特別企画2 2024年5月26日（日）15:10~16:10 第2会場
座長：貝川 恵子先生

ET/WOCの社会への貢献を紐解とき、2024年度医療政策の大変革でさらに煌めく！

ウンド＆ナーシングケア事業本部
高水 勝

2024-S

1©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu高水勝

利益相反はありません
1985年 東北福祉大学 社会福祉学部卒業
1985年 東レ・メディカル株式会社
1989年 スリーエム ヘルスケア株式会社／スリーエム ジャパン株式会社
2023年11月 アルケア株式会社 ウンド＆ナーシングケア事業本部（現職）＜資格・学会等＞
・日本医療機器テクノロジー協会 創傷被覆材部会 渉外・保険担当幹事・日本褥瘡学会（業界代表枠）
評議員、保険委員、褥瘡対策用具推進委員、危機管理委員
・日本フットケア・足病医学会 ガイドライン委員会 アドバイザー
・北海道医療大学認定看護師研修センター特別講師（NP、ICN、WOC、認知症ケア分野）
・日本医療マネジメント学会 会員 他
＜職務＞
・担当：医療環境／医療行政分析、マーケットアクセス（薬事・保険戦略）＜執筆・講演＞
・医療行政、診療報酬、医療マネジメント、医療安全等で各種講演、執筆（年間50回程度の講義・講演）2

2©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu本日は、講演の貴重な機会をいただき、誠にありがとうございます。
テーマとしていただいたのは、「ET/WOCのこれまでの活動（煌めき！）を振り返り、
これからもさらに煌めく未来への活動」というとても大きなテーマでした。
高水なりに考えてお話させていただきますが、必ずしも皆さんの共感とならないところもあると思います。その点はご容赦ください。
●医療政策・医療制度からの視点●学問的視点●製品開発等の視点があると思いますが、今回は「医療政策・医療制度からの視点」でお話させていただきます。
講演スライドは、講演後にJWOCのHPにUPさせていただきます。
ご自由にDLしてご活用ください。
DLを前提に、参考スライドを多めに入れますので、講演での説明は全体の半数程度になります。
個人的な分析、見解ではありますが、みなさまのそれぞれの何かのご参考になれば幸いです。

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ET/WOCの煌めきの分析！（業務・専門性のざっくりの特長）あくまで高水個人の見解です・・・＜特性＞●院内横断型の認定看護師●地域連携型の認定看護師●専門性の多面性●製品開発●プライマリケア的：他の認定看護師は、疾患型、場所型が多い：他の認定看護師は、院内完結型が多い：治療（損傷皮膚）：創傷、褥瘡、スキン-テア：看護（予防的）：失禁、スキンケア、マーキング：看護（治療的＆予防的）：難渋ストーマ、重度の失禁、難しいスキンケア：全人的視点：局所、全身、社会性：特定行為、NP：21区分38行為、パッケージ研修、大学院（NP)：認定看護師再編：A過程、B過程：活動の場：医療機関、介護施設、在宅など各種活動できる：多様な研究テーマ：テープ、ドレッシング、ストーマバッグ、スキンケア等：相対的には、生命直結型ではない＜現在の日本の医療環境＞◆病院機能区分の明確化◆病棟の複雑さ◆チーム医療◆研修時間の抑制◆勤務医の働き方改革◆診療報酬・介護報酬：高度急性期、急性期、回復期、慢性期、在宅、介護（施設型・居宅型）：ケアミックス、看護配置、包括診療、：多数のチームとの調整（チーム医療間でのある種の争い：人員、時間、研修）；労働基準法の遵守（医師だけでなく、職員全員の働き方改革）：地域の中核病院は、クリティカル領域（ER、ICU、OR、外科系）が最重要課題：ガイドラインの策定が大きな影響力＜ポイント＞◎専門性・やりたい領域◎院内教育◎地域教育・連携（人的連携、知識連携）◎医療再編◎診療報酬、保助看法等の医療行政：Ｗ・Ｏ・Ｃの何に軸を置くのか？
：看護手順の標準化（ケアミックスを前提、「標準看護手順」との調整）：病院機能の深い理解、医療、介護、在宅など、それぞれに合わせた材料と手順）：行政の動向の見極め（自分の活動の場（所属））をどこにする？
：エビデンスと実績の積み上げ

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無料DLできます。
必読です！！
https://jwocm.org/wp-content/themes/jwocm/assets/img/about/history/25thAnniversary_.pdf

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＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）

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医療環境の５つのＧ

Gakkai（学会）

・ガイドライン・文献・第一人者の発信Genba（現場）・医療現場での課題、声Gyoukai（業界）・業界団体の動向
・規制緩和

Genbutsu（現物）・手技、ケア、製品、サービス

Gyousei
（行政）
・厚労省
・診療報酬
・医療法
・医療事故

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医療環境の５つのＧ

Gakkai（学会）

・ガイドライン・文献・第一人者の発信Genba（現場）・医療現場での学会、業界、行政に変化があると、現場の環境にも変化がでます。
現物（手技、ケア、製品、サービス）の位置づけもかわります。
周辺の３Ｇを常に注目しましょう。

課題、声Gyoukai（業界）・業界団体の動向
・規制緩和

Genbutsu（現物）・手技、ケア、製品、サービス

Gyousei
（行政）
・厚労省
・診療報酬
・医療法
・医療事故

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医療現場への強制力＆影響力の概念
本文・通知等

法的
拘束力
推進力

医療法

技術資料
事故報告

Ａランク

基本要件
診療報酬
（健康保険法）

加算要件
製品の保険償還
労働基準法
機能評価

学問的
専門的
影響力

Ｂランク

ガイドライン（海外・国内）
Ｃランク
Ｄランク

広告
宣伝

ＪＣＩ

医師法
保助看法等
の
医療従事者
の各種法規

学会誌の文献学会関連

学会での発表専門雑誌等の記事
広告

Ｅランク

記事広告
会社発信のケースレポートなど

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医療の質

手順の標準化病病連携、病診連携から多極連携へ・・・（病院・診療所・介護施設・訪問看護Ｓ・薬局）知識の標準化材料の標準化
診療報酬
介護報酬
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https://www.igaku.co.jp/wocnursing/wocnursing_1901.html
WOCナーシング

2019年1月号（医学出版）

11©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizuざっくりとした日本の医療環境（介護除く）2024-3
大分類

小分類

数

●病院数

８,１００
精神科除く

精神科含む→●診療所数●訪問看護ステーション
◆ベッド数

■医師数
■看護師数

重なりあり

７,１００
200床以上２,４００200症未満５７００

全体

１０５,０００

有床

６,０００

無床

９９,０００ステーション数

１３,０００

一般病床（急性期/回復期）

９００,０００

療養病床

３００,０００

医療機関所属

３３０,０００

病院勤務

２２０,０００

医療関連所属（準看含む）

１,５００,０００

認定看護師

２３,０００

WOC

２,７００

ICN

３,６００

認知症看護

２,３００

特定看護師

１０,０００

NP

９００

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社会保障審議会介護給付費分科会（第221回） 令和５年８月７日

13©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

社会保障審議会介護給付費分科会（第221回） 令和５年８月７日

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厚生労働省2023年10月20日

中央社会保険医療協議会

在宅（その3）15©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

在宅で医療保険で重点的にカバーするのは3度の褥瘡とストーマ

厚生労働省

2023年10月20日

中央社会保険医療協議会

在宅（その3）16©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）

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○診療報酬点数表の一部改正等について(平成四年三月七日)(保発第一八号)(各都道府県知事あて厚生省保険局長通知)

第二次医療法改正に伴い在宅医療の充実として新設
ストーマ外来の軸

1992

新設当時の算定は100点だった。
第一 今回の改正の趣旨
１ 今回の診療報酬の改正は、良質な医療の効率的な供給という考え方を基本とし、病院及び診療所の評価の明確化等を通じ、医療機関の機能・特質に応じた評価を行うとともに、基準看護の適正な評価等を通じ、良質な看護サービスの安定的・効率的な供給の確保に務めるほか、医療サー
ビスの質に応じた評価、技術料重視の観点からの評価、在宅医療の推進、老人の心身の特性にふさわしい医療の推進、薬剤使用・検査等の一層の適正化等各般の措置を通じ、診療報酬の合理化を図るものであること。
２ 今回の診療報酬の改正は、具体的には次の点を主眼として行うものであること。
(1) 甲乙二表の差異を縮小するとともに、病院及び診療所について、それぞれ入院機能及び外来機能を重点的に評価する等、医療機関の機能・特質に応じた評価を行う。
(2) 基準看護の評価、夜勤回数、週休二日制等勤務条件に応じた評価等を行うとともに、付添看護の適正化を図り、良質な看護サービスの安定的・効率的な供給の確保に務める。
(3) スタッフ数等に応じた適正な評価を行うとともに、定数超過入院(オーバーベッド)対策等の強化を図り、医療サービスの質に応じた評価を行う。
(4) 技術料重視の観点から、診察料、処置料、手術料等の引上げを行うとともに、リハビリテーション医療、救急医療等の適正な評価を行う。
(5) 在宅医療の推進を図るため、往診、訪問診療等の引上げ、看護婦による在宅療養指導料の新設等を行う。
(14)

特定疾患治療管理料

ア 特定薬剤治療管理料を現行三三○点から三五○点に引き上げるとともに、対象となる患者を拡大したこと。
イ 悪性腫瘍特異物質治療管理料における測定方法が精密なもの現行四五○点を一項目の場合四五○点、二項目以上の場合五○○点としたこと。
ウ 小児特定疾患カウンセリング料の現行四○○点を四六○点としたこと。
エ 小児科療養指導料二○○点を新設したこと。
オ 皮膚科特定疾患指導管理料現行三二○点を四六○点に引き上げ、皮膚科特定疾患指導管理料(Ⅰ)とするとともに、皮膚科特定疾患指導管理料(Ⅱ)二○○点を新設したこと。
カ 栄養食事指導料現行三五点を七○点に引き上げるとともに、要件を栄養士から管理栄養士に改めたこと。
キ 在宅療養指導料一○○点及び慢性維持透析患者外来医学管理料二、五○○点を新設したこと。

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1992
13 在宅療養指導料

170点（現在の規定）注１ 第２部第２節第１款在宅療養指導管理料の各区分に掲げる指導管理料を算定すべき指導管理を受けている患者、器具を装着しておりその管理に配慮を必要とする患者又は退院後１月以内の慢性心不全の患者に対して、医師の指示に基づき保健師、助産師又は看護師が在宅療養上必要な指導を個別に行った場合に、患者１人につき月１回（初回の指導を行った月にあっては、月２回）に限り算定する。
２ １回の指導時間は30分を超えるものでなければならないものとする。

第二次医療法改正に伴い在宅医療の充実として新設
ストーマ外来の軸最初からストーマが対象だったのか？
（すみません、わかりまでんでした）
新設当時の算定は100点だった。

厚生労働省告示第57号 診療報酬の算定方法の一部を改正する告示 令和６年３月５日

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13 在宅療養指導料（現在の規定）1992(１) 次のいずれかの患者に対して指導を行った場合に、初回の指導を行った月にあっては月２回に限り、その他の月にあっては月１回に限り算定する。
ア 在宅療養指導管理料を算定している患者
イ 入院中の患者以外の患者であって、器具（人工肛門、人工膀胱、気管カニューレ、留置カテーテル、ドレーン等）を装着しており、その管理に配慮を要する患者
ウ 退院後１月以内の患者であって、過去１年以内に心不全による入院が、当該退院に係る直近の入院を除き、１回以上ある慢性心不全の患者（治療抵抗性心不全の患者を除く。）(２) 保健師、助産師又は看護師が個別に30 分以上療養上の指導を行った場合に算定できるものであり、同時に複数の患者に行った場合や指導の時間が30 分未満の場合には算定できない。なお、指導は患者のプライバ
シーが配慮されている専用の場所で行うことが必要であり、保険医療機関を受診した際に算定できるものであって、患家において行った場合には算定できない。
(３) 療養の指導に当たる保健師、助産師又は看護師は、訪問看護や外来診療の診療補助を兼ねることができる。
(４) 保健師、助産師又は看護師は、患者ごとに療養指導記録を作成し、当該療養指導記録に指導の要点、指導実施時間を明記する。
(５) 当該療養上の指導を行う保健師、助産師又は看護師は、次に掲げる在宅療養支援能力向上のための適切な研修を修了していることが望ましいこと。
ア 国、都道府県及び医療関係団体等が主催する研修であること（５時間程度）
イ 講義及び演習により、次の項目を行う研修であること（イ）外来における在宅療養支援について（ロ）在宅療養を支える地域連携とネットワークについて（ハ）在宅療養患者（外来患者）の意思決定支援について（ニ）在宅療養患者（外来患者）を支える社会資源について
診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)

令和6年３月5日保医発0305第4号

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＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）

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氏名殿

明・大・昭・平
褥瘡の有無

危
険
因
子
の
評
価

2002

褥瘡対策に関する診療計画書（別紙様式５の２）

日常生活自立度
基本的動作能力

男
年

月

日

女
生

病棟

計画作成日

（

歳）

なし

あり

（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部）

２．過去

なし

あり

（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部）

Ｊ（１．２）
Ａ（１．２）（ベッド上
自力体位変換）（イス上 坐位姿勢の保持、除圧）

Ｂ（１．２）

病的骨突出
関節拘縮
栄養状態低下皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁）
浮腫（局所以外の部位）
深さ
滲出液
大きさ（ｃｍ ）２

褥 長径Ｘ長径に直行
する最大径
瘡
の
状 炎症・感染態の評 肉芽形成
価

記入担当者

１．現在

（０）なし

（１）持続する
発赤（０）なし（１）少量：毎日交換を要しない（０）皮膚損傷なし（１）４未満（２）真皮までの損傷（２）４以上１６未満

当時のスライド対処できない 褥瘡対策未実施減算
できない

Ｃ（１．２）
できる
できる
なし
なし
なし
なし
なし

（３）皮下組織
までの損傷

褥瘡発生日

あり
あり
あり
あり
あり
（４）皮下組織を越える損傷「あり」もしくは「できない」
が１つ以上の場合、看護計画を立案し実施する。

（５）関節腔、体腔にいたる損傷または、
深さ判定不能の場合（２）中等量：１日１回の交換（３）多量：１日２回以上の交換（３）１６以上
３６未満（４）３６以上
６４未満（５）６４以上
１００未満（４）創面の１０％未満を占める（５）全く形成
されていない（６）１００以上（０）局所の炎症
兆候なし（１）局所の炎症（２）局所の明らかな兆候あり
感染兆候あり（創周辺の発赤、（炎症兆候、腫脹、熱感、
膿、悪臭）疼痛）（３）全身的影響あり（発熱など）（０）創閉鎖または（１）創面の９０％ （２）創面の５０％以上
創が浅い為以上を占める
９０％未満を占める
判定不可能（３）創面の１０％以上
５０％未満を占める（０）なし（２）硬く厚い密着した壊死組織あり

