参考様式第１－１号
आधार फारम १ – १

特定技能外国人の履歴書विशे ष सीप भएकाविदे शीहरूको व्यक्तिगत वििरण
①氏名
१ नाम

男・女
पुरुष・मवह ा

英字अंग्रेजीमा

②性別
२ व ंग

漢字खान्जीमा

③生年月日
३ जन्म वमवत⑤十分に理解できる言語५ राम्रोसँग बु झ्ने भाषा④国籍・地域४ रावरियता・क्षेत्र
⑥本国又は居住国における住所६ जापान अथिा हाबसोबास गरररहे को ठाउँ कोठे गाना

（電話
(फोन

年
िषष

月
मवहना

年
िषष

月
मवहना

年
月
िषष मवहना

－
-

日
ताररख

－
-

）
)

最終学歴・主たる職歴
अक्तिम शै वक्षक योग्यता・मुख्य कामको अनुभि

⑦ 学 歴 ・ 職 歴७ शै वक्षक योग्यता ・कामको अनुभि

⑧資格・免許८ योग्यता・अनुमवतपत्र

⑨過去に技能実習生として本邦に在留していた場合は，その在留歴
९ यो भन्दा पवह े प्राविवधकताव मको ावग जापानमा
बसेको भए, त्यसको वििरण

在留資格बसाइको योग्यताको

所属機関等
काम गरे को संस्था आवद

監理団体
पयष िेक्षक समूह（注意）ध्यान वदनुपने कुराहरू
１ ①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。
१ १ को 「अंग्रेजी र「खान्जी」को नाम, पासपोर्ष को नाम ेख्ने।
２ ⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。）について記載すること。
२ ५मा राम्रोसँग बु झ्ने भाषा(मातृ भाषा बाहे क)को बारे मा े ख्ने।
３ ⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団
体監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。
३ ९मा विदे शमा बसेको वकवसममा「प्राविवधक ताव म」को ावग जापानमा बसेको समय, ताव म गराउने वनकाय (संस्था) र पयष िेक्षक
समूह (कौश प्रवशक्षणको भएमा समूहगत रुपमा पयष िेक्षण गने) को बारे मा वबस्तृ त जानकारी े ख्ने।
上記の記載内容は，事実と相違ありません。
मावथ े क्तखएका सबै कुरा सत्य हुन्।

年
िषष
特定技能外国人の署名विशे ष सीप भएका विदे शीको हस्ताक्षर

月
मवहना

日
作成
ताररख बनाइएको

参考様式第１－３号
आधार फारम १ भाग – ३

健康診断個人票
स्वास्थ्य जां चको व्यक्तिगत फारम
生年月日
氏 名
नाम

年

月

検診年月日

日

जन्म

वमवत

िषष मवहना ताररख

जांच गरे को िषषमवहना ताररख

性

別

男

年

・

女

पुरुष・मवह ा

व ंग

業務歴

齢
उमे र

血
圧
（mmHg）
रक्तचाप（mmHg）
貧血検査 血 色 素 量 （g/dℓ）एवनवमयाको सेतो रिकोषको मात्रा（g/dℓ）जांच
赤血球数（万/mm³）रातो रिकोषको सं ख्या（ 万/mm³）
肝機能検 Ｇ Ｏ Ｔ （IU/ℓ）査
Ｇ Ｐ Ｔ （IU/ℓ）क े जोको
γ - Ｇ Ｔ Ｐ （IU/ℓ）कामको वििरण

既往歴वचवकत्सा वबस्तृत वबिरण

कायषक्षमताको जांच

自覚症状
आफै थाहा हुने

血中脂質
検査

क्षण

रगतमा
बोसोको
स्तरको
जांच

他覚症状

血
糖
（mg/dℓ）अरुबार् पवन थाहा हुनेक्षण

LDL コ レ ス テ ロ ー ル（mg/dℓ）LDL को े स्टेरो （mg/dℓ）
HDL コ レ ス テ ロ ー ル（mg/dℓ）HDL को े स्टेरो （mg/dℓ）
ト リ グ リ セ ラ イ ド（mg/dℓ）वर्ि क्तिसराइड （mg/dℓ）
検査रगतमा सुगरको जांच （mg/dℓ）

尿検査

糖वपसाबको
जांच

सुगर

蛋

白

प्रोवर्न

身 長 (cm)उचाइ (cm)

体 重 (kg)

心電図検査

िजन (kg)ई े क्ट्िो-कावडष योग्राम
जांच

その他の検査त्यस बाहे कको जांच

ＢＭＩ

医師の診断
डाक्ट्रको सल्लाह

腹

囲 (CM)

पेर्को गो ाइ(CM)右視力
दे ख्ने
क्षमता

दावहने

左दे ब्रे

（

）

（

）

年

月

日

िषष मवहना ताररख

歳
िषष

右
1,000Hz１ 所見なし१ सामान्य

１ 所見なし4,000Hz१ सामान्य

दावहने

２ 所見あり२ असामान्य

２ 所見あり備२ असामान्य

考वर्प्पणी

1,000Hz聴力सुन्ने
क्षमता

4,000Hz左1,000Hz１ 所見なし१ सामान्य

１ 所見なし4,000Hz２ 所見あり२ असामान्य१ सामान्य

２ 所見あり२ असामान्यदे ब्रे

1,000Hz4,000Hz
結核等क्षयरोग
आवद

胸部 エッ
クス 線検
査

直接

間接

प्रत्यक्ष

अप्रत्यक्ष

撮影छातीको
एक्स-रेजां चक्तखचेको

年

月日

िषष मवहना गते

No.
नं

所見：
वर्प्पणी:

フィ ルム
番号

वफल्म नं（注意）ध्यान वदनुपने कुराहरु
１

ＢＭＩは，次の算式により算出すること。

१ ＢＭＩ ाई त को सूत्र प्रयोग गरे र पत्ता
２

体重(㎏)

ＢＭＩ＝ 身長(m)²गाउने ＢＭＩ＝िजन(㎏)उचाइ(m)²「視力」の欄は，矯正していない場合は（）外に，矯正している場合は（）内に記入すること。

२ 「दे ख्ने क्षमता」को स्तंभमा सुधार भएको खण्डमा （ ）को बावहर, सुधार नभएको खण्डमा （ ）को वभत्र
３

े ख्ने।

「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。

३ 「छातीको एक्स-रे जांच」को स्तंभमा असामान्यता दे क्तखएको खण्डमा थुकको जांच गरे र क्षयरोगका वकर्ाणुहरुको सकृयताजां ग गने।４

「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
४ 「डाक्ट्रको सल्लाह」स्तंभमा असामान्य छ छै न, अन्या जांचको आिश्यकता आवदका बारे मा डाक्ट्रको वर्प्पणी े ख्ने।
５ 現在治療中の疾病があるときには，「現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。
५ हा उपचार गराइरहे को रोग भएमा, 「हा को रोगको वबस्तृ त वबिरण, रोगको नाम आवद वचवकत्सकीय वनवदष र वदनु पने रोगको
अिस्था उल्ले ख गने। साथै, वचवकत्सक े उल्ले ख गररएको सबै औषधीहरुको वर्प्पणी स्तंभमा ेख्ने।

前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，また，健康上の支障はありません。

मावथ े क्तखएका वििरणको व्यक्तिमा जापानमा क्तस्थरताका साथ वनरिर रूपमा काम गनषकोन ागे को र स्वास्थ्यका वहसाब े पवन कुनै समस्या छै न।
作成年月日बनाएको वदन

年

सा

月

日

मवहना

ताररख
（医

師）署名

(डाक्ट्र) हस्ताक्षरावग मावथे क्तखएका सरुिा रोग参考様式第１－３号（別紙）आधार फारम १ भाग – ३

受診者の申告書जाँ चको ररपोर्ष

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告した上で，医師の診断を受けました。
मै े, अस्पता मा गएको इवतहास, अस्पता मा भनाष बहे को इवतहास , शल्यविया को इवतहास, व इरहे को औषधीको इवतहास सबै कोबारे डाक्ट्र ाई भवन, सोवह अनु रुप डाक्ट्रको वनदान /डाइग्नोवसस पाए।

作成年月日

年
बनाएको वदन

申 請 人 の 署 名घोषणा गने मान्छे को हस्ताक्षर

月
सा

मवहना

日
ताररख

参考様式第１－５号
आधार फारम १ भाग – ५

特定技能雇用契約書विशे ष सीपको रोजगार सम्बन्धी सम्झौता पत्र特定技能所属機関
विशेष सीप भएका वबदे शीहरु संिन संस्था

（以下「甲」という。）と(त 「पवह ो पक्ष」भन्ने |) र

特定技能外国人（候補者を含む。）（以下「乙」という。）は，(त 「दोस्रो पक्ष」 भन्ने |) ेविशेष सीप भएको विदे शी (कामको उम्मेदिार सवहत|)別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。
त को रोजगार सम्बन्धी वनयमहरूको पा ना गने गरे र, विशेष सीपको रोजगार सम्झौतापत्रमा हस्ताक्षर गररनेछ।

本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」又は「特定技能２号」により本邦に入国して，特定産業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動を開始する時点をもって効力を生じるものとする。
यो रोजगार सम्बन्धी सम्झौता पत्र, दोस्रो पक्ष े बसोबासको योग्यता 「विशेष क्षमता पवह ो भाग」अथिा 「विशेष क्षमता दोस्रो
भाग」मा आधाररत भएर जापानमा प्रिे श गरी विवशर औद्योवगक क्षे त्रमा न्याय मंत्रीद्वारा आदे श गररएको ठाउँ मा सं ग्न भै ,न्याय मंत्रा य का फैस ाबार् वनधाष ररत सीप कायष कोहो ा।आिश्यकता भएको व्यिसायमा सं ग्न गराउने गवतवबवध शुरुगनुष प्रभािकारी

雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，乙の入国日が入国予定日と相違した場
合には，実際の入国日に伴って変更されるものとする。
रोजगार सतष पत्रमा ेक्तखएको रोजगार सम्झौता अिवध (रोजगार सहमवतपत्रको सु रु र अन्त्य), दोस्रो पक्षको जापानमा प्रिे शकोयोजना अनुसार नभएमा, जापान प्रिे श गरे को वदनबार् ागू हुने गरी पररितष न गररने छ।

なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。
तर, रोजगार सम्झौतापत्र ाई नविकरण नगराई रोजगार सम्झौताको अिवध सवकएमा साथै दोस्रो पक्ष े कुनै कारण े बसोबासको
योग्यता गु माएको

त्यही समयमा यो रोजगारी सम्झौता

सवकने छ।本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。
यो रोजगारी सम्झौतापत्र र रोजगारी सतष पत्रको २ िर्ा कपी बनाएर, पवह ो पक्ष र दोस्रो पक्ष े राख्नेछन्।

年月
िषष मवहना वदन

甲（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印）पवह ो पक्षछाप（विशेष सीपमा सं ग्न सं स्थाको नाम・प्रवतवनवधको पद・नाम・छाप）日締結(दताष गररएको)乙（特定技能外国人の署名）दोस्रो पक्ष（विशेष सीप भएको विदे शीको हस्ताक्षर）参考様式第１－６号
आधार फारम १ भाग – १

雇用条件書रोजगार सत प
年月日

वष मिहना गते殿
यू

特定技能所属機関名
वशेष सीप भएका बदे शीह" सं$लन सं'थाको नाम
所在地
थान

電話番号
टे िलफोन नं

代表者

役職・氏名

ितिनिध पद・नाम

Ⅰ．雇用契約期間
Ⅰ．रोजगार सहम*तको अव,ध１．雇用契約期間（
年月日 ～१．रोजगार सहम*तको अव,ध
（
वष
म-हना
गते ～

年

月

वष

म-हना

日）
-दन）

छाप

入国予定日
जापान .वेशको योजना

年
वष

月

日

म-हना

गते

２．契約の更新の有無
२．स/झौताको नवीकरण ि'थ*त

□ 自動的に更新する□ 更新する場合があり得る□ 契約の更新はしない□ 'वत: नवीकरण गन5□ नवीकरण गन5 स/भावना छ□ स/झौता नवीकरण नगन5

※ 上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。
※ मा,थको स/झौताको नवीकरण ि'थ*तमा “नवीकरण गन5 स/भावना छ” भनेर भ*नएको ख9डमा, नवीकरण *नणय मापद9ड *न/न अनुसार हुनछे ।

□ 契約期間満了時の業務量□ 労働者の勤務成績，態度□ 労働者の業務を遂行する能力□ कामदारको काय न*तजा र आचरण □ कामदारको काम गन स@ने Aमता□ स/झौता अव,ध परू ा भएको बेलाको कामको प>रमाण
□ 会社の経営状況□ 従事している業務の進捗状況□ その他（□ क/पनीको Bयव'थापन ि'थ*त
□ ग>ररहेको कामको .ग*त ि'थ*त
□ अCय（Ⅱ．就業の場所
Ⅱ．काय'थल□ 直接雇用（以下に記入）□ .DयA रोजगार ）

□

□

）
）

派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）

कामदार सEलाई गन5 सं'थाबाट रोजगार （अकH पानाको 「कामको *नयमहI .काश पान5 प 」मा लेJ）
े

事業所名कामको थान

所在地
थान

連絡先
स/पक नं

Ⅲ．従事すべき業務の内容
Ⅲ．कामको .कृ*त
１．分
野（
१． Aे
（
２．業務区分（२． कामको िवभाजन （Ⅳ．労働時間等
Ⅳ．काम गन5 समय आ-द
1． 始業・終業の時刻等
१．स"ु ・अCDयको समय

）
）
）
）

(1) 始業
（
時
分）
終業
（
時
分）
（１日の所定労働時間数
時間(1) सु"वात（बजेLमनेट）
अCDय（
बजे
Lमनेट）（एक -दनको काम गन5 समय
Lमनेट）(2) 【次の制度が労働者に適用される場合】(२) 【तलको .णाल लाई अवल/बन गरे को ख9डमा】□ प>रव*तत समय .णाल ：（）को दरको प>रव*तत समय）को दरको प>रव*तत समय□ प>रव*तत समय .णाल ：（

