別紙１－１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（保護法第 21 条 1 項関係）※

この利用目的は、「個人情報保護法等に基づく公表事項等」の「１．当組合が取扱う個人情報の利用目的」として掲載する内容を例示したものである。

事 業 分 野信用事業(注１)

利用
目
的・金融商品・サービス利用申込の受付
・本人の確認・利用資格等の確認
・金融商品・サービスの提供に係る妥当性の判断
・契約の締結、維持管理及び事後の管理・契約等に基づく義務の履行・権利の行使
・市場調査及び当組合が提供する商品・サービスの開発・研究・業務遂行に必要な範囲で行う業務提携先等への提供
・受託業務の遂行
・当組合が提供する商品・サービス(注 2)に関する各種の情報のご提供等
うち与信業務(信用事業以外 ・融資等の申込の受付の与信を含む)
・本人の確認・利用資格等の確認
・金融商品・サービスの提供に係る妥当性の判断
・与信の判断・与信後の管理（資産査定・決算事務等を含む）
・契約等に基づく義務の履行・権利の行使
・当組合が加盟する個人信用情報機関への提供
・信用保証機関・提携先の保険会社等への提供
・受託業務の遂行
・当組合が提供する商品・サービス(注 2)に関する各種の情報のご提供等
共済事業
・申込の受付・本人の確認・共済契約引受の判断
・契約の締結・維持管理・共済金等の支払い
・約款等に定める契約の履行その他契約者サービス
・市場調査及び当組合が提供する商品・サービスの開発・研究・業務遂行に必要な範囲で行う業務提携先等への提供
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
購買事業(注 3)
・申込の受付・注文品等の配達・配送その他契約の締結・履行・業務遂行に必要な範囲で行う業務提携先等への提供
・費用・代金の請求・決済・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
農畜産物委託販売事業(注 4) ・申込の受付
・契約の締結・契約に基づくサービスの提供

農作業受託事業(注 5)

受託農業経営事業(注 6)

営農指導

加工事業(注 7)

宅地等供給事業(注 8)

老人福祉・介護事業

葬祭業

・業務遂行に必要な範囲で行う関係団体・提携企業等への提供
・費用・販売代金の請求・決済・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
・申込の受付
・契約の締結・契約に基づくサービスの提供
・費用・代金の請求・決済・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
・申込の受付
・契約の締結・契約に基づくサービスの提供
・費用･代金の請求・決済・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
・経営の指導その他それに付帯するサービスの提供
・経費の賦課・与信の判断
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
・申込の受付・食品安全管理及び雇用管理
・費用・代金の決済
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
・申込の受付
・契約の締結・契約に基づくサービスの提供
・費用・代金の請求・決済・業務遂行に必要な範囲で行う業務提携先等への提供
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
・申込の受付
・契約の締結・維持管理
・契約に基づくサービスの提供及びそれに伴うご家族等への連絡・心身の状況説明
・介護保険事務に必要な範囲で行う関係機関等への届出、資料の提出、照会への回答
・費用・代金の請求・決済等
・申込の受付
・契約の締結・契約に基づくサービスの提供
・費用・代金の決済
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等

自動車・農業機械等整備販 ・申込の受付
売業・契約の締結・契約に基づくサービスの提供
・費用・代金の請求・決済・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
各種物品賃貸業
・申込の受付
・契約の締結・契約に基づくサービスの提供
・費用・代金の請求・決済・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
生活指導事業・生活改善指導とそれに付帯するサービスの提供
・経費の賦課、費用・代金の決済
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
・税務申告支援事務
旅行事業
・旅行契約の締結
・契約等に基づく義務の履行・権利の行使
・上記義務の履行に必要な範囲で行なう業務提携先等への提供
・費用・代金の請求・決済・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
損害保険代理業
・損害保険契約の勧誘、募集、締結等
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
受託業務
組合員等管理・委託先との契約に基づく業務の遂行

