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がんのリハビリテーションの概要

がんのリハビリテーションの概要
慶應義塾大学医学部リハビリテーション医学教室

辻哲也

医師

がんと共存する時代へ

筋力低下などがんの種類によらない一般的な問題および嚥下障害、認知障害、リンパ浮腫、末梢神経炎、軟早期診断・早期治療など医療技術の進歩もあり、が部組織や骨切除後などのがんの種類による特別な問題

んの死亡率は年々減少傾向にあります。５年生存率はをもっています。これらの問題に対して、二次的障害着実に改善を示しており、いまやがん患者の半数以上を予防し、運動機能の低下や生活機能の低下予防・改が治るようになってきています（図１）。統計的にも善を目的としてリハビリ治療を行うのががんのリハビ

日本では、がんの治療を終えた、あるいは治療を受けリの目的です。

つつあるがん生存者は 1999 年末で 298 万人でした

がんのリハビリは、表１に示すように大きく 4 つが、2015 年には 533 万人に達すると予測されておりの段階に分けることができます。予防的、回復的、維（いわゆる “2015 年問題 ”）、がんが “ 不治の病 ” であっ持的および緩和的リハビリのいずれもが、がんのリハた時代から “ がんと共存 ” する時代になってきたとい

ビリの対象となります。すなわち、単に余命の限られえます。
実際のリハビリテーション（以下リハビリ）の医療

表１

現場でもがんの直接的影響や手術・化学療法・放射線治療などで身体障害を有する例に対し、障害の軽減、運動機能低下や生活機能低下の予防や改善、介護予防を目的として治療的介入を行う機会は多くなってきており、がんに伴う身体障害はリハビリ科の主要な治療対象の一つになりつつあります。

がんのリハビリテーションの概要
がん患者は、疼痛、移動・セルフケアの問題、疲労、
図１

表2（国立がんセンターホームページから引用）

10 がんのリハビリテーションの概要

たがん患者の機能の維持、緩和のみだけではなく、予のひとつに、他のセンターと肩を並べて Palliative

防や機能回復もがんのリハビリの大きな役割です。

Care & Rehabilitation Medicine があり、多くのス

がんのリハビリの対象となる障害は、がんそのものタッフが配置されています。これからも、がんのリハによるものと、その治療過程において生じた障害とにビリが臨床現場で重要視されている様子がうかがえま

大きく分けられます（表２）。

す。

がんそのものによる障害には、がんの直接的影響と日本においては、診療科としてリハビリ科を有する遠隔効果による間接的影響があり、治療の過程においがんセンターは皆無です。大学病院や地域の基幹病院て生じた障害には、全身性機能低下、廃用症候群、手においても専門外来としてがんのリハビリが運営され術および化学療法・放射線療法が含まれます。運動器ている医療機関はほとんどない状況ですし、教科書に（骨、関節、筋）に関連した障害としては、脳腫瘍（脳もがんやリハビリ領域の記述はごく限られたものしか転移）に伴う片麻痺、脊髄・脊椎腫瘍（脊髄・脊椎転なく、欧米と比較してその対応が遅れていることは否移）に伴う四肢麻痺や対麻痺、腫瘍の直接浸潤によるめません。

神経障害（腕神経叢麻痺、腰仙部神経叢麻痺、神経根症）、骨・軟部腫瘍術後（患肢温存術後、四肢切断術後）といったがんそのものや治療に伴う障害のほか、がん

静岡県立静岡がんセンター（SCC）
開設の動機治療中や治療後の全身性の運動能力の低下、活動性低

そのような現状の中、静岡県立静岡がんセンター下、廃用症候群といったがんの種類によらない一般的（SCC，http://www.scchr.jp/）（図２）は、診療科とな問題に対するリハビリも訓練目的として大きな割合してリハビリ科を有し、リハビリ科専門医をはじめ数を占めます。

