1．事業者（1）法人名（2）法人所在地（3）電話番号（4）代表者氏名（5）設立年月日
2．事業所の概要（1）事業の種類（2）事業所の名称（3）事業所の所在地（4）電話番号（5）事業所管理者氏名（6）開設年月日

社会福祉法人津別町社会福祉協議会
北海道網走郡津別町字幸町 41 番地
0152-76-1161
会 長 山 田 英 孝
平成 2 年 3 月 26 日

居宅介護 重度訪問介護 行動援護
平成 24 年 12 月 25 日指定 事業所番号 0115200164
社会福祉法人津別町社会福祉協議会
指定障害福祉サービス事業所
北海道網走郡津別町字幸町 41 番地
0152-76-1161
門脇 隆司
平成 19 年 1 月 1 日

3．事業実施地域及び営業時間（1）通常の事業の実施地域
津別町内一円（2）営業日及び営業時間
営業日 月曜日から日曜日、祝日とする。ただし、12 月 30 日から 1 月 4 日までを除きます。
営業時間
午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分まで
サービス提供時間

午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分までとする。なお
必要に応じ通常の営業時間を超えてサービスを提供できるものとする。

4．職員の配置状況
当事業所では、指定訪問介護サービスを提供するため、次の職員を配置しています。
職
1.

種管理者

人数1名

従業 者に 事 業所 運営 に 必 要な 指揮 命 令を 行う 。

介護福祉士。利用の申込みにかかる調整、訪問

2.

サービス提供責任者

4名

介護員に対する技術指導、居宅介護計画の作成等を行う。

3.

常勤ヘルパー

4名

介護福祉士 4 名。訪問介護の提供を行う。

訪問介護の提供を行う。
4. 非常勤ヘルパー
4名※常勤ヘルパーにはサービス提供責任者を含む

1

5．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者のご家庭に訪問し、サービスを提供します。
<サービスの概要>①居宅介護計画・行動援護計画の作成② 身体介護食事の介護、排せつの介護、衣服着脱の介護、入浴の介護、身体の清拭・洗髪、通院介助、その他日常生活を営むために必要な身体の介護③

家事援助
調理、衣類の洗濯・補修、住居等の掃除、整理整頓、生活必需品の買物、関係機関との連絡、その他日常生活を営むために必要な家事の援助④

行動援護
予防的対応、制御的対応、身体介護的対応⑤

生活等に関する相談助言＜利用料金＞
障害福祉サービスを提供した際は、支給決定を受けた障害者又は障害児の保護者から市町村が定める負担金上減額の範囲内において利用者負担金の支払を受ける。
「訪問介護料金」（日中のみ）
区分