・会議・催事等のご通知・ご案内
・組合員資格の管理（理事等の選出における手続き含む）
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供採用・雇用管理・採用の可否の判断
・雇用の維持・管理・健康保険組合等関係機関・団体への提供
・身元保証人等に対する当組合からのご通知・ご連絡等(注 1)日本標準産業分類の農林水産金融業に相当する事業(注 2) 当組合が提供する商品・サービスとは、当組合が行っている全ての事業に係る商品・サービスをいい、以下の各項目において同じです。
(注 3)同分類の各種の小売業に相当する事業(注 4)同分類の農畜産物卸売業に相当する事業(注 5)同分類の農業サービス業に相当する事業(注 6)同上(注 7)同分類の食料品製造業の各事業に相当する事業(注 8)同分類の不動産取引業（土地・建物売買業、不動産代理・仲介業、不動産賃貸業・管理業、駐車場業）に相当する事業

別紙１－２ 当組合が取扱う特定個人情報の利用目的（番号利用
当組合が取扱う特定個人情報の利用目的（番号利用法第利用法第 30 条 3 項関係）※

この利用目的は、「個人情報保護法等に基づく公表事項等」の「１．当組合が取扱う個人情報の利用目的」として掲載する内容を例示したものである。
利用

目

出資配当金に関する支払調書作成事務
金融商品取引に関する法定書類作成事務
金融商品取引に関する口座開設の申請・届出事務
非課税貯蓄制度等の適用に関する事務
贈与税非課税措置に関する事務
預貯金口座付番に関する事務
共済契約に関する支払調書作成事務
税務申告支援事務
報酬・料金等に関する支払調書作成事務
不動産の使用料等に関する支払調書作成事務
その他法令で認められた事務

的別紙２ 当組合の保有個人データの利用目的（保護法第 27 条第 1 項 2 号関係）※

この利用目的は、「個人情報保護法等に基づく公表事項等」の「２．当組合が取扱う保有個人データに関する事項」として掲載する内容を例示したものである。
なお、複数の保有個人データを一体的なデータベースで管理している場合には、そのデータベースとしての利用目的を、当該データベースと区分してデータベース化されて管理されている場
合には、その保有個人データの管理区分ごとにその区分に属する保有個人データの利用目的を記載する。

データベース等の種類
信用事業に関するデータベース（信用事業以外の与信を含む）

利用
目
的「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（信用事業、うち与信業務）」と同様です。

共済事業に関するデータベース「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（共済事業）」と同様です。
「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（購買事業）」と同様です。
「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（農畜産物委託販売事業）」と同様です。
「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（農作業受託事業）」と同様です。
「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（受託農業経営事業）」と同様です。
「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（営農指導）」と同様です。
「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（加工事業）」と同様です。
「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（宅地等供給事業）」と同様です。
「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（老人福祉・介護事業）」と同様です。
「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（葬祭事業）」と同様です。
「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（自動車農業機械等整備販売事業）」と同様です。
「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（各種物品賃貸事業）」と同様です。
「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（生活指導事業）」と同様です。
「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（旅行事業）」と同様です。

購買事業に関するデータベース
農畜産物委託販売事業に関するデータベース
農作業受託事業に関するデータ
ベース
受託農業経営事業に関するデー
タベース
営農指導に関するデータベース
加工事業に関するデータベース
宅地等供給事業に関するデータ
ベース
老人福祉・介護事業に関するデー
タベース
葬祭業に関するデータベース
自動車・農業機械等整備販売業に関するデータベース
各種物品賃貸業に関するデータ
ベース
生活指導事業に関するデータベース
旅行事業に関するデータベース

損害保険代理業に関するデータ 「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（損害保ベース
険代理業）」と同様です。
組合員等名簿・会議・催事のご通知・ご連絡・組合員資格の管理（理事等の選出における手続き）
・組合員その他の利害関係の閲覧請求への対応

・経費の賦課
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
上記以外に各事業に横断的に使 ・本人の確認用するデータベース
・与信の判断、契約の維持・管理
・取引内容・履歴等の管理・市場調査及び商品・サービスの開発・研究・業務の遂行に必要な範囲で行う業務提携先等第三者への提供
・資産査定・決算事務等内部管理
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
・会議・催事等のご通知・ご案内
採用・雇用管理に関するデータベ 「別紙１ 当組合が取扱う個人情報の利用目的（採用・ース
雇用管理）」と同様です。
個人番号に関するデータベース
・個人番号関係事務の実施

