様式第１号（第５条関係）番
年
東 京 都 知 事

月号
日

殿町村

長

携帯電話等エリア整備事業補助金交付申請書

携帯電話等エリア整備事業補助金の補助金の交付を受けたいので、携帯電話等エリア整備事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１ 補助事業の目的
２ 交付を受けようとする補助金の額
金円
３ 補助事業の概要
別紙１
４ 添付資料（１） 事業に要する経費の見積書（２） 別紙２ 工事概要書（３） 町村の当該事業に関する規定又は要綱（４） □ 無線通信を行う電気通信事業者が、対策事業によって整備される施設を利用することについての確約書□ 無線通信を行う電気通信事業者が、対策事業によって整備する施設が、第５世代移動通信システ
ムの導入のための特定基地局の開設計画（平成31年４月10日認定）の上積み整備（開設計画外）に該当する施設であることについての確約書（携帯電話等施設高度化事業の場合であって一の無線通信事業者が整備する場合に限る。
）

別紙１
補助事業の概要
町村名
代表者氏名
施設の設置場所
着工予定日
完了予定日

利用予定サービス名

サービスエリア
町 村名（地区名）

利用予定事業者名

携帯電話（円）
補助金申請額

事業費
（①＋②）

都補助金
①

財源内訳
町村の負担額②

施設・設備費

経費
区分

用地取得費・道路費合計

備考 （注）（注）サービスエリア内に観光地等の施設等又は道路等を含む場合には当該施設等の年間の入込観
光 客数等又は当該道路等の通行量を記載するものとする。

別紙２
工事概要書
○
○
町村
町村長 ○○ ○○１ 設置場所（注１）
東京都 ○○町・村 ○○丁目 ○○番地
（注１）施設及び設備を設置する道路等に固有名称がある場合は、当該名称を付記する。
２ 建設用地（１）敷地面積 ○○○．○㎡（２）海抜高○○○ｍ（３）敷地の所有関係
□ 購入
□ 借地
県、町村有地、その他（具体的に）の別□ 既所有
主な借地条件（借地料、借地期間等）（４）用地周辺の状況
平地、山地の別取付道路の必要の有無（必要であればその長さ）等（５）開発規制の状況
地目 ○○○
開発規制指定解除の必要の有無
３ 施設の内容（１）建物の構造等 ○○○○造○階建（２）建築面積○○○．○㎡（３）延べ床面積○○○．○㎡（４）鉄塔の構造等 ○○○○型
高さ（地上高） ○○ｍ
４ 実施計画（１）着手（予定）年月日（２）用地取得（予定）年月日（３）着工（予定）年月日（４）完了（予定）年月日
５ 利用見込み
利用予定サービス名

年
年
年
年

月
月
月
月

利用予定事業者名

日日
日日

サービスエリア

サービス開始（予定）年月日

携帯電話
６ 資金計画
（円）
収入
財源内訳
補助金

支出
交付（予定）額事業を行う者の負担額
予 算 額
借入金
自己資金
その他（）（注２）
小計合計（ 注２）財源の内容を記入する。

経費区分
施設・設備費
用地取得費・道路費合計（事業費）

７ 添付図面（１）用地付近の見取図（２）設計の概要図（配置図、各階平面図及び立面図の概略）（３）利用が見込まれる各事業のサービスエリア図

様式第２号（第６条第１項関係）
番
年
町 村 長

号
日

月殿
東京

都

知事

携帯電話等エリア整備事業補助金交付決定通知書

年月日付第号で交付申請のあった携帯電話等エリア整備事業補助金については、携帯電話等エリア整備事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により下記のとおり交付することに決定したので、同項の規定により通知する。

