それでも「遍照金剛言う」
ことにします
第６回
脱精神科病院「アメリカの脱精神科病院③」

三野 宏治
前回では 1940 年代からケネディ教書が発せられるまでを述べた。ケネディ教書はさまざ
まな要因をともなって発せられた。このケネディ教書に影響を与えた要因はその後の脱精神科病院にも影響を与える。アメリカの脱精神病院化を語る場合にケネディ教書は考慮すべき事柄である。しかしケネディ教書によって脱精神病院化が始まった、あるいは加速したと断ずることにはいささかの疑問が残る。教書にてケネディが脱精神科病院について述
べた 1964 年以前より早期退院の試みや方向性は医師たちによって行われた。また、脱精神科病院は教書が国民に向けられて発表されてから 1970 年あたりまでは比較的緩やかに行われた。これは前回述べたように“Opening the Backdoor”といわれる方法を採用した機関である。
脱精神科病院が急激に行われるのは 1970 年代以降の”Closing the Frontdoors”と表現される後期である。この期間には州立精神科病院の病床数減少や病院自体の閉鎖が行われた。
その結果として多くの（元）入院患者たちがホームレス化した。本稿ではケネディ教書以降に脱精神科病院がどのように進んでいったのかを述べる。
精神病院化は緩やかであったのだろうか。
緩やかな脱精神科病院化とは―1970 年代

宗像が示す資料（図表１）では在院患者数は 1964 年あたりから減少している一方まで―ケネディ教書以降、州立精神科病院の病で、1950 年から 1971 年にかけて総入患者

床数や在院患者数の減少は加速している。

数と退院患者数は増加している。そしてそして 70 年代以降も病床数の減少は続い1970 年を境にして在院患者数より総入院ている。では、病床数・在院患者数減少の

患者数・退院者数が多くなっている。在院加速という点で見ると 1970 年以前と以後

患者数というのは入院中の患者であり、総変化はない。では、なぜに 70 年代以降の脱入院患者数は新たに入院する患者のことで156

あることから、病院にいる患者＝病床数は療施設利用の割合がすべての年代において減っているが新たに入院する患者は増加し少なくなっている。これは脱精神科病院化ている。更に退院する患者も増加しているが進んだものであると考えられるが、1970ことになる。これは何を意味しているのか。

年には 45 歳以降の「老人および要介護者の病床数は減った。そして早期退院も実施しためのホーム」の割合が増加している。

ている。しかし、退院はしても新たに入院

また、退院後に自立的生活・社会復帰なしてくる患者が増えた。あるいは再度入院どを目指すため、期限付きの住居であるハしてくる患者が増えたとも考えられる。

ーフウェイ・ハウスも 1970 年前後から増加

前 期 の 脱 精 神 病 院 化 が “Opening theしている。1963 年には全米で 40 ほどあっ

Backdoor”と評される理由は上記のようなたハーフウェイ・ハウスが 1963 年には 128、現象からも首肯できる。早期退院しても再1971 年には 196 か所となった。アメリカ国入院をする。そして退院し入院を繰り返す。

立精神衛生研究所の調査によると 1973 年「回転ドア」現象による病床数の減少は退のハーフウェイハウスのベッド数は全米で院後のケアとして再入院といった仕組みが7089 床 6003 人の入所者である。
ホームレスになった元患者たちもいたが存在している。
図表 1

地域に住処を確保できたものも少なからずいた。しかし、再入院・再々入院を繰り返す「回転ドア」現象が起こっている。住処が確保できたとしてもそれだけでは地域生活は困難であったといえるだろう。
では、「回転ドア」現象を防ぐ手立てはな
かったのか。ケネディは教書の中で精神病者／障害者の地域ケアを可能にする拠点として「総合的地域社会精神衛生センター ii（CMHC）」について言及している。CMHC
は州立精神科病院に変わる精神病者／障害

では「回転ドア」現象があったとしても者の拠点として構想され建設された。

患者たちはどこに退院していったのか。老次に CMHC について述べたい。

齢患者の多くはナーシングホームに入所し、他の患者たちは安宿などの多いゲットーと呼ばれる場所に住みついたとされる。また、定住先を持たないホームレスとなって都市部の街角に暮らすものも少なくなかった。
このゲットーに住んだ者やホームレスとなった元患者たちについては後述する。
次の図表 2iによると、1970 年には精神医

