記 入 例

様式第１号（第４条関係）

令和○○年○○月○○日
みなかみ町長 様（申請者）住
所 みなかみ町後閑３１８
氏
名 みなかみ 太郎
電話番号 ６２－２１１１

太陽光発電設備設置補助金交付申請書
みなかみ町住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
なお、この申請に伴い、私が住民基本台帳又は外国人登録原票に登録されていること及び私の世帯全員に町税等の滞納がないことについて調査することに同意します。
記
１ 発電システムの概要
設

置場

所

みなかみ町 後閑 ３１８

公称最大出力の合計
申
設

請
置工

工 事 期 間（ 予 定 ）

額
事

費

番地

５．５（※注１）

kW（キロワット）

１００，０００（※注２） 円
２，０００，０００（※注３） 円（消費税抜き）開始日

令和○○年○○月○○日

完了日

令和○○年○○月○○日

２ 発電システムに関する添付書類(1) 発電設備の仕様書。
(2) 発電設備設置に係る費用の内訳が記載された見積書又は契約書の写し。
(3) 設置予定場所の位置図。
(4) その他町長が必要と認めるもの。
（備考） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
※注１ 太陽電池モジュールの合計出力を記入すること。
※注２ 申請額は公称最大出力の合計×２万５千円（千円未満切捨）で、上限額は１０万円。
※注３ 設置工事費は、太陽光発電設備の設置に係る費用のみ記入すること。なお、保証費等は含めないこと。

記 入 例

様式第２号（第４条関係）

令和○○年○○月○○日
みなかみ町長 様（申請者）住所 みなかみ町後閑３１８
氏
名 みなかみ 太郎
電話番号 ６２－２１１１

高効率給湯器設備設置補助金交付申請書
みなかみ町住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
なお、この申請に伴い、私が住民基本台帳又は外国人登録原票に登録されていること及び私の世帯全員に町税等の滞納がないことについて調査することに同意します。
記
１ 高効率給湯器の概要
設

置所 みなかみ町 後閑 ３１８

場

設置する機器の名称
申
設

請
置

工

事

エコキュート・メーカー名・型式番号

額

４０，０００（※注１）

費

５００，０００（※注２）

工 事 期 間 開始日（ 予 定 ） 完了日

番地円円（消費税抜き）

令和○○年○○月○○日
令和○○年○○月○○日

２ 高効率給湯器に関する添付書類(1) 給湯器の仕様書。（別表に示す要件を満たしていることが確認できるもの。）(2) 給湯器設置に係る費用の内訳が記載された見積書又は契約書の写し。
(3) 設置予定場所の位置図。
(4) その他町長が必要と認めるもの。
（備考） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
※注１ 申請額は補助要件を良く確認してから記入すること。
※注２ 設置工事費は、高効率給湯器の設置に係る費用のみ記入すること。
（例 本体価格＋設置工事費等－値引き額）なお、ＩＨ等の費用及び保証費等は含めないこと。

記 入 例

様式第４号（第９条関係）

令和○○年○○月○○日
みなかみ町長様（申請者）住所 みなかみ町後閑３１８氏
名 みなかみ 太郎
電話番号 ６２－２１１１

変更等承認申請書
令和○○年○○月○○日付け（指令番号）○○○○第○○○○○号で交付決定された事業について、設置計画の変更（中止）をしたいので、みなかみ町住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付要綱第９条の規定により申請します。
変 更 ・ 中 止

（いずれかに○）

変更の場合
【変更前】

【変更後】

○○○○○○○○○。（※注１）○○○○○○○○○。（※注１）

変更等の内容【変更・中止の理由】○○○○○○○○○○。（※注２）※ 変更の内容が確認できる書類を添付してください。
（備考） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
※注１ 変更内容の詳細を記入すること。
※注２ 具体的な理由を記入すること。

記 入 例

様式第６号（第１１条関係）

令和○○年○○月○○日
みなかみ町長様（申請者）住所 みなかみ町後閑３１８
氏
名 みなかみ 太郎
電話番号 ６２－２１１１

太陽光発電設備実績報告書
みなかみ町住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり報告します。
記
１ 補助金決定通知
指令番号及び指令日
補助金交付決定額（指令番号）○○○○第○○○○○号
１００，０００（※注１）

