Vol.5 No.1

特集

企画編集

CONTENTS

村上和成

ピロリ菌未感染胃粘膜に発生する種々の疾患
4

特集にあたって

61122

22

村上和成

プロトンポンプ阻害薬に関連した胃粘膜変化―GAPの臨床的特徴―

鎌田智有，綾木麻紀，西山典子，石井克憲，村尾高久

329437544

6自己免疫性胃炎は増えているのか？
どう対応すべきか？

いかに診断するのか？

胃底腺型胃癌の臨床病理学的検討
関英幸，松薗絵美，小林良充，曽我部

60

866

9

ピロリ菌未感染胃粘膜に発生する腺窩上皮型胃腫瘍
柴垣広太郎，三代

未感染粘膜の印環細胞癌

明彦，荒木亜寿香，石原俊治

藤崎順子，東佑香，並河

73

1080

1187

1294

13

原裕一 , 蔵原晃一，大城由美，池上幸治

未感染胃癌の早期発見のためのスクリーニング戦略

石橋史明，鈴木…			

学，寺井崇二未感染進行胃癌の臨床病理学的特徴翔，平澤俊明

非ピロリ菌・非薬剤性胃潰瘍（特発性胃潰瘍）の要因と内視鏡像

寺井智宏，丸山保彦

特別記事

丸山保彦，星野弘典

106

次号予告

112

バックナンバーのご案内

昭学

家族性大腸腺腫症患者と非家族性大腸腺腫症患者におけるピロリ菌陰性胃癌の比較検討

102

望，鈴木健，高松

ピロリ菌未感染胃粘膜に生じる胃腫瘍の特徴と胃底腺領域，幽門腺領域の分化型腺癌

徹

小寺進，菅井剛，岡吉村大輔，吉村理江，水谷孝弘，原田直彦

古田隆久

ピロリ菌未感染自己免疫性胃炎の内視鏡診断
自己免疫性胃炎に合併した胃癌

7

高綱将史，高橋一也，水野研一，竹内

ピロリ菌未感染の定義と未感染胃粘膜の内視鏡的特徴

水上一弘，村上和成…

53

腹部症状から遺伝性血管性浮腫（HAE）の早期診断を導くために特集

6 胃底腺型胃癌の臨床病理学的検討

ピロリ菌未感染胃粘膜に発生する種々の疾患
特集
ピロリ菌未感染胃粘膜に発生する種々の疾患

6 胃底腺型胃癌のA

B

臨床病理学的検討
関 英幸 1），松薗絵美 1），小林良充 1），曽我部
鈴木 昭 2）

進 1），菅井望 1），

1）KKR 札幌医療センター 消化器内科
2）KKR 札幌医療センター 病理診断科

C

胃底腺型胃癌はピロリ菌未感染胃粘膜に発生するまれな胃癌で，胃底腺へ分化を示し小さな病
変でも高率に SM 浸潤をきたすが，低異型度・低悪性度であり予後良好な胃癌と考えられている．
胃底腺型胃癌の内視鏡所見は①粘膜下腫瘍様の隆起性病変，②褪色・白色調，③拡張した樹枝状の血管，④背景粘膜に萎縮性変化を認めない，の 4 所見が特徴的である．しかし，平坦・陥凹型の病変，発赤調の病変や拡張した樹枝状血管を欠く病変も存在するので，胃底腺型胃癌を診断するためには胃底腺型胃癌の内視鏡的な特徴を理解し，疑わしい病変を発見した場合には生検で病理診断をつける必要がある．胃底腺型胃癌の治療は，明らかな SM 深部浸潤の所見を認めない場合は，診断的治療目的の内視鏡切除が行われることが多く，最近では切除後 SM 深部浸潤していても完全に切除されている場合には患者に十分なインフォームドコンセントを行い，経過DE観察される症例が増えてきていると思われる．

はじめにいとてもきれいな胃の穹窿部大彎後壁に 0 -Ⅱa＋Ⅱc様ではあるが粘膜下腫瘍様でもあり，中央に黒褐色の色素沈

一般型胃癌の多くは，Helicobacter pylori（ピロリ菌）．ピロリ菌は未感着を伴う病変を認めた（ 図 1 A ～ C）

感染からの萎縮性胃炎を背景に発生することが知られて染であった．いつもみている胃癌とは違う！なんだかわいる1,2）．一方，胃底腺型胃癌は発生にピロリ菌の関与からない違和感があった．ESDを行うと 10× 9mmの腫，萎縮のない胃粘膜に発生し胃底腺へ

