2023 Q-AAP+

Questionnaire sur l’aptitude à l’activité physique pour tous
Une pratique habituelle d’activité physique entraine des avantages indéniables; la majorité des gens devrait être physiquement actif chaque jourde la semaine. La PLUPART des gens peuvent faire de l’activité physique en toute sécurité. Ce questionnaire vous permettra de savoir s’il est
nécessaire de demander l’avis de votre médecin OU d’un spécialiste de l’activité physique avant de devenir plus physiquement actif.

QUESTIONS DE SANTÉ GÉNÉRALES
Lisez attentivement les sept questions ci-dessous et répondez honnêtement à chacune d’elle
en cochant OUI ou NON.
1) Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous étiez atteint d’un problème cardiaque

OU d’hypertension

OUI NON?

2) Ressentez-vous de la douleur à la poitrine au repos ou au cours de vos activités quotidiennes, OU lorsque vous
faites de l’activité physique?
3) Éprouvez-vous des pertes d’équilibre liées à des étourdissements OU avez-vous perdu connaissance au cours des
12 derniers mois? Répondez non si vos étourdissements étaient liés à de l’hyperventilation (y compris pendant un exercice
physique intense).

4) Avez-vous déjà été diagnostiqué d’une autre maladie chronique (autre qu’une maladie cardiaque ou
d’hypertension)? ÉNUMÉREZ VOS TROUBLES MÉDICAUX ICI:

5) Prenez-vous présentement des médicaments prescrits pour une maladie chronique?
ÉNUMÉREZ VOS TROUBLES MÉDICAUX ET MÉDICAMENTS ICI:

6) Avez-vous présentement (ou eu dans les 12 derniers mois) des problèmes osseux, articulaires, ou de tissus
mous (muscle, ligament, ou tendon) qui pourraient être aggravés par une augmentation d’activité physique?
Répondez non si vous avez déjà eu un problème dans le passé, mais qui ne limite pas votre pratique d’activité physiqueprésente. ÉNUMÉREZ VOS TROUBLES MÉDICAUX ICI:

7) Votre médecin, vous a-t-il déjà dit que vous ne devriez pas faire d’activité physique sans supervision médicale?

Si vous avez répondu NON à toutes les questions ci-dessus, vous êtes apte à pratiquer de l’activité physique.
Veuillez signer la DÉCLARATION DU PARTICIPANT. Vous n’avez pas à remplir les pages 2 et 3.
Commencez à être plus physiquement actif – Commencez lentement et augmentez l’intensité progressivement.
Suivez les recommandations mondiales en matière d’activité physique pour la santé pour votre âge(https://www.who.int/publications/i/item/9789240015128).
Vous pouvez participer à une évaluation de votre état de santé et de votre condition physique.
Si vous êtes âgé de plus de 45 ans et n’êtes PAS habitué à pratiquer de façon régulière une activité physique vigoureuse ou pouvant
exiger un effort maximal, consultez un spécialiste de l’activité physique avant de vous mettre à la pratique d’une telle activité.
Si vous avez d’autres questions, contactez un spécialiste de l’activité physique.

DÉCLARATION DU PARTICIPANT
Si vous n’avez pas l’âge légal requis pour le consentement ou si vous avez besoin de la permission de votre fournisseur de soins, votre parent, votre tuteur ou
votre fournisseur de soins, ces derniers doivent aussi signer le présent document. En signant ci-dessous, j’affirme avoir lu, compris à mon entière satisfaction
et rempli ce questionnaire. Je reconnais que la présente autorisation me permettant de faire de l’activité physique est valide pour une période de douze mois
à compter de la date à laquelle elle est remplie et qu’elle devient invalide si mon état de santé change. Je reconnais aussi qu’un centre communautaire ou deconditionnement physique peut conserver une copie de ce questionnaire pour ses dossiers. Dans ces cas, il maintiendra le la confidentialité de la même, en
conformité avec la loi applicable.

