特別養護老人ホーム さくら 優先入所申込書（その１）
申込日受付日

特別養護老人ホームさくら 施設長 様

令和
令和

年
年月月日
日

〒
住申込
者

所

（ふりがな）
氏

本人との関係名

電話番号

（自宅）
（携帯）

特別養護老人ホームへ優先入所したいので、次のとおり申し込みます。
保険者名称（ふりがな）
性別
氏 名
生年月日 明・大・昭〒住 所

年月日（歳）

男 介護保険被保険者番号
要 介 護 度１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５女
介護認定
平成 ・ 令和年
月日から期

１．訪問介護
（月 回
現在利用している ２．訪問入浴介護
在宅サービスの状況 （月 回
３．訪問看護本（利用しているサービス （月 回に○をおつけください） ４．訪問リハビリ（月 回
５．通所介護
（月 回
人週回

週回

週回

週回

週回

間平成 ・ 令和年
月日まで
６．通所リハビリテーション）（
月 回
週 回
７．短期入所生活介護）（
月 回
週 回
８．短期入所療養介護）（
月 回
週 回
９．福祉用具の貸与・購入費の支給）（10．その他）（

在宅サービス利用期間 平成年月 ～年
月
８０％以上で１年以上使用している
在宅サービスの４０％以上８０％未満で１年以上使用しているの利用頻度
４０％未満で１年以上使用しているまったく使用していない
認知障害の程度
１．非常に多い
２．やや多い３．少しあり医療的処置の状況 【現在治療中の病気等】
状【過去の病歴（手術等）】

）
）
）
）
）

１年未満の使用
１年未満の使用
１年未満の使用
４．なし

１．介護者がいないため
況 優先入所を希望する

２．介護者がいるが障害や疾病の状況にあり介護が困難なため理由に○をしてください

３．介護者がいるが高齢等のため十分な介護が困難なため
４．介護者がいるが就業しているため十分な介護が困難なため
５．介護者がいるが育児又は家族が病気の状況にあり十分な介護が困難なため
６．介護保険施設に入所しているが替わりたい
７．その他（現在の状況
1.自宅 2.病院（） 3.老人保健施設（4.その他（）
担当者記入欄：資料配布者・・（）、施設内見学・・（） 受付担当者・・（希望部屋： 個室 ・ 多床室 ・ どちらでも可）））特別養護老人ホーム さくら 優先入所申込書（その２）
単身生活者の場合

１．介護者がいる(ふりがな)介

２．介護者がいない
男・女

氏名
護
介
者
護の生年月日

主たる介護者

別本 人 と の 関 係

性

同居の区分

大・昭・平

年

月日（歳）

１．同居
２．別居（
１．介護困難）複数の介護を
２．多少介護困難 ３．介護可能 ４．なし
しているので＊1.2.3に○の方は、介護者との関係（）
主たる介護者の就労状況
主たる介護者の育児・家族の状況
主たる介護者の健康状態
１．有（該当するものに○）１．有（該当するものに○）

１．良好

状

・８時間以上・高齢で就労不能者

・４時間以上８時間未満
・４時間未満２．なし

・常時の育児・看病が必要
・半日育児・看病が必要
・時々育児・看病が必要

２．不良（該当するものに○）・介護困難
・多少介護可能・介護可能況

・６５歳以上の高齢世帯のみである

２．なし（ふりがな）の氏況

名

本人との関係別男・女

１．同居
２．別居（）
1.介護困難（）介護者の状況と２.多少介護可能（）理由
3.介護可能1.別居している血縁者なし
2.介護困難 3.多少介護可能 4.介護可能
別居している血縁者による介護の可能性 ＊2.3.4に○の方は、その血縁者と本人の関係、住所を記載して従たる介護者

状性同居の区分下さい。

介護期間年

１.
２.

