省令様式第 29※ 整 理 番 号
※ 審 査 結 果※

受理日

※ 許 可 番 号

火 薬類消 費許 可申請 書
年
西春日井広域事務組合管理者

月日殿（代表者）氏 名

名
事称

務所

所

在（地）

（電 話）
職

業

（代表者）住所

氏名（年齢 ）火薬類の種類
及び数量

日

目

的場

所

時

（期間）

自年月日

至年月日

危 険 予 防 の 方 法

備考 ※印の欄は、記載しないこと。

時より時まで（雨天順延）

年 月 日

第１号様式（その１）（第４条関係）

見取図（概略）（消費場所への案内図）○ 概ね把握できる略図を記載する。

第１号様式（その２）（第４条関係）
煙火取扱従事者名簿（打揚業者名

氏名

生年月日）

住所

職業

職務分担

煙火消費及び主な保安手帳

作業内容

有無経験
有無

注 臨時雇用について通常の職業（農業、会社員、店員等）を記載し、職務分担は予め定めた玉の保管係、打揚げ薬投入係、打揚玉運搬係、点火係、筒の整理係、早打ちの焼金係等を記載すること。

第２号様式（第４条関係）

煙火消費計画書（花火大会）
１ 煙火製造業者の氏名（名称及び代表者氏名）、住所及び電話番号
名

称

住

所

電話番号

所

電話番号

２ 煙火打揚業者の氏名（名称及び代表者氏名）、住所及び電話番号
名

称

住

当該花火大会実行委員会は、煙火の消費にあたり、煙火打揚業務その他の煙火の取り扱いを上記煙火打揚業者に業務委託（別添契約書写し参照）して行います。

３ 花火大会実行委員会における煙火消費責任者としての総括責任者及び総括責任者を補佐する者の氏名。
総 括 責 任 者
職 名氏

副 総 括 責 任 者
名

職 名氏

名

４ 煙火消費に係る各煙火打揚業者間の調整等のため統括責任者を選任する。また、統括責任者を補佐するため
各煙火打揚業者の責任者を副統括責任者として選任し、取扱従事者の指揮・監督、安全な作業を行う。
職

名

統 括 責 任 者

副 統 括 責 任 者

副 統 括 責 任 者

副 統 括 責 任 者

氏

名（煙火打揚業者名）

（）

（）

（）

（）

職

名

副 統 括 責 任 者

副 統 括 責 任 者

副 統 括 責 任 者

副 統 括 責 任 者

氏

名（煙火打揚業者名）

（）

（）

（）

（）

５ 煙火の管理及び打揚等の準備
煙火置場： □ 設置する
□ 設置しない⑴ 煙火置場及び煙火を収納する容器の種類並びに責任者等は次の表及び煙火置場の構造図による。
煙火置場責任者氏名
煙火打揚業者名
煙火置場の種類
煙火収納容器の種類（従事者数）
（ 名）
（ 名）
（ 名）
（ 名）
（ 名）
（ 名）
（ 名）
（ 名）
注 「煙火置場の種類」欄には小屋組、テント張り、有蓋車等を記載すること。
⑵ 煙火置場の位置と打揚筒の設置場所との関係は次の表及び配置図による。また、筒場に持ち込む収納容器は火の粉の入り込まない丈夫な構造のものを使用します。
最も近い打揚筒
打 揚 筒 と の 間 に
打揚煙火責任者氏名
煙火打揚業者名（距離）
設 け る 隔 壁 の 構 造（従事者数）号（ﾒｰﾄﾙ）（ 名）号（ﾒｰﾄﾙ）（ 名）号（ﾒｰﾄﾙ）（ 名）号（ﾒｰﾄﾙ）（ 名）号（ﾒｰﾄﾙ）（ 名）号（ﾒｰﾄﾙ）（ 名）号（ﾒｰﾄﾙ）（ 名）号（ﾒｰﾄﾙ）（ 名）

注 打揚筒との距離が２０メートル未満である場合の当該間に設ける「隔壁の構造」欄には材質・寸法等を記載すること。
⑶ 煙火置場と仕掛煙火の設置場所との関係は次の表及び配置図による。
最も近い仕掛煙火
仕 掛 煙 火 と の 間 に煙火打揚業者名（距離）
設 け る 隔 壁 の 構 造

仕掛煙火責任者氏名（従事者数）号（ﾒｰﾄﾙ）（ 名）号（ﾒｰﾄﾙ）（ 名）号（ﾒｰﾄﾙ）（ 名）号（ﾒｰﾄﾙ）（ 名）号（ﾒｰﾄﾙ）（ 名）号（ﾒｰﾄﾙ）（ 名）号（ﾒｰﾄﾙ）（ 名）号（ﾒｰﾄﾙ）（ 名）

