が ん に罹患した労働者に対する治療と就労の
両立支援マニュアル

平成29年3月

独立行政法人 労働者健康安全機構

がんに罹患した労働者に対する治療と就労の
両立支援マニュアルはじめに
世界情勢は、政治、経済、文化を含めて今や大きく変わろうとしております。経済は保護主義へ、文化は AI 化の全盛期へと良かれ悪しかれ一大変革期を迎えています。わが国においては少子高齢化社会が進む中で、経済の活性化と福祉の充実を目標に国は「一億総活躍社会」の実現を緊急課題として進めています。そこではインフラ整備を含めて、女性の活躍できる社会の実現、高齢者の再雇用とともに、病気を治療しつつ就労を継続できる社会の構築が大きく謳われています。これら基本政策は、厚生労働省の管轄であり、独立行政法人労働者
健康安全機構（旧労働者健康福祉機構、以下「機構」という。
）の推進している活動でもあります。その一環として、機構では平成21年に「勤労者医療のあり方検討会」が立ち上げられ、勤労者医療の定義をめぐって議論がなされました。その結果、従来の「労働災害の予防と治療」中心の考え方から、勤労者医療とは「勤労者の健康と職業生活を守ることを目的として行う医療及びそれに関連する行為の総称である」と結論づけられました。この定義に沿って職場復帰までを目標とする医療、「仕事を辞めない、辞めさせない医療」に関する調査研究が開始
され、現在に至っております。
一方、厚生労働省は「治療と職業生活の両立等の支援に関する検討会報告書」（平成24年８月）により、「治療と職業生活の両立」とは、病気を抱えながらも、働く意欲・能力のある労働者が、仕事を理由として治療機会を逃すことなく、また、治療の必要性を理由として職業生活の継続を妨げられることなく、適切な治療を受けながら、生き生きと就労を続けられることであるとしています。
これからの勤労者医療は、治療側、企業側において職員の肉体的、精神的健康を守るという考えのみではなく、就労という観点を持った医療の実践と、企業側としては社会福祉の観点からの対応が求められています。しかしながら患者に対する現社会のサポートシステムは一般健康人と同様な取り扱いで、国からの要請にかかわらず、がん罹患による離職率は10年前と同じく約30％とその実績は上がっていません（静岡県立静岡がんセンター「2013年がん体験者の悩みや負担等に関する実態調査」）。その大きな要因は、環境整備が強く訴えられているにも関わらず、治療と就労の両立支援に関する情報が社会に行き渡ってないこと、さらには患者の目線に立った施策が実行され難い状況が社会的に存在することであります。これらの社会環境を改善するには、形だけの相談体制の設置だけでなく、患者が遠慮なく相談できるシステムの構築が必要です。この点において医療側から患者の就労に関する悩みの相談に当たる復職（両立支援）コーディネータ―が必要不可欠な存在として考えられ、現在、機構が事業化に向けて率先推進しているところです。本マニュアルは、そのガイドラインとして
広く医療機関で利用されることが期待されると同時に、企業との積極的な情報交換の一助になればと考えて作成しました。
最後に、勤労者医療の概念が大きく変化し、働く人々の健康保持・職場復帰・就労に対しても適切な医療を実践することと謳われていることに鑑み、労働契約法における安全配慮義務は、従業員の就労と治療の両立を図る方向性を医療と企業両面から支える項目として理解すべきと考えられます。
編者を代表してⅰ

野村 和 弘● 本書の構成 ●本書は第Ⅰ部から第Ⅵ部までで構成され、巻末に資料を参考として掲載し、利用される皆さまが必要とされる様式などは CD-Rom に格納しております。
第Ⅰ部と第Ⅱ部は総論と復職（両立支援）コーディネーターとして備えるべき基本スキルで構成されております。
第Ⅲ部、第Ⅳ部はマニュアルを利用される皆さまが、実際にがん罹患勤労者の両立支援を行う際の流れと使う様式、留意点などや両立支援事例で構成されています。また第Ⅳ部の事例では利用される皆さまが普段、医療現場で体験されていることを想定して支援のうまくできた事例、できなかった事例などを掲載しておりま
すのでご参照ください。
第Ⅴ部と第Ⅵ部は両立支援過程で必要ながん種別の対応留意点（5大がんの治療法など）と、両立支援に必要となる知識（労働関係法令、社会資源概要）で構成されております。特にがんの治療法とステージ、副作用は復職（両立支援）コーディネーターが様式1を理解するために重要となります。がん種は5大がん以外については
今回取り上げておりませんが、今後はこのマニュアルをブラッシュアップする際に盛り込むことも検討しております。
最後に本書は医療機関向けマニュアルとしておりますが、企業の労務担当者等の皆さまにも、“両立支援”についてご理解いただけるよう構成されております。ぜひご活用いただければと思います。

ⅱ

がんに罹患した労働者に対する治療と就労の両立支援マニュアル目次■ はじめに‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 野村 和弘ⅰ■ 本書の構成 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 石川

ⅱ

Ⅰ
1

洋

両立支援事業をめぐって

1

主治医の役割と復職（両立支援）コーディネーターの必要性 ‥‥‥‥‥‥‥ 嶋田

紘

2

2 「事業場における治療と職業生活の両立支援のためのガイドライン」の概要‥角田 賢一

6

Ⅱ

9

復職
（両立支援）
コーディネーターに求められる基本スキル

1

マネジメント・スキル ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 豊田 章宏 102

両立支援に携わる医療者に求められるコミュニケーション・スキル‥‥小山 文彦 11Ⅲ

両立支援の進め方

17

４つのステップによる両立支援の進め方‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 石川Ⅳ

事例から学ぶ両立支援

石川

洋 18

洋 25

1

術後の外来受診から両立支援を開始して復職した好事例 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 262‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 34
示唆に富む事例から学ぶ支援のあり方（1）3‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 40
示唆に富む事例から学ぶ支援のあり方（2）4

経営者の交代により退職した事例‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 44

5

患者自ら会社と交渉して復職した事例 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

48

6

復職後に辞めないで済む支援を行った事例‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

51

7

職場に内緒で退職を考えていた患者への支援事例‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

548

他院から転院後の経過観察中に行った支援事例 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

58

Ⅴ

支援過程で必要ながん種別の対応留意点

611

大腸がんの対応留意点 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 徳村 弘実 62

2

乳がんの対応留意点 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥柄川 千代美 65

3

肝がんの対応留意点‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 草塩 公彦 68
ⅲ

4

胃がんの対応留意点‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 石崎 雅浩

5

肺がんの対応留意点‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 塩

Ⅵ

74

豊 78

治療と就労の両立支援に必要となる知識

81

1

労働関係法令の知識‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 小川 裕由 82

2

社会資源の活用 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 藤田

寛 ・ 星野 志保 ・ 竹内 里夏 ・ 平田 直子 86■ 結びにかえて −がん患者をめぐる現状と両立支援の意義−‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥門山茂

92

巻末資料 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 95
事業主のみなさまへ 従業員の復職支援のご案内 ／ がんの治療と仕事の両立支援のための問診票 ／ 様式1-1 ／様式1-2 ／ 様式1-3 ／ 様式1-4 ／ 様式1-5 ／ 様式1-6 ／ 様式2 ／ 別表1 ／ 別表2 ／ 様式3 ／ 様式3 記載例 ／様式4 ／ 様式4 記載例■ 編集後記 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥門山

茂 113■ 執筆者一覧 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114

付録 CD 収録内容
付録書式
01. 事業主のみなさまへ 従業員の復職支援のご案内
02. がんの治療と仕事の両立支援のための問診票
03. がんの治療と仕事の両立支援のための問診票 利用説明書
04. 様式1-1
05. 様式1-2
06. 様式1-3
07. 様式1-4
08. 様式1-5
09. 様式1-6
10. 様式211. 別表1
12. 別表2
13. 様式314. 様式3 記載例
15. 様式416. 様式4 記載例

ⅳ

Ⅰ
両立支援事業をめぐって

Ⅰ 両立支援事業をめぐって

1
主治医の役割と復職（両立支援）
コーディネーターの必要性
1

主治医の役割－医療側で留意すべきこと

毎年85万人ががんに罹患し、その3分の1が勤労者であるといいます。すなわち、毎年25万人以上の勤労者
ががんに罹患することになります。また、平成28年の国立がん研究センターの発表では62％のがん患者が5年以上生存するとされ、そうなると約16万人ががんサバイバーということになります。今後も勤労者が減少することが予測されるという状況にあって、この16万人のがんサバイバーへの就労支援は、国にとっても重要な政策課題となっています。
政府はこれまで、平成24年にがん対策基本法の基本計画に「がん患者の就労を含めた社会的な問題」を分野別施策に取り上げ、がん診療連携拠点病院での相談の実施やハローワークでの就労支援を行い、「がん対策推進企業アクション」では事業者向けの普及啓発を行いました。さらに平成27年には「がん対策加速化プラン」を策定し、拠点病院、ハローワーク、産業保健総合支援センター、企業との連携を強化し、がんになっても安心して働き暮らせる社会の構築を目指しています。
最近では、平成28年2月に「事業場における治療と職業生活の両立支援のためのガイドライン」（以下「ガイドライン」という。）を策定し、企業側と主治医側の連携のための情報交換方法まで提示しています。
その内容は、まず、がん罹患勤労者が業務内容などを記載した書面を主治医に提出します。それを参考に主治医が症状、就業の可否、望ましい就業上の措置、配慮事項、将来の見通し等を記載した意見書兼診断書を作成します。勤労者は主治医の意見書を事業所に提出、次いで事業者が産業医等の意見を聴取して、就業上の措置などを決定・実施するというものです。
今後主治医は、この意見書の記載を要請される機会が増えると思われます。この意味で今後、本邦におけるサバイバーシップの一層の医学的研究の促進とその普及が望まれます。

2

事業場における就労支援

大企業の場合、規模に応じた人数の専属産業医を選任しなければなりませんが、日本の企業の大多数を占める中小企業の場合は、嘱託産業医が限られた出務時間の中で主に職場の健康管理等に対応しています。そのため、就労支援においては看護職などの衛生担当者の果たす役割、すなわち嘱託産業医との連携（チームワーク）が重要になります。
事業場では、この産業医や衛生担当者と、上司や人事担当とがチームとなり、患者の主治医と連携しながら支援を行います（図1）。

2

1. 主治医の役割と復職（両立支援）コーディネーターの必要性

図1

事業場の産業医等と主治医との連携

1. がんの診断から治療まで
診断・治療のための休暇や業務負担の軽減等、職場復帰までのおおよその支援体制を築くため、上司、人事担
当者も交えた面談が行われます。この際、診断名、治療内容、方針、回復状態、今後の見通し等が必要となります。
これら個人情報の開示とその範囲については、必ず本人の同意を得なければなりません。
労働者の変化する体調や精神状態についての情報交換は、主に主治医と産業医（衛生担当者）が窓口になりますが、主治医として社内での情報管理が保証されているかどうか本人に確認することも必要です。
また、各種休暇制度（有給休暇、病欠・休職制度、短時間勤務制度、通院目的休暇制度など）と、家庭経済のための傷病手当金支給や高額療養費、障害年金などについても、人事担当者から説明を受けたかどうか確認します。
労働者は子供の教育費や両親の介護など、多様な経済的負担を負っている場合が多いのです。
安心して治療に専念させるためには、これらの情報提供に関して手厚い支援を行う必要があります。

2. がん療養中
可能な限り本人から上司へ、回復状況や職場への復帰の見通しを連絡してもらいます。上司からは本人に、職場の状況について情報提供してあげることもよいでしょう。また、休職者が所属する部署への配慮も必要です。
上司は休職者の分の仕事のフォローのために、当該部署のスタッフが疲弊していたり、モチベーションが下がっていないかに留意し、必要に応じ業務調整や人事調整を行ったりもします。

3. 復職に際して本人から復職の希望があった時、産業医（衛生担当者）
として確認しておきたいことは、最終診断名、合併症（後
遺障害）、今後の治療方針とその内容、さらに基礎体力や日常生活（食事、トイレなど）、通勤の配慮
（通勤手段等）3

Ⅰ

両立支援事業をめぐって等です。
不測の事態に備えて、受け入れ医療機関やキーマン（家族と上司）との連絡方法は確認しておく必要があります。

4. 復職後の就労支援
復職後は月1回の面談を行い、体調、回復状況、勤務状況、業務遂行状況等を確認します。両立が困難になってきた場合は、人事部門とも相談して時短や部署配置も考えます。今までの仕事が出来ないことから悩んでし
まう社員には、キャリアカウンセリングなど関係者が希望を持てるよう支援する必要があります。
以上に述べた事業場の両立支援体制は理想形ですが、事業場によっては経営上の余裕により十分な支援体制が組めなかったり、事業者や社員の理解不足から本人に不利益が生じるなど、支援体制が不十分なところもあります。しかし、就労を適切に支援していくためには、主治医や医療関係者からの情報提供や助言は、職域の健康管理にとって極めて有用であることは論を待たないのです。

3

復職（両立支援）
コーディネーターの必要性と役割

労働者の治療と就労の両立支援には、医療職と事業場側との連携が不可欠です。しかし、医療現場では一般の患者の対応に追われ、主治医や診療スタッフには事業場側との連携に注力できる時間はないのです。そこで
当機構では、復職を希望する患者に急性期から継続的に関わり、タイミングよく事業場側と連携する復職（両立支援）コーディネーター（以下「コーディネーター」という。）（図2）の養成を、病院の MSW（メディカル・ソー
シャルワーカー）またはがん認定看護師などを対象に試みています。
MSW の現状の業務内容は、地域連携の後方支援や高額医療費や休業補償などの社会資源の説明などに費やされています。MSW がコーディネーターとして事業場と連携するためには、職域に関する専門知識も必要になるため研修を行っています。この研修は、公益社団法人日本医療社会福祉協会の認定医療社会福祉士のポイ
ント認定対象にもなっています。内容はコミュニケーションに始まり、人事、社会保険労務、労働衛生関連法、
生活動作能力評価などです。もちろん各種疾患の一般的治療法と、その成績と副作用も学びます。
適時開かれる病院における主治医、看護師、薬剤師、理学療法士を含めた両立支援チームによる連絡会議（カンファレンス）の運営は、コーディネーターが担います。コーディネーターは、この会議において Stage や治療
内容とその結果、今後の治療の予定、回復の見通しなどの詳しい医療情報を得ます。
コーディネーターは、患者の精神状態、生活、家庭経済について傾聴も含めて配慮しながら、事業場、社会保険労務士や産業保健総合支援センターとも連携して、医師の意見書作成の支援も含め、時期別、状態別に様々な両立支援を行います。
コーディネーターの役割は、医療側の両立支援において中心的なものであり、その知識、行動には高度なものが要求されると考えます。
※独立行政法人労働者健康安全機構では、公開研修「コーディネーター研修」を開設しています。
（問い合わせ先

4044－431－8641）

1. 主治医の役割と復職（両立支援）コーディネーターの必要性

図2

5

Ⅰ 両立支援事業をめぐって
両立支援事業をめぐって

2「事業場における治療と職業生活の両立支援のためのガイドライン」の概要
1

ガイドライン公表の背景● 高齢化の進行に伴い、事業場において疾病を抱える労働者の治療と職業生活の両立への対応が必要となるケースはさらに増えることが予想される。
● 近年の診断技術や治療方法の進歩により生存率が向上し、病気になったからと言って、すぐに離職しなければならないという状況が必ずしも当てはまらなくなってきている。
● 疾病を抱える労働者の中には、仕事上の理由で適切な治療を受けることができない場合や職場の理解・支援
体制不足等により、離職に至ってしまうケースが見られる。
● ワーク・ライフ・バランスやダイバーシティ推進などの観点から、事業場では、厳しい経営環境の中でも、労働者の健康確保や疾病を抱える労働者の活用に関する取組が推進されてきた。
● 治療と職業生活の両立支援の取組状況は事業場により様々であり、支援方法や医療機関との連携について悩む担当者も少なくない。
こうした背景を踏まえ、平成28年2月23日に厚生労働省からガイドラインが公表されました。
その内容としては、治療が必要な疾病を抱える労働者が、業務によって疾病を増悪させることがないよう、事業場において適切な就業上の措置や治療に対する配慮が行われるようにするため、事業場における取組などが示されており、治療と職業生活を両立しやすい休暇制度・勤務制度の導入などの環境整備、治療と職業生活の両立支援の進め方に加え、特に「がん」について留意すべき事項がとりまとめられています。対象とする疾病は、がん、脳卒中、心疾患、糖尿病、肝炎、その他難病など、反復・継続して治療が必要となる疾病であり、短期で治癒する疾病は対象とされておりません。

2

ガイドラインのポイント❶ 治療と職業生活の両立支援を行うための環境整備
・ 労働者や管理職に対する研修などによる意識啓発
・ 労働者が安心して相談・申出を行える相談窓口を明確化
・ 時間単位の休暇制度、時差出勤制度などを検討・導入
・ 主治医に対して業務内容などの情報提供を行うための様式や、主治医から就業上の措置などに関する意見を求めるための様式を整備

6

2.「事業場における治療と職業生活の両立支援のためのガイドライン」の概要❷ 治療と職業生活の両立支援の進め方
・ 労働者が事業者に支援を求める申出 ( 主治医による配慮事項などに関する意見書を提出 )・ 事業者が必要な措置や配慮について産業医などから意見を聴取
・ 事業者が就業上の措置などを決定・実施 「( 両立支援プラン」の作成が望ましい )❸ がんに関する留意事項
・ 治療の長期化や予期せぬ副作用による影響に応じた対応の必要性
・ がんの診断を受けた労働者のメンタルヘルス面への配慮
このガイドラインの対象者は、主に、事業者、人事労務担当者及び産業医や家族、医療機関の関係者などの支援に関わる方にも活用可能なものですので、本マニュアルと併せて、必要に応じて参照してください。
このガイドラインには様式例集が掲載されており、両立支援のための情報のやり取りを行う際の参考となるように、一例として示されたものです。実際に様式を作成する際には、当該様式例集を必要に応じて加除修正するなどして、本マニュアル中の様式の記載例などを参考に、実態に合った様式を作成することが重要となります。
さらにガイドラインの巻末には、「がん」についての留意事項が掲載されておりますが、その他の疾病に対する留意事項の動向等については、厚生労働省のホームページ等により、適宜確認してください。
※厚生労働省ホームページ
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115267.html
当機構では、産業保健総合支援センターが中心となり、このガイドラインの周知や事業場・労働者等への支援を実施しておりますが、労災病院と産業保健総合支援センターとで連携を図りつつ、全国の労災病院に順次両立支援相談窓口を開設し、患者や事業主からの相談対応等を実施しております。

7

Ⅱ
復職
（両立支援）
コーディネーターに求められる基本スキル

Ⅱ 復職（両立支援）
コーディネーターに求められる基本スキル

1

マネジメント・スキル
両立支援は、個々の対象者に応じた“オーダーメイド”での対応が求められます。
また、対象者やその家族だけでなく、産業医をはじめとする産業保健関係スタッフや主治医、職場の上司・同僚や就労支援機関等のスタッフなど、様々な立場の人々と接することが多くなります。そのため、対象者の職場に関することはもとより、病態の理解、障害の程度や機能を評価できる医療知識、両立支援に必要な雇用に関する法律ならびに利用可能な行政サービスなど、幅広い知識が必要となります。
また、対象者の支援をするために、様々な立場の人々との意見交換や情報共有する機会が多くありますので、相手の立場に立って、意見を「傾聴」( カウンセリングにおけるコミュニケーションスキルの一つ。相手の話に意見したり拒否することなく、相手の気持ちに寄り添い注意深く話を聴くこと ) する姿勢や、必要な支援を整理、統合して活用するリーダーシップが求められます。
コーディネーターとして両立支援を進めていく上で、自己のマネジメント・スキルを高めていく努力をしていきましょう。

10

Ⅱ 復職（両立支援）
コーディネーターに求められる基本スキル2
両立支援に携わる医療者に求められる
コミュニケーション・スキル
1

医療者が備えるべき配慮とコミュニケーション・スキル

コミュニケーションの語源 communicare は、ラテン語で「共有する」の意味を持ちます。私たちは、日常生
活において、家族、友人、仲間、上司、初対面の他人など様々な相手と対話し、「今、ここ」の思いを共有しようとします。そこに病を抱えた人がいて、その場が病院であれば「患者さん」ですが、職場では何らかの役割を持つ「労働者」であり、家庭ではお父さんやお母さんなどの大切な「家族」の一員です。このように、対話する相手が誰であれ、その人はいくつかのキャリアを併せ持っており、対話場面でどんな情報や情緒を共有しようとする
かにより、どのキャリアに焦点を合わせ、お互いにどのような自我状態で応答するかについての選択がなされ、対話が始まります。さらに、どのような内容にまで会話を深めるか、うまく関係性を保つためにはどのような慮りが必要か、どの程度に感情を交えた会話が相応しいか等について、私たちは客観自我の下に、対話する両者を観察しながらコミュニケーションを続けています。
特に医療者は、このような客観自我の統制による「関与しながらの観察 participant observation」により、相手をケアしながら、なおかつ注意深く慮りつつ、多くは今後続く縦断的な関係性を保つことが多いと思われます。そして、治療と就労の両立を支えるために求められるコミュニケーションには、大きく分けて2つの視点を備えることが必要でしょう。1つは、がん、糖尿病、脳卒中後遺症等と闘い続ける患者へのケアにおける意思疎通が有効に施されるべきこと（聴く、理解する、伝える等）。2つめは、職業生活のフィールドである事業場・
産業保健スタッフ等との情報共有により相互補完的に両立支援が図られるべきことです。

2

闘病者の心理ストレスへの対応

1. 闘病と心理ストレス
闘病する者にとって、長い間、予期的不安を伴う治療行程において少なからず生じる心理ストレスが高度な不安や抑うつ気分に発展した場合、全般的 QOL の低下や希望のなさや治療意欲の低下等につながり、治療（患
者）
・生活
（個人）
・就労（労働者）のいずれにも望ましくない影響が大きくなってしまう場合があります（表1）。

11

Ⅱ

復職
（両立支援）
コーディネーターに求められる基本スキル

表1

闘病と心理ストレス■ 長期間の受療にともなう心理ストレスは、だれでも経験する■ 心理的ストレス反応として、不安・抑うつ等が生じる■ 不安・抑うつが高まると、以下のような望ましくない影響が生じる● 全般的 QOL の低下● 治療意欲の低下

治療 ( 患者 )､ 生活 ( 個人 )､● 希望が保てず、
自己効力感などの低下

就労 ( 労働者 ) のいずれにも（仕事どころではなくなる）

影響が大きくなる● 入院・治療期間の長期化（経過の動揺）● 家族や周囲にもストレス状態が波及する● 抑うつが重症化すると、希死念慮につながる場合もある

2. ストレスと気持ちの吐露（またはカタルシス）の取り扱い―受容と共感とは？
いわば通常誰にでも起こりうる不安が増大しないためには、内在したストレスが自覚され、言語化され、表出された時点での「吐露」の取り扱いが重要となります。ここに、クライエント（闘病する者）を中心とした傾聴による受容と共感が求められます（表2）
。
表2

