函館市情報共有ツールを使用した
退院支援研修を開催して
函館市
訪問看護ステーションフレンズ
保坂明美

はじめに• 本日の報告内容
１ツールの紹介
２ツールを用いての研修企画
３研修開催
４結果のアンケート2

函館市医療・介護連携推進協議会

函館市医療・介護連携支援センター

地域の医療・介護関係者等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の現状を把握し、課題の抽出、対応策を検討

3

函館市医療・介護

函館市医療・介護連携推進協議会

連携支援センター

多職種連携

連携ルール

情報共有研修作業部会

作業部会

ツール作業部会

急変時対応

退院支援分科会

分科会

コアメン
バー４人

4

情報共有ツールを作成に至った経緯
関係者の声
情報にバラつきの無い、地域で統一された【情報共有ツール】の整備を望む 意見が強く伺えたことから、有識者等による「情報共有ツール作業部会」を設置 し、 【情報共有ツール】作成を目指し、更に各種関係事業者や団体等との議論も重ねた。

5

【基本ツール】
本サマリーのフェイスシート●本サマリーの “フェイスシート”6【基本ツール ②】
在宅から病院への場面でのフェイスシート“在⇒病院”への場面での“フェイスシート”●“在宅⇒病院”への場面での“フェイスシート”

7

【応用ツール】
函館
市医療・介
護連
携推
進協議
会
情報
共有
ツール
作業部会

基本ツールに記載項目のある「特別な医療」等を要する場合に作成します。
① 付帯情報管理⑦ 中心静脈栄養法管理⑬ 人工呼吸療法管理② 褥瘡管理⑧ 糖尿病治療管理⑭ 気管カニューレ管理③ 認知症管理⑨ 経管栄養法管理⑮ 人工肛門・人工膀胱管理④ 食事摂取困難管理⑩ 膀胱留置カテーテル管理⑯ 感染に関する管理⑤ 自己腹膜灌流管理⑪ 自己導尿管理⑰ 緩和ケア情報共有シート⑥ 酸素療法管理⑫ 腎瘻・尿管皮膚瘻管理⑱ 特記事項8【応用ツール【例】●“応用ツール②”●“褥瘡管理シート

9【応用ツール 例】●“を引用)

10研修会の企画開催目的の根拠
１・・ツールの利用状況アンケートの結果から未回答, 1%

活用している,40%
活用していない,59%11• サマリーを活用したことがない理由は未回答, 10%

機会が無い, 40%
その他, 32%

今後活用予定, 8%準備ができていない, 10%12研修会の企画• 情報共有ツールを用いての退院支援研修（情報共有ツール部会）• 退院支援ガイドを用いての研修（情報共有ツール部会、退院支援分科会）• 函館市医療・介護連携大規模研修（研修部会）• オープンカンファレンス（センター主体）
13

研修開催
入退院支援連携強化研修会
目的
ツールの必要性を理解し活用できる
対象
ケアマネジャー
形式
ツールの説明
書き込む目的の個人ワーク（事例を通して）

GWで入院から退院までの間での情報共有の仕方、タイミング（時系列的な思考で書き込む）＊こころづもり

14開催するにあたっての方法• 地域包括支援センター連絡協議会で行う地区研修の中に盛り込んでもらった。
• 包括の４地区でのケアマネジャーを集めて行うこととした。参加人数＝５０名• 現時点で２箇所行った。
• 次回１２月１１日
15

写真

ここが大切
16

17

アンケート結果
１所属・・包括支援センター
14（33％）
居宅介護支援事業所 28（65％）
小規模多機能居宅介護 １（2％）
看多機能型居宅介護０（0％）
２職種・・保健師
４（9％）
看護師
０（０％）
社会福祉士
４（９％）
18（42％）
主任ケアマネ16（37％）
ケアマネ
無回答
１（２％）
３理解が深まったか
36（84％）
深まった
４続けて欲しいか
続けて欲しい38（88％）

18• 個人ワークをしてみて• サマリー作成に手間を感じるが，情報共有しやすくするためにも，書き慣れることが大切。
• 始めて書いたのですが，慣れていないと時間が掛かるなと思いました• 連携ツールの使用を重ねることが重要であること• グループワークをしてみて• 入退院時の支援の理解が深まりました。
• 意見交換できてよかった。連携し，利用者の在宅生活を支えていきたいと思う。
• 病院職員と合同 の方が良い気がします。どちらの機会もそれぞれ学びがあり，やりたいです。
19

退院支援ガイドを用いた退院支援研修• 内容＝事例を通してその事例に行ったコーデイネートをガイドを用いて検証する。GW形式で行った。
• 目的＝退院と言う局面に対してガイドを用いてその人にあった支援、調整ができる。＊こころづもり（人生会議）• 参加者＝退院支援ナース

