『公共政策』2000

投稿論文

医療費支払方式が医療システムに与える影響―米国の経験
堀 真 奈 美（慶應義塾大学政策・メディア研究所）

要約：
これまでも医療費支払方式の問題は、医療政策や医療経済の学問分野で取り上げられてきた重要なテーマであり、既存研究の蓄積もある。だが、その多くが医療費抑制という国家レベルの問題意識を背景としたマクロの視点からの研究が中心であり、サービス提供側の病院、医師やサービス受給側の行動に焦点を当てたミクロの視点からの実証研究は、我が国
ではほとんどなされていない。また、医療費支払方式とサービス提供側の行動に関する理論的整理は散見される程度で、昨今の急激な医療をとりまく環境変化に追いつかないというのが現状である。
本研究は、医療費支払方式の整理分類を行うとともに、1980 年代以降の米国における実証研究のレビューを中心に医療費支払方式の変化が、サービスの提供主体である病院、医師等の行動にどのような影響を与えたのか、医療サービスの質にどのような影響を与えたのか等を考察する。

キーワード：医療政策、マネジドケア、医療費抑制、医師行動、病院行動、医療保険、米国医療制度、出来高払い、人頭払い、定額払い

医療費高騰に悩むのは日本ばかりではない。 1980 年代

1. はじめに

以降、他の先進国においても医療費抑制のための様々な制

1.1. 研究の背景

度改革が行われた。

日本の国民医療費は、1996 年度で推計約 28.1 兆円、GDP

例えば、英国は国営事業である NHS（National Healthの約 7％に達している。しかも、経済情勢の悪化に伴い、Service）内部に市場原理を一部導入し、米国は公的老人医

保険料収入が伸び悩む状況下であるにも関わらず、医療費療保険であるメディケアの入院医療費の支払方式を従来のは毎年 1 兆円規模という高い水準で伸展しつづけており、

出来高払いから疾病群別に支払料金を包括化する方式に変医療保険財政は現在大幅な赤字構造を呈する状態に陥って更するなど改革を行った(1)。

いる。更に急速な社会の高齢化の問題も絡み、公的医療保日本も医療費抑制政策の一環として診療報酬体系の原則

険制度そのものの存続まで危惧される現況である。

出来高払い制度を改め、老人医療や療養型病床群に定額払
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いを一部導入した。最近では、「急性疾患は出来高払い」、

通常、保険の支払いは、全て医療機関に対してなされ、医「慢性疾患は定額払い」を原則として、病院の機能と診療

師個人に対してはなされない。医師への支払いと病院への報酬の両面で急性期病床と慢性期病床を区分しようという支払いは明確に区分されておらず、医師への報酬は、他の議論もある。

医療従事者と同じく給与によって支払われている。
(2)

このような医療費支払方式 は、医療費抑制政策として一方、米国では研修医や病理医など一部の専門医以外は、重要であるのと同様に、それに対応する医療機関の経営方

基本的には病院に雇用されることはない。通常、医師（開針や医療サービスの提供態様を含めた行動を決定する要因

業医）は自分の外来診療室をもち、予約制で外来患者の診としても極めて重要な意味をもっている。

療を行う。診療室で対応できない治療や高度な検査、手術、

1.2. 研究の目的

入院治療等を行う場合には、院外医師の特権 (外部の医師

これまでも医療費支払方式の問題は、医療政策や医療経が病院を利用し全ての診療を行う権利 )を利用できる医療済の学問分野で取り上げられてきた重要なテーマであり、施設に患者を連れて行きそこで治療を行う。尚、一人の医既存研究の蓄積もある。だが、その多くが医療費抑制とい師が複数の病院で治療を行う院外医師の特権を保有する場

う国家レベルの問題意識を背景としたマクロの視点からの合もあるが、専属契約を結んでいる場合もある。

研究が中心であり、サービス提供主体である病院、医師や米国の病院は、一般的に、医師以外の医療設備、医療機

サービス受給側の行動に焦点を当てたミクロの視点からの器、看護婦等の専門職スタッフ等管理組織を提供する医療

実証研究は、我が国ではほとんどなされていない(3)。また、施設であると考えられており、医療機能の合理化が徹底し医療費支払方式とサービス提供側の行動に関する理論的整ている。最近では、病院で外来治療を行うことも珍しくな

理は散見される程度で、昨今の急激な医療を取り巻く環境

くなったが、伝統的には病院は入院を必要とする治療のた変化に追いつかないというのが現状である。

めの施設であった。また、医療機能の合理化に対応した支本研究は、医療費支払方式の整理分類を行うとともに、払方式が採用されており、医師への支払いと病院等の医療その問題を考える上で有用な視座を提供することを第一の施設への支払いは明確に区別されている。

目的とする。さらに、医療費支払方式の変化によって、病2.2. 医療保険制度

院や医師など医療サービスを提供する側の行動は具体的にまず、日本の医療保険制度の大きな特徴は、国民皆保険

どのように変化するのか、サービスの質への影響はどうな制度の実現にある。公的医療保険は年金と同じく強制加入っているのかを、米国の実証研究のレビューを通じて明確の社会保険である。この医療保険は、大別すると職域保険にすることを第二の目的とする。

と地域保険に区分されるが、基本的に加入者が保険の種類

但し、本研究は厳密な意味での理論研究ではなく、実証や保険者を自分で選択することはできない（原則的には職研究の前段階に位置づけられる先行研究の批判的レビュー

場や居住地域によって自動的にどの保険に加入するかが決を中心に展開する。無論、米国のモデルは米国固有の医療まる）。保険料率や給付内容は保険の種類によって多少異制度を前提にしており、必ずしも日本にそのまま当てはま

なるが、基本的な部分は法令によって定められている。まるわけではないが、実証主義に基づいた米国の蓄積が日本た、保険間格差是正のための様々な財政調整がなされていの医療システムの将来を考える上で参考になるものと考える。

る。

次に特徴的なことは、保険の種類に関わらず全国統一の診療報酬体系が適用されていることである。診療報酬体系

2. 日米医療システム比較の視点
2.1．

は、政府、医師会等の交渉で個別医療サービスごとに点数

医師と病院の関係（単価）が固定されており、同一行為に対しては、医師の日本では開業医は別として、病院等の医療機関とそこで経験、技術やレベル、あるいは病院の特性や所在地に関係医療行為を行なう医師とは通常は雇用関係で結ばれている。

