私の歩んできた道と腎臓内科
京都桂病院腎臓内科 田川美穂

私の略歴
 京都大学医学部卒業

 舞鶴市民病院にて初期研修
 ペンシルバニア病院にて内科研修（3年）
 ペンシルバニア大学病院にて腎臓内科研修（2年）
 京都桂病院腎臓内科スタッフ

舞鶴時代
 松村理司先生のもとGeneral Internal Medicine（一般内科）を徹底的に教わる。
 臓器をみるのではなく、患者をみる。
 検査にたよるのではなく、病歴と身体所見を大事にする。
 海外から招聘された、指導医の先生のもと、英語で症例発表をしたり、講義を受ける機会に恵まれる。

ペンシルバニア病院へ

ペンシルバニア大学病院腎臓内科後期研修
 慢性腎不全の保存期の治療

 入院中の患者のコンサルト

ICU, CCU, NICU, SICU合わせて約100床
CHDF常時約3－５台、ICUでのベッドサイド透析１日約１０件
 ４つの透析クリニック総患者数約400人
腹膜透析約３０人、在宅血液透析約３０人を含む。
 年間腎移植約180件、累積腎移植患者数約4000人

HUP Renal Divisionの指導医の先生方とU Pennキャンパス
内のBenjaminFranklinの銅像一緒に働いた
Fellow達とU Pennキャンパス

HUP正面玄関

私がなぜ、腎臓内科を選んだか？
 糖尿病、高血圧といった、一般内科的な病気の管理にかかわることができる。
 急性糸球体腎炎、血管炎といった特殊な病気もみることができる。
 透析患者にとって腎臓内科医は「かかりつけ医」となる。
 Pennsylvania Hospitalでお世話になった
Dr. Ntosoがとても素晴らしい先生だった。

そして日本に帰ってきて、、、
私が京都桂病院を選んだ理由
透析センターやCHDF装置などハードの充実。
585床の地域基幹病院。
常勤腎臓内科医がいない。
私の求める「腎臓内科」を作ってみたい！

症例（１）
76歳 男性血圧コントロール不良、腎機能障害の為紹介
現病歴：糖尿病、高血圧にて近医かかりつけ。血圧が200/100mmHg前後と高く、これまで降圧薬を何度も変更されているが、コントロールがつかない。また、
Cre 3.2mg/dLと悪化してきており、紹介となる。

症例（１）
既往歴：心筋梗塞（5年前）、糖尿病、高血圧
服薬歴：カプトリル２T分２
ニューロタン２T分２
ラシックス20mg２T分２
ニトロールR ２T分２
ザイロリック２T分２
以前よりカルシウム拮抗薬やアルドステロン拮抗薬をいくつか試されている。
最近、内服の血糖降下薬で遷延性の低血糖を起こして糖尿病薬は中止。

症例（１）
身体所見
血圧:183/104 mmHg, 脈拍:75,
身長:159.7cm, 体重:69.7 kg, BMI:28
呼吸音:清明、心音:正常、心雑音なし
腹部：血管雑音なし
下肢：浮腫（-）

症例（１）
データ
Hg 11.0g/dL, K 5.5 mmol/L, Cre 3.2 mg/dL, LDL
169 mg/dL
食後血糖 300-400 mg/dL
アルドステロン:7.1 ng/dL
レニン活性: 1.5 ng/ml/hr
24時間尿:蛋白:2.1g

症例（１）
さらにお話を聞いてみると、、、
 これまで、あまり食事療法を意識したことがない。
塩分の多いものが好き。
 薬は飲み忘れることがある。
 間欠性跛行症の為、運動できない。
 血圧が200台もあると脳出血を今にも起こすのではな
いかと不安でたまらない。

症例（１）
入院の上、精査加療 カロリー制限、塩分制限食
 食事指導（管理栄養士）
 リハビリでの運動療法（理学療法士）
側副血行の発達を促す運動療法 自己血圧、体重測定の指導（看護師）
 降圧薬を半減期の長いものに変更
 腎動脈ドップラーを施行。腎動脈狭窄を疑わせる所見なし。
 内服薬を一包化し、自己管理の練習（看護師、薬剤師）
 インスリン自己注射の導入

症例（１）
経過 退院後はかかりつけの近医で処方、当科へは3カ月に1回の通院。
 家庭血圧が120-140/50-60mmHgで安定。
 空腹時血糖が100台で安定。
 1年の経過で体重62kgへ。
 初診から1年を経て、Cre 2.8mg/dLと変化なし。