受容と共感
■ まずは、じっと患者（労働者）の言葉に耳を傾ける■ 批判したり、価値判断したりせずに、受容的に接することが基本である■ 相手の気持ちや気がかりを探り、それを受け止める■ 相手の話した言葉を言い換えて、理解したことを伝える【受容的な例】「○○というふうに感じられたのですね。無理もないですよね。」【非受容的な例】「そんなことは心配しなくていいですから、もっとがんばりましょう。」

この受容と共感については、例えば、相手の話を聞いている場面で、「はい、わかりました。はい、そうですね」などのように即座に（または繰り返し）
相槌を打ち肯定することがけっして共感的理解とは限らないこと、また、そのような対応が話した側にとって支持的に受け容れられたと感じさせるものではないことに留意すべきです。一般に、長時間の面接・傾聴が施しがたい状況においても比較的容易に行える共感的技法とは、フィード・バックと呼ばれるものです。具体的には、相手が話した一連の文章中の最後の文節をこちらから繰り返して（オ
ウム返しして）、例えば、「ああ、そうだったのですね。今おっしゃった〇〇〇だと感じたという気持ちを抱えておられたのですね」とか、「そのような気持ちを今日までなかなか誰にも言えなかったのですね。おつらかったでしょう」などのように返し、それに対し相手から「そうだったんです」のように肯定的な答えが返ってくる、
その一巡りがあってこそ共感なのだと考え、実践することが有益です。
12

2. 両立支援に携わる医療者に求められるコミュニケーション・スキル

3. 質問と応答―自己効力とレジリエンスを高めるために
前述の受容と共感の過程で、心理療法等では治療者（医療者）側の沈黙は有意義なことも多いですが、一般的には、どのような質問と応答を行うかにより、ケアまたは治療の方向性を定めていくこととなります。いざ闘病している人と関わる際に持つべき姿勢として、（その闘病者にとって）いったい何がどうして、何が問題で、
いつどうしたいのだ？ と、はっきりとした答を迫り、焦点を絞る質問は、関わり始める時点では推奨されません。
一般には、open question といわれる、「最近どんな調子ですか？」とか「今日の具合はいかがですか？」などのように回答にある程度の自由度を保たせた問答から始め、次第に不安や痛む箇所や悩みの内容等について尋ね（closed question）、徐々に具体的な答を探しつつ焦点化（フォーカシング）していくことが望ましい手
法です
（表3）
。
表3

質問と応答
■ 心配なこと、困っていることを聞く
まず、open question( 開かれた質問 ) から●「最近、
お体の調子はどうですか？」など● 病状だけでなく、その人への関心を示す、知ろうとする■ 次いで、少しずつ質問に焦点を絞っていく（closed question）●「何か不安に感じていらっしゃることはありませんか？」●「それは、
お仕事についてのお悩みですか？」● わかりやすい言葉を心がける【例】「症状や治療のことで、心配や気がかりはありませんか？」「お仕事や暮らしのことで、不安に感じていることはありませんか？」

過去のレジリエンス（精神的な弾性、回復力につながるもの）に関する研究にあるように、私たちは、クライ
エント（ここでは、闘病する者）がどのような状況にあっても、心情に沿うよう努め見守る存在となり得れば、
心理ストレスの増大を緩衝することが期待できます。ここでの共感とは、単なる相槌や同調と異なり、相手の気持ちや気がかりを探り、受け止め、患者の話した言葉を言い換えて、その心情を理解したことを伝えることです。
併せて、闘病する者の自己効力感 self-efficacy、すなわち、ある目標に到達するための能力が自分にあるという思いを高め、保持するための良き支援者となり得ることが求められます。これには、達成体験（クライエン
トが自分自身で行動して達成できた体験、治療を辛抱して回復した経験など）、代理経験（他者が達成した様子を観察することにより、自身の実現可能性を予期すること）をポジティブ・フィードバックし、言語的説得（達成可能性を、影響力を持ち説得すること）を施すこと等が有効とされ、その基礎となるものはラポールであり、患者が信頼し好影響を受けるほどの専門性（場合によっては権威、威厳）です（表4）。

13

Ⅱ

復職
（両立支援）
コーディネーターに求められる基本スキル

表4

治療・就労と自己効力感 self-efficacy：人がある行動を起こそうとする時、「ある目標に到達するための能力が自分にある、という思い」
その行動を自分がどの程度うまくできそうかという予測（結果予期と効力予期）の程度が影響する
自己効力感を高めるもの

１．達成体験 ： 自分自身で行動して、達成できた体験（◎最も定着しやすい）「自分にもできそうだ」と
２．代理経験 ： 他者が達成した様子を観察することにより、予期すること（○自身の体験よりも機会に富む）

３．言語的説得 ： 達成可能性を、言語で繰り返し説得すること（△消失しやすい）
４．生理的情緒的高揚 ： 何らかの影響で気分が高揚すること
他、成功体験を想像（イメージ）
すること

3

職域との連携に必要な情報とは何か

次に、医療者が「患者」を診ながら、その現症が職業生活に及ぼす影響と就労パフォーマンスの程度を見積もるためには、どのような職場でいかに就労しているのかを知る、または探ることが必要となります。その業務内容に加えて、作業環境及び職場環境、当該事業場の安全衛生要因と現状との照らし合わせ、事業場側が抱く
闘病者の復帰への懸念などについて産業保健スタッフ等と情報を共有することにより、治療と就労の両フィールド間の相互補完が可能となります。
しかしながら、医療者は概して職域の詳細を知らず、産業保健スタッフ等は治療者の役割にありません。医
療と職域との間で交わされる「要休業」または「就労可能」を含む診断書のみでは、この相互補完を成立させるには情報が足りません。両者の連携が重要であろうことは、従前から繰り返し強調されるものの、本質的に意思疎通の姿勢や立場の相違があるため、ここであらためて「連携」
・「伝達」を意識したコミュニケーション上のポイントを表5に示します。
表5

「連携」
・
「伝達」を意識したコミュニケーションのために● 誰かが、職場等で「いつもとちがう」様子を事例性という。
● その事例性が、何か病的なものをはらむとき、疾病性という。
● 事例性メガネで見る職場、疾病性メガネで見る医療。
● 両者の相互補完をなすものが、求められる「連携」である。
● わからないことは 率直に訊く。
「腑に落ちない」は可。
●「症状・病名」的な表現では、誰かの「いつもとちがう」様子が伝わりにくい。
また、当事者の辛さなどを表せていない。
● いつごろから、どんなふうに、いつもとちがい、心配なのだ、と伝える力が大切。
（わかりやすく、客観的で、ナラティブであること）

14

2. 両立支援に携わる医療者に求められるコミュニケーション・スキル

さらに、両立支援における相補的連携を図るためには、闘病する者の「今、ここ」をⅠ . 医学所見（現症）
、Ⅱ . 安
全衛生要因（勤労状況）、Ⅲ . 個人・生活状況、Ⅳ . 事業場側の懸念の少なくとも4視点からの評定が必要となるでしょう。参考までに、主にメンタルヘルス対策における医療と職域間の連携において用いてきた情報・項目を以下に例示しました。
Ⅰ．
【医学的見解】現症
・ 疾患の種類（ICD-10）：うつ病エピソード，不安障害，適応障害，身体化障害など
・ 主な症状：不眠，抑うつ気分，全般的意欲低下，全般的不安耐性低下，焦燥など・ 症状の程度：軽症，中等症，異常体験を伴う重症など（ICD-10に則して評価）・ 服薬の状況：薬剤名と服用量／日，服薬に伴う眠気や注意集中の鈍麻やふらつきなど
・ 睡眠の状況：入眠，熟眠，早朝覚醒の有無（構造化面接にて把握する）
・ 生活全般における意欲と興味・関心の保持：最低２週間の持続状況を把握する
・ 気分・不安：気分変調，全般的状態不安などについて SDS，STAI 等にて評価する・ 注意集中力：日常生活動作，問診，簡易前頭前野機能テスト等にて評価する・ 他，身体所見：運動性緊張，消化器症状，頭痛・筋骨格系症状など
Ⅱ．
【安全・衛生にかかる要因】勤労状況のアセスメント項目
・ 作業環境：高・低温，高所，VDT，有機物質，騒音など
・ 勤務時間と適切な休養の確保（勤務形態の規則性，出張，超過勤務等の状況）
・ 職業性ストレスの程度（職業性ストレス簡易調査票等に沿う）
・ 就労に関する意欲と業務への関心
・ 段階的復帰，リハビリ出勤制度についての理解と同意
・ 職場の対人関係における予期的不安等の程度
・ 治療と職業生活の両立についての支持・理解者（上司，産業保健スタッフ等）の存在
・ 安全な通勤の可否
・ 疲労蓄積度：自身および家族から見た「仕事の疲労蓄積度チェックリスト」で評価
Ⅲ．
【個人・状況要因】全般的生活状況のアセスメント項目
・ 睡眠‐覚醒リズムの保持・ 適切な食習慣（栄養，嗜好品への依存度を含む）
・ 適度な運動習慣・ 日常生活における業務と類似した行為への関心・遂行状況
・ 経済状況と医療費・保険書類等の利用・管理状況等
・ 整容，居住環境の清潔保持
・ 家事または，育児・介護などの有無と程度
・ 生活全般における支持的な家族（配偶者等）や友人（同僚等）の存在
・ QOL：包括的健康度等を把握

15

Ⅱ

復職
（両立支援）
コーディネーターに求められる基本スキル

Ⅳ．事業場側の懸案事項チェックリスト・ 診断書病名と現症との相関についての理解・ 寛解に併せた就労意欲の確認
・ 寛解と業務遂行能力との相関についての理解・ 寛解の確認と予後診断についての理解
・ 対象労働者へのコミュニケーション（接し方，人間関係）
・ 通常の職務による疾患への影響（再発しないか等）
・ 長期休業による部署・組織全体のパフォーマンスの低下
・ 長期休業による対象労働者の将来性（キャリア形成や勤続可否についての判断等）
・ 通勤・実務に伴い安全・衛生面での危険が回避されるか（労働災害の可能性）
・ 自殺および危険行為に及ぶ可能性【 関連・参考文献 】
1）日本医師会監修 . がん緩和ケアガイドブック，症状マネジメント ; 70-75, 2008.
2）庄司順一 . リジリエンスについて , 人間福祉学研究 ２(1); 35-47, 2009.
3）Werner, Emmy. High-risk children in young

adulthood. A longitudinal study from birth to 32years. American Journal of

Orthopsychiatry, 59(1), 72-81, 1989.
4）加藤敏 , 八木剛平 . レジリアンス－現代医学の新しいパラダイム－（金原出版）; 76-92, 2009.
5）Bandura Albert. Self-efficacy mechanism in human agency. American Psychologist, 37(2), 122-147, 1982.
6）小山文彦 . ココロブルーと脳ブルー（産業医学振興財団）, 2011.
7）小山文彦 . 教育講演 メンタルヘルス不調者の治療と仕事の「両立支援」―厚生労働省委託事業・検討会から―. 産業ストレス研究 2013; 20(4): 303―309.
8）小山文彦，労働者健康福祉機構編．主治医と職域間の連携好事例30－治療と仕事の両立支援 メンタルヘルス不調編Ⅱ－（労働調査会）, 2015.
9）武藤清栄ほか．言葉を聞く人、心を聴く人（中災防）, 49-100, 2001.
10）河合隼雄 . こころの処方箋 ( 新潮文庫 ) , 1998.
11）大月三郎 . 精神医学（文光堂）改訂第２版 ,13-19, 198416

Ⅲ
両立支援の進め方

Ⅲ 両立支援の進め方

４つのステップによる両立支援の進め方
両立支援の進め方の概要については、治療就労両立支援の流れ（表1）を参照ください。以下、ステップごとに順を追って解説します。

1

ステップ１

いわゆる「医療相談」の時期で患者さんの心の状態と働く意欲を「問診票」によって、スクリーニ
ングし、アセスメントします。患者さんへ積極的にアプローチしましょう。
キーワード “患者さんが吐露できる環境づくり”
目標

患者さんが「これも、あれも相談しよう」と思うぐらいの信頼関係の構築が目標ですが、ためらいながら吐露するぐらいでも十分に信頼関係が築けたと考えます。

使用様式①「がんの治療と仕事の両立支援のための問診票」（P.97以降）
この様式は、コーディネーターがスクリーニングとして使います。
「両立支援」のために行うというよりは、今の患者さんの様々な悩みを医療相談に活かすために行います。問診票を書いてもらうタイミングは、面談の際に書いてもらうことを原則としますが、次のような事例を参考に各医療機関でタイミングを決めます。
（例1）
診断・告知を行った患者さんに対して、外来クラークから連絡をもらい面談を行う際（例2）
病棟カンファレンスで情報を得た術後患者さんを対象に、退院までに病床を訪れた際（例3）外来化学療法が始まる患者さんの情報をがん認定看護師から得て、外来化学療法室を訪れた際②「従業員の復職支援のごあんない」（P.96以降）患者さんが復職に意欲があることを確認し同意を得て、患者さんを介して事業所の方にも協力いただくためにお渡しします。
③ 様式1「背景調査票」（P.99以降）
患者さんの基本情報となる調査票です。コーディネーターがカルテなどを見て作成します。作成する時期は①により異なります。

状況

患者さんの病状と心境は様々で、診断・告知後で「がん」という事実を受け入れられない心境から、手術後の比較的落ち着いた心境まで様々です。コーディネーターが患者さんと初めて接する状況ですから、患者さんはまだ「両立支援」を理解していません。

“からだ”と“こころ”の状態をまず知ります。次にそれアセスメント コーディネーターは、問診票で患者さんのぞれの悩みの解決のために、病院内の専門職に相談し対応を依頼します。主治医、看護師のほか声掛けした専門スタッフが、その患者さんの“両立支援チームメンバー”ということになります。こ
こまでは普通の医療相談と何ら変わりません。問診票と様式1の悩みや不安の項目を照らして変18表1

4つのステップによる両立支援の進め方

19

Ⅲ

両立支援の進め方化していたら、面談でしっかり傾聴して対応しましょう。
やがて、患者さんのからだやこころの状態に合わせて両立支援の説明と同意を得て、②の「従業員の復職支援のごあんない」を患者さんにお渡しして、事業所の協力をお願いしましょう。
留意点

ただ傾聴するだけではなく、問診票にある悩みの一つひとつに応えて患者さんが抱えるストレスを取り除いてあげることによる信頼関係の構築が重要です。
「両立支援」は普段、MSW などが行っている医療相談に新たに業務が増えることではありません。
医療相談の専門的分野に「両立支援」があり、新たな専門的スキルを必要とするものです。

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問診票を上手に使う「医療相談」あるいは「両立支援」は、問診票で患者さんの“今”を知ることから始まります。
患者さんの“こころとからだの今”を知ることは、コーディネーターをはじめ支援する側にとっての必要情報というだけではありません。問診の過程そのものが、患者さんご自身にとっても、自らの漠然としたからだの変調やこころのありようを客観的に知るという意味で、とても大切な機会になります。
下記に、この問診票を使う際のポイントを図示しました（巻末 CD に収録）。コーディネーターにより埋められた問診票は、その患者さんへの支援を行うにあたって組織されるチーム、すなわち医師や看護師、薬剤師、MSW、リハビリテーションスタッフといった医療機関内の他職種と共有される最初の情報になりますので、丁寧な聴き取りと記述が求められます。
一方でこの問診票によるアセスメントは、詳細な学術的評価・解析を行うものではなく、現時点での患者さんのこころとからだのありようを全体的に把握するためのものです。その意味では、この問診は最初の一回のみではなく、可能なら支援の過程で複数回行うことにより、時系列で患者さんの変化をとらえ、支援に生かしていくといいでしょう。

20

4つのステップによる両立支援の進め方

2

ステップ2

同意を得た患者さんの支援を始めてから復職準備までの期間です。
キーワード “患者さんが吐露できる環境づくり”、“からだとこころの変化に注意”
目

標

使用様式

安全配慮義務をはじめとする、復職を前に事業場が抱く懸念を払拭できる環境を築く。
① 様式2「事業場が勤務情報を主治医に提供する際の様式」（P.105以降）
患者さんを介して事業場の方に書いてもらう様式です。産業医のほか事業場のキーパーソン（上司、労務担当者など）を確認しておきましょう。

状況

患者さんの悩みや不安を取り除き、就労意欲を維持させながら事業場から患者さんの職業情報を得て復職の準備をする状況です。患者さんの病状は手術等の主たる治療を待つ状態から手術後の化学療法などを実施するまで、そして、心境は傷病手当申請手続きや限度額認定証申請など経済的負担の軽減や、化学療法の副作用による日常生活の配慮や就労の際の配慮の説明をするなど、少し幅広い期間で心の状態は安定した時期です。

アセスメント 様式2が患者さんを介して回収できる頃には、事業場の就労に関する懸念が患者さんとの面談で明らかとなってきます。産業医のほかに事業場内で両立支援を進めるとき（例えば、化学療法の実
施日と有給休暇のプランニングや治療計画と短時間勤務制度のプランニングなどを進める担当者）のキーパーソンは誰かを知ることも重要で、今後の支援を左右します。できれば、ここで事業場の産業医とキーパーソンと会い、ステップ3で行う病状や治療計画に理解をしていただくことも今
後の支援が円滑に進むことに繋がります。
様式2の提出により職業情報と医療情報が揃ったところで、主治医をはじめとする「両立支援チーム」のカンファレンスを行い、復職に向けての治療計画を検討します。
留意点

両立支援とは、一言でいえば、患者さんの悩みの解消と事業場側の懸念の払拭です。両立支援を巡る復職の準備期間は事業場と対峙するのではなく、一緒に患者さんの復職をサポートするような環境づくりが大切です。そのために事業場が知りたい医療情報を提供して共有しましょう。

3

ステップ3

復職の準備から復職までの期間です。
キーワード “患者さんや事業場の労務担当者など誰もがわかる診断書”、“支援には限界あり”
目

標

使用様式

事業場が復職プログラムを作成するために必要な材料（治療計画等の医療情報）を提供する。
① 様式3「治療の状況や就業継続の可否等について主治医の意見伺い書兼診断書」（P.109以降）
様式3は患者さんが事業場に提出し、詳しい病状等を理解して復職の参考にしてもらう診断書
です。
21

Ⅲ

両立支援の進め方状

況

術後化学療法などの副作用のために休職などし、復職の準備をしている状況です。事業場はいつまで治療が続くのか見通しがつかない中で、様式2を提出したあとの医療機関の対応を待っている状態であり、休業日数などを参考に今後の配置転換等の方針を決める状況です。

アセスメント 診断書は一般的に検査等所見の結果、病名が決まった時点で書きます。様式3の記載のタイミング

は、おおよそ主たる治療（手術など）が終わり、今後の治療計画が決まった以降となります。このため診断・告知直後の診断書と合わせて2回発行されることになります。
様式3は、主治医が書く“診断書”の内容が重要となります。
「○○月△△日から６カ月の加療を要す。
復職は可能」といった従来の診断書の記載では、事業場が患者さんを復職させて良いか迷います。
例えば、「化学療法のために○○月△△日から6カ月の加療を要す。加療内容はレジメン＊を参照のこと」と記載し、添付したレジメンで薬剤名と副作用、薬剤投与期間と休薬期間を示し、それを何回繰り返して終わるのか、始まりの日から終わる日まで、具体的な見通しを示してあげることで6カ月間休職の必要はなく、数回の通院化学療法以外は十分働けることがわかるような内容の診断書がベストです。
＊レジメン ： 抗がん剤の種類、量や期間、手順、副作用を示したもの。

コーディネーターは患者さんの医療情報と職業情報が出揃ったところで、情報の整理を行います。
整理する項目は次の項目を標準として書き出し、主治医へ診断書作成のために情報提供します。
① 氏名、生年月日、性別② 職業（具体的に…例：輸送業運転手、夜間運転有り、3日／週勤務正規職員）③ 産業医の有無、職場のキーパーソン④ 家族構成⑤ 家庭生活のキーパーソン⑥ 既往症⑦ がん種とステージ⑧ 手術の有無、人工肛門等の有無⑨ 化学療法等治療の有無⑩ 化学療法等により、患者さんと事業場が配慮すること⑪ 患者さんの不安・悩みと事業場側の懸念⑫ 復職に向けた支援計画
・ 治療の見通し（通院回数や入院期間）が誰でもわかるように時系列に示す。
・ 副作用等により懸念される症状と、家庭生活での配慮と職場での配慮を示す。
留意点

事業場へ提供する医療情報によって事業場が誤解しないように、また様式などの書類が一人歩きしないように、コーディネーターは、事業場のキーパーソンと常日頃から連絡を密にするなど、信頼関係を築くことが大切です。
支援する患者さんすべてが事業場の理解を得て復職できるものではありません。例えば、主治医と産業医の見解は一致して復職可能としても、患者さんと事業場の間で労働条件をめぐるトラブ
ルなどによって休職や離職となるケースも考えられます。コーディネーターの活動範囲には限界があり、就労は患者さんと事業場の労働契約に基づくものですから、労使間トラブルの仲介はで
22

4つのステップによる両立支援の進め方きません。トラブルに関する相談は専門的知識を有する地域の相談機関や、離職した場合は離職直後の経済的支援等を扱う機関を紹介することとなります。

4

ステップ4

復職したあとのからだとこころのケアを事業場と連携して支援する期間です。
キーワード “大丈夫かなという気持ちで経過観察”
目

標

使用様式

患者さんの QOL が問題なく健全な生活及び仕事ができていること① 様式4「職場復帰の可否等についての主治医の意見書」（P.111以降）使用の際は患者さんの同意が必要です。特に「会社が主治医に確認したいこと」の欄には、より具体的な内容を記載することが大切です。例えば、復職後も化学療法による副作用や人工肛門造設などにより作業能力が低下すると、事業場はこのまま同じ職種で継続就業させてよいか等の懸念を抱きます。こうした状況を主治医に意見を求める際にも、この様式4を使用します。

状況

多くの患者さんが術後化学療法の期間か定期検査のために外来通院している期間で、術後化学療法の副作用により、倦怠感や脱毛など症状の変化に戸惑い、また事業場でも当初に描いていた復職のイメージと異なり戸惑うことが予想される時期です。

アセスメント それまでの面談の中で患者さんが吐露する職場環境や対人関係などの不安・悩みや、事業場側の懸念が様式4に反映されているか、面談記録と様式4の内容を照らし合わせることが大切です。様式
4は患者さんを介して主治医に提出してもらうことが原則ですが、患者さんと事業場の方が主治医と面談するのがベストです。
患者さんが復職後も面談は6カ月を目処に引き続き行い“からだとこころ”は健康か、あるいは“生活と職場”は健全か、「大丈夫かな」という気持ちで経過観察をします。経過観察の期間は病状等により、医療機関で決めます。そうした想像していたことと現実との“ズレ”をこの様式4で合理的、効果的に修正して、労使双方のより良い環境づくりをコーディネーターが支援します。
留意点