分）
घ9टा

※

１年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。

※

एक वषको दरले प>रव*तत समय .णाल अवल/बन गरे को ख9डमा，दोQो पAले राRोसँग बTु ने भाषामा लेUखएको @याले9डरको कपीअथवा Vम Bयव'थाको *नर Aण कायालयमा पेश ग>रएको प>रव*तत समय .णाल सँग स/बिCधत स/झौता पयसैसगँ संल$न

ग>रएको छ।□ 交代制として，次の勤務時間の組合せによる。
□ फेरबदर .णाल को Iपमा तलका काम गन5 समयको सि/मVण ग>रनेछ।
始業（時分） 終業（時分） （適用日，１日の所定労働時間
時間
分）
सु" （
बजे
Lमनेट）अCDय （बजेLमनेट）（.योगको Lम*त，१ -दनको *नधा>रत कामको समयघ9टाLमनेट）
始業（時分） 終業（時分） （適用日，１日の所定労働時間
時間
分）
सु" （
बजे
Lमनेट）अCDय （बजेLमनेट）（.योगको Lम*त，१ -दनको *नधा>रत कामको समयघ9टाLमनेट）
始業（時分） 終業（時分） （適用日，１日の所定労働時間
時間
分）
स"
（
बजे
Lमने
ट
）
अCDय
（
बजे
Lमने
ट
）（
.योगको
Lम*त
，
१
-दनको
*नधा>रत
कामको
समय
घ9टा
ु
Lमनेट）
２．休憩時間（分）
२． ेक समय（Lमनेट）
３．所定労働時間数 ①週（
時間分） ②月（時間分） ③年（時間分）
३．*नधा>रत कामको समय(१) हEता（
घ9टा
Lमनेट） (२) म-हना（घ9टा
Lमनेट） (३) वष（時間分）
４．所定労働日数
①週（
日）
②月（
日）
③年（
日）
४．*नधा>रत कामको -दन(१) हEता（-दन）(२) म-हना（-दन）(३) वष（-दन）
５．所定時間外労働の有無□ 有□ 無५． ओभरटाइमको स/बCधमा□ गन5□ नगन5○詳細は，就業規則 第
条～第
条，第
条～第
条，第
条～第
条
○ व'तत
भागबुँदा～भागबुँदा，भाग
बुँदा～भागबुँदा，भाग
बुँदा～भागबुँदाृ Iपमा, कामको *नयमको
Ⅴ．休日
Ⅴ． बदा (एक -दनको)１．定例日：毎週
曜日，日本の国民の祝日，その他（）（年間合計休日日数日）
१．*नयLमत बदा：.Dयेक हEताकोबार，जापानको राि[\य बदा，Dयस बाहे क（）（एक वषको ज/मा बदा-दन）
２．非定例日：週・月当たり日，その他（）२．अ*नयाLमत बदा：.*त हEता・म-हना
-दन，DयसभCदा बाहे क（）○詳細は，就業規則 第○ व'तत
भागृ Iपमा, कामको *नयमको
Ⅵ．休暇
Ⅵ．लामो बदा
１．年次有給休暇

６か月継続勤務した場合→日
継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□१．नयाँ वषको सु"वातको तलबी बदा有६ म-हना लगातार काम गरे को ख9डमा→६ म-हना भCदा कम समय काम गदा, नयाँ वषको तलबी बदा（□

条～第

条，第

बुँदा～भागबुँदा, भाग

無）

□

→

か月経過で

छै न）

→

条～第
条
बुँदा～भाग बुँदा

日

-दन
छ

□

म-हना बतेप*छ-दन

２．その他の休暇
有給（
）
無給（
）
२．Dयसबाहे कको लामो बदातलबी（）बेतलबी（）
３．一時帰国休暇
乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。
३．छोटो समय दे श फ^कने बदा
दोQो पA छोटो समयको ला,ग दे शमा फक5मा，मा,थका २ म_येको दायरामा रह बदा -दने काम गन5।
○詳細は，就業規則 第
条～第
条，第
条～第
条
○ व'तत
Iपमा,कामको*नयमको
भाग
बु
ँ
द
ा
～
भाग
ब
द
ा,
भाग
ब
द
ा
～
भाग
ब
ँ
ँ
ँद
ु
ु
ु ा
ृ
Ⅶ．賃金

Ⅶ． याला
１．基本賃金
□ 月給（
円）
□ 日給（
円）
□
（
円）
※詳細は別紙のとおり
१．आधारभूत याला□ माLसक（येन）□ दै *नक（
येन）
（
येन）
※ व'तत
ृ Iपमा, अकH पानामा भए अनुIप
２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
（
手当，
手当，
手当）
※詳細は別紙のとおり
२．भ`ा（ओभरटाइमको यालावcृ ,ध बाहे क）
（
भ`ा，
भ`ा，
भ`ा）
※ व'तत
ृ Iपमा, अकH पानामा भए अनुIप

時間給□घ9टाको

2． 所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
३．*नधा>रत समय बाहे क，एक -दनको बदा अथवा रातमा काम गरे बापत ग>रने यालाको वcृ ,धदर
(1) 所定時間外

法定超月 60 時間以内
法定超月 60 時間超所定超(१) *नधा>रत समय बाहे क

（
（
（

）％
）％
）％

（
कानुनमा *नधा>रत म-हनाको ६० घ9टाभCदा ब-ढ काम गरे मा （पूव*नधा>रत समयभCदा ब-ढ काम गरे मा（कानुन *नधा>रत म-हनाको ६० घ9टास/म काम गरे मा

）％
）％
）％

(2) 休日
法定休日
（
）％，
法定外休日
（
）％
कानुनीIपले पाइने बदा（）％，कानुनीIपले पाइने बाहे कको बदा(२) बदाको -दन（）％(3) 深夜（）％(3) रातको काम（）％
４．賃金締切日□ 毎月日， □ 毎月日
४． यालाको -हसाब बCद ग>रने -दन
□ .Dयेक म-हनागते， □ .Dयेक म-हनागते
５．賃金支払日□ 毎月日， □ 毎月日
५． यालाको पेfकg ग>रने -दन
□ .Dयेक म-हनागते， □ .Dयेक म-हनागते
６．賃金支払方法□ 口座振込□ 通貨払
६． यालाको पेfकg गन5 त>रका□ बhकको खातामा ज/मा गन5□ नगद -दने７．労使協定に基づく賃金支払時の控除□ 無□ 有※詳細は別紙のとおり
७．Vम Bयव'थापन स/झौताअनुसार पेfकg -दने बेला घटाउने रकम□ छै न□ छ※ व'तत
ृ Iपमा, अकH पानामा भए अनुIप
８．昇給□ 有（時期，金額等）， □ 無८． याला वc□ छ（समय, रकम आ-द）， □ छै न
ृ ,ध
９．賞与□ 有（時期，金額等）， □ 無९．बोनस□ छ（समय，रकम आ-द）， □ छै न
10．退職金□ 有（時期，金額等）， □ 無१०．सेवा *नव`
भ`ा
□
छ
（
समय
，
रकम
आ-द
）， □ छै नृ
11. 休業手当□ 有（率）११. छु 'ीको भ)ा
□ छ（दर
Ⅷ．退職に関する事項
Ⅷ．काम छोmने कुरासँग स/बिCधत बुँदाहI
１．自己都合退職の手続（退職する日前に社長・工場長等に届けること）
१．आnनै कारणले काम छोmदाको बेलाको .^oया （काम छोmने-दन अगाडी कायालय .मुख・कारखाना .मुखलाई भCनु पछ। ）２．解雇の事由及び手続
解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも 30 日前に予告をするか，又は 30 日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
२．पदpयतु हुने कारण र .^oयापदpयुत गनq पन5 कारण आइपरे मा पदpयुत गन5 ३० -दन अ*घ अ,rम जानकार गराइने या ३० -दनभCदा बढ को औसतयाला -दएर पदबाट

हटाइनेछ। वशेष सीप भएका वदे शीलाई दे श नै फकाउनुपन5 कारणले पदpयुत गनुपरे मा Vम Bयव'थापन कायालय .मुखको अनुम*त Lलई, अ,rमजानकार अथवा औसतयाला प*न न-दई कामबाट हटाउने अव'था प*न हुन स@छ।

○詳細は，就業規則

第

条～第

条，第

条～第

条

○ व'तत
भागबुँदा～भागबुँदा, भागबुँदा～भाग बुँदा
ृ Iपमा, कामको *नयमको
Ⅸ．その他
Ⅸ．अCय
１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□ 厚生年金 ，□ 健康保険 ，□ 雇用保険 ，□ 労災保険 ，□国民年金 ,□ 国民健康保険 ，□ その他（））
१．सामािजक बीमामा आबcध अव'था・रोजगार बीमा लागु हुने अव'था （□ *नव ृ `भरण ，□ 'वा'tय बीमा ，□ रोजगार बीमा ，□））मुआवजा बीमा ，□ पेCसन □ राि[\य 'वा'tय बीमा ，□ अCय（
２．雇入れ時の健康診断
年२．भना हुने बेलाको 'वा'tय पर Aणवषम-हना
３．初回の定期健康診断
年
月 （その後ごとに実施）
३．प-हलो पटकको *नयLमत 'वा'tय पर Aणवषम-हना （Dयसप*छका दरले कायाCवयन ग>रएको）４．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担するとともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
४．यो समझदार प को समािEतसँगै दोQो पA दे श फकनपु न5 बेलामा, फ^कने खच नभएमा प-हले पAले आवfयक खच बेहोनुपन5 छ र सिजलोसँग दे शफ^कनको ला,गआवfयक काय प*न गनुपन5 छ।

受取人（署名）ापक (ह+ा,र)参考様式１－６ 別紙
आधार फारम १ भाग – ६

賃金の支払-ालाको पे.ी
基本賃金

1．

१．आधारभूत

याला

□

月給（

□

माLसक

円）
याला（

日給（

□

येन）

円）

□ दै *नक याला（

時間給（

□

येन）

円）

□ घ9टाको याला（※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（

येन）

円）

※माLसक याला・दै *नक यालाको ख9डमा १ घ9टाको तलब रकम（येन）

※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（円）※दै *नक याला・घ9टाको यालाको ख9डमा १ म-हनाको तलब रकम（येन）

２．諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く。）
२．भ`ाको रकम र -हसाब गन5 त>रका（ओभराइमको

याला वcृ ,धको रकम बाहे क）

(a) （

手当

円／計算方法：）( ए) （

भ`ा

(b) （

手当

円／計算方法：(बी) （भ`ायेन／-हसाब गन5 त>रका：

(c) （

手当

円／計算方法：(सी) （भ`ायेन／-हसाब गन5 त>रका：

(d) （

手当

円／計算方法：(डी) （भ`ायेन／-हसाब गन5 त>रका：येन／-हसाब गन5 त>रका：

）
）
）
）
）
）
）

３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）

約

३．१ म-हनाको पेfकg अनमु ा*नत रकम（१＋२）लगभग

４．賃金支払時に控除する項目
४． यालाको पेfकg -दने बेलामा घटाइने शीषकहI

(a) 税

金

（約
（लगभग

(a ) कर
(b) 社会保険料（約(c) 雇用保険料(c) रोजगारी बीमा शvु क(d) खाना खच

費

येन）

円）

（लगभग

(b) सामािजक बीमा शvु क

(d) 食

円）

（約

येन）

円）

（लगभग
（約
（लगभग

येन）

円）
येन）

円（合計）
येन（ज/मा）(e) 居 住費(e) घरको भाडा

（約

円）

（लगभग

येन）

(f) その他 （水道光熱費） （約円）(f) Dयसबाहे क （पानी बजलु को खच） （लगभग

येन）

（

） （約

円）

（

） （लगभग

येन）

（

） （約

円）

（

） （लगभग

येन）

（

） （約

円）

（

） （लगभग

येन）

（

） （約

円）

（

） （लगभग

येन）

（

） （約

円）

（

） （लगभग

येन）

控除する金額घटाउने ज/मा रकम

５．手取り支給額（３－４）५．हातमा पन5 रकम（३－४）

約

円（合計）

लगभग

येन（ज/मा）

約

円（合計）
लगभग

येन（ज/मा）※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。
※काममा अनपु ि'थत नभएको, ओभरटाइमको

याला वcृ ,ध रकम नजोwडएको|参考様式第１－７号
आधार फारम १ भाग – ७

事前ガイダンスの確認書पुिष वनदे शनको पुक्तिकरण
１ 私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項
２ 私が日本において行うことができる活動の内容
３ 私の入国に当たっての手続に関する事項
４ 私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する者が，特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目のいかんを問わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，かつ，締結させないことが見込まれること
５ 私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関して自国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間で合意している必要があること
６ 私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしていること
７ 私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要があることとなっていること
８ 私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること９ 私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制があることについて，
1 म सं ग्न हुने कामको वबिरण, पाररश्रवमक रकम र अन्य कायष सतषसंग सम्बक्तन्धत कुराहरु
2 मै े जापानमा रहे र गनष सवकने वियाक ापको वबषयबस्तु
3 म जापानमा प्रिेश गनष कोावग गनुष पने प्रविया सम्बक्तन्धत कुराहरु

4 म या मे रो पवत\पत्नी, नवजकको पररिार अथिा सँगै बस्ने पररिार या अन्य मे रो सामावजक जीिनमा एकदम नवजकका
मावनसहरु े , विशेष सीपको रोजगार सम्झौताको अनु रुप मै े जापानको ावग गररने वियाक ापसंग सम्बक्तन्ध, ग्यारे न्टीबापतको रकम व ने , त्यसबाहे कको कुनै पवन प्रकारको धनसम्पत्तीको व्यिस्था नगरर, साथै मे रो विशे ष सीपको रोजगारीको
सम्झौताको पा न नगरे व नुवदनु पने क्षवतपूवतष वनधाष रण गने सम्झौता, त्यसबाहे कको अनु वचत धनसम्पवतको या अन्यसम्पवतको नामसारी गने योजना या सम्झौता गरे को छै न साथै भविष्यमा पवन त्यस्तो वकवसमको अनु बन्धको अपेक्षा नगने ।
5 म विशे ष सीपको रोजगार सम्झौता आिेदनको एजे न्सी या स्वदे श आवदमा विशे ष सीप १ नम्बरको वियाक ापको तयारी
सम्बक्तन्ध स्वदे शको संस्थामा रकम वतररसकेको अिस्थामा,उि रकम र वबस्तृ त वबिरण ाई पुणषरुपमा बुझेर, सम्बक्तन्ध संस्थाबीच सहमत हुनु पने ।
6 म ाई, मे रो सहयोगकोावग चावहने रकम सम्बक्तन्ध, प्रत्यक्ष िा अप्रत्यक्ष रूपमा बोझ नवदने गरर गरे को कुरा।