なく、ほとんどの場合同一料金が適用される。
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一方、米国には全国民を対象とする公的医療保険は存在

療機関でも自由に利用できるが、一般的に保険料は他のプしない。公的医療保障制度としては、 65 歳以上の高齢者ランに対して高い。

(4)

対象の老人医療保険であるメディケア と低所得者層対象

一方、マネジドケア・プランとは、「マネジドケア」との医療費扶助制度であるメディケイド(5)があるにすぎない。

いう考え方にそって開発されたプランのことを意味するが、公的医療保障の適用範囲が極度に限定されているため、国

ここでは、伝統的プランに対して何らかの医療費抑制機能

民の約八割が何れかの民間医療保険に加入しているのが現を備えるプランの総称とする。ちなみに、マネジドケアと状である。そして、民間医療保険の大部分は企業の福利厚

いう用語は専門家の間でも未だに統一された定義 (6) のない生の一環として取扱われ、雇用主が加入費用の全額または比較的歴史の浅い用語であるが、本稿では「医療の効率化

一部を負担している。保険の選択の自由が重要視されておと質の維持・向上の実現のために、医師及び保険者が医療り、企業が従業員に保険プランを提示する時は、複数の選サービスの内容、コスト、アクセスを総合的に管理するシ

択肢を提示しなければならない。だが、零細企業や個人経ステム」とし、議論を進める。

営者の中には、自らの意思もしくは経済的理由で医療保険

マネジドケア･プランは、 HMO（Health Maintenanceに加入しない者もおり、米国には無保険者が国民の一割以Organization）などのマネジドケア組織、及び民間保険会

上も存在する。

社、一部非営利団体によって販売されている。マネジドケ

また、米国には、日本の診療報酬体系のような統一の公ア・プランの多くは、提供したサービスの量やコストに関定料金体系は存在しない。つまり、医療サービスごとの単係なく、登録会員の数に応じて予め決まっている一定額を価の規制がないので、理論的には医師の経験、技術やレベ

医師や医療機関等へ支払う方式（人頭払い、詳細は後述）

ル、地域などにより同じ行為に対して 50 ドルでも 500 ドを採用している。また、医師や医療機関に診療ガイドライ

ルでも自由に請求することが可能である。しかし、現実にンを配布したり、クリティカル・パス（入退院管理や看護は保険者等の開発した支払体系があり、様々な制限が設け計画）の導入など、医療の標準化を推進している。

られている。

患者側から見ると、保険料は伝統的プランより安く、治2.3. 米国の医療保険プラン

療以外の予防、健康相談、健康診断など伝統的プランで通米国の医療保障の主流は民間医療保険であり、医療保険常給付されないようなサービスが給付内容に含まれている。

プランの種類やタイプも極めて多種多様、かつ複雑である。

しかし、利用可能な医療機関や医師が一定の供給ネットワ

加入者獲得で競合するため、顧客のニーズに応じて多様にーク内に制限されたり、診療内容の適切性を主治医以外の変化し、切磋琢磨される環境におかれている。日本の民間第三者が判断する利用度管理 (7) と呼ばれるプロセスや患者

医療保険とも公的医療保険のイメージとも異なるで、以下の受診行動管理を行うゲートキーパー制 (8) の導入によってで説明を加える。本稿では、民間医療保険の個別商品のこ受診制限が加えられることがある。

とを「医療保険プラン」とし、総称としての民間医療保険

マネジドケア･プランは、医療機関や医師への支払方式とは区別する。

や、受診制限の度合いなどによって様々なバリエーション

米国の医療保険プランは大別すると、出来高払いに基くがある。代表的なものには、HMO プラン(9)、PPO プラン、

伝統的な損失補填型プラン（以下、伝統的プラン）とマネ

POS プランと呼ばれる三つのプラン(10)が挙げられるが、現ジドケア･プランに分けられる。

在では、その中間的な商品や複合的な商品も多数誕生して伝統的プランとは、民間医療保険の中で最も歴史の長いおり、プランを明確に区分することが非常に困難になって保険プランであり、民間保険会社及び一部非営利団体によいる。そのため、実証研究の分析対象となるマネジドケア･って販売されている。医師及び医療機関等への支払いは、

プランとは、マネジドケア・プランの中で最も歴史が古く、実際に提供した医療サービスの量やコストに応じて出来高

かつ単独データが最も入手しやすい HMO プランのみを指払いで行われる。患者側から見ると、原則としてどこの医すことが少なくない。そのため、本稿でも HMO プランのppsaj/2000-01-026-3-

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記述が中心になっている。尚、 HMO プランは、先に述べ医療サービスを極大化するインセンティブはなくなるが、たマネジドケア・プランの特徴を全て備えている。

高価なサービスを提供すればする程利益が上がる構造であることに変りはないため、過剰サービスのインセンティブ

3. 医療費支払方式の整理分類がある。

医療費支払方式は、大別すると出来高払い、定額払いに

なお、公的保険であるメディケアは、医師の専門分野間区分できる。代表的なプランと支払方式の対応関係は表 1

における支払料金のばらつきなどを調整した RVS(12)と呼ばを参照されたい。

れる協定料金表を用いる支払方式を採用している。

3.1. 出来高払い

一方、病院に対する出来高払いには、「適正費用方式」

まず、出来高払いとは、実際に提供した医療サービス（医が採用されている。適正費用方式の本質は適正料金方式と療行為）の量に応じて個別に支払う方式である。

同じで、より多くの医療資源を消費すればするほど（過量日本の診療報酬体系の基本は出来高払いである。医療ササービス）、大型の高価な設備を購入すればするほど（過ービスを細分化した全国統一の公定料金表に従い、医療機

剰サービス）、次年度以降の支払金額が大きくなるインセ

関は提供した医療サービスの項目に対応した点数（ 1 点＝ンティブを保有する仕組みである。

10 円）を加算し診療報酬を請求する仕組みとなっている。

3.2. 定額払い

個別医療サービスの料金（単価）は規定されているので、定額払いは、出来高払いと異なり、実際に提供した医療医療機関が、それぞれの行為の料金を自由に設定することサービスの量に関わらず、様々な医療サービスを包括してはできないが、個々の医療サービスの回数を増やす（過量支払う方式である。定額払いではなく、包括払いと言うこサービス）というインセンティブがある（例えば、検査のともある。一般的に、定額払いは、定型的な評価が比較的回数を増やす、必要以上に薬剤を出すなど）。

