公益財団法人群馬県育英会

学生寮上毛学舎
令和６年度入寮者追加募集要項
お問合せ・応募受付窓口
１

応募資格

受 付：公益財団法人群馬県育英会
所在地：〒371-8570 前橋市大手町一丁目１番１号 群馬県教育委員会事務局管理課内
電 話：027-226-4543（受付：平日 9:00～17:00）
次のすべての要件を満たす人（１）群馬県出身で東京都及びその近郊の大学、短期大学又は専門学校の１年次に在学している人※

大学又は短期大学は、学校教育法に定めるものをいい、大学院は含みません。

※

専門学校は、専修学校の専門課程のうち修業年限２年以上の場合とし、独立行政法人 日本学生支援機構の貸与奨学金登録校（注）に限ります。

（２）家庭の経済的理由から就学上の住宅に真に困窮している人（３）入寮金並びに毎月の寮費及び食費等を確実に支払うことができる人（４）学生寮上毛学舎の管理に関する諸規程（管理規程や寮生活の手引等）を遵守し、協調心があり、円滑に共同生活を営むことができる人※寮の秩序を乱す者、舎監及び寮母の指示に従わない者、所定の届出等の手続を期限内に行わない者など、寮生活に不適当と認められた場合には、退寮処分することがあります。

※

障害のある人（車椅子利用を含む）も、介護者なしで生活できる人は申し込みが可能ですので、お問合せください。

（５）保護者以外で別生計の保証人を付けられる人（６）入寮許可期間満了までに確実に退寮できる人（７）在寮中の兄弟姉妹がいない人（同時期に入寮許可されるのは１世帯１人まで）（注）貸与奨学金登録校はこちらで確認できます。
QR コードを御利用ください。

２

募集人数

男子：２名程度

女子：１名程度

３

入寮許可期間

１年６か月（令和６年１０月１日（火）から令和８年３月２１日（土）まで）

４

応募手続
次の（１）～（５）を参照のうえ、募集期間内に応募書類を持参又は郵送にて、応募受付窓口まで提出してください。
（１）募集期間
令和６年７月２４日（水）から令和６年８月２０日（火）まで※募集期間末日の消印有効（２）応募受付窓口
公益財団法人群馬県育英会
・所
在地：〒371-8570 群馬県前橋市大手町一丁目１番１号
・電
話：０２７－２２６－４５４３
・持参の場合の受付時間：平日の午前９時から午後５時まで- 1 -

群馬県教育委員会事務局管理課内（３）応募書類※ア～エについては、応募者全員が提出すること。
オ、カについては、該当する場合のみ提出すること。
ア 「入寮願書」（本会指定の様式）
別添記入要領及び記入例を参照のうえ、作成すること。
イ 「調査書」〔高等学校長発行〕※ 高等学校を卒業している者についても、出身の高等学校で発行を受けること。
※ 高卒認定試験合格者については、国（文部科学省）が発行する合格成績証明書を提出すること。
また、免除科目がある場合は、高等学校長が発行する成績証明書もあわせて提出すること。
ウ 「住民票の写し」〔市町村長発行〕※ 世帯に属する者全員が確認できるもので、続柄の表示があるものとすること。
※ マイナンバーの記載がないものとすること。
※ コピー不可。
エ 保護者全員分の「（県市町村民税）課税証明書（控除内訳あり）」〔市町村長発行〕※ 令和６年度(令和５年所得)に係るもので、所得控除等の内訳が記載されているものとすること。
※ 応募者本人に係る扶養控除が保護者のいずれかの税額算定に用いられていること。
※ 無職等で収入がなく、課税証明書の発行が出来ない場合は、非課税証明書を提出すること。
※ コピー不可。
※ 所得証明書は不可。
オ 令和６年１月以降に家計急変の事由がある（(a)又は(b)のいずれかに該当する）場合は、次の書類を提出すること。
(a) 会社等を退職し、現在も再就職していない場合・・・ 離職を証明する書類＜例＞「退職証明書の写し」「健康保険・厚生年金資格喪失証明書の写し」「雇用保険受給資格者証の写し」等(b) 自営業者で、事業を廃止し、現在も職業を有していない場合・・・廃業を証明する書類＜例＞「個人事業の開廃業等届出書控の写し（管轄する税務署の受付印が押されたもの）」「異動届出書控の写し（同）」「労働保険概算・確定保険料申告書控の写し（管轄する労働基準監督署の受付印が押されたもの）」等
カ 高校の最終学年で貸与型奨学金を利用していた場合は、次の書類を提出すること。
「奨学生証（写）」※ 高校在学中に貸与を受けたもの（日本学生支援機構等の大学等予約奨学金は対象外）。
（４）募集要項及び入寮願書の配布
ア 上毛学舎ホームページからのダウンロード
下記の URL や QR コードより募集要項や様式をダウンロードすることできます。
https://gunma-boe.gsn.ed.jp/kanri-ka/nyuryobosyu
イ