NOM ____________________________________________________DATE ______________________

SIGNATURE ________________________________________________TÉMOIN ______________________________________

SIGNATURE DU PARENT/TUTEUR/FOURNISEUR DE SOINS

Si vous avez répondu OUI à au moins une des questions ci-dessus, REMPLISSEZ LES PAGES 2 ET 3.
Attendez pour devenir plus actif si:
Vous ne vous sentez pas bien à cause d’un rhume ou d’une fièvre – Attendez de vous sentir mieux.
Vous êtes enceinte – Parlez à votre fournisseur de soins, à votre médecin ou à un spécialiste de l’activité physique, ou remplissez
le questionnaire eX-AAP+ à www.eparmedx.comavant de devenir plus physiquement active.
Votre état de santé change – Répondez aux questions des pages 2 et 3 de ce document ou parlez à votre médecin ou à un spécialistede l’activité physique avant de poursuivre votre programme d’activité physique.
Copyright © 2023 Q-AAP+ Collaboration 1 / 4

01-11-2022

2023 Q-AAP+
QUESTIONS DE SUIVI DE VOTRE ÉTAT DE SANTÉ

1.

Souffrez-vous d’arthrite, d’ostéoporose ou de problèmes de dos?
Si oui, répondez aux questions 1a à 1c.

Si non, passez à la question 2.

1a.

Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l’aide de médicaments ou d’autres traitements prescrits par
OUI
un médecin? (Répondez non si présentement vous ne prenez pas de médicaments et ne suivez pas d’autres traitements.)

NON

1b.

Souffrez-vous de problèmes articulaires causant de la douleur, d’une récente fracture ou d’une fracture causée parl’ostéoporose ou le cancer, d’un déplacement de vertèbres (p. ex. spondylolisthèse) ou de spondylolyse (fissure dans l’arc OUIosseux à l’arrière de la colonne vertébrale)?

NON

1c.

Avez-vous reçu des injections de stéroïdes ou pris des comprimés de stéroïdes pendant plus de 3 mois?

NON

2.

Avez-vous actuellement le cancer?
Si oui, répondez aux questions 2a et 2b.

Si nonOUI, passez à la question 3.

2a.

Votre diagnostic de cancer comprend-il l’un des types suivants : cancer du poumon ou bronchique, myélome multiple(cancer des plasmocytes), de la tête ou du cou?

OUI

NON

2b.

Suivez-vous présentement un traitement contre le cancer (comme la chimiothérapie ou la radiothérapie)?

OUI

NON

3.

Êtes-vous atteint d’une maladie cardiaque ou cardiovasculaire?
Cela comprend la maladie coronarienne,l’insuffisance cardiaque et l’arythmie cardiaque.
Si non , passez à la question 4.
Si oui, répondez aux questions 3a à 3d.

3a.

Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l’aide de médicaments ou d’autres traitements prescrits par un
médecin? (Répondez non si présentement vous ne prenez pas de médicaments et ne suivez pas d’autres traitements.)

OUI

NON

3b.

Avez-vous un battement de coeur irrégulier qui nécessite la surveillance d’un médecin (si vous êtes atteint, par exemple, OUIde fibrillations auriculaires ou de contractions ventriculaires prématurées)?

NON

3c.

Souffrez-vous d’une insuffisance cardiaque chronique?

OUI

NON

3d.

Avez-vous reçu un diagnostic de maladie coronarienne (cardiovasculaire) et n’avez pas fait d’activité physiquerégulièrement au cours des deux derniers mois?

OUI

NON

4.

Faites-vous de l’hypertension artérielle?
Si oui, répondez aux questions 4a et 4b.

Si non, passez à la question 5.

4a.

Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l’aide de médicaments ou d’autres traitements prescrits par un
médecin? (Répondez non si présentement vous ne prenez pas de médicaments et ne suivez pas d’autres traitements.)

OUI

NON

4b.

Votre pression sanguine au repos, avec ou sans médicaments, est-elle égale ou supérieure à 160/90 mmHg?
(Répondez oui si vous ignorez quelle est votre pression sanguine au repos.)

