兵庫県芦屋市松ノ内町 2-3 エウルビル 2,3 階
オガタファミリークリニック

当院では個人情報保護法に基づいて医療情報の管理を行っており、個人情報の保護に厳重な注意を払っています

TEL:0797-25-2213 FAX:0797-25-2214

受診される患者様へ、当院からのお願い
下記を一読していただき確認のため□に✓をお願いします。
□当院では診察や検査を行う際に患者様ご自身からお名前を言っていただくようにしております。ご協力をお願いいたします。
□電話のお問い合わせは 17 時までにいただけますと対応がスムーズです。
□当院には男性医師・男性胚培養士が在籍しており、診療や採卵・移植などの処置に立ち会うことがあります。
□当院ではお子様連れ、妊娠後期の方の受診可能な日時を限定しております(別紙参照)ご理解ご協力のほどよろしくお願い致します。

《問診票》
初診( 記入日
ふりがな

ふりがな

妻氏名

夫氏名

生年月日

S・H年月日生(歳)

生年月日職業年

S・H月日) ID(月日生年)(歳)

職業
身長㎝ 体重Kg

身長〒㎝ 体重Kg

需※奥様と住所が異なる場合は記入をお願いします

住所

住所

〒
〒

□携帯番号 ()－

□自宅番号 ()－

□携帯番号 ()－

紹介状 □あり□なし）

連絡先

連絡先

✉アドレス ()＠()

通院時間

約

当院を知っ

□医師からの紹介（医院名：たきっかけ□知人からの紹介（知人名:時間分

結婚に□結婚(□法律婚ついて□その他（交通機関（）
医師名：）□インターネット□事実婚)(西暦年

月日)

□看板

□その他（

□未婚(あれば 西暦年）
月日結婚予定)）□こどもが欲しい …妊娠を希望されてからの(妊娠していない)期間を教えてください。（

年

今回受診さ

□流産回数が多い□子宮がん検診希望

れた理由は□出生前診断(エコー、NIPT) □その他(）

受診理由に補足することがあればご記入下さい()

最終月経
月経について妊娠歴について月□婦人科相談…詳しい相談内容は下部の補足欄に記入ください日～

月日（日間）

または周期（月経がはじまった日から次の月経があるまで） □ 順調(
月経に伴い右記の症状がありますか □下腹部痛□腰痛

痛み止めを使用しますか□たまに□必ず□しばしば()歳時閉経日周期 )□頭痛か月）□不順 (□いらいら日から日）

□なし

□しない

①歳の時（経腟分娩・帝王切開・流産・中絶・子宮外妊娠・死産） 妊娠週（男・女ｇ）()②歳の時（経腟分娩・帝王切開・流産・中絶・子宮外妊娠・死産） 妊娠週（男・女ｇ）()③

歳の時（経腟分娩・帝王切開・流産・中絶・子宮外妊娠・死産 ）妊娠週（男・女ｇ）()④

歳の時（経腟分娩・帝王切開・流産・中絶・子宮外妊娠・死産 ）妊娠週（男・女ｇ）()⑤

妊娠 5 回目以上や、補足がある場合、記載を（）20240329あなた(奥様)のことについてお尋ねします。
喘息（小児喘息を含む）にかかった事はありますかありなし

