所

予防接種を受ける人の氏名(保護者の氏名）−

生年年 月 日 生

月日

質問事項

（歳

2.今日受けられるインフルエンザの予防接種は今シーズン1回目ですか

はいいいえ（回目）
前回の接種は（月日）はい【予防接種を受けられる方がお子さんの場合】ある(具体的に）ない･分娩時､出生時､乳幼児健診などで異常がありましたかある(具体的に）

4.今日､普段と違って具合の悪いところがありますかない

はい(病名）

5.現在､何かの病気で医師にかかっていますか

いいえ

はい(病名）

6.最近1ヶ月以内に何か病気にかかりましたか

いいえいる(病名）

最近1ヶ月以内に近親者や周囲に麻しん､風しん､水痘､おたふくかぜ.などにかかった方がいますか7

いない

はい(予防接種名）

8.最近1ヶ月以内に予防接種を受けましたか

9.インフルエンザの予防接種の際に具合が悪くなったことはありますか
インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことが.ありますか■ 1 ■ ■ ー ー ー ー ー 一 一 . ■ ■ ｡ ■ ■ 1 ■ ■ 1 ■ ■ ー 1 ■ ■ ー I ■ ■ 1 ■ ■ ー q ■ ■ 一 一 一 1 ■ ■ q ■ ■ I ■ ■ I ■ ■ 一 一 一 − − 1 ■ ■ − − q ■ ■ ー 1 ■ ■ − 4 ■ ■ ー イ ■ ■ イ ■ ■ 一 一 . ■ ■ 一 一 ー 1 ■ ■ ｡ ■ ■ 1 ■ ■ ー ｡ ■ ■ ｡ ■ ■ 一 一 一 一 一 一 一 一 一 ■ ■ ■ ' 一 一 ー 1 ■ ■ q ■ ■ 一 一 一 一 ー ー ｡ ■ ■ q ■ ■ 一

いいえある(症状：）ないある(予防接種名：(症状：））ないある(具体的に）''臺濯舅灘編縣靜)欝謬繼腱壁鯛圭誘全症ない− 』 ■ ■ 1 ■ ■ 1 ■ ■ 一 一 一 一 一 q ■ ■ − 1 ■ ■ 1 ■ ■ 1 ■ ■ 4 ■ ■ 一 一 ー ロ ■ ■ 一 一 一 q ■ ■ 一 一 1 ■ ■ ー − 1 ■ ■ ‐ ー("ある"の場合)その病気を診てもらっている医師に､今日の予防接種を受けて良いといわれましたかヶ月）
医師記入欄

回答欄
いいえ

1.今日受けられる予防接種について説明文を読んで理解しましたか

10分

TEL()

ブリガナ

3吾
又男・女住﹄側Ｅｊ縄

診察前の石皿インフルエンザ予防接種予診票「任意罷詞＝ ー ｡ ■ ■ I ■ ■ 4 ■ ■ 一 一 一 − 4 ■ ■ 1 ■ ■q ■ ■ 1 ■ ■ 1 ■ ■ ー ｡ ■ ■ 一 一 一 a ■ ■ ｡ ■ ■ q ■ ■ ーいいえはいある

12.今までにひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますかない

今までに問質性肺炎､気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断された.ことがありますかある13

薬や食品(鶏卵､鶏肉など)で皮廣に発疹やじんましんが出たり、14､体の具合が悪くなったことがありますか（年月ご､ろ現在治療中・治療していない）

ある(薬､食品名）−１

は い （ ℃ ）︸しー Ⅱ ■ ■ 1 ■ ■ ー ｰ 一 一 ー 4 ■ ■ 一 一 1 ■ ■ 1 ■ ■ 一 一 一 一 一 一 − 1 ■ ■ ー 4 ■ ■ 1 ■ ■ 一 一 一 一 一 一 一("ある"の場合)ひきつけ(けいれん)を起こしたとき､熱は出ましたか乏兀

一■ 1 ■ ■ 一 一 一 一 q ■ ■ 一 . ■ ■ ｡ ■ ■ ﾛ ■ ■ 1 ■ ■ 1 ■ ■ ｡ ■ ■ 1 ■ ■ I ■ ■ 1 ■ ■ 1 ■ ■ ｡ ■ ■ 1 ■ ■ ｡ ■ ■ − − 1 ■ ■ ｡ ■ ■ 1 ■ ■ 一 一 一 ー ﾛ ■ ■ q ■ ■ 一 一 4 ■ ■ 4 ■ ■ ー 1 ■ ■ ー ー 4 ■ ■ ■ 一 一 q ■ ■ q ■ ■ 一 一 q ■ ■ ー 1 ■ ■ 一 − − 1 ■ ■ 一 q ■ ■ 一 一 一 ー ー ー ー 一 一 一 一 一 ー 1 ■ ■ 一 一 一 一 q ■ ■ 1 ■）−１

最後は年月ご､ろ一し（ごろ回くらいI ■ ■ ーないIないいる(予防接種名）いない

16.近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

いる

いない

17.【女性の方に】現在､妊娠していますかはいいいえ15.近親者の中に予防接種を受けて､具合が悪くなった方はいますか

一 一 ー ー ー 一 一 一 一 一 ■ ■ ■ q ■ ■18.その他､健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば具体的にご､記入ください(投薬状況など）

医師の記入欄:以上の問診および診察の結果､今日の予防接種は（可能．見合わせる）本人(もしくは保護者)に対して､予防接種の効果､副反応および医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について､説明した。
医師の署名又は記名押印
医師の診察･説明を受け､予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種を希望しますか。（接種を希望します。接種を希望しません）
使用ワクチン名・メーカー名使用したワクチンにチェックを入れてください。
インフルエンザHAワクチン□｢ビケンHA」ロフルービックHAシリンジ
LotNo.

