Form I-2 (Non- Scholarship)

Smart City Human Resources Development Program (Doctoral Program)
Graduate School of Engineering and Science, University of the Ryukyus

APPLICATION FORM (Non-Scholarship)
記入上の注意INSTRUCTIONS

１．タイプまたは手書きでブロック体で明瞭に記入すること｡

1. Type application, if possible, or write neatly by hand in block letters.

２．数字は算用数字を用いること｡

2. Use Arabic numerals.

３．年号はすべて西暦とすること｡

3. Write years in western calendar.

４．固有名詞はすべて正式な名称とし、一切省略しないこと｡

4. Write proper nouns in full without abbreviation.

※本申請書に記載された個人情報については、本プログラムの選考のために使用す* Personal data entered in this application will only be used for selection purposes.
るほかは使用しない。

１．合格通知書等の送付先を下記欄に記入すること。
Address for notifying the result of the selection/acceptance.
氏名
Name

送付先
Mailing Address

電話番号
Phone

メールアドレスe-mail address

２．希望指導教員名
Name of a potential supervisor※研究課題及び計画については本学の主指導教員と事前に十分な連絡をとっておくこと。事前連絡の無い受験者は不利になります。
*Prospective applicants are advised to contact a potential thesis advisor at University of the Ryukyus for consultation on research themes and plan; applicantswithout advisor’s prior approval may not receive full consideration during the admission screening.
３．下記の書類が揃っているかどうか確認すること。

Check if the following documents are completed.

Application Form (Form I-2, II-2, III)
Health Certificate (Form IV)
Certificate of Graduation or Diploma
Official Academic Transcript (undergraduate and/or graduate)
Certificate of Citizenship or Proof of Residence in applicant’s home country
Letter of Recommendation (Form V)
Letter(s) of Reference
Two Photographs
Official TOEFL Score / Certificate of Medium Instruction in English
An Abstract of the Graduation Thesis or Project
Guarantee (Form VI)
Those who have a job need to submit a certificate or document of guaranteed admission from their employer stating an approval for an applicant toattend the University of the Ryukyus.
Entrance Examination Fee: 30,000 JPY.

Form II-2 (Non-Scholarship)

Smart City Human Resources Development Program (Doctoral Program)
Graduate School of Engineering and Science, University of the Ryukyus

APPLICATION FORM (Non-Scholarship)
記入上の注意１．タイプまたは手書きでブロック体で明瞭に記入すること｡
２．数字は算用数字を用いること｡
３．年号はすべて西暦とすること｡
４．固有名詞はすべて正式な名称とし、一切省略しないこと｡

INSTRUCTIONS
1. Type application, if possible, or write neatly by hand in block letters.
2. Use Arabic numerals.
3. Write years in western calendar.
4. Write proper nouns in full without abbreviation.

※本申請書に記載された個人情報については、本プログラムの選考のために使用するほかは使用しない。

* Personal data entered in this application will only be used for selection purposes.

1.氏名
Name

ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ
Alphabet
自国語Surname (姓)Given name (名)Middle name (ﾐﾄﾞﾙﾈｰﾑ)

Surname (姓)Given name (名)Middle name (ﾐﾄﾞﾙﾈｰﾑ)

Native language※綴りはパスポートの表記と同一にすること
2.性別Gender

男 MaleWrite your name exactly as it appears in your passport.

女 Female

3. 結 婚 歴
Marital Status

Photo(4.5cm×3.5cm)

独身 Single
既婚 Married

4.国籍Nationality
5.生年月日Date of Birth

年齢 （2022/4/1現在）
Age (As of April 1,2022)(year/month/day)

6.(1)現住所
Current Address

歳yrs

Paste your photo or digital
image taken within 6 months.
Write your name andnationality on the back of thephoto.
6か月以内に撮影した写真またはデジタル画像を貼ること。写真の裏面に名前と国籍を書くこと。

国名Country(2)電話番号(3) メールアドレス
Phone number
e-mail address※可能な限り、渡日前～日本留学中～帰国後にわたり使い続けることが予想されるemailアドレスを記入すること。
If possible, write an e-mail address that can be used continuously before, during and after your stay in Japan.
(4)日本にいる場合、現在の在留資格の種類
If residing in Japan, what is your current visa status?
7. 学歴

