訪問介護事業 重要事項説明書

この「重要事項説明書」は、「指定居宅サービス等の事業の人員及び運営に関する基準を定める基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」第 5 条第 1 項に基づき、指定訪問
介護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 指定訪問介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

社会福祉法人正和会

代 表 者 氏 名

理事長 飯田 明子

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

奈良県五條市大澤町 5－25
（総務部）
（電話：0747－24－4455・FAX：0747－23－6226）

法人設立年月日

平成 5 年 4 月 1 日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称
介護保険指定事 業 所 番 号
事業所所在地連
絡
先相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

社会福祉法人正和会 訪問介護事業所 音和舎布乃香
奈良県 2970700668 号
奈良県五條市五條 3 丁目 1－4
電話：0747－22－8881・FAX：0747－23－0811
訪問介護事業所サービス責任者・浅野 幸代
五條市 ※地域以外の方でもご希望の方は相談下さい。

(2) 事業の目的及び運営の方針
社会福祉法人正和会が開設する、訪問介護事業所音和舎布乃香が行う訪問介護事業の適切な運営を確保するために人員及び運営に関する事項
事 業 の 目 的 を定め、介護保険法に基づき、要介護者であって居宅において介護を受ける者（「居宅要介護者」）について、その者の居宅において入浴、排せつ、食事等の身体介護、生活援助、通院等乗降介助を提供します。

運 営 の 方 針

当事業所の訪問介護員は、利用者の心身の特性と有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう入浴。排泄、食事の介助、その他の生活全般にわたる援助を行います。事業の実施にあたっては、関係市
町村、地域の保健、医療、福祉サービスとの錦密を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営
営

業
業

時

日

月曜日から日曜日までとする。
（12 月 30 日から 1 月 3 日までを除く）

間

9:00～18:00 までとする。
但し電話等により、24 時間常時連絡が可能な体制をとる。

1

(4)サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日

月曜日から日曜日

サービス提供時間

6 時から翌日 5 時 59 分

(5)事業所の職員体制
管理者

職

（職名）
（氏名）管理者 吉田 勉

職

管 理者

1
2

務

内

容

人員数

従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行いま 常
す。

勤 １名

1
2

サービ ス提供責任者

指定訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。
訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。利用者へ訪問介護計画を交付します。
3 指定訪問介護の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行います。
4 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。
常 勤１ 名
5 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
6 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。
7 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。
8 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。
9 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。
10 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。

1
訪問介護員

2

3
4

事務職員

訪問介護計画に基づき、日常生活を営むのに必要な指定訪問介護のサービスを提供します。
サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供します。
非常勤 ８名サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供
責任者に報告を行います。
サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。

介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

2

常 勤 １名３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセ
訪問介護計画の作成
スメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画を作成します。
食事介助
食事の介助を行います。
入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）
、洗髪など
入浴介助
を行います。
排泄介助
排泄の介助、おむつ交換を行います。
医師の指示に基づき、適切な栄養量及び内容を有する特別食（腎臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、特段の専門的配慮
脂質異常症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食、経管栄養をもって行う調理のための濃厚流動食及び特別な場合の検査食（単なる流動食及び軟食を除く））の調理を行います。
更衣介助
上着、下着の更衣の介助を行います。
日常的な行為としての身体整容を行います。

体位変換

床ずれ予防のための、体位変換を行います。

身

移動･移乗介助室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。

体

服薬介助

配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。

起床・就寝介助

ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行います。
○ 利 用 者 と 一 緒 に 手 助 け し な が ら 行 う 調 理（ 安 全 確 認 の声かけ、疲労の確認を含む。）を行います。
○ 入 浴 、更 衣 等 の 見 守 り（ 必 要 に 応 じ て 行 う 介 助 、転 倒
予 防 の た め の 声 か け 、気 分 の 確 認 な ど を 含 む 。）を 行います。
○ ベ ッ ド の 出 入 り 時 な ど 自 立 を 促 す た め の 声 か け（ 声 かけや見守り中心で必要な時だけ介助）を行います。
○ 排 泄 等 の 際 の 移 動 時 、転 倒 し な い よ う に 側 に つ い て 歩
き ま す 。（ 介 護 は 必 要 時 だ け で 、事 故 が な い よ う に 常に見守る。）○ 車 い す で の 移 動 介 助 を 行 っ て 店 に 行 き 、利 用 者 が 自 ら品物を選べるよう援助します。
○ 洗濯物をいっしょに干したりたたんだりすることに
よ り 自 立 支 援 を 促 す と と も に 、転 倒 予 防 等 の た め の 見
守り・声かけを行います。
○ 認知症高齢者の方と一緒に冷蔵庫の中の整理を行い、生活歴の喚起を促します。

介

身体整容

護

自立生活支援のための見守り的援助

生活援助

買物

利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。

調理

利用者の食事の用意を行います。

掃除

利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。

洗濯利用者の衣類等の洗濯を行います。
通院等に際して、訪問介護員等が運転する自動車への移動・移通院等のための乗車又は乗の介助を行います。（移送に係る運賃は別途必要になりま
降車の介助
す。
）

3

(2) 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 利用者の同居家族に対するサービス提供⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑦ 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
サービス提供時間数

20 分未満区分

サービス提供
時間帯
昼間(午前 8 時～
午後 6 時)利用料

1,670 円20 分以上30 分未満30 分以上1 時間未満

利用者
利用者
利用料
負担額
負担額

167 円 2,500 円

250 円

1 時間以上 30 分を
増すごと

利用料

利用者
負担額

3,960 円

396 円

5,790 円に840 円を加算

579 円に
84 円を
加算

495 円

7,240 円に1,050 円を加算

724 円に105 円を加算

594 円

8,690 円に1,260 円を加算

869 円に126 円を
加算

利用料

利用者負
担額

早朝
身体介護

(午前 6 時～
午前 8 時)

夜間

2,090 円

209 円 3,130 円

313 円

4,950 円(午後 6 時～
午後 10 時)

