様式 3
役員などの COI 自己申告書（就任時点から過去 3 年間以内における企業・組織または団体との利益相反状態を 1 年ごとに提出）
申告期間： 年 月 日 〜 年 月 日（年度は 1 月 1 日〜12 月 31 日とする。）
一般社団法人 日本血液浄化技術学会 理事長 殿(

申告者氏名(会員番号):)

所属(機関・教室/診療科)・職名:
本学会での役職名: □会員 □理事 □監事□その他（）

委員会名:

A.自己申告者自身の申告事項（就任時点から過去 3 年間以内における企業・組織または団体との利益相反状態を 1 年ごとに提出）
1.企業・法人組織、営利を目的とする団体の役員、顧問職の有無と報酬額(□有・□無)(1 つの企業・団体からの報酬額が年間 100 万円以上のものを記載)

企業・団体名役員(役員・顧問など)

金額区分

123
金額区分:① 100 万円以上 500 万円未満 ②500 万円以上
2.企業の株の保有と、その株式から得られる利益(1 年間の本株式による利益) (□有・□無)(1 つの企業の 1 年間の利益が 100 万円以上のもの,あるいは当該株式の 5%以上保有のものを記載)
企業名

持ち株数 申告時の株価(一株あたり)

金額区分

123
金額区分:① 100 万円以上 500 万円未満 ②500 万円以上
3.企業・法人組織、営利を目的とする団体からの特許権使用料として支払われた報酬 (□有・□無)(1 つの特許権使用料が年間 100 万円以上のものを記載)

企業・団体名

特許名

金額区分

12
3
金額区分:① 100 万円以上 500 万円未満 ②500 万円以上
4.企業・法人組織、営利を目的とする団体から、会議の出席ならびに会議での発表・講演、メディアヘの出演などに対し研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当(講演料など)(1 つの企業・団体からの講演料が年間 50 万円以上のものを記載)(□有・□無)企業・団体名

金額区分

123
金額区分:① 50 万円以上 200 万円未満 ② 200 万円以上
5.企業・法人組織、営利を目的とする団体がバンフレットやビデオ作製などの執筆・編集・監修に対して支払った原稿料(□有・□無)(1 つの企業・団体からの原稿料が年間合計 50 万円以上のものを記載)

企業・団体名金額区分

123
金額区分:① 50 万円以上 200 万円未満 ② 200 万円以上
6.企業・法人組織、営利を目的とする団体が提供する研究費（治験、産学共同研究、受託研究）(□有。□無)(1 つの医学系研究(治験、共同研究、受託研究など)に対して支払われた総額が年間 100 万円以上のものを記載)

企業・団体名

研究費区分

金額区分

12
3
研究費区分:① 治験 ②産学共同研究 ③ 受託研究
金額区分:① 100 万円以上 1,000 万円未満 ② l,000 万円以上
7.企業・法人組織,営利を目的とする団体が提供する奨学（奨励）寄附金 (□有。□無)(1 つの企業・団体から,申告者個人または申告者が所属する講座・分野または研究室に支払われた総額が年間 100万円以上のものを記載)

企業・団体名金額区分

123
金額区分:① 100 万円以上 1,000 万円未満 ② l,000 万円以上
8.企業・法人組織,営利を目的とする団体が資金提供者となる寄附講座(□有。□無)(企業などからの寄附講座に所属している場合に記載)

企業・団体名寄附講座の名称

金額区分

123
9.その他,上記以外の旅費(学会参加など)や贈答品などの受領(□有。□無)(1 つの企業・団体から受けた報酬が年間 5 万円以上のものを記載)

企業・団体名

報酬内容

金額区分

12
3
金額区分:① 5 万円以上 20 万円未満 ② 20 万円以上

B.申告者の配偶者、一親等内の親族または収入・財産を共有する者の申告事項
該当者氏名(申告者との関係):
1.企業・法人組織,営利を目的とする団体の役員,顧問職などの有無と報酬額 (□有・□無)(1 つの企業・団体からの報酬額が年間 100 万円以上のものを記載)

企業・団体名役員(役員・顧問など)

金額区分

12
3
金額区分:① 100 万円以上 500 万円未満 ② 500 万円以上
2.企業の株の保有とその株式から得られる利益(1 年間の本株式による利益) (□有。□無)(1 つの企業の 1 年間の利益が 100 万円以上のもの、あるいは当該株式の 5%以上保有のものを記載)
企業名