実施場所・医師名・接種日時

接種量(皮下接種）

本人の署名(もしくは保護者の署名）

実施場所□0.25mL(6ヶ月以上3歳未満）

医師名■ ■ 一 一 一 一 一 − − − − − − − ■ ■ ■ ｡ ■ ■ 一 一 一 一 一 ■ ■ ■ ■ q ■ 一 一 一 一 1 ■ ■ ﾛ ■ ■ 4 ■ ■ 一 一 1 ■ ■ q ■ ■ ー 一 一 一 一 一 一 一 ー ー − − . ■ ■ 1 ■ ■ q ■ ■ ■ ■一般財団法人阪大微生物病研究会(販売：田辺三菱製薬株式会社）□0.5mL
(3歳以上）

接 種 日 時 年 月 日 時 分

インフルエンザワクチンの接種を受けられる方へ<ワクチンの効果と副反応〉
ワクチンの接種により､インフルエンザの発症を予防したり､たとえ発症しても症状が軽くすみます｡そのため､インフルエンザによる重症化や死亡を予防する効果が期待されます。

副反応としては､まれにワクチンの接種直後から数日中に､発疹､じんましん､湿疹､紅斑､多形紅斑､かゆみ､血管浮腫などがあらわれることがあります｡全身症状として､発熱､悪寒､頭痛､倦怠感､一過性の意識消失､めまい､リンパ節腫脹､嘔吐･嘔気、腹痛､下痢､食欲減退､関節痛､筋肉痛､咳嗽､動悸､筋力低下など､また局所症状として接種部位に発赤､腫脹､硬結､熱感、瘻痛､しびれ感､小水庖などが認められることがありますが､いずれも通常2〜3日で消失します｡蜂巣炎(細菌による化膿性炎症)､顔面神経麻痘などの麻痘､末梢性ニューロパチー､失神･血管迷走神経反応､しびれ感､振戦､ぶどう膜炎があらわれることがあります｡非常にまれですが､次のような重大な畠I反応がみられることがあります｡(1)ショック､アナフィラキシ−(じんましん、呼吸困難血管浮腫など)､(2)急性散在性脳脊髄炎(接種後数日から2週間以内の発熱､頭痛､けいれん､運動障害､意識障害など)､(3)脳炎･脳症､脊髄炎､視神経炎､(4)ギラン･バレー症候群(両手足のしびれ､歩行障害など)､(5)けいれん(熱性けいれんを含む)､(6)肝機能障害､黄疸(ﾌ)喘息発作､(8)血小板減少性紫斑病､血小板減少､(9)血管炎(IgA血管炎､好酸球性多発血管炎性肉芽踵症､白血球破砕性血管炎など)、(10)問質性肺炎､(11)皮層粘膜眼症候群(Stevens‑Johnson症候群)､急性汎発性発疹性膿庖症､(12)ネフローゼ症候群｡なお､副反応による健康被害が生じた場合の救済については､健康被害を受けた人または家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に墓づいて手続きを行うことになります。

＜予防接種を受けることができない人〉①明らかに発熱のある人(3ﾌ.5℃以上）②菫篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人③過去にインフルエンザワクチンに含まれる成分で､アナフィラキシ−を起こしたことがある人(他の医薬品投与でアナフィラキシ−を起こしたことがある人は､予防接種を受ける前にお医者さんへその旨を伝え､判断を仰いでください）④その他､お医者さんが予防接種を受けることが不適当と判断した人<予防接種を受ける際に､お医者さんとよく相談しなくてはならない人〉①発育が遅く､お医者さんや保健師さんの指導を継続して受けている人②カゼなどのひきはじめと思われる人③心臓病､腎臓病､肝臓病､血液の病気などの基礎疾患がある人④前回の予防接種を受けたときに､2日以内に発熱､発疹､じんましんなどのアレルギーを疑う症状がみられた人⑤今までにけいれんを起こしたことがある人⑥過去に免疫不全と診断されたことがある人および近親者に先天性免疫不全症の人がいる人⑦問質性肺炎､気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人⑧薬の投与または食事(鶏卵､鶏肉など)で皮盧に発疹が出たり､体に異常をきたしたことのある人⑨妊娠の可能性のある人<予防接種を受けたあとの注意〉①接種後30分間は病院にいるなどして様子を観察し､アレルギー反応などがあればお医者さんとすぐに連絡を取れるようにしておきましょう。

②接種当日の入浴は差し支えありませんが､注射した部位をこすることはやめましょう。

③接種当日は接種部位を清潔に保ち､いつも通りの生活をしましょう｡ただし､はげしい運動や大量の飲酒は避けましょう。
④高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は､速やかにお医者さんの診察を受けてください。

あ な た の 妾壁 弓定■■■■

芙療機 謁名■■■■■■■■月 日 （ ） です
当日は受付に時 分 頃 おこしください
51N−3040−l 竺拳､̲̲:"二＝工.̲了一,,',.,堅さ̲← 室哩‑‑4.‑雲旦軍零号営雪&亨三逢響員．＝:．､,＝．..̲二/、−も−−アーローー云一i皇.

−塁二‑コ

2022年8月作成
蓉竺,侭弘単2垂四一(審)22V050
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