【重要】 法人番号
国税庁・法人番号公表サイト

助成申請書
https://www.houjin-bangou.nta.go.jp
もしくは資金分配団体＜国税庁
法人番号検索＞で検索
公益財団法人地域創造基金さなぶり 殿

法人格を有している組織＝法務局に登記をしていることになり、原則として法人番号をもっています。
※任意団体は空欄でOKです

年月日

申請団体の住所
申請団体の名称
代表者の氏名印

法人番号
上記で現れる画面から、「商号又は名称」の欄に、貴団体名を入力し、「所在担当者氏名地」の「都道府県で検索」を選択し、貴団体の所在地域を入力して「検索」を担当者部署／役職【重要】
すると、貴団体名と13桁の番号が表示
担当者電話番号
団体の角印等の捺印をお願いします。電子メされるかと思います。その番号をここールでの提出のため、原則として①捺印後スに記載してください。
民間公益活動を促進するための休眠預金等に係る資金の活用に関する法律（平成28年法律第101キャンをしてＰＤＦ形式等にしてメールに添付号）に基づき実行団体として助成を受けたく、下記のとおり申請をします。
をお願いしていますが、②捺印のないデータ
なお、下記４に記載した誓約等の内容について相違がなく、これらの誓約等に反したことにより、をメールに添付して「期限内」に提出、本書類選定の取り消し等が行われることとなっても、異議は一切申し立てません。

のみ郵送で事務局に提出でも構いません。

記
１．申請団体の名称：
２．申請団体の住所：
３．実行団体としての業務を行う事務所の所在地（上記の申請団体と同じ場合は「同上」とご記入ください）：
４．申請団体が申請に際して確認した別紙（次の（１）～（３））の事項等（１）欠格事由について（２）公正な事業実施について（３）情報公開について（情報公開同意書）

５．当団体が行政機関から受けた指導、命令等に対する措置の状況は次のとおりである。
指導等の年月日※４

指導等の内容※４

団体における措置状況※４

６．申請内容について（１）本申請の事業と同一の事業について、民間公益活動を促進するための休眠預金等に係る資金の活用に関する法律（平成 28年法律第101号）に基づく他の資金分配団体の公募【重要】に申請していないことならびに申請しないこと内容をご確認いただき、該当が（２）本申請の事業と同一の事業について、民間公益活動を促進するための休眠預金等に係ない場合は、上記の枠のなかに「該当なし」と記載して下さいる資金の活用に関する法律（平成 28年法律第101号）に基づく他の資金分配団体の公募において、採択されていないこと（３）本申請の事業について、国又は地方公共団体から補助金又は貸付金(ふるさと納税を財源とする資金提供を含む)を受けていないかつ受ける予定のないこと※記入上の注意点
１ 印については、「代表者の印」として印鑑登録済の印を押印してください。
２ 法人番号については、国税庁から指定・通知される１３桁の法人番号を記載してください。
３ 住所及び事務所の所在地については、登記のとおり記載してください。また、住所は、主たる事務所の所在地を記載し、従たる事務所がある場合、当該事務所においても実行団体としての業務を行うときは、当該事務所の所在地も記載してください。
４ 上記５については、記入が必要な欄があります。申請の日の属する事業年度に、法令又は法令に基づく行政機関の処分に違反したとして行政機関から受けた指導、命令等（書面によるものに限る。）に対する措置状況を記載してください。また、当該事業年度以前に受けたものでまだ改善がなされていないものも記載してください。なお、該当がない場合にも、「該当なし」と記載して頂く必要があります。
５ 上記６（２）の記載に関わらず、2022年度新型コロナ及び原油価格・物価高騰対応支援枠の申請にあたって、2020年度新型コロナウイルス緊急支援助成および2021年度新型コロナウイルス対応支援助成で採択された事業と同一事業の申請は可能です。

以上

（別紙）

１

欠格事由について当団体は、次の１から４のいずれにも該当しないことを確認し、将来においても該当しないことを誓約します。
また、資金分配団体が必要と判断した場合には、提出した役員名簿上の個人情報を警察に提供することについて同意します。
1.

