令和４年度老人保健健康増進等事業
新型コロナウイルス感染症流行下の訪問看護提供に関する調査研究事業

訪 問 看 護 ステーションの災害、新興・再興感染症発生時の地域連携ツール～訪問看護を継続して提供するための相互支援の仕組みづくり～

目 次
１ 連携ツールの概要（１） 連携ツール作成の目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1（２） 連携ツールの使い方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2２ 平時から準備しておくこと（１） 訪問看護ステーションの運営休止・縮小基準の検討・・・・・・・・ 3（２） 緊急時の対応の確認・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3（３） 利用者ごとのトリアージ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4（４） 緊急時の対応に関する利用者への説明・同意・・・・・ 4（５） 地域の他の訪問看護ステーションとの関係づくり・・ 4（６） 地域の訪問看護ステーション連絡会等との連携・・・ 5（７） 主治医や医師会との連携・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6・（８） ケアマネジャーや他の介護サービス等との連携・・・・ 6（９） 自治体との連携・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6

３ 緊急時の連携の実際（１） 緊急時の連携の流れ（例）・・・・・・7（２） 取り交わしておくと良い書類とその記載内容（例）・・・・9

参考情報（１） Q&A・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10（２） チェック表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11（３） 利用者トリアージ表（例）・・・・・・・ 13（４） 協力ステーション登録申請（例）・ 14

一般社団法人全国訪問看護事業協会

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１

連携ツールの概要
連携ツール作成の目的

 新型コロナウイルス感染症の拡大により入院医療が逼迫するとともに、在宅療養を希望する療養者や家族が増えることにより、訪問看護への期待が高まっています。加えて、近年、訪問看護ステーションには、医療依存度が高い利用者や複合的な問題を抱える家族など、どのような状況にあっても継続的な支援が必要な利用者が増加しています。このような中、新興・再興感染症の流行や災害発生時においても利用者に対して継続的に看護ケアを提供できるよう、訪問看護ステーションは令和 6 年 3 月 31 日までに BCP 計画を策定し、計画に従って必要な措置を講じることが求められています。
 新型コロナウイルス感染症流行下のような緊急時においては、訪問看護ステーションのスタッフやスタッフの家族が陽性者になることにより、訪問看護ステーションを一時的に休止や縮小した活動を余儀なくされることがあります。利用者が安心して地域での生活が続けられるよう、単独の訪問看護ステーションのみの対応ではなく、近隣の訪問看護ステーション同士や地域の訪問看護ステーション連絡会・都道府県訪問看護ステーション協議会・都道府県看護協会・医療機関・医師会・市区町村等との連携を深め、看護ケアを継続するための仕組みを構築する必要があります。
 この「訪問看護ステーションの災害、新興・再興感染症発生時の地域連携ツール」（以下、連携ツール）は、緊急時においても利用者への看護ケアを提供し続けられるよう、地域の訪問看護ステーション同士が連携して相互支援体制を作るためのポイントをまとめたものです。
 訪問看護ステーションの活動地域の特徴はさまざまです。その地域の利用者が住み慣れた地域で療養生活を継続するための仕組みづくりにこの連携ツールをご活用ください。

1

２

連携ツールの使い方

 この連携ツールでは、緊急時において、利用者を他の訪問看護ステーションに一時的に移管することで、利用者が訪問看護を継続して受けることができるようにサポートする連携体制について紹介します。
 この連携ツールには、利用者を移管するための連携体制（図１）を構築するために必要な、「平時から準備しておくこと（第２章）」、「緊急時の連携の実際（第３章）」、「参考情報（Q&A、チェック表、利用者トリアージ表、訪問看護相互支援 協力訪問看護ステーション登録申請書）」の一例を示しています。貴事業所において、平時の連携体制の構築、緊急時の発動手順等を検討する際の参考にしてください。
 地域の連携体制構築のためには、地域の訪問看護ステーション連絡会（以下「連絡会」）等と話し合う際にご参照いただき、地域の実情に応じてアレンジしてお使いください。

