入所利用約款（以下「利用者」という）と社会福祉法人正和会は、介護老人保健施設ルポゼまきの（以下「事業所」という）が利用者に対して行う介護保健施設サービスについて、次のとおり同意します。
第１条（約款の目的）
事業所は、要介護状態と認定された者であって、主としてその心身の機能の維持回復を図り、居宅における生活を営むことができるようにするための支援が必要である利用者に対し、介護保険法等関係諸法令の定めるところにより、施設サービス計画に基づいて看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行う
ことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供します。利用者及び利用者に対する責任を負う者（以下「保証人」という）は、事業所に対しそのサービスに対する利用料金を支払います。
第２条（適用期間）
１．この適用期間は、２０２１年８月１日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。但し、適用期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介
護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護有効期間満了日までとします。
２．上記適用期間満了日の２日前までに利用者及び保証人から事業所に対し、文書によるサービス終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
３．利用者からサービス終了の意思が表示された場合は、事業所は、他の業者の情報を提供するなど、必要な措置をとります。
第３条（施設サービス計画）
１．事業所は、介護支援専門員（ケアマネージャー）に、利用者のための施設サービス計画（ケアプラン）を作成する業務を担当させます。
２．担当介護支援専門員が、利用者のための施設サービス計画を作成する際には、利用者、保証人等の生活に対する意向に沿って、利用者の有する能力や置かれている環境に基づいて、利用者が自立した日常生活を送られるよう配慮します。
３．利用者のための施設サービス計画を作成・変更する際には、担当介護支援専門員が計画または変更案の段階で、保証人立会いの上、同計画案を利用者に対して説明し、同意を得ることとします。
第４条（リハビリテーション実施計画）
事業所は、利用者に個別リハビリテーションを行う際には、医師、看護職員、理学療法士、

1

作業療法士、言語聴覚士等が話し合い「リハビリテーション実施計画」を作成します。事業所は、この「リハビリテーション実施計画」の内容を利用者及び保証人に説明します。
第５条（サービス提供場所・内容）
１．介護保健施設サービスの主たる提供場所は、介護老人保健施設ルポゼまきのです。所在
地および設備・概要は【約款別紙】のとおりです。
２．事業所は、施設サービス計画に沿って介護保健施設サービスを提供します。また、施設
サービス計画に沿って個別リハビリテーションを提供します。
３．事業所は、介護保健施設サービスの提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サー
ビス、福祉サービスを提供するものとの連携に努めます。
４．利用者は、サービス内容の変更を希望する場合には、いつでも事業所に申し入れることができます。その場合事業所は、可能な限り利用者の希望に添うようにします。
第６条（サービス内容等の記録作成・保管）
１． 事業所は、利用者に対してサービスを提供するごとに、当該サービスの提供日、内容等の必要事項を所定の書面に記載し、サービス終了時に利用者及び保証人の確認を受けます。
２． 事業所は、サービスの提供に関する記録を作成し、完結日から５年間保管します。
３． 利用者及び保証人は、事業所に対し、営業時間内において、第１項に規定する書面その他のサービスの提供に関する記録の閲覧・複写を求めることができます。
４． 利用者及び保証人は、事業所に対し、サービス提供証明書の交付を求めることができます。この場合、交付に要する実費を利用者及び保証人に請求します。
第７条（利用料金）
１．利用者又は保証人は、サービスの対価として【約款別紙】に定める利用単位ごとの利用料金を基に計算された月ごとの合計額を支払います。
２．事業者は、当月の請求に明細を付して、翌月１５日までに利用者又は保証人に発送します。
３．利用者又は保証人は、当月の利用料金の合計額を、請求を受けた日から１５日以内に事業所に支払います。
４．事業所は、利用者又は保証人から利用料金の支払いを受けたときは、利用者又は保証人に対し領収書を発行します。
５．事業所は、介護報酬改定や税率改定における利用料金の変更が生じる場合、別紙通知文
等を作成し、利用者又は保証人へ情報を提供します。尚、これにより、利用者又は保証人の同意を得たものとします。

2

第８条（サービスの中止）
１．事業所は、利用者の体調不良等の理由により、サービスの実施が困難と判断した場合、中止することができます。
２．サービス中止の場合の利用料金の取り扱いは【約款別紙】に記載したとおりです。
３．事業所は、利用者の体調不良等の理由により、実施が困難と判断した場合サービスを中止することができます。この場合の取り扱いは【約款別紙】に記載したとおりです。
第９条（利用料金の変更）
１．事業所は、利用者又は保証人に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用
料金および日用品費等の単価の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
２．利用者及び保証人が利用料金の変更を承諾する場合、新たな利用料金に基づく【約款別紙】を作成し、お互いに取り交わします。
３．利用者及び保証人は、利用料金の変更を承諾しない場合、事業所に対し、文書で通知することによりこの契約サービスを解除・終了することができます。

第１０条（サービスの終了）
１．利用者及び保証人は、事業所に対し、１週間の予告期間をもって文書で通知することによりいつでもサービスを終了することができ、予告期間満了日に契約は解除されます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこのサービスを終了することができます。
２．事業所は、やむを得ない事情がある場合、利用者及び保証人に対して、１ヶ月間の予告
期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、このサービスを終了することができます。
３．次の事由に該当した場合は、利用者及び保証人は文書で通知することにより、直ちにこのサービスを終了することができます。
①

事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合②

事業所が守秘義務に反した場合③

事業所が利用者及び保証人などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合④

事業所が破産した場合

４．次の事由に該当する場合は、事業所は文書で通知することにより、直ちにこのサービスを終了することができます。
①

利用者のサービス利用料金の支払が２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払われない場合②

事業所において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合③

利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、事業所での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合

3

④

利用者又は保証人が、事業所やサービス従業者または他の利用者に対して、本契約を継続しがたいほどの重大な背信行為及び反社会的行為（職員へのハラスメント行為を含む）を行い、その状況の改善が認められない場合⑤

利用者の行動が、他の利用者の生命または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、事業所において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき⑥

利用者が重大な自傷行為を繰り返すなど、自殺をするおそれが極めて大きく、事業所において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき⑦

利用者が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき

５． 次の各項のいずれかに該当する場合には、このサービスは自動的に終了します。
①

利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合②

利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）または要支援と認定された場合③

利用者が死亡もしくは被保険者資格を喪失した場合第１１条（秘密保持）
１．事業所及びサービス従業者は、利用者及び保証人に対するサービスの提供にあたって知り得た利用者及び保証人の秘密を、正当な理由がない限り、第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２．事業所は、利用者及び保証人からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者
会議等において、利用者の利用時の状況等の個人情報を用いません。
３．事業所は、利用者及び保証人からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者
会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
第１２条（連携）
１．事業所は、介護保健施設のサービス提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
２．事業所は、利用者に医療上緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者の心身等に関する情報を提供できるものとします。
３．事業所は、介護支援専門員より依頼のあったときは、この利用約款の写しを介護支援専
門員に速やかに送付します。
４．事業所は、この利用約款の内容が変更された場合またはこの利用約款が終了した場合、
あるいは第１０条２項または４項に基づいて解約通知をする際は事前に介護支援専門員に連絡します。
第１３条（連絡等）
利用者の生活状況、身体状況及び生活上の援助方針の打ち合わせ、ならびに本契約上の連絡等、事業所からの連絡は、原則として保証人にのみ行います。
但し、利用者の体調の変化等、緊急の場合は、別紙「緊急連絡先」の優先順位に則って連4