「民間公益活動を促進するための休眠預金等に係る資金の活用に関する法律（平成 28 年法律第 101 号）」（以下「法」という。）第 17 条第３項に掲げる団体で、次のいずれかに該当するもの（１）宗教の教義を広め、儀式行事を行い、及び信者を教化育成することを主たる目的とする団体（２）政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対することを主たる目的とする団体（３）特定の公職（公職選挙法（昭和25年法律第100号）第３条に規定する公職をいう。以下この号において同じ。）の候補者（当該候補者になろうとする者を含む。）若しくは公職にある者又は政党を推薦し、支持し、又はこれらに反対することを目的とする団体（４）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。（５）において同じ。）（５）暴力団又はその構成員（暴力団の構成団体の構成員を含む。以下同じ。）若しくは暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者の統制の下にある団体
2. 暴力、威力と詐欺的手法を駆使して経済的利益を追求する反社会的団体
3. 指定活用団体の指定、資金分配団体の選定若しくは実行団体の選定を取り消され、その取り消しの日から３年を経過しない団体、又は他の助成制度においてこれに準ずる措置を受け、当該措置の日から３年を経過しない団体
4. 役員のうち次のいずれかに該当する者がいる団体（１）禁錮以上の刑に処せられ、その刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から３年を経過しない者（２）この法律の規定により罰金の刑に処され、その刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から３年を経過しない者※注意点
上記事項を団体において確認した際の根拠資料（例えば、理事等からの提出を受けた誓約書等）がある場合は、当該資料を主たる事務所に10年間保存してください。

２

公正な事業実施について

当団体は、実行団体としての助成の申請を行うに際し、資金分配団体が行う助成対象事業に関して、次のとおり確認します。

1. 実行団体に選定された後の当団体の役員の構成が、以下の要件に該当し、助成対象事業の公正な実施に支障を及ぼすおそれがないこと。
（１） 各理事について、当該理事及びその配偶者又は３親等内の親族等である理事の合計数が、理事の総数の３分の１を超えないこと（監事についても同様)。
（２） 他の同一の団体の理事である者その他これに準ずる相互に密接な関係にある理事の合計数が、理事の総数の３分の１を超えないこと(監事についても同様)。
2. 当団体は、実行団体に選定された後において、社会的信用を維持する上でふさわしくない業務、又は公の秩序若しくは善良の風俗を害するおそれのある業務は行わないこと。
3. 当団体が行政機関から受けた指導、命令等に対する措置の状況は、助成申請書に記載のとおりである。
※注意点
実行団体に選定された後に、上記確認事項に反する事実が判明した場合には、虚偽の申請があったものとみなされる可能性がありますのでご注意ください。また、上記事項を団体において確認した際の根拠資料（例えば、理事等からの提出を受けた誓約書等）がある場合は、当該資料を主たる事務所に10年間保存してください。

３

情報公開について（情報公開同意書）

当団体は、資金分配団体が行う助成対象事業に関する実行団体としての助成の申請を行うに際し、その選定結果の如何を問わず、本事業が「民間公益活動を促進するための休眠預金等に係る資金の活用に関する法律」（平成28年法律第101号）に基づき、この活動資金が国民の資産であることから、「情報公開の徹底」及び「本制度全体の透明性の確保」等が求められていることを理解し、次のとおり資金分配団体のウェブサイトで公開されることを同意いたします。
なお、申請書類の提出にあたっては資金分配団体の個人情報保護に関する規程等に同意します。
1. 当団体は、実行団体の公募に際し申請期間終了時に、「団体名」「所在地」「申請した事業の名称及び概要」が、資金分配団体のウェブサイトで公開されることを承諾いたします。
2. 当団体は、当団体が実行団体として選定された場合、「団体名」「選定された事業の名称及び概要」「選定過程」「選定結果」「選定理由」「選定された事業の助成額の総額及び内訳並びにその算定の根拠」が資金分配団体のウェブサイトで公開されることを承諾いたします。

以上