良性肉芽が占める割合

壊死組織（１）軟らかい壊死組織あり

ポケット（ｃｍ ２ ）（ポケットの長径Ｘ
長径に直行する最大径）
－潰瘍面積

（０）なし

（１）４未満（２）４以上１６未満

留意する項目看護
計画（３）１６以上
３６未満（４）３６以上

計画の内容

圧迫、ズレの排除

ベッド上（体位変換、体圧分散
寝具、頭部挙上方法、
車椅子姿勢保持等）

イス上

スキンケア
栄養状態改善リハビリテーション（記載上の注意）
１、日常生活自立度の判定にあたっては「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について（平成３年１１月１８日

厚生省大臣官房老人保険福祉部長通知

老健第１０２－２号）を参照のこと。

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医療法
トピック

医療機能評価機構

西暦

平成

1994
1995
1996

6
7
8

設立

1997

9

認定開始

1998

10

1999

11

2000

12

2002

医療安全
14 推進総合対策

2003
2004

15
16 臨床研修制度

2005

感染に関する技術資料
17 （科研費）

2007
2008
2009

トピック

医療安全体制未実施減算
感染対策未実施減算
褥瘡対策未実施減算
入院診療計画未実施減算

事故収集開始＜基本料に義務化＞
医療安全
感染対策
褥瘡対策
入院診療計画＜加算＞
医療安全対策加算褥瘡ハイリスク患者ケア加算

地域医療計画4疾患5事業

19 医療安全の義務化
20
21

2010

22

2011

23 感染に関する技術資料改定（科研費）

2012

24

2013

5疾患5事業
25
＋在宅医療

認定看護師

ＤＰＣ
病院数

ＤＰＣ
ベッド数

トピック

分野数 全体人数

院内感染防止対策加算

院内感染防止対策未実施減算

13

18

医療事故

大学病院患者取違い事件
ＵＳでの医療事故報告

2001

2006

病院機能評価診療報酬

00 ＷＯＣＮ0000 緩和ケア

0

0

0

0 ＩＣＮ

7

556

0

0 糖尿病

8

753

82
144

66,983 不妊症
89,8909

144

89,890 透析

350

救急

2

190
集中ケア

5

419
がん化学療法新生児集中ケア

３ｒｄ G
Ver.1

980
1,232

12

1,729

17

2,486

手術

乳がん
摂食・嚥下
小児救急
認知症
177,028 訪問看護＜認定ではないが＞

医療安全講習（40時間）

1,390

脳卒中リハ
456,224 がん放射線特定看護師(試行）

3,383
4,406
5,762
19

1,449 469,324
感染防止対策加算（医療安全対策加算から独立）

301

がん性疼痛

350 177,028
715 286,827
1,280 431,161
感染防止対策加算（医療安全対策加算が条件）
呼吸ケア加算761,505

慢性呼吸器疾患
479,539 慢性心不全

1,505 479,539

7,363
9,047

21

10,87812,52223©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

医療法

医療機能評価機構

西暦

平成

トピック

1994
1995
1996

6
7
8

設立

1997

9

認定開始

1998

10

1999

11

2000

12

2002

医療安全
14 推進総合対策

2003
2004

15
16 臨床研修制度

2005

感染に関する技術資料
17 （科研費）

2007
2008
2009

トピック

医療安全体制未実施減算
感染対策未実施減算
褥瘡対策未実施減算
入院診療計画未実施減算

事故収集開始＜基本料に義務化＞
医療安全
感染対策
褥瘡対策
入院診療計画＜加算＞
医療安全対策加算褥瘡ハイリスク患者ケア加算

地域医療計画4疾患5事業

19 医療安全の義務化
20
21
22

2011

23 感染に関する技術資料改定（科研費）
24

2013

5疾患5事業
25
＋在宅医療

ＤＰＣ
病院数

ＤＰＣ
ベッド数

トピック

分野数 全体人数

0

0 ＷＯＣＮ0000 緩和ケア

0

0

0

0 ＩＣＮ

7

556

0

0 糖尿病

8

753

82
144

66,983 不妊症
89,8909

144

89,890 透析

350

救急

2

集中ケア

5

419
がん化学療法新生児集中ケア

３ｒｄ G
Ver.1

980
1,232

12

1,729

17

2,486

手術

乳がん
摂食・嚥下
小児救急
認知症
177,028 訪問看護＜認定ではないが＞

医療安全講習（40時間）

1,390

脳卒中リハ
456,224 がん放射線特定看護師(試行）

3,383
4,406
5,762
19

1,449 469,324

感染防止対策加算（医療安全対策加算から独立）

301

がん性疼痛

350 177,028
715 286,827
1,280 431,161

感染防止対策加算（医療安全対策加算が条件）
呼吸ケア加算76
190

２００６年が病院変革の分岐点＊チーム医療の本格化＊医療安全の本格化＊医療再編、医療マネジメントの本格化

2010

2012

認定看護師

院内感染防止対策加算

院内感染防止対策未実施減算

13

18

医療事故

大学病院患者取違い事件
ＵＳでの医療事故報告

2001

2006

病院機能評価

診療報酬

1,505

慢性呼吸器疾患
479,539 慢性心不全

1,505 479,539

7,363
9,047

21

10,87812,52224©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

認定看護師の数

ICN

認知症

WOC

日本看護協会HP

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＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）

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1999年 1月

大学病院 患者取り違え事件

1999年12 月

Institute of Medicine（IOM）

2004“To Err is Human：building a saferhealth system”
医療過誤（medical error）で年間44,000 ～ 98,000 人の入院患者が死亡している。

2002年

医療安全推進総合対策

（指針）

2002年

医療法施行規則改正（医療安全の管理体制の強化）

（医療法）

2004年

医療事故情報等収集事業開始

（医療法）

2006年

医療安全対策加算（診療報酬）

2007年

医療法施行規則改正（医療安全の管理体制の確保）

（医療法）
27

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2004

医療事故収集に関する
局長通知

28

厚生労働省 平成16年9月21日 医政発 第0921001号 医療法施行規則の一部を改正する省令の一部の施行について）©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2004＋医療機能評価機構認定病院から任意参加
29

厚生労働省 平成16年9月21日 医政発 第0921001号 医療法施行規則の一部を改正する省令の一部の施行について）©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2004

30

厚生労働省 平成16年9月21日 医政発 第0921001号 医療法施行規則の一部を改正する省令の一部の施行について）©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2004

31

厚生労働省 平成16年9月21日 医政発 第0921001号 医療法施行規則の一部を改正する省令の一部の施行について）©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2004

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厚生労働省 平成16年9月21日 医政発 第0921001号 医療法施行規則の一部を改正する省令の一部の施行について）©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2004

医療事故に関する影響のレベル
レベル

障害の継続性

障害の程度

解説

レベル０

なし

エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されな
かった

レベル１

一過性

患者への実害はなかった（何らかの影響を与えた可能性は否定できない）

レベル２

一過性

軽度

処置や治療は行わなかった（患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化、安全確認のための検査などの必要は生じた）

レベル３ａ

一過性

中等度

簡単な処置や治療を要した（消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など）

レベル３ｂ

一過性

高度

濃厚な処置や治療を要した（バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など）

レベル４ａ

永続性

軽～中度

永続的な障害や後遺症が残ったが、優位な機能障害や美容上の問題は伴
わない

レベル４ｂ

永続性

中度～高度 永続的な障害や後遺症が残り、優位な機能障害や美容上の問題を伴う

レベル５

死亡

死亡（原疾患の自然経過によるものを除く）

国立大学病院医療安全管理協議会「影響度分類」

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2004

医療事故に関する影響のレベル
レベル

障害の継続性

障害の程度

解説

レベル０

なし

レベル１

一過性

レベル２

一過性

軽度

レベル３ａ

一過性

中等度

簡単な処置や治療を要した（消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など）

レベル３ｂ

一過性

高度

濃厚な処置や治療を要した（バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など）

レベル４ａ

永続性

軽～中度

永続的な障害や後遺症が残ったが、優位な機能障害や美容上の問題は伴
わない

レベル４ｂ

永続性

中度～高度 永続的な障害や後遺症が残り、優位な機能障害や美容上の問題を伴う

レベル５

死亡

エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった

インシデント

患者への実害はなかった（何らかの影響を与えた可能性は否定できない）
処置や治療は行わなかった（患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化、安全確認のための検査などの必要は生じた）

アクシデント

死亡（原疾患の自然経過によるものを除く）

国立大学病院医療安全管理協議会「影響度分類」

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医療マネジメント学会監修の専門誌「医療安全」（学研）で2007年から2011年まで4年間連載していました。
4年間で廃刊になったので連載も終了・・・
15年も前から、今と同じようなことを書いていました・・・

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2015

第14 回特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会「特定機能病院の承認要件の見直しについて」（2017 年12 月15 日）（厚生労働省）

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医療法

医療機能評価機構

西暦

平成

トピック

1994
1995
1996

6
7
8

設立

1997

9

認定開始

1998

10

1999

11

2000

12

2002

医療安全
14 推進総合対策

2003
2004

15
16 臨床研修制度

2005

感染に関する技術資料
17 （科研費）

2007
2008
2009

トピック

医療安全体制未実施減算
感染対策未実施減算
褥瘡対策未実施減算
入院診療計画未実施減算

事故収集開始＜基本料に義務化＞
医療安全
感染対策
褥瘡対策
入院診療計画＜加算＞
医療安全対策加算褥瘡ハイリスク患者ケア加算

地域医療計画4疾患5事業

19 医療安全の義務化
20
21
22

2011

23 感染に関する技術資料改定（科研費）
24

2013

5疾患5事業
25
＋在宅医療

ＤＰＣ
病院数

ＤＰＣ
ベッド数

トピック

分野数 全体人数

0

0 ＷＯＣＮ0000 緩和ケア

0

0

0

0 ＩＣＮ

7

556

0

0 糖尿病

8

753

82
144

66,983 不妊症
89,8909

144

89,890 透析

350

救急

2

集中ケア

5

419
がん化学療法新生児集中ケア

３ｒｄ G
Ver.1

980
1,232

12

1,729

17

2,486

手術

乳がん
摂食・嚥下
小児救急
認知症
177,028 訪問看護＜認定ではないが＞

医療安全講習（40時間）

1,390

脳卒中リハ
456,224 がん放射線特定看護師(試行）

3,383
4,406
5,762
19

1,449 469,324

感染防止対策加算（医療安全対策加算から独立）

301

がん性疼痛

350 177,028
715 286,827
1,280 431,161

感染防止対策加算（医療安全対策加算が条件）
呼吸ケア加算76
190

２００６年が病院変革の分岐点＊チーム医療の本格化＊医療安全の本格化＊医療再編、医療マネジメントの本格化

2010

2012

認定看護師

院内感染防止対策加算

院内感染防止対策未実施減算

13

18

医療事故

大学病院患者取違い事件
ＵＳでの医療事故報告

2001

2006

病院機能評価

診療報酬

1,505

慢性呼吸器疾患
479,539 慢性心不全

1,505 479,539

7,363
9,047

21

10,87812,52237©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）

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2007

ハイリスクの専従WOCはストーマ外来できるか？問題
2019年6月に決着

厚生労働省 疑義解釈（その８） 平成19年6月1日

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＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）

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2008

厚生労働省 疑義解釈（その3） 平成20年7月10日

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2008褥瘡評価実施加算のポイント

１５点/日●算定患者（変更なし）
・ＡＤＬ区分３（ＡＤＬ点数２３点、２４点）の患者には、一日当たり１５点加算される● 「治療・ケアの確認リスト」（追加項目あり）
・褥瘡がある患者には記載が必要。
・写しを診療録に添付すること。
・記載項目が追加変更になった。
ー評価日の医療区分とＡＤＬ区分
ーケアの具体策ー「悪化した」、「どちらとも言えない」場合の対応策

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2008
８ 療養病棟入院基本料の注４に規定する褥瘡評価実施加算について「基本診療料の施設基準等」の別表第五の四に掲げる状態の患者について、1日につき15点を所定点数に加算する。また、別添６の別紙８のＡＤＬ区分の判定が23点以上の状態の患者は、褥瘡等を特に生じやすい状態であることを踏まえ、現に褥瘡等が発生した患者又は身体抑制を実施せざるを得ない状況が生じた患者については、別添６の別紙10の「治療・ケアの確認リスト」を用いて現在の治療・ケアの内容を確認すること。また、当該患者に係る「治療・ケアの確認リスト」の写しを診療録に添付し、今後の治療・看護の計画を見直した場合には、その内容を診療録等に記載すること。
９ 「基本診療料の施設基準等」の第五の三の(１)のイの⑤及びロの④に規定する褥瘡の発生割合等の継続的な測定及び評価当該療養病棟に入院する個々の患者について、
褥瘡又は尿路感染症の発生状況や身体抑制の実施状況を継続的に把握し、その結果を「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成28年３月４日保医発0304第３号）の別添１の２の別紙様式２の「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票」の所定の欄に記載すること。

43

厚生労働省 平成30 年度診療報酬改定 告示 平成20年3月5日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2008褥瘡評価実施加算の様式

1日１５点
算定期間に制限はない

44

厚生労働省 別添６ 別紙10 「治療・ケアの確認リスト」 平成20年3月5日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2018
Ａ１０１ 療養病棟入院基本料

Ａ１０９ 有床診療所療養病床入院基本料（１日につき）2018年 褥瘡評価実施加算が、褥瘡対策加算に変更になり、アウトカムで、点数がかわってくる。
厚生労働省 平成30 年度診療報酬改定 告示 平成30年3月5日

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2018

Ａ１０１ 療養病棟入院基本料(７) 「注４」に規定する褥瘡対策加算１及び２は、ＡＤＬ区分３の状態の患者について、「別紙様式46」の「褥瘡対策に関する評価」を用いて褥瘡の状態を確認し、治療及びケアの内容を踏まえ毎日評価し、以下により算定すること。なお、以下において、「褥
瘡対策に関する評価」における褥瘡の状態の評価項目のうち「深さ」の項目の点数は加えない当該患者のＤＥＳＩＧＮ－Ｒの合計点数を「ＤＥＳＩＧＮ－Ｒの合計点」といい、暦月内におけるＤＥＳＩＧＮ－Ｒの合計点が最も低かった日の点数を当該月における「実績点」という。また、褥瘡の状態の評価の結果を別添１の２の別紙様式２の「医療区分・ＡＤＬ区分等に係る評価票」の所定欄に記載し、治療及び看護の計画を見直した場合には、その内容を診療録等に記載すること。
ア 褥瘡対策加算１については、入院後若しくは新たに当該加算に係る評価を始めて暦月で３月を超えない間又は褥瘡対策加算２を算定する日以外の日において算定する。

イ 褥瘡対策加算２については、直近２月の実績点が２月連続して前月の実績点を上回った場合であって、ＤＥＳＩＧＮ－Ｒの合計点が前月の実績点より上回った日に算定する。
なお、特別入院基本料等を算定する場合は、当該加算は算定できない。
診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知) 平成30年3月5日保医発0305第1号