絡を行います。
第１４条（個人情報等の取り扱い）
１．事業所は、自らが作成または取得し、保存している利用者及び保証人の個人情報について、個人情報の保護に関する法律その他関連法規及び、事業所の諸規則に則り、適正な取り扱いを行います。
２．事業所は、法令規則により公的機関あて報告が義務付けられているもの、及び緊急の場
合の医療機関等への利用者の心身等に関する情報提供、その他、利用者が『個人情報の使用に係る同意書』にて予め同意しているもの以外に、利用者及び保証人の同意なく第三者に個人情報の提供を行いません。
３．事業所で作成し保存している利用者の個人情報、記録については、利用者及び保証人は、
いつでも閲覧できます。また、実費にて複写することもできます。
第１５条（緊急時の対応、事故の報告等）
１．事業所は、現に介護保健施設サービスの提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、あらかじめ届けられた連絡先へ可能な限り速やかに連絡するとともに、主治の医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
２．事業所は利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、法令規則に基づき必要に応じ速やかに市町村に連絡します。
３．事業所は、急変時等の状況及びその際にとった処置について記録します。
第１６条（賠償責任）
１．事業所は、サービスの提供にともなって、事業所の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、利用者に対して損害を賠償します。
ただし、【約款別紙】の規程に反した場合の破損、紛失については賠償を行いません。
２．利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び保証人は連帯して事業所に対して、その損害を賠償するものとします。
第１７条（相談・苦情対応）
１．事業所は、利用者及び保証人からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、介護保健施設サービスに関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
２．事業所は前項の相談及び苦情等の申し立てがなされたことをもって、利用者及び保証人に対していかなる不利益、差別的取扱いもいたしません。
第１８条（虐待防止に関する事項）
事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するための措置を講じます。
第１９条（褥瘡防止と対策）
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１．事業所は、利用者に褥瘡が発生しないよう適切な介護サービスの提供に努めます。
２．事業所は、褥瘡発生を防止する為の体制を整備します。
第２０条（業務継続計画の策定等）
事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
第２１条（衛生管理等）
事業所は、事業所において感染症が発生又はまん延しないように措置を講じます。
第２２条（その他運営に関する重要事項）
事業所は、事業の質の評価を行い、常にその改善を図ることとし、業務の執務体制についても検証、整備します。
第２３条（本契約に定めのない事項）
１．利用者および事業所は、信義誠実を持ってこの契約を履行するものとします。
２．この契約に定めのない事項については、介護保険法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第２４条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業所は、利用者の住所地を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。

（2021.8.1 改定）
6緊急入所利用約款（以下「利用者」という）と社会福祉法人正和会は、介護老人保健施設ルポゼまきの（以下「事業所」という）が利用者に対して行う介護保健施設サービスについて、次のとおり同意します。
第１条（約款の目的）
事業所は、要介護状態と認定された者であって、主としてその心身の機能の維持回復を図り、居宅における生活を営むことができるようにするための支援が必要である利用者に対し、介護保険法等関係諸法令の定めるところにより、施設サービス計画に基づいて看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行う
ことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供します。利用者及び利用者に対する責任を負う者（以下「保証人」という）は、事業所に対しそのサービスに対する利用料金を支払います。
第２条（適用期間）
１．この適用期間は、２０２１年８月１日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。但し、適用期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介
護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護有効期間満了日までとします。
２．上記適用期間満了日の２日前までに利用者及び保証人から事業所に対し、文書によるサービス終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
３．利用者からサービス終了の意思が表示された場合は、事業所は、他の業者の情報を提供するなど、必要な措置をとります。
第３条（利用の要件）
利用は、利用者の介護を行う者が、次に掲げる理由により、その居宅において利用者を介護できないため、施設に一時的に入所する必要があると施設長が認めた場合に行うものとします。
（１） 介護者の急病・事故等による緊急入院のため介護者がいなくなった場合。
（２） 介護者が冠婚葬祭等により介護者がいなくなった場合。
（３） 震災等により自宅倒壊し居宅に住むことが出来なくなった場合。
（４） 介護者の介護疲れなどの理由により、在宅生活が一時的に困難と認められる場合。
（５） 自然災害（台風の接近等）により自宅損壊及び倒壊の恐れがあり、一時的に避難を要する場合。

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第４条（施設サービス計画）
１．事業所は、介護支援専門員（ケアマネージャー）に、利用者のための施設サービス計画（ケアプラン）を作成する業務を担当させます。
２．担当介護支援専門員が、利用者のための施設サービス計画を作成する際には、利用者、保証人等の生活に対する意向に沿って、利用者の有する能力や置かれている環境に基づいて、利用者が自立した日常生活を送られるよう配慮します。
３．利用者のための施設サービス計画を作成・変更する際には、担当介護支援専門員が計画または変更案の段階で、保証人立会いの上、同計画案を利用者に対して説明し、同意を得ることとします。
第５条（リハビリテーション実施計画）
事業所は、利用者に個別リハビリテーションを行う際には、医師、看護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等が話し合い「リハビリテーション実施計画」を作成します。事業所は、この「リハビリテーション実施計画」の内容を利用者及び保証人に説明します。
第６条（サービス提供場所・内容）
１．介護保健施設サービスの主たる提供場所は、介護老人保健施設ルポゼまきのです。所在
地および設備・概要は【約款別紙】のとおりです。
２．事業所は、施設サービス計画に沿って介護保健施設サービスを提供します。また、施設
サービス計画に沿って個別リハビリテーションを提供します。
３．事業所は、介護保健施設サービスの提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サー
ビス、福祉サービスを提供するものとの連携に努めます。
４．利用者は、サービス内容の変更を希望する場合には、いつでも事業所に申し入れることができます。その場合事業所は、可能な限り利用者の希望に添うようにします。
第７条（サービス内容等の記録作成・保管）
１． 事業所は、利用者に対してサービスを提供するごとに、当該サービスの提供日、内容等の必要事項を所定の書面に記載し、サービス終了時に利用者及び保証人の確認を受けます。
２． 事業所は、サービスの提供に関する記録を作成し、完結日から５年間保管します。
３． 利用者及び保証人は、事業所に対し、営業時間内において、第１項に規定する書面その他のサービスの提供に関する記録の閲覧・複写を求めることができます。
４． 利用者及び保証人は、事業所に対し、サービス提供証明書の交付を求めることができます。この場合、交付に要する実費を利用者及び保証人に請求します。
第８条（利用料金）
１．利用者又は保証人は、サービスの対価として【約款別紙】に定める利用単位ごとの利用