7 म ाई, विशे ष सीप भएका वबदे शीहरु संिन संस्था आवद े म प्रिेश गनष सोचेको बन्दरगाह या हिाई अड्डामा स्थानािरण
गनुष पने आिश्यकता भएको कुरा।
8 म ाई, उवचत आिास पाउनकोावग सहायता वदने कुरा।

9 मबार्, व्यािसावयक जीिन, दै वनक जीिन या सामावजक जीिनसंग सम्बक्तन्धत परामशष या उजु रीको दाक्तख ा गनष सवकने
प्रणा ी भएको कुरा सम्बक्तन्ध।

सा
सा
सा

年
年
年

月
मवहना
月
मवहना
月
मवहना

日
時
分から
時
分まで
ताररख
बजे
वमने र् दे क्तख बजेवमने र्सम्म
日
時
分から
時
分まで
ताररख
बजे
वमने र् दे क्तख बजेवमने र्सम्म
日
時
分から
時
分まで
ताररख
बजे
वमने र् दे क्तख बजेवमने र्सम्म

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称

विशे ष सीप भएका वबदे शीहरु संिन संस्था( या दताष सहयता संस्था) को नाम

説明者の氏名प्रस्तु तकताष को नामछापから説明を受け，内容を十分に理解しました。
また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしておらず，また，将来にわたりしません。
बार् वबस्तृ त जानकारी व ई, वबषयबस्तु ाई पुणषरुपमा बुझे।
साथै , ४ सम्बक्तन्ध , म र मे रो पवत/पत्नी आवद े ग्यारे न्टी बापतको रकम आवदको भु िानी या क्षवतपूवतष आवदसंग सम्बक्तन्धत
सम्झौता िास्तविक रुपमा पा ना नगरे भविष्यमा वबस्तार गररने छै न।

特定技能外国人の署名विशे ष सीप भएका वबदे शीको हस्ताक्षर

िषष

年
मवहना

月
ताररख

日

参考様式第１－８号
आधार फारम १ भाग – ८

支払費用の同意書及び明細書पेश्की रकमको सहमवतपत्र र त्यसको विस्तृत वििरण पत्र○費用を支払った特定技能外国人○

रकम वतने विशेष सीप भएका वबदे शी
氏名

नाम
性別

व ंग
生年月日

年

月

जन्मवमवत

िषष

मवहना

日

ताररख

国籍・地域
○
○

रावरियता・क्षेत्र
自国等の機関に支払った費用
स्वदे श आवदको संस्थामा वतरे को रकम
支払先機関の名称
名目रकम वतरे को संस्थाको
िस्तु गत नाम
नाम

支払年月日
रकम वतरे को वमवत

１
१

年 月 日
िषष मवहना गते

２
२

年 月 日
िषष मवहना गते

３
३

年 月 日
िषष मवहना गते

４
४

年 月 日
िषष मवहना गते

５
५

年 月 日
िषष मवहना गते

支払額वतरे को रकम
（
（

円）
येन）

（
（

円）
येन）

（
（

円）
येन）

（
（

円）
येन）

（
（

円）
येन）

（
（

円）
येन）

計
जम्मा

（注意）ध्यान वदनुपने कुराहरु
１ 自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。
१ स्वदे श आवदको संस्था भनेर विशेष क्षको ावग मात्र नभई , विशे ष सीप रोजगारी सम्झौताको आिेदन एजे न्टको कामअथिा गवतविवधको तयारीसँग सम्बक्तन्धत सबै काम गने संस्था ाई भवनन्छ ।
２ 支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。
२ वतरे को रकम बारे मा, सम्बक्तन्धत ठाउँ को मु द्रा अथिा अमे ररकन ड रमा उल्ले ख गरी, कोरमा जापानीज येनमा पररितषनगरे को रकम ाई े ख्ने।
３ 名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。
३ िस्तु गत नामको बारे मा, आिेदक ाई दे खाइएको िस्तु गत नामको अनु सार े ख्ने।
特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。
また，上記の費用以外の費用については，徴収されていません。
विशे ष सीप रोजगारी सम्झौताको आिेदन एजे न्ट अथिा बसोबासको योग्यता 「विशे ष सीप」सँग सम्बक्तन्धत गवतविवधको
तयारीको सम्बन्धमा, स्वदे श आवदको संस्था ाई, मावथ उल्ले क्तखत खचषको वबस्तृ त वबिरणको बारे मा राम्रोसँग बुझेर वतरें ।अवन, मावथको रकम बाहे क कुनै पवन रकम व इएको छै न।
年
िषष

月
मवहना

特定技能外国人の署名विशे ष सीप भएका विदे शीको हस्ताक्षर

日作成
गते बनाइएको

参考様式第１－１０号
आधार फारम १ भाग – १०

技能移転に係る申告書विशे ष सीपको स्थानािरणसँग सम्बक्तन्धत घोषणापत्र
○ 申告者
आिेदक
氏名
नाम

性別

男性

・女性

व ंग

पुरुष ・ मवह ा

生年月日जन्मवमवत

国籍・地域रार्वतयता ・ क्षेत्र

下記の事項を申告します。
ते क्तखएका सतषहरू घोषणा गदष छु।記
私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際協力の推進であることを理解しています。
म, जापानको विशे ष सीपको ताव म प्रणा ीको अथष, विकासशी क्षेत्रहरु आवदमा सीप आवदको स्थानािरण गररने अंतराष वरियसहयोगको प्रचार गनष सवकने कुरा बुझ्छु ।

私は，私の本国であるでは修得等が困難であるに係る技能等について修得等をし，技能実習を修了しました。
मै े , मे रो मातृभुवममा वसक्न गाह्रो हुनेसँग सम्बक्तन्धत सीप आवद प्राप्त गरर,सीप ताव म सम्पन्न गरे ँ ।

そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達したに係る技能，

技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。
त्यसै े भविष्यमा, जापानमा हुँ दा वसकेको, हावस गरे को या पुरा गरे कोया ज्ञानको स्वदे शमा स्थानािरण गनष को ावग कोवशस गनेछु ।सँग सम्बक्तन्धत सीप, प्रविवध

上記の記載内容は，事実と相違ありません。
मावथे क्तखएका सम्पु णष वििरणहरु सत्य छन् |

年

月

日

िषष

मवहना

ताररख

申告者の署名घोषणा गने मान्छे को हस्ताक्षर

参考様式第１－１３号
आधार फाराम १－१३

就業条件明示書कामको नयमहकाश पान प
年

月

日

साल

म हना

ता रख

殿
यू
特定技能所属機関の氏名又は名称
न द ट सीप कामदारको पमा आब ध सं थाको नाम
住所ठे गाना
電話番号
फोन न बर代表者の氏名・役職

印त न धको नाम र पदया प

派遣先の氏名又は名称

印खटाइने क पनीको नामया प

次の条件で労働者派遣を行います。
न न सतह मा कामदार खटाइ छ।
業務内容
काय िववरण
事業所名（部署名）
काय थलको नाम (िवभागको नाम)就業場所
काम गन ठाउँ所在地
ठे गाना
（電話番号(फोन न बर

）
)

組織単位
सगं ठना मक एकाइ指揮命令者
िनदशन िदने यि

氏名
नाम

職名
पद

年
साल

月
मिहना

日から
ता रखदेिख

年
साल

मिहना

月
日まで
ता रखस म（派遣先の事業所における期間制限に抵触する日）
年月日(खटाइएको ठाउँ को संघसं थामा काम गन अव ध सीमा उ लंघन हुने म त) साल म हना ता रख

派遣期間खटाइएको अविध

（組織単位における期間制限に抵触する日）

年

月

日

(खटाइएको संगठना मक एकाइ (शाखा आ द) मा काम गन अव ध सीमा उ लंघन हुने म त) साल म हना ता रख
なお，派遣先の事業所における派遣可能期間の延長について，当該手続を適正に行っていない場合や派遣労働者個人単位の期間制限を超えて労働者派遣の役務の提供を受けた場合は，派遣先は労働契約申込みみなし制度の対象となる。
खटाइएको क पनीको काय थलमा काम गन सिकने अविध ल याउनेबारे स बि धत ि याह आव यकता अनु प नग रएको ख डमा वा खटाइएको कामदारलाई खटाइएको क पनीमा काम गन अविध सीमा पिछ पिन सोकामदारलाई काम गन लगाइएको ख डमा, खटाइएको क पनी म स झौता ताव णालीको दायरामा पदछ।就業日काम गन िदन
就業日及び就業時間 就業時間
काम गन िदन तथा काम गन समय काम गन समय（うち休憩時間(आराम गन समय

時
बजे

分から
िमनेटदेिख
時
बजे

時
बजे

分まで
िमनेटस म分からिमनेटदेिख

時
बजे

分まで）
िमनेटस म)

安全及び衛生वा य तथा सुर ा
時間外労働（無/有）→（１日(छ/छै न) → (१ िदन
時間外労働及び休日 ओभरटाइम
労働अित र समय म तथा िबदा म 休日労働 （無/有）→（１月िबदाको िदनमा काम (छ/छै न) → (१ मिहना

時間/週
घ टा/ह ा
回）
पटक)

-

1

-

時間/月
घ टा/मिहना

時間）
घ टा)

派遣元責任者
職名खटाउने क पनीको िज मेवार यि पद

氏名
नाम

（電話番号
(फोन न बर）)

派遣先責任者
खटाइएको क पनीको िज मेवार
यि

氏名
नाम

（電話番号
(फोन न बर

）
)

職名
पद

福利厚生施設の利用
等कमचारी क याण सुिवधाह कोयोग आिद
申出先
苦情の処理・申出先 गुनासो ा गन यिगुनासो यव थापन तथा गुनासोा गन यि

派遣元：職名कामदार खटाउने क पनी:पद

氏名
नाम

（電話番号
(फोन न बर）

派遣先：職名कामदार खटाउने क पनी:पद

氏名
नाम

（電話番号
(फोन न बर）

派遣契約解除の場合の措置कामदार खटाउँदा ग रएकोस झौता र ग रएको ख डमाअपनाउने उपायह

派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置खटाइएको क पनीले खटाइएको
कामदारलाई रोजगार िदनेअव थामा िववाद रोकथामका
उपायह

備 考
अ य जानकारीह

-

2

-

)

)

就業条件明示書記載要領
कामको नयमहकाश पान प मा ले खएका मु य कुराह

1 各欄において複数項目の一を選択する場合には該当項目に○印を付すこと。
बहसङ् य िवक पह बाट एउटा चयन गनुपन येक कोलममा स बि धत एउटा िवक पमा ○ लगाउनु पनछ।2 「業務内容」欄には、派遣先において従事する業務の内容、その業務に必要とされる能力等を具体的に記載すること。
"काय िववरण" को कोलममा कामदार खटाइने क पनीमा गनुपन कामको िववरण र यस कामको लािग आव यक मता आिद िव तृत पमा ले नु पनछ।3 「就業の場所」欄には、主な就業場所を記載するものとし、それ以外に出張等により就業の場所が異なることがある場
合には、備考欄に記載すること。
"काम गन ठाउँ " को कोलममा मु यतया काम गन ठाउँ ले नु पनछ। यस बाहेक कामको िसलिसलामा अ य जानपु न ज ता कारणले काम गन ठाउँ फरक हने ख डमा "अ य जानकारीह " कोकोलममा ले नु पनछ।4 「組織単位」欄には、課、グループ等の業務としての類似性や関連性がある組織であり、かつ、その組織の長が業務の配分や労務管理上の指揮監督権限を有している組織を記載すること。
"संगठना मक एकाइ" को कोलममा शाखा, समूह ज ता कामको पमा िम दोजु दो वा स ब ध भएको संगठन भई, यसका साथसाथै यस संगठनको मुखसँग कामको िवतरण र मयव थापनस ब धी िनदशन तथा सपु रीवे ण अिधकार भएको सगं ठनको नाम ले नु पनछ।5 派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所等の業務について、派遣先が派遣可能期間の制限に抵触することとなる最初の日を「派遣期間」欄のに記載すること。（派遣先の事業所単位の期間制限の抵触日）
खटाइएको कामदारले कामदार खटाउनेसँग स बि धत काम गन काय थल आिदको कामको स दभमा, खटाइएको क पनीले काम गन सिकने अविध सीमा उ लंघन हने पिहलो िदन (िमित) "खटाइएको
अविध" को कोलमकोमा ले नु पनछ। (खटाइएको क पनीको काय थल एकाइमा काम गन अविध सीमा उ लंघन हने िमित)また、派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所その他派遣就業の場所における組織単位の業務について派
遣元事業主が期間の制限に抵触することとなる最初の日を組織単位欄の内に記載すること。（個人単位の期間制
限の抵触日）
なお、組織単位における期間制限の抵触日は延長されることはないこと。
साथै खटाइएको कामदारले कामदार खटाउनेसँग स बि धत काम गन काय थल तथा अ य काम गन खटाइने ठाउँमा सगं ठना मक एकाइको कामको स दभमा, कामदार खटाउने क पनीले अविध सीमाउ लघंन हने पिहलो िदन (िमित) "संगठना मक एकाइ" को कोलमकोमा ले नु पनछ। ( यि गत एकाइको काम गन अविध सीमा उ लंघन हने िमित)संगठना मक एकाइमा काम गन अविध सीमा उ लंघन हने िमित ल याउन िम दैन।6 「就業日」は、具体的な曜日又は日を記載すること。
“काम गन िदन” को कोलममा प सँग बार अथवा िमित ले नु पनछ।7 「安全及び衛生」欄には、次の事項のうち、派遣労働者が派遣先において業務を遂行するに当たって、当該派遣労働者の安全、衛生を確保するために必要な事項に関し、就業条件を記載すること。
“ वा य तथा सरु ा” को कोलममा, िन न बँदु ाह म येबाट खटाइएको कामदारले खटाइएको क पनीमा काम गदा स बि धत खटाइएको कामदारको वा य तथा सरु ा सिु नि त गनको लािगआव यक िववरणह रोजगार सतमा ले नु पनछ।・ 危険又は健康障害を防止するための措置に関する事項（例えば、危険有害業務に従事させる場合には、当該危険有害業
務の内容、当該業務による危険又は健康障害を防止する措置の内容等）
खतरा अथवा वा यमा हने हािन रोकथामको लािग अपनाउने उपायह सँग स बि धत िववरणह (उदाहरणको लािग वा यमा हािन पु न स ने काम गराउने ख डमा, स बि धत वा यमा हािन पु नस ने खतरा भएको कामको िववरण, स बि धत कामको कारण हन स ने खतरा अथवा वा यमा हने हािन रोकथामका उपायह का िववरणह आिद)・ 健康診断の実施等健康管理に関する事項（例えば、有害業務従事者に対する特別な健康診断が必要な業務に就かせる場
合には、当該健康診断の実施に関する事項等）
वा य परी ण गन ज ता वा य यव थापनसँग स बि धत िववरणह (उदाहरणको लािग कामदारको िवशेष वा य परी ण गनुपन हािनकारक काम गन लगाउने ख डमा, स बि धत वा यपरी ण गन कुराह सँग स बि धत िववरणह आिद)・ 換気、採光、照明等作業環境管理に関する事項
हावाको आवतजावत, बािहरको उ यालो, काश ज ता कायवातावरण यव थापनसँग स बि धत िववरणह
・ 安全衛生教育に関する事項（例えば、派遣元及び派遣先で実施する安全衛生教育の内容等）
वा य तथा सरु ा िश ासँग स बि धत िववरणह (उदाहरणको लािग कामदार खटाउने क पनी तथा कामदार खटाइएको क पनीमा दान ग रने वा य तथा सरु ा िश ाको िववरणह आिद)・ 免許の取得、技能講習の終了の有無等就業制限に関する事項（例えば、就業制限業務を行わせる場合には、当該業務を行うための免許や技能講習の種類等）
अनुमितप ा गरे को छ वा छै न र ािविधक सीपको अ ययन समा भएको छ वा छै न ज ता िनि त यो यता आव यक कामसँग सबि धत िववरणह (उदाहरणको लािग िनि त यो यता आव यककाम गराउने ख डमा, स बि धत काम गनको लािग अनुमितप वा ािविधक सीपको अ ययनको कार आिद)・ 安全衛生管理体制に関する事項
वा य तथा सरु ा यव थापन णाली स ब धी िववरणह

