Ver.2024.6.1

受験者チェックシート
以下の書類がそろっているか提出前に必ず確認してください。
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チェック欄

提出書類タイトル☐

症例報告書１☐

症例１：術前口腔内写真・パノラマエックス線写真☐

症例１：メインテナンス
口腔内写真・パノラマエックス線写真☐

症例報告書２☐

症例２：術前口腔内写真・パノラマエックス線写真☐

症例２：メインテナンス
口腔内写真・パノラマエックス線写真☐

症例報告書３☐

症例３：術前口腔内写真・パノラマエックス線写真☐

症例３：メインテナンス
口腔内写真・パノラマエックス線写真

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症例報告書１※専門医・所属長の先生は内容を精査したうえで電子署名を行ってください。

症例１
インプラント埋入部位

1957年

6月生

男・女

67才
欠損
形態

〇〇番部

中間歯・遊離端無歯顎・その他

初診

年月日

2000年

11月

22日

介助の有無

有・無

インプラント埋入手術年月日

2002年

6月

4日

介助の有無

有・無

最終補綴年月日

2002年

10月

24日

介助の有無

有・無

メインテナンス移行日

年月日

2002年

10月

24日

担当の有無

有・無最新メインテナンス

年月日

2011年

9月25日

担当の有無

有・無

主訴

・歯肉からの出血 ・歯がなくてかめない・見た目が悪い

歯肉出血と〇〇番部の欠損治療を主訴に来院した．歯周病が中等度に進行して症例の概要 おり歯周基本治療を先行させた．歯周ポケットやプラークコントロールの改善後，〇〇番部に2本インプラント体の埋入手術を行い，術後約3か月後に二次手術，その後1か月目に上部構造を装着した．3か月ごとのメインテナンスを行い，現在上部構造装着後5年を経過し良好である．
初診時からメインテナンスまで担当した．インプラント体埋入手術に先行した歯周基治療に携わ 本治療を開始した.初診時のPlaque control record(PCR)は46.7％であったが，再評価った内容 時には8.7％まで改善した．浸潤麻酔下での Scaling と Root Planing を中心に約1年間かけ歯周病治療を行い，プラークコントロールの確立と深い歯周ポケットの除去とを検査行った.
指導
インプラント治療移行に際しインプラント治療の治療後も歯周病を含めた口腔管理の必介助要性などを説明し同意を得た．2002年6月3日手術前のスケーリングと口腔内清掃，手術メインテナに際しての注意事項を説明した．2002年6月4日〇〇番部のインプラント埋入手術の介助
ンスを行った．
口腔内管理
手術室の準備から器具の滅菌消毒まで行い，第一助手と治癒後の口腔内管理を担当し等についてた．
2002年10月24日最終補綴後のブラッシング指導を行い，歯周病の管理の含めた3か月ごとのメインテナンスに移行した．
この症例を通し歯周病が中等度に進行していても歯周病治療を行い口腔内環境が整え考察ば，インプラント治療が可能になる事がわかった．また歯周病治療を通じて患者との十（経過良好
分なコミュニケーションと信頼関係が出来た事により比較的スムーズにインプラント治と判断でき療やメインテナンスに移行できた．今後も咬合の変化に注目すると共に歯周病を含めたる判定基準）
メインテナンスを継続し口腔内環境を整えて行くことがインプラントを長期保存していくために必要不可欠であると考える．
※フォントは MS 明朝，11 ポイントでパソコン入力して下さい．1,000 字以内に収めて下さい．
※性別・欠損形態・介助担当の有無の選択箇所は下線を引いて下さい．

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歯式はFDI方式に統一してく
症例報告書１※専門医・所属長の先生は内容を精査したうえで電子署名を行ってください。
ださい。
1957年
6月生
男・女
67才
症例１
インプラント埋入部位