157

CMHC であった。ケネディの計画では、人口 7.5-20 万の地域を担当する CMHC を
2000 ほど作る予定だったが、1970 年代後
半でも CMHC の数は 600 ほどである。これは当時ベトナム戦争の戦費拡大にともなって地域の精神疾患ケア予算の削減という経済的原因があるとされる。
しかし、CMHC や他の地域ケアに対する資源の量的不足だけではなく、地域生活を支援するといった視点の不足でもあったとする考えもある。CMHC の基本機能として考えられたものは以下の 5 つである。
1:入院治療2:救急サービス
3:部分的入院
4:外来治療5:コンサルテーション、教育
Comprehensive

Community

MentalHealth Centers

ケア要員は医師、看護、心理、ソーシャ

教書の中でケネディは CMHC の活動内

ル・ワーカーなどの他職種から構成されて容について「診断、判定機関、精神科緊急おり、人的配置からは社会的、心理的ケア

病棟、外来診療所、入院設備、昼間通院施を提供できるものであった。しかし、実際

設、夜間病院、里親保護、厚生指導、地域には慢性患者のケアよりも危機介入に重点

社会の他機関への相談指導および精神衛生を置いたため、慢性患者に対応することがの広報並びに教育活動を行い、治療ととも少なかった。また、当時の精神保健の専門に予防も主たる活動」と述べている。

家（医師、心理士、ＰＳＷ）に対する訓練

CMHC が不足なく設置され教書にあるは診断と治療に焦点を当てたもので社会的ような機能を十分に発揮していれば「回転能力の回復のため訓練はほとんどなかった。

ドア」現象は防げた可能性はある。しかしメニンガーは結果として患者のホームレ

実際には当初の計画通りに CMHC が設置

ス化を生んだ脱精神科病院であるが、現代されることはなかった。当初計画では、収では統合失調症の陰性症状として挙げられ

容施設化した公立病院から、その他の精神

る無気力、依存、自発性の欠如などを、施病院に代わるべきリハビリテーションを行設症として捉え、退院させるとそれらの症

う地域資源（alternative of mental

状が軽減されると考えた。つまり、地域の

hospitals）に移し、そこでケアを受けるこ

新しい施設が障害の慢性化を予防するといとが提言されていた。その基幹となるのがう大きな期待があったとしている。
（松下

158

1999）

されてしまう。……

孤立無援の精神障害者をこの CMHC の量的および質的問題とと敵意に満ちた地域社会に放り出そうとする現在

もに”Closing the Frontdoors”と表されるの政策は道義に反し、非人道的である。それは、（再）入院の抑制策が患者のダンピングと中世の精神病者が街をさまよい、悪童たちが彼いう状況を生む。そして州立精神科病院からに投石する情景の再現にほかならない。これ

ら放出された精神病／障害者たちがケアをこそまさに国家的恥辱うけることなく都市部のゲットーに住み着である。

（national disgrace）

きあるものはホームレス化した。そしてそまた、アメリカ精神医学会の前会長ジョの状況に批判が集まった。
次に後期脱精神科病院化（”Closing the

ン・Ａ・タルボットは脱施設化政策の蹉跌

Frontdoors”）における病院を放出された元を正し、修正するために活動を行っており、患者たちの様子について当時の報道や非難

この問題に対する多くの論文をかいている。

を挙げることで紹介する。

そのひとつアメリカ精神医学会の機関誌の巻頭論文「慢性精神病者のケア-それは依然として国家の恥辱である」(1975 年)で次の急激な脱精神科病院化がもたらしたもの
1970 年に入ると脱精神科病院化は急激ように述べている。

に進む。その理由については後述する。ここでは急激な脱精神科病院化によって退院

ロバート・リーチは精神病者の置かれている状させられた（元）患者たちの状況を報道や

況を国家的恥辱であると警告したが、その後事

脱精神科病院化を批判する論文によって紹態は改善されていないばかりか、かえって一層介したい。ニューヨーク市福祉局精神保健

悪化している。その原因は脱施設化 12)の強行に部長のロバート・リーチは「慢性精神病病

もかかわらず、地域サービスに対する連邦政府者のケア- 国家的恥辱」という論文で次の及び州政府の財政処遇が伴っていないこと、そように述べた。

れどころか財政引き締めの的を精神保健サービ
スに絞っているからである……地域で自立しよニューヨーク市には 5 千を超すナーシングホー

うとする精神障害者が必要としているのは医療

ムのベットがあるが、その半分は精神病院を退サービスだけではない。就職、住居、教育、職院させられた慢性精神病者で占められている。

業的、社会的リハビリテーションなどの幅広い

これらの多くは失敗したモーテルか、古びた旧援助サービスである（秋元 1991）

式ホテルの転業者によって経営され、ただ、部屋と賄いを提供するだけである。……元患者のリーチの論文では、退院後多くの患者が多くは、場末の簡易旅館に集まってくる。そこ暮らしたナーシングホームの実態 13)を知には売春婦、出獄者、麻薬常習者たちのねぐらることがでる。また、タルボットは医療やである。元患者たちは最も弱いグループに属す

