参考様式第１－１号
แบบฟอร์มอ้างอิงเลขทีÉ1-1

特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書ประวัติส่วนตัวของแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ
①氏名
ชืÉอ-นามสกุล

英字ภาษาอังกฤษ
漢字
คันจิ

②性別
เพศ
③生年月日
วันเดือนปี เกิด⑤十分に理解できる言語ภาษาทีÉสามารถเข้าใจได้ดี

④国籍・地域สัญชาติ เขตพืÊนทีÉ⑥本国又は居住国における住所ทีÉอยูใ่ นประเทศของตนหรื อประเทศทีÉอาศัยอยู่

男・女ชาย หญิง
年 月 日
ปี เดือน วัน

（電話

年
ปี

月
เดือน

年
ปี

月
เดือน

－
－
โทรศัพท์
最終学歴・主たる職歴
การศึกษาระดับสุ ดท้ายและประวัติการทํางานทีÉสาํ คัญ）⑦学歴・職歴ประวัติการศึกษา
ประวัติการทํางาน

⑧資格・免許คุณสมบัติและใบอนุญาต
在留資格สถานะการพํานัก

所属機関等องค์กรทีÉสงั กัด ฯลฯ

監理団体องค์กรทีÉกาํ กับดูแล

⑨過去に技能実習生として本邦に在留していた場合は，その在留歴ประวัติการพํานักในกรณี ทีÉเคยพํานักในญีÉป่ ุนในฐานะ
ผูฝ้ ึ กงานด้านเทคนิคมาก่อน

（注意）
１ ①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。
２ ⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。
）について記載すること。
３ ⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体
監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。
(หมายเหตุ)1 ให้กรอกชืÉอ-นามสกุลใน “ภาษาอังกฤษ” และ “คันจิ” ของข้อ ① ตามทีÉแสดงอยูบ่ นหนังสื อเดินทาง
2 ในข้อ ⑤ ให้กรอกภาษาทีÉแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติสามารถเข้าใจได้ดี (ไม่จาํ กัดเฉพาะภาษาแม่)3 ในข้อ ⑨ ให้กรอกรายละเอียดเกีÉยวกับระยะเวลาทีÉพาํ นัก, (องค์กร) ผูจ้ ดั อบรม, องค์กรทีÉกาํ กับดูแล (เฉพาะการฝึ กงานด้านเทคนิคในรู ปแบบมีองค์กรทีÉกาํ กับดูแล)ของเมืÉอตอนทีÉถือสถานะพํานัก “ผูฝ้ ึ กงานด้านเทคนิค” เข้าพํานักในญีÉป่ ุน
上記の記載内容は，事実と相違ありません。
ขอรับรองว่า เนืÊอหาข้างต้นเป็ นความจริ งและไม่ผิดพลาดทุกประการ

年
ปี
特定技能外国人の署名
ลงชืÉอผูฝ้ ึ กงานด้านเทคนิคเฉพาะทางชาวต่างชาติ

月
เดือน

日
วัน

作成
ทีÉจดั ทํา参考様式第１－３号
แบบฟอร์มอ้างอิงเลขทีÉ1-3

健 康 診 断 個 人 票ใบตรวจสุขภาพส่วนบุคคล

氏

名

ชืÉอ-นามสกุล

生年月日

年

วันเดือนปี เกิดปี เดือน วัน วันเดือนปี ทีÉตรวจ

性

別

男

เพศ
業

務

歴

・

ชาย

血

ประวัติงาน

月

日 検診年月日

女

年

齢

หญิง

อายุ

圧

（mmHg）
色素

量（g/dℓ）

การตรวจโลหิ ตจาง ฮีโมโกลบิน
赤血球数（万/mm³）ปริ มาณเม็ดเลือดแดง
既

往

歴

肝機能検査

ประวัติผปู ้ ่ วย

自

覚

Ｏ

Ｔ

（IU/ℓ）Ｐ

Ｔ（IU/ℓ）

γ - Ｇ Ｔ Ｐ

（IU/ℓ）Ｇ

การตรวจการทํางาน
Ｇของตับ

症

状

血中脂質検
査

อาการป่ วยทีÉรู้สึกได้

LDL コレステロール（mg/dℓ）

LDL คลอเรสเตอรอล
การตรวจไขมันในเลื
HDL コレステロール（mg/dอดℓ）

HDL คลอเรสเตอรอล
トリグリセライド （mg/dℓ）ไตรกลีเซอไรด์
他

覚

症

状

血

อาการทีÉผอู ้ Éืนสังเกตเห็นได้

糖

検

査

（mg/dℓ）การตรวจนํÊาตาลในเลือด
尿検糖 นําตาล
Ê査การตรวจปัสสาวะ

たん

蛋

身

長

(cm)

重

(kg)

白

โปรตีน

ความสูง
体心นํÊาหนัก

電

図

検

査

การตรวจคลืÉนไฟฟ้ าหัวใจ
そ の 他 の 検 査การตรวจอืÉนๆ
医師の診断 การวินิจฉัยโรคโดยแพทย์

ＢＭＩ
腹

囲

( C M)

รอบเอว
視力

右 ขวา

（

）

สายตา

左 ซ้าย

（）

月日

ปี เดือน วัน歳ปีความดันโลหิ ต
貧 血 検 査 血年

１ 所見なし

右1,000Hzขวาปกติผิดปกติ

１ 所見なし２ 所見ありปกติผิดปกติ

１ 所見なし２ 所見ありปกติผิดปกติ

１ 所見なし２ 所見ありปกติผิดปกติ

4,000
Hz
聴力
การได้ ยิน

左1,000Hz

ซ้าย

4,000
Hz
結核等

วัณโรค
ฯลฯ

２ 所見あり

胸部エッ
クス線検
査

直接

間接

ทางตรง

ทางอ้อม

撮影การตรวจเอกซ
วันทีÉถ่ายเรย์หน้าอก
No.

年

月

備

考

หมายเหตุ

日ปี เดือน วันเลขทีÉ

フィルム
所見：
番号

ความผิดปกติ

เลขทีÉฟิล์ม

（注意）
１ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。

体重(㎏)

ＢＭＩ＝身長(m)²２ 「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
３ 「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
４ 「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
５ 現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。
前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，また，健康上の支障はありません。

(หมายเหตุ)1
BMI คํานวณได้จากสมการต่อไปนีÊ

2
3
4
5

นํÊาหนัก (kg)ส่วนสูง (m)²ในช่อง “สายตา” หากไม่สวมใส่แว่นสายตา ให้=กรอกด้านนอก ( ), หากสวมใส่แว่นสายตา ให้กรอกด้านใน ( )หากในช่อง “การตรวจเอกซเรย์หน้าอก” มีความผิดปกติ ให้ทาํ การตรวจเสมหะ เพืÉอดูวา่ ไม่ได้เป็ นวัณโรค
ในช่อง “การวินิจฉันโรคโดยแพทย์” ให้กรอกการวินิจฉัยโรคโดยแพทย์ เช่น ไม่มีความผิดปกติ จําเป็ นต้องทําการตรวจร่ างกายอย่างละเอียด จําเป็ นต้องมีการตรวจรักษา
หากมีโรคทีÉกาํ ลังรักษาพยาบาลอยู่ ให้กรอกอาการทีÉทางการแพทย์ควรมีการลงบันทึกไว้ทÊงั หมด เช่น ประวัติโรคปัจจุบนั ชืÉอโรค ลงในช่อง “การวินิจฉันโรคโดยแพทย์”และในกรณี ดงั กล่าว ให้กรอกชืÉอตัวยาทีÉได้รับในปัจจุบนั ทัÊงหมดไว้ในช่องหมายเหตุ

BMIขอรับรองว่า บุคคลตามทีÉระบุไว้ดา้ นบนสามารถปฏิบตั ิงานในประเทศญีÉป่ ุนได้อย่างสมํÉาเสมอและต่อเนืÉอง ไม่ได้ติดเชืÊอโรคระบาดตามทีÉระบุไว้ดา้ นบนและไม่มีปัญหาทางด้านสุ ขภาพ

作成年月日

วันทีÉจดั ทําเอกสาร

年

ปี

月

เดือน

日

วัน

（医

(แพทย์)師）署名ลงชืÉอ

参考様式第１－３号（別紙）แบบฟอร์มอ้างอิงเลขทีÉ1-3 เอกสารแนบ

受診者の申告書หนังสื อแจ้งโดยผูเ้ ข้าตรวจ

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告した上で，医師の診断を受けました。

ข้าพเจ้าได้รับการตรวจโรคจากแพทย์ โดยได้แจ้งประวัติการเข้ารับการรักษา
ประวัติการเข้าโรงพยาบาล ประวัติการผ่าตัด
และประวัติการใช้ยาทัÊงหมดให้แพทย์ทราบแล้ว

作 成 年 月 日

年月日

วันทีÉจดั ทําเอกสาร

ปี

เดือน

วัน

申 請 人 の 署 名ลายมือชืÉอผูย้ นÉื แจ้ง

参考様式第１－５号
แบบฟอร์มอ้างอิงเลขทีÉ1-5

特定

技 能 雇 用 契สัญญาการว่าจ้างแรงงานเฉพาะทาง

約書

特定技能所属機関（以下「甲」という。
）と特定技能外国人（候補者を含む。
）（以下「乙」という。
）は，別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。

องค์กรทีÉแรงงานเฉพาะทางสังกัด_______________________________________ (ซึÉงต่อไปจะเรี ยกว่า “ผูว้ า่ จ้าง”)กับแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ (รวมถึงผูส้ มัครทีÉยงั ไม่ได้เดินทางไปปฏิบตั ิงาน)________________________________________(ซึÉงต่อไปนีÊจะเรี ยกว่า “ผูร้ ับจ้าง”)ได้ร่วมตกลงทําสัญญาการว่าจ้างแรงงานเฉพาะทางตามเงืÉอนไขทีÉระบุในเอกสารเงืÉอนไขการว่าจ้างซึÉงเป็ นเอกสารแนบ
本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」又は「特定技能２号」により本邦に入国して，特定産業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動を開始する時点をもって効力を生じるものとする。

สัญญาว่าจ้างฉบับนีÊจะมีผลบังคับใช้เมืÉอผูร้ ับจ้างได้เข้ามายังประเทศญีÉปุ่นโดยมีสถานการพํานักเป็ น “Specified Skills No.1
(แรงงานเฉพาะทางทีÉ1)” หรื อ “Specified Skills No.2 (แรงงานเฉพาะทางทีÉ2) ”และเริÉมดําเนินกิจกรรมตามงานทีÉจาํ เป็ นต้องใช้ความสามารถทางเทคนิคตามทีÉระบุไว้ในกฎกระทรวงยุติธรรม
และสังกัดในอุตสาหกรรมทีÉได้มีการระบุไว้เฉพาะโดยรัฐมนตรี วา่ การกระทรวงยุติธรรม
雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，乙の入国日が入国予定日と相違した場
合には，実際の入国日に伴って変更されるものとする。

ในกรณี ทีÉวนั ทีÉผรู ้ ับจ้างเข้าประเทศญีÉปุ่นจริ งแตกต่างจากวันกําหนดเข้าประเทศญีÉปุ่นให้เปลีÉยนระยะเวลาตามสัญญาว่าจ้างทีÉกาํ หนดไว้ในเอกสารเงืÉอนไขการว่าจ้าง (ระยะเวลาเริÉมและสิÊนสุดของสัญญาว่าจ้าง)ไปตามวันทีÉเข้าประเทศจริ ง
なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。

ทัÊงนีÊในกรณีทÉีสิÊนสุดระยะเวลาตามสัญญาว่าจ้างโดยทีÉไม่มีการต่อสัญญาว่าจ้างหรื อในกรณี ทีÉผรู ้ ับจ้างสูญเสี ยสถานการพํานักไม่วา่ ด้วยสาเหตุใดๆ ก็ตาม ให้ถือว่าสัญญาว่าจ้างฉบับนีÊสิÊนสุดลง
本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。

สัญญาว่าจ้างฉบับนีÊและเอกสารเงืÉอนไขการว่าจ้างได้ถูกจัดทําขึÊนเป็ น Ś ฉบับ โดยผูว้ า่ จ้างและผูร้ ับจ้างต่างถือไว้ฝ่ายละ 1 ฉบับ
年

月

日

締結

ปี

เดือน

วัน

ทีÉทาํ สัญญา

甲ผูว้ า่ จ้าง印○

乙ตราประทับ

ผูร้ ับจ้าง

（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印）（特定技能外国人の署名）(ชืÉอองค์กรทีÉแรงงานเฉพาะทางสังกัด, ชืÉอตําแหน่งตัวแทนองค์กร, ชืÉอ-นามสกุล, ตราประทับ)(ลายมือชืÉอของแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ)参考様式第１－６号
แบบฟอร ์มอ ้างอิงเลขที่ 1-6

雇

用
条
件
่
หนังสือเงือนไขการว่าจ ้าง

書

年

ปี
殿

月

日

เดือน

วัน

(เรียน)特定技能所属機関名่่ชือองค
์กรทีแรงงานเฉพาะทางสังกัด่ ่
所在地 ทีอยู
電話番号 โทรศัพท ์
代表者 役職・氏名印○ชือ่ -นามสกุลและตาแหน่ งตัวแทนองค ์กรตราประทับ
Ⅰ．雇用契約期間 ระยะเวลาสัญญาว่าจ ้าง
１．雇用契約期間 ระยะเวลาสัญญาว่าจ ้าง
（

年

月

日 ～

年

月

ปี

เดือน
วัน
ปี
２．契約の更新の有無 มีการต่อสัญญาหรือไม่
□ 自動的に更新する
□

日）

入国予定日

เดือน

วัน

年

月

日

วันกาหนดเข ้าประเทศญีปุ่่ น

ปี

เดือน

□ 更新する場合があり得るต่อสัญญาโดยอัตโนมัติ

□□ 契約の更新はしないอาจจะมีการต่อสัญญา

□

ไม่มก
ี ารต่อสัญญา

※ 上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。

* ในกรณี ทขี่ ้อด ้านบนเป็ น “อาจจะมีการต่อสัญญา” เกณฑ ์ในการพิจารณาต่อสัญญาเป็ นไปดังต่อไปนี ้□ 契約期間満了時の業務量□่ปริมาณงานในขณะทีหมดระยะเวลาสั
ญญา□ 労働者の業務を遂行する能力□□ 労働者の勤務成績，態度絡先หมายเลขติดต่อ

่
Ⅲ．従事すべき業務の内容 รายละเอียดงานทีควรจะปฏิ
บต
ั ิ
１．分

)

ว่าจ ้างโดยการส่งผ่าน (ให ้กรอกในเอกสารแนบ่่ บตชือสถานที
ปฏิั งิ าน

連

่ (
อืนๆ

□ 派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）

事業所名
地

）

่ บต
สถานทีปฏิั งิ าน

ว่าจ ้างโดยตรง (ให ้กรอกด ้านล่างนี )้
่“เอกสารแสดงเงือนไขการปฏิ
บตั งิ าน”)在สถานการณ์ดาเนิ นธุรกิจของบริษท
ั□□ 直接雇用（以下に記入）

所□□ その他（่ าอยู่
□ สถานะความคืบหน้าของงานทีท
Ⅱ．就業の場所

ผลงานและท่าทีของแรงงาน

□ 会社の経営状況

ความสามารถในการทางานให ้ลุล่วงของแรงงาน

□ 従事している業務の進捗状況

่ ่
ทีอยู

□

野（

）

สาขาของงาน
２．業務区分（ประเภทของงาน

）วัน

Ⅳ．労働時間等ชั่วโมงการทางาน ฯลฯ

１．始業・終業の時刻等

เวลาเริม่ และเลิกงาน ฯลฯ(1) 始業

分）

（

時

終業

（

時

่
ิ า
เริมงาน
นาฬก
นาที
่ั
ทางานใน 1 วัน
ชวโมง

分）

（１日の所定労働時間数

ิ า
นาฬก

เลิกงาน

時間分）

่ั(จานวนชวโมงการ

นาที

นาที)
้ บผู ้ใช ้แรงงาน](2) 【次の制度が労働者に適用される場合】 [ในกรณี ทมีี่ การใช ้ระบบดังต่อไปนี กั□ 変形労働時間制：（）単位の変形労働時間制

่ั่ ับเปลียนได่่ั่ ับเปลียนได
่ระบบชวโมงการท
างานทีปร:้ ระบบชวโมงการท
างานทีปร
้ในหน่ วย ()※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。

่ั่ ับเปลียนได่* ในกรณี ทใชี่ ้ระบบชวโมงการท
างานทีปร
้ในหน่ วย 1 ปี จะต ้องแนบสาเนาปฏิทนิ ระยะเวลา 1่ ภาษาทีผู่ ้ร ับจ ้างสามารถเข ้าใจได ้ดีเขียนระบุไว ้อยู่ด ้วยปี ทีมี่ ยวข่่ั่ ับเปลียนได
่่ ้ยืนเรื่ องไปยั
่่ ากับดูแลมพร ้อมกับสาเนาข ้อตกลงทีเกี
้องกับระบบชวโมงการท
างานทีปร
้ซึงได
งหน่ วยงานทีก
าตรฐานแรงงานไว ้แล ้ว□ 交代制として，次の勤務時間の組合せによる。

่ ้างานเป็ นกะ จะจัดจานวนชวโมงท
่ัระบบทีเข
างานแบบเป็ นกะดังนี ้始業（時分） 終業（่ิ าเริมงาน
นาฬก
นาที
่ั
จานวนชวโมงการท
างานใน 1 วัน始業（時分） 終業（時分） （適用日

ิ า
นาฬก
นาที)

