参考様式第１－１号
ទƅ មង់ឯកƤរេžង េលខ 1 – 1

特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書ƅ បវតņ រិ ូបសេងï បៃន ជនបរេទសកś ȃ ងជំŜញē英字អកƢ រƲň

①氏名
①ŷ េĘ

ំង

ះ

ក់

②性別

男・女

②េភទ

ƅ ប Ȃស・ƅ សី
年

③生年月日

漢字

អកƢ រì

ក់ƌ

月

③

ន់ជី

ៃថĂ ែខĎŚ日Ś Ďំកំេណȋត

ែខ

ំ

ៃថĂ

⑤十分に理解できる言語④国籍・地域④សĥđ

⑤

តិ・ƅ បេទសឬតំបន់

ŴƤែដលេចះនិ

ងយល់ចŢ ស់⑥本国又は居住国における住所
⑥

Ʒ

សយīĮ

នេŝƅ

បេទសកំេណȋតឬƅ បេទសកំពុងរស់

（電話

－

－

）

（ទូ រស័ពŐ

－

－

）

េŝ
年 月

ŚĎ

ំ ែខ

最終学歴・主たる職歴កƅ មិតសិកƥ ចុងេƅìយ・ƅ បវតņ ិì

រĄ

រចំបង

⑦学歴・職歴⑦ƅ បវតņ ិìរសិកƥ ・ƅ បវតņ ិìរĄរ

⑧資格・免許⑧សĥĢប័ƅ ត・Ġ Ʒē

ប័ណŁ
年 月

ŚĎ
⑨過去に技能実習生として本邦に在留していた場
合は，その在留歴⑨

ƅ បសិនេបȋអŚ កƊ ŗ
នៈē

សិï ì

ប់រស់េŝមហƏ ឹកƭកś ȃ ងƅ បេទសជប៉ុនកś ȃ ងİសូ មេរȐ បƇ ប់អំពីƅ បវតņ ិេŜ

ត់ជŜំ
ះ

ញ

ំ ែខ

在留資格

ƅ បេភទៃនì
ŚƤ

ក់េŝ

所属機関等

រ ŋƤ

ប័នឬƅ ក Ȃមហ៊ុនē
េដȋម

監理団体

ŋƤ

ប័នƅ តȈតពិនិតż（注意）
１ ①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。
２ ⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。
）について記載すること。
３ ⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体
監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。
（កំណត់ចŜំ ）ំ
１ ចំណុចេលខ ① គឺƅ តȅវសរេសរេĘŷះēអកƢ រƲňេƷនេŝកś ȃ ងលិខិតឆƊ ងែដន។យដូ ចនឹងŷ េĘះរបស់អŚ កែដលŹ

２ ចំណុចេលខ ⑤ គឺƅ តȅវសរេសរអំពŴីƤ（េīយមិនកំ រ Ǻតƅ តឹមŴƤកំេណȋតេŜងំ ឬēអកƢ រì

ែដលជនបរេទសកś ȃ ងជំŜះេទ គឺƷចសរេសរŴƤ

ន់ជី
ញē

ក់ƌ

ក់ េចះនិងយល់ចŢ ស់េផƢ ងេទȐ ត）។

３ ចំណុចេលខ ⑨គឺƅ តȅវសរេសរអំពីអŚ កែដលŗƊេƷយšប់រស់េŝនលំអិតអំពីរយៈេពលែដលšនិង អំពŷីេĘះƤŋ（ករណីសï ìិកś ȃ ងƅ បេទសជប៉ុនកś ȃ ងİ
នƤŚ

ក់េŝ

នៈē

«សិï ìកś ȃ ងƅ បេទសជប៉ុន អំពŷ ីេĘមហƏ ឹកƭ

ត់ជំŜ

ញ»េī

ះƅ ក Ȃមហ៊ុនែដលšនេធƏ ìȋ

យេរȐ បƇ ប់
រ（ŋ Ƥ

ប័ន）

月

日

作成

ៃថĂ ì

លបរ ǰេចČ ទេធƏ ȋប័នƅ តȈ តពិនិតżមហƏ ឹកƭត់ជំŜញēទƅ មង់ìរƅ គប់ƅ គងេīយƤŋប័នƅ តȈ តពិនតិ ż ែតប៉Ł ុេŃះ）។

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

ខġ ȃ ំសូមបĥđក់ōេសចកņ ីែថƊងែដលšនេលȋកេឡȋងñងេលȋគìឺēរពិត និង ƅ តឹមƅ តȅវ។年

Ś Ď
特定技能外国人の署名ហតŋ េលñរបស់ជនបរេទសកś ȃ ងជំŜ

ញē

ក់ƌ

ក់

ំ

ែខ

参考様式第１－３号
ទƅ មង់ឯកƤរេžង េលខ 1 – 3

健 康 診 断 個 人 票លិខិតពិនតិ ż សុខŴពŪŐល់ខƋ ȉន

生年月日ៃថĂ ែខĎŚ
氏

名
ŷ េĘ

年

ំកំ

Ś Ď

េណȋត

日

ែខ

ៃថĂ

別
េភទ

務
ƅ បវតņ ិì

歴
រĄ

男

・

女

ƅ ប Ȃស

・

ƅ សី

血

ធĘ

貧 血 検 査 血色រេធƏ ȋេតសņ

往歴រពិនិតż

年

齢

ì

ម

覚

状

血中脂質検

េƇ គសĥĢ

ែដលƷ

ចដឹ

査

ងេī

យខƋ ȉនឯង

ì

日Ś Ď

ំ

ែខ

ៃថĂ

ម
素

េƇ គសĥĢ

状ែដលដឹងសិĘìមƅ កហមＧＯ

Ｔ（IU/ℓ）ＧＰ

Ｔ（IU/ℓ）

γ - Ｇ Ｔ Ｐ

（IU/ℓ）LDL コレステロール（mg/dℓ）

トリグリセライド （mg/dℓ）ញ់កś ȃ ងម血ì糖រេធƏ ȋេតសņ ēយអŚ កេផƢ ង（g/dℓ）

HDL コレステロール（mg/dℓ）

Ę
症

量

尿
ì

検

検

査

តិសê រកś ȃ ងĘ

ម

査

កេŜ

（mg/dℓ）糖

រេធƏ ȋេតសņ ទឹ

ē

ម

たん

蛋

តិសê រ
白ƅ បȅេតអុីន
長

(cm)

កំពស់
重

(kg)

ទមĂ ន់

心
ì

電

図

検

査

រេធƏ ȋេតសņ ECG
そ の 他 の 検 査ìរេធƏ ȋេតសņ េផƢ ងេទȐ
ត

歳
Ś Ď

រេធƏ ȋេតសņ ē
តិƊ ñ

覚

យុ

រេថƊ ម
ȋ症

体

月

赤血球数（万/mm³）រេធƏ ȋេតសņ មុ
ខĄ

身

年

កƅ មិតេហម៉ូ គƋ Ȇបីន

肝機能検査

ƅ បវតņ ិជមĂ ឺ

េī

ៃនì

Ʒ

ចំនួនេì他លបរ ǰេចČ ទ（mmHg）

សŹŭ

ខƏ ះĘ

自

ì

圧

រ

ì

既

検診年月日

ះ
性

業

ំ

月

ំ

ＢＭＩ

医師の診断
ì

腹

囲

រេធƏ ȋេƇ គវ ǰនិចČ ័យរបស់េវជđ បណĳ ិត(CM)ទំហំចេងê ះ
右
ņƤ

視 力
ì រេមȋ
ល

ំ
左

េឆƏ ង
１ 所見なし

右 1,000Hz

សមតŋ ņ Ƥ
Ŵ

ŷ ö

（

）

２ 所見ありនបĥƫŹ

１ 所見なしំ）នបĥƫ

２ 所見あり

នបĥƫ

Ź

備 考
កំណត់សô Ź ល់

នបĥƫ

ព

ៃនì
ņƤ

ŷ ö

4,000Hz聴 力（

１ 所見なしរ 左 1,000Hz
ប់ŷ ö

4,000Hzŷ ö

核 胸 部エックス等

線検査ជមĂ ឺរ
ìនបĥƫŹ

１ 所見なし

េឆƏ ង
結

នបĥƫ

２ 所見あり

នបĥƫ

Ź

នបĥƫ

直接
េī

យŪŐ

រេធƏ ȋេតសņ េī

間接
ល់

撮影

េបង

យì

ថតេŝ

។ល។

អុិចƅ តង់ƅ ទȅង

No.

フィルム番号

所見：េលខរ ូបŴìំរសŷ ី

ព

２ 所見ありេīយƅ បេž

年

月

ំ

ែខ

Ś Ď

ល

日
ៃថĂ

ររកេឃȋញ（注意）
１ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。

体重(㎏)

ＢＭＩ＝身長(m)²２ 「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
３ 「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
４ 「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
５ 現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。
前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，また，健康上の支障はありません。
（កំណត់ចំŜ ំ）
１ ＢＭＩគឺƅ តȅវគណŜňមរ ូបមនņ ដូ ចñ

ងេƅì

ម។

２ ចំេů ះƅ កេƲ ន«ì រេមȋល»គឺƅ តȅវសរេសរេលខេŝñេŝ កś ȃ ងវង់ƅ កចក（ ）ករណីƑƅ តȅវš នែកតƅ មȅវ។
３ករណីរកេឃȋញōŹ

នបĥƫ

េŝ

កś ȃ ងƅ កេƲន«ìទមĂ ន់(㎏)កំពស់(m)²វង់ƅ កចក（ ）ករណីƑ មិនƅ តȅវš

ＢＭＩ＝

ងេƅí

រេធƏ ȋេតសņ េīយìំរសŷ ីអុិចƅ តង់ƅ ទȅង»េŜនែកតƅ មȅវ េហȋយសរេសរេលខ

ះគឺƅ តȅវេធƏ ȋេតសņ ពិនិតż សŮ ȃ នធំេដȋមş ីបĥđក់ō មិនŹ នជមĂ ឺរេបងសកមŷ េទ។
４ចំេů ះƅ កេƲ ន«ì រេធƏ ȋេƇ គវ ǰនិចČ ័យរបស់េវជđ បណĳ ិត»គឺƅ តȅវបំេពញì រវ ǰនិចČ ័យរបស់េវជđ បណĳ ិតដូ ចēមិនŹ នŴ ពមិនƅ បƅ កតីេទ ឬ ĉ ំš ច់ƅ តȅវì រì រƅ តȈ តពិនិតż ចŢ ស់ƌ ស់ ឬ ĉ ំš ច់ƅ តȅវì រì រពſšល ē េដȋម។
５
ƅ បសិនេបȋŹ នជមĂ ឺែដលកំពុងƅ តȅវš នពſšលគឺƅ តȅវសរេសរពណ៌Ŝ អំពី ŋ Ƥ នŴ ពគួ រេƷ យកត់សំö ល់ៃនជមĂ ឺƅ បវតņ ិៃនជមĂ ឺឬេĘŷះៃនជមĂ ឺē េដȋមេŝ កś ȃ ងƅ កេƲ ន«ì រេធƏ ȋេƇ គវ ǰនិចČ ័យរបស់េវជđ បណĳ ិត»។េលȋសពីេនះេទȐ តកś ȃ ងករណីែបបេនះសូ មសរេសរពណ៌Ŝ អំពŚ ីō េំ ពទżŒ ំងអស់ែដលƅ តȅវš នេចញេī យេវជđ បđ ĥេŝ កś ȃ ងƅ កេƲ នកំណត់សô Ź ល់។មនុសƢ ែដលƅ តȅវš នេរȐ បƇ ប់ñ ងេលȋេនះ គឺមិនŹ នបĥƫសុខŴ ពŃ មួ យេទ េហȋយក៏មិនƅ តȅវš នឆƊ ងជមĂ ឺឆƊ ងេផƢ ងៗែដលš នេរȐ បƇ ប់ñ ងេលȋែដរ ែដលö ត់Ʒ ចបនņ សកមŷ Ŵ ពì រĄ រេī យេសŋ រŴ ពេŝ កś ȃ ងƅ បេទសជប៉ុនš ន។

ì

作成年月日
លបរ ǰេចČ ទេធƏ ȋ

年
Ś Ď

ំ

月

日

（医

師）署名

ែខ

ៃថĂ

（េវជđ បណĳ ិត）ហតŋ េលñ参考様式第１－３号（別紙）ទƅ មង់ឯកƤរេžង េលខ 1 – 3េសចកņ ីƅ បì

ឯកƤ

đ រŴ

ប់

受診者の申告書សរបស់អŚ កទទួ លì រពិនិតż សុខŴព

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告した上で，医師の診断を受けました。
ខġ ȃ ំšនƇ យìƅ បវតņ ិចូលសƅŹរបស់ខġ ȃ ំេìœេហȋយខġ ȃ ំšរណ៍Œំងអស់អំពីកកś ȃ ងមនŐ ីរេពទżƅ បវតņ ិេƅ បȋšƅ
និង

ស់Ś ō

ំ

ƅ បវតņ ិវះìƅ បវតņ ិេœត់មនŐ ីរេពទżន់េវជđ បណĳ ិតនទទួ លìǰ ចČ ័យពីេវជđ បណĳ ិត។រេធƏ ȋេƇ គវនិ作 成 年 月 日
ì លបរ ǰេចČ ទេធƏ ȋ
申 請 人 の 署 名ហតŋ េលñ អŚ កī ក់ů កż

年
Ś Ď

ំ

月
ែខ

日
ៃថĂ

参考様式第１－５号
ទƅ មង់ឯកƤរេžង េលខ 1 – 5

特

定

技

能

雇

用

契

約

書

កិចć សនſì

រĄ

រសƅŹ

ប់ជនបរេទសកś ȃ ងជំŜ

ញē

ក់ƌ

特定技能所属機関ŋƤ（以下「甲」という。
）とប័នែដលជនបរេទសកś ȃ ងជំŜ
ងេƅì

（ñ

មេនះនឹងេƮō

ញē

ក់ƌ

ក់េធƏ ȋì

រ

គីក」
）និង

「Ŵ

特定技能外国人（候補者を含む。
）
ជនបរេទសកś ȃ ងជំŜ
ងេƅì

（ñ

ក់

ញē

ក់ƌ

មេនះនឹងេƮōក់（រ ួមŒ（以下「乙」という。
）は，
ំងេបកï ជន）

គីខ」
）គឺ

「Ŵ

別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。
ចុះកិចć សនſì
កƤ

đ រŴ

រĄ

រសƅŹ

ប់ជនបរេទសកś ȃ ងជំŜប់សņ ីអំពីលកï ខណĳ ì

រĄ

ញē

ក់ƌ

ក់េī

យƅ សបňមខƊ ឹមƤរែដលšនកត់ƅňេŝកś ȃ ងឯ

រ។

本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」又は「特定技能２号」により本邦に入国して，特定産業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動を開始する時点をもって効力を生じるものとする。
កិចć សនſì
នឹងŹ

រĄ

រេនះ

នសុពលŴ

ពĉប់ពេី ពលេវƌនបរេទសកś ȃ ងជំŜ

ញē

ក់ƌ

2»េហȋយĉប់េផņ ȋមសកមŷ Ŵ

ែដលŴ

គីខš

ក់េលខទីពƅ សបň

មì«ជនបរេទសកś ȃ ងជំŜ1»ឬរĄរែដលតƅ មȅវឲżŹែដលកំណត់េīយƅ កឹតż ៃនƅ កសួ ងយុតņ ិធម៌េហȋយេŝហកមŷ ēក់Ńក់ƌនចូ លមកកś ȃ ងƅ បេទសជប៉ុនកś ȃ ងƅ បេភទៃនì

េƅì

នជំŜ

ញē

រƤŚ

ក់េēŝ
ក់ƌ

«ជ
ក់េលខទី

ញរកំណត់របស់រដĮ មƆ នņ ីƅ កសួ ងយុតņ ិធម៌កś ȃ ង វ ǰស័យឧសƥមìមួ យ ។

雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，乙の入国日が入国予定日と相違した場
合には，実際の入国日に伴って変更されるものとする。
រយៈេពលៃនកិចć សនſì
េŝ

រĄ

ែដលš

នកត់ƅň

នឹងƅ តȅវšនŪƊស់បŇ រƅȆ សបňៃថĂ ែដលŴ

គីខš

នេƅö

រ（ៃថĂ ĉកś ȃ ងឯកƤប់េផņ ȋមរសņ ីអំពីលកï ខណĳ ìមៃថĂēក់ែសņ ងែដលŴនិងៃថĂ បğć ប់ៃនកិចć សនſì
រĄ
គីខš

រĄ

រ）

រ
នចូ លកś ȃ ងƅ បេទសជប៉ុន

ងទុកនិងៃថĂ ចូលមកƅ បេទសជប៉ុនេŜះខុសŚ ö។កś ȃ ងករណី

なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。
ម៉ſ ងេទȐ តកិចć សនſì

េī

យមិនš

នពនſ រកិចć សនſìšត់បង់សិទŚ ŕ ិƤ

ក់េŝ

េī

រĄ
រĄ

យƤ

រេនះនឹងƅ តȅវបğćរēរេហតុŃប់កś ȃ ងករណីផុតេពលកំណត់កិចć សនſì

ថŷ ី

និងេŝ

េពលែដលŴ

រĄ

រ

គីខ

មួ យ។

本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。
កិចć សនſìនិងŴរĄរ និងឯកƤគីខƅ តȅវរកƥ ទុកŚ Źរសņ ីអំពីលកï ខណĳ ìរĄរេនះ នឹងƅ តȅវšនេធƏ េȋ ឡȋងēŚĎែខ2 ចŢ ប់ដូចŚ ö

ំ

甲

印
○
（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印）
គីក

（ŷ េĘ

ះƤŋ

ŷ េĘ

ះតួ Ŝ

（ƅň
ប័នៃនជនបរេទសកś ȃ ងជំŜញēទីអŚ កតំŃ）ង・ŷ េĘ

គីកក់មួយចŢ ប់េរȐ ងៗខƋ ȉន។

年

Ŵ

េហȋយŴ

ះ・ňƅ

ក់ƌ

ក់・

）

ៃថĂ ì

月
日
締結
លបរ ǰេចČ ទចុះកិចć សនſ乙Ŵ（特定技能外国人の署名）គីខ（ហតŋ េលñជនបរេទសកś ȃ ងជំŜ

ញē

ក់ƌ

ក់）

参考様式第１－６号
ទ មង់ឯក

រេង េលខ 1 – 6

雇

用
ឯក

条

件

រសីអំពីលកខណ

រ

書
រ
年

月

日

ំ

ែខ

ៃថ

殿
ជូ នចំ េ#ះ
特定技能所属機関名
េ%&ះ ' ប័នៃនជនបរេទសជំ*ញ,ក់-ក់
所在地.ស័យ01ន
電話番号េលខទូ រស័ ព2
代表者 役職・氏名印○

េ%&ះនិ ង តួ *ទី អ កតំ 6 ង（ 7）

Ⅰ．雇用契約期間
រយៈេពលកិ ច9 សន:ររ

１．雇用契約期間
រយៈេពលកិ ច9 សន:

រ

រ

（

年

月

日 ～

年

月

日）

入国予定日

（

ំ

ែខ

ៃថ ～

ំ

ែខ

ៃថ）

年

月

ៃថេ ;ងចូ ល បេទសជប៉ុន

日
ំ

ែខ

ៃថ

２．契約の更新の有無
រពន:រកិច9សន:,ថ& ី□ 自動的に更新する□ 更新する場合があり得る□ ពន:រកិច9សន:េ0យស> ័យ បវតិ□ .ច@ន

□ 契約の更新はしないរពន:រកិច9សន:□ មិន@នរពន:រកិច9សន:※ 上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。
សង់0ៃន

រវ AនិចB័យស @ប់ ".ច@ន□ 契約期間満了時の業務量□ បរ A@ណរ□ 労働者の勤務成績，態度រេMេពលបN9 ប់កិច9សន: □ ឥរ A