保健ではなく福祉サービスが必要であるとるから、彼らは容易に現代社会の掠奪者の餌食言及している。1979 年 4 月 2 日号のタイムにされ、暴力の犠牲者、身体的侵害の被害者に

紙には「ニューヨーク、マンハッタン上流

159

の偏見の少ない地域の市民でさえも、精神を促すランターマン・ペトリス-ショート法病院を退院した元患者をたくさん抱え込ん（Lanterman‐Petris-Short-act 以下

で悲鳴を上げている。革新の立場に立つマ

LPS 法）iiiが成立している。
次に州行政の財政的動機について述べる。

ンハッタン選出のニューヨーク市会議員アントニオ・オリヴィエは、精神病患者のや退院者の多くがナーシングホームへ移った

みくものダンピング（放出）によって、いと述べたが、この「転施設」ともいうべき

まアメリカのいたるところの都市に精神病現象を後押ししたものが老人医療扶助

者の居住区・無法地帯が作り出されている。

（1960

脱施設化（deinstitutionalization）などい老人医療扶助（1965 Medicare）公的医療

う政策は理不尽だ」という趣旨の記事がト

保険（1965

ップに掲載され脱精神科病院政策を非難し（Supplemental Security. Income：SSI）ている。

などの制度であった。

Medical Assistance for Aged）やMedicaid）、補足保障給付

これらの制度は州立精神科病院など州立
なぜ脱精神科病院は急激に進んだのかの施設の利用者は給付の対象外であったた”Closing the Front doors”の要因

め、州立精神科病院の入院患者をナーシン“Opening the Backdoor”が早期退院の促

グホームへ移すことで連邦政府の財源をそし”Closing the Front doors”は精神科病院のケアへあてる動機となった。竹端によるの病床数削減という現象を表現したものでと、1965 年カリフォルニア州にメディケある。1969 年以降カリフォルニアの州立精

ア・メディケイドの制度が導入された後の神科病院の病床数は急激に減少した。その

精神保健分野の州財源負担率が下がってい要因として杉野や竹端は「反施設主義」イる。1965 年には 59％であった州の負担率

デオロギーと州行政の財政的動機について

は 1971 年には 36％でありメディケア・メ

の説を紹介している。

ディケイドによる支出は 16％になった。他方、ナーシングホームの数は 1960 年―1970

カリフォルニア州はケネディが教書で脱年の間で 74％増加したという。

精神科病院を謳う以前より地域精神保健政策を行っていた。1920 年代に早期退院とア

ただ SSI 以外の制度については州政府のフターケアを行っていたことは述べたが、負担が存在する。従って短期的には州政府

1958 年には郡政府が地域精神保健サービの福祉的コストは上昇する。つまり長期的スを創設する際、必要経費の 50％を州政府な投資によって州政府は財政的恩恵が受けが補助するという「ショートドイル法」をられる。

（Short-Doyle Act）成立させている。ただ、杉野は、SSI 以外の制度については州政

ショートドイル法は任意であったため採用

府の負担が存在する。従って短期的には州する郡政府は増えなかった。そこで 1969

政府の福祉的コストは上昇するといった事

年には州の負担率を 90％とした。（竹端情によってカリフォルニア以外の州は制度

2008）また、1967 年に精神科病院への非自の活用を行っていなかったが、1972 年に創発的入院を制限し地域の保健サービス利用設された SSI は 100％連邦政府負担の給付160

金であったため、カリフォルニア以外の州結成されて、精神科医療の改善に向けて発言をでも積極的な導入が試みられ、全国規模でし、批判をするようになった。

1972 年以降急激な脱精神科病院化が進ん

一九七〇年代に強力な影響を及ぼしはじめたのだというラーマンの分析を紹介している。

はアメリカ市民自由連合（ACLU）の活動であった（全米に約二〇万人の会員を持つといわれる）。

精神科医療の改革と市民運動

同連合所属の弁護士ブルース・エニスやローレ

1960 年代から社会学者の調査などによン・シーゲルらは一九七〇年に初めて精神科医って州立精神科の実態が世間に知れるにつ療訴訟（ドナルドソン訴訟）の法廷助言者としれてその処遇の悪さに非難がなされたことて登場、 一九七二年には『精神病患者の権利』