別紙３ 個人情報の開示等に関するご案内※

この開示のご案内は、「個人情報保護法等に基づく公表事項等」の「２．当組合が取扱う保有個人データに関する事項」として掲載する内容を例示したものである。
なお、このご案内は、ＪＡで別に定める「個人情報の開示等に関する手続規程」に即して記載する。

１．開示等の求めのお申出先開示等の求めのお申出先
当組合の保有個人データに関する開示等のお求めは、当組合本店総務部管理課までお申し出ください。
なお、保有個人データに関する開示等のお求めは、恐れ入りますが、土曜日、日曜日、国民の祝日、国民の休日及び年末年始（12 月 30 日から 1 月 3 日まで）を除く平日の午前10 時から午後 2 時までとさせていただきます。
なお、当組合とのお取引内容等に関するご照会は、取引先の支店若しくは本店のお取引窓口までお尋ねください。
２．利用目的の通知または開示を求める際の手数料の額及び徴収方法
利用目的の通知または開示を求める際の手数料の額及び徴収方法
保有個人データ開示等のお求めに際しては、手数料は、1,100 円（消費税込み）といたします。なお、開示等のお求めの際、窓口へ現金でお支払ください。
３．開示等の求めをする者がご本人またはその代理人であることの確認
開示等の求めをする者がご本人またはその代理人であることの確認
開示等のお求めは、ご本人様に限らせていただきますが、ご本人様であることを確認するために、身分証明書等のご提示をお願いします。
また、ご本人様以外に代理人の方がご請求する場合には、ご本人様の印鑑証明（６ヶ月以内のもの）付きの開示請求書と委任状をご提出いただきます。なお、代理人の方がご本
人様の法定代理人の場合には、ご本人様との続柄が証明できる住民票等をご提出いただきます。
４．その他開示請求等に関しご不明な点がありましたら、開示等のお求めのお申出先までお尋
その他開示請求等に関しご不明な点がありましたら、開示等のお求めのお申出先までお尋ねください。なお、開示等の求めに際してご提出いただく書面等の様式は以下のとりです。

別紙４

個人情報の主な取得元および外部委託している主な業務１．個人情報の主な取得元
当組合が取得する個人情報の取得元には以下のようなものがあります。
（１）口座開設申込書や実施するアンケート等に、お客さまに直接、記入していただいた情報（２）商品やサービスの提供を通じて、お客さまからお聞きした情報（３）市販の書籍に記載された情報や、新聞やインターネットで公表された情報
２．外部委託をしている主な業務
当組合は業務の一部を外部委託しております。また、当組合が個人情報を外部委託先に取り扱わせている業務には以下のようなものがあります。
（１）情報システムの運用・保守に関する業務（２）お客さまにお送りするための書面の印刷もしくは発送業務（３）法律上や会計上等の専門的な助言等を提供する業務

以上

（様式１

ご本人様からの請求様式）（組合記入欄）
受付番号（受付年月日

年）
日

月

保有個人データ等の開示等にかかる請求書
保有個人データ等の開示等にかかる請求書
埼玉中央農業協同組合

御中

以下のとおり請求します。
（注１）太線の枠内のみご記入下さい。本人であることを印鑑証明書によって証明する場合には、印鑑登録をしている実印を押印して下さい。
（注２）代理人によって請求される場合には、次の区分に応じて代理権を証する書類の提出をお願いします。
１