容易な医療サービスの支払方式として採用される。日本で米国は、前述の通り、医師への支払と医療機関への支払は、急性期を過ぎた病状安定期、特に老人医療等においては別個になされる。まず、医師の支払方式に採用されてい部分的に採用されている。米国では、 1980 年代以降、主る出来高払いには、「適正料金方式」と「協定料金表」にに病院に対する支払方式として採用されている。

基くものがある。

定額払いは、1 日当たり、1 件当たり、登録者数当たり

適正料金方式とは、慣行料金と一般料金 (11) を過去のデーなどの定額化の単位(13)によって、さらに細分化できる。

タから計算し、実際の請求料金と比較して 3 つのうち最も1 日当たり定額払いの場合、 1 日当たりの医療費を固定

低い料金を合理的料金として支払うものである。しかし、化するため、1 日当たりの医療サービスを極大化するイン

現実には、慣行料金及び一般料金を計算するには膨大な作

センティブは働かない。しかし、入院日数を長期化すれば業が必要なため、最も低いものを合理的とする原則が守らする程利益が上がる支払方式であるため、入院日数を長期れているわけではない。基本的には、各医師の過去の支払化させるインセンティブが働く。

実績値が翌年以降の支払金額に影響を与える仕組みになっ

1 件当たり（例えば一回の入院期間ごと）定額払いの場ているので、実績値を上昇させるため 1 件当たりの請求金合、入院日数、薬剤、検査の内容とは関係なく支払額が決額を高く設定する（サービスの量、コストの高いサービス

定するため、過量及び、過剰サービスのインセンティブがを提供する）という過量、及び過剰サービスのインセンテ抑制される。米国の場合、疾病や手術など診断群（DRG）

ィブが生じる。この方式では、同じ診療を受けた場合でも、(14)診療した医師の素質等により料金が異なる。

（PPS）が病院への支払方式として採用されており、これ

協定料金表を用いる方式とは、医師の提供する様々な医別に 1 件当たりで予め定められた料金を支払う方式

を DRG/PPS と呼ぶ。

療サービス間に相対尺度を設けて換算単価を乗じて、医療

この方式は、そもそも病院医療費抑制策としてメディケ

サービスごとの単価を決定するものである。一件当たりのアの入院医療費で 1983 年に初めて導入された方式である
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が、現在では多少の修正が加えられて、民間保険のプラン

おける余剰金の合計や予め定められた利用度や質の基準なでも利用されるようになっている。この方式の下では、実どによって、年末にまとめて支払われることが多い。査定際にかかった費用・コストに関わりなく、診断群（DRG）

基準に用いられる指標としては、例えば千件当たり入院数、別に決められた 1 件当たり料金が、各病院に支払われる。

平均入院日数、様々な外来サービス利用率（専門医への紹効率が悪く、コストが高い病院にはペナルティが課せられ、介、Ｘ線、検査等）、患者の満足度等がある。プライマリ

効率の良い病院が収益を上げる仕組みになっており過剰サ

ケア医は、予算や基準に合わなければ、ボーナスが減額な

ービスのインセンティブは抑制されている。しかし、入院いしは支給されないという経済リスクを背負うことになる件数の増加と、設定料金の高い DRG コードを付与（アッ(16)

プ・コーディング）することなどで支払金額を大きくする。

4. 米国実証研究の考察という抜け道が残っている。

―医療費支払方式の変化とその影響

また、登録者数を単位とした定額払いを人頭払いという。
利用者は予め自分の利用する医師や病院に登録し、医師や

4.1. 医師の診療行動に与えた影響

病院は、その登録患者数によって定まった額の診療報酬を、医療保険プランの採用する支払方式によって、医師の診

実際の医療サービスの提供とは関係なく、事前に受け取る

療行動とコストがどのように異なるのか実証研究レビュー方式である。

を通して検討した。その結果、出来高払いで支払われる医登録患者 1 人当たりの年間医療費の料金を定額化してい師よりもマネジドケア・プランと契約して人頭払いで支払るため、1 日当たり医療費、1 件当たり医療費の極大化、われる医師の、 1）検査実施回数や入院治療の実施割合は及び件数の増加、日数の増加をするインセンティブは全く少ない、 2）提供する医療サービスのコストは低い、とい

働かない。財政リスクが、保険者から医療サービスの提供

う傾向が観察された。
例えば、Epstein 等(1986：1089-94) は、合併症を伴わな側に転換されており、効率的な医療を行うことが、収入上

い高血圧患者を対象に出来高払いで支払われる医師と、人昇につながるということが特徴である。
しかし、逆に必要度を下回るのサービスを実施するとい

頭払いで支払われる医師の検査の実施状況に関する分析をう過少サービスのインセンティブが生じる。日本ではこの行い、出来高払いで支払われる医師の検査の実施率が心電方式は採用されていないが、米国では、 HMO プランなど

図で 50％、胸部レントゲンで 40％多いことを示している

複数のマネジドケア･プランにおいて採用されている。

（年齢・性別・罹患期間・疾病の重症度・医師の診療年数を調整済）。

医師への支払方式としては、以上に挙げた他にも、月給方式が挙げられる。日本の勤務医もこの方式に分類するこMurry 等(1992：252-61)も高血圧症患者の診療を行う医とも可能であるが、医師の支払い方式と病院の支払い方式

師の医療記録及び患者記録を用いて検査の実施状況に関すを明確に区別しない日本の診療報酬体系では曖昧である。

る分析を行い、 Epstein と同様の結果を導いている。さら米国では HMO プランを提供する HMO と医療提供者でに、彼は、医師への支払方式別に患者の 1 年後の健康状態ある医師や病院が同一組織の場合などに、この方式が採用を分析し、臨床的にも統計的にも有意な差が認められなかされている。この方式では、患者数、訪問数、時間はHMOったことを報告している。

によって規定されているため、医師の診療行動に対して特また、Hillman 等(1989：86-92)は、入院治療の実施状況

別なインセンティブは働かない。しかし、組織としてのイ（入院サービスの利用状態）に関して分析を行い、その結ンセンティブは別に存在する。また、 HMO プランと契約

果、1）人頭払いで支払われる医師の入院治療の実施率がするプライマリケア医の中には、通常の月給に加えて、ボ

出来高払いで支払われる医師より 13％少ないこと、2）人ーナスという形で付加的な経済インセンティブを保険者か頭払いで支払われる医師の入院治療の実施率は月給で支払ら受け取っているものもある (15)。ボーナスは、委託基金にわれる医師よりも 7％多いことを報告している。
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『公共政策』2000するという主張 (17)や、患者のケース・ミックス (18)の調整をさらに、実際の入院治療で費やされたコストに関しても、
Stern 等(1989：1185-88)によると、人頭払いの方が出来高十分に行っている実証研究が少なくないという主張がある。