เลิกงาน
่ั
ชวโมง
時

始業（

時

分） 終業（

時

ิ า
นาฬก
นาที

２．休憩時間（เวลาพัก

(時間分），１日の所定労働時間時間分）

่ ้างาน
(วันทีเข

ิ า
นาฬก
นาที

่ ้างาน
(วันทีเข

นาที

นาที)
時間

่ั
จานวนชวโมงการท
างานใน ① สัปดาห ์ (
่ั
③ ปี
(
ชวโมง
นาที)
①週（

分） ②月（日）

５．所定時間外労働の有無

時間

่ั
ชวโมง

分） ③年（นาที)②月（จานวนวันทางานใน ① สัปดาห ์ (
③ ปี
(
วัน)
□ 有

時間

② เดือน (

日）

③年（

วัน)

分）

่ั
ชวโมง

นาที)

日）

② เดือน (

วัน)

□ 無

่ าหนดหรือไม่
มีการทางานนอกเหนื อเวลาทีก

มี

ไม่มี

○詳細は，就業規則 第○ รายละเอียดอยู่ในข ้อบังคับการปฏิบตั งิ านข ้อที่
Ⅴ．休日，１日の所定労働時間分）

３．所定労働時間数 ①週（

４．所定労働日数分）

นาที分） （適用日่ิ าเริมงาน
นาฬกนาทีเลิกงาน
่่ัจานวนชวโมงการท
ัางานใน 1 วัน
ชวโมง

時間

่ ้างาน
(วันทีเข

นาที分） （適用日่ิ าเริมงาน
นาฬกนาทีเลิกงาน
่่ัจานวนชวโมงการท
ัางานใน 1 วันชวโมง，１日の所定労働時間ถึงข ้อที่

条～第

条，第

条～第

, ข ้อที่

ถึงข ้อที่

条，第, ข ้อที่

条～第条ถึงข ้อที่

วันหยุด

１．定例日：毎週

曜日，日本の国民の祝日，その他（）（年間合計休日日数日）

่ (วันหยุดประจา: ทุกวัน
ของสัปดาห ์, วันหยุดนักขัตฤกษข์ องประเทศญีปุ่่ น, อืนๆ(จานวนวันหยุดรวมต่อปี
วัน)
２．非定例日：週・月当たり日，その他（）่ (วันต่อสัปดาห ์/เดือน, อืนๆวันหยุดพิเศษ: จานวน

)○詳細は，就業規則 第○ รายละเอียดอยู่ในข ้อบังคับการปฏิบตั งิ านข ้อที่
Ⅵ．休暇 วันลาพักร ้อน
１．年次有給休暇
６か月継続勤務した場合→

วันลาพักร ้อนประจาปี

)条～第ถึงข ้อที่

有給（ลาแบบได ้ร ับค่าจ ้าง (条～第ถึงข ้อที่

วัน□ 無） →

วันลาพักร ้อนประจาปี ในกรณี ทที่ างานต่อเนื่ องยังไม่ครบ 6 เดือน ( □ มีเดือน ได ้วันหยุด
วัน่วันลาอืนๆ, ข ้อที่

日ในกรณี ทที่ างานต่อเนื่ องครบ 6 เดือน →継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□ 有２．その他の休暇

条，第

）

無給（

)

か月経過で
□ ไม่ม)ี

日→ ทางานครบ

）ลาแบบไม่ได ้ร ับค่าจ ้าง ()

条

３．一時帰国休暇

乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

่ั่ั
วันลากลับประเทศชวคราว
ในกรณี ทผูี่ ้รบั จ ้างต ้องการกลับประเทศชวคราวให ้ลาหยุดเท่าทีจ่ าเป็ นภายในจานวนวันลาในข ้อ
1 หรือ 2 ด ้านบน
○詳細は，就業規則 第○ รายละเอียดอยู่ในข ้อบังคับการปฏิบตั งิ านข ้อที่
Ⅶ．賃金 ค่าจ ้าง
１．基本賃金้ค่าจ ้างพืนฐาน
่ัรายชวโมง
(

□ 月給（

円）

□ 日給（

รายเดือน (เยน)※詳細は別紙のとおり *รายละเอียดตามเอกสารแนบ

条～第ถึงข ้อที่

円）

เยน)

条，第

, ข ้อที่

条～第ถึงข ้อที่

□ 時間給（円）รายวัน (เยน)

２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）

่ มขึ
่ นในส่
้เงินช่วยเหลือต่างๆ (ไม่รวมค่าจ ้างทีเพิ
วนของการทางานนอกเวลา)（手当，(เงินช่วยเหลือค่า
※詳細は別紙のとおり

手当，

手当）

, เงินช่วยเหลือค่า
*รายละเอียดตามเอกสารแนบ

, เงินช่วยเหลือค่า

)３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率

่ มขึ
่ น้ ซึงจะจ่
่อัตราค่าจ ้างทีเพิ
ายให ้ในกรณี ทางานนอกเวลาการทางาน ทางานในวันหยุด หรือการทางานช่วงเวลากลางดึก

(1) 所定時間外

法定超月60時間以内（）％

法定超月60時間超

（

）％

่ั
นอกเวลาการทางาน ไม่เกิน 60 ชวโมงต่
อเดือนตามกฎหมาย ()%่ัเกิน 60 ชวโมงต่
อเดือนตามกฎหมาย (
所定超

）％

（

）％，

法定外休日

วันหยุดตามกฎหมาย(่ าหนด
เกินกว่าทีก
(2) 休日法定休日วันหยุด
)%(3) 深夜（ช่วงเวลากลางดึก
４．賃金締切日)%（่วันหยุดทีกฎหมายไม่ได ้กาหนด (ทุกวัน

ของเดือน

ทุกวัน

ของเดือน

)%□ 毎月日， □ 毎月□ 毎月日， □ 毎月ทุกวัน
ทุกวัน
□ 口座振込วิธกี ารจ่ายค่าจ ้าง日ของเดือน,日ของเดือน,□ 通貨払โอนเข ้าธนาคาร

７．労使協定に基づく賃金支払時の控除จ่ายเป็ นเงินสด
□ 無

□ 有

การหักเงินตอนจ่ายค่าจ ้างตามข ้อตกลงการบริหารจัดการแรงงาน

ไม่หก
ั

※詳細は別紙のとおり *รายละเอียดตามเอกสารแนบ
８．昇給□ 有（時期，金額等้ นเดือน
การขึนเงิ
),
ไม่มี

９．賞与

โบนัส
),
10．退職金

）％

) %,

）％

วันจ่ายค่าจ ้าง
６．賃金支払方法((วันตัดรอบค่าจ ้าง
５．賃金支払日

)%

（

หัก
）
， □ 無

มี (ระยะเวลา, จานวนเงิน ฯลฯ□ 有（時期，金額等

）
， □ 無

มี (ระยะเวลา, จานวนเงิน ฯลฯไม่มี□ 有（時期，金額等

）
， □ 無

เงินชดเชยกรณี ทใี่ ห้เมือ่ ออกจากงาน มี (ระยะเวลา, จานวนเงิน ฯลฯ),ไม่มี
11. 休業手当□ 有（率เงินชดเชยกรณี ทบริี ่ ษทั หยุดดาเนิ นการ มี (สัดส่วน
)
่ ยวข
่
Ⅷ．退職に関する事項 รายการทีเกี
้องกับการลาออก
１．自己都合退職の手続（退職する日前に社長・工場長等に届けること））

้่ ้ประธานบริษท
ขันตอนสาหร ับการลาออกด ้วยเหตุผลส่วนตัว (ต ้องยืนให
ั / ผู ้จัดการโรงงาน ล่วงหน้าเป็ นเวลา
วันก่อนลาออก)้
２．解雇の事由及び手続 เหตุผลและขันตอนการเลิกจ ้าง

条

解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか，又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告
も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。

่่ ดต ้องแจ ้งล่วงหน้า 30 วันในการเลิกจ ้าง เฉพาะในกรณี ทมีี่ เหตุอนั หลีกเลียงไม่ได ้ อย่างน้อยทีสุ
่้้หรือเลิกจ ้างโดยจ่ายค่าจ ้างเฉลียของระยะเวลาตั
งแต่30 วันขึนไป
ในกรณี ของการเลิกจ ้างด ้วยเหตุอนั เนื่ องมาจากความบกพร่องของแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ
่่ อานาจสังการ
่เมือได ้ร ับการอนุ มตั จิ ากผู ้อานวยการกองกากับดูแลมาตรฐานแรงงานทีมี
สามารถเลิกจ ้างได ้ทันทีโดยไม่ต ้องมีการแจ ้งล่วงหน้า และไม่จาเป็ นต ้องจ่ายค่าจ ้างเฉลีย่
○詳細は，就業規則 第, ข ้อที่
่
Ⅸ．その他 อืนๆ

条～第

条，第

○ รายละเอียดอยู่ในข ้อบังคับการปฏิบตั งิ านข ้อที่

ถึงข ้อที่

条～第ถึงข ้อที่

条

１． 社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□ 厚生年金 ，□ 健康保険 ，□ 雇用保険 ，□ 労災保険 ，□ 国民年金 ，□ 国民健康保険 ，□ その他（））

่สถานะเงือนไขประกั
นสังคมและประกันแรงงาน (□ เงินบานาญสวัสดิการ □ประกันสุขภาพ □ ประกันการจ ้างงาน
ระกันอุบตั เิ หตุในการทางาน่ (□ เงินบานาญของร ัฐ□ ประกันสุขภาพของร ัฐ□ อืนๆ
))２．雇入れ時の健康診断่ ับเข ้าทางาน
การตรวจสุขภาพเมือร

３．初回の定期健康診断

年

月

ปี
年

้ั
การตรวจสุขภาพประจาระยะเวลาในครงแรก
)

□ป

เดือน

月 （その後ปี

ごとに実施）

เดือน(หลังจากนั้น ให ้ตรวจทุกๆ

４．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担するとともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。

่ ้ร ับจ ้างกลับไปยังประเทศของตนหลังสัญญาฉบับนี สิ้ นสุ้ ดลง หากผู ้รบั จ ้างไม่สามารถรบั ผิดชอบค่าเดินทางกลับประเทศได ้เมือผูผู ้ว่าจ ้างจะเป็ นผู ้ร ับผิดชอบในค่าเดินทาง้ าเนิ นมาตรการทีจ่ าเป็ นเพือให่ ้กลับไปยังประเทศของตนได ้อย่างราบรืน
่ดังกล่าว พร ้อมทังด

受取人（署名）่ผู ้ร ับ (ลายมือชือ)参考様式第１－６号 別紙แบบฟอร ์มอ ้างอิงเลขที่ 1-6 เอกสารแนบ

賃

金

の
支
การจ่ายค่าจ ้าง払้
１．基本賃金 ค่าจ ้างพืนฐาน
□

月給（

円）

รายเดือน (่รายชัวโมง
(

□

日給（

円）

เยน)

□

時間給（

รายวัน

円）

(

เยน)

เยน)

※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（円）่ในกรณี คา่ จ ้างรายเดือนและรายวัน ค่าจ ้างต่อ 1 ชัวโมงคิ
ดเป็ นเงิน (※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（

เยน)

円）

่
ในกรณี คา่ จ ้างรายวันและรายชัวโมง
ค่าจ ้างต่อ 1 เดือนคิดเป็ นเงิน (เยน)

２．諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く。）

่ มขึ่ นจากการท
้จานวนเงินช่วยเหลือต่างๆ และวิธกี ารคานวณ (ไม่รวมค่าจ ้างทีเพิ
างานนอกเวลา)
(a) （

手当

円／計算方法：(เงินช่วยเหลือค่า(b) （เยน / วิธคี านวณ :

手当

金

1

้
เยน (รวมทังหมด)

（約

約

เดือน

円（合計）

(1

円）

(ประมาณ
（約ค่าประกันสังคม
(c) 雇用保険料)

่ กออกในเวลาจ่ายค่าจ ้างรายการทีหั

ภาษี(b) 社会保険料）

เยน / วิธคี านวณ :３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）

(a) 税

)

円／計算方法：(เงินช่วยเหลือค่า

４．賃金支払時に控除する項目）

เยน / วิธคี านวณ :手当ประมาณ

)円／計算方法：(เงินช่วยเหลือค่า

จานวนเงินรวมทีจ่่ ายให ้ต่อ）เยน / วิธคี านวณ :

手当

(d) （

)

円／計算方法：(เงินช่วยเหลือค่า
(c) （

）

เยน)
円）

(ประมาณ
（約

เยน)
円）

+

2)

ค่าประกันการจ ้างงาน(d) 食(ประมาณ

費（約ค่าอาหาร

เยน)円）(ประมาณ

(e) 居 住 費

（約

เยน)
円）

่ ก
ค่าทีพั

(ประมาณ

(f) その他 （水道光熱費） （約่ (ค่านาไฟแก๊
้
อืนๆ
ส)
（

เยน)

円）

(ประมาณ
） （約

(

เยน)
円）

) (ประมาณ

（

） （約

(

เยน)
円）

) (ประมาณ

（

） （約

(

เยน)
円）

) (ประมาณ

（

） （約

(

เยน)
円）

) (ประมาณ

（

） （約

(

เยน)
円）

) (ประมาณ

เยน)

控除する金額่ กจานวนเงินทีหั
５．手取り支給額（３－４）จานวนเงินทีจ่่ ายจริง (3 - 4)้เยน (รวมทังหมด)ประมาณ
約

約

円（合計）

้
เยน (รวมทังหมด)円（合計）ประมาณ
※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。

* สาหรับกรณีไม่มกี ารขาดงาน ฯลฯ และไม่รวมเงินพิเศษของค่าทางานนอกเวลา

参考様式第１－７号

แบบฟอร์มอ้างอิงเลขทีÉ1-7

事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書หนังสื อรับรองการเข้ารับการแนะแนวก่อนเข้าทํางาน
１

私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項

２

私が日本において行うことができる活動の内容

３

私の入国に当たっての手続に関する事項

４

私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する者が，特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目のいかんを問わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，かつ，締結させないことが見込まれること５

私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関して自国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間で合意している必要があること
６

私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしていること

７

私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要があることとなっていること
８

私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること

９

私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制があることについて，ข้าพเจ้าได้รับการอธิบายเกีÉยวกับ
1. เนืÊอหาของงานทีÉขา้ พเจ้าจะต้องปฏิบตั ิตาม และเรืÉองทีÉเกีÉยวกับค่าตอบแทนและเงืÉอนไขการว่าจ้างอืÉนๆ
2. เนืÊอหาของกิจกรรมทีÉขา้ พเจ้าสามารถกระทําได้ในประเทศญีÉปุ่น
3. เรืÉองเกีÉยวกับขัÊนตอนในการเข้าประเทศญีÉปุ่น
4. เรืÉองทีÉขา้ พเจ้าหรื อคู่สมรสของข้าพเจ้า ทายาทโดยตรงหรื อญาติทÉีอาศัยอยูด่ ว้ ยกัน หรื อบุคคลอืÉนๆ
ทีÉมีความสัมพันธ์ทางสังคมกับข้าพเจ้าอย่างใกล้ชิดจะต้องไม่ทาํ สัญญาทีÉเกีÉยวข้องกับกิจกรรมทีÉขา้ พเจ้ากระทําในประเทศญีÉปุ่นภ
ายใต้สญั ญาการว่าจ้างแรงงานเฉพาะทาง ซึÉงทําให้ถูกควบคุมจัดการเงินหรื อทรัพย์สินอืÉนๆและไม่ทาํ สัญญาทีÉกาํ หนดให้ตอ้ งจ่ายค่าปรับหากไม่สามารถปฏิบตั ิตามสัญญาว่าจ้างแรงงานเฉพาะทางได้ หรื อสัญญาอืÉนๆ
ทีÉกาํ หนดให้มีการเคลืÉอนย้ายเงินหรื อทรัพย์สินอืÉนๆ โดยมิชอบ
ไม่วา่ จะมีการเรี ยกเก็บเงินประกันหรื อทีÉมีลกั ษณะเดียวกันในชืÉออืÉนหรื อไม่และข้าพเจ้าจะต้องไม่ทาํ สัญญาเช่นว่านัÊนในอนาคตด้วย
5. เรืÉองทีÉขา้ พเจ้าต้องเข้าใจในเนืÊอหาและจํานวนเงินนัÊนเป็ นอย่างดี
ในกรณี ทÉีมีการยืนÉ ขอทําสัญญาว่าจ้างแรงงานเฉพาะทางผ่านตัวกลางหรื อมีการจ่ายค่าใช้จ่ายให้กบั องค์กรของประเทศของตนหรื อองค์กรอืÉนๆในการเตรี ยมการเพืÉอดําเนินกิจกรรมสําหรับแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติทีÉ řในประเทศของตนหรื อในทีÉอืÉนๆและต้องมีการตกลงกับทางองค์กรดังกล่าวด้วย

6.
7.
8.
9.