図１ 利用者を移管するための連携体制イメージ※「訪問看護ステーション」は「ステーション」と略
休止・縮小ステーション

協力ステーション
地域の連絡会等を通じた連携一時休止の危機〇使い方→実情に応じてアレンジしてして使ってねというニュアンス

従来の看護ケア提供

2

利用者に一時的に看護ケアを提供

平時から準備しておくこと

２
１

訪問看護ステーションの運営休止・縮小基準の検討◼

緊急時の訪問看護ステーションの休止・縮小基準を検討しておきましょう。例えば、勤務できるスタッフの数に応じて、新規の利用者受け入れを制限するのか、既存の利用者への訪問回数の調整で対応できるのか、休止する必要があるのか、などの基準を検討しておきましょう。

２

緊急時の対応の確認◼

ご自分の訪問看護ステーションが休止・縮小する場合もあれば、休止・縮小する訪問看護ステーションに協力する場合もあります。いずれの可能性にも備えて、緊急時の対応を確認しておきましょう。

◼

次のような緊急対応が必要になることを確認しておきましょう。
※「訪問看護ステーション」は「ステーション」と略

休止・縮小ステーション
利用者移管

協力ステーション

利用者のトリアージを行い、移管の協 受け入れ可能かを確認し、協力の返答
力要請をするをする

訪問看護主治医へ協力ステーションに訪問看護 主治医と連携し、訪問看護指示書を受指示書指示書の発行を依頼する

ケアプラン
情報提供

理する

ケアマネジャーにケアプランの変更を ケアマネジャーからケアプランを受け依頼する

取る

利用者情報を提供する

利用者情報を受け取る

利用者対応 移管の説明をする

新規契約し、訪問を開始する

訪問状況の報告頻度、日々の記録、報告書の保存方法を取り決める
情報共有

報告書を受け取り、利用者の情報を共 報告書を作成し、休止・縮小ステーショ有する

保険請求ンへ提供する

月途中の移管の場合は、ケアマネジャ ケアマネジャーに実績報告をし、保険ーに実績を報告し、保険請求する

3

請求する

３

利用者ごとのトリアージ◼ 利用者ごとに、トリアージの方法や、代替サービスを提供できる可能性、訪問回数の変更の可能性などを検討しておきましょう。
※ ｐ.13 の「利用者トリアージ表」参照

４

緊急時の対応に関する利用者への説明・同意◼

緊急時に休止・縮小しなくてはならなくなった場合、他の訪問看護ステーションが代わりに看護ケアを提供する仕組みがあることを、利用者に説明しましょう（契約書に記載してもよい）。

◼

緊急時に他の訪問看護ステーションからのケアを受けることを希望するかどうかを利用者に確認しましょう。

◼

希望しない場合は、訪問看護ステーション休止・縮小の間は看護ケアも休止するか、入院や入所を希望するか、他の方法を選択するか、希望を聞きましょう。

◼

利用者への説明書や承諾書を作成して利用しましょう。
※ ｐ.9 の図 5、図 6 を参照

５

地域の他の訪問看護ステーションとの関係づくり◼

地域の訪問看護ステーションが情報交換を行う連絡会に、積極的に参加しましょう。

◼

新興・再興感染症発生を見据え、近隣の訪問看護ステーションと日頃から情報交換を行うなど、顔の見える関係づくりを進めましょう。

◼

訪問看護ステーションを休止・縮小する場合、訪問看護の継続が必要な利用者に看護ケアを提供できなくなった場合に備え、その事態や利用者の情報を他の訪問看護ステーションや地域の連絡会に共有するための方法を検討しておきましょう。

4

６

地域の訪問看護ステーション連絡会等との連携

 地域の訪問看護ステーション連絡会に参加している場合は、その連絡会において、緊急時の対応方法を協議することが大切です。協議の結果取り決めたことは規約や覚え書きとして文書で取り交わしておきましょう。
 地域の訪問看護ステーション連絡会がない場合や、参加していない場合は、緊急時に連携する近隣の訪問看護ステーションを探し、連携内容を協議しておきます。その内容を覚え書きなどに残しておくと良いでしょう。

