Ⓒ日本臨床微生物学会 2015

［総説］

小児気道感染症におけるインフルエンザ菌のトピックス
矢野寿一 1）・角田梨紗子 2）・小澤大樹 2）・中野竜一 1）
1）

奈良県立医科大学微生物感染症学講座

2）

東北大学病院耳鼻咽喉・頭頸部外科（平成 27 年 8 月 10 日受付）
気道は生体が外界と接する最前線であることから，微生物の侵襲を受けやすく，感染症の好発部位であり，様々な感染性疾患がみられる。その原因となる病原微生物のひとつにインフルエンザ菌があり，市中呼吸器感染症を起こす菌として重要である。本稿では，インフルエンザ菌について，血清型，耐性機序，耐性菌の動向などの基本的事項から，バイオフィルム産生能，細胞侵入性に加え，Haemophilus haemolyticus の問題点や Neutrophil extracellular traps（NETs）など最近の話題までとりあげて紹介する。
Key words: インフルエンザ菌，薬剤耐性，市中感染症

I．はじめにHaemophilus influenzae （インフルエンザ菌）は肺炎などの市中呼吸器感染症の主要な原因菌のひとつであり，急性中耳炎・副鼻腔炎や小児化膿性髄膜炎を起こす菌としても重要である。従来は，ペニシリンを良好な基質として加水分解する β―ラクタマーゼ（ペニシリナーゼ）を産生し，ペニシリンに耐性を示す菌株が耐性菌の主流であったが，近年 β―ラクタマーゼ非産生で ampicillin（ABPC）耐性（β-lactamase-negative
ABPC resistant；BLNAR）H. influenzae が 2000 年以降，我が国で急速に増加した。本稿では，気道感染症 の 主 な 原 因 と な る 無 莢 膜 型 H. influenzae を 中 心に，最近のトピックスを含め紹介したい。
II．H. influenzae とは
H. influenzae は，1892 年 Pfeiffer に よ っ て，ヨ ー
ロッパ大陸で大流行中のインフルエンザ患者喀痰から分離された菌である。1930 年代にインフルエンザウ
イルスが発見されるまでこの疾患の原因菌と誤解され著者連絡先：（〒634-8521）奈良県橿原市四条町 840
奈良県立医科大学微生物感染症学講座
矢野寿一
TEL: 0744-29-8839
FAX: 0744-29-8839
E­mail: yanohisa@naramed-u.ac.jpていたことが本菌名の由来である。

H. influenzae は Haemophilus 属に属する菌種であるが，この属の中でヒトに感染を起こす主要な病原菌である。0.2〜0.5 μm の非運動性，無芽胞性のグラム陰性小桿菌で，鏡検により本菌の推定は可能である。
チョコレート寒天培地を用いた炭酸ガス培養で，露滴状の円形で光沢のあるコロニーを形成し，ヒツジ血液寒天培地での非発育，ウマ血液寒天培地での非溶血，X・V 因子要求性でほぼ同定される。
III．病原性
H. influenzae は，莢膜の有無により莢膜型（typable）と無莢膜型（non-typable）に分類され，さらに，莢膜型 H. influenzae は莢膜多糖体の抗原性から a〜f の6 つの血清型に分けられる。莢膜は重要な病原因子であり，侵襲性の全身感染症を起こすのは b 型菌（Hib）である。Hib はヒトに対する病原性が強く組織侵入性も高いため，小児における化膿性髄膜炎，敗血症，急性喉頭蓋炎，骨髄炎，あるいは関節炎などの原因菌として重要である。一方，無莢膜型 H. influenzae （nontypable H. influenzae ；NTHi）は，敗血症を伴わない肺炎や気管支炎，急性中耳炎，副鼻腔炎などの原因菌となる。
IV．β―ラクタム耐性
H. influenzae における β―ラクタム耐性は，1）β―ラ
日本臨床微生物学雑誌 Vol. 25

No. 4

2015. 13

矢野寿一・角田梨紗子・小澤大樹・中野竜一

278

図 1.