持ち株数 申告時の株価(一株あたり)

金額区分

12
3

金額区分:① 100 万円以上 500 万円未満 ② 500 万円以上
3.企業・法人組織、営利を目的とする団体からの特許権使用料として支払われた報酬 (□有・□無)(1 つの特許使用料が年間 100 万円以上のものを記載)

企業・団体名

特許名

金額区分

12
3
金額区分:① 100 万円以上 500 万円未満 ② 500 万円以上

C．申告者の所属する研究機関・部門（研究機関、病院、学部またはセンターなど）にかかる institutonal COI
開示事項（申告者が所属研究機関・部門の長と過去３年間に共同研究者、分担研究者の関係にあったか、あるいは現在有る場合に該当する）
該当する方の□にレをお付けください。
□すべて申告事項無し： こちらにレをお付けの場合は下記項目の記入は必要ございません。
□申告事項有り： 下記の該当項目に開示基準額以上であれば、金額区分番号を記入して下さい。
１．企業・法人組織、営利を目的とする団体が当該の研究機関・部門に対し提供する研究費（□有・□無 ）（１つの企業・団体か契約に基づいて、申告者の医学研究（助成研究、共同研究、受託研究など）に関連して、当該長に対して過去３年以内に実質的に使途を決定し得る研究契約で実際に割り当てられたものを記載）

研究費区分： ①産学共同研究 ②受託研究 ③治験 ④その他
開示基準額 1000 万円/企業/年 金額区分： ①1000 万円≦ ②2000 万円≦ ③3000 万円≦
２．企業・法人組織、営利を目的とする団体が当該の研究機関・部門に対し提供する寄附金（□有・□無 ）（１つの企業・団体から、申告者の研究に関連して、所属研究機関そのものあるいは、部門（病院、学部またはセンター、講座）の長に対して提供され、過去３年以内に実質的に使途を決定し得る寄附金で実際に割り当てられたものを記載）

開示基準額 200 万円/企業/年 金額区分： ①200 万円≦ ②1000 万円≦ ③2000 万円≦
３．その他(申告者が所属する研究機関そのもの、あるいは機関・部門の長が本学会の事業活動に関係する企業などの株式保有、特許使用料、あるいは投資など) （□有・□無 ）（本学会の事業活動において影響を与える可能性が想定される場合に記載）

項目区分： ①株式(５％以上) ②特許 ③投資（例：ベンチャー企業） ④その他

誓約:私の利益相反に関する状況は上記の通りであることに相違ありません。私の日本血液浄化技術学会での職務遂行上で妨げとなる、これ以外の利益相反状態は一切ありません。なお、本申告書の内容は社会的・法的な要請があつた場合は公開することを承認します。
申告日(西暦)
申告者署名
受付番号:(本申告書は申告日より 3 年間保管されます)

年月日(別 紙)
自己申告書の欄が足りなかった場合、記入できなかったものについて記入してください。
申告者氏名:＜申告事項＞
1.企業・法人組織、営利を目的とする団体役員、顧問職などの有無と報酬額
2.企業の株の保有とその株式から得られる 1 年間(1 月 1 日～12 月 31 日)の利益
3.企業・法人組織、営利を目的とする団体から特許権使用料として支払われた報酬
4.企業・法人組織、営利を目的とする団体から会議の出席ならびに会議での発表・講演、メディアヘの出演などに対し研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当(講演料など)5.企業・法人組織、営利を目的とする団体がバンフレットやビデオ作製などの執筆・編集・監修に対して支払った原稿料
6.企業・法人組織、営利を目的とする団体が提供する医学研究費(治験、医学試験など)
7.企業・法人組織、営利を目的とする団体が提供する研究費(受託研究、共同研究、寄付金など)
8.企業・法人組織、営利を目的とする団体がスポンサーとなる寄附講座
9.その他,上記以外の旅費(学会参加など)や贈答品などの受領
申告者
(A・B)

申告番号企業・団体名

適用(役職・特許名・研究費の種類など)

金額区分*2の場合は持ち株数および株価を記載(各項目を参照してください)*記載項目数が足りない場合はコピーしてください.

引用文献等1） 日本医学会 利益相反委員会 ： COI 管理ガイドライン 2020 年改訂版