-

3

-

・ その他派遣労働者の安全及び衛生を確保するために必要な事項
खटाइएको कामदारको वा य तथा सरु ा सिु नि त गनको लािग आव यक िववरणह
8 「時間外・休日労働」については、６の派遣就業をする日以外の日に派遣就業をさせることができ、又は派遣就業の開始の時刻から終了の時刻までの時間を延長することができる旨の定めを労働 者派遣契約において行った場合には、当該派遣就業をさせることができる日又延長することができる時間数を記載すること。
“अित र समय म तथा िबदा म”को स दभमा, ६ को खटाइएको कामदारले काम गन िदन बाहेकको िदनमा कामदारलाई खटाइएको काम गराउन सिक छ अथवा कामदारले खटाइएको काम सुगन समयदेिख समा गन समय बीचको समयलाई ल याउन सिक छ भ ने ावधान कामदार खटाउँदा ग रएको स झौतामा तोिकएको ख डमा, स बि धत खटाइएको काम गराउन सिकने िदन अथवाल याउन सिकने घ टाको सङ् या ले नु पनछ।なお、労働者派遣契約においてこの定めをする場合には、当該定めの内容が派遣元事業主と派遣労働者との間の労働契約又は派遣元事業場における36協定により定められている内容の範囲内であることが必要である。
साथै कामदार खटाउँदा ग रएको स झौतामा यो ावधान तो ने ख डमा, स बि धत ावधानको िववरण कामदार खटाउने क पनी र खटाइने कामदार बीचको म स झौता अथवा कामदार खटाउनेक पनीको काय थलको ३६ (साबरु ोकु) स झौतामा तोिकएको िववरण िभ पन गरी तो नु पनछ।9 「派遣先責任者」は、派遣先責任者の選任を要しない場合であっても、派遣先責任者が選任されている場合には記載すること。
खटाइएको क पनीको िज मेवार यि आव यक नपन अव थामा पिन, यिद खटाइएको क पनीको िज मेवार यि चयन ग रएको छ भने, “खटाइएको क पनीको िज मेवार यि ” को कोलममासो यि को नाम ले नु पनछ।10 「福利厚生施設の利用等」欄には、派遣先が派遣労働者に対し、診療所、給食施設等の施設であって現に派遣先に雇用される労働者が通常利用しているものの利用、レクリエーション等に関する施設又は設備の利用、制服の貸与その他の派遣労働者の福祉の増進のための便宜を提供する旨の定めを労働者派遣契約において行った場合には、その定めを記載すること。
“कमचारी क याण सिु वधाह को योग आिद” को कोलममा, कामदार खटाइएको क पनीले खटाइएको कामदारको लािग ि लिनक, याि टन ज ता हाल कामदार खटाइएको क पनीको थायीकामदारह ले सध योग ग ररहेका सिु वधाह को योग, मनोर जन आिदसँग स बि धत सिु वधाह अथवा अ य सिु वधाह को योग, यिु नफमको यव था तथा अ य खटाइएको कामदारको क याणसधु ारको लािग सिु वधाह दान गन भ ने ावधान कामदार खटाउँदा ग रएको स झौतामा तोिकएको ख डमा, ती ावधानह ले नु पनछ।11 「苦情の処理・申出先」欄には、派遣労働者から苦情の申出を受けた場合の苦情の処理について、労働者派遣契約に定めた苦情の申出先、苦情の処理方法、派遣元事業主と派遣先の連絡体制等を具体的に記載すること。
“गनु ासो यव थापन तथा गनु ासो ा गन यि ” को कोलममा, खटाइएको कामदारबाट गनु ासो ा गरे को ख डमा, गनु ासो यव थापन गन ि याको स दभमा, कामदार खटाउँदा ग रएकोस झौतामा तोिकएको गनु ासो ा गन ठाउँ , गनु ासो यव थापन ि या, कामदार खटाउने क पनी र कामदार खटाइएको क पनी बीचको स पक णाली आिद िव तृत पमा ले नु पनछ।12 「派遣契約解除の場合の措置」欄には、派遣労働者の責に帰すべき事由以外の事由による労働者派遣契約の解除が行われた場合には派遣先と連携して新たな就業機会の確保を図ること、労働者派遣契約の解除に伴う解雇を行った場合には労働基準法等に基づく責任を果たすこと等，派遣労働者の雇用の安定を図るための措置を具体的に記載すること。
“कामदार खटाउँदा ग रएको स झौता र ग रएको ख डमा अपनाउने उपायह ” को कोलममा, खटाइएको कामदार वयंको कारण बाहेक अ य कारणले गदा कामदार खटाउँदा ग रएको स झौता रग रएको ख डमा, खटाइएको क पनीसँगको सहकायमा नयाँ काम गन अवसर दान गनुपन, कामदार खटाउँदा ग रएको स झौतामा र ग रएको कारण कामबाट िनकािलएको ख डमा म मापद ड ऐनआिद अनुसार तोिकएका िज मेवारीह िनभाउनुपन ज ता खटाइएको कामदारलाई ि थर रोजगार दान गनको लािग अपनाउने उपायह िव तृत पमा ले नु पनछ।13 「派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置」欄には労働者派遣の役務の提供を受ける者が、労働者派遣の終了後に、当該労働者派遣に係る派遣労働者を雇用する場合に、その雇用意思を事前に労働者派遣をする者に対し示すこと、当該者が職業紹介を行うことが可能な場合は職業紹介により紹介手数料を支払うことその他の労働者派遣の終了後に労働者派遣契約の当事者間の紛争を防止するために講ずる措置を記載すること。
खटाइएको क पनीले खटाइएको कामदारलाई रोजगार िदने अव थामा िववाद रोकथामका उपायह ”को कोलममा, खटाइएको कामदारले दान गरे को म ा गन क पनीले खटाइएको अविध समाभएपिछ स बि धत खटाइएको कामदारलाई रोजगार िदने ख डमा, उ रोजगार िदन चाहेको कुरा खटाइएको कामदारलाई अगािड नै भ नपु न, काम िसफा रस गन सिकने अव थामा, काम िसफा रस गरेबापत ला ने खच भु ानी गन तथा अ य खटाइएको अविध समा भएपिछ कामदार खटाउँदा ग रएको स झौतामा सि मिलत प ह बीचको िववाद रोकथामको लािग अपनाउनुपन उपायह ले नु पनछ।

14

「備考」欄
“अ य जानकारीह ” को कोलम① 政令第４条第1項各号で定める業務について労働者派遣を行う場合は、政令の号番号を記載すること。ただし、日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合は、この限りではない。
म ीप रषद् आदेशको धारा ४ अनु छे द १ को येक बँदु ामा तोिकएको काममा कामदार खटाउने ख डमा, म ीप रषद् आदेशको न बर ले नु पनछ। तर दैिनक यालामा काम गन कामदार नखटाइने
कुरा प अव थामा भने यो िनयम लागु हनेछैन।
・ 「日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合」とは、"दैिनक यालामा काम गन कामदार नखटाइने कुरा प अव था" भनेको
(i) 無期雇用労働者(a)の労働者派遣に限る場合
थायी रोजगारीमा (a) मा कामदार खटाउने ख डमा(ⅱ) 契約期間が31日以上の有期雇用労働者(b)の労働者派遣に限る場合
स झौता अविध ३१ िदन वा सो भ दा बढीको िनि त अविध तोिकएको रोजगारीमा (b) मा कामदार खटाउने ख डमा

-

4

-

(ⅲ) (a)又は(b)の労働者派遣に限る場合(a) अथवा (b) म ये कुनै एकमा मा कामदार खटाउने अव थामा,のいずれかであり、かつその旨を「備考」欄に記載すること。
उ कुरा “अ य जानकारीह ” को कोलममा ले नु पनछ।② 派遣可能期間の制限を受けない業務に係る労働者派遣を行う場合は、それぞれ必要事項を「備考」欄に記載すること。
काम गन सिकने अविध सीमा नभएको काममा कामदार खटाइने ख डमा, सबै आव यक िववरणह "अ य जानकारीह " को कोलममा ले नु पनछ।・ 事業の開始、転換、拡大、縮小又は廃止のための業務について労働者派遣を行う場合は、その旨を記載すること。
यापार सु वात, पा तरण, ठूलो बनाउने, सानो बनाउने अथवा ब द गन कामको लािग कामदार खटाइने ख डमा, उ कुरा ले नु पनछ।・ その業務が１か月間に行われる日数が当該派遣就業に係る派遣先に雇用される通常の労働者の１か月間の定労働日数に比し相当程度少なくかつ月10日以下である業務について労働者派遣を行う場合は、(i)その旨、(ii)当該派遣先においてその業務が１か月間に行われる日数、(iii)当該派遣先の通常の労働者の１か月間の所定労働日数を記載することखटाइएको कामदारले १ मिहनामा उ काम गन िदन सङ् या भ दा खटाइएको क पनीको थायी कामदारले १ मिहनामा काम गन िदन सङ् या उ लेखनीय पमा कम र १ मिहनामा १० िदन वा सोभ दा कम काम गन कामको लािग कामदार खटाइने ख डमा, (i) उ कुरा (ii) स बि धत खटाइएको क पनीमा १ मिहनामा उ काम गन िदन सङ् या (iii) स बि धत खटाइएकोक पनीमा थायी पमा काम गन कामदारले १ मिहनामा काम गनुपन िनधा रत िदन सङ् या ले नु पनछ।・ 産前産後休業、育児休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること。
सिू तको अिघ र पिछको िबदा, िशशु याहार िबदा आिदमा बसेका कामदारको स ामा काम गनको लािग कामदार खटाउने ख डमा, खटाइने क पनीमा िबदा िलने कामदारको नाम तथा सो यि लेगन कामका साथसाथै स बि धत िबदा सु तथा समा हने तोिकएको िमित ले नु पनछ।・ 介護休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載することनिसङ के यर िबदा आिदमा बसेका कामदारको स ामा काम गनको लािग कामदार खटाउने ख डमा, खटाइने क पनीमा िबदा िलने कामदारको नाम तथा सो यि ले गन कामका साथसाथै स बि धतिबदा सु तथा समा हने तोिकएको िमित ले नु पनछ।③ 紹介予定派遣に係る労働者派遣である場合には、(i)紹介予定派遣である旨、(ii)紹介予定派遣を得て派遣先が雇用する場合に予定される雇用契約の期間の定めの有無等の労働者派遣契約において定めた紹介予定派遣に関する事項、(iii)紹介予定派遣を受けた派遣先が、職業紹介を受けることを希望しなかった場合又は職業紹介を受ける者を雇用しなかった場合には、それぞれのその理由を、派遣労働者の求めに応じ、書面、ファクシミリ又は電子メール（ファクシミリ
又は電子メールによる場合にあっては、当該派遣労働者が希望した場合に限る。）により、派遣労働者に対して明示する旨、(iv)紹介予定派遣を経て派遣先が雇用する場合に、年次有給休暇及び退職金の取扱いについて、労働者派遣の期
間を勤務期間に含めて算入する場合はその旨を「備考」欄に記載すること。
य रोजगार योजनामा खटाइएको कामदारको ख डमा, (i) य रोजगार योजनामा खटाइएको कुरा (ii) य रोजगार योजनाको अविध पिछ खटाइएको क पनीले रोजगार िदने ख डमातयार ग रने रोजगार स झौताको अविध तोिकएको भएको वा नभएको ज ता कामदार खटाउँदा ग रएको स झौतामा तोिकएका य रोजगार योजनासँग स बि धत िववरणह (iii) य रोजगार
योजनामा कामदार िलएको क पनीले य रोजगार िदन नचाहेको ख डमा अथवा य रोजगार योजनामा िलएको कामदारलाई रोजगार निदएको ख डमा, खटाइएको कामदारले चाहे अनु प तीिनणय गनुको कारणह िलिखत पमा अथवा या स वा इमेल ( या स वा इमेल खटाइएको कामदारले चाहेको ख डमा मा ) ारा खटाइएको कामदारलाई प पान (iv) य रोजगार योजनापरू ा भएपिछ खटाइएको क पनीले रोजगार िदने ख डमा, वािषक तलबी िबदा तथा काम छोड्ने बेला पाउने रकमको ि याबारे , खटाइएको अविध पिन काम गरे को अविधमा समावेश गरी िहसाब गनख डमा, सो कुरा पिन "अ य जानकारीह " को कोलममा ले नु पनछ।④ 労働者派遣に関する料金の額を記載する場合は、次のいずれかを日額、月額等わかるようにした上で「備考」欄に記載すること。
कामदार खटाउनेसँग स बि धत शु कको रकम ले ने ख डमा, िन न म ये कुनै एक दैिनक रकम, मािसक रकम आिद बु ने गरी "अ य जानकारीह " को कोलममा ले नु पनछ।・ 当該労働者に係る労働者派遣に関する料金の額स बि धत कामदारसँग स ब ध भएका खटाइएको कामसँग स बि धत शु कको रकम・ 当該労働者に係る労働者派遣を行う事業所における労働者派遣に関する料金の額の平均額
स बि धत कामदारसँग स ब ध भएका खटाइने काम गन काय थलमा खटाइएको कामसँग स बि धत शु कको औसत रकम⑤ 該当する各法令に基づき、健康保険被保険者資格取得届、厚生年金保険被保険者資格取得届、雇用保険被保険者資格取得届の書類が行政機関に提出されていない場合は、その理由を記載すること。
स बि धत सबै िनयमकानुन अनुसार वा य िबमा, कमचारी स चय कोष र रोजगार िबमाको यो यता ाि को लािग शासिनक िनकायह मा िनवेदन पेस नग रएको ख डमा, यसको कारण ले नुपनछ।
15 個々の派遣労働者に明示される就業条件は、労働者派遣契約の定めた就業条件の範囲内でなければならないこと。
काममा खटाइने हरे क कामदारलाई प पा रने रोजगार सतह , कामदार खटाउँ दा ग रएको स झौतामा तोिकएको रोजगार सतह िभ हनु पदछ।