復職後は患者さんも事業場も罹患前と同じクオリティを求める傾向があり、実際にはそううまくはいかないことが原因で、両者間で配置換えなどをめぐりトラブルが発生するおそれもあります。
様式４はそれを未然に防ぐ役割を果たしますが、“紙が一人歩き”することで逆効果とならないよ
うに、コーディネーターは、患者さんや事業場の担当者等に会って話す機会を設けるように心がけましょう。

23

Ⅳ
事例から学ぶ両立支援

Ⅳ 事例から学ぶ両立支援

1
術後の外来受診から両立支援を開始して復職した好事例
T さん：会社の理解もあり復職した事例
プロファイル ① 年齢：50代② 性別：男性③ 職業：総合建物管理業（設備、清掃、警備）のうち設備管理（フルタイム・夜勤あり）※勤務5年目※業務委託を受けているビルごとに事業所を設けており、1事業所で平均10人の従業員数。
会社全体では1,100人規模、本社に嘱託産業医がいる。
④ 家族構成：独居⑤ 既往歴：多発性硬化症⑥ がん種：直腸がん⑦ ステージ：ⅢＢ⑧ 手術の有無：有超低位前方切除術、横行結腸ストマ造設術、同閉鎖術⑨ 化学療法等治療：外来化学療法＋放射線治療（ゼローダ療法：2W 服用1Ｗ薬休を8クール）（放射線治療：1～2カ月予定）
治療経過と支援
診療開始日

傷病名（１）直腸がん（２）人工肛門形成状態

日 付

○○年

治療経過

7/23

【入院】

8/22

【退院】

10/27

【手術】横行結腸ストマ閉鎖術

7/25

10/24
11/17
11/27

（１）○○年（２）○○年

7月23日

9月 4日

面談と対応（支援）【手術】超低位前方切除術

横行結腸ストマ造設術

【入院】
【退院】

・ 外来通院

ステップ1 参照 初回面談： 介入初期

・ 11/27 患者プロファイル作成

・ 11/27 問診票、様式1作成（表1参照）
12/ 4

・ 外来通院・ 化学療法開始～1/30まで（予定）

ステップ2 参照

介入中期

・ 12/4 様式2回収（表2参照）

学び2 参照・ 12/4 両立支援カンファレンス
12/17

・ 放射線治療開始～1カ月（予定）・ 12/4 様式3作成（表3参照）
ステップ3 参照26

★12/17復職

学び1 参照1. 術後の外来受診から両立支援を開始して復職した好事例

××年

5/21

・ 外来通院（検査・化学療法等）

ステップ4 参照

介入後期

支援の概要

ステップ1

11月27日 支援の開始、問診票とプロファイルを作成● 介入のタイミング：外来通院時に主治医からの両立支援の簡単な説明のあとに、コーディネーター（MSW）
をコール。診察のあと、面談室で問診票の記載と初回面談をしました。
様式1（P.30・表1参照）は面談のあとカルテや問診票から作成しました。
介入初期 【患者（労働者）の面談における発言】① 診察の時に次のことを先生に聞くのを忘れていました。
「摘出術後残存のがんを放射線治療するということですが、がんは骨盤のどの位置に、範囲はどのぐらい残っているのですか。もし、広範囲だと放射線治療で正常な細胞までやられて、大丈夫かと心配です。」② 化学療法とか放射線治療は高額と聞いています。ちょっと支払いできるか心配です。
【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 問診票と面談による患者の不安と悩みの傾聴。
・主治医等医療スタッフとの信頼関係の構築
・経済的負担軽減の支援【支援した内容】① 患者プロファイルと様式1の作成。
②「従業員の復職支援のごあんない」と様式2（P.31・表2参照）をＴさんに渡しました。様式2は会社の誰に渡すのか確認しました。そして、あとで担当者に両立支援の説明と協力依頼の電話をしても良いか了解を得ました。
③ がんの残存等については主治医から、放射線治療に関しては放射線治療医師から次回の外来診
察、放射線治療の前の適性判断時に説明してもらうように依頼をしました。
④ Ｔさんの通院費用等支払いについては高額療養費制度により、44,400円が上限であることが分かったので、本人に電話連絡して次回通院時に領収証を持参するように伝えました。
事例からの学び1
1. Ｔさんは独居で、ひとりになるとがんの残存範囲が気になったり、治療費が気になったりして不安になるようで、その不安を取り除いて安心してもらうことが、最初に手がけるコーディネーターの仕事ですし、そのことは普段の MSW が行っていることと何ら変わりはありません。復職支援ありきではなく医療相談から始めましょう。
2. 介入のタイミングは主治医の判断で横行結腸ストマ閉鎖術のあとの最初の外来受診日となりました。理由は、外来化学療法等の治療計画が分かってから、復職日を決めたいとのＴさんの希望があったからです。就労意
欲と病状及び精神状態と治療計画などを総合的に捉えた判断です。

27

Ⅳ

事例から学ぶ両立支援

ステップ2

両立支援チーム結成● ステップ1の支援で協力をお願いした主治医、放射線治療医、化学療法室看護師と薬剤師の医療スタッフで構成される両立支援チームを結成して、治療計画の確認のためにカンファレンスを行いました。
● 様式2「職業情報」を回収しました。
● 主治医に様式3（P.33・表3参照）の作成を依頼しました。面談の途中、外来クラークから様式3を受け取り、T さんに渡しました。
（労働者）の面談における発言】
介入中期 【患者① 化学療法費や放射線治療費の支払いについては今日、領収証を持参しました。
② 放射線治療の不安は先生方に聞いて、理解できて安心できました。
③ 仕事への影響など化学療法の副作用が心配です。
【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 患者さんのがんと治療に関する正しい理解。
② 事業所の懸念（様式2裏面下段）と対応策（様式3）への反映として主治医に懸念を伝え、職場の配慮の記載をお願いする。
【支援した内容】① 様式3を T さんに渡す際に治療計画を改めて説明しました。そして、会社の誰に渡すのか確認しました。産業医へ渡してほしい旨、担当者に電話連絡しても良いか確認して同意を得ました。
② 治療計画に沿って、労務担当者に復職プログラムを作ってもらいたい旨伝えました。既にＴさんは残る有給休暇20日を使うつもりで、その後のことについて労務担当者に相談しているということでした。労務担当者へ治療計画の説明をしても良いか確認して同意を得ました。
③ 休職中の傷病手当金の申請手続きを行いました。

事例からの学び2
1. ステップ2は復職の準備段階です。患者さんはもとより、会社の労務担当者、産業医などとの連携は様式2を患者さんへ渡したあとに、電話連絡をして面識等を持つことが大切です。書類のやりとりだけではスムーズな両立支援は難しくなりがちです。
2. 様式3では治療計画の全体像と労働者と事業場が配慮すべきことが、わかりやすく記載されおり、事業場の産業医等へ渡すことが望ましいです。

ステップ3

12月17日に復職、仕事の都合で放射線治療は午後となった● 外来化学療法は副作用もなく順調に行われている。
● 様式3の産業医への提出は確認できていないが、労務担当者は復職支援に理解がある。
● 仕事の都合で放射線治療は午後となった。
● 当初、Ｔさんが心配していた経済的負担は高額療養費制度により、ほぼ解消されている。
28

1. 術後の外来受診から両立支援を開始して復職した好事例

ステップ4

本日で化学療法が終了予定● 化学療法終了後は2カ月に1回の定期検査及び経過観察となる。
● 年度が替わり就業規則に沿って無理なく治療と仕事ができている。
（労働者）の面談における発言】
介入後期 【患者① 上司（労務担当者）や周りの同僚にここまで助けられました。
② 困ったことがあったら通院の度にこうして相談できたのが心強かった。
③ ○○年度の医療費控除申請のための申告書下書きはできあがりましたか。
④ ゴールデンウィークに久しぶりに両親の墓参りに行ってきました。
【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 復職後の職場の様子と本人の QOL の確認。
② 今後も相談の窓口を閉ざさない。
【支援した内容】① T さんの同意を得て、面談のあと労務担当者に化学療法の終了と今後は2カ月に1回の定期検査のための通院となることを伝えた。
② 医療費控除申告書下書きを仕上げた。
支援連携図

29

Ⅳ

事例から学ぶ両立支援

表130

1. 術後の外来受診から両立支援を開始して復職した好事例

表2（表面）

31

Ⅳ

事例から学ぶ両立支援

表2（裏面）

32

1. 術後の外来受診から両立支援を開始して復職した好事例

表333

Ⅳ 事例から学ぶ両立支援

2

示唆に富む事例から学ぶ支援のあり方（1）
M さん：主治医と産業医は復職可能とするも会社は復職できないとした事例（安全配慮義務の拡大解釈）

プロファイル ① 年齢：50代② 性別：男性③ 職業：ビルメンテナンス（電気・ボイラー・空調等管理）（フルタイム・夜勤あり）※25年間 A 社に勤務、その後 B 社に吸収合併となり現在はＢ社勤務4年半目※業務委託を受けているビルごとに事業所を設けており、1事業所で平均11人の従業員数。
会社全体では1,300人規模、本社に嘱託産業医がいる。
④ 家族構成：本人、妻、長男、長女

同居⑤ 既往歴：なし⑥ がん種：膀胱がん、左外腸骨リンパ節転移⑦ ステージ：Ⅳ⑧ 手術の有無：有膀胱全摘、経皮的腎（腎盂）瘻造設術、回腸導管造設術等⑨ 化学療法等治療：手術 + 入院化学療法（GC 療法：入院9日間の後、外来1日、16日目から28日目まで薬休1クールを5
クール）

治療経過と支援

診療開始日

傷病名

（１）膀胱頸部部膀胱がん（２）リンパ節転移（３）左鼠径部リンパ節転移（４）リンパ節腫瘍

日 付

××年

治療経過

10/21

【入院】

10/26

【退院】

10/22
11/ 2
11/ 5

（２）○○年 9月17日（３）××年10月22日（４）××年10月23日

面談と対応（支援）【手術】左鼠径部リンパ節切除術【入院】【化学療法】1クール目
【退院】

11/24

【入院】
【化学療法】2クール目

12/14

・外来通院

12/ 9

（１）○○年 4月 2日【退院】

ステップ1 参照 初回面談： 介入初期

・ 患者プロファイル作成★12/16 復職

学び2 参照★12/22 休職

学び3 参照34

学び1 参照2. 示唆に富む事例から学ぶ支援のあり方
（1）

12/25

・外来通院
ステップ2 参照

ＨＨ年

1/13

・外来通院

ステップ3 参照

【入院】
【化学療法】3クール目

3/ 8

【入院】
【化学療法】4クール目

3/14
3/18
4/25

5/ 3
5/27

【退院】

学び5 参照介入後期

学び6 参照【入院】白血球疾患・化学療法中断【退院】【入院】白血球疾患・化学療法中断
・主訴：微熱～5/25から

6/17

【退院】

7/11

ステップ4 参照

・外来通院

食欲もない
【退院】

6/27

1/13：診断書作成、両立支援計画表作成

【退院】

6/ 1
6/13

学び4 参照・ 両立支援カンファレンス

1/26

2/ 1

介入中期

【入院】精査目的【入院】閉塞性黄疸発症
【退院】

支援の概要

ステップ1

12月14日 支援の開始、問診票とプロファイルを作成● 介入のタイミング：退院時に化学療法室看護師から連絡があり、化学療法のオリエンテーションにあわせて
問診票（巻末資料参照）の記載と初回面談を MSW と一緒に実施しました。
● 問診票の内容（○数字は問い（）は評価点数）①仕事のことが心配だ、②なし、③12/18、④症状なし、⑤つらさはない、⑥痛み（0）しびれ（0）眠気（4）だるさ（1）
息切れ（0）食欲不振（3）吐きけ（3）（労働者）の面談における発言】
介入初期 【患者① 会社が吸収合併してから4年半勤務しています。
② 入院中は熟睡できませんでした。
③ 食欲はないわけではありませんが、時々、吐きけがあり心配です。
④ 退院後すぐに復職しましたが、今後、副作用などが出た時の仕事への影響と会社の対応が心配です。だけど、事業所長に相談したら「心配しないで」と理解を示してくれました。
【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 問診票と面談による患者の不安と悩みの傾聴
・不安による睡眠不足
・副作用による吐きけなどの症状
・漠然とした復職に対する不安35

Ⅳ

事例から学ぶ両立支援【支援した内容】① 患者プロファイルの作成。
② 睡眠と疲労（ストレス）は病院内のストレスケアチームにフォローを依頼した。
③「吐きけ」は主治医に報告・相談した。
④ 漠然とした復職に対する不安は、その後、事業所長が「心配しないで」と話したことで、解消されたので経過観察とした。
事例からの学び1
1. 患者さんの悩み・不安は問診票を使い傾聴すると良いでしょう。両立支援をするというよりは、普通に医療相談に応じるぐらいのスタンスから始めると良いでしょう。
2. 介入のタイミング（診断・告知後、入院直後、手術前・手術直後、退院前）は、患者の状態に合わせて判断しましょう。事例の場合は看護師からの情報があった後から介入しています。職員が両立支援に理解があるから支援に繋がりましたが、介入のタイミングは××年10月のリンパ節切除術後でも良かったかもしれず、介入の時期は遅かったのかもしれません。
3. 前項2の入院時からの介入の場合に、支援の入口は医療費の経済的負担の軽減から入っても良いでしょう。
例えば、高額療養費制度など。
4. 支援介入について、患者さんの同意が得られたら「従業員の復職支援のごあんない」と様式2を患者さんに渡し、会社の上司、労務担当者などへ当医療機関ががんの両立支援を行っていることをまず知っていただきましょう。
ここで大切なことは、上司や労務担当者の手元に様式2が届いたかどうか電話で確認することです。書類だ
けでは、がんの両立支援は理解されません。また、今後の支援のためにも最初から職場との信頼関係を築く
うえで電話による連絡は大切です。
5. 様式2は会社の方に書いていただくものです。非協力的な会社も多いので、会社の理解度を知ることもできますから、電話連絡の際は、このがんの両立支援のことを丁寧に伝えましょう。

事例からの学び2
事例では入院による化学療法を行っています。復職に際しては、会社の担当者と一緒に復職プログラムを作成することが、望ましい支援です。

事例からの学び3
事例では、復職の時点で会社にある医療情報は主治医の「診断書」と「従業員の復職支援のごあんない」でした。
本来であれば、復職する前に医療情報として「様式3」（詳しい医療情報）が会社へ提供される必要がありますが、会社も詳しい医療情報がない中で復職を許可したと推察されますし、その結果復職後6日目に休職扱いとなったのかもしれません。

36

2. 示唆に富む事例から学ぶ支援のあり方
（1）

ステップ2

両立支援チームを結成● ステップ1の支援で協力をお願いした主治医、化学療法室看護師と薬剤師、管理栄養士の医療スタッフで構成される両立支援チームを結成しました。
● 患者さんには「協力依頼の手紙」は渡しましたが、様式2「職業情報」は渡していません。様式2は患者さんに聴きながら作成しました。
● 患者さんは復職して間もなく休職しました。
● 後手となりましたが、主治医に再度、診断書に代わり様式3の作成を依頼しました。
（労働者）の面談における発言】
介入中期 【患者① 事業所長から「治療で○月△日から○月×日まで入院という簡単な診断書ではどう解釈すれば良いか分からないから、明日から2カ月は仕事を休みなさい。その間は給料の6割出します。その先60日間出勤できなかったら病欠扱いになります。その60日間で治療が終わっていなければ退職扱いになります」と言われました。
② 事業所長から「病人を働かせてはいけないという法律もある」と言われました。
③ 今のところ仕事には支障はないし、トラブルも起きていない。しかし、6日目から休職中です。
子ども家族を養わなければいけないので、仕事は継続してやっていきたいです。
【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 復職後の事業場側の懸念（この場合は安全配慮義務）を把握する。
② 仕事を休職していることによる経済的な負担を軽減する。
【支援した内容】① Ｍさんから再度事業所に、当院が治療と就労の両立支援を行っていることを伝えてもらいました。
② 再度、主治医には診断書に代えて様式３を書いてもらうことになりました。
③ 事業所長、産業医、Ｍさん、主治医、コーディネーターが集まって一緒に話す機会を設けることをＭさんに提案しました。
④ 休職中の傷病手当金の申請手続きを行いました。
事例からの学び4
1. この事例に限らず、多くの診断書は「診断病名と○○日間の療養を要す」といった内容であり、事業場は就業規則等に照らして、また安全配慮義務の拡大解釈から、労働者へ休職を促します。
（コラム：「私傷病を理由とする解雇」を参照）
したがって、様式3には治療の見通しと事業場及び労働者が業務上配慮すべき事項を記載してあげれば、事業場も休職ではなくほかの就労形態を考える参考となります。
2. 様式３は、復職前に記載して事業場の産業医等へ渡しましょう。
3. この事例の場合は、介入時点から労務担当者等とコーディネーターとのコミュニケーションができていません。

37

Ⅳ

事例から学ぶ両立支援

ステップ3

復職１２月１６日の事後に診断書（様式３）を１月１３日に作成した● 退院後まもなく復職し、6日目には休職しており、本来は復職前に事業場へ提出するべき診断書（様式3）は復職、休職の1カ月後に作成することとなった。
● 前述のとおり1カ月遅れの診断書をもらっても事業場の決断は変わることはなく、産業医も就労が可能であることを理解して、人事部や衛生委員会などで助言したが、復職には繋がらなかった。
事例からの学び5
1. この事例のように事業場が休職扱いとするかどうか判断する時、医療情報が乏しいと休職になりがちです。
ですから、復職する前に事業場へ詳しい医療情報を提供することが不可欠です。
2. 詳しい医療情報は患者さんの職種を念頭に置いて記載されるべきであり、事業場が懸念する安全配慮義務については、具体的に職場での配慮すべき点を丁寧に記載するようにしましょう。

ステップ4
面接経緯

休職中の経過観察。Ｍさんと事業場の見解は平行線のまま。
コーディネーターの支援の限界を感じる● 12月25日に面談、復職して間もなく所長の態度が一変したとＭさんから相談されました。
「月に10日も働いていないので明日から2カ月間仕事を休んで治療に専念してください。病欠扱いで給料の6割の支給はあります。そのあと治療が続くようであれば休職扱いとなります。
休職期間満了時に治療が続くようであれば自然退職となります。
」（労働者）の面談における発言】
介入後期 【患者① 様式３「診断書・両立支援計画票」は事業所長から産業医へ渡してもらいました。
② 産業医は診断書から復職可能と判断して所長に助言したようです。
③ 3月18日に事業場で本社人事課長、所長とＭさんで面談しました。しかし、産業医が欠席でしたから終始、休職と退職の話で復職の話になりませんでした。
④ 労働基準監督署へ相談してみようと思っています。
⑤ 化学療法は血液のデータが悪いと延期になるし、当初予定の4月終了は難しくて悲観しています。
【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 医療情報を事業場へどのような方法（面談、電話、診断書等書類、メール）で誰に伝えるか。
② 患者から事業場、患者、コーディネーターの三者面談を求められた時の判断と対応。
③ 労働者（患者さん）と事業場の復職をめぐる話し合いが進まない時の、患者さんの不安と地域の相談機関を紹介するタイミング。
【支援した内容】① 主治医に書いてもらった様式３は患者さんを介して産業医へ伝わったようですが、復職できませんでした。
② 三者面談には出席しようと両立支援チームのカンファレンスで決めましたが、事業場に断られました。
38

2. 示唆に富む事例から学ぶ支援のあり方（1）③ 監督署への相談は、事業場とＭさんの関係を悪化させることにもなるので、最後の手段にしましょ
うと伝えました。
事例からの学び6
1.「監督署への相談は、事業場とＭさんの関係を悪化させることにもなるので、最後の手段にしましょうと伝えました」という対応は間違っています。相談されたからと言って監督署がこの事例について事業場を訪れることはありません。
相談する場合は監督署の「総合労働相談コーナー」が良いでしょう。
2. ここまで“こじれる”と復職支援は難しいので、やはり様式2記載の協力を得るタイミングでコーディネーター
は患者さんの同意のもと事業場の担当者と面談を持つことが大切です。

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私傷病を理由とする解雇

労働契約は労働者が使用者に使用されて労働し、使用者がこれに対する賃金を支払うという契約であり、労働者が私傷病により労務を提供できないということは、労働契約の債務不履行ですから、そのために労働契約の目的を達成できないのであれば、労働者を解雇せざるを得ません。しかし、解雇には単に私傷病に罹患したことのほかに、それにより労務を提供できないということの客観的に合理的な理由が必要です。
がんの治療と就労の両立支援では前述のとおり、主治医の診断書に労務を提供ですることが可能であることがより具体的に記載されていることが重要となります。
支援連携図

39

Ⅳ 事例から学ぶ両立支援

3

示唆に富む事例から学ぶ支援のあり方（2）
S さん：復職後すぐに退職して抑うつ傾向の患者さんをメンタルヘルス科のサポートが奏功して再就職した事例
プロファイル※職業等は退職前の情報です。

① 年齢：60代② 性別：男性③ 職業：機械整備（夜勤も有り）※産業医がいる。
④ 家族構成：独身⑤ 既往歴：胃がん術後⑥ がん種：肺がん⑦ ステージ：不明⑧ 手術の有無：有胸骨正中切開＋前方腋窩第３肋骨間開胸左上葉切除 ND3α

⑨ 化学療法等治療：術後補助化学療法
治療経過と支援
診療開始日

傷病名（１）胃がん（２）左上肺がん、盲腸がん（３）肝腫瘍

（４）大腸ポリープ
日 付

△△年

6/23

7/ 2

治療経過

外来診察

（１）○○年 6月23日（２）○○年 7月18日（３）××年12月11日（４）△△年 6月14日

面談と対応（支援）ステップ1 参照 初回面談

介入初期

・ 患者プロファイル作成
以降はメンタルヘルスチームによる支援となる・ 7/2 メンタルヘルス科医師面談
医師、臨床心理士による面談14回実施
12/ 8

・ 最終面談

支援の概要

ステップ1

6月23日 支援の開始、問診票とプロファイル作成● 介入のタイミング：外科外来医師から両立支援事務担当に連絡があり、コーディネーター（MSW）をコール
して支援介入しました。
● 既に退職して失業中で、8月まで失業保険受給予定ですが、それまでに就職したいが就労意欲がわかない。
40