訪問看護師
病棟看護師
ケアマネ
施設看護師
20

21

• ガイドの写真

22

入院直後に医療機関に情報提供をする
３日以内
ツールを使って23しっかりとした看看連
携の構築
医療機関担当者との共同作業。

退院後の情報を医療機
関へ

24

アンケート結果
1. 所属機関をお聞かせください。
•病院

19（40.4％）•診療所

0 （0％）•

訪問看護事業所

10（21.3％）•

地域包括支援センター

10（ 21.3％）•

居宅介護支援事業所

8 （17.0％）•そ の他(介護老人保健施設)

0 （0％）

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2. 現在，従事されている職種をお聞かせください。
• 保健師

1 (2.1%)• 看護師

20 (42.6%)• リハビリスタッフ 0 (0.0%)• 相談員

13 (27.7%)• 事務員

0 (0.0%)• ケアマネジャー

13 (27.7%)• その 他

0 (0.0%)• 3. 研修会を受講し，医療・介護関係者 相互理解 深まりましたか?

・深まった

41 (87.2%)

４このような研修会を続けて欲しいですか• 続けて欲しい44（93.6％）26

• 【ご意見等】
・ケアマネ側 思いや病院側 思いを知れました。
・各機関職種 声を直接聞くことができて良かったです。
・職種が違うと今までにない気づきがありました。
・各機関職種 声を直接聞くことができて良かったです。
・訪看や病棟看護師がいて日ごろ聞けないことが聞けて面白かった。連携を深めるため活動している事考えている ことが把握できた。
・他職協働に それぞれ 立場を理解する、欲しい情報 異なることもあるという理解もとても大切だと思います。 ひと昔に比べて随分相互理解が深まっていると実感しています。
• 連携ツールを活用することは 必要があるが、それぞれのやり方(サマリー等)もあり色々なツールがあるのもひと手間。それぞれの役割を理解して使えるともっと有効的に使えるのではないか。在宅を見据えた支援を検討する時に入院中にもう少し関わる担当者、 情報共有できる場があると良いのではないか。全体を通して顔の見える関係であることも連携という部分でとても重要だと思う。
27

今後の検討課題として
１現在の連携システムは紙媒体である。
ICT化に向けての取り組みが必要となっている。

現在はIDリンクを使用しての連携が中心
２応用ツールの内容を見直す必要が追加を作るか、中身を書きやすくするか、書き込むことでのアセスメントツールになるかも！
３このツールの利用がヘルパー、デイサービスなどでも使用できるよう研修会を重ねていく必要性が。
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終わりに
• ４年間この企画に参加し情報共有ツールを作成したが、オール函館での利用にはまだ時間がかかる。
• 道南連協としては100％の使用、事業所のサマリーに利用したり、フェイスにしたりと活用は活発！
• 在宅から病院へのアプローチとして積極的に使用して行く事で理解が得られるのでは。

看看連携の強化29

平成３０年度訪問看護講師人材養成研修会受講者活動報告会

石川県訪問看護ステーション連絡会が主催した
ACPを巡る事例検討会の開催

令和元年１１月２８日（木）訪問看護ステーションえがお
管理者

丸山麻美子

石川県の紹介
石川県は北陸地方の中部に位置

人口： 1,140,666人（Ｒ元年９月現在）
高齢化率：
29.9％
訪問看護ステーションの数は112か所
サテライトは13か所

南北約200㎞あり、細長い形状をしている

2

冬には雪が降り訪問するにも一苦労！

石川県の特性

まずは車の脱出から
33石川県訪問看護ステーション連絡会の紹介
平成25年８月末に“石川県内の訪問看護ステーション間の情報交換を進め、訪問看護の質の向上と推進を図ることを目的に設立地区毎に定期的に連絡会を開催し、訪問看護ステーションが抱えている問題や課題等を話し合いながら連携強化を図っています4石川県訪問看護ステーション連絡会のこれまでの歩み• 平成25年
石川県訪問看護ステーション連絡会発足• 平成29年
東海・北陸ブロック交流会を金沢で開催• 平成30年
石川県高度・専門医療人材養成支援事業を受託し研修企画～在宅療養者の意思決定支援について～• 令和元年
石川県高度・専門医療人材養成支援事業を受託し研修企画～人生会議について～5

訪問看護ステーション連絡協議会
平成29年度 東海・北陸ブロック交流会

6東海・北陸ブロック交流会後に意識が変わる• 他県のステーションの活動に刺激をうける• これまでは4地区のリーダーが主となり運営してきたが、サブリーダーを配置し東海北陸ブロック交流会を企画したことが県内のステーション管理者の結束ができた• 訪問看護ステーション連絡会の役割について考えるように・・
7