-

5

-

参考様式第１－１６号
आधार फाराम १－१६

雇 用 の 経 緯 に 係 る 説 明 書रोजगार प्र�क्रयाहरूसँग सम्बिन्धत कुराहरूको व्याख्यापत्र
特定技能外国人との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用の経緯は以下のとおりです。
�न�दर् ष्ट सीप भएको �वदे शी नाग�रकसँग �न�दर् ष्ट सीप रोजगार सम्झौता स्थापना

गनर्को ला�ग ग�रएका प्र�क्रयाहरू �नम्न अनसु ारका छन ्।１

職業紹介事業者（国内）१.

काम खोिज�दने कम्पनी वा व्यिक्त (दे श �भत्र)１

あっせんの有無□१. मध्यस्थकतार् छ वा छै न
２
२.

有

□ 無

□ छ

□ छै न

許可・届出受理番号（受理受付年月日）

－

－

（

年

月

अनम
ु �त

－

－

（

साल

म�हना

तथा

बुझाएको र�सद नम्बर

�नवेदन日）
ता�रख）(�नवेदन ब�ु झएको �म�त)３

職業紹介事業者の区分□

३. काम खोिज�दने कम्पनी वा □有料職業紹介事業者□ 無料職業紹介事業者

सशुल्क काम खोिज�दने कम्पनी वा व्यिक्त □�नःशुल्क काम खोिज�दने कम्पनी वा व्यिक्त

व्यिक्तको वग�करण
４

職業紹介事業者の氏名

४. काम खोिज�दने कम्पनी वाव्यिक्तको नाम
５

職業紹介事業者の住所〒－（電話番号）
५. काम खोिजिदने क�नी वा���को ठे गाना (फोन न�र)

（電話番号

－

－

）

（फोन नम्बर

－

－

）

額
６

職業紹介事業者へ支払った費用

६. काम खोिज�दने कम्पनी वाव्यिक्तलाई भुक्तानी गरे को खचर्

求職者

रकम

（申請人）

名目

काम खोज्ने व्यिक्त
(आवेदक)भक्ु तानी
�वषय

（
（

円）
येन）

として
बापत

額
求人者
（特定技能所属機関）रकमकाम �दने व्यिक्त

名目(�न�दर् ष्ट सीपकामदारको रूपमा
आबद्ध संस्था)

（

円）
येन）

（

भुक्तानी

として
बापत

�वषय

（注意）
(ध्यान �दनुपन� कुराहरू)１ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
१.
कोलम 1 मा “छै न” मा �चन्ह लगाएको खण्डमा २ र त्यो भन्दा तल ले�ु पद� न।
２ ２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当する情報を記入すること。
२.
२ दे �ख ५ सम्मको कोलममा स्वास्थ्य, श्रम तथा कल्याण मन्त्रालयको रोजगार सुर�ा ब्यूरोको "मानव संसाधन सेवा बहृ त साइट" हेर�, सम्बिन्धत कामखोिज�दने कम्पनी वा व्यिक्तसँग सम्बिन्धत आवश्यक जानकार� भनुर् पन�छ।
３ ６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った場
合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
३.
कोलम ६ मा काम खोज्ने व्यिक्त तथा काम �दने व्यिक्तले काम खोिज�दने कम्पनी वा व्यिक्तलाई भुक्तानी गरे को रकम तथा भुक्तानी �वषय ले�ु पन�छ।
साथै काम खोज्ने व्यिक्तले जापानी येन बाहेक अन्य मुद्रामा खचर् भुक्तानी गरे को खण्डमा, सो मुद्रामा भुक्तानी गरे को रकम र त्यस रकमलाई जापानी येनमा
प�रवतर्न गरे को रकम ले�ु पन�छ।
４ 職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
४.
काम खोिज�दने कम्पनी वा व्यिक्तसँग ग�रएको सम्झौतापत्र भएमा, त्यसको प्र�त�ल�प प�न संलग्न गनुर् पन�छ।

２

取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）

२.

मध्यस्थता �नकाय (दे श बा�हर) (१ मा “छ” मा �चन्ह लगाएको खण्डमा मात्र भनुहर् ोस ्)１

取次ぎの有無□有□ 無१. मध्यस्थता �नकाय छ वा छै न □ छ
２□ छै न

氏名又は名称२. मध्यस्थता �नकायको नाम
３

所在国

३. मध्यस्थता �नकाय भएको
दे श

４

所在地

४. ठे गाना５

取次機関へ支払った費

（申請人）

用
५.

求職者

मध्यस्थता

भक्ु तानी गरे को खचर्�नकायलाईकाम खोज्ने व्यिक्त
(�नवेदक)

（電話番号

－

－

）

(फोन नम्बर

－

－

)

額

（

रकम

（

円）
येन）

名目
भुक्तानी
�वषय

として
बापत

求人者

額

（

（特定技能所属機関）रकम（काम �दने व्यिक्त
(�न�दर् ष्ट सीपकामदारको रूपमा
आबद्ध संस्था)

円）
येन）

名目

として

भुक्तानी

बापत

�वषय

（注意）
(ध्यान �दनुपन� कुराहरू)１ 取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う者をいう。
१.
मध्यस्थता �नकाय भनेको काम खोिज�दने कम्पनीले काम �दने व्यिक्त र काम खोज्ने व्यिक्तको बीचमा बसेर मध्यस्थता गदार्, सो काम खोिज�दने
कम्पनीलाई काम खोज्ने व्यिक्त आ�दसँग सम्बिन्धत जानकार� प्रदान गन� व्यिक्त वा संस्था हो।
２ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
२. कोलम १ मा “छै न” मा �चन्ह लगाएको खण्डमा २ र त्यो भन्दा तल ले�ु पद� न।
３ ５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払った場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
३. कोलम ५ मा काम खोज्ने व्यिक्त तथा काम �दने व्यिक्तले मध्यस्थता �नकायलाई भक्ु तानी गरे को रकम तथा भुक्तानी �वषय ले�ु पन�छ। साथै कामखोज्ने व्यिक्त तथा काम �दने व्यिक्तले जापानी येन बाहेक अन्य मुद्रामा खचर् भक्ु तानी गरे को खण्डमा, सो मद्रु ामा भुक्तानी गरे को रकम र त्यस रकमलाई
जापानी येनमा प�रवतर्न गरे को रकम ले�ु पन�छ।
４ 取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
४. मध्यस्थता �नकायसँग ग�रएको सम्झौतापत्र भएमा, त्यसको प्र�त�ल�प प�न संलग्न गनुर् पन�छ।

以上の内容について相違ありません。
मा�थ ले�खएका कुराहरू सबै सत्यतथ्य हुन ्।
作成年月日：
तयार ग�रएको �म�त:

年
साल

月

日

म�हना

ता�रख

特定技能所属機関の氏名又は名称
�न�दर् ष्ट सीप कामदारको रूपमा आबद्ध संस्थाको नाम
作成責任者の氏名及び役職तयार गन� िजम्मेवार व्यिक्तको नाम र पद申請人�नवेदकको हस्ता�र

の署㊞
स्ट्याम्प

名

参考様式第１－１７号
आधार फारम १ भाग – १७

１号特定技能外国人支援計画書
१. िवशेष सीप भएका िबदे शी सहायता योजना
作成日：बनाएको िदनसहायताको लािग लि त !"#

Ⅰ
支
援
対
象
者

１ 氏名
१
नाम

（ほか
(अ %

３ 生年月日३ज* िमित

年
साल

月
मिहना

名）
नाम )

年
साल

月
मिहना

日
ता रख

男 ・ 女
पु%ष ・मिहला

２ 性 別
२
िल'
４ 国籍・地域४दे श ・िज,ा

日
ता रख

（ふりがな）(पदने त रका)１ 氏名又は名称१नामिवशेषसीप भएका िबदे शीह% सं.न सं/थाको〒पो2ब3 न4र
Ⅱ
特
定
技
能
所
属
機
関

－

２ 住所
२
ठे गाना

（電話－）

３ 法人番号३िनगम न4र
４ 支援業務を行う体制の概要४ सहायता !वसाय गन56णालीको संि 8

支援責任者सहायताको िज9ेदार !"#（ふりがな）

氏

名
नाम

役

職
पद

－
(फोन

－
－

）

支援を行っている
１号特定技能外国人数सहायता गद: गरे का १ िवशेष सीपभएका िबदे शीह%को सं;ा支援担当者数सहायता िज9ेवार !"#को
सं;ा

名
जना

名
जना
年

１ 登録番号
१ दता< न4र

登 －दता< -

２ 登録年月日२दता< िमित

月
साल

मिहना
ता रख

日 ３ 支援業務を開始
する予定年月日३ सहायता !वसाय
शु% गन5 योजना िमित

年

月
साल

日
मिहना
ता रख

（電話
(फोन

－
－

－
－

）
）

（電話
(फोन

－
－

－
－

）
）

（ふりがな）(पदने त रका)４ 氏名又は名称४नाम〒－पो2ब3 न4र

５ 住所
५ठे गाना
दता< सहायता सं/था

Ⅲ（ふりがな）(पदने त रका)िनगम भएमा

登
録
支
援
機
関

法
人
の
場
合

６ 代表者の氏名
६ 6ितिनिधकता< को नाम
７ 法人番号
७ िनगम न4र

８ 支援を行う事務所の所
在地८सहायता गन5 काया< लयकोठे गाना
９

支援業務を行う体制の〒－पो2ब3 न4र

支援責任者

（ふりがな）

役

職

概要९सहायता !वसाय
6णालीको संि 8

गन5सहायताको िज9ेदार !"#पद(पदने त रका)

氏

名
नाम

支援を行っている
１号特定技能外国人数सहायता गद: गरे का १ िवशेष सीपभएका िबदे शीह%को सं;ा名
जना

支援担当者数सहायता िज9ेवार !"#को सं;ा名
जना

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容सहयताको िबषयबAु

１सूचना 6दानका िबषयबAु

支
援
内
容

अ िBम िनद5 शन 6दानसहायताको िबषयबAु

Ⅳ

事
前
ガ
イ
ダ
ン
ス
の
提
供

ア
情
報
提
供
内
容
等

ａ．従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項
a. संलL Hने कामको िबषयबAु,पा रMिमक रकम र अ N काय<सत<संग स4"Oत कुराह%ｂ．本邦において行うことができる活動の内容b. जापानमा रहे र गन<सिकने
िQयाकलापको िबषयबAु

委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

実施予定
काया< Eयन योजना

सहायता िज9ेवार !"# अ थवा आयोजन काया<Eयन गन5
िज9ेवार !"#
氏名
（役職）
नाम
(पद )

住所
（委託を受けた場合のみ）
ठे गाना
(आयोजक भएमा माK )対面बैठक
□ テレビ電話装置
िटभी फोन उपकरण
□ その他（
अN
（
□ 対面
बैठक
□ テレビ電話装置
िटभी फोन उपकरण
□ その他（
अN
（
□ 対面
बैठक
□ テレビ電話装置
िटभी फोन उपकरण
□ その他（
अN
（
□

□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

有・無
छ ・छै न〒〒有・無छ ・छै न有・無छ ・छै न－पो2ब3 न4र－पो2ब3 न4र〒ｃ．入国に当たっての手続に関する事項
c. जापानमा 6वेश गन<को लािग गनु<पन5
6िQया स4"Oत कुराह%実施方法（該当するもの全てにチェック）काया< Eयन त रका(लागु Hने सबैमा िठक िचI लगाउने)－पो2ब3 न4र