初診

中間歯・遊離端欠損
日付はすべて西暦で記入すること。
形態
無歯顎・その他〇〇番部年月日

2000年

11月

22日

介助の有無

有・無

インプラント埋入手術年月日
複数の部位に埋入した場合は症例の概要にその旨を記載すること。
最終補綴年月日

2002年

6月

4日

介助の有無

有・無

2002年

10月

24日

介助の有無

有・無

メインテナンス移行日

年月日

2002年

10月

24日

担当の有無

有・無

最新メインテナンス

年月日2011年

9月

25日

担当の有無

有・無主訴

・歯肉からの出血 ・歯がなくてかめない・見た目が悪い

歯肉出血と〇〇番部の欠損治療を主訴に来院した．歯周病が中等度に進行して症例の概要 おり歯周基本治療を先行させた．歯周ポケットやプラークコントロールの改善後，〇〇番部に2本インプラント体の埋入手術を行い，術後約3か月後に二次手術，その後1か月目に上部構造を装着した．3か月ごとのメインテナンスを行い，現在上部構造装着後5年を経過し良好である．
複数の部位に埋入しても、一口腔単位の管理を初診時からメインテナンスまで担当した．インプラント体埋入手術に先行した歯周基基本とするため1症例とする。
治療に携わ本治療を開始した.初診時のPlaque control record(PCR)は46.7％であったが，再評価必ず最終補綴物装着から2年以上経過したメイ
った内容
時には8.7％まで改善した．浸潤麻酔下での Scaling と Root Planing を中心に約1年ンテナンス症例を提出すること。
間かけ歯周病治療を行い，プラークコントロールの確立と深い歯周ポケットの除去とを最新メインテナンスが最終補綴装着より2年以検査行った.
上経過していること。
指導
インプラント治療移行に際しインプラント治療の治療後も歯周病を含めた口腔管理の必介助要性などを説明し同意を得た．2002年6月3日手術前のスケーリングと口腔内清掃，手術メインテナに際しての注意事項を説明した．2002年6月4日〇〇番部のインプラント埋入手術の介助
ンスを行った．
口腔内管理
手術室の準備から器具の滅菌消毒まで行い，第一助手と治癒後の口腔内管理を担当し等についてた．
2002年10月24日最終補綴後のブラッシング指導を行い，歯周病の管理の含めた3か月ごとのメインテナンスに移行した．
この症例を通し歯周病が中等度に進行していても歯周病治療を行い口腔内環境が整え考察ば，インプラント治療が可能になる事がわかった．また歯周病治療を通じて患者との十実際に歯科衛生士として患者に行った（経過良好
分なコミュニケーションと信頼関係が出来た事により比較的スムーズにインプラント治処置、学んだことを1000字以内（概要と判断でき療やメインテナンスに移行できた．今後も咬合の変化に注目すると共に歯周病を含めたから考察まで）・枠内にまとめる。
る判定基準）
メインテナンスを継続し口腔内環境を整えて行くことがインプラントを長期保存していくために必要不可欠であると考える．
※フォントは MS 明朝，11 ポイントでパソコン入力して下さい．1,000 字以内に収めて下さい．
※性別・欠損形態・介助担当の有無の選択箇所は下線を引いて下さい．

4

症例１【術前】口腔内写真：20〇〇年〇月〇日
パノラマエックス線写真：20〇〇年〇月〇日

申請者氏名

〇〇 〇〇

ミラー像は反転させること側顎関節まで写ったパノラマエックス線写真が必要※パノラマ写真を部分的にトリミングした写真は不可※デンタル写真は不可

5

症例１【メインテナンス】口腔内写真：20〇〇年〇月〇日
パノラマエックス線写真：20〇〇年〇月〇日

申請者氏名

〇〇 〇〇

メインテナンスの写真は、最終補綴物装着後2年以上経過した写真が必要。
メインテナンス時の口腔内管理状況が分かる写真が望ましい。
※原則直近のもの（最新メインテナンスから1年以内）

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症例写真について (注意事項)
1.インプラント治療を施行した部位がわかる術前の口腔内カラー写真であること。
正面観・左右側面観・上下顎咬合面観の５枚法とする。残存歯を含めた全歯マージン部の歯肉の状態が判別できる写真であること。ポンティックやプロビジョナルクラウンなどが装着されている写真は不可。インプ
ラント埋入部位の歯肉粘膜が確認できる写真であること。
2.術前およびメインテナンス時（最終補綴物を装着して２年以上経過）のパノラマエックス線写真はコントラストの良いもの。ピアス等の装着によって画像が不鮮明になっていないもの。CTデータやフィルムを使用する場合はトリミングに注意する。両側の顎関節が写っていることが原則です。
機種によっては顎関節が切れてしまう（写らない）場合には、使用機種名をエックス線写真に付記してください。
3.術前のパノラマエックス線写真とは、インプラント治療部位に歯のない状態を指します（但し、抜歯即時埋入は除く）。歯のある場合は、当該部位の歯のないデンタルエックス線写真、またはCT等を添付して下さい。
4.メインテナンス時の口腔内写真は、インプラント治療を施行した部位の術後（最終補綴物を装着して２年以上経過）の口腔内カラー写真であること。正面観・左右側面観・上下顎咬合面観の５枚法とする。鏡像の場合は反転させて下さい。
5.メインテナンス時のパノラマエックス線写真および口腔内写真は、原則直近のものとします。（原則直近とは最新メインテナンスから1年以内とする。）
6.各写真には術前・メインテナンスの区別、正面・左右側面・上下顎咬合面の明示、および撮影年月日（西暦）をつける。
※口腔以外（鼻や口唇）の部位が写っていない鮮明な写真とする。
※申請時の症例報告書（１～３）、症例写真（１～３）について、それぞれ口腔インプラント専門医および所属長の検印が必要。