3. 示唆に富む事例から学ぶ支援のあり方（2）● コーディネーターがメンタルヘルス科医師に相談しコンサルトすることとなりました。
（労働者）の面談における発言】
介入初期 【患者① ○○年7月に肺がん手術。10月に復職しましたが仕事が辛くて△△年3月末で退職しました。
② △△年4月にＫ市のハローワークに失業保険の手続きに行き６月から8月まで失業保険受給の予定です。
③ 毎晩のように、22時過ぎに寝ても2時間おきに目が覚めます。食欲もなく就労意欲も湧きません。
④ 8月までに仕事を探さなくてはいけないことは分かっていますが、意欲が湧きません。
【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 問診票と面談による患者の不安と悩みの傾聴。
・就職の焦りと不安による睡眠不足
・漠然とした就職に対する不安【支援した内容】① 患者プロファイルを作成しました。
② 睡眠と疲労（ストレス）は病院内のストレスケアチームにフォローを依頼しました。
③ 本人の就労意欲が湧かないと、がんの両立支援は難しいので、まずはメンタルヘルス科部長にコンサルトをお願いしました。
メンタルヘルスチームによる就労支援
メンタルヘルス科のまとめ○○年10月に胃がん手術。術後、これまで勤めた機械整備の仕事に復職。しかし、以前と同じ部署では体力的に「しんどい」ため、事務系に配置転換してもらっていたが、集中力が続かず、周りに迷惑をかけてしまうと思うようになり、休養も考えて△△年3月末で自ら退職。
次第に「今は何もしていないのに気分が晴れないのは、何かの病気か、精神的な変調があるのではないか」と話し、来院時には、不眠と疲労を訴え、抑うつ傾向がみられた。心理的サポートを行いながら、不眠・気分の改善を図り、生活基盤・就労に関する支援を検討していくこととした。
特に本人がＫ市のハローワークに自ら就職活動していたこともあり、メンタルヘルス科医師はハローワー
クの雇用トータルサポーターあて疾病性に関する“手紙”（P.42の囲み参照）を添えて連携したことが功を奏して再就職に繋がったのかもしれない。
課題と経過 ① 不眠、全身倦怠感の持続により、再就労に今一つ意欲がもてない。

② 不眠への非効果的コーピングか、飲酒週間について要注意。
→コーディネーター（MSW）、臨床心理士とともに面接して治療・ケアを開始した。
③ ハローワークの雇用トータルサポーターに毎週通うようになり、メンタルヘルス科医師とハロー
ワークの雇用トータルサポーターが連携し、就職に向けたセミナーを受講。11月から再就職することとなった。

41

Ⅳ

事例から学ぶ両立支援

ハローワークの雇用トータルサポーターあて手紙ハローワーク○○ご担当者

雇用トータルサポーター様△△××様について
この度はお世話になっております。
ご本人からお話をお聞きいただいていると思いますが、がん治療の過程で不眠に伴い、軽度の抑うつと不安高度化が認められ、「体調に自信がない」状況のため△△年7月初旬から対応しています。
もしも再就労を勧めるにあたり、意見書等必要なことがありましたらご連絡ください。疾病性は、いわゆる障がい圏ではありませんが、今後の就労に向けて、ご協力の程よろしくお願いいたします。
△△年Ｙ月Ｚ日○○会□□総合病院

メンタルヘルス科部長

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○○ ○○

事例性と疾病性

事例性とは、職場において、周りから客観的に見てとれる「いつもと違う様子」を指します。
たとえば、体調不良の訴えが増える、遅刻や早退・欠勤が目立つ、仕事のミスが増える、口数が少なくなる、挨拶ができない、つきあいが悪くなる、細かいことにこだわり過ぎるなど、勤務にさまざまな支障を来たすことが挙げられます。一方、疾病性とは、何らかの疾患（うつ病など）の程度や病状を指します。
具体的には、過換気発作、洞性頻脈、緊張性頭痛、めまい、胃炎の増悪、高血圧の動揺、慢性疼痛などの心身症状や不眠症、適応障害、不安障害、うつ病、依存症候群等の精神疾患の診断およびその程度や所見を指します。職域で何らかの事例性がクローズアップされた時、それを短絡的に診断などに結びつけようとせず、いつ頃から、どんなふうに変わってきたかについてわかりやすくとらえ、専門家（主治医等）に伝えることが有益です。
【小山文彦著『主治医と職域間の連携好事例30』（労働調査会）】42

3. 示唆に富む事例から学ぶ支援のあり方
（2）

支援連携図

43

Ⅳ 事例から学ぶ両立支援

4

経営者の交代により退職した事例
J さん：当初は会社の理解もあったが、経営者の交代に伴い部署が閉鎖となり退職した事例
プロファイル ① 年齢：60代② 性別：男性③ 職業：NPO 法人にて障害者に陶芸を指導し自立支援を行っている。
※産業医はいない。
④ 家族構成：妻と2人暮らし。息子は別居。
⑤ 既往歴：虫垂炎・腰部脊柱管狭窄症・胃潰瘍・右肩腱板症⑥ がん種：S 状結腸がん⑦ ステージ：Ⅳ⑧ 手術の有無：有S 状結腸切除術⑨ 化学療法等治療：術後補助化学療法（FOLFOX）6カ月※点滴1回（2日間）を2Ｗごとに。

治療経過と支援

診療開始日

傷病名

（１）下血、Ｓ状結腸がん疑い（２）Ｓ状結腸がん

日 付

○○年

11/ 4
11/14
11/26
11/27
12/11

治療経過

（１）○○年11月 4日（２）○○年11月10日

面談と対応（支援）【入院】【手術】S 状結腸切除術

CV ポート造設

初回化学療法施行

2回目化学療法施行

ステップ1 参照 初回面談

介入初期・ 11/27 患者プロファイル作成
・ 11/27 様式1作成
12/13
12/22

【退院】

・ 12/12 様式3作成
ステップ2 参照

介入中期

電話相談

・ 高額療養費制度の利用
12/25
12/27
××年

1/ 8

1/11
2/19
4/10

【入院】３回目化学療法施行【退院】

ステップ3 参照

★1/5 復職【入院】４回目化学療法施行
【退院】

面談
面談

7/23

【入院】最終化学療法施行

面談

10/ 1

・ 外来通院（検査・化学療法等）

ステップ4 参照

7/25

【退院】

44

介入後期

学び1 参照4. 経営者の交代により退職した事例

支援の概要

ステップ1

11月27日 支援の開始、問診票とプロファイル作成● 介入のタイミング：退院日が決まる頃、外科部長が初回面談をしました。
様式1は面談のあとカルテや問診票から作成しました。
（労働者）の面談における発言】
介入初期 【患者① お金のことはあまり言いたくないけど、働かないと生活がね。
② 職場の上司は理解があると思います。
③ 化学療法とか放射線治療は高額と聞いています。ちょっと支払いできるか心配です。
【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 問診票と面談による患者の不安と悩みの傾聴。
・経済的負担軽減の支援② 就労意欲の確認。
【支援した内容】① 患者プロファイルと様式1の作成。
② また復職しようと思う日が決まったら教えてください。様式3を渡して、気をつけること等を説明します。副作用のこともあるので無理をしないように治療を続けていきましょう。

ステップ2

医療費の件でコーディネーターと電話相談● 病状の治療経過観察と併せて高額療養費制度の利用を考えて、主治医に次回化学療法は入院で行うことを提言しました。
（労働者）の面談における発言】
介入中期 【患者① 退院の請求が来て、やっぱり治療が続けられるかわかりません。
② そろそろ復職しようと思います。
③ 入院による化学療法については上司に相談してみます。
【コーディネーターが電話相談や支援で心がけたこと】① 経済的負担軽減の支援。
② 就労意欲の確認。
③ 患者さんのがんと治療の正しい理解。
【支援した内容】① 高額療養費制度を説明し、入院して経過観察と同時に化学療法を行いたい旨伝える。
② 次回の化学療法を行う頃から復職されるのですね。
③ 治療計画を再度説明して治療が必要なことを説明する。

45

Ⅳ

事例から学ぶ両立支援

ステップ3

復職1/5、職場の理解もあり復職できたが、職場の状況が変わった。
副作用もつらい● 復職できたものの経営者が変わると職場の状況も変わるという不安・悩み。
● 化学療法は副作用（下痢、食用がない、倦怠感）がつらい。
● 当初、J さんが心配していた経済的負担は高額療養費制度により、ほぼ解消されている。
【患者（労働者）の面談における発言】① 仕事は自由にさせていただいておりましたが経営者の突然の死で、経営者が変わり自分の部門がなくなるかもしれません。
② 下痢が続いて食欲もわかないし、欲しいものがありません。
③ 傷病手当金の額が少なくなったように思います。
【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 復職後の職場の様子と副作用を伴う本人の QOL の確認。
② 今の不安・悩みの傾聴と対応。
【支援した内容】① 仕事は大変でしょうが、どうなるか決まるまでは今のモチベーションを維持しましょう。
② 化学療法は7/23で終了です。副作用の改善を待ちましょう。
③ 傷病手当金の額については MSW に連絡して面談をさせていただきます。

ステップ4

復職が一転して退職へ● 経営方針が変わり赤字部門の閉鎖。その前にハローワークに行くなど職探しをしています。
（労働者）の面談における発言】
介入後期 【患者① 考えると会社への不平不満ばかり出てきます。
② 化学療法の副作用は改善されました。
③ 今は外科の定期検査のほか、整形外科に通っています。
【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 復職後の職場の様子と本人の QOL の確認。
② 今後も相談の窓口を閉ざさない。
【支援した内容】① 会社の経営状況に絡む復職の支援には申し訳ないけれども介入できません。
② 経済的負担の軽減のために障害年金手続きを MSW にお願いしました。
③ 引き続き必要に応じて適宜、支援させていただきます。

46

4. 経営者の交代により退職した事例

事例からの学び1
1. 経営者の交代前に復職と治療の両立支援はできたと考えます。
2. しかし、その後の会社の事情には介入できる範囲を超えていると判断しました。
3. 化学療法を行いながら仕事を続けていくことは副作用に対するセルフケアを含め、症状のコントロールが必要であり、精神面でのサポートも必要であると思われます。
支援連携図

47

Ⅳ 事例から学ぶ両立支援

5

患者自ら会社と交渉して復職した事例
N さん：患者さんから支援の申し出があり、会社との復職の交渉はご本人が行った事例
プロファイル ① 年齢：60代② 性別：男性③ 職業：製造業（海産物加工）
※産業医

不明。

④ 家族構成：既婚だが妻は外国人で、前妻の子ども達とは疎遠。相談相手は友人。
⑤ 既往歴：三叉神経痛（時期不明）⑥ がん種：大腸がん⑦ ステージ：Ⅲ B⑧ 手術の有無：有腹腔鏡補助下 S 状結腸切除術⑨ 化学療法等治療：術後補助化学療法（ゼローダ）期間は経過で検討
治療経過と支援
診療開始日

傷病名（１）腹痛、便秘、腰痛症（２）大腸がん（３）術後イレウス

日 付

○○年

治療経過

3/20

【初診】

4/14

【手術】腹腔鏡補助下 S 状結腸4/11（３）○○年 4月26日

面談と対応（支援）

切除術

【退院】

5/18

【退院】

5/30

（２）○○年 3月25日

【入院】

4/19

4/26

（１）○○年 3月20日【入院】イレウス管保存的治療
外来通院（内服化学療法開始）

ステップ1 参照 初回面談

介入初期

・ 5/30 患者プロファイル作成
・ 5/30 様式1作成
・ 5/30 様式3作成
6/ 1★6/1 復職

6/ 5※両立支援カンファレンス

6/10

ステップ2, 3, 4 参照

48

介入後期

学び1 参照5. 患者自ら会社と交渉して復職した事例

支援の概要

ステップ1

5月30日 支援の開始、問診票とプロファイル作成● 介入のタイミング：入院中に支援のご案内をしましたが、必要ないと断られました。
化学療法開始日の外来診察で主治医から再度説明のあと、コーディネーター（看護師）に支援依頼がありました。面談は MSW も同席しました。
プロファイルや様式1、様式3は面談のあとカルテや問診票から作成しました。
● 両立支援カンファレンス（主治医、薬剤師、コーディネーター（看護師）、MSW）を開催し、次の点について検討しました。
○ 社会資本制度を活用してこのまま退職したら、退職を支援したことにならないか。
（労働者）の面談における発言】
介入初期 【患者① 手術前の会社の話では手術後も、もとのポジション（工場長）という話でしたが、イレウスで退院してみると、工場長代理ということで、会社に不満があって相談に来ました。
② 辞めようとも思いましたが友人に諭され、今は医療費など経済的負担も心配です。
【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 問診票と面談による患者の不安と悩みの傾聴。
・就労モチベーションの維持
・経済的負担軽減の支援【支援した内容】① 患者プロファイルと様式1、様式３の作成。
② 傷病手当受給、失業保険や高額療養費制度の世帯合算について MSW から説明しました。
③ 抗がん剤治療期間や副作用による生活や工場での配慮などについて説明しました。
④ 事業場向け支援のごあんないと治療計画（様式3）を会社の労務担当者に渡してください。
治療計画には、N さんは治療しながら働けること、Ｎさんの治療の見通しや治療のために休む
日数、生活や職場で治療期間に配慮すべきことが記載されています。

ステップ2, 3, 4

休職が一転して復職へ● Ｎさんが、様式3を持って会社と直接交渉して、休職が一転して復職していた。
（労働者）の面談における発言】
介入後期 【患者① 仕事には6月1日から行っています。事業場向け両立支援の案内と様式3を見せました。
そして交渉して工場長代理はそのまま後輩が続け、私はフリーで3カ月間の仕事ぶりをみて、
また相互協議することになりました。
② 給与は役員待遇で、体調によっては早退もできることになりました。
③ 社長もがん経験者であったので、体を気遣って役職を外したらしいです。
④ 抗がん剤の副作用は、手足症候群が出ていますが、我慢して仕事は続けられます。
⑤ 何かあればまた相談します。
49

Ⅳ

事例から学ぶ両立支援【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 復職後の職場の様子と本人の QOL の確認。
② 副作用の症状の確認とケア。
【支援した内容】① 経済的負担の軽減は引き続き行いますが、まずは役員待遇の給与で良かったですね。
② 手足症候群は紫外線からの皮膚刺激回避及びインソールによる足底の除圧についても説明しました。
③ 引き続き必要に応じて適宜、支援させていただきます。
事例からの学び1
1. 支援介入時に両立支援のご案内を会社へ提示する。また早い段階で様式3を会社へ提示することが、この両立支援にとって大切なツール活用法です。
2. 患者さんの症状が悪化する、または再発して働きにくい状況になれば、社会保障制度を活用して休職し治療に専念することができます。患者さんによっては、その選択の方が安心感に繋がり仕事を継続する動機になることもあります。
3. 患者さんには事前に情報提供を行うことによって、両立支援のことについて知っていれば実際に困ったときに自ら支援を希望してくれることがあります。そのためにも、アウトリーチ（入院中に部屋を訪問して両立支援のことをご案内すること）
が功を奏します。
4. 職場から受けた対応に関する不満や納得のいかない思いを丁寧に聴き、不安が軽減すれば本人が自らもセルフエフィカシーが増し、より解決に向けた行動を起こすことが可能かもしれません。
支援連携図

50

Ⅳ 事例から学ぶ両立支援6
復職後に辞めないで済む支援を行った事例
A さん：職場の風土や雰囲気に阻まれて有休が取りにくいので治療計画を見直した事例
プロファイル ① 年齢：40代② 性別：女性③ 職業：公務員（総務課
※産業医

庶務係長）

有。 看護師有。

④ 家族構成：単身で両親と同居。
⑤ 既往歴：乳房腫瘤（石灰化）⑥ がん種：右乳がん（C 領域）⑦ ステージ：Ⅰ⑧ 手術の有無：有 乳腺悪性腫瘍手術 乳房部分切除術（腋窩部郭清を伴わないもの）⑨ 化学療法等治療：放射線治療後＋ホルモン療法（16回）
治療経過と支援
診療開始日

傷病名（１）右乳がん（T1N0M0）

日 付

○○年

治療経過

11/20

【初診】

11/27

【手術】乳房部分切除術

11/24

面談と対応（支援）【入院】

センチネル生検（BP+SN）

11/30

【退院】

12/15

外来通院

12/ 7

（１）○○年11月20日★復職12/7
ステップ1, 2, 3, 4 参照

初回面談

・ 12/15 患者プロファイル作成

介入初期
学び1 参照・ 12/15 様式1作成
・ 12/15 様式3作成
12/22

2/ 9

外来通院（放射線治療）
外来通院

2回目面談

※両立支援カンファレンス

3回目面談（放射線治療終了後）支援の概要

ステップ1, 2, 3, 4

12月15日 支援の開始、問診票とプロファイル作成● 介入のタイミング：乳がん認定看護師から就労継続の不安を患者さんが吐露したとの連絡が両立支援担当
医師にあり、コーディネーター（保健師）が面談しました。
プロファイルや様式1、様式3は面談のあとカルテや問診票から作成しました。
51

Ⅳ

事例から学ぶ両立支援● 両立支援カンファレンス（両立支援担当医師、主治医、コーディネーター（保健師）、コーディネーター（MSW））
を開催し、次の点について検討しました。
○ 公務員で残業時間も多い中で、午前中に化学療法を行った場合の治療計画の見直し検討。
（労働者）の面談における発言】
介入初期 【患者① 復職後に仕事柄、選挙や予算編成前の残業（30時間 / 月）でなかなか治療に専念できませんでしたが、周りの上司や同僚にもがん経験者がおり理解はあると思います。
→（2回目面談では）がんで加療中の同僚も比較的早期に復帰したことから、治療のために有給休暇を使う雰囲気ではありません。部下や同僚の手前、残業をパスすることもできません。
→（3回目面談では）産業医などに相談して休んでもいいですね。
② 放射線治療の影響や傷の痛み、右腕の腫れなどがあり、辛い。
→（3回目面談では）放射線治療が終わり体調も良くなってきました。
【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① A さんの病状の変化等の注視。
② 院内の両立支援の連携。
③ 問診票と面談による患者の不安と悩みの傾聴及び対応策。
・就労モチベーションの維持・治療計画の見直し【支援した内容】① 主治医や放射線治療医から治療の途中経過と終了の見通しを説明してもらいました。
② 乳がん認定看護師が外来診察時に両立支援の説明を行い、Ａさんが職場復帰に不安を抱いていることを知り、両立支援担当医師を介してコーディネーター（保健師）に連絡があり、面談を行いました。
③ 職場の雰囲気については様式3なども産業医や看護師に見せて相談し改善することで、今後、同様に乳がんなどを患った職員が有給休暇取得や残業をパスできる環境づくりに役立ちませんかと提言しました。
また、午後から職場復帰できるように、治療計画を見直して放射線治療を午前中に行うように変更しました。
事例からの学び1
1. 復職してもなお治療と就労の両立に悩む患者さんがいるからこそ継続支援が必要です。
2. 復職にあたって、人は面談を重ね信頼関係が築かれなければ、本当の悩みを吐露しません。
そういう意味では、外来の乳がん認定看護師との普段の連携が功を奏した事例です。
3. 職場風土を変えるための両立支援の啓発については、時間をかけて取り組んでいくべき課題です。
4. 事例のように自身から「そうか。休んでもいいのですね」との発言から、産業医や産業看護師がいる職場における相談しやすい体制も職場風土を変える可能性の一つです。

52

6. 復職後に辞めないで済む支援を行った事例

支援連携図

53

Ⅳ 事例から学ぶ両立支援

7
職場に内緒で退職を考えていた患者への支援事例
K さん：職場に内緒で退職も考えていた患者さんに早期支援を行い辞めずに済んだ事例
プロファイル ① 年齢：50代② 性別：女性③ 職業：大学教授の秘書業務※勤務20年目※契約社員

産業医有無は不明④ 家族構成：既婚、相談者有り⑤ 既往歴：特になし⑥ がん種：胃がん⑦ ステージ：ⅡＢ⑧ 手術の有無：有腹腔鏡下胃全摘、腹腔鏡補助下横行結腸部分切除⑨ 化学療法等治療：術後補助化学療法（TS-1）
治療経過と支援
診療開始日

傷病名（１）胃がん

日 付

○○年

11/ 6
12/10
12/14
12/29
××年

1/ 5

治療経過

紹介初診外来【入院】【手術】腹腔鏡下胃全摘

腹腔鏡補助下横行結腸部分切除

【退院】

外来受診

（１）○○年11月 6日

面談と対応（支援）ステップ1 参照

初回面談

介入初期

・ 12/11 患者プロファイル作成
・ 12/11 様式1作成
・ 両立支援カンファレンス
ステップ2 参照 2回目面談

・ 1/5 様式3作成★1/6 復職

1/13

外来受診

ステップ3 参照

・1/13

介入中期

3回目面談

両立支援カンファレンス

4回目 電話面談
5回目面談

××年
1/

1/

ステップ4 参照

・ 外来受診2/・ 外来受診4/・ 外来受診

7回目面談

54

6回目面談

介入後期
学び1 参照7. 職場に内緒で退職を考えていた患者への支援事例

支援の概要

ステップ1

12月11 日 支援の開始、問診票とプロファイル、様式１の作成● 介入のタイミング：胃全摘出手術目的入院直後にがん看護専門看護師がまず介入しました。
コーディネーター（MSW）は術後2回目面談から介入しました。
● 入院時オリエンテーション後に両立支援カンファレンスを行いました。
① 術後補助化学療法や術後体力等回復のために1カ月の休養をお願いしましたが、治療計画の見直しをしましょう。
② 職場に病名を伝えておらず退職を考えるなら、本人を励ましながら復職を勧めましょう。
● 患者プロファイル、様式1は面談のあとカルテや問診票から作成しました。
職場提出用の「従業員の復職支援のごあんない」と様式2（職業情報）は K さんへ渡さずに面談時に聴き取りして記載しました。
（労働者）の面談における発言】
介入初期 【患者① がんの告知を受けて動揺しています。インターネットで調べていますが熟睡できません。
② 病名は夫以外に誰にも言いたくないし、言わない。言ったら負けるような気がします。
③ 腫瘍を取る手術だから退院後2週間ぐらいで職場復帰するつもりでいました。
④ 1カ月も休養するなら有給休暇も無くなるし、退職も考えなくては・・・。
【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 問診票と面談による患者の不安と悩みの傾聴。
・主治医等医療スタッフとの信頼関係の構築
・患者さんのがんと治療の正しい理解② 復職に対するモチベーションの維持。
【支援した内容】① 患者プロファイルと様式1の作成。
②「従業員の復職支援のあんない」と様式2は本人の希望から職場へは渡さずに、職場情報は K さんから聴き取りで済ませました。
③ QOL 向上に向けて生活と仕事のバランスが整えていけるように、病状を伝え、退院後の治療計
画は仕事の内容を踏まえて、午後比較的遅い時間帯で診察予約することを提案しました。

