現場からのオピニオン〜介護現場はいま〜

現場からのオピニオン〜介護現場はいま〜

介護老人保健施設の問題点と要望

全老健京都府支部代議員、介護老人保健施設おおやけの里施設長

大川原 徹

医療・介護の質の担保と費用削減のバランスが課題なると思います。高齢となった親の介護のために家族が就労を断念することのないよう、老健施設や特養、療養型病床を充実させ、効率よく高齢者介護老人保健施設（以下、老健施設）のシステのお世話をすることが求められます。認知症の新ムは、25年の歴史を有し、先人たちのご努力によ

薬、iPS細胞など医学の進歩が、今後どのようにり社会的にも大きな一翼を担える組織にまで成長日本の社会を変えていくのか現時点では予測不能してきました。今後、日本の税収の伸びが大きくです。限られた資源と人材と時間でここまで内容期待できないなか、医療・介護保険制度を円滑にを充実させてきた老健施設の職員たちは、利用者持続させるためには、トータルで費用を削減するのサービスを低下させる政策や方向性には決してという骨太の方針が必要とされると思われます。

賛同しないと思います。以下、老健施設を持続的医療・介護の質の担保と費用削減のバランスをかつ安定的に運営していくための問題点、要望をとっていくことが課題といえます。国は地域包括ケアを旗印に新たな方策を模索しています。できるだけ、地域や在宅で生活していけるようにする
ため、サポートに重点を置く政策は意味のあることですが、一方で財政的な支出が増加するように
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あげていきます。

老健施設を自分の家のように実感できる温かい環境の実現へ
１．介護認定審査会に出席すると、要介護認定を受けて何年も経過するのにサービスを利用しては迷惑な制度です。時間がかかるとは思います

いない認定者が増えてきたように思います。制が、カルテの一元化、保険の一体化を望みます。

度として、そろそろなんらかのハードルを設け

７．今後看取りが社会的コンセンサスを得て、老ることも必要なのかもしれません。

健施設を終末期の場所として認めていただくた

２．現在の日本において、認知症患者の２割弱をめには、さまざまな課題が存在します。病院で老健施設が引き受けています。こうした現状を最期を迎えるのが日常であった私の経験から、かんがみると、老健施設の認知症に対する取り老健施設での死をみてみると、人間がそれほど組みへの責任は大きいと考えます。改善点とし苦しまずにきれいなままで最期を迎えられるこて、薬物療法については老健施設の医師が積極とを実感しています。しかし医師がいて、お薬的に関与できるシステムにしてほしいと考えてがあって、あえて医療行為を行わないことが許います。また、非薬物療法に対してガイドライされるためには、家族との強い信頼関係が不可ンができることを望んでいます。

欠です。病院併設か否か、実際の死亡時間と医３．リハビリテーションは老健施設の中核となる師の診断書のタイムラグなども今後の課題です。

部門です。算定、加算の方法については現状よ

しかしすでに病院から看取りを依頼されるようり科学的な評価方法の導入を望みます。利用者

な、積極的な取り組みをされている老健施設もの状態を良くすることが基本にあって、本当にあります。介護報酬上の看取りの点数は明らか良くなったのか、現状維持でも効果ありと判定に低すぎるので、労力に見合った配分となるよ

するのか、コントロール群との比較による効うな改善をお願いします。

果・判定が導入できないかなど検討の必要があ８．在宅強化型老健施設において、在宅復帰率、ります。加算の期間を区切ることは総論ではやベッド回転率、要介護度の比率等が加算としてむを得ないと思われますが、おのおのの論議で考慮された点は評価できますが、より細分化しはやや乱暴な印象があるように感じます。