深夜
(午後 10 時
2,510 円～午前 6 時)251 円 3,750 円

375 円

5,940 円

身体介護に引続き生活援助を行った場合
所要時間が２０分から起算して２５分を増すごとに、＋670 円（利用者負担額 67 円）。但し、2,010 円（利用者負担額 201 円）
を限度とする。

4ｻｰﾋﾞｽ提
供時間数

区
分

生
活
援
助

20 分以上45 分未満45 分以上

ｻｰﾋﾞｽ
提供時
間帯

利用料

利用者負
担額

利用料

利用者負
担額

昼間

1,830 円183 円

2,250 円

225 円

早朝・
夜間

2,290 円

229 円

2,810 円

281 円

深夜2,750 円275 円

3,380 円

338 円

昼間
通院等
乗降介助

990 円

早朝・夜間
99 円

1,240 円

124 円

片
道
の
料
金

深夜
1,490 円

149 円

※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画
及び訪問介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、
計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問介護計画の見直しを行います。
※ 利用者の心身の状況等により、１人の訪問介護員よるサービス提供が困難であると認められる場合で、利用者の同意を得て２人の訪問介護員によるサービス提供を行ったときは、上記金額の２倍になります。
※ 利用者の身体的・経済的負担の軽減や利便性の向上の観点から目的地が複数ある場合でも、居宅が始点又は終点となる場合には、その間の病院等から病院への移動や通所系サービス、短期入所系サービスの事業所から病院等の移送といった目的地間の移送に係る乗降介助を行うと算定します。
※ 要介護度が４又は５の利用者の場合であって、通院等のための乗車又は降車の介助を行うことの前後に連続して、相当の所要時間(２０～３０分程度以上)を要し、かつ手間のかかる身体介護を行う場合には、「身体介護」の介護報酬を算定します。
例えば、乗車の介助の前に連続して、寝たきりの利用者の更衣介助や排泄介助をした後、ベッドから車いすへ移乗介助し、車いすを押して自動車へ移動介助する場合などです。
※ 要介護度が１～５の利用者であって、通院等のための乗車又は降車の介助の前後において、居宅における外出に直接関係しない身体介護(例：入浴介助、食事介助など)に３０
分～1 時間以上を要し、かつ当該身体介護が中心である場合には、通算して「身体介護」
を算定します。
※ 2021 年 9 月末までの間、新型コロナウイルス感染症の対応として基本料金 0.1％加算
されます。

加

算

利用者
負担額

利用料

介護度 による区分な し

特 定 事 業 所 加 算（Ⅰ）所定単位数の 20％（Ⅱ）所定単位数の 10％（Ⅲ）所定単位数の 10％（Ⅳ）所定単位数の 5％（Ⅴ）所定単位数の 3％

緊 急 時 訪 問 介 護 加 算1,000 円

初

算2,000 円

中山間地域等における小規模事業所加算

所定単位数の 10/100

回

加

5

算

定

回

数

左記の１割 1 回当たり

100 円

１回の要請に対して１回200 円 初回のみ
1 回当たり
左記の１割 訪問回数 200 回以
下/月中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

所定単位数の 5/100

左記の１割 1 回当たり

夜間（6 時から午後 10 時）もしくは早朝（午前 6 時～午後 8 時）の場合

所定単位の 25％

左記の 1 割 1 回当たり

深夜（午後 10 時～午前 6 時）の場合

所定単位の 50％

左記の 1 割 1 回当たり

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

30 円

左記の 1 割 1 日当たり

認知症専門ケア加算（Ⅱ）

40 円

左記の１割 1 日当たり

生活機能向上連携加算（Ⅰ）

1,000 円

100 円 1 月当たり

生活機能向上連携加算（Ⅱ）

2,000 円

200 円 1 月当たり

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）所定単位数の13.7％（Ⅱ）所定単位数の10.0％（Ⅲ）所定単位数の5.5％（Ⅳ）上記（Ⅲ）の90/100（Ⅴ）上記（Ⅲ）の80/100

左記の１割 加算減算を加えた総単（Ⅰ）所定単位数の6.3％（Ⅱ）所定単位数の4.2％

基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）※
介護職員処遇改善加算を除く

介護職員特定処遇改善加算

基本サービス費に各種位数（所定単位数）

左記の 1 割※ 特定事業所加算は、サービスの質の高い事業所を積極的に評価する観点から、人材の質や確保や介護職員の活動環境の整備、重度要介護者への対応などを行っている事業所に認められる加算です。
※ 緊急時訪問介護加算は、利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が介護支援専門員と連携を図り、介護支援専門員が必要と認めたときに、訪問介護員等が居宅サービス計画にない指定訪問介護（身体介護）を行った場合に加算します。
※ 看取り期の対応として頻回なサービスや柔軟な対応を行うため 2 時間未満の間隔でサービスを実施した場合所定時間を合算せず、それぞれの所定時間単位数の算定をします。
※ 初回加算は、新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した指定訪問介
護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら指定訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が指定訪問介護を行う際に同行訪問した場合に加算します。
※ 中山間地域等における小規模事業所加算は、サービスを提供する訪問介護事業所が次の地域にあり、１月当たりの延訪問回数(前年度の平均延訪問回数)が２００回以下の事業所である場合に、利用者の同意を得て加算します。
（支給限度額管理の対象外）※ 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算は、下記の地域に居住している利用者に対して、通常の事業の実施地域を越えて、指定訪問介護を行った場合に加算します。なお、
当該加算を算定する場合は、通常の事業の実施地域を越える場合の交通費は徴収しません。
中山間地域等：西吉野町・大塔町、大深町、樫辻町、湯谷市塚町、阪合部新田町※ 認知症専門ケア加算（Ⅰ）は、認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の利用者が 100 分の 50 以上と認知症介護実践リーダー研修修了者を配置し専門的な認知症ケアを実施。従業員に対し認知症ケア
あに関する留意事項の伝達または技術的指導に係る会議を定期的に開催した場合算定します。
※ 認知症専門ケア加算（Ⅱ）は、（Ⅰ）の条件を満たし、かつ、認知症介護指導者養成研修終了者を 1名以上配置し、事業所全体の認知症ケアの研修計画作成・指導を実施した場合に算定します。