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料金を基に計算された月ごとの合計額を支払います。
２．事業者は、当月の請求に明細を付して、翌月１５日までに利用者又は保証人に発送します。
３．利用者又は保証人は、当月の利用料金の合計額を、請求を受けた日から１５日以内に事業所に支払います。
４．事業所は、利用者又は保証人から利用料金の支払いを受けたときは、利用者又は保証人に対し領収書を発行します。
５．事業所は、介護報酬改定や税率改定における利用料金の変更が生じる場合、別紙通知文
等を作成し、利用者又は保証人へ情報を提供します。尚、これにより、利用者又は保証人の同意を得たものとします。
第９条（サービスの中止）
１．事業所は、利用者の体調不良等の理由により、サービスの実施が困難と判断した場合、中止することができます。
２．サービス中止の場合の利用料金の取り扱いは【約款別紙】に記載したとおりです。
３．事業所は、利用者の体調不良等の理由により、実施が困難と判断した場合サービスを中止することができます。この場合の取り扱いは【約款別紙】に記載したとおりです。
第１０条（利用料金の変更）
１．事業所は、利用者又は保証人に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用
料金および日用品費等の単価の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
２．利用者及び保証人が利用料金の変更を承諾する場合、新たな利用料金に基づく【約款別紙】を作成し、お互いに取り交わします。
３．利用者及び保証人は、利用料金の変更を承諾しない場合、事業所に対し、文書で通知することによりこの契約サービスを解除・終了することができます。

第１１条（サービスの終了）
１．利用者及び保証人は、事業所に対し、１週間の予告期間をもって文書で通知することによりいつでもサービスを終了することができ、予告期間満了日に契約は解除されます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこのサービスを終了することができます。
２．事業所は、やむを得ない事情がある場合、利用者及び保証人に対して、１ヶ月間の予告
期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、このサービスを終了することができます。
３．次の事由に該当した場合は、利用者及び保証人は文書で通知することにより、直ちにこのサービスを終了することができます。
①

事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合

3

②

事業所が守秘義務に反した場合③

事業所が利用者及び保証人などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合④

事業所が破産した場合

４．次の事由に該当する場合は、事業所は文書で通知することにより、直ちにこのサービスを終了することができます。
①

利用者のサービス利用料金の支払が２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払われない場合②

事業所において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合③

利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、事業所での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合④

利用者又は保証人が、事業所やサービス従業者または他の利用者に対して、本契約を継続しがたいほどの重大な背信行為及び反社会的行為（職員へのハラスメント行為を含む）を行い、その状況の改善が認められない場合⑤

利用者の行動が、他の利用者の生命または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、事業所において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき⑥

利用者が重大な自傷行為を繰り返すなど、自殺をするおそれが極めて大きく、事業所において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき⑦

利用者が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき

５． 次の各項のいずれかに該当する場合には、このサービスは自動的に終了します。
①

利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合②

利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）または要支援と認定された場合③

利用者が死亡もしくは被保険者資格を喪失した場合第１２条（秘密保持）
１．事業所及びサービス従業者は、利用者及び保証人に対するサービスの提供にあたって知り得た利用者及び保証人の秘密を、正当な理由がない限り、第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２．事業所は、利用者及び保証人からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者
会議等において、利用者の利用時の状況等の個人情報を用いません。
３．事業所は、利用者及び保証人からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者
会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
第１３条（連携）
１．事業所は、介護保健施設のサービス提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

4２．事業所は、利用者に医療上緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者の心身等に関する情報を提供できるものとします。
３．事業所は、介護支援専門員より依頼のあったときは、この利用約款の写しを介護支援専
門員に速やかに送付します。
４．事業所は、この利用約款の内容が変更された場合またはこの利用約款が終了した場合、
あるいは第１０条２項または４項に基づいて解約通知をする際は事前に介護支援専門員に連絡します。
第１４条（連絡等）
利用者の生活状況、身体状況及び生活上の援助方針の打ち合わせ、ならびに本契約上の連絡等、事業所からの連絡は、原則として保証人にのみ行います。
但し、利用者の体調の変化等、緊急の場合は、別紙「緊急連絡先」の優先順位に則って連絡を行います。
第１５条（個人情報等の取り扱い）
１．事業所は、自らが作成または取得し、保存している利用者及び保証人の個人情報について、個人情報の保護に関する法律その他関連法規及び、事業所の諸規則に則り、適正な取り扱いを行います。
２．事業所は、法令規則により公的機関あて報告が義務付けられているもの、及び緊急の場
合の医療機関等への利用者の心身等に関する情報提供、その他、利用者が『個人情報の使用に係る同意書』にて予め同意しているもの以外に、利用者及び保証人の同意なく第三者に個人情報の提供を行いません。
３．事業所で作成し保存している利用者の個人情報、記録については、利用者及び保証人は、
いつでも閲覧できます。また、実費にて複写することもできます。
第１６条（緊急時の対応、事故の報告等）
１．事業所は、現に介護保健施設サービスの提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、あらかじめ届けられた連絡先へ可能な限り速やかに連絡するとともに、主治の医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
２．事業所は利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、法令規則に基づき必要に応じ速やかに市町村に連絡します。
３．事業所は、急変時等の状況及びその際にとった処置について記録します。
第１７条（賠償責任）
１．事業所は、サービスの提供にともなって、事業所の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、利用者に対して損害を賠償します。
ただし、【約款別紙】の規程に反した場合の破損、紛失については賠償を行いません。
２．利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び保証人は連帯して事業所に対して、その損害を賠償するものとします。
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第１８条（相談・苦情対応）
１．事業所は、利用者及び保証人からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、介護保健施設サービスに関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
２．事業所は前項の相談及び苦情等の申し立てがなされたことをもって、利用者及び保証人に対していかなる不利益、差別的取扱いもいたしません。
第１９条（虐待防止に関する事項）
事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するための措置を講じます。
第２０条（褥瘡防止と対策）
１．事業所は、利用者に褥瘡が発生しないよう適切な介護サービスの提供に努めます。
２．事業所は、褥瘡発生を防止する為の体制を整備します。
第２１条（業務継続計画の策定等）
事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
第２２条（衛生管理等）
事業所は、事業所において感染症が発生又はまん延しないように措置を講じます。
第２３条（その他運営に関する重要事項）
事業所は、事業の質の評価を行い、常にその改善を図ることとし、業務の執務体制についても検証、整備します。
第２４条（本契約に定めのない事項）
１．利用者および事業所は、信義誠実を持ってこの契約を履行するものとします。
２．この契約に定めのない事項については、介護保険法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第２５条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業所は、利用者の住所地を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。