令和○○年○○月○○日
円

２ 発電システムの概要
設

置場所

みなかみ町 後閑 ３１８

公 称 最 大 出 力
設

置工事

費

設 置 工 事 完 了 日番地

５．５（※注２）

kW（キロワット）

２，０００，０００（※注３）円（消費税抜き）

令和○○年○○月○○日

３ 発電システムに関する添付書類(1) 住民票の写し。（発行後３ヶ月以内のもの。謄本、抄本の別は問わない。）(2) 補助事業の実施状況を示す写真。（設置された太陽電池モジュール全ての枚数が確認できるもの。）(3) 補助事業の実施に係る領収書の写し。（太陽光発電設備の設置費用とわかるもの。）(4) 電力会社との受給契約書の写し。
(5) 竣工検査の試験記録書の写し。
(6) その他町長が必要と認めるもの。
（備考） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
※注１ 補助金交付決定額は、公称最大出力の合計×２万５千円（千円未満切捨）で、上限額は１０万円。
※注２ 太陽電池モジュールの合計出力を記入。
※注３ 設置工事費は、太陽光発電設備の設置に係る費用のみ記入。なお、保証費等は含めない。

記 入 例

様式第７号（第１１条関係）

令和○○年○○月○○日
みなかみ町長様（申請者）住所 みなかみ町後閑３１８
氏
名 みなかみ 太郎
電話番号 ６２－２１１１

高効率給湯器設備実績報告書
みなかみ町住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり報告します。
記
１ 補助金決定通知
指令番号及び指令日
補助金交付決定額（指令番号）○○○○第○○○○○号

令和○○年○○月○○日

４０，０００（※注１）円

みなかみ町 後閑 ３１８番地

２ 高効率給湯器の概要
設

置場

所

設置する機器の名称

エコキュート・メーカー名・型式番号

設

５００，０００（※注２）

置工

事

費

設 置 工 事 完 了 日円（消費税抜き）

令和○○年○○月○○日

３ 高効率給湯器に関する添付書類(1) 住民票の写し。（発行後３ヶ月以内のもの。謄本、抄本の別は問わない。ただし、太陽光発電設備と同時に申請する場合は省略できる。）(2) 補助事業の実施状況を示す写真。（家屋に機器が設置されている様子が確認できるもの。）(3) 補助事業の実施に係る領収書の写し。（高効率給湯器設備の設置費用とわかるもの。）(4) その他町長が必要と認めるもの。
（備考） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
※注１ 補助金交付決定額は、補助要件を良く確認してから記入すること。

※注２ 設置工事費は、高効率給湯器の設置に係る費用のみ記入すること。
（例 本体価格＋設置工事費等－値引き額）なお、ＩＨ等の費用及び保証費等は含めないこと。

記 入 例

様式第９号（第１３条関係）年

みなかみ町長月日（※注１）

様（申請者）住氏

所 みなかみ町後閑３１８
名 みなかみ 太郎㊞

電話番号 ６２－２１１１

補助金交付請求書
みなかみ町住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付要綱第１３条の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記
１ 補助金請求額
請求額( 補助金確定額)

金１００，０００（※注２）円

２ 振込先（※注３）
金 融 機 関 名

みなかみ銀行店

名みなかみ支店

別普通・当座預金

種（ フ リ ガ ナ ）口 座 名 義 人

口座番号○○○○○○○

ミナカミ タロウ
みなかみ 太郎（備考） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
※注１ 日付は記入しないこと。
※注２ 請求額は、確定通知書（様式第８号）に記載されている補助金交付確定額を記入する。
※注３ ・振込先の金融機関名、店名、預金種別、口座番号、口座名義人は、間違いのないよう確認する。
・申請者名と口座名義人は同一名であること。
・振込先をゆうちょ銀行口座に指定する際は店名と口座番号の確認のため通帳を持参ください。
・補助金交付請求書は、実績報告書と一緒に提出してください。