た加算方法の導入（４～５段階）を考慮してい４．医師の医療行為に対して医療保険が反映されただきたいと思います。現状ではハードルが高ることを今後、積極的に検討していただきたいとすぎて努力する前に加算をあきらめる老健施設思います。すべてを医療保険で算定してしまうが多いと考えます。努力に応じた加算を検討いと老健施設の数だけ病院ができることになり支ただければ、ほとんどの老健施設は一層の取り出の大幅な増大につながります。しかし25年に組みをするはずです。一時的に支出は増大しまわたり医療費削減に貢献してきた実績を考慮してすが、良い老健施設が増えれば、国全体でそれいただいて、ある程度の譲歩を国に望みます。ま以上の経費削減が見込めるかもしれません。

た、望んでもよい時期にきていると思っています。

最後になりましたが、日本はかつてどの国も経５．薬品の使用に関しても、すべて老健施設の負験したことのないスピードで高齢化が進んでおり、担というのは問題があると思います。本来、おこれからますます老健施設の役割が大きくなって薬は使った人が対価を請求されるべきものであいくと思います。老健施設の運営にあたっては、るはずです。この要望も施設運営にとって非常利用者の状態を良くすることを最優先に考え、在に大切なことなので、段階的導入を検討してい宅復帰がかなわなくても、老健施設を自分の家のただきたいと考えます。

ように実感できる温かい環境の実現に向けてこれ

６．医療保険と介護保険の垣根は高齢者にとってからも努力していきたいと考えています。
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現場からのオピニオン〜介護現場はいま〜

地域介護の柱たれ！

地域が必要とする介護老人保健施設とは全老健埼玉県支部代議員、社会福祉法人桑の実会理事長

桑原哲也

在宅復帰に根強く残る不安
埼玉県は平均年齢が最も若い県であったが、現在急速な高齢化が進み、全国でも65 歳以上の高齢者の増加率はトップクラスである。2025 年までの増加数は約51 万人に上り約198 万人と予測される。増加率は35％と沖縄に次ぐ全国第２位である。また、今後の介護老人福祉施設（特養）の入所要件も要介護３以上になるといわれ、要介護１・２の高齢者の行き場がなくなることも課題となっている。
そのようななか、施設入所がかなわない在宅要介護高齢者の生活に安心をもたらすために、老健施設が地域介護の柱となることが望まれている。
老健施設には医師や看護師・リハビリのセラピス
ト・管理栄養士・ソーシャルワーカー・ケアマネジャー・介護福祉士など専門的な分野に精通して50 ●老健 2014.1

048-051オピニオン_1401.indd 50-51いる職種が多くいることから、その力を発揮できる場所として在宅への専門職のアプローチが求められている。在宅訪問サービスの機能を充実させることで地域介護の柱となり、医療を含めた訪問看護・介護・リハビリ等を総合的にケアパッケージしていくことで、地域の介護ニーズを総合的に判断できる大規模多機能型老健施設となることが必要であると考える。
昨今の介護保険制度では急速に膨らむ介護費用に施設療養では需要に応えられない状況が浮き彫りとなり、在宅介護で看取りまで行うことで介護費用の増加を抑えようと在宅復帰を推進している。
平成24 年度の介護保険制度の改正では在宅復帰率やベッド回転率を上げることを要件に、加算を算定できるようにしたが、この加算の算定ができなければ老健施設運営は厳しくなる現実を突きつけられている。在宅復帰といっても現実には厳しい部分も多く、老健施設入所と在宅とでは情報のやりとりはあるものの、担当者が代わってしまうことで継続性のあるサービスを行うという意味では一抹の不安を感じてしまう。入所利用者やご家族にしてみれば施設から出てしまうと安心できるなじみの関係が崩れてしまうことを不安に感じる方々も少なくはないのである。

