Регистрационная карточка эвакуированного1Имя заполняющегоロシア語Регистрацияприбывшего на эвакуацию
避難者の登録Фамилия, имяПол

氏名性別Дата рождения

生年月日Номер телефона адрес электронной почты Место эвакуации
電話番号

メールアドレス

避難場所Глава семьи

1

世帯代表者

2

3

4

5.

.

Эвакуационный ПостоянноеНеизвестно
пунктместо жительства.

.

Эвакуационный ПостоянноеНеизвестно
пунктместо жительства.

.

Эвакуационный Постоянное
Неизвестно
пунктместо жительства.

.

Эвакуационный Постоянное
Неизвестно
пунктместо жительства.

.

Эвакуационный Постоянное
Неизвестно
пунктместо жительства

避難所

避難所

避難所

避難所

避難所

不明

自宅

不明

自宅

不明

自宅

不明

自宅

不明

Прочееその他

Прочееその他

Прочееその他

Прочееその他

Прочееその他

〒

Адрес

住所

Иностранный подданныйГражданство

外国籍の方Номер паспорта или номер регистрационной карты иностранца, Вы понимаете по-японски?
日本語がわかりますか?
проживающего в Японии パスポート番号 または 在留カード番号

国籍

1

Да

Нет

2

Да

Нет

3

Да

Нет4

Да

Нет

5Да

Нет

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はい

Для туристов

自宅

いいえ

Языки, на которых Вы можете говорить

話せる言葉Языки, на которых Вы можете говорить

話せる言葉Языки, на которых Вы можете говорить

話せる言葉Языки, на которых Вы можете говорить

話せる言葉Языки, на которых Вы можете говорить

話せる言葉

旅行者の場合Адрес временного проживания
滞在先Домашний адрес
自宅住所2Причина эвакуации
避難する理由Место жительства(здание) 自宅（建物）Коммуникации
ライフラインБез повреждений

被害なしБез повреждений

被害なしИмеются поврежденияполностью

наполовину

Имеются повреждения

Водоснабжение

Электричество

被害あり

被害あり

全壊

水道

Непонятно

半壊

電気わからないГазガスНепонятно

わからないПрочее
その他

3

Об обращении с личной информацией
個人情報の使用Личная информация, такая как персональное имя, язык, состояние здоровья и ограничения по питанию, в убежище используется для оказанияпомощи и подтверждения при осведомлении о состоянии.
Лица, которые согласны с условиями обращения с личной информацией, пожалуйста, поставьте галочку в графе ниже.
氏名や言語、健康状態や食事制限などの個人情報は、避難所での支援と安否確認に使用します。個人情報の使用に同意いただける方は、下記のボックスにチェックをしてください。

Оказание помощи в убежище

Согласие

同意する

避難所での支援Связь с управлением по месту жительстваСогласие

同意する

在住する自治体への連絡Ответ на запрос о Вашем положении со стороны официальных органов (посольство, консульство) Вашей страны
出身国の公的機関（大使館・領事館）からの安否確認への回答

Согласие

同意するНесогласие

同意しないНесогласие

同意しないНесогласие

同意しない

避難者登録カード ｜ 発行：（一財）自治体国際化協会

Имя заполняющегоРегистрационная карточка эвакуированного
4Q1

ДаНет ли у вас травм или недомоганий?
どうしましたか?

Беспокоит больУ меня температура

痛みがある

熱がある

Меня тошнит

めまいがするПрочее

吐き気がするその他

場所はどこですか?

Спина正面

背面

Не беременны ли вы и нет ли у вас хронических заболеваний?

Да

妊娠している心臓病がある

糖尿病があるНет

はい

妊娠や持病はありますか?

Я беременна Есть сердечное заболевание Есть диабетいいえЕсть болезнь почек Необходим гемодиализ
肝臓病があるПрочее

人工透析が必要その他Отметьте продукты, которые Вы не можете употреблять в пищу食べられないものにチェックしてくださいГовядинаСвининаКурятинаБаранина

РыбаМоллюскиМолокоГречиха

АрахисКреветкиКрабы

Алкоголь

牛乳7

Кружится головаГде это место?

Передняя часть тела6

いいえЧто вас беспокоит?

ケガをした

5

Нет

はい

ケガや体調不良はありますか?

Я ранен/а

Q2

ロシア語

豚

そば

鶏

落花生

羊エビ

魚カニ

貝酒

ПшеницаЯйцо

小麦卵

Прочее
その他Если есть какие-то особые пункты, на что нужно обратить внимание, напишите здесь
特別な配慮が必要なことがあれば記入してください

避難者登録カード ｜ 発行：（一財）自治体国際化協会｜FOODPICT © INTERNASHOKUNAL & NDC Graphics