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2018

厚生労働省 平成30年度診療報酬改定の概要（医科） 平成30年3月5日

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2018

療養病棟の
褥瘡対策加算の様式

診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知) 平成30年3月5日保医発0305第1号

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2018

平成30年7月10日

厚労省

事務連絡

疑義解釈（その5）49©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

中医協検討資料

平成29年12月6日

厚労省

2018

中医協

50

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中医協検討資料

平成29年12月6日

厚労省

2018

中医協

51

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2018

中医協検討資料

平成29年12月6日

厚労省

中医協

52

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中医協検討資料

平成29年12月6日

厚労省

2018

中医協

53

©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

中医協検討資料

平成29年12月6日

厚労省

2018

中医協

54

©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）

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2012

ハイリスク加算の専従WOCでも算定可能

在宅褥瘡予防・治療ガイドブック（照林社）より

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2012

ハイリスク加算の専従WOCでも算定可能
在宅褥瘡予防・治療ガイドブック（照林社）より

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医療の質

手順の標準化病病連携、病診連携から多極連携へ・・・（病院・診療所・介護施設・訪問看護Ｓ・薬局）知識の標準化材料の標準化
診療報酬
介護報酬
58

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＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）

59©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2012

一人目のハイリスク加算の専従のWOCでは算定できない（涙）
平成24年8月9日

厚労省

事務連絡

疑義解釈（その8）60©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）

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診療報酬における言葉の意味①衛生材料等(処置料等に含まれる）・ガーゼ、絆創膏、ロールフィルムなどの雑品系の製品②保険医療材料(処置料等に含まれる）・保険適応でない医療機器
フィルム材、パッド付きドレッシング等③特定保険医療材料（規定のもとに保険算定できる）
・保険適応の医療機器
局所陰圧閉鎖処置用材料、陰圧創傷治療用カートリッジ
創傷被覆材、非固着性シリコンガーゼ等©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2014

出典：厚生労働省 平成26年度診療報酬改定説明会(平成26年3月5日開催)資料等について を加工
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000039894.pdf

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2016

出典 平成28年度診療報酬改定説明会(平成28年3月4日開催)資料等について を加工
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html
出典 平成28年度診療報酬改定の概要 を加工
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf

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2016

出典：厚生労働省 平成28年度診療報酬改定説明会(平成28年3月4日開催)資料等について を加工
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html
平成28年度診療報酬改定の概要
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf

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診療報酬における言葉の意味①衛生材料等(処置料等に含まれる）・ガーゼ、絆創膏、ロールフィルムなどの雑品系の製品②保険医療材料(処置料等に含まれる）・保険適応でない医療機器
フィルム材、パッド付きドレッシング等③特定保険医療材料（規定のもとに保険算定できる）
・保険適応の医療機器
局所陰圧閉鎖処置用材料、陰圧創傷治療用カートリッジ
創傷被覆材、非固着性シリコンガーゼ等©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

在宅Ⅲ度被覆材

2012

在宅での創傷被覆材の保険適用のポイント●算定患者：（２つが条件）
・皮下組織に至る褥瘡の患者。
（筋肉、骨等に至る褥瘡を含む。）（ Ｄ Ｅ Ｓ Ｉ Ｇ Ｎ 分類Ｄ ３ 、Ｄ ４ 及びＤ ５）・いずれかの在宅療養指導管理料を算定している患者。
（在宅寝たきり患者処置指導管理料が多いと推察される）●算定条件
・患者自身が使用しても、保険適応になる。
・皮膚欠損用創傷被覆材と非固着性シリコンガーゼが適用になる。
・処方箋等ではなく、医療機関、訪問診療等で患者さんに支給し治療費等と併せて請求する。（３割負担）
・３週間以上使用する場合は、摘要欄に詳細な理由を書くこと。

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2016

出典：厚生労働省 平成28年度診療報酬改定説明会(平成28年3月4日開催)資料等について を加工
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html
平成28年度診療報酬改定の概要
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf

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2020

出典：厚生労働省 令和２年度 診療報酬改定の概要 解説資料 在宅医療 訪問看護令和2年3月5日 を加工
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352_00001.html
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000608534.pdf

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2020

013 局所陰圧閉鎖処置用材料(１) 局所陰圧閉鎖処置用材料は以下の場合にのみ算定できる。
ア 外傷性裂開創（一次閉鎖が不可能なもの）
イ 外科手術後離開創・開放創
ウ 四肢切断端開放創エ デブリードマン後皮膚欠損創

在宅(２) 主として創面保護を目的とする被覆材の費用は、当該材料を使用する手技料の所定点数に含まれ、別に算定できない。
(３ ) 局所陰圧閉鎖処置用材料は局所陰圧閉鎖処置開始日より３週間を標準として算定できる。特に必要と認められる場合については４週間を限度として算定できる。３週間を超えて算定した場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。ただし、感染等により当該処置を中断した場合にあっては、当該期間は治療期間に含めない。
(４) 局所陰圧閉鎖処置用材料を使用した場合は、処置開始日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
(５ ) 訪問看護ステーション等の看護師等が局所陰圧閉鎖処置用材料を使用して処置を実施する場合には、十分な経験のある医師の指示の下で実施し、当該医師と十分な連携を図ること。
(６) 局所陰圧閉鎖処置用材料は、陰圧創傷治療用カートリッジと併用し、関連学会等の定める適正使用に係る指針を遵守して使用した場合に限り算定する。

014 陰圧創傷治療用カートリッジ(１ ) 訪問看護ステーション等の看護師等が局所陰圧閉鎖処置用材料を使用して処置を実施する場合には、十分な経験のある医師の指示の下で実施し、当該医師と十分な連携を図ること。
(２) 陰圧創傷治療用カートリッジは、関連学会等の定める適正使用に係る指針を遵守して使用した場合に限り算定する。

出典：厚生労働省 特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について 保医発0304第9号 令和4年3月4日 を加工
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000923517.pdf

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在宅医療における「局所陰圧閉鎖療法」の適正使用に係る適正使用指針（形成外科学会）
2020
在宅医療における「局所陰圧閉鎖療法」の適正使用に係る適正使用指針の策定について
上記に対して，日本形成外科学会として，在宅医療における「局所陰圧閉鎖療法」の適正使用に関して検討し，下記の適正使用指針を策定致しました。
＜適応＞
外傷性裂開創（一次閉鎖が不可能なもの）
外科手術後離開創・開放創
四肢切断端開放創デブリードマン後皮膚欠損創＜禁忌＞
悪性腫瘍がある創傷
臓器と交通している瘻孔，及び未検査の瘻孔がある創傷
陰圧を付加することによって瘻孔が難治化する可能性のある創傷（髄液瘻や消化管瘻、肺 瘻など）
痂皮を伴う壊死組織を除去していない創傷＜実施者要件＞
医師又は訪問看護ステーション等の看護師等（創傷管理関連の特定行為研修を修了した者，もしくは日本看護協会が定める皮膚・排泄ケアに関する認定看護師教育過程を修了した者に限る）＜実施に関する留意事項＞
訪問看護ステーション等の看護師等（創傷管理関連の特定行為研修を修了した者，も しくは日本看護協会が定める皮膚・排泄ケアに関する認定看護師教育過程を修了した者に限る）が当該材料を使用して処置を実施する
場合には、創傷治療および陰圧閉鎖療法の十分な経験のある医師（形成外科専門医等）の指示の下で実施し、当該医師と十分な連携を図ること
出典：形成外科学会医療安全推進委員会 2020年6月5日 を加工
https://jsprs.or.jp/member/committee/iryo-anzen/
https://jsprs.or.jp/member/committee/wp-content/uploads/2020/06/iryouanzen_oshirase20200608.pdf

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医療の質

手順の標準化病病連携、病診連携から多極連携へ・・・（病院・診療所・介護施設・訪問看護Ｓ・薬局）知識の標準化材料の標準化
診療報酬
介護報酬
72

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＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）

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2014

平成２６年度診療報酬改定の概要 厚生労働省保険局医療課 平成２６年３月５日版

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2014

平成２６年度診療報酬改定の概要 厚生労働省保険局医療課 平成２６年３月５日版

75©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2020
管理栄養士の要件が緩和、拡大され算定も2回⇒3回になった。

出典：厚生労働省 令和２年度 診療報酬改定の概要 解説資料 在宅医療 訪問看護令和2年3月5日 を加工
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352_00001.html
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000608534.pdf

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医療の質

手順の標準化病病連携、病診連携から多極連携へ・・・（病院・診療所・介護施設・訪問看護Ｓ・薬局）知識の標準化材料の標準化
診療報酬
介護報酬
77

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＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）

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2014年6月25日の公布・施行

2014

19の関連法の束ね法案

厚生労働省 医療介護総合確保推進法説明資料

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2014

厚生労働省 医療介護総合確保推進法説明資料

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中央社会保険医療協議会 総会（第503回）令和３年12月８日

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特定行為のパッケージ研修はクリティカル領域が多い
2020年度特定行為研修シンポジウム 2021-1 厚生労働省医政局看護課

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＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）

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2016

病棟看護師が主体のチーム医療の先例
専門チームは後ろからサポート

平成28年度診療報酬改定説明会資料 厚労省 28年3月4日

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・地域包括ケア病棟、回復期リハ病棟、精神科関連でも算定できます！
・入院と外来で合計12週まで算定できます。

厚生労働省 令和２年度 診療報酬改定の概要 解説資料 令和2年3月5日

2020

85

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＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）

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2018

平成30年度介護報酬改定の主な事項について 厚生労働省 平成30年1月26日

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2018

平成30年度介護報酬改定の主な事項について 厚生労働省 平成30年1月26日

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＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）

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2018

厚生労働省 平成30年度診療報酬改定の概要（医科） 平成30年3月5日

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中医協検討資料

平成29年12月6日

厚労省

2018

中医協

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中医協検討資料

平成29年12月6日

厚労省

2018

中医協

92

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中医協検討資料

平成29年12月6日

厚労省

2018

中医協

93

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中医協検討資料

2018褥瘡ハイリスク患者ケア加算に
MDRPUが追加

平成29年12月6日

厚労省

中医協

94

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＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）

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下肢創傷処置
J000-2
１ 足部（踵を除く。）の浅い潰瘍
135点
２ 足趾の深い潰瘍又は踵の浅い潰瘍 147点
３ 足部（踵を除く。）の深い潰瘍又は踵の深い潰瘍
270点

点数

下肢末梢動脈疾患
指導管理加算 Ｊ０３８

糖尿病合併症管理料
B001-20静脈圧迫処置Ｊ００１－10500点（月一回）

100点（月一回）

170点（月一回）

200点（月一回）
150点（初回加算）ありあり
医師・看護師の配置

あり

なし

あり
・医師の配置

入院

〇

×

〇

×

〇

外来

〇

〇

〇

〇

〇

在宅

〇

〇

〇

×

〇

DPC

×

×

〇人工腎臓の加算

×

×

出来高

〇

×

〇人工腎臓の加算

×

〇

地域包括

×

×

〇人工腎臓の加算

×

×

回復リハ

×

×

〇人工腎臓の加算

×

×

療養

〇

×

〇人工腎臓の加算

×〇なし

標準は３カ月
初回の潰瘍の大きさが100cm2 を超える場合は６カ
月

施設基準

算定場所

算定病棟

下肢創傷処置管理料
B001-36

・連携先に診療科の規定
・透析全患者への実施

・医師・看護師の配置
・必要な検査機器

算定期間

なし

なし

なし

算定条件

なし

下肢創傷処置を算定した月

慢性維持透析を実施している全ての患者に対しリスク評価等を行う
ハイリスク患者を紹介をする

算定職種

医師、
医師の指示をうけた看護師

条件を満たした医師のみ医師、医師の指示をうけた看護師

条件を満たした
医師・看護師条件を満たした
医師・看護師領域・診療科なし

整形外科、形成外科、皮膚科、外科、
心臓血管外科、循環器内科

なし

経験血管外科、心臓血管外科、皮膚科、形成外科、循環器内科

年数

なし

5年

なし

5年

3年

研修

なし

必要

なし

なし

必要

専従・専任

なし

なし

なし

専任

専任

常勤

なし

常勤
（複数の合算なし

常勤（複数の合算領域・診療科

なし

不可

なし

経験

経験

年数

なし

不可

なし

5年

なし

研修

なし

不可

なし

16時間

必要

専従・専任

なし

不可

なし

専任

専任

常勤

なし

不可

なし

なし

常勤

医師

看護職

備考

創傷が異なればNPWTと併算定 可不可）

糖尿病合併症管理料との併算定

不可

糖尿病合併症管理料との併算定

可

可能）

常勤
（複数の合算不可）

材料（弾性包帯等）は療養費で支給

創傷が異なれば多血小板血漿処置と併算定 可
創傷処置と併算定

参考

不可

熱傷処置／重度褥瘡処置は2ヶ月が限度

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下肢創傷処置
J000-2
１ 足部（踵を除く。）の浅い潰瘍
135点
２ 足趾の深い潰瘍又は踵の浅い潰瘍 147点
３ 足部（踵を除く。）の深い潰瘍又は踵の深い潰瘍
270点

点数

糖尿病合併症管理料
B001-20静脈圧迫処置Ｊ００１－10500点（月一回）

100点（月一回）

170点（月一回）

200点（月一回）
150点（初回加算）ありあり
医師・看護師の配置ありあり
・医師の配置

入院

〇

×

〇

×

〇

外来

〇

〇

〇

〇

〇

在宅

〇

〇

〇

×

〇

DPC

×

×

〇人工腎臓の加算

××

・連携先に診療科の規定
・透析全患者への実施

足関連の診療報酬が多数できてきた。

・医師・看護師の配置
・必要な検査機器〇

×〇人工腎臓の加算

×

〇

×

×

〇人工腎臓の加算

×

×

回復リハ

×

×

〇人工腎臓の加算

×

×

療養

〇

×

〇人工腎臓の加算

×〇なし

標準は３カ月
初回の潰瘍の大きさが100cm2 を超える場合は６カ
月

出来高
算定病棟

下肢末梢動脈疾患
指導管理加算 Ｊ０３８

なし

施設基準

算定場所

下肢創傷処置管理料
B001-36

地域包括

算定期間

なし

算定条件

算定職種

糖尿病合併症・静脈圧迫処置には看護師の資格要件がある
なし

なし

なし

下肢創傷処置を算定した月

慢性維持透析を実施している全ての患者に対しリスク評価等を行う
ハイリスク患者を紹介をする

医師、医師の指示をうけた看護師

条件を満たした医師のみ医師、医師の指示をうけた看護師

条件を満たした
医師・看護師条件を満たした
医師・看護師領域・診療科なし

整形外科、形成外科、皮膚科、外科、
心臓血管外科、循環器内科

なし

経験血管外科、心臓血管外科、皮膚科、形成外科、循環器内科

年数

なし

5年

なし

5年

3年

研修

なし

必要

なし

なし

必要

専従・専任

なし

なし

なし

専任

専任

常勤

なし

常勤
（複数の合算なし

常勤（複数の合算領域・診療科

なし

不可

なし

経験

経験

年数

なし

不可

なし

5年

なし

研修

なし

不可

なし

16時間

必要

専従・専任

なし

不可

なし

専任

専任

常勤

なし

不可

なし

なし

常勤

医師

看護職

備考

創傷が異なればNPWTと併算定 可不可）

糖尿病合併症管理料との併算定

不可

糖尿病合併症管理料との併算定

可

可能）

常勤
（複数の合算不可）

材料（弾性包帯等）は療養費で支給

創傷が異なれば多血小板血漿処置と併算定 可
創傷処置と併算定

参考

不可

熱傷処置／重度褥瘡処置は2ヶ月が限度

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退院後訪問指導料

点数●580点（1日）●1285点（月一回）

・退院後１か月以内に限り、５回を限度として算定する。

・皮膚・排泄ケア認定看護師（WOC)／特定看護師（創傷管理関連）を訪問させて、他の保険医療機関の看護師・准看護師又は訪問看護ステーションの看護師・准看護師と共同して同一日に看護又は療養上必要な指導を行った場合に算定する。