名の療法士から構成される本邦初のがん専門病院として開院しました。私は開院準備のときに SCC に赴任

がんのリハビリテーションの歴史と現状し、3 年間臨床に携わり、がんのリハビリのニーズの高さを実感してきました。

欧米でがん治療における医学的リハビリの体系化

SCC は 静 岡 県 駿 東 郡 長 泉 町（ 三 島 市 よ り 北 へ 約が系統的に進められたのは 1970 年代になってからで10km の富士山の南辺）に位置します。2002 年 9 月

す。この時代には、米国でもリハビリの必要性と実に病床数 300 床で部分開院し、その後、増床を重ね、際に行うことのできるリハビリ治療との間には大き現在は 509 床で、まもなく 615 床の全床開棟の予定な隔たりがありました。この問題を解決するため、米です。病院は本棟（地上 11 階、地下１階）、緩和ケ

国 NCI (National Cancer Institute）により、がんをア別棟、陽子線治療施設などからなります。病棟は専門的に扱うための理学療法士、作業療法士および言16 病棟、すなわち一般病棟 12（うち女性専用病棟

語聴覚士などが養成されて、米国内の主要な大学やが２）、緩和ケア病棟２（本棟と別棟）、骨髄移植病棟、んセンターには乳がん術後や喉頭摘出後のプログラム

GICU より構成されています。のように、特定の機能障害に対応したリハビリプログ
ラムが設置されました。さらにリハビリに関する患者

図2

教育やリハビリを必要とする患者のスクリーニング体制、がん治療チームへのリハビリ医の介入なども始まって、今や、がんのリハビリはがん治療の重要な一分野として認識されるに至っています。事実、欧米のがん治療や緩和医療の教科書では、リハビリに関する章に多くのページが割かれており、一方ではリハビリの教科書においてもがんのリハビリが詳細に解説されています。
米国テキサス大学の MD アンダーソンがんセン
タ ー は 米 国 有 数 の 高 度 が ん 専 門 医 療 機 関 で す が、Blood & Marrow Transplantation Center、Brain &Spine Center、Breast Center など 18 のケアセンター

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設立の動機は、高齢化社会の到来とともにがん罹患図4者数が現在の約２倍に達することが予想される、いわゆる “2015 年問題 ” でした。情報化社会の到来とともに患者のがんへの知識が深まり、がんの告知が当然のこととなり、医療に対する消費者意識が根付いてきている現在、新しい医療のあり方が求められてきています。そこで SCC では、１）がんを上手に治す、２）患者と家族を徹底支援する、３）成長、進化を継続することをスローガンとし、“ 患者の視点の重視（Patient-oriented）” の理念のもとで、診療部門である病院、患者・家族からの相談への対応や地域医療との連携を担い、がん対策の拠点となる疾病管理センター、先端医療の研究を行い、医療産業の活性化につなげる研究所（建設中）が三位一体となって、がん医療を推し進めています。の一覧です。主病名の 95％以上ががんであり、そのそのほか新しい試みとしては、最善の治療とケアを原発巣はさまざまであることがわかります。乳がん

提供するための多職種チーム医療の推進、電子カルテ

は手術前後の肩可動域制限や痛み、上肢リンパ浮腫、と画像診断情報システムの導入、専属の司書を有する

好発する骨転移や脳転移による歩行や日常生活動作患者のための図書館、がんに関するさまざまな不安や（ADL）障害など手術から再発後までリハビリ科の関悩みを相談できるよろず相談（24 時間対応）、陽子線わる頻度が高いので、多くの割合を占めています。そ治療などがあります。の他、がんの原発巣の種類は多彩であることがわかりリハビリ科の関連スタッフは、現在、リハビリ科専ます。