訪問看護ステーション連絡会の事業目的（１）訪問看護ステーション間の連携強化のための情報交換（２）訪問看護ステーションの課題解決のための実態調査及び研修（３）その他本会の目的を達成するために必要な事業

私たちのすべきことが見えてきた！！
8

連絡会で研修会をしよう！
・自己決定に沿った意思決定支援について
・多職種間での意思決定支援について
・ACPについての正しい理解
・県民に訪問看護をもっと知ってほしい

平成30年度石川県
高度・専門医療人材養成支援事業費補助申請
9

会場は？
ターゲットは？
研修の目的は？
ねらいは？
アンケートの項目は？

日程は？

費用は？

企画会議
当日の流れや役割は？

必要なものは？

どんな内容で構成する？
講師の選定と依頼は？

周知方法は？

代表者会議で検討を重ね役割分担をして準備

10

事業の概要県民フォーラム「在宅療養者の意思決定支援」

南加賀地区

金沢地区

能登地区

在宅療養者の意思決定支援

意思決定能力低下に備えて今からしておくべきことは？

自分の意思を家族に伝えていますか

報告会「よりスムーズな多職種連携を目指して」

11

在宅看護県民フォーラム
1部：講演会

2部：シンポジウム

1212

能登・金沢・南加賀地区研修会• 各地区の特性を活かした研修会の開催• 各地区リーダー、サブリーダーで企画• 各地区の報告を代表者会議で話し合い、次回の企画立案へ
13

各地区研修会の開催
訪問診療医からの事例提供と検討会

あなたは人生の最後をどう迎えたいですか？
～在宅療養者の自己決定支援
パート２～

開業医やケアマネ、ヘルパー、病院看護師など多職種で意見交換
14

合同報告会
今後の課題があきらかに・・

15

連絡会で研修企画する上での課題• 研修開催時のスタッフが足りない• リーダー、サブリーダーの負担が大きい（各ＳＴ管理者）※自ステーションの運営と兼務のため時間外での活動になる• 各圏域のステーションの数に差があり同じ人が兼任• 同じようなテーマの研修会が多い※さまざまな団体が同様なテーマで主催• 運営に費用がかかる※魅力ある研修会の企画が必要• 各訪問看護ステーションの意識の格差• 研修をやりっぱなしにしていないか？
※研修終了後の評価基準が必要
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次年度に向けて•地域のニーズをきちんと捉え訪問看護師として何ができるのかについての検証•研修を企画する上での成果やゴールの見える化•状況に合わせて企画運営のできる時間的余裕•フォローアップ
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人生会議をやってみようシート

訪問看護師が率先して人生会議について考え実践していくことに・・

訪問看護の現場で意識して人生会議を開催してシートに記入していこう

18令和元年度
石川県高度・専門医療人材育成支援事業

19

やってみよう！人生会議～意思決定支援を多職種で学ぼう～
今年度はお坊さんなどの一般の方の参加もあり、模擬人生会議をしてみた・・

能登・金沢・南加賀地区にわかれて同じテーマで研修会を開催

事例を提供し本人、家族、支援者役になりロールプレイをした20

20

今後の活動• 12/15（日）に研修会を開催• 人生会議に関する全国的な研修会への視察と報告• 訪問看護の質の担保と連携強化し連絡会をさらに充実させていきたい21

ご清聴ありがとうございました

22平成30年度講師人材養成
研修会受講者活動報告会～自らが中心となって、横の繋がりを強化しレセプト請求の研修会を開催～
宍粟市訪問看護ステーション

管理者 荒尾 和美

兵庫県 宍粟市（しそうし）
人口:３万７千人
面積:６５８平方km
周囲を山に囲まれた自然があふれるところです。

2

宍粟市の状況
 現在

市内の訪問看護ステー
ションは5か所

 宍粟市の人口37,414人

 そのうち65歳以上の人口は12,973人。

 高齢化率34,6%～平成30年度～
 介護保険認定率21,5％

 要介護認定者出現率

21,2％（全国平均 18,3%)3

宍粟市内の訪問看護ステーションの現状
定例会が無いステーション間の交流がない↓
連携できない4

しそう訪問看護連絡会の設立
まずはコミュニケーション
・こまめな連絡・ランチミーティングの開催↓～困りごと・相談の共有～
・レセプト請求について
・看護技術
・コミュニケーション能力

やっぱり連携は必要!

5

研修会開催まで
 ・介護サービス事業所実績交換会（毎月月初めに介護保険の事業者が集まり、介護保険サービスの実績交換）
これが、移動時間の短縮や各事業所・職能団体からの伝達、情報交換の場となっている

この後の時間を活用してみよう!

