令和６年度
中食における東京産食材ＰＲ事業補助金【 募 集 案 内 】
１ 事業の目的
東京産食材の認知度向上と購買活動の推進を図り、さらなる消費拡大につなげることを目的とします。
2 事業概要中食事業者が実施する東京産食材を使ったメニュー販売を支援し食材を、効果的にＰＲする事業です。
※東京産食材とは、都内で生産された農産物、畜産物、水産物及びそれらを主原料とした加工食品とします。
３ 補助対象となる要件
次に掲げる全ての要件を満たすもの。
(1)都内の百貨店、ショッピングモール、駅ナカ等の大型商業施設等に常設の店舗を出店し、テイクアウト主体で東京産食材を使用した総菜等の製造販売を行っていること。
(2)ウェブサイト又はＳＮＳ等において情報発信を行うこと。
(3)補助対象とする各店舗で東京産食材を使用したメニュー２種類以上を４週間以上の期間販売すること。
暴力団員等（東京都暴力団排除条例（平成２３年東京都条例第５４号。以下「条例」という。）第２条第３号に規定する暴力団員及び同条第４号に規定する暴力団関係者をいう。）、暴力団（同条第２号に規定する暴力団をいう。）及び法人その他の団体の代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員に暴力団員等に該当する者があるものは、補助対象とはなりません。
４ 補助対象経費
事業対象期間内において東京産食材を使用した総菜・デザート等の飲食物を販売、ＰＲした場合の東京産食材の購入費(食材費、送料)の一部を補助。

-1-【補助対象とならない経費等】
消費税、振込手数料、代引き手数料、キャンセル料、東京産食材以外の食材の購入に係る費用、他の補助金の交付対象となっている経費※国、都、区市町村の補助金及び交付金、その他補助制度の対象となった経費は、補助対象外です。
※領収書等の帳簿類に不備がある経費は認められない場合があります。
【その他注意点】(1)物品の購入等にあたり、ポイントカードは原則、使用できません。
(2)役員や従業員、その他個人名義又は個人口座から振込を行った経費は補助対象外です。
(3)関連会社経由等、補助事業者名義の金融機関の口座から直接振り込んでいない場合は補助対象外です。
(4)クレジットカードによる支払いの場合は、法人カードのクレジットカードに限り補助対象となります。また、クレジットカードによる支払いは、令和７年３月３１日までに、銀行口座からの引き落としが確認できる場合のみ認められます。
(5)補助対象経費の支払いとその他の取引が、混合して行われている場合は補助対象外です。
(6)他の取引と相殺して支払った経費は、補助対象外です。
(7)現金や手形・小切手による支払いについては、以下の条件を全て満たす場合のみ補助対象経費として認められる場合があります。
ア 現金(a)１取引あたり総額税込 10 万円未満の支払いで、振込による支払いが困難な場合(b)該当経費が明確に区分できる支払先発行の領収書・明細書が提出できること
イ 手形・小切手(a)自社発行であること(b)補助事業（取組）実施期間内に振出し・決済が完了していること(c)当座勘定照合表で決済の確認ができること(8)他社発行の手形・小切手により支払いが行われている経費は補助対象外です。
(9)インターネットバンキングを利用する場合は、振込先名義と口座番号を確認するため、振込完了画面（又は振込履歴）と通帳（又は当座勘定照合表）の写しの提出が必要です。
(10)契約・支払い確認に係る書類の宛先は、補助事業者名であることが必要です。
5 補助率、補助金額
補助対象経費の２分の１（１店舗の上限２０万円）、複数店舗を同時に申請する場合は、店舗毎の補助金額を合計した額-2-