OUI

NON

5.

Êtes-vous atteint d’un trouble métabolique?Ceci inclut le diabète de type I, le diabète de type II ou le prédiabète.

5a.

Avez-vous souvent de la difficulté à contrôler votre taux de sucre dans le sang avec des aliments, des médicaments ou
d'autres traitements médicaux prescrits?

OUI

NON

5b.

Souffrez-vous souvent de signes et symptômes de bas niveau de sucre sanguin (hypoglycémie) après l'exercice et / ou
pendant les activités de la vie quotidienne? Les signes d'hypoglycémie peuvent inclure des tremblements, de lanervosité, de l'irritabilité inhabituelle, de la transpiration anormale, des étourdissements, de la confusion mentale, de ladifficulté à parler, de la faiblesse, ou de la somnolence.

OUI

NON

5c.

Présentez-vous des signes ou des symptômes de complications liées au diabète, comme une maladie cardiaque ou
vasculaire ou des problèmes affectant les yeux, les reins OU la sensation de vos orteils et de vos pieds?

OUI

NON

5d.

Êtes-vous atteint d’un autre trouble métabolique, comme le diabète gestationnel, une maladie rénale chronique ou destroubles hépatiques?

OUI

NON

5e.

Anticipez-vous de participer dans une activité physique, qui est pour vous, d’intensité anormalement plus élevée (ouvigoureuse) que d’habitude dans un avenir proche?

OUI

NON

Si oui, répondez aux questions 5a à 5e.

Si non, passez à la question 6.

Copyright © 2023 Q-AAP+ Collaboration 2 / 4

01-11-2022

2023 Q-AAP+

6.

Avez-vous des problèmes de santé mentale ou des difficultés d’apprentissage?
Ceux-ci comprennent la maladied’Alzheimer, la démence, la dépression, les troubles anxieux, les troubles alimentaires, les troubles psychotiques, ladéficience intellectuelle et le syndrome de Down.
Si oui, répondez aux questions 6a et 6b.
Si non , passez à la question 7.

6a.

Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l’aide de médicaments ou d’autres traitements prescrits par un
médecin? (Répondez non si présentement vous ne prenez pas de médicaments et ne suivez pas d’autres traitements.)

OUI

NON

6b.

Souffrez-vous AUSSI de problèmes de dos affectant vos nerfs ou vos muscles?

OUI

NON

7.

Souffrez-vous de problèmes respiratoires? Ces problèmes comprennent la maladie pulmonaire obstructive
chronique, l’asthme et l’hypertension artérielle pulmonaire.
Si oui, répondez aux questions 7a à 7d.

Si non, passez à la question 8.

7a.

Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l’aide de médicaments ou d’autres traitements prescrits par un
médecin? (Répondez non si présentement vous ne prenez pas de médicaments et ne suivez pas d’autres traitements.)

OUI

NON

7b.

Votre médecin vous a-t-il déjà dit que le niveau d’oxygène de votre sang est bas quand vous êtes au repos ou que vous
faites de l’exercice, ou que vous avez besoin d’une oxygénothérapie?

OUI

NON

7c.

Si vous êtes asthmatique, ressentez-vous présentement des symptômes de serrement de la poitrine, de respiration
sifflante, de respiration laborieuse ou de toux persistante (plus de 2 jours par semaine), ou avez-vous utilisé votre
médicament de secours plus de 2 fois la semaine dernière?

OUI

NON

7d.

Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous faisiez de l’hypertension dans les vaisseaux sanguins de vos poumons?

OUI

NON

8.

Avez-vous une lésion de la moelle épinière? Cela peut comprendre une tétraplégie ou une paraplégie.
Si non , passez à la question 9.
Si oui, répondez aux questions 8a à 8c.

8a.

Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l’aide de médicaments ou d’autres traitements prescrits par un
médecin? (Répondez non si présentement vous ne prenez pas de médicaments et ne suivez pas d’autres traitements.)

