様式第２号（第６条関係）

令和５年度中土佐町住民税均等割のみ課税世帯支援給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）
市区町村
受付印

支給市区町村（※令和5年12月1日時点の市区町村）

中土佐町長 殿
裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１.申請･請求者(世帯主)(フ リ ガ ナ )
氏
名

性別
男・女

生年月日

現住所

明治・大正・昭和・平成・令和年月日

電話()

２.申請者が属する世帯の状況 ※令和５年１２月１日時点の世帯の全ての構成員について記載○令和5年1月1日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和5年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税課税証明書を添付して下さい。（該当者全員） ※住民税課税証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。
(フ リ ガ ナ )氏

1

申請者と性別の続柄名

個人番号
現住所と令和5年1月1日時点の住所が異なる

生年月日□現住所と同一
□異なる

本人

（申請者）

2

明･大･昭･平･令月
3

明･大･昭･平･令月
4

明･大･昭･平･令月
5

明･大･昭･平･令月□現住所と同一

年 □異なる日□現住所と同一

年 □異なる日□現住所と同一

年 □異なる日□現住所と同一
年 □異なる

申請する給付金□

住民税均等割のみ課税世帯に対する給付金（1世帯あたり10万円）を申請する場合は左欄(□)にチェック(✓)してください。
こども加算対象者□
以下の要件をすべて満たす方のみ、左欄(□)にチェック(✓)してください。
□□

□

日

・平成17年4月2日以降生まれであること。
・申請者と生計を同一にしていること。
・当該者について、既にこども加算給付金（5万円）の給付を受けていないこと（他市町村からの給付を含む。
）。
例）既に、第一子・第二子分は受給済みで、第三子（新生児）分のみ申請する場合は、第三子のみ左欄(□)にチェック(✓)してください。

３．支給額(請求額)円（100,000円(※) ＋ 50,000円×こども加算対象者数人）（※）こども加算（50,000円×こども加算対象者数）のみ申請する場合は、100,000円を差し引いた金額を記入してください。

４．振込口座(原則、1．の申請･請求者名義の口座)※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名
1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連

支店名
5.農協
6.漁協
7.信漁連

分類

本・支店
本・支所
出張所

金融機関コード

口座番号(右詰めでお書きください。)

口座名義(カナ)※｢1．申請･請求者｣名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

1普通
2当座

支店コード

ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入ください。

通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入ください

1

通帳番号

口座名義(カナ)(右詰めでご記入ください)※通帳の表記に合わせて下さい※※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、中土佐町役場税務課（0889-52-2214）にお問い合わせください。

裏面も必ずご確認ください

【代理申請・請求・受給を行う場合】
フリガナ
代理人氏名

代理人

申請者との関係

代理人住所

代理人生年月日
明治･大正･昭和･平成年

月日
日中に連絡可能な電話番号（上記の者を代理人と認め、給付金の確認・請求を委任します。
受給←法定代理の場合は、確認・請求及び受給委任方法の選択は不要です。

）-

署名（又は記名押印）
世帯主氏名

㊞

【誓約・同意事項】※全ての項目を確認し、□にチェック(✔)してください。

□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
令和５年度中土佐町住民税均等割のみ課税世帯支援給付金（以下「本給付金」という。
）の受給要件（①～⑥（子育て加算対象者は①～⑧）を全て満たすこと）に該当します。
① 基準日（令和５年１２月１日）において、中土佐町の住民基本台帳に記録されている世帯。
※ただし、令和５年１月２日以降の入国者または出生者を世帯主とする世帯を除きます。
② 世帯全員が、令和５年度住民税所得割が課税されていないこと。
また、世帯のうち少なくとも１人が個人住民税均等割のみ課税に該当していること。
③ 世帯全員が、令和５年度住民税課税者(中土佐町外在住の課税者も含む。)に扶養されていないこと。(事業専従者等を含む)※住民税の取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
④ 世帯の中に、住民税が課税となる所得があるのに未申告である者がいないこと。
⑤ 世帯の中に、租税条約に基づく住民税の課税免除の適用を受けている者がいないこと。
⑥ 既に中土佐町、他の自治体で、住民税非課税世帯に対する給付金（７万円）または均等割課税世帯に対する給付金（１０万円）の給付を受けていないこと。

(１)【子育て加算対象世帯対象要件】⑦ 世帯の中の子ども（１８歳以下の者）を世帯主または、同一世帯の人が扶養していること。
⑧ 既に他の自治体でこども加算給付金（子ども１人あたり５万円）の給付を受けていないこと。

(２) 本給付金の審査をするため、中土佐町が必要な資料等を他の行政機関等に求めることに同意します。
中土佐町の求める関係書類を提出します。また、中土佐町が定める期限までに関係書類を提出しない場合、この申請(３) 書を取り下げたものとみなすことに同意します。なお、提出した関係書類の返還を求めません。
(４) この申請書は、中土佐町において支給決定をした後は、本給付金の請求書として取り扱います。

中土佐町が支給決定をした後、申請書（請求書）等の不備により振込不能等の事由により支払いが完了せずかつ中土(５) 佐町が定める期限までに申請・請求者（代理人を含む。）に連絡・確認できない場合は、この申請書（請求書）を取り下げたものとみなすことに同意します。
本給付金の支給後、令和５年度住民税所得割が課税されていることや、課税者に扶養されていること等、本給付金の(６) 受給要件に該当しないことが判明した場合は、本給付金を返還します。

【子育て加算対象世帯対象】
表面に記載したこども加算対象者について、世帯主または同一世帯の人が扶養しています。なお、扶養していない子(７) どもの判明により、給付金の受給要件に該当しないことが判明した場合は、本給付金を返還します。
提出書類□

令和５年度中土佐町住民税均等割のみ課税世帯支援給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）（本書）※必要事項をご記入ください。

□『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』□『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』□（「現住所と令和５年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）※申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をいずれか1つご用意ください。
※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

令和５年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和５年度住民税課税証明書』の写し（コピー）※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。(チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。)

本申立ての内容に相違ありません。
令和年月日

申請者氏名