6 補助事業スケジュール(1) 東京産食材を使用したメニューの販売交付決定の日（交付決定は応募期間終了後、1 か月程度で行います）～令和７年３月３１日（月）までの 4 週間以上にわたって実施することが必要です。
(2)令和７年 3 月３１日(月)までに事業費の支払いが済むように事業を終了してください。
完了していない経費（未払金、買掛金等）は、補助対象となりません。
７ 交付申請から補助金交付までの流れ＜事務フロー＞(1)交付申請
以下の応募期間内に必要書類をご提出下さい。
【応募期間】令和６年７月１８日（木） ～１０月３１日（木）（必着）【必要書類】交付申請書（別記様式第 1 号）
申請者の事業概要が確認できる会社案内、パンフレット等
会社・法人の登記事項証明（発行後３か月以内の履歴事項全部証明書）
確定申告書の写し（直近２期分）
誓約書（別記様式第１号の別紙）-3-※必ずコピーを取り、お手元に保管してください。
【提出方法】郵送（簡易書留あるいはレターパック等）により次の宛先までご送付下さい。
都が受領した旨の連絡は致しませんので、配達の記録が残る方法で発送下さるようお願い致します。
〒163-8001
東京都新宿区西新宿 2-8-1 都庁第一本庁舎 21 階
東京都 産業労働局 農林水産部 食料安全課 食材流通促進担当※申請書類等は、下記のウェブサイトからダウンロードできます。
https://www.sangyo-rodo.metro.tokyo.lg.jp/nourin/news/2024/0718_19548.html

ア 申請書類の作成及び提出等、申請に係る経費は、申請者の負担となります。
イ 提出された申請書類は、交付決定の可否に関わらず返却しませんので、必ず写しを保管してください。
ウ 申請書類はステープル留めやファイリングをせずに、クリップ留めにしてください。
エ 申請書類は事務局に到着した順に内容を確認し、不備・不足が無いことを確認できたものから審査します。
（申請書類の到着順ではありません。）ご提出の際には、不備・不足の無いことをお確かめのうえ、申請期限に余裕をもって郵送してください。
オ 上記の受付期間中でも、予算額に達した時点で締め切ることがあります。
カ 必要に応じて、追加書類の提出及び説明を求めることがありますので、申請書類は申請期限に余裕をもって送付してください。
キ 都がお知らせする追加書類の提出期限を過ぎた場合には、申請を辞退されたものとみなします。

-4-

(２)審査申請時にご提出された交付申請書等について、審査基準に基づいて審査を行います。審査の途中経過において、申請書類の記載内容と異なる事実が判明した場合は、審査を中止することがありますので、ご注意ください。審査に関する個別のお問合せにはお答えいたしかねますので、予めご了承ください。
審査基準１（事業者実施主体の適合性）
項目
百貨店、ショッピングモール等の大型商業施設等に常設の店舗を出店し、テイクアウト主体で総菜等の製造販売を行っている。
ウェブサイト又は SNS 等において情報発信が可能である。
補助対象とする各店舗で東京産食材を使用したメニュー２種類以上を４週間以上の期間販売すること。
※審査基準１に不適合が該当する場合は、採択されません。
審査基準２（事業内容の評価）
区分
事業展開力