瘍は粘膜下層に0.6mm浸潤していて追加外科切除を行っの分化を示す低異型度の分化型腺癌で，まれな胃癌と認た．なんだかもやもやしていた．そんな時，以前“胃と識されている．しかし，最近は胃底腺型胃癌の認識が高腸”で萎縮のない胃に発生し，小さなうちに粘膜下層にまり，その報告例も増加している．

浸潤する胃癌が報告されていたことを思い出した．そのが低いとされ

443,4）

5）

症例 1は，2011年 9月に胃穹窿部大彎の分化型胃癌と文献 を病理医のところに持っていき，免疫染色をしてして紹介された症例である．内視鏡を行うと，萎縮のないただいて胃底腺型胃癌であることが判明した（ 図 1 D#35 Vol.5 No.1, 2023

FG

図1
症例 160 歳台，男性．
A． 萎 縮 の な い 胃 の 穹 窿部大彎後壁に径10mmの 0 -Ⅱa ＋Ⅱc 病変を認めた．
B． 近 接 す る と 病 変 の 色調は褪色調で中央部に黒褐色の色素沈着を伴っていた．
C．色 素 撒 布 を 行 う と 腫
瘍表面は周囲と同様に み え，SMT 様 の 病変と思われた．
D．HE 染色では胃底腺への分化を示す腺上皮細胞が，不正な分枝・癒合を示す腺管を形成して増殖している．
E．MUC5AC 陰性．
F．MUC6 陽性．
G．Pepsinogen-Ⅰ陽性．

#35 Vol.5 No.1, 2023

45

特集

8 未感染粘膜の印環細胞癌

ピロリ菌未感染胃粘膜に発生する種々の疾患
特集
ピロリ菌未感染胃粘膜に発生する種々の疾患

8 未感染粘膜の表1

男性：女性
年齢

印環細胞癌
1）

藤崎順子 ，東1）

佑香 ，並河

1）がん研有明病院 上部消化管内科

ピロリ菌現感染と未感染の比較

部位

U：M：L

肉眼型

健 ，高松学2）

深達度

Ul の有無大きさ 2cm以上例，未感染例 20 例の印環細胞癌（sig）優位の病変を抽出し，比較検討を行った．現感染症例で2：12：2

0：10：10

未感染 204（17.1）

20（100）

Open10（71.4）

0

萎縮領域内

6腺境界

87（50）

20（100）0

胃底腺領域内Ⅱc

10（71.4）

10（50）

血管パターン

Ⅱb4（28.6）

10（50）

16.3（2 ～ 15）mm

7.3mm（2 ～ 15）mm

M12（85.7）20（100）SM2（14.3）

01010305（35.7）

0重複あり）内は %発生部位の背景

NBI 拡大所見

13（92.9）

3（15）

FWP

33WMV6CS4

窩間部開大（218117）内は %100％であった．対象が ESD症例であったためか，病変部位は現感染で萎縮領域内が半数，腺境界が半数であった．
これに対して未感染では90％が胃底腺領域内であり，腺境界に10％が位置していた．拡大観察で血管パターンに tub2が含まれるものは除外した．

（fine wavy pattern，wavy micro vessels，corkscrew

0-Ⅱc 型 10/14（71.4％），sig と低分化腺癌（por）混在例 7/14（50％）が多く，未感染で 0-Ⅱc

未感染の定義は①除菌歴なし，②内視鏡的萎縮なし，pattern）が認識された症例は，現感染で 13/14（92.9％）型 10/20（50％）全例が sig のみで構成されていた．NBI 拡大所見では現感染の 13/14（92.9％）③ピロリ菌検査 2項目以上で陰性，④最終 ESD症例標本

未感染で 3/20（15％）と現感染で血管パターンが認識でに血管パターンを認めた．これに対し，未感染では 3/20（15％）に血管パターンを認めた．

で活動性胃炎，萎縮を認めない，とした

ESD 治癒切除率については現感染で eCuraC-2，5/14（35.7％）あり，SM 浸潤，粘膜内脈管定義は①除菌歴なし，②内視鏡的京都分類でびまん性発侵襲，範囲診断の誤診でサイズ 2cm 以上，UL1 の因子であった．これに対し，未感染胃癌では赤，皺壁腫大，白濁粘液の所見が陽性，③ピロリ菌検査

eCuraC-2 はなかった．今回の対象症例外の未感染 SM 癌の 1 例は por 混在例であっで 1項目以上で陽性，④最終 ESD症例標本で活動性胃炎た．現感染では背景の炎症細胞浸潤に伴い範囲診断が難しい症例がみられた．