インフルエンザ菌の時期別分離頻度（2 歳以下 41,751 株）（著者データより）クタマーゼによる加水分解，2）β―ラクタム系薬の標的部位である細胞壁合成酵素（penicillin binding protein：PBP）の変異，という 2 つの機序によるが，β―ラ ク タ マ ー ゼ 産 生 性，ABPC お よ び amoxicillin（AMPC）!
clavulanic acid（CVA）への感受性から，
BLNAS（β-lactamase-negative ABPC susceptible），
low-BLNAR（ま た は BLNAI；β-lactamase-negative
ABPC intermediate resistant），BLNAR，BLPAR（βlactamase-positive ABPC resistant），BLPACR（βlactamase-positive AMPC-CVA resistant）に分類される。
H. influenzae の産生する β―ラクタマーゼは，Ambler の ク ラ ス 分 類１）で ク ラ ス A 型 β―ラ ク タ マ ー ゼで，プラスミド上に存在する TEM-1，もしくは ROB1 遺伝子にコードされている２）。この酵素は，ペニシリン系薬を良好な基質として加水分解し，セフェム系薬やカルバペネム系薬の分解は苦手としている。また，β―ラクタマーゼ阻害剤である CVA や sulbactamによって強力に阻害される。β―ラクタマーゼ産生による ABPC 耐性 H. influenzae は，1974 年に米国で初めて報告された３）。しかし，セフェム系薬あるいは β―ラクタマーゼ阻害剤との合剤は，本酵素産生株に対し強い抗菌力を示すことから，臨床上それほど問題視されることはなかった。
ところが 1980 年に β―ラクタマーゼ非産生でありながら ABPC に耐性を示す株，すなわち BLNAR が米
14

日本臨床微生物学雑誌 Vol. 25

No. 4

2015.

国で分離された４）。BLNAR の耐性機序は，β―ラクタム系薬の標的部位である PBP を変異させ，この酵素への β―ラクタム系薬の親和性を低下させることによるもので，H. influenzae の場合，PBP3 をコードしている ftsI 遺伝子を変異させている。PBP3 はセフェム系薬の主な標的酵素であり，この酵素への薬剤の親和性を低下させた BLNAR は，ペニシリン系薬のみならずセフェム系薬にも耐性を示しうる点で臨床上問題となっている。
また，β―ラクタマーゼを産生し β―ラクタマーゼ阻
害 薬 に 耐 性 を 示 す BLPACR が 1997 年 に 報 告 さ れた５）。当初，そのメカニズムはインフルエンザ菌の産生する β―ラクタマーゼの活性もしくは基質特異性の変化が考えられた。しかし，その後の研究により現在
では β―ラクタマーゼ産生性の PBP 変異株であることが明らかになっている。
欧米諸国では，H. influenzae の ABPC 耐性機序は，β―ラクタマーゼ産生によるものが主であり，BLNAR株はそれほど見られないことに対して，本邦においては，BLNAR 株 の 分 離 頻 度 が 高 い と い う 特 徴 が ある６）〜９）。
V．耐性インフルエンザ菌の動向
我が国における β―ラクタマーゼ産生株の分離率は1990 年頃まで徐々に上昇し 20％ 台に達したが，その後，頻度は低下し多くの施設で 5％ 以下となったが，

小児気道感染症におけるインフルエンザ菌のトピックス
近年は 10％ 前後で推移している。一方，BLNAR あ
るいは low-BLNAR の分離率は 2010 年頃まで大きく上昇し，H. influenzae 感染症難治化のひとつの要因となっている。
筆者らが 2001 年より 2012 年までに宮城県で調査した デ ー タ（2 歳 以 下 の 耳 鼻 咽 喉 科 ク リ ニ ッ ク 由 来41,751 株）でも，2010 年頃まで BLNAR が増 加 傾 向にあり，感性株は 30％ 程度になっている（図 1）。また，この頃より β―ラクタマーゼ産生株の分離頻度が10％ ほどで推移している。
海外においては，米国やヨーロッパでの BLNARの分離率は非常に低く，現在のところ分離率が高いのは，本邦や韓国など一部の国のみとなっている。
VI．市中での伝播