●20点（一回のみ）・在宅療養を担う訪問看護ステーショ
ン又は他の保険医療機関の看護師等と同行し、指導を行った場合には、訪問看護同行加算として、退院後１回に限り、所定点数に加算する。
別表第8の患者（例）・ 真皮を超える褥瘡の状態にある者

算定患者

WOC／特定看護師
による同行訪問看護・人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
・その他：認知症高齢者自立度判定Ⅲ
以上等も対象看護師等の条件①真皮を越える褥瘡の状態にある患者（在宅患者訪問褥瘡管理指導料を算定する場合にあっては真皮までの状態の患者）②人工肛門若しくは人工膀胱周囲の皮膚にびらん等の皮膚障害が継続若しくは反復して生じている状態にある患者③人工肛門若しくは人工膀胱のその他の合併症を有する患者

算定の条件①②③：皮膚・排泄ケア認定看護師①：特定看護師（創傷管理関連）④：「緩和ケア」「乳がん看護」「がん放射線療法看護」「がん薬物療法看護」の認定看護師、「がん看護」専門看護師

・入院保険医療機関の医師又は当該医師の指示を受けた当該保険医療機関の保健師、助産師又は看護師が患家、介護保険施設又は指定障害者支援施設等において患者又はその家族等の患者の看護に当たる者に対して、在宅での療養上必要な指導を行った場合に算定する。ただし、介護老人保健施設に入所
中又は医療機関に入院中の患者は算定の対象としない。

●250点（月一回）
・通常の訪問看護の費用に加算する。

在宅患者訪問褥瘡管理指導料●750点（一回）
・初回訪問から起算して、当該患者１人について６月以内に限り、カンファレンスを実施した場合に３回を限度に所定点数を算定することができる。なお、当該指導料を算定した場合、初回訪問から１年以内は当該指導料を算定することはできない。

・緩和ケア認定看護師等も可④悪性腫瘍の鎮痛療法若しくは化学療法を行っている患者・医師・保健師・助産師・看護師であれば特別な資格は不要

専門管理加算・皮膚・排泄ケア認定看護師／特定看護師（創傷管理関連）が通常の訪問看護師等と同一日に訪問する。（同一日に行けば、一緒でなくてもよい）・「緩和ケア」「乳がん看護」「がん放射線療法看護」「がん薬物療法看護」の認定
看護師、「がん看護」専門看護師も可①真皮を越える褥瘡の状態にある患者（在宅患者訪問褥瘡管理指導料を算定する場合にあっては真皮までの状態の患者）②人工肛門若しくは人工膀胱周囲の皮
膚にびらん等の皮膚障害が継続若しくは反復して生じている状態にある患者③人工肛門若しくは人工膀胱のその他の合併症を有する患者④悪性腫瘍の鎮痛療法若しくは化学療法を行っている患者⑤その他：特定行為関連・ベッド上安静であって、既にDESIGN-R2020 による深さの評価
がd2 以上の褥瘡を有する者であって、かつ、次に掲げるアからオまでのいずれかを有する者
ア 重度の末梢循環不全のもの
イ 麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの
ウ 強度の下痢が続く状態であるもの
エ 極度の皮膚脆弱であるもの
オ 皮膚に密着させる医療関連機器の長期かつ持続的な使用が必要であるもの①②③：皮膚・排泄ケア認定看護師④：「緩和ケア」「乳がん看護」「がん放射線療法看護」「がん薬物療法看護」の認定看護師、「がん看護」専門
看護師⑤：特定看護師（「呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連」「ろう孔管理関連」「創傷管理関連」「栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連」「在宅・慢性期領域パッケージ研修」）＜在宅褥瘡対策チームの構成員＞
ア 常勤の医師
イ 保健師、助産師、看護師又は准看護師（訪問看護ステーションでも可）ウ 管理栄養士（公益社団法人日本栄養士会若しくは都道府県栄養士会が設置し、運営する「栄養ケア・ステーション」又は他の保険医療機関でも可）
必要に応じて、理学療法士、薬剤師等
・在宅褥瘡対策チームのア又はイ（准看護師を除く。）のいず
れか１名以上については、在宅褥瘡管理者であること。

・通常の訪問看護の費用に加算する。

・初回訪問時に、在宅褥瘡管理者を含む在宅褥瘡対策チームの構成員の他、必要に応じて当該患者の診療を行う医療関係職種が患家に一堂に会し、褥
瘡の重症度やリスク因子についてのアセスメントを行い、褥瘡の指導管理方針について、カンファレンス（以下「初回カンファレンス」という。）
を実施し、在宅褥瘡診療計画を立案する。
・初回カンファレンス実施後、評価のためのカンファレンスの実施までの間、在宅褥瘡対策チームの各構成員は、月１回以上、計画に基づき、適切な指導管理を行い、その結果について情報共有する。
ウ 初回訪問後３月以内に、褥瘡の改善状況、在宅褥瘡診療計画に基づく指導管理の評価及び必要に応じて見直し（以下「評価等」という。）のためのカンファレンスを行う。２回目のカンファレンスにおいて評価等の結果、更に継続して指導管理が必要な場合に限り、初回カンファレンスの後４月
以上６月以内の期間に３回目のカンファレンスにおいて評価等を実施することができる。なお、３回目のカンファレンスでの評価等は、２回目のカンファレンスの評価等の実施日から起算して３月以内に実施しなければならない。
・ 初回カンファレンス及び２回目以降のカンファレンスは、関係者全員が患家に赴き実施することが原則であるが、以下のいずれも満たす場合は、ビデオ通話が可能な機器を用いて参加することができる。
ア 当該カンファレンスに、当該保険医療機関から在宅褥瘡対策チームの構成員として複数名参加すること
イ 当該保険医療機関の在宅褥瘡対策チームの構成員のうち、１名以上は患家に赴きカンファレンスを行っていること⑤特定行為のうち訪問看護において専門の管理を必要とするものとは、以下のアからキまでに掲げるものをいう。
ア 気管カニューレの交換
イ 胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカ
テーテル又は胃ろうボタンの交換
ウ 膀胱ろうカテーテルの交換エ 褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去
オ 創傷に対する陰圧閉鎖療法
カ 持続点滴中の高カロリー輸液の投与
量の調整
キ 脱水症状に対する輸液による補正

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退院後訪問指導料

点数●580点（1日）●1285点（月一回）

・退院後１か月以内に限り、５回を限度として算定する。

・皮膚・排泄ケア認定看護師（WOC)／特定看護師（創傷管理関連）を訪問させて、他の保険医療機関の看護師・准看護師又は訪問看護ステーションの看護師・准看護師と共同して同一日に看護又は療養上必要な指導を行った場合に算定する。

●20点（一回のみ）・在宅療養を担う訪問看護ステーショ
ン又は他の保険医療機関の看護師等と同行し、指導を行った場合には、訪問看護同行加算として、退院後１回に限り、所定点数に加算する。
別表第8の患者（例）・ 真皮を超える褥瘡の状態にある者

算定患者

WOC／特定看護師
による同行訪問看護・人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
・その他：認知症高齢者自立度判定Ⅲ
以上等も対象

看護師等の
条件

算定の条件

●250点（月一回）
・通常の訪問看護の費用に加算する。

①真皮を越える褥瘡の状態にある患者（在宅患者訪問褥瘡管理指導料を算定する場合にあっては真皮までの状態の患者）②人工肛門若しくは人工膀胱周囲の皮膚にびらん等の皮膚障害が継続若しくは反復して生じている状態にある患者③人工肛門若しくは人工膀胱のその他の合併症を有する患者①②③：皮膚・排泄ケア認定看護師①：特定看護師（創傷管理関連）④：「緩和ケア」「乳がん看護」「がん放射線療法看護」「がん薬物療法看護」の認定看護師、「がん看護」専門看護師●750点（一回）
・初回訪問から起算して、当該患者１人について６月以内に限り、カンファレンスを実施した場合に３回を限度に所定点数を算定することができる。なお、当該指導料を算定した場合、初回訪問から１年以内は当該指導料を算定することはできない。

①真皮を越える褥瘡の状態にある患者（在宅患者訪問褥瘡管理指導料を算定する場合にあっては真皮までの状態の患者）②人工肛門若しくは人工膀胱周囲の皮
膚にびらん等の皮膚障害が継続若しくは反復して生じている状態にある患者③人工肛門若しくは人工膀胱のその他の合併症を有する患者④悪性腫瘍の鎮痛療法若しくは化学療法を行っている患者⑤その他：特定行為関連・ベッド上安静であって、既にDESIGN-R2020 による深さの評価
がd2 以上の褥瘡を有する者であって、かつ、次に掲げるアからオまでのいずれかを有する者
ア 重度の末梢循環不全のもの
イ 麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの
ウ 強度の下痢が続く状態であるもの
エ 極度の皮膚脆弱であるもの
オ 皮膚に密着させる医療関連機器の長期かつ持続的な使用が必要であるもの①②③：皮膚・排泄ケア認定看護師④：「緩和ケア」「乳がん看護」「がん放射線療法看護」「がん薬物療法看護」の認定看護師、「がん看護」専門
看護師⑤：特定看護師（「呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連」「ろう孔管理関連」「創傷管理関連」「栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連」「在宅・慢性期領域パッケージ研修」）＜在宅褥瘡対策チームの構成員＞
ア 常勤の医師
イ 保健師、助産師、看護師又は准看護師（訪問看護ステーションでも可）ウ 管理栄養士（公益社団法人日本栄養士会若しくは都道府県栄養士会が設置し、運営する「栄養ケア・ステーション」又は他の保険医療機関でも可）
必要に応じて、理学療法士、薬剤師等
・在宅褥瘡対策チームのア又はイ（准看護師を除く。）のいず
れか１名以上については、在宅褥瘡管理者であること。

・通常の訪問看護の費用に加算する。

・初回訪問時に、在宅褥瘡管理者を含む在宅褥瘡対策チームの構成員の他、必要に応じて当該患者の診療を行う医療関係職種が患家に一堂に会し、褥
瘡の重症度やリスク因子についてのアセスメントを行い、褥瘡の指導管理方針について、カンファレンス（以下「初回カンファレンス」という。）
を実施し、在宅褥瘡診療計画を立案する。
・初回カンファレンス実施後、評価のためのカンファレンスの実施までの間、在宅褥瘡対策チームの各構成員は、月１回以上、計画に基づき、適切な指導管理を行い、その結果について情報共有する。
ウ 初回訪問後３月以内に、褥瘡の改善状況、在宅褥瘡診療計画に基づく指導管理の評価及び必要に応じて見直し（以下「評価等」という。）のためのカンファレンスを行う。２回目のカンファレンスにおいて評価等の結果、更に継続して指導管理が必要な場合に限り、初回カンファレンスの後４月
以上６月以内の期間に３回目のカンファレンスにおいて評価等を実施することができる。なお、３回目のカンファレンスでの評価等は、２回目のカンファレンスの評価等の実施日から起算して３月以内に実施しなければならない。
・ 初回カンファレンス及び２回目以降のカンファレンスは、関係者全員が患家に赴き実施することが原則であるが、以下のいずれも満たす場合は、ビデオ通話が可能な機器を用いて参加することができる。
ア 当該カンファレンスに、当該保険医療機関から在宅褥瘡対策チームの構成員として複数名参加すること
イ 当該保険医療機関の在宅褥瘡対策チームの構成員のうち、１名以上は患家に赴きカンファレンスを行っていること

在宅関連のWOC領域の・入院保険医療機関の医師又は当該医師の指示を受けた当該保険医療機関の保健師、助産師又は看護師が患家、介護保険施設又は指定障害者支援施設等において患者又はその家族等の患者の看護に当たる者に対して、在宅での療養上必要な指導を行った場合に算定する。ただし、介護老人保健施設に入所
中又は医療機関に入院中の患者は算定の対象としない。

在宅患者訪問褥瘡管理指導料

・緩和ケア認定看護師等も可④悪性腫瘍の鎮痛療法若しくは化学療法を行っている患者・医師・保健師・助産師・看護師であれば特別な資格は不要

専門管理加算・皮膚・排泄ケア認定看護師／特定看護師（創傷管理関連）が通常の訪問看護師等と同一日に訪問する。（同一日に行けば、一緒でなくてもよい）

診療報酬が多数できてきた。

・「緩和ケア」「乳がん看護」「がん放射線療法看護」「がん薬物療法看護」の認定
看護師、「がん看護」専門看護師も可⑤特定行為のうち訪問看護において専門の管理を必要とするものとは、以下のアからキまでに掲げるものをいう。
ア 気管カニューレの交換
イ 胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカ
テーテル又は胃ろうボタンの交換
ウ 膀胱ろうカテーテルの交換エ 褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去
オ 創傷に対する陰圧閉鎖療法
カ 持続点滴中の高カロリー輸液の投与
量の調整
キ 脱水症状に対する輸液による補正

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在宅で医療保険で重点的にカバーするのは3度の褥瘡とストーマ

厚生労働省

2023年10月20日

中央社会保険医療協議会

在宅（その3）100©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2020

出典：厚生労働省 令和２年度 診療報酬改定の概要 解説資料 在宅医療 訪問看護令和2年3月5日 を加工
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352_00001.html
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000608534.pdf

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2020

013 局所陰圧閉鎖処置用材料(１) 局所陰圧閉鎖処置用材料は以下の場合にのみ算定できる。
ア 外傷性裂開創（一次閉鎖が不可能なもの）
イ 外科手術後離開創・開放創
ウ 四肢切断端開放創エ デブリードマン後皮膚欠損創

在宅(２) 主として創面保護を目的とする被覆材の費用は、当該材料を使用する手技料の所定点数に含まれ、別に算定できない。
(３ ) 局所陰圧閉鎖処置用材料は局所陰圧閉鎖処置開始日より３週間を標準として算定できる。特に必要と認められる場合については４週間を限度として算定できる。３週間を超えて算定した場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。ただし、感染等により当該処置を中断した場合にあっては、当該期間は治療期間に含めない。
(４) 局所陰圧閉鎖処置用材料を使用した場合は、処置開始日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
(５ ) 訪問看護ステーション等の看護師等が局所陰圧閉鎖処置用材料を使用して処置を実施する場合には、十分な経験のある医師の指示の下で実施し、当該医師と十分な連携を図ること。
(６) 局所陰圧閉鎖処置用材料は、陰圧創傷治療用カートリッジと併用し、関連学会等の定める適正使用に係る指針を遵守して使用した場合に限り算定する。

014 陰圧創傷治療用カートリッジ(１ ) 訪問看護ステーション等の看護師等が局所陰圧閉鎖処置用材料を使用して処置を実施する場合には、十分な経験のある医師の指示の下で実施し、当該医師と十分な連携を図ること。
(２) 陰圧創傷治療用カートリッジは、関連学会等の定める適正使用に係る指針を遵守して使用した場合に限り算定する。

出典：厚生労働省 特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について 保医発0304第9号 令和4年3月4日 を加工
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000923517.pdf