払いよりも総費用で 4％低いという（性別、年齢別、DRG コ

マネジドケア･プランが若く健康な人ばかり集めているード、重症度を調整済）。

のだとしたら、これは、「逆選択」の問題である。仮に逆

また、Debrok と Arnould(1992：31-53)は、医師への支選択が存在するとすれば、医師の医療サービスは支払方式

払いが月給や人頭払いによってなされる場合は、出来高払で左右されるのではなく、患者のケース・ミックスに左右いに比べて全般的に医療サービスの利用が減少する傾向をされることになる。このことを明確にするためにもケー示した。さらに、医師に対するボーナスの付与が 1000 件

ス・ミックスの調整は重要な課題である。ケース・ミック

当たり入院数を 16.4%低くするのに関係することを示し、スの調整に関してはランド研究所が行った無作為割当によ

人頭払いや出来高払いといった通常の支払方式だけではなる実験的研究 (19)をはじめ、分析対象を同一疾病患者に限定

く、ボーナスなど付加的な経済インセンティブにも注意す

したり、あるいは重症度などの変数コントロールをするなる必要性を示唆した。

どが研究者によって少なからずなされている。

それに対して、 Ritzwoller(1998)は、医師の診療行動を

また、 Hlatky 等（1994）のように、医師の診療設定別

ボーナスの有無に着目して分析を行い、出来高払いで支払に同一患者の症例に対する検査の必要性の評価など興味深われた医師が最も多くサービスを提供し、ボーナス付き月

いアプローチもとられている。無論、批判を謙虚に受け止給、あるいはボーナス付き人頭払いで支払われた医師が最め、さらに洗練されたケース・ミックスの調整技術を開発も少ないサービスを提供すると報告している。彼は、サーすることは研究者の課題である。

ビスの利用度を低下させることによって得られる付加的なしかし、同様に重要なのは、医療サービスの利用度の少

経済インセンティブが十分大きければ、医師は医療上必要なさが、医療の効率化によって不必要なものを切り捨てたとされるレベル以下にまで医療資源の投入量を減少させる

結果なのか、それとも必要度を下回るサービスを提供する可能性があることを示唆している。しかし、最終的結論をなど質の切り捨ての結果として達成されたものなのかであ出すには、医療の必要性や最適さの定義が曖昧であるため、る。

更なる検討が必要であると思われる。

質に関しては、後述するとして、医師やマネジドケア･Miller と Luft（1994：1512-19）は、1980 年以降の実証プランの収益を最大化する医療資源の投入レベルと、患者研究のメタ分析を通じて、出来高払いの伝統的プランと比の利益のために利用を最大化する医師の投入レベルとの相べると、人頭払いの HMO プランは、1）入院治療の実施

対比較を行った研究はほとんどなされていない。

率が 1〜20％低く、 2）登録者当たり医師の訪問回数はほまた、マネジドケア･プランと言っても保険プランの種

ぼ同じか少し多い、3）高価な処置や検査はより少なく、4）類（HMO、PPO、POS）、HMO のタイプ (20) （病院や医サービスに対する満足度はより低いが、コストに対する満師と一体組織なのか、そうでないのかなど）、附加的な経

足度はより高いとしている。

済インセンティブの有無（ボーナス等）等によって多種多様であり、人頭払い Vs 出来高払いという単純な構図では以上のように、 1980 年代以降の先行研究の多くは、医もはやなくなってきている。どの保険プランのどのような師への支払方式が医師の診療行動を左右するという結論をインセンティブが、あるいはどのような管理技法が、具体導いている。しかし、これらの見解に反論が全くないとは的にどの程度医師の行動を決定づけるのかを、さらに細分言えない。人頭払いを採用するマネジドケア･プランにお化して検討する必要があると考える。

ける医療資源の投入量の少なさは、出来高払いを採用する

4.2. 病院に対する影響

伝統的プランに比べて、加入者が若く、健康で、もともと医療費支払方式は、医師だけでなく、病院にとっても大サービスの利用頻度の少ない人が加入していることに由来

きな影響力を持つものである。どのような診療行為を患者
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『公共政策』2000に行うかに関する決定権は基本的には医師にあるため、病Robinson（1988：465-81）は、 1982 年までは先行研究

院は診療行為の内容や利用度を直接左右することはできなと同じく、カリフォルニアにおいても競争的な市場にあるい。故に、医療費支払方式の変化は個別の病院のサービス

病院のコストは、非競争的な市場にある病院に比べて利用に対する影響よりも、むしろ病院市場や病院の組織構

13.3％高かったのが、1986 年には競争者数とコストのレベ造に大きな影響を与えたと考えられる。ここでは、まず病ルに顕著な差が見られなくなったことを報告した。しかし、院を取り巻く環境の変化を論じた後、幾つかの視点から病全米全体では、その差は減少しつつあるが非競争的な市場

院に対する影響を考察する。

より競争的市場の方が依然としてコストが 23％高いこと

4.2.1. 病院を取り巻く環境を示した。この結果から、マネジドケア･プランの普及が1970 年代から 1980 年代初期までは、伝統的プランが優最も早かったカリフォルニアでは、市場構造の変化が先行

勢で医療費支払方式も出来高払いが主流であった。この時していると結論づけている。

期における病院の競争の性質について分析した多くの実証

さらに、彼は分析対象年数（1982〜88 年）を拡大し、298

研究は、地域に病院が多くあるところ、つまり激戦区ほど、のカリフォルニアの病院 を分析し (25) 、この 6 年の間に病院のコストが高かったと報告してい(21)。

HMO プランの普及率が 10％増加したことによって、医療

これは、競争が激しいほど価格が低下するという経済理機関の入院 1 件当たりコストは、普及率の低い市場よりも(22)で一般的に推測されるものとは合致しない。つまり、9.4％低くなったことを示した。 1988 年には、HMO プラ

出来高払いによって支払いがなされていた時代において、ンの普及によりこれらの病院の節約は 1040 億ドルになる

医療のコストは重要な問題ではなく、病院は患者と医師のと推計している（普及がない場合より平均の入院コストが獲得のため、設備投資、アメニティーとサービス、質にお483 ドル低くなることを意味する）。また、病院の市場競論