項目
事業実施店舗数
店舗の設置場所
東京産食材を使ったメニュー数

情報発信力

自社ウェブサイト
SNS 等
SNS 等のフォロワー数
その他のＰＲ※審査基準２の項目毎にポイント付けを行い、ポイント合計の高い順に優先して採択します。
(3)交付決定
交付決定は申請内容について審査の結果、補助対象とすることを決定したもので、「交付決定通知書（別記様式第 2 号）」により通知します。
ア 補助金の交付及び最終的な補助金交付額を決定・保証するものではありません。
イ 審査の結果、交付予定額は、申請額から減額して決定する場合があります。
ウ 交付金額は、補助金交付額の上限を示すものであり、最終的な補助金交付額は、事業完了後の実績報告等の査定の上確定します。そのため、補助金交付額は交付金額から減額されることがあります。
エ 交付決定された場合、事業者名、所在地、補助事業（取組）内容について公表することがあります。本補助事業の申請書提出をもって、公表について同意したものと-5-させていただきます。
(4)事業実施
事業の開始は、交付決定日以降になります。補助金の対象となる食材等の購入等は、必ず交付決定日以降に行い、令和７年３月３１日（月）までに販売を終了してください。また、事業に要する経費の支払いは、令和７年 3 月３１ 日（月）までに完了してください。交付
決定前に支出した経費及び上記期間内に支払いが完了していない経費は、対象になりません。
ア 東京産食材を使ったメニューの販売
交付申請書に基づいて、東京産食材を使用したメニュー２種類以上を４週間以上の期間、販売してください。
また、東京都から配送する PR グッズを利用して東京産食材 PR を行ってください。
イ 情報発信について
事業実施期間中、SNS 等においてメニューや PR 販売について情報発信してください。
ウ 支払い及び収入の確認について実績報告において、領収書等を確認します。関係書類を整理、保管してください。
エ 計画変更等について補助事業の内容又は経費の配分の変更をしようとするとき、補助事業を中止又は廃止しようとするときは、東京都の承認が必要になります。
オ 補助事業の遂行状況について東京都から、当該年度の補助事業の遂行状況の報告を求められた場合、別記様式第 5 号により報告書を提出してください。
(5)実績報告書等の提出
事業が完了したとき、事業に要する経費の支払いを完了したうえで速やかに事業実績報告書（別記様式第 6 号）、事業完了報告書（様式１）、領収書・振込控（写し）等を提出してください（令和７年 3 月３１日（月）締切（必着））。
【提出方法】郵送（簡易書留あるいはレターパック等）により次の宛先までご送付下さい。
都が受領した旨の連絡は致しませんので配達の記録が残る方法で発送下さるようお願い致します。
〒163-8001
東京都新宿区西新宿 2-8-1 都庁第一本庁舎 21 階
東京都 産業労働局 農林水産部 食料安全課 食材流通促進担当※事業実績報告書、事業完了報告書は下記のウェブサイトからダウンロードできます。
https://www.sangyo-rodo.metro.tokyo.lg.jp/nourin/news/2024/0718_19548.html-6-(6)補助額の確定
事業実績報告書、事業完了報告書等の審査の結果、事業の成果が交付決定の内容及びこれに付した条件に適合していると認めたときに補助金の交付額を確定し、別記様式第７号により通知します。補助金は実績に基づくため、交付予定額から減額となることがあります。
補助金の確定額は、補助対象経費に補助率を乗じて得た額と交付決定額とのいずれか低い額とします。
(7)補助金の請求
補助金の確定通知を受けた後、別記様式第８号により請求書を提出してください【提出方法】郵送（簡易書留あるいはレターパック等）により次の宛先までご送付下さい。
都が受領した旨の連絡は致しませんので配達の記録が残る方法で発送下さるようお願い致します。
〒163-8001
東京都新宿区西新宿 2-8-1 都庁第一本庁舎 21 階
東京都 産業労働局 農林水産部 食料安全課 食材流通促進担当※請求書は、下記のウェブサイトからダウンロードできます。
東京都産業労働局農林水産部農林水産部食料安全課
https://www.sangyo-rodo.metro.tokyo.lg.jp/nourin/news/2024/0718_19548.html(8)補助金の支払
補助金は、請求書提出後に補助事業者が指定する金融機関に振り込まれます。
８ 関係書類の保存補助事業に係る関係書類及び帳簿類を整理し、補助事業の属する会計年度後５年間保存してください。
９ 補助金の交付決定の取消し・返還以下のいずれかに該当した場合は、交付決定の全部又は一部を取り消す場合があります。
この場合において、補助事業の取消しに係る部分に関し、既に補助金が交付されているときは、期限を定めて返還していただきます。
（１）偽りその他不正の手段により補助金の交付の決定を受けたとき（２）補助金をほかの用途に使用したとき（３）交付決定を受けた者（代表者、役員又は使用人その他の従業者若しくは構成員を含む。
）
が、暴力団等に該当するに至ったとき（４）その他、この交付の決定の内容、これに付した条件その他法令又はこの交付の決定に基づく命令に違反したとき-7-