門医 1 名、理学療法士 4 名、作業療法士 3 名、言語訓練件数は理学・作業・言語聴覚療法とも順調に件

聴覚士１名、リハビリ科助手１名、義肢装具士３名（依数を伸ばしており、ほぼすべての患者を個別に一単位託）、臨床心理士１名（緩和医療科所属）、医療ソーシャずつしか実施することができず、患者数の伸びに療法ルワーカー３名から構成されています。併設されてい士の数が追いついていないのが現状で、リハビリのニーるリハビリ庭園には平行棒、階段があり、訓練スペードの高さを証明しているのではないかと思います。

スとしても活用されていると同時に、景観や自然を楽しみながら気分転換や癒しの役割も担っています（図３）。

静岡県立静岡がんセンターの取り組み

図４は 2003 年 1 月から 12 月までの 1 年間にリハリハビリ科では治療前からのアプローチ、すなわちビリ科に依頼のあった新患患者計 1,162 名の主病名

各診療科と連携しながら、手術や化学療法を行う前か

図3

図5

12 がんのリハビリテーションの概要

ら患者に接し、治療後も機能障害を最小限に抑えるべのリハビリをスムーズに進める上でも有益です。

く、早期から介入して成果を得ています。すなわち、原発がんの種類別に診療科グループを構成し、グルー2．そのほかのプログラム

プごとに担当科医師、病棟看護師のみならず、リハビ

一方、白血病、多発性骨髄腫、悪性リンパ腫などでリスタッフをはじめ、薬剤師、栄養士、歯科衛生士、は、造血幹細胞移植前後のリハビリプログラムを勧め

臨床心理士など多職種参加のカンファレンスを行い、ています。治療中はどうしてもベッド上安静となりが診療科や職種の垣根のない包括的なアプローチを試みちであることから、心肺系・筋骨格系の廃用を予防し、ています（図５）。

コンディションの維持が必要となります。手術前後と同じように、移植前に移植後の運動の必要性を説明し、

1．原発巣別の周術期リハビリプログラム
表３は静岡がんセンターリハビリ科で行っている原発巣別の周術期リハビリプログラムの一覧です。たと体力の評価も行います。移植後は、体調に合わせてベッド上での運動や自転車エルゴメータ、散歩のような有酸素運動を実施します。

えば、開胸・開腹術後の呼吸合併症の予防と早期離床

移植後に限らず、放射線や化学療法中では、がんにを目的とした周術期呼吸リハビリに関しては、胸部食伴う悪液質によるタンパク異化や治療に伴う安静臥床

道がんおよび肺がん・縦隔腫瘍では全例リハビリ科がによる廃用で、筋萎縮、筋力低下を生じ、歩行や起居術前指導および手術当日からの呼吸リハビリを施行し動作の能力が低下、副作用による嘔気、倦怠感などのています。

症状もあり、活動性が低下しやすいので、治療中や治胃がん、大腸がん、肝胆膵がんなどの開腹手術では、高リスク例（高齢、重篤な併存疾患、運動機能障害、呼吸機能障害、精神心理面の問題などを有する場合）に対してはリハビリ科で対応しています。

療後の活動性の維持・向上を目的とした対応も積極的に行っています。
リハビリプログラムは患者の全身状態や訓練目標により異なりますが、関節可動域訓練、筋力増強訓練か頭頸部のがん（口腔・咽頭・喉頭がんなど）、乳がん、ら開始して、立位・歩行訓練へと進めて、可能であれ婦人系のがん（子宮がん、卵巣がんなど）、骨・軟部腫瘍、ば自転車エルゴメータのような有酸素運動も行いま脳腫瘍においては、術前の機能評価とともに、術後にす。体力、持久力に乏しい患者では、短時間で低負荷起こりうるさまざまな機能障害やリハビリの進め方のの訓練を頻回に行うようにします。

概要を説明します。

また、緩和医療（緩和ケア）におけるリハビリも重手術前の患者は手術そのものに対してはもちろんで要な役割を担います。症状緩和を目的に入院した場

すが、術後の障害や機能回復についても不安を抱いて合には、自宅復帰に備えて残存機能でできる範囲のいることが多いので、術前にオリエンテーションを行ADL 拡大、移動能力向上を図り、自宅の環境や介護うことによりその不安を取り除くことができます。ま面でアドバイス、社会資源の活用方法などのサポート