Academic record
INSTRUCTIONS

記入上の注意1. Exclude kindergarten education and nursery school education.
2. Preparatory education for university admission is included in upper
２．「大学予備教育」は後期中等教育に含まれる｡
secondary education.
３． ｢大学入学資格試験｣に合格している場合には、その旨「特記事項」欄 3. If the applicant has passed the university entrance qualification
examinations, indicate this in the Remarks column.に記入すること｡
１．幼稚園・保育所教育は含まれない｡

4. Any school years or levels skipped should be indicated in the Remarks
column.
Example: Skipped senior year for the early graduation.
5. If you attended multiple schools at the same level of education due to
５．住居の移転や大学の再入学等を理由に、同教育課程で複数の学校 moving house or readmission to university, then write the schools in the sameに在籍していた場合は、同じ欄に複数の学校の在籍を記載し、すべてのcolumn and include the number of years of study and current status for each
修学状況を修学年数に含めること。
school.
６. 修学年数合計は在籍期間を算出し、記入すること。（長期休暇も含め 6. Calculate and write the total number of years studied based on duration as astudent. (including extended leave such as summer vacation)
る）
４．「飛び級」をしている場合には、その旨を「特記事項」欄に記入すること。
（例）高校３年次を飛び級により短期卒業）

７. 下記に書ききれない場合は、別紙に記入することも可能。しかしその場 7. You may use a separate piece of paper if the below space is insufficient. In
such a case, please stipulate that the information is on a separate page.
合は、別紙に記入する旨を明記すること。

INSTRUCTIONS

学校名
University of the Ryukyus
Name
所在地 州・省State/Province
Location Okinawa, JAPAN
入学
From
特記事項
Remarks

April 1, 2008

市・町 City/Town
Nishihara～卒業
To

September 16, 2012

修学年数
Duration

4年6か月Form II-2 (Non-Scholarship)

学校名
Name
初等教育
所在地 州・省State/Province（小学校）
Location
入学
卒業
Primary Education～
FromTo(Elementary School)
特記事項
Remarks
学校名
前期中等教育Name（中学校）
所在地 州・省State/Province
Location
Lower Secondary
卒業
入学
Education～To
From(Middle School/Junior
特記事項
High School)
Remarks
学校名Name
後期中等教育（高校）
所在地 州・省State/Province
Location
Upper Secondary
入学
卒業～
Education
FromTo((Senior) High School)
特記事項
Remarks
学校名
Name
高等教育
（大学学部）
所在地 州・省State/Province
Location
Tertiary(Higher)
入学
卒業～
Education
FromTo(Undergraduate)
特記事項
Remarks
学校名Name
高等教育（大学院）所在地 州・省State/Province
Location
Tertiary (Higher)
入学
卒業～
Education
FromTo(Graduate)
特記事項
Remarks
修学年数合計（2022年4月1日現在）
Total Years of Education (As of April 1, 2022)
8.過去に専攻した専門分野（できるだけ具体的に詳細に書くこと｡）
Field of specialization studied in the past (Be as detailed and specific as possible.)

9.過去に論文を執筆したことがあるか
Have you ever written a thesis?

市・町 City/Town

修学年数
Duration

市・町 City/Town

修学年数
Duration

市・町 City/Town

修学年数
Duration

市・町 City/Town

修学年数
Duration

市・町 City/Town

修学年数
Duration

ある YESない NO

10.著書、論文（卒業論文を含む｡）があればその題名、出版社名、出版年月日、出版場所を記入すること｡
State the titles or subjects of books and papers (including graduation thesis) authored by applicant, if any, with the name, address of publisher andthe date of publication.

※論文の概要を別紙で添付のこと Please attach abstracts of those papers in a separate paper to this application.
勤務先名
11.現職の有無
Employer's
いいえ NO
はい YES →Do you currently have a job?
name12.職歴（直近2つまで記入すること。アルバイトは除く。）
Employment record: Write the 2 most recent employment and exclude part-time work.
勤務先及び所在地
Name and location of organization

勤務期間
Period of employment
FromToFromTo

役職名Position

職務内容Type of workForm II-2 (Non-Scholarship)

13. 語学力
Language ability
日本語Japanese

読む能力 Reading

書く能力 Writing

話す能力 Speaking

聴く能力 Listening※3から0で評価すること
Rate on a scale of 3 to 0.