ステップ2

様式３の作成● 主治医に様式3の作成を依頼しました。K さんの意向を尊重して、職場に渡すものではありませんが生活と職場での配慮について記載しました。

ステップ3

復職１月６日

● 病状を自分の中で受け入れられない状態のため、職場に病状を内緒にして復職しました。

55

Ⅳ

事例から学ぶ両立支援（労働者）の面談における発言】
介入中期 【患者① 去年の11月から生活がすっかり変わって、そして化学療法の話を聞いて、頭が真っ白になりました。抗がん剤治療をするかどうかの猶予期間を3週間いただきました。
② 職場には復帰していますが、病名は上司（教授）にしか伝えておりません。
③ 家にいるとインターネットを見てしまうので、仕事を続けているほうが気が紛れます。じっとしていると仕事を辞めたくなります。
④ 病気になる前は65歳まで仕事を続けようと思っていました。
【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 職に対するモチベーションの維持。
② 正確な病状把握と治療計画による回復を意識させる。
【支援した内容】① 65歳まで仕事を続けようと思っていたのだから、辞める前に、続けていくためにどうするかを一緒に考えましょう。
② 治療計画を見直しましたから、まず抗がん剤治療をやって、副作用の症状をみていき退職はまだ考えないようにしましょう。
③がんの症状や病態は人によって異なります。K さんの病状を一番知っているのはインターネッ
トの情報ではなく主治医であり、相談相手は両立支援チームのスタッフですから不安なときには電話でも結構ですからご相談ください。

ステップ4

本日で化学療法が終了予定。

● 化学療法終了後は2カ月に1回の定期検査及び経過観察となる。
● 年度が変わり就業規則に沿って無理なく治療ができた。
（労働者）の面談における発言】
介入後期 【患者① 抗がん剤治療を始めましたが、案外副作用もなく仕事を続けられそうです。
② 困ったことがあったら通院の度にこうして相談できるのが心強いです。
③ 通院は早退して続けられています。ありがとうございました。
【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 復職後の職場の様子と本人の QOL の確認。
② 今後も相談の窓口を閉ざさない。
【支援した内容】① 抗がん剤治療の終了見込みがいつ頃になるか伝えました。
② 医療費控除等の経済的負担の軽減に関して MSW から話をしてもらいました。

56

7. 職場に内緒で退職を考えていた患者への支援事例

事例からの学び1
1. 個人の気持ちを尊重して、無理して病状を職場へ伝えることがコーディネーターの務めではありません。
2. 診断・告知は「昨日までと違う今の自分、そしてこの先が見えない自分の始まり」です。コーディネーターは時間をかけて傾聴し患者さんの悩みを共有しましょう。
3. 患者さんの職場状況にあった治療計画が退職せずに、無理なく復職することに繋がります。

支援連携図

57

Ⅳ 事例から学ぶ両立支援

8
他院から転院後の経過観察中に行った支援事例
H さん：転居に伴う転院で退職中に以前の職場に様式３の提示で復職した事例
プロファイル ① 年齢：50代② 性別：女性③ 職業：更生保護施設の調理人
※産業医

不明

④ 家族構成：既婚、子ども3人。
⑤ 既往歴：虫垂炎、副鼻腔炎、胃潰瘍、両足神経障害性疼痛
⑥ がん種：左乳がん⑦ ステージ：Ⅱ⑧ 手術の有無：有（他院にて） 乳房温存術及び腋窩郭清レベルⅠ⑨ 化学療法等治療：（他院にて）放射線治療＋化学療法（ハーセプチン12カ月）
治療経過と支援
診療開始日

傷病名（１）左乳がん術後

日 付

○○年

8/20

治療経過

【初診】

（１）○○年 8月20日

面談と対応（支援）ステップ1, 2, 3 参照

初回面談

介入初期

・ 8/20 患者プロファイル作成
・ 8/20 様式1作成
9/17

外来通院（検査・経過観察）

2回目面談

12/17

外来通院（検査・経過観察）

ステップ4 参照

3/17

外来通院（検査・経過観察）

4回目面談★10/1復職

様式3作成

3回目面談

介入後期
学び1 参照支援の概要

ステップ1, 2, 3

8月20日に支援の開始、問診票とプロファイル、様式1、様式3を作成。

● 介入のタイミング：外来初診時に主治医が支援希望の有無を尋ねて、コーディネーター（MSW）がコールされ面談しました。
プロファイルや様式１は面談のあとカルテや問診票から作成しました。
● 様式3は2回目の面談の直前にカルテなどを見てコーディネーターが作成し、主治医の確認を得て本人に渡
しました。
58

8. 他院から転院後の経過観察中に行った支援事例● 2回目の面談でＨさんに様式3を渡して、退職したもとの職場へ次の2点について確認を委ねました。
① 通勤による復職は可能か。
② 医学的には就労可能だが、様式3にある職場における配慮は可能か。
【職場にお願いしたい配慮】
・ 左腕の可動域制限はリハビリテーションを行っています。棚の上にある物は取り辛いですから、リハビ
リテーション終了までの間、脚立使用などの配慮をお願いします。
・ 退職前の爪割れによる問題は保護剤の使用で支障なく調理が可能です。
・ 上半身の筋力は、例えば食材の運搬は小分けにすれば業務に支障のない程度まで回復しておりますから配慮をお願いします。
（労働者）の面談における発言】
介入初期 【患者① 転居に伴ってこの病院を受診したら、悩んでいた仕事のことで支援してくれるというので相談に来ました。今は失業手当をもらっていますが、以前の職場に戻れないか悩んでいます。
② 以前の職場は更正保護施設に住み込みで、午前3時から午後8時までの拘束で調理人として働いていました。手術で左手が思うように動かずに退職を機に転居しました。
③ ハローワークに行ってもこんな地方都市で50代、乳がんだと希望する仕事が見つかりません。
【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 問診票と面談による患者の不安と悩みの傾聴と対応策。
・就労モチベーションの維持
・経済的負担軽減の支援
・手術後の左腕可動域制限の対策・就職支援【支援した内容】① 40分間Ｈさんの悩み・不安を傾聴したあと、ア）就職または復職の問題、イ）収入と家賃や医療費など支出の経済的な問題、ウ）術後の左腕可動域制限による身体的な問題、エ）『やすらぎ』的精神的な問題に内容を整理して、一つ一つ片付けていきましょうと声掛けをしました。
② カンファレンスにて総合的な悩みは臨床心理士に依頼し、ハローワークとの連携は両立支援担
当事務員（医事課員）に依頼して、復職と就職の両面から支援することに決まりました。
③ 経済的負担軽減については MSW に依頼しました。

ステップ4● 様式3が功を奏して以前の職場の上司の理解を得て10/1から復職したとの報告を得ました。
（労働者）の面談における発言】
介入後期 【患者① 様式3（両立支援の計画票）を上司に見せて話をしました。がん治療も終わり、経過観察中であることやリハビリテーションをしていること、少しの職場の配慮があれば就労可能であることを理解してもらい復職することができました。ありがとうございます。

59

Ⅳ

事例から学ぶ両立支援【コーディネーターが面談や支援で心がけたこと】① 復職後の職場の様子と本人の QOL の確認。
【支援した内容】① 3カ月に1度の定期検査の際には一年ほどを目処に面談を行うことを伝えました。
事例からの学び1
1. Ｈさんは転院前の病院で治療中に退職されました。そして当院で両立支援のことを知り相談されたのが支援のきっかけでした。院内各所に掲示のポスターを見られたそうです。そして、主治医に話しかけたのがきっかけでした。
2. Ｈさんも復職した以前の職場の上司も、少しの配慮によって就労が可能であることを、詳しく書いた診断書（様式3）により知りました。そしてそれが復職に繋がりました。
3. 事例のように臨床心理士との連携も両立支援には大切です。
支援連携図

60

Ⅴ
支援の過程で必要ながん種別の対応留意点

Ⅴ 支援の過程で必要ながん種別の対応留意点

1

大腸がんの対応留意点
1

大腸がんの概要

日本で大腸がんは男性では4番目に、女性では2番目に多いがんです。2015年の大腸がん死亡数は４万9,000
人を超えます。大腸がん治療の向上だけでなく、生活の質（QOL）向上、特に治療と就労の両立支援は、様々な病期・病態にある大腸がん患者にとり極めて重要です。治療と就労の両立支援に当たって、大腸がん治療方針と治療の実際における留意点を述べます。

2

大腸がんの標準的な治療方針

大腸がんの治療法には、内視鏡治療、外科手術、化学療法、放射線療法などがあります。その選択と組み合わ
せは、患者の状態やがんの進行度などによって決められます。大腸がんの進行度は、Stage 0から Stage Ⅳまでの5段階に分類されます。それぞれのステージの患者に、効果の高さが確かめられ広く行われている治療法である「標準治療」が推奨されます。大腸がんの治療法は日々研究され、新たな治療法が開発されています。標準治療の決定は、患者の治療法の選択に大きな影響を及ぼします。そして、医療者と患者の相互理解を深める
こと、人的・経済的負担の軽減、患者利益の増大に資することが期待されます。以下は、その治療方法と方針です。

1. 内視鏡治療
本法は、腸管内で内視鏡的に大腸の病巣部を切除し、切除組織を回収する方法です。Stage 0、Stage Ⅰ（軽度浸潤）が基本的に対象となります。方法にはポリペクトミー、内視鏡的粘膜切除術と内視鏡的粘膜下層剥離術 (ESD) があります。適応基準としては、リンパ節転移の可能性がほとんどなく、腫瘍がー括切除できる大きさと部位にあることです。そのため、腫瘍の大きさ、予測深達度、形態に関する情報が重要です。内視鏡的摘除の目的には診断と治療の両面があります。切除標本の組織学的検索によって治療の根治性と外科的追加腸切除の必要性を判定します。

2. 外科手術：Stage 0- Ⅲ
結腸がん：内視鏡治療が対象外の Stage 0と Stage Ⅰの症例、および Stage ⅡとⅢの症例には手術治療が選択されます。近傍のリンパ節に転移している可能性があるので、がんのある大腸とともに基本的にリンパ節郭清を行います。術後には再発をできる限り防ぐため抗がん剤を使用する術後補助化学療法（アジュバント療法）
や、放射線による治療を行うことがあります。リンパ節郭清度は術前の臨床所見と術中所見によるリンパ節転移の有無と腫瘍の壁進達度から決定します。がんから約10cm 離れ腸管切除を行います。結腸がんの術式には、
回盲部切除、右結腸切除、横行結腸切除、左結腸切除そして S 状結腸切除があります。
退院後の後遺症として排便や排尿などの機能障害が起きることはほとんど少ないです。近年、頻度は少なくなっていますが、腸閉塞を来たすことがあります。
直腸がん：直腸切除の術式は、前方切除と直腸切断術があります。また、原則的には直腸間膜全切除が行われます。前方切除は、がんを含む腸管を切除し口側と肛門側の断端を吻合します。直腸切断術はがんができた直腸62

1. 大腸がんの対応留意点の腸管とともに、肛門も切り取る手術で、人工肛門（ストーマ）と呼ばれる便の出口を腹部に造ります。他に、括約筋間直腸切除術（ISR）は、肛門に近い下部直腸がんに対し、内肛門括約筋を合併切除することにより肛門側
切離端を確保し、永久人工肛門を回避する術式です。手技が高難度で患者側要因だけでなく、術者の経験、技量を考慮して慎重に適応を決定します。手術適応は、病状や、各施設の方針などにより異なるため、まずは医師によく相談しましょう。直腸がんにはリンパ節の側方郭清が追加されることがありその適応基準は，腫瘍下緑が腹膜反転部より肛門側にあり、かつ固有筋層を超えています。自律神経温存術は、がんの進行度、肉眼的な神経浸潤の有無等を考慮して、根治性を損なわない範囲で、排尿機能、性機能温存のため自律神経の温存に努めます。
退院後の後遺症としては、腹痛、頻便、下痢、便秘、腹部症状（腹部膨満・腹鳴・腹部不快）などを引き起こすことがあります。超低位前方切除術や ISR の術後では、肛門機能の低下によって、時に便失禁などにより生活の質が落ちてしまうことがあります。また、排尿障害、性器能障害（勃起障害、射精障害）を来たすことがあります。
永久人工肛門の場合は、職場復帰が可能になることも多いけれども、ストーマ装具の処置、生活障害、ガス音や臭いが気になり、それらに伴う悩みなど多くの職業生活上の問題がみられることがあります。
なお、直腸局所切除のアプローチ法は経肛門的切除、経括約筋的切除、傍仙骨的切除に分類されます。肛門の近くにできたがんを切り取る手術で侵襲は小さいけれども、適応に注意を要します。
腹腔鏡下大腸がん手術：その適応は、がんの部位や進行度などの腫瘍側要因および肥満、開腹歴などの患者側要因だけでなく、術者の経験、技量を考慮して決定します。そのような条件が満たされれば、創傷が小さい、術後回復や在院日数の短縮などの短期的利点が報告され、根治性もほぼ同等と考えられています。現在、多くのがん専門病院や総合病院で結腸がん、直腸がんともに腹腔鏡下手術が広く普及し定着しつつあります。
大腸がん術後５年生存率は Stage 0～ Stage Ⅳの治癒切除例は、全症例では82.2％、結腸がんでは83.8％、
Rs がんでは81.7％、Ra･Rb 癌では79.3％でありました。

3. 術後補助化学療法
根治切除が行われた Stage Ⅲ大腸がん（結腸がん・直腸がん）と再発リスクが高い Stage Ⅱ大腸がんあるいは Stage Ⅳの完全切除例に、適切なインフォームド・コンセントのもとに術後補助化学療法の適応を考慮します。
術後再発を抑制し予後を改善する目的で、術後に実施される全身化学療法です。フッ化ピリミジン系の抗癌剤を中心とした経口剤や点滴静注で一定期間投与されます。直腸がんに対する術後補助化学療法に関しては、エビデンスは少ないけれども、より術後補助化学療法のエビデンスが多い結腸がんに準じて行います。
術後補助化学療法によって副作用として、食欲不振、下痢、口内炎などの消化器症状、顆粒球減少や血小板減少などの骨髄抑制を来たすことがあります。また、5年間の外来フォローアップが原則です。Stage Ⅰでは術後補助療法がないため、長い間隔の来院となります。支援に当たっては、術後補助化学療法の有無なども踏まえて通院、検査のスケジュールを立てることが必要です。

4. Stage Ⅳ大腸がんの治療方針
Stage Ⅳ大腸がんでは、肝転移、肺転移、腹膜播種、脳転移、遠隔リンパ節転移やその他の転移（骨、副腎、脾など）などの同時性遠隔転移を伴います。したがって予後は不良なことが多いのです。しかし、遠隔転移巣な
らびに原発巣がともに切除可能な場合には、原発巣の根治切除を行うとともに遠隔転移巣の切除を考慮します。
遠隔転移巣切除以外の治療法には全身化学療法、局所化学療法、熱凝固療法、放射線照射療法などが行われます。それぞれに副作用がありますが、近年支持療法の恩恵で化学療法や放射線治療はかなり副作用を軽減でき
63

Ⅴ

支援の過程で必要ながん種別の対応留意点

るようになっています。
肝転移の治療は、肝切除、全身化学療法、肝動注療法および熱凝固療法があります。肝切除の術式は、転移巣の数、大きさ、部位および重要脈管進展を評価し決定されます。肝切除後の５年生存率は35～58％です。熱凝固療法にはマイクロ波凝固療法とラジオ波焼灼療法があります。全身状態が不良あるいは有効な薬剤がない
場合は対症療法、適切な BSC（ベストサポーティブケア）を行います。
肺転移の治療は、肺切除、全身化学療法、放射線治療などがあります。適切に選択された症例に対する肺切除は他の治療法では得られない良好な成績が示されています。肺切除後の5年生存率は30～68％です。同時性肺転移では、原発巣の切除を先行し、局所の根治性を評価することが望ましい選択です。転移巣の数、大きさ、部位および気管支内進展を評価し、切除断端距離を確保した転移巣の完全切除ができる術式を決定します。切除不能肺転移で全身状態が一定以上に保たれる場合は、全身化学療法を考慮します。耐術不能な場合では体幹部定位放射線治療も考慮します。
脳転移の約90％の症例は他臓器に転移を伴い、切除術を施行しても予後は不良です。孤立性脳転移に対する切除後の平均生存期間は30～40週と報告されていますが、十分な症例集積に基づく手術療法の有効性の評価は定まっていません。放射線療法は、症状改善率は60～80％です。定位放射線照射、全脳照射などがあります。

5. 再発大腸がんの治療
その治療は、予後が厳しいため予後向上と QOL の改善を目的として行われます。その方法には、手術療法、
全身化学療法、動注化学療法、熱凝固療法、放射線療法などがあります。期待される予後、合併症、化学療法の副作用、治療後の QOL などの様々な因子を考慮し、インフォームド・コンセントのもとに治療法を選択します。
局所療法には切除、肝転移では肝動注療法､ 熱凝固療法､ 放射線療法などがあります。
化学療法を実施しない場合、切除不能と判断された進行再発大腸がんの生存期間中央値（MCT）は約８カ月と報告されています。最近の化学療法の進歩によって MST は約30カ月まで延長してきましたが、いまだ治癒を望むことは難しい状況であります。化学療法の目標は腫瘍増大を遅延させて延命と症状コントロールを行うことです。切除不能再発大腸がんに対する化学療法が奏効して切除可能となることがあります。強力な治療が適応となる患者と、強力な治療が適応とならない患者に分けて治療方針を選択するのが、望ましい選択です。
分子標的治療薬が適応となる場合には、化学療法との併用が推奨されます。

6. その他の姑息的治療・緩和ケアについて
骨盤内再発や骨転移などによる疼痛、遠隔リンパ節転移に対する症状緩和を目的とした放射線治療が考慮されることがあります。原発巣や皮下転移、リンパ節転移などに対する姑息的切除や責任病巣のバイパス手術・
人工肛門造設などの外科治療が有効なことがあります。腸閉塞による経口摂取不能状態の改善や出血のコントロールを目的として、姑息的切除術、バイパス手術、人工肛門造設術を考慮します。尿管閉塞に対して、尿管ステント留置や腎瘻造設術などを考慮します。
緩和医療について、大腸がんにおけるその生命予後への寄与度は明らかではありませんが、緩和ケアの早期導入により QOL が向上し、生存期間が有意に延長したとの報告があります。再発進行がんでは当初から緩和医療を導入するのが望ましいし、終末期における QOL 向上のための緩和医療には、精神症状に対するカウン
セリングが重要であります。
【 参考文献 】
大腸癌取扱い規約第８版 2016 南江堂
大腸癌治療ガイドライン 2016年版 金原出版株式会社
技術認定取得者のための内視鏡外科診療ガイドライン 2014年版 金原出版株式会社64

Ⅴ 支援の過程で必要ながん種別の対応留意点

2

乳がんの対応留意点
乳がんの治療選択は、まず早期乳がん、進行乳がん、転移性乳がんのどのステージにあるかにより決定されます。
また薬物療法の選択肢も様々です。ステージ別の治療選択を示すとともに、それぞれの就労支援について記述します。
TNM 分類

腫
転

瘤

移

T0
原発巣
なし

T1
≦2.0cmT2
2.0cm＜≦5.0cmT3
5.0cm＜

Ⅰ

ⅡA

ⅡB

N0
N1

M0

ⅡA

ⅡB

ⅢC
Ⅳ

M1

1. 手

ⅢB

ⅢA

N2
N3

1

T4
胸壁固定
皮膚の浮腫、潰瘍、衛星結節

早期乳がん (Stage 0,Ⅰ,Ⅱ)
術

術式は病変の広がりによって乳房温存術または乳房切除術が選択されます。術前診断またはセンチネルリ
ンパ節生検の結果でリンパ節転移があれば腋窩リンパ節郭清術を行います。多くの場合、創部は埋没縫合され抜糸の必要がなく、通常の手術であれば術後2〜4週間程度の安静後に、就労は制限なく可能であると思われます。
ただし、近年は同時乳房再建が行われることがあり、術式によっては長期間の安静や期間をあけて再手術を要することがあります。このような場合は就労開始まで時間を要する可能性があります。
まず腋窩リンパ節郭清術後の就労に関する一般的な留意点について述べます。腋窩リンパ節郭清術を行った場合は患側上肢のリンパ浮腫の発生率が7～77% で1年以内に71% が発症すると報告されています。リス
ク因子として切傷、高 BMI などがあります。リンパ浮腫を発症すると弾性ストッキングによる圧迫療法やリン
パドレナージ、スキンケアなどを併用する複合的治療が推奨されます。また肩関節可動域低下予防のため、リハビリテーション介入が必要となるケースがあります。
従来、患肢で重いものを持つことを避けるよう指導をしてきましたが、患肢負荷のリンパ浮腫の発症率や増悪への悪影響がないことを示すことが報告されており、重労働でなければ患肢を使った作業も可能です。しかしながら、筋力低下や肩関節可動域制限を発症しているケースがあり、個人の術後の状態により、就労の作業における制限を要します。
患側乳房については、特に乳房再建を行った場合、きつく圧迫するような負荷がかからないようにする必要があると思われます。ユニフォーム着用の義務がある場合、頸部から胸部にかけて、また上肢を含め、露出の大きいものや、体型が露見できるようなものを避けるなどの配慮が必要となります。

65

Ⅴ

支援の過程で必要ながん種別の対応留意点

2. 放射線治療
術後局所再発の予防として、乳房温存術後は温存乳房の全乳房照射、リンパ節転移を伴う乳房切除術後には胸壁±鎖骨上リンパ節領域の照射を行います。通常は50〜60Gy/25〜30回の照射であり、約1カ月間の通院を要します。照射時間は10分以内であり、治療中の就労も条件によって可能です。まれに放射線肺炎などの重篤な合併症もあるため、放射線治療後1年以内は就労中に咳嗽や呼吸困難などの症状があればなるべく早めに治療している医療機関へ受診しましょう。

3. 化学療法
術前または術後に3〜6カ月行います。乳がんのタイプにより分子標的薬の治療を追加することもあり、最長1年半の治療期間になります。化学療法の期間は脱毛、皮膚障害、易感染性などの副作用を伴います。重篤な感染を起こすと長期間の入院加療が必要となることもあります。治療期間中の就労も十分な注意のもと、可能な場合もありますが、ある程度の制限を要するでしょう。脱毛、皮膚障害などによる外見上の変化が著明であり、周囲の気配りが重要となります。3〜6カ月の化学療法終了後、または分子標的薬単独による治療に移行する時期になると、通院回数も減少し、重篤な副作用の可能性はかなり少なくなります。多くの症例はこの時期に復職されます。しかしながら、分子標的治療中は心毒性に対する注意が必要であり、動機や呼吸困難などの症状があればなるべく早めに治療している医療機関を受診してください。また治療終了後も脱毛、皮膚障害、末梢神経障害（しびれなど）が残存しており、対人的な職種や細かい作業などの制限があることもあります。