（2021.8.1 改定）
6介護老人保健施設
ルポゼまきの約款別紙
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている介護老人保健施設サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「約款別紙」は、「奈良県介護老人保健施設の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」（平成２４年奈良県条例１５号）に定める「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成１１年厚生省令第４０号）」の規定に基づき、指定介護老人保健施設サービ
ス提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 介護保健施設サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

社会福祉法人 正和会

代 表 者 氏 名

理事長 飯田 明子

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

奈良県五條市大沢町５番地の２５
総務部（電話：0747－24－4455・ＦＡＸ：0747－23－6226）

法人設立年月日

平成 5 年 3 月 31 日

２ 入所者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

介護老人保健施設 ルポゼまきの

介護保険指定事 業 所 番 号

介護老人保健施設（奈良県指定第２９５１４８０１５７号）

事業所所在地奈良県五條市大沢町９番地の８

連

先

電話：0747－24－0033・ＦＡＸ：0747－22－7707

員◇入所定員 ８０名
療養室 １人部屋 １６室
２人部屋
４室
４人部屋 １４室
短期入所療養介護（ショート）は空床利用◇通所定員 ３５名

他

生活保護法適用施設

利

そ

絡

用

定

の

(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的

介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーショ
ン、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるよ
うにし、一日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を一日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支1

援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、事業所では、運営の方針を定めていますので、ご理解い
ただいた上でご利用ください。

運 営 の 方 針

要介護者の家庭での生活を継続させるために立案された施設サービス計画に基づき、当施設をご利用いただき、理学療法その他必要なリハビリテーシ
ョンを行い、利用者の心身の機能の維持回復を図るためのサービスの提供に努める。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営

業日

月曜日～日曜日 ２４時間対応(4) 事業所の職員体制
管理者（氏名）飯田 明子

職

職

務

内

容

人 員 数

管理者（又は管理者代行）

管理者又は管理者代行は、施設の従業者の管理及び業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行う。
常 勤 １名
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令
を行う。

医師

医師は、入所者の健康管理、療養上の指導並びに病状に応じ 常 勤 １名て妥当適切な診療を行う。
非常勤 １名介護支援専門員

介護支援専門員は、施設サービス計画の作成に関する業務 常 勤 １名にあたる。
非常勤 １名

支援相談員

支援相談員は、入所者又はその家族からの相談に適切に応じるとともに、レクリエーション等の計画、指導を行い、市 常 勤 ２名
町村との連携を図るほか、ボランティアの指導などを行う。

看護職員

看護職員は、医師の指示に基づき入所者の病状及び心身の状況に応じ看護の提供にあたる。

常 勤 ３名非常勤１０名薬剤師

薬剤師は、施薬、処方及び服薬指導を行う。

非常勤 １名

理学療法士、作業療法士若しくは言語聴
覚士（以下「理学療法士等」という。）

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士は、医師等その他の職 常 勤 ３名
種のものと共同し、リハビリテーション実施計画を作成するとともに、効果的な機能訓練を行えるよう指導する。
非常勤 ３名介護職員

介護職員は、入所者の病状及び心身の状況に応じ介護の提 常 勤１８名供にあたる。
非常勤１７名

管理栄養士（又は栄養士）

栄養士又は管理栄養士は、必要な栄養管理や栄養食事相談
常 勤 ２名
等を行う。

歯科衛生士

口腔機能向上サービスの提供を行う。

2

非常勤 １名３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類

施設サービス計画の作成

食

事

入

浴

サ ー ビ ス の 内 容
1 介護支援専門員が、入所者の心身の状態や、生活状況の把握（アセスメント）を行い、入所者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、援助の目標、サービス内容、サービスを提供する上での留意事項等を記載した施設サービス計画を作成します。
2 作成した施設サービス計画の内容について、入所者又はその家族に対して、説明し文書により同意を得ます。
3 施設サービス計画を作成した際には、入所者に交付します。
4 計画作成後においても、施設サービス計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更を行います。
1 栄養士（管理栄養士）の立てる献立により、栄養並びに入所者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
2 可能な限り離床して食堂で食事をとることを支援します。
朝 食
7：00～ 9：00
昼 食
11：30～13：30
夕 食
17：00～19：00
一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。

排せつ

排せつの自立を促すため、入所者の身体能力を利用した援助を行います。

リハビリテーション

原則としてリハビリテーション室（機能訓練室）にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待した
ものです。

栄養管理

心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。

口腔衛生の管理入所者の口腔の健康の保持を図り、自立した日常生活を営むことができるよう、各入所者の状態に応じた口腔衛生の管理を計画的に行います。

健康管理

介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。

理美容サービス

不定期に理髪業者が入っております。料金は別途かかります。

生活・介護相談

ご利用者及びその保証人から、ご利用者の生活についてのあらゆ
るご相談に誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう
努めます。

その他

ご利用者が選定する特別な食事の提供や行政手続き代行などを行います。

※これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
事業所内の活動では安全面に配慮してサービスを提供しますが事故（転倒など）が発生する可能性も否定できません。サービス提供内の事故（転倒など）であっても当事業所の賠償責任の範囲外となることもありますので趣旨を十分ご理解ください。
3

リハビリ、トレーニングにおいて、一定の転倒リスクが想定されます。転倒リスクに関してご理解頂いた方のみリハビリや運動指導を含む活動を実施いたします。
(2) 提供するサービスの利用料金について①基本料金
単位数（1 日あたり）
サービス提供

基本型

在宅強化型

多床室

従来型個室

多床室

従来型個室

要介護１

788

714

836

756

要介護２

836

759

910

828

要介護３

898

821

974

890

要介護４

949

874

1,030

946

要介護５

1,003

925

1,085

1,003

＊要件によって、基本型か在宅強化型に変動します。
※ 夜勤を行う職員の勤務条件基準を下回った場合は、上記金額のうち基本単位数に係る翌月の利
用料及び利用者負担額は、９７／１００となります。
※ 利用者及び入所者の合計数が入所定員を上回った場合又は、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護・介護職員の数が人員配置基準を下回った場合は、上記金額のうち基本単位数に係る翌月の利用料及び利用者負担額は、７０／１００となります。
②加算 （原則全員対象：上記単位に加算）（＊印以外、１日あたりの加算）
加算名

算定条件

単位数

夜勤職員配置加算

夜勤者の配置体制による加算

24 単位

栄養マネジメント強化加算

管理栄養士を常勤換算方式で入所者 50 名に対し１名以上配置し、入所者ごとに栄養ケア計画を作成している。低栄養状態のリスクが高い入所者に対して週 3 回以上食事の観察を行なっている。