3＝優 Excellent

2＝良 Good

1＝可 Fair0＝不可 Poor

14. 日本語能力（資格）

日本語能力試験
JLPT

ﾚﾍﾞﾙlevel

英語Englishその他
Others()Japanese language qualifications

15. 英語能力（資格）English language qualifications

TOEFL

その他
Other
その他
OtherIELTS

16. 同伴家族欄（渡日する同伴予定の家族がいる場合に記入すること。）
Accompanying Dependents (If you plan to bring any family members to Japan.)※なお、同伴者に必要な経費はすべて留学生の負担であるが、家族用の宿舎を見つけることは相当困難であり賃貸料も非常に割高になるのであらかじめ承知しておくこと。このため、留学生はまず単身で来日し、適当な宿舎を見つけた後、家族を呼び寄せること。
All expenses incurred by the presence of dependents must be borne by the applicant. He/She is advised to take into consideration the various
difficulties and great expense that will be involved in finding accommodation for them. Therefore, those who want to accompany their families arewell advised to come alone first and let them come after suitable accmmodation has been found.
氏名 Name17. 緊急の際の母国の連絡先

続柄 Relationship

年齢 Age

国籍 Nationality

Person to be notified in applicant's home country in case of emergency.

氏名
Name

続柄Relationship

現住所
Current address

職業Occupation

電話番号／FAX番号

メールアドレスe-mail address

Phone / Facsimile number

18.日本への渡航及び滞在歴

Past visits or stays in Japan List from your most recent visits.
期間 Period

渡航目的 Purpose

From

年
yyyy

月
mm

～

To

年
yyyy

月
mm

From

年
yyyy

月
mm～

To

年
yyyy

月mm

スマートシティ人材養成プログラム（私費）募集要項に記載されている事項をすべて了解のうえ申請します。

I understand and accept all the matters stated in the Guidelines of Smart City Human Resources Development Program (NonScholarship), and hereby apply for this program.
申請者署名
Applicant's signature

申請年月日Date of application

20

年year/

月month/日dayForm III

専攻分野及び研究計画
Field of Study and Research Plan
Name in full,in your native language,（姓名（自国語））(Surname)(Given name)(Middle name)(Given name)(Middle name)Name in Roman capital letters,(姓名（ローマ字）)(Surname)
Nationality（国 籍）

Proposed study program in Japan (Outline your field of study on this side and the specific of your study program on the reverse side of this sheet.
This section is one of the most important references for selection. The statement must be typewritten or written in block letters. Additional sheetsof paper may be attached if necessary. If plagiarism or fraud is discovered after selection, the selection will be cancelled retroactively.)（日本での研究計画；この研究計画は，選考の重要な参考となるので，表面に専攻分野の概要を，裏面に研究計画の詳細を具体に記入すること。記入はタイプ又は楷書によるものとし，必要な場合は別紙を追加してもよい。なお、採用後に不正、盗用等が判明した場合は遡って採用を取り消す。）
If you have Japanese language ability, write in Japanese. （相当の日本語能力を有する者は，日本語により記入すること｡）

１ Present field of study（現在の専攻分野）

２ Your research topic in Japan: Describe articulately the research you wish to carry out in Japan.
（渡日後の研究テーマ：日本においてどういった研究がしたいかを明確に記入すること）

1

Form III
３ Study program in Japan: (Describe in detail and with specifics - particularly concerning the ultimate goal(s) of yourresearch in Japan)（研究計画：詳細かつ具体に記入し、特に研究の最終目標について具体的に記入すること。）

2

From IV

CERTIFICATE OF HEALTH

健康診断書(to be completed by the examining physician)Please fill out (PRINT/TYPE) in Japanese or English.