は述べた。この 1960 年代、特にベトナム戦と『精神医学の囚われ人』を出版し、一九七三争の激化した 60 年代後半は公民権運動が年にレヂオン対ワインバーガー訴訟に法廷助言おこった。そのような社会背景で身体障害者書面を提出した。（寺嶋1985）

者の自立生活運動が起こったことは以前に寺嶋が述べているように公民権運動が精述べたが、精神科医療の領域にも市民運
動・消費者の影響が及ぶ。人権擁護の考え

神医療領域にもおよび患者を原告としたが精神科医療領域に及んだことについて寺「精神科医療訴訟」が起こる。この訴訟は嶋は著作の中で次のように述べる

主に国立・州立精神病院での処遇改善を求めた訴訟であり患者側の勝訴という結果をアメリカではベトナム戦争の激化をきたした一生む。そして訴訟勝利という結果は病院に

九六〇年代後半になってほうはいとして公民権処遇改善を迫ることとなった。これらの判運動が起こり、それが津波のように精神科医療

決は病院での処遇の基準や患者の権利を認の領域にも及んできて、一方で精神医療は政治

めたと同時に、州の財政が困窮している状的課題であるとしてレイン、クーパー、バサリ

況での処遇改善（医療従事者の増員や病院

ア、サスらの主張の立場に立つ反精神医学運動

施設の改善など）を求めたということでもが起こり、他方で患者の権利の確保、拡大に大あり、脱精神科病院の遠因となったと考え

きな関心がぶり向けられるようになった。そしられる。
では次に入院患者が原告となった代表的て市民の関心事は主として強制入院の手続と治な訴訟を紹介する。

療に対するインフォームド・コンセソトの法理の問題にあった。また、一九六三年、地域精神患者による訴訟

衛生センターの発足当時は市民はほとんど関心を払わなかったが、六〇年代後半になって消費――ラウス対キャメロン訴訟（1966 年）者運動、公民権運動の高まりと時を同じうして

武器不法所持で起訴された被告人は精神センターの運営諮問委員会への参加からさらに病者ということで無罪となり、訴訟能力をセンター管理委員会に市民が参加してゆくよう回復するまで国立セントーエリザベス病院になった。そのころ「カリフォルニア精神病者に強制的入院させられた。そして強制入院の親の会」「シャトル精神病者を守る会」などがは 4 年間におよんだ。争点は、刑に服して161

いればせいぜい一年で自由を回復できたしこのジョンソン判事の判断によって、かし、精神科病院では 4 年の拘束が続いた。

1972 年にはアラバマ中央区連邦裁判所「精入院による自由の剥奪は治療の実施という神障害者に十分な治療を与えるための最低理由があるためであるが、治療を受けてい限度の合憲的基準」（35 項目）が制定されない。そして強制入院は身柄の拘束だけでたiv。この判決後「治療を請求する権利」をあったと主張して人身保護令状による釈放求める訴訟が全米で起こりいずれも原告でを請求した。

ある患者の勝訴となったv。（寺嶋 1985）

地方裁判所は請求を棄却したが、巡回控
オコーナー対ドナルドソン訴訟（1975 年）

訴裁判所は次のような結論を下す。
「意思に反する強制入院の目的は治療に患者であるドナルドソンが院長と主治医あって処罰のためではない。……そこに治を相手取った訴訟でアメリカ連邦最高裁判

療がないと病院といり所は有罪と判決され所が下した判決である。
原告のドナルドソンは被害妄想があるとていない者を無期限に拘留する懲治場に変わってしまう」（寺嶋 1985）

して父親が入院手続をとった。当初、2-3

裁判所によるこの判断は強制入院させら週間の入院ということであったが、49 歳かれた患者には治療を請求する権利があるとらおよそ 15 年間拘留された。ドナルドソン

いうことを示した初めてのケースであった。

は科学者キリスト教会の信者であったため1968 年にはマサチューセッツ州ブリズ

教義に従って投薬治療や電気治療など一切の治療を拒否しつづけた。入院中に医師とソウォーター州立病院でも起こる。

話を交わした時間は 15 年間で合わせて 2
ワイアット対スティックニー訴訟（1971

時問足らずであり、他害行為の危険性がな

年）

いとの判断から放任され身柄の監置だけがラバマ州ブライス州立病院の患者と一部あった。彼は病院からの退院を求めて地裁、職員による集団訴訟であり、「州立精神科病

連邦裁、最高裁に一八回も釈放請求の訴え

院に強制入院させられた患者に治療請求のを起こした。そして自由に対する憲法上の権利がある」という確認を求めた訴訟であ権利を不当に侵害して拘禁を続けたというった。この訴訟で判事であったジョンソン