患者さんよりお礼状を兼ねた年賀状をいただきました。

← ↓患者さん指導に用いている資料の数々←時にはDVDを用いて映像と音声でわかりやすく説明

症例（２）
55歳男性
主訴：頭痛
現病歴：1年前より、強膜炎にて、眼科通院中。頭痛が続く為、内科紹介となる。
既往歴：強膜炎以外は特記すべきものなし。
服薬歴：強膜炎に対して点眼、内服はなし。
家族歴：特記すべきものなし。

症例（２）
 身体所見

血圧145/85 mmHg, HR 80, 体温36.6度
眼瞼結膜に貧血（－）、黄疸（－）、呼吸音：清心音：正常、腹部：圧痛なし、四肢：浮腫なし
皮膚：発疹なし
 検査所見BUN 65 mg/dL, Cre 5.6 mg/dL, Glu 113 mg/dLHg 14g/dL
U/A Pro (2+), OB (3+), 沈渣にて変形赤血球を認める。

症例（２）

症例（２）
 経過ステロイドパルスとエンドキサン内服で治療。Cre
2.0mg/dL前後まで回復。2年の経過で寛解状態を維持している。

症例（３）
 50歳男性
 主訴：腎代替療法についてのセカンドオピニオン希望
 現病歴：会社の検診にて、腎機能障害、尿所見の異常を指摘されていたが、多忙を理由に放置。受診3カ月前に他院で入院し、腎生検を施行し、IgA腎症の進行期（生検にて糸球体硬化と間質線維化あり）と診断され、ACE-I,ARBにて治療されたが、Cre 8.0mg/dLと腎機能障害が進行。血液透析導入を勧められたが、仕事を続けたい為に、他の方法がないかセカンドオピニオンを求めて受診。
 既往歴：IｇA腎症、高血圧症
 服薬歴：ニューロタン、アムロジン、ロカルトロール
 家族背景：奥様と一人息子さん（20歳）と三人暮らし症例（３）
 身体所見

血圧 135/75mmHg, HR 70, 体温36.5度
呼吸音清、心音：正常、心膜摩擦音なし、腹部：圧痛なし、四肢：浮腫なし、羽ばたき振戦なし
 検査所見Hg 10.5g/dL, BUN 56mg/dL, Cre 8.0mg/dL,
Glu 111mg/dL, K 4.5 mmol/L症例（３）
 昼間血液透析以外にも夜間血液透析、在宅血液透析、腹膜透析、腎移植という選択があることを説明
 腹膜透析を選択され、今もお仕事をつづけられている。
 腎移植については、「心理的に抵抗がある」とずっと悩まれていたが、腹膜透析開始1年後、献腎移植登録をされた。

症例（４）
37歳女性
主訴：嘔気、嘔吐
現病歴：入院1か月前より歯を磨いた時などに嘔気あり。
尐しずつ増悪。入院1－2週間前より下肢の浮腫も自覚し増悪するため受診。
既往歴：なし、分娩・出産時に蛋白尿の指摘なし
服薬歴：なし（市販薬やサプリメント、健康食品もなし）
家族歴：特記すべきことなし
家族背景：主婦、7歳と4歳の娘

症例（４）
身体所見：血圧194/112 mmHg, 脈拍数 72, 呼吸数 12, 体温 36.5℃、意識清明
貧血あり、下腿に浮腫あり

検査所見
白血球 3500, Hg 7.2, 血小板 11万, Na 140, K 4.3,Cl 116, BUN 193, Cre 19.2, Glu 68
尿定性 蛋白 (4+), 潜血（2＋）
腎エコー：腎サイズ正常、水腎症なし

症例（４）
経過：クイントンカテーテルを挿入し、緊急透析を開始。

腎生検を行った結果、糸球体の完全硬化を認め、腎不全は不可逆的と判断。

症例（４）
 血液透析と腹膜透析について説明 血液透析を選択される。
 腎移植についても説明
 ご主人、お姉さんがドナー候補として名乗り出てくださる。
 京大へ紹介。透析開始約1年後、ご主人をドナーとして生体腎移植
 術後経過良好で移植1年を経て、Cre1.0mg/dLで安定。

