原著

冠疾患誌 2006; 12: 24-28

急性心筋梗塞症患者の入院時血清クレアチニン値上昇と血清C-reactive protein 値上昇の併存が予後に与える影響について
本田淳，山口新井清仁，石井淳一，高木厚，長嶋道貴，栗原朋宏

康宏，鶴見由起夫，萩原誠久，笠貫宏【目的と方法】急性心筋梗塞症患者の入院時の腎機能障害と炎症反応の上昇が併存している場合の予後について検討した報告はない．今回われわれは当院 CCU に入院した急性心筋梗塞症連続 229 例を対象とし，入院時の血清クレアチニン値，血清 C-reactive protein（CRP）値の上昇が予後に与える影響について，血清クレアチ
ニン 1.2 mg/dl，血清 CRP 1.0 mg/dl を基準値とし 4 群に分け検討を行った．【結果】患者背景で年齢，性別，緊急冠動脈造影の有無，Killip 分類，発症から入院までの時間について 4 群間で有意差を認めた．院内予後では両者上昇群の全死亡率が 21.6％と有意に高率（p＝0.0009）であった．長期予後についての多変量解析では，両者上昇群の両者低値群に対する相対危険度は 3 倍であり，両者上昇の併存は独立した予後規定因子であった．【結論】血清クレアチニン値，血清 CRP 値両者上昇の併存は院内および長期予後不良の予測因子であることが示唆された．

KEY WORDS: creatinine, C-reactive protein, myocardial infarction, prognosis
Honda A, Yamaguchi J, Takagi A, Nagashima M, Kurihara T, Arai K, Ishii Y, Tsurumi Y,
Hagiwara N, Kasanuki H: The elevation of both serum creatinine and C-reactive protein
predicts short- and long-term mortality in patients with acute myocardial infarction.
J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 24-28

虚血の再発，再閉塞）との関連についての報告8），急性心I．は じ め に

筋梗塞症患者の入院時血清 CRP 値が primary PCI 後の長

近年，急性心筋梗塞症の入院時の腎機能障害や炎症反応

期予後規定因子であるとの報告9）もある．また，安定狭心の上昇が，それぞれ独立した予後規定因子であるとの報告

症患者で PCI 前後の血清 CRP 値が高値である場合，再狭が見られる．腎機能障害患者の不安定狭心症あるいは急性窄の予測因子であるとの報告10）もある．

心筋梗塞症の予後に関する検討では，クレアチニンクリア両者はともに入院時において簡便に施行することがでランス，血清クレアチニン値がその予後予測因子となるとき，かつ迅速に評価することが可能である．しかしながら，いう報告がある1-3）．近年，急性期経皮的冠動脈形成術（pri-

血清クレアチニン値と血清 CRP 値の両者上昇が併存してmary percutaneous coronary intervention; primary PCI）をいる場合の予後について検討した報告はない．急性心筋梗

施行した急性心筋梗塞症患者においても血清クレアチニン

塞症患者の予後予測因子といわれている両者がともに上昇

値が予後予測因子であるとの報告4）があり，さらに pri-している場合には予後不良であると考えられるが，単独でmary PCI に成功した急性心筋梗塞症患者を対象とした検上昇した場合と同程度であるか，それ以上に悪化するのか討でも，入院時の血清クレアチニン値上昇群が予後不良では不明である．急性心筋梗塞症患者の入院時から予後を考5）あると報告されている ．

慮した治療を行う上で，両者の関連性について検討するこ

また，C-reactive protein（CRP）に関しては，入院時血とは意義があると考えられ，今回われわれは急性心筋梗塞

清 CRP 値が急性心筋梗塞症の長期予後の独立した指標で症患者の入院時の血清クレアチニン値および血清 CRP 値

6）あるとの報告 や，急性心筋梗塞症患者の再灌流療法の効の上昇が院内予後および長期予後に与える影響について検果に影響するという報告7）がある．さらに primary PCI を討を行った．

施行した急性心筋梗塞症患者の発症から 6 時間以内に測定II．方した血清高感度 CRP 値と 30 日主要心血管イベント（死亡，法対象は 1999 年 1 月から 2001 年 6 月に当院の CCU（coro東京女子医科大学循環器内科（〒 162-8666 東京都新宿区河田町8-1）（本論文の要旨は第 18 回日本冠疾患学会学術集会，2004 年12 月・熊本で発表した）（2005.7.6 受付，2005.8.29 受理）

nary care unit）に急性心筋梗塞症の診断で入院となった連続 229 例である．入院時の血液検査上，血清クレアチニン
1.2 mg/dl，血清 CRP 1.0 mg/dl を基準値として 4 群に分け

