「共生型生活介護」重要事項説明書

当事業所は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく地域生活支援事業の中の共生型生活介護事業を行います。当事業所の概要や提供するサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

◇◆目次◆◇
１．事業者．
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２．事業所の概要．
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３．事業実施地域及び営業時間．．．．
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４．職員の配置状況．
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５．事業所が提供するサービスと利用料金．．
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６．個人情報の取扱について．．
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７．苦情の受付について．
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８．第三者評価の実施状況．
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９．緊急時の対応について．
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10．非常災害時の対策．
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１．事業者（１）法人名社会福祉法人 中津川市社会福祉協議会（２）法人所在地

岐阜県中津川市かやの木町２番（３）電話番号０５７３－６６―１１１１（４）代表者氏名

会長（５）設立年月昭和５３年２月６日

三浦 博行

２．事業所の概要（１）事業所の種類

共生型生活介護・令和 4 年 4 月 1 日指定
岐阜県指定２１１１５００５６３号（２）事業所の目的

共生型生活介護は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に従い、ご契約者（利用者）が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご契約者に共生型生活介護サービスを提供します。

（３）事業所の名称

付知町デイサービスセンター（４）事業所の所在地
及び電話番号

岐阜県中津川市付知町５８８１番地３２
０５７３－８２－４６１８（５）事業所長(付知支所長)氏名 伊藤 理江(事業所管理者)氏名 伊藤（６）当事業所の運営方針

通浩

利用者が可能な限り在宅で自立した日常生活が出来るよう支援する。

（７）開設年月

平成１７年４月１日（介護保険法上）（８）利用定員

３５人（介護保険法上の定員に含む）

３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域

中津川市（２）営業日及び営業時間
営業日
毎週月曜日から金曜日まで（但し 12 月 29 日～1 月 3 日を除く）
受付時間
月～金
午前８時００分～午後５時００分
サービス提供時間
月～金
午前９時００分～午後４時００分

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４．職員の配置状況
当事業所では、ご契約者に対して共生型生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準（介護保険法上に基づく）を遵守しています。
職

種

職員配置

１．事業所長（管理者）

１人

２．介護職員

６人以上

３．生活相談員

１人以上

４．看護職員１人以上

５．機能訓練指導員

１人以上

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
サービスについては、受給者証に記載された内容のサービスに限定されます。サービス利用料金については、下記のとおりで区分やサービスにより利用料が異なります。
（１）給付の対象となるサービス（契約書第 4 条参照）
以下のサービスについては、利用料金の通常９割が給付されます。

<サービスの概要>☆共通的サービス①食事の準備、介助を行います。
・当事業所では、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
（食事時間）
午前１１時３０分～午後１２時３０分②入浴・入浴又は清拭を行います。寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。
③排泄・ ご契約者の排せつの介助を行います。
☆対象のサービス①送迎サービス・ご契約者のご希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行います。
<サービス利用料金（１回あたり）>（契約書第 5 条参照）
下記の料金表によって、ご契約者に応じたサービス利用料金から障害者の日常生活及び社会生活
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を総合的に支援するための法律の共生型生活介護サービスにおける自己負担分をお支払い下さい。

共生型生活介護サービス費（Ⅰ）
669 単位／日区分
初期加算

30 単位/日

加算単位数

欠席時対応加算

94 単位/回要件
利用開始日から起算して 30 日以内の期間について加算
利用者が急病等により利用を中止した際に、連絡調整や相談援助を行った場合に、月に 4 回まで加算

常勤看護職員等配置加算（Ⅰ）
食事提供体制加算

19 単位/回（利用定員 21 人以上 40 人以下）
30 単位/日

利用者負担上限
管理加算

150 単位/月

看護職員が常勤換算で 1 人以上配置されている場合加算
収入が一定以下の利用者に対して事業所が原則として当該施設の調理室を利用して調理員による食事の提供を行った場合に、1 日につき加算
障害福祉サービスにおける上限管理事務によって、利用者負担額合計額の管理を行った場合に、1 月につき加算☆ご契約者に提供する食事に係る費用は別途いただきます。
（下記（２）①参照）☆給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
（２）給付対象とならないサービス（契約書第 4 条、第 5 条参照）
＊以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります<サービスの概要と利用料金>①食事の提供にかかる費用
ご契約者に提供する食事の材料費や調理等にかかる費用です。
料金：1 回あたり ６９０円 （おやつのみの場合は１００円）②複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
1 枚につき１０円③日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 5 条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求します。翌月２５日ま4でに指定された口座より引き落としさせて戴きます。（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）
ア．金融機関口座からの自動引き落としご利用できる金融機関：東美濃農協、岐阜信用金庫、郵便局（４）利用の中止、変更、追加（契約書第 6 条参照）
○利用予定日の前に、ご契約者の都合により、共生型生活介護サービスの利用を中止、変更、又は新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場
合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合
無料
当日の利用料金の 10%
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合（自己負担相当額）○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