記

１ 補助金の交付の対象となる事業の内容は、□ 申請書に記載されたとおりとする。
□ 一部修正の上、別紙１のとおりとする。
２ 補助金の交付決定額は、金円とする。

３ 内訳は次のとおりとする。
（円）
経費区分
施設・設備費
用地取得費・道路費合
計

交付決定額

４ 補助金の交付の条件は、別紙２のとおりとする。

別紙１
補助事業の概要
町村名
代表者氏名
施設の設置場所
着工予定日完了予定日

利用予定サービス名

サービスエリア
町 村名（地区名）

利用予定事業者名

携帯電話（円）
補助金申請額

事業費
（①＋②）

都補助金
①

財源内訳
町村の負担額②

施設・設備費

経費
区分

用地取得費・道路費合計

備考 （注）（注）サービスエリア内に観光地等の施設等又は道路等を含む場合には当該施設等の年間の入込観
光 客数等又は当該道路等の通行量を記載するものとする。

別紙２（１）東京都補助金等交付規則（昭和37年東京都規則第141号）、東京都補助金等交付規則の施行について（昭和37年12月11日付37財主調発第20号）及び携帯電話等エリア整備事業補助金交付要綱（以下「交付要綱」という。
）に従わなければならない。
（２）補助事業の内容又は経費の配分を変更しようとするときは、あらかじめ知事の承認を受けなければならない。ただし、交付要綱第９条第１項第１号のただし書に規定する場合においては、この限りではない。
（３）補助事業を中止又は廃止しようとするときは、知事の承認を受けなければならない。
（４）補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合は、速やかに事故報告書を知事に提出し、その指示を受けなければならない。
（５）補助事業の遂行及び収支の状況について、知事から要求があった場合は、速やかに状況報告書を知事に提出しなければならない。
（６）補助事業が完了したとき（補助事業の廃止の承認を受けた時を含む。
）は、その日から起算して１か月を経過した日又は当該会計年度の３月31日のいずれか早い日までに、実績報告書を知事に提出しなければならない。
（７）補助事業が完了せずに都の会計年度が終了したときは、交付決定に係る会計年度の翌会計年度の４月20日までに前号に準ずる報告書を知事に提出しなければならない。
（８）補助事業者の経理については、補助事業以外の経理と明確に区分し、その収支の状況を会計帳簿によって明らかにしておくとともに、その会計帳簿及び収支に関する証拠書類を補助事業の完了した日の属する会計年度の終了後５年間保存しなければならない。
（９）補助事業者が補助事業によって取得し、又は効用を増加させた財産（以下「取得財産等」という。
）のうち、取得価格又は効用の増加価格が単価50万円以上のものについて、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、取り壊し、又は廃棄しようとするときは、あらかじめ知事の承認を受けなければならない。
（交付要綱第17条第１項の規定により定める財産処分制限期間を経過した場合を除く。
）。
（１０）補助事業者が取得財産等を処分することにより収入があると認める場合には、その収入の全部又は一部を都に納付させることがある。
（１１）補助事業者は、取得財産等については、事業完了後においても善良なる管理者の注意をもって管理するとともに、補助金交付の目的に従ってその効率的な運営を図らなければならない。
（１２）補助事業者は、補助事業が完了した後は、事後検証に関する報告書を知事に提出しなければならない。

様式第３号（第７条第２項関係）
番年
東 京 都 知 事

月号
日

殿町村

長

携帯電話等エリア整備事業補助金交付申請取下げ届出書

年月
日付第号で補助金の交付決定通知のあった携帯電話等エリア整備事業補助金については、同交付の決定内容又は交付の決定に付された条件のうち、下記の事項について不服があるので、携帯電話等エリア整備事業補助金第７条第２項の規定により、同補助金円の交付申請（年月日付第号）を取り下げます。

記

不服のある交付の決定内容又は交付の決定に付された条件

理

由

様式第４号（第９条第１項関係）番
年
東 京 都 知 事

月号
日

殿町村

長

携帯電話等エリア整備事業補助金の変更承認申請書

年月
日付第号で補助金の交付決定通知のあった携帯電話等エリア整備事業の一部を変更する必要があるので、携帯電話等エリア整備事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１ 変更事項及びその内容
（円）
変

更事

項変更前変更後内
容
経費の配分

施設・設備費
用地取得費・道路費合計

２ 変更を必要とする理由
３ 変更が補助事業に及ぼす影響
４ 添付書類補助事業の対象となる事業の概要（添付書類 様式第１号関係）及び当該事業に係る積算内訳を変更前及び変更後のものを対比して記載した資料

様式第５号（第９条第３項関係）番
年
町 村 長号
日

月殿
東

京

都

知事

携帯電話等エリア整備事業補助金交付決定変更通知書

年月
日付第号で変更承認申請のあった携帯電話等エリア整備事業補助金については、携帯電話等エリア整備事業補助金交付要綱第９条第３項の規定により下記のとおり変更承認し、交付することにしたので、同項の規定に基づき通知する。

記

１ 補助金の交付の対象となる事業の内容は、□ 変更承認申請書に記載されたとおりとする。
□ 一部修正の上、別紙１のとおりとする。
２ 補助金の交付決定額は、金（本変更承認前の交付決定額は、金円とする。
円）