6

※ 生活機能向上連携加算（Ⅰ）は、利用者に対して指定訪問リハビリテーション事業所又は通所リハビリテーション事業所の理学療法士等が指定訪問リハビリテーション又は通所リハビリテーションを行った際に、サービス提供責任者が同行する等し当該理学療法等と利用者の身体の状況等の評価を共同して行った場合に加算します。
※ 生活機能向上連携加算（Ⅱ）は、利用者に対して指定訪問リハビリテーション事業所又は通所リハビリテーション事業所、またはリハビリテーションを実施している医療提供施設の医師等が訪問リハビリテーション事業所又は通所リハビリデーション事業所等の一環として利用者の居宅を訪問する際に、サ責が同行する等により、医師等の利用者の身体状況等の評価を共同して行い、かつ生活機能の向上を目的とした訪問計画を作成した場合に加算します。
※ 介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員処遇改善加算は、介護職員の処遇を改善するた
めに賃金改善や資質の向上等の取組みを行う事業所に認められる加算です。
算定は区分支給限度基準額の対象外となります。
※ 中山間地域等における小規模事業所加算・中山間地域に居住する者へのサービス提供加算・介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります※ (利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
◇ 保険給付として不適切な事例への対応について(1)

次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。

① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等② 「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
・ 草むしり・ 花木の水やり・ 犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り
・ 植木の剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等

7

(2)

保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は市町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、市町村が実施する軽度生活援助事業、配食サー
ビス等の生活支援サービス、特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）などの住民参加型福祉サービス、ボランティアなどの活用のための助言を行います。

(3)

上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される
場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。料金については、下記のとおりです。なおその場合は、居宅サービス計画の策定段階における利用者の同意が必要となることから、居宅介護支援事業者に連絡し、居宅介護サービス計画の変更の援助を行います。

提供時間

利用料金

１５分以下

５００円

３０分以下

１，０００円

１時間

１，５００円４ その他の費用について
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
① 交通費
なお、自動車を使用した場合は事業所のサービス提供地域を越えた時
点より 15ｋｍ以上で 300 円を請求いたします。
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただ
いた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。
（ア）ご利用日の前日午後 5 時 30
② キャンセル料
キャンセル料は不要です
分までに連絡いただいた場合
１提供当たりの料金の（イ）（ア）以外の場合
全額請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の利用者の別途負担となります。
居宅で使用する電気、ガス、水道の費用④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共実費相当を請求いたします。
交通機関等の交通費
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
その他の費用の請求及び支払い方法について
ア① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用のイ
請求方法等

利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌 15 日までに利用者あてにお届け（郵送）します。

8ア

サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の 18 日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
② 利用料、利用者負担額(ア)事業者指定口座への振り込み（介護保険を適用する(イ)利用者指定口座からの自動振替場合）、その他の費用のイ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によら支払い方法等ず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から 2 月以上遅延し、さらに支払いの督促から
10 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ 担当する訪問介護員等の変更をご希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当する
訪問介護員等の変更を希望される相談担当者氏名

浅野 幸代

連絡先電話番号0747－22－8881

場合は、右のご相談担当者までご 同ﾌｧｯｸｽ番号0747－23－0811

相談ください。

月曜日から日曜日

受付日及び受付時間

9:00～18:00 時まで※ 担当する訪問介護員等の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供に当たって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介
護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていな
い等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行います。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した｢訪問介護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問介護計画」は、利用者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「訪問介護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 訪問介護員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供に当たっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。

9

８ 保証人
当事業所はご利用者に対して、保証人を定めていただきます。当事業所での保証人（身元保証人）の責務は以下の通りとします。
保証人（身元保証人）
保証人とは、一般的には保証債務を負う人をいいます。
ご利用者が利用する際の手続き（契約・契約解除・契約終了）の義務が生じます。
ご利用者が月々の利用料を滞納した場合、当事業所は保証人に請求することが可能で、保証人はその債務を負う義務があります。※注意１（保証金限度額上限 65 万円）
ご利用者が認知症などの進行により、意思疎通・決定が難しくなった場合、保証人にその判断を委ねることになります。
ご利用者の生活において緊急事態が発生した場合、緊急時の連絡先及び対応は保証人になります。入院する場合は、入院手続きが円満に進行するように当事業所に協力すること、また、医療同意及び入院中の対応義務があります。
当事業所は、保証人が契約を継続し難いほどの背信行為を行い、その状況の改善が認められない場合、保証人を変更することができます。
当事業所は、保証人が契約を継続し難いほど意志能力を欠くと判断した場合、保証人の変
更をすることができます。
※注意１ 2020 年 4 月民法改定により保証金額上限の設定が義務付けられました。１ヶ月の利用料最高額（要介護５、介護保険割合３割）３ヶ月分の利用料金また利用者が事業所損害を与えた時の債務保証として金額を設定します。
９ 人権擁護と高齢者虐待防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者（職・氏名）管理者 吉田 勉

（2） 当事業所は、虐待防止のための指針を整備します。
（3） 当事業所は、成年後見制度の利用を支援します。
（4） 当事業所は、苦情解決体制を整備しています。
（5） 当事業所は、身体拘束廃止向けた取り組みの指針を整備します。
（6） 当事業所は、従業者に対する人権擁護・虐待防止・身体拘束廃止の委員会及び啓発するための研修を定期的に行います。
（7） 当事業所は、従業員が支援にあたっての悩みや苦悩を相談できるメンタルヘルス・ハラス
メント（ご利用者・ご家族含む）体制を整えるほか、従業者がご利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
（8） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人
等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村等に通報します。
１０ 秘密の保持と個人情報の保護について
ア 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切① 利用者及びその家族に関する秘密の保持についてな取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
イ 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た
10

