任意接種用※接種希望の方は、太ワク内のみご記入 ください。回答欄にはどちらかに○印をつけてください。
※子 どもさんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入 ください。

住リガ

丁度分

月日生

丁EL(男 ︒女フ所

診察前 の体温ナ

受 け る人 の 氏 名

生年月日年(保 護 者 の 氏 名 )

力月 )

歳

1医 師記入欄

1.今 日受 ける予防接種 につ いて説明文 (裏 面 )を 読 んで理解 しま したか。
2.今 日、普段 と違 つて具合 の悪 い ところがあ りますか。
3.現 在、何 かの病気で医師にかかつていますか。

いいえ
はいい しヽえ

具体的に (
病名 (い いえはい
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。 はいはい
4.最 近 1カ 月以 内 に病気 にかか りま した か。
5.特 別な病気 (先 天性異常、心臓・腎臓・肝臓・脳神経の病気、免疫不全症、 はい血液疾患、その他)に かかつたことがありますか。

6.薬 や食品 (特 に鶏卵、鶏肉、その他の鶏由来のもの)で 皮膚に発疹やはい)
特 に尋 ね て いな い

病名(しヽい え

病名 (しヽい え

はいいいえ

薬名・食品名 (尋麻疹が出た り、体の具合が悪 くなつたことがあ りますか。
ア.け いれんを起 こ した ことがあ りますか。

はい ((最 後は

8.今 まで に間質性肺 炎 、気管支 喘息 な どの呼 吸器系疾患 と診 断 された こと￨まはあ りますか。

いいえ

10.イ ンフル エ ンザ予 防接種 の際 に具合 が悪 くな つた ことはあ りますか。

はい

前回の機種(￨ま14.lヵ 月以内に近親者や周囲で麻しん (は しか)、 風しん、水痘 (み ずぼうそう)、おたふくかぜなどにかかつた方はいますか。

病名 (15.【 女性の方に】現在妊娠していますか。

はい16.【 接種を受けられる方が子どもさんの場合】

日)

月

いいえ

予防接種名(日)

月

いいえ
いいえ

い

はい

いいえ
いいえ

はい

出生時、分娩時、乳幼児健診などで異常がありましたか。
出生体 重 ()gは しヽ

いいえ

はい 接種日(
予防接種名 (

13.近 親者 に先天性免疫不全症 の方 がいますか。

いいえ
いいえ

9.今 日受 けるイ ンフル エ ンザ予 防接種 は、今 シーズ ン 1回 目ですか。

12.lヵ 月以内に予防接種を受けましたか。

回 ぐ らい)年月 ごろ)い11.イ ンフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪 くな つた ことがあ りますか。 は いいいえいいえ

具体的に(17.そ の他、健康状態 のことで医師に伝えておきた いことや質問があれば、具体的に ご記入 ください。

今日の予防接種は ( 実施できる 。 見合わせた方が良 い )と 判断 します。
以上の間診及 び診察の結果、本人又 は、保護者に対 して、予防接種の効果、副反応及び独立行政法人医薬品医療機器総合機構法 に基づく救済について説明しました。
医師の署名又は記名押印

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応な どについて理解 した上で接種することに( 同意 します 。 同意 しません )。
(代 筆者の場合 :続 柄

署名

使用 ワクチン名

Lot No.:カルテNo.:(販 売 :Meiji Seikaフ ァルマ株式会社)ノヽ署名し、被接種者との続柄を記載してください。

実施場所 。医師名・ 接種日]

:ロ インフルエンザHAワ クチン「KMB」

ヽ
場合は代筆者が ヽrな お被接種者が自署できなし)実施場所:わ らび駅前耳鼻咽喉科クリニッ
ク皮下接種□ 0.5mL(3歳以上医 師 名)

□ 0.25mL(6ヵ 月以上3歳 未満

記載頂きま した個人情報はワクチン接種の予診に関 してのみ使用いた します。

)

接種 日時

年月日時分

インフル エンザHAワ クチンの接種 について

任意接種用

インフル エンザHAワ クチンの接種 に当たつて、受けられる方 の健康状態 をよく把握する必要があ ります。そのため、
表面 の予診票 にできるだけ詳 しくご記入 ください。ワクチン接種を受けられる方が子 どもさんの場合には、健康状態 をよく把握 している保護者がご記入 ください。
MF工 ｀′″ ヽ満 日 L冒 l隋 産ノ ノ フ .′ Vノ :晟 ル ド (二 田り′X.″ Lll「

