PDCA サ イ ク ル 実 施 計 画 管 理 表

令和５年４月兵庫県がん診療連携協議会

目･･･････････････････････････

次(令和４年度)(令和５年度)

1

42

国指定

1

神戸大学医学部附属病院

2神戸市立医療センター中央市民病院･････････････････

2

43

〃

3
4
5

神戸市立西神戸医療センター ････････････････････････
神鋼記念病院 ･････････････････････････････････････
関西労災病院 ･････････････････････････････････････

3

45

〃

4

46

〃

6

47

〃

6

兵庫医科大学病院･･････････････････････････････････

7

48

〃

7
8

兵庫県立尼崎総合医療センター ････････････････････
近畿中央病院 ･････････････････････････････････････

8

49

〃

9

50

〃

9
10

市立伊丹病院 ･･････････････････････････････････････
兵庫県立がんセンター ････････････････････････････

10

51

〃

11

52

〃

11
12

加古川中央市民病院 ･･･････････････････････････････
北播磨総合医療センター ･･･････････････････････････

15

55

〃

17

57

〃

13
14
15
16

姫路赤十字病院 ･･･････････････････････････････････
姫路医療センター ･････････････････････････････････
公立豊岡病院 ･･････････････････････････････････････
兵庫県立丹波医療センター ･･･････････････････････

19

60

〃

22

62

〃

22

62

〃

23

63

〃

17
18
19

兵庫県立淡路医療センター ･･･････････････････････
赤穂市民病院 ･････････････････････････････････････
兵庫県立こども病院 ･･････････････････････････････

24

64

〃

25

65

〃

26

65

〃

20

神戸医療センター･････････････････････････････････

29

67

県指定

21
22
23

兵庫県立西宮病院 ･･･････････････････････････････
西宮市立中央病院 ･････････････････････････････････
明和病院 ･････････････････････････････････････････

30

68

〃

30

68

〃

30

69

〃

24

宝塚市立病院

31

70〃･････････････････････････････････････

25
26

兵庫県立加古川医療センター ･････････････････････
西脇市立西脇病院 ･･････････････････････････････････

33

71

県指定

33

72

〃

27
28
29
30

兵庫県立はりま姫路総合医療センター ･･････････････
神戸中央病院 ･････････････････････････････････････
川崎病院 ･････････････････････････････････････････
神戸市立医療センター西市民病院 ････････････････････

35

73

〃

36

74

36

74

〃

36

74

〃

31

神戸海星病院･････････････････････････････････････

36

74

〃

32

神戸労災病院･････････････････････････････････････

36

75

〃

33

済生会兵庫県病院･････････････････････････････････

37

75

〃

34
35
36
37
38

新須磨病院 ･･･････････････････････････････････････
神戸赤十字病院 ･･･････････････････････････････････
甲南医療センター ･･････････････････････････････････
市立芦屋病院 ･････････････････････････････････････
三田市民病院 ･････････････････････････････････････

37

75

〃

37

76

〃

38

76

〃

38

76

〃

38

77

〃

39
40
41
42

川西市立総合医療センター ･････････････････････････
兵庫中央病院 ･････････････････････････････････････
明石医療センター ･････････････････････････････････
明石市立市民病院 ･････････････････････････････････

39

77

〃

39

77

〃

39

78

〃

39

78

〃

43
44
45

高砂市民病院
市立加西病院
姫路中央病院

40

78

〃

40

79

〃

40

79

〃

46

姫路聖マリア病院･････････････････････････････････

40

79

〃

47
48
49

公立八鹿病院 ･････････････････････････････････････
神戸低侵襲がん医療センター ････････････････････････
県立粒子線医療センター ･･･････････････････････････

41

80

〃

41

80

承認病院

41

80

〃

････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････

準じる病院

令和４年度《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

キャンサーボードの役割強化

実

現状の問題点施計

画改善のあり方

月１回のペースであり、問題 他のカンファレンスとの連携を深め、問題解決の場の解決に必ずしも間に合わ としてだけでなく、情報共有や振り返りの場としてもないことがある
活用していく

薬物療法施行後1ヶ 非難されるのではと不安に 薬物療法関連死リスクの理解や意思決定支援への月以内の死亡例の 思っている医師が少なからず 活用を期待していることを繰り返しアナウンスしてい
いる
事例検討
く

実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

１．病棟/外来でのスクリー
緩和ケアニーズの ニングの質を維持する取り部 ある患者・家族が早 組みが必要である期に基本的/専門的
附 緩和ケアにアクセス
できる
属

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）

通年○

相談症例数にむらがあったり、他の臓器別カン全体会議により臓器別カンファレンスが順調に
概ね ファレンスで解決できる症例が増えていることもなり、全体会議は月1ペースでも臓器別カンファ
継続
レンスでの解決力が向上していると考える。引
達成 あり月1回の症例を集めるのは大変であるが、おおむね月1回ペースで開催することができた
き続き全体会議を継続することが望ましい

通年○

薬物療法後の早期死亡例は適切に抽出さ概ねれ、多職種、診療科において十分な共有・検達成
討がなされた○１）計画通り実施できた
１）初診時や入院時に医療者ががん相談支
２）情報源リストの評価の方法を見直し、新たな援センターを紹介する体制を構築する
評価基準を作成した
２）院内医療者向けに定期的に教育を実施す
３）計画通り実施
る４）院外院内向けにそれぞれ広報活動をしたが
３）人材育成概ね 次年度以降は院内必須講習の活用も検討
継続 ４）相談件数増加に対応できるように、業務達成 ５）オンライン相談体制は、ハローワーク神戸と改善、業務のスリム化を行うのオンライン面談の体制を構築できた
６）認定センターの更新審査結果は全て受理され更新できた。認定相談員2名新規申請
７）情報連携部会の活動も主体的に取り組めた
８）会議は開催されず△患者の居住地のニーズに合わせた医療機関
未達 長田区は受け入れ医療機関の対応があった（5継続 の開拓を検討する
成 件）が、須磨区を中心とした居住地の患者の対応が無く、開拓は難しい状況であった○

監査の結果、スクリーニング結果を踏まえた対スクリーニングの監査の継続応率が上層していた。特に、看護計画が立案されていた事例では、苦痛が改善されていること
概ね が示唆されていた。このようにスクリーニングの継続達成 結果とそれに付随する実践のつながりを見える
形で現場にフィードバックすることで、スクリー
ニングの質の担保につながるため、継続が必要である○

今年度は、事例の振り返りを、その事例を連携
事例ベースのプログラムで継続する
概ね した地域の医療者にも参加して頂き、実施し継続達成 た。結果、退院支援の振り返りが有意義となった。次年度も継続していく△

１．医療者、患者・家族への広報を行う
１２）改定事項があれば、改定する。2年ごとに１）緩和ケアチーム(入院)と緩和ケア外来の定期改定する
案内を一括化して掲載した
２）緩和ケアマニュアルの見直しは、12月までに改訂箇所を確認し、4月に発行する予定
３．苦痛のスクリーニングを充実する
概ね ２．入院中に緩和ケアチームで介入し、退院
継続
達成 後も支援が必要な患者は適宜緩和ケア外来
でフォローしている
３．（薬剤師）オピオイド使用状況を監査して、
緩和ケアチームへの依頼を促している →チーム依頼にはつながっていない

診断早期から相談窓口を利 １）実践の振り返り、評価を行う
２）既存情報の整理や新たな情報の収集・整理を行う
用する人が少ない
３）業務マニュアルの確認・整備を行う
相談支援を必要と
４）広報活動を強化し、相談件数を増やすする人が、質の高
５）相談を利用しやすい環境を整える
い相談支援セン
令和５年
６）相談支援に携わる者の質を継続的に担保する神 ターにアクセスで
７）兵庫県情報連携部会に参加し、情報共有や協力体
３月
制構築に主体的に取り組む
き、活用することが８）神戸市がん相談支援センター連絡会議に参加し、戸 できる
神戸市の取り組みに協力する（がんガイドの活用、神戸市内にがん相談室のチラシ掲示、アピアランス事業
大の共有など）
学
がん地域連携パス 須磨区・長田区の連携医が 診療科との連携をより密に継続し、連携パス活用と 令和５年
乏しいともに連携医療機関の開拓にも努めていく
３月
医 の活用を推進する学

施

１．外来/病棟でのスクリーニングを、監査の実施や有用性のフィードバックを行いながら、継続実施する
２．スクリーニング項目の整理に向けての計画の検
令和５年
討を行う
３月

病 全ての患者家族が、 １．全ての患者が地域での基 １．緩和ケア地域連携カンファレンスの開催を継続す
令和５年
地域でも基本的/専 本的緩和ケアを受けることが る（月1回）
３月
院 門的緩和ケアを受 できるネットワークが十分でけることができるはない
2021年度の緩和ケアチーム １．医療者、患者・家族への広報を行うへの依頼件数は、維持でき １）緩和ケアチーム(入院)と緩和ケア外来の案内を一括ていることから、チームへの 化して掲載する。5月までに掲示内容の変更がないか
アクセスはできているものと 確認する
患者・家族が専門 評価する。今年度も計画を ２）診療科への広報は、介入依頼が多いことから今年度は不要と考える
的緩和ケアにアク 継続する
令和４年
緩和ケアマニュアルの見直しは、12月までに改訂箇所
セスすることができ４月～を確認し、必要時は翌年4月に発行するる３）チーム依頼件数の維持
２．入院中に緩和ケアチームで介入し、退院後も支援が必要な患者に対しての支援体制を構築する
３．（薬剤師）オピオイド使用状況を監査して、緩和ケアチームへの依頼を促す

1

引き続き会の趣旨を汲み、症例抽出と、十分
継続 な情報共有に努める

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名
神
戸
大
学
医
学
部
附
属
病
院

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方

登録レジメンの増加に伴う、 ・2021年度に達成し切れなかった以下の案件を、引き処方時のレジメン選択誤り 続き継続する
・一定期間使用されていない登録レジメンを把握し、そを防ぐための対策が必要の必要性について継続して再審査する。臨床試験のレ
承認後の治療計画
ジメンについても進捗状況を確認し、終了している場合（レジメン）を適切にについては継続使用について再審査を行う。
管理する・レジメン名称に適応疾患（臓器）名を加えるとともに、すべてのレジメンを疾患名の付いたフォルダに格納し直すことで、処方時のレジメン選択誤りリスクを低減させる

実
改善時期 Ｄ（予定） 実行通年○

当院通院中の全てのがん患 ・外来・がん相談支援センター・患者サポートセンター・
者と家族がアクセスできて がんCNS・NSとの連携強化する
おらず、治療・療養・就労等 ・苦痛のスクリーニングを活用し、定期カンファレンスをに必要な情報提供、相談支 実施する
援が不足している・事例検討会を実施する
全てのがん患者と・がん看護外来とがん相談支援センターとの連携を強
家族が、相談窓口
化するにアクセスでき、必令和５年
・広報を強化し相談件数増加につなげる
要な情報提供、相３月
談支援を受けるこ
・がん相談に関わる人材を育成する
神 とができる
戸市
・がん相談支援センターで院内の人材を効率的・効果
立的に活用する
医・就労支援に関する広報を強化する
療
セン
人生の終末段階における ・緩和ケアACPリンクナース会で緩和ケアとACPの知タ
ACPが不足している
識を深めるー
・患者・家族の意向を引き出すコミュニケーションの
中 がん患者のACPを
令和５年
勉強会を開催する
央 推進する
３月
・ACPの記録の促進と記載方法を見直す
市
民・事例検討会を実施する
病院
外来を中心とした積極的治療 ・がん診療連携カンファレンスに院外講師を招き、地域
中の地域との連携ができてい における支持療法の実際とAPCの重要性について学ない
習する
がん患者が地域で 支持療法へのギアチェンジが ・がん診療連携カンファレンスに院内スタッフが参加し支持療法を受けな 円滑に行えていない。緩和ケ たいと思える院内広報を行う
令和５年
がら治療を継続で ア病棟の入院予約をすること・患者が満足したギアチェンジ後の在宅生活ができた
３月
き、ギアチェンジ後 だけが支援や連携ではない事例をキャンサーボードで共有するもその人らしい生活 ことを理解している者が少な
・外来化学療法の標準治療の適応について院内で学
ができる。
い。
習する

2

施

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）・一定期間使用されていない登録レジメンにつ・治療ガイドラインの変更や臨床試験の実施
いて、主に小児科で使用するレジメンについ状況などを考慮しながら、引き続き対応を継て、必要性の無いレジメンを削除した。また、臨続する
床試験のレジメンについても試験終了したレジメンを削除した達成
継続・臓器横断的に使用するレジメンを除き、レジメ
ン名称に適応疾患名を追記した。一方、レジメ
ンを疾患名の付いたフォルダに格納し直す件
は、そのメリットを協議のうえ、現行対応を維持することとした
苦痛のスクリーニングについて、外来・入院で実施し、週に1度カンファレンスでケア内容を話し合った
症例について、キャンサーボードで多職種で検
討している

○

管

概ね 相談件数としては、およそ100件程度増加した
達成
毎月多職種でがん総合支援について話し合
い、告知後の面接やがん教室を始めた。また、
がん相談支援研修に3名受講している相談室内に限らず、別の場所で電話相談を受けるなどの工夫を行った
院内職員へ周知し、チラシを配架したが、相談件数は変わらなかった

職員向け広報を今後行っていく
引き続き取り組みを継続していく

引き続きキャンサーボードで症例検討していく
職員向け広報を今後行っていく
増加したものの、コロナ前までの件数には至っ
継続 ていない。更に広報を強化し、相談件数増加につなげていく
がん相談をメールで予約できる体制をつくり対応する。また、今後もがん相談支援研究を受講し、多職種でがん教室、がんサロンに取り組んでいく

紹介元になりうるスタッフへ定期的に広報していく。また、スクリーニング表へ就労に関する項
目の追加を検討する○

リンクナース会で緩和ケアとACPの知識の普及
引き続き継続的な教育の機会を設けていくを促し、取り組んだ内容を共有した
7月にACPについて、9月に意向を引き出すコ
引き続き継続的な教育の機会を設けていく
概ね ミュニケーションについて、講演会を開催した
継続
達成 統一されたカルテの記載方法がなく、記載ツー
多くの診療科で使える方法を検討していく
ルの見直しを行っている
一部の科では多職種で事例を検討し、ACPに多くの診療科で取り組んでいけるようアナウン
取り組んでいる
スしていく○

・毎月神戸大学病院と神鋼記念病院と協働し・引き続き緩和ケア地域連携カンファレンスで緩和ケア地域連携カンファレンスを行い、施設
地域の医療者と連携し、学んだ知識をもって患の紹介や事例検討を行い、緩和ケア病棟や在者がその人らしく過ごせるように取り組みを強宅医療の情報を共有できた化していく・メーリングリストを用いて職員に向けてアナウ・メーリングリスト以外のアプローチについても
概ねンスを実施した
継続 検討する
達成
・キャンサーボードでは在宅移行後の症例検討
・在宅移行症例についても募集・検討するは行われていない
・外来で月に9回、外来全体で事例検討、勉強・外来でのクロスミーティングを継続して行い、会を開き、地域連携やギアチェンジ期の支援、多職種でケアの方向性を見出していく
ケアの方向性について話し合った

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

１ ①つらさのスクリーニン １ ①スクリーニングを1,900件/年施行する②院内・グシートの普及を図る②院 外の医療従事者を対象に研修会を開催する
内・外の医療従事者の能力 （PEACE研修・ELNEC研修・オープンカンファレンス1向上に努める回/年）
１ すべての患者・ ２ ①緩和ケアチーム機能 ２ ①緩和ケアチーム機能の向上を図る。（学会参家族が基本的緩和 向上を図る②定期的にチー 加４回/年・発表２回/年）②定期的にチーム活動をケアを受けることが ム活動を評価する③多職種 評価する（院内3回/年、院外第3者チェック1回/年）
できる
連携を強化する④非癌患者 ③各診療科・部門と共同カンファレンスを行う（キャン 令和５年
３月の緩和ケアを推進する⑤院 サーボード1回/年、骨メタカンファレンス1回/週）④
２ 必要な患者・家 内・外の医療従事者との連 非癌患者の緩和ケアを推進する（60件/年）⑤地域
神 族が質の高い専門携を強化する連携カンファレンスの実施（1回/月）的緩和ケアを受け戸 ることができる

△

市
立
西
神
戸
医

１．相談支援を必要とする人 １．相談件数：550件・院内医療スタッフからの紹介
が、相談支援センターの役 件数：全体の30％以上を目標に次の取り組みを行う
割を知り相談することができ ①COVID-19感染防止対策を講じ対面面談を再開
る②院内広報誌への掲載③院内メールを利用し広報活動を行う④新聞の発行⑤院内看護師の見学、研修の受け入れ⑥他部署の勉強会に参加し、相談員としてどのような情報提供が行えるかを伝える

１．院内医療スタッ
療 フからの紹介が増えるよう周知活動
セ の強化
２．相談者が質の高い支援を受けることができる
ン ２．医療の進歩に対応出来る相談員
タ の質の向上を継続する
ー
３．両立支援体制の活用に対する周知活動が不十分で３．相談者が治療と就労のある両立が出来るように支援を受けることができる

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容３．社会保険労務士による「仕事と生活の相談会」利
用者件数：5件以上を目標に次の取り組みを行う①医療スタッフに離職防止・就労支援に対して相談室の利用について周知する②ポスターの掲示、リーフレット・パンフレットの配置の継続③院外への周知活動として、開業医訪問時にリーフレットを配置して頂くよう依頼する△

区分今後の改善内容（計画）１．相談件数：５００件以上、医療者からの紹介件数：３０％以上を維持できるよう引き続き取り組む
診断から初期治療開始に至るまでに相談室を利用できるシステムの構築が求められており、それにむけてのより効果的な広報活動のあり方を、引き続き検討する。

２．相談者アンケート結果により「問題解決に
２．相談者アンケートでは満足度の評価はで近づいたと感じる」が90％で、目標の95％をきるが、具体的な解決に近づかなかった問題
下回ったが、専従の交替により経験値も浅い
点が把握しがたいので、質向上のためのア
概ね ことから、必ずしも満足につながる相談対応
継続 ンケート内容を再考する。就労支援、アピア
達成 が叶わなかったものと捉え、相談員個々の学
ランスケアも重点課題であり、それらの相談
習、研修受講、相談員間の振り返りを行っ対応も充実できるよう相談員のスキルアップ
た。一方、「相談して良かった、また相談に来と継続した周知活動を行っていく
たい」については96％あり、１回の相談では解決に至らずとも、次回につながるアクセスを保障することはできていると評価する。が
３．社会保険労務士と協働し、就労支援のあん看護外来と必要時に情報共有、介入のり方の検討、周知活動を継続して取り組む
フィードバックをするなど連携を図れている
３．相談件数は15件あり目標を達成。医療ス
タッフからの紹介で利用するケースもあり院
内広報誌で就労支援について取り上げたことの効果と考える。

3

Ａ 改善

１ コロナによる入院制限もあり、スクリーニ
１ 外来でのスクリーニング件数増に引き続
ング実施数は1,450件であった。つらさが陰性
き取り組むとともに、医療者、患者それぞれであってもスクリーニングにより介入となったに対し、ACPに関する普及や教育を行うのは約47件と増加した。スクリーニングシートを活用しチーム以外のスタッフも初期介入が
２ 日頃診療で連携している医療機関とより行えるようにリンクナースを中心に周知を
連携を深める図った。院内医療従事者を対象に緩和ケア
研修、ELNEC-Jコアカリキュラム研修を実施
概ね した
継続
達成
２ 新規介入521件。非癌患者へは、疼痛・呼吸苦などで80件対応。キャンサーボードは1回、骨メタカンファレンス1回/週行い多職種で症例検討する機会をもった。意思決定などの多職種・他部門カンファレンスは約31件行った。WEB上で地域連携カンファレンスを13回/年実施し、地域医療機関等と連携を図った
１．相談件数は目標の95％達成。院内医療スタッフからの紹介率は42％と目標を達成①院内ICTの助言を得て、当院通院中の患者・家族のみを対象とし対面面談を再開。②
がん総合診療部だよりに「就労支援」「ゲノム医療」「相談支援センターの役割」について投稿。③神戸市アピアランスサポート事業を紹介④院内広報誌を活用。⑤及び⑥積極的な広報ができなかったため、実施に至らず。

２．相談者アンケート結果：問題が解決へと近づいたと感じる、95％以上を目標に次の取り組みを行う①相談対応の質の評価②対応質資材の評価・管理③事例検討④よくある相談に対してQ＆Aを作成(１ 令和５年
３月
or２項目)⑤緩和ケアセンター(がん看護外来)との連携を図る理

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

１．ピアサポーターを養成し １．ピアサポーター養成講座に2名のがん患者の推ピアサポート体制を整える 薦を検討する

神戸
市
立
化学療法に関わるマニュア
西ルの見直しと新規作成
神
抗がん剤の副作用への対
戸
応強化
医
療
セ
ン
タ 化学療法に関わるー マニュアルの見直しと新規作成抗がん剤の副作用への対応強化

令和５年
３月

△

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容２．患者サロンの一環としてのクリスマスコン
概ね サートが対面での実施が困難なため、職員
達成 が作成した動画を化学療法センターでの視聴や、患者ライブラリーで感染防止対策を図り視聴・懇談できる環境を整えた

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）１．ピアサポーター養成講座の受講者と今後の活動について相談・連携のうえ、活動内容を検討していく継続

２．患者ニーズに応じた患者サロンについて、引き続き計画・運営していく
３．がん関連・生活・生命観の図書450冊、DVD20枚を配架する

３．がん関連図書453冊、DVD16枚を配架している。多岐にわたる 内容の充実を図り、図書の紛失防止にも取り組んでいる① 末梢神経障害予防ケアの対象診療科の拡大：呼吸器系・乳腺外科・消化器内科を中心に実施されており、効果が見られているので、他の診療科にも拡大する② 分子標的薬皮膚障害マニュアルの適正運用：昨
年度取り決めた改正内容2点（化学療法実施前に、全症例に対し、皮膚の状態を確認する問診票を配付し、皮膚科診察の要否を評価することと、皮膚科へのコンサルトは原則医師からとすること）の運用を 令和５年
３月
今年度中に開始する○③ 口腔ケアの充実に向けて：外来初・外来初回導入時の歯科受診率67％を目指す。院内売店にて口腔ケアトライアルセットの販売を開始する④ 白血球減少時の栄養指導リーフレットの新規作
成：多職種で活用できるリーフレットを栄養管理室が中心になって新規作成する⑤ Infusion reaction 対応マニュアルの新規作成① 末梢神経障害予防ケアのマニュアルを修
正し、指示・運用方法について再検討中のため、対象診療科の拡大は見合わせた① 末梢神経障害予防ケアのマニュアルを修
正し、指示・運用方法について再検討中した上で、対象診療科の拡大に取り組む② 化学療法実施前の約70%の症例に対し、皮膚の状態を確認する問診票を配付し、皮膚科診察の要否の評価ができた。皮膚科へのコンサルトは原則医師からとすることができた② 化学療法実施前の全症例に対し、皮膚の状態を確認する問診票を配付し、皮膚科診察の要否の評価ができるよう、継続して取り組む

概ね
継続 ③ 外来初・外来初回導入時の歯科受診率
達成 ③ 化学療法前の患者の歯科受診率は49％弱であった。院内売店にて口腔ケアトライア
66％を継続して目指したい
ルセットを販売することができた④ 白血球減少時の栄養指導リーフレットを⑤「Infusion reaction 対応マニュアル」の新規新規作成し、院内に周知した。各部署で活用
作成は、継続して取り組む
いただけた⑤ 「Infusion reaction 対応マニュアル」の作
成は継続課題（1）R４年度において、既受 （１）R4年度については、11月に院内での緩和ケア講者および未受講の新入職 研修会を実施する。R4新入職者で未受講者の早期者により、常勤対象者の受 把握および研修会参加推奨にて、常勤対象者90％（１）研和ケア研修会 講率は90％を下回っている 以上を維持するの受講率ＵＰ（２）苦痛のスクリー （２）昨年度はじまった全病 （２）スクリーニング実施率、スクリーニングされた項
ニング
院スクリーニングが活用さ 目がカルテの経過表に記載や計画立案されている 令和４年
（３）緩和ケア加算の れているかが不明
か、再評価率11月
適正運用（３）緩和ケア関連の診療加 （３）加算状況の詳細を調査し、必要な周知等を行算が、算定漏れ等が散見さ い、適正な算定につなげる（特にがん性疼痛緩和指れる
導管理料の算定もれの改善）（１）2022年10月2日に研修会実施
受講率は91.2％（非常勤含む）

緩和ケアの質の向
上

神
鋼
記
念
病
院

管

１．ピアサポーター養成講座の受講者による患者サロンの中でのピアサポート活動は、コロナ禍のため感染防止・安全に配慮のうえ、
慎重に検討している

２．感染防止対策を行い、患 ２．患者サロンは新型コロナウイルス感染症のため者・家族の癒やしとなる場を 中止とし密集せず患者・家族の癒やしとなる場を企設ける
画する
がん患者支援体制
３．患者ライブラリーの充実 ３．がん関連の図書450冊（ガイドラインの整備）、の強化を図る
DVD20枚を配架する。書籍内容の見直し更新を行い、紛失防止対策として掲示物を強化する。感染防止対策を図り快適に活用できる環境を整える

施

4

○

（２）スクリーニング実施状況をサンプル調査したところ、実施率は入院71.4％、外来
98.9％（対象の一部外来部門のみ）と高率だった。しかし、そのスクリーニング内容を、
概ね 経時評価しやすくするために経過記録に記
達成 載した割合22.6％、カンファを行った率は入院12.7％、外来0％と低値であった（３）加算状況調査の結果、11月89.5％、12月
73.3％であった。調査期間が短く、詳細は不明であるが、一部の診療科に偏っている可能性あり

2023年10月14日に次回研修会実施
加算状況調査の結果、11月89.5％、12月
73.3％であった。調査期間が短く、詳細は不明であるが、一部の診療科に偏っている可能性あり
継続 医師に再周知をおこなう。診療科ごとへのア
プローチも予定。繰り返しのリマインドで加算発生しない件数を事務に依頼してカウント、全体の傾向を継続して把握する

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

参加する診療科及び検討す ●診療科および診療科内での人選再考る症例を提案している科が●タイムリーに症例検討出来るべく検討会（キャン
特定されていること
サーボード運営委員会）の開催頻度を再検討する

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

○

理
Ａ 改善

区分

●臨床検査技師（生理検査室）のメンバー追加および治療だけでなく臨床倫理（意思決定支
援、告知等）的な症例検討に対応するために、
精神科医師のメンバー追加を行いました●若手医師も勉強になるよう早期な治療方針が必要なケースなど、コンスタントに検討会が開催できる 令和４年ように検討症例に挙げるべき症例定義等を設定する
６月

キャンサーボードの活動強化

施

今後の改善内容（計画）
現行の運用を継続するとともに、幅広い症例検討を行い、多くのメンバーが参加出来る体制つくりを進めます。

●月１回開催を月２回開催に変更し、タイムリーな症例検討の場として充実を図りました。
達成 また、急を要する検討症例においては、臨時開 完了
催にて対致しました●初診時または入院時にStageIVの症例は全例キャンサーボードで提示するよう周知するとともにプレゼンテーションを初期研修医の教育の場としても活用しました●相談の質の維持・向上の ●相談対応評価表を用いたモニタリングを実施し、ための定期的なモニタリン 相談員の質の維持・向上に取り組む
グが行えていない●就労支援体制が不十分で神ある
鋼 がん相談支援セン記 ターの相談支援体
念 制の強化を図る
病院●ピアサポートの場を提供
できていないがんゲノム医療に対する院内体制整
備●録音機の設置、音声の保存等、モニタリン
グが行える環境を整えました●相談員同士でロールプレイや事例検討を行ない、相談対応の質向上に努めています●両立支援コーディネーターの広報を行い、離職防止に取り組む。また、ハローワークなど専門家との連
令和４年
携体制を構築し、就労支援の体制を強化する
12月○

モニタリング、事例検討を継続し、さらなる相談の質向上に努める●両立支援コーディネーターが2名に増員し、就労支援専門職との連携に着手し、就労支
就労の相談件数増加につながりました
援体制の充実をはかる
概ね ●情報・連携部会の就労支援推進グループ
継続
達成 のメンバーとして、早期離職防止の周知活動に取り組みました●がんサロンなど体験者同士が語り合える場を整える●兵庫県ピアサポーター養成研修を終了したピアサポーターの協力を得て、オンラインでのがんサロンを計3回、開催しました（2022
年8月・11月・2023年2月）

ピアサポーターと協働し、サロンの開催を継続する

がん治療におけるゲノム医療 ●現状、提供出来うるがんゲノム関連医療の体制をの進歩に対し、院内のがんゲ 整備を行う
ノム診療（遺伝子検査、遺伝（準備委員会の立ち上げ、院内運用整備等）
カウンセリング等）の体制（知識面／環境面／運用面）が ●がんゲノム医療に関連した講演会の企画
不十分である。

●がんゲノム医療連携病院準備委員会にて
ゲノム医療の知識習得、診療体制／遺伝子検査体制運用整備等の院内外体制を整え、2023年1月にがんゲノム医療連携病院（中核拠点病院：京都大学医学部附属病院）の指定を受けております2023年1月にがんゲノム医療連携病院の指定を受けた後は、がんゲノム医療連携準備委員会をがんゲノム医療推進委員会に変更
し、本委員会が中心となって院内外へのがん
ゲノム医療の啓発などをおこなっていく予定です●がんゲノム医療連携病院認定を目指した院内外
の体制整備

令和５年
３月

○

達成 ●2023年1月13日（金）がんゲノム医療連携 完了
講演会（ハイブリッド）を実施致しました（参加者109名）●京都大学医学部附属病院（中核拠点病院）、中央市民病院（連携病院）と検査・治療の連携を継続しております5《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

施

現状の問題点計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

がん患者、家族および職員 １．医療者への周知活動の継続の認知度が十分とは言えな １）院外：①尼崎市地域連携実務者会議で案内する
令和５年②がんサロン開催時の案内
い２）院内：研修医イントロコース、緩和ケア研修会、がん３月センター運営委員会、看護師長会、緩和ケアリンク
ナース会で案内する
２．医療者から患者・家族に対し、がん相談支援セン
スタッフの異動、また、患者・家族についても常に入 ターの役割、相談場所について周知するための取組み
継続する
がん相談支援セン れ替わるので継続的な取組 １）緩和ケアスクリーニング担当者（外来/病棟・入退院が必要
ターの役割を知っ
支援センター・緩和ケアチームのスタッフ）に、患者・家ている人を増やす族に対しがん相談支援センター（就労支援含む）や緩 令和５年
３月
和ケアに関する案内を依頼する
２）がん看護外来対応時、がん相談支援センターの案
内を依頼する
３）がん看護外来、がん相談支援センターの患者さん、
院内スタッフへの周知方法を検討

関入退院支援センタ―の冊子 ３．入退院支援センタ―の冊子や掲示物を充実させる（情報のアップデートに留意する）
や掲示物を充実させる

西

令和５年
３月

・患者さん、ご家族が看護師 ・リーフレットを使用した広報に努める
等の同席を希望することがで ・看護師その他院内でがん告知等に同席させるスタッ
がん告知、その他の
災 説明の際の看護師 きるということをご存知ない フを検討
・相談対応スタッフの不足
・必要な相談員の確保のための検討を行うの同席が可能であ ・セカンドオピニオンの説明不 ・セカンドオピニオン、ピアサポーターなどについてどう
令和５年
病 ること、セカンドオピ
足やって患者さんに知らせていくかを検討
３月
ニオンのことなど、
院 患者さんが利用でき ・ピアサポーター等患者さん ・スタッフの不足については、現状におけるニーズ、がに必要な資源の存在を知ら ん診療連携拠点病院としてのあり方も含め、病院幹部るサービス
ないと認識を一致させるよう努める（場合によっては増員要求、認定等取得も考慮）

○

○

○

スター作製）

３．外部リソースの活用
・社労士による相談体制の継続
・ハローワーク専門相談員による相談体制の確立、院
内広報開始

6

×

×

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容院内、院外各会議、研修会等での案内に努
め、予定分は概ね実施できた

労就労支援を必要とする対象 １．就労支援スクリーニングの活用者への支援、多職種連携の １）勤労者医療調査票（任意提出）を用いたスクリーニ
ングの継続と医療者間の情報共有、対象者への情報充実
提供を徹底し、両立支援指導料加算のシステム運用をすすめる
・対象者のひろいあげをすすめ、内容に応じ情報共有
就労等、社会的な役を図りながら多職種連携を図る
割を保ちながらがん
・就労支援スクリーニング陽性者に対する両立支援に 令和５年
治療生活を送ること
３月
関する情報提供の徹底ができる
２．離職予防の啓発促進（院内採用パンフレットの活用・ポ

施達成１）、２） 緩和ケアスクリ－ニング担当者、看護外来対応者による案内は自施設で作成したがん相談支援センターのリーフレットを用いて案内頂けるよう伝達、実施した
３）適宜がん相談支援センター、就労支援、達成 がんサロン等の案内、掲示物の共有につと
めた

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）相談件数は11カ月の集計数においても昨年
比1.5倍に増加している
継続 がん相談支援センターの広報、医療者への周知は新要件においても重要項目となっており、継続していく

継続・適宜、新しい書籍の配置に努めた
医療資源リストについては利用して成果を確
概ね・在宅療養のための医療資源リストを冊子か 継続 認する
達成
した
リストの情報の適宜更新に努める
リーフレットはオリジナルを作成、活用している
同席するリソースナースは兼務者が多く、調整は困難な場合もある。支援が行き届くため
未達 には看護師による対象患者の選定も必要と成 思われ、そのためには外来・リソース看護師
共にマンパワーの確保が必要

まずはがん相談支援センターの周知につとめ、センターで個々のニーズに応じた情報提供、必要な部門への接続がなされる体制の確立が必要と考える
継続

１．がんの治療目的で入院された方でかつ勤
まずは就労支援スクリーニング陽性者に対労者医療調査票を提出いただいた方を対象する情報提供が効果的に行える枠組みの作にスクリーニングは継続している。各両立支成が必要であり、関連部門の担当者と検討
援コーディネーターは兼務している業務を通を進める。また、外部リソースについては体してスクリーニング陽性者に対し両立支援に制の確立はできており、広報の強化に努めた
関する情報提供を行っているが未だ十分と
い
は言えない
未達
継続
成 ２．院内採用パンフレットは継続して活用している
３．外部リソースの活用は継続して行っている。また、1月には当院の地域向け広報誌（阪神がんカンファレンス）にて両立支援・外部リソースに関する案内・情報提供を行った

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

未成年のうちに伝え コロナ禍で現地での講義がで ・コロナが収束していれば現地での開催を検討する
るべきがん教育の きておらず、また、Webでの講 ・実施後に提供する動画等の視聴状況の確認方法 令和５年
関 内容を多くの子供た 義、Q＆Aの配付依頼後の各３月を検討する
西 ちに伝える
種確認ができていない
労
転院･退院の際にシームレ 化学療法の基礎的な知識、副作用その他について学
災ぶ場所を提供する。がん看護に係る研修会の企画、開 令和５年
病 地域の医療従事者 スな連携ができない催。特に昨年についてはWeb開催のものだけであった院 との化学療法に関３月する知識の共有
ので、対面での開催ができるよう院内外で働きかけを行っていく
遺伝子パネル検査をがん患者に提供する診療科の医師
がん患者に治療がに対して院内教育が不十分
つながるようなタイである
ミングで質の高い
ゲノム医療の提供 がん診療連携病院等の医療機関の遺伝子パネル検査にができる対する情報提供が不十分で
ある

兵
庫

○

△

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）

コロナ感染も落ち着いていたため現地開催し感染の状況も見ながら現地開催を継続する達成 た。今回、がん専門看護師も参加したが、事 継続 ことと、また、医師だけだなく多職種での講義
前、準備が十分でなく参加のみに終わったを検討したい
化学療法ではなく、がん患者のせん妄等に概ね ついてのセミナーをwebで開催した
達成

継続

現場の看護師のニーズに合っているか検討
の余地あり

△

ミニレクチャーを開催した。院内e－ラーニン
概ね グへアップし、院内医師がいつでもアクセス達成 できる環境を整えた

がんゲノム医療拠点病院として、遺伝子パネル検査を検討されるがん診療連携病院等の医療機関や医師に 令和５年
３月
対し、地域連携やホームページを通して、ゲノム医療についての情報提供を実施する△

地域連携シンポジウムの開催と、ホームペー
がんゲノム医療連携病院に変更となるため、
概ね ジの更新を行ったが、広報誌等の作成には継続 ホームページ等の改変を行う必要がある
達成 至らなかった

病棟・外来のがん薬物療法 病棟でがん薬物療法に関わるスタッフを加えた院内の安全・確実な管理体制を のがん薬物療法委員会を発足する。院内のがん薬強化するためのがん薬物療 物療法の安全管理に務め、合同会議（キャンサー
法に関する委員会の体制が ボード、外来化学療法利用者会議、レジメン審査委 令和５年
ない員会）を毎月定期的に開催する
３月

外来腫瘍化学療法診療料 診療報酬加算変更による緊急時対応フローを24時
がん患者に安全・
大 確実で質の高い薬 への診療報酬改定に伴う体 間体制へ変更し、院内のがん薬物療法に携わる医制が十分でない
療者への周知を行う。外来化学療法連携充実加算
物療法の提供がでによる多職種連携の体制を強化する
学 きる

令和５年
３月

連携システムの構築・パス進捗状況(連携医の登録状
況、パス開始など)の課題を明確にし、改善点を探る。
連携医へのパス説明会等を地域医療・医療支援セン 令和５年
３月
ターと協同し、連携体制の見直しを図る。連携の整備、施設基準の届け出を見直し、地域連携パスを提供できる患者を増やす対策を検討する

7

がん薬物療法に関わる病棟スタッフを加えた院
内のがん薬物療法を統括管理する委員会を発足し、院内のがん薬物療法の安全管理に務め、病棟管理者にも毎月定期的に開催する合完了 同会議（キャンサーボードを含むがん医療・薬物療法委員会、レジメン審査委員会）を充実させる。安全で確実に抗がん薬を投与できる環
境、医療・ケアとしてがん薬物療法を充実するために一元化を図る

達成○

外来腫瘍化学療法診療料への診療報酬改定
緊急時対応フローを24時間体制へ変更し、に伴う体制を整えたため、今後は人材育成へ
外来化学療法連携充実加算による多職種連
概ね 携の体制を強化した。外来化学療法実施件
問題点を変更する。がん医療・がん薬物療法に完了
関わる医療スタッフの人材育成が十分ではな
達成 数は、2022年度は16275件：前年度比117％
いため、がん医療・がん薬物療法に関する教育であったを推進する計画へ変更する△

がん薬物療法を実施する可能性がある診療
外来腫瘍化学療法診療料への診療報酬改
科、病棟の担当者を対象に、複数回勉強会を定に伴う体制を整えたため、今後は人材育開催し、がん薬物療法に対する理解向上を図成へ問題点を変更する。がん医療・がん薬物
概ね 療法に関わる医療スタッフの人材育成が十る。また、現在のレジメンやクリニカルパスは定継続
期的に見直し、院内で統一化し安全性向上を達成 分ではないため、がん医療・がん薬物療法に図る。また既存のマニュアルは定期的に更新
関する教育を推進する計画へ変更する
し、院内勉強会やイントラネットの更新などで院内周知を徹底する△

乳がん・胃がんに関しては継続的にパス運
がんセンター合同会議で地域連携部から現用しているが、それ以外の癌腫については継状と課題を提示してもらい、各科のがんパス
未達 続的な運用ができていない。がんパス担当の継続 担当で改善点を検討していただき、件数アッ
成 地域連携部とのがんセンターとの連携が不プにつなげる十分である病
入院、外来で化学療法を実 化学療法を実施する可能性がある科、病棟の担当施しているが、実施場所に者を対象に、複数回勉強会を開催し、化学療法に対
よって化学療法に対する認識 する理解向上を図る
や安全性の理解が異なり、観 また現在のレジメンやクリニカルパスは定期的に見 令和５年
察項目が異なるなどの問題 直し、院内での安全性向上を図る。また既存のマ
３月
や化学療法に関係するマニュ ニュアルは定期的に更新し、院内勉強会やイントラ
アルが策定されているものの ネットの更新などで院内周知を徹底する
周知が不十分である