あり，とした．抽出された症例は，現感染 14例未感染

11）．現感染の20例であった．

表的な早期胃癌は，印環細胞癌，胃底腺型胃癌，腺窩上皮型胃癌が報告されているML領域の褪色調のⅡb病変として発見されている

1, 2）

．

がわかる．NBI拡大像では，窩間部開大所見があるも血2021年 11月までに経験したピロリ菌未感染，現感染のた．現感染は 10/14（71.4％）が陥凹を呈していた．これ

ESDを施行すると 7mm大の純粋印環細胞であった．

印環細胞癌 ESD症例の比較検討を行った．

に対して未感染では陥凹を呈した症例は 10例（50％）で粘膜の中層にのみ限局する印環細胞癌である．ESDが褪色調Ⅱbの形態が半数を示した．また組織型では por

施 行 さ れ 7mm sig, pT1a, HM0, VM0, UL0, Ly0, v0,混在例が現感染で 7/14（50％），未感染では純粋印環細eCuraAであった．

方法

胞癌が 20/20（100％）であった．深達度も現感染で SM．さらに我々は，2020年 3月から 2021年 11月までに当院で内視鏡治療を癌が 2/14（14.3％）にみられたが未感染では今回の対象

ピロリ菌未感染印環細胞癌の Ki-67を用いた増殖能の検施行した早期胃癌全例中，最終組織診断が sig，sig＞ por

期間では 1例もなく，結果 ESD後の eCuraC-2症例も現討で，生物学的悪性度が現感染に比べ低いことを報告しを抽出し，ピロリ菌未感染，現感染に分類し，それぞれ感染で圧倒的に高く，35.7％が非治癒であった．

いる病変が多いことが特徴であった

7）

た ．また，長期にわたりピロリ菌未感染印環細胞癌に後方視的に内視鏡写真解析が行われ，変化がなかった症
8）例の報告もある ．ピロリ菌未感染背景の印環細胞癌は，#35 Vol.5 No.1, 2023

典型的な未感染背景の印環細胞癌である．前庭部前壁

結果を 表1 に示す．年齢，男女比に大きな差はなかっ

組織学的には，純粋印環細胞癌で粘膜中層に限局して1,2）

症例 1：ピロリ菌未感染（ 図1 ）

ないかという推測がある．今回我々は，2020年 3月より

1-6）

．なかでも印環細胞癌は，

症例提示

る．NBI弱拡大で背景がきれいな胃底腺領域であること

生物学的悪性度が低く進行癌になる可能性は低いのでは

Helicobacter pylori（ピロリ菌）未感染を背景にした代きる症例が多かった．の褪色調病変で陥凹ははっきりせず，0-Ⅱbと診断でき

結果

はじめに60

萎縮の程度

現感染 14Close7（50）EcuraC-2

当院で 2020 年 3 月より 2021 年 11 月までに ESD を施行した早期胃癌中，ピロリ菌現感染 1415：5

sig

脈管侵襲＋（未感染 208：6

病変部位背景と病変部 NBI 拡大所見の比較

sig，por

大きさ2）がん研究会がん研究所 病理部

現感染 1460.7（37 ～ 83） 57.5（41 ～ 75）

組織型1）

表29）

肉眼形態，治癒切除率，非治癒因子の分析を行った ．
10）

表2に萎縮の程度，病変部位，NBI拡大内視鏡所見，発生部位，NBI拡大内視鏡所見につにおける血管パターンの有無について検討した．萎縮のいても検討を行った．残胃症例，遺伝性胃癌，組織学的程度は現感染で closed type 4/17（17.1％）未感染ではまた萎縮の程度

管パターンは認めない．

症例 2：ピロリ菌現感染（ 図2 ）
体下部後壁の 0-Ⅱc病変である．WLIで褪色調病変，浅い陥凹を呈している．NBI非拡大では褪色のふちどりがあり，褪色面として認識できる．NBI拡大観察で wavy
micro vessels の血管パターンが確認できた．
病理像を提示する．ルーペ像で陥凹部に sig＞ porを
#35 Vol.5 No.1, 202361