基本料金

利用料

30 分未満2,480 円

248 円

30 分以上 1 時間未満

3,920 円

392 円

1 時間以上 1 時間 30 分未満

5,700 円

570 円

1 時間 30 分以上 2 時間未満

6,510 円

651 円

2 時間以上 2 時間 30 分未満

7,320 円

732 円

2 時間 30 分以上 3 時間未満

8,130 円

813 円

8,940＋810 円

894＋81 円

30 分未満2,480 円

248 円

30 分以上 1 時間未満

3,920 円

392 円

通院等介助

1 時間以上 1 時間 30 分未満

5,700 円570 円

（身 体介 護 を

1 時間 30 分以上 2 時間未満

6,510 円

651 円

伴う 場合 ）

2 時間以上 2 時間 30 分未満

7,320 円

732 円

2 時間 30 分以上 3 時間未満

8,130 円

813 円

8,940＋810 円

894＋81 円

身体介護時

間

3 時間以上（30 分増すごとに）

3 時間以上（30 分増すごとに）

2

家事援助

30 分未満1,020 円

102 円

30 分以上 45 分未満

1,480 円

148 円

45 分以上 1 時間未満

1,910 円

191 円

1 時間以上 1 時間 15 分未満

2,310 円

231 円

1 時間 15 分以上 1 時間 30 分未満

2,670 円

267 円

3,010＋340 円

301＋34 円

30 分未満1,020 円

102 円

30 分以上 1 時間未満

1,910 円

191 円

1 時間以上 1 時間 30 分未満

2,670 円

267 円

3,350＋680 円

335＋68 円

980 円

98 円

1 時間未満1,840 円

184 円

1 時間以上 1 時間 30 分未満

2,740 円

274 円

1 時間 30 分以上 2 時間未満

3,650 円

365 円

2 時間以上 2 時間 30 分未満

4,560 円

456 円

2 時間 30 分以上 3 時間未満

5,480 円

548 円

3 時間以上 3 時間 30 分未満

6,380 円

638 円

3 時間 30 分以上 4 時間未満

7,300 円

730 円

30 分未満2,540 円

254 円

30 分以上 1 時間未満

4,020 円

402 円

1 時間以上 1 時間 30 分未満

5,860 円

586 円

1 時間 30 分以上 2 時間未満

7,330 円

733 円

2 時間以上 2 時間 30 分未満

8,820 円

882 円

2 時間 30 分以上 3 時間未満

1,030 円

1,030 円

3 時間以上 3 時間 30 分未満

11,790 円

1,179 円3 時間 30 分以上 4 時間未満

13,270 円

1,327 円

4 時間以上 4 時間 30 分未満

14,770 円

1,477 円4 時間 30 分以上 5 時間未満

16,240 円

1,624 円

5 時間以上 5 時間 30 分未満

17,730 円

1,773 円

5 時間 30 分以上 6 時間未満

19,210 円

1,921 円

6 時間以上 6 時間 30 分未満

20,700 円

2,070 円6 時間 30 分以上 7 時間未満

22,180 円

2,218 円

7 時間以上 7 時間 30 分未満

23,680 円

2,368 円

7 時間 30 分以上

25,140 円

2,514 円

1 時間 30 分以上（15 分増すごとに）通院等介助（身体介護を伴わない場合）

3 時間以上（30 分増すごとに）通院等のための乗車又は降車の介助が中心

重度訪問
介護

行動援護

特別地域加算所定単位数の 15％を加算

初回加算

2,000 円

3200 円緊急時対応加算※

1,000 円

100 円

詳しい内容につきましては事業所までお問い合わせください。

（3）交通費
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、往復キロ数に 37 円を乗じた金額をいただきます。
（4）利用料金のお支払い方法
利用料金及び費用は、サービス利用月の翌月の 10 日までにお支払いしていただきます。
（5）利用の中止、変更、追加※
利用予定日の前に、ご契約者の都合により、訪問介護サービスの利用を中止又は変更もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
※
利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。
但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。

※

利用予定日の前日までに申し出があった場合

無料

利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

当日の利用料金の 3％

サ ー ビ ス 利 用 の変 更・ 追 加 の 申 し 出に 対し て 、 訪 問 介 護員 の稼 働 状 況 により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

6．サービスの利用に関する留意事項（1）サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。
ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
（2）訪問介護員の交替① ご契約者からの交替の申し出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の訪問介護員の指名はできません。
② 事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。
訪問介護員を交替する場合は契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（3）サービス実施時の留意事項① 定められた業務以外の禁止
契 約者は「 5．当事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
② 訪問介護サービスの実施に関する指示・命令
4

訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問介護サービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③ 備品等の使用
訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
（4）サービス内容の変更
サービス利用当日に、ご契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
（5）訪問介護員の禁止行為
訪問介護員は、ご契約者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
① 医療行為② ご 契約者もしくはその家族等からの高価な物品等の授受③ ご 契約者の家族等に対する訪問介護サービスの提供④ 飲酒及びご契約者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙⑤ ご 契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑥ その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為

7. 緊急時の対応方法
サービスの提供中様態の変化があった場合は、ご家族または緊急連絡先に連絡するとともに、主治医または関係医師に連絡し、救急車等必要な処置を行います。

主治医ご家族

主治医氏名
連絡先氏

名

連絡先

8. 事故発生時の対応
サービスの提供中に事故が発生した場合は、利用者に対し応急処置、医療機関への搬送等の措置を講じ、速やかに利用者がお住まいの市町村、ご家族、地域包括支援センター等に連絡を行ないます。
また事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するとともに、その原因を解明し、再発生を防ぐ為の対策を講じます。
なお当事業所の介護サービスにより、利用者に対して賠償すべき事故が発生
し た 場 合 は 、 速 や か に 損 害 賠 償 い た し ま す 。（ 当 事 業 所 は 日 本 興 亜 損 害 保 険(株)と損害賠償保険契約を結んでおります。）

5

9. 苦情の受付について（1） 当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
◎ 苦情受付窓口（担当者）
管 理 者
門 脇 隆 司◎ 受付時間
毎週月曜日～金曜日
午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分

（2） 行政機関その他苦情受付機関

津別町社会福祉協議会

津別町保健福祉課福祉係

令和

年月

所在 地

網走 郡津 別 町 字 幸 町 41 番地

電話 番号0152－76－1161

受付 時間

午前 8 時 30 分～ 午後 5 時 15 分

所在 地

網走 郡津 別 町 字幸 町 41 番地

電話 番号0152－76－2151

受付 時間

午前 8 時 30 分～ 午後 5 時 15 分

日

指定障害福祉サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
社会福祉法人津別町社会福祉協議会
指定障害福祉サービス事業所
説明者職氏名サービス提供責任者

青山

梢印
○

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定障害福祉サービスの提供開始に同意しました。
利用者 住所 津別町字共和４４‐３３印
氏名
○代理人

住所氏名

6印
○