□ 会社の経営状況' នSពហិរNU វតVFរបស់ ក Wមហ៊ុន

□រពន:រកិច9សន:" កEFងចំណុច

បថឬពិនQFរម។□ 労働者の業務を遂行する能力រររបស់បុគRលិក □ សមត' Sពរបស់បុគRលិកកEFង

□ 従事している業務の進捗状況□ វឌZនSពៃនរពន:រកិច9សន:,ថ& ីGងេលH គឺ. ស័យដូ ចGងេរបំេពញ

□ その他（រែដលកំពុងអនុវតររ）□ េផ\ងេទ]ត（）Ⅱ．就業の場所
កែន^ ងេធ> H

រ□ 直接雇用（以下に記入）□ ទទួ លរ

រេ0យ`2ល់（បំេពញGងេ

事業所名
េ%&ះកែន^ ងេធ> H

រ□ 派 遣 雇 用 （ 別紙 「 就 業 条 件明 示 書 」 に 記入 ）ម）□ ទទួ លរ

រេ0យ បេ

ល（បំេពញកEFងឯក

រSaប់ "លកខណ

រ

រ"）

所

在

地

.សយ01 ន連絡先ទំ * ក់ ទំ ន ង7ម
Ⅲ．従事すべき業務の内容ខ^ ឹមរៃនកិច9

１．分រែដល តcវបំេពញ

野（）

２．業務区分（

）

A ័យ
វស

បេភទ

រ

រ

Ⅳ．労働時間等
េ@៉ង

រ

រ។ល។

１．始業・終業の時刻等
េ@៉ងeប់េផHម និង េ@៉ងបN9 ប់(1) 始業（時eប់េផHម（

分）

េ@៉ង

រ

។ល។

終業

（

*ទី） បN9 ប់（

時

分）

េ@៉ង

（１日の所定労働時間数*ទី） （ចំនួនេ@៉ង

រ

時間

分）

រកំណត់កEFង 1 ៃថគឺ

េ@៉ង

*ទី）

(2)【次の制度が労働者に適用される場合】【ករណី បព័នfGងេម តcវgន អនុវតស @ប់បុគRលិក】□ 変形労働時間制：（□

បព័នfេ@៉ងរ）単位の変形労働時間制

រមិនេទ]ងhត់： បព័នfេ@៉ងររមិនេទ]ងhត់គឺគិតកEFងឯក7（）※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。
ចiប់ចម^ ងៃន បតិទិន បeំក់ទងនឹង បព័នfេ@៉ងរំែដល@ន,SកEFងករណីេ បH បព័នfេ@៉ងររមិនេទ]ងhត់ែដល@នរយៈេពល 1ំ តcវSaប់

6មួ យែដលSគីខ.ច.ននិងយល់ចiស់ េហHយក៏ តcវSaប់ចiប់ចម^ ងៃនកិច9 ពមេ ពkងhរមិនេទ]ងhត់ែដលgន0ក់េlន់មន2 ីរ តm តពិនិតnផងែដរ។

□ 交代制として，次の勤務時間の組合せによる。
□

បព័នfបoរេវណ
p
គឺ@ន
始業（

時

រេរ]បចំេ@៉ង分） 終業（eប់េផHម（

េ@៉ង

時

រ

រដូ ចGងេម។分） （適用日*ទី） បN9 ប់（

េ@៉ង，１日の所定労働時間*ទី） （ៃថអនុវត

េ@៉ង

រ

時間

分）

រកំណត់កEFង 1 ៃថ

េ@៉ង

*ទី）
始業（

時

分） 終業（eប់េផHម（េ@៉ង時分） （適用日*ទី） បN9 ប់（

េ@៉ង，１日の所定労働時間*ទី） （ៃថអនុវត

េ@៉ង

រ

時間

分）

រកំណត់កEFង 1 ៃថ

េ@៉ង

*ទី）
始業（

時

分） 終業（eប់េផHម（េ@៉ង時分） （適用日*ទី） បN9 ប់（

េ@៉ង，１日の所定労働時間*ទី） （ៃថអនុវត

េ@៉ង

រ

時間

分）

រកំណត់កEFង 1 ៃថ

េ@៉ង

*ទី）
２．休憩時間（分）

េ@៉ងស @ក （*ទី）

３．所定労働時間数 ①週（ចំនួនេ@៉ង

４．所定労働日数រ

時間រកំណត់ ①សgហ៍（

①週（

日）

分） ②月（េ@៉ង時間*ទី） ②ែខ（②月（日）

分） ③年（
េ@៉ង

時間

分）

*ទី） ③

ំ（

េ@៉ង

③年（

日）

*ទី）

ចំនួនៃថេធ> H

រកំណត់

①សgហ៍（５．所定時間外労働の有無□ 有រេធ> H

ៃថ）

ៃថ）

②ែខ（

ំ（

ៃថ）

条～第

条，第

③

□ 無

រែថមេ@៉ ងកំ ណ ត់

□ @ន□ ;& ន

○詳細は，就業規則 第条～第ព័ ត៌ @ នលំ អិ ត គឺ ែផs ក7មបទបta ៃផ2 កEF ង

រ

រ

条，第
@ 7ទី

@ 7ទី

条～第

条

@ 7ទី

Ⅴ．休日
ៃថឈប់ស @ក
１．定例日：毎週

曜日，日本の国民の祝日，その他（

ៃថស @កេថរ：ៃថ）េរ]ងvល់សgហ៍ ៃថបុណn,តិជប៉ុន និងេផ\ងេទ]ត（２．非定例日：週・月当たり日，その他（（年間合計休日日数）（ៃថឈប់ស @ក បeំ日）ំសរុបគឺ

ៃថ））

ៃថស @កេផ\ងៗ：កEFង 1 សgហ៍ ឬ កEFង 1 ែខគឺៃថនិងេផ\ងៗ（）○詳細は，就業規則 第ព័ ត៌ @ នលំ អិ ត គឺ ែផs ក7មបទបta ៃផ2 កEF ង

រ

条～第
រ

条，第

@ 7ទី

条～第

条

@ 7ទី

Ⅵ．休暇
រឈប់ស @ក
１．年次有給休暇

６か月継続勤務した場合→

រឈប់ស @ក បeំំ@ន gក់េប]វត\日ករណីបនេធ> H

継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□ 有រឈប់ស @ក@ន gក់េប]វត\ែដលបនេធ> H
２．その他の休暇有給（រឈប់ស @កេផ\ងេទ]ត
３．一時帰国休暇រេ）រgន 6 ែខគឺ.ចឈប់gន →ៃថ□ 無） →か月経過で

ម 6 ែខ（□ @ន□ ;& ន）→ gន

無給（@ន gក់េប]វត\（日ៃថប*2ប់ពីេធ> Hgន

）;&ន gក់េប]វត\（））

乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

រឈប់ស @ក តឡប់េl បេទសកំេណHតមួ យរយៈមួ យរយៈ ;ត់ តcវែតទទួ លgនកEFងករណីែដលSគីខ@នបំណងចង់ តឡប់េl បេទសកំេណHតរឈប់ស @កeំgច់កEFងចំនួនៃថែដលgនេរ]បvប់កEFងចំណុចទី 1 និងទី 2 GងេលH។
○詳細は，就業規則 第ព័ ត៌ @ នលំ អិ ត គឺ ែផs ក7មបទបta ៃផ2 កEF ង

រ

条～第
រ

条，第

@ 7ទី

条～第
@ 7ទី

Ⅶ．賃金
gក់េប]វត\１．基本賃金□ 月給（円）

gក់េប]វត\េ;ល □ gក់ែខ（

□ 日給（

円）

េយ៉ន） □ gក់ៃថ（□ 時間給（េយ៉ន） □ gក់េ@៉ង（※詳細は別紙のとおり
ព័ត៌@នលំអិតគឺដូចកEFងឯករSaប់

２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
gក់ ឧ បត' មz េផ\ងៗ (េលH ក ែលង gក់ ែថមេ@៉ ង)
（

手当，

（

gក់ ឧ បត' មz ，

手当，

手当）

gក់ ឧ បត' មz ，gក់ ឧ បត' មz ）※詳細は別紙のとおり
ព័ត៌@នលំអិតគឺដូចកEFងឯករSaប់

３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
អ 7Sរយែដល តcវបង់បែន' មស @ប់
(1) 所定時間外ែខ

法定超月60時間以内

រេធ> H（រែថមេ@៉ង）％រេធ> HរកEFងៃថឈប់ស @ក ឬេធ> H

រេវណយប់

円）
េយ៉ន）

条

រ

រែថមេ@៉ងកំណត់

រ

រែថម7មចiប់កំណត់េ

法定超月60時間超
រ

（

រ

法定休日

ៃថឈប់ស @ក
(3) 深夜រ（រេលHសកEFង（ៃថបិទបNa ី gក់េប]វត\

（

）％

）％，

法定外休日

日， □ 毎月□ vល់ែខ□ 毎月ៃថបង់ gក់េប]វត\（）％）％， ៃថឈប់ស @កេ {ចiប់កំណត់（

）％

日

ៃថ，

□ vល់ែខ

日， □ 毎月□ vល់ែខ

ៃថ，□ 口座振込វ Aធីបង់ gក់េប]វត\ៃថ

日□ vល់ែខៃថ□ 通貨払□ េផ2 រ7មធ*;រ

７．労使協定に基づく賃金支払時の控除
រ

）％

）％

□ 毎月

６．賃金支払方法（）％រេវណយប់

５．賃金支払日）％）％ៃថឈប់ស @កកEFងចiប់កំណត់（（４．賃金締切日រកំណត់

（（）％រែថមេលHសចiប់កំណត់ េលHស 60 េ@៉ងកEFង 1 ែខ所定超(2) 休日មឬេស& H 60 េ@៉ងកEFង 1 ែខ

□ ទូ hត់, gក់សុទf

□ 無

□ 有

ត់ gក់េប]វត\ខ^ ះទុក កEFងេពលបង់ gក់េប]វត\េ0យែផs ក7មកិច9សន:

រ

រ

□ ;&ន

□ @ន

※詳細は別紙のとおり
ព័ត៌@នលំអិតគឺដូចកEFងឯក
８．昇給

រSaប់

□ 有（時期，金額等រតេម^ Hង gក់េប]វត\
９．賞与

）
， □ 無

□ @ន（េពលេវ- ចំនួនទឹក gក់ ,េដHម） ， □ ;&ន□ 有（時期，金額等gក់រ > ន់）， □ 無□ @ន（េពលេវ- ចំនួនទឹក gក់ ,េដHម） ， □ ;&ន□ 有（時期，金額等

10．退職金gក់េពលឈប់ពី
11. 休業手当

រ

រ

）
， □ 無

□ @ន（េពលេវ- ចំនួនទឹក gក់ ,េដHម） ， □ ;&ន

□ 有（率

）

gក់ឧ បត' មz កEF ងេពល`s ករររ-ឈប់ ពីរ

□ @ន（អ 7）

Ⅷ．退職に関する事項បរhក់ ទ ងនឹ ង

１．自己都合退職の手続（退職するែបបបទសីអំពី

រ-ឈប់ពី

ប~នេvងច ក,េដHមឲngនររ
日前に社長・工場長等に届けること）

រេ0យមូ លេហតុ`2ល់ខ| }ន（ តcវផល់ព័ត៌@នេlន់អគR *យក ក Wមហ៊ុន ឬៃថមុនេពល-ឈប់）

２．解雇の事由及び手続មូ លេហតុ និ ង ែបបបទៃន

របN€ប់ ពីររ

解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか，又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告
も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
របN€ប់ពីមុន ឬ តcវេធ> Hររ តcវេធ> HេឡHងស @ប់ែតករណីែដល@នរeំgច់0ច់Gត េហHយ តcវជូ នដំណឹង,មុន ៉ ងេ•ច6ស់៣០ៃថ

របN€ប់េ0យបង់ gក់េប]វត\មធnមេស& Hនឹង៣០ៃថេឡHង។ ករណីែដលបN€ប់េ0យបរេទសកEFងជំ*ញ,ក់-ក់ទទួ លខុស តcវ គឺ.ចបN€ប់S^មេ0យពុំeំgច់@នរ@នេហតុែដល hមhរឲnជនរជូ នដំណឹង,មុនឬបង់ gក់េប]វត\មធnមេឡHយ បសិនេបHទទួ លgនរអនុម័តពី ប~នែផក តm តពិនិតnសង់0រររ។○詳細は，就業規則 第ព័ ត៌ @ នលំ អិ ត គឺ ែផs ក7មបទបta ៃផ2 កEF ង

រ

条～第
រ

条，第

@ 7ទី

条～第

条

@ 7ទី

Ⅸ．その他
េផ\ងេទ]ត
１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□ 厚生年金 ，□ 健康保険 ，□ 雇用保険 ，□ 労災保険 ，□ 国民年金
□ 国民健康保険 ，□ その他（
' នSពៃន））រចូ ល~*v„ ប់ រ ងសងR មនិ ង' នSពៃន

，□ ~*v„ប់រងសុខSព ，□ ~*v„ប់រងកEFង□ ~*v„ប់រងសុខSពរបស់រដ1，□ េផ\ងេទ]ត（２．雇入れ時の健康診断រពិនិតnសុខSពេពលចូ លេធ> Hរ

３．初回の定期健康診断ររ（□ ៃថ^ ~*v„ប់រងសុGភិgលរ ，□ ៃថ^ ~*v„ប់រងរបស់រដ1

，

月
ំ

ែខ

年

រពិនិតnសុខSព, បeំេលHកដំបូង

រ ，□ ~*v„ប់រងេ ;ះ…ក់

រ

）
）

年
រ

រេ បH gស់ ~ *v„ ប់ រ ង

月 （その後ំ

ごとに実施）

ែខ （ប*2ប់ពីេ*ះ អនុវត

រពិនិតnេរ]ងvល់

）４．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担するとともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
បសិនេបHSគីខមិន@នលទf Sពបង់ៃថ^ ចំ6យេធ> HដំេណHរ តឡប់េl បេទសកំេណHតរបស់ខ| }នប*2ប់ពីSគីក តcវបង់ៃថ^ េធ> HដំេណHរេ*ះ េហHយeត់ វ A~ន

受取人（署名）អកទទួ ល (ហត' េលG)រeំgច់**េដHម†ីេធ> HឲnរបN9 ប់កិច9សន:េនះេទរ តឡប់េl បេទសកំេណHត វ Aញ@នSពរលូ ន។参考様式第１－６号
ទ មង់ឯក

រេ

別紙ង េលខ 1 – 6

ឯក

賃

រSaប់

金

の

支

払

របង់ gក់េប]វត\１．基本賃金gក់េប]វត\េ;ល

月給（

□

円）

□ gក់ែខ（

□

日給（

円）

េយ៉ន） □ gក់ៃថ（

時間給（

円）

េយ៉ន）□ gក់េ@៉ង（

េយ៉ន）

□

※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（円）ចំនួនទឹក gក់កEFង 1 េ@៉ងចំេ#ះករណី gក់គិតែខ ឬ gក់គិតៃថ（※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（

េយ៉ន）

円）

ចំនួនទឹក gក់កEFង 1 ែខចំេ#ះករណី gក់គិតៃថ ឬ gក់គិតេ@៉ង（េយ៉ន）

２．諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く。）
ចំនួនទឹក gក់ឧបត' មzេផ\ងៗ និង វ Aធីគណ*（េលHកែលង gក់បែន' មៃន

(a) （

手当

（

円／計算方法：

手当

（

手当

（

gក់ឧបត' មz約បែហលត់ gក់ ខ^ះទុ ក កEF ងេពលបង់ gក់ េប]វត\金ៃថ^ ពនf(b) 社会保険料
ៃថ^ ~*v„ប់រងសងR ម（約円）（ បែហល

េយ៉ន）

（約

円）

（ បែហល

េយ៉ន）））េយ៉ន／ វ Aធីគណ*：４．賃金支払時に控除する項目
(a) 税

）

円／計算方法：ចំ នួ នទឹ ក gក់ តc វ បង់ កEF ង 1 ែខ （１＋２）រ）េយ៉ន／ វ Aធីគណ*：３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）ប）

円／計算方法：手当（）េយ៉ន／ វ Aធីគណ*：gក់ឧបត' មz

(d) （

）

円／計算方法：gក់ឧបត' មz(c) （រែថមេ@៉ង）េយ៉ន／ វ Aធីគណ*：gក់ឧបត' មz(b) （រេធ> H）円（合計）េយ៉ន（សរុប）(c) 雇用保険料~*v„ប់រងកEFង

(d) 食

រ

រ

（約

円）

（ បែហល

េយ៉ន）

（約

円）

（ បែហល

េយ៉ន）

（約

円）

（ បែហល

េយ៉ន）費ៃថ^ .•រ(e) 居 住
ៃថ^

費

ក់េM

(f) その他 （水道光熱費） （約円）

េផ\ងេទ]ត（ៃថ^ ទឹកេភ^ Hង•Rស）（ បែហល

េយ៉ន）

（

） （約

円）

（

） （ បែហល

េយ៉ន）

（

） （約

円）

（

） （ បែហល

េយ៉ន）

（

） （約

円）

（

） （ បែហល

េយ៉ន）

（

） （約

円）

（

） （ បែហល

េយ៉ន）

（

） （約

円）

（

） （ បែហល

េយ៉ន）

控除する金額ទឹក gក់សរុបែដល តcវ

５．手取り支給額（３－４）ចំនួនទឹក gក់សរុបទទួ លgនេ

ត់ទុក

約
បែហល

約
យ

រ

ត់ទុក（３－４）

円（合計）េយ៉ន（សរុប）

円（合計）
បែហល

េយ៉ន（សរុប）※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。
េលH ក ែលង gក់ ប ែន' មៃន

រេធ> Hរែថមេ@៉ ង កEF ងករណី ពុំ @ នអវត@ន,េដH ម ។参考様式第１－７号
ទƅ មង់ឯកƤរេžង េលខ 1 – 7

事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書លិខិតបĥđក់អំពីìរទទួ លšនេសចកņ ីែណŜ

ំē

មុន

１

私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項

２

私が日本において行うことができる活動の内容

３

私の入国に当たっての手続に関する事項

４

私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する者が，特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目のいかんを問わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，かつ，締結させないことが見込まれること５

私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関して自国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間で合意している必要があること
６

私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしていること

７

私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要があることとなっていること

８

私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること

９

私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制があることについて，
ƅ បì

1
2

រŒ

Ź

តិì
ƅ បì

3
Œ

4

ក់ទងនឹងŹៃនសកមŷ Ŵ

រŒ

តិì

ៃនì

ពŜŜ

រែដលខġ ȃ ំƅ តȅវេធƏ ȋ ចំនួនƅšែដលខġ ȃ ំƷក់ទងនឹងនីតិ វ ǰធីកś ȃ ងìក់ទងេŒ

ចអនុវតņ šéŒ Œ កŒរĄនេŝក់េបȐ វតƢ និង លកï ខណĳ ìរĄរេផƢ ងេទȐ តកś ȃ ងƅ បេទសជប៉ុនរចូ លƅ បេទសជប៉ុនរបស់ខġ ȃ ំនឹងសកមŒŒ éȥéȥ Œ ŏŒ āȒŒ œេȒ យែផȒកេលȋកិចć សនſì
ƅ é
ƅš

រĄ

រកś ȃ ងជំŜបេទសជប៉ុនញēក់ƌក់ឬƅ ទពƅ សមƅ តƅ ិេផƅ ងេទƅ តរបស់
éȥé
ȥ ìខ
šƅ

ក់
តƅវƅ

នƅ គប់ƅ គងក
ƅ šƅ

បƅ

រƅ

មួ យ

េហȒយក៏Ȓ ȒƪȒ រȒបមូ លȒȒ ƪȋȒ Ȓ ƪȋŻéȒȒƪȋ ŻȒីឬȒបពនȒរបស់ខȒȒƪȋ Ȓ ច់Ȓ តិជិតរបស់ខȒȒƪ
ȋ
Ƥ

ច់Ƥ

តិរបស់អƤ កែដលរស់
ȥ េĆȥ
Ć
ƤƤ Ņ
ĤƤ

ǔ
ឬពីមនុសǔេផǔងេទǔតែដលǔ នទំǔ ក់ទំនងជិតសǔិទǔ Ŭǵ Ŷ řǔ
ǔ
ǵ ǔ
Ŭ
ǔ
Ŭǵ Ŷ
ř
តសងǔ
ម។ មǔ៉ ងេទǔតក៏មិនŹនììររ ìបអូ សយកììƄ ƄǺ Şƴìេŝេពលែដលខġ ȃ ំមិនƷេហȋយៃថĂ េƅì5រចុះកិចć សនſŃនកំណត់ពីƅšក់Ūទពì សមì តì ិេផì ងេទì តរបស់Ƅ ì ì ខìចបំេពញកិចć ìយក៏នឹងមិនŹƅ បសិនេបƅខ
ƅƅ
Ş
នបង់ƅ

មួ យែដលŹ

រចំƅ

នì

រេƷ

យេƅ

រកś ȃ ងកិចć សនſìកពិន័យ ឬយមិនì តឹមì តìវរĄរកś ȃ ងជំŜ

ក់ƌ

ក់

កś ȃ ងƅ បេទសកំេណȋតរបស់ខġ ȃ ំēេដȋមយចុះកិចć សនſ ែបបេនះែដរ
ឱƅŋ Ƥ

ប័នេŝ

ែដលȓ ក់ទងេȓ នឹងសកមȓȓ ĨƉȓȓĨ ȓ រេរȓបចំសȓȓ ĨƉéȥŒ ŏāȒ œřȓȓĨȓƉŒៃនƅ បេទសកំេណȋតរបស់ខġ ȃ ēំេដȋម ឬញēញȓ ក់ȓ ក់េលខទី 1