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在宅医療における「局所陰圧閉鎖療法」の適正使用に係る適正使用指針（形成外科学会）
2020
在宅医療における「局所陰圧閉鎖療法」の適正使用に係る適正使用指針の策定について
上記に対して，日本形成外科学会として，在宅医療における「局所陰圧閉鎖療法」の適正使用に関して検討し，下記の適正使用指針を策定致しました。
＜適応＞
外傷性裂開創（一次閉鎖が不可能なもの）
外科手術後離開創・開放創
四肢切断端開放創デブリードマン後皮膚欠損創＜禁忌＞
悪性腫瘍がある創傷
臓器と交通している瘻孔，及び未検査の瘻孔がある創傷
陰圧を付加することによって瘻孔が難治化する可能性のある創傷（髄液瘻や消化管瘻、肺 瘻など）
痂皮を伴う壊死組織を除去していない創傷＜実施者要件＞
医師又は訪問看護ステーション等の看護師等（創傷管理関連の特定行為研修を修了した者，もしくは日本看護協会が定める皮膚・排泄ケアに関する認定看護師教育過程を修了した者に限る）＜実施に関する留意事項＞
訪問看護ステーション等の看護師等（創傷管理関連の特定行為研修を修了した者，も しくは日本看護協会が定める皮膚・排泄ケアに関する認定看護師教育過程を修了した者に限る）が当該材料を使用して処置を実施する
場合には、創傷治療および陰圧閉鎖療法の十分な経験のある医師（形成外科専門医等）の指示の下で実施し、当該医師と十分な連携を図ること
出典：形成外科学会医療安全推進委員会 2020年6月5日 を加工
https://jsprs.or.jp/member/committee/iryo-anzen/
https://jsprs.or.jp/member/committee/wp-content/uploads/2020/06/iryouanzen_oshirase20200608.pdf

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2022

厚生労働省

2023年7月12日

中央社会保険医療協議会

在宅（その1）

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2018

厚生労働省

2023年6月14日

中央社会保険医療協議会働き方改革の推進について

（その1）

105

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2020

厚生労働省

2023年6月14日

中央社会保険医療協議会働き方改革の推進について

（その1）

106

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2022

厚生労働省

2023年6月14日

中央社会保険医療協議会働き方改革の推進について

（その1）

107

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2022

厚生労働省

2023年6月14日

中央社会保険医療協議会働き方改革の推進について

（その1）

108

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2022

厚生労働省

2023年6月14日

中央社会保険医療協議会働き方改革の推進について

（その1）

109

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＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）
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2024

①

令和５年度第２回診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会 令和６年１月15日②

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2024

令和５年度第２回診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会 令和６年１月15日

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2024

330の学会から要望（外科系120、内科系150、看護系60）
今回の最終通過率は全体で19.8%(通常は20～30%）
ガイドラインの有無は影響が大きい
令和５年度第２回診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会 令和６年１月15日

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医療現場への強制力＆影響力の概念
本文・通知等

法的
拘束力
推進力

医療法

技術資料
事故報告

Ａランク

基本要件
診療報酬
（健康保険法）

加算要件
製品の保険償還
労働基準法
機能評価

学問的
専門的
影響力

Ｂランク

ガイドライン（海外・国内）
Ｃランク
Ｄランク

広告
宣伝

ＪＣＩ

医師法
保助看法等
の
医療従事者
の各種法規

学会誌の文献学会関連

学会での発表専門雑誌等の記事
広告

Ｅランク

記事広告
会社発信のケースレポートなど

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褥瘡学会通過 0／４

2024

不通過

不通過

令和５年度第２回診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会 令和６年１月15日

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2024
不通過

令和５年度第１回診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会 令和5年11月20日

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2024

JWOC通過 0／3

不通過

令和５年度第２回診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会 令和６年１月15日

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2024

JSSCR通過 1／2

通過

不通過

令和５年度第２回診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会 令和６年１月15日

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2024

通過

令和５年度第１回診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会 令和5年11月20日

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＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）
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＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）
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ET/WOCの煌めきの分析！（業務・専門性のざっくりの特長）あくまで高水個人の見解です・・・＜特性＞●院内横断型の認定看護師●地域連携型の認定看護師●専門性の多面性●製品開発●プライマリケア的：他の認定看護師は、疾患型、場所型が多い：他の認定看護師は、院内完結型が多い：治療（損傷皮膚）：創傷、褥瘡、スキン-テア：看護（予防的）：失禁、スキンケア、マーキング：看護（治療的＆予防的）：難渋ストーマ、重度の失禁、難しいスキンケア：全人的視点：局所、全身、社会性：特定行為、NP：21区分38行為、パッケージ研修、大学院（NP)：認定看護師再編：A過程、B過程：活動の場：医療機関、介護施設、在宅など各種活動できる：多様な研究テーマ：テープ、ドレッシング、ストーマバッグ、スキンケア等：相対的には、生命直結型ではない＜現在の日本の医療環境＞◆病院機能区分の明確化◆病棟の複雑さ◆チーム医療◆研修時間の抑制◆勤務医の働き方改革◆診療報酬・介護報酬：高度急性期、急性期、回復期、慢性期、在宅、介護（施設型・居宅型）：ケアミックス、看護配置、包括診療、：多数のチームとの調整（チーム医療間でのある種の争い：人員、時間、研修）；労働基準法の遵守（医師だけでなく、職員全員の働き方改革）：地域の中核病院は、クリティカル領域（ER、ICU、OR、外科系）が最重要課題：ガイドラインの策定が大きな影響力＜ポイント＞◎専門性・やりたい領域◎院内教育◎地域教育・連携（人的連携、知識連携）◎医療再編◎診療報酬、保助看法等の医療行政：Ｗ・Ｏ・Ｃの何に軸を置くのか？
：看護手順の標準化（ケアミックスを前提、「標準看護手順」との調整）：病院機能の深い理解、医療、介護、在宅など、それぞれに合わせた材料と手順）：行政の動向の見極め（自分の活動の場（所属））をどこにする？
：エビデンスと実績の積み上げ

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医療現場への強制力＆影響力の概念
本文・通知等

法的
拘束力
推進力

医療法

技術資料
事故報告

Ａランク

基本要件
診療報酬
（健康保険法）

加算要件
製品の保険償還
労働基準法
機能評価

学問的
専門的
影響力

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ガイドライン（海外・国内）
Ｃランク
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の各種法規

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医療の質

手順の標準化病病連携、病診連携から多極連携へ・・・（病院・診療所・介護施設・訪問看護Ｓ・薬局）知識の標準化材料の標準化
診療報酬
介護報酬
124

©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizuざっくりとした日本の医療環境（介護除く）2024-3
大分類

小分類

数

●病院数

８,１００
精神科除く

精神科含む→●診療所数●訪問看護ステーション
◆ベッド数

■医師数
■看護師数

重なりあり

７,１００
200床以上２,４００200症未満５７００

全体

１０５,０００

有床

６,０００

無床

９９,０００ステーション数

１３,０００

一般病床（急性期/回復期）

９００,０００

療養病床

３００,０００

医療機関所属

３３０,０００

病院勤務

２２０,０００

医療関連所属（準看含む）

１,５００,０００

認定看護師

２３,０００

WOC

２,７００

ICN

３,６００

認知症看護

２,３００

特定看護師

１０,０００

NP

９００

125

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社会保障審議会介護給付費分科会（第221回） 令和５年８月７日

126©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

社会保障審議会介護給付費分科会（第221回） 令和５年８月７日

127©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

厚生労働省2023年10月20日

中央社会保険医療協議会

在宅（その3）128©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

在宅で医療保険で重点的にカバーするのは3度の褥瘡とストーマ

厚生労働省

2023年10月20日

中央社会保険医療協議会

在宅（その3）129©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）
130©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizuざっくりとした日本の医療環境（介護除く）2024-3
大分類

小分類

数

●病院数

８,１００
精神科除く

精神科含む→●診療所数●訪問看護ステーション
◆ベッド数

■医師数
■看護師数

重なりあり

７,１００
200床以上２,４００200症未満５７００

全体

１０５,０００

有床

６,０００

無床

９９,０００ステーション数

１３,０００

一般病床（急性期/回復期）

９００,０００

療養病床

３００,０００

医療機関所属

３３０,０００

病院勤務

２２０,０００

医療関連所属（準看含む）

１,５００,０００

認定看護師

２３,０００

WOC

２,７００

ICN

３,６００

認知症看護

２,３００

特定看護師

１０,０００

NP

９００

131

©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

厚生労働省 第16回医師の働き方改革に関する検討会（平成31年1 月11日）
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000467710.pdf

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厚生労働省：第16回 医師の働き方改革の検討会 平成31年1月11 日

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厚生労働省：第16回 医師の働き方改革の検討会 平成31年1月11 日

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135

厚生労働省：タスクシフト/シャアに関する検討会 令和2年12月23 日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）
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（大学院修士課程での教育）

2008年

NP教育大学院協議会新設

2008年

NP構造改革特区の申請

2009年

内閣規制改革会議医療部会でのヒアリング2009年

チーム医療の推進の関する検討会

2010年「チーム医療の促進に関する検討会」の報告書で「特定看護師（仮称）」が決定

2011年「特定看護師（仮称）」の試行事業が始まる。

2013年

特定看護師（仮称）」の試行事業の報告書

2014年「医療介護総合確保推進法」に「特定看護師（仮称）」が組み込まれる

2015年「保助看法」改正

2016年「特定行為に係る看護師の研修制度」スタート（14機関）

2020年「特定行為研修」のパッケージ化による推進（2020年）

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2014年6月25日の公布・施行

2014

19の関連法の束ね法案

厚生労働省 医療介護総合確保推進法説明資料

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2014

厚生労働省 医療介護総合確保推進法説明資料

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2014

厚生労働省 医療介護総合確保推進法説明資料

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2014

厚生労働省 医療介護総合確保推進法説明資料

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2014

厚生労働省 医療介護総合確保推進法説明資料

142©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2014

厚生労働省 医療介護総合確保推進法説明資料

143©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

中央社会保険医療協議会 総会（第503回）令和３年12月８日

144©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

現在は、
特定看護師の目標は1万人に変更
診療看護師は900名

超重要
145

WOCナーシング

2019年1月号（医学出版）©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

厚生労働省：第16回 医師の働き方改革の検討会 平成31年1月11 日

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特定行為のパッケージ研修はクリティカル領域が多い
2020年度特定行為研修シンポジウム 2021-1 厚生労働省医政局看護課

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厚生労働省：第16回 医師の働き方改革の検討会 平成31年1月11 日

148©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

特定行為等の概念図
絶対的医行為（例：手術、処方、診断）

海外のNPのできる領域（単独で一部の診断、処方、処置）
特定行為（医師の包括指示で実施できる）
この領域でも、医師の具体的指示があれば一般の看護師も実施できる診療の補助（看護師が医師の指示のもとでできる領域）

149©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

特定行為等の概念図（例１）
絶対的医行為（例：手術、処方、診断）

海外のNPのできる領域（単独で一部の診断、処方、処置）
特定行為（医師の包括指示で実施できる）
この領域でも、医師の具体的指示があれば一般の看護師も実施できる診療の補助（看護師が医師の指示のもとでできる領域）
特定行為の領域を含めて全ての診療の補助の領域を
医師の具体的な指示のもと、一般の看護師が実施している

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特定行為等の概念図（例２）
絶対的医行為（例：手術、処方、診断）

海外のNPのできる領域（単独で一部の診断、処方、処置）
特定行為（医師の包括指示で実施できる）
この領域でも、医師の具体的指示があれば一般の看護師も実施できる診療の補助（看護師が医師の指示のもとでできる領域）
特定行為の領域はもちろん、特定行為の領域に該当しない診療の補助であっても、病院の方針で具体的指示でも看護師の実施できる範囲を制限している
ただし、特定行為の研修を終了した場合はその該当領域についてのみ看護師にも実施を認める
151©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

特定行為等の概念図（例３）
絶対的医行為（例：手術、処方、診断）

海外のNPのできる領域（単独で一部の診断、処方、処置）
特定行為（医師の包括指示で実施できる）
この領域でも、医師の具体的指示があれば一般の看護師も実施できる診療の補助（看護師が医師の指示のもとでできる領域）
特定行為の領域はもちろん、特定行為の領域に該当しない診療の補助であっても、病院の方針で具体的指示でも看護師の実施できる範囲を制限している
たとえ特定行為の研修を終了した場合でも具体的指示、包括指示を問わず、実施できる範囲はかえない
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大分類

小分類

数

●病院数

８,１００
精神科除く

精神科含む→●診療所数●訪問看護ステーション
◆ベッド数

■医師数
■看護師数

重なりあり

７,１００
200床以上２,４００200症未満５７００

全体

１０５,０００

有床

６,０００

無床

９９,０００ステーション数

１３,０００

一般病床（急性期/回復期）

９００,０００

療養病床

３００,０００

医療機関所属

３３０,０００

病院勤務

２２０,０００

医療関連所属（準看含む）

１,５００,０００

認定看護師

２３,０００

WOC

２,７００

ICN

３,６００

認知症看護

２,３００

特定看護師

１０,０００

NP

９００

153

©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizuざっくりとした日本の医療環境（介護除く）2024-3
大分類

小分類

数

●病院数

８,１００
精神科除く

精神科含む→●診療所数●訪問看護ステーション

７,１００
200床以上２,４００200症未満５７００

全体

１０５,０００

有床

６,０００

無床

９９,０００ステーション数

１３,０００

療養病床

３００,０００

医療機関所属

３３０,０００

病院勤務

２２０,０００

医療関連所属（準看含む）

１,５００,０００

認定看護師

２３,０００

WOC

２,７００

ICN

３,６００

認知症看護

２,３００

特定看護師

１０,０００NP

９００

22万人いる勤務医の働き方改革を
一般病床（急性期/回復期）
９００,０００
1万人の特定看護師中心の対策で、解決の主体となれるのか？
◆ベッド数
■医師数
■看護師数

重なりあり

154

©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

特定行為等の概念図（例２）
絶対的医行為（例：手術、処方、診断）

海外のNPのできる領域（単独で一部の診断、処方、処置）
特定行為（医師の包括指示で実施できる）
この領域でも、医師の具体的指示があれば一般の看護師も実施できる診療の補助（看護師が医師の指示のもとでできる領域）
特定行為の領域はもちろん、特定行為の領域に該当しない診療の補助であっても、病院の方針で具体的指示でも看護師の実施できる範囲を制限している
ただし、特定行為の研修を終了した場合はその該当領域についてのみ看護師にも実施を認める
155©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

超重要特定行為等の概念図（例２-２）
絶対的医行為（例：手術、処方、診断）

海外のNPのできる領域（単独で一部の診断、処方、処置）
特定行為（医師の包括指示で実施できる）
この領域でも、医師の具体的指示があれば一般の看護師も実施できる診療の補助の範囲の再検討が必要？
ポイントは合理化・シンプル化
診療の補助（看護師が医師の指示のもとでできる領域）
特定行為の領域はもちろん、特定行為の領域に該当しない診療の補助であっても、病院の方針で具体的指示でも看護師の実施できる範囲を制限している
ただし、特定行為の研修を終了した場合はその該当領域についてのみ看護師にも実施を認める
156©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

大原則●就業時間内での研修の時間は、病棟の看護体制から差し引く！
（あまり多いと看護体制が維持できない）●時間外で研修をするときは、時間外手当を出さ
なきてはならない！