4. 内分泌療法
術後早期にまたは化学療法終了後に行い、期間は5〜10年です。ほとんどの内分泌療法薬は経口薬であり、閉経前では1〜6カ月ごとの皮下注射薬も併用することがあります。主な副作用は更年期症状、関節痛です。術後の安静がなくなり、化学療法による副作用も就労可能なレベルまで離脱できていれば内分泌療法中の就労は十分に可能です。上述のように副作用は軽度なものが多いけれども、抑うつ状態などの精神的な症状を有す
ることもあります。

2

進行乳がん (Stage Ⅲ)

遠隔転移がない進行乳がんは基本的に早期乳がんと同じ経過をとりますが、まず術前に化学療法または内分泌療法による薬物療法を行います。進行乳がんの中でも、特に皮膚浸潤を伴う場合は、薬物療法の効果が現れるまで、浸出液や痛みを伴うことがあります。頻回のガーゼ交換や鎮痛薬の内服を要することがあり、周囲に気遣いなくできるよう、職場環境が整っていると術前の薬物療法期間中も就労可能と思われます。術前薬物療法が奏効し手術可能となれば、手術を行うため、その他の治療に関する留意点は早期乳がんと同様です。

3転移性乳がん (Stage Ⅳ, 再発乳がん )治療は基本的に薬物療法であり、治療中の留意点は上述の早期乳がんの場合に準じますが、早期乳がんと比べて通院回数は多く、副作用や転移による症状も重篤である可能性があり、就労はできても制限が大きくなります。一方、転移による症状が軽微で化学療法を含まない治療（内分泌療法や分子標的薬）であれば、転移を発症しない時と同レベルの就労も可能である場合が多いです。薬剤選択は乳がんのタイプや転移状況により、内分泌療法、化学療法、分子標的薬のそれぞれまたは組み合わせて治療します。副作用については上述のとおりですが、治療目的は進行を抑えることであり、治療期間は病状が増悪するまで、または副作用で治療困難とな
66

2. 乳がんの対応留意点るまで行います。中止となると、薬剤を変更して治療を継続することを繰り返します。効果判定や治療変更が必要となるときは特に精神的に不安定になりやすいようです。また、転移性乳がんでは転移部位により様々な症状があり、疼痛に対する放射線療法や医療用麻薬による治療、また体液貯留に対するドレナージなどを行います。
以下に主な転移部位別の就労における留意点について記述します。

1. 局所再発、領域リンパ節転移
乳房内再発や腋窩リンパ節再発などの限られた場合は根治を目的とした手術を行いますが、それ以外では薬物療法を行います。皮膚転移では上述の進行乳がんと同様の浸出液や疼痛を伴うことがあります。また頸部リンパ節など露出部位に転移し、皮膚症状が見えることがあります。就労中は患部の保護や被覆が必要となり、周囲の理解を要します。

2. 肝転移進行すると腹部膨満感、黄疸、倦怠感、食欲不振などの症状が現れます。このような時期には Supportive
care 中心の治療に移行し就労不可能となっている可能性もありますが、体調のよい積極的な治療中、就労中でも急速に病状が進行することもあります。

3. 骨転移転移部位の疼痛を伴うことが多く、その程度により医療用麻薬を使用しているケースもあります。服用時間は食後に限らず、12時間ごとや8時間ごとなど決められた時間に服用するほか、疼痛が増強した場合には服用
時間以外にレスキューの麻薬を服用するため、就労中に服薬できるような職場環境が必要です。転移部位の骨折、脊髄圧迫を発症するときわめて緊急な処置を要するので、激しい疼痛の増強や下半身の麻痺などの際は、医療機関への救急搬送も考慮してください。

4. 肺転移、胸膜播種転移が少数で、小さいものであれば無症状のことも多いです。進行すると呼吸困難、咳嗽などの症状が出現します。上述の骨転移の場合と同様に医療用麻薬により治療されていることもあります。胸水が大量に貯留す
ると、胸腔穿刺ドレナージにより治療を行います。また場合によっては入院加療となります。

5. 脳転移上下肢の麻痺、頭痛、悪心嘔吐など様々な症状が出現します。放射線治療や時には手術による摘出も行います。
ステロイドや抗けいれん薬を服用することもあります。状態により急変の可能性があり、意識障害、けいれん発作などの場合は医療機関へ救急搬送する必要があります。

さいごに
乳がん治療中または経過観察中の状態は、治療前とほぼ同等なレベルから、身体的精神的に制限が必要なレベ
ルまで幅広いです。乳がん患者それぞれの状態に合わせての就労支援が必要ですから、両立支援チームカンファ
レンスでは多方面からアセスメントして、就労している場合は、職場で配慮すべきことを適切・適格に伝えましょう。
【 参考文献 】
1) 乳癌取扱い規約 第17版、金原出版
2) 科学的根拠に基づく乳癌診療ガイドライン1 治療編 2015年版、金原出版

67Ⅴ 支援の過程で必要ながん種別の対応留意点

3

肝がんの対応留意点
1

肝がんの現状はじめに、原発性肝がんの多くは肝細胞がんであり、そのほかのがん腫とは背景、性質ともに異なるため肝細胞がんを念頭に論述します。肝細胞がんは発がん患者の９割がＢ型およびＣ型肝炎罹患者であり、特に発がん患者の8割をＣ型肝炎罹患者が占めます。肝炎ウイルスが肝がんと密接な関係があることは以前から指摘されていますが、そのほかの原因としてはアルコール、化学物質、免疫反応に伴う肝障害などがあげられており、いずれにせよ肝細胞への持続的障害が発がんに関与していると考えられています。特に近年では非アルコー
ル性脂肪肝炎 (NASH)、肥満者、糖尿病患者の発がんの増加が指摘されており、今後ウイルス性肝炎患者の減少もあり相対的に患者数は増加してくることが予想されています。

2

肝がんの治療、経過を理解する上での基本知識

1. 多中心性発がんについて
肝細胞がんに特徴的なものとして、多中心性発がんがあります。これは特にＣ型肝炎ウイルスに関連してみられ、肝炎の進行に伴い肝の繊維化が進行するに従って発がん率が増加することがわかっています。繊維化の最終ステージである肝硬変患者の年間がん発生率は6～7％前後とされています。通常のがん種ではがんの再発といった場合、以前治療したがんの再発であることがほとんどですが、肝がん患者においては、新たな発がんであることが多く認められるということであります。肝細胞がん根治療法施行後５年以内の再発率は80％に及ぶとされ、高い再発率を示しますがその多くはこの多中心性発がんによるものと考えられています。このことはいわゆる根治という概念が肝がん患者に対しては他と異なり、患者の多くは長期間に複数回にわたり治療を繰り返しているまたは今後も繰り返すことになる可能性が高いということを示しています。肝細胞がんは血行性（経門脈性）に転移、再発を起こすことも多いけれども、同時多発性の肝細胞がんにおいては原発がんの血行性転移によるものか、もしくは多中心性発がんによるものか、または双方が並列して存在するものかは本来治療方針に大きく影響する要因であります。血行性に多発転移するという事実はその肝細胞がんの悪性度が高いということを示唆し、多中心性の発がんが同時期に複数発生するという事実はその患者の肝臓のもつ発がんポテンシャルが非常に高いことを示唆します。このことは肝細胞がん治療のアルゴリズムを理解する上で重要な基礎の１つとなります。

2. 肝臓の持つ特異性について
肝がん患者を理解する上で大切なことの２点目は、肝臓そのものの特性の理解です。肝臓は生命活動において重要な臓器であり、必要無二の存在です。他の消化器がんにおいて、たとえば胃がんの治療で胃全摘を行っても生命活動において致命的な結果には至りません。しかしながら肝臓に関しては、腎臓における透析療法のような代替治療も存在せずその機能の温存は絶対不可欠のものとなります。ここで重要となるのは肝臓の持つ代償能（予備能）と再生能です。正常な肝臓であれば、広範な肝細胞障害が引き起こされても、生命活動に支障を来たさないことが多く、残存する正常な肝細胞の働きにより生命活動の維持が可能です。正常な肝臓にお68

3. 肝がんの対応留意点

いてはその７割を切除しても安全に術後侵襲より回復が可能です。つまり肝臓は巨大な予備能力を有しており、通常の生命活動で使用しているのはその能力のほんの一部にしか過ぎないという事実であります。さらに肝臓はほかの臓器には見られない旺盛な再生能力を持っています。正常な肝臓の７割を切除しても、数週間から数カ月でその容積、機能ともに現状に近く回復します。肝がんの治療はまさにこの2つの特性を利用して行われているといえます。しかしながら一方で肝障害の進行に伴い肝の代償能は縮小するし、再生能もまた障害に応じて低下します。肝がん治療方針を決める上で発症時の肝臓の代償能、再生能はたいへん重要な因子となり、これらを含めて肝機能と言い換えてもいいでしょう。つまり発症時の肝機能によって治療方針は異なった選択になるということです。正常な肝臓を7割切除することは安全に可能ですが、肝機能の低下に従って安全域は5割、3割と減少し、ついには手術困難なレベルに達します。また、術後の回復は肝機能、特に代償能の回復に依存するため、再生能の低下は機能回復の低下に直結します。つまりは治療の内容によりに術前の肝機能が大きく低下する可能性があるため、肝機能不良例になるほど肝臓に対し低い侵襲性を持つ治療法を選択せざるを得ません。通常がんの治療法、予後を規定する上でがんの進行度によるステージ分類が使用されますが、肝がんにおいてはがんの進行度のみならず治療時の肝臓の機能評価も組み合わされたステージ分類が使用されるのは以上の理由によるものです。特に予後はがんの局所コントロールの成否と術後の肝機能に大きく依存し、どの程度の QOL が保たれるかもこれと同様です。

3

肝がんステージ分類と治療のアルゴリズム

肝がんのステージ分類は多種多様であり、施設により異なった評価方法を用いているのが現状です。いずれにせよ前述のごとく、肝がんの進行度、肝機能評価を組み合わせて総合評価を行う方針に変わりはなく、その評価法に異なる基準を設けているということです。ここでは最も一般的と考えられる評価法を示します。肝機能評価法としては Child-Pugh 分類（表1）があり、それぞれの項目により点数を評価して3段階の肝機能に分類するものです。がんの進行度に関しては日本肝癌研究会（LCSGJ）の TNM 分類（図1）を示します。この2つの評価を総合した総合ステージとして JIS score（表2）を示していますが、これは肝がんの予後を最も反映するとされています。また、肝機能と肝がんの評価を踏まえた日本肝臓学会提唱の肝癌治療のアルゴリズム2010（図2）を掲載します。肝臓の機能、肝がんの進行度により治療法が選択されていく過程がわかります。先に述べたように施設により評価法は異なりますがおおむねこのような考え方に基づいて治療方法が決められ、予後が評価されていることを理解してください。
表1

Child-Pugh 分類
項

ポイント

目

1

点

2

点

3

点

脳

症

な

い

軽

度

ときどき昏睡

腹

水

な

い

少

量

中等量

血清ビリルビン値（mg/dℓ）

2.0未満

2.0〜3.0

3.0超血清アルブミン値（g/dℓ）

3.5超

2.8〜3.5

2.8未満

プロトロンビン活性値（%）

70超

40〜70

40未満

各項目のポイントを加算しその合計点で分類する。

Child-Pugh 分類

Ａ

5〜6点

Ｂ

7〜9点

Ｃ

10〜15点69

Ⅴ

支援の過程で必要ながん種別の対応留意点

図1

肝細胞癌の進行度

進行度（Stage）は、各項目別にその患者の進行度値を求め、そのうちの最も肝細胞癌の進行度

因子

Stage

T因子

N因子

M因子

高い数値をあてる。

Stage Ⅰ

T1

N0

M0

進行度を次の4つの Stage に分類する。

Stage Ⅱ

T2

N0

M0

Stage Ⅲ

T3

N0

M0

Stage ⅣA

T4
T1, T2, T3, T4

N0
N1

M0
M0

Stage ⅣB

T1, T2, T3, T4

N0, N1

M1

肝細胞癌の T 因子

T 因子 ： 癌腫の「個数」「, 大きさ」「, 脈
管侵襲」の3項目によって規定される。
複数の癌腫は多中心性癌腫であっても肝内転移癌腫であってもよい。肝細胞癌破裂 S3は T4として扱う。

① 腫瘍個数
② 腫瘍径

T1

T2

T3

T4

①②③
すべて合致

2項目合致

1項目合致

すべて
合致せず

単発

2cm 以下③ 脈管侵襲なし（Vp0, Vv0, B0）

N 因子 ： N0 ： リンパ節転移を認めない
N1 ： リンパ節転移を認める
M 因子 ： M0 ： 遠隔転移を認めない
M1 ： 遠隔転移を認める

表2

JIS score

Variable

Score
0

1

2

3

Child-Turcotte - Pugh stage

A

B

C

−

TNM stage by LCSGJ

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

LCSGJ ： Liver Cancer Study Group of Japan

70

3. 肝がんの対応留意点

図24

肝癌治療のアルゴリズム2010

肝がんの治療法

肝 が ん の 治療法 で 確立 さ れ て い る の は ①手術療法（ 肝切除、肝移植 ）、②経皮的局所療法（RFA、PEIT、
PMCT）、③肝動脈化学塞栓療法（TACE）の3種類であり、そのほか全身化学療法、放射線療法などが試みられていますが、先の3つの治療法が全体の約3分の1ずつを占めているのが現状です。アルゴリズムでも示したよ
うに、肝機能、腫瘍の大きさ、数、存在部位、脈管侵襲の有無などにより治療法が選択され、場合によっては同一症例に対し複数の治療法を用いて治療が行われることもあります。また、再発に関しては基礎となる肝炎の進行が関与しており、そのためインターフェロンを用いた B 型、C 型肝炎に対する治療を行うことにより再発を予防する試みも行われております。

71

Ⅴ

支援の過程で必要ながん種別の対応留意点

1. 手術療法
肝移植は依然特殊な治療法であり、手術療法の主体は肝切除であるのが現状です。肝切除は他の治療法に比べ局所コントロールに関しては最も有効な手段とされています。従来の切除では手術創が大きく体への負担も大きいと考えられていますが、近年では腹腔鏡下の肝切除も増加傾向にあり、手術そのものの負担の軽減が今後の課題といえます。切除方法としては腫瘍のみを切除することを目的とした部分切除と腫瘍の血行性転移を想定し再発率の低下を目的とした系統的肝切除（亜区域切除、区域切除、葉切除）に分けられます。腫瘍の転移は主に血行性、具体的には門脈を介し転移することが多いことがわかっており、腫瘍の含まれる門脈の流域を含めて切除する術式を系統的肝切除といいます。もちろん腫瘍の進展範囲を考慮して術式が選択されますが、この際問題になるのは肝機能です。一般的に部分切除のほうが腫瘍以外の肝実質の損失が少なく肝機能不良例ではこちらの術式を選択せざるを得ないことがままあり、このような場合経皮的局所療法とどちらを選択するかは腫瘍の存在部位により判断されることも多いのです。肝機能が良好な症例では、肝臓の持つ再生能力も大きいため術後早期には切除量に準じた肝機能低下が起こりますが、比較的早期に機能的には回復が見込めます。

2. 経皮的局所療法
経皮的に超音波ガイド下に薬剤や熱により選択的に腫瘍を壊死に至らせる方法です。肝切除と異なり手術による切開や剥離といった人体への負担はなく、腫瘍のみにアプローチできることが利点です。エタノールを注入し腫瘍を凝固壊死させる PEIT(percutaneous ethanol injection therapy）に始まりましたが、近年では腫瘍に電極針を穿刺し、ラジオ波にて周辺を凝固壊死させる RFA(radiofrequency ablation) がより確実に腫瘍壊死に至らせるため治療の主流となっています。血管、胆管の近傍、エコーにて描出困難な腫瘍には施行が難しいことが欠点ですが、最近は人工胸水、腹水を用いたりすることにより徐々にその適応範囲を広げています。また肝切除では手術に伴う癒着により複数回の治療が困難となることがありますが、経皮的治療は複数回施行でき、再発が多い肝がんの治療には適しているという利点もあります。

3. 肝動脈化学塞栓療法
肝細胞は肝動脈と門脈の2種類の系統の血流で栄養されていますが、肝がんは主に肝動脈により栄養を受けているという事実を利用した治療法です。肝がんは比較的抗がん剤に感受性が低い腫瘍であり、抗がん剤の大量投与は肝臓に大きな負担を強いるため全身化学療法が発達しませんでしたが、肝がんを栄養する動脈にカテーテルを挿入し、これより抗がん剤を選択的に注入するとともに、さらにはその栄養血管を塞栓することにより正常な肝細胞に負担をかけずに腫瘍を壊死に至らせる治療として TACE(transcatheter arterial
chemoembolization) が施行されています。実際は腫瘍に停滞する性質を持つリピオドールと抗がん剤の混和剤を使用したり、塞栓材の種類、塞栓範囲など様々なレベルでの施行がされています。局所進行例に対しTACE 後肝切除、または TACE と RFA を組み合わせることにより根治性をあげる工夫もなされており、施設、症例により応用は多様化しています。

5

まとめ

肝がんに対する治療後の就労は、肝機能に依存します。具体的には Child-Pugh 分類など肝機能評価が指標となります。もちろん感染症をはじめとする術後合併症は就労を阻害しますが、これらはいずれ軽快する可能性が高く一時的なものであるし、術後の筋力低下に伴う倦怠感も同様です。肝機能障害の自覚症状は倦怠感な72

3. 肝がんの対応留意点

ど漠然としたものが多く、日常しばしば経験するものであるため、むしろ自覚症状よりは客観的な機能評価に頼るほうが合理的です。治癒後の就労においては肝機能に不可逆的な障害を与えるもの以外は特に支障となることは少ないと考えます。
【 参考文献 】
原発性肝癌取り扱い規約（第5版補訂版）2009年6月 金原出版株式会社肝癌診療マニュアル 第2版 医学書院

73

Ⅴ 支援の過程で必要ながん種別の対応留意点

4

胃がんの対応留意点
1

手術適用のステージと補助療法等の知識

1. 胃がんとそのステージ分類について
胃がんは、通常内視鏡検査にて確定診断され、胃透視検査、CT 検査などを行ってその術前ステージ分類を受けます。胃がんでは T( 原発巣の壁深達度 )、N( リンパ節転移の個数 )、M（腹膜播種、遠隔転移の有無）などによりそのステージが、取り扱い規約により規定されています。ステージⅠ－Ⅲまでであれば内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）などの処置、手術などを受け、その病理所見結果により最終ステージが判明します。一般的には手術後の病理所見、手術所見などにより総合的にステージが決定されます。その最終ステージでその後の治療（補助療法、経過観察）が決定されることとなります。術前検査にてステージⅣであれば、一般的には手術などの局所療法は行われず、化学療法などの全身治療が行われることが多いです。
胃がんステージ分類（胃癌取り扱い規約第14版）

N0

N1

N2

N3

T1a
（M）
, T1b
（SM）

ⅠA

ⅠB

ⅡA

ⅡB

T2
（MP）

ⅠB

ⅡA

ⅡB

ⅢA

T3
（SS）

ⅡA

ⅡB

ⅢA

ⅢB

T4a
（SE）

ⅡB

ⅢA

ⅢB

ⅢC

T4b
（SI）

ⅢB

ⅢB

ⅢC

ⅢC

M1

Ⅳ

2. それぞれのステージでの治療について① ステージⅠ
いわゆる早期胃がんがステージⅠのほとんどを占めます。一部の進行がん（T2(MP) の深達度）も含まれることがあります。しかし早期胃がん T1(M,SM) であってもリンパ節転移が多数あるものは違うステージとなります。一般的にステージⅠ A、Ⅰ Bでは、5年生存率も非常に良好で術後化学療法は行われないことが多いです。
ESD が適応となる病変は ESD が施行され、その他は腹腔鏡下胃切除が行われることが多いようです。
② ステージⅡ
早期胃がんでもリンパ節転移のあるものや進行胃がんの中でリンパ節転移が比較的少ないものが多く含まれます。手術治療としては開腹による胃切除、部位などの関係で胃全摘になるものもあります。このステージ
から術後の補助化学療法が必要となります。
③ステージⅢ進行胃がんの中では比較的進行したものとなりますが、手術などの局所治療が有効と考えられるステージのものです。基本的に定型手術である幽門側胃切除、部位大きさによっては胃全摘が行われます。しかし基本的にリンパ節転移を伴っている胃がんであり、年齢などにもよりますが術後補助化学療法が必須となります。
④ ステージⅣ
腹膜転移や肝、肺などへの遠隔転移を伴っているがんであり、基本的には手術療法は行われません。しかし、
74

4. 胃がんの対応留意点

出血、狭窄などの合併症を伴っている場合手術が行われることもあります。基本的に治療は化学療法が主となります。

3. 手術の方法について
幽門側胃切除もっとも一般的に行われ遠位側の胃を3分の2切除する術式

胃全摘術

胃をすべて取る術式

噴門側胃切除近位側の胃2分の1を切除する術式

以上が最も頻繁に行われる術式です。上記以外の切除術式とは異なる手術も行われます。特に残存する胃の量により、術後の食事量、体重変化などが大きく影響するため、胃全摘後は最も体調の変化が激しくなり、体重減少の程度が著明となる可能性があります。また胃がん特有の術後の後遺症も切除範囲が大きければ顕著に表れることが多いようです。

4. 胃がんに対する化学療法について① ステージⅠ
このステージでは ESD、手術などの治療が主となり、術後に化学療法が行われることはほとんどありません。
② ステージⅡ , Ⅲ
通常根治切除手術後に術後補助化学療法が行われます。現在の標準治療は TS-1の1年間の内服です。したがって一般的には TS-1の経口摂取を行いながらの復職となることが多いです。また近年ステージⅢの中でも進行した症例では、SOX、XELOX などが行われることもあります。
③ ステージⅣ
腹膜転移や肝、肺などへの遠隔転移を伴っている胃がんであり、基本的には手術療法は行われません。しかし、出血、狭窄などの合併症を伴っている場合手術が行われることもあります。基本的に治療は以下の化学療法が主となります。
● 胃がん化学療法のレジメンについて
現在胃がんに対しての化学療法は、最近の進歩により高い腫瘍縮小効果（奏効率）を実現できるようになりました。しかし、化学療法による完全治癒は現時点では困難です。したがってステージⅣにおいては胃がんと共存しながら復職していくことが必要となります。そのために治療のスケジュール、治療の副作用は復職に際して大きな問題となります。したがって、レジメンの選択には化学療法の効果についても重要ですが、それを施行できる患者本人の価値観、QOL の考慮が非常に重要であるわけです。

2

術後あるいは化学療法の副作用で考えられる生活と職場における配慮

1. 胃がん手術後に起こる症状とその対応① 内視鏡的粘膜切除術（EMR）、ESD などの内視鏡による治療後
切除部位、範囲の大きさなどにもよりますが1週間以内の退院となることが多いです。ほとんどの方は退院後ほどなく就労可能と考えられます。また胃の大きさはまったく変わらず、胃切除後に発生する小胃症状はほとんど認めません。