6Œក់ទងេé នឹងសកមéé ȥ ŏééȥ é រé ក់é កé
សុំសé
éȥ ŏ
āé
Ȓœ សនéé ȥ é រកééȥ ŏāé ញé ក់é ក់របស់ខé
é
ȥŏ

េŜ

ះĉ

šំ

ច់ƅ តȅវŹនìរយល់ƅ ពមពីŋ ŞȽƤ Ƥ Ƥ

ក់ព័នŋ Ƥ Ƥ េƤŞȽƤេសចកņ ីលមƉិតៃនƉ រចំƉ យŒ

ំងេŜ

ះ

មិនតƅ មȅវេƷយŪŐល់ ឬ េīញƤក់Ƥ Ƥ ក់Ƥ េធƤយខġ ȃ ំបង់ƅš

ក់េī

7ŋ Ş
Ƚ Ƥ Ƥ řȓ Ĩ ƉĐřŞƄȒŋ ŏŞȽƤ Ƥ ơƤេŝកំពង់ែផឬƷì8ខġ ȃ ំƅ តȅវទទួ លš

9

Ź

សž

នì

រö

នīĮ
ƅំ ទŒ

យƅ បេž
រƤនយល់ចƤ ស់អŋ Ƥ ំពŞȽ ីƤ ř
Ƥល ចំេȒ ះȒ រចំȒេដƤម គឺƤ

Ƥំ

យ និង

យែដលȒ ំȒ ច់កȒȒȒůច់Ƥ តƤវេƤរȒ Ȓំ ទខȒȒůទទួ ល និង ជូ នដំេŋŞណƤƤ រខƤនៃនƅ បេទសែដលខġ ȃ ំនឹងƅ តȅវចូ លក់ទងនឹងř រř ř ǹřāì ះលំេř řřនែដលសមរមřសřřǹ āខġ ȃ ំនŹ បព័នŹ មួយែដលទទួ លយកŹរពិŹřƅŹេŹរ អំពីជី វ ŹតŹបល់ ឬ řƅ
Ź ŞŹ
រត
Ź Ź

រ ជី វ ŹតŹ បŹរŹំៃថŹ ឬĐ Đជី វតកĐǵ Ǝ ǰ Đមរបស់ខĐĐǵអំពីចំណុចŒ

ំងƲ
Ś Ď

យñ

ងេលȋ និង េŝ

េវƌ

年

月

時

ំ

ែខ
年

Ś Ď

ំ
ំ

ៃថĂ

月

ពី

日

ែខ
年

Ś Ď

日

ែខ

分から

時
Ŝ
Ŝ

分から

ពី

េŹ ៉ ង

分まで

ទី ដល់
時េŹ ៉ ង
時

ៃថĂ

មគឺ

分から

ពី

日

ងេƅì

េŹ ៉ ង
時

ៃថĂ

月

ដូ ចñ

Ŝ

ទី

分まで

ទី ដល់
時ŜេŹ ៉ ងេŹ ៉ ង

Ŝទី

分まで

ទី ដល់េŹ ៉ ង

Ŝទី

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
ŷេĘ

ះƤŋ

ប័នែដលជនបរេទសកś ȃ ងជំŜ

ញē

ក់ƌ

ក់េធƏ ìȋរ（ឬេĘŷ

ះƤŋប័នែដលöំƅ ទìរចុះŷ េĘះ）

説明者の氏名ŷេĘះអŚ កផņ លì់រពនż ល់
（ƅň

）

から説明を受け，内容を十分に理解しました。
また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしておらず，また，将来にわたりしません。
ខîîġ នទទួ លî រពនî
ល់ពអ
ី î
កផî
លî
់ រពនîល់î ងេលîនិងî នយល់ចîស់អំពីខîឹមî ររបស់î។មŶ៉ ងេទŶត Ŷ ក់ទងេŶ នឹងចំណុចទី 4 ខȟŶŶſ ȒāŏŶីឬŶ
បពនŶ
របស់ខ
Ŷ
Ŷ
Ŷ
ſ េដŶ
ម
មិនŶ នចុះកិចŶសនŶែដលŶ ក់ទងេŶ នឹងŶបŶ រដូ ចŶ ŶŶǯ řŶ កពិន័យ ឬ Ŷ របង់ŶŶǯ řŶ Ŷ ǯ řŶ ះេទេហȋយៃថĂ េƅìយក៏មិនចុះកិចć សនſ ែបបេនះែដរ។

特定技能外国人の署名ហតŋ េលñរបស់ជនបរេទសកś ȃ ងជំŜ

ញē

年
ក់ƌ

ក់

ŚĎ

ំ

月
ែខ

日
ៃថĂ

参考様式第１－８号
ទƅ មង់ឯកƤរេžង េលខ 1 – 8

支払費用の同意書及び明細書លិខិតយល់ƅ ពមេលȋì

〇

រចំŃ

យ និង លិខតិ បរ ǰž

យì

រចំŃ

យ

費用を支払った特定技能外国人
ជនបរេទសកś ȃ ងជំŜ
氏
ŷេĘ

ញē

ក់ƌ

ក់ែដលš

នបង់ៃថƊ ចំŃ

យ

名
ះ

性

別

េភទ
生 年 月 日ៃថĂ ែខĎŚ

年ំកំេណȋត

月

日

ំ

ែខ

ŚĎ

ៃថĂ

国籍・地域
សĥđ
〇

តិ・ƅ បេទសឬតំបន់

自国等の機関に支払った費用
ì

រចំŃ

យែដលš

នបង់េřāšš Şȥ ŋ Ƥ š Ȓœ

支払先機関の名称ŷេĘះƤŋប័នែដលš

បង់ƅš
１
２
３
４
５

ក់េȒ

ន

ប័នកś ȃ ងƅ បេទសកំេណȋតē
名目

ŷេĘ

ះៃនì
យ

េដȋម

支払年月日
រចំŃ

ì

支払金額

លបរ ǰេចČ ទៃនìរបង់ƅš
ŚĎ

（

円）

ែខ

ៃថĂ

（

េយ៉ន）

月 日

（

円）

ែខ

ៃថĂ

（

េយ៉ន）

月 日

（

円）

ែខ

ៃថĂ

（

េយ៉ន）

月 日

（

円）

ែខ

ៃថĂ

（

េយ៉ន）

月 日

（

円）

ែខ

（

េយ៉ន）

計

（

円）

សរុប

（

េយ៉ន）

ំ
年
ំ
年

ŚĎ

ំ
年

ŚĎ

ំ

នបង់

日

年

ŚĎ

ក់ែដលš

年 月ំŚĎចំនួនទឹកƅš

ក់

ៃថĂ

（注意）
１ 自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。
２ 支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。
３ 名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。

（កំណត់ចំŜ ）ំ
１ŋ Ƥ ប័នកś ȃ ងƅ បេទសកំេណȋត។ល។គឺមិនƅ តȅវš នកំណត់ចំេůេហȋយŋ ēƑƤប័នŒ ំងƲ យŃ ែដលចូ លរ ួមកś ȃ ងì រទទួ លយកកិចć សនſìរĄ រជនបរេទសកś ȃ ងជំŜ ញē ក់ƌ ក់ů ក់ព័នŕ េŝ កś ȃ ងì រេរȐ បចំសកមŷ Ŵ ពŜŜ។２ចំេů ះចំនួនទឹកšƅ ក់ែដលš នបង់គឺƅ តȅវសរេសរē រ ូបិយប័ណŁ កś ȃ ងƅ ស Ȃកេហȋយសរេសរចំនួនទឹកšƅ ក់ែដលš នបែមƊ ងេœēលុយេយ៉នជប៉ុនេŝ កś ȃ ងវង់ƅ កចក។３ ចំេů ះេĘŷះៃនì រចំŃ យគឺƅ តȅវសរេសរň មេĘŷះៃនì រចំŃ យŃ ែដលš នបĄƫញេœ អŚ កī ក់ů កż េសŚ ស
ȋ ុំ។

ះƤŋ

ប័នពិេសសŃឬēšƅក់ដƊ ុƌមួ យេŜះេទឬរƷេមរ ǰក

特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。
また，上記の費用以外の費用については，徴収されていません。
េƅì

យពីš

នយល់ž ៉ ងចŢ ស់អំពីទឹកƅšក់និងìខîîġ នបង់îî ġ ȃș î î ġ ȃសកមŷ Ŵពកś ȃ ងì

រវ ǰŴ

គៃនì

រចំŃ

យែដលŹ

នសរេសរេŝñងេលȋរ ួចដូ ចĨ Ĩ Ĩប័នកĨĨȄ ĨបេទសកំេណĨតĨ េដĨ
មែដលĨ ក់ពន័ ĨនឹងរេរȐ បចំƅ បេភទៃនì

រƤŚ

ក់េŝ

«ជនបរេទសកś ȃ ងជំŜ

ញē

ក់ƌ

ក់»

ឬ

សកមơ
ơ éơ ក់ទងេơ នឹងơ រទទួ លយកកិចơសនơơ éơ រជនបរេទសកơơéŶŷơ ញơ ក់ơ ក់។មſ ៉ ងេទȐ ត ខîîġȃ șŶî នបង់ៃថîចំî យî េîî ġ ȃî រចំî យî ងេលîេនះេទ។

年
ŚĎ

ំ

ែខ

特定技能外国人の署名ហតŋ េលñរបស់ជនបរេទសកś ȃ ងជំŜ

ញē

ក់ƌ

ក់

月

日

作成

ៃថĂ ì

លបរ ǰេចČ ទេធƏ ȋ

参考様式第１－１０号
ទƅ មង់ឯកƤរេžង េលខ 1 – 10

技 能 移 転 に 係 る 申 告 書េសចកņ ីƅ បì○សសņ ីពីìរេផŐ រជំŜញ

申告者អŚ កƅ បì

ស

氏

名

ŷេĘ

ះ

性

別

េភទ
生

年

ៃថĂែខĎŚ

月

男性

・

女性

ƅ ប Ȃស・ƅ សី日ំកំេណȋត

国 籍 ・ 地 域សĥđតិ・ƅ បេទសឬតំបន់

下記の事項を申告します。
ខġ ȃ ំសូមƅ បì សអំពីƅ បì រដូ ចñ ងេƅì

ម។
記
កំណត់

私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際協力の推進であることを理解しています。
ខġ ȃ ំដឹងōេöលបំណងៃនវគô បណŇ ȃ ះបŃņគឺេដȋមş ីេលȋកកមŭ ស់កិចć សហƅ បតិបតņ ិìលហƏ ឹកƭរអនņ រē

ត់ជំŜ
តិň

ញេŝƅ

មរយៈì

បេទសជប៉ន
ុរេផŐរជំŜញេផƢ ងៗេœ

តំបន់

ឬ

ƅ បេទសកំពុងអភិវឌĸ ។
私は，私の本国であるでは修得等が困難であるに係る技能等について修得等をし，技能実習を修了しました。
ខġ ȃ ំšនបğćប់វគô បណŇ ȃ ះបŃņ________________________________ ែដលēƅលហƏ ឹកƭត់ជំŜេហȋយជំŜញ េƅìញេនះមិនĄបេទសកំេណȋតរបស់ខġ ȃ ំ។យšនទទួ លជំŜយនឹងទទួ លšញេផƢ ងៗែដលů
នេŜ

ះេទ

ក់ព័នŕ េœ
េŝƅ

នឹង

បេទស

そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達したに係る技能，技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。
ដូ េចŚ ះេហȋយ

Ŝ

េពលអŜ

គតខġ ȃ ំនឹងខិតខំេផŐរជំŜឬចំេណះដឹងŒញបេចć កេទស_________________
ែដលខġ ȃ ំšេœìនទទួ លនិងេចះƤŐក់ទងនឹង
___ត់េƅìយេពលបğć

ប់សកមŷ Ŵ

ពជំŜ

ញេŝƅ

បេទសជប៉ុនន់ƅ បេទសកំេណȋតរបស់ខġ ȃ ំ។

上記の記載内容は，事実と相違ありません。
ខġ ȃ ំសូមបĥđក់ōេសចកņ ីែថƊ ងែដលšនេលȋកេឡȋងñងេលȋគឺēìរពិត និង ƅ តឹមƅ តȅវ។ŚĎ

申告者の署名ហតŋ េលñរបស់អŚ កƅ បì

ស

年

月

日

ំ

ែខ

ៃថĂ

参考様式第１－１３号
参考様式第１－１３号
ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 1 – 13

就業条件明示書េិខិតេរអ ិតអ្ាំព្ីេ័កខខ័ណ្ឌការងារ
年

月

日

ឆ្នាំ

ខខ

ថ្ងៃ

殿
ជូ នចាំយ

ោះ
特定技能所属機関の氏名又は名称
យ្មោះឬយ្មោះយៅយម្ៅថ្នសាាប័នខែេជនបរយទសកនុងជាំនាញជាក់លាក់យ្វ ើការ住所អាសយដ្ឋាន
電話番号យេខទូ រស័ព្ទ
代表者の氏名・役職

印យ្មោះនិងតួ នាទីអ្នកតាំណាង

（ម្ា）

派遣先の氏名又は名称

印យ្មោះឬយ្មោះយៅយម្ៅថ្នសាាប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ（ម្ា）

次の条件で労働者派遣を行います。
ការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើ ការគ្ឺអ្នុវតត កនុងេ័កខខ័ណ្ឌែូ ចខាងយម្ការ។
業務内容
ខល ឹរសារការងារ
事業所名（部署名）
យ្មោះការ ិោេ័យ（យ្មោះខននកការងារ）就業場所
កខនល ងយ្វ ើការ所在地អាសយដ្ឋាន
（電話番号（ធលខទូ រស័ពទ

）
）

組織単位
ម្ក ុរយរៀបចាំ
指揮命令者
អ្ន កបញ្ជាការងារ

職名យ្មោះតួ នាទី

氏名
យ្មោះ
年
ចាប់ព្ី

月
ឆ្នាំ

ខខ

日から
年
ថ្ងៃ រហូ តែេ់

月
ឆ្នាំ

（派遣先の事業所における期間制限に抵触する日）
年月（កាលបរ ិច្ឆេ ទនៃនងៃ ផុតច្េលច្េលាកំណត់ច្ៅការ ិយាល័យត្តូេបញ្ជៃូ ច្ៅច្្វ ើការ）派遣期間រយៈយព្េបញ្ជន
ូយៅយ្វ ើការ

（組織単位における期間制限に抵触する日）（កាលបរ ិច្ឆេ ទនៃនងៃ ផុតច្េលច្េលាកំណត់ច្ៅត្ក ុមច្រៀបឆំ）

年
ឆ្នំ

月
ខែ

ខខ
日
ឆ្នំ

日まで
ថ្ងៃ
ខែ

នងៃ

日
នងៃ

なお，派遣先の事業所における派遣可能期間の延長について，当該手続を適正に行っていない場合や派遣労働者個人単位の期間制限を超えて労働者派遣の役務の提供を受けた場合は，派遣先は労働契約申込みみなし制度の対象となる。
យេើសព្ីយនោះយទៀត អ្ាំព្ីការព្នារបនត ថ្នរយៈយព្េខែេអាចបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការយៅការ ិោេ័យខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅ ម្បសិនយបើរិនបានអ្នុវតត ាររយបៀបរបបយអាយបានម្តឹរម្តូវយទ ឬ ម្បសិនយបើទទួ េយកយសវាករម ខែេនតេ់យដ្ឋយសាាប័នបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការខែេយេើសព្ីយព្េយវលាកាំណ្ត់
ថ្នបុគ្គេយ្វ ើការ ន ក់ៗ យនាោះសាាប័នខែេទទួ េយកបុគ្គេិកបញ្ជនូ រកយ្វ ើការនឹងម្តូវបានចាត់ចូេកនុងម្បព្័នធរិនបានដ្ឋក់ កយយសន ើ សុាំកិចចសនា
ការងារ។

就業日ថ្ងៃធ្វ ើ ការ
就業日及び就業時間
就業時間
時
分から
時
分まで
ថ្ងៃយ្វ ើ ការនិងយ ៉ោ ងធា៉ោងធ្វ ើការ ពីធា៉ោង
នាទី ដល់ ធា៉ោង
នាទីយ្វ ើការ
（うち休憩時間
時
分から
時
分まで）
（ធា៉ោងសម្រាក
ពីធា៉ោង
នាទី ដល់ ធា៉ោង
នាទី）
安全及び衛生សុវត្ថ ិភាព និងអនាម័យ
時間外労働及び休日 時間外労働（無/有）→（１日
時間/週
時間/月
労働
ការងារខងរយ ៉ោ ង（គ្មមន / ន）→（1ថ្ងៃយ ៉ោ ង / 1សបាតហ៍
ការងារថងមធា៉ោង回）
និង ការងារថ្ងៃឈប់ 休日労働 （無/有）→（１月ការងារថ្ងៃឈប់សម្ ក（គ្មមន / ន）→（1ខខែង）សម្រាក

- 1 -時間）
យ ៉ោ ង / 1ខខយ ៉ោ ង）参考様式第１－１３号
派遣元責任者អ្ន កទទួ េខុសម្តូវ
ថ្នសាាប័នខែេ
បញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅ

職名យ្មោះតួ នាទី

氏名
យ្មោះ

（電話番号
（ធលខទូ រស័ពទ

））派遣先責任者អន កទទួ លខុសម្រត្ូវ
ថ្នស្ថថប័នថដលម្រត្ូវ
បញ្ជនូ ធៅធ្វ ើការ職名យ្មោះតួ នាទី

氏名
យ្មោះ

（電話番号
（ធលខទូ រស័ពទ

））福利厚生施設の利用
等ការធម្របើម្រាស់
កថនែ ងសុខុាល
ភាពជាធដើម
苦情の処理・申出先 申出先ព្័ត៌ នដ្ឋក់
ការយដ្ឋោះម្សាយ និងព្័ត៌ នដ្ឋក់ កយតអ ូញខតអ រកយ

派遣元：職名
氏名សាាប័នបញ្ជន
ូ ：យ្មោះតួ នាទី

យ្មោះ

（電話番号
（យេខទូ រស័ព្ទ

））派遣先：職名
氏名សាាប័នបញ្ជន
ូ ：យ្មោះតួ នាទី

យ្មោះ

（電話番号
（យេខទូ រស័ព្ទ

））派遣契約解除の場合の措置វ ិធានការចំធ ោះករណីបញ្ច ប់កិចច
សនាការងារថ្ន
បុគ្គលិកបញ្ជន
ូ
派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置
វ ិធានការបងាារវ ិវាទចាំយ ោះករណ្ីខែេសាា
ប័នខែេម្តូវបញ្ជន
ូយៅយ្វ ើការទទួ េយកបុគ្គេិកខែេ
ម្តូវបញ្ជនូ យៅយក
រកយ្វ ើការ
備 考
ចំណ ំ