いて競争をしたのである(23)。そのため、病院コストの高騰争が激しい地域ほど、マネジドケア･プランの普及の影響に歯止めがかからなかった。医療における市場競争は、コが最も大きかったことを示した。さらに、彼は時期をずら

スト削減に結びつかないというのがこの時代の一般的な見して同様の分析を行い（ 1996：1060-64）、マネジドケア

解であった。

が高度に普及した地域では医療費が抑えられていることをしかし、 1980 年代に入ると、病院をとりまく環境は変再確認した。

化していった。 1983 年に医療費抑制策としてメディケア

Zwanziger と Melnick(1988：301-20)は、カリフォルニの病院費用の支払方式に DRG/PPS が導入された。さらに

アにおける競争市場の構造を DRG/PPS の導入、及び「選同年、カリフォルニアでは、州法により、保険者が限定数

択的契約」導入の前後で比較検討した結果、導入前のの病院と契約することを可能にする「選択的契約」が認め

1980-82 年では、競争激戦区の病院の年間平均コスト増加

られた。この選択的契約はサービスの利用できる病院等を率（総外来費、総入院費/退院数、入院費用/１日）は、非制限するというマネジドケアの考え方に通じるものであり、激戦区の病院よりも概して高いことを再確認した。一方、

マネジドケアの普及とともに、より一般的なものになって1982 年以降では競争激戦区の病院は、非激戦区の病院にいった。1980 年半ば以降、HMO プランや PPO プランは比較して、年間平均コスト増加率（入院費用 /退院数、入急速に普及し、 1990 年代以降は伝統的プランとシェアが院費用/１日、総費用、総入院費用）が緩やかになったこ

逆転するほど台頭するようになった。

とを確認した。さらに、DRG/PPS の導入の影響を調整し4.2.2. 市場の構造変化ても、競争激戦区の病院は、非激戦区の病院に比べて 3.53％

1980 年代後半以降、病院間の競争は医療費の抑制とい低いという結果を導いた。

うよりは、むしろ高騰に貢献してきたという見解と異なりこの結果は、「選択的契約」導入によって、サービス、

カリフォルニアの病院間競争は、医療費抑制効果を持つとアメニティー、質だけではなく価格も競争の重要な構成要

いう研究報告が少しずつ現れ始めた(24)。

になったことを示唆している。さらに、同じデータを用い
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た別のアプローチの分析結果 (26)、及び対象年数を 90 年まサービス過多の是正によって、 1975〜82 年においては全でに拡大した分析結果 (27)においても 1982 年の前後でコス

米平均より高かった病院費用の増加率を 1982〜90 年ではト成長スピードが変化し、価格競争の激しい市場の変化が平均以下に抑制したことを示し、医療機関はケアの提供態

改めて確認された。

様を根本的に変えたと結論づけている(29)。
4.2.3. 組織の構造変化

以上のように、出来高払いでは病院はコストを気にせず、質やアメニティーで競争していたのが、DRG/PPS や人頭

DRG/PPS の導入を始め定額払いが病院の支払方式に導払いなどの定額払いの導入、「選択的契約」の導入など、入され、コスト抑制が求められる中で、 1980 年代半ば以

マネジドケアが市場に浸透するにつれて、コストを意識し降、病院の入院部門収益は特に減収した。

て競争をせざるえなくなったものと考えられる。マネジド

総人口は、高齢化人口と同じく増加しているが、コミュ

ケア・プランの保険者と契約しなくても患者を十分確保でニティー病院の入院患者数は 1980 年の 3600 万人から、1995

きる病院はともかく、そうでない病院にとって、コストが年の 3100 万人へと減少している。入院患者数の減少とと高いことは、保険者から敬遠される要因になりかねない。

もに、平均入院日数も 1980 年の 7.6 日から 1995 年の 6.5

このような保険者と病院の契約交渉に着目して、Melnick

日へと減少している。これらの減少の結果、約 40％の病院の病床が空いているという報告もある(30)。

等(1992：217-33)は、実証研究を行い、 1）保険者が、被保険者に提供する病院のネットワークを自由に変更できる立

まず、病院は収益を確保するために医師グループとより場にあれば、より有利な条件で病院と価格交渉することが強い関係を築こうとした。例えば、紹介率を増やす手段とできる、 2）同一の保険プランに加入する患者の割合が多して、専属化を図るなど医師を組織傘下におこうとした。

い病院は保険者に大きなディスカウントを与えること、 3）しかし、支払方式の変化により医師の行動インセンティブ

反対に、保険者が多くの被保険者のケアを同一の病院に依にも変化がみられ、以前のような収益は得られなくなって存している場合、病院に譲歩して、より高い価格で同意すいた。

るということを示した。

そこで、病院は入院部門の収益減収を埋める新しい収入

この結果から、激戦区ほど保険者はより多くの交渉相手源として、在宅ケアやナーシングホーム、リハビリセンタがいるため、より優位な交渉を進めることができると類推ーなどの代替サービスに注目し、それらを経営傘下に入れすることが可能である。その後、彼は、 1986 年から 1993

るべく、垂直統合型の系列化を試み始めた。垂直統合に成年のデータを用いてマネジドケアの浸透度と競争の激しさ功すれば、患者を短期間で退院させても、在宅ケアやナーによって病院コストがどのように変化するかを分析し、マ

シングホームなど他の場所に治療の設定を移すことによっネジドケアの浸透度が大きくなるとともに病院コストの増て、病院は追加的な支払を受けることが可能になる。

加は抑えられることを確認した。

しかし、全ての病院がそれに成功したわけではない。 多では、コスト抑制は具体的にはどのようにして達成されくの病院が模索したにも関わらず成功例は非常に少ない。

たのであろうか。

また、病院による強い管理を好まない医師も多く、病院

Zwanziger 等(1994：153-62)は、1982-88 年のカリフォルとは独立した関係の医療専門職グループも現れた。このグニアにある 400 の病院のサービスを 8 つのカテゴリー別にループは特定の病院や他の医療施設と契約をせず、自立型