H. influenzae は市中感染の原因菌であり，気道分泌物による飛沫感染，接触感染により，ヒトからヒトへと伝播する。家庭や幼稚園・保育所などの集団保育，病院の待合室などといった濃厚な接触が起こりうる場所で容易に伝播することが証明されている１０）〜１２）。
特に保育園における伝播が問題視され，抵抗力の弱い免疫学的に未熟な低年齢児が，耐性菌を保育園内でやりとりし，難治性感染症を発症している。また，保育園で流行する株は，一つの株が長期に居座るのではな
く，1〜3 ヶ月単位でターンオーバーし，次々と pulsedfield gel electrophoresis（PFGE）型の異なる株が流行することが明らかとなっている１０）。同様に，園児個人においても，原因菌はエピソードごとにターンオー
バーしており，すなわち，市中感染症の治療に際しそれぞれのエピソードごとに原因菌検索を行う必要がある。
VII．市中での流行株
本邦および海外における特定のクローン流行の有無には，時期，地域，人種など様々な要因が関連してくる。筆者らは，2011 年から 2012 年にかけて本邦で分離された H. influenzae を収集し，その動向を調査してみた１３）。ただし，収集した株は 3 歳以下の小児急性中耳炎症例の中耳貯留液由来株である。157 株収集
し，微量液体希釈法による薬剤感受性試験の結果，ABPC 耐性株の割合は 68.8％（108 株）を占めていた。
そ の 内 訳 と し て，low-BLNAR が 42 株（26.7％），BLNAR が 53 株（33.8％），BLPAR が 7 株（4.5％），
BLPACR が 6 株（3.8％）であり，耐性株の割合としては，上述した宮城県のみの調査とほぼ同様であった（ただし，宮城県の調査では対象が 0〜2 歳で，本調査279と対象年齢が一部異なることから本来は比較できない）。次に，ABPC の MIC が 4 μg!
ml 以上であった 66
株について multilocus sequence typing（MLST）解析を行ったところ，39 種類の異なる ST に分類され，地域分布の明らかな偏りもみられず，遺伝子学的に多様性を示した。海外での調査であるが，市中における小児鼻腔ぬぐい液，肺炎症例の吸引液を対象に MLSTを行った報告が海外から少数ながら見られ，本研究と同様にインフルエンザ菌の ST は多様性を示すものであり，本研究で検出された ST との重複もほとんど見られず１４）〜１６），本邦，海外における市中感染症由来インフルエンザ菌は，多様なクローンから構成されていると言える。
ま た，ABPC の MIC が 8 μg!
ml 以 上 で あ っ た
ABPC 高度耐性株（43 株：BLNAR 30 株，BLPAR 7株，BLPACR 6 株）について PFGE 型別を行ったところ，40 の PFGE パターンを示し，MLST 同様，多様性を示す結果であった。しかしながら，その一部に遺伝子学的関連性があると考えられる 2 つの小さなクラスターが認められ，それらはそれぞれ ST161（3 株）と ST549（2 株）に 属 す る NTHi で あ っ た。GarcíaCobos らは，スペインにおいて小児の中耳炎や結膜炎に関連のある BLNAR 株によるクラスターが存在することを報告している１７）。また，Hotomi らは，本邦における全年齢層の上気道より収集した ABPC 耐性
H. influenzae のクラスターについて報告している１８）。
本研究においても同様に，中耳炎の原因となった H. influenzae は多様性を示しながらも，高度耐性株の一部に同一クローンが存在するようである。
本研究において，MLST と PFGE 双方において一部を除き多様性を示す結果であったことは，これまでのいくつかの報告で言われているように，BLNAR 株の増加は特定クローンの広がりによるものではなく，広汎な抗菌薬使用によりそれぞれ独自に出現してきた，という考えを支持するものであると思われる１７）１８）。
しかしながら，ABPC 高度耐性 H. influenzae の小規模のクラスターが認められたことは注目すべき点である。これまでのところ，ST161，ST549 によるクラス
ター 形 成 の 報 告 は さ れ て い な い が，デ ー タ ベ ー ス（http:!
!
haemophilus.mlst.net）から得られる情報によると ST161，ST549 共に血液から検出された株として登録されており，侵襲性感染症を引き起こす病原性の高い株である可能性も考えられる。また，ST549のように同じクローンであってもアミノ酸置換部位が異なっているものも確認でき（data not shown），今後もアミノ酸置換を繰り返し，さらなる ABPC 耐性
日本臨床微生物学雑誌 Vol. 25