理由で院長と主治医を相手どって損害賠償の判断は、「同病院における治療は不十分で請求訴訟を提訴した。連邦最高裁は「自分ある。そして精神病者の治療として求めらだけで、または責任ある宗族や友人が進んれる最低基準にも達していないこと。患者で行う援助により、自由のなかで安全に生は単位収容されるのではなく個別の治療をきてゆくことのできる危険のない者を単に受ける憲法上の権利を有していること。非拘禁目的で強制入院させておくことは違憲

同意の入院が認められるのは治療が前提でである」との判決を下した。ドナルドソン

あり適切かつ十分な治療が施せない理由がの主張は認められ被告は 38500 ドルの賠償

職員・財政の不足であるとすることは認め金の支払いを命じられた。
この「精神病という理由あるいは治療のられない」というものであった。

162

必要があるという理由であっても、本人の発足した委員会は、トマス・ブラインアン

意思に反する拘留は違憲である」という最ト委員長、カーター大統領夫人ロザリン・

高裁の判断は雑誌『タイム』の報道などに

カーター（Rosalynn Carter）を名誉委員長

よって全世界に知られることなるvi。

とし、20 名の委員で構成された。

脱精神科病院を進める要因をこれらの訴委員会は、「ケネディ教書」以降の状況を訟にも求めることはできるが、訴訟がもた

調査し、最終報告viiを 1978 年 4 月 27 日ホらしたものは「治療を受ける権利」や「入ワイトハウスで正式にカーター大統領に提院治療より本人の意思が優先する」などの出する。報告書の内容を秋元の著作から引患者の権利である。これらの権利が認めら用し紹介する。

れる一方で、脱精神科病院政策によって病院から放出された人たちは長い間放置されCMHC の整備、増設と共にそれ以外の多様な精ていたようである。

神保健サービスが計画され、具体化されなけれ

例えば、1982 年 12 月 28 日の朝日新聞にばならない。地域の現状に見合う創意と工夫に

は「脱精神科病院」の結果ホームレスにな富んだボランティアの活動が必要である。政府ってしまった人について書いている。記事はそれぞれのレベルにおいて、これらのボラン

はワシントン特派員の「あてなき旅 “ ホティアに資金援助を行わなくてはならない。地ームレス ”」という表題の以下の記事を書

域に自然発生的に生まれた障害者家族、牧師、いている。
「彼らに声をかけてみると、例外

ボランティア、セルフヘルプグループなどの民なく精神的な異常が感じられるのだ。アル

間活動は精神障害者の地域生活の役に立っていコール中毒、麻薬中毒、精神異常、身体障

るにもかかわらず、正当に評価されていない。

害者、軽症の患者は、コミュニティで生活

その助成を図ることが必要である。地域で自立したほうが治療効果があがる、という医学しようとする精神障害者のための職業リハビリ的議論の結果、過去 20 年この方針がとらテーション及び雇用の拡大のための具体的施策れてきた。だが、ボランティア・グループ

が連邦、州、地方自治体に講じられなければなには、それを理由に病院から患者を追いだらない。

していると疑う者もいる」……

1980 年代に入っても「脱精神科病院」政

いまなお、ほとんどの精神病者が未治療のまま策による問題は存在していたようであるが、社会の片隅に打ち捨てられている。アメリカは

これらの元入院患者への支援はどのようにもっと多くの資金と人を彼らのために投じなけなっていたのだろうか。次に述べる。

ればならない」（秋元 1991）「精神衛生調査委員会」の報告書の内容は，カーター大統領の政策

次の 3 つの柱からといえる。

1977 年カーター大統領の政権下大統領の諮問機関として「精神衛生調査委員会」①CMHC の整備、増設と共に，それ以外の（ The

多様な精神保健サービスが計画とその具体

Commissionon

Mentaland

Health）が発足する。1977 年 2 月 17 日に

化。

163

②地域の現状に見合う創意と工夫に富んだいて紹介する。

ボランティアの活動の必要性。
③地域に自然発生的に生まれた障害者家族、

ACT/PACT

牧師、ボランティア、セルフヘルプグルー（the program of assertive community

プなどの民間活動は精神障害者の地域生活

treatment）
ACT はケースマネジメント（ケアマネジの役に立つ取り組みへの正当な評価とその助成の必要性メント）の一つであり、精神病者／障害者

1980 年 10 月 7 日、報告書の提言を骨子がプログラムに参加してくるのを「待つ」とした新しい法律「精神保健体系法のではなく、医療スタッフを中心とした多Mental Health Systems Act」が成立する。

