千代田区「スポーツ指導者人材バンク」登録申込書（１）
提出日：
登録番号

登録区分

指導種目-パスワード

□ 新規

登録承認日
登録有効期限※ 英数字６桁でご記入ください。大文字・小文字も判別します。
※ WEB上でご自身の情報ページにお入りになる際、必要です。

年月

□ 更新

□ 変更年月年

3月日日31日※ 登録有効期限は、３年目の年度末です。

■太線内の項目をご記入ください。内容を偽って登録していることが判明した場合には、登録を抹消いたします。

ふりが氏

な
名
（ 男 ・ 女 ）生 （大正・昭和・平成）年
年月日月※ホームページ上での表示は、日50歳代、60歳代などとなります。
指導できるスポーツ種目の番号を以下から選んでご記入ください。
複数のスポーツ種目を登録するときは、その種目ごとにご記入・ご提出ください。

指導ジャンル

１．陸上競技・マラソン・ジョギング ２．野球 ３．ソフトボール ４．軟式野球
５．バスケットボール ６．バレーボール ７．テニス（硬式） ８．ソフトテニス
９．水泳・水中運動（ウォーキングエクササイズ・アクアビクスなど） 10. サッカー・フットサル
11. バドミントン 12. 卓球 13. 柔道 14. 剣道 15. 空手道 16. 弓道 17. 相撲
18. 民踊 19. ラジオ体操・ウォーキング 20. ダンス
21. 健康体操（エアロビクス・ジャズダンス・リズム体操・ストレッチなど）
22. 太極拳・ヨーガ 23. 狩猟 24. クレー射撃 25. アーチェリー 26. ゲートボール
27. ボウリング 28. サイクリング 29. ゴルフ 30. スキー・スノーボード
31. 釣り・フィッシィング 32. 登山・ハイキング 33. 筋力トレーニング
99. その他（上記以外の種目）所持免許・資格
指導タイトルおよび具体的な指導内容をご記入ください。

所 属 団 体ホームプ ロ フ ィ ー ルペー（ 略 歴 ）ジ
できるだけ具体的にご記入ください。
公導歴開指情報

見た人にわかりやすく、ぜひ指導してほしいと思うように、具体的な指導内容をご記入ください。学校のクラブ・部活動ができる方は、その内容もご記入ください。

指導内容紹介ＰＲ
実技方法やワークショップでの討議など、具体的にご記入ください。

指導の形式
指導条
件 指導対象と等 そのレベル対象とする年齢層、受講可能な年齢層をご記入ください。

上記の指導の対象となるレベルを、以下から選んでご記入ください。
Ａ ＝ エキスパート養成・競技指向（上級レベル）まで
Ｂ ＝ ステップアップ・レベルアップ（中級レベル）まで
Ｃ ＝ 体力づくり、愛好者・仲間づくり（初級レベル）まで指導可能な曜日や時間帯を、具体的にご記入ください。

指導時間謝礼、交通費、教材費など、具体的にご記入ください。

指導条件
2015.4

千代田区「スポーツ指導者人材バンク」登録申込書（２）■ 指導依頼者用連絡先
照電 話 番 号
会
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
情報 email ア ド レ ス※指導依頼者から問い合わせがあった場合に、お教えしてよい連絡先を選択、ご記入ください。

（自宅・携帯・勤務先・所属団体）（自宅・勤務先・所属団体）※ 電話番号（またはFAX番号）は、かならずご記入ください。
※ 上記「照会情報」は、いたずら電話・迷惑メール防止のため、ホームページ上には、表記されません。

■ 事務連絡先□ 自宅※九段生涯学習館からご連絡を差し上げる場合の、確実に連絡の取れる連絡先をご記入ください。

□ 勤務先□ 所属団体□ その他（）〒非住所
公（勤務先名）開
情報電 話 番 号
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
email ア ド レ ス
2015.4

確認事項及び誓約書（１）

私は、スポーツの指導に関して、優れた知識や技能を持っています。

（ はい ・ いいえ ）（２）

私は、千代田区民の生涯スポーツ活動を援助するための活動に携わるのにふさわしい、熱意と分別を持っています。

（ はい ・ いいえ ）（３）

私は、スポーツに専門的に精通した外部指導者を必要とする、千代田区内のスポーツ団体や愛好者に対するスポーツ指導に、低廉謝礼で指導 （ は い ・ い い え ）や助力ができます。