６．個人情報の取扱について
当事業所は、ご契約に伴いお客様の個人情報を頂いております。この文章は、個人情報保護法の規定及び当事業所個人情報方針に従い、ご契約に伴い当事業所が入手したお客様の個人情報は、以下の通りお取扱致します。
（１）当事業所が保有する個人情報
当事業所は、下記のお客様も個人情報を保有しています。
①共生型生活介護サービスの提供を希望されるお客様、及びその家族の氏名・年齢・住所・電話番号・勤務先・メールアドレス、及びお客様が申告した事項②お客様が指定した支払手段における金融機関と口座情報③共生型生活介護サービスを提供する為に必要な介護情報（提供表・ＡＤＬを含む介護情報）（２）個人情報の利用目的
当事業所が保有するお客様の個人情報は、当事業所の運営方針に基づいた共生型生活介護サービスの提供を円滑に行う事を目的として利用させていただきます①共生型生活介護サービスの提供②障害者福祉事務（審査支払い機関へのレセプト提出・審査支払い機関又は保険者からの照会への回答）③事業所運営にかかる管理業務（入退院・会計・事故報告書等の管理）④お客様にサービスを提供する他の居宅サービス事業所や医療関係有資格者（理学療法士・作業療法士）相談支援事業所との連携（サービス担当者会議）や照会への回答⑤損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等、規定に基づく場合及び別途
5利用者の同意を頂いた場合を除き、上記目的以外の利用は致しません（３）個人情報の安全管理
個人情報は、厳正な管理のもとで安全に保管し、他に漏洩する事がないように当事業所にて大切に預かります。
（４）個人情報の第三者への提供についてお客様の個人情報は、下記の場合について利用者及びその家族の同意を頂いた時のみについて第三者に提供・開示することがあります。
①お客様にサービスを提供する他の居宅サービス事業所や医療関係有資格者・サービス担当者会議等照会への回答を行う場合、又お客様の個人情報は下記の場合を除き第三者に提供・開示することはございません。
②上記の利用目的の為に外部事業者に業務委託する場合③法令の規定に基づいて司法・行政、又はこれに類する機関からの開示の要請を受けた
場合（５）個人情報の開示についてお客様は当事業所に対して、いつでも当事業所が有しているお客様の個人情報の開示を求める事が出来ます。又、お客様から自らに関する個人情報の開示を求められた場合は延滞無くこれに応じます。
（６）個人情報の訂正・削除
当事業所に提供した個人情報に誤りがある場合は、当事業所に対して当該個人情報の訂正又は削除を要請する事が出来ます。お申し出があった時は、延滞なくその調査を行い訂正・削除が必要とする時は速やかに実行いたします。
（７）個人情報の取扱窓口
個人情報に関して、お問合せ・開示・訂正・削除を希望される場合は、下記窓口にて対応させて頂きます。
○個人情報取扱窓口

中津川市付知町 5881-32

TEL 0573-82-4618（担当者） 共生型生活介護事業所管理者

伊藤 通浩

７．苦情の受付について（契約書第 20 条参照）
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

管理者○苦情受付窓口（担当者）
○受付時間

伊藤 通浩

毎週月曜日～金曜日 午前８時００分～午後５時００分＜苦情解決責任者＞［職名］ 付知支所長

伊藤 理江

なお、苦情・相談が解決に至らなかった場合、本会では「苦情解決第三者委員」の設置をしております。
＜苦情解決第三者委員＞
氏
名早川 一敏小池 朝通

連絡先（電話）０５７３－６９－４５５７（電話）０５７３－８２－３８２３6（２）行政機関その他苦情受付機関
所在地 岐阜県中津川市かやの木町 2 番 5 号健康福祉会館
中津川市役所
電話番号 ０５７３－６６－１１１１（内６８６）
障害者福祉担当課
ＦＡＸ
０５７３－６２－００５８
受付時間 午前８時３０分～午後５時１５分
国民健康保険団体連合会 所在地 岐阜市下奈良 2-2-1 県福祉農業会館内
介護・障害課
電話番号 058-273-1111・ＦＡＸ058-275-7635
苦情相談係
受付時間 午前８時３０分～午後５時１５分
岐阜県社会福祉協議会
所在地 岐阜市下奈良 2-2-1 県福祉農業会館内（運営適正化委員会）
電話番号 058-273-1111・ＦＡＸ058-275-4858
受付時間 午前８時３０分～午後５時１５分

８．第三者評価の実施状況
実施していない。

９．緊急時における対応方法（契約書第 11 条参照）
本事業は、サービスの提供中にご契約者の病変及び事故が生じた場合、必要な措置を講じるとともに以下の対応を行います。
１ 契約時に、教えて頂く家族ないし緊急連絡先へ電話等により連絡します。
２ 主治医への連絡及び指示を家族へ依頼する場合もあります。
３ 急を要する場合は、事業者の判断により救急車を、要請し事後報告となる場合もあります。

10．非常災害時の対策
非常災害に関する対策は、事業所の消防計画を遵守し、非常災害に備えることとします。

7令和年月日共生型生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

付知町デイサービスセンター
説明者職名

氏名

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私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、共生型生活介護サービスの提供開始に同意しました。
また、主治医及びサービス提供事業者、行政機関等から居宅サービスの内容について情報提供を求められた場合は、その情報提供について同意します。

利用者住所

氏名

印

氏名

印

家 族（又は法定代理人）
住 所※ この重要事項説明書は、厚生省令第 37 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 8 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

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