6４月
 地域包括支援センターの担当者と打ち合わせ
 会議会場の確保→

案内文書の発送５月
 初回の連絡会開催（5ステーションのうち4か所参加）
 今後の活動内容の検討（レセプトの返戻についての相談が最も多く、どのステーションも困っていた）

7

6月 ～

７月

 返戻となった理由を持ち寄り理解できていないところの確認

 高額療養費現物給付について
 特記事項の記載漏れ
 加算要件の間違い
88月
１０人程度の対象者に研修可能な業者を探すため、保険請求ソフトを販売している数社に問い合わせ

そのうちの１社から、ソフト購入の有無にかかわらず、保険請求業務の研修会を開いてもらえることとなる

9

９月

15名参加

10

地域での医療と介護の連携～地域包括支援センターの悩み～ 地域で活動する介護福祉士の能力に格差があるため、レベルアップを図りたい

・ 介護福祉士も利用者に求められる業務内容の変化があり、困惑していた・多死社会を迎え（スピリチュアルペイン）に関する受け答えに戸惑いを感じるetc.

宍粟訪問看護ステーション連絡会によるヘルパー研修会の開催

管理者間の繋がりの強化が得られた
11

おわりに個人や事業所単位では出来ないことのほうが多い。
市内の事業所が繋がることで、点と点から面となって地域全体を支えていける訪問看護ステーション連絡会に成⾧させたい。
12

ご清聴ありがとうございました

13活動報告４

令和元年11月28日（木）ほっと・はぁとステーションてのひら
所⾧ 越部 恵美

●平成30年度訪問看護人材育成養成研修会の参加が決定●参加前に、広島県訪問看護ステーション協議会事務局と研修参加と参加後の活動について話し合い〇研修参加後は伝達講習をする〇参加した3名がどのような形式で報告しても可〇平成29年度参加の1名が実践報告、グループワークの担当として参加・・・30年度参加メンバーはグループワークの補佐●伝達講習を意識して研修に参加〇4名で集まり、具体的な流れの計画〇3名でグループラインをつくり、細かい打ち合わせ・伝達担当か所の選定・伝えたいことの内容のすり合わせ・レイアウトのすり合わせ2大人の学習者は自分が何を学ぶのか（学ばないのか）、自分で納得してから決める傾向があるということ、そし て、学習者自らの過去の経験が、豊かな学習の基盤になっている
引用：平成30年度訪問看護講師人材養成研修会 学習支援と教育
聖路加国際大学看護学研修科准教授 奥裕美

伝達講習受講参加者の学びの背景を意識しながら、何を求めて研修に参加するのか意識しながら、伝える内容を検討●学びの中で、伝えたいことの焦点化
3

〇担当の分け方：研修資料を確認し、総論ごとに担当を決定〇資料作成：研修テキストCDより抜粋し、資料を作成
・担当者が概要を作成し、細かいやり取り
はラインや電話を活用
・事前打ち合わせ会議の際、作成資料を持参し、当日の流れについて確認〇事前打ち合わせ会議：平成29年度受講生1名、30年度3名
・当日の報告順番、内容のすり合わせ
・報告後のグループワークについての検討〇当日：最終確認
4対象：訪問看護ステーションの管理者
参加人数：78名
午前・・・企画 広島県訪問看護ステーション協議会「訪問看護ステーションと人事・労務管理改善について」
公益財団法人介護労働安定センター 雇用管理改善コンサルタント（社会保険労務士法人アムシス 特定社会保険労務士・経営労務診断士）
青木 秀行 先生

午後・・・企画 平成29年度・平成30年度研修参加メンバー〇平成30年度訪問看護講師人材養成研修会 伝達研修
〇平成29年度訪問看護講師人材養成研修会 実践報告
〇グループワーク①自施設での訪問看護の人材育成の現状（問題となっていること）②必要な研修を考える
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伝えたい内容を、それぞれテキストをもとにまとめ、パワーポイントを活用し報告6

～テーマ～①自施設での訪問看護の人材育成の現状（問題となっていること）②必要な研修を考える7

• 今回はあらかじめ設定された大枠の企画に対し、具体的な内容を決めていく流れであった。
⇒本来はこの企画からの参画が大切• 決められた時間の中での報告であり、参加者の背景を意識しながら伝達の内容を整理していく必要がある。
⇒アンドラゴジーの参加目的の理解• 参加型の研修となるよう、伝達・報告後は、グループワークを持つことで、参加者の実践活動につなげる。
• 内容の検討には、参加者がわかった時点で、再度詳細な打ち合わせをすることで、研修効果を高める。
⇒アンドラゴジーの研修参加の満足度・達成度
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