ウ
エ

ア

イ
② 個人情報の保護について

ウ

利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
また、この秘密を保持する義務は、サービス提供
契約が終了した後においても継続します。
事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である
期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個
人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合
は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

１１ 緊急時の対応について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡
します。
氏名

続柄

連絡先①
連絡先
電話

（

）

mail：

氏名

＠
続柄

連絡先②
連絡先
電話

（

）

mail：

電話

（

）

FAX

＠

病院名
医師名
主治医
連絡先

11

（

）

１２ 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
※サービス提供中、故意なしに物品破損した場合は責任を負いかねますのでご了承下さい。
１３ 業務継続計画の策定
当事業所は、感染症や災害が発生した場合には、事業継続が出来るよう対策を講じています。
（１） 感染症予防及び感染発生時の対応
・当事業所は、感染症対策指針を整備します。
・当事業所は、感染症発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修、発生時の訓練を定期的におこないます。
・感染がまん延している場合、サービス担当者会議は利用者・家族の同意を得てテレビ電話装置等を活用し実施します。その際は、厚労省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守します。
・万が一、感染症、身体状況等によっては、ご利用をお断りすることがあります。
（２） 非常災害対策
・当事業所に災害対策に関する担当者を置き、非常災害対策に関する取組みを行います。
・防災対応：消防計画に基づき速やかに消火活動に努めるとともに、避難・誘導にあたります。
・防火設備：防火管理者を選任し、消火設備、非常放送設備等、必要設備を設けます。
・防災訓練：消防法に基づき、消防計画等の防災計画を立て、従業者及びご利用者・地域住民の参加が得られるよう連携し消火通報、避難誘導を年間計画で実施します。
・当事業所は、大地震の自然災害、感染症のまん延等、あらゆる不測の事態が発生しても事業を継続できるよう計画（BCP）を策定し、研修の実施、訓練を定期的に行います。
１４ 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
１５ 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービ
スの利用状況等の把握に努めるものとします。
１６ 居宅介護支援事業者等との連携(1) 指定訪問介護の提供に当たり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービ
スの提供者と密接な連携に努めます。
(2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

12

１７ サービス提供の記録(1) 指定訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
(2) 指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、提供の日から５年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
１８ 衛生管理等(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
１９サービスの第三者評価の実施状況【実施の有無】有り

２０ サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア 提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
・当事業所は、速やかに事実関係を調査します。
・その結果と改善の有無並びに改善方法について問い合わせ者又は、申し立て者に文書で報告します。
・当事業所は、問い合わせ及び苦情申し立てがなされたことをもって、ご利用者に対しいかなる不利益も、差別的取扱いもいたしません。
２１ 指定訪問介護サービス内容の見積もりについて
このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした
日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1)

サービス提供責任者（訪問介護計画を作成する者）
氏 名

（連絡先：

13

）

(2)
曜
日

提供予定の指定訪問介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
サービス
介護保険
利用者
訪問時間帯
サービス内容
利用料
区分・種類
適用の有無
負担額

月
火
水
木
金
土
日
１週当たりの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額(3)

その他の費用① 交通費の有無（ 有・無 ）サービス提供 1 回当たり…

円② キャンセル料
重要事項説明書４－②記載のとおりです。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者
重要事項説明書４－③記載のとおりです。
の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用④ 通院・外出介助における訪問介護員等の重要事項説明書４－④記載のとおりです。
公共交通機関等の交通費(4) １ヶ月当たりのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安

円※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス
内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から１ヶ月以内とします。
２２ 苦情申立の窓口
所 在 地
電話番号
FAX 番号（公平な立場で苦情を受け付け相談に乗って頂ける方です） ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
受付時間【事業者の窓口】
管理者 吉田勉
苦情処理第三者委員会（法人）【公的機関においても苦情申し出ができます】

五條市役所
あんしん福祉部 介護福祉課
奈良県国民健康保険団体連合会

社会福祉法人奈良県社会福祉協議会
奈良県運営適正化委員会

奈良県五條市五條３丁目１－４
0747-22-8881
0747-23-0811
otowayahonoka@seiwakai-gojo.or.jp
月曜日から日曜日 24 時間

所 在 地 奈良県五條市岡口１丁目３番１号
電話番号 0747-22-4001
受付時間 8：30～17：15
所 在 地 奈良県橿原市大久保町 302-1
市町村会館 ５階
電話番号 0744-29-8311
受付時間 9：00～17：00
所 在 地 奈良県橿原市大久保町 320-11
奈良県社会福祉総合センター内
電話番号 0744-29-1212
受付時間 9：00～17：00

14当法人の概要（１）当法人所有施設
・介護老人福祉施設 まきの苑

・介護老人保健施設 ルポゼまきの・ケアハウス まきの苑・グループホーム シャルルまきの・地域密着型通所介護 音和舎善・通所介護 音和舎利休・居宅介護支援事業 音和舎彩羽

・小規模多機能型居宅介護事業 音和舎扇寿（２）実施する介護保険事業
・介護老人福祉施設・短期入所生活介護

・通所介護事業・居宅介護支援事業

・訪問介護事業・介護老人保健施設

・短期入所療養介護事業

・通所リハビリテーション事業

・日常生活支援総合事業

・小規模多機能型居宅介護事業

２３ 重要事項説明の年月日

訪問介護の提供にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
重要事項説明書の説明年月日

年

月

事 業 者

所

在

地

奈良県五條市大沢町５番地の２５

法

人

名

社会福祉法人 正和会

代 表 者 名理事長 飯田 明子

事 業 所 名

訪問介護事業所 音和舎 布乃香

説明者氏名

浅野 幸代

日

印

印

事業者から上記内容の説明を確かに受けました。
住 所
利用者
氏 名

印

住 所
保証人
氏 名

印
（２０２２．４．１改定）

15

日常生活支援総合事業第一号訪問事業 重要事項説明書
この「重要事項説明書」は、「五條市介護予防・日常生活総合事業第１号訪問事業の人員、設備、運営及び指定の基準等を定める要綱（平成 29 年 2 月五條市告示第 19号）」の規定に基づき、第１号訪問事業サービス提供契約締結に際して、ご注意いた
だきたいことを説明するものです。
１ 第１号訪問事業サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