11 単位

入所者の褥瘡発生を予防するため、褥瘡の発生と褥瘡マネジメント加算（Ⅰ） 関連の強い項目について、定期的評価を実施し、 ＊3 単位／月
その結果に基づき計画的に管理する場合褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）の要件を満たし、か褥瘡マネジメント加算（Ⅱ） つ褥瘡が発生するリスクがあると評価された入所者に褥瘡の発生がない場合＊13 単位／月

多職種が協働して排せつ支援計画を作成し、その計画に基づき支援を継続している場合＊10単位／月

排せつ支援加算（Ⅰ）

4排せつ支援加算（Ⅱ）

排せつ支援加算（Ⅰ）の要件を満たし、入所時と比較して排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともにいずれにも悪化がない、またはおむつ使用ありから使用なしに改善している場合＊15単位／月

排せつ支援加算（Ⅲ）

排せつ支援加算（Ⅰ）の要件を満たし、入所時と比較して排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともにいずれにも悪化がない、かつおむ
つ使用ありから使用なしに改善している場合＊20単位／月

科学的介護推進体制加算（Ⅰ）

科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

入所者ごとの心身の状況等の基本的な情報を厚生労働省に提出し、必要に応じてサービス計画を見直し、その計画に基づきケアを実施している場
合入所者ごとの心身の状況等の基本的な情報及び疾病の状況や服薬情報を厚生労働省に提出し、必要に応じてサービス計画を見直し、その計画に基づきケアを実施している場合
介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合
が80％以上又は、勤続年数10年以上の介護福祉士の割合が35％以上であること＊40 単位／月＊60 単位／月

22単位

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合
が60％以上であること

18単位

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合
が50％以上又は、看護・介護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が75％以上又は、直接提供する職員の総数のうち、勤続年数7年以上の者の占める割合が30％以上であること

6単位③ その他の各種加算（該当時、上記単位に加算）（１日当たり）

加算名

算定条件

単位数

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）

在宅へ復帰する入所者の割合により、算定する場
合があります（介護保健施設サービス費が基本型
の時）

34単位

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）

在宅へ復帰する入所者の割合により、算定する場
合があります（介護保健施設サービス費が在宅強
化型の時）

46単位

初期加算

入所後３０日間

30単位

療養食加算

再入所時栄養連携加算

医師の発行する食事せんに基づき、管理栄養士又は栄養士によって管理され適切な栄養量及び内容を有する特別な食事を提供した場合（１日に３回が限度）
入所者が医療機関に入院し、経管栄養又は嚥下調
整食の新規導入など、入所時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合について、当施設の管理栄養士が医療機関の管理栄養士と連携して、再入所後の栄養管理に関する調整を行った場合（１回に限り算定）5＊6単位／回＊200単位

経口移行加算
経口維持加算（Ⅰ）
経口維持加算（Ⅱ）

経管栄養の方が経口移行する計画的なサービスを受ける場合（原則１８０日が限度）
食事摂食に障害のある利用者が計画的に経口維持サービスを受ける場合

28単位＊400単位／月＊100単位／月

口腔衛生管理加算（Ⅰ）

歯科衛生士による口腔ケアを２回以上行う場合（１月あたりの単位）＊90単位／月

口腔衛生管理加算（Ⅱ）

口腔衛生管理加算（Ⅰ）の要件に加え、口腔ケア計画を厚生労働省に提出している場合＊110単位／月

短期集中リハビリテー
ション実施加算

入所後３ヵ月間に集中的にリハビリテーションを行った場合240単位

認知症短期集中リハビリテーション実施加算

医師が認知症と判断した方に、集中的に個別にリハビリテーションを行った場合（週に３日が限
度）

240単位

リハビリテーションマネジ
メント計画書情報加算

多職種が共同し、リハビリテーション実施計画を入所者又は保証人に説明し、継続的にリハビリテーションの質を管理している場合＊33単位／月

外泊時費用

外泊した場合、①の施設サービス費に代えて算定
外泊初日と最終日は①施設サービス費を算定（１月に６日が限度）

362単位

外泊時費用（在宅サービスを利用する場合）かかりつけ医連携薬剤調整
加算（Ⅰ）

かかりつけ医連携薬剤調整
加算（Ⅱ）

かかりつけ医連携薬剤調整
加算（Ⅲ）

自立支援促進加算

安全対策体制加算

外泊した場合、①の施設サービス費に代えて算定
外泊初日と最終日は①の施設サービス費を算定
当施設により提供される在宅サービスを利用した場合（１月に６日が限度）
医師又は薬剤師が薬物療法に関する研修を受講し、入所時・退所時に医師がかかりつけ医に服薬している薬剤について情報を提供しており、その内容を診療録に記載した場合（１回が限度）
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）を算定しており、入所者の服薬情報を厚生労働省に提出している場合（１回が限度）
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）
・（Ⅱ）を算定している。入所中に処方内容を医師とかかりつけ医が共同し総合的に評価しており医師が、入所時に処方されていた内服薬の種類を1種類以上減
少している場合（１回が限度）
医師が入所者ごとに自立支援のための医学的評
価を入所時に行なうとともに、継続的に評価の見直しを行ない、多職種が共同して自立支援計画を作成し、その計画に基づき支援を実施している場
合組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合（入所時に１回が限度）

6

800単位

＊100単位＊240単位＊100単位＊300単位／月

20単位

緊急時治療管理

緊急時に所定の対応を行った場合別途料金が加算することがあります。
（月に一回まで、３日を限度）

518単位

所定疾患施設療養費（Ⅰ）

肺炎、尿路感染、帯状疱疹、蜂窩織炎の入所者に対して、投薬、検査、注射、処置を行った場合（１月に７日が限度）

239単位

所定疾患施設療養費（Ⅱ）

医師が感染症対策に関する研修を受講し、肺炎、尿路感染、帯状疱疹、蜂窩織炎の入所者に対して、投薬、検査、注射、処置を行った場合（１月に１０日が限度）

480単位

入所前後訪問指導加算（Ⅰ）

退所に向けての施設サービス計画の策定の決定を行った場合（１回についての単位）＊450単位

退所に向けての施設サービス計画の策定の決定にあたり、退所後の生活に係る支援計画を策定し入所前後訪問指導加算（Ⅱ）
た場合（１回についての単位）＊480単位

試行的退所時指導加算＊400単位

退所時情報提供加算
入退所前連携加算（Ⅰ）

退所に向けてのサービスを提供した場合（１回についての単位）

入退所前連携加算（Ⅱ）＊500単位＊600単位＊400単位

若年性認知症入所者受入加算

若年性認知症患者を入所受入、サービス提供を行
った場合

120単位

認知症情報提供加算

認知症の疑いのある方を認知症疾患医療センター等に紹介したとき（１回についての単位）＊350単位認知症行動・心理症状緊急対
応加算

医師が認知症により在宅生活困難なため、緊急入所の必要があると判断した場合に算定（入所後７日に限り）200単位

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

認知症日常生活自立度のランクⅢ､Ⅳ又はＭに該当する方が入所者の１/２以上であること。認知症介護実践リーダー研修者４名以上配置し、認知症ケアに関する会議を定期的に開催していること3単位

