一部抜粋
1．事業者（1）法人名（2）法人所在地（3）電話番号（4）代表者氏名（5）設立年月日

社会福祉法人津別町社会福祉協議会
北海道網走郡津別町字幸町 41 番地
0152-76-1161
会 長 山 田 英 孝
平成 2 年 3 月 26 日

2．事業所の概要（1）事業所の種類

指定訪問介護事業所
令和 2 年 4 月 1 日指定 指定番号 0175200054
介護予防・日常生活支援総合事業
令和 6 年 4 月 1 日指定 指定番号 0175200054（2）事業所の目的
介護保険法令に従い、訪問介護員が要支援及び要介護状態にあるご契約者またはご利用者に対して、適切な訪問介護を提供することを目的とします。
（3）事業所の名称
社会福祉法人津別町社会福祉協議会 訪問介護事業所（4）事業所の所在地
北海道網走郡津別町字幸町 41 番地（5）電話番号0152-76-1161（6）事業所管理者氏名
門 脇 隆 司（7）事業所の運営方針について
要介護者等 の心身の特性を 踏まえ て、その有する能力 に応じ 自立し た 日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を 行う 。又、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
（8）開設年月日
平成 12 年 4 月 1 日（9）事業所が行っている他の業務当事業所では、次の事業もあわせて実施しています。
[訪問入浴介護] 令和 2 年 4 月 1 日指定 指定番号 0175200054[介護予防訪問入浴介護] 令和 6 年 4 月 1 日指定 指定番号 0175200054
3．事業実施地域及び営業時間（1）通常の事業の実施地域
津別町内一円（2）営業日及び営業時間
営業日 月曜日から金曜日（祝祭日を除く）
ただし、12 月 30 日から 1 月 4 日までを除きます。
営業時間
午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分まで
サービス提供時間午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分まで（3）その他電話等により、土、日、祝祭日及び 24 時間常時連絡が可能体制とする。

1

4．職員の配置状況
当事業所では、指定訪問介護サービスを 提供するた め、次の職員を 配置し ています。
職種

配置職員

指定基準

1．事業所長（管理者）

１ 名

１ 名

2．サービス提供責任者

4 名

１ 名

3．常勤ヘルパー

4 名

2.5 名

3．非常勤ヘルパー
3 名※常勤ヘルパーにはサービス提供責任者を含む
5．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者のご家庭に訪問し、サービスを提供します。
（1） 介護保険の給付の対象となるサービス
1）介護予防訪問介護サービス（予防給付サービス）
ご契約者またはご利用者からの具体的な希望に対して、地域包括支援センタ
ーや居宅介護支援事業者などが支援目標、達成度等を 介護予防サービス計画とし て作成 さ れ 、 その 介護予 防 サー ビス 計 画を 踏 まえ 、当 事業 所の サー ビス提供責任者がサービス内容、実施日及び実施回数（介護報酬区分）を、ご契約者
ま た は ご 利 用者 と 調整 ・ 同 意 を 受 け て 作成 し た 介護 予 防 訪 問介 護 計 画 に 基 づいたサービスが対象になります。
2）訪問介護サービス（介護給付サービス）
ご 契約者 また はご 利 用者か ら の具 体的 な 希望に対 し て 、居 宅 介護支 援事業者などがサービス内容、実施日及び実施回数を居宅サービス計画（ケアプラン）として作成され、その居宅サービス計画を踏まえ、当事業所のサービス提供責任者が、ご契約者またはご利用者と調整・同意を受けて作成した訪問介護計画に基づいたサービスが対象となります。
3）サービスの概要と利用料金①サービスの概要
下記のサービスの内容のうち、介護予防 訪問介護サービスについては、主に日常生活の中の行為を 保持や向上、出来る種類の増加、悪化の予防を 目指し支援するものです。例えば、ご契約者またはご利用者が行う行為を 訪問介護員が見守りながら一緒に行うなど、その有する能力を最大限活用することができるような方法によって行います。
1 身体介護 ～ 入浴や排せつ、食事等の身体的な介護を行います。
ア 入浴の介助～入浴の介助又は、入浴が困難な方は体を拭く（清拭）などします。
イ 排せつ介助～排せつの介助、おむつ交換を行います。
ウ 食事の介助～食事の介助を行います。
エ 体位の変換～体位の変換を行います。
オ 通院の介助～訪問介護員が同行して、徒歩または、公共交通機関を使用して通院の介助を行います。
2 生活援助 ～ 調理や洗濯、掃除、買い物等の日常生活上の家事的な援助を行います。
2