分析し、外来以外の全領域においてコストが減少したことグループ運営を行っている(31)。

を発見した。特別なサービスのみを削減するというより、

4.3. 医療の質

ほとんど全てのサービスのカテゴリーにおいて節減を実施

ここまで医療費支払方式の変化と医師の診療行動の関係、することによって総費用を抑えていることを示した。

及び病院を取り巻く環境変化、及び構造変化を中心に考察

さらに、彼は、カリフォルニアの病院は、 1）入院治療を加えてきた。その中で、 1）医師、及び病院の双方にコから外来治療へのシフト (28)、2）平均滞在日数の短縮、3）スト抑制のインセンティブが働くようになってきたこと、
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『公共政策』2000

2）実際に医療費の伸びが抑制されていることを述べてき

後 24 時間以内に退院させられる、専門医への紹介を拒否た。

するなどサービスの出し渋り（過少医療）に関するものがそれが医療費の適正化、効率化の進んだ結果なのか、あほとんどである。これは、一部の組織犯罪的な行為、ない

るいは質を切り捨てた過少医療の結果なのかを検討する。

しは質の切り捨てによる徹底したコスト抑制の結果、もし4.3.1. 質（アウトカム）に与える影響

くは行過ぎた利用度審査など様々な要因が考えられるが、医療費支払方式が与える医療の質 (32) への影響を把握する

このような社会的批判の高まりに対しプラン提供側のマネために、数多くの実証研究がなされている。

ジドケア組織に対する法規制の強化が図られるようになっ

例えば、 Ware（1986：1017-22）は、加入者全体を見るてきた。

限り、マネジドケア･プランと伝統的プランの間で質の差

そのような中、マネジドケア組織は、医療サービスの質は見られないことを無作為割当による実験的な研究結果よの維持・向上に向けて、人員配置や環境整備といった「構り導き出した。さらに、ボストン、シカゴ、ロスアンゼル造」だけではなく、医療サービスの標準化、科学的根拠にスで行われた大規模な観察調査研究 (33) でも、平均的な患者基いた医療（EBM）の推進、クリティカル・パス（入退院にとって、身体および心身の健康状態（治療結果）はHMO

管理や看護の標準化）の導入といったサービス提供の「ププランも伝統的な出来高払いのプランにおいても変わらなロセス」、そして患者の満足度調査、脱退者調査の実施ないことが示された。

ど「アウトカム」の見直し・改善に力を注ぐようになった。

また、 Greenfield 等(1995：1436-44)は、高血圧患者とまた、 1991 年には、マネジドケア組織のパフォーマン

NIDDM（非インスリン依存型糖尿病）患者について伝統スを客観的に評価する NCQA（全米品質保証委員会）と的プランとマネジドケア･プランの加入者の健康状態を 4いう第三者評価・認定機関が設立された (36) 。NCQA の認

年にわたって比較分析（血圧、卒中の有無、アルブミン排定は任意のものであるが、現在では、全 HMO プラン加入

泄量などを測定）し、プランの間に有意な差が認められな者の 3/4 をカバーする全米で約半数にあたる三百以上のいことを報告している。

HMO が認定を受けている。NCQA は、保険購入者が適切

さらに、 Miller とLuft(1997：7-25)は、先行研究のレなプランを選択できるよう HMO プランや POS プランのビューを通して、医療サービスの利用可能性、提供プロセ

質やパフォーマンスを評価・認定し、その情報を広く一般

ス、治療結果、医師の応答ということに関する限り、HMOに公開している(37)。

プラン加入者が受けている医療の質は少なくとも伝統的プ

5. 最後にランの加入者と同等であると結論を出している。しかし、年齢、所得などで細分化した場合は、高齢者、病弱な人、

これまでマネジドケア・プランの普及に伴う米国の医療及び低所得者の身体、心身上の健康状態に関しては、伝統

費支払方式の変化と医療システムに与えた影響について的プランの方が HMO プランより好ましい結果であるとい様々な角度から言及してきたが、以上で得られた知見を踏う指摘もあり、そのため最終的な結論は出ていない(34)。

まえて、今後の日本の医療費支払方式（診療報酬体系の改革）に対する展望を述べたい。

4.3.2. 質の維持・向上に向けた動き
前述の通り、マネジドケア･プランの質が伝統的プラン

日本の医療保険制度の一番大きな特徴は国民皆保険制度に比べて悪いとも、良いとも実証研究レビューを通して結にあり、全国民がその加入保険にかかわりなく、統一の診論づけることは現段階では難しい。

療報酬体系が適用されていることである。これは、サービ

一方で、 1990 年代以降、新聞やテレビの報道では、急スの受給側から見ると、全国どこの病院でも誰もが自由に速に普及したマネジドケア･プランに対する社会的な批判

アクセスができ、しかも同一疾病の治療に対しては基本的が多く見られるようになった (35)。それは、高度医療への支には同一の料金が適応されることを意味する。このことは、払が拒否される、あるいは救急医療が受けられない、出産

複雑な支払方式が多数存在する米国に比べて被保険者間のppsaj/2000-01-026-9-

『公共政策』2000

差別的取り扱いが防止され、かつ保険者及び病院等の事務

来高払いと異なり診療行為ごとに請求がなされないため、負担が大幅に軽減されるというメリットがある。

診療行為の内容そのものが外側から見えにくくなるという

しかし、サービスの提供側から見ると、現行の診療報酬問題もある。したがって、客観的な質の評価システムには、

体系は、医師の技術水準の差異、医療施設の設備環境、診「構造」、「プロセス」、「アウトカム」それぞれにおけ

療内容の適否や深浅等、医療サービス提供側の資質とは無

る質ないしはパフォーマンスを評価するための客観的指標

関係に一律料金が設定されているおり (38)、サービス提供者を開発し、その指標に関するデータ収集・更新システムをに向上心を持たせるインセンティブに欠けるものである。