研修が増えると、時間的にも費用的にも就業者や病院経営に負荷がかかる！
157

WOCナーシング

2019年1月号（医学出版）©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizuざっくりとした日本の医療環境（介護除く）2024-3
大分類

小分類

数

●病院数

８,１００
精神科除く

精神科含む→●診療所数●訪問看護ステーション
◆ベッド数

■医師数
■看護師数

重なりあり

７,１００
200床以上２,４００200症未満５７００

全体

１０５,０００

有床

６,０００

無床

９９,０００ステーション数

１３,０００

一般病床（急性期/回復期）

９００,０００

療養病床

３００,０００

医療機関所属

３３０,０００

病院勤務

２２０,０００

医療関連所属（準看含む）

１,５００,０００

認定看護師

２３,０００

WOC

２,７００

ICN

３,６００

認知症看護

２,３００

特定看護師

１０,０００

NP

９００

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日本看護協会HP

159©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

認定看護師の数

ICN

認知症

WOC

日本看護協会HP

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認定看護師研修コースの推移の方が、傾向はつかみやすい。
認知症

WOC

日本看護協会HP

ICN

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分野別所属先種別登録者数一覧（2023年12月末現在）
認定看護師総数：24,015人
病院
救急看護(A課程)
皮膚・排泄ケア(A課程)
集中ケア(A課程)
緩和ケア(A課程)
がん化学療法看護(A課程)
がん性疼痛看護(A課程)
訪問看護(A課程)
感染管理(A課程)
糖尿病看護(A課程)
不妊症看護(A課程)
新生児集中ケア(A課程)
透析看護(A課程)
手術看護(A課程)
乳がん看護(A課程)
摂食・嚥下障害看護(A課程)
小児救急看護(A課程)
認知症看護(A課程)
脳卒中リハビリテーション看護(A課程)
がん放射線療法看護(A課程)
慢性呼吸器疾患看護(A課程)
慢性心不全看護(A課程)
感染管理(B課程)
がん放射線療法看護(B課程)
がん薬物療法看護(B課程)
緩和ケア(B課程)
クリティカルケア(B課程)
呼吸器疾患看護(B課程)
在宅ケア(B課程)
手術看護(B課程)
小児プライマリケア(B課程)
新生児集中ケア(B課程)
心不全看護(B課程)
腎不全看護(B課程)
生殖看護(B課程)
摂食嚥下障害看護(B課程)
糖尿病看護(B課程)
乳がん看護(B課程)
認知症看護(B課程)
脳卒中看護(B課程)
皮膚・排泄ケア(B課程)
計

日本看護協会HPより

1,042
1,672
902
1,949
1,464
618
140
2,835
609
76
389
228
606
316
932
203
1,678
655
345
244
417
527
31
198
176
677
94
22
116
25
8
77
44
2
162
217
35
278
60
709
20,778

訪問看護ス
テーション

14
82
6
205
9
36
406
16
6
1
3
3
1
4
41
4
66
16
1
13
7
1
0
0
19
3
3
50
0
1
0
0
0
0
1
1
1
8
2
20
1,050

クリニック・診 介護保険施設
療所
等

7
29
1
54
14
12
13
12
52
66
2
27
1
15
6
10
19
5
1
5
13
0
0
0
4
3
0
3
0
1
0
1
4
0
0
14
0
2
0
10
406

2
16
2
45
3
7
24
16
2
0
0
0
0
2
15
0
93
4
0
1
1
4
0
0
0
2
0
2
0
0
0
1
0
0
2
1
0
7
0
2
254

学校・大学

33
39
26
31
16
10
12
37
13
4
5
4
10
2
14
11
32
10
5
5
4
2
0
1
2
1
0
1
2
0
0
0
0
0
3
1
0
3
0
4
343

認定看護師教
育機関

1
1
0
0
3
1
2
7
2
1
0
0
0
0
0
0
3
1
0
0
0
7
0
3
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
2
0
4
41

会社

看護協会

1
19
3
9
2
2
5
10
1
0
1
0
0
1
0
1
4
0
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
66

1
4
0
1
0
1
8
9
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
0
1
0
2
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
2
0
0
35

その他

7
13
2
8
6
1
18
50
3
3
2
2
0
2
10
4
26
2
2
0
0
3
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
2
0
0
169

離職中

30
91
36
148
57
34
44
99
41
18
8
9
21
10
37
5
74
44
14
3
13
2
0
1
2
6
2
0
1
0
0
0
2
0
1
8
1
2
1
8
873

計

1,138
1,966
978
2,450
1,574
722
672
3,091
729
169
410
273
639
352
1,055
238
1,996
739
368
273
455
548
31
204
205
695
99
80
119
27
8
80
50
2
170
243
37
306
63
761
24,015162©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

病院勤務者の分野別所属部署別登録者数一覧（2023年12月末現在）
看護管理部(室)
救急看護(A課程)
皮膚・排泄ケア(A課程)
集中ケア(A課程)
緩和ケア(A課程)
がん化学療法看護(A課程)
がん性疼痛看護(A課程)
訪問看護(A課程)
感染管理(A課程)
糖尿病看護(A課程)
不妊症看護(A課程)
新生児集中ケア(A課程)
透析看護(A課程)
手術看護(A課程)
乳がん看護(A課程)
摂食・嚥下障害看護(A課程)
小児救急看護(A課程)
認知症看護(A課程)
脳卒中リハビリテーション看護(A課程)
がん放射線療法看護(A課程)
慢性呼吸器疾患看護(A課程)
慢性心不全看護(A課程)
感染管理(B課程)
がん放射線療法看護(B課程)
がん薬物療法看護(B課程)
緩和ケア(B課程)
クリティカルケア(B課程)
呼吸器疾患看護(B課程)
在宅ケア(B課程)
手術看護(B課程)
小児プライマリケア(B課程)
新生児集中ケア(B課程)
心不全看護(B課程)
腎不全看護(B課程)
生殖看護(B課程)
摂食嚥下障害看護(B課程)
糖尿病看護(B課程)
乳がん看護(B課程)
認知症看護(B課程)
脳卒中看護(B課程)
皮膚・排泄ケア(B課程)
計

日本看護協会HPより

62
463
51
212
82
98
8
717
36
2
11
5
14
21
58
3
128
22
6
12
5
113
0
7
23
42
7
1
5
1
1
3
1
0
14
19
1
24
4
276
2,558

病棟

149
629
174
1,049
469
291
13
662
232
36
285
40
42
102
699
87
1,241
465
72
168
282
150
12
80
108
52
60
3
0
13
4
49
7
1
112
90
16
207
35
204
8,390

外来

257
315
27
345
832
114
12
176
300
34
2
114
12
159
65
43
128
33
241
41
60
22
18
103
17
55
7
1
0
1
0
5
19
1
8
92
13
15
6
108
3,801

地域(在宅部
門、訪問看護ス
テーションを含む)

救命救急センター

ICU・CCU・HCU
等

2
22
0
80
7
23
84
3
6
0
2
1
0
3
15
2
22
7
0
2
2
1
1
2
5
2
1
13
0
2
0
1
0
0
4
3
0
5
1
11
335

341
9
65
1
2
0
0
18
1
0
2
1
3
0
13
29
11
16
0
2
7
10
0
0
0
140
2
0
0
4
0
4
0
0
6
2
0
2
4
7
702

173
24
547
6
4
3
0
55
2
0
72
3
13
1
39
28
23
86
0
12
43
19
0
1
0
354
15
0
2
2
2
12
0
0
11
1
0
5
8
16
1,582

学校（認定看護師教育課程含
む）

手術室

8
11
7
2
3
3
0
139
0
0
0
0
510
0
0
5
3
4
0
0
1
31
0
0
0
5
1
0
106
0
0
1
0
0
0
0
0
2
0
2
844

3
2
1
4
1
0
0
3
0
0
1
0
0
1
2
0
0
0
2
0
0
1
0
1
1
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
28

その他

47
197
30
250
64
86
23
1,062
32
4
14
64
12
29
41
6
122
22
24
7
17
180
0
4
22
27
1
4
3
0
1
2
17
0
7
10
4
17
2
84
2,538

計

1,042
1,672
902
1,949
1,464
618
140
2,835
609
76
389
228
606
316
932
203
1,678
655
345
244
417
527
31
198
176
677
94
22
116
25
8
77
44
2
162
217
35
278
60
709
20,778163©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

日本看護協会HPより

164©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）
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令和４年度第１回 医療政策研修会 第１回地域医療構想アドバイザー会議
2022-9-15 （厚生労働省）

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厚生労働省：第66回社会保障審議会医療部会平成31年4月24日

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内閣府 経済財政諮問会議 平成29年4月12日

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出典：令和４ 年度第2 回医療政策研修会第2回地域医療構想アドバイザー会議 令和5年1月20 日
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000194369.html
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001040950.pdf

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紹介率
逆紹介率は
外来（看護外来）に大きな影響厚生労働省 第19回第８次医療計画等に関する検討会 2022-11-24

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紹介率
逆紹介率は
外来（看護外来）に大きな影響厚生労働省 第19回第８次医療計画等に関する検討会 2022-11-24

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紹介率
逆紹介率は
外来（看護外来）に大きな影響令和４年度第１回 医療政策研修会 第１回地域医療構想アドバイザー会議
2022-9-15 （厚生労働省）

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・一般病棟・回復期リハ病棟
・地域包括ケア病棟
・療養病棟の４つをまず確認！！

令和5年7月5日

厚労省

中医協

173

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４つそれぞれで・看護配置の違い
・在宅復帰率のルールが違う

７：１

１３：１

１３：１

２０；１
174

令和4年度診療報酬改定の概要 厚生労働省 令和6年度診療報酬改定説明資料 令和4年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2024年からは「地域包括医療病棟」が新設

１０：１

１３：１

１３：１

175

０２ 令和６年度診療報酬改定の概要 （医科全体版）厚生労働省 令和6年度診療報酬改定説明資料 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

176

０２ 令和６年度診療報酬改定の概要 （医科全体版）厚生労働省 令和6年度診療報酬改定説明資料 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

該当病棟の患者の「入口（どこから来たか）」「出口（どこへ行くか）」の傾向を理解することは重要

令和5年12月15日

厚労省

中医協

177

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該当病棟の患者の「入口（どこから来たか）」「出口（どこへ行くか）」の傾向を理解することは重要
厚生労働省：令和4年度入院・外来医療等における実態調査

速報

令和5年6月8日

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該当病棟の患者の「入口（どこから来たか）」「出口（どこへ行くか）」の傾向を理解することは重要
厚生労働省：令和4年度入院・外来医療等における実態調査

速報

令和5年6月8日

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該当病棟の患者の「入口（どこから来たか）」「出口（どこへ行くか）」の傾向を理解することは重要
厚生労働省：令和4年度入院・外来医療等における実態調査 速報 令和5年6月8日

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該当病棟の患者の「入口（どこから来たか）」「出口（どこへ行くか）」の傾向を理解することは重要
厚生労働省：令和4年度入院・外来医療等における実態調査

速報

令和5年6月8日

181©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

厚生労働省：令和4年度入院・外来医療等における実態調査

速報

令和5年6月8日

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在宅で医療保険で重点的にカバーするのは3度の褥瘡とストーマ

厚生労働省

2023年10月20日

中央社会保険医療協議会

在宅（その3）183©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）
184©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

185

０２ 令和６年度診療報酬改定の概要 （医科全体版）厚生労働省 令和6年度診療報酬改定説明資料 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

見極める「単語」●評価する：プラスのイメージ 新設項目
点数の引き上げ算定対象の拡大●見直す：マイナスイメージ
点数の引き下げ要件（ハードル）の引き上げ●要件化・明確化

要件（ハードル）の厳格化

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MDRPU
スキン-テアとも密接に関連187

０２ 令和６年度診療報酬改定の概要 （医科全体版）厚生労働省 令和6年度診療報酬改定説明資料 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

７ 身体的拘束最小化の基準(１) 当該保険医療機関において、患者又は他の患者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束を行ってはならないこと。
(２) (１)の身体的拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の患者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しなければならないこと。

(３) 身体的拘束とは、抑制帯等、患者の身体又は衣服に触れる何らかの用具を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいうこと。
(４) 当該保険医療機関において、身体的拘束最小化対策に係る専任の医師及び専任の看護職員から構成される身体的拘束最小化チームが設置されていること。なお、必要に応じて、薬剤師等、入院医療に携わる多職種が参加していることが望ましい。

(５) 身体的拘束最小化チームでは、以下の業務を実施すること。
ア 身体的拘束の実施状況を把握し、管理者を含む職員に定期的に周知徹底すること。
イ 身体的拘束を最小化するための指針を作成し、職員に周知し活用すること。なお、アを踏まえ、定期的に当該指針の見直しを行うこと。また、当該指針には、鎮静を目的とした薬物の適正使用や(３)に規定する身体的拘束以外の患者の行動を制限する行為の最小化に係る内容を盛り込むことが望ましい。
ウ 入院患者に係わる職員を対象として、身体的拘束の最小化に関する研修を定期的に行うこと。
(６) (１)から(５)までの規定に関わらず、精神科病院（精神科病院以外の病院で精神病室が設けられているものを含む。）
における身体的拘束の取扱いについては、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和25 年法律25 第123 号）の規定による。
(７) 令和６年３月31 日において現に入院基本料又は特定入院料に係る届出を行っている病棟又は病床については、令和７
年５月31 日までの間に限り、(１）から(５）までの基準を満たしているものとする。

188

基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）保医発0305第５号 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

７ 入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支援及び身
体的拘束最小化について、別に厚生労働大臣が定める基準を満たす場合に限り、第１節（特別入院基本料等を含む。）、第３節及び第４節（短期滞在手術等基本料１を除く。）の各区分に掲げるそれぞれの入院
基本料、特定入院料又は短期滞在手術等基本料の所定点数を算定する。

８ ７に規定する別に厚生労働大臣が定める基準のうち、栄養管理体制に関する基準を満たすことができな
い保険医療機関（診療所を除き、別に厚生労働大臣が定める基準を満たすものに限る。）については、第１節（特別入院基本料等を除く。）、第３節及び第４節（短期滞在手術等基本料１を除く。）の各区分に掲げるそれぞれの入院基本料、特定入院料又は短期滞在手術等基本料の所定点数から１日につき40点を減算する。

９ ７に規定する別に厚生労働大臣が定める基準のうち、身体的拘束最小化に関する基準を満たすことができない保険医療機関については、第１節（特別入院基本料等を除く。）、第３節及び第４節（短期滞在手術等基本料１を除く。）の各区分に掲げるそれぞれの入院基本料、特定入院料又は短期滞在手術等基本料の所定点数から１日につき40点を減算する。

別表第一 厚生労働省告示第57号 診療報酬の算定方法の一部を改正する告示 令和６年３月５日

189©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

介護施設（介護報酬）と医療機関（病院・クリニック）と在宅のざっくり比較◆介護報酬 身体拘束廃止未実施減算

2006年～◆診療報酬 認知症ケア加算：身体的拘束の減算（身体的拘束をした人のその日が減算）

2016年～

基本料：身体的拘束最小化未実施減算（医療機関全体の体制で減算）◆訪問看護 身体的拘束原則禁止

2024年～

2024年～

ー減算規定はない（指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準）＜私見＞●介護は、療養・生活の場なので「廃止」●医療は、治療の場なので「最小化」●病院の機能でも、「最小化」の目標・意味合いが変わる
ー高度急性期、急性期、回復期、慢性期
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2024年