（４）

私は、千代田区内に在住・在勤・在学しています。

（ はい ・ いいえ ）（ただし、九段生涯学習館が必要と認めた方は、この限りではありません。ご相談ください。）（５）

私は、２０歳以上で、心身ともに健康です。

（ はい ・ いいえ ）（６）

私は、千代田区内でスポーツの指導活動を行います。

（ はい ・ いいえ ）（ただし、スポーツ種目により、区外の活動となる場合は、この限りでありません。）（７）

私は、指導者の地位を利用して、営利・宗教・政治活動をしません。

（ はい ・ いいえ ）（８）

私は、この登録を通じて何ら法的権利・利益を得るものではないことを理解します。

（ はい ・ いいえ ）（９）

私は、区または九段生涯学習館の依頼による活動を行った場合には、求めに応じて報告書を提出します。

（ はい ・ いいえ ）以上の事項について、相違ありません。
年月日

署名※お伺いした個人情報は、当館で責任を持って管理し、事業の目的以外には使用いたしません。

受付日

承認

システム・WEB登録

通知／／／／印

千代田区「スポーツ指導者人材バンク」登録申込書（１）記入例 ①2015 年

提出日：

登録番号記入不要

指導種目記入不要-パスワードa7Bレ 新規□

登録区分6

登録承認日
Qh

登録有効期限※ 英数字６桁でご記入ください。大文字・小文字も判別します。
※ WEB上でご自身の情報ページにお入りになる際、必要です。

7 月 20 日

□ 更新

□ 変更

年

月年

3月日

31日

※ 登録有効期限は、３年目の年度末です。

■太線内の項目をご記入ください。内容を偽って登録していることが判明した場合には、登録を抹消いたします。

ふりが氏

な

くだん はなこ

名九段 花子（ 男 ・ 女 ）生 （大正・昭和・平成）年
43 年 5 月 31 日月※ホームページ上での表示は、日50歳代、60歳代などとなります。
指導できるスポーツ種目の番号を以下から選んでご記入ください。
複数のスポーツ種目を登録するときは、その種目ごとにご記入・ご提出ください。

指導ジャンル

1

１．陸上競技・マラソン・ジョギング ２．野球 ３．ソフトボール ４．軟式野球
５．バスケットボール ６．バレーボール ７．テニス（硬式） ８．ソフトテニス
９．水泳・水中運動（ウォーキングエクササイズ・アクアビクスなど） 10. サッカー・フットサル
11. バドミントン 12. 卓球 13. 柔道 14. 剣道 15. 空手道 16. 弓道 17. 相撲
18. 民踊 19. ラジオ体操・ウォーキング 20. ダンス
21. 健康体操（エアロビクス・ジャズダンス・リズム体操・ストレッチなど）
22. 太極拳・ヨーガ 23. 狩猟 24. クレー射撃 25. アーチェリー 26. ゲートボール
27. ボウリング 28. サイクリング 29. ゴルフ 30. スキー・スノーボード
31. 釣り・フィッシィング 32. 登山・ハイキング 33. 筋力トレーニング
99. その他（上記以外の種目）

所 持 免 許 ・ 資 格 日本体育協会公認指導員（陸上競技）
指導タイトルおよび具体的な指導内容をご記入ください。

所 属 団 体 西東京高校陸上部（監督）
ホームプ ロ フ ィ ー ル インター杯東京大会10,000ｍ競走優勝（Ｓ５７）、都民体育大会10,000ｍ競走優勝（Ｓペー （ 略 歴 ） ５９）、競技歴２５年
ジ
できるだけ具体的にご記入ください。
公
導歴 西東京高校陸上部で監督３年
開指情報

見た人にわかりやすく、ぜひ指導してほしいと思うように、具体的な指導内容をご記入ください。学校のクラブ・部活動ができる方は、その内容もご記入ください。

指導内容
紹介ＰＲ

陸上競技種目の全般の指導ができます。特に得意なのは、中・長距離走、マラソン、競歩です。各大会にて上位入賞を目指すことを主に指導します。
スキルアップは日々の努力です。一緒に頑張りましょう。
実技方法やワークショップでの討議など、具体的にご記入ください。

指導の形式 西東京高校のグラウンドで、走法の実技指導を行います。
指対象とする年齢層、受講可能な年齢層をご記入ください。
導競技指向の方ならどなたでも条件 指導対象と 上記の指導の対象となるレベルを、以下から選んでご記入ください。
等 そのレベルＡＡ ＝ エキスパート養成・競技指向（上級レベル）まで
Ｂ ＝ ステップアップ・レベルアップ（中級レベル）まで
Ｃ ＝ 体力づくり、愛好者・仲間づくり（初級レベル）まで指導可能な曜日や時間帯を、具体的にご記入ください。