３ 内訳は次のとおりとする。
経費区分
施設・設備費
用地取得費・道路費合計

変更承認前の配分額（円）
変更承認後の配分額

別紙１
補助事業の概要
町村名
代表者氏名
施設の設置場所
着工予定日
完了予定日

利用予定サービス名

サービスエリア
町 村名（地区名）

利用予定事業者名

携帯電話（円）
補助金申請額

事業費
（①＋②）

都補助金
①

財源内訳
町村の負担額②

施設・設備費

経費
区分

用地取得費・道路費合計

備考 （注）（注）サービスエリア内に観光地等の施設等又は道路等を含む場合には当該施設等の年間の入込観
光 客数等又は当該道路等の通行量を記載するものとする。

別紙２（１）東京都補助金等交付規則（昭和37年東京都規則第141号）、東京都補助金等交付規則の施行について（昭和37年12月11日付37財主調発第20号）及び携帯電話等エリア整備事業補助金交付要綱（以下「交付要綱」という。
）に従わなければならない。
（２）補助事業の内容又は経費の配分を変更しようとするときは、あらかじめ知事の承認を受けなければならない。ただし、交付要綱第９条第１項第１号のただし書に規定する場合においては、この限りではない。
（３）補助事業を中止又は廃止しようとするときは、知事の承認を受けなければならない。
（４）補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった
場合は、速やかに事故報告書を知事に提出し、その指示を受けなければならない。
（５）補助事業の遂行及び収支の状況について、知事から要求があった場合は、速やかに状況報告書を知事に提出しなければならない。
（６）補助事業が完了したとき（補助事業の廃止の承認を受けた時を含む。
）は、その日から起算して１か月を経過した日又は当該会計年度の３月31日のいずれか早い日までに、実績報告書を知事に提出しなければならない。
（７）補助事業が完了せずに都の会計年度が終了したときは、交付決定に係る会計年度の翌会計年度の４月20日までに前号に準ずる報告書を知事に提出しなければならない。
（８）補助事業者の経理については、補助事業以外の経理と明確に区分し、その収支の状況を会計帳簿によって明らかにしておくとともに、その会計帳簿及び収支に関する証拠書類を補助事業の完了した日の属する会計年度の終了後５年間保存しなければならない。
（９）補助事業者が補助事業によって取得し、又は効用を増加させた財産（以下「取得財産等」という。
）のうち、取得価格又は効用の増加価格が単価50万円以上のものについて、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、取り壊し、又は廃棄しようとするときは、あらかじめ知事の承認を受けなければならない。
（交付要綱第17条第１項の規定により知事が別に定める財産処分制限期間を経過した場合を除く。
）。
（１０）補助事業者が取得財産等を処分することにより収入があると認める場合には、その収入の全部又は一部を都に納付させることがある。
（１１）補助事業者は、取得財産等については、事業完了後においても善良なる管理者の注意をもって管理するとともに、補助金交付の目的に従ってその効率的な運営を図らなければならない。
（１２）補助事業者は、補助事業が完了した後は、事後検証に関する報告書を知事に提出しなければならない。

様式第６号（第９条第４項関係）番
年
東 京 都 知 事

月号
日

殿町村

長

携帯電話等エリア整備事業補助金に係る補助事業の中止（廃止）承認申請書

年月
日付第号で補助金の交付決定通知のあった携帯電話等エリア整備事業補助金に係る補助事業を中止（廃止）したいので、携帯電話等エリア整備事業補助金交付要綱第９条第４項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１ 事業を中止（廃止）する理由

２ 経費の支出額内訳（円）
経費区分
施設・設備費
用地取得費・道路費合計

既施工等部分額

３ 事業の再開の見通し（事業を中止する場合のみ）（１）中止期間
年
月日 ～年（２）完了予定日
年月日

未施工等部分額

月日

合計

様式第７号（第１０条関係）番年
東 京 都 知 事

月号
日

殿町村

長

携帯電話等エリア整備事業補助金に係る補助事業の事故報告書

年月
日付第号で補助金の交付決定通知のあった携帯電話等エリア整備事業補助金に係る補助事業について、下記の事故が発生したので、携帯電話等エリア整備事業補助金交付要綱第10条の規定により報告します。