キャンサーボードを含むがん医療・薬物療法委員会へを設立に至った。安全で確実に抗がん薬を投与できる環境、医療・ケアとしてがん薬物療法ができる運用の充実へ変更する

継続して院内教育を行う
継続

○

科

５大がん全ての地域連携シ
より多くのがん患者 ステムの体制構築、パスのに５大がん全ての 運用が不十分である
がん地域連携パスが提供できる

管

各診療科の新任医師対象に、ゲノム診療・遺伝子パネル検査、エキスパートパネルについてセミナー等 令和４年
９月の院内教育を行う

医院

施

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

令和4年4月の診療報酬改訂 薬剤師の外来がん患者への指導の主体を、がん患において、外来化学療法加算 者指導管理料ハから、連携充実加算へ移行させる。
1（1）が廃止され、新たに外来 患者にレジメン（治療内容）を提供し、患者の状態を腫瘍化学療法診療料が新設 踏まえた必要な指導を行う。また、外来で、がん化学された。これに伴い、がん患 療法導入予定の患者に対しては、薬剤師の服薬指者指導管理料ハは、外来腫 導（初回説明）を実施する
連携充実加算の取 瘍化学療法診療料と同時算
令和５年
定不可となり、連携充実加算
り組み
３月
は外来腫瘍化学療法診療料の加算に変更された。このため、外来でがんの点滴治療を行う患者に対して、がん患者
指導管理料ハを算定することができなくなった
県①胃がんパスの運用実績が 昨年度、効果を上げた肺がんパスフロー（運用手順ないの整備）に倣って、胃がん及び乳がんパスフローを②乳がんパスの診療報酬に構築し、運用を開始するとともに、適切な診療報酬
尼
つて適切な算定ができないの算定を図るがん地域連携パス
崎 の推進について○合

がん患者の就労支
援を行う体制作りについて

実 施 内 容区分

今後の改善内容（計画）

薬剤師の外来がん患者への指導の主体を、保険薬局との連携をさらに推進するために、
がん患者指導管理料ハから、連携充実加算
連携充実加算の取り組みを継続するへ移行させた。連携充実加算の算定件数
は、令和3年度は、年間合計90件（月平均7.5件）であったが、今年度は12月までの9ヶ月間で合計764件（月平均85件）算定を行っている
達成 また、外来腫瘍化学療法診療料算定の要 継続件となっている、外来で、がん化学療法導入
またはレジメン変更する患者への服薬指導
は、１２月までの９ヶ月間で合計389件（月平均４３件）実施した。

患者さんのがん地域連携パ 全種がんの地域連携パスについて、患者さんにPFM 令和５年
スの認知度が低いで周知する体制の整備を図る
３月○

ＰＦＭにおいて、がん地域連携パスのパンフ
達成 レットの配布を開始

令和５年
３月

△

社会保険労務士、産業保健 １）就労支援に関する専門家との連携体制を整備する
総合支援センター、公共職 （チェックリスト県オリジナル）
業安定所との協働が行えて ①社会保険労務士や産業保健総合支援センター、公共職業安定所との効果的な協働を図るための体制をいない
整備する②院内の専門家（MSWや看護師）との情報共有や連携
を図る

ー

区分

Ａ 改善

×

地域医療機関や在 定期的に議論する場が設定 ①地域医療懇話会を活用
宅診療所等の医療･ されていない。
②がん緩和、相談支援、教育研修の協力のもと、講
介護従事者との情
療 報共有、役割分担、演会を企画する支援等に関する議セ 論することについて

タ

Ｃ 評価

理

令和５年
３月

医

ン

管

実績を上げた肺がんに倣って、地域連携パス
胃がんの地域連携パスフローの構築に時間をフローを胃がんに適用。また、担当医師へパス
要し、適用開始が遅れたため、実績には至ら
未達 の運用方法の説明、連携先医療機関リストのず。運用が開始されれば、問題点・課題等につ継続
成 提供等、具体的な働きかけを強化
いて、改善を図る
肝がんについては、胃がんを優先させたため、肝がんにもパスフローを整備するとともに、窓未着手口となる担当医を選考し、働きかけを強化

立

総

施

２）院内掲示や配布物、ポスターなどで、がん患者及び 令和５年
その家族に就労支援についてわかりやすく周知し、そ３月
れを定期的に見直す３）「療養・就労両立支援指導料」算定に係る体制を強化し運用する
４）離職防止、就労支援の大切さについて、院内スタッ
フにも伝達する

8○

完了

コロナ禍の影響により、新たな講演会・研修
地域包括ケア関係の従事者と情報共有・意会は開催できなかったが、従来から地域医療
見交換を行うため、講演会・研修会等について、Webをメインに開催を企画
概ね 機関・医療従事者向けの定期研修会をWeb
継続
で開催
達成

１） ①ハローワークとのオンライン面談について、
１）就労支援に関する専門家との連携体制を
管轄のハローワークと調整を重ね実施可能とし整備するた。今後事例を重ね効果的な協働による支援につ
２）就労支援について患者、家族、医療者へなげる
広報活動を行い周知する②院内専門家(MSW)と情報共有を行い支援した
３）「療養・就労両立支援指導料」算定にかか２） ①院内掲示やHPで広報した。就労に関する相る体制を強化する談件数は昨年度151件から今年は86件（1月現在）と減少した。HWとの連携も開始するため広報を追
各計画を継続したうえで、以下の項目は重点
概ね 加する②乳腺外科での取り組みは継続したが他診療科 継続 的に取り組む
達成 には拡大できなかった。次年度以降の課題とする
１）ハローワークとのオンライン面談の活用、③院内看護部研修において、社会的問題としてがその他専門家との協働
ん患者の就労問題を取り上げた。今後も継続して
２）乳腺外科での介入の定着と、他診療科へ行う予定の拡大
３） ①今年度の算定は1件だった。復職にあたり面談を行い主治医と協働して意見書を作成、産業医と連携し支援した。算定後も産業医、主治医と連携して支援している。次年度以降も継続して取り組
み、拡大を図る《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

がん患者のリハビリテーショ 骨転移が疑わしい患者はリハ医がリスクを都度評価す
医県ン中に起こりうるSRE（骨関連 るシステムを構築。今後も、リハビリテーション医および療立
セ尼事象）を未然に予防する為の 各診療科医師との連携を進めると供に、リハスタッフの 令和５年
骨関連事象の防止
ン崎
取り組みが必要リスク管理意識を維持・向上図る。また骨転移カンファ
３月
タ総
レンス部会と連携・情報提供を続ける
ー合（がん登録）
がん登録実務の精度向上

UICC TNM第8版やICD-O3.2、多重癌ルール（SEER2018）の対応等、がん登録実務の知識・技能向上が必要である（がん登録）
最新のがん登録情報の公
がん登録に関する 開が必要である
情報公開①国立がん研究センターや兵庫県が主催する研修会等に参加し、積極的に情報収集に努める。また、「院内がん登録SNS WEBサイト」を活用し、登録における疑 令和５年
３月
問点を迅速に解決し、がん登録精度の向上を図る

△

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）

昨年度リハ介入患者において、当該入院中に2
来年度以降も本年度の維持が目標となる件の予期せぬSRE発生事例あった事をきっか
概ね けに骨転移患者の集計や研修を行ったことで、継続達成 セラピスト個々の危険意識が高まり、骨転移が疑わしい患者については、リハ医がリスクを都度評価するシステムを機能させた○①研修会への参加および日々の登録実務の今後も同様に務めることとし、完了とする
精度向上をＳＮＳ活用等により行った達成 ②新規採用者は年度後半の採用であったた 完了
め、次年度に受験とする

○

達成

△

・リンクナース会でスクリーニングの実施率や入院がん患者のスクリーニング
目標値を共有した
継続・毎週金曜日に全部署へ患者リスト送信→
リンクナース会で聞き取り（全部署周知がされリンクナース会での評価（数値化）と事例検
概ね ていた）
継続 討による教育継続
達成 ・リンクナースが自部署でスクリーニングの勉強会を行った・PCT介入必要症例や介入タイミングなど、リン
クナース会で事例検討を行った
9月末時点・・・実施率70％②新規採用者については初級者認定試験を受験する

兵庫県がん登録部会の決定に基づき、当院ホームページにて最新のがん登録症例を公開する

令和５年
３月

苦痛のスクリーニングを通し スクリーニング率向上のため継続するて緩和ケアを必要とする患者 ・スクリーニング漏れがあることを周知するをピックアップし、緩和ケア・部署内でサポートできるスタッフ（副看護師長）へのチームが介入できるようにす（緩和ケア）
アナウンスを行う
令和５年
１．苦痛のスクリー る必要がある
３月
近 ニングの充実

2021年症例を公開した

畿
中

同意文書を見直し、作成し コロナの影響が続いた場合、WGでの話し合いをWEB
やメールで開催するなど検討する直しを行い、職員への周央
知、院内掲示が必要である ①WGで必要な同意文書を見直し、作成しなおす（代理（緩和ケア）
令和５年
意思決定者/鎮静/DNAR）
病 ２．意思決定支援に関する提供体制
３月②作成文書についてWG主催で多職種を対象とした院
院 の整備
内研修会を行い周知を図る③患者や家族もわかるように、院内掲示を行う
がん患者が気軽にがん相談 ①新採用者オリエンテーション内において、がん相談
支援センターを利用できて 支援センターの紹介（4月）②事業計画報告会においてがん相談支援センターのいない。認知度が低い
活用啓発（5月）（がん相談）③院内職員に向けたがん相談支援センターの啓発（院
がん相談支援セン
内メールの活用）（6月）
ターの認知度を上④病院広報誌を用いた相談支援センターの広報活動 令和５年
げ、必要とする人に３月⑤入院支援室との連携によるがん治療の入院予定患
相談支援を提供で者への啓発活動（通年）きる⑥リーフレットの刷新⑦がんサロン（オンライン）へ参加し、がん相談支援セ
ンターの紹介、広報活動を行う⑧ケモ室訪問、外来診療科訪問を定期的に行う

9

×

△

＜DNAR/鎮静/代理意思決定者＞
説明同意文書見直し、作成した。更に、今年
度は、意思決定支援指針も作成した
未達 今後、関連委員会で決定予定
成今後も同様に務めることとし、完了とする
完了

・説明同意文書については、緩和医療員会コアメンバーでたたき台を作り、緩和医療委員会で承認・倫理委員会など他委員会とのワーキンググ
その ループを再結成
他 ・ワーキンググループにおいて、DNAR/鎮静/
代理意思決定者などを包括した意思決定支援に関する院内の運用や職員教育などを検討
・意思決定支援に関する運用を決定
・院内教育/周知①新採用者オリエンテーション内でがん相談支
がん相談支援センターの認知度を上げる取援センターの紹介を実施した
り組みについては、引き続きの取り組み課題②看護部内の事業計画報告会内でがん相談とするの活用啓発を実施した③院内職員に対する、啓発メールは１月に実施④院外広報誌については、タイミングが合わず
概ね 未実施であり、代わりに患者向けにがん相談
継続達成 支援センター紹介動画を入院受付前で流した⑤通年で入院支援室との連携は図れた⑥実施出来た⑦がんサロン内で、一般参加可能な研修会の案内や広報活動を行った⑧不定期ではあったが、ケモ室訪問出来た《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

相談者に対して質の高い相 ①がん相談支援員基礎研修Ⅰ～Ⅲ未受講者の受講談対応ができていない。相 促進。今年度は計2名（1名：基礎研修Ⅲ 1名を基礎研談したことによる相談者の 修Ⅰ～Ⅱに参加（4月）②両立支援コーディネータ研修への参加を）年度内に1
満足度が不明である名以上受講する（がん相談）③相談者からのフィードバックとして利用者アンケート 令和５年
質の高い相談支援を計画・実行する（10～12月）
３月が受けられる④マニュアルの見直しを行う⑤がん情報提供資材の点検確認を計画的に行う

近
離職防止、就労支援に向け ①就労状況について、初診時より確認できるよう働き畿た取り組みが積極的に、で かける（外来診療科に向けて）中②離職防止・就労支援についての広報資材を作成配
きていない
央
布する
③各種広報活動（職員オリエンテーション・広報誌・院
病（がん相談）
内メール等）
院 がんになっても安心④就労支援に関する相談フローの評価、マニュアルの 令和５年し暮らせるよう、離整備作成
３月
職防止・就労支援に取り組む

連携医側で、がん地域連携 連携医に対し、がん地域連携クリティカルパスの広（がんパス）
令和５年
がん地域連携クリ クリティカルパス施設基準未 報を行うことはもちろん、近隣の拠点病院とも連携を
３月
届けの医院が多い取りながら普及活動に取り組む
ティカルパスの普及
がん相談支援センターの役 １．患者への広報活動を行う① がん相談支援センターに関するパンフレット等を配割を周知できていない
告知後の患者の相談件数 布する②外来、入院予約センターへ、がんの告知を受けたあ
がん相談支援セン が増えないなたに知ってほしいことのパンフレットの配布を依頼す 令和５年
ターの役割を知り、る。配布数とパンフレットを見て、がん相談支援セン
３月
市 必要な時に相談す
ターに来た患者について把握するることができる立
２．職員への広報活動を行う
伊①院内の実践報告会で、がん相談支援センターの活丹動報告を行う病②ホームページの更新を適宜行う
院
昨年度は、集合研修以外は 医療者教育として、地域連携、近隣の施設と事例検出来なかった討、情報共有など
医療者への緩和ケ
令和５年
年度内に2回開催予定。
ア教育の実施する
３月

10

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）△①がん相談支援員基礎研修基礎研修Ⅲ受講
相談員研修ⅠⅡの再受講及びアンケート調
は1名参加し終了したが、基礎研修Ⅰ～Ⅱにつ
査を計画的に行う
いて申込したが期限内に終了する事が出来な
かった②１名両立支援コーディネーター資格を得た
概ね ③相談者からのフィードバックとしての利用者
継続
達成 アンケートは、予定時期とは遅れて実施する事となった。（１月～3月）④マニュアルの見直しは、病院機能評価とも重なり実施出来た⑤がん情報提供資材の点検確認はメンバーで分担し行う事が出来た△①就労状況について、初診時より確認できるよ
初診時問診票内に就労状況を確認するようう働きかけたが、外来診療科との調整がつか引き続き外来診療科に働きかける
ず今年度中は実施は困難となった②離職防止・就労支援についての広報資材を作成し、がん相談支援センターの広報も兼ねて患者配布の協力を得る事が出来た
概ね ③新人オリエンテーション、院内メール、動画、継続
達成 リーフレットや相談支援センター紹介カードで広報活動を行った④就労支援に関する相談件数が少なく相談フ
ロー評価までは行きついていない、就労支援マ
ニュアルの整備については大阪労災病院の働き方を考えるシートの利用許可を得て活用するよう整備しマニュアル化した△

がん地域連携パス適用時に施設基準未申請
適用率の低さをまず改善するべきと考え、適概ね の医療機関に対し、積極的に申請を勧めた その 用率向上に取り組む
達成 また、懇話会等の場においても広報を行った 他△○

外来に「がんと診断されたあなたに知ってほ
がんの告知を受けた患者全員が、がん相談
しいこと」の冊子を配布し、告知を受けた患者
支援センターの存在について知っていただけに手渡すよう依頼し、適宜補充し声かけを実るように、医療従事者向けにセンターの役割施したを周知し、告知を受けた患者に左記冊子を案
内していく
概ね 伊丹市の広報紙やFM放送を活用し地域に向継続
けた広報活動を実施した
達成
病院ホームページに患者会についてのお知らせを掲載した

6月23日に第1回地域カンファレンスを開催した。地域の訪問看護ステーションのスタッフと達成 緩和ケアについてカンファレンスを実施した
7月28日に、第2回目を実施。対象を地域連携
登録医や院内職員とし、外部講師を招いた
2月19日、PEACE研修を実施

地域のがん患者が安心して生活できるように、地域連携を引き続き強化していく。
継続

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方

化学療法時に使用 化学療法施行時に使用する 現在皮膚障害、口内炎や下痢、末梢神経障害の副作する支持療法標準 支持療法の標準化を継続し 用対策アルゴリズムを作成した。悪心・嘔吐の対策ア
ルゴリズムを作成していく。また、副作用対策シートの化に向けた取り組 ておこなっていく
使用状況など、保険薬局薬剤師を対象としたアンケー
みト調査をおこない、改善していきたい
外来通院をしながら生活され 退院前から、訪問看護師などの地域医療体制とのている高齢者の服薬コンプラ 情報共有し看護問題を共有する。外来通院時の栄
がん患者の療養支 イアンスの低下や脱水・栄養 養脱水評価及びフレイルの評価を行う。栄養士、薬援に関する取り組 状態の低下を予防できるよう 剤師と協働しながら患者指導を行う、対象患者にはにサポートするみ
がんリハビリテーションの提案を行う

市
立
伊
丹
病
院

兵
庫
県
立
が
ん
セ
ン
タ
ー

実

施

Ｃ 評価

改善時期 Ｄ（予定） 実行

区分

令和５年
３月

悪心嘔吐の対策アルゴリズムが完成してい未達 ないため、未達成
成

令和５年
３月

放射線治療に通院されてい ①関連部署との連携を図り、継続看護へつなげるる患者さんの看護において ②有害事象のグレード評価の実施と病棟スタッフへ
は、病識や治療に対する理 放射線治療について情報を提供していく
解、自己ケア、社会的な問題 ③がん放射線療法看護分野 認定看護師教育課程など、様々な悩みに対して、 研修中（１人）
定期看護面談、継 寄り添い、解決の糸口をみつ
令和５年
続看護の確立３月
ける作業も重要となる初回の診察や面談のみでは、患者さんの理解も不十分であり、患者さんが抱えている問題の本質をつかむことも難しい

当院のがん登録数・治療法について集計・分析を行
がん診療情報を収 院内がん登録データを集
令和５年
集・分析する整備 計・分析し、広報することが い、ホームページに公表していく。常に最新の情報
３月
求められているが公表できるように努める
体制
１．地域のがん看護の均てん １．がん診療連携拠点病院の強化事業として、「がん看化が徐々に進められている 護コアナースセミナー」を昨年度と同様にオンラインでが、今後より一層室の向上を 開催するはかっていくためには、がん 研修テーマは毎年最新の治療法や看護が発信できる
診療連携拠点病院として、最 内容とする新の治療や専門的ながん看 １）知識編(「がん化学療法中の食を考える」「倫理カン
令和４年護について研修を通して提供 ファレンス」に関する講義)とGWによる事例検討を3日10月する必要がある。多施設の研 間に分けて行う
修生を受入れることが制限さ ２）病院HPへの掲載や地域の拠点病院への発信などれる中でも昨年度好評であっ 効果的な宣伝活動により参加者を募集する
たオンラインでの研修を計画 ３）運営や講師・ファシリテーターについては、当院のがん医療に携わる 続行する必要がある
CNSやCNが参加し、専門的関わり(困りごとの解決や専門的な医療従事
支援方法の提案など)を行う者の育成
２．がん専門病院として最新 ２．専門・認定看護師や有資格者の実践力が向上するの治療に対する看護実践力 １）CNSCN会を活用し、がん患者指導管理料取得数増を向上させる必要がある
加をはかる
令和５年
２）看護研究や倫理課題に積極的に取り組む
３月

11

×

△

管

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）

悪心嘔吐の対策アルゴリズムを完成させる。
地域保険薬局での副作用対策シートの使用
継続 状況などをアンケート調査を行い、改善に努
める

体重減少や食欲低下などがある患者には、
胃・膵胆管患者にポイントをおき、栄養評価
栄養状態の評価や患者指導が実施出来るよを継続しながら患者指導を実施していく
うに入院時より副作用チェックシートを活用
概ね完了
し、摂取状況の確認を実施出来るようにし達成た。外来リハまでの活用には至っていない
が、地域の訪問看護師へサマリーを通じて情報提供を実施した関係部署との情報共有の場が少なく継続看
護につなげることが難しいのが現状であった

放射線治療について関係部署との情報共有が出来る場を確保していく

△

概ね
達成

有害事象の表記方法を統一するまでには至らなかった

看護計画に記載する内容を見直し、他部署スタッフから見ても、放射線治療で何をしいて継続 いるのか理解出来る記載方法を検討していく○

院内がん登録全国集計の集計方法を用い達成 て、登録数や治療法に関する情報公開を行った治療法や登録数などの情報公開は、地域が継続 ん診療連携拠点病院の指定要件であり、継続してがん情報の公表に努めていく○○

前年度に引き続き、「がん看護コアナース育
次年度もリモートによる研修を開催する。講成セミナー」をWEBで9月30日、10月7・14日
義とGWでの事例検討は好評であったため、の3日間開催した。院内外を含め22名の応募
同様の開催方法とするがあり、全課程に参加し修了した。化学療法
中の食の支援を消化器内科医師と管理栄養士から、倫理課題についてCNを交えて講義
達成 と事例検討を行った。がん患者への支援に継続
ついて手がかりが得られた等の意見があり、参加者の目標は概ね達成できた

CNSCN会を活用し、がん患者指導管理料取得
CNSCN会を活用し継続して活動する。次年のために運用の改善を行った。昨年度並みの度は多部門との倫理カンファレンス開催を積
取得件数が得られた。倫理課題の達成につい極的に行うことを目標としている
達成 ても、すべてのCNSCNが病棟等部署の担当と 継続
なり、タイムリーにカンファレンスに参加するな
ど積極的に活動した

がん医療に携わる
専門的な医療従事者の育成《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在

施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

３．がんセンター独自の研修 ３．ともタン研修と集合研修を合わせた研修を開催し人方法を有効に活用して教育 材を育成する
計画に基づいた研修を行う １）ともタン研修と集合研修を年間計画に基づいて開催 令和５年
する
必要がある
３月
２）院内講師はCNSやCNを活用し講義を行う
３）OJT支援方法と達成課題を明確にする
４）看護部ジェネラリストラダーで個別に評価を行う
昨年度、就労支援にかかる ・初診前から始める患者家族への離職防止の周知システムを作った。今年度 ・治療と仕事の両立支援ワークフローの活用と周知は、積極的にシステムを動 徹底、関連部署との情報共有
かし、「がん治療をしながら1 ・就労支援推進チームの結成
幅広い就労ニーズ 歩先の自分を見据えて、望 ・院内全職員への啓蒙（Ｅラーニング、各診療科訪にこたえるための む社会生活を送れる」よう、 問、病棟行脚など）
令和５年
就労支援の充実と 実績をつみあげる必要があ ・部内の人材育成（どの相談員も対応できるを目指
３月
る
し、介入事例の共有、実施内容の評価、問題点の抽
兵 周知
出、解決策の検討、介入後モニタリング、経験知の積み重ねなど）庫
・関係部署との協働、支援
県立

患者家族教室を開始し、LINEで情報発信できるようが ピアサポーターと協 にする
力し、ニーズのあるん 人が気軽に患者サロンに参加できるよ
セ う整備する

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容Ａ 改善
区分ともタン研修と集合研修を組み合わせて研修を計画し、予定通り実施できた
○

○

達成

理
今後の改善内容（計画）次年度も同様にともタン研修を組み合わせた研修計画を立てて実施する

継続・今年度、両立支援の成功例を複数経験できたこ・就労支援推進チームを作り、受診前の離職とで、患者に支援を伝えるタイミング、説明方法、防止ポスターを作成、県内1600の医療機関
医師への協力の仰ぎ方、書類作成時のコツ、医療に周知した。
者が支援する意義などがわかった。今後も続ける
・「治療と仕事の両立支援ワークフロー」の病・入退院支援センターで両立支援のニーズを拾い棟看護師の実践の定着を目的に、モデル病
上げ、支援内容を周知しているが、初回治療終了
概ね 棟を作成した。実践を支えるツールの追加作
時点でも両立支援を全く知らず、不安や苦労の中
継続
達成 成、パスや患者パンフレットとの連動、就労で復職に臨んでいた患者に複数出会った。患者が支援のラウンドを実施した
一人で奮闘するのではなく、病院としてしっかりサ
・診療科カンファレンスで療養就労両立支援
ポートできるようにしたい。そのためには、患者に指導の協力と連携を呼びかけた
とって望ましいタイミングに、医療者から両立支援を適時適格に伝え支援に結びつけることが重要と・就労支援コーディネーター修了者1名感じる。効率的・効果的な方法の再検討が今後の課題である

・がん相談支援センター運営委員会事業として、院内各部と協力して患者家族教室を開催する
・内容をLINEなどからでも確認できるよう工夫

・11月から開始し、合計5回開催した・参加人数を上限10名以下/回と設定した。
感染対策を遵守しながら、開催できた。
・小規模ではあるが楽しみにして参加される完了 患者家族がいる。療養に役立つ内容や患者
家族が孤立しない環境づくりを今後も継続し
ていく

○

ン

・感染対策部門と協議し、患者家族教室の開催方
法は「covid-19終息までは、外来患者家族のみ、
毎月1回、15分以内、講義スライドに事前録音したものをロビーで配信」とした
達成 ・患者家族教室のテーマは、がん相談支援セン
ターに寄せられる相談のうち、上位項目から設定
し、院内各部門に講師を依頼した。
・周知方法は、ポスター（毎月と年間計画）掲示、HP、LINEを活用した。後日視聴できる環境整備も完了した

・相談員の異動に伴い、新し ・一般的相談、就労支援、アピアランスケア、患者サロンなど、誰が対応しても相談支援の質が担保できるよいスタッフが着任
う、マニュアルを活用、整備するー
多様な相談ケース ・相談員の対応能力に差が ・部内モニタリングの継続（1人１事例/年）
に対する相談技
・実際の相談で使用した資材、情報を有効に後活用で 令和５年
ある術・知識をみにつきるよう蓄積した資材の活用と評価
３月
け、相談対応能力
・当院で対応するがん種、治療の最新情報を効率的にの質の担保を図る
収集、更新できる方法を検討する
・国立がん研究センター認定がん相談支援センター活動報告・相談員を必要な研修に計画的に派遣する○・患者サロン、両立支援、長期療養者就職支・多職種カンファレンスを開催したことで、最援、アピアランスケア、LINE配信など、全スタッ
新治療や各領域のTOPICSの情報を得ること
フが経験できるよう、計画的に勤務を作成したができた。相談支援に活用できる、他部門と・いつでも相談支援が実施できるよう、目的や顔の見える関係となり、相談しやすくなった。
具体的手順をマニュアルにまとめ、相談員間で今後も継続していく
達成 共有、意見交換をして認識できるようにした
継続 ・国立がん研究センター認定がん相談支援セ
・自己の相談対応をリフレクション、質評価するンター認定継続に必要な審査を終えた部門モニタリングを計画通り実施した・当院各部門が参加する多職種カンファレンスを開始した。当該領域の最新情報や治療に関すること、症例検討を共に行えた△・2022年8月1日にがん診療連携拠点病院に関する新たな整備指針が示された。その内容に対応できるよう、情報・連携部会の活動内容、概ね体制を見直した
達成
・フィードバック体制の構築は当院だけでなく県全体の課題とわかり、2023年度に新しいグループを１つ新設して、取り組むこととした

令和５年
３月

タ

満足度調査の方法を検討す ・他府県の満足度調査の状況を確認する
相談支援センターで る・他府県の取り組みで良いところは参考にする
起きている課題の共・PDCAサイクルにつながるよう、満足度調査の内有や解決法の検容、方法を見直す
討、改善に向けて病院として取り組める

令和５年
３月

12

部会での成果物がでてから、当院でどのように取り入れていくか考えていく
完了《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行1．指定要件として、今年度 【院外業務】
は2020年と2021年症例のが １．2020年および2021年症例の県内がん登録部会のん登録数と治療の情報収集 登録数と3大がん（大腸・肺・胃）治療法の収集と協議を行い、部会で承認を得た 会のホームページに広報を行う（内容は、各病院の実上で協議会ホームページで 務者と検討する）
２．年に２回院内がん登録実務者ミーティングを開催
広報する
し、研修や 統計活用などを通し実務技能の習得、登２．様式や多重癌ルール改 録精度向上を目的に持ち回り当番病院と連携して会の県内の院内がん診 訂に伴い登録に困っている 企画・運営を行う
療情報を収集・分 実務者が多い
・第1回 令和4年11月予定（講義形式ZOOM予定）
析する体制整備（当番） 姫路医療センター
令和５年
３．実務者が相談できる場
テーマ・講師：膵臓・胆嚢・胆管の解剖、３月（院外：都道府県が が少ない
UICC TNM病期分類について
講師：国立がん研究ｾﾝﾀｰ 江森氏
ん拠点病院の役
・第2回 令和5年2月予定（情報活用ZOOM予定）割）（当番） 兵庫医科大学病院
兵
テーマ：2020年および2021年症例の公表統計作成
３．実務者有志のメーリングリストを活用し県内実務者
庫の相談支援を行う

△

県
立
が
ん
セ
ン
タ

ー

１．がん登録実務者の認定お 【院内業務】
よび4年毎の更新試験が実施 １．登録の精度を上げるために国がん主催の研修にされ、国や患者が求めるがん 参加し、4年毎の初級・中級認定更新合格を目指す
登録実務者の技能向上が求 ２．国がんの公表時期に合わせ自施設ホームページ
められているの2021年症例のデータ更新を目指す
２．指定要件「院内がん登録 ３．院内がん登録・全国がん登録の届出が1本化にデータを活用し、登録数や各 変更されるため国立がん研究センターの提示する届
治療法をホームページにて広 出方法を理解し安全に期限内で届出を行う（7月4日
がん登録実務の精 報すること」が示されており、～8月5日）
度向上
令和５年
院内がん登録の集計・分析（登録システムの変更に伴いエラーチェックなど早３月
技能の向上が求められてい めに行う。エラーなどが生じた場合は、国がんや登(院内）る録システムSEへ問い合わせ協力依頼する）
３．がん登録のオンライン届対応できることであれば他病院の相談窓口となる
出は、セキュリティー対応や品質管理チェックが登録改訂 ４．運用管理規程に沿ってセキュリティ対策を行いなどに伴い作業が難しくなっ 2016年症例5年予後還元を受けられる○ている
４．全国がん登録情報（死亡）還元に必要な部署のセキュリ
ティ対策が整備できていない

苦痛のスクリーニングは初 １）苦痛のスクリーニングの対象を拡大する
治療の時期に関わ 診時と入院時のみしか行え ２）効果的に、苦痛を拾い上げ、スコアの高い患者にらず、患者の苦痛 ていない。
令和５年
対し確実に対応できるようシステムをつくる
症状を拾い上げ、３月
苦痛の緩和を図る

13

△

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容１．兵庫県がん登録情報として「2020年症例の院内がん登録施設別部位別登録数と3大癌治療数を48病院より収集し統計作成した
第2回実務者ミーティングで報告・検討し協議会承認を得て兵庫県がん診療連携協議会のホームページで広報した
２．実務者ミーティング2回の企画・運営を以下の通り当番病院と実施した(1)第1回がん登録実務者zoomミーティング
11月14日開催65病院 136名参加
概ね テーマ：①膵臓・胆嚢・胆管の解剖②UICC TNM 病期分類
達成
③演習問題と解説 ④事前質問回答
当番：姫路医療センター（司会）
講師：国立がん研究センター 江森氏(2)第2回がん登録実務者zoomミーティング
2月3日開催40病院 75名参加
テーマ：①.2020年登録数と治療法案検討②院内がん登録運用マニュアルに沿った運用体制などの状況調査の結果報告・課題検討（GW実施）
当番：兵庫医科大学病院（司会）
３．県内外実務者電話orメール相談対応22件

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）１．部会で承認された2021および2022年症例の兵庫県院内がん登録の収集と広報を行う
２．県内持ち回りの当番病院と協力し、年2回（11月、2月）院内がん登録実務者ミーティン
グと事務局会議を開催し、令和6年度以降の当番病院の検討やがん登録実務者の知識
向上、情報共有等を図る

３．実務者相談対応で不明な点は、国立がん研究センターへの問い合わせや最新の情報
継続
共有・SＮS質問回答把握等をしながら支援していく

１．今年度は、1名が中級者認定更新試験に
１．次年度も登録の精度を上げるために国が合格し、他中級認定者2名と初級認定者２名
ん主催の研修に参加し、来年度は中級認定
も国立がん研究センター主催の研修に参加
合格1名を目指す
し、日々の登録に反映している
２． 広報として自施設のホームページに2017
２．ホームページの最新データ更新を行う～2021年の部位別がん登録と主要ながん9部位の治療などの5年統計を更新した
３．国立がん研究センターの指示する届出方
３．今年度からGTS機能を使用する届出方法
法を理解し安全に期限内で届出を行う（7月3（院内がん登録・全国がん登録の届出の1本
日～8月4日）達成 化）に変更となり、システム管理室のサポート 継続を受け2021年診断症例3,543件は、期限内に４．運用管理規程に従いセキュリティ対策を
院内・全国がん登録同時届出が行えた
行い2016年症例3年予後還元が受けられる
４．運用管理規程・セキュリティ対策に沿って入退室記録などセキュリティ強化を継続し今
年度は、全国がん登録死亡情報還元対象の
2,016年症例5年生死還元が延期となっているため申請を来年度に行うこととした

対象の拡大には至らなかったが、入院時に対象拡大は計画する。スコアの高い患者へ行っている苦痛のスクリーニングを紙運用からの対応を現状の60％から100％を目指し啓発
概ね タブレット入力に変更し、スコアの変化を電子カ
継続 を続ける。活動は継続するが、委員会活動計
達成 ルテ上で見える化することができた。同時にス画に組み込むコア２以上、相談したい項目にチェックがあった
場合には確実に対応するようシステム化した《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

患者の意向を尊重した終末 １）ACPについての学習会を開催する
最期まで患者の意 期医療の提供が不十分
２）治療変更時や終了時に患者・家族と話し合う際に向を尊重した終末
令和５年
ACPシートを活用する期医療が提供でき
３月
３）意思決定の場面に患者や家族の意向を確認し赤る
付箋をつける
薬の適正使用、副作用管薬剤師が麻薬使用
理、指導に関し、多職種で患者に介入し、疼
取り組む体制が不足してい痛緩和、副作用軽る減を図る

１）各病棟に担当薬剤師を配置し、麻薬の適正使用や副作用管理、指導を行う
令和５年
２）病棟薬剤師は、頭痛コントロール困難症例につい
３月てPCTに情報提供を行う
３）PCTは、疼痛難渋事例に介入する

・地域包括ケアシステム構 ○地域包括ケア推進のため、近隣の保健医療機関に築へ向け、より強固な連携 診療部と連携し計画的に訪問する（医事企画課・診療の推進が求められている。 部ととも地域医療機関訪問の継続）
兵 地域包括ケア構築○明石市域訪問看護ステーション連絡会への参加へ向けた地域との 医療介護連携強化を図る必○明石市と共催の多職種連携学習会の開催継続（在要がある
庫 連携の推進
宅医・薬剤師・訪問看護師・ケアマネジャー・ヘルパー
等との顔の見える連携強化に努める）
県○がんセンター主催の地域交流会の開催
合併症を併発しているがん患者の増加が見込まれるが 新病院に向けた合 中、夜間・休日等の連携の併症患者対応の連 ルール化、運用を進めてい
る段階
ん 携推進
立

セ

令和５年
３月

○兵庫県立がんセンター地域連携方策検討員会の連
携方策の方針に沿って、合併症（心疾患・脳血管疾患・糖尿病）を併発している、がん患者に対して地域医療機関との連携について運用方法の検討。連携方法の 令和５年
３月
周知、院内周知○明石市在宅医療連携システム（子午線ネット）の運用推進○連携事例の検討

前方連携支援として紹介患者数の増
減の分析

14

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）○○

病棟薬剤師は、麻薬使用患者を把握し、麻薬の適正使用や副作用管理、指導を行っ達成 た。疼痛コイントロール困難症例について
PCTと情報共有し必要時チーム介入につなげることができた

主治医や病棟看護師ともカンファレンスの機会をもち早期に疼痛軽減できるよう活動を継継続 続する○医療機関訪問は新型ｺﾛﾅｳｨﾙｽ感染症対策の影響で訪問機会が少なかった○明石市域訪問看護ステーション連絡会へ
概ね の参加やがんｾﾝﾀｰ主催の地域交流会を2達成 回、Web開催で多職種の交流の場となり、顔の見える関係作りにつながっている

・医事企画課、診療部と共に地域医療機関
訪問を積極的に実施
・地域の医療・介護連携推進に継続的に取り継続 組む
・地域との学習や交流の場を活用し連携強化継続して取り組む。がんセンター主催の地
域交流会の継続開催○合併症を併発しているがん患者の地域医療機関との連携について、３病院（明石市民病院、明石医療センター、大西脳神経外科）
概ね との連携は比較的スムーズであるが、子午達成 線ネット活用は他の運用も合わせて活用方法の検討が必要

・他の運用もあわせ子午線ネットの活用方法について検討は必要

○

○

完了

○

○新任医師へ向けて、返書管理システムの・返書状況の調査、未返書への督促依頼は説明を入職時に実施
継続○返書中央管理の手順（未返書管理マニュ
・未返書調査の対象拡大も今後、検討アル）を作成し返書状況調査と未返書に特則
概ね
継続
達成 実施。返書状況を診療部、運営協議会で報
告○返書率は100％未達成も99％以上と改善
している○○月毎の診療科別の紹介患者件数、および医・引き続き経営戦略の資料として活用できる
療機関別の紹介状持参件数を月毎に毎月、紹よう、紹介患者数の増減についてデータ分析
介件数の多い順に医療機関を運営協議会で共を継続有している。年間の診療科別紹介患者件数、
概ね 診療科別医療機関別紹介件数の前年比較し、継続達成 増加、減少した医療機関リストを各診療科に情報提供する
戦略的な情報活用まで至っていないが、経営戦略や院長ヒヤリング資料として活用できるよう集計作業は継続・紹介患者数の増減につい ○紹介患者数の増減について紹介元ごとに集計し、前て各科、紹介元ごとの詳細 年度より紹介患者数の減少が多い（10件以上減少）医
な集計までは行っていない 療機関に関しては、診療科別の集計を行い、院長ヒア
リングや経営戦略の資料として活用できるようにする
令和５年
３月

管

リンクナースによりACPの事例検討会を企画し各病棟で行った。治療変更時や終了時に必要達成 な患者にはACPシートを活用することができて 完了いる。赤付箋の数は、BSC患者では40％（4月）から76％（2023年2月）へ増加した。看護部委員
会活動として継続する

ン

・返書管理が十分に行えて ○新任医師へ向けて、返書管理システムの広報実施（文書の取り込み含め返書のタイミング・返書管理シス
いない
タ
テム活用）
○診療部へ返書中央管理の目的、手順を周知
文書取り込み/返
令和５年
ー 書管理方法の確立○電子カルテの返書管理システムを活用した返書状
３月
況の詳細調査継続、未返書の督促をし返書率100％のに向けた取り組み確認。返書状況の院内共有○返書中央管理の手順の改善、整備と運用の検討（手順の簡略化と作業時間の確保）

施

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

昨年度、認定された認定がん １）認定がん専門相談員の育成（1名）
相談支援センターとしての役 ２）部門内モニタリングの整備を行う
割を維持するために、相談員 実際の相談者から相談内容の録音について承諾をの育成と相談の質保証の取 得て行う部門内モニタリング体制を整備し実施する
質の高い相談が受 り組みを両輪として継続して ３）外部モニタリング 「国立がん研究センター コー
令和５年けられる体制を継 いく必要がある
ルモニタリング」 を受ける
３月
続する
質保証のためのモニタリング ４）相談者満足度を維持するについてはこれまでは模擬面 相談の質評価アンケートを実施し、満足度80％以上談事例を用いたモニタリング を維持するであり、より実践に即したモニ
タリングを行う必要がある
患者が離職せず療養・両立 １）療養・両立支援の必要性や方法について、診療支援にたどり着けるように、 部会議、部署ミーティングを活用し院内スタッフに向院内での両立支援の周知、 けて周知を行う
療養・就労両立支 体制の整備を行う必要がある ２）両立支援コーディネーター、認定看護師とともに
加 援を受けることがで 昨年度から本格稼働している 外来における療養・両立支援について周知体制やきる体制を周知す 社会保険労務士相談会の体 支援対象患者のピックアップの方法など整備を行う
制は継続し、より多くの患者 ３）社会保険労務士相談会について、広報誌、院内
古 るに利用してもらえるよう周知 webを活用し院内・外に向けて周知を行うを行う必要がある
川