ア 調理～ご利用者の食事の用意を行います。
（ご家族分の調理は行いません。）
イ 洗
濯～ご利用者の衣類等の洗濯を行います。
（ご家族分の洗濯は行いません。）
ウ 掃除～ご利用者の居室の掃除を行います。
（ご契約者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除は行いません。）
エ 買 い 物～ご利用者の日常生活に必要となる物品の買い物を行います。
（預金・貯金の引き出しや預け入れは行いません。）
3 身体生活 ～ 1 回の訪問で、身体介護と生活援助を合わせた内容をそれぞれ行います。
②サービスの実施回数
1 介護予防訪問介護サービス（予防給付サービス）
サー ビス の実 施頻 度 は、 介護 予防 サ ービ ス計画 に基 づ いて 、 当事業 所の サー
ビス提供責任者とご契約者またはご利用者によって、 1 週間あたりのサービス利用頻度を 決定し ます。なお、利用頻度は以下の介護報酬区分により位置づけら れ、これを踏まえて介護予防訪問介護計画において具体的な実施日や 1 回あたりの時間数、実施内容等を 定めます。た だし 、認定区分によっ て利用できる介護報酬区分が決まっています。
支給区分
予防訪問介護Ⅰ予防訪問介護Ⅱ予防訪問介護Ⅲ

1 週間あたりのサービス提供回数
おおむね 1 回
おおむね 2 回
おおむね 3 回

ア 利用料金（1 月につき）サービス内容算定項目

利用料

予防訪問介護Ⅰ

要支援 1、2・・・1176 単位

11,760 円

予防訪問介護Ⅱ

要支援 1、2・・・2349 単位

23,490 円

予防訪問介護Ⅲ

要支援 2・・・・3727 単位

37,270 円

予防特別地域訪問介護加算

特 別 地 域 介 護 予 防 訪 問 介 護 加 算 所 定 単 位 数 ×15％

介護職員処遇改善加算（所定単位数＋（所定単位数×15％））×5.5％

訪問型独自サービスベースアップ等支援加算（所定単位数＋（所定単位数×15％））×2.4％

初回加算

新規利用者

2,000 円

イ 利用料金に関するその他の内容について※サービスの利用料金の大部分（通常 7～9 割）は介護保険から給付されます（自己負担額は 3～1 割です。）※月ごとの定額制になっていますが、以下の場合は日割り計算を行います。
1.月途中に要介護から要支援に変更となった場合
2.月途中に要支援から要介護に変更となった場合
3.基準の回数を下回った場合
4.同一保険者管内での転居等により事業所を変更した場合
3

※新 規に 訪 問介 護 計 画を 作 成し た 利 用者 に対し て 、 初 回に 実 施し た 訪問 介 護と同月内にサービス提供責任者が、自ら 訪問介護を 行う 場合又は訪問介護員等が 訪問介護を 行う 際に同行訪問した 場合、初回加算の料金を頂きます。（新規とは初めて訪問をする方、もしくは 2 ヶ月間訪問を一度もしていない方）※ご 契約者が まだ 要 支援認定を 受 け てい ない場 合には 、サ ー ビス利用 料金の 全額をいったんお支払いいただきます。要支援認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から 払い戻されます（償還払い）。また、介護予防サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を 行う た めに必要となる事項を 記載し た 「サービス提供証明書」を交付します。
※介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
2 訪問介護サービス（介護給付サービス）
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時間区分