เรืÉองทีÉจะไม่มีการให้ขา้ พเจ้ารับผิดชอบในค่าใช้จ่ายทีÉจาํ เป็ นสําหรับช่วยเหลือข้าพเจ้า ไม่วา่ จะเป็ นโดยทางตรงหรื อทางอ้อม
เรืÉองทีÉองค์กรทีÉแรงงานเฉพาะทางสังกัดจะต้องดําเนินการรับส่งข้าพเจ้าทีÉท่าเรื อหรื อสนามบินในตอนทีÉขา้ พเจ้าเข้ามายังประเทศ
ญีÉปุ่น
เรืÉองทีÉจะมีการช่วยเหลือสนับสนุนในการจัดหาทีÉอยูอ่ าศัยทีÉเหมาะสมให้แก่ขา้ พเจ้า
เรืÉองทีÉมีระบบรับคําร้องเรี ยนหรื อคําขอปรึ กษาทีÉเกีÉยวกับชีวติ การทํางาน ชีวติ ประจําวัน หรื อการใช้ชีวติ ในสังคมของข้าพเจ้า
ในวันทีÉ

年

月

年

月

年

月

เดือน

วันทีÉเดือนวันทีÉ

เดือน

ปี
ปี
ปี

日
日
日

時

分から

時

時

分から

時

時

分から

時

ตัÊงแต่เวลา
ตัÊงแต่เวลา
ตัÊงแต่เวลา

นาฬิกา

นาฬิกา
นาฬิกา

分までนาที ถึงเวลา

分までนาที ถึงเวลา

分までนาที ถึงเวลา

นาฬิกา

นาทีนาฬิกา

นาทีนาฬิกา

นาที

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称

โดยชืÉอ-นามสกุลหรื อชืÉอขององค์กรทีÉแรงงานเฉพาะทางสังกัด
(หรื อองค์กรทีÉให้การช่วยเหลือทีÉมีการจดทะเบียน)説明者の氏名ชืÉอ-นามสกุลผูอ้ ธิบาย
(ตราประทับ)から説明を受け，内容を十分に理解しました。
また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしておらず，また，将来にわたりしません。

และข้าพเจ้าได้เข้าใจเนืÊอหาดังกล่าวเป็ นอย่างดีแล้ว
ทัÊงนีÊในส่วนของข้อ
4ปั จจุบนั ข้าพเจ้า
ไม่ได้มีการทําสัญญาทีÉเกีÉยวกับค่าปรับเนืÉองจากไม่สามารถปฏิบตั ิตามสัญญา
และจะไม่มีการทําสัญญาดังกล่าวในอนาคตอีกด้วย

คู่สมรสและบุคคลอืÉนๆ
ทีÉเกีÉยวข้องกับข้าพเจ้า
ฯลฯและการจ่ายเงินคํÊาประกัน
ฯลฯ

特定技能外国人の署名

年

月

日

ลายมือชืÉอแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ

วันทีÉเดือนปี参考様式第１－８号

แบบฟอร์มอ้างอิงเลขทีÉ1-8

支払費用の同意書及び明細書หนังสื อยินยอมและแจกแจงรายละเอียดค่าใช้จ่าย
○費用を支払った特定技能外国人 แรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติทีÉได้ชาํ ระค่าใช้จ่าย
氏
名

ชืÉอ-นามสกุล
性

別

เพศ
生 年 月 日年月日วันเดือนปี เกิด

ปี

เดือน

วัน

国籍・地域

สัญชาติ เขตพืÊนทีÉ○

自国等の機関に支払った費用 ค่าใช้จ่ายทีÉได้ชาํ ระให้กบั องค์กรต่างๆ เช่น องค์กรในประเทศของตน
支払先機関の名称

名目

支払年月日

支払金額

ชืÉอองค์กรทีÉได้ชาํ ระเงินให้ไป

รายการ

วันเดือนปี ทีÉชาํ ระเงิน

จํานวนเงินทีÉชาํ ระ

年 月

１
２
３
４
５

日

（

円）

ปี

เดือน วัน

(

เยน)

年

月 日

（

円）

ปี

เดือน วัน

(

เยน)

年

月 日

（

円）

ปี

เดือน วัน

(

เยน)

年

月 日

（

円）

ปี

เดือน วัน

(

เยน)

年

月 日

（

円）

ปี

เดือน วัน

(

เยน)

計

（

円）

รวม

(

เยน)

（注意）
１ 自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。
２ 支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。
３ 名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。

(หมายเหตุ)1 องค์กรต่างๆ เช่น องค์กรในประเทศของตน หมายถึง องค์กรทัÊงหมดทีÉเป็ นตัวกลางในการขอทําสัญญาการว่าจ้างแรงงานเฉพาะทางหรื อองค์กรทีÉเกีÉยวข้องกับการเตรี ยมการดําเนินกิจกรรมการว่าจ้าง โดยไม่มีการจํากัดองค์กรใดเป็ นพิเศษ
2 สําหรับจํานวนเงินทีÉชาํ ระ ให้ใส่จาํ นวนเงินในสกุลเงินท้องถิÉนหรื อสกุลเงินดอลลาร์ สหรัฐ แล้วคํานวณเป็ นสกุลเงินเยนไว้ในวงเล็บ
3 สําหรับรายการ ให้ระบุชืÉอรายการตามทีÉได้แสดงไว้แก่ผยู ้ ืÉนขอ
特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。
また，上記の費用以外の費用については，徴収されていません。

ในส่วนทีÉเกีÉยวข้องกับการเป็ นตัวกลางในการขอทําสัญญาการว่าจ้างแรงงานเฉพาะทางหรื อการเตรี ยมการในการดําเนิ นการเกีÉยวกับสถานะในการพํานักทีÉเป็ น “แรงงานเฉพาะทาง (Specified Skills)”ข้าพเจ้าได้เข้าใจเกีÉยวกับจํานวนเงินและรายการแจกแจงตามด้านบนเป็ นอย่างดี และได้ชาํ ระให้กบั องค์กรต่างๆ เช่น องค์กรในประเทศของตนเป็ นทีÉเรี ยบร้อยแล้ว
ทัÊงนีÊจะไม่มีการเรี ยกเก็บค่าใช้จ่ายนอกเหนื อจากค่าใช้จ่ายด้านบนนีÊ

特定技能外国人の署名ลายมือชืÉอของแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ

年

月

日

作成

ปี

เดือน

วัน

ทีÉจดั ทํา参考様式第１－１０号

แบบฟอร์มอ้างอิงเลขทีÉ1-10

技 能 移 転 に 係 る 申 告 書คําขอเกีÉยวกับการโอนย้ายทักษะความรู ้○ 申告者 ผูย้ น
ืÉ ขอ
氏
名

ชืÉอ-นามสกุล
性

別

เพศ
生

男性

ชาย
年

月

・

女性

หญิง

日

วันเดือนปี เกิด国 籍 ・ 地 域

สัญชาติ

เขตพืÊนทีÉ

下記の事項を申告します。

ขอแจ้งเกีÉยวกับเรืÉองดังต่อไปนีÊ記

เรืÉอง
私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際協力の推進であることを理解しています。

ข้าพเจ้าเข้าใจดีวา่ วัตถุประสงค์ของระบบการฝึ กปฏิบตั ิงานด้านเทคนิคในญีÉปุ่น คือ เพืÉอส่งเสริ มความร่ วมมือระหว่างประเทศ
โดยการโอนย้ายทักษะความรู ้ ฯลฯ ไปยังเขตพืÊนทีÉต่างๆ เช่น เขตพืÊนทีÉกาํ ลังพัฒนา
私は，私の本国であるでは修得等が困難であるに係る技能等について修得等をし，技能実習を修了しました。

ในประเทศ____________________ของข้าพเจ้า
ข้าพเจ้าได้เรี ยนรู ้เกีÉยวกับทักษะความรู ้ในด้าน____________________ซึÉงสามารถเรี ยนรู ้ได้ยาก
และได้สาํ เร็ จการฝึ กอบรมด้านเทคนิคเป็ นทีÉเรี ยบร้อยแล้ว
そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達したに係る技能，技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。

ดังนัÊน หลังจากนีÊข้าพเจ้าคิดทีÉจะโอนย้ายทักษะ เทคนิค หรื อความรู ้ทÉีเกีÉยวกับ____________________ซึÉงข้าพเจ้าได้เรี ยนรู ้ฝึ กฝนจนเชีÉยวชาญ หรื อมีความชํานาญ จากประเทศญีปÉ ุ่ นไปยังประเทศของข้าพเจ้า
上記の記載内容は，事実と相違ありません。

ขอรับรองว่า เนืÊอหาข้างต้นเป็ นความจริ งและไม่ผิดพลาดทุกประการ

申告者の署名

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

参考様式第１－１３号
参考様式第１－１３号
แบบฟอร์มอ ้างอิงเลขที่ 1-13

就業条件明示書หนั งสือแสดงเงือ่ นไขในการทางาน

เรียน คุณ

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

殿
特定技能所属機関の氏名又は名称
่ บุคคลหรือองค์กรทีแ
ชือ่ รงงานเฉพาะทางสังกัด

住

所

ทีอ
่ ยู่

電話番号

หมายเลขโทรศัพท์

印

代表者の氏名・役職
่ -นามสกุลและตาแหน่งของตัวแทน
ชือตราประทับ

派遣先の氏名又は名称

印

่ -นามสกุลของบุคคลหรือชือ่ องค์กรทีถ
ชือ่ ูกส่งตัว

ตราประทับ

次の条件で労働者派遣を行います。
การส่งตัวแรงงานไปทางานจะเป็ นไปตามเงือ่ นไขต่อไปนี้

業務内容
เนือ
้ หาของงาน

事業所名（部署名）
่ สานั กงาน (ชือ่ แผนก)ชือ

就業場所สถานทีท่ างาน

所在地ทีต่ งั ้

（電話番号）หมายเลขโทรศัพท์

組織単位หน่วยองค์กร

指揮命令者

職名

หัวหน ้าผู ้ออกคาสัง่่ ตาแหน่ง
ชือ

派遣期間ระยะเวลาในการส่งตัวไป
ทางาน

氏名
่ -นามสกุล
ชือ

年

月

日から

ปี

เดือน

วัน

ถึง

年

月

日まで

ปี

เดือน

วัน

（派遣先の事業所における期間制限に抵触する日）

年

月

日

(วันทีล่ ะเมิดกำหนดระยะเวลำในกำรทำงำนในสำนักงำนทีถ่ กู ส่งตัวไป)

ปี

เดือน

วัน

（組織単位における期間制限に抵触する日）

年

月

日

(วันทีล่ ะเมิดกำหนดระยะเวลำในกำรทำงำนในหน่วยองค์กร)

ปี

เดือน

วัน

なお，派遣先の事業所における派遣可能期間の延長について，当該手続を適正に行っていない場合や派遣労働者個人単位の期間制限を超えて労働者派遣の役務の提供を受けた場合は，派遣先は労働契約申込みみなし制度の対象となる。
ทัง้ นี้ สำหรับกำรขยำยระยะเวลำในกำรทำงำนในสำนักงำนทีถ่ ูกส่งตัวไป ในกรณีทมี่ กี ำรดำเนินกำรดังกล่ำวไม่ถูกต ้องเหมำะสม หรือได ้รับหน ้ำทีซ่ งึ่ เกินกำหนดระยะเวลำสำหรับหน่วยตัวบุคคลของแรงงำนทีถ่ ูกส่งไปทำงำน ฝ่ ำยผู ้รับแรงงำนจะอยูใ่ นบังคับของระบบซึง่ ถือว่ำได ้มีกำรยืน่ ขอทำสัญญำจ ้ำงแรงงำนขึน้ แล ้ว

就業日วันทีท่ างาน

就業日及び就業時間 就業時間
วันและเวลาทางาน

เวลาทางาน

時

分から

ิ
นาฬกา

（うち休憩時間(เวลาพัก

นาที ถึง

時

ิ
นาฬกา

時

分まで

ิ
นาฬกา

分から

นาที

時

ิ
นาฬกา

นาที ถึง

分まで）นาที )

安全及び衛生ความปลอดภัยและ
สุขอนามัย

時間外労働及び休日 時間外労働 （無/有）→（１日ทางานนอกเวลา (ไม่ม/ี มี)→ (วันละ
労働การทางานนอกเวลาและ
การทางานในวันหยุด

派遣元責任者ผู ้รับผิดชอบทางฝ่ ายผู ้ส่งแรงงาน

派遣先責任者ผู ้รับผิดชอบทางฝ่ ายผู ้รับแรงงาน

休日労働（無/有）→（１月ทางานในวันหยุด (ไม่ม/ี มี)→ (เดือนละ

時間/週

時間/月

時間）

ชัว่ โมง/สัปดาห์ละ

ชัว่ โมง/เดือนละ

ชัว่ โมง)回）
ครัง้ )

氏名

職名
่ ตาแหน่ง
ชือ

（電話番号

氏名

職名
่ ตาแหน่ง
ชือ）หมายเลขโทรศัพท์

่ -นามสกุล
ชือ

（電話番号

่ -นามสกุล
ชือ）หมายเลขโทรศัพท์

福利厚生施設の利用
等การใช ้สถานทีแ่ ละสวัสดิการต่างๆ ฯลฯ

申出先
派遣元 ：職名
苦情の処理・申出先 สถานทีร่ ้องเรียน ฝ่ ายผู ้ส่งตัว ชือ่ ตาแหน่ง
สถานทีย่ นื่ เรือ่ งและจัดการคาร ้องเรียน

派遣先 ：職名
ฝ่ ายผู ้รับแรงงาน่ ตาแหน่ง
ชือ

氏名

（電話番号

่ -นามสกุล
ชือหมายเลขโทรศัพท์

氏名

（電話番号

่ -นามสกุล
ชือหมายเลขโทรศัพท์

派遣契約解除の場合の措置มาตรการในกรณีทม
ี่ ก
ี าร
ยกเลิกสัญญาการส่งแรงงาน

- 1 -

）
）

参考様式第１－１３号
派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置มาตรการป้ องกันการพิพาท
ในกรณีทฝี่ ่ ายผู ้รับแรงงาน
ว่าจ ้างแรงงานทีถ่ ูกส่งตัวไปเข ้าทางาน

備考หมายเหตุ

- 2 -参考様式第１－１３号
就業条件明示書記載要領
หลักสาคัญในการกรอกหนั งสือแสดงเงือ่ นไขในการทางาน

1 各欄において複数項目の一を選択する場合には該当項目に○印を付すこと。
ในกรณีทใี่ นแต่ละช่องเป็ นการเลือกข ้อใดข ้อหนึง่ จากจานวนหลายข ้อ ให ้เลือกข ้อทีเ่ ข ้าข่ายโดยใช ้เครือ่ งหมายวงกลม O

2 「業務内容」欄には、派遣先において従事する業務の内容、その業務に必要とされる能力等を具体的に記載すること。
ในช่อง “เนือ้ หาของงาน” ให ้ระบุเนือ้ หาของงานทีจ่ ะต ้องทาในทีซ่ งึ่ จะถูกส่งตัวไป และทักษะความสามารถทีจ่ าเป็ นในการทางานนั น้ ฯลฯ อย่างเป็ นละเอียด

3 「就業の場所」欄には、主な就業場所を記載するものとし、それ以外に出張等により就業の場所が異なることがある場
合には、備考欄に記載すること。
ในช่อง “สถานทีท่ างาน”ให ้ระบุสถานทีท่ างานหลัก หากมีสถานทีอ่ นื่ ซึง่ แตกต่างไปจากสถานทีท่ างานหลักเนือ่ งจากมีการออกไปทางานนอกสถานที่ ฯลฯ ให ้ระบุลง
ในช่องหมายเหตุ

4 「組織単位」欄には、課、グループ等の業務としての類似性や関連性がある組織であり、かつ、その組織の長が業務の配分や労務管理上の指揮監督権限を有している組織を記載すること。
ในช่อง “หน่วยองค์กร” ให ้ระบุกลุม่ หรือแผนก ฯลฯ ทีท่ างานประเภทเดียวกันหรือมีความเกีย่ วข ้องกัน และหัวหน ้าองค์กรนั น้ มีอานาจในการกากับดูแลและสัง่ การใน
การจัดการด ้านแรงงานและการกระจายงาน

5 派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所等の業務について、派遣先が派遣可能期間の制限に抵触することとなる最初の日を「派遣期間」欄のに記載すること。（派遣先の事業所単位の期間制限の抵触日）
สาหรับงานของสานั กงานซึง่ แรงงานทีถ่ ูกส่งไปทางานได ้ทางานทีเ่ กีย่ วข ้องกับการส่งตัวแรงงานไปทางาน ให ้ระบุวันเริม่ ต ้นในการละเมิดกาหนดระยะเวลาทีส่ ามารถ
ประจาการในสถานทีข่ องผู ้รับแรงงานได ้ ลงในของช่อง “ระยะเวลาในการส่งตัวไปทางาน” (วันทีล่ ะเมิดกาหนดระยะเวลาในการทางานในสานั กงานทีถ่ ูกส่ง
ตัวไป)

また、派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所その他派遣就業の場所における組織単位の業務について派
遣元事業主が期間の制限に抵触することとなる最初の日を組織単位欄の内に記載すること。（個人単位の期間制
限の抵触日）
なお、組織単位における期間制限の抵触日は延長されることはないこと。
นอกจากนีแ้ ล ้ว ให ้ระบุวันแรกทีห่ ัวหน ้าสานั กงานของฝ่ ายผู ้ส่งแรงงานละเมิดกาหนดระยะเวลาในการทางานสาหรับงานของหน่วยองค์กรในสานั กงานซึง่ แรงงานทีถ่ ูกส่งไปทางานได ้ทางานทีเ่ กีย่ วข ้องกับการส่งตัวแรงงานไปทางานและสถานทีอ่ นื่ ๆ ทีถ่ ูกส่งตัวไปทางาน ลงในของช่องหน่วยองค์กร (วันทีล่ ะเมิดกาหนด
ระยะเวลาในการทางานในหน่วยตัวบุคคล)ทัง้ นี้ ต ้องไม่มกี ารขยายเวลาวันทีเ่ กินกาหนดระยะเวลาในการทางานของหน่วยองค์กร