た、術前に患者と担当療法士が面識をもち、術後のリを病棟スタッフやソーシャルワーカーと共同で行いまハビリの進め方や必要性を説明しておくことは、術後す。また、終末期を緩和病棟で迎える場合には、患者

表3

表4

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のニーズや全身状態を考慮しながら対応しています。

表5リスク管理リハビリを進める上で、全身状態、がんの進行度、がん治療の経過について把握し、リスク管理を行うことは重要です。表４はがん患者が安全にリハビリを行えるかどうかの目安です。現実的には、これらの所見をすべて満たしていなくとも、必要な訓練は継続することが多いのですが、その場合には、リハビリ処方の際に運動負荷量や運動の種類の詳細な指示や注意事項を明記すると同時に、訓練時の全身状態の観察を注意深く行って、問題のあるときには躊躇せず訓練を中断するようにします。

ません。
また、ヘモグロビン値が 10g/dl 未満の場合は、運

1．精神心理的問題動前後の脈拍数や動悸、息切れに留意します。白血球

また、がん患者では、何らかの精神・心理的問題をが減少すると易感染性が問題となります。特に好中抱えていることが多いので注意が必要です。リハビリ

球が 500/ μl 以下の場合は感染のリスクが高く、顆が心理支持的に働きよい効果をもたらすこともありま

粒球コロニー刺激因子（G-CSF）や予防的な抗生剤投すが、逆にリハビリ室での訓練中に不安や焦燥感など

与、クリーンルーム管理などの感染予防の対策が必要を表出したり、意欲の低下からうまくリハビリが進まです。

なくなったりする場合もあるので、必要に応じて精神腫瘍科医や臨床心理士へのコンサルテーションを行います。

4. 抗癌剤による影響（表６）
化学療法後には、臥床に伴う心肺系・筋骨格系の廃用、ヘモグロビン値の低下、多量の水分負荷もしくは2．がん告知心毒性に伴う心機能の軽度低下などが原因で、安静時がん告知に関しては、特にがん専門医療機関ではもに頻脈となることがしばしばあります。運動負荷の目

はや「告げるか、告げないか」という議論をする段階

安については、動悸、息切れなどの自覚症状に注意しではなく、「いかに事実を伝え、その後どのように患ながら、安静時よりも 10 〜 20 多い心拍数を目安に者に対応し援助していくか」という告知の質を考えて少しずつ負荷量を増加させていくことが現実的だと思いく時期にきています。告知されているかどうかは、います。

リハビリ医がリハビリ処方を出す際に明記し、スタッアンスラサイクリン系薬剤のドキソルビシン（アドフに周知徹底する必要があります。また、例えば、原リアマイシンⓇ）やダウノルビシン（ダウノマイシンⓇ）発巣である乳がんは告知されていても、骨転移や脳転移については告知されていないこともあるので、リハビリを行う場合には対応に注意が必要です。
3．骨髄抑制（表５）
化学療法中や放射線治療中は骨髄抑制を生じる可能性があるので、常に血液所見に注意を払う必要があります。一般的に、血小板が 3 万以上であれば特に運動の制限は必要ありませんが、１万〜２万では有酸素運動を主体にして、抵抗運動は行わないようにし、１万以下の場合には積極的な訓練は行うべきではあり

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表6

などの使用によって心機能障害が出現することが知ら

表8れています。薬剤による心筋ミトコンドリア障害が原因で、蓄積性かつ不可逆性です。ドキソルビシンの場
合、体表面積あたりの累積使用量が 450 〜 500mg を超えると急速に出現率が上昇するので、経時的に心エコー検査を行って駆出率を確認することや、薬剤の累積使用量を把握することでリスク管理を行う必要があります。シスプラチン、シクロフォスファミド、アンスラサイクリン系薬剤、イリノテカンなどの投与によって悪心・嘔吐が出現しやすくリハビリを阻害する可能性があるので、グラニセトロンなどのセロトニン受容体拮抗剤などの投与によって積極的に症状を緩和させることが必要です。また、シスプラチン、タキサン系薬剤などの投与によって末梢神経障害が発生することが知られています。通常は治療終了後数カ月から開口障害）、咽頭・喉頭の障害などが挙げられます。