郵送による入手
送付先の郵便番号、住所、氏名、在学する大学等、保護者氏名及び電話番号を記入したメモ（任意の用紙）と返信用の切手（９４円分）を同封し、上記４（２）の応募受付窓口まで封書でお申し込みください。

ウ窓口での配布
上記４（２）の応募受付窓口（群馬県庁２４階南 群馬県教育委員会管理課内）のほか、次の窓口
でも募集要項や入寮願書を配布しています。
【募集要項等配布窓口】
・東京都内・・・群馬県東京事務所（東京都千代田区平河町 2-6-3 都道府県会館８階）
学生寮上毛学舎管理室（東京都世田谷区経堂 4-8-13）
・群馬県内・・・各行政県税事務所、教育事務所（５）申込方法
ア 電話による事前申込と面接の受付
応募希望の事前申込と面接受付のため、上記４（２）の応募受付窓口まで、事前にお電話でお申込みください。
イ 入寮願書等応募書類の提出
アの事前申込の後、入寮願書等応募書類を、募集期間内に持参又は郵送にて、応募受付窓口まで提出してください。

５

入寮選考等

- 2 -

（１）選考方法
選考方法

面接日

・書類審査
（世帯所得、高校時代の学業成績及び 令和６年８月２３日（金）
部活動等の実績による選考)
・面接（人物評価）

面接会場
群馬県庁

（２）選考結果の通知
令和６年９月上旬に、選考結果を郵送で通知します。
６ 納付金（１）納付金額
区分金額
備考
入寮金
３７,５００円
１年６か月分
寮 費
３０,０００円／月
毎月納付
食 費
２０,３７０円／月 原則 月～土曜日 朝・夕２食
寮 室
４,０００円／月 毎月概算額で徴収し、使用量実績で電気料後日精算します。
インターネット
９００円／月 インターネット利用の有無に関わらず接続料毎月徴収します。
※１ 毎月納付額は、令和６年度当初の額であり、見直す場合があります。
※２ 退寮時に居室クリーニング費用等の実費負担があります。
初回のみ（２）納付方法
・初回納付金（入寮金及び１０月分の寮費等）
初回納付金として、令和６年９月２４日(火)までに、９２，７７０円を本会指定口座に振り込んでいただきます。
・１１月以降の寮費等
１１月以降の寮費等は、舎監に事前に届け出た寮生名義のゆうちょ銀行口座を通じて、毎月定額(５５,２７０円／月)を自動引落しにより納付していただきます。
７ 施設概要等（１）所在地〒１５６－００５２ 東京都世田谷区経堂四丁目８番１３号
最寄駅：小田急小田原線 千歳船橋駅下車 南口から徒歩３分（２）定員２００名（内訳：男子１０６名、女子９４名）（３）施設及び設備概要
ア 建物
鉄筋コンクリート造 地上７階、地下１階建
イ 居室数
洋室２００室（各室約９㎡、居室内にはトイレ・洗面等の水回りなし）
ウ 居室備付家具等
ベッド（シングル（約１ｍ×約２ｍ）の畳ベッド、収納引き出し付き）、学習机、椅子、引き出し付きワゴン、本棚、クローゼット、カーテン（遮光・レース）、照明、エアコン、物干しラック（ベランダ手すりに設置）
エ 共有施設・共用階：食堂兼集会室、多目的室、図書学習室、共同浴室（男子１階、女子２階）、シューズボックス、郵便受・宅配ボックス、駐輪場（屋外）、自動販売機コーナー（屋内）・各 階：トイレ、洗面所、シャワーブース、自炊調理コーナー、コミュニティラウン
ジ、コインランドリー（洗濯機及び乾燥機）
オ 安全対策、防災機能・学舎貸与のＩＣカードキーによる入退館管理（居室の鍵と兼用）
・出退表示システムによる寮生の在室・外出確認
・防犯カメラを主要出入口やエレベーター内、エレベーターホール等に設置
・男子と女子の居室は、階別の専用フロアにより区分（男子の女子専用階への出入り、女子の男子専用階への出入りは不可）・非常通報サービスにより、緊急時に警備員が駆けつけ