いつ頃（年 月）

治療中（薬品名
緑内障と言われたことはありますかありなし

心臓病、不整脈と言われたことはありますかありなし

いつ頃（ありなし

いつ頃（ありなし

なし

または通院していたことがありますか
その他、大きな病気にかかったことや、いつ頃（なし

現在治療中の病気はありますか

現在治療無し）現在治療無し）現在治療無し年 月 ）治療中（薬品名あり）

年 月 ）治療中（薬品名あり

現在治療無し機能亢進症・機能低下症
いつ頃（精神科、心療内科に通院していますか）

年 月）

治療中（薬品名
甲状腺疾患と言われたことはありますか

現在治療無し年 月）

治療中（薬品名
てんかんを指摘されたことはありますか）病名（）

いつ頃（年 月 ）治療中（薬品名
右記の感染症にかかった事はありますか

あり

なし

クラミジア

内服薬や注射でアレルギーを経験したことはありますか

あり

なし

いつ頃（）

現在治療無しB 型肝炎 C 型肝炎 HIV 梅毒年 月 ）

薬品名（）

症状（）

右記のアレルギーを経験したことはありますかありなし

ゴム アルコール

その他アレルギーを経験したことはありますか

あり

なし

物質（

血液型を調べたことがありますかありなし

A

今までに婦人科(健診での子宮がん検診含む)で内診を受けたこあり

なし

内診で気分不良を起こしたこと (ありありなし

いつ頃（B金属 大豆 卵 乳製品）
O

フルーツ

症状（AB型 ／ (Rh）＋－)なし)とはありますか
子宮がん検診を受けたことがありますか（異常なし
クラミジア検査を受けたことがありますかありなし

いつ頃（（異常なし

性交渉の経験はありますかありなし性交渉が取りにくいことがありますかありなし

年 月 ）施設（年 月 ）施設（ありなし

理由（ 痛み 勃起・射精障害 スキンシップがない 仕その他）

卵巣のう腫（チョコレートのう腫、デルモイドなど）
子宮筋腫

婦人科的な症状で困っていることはありますか、また先ほどの）異常あり(治療済) 異常あり(未治療)）

事が忙しい、疲れ
婦人科疾患を指摘されたことがありますか）

異常あり(治療済) 異常あり(未治療)）

子宮内膜症

腺筋症

その他

あり

なし

具体的に（）ありなし

具体的に（）

これまで血が止まりにくかった経験がありますかありなし

具体的に（）

これまでに過呼吸やパニック症状が起こったことがありますかありなし

具体的に（）

喫煙をしていますか

はい

いいえ

同居のご家族で喫煙されている方がいますか

はい

いいえ

ご主人・両親・その他（）

婦人科疾患について経過や治療歴があればここに記入下さい。
これまでに手術や麻酔(全身麻酔、局所麻酔)でのトラブル、異常な症状がありましたか

この問診に関係して何か聞きたいこと、付け加えて伝えておきたいことがあればご記載ください。

兵庫県芦屋市松ノ内町 2-3 エウルビル 2,3 階
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TEL:0797-25-2213 FAX:0797-25-2214

お分かりになる範囲で結構ですので今まで受けられた検査治療・検査に ☑と〇印で経過のご記入をお願いします
検査内容

検査日

実施施設

検査結果

□ホルモン検査

異常なし

異常あり

□子宮卵管造影検査

異常なし

異常あり(卵管狭窄・卵管閉塞)□子宮鏡検査異常なし

異常あり(ポリープ治療済・ポリープ未治療・その他)

□精液検査

異常なし

異常あり(治療あり・未治療)□不育症検査異常なし

異常あり(妊娠後治療必要 あり・なし)

その他検査に関して補足事項があればご記入下さい

当院受診までに受けたことのある治療内容のご記入を(〇印で)お願いします。
これまで不妊治療を受けて妊娠分娩に至ったことがありますかありなし

上記がありの場合、これまでに妊娠分娩に至った不妊治療の種タイミング治療 人工授精治療 体外受精治療

その他類を教えてください(複数選択可)。
これからの妊娠に向けて、不妊症の治療歴がありますかありなし

タイミング治療 （）回

上記がありの場合、これまでに行った不妊治療の種類を教えて人工授精治療 （ください。

体外受精治療 採卵（）回

体外受精治療 移植（）回うち保険（）回

体外受精治療でこれまでに行ったことのある排卵誘発法を選択アンタゴニスト法

してください(複数選択可)。

中刺激法 クロミッド法

PPOS 法 ショート法 ロング法
フェマーラ法 自然法

その他（体外受精治療でこれまでに行ったことのある受精方法を教えて体外受精ください(複数選択可)。

その他 （体外受精治療でこれまでに体外受精と顕微授精でどちらか成績ありなしが良かったなどありましたか？

）回）
顕微授精

わからないsplit(体外受精/顕微授精)） わからない

体外受精が良かった 顕微授精が良かったその他（）

わからない

これまでの治療に関して何か付け加えて伝えておきたいことがあれば、ご記載下さい。
妊娠に向けて、なんらかのサプリメントを使用していますか

はい いいえ

エレビット

葉酸サプリ

夫の男性用サプリ

マルチビタミンミネラル

その他（）

ご記入ありがとうございました。

20240329