千代田区生涯学習人材バンク 登録申込書（１）
提出日：
登録番号

登録区分

ジャンル

登録承認日

-パスワード□ 新規

登録有効期限※ 英数字６桁でご記入ください。大文字・小文字も判別します。
※ WEB上でご自身の情報ページにお入りになる際、必要です。

年月日

□ 更新

□ 変更

年月3年月日31日※ 登録有効期限は、３年目の年度末です。

■太線内の項目をご記入ください。内容を偽って登録していることが判明した場合には、登録を抹消いたします。

ふりが氏
ふ名
りが芸生

な（ 男 ・ 女 ）な名年月日 （大正・昭和・平成）

年

月

ご選
択
くだ
さい

氏名で登録

□ （氏名を表示）
芸名で登録□ （芸名を表示）

日生（満歳）※ホームページ上での表示は、５０歳代、６０歳代などとなります。

所持免許・資格所属団体

ホプ ロ フ ィ ー ルー（ 略 歴 ）
ムページ
公指
導歴開
情報
WEB ア ド レ ス http://
指導タイトルおよび具体的な指導内容をご記入ください。

指導内容

指導 指導形式条件
等 指導対象講演、実技、座学、ワークショップなど対象とする年齢層、受講可能な年齢層をご記入ください。

指導可能な曜日や時間帯をご記入ください。

指導時間
謝礼、交通費、材料費など

指導条件
2015.4

千代田区生涯学習人材バンク 登録申込書（２）■ 指導依頼者用連絡先
照電 話 番 号
会
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
情報 email ア ド レ ス※指導依頼者から問い合わせがあった場合に、お教えしてよい連絡先を選択、ご記入ください。

（自宅・携帯・勤務先・所属団体）（自宅・勤務先・所属団体）※ 電話番号（またはFAX番号）は、かならずご記入ください。
※ 上記「照会情報」は、いたずら電話・迷惑メール防止のため、ホームページ上には、表記されません。

■ 事務連絡先□ 自宅※九段生涯学習館からご連絡を差し上げる場合の、確実に連絡の取れる連絡先をご記入ください。

□ 勤務先□ 所属団体□ その他（）〒非住所
公（勤務先名）開
情報電 話 番 号
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
email ア ド レ ス
2015.4