社会福祉法人正和会

代 表 者 氏 名

理事長 飯田 明子

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

奈良県五條市大沢町 5 番地の 25（総務部）（電話：0747－24－4455・FAX：0747－23－6226）

法人設立年月日

平成 5 年 4 月 1 日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称
介護保険指定事 業 所 番 号
事業所所在地連
絡
先相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

社会福祉法人正和会 訪問介護事業所 音和舎布乃香
奈良県 2970700668 号
奈良県五條市五條 3 丁目 1－4
電話：0747－22－8881・FAX：0747－23－0811
訪問介護事業所サービス責任者・浅野 幸代
五條市 ※地域以外の方でもご希望の方は相談下さい。

(2) 事業の目的及び運営の方針
社会福祉法人正和会が開設する、訪問介護事業所音和舎布乃香が行う訪問介護事業の適切な運営を確保するために人員及び運営に関する事項
事 業 の 目 的 を定め、介護保険法に基づき、要介護者であって居宅において介護を受ける者（「居宅要介護者」）について、その者の居宅において入浴、排せつ、食事等の身体介護、生活援助、通院等乗降介助を提供します。
当事業所の訪問介護員は、利用者の心身の特性と有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう入浴。排泄、食事の介助、その他
運 営 の 方 針 の生活全般にわたる援助を行います。事業の実施にあたっては、関係市
町村、地域の保健、医療、福祉サービスとの錦密を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営
営

業
業

時

日

月曜日から日曜日までとする。
（12 月 30 日から 1 月 3 日までを除く）

間

9:00～18:00 までとする。
但し電話等により、24 時間常時連絡が可能な体制をとる。

1

(4) サービス提供可能な日と時間帯
サ ー ビ ス 提 供 日 月曜日から日曜日
サービス提供時間

6 時から翌日 5 時 59 分

(5) 事業所の職員体制
管理者

職

（職名）
（氏名）管理者 吉田 勉

職

管 理者

1
2

務

内

容

人員数

従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行い 常 勤 １名ます。

1

サービ ス提供責任者

指定訪問型介護予防サービスの利用の申込みに係る調整を行います。
2 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。
3 介護予防支援事業者等に対し、サービスの提供に当たり把握した
利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身の状態及び生活の状況に係る必要な情報の提供を行います。
4 サービス担当者会議への出席等により、介護予防支援事業者等と連携を図ります。
5 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。
6 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。
7 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。
8 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。
9 利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、指定訪問型介護予防サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサー常 勤 １名ビスの内容、サービスの提供を行う期間等を記載した訪問型介護予防サービス計画を作成します。
10 訪問型介護予防サービス計画の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ます。
11 訪問型介護予防サービス計画の内容について、利用者の同意を得たときは、訪問型介護予防サービス計画書を利用者に交付します。
12 訪問型介護予防サービス計画に基づくサービスの提供に当たって、当該計画に係る利用者の状態、当該利用者に対するサービスの提供状況等について、当該サービスの提供に係る介護予防サー
ビス計画等を作成した指定介護予防支援事業者等に少なくとも月
1 回報告します。
13 訪問型介護予防サービス計画に基づくサービスの提供の開始時か
ら、当該計画に記載したサービスの提供を行う期間が終了するま
でに、少なくとも１回は、当該計画の実施状況の把握（「モニタリング」という。
）を行います。
14 上記のモニタリングの結果を踏まえ、必要に応じて訪問型介護予防サービス計画の変更を行います。
15 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。
2

1
訪問介護員

2

3
4

事務職員

訪問型介護予防サービス計画に基づき、日常生活を営むのに必要な身体介護又は生活援助のサービスを提供します。
サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供します。
非常勤 ８名サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供
責任者に報告を行います。
サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。

第１号事業支給費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

常 勤 １名３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
利用者に係る介護予防支援事業者等が作成した介護予防サービ
訪問型介護予防サービス ス計画（ケアプラン）等に基づき、利用者の意向や心身の状況
計画の作成
等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービ
ス内容を定めた訪問型介護予防サービス計画を作成します。
食事介助
食事の介助を行います。
入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）
、洗髪など
入浴介助
を行います。
排泄介助
排泄の介助、おむつ交換を行います。
医師の指示に基づき、適切な栄養量及び内容を有する特別食（腎臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、特段の専門的配慮をも
脂質異常症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食、経管栄養って行う調理のための濃厚流動食及び特別な場合の検査食（単なる流動食及び軟食を除く）等）の調理を行います。
更衣介助
上着、下着の更衣の介助を行います。
身体整容

日常的な行為としての身体整容を行います。

体位変換

床ずれ予防のための、体位変換を行います。

移動･移乗介助室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。

服薬介助

配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。

起床・就寝介助

ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行います。
○ 利 用 者 と 一 緒 に 手 助 け し な が ら 行 う 調 理（ 安 全 確 認 の声かけ、疲労の確認を含む。）を行います。
○ 入 浴 、更 衣 等 の 見 守 り（ 必 要 に 応 じ て 行 う 介 助 、転 倒
予 防 の た め の 声 か け 、気 分 の 確 認 な ど を 含 む 。）を 行
自立生活支援のための見
います。
守り的援助
○ ベ ッ ド の 出 入 り 時 な ど 自 立 を 促 す た め の 声 か け（ 声 かけや見守り中心で必要な時だけ介助）を行います。
○ 自 ら 適 切 な 服 薬 が で き る よ う 、服 薬 時 に お い て 、直 接介助は行わずに、側で見守り、服薬を促します。