- 2 -

参考様式第１－１３号

就業条件明示書記載要領
យសចកត ីខណ្នាាំអ្ាំព្ីការសរយសរបាំយព្ញថ្នេិខិតេរអ ិតេ័កខខ័ណ្ឌការងារ
1 各欄において複数項目の一を選択する場合には該当項目に○印を付すこと。
កនុងករណ្ីខែេម្តូវយម្ជើសយរ ើសជយម្រើសខតរួ យចាំយ ោះម្កយោនទា ាំងោយណាខែេ នព្ហុជយម្រើស សូ រគ្ូ សសញ្ជា○យៅយេើជយម្រើសយនាោះ។
2 「業務内容」欄には、派遣先において従事する業務の内容、その業務に必要とされる能力等を具体的に記載すること。
ចាំយ ោះម្កយោន "ខល ឹរសារការងារ" សូ រសរយសរព្ិព្ណ្៌នាអ្ាំព្ីការងារខែេយ្វ ើយៅសាាប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ និង សរយសរ
បាំយព្ញអ្ាំព្ីព្័ត៌ នេរអ ិតថ្នសរតា ភាព្នានាខែេចាាំបាច់សម្ ប់ការងារយនាោះ។
3 「就業の場所」欄には、主な就業場所を記載するものとし、それ以外に出張等により就業の場所が異なることがある場
合には、備考欄に記載すること。
ចាំយ ោះម្កយោន "កខនល ងយ្វ ើការ" សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីកខនល ងយ្វ ើការណាខែេចរបង យហើយម្បសិនយបើ នកខនល ងយ្វ ើការណាយនេង
យទៀតខែេខុសព្ីកខនល ងយ្វ ើការចរបងយនាោះែូ ចជាយព្េយចញយៅយ្វ ើការយៅយម្ៅម្ក ុរហុនជាយែើរ សូ រសរយសរបាំយព្ញយៅម្កយោន
ចាំណា។ាំ
4 「組織単位」欄には、課、グループ等の業務としての類似性や関連性がある組織であり、かつ、その組織の長が業務の配分や労務管理上の指揮監督権限を有している組織を記載すること。
ចំធ ោះម្រកធោន “ម្រក ុមធរៀបចំ” សូ មសរធសរបំធពញអំពីម្រក ុមថដលានភារកិចចម្របហាក់ ម្របថែលគ្ននឬ ក់ព័នធគ្ននដូ ចជាការធ្វ ើការងារ
ជាថននកឬជាម្រក ុមត្ូ ចៗ ធែើយក៏ជាម្រក ុមថដលានធមម្រក ុមជាអន កថបងថចកការងារធោយធ្វ ើ និង ានសិទធិបញ្ជានិងម្រត្ួត្ពិនិត្យធលើ
ការម្រគ្ប់ម្រគ្ងការងារ។
5 派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所等の業務について、派遣先が派遣可能期間の制限に抵触することとなる最初の日を「派遣期間」欄のに記載すること。（派遣先の事業所単位の期間制限の抵触日）
ចាំយ ោះការងារថ្នបុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅបាំយព្ញការងារយៅកខនល ងយ្វ ើការខែេទាក់ទងនឹងការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការ គ្ឺសាា
ប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការម្តូវសរយសរបាំយព្ញកាេបរ ិយចេ ទថ្នថ្ងៃែាំបូងខែេកាលយយៅជាថ្ងៃនុតយព្េយវលាកាំ ណ្ត់ថ្នរយៈយព្េខែេ
អាចបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការយៅកនុង
ថ្នម្កយោន “រយៈយព្េបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ”។ （កាេបរ ិយចេ ទនុតយព្េយវលាកាំ ណ្ត់យៅការ ិោេ័យម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ）また、派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所その他派遣就業の場所における組織単位の業務について派
遣元事業主が期間の制限に抵触することとなる最初の日を組織単位欄の内に記載すること。（個人単位の期間制
限の抵触日）
なお、組織単位における期間制限の抵触日は延長されることはないこと。
មា៉ោ ងធទៀត្ ចំធ ោះការងាររបស់ម្រក ុមធរៀបចំថ្នបុគ្គលិកថដលម្រត្ូវបញ្ជនូ ធៅបំធពញការងារធៅកថនែ ងធ្វ ើការថដលទាក់ទងនឹងការ
បញ្ជនូ បុគ្គលិកធៅធ្វ ើការ ឬ កថនែ ងធ្វ ើការធនេងធទៀត្ថដលបញ្ជនូ ធៅ គ្ឺាចស់ថ្នស្ថថប័ នថដលបញ្ជនូ បុគ្គលិកធៅម្រត្ូវសរធសរបំធពញ
កាលបរ ិធចេ ទថ្នថ្ងៃដំបូងថដលកាែយធៅជាថ្ងៃនុត្ធពលធវលាកំណត្់ធៅកនុង
ថ្នម្រកធោនម្រក ុមធរៀបចំ។ （កាលបរ ិធចេ ទនុត្ធពល
ធវលាកំ ណត្់ថ្នបុគ្គលធ្វ ើការានក់ៗ）ធលើសពីធនោះធទៀត្ កាលបរ ិធចេ ទនុត្ធពលធវលាកំណត្់ថ្នម្រក ុមធរៀបចំគ្ឺមិនោចធ្វ ើការពនារបនត រយៈធពលានធនាោះធទ។
6 「就業日」は、具体的な曜日又は日を記載すること。
"ថ្ងៃយ្វ ើ ការ" គ្ឺសូរសរយសរបាំយព្ញយអាយបានចាស់លាស់អ្ាំព្ីម្បយេទថ្ងៃឬថ្ងៃទី។
7 「安全及び衛生」欄には、次の事項のうち、派遣労働者が派遣先において業務を遂行するに当たって、当該派遣労働者の安全、衛生を確保するために必要な事項に関し、就業条件を記載すること。
ចាំយ ោះម្កយោន “សុវតា ិភាព្និងអ្នារ័យ” សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីម្បការែូ ចខាងយម្ការ អ្ាំព្ីសុវតា ិភាព្របស់បុគ្គេិកខែេម្តូវ
បញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ អ្ាំព្ីម្បការនានាខែេចាាំបាច់សម្ ប់ធានាអ្នារ័យ និង អ្ាំព្ីេ័កខខ័ណ្ឌការងារ យៅកនុងកាំឡុ ងយព្េខែេបុគ្គេិក
បញ្ជនូ យៅយ្វ ើការកាំព្ុងបាំយព្ញភារកិចចយៅសាាប័ នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ។
・ 危険又は健康障害を防止するための措置に関する事項（例えば、危険有害業務に従事させる場合には、当該危険有害業
務の内容、当該業務による危険又は健康障害を防止する措置の内容等）
ម្បការទាក់ទងនឹង វ ិធានការយែើរបីការ រយម្គ្មោះថ្ននក់ឬបញ្ជាសុខភាព្（ឧទាហរណ្៍ែូចជា យៅយព្េខែេយអាយយ្វ ើការងារណាខែេ
នយម្គ្មោះថ្ននក់ គ្ឺសរយសរព្័ត៌ នេរអ ិតអ្ាំព្ីការងារខែេ នយម្គ្មោះថ្ននក់យនាោះ ឬ ព្័ត៌ នេរអ ិតអ្ាំព្ី វ ិធានការណ្៍យែើរបីការ រយម្គ្មោះថ្ននក់ឬបញ្ជាសុ ខភាព្ខែេបណាត េរកព្ីការងារយនាោះ ជាយែើរ）・ 健康診断の実施等健康管理に関する事項（例えば、有害業務従事者に対する特別な健康診断が必要な業務に就かせる場
合には、当該健康診断の実施に関する事項等）
ម្បការទាក់ទងនឹងការម្គ្ប់ម្គ្ងសុខភាព្ែូ ចជាការអ្នុវតត ការព្ិនិតយសុខភាព្ជាយែើរ （ឧទាហរណ្៍ែូចជា យៅយព្េខែេ
បុគ្គេិកម្តូវយ្វ ើការងារណាខែេ នយម្គ្មោះថ្ននក់យហើយតម្រូវយអាយ នការព្ិនិតយសុខភាព្ជាព្ិយសស គ្ឺសរយសរអ្ាំព្ីម្បការទាក់ទង
នឹងការអ្នុវតត ការព្ិនិតយសុខភាព្យនាោះ ជាយែើរ）・ 換気、採光、照明等作業環境管理に関する事項
ម្បការទាក់ទងនឹងការម្គ្ប់ម្គ្ងបរ ិសាានការងារែូ ចជា ខយេ់យចញចូ េ ព្នល ឺម្ព្ោះអាទិតយ ឬ ព្នល ឺយេល ើង ជាយែើរ
・ 安全衛生教育に関する事項（例えば、派遣元及び派遣先で実施する安全衛生教育の内容等）
ម្បការទាក់ទងនឹងការអ្ប់រំសុវតា ិភាព្និងអ្នារ័យ（ឧទាហរណ្៍ែូចជា ព្័ត៌ នេរអ ិតថ្នការអ្ប់រំសុវតា ិភាព្និងអ្នារ័យខែេ
អ្នុវតត យៅសាាប័នខែេបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅឬសាាប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការជាយែើរ）・ 免許の取得、技能講習の終了の有無等就業制限に関する事項（例えば、就業制限業務を行わせる場合には、当該業務を行うための免許や技能講習の種類等）
ម្បការទាក់ទងនឹងការដ្ឋក់កម្រិតការងារែូ ចជា ការម្បឡងយកអាជាាប័ណ្ណ ការខែេបានឬរិនបានបញ្ច ប់ វគ្គ បណ្្ុោះបណាត េជាំនាញ
ជាយែើរ（ឧទាហរណ្៍ែូចជា យៅយព្េខែេយអាយយ្វ ើការងារណាខែេ នកម្រិតកាំណ្ត់ គ្ឺសរយសរអ្ាំព្ីម្បយេទថ្នអាជាាប័ណ្ណឬ
ម្បយេទថ្នវគ្គ បណ្្ុោះបណាត េជាំនាញខែេចាាំបាច់សម្ ប់អ្នុវតត ការងារយនាោះ ជាយែើរ）・ 安全衛生管理体制に関する事項
ម្បការទាក់ទងនឹងម្បព្័នធម្គ្ប់ម្គ្ងសុវតា ិភាព្និងអ្នារ័យ

- 3 -参考様式第１－１３号
・ その他派遣労働者の安全及び衛生を確保するために必要な事項
ម្បការយនេងៗខែេចាាំបាច់សម្ ប់ធានាសុវតា ិភាព្និងអ្នារ័យរបស់បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ8 「時間外・休日労働」については、６の派遣就業をする日以外の日に派遣就業をさせることができ、又は派遣就業の開始の時刻から終了の時刻までの時間を延長することができる旨の定めを労働 者派遣契約において行った場合には、当該派遣就業をさせることができる日又延長することができる時間数を記載すること。
ចាំយ ោះ "ការងារខងរយ ៉ោ ង និង ការងារថ្ងៃឈប់សម្ ក" ម្បសិនយបើបានចុោះកិចចសនាការងារថ្នបុគ្គេិកបញ្ជនូ ខែេ នកាំណ្ត់ថ្ន
យម្ៅព្ីថ្ងៃយ្វ ើការថ្នចាំណ្ុចទី6 ថ្ងៃែថ្ទយទៀតអាចតម្រូវយអាយយ្វ ើការជាបុគ្គេិកបញ្ជនូ បាន ឬ អាចព្នាបនត យព្េព្ីយព្េចាប់យនតើ
ររហូ តែេ់យព្េបញ្ច ប់ថ្នការងារ សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីចាំនួនយ ៉ោ ងខែេអាចព្នារបានយនាោះ ឬ ថ្ងៃខែេអាចយ្វ ើការងារជា
បុគ្គេិកបញ្ជនូ បានយនាោះ។
なお、労働者派遣契約においてこの定めをする場合には、当該定めの内容が派遣元事業主と派遣労働者との間の労働契約又は派遣元事業場における36協定により定められている内容の範囲内であることが必要である。
រា៉ោ ងយទៀត ម្បសិនយបើយ្វ ើការកាំណ្ត់នានាយៅកនុងកិចចសនាការងារថ្នបុគ្គេិកបញ្ជនូ ខល ឹរសារខែេបានកាំណ្ត់ទា ាំងយនាោះគ្ីជាកិចច
សនាការងារ រវាង ច ស់អាជីវករម ថ្នសាាប័ នខែេបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅ និង បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ យហើយចាំយ ោះអាជីវករម
ថ្នសាាប័នខែេបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅគ្ឺចាាំបាច់ម្តូវកាំណ្ត់ខលឹរសារថ្នកិចចសនាយអាយសា ិតយៅយម្ការការកាំណ្ត់ថ្នកិចចម្ព្រយម្ព្ៀង36។
9 「派遣先責任者」は、派遣先責任者の選任を要しない場合であっても、派遣先責任者が選任されている場合には記載すること。
ចាំយ ោះ "អ្ន កទទួ េខុសម្តូវថ្នសាាប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ" យទាោះបីជារិនចាាំបាច់យម្ជើសយរ ើសអ្ន កទទួ េខុសម្តូវថ្នសាាប័នខែេ
ម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការក៏យដ្ឋយ សូ រសរយសរបាំយព្ញម្បសិនយបើយ្វ ើការយម្ជើសយរ ើសអ្ន កទទួ េខុសម្តូវថ្នសាាប័ នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ។
10 「福利厚生施設の利用等」欄には、派遣先が派遣労働者に対し、診療所、給食施設等の施設であって現に派遣先に雇用される労働者が通常利用しているものの利用、レクリエーション等に関する施設又は設備の利用、制服の貸与その他の派遣労働者の福祉の増進のための便宜を提供する旨の定めを労働者派遣契約において行った場合には、その定めを記載すること。
ចាំយ ោះម្កយោន “ការយម្បើម្បាស់កខនល ងសុខុ េភាព្ជាយែើរ” ម្បសិនយបើបានចុោះកិចចសនាការងារថ្នបុគ្គេិកបញ្ជនូ ខែេ នកាំណ្ត់ថ្ន នការយេើកកាំព្ស់សុខុ េភាព្យនេងៗយែើរបីនតេ់ភាព្ងាយម្សួ េែេ់បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការែូ ចជា ការយអាយខច ីឯកសណាា ន ការយម្បើម្បាស់យម្គ្ឿងបរ ិកាខរឬឧបករណ្៍សម្ ប់ការកាំសានត ជាយែើ រ និង ការនតេ់ព្ីសាាប័ នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការចាំយ ោះបុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការនូ វការយម្បើម្បាស់អ្វីៗខែេបុគ្គេិកថ្នសាាប័ នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការកាំព្ុងយម្បើម្បាស់
សព្វ ថ្ងៃែូចជា បនទ ប់ព្ិនិតយជរៃ ឺ កខនល ងនគត់នគង់អាហារជាយែើរ សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីការកាំណ្ត់ទា ាំងយនាោះ។
11 「苦情の処理・申出先」欄には、派遣労働者から苦情の申出を受けた場合の苦情の処理について、労働者派遣契約に定めた苦情の申出先、苦情の処理方法、派遣元事業主と派遣先の連絡体制等を具体的に記載すること。
ចាំយ ោះម្កយោន “ការយដ្ឋោះម្សាយ និង ព្័ត៌ នដ្ឋក់ កយតអ ូញខតអ រ” សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីព្័ត៌ នេាំអ្ិតថ្ន ការយដ្ឋោះម្សាយ កយតអ ូញខតអ រម្បសិនយបើបានទទួ េេិខិតតអ ូញខតអ រព្ីបុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ ព្័ត៌ នដ្ឋក់ កយតអ ូញខតអ រខែេបានកាំណ្ត់យៅ
កនុងកិចចសនាការងារថ្នបុគ្គេិកបញ្ជនូ វ ិ្ីយដ្ឋោះម្សាយ កយតអ ូញខតអ រ និង ម្បព្័នធទាំនាក់ទាំនងរវាង ច ស់អាជីវករម ថ្នសាាប័ នខែេបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅនិងសាាប័ នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ។
12 「派遣契約解除の場合の措置」欄には、派遣労働者の責に帰すべき事由以外の事由による労働者派遣契約の解除が行われた場合には派遣先と連携して新たな就業機会の確保を図ること、労働者派遣契約の解除に伴う解雇を行った場合には労働基準法等に基づく責任を果たすこと等，派遣労働者の雇用の安定を図るための措置を具体的に記載すること。
ចាំយ ោះម្កយោន “វ ិធានការចាំយ ោះករណ្ីបញ្ច ប់ កិចចសនាការងារថ្នបុគ្គេិកបញ្ជន
ូ ” សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីព្័ត៌ នេាំអ្ិតថ្នវ ិធានការសម្ ប់យសា រភាព្ការងាររបស់បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ យហើយកនុងករណ្ីខែេបានបញ្ច ប់ កិចចសនាការងារថ្ន
បុគ្គេិកបញ្ជនូ យដ្ឋយរូ េយហតុយនេងៗយម្ៅព្ីរូេយហតុខែេបណាត េរកព្ីកាំហុសរបស់បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ យនាោះម្តូវ
សហការជារួ យសាាប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការយែើរបីធានាបានឱកាសការងារងមយី នេងយទៀត និងម្តូវទទួ េខុសម្តូវទា ាំងម្ស ុងចាំយ ោះចាប់សតីព្ីការងារជាយែើរកនុងករណ្ីបានបញ្ឈប់ការងារយដ្ឋយការបញ្ច ប់ កិចចសនាការងារថ្នបុគ្គេិកបញ្ជន
ូ ។
13 「派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置」欄には労働者派遣の役務の提供を受ける者が、労働者派遣の終了後に、当該労働者派遣に係る派遣労働者を雇用する場合に、その雇用意思を事前に労働者派遣をする者に対し示すこと、当該者が職業紹介を行うことが可能な場合は職業紹介により紹介手数料を支払うことその他の労働者派遣の終了後に労働者派遣契約の当事者間の紛争を防止するために講ずる措置を記載すること。
ចាំយ ោះម្កយោន “វ ិធានការបងាារវ ិវាទចាំយ ោះករណ្ីខែេសាាប័ នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការទទួ េយកបុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយករកយ្វ ើការ” សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ី វ ិធានការនានាយែើរបីបងាារវ ិវាទរវាងភាគ្ីកនុងកិចចសនាការងារថ្នបុគ្គេិកបញ្ជនូ បនាទប់ព្ីការបញ្ច ប់ថ្នការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការ យហើយកនុងករណ្ីបុគ្គេខែេទទួ េយកយសវាករម ខែេនតេ់យដ្ឋយសាាប័ នបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការទទួ េយកបុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយករកយ្វ ើការបនាទប់ព្ីការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការបានបញ្ច ប់ គ្ឺម្តូវបងាាញម្បាប់ជារុនែេ់
បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការអ្ាំព្ីយចតនាទទួ េយករកយ្វ ើការយនោះ យហើយម្បសិនយបើបុគ្គេយនាោះអាចអ្នុវតត ការខណ្នាាំការងារគ្ឺ
ម្តូវបង់ម្បាក់កថ្ម្រថ្នការខណ្នាាំការងារ។
14

「備考」欄
ម្កយោន “ចាំណា”ាំ
① 政令第４条第1項各号で定める業務について労働者派遣を行う場合は、政令の号番号を記載すること。ただし、日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合は、この限りではない。
ម្បសិនយបើអ្នុវតត ការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការយដ្ឋយយោងយៅារការងារខែេកាំណ្ត់យដ្ឋយចាប់យេខ1ថ្ន ម្ាទី4 សូ រសរយសរ
បាំយព្ញអ្ាំព្ីយេខថ្នចាប់។
ក៏ប៉ោុខនត វានឹងរិនម្តូវបានអ្នុវតត យទម្បសិនយបើែឹងចាស់ថ្នគ្មមនការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការសម្ ប់បុគ្គេិកជួ េជាថ្ងៃ។
・ 「日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合」とは、“ករណ្ីខែេែឹងចាស់ថ្នគ្មមនការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការសម្ ប់បុគ្គេិកជួ េជាថ្ងៃ” គ្ឺ(i) 無期雇用労働者(a)の労働者派遣に限る場合
ករណ្ីកាំណ្ត់ខតចាំយ ោះការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការថ្នបុគ្គេិកខែេគ្មមនរយៈយព្េកាំណ្ត់(a)(ⅱ) 契約期間が31日以上の有期雇用労働者(b)の労働者派遣に限る場合
ករណ្ីកាំណ្ត់ខតចាំយ ោះការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការថ្នបុគ្គេិកខែេ នរយៈយព្េកាំណ្ត់យហើយរយៈយព្េថ្នកិចចសនា
គ្ឺយសម ើឬយេើសព្ី31ថ្ងៃ(b)- 4 -参考様式第１－１３号(ⅲ) (a)又は(b)の労働者派遣に限る場合
ករណ្ីកាំណ្ត់ខតចាំយ ោះការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការថ្ន (a)ឬ(b)のいずれかであり、かつその旨を「備考」欄に記載すること。
រួ យកនុងចាំយណារខាងយេើ យហើយសូ រសរយសរបងាាញម្បាប់យៅម្កយោន “ចាំណា”ាំ ។② 派遣可能期間の制限を受けない業務に係る労働者派遣を行う場合は、それぞれ必要事項を「備考」欄に記載すること。
ម្បសិនយបើអ្នុវតត ការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការសម្ ប់ការងារខែេរិនម្តូវបានកាំណ្ត់យដ្ឋយរយៈយព្េថ្នការបញ្ជនូ សូ រសរយសរ
បាំយព្ញយៅម្កយោន “ចាំណា”ាំ ចាំយ ោះម្បការចាាំបាច់នីរួយៗ។
・事業の開始、転換、拡大、縮小又は廃止のための業務について労働者派遣を行う場合は、その旨を記載すること。
ម្បសិនយបើអ្នុវតត ការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការអ្ាំព្ីការងារយែើរបី ការចាប់យនតើរអាជីវករម ការផ្លលស់ប្រអាជី
ូវករម ការព្ម្ងីកអាជីវករម
ការបម្ងួ រអាជីវករម ឬ ការេុបបាំបាត់យចាេអាជីវករម សូ រសរយសរបញ្ជាក់ អ្ាំព្ីវា។
・

