記入例

未支給年金・未支払給付金請求書
共済組合等で支給する共済年金を受けている方で、厚生年金の未支給請求を行う場合、「はい」を選択すると、共済年金の未支給請求も併せて行えます。

亡くなった方についてご記入ください
死亡届のみ提出される場合は４ページをご記入ください。

➊欄 基礎年金番号 年金コード☆ 亡くなった方が、複数の年金を受けていた場合はすべての年金コードをご記入ください。
☆ 基礎年金番号は年金証書、基礎年金番号通知書、年金手帳などに記載されています。

平日の日中に連絡がとれる番号をご記入ください(携帯番号など)。
未支給年金・未支払給付金請求書請求される方についてご記入ください➎欄 氏名およびフリガナ➏欄 亡くなった方からみた続柄(妻・子・孫など)をご記入ください。
☆ 氏名、住所(都道府県は不要です)は必ずフリガナをご記入ください。
☆ 請求される方の個人番号をご記入ください。

受取を希望する金融機関またはゆうちょ銀行(郵便局)の証明を受けてください

二次元コード【職員記入欄】

基

死
死亡
された方亡礎年

金番

5350

月

X

X

日

年金コード号(右 の 欄 に 記 入 )X X X X X X X X X X 1 1 5 0

したX

受X

年

X

ネ ン キ ン

給年

（氏）

権者

X
タ ロ ウ

金X X

（名）

X

年太X

郎
月X

X

日

はい ・ いいえ

受取機関が銀行等(ゆうちょ銀行以外)の場合

ネ ン キ ン年（氏）

「１」に○をつけ口座名義人氏名をご記入ください。
☆ 金融機関名を記入し、銀行・金庫・信組・農協・信連・信漁連・漁連のいずれかに○をつけてください。
☆ 支店名を記入し、本店・支店・出張所・本所・支所のいずれかに○をつけてください。
☆ 口座番号をご記入ください。

請
求
される
方

X X X X X X X

個人番号号

求

１.
２.
公金受取口座として登録済の口座を指定

年
金者

送金
先金融機
関
ゆうちょ
銀行

花子
電話番号

XX－XXXX－XXXX

タカイドニシ 3-5-24
市区町村記入不要です

貯金

高井戸

通帳の〇〇ﾏﾝｼｮﾝ XX ｺﾞｳｼﾂ

0000

１または２に をつけ、希望する年金の受取口座を必ずご記入ください。
また、指定する口座が公金受取口座として登録済の場合は、左欄に してください。
（公金受取口座については、2ページをご参照ください。）

タカイド

妻高井戸西 3-5-24 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ XX 号室X X X X X X X X X X X X

年 金 受 取 機 関

銀 行
金 庫
信 組
農 協
信 連
信 漁連
漁 協

口 座 番 号番 号（右詰めで記入）請求される方の個人番号（マイナンバー）をご記入ください。

ネンキン ハナコ（フリガナ）

年金 花子スギナミ

杉並

本 店
支 店
出 張所
本 所
支 所

XXXXXX

金融 機関 また はゆ うちょ 銀行 の証明 欄－

いる・いないいる・いないいる・いないいる・いない（相続人の場合には、続柄についてもご記入ください。）

いる・いない（続柄はい ・）いる・いないいいえ

考

別世帯 となっ ていることに ついての 理由書

・公金受取口座として登録済の口座を指定する場合
注）貯蓄口座では年金の受け取りができません。また、インターネ
ット専業銀行の中には年金の受け取りができない銀行もありますのでご注意ください。

亡くなった当時の状況をご記入ください
亡くなった当時、生計を同じくしていた方(配偶者・子・父母・孫・祖父母・兄弟姉妹・その他３親等内の親族)の有無について、該当するほうに○をつけてください。

☆ 相続人とは配偶者と子 孫・曾孫 父母 祖父母・曾祖父
母 兄弟姉妹 甥・姪の方です。
☆ 「はい」に○をつけた場合、続柄をご記入ください。
請求者が配偶者または子の場合であって、住民票上世帯を別にしているが、住所が住民票上同一であるときにご記入ください