― 24 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 24-28

III．統計学的処理
統 計 解 析 は SAS System8e（SAS Institute Inc., Cary,North Carolina, USA）を用いた．
正規分布を仮定できる連続データは平均値±標準偏差，正規分布を仮定できない連続データは中央値 [25th パーセンタイル，75th パーセンタイル] で要約した．4 群間の比
較にはデータ特性に応じ，分散分析（ANOVA），KruskalWallis 検 定，χ2 検 定 を 用 い た．累 積 生 存 率 算 出 に は

図 1 入院時血清クレアチニン値と血清 CRP 値による 4 群の内訳
Cr: creatinine, CRP: C-reactive protein

Kaplan-Meier 法を用い，その群間比較には log-rank 検定を用いた．血清クレアチニン値，血清 CRP 値の長期予後に対する独立した影響を検討するために，多変量 Cox proportional hazards model で hazard 比とその 95％ 信頼区間を算（図 1），それぞれの患者背景と院内予後，長期予後（全死出した．両側検定 p＜0.05 を有意水準とした．

亡）について検討を行った．急性心筋梗塞症は，発症 48 時

IV．結間以内に入院した典型的な胸痛もしくは心電図変化に加え果て，心筋逸脱酵素が正常値の 2 倍以上に上昇した症例11），

各 群（A 群 106 名：ク レ ア チ ニ ン＜1.2 mg/dl，CRP≦

緊急冠動脈造影は，心筋梗塞発症後 24 時間以内に行った

1.0 mg/dl，B 群 38 名：クレアチニン＜1.2 mg/dl，CRP＞造影と定義した．長期予後の平均追跡期間は 40 カ月で1.0 mg/dl，C 群 48 名：クレアチニン≧1.2 mg/dl，CRP≦あった．

1.0 mg/dl，D 群 37 名：クレアチニン≧1.2 mg/dl，CRP＞1.0 mg/dl）の 患 者 背 景（表 1）で は 年 齢，性 別，入 院 時表 1 患者背景
VariableAge（yrs）
Men
Systemic Hypertension
Diabetes mellitus
Hyperlipidemia
SmokerPrevious myocardial infarction
Location of myocardial infarction
Anterior
Posterior
LateralNarrowed coronary arteries
01
23
Killip class123
4
Emergent CAG
Time from onset to addmission（hours） median （25th ％, 75th ％）Time from onset to reperfusion（hours）median （25th ％, 75th ％）Group A
（n＝106）

Group B
（n＝38）

Group C（n＝48）

Group D
（n＝37）

64.2±12.4
74（69.8％）
57（53.8％）43（40.6％）64（60.4％）
69（65.1％）
19（17.9％）64.9±11.923（60.5％）22（57.9％）20（52.6％）
16（42.1％）
25（65.8％）
8（21.1％）67.1±10.5
42（87.5％）36（75.0％）24（50.0％）28（58.3％）
37（77.1％）
18（37.5％）72.5±8.3
35（94.6％）28（75.7％）
21（56.8％）
17（45.9％）26（70.3％）
11（29.7％）48（45.3％）
48（45.3％）9（ 8.5％）25（65.8％）
10（26.3％）
3（ 7.9％）26（54.2％）
19（39.6％）3（ 6.3％）21（56.8％）
12（32.4％）
3（ 8.1％）3（ 2.8％）44（41.5％）21（19.8％）
16（15.1％）0（ 0.0％）13（34.2％）5（13.2％）4（10.5％）1（ 2.1％）13（27.1％）
12（25.0％）7（14.6％）0（ 0.0％）4（10.8％）3（ 8.1％）3（ 8.1％）99（93.4％）4（ 3.8％）2（ 1.9％）1（ 0.9％）84（79.2％）
6.9（2.3, 7.8）28（73.7％）5（13.2％）5（13.2％）0（ 0.0％）22（57.9％）
14.6（3.0, 22.0）31（64.6％）
6（12.5％）6（12.5％）5（10.4％）33（68.8％）
9.7（2.4, 9.9）18（48.6％）4（10.8％）12（32.4％）
3（ 8.1％）10（27.0％）
14.2（2.7, 20.0）＜0.001
0.004

6.1（3.5, 7.8）

7.9（3.4, 13.2）

6.1（3.3, 8.3）

6.5（3.9, 5.4）

0.94

p-value
0.002＜0.001
0.021
0.281
0.157
0.495
0.054
0.352

0.543

＜0.001

CAG: coronary angiography― 25 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 24-28