法定代理人の場合請求者本人との続柄の証明できる住民票その他続柄を証明するもの

２

任意代理人の場合本人の印鑑証明書（交付日より６ヶ月以内のもの）付きの請求書および委任状（注３）受付窓口においては、本人確認のための書類提示等をお願いします。

１．開示請求者
フリガナ
氏名
住所

（〒－）

開 示 対 象 本人・親権者・後見人・代理人・者 と の 関 その他（）
印
係
連 絡 先
電話番号

２．開示対象者（開示請求者と同一の場合には氏名・住所・連絡先欄は同上と記入）
本人
氏名

生年月日

フリガナ
印年－）

日

連 絡 先
電話番号
（備考）すでに当組合に届け出た住所又は氏名と異なる場合には前住所又は旧姓を本備考欄に記入して下さい。
前住所；
旧 姓；
住所

（〒月

３．ご請求内容（該当する□にレ印を記入してください）□保有個人データの利用目的の通知□保有個人データの開示□第三者提供記録の開示

４．対象の保有個人データ等について※お求めに速やかに対応できるよう、対象となる貴殿に係る当組合の保有個人データ等を特定する事項につき、下表の該当する□にレ印を記入するとともに必要事項をご記入下さい（当組合から必要に応じ、対象となる保有個人データ等の特定のためご照会させていただく場合がありますので、よろしくご協力願います）。
１．事業部門□信用事業（具体的項目：）□共済事業（具体的項目：）□購買事業（具体的項目：）□販売事業（具体的項目：）□営農指導事業（具体的項目：）□生活指導事業（具体的項目：）□その他（具体的項目：）
２．事業所□本店（本所）□支店（支店）
３．年度（年度分）
４．その他（その他保有個人データ等の名称や内容等、ご請求内容を特定するに足りる事項を下欄に具体的にご記入下さい。）（注）上記の事業部門、事業所、年度等については、JA における個人データの保有単位等に応じ、効率よく調査可能なように設定すること。
５．ご希望の開示方法（該当する□にレ印を記入してください）□電磁的記録（原則としてＰＤＦ形式）を保存した CD－ROM を郵送する方法□書面を郵送する方法※

個人情報保護法第 33 条第２項の規定により、ご希望に添えない場合がございますことをあらかじめご了承ください。
以上

（様式２

代理人による請求の場合の委任状の様式）
年

埼玉中央農業協同組合

月日

御中

委 任 状
私は、貴組合が保有している私の保有個人データに関し、個人情報保護法に基づく（１．開示、２．利用目的の通知、３．訂正等、４．利用停止、５．消去、６．第三者提供の停止）の請求についての一切の権限を（住所氏名）に委任します。
住所：
氏名

印

（注１）かっこ内は、請求項目の番号を○で囲んで下さい。
（注２）印鑑は、実印を押印のうえ、印鑑証明書（交付日より６ヶ月以内のもの）を添付して下さい。
以上

（様式３

訂正等請求様式）（組合記入欄）
受付番号（受付年月日年）日

月

保有個人データ等の訂正等・利用停止・消去・第三者提供の停止請求書（例）
第三者提供の停止請求書（例）埼玉中央農業協同組合

御中

貴組合が保有している私の保有個人データの訂正等・利用停止・消去・第三者提供につき、以下のとおり請求します。
（注１）太線の枠内のみご記入下さい。本人であることを印鑑証明書によって証明する場合には、印鑑登録をしている実印を押印して下さい。
（注２）代理人によって請求される場合には、次に区分に応じて代理権を証する書類の提出をお願いします。
１

法定代理人の場合請求者本人との続柄の証明できる住民票その他続柄を証明するもの

２

任意代理人の場合
本人の印鑑証明書（交付日より６ヶ月以内のもの）付きの請求書および委任状（実印を押印すること）（注３）受付窓口においては、本人確認のための書類提示等をお願いします。