注 仕掛煙火との距離が２０メートル未満である場合の当該間に設ける「隔壁の構造」欄には難燃または不燃物質の名称及び寸法を記載すること。

⑷ 電気点火あるいは導火線点火等で煙火置場を設置する必要がない筒場等においては、消費準備中の煙火の管理に留意し、火災及び盗難防止に努めます。
⑸ 焼金用コンロ等の火気の取り扱いは煙火置場から２０メートル以上離れた風下の安全な場所で行います。
６ 煙火の取り扱い⑴ 煙火の運搬には、火の粉が入らない丈夫な構造の容器を用い、夜間時には照明装置を設けて安全に作業をします。
⑵ 煙火の使用前検査、筒の固定、仕掛煙火の準備その他の作業は別添の作業内容書により確実に行います。
⑶ 煙火取扱従事者の主な作業内容、経験年数、その他の事項は別添の従事者名簿による。
なお、煙火取扱従事者には、事前に保安教育を実施します。

７ 煙火の消費⑴ 消費場所［河川敷・埋め立て地・荒れ地・堤防上・船上・その他（）］⑵ 打揚筒及び仕掛煙火の設置場所から通路、人の集合する場所及び建物等に対する安全な距離は次の表及び附近の見取図による。

項

打揚
筒の設
置場
所

ス
ター
マ
イ
ン
設 の置場
所

目

当該煙火打揚業者名

保安物件の種類

当該距離

号

ﾒｰﾄﾙ

号ﾒｰﾄﾙ

号

ﾒｰﾄﾙ

号

ﾒｰﾄﾙ

号

ﾒｰﾄﾙ

号

ﾒｰﾄﾙ

号ﾒｰﾄﾙ

号ﾒｰﾄﾙ

号ﾒｰﾄﾙ

号

ﾒｰﾄﾙ

号

ﾒｰﾄﾙ

号

ﾒｰﾄﾙ号

ﾒｰﾄﾙ号ﾒｰﾄﾙ

号ﾒｰﾄﾙ

号ﾒｰﾄﾙ

備 考

項目

裏
打設 ち
置 の場
所

当該煙火打揚業者名

保安物件の種類

当該距離

備 考号ﾒｰﾄﾙ

号ﾒｰﾄﾙ

号ﾒｰﾄﾙ

号ﾒｰﾄﾙ

号ﾒｰﾄﾙ
ﾒｰﾄﾙ
ﾒｰﾄﾙ
ﾒｰﾄﾙ

その他ﾒｰﾄﾙﾒｰﾄﾙ

注 保安物件等に最も近い筒場及び最も大きい号数の筒についてそれぞれの設置場所ごとに記載すること。

⑶ 打揚筒の設置場所から仕掛煙火の設置場所までの距離は次の表及び配置図による。または、船上消費のため別の船に設置します。
煙火打揚業者名

打揚

最も近い仕掛煙火

煙火（距離）

煙火打揚業者名

打揚

最も近い仕掛煙火

煙火

時間
朝時～ 時

昼時～ 時

（ﾒｰﾄﾙ）号（ﾒｰﾄﾙ）号（ﾒｰﾄﾙ）号（ﾒｰﾄﾙ）号（ﾒｰﾄﾙ）号（ﾒｰﾄﾙ）号（ﾒｰﾄﾙ）号（ﾒｰﾄﾙ）号（ﾒｰﾄﾙ）号（ﾒｰﾄﾙ）号（ﾒｰﾄﾙ）号（ﾒｰﾄﾙ）

打揚煙火スター

枠仕掛
裏打ち細工物

星 物

マイン

個個

基時～ 時
夜時～ 時時～ 時
合計離）号⑷ 消費の順序の大要は次の表による。また、プログラムの詳細は決定次第提出します。
種類（距注 朝、昼、夜に区分し、夜間は１時間ごとに記載すること。

基

⑸ 煙火及び筒の種類は打揚煙火及び仕掛煙火明細書による。
⑹ 打揚煙火、スターマイン及び枠仕掛の裏打ちには袋物、吊物又は観客等に落ち込むおそれのある引星等を使用した煙火は消費しません。
⑺ 噴出煙火の噴出口は筒の内径の１／３以上のものを使用し、手持ちの噴出煙火の筒は荒縄巻等とします。
８ 危険予防の方法⑴ 危険区域の周囲に設ける縄張り、警戒札、警戒員及び夜間時の赤色燈火使用等の警戒措置並びに交通規制は警備計画書による。
⑵ 打揚煙火の従事者には、離隔距離に応じた防護措置等を次の表のとおり設置します。
（防護措置等が必要な筒場）
煙 火
打揚煙火責任者氏名
煙火打揚業者名
離隔距離 点火の方法
防護措置等の種類（従事者数）
号