指導時間〔日数・曜日〕 週１日程度（土曜日）〔時間帯〕 午前中ならいつでも謝礼、交通費、教材費など、具体的にご記入ください。

指導条件

謝礼１回につき２，０００円程度（応相談）2015.4

千代田区「スポーツ指導者人材バンク」登録申込書（２）■ 指導依頼者用連絡先※指導依頼者から問い合わせがあった場合に、お教えしてよい連絡先を選択、ご記入ください。
（自宅・携帯・勤務先・所属団体）
照 電 話 番 号 03-3333-5555
会（自宅・勤務先・所属団体）
Ｆ Ａ Ｘ 番 号 同上
情報 email ア ド レ ス h-chiyoda@chiyoda.co.jp※ 電話番号（またはFAX番号）は、かならずご記入ください。
※ 上記「照会情報」は、いたずら電話・迷惑メール防止のため、ホームページ上には、表記されません。

■ 事務連絡先□ 自宅※九段生涯学習館からご連絡を差し上げる場合の、確実に連絡の取れる連絡先をご記入ください。

レ 勤務先□□ 所属団体□ その他（）〒 102-0074
非住千代田区九段南１－２－２
所
公（勤務先名） 東京高校
開情報 電 話 番 号 03-5555-8888
Ｆ Ａ Ｘ 番 号 03-3333-7777
email ア ド レ ス h-chiyoda@chiyoda.co.jp
2015.4

確認事項及び誓約書（１）

私は、スポーツの指導に関して、優れた知識や技能を持っています。

（ はい ・ いいえ ）（２）

私は、千代田区民の生涯スポーツ活動を援助するための活動に携わるのにふさわしい、熱意と分別を持っています。

（ はい ・ いいえ ）（３）

私は、スポーツに専門的に精通した外部指導者を必要とする、千代田区内のスポーツ団体や愛好者に対するスポーツ指導に、低廉謝礼で指導 （ は い ・ い い え ）や助力ができます。

（４）

私は、千代田区内に在住・在勤・在学しています。

（ はい ・ いいえ ）（ただし、九段生涯学習館が必要と認めた方は、この限りではありません。ご相談ください。）（５）

私は、２０歳以上で、心身ともに健康です。

（ はい ・ いいえ ）（６）

私は、千代田区内でスポーツの指導活動を行います。

（ はい ・ いいえ ）（ただし、スポーツ種目により、区外の活動となる場合は、この限りでありません。）（７）

私は、指導者の地位を利用して、営利・宗教・政治活動をしません。

（ はい ・ いいえ ）（８）

私は、この登録を通じて何ら法的権利・利益を得るものではないことを理解します。

（ はい ・ いいえ ）（９）

私は、区または九段生涯学習館の依頼による活動を行った場合には、求めに応じて報告書を提出します。

（ はい ・ いいえ ）以上の事項について、相違ありません。
２０１５ 年 ７ 月 ２０ 日署名九段

花子※お伺いした個人情報は、当館で責任を持って管理し、事業の目的以外には使用いたしません。

受付日

承認

システム・WEB登録

通知／／／／

九段

千代田区「スポーツ指導者人材バンク」登録申込書（１）記入例 ②2015 年

提出日：

登録番号記入不要

指導種目記入不要-パスワード

a7B

レ 新規□

登録区分

6

登録承認日
Qh

登録有効期限※ 英数字６桁でご記入ください。大文字・小文字も判別します。
※ WEB上でご自身の情報ページにお入りになる際、必要です。

7 月 20 日□ 更新□ 変更年月年

3月日

31日※ 登録有効期限は、３年目の年度末です。

■太線内の項目をご記入ください。内容を偽って登録していることが判明した場合には、登録を抹消いたします。

ふりが氏なくだん いちろう

名九段 一郎（ 男 ・ 女 ）生 （大正・昭和・平成）年
43 年 7 月 15 日
月
※ホームページ上での表示は、日50歳代、60歳代などとなります。
指導できるスポーツ種目の番号を以下から選んでご記入ください。
複数のスポーツ種目を登録するときは、その種目ごとにご記入・ご提出ください。

指導ジャンル

9

１．陸上競技・マラソン・ジョギング ２．野球 ３．ソフトボール ４．軟式野球
５．バスケットボール ６．バレーボール ７．テニス（硬式） ８．ソフトテニス
９．水泳・水中運動（ウォーキングエクササイズ・アクアビクスなど） 10. サッカー・フットサル
11. バドミントン 12. 卓球 13. 柔道 14. 剣道 15. 空手道 16. 弓道 17. 相撲
18. 民踊 19. ラジオ体操・ウォーキング 20. ダンス
21. 健康体操（エアロビクス・ジャズダンス・リズム体操・ストレッチなど）
22. 太極拳・ヨーガ 23. 狩猟 24. クレー射撃 25. アーチェリー 26. ゲートボール
27. ボウリング 28. サイクリング 29. ゴルフ 30. スキー・スノーボード
31. 釣り・フィッシィング 32. 登山・ハイキング 33. 筋力トレーニング
99. その他（上記以外の種目）