記

１ 事故の内容及びその原因

２ 事業の現在の進捗状況

３ 現在までに要した経費

４ 事故に対してとった措置

５ 補助事業の遂行及び完了の予定

様式第８号（第１１条関係）番
年
東 京 都 知 事

月号
日

殿町村

長

携帯電話等エリア整備補助金に係る補助事業状況報告書

年月日付
第号で補助金の交付決定通知のあった携帯電話等エリア整備事業補助金に係る補助事業の実施状況について、携帯電話等エリア整備事業補助金交付要綱第11条の規定により報告します。

記

１ 交付決定額の進捗状況
（円）
経費区分

交付決定額
(Ａ)

実績額
(Ｂ)

進捗率(Ｂ／Ａ)％

施設・設備費
用地取得費・道路費合計
２ 補助事業の遂行状況
補助事業の遂行についてその進捗が確認できる資料その他関係書類

差額
(Ａ－Ｂ)

実績見込額

様式第９号（第１２条第１項関係）番
年
東 京 都 知 事

月号
日

殿町村

長

携帯電話等エリア整備事業補助金に係る補助事業（年度終了）実績報告書

年月日付
第号で補助金の交付決定通知のあった携帯電話等エリア整備事業補助金に係る補助事業は、完了（廃止・完了せずに年度終了）しましたので、携帯電話等エリア整備事業補助金交付要綱
第12条第１項の規定により、下記のとおり報告します。

記

１ 補助事業の実施状況
区分交付決定年月日
補助金交付額

概算払金額
（累計）

（円）
補助金交付
実績額

都補助金
うち国 庫 補 助 金
２ 事業の実施状況 （注１）
町村名
代表者名
施設の設置場所
工事施工業者名
着 工 日
完 了 日（注１）補助金交付申請書と内容が同一の項目については、その旨を記載し、記入を省略することができる。
３ 施設の利用見込み
利用予定
サービス名

利用予定事業者名

サービスエリア町村名（地区名）

サービス開始（予定）年月日４ 事業収支総括表
（円）

補 助 金

町村の負担額

収入
交付決定年月日
交付決定額

予 算 額

概算払年月日
概算払金額

精算払年月日
精算払金額

実 績 額

借 入 金
事業者等の負担金
自 己 資 金
その他（）
（注２）
小計
合計
（注２）財源の内容を記入する。
（円）
経費区分

支出
予 算 額

施設・設備費
用地取得費・道路費合計５ 添付書類（１）施設整備工事代金等の請求書又は同領収書の写し（２）当該施設等の完成写真

実績額（支出額合計）

様式第１０号（第１３条第１項関係）番
年
町 村 長号
日

月

殿
東京

都

知事

携帯電話等エリア整備事業補助金の額の確定通知書

年月
日付第号で実績報告のあった携帯電話等エリア整備事業補助金の額を携帯電話
等エリア整備事業補助金交付要綱第13条第１項の規定により、下記のとおり確定したので、同項の規定により通知する。
なお、確定額を超えて既に交付されている補助金については、携帯電話等エリア整備事業補助金補助金交付要綱第13条第２項の規定により、年月日までに返還を命じる。

記

１ 補助金の確定額は、金円とする。

２ 内訳は次のとおりとする。
（円）
経費区分
施設・設備費
用地取得費・道路費合
計
３ 返還額

交付確定額

様式第１１号（第１４条第２項関係）番
年
東 京 都 知 事

月号
日

殿町村

長

携帯電話等エリア整備事業補助金精算（概算）払請求書

年月日付第号で補助金の交付決定通知のあった携帯電話等エリア整備事業補助金の精算払（第回概算払）を受けたいので、携帯電話等エリア整備事業補助金交付要綱第14条第２項の規定により、下記のとおり請求（返還）します。

記

１ 請求（返還）金額

金円也

２ 内 訳
（精算払の場合）
経費区分

交付確定額①

前回までの累積受領額
②

今回請求額
③（円）
残額
①－②－③

施設・設備費
用地取得費・道路費合計（注）負の金額には△印を付すこと。

（概算払の場合）

経費区分
施設・設備費
用地取得費・道路費合計

交付決定額
①

前回までの概算払受領額②今回請求額
③（円）
残額
①－②－③

様式第１２号（第１７条第１項、第１８条第１項関係）番
年
東 京 都 知 事

月号
日

殿町村

長

申請
携帯電話等エリア整備事業補助金に係る財産処分承認届出書

年度において、携帯電話等エリア整備事業補助金に係る補助事業により取得した施設の財産処分を行第17条第１項
いたいので、携帯電話等エリア整備事業補助金交付要綱第18条第１項 の規定により、関係書類を添えて下記の申請します。
とおり届け出ます。