75

Ⅴ

支援の過程で必要ながん種別の対応留意点② 胃切除術後胃を切除することによる小胃症状が主体となる症状が出ます。個人差がかなりあるために各個人の症状、程度に応じた対応が必要です。復職の時期、復職時の環境なども以下の症状を考慮して行うことが必要となります。
● よくある症状① 逆流、胸やけ② おなら、腹鳴、膨満感、げっぷ
③腹

痛

④下

痢

⑤便

秘

⑥ つかえ感、もたれ感⑦ 早期ダンピング…食直後から30分くらいに症状がみられる全身症状（眠け・だるさ・冷汗・どうき・全身熱感・
めまい・胸苦しさ・脱力・頭痛・頭重・しびれ・失神・顔の紅潮または蒼白）、腹部症状（腹部膨満・腹鳴・腹部不快・下痢・腹痛・はきけ・嘔吐）⑧ 後期ダンピング…食後2-3時間くらいに見られる低血糖症状（空腹感・だるさ・冷汗・無気力・どうき・脱力・
めまい・手指のふるえ・呼吸速拍・頭痛・失神）⑨ やせ（体重減少）…胃切除後は3-6か月くらいまで体重が減少する。特に術式として胃全摘では、体重減少率が高い。
⑩ 貧血…鉄欠乏性貧血とビタミン B12欠乏による貧血
手術後、退院してから仕事への復帰、また復帰後の就業時の配慮などについては、胃外科・術後障害研究会ホームページに術後の配慮についての目安として職場への提出用の書類の例があるので参考にしていただければと思います。
（http://www.jsgp.jp/pdf/citizen/support_syokuba pdf. ）2. 胃がん化学療法による副作用
術後補助療法以外の症例、つまりステージⅣの症例では、化学療法を継続していくことが必要となるために、
化学療法のスケジュール、その副作用の特徴などを理解しての就労支援が必要となります。一般的によく用いられるものの副作用と注意点を示します。
① TS-1
胃がんで最も用いられる内服の化学療法剤です。術後補助療法にも使用されます。4週投与2週休薬が1コースの基本です。起こり得る副作用としては、悪心・嘔吐、下痢、口内炎、食欲不振、味覚障害などの消化器症状が主となります。その他色素沈着、発疹、流涙などがあげられます。また当然ながら頻度は低いですが骨髄抑制の可能性もあります。投与スケジュールと副作用などを考慮しての、就業への配慮が必要となります。
② SP 療法（TS-1/ シスプラチン併用療法）
胃がん化学療法の標準レジメンです。先に記述した TS-1にシスプラチンを組み合わせたレジメンです。シ
スプラチンの腎障害軽減のため入院による投与前後の補液負荷が必要になります。したがって各施設のパスの設定によりますが数日間の入院が必要となります。さらに TS-1の副作用に加えシスプラチンの嘔気・嘔吐などの副作用が加わります。
76

4. 胃がんの対応留意点③ パクリタキセル、ドセタキセル
パクリタキセルでは週1回、ドセタキセルでは3週1回の投与のレジメンがよく使用されます。両者とも、脱毛、末梢神経障害（手足のしびれ）、アレルギー症状、その他骨髄抑制を来たすことがあります。特に脱毛は容姿に変化を来たすために就業に際しては事前のウイッグの準備なども必要になります。また末梢神経障害では手先を使う仕事や歩行が困難になったりすることもあり、抗がん剤の選択を含め支援患者さんの職種などにも注意が必要となります。
以上胃がん術後、および胃がん化学療法で起こり得る副作用、合併症などについて記述しました。手術方法、
化学療法のレジメンの種類なども重要ではありますが、上記の症状などは個々の患者さんで大きく個人差があります。したがって最も大切なのは患者さんの訴えを聞き、その胃がんのステージ、個々の症状、また個々の職種、就業内容などに適合した復職、就業スケジュールを立てていくことが大事です。
【 参考文献 】
胃癌取り扱い規約第14版 2014 南江堂
胃癌治療ガイドライン 第4版 2014 金原出版株式会社
胃切除後障害診療ハンドブック 2015 南江堂
胃外科・術後障害研究会ホームページ

77

Ⅴ 支援の過程で必要ながん種別の対応留意点

5肺がんの対応留意点
1

肺がん治療の基礎

肺がんは日本においても世界でも患者数が増加しているがんです。
肺がんの3大治療法は手術、抗がん剤、分子標的治療薬、免疫治療薬が毎年発売されるので治療成績の向上が期待されています。治療は早期がんでは手術を中心とした治療が選択されることが多く、日本では毎年4万件近い手術が行われています。進行がんでは薬物療法を中心とした集学的治療を選択することが多くなります。

2

進行度分類

肺がんの進行度分類は2009年より世界共通となり、日本でも2010年から同じ分類が使用されています。
大きくⅠ期～Ⅳ期の4段階に分けられ、Ⅰ期～Ⅲ期はさらに A，B に分けられますので全部で7段階の分類になります。
肺がんステージ分類（肺癌取り扱い規約第7版）

N0

N1

N2

N3

T1a, T1b

ⅠA

ⅡA

ⅢA

ⅢB

T2a

ⅠB

ⅡA

ⅢA

ⅢB

T2b

ⅡA

ⅡB

ⅢA

ⅢB

T3

ⅡB

ⅢA

ⅢA

ⅢB

T4

ⅢA

ⅢA

ⅢB

ⅢB

M1a, M1b

Ⅳ● 進行度別の治療法選択① ⅠＡ期、ⅠＢ期
耐術であれば肺葉切除＋リンパ節郭清が基本術式になります。術後補助療法は、腫瘍径が2cm を超えるⅠ
Ａ期とⅠＢ期ではユーエフティーの2年間内服が推奨されます。腫瘍径2cm 以下のⅠ A 期では、補助療法は推奨されませんので手術単独治療になります。
標準手術に対する耐術能がない場合は、縮小手術または放射線治療が選択されます。
② ⅡＡ期、ⅡＢ期
Ⅰ期と同様に、耐術であれば肺葉切除＋リンパ節郭清が基本術式になります。T3症例では隣接臓器合併切除も行われます。術後補助療法はシスプラチン（CDDP）を含む化学療法が推奨され、現在のところ CDDP ＋ビノレルビン（VNR）併用療法が世界的な標準となっています。標準手術に対する耐術能がない場合は放射線治療が選択されます。

78

5. 肺がんの対応留意点③ ⅢＡ期
TNM 分類で T1～ T3まで、Ｎ0～Ｎ2まで様々な集団が含まれているため、治療方針の決定には呼吸器外科医を含む集学的治療チームによる治療方針の決定が勧められています。耐術能があり多発縦隔リンパ節転移
ではない場合は、手術を選択する場合が多くなります。術後補助化学療法はⅡ期と同様にシスプラチンを含む
化学療法が推奨され、現在のところ CDDP ＋ VNR 併用療法が世界的な標準となっています。耐術能がない場
合は、化学放射線治療が推奨されます。
④ Ⅲ B 期、Ⅳ期
基本的には切除不能進行肺がんです。手術を選択することはまれです。

3

手術手技

1. 標準的切除範囲
肺がんに対する標準的切除範囲は、肺葉切除＋縦隔リンパ節郭清です。例えば右上葉原発の肺がんであれば、右上葉切除＋縦隔リンパ節郭清です。

2. 縮小手術
呼吸機能に問題があり標準的切除では術後の呼吸状態に問題があるとされる場合は、縮小手術を選択する
場合があります。楔状切除、亜区域切除、区域切除があります。最近ではごく早期の小型肺がんに対して、積極的に切除範囲を狭めることも行われています。
① 拡大手術
標準的切除ではがんがとり切れない場合は、片側肺摘除や周囲臓器合併切除が行われます。
② 胸腔鏡
肺がんに対する標準的なアプローチとしては、長く開胸手術（20cm 程度の皮膚切開、胸部筋群の切離、肋骨の切離を伴い胸腔内を肉眼視します）が行われてきましたが、近年では胸腔鏡を使用することが多くなり、臨
床試験の結果を待たずして定着してきました。Ⅰ期肺がんに対しては開胸よりも胸腔鏡を選択する場合が多くなっていますが、進行がんに対しては現在でも開胸が選択されることが多くなります。

4

術後補助療法1. Ⅰ期に対するユーエフティー2年間内服は入院の必要はなく、副作用発現頻度もその強度もあまり心配されるものではありません。しかし、時には白血球減少、肝機能異常などで治療を継続できない場合がありあます。
2. Ⅱ期～ⅢＡ期に対する CDDP ＋ VNR 併用療法を原法で実施する場合、数週間にわたり毎週抗がん剤が投与されるので負担が多くまた脱落することが多いため、日本では各施設で工夫した投与を行っています。3－
4週間のレジメンで4サイクルを実施するとして3－4カ月間の繰り返す入退院、または頻回な外来通院となります。
3. 術後放射線療法は行わないことが標準的です。
79

Ⅴ

支援の過程で必要ながん種別の対応留意点

5

術後経過観察定期的な経過観察により術後予後を改善する根拠は示されていませんが術後合併症の発見、状態の把握、精神的支援の側面があり、さらに異時性多発がんはⅠ期でも1.99人 / 年発生し、切除例は予後良好とされている。
このため各施設でスケジュールは異なりますが、術後5～10年程度は数カ月～１年ごとに CT 検査を実施しています。
禁煙を推奨しています。

6

術後の呼吸機能低下

呼吸機能に関しては術前に標準的な呼吸機能を有し、標準的な切除であれば機能低下は許容される範囲にとどまります。しかし術前から呼吸機能が低下している場合や拡大手術の場合は、術後に低酸素となり在宅酸素が必要になる場合も想定されます。
以上のことから、どのような患者が介入適用かという命題には、ⅠＡ期肺がんで胸腔鏡下手術の場合は入院期間も短く早期に社会復帰が予測されますが、進行がんであれば術後補助化学療法が行われ、治療期間が長くなるため介入が必要となる場合があります。また、術前の呼吸機能が低い場合は術後さらに呼吸機能が低下するために PS が下がりますので、職業によっては介入が必要になります。
経過中のどの時期に介入すべきかは患者背景が重要で、場合によって診断前の時期から介入しないと治療に結びつかないこともあり、患者個々の状況を把握することが重要と考えます。
【 参考文献 】
肺癌取り扱い規約第7版 2010 南江堂
EBM の手法による肺癌治療ガイドライン 2014年版 金原出版株式会社
EBM の手法による肺癌治療ガイドライン 2015年版 web 公開

80

Ⅵ
治療と就労の両立支援に必要となる知識Ⅵ 治療と就労の両立支援に必要となる知識

1

労働関係法令の知識
両立支援を進めるに当たり、医療機関から事業者へと提供されるべき情報は、患者の症状や治療の状況、就業継続の可否に関する事項、望ましい就業上の措置に関する意見、等がありますが、この際、企業の労働時間や休暇制度、労働契約や就業規則の取り扱い、といった労働関係法令の知識を持っていることは有用です。

1

労働契約に関する基本的事項

労働契約とは、労働者が使用者に使用されて労働し、使用者がこれに対して賃金を支払うことを内容とする
労働者と使用者の間の契約のことです（労働契約法第6条）。
労働契約は「期間の定めのない契約」と「期間の定めのある契約」の2つに分けられます。前者はいわゆる正社員や正規職員と称されるもので、自らの意思で退職を申し出る、定年退職を迎える、特段の事情で解雇される、などの事情が発生しない限り継続して勤務する労働契約です。一方、後者はパート、派遣、嘱託など呼称は様々ありますが、半年間や1年間といった契約期間の定めがある働き方（有期労働契約）であり、非正規雇用労働の典型例です。
治療と就労を継続するに当たり、「期間の定めのない契約」では、社内の各種休暇や福利厚生制度などを把握・活用し、「退職しない（させない）」支援が大事になりますが、「期間の定めのある契約」では、病気の有無にかか
わらず、その期間が満了すれば、原則として労働契約は終了します。しかし、有期契約を反復更新することで、結果として長く雇用している実態は多く、こうした契約を使用者から終了させることを「雇止め」と呼んでおり、
労働契約法上一定の制限があります。また、正社員など期間の定めのない者との間に、不合理に労働条件を相違させることは禁止されていますが（同法第20条）、職制や職務内容・責任程度の違いによって、社内で行使できる制度や権利等は異なることが多いです。
総務省労働力調査によると、非正規雇用労働者は平成6年以降増加してきており、平成27年現在で約2,000
万人、雇用者全体の37.5％を占めています。また、近年、非正規雇用労働者に占める65歳以上の割合が高まっています。まずは患者の労働契約の内容を知ることが重要です。

雇止めの法理 ～労働契約法第19条～
有期労働契約が反復して更新されたことによって、①雇止めが解雇と同視できると認められる場合や、②労働者が期間満了時にその契約が更新されるものと期待することに合理的な理由が認められる場合は、その雇止めは認められないことになっています。

2

就業規則

就業規則とは、労働者が就業上遵守すべき規律や労働条件に関する具体的細目について定めた社内規則のことです。常時10人以上の労働者を使用している事業者はこれを作成しなければなりません（労働基準法第89条）。
就業規則に定める労働条件は、労働基準法に定める基準以上かつ合理的なものとする必要があり（同法第93条、労働契約法第7条）、少なくとも、①労働時間・休憩・休日・休暇に関する事項、②賃金の決定・締め切り・支払い・82

1. 労働関係法令の知識昇給に関する事項、③退職に関する事項、は必ず記載することになっています。
就業規則を作成する義務者は使用者ですが、これを作成した後には、職場で常時見やすい場所に掲示・備え
付けや、書面の交付などによって、労働者に周知する必要があります。就業規則で定め周知された労働条件は、
その事業場における労働条件の最低条件としての効力を持ちます。両立支援を進める上で必要となる各種休暇制度をはじめ、労働時間の短縮措置、時間外・深夜労働の免除、配置転換に関する要件、傷病扶助に関する事
項など、勤務環境に関する様々な事項が網羅されていますし、無用なトラブルを未然に防止するためにも、日頃より労使双方が就業規則の内容をよく確認しておくことは大切です。
「入社以来、就業規則を一度も見たことがない」というのは正しいことではないのです。

3

休日・休暇制度

休日とは、もともと労働義務が無い日のことです。最たる例が「公休日」です。法定休日として最低週1日は休日を確保する必要があるので（労働基準法第35条）、曜日や日数は各企業によって異なるものの、それぞれの職場で公休日が定められているはずです。このほか、年末年始や夏季などの季節に期間を定めて休むものも休日と呼ぶことができます。
一方、休暇とは本来労働義務がある日を、何らからの事情に基づき労働を免除するものです。年次有給休暇、病気休暇、忌引き休暇、誕生日休暇、育児・介護休暇…といったもので、各企業によって多種多様な休暇制度が存在しますが、どのような種類の休暇制度があるのか、また、取得条件、取得可能日数、申請方法、取得時の賃金発生の有無（有給か無給か）などは就業規則に記載されています。
なかでも、年次有給休暇は法定上の休暇制度であることに留意する必要があります。①雇入れの日から起算
して6か月の継続勤務、②所定労働日の8割以上出勤、の2要件を満たせば、業種・規模を問わず年次有給休暇は付与されます。付与日数は勤続年数によって異なり、以下のとおりです。週所定労働日が4日以下である短時間勤務の方でも比例付与されますので、「アルバイトだから」、「非常勤職員だから」、有給休暇が無いというのは間違った理解です。
※ 週所定労働日が5日以上の場合

勤続年数

6月

付与日数

10日

1年

2年

3年

4年

5年
6月

6月以上

11日

12日

14日

16日

18日

20日

6月

6月

6月

6月

6年

※ 週所定労働日が4日以下の場合

付
与
日
数

勤続年数

週所定
労働日数

1年間の所定
労働日数

6月

4日

169日〜216日

3日

1年

2年

3年

4年

5年
6月

6月以上

7日

8日

9日

10日

12日

13日

15日

121日〜168日

5日

6日

6日

8日

9日

10日

11日

2日

73日〜120日

3日

4日

4日

5日

6日

6日

7日

1日

48日〜72日

1日

2日

2日

2日

3日

3日

3日

6月

6月

6月

6月

6年

有給休暇を実際に取得するためには、労働者がその時季を指定して取得することになります。指定時季が事業の正常な運営を妨げるような場合には、使用者は休暇時季の変更権が認められています。取得に際し休暇の83

Ⅵ

治療と就労の両立支援に必要となる知識

目的や理由は問われませんので、旅行のためでも病気治療のためでも構いません。取得したことによる不利益な取扱い（精皆勤手当や賞与の算定に際し欠勤として取扱う等）も禁止されています。
付与は原則として1日単位ですが、労使協定を締結することにより、1年で5日分を上限に時間単位での取得を可能とすることもできます。なお、取得しない年次有給休暇は2年間で時効によって消滅します。

4

就業制限と安全配慮義務

労働者が業務上負傷したり、病気になった場合は、その療養するために休業する期間とその後30日間は解雇できません（労働基準法第19条）。また、療養費や休業補償は労働者災害補償保険法に基づく補償（労災保険）があります。
一方、私傷病については解雇や退職に関する制限規定はありませんが、労働契約法第5条では、「使用者は、労働契約に伴い、労働者がその生命、身体等の安全を確保しつつ労働することができるよう、必要な配慮をするものとする」と定められており、特段の取り決めがなくとも労働契約上の付随的義務として、使用者は労働者の安全配慮義務を負うことが明確にされています。この安全配慮義務の拡大解釈が両立支援の障壁となり得ることがあります。安全配慮義務は労働者が業務に従事することによって、疾病を発症したり、増悪することを防止するために配慮する義務であり、疾病を持つ者を一律に排除するための根拠ではありません。
労働安全衛生規則第61条では、事業者は心臓、腎臓、肺等の疾病で労働のため病勢が著しく増悪するおそれがあるものにかかった者については、その就業を禁止しなければならない、とされていますので、治療後の経過が思わしくなく、症状が悪化することにより、就労困難と判断される場合には、就業禁止の措置をとらざるを得ない場合も発生し得ますが、対象者の疾病の種類、程度、就労に伴う負担、就労意欲等の種々の条件を十分に考慮して慎重に判断することになります。

【安全配慮義務に関する H25,9,24最高裁判決（抄）】
長時間労働については、企業は労働者の長時間労働を抑制する措置をとることが要請されており、その際、現実に労働者が長時間労働を行っていることを認識し、あるいは容易に認識可能であったにもかかわらず、長時間労働による災害から労働者を守るための適切な措置をとらないことによって災害が発生すれば、安全配慮義務に違反したと評価されることは当然のことである。

労働関係の言葉と意味● フレックスタイム
労働者自身が一定の定められた時間帯の中で、始業及び終業の時刻を決定することができる変形労働時間制の一つ。始業及び終業の時刻を労働者の決定に委ねることを就業規則等で定め、かつ一定事項を労使協定で定めて運用できる。労働者が必ず労働しなければならない時間帯（コアタイム）と、労働者がその選択により労働することができる時間帯（フレキシブルタイム）とに分けて実施するのが一般的。厚生労働省の調査によると、従業員1000人以上の企業では約25% で導入しているが、100人未満の中小零細企業では約3% に留まっている。

84

1. 労働関係法令の知識● 無期転換ルール
労働契約法の改正により有期労働契約が反復更新されて通算5年を超えたときに、労働者の申し込みによって企業などの使用者が無期労働契約に転換しなければならないルール。この改正労働契約法は平成25年4月1日に施行されており、同日以降に締結された労働契約に適用されることから、通算5年目を迎える平成30年4月に、多数の転換の希望を申し込む者が見込まれる。

● 限定正社員
リーマンショック以降、非正規雇用者の急激な増大が問題となり、厚生労働省で検討されてきた中ででてきた概念で、勤務地・職務内容・労働時間などを限定した正社員。パートやアルバイトといった有期の非正規雇用ではないため、雇用が安定するとともに福利厚生を受けられ、転勤や残業が無いな
どの利点がある一方、通常の正社員に比べて解雇されやすいという問題点もあるとされる。

● 雇用・請負・委任「働く」ことの契約形態として、民法では①雇用契約、②請負契約、③委任契約が定められている。請負や委任は建築工事や販売業務などの実施・運営を契約するもので、労働行為が使用者から独立して行われる点で雇用契約と異なる。請負や委任は、労働基準法をはじめとする労働関係各種法令は適用されない。ただし、契約上は請負や委任の形をとっていても、実態として両者間に使用従属性が認められる場合は雇用契約と判断される場合もある。

85

Ⅵ 治療と就労の両立支援に必要となる知識

2

社会資源の活用1

高額療養費制度

同一月（１日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、申請により一定額の金額（自己負担額）を超えて支払った医療費について給付を受けることができる制度です。ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。
被保険者、被扶養者ともに同一月内の医療費の自己負担限度額は、年齢及び所得に応じて次の計算式により算出されます。また、高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯で21,000円以上の自己負担が複数あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます（世帯合算）。
なお、同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000 円以上ある場合も同様です（70～74歳の方がいる世帯では算定方法が異なります）。
おって、同一世帯で１年間（診療月を含めた直近12か月）に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が変わります（多数該当）。
【70歳未満の方の区分】
所得区分

区分ア

自己負担限度額

年収約1,160万円～

252,600円＋(総医療費

健保：標準報酬月額83万円以上－842,000円)×1％

国保：年間所得901万円超

区分イ

年収約770～約1,160万円

167,400円＋(総医療費

健保：標準報酬月額53万～83万円未満－558,000円)×1％

国保：年間所得600万円超901万円以下

区分ウ

年収約370～約770万円

80,100円＋(総医療費

健保：標準報酬月額28万円以上53万円未満－267,000円)×1％

国保：年間所得210万円超600万円以下

区分エ

多数該当

140,100円

93,000円

44,400円～年収約370万円

健保：標準報酬月額28万円未満

57,600円

44,400円

35,400円

24,600円

国保：年間所得210万円以下

区分オ（低所得者）
住民税非課税86

2. 社会資源の活用【70歳以上75歳未満の方、後期高齢者の方】

自己負担限度額

被保険者の所得区分

外来（個人ごと）

外来・入院（世帯）80,100円+(医療費-267,000円)① 現役並み所得者（標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が44,400円

3割の方 )

×1%[多数該当：44,400円]② 一般所得者

12,000円（①および③以外の方）③ 低所得者

Ⅱ（※1）

8,000円Ⅰ（※2）※1

低所得Ⅰ以外の被保険者※2

同一世帯の全員が住民税非課税で、その世帯員の各所得が0円となる被保険者

44,400円
24,600円
15,000円

公的年金控除額は80万円として計算● 限度額適用認定証～高額療養費の現物給付化～
70歳未満の方であっても、平成24年4月より、従来の「入院される方」及び「外来で在宅時医学総合管理料、
特定施設入居時等医学総合管理料及び在宅末期医療総合診療料を算定される方」に加え、「外来で療養を受ける方」の高額療養費を現物給付化し、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができるようになりました。
● 入院時食事代減額制度
住民税が非課税の方は、入院時の食費が減額されます。
平成28年4月1日～