インフルエンザHAワ クチンの接種によ り、インフル エンザを予防 した り、症状を軽 くすることが期待されます。また、インフル エンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
小水疱などがみ られること
熱をもつ、痛 くなる、しびれる、腫れる、
硬 くなる、一方、副反応 は一般的に軽微です。注射部位が赤 くなる、一めまい、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、咳、過性の意識消失、に自然に消失します。
また、悪寒、倦怠感、発熱、頭痛、があ りますが、数日以内腹痛、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛、筋力低下な どが起こることがあります。過敏反応 として、発疹、尋麻疹、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみ、血管浮腫などが起 こることもあります。その他に蜂巣炎、顔面神経麻痺 などの麻痺、末梢性 ニューロバ チー、失神、血管迷走神経反応、ブ ドウ膜炎、振戦 が現れることがあ ります。強 い卵アレルギーなどのある方は強い過敏反応を生 じる可能性がありますので、接種前 に必ず医師に申 し出て ください。重大な副反応 としては、次のような副反応 が起 こることがあ ります。(1)シ ョック、アナフィラキシー (尋 麻疹、呼吸困難、血管浮腫など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数 日から2週 間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動歩行障害 など)、 (5)け いれん (熱性視神経炎、(4)ギ ラン・バ レー症候群 (両 手足 の しびれ、脊髄炎、意識障害など)、 (3)脳 炎・脳症、障害、けいれん含む)、 (6)肝 機能障害、黄疸、(7)喘 息発作、(8)血 小板減少性紫斑病、血小板減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、自血球破砕性血管炎な ど)、 (10)間 質性肺炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Stevens¨ Johnson症 候群)、 急性汎発性発疹性膿接種医又 はお疱症、(12)ネ フローゼ症候群など。その他にも不明・ 不安な症状 が現れた り、これ らの疾患が疑われるような場合には、近 くの医療機関にご相談 ください。

予防接種 を受 けることができない人 ===一 一 一 ====一====一=====一 ====一===
1.明 らかに発熱のある人 (37.5℃ 以上 の人
2.重 篤な急性疾患 にかか つている ことが 明 らかな人
3.過 去 にイ ンフルエ ンザ HAワ クチンの接種 を受 けて、アナ フ ィラキシー (通 常接種後 30分 以 内に出現 する呼吸困難 、全身性の尋麻疹)

な どを伴 う重症 のア レルギー反応 )を 起 こ した ことがある人
なお、
接種 を受 ける前 に医師 にその旨を伝 えて判断を仰 いで ください。
他の医薬品投与 を受 けてアナ フィラキ シーを起 こ した人 は、

4.そ の他 、医師が予 防接種 を受 ける ことが不適当 と判断 した人

医師とよく相談 しなければな らない人
予防接種 を受 けるに際 し、
1.心 臓病、腎臓病、肝臓病や血液 の病気などの人
2.発 育が遅 く、医師、保健師の指導を受けている人
3.過 去 に予 防接種 を受 けた時 に、2日 以 内 に発熱 、発疹 、専麻疹 な どのア レルギーを疑 う異常がみ られた人
4.薬 の投与又 は食事 (鶏 卵 、鶏肉な ど)で 皮膚 に発疹 が出た り、体 に異常 をきた した ことのある人
5.過 去 にけいれん を起 こ した ことがある人
6.過 去 に免疫不全 の診 断 がなされている人及 び近親者 に先天性免疫不全症 の人 がいる人
フ.妊 娠 の可能性がある人
8.間 質性肺炎 、気管支 喘息 な どの呼吸器疾患 のある人

予防接種を受けた後の注意
1.イ ンフル エ ンザ HAワ クチンの接種 を受 けたあ と30分 間は、急 な副反応 (息 苦 しさ、尋麻疹 、咳な ど)が起 きる ことがあ ります。
医療機 関 にいるな ど して、様子 を観察 し、医師 とす ぐ連絡 をとれるよ うに しておきま しょう。

2.接 種当 日は、接種部位 を清潔 に保 ち、いつも通 りの生活 を しま しょう。激 しい運動 や大量 の飲酒 は避 けま しょう。
3.接 種当 日の入浴 は差 し支 えあ りませんが、注射 した部位 を こする ことはやめ ま しょう。
4.万 一 、高熱 や けいれん等 の異常な症状 が出た場合 は、速やか に医師の診察 を受 けて ください。
月日()時

当日は受付に分 頃 おこしください

インフルエンザH∧ ワクチンの任意の接種については、ワクチンを適正に使用 したにもかかわ らず、その副反応 によ り入院治療が必要 になるほど重篤な健康被害が生 じた
場合は、健康被害を受けた人又 は家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて、救済手続きを行 う制度があ ります。詳 しくは独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページをご覧 ください。問合せ先は右記のとお りです。

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 救済制度相談窓 □〒100‑0013東 京都千代田区霞が関3‑3‑2新 霞が関ビル
電話 :0120‑149‑931(フ リーダイヤル)∪RL:https://www.pmda.gO.lp/retief‐ services/adr‐ surerers/0020.html