職種によって編成されたチームが「訪問」

1981 年から 1984 年の会計年度までに精神を行うことが特徴である。ACT はケースマ

保健についての予算 7 億 1950 万ドルが計

ネジメントを手法として用いるがサービス上され、その大部分が大統領委員会の報告を仲介するのではなく ACT はチーム自ら書の勧告に基づいて地域精神保健サービス

が様々な支援を直接行う。つまり、ACT はに用いられることになる。しかし、1981 年

看護師、精神科ソーシャルワーカー、心理

レーガン政権時に CMHC 法が廃止され、士、作業療法士、医師、当事者のスタッフ「精神衛生調査委員会」（The Commissionなどの多職種によってチームが編成され、on Mental and Health）の調査報告の中にその都度必要な専門家が当事者のもとへ支ある「CMHC の整備、増設」は実行されず

援に赴く。それは、ACT の対象者が長期間に終わることがなくなった。ただしこれはにわたり継続的に重い精神障害を持つ人を見方を変えると、「地域ケア」が医療的・治想定しており、彼らが入院をすることなく療的といった限定的なものからリハビリテ

地域でホームレスにならずに生活するにはーション、福祉的なものもふくむ包括的な医療だけではなく福祉や心理面など多方面ものへ拡大をしていく歩みが逆行することのケアを必要としているからである。
ACT の起源は 1960 年代にウィスコンシ

はなかった
このカーター大統領の政策の柱であるン州マディソンの州立メンドタ病院で始め「地域に自然発生的に生まれた障害者家族、られた Training in Community Living（以牧師、ボランティア、セルフヘルプグルー

下、TCL）である。しかし TCL は入院治療

プなどの民間活動は精神障害者の地域生活に代わるべくデザインされてこともあり管の役に立つ取り組みへの正当な評価とその理的な傾向が強かった。しかし、「医学モデ助成」によって発展し今日までその活動がルで管理的である」という批判と「地域ケ継続されているものに ACT/PACTア」の考え方の転換などにより地域での生（the program of assertive community

活を支えるサービスを取り入れた福祉的な

treatment）とクラブハウスモデル

ケアを行うように変化した。

（Clubhouse Model）がある。次に ACT とACT チームはそれぞれ独立したオフィクラブハウスモデルの取り組みと特徴につスを持つ。そして情報の共有化と検討が行164

われ、サービスプランを作成する。サービ

ワーカーなどの専門家が活動に加わり、「仕

スプランは利用者の要望や必要に応じたも事」を中心に据えた活動が始まる。

のであり、医療、保健、福祉と多岐にわた

1950 年代に州立病院のソーシャルワーカ

るviii。ACT の特徴が「訪問」によっての支ーであったジョン・ビアード（J.Beard）が援であることは述べたが、ACT の「訪問」

所長としてファウンテンハウスに参加したは支援が必要な場所で行われるということころから、クラブハウスモデルの原形であを意味する。訪問看護のような「訪問」支る「仕事」を中心とした取り組みが始めら

援は住む家に出向くことが多いが ACT のれている。ファウンテンハウスは、1977 年

それは住居に限らない。職場での人間関係に CMHC の助成金にてクラブハウスモデの調整や契約問題などの解決のために職場ルについて研修啓発活動を行い、結果全米の上司との話し合いが必要な場合は職場ににクラブハウスモデルが普及する。