（医師に記入してもらうこと）
日本語又は英語により明瞭に記載すること。
氏名
NameSurname 姓□ 男 Male□ 女 Female

性別
Sex

Given name

名
生年月日
Date of BirthMiddle name
年Year

ミドルネーム
月日MonthDate

１．身体検査Physical examination(1)身長cm (2)体重kg
HeightWeight(3)血圧(4)血液型mmHg～mmHg Blood type□A □B □AB □O □RH＋□RH－Blood pressure(5)脈拍□   整 Regular(7)色覚異常の有無□   正常 NormalPulse□   不整 IrregularColor blindness□   異常 Impaired
裸眼
(右)
(左)
(8)聴力
□   正常 Normal
Without glasses(R)(L)
Hearing□   異常 Impaired(6) 視力 Eyesight
矯正
(右)
(左)
(9)言語
□   正常 Normal
With glasses or contact lenses (R)(L)
Speech□   異常 Impaired
２．胸部聴診及びＸ線検査 （６ヶ月以内）
Physical and X-ray examinations of the chest (within six months)
胸部X線所見
撮影年月日年月日
Describe the condition of lungs.
Date of X-rayYearMonthDate
フィルム番号Film No.
(1)肺□   正常 NormalLungs□   異常 Impaired(2)心臓□   正常 Normal
Cardiomegaly□   異常 Impaired
異常がある場合⇒心電図□   正常 Normal
If impaired⇒Electrocardiograph □   異常 Impaired
３．現在治療中の病気□ 無 No □ 有 Yes ： 病名 Disease
Disease currently being treated
完治時期/治療中
完治時期/治療中
４．既往症
Date of recovery
Date of recovery✔
病名Name✔
病名NamePast illness/disorder/under treatment/under treatment
該当するものにチェックと完治時期/治療中を記入、いずれも該当しない場合は「無し」にチェックすること。
Please check and fill in the date ofrecovery/under treatment.
If NOT contracted any of them in thepast, please check “None”.

結核
Tuberculosis
その他感染症

Other communicable disease

腎疾患
Kidney disease
糖尿病
Diabetes
精神疾患
Psychosis

無し
None✔

マラリア
Malaria
てんかん
Epilepsy
心疾患
Heart disease
薬剤アレルギー
Drug allergy
四肢機能障害Functional disorder in theextremities

５．検 査
Laboratory tests(1) 尿検査
蛋白糖protein
Urinalysis:
glucose(2) 貧血検査
白血球数
赤沈
mm/Hr
Anemia test
WBC count
ESR
GOT(3)肝機能検査
GPT（IU/ｌ）
LFT（AST)（ALT)
６．医師の診断・意見
継続的治療・投薬、その他問題がない場合も、その旨ご記入ください。

/cmm血色素量Hemoglobin（IU/ｌ）

潜血occult bloodgm/dl
γ-GTP

貧血Anemia（IU/ｌ）

Physician's impression of the applicant’s health

Please write if the applicant needs regular medication ortreatment. If you do not have a particular opinion, please write
as such.

７. 志願者の既往歴、診察・検査の結果から判断して、現在の健康の状況は充分に留学に耐えうるものと思われますか？
In view of the applicant's history and the above findings, is it your observation that his/her health status is adequate to pursue studies in Japan?

はいYes

日付Date
検査施設名Office/Institution□いいえNo年Year月Month□日Date

医師署名
Physician's Signature
所在地AddressForm VLETTER OF RECOMMENDATION
To: President
University of the Ryukyus
Recommendee
Full name:Date of birth:
Nationality:* English language proficiency: Please evaluate recommendee’s level and fill in with an (X) whereappropriate.
Excellent

Good

Fair

Reading
Writing
Speaking

Date:,（month）

Recommender
Signature:
Printed Name:
E-mail:Title and institution (or company):
Present address :（day）（year）

Form VI

GUARANTEE
To: President
University of the Ryukyus
Name of student:
Date of birth:
Nationality:
I shall be a guarantor responsible for the good behavior of the above named student while they are enrolled
in the University of the Ryukyus, and guarantee his or her conduct and all the educational expenses for him orher. In token of this pledge I affix my signature.
Guarantor
Signature:
Printed name:Present address:
Phone:
Occupation (in detail) :Name of Office and address:
Phone (Office) :Relationship to the student (in detail) :Date of guarantee:＊ Note: Guarantors are preferred to be a Japanese citizen or a permanent resident residing in Japan.