疑義解釈資料の送付について（その１）2024-3-28

191©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

身体的拘束については
過去最高の診療報酬上の配慮がされている。

2024年●身体的拘束最小化チームに係る業務●職員研修については、病棟勤務とみなす！

疑義解釈資料の送付について（その１）2024-3-28

192©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

大原則●就業時間内での研修の時間は、病棟の看護体制から差し引く！
（あまり多いと看護体制が維持できない）●時間外で研修をするときは、時間外手当を出さ
なきてはならない！

研修が増えると、時間的にも費用的にも就業者や病院経営に負荷がかかる！
193

WOCナーシング

2019年1月号（医学出版）©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

ご案内https://www.nurse-star.jp/seminar/detail023526/

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◆ストーマ合併症加算●施設基準
第57 の２の４の２ ストーマ合併症加算
１ ストーマ合併症加算に関する施設基準(１) 関係学会から示されている指針等に基づき、当該処置が適切に実施されていること。
(２) 排泄ケア関連領域における適切な研修を修了した常勤の看護師が配置されていること。
２ 届出に関する事項
ストーマ合併症加算に係る届出は、別添２の様式49 の10 を用いること。
●通則
Ｊ０４３－３ ストーマ処置（１日につき）
１ ストーマを１個もつ患者に対して行った場合
70点
２ ストーマを２個以上もつ患者に対して行った場合 120点
注１ 入院中の患者以外の患者に対して算定する。
２ 区分番号Ｃ１０９に掲げる在宅寝たきり患者処置指導管理料を算定している患者に対して行ったストーマ処置の費用は算定しない。
３ ６歳未満の乳幼児の場合は、乳幼児加算として、55点を加算する。
４ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、ストーマ合併症を有する患者に対してストーマ処置を行った場合は、ストーマ合併症加算として、65点を加算する。
（→高水補足：合併症加算は、月に一度とかではなく、毎回算定できます。）（→高水補足：管理料などでないので、カルテへの医師の診断と記載は必要だと思います。）（→高水補足：ハイリスクの専従のWOCでも、ストーマの範疇なので算定できると思います。「専任」の規定もないから・・・）●留意事項
Ｊ０４３－３ ストーマ処置(１) ストーマ処置は、消化器ストーマ又は尿路ストーマに対して行った場合に算定する。
(２) ストーマ処置には、装具の交換の費用は含まれるが、装具の費用は含まない。
(３) 「Ｃ１０９」に掲げる在宅寝たきり患者処置指導管理料を算定している患者（これに係る薬剤料又は特定保険医療材料料のみを算定している者を含み、入院中の患者を除く。）については、ストーマ処置の費用は算定できない。
(４) 「注４」に規定する加算は、以下のストーマ合併症のいずれかを有し、かつ、ストーマ合併症の重症度分類グレード２以上の患者である場合に算定する。
ア 傍ストーマヘルニア
イ ストーマ脱出
ウ ストーマ腫瘤
エ ストーマ部瘻孔オ ストーマ静脈瘤
カ ストーマ周囲肉芽腫
キ ストーマ周囲難治性潰瘍等●疑義解釈（その１）【ストーマ処置（ストーマ合併症加算）】問211 「Ｊ０４３－３」ストーマ処置の注４に規定するストーマ合併症加算の施設基準において求める常勤の看護師の「排泄ケア関連領域における適切な研修」には、具体的にはどのようなものがあるか。
（答）現時点では、以下の研修が該当する。
① 日本看護協会の認定看護師教育課程「皮膚・排泄ケア」② 日本ストーマ・排泄リハビリテーション学会「ストーマリハビリテーション講習会」

195©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizuこれは、JSSCRから提出されたストーマ合併症加算の要望の要点スライドです。
要望案なので、点数の算定方法等は最終決着と異なりますが、重症度分類については、引用文献が記載されています。
令和５年度第１回診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会 令和5年11月20日

196©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

https://www.jsscr.jp/kaiin/img/kenichitakahashironnbunn.pdf

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最新情報！！

https://www.jsscr.jp/

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・関連学会の指針
・重症度分類グレード２の具体的な意味・例について、近々学会から発信があるようです・・・

https://www.jsscr.jp/up/20240521.pdf

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・関連学会の指針
・重症度分類グレード２の具体的な意味・例について、近々学会から発信があるようです・・・

https://www.jsscr.jp/up/20240521.pdf

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・関連学会の指針
・重症度分類グレード２の具体的な意味・例について、近々学会から発信があるようです・・・

https://www.jsscr.jp/up/20240521.pdf

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・関連学会の指針
・重症度分類グレード２の具体的な意味・例について、近々学会から発信があるようです・・・

https://www.jsscr.jp/up/20240521.pdf

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203

０２ 令和６年度診療報酬改定の概要 （医科全体版）厚生労働省 令和6年度診療報酬改定説明資料 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

背景１：

2023年8月からMDRPUの日本語名称が、「医療関連機器圧迫創傷」→「医療関連機器圧迫褥瘡」と変わりました。
https://www.jspu.org/medical/mdrpu/
看護必要度では「創傷」で点数をつけられた部分が、「褥瘡」表記に変わることで看護必要度の点数をつけられないのではないか？との質問がありました。

背景２：

そのような背景の中で、2024年の診療報酬改定で看護必要度の運用がかわりました。
看護必要度から「重度褥瘡処置」が外れました。具体的な運用は？との質問がありました。

＜解説＞●今回の看護必要度の運用がかわりました。
これまでは、看護必要度Ⅰ（人間が判断する）の場合は、看護必要度の判断基準の「褥瘡処置」等の定義がありました。
（看護必要度Ⅰの定義はあくまでも看護必要度判定のための定義と運用で、診療報酬の処置点数の定義や運用ではありません）
今回の診療報酬改定で、看護必要度の運用が全面的に変わって看護必要度Ⅰ（人間が判断する）場合であっても、看護必要度Ⅱ（レセプト請求の項目を、看護必要度にそのまま使う）と同様に「レセプト電算コード」を使うことになりました。
そのレセプト電算コードから今回「重度褥瘡処置」がなくなりました。
「下肢創傷処置」が加わっています。
スライドの6枚目になります。

よって、今後の看護必要度については、
スライド6枚目のレセプト電算コードの処置をしたか否かで「あり」「なし」が決まります。
●MDRPUについては、もともと世界共通の「国際疾病分類（ICD-10）」にはなく、
これまでも、診療報酬上は、便宜的に「重度褥瘡処置」か「創傷処置」で算定していたのが実情です。
診療報酬上は、もともと「褥瘡処置」という項目はなく、「重度褥瘡処置」はD3以上になります。
よって、D2までのMDRPUや褥瘡は、深さに関係なく「創傷処置」を算定するしかありませんでした。

結論としては、MDRPUについても、スライド6枚目にあるどれかの項目で処置をしたか否かで、看護必要度「あり」となるか、「なし」となるかが決まるということになります。
スライド7枚目以降の2022年と比較していただくとよいと思います。

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205
０２ 令和６年度診療報酬改定の概要 （医科全体版）厚生労働省 令和6年度診療報酬改定説明資料 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2024
看護必要度Ⅰ206
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）保医発0305第５号 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2024
看護必要度Ⅱ207
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）保医発0305第５号 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2024
看護必要度Ⅱ208
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）保医発0305第５号 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2024
看護必要度Ⅱ

2024年の看護必要度は、ⅠもⅡもこの項目に該当するか（処置として入力したか？）で自動的に判断される。
209
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）保医発0305第５号 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2022
看護必要度Ⅰ210
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）保医発0305第５号 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2022
看護必要度Ⅰ211
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）保医発0305第５号 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2022
看護必要度Ⅰ212
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）保医発0305第５号 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2022
看護必要度Ⅱ213
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）保医発0305第５号 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2022
看護必要度Ⅱ214
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）保医発0305第５号 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2022
看護必要度Ⅱ215
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）保医発0305第５号 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

216

０２ 令和６年度診療報酬改定の概要 （医科全体版）厚生労働省 令和6年度診療報酬改定説明資料 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

217

０２ 令和６年度診療報酬改定の概要 （医科全体版）厚生労働省 令和6年度診療報酬改定説明資料 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

DPCの医療の質指標として2024年から、ｄ２以上の褥瘡発生率の報告が必要となる。

218

０２ 令和６年度診療報酬改定の概要 （医科全体版）厚生労働省 令和6年度診療報酬改定説明資料 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

DPCの医療の質指標として2024年から、ｄ２以上の褥瘡発生率の報告が必要となる。

219

０２ 令和６年度診療報酬改定の概要 （医科全体版）厚生労働省 令和6年度診療報酬改定説明資料 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

厚生労働省

2024年2月14日

中央社会保険医療協議会

答申

個別改定項目（その1）220©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

厚生労働省

2024年2月14日

中央社会保険医療協議会

答申

個別改定項目（その1）221©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

222

０２ 令和６年度診療報酬改定の概要 （医科全体版）厚生労働省 令和6年度診療報酬改定説明資料 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

第22 褥瘡ハイリスク患者ケア加算
１ 褥瘡ハイリスク患者ケア加算に関する施設基準(１) 当該保険医療機関内に、褥瘡ハイリスク患者のケアに従事した経験を５年以上有する看護師等であって、褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した者を
褥瘡管理者として専従で配置していること。なお、ここでいう褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修とは、次の内容を含むものをいうこと。
ア 国又は医療関係団体等が主催する研修であって、褥瘡管理者として業務を実施する上で必要な褥瘡等の創傷ケア知識・技術が習得できる600 時間以上の研修（修了証の交付があるもの）又は保健師助産師看護師法第37 条の２第２項第５号に規定する指定研修機関において行われる褥瘡等の創傷ケアに係る研修であること。

あれ？
追記されていないようです

イ 講義及び演習等により、褥瘡予防管理のためのリスクアセスメント並びにケアに関する知識・技術の習得、コンサルテーション方法、質保証の方法等を具体例に基づいて実施する研修
注２に規定する点数を算定する場合は、褥瘡ハイリスク患者のケアに従事した経験を５年以上有する看護師等であって、褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修（ア及びイによるもの。）を修了した者を褥瘡管理者として配置していること。
(２) 褥瘡管理者は、その特性に鑑みて、褥瘡ハイリスク患者ケア加算を算定すべき患者の管理等に影響のない範囲において、オストミー・失禁のケアを行う場合には、専従の褥瘡管理者とみなすことができる。
(３) 別添６の別紙16 の褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書を作成し、それに基づく重点的な褥瘡ケアの実施状況及び評価結果を記録していること。
(４) 褥瘡対策チームとの連携状況、院内研修の実績、褥瘡リスクアセスメント実施件数、褥瘡ハイリスク患者特定数、褥瘡予防治療計画件数及び褥瘡ハイリスク
患者ケア実施件数を記録していること。
(５) 褥瘡対策に係るカンファレンスが週１回程度開催されており、褥瘡対策チームの構成員及び必要に応じて、当該患者の診療を担う医師、看護師等が参加していること。
(６) 総合的な褥瘡管理対策に係る体制確保のための職員研修を計画的に実施していること。
(７) 重点的な褥瘡ケアが必要な入院患者（褥瘡の予防・管理が難しい患者又は褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する入院患者をいい、褥瘡リス
クアセスメント票を用いて判定する。）に対して、適切な褥瘡発生予防・治療のための予防治療計画の作成、継続的な褥瘡ケアの実施及び評価、褥瘡等の早期発見及び重症化防止のための総合的な褥瘡管理対策を行うにふさわしい体制が整備されていること。
(８) 毎年８月において、褥瘡患者数等について、別添７の様式37 の２により届け出ること。
２ 褥瘡管理者の行う業務に関する事項(１) 褥瘡管理者は、院内の褥瘡対策チームと連携して、所定の方法により褥瘡リスクアセスメントを行うこと。
(２) (１)の結果、特に重点的な褥瘡ケアが必要と認められる患者について、当該患者の診療を担う医師、看護師、その他必要に応じて関係職種が共同して褥瘡の発生予防等に関する予防治療計画を個別に立案すること。
(３) 当該計画に基づく重点的な褥瘡ケアを継続して実施し、その評価を行うこと。
(４) (１)から(３)までの他、院内の褥瘡対策チーム及び当該患者の診療を担う医師と連携して、院内の褥瘡発生状況の把握・報告を含む総合的な褥瘡管理対策を行うこと。
３ 届出に関する事項
褥瘡ハイリスク患者ケア加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式37 を用いること。なお、
当該加算の届出については実績を要しない
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）保医発0305第５号 令和６年３月５日

223©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

５月１日に修正の通知が発出されハイリスクの専従のＷＯＣが月に１０時間まで介護施設等へ赴いての活動が認められました！
その活動に加算がつくわけではありません。

https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001252043.pdf
厚生労働省

事務連絡

令和6年5月1日

224©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

厚生労働省

2024年1月22日

社会保障審議会

介護給付分科会（239回）

225©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

厚生労働省

2024年1月22日

社会保障審議会

介護給付分科会（239回）

226©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

創傷・褥瘡関連手技料の改定
新

旧

区分

名称

範囲

J001

熱傷処置

500平方センチメートル以上3,000平方センチメートル未満

270

337

J001

熱傷処置

3,000平方センチメートル以上6,000平方センチメートル未満

504

630

J001

熱傷処置

6,000平方センチメートル以上

1,500

1,875

J003

局所陰圧閉鎖処置（入院）

200㎠以上

1,100

1,375

J003-3

局所陰圧閉鎖処置（腹部開放創）

1日につき

1,100

1,375

K000

創傷処理

2,690

3,090

K000-2

小児創傷処理（6歳未満）

2,490

2,860

K000-2

小児創傷処理（6歳未満）

筋肉、臓器に達するもの（長径10センチメートル以上）

3,840

4,410

K001

皮膚切開術

長径20センチメートル以上

1,980

2,270

K002

デブリードマン

100平方センチメートル未満

1,410

1,620

25平方センチメートル未満

4,510

5,180

K015

皮弁作成術、移動術、切断術、遷延
皮弁術

引用：スミス・アンド・ネフューさま

筋肉、臓器に達するもの（長径10センチメートル以上）
その他のもの筋肉、臓器に達するもの（長径５センチメートル以上10セン
チメートル未満）

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在宅で医療保険で重点的にカバーするのは3度の褥瘡とストーマ