中
央
市
民
病
院

令和５年
３月

コロナ禍の影響で患者会（が １）感染予防に留意した形で患者会（がんサロン）をんサロン）を中断しており、が 再開する
ん相談件数の減少もみられ ２）ハイブリッド形式での患者会開催に向けての整備ている。がん患者やその家族 を行う
ニーズがある人か が孤立しないよう患者会（が 他施設のハイブリッド開催成功例を参考に検討する
令和５年
ら頼れる場として活 んサロン）を再開し、安全な環 ３）がん体験者から希望を募り、兵庫県ピアサポー
３月
境で患者同士の交流を可能 ター養成研修受講をサポートする
用されるにしていく必要がある
４）がん相談支援室について広報誌、研修会、部署
がん相談についてもより多く ミーティングなどで院内・外に向けて周知を行うの患者・家族に利用してもらえるよう周知を行う必要がある
がん診療連携拠点病院として、県内拠点病院とともに集計データを公開することが求
がん登録統計の公められている表
当院独自のがん登録統計を
ホームページにて情報公開する必要がある兵庫県がん診療連携協議会で進めている県内の拠点病院集計に協力しホームページ掲載を目指すとともに、当院ホームページにおいても独自の統計デー 令和５年
タの更新掲載をする
３月

院内がん登録のルール変更 がん登録実務者ミーティングや国立がん研究センなどにも対応できるよう備え ターが開催する研修等に参加し知識を習得するととる必要がある
もに、情報収集を図る
がん登録実務の精令和５年活用できる精度のデータを積 実務者は、国立がん研究センターが開催する認定
度向上
３月
み上げていけるよう実務の向 試験や研修、更新試験を積極的に受講しスキルアッ
上を目指す
プを目指す

15

○

○

○

○

○

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）１）認定がん専門相談員（申請済み）を育成
１）兼任がん相談員を育成する（1名）することができた
２）実際の相談内容でモニタリングを行うよう
２）相談者からの相談内容を録音するフローにするを作成し、実際の相談内容を用いて部門内
３）外部モニタリングを受け、がん相談支援室
モニタリングが開始できたの固定電話に繋がりにくい（保留が約3分）現達成 ３）外部モニタリングを実施することができた 継続 状が把握でき、がん相談支援の品質向上に
４）相談の質評価アンケートを実施し、満足度向けた整備が必要である
80％以上を維持することができた

１）療養・両立支援について診療部会、院内（リハビリテーション室・患者支援センター）で周知を行うことができた
２）療養・両立支援について運用を整理、フ達成 ロー化し外来へ周知を行うことができた
３）社会保険労務士相談会について、広報誌、院内Webを活用し院内・外に向けて周知できた

これまで以上に外来部門と協力し治療と仕事の両立について不安がある患者・家族を見逃さないようなシステムを検討する必要がある。併せてハローワークと連携し就労支援
継続 （オンライン面談）を行っていく

１）院内の感染対策を遵守した患者会（がん１）どのようなコロナの感染状況にも対応できサロン）を再開することができた
るよう、オンライン形式での患者会開催を確
２）オンライン形式での患者会開催に向けて立する
整備し、今後は現地開催とオンライン形式を
２）情報連携部会のピアサポートグループ活
隔月で実施していく予定である
動を通じて院内のピアサポーターを募る方法
概ね ３）1名が兵庫県ピアサポート養成研修を受
継続 を検討する
達成 講し患者会での活動を開始することができて
３）オンライン形式でのがん相談の対応を検いる
討する
４）広報誌や院内研修会、外来医師、病棟部
署会などをとおして院内・外に周知を行うことができた
県内の全ての拠点病院と協力してがん診療連携協議会のホームページに集計データを概ね 掲載した
達成 当院ホームページでも独自の統計データの更新をした

今年度2名の中級認定者が更新試験を受験し、資格を更新している
概ね 更新試験を受ける者は、国立がん研究セン
達成 ターの研修を受講し、他の実務者に情報共有している
また、県内の実務者で開催しているミーティ
ングにも参加し、情報収集を図った

引き続き拠点病院のデータ公表に協力するとともに、自院のデータ更新も行う
継続

継続

次年度は1名の中級認定者が更新をする
引き続き、研修等で情報収集を図るとともに、実務者全員に情報を共有する

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方当院の緩和ケアチームには多 １．緩和ケアチームに関する個人目標【設定】職種が揃っており、カンファレン １）個人目標に、緩和ケアチームに関することを1項
スでは各職種ごとのアセスメン 目はあげるよう促し、各時で取り組む
トを踏まえながら患者の苦痛に各職種の専門性を 対する関わりを検討している。
活かしたチーム活 しかし、一方で兼任であるため
動への参加
カンファレンス以外での連携が難しい。各職種がチーム活動に対して個々に目標を持って取り組むことでチームの活性化に繋
げたい実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

令和５年
３月

当院の地域医療機関には緩 １．ニュースレターをHPに掲載【年4回】
和ケア病棟や、在宅での緩和 １）3か月に1回、担当者を決めてニュースレターを発行
医療を担ってくれる在宅医も する整っている。しかし、各医療機 ２）外部へはホームページに掲載する
関と顔のみえる関係までには ３）地域の医療機関向け冊子「きらり」に、ニュースレ
至っていない。そのため地域 ターを同封する
加
がん診療連携拠点病院（高 ２．在宅医療連携研修会の参加する。【年2回】度型）に認定されている当院 １）緩和ケアセンターの看護師が担当する在宅医療連
古を中心に、地域との連携を強 携研修会に参加し、活動のアピールを行う（6月：45分・
地域医療機関との 化し顔の見える関係づくりを
令和５年
9月：90分）川 連携を深める
３月
行い、地域の緩和ケアを発展 ３．緩和ケアWebミーティング【立ち上げ】
へと繋げていきたい
１）起案書作成
中２）患者支援センターと協力して、2市2町（加古川・高砂・稲美・播磨）地域の医療機関・往診している医療機央
関によびかける
４．地域医療機関への訪問【2回/年】
市
１）地域の医療機関（クリニック）へ、緩和ケアチームメ
ンバーのMSWと緩和ケアセンターの事務を中心に、調
民
整する

○

③呼吸器内科④その他の診療科
２）上半期導入後は、診察前面談の内容を評価し見直しを
行う

16

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）・6月の緩和ケアチーム会で、緩和ケアチー
ムの目標、活動計画を提示し共有を図った
・各チームメンバーには、そこで個人の年間目標にチーム活動に対する目標を掲げること
達成 を依頼した完了
・年度末に、緩和ケアチーム会で評価し目標は達成していることを口頭で確認した○

１．ニュースレターをHPに掲載【年４回】
１．緩和ケアセンターの活動や取り組みを広報
１）3カ月に1回、担当者を年度初めに決めて発し活用してもらう
行した１）つつじ、きらり等の院外広報誌に、緩和ケア
２）HPへの掲載は、内容や方法を検討していたセンターの活動や取り組みについて記載し、周ため、2回の掲載となった知する【発行】
３）地域の医療機関向け冊子「きらり」への同封
２）切れ目のない緩和ケアを目指し、入院からは今後必要性を再度検討する
退院、外来から地域と緩和ケア外来を拡充していく【緩和ケア外来60件/年（延べ）】２．在宅医療連携研修会の参加【年2回】
１）緩和ケアセンター看護師（CNS・CN）と緩和
２．3病院webミーティングの充実【年12回】
達成 薬物療法認定薬剤師とともに、研修会を担当し 継続 １）毎月1回の定期ミーティングを継続講義を行った（6月、9月に実施）
２）地域における緩和ケアの課題を考えていく
３．緩和ケアＷｅｂミーティング【立ち上げ】
３）開業医の参加を目指す
１）9月から近隣病院の3病院間で定期的なＷｅ
３．在宅医療連携研修会の参加【年1回】
ｂミーティングを開始した（毎月第2火曜 16：45
１）地域医療機関の医療者を対象とした研修会－17：15）の講師を務め、地域連携を深める
４．地域保険薬局との連携
２）情報交換だけでなく、地域における緩和ケア①薬剤師面談で介入している患者を対象に保に貢献できる内容について模索中
４．地域医療機関への訪問【2回/年】
険薬局と情報共有
１）近日中に達成予定○

１．非がん患者（心不全）へのIPOSの拡大に向け
１．痛みの評価を適切に行う 【NRS評価率をた運用の作成(早期からの緩和ケアの促進)【完算出】成】
１）がん性疼痛に対して医療用麻薬を使用して
１）循環器病棟のリンクナース、心不全チームと協いる患者は、ＮＲＳで評価することを再度周知力してIPOS対象者の選定とタイミングを検討する
する⇒7月中旬に全心不全患者を対象に実施を開始
２）毎月各部署のＮＲＳ評価率を算出
２）早期からの緩和ケア介入の必要性を理解してもらうために、勉強会の必要性を検討する ⇒現時
２．IPOSのデータ集計・分析と活用に向けた取点での必要性はなく、今後検討していく
り組み 【データ集計と分析】
達成 ２．ポケットマニュアルの作成【完成・配布】
継続 １）2022年度のＩＰＯＳのデータを診療科ごとに
１）昨年度作成したポケットマニュアルの素案を見集計する
直し、修正を行う ⇒12月に完成したため、今年度
２）集計結果を基に、診療科ごとの特徴を分析
中に配布予定する
３． がん性疼痛を有する外来患者への介入【100３）分析結果に基づいて、取り組むべき課題の件以上/年】
検討を行う
１）外来にて医療用麻薬が処方されているがん患者に対し、薬剤師による診察前面談を開始する。
対象診療科は拡大していく ⇒達成。全診療科を対象に実施しており、各月で60件以上を実施できている

病

当院の特徴として、心不全の １．非がん患者（心不全）へのIPOSの拡大に向けた運用の緩和ケアチーム介入が他施 作成(早期からの緩和ケアの促進)【完成】
院
設と比較して多い。しかし、心 １）循環器病棟のリンクナース、心不全チームと協力して不全の緩和ケアでは、終末期 IPOS対象者の選定とタイミングを検討する（末期）とした患者を中心に介 ２）早期からの緩和ケア介入の必要性を理解してもらうた
入していることが大半である めに、勉強会の必要性を検討する
ため、早期からの緩和ケアの ２．ポケットマニュアルの作成【完成・配布】促進が課題となっている。そ １）昨年度作成したポケットマニュアルの素案を見直し、修患者の苦痛緩和に こで、IPOSの対象を拡大し、 正を行う
令和５年
向けた体制を整備 苦痛の早期把握に繋げてい ３．がん性疼痛を有する外来患者への介入【100件以上/年】
３月
きたい。また、マニュアルをポする
１）外来にて医療用麻薬が処方されているがん患者に対ケット版で作成することで、統一した苦痛緩和の提供がで し、薬剤師による診察前面談を開始する。対象診療科は拡大していくきることで患者の苦痛緩和に①消化器外科、消化器内科
繋げていきたい
②乳腺外科、腫瘍血液内科、泌尿器科

施

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行・がん診療に関係する各診療 ・2021年4月に設置した「がん総合診療センター」にお科と各部署間の連携を強化 いて、がん診療機能を総括し、診療科・各部署の垣根し、組織横断的にがん診療の を越えて、多職種でのカンファレンスを行い、集学的に更なる充実を図る
治療方針の検討や質の高い治療を推進する。また、各・キャンサーボードの更なる 臓器別・疾患別センターを運用する整備を推進する・キャンサーボードを電子カルテを用いて一括管理す・がん薬物療法における免疫 る。データベースとして電子カルテ上で電子保存を行っチェックポイント阻害剤の副 たデータを用いて、多職種での情報共有を行うとともに作用等についてはスタッフ全 新たな情報発信を行う

・がん看護外来が休止中であ ・８月頃を目途にがん看護外来を再開する。個別に相る談依頼があれば対応する

播・化学療法室と病棟の連携を ・ミニ勉強会（外来化学療法患者指導について）を開催充実させるする。また、病棟から依頼があればミニ勉強会を開催
・がん認定・専門看護師の役 する

がん診療における
令和５年
磨 チーム医療の推進 割について啓発活動を行う ・掲示板を活用してがん認定・専門看護師の役割につ
３月
いて啓発を行う。４月の認定・専門看護師通信で発信
・がん患者における化学療法、手術、放射線療法施行前 する
総に口腔機能管理センターを受 ・各診療科、患者サポート部署との連携を強化する
診できていない診療科がある ・がんリハビリテーションが必要な患者に対して、リハビ
合・がん患者リハビリテーション リオーダーを出していただけるよう医師へ周知を行う
医の更なる充実を図る
・外来乳がん患者の中で、リンパ浮腫やリンパ浮腫発症に繋がる肩関節の可動域制限を来す可能性のある療・診療報酬改定に伴う変更点 患者への指導の充実を図る
や医師、看護師、薬剤師等のセ研修や資格確認を行い、適 ・がん認定・専門看護師や薬剤師の体制を強化し、が切な算定を行える運用の構 ん患者指導管理料「イ」「ロ」「ハ」及びがん性疼痛指導
管理料を含めがん患者さんに伴う診療報酬の算定向
築を行う
ン
上に努める
・がんゲノム医療に対する体タ・がんゲノム医療の体制整備について検討する制が整備されていないー・がん相談員のスキルアップが行えていない
・両立支援の相談業務の充実、ハローワーク等との連携が不足しているがん相談支援セン ・コロナ禍でのがん患者サロ
ターの充実
ンの定期開催を継続していく。（毎月第１水曜日［第１水曜日が休日等の場合は第２水曜日］）を開設予定

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容・各臓器別センターにおいて複数診療科・多職種によるカンファレンスを開催し集学的に治療方針の決定を行い、より質の高い治療を推進できた。また、キャンサーボードで検討した内容については電子カルテ上でデータ管理を行い各職種において情報共有ができた・がん患者における化学療法、手術、放射線療法施行前に口腔機能管理センターを受診を必
要度の高い患者に実施できた員が包括的に把握していると ・免疫チェックポイント阻害剤の副作用に関して、チーは言いがたいムを活用してもらう化学療法委員会で検討する

北

施

○

・がんサロンが対面でなくても開催できるよう、オンライ
ン開催についてのシステム構築を行なう

17

Ａ 改善
区分

今後の改善内容（計画）・新たな情報を発信できるようにさらなるデー
タ蓄積を行っていく
・より多くのがん患者に治療施行前に口腔機能管理センターを受診できるような仕組みを作る
・今季開催できなかったミニ勉強会を開催する

・患者向けミニ勉強会の開催には至らなかった・外科外来・外来化学療法時の診察等の際、が、外来化学療法オリエンテーションの際に、認定看護師を中心に問題意識を持っていた患者個々に対して指導を行った
だくことができている。現在化学療法や外来
病棟から勉強会は、新型コロナウイルス感染
診察等の際に一緒に実施させていただくこと対策などにより、依頼や開催するに至らなかっ
により、医師・看護師・患者への周知にも繋たが、相談や質問などについては対応を行った
がっており継続して実施
・外科周術期については、外科カンファレンスを
概ね 利用しオーダが漏れないよう医師に周知を実
継続 ・今後も継続的にがんリハビリテーションの達成 施した。特に医師の交替時期にはオーダが漏
オーダを出していただくよう周知が必要れることがあり、時期により周知が必要
・R4年度 外来対応したリンパ浮腫・肩関節可・データ収集・集計を行いがんリハビリテー
動域制限のある患者は、12名・45件であったションの内容充実を図る必要がある（R3年度 8名・27件）
外科外来・外来化学療法時の診察等の際、・医師、専門看護師、薬剤師の人員の入れ替
認定看護師を中心に問題意識を持っていただ
わりもあり継続して、がん患者指導管理料
き、相談されることが増加した
・データ収集方法の検討を実施したが、集計に『イ』『ロ』『ハ』及びがん性疼痛指導管理料に至らず伴う説明を継続して行なう
・がん診療運営委員会の下部組織として算定WGを発足し、がん診療に関する項目に特化して算定の向上について協議した。また、医師、専門看護師、薬剤師等に算定要件や指導内容等の説明を行った結果、がん患者指導管理料をはじめ多くの項目で算定数が増加した
・がんゲノム医療体制整備について検討し、次年度よりゲノム連携外来を開設予定

・がん相談員基礎研修（３）が受講出来るように申し込みを行なう
がん相談研修スケージュールの活用を行ない、がん相談員のスキルアップを図る
・両立支援の相談についてスキルアップが行えるよう、
令和５年
関連内容についての研修に参加する。また、ハロー
３月
ワークと連携を行ない、両立支援の実践へとつなげる

理○・がん相談員基礎研修（３）に2名申し込みを行・がん相談支援相談員（３）の受講を1名行う
い、1名が受講できた
・がん相談研修スケジュールを部分的に活用す・社会保険労務士等の専門家との連携体制ることはでき、ウィッグの説明と装着の実際及を整備する
び、補正下着についての説明を行った・がんサロンを対面またはオンラインで継続
概ね ・社会保険労務士との連携について、がん診療継続を行う
達成 運営委員会等で検討を行うことが出来たが、実現には至らなかった・がんサロンのオンライン開催についてのシス
テムは構築できたが、対面でのサロンの継続をおこなったので、オンラインでの開催は無かった《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

播
磨
総
合

療
セ
ン

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行・各所属で行う苦痛のスク ・各所属で苦痛のスクリーニングが必要な全ての患リーニングの調査が必要な 者に実施でき、介入が必要なすべての患者に介入
すべての患者に実施できて できる
いない・苦痛のスクリーニング実施率と対応率の調査を行・院内での緩和ケアチーム い、緩和ケア委員会を通じて各所属へ結果のフィーへの介入依頼が緩和ケア対 ドバックを行う
象者に比して少ない
・苦痛のスクリーニング結果から、NRS8以上の患者
・緩和ケア研修会が少ない の80％のPCT介入ができるよう、緩和ケア委員、担中、緩和ケアに対して質の 当看護師、主治医へ働きかける
高い医療や看護が必要である
・病棟のカンファレンスに参加し緩和ケアについて共に検討する機会を持つ
・院内のACPに対してのシステムが構築できていない
・令和４年度の緩和ケア研修会を可能な範囲で開催
する
緩和ケア委員会のミニレクチャー
緩和ケアニュース等も含む

北医現状の問題点実

緩和ケア医療の推進ACPの構築

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容１．苦痛のスクリーニングについて
外来部門の苦痛のスクリーニングについては、
外来化学療法を受ける患者、外来放射線療法を受ける患者、緩和ケア外来受診患者に実施しており実施率は98.9％である。スクリーニングの結果から、苦痛を抱える患者への緩和ケアの提供も適切に実施されている。入院部門の苦痛のスクリーニングについては、がん治療目的で入院している患者、症状緩和の目的で入院をしている患者に実施し、対象患者の89%に実施できた。また、苦痛のスクリーニング結果
から、NRS8以上の苦痛がある患者にはPCT介入が行えるよう院内医療者へ働きかけを行った。しかし、NRS8以上の苦痛を抱える患者のう
ち、PCT介入につながった患者は56％にとどまっており、目標を達成することはできなかった・院内のACPのシステムを構築する
院内ACP推進チームを形成し、定期的に会議を開催することで院内におけるACPの現状把握と課題に向けて検討していく
令和５年
推進していくためのツールの検討と作成（ACPを実３月践する際のガイドの作成の検討や経時的にACPに関する情報を見られるように記載ツールを作成する）
職員へのACPの啓発（緩和ケア委員会でACPについて共有できる場をもつ）
患者・家族へのACPの啓蒙（ポスターやリーフレッ
トなどの院内設置について検討する）

タ

ー

18

Ａ 改善
区分

今後の改善内容（計画）
１．苦痛のスクリーニングの結果を緩和ケアの提供につなげる
１）緩和ケアチームの看護師3名により、各病棟の苦痛のスクリーニング結果の確認を行い、NRS4以上の患者に対しては、基本的緩和ケアを推進する目的で、病棟看護師へ働きかける
２）上記１）の働きかけから、緩和ケアチーム看護師の介入が必要と判断した場合には、主治医、病棟看護師の承諾のもと、介入を行う。この場合には、緩和ケアチームの介入を促す
３）当院では治療や症状緩和の目的で入院・通院するがん患者に対して、苦痛のスクリーニン
グを実施している。9月には実施率、対応率について定点調査を実施し、スクリーニングの定着に向け検討を行い、当院としての方針を決定
する

２．当院でのACP導入を目的とした、多職種協働の基盤づくりとして、医師の病状説明に看護師が同席し、実践報告を行う
１）緩和ケア委員を中心に実施する。医師の病状説明に同席をする看護師が、「患者の代弁者」、「情報提供者」、「情緒的支援を行う」役割を果たせるように、事前にミニレクチャーを行
い、認識や必要なコミュニケーションスキルを共概ね ３．緩和ケア研修会の開催について有する
継続達成 緩和ケア委員会内では、「がんに伴う食欲不振
２）上記1）実施後に、緩和ケア委員会で実践報
食事の悩み別対応について」のミニレクチャー
告を行い、効果的であったことや実践におけるを実施した。また、緩和ケア委員会より「循環器課題を共有する疾患に対する緩和ケア」「呼吸困難とオピオイ
３）上記2）を踏まえ、当院でのACP導入におけド」「がん患者の消化器症状の緩和に関するガる課題と今後の取り組みについて明確化する
イドラインについて」の緩和ケアニュースを発行
し、院内に緩和ケアの啓蒙を行った。また、院
３．緩和ケア提供体制の整備を行う
内・外医療者を対象として「がん等の診療に携
１）今年度上期中に緩和ケアマニュアルの改訂
わる医師に対する緩和ケア研修会」「第18回北を行い、改定後のマニュアルの運用を開始する
播緩和ケアセミナー」「診断時からの緩和ケア
２）緩和ケア病床、緩和ケア外来でIPOSの導入
WEBセミナー」「北播磨エリア在宅療養研究会」を行うを実施、緩和ケアの普及・啓発に努めた
４．緩和ケアチームの質の向上を図る
４．院内のACPのシステム構築について
１）緩和ケアチームメンバーが講師となり、月に緩和ケア委員を対象として、ACPの概論につい2回程度のミニレクチャーを実施する。それぞれてのレクチャーを実施した。そして、ACPに関連のメンバーが自身の専門分野に関するテーマ
した事例検討を行い、ACP導入について多職を取り上げ、相互理解を深めると共に、知見を種で検討を行った。また、ACP推進チームとし共有するての活動を開始し話し合いの場を設けたが、患
２）緩和ケアチームが介入した患者について年者の抱える疾患により、その病期やたどるプロ
間5例の振り返りカンファレンスを実施する。カ
セスが一様ではないため、院内全体として1つ
ンファレンスには、必要に応じで主治医や病棟の取り組みを行うことの難しさがあった。
看護師、関わる医療者の参加を依頼する。参
今年度、まずは医療者の現状把握や、情報共加が難しい場合には事前に検討内容に関する有が主な活動になり、院内のACPに関するツー意見を得ておくことで、依頼者の評価を交えたル作成や、患者。家族へのACP啓蒙について振り返りを実施できるよう調整を行う
は、実施出来なかった
２．病棟カンファレンスに参加し、緩和ケアについて共に検討する機会をもつについて
病棟カンファレンスには2例参加した。引き続
き、主治医や病棟看護師と共にカンファレンスを行う患者を抽出し、カンファレンスに参加できるよう調整を行う必要がある○理《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行・県指定がん診療連携拠点 ・医療職を対象にがん診療についての講演会の実病院として、安全・安心で質 施の高いがん診療の推進につ ・HPや広報紙を通じて、地域住民や医療機関に向けいて継続して広報活動を行 て広報活動を実施する
う・国指定の地域がん診療連携拠点拠点病院の要件
がん診療連携拠点 ・国指定の地域がん診療連 となる要員配置を強化するため、配置状況を検証
令和５年
病院としての広報 携拠点病院を目指してさら し、継続的に体制維持・強化できるよう取り組む
３月
なる体制強化を目指した取活動等
り組みを行う
北
播
磨
総
合
医
療
・院内がん登録実務者のレ ・積極的に研修や実務者ミーティングに参加し、がんセベルアップが課題
登録を取り巻く環境変化に対応する
ン
タ・予後調査体制の構築
・院内がん登録実務中級者資格取得（中級者２名⇒
ー３名に）院内がん登録実務の精度向上

・死因調査の手法の検討

令和５年
３月

○

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容区分

今後の改善内容（計画）○・兵庫県内外の各種がん登録研修会に参加
し、知識向上に努めた。（日本診療情報管理士会全国研修会、全国がん登録実務者研修会、がん登録実務者ミーティング、島根県がん登録研究会、愛媛県がん診療連携協議会
がん登録専門部会）

・各種がん登録研修会に参加し、がん登録を取り巻く環境変化に対応する

達成 ・院内がん登録実務中級者認定取得（中級

継続 ・予後情報の取得方法について検討する（住民票照会、患者直接照会、『全国がん登録情報』からの情報還元など）

１）医師向け説明会、がん看護研修などを実施し、がんゲノム医療に関する研修を継続して行った
２）院内で取り扱う遺伝学的検査の拡充、検査後の症例カンファレンスを行い、患者家族への支援を行った。診断後のサーベイランス
に関しては、HBOC、リンチ症候群以外の遺伝性腫瘍に対しても開始した○

・院内がん登録実務初級者認定取得（中級3
名⇒中級３名、初級1名）

１）院外からのがん遺伝子パネル検査受け入れ時の地域連携の充実、地域へのがんゲノ
ム医療に関する啓蒙
２）遺伝性腫瘍と診断後の当事者支援体制の充実

３）遺伝カウンセリングの地域連携体制の構
築と対応可能な疾患の拡充
概ね継続達成 ３）市民講座を開催し地域住民への啓発を行った。HBOCに関する地域医療機関からの紹介受け入れを開始した
全国遺伝子診療部門会議の参加施設として承認を受けた４）オンライン診療の院内マニュアルと利用者同意書を作成し、希望時実施できる体制とし
た

19

Ａ 改善

・9/15「肺がんの治療について」をテーマにハ・目標として取り組んできた「地域がん診療連
イブリッド形式で開催した。会場・Web併せて携拠点病院」の指定を受けることができた
127名の参加があった
今後もより充実した体制作りに取り組む必要がある
・地域住民向け広報紙４回、医療機関向け広報紙６回、がん相談支援センターだより２回発行した。また、当院の診療情報をまとめた
達成 「診療のご案内」を作成し北播磨圏域の医療 継続機関及び県内の病院に送付した者２名⇒３名に）・がん診療運営委員会において、死因調査の手法について検討した
・2016年度登録患者の、住民票照会による生存予後調査を実施した

令和５年
３月末

理

・各要員の配置状況を調査し、がん診療運営委員会において報告し、強化すべき内容を示し各部門において対応を行った。令和5年4月より「地域がん診療連携拠点病院」の指定を受けた・2016年度登録患者の調査の実施

がんゲノム医療の拡充に伴 １）がんゲノム医療に関する研修会の実施
い、院内および地域医療機 令和4年度の診療報酬改定に合わせて、がんゲノ関との連携が必要である
ム医療に関する研修会を実施する
２）院内遺伝カウンセリングの拡充
がんゲノム医療の拡充に伴う、遺伝性腫瘍に対す
姫
る患者・家族への体制構築
路３）地域医療機関から紹介患者の遺伝カウンセリン
赤グ体制構築
がんゲノム医療に十おける体制整備
院外患者の遺伝外来対応
字４）オンライン診療の開始
病院

施

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

血液疾患の症例数増加に １）定例カンファレンス(1回/週）
伴い、2021年クリーンルー ２）各種マニュアルの整備：骨髄採取マニュアル等
ムを増床（合計24床）、非血 ３）院内教育および広報活動
縁者間骨髄採取施設認定
HPの修正取得
４）LTFU外来新設へ向けた準備をすすめる
非血縁者ドナー受け入れ、 ５）地域医療従事者向け研修開催 12月予定
移植患者の長期フォローな ６）HCTC、LTFU看護師認定に向けた外部研修会へ
造血幹細胞移植医 ど専門性の高い医療を安全 の参加
令和５年
療の体制整備３月末に提供できる多職種チーム
体制を確立する必要がある

○

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）１）定期カンファレンス：実施
１）定期カンファレンス
２）マニュアルの見直し 1/年
２）各種マニュアル：「造血幹細胞移植マニュ
３）HPの修正アル」改訂
４）LTFU外来継続
３）教育及び広報
５）HCTC、LTFU看護師認定に向けた研修会
・HCTC認定講習Ⅱ
参加
・HP修正
・第49回がんについてもっと知ろう市民講座⇒継続「造血幹細胞移植」配信
達成
継続４）LTFU外来
・毎週月曜日16時～17時実施
５）地域医療従事者向け研修会
・第50回地域連携カンファレンス「いのちをつな造血幹細胞移植」オンデマンド配信
・11/19 造血幹細胞移植ベーシックセミナー
ハイブリット開催
６）HCTC、LTFU外部研修参加

姫
路
赤
十
字
病
院

2021年6月からオンラインが １）オンラインがんサロンの継続
んサロンを開始。平均5～6 ・毎月第3水曜日10時～11時
名参加２）オンラインがんサロン参加者募集
ピアサポートを求めている・外来待ち受け画面への掲載 HPの見直し
相談者にさらに利用してもら
３）オンラインがんサロンの内容を充実させる
オンラインがんサロ
令和５年
えるよう、オンラインがんサ ・語り合いを中心としたサロンであるが、参加者のンの充実
３月末
ロンのPRが必要。またサロ ニーズを確認し、計画的にミニレクチャーを組み込んンの内容も語り合うだけでな だ内容を開催
く勉強会も加えてサロンの充実を図りたい2021年基礎研修(3)修了者 １）がん相談支援センターの広報 ： YouTubeで相談
による相談対応件数は前年 支援センターPR
度より減少
・新入職員への広報継続
広報を強化し、質の高い相 ・地域連携課作成のリーフレットを活用した利用案
談対応ができるよう相互評 内価の仕組みを確立していく ２）がん相談員の質向上
必要がある
・がん相談対応表を用いたモニタリング実施：年4回・2023年3月モニタリング結果を相談支援センター会
相談者が質の高い
令和５年
議で報告相談を受けること
３月末ができる
３）利用者からのフィードバック体制
・アンケート内容方法の再検討
・2022年8月～10月アンケート実施
・2022年12月相談支援センター会議でアンケート結
果報告

20

○

１）オンラインがんサロン継続
・毎月1回第3水曜日10時～11時 Web会議
システムZoomミーティング
２）参加者の状況 ・1回8名～10名
・ピアサポーター養成研修修了者7名
達成 ３）サロンの内容
・ミニレクチャー1回実施「バウンダリー」
・参加者からテーマを募り語り合った「不安との付き合い方」「アピアランスケア」「職場復帰」

１）オンラインがんサロンの継続・開催方法の見直し：アンケート結果より⇒令和5年5月からハイブリット開始
２）ピアサポーターとの連携
継続 ・相談員主導のサロン運営⇒ピアサポーターとの役割分担

１）がん相談支援センターの広報
・新入職員66名 「がん相談支援センター」
・地域サロン「はまなすの会」にて講演 7/31
・看護部 専門認定看護師会 認定がん専門相談員実践報告
・相談支援センター利用者件数
2022/1～2022/12 285件 ⇒ 2021/1～
2021/12 279件△

概ね
達成 ２）がん相談対応表を用いたモニタリング
・年3回実施・年度末 センター会議で報告
３）利用者からのフィードバック
・アンケート内容、アンケート方法検討中・アンケート実施には至らず
４）アピアランスケア定期相談会開始 2022
年10月～月4回 第１～４金曜日

１）がん相談支援センターの広報
・新入職員への広報継続
・すべてのがん患者が初診から診断開始までの間に相談支援センターを認識する方法
を検討
２）がん相談対応表を用いたモニタリグの定期開催 年4回継続３）利用者からのフィードバック
利用者アンケート実施
４）アピアランスケア定期相談会の充実
定期相談会の評価
患者、職員への周知

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行2021年度の相談件数は前 １）離職防止ができる院内職員教育
年度とほぼ同数→新入オリエンテーション、がん看護研修で紹介支援が必要な方へ届いてい ２）院内職員への周知ない原因は、職員の理解不 →好事例紹介 年1回 成果報告として師長会、管理
足と、固定された相談日に 会議などで発表よるものと推測される
３）利用者へのPR支援を必要とされる方へ届く →YouTubeで当院のがん相談支援センター紹介
治療と仕事の両立 ように広報と体制の見直し ４）院内チーム活動との協力→「造血幹細胞移植チーム」で移植患者さんの就労 令和５年に向けた就労支援 が必要
３月末
支援事例を報告
の充実

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）△１）院内職員教育
・新入職員66名 「がん相談支援センター」
・がん看護研修STEP②「就労支援」講師
・1/28 地域スキルアップ研修「就労支援」
・両立支援コーディネーター基礎研修2名
２）好事例の紹介⇒できず
３）利用者へのPR
・YouTube「相談支援センター」223回視聴
概ね ４）就労に関する相談件数 2022/1～
達成 2022/12 53件（2021年48件）
・療養・就労両立支援指導料算定件数→１件（20221年3件）
・社労士ハローワーク出張相談会の参加者→33件（2021年28件）
・オンラインハローワーク相談3件実施
５）造血幹細胞移植チームとの連携：事例報
告できず○

・院内がん登録実務中級認定者更新試験を
がん登録実務担当者の増員と育成受け、１名認定更新した・兵庫県がん登録実務者ミーティングに参加
達成 した
継続
・がんに関する研修会を積極的に受講して技能向上に努めた姫
中級認定者は２名となった がん登録実務担当者の増員と育成を図る。
が、うち１名は兼任のため、 兵庫県がん登録実務者ミーティングを主とし、がんに充足しているとはいえない 関する研修会を積極的に受講して情報収集を行い、 令和５年
がん登録実務の精赤
技能向上に努める
度向上
３月末
十

施

路

１）院内職員教育
・新入職員オリエンテーション
・がん看護研修 ・管理会議
・好事例紹介・Drミーティング
２）院外の医療従事者へのPR
・地域がんサロンでの広報
・HPでの広報
継続 ・院内地域連携課との連携
３）オンラインハローワーク相談会の継続と評
価４）LTFU外来との連携

字
がん診療情報を収 ホームページで院内がん登 当院のがん治療の状況を表す統計を作成、ホーム
病 集・分析する体制 録統計の広報を継続するページで継続して広報し、院外への情報発信に努め 令和５年
３月末
る
整備
院
在宅調整等、地域との連携の際に生じる課題について、その都度の対応になっており、課題として共有できていない
緩和ケアに関する
地域連携における課題の抽出及び改善策の検討○

１）医療者側からだけでなく、患者・家族発信でも療養調整が開始できるよう、リーフレットを作成し活用
２）院内外の関係部署と緩和ケアに関する情報共有や連携強化のため、カンファレンス等を実施
３）スタッフ教育

令和５年
３月末

21

○

・ホームページ掲載用の統計を作成し、当院
達成 ホームページにて広報

ホームページで広報し、毎年統計を更新する
継続

・「こんなことに困っていませんか」のリーフ
・緩和の研修会に積極的に参加
レットを作成し中待合に設置
・緩和ケア地域ミーティングに毎月参加する
・退院前カンファレンスに外来スタッフや緩和・医療機関訪問を継続
ケア認定看護師らも積極的に参加。
・外来看護師の勉強会を継続
・訪問薬局と勉強会・情報共有を行い連携し・緩和ケアチームカンファレンスに地域医療た。 敷地内薬局でメサペイン取り扱いを交渉
連携課の患者担当者が参加し、情報共有し・医療機関訪問の実施（31施設）ていく
・ICTを活用した連携の検討
概ね ・外来看護師へのがん看護に関する勉強会
継続達成 を10単元12回開催
・がん看護研修Step１･２に院内看護スタッ
フ・地域の看護師が参加した。
・緩和ケア・がん薬物療法リンクナース対象にACP、AYA世代への看護についてフォロー
アップ研修を開催

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

がんと診断された患者が、苦痛のス
クリーニングにより見出された苦痛が適切に対処される
姫
路
赤
十
字
病
院

姫
路
医
療
セ
ン
タ
ー

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

苦痛スクリーニングによって 苦痛スクリーニングによって見出された患者の苦痛が見出された患者の苦痛が適 適切に対処されているか後方視的に調査し改善策を切に対処されているか評価 検討
4-7月：IPOS陽性患者のカルテ記載内容から連携先やができていない
対応状況を確認（専従看護師）
8-9月：IPOS陽性患者の特徴、苦痛への対処が困難な 令和５年
ケースの要因分析等課題の抽出（専従看護師）
３月末
10-11月：緩和ケアリンクナースと課題を共有し、改善策をともに検討
12-2月：改善策に取り組む
3月：IPOS陽性患者の未対応率を確認し、評価

当院採用の医療用麻薬は 患者が医療者と共に疼痛マネジメントを行えるようにす複数あり、個々に応じた指 るため、看護師の医療用麻薬や疼痛ケアに関する知示があるが、看護師の知識 識の向上を図る
不足により、患者を主体とし 5月：医療用麻薬の知識を確認するアンケートを実施（昨年度活動評価）
患者が症状コント た症状マネジメントや服薬 5-6月：アンケート作成（看護師に痛みケアに関する困
ロールに必要な医 指導が不十分である
難感、患者指導の現状把握）
令和５年
療用麻薬を適切に7月：アンケート実施、集計
３月末
使用でき、苦痛を7-8月：アンケート結果から必要な勉強会の内容や改
軽減できる
善点を検討
9-10月：勉強会実施（専従看護師、薬剤師）
11-2月：既存の冊子（「痛み止めを上手に使いましょう」
や「痛み日記」）を用いて患者の疼痛緩和ケアを実践
3月：冊子の活用率を確認し、評価

がん患者が早期から離職防止、就労支援を受けることができる体制を整
備する

令和５年
１月

がん相談支援センターへの 院内外から、がん相談支援センターへの相談を、よがん相談支援セン 依頼について、まだまだ体 りしやすくする為、依頼するまでのフローを再構築し公
令和５年
ターへの依頼体制 制が不充分な点がある
ていく
立
３月
の強化
豊
岡
院内がん登録統計のホーム 当院ホームページでの統計掲載の掲載内容の見直
病
令和５年しを検討する院 院内がん登録統計 ページの更新
の公表
３月

22

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）○拾い上げた患者の苦痛が適切に対応されているか現状把握を行った。
・IPOS集計：2021年10月～2022年3月：2322名/6ヶ月
・IPOS結果が陽性・陰性に関わらず、「心理的苦痛、家族への不安」を抱えている患者が多い
達成 ことが分かった完了
・「病気のために生じた、気がかりなことに対応してもらえましたか？」全く対応されていない
1％、ほとんど対応されていない2％、一部対応されている9％、大部分が対応されているが39％、全て対応されている43％であった○

・成人一般病棟所属の看護師を対象に「がんの痛みの看護ケア実践尺度」を用いたアンケー
ト調査を行い、看護師の痛みケアの実践状況を調査した。約8 割以上が、痛みの評価を行い、服薬指導や副作用の観察を実施できていることが分かった。一方で、個別性に応じた薬
概ね 剤の選択や薬物以外のケアに課題を感じてい継続
達成 ることが分かった。
・医療用麻薬に関するインシデント報告の分析を行い、医療安全管理師長と意見交換し課題を検討した
・院内既存の冊子活用を、医療安全週間や緩和ケアリンクナース会で周知した。勉強会は、希望のあった病棟で実施した○①院内他部門への周知を強化する
引き続き院外への広報について周知を働き・院内会議（医長会や師長会）にて再度掲示内
かける
容と案内周知を行う
・放射線科、化学療法室へ院内掲示を行う。外来は掲示と電光掲示板に出張相談の案内を流
概ね す
継続
達成 ・入院案内に就労相談のパンフレットも同封し案内を行う②院外への広報
今年度中に出張相談会の案内についてホーム
ページに掲載予定③オンライン職業相談、1件実施○