No. 4

2015. 15

280

矢野寿一・角田梨紗子・小澤大樹・中野竜一
IX．Haemophilus haemolyticus の問題点
H. influenzae は気道感染症の重要な原因菌の一つであるが，Haemophilus haemolyticus は常在菌として，ほ と ん ど 病 原 性 を 有 さ な い と さ れ る（時 にH. haemolyticus が侵襲性感染症の原因となることもある２１））。この 2 菌種の鑑別法であるが，馬血液寒天培地で H. haemolyticus が溶血性を示すことで H. influenzae と識別されてきた（ともに X，V 因子要求性）。し か し 近 年，馬 血 液 非 溶 血 性 H. haemolyticus

図 2.

H. influenzae 接種後の気管支上皮培養細胞表面〜走査型電子顕微鏡像〜（長野県立須坂病院 感染制御部，呼吸器・感染症内科 山崎善隆先生より供与）が進むことも充分考えられる。今後，これらのような侵襲性の強い高度耐性株が流行した場合，小児感染症における重症例や遷延例の増加が懸念される。そのようなことを未然に防ぐために，今回クラスターを形成した高度耐性株である ST161 と ST549 の細菌学的特徴，すなわち，薬剤感受性，病原性，接着性，バイオフィルム形成能，細胞内侵入性などについての早急な評価が必要である。
VIII．バイオフィルム，細胞内侵入性近年，H. influenzae 感染症の難治化，遷延化の原因として，薬剤耐性化に加え，H. influenzae がバイオフィルムを形成すること，あるいは細胞内に侵入すること（図 2）で，投与された β―ラクタム系薬からエスケープすることが示唆されている。
Moriyama らは，小児急性中耳炎から分離されたインフルエンザ菌のうち 84％ がバイオフィルムを産生し，AMPC で改善しない患者群にバイオフィルム産生能が優位に高いインフルエンザ菌が分離されたことを報告している１９）。また，筆者らの研究では，74 株の小児急性中耳炎由来のインフルエンザ菌のうち，46株（62.2％）が BEAS-2B 細 胞 に 侵 入 能 を 有 し て いた２０）。本研究では有意差はでなかったものの，重症例，遷延例から分離されるインフルエンザ菌の細胞内侵入性が高い傾向が見られ，インフルエンザ菌の細胞内侵入が臨床所見に何らかの役割を果たしていることが示
唆される。

16

日本臨床微生物学雑誌 Vol. 25

No. 4

2015.