）
）

）
）

）
）

ｄ．保証金の徴収，契約の不履行についての違約金契約等の締結の禁止
d. Rारे Sी बापतको रकम िलने,सTझौताको पालन नगरे िलनुिदनु पन5ितपूित< शुW आिदको अ नुबOनिनषेध
ｅ．入国の準備に関し外国の機関に支払った費用について，当該費用の額及び内訳を十分に理解して支払わなければならないことe. जापानमा 6वेशको लािग गनु<पन5तयारीको लािग िबदे शी सं/थामा ितरे कोरकम समब"O, उ# रकम र िबAृत
िबवरणलाई पु ण<%पमा बुिझ, भु#ानीगनु< पन5

〒
□有（
छ (
□無（
छै न (）））)－

पो2ब3 न4र有・無छ ・छै न

〒

）
）
）
)

ｆ．支援に要する費用を負担させないこととしていること
f. सहयोगको लािग चािहने रकमलाई बोझ
नHनेग र गरे को

□有（
छ (
□無（
छै न (）））)

ｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容
g. जापानमा 6वे श गन5 बेला /थानाZरण
स4"Oत सहायताको िबषयबAु

□有（
छ (
□無（
छै न (）））)

ｈ．住居の確保に関する支援の内容h. आवास सुरि त गन5 स4"Oतसहायताको िबषयबAु

□有（
छ (
□無（
छै न (）））)

ｉ．相談・苦情の対応に関する内容
j. परामश<・उजु रीको समथ<न स4"OतिबषयबAु

□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

有・無
छ ・छै नｊ．特定技能所属機関等の支援担

□有（

）

有・無

有・無
छ ・छै न〒有・無छ ・छै न有・無छ ・छै न－पो2ब3 न4र〒有・無छ ・छै न－पो2ब3 न4र〒－पो2ब3 न4र〒－पो2ब3 न4र

〒

）
）

対面
बैठक
□ テレビ電話装置
िटभी फोन उपकरण
□ その他（
अN
（

）
）

－

पो2ब3 न4र
□有（
छ (
□無（
छै न (

対面बैठक
□ テレビ電話装置
िटभी फोन उपकरण
□ その他（
अN
（

□

－

□

対面
बैठक
□ テレビ電話装置
िटभी फोन उपकरण
□ その他（
अN
（
□ 対面
बैठक
□ テレビ電話装置
िटभी फोन उपकरण
□ その他（
अN
（
□ 対面
बैठक
□ テレビ電話装置
िटभी फोन उपकरण
□ その他（
अN
（
□ 対面
बैठक
□ テレビ電話装置
िटभी फोन उपकरण
□ その他（
अN
（
□ 対面
□

）
）

）
）

）
）

）
）

当者氏名及び連絡先
i. िवशेष सीप भएका िबदे शीह% सं.नसं/था आिदको सहायता िज9ेवार!"#को नाम र स[क< ठे गाना（自由記入）（\त]तापुव<क ले^नुहोस्)イ 実施言語काया< Eयन भाषाウ 実施予定時間
काया< Eयन िनधा< रत समयछ (□無（छै न (））)

छ ・छै नपो2ब3 न4र

〒
□有
छ
□無
छै न

合計
कुल

有・無
छ ・छै न

語
भाषा
時間
समय

－

पो2ब3 न4रबैठक
テレビ電話装置
िटभी फोन उपकरण
□ その他（
अN
（
□ 対面
बैठक
□ テレビ電話装置
िटभी फोन उपकरण
□ その他（
अN
（

□

）
）

）
）

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容सहायताको िबषयबAु

支
援
内
容
続
き

दे शमा आवत जावत (अ `ागमन) गन5 बेलाको /थानाZरण

सहायताको िबषयबAु (Qमश)Ⅳ

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能所
属機関又は住居までの送迎
a. आगमन हवाई अ aा आिदमा \ागत र िवशेषसीप भएका िबदे शीह% सं.न सं/था या िनवास
स9को /थानाZरण

委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

実施予定
काया< Eयन योजना

氏名
（役職）
नाम
(पद )

住所
（委託を受けた場合のみ）
ठे गाना
(आयोजक भएमा माK )〒－पो2ब3 न4र
□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

有・無
छ ・छै न

２
出
入
国
す
る
際
の
送
迎

सहायता िज9ेवार !"# अ थवा आयोजन काया<Eयन गन5
िज9ेवार !"#〒－पो2ब3 न4रｂ．出国予定空港等までの送迎及び保安
検査場入場までの出国手続の補助
b. 6/थान गन5 योजना भएको दे श हवाई अ aा आिद
स9को \ागत र सुर ा िनरी ण /थानमा 6वेशनभएस9 6/थान 6िQयाको लािग सहयोग

□有（契約終了後適宜実
施）
छ （सTझौता सकेपिछ उपयु#%पमा काया< Eयन ग रने)□無（）छै न （）

有・無छ ・छै न〒（自由記入）（\त]तापुव<क ले^नुहोस्)支援内容सहायताको िबषयबAु

□ 出迎え空港等（空港）\ागत गन5 हवाई अ aा आिद
（
हवाई
अ aा）
□
送
迎
方
法
（
）
/थानाZरणत रका(）□ 出国予定空港等（
空港／未
定）6/थान गन5 योजना भएको दे श हवाईअ aा आिद
（हवाई अ aा／अ िनिbत）
□
送
迎
方
法
（
）
/थानाZरण
त रका
(
）

－

पो2ब3 न4र
□有
छ
□無
छै न

な適３
な適ア
住切 住切

実施方法
（該当するもの全てにチェック）काया< Eयन त रका(लागु Hने सबैमा िठक िचI लगाउने)有・無छ ・छै न実施予定
काया< Eयन योजना

委託の
有 無

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

सहायता िज9ेवार !"# अ थवा आयोजन काया<Eयन गन5

実施方法
काया< Eयन त रकाआयोजकछ छै न

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を提供し，必要に応じて住宅確保に係る手続に同行し，住居探しの補助を行う。また，賃貸借契約の締結時に連帯保証人が必要な場合に，適当な連帯保証人がいないときは，支援対象者の連帯保証人となる又は利用可能な家賃債務保証業者を確保し自らが緊急連絡先となる
a. रयल एcे ट दलाल या भाडाका
कोठाह%को
सूचना
6दान
ग र,
आवeकता अ नु सार आवास सुरि त गन<
6िQयामा साथ िदई, आवास खोजीमा
सहयोग
गन5।साथै, लीज सTझौताबनाउदा संयु# Rारे Sर नभएको बेलासहायताको लािग लि त !"#कोसंयु# Rारे Sर बgे अ थवा भाडाका
कोठाह%को लािग Rारे Sर बनाउन िमhनेठे केदारलाई सुिनिbत ग रितनीह%
आपतकालीन स[क< गन5 !"# बgे

ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約を締結した上で，１号特定技能外国人の合意の下，住居として提供する
b. आफै भाडामािलने !"# भई, कोठाभाडाको सTझौता बनाउदा, १. िवशेष सीपभएका िबदे शीको सTझौता अ Zग<त,िनवास ठे गानाको %पमा 6दान गन5ｃ．所有する社宅等を，１号特定技能
外国人の合意の下，当該外国人に対して住居として提供する
c. क[नी घर आिद १. िवशेष सीप भएकािबदे शीको सTझौता अ Zग<त, लागुHनेिबदे शीलाई िनवासको %पमा 6दानग रनेछ

िज9ेवार !"#
氏名
（役職）
नाम
(पद )

住所
（委託を受けた場合のみ）
ठे गाना
(आयोजक भएमा माK )〒－पो2ब3 न4र

□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

有・無
छ ・छै न

〒
□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

有・無
छ ・छै न

〒
□有（
छ (
□無（
छै न (）））)－

पो2ब3 न4र－पो2ब3 न4र有・無छ ・छै न（自由記入）（\त]तापुव<क ले^नुहोस्)

□有
छ
□無
छै न

〒
有・無
छ ・छै न－पो2ब3 न4र

３

適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
Ⅳ
る
支
支 ・援
・
援
生
内
活
容
に
必
続
要
き
な
契
約
に
関
す
る
支
援
続
き

□１人当たり 7.5 ㎡以上
6ित !"# ७. ५ ㎡ भnा बिद□１人当たり 7.5 ㎡未満
6ित !"# ७. ५ ㎡ भnा कम□１人当たり 4.5 ㎡以上
6ित !"# ४.५ ㎡ भnा बिद□１人当たり 4.5 ㎡未満
6ित !"# ४.५ ㎡ भnा कम
支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容सहायताको िबषयबAुअ उिचत आवास सुरि त गन5 स4"Oत सहायता

सहायताको िबषयबAु (Qमश)उिचत आवास सुरि त गन5 स4"Oत सहायता सTझौता अ नुसार जीवनको लािग आवeक सहायता (Qमश)

ｄ 情報提供する又は住居として提供する住居の概要（確保予定の場合を含む）d. सूचना 6दान गन5 अ थवा ठे गानाको
%पमा 6दान गन5 िनवासको
सारां श(आवास सुरि त गन5 योजना
भएमा माK)□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているものिनवासको योRता "/थित प रवत<न गन5 अ नुमित आवेदन (अ थवा िनवासको योRता "/थित 6मािणत गन5 6माण पK बनाउने आवेदन) िदएको बेलामा नै सुरि त गरे कोकागज□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するものिनवासको योRता "/थित प रवत<न गन5 अ नुमित आवेदन (अ थवा िनवासको योRता "/थित 6मािणत गन5 6माण पK बनाउने आवेदन) िदएपिछ सुरि त गरे को कागज居室の広さ
（同居人数計人）
कोठाको चौडाई
（संगै रहने !"#हmको सं;ा
人）

イ
生
活
に
必
要
な
契
約
に
係
る
支
援

委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

実施予定
काया< Eयन योजना

ａ．銀行その他の金融機関における預金口座又は貯金口座の開設の手続の補助a. बoक वा अ N िवpीय सं/थामा ज9ाखाता वा बचत खाता खोhने
6िQयामा सहायता

□有（
छ (
□無（
छै न (）））)

ｂ．携帯電話の利用に関する契約の手続の補助b. मोबाइल फोन को 6योग स4"Oत
सTझौता 6िQयामा सहायता

□有（
छ (
□無（
छै न (）））)

ｃ．電気・水道・ガス等のライフラインに関する手続の補助
c. िबधुत・पानी・Rास आिद लाइफलाइन स4"Oत सTझौता 6िQयामासहायता□有（छ (□無（छै न (）））)

सहायता िज9ेवार !"# अ थवा आयोजन काया<Eयन गन5
िज9ेवार !"#
氏名
（役職）
नाम
(पद )

氏名
（役職）
नाम
(पद )
〒

有・無
छ ・छै न－有・無छ ・छै न〒－पो2ब3 न4र手続に係る情報提供
6िQयासंग स4"Oत जानकारी 6दान□ 必要に応じて手続に同行आवeक अ नुसार 6िQयामा साथ िदने□ その他（）अN （）□ 手続に係る情報提供
6िQयासंग स4"Oत जानकारी 6दान□ 必要に応じて手続に同行आवeक अ नुसार 6िQयामा साथ िदने□ その他（）अN （）□ 手続に係る情報提供
6िQयासंग स4"Oत जानकारी 6दान□ 必要に応じて手続に同行आवeक अ नुसार 6िQयामा साथ िदने□ その他（）अN （）□पो2ब3 न4रपो2ब3 न4र〒有・無छ ・छै न実施方法
काया< Eयन त रका－

（自由記入）（\त]तापुव<क ले^नुहोस्)

〒

□有
छ
□無
छै न

－

पो2ब3 न4र有・無छ ・छै न支援担当者又は委託を受けた実施担当者
委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

実施予定
काया< Eयन योजना

支援内容सहायताको िबषयबAु

सहायता िज9ेवार !"# अ थवा आयोजन काया<Eयन गन5
िज9ेवार !"#
氏名
（役職）
नाम
(पद )
〒

４
生
活
オ
リ
エ
ン
テ
シ
ン
の
実
施

अ सूचना 6दान िबषयबAु आिदजीवन अ िभमुखीकरण/ ओ रएZेsोन को काया< Eयन

ａ．本邦での生活一般に関する事
項
a. जापानमा सामाN जीवन स4Oीिवषयहmｂ．法令の規定により外国人が履行しなければならない国又は地
情方公共団体の機関に対する届出
報
提その他の手続に関する事項及び供内
必要に応じて同行し手続を補助
容すること
等b. िवदे शीहmले कानुन र िनयमका
6ावधानह%को पालन गन:पन5 दे श या/थानीय
साव<जिनक
सं/था
संगठनलाई सूचना या अ N 6िQया
स4"Oत कुराह% र आवsकताअ नुसार संगै 6िQयामा सहायता िदनेｃ．相談・苦情の連絡先，申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
c. परामश< या उजुरीको स[क< ठे गाना,आवेदन िदनपन5 दे श या /थानीय
साव<जिनक सं/था संगठनको स[क<ठे गाना□有（छ（□無（छै न （

）
）
）
）

有・無
छ ・छै नसहायताको

容Ⅳ リ４ 供ア
エ 続内
続支 ン生
き容情
き援 テ活 等報
内オ
提ｄ．十分に理解することができる
言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
d. पुण<%पमा बुtसिकने
भाषामा

住所（委託を受けた場合のみ）
ठे गाना
(आयोजक भएमा माK )
－

口頭
मौ"खक
□ 書面（翻訳含む。）
िल"खत (अ नुवाद सिहत)□ その他（अN(□पो2ब3 न4र

〒

ア

実施方法
（該当するもの全てにチェック）काया< Eयन त रका(लागु Hने सबैमा िठक िचI लगाउने)－पो2ब3 न4र
□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

口頭
मौ"खक
□ 書面（翻訳含む。）
िल"खत (अ नुवाद सिहत)□ 必要に応じて手続に同行आवeक अ नु सार 6िQयामा साथिदने□ その他（
）
अN
(
）
□