（１） 訪問看護ステーション同士の協議と規約の作成◼

地域の訪問看護ステーション連絡会に参加している場合は、話し合いの場を設け、緊急時に備えたルールを定め、規約として取り交わしましょう。
※ ｐ.9 の図４を参照（２） 協議しておくべき重要な内容◼

緊急時にどのような方法で訪問看護ステーション間の連絡を取るのかを決めておきましょう。地域の訪問看護ステーションが共通して使えるチャットなどがあると便利です。

【連絡ツールとしてチャット等を利用する場合】① 連絡ツールの種類・メーカーを選定② 連絡ツールのルール作り✓

どの様な情報をやり取りするか（個人情報の保護についても考慮）✓

平時から使用するのか、緊急時のみ使用するのか✓メンバーとなる事業所・職種✓

訪問看護ステーションの管理者が使用するのか、スタッフも含むのか③ セキュリティの確認✓◼

利用する業者に確認しておく

休止・縮小訪問看護ステーションが復帰した際の利用者の帰属を決めておきましょう。
基本的には、元の訪問看護ステーションに戻ると良いでしょう。

◼

どのように保険請求をするか、緊急時訪問看護加算や特別管理加算をどちらの訪問看護ステーションが算定するか決めておきましょう。

◼

ルールとして定めたことは、規約などにまとめましょう。また、必要になる書類のひな型をあらかじめ作成しておきましょう。

5

◼

他職種や他機関とあらかじめ緊急時の対応を協議しておきましょう。例えば、介護サービスの変更・代替などについて、地域のケアマネジャー、地域包括支援センター、保健所などと協議しておくと安心です。

７７

主治医や医師会との連携
 主治医や地域の医師会に、災害時や新興・再興感染症発生時の連携について相談しておきましょう。

（１） 利用者対応の確認◼

有事の際の主治医の方針を利用者毎に確認しておきましょう。

（２） 訪問看護指示書の発行方法の取り決め◼

主治医や医師会と、緊急時の訪問看護指示書の発行方法について協議し、協力訪問看護ステーションへも訪問看護指示書を発行してもらえるようにしましょう。

◼

緊急時に、どの訪問看護ステーションから主治医に訪問看護指示書発行の連絡をするのか、あらかじめ取り決めておきましょう。

８

ケアマネジャーや他の介護サービス等との連携◼

緊急時に他の訪問看護ステーションへ利用者の移管をする際に、居宅介護サービス計画（ケアプラン）の変更依頼することを、事前にケアマネジャーと相談しておきましょう。

◼

緊急時、利用者に関わる他の介護サービス等への連絡や対応方法についても、ケアマネジャーや介護サービス事業所と、事前に検討しておきましょう。

9

自治体との連携◼

自治体とも協議をしておくことは大切です。自治体の担当部署や緊急時の窓口を把握しておきましょう。また、自治体の会議等へ出席するなどして、情報収集しておくこと、緊急時の連絡方法や連携体制について検討しておきましょう。

6

緊急時の連携の実際

３

 訪問看護ステーションを一時的に休止・縮小せざるを得なくなった場合の緊急対応の流れです。あくまでも例示ですので地域の実情に応じて作り変えてください。ここでは２つのパターンについて説明します。

１

緊急時の連携の流れ（例）☆ 連絡会が訪問看護ステーション同士を仲介する場合 （図２参照）※「訪問看護ステーション」は「ステーション」と略

①
②
③④⑤
⑥
⑦⑧⑨

休止・縮小ステーションは、連絡会で取り決めた連絡方法（チャット等）を使って、利用者移管の協力要請をします。
協力可能なステーションは、連絡会で取り決めた連絡方法を使って、協力可能である旨を返信します。
休止・縮小ステーションは、協力ステーションが看護ケアを引き継ぐことを利用者に説明します。
休止・縮小ステーションは、主治医に訪問看護指示書の発行を依頼します。
協力ステーションに対して訪問看護指示書を発行してもらいます。
休止・縮小ステーションは、ケアマネジャーへ居宅サービス計画の変更を依頼します。
休止・縮小ステーションは、協力ステーションへ利用者情報を提供します。
協力ステーションは、利用者と新規契約を締結し、訪問看護を開始します。
協力ステーションは、あらかじめ定めた取り決めに従って、休止・縮小ステーションとの情報共有や保険請求をします。
図 ２ 連絡会が仲介するパターン（例）