（ 名）

号

（ 名）

号

（ 名）

号

（ 名）

号

（ 名）

注 １「離隔距離」欄には、「直接」又は距離（メートル）を記載すること。
２「点火の方法」欄には、ロー火、焼金、電気等と記載すること。
３「防護措置等」欄には、防護材の種類及び厚さ、安全対策等を記載すること。
⑶ 不発煙火の回収措置
項目

回収指揮者名（煙火打揚業者名）

回収人員

終了後（時～時）（）

名

翌 朝（時～時）（）

名

９ 事故発生時の措置
爆発その他災害が発生したときは消費を中断し、人身事故にあっては直ちに医師に応急手当を受けさせ、火災にあっては、消防機関に通報します。
また、現状を変更することなく、直ちに警察官に届出をするとともに許可行政庁に通報します。
（通報先：許可行政庁名）
許可行政庁名西春日井広域事務組合（消防本部 予防課）

電 話

（０５６８） ２２ － ４９２４

10 煙火取扱従事者等
別添名簿のとおり※ 土・日・休日・夜間の場合は通信指令室（０５６８‐２２‐２５１１）番へ

11 消費場所内配置図（打揚筒、枠組、裏打、スターマイン及び乱玉等の設置場所並びに煙火置場の位置、防護材の設置場所、警戒札、見張人等を明記すること。
）

12 附近の見取図（消費場所と観客席、建物及び道路等の保安物件との関係並びに危険区域の設定、当該区域の周囲に設ける縄張り、警戒札、警戒員及び消火設備並びに大会本部の位置を明記すること。
）

第３号様式（その１）（第４条関係）煙火消費計画書（該当する□印の中にレ点を付け、その他の場合はの中に具体的に記入すること。
）

１ 煙火製造業者氏名（名称及び代表者氏名）、住所及び電話番号

２ 主催者における煙火消費責任者としての総括責任者及び総括責任者を補佐する者の氏名。
氏

名

主催団体での役職名総 括 責 任 者
同上補佐

３ 煙火の管理⑴ 煙火置場□ 設置しない
電気点火等のため消費中に保管すべき煙火はありません。また、消費準備中は煙火の管理に留意し、火災及び盗難の防止に努めます。
□ 設置するア 位置□ 打揚筒及び仕掛煙火の設置場所並びに火気の取扱所から当日の天候等やむを得ない場合を除き、20 メートル以上離れた風上とする。
□ 地形上やむを得ないため打揚筒の場所からメートルの位置とする。

イ 構造 （当日の天候等により変更する場合もある。
）□ 小屋組□ テント張り □ シート張り □ 有蓋車□ その他
ウ 責任者氏名エ 容器□ 木製□ 段ボール製□ 難燃性・不燃性容器□ その他
４ 煙火の取扱い⑴ 消費場所内の運搬
□ 有
⑵ 容器

□ 無
□ 木製
□ その他

⑶ 筒場等における取扱い□ 段ボール製□ 難燃性・不燃性容器

□ 容器に収納し、取り出しの都度完全に蓋又は覆いをする。
□ その他⑷ 点火の方法
□ 電気

□ 焼金

□ ロー火

□ 導火線・速火線□ その他⑸ 消費の順序等
種類
時間時分～時分

時分～時分

時分～時分

時分～時分

時分～時

分

５ 煙火の種類□ 打揚煙火申請書記載のとおり。なお、袋物・吊物の消費はしない。

□ 仕掛煙火別添明細のとおり□ 噴出煙火別添噴出煙火消費計画書のとおり

６ 危険予防の方法⑴ 警戒措置□ 煙火の消費に際しては、あらかじめ定めた危険区域（配置図のとおり）の進入可能な境界に柵又はロープ等をして、その付近に警戒札（赤旗、立て札等）を掲げるか警戒員を配置し、関係者以外の者の立入を禁じ、安全を確認のうえ消費します。なお、消費準備中は、火災、盗難及び事故防止のため、必要な警戒措置を講じ関係者以外の立ち入りを制限します。
□ その他⑵ 交通規制□ 有（道路管理者又は警察署の指示に従い一時規制を行う。
）□ 無⑶ 防護措置等□ 不要（離隔距離２０メートル以上）□ 要 （離隔距離メートル）