6 「就業日」は、具体的な曜日又は日を記載すること。
ให ้ระบุวันและวันทีอ่ ย่างละเอียดลงในช่อง “วันทีท่ างาน”7 「安全及び衛生」欄には、次の事項のうち、派遣労働者が派遣先において業務を遂行するに当たって、当該派遣労働者の安全、衛生を確保するために必要な事項に関し、就業条件を記載すること。
ในช่อง “ความปลอดภัยและสุขอนามัย” ให ้ระบุเงือ่ นไขในการทางานทีเ่ กีย่ วกับหัวข ้อทีจ่ าเป็ นเพือ่ ป้ องกันและรักษาความปลอดภัยและสุขอนามัยของแรงงานผู ้ถูกส่งไปทางาน ในการทีแ่ รงงานผู ้ถูกส่งไปทางานดังกล่าวได ้ปฏิบตั หิ น ้าทีใ่ นการทางานในสถานทีข่ องฝ่ ายผู ้รับแรงงาน จากหัวข ้อต่อไปนี้

・ 危険又は健康障害を防止するための措置に関する事項（例えば、危険有害業務に従事させる場合には、当該危険有害業務の内容、当該業務による危険又は健康障害を防止する措置の内容等）
หัวข ้อเกีย่ วกับมาตรการป้ องกันอันตรายและการทาลายสุขภาพ (เช่น รายละเอียดของงานทีม่ คี วามอันตราย รายละเอียดของมาตรการป้ องกันอันตรายหรือป้ องกัน
การทาลายสุขภาพทีเ่ กิดจากงานดังกล่าว ฯลฯ ในกรณีทใี่ ห ้ปฏิบตั งิ านทีม่ คี วามอันตราย)・ 健康診断の実施等健康管理に関する事項（例えば、有害業務従事者に対する特別な健康診断が必要な業務に就かせる
場合には、当該健康診断の実施に関する事項等）
หัวข ้อเกีย่ วกับการควบคุมดูแลด ้านสุขภาพ เช่น การจัดให ้มีการตรวจสุขภาพ (เช่น หัวข ้อทีเ่ กีย่ วกับการจัดให ้มีการตรวจสุขภาพ ฯลฯ ในกรณีทใี่ ห ้ปฏิบตั งิ านที่
จาเป็ นต ้องมีการตรวจสุขภาพเป็ นพิเศษสาหรับผู ้ทีท่ างานทีม่ คี วามอันตราย)・ 換気、採光、照明等作業環境管理に関する事項
หัวข ้อทีเ่ กีย่ วกับการควบคุมจัดการด ้านสภาพแวดล ้อมในการทางาน เช่น การระบายอากาศ การถูกแสงสาดส่อง และแสงไฟ

・ 安全衛生教育に関する事項（例えば、派遣元及び派遣先で実施する安全衛生教育の内容等）
หัวข ้อเกีย่ วกับการอบรมด ้านความปลอดภัยและสุขอนามัย (เช่น รายละเอียดของการอบรมด ้านความปลอดภัยและสุขอนามัยทีจ่ ัดขึน้ โดยฝ่ ายผู ้ส่งแรงงานและฝ่ ายผู ้รับแรงงาน)・ 免許の取得、技能講習の終了の有無等就業制限に関する事項（例えば、就業制限業務を行わせる場合には、当該業務を行うための免許や技能講習の種類等）
หัวข ้อเกีย่ วกับข ้อจากัดในการทางาน เช่น การได ้มาซึง่ ใบอนุญาต หรือต ้องจบการอบรมด ้านทักษะหรือไม่ (เช่น ใบอนุญาตหรือเอกสารการอบรมด ้านทักษะใน
การปฏิบตั งิ าน ในกรณีทใี่ ห ้ปฏิบตั งิ านในงานทีม่ ขี ้อจากัดในการทางาน)・ 安全衛生管理体制に関する事項

หัวข ้อเกีย่ วกับระบบการควบคุมจัดการด ้านความปลอดภัยและสุขอนามัย

・ その他派遣労働者の安全及び衛生を確保するために必要な事項
หัวข ้ออืน่ ๆ ทีจ่ าเป็ นเพือ่ คุ ้มครองความปลอดภัยและสุขอนามัยของแรงงานผู ้ถูกส่งตัว

8 「時間外・休日労働」については、６の派遣就業をする日以外の日に派遣就業をさせることができ、又は派遣就業の開始の時刻から終了の時刻までの時間を延長することができる旨の定めを労働 者派遣契約において行った場合には、当該派遣就業をさせることができる日又延長することができる時間数を記載すること。
ในส่วนของ “การทางานนอกเวลาและการทางานในวันหยุด” ในกรณีทใี่ นสัญญาการส่งตัวแรงงานกาหนดให ้สามารถให ้ผู ้ถูกส่งตัวมาทางานในวันอืน่ นอกเหนือจากวัน
ทางานในข ้อ 6 หรือสามารถขยายเวลาการทางานออกไปจากช่วงเวลาเริม่ งานและเลิกงาน ให ้ระบุวันทีส่ ามารถให ้ผู ้ถูกส่งตัวมาทางานได ้ หรือจานวนเวลาทีส่ ามารถ
ขยายให ้ผู ้ถูกส่งตัวทางานต่อได ้

なお、労働者派遣契約においてこの定めをする場合には、当該定めの内容が派遣元事業主と派遣労働者との間の労働契約又は派遣元事業場における36協定により定められている内容の範囲内であることが必要である。
ทัง้ นี้ หากมีการกาหนดข ้อนีล้ งในสัญญาการส่งตัวแรงงาน รายละเอียดในการกาหนดเรือ่ งดังกล่าวจะต ้องอยูภ่ ายในขอบเขตของสัญญาระหว่างผู ้มีอานาจทางฝ่ ายผู ้ส่งแรงงานกับแรงงานผู ้ถูกส่งตัว หรือภายในขอบเขตของรายละเอียดทีม่ กี ารกาหนดไว ้ในข ้อกาหนด 36 ประการของสถานประกอบการของฝ่ ายผู ้ส่งแรงงาน

9 「派遣先責任者」は、派遣先責任者の選任を要しない場合であっても、派遣先責任者が選任されている場合には記載すること。
หากมีการแต่งตัง้ ผู ้รับผิดชอบทางฝ่ ายผู ้ส่งแรงงาน ให ้ระบุลงในช่อง “ผู ้รับผิดชอบทางฝ่ ายผู ้ส่งแรงงาน” แม ้ในกรณีทไี่ ม่จาเป็ นต ้องมีการแต่งตัง้ ผู ้รับผิดชอบทางฝ่ ายผู ้ส่งแรงงาน

- 3 -参考様式第１－１３号
10 「福利厚生施設の利用等」欄には、派遣先が派遣労働者に対し、診療所、給食施設等の施設であって現に派遣先に雇用される労働者が通常利用しているものの利用、レクリエーション等に関する施設又は設備の利用、制服の貸与その他の派遣労働者の福祉の増進のための便宜を提供する旨の定めを労働者派遣契約において行った場合には、その定めを記載すること。
ในช่องของ “การใช ้สถานทีแ่ ละสวัสดิการต่างๆ ฯลฯ” หากมีการกาหนดให ้ฝ่ ายผู ้รับแรงงานให ้ความสะดวกในการเพิม่ สวัสดิการให ้กับแรงงานทีถ่ ูกส่งไปทางาน เช่นการใช ้อาคารสถานทีอ่ านวยความสะดวก เช่น คลินกิ โรงอาหาร ซึง่ แรงงานทั่วไปทีถ่ ูกจ ้างโดยฝ่ ายผู ้รับแรงงานกาลังใช ้อยูใ่ นปั จจุบน
ั , การใช ้สถานทีห่ รือสิง่ อานวย
ความสะดวกด ้านการนั นทนาการหรือในการอืน
่ , การให ้ยืมชุดแบบฟอร์ม และอืน่ ๆ ในสัญญาการส่งแรงงาน ให ้ระบุข ้อกาหนดดังกล่าว

11 「苦情の処理・申出先」欄には、派遣労働者から苦情の申出を受けた場合の苦情の処理について、労働者派遣契約に定めた苦情の申出先、苦情の処理方法、派遣元事業主と派遣先の連絡体制等を具体的に記載すること。
ในช่อง “สถานทีย่ นื่ เรือ่ งและจัดการคาร ้องเรียน” ให ้ระบุรายละเอียดเกีย่ วกับการจัดการคาร ้องเรียนในกรณีทไี่ ด ้รับการยืน่ เรือ่ งร ้องเรียนจากแรงงานผู ้ถูกส่งไปทางาน
เช่น สถานทีย่ นื่ เรือ่ งร ้องเรียนซึง่ ถูกกาหนดไว ้ในสัญญาการส่งแรงงาน วิธกี ารจัดการกับคาร ้องเรียน โครงสร ้างการติดต่อของผู ้มีอานาจทางฝ่ ายผู ้ส่งแรงงานและผู ้มีอานาจทางฝ่ ายรับแรงงาน

12 「派遣契約解除の場合の措置」欄には、派遣労働者の責に帰すべき事由以外の事由による労働者派遣契約の解除が行われた場合には派遣先と連携して新たな就業機会の確保を図ること、労働者派遣契約の解除に伴う解雇を行った場合には労働基準法等に基づく責任を果たすこと等，派遣労働者の雇用の安定を図るための措置を具体的に記載すること。
ในช่อง “มาตรการในกรณีทมี่ กี ารยกเลิกสัญญาการส่งแรงงาน” ให ้ระบุรายละเอียดมาตรการเพือ่ ความมั่นคงในการจ ้างงานผู ้ทีถ่ ูกส่งไปทางาน เช่น การร่วมมือกับทางฝ่ ายผู ้ส่งแรงงานในการหาโอกาสในการทางานใหม่ ในกรณีทมี่ กี ารยกเลิกสัญญาการส่งแรงงานด ้วยเหตุผลทีผ่ ู ้ถูกส่งไปทางานไม่ต ้องรับผิดชอบ และการรับผิดชอบ
ตามกฎหมายว่าด ้วยมาตรฐานแรงงานในกรณีทมี่ กี ารเลิกจ ้างอันเนือ่ งมาจากการยกเลิกสัญญาการส่งแรงงาน

13 「派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置」欄には労働者派遣の役務の提供を受ける者が、労働者派遣の終了後に、当該労働者派遣に係る派遣労働者を雇用する場合に、その雇用意思を事前に労働者派遣をする者に対し示すこと、当該者が職業紹介を行うことが可能な場合は職業紹介により紹介手数料を支払うことその他の労働者派遣の終了後に労働者派遣
契約の当事者間の紛争を防止するために講ずる措置を記載すること。
ในช่อง “มาตรการป้ องกันการพิพาทในกรณีทฝี่ ่ ายผู ้รับแรงงานว่าจ ้างแรงงานทีถ่ ูกส่งตัวไปเข ้าทางาน” ให ้ระบุเรือ่ งเกีย่ วกับการแจ ้งความประสงค์ไปยังฝ่ ายผู ้ส่งแรงงาน้ สุดลงแล ้ว, การชาระเงินค่าบริการในการแนะนางานใน
ล่วงหน ้าในการทีจ่ ะว่าจ ้างแรงงานผู ้ถูกส่งมาทางานตามการส่งแรงงานเข ้าทางานหลังจากทีก่ ารส่งแรงงานได ้สินกรณีทฝี่ ่ ายผู ้ส่งแรงงานเป็ นผู ้ประกอบการทีส่ ามารถแนะนางานได ้ และมาตรการป้ องกันการพิพาทอืน่ ๆ ระหว่างผู ้เกีย่ วข ้องโดยตรงตามสัญญาการส่งแรงงานหลังจากที่้ สุดลง
การส่งแรงงานได ้สิน

14

「備考」欄
ช่อง "หมายเหตุ"① 政令第４条第1項各号で定める業務について労働者派遣を行う場合は、政令の号番号を記載すること。ただし、日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合は、この限りではない。
ในกรณีทแี่ รงงานผู ้ถูกส่งมาทางานต ้องทางานตามทีก่ าหนดไว ้ในแต่ละข ้อของมาตรา 4 วรรค 1 ของกฎหมายทีอ่ อกโดยรัฐบาล ให ้ระบุเลขข ้อและเลขวรรคของ
กฎหมายด ้วย เว ้นแต่ เห็นได ้ชัดว่าไม่มกี ารดาเนินการส่งแรงงานทีเ่ ป็ นแรงงานจ ้างรายวัน

・ 「日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合」とは、“เห็นได ้ชัดว่าไม่มกี ารดาเนินการส่งแรงงานทีเ่ ป็ นแรงงานจ ้างรายวัน” หมายถึง

(i) 無期雇用労働者(a)の労働者派遣に限る場合
กรณีทสี่ ง่ เฉพาะแรงงานทีว่ า่ จ ้างโดยไม่มกี าหนด (a) ไปทางาน

(ⅱ) 契約期間が31日以上の有期雇用労働者(b)の労働者派遣に限る場合
กรณีทสี่ ง่ เฉพาะแรงงานทีว่ า่ จ ้างโดยมีระยะเวลาสัญญาไม่ตา่ กว่า 31 วัน (b) ไปทางาน

(ⅲ) (a)又は(b)の労働者派遣に限る場合
กรณีทสี่ ง่ เฉพาะแรงงาน (a) หรือ (b) ไปทางาน

のいずれかであり、かつその旨を「備考」欄に記載すること。
ข ้อใดข ้อหนึง่ ใน 3 ข ้อด ้านบน และได ้มีการระบุเรือ่ งดังกล่าวไว ้ในช่อง “หมายเหตุ”② 派遣可能期間の制限を受けない業務に係る労働者派遣を行う場合は、それぞれ必要事項を「備考」欄に記載すること。
หากเป็ นการส่งแรงงานทีเ่ กีย่ วข ้องกับงานซึง่ ไม่มขี ้อจากัดด ้านระยะเวลาทีส่ ามารถส่งแรงงานไปได ้ ให ้ระบุประเด็นทีส่ าคัญของแต่ละข ้อในช่อง “หมายเหตุ”・事業の開始、転換、拡大、縮小又は廃止のための業務について労働者派遣を行う場合は、その旨を記載すること。
หากเป็ นการส่งแรงงานเพือ่ ไปทางานในด ้านการเริม่ กิจการ การโอนกิจการ การขยายกิจการ การลดขนาดของกิจการ หรือการเลิกกิจการ ให ้ระบุเรือ่ งทีว่ า่ นั น
้・

その業務が１か月間に行われる日数が当該派遣就業に係る派遣先に雇用される通常の労働者の１か月間の定労働日数に比し相当程度少なくかつ月10日以下である業務について労働者派遣を行う場合は、(i)その旨、(ii)当該派遣先においてその業務が１か月間に行われる日数、(iii)当該派遣先の通常の労働者の１か月間の所定労働日数を記載することหากเป็ นการส่งแรงงานไปทางานซึง่ เป็ นงานทีม่ จี านวนวันทางานใน 1 เดือนน ้อยกว่าจานวนวันทางานทีก่ าหนดใน 1 เดือนของแรงงานทั่วไปทีถ่ ูกจ ้างโดยฝ่ ายผู ้รับแรงงานค่อนข ้างมาก และมีจานวนวันทางานไม่เกิน 10 วัน ให ้ระบุเรือ
่ ง (i) การส่งแรงงานดังกล่าว, (ii) จานวนวันทีท่ างานดังกล่าวในสถานประกอบการ
ของฝ่ ายผู ้รับแรงงานใน 1 เดือน , (iii) จานวนวันทางานทีก่ าหนดใน 1 เดือนของแรงงานทั่วไปของฝ่ ายผู ้รับแรงงาน

・

産前産後休業、育児休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること。
ื่ -นามสกุลและงานของแรงงานของฝ่ ายผู ้รับแรงงานทีล
หากเป็ นการส่งแรงงานไปทางานแทนผู ้ทีล่ าคลอด ลาเลีย้ งบุตร ฯลฯ ให ้ระบุชอ่ าพัก พร ้อมทัง้ วันเริม่ และ้ สุดการลาพักดังกล่าว
สิน

・

介護休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載することื่ -นามสกุลและงานของแรงงานของฝ่ ายผู ้รับแรงงานทีล
หากเป็ นการส่งแรงงานไปทางานแทนผู ้ทีล่ าไปดูแลบริบาล ฯลฯ ให ้ระบุชอ่ าพัก พร ้อมทัง้ วันเริม่ และ้ สุดการลาพักดังกล่าว
สิน