病院ホームページに専用ページの作成及び概ね がん関係の資料、相談支援センターについ達成 ての案内を設置。また、医療連携ニュースに定期的に記事を掲載し情報発信を行った

×

未達
成

2022年1月よりハローワーク ①院内他部門への周知との相談体制は確立出来た ・院内職員へメールで周知を発信
が、相談件数が0件。
・部門を絞り、放射線科と化学療法室へ働きかける②院外への広報・ホームページで広報（患者向け・医療関係者向け）
・病院広報誌に掲載
・後方病院や開業医訪問で広報

施

内容の抜本的な見直しまでには至らなかった・複数の医療用麻薬それぞれの特徴や使用上の注意事項について勉強会を実施する。
・医療用麻薬開始時に、院内既存の冊子を積極的に活用する。
・入院患者に対して、病棟看護師が病棟薬剤師と協働して服薬指導を充実させる

引き続き改善していく
継続

蓄積されるデータを活用し、わかりやすい統
継続 計を院内外へ周知する

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

がん医療推進のために、地 以下の研修会等を感染防止策をとりながら実施する。
域医療を支える多施設・多 ①研修会
職種の連携強化、及び質向 ・緩和ケア研修会（5月21日・2月予定）上に向けた研修会の開催や ・がんの早期診断と治療についてｾﾐﾅｰ(7月or11月予定)
参加者の増加に向けた企画 ・化学療法についてセミナー（7月予定）を行い、感染防止策をとりな ・放射線療法についてセミナー（11月予定）
がら安全に実施する必要が ・がん看護緩和ケア研修会（2月予定）
令和５年
がん医療に携わる ある②多職種カンファレンス
３月
医療従事者の育成
・キャンサーボード（毎月1回）
・地域合同カンファレンス（症例検討会)（10月13日予定）
・緩和ケアに関する地域連携推進のための多職種連
携カンファレンス③研修会カンファレンス開催の告知と参加の呼びかけ
・医師会、介護居宅事業所、訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ等へ広報・院内教育研修部会と協賛して日程調整

兵
庫
県
立
丹
波
医
療
セ
ン
タ
ー

がん相談支援センターで就 ①地域懇談会が再開になれば、チラシなどで両立支援
労・両立支援を行っているこ について参加者へ周知していくと、両立支援のための医師 ②入院センターで対象となる人の基準を明確にし、対意見書があることを患者だ 象者には仕事に対する思いを確認。リーフレットを渡し
けでなく、就労先の事業所、 てがん相談支援センターを紹介する
病院職員も知らない人が多 ③R4年度も院内各部署に周知会を実施。新採用者だ
がん相談支援セン く、相談支援につながらない けでなく出来るだけ多くに方に参加してもらえるよう各部署長に案内文を配布する
ターの役割を周知
令和５年④社労士無料相談会の広報を地域連携センター便り
し、就労・両立支援
３月に掲載してもらう。がん相談支援センターだよりには定の相談件数が増加
期掲載する
する⑤両立支援についても周知会で具体的に連携・連絡方法など説明する⑥がん相談支援センター便りの送付先を歯科医院へも広げ、できるだけ多くの人の目にとまるようにする⑦病院ホームページに両立支援についてわかりやすく
掲載する
・緩和ケアチームの介入依頼は増加しているが、患者に適したケアの提供が不十分な可能性がある
・地域において緩和ケア
ニーズは高く、地域医療体
早期から緩和ケア 制のさらなる充実が課題でが提供できるよう、 ある
緩和ケアチーム活動の質を高める△△

１．緩和ケアチームメンバーが専門性を発揮し、依頼者のニーズに対応できるよう活動する①緩和ケアチーム介入依頼目標数値：120件②定期的なカンファレンスの開催(毎週木曜日）③ラウンド時に病棟スタッフとカンファレンスを行い患者の問題点を明確にし、解決することができるように介入する

２．患者の苦痛症状に迅速な対応が出来る①緩和ケアマニュアルの活用と必要時修正を行う
令和５年②適切な麻薬の使用が出来る
３月
・患者へ適切な対応が出来るよう病棟ｽﾀｯﾌへの指導強化
・麻薬自己管理手順の見直しを行う
３．在宅緩和ケア医・訪問看護師との密な情報共有をおこない、患者の症状緩和につなげる事が出来る・がんに関わる認定看護師の在宅患者訪問看護指導の実施
・がん看護緩和ケア研修会開催

23

△

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容①予定通り実施
・緩和ケア研修会(5/21 2/23)
・がんの早期診断と治療(7/14)
・化学療法(7/14)
・放射線療法(11/10)
・がん看護緩和ケア研修会(3/13)
概ね ②予定通り実施
達成 ・キャンサーボード(毎月開催)
・地域合同カンファレンス(10/13)
・緩和ケアに関する地域連携推進のための多職種連携カンファレンス（12/6）③研修会やカンファレンスについて呼びかけを行い参加を促すことができた

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）①がん看護緩和ケア研修会を予定通り開催
する
②継続
③達成

継続

①7.11月の地域懇談会においてがん相談支①達成 → 継続援センター並びに両立支援について内容説②達成 → 継続
明実施
③達成 → 継続
②専用リーフレットを作成、入院センター対応④達成 → 継続時に就労の有無を確認し対象者に案内して⑤達成 → 継続いる
⑥達成 → 継続
③達成（12部署延べ13回実施）⑦未達成
翌年度病院ホームページに両立支援・社会
概ね ④域医療連携センター便りの全戸配布が中継続 保険労務士相談会の案内を掲載する。
止になり、配布先が重複するため掲載依頼達成
せず。がん相談支援センター便りに掲載する⑧就労サポートについてハローワークと連⑤達成
携、オンライン対応にむけて協議を行った。
⑥達成
ハローワーク側の準備が整い次第PRへ
⑦未達成

１－①達成
１－②達成
１－③ラウンドについて、ケースに合わせて介入方法を検討すべきか
２－①現在見直し中
２－②都度の指導は達成。手順は見直しが必要
概ね ３ 未達成。外部活動については時間の捻出
達成 が必要がん看護緩和ケア研修会開催は、3月13日
開催予定

１－①達成→継続
１－②達成→継続
１－③病棟ラウンド時に現場状況の確認の上、ケースに合わせた介入法を検討する
２－①現在見直し中。来年度に全体の見直しを計画
２－②都度の指導は達成。手順は見直し必
継続 要であり、来年度具体的に検討して行く
３ 外部活動は今後の必要性に応じて対応を検討する
がん看護緩和ケア研修会は、地域医療従事者の必要性に応じた内容の検討が必要である（アンケート結果をもとに検討する）

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

当院でがん免疫療法をうけ ①院内でがん免疫療法に関する研修会を開催し、がんる患者が増えているが、が 免疫療法に関わるスタッフに周知していく
がん免疫療法が適 ん免疫療法に関わるスタッ ②がん免疫療法を受ける患者に対して、十分なオリエ切に実施でき、免疫 フの知識がまだ十分ではな ンテーションを実施できるようシステムを構築する
関連有害事象が発 い状況があり、免疫関連有 ③がん免疫療法を受ける患者の診察前問診の方法を 令和５年
生した場合に早期に 害事象に早期に対応できな 見直す
３月
対応できるよう、シ い可能性がある④がん免疫療法を受ける患者の免疫関連有害事象にステムの構築を図る
関する救急対応のフローを見直す

兵
庫
県
立
丹
波
医
療
セ
ン
タ
ー

①新患コンサルテーション ①新規患者コンサルテーション時の手順の作成・周知・地域・外来（予約・当日）・入院（予約・当日）につい時の統一した手順がない②コンサルテーションが重な て各フローの作成
放射線治療を必要 り、予約枠外となることでマ ②地域医療機関に関して広報活動をするとする、院内・外の ンパワー不足が生じている ③RT側の受け入れ人数と治療開始日時の見直し
令和５年
患者受け入れの体 ③早期に治療できない患者 ④放射線治療医師・放射線技師・看護師など、他職種
３月間でのカンファレンスを実施する（随時）を行い、患者の制見直しが生じている
情報共有を行う⑤放射線治療医師・放射線技師・看護師それぞれの必要な役割内容を明確にする
適正なレジメンの審議、登 ①最新のガイドライン等の情報収集を行い、それに録および管理には添付文書 沿った支持療法薬剤等の使用を推進する②病院ホームページへレジメン情報を速やかに掲載
やガイドライン等に準拠しし、保険薬局等への積極的な情報提供に努める
た、最新の情報の収集が必
適正なレジメンの③医薬品の供給不安定・販売中止によりレジメン変更
要である
審議、登録およびが必要になるケースが増加しており、製薬企業・医薬 令和５年
また、それらを常に把握し、管理を行い、安全品卸からの情報を随時収集し、常に対応ができる体制
３月
な化学療法の提供 安全ながん化学療法を安定 を整えておく
的かつ滞りなく提供することに努める④緊急レジメンの申請時は、迅速性と正確性の確保のに努める必要がある目的で、従来の紙ベースの決裁書を部会員に回す方法を見直し、メール審議やオンライン会議等の導入を
検討する

兵
庫
県
立
淡
路 化学療法の質と安医 全性を高める療センター

入院・外来で化学療法を実施しているが、実施場所に
よって化学療法に対する認
識や安全性の理解や観察項目が異なる

１．化学療法に関わる全ての医師、コメディカルに十分な腫瘍化学、化学療法の教育を施行する。また病棟でのIVナースの養成・認定を実施していく
２．院内がんセミナーの継続、また内服化学療法におけるHBV活性化の人的介入を進める
３．多職種チームで化学療法に関するカンファレンスを行う事でリスクを低減する
令和５年
４．毎月の化学放射線療法部会でがん関連部門の３月
活動を共有・検討する

24

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

Ａ 改善
区分

△

△

①新規患者コンサルテーション時の手順の作成・周知についてフローの作成し院内へ広報した②地域医療機関に関して広報活動はフロー完
概ね 成に時間を要したためできなかった
継続
達成 ③RT側の治療開始日時の見直しを行い実践している④放射線治療医師・放射線技師・看護師など、他職種間での意見交換を実施を行い、患者の情報共有を行えた△

今後の改善内容（計画）①達成→ 継続②達成→ 継続③問診内容の評価を行い、修正④未達成①研修会を実施
・研修部会と相談し実施（7/14）
・看護師向けの研修をeｰlearningで実施②入院、外来ともに薬剤指導による教育を実概ね 施。また体調管理記録による看護師のセルフ達成 ケア支援も実施③外来化学療法を受ける全ての患者に対して、新しい問診記録用紙を用いて診察前問診
を実施
④見直し中

△

理

継続

①地域紹介に特化した受け入れフローの必要性が増しており、今年度作成他フローを参考にし作成を継続していく。
②地域医療機関への広報ができておらず課
題となる①ガイドラインに沿った支持療法を含むレジ①継続して適正なレジメンの審議、登録およメンの審査を行った
び管理を行い、安全な化学療法の提供に努②病院ホームページへレジメン情報を速やかめるに公開した②継続して病院ホームページに速やかにレ③医薬品の供給不安定・販売中止を把握し、ジメン情報を公開し、保険薬局等へ情報提供
概ね 迅速にレジメン変更を行った
継続 する
達成 ④メール審議やオンライン会議を実施する機③今後も医薬品の供給不安定等の際には、会がなく、実施できていない
迅速に対応し、レジメン変更を行う④開催基準とその形式を決定する

１．eラーニングで院内がんセミナー（２．と重複
１．コロナ問題もありｅラーニング中心であり、どしますが）を施行いたしました。７東病棟においこまで理解が深まったか検証ができていないのてIVナースによる抗がん剤投与を開始すること
でこれの検証を行う。一部病棟でIVナースの育が出来ました
成ができたが、病棟間での化学療法に対する２．１．でも記載いたしましたが、院内がんセミ
理解度に温度差があり、引き続きの教育の継
ナーをｅラーニングで施行継続できました
続が必要
３．多職種チームで化学療法に関するカンファ
２．１．にも記載しましたが、ｅラーニングでの一概ね
レンスを行うためのフォーマットを作成しました 継続 方通行の講義形式になったのでface to faceの達成 ４．毎月の化学放射線療法部会で、がん関連講義や可能ならワークショップや院外講師の招部門の活動を共有・検討することは継続できて聘などを検討するいます
３．多職種ﾁｰﾑでのｶﾝﾌｧﾚﾝｽが退院支援などに多く、治療前のｶﾝﾌｧﾚﾝｽの充実をはかる
４．毎月の化学放射線療法部会は開催できたが、緩和ケアなどがん診療他部署とのつながりの構築の実施をめざす

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

１．外来症状スクリーニング ・症状スクリーニングのシステムを見直し症状緩和は拡大できたシステムの見 が必要な患者を見逃さず対応できる体制を整える
直しが必要である
・新体制の緩和ケアチームの整備を行う。またチー２．どの療養場所でも安心し ムメンバーが自己の役割を意識し、さらに質の高いて緩和ケアが受けられる環 医療・ケアが提供できるよう努める（勉強会、キャン
サーボードカンファレンス参加）
院内の緩和ケアの 境が整っていない
３．ACPに対する医療者の ・淡路島における緩和ケアについてのコンサルテー
質の向上
意識が不十分でがん患者・ ションは導入できたため本年度より活動を行う
非がん患者に関わらず適切 ・ACPが必要な患者に対してACPシートを活用し介な意思決定支援が行えてい 入できる部署を拡大する
ない

令和５年
兵
３月
庫
県
立
淡
路
医
療
・がん相談支援センターの １．定期的に掲示物、ホームページ、リーフレットを定期セ役割について十分理解され 的に見直す。またどのような相談ができるか周知するン
２．医療者への周知を行うと共に緩和ケアチームと協
タ がん相談支援セン ていない
働し院内外の連携に努める
・情報不足から不安を抱えターの役割を広報ー
し信頼性のある情 る方が多く、治療の選択に ３．患者会と連携しサロン運営をハイブリットで行う
令和５年
４．相談員が相談支援の質の向上に努める
報提供と気軽に相 戸惑う方がいる
３月
年４回の情報連携部会に参加し国の動向や新しい情談できる場を提供
報を学ぶ
する

適切ながん診療を行うため １．化学療法・放射線治療に関する研修会を開催するに、周術期、化学療法、放 ２．がん診療委員会、化学療法委員会、放射線治療委
射線療法などの安全を担保 員会などで、安全対策の見直しを行う
令和５年
がん診療の整備と する取り組みが必要である ３．各診療科のクリニカルパスの修正・活用
３月末
安全対策の可視化
４．リスク部会での、安全への提言の発信までに
５．薬剤部でのプレアボイド報告の活用により、情報共有を行う
早期に、相談・支援が必要 １．がん医療従事者向けの研修会や講義などリモート
赤な患者に対し、院内の多職 を利用して院内スタッフが自己研鑚に努める
穂
２．チーム間で定期的に会議やカンファレンスを開催し種チームの連携が必要
市
多職種間の情報共有や最善の治療方針の検討に努①がん相談支援センター
民める②緩和ケアチーム病
３．治療と生活の両立に向け、地域の社会資源や社会③患者支援センター
院 患者・家族ががん保障の活用について情報発信ができるように準備する 令和５年
④入退院調整部門と向き合えるような
４．両立支援コーディネーターの相談実績を積む
３月末
サポート体制の強 特に治療と生活の両立支援 ５．オンラインを活用して、カンファレンスや診療を行う
までにが不足している化
６．サロンの代わりに情報発信をする方法を実践する
コロナ禍での面談不足(動画やYouTubuなどの閲覧できるようにする)
がんサロンの不開催

25

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）△１）症状スクリーニングフローチャートを修正し１）症状スクリーニング対象者の見直しを行い、周知した。ラウンド時にスクリーニング陽性患
陽性患者への対応について質の向上を図る者について全例検討した（看護師によりスクリーニング陽性項目に対す
２）緩和ケアチームのHPを作成。緩和ケアチー
る情報収集とアセスメントを踏まえた対応がでムメンバーの役割についての資料を配布し、定きるよう支援する）
期的にラウンド、カンファレンスに自発的に参加
２) ACP未実施の部署の実施に向けて緩和ケ
概ね を得た
継続 ア部会、リンクナース会を通じて検討する
達成 ３）については未達成で継続
３)地域の緩和ケアの質向上に向けた活動につ４）ACPシートと手引きを作成し、緩和ケアマ
いて検討し計画するニュアルに掲載した。リンクナース会を通じて発①終末期カンファレンスを開催しケアや連携に信し、医療スタッフへACPについてYouTubeやついて振り返りの機会を持つ
CNS・CN通信を活用しACP普及活動を行った。
➁院内・外の医療者を対象とした研修会の開4部署でACPシートを活用し始めている
催△

１．6.11月に掲示物、HP、リーフレット等の見直しを実施
２．院内ではPEACE研修、院内認定緩和ケア
ナース育成研修において講義を実施。院外では市の健康づくり推進委員向け研修会で活動
概ね 報告、利用方法を周知した
継続達成 ３．患者会と相談したがハイブリッドでの開催は実施できなかった
４．年４回の情報連携部会に参加。自己研鑽としてゲノム研修会、緩和ケア連携研究会に参加○１．研修会を9/29に参集開催
クリニカルパスの活用を院内広報し、使用実２．安全対策を各委員会で検討した績の増加を図る。また、適宜修正、検討を行
３．クリニカルパスの活用が進まず、評価・修正い医療の標準化と効率化に努める。
概ね に至らなかった
継続
達成 ４．ヒヤリ、アクシデント事例をリスク部会で検討し周知を図った
５．運営会議及び医療安全推進委員会で毎月報告し院内周知を図った○

１．研修案内を回覧し、各自自己研鑽を行った（昨年より実績増）
２．チーム内でのカンファレンス記録を回覧し、必要時にはチーム合同で検討を行った
３．入退院支援部門と連携し、情報提供を受け活用できた
４．両立支援コーディネーターを１名養成した概ね が、相談実績は無かった
達成 ５．オンライン診療については、病院の許可がおりず進まなかった
一部の地域のバイタルリンクを使用したカン
ファレンスには参加できた
６．来院者に向けた（がん検診、がん診療の外科的治療の2本）情報発信としての動画を作成
し、院内で放映中

１．外来・病棟等の院内掲示物・HP・リーフ
レットは5.11月の２回/年見なおす
２．コロナが5類移行となり、院内感染対策を鑑みながら、サロン運営を検討する
３．相談員が質の向上に努める・院内外の医療従事者との連携
・情報連携部会への参加

チーム活動は活発に行えているが、更に連携しやすい体制を構築する
両立支援に関しては、外来看護師に対して勉強会を開催し、両立支援が必要な患者のスクリーニング及びがん相談に繋げるよう検討する継続

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行近畿ブロック小児がん医療提 新型コロナウイルス感染症流行下においてもICT（通供体制協議会及び兵庫県小 信情報技術）を整備して、種々の診療支援の場を設
児がん診療病院連携協議会 け、施設間連携を充実させる。また県内小児がん連等の発信の機会を通じて再 携病院等との連携を充実させるため、メーリングリス
発・難治例の小児がん患者 トを含む情報伝達網を整備する。
の集約化を進め、初発小児 また、造血幹細胞移植、施設限定治験等に引き続きがんについては県内症例の 積極的に取り組み、再発難治例の治療法改善、症
約70％、再発小児がんにつ 例集積に引き続き取り組む。移植関連微小血管障
小児がん拠点病院 いては県内症例の約90％の 害に対する治験、移植後サイトメガロウイルス感染
症例を受け入れた。難治・再 症に対する治験等を実施し再発・難治症例に対するとして再発・難治例
令和５年
発症例に対しては造血幹細 治療選択肢の拡充を図る。加えて細胞療法の充実の診療（造血細胞
３月
胞移植（R3年度19例）、陽子を図るために、将来のCAR- T細胞療法導入に向け移植推進含め）線治療（R3年度58例）を実施て基盤整備を進め、R4年度中のCAR-T療法実施をし、集約化を進めた。また再発難治例に対して行なうがん 目指す

兵
庫
県
立
こ
ど
も
病
院

○

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）

小児がん拠点病院として域内の連携病院と新たな治験やCAR-T細胞療法についてホーメーリングリストを開通し、定例web会議開催
ムページ上などで積極的に広報し、周知を図を開始した。造血幹細胞移植については県る外の小児がん診療病院とも連携し、症例受け入れを行った。小児・AYA（思春期若年成人）に対する治験に積極的に参加し、今年度新たに再発ユーイング肉腫に対するアベマシ
クリブのグルーバル治験やシスプラチンの聴力障害低減のためのチオ硫酸ナトリウムの医師主導治験に参加した。再発難治急性リ達成 ンパ性白血病に対するCAR-T細胞療法導入 継続については、年度内に施設環境を整えて施設承認が得られた

ゲノム医療については本格稼働に伴いR4年3月時点で累積27例となった。一方でCART療法目的のためR3年度4例の難治性白血病が県外の治療施設に紹介・転出した①紹介患者集積①現在行っている広報活動（学会活動、学術活動、広報活動と併せて患者紹介 紹介施設連携。社会への啓蒙）を継続・強化する網の構築の結果、R2年度に ②紹介病院と継続的に連携し、治療計画に時間をおける小児陽子線治療紹介 要する照射や化学療法併用、要鎮静照射など、治患者数は70例を数え、本邦に 療開始時からの情報共有につとめる、情報共有テン
おける粒子線がん治療施設 プレートの改定を進めるの小児症例数として最多で ③照射終了1年後、2年後の定期検査の徹底のたあった
め、紹介病院への連絡方法を変更し、こども病院・②多施設連携神戸陽子線センターで共有する。また、両病院腫瘍
要鎮静照射小児例、要化学 カンファレンスとメーリングリストを用いて随時改善し療法併用小児例においても、 ていく。本邦では希少な研究であるため、将来的に紹介施設とより早期からの情神戸陽子線セン
得られた研究成果をエビデンスとして発信、広報し
ターとの医療連携 報共有行うことで、多くの紹 患者紹介に繋がる好循環を生み出す
令和５年による小児がん患 介施設の希望時期に実施す ④小児麻酔科の確保は喫緊の課題であり、こども病
３月者に対する陽子線 ることができたが、一部の症 院麻酔科とも人材確保や陽子線治療時鎮静状況に例では照射次期の再検討を
治療の推進
ついても情報共有を強化する要した③小児頭蓋内陽子線治療後の脳機能フォローアップ研究
同研究においては、着実に症例数席が進む一方で治療終了後の継続評価が不十分であった④診療支援体制
神戸陽子線センター小児麻酔医の診療支援体制の支援検討が必要である

26△

コロナ禍により入院制限を経験し、患者数自学会活動、学術活動を活性化し、継続して小然減により前年度より症例数が減少したもの
児症例に対する陽子線治療の優位性を発信たものの、要鎮静症例・化学療法併用症例をし、患者集約に努める。特に陽子線治療空白
中心に他院からの要請症例は全例受け入地域を中心に症例紹介ネットワークを強化れ、単年ベースでは小児粒子線がん治療施し、陽子線治療待機時間の短縮に努める。
設の小児症例数として最多であった。紹介症
小児頭蓋内陽子線治療後の脳機能フォロー
例の情報共有を円滑に進めるために、情報アップ研究においては、必要に応じて研究計
共有テンプレートの改定を行った。小児頭蓋画を改訂し、紹介元施設との共同研究体制
内陽子線治療後の脳機能フォローアップ研を進めることで登録症例の追跡や脱落を減ら究においては、着実に症例集積が進み、累す積登録数が41例に達した。並行して小児陽子線治療のエビデンス構築のため自施設
概ね データをもとに誌上発表を進めた
継続
達成（Fukumitsu N, et al. Comparison of
craniospinal irradiation using proton beams
according to irradiation method and initial
experience treating pediatric patients
Advances in Radiation Oncology. Advancesin Radiation Oncology. 2023.; Uemura S, etal. The comparison of acute toxicities
associated with craniospinal irradiation
between photon beam therapy and proton
beam therapy in children with brain tumors.
Cancer Med. 2022)。

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

兵
庫
県
立
こ
ど
も
病
院

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行①院内における長期フォロー ①小児血液腫瘍医・小児内分泌医・看護師・心理士・アップ体制の確立：小児がん 造血細胞移植コーディネーターなど多職種による長期の晩期合併症は種々の臓器 フォローアップカンファレンスを毎月開催し現在の問題障害に加え、成長・妊孕性・ 点評価を昨年に引き続き促進する。また、治療終了時
二次がん・心理的問題など多 からの定期的な晩期合併症スクリーニング検査スケ
岐にわたる。そのため長期的 ジュールを構築し、多科・多職種で早期共有するな多科医師・コメディカルのサ
ポートが必要である②県内がん診療連携拠点病院の成人診療科に、血液腫瘍患者は積極的に早期紹介し、両病院の診療期間②成人診療施設との連携：小が重複する時期を確保することで、診療移行を促進す
児専門病院である当院で継る。また、小児がん晩期合併症の認知を成人診療科で続加療が困難となった場合より広げるため、成人・小児の合同研究会や学会にお小児がん長期生存 の診療連携
いて参加・情報発信を継続していく者に対する長期③患者・家族への晩期合併
令和５年
フォローアップ体制 症に関する理解促進③患者・家族へ晩期合併症を周知していくため、治療
３月の確立および晩期 ④小児・AYA世代がんの長期 終了時に治療内容・合併症が記載された長期フォロー
合併症対策
フォローアップ研修会LCAS アップ手帳を記載し、手渡していく。また、患者家族会（Lifetime Care and Support の企画開催、入院病棟における家族講義を通して、晩期合併症・長期フォローアップの情報提供を行っていく
for Child, Adolescent andYoung Adult Cancer
Survivors）の主催④LCASは小児がん拠点病院が主催することとなり、本⑤妊孕性温存：小児・AYA世 年7月3日に当院が主催が決定した。講師・グループ
代のがん患者等に対する 妊 ワークスタッフ・多人数参加のWeb環境調整を進め円孕性温存療法研究促進事業 滑化な運営に務めるが開始され費用に対する障 ⑤小児・AYA世代のがん患者等に対する 妊孕性温存
壁は改善されたが、他施設と 療法研究促進事業が開始された。妊孕性温存の適応の連携ならびに事務作業を となる患者を兵庫県がん生殖医療ネットワークを通して要するようになった
円滑に妊孕性温存療法が行えるよう務める

27

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容①月1回の多職種カンファレンスを開催し、晩期
障害の継続的な評価を継続した。晩期合併症の高リスク患者に関する情報共有を複数診療
科・多職種で行ない、長期フォローアップ診療
計画に生かした②移行期医療の円滑な展開のために県内がん診療連携拠点病院の成人診療科や県医師会の協力を得て合同での研究会を行った。県指定の移行期医療支援センターである神戸大学との具体的な連携方針は決まっていない○③患者家族会の企画開催、入院病棟における家族講義を通して、晩期合併症・長期フォロー
アップの情報提供を行った。長期フォローアップ
達成 手帳の配布を継続したが、長期フォローアップ
患者の情報提供状況に関する体系的な管理シ
ステムはない④小児・AYA世代がんの長期フォローアップ研
修会LCAS を主催した。コロナ禍のためスタッフ
を除く研修者は全員web参加であったが、円滑に研修会を行いえた⑤兵庫県がん・生殖医療ネットワークを通じた
妊孕性温存に関する情報・機会提供を行った。
2021年の妊孕性温存提案件数は19例（男性14
例／女性5例）、温存実施数は9例（男性8例／女性1例）であった。忍容性温存の適応は、担当医に裁量が委ねられており、説明内容も標準化していない①AYA世代のがんは患者数 ①がん拠点病院においても診療経験が少ないのが現が少なく、疾患構成が多様で 状。成人診療施設と連携し、疾患ごとの最新の知見やあり、診療連携体制の確立が 臨床所見の情報共有を行いつつ、診療経験の蓄積お困難である
よび治療成績の向上につなげる②小児専門病院である当院 ②同世代患者との関わりが持てるような環境整備、個の入院環境はAYA世代患者 人によって異なるニーズをくみ上げられる体制作りを努のニーズと合致していない部 める
AYA(Adolescent③単位制（通信制）高等学校、原籍校との連携によっand Young Adult)世 分がある
代のがん診療、お ③高校生の教育支援として、 て、単位取得可能なケースが蓄積されつつあり、院内 令和５年
よび特に高校生に 原籍校から通信制高校へ転 でのIT環境の整備と、原籍校との連携によって、原籍３月
対する教育支援に 籍することで単位取得が可能 校の授業をオンラインで継続的に受けられるケースがとなったが、教育支援体制は 増えてきている。スムーズな復学に向けて原籍校と情ついて報共有をはかり、進級や受験の時期に治療が重なった
充足していない
場合でも可能な限り本人の意向を尊重できるよう連携④AYA世代がん患者の妊孕 していく
性温存や就労支援など心理 ④年代や治療内容に応じて患者のニーズが異なるた
社会的側面からのサポートが め、適切なタイミングでの情報提供や専門施設との連必要携をはかるとともに、多職種で関わる体制を構築して
いく

施

○

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）
次年度予定されている電子カルテのリプレイ
ス以降も継続して情報共有できるようにフォローアップ計画やカンファレンス議事録の共有システムの移行計画を準備する
県指定の移行期医療センターである神戸大学病院と密な連携のために、成人飼料化施設との移行期医療に関する勉強会に積極的に参加する

家族講義を通して、晩期合併症・長期フォローアップの情報提供をの継続。長期フォローアップ手帳の配布を継続。長期フォロー
アップ患者の体系的な管理システムの構築を進める
継続 次年度、L-CAS主催予定はないが、スキル維持のため近隣他施設主催のL-CAS研修会への参加協力。L-CAS未修了者への研修参加勧奨を行う
兵庫県がん・生殖医療ネットワークを通じた
妊孕性温存に関する情報・機会提供を継続する。忍容性温存に関する情報提供の、施設適応、説明内容の標準化。電子カルテ内で忍容性温存に関する情報提供把握システ
ムの検討

従来の単位制高校への転籍による単位認定
教育支援及び療養環境の両面から病棟全体だけでなく、兵庫県教育委員会／県病院局とにWi-Fiを設置してほしいとの要望の応えて、連携して新たに高等学校段階における入院
Wi-Fi設置に応えていく
生徒に対する教育保障体制整備事業を開始している。入院生徒に対する教育機関と医療機関の在り方検討会に医療機関を代表して参加し、原籍校と行政（教育委員会／兵庫県
病院局）、医療機関が三位一体で教育機会提供を進めている。ICT技術を駆使した双方
達成 向型遠隔授業を行い(ポケットWi-Fiと受信設 継続
備を提供)、単位認定や進学の実績を得ている。一方、教育支援及び療養環境の両面から病棟全体にWi-Fiを設置してほしいとの要望を受けているものの実現には至っていない

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行がんゲノム医療連携病院とし がんゲノム検査を提出し、有意な変異が認められたて、令和3年8月以降、当科外 患者さんのデータをゲノム医療センターを中心に収来でICを行いがんゲノム検体 集し、新規治験情報との照らし合わせを定期的に行の提出を開始した。拠点病院 い、検査結果説明後の患者さんにおいても治験情報である神戸大学医学部附属 の更新を行っていく
病院のエキスパートパネルで症例検討を行い、検査結果を主治医から患者、代諾者に小児がんゲノム医
令和５年
説明している。有意な変異が療の推進３月認められたが、結果説明の時点で対応する分子標的薬等の新規薬剤の治験がない場
合が多い。後になって新規治験が開始される場合が想定
兵され、変異を有する患者さんの治験情報の更新をどのよう庫に行うのかが課題である

県
立
こ
ど
も
病
院

①緩和ケアチーム活動と院 ①緩和ケアチームのカンファレンスや事例検討会を
内各部署の連携性をさらに 通して、院内各部署との連携を強化する。造血細胞高める必要がある
移植症例については前処置開始前より緩和ケア
チームとして介入し、主治医・病棟スタッフと常に情②AYA世代がん患者に対す 報共有しながら患者の苦痛を和らげるよう努める
る緩和ケアの提供経験が十分でない②AYA世代がん患者に対する緩和ケアチームの介小児・AYA世代が ③スタッフにおける緩和ケア 入事例を検討し問題点を抽出する。小児がん患者
令和５年
ん患者に対する緩 教育・研修経験者の割合が への緩和ケア提供との相違点を検討する。AYA世代
３月
和ケア体制の拡充 十分に高くないへの介入について他施設における経験や活動内容について情報を収集し共有する

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

○

△

○

達成

理
Ａ 改善

区分

累積がんゲノム検査出検件数は19例で、全例で解析結果の開示まで到達した。19例中4例に治療標的が見つかったが、治療提供に至ったのはその一部であり、治験や患者申出療養制度に課題があると思われた③緩和ケア関連の研修会や講演会に関する院内への情報提供を促進する。厚生労働省の緩和ケア研修会や小児科医のための緩和ケア教育プログラム（CLIC：Care for Life-threatening Illnesses inChildhood）の受講を促進する①最も頻度の高い小児がん ①新規治療を含めた再発難治症例に対するより積である急性リンパ性白血病 極的な治療戦略を構築する。他施設からの紹介症について、再発難治症例に 例に対しても対応できるよう院内各部署との調整と小児難治性急性リ 対する新たな治療戦略を構 連携を進める
ンパ性白血病に対 築する必要がある
令和５年
するCAR-T療法導
３月②CAR-T療法の実施に求められる施設要件の達成
入②新規治療であるCAR-T療 に向け、多職種の連携を深め、準備を進める。同療法の実装に向けた院内体制 法を導入した先行施設における経験や課題について情報を収集し共有するの整備が必要である

施

今後の改善内容（計画）
国立がんセンターを中心とした小児がん拠点
病院のネットワークによりがんゲノム医療の出口戦略としての治験促進の計画が進んでおり、小児がん拠点病院として積極的に参加する

継続

緩和ケアチームの活動は積極的に行なわ院内設置の緩和ケア部会を委員会に昇格され、週1回の緩和ケア部会と併せて緩和ケア
せ、緩和ケア活動の一層の充実を図る。緩チーム（にこにこサポートチーム）が入院患者
和ケアチームへの院内紹介を活性化するこを中心に積極的に介入を行った。厚生労働とで、早期の日本緩和医療学会認定研修施省の緩和ケア研修会や小児科医のための緩設認可を達成し、自施設内で緩和ケア専門
和ケア教育プログラム（CLIC）の受講を促進
医を育成できる体制を整える。兵庫県がん診し、緩和ケアチームのメンバーは全員CLIC受
療連携協議会緩和ケア部会と密に連携し、成人診療施設の支援を得て、緩和ケア内容
概ね 講を完了した。一方、日本緩和医療学会の継続の充実を図る。併せて連携他施設の緩和ケ
達成 認定医を1名取得したものの、認定研修施設
認可には至っておらず、早期の認定研修施
ア症例を受け入れるため、次年度内に緩和設登録が求められる。また緩和ケア外来がケア外来を開設する
未開設であるため、連携他施設の緩和ケア症例を受け入れることができない

コロナ禍による監査の遅れがあったが、2022
次年度早期にスタッフの研修教育を完了し、年12月にキムリア施設認定を得た。対象患併せて院内運用手順を整える。院内発生症者が年度内に発生しなかったため年度内の例のみならず、他府県、他施設からも小児患
CAR-T実施症例はなかった。院内の運用手
者のCAR-T治療紹介が受けられるように広達成 順や研修教育完了に時間を要し、スタッフの 継続 報を行なう
研修教育は一部次年度に持ち越した（注）実施管理・区分欄の記入についてC評価における区分は、達成・概ね達成・未達成 から、A改善における区分は、完了・継続・その他 から、それぞれ１つ選んで記入する。
兵庫県がん診療連携協議会

28

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

基本的緩和ケアの質向上
１）院内緩和ケアマ
ニュアルの周知２）がん・非がん患者の苦痛評価が適切に行われ、苦痛緩和へのケアが継続される

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

１）昨年度院内の緩和ケア ①9月院内緩和ケアマニュアル改定版の開示マニュアル修正開始、修正 ②9月以降、緩和ケアマニュアル活用に関する説明箇所が多く完成に至らずを実施

２）昨年度、緩和ケアリンク①看護師を対象に緩和ケアに関する教育の実施
ナース会で苦痛緩和につい ・がん看護プログラムて取り組んだ。苦痛評価の必 ・がんに限らず非がんも対象とした勉強会を各部署
要性や方法について周知は で実施行えたが実践レベルでの課 ②医師を対象に緩和ケア研修会の参加を促進する
題は残っている

令和５年
３月末

昨年度の調査により、各部署 ①緩和ケアチーム依頼件数への周知として緩和ケアチー
がん患者 ：50件以上/年
ム依頼の対象、時期、方法に非がん患者： 5件以上/年
関して不明確な部分が多く ②緩和ケアチームラウンド・カンファレンス実施 1回/
がんに限らず非が あった。緩和ケアリンクナー 週（木曜日）
ん患者も対象とし ス会の活動の結果、非がん ③病棟が主体となったカンファレンスを行う目的で、 令和５年
神 た緩和ケアチーム 患者の依頼の増加もあり、 各部署の看護師に、緩和ケアチーム介入患者に関
３月末
ニーズは高い。しかし、緩和 する問題整理が行えるよう教育を行う
戸 活動の充実
ケアチーム活動の周知が十 ③啓蒙活動：ポスター掲示
医分には行えておらず、また、療
看護師の育成も十分に行え
セ
ていない
ン
タ
ー
院内のACPに関する指針お １）ACPツールの検討
アドバンス・ケア・プ よびマニュアルが整備され ２）各部署で意思決定支援に関する課題を明確にし、
令和５年
ACPの普及活動を行う
ランニングの体制 ていない
３月末
・がん看護リンクナース会
整備
がん登録実務の人 がん登録実務者の日々の 実務者が研修受講や自己研鑽を積極的に行い、知材育成および登録 スキルアップを目標とし、登 識の習得を行うことで、精度向上の取り組みを継続
録実務の精度向上をしてい する
精度向上
く

令和５年
３月末

不慣れなスタッフが業務にあ ・2021年度作成のフローチャート（がん化学療法マニュたる際に細かく記載された現 アルをもとに化学療法に関わる職種の全体の流れが行のマニュアルを確認するの 把握できる手順）の評価・修正
がん化学療法実施 は急を要する業務内では現
令和５年のための手引きの 状困難であり、瞬時に全体の ・カルテ内に参考資料として載せているレジメン一覧の３月
修正を行い、安全で正確な抗がん剤の投与を推進する
作成
流れ、確認項目を参照できるための手引きが必要

29

△

△

△

○

施

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）①院内緩和ケアマニュアル改定版の完成お①緩和ケアマニュアルの周知が不十分にてよび各部署配布終了。現在、周知を行ってい今後も継続的に周知を行っていく。また、運る。併せて、オピオイド持続注射指示の統一
用後、再評価を行い、随時、追加・修正を行のため、電子カルテ内にオーダーセット指示
うも作成。現在運用中
概ね
継続 ②今年度は、がん看護プログラム参加者が１
達成 ②がん看護プログラム（研修参加1名）および緩和ケア研修会（研修医9名、看護師3名）に名と少なく、緩和ケア研修会と関連付けた研より、苦痛評価への教育実施
修とし、学習内容としてはニーズにマッチした。次年度については研修内容検討中①緩和ケアチーム依頼件数95件①②緩和ケアチーム依頼件数目標設定を上
がん患者：84件、非がん患者：11件
げていく。また、心不全など非がん患者の依（4月～2月の件数）頼が伸び悩んでいるため、広報活動が必要
がん、非がんともに年間目標達成した③カンファレンス用紙については、運用後評②計画通り実施
価を今後行っていく予定
概ね ③新たに、緩和ケアチーム依頼およびカン
継続
達成 ファレンスシートを作成。カンファレンス時にチームと病棟スタッフが供覧し目標及び評価を共有できるよう運用中

１）ACP指針を作成、緩和ケアマニュアルに
１）ACPに関して、院内ツールとしてはなく、今掲載した後検討が必要概ね ２）がん看護リンクナース会にて、各部署意思継続 ２）次年度は、各部署単位での取り組み継続達成 決定支援について取り組みを実施。意思決となり、がん看護リンクナース会での取り組定支援に関する認識を高める機会が持てた
みは終了
登録実務者の研修は、参加し、精度向上す達成 ることができた

