南部箕蚊屋広域連合指定介護予防支援事業所の指定等に関する規則
平成18年４月１日 規則第12号（趣旨）
第１条 この規則は、介護保険法（平成９年法律第123号。以下「法」という。
）及び介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号。以下「施行規則」という。
）に定めるもののほか、指定介護予防支援事業所の指定等に関し必要な事項を定めるものとする。
（指定の申請等）第２条 法第115条の22第１項の規定による申請は、指定申請書（様式第１号）により行うものとする。
２ 法第115条の22第１項の規定により指定を受けた者は、その旨を当該指定に係る事業所の見やすい場所に標示するものとする。
（変更の届出等）
第３条 法第115条の25第１項及び第２項の規定による届出は、施行規則第140条の37第１項に掲げる事項の変更に係るものにあっては、変更届出書（様式第２号）により、事業の廃止、休止、又は再開に係るものにあっては、廃止・休止・再開届出書（様式第３号）により、それぞれ行うものとする。
（指定の更新の届出）第４条 法第115条の31において準用する法第70条の２の規定による申請は、指定更新申請書（様式第４号）により行うものとする。
（情報提供）
第５条 南部箕蚊屋広域連合長（以下「広域連合長」という。
）は、第２条から前条までの規定による指定又は届出の受理（以下この条において「指定等」という。
）をしたときは、鳥取県、鳥取県国民健康保険団体連合会その他の機関に対して、当該指定等に係る事業所に関する情報のうち、次に掲げる事項を提供することができる。
(１) 事業所の名称及び所在地(２) 当該事業所の指定の申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名(３) 指定年月日及び指定更新年月日並びに指定有効期間満了日(４) 事業開始年月日(５) 運営規程(６) 介護保険事業所番号(７) 管理者の氏名、生年月日及び住所(８) 役員の氏名、生年月日及び住所(９) 介護支援専門員の氏名及びその登録番号（公示）
第６条 法第115条の30の規定による公示は、法第115条の30各号の措置に係る事業所に関する次に掲げる事項について行うものとする。
(１) 介護保険事業所番号(２) 指定介護予防支援事業所の名称及び所在地

(３) 当該事業所の指定の申請者及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名及び住所(４) 指定、指定の取り消し又は指定の全部若しくは一部の効力の停止の年月日（委任）第７条 この規則に定めるもののほか、指定介護予防支援事業所の指定等に関し必要な事項は、広域連合長が別に定める。
附 則（施行期日）
１ この規則は、平成18年４月１日から施行する。
（必要な準備）
２ 広域連合長は、この規則の施行日前においても、指定介護予防支援事業所の指定に関し必要な準備を行うことができる。
附 則（平成21年５月１日規則第５号）
この規則は、平成21年５月１日から施行する。
附 則（平成30年10月１日規則第７号）
この規則は、平成30年10月１日から施行する。
附 則（令和３年４月１日規則第５号）
この規則は、令和３年４月１日から施行する。

様式第１号（第２条関係)指定

申

請

書
年月日

南部箕蚊屋広域連合長 様
所在地
申請者
名

称

介護保険法に規定する指定介護予防支援事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
事業所所在地市町村番号
ﾌﾘ

ｶ名

ﾞﾅ
称

主たる事務所の 所 在 地
申
請者

連絡先

（郵便番号―)（ビルの名称等)
電話番号

ＦＡＸ番号

法 人 の 種 別代表者の職・氏
名・生年月日

法人所轄庁
ﾌﾘｶﾞﾅ

職名
（郵便番号

生年月日

氏名―)

代表者の住所（ビルの名称等)（郵便番号―)

事業所等の所在地（ビルの名称等)
当該申請に係る事業の開始の予定年月日

備考 １
２

地域包括支援センターの設置年月日（設置している場合に記入)「受付番号」「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。
「法人の種別」欄は、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」等の別を記入してください。
３ 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４ 地域包括支援センターの設置の届出を既に行っている場合において、既に当該市町村長に提出している事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。

様式第２号（第３条関係)
変更 届

出書
年

南部箕蚊屋広域連合長 様
所在地
届出者
名

称

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業者番号
名称
指定内容を変更した事業所
所在地
変 更が あった 事

事業所の名称

2

事業所の所在地

3

申請者の名称4

主たる事務所の所在地

6

変 更の 内

容

年月日

（変更前)

1

5

項

代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。)
（変更後)

7

事業所の平面図

8

事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

9

運営規程

10

介護支援専門員の氏名及びその登録番号11

その他必要と認める事項
変更 年月 日

備考１ 該当項目番号に○を付してください。
２ 変更内容が分かる書類を添付してください。

月日様式第３号（第３条関係)
廃止・休止・再開届出書
年月月日

日

南部箕蚊屋広域連合長 様
所在地
届出者
名

称

次のとおり事業の廃止（休止・再開)をしましたので届け出ます。
介護保険事業者番号
廃止（休止・再開)する事業所

名称
所在地

休 止 ・ 廃 止 ・ 再 開 の 別

休止・廃止・再開

休止・廃止・再開した年月日

年月日

休 止 ・ 廃 止 す る 理 由

現に介護予防支援を受けていた者に対する措置（休止・廃止した場合のみ)
休止

予

定

期間

年月日～

年

備考 事業の再開に係る届出にあっては、施行規則に定める当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。

様式第４号（第４条関係)
受付番号
指定更新申請書年月日

南部箕蚊屋広域連合長 様
所在地
申請者名

称

介護保険法に規定する指定介護予防支援事業所に係る指定更新を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
事業所所在地市町村番号
ﾌﾘｶ

ﾞ

名

ﾅ
称
（郵便番号―)

主たる事務所の申所

在地

連

絡

先

（ビルの名称等)
電話番号

FAX 番号
法人所轄庁

法 人 の 種 別請

代表者の職・氏
名・生年月日（郵便番号者

ﾌﾘｶﾞﾅ

職名生年月日氏名―)代表者の住所（ビルの名称等)（郵便番号―)

代表者の住所（ビルの名称等)
ﾌﾘ

ｶ

ﾞ

名
事業称所

在地

（郵便番号連絡

先

電話番号―)
FAX 番号

当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき
ﾌ所

ﾅ

ﾘｶ

名

ﾞﾅ
称

所

在地

（郵便番号連絡先電話番号―)
FAX 番号

現に受けている指定の有効期間満了日誓約書

別添のとおり介護支援専門員の氏名及びその登録番号

別添のとおり備考１ 「受付番号」「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。
２ 別添資料については、指定申請時の様式を参照してください。