が存在することが明らかとなっている２１）。抗菌薬適正使用の観点からは，この 2 菌種を識別し不要な抗菌薬投与を避ける必要がある。
H. haemolyticus との識別には，sodC ，fucK ，hpd ，16S rRNA gene シークエンスなどの遺伝子検索が必要で，sodC は H. haemolyticus の多くが，fucK ，hpdは H. influenzae の多くが保有していることが知られている２２）。しかし，現時点では 100％ 鑑別できる方法は確立されておらず，種々の方法を組み合わせ，その同定確率を上げているのが現状であり，しかも，これらの方法による鑑別は労力がかかり病院検査室で実施するのは現実的ではない。

H. haemolyticus の分離状況であるが，成人 COPDを対象とした調査では，16S rRNA 遺伝子シーケン
ス，MLST，DNA-DNA ハイブリダイゼーション，P6シーケンスにより同定を行い，病院検査室で H. influenzae と し て 同 定 さ れ た 490 株 の う ち，喀 痰 の39.5％，上咽頭の 27.3％ が H. haemolyticus であった
ことを報告している２１）。小児では，6〜36 ヶ月の乳幼児におけるノーマルフローラでの調査があり，312 株の Haemophilus 属（X，V 要求性）について，sodC ，fucK ，hpd 遺伝子解析で分類したところ，312 株中 236株（75％）が H. influenzae ，61 株（20％）が H. haemolyticus であり，H. haemolyticus のうち 49 株（80.3％）が非溶血性を示し，さらに全体の 15!
312（5％）が同定不能という結果が報告されている２２）。
Murphy らによると，小児急性中耳炎の中耳貯留液
か ら H. influenzae と 同 定 さ れ た 130 株 中 に
H. haemolyticus はみられなかったが，鼻汁 44 株中 12株（27.3％）は H. haemolyticus であったとのことである２１）。また，Kirkham らは，鼻汁 266 株中 31 株（11.7％）が H. haemolyticus であったが，中耳貯留液からは H. haemolyticus は分離されなかったと報告し，さらに中耳炎の原因菌にはならないが otitis-prone の小児の鼻に H. haemolyticus がコロナイズしている傾向にあったことを述べている２３）。前述の筆者らの研究では，中耳から分離された 157 株 を fucK で 全 株 ス ク

小児気道感染症におけるインフルエンザ菌のトピックス

281

関があることが示唆され，今後，病態評価，治療方針選択の新しい指標の一つとなる可能性が期待される。
一方で，NTHi は NETs を誘導するが慢性および反復性中耳炎においては NETs の中で生存し NTHi を排除できないとする報告２６）や，NETs 内で形成された
NTHi のバイオフィルムは NTHi によるチンチラモデル中耳炎を持続させたという報告２７）もみられる。また，NETs そのものが組織障害に関与し，かえって重症度を高めてしまうとの報告もあり，これは好中球エラスターゼによる組織障害と考えられている２８）。この

図 3.

NETs と考えられる網目状構造物（矢印）

リーニングしたところ 4 株で陰性であったため，4 株の 16SrRNA の約 1,500 bp の塩基配列を決定し，4 株とも H. influenzae と確認した１３）。すなわち，海外からの報告同様，中耳貯留液から H. haemolyticus は分離されなかった。
すなわち，小児領域における非溶血性 H. haemolyticus は，鼻汁検体に多いが中耳貯留液からは稀である
ことから，耳鼻咽喉科医が中耳貯留液を採取した場合は H. influenzae としてこれまでの対応でよいのではと考えられる。一方，鼻汁から検体を採取した場合は，H. haemolyticus が含まれていた場合は鑑別が困難であることから，むしろ小児科医の方が対応は難しいと思われる。ただ，溶血性を示さなくなったと言うことは，一部の病原性が減弱している可能性が考えられ，むしろ望ましい現象なのかもしれない。しかし，otitisprone 症例の鼻汁に多い傾向が報告されるなど２３），indirect pathogen としての働きも示唆されることから，今後の解析と病院検査室で可能な鑑別方法の確立が待たれる。
X．Neutrophil extracellular traps（NETs）
最 近 話 題 の ト ピ ッ ク ス と し て，2004 年 に Brinkmann らにより Neutrophil extracellular traps（NETs）という好中球の新しい機能が初めて報告された２４）。感染により活性化された好中球が自らの DNA や granule protein を含む網目状の構造物 NETs を放出する現象である（図 3）。NETs には，DNA やヒストン，好中球エラスターゼなどが含まれ２５），体内に侵入した病原体などを網目状構造物で物理的に捕捉し，NETs上に存在する抗菌蛋白質によって効率的に殺菌する。
NETs は H. influenzae 感染症に特異的な現象ではな
いが，グラム染色により炎症所見，重症度などとの相ような症例には，ステロイドなどの局所投与が有効であることも充分示唆されることから，今後の臨床研究が待たれる。
XI．おわりに気道感染症の原因となる H. influenzae ，主に NTHiについての薬剤耐性，疫学，最近のトピックスについて述べた。H. influenzae は，いまだ未知の現象も多く，これから解析が進むことが期待される。
文献