- 4 -

参考様式第１－１３号③ 紹介予定派遣に係る労働者派遣である場合には、(i)紹介予定派遣である旨、(ii)紹介予定派遣を得て派遣先が雇用する
場合に予定される雇用契約の期間の定めの有無等の労働者派遣契約において定めた紹介予定派遣に関する事項、(iii)紹介予定派遣を受けた派遣先が、職業紹介を受けることを希望しなかった場合又は職業紹介を受ける者を雇用しなかった
場合には、それぞれのその理由を、派遣労働者の求めに応じ、書面、ファクシミリ又は電子メール（ファクシミリ又は
電子メールによる場合にあっては、当該派遣労働者が希望した場合に限る。）により、派遣労働者に対して明示する旨、(iv)紹介予定派遣を経て派遣先が雇用する場合に、年次有給休暇及び退職金の取扱いについて、労働者派遣の期間を勤務期間に含めて算入する場合はその旨を「備考」欄に記載すること。
หากเป็ นการส่งแรงงานซึง่ เป็ นการส่งโดยมีแผนทีจ่ ะแนะนา ให ้ระบุ (i) เรือ่ งทีม่ แี ผนทีจ่ ะแนะนา, (ii) หัวข ้อทีเ่ กีย่ วกับการส่งแรงงานเพือ่ ทีจ่ ะแนะนาซึง่ กาหนดไว ้ใน้ สุดลงโดย
สัญญาการส่งแรงงาน เช่น มีการกาหนดระยะเวลาของสัญญาจ ้างทีม่ แี ผนไว ้หรือไม่ในกรณีทฝี่ ่ ายผู ้รับแรงงานได ้จ ้างแรงงานดังกล่าวหลังการส่งแรงงานสิน
มีแผนทีจ่ ะแนะนา, (iii) ในกรณีทฝี่ ่ ายผู ้รับแรงงานทีไ่ ด ้รับการส่งแรงงานโดยมีแผนทีจ่ ะแนะนาไม่ประสงค์ทจี่ ะรับการแนะนางาน หรือในกรณีทไี่ ม่ได ้ว่าจ ้างผู ้ทีไ่ ด ้รับการแนะนางาน ให ้ระบุเหตุผล และการแจ ้งแรงงานผู ้ถูกส่งมาทางานทางหนั งสือ ทางแฟกซ์ หรือทางอีเมล (สาหรับการแจ ้งทางแฟกซ์หรือทางอีเมล จากัดเฉพาะใน
กรณีทแี่ รงงานผู ้ถูกส่งมาทางานแสดงความประสงค์เท่านั น้ ) ตามทีแ่ รงงานผู ้ถูกส่งมาทางานต ้องการ, (iv) ในกรณีทฝี่ ่ ายผู ้รับแรงงานได ้ว่าจ ้างแรงงานดังกล่าว้ สุดลงโดยมีแผนทีจ
หลังจากทีก่ ารส่งแรงงานได ้สิน่ ะแนะนา และหากมีการนาระยะเวลาในช่วงทีถ่ ูกส่งมาทางานเข ้ามานั บรวมเพือ่ คานวณวันหยุดลาพักร ้อนและเงิน
ชดเชยการออกจากงาน ให ้ระบุเรือ่ งดังกล่าวลงในช่อง “หมายเหตุ”④ 労働者派遣に関する料金の額を記載する場合は、次のいずれかを日額、月額等わかるようにした上で「備考」欄に記載すること。
ในกรณีทมี่ กี ารระบุจานวนเงินทีเ่ กีย่ วกับการส่งแรงงาน ให ้ระบุลงในช่อง “หมายเหตุ” โดยระบุให ้รู ้ว่าข ้อต่อไปนีเ้ ป็ นจานวนเงินต่อวัน หรือจานวนเงินต่อเดือน ฯลฯ・

当該労働者に係る労働者派遣に関する料金の額

・

当該労働者に係る労働者派遣を行う事業所における労働者派遣に関する料金の額の平均額จานวนเงินค่าส่งแรงงานทีเ่ กีย่ วข ้องกับแรงงานคนดังกล่าว
จานวนเฉลีย่ ของค่าบริการทีเ่ กีย่ วกับการส่งแรงงานของสานั กงานทีด่ าเนินการส่งแรงงานทีเ่ กีย่ วข ้องกับแรงงานคนดังกล่าว

⑤ 該当する各法令に基づき、健康保険被保険者資格取得届、厚生年金保険被保険者資格取得届、雇用保険被保険者資格取得届の書類が行政機関に提出されていない場合は、その理由を記載すること。
ในกรณีทไี่ ม่มกี ารส่งเอกสารคาร ้องขอเป็ นผู ้ประกันตนในการประกันสุขภาพ คาร ้องขอเป็ นผู ้ประกันตนในการประกันบานาญ และคาร ้องขอเป็ นผู ้ประกันตนในการ
ประกันการจ ้างงานไปยังหน่วยงานของรัฐตามแต่ละกฎหมายทีเ่ กีย่ วข ้อง ให ้ระบุเหตุผลในเรือ่ งดังกล่าว

15 個々の派遣労働者に明示される就業条件は、労働者派遣契約の定めた就業条件の範囲内でなければならないこと。
เงือ่ นไขการทางานทีแ่ สดงต่อแรงงานผู ้ถูกส่งมาทางานแต่ละคน จะต ้องอยูภ่ ายในขอบเขตของเงือ่ นไขการทางานทีก่ าหนดไว ้ในสัญญาการส่งแรงงาน

- 5 -参考様式第１－１６号
แบบฟอร์ มอ้างอิงเลขที่ 1-16

雇 用 の 経 緯 に 係 る 説 明 書หนังสื อแจ้งความเป็ นมาในการจ้างงาน
特定技能外国人との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用の経緯は以下のとおりです。
ความเป็ นมาในการจ้างงานจนเกิดเป็ นสัญญาการจ้างแรงงานเฉพาะทางระหว่างแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ

１เป็ นไปดังต่อไปนี้

職業紹介事業者（国内）ผูป้ ระกอบการจัดหางาน (ในประเทศญี่ปน)ุ่

１

あっせんの有無มีการเจรจาหรื อไม่２

許可・届出受理番号□

職業紹介事業者の区分
ประเภทของผูป้ ระกอบการจัดหางาน

４

職業紹介事業者の氏名
ชื่อ-นามสกุลของผูป้ ระกอบการจัดหางาน

５

職業紹介事業者の住所（電話番号）
ที่อยูข่ องผูป้ ระกอบการจัดหางาน
(หมายเลขโทรศัพท์)

□ 無
ไม่มี

－

（受理受付年月日）
เลขที่ใบอนุญาตหรื อเลขที่รับการยืน่ ขอ(วันเดือนปี ที่รับการยืน่ ขอ)
３

有
มี

□

－

有料職業紹介事業者
ผูป้ ระกอบการจัดหางานที่เก็บค่าบริ การ

職業紹介事業者へ支払った費用ค่าใช้จ่ายที่ชาระให้กบั ผูป้ ระกอบการ
จัดหางาน

年
ปี

月
เดือน

日）
วัน

□ 無料職業紹介事業者
ผูป้ ระกอบการจัดหางานที่ไม่เก็บค่าบริ การ〒－รหัสไปรษณี ย ์（電話番号หมายเลขโทรศัพท์
求職者

６

（

（申請人）
ผูห้ างาน
(ผูย้ นื่ ขอ)
求人者（特定技能所属機関）ผูห้ าแรงงาน
(องค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัด)（額จานวนเงิน
名目ชื่อรายการ

－

）
円）
เยน
として

เป็ นค่า
（額จานวนเงิน
名目ชื่อรายการ

－

円）
เยน
として

เป็ นค่า

（注意）(หมายเหตุ)１ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。

หากทาเครื่ องหมายถูกที่ “ไม่มี” ในช่องที่ 1 ไม่จาเป็ นต้องกรอกตั้งแต่ช่องที่ 2 เป็ นต้นไป
２ ２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当する情報を記入すること。

ในช่องที่ 2 ถึง 5 ให้ระบุขอ้ มูลเกี่ยวกับผูป้ ระกอบการจัดหางานที่เกี่ยวข้อง โดยดูจาก “เว็บไซต์รวมบริ การด้านบุคลากร” ในเว็บไซต์ของสานักงานความมัน่ คงด้านการจ้างงาน กระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ
３ ６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った場
合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。

ในช่องที่ 6 ให้ระบุจานวนเงินและชื่อรายการค่าใช้จ่ายที่ผหู้ างานและผูห้ าแรงงานได้ชาระให้กบั ผูป้ ระกอบการจัดหางาน ทั้งนี้ ในกรณี ที่ผหู้ างานและผูห้ าแรงงานได้ชาระค่าใช้จ่ายเป็ นเงินสกุลอื่นนอกจากเงินเยน
ให้ระบุจานวนเงิ นที่ชาระเป็ นสกุลเงินดังกล่าวพร้อมกับจานวนเงินที่คานวณเป็ นเงินเยน
４ 職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。

หากมีหนังสื อสัญญาที่ทากับผูป้ ระกอบการจัดหางาน ให้แนบสาเนามาด้วย

２

取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）
องค์กรที่รับช่วงต่อ (นอกประเทศญี่ปน)ุ่ (กรอกเฉพาะในกรณี ที่ทาเครื่ องหมายถูกที่ “มี” ในช่องที่ 1)

１ 取次ぎの有無มีการรับช่วงต่อหรื อไม่

□

有
มี

□無
ไม่มี

２ 氏名又は名称
ชื่อ-นามสกุลหรื อชื่อองค์กร
３ 所在国ประเทศที่ต้งั
４ 所在地
สถานที่ต้งั

（電話番号หมายเลขโทรศัพท์
求職者
（申請人）
ผูห้ างาน
(ผูย้ นื่ ขอ)

５ 取次機関へ支払った費用
ค่าใช้จ่ายที่ชาระให้กบั องค์กรที่รับช่วงต่อ
求人者（特定技能所属機関）ผูห้ าแรงงาน
(องค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัด)額จานวนเงิน
名目ชื่อรายการ

－

）

（

円）
เยน
として

เป็ นค่า

額จานวนเงิน
名目ชื่อรายการ

－

（

円）
เยน
として

เป็ นค่า

（注意）(หมายเหตุ)１ 取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う者をいう。

องค์กรที่รับช่วงต่อ หมายถึง ผูท้ ี่รับช่วงข้อมูลที่เกี่ยวกับผูห้ างาน ฯลฯ จากผูป้ ระกอบการจัดหางาน เมื่อผูป้ ระกอบการจัดหางานได้ทาการเจรจากับผูห้ างานตามที่ได้เจรจากับผูห้ าแรงงาน
２ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。

หากทาเครื่ องหมายถูกที่ “ไม่มี” ในช่องที่ 1 ไม่จาเป็ นต้องกรอกตั้งแต่ช่องที่ 2 เป็ นต้นไป
３ ５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払った場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。

ในช่องที่ 5 ให้ระบุจานวนเงินและชื่อรายการค่าใช้จ่ายที่ผหู้ างานและผูห้ าแรงงานได้ชาระให้กบั องค์กรที่รับช่วงต่อ ทั้งนี้ ในกรณี ที่ผหู้ างานและผูห้ าแรงงานได้ชาระค่าใช้จ่ายเป็ นเงินสกุลอื่นนอกจากเงินเยน
ให้ระบุจานวนเงิ นที่ชาระเป็ นสกุลเงินดังกล่าวพร้อมกับจานวนเงินที่คานวณเป็ นเงินเยน
４ 取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。

หากมีหนังสื อสัญญาที่ทากับองค์กรที่รับช่วงต่อ ให้แนบสาเนามาด้วย

以上の内容について相違ありません。
ขอรับรองว่าเนื้อหาทั้งหมดนี้ถูกต้องทั้งหมด
作成年月日：
วันเดือนปี ที่จดั ทา

年
ปี

月
เดือน

特定技能所属機関の氏名又は名称
ชื่อ-นามสกุลหรื อชื่อองค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัด
作成責任者の氏名及び役職
ชื่อ-นามสกุลและตาแหน่งของผูร้ ับผิดชอบในการจัดทา
申請人ชื่อแผนกของผูย้ นื่ ขอ

の

署

名

㊞
ตราประทับ

日วัน参考様式第１－１７号
แบบฟอร์มอ้างอิงเลขที 1-17

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書แผนการช่วยเหลือแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที #I ผูร้ ับการช่วยเหลือ

１ 氏
支
援
対
象
者

名

ชือ-นามสกุล

Ⅰ

３ 生 年 月日วันเดือนปี เกิด（ほか名） ２ 性บุคคลอืนอีก

คน

作成日：

年

月

日

วันทีจัดทํา:

ปี

เดือน

วัน

別

男 ・ 女

เพศ

年

月

日

４ 国籍・地域

ปี

เดือน

วัน

สัญชาติ เขตพื1นที

ชาย

หญิง

－

－

（ふりがな）(ตัวอักษรภาษาญีปุ่ น)

１ 氏名又は名称

ชือ-นามสกุล หรื อ ชือองค์กร
II องค์กรทีแรงงานเฉพาะทางสังกัด

〒
Ⅱ
特
定
技
能
所
属
機
関

２ 住

所

－

รหัสไปรษณี ย ์ทีอยู่

（電話โทรศัพท์
３ 法 人 番号

เลขทีนิติบุคคล
４

支援業務を行う体制の概要รายละเอียดเกียวกับระบบงานด้าน

（ふりがな）

支

援

責

任

者

ผูร้ ับผิดชอบด้านการช่วยเหลือ

(ตัวอักษรภาษาญีปุ่ น)
氏
名

ชือ-นามสกุล

役

職

ตําแหน่ง

）การช่วยเหลือ

支援を行っている
１号特定技能外国人数名จํานวนแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที
#ซึงกําลังให้การช่วยเหลืออยู่

คน

支 援 担 当 者 数

名จํานวนผูม้ ีหน้าทีมนการช่วยเหลือ

คน

１ 登 録 番 号

登 －เลขทีจดทะเบียน

２ 登録年月日ทะเบียน

วันเดือนปี ทีจดทะเบียน

年

ปี

月

เดือน

３ 支援業務を開始
日 する予定年月日

วัน วันเดือนปี ทีจะเริ มดําเนินการ
ช่วยเหลือ

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

（ふりがな）(ตัวอักษรภาษาญีปุ่ น)

４ 氏名又は名称

ชือ-นามสกุล หรื อ ชือองค์กร
５ 住

所

－

รหัสไปรษณี ย ์ทีอยู่

（電話

登
録
支
援
機
関

－

－

）

－

－

）

โทรศัพท์

Ⅲ（ふりがな）(ตัวอักษรภาษาญีปุ่ น)กรณี ทีเป็ นนิติบุคคล

III องค์กรทีให้การช่วยเหลือทีได้จดทะเบียนแล้ว

〒６ 代表者の氏名

ชือ-นามสกุลของตัวแทน

法
人
の
場
合

７ 法 人 番 号

เลขทีนิติบุคคล

－８ 支援を行う事務所の所 〒在地รหัสไปรษณี ย ์สถานทีตั1งของสํานักงานทีให้การ
ช่วยเหลือ
９

支援業務を行う体制の概要รายละเอียดเกียวกับระบบงานด้าน

（電話โทรศัพท์
（ふりがな）

支

援

責

任

者

ผูร้ ับผิดชอบด้านการช่วยเหลือ

(ตัวอักษรภาษาญีปุ่ น)
氏
名

ชือ-นามสกุล

役

職

ตําแหน่ง

การช่วยเหลือ

支援を行っている
１号特定技能外国人数คน

支 援 担 当 者 数

名จํานวนผูม้ ีหน้าทีในการช่วยเหลือ

คน

支援内容

実施予定

เนื1อหาในการช่วยเหลือ

แผนในการดําเนินการ

ａ．従事する業務の内容，報酬の額
その他の労働条件に関する事項

Ⅳ
支
援
内
容

事
前
ガ
イ
ダ
ン
ス
の
提
供

(1) เนื1อหาเกียวกับการให้ขอ้ มูล ฯลฯ

1 การให้เข้ารับการแนะแนวก่อนเข้าทํางาน

IV เนื1อหาในการช่วยเหลือ

１

ア
情
報
提
供
内
容
等

名

จํานวนแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที
#ซึงกําลังให้การช่วยเหลืออยู่เรื องเกียวกับเนื1อหาของงานทีต้องปฏิบตั ิตาม ค่าตอบแทน และเงือนไขการว่าจ้างอืนๆ
ｂ．本邦において行うことができる
活動の内容

เนื1อหาของกิจกรรมทีสามารถทําได้ในป
ระเทศญีปุ่ นｃ．入国に当たっての手続に関する事項

เรื องเกียวกับขั1นตอนในการเข้าประเทศ
ญีปุ่ นｄ．保証金の徴収，契約の不履行についての違約金契約等の締結の禁止เรื องการห้ามการเรี ยกเก็บเงินประกันหรื อการห้ามทําสัญญาทีกําหนดให้ตอ้ งจ่ายค่าปรับหากไม่สามารถปฏิบตั ิตามสัญ
ญาได้

委託の
有 無

มีการจ้างวาน
ภายนอกหรื
อไม่□無 ไม่มี

（住所（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

ทีอยู่
(เฉพาะกรณี ทีได้รับการจ้างวาน)ชือ-นามสกุล
(ตําแหน่ง)
〒

）

有・無

มี ไม่มี

－รหัสไปรษณี ย ์）□無 ไม่มี

（実施方法（該当するもの全てにチェック）วิธีการดําเนินการ
(ให้ใส่ เครื องหมายถูกทุกข้อทีดําเนินการ)ผ่านเครื องอุปกรณ์โทรศัพท์ทีมีจอภาพ
อืนๆ

〒
）

กระทําต่อหน้า

□ テレビ電話装置□ その他（□有 มี（ผูม้ ีหน้าทีในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ีมีหน้าทีดําเนินการจากงานทีได้รับการจ้างวาน

□ 対面

□有 มี
（

支援担当者又は委託を受けた実施担当者－

รหัสไปรษณี ย ์

有・無

□ 対面

กระทําต่อหน้า

□ テレビ電話装置

มี ไม่มี

ผ่านเครื องอุปกรณ์โทรศัพท์ทีมีจอภาพ

）□ その他（

อืนๆ

〒

□有 มี
（

□無 ไม่มี

（有・無มี ไม่มี

（□無 ไม่มี

）กระทําต่อหน้า

□ その他（อืนๆ－รหัสไปรษณี ย ์

）

□ 対面

ผ่านเครื องอุปกรณ์โทรศัพท์ทีมีจอภาพ

）

□有 มี
有・無

มี ไม่มี

）□ テレビ電話装置〒（－

รหัสไปรษณี ย ์

）

）

）

□ 対面

กระทําต่อหน้า

□ テレビ電話装置

ผ่านเครื องอุปกรณ์โทรศัพท์ทีมีจอภาพ

□ その他（

อืนๆ

）

〒

ｅ．入国の準備に関し外国の機関に支払った費用について，当該費用の額及び内訳を十分に理解して支払わなければならないことเรืองทีต้องเข้าใจในเนือหาและจํานวนเงิน