大規模多機能型施設としての老健施設の役割

現在、地域でいくつかの小規模多機能型施設があるが、この小規模多機能型の特性である「地域においてなじみの関係を保ちながらヘルパーやデイやショートステイを利用できる」を老健施設で実現できれば地域で暮らす要介護・要支援の高齢者たちや施設入所中で在宅復帰をめざす方々の在宅生活を支援できるのではないかと考える。
具体的にはケアマネジャーが入所中のケアプランを在宅生活に向けて作成し、在宅復帰後もそのマネジメントを継続することでより一貫性のある長期的なプランが作成できるようになる。また、施設職員による訪問介護サービスを展開することで利用者の体調や精神状態の変化にも気づきやす
く、デイケアやショートステイにもつなげやすくなる。当然のことながら訪問リハビリを入れることでADL の変化への対応にも、住宅改修への関与も容易になることが予想される。老健施設では医師や看護師も常駐していることから在宅訪問診療や訪問看護が可能となってくるため、医療面でのサポートも継続性をもって行うことができる。
そのほかに老健施設の厨房でつくられる食事を配食サービス事業として展開し、管理栄養士が栄養管理をすることもできる。このように老健施設にはまだまだできることが数多くある。おおむね中学校区ごとに老健施設があれば、その地域を一つの老健施設として考え、高齢者を包括的にみることができるようになるのではないかと思う。当然のことながら、介護保険法のもと、人員配置基準や利用単位数を考える必要があるが、新たな小規模多機能型施設を増やすより介護費用も抑えられるはずである。もちろん在宅復帰もよりスムーズにできるようになるのではないかと思う。

未来を担う子どもたちに老健施設ができること

今後、さらなる少子高齢化が進んでいくなか、社会では総合的な発想で医療・福祉をみていかねばならないと考える。その意味で高齢者と子どもたち、そして障害者を含めた総合的なリハビリテーション施設であることをもっと意識することがこれからの老健施設には必要であると考える。

一例ではあるが当法人の老健施設には併設の認可保育園があるため、障害児（者）の日中一時支援事業（デイ）を市からの委託で事業展開している。ここには重度の知的障害児や重度の身体障害児の利用がある。ここにPT やST の配置基準はなく保育士の配置のみとなっているが、できることなら限りある有能な人材を有効に使うことを考えれば、ここにも老健施設のPT やST にかかわりをもたせたいものである。当然ベッドもあれば介護士もいるのだからショートステイ提供の可能性もある。現在、介護保険の適用とならない障害児（者）の施設が足りないことも社会問題として顕在化してきている。ここにも老健施設が地域でできることがあるように思われる。

介護人材確保をするために老健施設ができること

団塊の世代が75 歳を迎える2025 年度には、介護人材が237 万人～ 249 万人は必要といわれている。しかし、現在の介護人材は約149 万人しかいないとされており、これは毎年6.8 万人～ 7.7 万人の人材を確保していく必要がある状態である。
国はこの対策として①事業者の参入の促進、②キャリアパスの確立、③職場環境の整備改善、④処遇改善という４本の柱を立てて取り組んでいる。しかし、離職していく職員のなかには上記の対策では引きとめられない職員がいるのも事実である。特に痛手と感じるのは、経験豊かな職員が結婚・出産を機に辞めていくケースである。絶対的に足りない介護人材をいかにして増やすかを考えると、やはり家庭に収まっている女性の進出が鍵となってくる。
そこで当法人では、働く母親たちが少しでも職場復帰しやすくなるように、市の委託事業として病後児保育を実施している。急な発熱などで仕事を休まなくてはならなくなる子育て中の母親が安心して仕事に来られるようにと考えてつくられた。実際、数多くの職員が併設の保育園に子どもを預け、発熱などの際は病後児保育に預けることで仕事を休むことなく働いている。特に専門職（看護・介護・リハビリ）は休むことでご利用者に大きな影響を与えてしまうため、そのストレスは大きい。このように保育園に預けてしっかり働ける女性に優しい職場へ改善するなど、地域で働く上でのニーズを掘り起こしながら、人材確保をしていかなければならないと考える。
今後の老健施設は要介護高齢者と地域においての中核施設ではなく、福祉業界全体の中核施設としての存在感を示していかなければならないと強く感じている。
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