受給権者の死亡当時、同じ住所に二世帯で住んでいたため。
請求 者が配偶 者また は子であ る場合であ って、死亡した受給権者と請求者の住所が住民票上異なっているが、生計を同じくしていた場合は「別居していることについての理由書」などが必要となります。
(用紙は「ねんきんダイヤル」またはお近くの年金事務所にお問い合わせください)

・次のコピーのうちいずれか 1 点を添付する場合➀預金通帳（貯金通帳）②キャッシュカード
③預金口座を明らかにできる金融機関が発行する書類

ＪＲ・ＪＴ・ＮＴＴ・農林漁業団体職員の共済年金を受けていた方が亡くなった場合にご記入ください

受給権者 の死亡当時 、受給権者 と生計 を同じくして いた次のような 方がいまし たか。

備

指定する口座が公金受取口座として登録済の場合は☑してください。

番杉 並

いる・いないX X X X便

X X X － X X X X
ス ギ ナ ミ

受取機関がゆうちょ銀行(郵便局)の場合「２」に○をつけ口座名義人氏名をご記入ください。
☆ 記号は左詰めでご記入ください。
☆ 番号は右詰めでご記入ください。
☆ 貯蓄貯金口座では年金の受け取りができません。
ゆうちょ銀行の場合の記入例

郵

請金

・預金通帳(貯金通帳)を持参する場合

・インターネット専業銀行等の口座番号がわかる画面をプリントアウトしたもの等を添付する場合

ハ ナ コ
（名）

次の場合は、金融機関またはゆうちょ銀行(郵便局)の証明は必要ありません。

受給権者の死亡当時は、同じ世帯であったが、世帯主の死亡により、世帯主が変更されたため。

☆ 請求者氏名を記入し、別世帯となっていることについて
XX 年

XX 月 XX日

死亡届の添付の該当の理由に○印をつけてください。

記入例

受給権者死亡届(報告書)

受付 登録コー ド１

亡くなった方についてご記入ください
基礎年金番号

年金コード☆ 亡くなった方が、複数の年金を受けていた場合はすべての年金コードをご記入ください。
☆ 基礎年金番号は年金証書、基礎年金番号通知書、年金手帳などに記載されています。

7０4処理 5
死 亡 し た 受 給 権 者➊欄８ ５１

入力 処理コー ド

受給権者死亡届

0基金番

年金コード号(右 の 欄 に 記 入 )

X

X

年X

X

ネ ン キ ン
（氏）

53

50

月

X

X

日

年

出郵

金X

X

X

年（名）番

花郎
X

X

電話番号－

XXXX

－

XXXX

日スギナミクタカイドニシ 3-5-24
市区町村

妻〇〇ﾏﾝｼｮﾝ XX ｺﾞｳｼﾂ

高井戸西 3-5-24 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ XX 号室などのうち、いずれかの書類

XXXX

考XX

年 XX 月 XX 日
未 支 給 請 求年金証書を添付できない場合
送 信者

月子

XX

令和 XX

備X号

1 6 8 － 0 0 7 1・住民票除票・戸籍抄本・死亡診断書（コピー可）

太（名）

ハ ナ コ

金杉並

☆ 氏名、住所(都道府県は不要です)は必ずフリガナをご記入ください。

年

便

平日の日中に連絡がとれる番号をご記入ください(携帯番号など)。

タ ロ ウ

ネ ン キ ン

届

➎欄 氏名およびフリガナ➏欄 亡くなった方からみた続柄(妻・子・孫など)をご記入ください。

年

X X X X X X X X X X 1 1 5 0（氏）届出される方についてご記入ください礎

受給権者死亡届(報告書)のア・イ・ウのいずれかに○をつけてください。
ウに○を付けた場合、添付できない具体的な理由をご記入ください。