申込の状況

月～年

月

当該施設のみ申し込んでいる他の施設に申し込んでいる
所在地：
施設名：

□ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・ 行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる□ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる居宅において日常生活を行うことが困難であることについてのやむを得ない事由□ 家族等による深刻な虐待等が疑われること等により、心身の安全・安（要介護度１又は２のみ記載）
心の確保が困難である□ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分な状況である
説
明
確認

私は、優先入所申込の際、入所決定の手続き及び入所の必要性を評価する基準等について施設から説明を受けました。
令和

年月日

氏 名：

※１.介護保険被保険者証（写）、サービス利用表（写）３ヵ月分、介護認定調査票（写）、主治医の意見書（写）・・住所地の市役所の介護保険担当の課で申請等で入手可能です。
※２.在宅サービスの利用頻度で現在施設入所者又は病院入院中の方は入所前、入院前の利用状況を記入してください。
※３優先入所を希望する理由のその他の（ ）内には、その具体的理由を記入してください。
※４.必要性がなくなった場合は、別紙「特別養護老人ホーム優先入所申込取り下げ書」を提出してください。
※５.申込内容に変更が生じた場合は、施設に連絡し、指示を受けてください。

特別養護老人ホーム さくら 優先入所申込書（その１）
申込日受付日

特別養護老人ホームさくら 施設長 様
住記入例
原則としてこの欄には、申込み手続きにご来所頂ける方をご記入下さい。

申込者所

令和年月日
令和年月日
〒350-1305
申込み手続き
狭山市入間川○○○-○○
でご来所の際（ふりがな）

さくら たろう氏

さくら 太郎名

電話番号090-○○○○-○○○○

特別養護老人ホームへ優先入所したいので、次のとおり申し込みます。
保険者名称（ふりがな）
さくら はなこ性別
さくら 花子

氏 名にご記入いただ
きますので、空本人との関係欄のままで結長男構です。

○○市○△□○△□○△□○

男 介護保険被保険者番号
要 介 護 度
生年月日 明・大・昭 ※年 ♯月 ♯日（ ○ 歳） 女
１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５〒350-1314
介護認定
平成 ・ 令和※年 ♯月 ♯日から住 所
狭山市加佐志○○○-○○期間
平成 ・ 令和※年 ♯月 ♯日から住民票のある住所
１．訪問介護
６．通所リハビリテーション地を記入。
（月 回
週 2回）（月 回
週 回）
介護保険証をご覧の上、現在利用している ２．訪問入浴介護
７．短期入所生活介護転記してください。特に保険在宅サービスの状況 （月 回
週 回）（月 10回 者をお間違えになる方が多週 回）
いので、よくご確認下さい。
３．訪問看護８．短期入所療養介護
本（利用しているサービス （月 回週 回）（月 回週 回）に○をおつけください） ４．訪問リハビリ
９．福祉用具の貸与・購入費の支給（月 回週 回） （ 介護用のベッド・車椅子）
老人保健施設入所中の５．通所介護10．その他方は当該施設に入所する人（月 回
週 回）（前の状況を記入下さい。

記入不要です。

在宅サービス利用期間 平成年
月 ～年
月
８０％以上で１年以上使用している１年未満の使用
在宅サービスの４０％以上８０％未満で１年以上使用している
１年未満の使用の 利用頻度
４０％未満で１年以上使用している１年未満の使用
まったく使用していない
認知障害の程度
１．非常に多い
２．やや多い３．少しあり４．なし
医療的処置の状況 【現在治療中の病気等】◇不適応行動の目安状①糖尿病 ②高血圧症 ・・・
１．非常に多い → 毎日
２．やや多い→ 週2～3回【過去の病歴（手術等）】
３．少しあり→ 月2～3回①左大腿部頚部骨折 ②脳梗塞 ・・・
１．介護者がいないため
況

優先入所を希望する ２．介護者がいるが障害や疾病の状況にあり介護が困難なため理由に○をしてください

３．介護者がいるが高齢等のため十分な介護が困難なため
４．介護者がいるが就業しているため十分な介護が困難なため
５．介護者がいるが育児又は家族が病気の状況にあり十分な介護が困難なため
６．介護保険施設に入所しているが替わりたい
この欄には次ページ記載の主たる介護者、もしくはご本人と同居しているご家族の状況に○。主たる介護者以外で別居しているご

７．その他
家族の状況は次ページにご記入下さい。
（現在の状況
1.自宅 2.病院（ 入間川病院 ３階 ） 3.老人保健施設（
4.その他（）担当者記入欄：資料配布者・・（）、施設内見学・・（） 受付担当者・・（希望部屋： 個室 ・ 多床室 ・ どちらでも可）））

