【歯 科】
1. This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。

Attending Dentist's Statement
歯科診療内容明細書
Name of Patient(Last,First)

Age(Date of Birth)

Sex

患者名

年齢（生年月日）

性別

Date of First Diagnosis

Day of Diagnosis and Treatment

初診日

診療日数

Tooth Number
R

Permanent Tooth 永久歯87654321
12345678
87654321
12345678

L

1. Name of Illness 傷病名①Dental Carics②Missing Teethう蝕症欠損

2. Dental Treatment
Initial Office Visit
X-Ray Examination
Dental Pulp Extirpation
Extraction
FillingInlay
Metal Crown
Post Crown
Jacket Crown
Bridge Work
Plate DenturePartial Denture
Complete Denture
Treat of Pyorrhea Alveolaris

Medicine
Others

days

歯式

R

Baby Tooth 乳歯
ｅｄｃｂａ
ａｂｃｄｅ
ｅｄｃｂａ
ａｂｃｄｅ

③Pyorrhea Alveolaris
歯槽膿漏

歯科治療
初診料
X線検査
抜髄抜歯
充填
インレー
金属冠
継続歯
ジャケット冠
ブリッジ
有床義歯
局部義歯
総義歯
歯槽膿漏処理投薬
その他.

Tooth No. 歯式

L④Others
その他

Material材料

Fee 治療費

Total

10. Name and Address of Attending physician
担当医の名前及び住所

Name 名前 : Last 姓First 名Office Address 診療住所 :Date 日付.
Phone.

.

Signature 署名.

K0141

Sheet 2
社会保険表章用国際疾病分類表
Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance

Ⅰ

感染症及び寄生虫症
Certain infectious and parasitic diseases

0101 腸管感染症
0102 結核

Intestinal infectious diseases

Tuberculosis

0502 精神作用物質使用による精神及び行動の傷害

0103 主として性的伝播様式をとる感染症
Infectious with a predominantly sexual mode of transmission

Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use
0503 精神分裂病、分裂病型傷害及び妄想性傷害

0104 皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患
Viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions
0105 ウイルス肝炎

Viral hepatitis

0106 その他のウイルス疾患
0107 真菌症

Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders
0504 気分【感情】傷害（躁うつ病を含む）

Other viral diseases

Mycoses

Neurotic, stress－related and somatoform disorders
0506 精神遅滞

0108 感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

Mood【affective】disorders

0505 神経症性傷害、ストレス関連傷害及び身体表現性傷害
Mental retardation

0507 その他の精神及び行動の傷害

Sequelae of infectious and parasitic diseases

Other psychoses and disorders of action

0109 その他の感染症及び寄生虫症
Other infectious and parasitic diseases

ⅥDiseases of the nervous system

神経系の疾患

0601 パーキンソン病

Ⅱ新生物

Neoplasms

0201 胃の悪性新生物

Malignant neoplasm of stomach

0202 結腸の悪性新生物

Malignant neoplasm of colon

0602 アルツハイマー病
0603 てんかん

0204 肝及び肝内胆管の悪性新生物

Alzheimer’s disease

Epilepsy

0604 脳性麻痺及びその他の麻酔性症候群
Cerebral palsy and other paralytic syndromes

0203 直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum

Parkinson’s disease

0605 自律神経の障害

Disorders of autonomic nervous system

0606 その他の神経系の疾患

Others Diseases of the nervous system

Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts
0205 気管、気管支及び肺の悪性新生物
Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung

ⅦDiseases of the eye and adnexa

眼及び付属器の疾患

0701 結膜炎

Conjunctivitis
Cataract

0206 乳房の悪性新生物

Malignant neoplasm of breast

0702 白内障

0207 子宮の悪性新生物

Malignant neoplasm of uterus

0703 屈折及び調節の傷害

Disorders of refraction and accommodation

0704 その他の眼神経の疾患

Others Diseases of the nervous system

0208 悪性リンパ腫
0209 白血病

Malignant Lymphoma

Leukaemia

0210 その他の悪性新生物

Other Malignant neoplasms

Ⅷ

Other benign neoplasms and other neoplasms

耳及び乳様突起の疾患
Diseases of the ear and mastoid process

0211 良性新生物及びその他の新生物

0801 外耳炎

Otitis externa

0802 その他の外耳疾患

Ⅲ

Other disorders of external ear血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害

0803 中耳炎

Diseases of the blood and blood－forming organs and certain

0804 その他の中耳及び乳様突起の疾患

disorders involving the immune mechanism
0301 貧血Anaemias

0302 その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害
Other diseases of blood and blood－forming organs and certain