20 分未満20 分以上30 分未満30 分以上1 時間未満

1 時間以上
1 時間半未満

1 時間半以上

身体介護1,630 円

時間区分
生活援助

2,440 円20 分以上45 分未満1,790 円

3,870 円

5,670 円30 分 増 す ご と に820 円加算

45 分以上2,200 円

特別地域
介護加算

所定の単位数に 15%加算されます。

特定事業所
加算

所定の単位数に 10％加算されます。

新加算Ⅴ
（ 13）

（ 所定 単位 数 ＋（ 所 定単 位 数×15％） ＋（ 所 定 単位 数 ×10％） ×10％

初回加算

新規利用者 2,000 円加算

それぞれのサービスについて、平常の時間帯（午前 8 時から午後 6 時）での料金は次の表のとおりです。なお、身体生活はそれぞれの業務内容の時間数を組み合わせた部分で算定します。
〈介護福祉士、介護福祉士実務者研修修了者（旧ホームヘルパー1 級）介護職員初任者研修修了者（旧ホームヘルパー２級）利用の場合〉※平常の時間帯（午前 8 時から午後 6 時）以外の時間帯でサービスを行う場合には 、次の割合 で利用 料金に 割増料金が 加 算され ます 。割増料 金は、介護保 険の支給限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。
・夜間（午後 6 時から午後 10 時まで）：25％
・早朝（午前 6 時から 8 時まで）：25％
4

・深夜（午後 10 時から午前 6 時まで）：50％※２人の訪問介護員が共同でサービスを行う必要がある場合は、ご契約者の同意の上で、通常の利用料金の 2 倍の料金をいただきます。
●２人の訪問介護員でサービスを行う場合（例）・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合
・暴力行為などが見られる方へサービスを行う場合※ご 契約者が まだ 要 介護認定を 受 け てい ない場 合には 、サ ー ビス利用 料金の 全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご 契約 者が保 険 給付の 申請を 行 う た めに必 要 とな る事 項を 記載し た 「 サービス提供証明書」を交付します。
※介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
（2）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>
ア 介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービス
イ 介護保険給付の支給限度額を 超え てサービスを 利用される 場合は、サービス利用料金の全額がご契約者の負担となります。
※平常の時間帯（午前 8 時から午後 6 時）以外の時間帯でサービスを行う場合には次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。
・夜間（午後 6 時から午後 10 時まで）：25％
・早朝（午前 6 時から 8 時まで）：25％
・深夜（午後 10 時から午前 6 時まで）：50％※経済状況の著し い変化その他やむを 得ない事由がある場合、相当な額に変更
す る こ と が あ り ま す 。 そ の 場 合 事 前 に 変 更の 内 容 と 変 更 す る 事由 に つ い て 、 変
更を行う 2 か月前までにご説明します。
（3）交通費（契約書第 8 条参照）
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、往復キロ数に 37 円を乗じた金額をいただきます。
（4）利用料金のお支払い方法 （契約書第 8 条参照）
利用料金及び費用は、サービス利用月の翌月の 10 日までにお支払いしていただきます。
（5） 利用の中止、変更、追加（契約書第 9 条参照）
※ 利 用 予 定 日 の 前 に 、 ご 契 約 者 の 都 合 に よ り 、 訪 問 介 護 サ ー ビ ス の 利 用 を 中止
又は変更もしくは新たなサービスの利用を 追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
※利用予定日の前日までに申し 出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた 場 合取 消料 とし て下 記の料 金を お 支 払い いた だ く 場合 が あり ま す 。但し ご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
5利用予定日の前日までに申し出があった場合