フローチャートは作成できている 評価・修正
はできた
△

管

概ね レジメン一覧の修正は随時、行っているが、達成 すべてではない

登録実務者の自己研磨は継続していく
継続

フローチャートは随時、評価・修正していく

継続 レジメン一覧も継続して、追加・修正していく《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方１）各診療科における、手術 １）「がん総合センター運営委員会」において、各診
療法、化学療法、放射線療 療科から治療内容、治療成績についての報告し、検
法の質向上
討を行う
兵
庫
県
立
西
宮
病
院

がん診療連携拠点 ２)がん登録業務の医師によ ２）登録前の見直し
病院としての責務・ る確認役割を果たしていく ３）地域住民への啓蒙
３）県民公開講座がんフォーラムの開催（予定）ための適正な業務
運営を行う
４）がん相談支援業務の拡大 ４）担当者育成のための研修充実等による体制強化
５）がん術後地域連携パス ５）がん連携パス説明要員の拡充とスキルアップの運用
６）入退院支援センターの円 ６）緩和ケア介入が必要ながん患者の積極的な支援
滑な運用

実改善時期 Ｄ（予定） 実行

通年

通年

通年

緩和ケアチーム・化学療法①緩和ケアチームの介入依頼数を増やし、必要な患チーム・がん登録部会など各者にチームとして介入できるシステムを確立させる
西宮 がん関連のチーム チームの活動内容の周知が ②化学療法チームで行なった患者のカンファレンス 令和５年
院内で不足している
３月
を外来・病棟でも共有し、安全な化学療法を行なう
市 医療の推進立中央
稼働率①自宅でのケアの方法などを、ベッドの状況に応じ
令和５年
病 化学療法室の有効
て指導する
３月
院 活用
②入院患者の化学療法を行なう場所の検討委員会を通じて院内がん登録データの共有と活用を
令和５年
図る
３月
・提出前の確認・全国集計の分析と共有

がん登録対象者の増加によ 中級認定者の増員および、研修や実務者ミーティン
グへの積極的な参加。研修で得た情報を実務者間
がん登録実務への る登録業務の負担増
主要5部位以外のがん登録 で共有し、がん登録の精度向上に繋げる。
取り組みに関する知識不足明
和
病院 患者・家族が医療用麻薬を正しく使
用できる

医療用麻薬を処方されてい １．麻薬処方患者が薬剤指導を受けられるシステム
る一部の患者に対して、適 を作る
切な薬剤指導、患者・家族 ２．オピオイド処方がある外来通院患者への介入すが正しく、安全に医療用麻 る薬を使用できるためのシステム構築が必要

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）○

各疾患の治療例の推移を検討、手術についさらに合併症に対する認識の向上を図るてはその治療成績、手術の合併症例の報告
達成
継続
次年度に向けての診療内容の質の向上を目指した△

がん登録の質の向上を目指した
未達
成 新型コロナ感染拡大のため中止○

達成

PEACE緩和研修会を開催した
連携パス策定件数60件（+11％）

さらなる内容の充実を図る
継続

2023年度のフォーラム開催を検討
引き続きがん相談支援等の質向上を図る

継続

緩和ケアラウンド 194件（▲14％）

年3回の開催を行なってきた ①感染対策を行ない、今年度1回以上は開催したい
患者会の活動との が、世話人のみの情報共有 ②ピアサポーターが中心となり、今後の活動情報を 令和５年
連携３月となっている
医療者が支援していく

がん登録実務者による院内がん登録における がん診療の分析、情報共有
分析

施

令和４年
10月

令和５年
３月

30

×

①世話人とのmail共有のみとなり未開催
次年度は5・10・3月開催とし、患者会の活動
未達 ②ピアサポーターの教育継続も行えず、未達
継続 を再検討する
成 成となった△①緩和ケアチームでは、それぞれの職種が①緩和ケアチームラウンドを多職種で行なえ
個々での患者介入を行い、チーム活動に繋るようにシステムを再構築することで、チーム
概ね がる活動が十分に行えなえず、未達成である
継続 介入の症例を増加させる
達成 ②化学療法チームでは、患者カンファレンス②化学療法チームでのカンファレンス内容をを全部署で共有することできたため、概ね達
充実させる
成とした

○

外来化学療法患者のベッド未使用時に病棟達成 患者の指導や化学療法を化学療法専従者が 完了行い、達成とした△

院内がん登録データの集計と全国集計によ概ね る分析、他院比較を行った
達成

継続

引き続き、院内がん登録データの共有と活用を図る○

中級認定者の増員には至らなかった。兵庫兵庫県実務者ミーティングや関連する研修に積極的に参加し、情報を実務者間で共有、登概ね 県実務者ミーティングで得られた情報を実務
継続 録精度の向上に努める。
達成 者間で共有し、精度向上に向けた取り組みを行った。

○

外来看護師は生活のしやすさに関する質問票
医療用麻薬を正しく使えるように継続して医を用いて症状を評価。症状コントロールが必要
師、看護師、薬剤師は継続して症状や服薬な患者に対しては緩和ケアチーム介入依頼が状況の確認は必要あり、医師看護師とともに症状緩和を実施し達成 た。医師、看護師、薬剤師とともに服薬状況を 完了確認し、レスキューの使い方、麻薬の管理方
法、定期内服時間の相談、オピオイドスィッチン
グの適応など行った《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

内服抗がん剤治療を受けて １．内服抗がん剤治療を受ける外来患者の介入をすいる外来患者、オピオイド処 る方がある通院患者に対し
２．外来・入院患者のスクリーニング継続を行うて、適切な薬剤指導や情報提供が十分に行われていな
い可能性がある

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）△１．薬剤師が、内服抗がん剤のみの初回投与があった場合は100％介入している
・がん化学療法認定看護師による内服抗がん剤による有害事象出現に対する相談は25
件/年。（皮膚のトラブル、消化器症状）継続して症状緩和や生活相談している
概ね ２．生活のしやすさに関する質問票を行い、継続達成 症状の確認や生活に支障をきたしていない
か継続してモニタリング実施。緩和ケアチー
ム介入 298件（身体症状 290件、精神症状
5件、社会的苦痛 3件）
３．医師に対する緩和ケア研修修了者の数30名。研修医は必ず受講し、未受講の医師には受講することを啓発した

がん治療を受ける患者が治 １．栄養士が介入することにより、患者が治療を完遂
療の影響や病態の状態に することができる
よって栄養障害をきたし、治
がん治療を受ける 療を完遂できない可能性が
令和５年
患者の栄養状態維 ある
３月
持治療が継続できるために、個別的な栄養相談の強化が必要△

・栄養の相談依頼があった患者、食欲不振や医療者は、栄養士と協同し栄養状態を維持し低栄養の腫瘍内科の患者に対して、栄養士
治療が継続できるように支援する必要があるが個別的指導を行った
・対象：生活のしやすさに関する質問票で栄（食事形態、食事の選択などの相談）
養相談の希望の患者、食欲不振がある患
概ね継続 者、がん悪液質にある患者（半年で体重５％・がん悪液質がある患者に対してエドルミズ
達成
適応患者に対しては、処方の依頼を主治医
以下、サルコペニア）に行った・患者会で栄養についての相談や講演を緩
和ケアチームのスタッフが行う

新型コロナウイルスの影響 開催場所を広いところを確保し、人数制限を行うこと
令和４年
がんサロンの開催 開催を予定している場所が にする
10月
狭い

○

がん患者が緩和ケ
アを受けることがで
きる

明
和
病
院

現状の問題点実

令和５年
３月

がんに関する治療方法や診 定期的に勉強会を行い、医師や専門看護師、薬剤断方法は遺伝子解析の導 師などの育成をおこなっていく。院内での直接講義、入、免疫療法や分子標的療 Webを介した講義を年3回を目標に実施。irAE (免疫
全職員のがんに関
令和５年
法の開発で進歩した。医関連有害事象）検討会を年3回を目標に実施。
する基礎的な知識
３月
師、専門看護師、薬剤師等の向上
がんにかかわる専門知識を有する医療従事者がが少な
宝い塚
市
3ヶ月に1回オンラインがん ・毎月開催にする
立
サロンを実施してきたが参 ・事前参加、登録制とせず、当日でも参加できるよう
病
加者1名であった。周知に知 にする
院 安心、安全に患者 られつつあるため次年度か ・ZOOM参加の方法をHPに示していく同士の交流ができ ら継続。事前参加登録制に
令和５年
る環境を整備し、 しているため、当日参加も３月可能としていく
情報提供を行う

31○○

・がん患者（外来）が生活の質を維持しながら治療の継続ができるように、適切な副作用対策として薬剤指導やケア、情報提供を行う
・外来の各科担当看護師に、生活のしやすさに関する質問票と副作用チェック表を用いて症状を把握し緩和ケアチーム介入へつなげるよう働きかける

新型コロナうウイルスの状況を見ながら12月
参加人数が5名と少ない。内容、広報など検達成 から開催している
継続 討が必要
院内の呼吸器・腫瘍内科の専攻医、若手医
院内外での直接講演、Web講演会を年間、複師にたいしてオンコロジーの講義を系統的に数回おこなう。また、院内のirAE勉強会を年3行った。また免疫チェックポイント薬関連の有回、院外で多施設共同のirAE研究会を年2回
害事象(irAE)についての院内検討会を年、3
開催する
達成
継続
回開催した。院外においても主に肺がんに関するWeb講演会を10回以上開催した。院外の4施設と共済でirAE研究会を2回開催した
毎月開催にすることで、がんサロンの存在は・毎月、オンライン開催を継続していく
広く知られつつある様子で問い合わせは増えている。参加者も毎月１名から２名、３名へと増えつつあるが、リピータが多い
概ね ・オンラインということが障壁となり、問い合わ
継続
達成 せの段階で断念する方もある
・院内ポスター、チラシ、広報誌、HPで広報することでわかりやすいとの声は聞かれる
・院内スタッフに周知できておらず、院内チラ
シを修正して告知した

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

院内職員にむけた情報発信 ・ニュースレターの定期的な発行をおこなっていく。文が定期的に行なえていない。 字数が少なく、端的な情報発信を定期的（4ヶ月に1回）
症状緩和のスクリーニングと に行い、がん相談支援センターの存在を認識してもらう
ともに患者には案内している よう働きかける
が、案内用紙の修正ができて ・看護職員に向けた周知教育に限定されたいたため、患者が相談支援セ いない
医療クラークや医師、MSW等各職種に向けた周知する
ンターを利用できる
令和５年
機会を作る
ように院内職員か
３月
・院内掲示物、配布物の見直しを行う
ら案内できる

相談員間でのモニタリング ・電話対応時の録音機器の購入をしてもらえるようや対応分析が実施できてい に交渉するない・「がん相談対応評価票」を用いて定期的に自分達の対応した場面の振返りを行う
・４か月に1度評価日を設定し、相談員間で相談対応
相談員間で対応評
評価表を用いた対応分析をおこない課題を共有する 令和５年
価を行い、課題を
３月
共有する
宝
塚
市
立
病
院

・2022年症例からのルールの 兵庫県の実務者ミーティングや国がんで実施される変更点などを適宜把握し対応し 院内がん登録研修などに積極的に参加し、がん登人材育成とがん登 ていく必要がある録の精度向上を図る。SNSの活用、他病院との連携 令和５年
・UICC ８版、多重癌ルールの をとり、常に情報収集に努める
録精度の向上３月
理解を深め、登録実務者の技能向上が必要である・コロナ禍で緩和ケアの質の低 ・退院前WEBカンファレンスのシステム構築に向けて下が言われている。質の維持 地域医療室スタッフと情報連携を行なう。
が必要である。例えば、在宅移 ・緩和ケア研修会を、地域医療従事者が参加できる
行への患者が増加しており、ど ような開催方法の検討
んな感染状況でも行えるWEB
継続可能な緩和ケ 退院前カンファレンスのシステ ・心不全チームとともにIPOSの導入
令和５年
ム構築ができていない。コロナアの提供
３月
禍で受講者に制限がかかり地域医療従事者に緩和ケアの提供ができていない
・心不全チームとの多角的評価の実際が行えていない

新規導入の進んで 現在、新規導入は消化器外 がん地域連携パス委員会を通じて、現状の把握やいない診療科に対し 科系および乳腺外科のみで 課題解決にむけて、各診療科へ継続的に働きかけても啓発活動を継 あり、診療科やがん種にバラ ていく予定
ツキがみられる
続する

令和５年
３月

32

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）
来年度の相談員の配置状況にもよるが職員向けの周知方法を再検討していく
・院内放送は継続し、患者向けのニュースレ
ターはの配布は継続していく○

・職員に向けたニュースレターを定期的に発行し、相談支援センターの周知活動を実施する計画にしていたが、専任の相談員不在、マンパワー不足の問題もあり、定期的な情報発信はできず、単発的な情報配信となった
・お金と仕事の相談会を周知するために院内放送
でアナウンスしたり、患者向けのニュースレターを
達成 配布資料として冊子ラックに並べる等の活動を継続行った。院内放送を行うことで相談につながったり、今すぐでなくとも相談が出来る場所があるという周知には至っていると患者からのフィードバックを得ている
・院内掲示物の修正、配布資料の修正を行い、周知活動は行っている

相談担当者が自分自身の対応の振返りを実施するために、チェックリストを用いた評価は継続していくが、人員配置の問題もあり、目標は継続せずに再検討事項とする

×・専従相談員が不在ということもあり、基本的には予約で対面相談を実施していることから電話での相談対応が少なく、録音機器の購入は検討されなかった
・相談員同士で定期的な評価を行う予定としていたが、マンパワー不足の問題もあり、実施には至未達 らなかった
その成 ・対応に困難を要した症例において、少数で対応
他の振り仮を実施した・相談員の対応評価票を用いて情報連絡部会で1回開催された研修に参加しただけであり、互いの評価だけでは評価しにくい。次年度の相談員配置を考慮し再検討する必要がある○

・がん登録実務者ミーティング等に参加し、精引き続き積極的に研修に参加しがん登録の度向上・情報収集に努めた
制度向上、情報収集に努める
・2021年症例より院内がん登録、全国がん登達成
継続録の提出方法が変更になっていたが期限内に提出（提出件数1343件）△

×

・退院前WEBカンファレンスは地域医療室を・引き続き緩和ケア部会での取り組み課題を中心に情報収集を行った
実施する
・緩和ケア研修会はコロナの影響もあり院内
多職種の参加となった。対面開催は実施でき
概ね た
継続
達成 ・心不全チームのカンファレンスに参加し、IPOSを用いた聴取を数例実践された

コロナ禍でもあり、委員会の定期開催は困難
引き続き現状の把握や課題解決にむけて、各診療科へ継続的に働きかけていく予定
未達 であった継続成《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行がん相談員基礎研修(３)受 ①がん相談相談員基礎研修者が、かん相談にフレ講済２名いるが、相談に対 キシブルに対応できる勤務体制を整える
がん相談支援の質 応する勤務態勢が整えられ ②患者相談支援センターカンファレンスを継続し、相 令和５年
の向上
３月
ていない
談内容の情報共有する
兵③長期的にがん相談の研修を計画する
庫
県
・がん登録については登録実 ①がん診療連携協議会の実務者ミーティング等に積極
立務のみで、自院の特徴を把握 的に参加し、自院のがん診療における特徴を分析し、加古 がん登録実務者の するなどの統計の分析や他院 情報を発信する。
令和５年との比較できていない
依頼のあった予後調査は確実に実施する。
川 確保
３月
・がん登録実務者のさらなる技 ②院内がん登録初級実務者研修を確実に更新し、医能向上を目指すことでより正確 個々の実務者のさらなる技能向上を図る。
療
ながん登録を行いたい
セン
・患者サロンや患者会を地域住 ①定期的に患者サロンや患者会を開催することを継タ
民に広報不足である続する。
ー がん患者及び家族 ・興味のある患者サロンを患者 ②必要時、ピアサポーターを活用する。
令和５年が安心する頼られる と共に企画する相談体制を整備す ・がんに関する情報が不十分で ③ポスターやチラシなどHPを利用して広報する。
３月
る
あり、がんセンターなどの情報

△

△

△

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）

新型コロナウイルス感染症の影響はあったが、がん相談基礎研修受講者の退職による減を
がん相談員基礎研修に1名受講。なお、定期的上回る増員を図る。関連の専門看護師や認
概ね な（１週間に１回）カンファレンスを継続開催し継続 定看護師と共に、情報を共有し、事例検討を達成 て、相談内容の情報共有や解決に繋がるよう行うに実施している。また、院内で全職員を対象にゲノム医療の研修を実施した①今後とも担当者ががん診療連携協議会の実①がん診療連携協議会の実務者ミーティン
務者ミーティング等に積極的に参加し、自院のグに積極的に参加し、自院のがん診療におがん診療における特徴を分析し、情報を発信し未達 ける特徴を分析し、当院の情報も発信でき
継続 ていく。予後調査の実施を計画的に進めていく
た。また、予後調査も実施できた
成②初級の更新を確実に行う②中級研修を申し込むも受講ができなかった

新型コロナウイルス感染症拡大の影響で、サロ①患者サロンや患者会を開催することことがンや患者会を開催することができないが、相談できなかった窓口を活用して、患者や家族が安心して暮らせ
未達 ②活用することがなかった
継続る体制を定着させていく。 県や市町からのが成 ③県や市町からの情報を収集して、ポスター
んに対する施策を注視して患者に発信するやチラシを紹介したを活用したい院内職員からがん患者の相談が増える【相談支援】

院内の職員にがん相談支 院内研修会（新採用者研修会等）で当院のがん相談援センターの役割や業務内 支援センターの役割・業務内容を周知する機会が持容の周知が充分できていな てるよう準備する
い

令和５年
３月

西
１．社会的問題や就労支援に １．がん告知の段階から支援が行えるよう、他部門と脇ついての問題は、がん告知 調整し、フローの作成を行うなどの院内整備
市のときから支援が行えるよ
立
２．①院内他部門への周知強化
う、フローの作成などの調整
西（定期的に院内周知を行う）が必要である脇②院内掲示の工夫
病③広報、病院ホームページ等を利用して２．毎月定期的に社会保険労院 仕事と治療の両立 務士による相談を実施してい地域住民にも広く、周知活動を行う
るが、利用者数が少ない。現が行える患者が増
令和５年
在、院内の社会福祉士からえる
３月の紹介が主であり、他の院内【両立支援】
部門からの紹介がない

33○①がん相談支援センターの概要PPTを作成し１がん患者の相談が増える
看護局課長会（１月）へ周知した①新採用者研修で、がん相談支援センター②診断・告知からがん相談支援センターを案内の周知を行う事が定着する
してもらうがん冊子や動画を２月医師部会で周②院内職員と連携し、がん患者が一度は相知しがん相談支援センターに繋げるフローを紹達成 介した継続 談に来室できる仕組みを構築する③院外のがん患者への広報活動の検討を行③４月の新採用者集合研修に向けてPPTを作う（ホームページ・ポスター）
成し準備した
今後もがん相談支援センターの概要について
毎年研修会などで周知する必要がある。

○

１．診断・告知からがん相談支援センターを案
２．仕事と治療の両立支援が行える患者が内してもらうがん冊子や動画を２月医師部会で増える
周知しがん相談支援センターに繋げるフローを①ハローワークとのオンライン面談ができる
作成し紹介したアナウンスを行い実施する
２．①７月発行分と１月発行分の患者総合支援②社会保険労務士とのオンライン相談会（他センターだよりで社会保険労務士による相談窓院の枠を利用）ができるアナウンスを行い実口を紹介し、同時に院内グループウェアで周知施するを行った③社会保険労務士との連携を強化する（事達成 また、３月には予約制に変更し、再度院内グ
継続 前情報の活用）
ループウェアで周知を行った②社会保険労務士による相談窓口の実施当日には、外来診療科から会計へ向かう通路に具体的な相談内容も記したポスターを掲示した③市広報７月号に掲載、３月の予約制導入時に病院ホームページを更新、行政無線通信放送も活用し、地域住民にも広く周知活動をおこなった結果、Ｒ３：６件からＲ４：26件と20件

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

ＩＣＴ活用によるがんサロンのハイブ
リット開催

実

現状の問題点コロナ禍で、患者・家族との接点が薄れ、必要ながん情報が提供しにくい

がん地域連携パスの運用
がん地域連携パス が少ないの活用の推進につ
いて

西
脇
市
立

施

計

画

改善のあり方
換気や清掃・体調確認などの感染対策（ガイドライン）やマニュアルの整備
希望者にはオンライン参加も可能な運営①対応医師への周知・働きかけ強化②看護師へ患者抽出に対する意識づけの強化③胃・大腸ＥＳＤによる地域連携パス運用（担当医師と調整）

実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

令和５年
３月

令和５年
３月

１．インシデント・アクシデントの １．インシデント・アクシデント事例に対して、それぞ事例から見出された問題点 れの職種・専門分野において、情報共有を重ね、改や課題についてそれぞれの 善点や残された課題などを明確にし、医療現場に職種（医師・看護師・薬剤師 シームレスに啓蒙・徹底していくための対策を講じる
インシデント・アク 等）が振り返り、情報共有した
シデントから、化学 り、カンファレンスするなどの周療法実施に携わる 知や啓蒙が行えていない
２．化学療法における多職種カンファレンスを開催
令和５年
医療者の認識と安 ２．外来・病棟において、化学 し、患者家族が治療を継続していくための安全な医３月
全性の向上に向け 療法を安全に実施していくた 療の提供や看護を見出すことができるてめに、マニュアルを更新した
り、薬剤情報や現状を理解・把握するためのカンファレン
スが実施できていない

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）○ひだまりサロンを５回/年開催した地域の感染状況に応じて開催し、来場者には達成 感染対策ガイドラインに基き、４回実施、13人
完了
参加した
入院患者の参加時にはZoomでの参加マニュア
ルに基づき、１回ハイブリット形式で行った△対象患者の抽出に担当医師や看護師に働き
３．がん地域連携パス活用の推進①胃・大腸ESDがん地域連携パスの運用と未達 かけを行ったが、対象患者数は増加しなかった
継続 評価
成 胃・大腸ESDによる地域連携パスは院内で作成中であり運用に至っていない△

１．インシデント・アクシデントが起きた原因・課題
１．医療安全より化学療法関連のインシデント
を関連部署で情報共有し、現場に伝えて検討会なやアクシデントの内容を確認し、関連部署と共どの場でアクシデントやインシデントの内容を共有有し、原因や課題を検討する
し、現場で注意喚起や意識向上等に向けた啓蒙を
問題や課題に対し、シームレスな対応ができる行った令和４年度（令和４年11月）に２回、外来化
よう、他部署と連携し、啓蒙活動を行う
学療法カンファレンスを実施し、多職種の介入や定期的にカンファレンスが開催できる仕組みを
概ね 治療方針等の相談、薬剤の検討等を行った
継続 検討する
達成 ２．治療方針の相談や支持療法の検討、看護介入
２．外来化学療法カンファレンスの必要性を理の必要性等が共有できるカンファレンスを実施し解し、定期開催の仕組みを検討する
た
化学療法マニュアルを整備し、追加修正を重
新規レジメンや薬剤、管理方法等について、学習
ね、最新事項を各部署へ啓蒙するする機会を持った病棟看護師や関連部署のスタッ
病棟との連携をはかり、継続看護を展開していフと患者の情報共有を行い、外来へ安全に移行でくための看護実践を行う
きるよう、介入する機会を多く持った

西

１．スクリーニング件数が計 １．①スクリーニングの継続的な実施により、苦痛のある患者の早期介入ができるよう検討
画より少ない脇（スクリーニング件数： 700件以上、早期介入には繋がっていな
チーム介入： 50件以上 ）い病②麻薬導入や相談 症例などの医師以外の職種からの２．チーム介入症例の分析・ チーム依頼方法の周知、件数の増加
早期からの緩和ケ 評価が、できていない
令和５年
院③ＰＣＴラウンドの新たな活用を検討する
アと質の向上３月（スクリーニングで、該当項目のあった患者をリンク
ナース・ＰＣＴで把握し、チーム依頼の検討を継続）

施△

２．①ＰＣＴ介入の分析・評価ができる（効果など）（引き続きＳＴＡＳ－Ｊを使用して評価を行うことで、チームワークが向上する）

１．①スクリーニングの継続的な実施により、苦痛１．年間 726件のスクリーニングが実施でき、のある患者を拾い上げ、早期に介入することで、有の結果が 202件であった。 202件中、介入患者の苦痛を軽減する
件数55件であった。
②ＰＣＴ介入の評価を行うことでチームワークが向・依頼内容では看取り場面での介入ではな
上する
く、治療前・治療中の依頼が増えた
・年間スクリーニング 700件以上、チーム介入50件
概ね その理由として、薬剤師からの麻薬導入症例
継続 以上を目標とする
達成 やリンクナースを中心とした看護師からの依・１）ＰＣＴ新体制を緩和ケア委員会で提案し、維持頼が増えたことによると考える
できるように調整する
２．多職種からの依頼状況の分析ができてい２）リンクナース、薬剤師等ＰＣＴメンバーが役割をない遂行するため緩和ケア委員会が中心となり調整、浸透させる
３） １）２）の達成評価としてＰＣＴの介入症例分析を行う

ケモカンファレンス（外来・ケ ①外来ケモカンファレンスの再開・継続することにより、モ室）の対象症例の拾い上 緩和ケアチームと連携し、外来化学療法中の患者 のげができず、また、マンパ 苦痛が緩和される
ワー不足によりカンファレン （緩和ケアチームとケモカンファレンスの連携方法の明
がん化学療法やが スを再開できていない
確化（明文化））令和５年ん告知場面での緩３月②告知の場面も活用し、苦痛のある患者に対して ＰＣ
和ケアの介入Ｔが介入し、症状緩和に努めることができる（告知同席に認定看護師が同席することで、必要な患者に対し、早期PCT介入依頼を行いチームとの連携について積極的に対応する）

34△①緩和ケアチームと連携したケモカンファレンスを①・ケモカンファレンスは、年間２回の開催に再開・継続することにより、外来化学療法中の患
とどまった者の苦痛が緩和される
・マンパワー不足でケモカンファレンスの定期・ケモカンファレンスを再開・継続する開催ができなかった（ＰＣＴメンバーのがん化学療法看護認定看護師を
概ね ②・告知同席については、新たな組織で調整中心に活動を定着）
継続
達成 となった②がん告知の場面も活用し、苦痛のある患者に対また、今年度はＰＣＴへの介入症例はなかっ
して、ＰＣＴが早期介入し、症状緩和に努めること
たができる
・病名告知段階からの介入ができなかった・告知場面での連携ｊにより、必要な患者さんを、早期にＰＣＴ介入依頼する（１－１）と併せて検討）《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方

緩和ケア研修会の院 医師の人事異動等により、受 病院長名と緩和ケア委員長名による受講推奨文書
内医師受講率100％ 講率が80.0％台となっている を配布する
また、未受講の医師に対して、個別に働きかける
西 を目指す

脇
市
立
西
脇
病
院

施

Ｃ 評価

改善時期 Ｄ（予定） 実行

区分

令和５年
３月

概ね 受講推奨により９名の医師が受講した
達成

△

管

実 施 内 容Ａ 改善
区分

今後の改善内容（計画）

異動等による未受講者に対する受講推奨を
継続 継続し、受講率の向上を図る△

当院では、院内がん登録を 院内がん登録の進捗状況について、病院職員と連がん登録実務の精 委託しており、精度や登録の 携し、登録状況や運用方法について、情報共有する 令和５年
度向上
３月
進捗状況の把握が必要である△

随時、委託事業者と個別に調整し、情報共有
随時、委託事業者との情報共有を行いつつ、概ね を行っている
継続 新たな取り組みにも対応していく
達成△

新病院での院内でのキャンサーボードとしては消化器がんと頭頚部がんおよび骨転移症
未達 例に対するキャンサーボードが現時点で行成 われており、頭頚部がんと骨転移の分野が拡充された

他の分野におけるがん診療においても個々の症例の評価を多職種で行っているが、客継続 観的記録として振り返りもできるようキャン
サーボードとして実施および記録されるよう委員会としてはたらきかけていきたい

2022/9/17に自施設での緩和ケア研修会を開催したことにより研修修了率は70％から83％に上昇したが、90％の目標達成はなら
未達 なかった成新病院になって現時点での研修修了率は7割程度であり、今年度も自施設で開催することで、研修修了率90％の目標を達成する

2022/5/1の病院統合により、 2022/5/1の病院統合により、病院の規模がおおよそ倍
がん診療に関する委員会活 になり、スタッフの数は倍以上になるとともに、がん診
動、研修活動が一旦中断さ 療に関連する診療科、医師数、コメディカルも充実する 令和４年れる状態になるため、新たに ので、より幅の広い検討ができるものと思われる。製鉄10月
再構築しなければならない段 記念広畑病院での活動をもとに再構築し、よりパワー階にあるアップしたかたちでキャンサーボードを構築する

2022/5/1の病院統合により、 自施設で研修会を開催し、研修修了率90％の目標
病院の規模がおおよそ倍に を達成する
新病院でのがん診 なり、スタッフの数は倍以上と療に携わる医師の なる。研修医の入れ替わりもための緩和ケア研 あり、研修修了率は大幅に減少するのは自明であり、自施修会開催
設での研修会を開催しなけ
ればならない2022/5/1の病院統合により 製鉄記念広畑病院での研修教育活動を継承し、早病院の規模がおおよそ倍に 急に研修システムを再構築するなり、がん診療に関連する医新病院でのがん診 師数およびコメディカル数は療に対する職員全 増加する。しかしながら、統体のレベルアップ 合となったもう一方の前身とに向けた取り組み なる病院は循環器に特化した病院であり、コメディカルの教育は必須であり、新たに計画を立てる必要性がある
2022/5/1に病院統合となる 放射線治療医の常勤化も含め、放射線治療科のみな
がん診療拠点病院 が、専門的なコメディカルは らず腫瘍・血液内科、消化器内科、消化器外科、放射としての役割を果た 相対的にマンパワー不足とな 線診断医のマンパワーの増加が予定されており、コメ
すためのマンパ
ることが予想されるディカルにおけるがん診療に専門性の高い人材の育ワーの拡充
成を継続的に行う体制づくりを構築する

令和４年
11月頃

×

院内がん登録の統計情報を迅速に収集し、概ね ホームページで公開している
達成

理

ホームページで院内がん登 院内がん登録情報を適切に公表することにより、患者・
がん診療に関する 録の統計情報を公開する 家族の医療機関選択に資することを目的に当院にお
令和５年
情報収集
ける、がん診療の実績について、ホームページで継続
３月【院内がん登録】
的に公開するにあたり、統計データを迅速に集約し、定期的に公開する。

新病院としてのキャンサーボード
の設立

県
立
は
り
ま
姫
路
総
合
医
療
セ
ン
タ
ー

実

新病院においても、この研修教育活動を継続
性をもって行うことができた
令和４年
７月頃

令和５年
３月

継続

迅速な対応を継続しつつ、公開情報の内容
充実を図る

継続

○

達成

2022年度の研修計画は継続性を保持したま
ま行うことができたが、参加者としてコメディ
カルの参加が少なく、病院全体の研修としては満足できるものではなく、コメディカルの参
継続 加数の増加を図りたい○

マンパワーの充実は診療科目の増加に伴い、増加し、既存の消化器外科や消化器内達成 科、腫瘍内科もマンパワーの増加を認めた

2024年度の働き方改革に向けても、さらに充実した診療を行うため、さらなるマンパワーの継続 増加をめざすよう病院として取り組みたい（注）実施管理・区分欄の記入についてC評価における区分は、達成・概ね達成・未達成 から、A改善における区分は、完了・継続・その他 から、それぞれ１つ選んで記入する。
兵庫県がん診療連携協議会

35

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方患者さんの中には、当院に 患者さんに対して、院内掲示、冊子作成、デジタル
神
緩和ケア病棟があることを サイネージの利用などで周知を行う
戸
中 緩和ケア病棟の機 知らない方も多いため、一般外来での選択肢に緩和ケ
央 能周知
ア病棟入院が選ばれるのに病
時間がかかる場合がある
院

実

認定看護師の退職
緩和ケア担当医師の退職

Ｃ 評価

理
Ａ 改善

区分

令和４年
９月

患者さん向けの神戸中央病院の科目別紹介
外部からの問い合わせが近隣以外の病院か冊子を作成し緩和ケアについても紹介した。
らも来るようになったがさらに継続しての案内
開業医向けの紹介冊子も作成済みのため周
を行う
概ね
継続
達成 知は出来ている

５大がん以外は知識不足か 積極的に研修会に参加し、知識を習得し更なる登録
ら精度に不安を感じる
精度の向上に努める。研修会に参加した者から、参がん登録データの加できなかった者への情報伝達、資料配布等により 令和５年
質の向上
３月
実務者のレベルアップに努める神
戸
海
緩和ケアの推進
星病
院

管改善時期 Ｄ（予定） 実行

がん医療に対する地域での がん診療に対しての当院の取組みをPRしていき、当認知度を高め、地域におけ 院での初回診断、初回治療を行う。コロナ禍でどこま地域におけるがん
令和５年
る医療貢献を果たすでできるかわからないが、開業医訪問を活発化し、医療の貢献をする
３月末
開業医との連携の強化を図る。適切な時期に適切な川情報を提供することを徹底する
崎
病
院内がん登録全国集計に 院内がん登録データの提出を目指し、精度の高い
院
データを提出できるよう、日ごろから質の向上と知識
院内がん登録全国 は、未だ参加していないの習得に努めていく
集計への参加を目
通年
指す

神
戸
西市
市立
民医
病療
院セ
ン
タ

施

△

△

△

○

実 施 内 容区分

今後の改善内容（計画）2021年7月からの訪問診療は継続している
現在1チームの訪問診療を2チームに拡充すが、コロナ禍等により充分な開業医訪問はでるとともに開業医訪問等により地域との連携
未達
きなかった
継続 強化を推進し、認知度の浸透を図る
成

未達
成

人員不足により院内がん登録データの提出には対応できなかった

NDCシステムへの参加は継続し、がん登録もおこなっていく
完了 院内がん登録データの提出については、診療情報管理士の増員により2024年度の実現を目指したい事務局からもらった研修会の案内に、積極的
引き続き、他県からのお知らせでもZOOMなに参加して、日常の業務に活かせる知識をど参加可能なものには参加して情報収集に身につけることができた
達成
継続 努める

人員補充、チームの再編成
未定

がん診療は行っていてもが 広報誌、オンライン研修、医療機関訪問等により、がん患者自体が減少している ん診療及び連携パスについての広報を実施し、全体 令和５年
ため、連携パスの使用に繋 数の増及びパス使用件数の増に努める
３月
がるケースが少ない

がん患者の確保神戸
労災
平成30年度より、適用実績 院内スタッフへの運用の再周知・再確認を行い、積病がないため、院内での運用 極的連携パス使用への意識付けを行う
院内スタッフへの院
再周知・再確認等 等について再周知が必要
啓蒙活動の実施

令和４年
７月

36

×

未達
成

△

2022年5月広報誌、10月、12月のオンライン
概ね 研修にてがん診療に関するアピールは実達成 施。ただし、がん患者の増には繋がっていな
い継続

引き続き、広報誌、オンライン研修、医療機関訪問にて広報を実施し、全体数の増に繋
継続 げる

2022年5月関連医師・事務で再確認の場を設け、今後のパス積極利用に努める○

達成

今後も折を見て、意識付けを行う
完了

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方

入院患者の緩和ケアニード 全病棟の入院がん患者にSTAS-Jを用いて緩和ケの把握が不十分である
アニードの拾い上げを行い、週1回の緩和ケアチー
ムカンファレンスで報告する

済生 緩和ケア
会
兵
庫
県
病
院

がん登録

実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）×

外科病棟での導入を目指し該当病棟の看護
未達 師へ勉強会等を実施した
成 電子カルテにSTAS-J記入欄を作成した△

緩和ケアチームカンファレンスで必要な患者
さらに早い時期からのAdvance Careを拾い上げ、緩和ケアチーム内で共有し多職
Planning介入を目指す
概ね
継続 入院患者、外来患者の両方で病院全体とし達成 種で介入するようにしたてAdvance Care Planningの導入を進めていく

オピオイド使用患者に対し オピオイド使用患者への薬剤師介入率100％を目指て副作用対策を含めた適正 し、緩和ケアカンファレンスを通じて他職種と情報共 随時実施
使用を推進する
有を行う○

緩和ケアチームカンファレンスで必要な患者達成 を拾い上げ、緩和ケアチーム内で共有し多職 完了
種で介入するようにした

がん登録実務者が1名であ 人員増加に向けてeラーニング受講及び認定試験を
令和５年
る
受験する
３月

×

eラーニング受講はできたが認定試験を受験
未達 しなかった
成

×

未達
成

△

概ね
達成

○

コロナの関係もあり積極的には実施できない院内だけでなく院外の関係事業所とも積極的
ないが、機会があるごとに意識して情報共有に定期的な開催が実施できるよう努める
概ね 行った
継続
達成 院内の緩和ケアカンファレンスは定期的に実施することができた

随時実施

在宅を希望する患者・家族 緩和ケアチームカンファレンスを中心に介入が必要の不安軽減させるな患者すべてを拾い上げ、できる限り早い段階から随時実施
Advance Care Planningを行う

登録者の資格取得を目指
がん登録実務者精す
度向上

業務内容の整理を行い、資格取得に向けて時間を
捻出する

令和５年
４月

院内がん登録の不備を改 精度の高い情報の登録やデータ収集のため引き続新
がん登録実務者精
令和５年
善していく
き関連部署と連携を行っていく
須
度向上
４月
磨
病
院
在宅医療のチームとの連携 地域の情報を収集。院内だけでなく、院外の関係事の強化
業所と定期的なカンファレンスを開催し、連携を強化
緩和ケアの運営体
令和５年
する
制の整備
３月末

神
周辺地域の診療所・クリニッ 診療科に、がん地域連携パスの意義、有用性を啓戸クとの連携件数が伸びな発しその使用を促す。また、兵庫県統一版のパスを
赤がん地域連携パス
十い。
活用し、運用を再検討する。
字 の積極的な推進
病
院

令和５年
３月

37

×

未達
成

令和5年度も外科病棟入院患者に実際に継続 STAS-Jを用いて緩和ケアニードの拾い上げを行っていく

人員増加に向けてeラーニング受講及び認定
継続 試験を受験する人員確保困難なため実行できず

業務の見直しをしてしっかり人員と時間を確継続 保する

人員確保困難なため実行できず

業務の見直しをしてしっかり人員と時間を確継続 保する

対象の診療科への働きかけ及び運用の再検討継続《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方初級認定者はおり更新も受 技能向上にかかる研修に参加し、中級者認定試験
がん登録実務の技 けているが、登録及び集計・ の合格に向けて体制をお整えていく。
分析等の技能向上が求めら 集計や分析にかかる研修にも参加し能力の向上及
能向上
甲
れている
び的確な情報提供を目指す
南
医
がん専門の担当者が不在 他施設などにおける研修を行うとともに、当院の対療のため実施できていない
象患者が求めているものを調査・把握し、要望に応相談支援の実施
セ
相談件数も現状は少ない
じた相談ができるよう体制を整える
ンター
昨年より地域連携パスの運 院内関係者への周知を行っていく
がん地域連携パス 用が実現することができた 地域の医療機関へ向けての周知を行っていくが、まだ件数が伸びていな
の推進
いのが現状

実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

随時

△

随時

△

令和５年
３月

各パス稼働に向けて取り組 ・大腸がん以外のパス運用の準備。
み継続・医師、看護師、コメディカル向けに、運用説明と勉
がん地域連携パス 院内職員への啓発と、今年 強会の開催。
令和５年
度医師の交代もあるため、 ・地域連携パスに該当する対象者を院内医師と連携の運用
３月
改めて取り組みを実施する し、がんパスの運用数を増やしていく。
市
必要がある
立
芦
・在宅医療に携わる連携機 芦屋緩和医療連絡協議会を通じて、地域の在宅医
谷関との連携促進療に携わる多職種への啓蒙や連携を促進する
病（WEBによる芦屋緩和医療連絡協議会、講演会を開
院
・緩和ケアを必要とする患者催するなど手段を検討しながら連携促進に務める） 令和５年
緩和ケアの促進３月のスムーズな受け入れの促進
緩和ケア病棟稼働率85％以上を目標にコロナ過での運用を目指す
登録データの活用ができて 自院の登録データを用いて質の管理や他院とのベ
がん登録データの いない
ンチマーク等を行い、がん診療体制の充実を図る
有効活用