3

○ 自 ら 適 切 な 服 薬 が で き る よ う 、服 薬 時 に お い て 、直 接介助は行わずに、側で見守り、服薬を促します。
○ 利用者と一緒に手助けや声かけ及び見守りしながら掃除、整理整頓を行います。
○ 移 動 時 、転 倒 し な い よ う に 側 に つ い て 歩 き ま す 。（ 介
護は必要時だけで、事故がないように常に見守る。）
自立生活支援のための見○ 車 い す 等 で の 移 動 介 助 を 行 っ て 店 に 行 き 、利 用 者 が 自
守り的援助
ら品物を選べるよう援助します。
○ 洗濯物をいっしょに干したりたたんだりすることに
よ り 自 立 支 援 を 促 す と と も に 、転 倒 予 防 等 の た め の 見
守り・声かけを行います。
○ 認知症高齢者の方と一緒に冷蔵庫の中の整理を行い、生活歴の喚起を促します。

買物

利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。

調理

利用者の食事の用意を行います。

掃除

利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。

洗濯利用者の衣類等の洗濯を行います。

(2) 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 利用者の同居家族に対するサービス提供⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑦ 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額について（介護保険を適用する場合）
訪問型サービス（独自）
サービス
提供区分
※すべて対象者は要支
援 1・2、事業対象者

通常の場合(月ごとの定額制)
日割りとなる場合
サービス
提供区分
回数の単位数を使用する
場合（1 回あたり）
サービス
提供区分

訪問型独自サービスⅠ
週１回程度の利用が必要な場合

訪問型独自サービスⅡ
週２回程度の利用が必要な場合

訪問型独自サービスⅢ
週2回を超える利用が必要な場合

利用料

利用者
負担額

利用料

利用者
負担額

11,760 円

1,176 円

23,490 円

2,349 円 37，270 円

３９２円／日３９円／日

７８３円／日訪問型独自サービスⅣ
週１回程度の利用（1月の中で全部で4回まで）

2,680 円／回

７８円／日

訪問型独自サービスⅤ
週２回程度の利用

利用料

１,２４２円／日

利用者負担額
3,727 円
９１円／日

訪問型独自サービスⅥ
週２回を超える程度の利用（1月の中で全部で5回から8回まで） （1月の中で全部で9回から12回まで）268 円／回

2,720 円／回

訪問型独自短時間サービス
1回20分未満の利用（1月につき全部で22回まで）

4

272 円／回

2,870 円／回

287 円／回※短時間サービスは単独利用できません。
回数の単位数を使用する
1,670 円／回
167 円／回場合（1 回あたり）※ 「週○回程度の利用が必要な場合」とあるのは、週当たりのサービス提供の頻度による区分を示すものですが、提供月により月間のサービス提供日数が異なる場合であっても、利用料及び利用者負担額は変動せず定額となります。
※ 利用者の体調不良や状態の改善等により訪問型介護予防サービス計画に定めたサービス
提供区分よりも利用が少なかった場合、又は訪問型介護予防サービス計画に定めたサービス提供区分よりも多かった場合であっても、月の途中でのサービス提供区分の変更は行いません。ただし、契約の変更を伴わない入院等(短期入院等)がある場合(訪問型介護予防サービス計画に定めたサービス提供区分よりも利用が少なかった場合に限る)若し
くは訪問型生活援助サービスと組み合わせる場合は、サービス利用回数に応じた料金となります。なお、翌月のサービス提供区分については、利用者の新たな状態に応じた区分による訪問型介護予防サービス計画を作成し、サービス提供を行うこととなります。
※ 月ごとの定額制となっていますが、以下の場合は、（ ）内の日をもって日割り計算を行います。
・ 月途中からサービス利用を開始した場合（契約日）
・ 月途中でサービス利用を終了した場合（契約解除日）
・ 月途中に要介護から要支援に変更になった場合（変更日）
・ 月途中に要支援から要介護に変更になった場合（変更日）
・ 同一市町村内で事業所を変更した場合（変更日）※ 当事業所と同一建物若しくは同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が 20 人以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の 90/100 となります。
同一の敷地内若しくは隣接する建物とは、当該事業所と構造上、外形上、一体的な建築物及び同一敷地内並びに隣接する敷地にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを言います。
同一の建物に 20 人以上居住する建物とは、前記に該当するもの以外で当事業所の利用者
が 20 人以上居住する建物を言います。
※ 2021 年 9 月末までの間、新型コロナウイルス感染症の対応として基本料金 0.1％加算さ
れます。

初

加

算

回

加

利用料
算

2,000 円
1,000 円
2,000 円生 活 機能 向 上連 携 加算 Ⅰ
生 活 機能 向 上連 携 加算 Ⅱ

利用者
算 定 回
負担額
200 円 初回のみ
100 円
1 月当たり
200 円

数等

要支援度等 による区分な し所定単位数の137/1000
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
100/1000
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
基本サービス費に各種加55/1000介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 （ Ⅲ ） (Ⅲ)の
左記の 1 割 算減算を加えた総単位数（所定単位数）介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 （ Ⅳ ） 90/100
介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 （ Ⅴ ） (Ⅲ)の80/100

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数の

基本サービス費に各種加63/1000 左記の 1 割 算減算を加えた総単位数（所定単位数）
42/1000

新型コロナウイルス感染症への対 所 定 単 位 左 記 の １
1 月当たり応の 1/1000
割
5

訪問型サービス（独自／定率）
サービス
提供区分
※すべて対象者は要支援
1・2、事業対象者

回数の単位数を使用する
場合（1 回あたり）

回数の単位数を使用する
場合（1 回あたり）
加山

間

訪問型サービス費A・Ⅱ
週２回程度
１月の中で合計１０回まで

訪問型サービス費A・Ⅲ
週2回を超える程度

１月の中で合計14 回まで

利用料

利用者
負担額

利用料

利用者
負担額

利用料

利用者
負担額

2,250 円

225 円

2,250 円

225 円

2,250 円

225 円

利用者
負担額

算

訪問型サービス費A・Ⅳ
1回20分未満の利用
1月の中で合計22回まで

サービス
提供区分

中

訪問型サービス費A・Ⅰ
週１回程度
１月の中で合計５回まで

1,670 円

167 円

算
地

域

利用料
加

算

340 円

定

回

数

等

34 円 １月当たり

所定単位数の左記の１割
1 月当たり1/1000※ 中山間地域加算は、五條市で定める指定地域に居住する者へのサービス提供加算です。
（西吉野超、大塔町、大深町、樫津町、湯谷市塚町、阪合部新田町）※ 2021 年 9 月末までの間、新型コロナウイルス感染症の対応として基本料金 0.1％加算されます。
※ (利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をい新型コロナウイルス感染症への対応

ったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
◇ 第１号事業支給費として不適切な事例への対応について(1)

次に掲げるように、第１号事業支給費として適切な範囲を逸脱していると考えられる
サービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。

① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等② 「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
・ 草むしり・ 花木の水やり・ 犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
6

・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り
・ 植木の剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等(2)第１号事業支給費の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、介護予防支援事業者等又は市区町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、配食サービス等の生活支援サービス、特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）などの住民参加型福祉サービス、ボランテ
ィアなどの活用のための助言を行います。

(3)

上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、介護予防サービス計画等の策定段階における利用者の同意が必要となることから、介護予防支援事業者等に連絡し、介護予防サービス計画等の変更の援助を行います。

提供時間

利用料金

１５分以下

５００円

３０分以下

１，０００円

１時間

１，５００円４ その他の費用について
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
① 交通費
なお、自動車を使用した場合は事業所のサービス提供地域を越えた時
点より 15ｋｍ以上で 300 円を請求いたします。
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただ
いた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。
（ア）ご利用日の前日午後 5 時 30
キャンセル料は不要です② キャンセル料分までに連絡いただいた場合
１提供当たりの料金の（イ）（ア）以外の場合
全額請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の利用者の別途負担となります。
居宅で使用する電気、ガス、水道の費用④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共実費相当を請求いたします。
交通機関等の交通費⑤ お弁当代

５５０円／１食

7５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
その他の費用の請求及び支払い方法について
ア① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用のイ
請求方法等

利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌 15 日までに利用者あてにお届け（郵送）します。

アサービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の 18 日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
② 利用料、利用者負担額(ア)事業者指定口座への振り込み（介護保険を適用する(イ)利用者指定口座からの自動振替場合）、その他の費用のイ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によら支払い方法等ず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、
正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から 2 月以上遅延し、さらに支払いの督促から 10 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ 担当する訪問介護員等の変更をご希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当する
訪問介護員等の変更を希望される相談担当者氏名

浅野 幸代

連絡先電話番号0747－22－8881

場合は、右のご相談担当者までご 同ﾌｧｯｸｽ番号0747－23－0811

相談ください。

月曜日から日曜日

受付日及び受付時間

9:00～18:00 時まで※ 担当する訪問介護員等の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供に当たって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証等に記載された内容（被保険者資格、要支援認定の有無及び要支援認定の有効期間等）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要支援認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、介護予防支援等が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要支援認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要支援認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 利用者に係る介護予防支援事業者等が作成する「介護予防サービス計画（ケアプラン）」等に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、指定訪問型介護予防サービスの目標、
当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した｢訪問型介護予防サー
8

ビス計画｣を作成します。なお、作成した「訪問型介護予防サービス計画」は、利用者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「訪問型介護予防サービス計画｣に基づいて行います。なお、「訪問型介護予防サービス計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 訪問介護員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供に当たっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
８ 保証人
当事業所はご利用者に対して、保証人を定めていただきます。当事業所での保証人（身元保証人）の責務は以下の通りとします。
保証人（身元保証人）
保証人とは、一般的には保証債務を負う人をいいます。
ご利用者が利用する際の手続き（契約・契約解除・契約終了）の義務が生じます。
ご利用者が月々の利用料を滞納した場合、当事業所は保証人に請求することが可能で、保証人はその債務を負う義務があります。※注意１（保証金限度額上限 65 万円）
ご利用者が認知症などの進行により、意思疎通・決定が難しくなった場合、保証人にその判断を委ねることになります。
ご利用者の生活において緊急事態が発生した場合、緊急時の連絡先及び対応は保証人になります。入院する場合は、入院手続きが円満に進行するように当事業所に協力すること、また、医療同意及び入院中の対応義務があります。
当事業所は、保証人が契約を継続し難いほどの背信行為を行い、その状況の改善が認められない場合、保証人を変更することができます。
当事業所は、保証人が契約を継続し難いほど意志能力を欠くと判断した場合、保証人の変更をすることができます。
※注意１ 2020 年 4 月民法改定により保証金額上限の設定が義務付けられました。１ヶ月の利用料最高額（要介護５、介護保険割合３割）３ヶ月分の利用料金また利用者が事業所損害を与えた時の債務保証として金額を設定します。
９ 人権擁護と高齢者虐待防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者（職・氏名）管理者 吉田 勉

（2） 当事業所は、虐待防止のための指針を整備します。
（3） 当事業所は、成年後見制度の利用を支援します。
（4） 当事業所は、苦情解決体制を整備しています。
（5） 当事業所は、身体拘束廃止向けた取り組みの指針を整備します。
（6） 当事業所は、従業者に対する人権擁護・虐待防止・身体拘束廃止の委員会及び啓発するための研修を定期的に行います。
（7） 当事業所は、従業員が支援にあたっての悩みや苦悩を相談できるメンタルヘルス・ハラ
9スメント（ご利用者・ご家族含む）体制を整えるほか、従業者がご利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
（8） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村等に通報します。
１０ 秘密の保持と個人情報の保護について
ア 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
イ 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た① 利用者及びその家族に関する秘利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第密の保持について三者に漏らしません。
ウ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供
契約が終了した後においても継続します。
エ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である
期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
ア 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個
人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
イ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意を② 個人情報の保護について
もって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
ウ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合
は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