ケアマネ

主治医

9医師会
6

4

5

指示書発行依頼

居宅サービス
計画変更依頼休止・縮小ステーション
7

訪
問
看護

3 利用者への説明

保険請求
指示書発行

1

協力要請

2

協力の返答

利用者情報の提供

地域の連絡会緊急性の高い利用者
7

協力ステーション
訪問看護

8 新規契約締結と代理訪問開始

☆ 訪問看護ステーション同士が直接連絡を取る場合 （図３参照）※「訪問看護ステーション」は「ステーション」と略① 休止・縮小ステーションは、利用者移管の協力要請をします。
② 協力可能なステーションは、協力可能である旨を返答します。
③ 休止・縮小ステーションは、協力ステーションが看護ケアを引き継ぐことを利用者に説明します。
④ 休止・縮小ステーションは、主治医に訪問看護指示書の発行を依頼します。
⑤ 協力ステーションに対して訪問看護指示書を発行してもらいます。
⑥ 休止・縮小ステーションは、ケアマネジャーへ居宅サービス計画の変更を依頼します。
⑦ 休止・縮小ステーションは、協力ステーションへ利用者情報を提供します。
⑧ 協力ステーションは、利用者と新規契約を締結し、訪問看護を開始します。
⑨ 協力ステーションは、あらかじめ定めた取り決めに従って、休止・縮小ステーションとの情報共有や保険請求をします。

図 3 訪問看護ステーション同士が連絡を取るパターン（例）

ケアマネ

6

主治医医師会4

休止・縮小ステーション

保険請求

5

指示書発行依頼

居宅サービス
計画変更依頼

9

指示書発行

1

協力要請

2

協力の返答

協力ステーション
訪問看護訪
問
看護

7

3 利用者への説明

利用者情報の提供

8 新規契約締結と緊急性の高い利用者

8

代理訪問開始２

取り交わしておくと良い書類とその記載内容（例）(1) 地域の訪問看護ステーション連絡会における相互支援規約項目
 地域の訪問看護ステーション連絡会において、相互支援規約を作成する場合に定めておくと良い項目です。
図 ４ 相互支援規約の項目例◼