OUI

NON

8b.

Avez-vous souvent, au repos, une tension artérielle assez faible pour causer des étourdissements, le vertige ou une
syncope?

OUI

NON

8c.

Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous présentez des accès soudains d’hypertension artérielle (connus sous le nom
de dysréflexie autonome)?

OUI

NON

9.

Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral? Cela inclut un accident ischémique transitoire.
Si oui, répondez aux questions 9a à 9c.
Si non , passez à la question 10.

9a.

Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l’aide de médicaments ou d’autres traitements prescrits par un
médecin? (Répondez non si présentement vous ne prenez pas de médicaments et ne suivez pas d’autres traitements.)

OUI

NON

9b.

Avez-vous de la difficulté à marcher ou à vous déplacer?

OUI

NON

9c.

Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral ou une défaillance nerveuse ou musculaire au cours des 6 derniers mois?

OUI

NON

10.

Êtes-vous atteint d’un trouble médical non mentionné ci-dessus ou d’au moins deux troubles médicaux?
Si oui, répondez aux questions 10a à 10c.

Si non, lisez les recommandations de la page 4.

10a.

Vous êtes-vous évanoui, avez-vous fait une syncope ou avez-vous perdu connaissance par suite d’une blessure à la têteau cours des 12 derniers mois, OU vous a-t-on diagnostiqué d’une commotion cérébrale au cours des 12 derniers mois?

OUI

NON

10b.

Êtes-vous atteint d’un trouble médical qui n’est pas mentionné ci-dessus (comme l’épilepsie, des troubles neurologiques OUIou des problèmes de reins)?

NON

10c.

Êtes-vous atteint de deux, ou plus que deux, troubles médicaux?

NON

OUI

ÉNUMÉREZ VOS TROUBLES MÉDICAUX ET
TOUT MÉDICAMENTS LIÉES ICI:

ALLEZ à la page 4 pour connaître les recommandations concernant
votre état de santé actuel et signer la DÉCLARATION DU PARTICIPANT.
Copyright © 2023 Q-AAP+ Collaboration 3 / 4

01-11-2022

2023 Q-AAP+

Si vous avez répondu NON à toutes les questions de suivi concernant votre état de santé, vousêtes prêt à devenir plus physiquement actif. Signez la DÉCLARATION DU PARTICIPANT ci-dessous:

Consultez un spécialiste de l’activité physique pour vous aider à établir un plan d’activité physique sécuritaire et efficace pourrépondre à vos besoins en matière de santé.
Commencez lentement et augmentez l’intensité progressivement - 20 à 60 minutes d’activité physique d’intensité faible à
modérée, 3 à 5 jours par semaine, qui incluent des exercices d’aérobie et des exercices qui renforcissent les muscles.
Vos progrès devraient vous amenez à accumuler au moins 150 minutes d’activité physique d’intensité modérée par semaine.

Si vous êtes âgé de plus de 45 ans et n’êtes PAS habitué à pratiquer de façon régulière une activité physique vigoureuse ou
pouvant exiger un effort maximal, consultez un spécialiste de l’activité physique avant de vous mettre à la pratique d’unetelle activité.

Si vous avez répondu OUIà au moins une des questions
de suivi concernant votre état de santé:
Renseignez-vous d’avantage avant de devenir plus physiquement actif ou de procéder à une évaluation de votre condition physique.
Remplissez le questionnaire en ligne eX-AAP+ et suivez les recommandations formulées à www.eparmedx.com, et/ou voyez un
spécialiste de l’activité physique pour vous aider à remplir ce questionnaire et obtenir plus de renseignements.