平成30年4月1日～

一般の方

360円

460円

住民税非課税

210円

210円

160円

160円

100円

100円

区
①

②

分

住民税非課税世帯の方で過去1年間の入院日数が90日を超えている場合②のうち70歳以上で、所得が一定基準に満たな

③
【参

い方

考】

厚生労働省

http://www.mhlw.go.jp/

全国健康保険協会

2https://www.kyoukaikenpo.or.jp/

傷病手当金 （平成28年12月現在）

傷病手当金は、病気やけがのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。
なお、任意継続被保険者の方は、傷病手当金は支給されません（健康保険法第104条による継続給付の要件を満たしている者は除く）。

1. 支給される条件① 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
87

Ⅵ

治療と就労の両立支援に必要となる知識

自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。また、自宅療養の期間についても支給対象となります。
② 仕事に就くことができないこと
療養担当者の意見等を基に、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。
③ 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
連続して3日間（待期）の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。
④ 休業した期間について給与の支払いがないこと
給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

2. 支給される期間
傷病手当金が支給される期間は、支給を開始した日から最長1年6カ月です。1年6カ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ傷病により仕事に就けなくなった場合は、復帰期間も1年6カ月に算入されます。

3. 支給される金額
1日当たりの金額＝支給開始日以前の継続した12カ月間の各月の標準報酬月額を平均した額÷30日×3分の2＊支給開始日以前の期間が12カ月に満たない場合・ 支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
・ 当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額の平均額
上記を比べて少ない方の額を使用して計算します。

4. 資格喪失後の継続給付について
資格喪失の日の前日（退職日等）まで被保険者期間が継続して1年以上あり、被保険者資格喪失日の前日に、現に傷病手当金を受けているか、受けられる状態（①②③の条件を満たしている）であれば、資格喪失後も引き続き支給を受けることができます。
【参考】

全国健康保険協会

3https://www.kyoukaikenpo.or.jp/

障害年金

障害年金は､ 病気やけがが原因で障害が残り､ 日常生活や働くことが困難な場合などに支給されます｡ 初診日から1年6カ月を経過し全身状態が思わしくない場合は､ 年金事務所等へ相談されることをお勧めします｡

1. 支給の条件
障害年金を受け取るためには、以下すべての条件を満たしている必要があります。
① 初診日が、国民年金 ･ 厚生年金の被保険者期間中であること。または加入者であって、日本国内に居住する65歳未満であること。
② 一定の障害の状態にあること
初診日から1年6カ月経過したときの障害認定日※において、政令で定める一定の基準の状態にあること。
88

2. 社会資源の活用

または､ 65歳に達するまでに障害の状態になったとき。
③ 保険料の納付要件を満たしていること
初診日の前日において、初診日の月の前々月までの公的年金の加入期間の3分の2以上の期間について、保険料が納付または免除されていること、または初診日のある月の前々月までの1年間に保険料の未納がないこと、が必要です。
初診日に加入していた制度によって、障害の状態に応じた障害年金を受けることができます。障害基礎年金
は障害等級が1、2級しかありませんが、障害厚生年金には3級や一時金もあります。
※障害認定日…初診日から起算して1年6カ月が経過した日、または1年6カ月以内にその傷病が治った場合においては治った日（症状が固定し、治療の効果が期待できない状態に至った日を含む）があるときは､ その日が ｢障害認定日｣ となります。
等

級

1

級

2

級

3

級

障害等級の目安

日常の生活能力をまったく失い、常時他人の介護を受けなければならない状態

日常生活がかなりの制限を受ける状態（日常生活能力を70％程度失った状態）

労働能力を50％程度失った状態

国民年金（基礎年金）

○

○

−

厚生年金

○

○

○

※ 厚生年金の被保険者には、3級より軽い障害の場合の障害手当金（一時金）があります。

【参考】

日本年金機構厚生労働省

4

http://www.nenkin.go.jp/
http://www.mhlw.go.jp/

身体障害者手帳

障害者手帳は、福祉サービスを利用するための「パスポート」です。障害に応じて、身体障害者手帳、療育手帳（知的障害）、精神障害者保健福祉手帳があります。がんの患者さんの場合には、身体障害者手帳の交付を受けられることがあります。
身体障害者手帳は、肢体、視覚、聴覚、平衡機能、音声言語機能、そしゃく機能、内部機能（心臓、腎臓、呼吸器、膀胱・直腸、小腸、免疫、肝臓）に永続する障害がある人を対象としています。障害の程度によって1級から6級までに区分されます。

1. 障害によって利用できる福祉サービス
サービスの内容は障害の部位や等級により様々です。また、自治体によってサービスの範囲が異なることもあります。主なサービスは以下の通りです。
① 重度障害者医療 ： 重度の障害がある人の医療費を助成します（自治体によって制度の名称も対象者の範囲も異なります）。
② 自立支援医療（更生医療、育成医療）： 身体障害を軽くしたり、重たくなるのを防ぐための医療費の負担が少なくなります。更生医療は18歳以上、育成医療は18歳未満が対象です。
89

Ⅵ

治療と就労の両立支援に必要となる知識③ 補装具の交付・修理 ： 障害を補うための用具を交付（または修理）します。肢体不自由に対する義肢（義手・義足）、歩行補助杖、車いす、視覚障害に対する安全杖、義眼、音声言語障害に対する人工喉頭、膀胱・直腸障害に対するストマ用装具などがあります。
④ その他 ： 施設の利用や交通運賃の割引、税金の障害者控除、駐車禁止除外指定車標章の交付など様々なサービスがあります。また、障害者雇用促進法により、企業には法定雇用率が義務づけられています。

2. 医療費控除
医療費控除は、多額な医療費を支払ったときに、税務署に確定申告を行うことにより、一旦支払った所得税が還付される制度です。所得税の軽減を目的としていますので、還付される金額は本来支払うべき所得税を超えることはありません。原則として、軽減の対象は保険適用の医療費のみですが、入院時の部屋代・食事代、医師等の送迎費用、義肢・松葉杖・補聴器・義歯などの購入費、治療のために購入した一般医薬品、在宅療養の費用なども対象として含まれます。また、生命保険や損害保険等から支払いを受ける保険金、公的医療保険より支給される「出産育児一時金」
、
「療養費」
、
「移送費」、「高額療養費」などは医療費から差し引いて計算することになります。
〔医療費控除の計算式〕（その年に支払った医療費）－（保険金などで補てんされる金額）－（10万円または所得金額の5％）1）＝医療費
控除額2）
＊1）
所得金額が200万円未満の人は、10万円ではなく、所得金額の5％を差し引きます。
＊2）
医療費控除には、最高限度額が定められており、200万円を超える医療費控除はできません。

〔 その他 〕
・ 医療費控除における「世帯」の範囲は、「生計を一にする」世帯ごとに1年間に医療費の支払いがあった場合に申告できます。
「生計を一にする」とは、必ずしも同居を要件とするものではありません。
・ 還付の場合は、翌年から5年以内であれば遡及できます。
【参

考】

厚生労働省
国税庁

http://www.mhlw.go.jp/

http://www.nta.go.jp

5

生活福祉資金貸付制度 （平成28年12月現在）「生活福祉資金貸付制度」は、低所得者や障害者、高齢者の生活を経済的に支えるとともに、その在宅福祉及び社会参加の促進を図ることを目的とした貸付制度です。

1. 実施主体
都道府県社会福祉協議会を実施主体として、県内の市区町村社会福祉協議会が窓口となって実施しています。
貸付対象

低所得世帯
障害者世帯
高齢者世帯

資金の貸付にあわせて必要な支援を受けることにより独立自活できると認められる世帯であって、必要な資金を他から借り受けることが困難な世帯（市町村民税非課税程度）

身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた者（現に障害者総合支援法によるサービスを利用している等これと同程度と認められる者を含む）の属する世帯
65歳以上の高齢者の属する世帯（日常生活上療養または介護を要する高齢者等）
90

2. 社会資源の活用

貸付資金の種類

資金の種類

総合支援
資

生活支援費

・生活再建までの間に必要な生活費用

住宅入居費

・敷金、礼金等住宅の賃貸契約を結ぶために必要な費用
・生活を再建するために一時的に必要かつ日常生活費で賄うことが困難である費用

金
一時生活再建費

・就職・転職を前提とした技能習得に要する経費・滞納している公共料金等の立て替え費用
・債務整理をするために必要な経費

等

・生業を営むために必要な経費

・技術習得に必要な経費及びその期間中の生計を維持するために必要な経費
・住宅の増改築、補修等及び公営住宅の譲り受けに必要な経費
・福祉用具等の購入に必要な経費

・障害者用の自動車の購入に必要な経費

・中国残留邦人等に係る国民年金保険料の追納に必要な経費

福祉費

福祉資金

・負傷または疾病の療養に必要な経費及びその療養期間中の生計を維持するために必要な経費・介護サービス、障害者サービス等を受けるのに必要な経費及びその期間中の生計を維持するために必要な経費

・災害を受けたことにより臨時に必要となる経費
・冠婚葬祭に必要な経費

・住居の移転等、給排水設備等の設置に必要な経費
・就職、技能習得等の支度に必要な経費
・その他日常生活上一時的に必要な経費

緊急小口資金※・緊急かつ一時的に生計の維持が困難となった場合に貸し付ける少額の費用

教育支援

教育支援費

・低所得世帯に属する者が高等学校、大学または高等専門学校に修学するのに必要な経費

資金

就学支度費

・低所得世帯に属する者が高等学校、大学または高等専門学校への入学に際し必要な経費

不動産担保型

・低所得の高齢者世帯に対し、一定の居住用不動産を担保として生活資金を貸し付ける資
金

生活資金

不動産

要保護世帯向け

担保型

不動産

生活資金

・要保護の高齢者世帯に対し、一定の居住用不動産を担保として生活資金を貸し付ける資

担保型

金

生活資金
※ 貸付条件は全国社会福祉協議会のホームページ参照（URL は下記）。貸付に当たっては、各都道府県社会福祉協議会によって定められている審査基準により審査・決定されます。

2. 連帯保証人
原則、必要としますが、連帯保証人を立てない場合も貸付可能です。

3. 貸付金利子
連帯保証人を立てる場合は無利子で、連帯保証人を立てない場合は年1.5% となります。
※緊急小口資金、教育支援資金は無利子※不動産担保型生活資金は年3％または長期プライムレートのいずれか低い利率

【参

考】

厚生労働省

http://www.mhlw.go.jp/

全国社会福祉協議会

http://www.shakyo.or.jp/seido/seikatu.html

91結びにかえて−がん患者をめぐる現状と両立支援の意義−“がん”は日本の死亡原因の第1位であり、３人の内1人ががんで亡くなり、2人に１人が罹患するポピュラーな疾患です。しかし5年生存率は60％を超えるも、2016年1月に発表された全部位全臨床病期の10年相対生
存率は58.2％で、長期に経過をみていくことが必用な慢性疾患の様相を呈しています。がんの診断後、3割近くの人が離職しています。その傾向はこの10年、変化はみられません。これらの総論は以下に挙げたホームペー
ジを参照してください。
現在、年間のがん罹患者数は約85万人で、この内65歳未満の働く世代は約3割を占めます。さらに6割の人が5年生存を期待できます。もし仮に5年以内に亡くなるとしても、「がん」の告知、発症後に、単に身体的、医学的に働けなくなる人は半数はいないでしょう。
「働く」ということが、日々の暮らしのため、治療費を得るため、という生活に必要な経済的な目的以上の価値を持つ人が、どの位の割合でいるのかは分かりません。
「一億総活躍社会」といわれております。日々の糧を得るために、中には意に沿わない仕事をしている人達もいるでしょう。そうした人も含め、我々の社会を共に支えています。
がんの診断後、3割の人達が離職しています。私たちは両立支援が復職率の数字の改善だけで評価されるべきではないと考えています。両立支援では、がん患者さんの希望や生きていくことの大切さを目標にしたいと考えています。
2013年のがん拠点病院数は409施設、がん患者の報告全登録数は656,272例で、日本全体のがん罹患数の約70％にあたります。一方、当機構の31の労災病院 ( せき損センター、リハビリテーションセンターを除く )においては平成28年12月現在、12の病院が地域がん診療連携拠点病院の指定を受けています。改正がん対策
基本法のもと、両立支援事業にはさらに追い風が吹き、各自治体ではがん拠点病院のがん相談支援センターを中心に、両立支援事業を展開していくことになるでしょう。さらに地域統括相談支援センター並びに類似組織
や産業保健総合支援センターもこの枠組みに組み込まれていくことになる可能性があります。こうした状況を踏まえ、私たちはがん拠点病院ではない労災病院における両立支援のあり方を検討して、コーディネーター
のあり方、教育プログラム、本マニュアルの改訂などに反映させる必要があると考えています。
今後はがん拠点病院の相談支援センターとも連携をはかり、患者、事業所との対応のあり方などを検討する必要があると思われます。がん相談支援センターによっては社会保険労務士、ハローワークとの連携を行っているところもあり、大いに参考にすべきでしょう。認定がん専門相談員の要件に看護師・社会福祉士等がある
ため、地域の勉強会や病院を介しての勉強会、講習会の開催などは可能ではないでしょうか。また患者会を通しての知識の習得などはどうでしょうか。各病院のコーディネーターの積極的なリソースの発掘に期待した
いと考えます。
当機構では、労災病院と産業保健総合支援センターとの連携はおおむねまとまり、両立支援促進員の配置も決定しました。まだ連携が構築されたばかりですが、その実績を確実に積み上げ、示していくことが必要と考えます。
コーディネーターにとっては、がん拠点病院の相談員と同様のがんに対する医学的知識の習得は困難かもしれません。また、がん患者の抱える悩みは何も就労に限ったことではありません。悩みの解決に当たっては、
医師や看護師、理学療法士、薬剤師など様々な職種との連携が必要ですが、当機構の両立支援モデル事業（がん分野）において、コーディネーターの役割はがんの悩みの内、治療と就労の両立支援に強化された内容になっています。さらにこの分野の支援を進めるに当たっては、コーディネーターの過度な負担にならないように、92効率よく支援対象者を見つけ出す方法の検討も必要です。
また、モデル事業の目的は、労災病院以外への両立支援の普及にあり、有効な支援方法の研究を継続していくためには事例の蓄積も重要です。質的な narrative data の記載の仕方や分析の仕方についても検討が望まれます。この分野では、既にいくつかの情報がホームページに公開され、成書にもなっております（下記参照）。
有効な支援の参考とし、さらに文献的な検討も継続していく必要があると思います。
【 関連統計・情報サイト・冊子等 】
1) が ん 診 療 連 携 拠 点 病 院 の 院 内 が ん 登 録 2013 年 集 計 報 告

http://www.ncc.go.jp/jp/information/press_release_20150803.html、( 参 照2016/12/6)
2) MSW が お こ な う が ん 患者 へ の 就労支援相談https://www.pref.saitama.lg.jp/a0705/gantaisaku/documents/sw_jirei2013.pdf、( 参照

2016/12/6)
3) 静岡がんセンター Web 版 がんよろず相談 Q&A

http://www.scchr.jp/cancerqa.html、( 参照

4) NPO 法人 HOPE プロジェクト + 一般社団法人 CSR プロジェクト

2016/12/6)( 編 )、がん経験者のための就活ブック -- サバイバーズ・ハローワーク、東京、合同出

版、20155) CSR プロジェクト ( 編 )、がんと一緒に働こう！―必携 CSR ハンドブック、東京、合同出版、2010

編者を代表して93

門山 茂

巻末資料巻末資料

事業主のみなさまへ（単票）96［ 事業主のみなさまへ ］［ 問診票（表面）］

問診票（表面）（二枚複写）病院控え・患者用

97

巻末資料

問診票（裏面）98

［ 問診票（裏面）］［ 様式1-1 ］

様式1-1（単票）

99

巻末資料

様式1-2（単票）100［ 様式1-2 ］［ 様式1-3 ］

様式1-3（単票）

101

巻末資料

様式1-4（単票）102［ 様式1-4 ］［ 様式1-5 ］

様式1-5（単票）

103

巻末資料

様式1-6（単票）104［ 様式1-6 ］［ 様式2（表面）］

様式2（表面）（二枚複写）事業場控え・病院用

105

巻末資料

様式2（裏面）106

［ 様式2（裏面）］［ 別表1 ］

別表1（単票）

107

巻末資料

別表2（単票）108

［ 別表2 ］［ 様式3 ］

様式3（二枚複写）病院控え・事業場用

109

巻末資料

様式3（記載例）110

［ 様式3（記載例）］［ 様式4 ］様式4（二枚複写）事業場控え・病院用

111

巻末資料

様式4（記載例）

112

編集後記
手元の資料によれば私が「がんの両立支援」研究に携わったのは平成21年8月が最初である。それ以前に当時東京労災病院院長の野村先生に院内でがん患者の就労に関してどの様な人が辞めていくのか、何が原因で辞めるのか調べてみるように言われ先行研究が行われているか、使用されている QOL 尺度などを文章にして提出した。その後、主任研究者として川崎の機構本部にて特任研究ディレクターの嶋田絋先生、横浜市立大学の川上ちひろ先生等にお会いした。患者さんを対象としたアンケート調査を行うこととなり、この分野で先駆け的な研究を行っている静岡県立静岡がんセンターの山口建先生を訪ね研究の方向性などに関して御指導頂いた。また、立命館大学の下妻晃二郎先生に QOL 尺度の EQ-5D、効用値などを教わり、データーの解析に
あたり NPO 法人日本臨床研究支援ユニットのお世話になることになった。さらに生物統計に関して東京大学の大橋靖雄先生に御助言を頂いた。
私は以前に労災認定患者を対象に肢体不自由の無い頭部外傷患者の就労状況に関して調査をしたことがあり同様の研究と思っていた。ところが、がん患者の変数の多さ、多様性に富むことをアンケートを作成しながら思い知ることになる。多くの先生方に御指導を頂いたものの、アンケート項目は既存の QOL 尺度などを含め172項目にわたり煩雑な物となってしまい欠損データーが多く解析を困難とした。また、専業主婦をアウトカムとして就労群に組み込んだため混乱を招く結果となった。結果として先行研究で就労の阻害因子としてあげられた女性、非正規雇用、低学歴などにその傾向がみられたが統計学的有意差には至らなかった。
アンケート調査では治療と就労の両立支援をどの様に行うのかが見えてこないため試行的介入を平成23年より実施されることになった。当時獨協医科大学公衆衛生学（現 国立がん研究センター）の高橋都先生、CSR
プロジェクトの桜井なおみ様などにも御意見を伺った。その後両立支援の試行的介入は平成26年からは23の労災病院にてモデル事業として実施されることになった。平成28年2月には国から事業所向けのガイドラインが発表され、更に12月に改正がん対策基本法が成立し、がん患者の雇用継続について「配慮に努める」と事業主の責務を定めるに至り、モデル事業の目的とされているマニュアルの作成はますます重要となってきたと思う。
また、両立支援の研究会として平成22年1月8日に機構本部にて、平成22年3月18日に「がん等勤労者の罹患率の高い疾病の治療と職業の両立支援について」を開催、啓発活動として「勤労者医療フォーラム がん治療と仕事の両立支援」を開催した。以来、年1回の市民公開講座として「勤労者医療フォーラム」を開催し、平成29年2月10日には8回目の開催を迎えたところである。それぞれの公開講座は、これまでに「勤労者医療」として冊子にまとめている。
今、手元にあるマニュアルの原稿を眺めつつ更に改善が必要と感じており、今後も適宜必要な改定を行っていく予定のため、関係者の皆様には今後とも御支援いただきたい。
また、本書を手に取り参考にして両立支援に携わっていく方々は病院の MSW、がん専門相談員、コーディネー
ターを想定している。私自身はがん患者さんを直接、主治医として診療する立場にはない。今後の改定には両立支援に携わっていく方々が更に執筆、編集に積極的に関わっていただくことをお願いしたい。

門山 茂

113

：執筆内容■ 執筆者一覧 （50音順） ○印：編者 ［ ］

○ 石川

石崎

［両立支援の進め方］［事例から学ぶ両立支援］
洋 ［本書の使い方］（独）労働者健康安全機構東京労災病院治療就労両立支援センター事務長

雅浩 ［支援過程で必要ながん種別の対応留意点 胃がん］
（独）労働者健康安全機構岡山労災病院第二外科部長

柄川 千代美 ［支援過程で必要ながん種別の対応留意点 乳がん］
（独）労働者健康安全機構関西労災病院乳腺外科部長

小川
○ 尾崎

裕由 ［労働関係法令の知識］（独）労働者健康安全機構医療企画部勤労者医療課長

正彦 （独）労働者健康安全機構横浜労災病院副院長

角田

賢一 ［「事業場における治療と職業生活の両立支援のためのガイドライン」の概要］○ 門山［編集後記］
茂 ［結びにかえて－がん患者をめぐる現状と両立支援の意義－］

草塩
○ 小山

（独）労働者健康安全機構医療企画部勤労者医療課勤労者医療班長（独）労働者健康安全機構東京労災病院治療就労両立支援センター第二両立支援部長

公彦 ［支援過程で必要ながん種別の対応留意点 肝がん］
（独）労働者健康安全機構千葉労災病院第三外科部長

文彦 ［両立支援に携わる医療者に求められるコミュニケーション・スキル］
東邦大学医療センター佐倉病院

産業精神保健・職場復帰支援センター長・教授・（独）労働者健康安全機構本部研究コーディネーター

塩○ 嶋田

豊 ［支援過程で必要ながん種別の対応留意点 肺がん］
（独）労働者健康安全機構福島労災病院外科部長

紘 ［主治医の役割と復職（両立支援）コーディネーターの必要性］（独）労働者健康安全機構特任研究ディレクター・（医）
博俊会春江病院名誉院長

竹内

里夏 ［社会資源の活用］

徳村

弘実 ［支援過程で必要ながん種別の対応留意点 大腸がん］

豊田章宏 ［マネジメント・スキル］○ 野村（独）労働者健康安全機構中部労災病院

復職（両立支援）
コーディネーター（MSW）（独）労働者健康安全機構東北労災病院副院長（独）労働者健康安全機構中国労災病院治療就労両立支援センター両立支援部長

和弘 ［はじめに］（独）労働者健康安全機構特任研究ディレクター・東京労災病院名誉院長

平田直子 ［社会資源の活用］

藤田寛 ［社会資源の活用］

星野

志保 ［社会資源の活用］（独）労働者健康安全機構関西労災病院（独）労働者健康安全機構横浜労災病院（独）労働者健康安全機構東京労災病院

復職（両立支援）
コーディネーター（MSW）
復職（両立支援）
コーディネーター（MSW）
復職（両立支援）
コーディネーター
（MSW）

114

本マニュアルは、独立行政法人労働者健康安全機構「治療就労両立支援モデル事業」により作成された。