相互支援の名称（例：○○地域訪問看護ステーション相互支援）◼

事務局の設置場所

◼

規約の目的

◼

相互支援において行う業務◼

相互支援に登録する事業所の条件◼

相互支援への登録方法◼

相互支援発動時の連絡方法◼

個人情報の取扱い◼

保険請求（加算含む）の方法

◼

脱会の方法

◼

役員

(2) 利用者への説明書・承諾書項目
 利用者への説明書・承諾書を作成する場合に定めておくと良い項目です。

図 ５ 利用者への説明書の構成例◼

訪問看護ステーションの職員に陽性者・濃厚接触者が発生した場合の対応方針◼

行政から一時的な休止指示があった場合の利用者へのサービス提供方針◼

医療依存度の高い方や、病状が不安定な方への代理訪問の方法◼

代理訪問する訪問看護ステーションとの契約方法◼

個人情報の取扱い

図 ６ 利用者の承諾書の構成例◼

代理訪問の希望◼

代理訪問を希望しない場合の対応（休止、入院・入所、その他）◼

代理訪問の条件（個人情報の取扱い、守秘義務、復旧時の帰属など
9

参考情報
１

Q&A

Q

地域の訪問看護ステーション連絡会では、緊急時に備えたどのようなルールを取り決めておくと良いですか？

⚫

緊急時に訪問看護ステーション同士が連携して利用者へのケアを継続することを定めた相互支援規約を作成しましょう。

⚫

主治医や医師会、ケアマネジャーにも必要な事項を相談し、承諾を得ましょう。

Q

地域の訪問看護ステーション間で情報共有をするためにどのような方法がありますか？

⚫

地域の訪問看護ステーション間での情報共有方法については、訪問看護ステーション同士で十分に相談し、合意形成を図ってください。

⚫

チャット機能を搭載したアプリケーションを全訪問看護ステーションで共通して導入していることにより、効率的に情報共有を図っている事例があります。

⚫

チャット機能を利用する場合は、「通信内容が暗号化されているか」「安全なネットワークを使用しているか」「登録制・利用者認証の機能があるか」などのセキュリティを確認して選択しましょう。また、利用するサービスが厚生労働省『医療情報システムの安全管理に関するガイドライン』に準拠しているか、サービス提供事業者に確認しましょう。

Q

主治医には、どちらの訪問看護ステーションから依頼するのが良いですか？

⚫

訪問看護指示書の発行依頼は、休止・縮小訪問看護ステーションが行うとスムーズです。

⚫

協力訪問看護ステーションから利用者に関する相談や依頼を主治医にする場合の方法について、あらかじめ休止・縮小訪問看護ステーションに確認しておくと良いでしょう。

Qどちらの訪問看護ステーションが保険請求を行うのですか？加算はどちらが算定するのでしょうか？

⚫

利用者との契約の締結後は、協力訪問看護ステーションが算定します。ただし、24 時間対応体制加算、緊急時訪問看護加算（介護）、特別管理加算（介護）については、訪問看護ステーション間の協議で決めましょう。

10

２

チェック表

11

12

３

利用者トリアージ表（例）
利用者トリアージは、医療資源(医療スタッフや物品等)が制約される中で、一人でも多くの利用者に最善のケアを行うため、病態などの緊急度に応じて訪問看護の優先順を決めることです。自事業所における訪問看護の優先順位を共有しておくことも必要でしょう。
利用者トリアージ表年

訪問トリアージ

ケア内容

1.訪問が必要
2.回数調整可

利用者名

3.時間短縮・変更可4.中止・休止可

訪問曜日
時間

担当職種

1.清潔

月日

他サービスの利用の有無
1.デイサービス利用あり

2.排泄援助2.ショートステイ利用あり

①Ns

3.服薬

②Ns＋ﾘﾊ

4.医療処置③リハ

5.ターミナルケア

4.訪問入浴利用あり

6.リハビリ

5.他の訪問看護利用あり

7.その他

3.訪問介護利用あり

備考

6.利用なし

A

１

日以外毎日

１

４，５

４

B

４

火・金

３

７

１

C

４

火・木

２

１，２

３

D

４

水・金

２

１，４

１

E

４

火・金

２

１，３，７

１

(情報提供：安芸地区医師会総合介護センター 統括所長 板谷裕美氏作成 一部改変)

13

４

訪問看護相互支援 協力訪問看護ステーション登録申請
訪問看護相互支援 協力訪問看護ステーション登録申請書

災害、新興・再興感染症等発生時の○○地域訪問看護ステーション相互支援への登録申請をします。
記入日：

年

月

〒-日

事業所名
管理者氏名
住所
電話
FAX
メール

＜協力条件＞対応可能人数
訪問可能エリア人（記入日時点）
A 地区

B 地区

C 地区

その他（）

D 地区

E 地区

対応可能業務
24 時間対応

可・

不可

人工呼吸器

可・

不可

小児疾患

可・

不可

気管切開管理

可・

不可

精神疾患

可・

不可

留置カテーテル管理

可・不可

疼痛管理可・

不可

看取り可・

不可

在宅酸素可・

不可

経管栄養管理

可・

不可

ストマ管理

可・

不可

点滴・注射可・

不可

備 考

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訪問看護ステーションの災害、新興・再興感染症発生時の地域連携ツール～訪問看護を継続して提供するための相互支援の仕組みづくり～
令和５（２０２３）年３月 発行
一般社団法人全国訪問看護事業協会
令和 4 年度老人保健健康増進等事業「新型コロナウイルス感染症流行下の訪問看護提供に関する調査研究事業」
本資料は一般社団法人全国訪問看護事業協会のホームページからもダウンロードができます。
（https://www.zenhokan.or.jp/surveillance/）

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