特別養護老人ホーム さくら 優先入所申込書（その２）
単身生活者の場合
介護
介者
護の状者
況の況

２．介護者がいない

氏名

さくら けいこ

同居の区分

別本 人 と の 関 係

性さくら けいこ

生年月日

主たる介護者

大・昭・平男・女

長男の妻♯月♯日（ ○ 歳）※年

住民票上の住所が同一であっても、実態として別居してい１．同居る状況にある場合には、「別居」をご選択下さい。施設に入２．別居（）所されている場合なども同様の解釈となります。
１．介護困難 ２．多少介護困難 ３．介護可能 ４．なし

同居している介護者が複数の介護をいない場合でも、主に介しているので＊1.2.3に○の方は、介護者との関係（）護している方、もしくは介護者として該当し得る関
主たる介護者の就労状況
主たる介護者の育児・家族の状況
主たる介護者の健康状態係の方がいる場合には、
１．有（該当するものに○）１．有（該当するものに○）
１．良好
必ずご記入下さい。
・８時間以上・高齢で就労不能
介護者なしとして認め・常時の育児・看病が必要
２．不良（該当するものに○）られるのは、配偶者、兄・介護困難
・４時間以上８時間未満・半日育児・看病が必要
弟姉妹、お子さんや孫等、・４時間未満
・時々育児・看病が必要
・多少介護可能近しい身内の方が全くい
２．なし
・介護可能
・６５歳以上の高齢世帯のみであるない場合のみです。
「介護困難」は，介護世帯員全てが ２．なし
者が障害や疾病の６５歳以上の本人との関係（ふりがな）
さくら たろう性別ため要介護者の排場合のみこち泄，入浴，移動，着名
男・女
さくら 太郎らに○氏替え，食事等のADL全般の援助が困難
１．同居な場合。
２．別居（ 狭山市中央○○○ｰ○○）「多少介護可」は，二1.介護困難（就労しており残業も多く思うように関われない
つ程度のADL援助な）
介護者の状況と２.多少介護可能（らできる場合。 ）理由
3.介護可能1.別居している血縁者なし
2.介護困難 3.多少介護可能 4.介護可能
別居している血縁者による介護の可能性 ＊2.3.4に○の方は、その血縁者と本人の関係、住所を記載して従たる介護者

状

１．介護者がいる(ふりがな)

同居の区分下さい。
入所希望者ご介護期間本人と血縁関係にある方のみ。
ただし、主たる介護者はこの数に申込の状況含めない。

年

１.
２.

長女 長崎県○○市○○・・・・
二男 東京都○○区○○××-×・・・・

月～

当該施設のみ申し込んでいる他の施設に申し込んでいる
狭山市
所在地：
オリーブ、つつじの園・・・
施設名：

年

月

他施設に申込みしている場合でも、入所基準の点数評価には影響ありません。他施設のお申込みをしている方は全てご記入下さい。

□ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・ 行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる□ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる居宅において日常生活を行うことが困難であることについてのやむを得ない事由□ 家族等による深刻な虐待等が疑われること等により、心身の安全・安（要介護度１又は２のみ記載）
心の確保が困難である□ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分な状況である
説
明
確認

私は、優先入所申込の際、入所決定の手続き及び入所の必要性を評価する基準等について施設から説明を受けました。
令和年月日

氏 名：

※１.介護保険被保険者証（写）、サービス利用表（写）３ヵ月分、介護認定調査票（写）、主治医の意見書（写）・・住所地の市役所の介護保険担当の課で申請等で入手可能です。
※２.在宅サービスの利用頻度で現在施設入所者又は病院入院中の方は入所前、入院前の利用状況を記入してください。
※３優先入所を希望する理由のその他の（ ）内には、その具体的理由を記入してください。
※４.必要性がなくなった場合は、別紙「特別養護老人ホーム優先入所申込取り下げ書」を提出してください。
※５.申込内容に変更が生じた場合は、施設に連絡し、指示を受けてください。