症例（４）
腎移植を受けられ、元気にされている患者さん

講演では、患者さんの笑顔いっぱいの写真を掲載させていただきましたがウエブサイト掲載の際はプライバシーの問題から割愛させていただきました。

腎移植の成績は？
 腎移植後の1年、5年生着率は？？

腎移植の成績は？

腎移植の成績は？

腎移植の成績は？

腎移植についての説明はどれだけされているか？
 実際に腎移植を受けた患者さん212名のアンケート結果

 透析開始時に移植について医師から説明を受けていた患者さんは50％強、「全く受けていなかった」という患者さんが48.6％

腎代替療法の選択
 腎臓内科の医師が関わり、血液透析、腹膜透析、移植のそれぞれの、利点、欠点を十分話した上でおこなわれるべき。
 腎臓内科医の大きな役割の一つ

症例（５）
 79歳男性

 主訴：慢性腎臓病に対して、循環器内科から紹介
 現病歴：DM歴10年にてD当院DM科通院。慢性C型肝炎による肝硬変と肝細胞癌にて当院肝臓内科通院。肝細胞癌に対して、腎機能が悪い為TAEできず、ネキサバールは本人の意思で使用せず。慢性心房細動にて当院循環器内科通院。尿所見では10年来蛋白尿を認め、腎エコー上、腎皮質輝度の上昇を認める。腎機能が徐々に悪化し、初診時Cre 4.5mg/dL
 既往歴：上記の通り
 服薬歴：ワーファリン、ディオバン、インスリン、アーチスト
リーバクト、パリエット

症例（５）
 身体所見

血圧 150/80 mmHg, HR 76 (不整）, 体温36.2度
呼吸音清、心音：収縮期雑音（＋）、腹部：手術痕あり
下肢：浮腫（＋）
 検査所見BUN 45mg/dL, Cre 4.5 mg/dL, Hg 8.5g/dL
U/A pro (4+), OB (+/-)

症例（５）
 肝臓内科の先生によると、肝硬変及び肝細胞癌の予後は無治療で6カ月から1年
 腎機能悪化が進んだ際に透析療法を選ぶか選ばないかご本
人、奥様、2人の娘さんと何度も話し合い
 当初、「現状維持を望むが腎不全の症状がでてきたら透析します」とのお答え。
 数か月で腎機能障害が一気に進行し、Cre 7.0mg/dLに。
 1週間ごとに診察し、シャント造設や透析導入のタイミングを図る。
 患者さんが「1週間に1回でもこんなにしんどいのに、1週間に3回の治療なんて無理だと思う」「自分はこれまでからも、自分の意思で侵襲的な治療はしないと決めてきている」と。ご家族もご本人の意思に賛成される。

症例（５）
 腎機能障害がすすみ、尿毒症症状で食欲不振に。

 ご家族は家でみるのは無理と。
 輸液目的に入院。DNRを再確認。
 尿毒症による意識障害が尐しずつ進行するさなか、突然発症の強い腹痛あり、腸蠕動を全く聴取せず、腹部板上硬。心房細動にもかかわらず、ワーファリンも飲めていない状態であったことから、腸間膜動脈血栓症ではないかと考えた。麻薬による鎮痛を図り、眠るように亡くなられた。
 ご家族の決断は最後までゆるがず、ご本人の意思を尊重できたことに満足されていた。

症例（５）
 何かをしないという決断は何かをするという決断よりはるかに難しい。
 非悪性疾患のターミナルは悪性疾患のターミナルよりはるかに家族の理解も、社会のサポートも困難である。（日本ではホスピスは基本的に悪性疾患のターミナルしか受け入れない。）
 腎不全のターミナルにどう対処するか、腎臓内科医の今後の重要な役割になっていくのでは？

２００９年
慢性腎不全合併症腎炎、ネフローゼ桂病院腎臓内科入院のうちわけ

急性腎不全
透析導入
慢性腎不全教育目的
その他

2010年
慢性腎不全合併症腎炎、ネフローゼ

急性腎不全
透析導入
慢性腎不全教育目的
その他

その他
 腎生検

平成20年 8人
平成21年 12人
平成22年 7人（7月20日現在）
 腹膜透析導入3人
 生体腎移植 １人
献腎登録 3人

これからの夢と目標
 慢性腎不全患者の予後、QOLの改善

保存期（透析前）の治療の充実→慢性腎不全教育目的入院のパスを。
透析療法の選択肢の幅を広げる→血液透析だけではなく、腹膜透析、在宅血液透析も行えるようにする。
腎移植の普及→腎移植後の長期的な管理を腎臓内科で！
 卒後教育の充実を！
→研修医の先生に患者指導用のパンフレットを一つずつ作ってもらう。
 臨床研究にかかわること

京都桂病院
透析室

腎生検の様子

２００９年ASNにて。共同研究者の西裕志先生と。

実際の講演では患者さんの写真を掲載させていただきましたが、ウエブサイト掲載にあたり、プライバシーの問題から写真は割愛させていただきました。

やっぱり私達の原動力は患者さんの笑顔です！！