ค่าใช้จ่ายทีมีการจ่ายให้กบั องค์กรของปร
ะเทศนอกประเทศญีปุ่ นในการเตรี ยมการเพือเข้ามายังประเทศญีปุ่ นเป็ นอย่างดี
และจะต้องชําระค่าใช้จ่ายนั1น
ｆ．支援に要する費用を負担させないこととしていることเรื องทีไม่ตอ้ งรับผิดชอบในค่าใช้จ่ายที
จําเป็ นสําหรับการช่วยเหลือ

ｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容

เนื1อหาเกียวกับการรับส่ งเมือตอนเข้ามา
ในประเทศญีปุ่ น

ｈ．住居の確保に関する支援の内容

เนื1อหาเกียวกับการช่วยเหลือในการจัดหา
ทีพักอาศัย

ｉ．相談・苦情の対応に関する内容เนื1อหาเกียวกับการให้คาํ ปรึ กษาและรับ
ฟังคําร้องเรี ยน

□ 対面

□有 มี
（

□無 ไม่มี

（กระทําต่อหน้า

）

有・無

（

□無 ไม่มี（มี ไม่มี

อืนๆ

〒
）

有・無

□無 ไม่มี

อืนๆ

有・無

□無 ไม่มี

□無 ไม่มี

อืนๆ

有・無

อืนๆ

〒

－

รหัสไปรษณี ย ์有・無มี ไม่มี

□ 対面กระทําต่อหน้า
ผ่านเครื องอุปกรณ์โทรศัพท์ทีมีจอภาพ

□ その他（อืนๆ－รหัสไปรษณี ย ์มี ไม่มี

）□ テレビ電話装置〒）

กระทําต่อหน้า
ผ่านเครื องอุปกรณ์โทรศัพท์ทีมีจอภาพ

）□無 ไม่มี

□ 対面□ その他（有・無）□ テレビ電話装置

มี ไม่มี

□有 มี

（

－

รหัสไปรษณี ย ์）กระทําต่อหน้า
ผ่านเครื องอุปกรณ์โทรศัพท์ทีมีจอภาพ

）

（

□ 対面

□ その他（〒））□ テレビ電話装置

มี ไม่มี

□有 มี

（

－

）

（

กระทําต่อหน้า
ผ่านเครื องอุปกรณ์โทรศัพท์ทีมีจอภาพ

รหัสไปรษณี ย ์

）

□ 対面

□ その他（〒））□ テレビ電話装置

มี ไม่มี

□有 มี

（

－

รหัสไปรษณี ย ์

）

（

（

ผ่านเครื องอุปกรณ์โทรศัพท์ทีมีจอภาพ

□ その他（□有 มี（□ テレビ電話装置

）

□有 มี

ｊ．特定技能所属機関等の支援担当
者氏名及び連絡先ชือนามสกุลและสถานทีติดต่อของผูท้ ีมีหน้า
ทีช่วยเหลือขององค์กรทีแรงงานเฉพาะท
างสังกัด ฯลฯ－รหัสไปรษณี ย ์

）

□ 対面

กระทําต่อหน้า

□ テレビ電話装置

ผ่านเครื องอุปกรณ์โทรศัพท์ทีมีจอภาพ

□ その他（อืนๆ）

（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)〒－รหัสไปรษณี ย ์□有 มี□無 ไม่มี

有・無

□ 対面

กระทําต่อหน้า

□ テレビ電話装置

มี ไม่มี

ผ่านเครื องอุปกรณ์โทรศัพท์ทีมีจอภาพ

□ その他（）อืนๆ

イ 実施言語語(2) ภาษาทีใช้ในการดําเนินการ
ウ 実施予定時間(3) เวลาทีคาดว่าจะใช้ในการดําเนินการ
支援内容

เนื1อหาในการช่วยเหลือ

支
援
内
容
続
き

2 การรับส่ งเมือเข้าออกประเทศญีปุ่ นIV เนื1อหาในการช่วยเหลือ (ต่อ)

Ⅳ

２
出
入
国
す
る
際
の
送
迎

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能所属機関又は住居までの送迎การมารับเมือมาถึง เช่น ทีสนามบิน
และการส่ งไปยังองค์กรทีแรงงานเฉพาะทางสังกั
ดหรื อไปยังทีพักอาศัย

ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保安検査場入場までの出国手続の補助การรับส่ งไปยังสนามบินทีจะใช้ออกจาก
ประเทศญีปุ่ นและการช่วยเหลือในขั1นตอนการออกจากปร
ะเทศญีปุ่ นจนถึงบริ เวณทีมีการตรวจสอบคว
ามปลอดภัย
（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)

ภาษา
合計

時間

รวม

ชัวโมง
委託の
有 無

実施予定

มีการจ้างวาน
ภายนอกหรื อไม่

แผนในการดําเนินการ

□有（

）

□無（

）

มี

ไม่มี

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผูม้ ีหน้าทีในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ีมีหน้าทีดําเนินการจากงานทีได้รับการจ้างวาน
住所（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

ชือ-นามสกุล
(ตําแหน่ง)ทีอยู่
(เฉพาะกรณี ทีได้รับการจ้างวาน)〒有・無มี ไม่มี

□ 出迎え空港等 สนามบิน ฯลฯ ทีมารับ
（空港）

สนามบิน

□ 送迎方法（〒มี(ดําเนินการอย่างเหมาะสมหลังหม
ดสัญญา)）－รหัสไปรษณี ย ์有・無□ 出国予定空港等สนามบินทีจะใช้ออกจากประเทศญีปุ่ น（มี ไม่มี

）□ 送迎方法（วิธีการรับส่ ง

ไม่มี
□有 มี
□無 ไม่มี

วิธีการดําเนินการ
(ให้ใส่ เครื องหมายถูกทุกข้อทีดําเนินการ)วิธีการรับส่ ง□有（契約終了後適宜実施）□無（－รหัสไปรษณี ย ์

実施方法（該当するもの全てにチェック）有・無มี ไม่มี

〒－รหัสไปรษณี ย ์

空港／未定）

สนามบิน/ยังไม่ได้กาํ หนด
）

支援内容

เนื1อหาในการช่วยเหลือ

3การช่วยเหลือให้มีทีพักทีเหมาสม และการช่วยเหลือเกียวกับสัญญาทีจําเป็ นในการใช้ชีวิต

３(1) การช่วยเหลือให้มีทีพักทีเหมาสม

適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援
・
生
活
に
必
要
な
契
約
に
係
る
支
援

ア
適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を提供し，必要に応じて住宅確保に係る手続に同行し，住居探しの補助を行う。また，賃貸借契約の締結時に連帯保証人が必要な場合に，適当な連帯保証人がいないときは，支援対象者の連帯保証人となる又は利用可能な家賃
債務保証業者を確保し自らが緊
急連絡先となるให้ขอ้ มูลเกียวกับบริ ษทั นายหน้าในการเช่
าอสังหาริ มทรัพย์และข้อมูลเกียวกับบ้านเช่า
ดําเนินขั1นตอนการได้ทีพักอาศัยร่ วมกันและให้ค
วามช่วยเหลือในการหาทีพัก หากจําเป็ นและในกรณี ทีจําเป็ นต้องมีผคู ้ 1 าํ ประกันในการทํา
สัญญาเช่า หากไม่มีผูค้ 1 าํ ประกันทีเหมาะสม
จะเป็ นผูค้ 1 าํ ประกันให้กบั ผูท้ ีให้ความช่วยเหลือหรื อใช้บริ ษทั ทีคํ1าประกันค่าเช่าบ้านทีสามารถใ
ช้ได้ แล้วเป็ นผูท้ ีรับการติดต่อฉุ กเฉิน
ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約を締結した上で，１号特定技能外
国人の合意の下，住居として提供
する

委託の
有 無

実施予定

มีการจ้างวาน
ภายนอกหรื อไม่

แผนในการดําเนินการ

□有（

）

□無（

）

มี

ชือ-นามสกุล
(ตําแหน่ง)ทีอยู่
(เฉพาะกรณี ทีได้รับการจ้างวาน)
〒

－

ไม่มี

〒

－

〒

－

有・無

มี ไม่มี

รหัสไปรษณี ย ์）เป็ นผูเ้ ช่าและทําสัญญาเช่าเอง
□無（และจัดหาให้เป็ นทีพักอาศัย
ไม่มีโดยได้รับความยินยอมจากแรงงานเฉพาะทางชา
วต่างชาติที #）ให้บา้ นพักพนักงาน ฯลฯเป็ นทีอยูอ่ าศัยแก่แรงงานเฉพาะทางชาวต่างชา
ติที #
โดยได้รับความยินยอมจากชาวต่างชาติผูน้ 1 นั แล้ว

住所
（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

รหัสไปรษณี ย ์□有（ｃ．所有する社宅等を，１号特定技
能外国人の合意の下，当該外国人に対して住居として提供する支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผูม้ ีหน้าทีในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ีมีหน้าทีดําเนินการจากงานทีได้รับการจ้างวาน

มี

有・無

มี ไม่มี

รหัสไปรษณี ย ์

□有（

）

□無（

）

มี

ไม่มี

有・無

มี ไม่มี

実施方法（該当するもの全てにチェック）วิธีการดําเนินการ
(ให้ใส่ เครื องหมายถูกทุกข้อทีดําเนินการ)（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)□有 มี□無 ไม่มี

〒

有・無

－

รหัสไปรษณี ย ์มี ไม่มี

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているものเป็ นทีพักทีจัดหาให้ต1 งั แต่ได้ยนขออนุ
ืญาตเปลียนสถานภาพในการพํานัก (หรื อได้ยนขอใบรั
ืบรองสถานภาพการพํานัก)□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの
ｄ 情報提供する又は住居として提供する住居の概要（確保予定の場合を含む）

3รายละเอียดของการให้ขอ้ มูลหรื อทีพักอาศัยทีจัดหาไว้ให้
(รวมถึงกรณี ทีกําลังจะหาทีพักให้ดว้ ย)การช่วยเหลือให้มีทีพักทีเหมาสม และการช่วยเหลือเกียวกับสัญญาทีจําเป็ นในการใช้ชีวิต (ต่อ)

３

支
援
内
容

続
き

จํานวนคนทีพักด้วยกันทั1งหมด人）

คน□１人当たり 7.5 ㎡以上

มีพ1ืนทีไม่นอ้ ยกว่า 7.5 ตารางเมตรต่อคน

□１人当たり 7.5 ㎡未満

มีพ1ืนทีไม่ถึง 7.5 ตารางเมตรต่อคน

□１人当たり 4.5 ㎡以上

มีพ1ืนทีไม่นอ้ ยกว่า 4.5 ตารางเมตรต่อคน

□１人当たり 4.5 ㎡未満

มีพ1ืนทีไม่ถึง 4.5 ตารางเมตรต่อคน

支援内容

เนื1อหาในการช่วยเหลือ

การช่วยเหลือเกียวกับสัญญาทีจําเป็ นในการใช้ชีวิต

続
き（同居人数計ความกว้างของห้อง

委託の
有 無

実施予定

มีการจ้างวาน
ภายนอกหรื อไม่แผนในการดําเนินการ

(2)

IV เนื1อหาในการช่วยเหลือ (ต่อ)

Ⅳ

適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援
・
生
活
に
必
要
な
契
約
に
関
す
る
支
援

เป็ นทีพักทีจัดหาให้หลังจากทีได้ยนขออนุ
ืญาตเปลียนสถานภาพในการพํานัก (หรื อได้ยนขอใบรั
ืบรองสถานภาพการพํานัก)

居室の広さ

イ
生
活
に
必
要
な
契
約
に
係
る
支
援

ａ．銀行その他の金融機関における預金口座又は貯金口座の開設の手続の補助

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผูม้ ีหน้าทีในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ีมีหน้าทีดําเนินการจากงานทีได้รับการจ้างวาน

ชือ-นามสกุล
(ตําแหน่ง)มีการช่วยเหลือในการเปิ ดบัญชีออมทรัพย์หรื □無（อบัญชีสะสมทรัพย์ในธนาคารหรื อสถาบันการ
ไม่มีเงินอืนๆ

有・無
）

□有（

การช่วยเหลือในการทําสัญญาในการใช้โทร
ศัพท์มือถือ

□無（ｃ．電気・水道・ガス等のライフラインに関する手続の補助□有（การช่วยเหลือในการดําเนินการด้านสาธา
รณูปโภค เช่น ไฟฟ้า นํ1าประปา และแก็ส

□無（

มี

ไม่มี

มี ไม่มี

ไม่มีให้ขอ้ มูลทีเกียวข้องกับขั1นตอนการดําเนินการ
ไปดําเนินการด้วยกันเมือจําเป็ น□ その他（）อืนๆ－รหัสไปรษณี ย ์

）
有・無
）

□ 手続に係る情報提供ให้ขอ้ มูลทีเกียวข้องกับขั1นตอนการดําเนินการ
□ 必要に応じて手続に同行มี ไม่มี

ไปดําเนินการด้วยกันเมือจําเป็ น□ その他（

）

อืนๆ
〒

มี

□ 手続に係る情報提供□ 必要に応じて手続に同行〒
ｂ．携帯電話の利用に関する契約の
手続の補助

－

รหัสไปรษณี ย ์）วิธีการดําเนินการ

ทีอยู่
(เฉพาะกรณี ทีได้รับการจ้างวาน)
〒

□有（

実施方法

住所
（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

有・無
）

－

รหัสไปรษณี ย ์）มี ไม่มี

□ 手続に係る情報提供ให้ขอ้ มูลทีเกียวข้องกับขั1นตอนการดําเนินการ
□ 必要に応じて手続に同行ไปดําเนินการด้วยกันเมือจําเป็ น□ その他（อืนๆ）

（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)支援内容

เนื1อหาในการช่วยเหลือ

〒

□有 มี
□無 ไม่มี

รหัสไปรษณี ย ์

委託の
有 無

ผูม้ ีหน้าทีในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ีมีหน้าทีดําเนินการจากงานทีได้รับการจ้างวานมี ไม่มี

実施予定มีการจ้างวาน
ภายนอกหรื อไม่

แผนในการดําเนินการ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
住所（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

ชือ-นามสกุล
(ตําแหน่ง)ทีอยู่
(เฉพาะกรณี ทีได้รับการจ้างวาน)〒□有（
ａ．本邦での生活一般に関する事項

生
活
オ
リ
エ
ン
テ
シ
ン
の
実
施

(1) เนื1อหาในการให้ขอ้ มูล ฯลฯ

4 การดําเนินการแนะแนวเกียวกับการใช้ชีวิต

４เรื องทีเกียวกับการใช้ชีวิตทัวไปในญีปุ่ น

ア
情
報
提
供
内
容
等

มี

□無（

ไม่มี

ｂ．法令の規定により外国人が履行しなければならない国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項及び必 □有（要に応じて同行し手続を補助す
มี
ること
□無（

ให้ความช่วยเหลือในการดําเนินการทีเกียวกั
บการยืนเรื องไปยังรัฐหรื อหน่วยงานในท้องถิน ซึงชาวต่างชาติจะต้องปฏิบตั ิตามกฎหมาย
และไปดําเนินการด้วยกันเมือจําเป็ น

ไม่มี

－

รหัสไปรษณี ย ์

）
有・無
）

実施方法
（該当するもの全てにチェック）วิธีการดําเนินการ
(ให้ใส่ เครื องหมายถูกทุกข้อทีดําเนินการ)□ 口頭ทางวาจา

□ 書面（翻訳含む。）

มี ไม่มี

ทางเอกสาร (รวมถึงเอกสารแปล)□ その他（

อืนๆ

〒

）

□ 口頭

ทางวาจา

□ 書面（翻訳含む。）

ทางเอกสาร (รวมถึงเอกสารแปล)有・無）มี ไม่มี

□ 必要に応じて手続に同行ไปดําเนินการด้วยกันเมือจําเป็ น
อืนๆ

มี

□無（

ไม่มี

〒

－

รหัสไปรษณี ย ์

）
有・無
）

）

－

รหัสไปรษณี ย ์□ その他（ｃ．相談・苦情の連絡先，申出をすべき国又は地方公共団体の機関
□有（
の連絡先

สถานทีติดต่อเพือขอคําปรึ กษาหรื อร้องเรี
ยนและสถานทีติดต่อไปยังรัฐหรื อหน่วยงานในท้
องถินทีจําเป็ นต้องยืนเรื อง－有・無มี ไม่มี

）□ 口頭ทางวาจา

□ 書面（翻訳含む。）

ทางเอกสาร (รวมถึงเอกสารแปล)□ その他（

อืนๆ

）

〒

ｄ．十分に理解することができる言□有（
語により医療を受けることがでมี
きる医療機関に関する事項□無（เรื องทีเกียวกับสถานพยาบาลทีสามารถรับก
ารตรวจในภาษาทีเข้าใจอย่างเพียงพอได้

有・無
）

ไม่มี

支
援
内
容
続
き

シ
ン
の
実
施
続
き

(1) เนื1อหาการให้ขอ้ มูล ฯลฯ (ต่อ)

4 การดําเนินการแนะแนวเกียวกับการใช้ชีวิต (ต่อ)

IV เนื1อหาการช่วบเหลือ (ต่อ)