包括させなければならないと考える。その指標を活用する

また、患者にとって不必要なサービスを提供しても、出来ことで、ベンチマーキング (39) 手法を医療の世界にも取り入

高払いで報酬が保障されているため、効率化のインセンテれることが可能になるだろう(40)。ベンチマーク分析の結果、ィブも働かない。

パフォーマンスの悪い医療機関を、一定期間に限り保険適こうした意味で、現行の制度は、必ずしも良質なサービ

用外又は保険医療機関の登録抹消にするとか、逆にパフォスを効率的に提供すべく日々努力する医療サービス提供者

ーマンスの良い医療機関には税制上優遇するなど質の向上が報われるシステムとはなっていない。以上より、医療のに向けたインセンティブを付与するのも一案である。

効率化とともに、質の向上へ向けて努力する医療サービス

さらに、医療の質ないしはパフォーマンスの評価は、出提供者が報われるような新しい診療報酬体系の確立が重要

来高払いの場合でも不正請求防止のためのレセプト審査のであると考える。

徹底強化と同様に重要である。ここでも指標に基づきベン

まず、医療の効率化のために、現行の出来高払い中心のチマーク分析を行い、その結果、提供する医療の質及びパ

診療報酬体系を改正し、医療機能と特性に応じた支払方式

フォーマンスの結果が劣悪な医療機関に対しては、現行のを採用することが不可欠である。定額払いの導入は、出来

診療報酬点数 1 点 10 円を制裁として一定期間 1 点 9 円に高払いのもつ過剰サービスのインセンティブを解消し、コすることも考えられる。

スト意識を向上させることによって医療の効率化に貢献す

このような医療における質やパフォーマンスの評価を可ることは米国の事例から明確である。しかし、救命・救急能にするには、客観的で信頼性のあるシステムの確立が求医療や高度医療など定型的な評価ができない診療行為に対められる。米国では支払方式だけではなく、医療の質ないし、定額払いを導入するのは、医療機関経営を悪化させ、しはパフォーマンス評価のための指標も、保険者だけでな

結果的に医療サービスの質を低下することになりかねない。

く大学や研究機関等が協働で開発しており、科学化が進ん一方、老人医療や慢性疾患については、定型的な治療が広でいる。日本版 DRG が昨年から日本の国立医療機関で一がっており、クリティカル・パスなど医療の標準化を推進

部実験的に導入されたが、その原型はそもそも米国のエーすることで、定額払いの導入を図ることが可能であると考ル大学で医療機関の経営効率を測定するために生まれたもえる。現在、医療福祉審議会等で提案されている「急性疾のである。医療の質及びパフォーマンスの評価指標として患は出来高払い」「慢性疾患は定額払い」というのには基は、NCQA の HEDIS が複数研究機関等の協力を得て開発本的に賛成であるが、まず医療施設のもつ医療機能の合理されている。

化を同時に進めなければならないだろう。

今後、我が国における医療費支払方式及び評価システム

また定額払いの導入により懸念される医療の質に関しての科学化とこの領域の研究の発展を期待したい。

は、現段階では米国の実証研究でも明らかに低下したという報告はなされていない。しかし、米国で一部報道されて<注>いるような過少医療という別の問題が生じる可能性がない(1)1983 年 に メ デ ィ ケ ア の 病 院 費 用 の 支 払 方 式 と し てとは言いきれない。故に、定額払いの導入には客観的な質

DRG/PPS と呼ばれる診断群別包括支払方式が導入され、の評価システム及び監査システムが必要である。だが、出1989 年医師への支払方式として RVS 方式が導入された。
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『公共政策』2000

詳細は後述。

式（医師の技術料）に導入された。医療サービスに投入さ(2)厳密には、医療機関等への医療費支払方式（診療報酬）、れた資源の量に基づいて策定された医療サービスの相対指患者の自己負担料金の支払方式、被保険者の保険料支払方数に準拠する公定料金表を適用する支払方式である。

式という 3 つの次元の医療費支払方式があるが、本稿では、(13)他に年間当たりの定額払いもある。一般的には稀なこ

医療機関等への医療費支払方式の問題を中心に議論する。

とであるが、出来高払いでも、診療行為の単価が定められ(3)これは、日本の現行の診療報酬体系において、支払方式ている場合は、診療行為単位の定額払いと見なすことも分

別に医療機関の行動の比較分析を行うことが不可能ないし類上可能である。

は非常に困難であるためと考える。こうした事情から米国(14)DRG は、臨床面、及び医療資源の同質性という二つのの実証研究レビューを中心に研究を進めた。

側面から、患者をそのケース・ミックスごとに一定のグル(4)原則は 65 歳以上であるが、腎透析患者又は一般障害者

ープに分類する方法であり、一定のコーディング(Cording)に限り 65 歳未満でも援助する。

に沿って、患者の医療必要量を測定することにより作成さ(5)メディケイドは、メディケアと同時に 1965 年の社会保れたものである。

障法改正によって制度化され、現在、アリゾナを除くアメ(15)医師へのボーナス支払に関しては Hillman（1987）、

リカの全州で実施されている。運営は連邦のガイドライン

Gold, et al.（1995）が詳しい。

のもとで各州がおこなっており、制度の内容は州によって(16)Appleby（1995：26-34)参照

異なる。

(17)Lichtenstein et al(1992：329-46)、Riley et al(1996：65-(6)マネジドケアの定義に関しては西田（1999）参照

76)等(7)利用度管理とは、 Utilization Management の邦訳であ(18)ケース・ミックス（Case Mix）とは、患者の疾病名、る。医師の診療内容の妥当性をチェックしたり、医療サー

病状、重症度、及び予後などいわゆる患者の症例情報を示

ビス利用の必要性を審査するなど診療内容全般にわたってす。

管理を行うことから、診療内容管理と訳されることもある。

(19)この研究では個人が 3 つのグループ（一つは HMO(8)加入者は、HMO の提示するプライマリケア担当医リス（HMO 実験群）、二つは出来高払い（一つは無料、一つトから自分のかかりつけ医（主治医）を 1 名選択する。救は共同支払いが必要））の 1 つにランダムに割り当てられ

命医療を除いて、加入者（患者）が診察を受けるときは、た。Manning, et al.（1984：1505-10）参照。

まず最初に主治医のところへ行かなければならない。専門(20)HMO は、その組織の形態によって、スタッフ、グル医の治療や入院はこの主治医の許可がなければならない。

ープ、IPA といった分類がされる。詳細は、印南（1988）、

このような仕組みをゲートキーパー制という。

西田（1999）参照。

(9)HMO プランは、元来 HMO と呼ばれる組織が提供して(21)Joskow（1980：421-447）; Wilson and Jadlow（1982）;

いたが、現在では HMO 以外でも HMO プランを提供する

Luft and Maerki（1984-85：89-102）, Farley（1985）, Robinson

ため、本稿では、HMO プランを専門に取り扱っている組

and Luft（1985：353-57；1987：3241-45）; Luft et al.（1986：

織を HMO とし、保険の商品である HMO プランと区別し83-94）等

た。PPO、POS に関しても同様である。

(22)通常の経済理論では、医療サービス供給者の数か増え(10)各プランの詳細については西田（1999）参照。

ると競争が増し、その結果、供給者の利益は減少し、価格(11)通常、慣行料金は、各医療圏、個別医師、個々の医療（料金）は下がることになる。

サービスごとに統計的手法を用いて決定される。一般料金(23)Held, Philip and Pauly(1983:95-118 ); Robinson andは、こうして計算された個別医師の慣行料金を低い方からLuft(1985:333-57); Robinson (1988:465-481)