防護措置等□ 畳、ポリカーボネート又は鋼板あるいはこれらと同等程度の機能を有する防護措置を行います。
□ ヘルメット等の安全対策の実施。
⑷ 不発煙火の回収
ア 回収指揮者氏名
イ 回収従事者数名

ウ 回収の時間 終了後 終了時から翌 日時まで
時から時まで

７ 事故発生時の措置
直ちに消費を中断し、人身事故の場合は救命措置を講じ、火災の場合は消防機関に通報する。また、現場の保存と安全対策を行い警察官に届出ると同時に許可行政庁に通報する。
【通報先：許可行政庁】
行政庁名
電話

西春日井広域事務組合（消防本部 予防課）
（ ０５６８ ） ２２ － ４９２４

※ 土・日・休日・夜間の場合は通信指令室（０５６８－２２－２５１１）番へ

８ 煙火取扱従事者等（噴出煙火消費者については、別紙）⑴ 従事者名簿煙火消費氏名

生年月日

住所

作業分担

保安手帳
有無

経験有無※ １ 作業分担の欄には、統括責任者に◎印、筒場責任者に○印、煙火置場責任者に△印を記載する。
なお、小規模で責任者を兼務する場合は全と記載する。
２ 煙火取扱従事者との連絡あるいは危険区域内の警戒措置等のため危険区域に立ち入ることが必要と主催者が認めた者は、安全確保の指導を受けヘルメット等の安全対策及び関係者であることがわかる措置を講ずることとし、作業区分欄に役割を明記すること。

９ 消費場所配置図（注）消費場所配置図に明示すべき事項
・ 打揚筒、仕掛煙火、噴出煙火、煙火置場、防護材、打揚煙火点火位置（直接点火以外）、焼金用コンロ等の位置及びそれら相互の距離並びに筒場等からの安全な距離を明示すること。
・ 危険区域の範囲及び警戒措置（柵、警戒員等）を明示すること。

注：当日の風向等により変更することがあります。なお、変更する場合においても危険区域境界まで安全な距離を確保し、危険区域の変更は行いません。

10 仕掛煙火の明細（注）仕掛煙火の構造、固定方法等を示した図面を添付すること。

第３号様式（その２）（第４条関係）

噴出煙火消費計画書
１ 臨時作業従事者等の保安教育計画⑴ 保安教育の日時及び場所
月日時

間

場

月日時分～時分

月日時分～時分

月日時分～時分

月日時分～時分所

備 考※ 保安教育を分けて行う場合は、備考欄に対象とする地区名、保存会名等を記載すること。
⑵ 保安教育責任者
２ 薬量別の噴出煙火消費計画
薬 量

本 数

手筒
台付の別

製造業者名

同時消費消費時の移本数動の有無※

ｸﾞﾗﾑ

本

手筒・台付

本有・無ｸﾞﾗﾑ

本

手筒・台付

本有・無ｸﾞﾗﾑ

本

手筒・台付

本有・無ｸﾞﾗﾑ

本

手筒・台付

本有・無ｸﾞﾗﾑ

本

手筒・台付

本有・無ｸﾞﾗﾑ本

手筒・台付

本有・無ｸﾞﾗﾑ

本

手筒・台付

本有・無※ 消費時の移動とは、手筒を移動しながら消費するもので、筒を持ち上げる際の移動は含まない。
３ 保安距離等
保安距離の緩和の有無 □ 有
項目□ 無保安距離⑴ パネル等の種類

噴出煙火を横にして点火する場合の吹き出し

保安距離緩和の場合の措置内容

メートル

方向の前後

合板・畳・鉄板・その他（）⑵ パネル等の高さ
90 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ・180 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ・その他（）⑴ パネル等の種類
筒の側面

メートル

合板・畳・鉄板・その他（⑵ パネル等の高さ90 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ・180 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ・その他（

４ 噴出煙火消費従事者別紙名簿のとおり））

噴出煙火消費従事者名簿

No.
１２３４５６７８９1011121314151617181920

氏 名

噴出煙火の内訳（手筒、台付又は薬量別）

生年月日
手筒･台付手筒･台付手筒･台付手筒･台付手筒･台付手筒･台付ｸﾞﾗﾑ

ｸﾞﾗﾑ

ｸﾞﾗﾑｸﾞﾗﾑｸﾞﾗﾑｸﾞﾗﾑ（消費経験の有無）

製造備者名

考・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）・ ・（有・無）※ １ 消費従事予定者は全員記載し、変更があった場合は事前に修正し、許可申請先に提出すること。
２ 製造者名は、本表の No.で記載してもよい。
３ 備考欄に消費責任者は○印、煙火置場責任者は△印、点火のみに従事する者は、「点」と記載すること。