Attendez pour devenir plus actif si:
Vous ne vous sentez pas bien à cause d’un rhume ou d’une fièvre – Attendez de vous sentir mieux.
Vous êtes enceinte – Parlez à votre pourvoyeur de soins de santé, à votre médecin ou à un spécialiste de l’activité, avant de devenir plus actif physiquement.
physique, ou remplissez le questionnaire eX-AAP+, à www.eparmedx.com
Votre état de santé change – Parlez à votre médecin ou à un spécialiste de l’activité physique avant de poursuivre
votre programme d’activité physique.
Nous vous encourageons à photocopier le Q-AAP+. Vous devez utiliser le questionnaire au complet, et AUCUNE modification n’est
permise.
Les auteurs, la Collaboration Q-AAP+, les organisations partenaires et leurs agents n’assument aucune responsabilité envers lespersonnes qui se mettent à la pratique d’activité physique et/ou qui utilisent les questionnaires Q-AAP+ et eX-AAP+. En cas dedoute après avoir rempli le questionnaire, consultez votre médecin avant de faire de l’activité physique.

DÉCLARATION DU PARTICIPANT
Veuillez lire la déclaration ci-dessous et la signer.
Si vous n’avez pas l’âge légal requis pour le consentement ou si vous avez besoin de la permission de votre fournisseur de soins, votre
parent, votre tuteur ou votre fournisseur de soins, ces derniers doivent aussi signer le présent document. En signant ci-dessous, j’affirme
avoir lu, compris à mon entière satisfaction et rempli ce questionnaire. Je reconnais que la présente autorisation me permettant de faire del’activité physique est valide pour une période de douze mois à compter de la date à laquelle elle est remplie et qu’elle devient invalide si
mon état de santé change. Je reconnais aussi qu’un centre communautaire ou de conditionnement physique peut conserver une copie dece questionnaire pour ses dossiers. Dans ces cas, il maintiendra le la confidentialité de la même, en conformité avec la loi applicable.

NOM ____________________________________________________DATE _________________________________________

SIGNATURE ________________________________________________TÉMOIN ______________________________________

SIGNATURE DU PARENT/TUTEUR/FOURNISEUR DE SOINS

Pour en savoir plus, veuillez contacter:www.eparmedx.com
Courriel: eparmedx@gmail.com
Citation pour le Q-AAP+

Le Q-AAP+ a été créé en utilisant le processus de données probantes AGREE (1) par la Collaboration Q-AAP+ présidé par le Dr
Darren E. R. Warburton avec les Drs Norman Gledhill, Veronica Jamnik et Donald C. McKenzie (2). La production de ce document a
été rendue possible grâce au soutien financier de l’Agence de santé publique du Canada et du ministère des Services de santé deD.E.R. Warburton, V.K. Jamnik, S.S.D. Bredin et N. Gledhill au nom de la Collaboration Q-AAP+. « The
Physical Activity Readiness Questionnaire for Everyone (PAR-Q+) et Electronic Physical Activity Readiness
Medical Examination (ePARmed-X+) », The Health & Fitness Journal of Canada, vol. 4, nº 2, p. 3-23, 2011.

la Colombie-Britannique. Les opinions exprimées dans ce document ne sont pas nécessairement celles de l’Agence de santéRéférences

rendue possible avec l'aimable autorisation des Forces armées canadiennes.

publique du Canada et du ministère des Services de santé de la Colombie-Britannique. La traduction de ce document a été

1. Jamnik VK, Warburton DER, Makarski J, McKenzie DC, Shephard RJ, Stone J, and Gledhill N. Enhancing the effectiveness of clearance for physical activity participation; background and overall process. APNM 36(S1):S3-S13, 2011.
2. Warburton DER, Gledhill N, Jamnik VK, Bredin SSD, McKenzie DC, Stone J, Charlesworth S, and Shephard RJ. Evidence-based risk assessment and recommendations for physical activity clearance; Consensus Document. APNM 36(S1):S266-s298, 2011.
3. Chisholm DM, Collis ML, Kulak LL, Davenport W, and Gruber N. Physical activity readiness. British Columbia Medical Journal. 1975;17:375-378.
4. Thomas S, Reading J, and Shephard RJ. Revision of the Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q). Canadian Journal of Sport Science 1992;17:4 338-345.

Copyright © 2023 Q-AAP+ Collaboration 4 / 4

01-11-2022