- 3 -

カキ

・ＡＥＤのほか、災害時用簡易トイレ等も常備
インターネットの利用
・本会が一括契約し、全寮室にインターネット接続環境を完備
・各自による契約手続き不要
その他
車椅子に対応した部屋もあります。

（４）利用制限等
寮生以外の者は、宿泊、給食を食べること、共同浴室やシャワーブース、駐輪場等の利用はできません。
また、原則として、異性による男女別の専用フロアへの入場や居室への入室はできません。
（５）舎監及び寮母
舎監と寮母が住み込みで、日中は毎日勤務しています。
（６）自治会活動
上毛学舎には、寮生全員によって組織、運営される自治会「駉々会（けいけいかい）」があり、寮の運営を円滑に行い、寮生が暮らしやすい、良好な生活環境を作り出すと同時に、人間関係の幅を広げ、将来の優れた社会人となるための準備をすることを目指して活動しています。
自治会では、全寮生から徴収する自治会費により、舎祭や新寮生歓迎コンパ、卒寮コンパなどの行事を運営していますので、諸行事へ参加してください。
また、当番制により、廊下やトイレ、風呂等の清掃活動等を行い、寮生全員が協力して寮内の生活環境を良好に保つために活動しています。
８

現地見学について上毛学舎では、個別の現地見学を受け付けています。見学を御希望の場合は、上毛学舎（０３－３４２６－
８２３１）に事前予約をお願いします。
上毛学舎ホームページに寮の写真やパンフレットを掲載していますので、参考にしてください。また、動画サイトＹｏｕＴｕｂｅに上毛学舎の施設案内動画が掲載されていますので御覧ください。