Ⅳ

生
活
オ
リ
エ
ン
テ

情
報
提
供
内
容
等
続
き

ทางวาจา

□ 書面（翻訳含む。）

มี ไม่มี

ทางเอกสาร (รวมถึงเอกสารแปล)
อืนๆ

〒

－

รหัสไปรษณี ย ์

）

มี

ア

□ 口頭

□ その他（ｅ．防災・防犯に関する事項，急病その他の緊急時における対応に
□有（
必要な事項

４

－

รหัสไปรษณี ย ์）有・無เรื องทีเกียวกับการป้องกันภัยพิบตั ิหรื อการ□無（ป้องกันอาชญากรรม
ไม่มีเรื องทีจําเป็ นต้องปฏิบตั ิในกรณี ทีป่ วยฉุกเฉินหรื อในกรณี ฉุกเฉินอืนๆ

）

□ 口頭

ทางวาจา

□ 書面（翻訳含む。）

มี ไม่มี

ทางเอกสาร (รวมถึงเอกสารแปล)□ その他（อืนๆ〒ｆ．出入国又は労働に関する法令規定の違反を知ったときの対応方
法その他当該外国人の法的保護□有（に必要な事項

有・無
）

□ 口頭

ทางวาจา

）วิธีการปฏิบตั ิตนเมือรู วา่ มีการละเมิดกฎหมา
□無（ยทีเกียวกับการเข้าออกประเทศหรื อกฎหมายเกี
ไม่มียวกับแรงงาน และเรื องอืนๆ
ทีจําเป็ นในการคุม้ ครองชาวต่างชาติดงั กล่าวตา
มกฎหมาย

□ 書面（翻訳含む。）

มี ไม่มี

ทางเอกสาร (รวมถึงเอกสารแปล)□ その他（อืนๆ（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)〒－รหัสไปรษณี ย ์□有 มี□無 ไม่มี

有・無มี ไม่มี

ทางวาจา

□ 書面（翻訳含む。）

ทางเอกสาร (รวมถึงเอกสารแปล)อืนๆ語(2) ภาษาทีใช้ในการดําเนินการ

ウ 実施予定時間(3) เวลาทีคาดว่าจะใช้ในการดําเนินการ

ภาษา
合計

รวม

時間

ชัวโมง

）□ 口頭□ その他（イ 実施言語）－รหัสไปรษณี ย ์

มี

）

）

支援内容

เนื1อหาในการช่วยเหลือ

実施予定

มี

5 การให้โอกาสในการเรี ยนรู ้ภาษาญีปุ่ น aให้ขอ้ มูลแนะนําการเข้าเรี ยนในองค์กรทีสอนภาษ
□無（าญีปุ่ นหรื อห้องเรี ยนภาษาญีปุ่ นไม่มีพร้อมทั1งไปยังสถานทีดังกล่าวด้วยกันและช่วยเหลือใ
นการสมัครเรี ยนเมือจําเป็ น

日
本
語
学
習
の
機
会
の
提
供

ｂ．自主学習のための日本語学習教材やオンラインの日本語講座に関する情報の提供し，必要に応じて日本語学習
教材の入手やオンラインの日本語講□有（座の利用契約手続の補助を行うมี

aให้ขอ้ มูลเกียวกับหนังสื อทีใช้ในการเรี ยนภาษา
□無（ญีปุ่ นหรื อคอร์สเรี ยนภาษาญีปุ่ นออนไลน์
ไม่มีและให้ความช่วยเหลือในการให้ได้มาซึงหนังสื อทีใช้
ในการเรี ยนภาษาญีปุ่ นและการทําสัญญาลงเรี ยนคอร์ส
ออนไลน์เมือจําเป็ น
ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，日
本語教師と契約して１号特定技能外国人に日本語の講習の機会を提供する□有（ให้โอกาสแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที 1ในการเรี ยนภาษาญีปุ่ นโดยการทําสัญญากับอาจารย์สอนภาษาญีปุ่ นโดยได้รับความยินยอมจากแรงงานเฉพาะทางชาวต่าง
ชาติที 1（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)มีการจ้างวาน
ภายนอกหรื อไม่แผนในการดําเนินการ

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関する入学案内の情報を提供し，必要に応□有（じて同行して入学の手続の補助を行う

５

委託の
有 無

มี

□無（

ไม่มี

□有 มี
□無 ไม่มี

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผูม้ ีหน้าทีในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ีมีหน้าทีดําเนินการจากงานทีได้รับการจ้างวาน
住所（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

ชือ-นามสกุล
(ตําแหน่ง)ทีอยู่
(เฉพาะกรณี ทีได้รับการจ้างวาน)
〒

－

〒

－

〒

－

〒

－

รหัสไปรษณี ย ์

）
有・無
）

มี ไม่มี

รหัสไปรษณี ย ์

）
有・無
）

มี ไม่มี

รหัสไปรษณี ย ์

）
有・無
）

มี ไม่มี

有・無มี ไม่มี

รหัสไปรษณี ย ์

実施方法วิธีการดําเนินการ

支援内容

เนื1อหาในการช่วยเหลือ
(1) เนื1อหาในการให้คาํ ปรึ กษาหรื อรับการร้องเรี ยน ฯลฯ

ア

支
援
内
容
続
き

6 การให้คาํ ปรึ กษาและรับการร้องเรี ยนIV เนื1อหาการช่วบเหลือ (ต่อ)

Ⅳ

６
相
談
又
は
苦
情
へ
の
対
応

対
応
内
容
等

ａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく十分に理解できる言語により適切に対応し，必要な助言及び指導を行うให้คาํ ปรึ กษาหรื อรับการร้องเรี ยนด้วยภาษ
าทีสามารถเข้าใจได้ง่ายอย่างเหมาะสมและรวดเร็ ว และให้คาํ ชี1แนะหรื อแนะนําเมือจําเป็ นｂ．必要に応じ，相談内容に対応する関係行政機関を案内し，同行する等必要な手続の補助を行う

実施予定□有（適宜実施）□無（）□有（適宜実施）มี (ดําเนินการเมือเหมาะสม )มี (ดําเนินการเมือเหมาะสม )แนะนําหน่วยงานของรัฐทีเกียวข้องกับเนื1อ□無（หาทีขอคําปรึ กษาไม่มีและให้ความช่วยเหลือในการดําเนินการทีจําเป็น เช่น การไปด้วยกัน เมือจําเป็ น（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)

）

□有 มี
□無 ไม่มี

วันธรรมดา
実
施
方法เวลาทีให้คาํ ปรึ กษา(2) วิธีการดําเนินการ

イ

対
応
時
間

土曜

วันเสาร์
日曜วันอาทิตย์
祝日วันหยุดนักขัตฤกษ์

住所（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

ชือ-นามสกุล
(ตําแหน่ง)ทีอยู่
(เฉพาะกรณี ทีได้รับการจ้างวาน)有・無มี ไม่มี

有・無มี ไม่มีมี ไม่มี

時 ～ 時นาฬิกา -ผูม้ ีหน้าทีในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ีมีหน้าทีดําเนินการจากงานทีได้รับการจ้างวาน

有・無月 วันจันทร์
平日มีการจ้างวาน
ภายนอกหรื อไม่

แผนในการดําเนินการ

ไม่มี

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

委託の
有 無

นาฬิกา

火 วันอังคาร
時 ～ 時นาฬิกา -นาฬิกา

水 วันพุธ

木 วันพฤหัสบดี

時 ～ 時นาฬิกา 時

～

時

～

時

～

นาฬิกา นาฬิกา นาฬิกา -時 ～ 時นาฬิกา
時นาฬิกา
時นาฬิกา
時นาฬิกา

นาฬิกา -นาฬิกา

金 วันศุกร์
時 ～ 時นาฬิกา -นาฬิกา

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）

ได้ดาํ เนินการตามวิธีดงั ต่อไปนี1 (ให้ใส่ เครื องหมายถูกทุกข้อทีดําเนินการ)วิธีการให้คาํ ปรึ กษา

相
談
方
法

□ 直接面談พูดคุยโดยตรง

□ 電

話（

ทางโทรศัพท์

－

－

）

□ メ ー ル（）

□ そ の 他（）ทางอีเมล
อืนๆ

緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）

ในกรณี ฉุกเฉิ น ได้ดาํ เนินการตามวิธีดงั ต่อไปนี1 (ให้ใส่ เครื องหมายถูกทุกข้อทีดําเนินการ)□ 直接面談ในกรณี ฉุกเฉิ น

緊
急
時
対
応

พูดคุยโดยตรง

□ 電

話（

ทางโทรศัพท์

－

－

）

□ メ ー ル（）

□ そ の 他（）ทางอีเมล
อืนๆ

ウ 実施言語語(3) ภาษาทีใช้ในการดําเนินการ

支
援
内
容
続
き

7 การช่วยเหลือทีเกียวกับการส่ งเสริ มการเข้าสังคมกับคนญีปุ่ นIV เนื1อหาการช่วบเหลือ (ต่อ)

Ⅳ

７
日
本
人
と
の
交
流
促
進
に
係
る
支
援

支援内容

เนื1อหาในการช่วยเหลือ
ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラン
ティア団体等が主催する地域住民との交流の場に関する情報の提供や地域の自治会等の案内を行い，各行事等への参加の手続の補助を行うほか，必要に応じて同行して各行事の注意事項や実施方法を説明するなどの補助を行う

ให้ขอ้ มูลทีเกียวกับสถานทีในการเข้าสังคมกับผูค้
นในท้องถิน
ซึงจัดขึ1นโดยองค์กรในท้องถินหรื อกลุ่มอาสาสมัครฯลฯ ให้การแนะนําเกียวกับสมาคมในท้องถิน ฯลฯให้ความช่วยเหลือในการเข้าร่ วมกิจกรรมต่างๆ
และให้ความช่วยเหลือในการไปตามกิจกรรมต่างๆ

ภาษา
委託の
有 無

実施予定

มีการจ้างวาน
ภายนอกหรื อไม่

แผนในการดําเนินการ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผูม้ ีหน้าทีในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ีมีหน้าทีดําเนินการจากงานทีได้รับการจ้างวาน
住所（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

ชือ-นามสกุล
(ตําแหน่ง)ทีอยู่
(เฉพาะกรณี ทีได้รับการจ้างวาน)〒－รหัสไปรษณี ย ์

□有（

）

□無（

）

มี

ไม่มี

有・無

มี ไม่มี

実施方法

วิธีการดําเนินการ

ด้วยกันและอธิ บายข้อควรระวังและวิธีการดําเนินการ
ของแต่ละกิจกรรม เมือจําเป็ นｂ．日本の文化を理解するために必要な情報として，就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか，必要に応じて同行し現地で説明するなどの補助を行う

ให้คาํ แนะนําเกียวกับกิจกรรมในท้องถินทีทํางานหรื ออาศัยอยู่
เพือเป็ นข้อมูลสําคัญในการทําความเข้าใจกับวัฒนธรร
มของญีปุ่ นและให้ความช่วยเหลือโดยการไปในท้องถินนั1นด้วยกั
นและอธิบายให้เข้าใจ เมือจําเป็ น（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)支援内容

8 การช่วยเหลือในการย้ายงานเมือถูกออกจากงานโดยไม่ได้สมัครใจ

เนื1อหาในการช่วยเหลือ

ａ．所属する業界団体や関連企業等を通じて次の受入れ先に関する情報を入手
８
し提供する
非
自
発
的
離
職
時
の
転
職
支
援

หาข้อมูลและให้ขอ้ มูลทีเกียวกับบริ ษทั ทีเปิ ดรับพนั
กงานผ่านทางกลุ่มธุรกิจทีสังกัดหรื อบริ ษทั ทีเกียวข้อง
ฯลฯｂ．公共職業安定所，その他の職業安定機関等を案内し，必要に応じて支援対象者に同行して次の受入れ先を探す補
助を行う

〒

－

〒

－

รหัสไปรษณี ย ์

□有（

）

□無（

）

มี

有・無

ไม่มี

□有 มี
□無 ไม่มี

有・無

委託の
有 無

มีการจ้างวาน
ภายนอกหรื อไม่

แผนในการดําเนินการ

□有（

）

□無（

）

ไม่มี

รหัสไปรษณี ย ์มี ไม่มี

実施予定มี

มี ไม่มี

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผูม้ ีหน้าทีในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ีมีหน้าทีดําเนินการจากงานทีได้รับการจ้างวาน
住所（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

ชือ-นามสกุล
(ตําแหน่ง)ทีอยู่
(เฉพาะกรณี ทีได้รับการจ้างวาน)
〒

－

〒

－

〒

－

รหัสไปรษณี ย ์有・無มี ไม่มี

รหัสไปรษณี ย ์□有（）ให้คาํ แนะนําเกียวกับองค์กรจัดหางานของรัฐหรื อองค์กรจัดหางานอืนๆ
และให้ความช่วยเหลือด้วยการไปหาบริ ษทั ทีเปิ ดรับพ
นักงานด้วยกัน เมือจําเป็ น□無（）

ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技能水準，日本語能力等を踏まえ，適切に職業相談・職業紹介が受けられるよ

□有（

）

□無（

）

มี

ไม่มี

มี

有・無

มี ไม่มี

有・無มี ไม่มี

รหัสไปรษณี ย ์

実施方法（該当するもの全てにチェック）วิธีการดําเนินการ
(ให้ใส่ เครื องหมายถูกทุกข้อทีดําเนินการ)う又は円滑に就職活動が行えるよう推薦状を作成するไม่มีจัดทําจดหมายแนะนําหรื อจดหมายรับรองเพือให้ส
ามารถได้รับคําปรึ กษาเกียวกับงานหรื อแนะนํางานทีเ
หมาะสมหรื อเพือให้กิจกรรมการหางานเป็ นไปอย่างราบรื นโดยคํานึงถึงเงือนไขทีต้องการ ความสามารถ
และความสามารถทางภาษาของแรงงานเฉพาะทางชา
วต่างชาติที 1
ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受けて職業紹介を行うことができる場合
は，就職先の紹介あっせんを行う

IV เนื1อหาการช่วบเหลือ (ต่อ)

Ⅳ
支
援
内
容

□有（

続
き

－

有・無
）

□有（

）

ให้วนั หยุดโดยได้รับค่าจ้างทีจําเป็ นในการหางานแ
ก่แรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที 1□無（）

ｆ．離職時に必要な行政手続について情報を提供する□有（）ให้ขอ้ มูลทีจําเป็ นในการดําเนินการตามขั1นตอนขอ
งรัฐเมือออกจากงาน

□無（（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)〒）ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をするために必要な有給休暇を付与する

จัดหาผูท้ ีจะมาเป็ นผูใ้ ห้การช่วยเหลือแทน
เพือเตรี ยมพร้อมสําหรับกรณี ทีไม่สามารถจะดําเนินกา
รช่วยเหลือในการย้ายงานได้อย่างเหมาะสมเนืองจากล้
มละลาย หรื อสาเหตุอืนๆ

－รหัสไปรษณี ย ์ในกรณี ทีมีใบอนุญาตให้ดาํ เนินการด้านการแนะนํา
มีงานหรื อสามารถแนะนํางานได้เนืองจากได้รับคําร้อง
□無（ขอให้แนะนํางาน
ไม่มีมีการดําเนินการแนะนําและเจรจากับบริ ษทั ทีเปิ ดรับพ
นักงาน

ｇ．倒産等により，転職のための支援が適切に実施できなくなることが見込まれるときは，それに備え，当該機関に代わって支援を行う者を確保する

〒

มี

ไม่มี
มี

ไม่มี

มี ไม่มี

รหัสไปรษณี ย ์有・無）มี ไม่มี

ทางเอกสาร

□ その他（

อืนๆ

□有（

）

□無（

）

ไม่มี

ทางวาจา

□ 書面

〒

－

〒

－

รหัสไปรษณี ย ์

มี

□ 口頭

有・無

มี ไม่มี

□有 มี□無 ไม่มี

รหัสไปรษณี ย ์有・無มี ไม่มี

）

委託の
有 無

支援内容

เนื1อหาในการช่วยเหลือ

定
期
的
な
面
談
の
実
施
・
行
政
機
関
へ
の
通
報

(1) เนื1อหาเกียวกับการสัมภาษณ์พูดคุย ฯลฯ

9 การดําเนินการสัมภาษณ์พูดคุยอยูเ่ ป็ นระยะ และการแจ้งไปยังองค์กรของรัฐ

９ａ．１号特定技能外国人の労働状況
や生活状況を確認するため，当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面談を実施する

ア
面
談
内
容
等

มีการสัมภาษณ์พูดคุยระหว่างแรงงานเฉพาะทา
งชาวต่างชาติที1 และผูก้ าํ กับดูแลอยูเ่ ป็ นระยะ
เพือตรวจสอบสภาพในการทํางานและสภาพใน
การใช้ชีวิตของแรงงานชาวต่างชาติดงั กล่าว
ｂ．再確認のため，生活オリエンテーションにおいて提供した情報について，改めて提供するให้ขอ้ มูลทีเคยให้ในการแนะนําเกียวกับการใ
ช้ชีวิต เพือให้รับรู ้อีกครั1ง
ｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは，労働基準監督
署その他の関係行政機関へ通報するในกรณี ทีรู ้วา่ มีการละเมิดกฎหมายมาตรฐา
นแรงงาน หรื อกฎหมายทีเกียวกับแรงงานอืนๆ
จะมีการแจ้งไปยังหน่วยงานควบคุมดูแลมาตรฐ
านแรงงาน หรื อองค์กรของรัฐอืนๆ ทีเกียวข้อง
ｄ．資格外活動等の入管法違反又は旅券及び在留カードの取上げ等
その他の問題の発生を知ったときは，その旨を地方出入国在留管理局に通報するในกรณี ทีรู ้วา่ มีการละเมิดกฎหมายว่าด้วยก
ารตรวจคนเข้าเมือง เช่นการทํางานนอกเสถานะการพํานัก