無 料

利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

当日の利用料金の 3％※サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員の稼働状況によ り契
約者の希望す る期間 にサービ スの提供が できな い場合 、他の利 用可能日時を契約者に提示して協議します。
6．サービスの利用に関する留意事項（1）サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。 ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
（2）訪問介護員の交替（契約書第 6 条参照）
1）ご契約者からの交替の申し出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認めら れる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の訪問介護員の指名はできません。
2）事業者からの訪問介護員の交替事業者の都合によ り、訪問介護員を 交替することがあります。 ただし、訪問介護員を 交替する場合は 、契約者及びその家族等に対し てサービス利用上の 不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（3）サービス実施時の留意事項（契約書第 7 条参照）
1）定められた業務以外の禁止
契約者は「5．当事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
2）訪問介護サービスの実施に関する指示・命令
訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問介護サービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
3）備品等の使用
訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
（4）サービス内容の変更（契約書第 10 条参照）
サ ービ ス 利用 当 日に 、ご 契 約者 ま た は ご 利 用者 の 体調 等の 理 由 で予 定 さ れ ていた サービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を 行います。その場合、事業者は、変更した サービスの内容と時間に応じ た サービス利用料金を請求します。
（5）訪問介護員の禁止行為（契約書第 14 条参照）
訪問介護員は、ご 契 約者 また はご 利用者 に対する訪問介護サ ービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
6① 医療行為② ご 契約者またはご利用者及び その家族等からの高価な物品等の授受③ ご 利用者の家族等に対する サービスの提供④ 飲酒及びご契約者またはご利用者並びに その家族等の同意なしに行う喫煙⑤ ご 契約者またはご利用者及び その家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑥ その他契約者またはご利用者及び その家族等に行う迷惑行為

7.サービス提供における事業者の義務（契約書第 12 条、第 13 条参照）
当事業 所では 、ご 契 約者 また はご 利 用者 に対し て サ ービ スを 提 供す るに あた っ て 、次のことを守ります。

①ご契約者またはご利用者の生命、身体、財産の安全確保に配慮します。
②ご契約者またはご利用者の体調、健康状態等の必要な事項について医師・看護職員と連携のうえ、ご契約者またはご利用者またはその家族等から聴取、確認します。
③サービス提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師・医療機関への連絡体制の確保に努めます。
④ご契約者またはご利用者に提供したサービスについて記録を作成し、2 年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤サービス実施時に、ご契約者またはご利用者に病状の急変等が生じた場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
⑥事業者及びサービス従事者または従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者またはご利用者並びにご家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（守秘義務）ただし、ご契約者またはご利用者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者またはご利用者の心身等の情報を提供します。
⑦従業員は、職務除知り得た個人情報等については、退職した後も第三者に漏洩しません。（守秘義務）⑧事業者は、ご契約者またはご利用者に対するサービスの提供による事故が発生した場合において、当該ご契約者またはご利用者の家族・主治医・事業所管理者並びに保険者である津別町等に連絡し、速やかに必要な対応を行うものとします。

（1）緊急時の対応方法
サービスの提供中様態の変化があっ た 場合は、ご 家族また は緊急連絡先に連絡するとともに、主治医または関係医師に連絡し、救急車等必要な処置を行います。
津別病院 山口 DR
主治医氏名
主 治 医

ご 家 族

連絡先

76-2121

氏

軍司 良美

名

連絡先

090-5983-6690（2）事故発生時の対応
7

サービスの提供中に事故が発生した 場合は、お客様に対し 応急処置、医療機関への 搬 送 等 の 措 置 を 講じ 、 速 や か に お 客 様 が お 住 ま い の 市 町 村 、 ご 家 族 、 居 宅 介 護
支援事業者等に連絡を行ないます。
また事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するとともに、その原因を解明し、再発生を防ぐ為の対策を講じます。
なお当事業所の介護サービスによ り、お客様に対し て賠償すべき事故が発生し た場合は、速やかに損害賠償いたし ます。（当事業所は日本興亜損害保険 (株)と損害賠償保険契約を結んでおります。）
8.虐待の防止について
事業者は 、利用者 等の人権の擁護・虐 待の防止等のた めに 、次に掲げ るとお り必 要な措置を講じます。
（1）虐待防止に関する責任者を選定します。
虐待防止に関する責任者