記

１ 処分の内容（取得財産の目的外利用、譲渡、交換、貸与、担保、取り壊し又は廃棄の別）

２ 処分の理由

３ 取得財産の概要（１）施設又は設備の名称（２）施設又は設備の設置者（事業主体）の名称（３）施設の所在地（４）事業費
ア 国庫補助金
イ 都負担金ウ 町村負担金エ 事業者等負担金

４ 処分の概要（１）処分しようとする相手方（注）（２）処分しようとする財産の範囲（処分しようとする財産の範囲を特定するとともに、財産の範囲が確認できる図面等を添付すること。）（３）処分の期間（注）（４）処分の条件（注）（無償・有償の別、その他の条件を記載する。有償の場合は、利用料金、貸与に伴う経費（維持管理費を含む。）見込額又は総務省所管一般会計補助金等に係る財産処分承認基準（平成２０年総官会第７９０号）に定める額を記入する。）
５ 処分に伴う無線通信サービス又は放送の再放送サービスの運用開始日（注）６ 添付書類（注）取り壊し又は廃棄の場合は記入を要しない。

様式第１３号（第１８条第２項関係）番
年
東 京 都 知 事

月号
日

殿町村

長

携帯電話等エリア整備事業補助金に係る取得財産等の処分に関する包括承認届出書

携帯電話等エリア整備事業により取得した施設の財産処分の包括承認を受けたいので、携帯電話等エリア整備事業補助金交付要綱第18条第２項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

１ 包括承認を受けたい処分の内容

２ 包括承認を受けたい理由

３ 包括承認の開始日（注）（注）「本届出書を知事が受理した日」、「○年４月１日」など届出日以降の日を記載するものとする。

様式第１４号（第１８条第３項関係）番
年
東 京 都 知 事

月号
日

殿町村

長

携帯電話等エリア整備事業補助金に係る包括承認届出書に関する報告書

携帯電話等エリア整備事業に係る取得財産等の処分に関する包括承認届出書（
年月
日付 第号）に基づく年度の処分について、携帯電話等エリア整備事業補助金交付要綱第18条第３項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

事業年度
（注１）

町村名
（地区名）
（注２）

施設の名称
（注３）

処分の相手方
（注４）

処分の内容
（注５）

処分の理由
（注６）

処分の条件
（注７）

（注１）携帯電話等エリア整備事業により、事業を実施した会計年度を記入する。
（注２）処分を行った町村名及び地区名を記入する。
（注３）「○○基地局」など施設の名称を記入する。
（注４）「携帯電話事業者名」など処分の相手方を記入する。
（注５）取得財産の目的外利用、交換又は廃棄の別を記入する。
（注６）ＬＴＥ（３．９Ｇ）サービス導入に伴う無線設備の追加、交換、廃棄の場合は「ＬＴＥ化」、ＬＴＥ－Ａ（４Ｇ）サービス導入に伴う無線設備の撤去、設置の場合は「ＬＴＥ－Ａ化」など新たな無線通信の追加又は交換であることが分かるように記入する。
（注７）「無償」など処分の条件を記入する。

様式第１５号（第２０条第１項関係）番
年
東 京 都 知 事号
日

月殿
町村長

携帯電話等エリア整備事業補助金に係る事後検証に関する報告書
携帯電話等エリア整備事業により取得した施設に関して、携帯電話等エリア整備事業補助金交付要綱第20条
第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記１対 象エリアの概要
事業完了年度（額の確定年月日）（対象エリアにおける通行量等（測定対象データ）（注１）

町村名（地区名））（）（）（注１）対象エリアにおける通行量等（交付申請書の備考に記載した、道路等の通行量、施設等の入込数等）を算出単位（１日当たり、年間累計等）が分かる形で記載する。なお、測定対象データが複数ある場合には主たるもののみ記載するものとする。
２ 事後検証
報告回数

調査対象年度（注２）

対象エリアにおける通行量等
（注３）

第１回
第２回
第３回
第４回
第５回

（注２）事業完了年度の翌年度から５年間を報告対象期間とする。２回目（事業完了年度の２年後）以降の報告時には、前回報告内容に追記する形で報告するものとする。
（注３）（注１）と同じ対象データを測定し記載するものとする（報告年度内における調査月日については任意とする）。