有・無
छ ・छै न〒－पो2ब3 न4र

□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

有・無
छ ・छै न

□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

有・無
छ ・छै न〒））－पो2ब3 न4र口頭
मौ"खक□ 書面（翻訳含む。）
िल"खत (अ नुवाद सिहत)□ その他（
अN
(
□

口頭
मौ"खक
□ 書面（翻訳含む。）
िल"खत (अ नुवाद सिहत)□））िचिकuा उपचार 6ा8 गन< सिकने
िचिकuा सं/थासंग स4"Oत कुराｅ．防災・防犯に関する事項，急病その他の緊急時における対応に必要な事項e. 6कोप रोकथाम र अ पराधरोकथामसंग
स4"Oत
कुरा,
आपातकालीन
रोगरअNआपतकालीनअ व/था
सvाhनआवeक कुराहmｆ．出入国又は労働に関する法令規定の違反を知ったときの対応
方法その他当該外国人の法的保護に必要な事項f. आ6वासन या Mम स4"Oत कानुनी
िनयमहmको उ,wन थाहा पाउदा
आवeक गनु<पन5 6िQया या अ Nिवदे शीहmको कानुनी सुर ाको लािगआवeक कुरा
（自由記入）（\त]तापुव<क ले^नुहोस्)イ 実施言語काया< Eयन भाषाウ 実施予定時間
काया< Eयन िनधा< रत समय

□

〒
）
）
）
)

□有（
छ (
□無（
छै न (有・無छ ・छै न

）
）
）
)

有・無
छ ・छै न

〒
□有
छ
□無
छै न

合計
कुल

）
）

口頭
मौ"खक
□ 書面（翻訳含む。）
िल"खत (अ नुवाद सिहत)□ その他（
अN
(

）
）

口頭
मौ"खक
□ 書面（翻訳含む。）
िल"खत (अ नुवाद सिहत)□ その他（
अN
(

）
）

□

□

語
भाषा
時間
समय

जापानी भाषा िसxे अ वसर

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

５
日
の本
提語
供学
習
の
機
会

－

पो2ब3 न4र有・無छ ・छै न口頭
मौ"खक□ 書面（翻訳含む。）
िल"खत (अ नुवाद सिहत)□ その他（अN(□－पो2ब3 न4र
□有（
छ (
□無（
छै न (

支援内容सहायताको िबषयबAु

実施予定
काया< Eयन योजना

委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

सहायता िज9ेवार !"# अ थवा आयोजन काया<Eयन गन5
िज9ेवार !"#
氏名
（役職）
नाम
(पद )

）
）

－

पो2ब3 न4र

〒

その他（
अN
(

住所
（委託を受けた場合のみ）
ठे गाना
(आयोजक भएमा माK )

実施方法
काया< Eयन त रका

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関する入学案内の情報を提供し，必要に応じて同行して入学の手続の補助を行う
a. जापानी भाषा क ाहm र जापानी भाषासं/थानहmको भना< स4"Oत जानकारी
6दान ग र, आवeकता अ नुसार संगै भना<6िQयाको लािग मyत गन5ｂ．自主学習のための日本語学習教材
やオンラインの日本語講座に関する情報の提供し，必要に応じて日本語学習教材の入手やオンラインの日本語講座の利用契約手続の補助を行う
b. जापानी भाषा \ै"zक िसx आवeकसामBीर अ नलाइन जापानी भाषापा{Qमहm स4"Oत जानकारी 6दानग र, आवeकता अ नुसार जापानी भाषापा{Qमहmको 6ा8 गराउने या अ नलाइन
जापानी भाषा पा{Qमहmको 6योग गन<
6िQयामा सहयोग गन<
ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，日本語教師と契約して１号特定技能外
国人に日本語の講習の機会を提供する
c. १. िवशेष सीप भएका िबदे शीको सTझौताअ Zग<त, जापानी भाषा िश कसंग सTझौताग र, १. िवशेष सीप भएका िबदे शीलाई
जापानी भाषाको 6िश ण अ वसर 6दान गन5（自由記入）（\त]तापुव<क ले^नुहोस्)

□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

相
支 の
き援 対談
又
内 応は
容
苦
情
続
へ

－

有・無
छ ・छै न〒－पो2ब3 न4र
□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

有・無
छ ・छै न

〒
□有（
छ (
□無（
छै न (
□有
छ
□無
छै न

）
）
）
)

－

पो2ब3 न4र有・無छ ・छै न

〒

有・無
छ・
छै न

－

पो2ब3 न4र

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

６समथ<नको िबषयबAु
आिदपरामश< वा उजूरीको

सहायताको िबषयबAु

Ⅳ〒

पो2ब3 न4र

ア
対
応
内
容
等

支援内容
सहायताको िबषयबAु

実施予定
काया< Eयन योजना

委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

सहायता िज9ेवार !"# अ थवा आयोजन काया<Eयन गन5 िज9ेवार !"#
氏名
（役職）
नाम
(पद )

住所
（委託を受けた場合のみ）
ठे गाना
(आयोजक भएमा माK )ａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく十分に理解できる言語により適切に対応し，必要な助言及び指導を行う
a. परामश< वा उजूरी, िढलानग र,
पुण<%पमा बुिझने भाषाबाट उपयु#त रकाले सvािल,आवeक स,ाहर िनद5 शन 6दान गन5ｂ．必要に応じ，相談内容に対応する関係行政機関を案内し，同行する等必要な手続の補助を行う
b. आवeकता अ नुसार, परामश<िबषयबAुसंग स4"Oत 6शासिनक
स/थालाई दे खाई, संगै जाने आिदआवeक 6िQयामा सहायता िदने（自由記入）（\त]तापुव<क भनु<होस्)平日
काम गन5 िदनकाया< Eयन समय

対
応
時
間

काया< Eयन त रका

イ
実
施
方
法

परामश< त रका

相
談
方
法

□有（適宜実施छ （उपयु# काया< Eयन□無（छै न （

）
）
）
）

有・無
छ ・छै न□有（適宜実施छ （उपयु# या<Eयन□無（छै न （

）
）
）
）

有・無
छ ・छै न

□有
छ
□無
छै न

有・無
छ ・छै न月
सोम時 ～ 時
बजे ～ बजे

火
मंगल
時 ～ 時
बजे ～ बजे

水
बुध
時 ～ 時
बजे ～ बजे土曜शिनबार

時 ～ 時
बजे ～ बजे日曜आईतबार

時 ～ 時
बजे ～ बजे祝日
साव<जिनक िबदा時 ～ 時
बजे ～ बजेतलका त रका अ नुसार काया< Eयन（लागु Hने सबैमा िठक िचI लगाउने）□ 直接面談
6}
□ 電
話（
－
－
）
फोन
(
－
－
）
□ メ ー ル（）मेल(）
□ そ の 他（
）
अN
（
）

木
िबिह
時 ～ 時
बजे ～ बजे

金
शुQ
時 ～ 時
बजे ～ बजेआपतकािलन समथ<न

緊
急
対
応

आपतकािलन अ व/थामा तलका त रका अ नुसार काया< Eयन（लागु Hने सबैमा िठक िचI लगाउने。）□ 直接面談
6}
□ 電
話（
－
－
）
फोन
(
－
－
）
□ メ ー ル（）मेल(）
□ そ の 他（）
अN（）

ウ 実施言語काया< Eयन भाषा語भाषा

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容सहायताको िबषयबAु

支
援
内
容
続
き

जापानीज ह%संगको भेटघाट बढाउने स4"Oत सहायता

सहायताको िबषयबAु (Qमश)Ⅳ

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラン
ティア団体等が主催する地域住民との交流の場に関する情報の提供や地域の自治会等の案内を行い，各行事等への参加の手続の補助を行うほか，必要に応じて同行して各行事の注意事項や実７
施方法を説明するなどの補助を行う
日a.
आवeकता अ नु सार, /थानीय साव<जिनक本人समूहहm र \यंसेवक समूहहm आिदले
とのआयोजन गन5,/थानीय बािसnासँगको
交
भे
ट
घाट
गन5
/थान
स4"Oत
सूचना 6दान या流
促/थानीय
िनवासी
संघ,आिदकोबारे गाइड
進にग र, 6}कमा सं लL Hने 6िQयामा सहयोग
係るगन5 बाहे क, आवeकता अ नुसार, संगै गएर,支6}ककाय< Qममा अ पनाउनु पन5 सावधानी
援कुराह% र काया< Eयन त रकाको बारे बयानगन5 जAा सहायता गन5ｂ．日本の文化を理解するために必要な情報として，就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか，必要に応じて同行し現地で説明するなどの補助を行う
b. जापानको सं•ृितलाई बुt आवeकजानकारीको mपमा, काम गन5 ठाउँ वाजीवन िबताउने /थानको िQयकलापबारे
माग<दश<न गनु<को साथै आवeकता अ नुसार,संगै गएर, उ# /थान मा बयान गन5 जAासहायता गन5

委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

実施予定
काया< Eयन योजना

सहायता िज9ेवार !"# अ थवा आयोजन काया<Eयन गन5
िज9ेवार !"#
氏名
（役職）
नाम
(पद )

住所
（委託を受けた場合のみ）
ठे गाना
(आयोजक भएमा माK )〒－पो2ब3 न4र

□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

有・無
छ ・छै न〒－पो2ब3 न4र
□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

有・無
छ ・छै न実施方法
काया< Eयन त रका

（自由記入）（\त]तापुव<क ले^नुहोस्)〒－पो2ब3 न4र

□有
छ
□無
छै न

有・無
छ ・छै न支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容सहायताको िबषयबAुअ नै"zक सेवािनवृिpमा काम प रवत<नको लािग सहायता

ａ．所属する業界団体や関連企業等を通じて次の受入れ先に関する情報を入手し提供する
８ a.
संलL उ€ोग संघ वा स4"Oत क[नी非आिदबाट अ क•
自
発
的
離
職
時
の
転
職
支
援

ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定機関等を案内し，必要に応じて支援対象者に同行して次の受入れ先を探す補助を行うb. साव<जिनक रोजगार सुर ा काया<लय या अ Nरोजगार सुर ा सं/थाह%लाई गाइड ग र,आवeकता अ नुसार सहायताको लािगलि त !"#संगै अ क• रोजगारदातालाई
खो‚े सहायता गन5ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，
技能水準，日本語能力等を踏まえ，適切に職業相談・職業紹介が受けられるよう又は円滑に就職活動が行えるよう推薦状を作成する
c. १. िवशेष सीप भएका िबदे शीको इzायका

委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

実施予定
काया< Eयन योजना

□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

有・無
छ ・छै नसहायता िज9ेवार !"# अ थवा आयोजन काया<Eयन गन5
िज9ेवार !"#
氏名
（役職）
नाम
(पद )

住所
（委託を受けた場合のみ）
ठे गाना
(आयोजक भएमा माK )〒－पो2ब3 न4र〒－पो2ब3 न4र
□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

有・無
छ ・छै न〒有・無छ ・छै न－पो2ब3 न4र

実施方法
（該当するもの全てにチェック）काया< Eयन त रका(लागु Hने सबैमा िठक िचI लगाउने)सत<, कौशल Aर, जापानी भाषा मता आिदअ नुसार आवeक काय< परामश<, काममा
िनयु"# Hनेगरी अ थवा सिजलै काय<खोजीकाम गन< सिकनेगरी िसफा रश पK
बनाउछｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受けて職業紹介を行うことができる場
合は，就職先の紹介あっせんを行う
d. कामको िसफ रस गन5 काय<को अ नुमित रसूचना पाएर कामको िसफ रस गन< सिकने
भएमा,काम खोिजिदने म`/थकता< बgे
ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をするために必要な有給休暇を付与する
e. १. िवशेष सीप भएका िबदे शीले रोजगारी
खोिज काय< गन<को लािग आवeक सशुW
िबदा िदने

〒
□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

有・無
छ ・छै न

□有（
छ (
□無（
छै न (

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）
）
)

有・無
छ ・छै न

□有（
छ (
□無（
छै न (）））)

〒
ｆ．離職時に必要な行政手続について情報を提供するf. काम छोड् दा आवeक 6शासिनक
6िQयाहmको सू चना 6दान गन5सहायताको िबषयबAु (Qमश)

ｇ．倒産等により，転職のための支援が適切に実施できなくなることが見込まれるときは，それに備え，当該機関に代わって支援を行う者を確保する
g. िदवािलया भएपिछ, रोजगार प रवत<न गन<सिकने अ व/था नभएमा, तेिह अ नुसार
स4Oी सं/थाबाट सहयोग गन5 !"#लाईसुरि त गन5（自由記入）（\त]तापुव<क ले^नुहोस्)

Ⅳ
支
援
内
容
続
き

अ Zवा< ता< कािबषयबAु आिद

談９
の
実定
施期
・的
行な
政面

支援内容
सहायताको िबषयबAु

－पो2ब3 न4र有・無छ ・छै न

〒

□口頭
मौ"खक
□ 書面
िल"खत
□ その他（
अN
(

）
）

－

पो2ब3 न4र
□有（
छ (
□無（
छै न (

）
）
）
)

有・無
छ ・छै न

〒

□有
छ
□無
छै न

ア
面
談
内
容
等

－

पो2ब3 न4र

実施予定
काया< Eयन योजना

－有・無छ ・छै नपो2ब3 न4र

委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

सहायता िज9ेवार !"# अ थवा आयोजन काया<Eयन गन5
िज9ेवार !"#支援担当者又は委託を受けた実施担当者

氏名
（役職）

住所
（委託を受けた場合のみ）

実施方法（該当するもの全てにチェック）काया< Eयन त रका(लागु Hने सबैमा िठक िचI लगाउने)