上毛学舎ホームページ

ＹｏｕＴｕｂｅ動画

ＱＲコードを

ＱＲコードを御利用ください。

御利用ください。

- 4 -別記様式第１号※用紙は、Ａ４・両面印刷とすること。

受※本書は、保護者署名欄を除き必ず本人が手書きで記入すること。

整理番号付

採否

令和６年度 群馬県育英会学生寮上毛学舎 入寮願書（追加募集用）
①ふりがな

②本人住所
〒

氏 名平 成写年月日生

真本人携帯番号－－

本人メールアドレス④保護者住所 （住所は本人と別居の場合に記入、電話番号は必ず記入）
〒
－

③出身高校

縦4cm×横3cm－※男 ・ 女

裏面に氏名及び生年月日を記入して貼付すること。

高等学校
自宅電話番号 (令和 ・ 平成年月 卒業)－

保護者携帯番号－【氏名：続柄： 父 ・ 母 ・ その他（－）】⑤在学中の大学、短期大学又は専門学校
学校名

学部

学科

学年

課程

1

昼間

入学年月日
年月日

夜間

（具体的に記入する。）

⑥
入寮を希
望
する
理由（家族で上毛学舎に入寮したことのある人がいますか。）

有 （氏名、入寮の年年）・無自己ＰＲ（部活動、生徒会活動、ボランティア活動等）について記入する。

⑦
特記
事
項

（裏面（２枚目）があります。）

公益財団法人群馬県育英会

⑧
本人
履
歴年月

年月年

月

高等学校卒業

氏名

続柄

年齢

職業・高等学校卒業程度認定試験合格※該当の場合は○で囲んでください。

勤務先・役職名

別居

群馬県育英会使用欄
収入額円

父

道府県民税所得割額及び市町村民税所得割額の合算額円

Ａ収入額円

母

道府県民税所得割額及び市町村民税所得割額の合算額

就
学者を除⑨ く家 家
族 族円

Ｂ
Ａ＋Ｂ円

（別居者
は別居欄に○を記
入

氏名）

続柄

入学学校名

年齢

学年

別居

備考

（就学者）

本
人
以外

高校在学中（最終学年時）の貸与型奨学金の利用状況⑩高校在学中の奨学金利用※ 高校在学中に貸与を受けたもの（日本学生支援機構等の大学等予約奨学金は対象外）あり（奨学生証の写しを添付）なし⑪以上のとおり記載事項に相違ありません。
令和年月日

本 人 氏 名公益財団法人 群馬県育英会

保護者氏 名続 柄 （本人の）理事長 渡辺 郁美 様

※印のところは、該当のものを○で囲んでください。

公益財団法人群馬県育英会

別記様式第１号※用紙は、Ａ４・両面印刷とすること。

受※本書は、保護者署名欄を除き必ず本人が手書きで記入すること。

整理番号付

採否

令和６年度 群馬県育英会学生寮上毛学舎 入寮願書（追加募集用）①ふりがな あかぎ

②本人住所

もも

〒○○○－○○○○
氏 名

写

赤城 桃

※男 ・ 女平 成 ○○ 年

○ 月

○ 日生

真
③出身高校

縦4cm×横3cm
裏面に氏名及び生年月日を記入して貼付すること。

群馬県立○○

前橋市○○町 ○丁目○○番
本人携帯番号080－ ○○○○ － ○○○○

本人メールアドレス ○○○○＠○○○○④保護者住所 （住所は本人と別居の場合に記入、電話番号は必ず記入）〒－高等学校
自宅電話番号 ( 027 )

令和 ・ 平成６ 年

３ 月 卒業○○○ － ○○○○
090 － ○○○○ － ○○○○
【氏名： 赤城 一郎
続柄： 父 ・ 母 ・ その他（保護者携帯番号）】⑤在学中の大学、短期大学又は専門学校
学校名学部