1）Ambler, RP. 1980. The structure of β-lactamases. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 289: 321-331.
2）Tristram, S, MR Jacobs, PC Appelbaum. 2007. Antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae . Clin
Microbiol Rev 20: 368-389.
3）Thomas, WJ, JW McReynolds, CR Mock, et al. 1974.
Letter: Ampicillin-resistant Haemophilus influenzae
meningitis. Lancet 1: 313.
4）Markowitz, SM. 1980. Isolation of an ampicillinresistant, non-β-lactamase-producing strain of Haemophilus influenzae . Antimicrob Agents Chemother17: 80-83.
5）Doern, GV, AB Brueggemann, G Pierce, et al. 1997.
Antibiotic resistance among clinical isolates of Haemophilus influenzae in the United States in 1994 and1995 and detection of β-lactamase-positive strains resistant to amoxicillin-clavulanate: results of a national
multicenter surveillance study. Antimicrob Agents
Chemother 41: 292-297.
6）Karlowsky, JA, IA Critchley, RS Blosser-Middleton,et al. 2002. Antimicrobial surveillance of Haemophilusinfluenzae in the United States during 2000-2001
leads to detection of clonal dissemination of a βlactamase-negative and ampicillin-resistant strain. J
Clin Microbiol 40: 1063-1066.
7）Dabernat, H, C Delmas. 2012. Epidemiology and evolution of antibiotic resistance of Haemophilus influen-

日本臨床微生物学雑誌 Vol. 25

No. 4

2015. 17282

矢野寿一・角田梨紗子・小澤大樹・中野竜一
zae in children 5 years of age or less in France, 20012008: a retrospective database analysis. Eur J Clin Mi-crobiol Infect Dis 31: 2745-2753.
8）Sanbongi, Y, T Suzuki, Y Osaki, et al. 2006. Molecularevolution of β-lactam-resistant Haemophilus influenzae : 9-year surveillance of penicillin-binding protein 3mutations in isolates from Japan. Antimicrob Agents
Chemother 50: 2487-2492.
9）Hoshino, T, Y Sato, Y Toyonaga, et al. 2013. Drugresistant pathogen surveillance group in pediatric infectious disease: Nationwide survey of the development of drug resistance in the pediatric field in 2007
and 2010: drug sensitivity of Haemophilus influenzae
in Japan (second report). J Infect Chemother 19: 495503.
10）Yano, H, M Suetake, A Kuga, et al. 2000. Pulsed-field
gel electrophoresis analysis of nasopharyngeal flora
in children attending a day care center. J Clin Microbiol 38: 625-629.
11）Hoshino, K, H Watanabe, R Sugita, et al. 2002. Highrate of transmission of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae between parents and children. J
Clin Microbiol 40: 4357-4359.
12）Ito, M, M Hotomi, Y Maruyama, et al. 2010. Clonal
spread of β-lactamase-producing amoxicillin-clavulanate-resistant (BLPACR) strains of non-typeable
Haemophilus influenzae among young children attending a day care in Japan. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 74: 901-906.
13）Kakuta, R, H Yano, H Hidaka, et al. Molecular epidemiology of ampicillin-resistant Haemophilus influenzae causing acute otitis media in Japanese infants
and young children. Pediatr Infect Dis J (in press).
14）Tian, G, L Zhang, M Li, et al. 2009. Genotypic characteristics of Haemophilus influenzae isolates from pediatric pneumonia patients in Chengdu city, Sichuan,
China. J Microbiol 47: 494-497.
15）Kaur, R, A Chang, Q Xu, et al. 2011. Phylogenetic relatedness and diversity of non-typable Haemophilus
influenzae in the nasopharynx and middle ear fluid ofchildren with acute otitis media. J Med Microbiol 60:
1841-1848.
16）Puig, C, L Calatayud, S Martí, et al. 2013. Molecularepidemiology of nontypeable Haemophilus influenzaecausing community-acquired pneumonia in adults.
PLoS One 8: e82515.
17）García-Cobos, S, J Campos, E Lázaro, et al. 2007.
Ampicillin-resistant non-β-lactamase-producing Haemophilus influenzae in Spain: recent emergence of
clonal isolates with increased resistance to cefo-18