10

１１ 緊急時の対応について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
氏名

続柄

連絡先①
連絡先
電話

（

）

mail：

氏名

＠
続柄

連絡先②
連絡先
電話

（

）

mail：

電話

（

）

FAX

＠

病院名
医師名
主治医
連絡先
（

）

１２ 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
※サービス提供中、故意なしに物品破損した場合は責任を負いかねますのでご了承下さい。
１３ 業務継続計画の策定
当事業所は、感染症や災害が発生した場合には、事業継続が出来るよう対策を講じています。
①

感染症予防及び感染発生時の対応

・当事業所は、感染症対策指針を整備します。
・当事業所は、感染症発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修、発生時の訓練を定期的におこないます。
・感染がまん延している場合、サービス担当者会議は利用者・家族の同意を得てテレビ電話装置等を活用し実施します。その際は、厚労省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守します。
・万が一、感染症、身体状況等によっては、ご利用をお断りすることがあります。
②

非常災害対策・当事業所に災害対策に関する担当者を置き、非常災害対策に関する取組みを行います。
・防災対応：消防計画に基づき速やかに消火活動に努めるとともに、避難・誘導にあたります。
・防火設備：防火管理者を選任し、消火設備、非常放送設備等、必要設備を設けます。
・防災訓練：消防法に基づき、消防計画等の防災計画を立て、従業者及びご利用者・地域住11

民の参加が得られるよう連携し消火通報、避難誘導を年間計画で実施します。
・当事業所は、大地震の自然災害、感染症のまん延等、あらゆる不測の事態が発生しても事業を継続できるよう計画（BCP）を策定し、研修の実施、訓練を定期的に行います。
１４ 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
１５ 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
１６ 介護予防支援事業者等との連携(1) 指定訪問型介護予防サービスの提供に当たり、介護予防支援事業者等及び保健医療サービ
ス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問型介護予防サービ
ス計画」の写しを、利用者の同意を得た上で介護予防支援事業者等に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに介護予防支援事業者に送付します。
１７ サービス提供の記録(1) 指定訪問型介護予防サービスの実施ごとに、そのサービスの提供日、内容等について記録を行い、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
(2) 上記のサービス提供記録は、提供の日から５年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して、保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
１８ 衛生管理等(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
１９サービスの第三者評価の実施状況【実施の有無】有り

12

２０ サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア

提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
・当事業所は、速やかに事実関係を調査します。
・その結果と改善の有無並びに改善方法について問い合わせ者又は、申し立て者に文書で報告します。
・当事業所は、問い合わせ及び苦情申し立てがなされたことをもって、ご利用者に対しいかなる不利益も、差別的取扱いもいたしません。
２１ 指定訪問介護サービス内容の見積もりについて（※初回の算定分とします）
このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常
生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1) サービス提供責任者（訪問介護計画を作成する者）
氏 名

（連絡先：

）

(2) 提供予定の指定訪問介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
曜
サービス
介護保険
利用者
訪問時間帯
サービス内容
利用料
日
区分・種類
適用の有無
負担額
月
火
水
木
金
土
日
１週当たりの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額(3) その他の費用①

交通費の有無② キャンセル（有・無）サービス提供 1 回当たり…
重要事項説明書４－②記載のとおりです。

③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費 重要事項説明書４－③記載のとおりです。
用④ 通院・外出介助における訪問介護員等
重要事項説明書４－④記載のとおりです。
の公共交通機関等の交通費

13円

(4) １ヶ月当たりのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安

円※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から１ヶ月以内とします。

２２ 苦情申立の窓口
所 在 地
電話番号
FAX 番号（公平な立場で苦情を受け付け相談に乗って頂ける方です） ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
受付時間【事業者の窓口】
管理者 吉田勉
苦情処理第三者委員会（法人）【公的機関においても苦情申し出ができます】

五條市役所
あんしん福祉部 介護福祉課
奈良県国民健康保険団体連合会

社会福祉法人奈良県社会福祉協議会
奈良県運営適正化委員会

奈良県五條市五條３丁目１－４
0747-22-8881
0747-23-0811
otowayahonoka@seiwakai-gojo.or.jp
月曜日から日曜日 24 時間

所 在 地 奈良県五條市岡口 1 丁目３番 1 号
電話番号 0747-22-4001
受付時間 8：30～17：15
所 在 地 奈良県橿原市大久保町 302-1
市町村会館 ５階
電話番号 0744-29-8311
受付時間 9：00～17：00
所 在 地 奈良県橿原市大久保町 320-11
奈良県社会福祉総合センター内
電話番号 0744-29-1212
受付時間 9：00～17：00

当法人の概要（１）当法人所有施設
・介護老人福祉施設 まきの苑

・介護老人保健施設 ルポゼまきの・ケアハウス まきの苑・グループホーム シャルルまきの・通所介護事業 音和舎善・通所介護事業 音和舎利休・居宅介護支援事業 音和舎彩羽

・小規模多機能型居宅介護事業 音和舎扇寿（２）実施する介護保険事業
・介護老人福祉施設・短期入所生活介護

・通所介護事業・居宅介護支援事業

・訪問介護事業・介護老人保健施設

・短期入所療養介護事業

・通所リハビリテーション事業

・日常生活支援総合事業

・小規模多機能型居宅介護事業14

２３ 重要事項説明の年月日
重要事項説明書の説明年月日

年

月

日

第一号訪問事業の提供にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

事 業 者

所

在

地

奈良県五條市大沢町５番地の２５

法

人

名

社会福祉法人 正和会

代 表 者 名理事長 飯田 明子

事 業 所 名

訪問介護事業所 音和舎 布乃香

説明者氏名

浅野 幸代

印

印

事業者から上記内容の説明を確かに受け、内容について同意し、重要事項の交付を受けました。

住 所
利用者
氏 名

印

住 所
保証人
氏 名

印

（２０２２．４．１改定）

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