事務局長 小野淳子（2）苦情解決体制を整備します。
（3）従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
（4）サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
9.損害賠償について（契約書第 15 条、第 16 条参照）
事業者の責任によりご契約者またはご利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。また、守秘義務を違反した場合も同様とします
ただし 、その損害の発生について、ご 契約者また はご 利用者にも故意また は重大な過失が認められる場合には、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
（1）損害賠償がなされない場合
以下の場合には、事業者の責めに帰すべき事由が認められない限り、ご契約者またはご利用者に生じた損害を賠償いたしません。

①ご契約者またはご利用者が、契約締結時にご自身の心身の状況や病歴等について、故意に告げず、または虚偽に告げたことがもっぱら原因として発生した損害。
②ご契約者またはご利用者がサービスの実施にあたって必要な事項（その日の体調や健康状態等）を事業者が確認する際に、故意に告げず、虚偽に告げたことがもっぱらの原因として発生した損害。
③ご契約者またはご利用者の急な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由をもっぱらの原因として発生した損害。
④ご契約者またはご利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為をもっぱらの原因として発生した損害。

10.サービス利用をやめる場合（契約の終了について）（契約書第 18 条参照）
8

契約の 有効期間は、契約締結の 日から ご契約者また はご 利用者の要介護認定または要支援認定の有効期間満了日までか、契約期間満了の 2 日前までにご契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に 同じ条件で更新され、以後も同様となります。
また 、契約期間中は、 以下のよ う な事由がない限り、継続し てサー ビスを 利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
なお、要介護認定から 要支援認定へ変更になった場合、もし くは要支援認定から要介護認定へ変更になった場合については、契約が継続しているものとみなします。

①
ご契約者またはご利用者が死亡した場合。
②要介護認定または要支援認定により、ご契約者またはご利用者の心身の状況が自立と判定された場合。
③事業者が解散した場合や破産した場合、またはやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合。
④事業所の減失や重大なき損により、ご契約者またはご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合。
⑤当事業者が介護保険の指定を取り消された場合または指定を辞退した場合。

（1）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（ 契約書第 19,20 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の 7 日前までに事業者に通知するものとする。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。

①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合。
②ご契約者またはご利用者が入院された場合。
③ご契約者またはご利用者に係る介護予防サービス計画または居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合。
④事業者もしくはサービス従事者が、正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合。
⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥事業所の運営規程の変更に同意できない場合。
⑦事業者もしくはサービス従事者が、故意または過失によりご契約者またはご利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。

（2）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 21 条）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させて いただくことがあります。

9①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３ヵ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合。
③ご契約者またはご利用者が、故意または重大な過失により事業者またはサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

11. 苦情の受付について（契約書第 23 条参照）
（1） 当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
苦情受付窓口（担当者）
管理者
門 脇 隆 司ご利用可能曜日
毎週月曜日から 金曜日となります。た だし 、国民の祝日に関する法律に 規定する休日及び年末年始（12 月 30 日から 1 月 4 日）は除きます。
ご利用可能時間
午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分
（2）

行政機関その他苦情受付機関
所在 地
網走 郡津 別 町 字幸 町 41 番地
電話 番号 0152－76－2151
受付 時間 午前 8 時 45 分～ 午後 5 時 15 分

津別町役場保健福祉課
介護保険係

国民健康保険団体連合会
所在 地
札幌 市中 央 区 南 2 条西 14 町 目
総 務 部 介 護 保 険 課 苦 情 処 理 電話 番号 （ 代表） 011－231－5161
受付 時間 午前 9 時 ～ 午 後 5 時係
北海道社会福祉協議会
北海道福祉サービス運営
適正化委員会

所在 地
札幌 市中 央 区 北 2 条西 7 丁目か でる 2・ 7
電話 番号 （ 相談 専用） 011－204－6310
受付 時間 午前 9 時 ～ 午 後 5 時

12. 福祉サービス第三者評価の実施状況
実施の有無

有・無10

令和年月日

指定訪問介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
社会福祉法人津別町社会福祉協議会
訪問介護事業所
説明者職氏名印
サービス提供責任者 溝 渕 京 美 ○私は 、本書面に基づいて事業者から 重要事項の説明を受け、指定訪問介護サービスの提供開始に同意しました。
利用者 住所 津別町字
氏名

11印○