確認事項及び誓約書（１）

私は、文化・芸術・レクリエーション等について特技学識を持っています。

□（２）

私は、生涯学習活動に深い理解と熱意があります。

□（３）

私は、団体やサークル等の育成に低廉謝礼で指導や助力ができます。

□（４）

私は、千代田区内に在住・在勤・在学しています。
※ただし、九段生涯学習館が必要と認めた方はこの限りではありません。ご相談ください。

□（５）

私は、２０歳以上で、心身ともに健康です。

□（６）

私は、千代田区内で指導活動を行うことができます。

□（７）

私は、指導者の地位を利用して、営利・宗教・政治活動をいたしません。

□（８）

私は、この登録を通じて何ら法的権利・利益を得るものではないことを理解します。

□（９）

私は、人材バンク活用講座等、区または九段生涯学習館の依頼による□活動を行った場合には、求めに応じて報告書を提出します。

上記事項に反した場合、登録を抹消されても不服を申し立ていたしません。
以上のことを誓約いたします。
年月日

署名※お伺いした個人情報は、当館で責任を持って管理し、事業の目的以外には使用いたしません。

受付日

承認

システム・WEB登録

通知／／／／

印

記入例

千代田区生涯学習人材バンク 登録申込書（１）

登録番号 記入不要

登録区分

レ 新規
□

□ 更新

□ 変更

登録承認日

記入不要

年月

登録有効期限記入不要

年

2018 年

提出日：ジャンル

記入不要

パスワード

aB

67Qh

※ 英数字６桁でご記入ください。大文字・小文字も判別します。
※ WEB上でご自身の情報ページにお入りになる際、必要です。

34 月 15 日日

31月日※ 登録有効期限は、３年目の年度末です。

■太線内の項目をご記入ください。内容を偽って登録していることが判明した場合には、登録を抹消いたします。

ふりが氏
ふ名りが芸
生

な くだん たろう

月（ 男 ・ 女 ）な くだん しょうがい
名

年

九段 太郎
九段 生涯

日 （大正・昭和・平成）

36

年

4月

30

ご
選択くだ
さい

氏名で登録

□ （氏名を表示）
芸名で登録□
レ （芸名を表示）

日生（満50歳）※ホームページ上での表示は、５０歳代、６０歳代などとなります。

所 持 免 許 ・ 資 格 レクリエーション・コーディネーター

所属団

体 東京都レクリエーション協会

ホ
自然公園、旅行会社勤務から、文部科学省認可公益法人の文化部長を経て2006年4月に独立。
ー プ ロ フ ィ ー ル 現在は、野外活動のほかに「ペーパーステンドグラス創作セミナー」や「ホスピタリティ・トレーニング」のム （ 略 歴 ） 指導など、文化活動にも広く取り組みながら、企業、行政、専門学校、地域活動団体等の講師を務め、能力開発・人材育成に力を注いでいる。
ページ
文京社会福祉専門学校
公
三鷹市東教育会館主催「女性セミナー」
開指
導歴 調布市教育員会主催「調布市レクリエーション指導者養成講習会」
情主催セミナー（於：パルテノン多摩）
実践女子短期大学・生活福祉学科 ほか
報WEB ア ド レ ス http:// www.kudan-ll.info/「ペーパーステンドグラス創作セミナー」

指導内容

指導 指導形式
条件等 指導対象

子どもから大人まで誰にでも親しみやすく、美しい作品づくりに手軽に取り組めるよう、「身近で揃えられる道具と材料」で、「特別な技術を要しない製作方法」を考案した独自のペーパークラフトです。
色彩豊かな、素敵な作品づくりをお楽しみいただきます。

ワークショップ形式（２時間～３時間）
小学生～一般成人

指導時間

毎週土または日曜日 ９：００～２２：００ 平日については応相談

指導条件

謝礼（応相談）、交通費、教材費実費
2015.4

千代田区生涯学習人材バンク 登録申込書（２）記入例※指導依頼者から問い合わせがあった場合に、お教えしてよい連絡先を選択、ご記入ください。
■ 指導依頼者用連絡先（自宅・携帯・勤務先・所属団体）
照 電 話 番 号 080-1117-6506
会
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
（自宅・勤務先・所属団体）
情報 email ア ド レ ス post@kudan-ll.info※ 上記「照会情報」は、いたずら電話・迷惑メール防止のため、ホームページ上には、表記されません。

■ 事務連絡先レ 自宅□※九段生涯学習館からご連絡を差し上げる場合の、確実に連絡の取れる連絡先をご記入ください。

□ 勤務先□ 所属団体□ その他（）〒 102-0074
非住所
千代田区九段南1-5-10
公（勤務先名）開情報 電 話 番 号 03-3234-2841
Ｆ Ａ Ｘ 番 号 03-3262-7460
email ア ド レ ス kudan_taro@kudan-ll.info
2015.4

確認事項及び誓約書（１）

私は、文化・芸術・レクリエーション等について特技学識を持っています。

レ□（２）

私は、生涯学習活動に深い理解と熱意があります。

レ□（３）

私は、団体やサークル等の育成に低廉謝礼で指導や助力ができます。

レ
□

（４）

私は、千代田区内に在住・在勤・在学しています。
※ただし、九段生涯学習館が必要と認めた方はこの限りではありません。ご相談ください。

レ□（５）

私は、２０歳以上で、心身ともに健康です。

レ□（６）

私は、千代田区内で指導活動を行うことができます。

レ□（７）

私は、指導者の地位を利用して、営利・宗教・政治活動をいたしません。

レ□（８）

私は、この登録を通じて何ら法的権利・利益を得るものではないことを理解します。

レ□

私は、人材バンク活用講座等、区または九段生涯学習館の依頼による

レ□（９）

活動を行った場合には、求めに応じて報告書を提出します。

上記事項に反した場合、登録を抹消されても不服を申し立ていたしません。
以上のことを誓約いたします。
２０１８年 ４月 １５日

署名九段

太郎 九段印※お伺いした個人情報は、当館で責任を持って管理し、事業の目的以外には使用いたしません。

受付日

承認

システム・WEB登録

通知／／／／