その業務が１か月間に行われる日数が当該派遣就業に係る派遣先に雇用される通常の労働者の１か月間の定労働日数に比し相当程度少なくかつ月10日以下である業務について労働者派遣を行う場合は、(i)その旨、(ii)当該派遣先においてその業務が１か月間に行われる日数、(iii)当該派遣先の通常の労働者の１か月間の所定労働日数を記載することម្បសិនយបើអ្នុវតត ការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការអ្ាំព្ីការងារខែេ នតិចជាងឬយសម 1ើ 0ថ្ងៃកនុង1ខខ ឬ ចាំនួនថ្ងៃខែេ នការងារ
កនុងរួ យខខតិចតួ ចខាលាំងយបើយម្បៀបយ្ៀបយៅនឹងចាំនួនថ្ងៃយ្វ ើ ការយងរកនុងរួ យខខថ្នបុគ្គេិកទូ យៅខែេយ្វ ើការយៅសាាប័នខែេម្តូវ
បញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ី (i)នេប៉ោោះ េ់របស់វា (ii)ចាំនួនថ្ងៃខែេ នការងារកនុងរួ យខខយៅសាាប័នខែេម្តូវបញ្ជន
ូយៅយ្វ ើការយនាោះ (iii)ចាំនួនថ្ងៃយ្វ ើការយងរកនុងរួ យខខថ្នបុគ្គេិកទូ យៅរបស់សាាប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការយនាោះ
・

産前産後休業、育児休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること。
ម្បសិនយបើអ្នុវតត ការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការអ្ាំព្ីការងារជាបុគ្គេិកជាំនួសែូ ចជា ការឈប់សាំរាកសម្ េកូ ន ឬ ការឈប់សម្ កខងទា ាំកូ នតូ ច ជាយែើរ សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីយ្មោះ ការងារ កាេបរ ិយចេ ទថ្នថ្ងៃចាប់យនតើរឈប់សាំរាកនិងថ្ងៃគ្យម្ ងចូ េយ្វ ើការវ ិញ ថ្នបុគ្គេិកខែេឈប់សាំរាកយៅសាាប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ។
・

介護休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載することម្បសិនយបើអ្នុវតត ការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការអ្ាំព្ីការងារជាបុគ្គេិកជាំនួសែូ ចជាការឈប់សម្ កខងទា ាំជាយែើរ សូ រសរយសរ
បាំយព្ញអ្ាំព្ីយ្មោះ កាតព្វ កិចចការងារ កាេបរ ិយចេ ទថ្នថ្ងៃចាប់យនតើរឈប់សាំរាកនិងថ្ងៃគ្យម្ ងចូ េយ្វ ើការវ ិញ ថ្នបុគ្គេិកខែេឈប់
សាំរាកយៅសាាប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ។
③ 紹介予定派遣に係る労働者派遣である場合には、(i)紹介予定派遣である旨、(ii)紹介予定派遣を得て派遣先が雇用する場合に予定される雇用契約の期間の定めの有無等の労働者派遣契約において定めた紹介予定派遣に関する事項、(iii)紹介
予定派遣を受けた派遣先が、職業紹介を受けることを希望しなかった場合又は職業紹介を受ける者を雇用しなかった場
合には、それぞれのその理由を、派遣労働者の求めに応じ、書面、ファクシミリ又は電子メール（ファクシミリ又は電子メールによる場合にあっては、当該派遣労働者が希望した場合に限る。）により、派遣労働者に対して明示する旨、(iv)紹介予定派遣を経て派遣先が雇用する場合に、年次有給休暇及び退職金の取扱いについて、労働者派遣の期間を勤務期間に含めて算入する場合はその旨を「備考」欄に記載すること。
ម្បសិនយបើការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការសម្ ប់គ្យម្ ងខណ្នាាំចូេយ្វ ើការ សូ រសរយសរបាំយព្ញយៅម្កយោន “ចាំណា”ាំ អ្ាំព្ី (i)ការ
បញ្ជាក់ថ្ន នគ្យម្ ងខណ្នាាំចូេយ្វ ើការ (ii)ម្បការទាក់ទងនឹងគ្យម្ ងខណ្នាាំចូេយ្វ ើការខែេ នយៅកនុងកិចចសនាការងារថ្ន
បុគ្គេិកបញ្ជនូ ែូ ចជា នឬរិន នការកាំណ្ត់រយៈយព្េថ្នកិចចសនាការងារខែេរំព្ឹងទុកចាំយ ោះករណ្ីខែេយ្វ ើការយៅសាាប័ន
ខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការយហើយទទួ េបានគ្យម្ ងខណ្នាាំចូេយ្វ ើការ (iii)ម្បសិនយបើសាាប័ នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការខែេបានទទួ េយកគ្យម្ ងខណ្នាាំចូេយ្វ ើការ រិន នបាំណ្ងទទួ េយកការខណ្នាាំការងារ ឬ ម្បសិនយបើបុគ្គេខែេរកទទួ េយកការ
ខណ្នាាំការងាររិនបានទទួ េយករកយ្វ ើការ គ្ឺម្តូវបញ្ជាក់បងាាញព្ីយហតុនេនីរួយៗយៅកាន់បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការយដ្ឋយសរយសរជាលាយេកខ ណ្៍អ្កេរ និង យនាើារទូ រសារឬអ្ុីខរ៉ោេ（ករណ្ីខែេយ្វ ើការយនាើារទូ រសារឬអ្ុីខរ៉ោេគ្ឺអាម្ស័យយេើបាំណ្ង
របស់បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ）ម្សរយៅារការយសន ើសុាំរបស់បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ (iv)ម្បសិនយបើសាាប័ នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការទទួ េយករកយ្វ ើការាររយៈគ្យម្ ងខណ្នាាំចូេយ្វ ើការ សូ រសរយសរបញ្ជាក់ ចាំយ ោះការគ្ិតគ្ូ រយដ្ឋោះម្សាយអ្ាំព្ី
ការឈប់សម្ ក នម្បាក់យបៀវតេម្បចាាំឆ្នាំនិងម្បាក់ឧបតា រភយព្េឈប់ព្ីការងារកនុងករណ្ីរាប់បញ្ចេូ ទា ាំងរយៈយព្េការបញ្ជន
ូបុគ្គេិកយៅយ្វ ើការយៅកនុងរយៈយព្េយ្វ ើការ។

④ 労働者派遣に関する料金の額を記載する場合は、次のいずれかを日額、月額等わかるようにした上で「備考」欄に記載すること。
ម្បសិនយបើសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីចាំនួនទឹកម្បាក់ទាក់ទងនឹងការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការ សូ រសរយសរបាំយព្ញយៅម្កយោន “ចាំណា”ាំនូ វចាំនួនទឹកម្បាក់រួយកនុងចាំយណារចាំណ្ុចខាងយម្ការ ែូ ចជាចាំនួនទឹកម្បាក់ម្បចាាំថ្ងៃឬចាំនួនទឹកម្បាក់ម្បចាាំខខជាយែើរខែេ
បានយ្វ ើយអាយងាយយេ់។
・ 当該労働者に係る労働者派遣に関する料金の額ចាំនួនទឹកម្បាក់ទាក់ទងនឹងការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការសម្ ប់បុគ្គេិកយនោះ
・ 当該労働者に係る労働者派遣を行う事業所における労働者派遣に関する料金の額の平均額ចាំនួនទឹកម្បាក់រ្យរទាក់ទងនឹងការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការយៅកខនល ងការងារខែេអ្នុវតត ការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការសម្ ប់បុគ្គេិកយនោះ

- 5 -参考様式第１－１３号⑤ 該当する各法令に基づき、健康保険被保険者資格取得届、厚生年金保険被保険者資格取得届、雇用保険被保険者資格取得届の書類が行政機関に提出されていない場合は、その理由を記載すること。
យដ្ឋយខនអកយេើចាប់ខែេ ក់ព្័នធនីរួយៗ ម្បសិនយបើរិនបានដ្ឋក់ឯកសារថ្ន េិខិតជូ នែាំណ្ឹងអ្ាំព្ីការទទួ េបានការធានា
រា៉ាប់រងសុខភាព្ េិខិតជូ នែាំណ្ឹងអ្ាំព្ីការទទួ េបានការធានារា៉ាប់រងម្បាក់យសា្ននិវតត ន៍របស់និយោជិក និង េិខិតជូ នែាំណ្ឹង
អ្ាំព្ីការទទួ េបានការធានារា៉ាប់រងការងារ យៅកាន់សាាប័ នរែា បាេយនាោះយទ សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីរូេយហតុវា។
15 個々の派遣労働者に明示される就業条件は、労働者派遣契約の定めた就業条件の範囲内でなければならないこと。
េ័កខខ័ណ្ឌការងារនីរួយៗខែេម្តូវបានបញ្ជាក់េរអ ិតសម្ ប់បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ គ្ឺម្តូវសា ិតយៅកនុងេ័កខខ័ណ្ឌការងារខែេ នខចងយៅកនុងកិចចសនាការងារថ្នបុគ្គេិកបញ្ជន
ូ ។

- 6 -

参考様式第１－１６号
ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 1 – 16

雇 用 の 経 緯 に 係 る 説 明 書េិខិតពណ៌នាអំពីដំយណើរការនៃការទទួ េយករកយ្វ ើការ特定技能外国人との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用の経緯は以下のとおりです。
ចំយោះការចោះកិចចសៃាការងារជំនាញជាក់លាក់រវាងជៃបរយទសកនុងជំនាញជាក់លាក់

គឺមាៃដំយណើរការនៃការទទួ េយករកយ្វ កាើ រដូ ចខាងយម្ការ។

１

職業紹介事業者（国内）ភ្នាក់ងារណណនាំការងារ（កនុងម្បយទស）１

あっせんの有無□មាៃឬគ្មាៃអា កសម្រ រោះសម្រួ េ
２

គ្មាៃ

許可・届出受理番号－យេខេិខតិ អៃញ្ញាត ឬយេខេិខតិ ទទួ េ(កាេបរ ិយចេ ទទទួ េ

４

□ 無

មាៃ

（受理受付年月日）

３

有

－

កយ

（

年

月

日）

（

ឆ្ាំ

ណខ

នងៃ）

កយ)

職業紹介事業者の区分□

有料職業紹介事業者□ 無料職業紹介事業者

ម្បយេទនៃភ្នាក់ងារ

ភ្នាក់ងារណណនាំការងារ

ភ្នាក់ងារណណនាំការងារ

ណណនាំការងារ

យោយបង់េយ

យោយឥតគិតនងៃ

職業紹介事業者の氏名

យ្ាោះនៃភ្នាក់ងារណណនាំការងារ
５

職業紹介事業者の住所〒－（電話番号）
អាសយោាៃនៃភ្នាក់ងារ
ណណនាំការងារ

（電話番号

－

－

）

（យេខទូ រស័ពទ

－

－

）

（យេខទូ រស័ពទ）
額

求職者
（申請人）
អា កណសវ ងរកការងារ
６

職業紹介事業者へ支払った費用ការចំណាយណដេបាៃបង់
យៅភ្នាក់ងារណណនាំការងារ（អា កោក់

កយ）

ចំៃួៃ
ទឹកម្បាក់

（

円）

（

យយ៉េៃ）

名目

として

យ្ាោះ

យម្បើកនុងនារជា

求人者

額（特定技能所属機関）

ចំៃួៃ

（

円）

អា កយម្ជើសយរ ើសទឹកម្បាក់

（យយ៉េៃ）（សាាប័ៃណដេជៃ
បរយទសកនុងជំនាញ
ជាក់លាក់យ្វ ើការ）

名目

として

យ្ាោះ

យម្បើកនុងនារជា

（注意）
１ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
２ ２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当する情報を記入すること。

３

６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った場
合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
４ 職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
（កំណត់ចំនា）ំ
１ ម្បសិៃយបើគូសសញ្ញាម្គីសម្តង់ គ្មាៃ នៃម្កយោៃទី1 គឺរិៃចំបាច់សរយសរបំយពញចប់ពីម្កយោៃទី2តយៅយនាោះយទ។
２ ចំយ ោះម្កយោៃទី2ដេ់ទី5 សូ រយម្បើម្បាស់ “យេបសាយរ ួរនៃយសវាករា ផ្តេ្់ ៃធាៃរៃសស” យៅយេើយគហទំព័រការ ិោេ័យសៃត ិសខការងារនៃម្កសួ ងសខាេិ
បាេការងារៃិងសខមាេភ្នព យហើយបំយពញព័តមា៌ ៃណដេ ក់ព័ៃធនានាអំពីភ្នាក់ងារណណនាំការងារយៃោះ។
３ ចំយ ោះម្កយោៃទី6 សូ រសរយសរបំយពញអំពីម្បយេទយ្ាោះៃិងចំៃួៃទឹកម្បាក់ណដេអា កណសវ ងរកការងារៃិងអា កយម្ជើសយរ ើសបាៃបង់យៅកាៃ់ភ្នាក់ងារណណនាំ
ការងារ។ យេើសពីយៃោះយទៀត ម្បសិៃយបើអាកណសវ ងរកការងារបាៃបង់នងៃ ការចំណាយជារ ូបិយប័ណណយម្ៅពីម្បាក់យយ៉េៃជប៉េៃ សូ រសរយសរបំយពញ ចំៃួៃទឹកម្បាក់
ណដេបាៃបង់ជារ ូបិយប័ណណយនាោះ ៃិង ចំៃួៃទឹកម្បាក់ណដេបាៃបតរយៅជាម្បាក់
ូយយ៉េៃជប៉េៃ។
４ ម្បសិៃយបើបាៃចោះកិចចសៃាជារួ យភ្នាក់ងារណណនាំការងារ សូ រភ្នាប់រកជារួ យៃូ េចាប់ចរៃ ងនៃកិចចសៃាយនាោះ។

２

取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）
សាាប័ៃឈ្ម ួញកណាត េ（យម្ៅម្បយទស）（សរយសរបំយពញចំយ ោះណតអា កណដេគូ សសញ្ញាម្គីសម្តង់ មាៃ នៃចំណចទី1ប៉េយនាាោះ）１

取次ぎの有無មាៃឬគ្មាៃឈ្ម ួញកណា
ត េ

２

□

有

□無

មាៃ

គ្មាៃ

氏名又は名称យ្ាោះឬយ្ាោះយៅយម្ៅ

３

所在国ម្បយទសណដេតំងយៅ

４

所在地អាសយោាៃ

（電話番号

－

－

）

（យេខទូ រស័ពទ

－

－

）

額
求職者

ចំៃួៃទឹក

（

円）

（申請人）

ម្បាក់

（យយ៉េៃ）

អា កណសវ ងរកការងារ
５

取次機関へ支払った費用
ការចំណាយណដេបាៃបង់

យៅសាាប័ៃឈ្ម ួញកណាត េ（អា កោក់

កយ）

名目

として

យ្ាោះ

យម្បើកនុងនារជា

求人者

額（特定技能所属機関）ចំៃួៃទឹក

（円）

អា កយម្ជើសយរ ើសម្បាក់

（យយ៉េៃ）（សាាប័ៃណដេជៃ
បរយទសកនុងជំនាញ
ជាក់លាក់យ្វ ើការ）

名目

として

យ្ាោះ

យម្បើកនុងនារជា

（注意）
１ 取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う者をいう。
２ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
３ ５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払った場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
４ 取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
（កំណត់ចំនា）ំសាាប័ៃឈ្ម ួញកណាត េគឺសយំ ៅយៅយេើបគគ េណដេផ្តេ់ព័តមា៌ ៃនៃអា កណសវ ងរកការងារយៅកាៃ់មាចស់នៃភ្នាក់ងារណណនាំការងារណដេ ក់ព័ៃធនានា យៅយពេ
ណដេភ្នាក់ងារណណនាំការងារយ្វ ើការសម្រ រោះសម្រួ េជារួ យអា កណសវ ងរកការងារយអាយអា កយម្ជើសយរ ើស។
２ ម្បសិៃយបើគូសសញ្ញាម្គីសម្តង់ គ្មាៃ នៃម្កយោៃទី1 គឺរិៃចំបាច់សរយសរបំយពញចប់ពីម្កយោៃទី2តយៅយនាោះយទ។
３ ចំយ ោះម្កយោៃទី5 សូ រសរយសរបំយពញអំពីម្បយេទយ្ាោះៃិងចំៃួៃទឹកម្បាក់ណដេអា កណសវ ងរកការងារៃិងអា កយម្ជើសយរ ើសបាៃបង់យៅកាៃ់សាាប័ៃឈ្ម ួញកណាត េ។ យេើសពីយៃោះយទៀត ម្បសិៃយបើអាកណសវ ងរកការងារៃិងអា កយម្ជើសយរ ើសបាៃបង់នងៃការចំណាយជារ ូបិយប័ណណយម្ៅពីម្បាក់យយ៉េៃជប៉េៃ សូ រសរយសរ
បំយពញ ចំៃួៃទឹកម្បាក់ណដេបាៃបង់ជារ ូបិយប័ណណយនាោះ ៃិង ចំៃួៃទឹកម្បាក់ណដេបាៃបតរយៅជាម្បាក់
ូយយ៉េៃជប៉េៃ។
１４ម្បសិៃយបើបាៃចោះកិចចសៃាជារួ យសាាប័ៃឈ្ម ួញកណាត េ សូ រភ្នាប់រកជារួ យៃូ េចាប់ចរៃ ងនៃកិចចសៃាយនាោះ។

以上の内容について相違ありません。
ម្គប់ខៃឹរសារខាងយេើគឺរៃិ មាៃអវ ីណដេខសពីការពិតយនាោះយទ។
作成年月日：
កាេបរ ិយចេ ទយ្វ ើឯកសារយៃោះ：

年

月

日

ឆ្ាំ

ណខ

នងៃ

特定技能所属機関の氏名又は名称
យ្ាោះឬយ្ាោះយៅយម្ៅនៃសាាប័ៃណដេជៃបរយទសកនុងជំនាញជាក់លាក់យ្វ កាើ រ
作成責任者の氏名及び役職យ្ាោះៃិងតួ នាទីអាកទទួ េខសម្តូេយ្វ ើឯកសារយៃោះ
申

請

人

の

署

ហតា យេខារបស់អាកោក់

កយ

名

㊞
（ម្ត）

参考様式第１－１７号
ទ មង់ឯក

រេង េលខ 1 – 17

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書ឯកជនែដលទទួ ល

１
Ⅰ

រ

支
援
対
象
者

氏

រែផន

រ

ំ ទជនបរេទសកងជំ

名

（ほか

េ-.ះ
３

（េផ0ងេទ1ត

生 年 月

ំទ

日

年

月

日

ៃថ* ែខ&'ំកំេណ%ត

&'ំ

ែខ

ៃថ*

ញ

ក់

ក់េលខទី 1

名） ２

性

ក់）

េភទ
４

作成日：

年

月

日

លបរេច" ទេធ$ %：

&'ំ

ែខ

ៃថ*

別

男

・

女

ប 4ស ・ សី

国籍・地域
ស67តិ・ បេទស（ふりがな）（ហ$ ឹ រ =>?@）
9 ប័នែដលជនបរេទសកងជំ

１

េ-.ះបុគ?លឬ 9 ប័ន

Ⅱ

ញ
ក់

特
定
技
能
所
属
機
関

氏名又は名称
〒

２

住

－

所

DសយFGន

ក់េធ$ %

３

法 人 番
េលខ

（電話

－

－

）

（ទូ រស័ពJ

－

－

）

号

ជីវកម.

រ

４

支援業務を行う体制の

支

援

責

任

者

（ふりがな）

役

職

អ' កទទួ លខុស តQវ

概要ំទេសចកL ីសេងM បអំពី បព័នO
ៃន

រPរ

តួ

（ហ$ ឹ រ =>?@）

氏

ំទ

ទី

名

េ-.ះ
支援を行っている
１号特定技能外国人数名ចំនួនជនបរេទសកងជំ
ញ

ក់

ក់

ក់េលខទី 1ែដលកំពុងទទួ លរំទ

支 援 担 当 者 数ចំនួនអ' កទទួ លខុស តQវ

名
ំទ

ក់

３
１

登 録 番 号

登－េលខចុះបR7 ី

បR7 ី

２

登録年月日
លបរេច" ទចុះបR7 ី

年
&'ំ

月
ែខ

日
ៃថ*

支援業務を開始
する予定年月日លបរេច" ទេងទុកចំេSះ

រTប់

េផL %ម

ំទ

រPរ

年

月

日

&'ំ

ែខ

ៃថ*

（ふりがな）（ហ$ ឹ រ =>?@）
9 ប័ន

Ⅲ

ំទ
រចុះបR7 ី

登
録
支
援
機
関

４

氏名又は名称េ-.ះបុគ?លឬ 9 ប័ន
〒

５

住

所

DសយFGន

ករណី（ふりがな）

ជីវកម.

法
人
の
場
合

－

（ហ$ ឹ រ =>?@）

６

代表者の氏名េ-.ះអ' កតំ@ង

（電話

－

－

）

（ទូ រស័ពJ

－

－

）

７

法 人 番 号េលខ８ជីវកម.