数年で消失、もしくは軽快しますが、障害が重度の場合には不可逆的なこともあります。

6．骨転移（表９）
がん患者が四肢、体幹の痛みを訴えた場合には常5．放射線療法
放射線の正常組織に対する影響は、発生時期によって照射期間中もしくは照射直後に発生する急性反応に骨転移を念頭に、骨シンチグラフィー、CT、MRI、
単純 X 線などの検査でその有無をチェックする必要があります。と、通常半年以降に出現する晩期反応に分けられます。

単純 X 線では骨透亮像や骨硬化像をチェックしま

急性反応（表７）には全身反応と局所反応があります。転移部は軽微な力でも骨折が起こるため、転移部す。全身反応である放射線宿酔は全脳や腹部の広い範に大きな力が加わることを避ける必要があります。特囲を照射した場合、照射後、早期に見られる吐き気、に長管骨や脊椎の骨転移がある場合には注意が必要で食欲不振、倦怠感など二日酔い様の消化器症状をいいす。

ます。一方、局所反応には、血管の透過性の亢進によMirels （Mirels H: Clin Orthop Relat Res 249:

る脳や気道などの浮腫、皮膚炎、口腔咽頭粘膜の障害、256-264, 1989）は、長管骨転移を場所、疼痛、タイ消化管障害、喉頭浮腫などがあります。

プ（溶骨性、造骨性など）、大きさから点数化して病一方、晩期反応（表８）には、神経系（脳壊死、脊的骨折のリスク評価をしています。また、Harrington髄障害、末梢神経障害）、皮下硬結、リンパ浮腫、骨（大は、１）骨皮質の全周 50％以上の破壊、２）適当な腿骨頭壊死、肋骨骨折）、口腔・唾液腺（口腔内乾燥症、表9
表7

がんのリハビリテーションの概要 15局所療法にかかわらず荷重時の痛みが持続、増強あ意識レベル低下、動悸、頻呼吸、下肢痛などが生じます。

るいは再燃、３）大腿骨近位で、病変の径が 2.5cm

他覚所見として、血圧低下、頻脈、徐脈、肺雑音、を超えるか小転子の剥離を生じているものを切迫骨チアノーゼ、頸静脈怒張、下肢浮腫、感染徴候を伴わ折と定義しています（高橋満 : 看護技術 51：56-59,ない発熱などが認められますが、DVT の症状や、こ2005）。

れらの前駆症状を伴わずに突然にショック症状で発症

骨転移に対しては保存的治療が原則であり、切迫骨する場合も多いので注意を要します。

折状態にある骨転移を早期に把握し、骨折を避けるた

DVT は、凝固線溶系マーカー異常（D-Dimer の高めの日常生活訓練を行うことが必要です。ただし大腿値）、超音波検査、造影 CT などにより診断されます。

骨や上腕骨などの長管骨転移では、病的骨折を生じる

肺血栓塞栓症の診断には、胸部 CT、肺血流・肺換気と QOL の著しい低下を来すため手術対象となることシンチ、心電図（右心負荷）、動脈血ガス分析（低酸も少なくありません。

