「未払賃金の立替払請求書」の「退職所得申告書」欄の記入について定期賃金のみの未払でも必ず記入してください。
※記入がないと、税金がかかり支払も遅れます。
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記入してください。

あなたが退職した会社における勤続期間
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非居住者の方は国籍名を記入

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入国年月日

外国人の方は、租税条約（協定）に基づく源泉徴収を確認するため国籍を記入してください。また、日本での居住期間を計算するために入国年月日を記入してください。
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外国人の方は、以下の添付書類を提出してください。
（通帳の写し、在留カードの両面の写し、パスポートの顔写真のあるページの写し、パスポートの日本国入国日・出国日の記載された全ページの写しを提出してください。
）

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他に退職金の支払を受けた人は、別に申告書などの提出が必要です。
※中小企業退職金共済制度などから退職金の支払を受けた人は、上記の記載は不要ですが、このチラシの裏面の申告書と、その退職金の支払についての「源泉徴収票・特別徴収票（写）」の提出が必要です。
※提出がないと、税金がかかり支払いも遅れます。
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現住所

氏名

その年１月１日現在の住所記入してください。

①退職手当等の支払を受けることとなった年月日③この申告書の提出先から受ける退職手当等についての勤続期間「証明書」又は「確認通知書」中ほどの「雇入年月日」欄と「基準退職日」欄を確認の上、記入してください。勤続年数の１年未満の端数は、たとえ１日でも切り上げて１年として計算してください。（例 18年９か月は 19年になります。）②退職の区分等 在職中に障害者となったことに直接起因して退職した人は「障害」を〇で囲み、その他の人は「一般」を〇で囲んでください。また、退職した年の１月１日現在で生活保護法による生活扶助を受けている人は、生活扶助の「有」を〇で囲み、その他の人は「無」を〇で囲んでください。

【問合せ先】

独立行政法人 労働者健康安全機構

審査課

未払賃金立替払相談コーナー 電話：０４４−４３１−８６６３

211-0021
神奈川県川崎市中原区木月住吉町１番１号

独立行政法人労働者健康安全機構