実施予定มีการจ้างวาน
ภายนอกหรื อไม่

แผนในการดําเนินการ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผูม้ ีหน้าทีในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ีมีหน้าทีดําเนินการจากงานทีได้รับการจ้างวาน
住所（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

ชือ-นามสกุล
(ตําแหน่ง)ทีอยู่
(เฉพาะกรณี ทีได้รับการจ้างวาน)実施方法（該当するもの全てにチェック）วิธีการดําเนินการ
(ให้ใส่ เครื องหมายถูกทุกข้อทีดําเนินการ)

□ 対面
□有（

มี

□無（

ไม่มี

กระทําต่อหน้า

）□ 書面（アンケート配布）ทางเอกสาร (แจกแบบสอบถาม)）□ その他（

〒
□有（

มี

□無（

ไม่มี

－

รหัสไปรษณี ย ์

）
有・無
）

มี ไม่มี

ทางเอกสาร (รวมถึงเอกสารแปล)อืนๆมี (ดําเนินการเมือรู ้)

〒

－

〒

－

有・無
）

มี ไม่มี

รหัสไปรษณี ย ์□有（認知次第実施）

มี (ดําเนินการเมือรู ้)

□無（

ไม่มี

ทางวาจา

□ その他（□有（認知次第実施）

ไม่มี

□ 口頭

□ 書面（翻訳含む。）

รหัสไปรษณี ย ์

□無（

）

อืนๆ

有・無
）

มี ไม่มี

）หรื อมีการยึดบัตรโดยสารเครื องบินหรื อบัตรปร
ะจําตัวผูพ้ าํ นัก ฯลฯ หรื อเกิดปัญหาอืนๆ
มีการแจ้งปัญหาดังกล่าวไปยังสํานักงานตรวจค
นเข้าเมืองท้องถิน
（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)□有 มี□無 ไม่มี

有・無มี ไม่มี

イ 実施言語(3) เวลาทีคาดว่าจะใช้ในการดําเนินการ

－รหัสไปรษณี ย ์語(2) ภาษาทีใช้ในการดําเนินการ
ウ 実施予定時期〒

ภาษา
か月に１回以上เดือน ต่อ 1 ครั1งขึ1นไป（注意）
１ Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１ 氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。ただし，申請を同時に行う場合に限る。
２ Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
３ Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
４ 特定技能所属機関がⅣ欄１ないし９の各支援を第三者へ委託する場合は，委託契約書の写しを添付すること。
５ Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定を「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は，当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
６ Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。
）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支
援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。
７ Ⅳ欄１から９までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を各支援項目ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
８ Ⅳ欄１から４まで並びに８及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。
「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。
９ Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，「１人当たり７．５㎡未満」にチェックをする場合は，提供する住居の居室の広さが４．５㎡以上又は未満であるかについて，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
10

Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。

(หมายเหตุ)1 สําหรับช่อง I เฉพาะในกรณี ทีมีผรู ้ ับการช่วยเหลือหลายคนและมีเนื1อหาการช่วยเหลือเหมือนกันเท่านั1น สามารถทีจะกรอกใน “ช่อง 1 ชือ-นามสกุล ว่า “ตามรายชือในเอกสารแนบ”” แล้วแนบรายชือทีเขียนไว้ในช่องที 1 ดังกล่าว(รู ปแบบตามอิสระ) ได้ ทั1งนี1 เฉพาะในกรณี ทียืนขอพร้อมกันเท่านั1น
2 สําหรับข้อที 4 ในช่อง II ให้กรอกเฉพาะในกรณี ทีองค์กรทีแรงงานเฉพาะทางสังกัดได้ดาํ เนินการตามแผนการช่วยเหลือแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที 1 เองเท่านั1น
3 สําหรับช่องที III ให้กรอกเฉพาะในกรณี ทีจ้างวานองค์กรทีให้การช่วยเหลือทีได้จดทะเบียนแล้ว ให้เป็ นผูด้ าํ เนินการตามแผนการช่วยเหลือแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที 1 ทั1งหมดเท่านั1น
4 ในกรณี ทีองค์กรทีแรงงานเฉพาะทางสังกัดได้จา้ งวานบุคคลภายนอกให้ดาํ เนินการช่วยเหลือตามข้อที 1 หรื อข้อที 9 ในช่อง IV ให้แนบสําเนาสัญญาการจ้างวานมาด้วย
5 ในช่อง “แผนในการดําเนินการ” ของตั1งแต่ขอ้ ที 1 ถึงข้อที 9 ในช่อง IV ให้ใส่ เครื องหมายถูกตามจริ ง ในกรณี ทีตอบว่า “มี” ในช่องแผนในการดําเนินการ ให้กรอกช่วงระยะเวลาในการดําเนินการอย่างง่ายๆ และในกรณี ทีตอบว่า “ไม่มี”ในช่องแผนในการดําเนินการ ให้กรอกเหตุผลทีไม่มีดาํ เนินการช่วยเหลือลงในวงเล็บ
6 ในช่อง “มีการจ้างวานภายนอกหรื อไม่” ของตั1งแต่ขอ้ ที 1 ถึง 9 ในช่อง IV ให้กรอกว่า “มี” เฉพาะในกรณี ทีองค์กรทีแรงงานเฉพาะทางสังกัดได้จา้ งวานบุคคลทีสามให้ดาํ เนินการช่วยเหลือในบางส่ วน(ยกเว้นในกรณี ทีจ้างวานองค์กรทีให้การช่วยเหลือทีได้จดทะเบียนแล้ว) และในกรณี ทีองค์กรทีแรงงานเฉพาะทางสังกัดได้ดาํ เนินการช่วยเหลือเอง หรื อจ้างวานองค์กรทีให้การช่วยเหลือทีได้จดทะเบียนแล้วดําเนินการช่วยเหลือทั1งหมดให้กรอกว่า “ไม่มี”7นช่อง “ผูม้ ีหน้าทีในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ีมีหน้าทีดําเนินการจากงานทีได้รับการจ้างวาน” ของตั1งแต่ขอ้ ที 1 ถึง 9 ในช่อง IV ให้กรอกชือ-นามสกุล
และในวงเล็บให้กรอกตําแหน่งของผูร้ ับผิดชอบในการช่วยเหลือทีถูกแต่งตั1งขึ1นในกรณี ทีองค์กรทีแรงงานเฉพาะทางสังกัดได้ดาํ เนินการช่วยเหลือเองหรื อจ้างวานองค์กรทีให้การช่วยเหลือทีได้จดทะเบียนแล้วดําเนินการช่วยเหลือทั1งหมดลงในแต่ละหัวข้อการช่วยเหลือ ในกรณี ทีบุคคลทีสามซึงได้รับการจ้างวานบางส่ วนจากองค์กรทีแรงงานเฉพาะทางสังกัดเป็ นผูด้ าํ เนินการช่วยเหลือ
ให้กรอกชือ-นามสกุลและทีอยูข่ องผูท้ ีรับการจ้างวานให้ดาํ เนินการช่วยเหลือ
8 ในช่อง “วิธีการดําเนินการ” ของข้อที 1 ถึงข้อที 4, ข้อที 8 และข้อที 9 ในช่อง IV ให้ใส่ เครื องหมายถูกในข้อทีดําเนินการ และในกรณี ทีใส่ เครื องหมายถูกที “อืนๆ” ให้กรอกวิธีการดําเนินการลงในวงเล็บด้วย
9 ในส่ วนของ “ความกว้างของห้อง” ในช่อง IV-3-(1)-d ในกรณี ทีใส่ เครื องหมายถูกที “มีพ1ืนทีไม่ถึง 7.5 ตารางเมตรต่อคน” ให้เลือกช่องใส่ เครื องหมายถูกในวงเล็บ ซึงถามว่าทีพักอาศัยทีจัดหาให้มีความกว้างของห้อง 4.5
ตารางเมตรขึ1นไปหรื อน้อยกว่า ให้ตรงตามจริ งด้วย
10 ในส่ วนของ “เวลาทีให้คาํ ปรึ กษา” ในช่อง IV-6-(2) ช่วงเวลาลงในวันทีสามารถให้คาํ ปรึ กษาได้
上記のとおり支援を実施します。
また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。

ทางเราได้ให้การช่วยเหลือตามทีได้กล่าวมานี1นอกจากนี1แล้ว ทางเราได้แปลเอกสารนี1เป็ นภาษาทีผูร้ ับการช่วยเหลือเข้าใจเป็ นอย่างดี และได้มอบให้กบั ผูร้ ับการช่วยเหลือพร้อมกับอธิบายเนื1อหาอย่างเพียงพอ

特定技能所属機関の氏名又は名称

ชือองค์กรทีแรงงานเฉพาะทางสังกัดหรื อชือ-นามสกุลผูว้ า่ จ้าง作 成 責 任 者 の 氏

名ชือ-นามสกุลของผูร้ ับผิดชอบในการจัดทํา

㊞ตราประทับ
本書面について，語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。

ข้าพเจ้าได้รับเอกสารฉบับแปลเป็ นภาษา___________ของเอกสารฉบับนี1 และได้รับการอธิบายเกียวกับเนื1อหาในเอกสารและเข้าใจเป็ นอย่างดี
署

名日วันทีลงลายมือชือ
１号特定技能外国人の署名ลายมือชือของแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที 1

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

参考様式第１－２４号
แบบฟอร์ มอ้างอิงเลขที่ 1-24

つうさんざいりゅうきかん

かかるせいやくしょ

通 算 在 留 期間に係る 誓 約 書หนังสื อให้คามัน่ เกี่ยวกับระยะเวลารวมในการพานักในประเทศญี่ปุ่นとくてい ぎ の う いちごう

ざいりゅう し か く へ ん こ う き ょ か ま た

とくてい ぎ の う いちごう

か か る ざいりゅう「特定技能１号」への在留資格変更許可又は「特定技能１号」に係る在留き か ん こうしん き ょ か

う

け

る

あ

た

っ

て

か

き

じ こ う

せいやく

期間更新許可を受けるに当たって，下記の事項について誓約します。
ในการขอรับอนุญาตเพื่อเปลี่ยนสถานภาพการพานักไปเป็ น “ทักษะเฉพาะทาง 1 (Specified Skilled Worker 1)” หรื อขออนุญาต
ต่อระยะเวลาพานักสาหรับสถานภาพการพานัก “ทักษะเฉพาะทาง 1 (Specified Skilled Worker 1)” ข้าพเจ้าขอให้คามัน่ ดังต่อไปนี้

記รายละเอียดとくてい ぎ の う いちごう

つうさんざいりゅう き か ん

ごねん

た っ し た じてん

とくてい ぎ の う「特定技能１号」での通算 在 留 期間が５年に達した時点で「特定技能
いちごう

かつどう

しゅうりょうとくてい ぎ の う

ごう

いこう

ばあい

１号」の活動を 終 了 し，「特定技能２号」への移行をする場合等をの ぞ い て きこく

除いて帰国します。
เมื่อข้าพเจ้าพานักอยูใ่ นประเทศญี่ปุ่นด้วยสถานภาพการพานัก “ทักษะเฉพาะทาง 1 (Specified Skilled Worker 1)” รวมทั้งหมดเป็ นเวลา 5 ปี แล้ว ข้าพเจ้าจะสิ้ นสุดการทากิจกรรม “ทักษะเฉพาะทาง 1 (Specified Skilled Worker 1)” และจะกลับไปยังประเทศของ
ข้าพเจ้า เว้นแต่ในกรณี เช่นข้าพเจ้าได้ยา้ ยสถานภาพการพานักไปเป็ น “ทักษะเฉพาะทาง 2 (Specified Skilled Worker 2)”

申請人署名ลายเซ็นผูย้ ื่นขอ

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

参考様式第５－７号
แบบฟอร์ มอ้างอิงเลขที่ 5-7

報 酬 支 払 証 明 書หนังสื อรับรองการจ่ายค่าตอบแทน
月分（ 月
日から
ในส่วนของค่าตอบแทนสาหรับเดือน
１

月日 分）の報酬について，以下のとおり支払いました。
(สาหรับตั้งแต่เดือน วันที่ จนถึง เดือน วันที่ ) ได้มีการจ่ายตามด้านล่างนี้

対象労働者 แรงงานผูร้ ับเงิน
①氏名（ローマ字）②性ชื่อ-นามสกุล (ภาษาอังกฤษ)

เพศ

③生

年

月

別

男

・

女

ชาย

หญิง

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

④国籍・地域日สัญชาติ

วันเดือนปี เกิด⑤在留カード番号เลขที่บตั รประจาตัวผูพ้ านัก２

報酬 ค่าตอบแทน
①報

額

円

จานวนค่าตอบแทนทั้งหมด

酬

総

เยน

②現 金 支 給 額円จานวนที่จ่ายเป็ นเงินสด

เยน

③支

給

日

วันที่จ่ายเงิน

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

（注意）

(หมายเหตุ)１ 上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。 ในข้อ2 ① ให้ระบุจานวนค่าตอบแทนทั้งหมดก่อนหักภาษี
２ 上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。ในข้อ2 ② ให้ระบุจานวนค่าตอบแทนที่ได้รับจริ งหลังหักภาษี

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

ขอรับรองว่าเนื้อหาข้างบนนี้ถูกต้องทั้งหมด

特定技能所属機関の氏名又は名称

ชื่อ-นามสกุลหรื อชื่อองค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัด
作成責任者

役職・氏名

㊞

ชื่อ-นามสกุลและตาแหน่งของผูร้ ับผิดชอบในการจัดทา
給与支給者

ตราประทับ

役職・氏名

㊞

ชื่อ-นามสกุลและตาแหน่งของผูจ้ ่ายค่าตอบแทน

ตราประทับ

報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を受けました。

ข้าพเจ้าได้ตรวจสอบแล้วว่าค่าตอบแทนเป็ นไปตามหนังสื อเงื่อนไขการจ้างงาน พร้อมทั้งเข้าใจเกี่ยวกับค่าตอบแทนดี และได้รับเงินค่าตอบแทนตามรายละเอียดด้านบนเป็ นที่เรี ยบร้อย
แล้ว

特定技能外国人の署名ลายเซ็นแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

参考様式第５－８号
แบบฟอร์ มอ้างอิงเลขที่ 5-8

生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認 書หนังสื อยืนยันการปฐมนิเทศด้านการดารงชีวติ
１
２

私の日本での生活一般に関する事項
เรื่ องเกี่ยวกับการดารงชีวติ ทัว่ ไปในประเทศญี่ปุ่นของข้าพเจ้า
私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項
เรื่ องเกี่ยวกับการที่จะต้องปฏิบตั ิตามมาตรา 19-16 ของกฎหมายว่าด้วยการควบคุมการเข้าออกประเทศและการรับรองผูอ้ พยพ และกฎหมายอื่นๆ หรื อการยืน่ เรื่ องไปยังรัฐหรื อองค์กรบริ หารส่ วนภูมิภาคและการดาเนินการอื่นๆ ที่จาเป็ นต้องปฏิบตั ิตาม３ 私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
สถานที่ติดต่อของผูท้ ี่รับคาปรึ กษาและคาร้องเรี ยนขององค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัดหรื อผูท้ ี่รับดาเนินการให้ความช่วยเหลือสนับสนุนข้าพเจ้าตามสัญญาที่ทาไว้กบั ทางองค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัดดังกล่าว และสถานที่ติดต่อของรัฐหรื อองค์กรบริ หารส่ วนท้องถิ่นที่ควรจะขอรับคาปรึ กษาหรื อยืน่ เรื่ องร้องเรี ยน ซึ่งข้าพเจ้าควรต้องได้รู้
４ 私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
เรื่ องเกี่ยวกับสถานพยาบาลที่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลด้วยภาษาที่ขา้ พเจ้าสามารถเข้าใจได้เป็ นอย่างดี
５ 防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項
เรื่ องเกี่ยวกับการป้องกันอุบตั ิภยั และอาชญากรรม และเรื่ องที่จาเป็ นในการรับมือกับการป่ วยอย่างกะทันหันและในกรณี ฉุกเฉิ นอื่นๆ
６ 出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に必要な事項เรื่ องวิธีการรับมือเมื่อทราบว่าได้กระทาการละเมิดกฎหมายที่เกี่ยวกับการเข้าออกประเทศหรื อกฎหมายที่เกี่ยวกับด้านแรงงาน และเรื่ องอื่นๆ ที่เกี่ยวกับการคุม้ ครองข้าพเจ้าทาง
กฎหมายที่จาเป็ นについて，เรื่ องดังกล่าวด้านบน
年
ปี
年
ปี
年
ปี

月
เดือน
月
เดือน
月
เดือน

日
วัน
日
วัน
日
วัน

時
นาฬิกา
時นาฬิกา
時นาฬิกา

分からนาที ถึง
分からนาที ถึง
分からนาที ถึง

時นาฬิกา
時นาฬิกา
時นาฬิกา

分まで
นาที
分まで
นาที
分まで
นาที

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
ชื่อ-นามสกุลหรื อชื่อองค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัด (หรื อองค์กรที่ให้การช่วยเหลือที่ได้จดทะเบียนแล้ว)説明者の氏名ชื่อผูอ้ ธิบาย

㊞ตราประทับ

から説明を受け，内容を十分に理解しました。
ข้าพเจ้าได้รับการอธิบายจากผูอ้ ธิบายด้านบน และเข้าใจเนื้อหาเป็ นอย่างดี
特定技能外国人の署名ลายเซ็นแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ

年
ปี

月
เดือน

日
วัน