訪問を行う。家族の心理的ケアや疾病につクラブハウスモデルの活動はどのようなもいての理解が必要な場合は家に訪問をする。

のかについて述べる。

次に

そしてそれぞれの場所で支援がチーム自ら

クラブハウスモデルの特徴は、①「仕事により提供される。そして ACT の支援はに律せられた一日」という考えを基にした

24 時間の利用と即応が可能であるというプログラムの存在。②本人の意思によるプ原則があり、この点も ACT の特徴である。

ログラムへの参加。③メンバー（当事者）とスタッフ（支援者）のパートナーシップ

Clubhouse Modelをそのプログラムに反映したこと。④プロ

1944 年にニューヨーク市で州立病院を

グラムは療法ではなく「仕事」であること退院した 4 名の精神疾患を持つ人たちによを明示したことなどが上げられる。

って自助グループ「WANA」が作られる

中でも③メンバー（当事者）とスタッフ（「We Are Not Alone」の頭文字をとりと名（支援者）のパートナーシップをそのプロ付けられた）。

グラムに反映については、スタッフとの関

この「WANA」がクラブハウスモデルの原係については、「メンバーだけあるいはスタ型である。当初、「WANA」は図書館や教会ッフだけの会議、記録、仕事は設けない。」

あるいは YMCA の集会所などを借りミーなどの基準を設けるなど意識的な仕掛けをティングを行っていた。そして、入院をし施しているix。

ている仲間や退院をしてもひとりでいる人

仕事に律せられた一日」という考えを具たちを訪問し、励ます活動を始める。しか現化として、クラブハウスはその活動を通し、友愛訪問などの自助活動を行うには彼常、月曜日から金曜日の１日 8 時間とし「仕ら独自の場所が必要であった。1948 年にボ事」をおこなうこととしている。その「仕ランティアらの協力によってマンハッタン

事」は外部からの委託ではなく、クラブハにビルを購入する。

ウスの維持にとって必要な仕事をメンバー

これが、最初のクラブハウス「ファウンスタッフの区別なしに行うという者である。

テンハウス」であり、その後、ソーシャル

クラブハウスモデルでの具体的な「仕事」

165

の内容は各クラブハウスによって少しずつ賃金を事業主から直接受け取る。職歴とし違うが、１：日中活動であるデイ・プログて履歴書等にも書くことができる。過渡的

ラ ム ２ ： 過 渡 的 雇 用 （ Transitional

雇用の原則は、メンバーの権利として、メ

Employment）３：夜間・休日プログラム

ンバーが会社や工場で働ける機会を提供すなどがある。

るために、クラブハウスは独自の過渡的雇

１：日中活動であるデイ・プログラムの用プログラムを準備する。

具体例としてクラブハウスを維持するため

夜間、休日のプログラムは、過渡的雇用に必要な会計、建物の保守整備・清掃、クや一般就労、あるいは様々に理由で日中ク

ラバウハウスを利用する人にとって有益なラブハウスに来ることができない人達のた

ニュースレターの作成・発送、食事作り、めに開かれることが多い。ただ、その活動

各国のクラブハウスとの情報交換とそのたにも、自助活動の考えが随所に伺える。

めの翻訳作業や情報の整理などがあげられ
るだろう。

まとめ

過渡的雇用はクラブハウスモデルの特徴

3 回にわたり精神病の治療史とアメリカ的なプログラムである。通常の雇用関係にの脱精神科病院について述べた。現在、欧おいては、個人と事業主が契約し、労働と米諸国では入院治療から地域ケアにその支その対価である賃金が支払われる。また、援方法が転換されている。しかしそれは治

職場体験などでは、雇用契約そのものが結療そのものが否定されているわけではない。

ばれず賃金も支払われない場合もある。そ入院から地域ケアへという事象は必要なケ

れに対し TA では、クラブハウスと事業所アが治療だけではないことも示した。

が契約を結ぶ。まず、スタッフが事業所に他方、わが国の状況は 2002 年に政府赴き、仕事を実際行い、覚える。そしてすが 「入院医療中心から地域生活中心へ」とべてのメンバーができるような工夫を施し、いう方向性を打ち出したが、欧米に比べ病メンバーと共に実際に仕事を行い仕事のや

床数や平均在院日数が非常に多く長い。こり方などを伝え、また分かり良いように工れまで述べたアメリカにも精神科の病床は夫をし、マニュアルなどを作る。多くの場存在し入院加療のすべてが否定されている