学科

学年課程

△△学部

××学科

1

昼間

〇〇大学

入学年月日
令和６年 ４月 1日

夜間（具体的に記入する。）

×××××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
⑥
入寮を希
望
する
理
由

××××××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××。

（家族で上毛学舎に入寮したことのある人がいますか。）

有 （氏名、入寮の年

年）

・

無

自己ＰＲ（部活動、生徒会活動、ボランティア活動等）について記入する。

全国高等学校総合体育大会（サッカー）出場
⑦
特記
事項

第３位

生徒会長

（裏面（２枚目）があります。）

公益財団法人群馬県育英会

⑧
本人
履
歴

令和

６

年

３

月

○○立○○○

令和

６

年

４

月

○○○○大学入学

年

・高等学校卒業高等学校卒業程度認定試験合格※該当の場合は○で囲んでください。

月
氏名

続柄年齢

職業

勤務先・役職名別居

群馬県育英会使用欄
収入額○○ （株）
父

赤城 一郎

51円

会社員

道府県民税所得割額及び市町村民税所得割額の合算額××課長

円

Ａ
収入額円

母花子

47

パート

○○スーパー

道府県民税所得割額及び市町村民税所得割額の合算額
円

Ｂ
Ａ＋Ｂ

姉

〃桜

25

地方公務員

○○市役所 主事
円

（就学者を除
⑨ く
家 家族 族〃

別居者
は別居欄に○を記
入氏名）

続柄

（就学者

学年

別居

○

兄

〃

太郎

21

○ ○ 大 学

4

妹

〃

杏

15

○ ○ 高 校

1

備考）

本人
以外

入学学校名

年齢

高校在学中（最終学年時）の貸与型奨学金の利用状況⑩高校在学中の奨学金利用※ 高校在学中に貸与を受けたもの（日本学生支援機構等の大学等予約奨学金は対象外）

あり（奨学生証の写しを添付）なし⑪以上のとおり記載事項に相違ありません。
令和 ６ 年

８ 月

１ 日

公益財団法人 群馬県育英会

本 人 氏 名赤城桃保護者氏 名赤城一郎

続 柄 （本人の父）

理事長 渡辺 郁美 様

※印のところは、該当のものを○で囲んでください。

公益財団法人群馬県育英会

群馬県育英会学生寮上毛学舎入寮願書記入要領（令和６年度追加募集用）
１ 「入寮願書」全体
保護者署名欄を除き、必ず本人が手書きで記入すること。

２ 「写真」欄
令和６年４月１日以降に撮影した顔写真（写真欄枠内に納まるよう加工）を所定の欄にしっかりと貼付すること。
なお、写真の裏面に氏名及び生年月日を記入して貼付すること。

３ ②「本人住所」欄
居住地、本人携帯電話番号、メールアドレスを必ず記載すること。

４ ④「保護者住所」欄
本人と居住地が異なる場合は住所を記載すること。
保護者携帯電話番号（日中連絡がとれるもの）、氏名、続柄を必ず記載すること。
自宅の固定電話を有している場合は、自宅電話番号欄に記載すること。

５ ⑦「特記事項」欄
自己ＰＲとして高校在学時の部活動の実績、生徒会役員の状況、ボランティアの活動状況等について記入すること。
（例：全国高等学校総合体育大会（バレーボール）第３位、生徒会長等）

６ ⑧「本人履歴」欄
高等学校卒業又は高等学校卒業程度認定試験合格以後の履歴を記入すること。
（例：群馬県立〇〇高等学校卒業、〇〇予備校、○○大学入学）

７ ⑨「家族」欄（１）「家族」は、同居・別居を問わず本人と生計を一にする人全員について記入すること。
（２）別居独立している兄弟姉妹及び生計を一にしない別居の祖父母は記入しないこと。
（３）「続柄」は、本人から見た関係を記入すること。
（４）「年齢」は、出願時現在（入寮願書提出日）で記入すること。
（５）「職業」、「勤務先・役職名」は、現在のものを記入すること。
（６）就学者は「就学者（本人以外）」欄に記入すること。
「就学者」とは、小・中・高校・中等教育学校・高専・専修学校・大学（短大・大学院・専攻科・別科を含む。）
・特別支援学校に在学中の本人以外の人をいう。

８ ⑩「高校在学中の奨学金利用」欄
高校の最終学年での貸与型奨学金の利用状況について、「あり」又は「なし」を〇で囲むこと。この奨学金利
用は、高校在学中に貸与を受けたものであり、日本学生支援機構等の大学等予約奨学金は対象外。
なお、利用状況「あり」を○で囲んだ場合は、利用の状況が確認できる奨学生証の写しを添付すること。

９ ⑪「記載事項証明」欄
保護者は、父母・成人の兄姉のいずれかとすること。父母兄姉の選定が困難な場合は、これに代わる人（伯(叔)父、伯(叔)母等）を選定すること。
本人氏名欄は本人が、保護者氏名欄は保護者が記載すること。

１０ その他（訂正方法）
記載内容を訂正する場合は、二重線を引き訂正すること。