認知症専門ケア加算（Ⅱ）

認知症専門ケア加算（Ⅰ）の要件を満たし、かつ
認知症介護指導者研修修了者を１名以上配置し、認知症ケアに関する研修計画を作成し実施して
いること

4単位

地域連携診療計画情報提供
加算

地域連携診療計画管理料を算定する病院に診療情報を提供した場合（１人につき１回が限度）＊300単位7

医師の診断の元、利用者またはその家族の同意を得て、計画的にターミナルケア・サービスを行う場合
ターミナル加算イ

死亡日以前３１日～４５日

80単位

ロ

死亡日以前４日～３０日

160単位

ハ

死亡日前日、前々日

820単位

ニ

死亡日当日

1650単位

介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 総サービス費の3.9％が加算されます。
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） 総サービス費の2.9％が加算されます。
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

総サービス費の2.1％が加算されます。
総サービス費の1.7％が加算されます。

※総単位数に介護職員処遇改善加算と介護職員等特定処遇改善加算を加え、地域区分その他（10 円／単位）を乗じた合計金額に負担割合証に応じた負担割合がご負担となります。
※償還払いの場合には、一旦、介護給付額全額をお支払いいただき、その後領収証を添付します。
※支給限度額内は介護給付費全額をお支払いいただきます。
※(利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に、利用者負担額を除いた居宅介護サービス費の支給申請を行ってください。
（３）その他の費用について① 食費・居住費（療養室の利用費）

食 費
従来型個室

（１日あたり）

基準費用額

第３段階②

第３段階①

第２段階

第１段階

１,６００円

１,３６０円

６５０円

３９０円

３００円

１,６６８円

１,３１０円

１,３１０円

４９０円

４９０円

３７７円

３７０円

３７０円

３７０円

０円

居住費
多床室

※特定入所者サービス費の申請により、「介護保険負担限度額認定証」の交付を受けた方は、認定証に記載されている食費・居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく上限金額となります。
当事業所に提出した月から算定します。
※急な欠食で準備を取り消せなかった場合は、上記の該当する金額を徴収します。
（欠食の締め切りについて 朝食：前日 17:00 昼食：10:00 夕食：15:00）② 特別な室料（１日あたり）
・個室

２,０００円

・２人室

１,０００円※外泊時にお部屋を確保している場合、居住費・室料を徴収させて頂きます。減額対象者の方（利用料段階第１段階～第３段階）は外泊時費用（３６２単位）算定時、通常の負担限度額を頂きます。

8

③ その他の料金

日用品費

石鹸、シャンプー、バスタオルやおしぼり等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。

３００円/日教養娯楽費

日々のクラブ活動に関する費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
※特別な費用のかかるものは自費を頂きます。

１５０円/日理美容料

散髪（顔剃り含む）
・パーマ・毛染め

実費負担

私物の洗濯代私物の洗濯を施設に依頼される場合にお支払いいただきます。

２００円／日電気器具使用料

器具品目数により費用が違いますので担当者（相談員）にお問
い合わせください。

（一日一品目）
１００円

文書料

診断書、診療情報提供書を施設に依頼される場合にお支払いい
ただきます。

２，０００円施設内の喫茶、ちょっと一杯屋は定期的に実施しております。

施設内の喫茶・飲食等

喫茶の費用
飲み物（コーヒー・紅茶・抹茶）
お菓子

実費負担

ちょっと一杯屋（居酒屋）の費用＊メニューについては入所者のアンケートにより決まります
ので、金額が異なります。

預り金出納管理費

物品購入等、現金にて支払いが必要な場合に備え定額をお預かりいたします。
「入所者預り現金管理規定」の下で行う出納管理に要する費用５００円／月

行事費用

事業所が実施する各種行事参加に係る費用については参加人
数で均等割しお支払い頂きます。

実費負担

特別なサービスの費用

・ 特別メニューの食事の提供を行ったことに伴い必要となる
費用
・ 消耗品等でご希望により高級品を使用
・ 特別なレクレーション費用・クラブ活動費※その他定めの無い場合は、双方協議の上、定めます。

実費負担※外泊時にお部屋を確保している場合、洗濯代・電気器具使用料を頂きます。
④その他
預かり金について、物品購入等、
現金にて支払いが必要な場合に備え定額をお預かり致します。
毎月、消費した金額については、他の利用料とあわせて請求させていただきます。
預かり現金は、当事業所を退所される際に、精算させていただきます。

9

（４）介護保険被保険者証◇介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
◇更新申請・変更申請について介護保険制度において、利用料は介護保険の要介護度により大きく変化します。
『認定の有効期間』に十分ご注意いただき、市町村の窓口で更新申請を行う必要があります。
更新申請の手続きは『認定の有効期間』の終了日の６０日前から行うことができます。判
定結果が出るまでは申請日から約１ヶ月を要するので、早めの更新申請をお願い致します。
今の要介護度に該当しないと思われる場合は、有効期間中でも要介護度の「変更申請」を行うこともできます。この場合、市町村の窓口で申請した日まで認定結果が遡ります。その為、変更申請をされる時は、必ず当施設までその旨をご連絡下さいますよう、お願い致します。又、結果が出ましたらお知らせいただきますよう重ねてお願い致します。
４ サービスの終了① 利用者又は保証人のご都合でサービスを終了する場合
サービスを終了する日の１週間前までに文書でお申し出ください。
② 当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむをえない事情により、サービスを終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知いたします。
③ 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合
・利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）または要支援と認定された場合・利用者が死亡もしくは被保険者資格を喪失した場合④ その他次の事由に該当する場合は、事業所は文書で通知することにより、直ちにこのサービスを終了することができます。
・利用者のサービス利用料金の支払が２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払われない場合・事業所において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合
・利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合
・利用者又は保証人が事業所やサービス従業者または他の利用者に対して本契約を継続しがたいほどの重大な背信行為及び反社会的行為（職員へのハラスメント行為を含む）を行い、その状況の改善が認められない場合
・利用者の行動が、他の利用者の生命または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、事業所において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき・利用者が重大な自傷行為を繰り返すなど、自殺をするおそれが極めて大きく、当施設において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき・利用者が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき

10

５ サービスの留意点
項目内容

入所期間について当事業所は老人保健施設で、リハビリを提供して、「心身機能の向上を図り、在宅復帰を果たすこと」を目的とした施設です。特別養護老人ホーム等の生活施設とは異なり、長期間の入所はできませんので、あ
らかじめご了承ください。

緊急時の対応

利用者に容態の変化等があった場合は、医療責任者である嘱託医師及び協力病院医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、別紙「連絡表緊急連絡先」に基づき、速やかに連絡いたします。