合、複数人のメンバーで過渡的雇用が始まわけではない。しかし同時にケアの在り方る。メンバーが欠勤した場合、クラブハウ

いかんによって入院治療から地域生活中心

スがその穴を埋める。その穴埋めもメンバへ移行することが可能であることも示してーが行う。メンバーが誰もいないときはスいる。

タッフが行う。そうすることで、事業所にわが国の入院医療中心という状況を地域

は欠勤というデメリットをもたらせない。

生活中心へ移行させるにはどうすればよい

過渡的雇用は基本的にパートタイムであり、のか。それを実現させよう取り組みは、様々

通常週 15〜20 時間、雇用期間は 6〜9 ヶ月

な地域で実践されている。

としている。そして、雇用である以上、メ

次回からは地域生活中心へ移行するとい

ンバーは最低賃金以上で、一般事業所並のう取り組みにいたる経緯とそれに関する166

様々な主張を紹介する。次回以降論考する
事柄は終わったことであるが「現在の状況」につながる。そして過去のことを整理することは「現在の状況」を確認することに役立つと考える。
まず、ケネディ教書に象徴されるアメリカの脱精神科病院をわが国の精神科医や福祉関係者がいかに評したのかについて精神科病院と病床数の増加を後押しした歴史的な出来事や政治の状況を考慮し述べたい。

参考・引用文献、資料
秋元波留夫 1987 『精神障害者の医療と人権』

ぶどう社

――――

1991 『精神障害者リハビリテーション ―その前進のために―』――――監修 共同作業所全国連絡会編 1988 『アメリカの障害者リハビリテーション』

金原出版

ぶどう社．
Ciardiello, Jean A Bell Morris D 1988

Vocational Rehabilitation of Persons with

Prolonged Psychiatric Disorders The Johns Hopkins University Press=1990 岡上和雄・松為信雄・野中猛

監訳

裂病をもつ人のために――』Ennis, Bruce 1972

『精神障害者の職業リハビリテーション――蔓延性精神分
中央法規出版

Prisoners of Psychiatry Harcourt Brace Jovanovich=1974 寺嶋正吾・石川毅訳 『精神医学の囚われ人』 新泉社
松下正明 編 1999

『臨床精神医学講座 S1 巻 精神医療の歴史』

中山書店―――― 編 1999 『臨床精神医学講座 第 20 巻 精神科リハビリテーション・地域精神医
療』

中山書店

三野宏治 2009 「アメリカ合衆国：社会福祉の現状,Ⅳ地域精神保健福祉」 『世界の社

会福祉年鑑 2009』pp190-200,旬報社.
―――― 2010 「精神障害者クラブハウスモデルの仕事を媒介にした相互支援の考察――その仕組みと発想」『福祉文化研究』Vol.19――――

2011 「精神障害当事者と支援者との障害者施設における対等性についても研究――当事者と専門家へのグループインタビューをもとに」『立命館人間科学研究』第22 号―――― 2012 「対人支援関係における専門家の権力性に関する考察」『対人援助学研究』1167

宗像恒次 1984 『精神医療の社会学』 弘文堂
杉野昭博 1994 「社会福祉と社会統制」『社会学評論』177 第 45 巻第 1 号
竹端寛 2008 「精神保健政策の変容――カリフォルニア州における精神保健政策の分析をもとに」 『福祉社会学研究５』
寺嶋正吾 1985 「精神科医療の最近の国際的動向」 『人間性回復への道』 亜紀書房

i

宗像 1984

原文では Comprehensive Community Mental Health Centers であり日本精神神経学会精神衛生法改正対策委員会・日本精神衛生会 訳による
iii 1967 年成立。1972 年完全施行。1967 年成立時のカリフォルニア州知事はロナルドレーガンであり、大統領であった 1984 年に CMHC の新規建設を中止している。
iv 弁護士のブルース・エニスによると全米にある州立・群立精神科病院 321 か所のうち基準を満たしているのは 16 か所であったという。
v ニューヨーク、イリノイ、マサチューセッツ、オハイオ、ミネソタ、ネブラスカ、テネシ
ー、ジョージア、フロリダなで訴訟が起こる。
vi 『タイム』1975 年 7 月 7 日号
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vii報告書は四巻で構成されている。一巻が勧告書、二−四巻が付属資料であり、歓告書は117 項目にも及ぶ。脱施設政策の見直しと新しい精神保健サービスの創設を求め、向こう五年間に 5 億から 6 億ドルの連邦政府予算が必要であるとしている。
ACT が提供するサービスの具体例として、ケース・マネジメントをその手法とするサービスの立案、評価。精神科の医療サービス。就労支援。住居支援。家族への支援と教育。
薬物・アルコール乱用と依存の治療サービス。地域で直接提供されるリハビリテーションなどがあげられる。

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筆者はメンバーとスタッフのパートナーシップに関して、肯定的な論述（三野 2010）とその困難さについての論考（三野 2012）を試みた。
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