三田 キャンサーボード
市 の実施
民
病
院

キャンサーボードを実施で
きていない

令和５年
３月

実施に向けて課題を整理し、まずは短時間で実施できるような内容的に簡易な症例報告から始める等、 令和５年
多職種や、多忙な医師が診療科を超えて集まれるよ
３月
うに検討していく

国立がん研究センターによ 国立がん研究センターが実施するがん相談員研修
る研修を修了した相談員が （基礎研修１、２等）へ看護師、社会福祉士が受講す
がん相談支援体制 不在
る。また、当院における適切な意思決定支援に関す 令和５年の強化
３月
る指針の整備、支援ﾏﾆｭｱﾙの作成等、引き続き支援
体制の強化に取り組む

38

△

×

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容技能向上にかかる研修には参加している
未達 が、中級者認定試験の受講まではいたらな
成 かった

人員数は確保できたが、がん医療を専門的未達にできる人材は引き続き不在
成

理
Ａ 改善

区分

継続

今後の改善内容（計画）
引き続き院内の登録体制・集計・分析等の技
能向上をめざす

引き続き人員配置を検討
継続

地域連携パスの運用はすこしずつ伸びてい他のがんパスの導入も検討していきたい
概ね るが、引き続きパスの実績を積み上げていき
継続
達成 たい。

新規連携パス件数は増加できなかった。新型コロナ感染症にて対外的な活動を自粛す
未達 る機関が長く活動できなかった。
成各パス稼働に向けて取り組みえを継続する
継続○

・芦屋緩和医療連絡協議会は（EWB）2回開催できた
・市立芦屋病院主催阪神南圏域緩和ケア研
概ね 修会を2023年３月院内外医療者に開催し達成 た。院外16名 院内８名 計24名
・緩和ケア病棟稼働率74.5％（面会制限が影響している）

WEBや会場参加なそ開催する手段や活用を検討し連携促進に努める
緩和ケア病棟稼働率85％を目標に運用を再継続 検討する△登録数や診療内容などの比較検討は行った
概ね が、分析等を行いがん診療体制の充実を図
達成 るまでは至らなかった

公表データ等を活用するなどし、今後もがん
継続 診療体制の充実に向けて取り組みを継続する×△

院内会議において実施に向けて時間、場所、
引き続き実施に向けて取り組む
規模等を協議していたが、新型コロナウィル
未達
継続
成 ス感染症の影響もあり、開始に至らなかった

適切な意思決定支援に関する指針の整備、支援マニュアルの作成等が整備でき、支援
概ね 体制が強化された。がん相談員研修の受講
達成 はできなかった

引き続きがん相談支援体制の強化に取り組む継続

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点
集計と分析の向上川
西 がん登録市立総合
医療 がん登録
セ
ン
タ
ー
がん登録

兵
庫
中
がん登録
央
病
院

明
石
緩和ケア
医
療
セ
ン
タ
ー
がん登録

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行2021年のがん登録件数について前年度を参考に集計するとともに、当院と全国の比較や地域別など集計
令和５年
その他に2016年症例に引き続き2017年症例もカプラ
３月
ンマイヤー法を用いて生存率を分析していく

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）○2021年症例のがん登録件数の集計と統計は2022年症例も引き続き統計作業を実施して実施することができた。当院の全国の比較やいくと同時に、当院と全国の比較も実施していく。2018年症例の生存率も継続して集計し概ね 地域別などの集計は実施することができな
継続 ていく達成 かったので、来年度実施していきたい。2017
年症例の生存率は、カプラン・マイヤー法を用いて集計することができた

登録に対する技術の向上

前年度に引き続きがん登録に関する研修会に参加
し、能力向上を図る

令和５年
３月

○

今年度も引き続きがん登録に関する研修に達成 積極的に参加し、知識の習得に努めた

来年度も引き続きがん登録に関する研修に継続 参加していきたい

業務マニュアルの整備

令和4年9月の病院統合に向けて両病院のマニュアルを整備し、遅滞なく院内がん登録を実施する事ができるようにしていく

令和４年
８月

○

院内がん登録に関して、マニュアルを整備達成 し、日々の業務をシステム化することができた。

引き続き、院内がん登録のマニュアルに関し
完了 て精査・整備していく。

がん登録に関しては継続して報告できているが、体制の充実を図ることが出来なかった

引き続き、がん登録実務初級者認定者を中心として、体制の充実を図ることとする

がん登録に関しては継続し 引き続き、がん登録実務初級者認定者を中心として報告できたが、報告精度 て、体制の充実を図ることとするに関しては実務担当者が１名であり不十分である

1.ラウンドの実施
1.カンファレンス時にラウンドを実施
2.がん患者指導管理料の算 2.がん患者指導管理料の算定
定前年 イ 86件
ロ 263件 を維持・増加を目指す
3.医師の参加
3.呼吸器内科、消化器内科医師の継続的参加
4.研修会
4.事例を通した研修会の開催

登録実務者が1名

ケースファインディングに時明間がかかる
石 がん登録市
立
市
研修参加を募るものの、参民 外部研修会への参 加者が集まらない
病 加
院

登録実務者の増員（2名）

ケースファインディングツールの導入

参加できる環境づくり。
関係部署の管理者へ働きかけを行い、人選を行って
いく。

令和５年
３月

○

概ね
達成

継続

1.週2回のカンファレンス実施
月・15：00～、金・11：00～
通年

△

概ね
達成

通年

○

達成

令和５年
３月

○

達成

通年

39

×

2. 2022年度がん患者指導管理料
イ 89件
ロ 227件 （2023.1月末現在）
3.消化器内科医師の継続的参加
4.看護部内での研修実施
がん登録実務者の増員（2名）

システム入替時にツールの導入を行った

人員不足や業務が多忙であったため、参加
未達 できる環境を提供できなかった。
成

主治医のカンファレンス参加
多職種を交えた研修の実施
継続

継続

登録実務者の増員

ツールを活用した運用の構築
継続 登録もれがないか検証の実施

コロナの状況が日々変化し、日々の業務が多忙であり、人員を確保することが困難で継続あったが、今年度も参加できる環境づくりに努める

《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方がんに関する外部研修会の 各部署への単なる周知だけではなく、受講を促すよ
がんに関する外部 案内は多数あるが、意欲的 うな案内の方法を実施していく。
研修会への参加回 に参加できていない状況で高数を増加させるある砂
市
民
病 市のがん検診を受 高砂市は県下において、が 市のがん検診全般を当院が実施することから、がん院 託することに伴い、 ん検診の受診率が非常に に対する専門性を活かした啓発活動により、がん検診の受診率向上に努めたい
市民のがんに対す 低い状況となっているる認識を高める

実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

通年

通年

緩和ケアチームの介入の目 ①リンクナースによる緩和ケアスクリーニングの実施
的・目標が曖昧となっている ②スクリーニング後にカンファレンスを実施、チーム
市の介入について検討
立
効果的な緩和カン③カンファレンスにおいては短期目標を設定し、介入 令和５年
加ファレンスを行い介（提案）を行い評価する
西
２月
入ができる
目標が達成できれば介入終了とする
病④カンファレンスの記録は、検討事項に関連した職
院種が担当し、上記に基づく記録とする
姫
・対象患者数の伸び悩み
路
中 パス利用患者数の ・院内外の認知度の不足
央 増加
病
院

・スタッフに対する研修の計画
・パスを利用しやすいと思われる説明をするように努
令和５年
める
３月
・地域の医療機関の認知度向上を図る

前立腺がんパスの運用のがん地域連携パス 継続的的な取組みの運用

前立腺がんパス運用を途切れることなく継続的に取り組む。今年度は前立腺がんパス運用を10件を目 令和５年
標とする
３月
3年前（1件）、一昨年度（6件）、昨年度（7件）

姫路
聖マ がん登録リア
病院
コロナ禍にあっても工夫のある研修

がん登録を継続的に報告出 がん登録したデータに基づく内容をより充実すべく公来ているが、職員への周知 表内容を工夫のうえ取り組む
令和５年
および関心を引くような行動
３月を実践出来ていない
参加人数の向上コロナウイルス感染症対策であっても研修会の案内を行い、知識研鑽に努めるとともに参加人数を増や令和５年
す取り組みを働きかける
３月

40

×

○

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）

今年度も新型コロナウイルス感染拡大の影
現在、研修会はハイブリッド形式が主流になっており、院内でズーム参加もできるため、未達 響が大きく、当該研修会に限らず、外部研修
継続 意欲的に研修会に参加していきたい会にほとんど参加できていない状況であった
成

市だけでなく、病院ホームページでも健診事受診者数は増加しているが、医師不足により、１日の受診枠を制限しているが、受託２年
概ね 業の周知内容について充実を図った
継続 目で医師の診断も迅速化されてきているた市のがん検診受託２年目となり、受託初年度
達成
より受診者数も増加している
め、１日の受診枠の増加を検討している

改善策①～④について実施できた。必ず介入の目的、目標を記載することが定着し、評価ができるようになった
○

○

×

○

△

達成

・対象患者の拾い上げ
・院内運用の再確認
概ね ・がん診療ガイドラインの更新
達成

目標に掲げていた10件を下回り9軒となっ未達 た。少しずつパス件数は上昇してきている
成 が、目標件数には至らなかった

資料作成やメールの周知を図ることが出来概ね た。公表内容もスムーズに準備出来た達成

コロナ禍においてもWEB研修を可能とすべく
ZOOMの法人登録を行い、対応を模索した。
未達 院内イントラネットや研修担当部署にも協力
成 をお願いし、職員への周知に尽力したが、思うような参加人数に結び付かなかった

完了

・パス運用のフローチャートを明確にする
継続 ・電子カルテ内の運用方法の見直し

継続

継続

昨年度末同様に前立腺がんパス運用を今年
度も10件を目標とする

がん登録したデータに基づく内容をより充実すべく公表内容を工夫のうえ取り組む

コロナウイルス感染症対策であっても研修会の案内を行い、知識研鑽に努めるとともに参継続 加人数を増やす取り組みを働きかける《令和 ４年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ４年 ５月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方公
人員不足もあり、他の医療 チームとして内容検討や広報活動ができるよう院内立
がん地域連携パス 機関との連携が積極的に行 の運営体制を見直す
八推進の為の運営体 われていない為、地域連携
鹿パスの運用が進んでいない
制強化
病
院
神
医
戸
療
低
セ
侵
ン
襲
タ
ーが
ん

実

施

管

Ｃ 評価

理
Ａ 改善

改善時期 Ｄ（予定） 実行

区分

令和５年
３月

具体的な活動計画をたてていなかったことや具体的な活動計画を立案し実行する。また担院内での周知不足により、積極的な活動が当者も不足している為、院内の運用体制も見
未達 できなかった
継続 直し体制強化に務める成△

実 施 内 容区分

今後の改善内容（計画）（計画未設定）

令和４年度より新たに５種 保険適用が見送られた疾患については、全国の粒兵
医の粒子線治療が保険適用と 子線治療施設においてより一層の連携を図り、今後
庫
療
県
粒子線治療の保険 なったが、引き続き他の疾 の保険適用に向けた有効性・安全性を示すデータの 令和６年
セ
立患についての適用拡大が求 蓄積や分析を行う
ン
４月
粒 適用拡大について められる
タ
ー子
線

△

全粒子線施設において実施することとされた
全粒子線治療施設において行われている実
粒子線治療症例登録、先進Bをはじめとする施症例の全例登録について継続するほか、他施設共同臨床試験や後ろ向き研究など、
他施設共同臨床試験などに引き続き取り組
概ね
継続 み、令和６年の保険適用拡大を目指す
保険未適用の症例についてデータの蓄積及達成
び分析を行った（注）実施管理・区分欄の記入についてC評価における区分は、達成・概ね達成・未達成 から、A改善における区分は、完了・継続・その他 から、それぞれ１つ選んで記入する。
兵庫県がん診療連携協議会

41

令和５年度《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方

現在使用している医療機関 院内で把握している連携保険医療機関一覧についがん地域連携医療
一覧の活用に難渋するケー て、各医療機関へ連携の有無について再度調査を機関の見直しスが発生している
行い、患者へ提供する情報を明確にする

実
改善時期 Ｄ（予定） 実行
令和５年
６月

介入した患者の紹介医療機 介入した患者について、紹介先が偏った理由と導入
患者居住地のニー 関の偏りがあったが、偏りに に至らなかった理由の分析を行い、開拓の必要性の令和６年ズに合わせた医療 ついての分析を行えていな 検討を行う
３月
機関の開拓
い
・登録数の増加
・遅れが生じないよう、毎月進捗状況の確認と情報
院内がん登録を期 ・登録ルールの複雑化に伴 共有を行い、遅れが生じた場合は早急に原因を調限内に全件登録す い一件当たりの登録に時間 査し改善する
る
を要する
神
戸

令和６年
３月

キャンサーボード
大 の役割強化

月１回のペースであり、問題 他のカンファレンスとの連携を深め、問題解決の場の解決に必ずしも間に合わ としてだけでなく、情報共有や振り返りの場としてもないことがある
活用していく

通年

学 薬物療法施行後1ヶ月以内の死亡
医 例の事例検討

非難されるのではと不安に 薬物療法関連死リスクの理解や意思決定支援への思っている医師が少なから 活用を期待していることを繰り返しアナウンスしてい
ずいる
く

通年

学

登録レジメンの増加に伴う、 ・一定期間使用されていない登録レジメンを把握し、承認後の治療計画 処方時のレジメン選択誤り その必要性について継続して再審査する。臨床試験
令和６年
部 （レジメン）を適切にを防ぐための対策が必要のレジメンについても進捗状況を確認し、終了してい３月
管理する
る場合については継続使用について、再審査を行う
附
患者来室時間が集中してい ・更なる待ち時間短縮を図るべく、業務内容の見直し
ることや静脈確保困難のた を行う
・安全な治療環境提供のために拡充を具体化とし、病 患者の治療開始ま め穿刺に時間を用紙、ス
ムーズな治療開始に至って 看護師増員や増床の要望を継続検討とする
での待ち時間の短
令和６年
・抗がん薬調製ロボットの更新に伴うミキシングルー
院 縮を図る（平均40 いない
３月
治療の適応拡大により、通 ム拡充および薬剤師増員を、引き続き検討する分以内に案内）院治療室利用患者数の増加もあり、人員不足やベッド不足が生じている属

・外来初診時から治療開始 １）初診時や入院時に医療者ががん相談支援センまでを目処に、がん相談支 ターを紹介する体制を構築する
困っている患者・家 援センターを訪問できる体 ２）院内医療者向けに定期的に教育を実施する
３）人材育成族が必要な時期に 制が強化できていない
令和６年
４）相談件数増加に対応できるように、業務改善、業相談支援を受ける
３月
・院内医療者に対して、がん
務のスリム化を行う
ことができる
相談支援センターの役割や業務を周知する機会が少な
い

42

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

緩和ケアニーズのある患者家族が、適時・適切な基本
的緩和ケアを受けることができる

神
戸
大
学
医
学
部
附
属
病
院

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

１．緩和ケアセンターと外来/ １．病棟・外来・救急/集中部門へのラウンドを実施し、病棟との連携が十分でない 緩和ケアニーズがある患者/家族へのケアの提供状況の確認と、必要時はプライマリーチームでの実施の促
令和６年
２．施設の特性から、医療者 し、あるいは緩和ケアチームへの依頼を提案する
３月
２．倫理・社会的問題がある患者を対象とした多職種カに対する継続的な基本的緩
ンファレンスの場を作る
和ケアを学習する場の提供
３．医療者向けの緩和ケア関連研修会を開催するが必要である（PEACE研修含む）

１．緩和ケアチームの介入 １．医療者、患者・家族への広報を行う
方法の周知が不十分である １）緩和ケアチーム(入院)と緩和ケア外来の案内を一括化して掲載する。5月までに掲示内容の変更がないか
２．苦痛のスクリーニングが 確認する
患者・家族が専門
２）緩和ケアマニュアルの見直しは、12月までに改訂箇活用できていない
的緩和ケアにアク所があれば改定し、4月に配布する。改定事項がなけ 令和５年
セスすることができ
４月～れば、改定しないる
２．入院中に緩和ケアチームで介入し、退院後も支援が必要な患者に対しての支援体制を構築する
３．病棟での苦痛のスクリーニングを活用し、専門的緩
和ケアが必要な患者への緩和ケアチーム介入を行う
がん医療に関わるす 日々更新されていくがん医療 がんに関するテーマで研修会を年1回開催する
べての人に対して、最 のトピックス、ニーズに対しテーマは未定であるが、昨年度のアンケート結果や新のトピックスやニー て、がん医療に関する知識の 近年のトピックスよりテーマ検討を行う
ズに沿った、がん医 提供、情報収集の場を提供
療に関する知識の提 する必要がある
供、情報収集の場を
提供する

令和５年
秋頃

アピアランスケアについて基 ・年に1回程度、医療従事者向けの研修会を開催する
礎知識を学ぶ機会が少な ・研修会は、ケアの担い手の裾野を広げることを目的に初学者向けの内容とする。
く、活用できていない
アピアランスケアに・”ケアのやり方”ではなく、”社会とのつながり”というア
令和６年
自信が持てない医
ピアランスケアの概念理解につながる機会とないよう
３月
企画する
療者が多い
・研修会のプログラムは、前回開催時のアンケート結果をもとに参加者のニーズに合わせた内容とする
・研修会後はアンケートにて評価する
神
戸
中市
央立
市 医 緩和ケアセンター
民 療 の活動を充実する
病セ
院ン
タ
ー

苦痛のスクリーニングを通し 入院・外来患者の苦痛のスクリーニング実施率80％て早期より基本的緩和ケアが を維持する
全てのがん患者・家族に提供される体制を維持する必要がある
必要ながん患者・家族に専門 緩和ケア外来への紹介を平日は毎日受け入れ、当日 令和６年
３月
的緩和ケアが提供される体 の緊急依頼に関しても介入率95%以上を達成する。が制を維持する必要がある
ん看護相談外来の人数を10％増加する
高齢者機能評価、自殺予防 がん拠点病院委員会と協働して、高齢者総合機能対策、AYA世代チームの推進 評価、自殺予防対策、AYA世代サポートチームの活が必要である
動の推進をすすめる

43

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点がん、非がんを問わ ACP、意思決定支援を取りず、ACPを推進し、 上げる機会が不足している
患者の意向に沿った療養支援、終末 終末期対応に特化したガイ
期ケアを提供する ドラインがない

神
戸
市
立
医
療
セ
ン
タ
ー
中
央
市
民
病
院

施

計

画

改善のあり方緩和ケア・ACPリンクナース会を通して部署で患者の意向を確認しACPを促進する
臨床倫理コンサルテーションチームと協働して、終末期のガイドラインを作成する

実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

令和６年
３月

がん患者と家族が相談窓口 がん患者と家族に対する広報について見直しを行にアクセスできる体制の構 い、病院HP、外来や病棟でのポスターの掲示、リー
築に取り組んでいるが、コロ フレットの配布など、あらゆる場面においての方法を
ナの流行やがん相談支援セ 検討・実践していく
ンターのマンパワー不足が影響し、2019年実績986件 院内への広報について、がんに関わる医療スタッフ→2022年実績800件と増加 が相談窓口について知る機会を提供し、連携を強化
すべてのがん患者 していない
していくと家族が相談窓口
令和６年にアクセスでき、必 がん患者が「病院で仕事の 毎月１件（年１２件）の相談を目標に、患者の目に触３月
要な情報が得られ 相談ができる」ということを れる場所へのポスター掲示やチラシの配架を行う
る環境を整える
知らず、相談件数が増えな 日ごろの相談の中で、仕事についての不安などがな
い
いかを確認するよう医師・外来看護師とも協同する
がん告知後、治療が開始す セカンドオピニオンについてのリーフレットを作成するまでにセカンドオピニオン るについて検討する機会がな がん告知時の患者に対するがんSNSとがん相談員いとの連携強化していく
多様な相談内容のニーズに がんに関わる研修や学会に参加し見地を広げ、が対応できる人材の育成が求 ん相談に関するマニュアルや媒体の整備を行う
められている
院内の他部署と連携し、幅広くがん相談員を育成する
がん相談支援センターのがん相談員とがんCNS・NS
がん相談支援センターの相 との協力体制を構築し、相談内容に合った職種をが多様ながんに関わ 談員の人員不足のため、が ん相談の場に活用していく
る相談に対応でき ん患者さんの相談に対応が がん相談支援センターの予約システム導入を検討る人材を育成し、多 できないことがある
する
令和６年
職種が協働してが３月
がんに関わる他部署・多職種によるがん患者総合
ん患者と家族を支
医療者の多忙やコロナによ支援の取り組みを強化する（1回/月話し合い、事例える体制を構築する対話機会の減少などによ 検討会）
る
り、患者・家族と医療者、患者・家族間の交流を深める 苦痛のスクリーニング及び定期カンファレンスを拡大する
機会が少ない「がんサロン」を再開し、WEB参加もできる体制の構築を検討する
ピアサポーターと協力・活用し、がんサロンの運営に取り組む（３か月に１回）

44

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

化学療法に関わるマニュアル ① 免疫チェックポイント阻害薬マニュアルの作成：当直帯の受診時マニュアルの作成や、irAE対策として患者がセルの見直しと新規作成
抗がん剤の副作用への対応 フモニタリングできるようなツールの作成と医療者の患者指導力の向上を目指す
強化
化学療法に関わるマニュアルの見直しと新規作成
抗がん剤の副作用への対応強化神② 末梢神経障害予防ケアのマニュアルを修正し、指示・運用方法について再検討中した上で、対象診療科の拡大
に取り組む
令和６年
③ 分子標的薬皮膚障害マニュアルの適正運用：化学療法
３月
実施前に、全症例に対し、皮膚の状態を確認する問診票を配付し、皮膚科診察の要否を評価する。皮膚障害の高リ
スク薬を使用する診療科のカンファレンスで医師へ直接説明する等の周知に努める④ 口腔ケアの充実に向けて：外来初・外来初回導入時歯科受診率60％を目指す⑤ Infusion reaction 対応マニュアルの新規作成

戸

１ ①つらさのスクリーニング １ スクリーニング件数の評価 研修会・カンファレンスのシートを活用し、タイミングを 開催、ACPの認知度把握
市
逃さず早期介入につなげる ①スクリーニングを外来・病棟で約1,600件施行する。外来②院内・外の医療従事者の でのスクリーニング実施拡大について検討する。スクリー
立
１ 全ての患者・家 能力向上に努める ③ACPに ニング陰性でも患者希望があれば介入する ②院内・外の医療従事者を対象に勉強会・研修会を開催する（PEACE
関する普及や教育を行う
西 族が基本的緩和ケ
研修、ACPに関する勉強会） ③ACPの認知度把握、リーフ
アを受けることがでレットの配布促進きる。
神
２ 日頃診療で連携している ２ 緩和ケアチーム介入件数の評価 研修会・カンファレン 令和６年
３月
２ 患者・家族が質 医療機関とより連携を深める スの開催
戸 の高い専門的緩和①チーム回診・ミーティングを行う（1回/週） 新規介入数400件/年目標 ②チームメンバーの能力、チーム機能の向ケアを受けることが上に努める（学会参加8回/年・発表4回/年）センターミー
医 できる。
ティングで、介入症例について多職種で検討・発表する ③
定期的にチームの活動を振り返り評価する（院内2回/年、院外第3者チェック1回/年） ④多職種・地域連携を強化する（地域とのカンファレンスを1回/月行う） ⑤非がん患者への対応（50件/年）

療セ

１．相談を必要とする人が、 １．相談件数：500件以上 医療者からの紹介件数：30％以
相談支援センターの役割を知 上
診断時～初回治療開始までに相談支援センターを利用しタ １．診断時～初回治 り相談することができる
療開始までに相談てもらえるよう、院内広報誌で周知する。また、各部署(看護師対象)で相談支援センターの実践内容を紹介
支援センターにつな
２．相談者が質の高い支援をー
がるシステムの構築 受けることができる
２．相談者アンケートの結果：「問題が解決へと近づいたとン

２．医療の進歩に対 ３．相談者が、治療と就労の応できる相談員の 両立ができるよう支援を受け質の向上を継続す ることができるる
３．就労支援体制の活用に対する周知活動が不十分である

感じる」「相談して良かった、また相談に来たい」共に、90％以上相談対応の質の評価 相談対応情報資材の評価・管理、 令和６年
事例検討(1回)、モニタリング(3回)を継続して行っていく
３月
患者満足度調査にがん相談支援センターの認知度、満足度に追加することを提案。結果を踏まえて相談者アンケー
トを再考し、次年度の活用を目指す
３．社会保険労務士による「仕事と暮らしの相談会」相談件
数：5件以上各部署（看護師対象）での紹介時に、就労支援に繋げる際のポイントを共有する。社会保険労務士と協働し、相談者に提供できる資材の作成などを検討する

45

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方西１．ピアサポーターを養成しピ １．ピアサポーター養成講座に1名のがん患者の推薦
神アサポート体制を整えるを検討する
戸
２．感染防止対策を行い、患 ２．ピアサポーター受講者と協働し、患者・家族の癒や神医
戸 がん患者支援体制 者・家族の癒やしとなる場を しとなる場を感染対策を図った上で企画する。対面開療設ける
催以外の代替案を検討する
市 の強化
セ
立
３．患者ライブラリーの充実を ３．がん関連の図書450冊（ガイドラインの整備）、ン
図る
DVD20枚を配架する。書籍内容の見直し更新を行い、タ感染対策を継続し快適に活用できる環境を整えるー

実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

令和６年
３月（１）2022年10月2日に研修 （１）R5年度については、10月に院内での緩和ケア研修会実施受講率は91.2％（非 会を実施する。R5新入職者で未受講者の早期把握および研修会参加推奨にて、常勤対象者90％以上を維
常勤含む）
持する
緩和ケアの質の（２）昨年度はじまった全病 （２）スクリーニング実施状況をサンプル調査したとこ
向上
院スクリーニングが活用さ ろ、実施率は入院71.4％、外来98.9％（対象の一部外
来部門のみ）と高率だった。しかし、そのスクリーニング
れているかが不明（１）研和ケア研修
内容を、経時評価しやすくするために経過記録に記載 令和５年
会の受講率ＵＰした割合22.6％、カンファを行った率は入院12.7％、外10月（２）苦痛のスクリー
来0％と低値であった
ニング（３）緩和ケア加算 （３）緩和ケア関連の診療加 （３）医師に再周知をおこなう。診療科ごとへのアプロー
算加況調査の結果、11月チも予定。繰り返しのリマインドで加算発生しない件数の適正運用
89.5％、12月73.3％であった。 を事務に依頼してカウント、全体の傾向を継続して把調査期間が短く、詳細は不明 握する神であるが、一部の診療科に偏っている可能性あり
鋼
ハローワークや社労士など ●就労支援専門職と連携して就労に関する相談を
令和５年
専門家との連携が行えてい 行える体制の構築
記
12月
ない
１）就職支援ができる体制の準備
２） 両立支援ができる体制の構築
念
就労支援に関する●離職防止について早い段階からがん患者および病 相談体制の充実
早期からの離職防止に対す その家族に周知を図る体制の構築
る周知体制が整備されてい １）早い段階から患者・家族に周知をはかる体制の 令和５年
院
ない
構築
10月
２）離職防止の大切さに対する院内スタッフへの教育の実施
コロナ禍において実施出来な コロナ感染状況を踏まえた上での、定期かつ対面で令和５年かったアピアランスケアの定 の開催
６月期開催
就労支援に関する相談体制の充実
がん相談に繋げるための初 幅広くがん相談を受ける体制として、がん医療ネット
令和５年
期段階の相談支援体制が不 ワークナビゲーターの育成を行う
10月
十分である
AYA世代がん患者 新規治療薬や投与方法など 小児科・産科がない当院においては、乳腺科を中心
令和５年
に対する院内対応と の治療進歩に対する迅速な とした妊孕性温存を中心とした多職種AYA世代支援
10月
対応と柔軟な対策が必要
チーム（仮）の立ち上げを検討する
地域連携強化

46

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行●化学療法委員会を活用した外来および入院での神
新規治療薬や投与方法など
化学療法施工時の安全性向上対策（知識向上、機鋼の治療進歩に対する迅速な器更新、マニュアル更新等）の実施
記 化学療法における令和５年対応と柔軟な対策が必要
念 安全確保対策
10月●術前／術後での使用機会の多いICI（免疫チェック
病
ポイント阻害薬）に対するirAE対策チームの立ち上院
げと知識習得のための講演会実施
・がん相談支援センターの １．医療者への周知活動の継続
患者さんへの周知が不十分 １）院外：尼崎市地域連携実務者会議で案内する
がんサロン開催時の案内
・院内においても新規採用 ２）院内：研修医イントロコース、緩和ケア研修会、
がんセンター運営
職員への周知が不十分
委員会、看護師長会、緩和ケアリンクナース会
で案内する
がん患者や家族お２．医療者から患者・家族に対し、がん相談支援セン
よび院内職員へがターの役割、相談の場について周知がはかられるため 令和６年
ん相談支援センの整備を継続する２月
ターのさらなる周知
１）がん診療に携わる医師に協力を仰ぎ、診察室のをはかる
リーフレット設置を増やす
２）緩和ケアスクリーニング担当者（外来/病棟・入退院センター・緩和ケアチームスタッフ）に、患者・家族に対しがん相談支援センターの案内を依頼する
関
３）がん看護外来担当者に対応時、がん相談支援セン
ターの案内を依頼する
西
３．入退院支援センタ―の冊子や掲示物を充実させる
労

がん告知、その他の がん患者さんが利用できる ・がん相談支援センターの周知につとめる
説明の際の看護師の 各種の医療支援、医療資源 がん看護外来（冊子）の配布数を増やす、協力診療科
災 同席が可能であるこ をご存じなく、必要なサービ の確保
令和６年と、セカンドオピニオ スを受けておられない現状 ・センターで個々のニーズに応じた情報提供を行う
病 ンのことなど、患者さ が散見される
・必要に応じて他部門との連携がなされる体制を確立
３月
んが利用できるサー
する（カンファレンスの開催、参加呼びかけ）
院 ビスの案内機能の強・院内に受け看護外来に対応する専任、兼任のスタッ化
フの確保を病院経営側に理解していただく

・支援を必要とする人の抽出が不十分である
・院内の連携不足
就労等、社会的な役割を保ちながら療養生活を送ることができる体制づくり

１．就労支援スクリーニングの活用
１）勤労者医療調査票（任意提出）を用いたスクリーニ
ングの継続と医療者間の情報共有、対象者への情報提供に努め、両立支援指導料加算のシステム運用をすすめる
・対象者のひろいあげをすすめ、内容に応じ情報共有を図りながら多職種連携を図る
・就労支援スクリーニング陽性者に対する両立支援に関する情報提供の徹底

令和６年
２月

２．外部リソースの活用
・社労士による相談体制の継続（第３水曜日）
・ハローワーク専門相談員による相談体制の継続（第２
火曜日）

47

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行相談を受けていただいた方 １．「がん相談対応評価表」を用いた事例検討を計画す
相談対応の質保証 の評価が不明で、改善に向 る（年１回以上）
令和６年
２．（対面）相談後のアンケート記入を依頼する
けた取組が不十分であるに向けた活動２月
３．各種相談員研修 就労支援コーディネーター研修、
ゲノム医療コーディネーター研修等の積極的参加
関西 ピアサポート体制の充実
労

ピアが集う機会、場が不足している

１．「がん相談対応評価表」を用いた事例検討を計画する（年１回以上）
令和６年
２．（対面）相談後のアンケート記入を依頼する
２月
３．各種相談員研修 就労支援コーディネーター研修、
ゲノム医療コーディネーター研修等の積極的参加

災現状、現地開催１回、あとは・教育委員会担当者と開催方法について検討
未成年のうちに伝え youtube配信しているが、開催 ・院内においても開催方法を検討、多職種・RP等の病 るべきがん教育の 方法の是非について検討する 導入も検討する内容を多くの子供た 必要がある。また、医師の講義のみであり多職種での実施も院 ちに伝える

令和６年
３月

・専門・認定看護師の知識の 地域の在宅看護師のニーズを探りながら、必要とさがん看護の均てん 均てん化が不十分れるセミナーを計画し、実施していく
化・地域のニーズの把握が不十
分

令和６年
３月

検討したい

遺伝子パネル検査をがん患者 継続して、各診療科の医師対象に、ゲノム診療・遺伝

がん患者に治療が に提供する診療科の医師に対つながるようなタイミ して院内教育が不十分である
ングで質の高いゲノ
ム医療の提供がで がんゲノム医療連携病院にきる
変更となるため、システムの再構築が必要である

子パネル検査、エキスパートパネルについてセミナー
等の院内教育を行う

令和６年
３月

がんゲノム医療拠点病院との連携、院内システムの調
令和６年
整、ホームページ等の改変を行い、スムーズにがんゲ
３月
ノム医療が提供できるような体制を整える

がん薬物療法の病棟・外来 がん薬物療法に関わる病棟スタッフを加えた院内のがの統括管理が十分でない ん薬物療法を統括管理する委員会を発足し、院内のがん薬物療法の安全管理に務め、病棟管理者にも毎月定期的に開催する合同会議（キャンサーボードを含
むがん医療・薬物療法委員会、レジメン審査委員会）を充実させる。安全で確実に抗がん薬を投与できる環
境、医療・ケアとしてがん薬物療法を充実するために一元化を図る

兵庫
医科
大学
病 がん患者に安全・がん薬物療法を実施する可能性がある診療科、病棟 令和６年
院 確実で質の高い薬 がん薬物療法に関するマ
物療法の提供がで ニュアルが院内で統一もしく の担当者を対象に、複数回勉強会を開催し、がん薬物
３月
療法に対する理解向上を図る。また、現在のレジメンは周知徹底されていない
きる
やクリニカルパスは定期的に見直し、院内で統一化し安全性向上を図る。また既存のマニュアルは定期的に更新し、院内勉強会やイントラネットの更新などで院内周知を徹底する
がん医療・がん薬物療法に関 がん専門医療人材（がんプロフェッショナル）養成プラ
わる医療スタッフの人材育成 ンと連携しながら、院内講演会等を活用しがん医療・がが十分ではないん薬物療法に関する教育を推進する

48

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

施

現状の問題点計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

５大がん全ての地域連携シ がんパス担当の地域連携部とのがんセンターとの連

大 兵 より多くのがん患者 ステムの体制構築、パスの 携が不十分である。がんセンター合同会議で地域連
学 庫 に５大がん全ての 運用が不十分である携部から現状と課題を提示してもらい、各科のがん 令和６年
病 医 がん地域連携パス
３月
パス担当で改善点を検討していただき、件数アップ
院 科 が提供できるにつなげる

抗がん剤のバイオ後続品が、 がん化学療法・レジメン検討部会において、抗がん
特許切れに伴い順次発売さ 剤のバイオ後続品の導入についての検討を行う。まれるが、先発品と一部適応の た、薬剤師等が、患者にバイオ後続品に係る説明を異なる場合もあり、導入につ 行い、バイオ後続品導入初期加算を算定する。
いては、薬事委員会のみなら 保険薬局との連携をさらに推進するために、患者に抗がん剤のバイオ ず、がん化学療法・レジメン
レジメン（治療内容）等を提供し、保険薬局への提示
後続品の導入及び 検討部会での検討が不可欠
令和６年を依頼する連携充実加算の取り組みを継続する保険薬局との連携 である
３月について
また、患者のＱＯＬ向上の観点から、がん化学療法が入院から外来へシフトしており、保険薬局との情報共有が重要となっている

兵
庫
県
立
尼
崎
総
合
医
療
セ
ン
タ
ー

連携医療機関の地域連携
がん地域連携パス パスの認知度が低いの推進①医療機関向けの地域連携パスに関する運用マ
ニュアルを整備②連携先を増やすため、医療機関向け地域連携パ
スパンフレットを整備し、広報活動を実施

令和６年
３月

院内外、共に参加者の増加 ①研修医及び若手医師の興味深い講演内容を収集を図るするため、年に1回程度アンケートを実施。その結果
医療者研修会の充に沿ったテーマで講師に講演を依頼する方法を検討 令和６年
実
３月
②コロナ後を見据えた今後の開催方法について、
webと会場によるハイブリッド研修会の体制を具体的に検討
当院のがん患者へのリハビ 一昨年度年間集計で著増したリハビリ実施件数やリテーションが十分に提供で 処方件数を維持。リハビリスタッフの増加や、他の疾きていない
患別リハ実施件数などの状況が安定すれば、更に必要ながん患者に介入域を拡大していく
令和６年
リハを提供できてい３月
ない
腫瘍循環器に注目したリハ 腫瘍循環器リハビリテーションの分野に取り組んでビリテーションが十分に提供 いくスタッフ自身の知識研鑽を図る。体制を構築しつ出来ていないつ実績を増やしていく。また部内・部外周知を図る
がん患者のリハビリテーショ 骨転移が疑わしい患者はリハ医がリスクを都度評価
ン中に起こりうるSRE（骨関 するシステムを構築。今後も、リハビリテーション医
令和６年
骨関連事象の防止 連事象）を未然に予防する および各診療科医師との連携を進めると供に、リハ
３月
為の取り組みが必要
スタッフのリスク管理意識を維持・向上図る

49

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方

前年度緩和ケアチームへの 必要な患者に緩和ケアチームが介入できるよう、対象依頼件数は91件であった。苦 患者を明確化し、苦痛のスクリーニングの実施率を上（緩和ケア）痛のスクリーニング実施率が げる （80％以上）
苦痛のスクリーニン 73％であることから、必要な ・毎週 全部署へ対象患者の一覧表を送信し、苦痛のグの充実
患者に介入できていない可能 スクリーニングの実施を促す
性がある
・緩和ケアリンクナース会で緩和ケアチーム介入必要
症例や介入タイミングなど、事例検討を行う
緩和ケアの質を十分行えていない
緩和ケア病床を有する部署
で、2022年からSTAS-Jを使（緩和ケア）
緩和ケアの質評価 用しての評価を行い1年が経過した。その結果を分析し、～STAS-J～
更なる緩和ケアの質向上に向けての今後の課題を明らかにする必要がある

近
畿 （緩和ケア）
地域連携
中
央
病

実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

令和６年
３月

緩和ケア病床を有する病棟において、STAS-Jを使用
し緩和ケアの質を評価する①STAS-Jの実施状況を分析②該当病棟に①を還元し、病棟看護師に意識付けを
令和６年
行う
３月
③該当病棟でSTAS-J勉強会や事例検討など（評価項
目の認識共有）を行う④STAS-Jﾃﾞｰﾀ（実施件数、実施率、緩和ケアチーム介
入1週間後の数値変化）を緩和医療委員会で評価する

現在、緩和ケアチームとして 地域医療施設から緩和ケアの相談を受ける
地域の訪問診療医や訪問 （取り掛かりとして）
看護師、ケアマネジャーとの ・緩和ケアチーム介入患者の退院前カンファレンス時に緩和ケアチームメンバーも同席する連携が行えていない
・地域医療職へ、退院後の緩和ケア相談対応について 令和６年
３月
説明し、連絡先を伝える・相談窓口は緩和ケア認定看護師
・広報：ホームページにアップ→件数や相談内容をカウントし、今後拡充できるか検討する

意思決定支援の提供体制が整っていない院 （緩和ケア）
患者や家族の意思決定が意思決定支援に関 必要となる同意説明書
する提供体制の整 （DNAR/鎮静/代理意思決
備定者）が臨床の場で使用されていない

・関連委員会（倫理委員会/医療安全委員会/救急委
員会/緩和医療委員会）からメンバーを集め、ワーキン
ググループを立ち上げ
・現状把握 （院内職種にアンケート）
令和６年
・各指針やACPのパンフレット作成、関連説明同意書
３月の見直し
・院内教育の検討
・臨床倫理コンサルテーションチームの体制づくりの検討