非常災害時の対応

防災の対応：消防計画に基づき速やかに消火活動に努めるとともに、
避難・誘導にあたります。

感染症等の対応

万一、感染症、身体状況等によっては、入所をお断りする場合もありますので、その場合はご了承下さい。

食 事

施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。

面 会

衛生管理上の問題がありますので飲食物の持ち込みは、その面会時に召し上がれる程度にしてください。また、飲食物は居室に置かないよう入所者の健康管理にご協力ください。インフルエンザ・コロナウイ
ルスの流行時など、面会場所・方法にご配慮いただく場合があります。

外出・外泊・外出・外泊は食事の準備がありますので、前日までに必ず職員へ申し出て「外出・外泊届」を提出して下さい。提出がない場合は食事代を請求させていただきます。
・外泊は1ヶ月に6泊まででお願いします。
・外出・外泊時も「治療等は入所中の施設の管理」です。
・自宅での日常生活もご本人によい刺激・効果がもたらされます。入
所中、自宅への外泊を是非お勧めします。
・気分転換の為に、ご面会時等での外出もお勧めします。

外泊時等の施設外での受診

受診には事業所の紹介状が必要ですので、医療機関受診の際はまず、【ルポゼまきの ０７４７－２４－００３３】までご連絡ください。

飲酒・喫煙・飲酒については、医師と相談の上、ご利用者の希望に応じて対応を検討します。
・喫煙については、館内禁煙です。屋外の所定の場所でお願いします。

火器の取り扱い

火気の取扱いは原則禁止です。しかし、特別な場合で火気の取扱いをされる場合は、職員管理の下でお願いします。

設備・器具の利用

施設内の居室・設備・器具は本来の用法に従ってお使い下さい。これに反して使用され破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。

11

所持品・備品等の持ち込み

所持品・備品を持ち込まれる場合は、事業所に届出をしていただき、許可を得た上で使用してください。ライター・ナイフ・ハサミ・爪切り等の危険物の持ち込みはご遠慮願います。また、裁縫道具等の持ち込
みを希望される方は相談員までお申し出ください。なお、危険と判断した場合はご家族に連絡の上返却させていただきます。暖房器具は電
気毛布か電気こたつをご使用願います。こたつやストーブはやけどや火災予防のためご遠慮願います。

電気器具

居室での電気器具の使用は許可が必要です。ご使用になる方は、必ず事務所へご連絡ください。電気器具使用料をいただきます。ご使用をお止めになる時も、事務所までご連絡ください。事務所へ中止の連絡が頂けなかった場合は、ご使用の有無にかかわらず使用料金を請求させていただきます。

洗 濯

他の方との混交を避ける為、衣類・所持品には必ず全てフルネームで名前をご記入ください。名前のない物は返却できない場合があります。
洗濯物を長く放置すると、衣類にカビが発生する恐れがありますので、１週間に１回は必ず取りに来てください。

金銭・貴重品の管理

金品の盗難・紛失には責任を負いかねますので貴重品や多額の現金の持ち込みはお断りしています。

※事業所内での金銭及び食べ物等のやりとりはご遠慮ください。
※職員に対する贈り物や飲食のもてなしはお受けできません。
※宗教の勧誘や政治活動、販売活動などの行為はご遠慮願います。
※事業所内へのペットの持ち込みはお断りします。
※連絡先が変更になった場合は事務所までお届けください。
※利用料を滞納された場合、契約解除となります。
６ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法
原則的に、１ヶ月分のご利用料金を一括して請求する月精算で、請求書は翌月１５日までに郵送致します。お支払いは、口座振替または指定口座への振込みでお願いします。ご利用日にお持ちいただくこともできますので、ご相談ください。

※利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、
正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２ヶ月遅延し、さらに支払いの催告から１０日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

７ 保証人
当該事業所は利用者に対して、保証人を定めていただきます。当事業所での保証人（身元保証人）の責務は以下のとおりとします。

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保証人（身元保証人）① 保証人とは、一般的に保証債務を負う人をいいます。
② 利用者がサービスを開始又は中止する際の手続き（契約・契約解除・契約終了）の義務が生じます。
③ 利用者が月々の利用料を滞納した場合、当事業所は保証人に請求することが可能で、保証人はその債務を負う義務があります。※注１（保証金限度額上限８０万円）④ 利用者が認知症などの進行により、意思疎通・決定が難しくなった場合、保証人にその判断を委ねることになります。
⑤ 利用者の体調が急変した場合、緊急時の連絡先及び対応は保証人になります。
⑥ 当該事業所は、保証人が契約を継続し難いほどの背信行為を行い、その状況の改善が認められない場合、保証人を変更することができます。
⑦ 当該事業所は、保証人が契約を継続し難いほど意思能力を欠くと判断した場合、保証人の変更をすることができます。
※注１ 2020.4.民法改正により保証金限度額上限の設定が義務付けられました。１ヶ月の利用料最高額（要介護５、介護保険割合３割）３ヶ月分の利用料金または利用者が事業所に損害を与えた時の債務保証として金額を設定しています。
８ 人権擁護と高齢者虐待防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者（職・氏名）管理者代理

吉田 勉（2） 虐待防止のための指針を整備します。
（3） 成年後見制度の利用を支援します。
（4） 苦情解決体制を整備しています。
（5） 従業者に対する人権擁護・虐待防止・身体拘束廃止の委員会及びを啓発･普及するための研修を定期的に実施しています。
（6） 従業員が支援にあったての悩みや苦情を相談できるメンタルヘルス・ハラスメント（ご利用者・ご家族含む）体制を整えるほか、従業員がご利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
（7） サービス提供中に、当事業所の従業員又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）
による虐待や身体拘束を受けたと思われるご利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村等に通報します。
９ 身体拘束について
事業所は、原則として入所者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、入所者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるとき
は、入所者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。
また事業所として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（1） 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2） 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶ こ13

とを防止することができない場合に限ります。
（3） 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合
は、直ちに身体拘束を解きます。
１０ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業所は、入所者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事
業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
② 事業所及び事業所の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利用者① 入所者及び保証人に関する秘密及び保証人の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らの保持についてしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業所は、従業者に、業務上知り得た入所者又は保証人の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

② 個人情報の保護について① 事業所は、入所者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、入所者の個人情報を用いません。また、保証人の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議
等で保証人の個人情報を用いません。
② 事業所は、入所者及び保証人に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業所が管理する情報については、入所者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は入所者の負担となります。)

１１ 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、別紙「連絡表緊急連
絡先」へ速やかに主治医、救急隊へ連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
災害時は、「緊急対応表」に基づき対応します。