10 申請者情報の取り扱いについて交付決定された場合、事業者名、所在地、補助事業（取組）内容について公表することがあります。本補助事業の申請書提出をもって、公表について同意したものさせていただきます。
問合せ先
東京都産業労働局農林水産部食料安全課 食材流通促進担当
電話03-5000-7212

メール S0000751@section.metro.tokyo.jp-8-

別記様式第１号
番号
年
東京都知事

月日

殿所

在 地

法人名
代表者氏名

印

年度 中食における東京産食材ＰＲ事業費補助金交付申請書
年度において、下記の通り事業を実施したいので、中食における東京産食材ＰＲ事業費補助金交付要綱第３条の規定に基づき、補助金円(*)の交付を申請します。

１ 申請者の概要
所在地

〒

（本社）
資本金千円

役員数名正社員名

パート他名

連絡

部署名

氏 名

担当者

電話

メール

部署名

氏 名

庶務・経理
部署
事業概要
店舗数

店（事業を実施する店舗数）
メニュー名 ①

東京産食材

メニュー名 ②を使ったメ
ニュー

メニュー種類
合計

販売予定期間品（２品以上）年 月日～ 月 日日間（28 日間（4 週間）以上）-9-自社ホームページ
ＰＲ方法

東京産食材の購入費用
（税抜）

ありなし

ＳＮＳ等

種類

その他のＰＲ手法

種類

フォロワー数 合計

東京産食材の食材費円

東京産食材の送料円合円（補助対象経費）

計

補助金

名

円（交付申請額）(*)と同額となるようにして下さい。
（補助率１/２以内、1 店舗あたり上限 20 万円）

２ 店舗の概要
出店している
商業施設名
〒
所在地
売場面積

店 名

㎡
責任者

連絡先

電話

メール

来店者数

１日あたり名（レジ通過人数の概算）※店舗が複数の場合、店舗ごとに作成してください。
※所在地は、宅配便の荷物を受け取る際に必要な情報をご記入ください。

- 10 -

３ 東京産食材を使ったメニュー
使用する

メニュー名

東京産食材

販売予定期間

食材仕入先販売期間中の年

月日から年

月

日 （日間）

業者名
所在地
食材名

東京産食材の購入費

食材費円

送 料円

合 計円

仕入量
食材名

食材費円

送 料円

合 計円

仕入量
食材名

食材費円

送 料円

合 計円

仕入量
食材名

食材費円

送 料円

合 計円

仕入量
合計金額円（税抜）※メニューごとに作製して下さい（２メニュー以上）※食材仕入先の業者が東京産食材の取扱いがあることを確認して下さい。
※必要に応じて欄を増やす、又は別紙としてご記入ください。

- 11 -

４ 東京産食材を使ったメニュー等のＰＲ方法
自社ホーム

ＵＲＬ

ページ

発信頻度

ＳＮＳ等

Twitter

アカウント名（ツイッター）

フォロワー数
発信頻度

Facebook

アカウント名（フェイスブック）

フォロワー数
発信頻度

Instagram

アカウント名（インスタグラム）フォロワー数
発信頻度

ＬＩＮＥ

アカウント名（ライン）

フォロワー数
発信頻度

その他（）

アカウント名
フォロワー数
発信頻度

合計

運用ＳＮＳ数種類

合計フォロワー数

人

その他のＰＲ
方法※ＳＮＳ等のフォロワー数は申請日現在の数を記入してください- 12 -

５ 収支予算（１）収入の部
区分

予 算 額（円）

都補助金

備

考

１頁目(*)と同額となるようにして下さい。

事業実施主体負担金
収入計（２）支出の部
区分

予算 額（円）備

東京産食材の購入費支出計※収入計と支出計を一致させること

６ 事業完了予定年月日
年月日

７ 添付書類（１）申請者の事業概要が確認できる会社案内、パンフレット等（２）会社・法人の登記事項証明(発行後３ヶ月以内の履歴事項全部証明書)（３）確定申告書の写し（直近２期分）（４）誓約書（別記様式第 1 号の別紙）- 13 -