Otitis media

Other diseases of middle ear and mastoid
0805 メニエール病

Disorders of vestibular function

0806 その他御内耳疾患
0807 その他の耳疾患

Other diseases of inner ear
Other disorders of ear

disorders of the immune mechanism

ⅨⅣ

Diseases of the circulatory system

循環器系の疾患

内分泌、栄養及び代謝疾患

0901 高血圧性疾患

Hypertensive diseases

Endocrine, nutritional and metabolic diseases

0902 虚血性心疾患

Ischemic heart diseases

0401 甲状腺障害
0402 糖尿病

Disorders of thyroid gland

Diabetes mellitus

0403 その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism

0903 その他の心疾患
0904 くも膜下出血
0905 脳内出血
0906 脳梗塞

Other from of heart disease
Subarachnoid hemorrhage

Intracerebral hemorrhage
Occulusion of precerebral and Cerebral arteries

0907 脳動脈硬化（症）

ⅤCerebral arteriosclerosis

精神及び行動の傷害

0908 その他の脳血管疾患

Mental and behavioural disorders

0909 動脈硬化（症）

0501 血管性及び詳細不明の痴呆Vascular dementia and Unspecified dementia

0910 痔核

Other cerebrovascular diseases

Atherosclerosis

Hemorrhoids

0911 低血圧（症）

Hypotension

0912 その他の循環器系の疾患

Other disorders of circulatory system

K0141

Sheet 3Ⅹ

Diseases of the respiratory system

呼吸器系の疾患

1001 急性鼻咽頭炎【かぜ】

Acute nasoharyngitis 【common cold】

1402 腎不全

Renal failure

1002 急性咽頭炎及び急性扁桃炎

Acute pharyngitis and tonsillitis

1403 尿路結石症

1003 その他の急性上気道感染症

Other acute upper respiratory infections

1404 その他の尿路系の疾患

1004 肺炎1405 前立腺肥大（症）

Pneumonia

1005 急性気管支炎及び急性細気管支炎
1006 アレルギー性鼻炎
1007 慢性副鼻腔炎

Acute bronchitis and bronchiolitis

Vasomotor and allergic rhinitis

息Menopausal and postmenopausal disorders
1408 乳房及びその他の女性性器の疾患
Other disorders of breast and female genital organs

Chronic obstructive pulmonary disease

ⅩⅤ

Asthma1011 その他の呼吸器系の疾患

Other diseases of respiratory system

妊娠、分娩及び産じょく

Pregnancy, childbirth and the puerperium
1501 流ⅩⅠ

Diseases of the digestive system

消化器系の疾患

1101 う蝕Childbirth and the puerperium
1503＊単胎自然分娩1103 その他の歯及び歯の支持組織の傷害
Other disorders of teeth and supporting structures
1104 胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

Gastritis and duodenitis

1106 アルコール性肝疾患

Alcoholic liver disease1107 慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
Liver cirrhosis not elsewhere classified

Single spontaneous delivery

1504 その他の妊娠、分娩及び産じょく
Other Certain conditions originating in the perinatal period

Gastric and duodenal ulcer

1105 胃炎及び十二指腸炎

ⅩⅥ

周産期に発生した病態

Certain conditions originating in the perinatal period
1601 妊娠及び胎児発育に関連する傷害

1108 肝硬変（アルコール性のものを除く）

Disorders related to length of gestation and fetal growth

Liver cirrhosis not elsewhere classified

1111 膵疾患Pregnancy with abortive outcome

Oedema, proteinuria and Hypertensive disorders in pregnancy,

Gingivitis and periodontal diseases

1602 その他の周産期に発生した病態

Other disorders of liver

1110 胆石症及び胆のう炎

産1502 妊娠中毒症

Dental caries

1102 歯肉炎及び歯周疾患

1109 その他御肝疾患

Other diseases of male genital organs

1407 月経障害及び閉経周辺期傷害

Bronchitis, not specified as acute or chronic
1010 喘Other diseases of urinary system

Hyperplasia of prostate1406 その他の男性性器の疾患

Chronic sinusitis

1008 急性又は慢性と明示されない気管支炎
1009 慢性閉塞性肺疾患

Urolithiasis

Other Certain conditions originating in the perinatal period

Cholelithiasis and cholecystitis

ⅩⅦDiseases of pancreas

1112 その他の消化器系の疾患

Other diseases of digestive system

先天奇形、変形及び染色体異常

Congenital malformations, deformations and chromosomal
abnormalities

ⅩⅡ

皮膚及び皮下組織の疾患

1701 心臓の先天奇形

Diseases of the skin and subcutaneous tissue

Others Congenital malformations, deformation and chromosomal

1201 皮膚及び皮下組織の感染症

abnormalities

Infections of the skin and subcutaneous tissue1202 皮膚炎及び湿疹

Congenital anomalies of heart

1702 その他の先天奇形、変形及び染色体異常

Dermatitis and eczema

ⅩⅧ1203 損他御皮膚及び皮下組織の疾患

症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で分類されないもの

Others Diseases of the skin and subcutaneous tissue

Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not

ⅩⅢ

筋骨格系及び結合組織の疾患

Elsewhere classified

Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue
1301 炎症性多発性関節傷害
1302 関節症

Inflammatory polyarthropathies

ものSymptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, notArthrosis1303 脊椎障害（脊椎症を含む）
1305 頸腕症候群

Elsewhere classified

Spondylopathies

Cervicobrachial

1306 腰痛症及び坐骨神経痛
1307 その他の脊柱障害
1308 肩の傷害

1800 症状、兆候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されない

Low back pain and sciatica

Other dorsopathies

損傷、中毒及びその他の外因の影響

Injury, poisoning and certain other consequences of externalcausesShoulder lesions

1309 骨の密度及び構造の障害

ⅩⅨ

Disorders of bone density and structure1310 その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

1901 骨折Fracture

1902 頭蓋内損傷及び内臓の損傷

Other diseases of skeletal muscles and connective tissues

Intracranial damage and internal organ damage
1903 熱傷及び腐食

ⅩⅣ

尿路性器系の疾患

Diseases of the genitourinary system

1401 糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

Glomerular diseases

1904 中毒Burns and corrosions

Poisoning1905 その他の損傷及びその他の外因の影響
Others injury, poisoning and certain other consequences of externalcauses
注：1503 番（＊印）は社会保険は適用されません。
Important：No.1503 with asterisk is not covered by the social insurance.

K0141