がん患者が気軽にがん相談 ①新採用者オリエンテーション内において、がん相談
支援センターを利用できて 支援センターの紹介（4月）②事業計画報告会において、がん相談支援センターのいない。認知度が低い
活動啓発（5月）（がん相談）③院内職員に向けたがん相談支援ｾﾝﾀｰの啓発（4月）
がん相談支援セン④病院広報誌を用いたがん相談支援センターの広報
ターの認知度を上
令和６年
活動（10月）げ、必要とする人に３月⑤入院支援室との連携によるがん治療の入院予定患
相談支援を提供出者への啓発活動（通年）来る⑥リーフレットの刷新。作成（4月）、配布（通年）⑦がんサロン（オンライン）へ参加し、がん相談支援セ
ンターの紹介、広報活動を行う⑧ケモ室訪問、外来診療科訪問を定期的に行う

50

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

近
畿
中
央
病
院

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

相談者に対して質の高い相 ①がん相支援員基礎研修Ⅰ～Ⅱ未受講者の受講促談対応ができていない。相 進。今年度は1名予定（がん相談）
談したことによる相談者の ②相談者からのフォードバックとして利用者アンケートを計画・実行する（10月）
質の高い相談支援 満足度が不明である③マニュアルの見直しを行うが受けられる④がん情報提供資材の点検確認を計画的に行う⑤相談内容を部署カンファレンスで共有する（毎週）

令和６年
３月

がん地域連携パスの適用率 がん地域連携パスの適用にかかる運用を整理およ（がんパス）
び院内周知し、適用率向上に努める
がん地域連携パス が低いの適用率向上令和６年
３月

チームの介入が必 がんと診断された患者全員 入院患者に限り、がんと診断された８割の患者さん
要な患者に適切に への苦痛に関するスクリー にスクリーニング（生活のしやすさについて）を実施
対応できるように、 ニング実施が不十分である する
苦痛を抱えている患 可能性がある者を把握する

令和６年
３月

GAを乳腺の医師と 臨床で実施出来るように検 ・１５名／年のGAの実施
協働して研究として 証を重ねる必要があり、多 ・外来化学療法室と定期的なカンファレンスを実施す 令和６年
位置づけと介入まで 職種の理解や協力を得る必 る
３月が行えるようにする 要がある
地域のがん患者が 市中病院として地域の医療
安心して生活できる 施設と協力しながら役割をように地域連携を強 果たしていく必要がある
市 化する
立
伊
がんと告知を受けた患者全丹員に相談支援センターの案
病 がん相談支援セン 内が出来ているとは言えな
院 ターの知名度を向 い上させる

・近隣の施設と事例検討や情報共有を２～４回／年を実施する
・チームメンバー以外の希望者（院内スタッフ）も事
例検討会に参加できるようにアナウンスする

令和６年
３月

１．医療者に対するセンターの意義を周知する
A）がん相談支援センター内で検討された課題や解決策を必要に応じて医師を含めた医療従事者と共有するB）「がんと診断されたあなたに知ってほしいこと」の冊 令和６年
３月
子を、外来にて告知を受けた患者に配布出来るよう、冊子の管理を実施するC）医師に対して、冊子の重要性を周知する

抗がん剤投与中の患者が 抗がん剤投与中の患者からの問い合わせや緊急受
抗がん剤の副作用 有害事象を発現した際の院 診時に、症状に応じた対応が迅速に出来るようにト
令和６年
発現時のトリアージ 内トリアージ体制を構築する リアージ体制を構築し院内での周知を図る
３月
体制の構築

継続看護の確立

関連部署との情報共有をす ①放射線治療について情報共有を目的として病棟訪る場が少ない為、継続した 問の実施
看護ケアが提供出来ていな ②看護計画に記載する内容を見直し、他部署スタッフが見ても放射線治療で何をしているのか（看護ケア、い
有害事象等）を理解出来る内容を検討する

令和６年
３月

51

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

１．都道府県がん診療連携拠 １．がん診療連携拠点病院の強化事業として、「がん看点病院として、最新の治療や 護コアナースセミナー」を昨年度と同様にオンラインで専門的ながん看護について 開催する 研修テーマは毎年最新の治療法や看護が研修を通して提供する必要が 発信できる内容とするある。多施設の研修生を受入 １）「がん患者さんが死にたいと言われたとき」をテーマ
令和５年れることが制限される中でも に、講義とGWによる事例検討を3日間に分けて行う
８～９月頃
昨年度好評であったオンライ ２）病院HPへの掲載や地域の拠点病院への発信など
ンでの研修を計画する必要 効果的な宣伝活動により参加者を募集するがある
３）運営や講師・ファシリテーターについては、当院のCNSやCNが参加し、専門的関わり（困りごとの解決や支援方法の提案など）を行う

がん医療に携わる
専門的な医療従事 ２．がん専門病院として最新 ２．専門・認定看護師や有資格者の実践力が向上する者の育成の治療に対する看護実践力 １）CNSCN会を活用し、がん患者指導管理とお料取得
令和６年
数増加をはかるを向上させる必要がある
３月
２）CNSやCNがコンサルテーション事例を通してスタッ
兵フのがん看護に関する実践力が向上する支援を行う
庫

３．がんセンター独自の研修 ３．ともタン研修と集合研修を合わせた研修を開催し人方法を有効に活用して教育 材を育成する
計画に基づいた研修を行う １）ともタン研修と集合研修を年間計画に基づいて開催 令和６年
する
必要がある
３月
２）院内講師はCNSやCNを活用し講義を行う
３）OJT支援方法と達成課題を明確にする
４）看護部ジェネラリストラダーで個別に評価を行う

県
立
が
ん
セ
ン
幅広い就労ニーズにこたえるためのー 就労支援の充実と周知
タ

患者に就労支援が十分認知されていない。支援ニー
ズには個別性が高いため、患者にとって望ましいタイミ
ングで就労支援を提供する
必要がある

１）患者にとって望ましいタイミングに就労支援を提供
できる連携体制を作る
・初診前から始める患者家族への離職防止の周知（機関紙への同封、地域への配信継続）
・生活のしやすさに関する質問票を活用した連携
・外来との連携・書類係との連携（休職診断書希望患者へのPR）
・病棟との連携（入院時、退院指導時をトリガーに、就 令和６年
３月
労支援ニーズをキャッチし、相談窓口につなぐ。好事例の共有）
・わかりやすい患者提供資材の作成
２）院内全体で両立支援を進めるための基盤づくり
・診療科カンファレンスでの周知、連携依頼
・就労ラウンドの拡大（3カ月ごとに1病棟ずつ）
・外来化学療法センター、看護外来との連携開始
３）部署内の人材育成問題を抱えた患者家族が孤 １．初診患者全員ががん相談支援センターを来訪する
立しないよう、初診の早い段 システムを作り、運用する・初診時から全患者が来訪できる流れ(ﾌﾛｰ)を整備する
患者家族に相談支 階から相談支援センターを・マニュアル、フロー図、活用資材、来訪者の管理デー 令和６年
認識できる体制が必要だ
援センターの認知タベースを作る
３月
が、現在、全初診患者・家族が十分ではない・マンパワーの確保に周知できていない
・運用しながら問題点を確認し、関連部署と共に改善を
図る

52

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点兵庫県ピアサポーター養成研修修了者が、ピアサポー
都道府県拠点病院 ターとして必要な知識技術として（県内の）ピ を体得して活動できるまで
アサポートの人材 の基盤（仕組み）がない
育成と活用の推進
を図る

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行・情報連携部会のピアサポート育成活用グループに所属する
・月1回あるグループ定例会に参加し、メンバーシッ
プを果たす
令和６年
・2024年度に兵庫県が主催するピアサポーター養成
３月
研修とフォローアップ研修の開催担当を務める
・上記に必要な研修に計画的に参加する。役割がとれるようにする・相談員の異動に伴い、新し ・誰が対応しても相談支援の質が担保できるよう、マいスタッフが着任
ニュアルの活用、整備、事例検討会、ミニ勉強会を行う。学びあえる環境づくり
多様な相談ケース・相談員の対応能力に差が ・部内モニタリングの継続（年10回開催、2例/人）
に対する相談技・多職種カンファレンスで得た最新知識・技術を相談 令和６年
術・知識をみにつ ある
３月
支援に活かす
兵 け、相談対応能力
・国立がん研究センター認定がん相談支援センターの質の担保を図るに必要な電話モニタリングを行えるよう準備する
庫・相談員を必要な研修に計画的に派遣する県
１）前回のニーズ調査から2年 １）院内全職種対象にアンケート調査を行う
立
経過し、コロナに関する医療 アンケート結果をもとに改善策を検討し取り組む
緩和ケアチームが 環境の変化やスタッフの変更
が 機能を発揮するた もある中、現在のチーム活動 ２）緩和ケアマニュアルに関する現場の意見を踏ま 令和６年
めに、現在の活動 が現場のニーズに即している え、実践に役立つマニュアルの作成を行う
２月
ん を評価し改善に向 のか確認できていない
けて取り組む２）「緩和ケアマニュアル第10セ版」を改訂する必要がある
ン

入院患者に中には疼痛コン １）PCT薬剤師は、週1回のPCTのスクリーニングラ
トロールができないまま退院 ウンド時に麻薬使用患者の中で疼痛コントロール困
病棟薬剤師と緩和タケアチームの薬剤 し外来に移行している場合 難患者（疼痛スコアSTAS-Jや苦痛のスクリーニング
でスコアが３以上）の状況を病棟薬剤師と確認する
ー 師が連携すること がある
２）PCT薬剤師と病棟薬剤師は、病棟カンファレンス 令和５年で、入院患者の疼
10月
や薬剤指導管理業務を通して主治医にフィードバッ
痛軽減及び副作用クする軽減を図ることがで
３）必要時、主治医に対象患者の疼痛コントロールにきる
ついてPCTコンサルテーションを提案する
医師、看護師、看護補助者 １）医師対象にゲートキーパー研修を実施するなど研修受講者各々が自身 ２）研修終了職員を対象にフォローアップ研修を継続
希死念慮のある患 に期待される役割を実践的に実施する
者への介入を通し、患者の苦痛に気づき、声 ３）『希死念慮」でのコンサルト例の後方視的な検討 令和６年
じ、防げる自殺を防 をかけ、適切な相談先につ を継続し、連携体制の評価、改善を行う
３月
ぐ
なぐ体制を定着させる必要 ４）院内事務職、地域連携関係者、患者家族など希がある
望者があれば研修を行う

53

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行1．指定要件として、今年度は 【院外業務】
2021年と2022年症例のがん １．2021年および2022年症例の県内がん登録部会の登録数と治療の情報収集を 登録数と3大がん（大腸・肺・胃or乳）治療法の収集と協行い、部会で承認を得た上で 議会のホームページに広報を行う（内容は、各病院の協議会ホームページで広報 実務者と検討する）
する
２．年に２回院内がん登録実務者ミーティングを開催
し、研修や統計活用などを通し実務技能の習得、登録
２．登録様式の改訂や5大が県内の院内がん診精度向上を目的に持ち回り当番病院と連携して会の企ん以外の病期分類（中級者レ
療情報を収集・分画・運営を行うベル）登録に困っている実務
析する体制整備
令和６年
者が多い（１）第1回 令和5年11月14日（講義形式ZOOM予定）（院外：都道府県が３月
ん拠点病院の役
３．実務者が相談できる場が 当番 ：市立伊丹病院
テーマ：口腔･口唇･咽頭の解剖とUICC
少ない
割）
TNM病期分類と演習含む3時間 予定
講師 ：国立がん研究ｾﾝﾀｰ 江森氏
兵（２）第2回 令和5年2月 予定（情報活用ZOOM予定）
当番 ：県立淡路医療センター
庫
テーマ：2021年及び2022年症例公表統計作成など
３．実務者有志のメーリングリストを活用し県内実務者の相談支援を行う

県
立
が
ん
セ
ン
タ

ー

１．がん登録実務者の認定お 【院内業務】
よび4年毎の更新試験が実施 １．登録の精度を上げるために国がん主催の研修に参され、国や患者が求めるがん 加し、中級認定1名の合格を目指す
登録実務者の技能向上が求２．国がんの公表時期に合わせ自施設ホームページのめられている
2022年症例のデータ更新を目指す
２．指定要件「院内がん登録 ３．GTS機能を使用した院内がん登録・全国がん登録
データを活用し、登録数や各 の届出を期限内に行う（7月3日～8月4日）
治療法をホームページにて広 （エラーなどが生じた場合は、国がんや登録システム
報すること」が示されており、 や当院システムに問い合わせ協力依頼する）対応でき
がん登録実務の精 院内がん登録の集計・分析 ることがあれば他病院の相談窓口となる
令和６年
度向上（院内） 技能の向上が求められてい
３月
４．運用管理規程に沿ってセキュリティ対策を行い2016
る３．がん登録のオンライン届 年症例５年予後還元が受けられる
出は、セキュリティー対応や品質管理チェックが登録改訂などに伴い作業が難しくなっている
４．全国がん登録情報（死亡）還元に必要な部署のセキュリ
ティ対策が整備できていない
・地域包括ケアシステム構築 ○地域包括ケア推進のため、近隣の保健医療機関にへ向け、より強固な連携の推 診療部と連携し計画的に訪問する
地域包括ケア構築 進が求められている。医療介 ○明石市域訪問看護ステーション連絡会、明石市介護
令和６年へ向けた地域との 護連携強化を図る必要があ サービス事業所連絡会への参加
３月
連携の推進
る
○がんセンター主催の地域交流会を開催し、多職種と顔の見える連携強化に努める

54

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名
兵
庫
県
立
が
ん
セ
ン
タ
ー

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行・返書管理が十分に行えて ○新任医師へ向けて、返書管理システムの広報実施
いない（返書率100％達しな （文書の取り込み含め返書のタイミング・返書管理シス
テム活用）
文書取り込み/返 い）
令和６年○診療部へ返書中央管理の目的、手順を周知
書管理方法の確立
３月○電子カルテの返書管理システムを活用した返書状に向けた取り組み況調査継続、未返書の督促をし返書率100％の確認
督促後も未返書の対応。返書状況の院内共有
前方連携支援として ・紹介患者数の増減について ○紹介患者数の増減について紹介元ごとに集計し、年
令和６年
紹介患者数の増減 各科、紹介元ごとの詳細な集 度毎の増減を診療科別に調査し、院長ヒアリングや経
３月
計までは行っていない
営戦略の資料として活用できるようにするの分析

多職種が集まり、各々関連す １．緩和ケアチームメンバーの緩和ケアに関する質のる学会等に参加しているが、 底上げ 【勉強会年8回】
学会や最近のトピックスなど （各職種の専門性を活かした、緩和ケアの知識・情報を共有する機会が少ない。そ の共有・伝達）のため、緩和ケアチーム会を １）緩和ケアチーム会（第4火曜日16:30～）の時間を活活用し、緩和ケアに関する知 用して、各職種持ち回りで勉強会や最新のトピックスを
識・情報の共有を行い、質の 1回10～15分程度で行う
底上げを図りたい
２．リンクナースの育成
緩和ケアに関わる 緩和ケアリンクナースは毎年 １）リンクナース会で小集団活動を通して、院内の緩和 令和６年
変わる部署もあり、メンバー ケアの質の向上に主体的に取り組むことができる【5月
関係職種の育成
３月
定着できていない。そのため グループ分け、3月までにガントチャート完成】
リンクナースとしての役割の ①リンクナースをグループ分けする
意識付けが難しい現状があ ②各グループはガントチャート作成し、作業を進めている。小集団活動を行うことで く
加
緩和ケアに関することを学③緩和ケアセンター看護師は各グループのサポート
古び、個々の知識の向上、各部 ２）リンクナースは、自部署での緩和ケアに関する課題
川
署での活動に活かし、リンク について、年間活動計画を立案し、活動する【達成度ナースの役割の意識付けを 80％】
中行う
央
市
昨年度は、地域医療機関と １．緩和ケアセンターの活動や取り組みを広報し活用し民の顔の見る関係づくりのため てもらう病
3病院Webミーティングを立ち １）つつじ、きらり等の院外広報誌に、緩和ケアセンター
院
上げ、実施方法について検討 の活動や取り組みについて記載し、周知する 【発行】した。今年度は、体制を活か ２）切れ目のない緩和ケアを目指し、入院から退院、外して、地域の中での3病院の 来から地域と緩和ケア外来を拡充していく 【緩和ケア課題や役割を検討しWebミー 外来60件/年（延べ）】ティングの充実を図る必要が ２．3病院webミーティングの充実 【年12回】
地域医療機関との ある
令和６年
１）毎月1回の定期ミーティングを継続
また、当院の活動を外部にも ２）地域における緩和ケアの課題を考えていく
連携を深める３月
見える化していき活用しても ３）開業医の参加を目指す
らえる（拠点病院の役割を果
３．在宅医療連携研修会の参加【年1回】
たす）ことが課題である
１）地域医療機関の医療者を対象とした研修会の講師を務め、地域連携を深める
４．地域保険薬局との連携①薬剤師面談で介入している患者を対象に保険薬局
と情報共有

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施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

苦痛を把握する体制が定着 １．痛みの評価を適切に行う 【NRS評価率を算出】してきた。そのため、内容の １）がん性疼痛に対して医療用麻薬を使用している患充実を図るための、データ 者は、ＮＲＳで評価することを再度周知する
患者の苦痛を把握 集計・分析を行い、活用に ２）毎月各部署のＮＲＳ評価率を算出
令和６年
し、症状などの緩 向けた取り組みを苦痛緩和 ２．IPOSのデータ集計・分析と活用に向けた取り組み
３月【データ集計と分析】に繋げていく必要がある
和を適切に行う
１）2022年度のＩＰＯＳのデータを診療科ごとに集計する
２）集計結果を基に、診療科ごとの特徴を分析する
３）分析結果に基づいて、取り組むべき課題の検討を行う
認定がん相談支援センター １）兼任がん相談員を育成する(1名）として、相談員のスキル向 ２）昨年度より、実際の相談者からの相談で行う部門内
モニタリングを開始できたので、今年度も継続して相談
相談者が相談対応 上と相談対応の質の担保を員が1回/年は必ず実施する
維持する必要があるの質が担保された
令和６年
３）相談の質評価アンケートの対象を初回相談者のみ
相談を受けること
３月
でなく、対面での相談者は全員を対象とし、満足度加 ができる
80％を維持する
４）困難症例についてはその都度部門内でカンファレン
古スを行い、支援の方向性を検討する
川
初診時から治療開始までの １）初診時から治療開始までの患者及びその家族のが患者およびその家族がもれ ん相談支援室利用状況について現状分析する
中なく相談支援室の場所や役 ２）パンフレット「これからの生活のために」の配布数を割を確認できる必要がある 評価する
央
３）相談の質評価アンケートの相談室へのアクセスにつ患者・家族が相談 院外からの患者・家族から いての回答について分析する
市 したいときに相談支も相談できる場があると認 ４）関連するスタッフにがん相談支援室の利用について 令和６年
繰り返し周知する
援室につながるこ 識してもらう必要がある
３月
民 とができる
５）地域向けパンフレットを作成し、地域連携室の開業
医訪問時などを利用し広報する
病６）広報担当の協力を得て病院ホームページ内での相談室へのアクセスを改善する
７）電話のつながりにくさの現状を把握する院
８）直通電話設置の実現可能性を検討する
昨年度、がんサロンを再開で １）オンライン、現地開催のそれぞれの参加状況を分析
患者同士の交流の きたが参加者数が増えてい する
令和６年
場としてがんサロン ないため、参加者数を増や ２）参加者のアンケートの結果の分析と評価を行う
３月
し、がんサロンを活性化する
３）がん体験者から希望者を募り、兵庫県ピアサポータ
を活性化できる必要がある
養成研修への申込、受講をサポートする
活用できる精度のデータを積 県内で開催される実務者ミーティングや国立がん研究
み上げていけるよう実務の向 センターが開催している研修会等に積極的に参加し、上を目指す
情報収集を図る
がん登録実務の精 登録対象の抽出から登録ま 中級認定者１名が更新試験の受験を予定している
令和６年
で、がん登録の過程には膨 がん登録作業の効率化を目指し、登録対象見つけ出度向上
３月
大な作業が必要とされてお しに必要な情報を抽出し、リストを作成する。これをもとり、実務者への負担が大きく にケースファインディングを行なう
なっている

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施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名
加
古
川
中
央
市
民
病
院

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

がん診療連携拠点病院とし 県内の他の拠点病院と協力し、集計データをホームて、県内拠点病院とともに集 ページで公開するとともに、自施設のホームページ
計データを公開することが でも最新のがん登録データを公開し、広報に努める
がん登録統計の広 求められている
令和６年
報活動
３月
当院独自の最新のがん登録統計をホームページにて情報公開する必要がある
・化学療法室と病棟の連携 ・ミニ勉強会（外来化学療法患者指導について）を開を充実させる
催する。また、病棟から依頼があればミニ勉強会を開催する
・がんゲノム医療に対する体制が整備されていない

・がんゲノム医療に関する研修参加を推進する

・日々の実践に活かせるが ・看護師を対象とした研修会を開催する
ん看護における基本的知識を身につける・キャンサーボードの更なる ・データベースとして電子カルテ上で電子保存を行っ整備たデータを用いて、多職種での情報共有を行うとともに新たな情報発信を行う
北・外来化学療法待ち時間短 ・病棟不足もあり確実に病棟から外来への化学療法
播
縮 スムーズなアクセス
移行を行う
磨・レントゲン採血検査後化学療法へのアクセスを改総善する
合
がん診療における
令和６年
医
チーム医療の推進 ・がん患者リハビリテーショ ・がんリハビリテーション算定要件を満たす療法士数
３月
療ンの更なる充実を図るを増やす
セ
がんリハビリテーション研修に参加する（医師・看ン
護師・療法士のチームで参加要件あり）
ター
・入院中リンパ浮腫管理指導の内容を再度検討し、指導内容の改善を図る
外来乳がん患者の中で、リンパ浮腫やリンパ浮腫
発症に繋がる肩関節の可動域制限を来す可能性のある患者への指導の充実を図る
・入院周術期がん患者のリハビリテーションによる効果を検証し、内容の充実を図る
・診療報酬改定に伴う変更点や医師、看護師、薬剤師等の研修や資格確認を行い、適切な算定を行える運用の構築及び説明を行う

・がん認定・専門看護師や薬剤師の体制を強化し、がん患者治療管理料、がん診療連携拠点病院加
算、がん患者指導管理料「イ」「ロ」「ハ」及びがん性
疼痛指導管理料を含めがん患者さんに伴う診療報
酬の算定向上に努める

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施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

１．当院では、入院・外来がん １．苦痛のスクリーニングの結果を緩和ケアの提供に患者に対して苦痛のスクリーニ つなげるングを実施している。外来は対 1）緩和ケアチームの看護師3名により、各病棟の苦痛
象患者の98％、入院は対象患 のスクリーニング結果の確認を行い、NRS4以上の患者の88％に実施し、外来では 者に対しては、基本的緩和ケアを推進する目的で、病結果に応じた緩和ケアの提供 棟看護師へ働きかけるも定着している。しかし、入院患 ２）上記1）の働きかけから、緩和ケアチームの介入が者の場合には、スクリーニング
必要と判断した場合には、主治医、病棟看護師の承諾
結果に応じた緩和ケアの提供のもと、緩和ケアチームの介入を促すが定着しているとは言い難い状況がある。引き続き、スクリーニ ３）当院では治療や症状緩和の目的で入院・通院するングの実施状況・結果の把握、 がん患者に対して、苦痛のスクリーニングを実施してい個別の働きかけが必要である る。9月には緩和ケア委員会で実施率、対応率について定点調査を実施し、スクリーニングの定着に向け検

２．昨年度より、当院における 討を行い、スクリーニング調査に関して今後のあり方を
ACP導入について検討を開始 検討するしている。昨年度は、院内医療者間でACPの概念についての ２．当院でのACP導入を目的とした、多職種協働の基共有や事例検討を行った。その 盤づくりとして、医師の病状説明に看護師が同席し、実検討の中で、当院において実 践報告を行う
践例が少ないことや様々な要 １）緩和ケア委員を中心に実施する。医師の病状説明
因から多職種連携が困難であ に同席をする看護師が、「患者の代弁者」、「情報提供ることが課題となっている者」、「情緒的支援を行う」役割を果たせるように、事前

北
播
磨
総
合
医
療
セ
ン
タ

ー

緩和ケア医療の推進にミニレクチャーを行い、認識や必要なコミュニケーショ
３．当院緩和ケアマニュアル
は、2020年改定後見直しが行 ンスキルを共有する
われておらず、最新のガイドラ ２）上記1）実施後に、緩和ケア委員の看護師は、医師
令和６年
インや知見に基づく内容である の病状説明に同席し、看護師としての役割を実践する
３月
３）上記2）について、緩和ケア委員会で実践報告を行のか、確認が必要である。また、当院の緩和ケアの提供に い、効果的であったことや実践における課題を共有す
おいて新たに必要なマニュアル るの提案もあるため、追加を行う ４）上記3）を踏まえ、当院でのACP導入における課題と必要がある
今後の取り組みについて明確化する
３．緩和ケア提供体制の整備を行う
更に、患者の苦痛の把握と適 １）今年度上期中に緩和ケアマニュアルの改訂を行切な対応がなされるよう、患者 い、改定後のマニュアルの運用を開始する
からのPRO（患者報告アウトカ ２）緩和ケア病床、緩和ケア外来、緩和ケアチーム介入
ム）を導入し運用を開始する患者に対してIPOSの導入を行う
４．当院では、診療報酬算定が可能な緩和ケアチームとなり、6 4.緩和ケアチームの質の向上を図る
年目を迎えている。チームメン
１）緩和ケアチームメンバーが講師となり、月に2回程度
バーも徐々に増えてきており、のミニレクチャーを実施する。それぞれのメンバーが自それぞれの専門性を活かして活動を行っている。相互理解を 身の専門分野に関するテーマを取り上げ、相互理解を深めると共に、専門分野での知 深めると共に、知見を共有する
見を共有していくことで、チーム ２）緩和ケアチームが介入した患者について年間5例の活動を活発にしていく必要があ 振り返りカンファレンスを実施する。カンファレンスには、必要に応じで主治医や病棟看護師、関わる医療者
る
また、緩和ケアチームの介入に の参加を依頼する。参加が難しい場合には事前に検より、患者・家族、関わる医療 討内容に関する意見を得ておくことで、依頼者の評価
者に効果や益があったのかに を交えた振り返りを実施できるよう調整を行う
ついて評価を行い、院内で活用 ３）IPOSの結果を踏まえてカンファレンスを行うことで、しやすいチームへと成熟してい 緩和医療・ケアについて検討する機会をもつ
くことが求められている

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施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行・がん診療に関係する目的 ①地域連携予約枠の強化・予約時間帯の見直しをする
で地域連携を強化する意味 ②カルナ予約システムの導入強化（web予約推進）
がん診療における で、新規紹介患者を増やす ③近隣病院への検査有用性の説明（癌に関係する検 令和６年
査の紹介率向上を目指す）
近隣病院との連携
３月
・PETの他院紹介件数を上げる方策を検討する
強化を目指す・CTの他院紹介件数を上げる方策を検討する
・MRIの他院紹介件数を上げる方策を検討する
・高精度放射線治療の件数 ・放射線治療科、放射線治療室、中央放射線室が密に増加に反し、専門知識・経験 連携し、まずは放射線治療を専門的に担う若手技師の 令和６年
医療従事者の育成 を有する専従の診療放射線 養成ならびに専門資格取得を積極的に推進する
３月
技師の数が不十分である

北
播
磨
総

１．がん患者およびその家
族へがん相談支援センターを周知する体制が整備されていない
２．就労支援に向けた社会保険労務士の連携体制が整備されていない

１．外来初診時から治療開始までを目処にがん患者およびその家族が必ず一度はがん相談支援センターを訪問することができる体制を整備する-１）外来で「がん相談支援センターの案内」を配布する-２）がん相談窓口を利用された方全員に、訪問のきっ
かけや動機の確認を行い、①の取り組みに対する評価と検討を行う-３）公式アカウントの取得を行い、当院がん相談支援センター及びがんサロンの周知及びアピアランスグッ
ズの紹介をする

３．様々な相談内容に対応
合 がん相談支援セン するための相談員の育成が
２．社会保険労務士との連携体制を整備し、医療機関 令和６年
ターの充実
３月
不十分である向け広報紙「がん相談支援センター便り」で、社会保険
医労務士相談会（月1回開催予定）の開催を周知する
療
セ
ン
タ

ー

３．がん相談員研修の受講および相談者からのフィードバック体制を整備し、質の高い相談員を育成する-１）基礎研修（１）（２）5名、（３）1名、認定がん専門相談員の更新研修を2名受講できるよう調整し、がん相談支援センタースタッフで共有する-２）がん相談支援センター利用者アンケートを実施し、内容を相談員で共有・検討し、結果についてがん診療運営委員会で報告を行う
・安全・安心で質の高いがん ・患者総合サポートセンターだより、がん相談支援セン診療の推進について継続的 ターだよりを定期的に発行し、がん診療やがん患者の地域がん診療連携
令和６年に広報活動を行う
サポートについて情報発信を行う拠点病院としての広・院内外に緩和ケアの必要性 ・市民向け講演会を開催しがん診療についての情報発
３月
報活動等
重要性が発信できていない 信を行う
・職員のみならず市民への緩和ケア啓蒙も行っていく
・院内がん登録実務者のレベ ・積極的に研修会や勉強会等に参加し、がん登録を取ルアップが課題
り巻く環境変化に対応する
・がん登録業務の効率化
・院内がん登録実務初級者認定取得（中級3名⇒中級
３名、初級1名）
令和６年
院内がん登録実務 ・予後調査体制の未整備
・登録に必要な情報の収集方法や業務計画の見直しの精度向上
３月を行い、がん登録内容の精度向上に務める・予後情報の取得方法を検討する（住民票照会、患者直接照会、『全国がん登録情報』からの情報還元など）

59

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

がんゲノム医療における体制整備実

現状の問題点施計

画改善のあり方がんゲノム医療の拡充に伴 １）院内でのがんゲノム医療対応可能な人材育成、地い、院内医療体制の充実と地 域医療機関との連携の充実、地域へのがんゲノム医域医療機関との更なる連携 療に関する啓蒙が必要である２）遺伝性腫瘍と診断後の当事者支援体制の充実
３）遺伝カウンセリングの地域連携体制の構築と対応可能な疾患の拡充

実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

令和６年
３月末

現在、保険診療下で実施可能 １）造血器腫瘍分野におけるゲノム医療体制に対応すなパネル検査は存在しないが、 る人材育成
近い将来パネル検査の臨床実 ・造血器腫瘍におけるパネル検査について学習の機会
走が見込まれている。「診断」 を持つ
造血器腫瘍におけ 「予後予測」「治療法」において ・コーディネート業務、C-CAT登録などコメディカルも実
令和６年
る遺伝子パネル検 有用性が示されているが、C- 施できるように血液内科医師による研修会
３月末
査の体制整備CAT入力も含めた検査フローな
ど固形がんとの違いが想定さ ２）パネル検査フロー体制を整えるれるため、院内で実施可能な ・血液腫瘍内科担当メンバーの選出
体制整備を早急に整える必要
・検査フローの作成がある

中級認定者は２名となった姫 がん登録実務の精 が、うち１名は兼任のため、充足しているとはいえない度向上
路

がん登録実務担当者の増員と育成を図る
兵庫県がん登録実務者ミーティングを主とし、がんに関 令和６年する研修会を積極的に受講して情報収集を行い、技能 ３月末
向上に努める

赤 がん診療情報を収 ホームページで院内がん登集・分析する体制整 録統計の広報を継続する
十 備

当院のがん治療の状況を表す統計を作成、ホーム
ページで継続して広報し、院外への情報発信に努める 令和６年
３月末

2021年6月からオンラインがん １）オンラインがんサロン開催方法の見直し
サロンを開始。毎月1回1時間 ⇒4月：ハイブリット開催への準備行い平均8～9名参加
5月：ハイブリット開催開始
病
参加者アンケートの結果、オン
9月：評価 修正
ライン参加者はメリットを実感し院 オンラインがんサロ ているが、対面を望む声もあり ２）ピアサポーターとの連携
ンの充実
5月～6月：ピアサポーター研修修了者と話し合い
ハイブリットを望む声が多い
役割分担
オンラインの良さを残しつつ、集合開催もできるように開催方 9月：役割分担実施後の評価 必要時修正法の変更を行う必要がある

字

令和６年
３月末

2022年基礎研修(3)修了者に １）がん相談支援センターの広報
よる相談対応件数は前年度 ・新入職員への広報継続
より少し増加したのみ
・すべてのがん患者が初診から診断開始までの間に相地域のがんサロン参加者か 談支援センターを認識するらも周知不足を指摘されてい ⇒具体的な方法は他施設からの情報も含めて検討
評価方法も検討
相談者が質の高い る
令和６年相談を受けること がん相談を必要としている人 ２）がん相談対応表を用いたモニタリグの定期開催
３月末に支援が届くように広報を強年4回ができる化し、質の高い相談対応がで ３）利用者からのフィードバック
きるよう相互評価を継続し、利用者アンケート実施
結果を相談員で共有し修正し ４）アピアランスケア定期相談会の充実ていく必要がある
定期相談会の評価
患者、職員への周知

60

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方

2022年度の相談件数は前年 １）院内職員教育度と比較して少し増加したの ・新入職員オリエンテーション
み・がん看護研修 ・管理会議
支援が必要な方へ届いてい ・好事例紹介
治療と仕事の両立 ない原因は、職員の理解不 ・Drミーティングに向けた就労支援 足と固定された相談日による ２）院外の医療従事者へのPRものと推測されるが、2021年 ・地域がんサロンでの広報の充実度からオンラインHW相談会も ・HPでの広報開始したので、PR材料として ・院内地域連携課との連携
広報していく必要がある
３）オンラインハローワーク相談会の継続と評価
４）LTFU外来との連携

外来における苦痛のスクリーニング（IPOS）について
は、現在外来化学療法セン
ターと放射線科のみ実施しがんと診断された ており、全ての外来で導入
患者が、苦痛のス することができていない
姫 クリーニングにより見出された苦痛が路 適切に対処される
赤十実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

令和６年
３月末

【目標】
すべての外来で苦痛のスクリーニングを導入できる
ように外来看護師の緩和ケアに関する知識・技術の向上をはかる【方策】①IPOSを活用した、心理社会的問題への介入方法について勉強会の実施②外来看護師長・係長と外来導入の仕組み作り
5～8月：勉強会準備
8～12月：外来看護師対象の勉強会を実施
1～2月：具体的な外来導入の仕組みについて検討
3月：評価

令和６年
３月末

字

・医療用麻薬処方件数 月平 【目標】
均87.6件に対して、入院中 入院中より医療用麻薬の服薬指導を継続し、患者の病 医療用麻薬の適正 の薬剤師の医療用麻薬指 退院後のセルフケア能力向上を目指す
使用を目的とし（外 導加算件数は月平均30.3件【方策】
院 来・入院を通して） にとどまっている
令和６年
薬剤説明・薬の相 ・指導内容が平準化されて ①医療用麻薬管理指導の実施件数調査を継続して３月末行い、各病棟における医療用麻薬指導の実態把握談窓口として薬剤 いない
する師による充実した②指導項目テンプレートの内容の改善を行い項目のサポートを行う
細分化と内容の充実を図ることで薬剤師の指導内容を平準化し、患者へ統一した関わりを行う
・在宅療養に際して生じる 【目標】
様々な不安（関係性や環境 ①患者家族が相談しやすい環境や雰囲気をつくる変化）を軽減する必要があ ②院内外の支援者と関係を深める
院内外の緩和ケア る
に関する連携を強 ・転院調整や在宅調整の電 【方策】
令和６年
化し、患者家族の 話やFAXなどに時間を要し ・緩和ケアチームのラウンド前カンファレンスに地域
３月末
医療連携課の患者担当者が参加し、情報共有する
安心した療養生活 ているため、密で効率的な・患者・家族の思いや支援方策を院内スタッフと共有を支援できる
連携を図る必要があるする方法を検討する（特に外来患者）
・医療機関訪問を継続する
・ICTを活用した連携を検討する

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施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行・がん告知の際に認定看護師 ・がん関連の認定看護師が同席できない患者に対しが同席できていない患者・家 て、医師及び外来看護師ががん相談支援室の案内族に対し、がん相談支援室の を渡せる体制を整備する
相談支援を必要と案内ができていない①医師及び外来看護師への周知する方が利用で
令和６年②リーフレットの見直し
き、そのニーズに ・院内スタッフへのがん相談
３月
合った質の高い支 支援室活動の周知が不十分 ・がん相談支援室からの広報誌を２回/年発刊し、院援が実施できる
・相談員間での相談業務に関 内外の医療従事者へ活動を周知する
する情報共有を行う場がない ・相談員ミーティングを開催し、相談内容や対応を分析し課題について検討する（1回/月）

姫
路
医
療
セ
ン
タ
ー

・院内で就労支援が受けられることがスタッフに周知されていない
がん患者が早期から離職防止、就労 ・就労支援及び両立支援に支援を受けること 関する相談員のスキルアッができる体制を整 プが必要
備する

・院内スタッフへの周知を行う
がん相談支援室で実施している就労支援について周知する（勉強会・広報誌など）
・兵庫県がん診療連協議会 情報・連携部会就労支
援推進Gに参加し、他院の活動を知り情報共有する 令和６年３月
ことで当院の就労支援につなげる
・両立支援コーディネーター基礎研修を受講する・認定がん専門相談員資格取得のための研修に参加する

情報が錯綜している中で、 ・院内及び地域の医療従事者に対する、がんに関す
不確かな情報により正しい る研修会を実施する
意思決定ができない場合が ①早期診断・副作用対応を含めた放射線治療・薬ある物療法の推進及び緩和ケア等に関する研修②PEACE研修
がんに関する情報③在宅緩和ケア研修会
を地域住民及び医
令和６年④がん医療・ケアに関する活動報告会
療従事者に対し発
３月
信する
・地域住民を対象としたがんに関する講座の実施
Web配信による情報提供
・がん相談支援室にあるパンフレット等の情報整理と提供方法の見直し
院内がん登録統計のホーム 蓄積されるデータを活用し、わかりやすい統計を院
院内がん登録統計 ページの更新
内外へ周知する
公 の公表
立豊岡
遺伝学的検査実施前及び 遺伝学的検査を受ける患者数の増加及びがんゲノ病
結果説明に際しては、適切 ム医療の時代を見据え、遺伝カウンセリングを適切
院 遺伝カウンセリング な情報提供ならびにカウン に行える体制を構築する
外来の開設
セリングが非常に重要であ
る

令和６年
３月

令和６年
３月

62

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

人員の入れ替わりがありがん 以下の研修会等を感染防止策をとりながら実施するに関わる専門知識を有する ①研修会
医療従事者を継続して育成 ・緩和ケア研修会（年間2回）する必要がある。そのため引 ・がんの早期診断と治療についてセミナー
き続き地域医療を支える多施 ・化学療法についてセミナー
がん医療に携わる 設・多職種の連携強化、及び ・がん看護緩和ケア研修会
令和６年
医療従事者の育成 質向上に向けた研修会の開 ②多職種カンファレンス
３月
催や参加者の増加に向けた ・キャンサーボード（毎月1回）
企画を行い、感染防止策をと ・地域合同カンファレンス（症例検討会)
りながら安全にそれらを実施 ③研修会やカンファレンス開催の告知と参加の呼びかけする必要がある・医師会や介護居宅事業所、訪問看護ステーション等
へ広報
・院内教育研修部会と協賛して日程調整

兵
庫
県
立
丹
波
医
療
セ

がん相談支援センターの存 ①地域懇談会への参加や資料配付により、がん相談
在や当センターが治療と仕 支援センター並びに両立支援についてPRを行う
事の両立支援・就労サポー ②入院センターで就労の有無を確認し、必要に応じてトを行っていること、治療と リーフレットを渡してがん相談支援センター、両立支援
仕事の両立支援のための を紹介する
医師意見書（専用書式）が ③R5年度も院内各部署に周知会実施へ。新採用者だ
がん相談支援セン あることを患者だけでなく、 けでなく出来るだけ多くに方に参加してもらえるよう各ターの役割を周知 就労先の事業所、病院職員 部署長に案内文を配布する
令和６年し、治療と仕事の両 も知らない人が多く、相談支 ④がん相談支援センターだよりに定期掲載する。社会３月
保険労務士相談日カードを配布し相談者を増やす
立支援、就労の相 援につながらない⑤両立支援・社会保険労務士相談会について周知会談件数が増加する
で具体的な連携・連絡方法など説明する⑥がん相談支援センター便りを発行しできるだけ多くの人の目にとまるようにする⑦病院ホームページに両立支援・社会保険労務士相談会について掲載する⑧ハローワークと連携、オンライン体制が整い次第PRを行う