入所申込み現況調査票
ふ り が な男

記入日 ：
要介護度
1 ・ 2氏名

女認定の有効期間

住所

本

籍

生 年 月 日

家

大正

・

連絡先

氏名

①ｷｰﾊﾟｰｿﾝ

Ｔ・Ｓ・Ｈ

連絡先

氏名

②ｷｰﾊﾟｰｿﾝ

Ｔ・Ｓ・Ｈ

昭和

・

平成年

月

年
・ 3 ・月
4 ・日
5

平成・令和

年

月日

平成・令和年

月日

日

(歳)

住所
年月日生

電話
住所

年

族 家族構成（ジェノグラム）

月日生

電話

入所希望の理由(現状経過）状況既往歴本

治療中の病気人の服薬状況生活歴収入(年金・恩給）年金種類
年

国民 ・ 厚生 ・ 共済 ・ 遺族 ・ その他

その他の収入額
特別養護老人ホームさくら入所申込み現況調査票(2)
①認知症
④暴力行為
知 ⑦不潔行為⑩その他症
認

身体機能( 有 ・ 無 ） ②大声を出す( 有 ・ 無 ） ⑤徘徊
( 有 ・ 無 ） ⑧介護拒否( 有 ・ 無 ） ③被害妄想( 有 ・ 無 ） ⑥社交性( 有 ・ 無 ） ⑨異食( 有 ・ 無 ）( 有 ・ 無 ）( 有 ・ 無 ）・身長ｃｍ・体重ｋｇ① 起 き 上 が り （ 可 ・ 不可 ）② 寝 返 り （ 可 ・ 不可 ）（ 可 ・ 支えて可 ・ 不可 ）④ 立 位（ 可 ・ 支えて可 ・ 不可 ）③ 座 位
（ 自立・見守り・手引き・つたい歩き・不可 ）⑤ 歩 行⑥ 移 動 杖 （ 要・不要 ）⑦ ｼﾙﾊﾞｰｶｰ( 要・不要 ） ⑧ 車 椅 子 ( 自走・不可 ）（ 有・無 ）
⑨ 装 具（ 有・無 ） ・部 位 （ 右上肢 ・ 右下肢 ・ 左上肢 ・ 左下肢 ）⑩ 麻 痺（ 有・無 ） ・部 位 （ 右上肢 ・ 右下肢 ・ 左上肢 ・ 左下肢 ）⑪ 拘 縮⑫ 衣類着脱 （ 自立 ・ 見守り ・ 半介助 ・ 全介助 ）⑬ 言 語（普通・やや聞き取りにくい・聞き取りにくい・聞き取れない・発語なし）⑭ ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ （ 普通 ・ ある程度可 ・ 不可 ）⑮ 視 力
（ 普通 ・ あまり見えていない ・ 見えていない ・ メガネ使用 ）⑯ 聴 力（ 普通 ・ 大きめの声で聞こえる ・ 聞こえない）( 有・無 ）右 ・ 左※補 聴 器⑰ そ の 他

① 食 事② 飲込み③ 食事形態
食 ④ 口腔内事 ⑤ ｱﾚﾙｷﾞｰ
⑥ 療養食
⑦ その他

（ 自立・一部介助・全介助 ）・使用器具（ 箸・ｽﾌﾟｰﾝ､ﾌｫｰｸ・自助具 ）（ 普通・時々むせる・不可 ）・トロミ剤使用 （ 有・無 ）
・主食 (常食・粥・ミキサー）・副食（常食・刻み・極刻み・ミキサー）（ 自歯・義歯使用 【 上・下・総義歯・部分 】）
・無・有（）
・禁食品名：（（ ・塩分）g・ 糖尿cal・高脂血症）( 有・無 ）
① 排 泄
（ 自立・半介助・全介助）②下剤使用
清 ③オムツ使用 ・日中（ 使用 ・ 不使用 ） ・夜間（ 使用 ・ 不使用 ）（ 自立・半介助・全介助） （ 一般浴 ・ 機械浴 ）④ 入 浴
潔 ⑤ その他①寝具

睡 ② 睡 眠眠

（ たたみ ・ ベッド ） ベッド柵使用：右（ 安眠・時々不眠・不眠③ 眠剤使用本
左( 有・無 ）

本

④ その他
①性格

性 ② 趣 味格
③ 嗜 好・喫煙習慣 ( 有・無 ）など ④本人の希望

・飲酒習慣( 有・無 ）

⑤家族の希望特別養護老人ホームさくら