支援を行う事務所の所 〒

－

在地
ទីUំង
អនុវតLររល័យែដល
ំទ

（電話

－

－

）

（ទូ រស័ពJ－－）（ふりがな）

支

援

責

任

者

（ហ$ ឹ រ =>?@）

អ' កទទួ លខុស តQវ

ំទ

氏

役

職

តួ

ទី

名

េ-.ះ
９

支援業務を行う体制の支援を行っている

概要

１号特定技能外国人数

េសចកL ីសេងM បអំពី បព័នOៃនរPរចំនួនជនបរេទសកងជំ

ំទ

ក់

名

ញ

ក់

ក់េលខទី 1 ែដលកំពុងទទួ លរំទ

支 援 担 当 者 数ចំនួនអ' កទទួ លខុស តQវ

名
ំទ

ក់

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
委託の
ア
ៃន

រ

ំ
មុន

ំទ

រផL ល់ព័ត៌Vន។ល។

ៃន

支
援
内
容

រផL ល់េសចកL ីែណ

Vតិ

Ⅳ

事
前
ガ
イ
ダ
ン
ス
の
提
供

Vតិ

１

情
報
提
供
内
容
等

有
支援内容
Vតិ ៃន រ

ំទ

無

実施予定

Vនឬ

គេ VងអនុវតL. ន

អ' កទទួ លខុស តQវកងំទឬរអនុវតL ន៍ែដលទទួ ល

រPរបនL ពីY

ងេ Z
រ

PរពីY
ងេ Z

អ' កទទួ លខុស តQវ

氏名
េ-.ះ
（役職）
（តួ ទី）住所
DសយFGន
（委託を受けた場合のみ）（ចំេSះែតករណីទទួ ល រPរពីYង
េ Z）

実施方法
វធី \សL កង រអនុវតL ន៍（該当するもの全てにチェック）（គូ សស6] គីស គប់ចំនុចែដលអនុវតL ）□ａ．従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項ប រ^ក់ទងនឹងVតិ ៃន រPរចំនួន _ក់េប1វត0 និង
លកM ខណ` រPរេផ0ងេទ1ត

□有（
Vន
□無（
. ន

）

有・無
Vន・
）
. ន

〒

□有（
Vន
□無（
. ន

ｄ．保証金の徴収，契約の不履行についての違約金契約等の締結の禁止
រ>មeត់ចំេSះរ បមូ ល _ក់fឬរចុះកិចgសនhដូ ច _ក់aកពិន័យេcេពលមិនDចបំេពញកិចg រ
Uម រសនh

□有（
Vន
□無（
. ន

－

）

有・無
） Vន・
. ន

□
□
□
（

〒
ｃ．入国に当たっての手続に関する事項ប រ^ក់ទងនឹងនីតិ វធីកង រចូ ល បេទសជប៉ុន

□
□
（

〒
ｂ．本邦において行うことができる活動の内容Vតិ ៃនសកម. bពែដលDចអនុវតL _នេcកង បេទសជ
ប៉ុន

－

－

）

有・無
Vន・
）
. ន

□
□
□
（

〒
）

有・無
Vន・
）
. ន

他
）

他
）

他
）

－
□

□有（
Vន
□無（
. ន

対面
រជួ បaJល់
テレビ電話装置
រជួ បនិ យUមវ =េដអូ
その）េផ0ងេទ1ត（対面
រជួ បaJល់
テレビ電話装置
រជួ បនិ យUមវ =េដអូ
その）េផ0ងេទ1ត（対面
រជួ បaJល់
テレビ電話装置
រជួ បនិ យUមវ =េដអូ
その）េផ0ងេទ1ត（

□
□
（

対面
រជួ បaJល់
テレビ電話装置
រជួ បនិ យUមវ =េដអូ
その）េផ0ងេទ1ត（他）

ｅ．入国の準備に関し外国の機関に支払った費用について，当該費用の額及び内訳を十分に理解して支払わなければならないこと^ក់ទងេiនឹង រចំ@យែដល_នបង់េi 9 ប័នបរេទសកង រ
េរ1បចំចូល បេទសគឺ តQវេធ$ % របង់ _ក់េ យពី_នយល់ចkស់អំពីចំនួនៃន រចំ@យនិងេសចកL ីលមl ិតកង រចំ@យ^ងំេ ះｆ．支援に要する費用を負担させないこととしていることមិនត មQវេDយVន របង់ _ក់ចំេSះ រចំ@យែដលTំ_ច់កងរ ំទ
ｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容Vតិ ៃន រ ំ ទែដល^ក់ទងេiនឹង រេiទទួ លនិងរជូ នដំេណ%រេពលចូ ល បេទស

〒

□
□有（
Vន
□無（
. ន

）

有・無
Vន・
）
. ន

□
□
（

〒
□有（
Vន
□無（
. ន

有・無
Vន・
）
. ន

Vតិ ៃន រ ំ ទែដល^ក់ទងេiនឹង រជួ យរកលំេcFGន
ｉ．相談・苦情の対応に関する内容Vតិ ែដល^ក់ទងេiនឹង រទទួ លយក រពិេ ះេ បល់ឬរតm nញែតl រ

□有（
Vន
□無（
. ន

□
（
－

）

有・無
Vន・
）
. ន

□
（
－

）

有・無
Vន・
）
. ន

）

有・無
Vន・
）
. ន

□
□

□
□
□
（

〒
□有（
Vន
□無（
. ន

□
□

〒
□有（
Vន
□無（
. ន

－

）

〒
ｈ．住居の確保に関する支援の内
容

－

－

□
□
□
（

対面
រជួ បaJល់
テレビ電話装置
រជួ បនិ យUមវ =េដអូ
その）េផ0ងេទ1ត（対面
រជួ បaJល់
テレビ電話装置
រជួ បនិ យUមវ =េដអូ
その）េផ0ងេទ1ត（対面
រជួ បaJល់
テレビ電話装置
រជួ បនិ យUមវ =េដអូ
その）េផ0ងេទ1ត（対面
រជួ បaJល់
テレビ電話装置
រជួ បនិ យUមវ =េដអូ
その）េផ0ងេទ1ត（対面
រជួ បaJល់
テレビ電話装置
រជួ បនិ យUមវ =េដអូ
その）េផ0ងេទ1ត（

他
）

他
）

他
）

他
）

他
）

ｊ．特定技能所属機関等の支援担
当者氏名及び連絡先
េ-.ះនិងមេធh_យទំ ក់ទំនងរ
បស់អ'កទទួ លខុស តQវ ំ ទៃន 9 ប័នែដលជនបរេទសកងជំ ញ ក់ក់េធ$ % រ។ល។（自由記入）（បំេពញេFយេសរ =）

イ
ウ

実施言語
b េ ប%េពលអនុវតL
実施予定時間េពលេវ េ ងេ ប%េពលអនុវតL

〒
□有（
Vន
□無（
. ន

）

有・無
Vន・
）
. ន

□有
Vន
□無
. ន

有・無
Vន・
. ន

語
b
時間
េV៉ង

□
□
□
（

〒

合計
សរុប

－

－

□
□
□
（

対面
រជួ បaJល់
テレビ電話装置
រជួ បនិ យUមវ =េដអូ
その）េផ0ងេទ1ត（対面
រជួ បaJល់
テレビ電話装置
រជួ បនិ យUមវ =េដអូ
その）េផ0ងេទ1ត（

他
）

他
）

Vតិ

រ
ំទ
បនL

続
き

រជូ នដំេណ%រ េពលេចញចូ ល បេទស

ៃន

支
援
内
容

រេiទទួ ល និង

Vតិ

Ⅳ

２
出
入
国
す
る
際
の
送
迎

支援内容
ៃន រ

ំទ

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能所属機関又は住居までの送迎
រេiទទួ លេc ព នយនL េ>ះែដលម
កដល់ េដ%មនិងរជូ នដំេណ%រេi ន់លំេcFGនឬ9 ប័នែដលជនបរេទសកងជំ ញ ក់ក់េធ$ % រ
ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保安検査場入場までの出国手続の補助រជូ នដំេណ%រេi ន់ ព នយ
នL េ>ះ។ល។
ែដលេ ងទុកេពលេចញពី បេទសនិងរជួ យកងដំេណ%រ រេចញពី បេទសរហូ តដល់ចូលកែនo ង ែឆក
េម%លសនL ិសុខនិងសុវត9 ិbព
（自由記入）（បំេពញេFយេសរ =）支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ' កទទួ លខុស តQវ ំ ទ ឬ
委託の
អ'
កទទួ
ល
ខុ
ស
តQ
វកង រអនុវតL ន៍ែដលទទួ ល រPរបនL ពី
有 無
Yងេ Z
Vនឬ
住所
氏名
. ន
DសយFGន
េ-.ះ
រPរពី
（委託を受けた場合のみ）
（役職）
Yងេ Z
（ចំេSះែតករណីទទួ ល រPរពីY（តួ ទី）
ងេ Z）
〒
－

実施予定
គេ VងអនុវតL

□有（
Vន
□無（
. ន

）

有・無
Vន・
）
. ន

〒

有・無
Vន・
. ន

□ 出迎え空港等
េiទទួ លេc ព នយនL េ>ះ។ល។
（空港）（
ព នយនL េ>ះ）□ 送迎方法（）មេធh_យជូ នដំេណ%រ（）－□ 出国予定空港等
ព នយនL េ>ះ។ល។ែដលេ ងទុកកង រេចញពី បេទស（空港／未定）（
ព នយនL េ>ះ／មិន^ន់កំណត់）□送迎方法（）មេធh_យជូ នដំេណ%រ（）□有（契約終了後適宜実施）
Vន（អនុវតL ៉ ង តឹម តQវ 有・無ប J ប់ពីបRg ប់កិចgសនh）
Vន・
□無（
）
. ន
. ន

□有
Vន
□無
. ន

実施方法
វធី \សL កង រអនុវតL ន៍（該当するもの全てにチェック）（គូ សស6] គីស គប់ចំនុចែដលអនុវ
តL ）

〒

－

រ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ' កទទួ លខុស តQវ ំ ទ ឬ
委託の
អ'
កទទួ
ល
ខុ
ស
តQ
វកង រអនុវតL ន៍ែដលទទួ ល រPរបនL ពី
有 無
Yងេ Z
Vនឬ
住所
氏名
. ន
DសយFGន
េ-.ះ
រPរពី
（委託を受けた場合のみ）
（役職）
Yងេ Z
（ចំេSះែតករណីទទួ ល រPរពីY（តួ ទី）ងេ Z）〒－

ំ ទ^ក់ទងនឹង

Vតិរជួ យរកលំេcFGនែដលសមរមq និង３រំ ទ^ក់ទងនឹងំ ទ^ក់ទងនឹងកិចgសនhែដលTំ_ច់ស Vប់ជី វតរស់េcរជួ យរកលំេcFGនែដលសមរមq

រ

適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援
・
生
活
に
必
要
な
契
約
に
係
る
支
援

ア
適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援

支援内容
ៃន រ

ំទ

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を提供し，必要に応じて住宅確保に係る手続に同行し，住居探しの補助を行う。また，賃貸借契約の締結時に連帯保証人が必要な場合に，適当な連帯保証人がいないときは，支援対象者の連帯保証人となる又は利用可能な家賃債務保証業者を確保し自らが緊急連絡先となる
ផL ល់ព័ត៌VនអំពីផJះជួ លឬb'ក់Pរអចលន ទពq
េហ%យេប%Tំ_ច់តQវសហ រកង របំេពញែបបបទ
េដ%មrីទទួ ល_នលំេcFGន។មh៉ ងេទ1តបសិនេប%ត មQវេDយVនអ' កfេcេពលេធ$ %កិចgសនhជួ លេហ%យមិនVនអ' កf ែដលសមសបេ ះ តQវេធ$ % អ' កf ឱqអ' កែដលតQវ_ន ំ ទឬជួ យរក ក 4មហ៊ុនf uvប់រងផJ ះជួ ល
ែដលDចេ ប% រ_នេហ%យ តQវេធ$ % អ' កែដល តQវ^ក់ទងកងេពលប J ន់។

実施予定គេ VងអនុវតL

□有（
Vន
□無（
. ន

）

有・無
Vន・
）
. ន

វធី

実施方法
\សL កង រអនុវតL ន៍

ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約を締結した上で，１号特定技
能外国人の合意の下，住居として提供するផL ល់កង ម លំេcFGនេ ម រយល់ ពមពីជនបរេទសកងជំ ញ ក់ ក់េលខទី
1
េប%ខw xនអ' កaJល់គឺ អ' កជួ ល
េហ%យ_នចុះកិចgសនhជួ លｃ．所有する社宅等を，１号特定技能外国人の合意の下，当該外国人に対して住居として提供するផL ល់កង ម លំេcFGន
ស Vប់ជនបរេទសSក់ព័នOេ ម រយល់ ពមពីជនបរេទសកងជំ ញ ក់ ក់េលខទី1
េប% ផJ ះបុគ?លិកែដល របស់ ក 4មហ៊ុន
（自由記入）（បំេពញេFយេសរ =）

□有（
Vន
□無（
. ន

□有（
Vន
□無（
. ន

□有
Vន
□無
. ន

〒

－

〒

－

〒

－

）

有・無
Vន・
）
. ន

）

有・無
Vន・
）
. ន

有・無
Vន・
. ន

ｄ

រ
ំ ទ^ក់ទងនឹង
ៃន

３

続
き

Vតិ

ំ ទ^ក់ទងនឹងកិចgសនhែដលTំ_ច់ស Vប់ជី វតរស់េc

適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援
・
生
活
に
必
要
な
契
約
に
関
す
る
支
援

支援内容
ៃន រ

ំទ

រ

បនL

ំ ទ^ក់ទងនឹងកិចgសនhែដលTំ_ច់ស Vប់ជី វតរស់េc

ំទ

続
き

រ

រ

支
援
内
容

រជួ យរកលំេcFGនែដលសមរមq និងVតិⅣ

情報提供する又は住居として提供する住居の概要（確保予定の場合を含む）រផL ល់ព័ត៌VនឬេសចកL ីសេងM បៃនលំេcFGនែដលផL ល់េDយកង ម លំេcFGន（រ ួម^ងំ ករណីែដលេ ងនឹងជួ
យរកលំេcFGនេDយ）

イ
生
活
に
必
要
な
契
約
に
係
る
支
援

ａ．銀行その他の金融機関における預金口座又は貯金口座の開設の手続の補助រជួ យកង រេប%កគណនី _ក់ស
ន0 ំឬគណនី _ក់បេR] %រេcធរ ឬ
គឹះ 9 នហិរR] វត{េផ0ងេទ1ត
ｂ．携帯電話の利用に関する契約の手続の補助បនLរជួ យកងដំេណ%រ រ^ក់ទងនឹង
របំេពញែបបបទៃនកិចgសនhរេ ប% _ស់ទូរស័ពJៃដ
ｃ．電気・水道・ガス等のライフラインに関する手続の補助រជួ យកងដំេណ%រ រ^ក់ទងនឹង

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているものរជួ យរកលំេcFGនេDយកងខណៈេពលេធ$ % រេស' %សុំaoស់បzរសិn ទOៃន រ ' ក់េc（ឬ រេស' %សុំលិខិតប67ក់កង រទទួ ល ? ល់សិទOៃន រ ' ក់េc）□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するものរជួ យរកលំេcFGនេDយេ យេពលេធ$ % រេស' %សុំaoស់បzរសិn ទOៃន រ ' ក់េc（ឬ រេស' %សុំលិខិតប67ក់កង រទទួ ល ? ល់សិទOៃន រ ' ក់េc）
居室の広さ（同居人数計人）
ទំហំបនJ ប់（ចំនួនមនុស0សរុបែដលរស់េc មួ យ 'ក់）□１人当たり 7.5 ㎡以上េ ច%ន ងឬេស. %នឹង 7.5 ㎡ ស Vប់V'ក់□１人当たり 7.5 ㎡未満□１人当たり 4.5 ㎡以上តិច ង 7.5 ㎡ ស Vប់V'ក់េ ច%ន ងឬេស. %នឹង 4.5 ㎡ ស Vប់V'ក់□１人当たり 4.5 ㎡未満
តិច ង 4.5 ㎡ ស Vប់V'ក់
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ' កទទួ លខុស តQវ ំ ទ ឬ
委託の
អ'
កទទួ
ល
ខុ
ស
តQ
វកង រអនុវតL ន៍ែដលទទួ ល រPរបនL ពី
有 無
Yងេ Z
Vនឬ
実施予定
実施方法
住所
គេ VងអនុវតLវធី\សLកង រអនុវតL ន៍
氏名. ន
DសយFGន
េ.
ះរPរពី
（委託を受けた場合のみ）
（役職）
Yងេ Z
（ចំេSះែតករណីទទួ ល រPរពីY（តួ ទី）ងេ Z）〒－□ 手続に係る情報提供រផL ល់ព័ត៌Vន^ក់ទងនឹង រ□有（）បំេពញែបបបទ
有・無Vន
□ 必要に応じて手続に同行
Vន・
□無（
）
រសហ រកង របំេពញែបបបទ. ន. នកងករណីែដលTំ_ច់□ その他（）េផ0ងេទ1ត（）
〒－□ 手続に係る情報提供រផL ល់ព័ត៌Vន^ក់ទងនឹង រ□有（）បំេពញែបបបទ
有・無Vន
□ 必要に応じて手続に同行
Vន・
□無（
）
រសហ រកង របំេពញែបបបទ. ន. នកងករណីែដលTំ_ច់□ その他（）េផ0ងេទ1ត（）
〒－□ 手続に係る情報提供□有（）រផL ល់ព័ត៌Vន^ក់ទងនឹង រVនបំេពញែបបបទ
□無（）

□

必要に応じて手続に同行. ន（自由記入）（បំេពញេFយេសរ =）

Vតិ

支援内容
ៃន រ

□有
Vន
□無
. ន

ំទ

有・無
Vន・
. ន

実施予定
គេ VងអនុវតLៃនរផL ល់ព័ត៌Vន។ល។

ン
の
実
施

Vតិ

រអនុវតL ន៍កិចg បជុំសLីពីទិសេ}ៃនជី វតរស់េc

シ

ア
情
報
提
供
内
容
等

ａ．本邦での生活一般に関する事項ប រ^ក់ទងនឹង ររស់េcទូ េiេcកង បេទសជប៉ុន

□有（
Vន
□無（
. ន

ｂ．法令の規定により外国人が履行しなければならない国又は地□有（方公共団体の機関に対する届出Vនその他の手続に関する事項及び□無（必要に応じて同行し手続を補助. នすることរជួ យកងដំេណ%រ រ^ក់ទងនឹង

〒－支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ' កទទួ លខុស តQវ ំ ទ ឬ
委託の
អ'
កទទួ
ល
ខុ
ស
តQ
វកង រអនុវតL ន៍ែដលទទួ ល រPរបនL ពី
有 無
Yងេ Z
Vនឬ
住所
氏名
. ន
DសយFGន
េ-.ះ
រPរពី
（委託を受けた場合のみ）
（役職）
Yងេ Z
（ចំេSះែតករណីទទួ ល រPរពីY（តួ ទី）
ងេ Z）
〒
－

４
生
活
オ
リ
エ
ン
テ

□

有・無
Vន・
. ន

ត មQវ រសំYន់ៗកងជី វតដូ ចទឹក េភo %ង និង >?ស

実施方法
វធី \សL កង រអនុវតL ន៍（該当するもの全てにチェック）（គូ សស6] គីស គប់ចំនុចែដលអនុវ
តL ）

□

）

有・無
Vន・
）
. ន

□
□
〒

）

有・無
Vន・
）
. ន

រសហ រកង របំេពញែបបបទ
កងករណីែដលTំ_ច់
その他（）
េផ0ងេទ1ត（
）

－

□
□
□

口頭
aJល់Vត់
書面（翻訳含む。）
ឯក រ（រ ួមVន របកែ ប）その他（）
េផ0ងេទ1ត（）
口頭
aJល់Vត់
書面（翻訳含む。）
ឯក រ（រ ួមVន របកែ ប）
必要に応じて手続に同行រសហ រកង របំេពញែបបបទ
កងករណីែដលTំ_ច់របំេពញែបបបទSក់ព័នO នឹង រជូ នដំណឹងដល់
9 ប័ន fរណៈកងតំបន់
ឬ
9 ប័ន តិជប៉ុន
ែដលជនបរេទស តQវបំេពញUមបទបrR] តL ិៃនចkប់
េហ%យកងករណីែដលTំ_ច់គឺ តQវសហ រេFយអមដំេណ%រមួ យｃ．相談・苦情の連絡先，申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
ព័ត៌Vនទំ ក់ទំនងស Vប់េ ះេ បល់ ឬ រតm nញែតl ររពិព័ត៌Vនទំ ក់ទំនងៃន 9 ប័នfរណៈកងតំបន់
ឬ
9 ប័ន តិជប៉ុន
ែដលគួ រែត តQវFក់សំេណ%ｄ．十分に理解することができる
言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項