日本臨床微生物学雑誌 Vol. 25

No. 42015.

taxime and cefixime. Antimicrob Agents Chemother51: 2564-2573.
18）Hotomi, M, K Fujihara, DS Billal, et al. 2007. Genetic
characteristics and clonal dissemination of βlactamase-negative ampicillin-resistant Haemophilus
influenzae strains isolated from the upper respiratory tract of patients in Japan. Antimicrob Agents
Chemother 51: 3969-3976.
19）Moriyama, S, M Hotomi, J Shimada, et al. 2009. Formation of biofilm by Haemophilus influenzae isolated
from pediatric intractable otitis media. Auris Nasus
Larynx 36: 525-531.
20）Yano, H, Y Yamazaki, L Qin, et al. 2013. Improvement
rate of acute otitis media caused by Haemophilus influenzae at one week is significantly associated withthe time to recovery. J Clin Microbiol 51: 3542-3546.
21）Murphy, TF, AL Brauer, S Sethi, et al. 2007. Haemophilus haemolyticus : a human respiratory tract commensal to be distinguished from Haemophilus influ-enzae . J Infect Dis 195: 81-89.
22）Witherden, EA, SG Tristram. 2013. Prevalence andmechanisms of β-lactam resistance in Haemophilus
haemolyticus . J Antimicrob Chemother 68: 10491053.
23）Kirkham, LA, SP Wiertsema, EN Mowe, et al. 2010.
Nasopharyngeal carriage of Haemophilus haemolyticus in otitis-prone and healthy children. J Clin Microbiol 48: 2557-2559.
24）Brinkmann, V, U Reichard, C Goosmann, et al. 2004.
Neutrophil extracellular traps kill bacteria. Science
303: 1532-1535.
25）Hamaguchi, S, M Seki, N Yamamoto, et al. 2012. Caseof invasive nontypable Haemophilus influenzae respiratory tract infection with a large quantity of neutrophil extracellular traps in sputum. J Inflamm Res 5:
137-140.
26）Juneau, RA, B Pang, KE Weimer, et al. 2011. Nontypeable Haemophilus influenzae initiates formationof neutrophil extracellular traps. Infect Immun 79:
431-438.
27）Hong, W, RA Juneau, B Pang, et al. 2009. Survival ofbacterial biofilms within neutrophil extracellulartraps promotes nontypeable Haemophilus influenzaepersistence in the chinchilla model for otitis media. JInnate Immun 1: 215-224.
28）Saffarzadeh, M, C Juenemann, MA Queisser, et al.
2012. Neutrophil extracellular traps directly induce
epithelial and endothelial cell death: a predominantrole of histones. PLoS One 7: e32366.