素血症）、胸部Ｘ線（部分的透過性亢進）などを行いリハビリに際しては全身の骨転移の有無、病的骨折ます。確定診断は、肺血流シンチでなされます。

や神経障害の程度を評価、骨折のリスクを認識し、腫DVT が発見されれば、ワーファリン内服による抗瘍専門の整形外科医と情報交換を行い、訓練プログラ凝固療法を開始します。ワーファリンが有効濃度にムを組み立てます。特に長管骨や脊椎の骨転移のある達するのに 1.5 〜２日間かかるため、それまでの期間場合には、転移部に急な衝撃や大きなモーメント、捻はヘパリンの静脈投与を併用します。特にリスクが転力が加わらないように留意します。リハビリ開始に高い場合には下大静脈フィルターを挿入し、肺塞栓症

あたっては、患者、家族への病的骨折のリスクについ（Pulmonary thromboembolism: PTE） の 予 防 に 努ての説明を十分に行い、文書で承諾を得る必要がありめます。PTE の治療には、抗凝固療法と血栓溶解療法、ます。

および残っている深部静脈血栓が遊離して新たな肺塞栓を生じることを防ぐため安静を要し、下肢マッサー

7．血栓・塞栓症（表 10）

ジも禁忌となります

進行したがん患者では凝固・線溶系の異常を来してDVT、PTE の予防には、弾性ストッキング・弾性いる場合があり、長期の安静臥床もあいまって血栓・包帯（下肢を圧迫することで表在静脈に流れる血液を塞栓症を生じるリスクが高くなります。下肢の深部静減少させて、深部静脈の血流量を増やし、血栓形成を

脈血栓 (Deep venous thrombosis: DVT) の臨床症候抑える）、間欠的空気圧迫法（foot pump、足底部をは、局所浮腫、発赤、腓腹部の疼痛、熱感、Homans

反復的に圧迫することにより、足底部からの静脈血流兆候（腓腹部の把握痛、足関節の他動的背屈により腓を保つ）、足関節自動運動（下肢血流停滞を予防する）、腹部に痛みが出現）です。DVT により、静脈系に生安静期間の短縮などが挙げられます。

じた血栓が塞栓子となって血流に乗って運ばれ、肺動また、動脈系の血栓によって脳梗塞が発生します。

脈に詰まり閉塞すると、肺血栓塞栓症を生じます。塞がんの進行に伴い、凝固・線溶系の異常が生じている栓子によって末梢肺動脈が完全に閉塞すると肺組織の場合には血栓が多発するため、しばしば多発性の脳塞壊死が起こり、肺梗塞となります。

栓症となります。ワーファリンの内服などによって再自覚症状として、突然の呼吸困難、胸痛、咳、血痰、発予防を図りますが、再発を繰り返して機能低下が進行することや死に至ることも少なくありません。

表 108．胸水・腹水（表 11）
がん性胸膜炎によって胸水が貯留している患者では、動作によってすぐに動脈血酸素飽和度が下がってしまうことがあります。このような場合にはできるだけ少ないエネルギーで動作を遂行できるように指導します。またベッド上の体位を工夫したり、環境を整えたりすることも有効です。四肢に浮腫がみられる患者で胸水や腹水が貯留している場合には、圧迫やドレナージによって胸水や腹水が増悪することがあります

16 がんのリハビリテーションの概要

表 11から注意が必要です。このような場合には、呼吸困難感や腹部膨満感といった自覚症状の悪化、動脈血酸素飽和度の低下などに注意しながら対処します。
9．悪液質（表 12）
がんに伴う悪液質は、食欲不振と進行性の異化亢進に伴う全身性機能低下であり、宿主の細胞レベルにおける代謝異常によると考えられています。腫瘍壊死因子（Tumor necrosis factor: TNF）などによる宿主の異化反応は、骨格筋の蛋白を減少させるため、筋断面積が縮小し、筋力や筋持久力の低下を引き起こし、廃用症候群を来しやすくなります。さらに、治療に伴う安静臥床は筋骨格系、心肺系などの廃用をもたらし、日常生活のさらなる制限をもたらすという悪循環に陥ってしまいます。
がんの進行による悪液質の増悪は避けられないとしても、易疲労に注意しながらできるだけ離床を促し、リハビリによって機能維持に努める必要があります。

表 12

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