ំទ
បនL

បនL

続
き

បនL

ン
の
実
施

រផL ល់ព័ត៌Vន។ល។

シ

ៃន

រ

続
き

生
活
オ
リ
エ
ン
テ

Vតិ

ៃន

支
援
内
容

រអនុវតL ន៍កិចg បជុំសLីពីទិសេ}ៃនជី វតរស់េc

Vតិ

Ⅳ

４

ア
情
報
提
供
内
容
等
続
き

ប រ^ក់ទងនឹង 9 ប័នេវជ7\សL ែដលDចទទួ ល រពh_លេFយេ ប%b ែដលDចយល់_ន ៉ង គប់ ន់ｅ．防災・防犯に関する事項，急病その他の緊急時における対応に必要な事項ប រ^ក់ទងនឹង របP~រេ ះមហនL uយ ឬ របP~របទឧ កិដG
រTំ_ច់^ក់ទងនឹងដំេ@ះយកងេពលប J ន់ដូច ជំងឺDសន' េដ%ម
ｆ．出入国又は労働に関する法令規定の違反を知ったときの対応
方法その他当該外国人の法的保護に必要な事項

〒

□有（
Vន
□無（
. ន

□

その他（
េផ0ងេទ1ត（□

口頭
aJល់Vត់
書面（翻訳含む。）
ឯក រ（រ ួមVន របកែ ប）その他（）
េផ0ងេទ1ត（
）

－

）

有・無
Vន・
）
. ន

□
□

〒

－
□

□有（
Vន
□無（
. ន

）

有・無
Vន・
）
. ន

□
□

〒

）

有・無
Vន・
）
. ន

□
□

ប

〒

口頭
aJល់Vត់
書面（翻訳含む。）
ឯក រ（រ ួមVន របកែ ប）その他（）
េផ0ងេទ1ត（
）

－
□

□有（
Vន
□無（
. ន

）
）

－

□
□

口頭
aJល់Vត់
書面（翻訳含む。）
ឯក រ（រ ួមVន របកែ ប）その他（）
េផ0ងេទ1ត（）

口頭
aJល់Vត់
書面（翻訳含む。）
ឯក រ（រ ួមVន របកែ ប）□ប រTំ_ច់ស Vប់ រSរជនបរេទសេiUមចkប់ដូ ច មេធh_យេFះយប6€េcេពល_នដឹង•Vន ររ‚េ ភបំSន^ក់ទងនឹង
ចkប់ រPរឬចkប់អេ L បេវសន៍

（自由記入）（បំេពញេFយេសរ =）イウរផL ល់ឱ សកង រេរ1នb

習
の
機
供
会
の
提

実施言語
b េ ប%េពលអនុវតL
実施予定時間េពលេវ េ ងេ ប%េពលអនុវតL
支援内容
Vតិ ៃន រ

ំទ

□有（
Vន
□無（
. ន

その他（

）

េផ0ងេទ1ត（

）

）

有・無
Vន・
）
. ន

〒
□有
Vន
□無
. ន

－

有・無
Vន・
. ន

□
□
□

口頭
aJល់Vត់
書面（翻訳含む。）
ឯក រ（រ ួមVន របកែ ប）その他（）
េផ0ងេទ1ត（
）

語
b
時間
េV៉ង

合計
សរុប
実施予定
គេ VងអនុវតL

委託の
有 無
Vនឬ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ' កទទួ លខុស តQវ ំ ទ ឬអ' កទទួ លខុស តQវកង រអនុវតL ន៍ែដលទទួ ល រPរបនL ពី
Yងេ Z

វធី

実施方法
\សL កង រអនុវតL ន៍

. ន
រPរពី
Yងេ Z

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関する入学案内の情報を提供し，必要に応じて同行して入学の手続の補助を行う□有（ផL ល់ព័ត៌Vនអំពី រែណ ំ រចូ លេរ1នVន•'ក់b ជប៉ុនឬ □無（9 ប័នបេ ងƒនb ជប៉ុន
េហ%យ
. នកងករណីែដលTំ_ច់គឺ តQវជួ យសហ រេFយអមដំេណ%រ មួ យ
េដ%មrីបំេពញែបបបទចូ លេរ1នｂ．自主学習のための日本語学習教材やオンラインの日本語講座に関する情報の提供し，必要に応じて日本語学習
教材の入手やオンラインの日本語講
座の利用契約手続の補助を行うផL ល់ព័ត៌Vនអំពីឯក រស Vប់សិក„bជប៉ុនឬព័ត៌Vនអំពី រសិក„b ជប៉ុនUមអុិនធឺរែណត
ស Vប់ រសិក„េFយខw xនឯងេហ%យកងករណីែដលTំ_ច់គឺ តQវជួ យកង រទិញសV…រៈសិក„bជប៉ុនឬជួ យបំេពញែបបបទកងកិចgសនhេ ប%_ស់b ជប៉ុនUមអុិនធឺរែណត
ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，日本語教師と契約して１号特定技能
外国人に日本語の講習の機会を提供するេ ម រយល់ ពមពីជនបរេទសកងជំ ញ ក់ ក់េលខទី1
េធ$ % រចុះកិចgសនh មួ យ គQបេ ងƒនbជប៉ុនេដ%មrីផLល់ឱ សដល់ជនបរេទស
កងជំ ញ ក់ ក់េលខទី1_នទទួ លវគ? សិក„b ជប៉ុន

□有（
Vន
□無（
. ន

□有（
Vន
□無（
. ន

氏名
េ-.ះ
（役職）
（តួ ទី）住所
DសយFGន
（委託を受けた場合のみ）（ចំេSះែតករណីទទួ ល រPរពី
Yងេ Z）
〒
－

）

有・無
Vន・
）
. ន

〒

－

〒

－

）

有・無
Vន・
）
. ន

）

有・無
Vន・
）
. ន

（自由記入）（បំេពញេFយេសរ =）

□有
Vន
□無
. ន

〒

有・無
Vន・
. ន
委託の
有 無

支援内容
Vតិ ៃន រំទ

実施予定គេ VងអនុវតLអ' កទទួ លខុស តQវ

Vនឬ
. ន
រPរពី
Yងេ Z

－

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
ំ ទ ឬ អ' កទទួ លខុស តQវកង រអនុវតL ន៍ែដលទទួ ល

氏名
េ-.ះ
（役職）
（តួ ទី）រPរបនL ពីYងេ Z

住所DសយFGន
（委託を受けた場合のみ）（ចំេSះែតករណីទទួ ល រPរពីYងេ Z）

ａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく十分に理解できる言語により適切に対応し，必要な助言及び
指導を行う

６

យ។ល។

បនL

相
談
又
は
苦
情
へ
の
対
応

ៃនដំេ@ះ

ះេ

ំទ

続
き

បល់ឬ

រ

រពិេ

ៃន

支
援
内
容

Vតិ

រទទួ លយក

Vតិ

Ⅳ

េឆo %យតប ៉ ងសមរមqេiនឹង រពិេ ះេ បល់ឬ រតm nញែតl រកងb ែដលDចយល់_ន គប់ន់េFយមិនVន រពនhរេពលេហ%យផL ល់ដំបូ . ននិងេធ$ % រែណ ំែដលTំ_ច់ｂ．必要に応じ，相談内容に対応する関係行政機関を案内し，同行する等必要な手続の補助を行うកងករណីែដលTំ_ច់គឺេធ$ % រែណ ំ 9 ប័នរដG _លែដល^ក់ទង
នឹងVតិ ៃន រពិេ ះេ បល់និងជួ យសហ រេFយអមដំេណ%រ មួយេដ%មrីបំេពញែបបបទែដលTំ_ច់（自由記入）（បំេពញេFយេសរ =）

ア
対
応
内
容
等

រតm nញែតl រេពលេវ ៃនរឆo ងេឆo %យ

វធី \សL កង រអនុវ

方
法

対
応
時
間

平日
ៃថ* េធ$ % រ□有（適宜実施）有・無Vន（អនុវតL ៉ ង តឹម តQវ）
Vន・
□無（
）
. ន
. ន

□有（適宜実施）有・無Vន（អនុវតL ៉ ង តឹម តQវ）
Vន・
□無（
）
. ន
. ន

□有
Vន
□無
. ន

有・無
Vន・
. ន
月
ចនJ

時

～

火
អP?រ
時

時

～

水
ពុធ
時

時

～

木
ពហសrត†
時

時

～

時

金
សុ ក
時

～

時

េV៉ង

មេធh_យកង
រពិេ

相
談
方
法

ះេ
បល់
ដំេ@ះ
យកងេពលDសន'

ウ

ៃន
រ

支
援
内
容

ំទ
បនL

続
き

រ ំ ទ^ក់ទងនឹង រេល%កក
ម‰ ស់ទំ ក់ទំនង មួ យជន តិជ

Vតិ

Ⅳ

緊
急
時
対
応

～

េV៉ង

េV៉ង

～

េV៉ង

～

េV៉ង

土曜
ៃថ* េ‡រˆ

時
េV៉ង

～
～

時
េV៉ង

日曜
ៃថ* Dទិតq

時
េV៉ង

～
～

時
េV៉ង

祝日
ៃថ* បុណq តិ

時
េV៉ង

～
～

時
េV៉ង

េV៉ង

～

េV៉ង

េV៉ង

～

េV៉ង

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）
អនុវតL េFយមេធh_យដូ ចYងេ ម（គូ សស6] គីស គប់ចំនុចែដលអនុវតL ）□ 直接面談រសំbសaJល់
□ 電
話（
－
－
）
ទូ រស័ពJ （－－）□ メ ー ル（）ែម៉ល（）
□ そ の 他（）
េផ0ងេទ1ត（）
緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）
អនុវតL េFយមេធh_យដូ ចYងេ មកងករណីVនbពDសន' （គូ សស6] គីស គប់ចំនុចែដលអនុវតL ）□ 直接面談រសំbសaJល់
□ 電
話（
－
－
）
ទូ រស័ពJ （－－）□ メ ー ル（）ែម៉ល（）
□ そ の 他（）
េផ0ងេទ1ត（）

実施言語b េ ប%េពលអនុវតL

語
b
委託の
有 無

支
援

េV៉ង

Vតិ

支援内容
ៃន រ

ំទ

実施予定
គេ VងអនុវតL

Vនឬ
. ន
រPរពី
Yងេ Z

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ' កទទួ លខុស តQវ ំ ទ ឬអ' កទទួ លខុស តQវកង រអនុវតL ន៍ែដលទទួ ល រPរបនL ពី
Yងេ Z
住所
氏名
DសយFGន
េ-.ះ
（委託を受けた場合のみ）（役職）（ចំេSះែតករណីទទួ ល រPរពីY（តួ ទី）
ងេ Z）

វធី

実施方法
\សL កង រអនុវតL ន៍

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラン
ティア団体等が主催する地域住民との交流の場に関する情報の提供や地
域の自治会等の案内を行い，各行事等への参加の手続の補助を行うほか，必要に応じて同行して各行事の注意事
項や実施方法を説明するなどの補助を行う
កងករណីែដលTំ_ច់ផL ល់ព័ត៌Vនអំពីកែនo ងទំ ក់ទំនងមួ យ ប ពលរដG កងតំបន់ែដលេរ1បចំ
េFយ 9 ប័ន fរណៈកង ស 4កឬ
ក 4មស. ័ គចិតL េដ%មនិងផL ល់ រែណ ំអំពីសVគម ប ពលរដG កងតំបន់ េដ%ម
េហ%យបែន9 មពីេល% រជួ យបំេពញែបបប
ទស Vប់ រចូ លរ ួមកង ពឹតLិ រណ៍នីមួ
យៗគឺ តQវអមដំេណ%រ មួ យកងករណីែដលTំ_ច់េដ%មrីជួយពនqល់ពី ប រ តQវ ប 4ង
បយ័ត'
និង
វធីអនុវតL ៃន ពឹតLិ រណ៍នីមួយៗ
ｂ．日本の文化を理解するために必要な情報として，就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか，必要に応じて同行し現地で説明するなどの補助を行う
េដ%មrីទទួ ល_នពត៌VនែដលTំ_ច់កង រែស$ ងយល់អំពីវបrធម៌របស់ជប៉ុន
បែន9 មពីេល% រែណ ំអំពី ពឹតLិ រណ៍កងតំបន់ែដល^ក់ទងនឹងជី វតរស់េc ឬរPរគឺ តQវអមដំេណ%រ មួ យកងករណីែដលTំ_ច់េដ%មrីជួយពនqល់េcកែនo ង ពឹតLិ រណ៍ េដ%ម
（自由記入）（បំេពញេFយេសរ =）

បzរn
ំ ទកង
រaoស់
រPរ

支援内容
Vតិ ៃន រ

ំទ

□有（
Vន
□無（
. ន

□有（
Vន
□無（
. ន

□有
Vន
□無
. ន
実施予定
គេ VងអនុវតL

〒

－

〒

－

〒

－

）

有・無
Vន・
）
. ន

）

有・無
Vន・
）
. ន

有・無
Vន・
. ន
委託の
有 無

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ' កទទួ លខុស តQវ ំ ទ ឬអ' កទទួ លខុស តQវកង រអនុវតL ន៍ែដលទទួ ល រPរបនL ពី

実施方法
វធី \សL កង រអនុវតL ន៍（該当するもの全てにチェック）Yងេ Z

Vនឬ
. ន
រPរពី
Yងេ Z

ａ．所属する業界団体や関連企業等を通じて次の受入れ先に関する情報を入手し提供するបមូ លនិងផL ល់ព័ត៌Vនអំពីកែនo ងែដលទទួ លយកេធ$ % រប J ប់
Uមរយៈ ក 4មៃនវស័យឧស„ហកម. ែដលកំពុងេធ$ % រឬក 4មហ៊ុនែដលSក់ព័នO េដ%មｂ．公共職業安定所，その他の職業安定機関等を案内し，必要に応じて支援対象者に同行して次の受入れ先を探す
補助を行う
េធ$ % រែណ ំអំពី រ ល័យFក់ រPរេស9 រbព fរណៈ
ឬ
9 ប័នផL ល់ រPរេស9 រbពេផ0ងេទ1តនិងអមដំេណ%រ មួ យអ' កែដល តQវ រជំនួ
យកងករណីែដលTំ_ច់េដ%មrីជួយែស$ ងរកកែនo ងទទួ លយកេធ$ %រប J ប់
ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技能水準，日本語能力等を踏まえ，適切に職業相談・職業紹介が受けられるよう又は円滑に就職活動が行えるよう推薦状を作成する
េធ$ % រពិេ ះេ បល់អំពី បេភទ រPរឱq_ន តឹម តQវ
េFយែផl កេល%លកM ខណ`ែដលជនបរេទស
កងជំ ញ ក់ ក់េលខទី 1 ចង់_នឬសL ង់Fរជំ ញ
ឬសមត9 bពb ជប៉ុន េដ%ម
េហ%យេធ$ %លិខិតែណ ំ រPរមួ យ
េដ%មrីDចទទួ ល_ន រែណ ំ រPរ ឬ

□有（
Vន
□無（
. ន

□有（
Vន
□無（
. ន

□有（
Vន
□無（
. ន

氏名
េ-.ះ
（役職）
（តួ ទី）住所
DសយFGន
（委託を受けた場合のみ）（ចំេSះែតករណីទទួ ល រPរពីY
ងេ Z）
〒
－

）

有・無
Vន・
）
. ន

〒

－

〒

－

）

有・無
Vន・
）
. ន

）

有・無
Vន・
）
. ន

（គូ សស6] គីស គប់ចំនុចែដលអនុ
វតL ）េដ%មrីេធ$ %េDយដំេណ%រ រកង រែស$ ងរករPរVនbពរលូ ន
ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受けて職業紹介を行うことができる場合
は，就職先の紹介あっせんを行うកងករណី Dចទទួ ល_ន រែណ ំ រPរប J ប់ពីទទួ ល_ន រអនុ6]ត ឬរជូ នដំណឹងពីDជីវកម. រែណ ំ រPរ គឺ តQវេធ$ % រែណ ំនិងស ម 4ះស មŠ លេcកែនo ងេធ$ % រថ. ី

□有（
Vន
□無（
. ន

）

□有（
Vន
□無（
. ន

）

□有（
Vន
□無（
. ន

）

〒

－

〒

－

有・無
Vន・
）
. ន

ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をするために必要な有給休暇を付与する
ផL ល់េDយជនបរេទសកងជំ ញ ក់ក់េលខទី
1នូ វ រឈប់ស VកVន _ក់េប1វត0ែដលTំ_ច់ស Vប់សកម.
bពែស$ ងរក រPរ

ｆ．離職時に必要な行政手続について情報を提供するVតិផL ល់ព័ត៌Vនអំពីនីតិ វធីរដG _លែដលTំ_ច់េcេពល_ត់បង់ រPរ
Ⅳ

ៃន
រ

支
援
内
容

ំទ
បនL

続
き

ｇ．倒産等により，転職のための支援が適切に実施できなくなることが見込
まれるときは，それに備え，当該機関に代わって支援を行う者を確保するេcេពលែដលដឹង មុន•រ ំ ទស Vប់ រaoស់បzរn រPរនឹង
មិនDចអនុវតL ឱq_ន តឹម តQវេFយរ រក0័យធន េដ%មេ ះ តQវេធ$ % រេរ1បចំេដ%មrីជួយែស$ ងរកអ' កែដលអនុវតL រ ំ ទជំនួសេDយ 9 ប័នេ ះ

）

有・無
Vន・
）
. ន

□
□
〒

□有（
Vន
□無（
. ន

）

有・無
Vន・
）
. ន

□

－

口頭
aJល់Vត់
書面
ឯក រ
その他（
េផ0ងេទ1ត（））

（自由記入）（បំេពញេFយេសរ =）

□有
Vន
□無
. ន

有・無
Vន・
. ន

委託の
有 無
支援内容
Vតិ

ៃន
រសំbសន៍។ល។រជូ នដំណឹងេi 9 ប័នរដG _ល

定
期
的
な
面
談
の
実
施
・
行
政
機
関
へ
の
通
報

Vតិ

រេធ$ %សំbសន៍េទ1ង^ត់ និង

９

ア
面
談
内
容
等

ៃន

រ

ំទ

ａ．１号特定技能外国人の労働状
況や生活状況を確認するため，
当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面談を実施する
េដ%មrីប67ក់ពី 9 នbព រPរ ឬ
9 នbពរស់េcរបស់ជនបរេទស
កងជំ ញ ក់ ក់េលខទី
1
គឺ តQវេធ$ %សំbសន៍ េទ1ង^ត់មL ងV'ក់ៗមួ យនឹងជនបរេទសេ ះ និងអ' កែដលVនតួ ទីកង រ តŠ តពិនិតqេ ះｂ．再確認のため，生活オリエン
テーションにおいて提供した情報について，改めて提供するផL ល់ព័ត៌Vន រ ថ. ី ចំេSះព័ត៌
Vនែដល_នផL ល់េDយេcកងកិចg បជុំសLីពីទិសេ}ៃនជី វតរស់
េc
េដ%មrីេធ$ % រប67ក់មLងេទ1ត
ｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは，労働基準監督署その他の関係行政機関へ通報するេcេពលែដល_នដឹង•Vន ររ‚េ ភបំSន
េល%បទបrR] តL ិៃនបទFGន រPរ

Vនឬ

実施予定
គេ VងអនុវតL

. ន
រPរពី
Yងេ Z

〒

－

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ' កទទួ លខុស តQវ ំ ទ ឬអ' កទទួ លខុស តQវកង រអនុវតL ន៍ែដលទទួ ល រPរបនL ពី
Yងេ Z
住所
氏名
DសយFGន
េ-.ះ
（委託を受けた場合のみ）（役職）（ចំេSះែតករណីទទួ ល រPរពីYង（តួ ទី）េ Z）