Killip 分類，発症から入院までの時間，緊急冠動脈造影の図 3 に平均観察期間 40 カ月の Kaplan-Meier 曲線を示す．

施行について 4 群で有意差を認めた（p＜0.001）が，高血36 カ月における生存率は A 群 94.3％，B 群 81.3％，C 群

圧，糖尿病，高脂血症，喫煙，心筋梗塞の既往，梗塞部位，83.3％，D 群 51.3％ であり有意差が認められた（p＜0.001）．

病変枝数，発症から再灌流までの時間には有意差は認めら

死因の検討（表 3）では，D 群において心不全死が有意れなかった．に高率であった．

全症例を対象とした院内死亡率は 6.6％ であった．各群

さらに，患者背景で有意差を認めた年齢，性別，Killip

における死亡率はそれぞれ A 群 3.8％，B 群 2.6％，C 群

分類，発症から入院までの時間，緊急冠動脈造影の施行を4.2％，D 群 21.6％ であり有意差が認められた（図 2）．

含めての多変量解析（表 4）では血清クレアチニン値上昇，生存退院症例での退院時の投薬内容（表 2）に関しては，血清 CRP 値上昇の併存群である D 群の予後に関する相対

D 群におけるアスピリン，スタチンの投薬率が低く（各々危険度は A 群（両者低値群）に対して 3.09 倍であった．

51.4％，10.8％），4 群間でも有意差を認めた（アスピリン：p＝0.004，スタチン：p＝0.006）．

図 3 長期予後（全死亡）Kaplan-Meier 曲線

図 2 院内予後（全死亡）

表 2 生存退院症例退院時投薬内容
Variable
Aspirin
Nitrateβ-Blocker
Calcium channel antagonist
ACEI/ARBStatin

Group A
（n＝106）

Group B
（n＝38）

Group C（n＝48）

Group D
（n＝37）

p-value94（88.7％）
52（49.1％）
54（50.9％）29（27.4％）
85（80.2％）
49（46.2％）

31（81.6％）
18（47.4％）24（63.2％）
11（28.9％）32（84.2％）
12（31.6％）

37（77.1％）
23（47.9％）27（56.3％）
13（27.1％）
35（72.9％）21（43.8％）

19（51.4％）
18（48.6％）
19（51.4％）8（21.6％）22（59.5％）4（10.8％）

0.004
0.692
0.481
0.997
0.509
0.006

ACEI：angiotensin converting enzyme inhibitor, ARB：angiotensin II receptor blocker

表 3 死因
Event
Total death
Cardiac death
AMI
Heart failure
Sudden death
OthersNon-cardiac death
CVD
Malignancy
OthersGroup A
（n＝106）

Group B
（n＝38）

Group C（n＝48）

Group D
（n＝37）

p-value9（8.5％）
5（4.7％）
0（0.0％）
2（1.9％）
1（0.9％）
2（1.9％）
4（3.8％）
0（0.0％）
2（1.9％）
2（1.9％）

7（18.4％）2（ 5.3％）0（ 0.0％）1（ 2.6％）1（ 2.6％）0（ 0.0％）5（13.2％）0（ 0.0％）2（ 5.3％）3（ 7.9％）10（20.8％）7（14.6％）0（ 0.0％）4（ 8.3％）2（ 4.2％）1（ 2.1％）3（ 6.3％）1（ 2.1％）2（ 4.2％）0（ 0.0％）18（48.6％）
8（21.6％）1（ 2.7％）5（13.5％）1（ 2.7％）1（ 2.7％）10（27.0％）3（ 8.1％）1（ 2.7％）3（ 8.1％）＜0.001
0.01
0.19
0.003
0.10
0.57
＜0.001
0.13
0.26
0.27

AMI: acute myocardial infarction, CVD: cerebrovascular disease― 26 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 24-28
表 4 長期予後（全死亡）多変量解析結果
Creatinine/CRP levels
group

No. of patients

No. of death（％）

Multivariate
adjusted HR（95％ CI）

Group AGroup B
Group CGroup D

10638
48
37

9（ 8.5）7（18.4）10（20.8）
18（48.6）

1.00
1.65（0.57-4.82）
1.87（0.69-5.10）
3.09（1.05-9.11）

p-value

0.35
0.21
0.001

CRP: C-reactive protein, CI: confidence interval, HR: hazard ratio
Odds ratios were adjusted by age, gender, hypertension, previous myocardial infarction and time from onset to admission andemergent coronary angiography.