１．請求者
フリガナ

本人との関係

氏名
住所印
（〒－）

本人・親権者・後見人・代理人・その他（）

連 絡 先
電話番号

２．対象者（請求者と同一の場合には氏名・住所・連絡先欄は同上と記入）
本人
氏名

フリガナ

住所

（〒生年月日年

印－）

連 絡 先
電話番号

月日

３．請求内容（いずれかに○を付し、その下欄にご請求の内容等を具体的にご記入下さい。）
１．利用の停止

２．消去

３．訂正等（変更・削除・追加）
訂正等の内容（注）□住所□電話番号□ファクシミリ番号□電子メールアドレス□その他（具体的に）

４．変更および追加（以下の余白に具体的に記載して下さい。
）

５．第三者提供の停止（以下の余白に具体的に記載して下さい。）

以上

（様式４

請求に対するご回答様式）
年

月日

保有個人データ等の開示等にかかる請求に対するご通知
保有個人データ等の開示等にかかる請求に対するご通知様〒３５５－００１１
埼玉県東松山市加美町１番２０号
埼玉中央農業協同組合
当組合が保有している貴殿の保有個人データに関する貴殿からの開示等の請求につきまして、個人情報保護法に基づき下記のとおりご通知申し上げます。
１．貴殿の個人データの保有の有無□ 当組合は、貴殿の保有個人データを保有しておりません。
□ 当組合は、下記の貴殿の保有個人データを保有しています。
２．当組合保有の貴殿の保有個人データ
□ご氏名；
□ご住所；
□お電話番号；□電子メールアドレス□ファックス番号；□生年月日；□勤務先；□勤務先住所；□ご所属・ご役職；□勤務先電話番号；□同上電子メールアドレス；□その他（必要に応じて記載）
３．貴殿にかかる個人データの第三者提供記録の有無□ 当組合は、貴殿にかかる個人データの第三者提供記録を有しております。
□ 当組合は、貴殿にかかる個人データの第三者提供記録を有しておりません。
（理由等を必要に応じて記載する。）

４．当組合における利用目的※ 利用目的を記載するか、別紙として利用目的を記載した書面を同封する。
以上

（様式５

請求に対するご回答様式２）
年月日

保有個人データの訂正等のご通知
保有個人データの訂正等のご通知
様〒３５５－００１１
埼玉県東松山市加美町１番２０号
埼玉中央農業協同組合当組合が保有している貴殿の保有個人データついて、貴殿からのお申し出により以下のよう訂正等をしましたので、個人情報保護法に基づき下記のとおりご通知申し上げます。
１．訂正等の内容
□ 削除
□ 変更
□ 追加
２．訂正等後の当組合保有の貴殿の保有個人データ（該当する項目のみ）□ 削除
年 月 日、貴殿の申出に係る保有個人データを削除し、現在は保有していません。
□ 変更・追加
貴殿のお申し出により、以下のように訂正しました。
訂正した項目および内容（訂正後）訂正項目
内容

備考：お申し出に係る項目については、上記のとおり訂正したものを除き、次の理由により訂正等を行うことができません。

以上

（様式６

請求に対するご回答様式３）
年月日

保有個人データの保有個人データの（利用・第三者提供）利用・第三者提供）停止のご通知
・第三者提供）停止のご通知
様〒３５５－００１１
埼玉県東松山市加美町１番２０号
埼玉中央農業協同組合
当組合が保有している貴殿の保有個人データについて、貴殿からのお申し出により（利用・第三者提供）を停止しましたので、個人情報保護法に基づき下記のとおりご通知申し上げます。
１．（利用・第三者提供）を停止した貴殿の保有個人データ
□ご氏名；
□ご住所；
□お電話番号；□電子メールアドレス□ファックス番号；□生年月日；□勤務先；□勤務先住所；□ご所属・ご役職；□勤務先電話番号；□同上電子メールアドレス；□その他（必要に応じて記載）
備考：お申し出に係る項目のうち、次に掲げる項目については、次の理由により（利用・第三者提供）を停止することはできません。

以上

（様式７

請求に対するご回答様式４）
年月日

保有個人データの消去のご通知
保有個人データの消去のご通知様〒３５５－００１１
埼玉県東松山市加美町１番２０号
埼玉中央農業協同組合
当組合が保有している貴殿の保有個人データついて、貴殿からのお申し出により消去しましたので、個人情報保護法に基づき下記のとおりご通知申し上げます。
１．消去した貴殿の保有個人データ
□ご氏名；
□ご住所；
□お電話番号；□電子メール□ファックス番号；□生年月日；□勤務先；□勤務先住所；□ご所属・ご役職；□勤務先電話番号；□同上電子メールアドレス；□その他（必要に応じて記載）
備考：お申し出に係る項目のうち、次に掲げる項目については、次の理由により消去することができません。

以上