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１２ 介護事故発生時の防止及び事故発生時の対応方法について（１）介護事故発生の防止
・事業所は、事故が発生した場合の対応、次に規定する報告の方法等が記載された事故発生の防止のための指針を整備します。
・事業所は、事故が発生した時又はそれに至る危険性がある事態が生じた時に、当該事実が報告され、その分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備します。
・事業所は、事故発生の防止のための委員会及び介護職員その他の従業者に対する研修を定期的に行います。
・安全対策担当を設置し、組織的に安全対策を実施する体制を整備します。
（２）事故発生時の対応
・事業者は利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合、保証人へ連絡するとともに、必要に応じ速やかに市町村への連絡など、必要な措置を講じます。
・事業者は前項の事故の状況及び事故に際してとった処置について記録を行います。
・賠償すべき事故の場合は損害賠償を速やかに行います。
注）１ 事業所内の活動では安全に配慮してサービス提供しますが、万一事故（転倒）が発生する可能性も否定できません。サービス提供内の事故（転倒など）であっても当事業所の賠償責任の範囲外となることもありますので下記の内容についてご理解ください。
①リハビリ、トレーニングにおいて、一定の転倒リスクが想定されます。転倒リスクに関してご理解を頂いた方のみリハビリや運動指導を含む活動を実施いたします。
②スタッフが配慮されていないスペースで活動された際の事故やスタッフの指示を無視された行動による事故は事業所の賠償責任の範囲外となります。
１３ サービス提供等の記録① 介護保健施設サービスを提供した際には、提供した具体的なサービス内容等の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から５年間保存します。
② 入所者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
（複写物の請求を行う場合は、有料です。
）③ 入居に際して入居年月日及び事業所名称を、退居に際して退居年月日を介護保険被保険者証に記載いたします。
１４ 業務継続計画の策定（１）感染症予防及び感染症の発生時の対応（衛生管理を含む）
・事業所は、施設における感染症の発生または食中毒の予防及び蔓延の防止のため必要な措置を講じるとともに、必要に応じて保健所の助言・指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
・事業所は、感染対策の指針を整備します。
・事業所は、感染症発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修、発生時の訓練を定期的に行います。
・事業所は、感染症が流行する時期等を起案して必要に応じテレビ電話装置等を活用しサ15

ービス担当者会議等を行います。
・厚生労働大臣が定める感染症または食中毒が疑われる際の対処等に関する手順に沿った対応を行います。
（２）非常災害対策
事業所に災害に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害に関する取組みを行います。
・防災の対応：消防計画に基づき速やかに消火活動に努めるとともに、避難・誘導にあたります。
・防災設備 ：防火管理者を選任し、消火設備、非常放送設備等、必要設備を設けます。
・防災訓練 ：消防法に基づき、消防計画等の防災計画を立て、従業者および利用者、地域住民の参加が得られるように連携に努め、消火通報、避難訓練を年間計画で実施します。
・事業所は、大地震等の自然災害、感染症のまん延等、あらゆる不測の事態が発生しても事業を継続できるよう計画（BCP）を策定し、研修の実施、訓練を定期的に行います。
１５ 衛生管理等① 老人保健施設の用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、衛生上必要な措置を講じます。
② 老人保健施設において感染症が発生又はまん延しないように必要な措置を講じます。
③ 食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
１６ 協力医療機関等
当事業所では、各利用者の主治医との連携を基本としつつ、病状の急変に備えて以下の医療機
関を協力医療機関として連携体制を整備しています。
名称

所在地

電話番号

南奈良総合医療センター

奈良県吉野郡大淀町福神8－1℡0747－54－5000

山本病院

和歌山県橋本市東家6－7－26℡0736－32－8899

済生会御所病院

奈良県御所市大字三室20℡0745－62－3585

釜田歯科医院

奈良県五條市須恵3－4－26℡0747－22－2365

１７ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取り組みあり

外部機関による第三者評価の実施なし

１８ サービス提供に関する相談、苦情について
当事業所に関する相談、要望、苦情等は相談窓口担当か下記窓口までお申し出ください。
＊ 相談等を受けた後、事業所は速やかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の有無並びに改善の方法について、問い合わせ者又は申し立て者に文書で報告します。

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＊ 事業所は疑問、問い合わせ及び苦情申し立てがなされたことをもって、利用者に対しいかなる不利益、差別的取扱いもいたしません。
＊ 公的機関においても、次の機関にて苦情申し出ができます。
苦情申立の窓口【事業所の窓口】
管理者・支援相談員
苦情処理第三者委員（法人）※公平な立場で苦情を受け付け相談に乗って頂ける方です。

所 在 地： 奈良県五條市大沢町 9－8
電話番号： 0747－24－0033
ＦＡＸ番号：0747－22－7707
メールアドレス：rupoze@seiwakai-gojo.or.jp
受付時間： 月曜日から日曜日 24 時間※施設内に「声の箱」「メール」も受け付けています。

【市町村（保険者）の窓口】
五條市 あんしん福祉部 介護福祉課

所 在 地： 奈良県五條市岡口１丁目 3 番 1 号
電話番号： 0747－22－4001
ＦＡＸ番号：0747－25－0294
受付時間： 8:30～17:15 （土日祝休み）【公的団体の窓口】
奈良県国民健康保険団体連合会
介護保険課

社会福祉法人奈良県社会福祉協議会
奈良県運営適正化委員会

所 在 地： 奈良県橿原市大久保町 302－1
市町村会館 5 階
電話番号： 0744－29－8311
0120－21－6899（フリーダイヤル）
ＦＡＸ番号：0744－29－8322
受付時間： 9:00～17:00（土日祝休み）

所 在 地： 奈良県橿原市大久保町 320－11
奈良県社会福祉総合センター内
電話番号： 0744－29－1212
ＦＡＸ番号：0744－29－1212
受付時間： 9:00～17:00（土日祝・年末年始休み）

１９ 当法人が運営する施設等
特別養護老人ホームまきの苑

ケアハウス まきの苑

老人保健施設 ルポゼまきのグループホーム シャルルまきの地域密着型通所介護 音和舎善通所介護 音和舎利休

訪問介護 音和舎布乃香

居宅介護支援 音和舎彩羽

小規模多機能型居宅介護施設 音和舎扇寿

２０ 約款別紙説明の年月日
この約款別紙説明書の説明年月日

年

17

月

日

介護老人保健施設ルポゼまきの入所利用同意書
社会福祉法人 正和会
理事長 飯田明子 殿

介護老人保健施設ルポゼまきのを利用するにあたり、介護老人保健施設ルポゼまきの入所利用約款及び約款別紙を受領し、これらの内容に関して、担当者より説明を受けました。その内容を十分に理解し、サービスを利用した場合にこれらの対価として利用者負担につき、所定の利用料金を支払うことに同意し保証人を一名指定し共に誓約いたします。
年

月

日

現住所
利用者
氏 名

印

現住所
保証人
氏 名

（続柄

）印

（2022.4.1 改定）