V．考性サイトカインの上昇に伴い，線維芽細胞の増殖，コラー察ゲンの蓄積が起こり，間質の線維化による梗塞巣の伸展，今回の検討の結果，入院時の血清クレアチニン値と血清左室のリモデリングをきたすことで，慢性期における左CRP 値両者の上昇の併存は院内および長期予後不良の予室機能不全にともなう心不全を含む主要心血管イベント測因子と考えられた．

が高率に起こり，長期予後を悪化させていると考えられ

これまで腎機能障害患者の急性心筋梗塞症が予後不良である原因として，正常腎機能患者と比較し急性期再灌流療る6, 8, 15-18）．今回の検討でも，死因としては心不全死が多く認められた．

法が積極的に行われていないこと，十分な薬物療法，とくさらに今回のわれわれの検討では，血清クレアチニン値にアスピリン，ベータ遮断薬，アンギオテンシン変換酵素

もしくは血清 CRP 値のみが上昇している群の長期予後は阻害薬の投与が行われていないことなどが報告されてい両者低値群と比べて有意差を認めなかった．すなわち，血る2, 12, 13）．腎機能障害患者において薬物投与が困難である

清クレアチニン値と血清 CRP 値の上昇の併存がとくに予原因としては，アスピリンでは薬剤アレルギー，消化管出後を増悪させる原因となっている可能性が示唆された．血血などの出血傾向および貧血などが多く認められることが清 CRP 値と腎機能障害の関連については，非糖尿病患者に挙げられている．ベータ遮断薬では徐脈や低血圧，来院時おいて炎症反応の軽度上昇が腎濾過の減少に関連しているに心原性ショックである場合，高度房室ブロックの存在にとの報告19）や，慢性腎機能障害患者において，アンギオテは投与が慎重となる場合が多い．アンギオテンシン変換酵ン シ ン II 値 の 高 値 が NF-κB を 活 性 化 し，さ ら に TNF

素阻害剤の場合はアレルギー反応，心原性ショック，低血（tumor necrosis factor）の活性化を引き起こし，炎症性サ圧，非透析患者で血清クレアチニン 2.5 mg/dl 以上である

イトカインである CRP やフィブリノーゲン，インターロイ場合に投与は慎重にならざるを得ないことが報告されていキン-6 などの上昇を促進するとの報告がある20, 21）．その結13）

る ．今回のわれわれの検討においても，腎機能低下例で果，慢性炎症が持続し，心血管イベントの増加と腎機能障

は急性期冠動脈造影の施行率が低く，アスピリン，スタチ害による治療法の制限などが加わり，急性心筋梗塞症患者

ンの薬物療法の割合も低く，予後不良の一因であると考えの院内予後，長期予後を悪化させていると考えられた．両られた．

者の上昇の詳細なメカニズムについては未だ明らかではな

さらに近年，血清クレアチニン値は腎機能を反映するのい点も多く，今後さらなる検討が必要であると考えられた．

みならず，生体内の代謝の状態，高脂血症，リポ蛋白（a），VI．本研究の限界

高ホモシステイン血症，凝固能の亢進，酸化ストレスの増加，高レニン血症などと関連があり，血管内皮機能，動脈

1）血清クレアチニン値，血清 CRP 値はそれぞれ単独で硬化を反映するといわれており2），multiple risk factor の一急性心筋梗塞症の予後予測因子の一つであるといわれていつの表れであるとも考えられる．以上より，腎機能障害患るが，本研究ではそれぞれ単独で上昇していた群では両者者は臨床経過において左室機能不全などによる心不全を含低値群と比べ有意差がなかった．これは，今回のわれわれ

む心血管イベントを起こす要因を多数有していると考えらの検討が単一施設の症例によるものであり，対象症例数がれ，長期予後を悪化させている可能性がある．

非常に少数であることに起因する可能性が考えられた．今一方，血清 CRP 値と冠動脈疾患との関連についての近年の知見では，血清 CRP 値は全身性炎症反応の活動性の後，より多施設多数例での検討を行うことが必要であると考えられた．

指標であり，全身の血管の動脈硬化の程度を強く反映する
14）2）また，今回の検討には透析患者も含まれている．各々といわれており ，持続する炎症反応の上昇は冠動脈の多の群での透析患者の割合は A 群，B 群では 0％ であるが，数の脆弱な粥腫と血管内皮細胞の炎症の進行を促進するとC 群，D 群ではそれぞれ，12.5％，21.6％ であった．透析

15）

考えられている ．

は予後不良の予測因子といわれており，今回の結果に影響また，梗塞巣における単球，マクロファージによる炎症を与えていると考えられた22, 23）．

― 27 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 24-28

論

VII．結

急性心筋梗塞症患者の入院時の血清クレアチニン値，血清 CRP 値両者の上昇の併存は院内および長期予後不良の予測因子であると考えられた．腎機能障害と炎症反応の併存は，急性期，さらには慢性期における治療法に影響を与えていることが示唆され，心機能の増悪や心血管イベントの再発にも関連すると考えられた．
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