並べ、その 75%に当たる料金として設定される。

(24)Robinson and Luft（1988：2676-2681）、 Melnick et(12)RVS は、1989 年にメディケアにおける医師への支払方

al.(1988：2669-75)など
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『公共政策』2000(25)Robinson（1991：2719-23）とで、現状を抜本的に改善、改革しようとする。

(26)Melnick and Zwanziger（1988-2:2669-75）(40)指標結果を比較分析するにはケース・ミックス調整が(27)Zwanziger et al（1994fall:1153-62）

不可欠である。

(28)実際、外来治療は 1985 年から 1998 年の間に 89％も増加している。外来の増加は、 各医療保険の給付制限が入<引用文献>

院より外来のほうが少なかったことと、保険者の利用審査

Appleby, C. 1995,The measure of Medical Services Hospitalにおいてよりコストのかからない入院を必要としない外来

and Health Networks, 69, 26-34

手術の可能性を示唆されたこと、外来ケアにシフトさせる

Conrad et al.,1988,Vertical Structures and Control in

経済インセンティブが働いたこと、医療技術の発展のため

Health Care markets: A Conceptual Framework and外来ケアで入院の代替が可能になったことなどが関係する

Review,Medical Care Review,45(1),49-100と思われる。

Debrock(29)Zwanziger et al(1994：118-126)

HMOs,Quarterly Review of Economics and Finance,32(3),31-53(30)Feldstein（1998）

Epstein, et al,1986,The Use of Ambulatory Testing in(31)Robinson(1997:3-24); Conrad et al.(1988:49-100)など

Prepaid(32)医療の質は、「構造」（患者当たり医師数、看護婦数、

England Journal of Medicine,314(17),1089-1094

病室の面積、設備等）、「プロセス」（医療の適切性など

Farley,

技術的側面）、「アウトカム（結果）」（治療結果、治癒

Structure and Its Relation to Utilization, Costs, and Financial率、罹患率、消費者満足度等）によって評価ができると考Position,Research

えられているが、医療費支払方式との関係では「アウトカNational Center for Health Services Research and Healthム」によって評価される質に関心が集中しており、ここでCare Technology Assesment

も「アウトカム」としての医療の質を中心に議論している。

Feldstein, P.J,1998,The Physician Services Market,Health(33)Ware J et al.（1996:1039-1047）

Care Economics fifth ediion,205-234(34)Hellinger(1998:833-841)

Gold, et al.,1995,Behind the Curve: A Critical Assessment(35)マネジドケアを告発するホームページまで存在する

of How little is Known about Arrangements between（http://www.his.com）

Managed Care Plans and Physicians,Medical Care Research(36)この他にも JCAHO という医療機関専門の機能評価を

and Review,52,307-341行う組織がある。

Greenfield Set(37)評価には HEDIS という評価指標を用いる。認定は、Hypertension

andHEDIS の結果と、認定基準の合計得点によってなされる。

Mellitus Treated by Different Systems and Specialists:

NCQA ホームページ参照（ http://www.ncqa.com）。最Results

近では、マスコミも NCQA の評価結果をもとに、全米ラStudy,JAMA,274(18),1436-1444

ンキングを発表している。

Held,Philip and M Pauly,1983,Competition and efficiency(38)現行の診療報酬体系は、開業医の診療所を対象としてin the end stage renaldisease program,Journal of Health

急性疾患が疾病構造の中心であった時代にできた制度であEconomics,2(2),95-118

り、医療機関の機能や特性、疾病特性に応じた評価がなさ

Hellinger

れていない。また、いわゆる原価に基いたものではない。

Quality,Arch Intern Med,158(8),833-841(39)米国で脚光を浴びている新経営手法。共通するビジネ

Hillman et all,1989,How do Financial Incentives Affect

スで最高の実例とみなす目標＝ベンチマークと比較するこPhysicians'

andArnould,1992,Utilization

Controlinand Fee-For-Service Group Practices,The New

D.E,1985,Competition

Note

7,

among

Hospital

Hospitals:

Studiesal,1995,Outcomes of

fromF,1998,The

ClinicalEffectMedicalofDecisionsManagedandProgram,Patients with

Non-insulin-dependenttheMarketEffectDiabetes

OutcomeCareonFinancial

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表 1：医療費支払方式の分類と特徴

病
院
の
支
払

＜主要支払方式＞

メ
デ
ィ
ケ
ア

メ
デ
ィ
ケ
イ
ド

適正費用方式△○

一日定額制
DRG/PPS

○

伝
統
的
な
プ
ラ
ン
○

Ｈ
Ｍ
Ｏ

Ｐ
Ｐ
Ｏ

Ｐ
Ｏ
Ｓ

定額化
単位

料金
決定
時期

支払
時期

インセンティブ

事後

事後

過剰・過量サービス

○

○
※1
○

なし
※2

○

○
※1
○

1日

事前

事後

過剰サービス（入院日数増加）○○

1 件 ： DRG
別（ 入 院 期
間）
登録者

事前

事後

過少サービス（アップコード）

事前

事前

過少サービス

人頭払い
適正料金方式
医
師
へ
の
支
払

○
△

協定料金表

○

○
※1

○
※1

なし
※2

事後

事後

過剰・過量サービス

○

○

○

事前

事後

過量サービス

事前

事後

やや過量サービス

事前

事前

過少サービス

人頭払い

○

個別
診療行為
※2
個別
診療行為
※2
登録者

給与

○

なし

事前

事後

やや過少サービス

個別
診療行為
※2

事前

事後

過量サービス

RVS○

日本の診療報酬体系※1 通常、保険者との交渉で割引がおこなわれる。

※2 一般的に出来高払いに分類される。

Abstract
Manami Hori
There have been many empirical studies which focus on reimbursement systems of health care insurance. However, mostof them adopt macro economic approach but micro especially in Japan. Little of published research examines the behaviorof health care providers such as hospitals and doctors and service purchasers in Japan.
This paper mainly examines the effect of penetration of Managed Care and the changes of reimbursement systems since
1980s in the U.S. through systematic review of earlier researches.

ppsaj/2000-01-026-14-