វធី（該当するものを全てにチェック）（គូ សស6] គីស គប់ចំនុចែដលអនុវតL ）

□
□有（
Vន
□無（
. ន

）
□
）
□

〒
）

有・無
Vន・
）
. ន

□
□

〒
□有（認知次第実施）
有・無Vន（អនុវតL េcេពលដឹង）
Vន・
□無（
）
. ន
. ន

対面
ជួ បaJល់មុខ
書面（アンケート配布）ឯក រ（ រែចក កFស់សំណួរ）その他（）
េផ0ងេទ1ត（
）

－
□

□有（
Vន
□無（
. ន

実施方法
\សL កង រអនុវតL ន៍－

口頭
aJល់Vត់
書面（翻訳含む。）
ឯក រ（រ ួមVន របកែ ប）その他（）
េផ0ងេទ1ត（）

និងចkប់ រPរេផ0ងៗេទ1តគឺ តQវជូ នដំណឹងដល់ រ ល័យតŠ តពិនិតqសL ង់Fរ រ
Pរ ឬ 9 ប័នរដG _លSក់ព័នOេផ0ងេទ1ត
ｄ．資格外活動等の入管法違反又は旅券及び在留カードの取上げ等その他の問題の発生を知った
ときは，その旨を地方出入国在留管理局に通報するេcេពលែដល_នដឹង•Vនប
6€េផ0ងៗេទ1ត^ក់ទងនឹង ររ‚េ ភបំSនេល%ចkប់អេ L បេវសន៍ដូ ច សកម. bព រPរមិន តឹម
តQវUមចkប់ឬរដកហូ តយកលិខិតឆo ងែដននិងត ' ក់េc េដ%មគឺ តQវជូ នដំណឹងដល់ រល័យអេ L បេវសន៍កងតំបន់ អំពី
ប6€េ ះ
（自由記入）（បំេពញេFយេសរ =）

イ
ウ

実施言語
b េ ប%េពលអនុវតL
実施予定時期េពលេវ េ ងេ ប%េពលអនុវតL

〒

－

〒

－

□有（認知次第実施）
有・無Vន（អនុវតL េcេពលដឹង）
Vន・
□無（
）
. ន
. ន

□有
Vន
□無
. ន

有・無
Vន・
. ន

語
b
か月に１回以上៉ ងេ>ច@ស់មLងកងេរ1ងuល់

ែខ

（注意）
１

Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１

氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。

ただし，申請を同時に行う場合に限る。
２

Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。

３

Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。

４

特定技能所属機関がⅣ欄１ないし９の各支援を第三者へ委託する場合は，委託契約書の写しを添付すること。

５

Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定を「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は，当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。

６

Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合
や登録支援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。

７

Ⅳ欄１から９までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を各支援
項目ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。

８

Ⅳ欄１から４まで並びに８及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。

９

Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，「１人当たり７．５㎡未満」にチェックをする場合は，提供する住居の居室の広さが４．５㎡以上又は未満であるかについて，該当するものを括弧内のチェックボック
スから選択すること。

10

Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。

（កំណត់ចំ

ំ）

1 ចំេSះ កេŒនទី Ⅰ េប%កងករណីែដលអ' ក តQវទទួ ល_ន
uយេ-.ះ（រចប័ទ.ៃនឯក

រំ ទVនចំនួនេ ច%ន

ក់ េហ%យVតិរគឺមិនកំណត់）ៃន កេŒនទី Ⅰ។ ប៉ុែនL កំណត់ចំេSះែតករណី

2 ចំេSះ កេŒនទី Ⅱ ចំនុចទី 4 គឺ តQវបំេពញចំេSះែតកងករណីែដល 9 ប័នជនបរេទសកងជំ
3 ចំេSះ កេŒនទី Ⅲ គឺ តQវបំេពញចំេSះែតកងករណីែដល គប់
4 បសិនេប% 9 ប័នែដលជនបរេទសកងជំ
9 ប័នYងេ Zបំេពញកិចgញក់ក់េធ$ %

រអនុវតL ន៌ែផន

រ

ៃន

រ

ំ ទគឺដូច ' េះ តQវសរេសរេcចំនុចទី 1 េ-.ះ • "ដូ ចUមបR7 ីេ-.ះៃនឯក

រb7ប់"។ អ' កDចb7ប់មួ យបR7 ី

រេស' %សុំ^ងំ Œយ@ែដលេធ$ %េឡ%ងកងេពលដំ@ល ' ។ញក់ក់េធ$ %

រអ' កអនុវតL ែផនំ ទ^ងំ អស់សំuប់ជនបរេទសកងជំ

រមិន_នអនុវតL ចំនុចទី 1 ៃន កេŒនទី Ⅳ េហ%យ គប់

រ

ញ

ក់

រ

ំ ទសំuប់ជនបរេទសកងជំ

ញក់ក់េលខទី 1 តQវ_នទទួ លេធ$ %េFយ 9 ប័នក់េលខទី 1។ំទំ ទៃនចំនុចទី 9 តQវ_នទទួ លេធ$ %េFយbគីទីបី សូ មb7ប់រចុះេ-.ះ។មួ យលិខិតចមo ងកិចgសនhៃនរេស' %សុំេDយរជំនួស។

5 ចំេSះ កេŒនទី Ⅳ ពីចំនុចទី 1 ដល់ចំនុចទី 9 ៃន កេŒន "គេ VងអនុវតL " គឺ តQវគូ សស6] គីស តង់ចំនុចែដលសម សប។ េប%គូសស6] គីស• "Vន" គេ VងអនុវតL គឺ តQវសរេសរសេងM បPយៗអំពីរយៈេពលអនុវតL េហ%យេប%គូ សស6] គីស• " . ន" គេ VងអនុវតL គឺ តQវសរេសរកងវង់ កចកនូ វមូ លេហតុែដលមិនអនុវត‘
6 ចំេSះ កេŒនទី Ⅳ ពីចំនុចទី 1 ដល់ចំនុចទី 9 ៃន កេŒន "Vនឬ . នេDយេibគីទីបី
បគល់

រPរ

អ' កអនុវតL （េល%កែលងែតំ ទ^ងំ ស 4ងេiឱq 9 ប័នំទរPរេiឱq 9 ប័នរចុះេ-.ះអ' កអនុវតL គឺ តQវគូ សស6] គីស• " . ន"។អ' កអនុវតL

រPរ

គប់

ំ ទនីមួយៗ េហ%យចំេSះករណីែដលbគីទីបី

រPរ

ំ ទ^ង
ំ េ

រ បគល់

7 ចំេSះ កេŒនទី Ⅳ ពីចំនុចទី 1 ដល់ចំនុចទី 9 ៃន កេŒន "អ' កទទួ លខុស តQវំ ទ ឬ ករណីែដល បគល់

រ

រPរ

ំ ទ^ង
ំ ស 4ងេiឱq 9 ប័ន
អ' កអនុវតLះ។

រPរពីYងេ Z" គឺ តQវគូ សស6] គីស• "Vន" ចំេSះែតកងករណីែដល 9 ប័នជនបរេទសកងជំ

រំទរចុះេ-.ះអ' កអនុវតL ）េហ%យចំេSះ ករណីែដល 9 ប័នជនបរេទសកងជំំ ទ ឬ អ' កទទួ លខុស តQវកងំទរចុះេ-.ះំ ទេFយទទួ លរអនុវតL ន៍ែដលទទួ លអ' កអនុវតL េ

ញ

ក់

ញ

ក់

ក់េធ$ %

រaJល់ក់េធ$ %

រ បគល់

រPរំ ទមួ យែផ' ក

អ' កអនុវតLរPរំ ទ ឬ ករណីែដល

រPរបនL ពីYងេ Z" កងករណីែដល 9 ប័នជនបរេទសកងជំ

ះអ' កទទួ លខុស តQវកងរPរញំ ទែដល តQវ_នេគTត់Uំងគឺ តQវសរេសរេ-.ះនិងតួ

រPរមួ យែផ' កបនL ពី 9 ប័នែដលជនបរេទសកងជំ

ញក់ក់េធ$ %

រេះអ' កែដលទទួ ល

រPរ

ក់

ក់េធ$ %

រaJល់ទីកងវង់ កចកចំេSះំ ទបនL ពីYងេ Zគឺ តQវសរេសរ

េ-.ះ និង DសយFGន។
8 ចំេSះ កេŒនទី Ⅳ ពីចំនុចទី 1 ដល់ចំនុចទី 4 និងចំនុចទី 8 និង ទី 9 ៃន កេŒន " វធីវង់ កចកនូ វ វធី\សL កង

រអនុវតL ន៍^ងំ េ

9 ចំេSះ កេŒនទី Ⅳ ចំនុចទី 3 アｄ អំពី "ទំហំបនJ ប់" បសិនេប%គូសស6] គីស តង់ "តិចផL ល់េDយ •េត%—េ ច%ន

\សL កង

រអនុវតL ន៍" គឺ តQវគូ សស6] គីស តង់ចំនុចែដលសម សប។ បសិនេប%គូសស6] គីស តង់ "េផ0ងេទ1ត" គឺ តQវសរេសរកង

ះ។

ងឬេស. %នឹង 4.5 ㎡ ឬតិចង 7.5 ㎡ ស Vប់V'ក់" គឺ តQវេ ជ%សេរ =ស បអប់ស6] គីសែដលសម សបេcកងវង់ កចក ែដល^ក់ទងនឹងទំហំបនJ ប់ៃនលំេcFGនែដល

ង 4.5 ㎡ ។

10 ចំេSះ កេŒនទី Ⅳ ចំនុចទី 6 イ ៃន កេŒន "េពលេវៃនរឆo ងេឆo %យ" គឺ តQវបំេពញចេ o ះេV៉ងៃនៃថ* នីមួយៗែដលDចេធ$ %រឆo ងេឆo %យ_ន។

上記のとおり支援を実施します。
េយ%ងខ™ំនឹងអនុវតLរំ ទដូ ចែដល_នែចងYងេល%។

また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。
មh៉ ងេទ1ត ឯកេរេនះ តQវ_នបកែ បេi

យពី_នពនqល់ ៉ ងចkស់ស់អំពីខoឹមbែដលអ' ក តQវទទួ ល_នរំ ទDចយល់_នចkស់ គប់ន់ េហ%យ— តQវ_ន បគល់េDយអ' ក តQវទទួ ល_នរំទររបស់—។
特定技能所属機関の氏名又は名称
េ-.ះ 9 ប័នែដលជនបរេទសកងជំ
作 成 責 任 者 の 氏

名េ-.ះអ' កទទួ លខុស តQវេធ$ %ឯក

រេនះ

ញ

ក់

ក់េធ$ %

រ

㊞

（ U）
本書面について，ចំេSះឯក

語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。

រេនះ ខ™ំ_នទទួ លអត9 បទបកែ បbេហ%យខ™ំ_នទទួ ល署រពនqល់ និង_នយល់ចkស់អំពីខoឹម名លបរេច" ទៃនររបស់—។日រចុះហត9 េលY

１号特定技能外国人の署名
ហត9 េលYរបស់ជនបរេទសកងជំ

ញក់ក់េលខទី 1

年

月

日

&'ំ

ែខ

ៃថ*

参考様式第１－２４号
ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 1 – 24

つうさんざいりゅうきかん

かかるせいやくしょ

通 算 在 留 期間に係る 誓 約 書េិខិតសន្យាសត ីពីរយៈយពេសាាក់យៅសរុបとくてい ぎ の う いちごう

ざいりゅう し か く へ ん こ う き ょ か ま た

とくてい ぎ の う いちごう

か か る ざいりゅう「特定技能１号」への在留資格変更許可又は「特定技能１号」に係る在留き か ん こうしん き ょ か

う

け

る

あ

た

っ

て

か

き

じ こ う

せいやく

期間更新許可を受けるに当たって，下記の事項について誓約します。
ចំយ ោះការទទួ េបាន្យការអន្យុញ្ញាតឱ្យផ្លាស់បតរសិូ ទធនន្យការសាាក់យៅយៅជា“ជន្យបរយទស
កនុងជំនាញជាក់លាក់យេខទី1” ឬ ការអន្យុញ្ញាតឱ្យបន្យត រយៈយពេសាាក់យៅសម្ាប់ “ជន្យបរយទសកនុងជំនាញជាក់លាក់យេខទី1” ខ្ុំសូរយ្វ ើការសន្យាដូ ចខាងយម្ការ។

記យសចកត ីសន្យាとくてい ぎ の う いちごう

つうさんざいりゅう き か ん

ごねん

た っ し た じてん

とくてい ぎ の う「特定技能１号」での通算 在 留 期間が５年に達した時点で「特定技能
いちごう

かつどう

しゅうりょうとくてい ぎ の う

ごう

いこう

ばあい

１号 」の活動 を 終 了 し，「特定 技能 ２号 」への移行 をする場合 等をの ぞ い て きこく

除いて帰国します。
យៅយពេដដេរយៈយពេសាាក់យៅសរុបនន្យ “ជន្យបរយទសកនុងជំនាញជាក់លាក់យេខទី
1” បាន្យឈាន្យដេ់កំណត់5ឆ្ាំ ខ្ុំន្យឹងបញ្ច ប់សករម ភាពជា “ជន្យបរយទសកនុងជំនាញជាក់
លាក់យេខទី1” យ ើយ វ ិេម្តឡប់យៅម្បយទសកំយណើត វ ិញភាារ យេើកដេងដតកនុងករណីដូ ចជាការផ្លាស់បតរយៅជា
ូ“ជន្យបរយទសកនុងជំនាញជាក់លាក់យេខទី2” ជាយដើរ។
年

月

日

ឆ្ាំ

ដខ

នងៃ

申請人署名
តថ យេខាអា កដាក់

កយ

参考様式第５－７号
ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 5 – 7

報 酬 支 払 証 明 書េិខិតបញ្ជាក់នៃការបង់ម្ាក់យបៀវតស
月分（

月

日から

ចំយ ោះម្ាក់យបៀវតសសម្ាប់ខខ
ខាងយម្ការ។
１月日分）の報酬について，以下のとおり支払いました。

（គិតចាប់ពីនងៃទី

ខខដេ់នងៃទី

ខខ）គឺាៃបង់ដូច

対象労働者បុគគេិកខដេម្តូវទទួ េាៃម្ាក់យបៀវតស
①氏名（ローマ字）②性យេទយ្មោះ（ជាអកសររ ូាុំង）
③生

年

別

男

・

女

ម្ប ុស ・ ម្សី月日

④国籍・地域នងៃខខឆ្នំកំយ

ើតសញ្ជាតិ・ម្បយទស

⑤在留カード番号យេខនៃកាតសានក់យៅ

２

報酬ម្ាក់យបៀវតស
①報

酬

総

額

円

ចំៃួៃម្ាក់យបៀវតសសរុប

យ ៉េៃ②現 金 支 給 額円ចំៃួៃសាច់ម្ាក់ផ្តេ់យោ

យ ៃ
៉េ

③支

給

日

កាេបរ ិយចេ ទផ្ត េ់ម្ាក់

年

月
ឆ្នំ

日
ខខ

នងៃ

（注意）
１ 上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。
２ 上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。
（កំ ត់ចំណ）ំ
１ ចំ ុ ចយេខ２①ខាងយេើគឺម្តូវសរយសរពីចំៃួៃម្ាក់យបៀវតសសរុបរុៃយពេការកាត់កងនានា។
２ ចំ ុ ចយេខ２②ខាងយេើគឺម្តូវសរយសរពីចំៃួៃម្ាក់យបៀវតសខដេទទួេាៃរកដេ់នដយម្កា យពេការកាត់កងនានា។

上記の記載内容は，事実と相違ありません。
ម្គប់ការសរយសរៃីរួ ៗខាងយេើ គឺរិៃាៃអវ ីខដេខុសពីការពិតយនាោះយទ។

年

月

日

ឆ្នំ

ខខ

នងៃ

特定技能所属機関の氏名又は名称
យ្មោះឬយ្មោះយៅយម្ៅនៃសាាប័ៃខដេជៃបរយទសកនុងជំនាញជាក់លាក់យ្វ ើការ
作成責任者

役職・氏名

㊞

តួ នាទីៃិងយ្មោះអន កទទួ េខុសម្តូវយ្វ ើឯកសារយៃោះ
給与支給者

（ម្ា）

役職・氏名

㊞

តួ នាទីៃិងយ្មោះអន កផ្ត េ់ម្ាក់យបៀវតសយោ

（ម្ា）

報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を受けました。
ចំយ ោះម្ាក់យបៀវតស ខ្ុំាៃពិៃិតយយរើេៃិង េ់ោ៉េងចាស់ថា ចំៃួៃម្ាក់យបៀវតសគឺពិតជាដូ ចយៅៃឹងឯកសារេកខ ខ ឌការងារ យ ើ ខ្ុំពិតជាាៃទទួ េម្ាក់យបៀវតសដូ ចខដេាៃយរៀបរាប់ខាងយេើ។

特定技能外国人の署名តា យេខារបស់ជៃបរយទសកនុងជំនាញជាក់លាក់

年

月

日

ឆ្នំ

ខខ

នងៃ

参考様式第５－８号
ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 5 – 8

生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認 書េិខិតបញ្ជាក់អំពីកិច្ចម្បជំស្តីពីទិស្យៅនៃជី វ ិតរស្់យៅ
１

私の日本での生活一般に関する事項
ម្បការទាក់ទងៃឹងជី វ ិតរស្់យៅទូ យៅយៅម្បយទស្ជបៃរបស្់ខ្ញ។ំ

２

私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項
ម្បការទាក់ទងៃឹង ការដែេខ្ញម្ំ តូវដតអៃវតត ម្ស្បយៅតារច្ាប់នៃការម្រប់ម្រងជៃអយតតម្បយវស្ៃ៍ ច្ំណច្ទី16នៃមាម្តាទី19នៃច្ាប់ទទួ េសាាេ់ជៃយ ៀស្ខល ួៃ ៃិង បទបបញ្ញ តត ិនៃច្ាប់យសេងៗយទៀត ឬ ម្បការទាក់ទងៃឹងការបំយពញ
ដបបបទតតពាក់ពៃ័ ធ ៃឹងការជូ ៃែំណឹងែេ់សាាប័ៃសាធារណៈកនញងតំបៃ់ ឬ សាាប័ៃជាតិជបៃ ដែេម្តូវអៃវតត ៃិងយោរពតារ។

３

私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
ព័ត៌មាៃយសេងៗដែេខ្ញរំ ួ រដតែឹង ែូ ច្ជាព័តមា៌ ៃទំតក់ទំៃងរបស្់អនកដែេម្តូវយ្ល ើយតបៃឹងការពិយម្ោោះយោបេ់
ឬការតអ ូញដតែ ររបស្់ខ្ញំ កនញងតរជាបរា េដែេទទួ េកិច្ចស្ៃានៃការងារអំពីការអៃវតត ការោំម្ទខ្ញំ ពីសាាប័ៃដែេជៃ
បរយទស្កនញងជំតញជាក់លាក់យ្វ ើការឬពីសាាប័ៃពាក់ពៃ័ ធ តតដែេជៃបរយទស្កនញងជំតញជាក់លាក់យ្វ កាើ រ ៃិង ព័ត៌មាៃទំតក់ទំៃងនៃសាាប័ៃសាធារណៈកនញងតំបៃ់ ឬ សាាប័ៃជាតិជបៃដែេរួ រដតម្តូវដាក់ស្ំយណើរយៅ អំពកាី រពិយម្ោោះ
យោបេ់ឬការតអ ូញដតែ រ។

４

私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
ម្បការទាក់ទងៃឹងសាាប័ៃយវជាសាស្តស្តដែេអាច្ទទួ េបាៃការពាបាេ យដាយយម្បើភាសាដែេខ្ញំអាច្យេ់បាៃោង
ច្ាស្់ម្រប់ម្ោៃ់។

５

防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項
ម្បការទាក់ទងៃឹងការបងាារយម្ោោះរហៃត រាយៃិងការបងាារបទឧម្កិែឋ ឬ ម្បការចំបាច្់ដែេទាក់ទងៃឹងែំយ

ោះឺ ស្ៃន ជាយែើរ។
ម្សាយកនញងយពេបតាៃ់ែូច្ជាជំងអា
６

出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に必要な事項ម្បការចំបាច្់តតស្ម្មាប់ការពារខល ួៃខ្ញម្ំ ស្បយៅតារច្ាប់ែូច្ជារយ្ាបាយយដាោះម្សាយបញ្ជាយៅយពេដែេបាៃ
ែឹងថាកំពងមាៃការរំយលា បំពាៃទាក់ទងៃឹងច្ាប់ការងារឬច្ាប់អយតតម្បយវស្ៃ៍។

について，
ច្ំយពាោះច្ំណច្ទា ំងឡាយខាងយេើ ៃិង យៅយវលាែូ ច្ខាងយម្ការរឺ

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特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
យ្មោះឬយ្មោះយៅយម្ៅនៃសាាប័ៃដែេជៃបរយទស្កនញងជំតញជាក់លាក់យ្វ ើការ（ឬយ្មោះសាាប័ៃដែេោំម្ទការច្ោះយ្មោះ）説明者の氏名យ្មោះអន កសត េកា់ រពៃយេ់
㊞（ម្តា）
から説明を受け，内容を十分に理解しました。
ខ្ញំបាៃទទួ េការពៃយេ់ពអី ន កសត េ់ការពៃយេ់ខាងយេើ ៃិងបាៃយេ់ច្ាស្់អំពីខលឹរសាររបស្់វា។

特定技能外国人の署名

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ហតា យេខារបស្់ជៃបរយទស្កនញងជំតញជាក់លាក់

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