नाम
(पद )
ａ．１号特定技能外国人の労働状
況や生活状況を確認するため，
当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面談を実施する
a. १. िवशेष सीप भएका िबदे शीकोरोजगारी अ व/था र जीवन अ व/थाकोपुि2 गन<को लािग, िवदे शी नाग रक रिनरी णगन5 ƒ"#संग िनयिमत%पमा
अ Zवा< ता< स„ालन गन5।ｂ．再確認のため，生活オリエン
テーションにおいて提供した情報について，改めて提供する
b. पुन: पुि2को लािग, जीवन जीवनअ िभमुखीकरण/ओ रएZेsोनमा6दान ग रएको जानकारी स4"Oकुराह% फे र िदनेｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは，労働基準監督署その他の関係行政機関へ通報する
c. Mम मानक अ िधिनयम र }ो बाहे कोरोजगारी संग स4"Oत कानुन रिनयमको 6ावधानहmको उ,wनगरे को थाहा पाएकोबेला, Mम मानकिनगरानी के† या अ N स4"Oत6शासिनक िनकायहmलाई सूचना
गन5ｄ．資格外活動等の入管法違反又は旅券及び在留カードの取上げ等その他の問題の発生を知った
ときは，その旨を地方出入国在留管理局に通報する
d. काम गन< योRता आिदको अ `ागमनिनय]ण ऐन िनयमको उ,ंघन यापासपोट< र िनवास काड< को िलने आिदअ N समsा आएको थाहा भएमाउ# तˆलाई ेKीय आ6वासन रआवासीय ƒूरोमा सूचना गन5ठे गाना
(आयोजक भएमा माK )対面
अ Zवा< ता<□ 書面（アンケート配布）िल"खत (6…ावली िवतरण)□ その他（
अN
(

□
）
）
）
)

□有（
छ (
□無（
छै न (

〒
）
）
）
)

□有（
छ (
□無（
छै न (－

पो2ब3 न4र有・無छ ・छै न〒－पो2ब3 न4र□有（認知次第実施）
छ (थाहा पाउना साथ काया< Eयन )
）

□無（
छै न
(

有・無
छ ・छै न)〒－पो2ब3 न4र□有（認知次第実施）
छ (थाहा पाउना साथ काया< Eयन ) 有・無□無（） छ ・छै न
छै न
(

口頭
मौ"खक
□ 書面（翻訳含む。）
िल"खत (अ नुवाद सिहत)□ その他（
अN
(
□

）
）

）
）

（自由記入）（\त]तापुव<क ले^नुहोस्)

〒

□有
छ
□無

有・無
छ ・छै न－पो2ब3 न4रछै न
イ 実施言語काया< Eयन भाषाウ 実施予定時期
काया< Eयन योजना अ विध語भाषा
か月に１回以上6}ेक मिहनामा १ पटक भnा बिद（注意）

１ Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１ 氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。ただし，申請を同時に行う場合に限る。
２ Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
３ Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
４ 特定技能所属機関がⅣ欄１ないし９の各支援を第三者へ委託する場合は， 委託契約書の写しを添付すること。
５ Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定を「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は，当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
６ Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。
７ Ⅳ欄１から９までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を各支援項目ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
８ Ⅳ欄１から４まで並びに８及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。
９ Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，「１人当たり７．５㎡未満」にチェックをする場合は，提供する住居の居室の広さが４．５㎡以上又は未満であるかについて，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
10 Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。
(`ान िदनुहोस्)१. Ⅰ कोलम, सहायताको लािग लि त !"#को नाम एक भnा बिदको भएमा सहयताको िबषयबAु एउतै भएमा माK,「1१ नाममा 「छु ‰ै कागजको नाम सुचीअ नुसार] भिनले"ख, Ⅰ कोलमको नाम ले"खएकोिलc (जुनैपािन त रका)बाट संलL गरे पिनसमsा Hने छै न.तर,एकै समयमा आवेदन भरे को बेलामा माK सीिमत।
२. Ⅱ कोलम ४,िवशेष सीप भएका सं/थाले आफै १ िवशेष सीप भएका िबदे शी सहायता योजनालाई काया<Eयन गन5 भएमामाK लेŠे .
३. Ⅲकोलम, १ िवशेष सीप भएका िबदे शी सहायता योजना सबैको काया<Eयनलाई दता< सहयोग सं/थाबाटआयोजक गरे मा माK लेŠे
४. िवशेष सीप भएका सं/थाले Ⅳ कोलमको१ दे "ख ९स9को 6}ेक सहायता तेŒो प लाई आयोजक गन5 भएमा, आयोजन सTझौताको 6ितिलिप राŠे
५. Ⅳ कोलम १ दे "ख ९स9को [काया<Eयन योजना]कोलम, लागु Hने सबैमा िठक िचI लगाई, काया<Eयन योजनालाई「छ」भएमा काया<Eयन अ विधलाई छोटकरीमा ले"ख, 「छै न」भएमा,समथ<न सहायतालाई काया< Eयननगन5 कारण कोष िभK लेŠे।

६. Ⅳ कोलम १ दे "ख ९ स9को [आयोजक छ छै न] को कोलममा, िवशेष सीप भएका सं/थाले सहायताको केही अ ंश तेŒो प लाई (दता< सहयोग सं/थाबाट आयोजन ग रने अ व/था बाहे क।) आयोजना गन< िदइने
ख•मा माK, 「छ」भनेर लेŠे। िवशेष सीप भएका सं/था आफैले सहायता गन5 ख•मा वा दता< सहयोग सं/थालाई स[ूण< सहायता आयोजनाको िज9ेवारी िदइने ख•मा "छै न" भनेर लेŠे।
७. Ⅳ कोलम १ दे "ख ९ स9को「सहायता िज9ेवार !"# अ थवा आयोजन काया< Eयन गन5 िज9ेवार !"#」कोलममा, िवशेष सीप भएका सं/था आफैले सहायता गन5 ख•मा वा दता< सहयोग सं/थालाई स[ूण<सहायता आयोजनाको िज9ेवारी िदइने ख•मा, 6}ेक सहायता िवषयमा िनयु# ग रने स4"Oत सहायता िज9ेवार !"#को नाम र को’कमा पद लेखी, िवशेष सीप भएका सं/थाबाट कामको केही अ ंशकोिज9ेवारी िलएको तेŒो प ले सहायता काया<Eयन गन5 ख•मा, सहायताको िज9ेवारी िलएको !"#को नाम तथा ठे गाना लेŠे।
८. Ⅳ कोलम १ दे "ख ४ स9 लगातार ८ र ९ को [काया<Eयन त रका ]कोलम , लागु Hने सबैमा िठक िचI लगाउने। [अ N]मा िठक गरे को भए, }सको काया<Eयन त रका स4"O कोषमालेŠे.
९. Ⅳ कोलम ३ ア ｄ[कोठाको चौडाई]स4"O, [6ित !"# ७. ५ ㎡ भnा कम]मा िठक िचI लगाए, 6दानग रने कोठाकोचौडाई ४.५ ㎡ भnा बिद, या कम भिन उ,ेख गरे को भए लागुHने कुरा कोषिभKको चेक
ब3बाट छनौट गन5
१०. Ⅳ कोलम ६ イ को[काया<Eयन समय]कोलममा, गन<सिकने िदन रसमय लेŠे
上記のとおり支援を実施します。
また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。
मािथ उ","खत अ नुसार सहायता 6दान गन5छौं।यसको अ ित र#, यो कागजात सहायताको लािग लि त !"#ले पूण<%पमा बुtे भाषामा अ नुवाद ग र, सहायताको लािग लि त !"# लाई 6दान गनु<कोसाथै , िबषयबAुको बारे पूण<%पमा बयान गरे कोछ.

特定技能所属機関の氏名又は名称

印िवशेष सीप भएका सं/थाको नाम

作成責任者の氏名बनाएको िज9ेवार !"#को नामछाप

本書面について，यो कागजातमा ,語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。
भाषा को अ नुवाद6ा8ग र, यसकोिबषयबAु स4"Oत् जानकारी 6ा8ग र पुण<%पमा बुझे.
署名日
सिह

年

月
साल

１号特定技能外国人の署名
१. िवशेष सीप भएका िबदे शीको सिह

日
मिहना
ता रख

参考様式第１－２４号
आधार फाराम १－२४

つうさんざいりゅうきかん

かかる せいやくしょ

通 算 在 留 期間に係る 誓 約 書जापानमा बसोबास गरे को कुल अव ध स ब धी करारनामाとくてい ぎ の う いちごう

ざいりゅう し か く へ ん こ う き ょ か ま た

とくてい ぎ の う いちごう

か か る ざいりゅう「特定技能１号」への在留資格変更許可又は「特定技能１号」に係る在留き か ん こうしん き ょ か

う

け

る

あ

た

っ

て

か

き

じ こ う

せいやく

期間更新許可を受けるに当たって，下記の事項について誓約します。
बसोबास यो यता " न द ट सीप १" मा प रवतन अनुम त ा त गदा अथवा " न द टसीप १" सँग स बि धत बसोबास अव ध नवीकरण अनमु ता त गदा, म तलले खएको कुराको पालना गन वाचा गदछु।とくてい ぎ の う いちごう

つうさんざいりゅう き か ん

ごねん

た っ し た じてん

とくてい ぎ の う「特定技能１号」での通算 在 留 期間が５年に達した時点で「特定技能
いちごう

かつどう

しゅうりょうとくてい ぎ の う

ごう

いこう

ばあい

１号 」の活動 を 終 了 し，「特定 技能 ２号 」への移行 をする場合 等をの ぞ い て きこく

除いて帰国します。
“ न द ट सीप १” भसामा जापानमा बसोबास गरे को कुल अव ध ५ वष पूरा हुनेब कै “ न द ट सीप १” कोयाकलाप समा त गछु र “ न द ट सीप २” मा भसाप रवतन गन अव था आ दमा बाहे क, म आ नो दे शमा फकनेछु।

年
साल
申請人署名
नवेदकको ह ता र

月

日

म हना

ता रख

参考様式第５－７号
आधार फाराम ५－७

報 酬 支 払 証 明 書पा र月分（म हना （

月
म हना

１

対象労働者

१.

स बि धत कामदार

日からता रखदे ख月मक भु तानीमाणप日 分）の報酬について，以下のとおり支払いました。
म हनाता रखस म） को पा र

②性

①氏名（ローマ字）

年

月

別

② ल ग

①नाम (अं जे ी अ र)③生

मक न न अनुसार भु तानी ग रएको छ।④दे श वा③ज म म ते

⑤在留カード番号⑤बसोबास काड न बर２

報酬

२. पा र
①報
①पा र

मक
酬

総

額

円

मक कुल रकमयेन

②現 金 支 給 額円②नगद भु तानी रकम
③支

給

日

③भु तानी म त

येन
年

月

日

साल

म हना

ता रख

（注意）
( यान िदनुपन कु राह )１ 上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。
१. मा थको २ को ① मा कटौती अगा डको पा र मकको कुल रकम ले ु पनछ।２ 上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。
२. मा थको २ को ② मा कटौती प छ ह ता तरण गन पा र मकको कुल रकम ले・女पु ष ・ म हला④国籍・地域日男ु पनछ।

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

मा थ ले खएका कुराहस यत य भ दा फरक छै नन ्।

年

साल

月

म हना

日

ता रख

特定技能所属機関の氏名又は名称

न द ट सीप कामदारकोपमा आब ध सं थाको नाम

作成責任者

役職・氏名

㊞

तयार गन िज मेवार यि त, पद र नाम

या प

給与支給者

役職・氏名

㊞

तलब भु तानी गन यि त, पद र नामया प

報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を受けました。

पा र मकको बारे मा, रोजगार सतप अनुसारको पा रमैले मा थ उ लेख ग रए अनसु ार भु तानी लएँ।मक रकम भएको कुरा न चय गर , रा ोसँग बुझेर,年

साल
特定技能外国人の署名न द ट सीप भएको वदे शी नाग रकको ह ता र

म हना

月

日

ता रख

参考様式第５－８号
आधार फाराम ५－८

生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認 書दै नक जीवन अ भमु खकरणको न चयप
１ 私の日本での生活一般に関する事項१.

मैले जापानमा जीवनयापन गदा गनपनसामा य कुराह
ु

２ 私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項२.

मैले पालना गनुपन अ यागमन यव थापन तथा शरणाथअ य ऐन-कानुनका
ववरणहावधानहतथा अ ययाहअथवा राि

य वा

थानीय

स ब धी जानकार

माणीकरण ऐनको धारा १९ को अनु छे द १६ लगायतकाशास नक सं थाका नकायह लाई मैले सू चत गराउनपु न

３ 私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
मैले थाहा पाइरा ुपन न द ट सीप कामदारको

३.

पमा आब ध सं था अथवा स बि धत न द ट सीप कामदारकोपमा आब ध सं थाबाट ग रएको स झौताको आधारमा मलाई सहयोग गन िज मा लएको संघसं था वा यि तसँगमैले परामश लने वा गन
ु ासो
राि

य अथवाथानीया त गनयि तको स पक तथा य तो परामश लने अथवा गनु ासोशास नक सं थाका नकायह को स पका त गनपन
ु

４ 私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項४.

मैले रा ोसँग बु न स ने भाषामा च क सा सेवा लन स नेवाय सं थाहस ब धी जानकार

５ 防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項
५.

वपरोकथाम तथा अपराध

कुराह बारे आव यक जानकार

तरोध स ब धी जानकार का साथसाथै अ य आप का लन अव थामा गनुपन

６ 出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に
必要な事項
६.

अ यागमन अथवाम स ब धी ऐन-काननु कोावधान उ ल घन गरे को थाहा पाएको बेला गनुपन कुराहआ नो काननु ी सुर ाको ला ग आव यक अ य जानकार

について，
उ त कुराह बारे ,

年
साल

म हना
年

साल

月

म हना

日

時

ता रख
月

日
ता रख

分から
बजे

時

मनेटदे ख
分から

बजे

時

時

मनेटदे ख分までबजेमनेटस म分まで
बजेमनेटस म

तथा

年
साल

月

म हना

日

時

ता रख

分から
बजे

時

मनेटदे ख分までबजेमनेटस म特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
न द ट सीप कामदारकोपमा आब ध सं था (अथवा दता सहयोग सं था) को नाम

説明者の氏名㊞जानकारदने यि तको नामया पから説明を受け，内容を十分に理解しました。
बाट जानकारा त गर रा त गरे को जानकार मैले रा ोसँग बुझ।特定技能外国人の署名न द ट सीप भएको वदे शी नाग रकको ह ता र

年

月

日

साल

म हना

ता रख