特集

12 未感染胃癌の早期発見のためのスクリーニング戦略

ピロリ菌未感染胃粘膜に発生する種々の疾患

表1

病理組織型からみた分類
IGC（3 例）

その他（16 例）

その他（2 例） DGC（8 例）
IGC（37 例）

DGC
（9 例）

IGC
（52 例）

ピロリ菌現感染胃癌（46 例：1.48％）

DGC（12 例）

ピロリ菌除菌後胃癌（66 例：0.26％）

図1
ピロリ菌未感染胃癌の定義
病因からみた胃癌の分類とピロリ菌感染状態からみた分類は一致しないことがわかる．その他には胃底腺型腺癌，腺窩上皮型腺癌が含まれる．
IGC：intestinal type gastric cancer，DGC：diffuse type gastric cancer

ピロリ菌除菌後（17,568 例）

ピロリ菌未感染（65,790 例）

35 例（1.26%）

45 例（0.26%）

21 例（0.032%）

年齢

内視鏡所見上の特徴を理解することが重要である．

p値

63.1 ± 2.0

63.4 ± 1.3

55.5 ± 1.6

性別（男：女）

23：12

35：10

11：10

p< 0.05n.s.

IC 数（割合）

8 例（22.9%）32 例（71.1%）

15 例（71.4%）

p< 0.05

27 例

38 例

6例

p< 0.05

分化型
未分化型

8例

6例

5例

その他＊

0例

1例

10 例

IC：interval cancer，NS：not significant
年齢は平均±標準誤差で表記した．
* その他には胃底線型胃癌，ラズベリー型胃癌が含まれる .

gastric cancer：DGC）（病理組織所見は未分化型胃癌）の診断は遺伝子検査が必須であるが，大腸癌罹患時の年を呈することが特徴である．このため，CDH1変異を有齢や家族歴などの項目から遺伝子検査（MSI検査）を行う

APC遺伝子変異，ミスマッチ修復遺伝子変異などの2011年の Matsuoらの報告によると，3,161例の胃癌症する胃癌症例を遺伝性びまん型胃癌（hereditary diffuse

基準が作成されている（改訂ベセスダ基準）．若年発症のgerm line変異を背景とする家族性胃癌が報告されてき例の検討で，ピロリ菌未感染と確定できた症例はわず

type gastric cancer：HDGC）と呼称する．胃癌症例が大腸癌で改訂ベセスダ基準を満たす場合には，遺伝子検た．一方で近年，純粋印環細胞癌，胃底腺型腺癌（胃底か 21例であり，未感染胃癌の胃癌全体に占める割合はDGCを呈し，かつ濃厚な家族歴がある場合は CDH1遺査のうえでリンチ症候群の可能性が検討されるべきであ3）腺粘膜型腺癌を含む），腺窩上皮型腺癌（ラズベリー様腫0.66%（95%CI：0.41-1.01）であった ．我々の施設にお伝子検査を考慮する．また，家族歴のみからでも HDGCる．遺伝性大腸癌診療ガイドライン内では，リンチ症候瘍を含む）など，遺伝的背景のない孤発例としてのピロける検討では，発見された胃癌症例全体に占めるピロを疑う場合には，年齢に関係なく胃内視鏡検査を受ける群と診断がついた症例の場合，30歳ごろから 1 ～ 2年ご

リ菌未感染胃癌の報告が相次ぎ，関連学会を中心に疾患

リ菌未感染胃癌の割合は，139例中 27例（13.9%）であり，べきである．CDH1に近い機能を持つ遺伝子（CTNNA1とにスクリーニングの胃内視鏡検査を受けることが推奨

概念の形成が急がれている．

．この理由は，後述するように大きな乖離がある（ 図 1）など）に germ line変異を有するまれな家系でも胃癌リされている ．

ピロリ菌未感染胃癌という概念はピロリ菌感染状態か胃底腺型腺癌やラズベリー様腫瘍など新たに提唱されたスクが高いことが示されている．

らみた分類に基づいており，胃癌の病理組織型とは完全概念を含むかどうかが大きく影響しているものと考え家族性大腸腺腫症（FAP）は APC遺伝子の germ line変場合は，その責任遺伝子によって胃癌の発生リスクが変には一致しない．筆者らの関連施設において，2016年る．加えて，ピロリ菌未感染胃癌という概念を正確に理異を介して多発性大腸腺腫および高い大腸癌リスクを持化しうる．ピロリ菌未感染症例であっても第一親等以内4月から 2022年 3月までに対策型および任意型検診で実解できているかどうかが，発見数に大きく関わっている