厚生労働省

2023年10月20日

中央社会保険医療協議会

在宅（その3）228©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

令和６年度介護報酬改定の主な事項について

229©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

令和６年度介護報酬改定の主な事項について

230©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

まとめ

231

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＜抄録＞
医療環境は、「学会」「行政」「業界」「現場」「現物」の５Gで決まります。ET/WOCの活動は、この5Gすべてに大きな貢献を積み重ねた歴史です。「専門的な研究」を基盤に、「専門的知識」と「専門的手技（スキル）」の2軸の教育と修練、「院内チーム医療」、「地域連携型チーム医療」、「医療機器・医療材料・装具の開発と活用」などなど、「医療（看護）の質」と「医療経済」の緻密で煌びやかな活動の過去を紐解き、2024年医療政策の大変革を機にさらに煌めき飛躍するために、これからの医療環境の整理と展望をしたいと思います。
＜これまでの煌めき＞
1986年 聖路加国際病院ETスクールクリーブランドクリニック分校開校
1991年 第１回日本ET協会学習会
1992年 在宅療養指導料、第２次医療法改正（在宅元年）
1997年 日本看護協会 皮膚・排泄ケア認定看護師１期生
2002年 褥瘡対策未実施減算（元祖DESIGNが、様式に組み込まれた）
2004年 医療事故情報収集等事業（褥瘡発生の報告）、褥瘡患者管理加算
2006年 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（院内のチーム医療の最先端）、医療区分２（療養病棟）
2008年 糖尿病合併症管理料、褥瘡評価実施加算（療養病棟）
2012年 在宅患者訪問看護・指導料（WOCの同行訪問・専門性の高い地域連携の最先端）
2012年 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
2012年 創傷被覆材在宅での保険適用
2014年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料（地域連携型チーム医療の最先端）
2014年 特定行為研修（医療介護総合確保推進法の目玉のひとつ、タスクシフトの最先端）
2016年 排尿自立指導料
2018年 排せつ支援加算（介護保険）、褥瘡マネジメント加算（介護保険）
2018年 入院基本料の危険因子の評価（スキン-テア）
2020年 静脈圧迫処置、NPWT在宅での保険適用
2022年 下肢創傷処置、専門管理加算＜これからの煌めき＞
2024年医療政策の大変革を整理します。診療報酬だけでなく複雑に絡み合う医療行政の多くの項目を正しく理解し、行政の方向性と合致した活動がポイントになります。
・働き方改革（「勤務医」の働き方改革、タスクシフトの2方向）
・特定行為・NPの現状と、マネジメント層からみえる課題と活用
・第８次医療計画（5疾病6事業＋在宅）、地域医療構想、紹介受診重点医療機関
・トリプル改定（地域包括医療病棟、身体的拘束、介護との連携等）
・診療報酬の要望方法（ガイドラインの影響力、薬機法との整合性、技術料と管理料）
232©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

ET/WOCの煌めきの分析！（業務・専門性のざっくりの特長）あくまで高水個人の見解です・・・＜特性＞●院内横断型の認定看護師●地域連携型の認定看護師●専門性の多面性●製品開発●プライマリケア的：他の認定看護師は、疾患型、場所型が多い：他の認定看護師は、院内完結型が多い：治療（損傷皮膚）：創傷、褥瘡、スキン-テア：看護（予防的）：失禁、スキンケア、マーキング：看護（治療的＆予防的）：難渋ストーマ、重度の失禁、難しいスキンケア：全人的視点：局所、全身、社会性：特定行為、NP：21区分38行為、パッケージ研修、大学院（NP)：認定看護師再編：A過程、B過程：活動の場：医療機関、介護施設、在宅など各種活動できる：多様な研究テーマ：テープ、ドレッシング、ストーマバッグ、スキンケア等：相対的には、生命直結型ではない＜現在の日本の医療環境＞◆病院機能区分の明確化◆病棟の複雑さ◆チーム医療◆研修時間の抑制◆勤務医の働き方改革◆診療報酬・介護報酬：高度急性期、急性期、回復期、慢性期、在宅、介護（施設型・居宅型）：ケアミックス、看護配置、包括診療、：多数のチームとの調整（チーム医療間でのある種の争い：人員、時間、研修）；労働基準法の遵守（医師だけでなく、職員全員の働き方改革）：地域の中核病院は、クリティカル領域（ER、ICU、OR、外科系）が最重要課題：ガイドラインの策定が大きな影響力＜ポイント＞◎専門性・やりたい領域◎院内教育◎地域教育・連携（人的連携、知識連携）◎医療再編◎診療報酬、保助看法等の医療行政：Ｗ・Ｏ・Ｃの何に軸を置くのか？
：看護手順の標準化（ケアミックスを前提、「標準看護手順」との調整）：病院機能の深い理解、医療、介護、在宅など、それぞれに合わせた材料と手順）：行政の動向の見極め（自分の活動の場（所属））をどこにする？
：エビデンスと実績の積み上げ

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医療環境の５つのＧ

Gakkai（学会）

・ガイドライン・文献・第一人者の発信Genba（現場）・医療現場での課題、声Gyoukai（業界）・業界団体の動向
・規制緩和

Genbutsu（現物）・手技、ケア、製品、サービス

Gyousei
（行政）
・厚労省
・診療報酬
・医療法
・医療事故

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医療現場への強制力＆影響力の概念
本文・通知等

法的
拘束力
推進力

医療法

技術資料
事故報告

Ａランク

基本要件
診療報酬
（健康保険法）

加算要件
製品の保険償還
労働基準法
機能評価

学問的
専門的
影響力

Ｂランク

ガイドライン（海外・国内）
Ｃランク
Ｄランク

広告
宣伝

ＪＣＩ

医師法
保助看法等
の
医療従事者
の各種法規

学会誌の文献学会関連

学会での発表専門雑誌等の記事
広告

Ｅランク

記事広告
会社発信のケースレポートなど

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2024

330の学会から要望（外科系120、内科系150、看護系60）
今回の最終通過率は全体で19.8%(通常は20～30%）
ガイドラインの有無は影響が大きい
令和５年度第２回診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会 令和６年１月15日

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一般病棟
回復期リハ病棟
地域包括ケア病棟
療養病棟
をまず確認！！

令和5年7月5日

厚労省

中医協

237

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４つそれぞれで・看護配置の違い
・在宅復帰率のルールが違う

７：１

１３：１

１３：１

２０；１
238

令和4年度診療報酬改定の概要 厚生労働省 令和6年度診療報酬改定説明資料 令和4年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

2024年からは「地域包括医療病棟」が新設

１０：１

１３：１

１３：１

239

０２ 令和６年度診療報酬改定の概要 （医科全体版）厚生労働省 令和6年度診療報酬改定説明資料 令和６年３月５日©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

紹介率
逆紹介率は
外来（看護外来）に大きな影響厚生労働省 第19回第８次医療計画等に関する検討会 2022-11-24

240©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

紹介率
逆紹介率は
外来（看護外来）に大きな影響令和４年度第１回 医療政策研修会 第１回地域医療構想アドバイザー会議
2022-9-15 （厚生労働省）

241©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

大原則●就業時間内での研修の時間は、病棟の看護体制から差し引く！
（あまり多いと看護体制が維持できない）●時間外で研修をするときは、時間外手当を出さ
なきてはならない！

研修が増えると、時間的にも費用的にも就業者や病院経営に負荷がかかる！
242

WOCナーシング

2019年1月号（医学出版）©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizu

厚生労働省：第16回 医師の働き方改革の検討会 平成31年1月11 日

243©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizuざっくりとした日本の医療環境（介護除く）2024-3
大分類

小分類

数

●病院数

８,１００
精神科除く

精神科含む→●診療所数●訪問看護ステーション
◆ベッド数

■医師数
■看護師数

重なりあり

７,１００
200床以上２,４００200症未満５７００

全体

１０５,０００

有床

６,０００

無床

９９,０００ステーション数

１３,０００

一般病床（急性期/回復期）

９００,０００

療養病床

３００,０００

医療機関所属

３３０,０００

病院勤務

２２０,０００

医療関連所属（準看含む）

１,５００,０００

認定看護師

２３,０００

WOC

２,７００

ICN

３,６００

認知症看護

２,３００

特定看護師

１０,０００

NP

９００

244

©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizuざっくりとした日本の医療環境（介護除く）2024-3
大分類

小分類

数

●病院数

８,１００
精神科除く

精神科含む→●診療所数●訪問看護ステーション

７,１００
200床以上２,４００200症未満５７００

全体

１０５,０００

有床

６,０００

無床

９９,０００ステーション数

１３,０００

療養病床

３００,０００

医療機関所属

３３０,０００

病院勤務

２２０,０００

医療関連所属（準看含む）

１,５００,０００

認定看護師

２３,０００

WOC

２,７００

ICN

３,６００

認知症看護

２,３００

特定看護師

１０,０００NP

９００

22万人いる勤務医の働き方改革を
一般病床（急性期/回復期）
９００,０００
1万人の特定看護師中心の対策で、解決の主体となれるのか？
◆ベッド数
■医師数
■看護師数

重なりあり

245

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特定行為等の概念図（例２）
絶対的医行為（例：手術、処方、診断）

海外のNPのできる領域（単独で一部の診断、処方、処置）
特定行為（医師の包括指示で実施できる）
この領域でも、医師の具体的指示があれば一般の看護師も実施できる診療の補助（看護師が医師の指示のもとでできる領域）
特定行為の領域はもちろん、特定行為の領域に該当しない診療の補助であっても、病院の方針で具体的指示でも看護師の実施できる範囲を制限している
ただし、特定行為の研修を終了した場合はその該当領域についてのみ看護師にも実施を認める
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超重要特定行為等の概念図（例２-２）
絶対的医行為（例：手術、処方、診断）

海外のNPのできる領域（単独で一部の診断、処方、処置）
特定行為（医師の包括指示で実施できる）
この領域でも、医師の具体的指示があれば一般の看護師も実施できる診療の補助の範囲の再検討が必要？
ポイントは合理化・シンプル化
診療の補助（看護師が医師の指示のもとでできる領域）
特定行為の領域はもちろん、特定行為の領域に該当しない診療の補助であっても、病院の方針で具体的指示でも看護師の実施できる範囲を制限している
ただし、特定行為の研修を終了した場合はその該当領域についてのみ看護師にも実施を認める
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●急性期の病床利用率（稼働率）
全国平均

７５％
８５％を越えると９５％を越えると

混合病棟化
男女混合化

７５ 病床削減で稼働率
UP？
１００

７５
８５

●地域包括ケア病棟、回復期リハ病棟、療養病棟

もともと混合病棟であるが、急速にこれらの病棟が増える。

日本全国混合病棟化

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●院内トレーニングが大きな課題
・時間内での研修不可の厳格化
・研修項目の増加（診療報酬や医療法の遵守）●医療安全がより重視
・医療事故報告の推進

混合病棟化の増加

研修の課題

医療安全の重視

レベルを見直して、院内全体の統一した手順、簡便な研修方法が最重要
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Point!

医療の質

手順の標準化病病連携、病診連携から多極連携へ・・・（病院・診療所・介護施設・訪問看護Ｓ・薬局）知識の標準化材料の標準化
診療報酬
介護報酬
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ET/WOCの煌めきの分析！（業務・専門性のざっくりの特長）あくまで高水個人の見解です・・・＜特性＞●院内横断型の認定看護師●地域連携型の認定看護師●専門性の多面性●製品開発●プライマリケア的：他の認定看護師は、疾患型、場所型が多い：他の認定看護師は、院内完結型が多い：治療（損傷皮膚）：創傷、褥瘡、スキン-テア：看護（予防的）：失禁、スキンケア、マーキング：看護（治療的＆予防的）：難渋ストーマ、重度の失禁、難しいスキンケア：全人的視点：局所、全身、社会性：特定行為、NP：21区分38行為、パッケージ研修、大学院（NP)：認定看護師再編：A過程、B過程：活動の場：医療機関、介護施設、在宅など各種活動できる：多様な研究テーマ：テープ、ドレッシング、ストーマバッグ、スキンケア等：相対的には、生命直結型ではない＜現在の日本の医療環境＞◆病院機能区分の明確化◆病棟の複雑さ◆チーム医療◆研修時間の抑制◆勤務医の働き方改革◆診療報酬・介護報酬：高度急性期、急性期、回復期、慢性期、在宅、介護（施設型・居宅型）：ケアミックス、看護配置、包括診療、：多数のチームとの調整（チーム医療間でのある種の争い：人員、時間、研修）；労働基準法の遵守（医師だけでなく、職員全員の働き方改革）：地域の中核病院は、クリティカル領域（ER、ICU、OR、外科系）が最重要課題：ガイドラインの策定が大きな影響力＜ポイント＞◎専門性・やりたい領域◎院内教育◎地域教育・連携（人的連携、知識連携）◎医療再編◎診療報酬、保助看法等の医療行政：Ｗ・Ｏ・Ｃの何に軸を置くのか？
：看護手順の標準化（ケアミックスを前提、「標準看護手順」との調整）：病院機能の深い理解、医療、介護、在宅など、それぞれに合わせた材料と手順）：行政の動向の見極め（自分の活動の場（所属））をどこにする？
：エビデンスと実績の積み上げ

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ET/WOCの煌めきの分析！（業務・専門性のざっくりの特長）あくまで高水個人の見解です・・・＜特性＞●院内横断型の認定看護師●地域連携型の認定看護師●専門性の多面性：他の認定看護師は、疾患型、場所型が多い：他の認定看護師は、院内完結型が多い：治療（損傷皮膚）：創傷、褥瘡、スキン-テア：看護（予防的）：失禁、スキンケア、マーキング：看護（治療的＆予防的）：難渋ストーマ、重度の失禁、難しいスキンケア：全人的視点：局所、全身、社会性：特定行為、NP：21区分38行為、パッケージ研修、大学院（NP)：認定看護師再編：A過程、B過程：活動の場：医療機関、介護施設、在宅など各種活動できる：多様な研究テーマ：テープ、ドレッシング、ストーマバッグ、スキンケア等：相対的には、生命直結型ではない

多様な専門性を有し
●製品開発
多様な場で
●プライマリケア的活動・活躍できるET/WOCへの期待は＜現在の日本の医療環境＞
ますます大きくなり◆病院機能区分の明確化：高度急性期、急性期、回復期、慢性期、在宅、介護（施設型・居宅型）◆病棟の複雑さ◆チーム医療◆研修時間の抑制◆勤務医の働き方改革◆診療報酬・介護報酬：ケアミックス、看護配置、包括診療、：多数のチームとの調整（チーム医療間でのある種の争い：人員、時間、研修）；労働基準法の遵守（医師だけでなく、職員全員の働き方改革）：地域の中核病院は、クリティカル領域（ER、ICU、OR、外科系）が最重要課題：ガイドラインの策定が大きな影響力煌めくパターンは無限に広がると思います。

＜ポイント＞◎専門性・やりたい領域◎院内教育◎地域教育・連携（人的連携、知識連携）◎医療再編◎診療報酬、保助看法等の医療行政：Ｗ・Ｏ・Ｃの何に軸を置くのか？
：看護手順の標準化（ケアミックスを前提、「標準看護手順」との調整）：病院機能の深い理解、医療、介護、在宅など、それぞれに合わせた材料と手順）：行政の動向の見極め（自分の活動の場（所属））をどこにする？
：エビデンスと実績の積み上げ

252©️ALCARE Co., Ltd. All rights reserved. Takamizuご清聴・ご視聴いただき、誠にありがとうございます。
「煌めくET/WOC！」について●医療政策・医療制度からの視点●学問的視点●製品開発等の視点の3つの視点のうち、今回は「医療政策・医療制度からの視点」
でお話させていただきました。
講演スライドは、講演後にJWOCのHPにUPさせていただきます。
ご自由にDLしてご活用ください。

個人的な分析、見解ではありますが、みなさまのそれぞれの何かのご参考になれば幸いです。
ありがとうございました。

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