ン

緩和ケアチームの介入件数 ①緩和ケアチーム介入依頼目標数値：130件/年は増加しているが、患者に ②ESAS-r-J、STAS-Jの普及と活用。患者の問題を明タ
適したケアの提供が不十分 らかにする→各部署リンクナースへ周知する③PCTカンファレンスを定期的に開催（毎週木曜日）患な可能性があるー
者の問題点についてチームメンバーで検討・解決策を見出す④病棟ラウンド時にスタッフとカンファレンスを行い、患者の問題点を明確にし、解決することが出来るよう介入
早期から緩和ケアする。また、患者の苦痛症状に迅速な対応をおこなうが提供できるよう、
令和６年⑤緩和ケアマニュアルの活用と、修正。麻薬自己管理
緩和ケアチーム活
３月
手順の見直し動の質を高める⑥がん診療に携わる医療者のための緩和ケア研修会開催（年2回）⑦連携拠点病院基準を満たすため、地域の医療機関や在宅療養支援事業所等の医療・介護従事者とがんに関する医療提供体制や社会支援、緩和ケアについて情報を共有し、役割分担や支援等について検討する場を設ける（年1回）

63

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

兵
庫
県
立
丹
波
医
療
セ
ン
タ
ー

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行①地域依頼新患コンサル①地域紹介新規患者コンサルテーション時の手順のテーション時の統一した手順 作成・周知についてフローの作成②地域医療機関に関して広報活動をする
放射線治療を必要 が広く浸透していない②コンサルテーション時の③放射線治療医師・放射線技師・看護師など、他職 令和６年とする、地域紹介
バックアップ診療科が決まら 種間でのカンファレンスを実施する（随時）を行い、患者の受け入れ体３月ず、治療開始に支障が生じる 患者の情報共有を行う
制見直し③当センターでの治療不適患者の受け入れが生じ本来の治療開始が遅れる①承認レジメンの内容を変更 ①承認レジメンの内容変更する際の審査基準及び適正なレジメンの する際に、安全性を考慮した 方法について決定する
明確な審査基準が定められ ②メール審議やオンライン会議等の開催基準と開催
審議、登録およびておらず、その都度対応を形式を決定して実施し、運用に問題点が無いか確認 令和６年
管理を行い、安全行っている
３月
な化学療法の提供 ②メール審議やオンライン会 するに努める
議等を開催する基準とその形式が決定していない
適正な登録業務を行うために 国立がん研究センターや都道府県等が実施する研修
がん登録実務の精 は、知識や能力の維持・向上 会に積極的に参加するとともに、他病院担当者との情度向上を図る必要がある
報交換等に努める

令和６年
３月

化学療法実施における全ス １．化学療法に関わる全ての医師、コメディカルに十
タッフの質の向上と質の均 分な腫瘍学、化学療法の教育をface to faceで双方一化をはかり、化学療法の 的に実施する
安全性を高める２．院内がんセミナーの継続、また内服化学療法に
化学療法の質と安
令和６年おけるHBV再活性化予防対策における人的介入
全性を高める
３月
３．多職種チームで化学療法に関するカンファレンスの実施継続
兵４．毎月の化学放射線療法部会でがん関連部門の庫
活動継続・充実化
県立
１．症状スクリーニングのシ １）症状スクリーニング対象者やスクリーニングの機
淡
ステムは構築されているが 会を見直し、陽性患者の対応について質の向上を図
路陽性患者の対応に部署間 る（看護師によりスクリーニング陽性項目に対する情医や対応者で格差がある
報収集とアセスメントを踏まえた対応ができるよう支
療
２．ACPについて一部の部 援する）。症状スクリーニングが2週続けて陽性の場
セ
署だけでなくどの部署でも患 合は、対応について主治医・看護師が抱え込まず緩ン
タ 質の高い緩和ケア 者・家族が望む意思決定が 和ケアチームへ依頼できるよう促す
令和６年できるよう院内全体で取り組 ２） ACP未実施の部署の実施に向けて緩和ケア部
ー の提供
３月
む必要がある会、リンクナース会を通じて検討する
３．治療時期や療養場所に ３）地域の緩和ケアの質向上に向けた活動について関わらず安心して緩和ケア 検討し計画するが受けられるよう院外との ①終末期カンファレンスを開催しケアや連携につい連携を強化する必要がある て振り返りの機会を持つ➁院内・外の医療者を対象とした研修会の開催

64

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

淡
路 がん相談支援セン
医 兵 ターの役割を広報
療 庫 し信頼性のある情
セ 県 報提供と気軽に相ン 立 談できる場を提供
タするー

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行・がん相談支援センターの １．定期的に院内掲示物、ホームページ、リーフレッ
役割について十分理解され トを見直す（5.11月）相談内容を周知するていない
２．医療者への周知を行うと共に緩和ケアチームと・情報不足から不安を抱え 協働し院内外の連携に努める
令和６年
る方が多く、治療の選択に ３．患者会と連携しサロン運営を再開する
３月
戸惑う方がいる４．相談員が相談支援の質の向上に努める
年４回の情報連携部会に参加し国の動向や新しい情報を学ぶ

・がん患者及びその家族
１．がん患者及びその家族が、がん診断早期にがんが、がん診断早期にがん相 相談を受ける事ができる体制をつくる談を受ける体制ができてい ２．がん相談支援センターの活動内容の周知活動を
ない
行う
令和６年
がん相談の充実と ・コロナ禍でがん患者サロン ３．患者サロンの開催と、患者会の活動を再開する
３月末
周知活動の強化と患者会の活動支援が３年 ４．ハローワークのオンライン相談の参加を希望するまでに赤間できていない
５．両立支援やAYA相談などに対応できるよう、情報穂・両立支援・ＡＹＡ相談の実 提供に関する資料、他の病院の相談支援センターと市
績がないの連携ができるように準備する
民
病院
兵庫県下でも初めての指定 １．グループ指定病院との協議により、がん診療にであり、連携体制が確立で 関する会議・カンファレンスなどの開催方法について
グループ指定のがきていない
決定し、連携体制をつくる
令和６年
ん診療連携拠点病
２．グループ指定病院との協議により、人材交流に
３月末
院との連携体制のついての体制をつくる
までに確立
３．グループ指定病院との連携実績をデータ作成す
る

兵
庫
県
立
こ
ど
も
病
院

診療圏内の再発・難治例の 近畿ブロック小児がん医療提供体制協議会及び中小児がん患者の集約化を進 四国小児がん医療連携体制協議会などを通じて造め、初発例は県内症例の約 血幹細胞移植、CAR-T細胞療法、がんゲノム医療
小児がん拠点病院 70％、再発症例の約90％の の受け入れ実績を積み上げる。ホームページなどでとして再発・難治例 症例を受け入れている。難 も積極的に広報することなどにより、広く周知を図る 令和６年の診療（造血細胞 治・再発症例に対する造血３月
幹細胞移植、CAR-T細胞療移植推進含め）法、がんゲノム医療の実施
基盤を整えたが、受け入れ実績が乏しい

65

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）

要鎮静照射小児例、要化学 待機時間の短縮を図り、陽子線紹介症例の照射時療法併用小児例中心に、近 期希望に応えられるよう神戸陽子センターと連携を
畿圏及び陽子線治療空白 より密にしていく。「小児頭蓋内陽子線治療後の脳地域を中心に積極的に陽子 機能フォローアップ研究」のフォローアップ検査の連線治療の診療需要にこたえ 携体制の課題解消のために倫理審査の簡略化を図ているが、一部の症例では り、共同研究体制を進めていく
神戸陽子線センターとの医療連携 照射時期の要望の応えられ
令和６年による小児がん患 ていない。また、陽子線治療
３月のエビデンス構築のために者に対する陽子線「小児頭蓋内陽子線治療後治療の推進の脳機能フォローアップ研究」を実施しているが、同研
兵究においては、一部症例ではフォローアップ検査の連庫
携体制に課題がある
県
立
こ
ど
も
病

緩和ケアチーム（にこにこサ 院内設置の緩和ケア部会を委員会に昇格させ、緩ポートチーム）が入院患者を 和ケア活動の一層の充実を図る。緩和ケアチームへ
中心に積極的に介入を行っ の院内紹介を活性化することで、早期の日本緩和医
たが、日本緩和医療学会の 療学会認定研修施設認可を達成し、自施設内で緩小児・AYA世代が 認定研修施設認可には至っ 和ケア専門医を育成できる体制を整える。兵庫県が令和６年ん患者に対する緩 ておらず、早期の認定研修 ん診療連携協議会緩和ケア部会と密に連携し、成３月
施設登録が求められる。ま人診療施設の支援を得て、緩和ケア内容の充実を
和ケア体制の拡充
た緩和ケア外来が未開設で 図る。併せて連携他施設の緩和ケア症例を受け入あるため、連携他施設の緩 れるため、次年度内に緩和ケア外来を開設する
和ケア症例を受け入れることができない院
従来の単位制高校への転 県立以外の高等学校などに対する教育支援体制を籍による単位認定だけでな 充実させるほか、子育て世代全般の療養環境全体
く、兵庫県教育委員会／県 の底上げを図る。教育支援及び療養環境の両面か
AYA(Adolescent
病院局と連携でICT技術を ら病棟全体にWi-Fiを設置してほしいとの要望の応え
and Young Adult)世 駆使した双方向型遠隔授業 て、Wi-Fi設置に応えていく
代のがん診療、お を行い(ポケットWi-Fiと受信
令和６年
よび特に高校生に 設備を提供)、単位認定や進３月
対する教育支援に 学の実績を得ているが、病ついて棟全体にWi-Fiを設置してほしいとの要望を受けているものの実現には至っていない（注）実施管理・区分欄の記入についてC評価における区分は、達成・概ね達成・未達成 から、A改善における区分は、完了・継続・その他 から、それぞれ１つ選んで記入する。
兵庫県がん診療連携協議会

66

《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方１）昨年、院内緩和ケアマ①コンサル時に、緩和ケアマニュアルを活用し、緩ニュアルを改訂したが周知 和ケアマニュアルの周知、活用に繋げる。
は不十分であり、通常のオ ②オピオイド持続注射オーダーセットの医師指示のピオイド調整やスイッチング 処方内容が処方に反映させる。
基本的緩和ケアのなど、緩和ケアチームから ③換算表およびオピオイドスイッチングのポケットマ
質向上
提案することも多く、マニュ ニュアルの作成
アル活用に至っていない④緩和ケアマニュアルの評価、修正
１）院内緩和ケアマ
ニュアルの周知①看護師を対象に緩和ケアに関する教育の実施
２）教育活動２）在宅支援を見越した症状
・がん看護教育プログラム
マネジメントの支援や、症状・勉強会（コメディックス配信など）緩和が継続的に行われない②医師、メディカルスタッフを対象に、緩和ケア研修
会参加を促進（2024/2/17予定）

実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

令和６年
３月末

・例年、依頼の主な診療科は ①緩和ケアチーム依頼件数目標
がんの内科系となっている
がん患者：90件以上/年
神が、昨年度は外科からの依
非がん患者：10件以上/年
頼も増加傾向にあった。一方
戸で、婦人科がんや、非がんで ②緩和ケアチームラウンド・カンファレンス実施 1回
は循環器科などの依頼件数 /週（木曜日）
医は少なく、依頼の診療科の偏 ・昨年作成したカンファレンス用紙の活用りがあり、チームへの依頼が →依頼内容および経過、緩和治療目標、次回のラウ
療なく、苦痛緩和が十分に行え ンド時の評価内容など記載、カンファレンス用紙を供ない状況のケースもある。医 覧しながらカンファレンスを実施
がんに限らず非がセん患者も対象とし 師の緩和ケアチームの認識
令和６年の差や非がんの場合、対象とた緩和ケアチーム
３月末③定期的に緩和ケアチーム依頼状況を伝達し依頼
ン
捉えられていないことも要因
活動の充実促進を図る。
となっているタ・緩和ケアチームラウンド時のカンファレンスでは、現在 ④緩和ケアチーム活動マニュアルの作成ーチームが主体となっており、依頼病棟で介入中の患者の把握がされていない状況もある。そのためチーム提案内容が継続されず、評価ができな
い状況に至る場面もある

診断時から相談支援セン
ターに相談する手段がある相談支援を必要と ことの周知徹底ができていする人が、相談支 ない援センターの役割を知り、相談することができる

１）院内掲示物や配布物（チラシ、院内広報誌など）、病院HPに掲示し、見直しを行う
２）院内スタッフや地域の関係機関に周知できるようにしていく
３）がんの告知を受けた患者へ「がんの告知を受け 令和６年
たあなたに知ってほしいいこと」の冊子を外来で配布 ３月末する体制を整える
４）相談支援センターのリーフレットを新しくし、宣伝し
ていく

67

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方１）各診療科における、手術 １）「がん総合センター運営委員会」において、各診
療法、化学療法、放射線療 療科から治療内容、治療成績についての報告し、検
法の質向上
討を行う
兵
庫
県
立
西
宮
病
院

２）県民公開講座がんフォーラムの開催（予定）
がん診療連携拠点 ２）地域住民への啓蒙病院としての責務・役割を果たしていく
ための適正な業務
３）がん相談支援業務の拡 ３）担当者育成のための研修充実等による体制強化
運営を行う
大４）がん連携パス説明要員の拡充とスキルアップ
４）がん術後地域連携パス ５）緩和ケア介入が必要ながん患者の積極的な支援の運用
５）入退院支援ｾﾝﾀｰの円滑な運用

相談窓口の周知徹底が不十分である
相談窓口の活用

西
宮
市
立
中
央
病
院

実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

通年

通年

通年

①ホームページや院内掲示を行い、わかりやすい相談窓口とする②院内スタッフにも広報し、希望する患者・家族への令和６年
案内を確実に行う
３月③がん相談員研修フオローアップ研修を受講する④総合相談窓口担当者が必要な認定看護師等必要な担当者につなぐがん地域連携パスの活用が ①患者総合支援センターが主体となり、連携パスの年間数件であり、胃がん以 活用手順の見直し
がん地域連携パス 外のパスが活用されていな ②がん地域連携パス対応医師への周知徹底
令和６年
の活用
３月
い
③病棟看護師より、使用適応患者の抽出及び、患者総合支援センターへの連絡①世話人とのmail共有のみとなり、未開催であった患者会の活動を推 ②患者会の開催を患者・家族から要望されている
進①乳がん患者会・全てのがん患者会の2会を年5回開催する②患者会を周知してもらえるよう、外来診察時に医 令和６年
師から患者・家族への直接広報を取り入れる
３月③患者会参加者からの要望を確認しながら取り入れ
ブラッシュアップした会にする

がん登録実務者によるがん 委員会を通じて院内がん登録データの共有と活用を図る
がん登録における 診療の分析、情報共有
令和６年①提出前の確認分析
３月②全国集計を活用した分析と共有

68

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方がん登録実務者の育成・登 がん登録に関連するミーティングや研修を受講し、がん登録精度の向 録精度向上のための継続 実務者間で情報共有を行い、登録精度の向上に努的な取り組みが必要
める
上実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

令和６年
３月

内服抗がん剤治療をうけて １．外来通院中の内服抗がん剤を処方されている患
いる外来患者が、適切な副 者全員の副作用のモニタリングを継続して行う作用対策として薬剤指導やケア、情報提供が十分に行 ２．副作用による生活への影響が特に多い薬剤
がん患者（外来）が われていない可能性がある （TS-1、ゼローダ、アフィニトール、フルツロン・エンド
キサン、スチバーガ、レンビマ）を対象とし、薬剤師安全に抗がん剤治
令和６年
は、初回、2回目、1か月ごとに薬剤指導を行う。2回療をうけることがで
３月目以降の介入率をアップさせる
きる
３．外来の各科担当看護師に、生活のしやすさに関する質問票と副作用チェック表を用いて症状を把握し緩和ケアチーム介入へつなげるよう働きかける明

入院、外来、地域において継続して緩和ケアの提供を行うことが必要。院内外の
和
医療従事者を対象とした緩がん患者が基本的 和ケア研修会を行い、緩和
病 緩和ケアをうけるこ ケアの知識を増やし、基本
的緩和ケアが行えるようにとができるする必要がある院

がん治療中の患者の栄養状態の維持

１．緩和ケアチームのメンバーが講師となり基礎的な緩和ケアやがん治療について講義を実施する。年6回の開催を予定とする（がん治療の実際、緩和ケア
概論、症状緩和、社会福祉制度、栄養管理、コミュニ
ケーション）

令和６年
３月
２．緩和ケアマニュアルの改定とマニュアルの周知を医療従事者に行う
地域のがん患者医療の症状緩和を積極的に行う。
患者のかかりつけ医、地域の医療者からの相談を受ける（HP上で相談方法を表示する）

がん治療中の患者が治療 １．外来化学療法をうける患者が治療を継続、完遂の影響や病態によって栄養 することができるように、医療従事者は栄養士と協障害をきたし、治療を継続で 働し個別的に栄養相談対応行う
きない可能性がある（対象：がん悪液質にある患者、栄養相談希望者）

がんサロンを開催している
参加しやすい魅力 が参加人数が少ない
あるがんサロンの開催

２．治療中の患者に対して、患者会等で、がんと栄養についての相談や情報提供を緩和ケアチーム所属の栄養士が行う広報の方法を検討する
内容を再度アンケートを取って検討する

令和６年
３月

令和５年
６月

69

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

がんに関する治療方法や診 定期的に勉強会を行い、医師や専門看護師、薬剤断方法は遺伝子解析の導 師などの育成をおこなっていく。専攻医・研修医を対入、免疫療法や分子標的療 象に院内での直接系統講義を12回、Webを介した講
全職員のがんに関 法の開発で進歩した。医義を年4回を目標に実施。irAE (免疫関連有害事
令和６年する基礎的な知識 師、専門看護師、薬剤師等 象）検討会を院内で年3回、院外で多施設共同の勉
３月の向上
がんにかかわる専門知識を 強会を年2回実施
有する医療従事者がが少ない
毎月オンライン開催に変更 ・毎月がんサロンを開催できるように継続するしたことで認知度は上がり、 ・ハイブリット開催が実施できるように、ピアサポータ
参加者退数も増えていると現地参加する方が、安全に対面できるように、感安心、安全に患者 が、オンラインの障壁を感じ 染対策を整えて開催していく
同士の交流ができ ている声も聞かれることか ・誰もが参加しやすいように、広報、病院HPでアナウ 令和６年
る環境を整備し、情 ら、対面での交流を安全に ンスしていく
３月
報提供を行う実施できるようハイブリット開催を計画していく必要が
ある
宝
塚
市
立
病
院

職員向けの周知方法が定 ・病状説明の時の看護師の同席時や治療のオリエ
まっておらず、定期的な周 ンテーションの時、苦痛のスクリーニングを聴取する
知活動が行なえていない。 際に相談支援センターの案内を患者に案内できるよ患者が相談支援セ 院内ポスターも変更されて うにリーフレットは作成しているが、その使用方法にンターを利用できる いないため、院内ポスター ついては統一されていないため、確実に案内できる 令和６年
ように院内職員か の改善や、定期的に患者に ようにリーフレットを渡すタイミングを揃え、院内ス
３月
案内できる機会を作り、相 タッフが患者に案内できるようにしていく
ら案内できる談を必要としている方に利用していただけるように案内
する
離職防止に向けた啓蒙活動 ・離職防止に向けてデジタルサイレージやニュースレ
離職防止を促進が定期的に行えていない。 ター、院内ポスターにて啓蒙していく
し、治療と就労継続 両立支援相談員は誕生した ・両立支援相談員は誕生したが体制は作れていな
令和６年ができるように支援 が体制が作れていない
３月
い。実際の運用について手順の作成を計画する
する
・2022年症例からのルール 兵庫県の実務者ミーティングや国がんで実施されるの変更点などを適宜把握し 院内がん登録研修などに積極的に参加し、がん登対応していく必要がある録の精度向上を図る。SNSの活用、他病院と連携を
がん登録精度の向 ・UICC 8版、多重癌ルール とり、常に情報収集に努めスタッフ間で情報を共有
令和６年
上
３月
の理解を深め、登録実務者 するの技能向上が必要である

70

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

宝
塚
市
立
病
院

Ｐ
課題名

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行・スクリーニングシートの活 ・現在のスクリーニングシートも各部署の行いやすい
用は定着できているが、推 方法で取り組み導入を開始しているため、各部署で奨されているIPOSに移行
どのように変更していくことが可能か意見を集め、変し、患者や家族の気かがり 更方法を検討していく
継続可能な緩和ケ が表出できるようにしていく
令和６年
・緩和ケア研修会を、院内職員、地域医療従事者がアの提供
３月
・緩和ケア研修会受講後、 参加できるような開催方法の検討
実践の継続や域医療従事者に緩和ケアの提供ができていない
現在、新規導入は消化器外 がん地域連携パス委員会を通じて、現状の把握や新規導入の進んで 科系および乳腺外科のみで 課題解決にむけて、各診療科へ継続的に働きかけ
いない診療科に対 あり、診療科やがん種にバ ていく予定
しても啓発活動を ラツキがみられる
継続する

令和６年
３月

がん相談員基礎研修(３)受 ①がん相談相談員基礎研修者が、かん相談にフレ講済２名いるが、相談に対 キシブルに対応できる勤務体制を整える
がん相談支援の質 応する勤務態勢が整えられ ②患者相談支援センターカンファレンスを継続し、相 令和６年
ていない
の向上
３月
談内容の情報共有する③長期的にがん相談の研修を計画する
・がん登録については、登 ①がん診療連携協議会の実務者ミーティング等に積兵録実務のみで、自院の特徴 極的に参加し、自院のがん診療における特徴を分析
庫を把握するなどの統計の分 し、情報を発信する
県
析や他院との比較できてい 依頼のあった予後調査は確実に実施する
立
がん登録実務者のない
令和６年
加②院内がん登録初級実務者研修を確実に更新し、３月
古 確保
・がん登録実務者のさらなる 個々の実務者のさらなる技能向上を図る
川
技能向上を目指すことでよ医
り正確ながん登録を行いた
療
い
セ
ン
タ
・患者サロンや患者会を地 ①定期的に患者サロンや患者会を開催することを継ー
域住民に広報不足である
続する
がん患者及び家族 ・興味のある患者サロンを ②必要時、ピアサポーターを活用するが安心する頼られ 患者と共に企画する③ポスターやチラシなどHPを利用して広報する
る相談体制を整備
・がんに関する情報が不十する分であり、がんセンターなどの情報を活用したい

令和６年
３月

71

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方がん相談支援センターの役 １．新採用者研修で、がん相談支援センターの周知
割や業務内容の周知が充 を行う事が定着する分できていない
２．院内職員と連携し、がん患者が一度は相談に来室できる仕組みを構築する
がん患者及び家族
１）告知時に介入するがん支援看護師、外来・病棟にがん相談支援セ
看護師との連携を図る
ンターの周知がで(1)認定看護師と調整会を随時行い現状や情報共き、相談支援を提有の場を持つ供できる(2)看護局へ協力依頼し、２回／年評価を行う（がん相談）
３．院内外のがん患者への広報活動を行う
１）ホームページの見直し
２）ポスターの見直し
３）がん情報コーナー設置の企画・検討を行う

実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

令和６年
３月

両立支援に関するツール等 １．就労支援・離職予防に関する院内の体制を構築が周知されていないする
西１）ハローワークとのオンライン面談ができるアナウ
ンスを行う脇(1)部署内で会を持ち情報共有する(2)院内メールやちらしにて周知していく
市 仕事と治療の両立(3)がん患者初回面談時やがんサロン等の必要時支援が受けられるに広報する
立 患者が増える
令和６年
２）社会保険労務士とのオンライン相談会（他院の枠（がん相談）
３月を利用）ができるアナウンスを行う
西(1)部署内で会を持ち情報共有する(2)院内メールやちらしにて周知していく脇(3)がん患者初回面談時やがんサロン等の必要時に広報する
病
３）社会保険労務士との連携を強化する(1)事前情報の活用を検討する
院①スクリーニングの ①スクリーニングの浸透は継続的な実施により できているが、スクリーニン
苦痛のある患者を グをきっかけに専門的緩和
拾い上げ、早期に介 ケアの必要性を検討するこ
入することで患者のとができていない
苦痛を軽減する・年間スクリーニング 700件以上、チーム介入50件以上の目標を継続する
１）ＰＣＴ新体制を緩和ケア委員会で提案し、維持できるように調整する

２）リンクナース、薬剤師等、ＰＣＴメンバーが役割遂②ＰＣＴ介入の評価 ②多職種からの依頼状況の 行するために、緩和ケア委員会が中心となり調整、 令和６年
３月を行うことでチーム 分析ができていない（どの職 浸透させる（学習会・体制の再浸透等）
種からでも依頼できる体制
内での多職種の連携の強化をはかり、 が維持されていない）
３）１）２）の達成評価として、ＰＣＴの介入症例分析を
苦痛のある患者へ行う（依頼職種等をデータ化し現状分析する）の早期対応へ繋げ
る

72

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

西
脇
市
立
西
脇
病
院

Ｐ
課題名

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）①緩和ケアチームと①ケモカンファレンスは、年 ・ケモカンファレンスを再開・継続する（ＰＣＴメンバー
連携したケモカンのがん化学療法看護認定看護師を中心に活動を定
ファレンスを再開・継 ２回の開催にとどまった・マンパワー不足でケモカン
着）
続することにより、ファレンスの定期開催がで外来化学療法中の患者の苦痛が緩和 きなかった
令和６年
される
３月
②がん告知の場面 ②令和４年度は、告知段階 ・告知場面での連携により、必要な患者さんを早期からのＰＣＴの介入症例がなにＰＣＴ介入依頼する（１－１）と併せて検討）も活用し、苦痛のある患者に対してＰＣＴ かったが早期介入し、症状 ・病名告知段階からの介入 ・告知担当看護師の介入件数の増加とＰＣＴの連携方法等を明確化する緩和に努めることが ができなかったできる

キャンサーボード
の充実

兵
庫
県
立
は
り
ま
姫
路
総
合
医
療
セ
ン
タ
ー

現状の問題点実

病院統合により、がん診療に 多職種で行っているカンファレンスをキャンサーボー
関する診療範囲は拡大され、 ドという形で記録（議事録）を残し、病院全体としてががん診療分野も多岐にわた ん腫によるもれのないシステムを構築していく
るとともに専門性が特化して令和６年きているが、新設の分野では３月
個々でのカンファレンスが患者個々のカルテ上で行われていることが多い

2022/5/1の病院統合により、 自施設で研修会を開催し、研修修了率90％の目標
病院の規模がおおよそ倍に を達成する
なり、スタッフの数は倍以上とがん診療に携わる なる。研修医の入れ替わりも医師のための緩和 あり、研修修了率は大幅に減ケア研修修了率UP 少するのは自明であり、自施設での研修会を開催しなけれ
ばならない

令和６年
３月

病院統合により病院の規模 2022年度の研修計画は継続性を保持したまま行うこがおおよそ倍になり、がん診 とができたが、参加者としてコメディカルの参加が少がん診療に対する 療に関連する医師数およびコ なく、コメディカルの参加数の増加を図るため、看護職員全体特にコメ メディカル数は増加したが、 部や薬剤部、放射線部との連携強化を図り、参加率
令和６年
ディカルのレベル 特に新規のコメディカルには も数値化する
３月
アップに向けた取り がん診療に携わっていなかった人も少なくなく、がん診療の組み質の維持のためには教育が必要である
2024年度の働き方改革に向 2022年で時間外勤務時間の多い診療科は働き方改
働き方改革を見据 けて、さらに充実した診療を 革により、診療体制が影響を受けやすいことが想定
令和６年
えた各部門でのマ 行うため、さらなるマンパワー され、診療に支障のないようマンパワーの拡充をが３月の増加をめざすよう病院とし ん診療に限った話ではないものの重要課題として病ンパワーの拡充て取り組みたい院として取り組む

兵庫県がん診療連携協議会

73

《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

神
戸
院内スタッフへの中周知・確認等啓蒙
央
活動の実施
病
院

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

パスについての運用方法が 院内スタッフへの運用の周知・確認を行い、積極的周知できていない
な連携パス使用への意識付けを行う。
令和６年
３月

当院のがん医療に対する認 訪問診療を1チームから2チームに拡充するとともに地域におけるがん 知度が低い
開業医訪問等により地域との連携強化を推進し、認 令和６年
医療への貢献（継知度の浸透を図る
３月
続）
川
崎
病
院

神
戸
市
立
医
療
セ
ン
タ
ー
西
市
民
病
院

神
戸
海
星
病
院

コロナ禍でがん検診の受診 ポスター掲示、講演会の開催、地域との連携強化等
により受診率の向上を図る
がん検診の受診率 率が低迷している
令和６年
の向上
３月

ケースファインディングに時 ケースファインディングの方法を見直し、できうる限り漏れが少なくなる方法を構築していく
がん登録の精度向 間を要している
令和６年
上
３月

当院において症例の少ない 前年度同様、５大癌以外の知識、登録精度の向上を
がん登録実務の技 がんの登録をする上で登録 諮るため、積極的に研修や講習会に参加し知識の 令和６年
経験不足や知識不足が起こ 習得にはげみレベルアップに努める
能向上
３月
り得る

認定看護師の退職
緩和ケア担当医師の退職緩和ケアの推進

人員補充、チームの再編成
未定

74

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

神
戸
労
災
病
院

Ｐ
課題名

実

現状の問題点がん診療は行っていてもがん患者自体が減少している
ため、連携パスの使用に繋がん患者の確保がるケースが少ない

施

計

画

改善のあり方がん登録

がん登録実務者精度向上

改善時期 Ｄ（予定） 実行

コロナも5類に移行したことから、積極的に医療機関訪問を行い、がん診療及び連携パスについての広報を実施。全体数の増及びパス使用件数の増に努 令和６年３月める。併せて、連携先クリニックの増にも努める

入院患者の緩和ケアニード 外科病棟入院患者に実際にSTAS-Jをの把握が不十分である
用いて緩和ケアニードの拾い上げを行っていく
済 緩和ケア
生
会
兵
庫
県
病
院

実

在宅を希望する患者・家族 さらに早い時期からのAdvance Care Planning介入をの不安軽減させる
目指す
入院患者、外来患者の両方で病院全体としてAdvance Care Planningの導入を進めていく

がん登録実務者が1名であ 人員増加に向けてeラーニングを受講しる
認定試験を受験する

登録者の資格取得を目指す 業務内容の整理を行い、資格取得に向けて時間を捻出する

新
院内がん登録の不備を改善 精度の高い情報の登録やデータ収集のため引き続
須 がん登録実務者精 していく
き関連部署と連携を行っていく
磨 度向上
病
院

随時

随時

令和６年
３月

令和５年
10月

令和５年
８月

在宅医療のチームとの連携 地域の情報を収集。院内だけでなく、院外の関係事
業所と定期的なカンファレンスを開催し、連携を強化 令和５年
緩和ケアの運営体 の強化
する
制の整備
８月

75

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方神
周辺地域の診療所・クリニッ 診療科に、がん地域連携パスの意義、有用性を啓戸クとの連携件数が伸びない 発しその使用を促す。また、兵庫県統一版のパスを赤
活用し、運用を再検討する
がん地域連携パス
十の積極的な推進字
病院

初級認定者はおり更新も受 技能向上にかかる研修に参加し、中級者認定試験
がん登録実務の技 けているが、登録及び集計・ の合格に向けて体制をお整えていく
分析等の技能向上が求めら 集計や分析にかかる研修にも参加し能力の向上及能向上
れている
び的確な情報提供を目指す
甲南
医療
セ 相談支援の実施
ンター

がん専門の担当者が不在のため実施できていない
相談件数も現状は少ない

他施設などにおける研修を行うとともに、当院の対象患者が求めているものを調査・把握し、要望に応じた相談ができるよう体制を整える

乳がんパス以外も実施を検 院内関係者への周知を行っていく
がん地域連携パス 討したい
地域の医療機関へ向けての周知を行っていく
の推進

市
立
芦
屋
病
院

各パス稼働に向けて取り組
み継続
がん地域連携パス 院内職員への啓発と、今年度医師の交代もあるため、の運用改めて取り組みを実施する
必要がある

緩和ケアの促進

実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

令和６年
３月

随時

随時

令和６年
３月

・大腸がん以外のパス運用の準備。
・医師、看護師、コメディカル向けに、運用説明と勉強会の開催。
令和６年
・地域連携パスに該当する対象者を院内医師と連携
３月
し、がんパスの運用数を増やしていく。

・在宅医療に携わる連携機 ・芦屋緩和医療連絡協議会を通じて、地域の在宅医関との連携促進療に携わる多職種への啓蒙や連携を促進する（WEBによる芦屋緩和医療連絡協議会、緩和ケア研・緩和ケアを必要とする患者 修会を開催するなど手段を検討しながら連携促進に
令和６年のスムーズな受け入れの促 務める）
３月
進・緩和ケア病棟稼働率85％以上を目標にコロナ過での運用を目指す

76

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

実

現状の問題点施計

画改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

登録作業が中心であり、質 研修会等に積極的に参加するなどし、がん登録業務
がん登録データの 向上に向けた業務が満足に に関する人材育成を行いながら、がん登録データの 令和６年
質向上・人材育成 行えていない３月
質向上を目指す
三田
市
ACP（アドバンスケアプラン ACPワーキンググループを主体に院内職員向け研民ニング）についての院内職 修を実施し、認識や正しい理解を促し、患者の支援
病員の認識、理解が不十分で に繋げる。また、院内ポスター等を作成し、患者に対院 がん相談支援体制 ある。患者、家族、地域関係 して、ACPについて考えていただく機会を提供し、興 令和６年の強化
３月
機関において啓発が出来て 味がある方に対して担当看護師から説明するや、地
いない
域の関係機関とも患者のACPについて共有できる運用を検討する

集計と分析の向上
がん登録
川
西
市
立
総
合
医
療 がん登録
セ
ン
タ
ー
がん登録

兵
庫
中
がん登録
央
病
院

2022年のがん登録件数について前年度を参考に集計するとともに、当院と全国の比較や地域別など集計
その他に2018年症例もカプランマイヤー法を用いて生存率を分析していく

登録に対する技術の向上

前年度に引き続きがん登録に関する研修会に参加
し、能力向上を図る

院内がん登録の理解

院内がん登録の情報をがん登録委員会を通して院内へ周知していく

がん登録に関しては継続し 引き続き、がん登録実務初級者認定者を中心として報告できたが、報告精度 て、体制の充実を図ることとするに関しては実務担当者が１名であり不十分である

令和６年
３月

令和６年
３月

令和６年
３月

令和６年
３月

77

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

現状の問題点PCTの強化・充実

実

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行○ 主治医が参加しやすいラウンド&カンファレンス
体制作り○ 科横断的にコンサルテーション可能な体制作り

緩和ケアスキルアップ○ 動画研修等を中心とした研修会開催
明石STAS-Jの運用強化○ 緩和ケア委員会での勉強会開催、伝達活動
医 緩和ケア治療の強※ R4度に電カル更新に向け、依頼項目、様式の
療 化
見直しは済
セ
ン 院内連携強化
院内スタッフへの広報活動 ○ 緩和ケア研修会への参加促進ター→ teamsを活用した医局への広報活動
管理科（医局担当者）との連携

令和６年
３月

〇 認定看護師IC同席の意義および依頼方法の周知→ 医局への広報活動

明 がん登録石市
立
市
民
病 外部研修会への院 参加

ケースファイディングに時間 ツールを活用した運用の構築がかかる
登録もれがないか検証の実施

研修参加を募るものの、参 参加できる環境づくり
加者が集まらない
関係部署の管理者へ働きかけを行い、人選を行っていく

がんに関する外部研修会の 各部署への単なる周知だけではなく、受講を促すよ
がんに関する外部 案内は多数あるが、意欲的 うな案内の方法を実施していく
研修会への参加回 に参加できていない状況である
高 数を増加させる
砂
市
民病
高砂市は県下において、が 市のがん検診全般を当院が実施することから、がん院 市のがん検診を受 ん検診の受診率が非常に に対する専門性を活かした啓発活動により、がん検
託することに伴い、診の受診率向上に努めたい
市民のがんに対す 低い状況となっている

令和６年
３月

通年

通年

通年

る認識を高める

78

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

市
立
加
西
病
院

Ｐ
課題名

実

現状の問題点循環器病棟での心不全患
院内全病棟の心不 者の緩和ケアスクリーニン
全患者のACPを意 グは浸透したが、他病棟で図した緩和ケアスク のスクリーニングが実施でリーニングと緩和ケ きていない
アカンファレンスが
実施できる

施

計

画

改善のあり方実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

心不全緩和ケアスクリーニングの認知度をあげる
取り組み
・心不全緩和ケアスクリーニングの見直しを行う
・緩和ケアリンクナースへの周知
・集合研修・ēラーニングの活用

・対象患者の拾い上げのシ ・パス運用のフローチャートを明確にする
姫
ステムがない路・電子カルテ内の運用方法の見直し
中
パス利用者の増加 ・院内外の認知度向上が必央
用・地域の医療機関の認知度向上を図る
病
院

令和６年
３月

令和６年
３月

前立腺がんパスの運用の継 前立腺がんパス運用を途切れることなく継続的に取続的的な取組みり組む。今年度は前立腺がんパス運用を10件を目
がん地域連携パス
令和６年
標とする
の運用
３月
3年前（6件）、一昨年度（7件）、昨年度（9件）

参加人数の向上姫路
聖 コロナ禍にあってもマ 工夫のある研修
リ
ア
病院

１ 月1回開催するオープンセミナーにがん研修を取り入れる
２ ハイブリッド研修を行う
３ 院内イントラネットを活用したより多くの職員を呼び掛ける

医師会との連携がうまく取れていない
がん地域連携パスの運用

コロナウイルス感染症対策であっても研修会の案内を行い、知識研鑽に努めるとともに参加人数を増やす取り組みを働きかける
令和６年
３月

兵庫県がん診療連携協議会での内容にうまく準拠
し、地域連携パス適応患者への対応数を少しでも獲得する。そのためには姫路市医師会との医療と介護の連携構築のためにもパスをうまく活用出来るよう 令和６年
３月
なきっかけつくりに尽力する。また、新規連携医療機
関との連携体制を構築させるため、手続上の運用を
確立する

79

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）《令和 ５年度 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル実施計画・管理表 》
令和 ５年 ４月 １日 現在
施
設
名

Ｐ
課題名

公
立
八
がん登録の運用
鹿
病
院

が
ん
神
医
戸
療
低
セ
侵
ン
襲
タ
ー

現状の問題点実

施

計

画

改善のあり方登録実務者が1名であり、体 登録実務者の増員が望ましいが、困難な場合、サ制が不十分
ポート体制の充実や院内マニュアルを見直しするこ登録業務が円滑に行えてい とで登録業務が円滑に行えるよう務めるない

実
改善時期 Ｄ（予定） 実行

施

管

Ｃ 評価
区分

実 施 内 容

理
Ａ 改善

区分

今後の改善内容（計画）

令和６年
３月

（計画未設定）

令和４年度より新たに５種の 保険適用が見送られた疾患については、全国の粒兵
医
粒子線治療が保険適用と 子線治療施設においてより一層の連携を図り、今後庫療なったが、引き続き他の疾 の保険適用に向けた有効性・安全性を示すデータの県
セ
粒子線治療の保険 患についての適用拡大が求 蓄積や分析を行う
令和６年
立ン
適用拡大について
３月
粒
められる
タ
子
ー
線

（注）実施管理・区分欄の記入についてC評価における区分は、達成・概ね達成・未達成 から、A改善における区分は、完了・継続・その他 から、それぞれ１つ選んで記入する。
兵庫県がん診療連携協議会

80