つことで特徴づけられる疾患であるが，胃底線ポリーの胃癌家族歴他，家族性胃癌を濃厚に疑う場合には，定施した 137,182件の上部消化管内視鏡検査で発見されたことが推測される．

プの癌化リスクが高いことも示されている．Bianchiら期的なスクリーニングが推奨される．

胃癌の発見数（発見率）を 図1 に示す．血清抗 H. pyloriIgG抗体陰性，尿素呼気試験陰性，便中 H. pylori抗原陰性，病理組織学的にピロリ菌陰性のいずれかのうち最低ピロリ菌未感染胃粘膜における胃癌発生リスクの層別化

ロリ菌除菌歴がない胃癌症例をピロリ菌未感染胃癌と定8）

このように，特定の遺伝子の germ line変異を有するは，75症例の FAP患者の解析で全症例の 88%が胃底線5）ポリープを有し，41%が異型を有したと報告した ．大腸癌研究会発行の『遺伝性大腸癌診療ガイドライン』
内で検診（健診）コホートにおけるピロリ菌未感染胃癌の発見率と内視鏡検査間隔は，FAPの診断時点で，胃底腺ポリープの癌化リスク2項目を満たし，内視鏡所見上粘膜萎縮がなく，かつピピロリ菌未感染症例すべてが同一の胃癌発生リスクをの観点から 1年ごとの胃内視鏡検査によるスクリーニン6）グが望ましいとされる ．

遺伝的背景を持たない純粋印環細胞癌や胃底線型腺癌義した．ピロリ菌未感染胃癌の頻度はピロリ菌未感染症有するわけではない．前述したように，特定の遺伝子の例108,120例のうちわずか27例（0.025%）であった．一方で，germ line変異を有する家系においては，ピロリ菌感染リンチ症候群（Lynch症候群）は，消化管癌にかぎらされているのだろうか．筆者らの関連施設で 2016 年

除菌後胃癌の発見数は 25,410例中 66例（0.26%）と，未感とは関係なく家族性胃癌のリスクが高いことが報告されず子宮・卵巣・尿路系癌が発生しうる遺伝性腫瘍症候

1月から 2020年 3月までに行われた上部消化管内視鏡検染胃癌の10倍以上の発見率であった．図 1 に示すとおり，ている．

群である．リンチ症候群の原因遺伝子は，germ line上査86,114件のうち，発見されたピロリ菌現感染胃癌35例，などのピロリ菌未感染胃癌は，実際にはどのように発見

ピロリ菌現感染胃癌，除菌後胃癌，未感染胃癌それぞれ

CDH1は細胞間接着因子である E-cadherinタンパクをのミスマッチ修復に関わる遺伝子群（MLH1，MSH2，除菌後胃癌 45例，未感染胃癌 21例の症例背景を解析しを病理組織型で分類すると，除菌後胃癌の中にもその他コードする遺伝子で，germ lineに CDH1変異を有するMSH6，PMS2，EPCAM）である．Kimらは，約 4,000．
た（ 表1 ）に分類される胃底腺型腺癌や腺窩上皮型腺癌が含まれる

家系は胃癌と乳癌のリスクが高く，80歳までに 70%が胃症例のリンチ症候群の解析で，胃癌発生リスクとして，ピロリ菌未感染胃癌は現感染胃癌，除菌後胃癌より男性，高齢，MLH1あるいは MSH2変異，1親等以内のも若年者で多く発見され，性差は認めなかった．癌症

ことがわかる．また一概にピロリ菌未感染胃癌といっても，そこに含まれる癌は実に多彩で，病理組織型ごとの88

ピロリ菌現感染（2,756 例）
癌症例数

病理型
ピロリ菌未感染胃癌（27 例：0.025％）

ピロリ菌感染状況からみた分類

胃粘膜にも発生しうる胃癌として，CDH1遺伝子変異，ピロリ菌感染状態別の胃癌症例背景の比較#35 Vol.5 No.1, 2023

4）

癌を経験するとされる ．CDH1変異に伴い発生する胃癌は，Lauren分類におけるびまん型胃癌（diffuse type7）胃癌家族歴であることを明らかにした ．リンチ症候群

例のうち，5年以内に内視鏡経験のある症例を interval#35 Vol.5 No.1, 2023

89