所 持 免 許 ・ 資 格 日本体育協会公認上級指導員（水泳・教師（水泳））、教育職員免許状（中学校体育）
指導タイトルおよび具体的な指導内容をご記入ください。

所 属 団 体 千代田水泳連盟、千代田十丁目町会水泳クラブ
ホームプ ロ フ ィ ー ル 中学・高校と、学生時代は水泳部主将、東京都高校水泳大会５位入賞（Ｓ５５）、都民ペー （ 略 歴 ） 体育大会１００ｍ自由形準優勝（Ｈ４）、競技歴４３年
ジ
できるだけ具体的にご記入ください。
公導歴 東京中学校で体育教師２５年、地元の千代田十丁目町会の水泳クラブで指導員１０開指年
情報

見た人にわかりやすく、ぜひ指導してほしいと思うように、具体的な指導内容をご記入ください。学校のクラブ・部活動ができる方は、その内容もご記入ください。

指導内容紹介ＰＲ

東京中学校で体育教師２５年、地元の千代田十丁目町会の水泳クラブで指導員１０年
実技方法やワークショップでの討議など、具体的にご記入ください。

指導の形式 西東京高校のプールで水泳の実技指導を行います。
指対象とする年齢層、受講可能な年齢層をご記入ください。
導小学生以上で、５０ｍ以上泳げる方条
件 指導対象と 上記の指導の対象となるレベルを、以下から選んでご記入ください。
等 そのレベルＢ

Ａ ＝ エキスパート養成・競技指向（上級レベル）まで
Ｂ ＝ ステップアップ・レベルアップ（中級レベル）まで
Ｃ ＝ 体力づくり、愛好者・仲間づくり（初級レベル）まで指導可能な曜日や時間帯を、具体的にご記入ください。

指導時間〔日数・曜日〕 年末・年始以外ならいつでも〔時間帯〕 午後６時から午後９時まで
謝礼、交通費、教材費など、具体的にご記入ください。

指導条件

謝礼１回につき２，０００円程度（応相談）2015.4千代田区「スポーツ指導者人材バンク」登録申込書（２）■ 指導依頼者用連絡先※指導依頼者から問い合わせがあった場合に、お教えしてよい連絡先を選択、ご記入ください。
（自宅・携帯・勤務先・所属団体）
照 電 話 番 号 03-3333-9999
会情報

照会
Ｆ Ａ Ｘ 番 号 同上
情報 email ア ド レ ス ichiro-chiyoda@chiyoda.ne.jp（自宅・勤務先・所属団体）※ 電話番号（またはFAX番号）は、かならずご記入ください。
※ 上記「照会情報」は、いたずら電話・迷惑メール防止のため、ホームページ上には、表記されません。

■ 事務連絡先レ 自宅□※九段生涯学習館からご連絡を差し上げる場合の、確実に連絡の取れる連絡先をご記入ください。

□ 勤務先□ 所属団体□ その他（）〒 102-0074
非住千代田区九段南１－２－３－１２０１
所
公（勤務先名）開情報 電 話 番 号 03-5555-5678
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
email ア ド レ ス ichiro-chiyoda@chiyoda.ne.jp
2015.4

確認事項及び誓約書（１）

私は、スポーツの指導に関して、優れた知識や技能を持っています。

（ はい ・ いいえ ）（２）

私は、千代田区民の生涯スポーツ活動を援助するための活動に携わるのにふさわしい、熱意と分別を持っています。

（ はい ・ いいえ ）（３）

私は、スポーツに専門的に精通した外部指導者を必要とする、千代田区内のスポーツ団体や愛好者に対するスポーツ指導に、低廉謝礼で指導 （ は い ・ い い え ）や助力ができます。

（４）

私は、千代田区内に在住・在勤・在学しています。

（ はい ・ いいえ ）（ただし、九段生涯学習館が必要と認めた方は、この限りではありません。ご相談ください。）

（５）
（６）

私は、２０歳以上で、心身ともに健康です。

（ はい ・ いいえ ）私は、千代田区内でスポーツの指導活動を行います。

（ はい ・ いいえ ）（ただし、スポーツ種目により、区外の活動となる場合は、この限りでありません。）（７）

私は、指導者の地位を利用して、営利・宗教・政治活動をしません。

（ はい ・ いいえ ）（８）

私は、この登録を通じて何ら法的権利・利益を得るものではないことを理解します。

（ はい ・ いいえ ）（９）

私は、区または九段生涯学習館の依頼による活動を行った場合には、求めに応じて報告書を提出します。

（ はい ・ いいえ ）以上の事項について、相違ありません。
２０１５ 年 ７ 月 ２０ 日

署名

九段

一郎

※お伺いした個人情報は、当館で責任を持って管理し、事業の目的以外には使用いたしません。

受付日

承認

システム・WEB登録

通知／／／／

九段