考【記入例】
令和６年 11 月 日
東京都知事

殿
所

在 地

法人名
代表者氏名

印

令和６年度 中食における東京産食材ＰＲ事業費補助金交付申請書
令和６年度において、下記の通り事業を実施したいので、中食における東京産食材ＰＲ事業費補助金交付要綱第３条の規定に基づき、補助金 475,000 円(*)の交付を申請します。
中食における東京産食材ＰＲ事業計画書
１ 申請者の概要
ふりがな

かぶしきかいしゃ とうきょうや

法 人 名株式会社

ふりがな

だいひょうとりしまりやく

代表者名

代表取締役

所在地
（本社）

東京屋
新宿 太郎

東京都新宿区○○１－２－３
8,0000千円

連絡部署名 商品開発担当

担当者

電部署

たろう

〒○○○－○○○○

資本金

庶務・経理

しんじゅく

役員数

○名

正社員

○○

名

パート他

○○

名

氏 名 ○○○○

話 ○○－○○○○－○○○○ メール ○○○＠○○○○○

部署名 経理課経理担当氏 名 ○○○○新宿百貨店で和食の弁当及び総菜店を営業している。
事業概要- 14 -

店舗数

５店（事業を実施する店舗数）

メニュー名 ①東京軍鶏の親子丼
東京産食材

メニュー名 ②季節の東京産野菜の煮物を使ったメ

販売予定期間

メニュー種類ニュー

令和７年１月１４日～２月１１日

合計 ２品（２品以上）
自社ホームページ
ＰＲ方法

東京産食材の購入費用（税抜）

28 日間（28 日間（4 週間）以上）ありなし

ＳＮＳ等

２種類

その他のＰＲ手法

１種類

フォロワー数 合計 1,500 名

東京産食材の食材費900,000円

東京産食材の送料100,000円

合計

1,000,000円（補助対象経費）

補助金

475,000円（交付申請額）

本事例の場合、新宿店の補助金額が補助経費対象の 1/2 未満(上限 20 万円)のため、交付申請額も 1/2 になりません。

(*)と同額となるようにして下さい。
（補助率１/２以内、1 店舗あたり上限 20 万円）

２ 店舗の概要(1)新宿百貨店
出店している
商業施設名

新宿百貨店〒○○○－○○○○

所在地

東京都新宿区○○１－２－３

店 名

和食

東京屋

新宿百貨店支店

責任者 商品担当
連絡先

電

店舗ごとに記入ください。

○○○○

話 ○○－○○○○－○○○○

メール ○○○＠○○○○○

来店者数

１日あたり100名（レジ通過人数の概算）- 15 -

売場面積○○㎡

東京産食材の食材費

400,000円

東京産食材の東京産食材の送料50,000円

購入費用（税合計450,000円（補助対象経費）抜）

補助金

200,000円（交付申請額）（補助率１/２以内、1 店舗あたり上限 20 万円）

補助金額は、上限
20 万円(2)池袋百貨店
出店している
商業施設名

池袋百貨店〒○○○－○○○○

所在地

東京都豊島区○○１－２－３

店 名

和食

東京屋

電

売場面積池袋百貨店支店

責任者 商品担当
連絡先

店舗ごとに記入ください。

○○

○○

㎡

○○

話 ○○－○○○○－○○○○

メール ○○○＠○○○○○
来店者数

１日あたり150名（レジ通過人数の概算）

東京産食材の食材費

150,000円

東京産食材の東京産食材の送料20,000円

購入費用（税合計

170,000円（補助対象経費）抜）

補助金

85,000円（交付申請額）（補助率１/２以内、1 店舗あたり上限 20 万円）- 16 -

(3)渋谷百貨店
出店している
商業施設名

渋谷百貨店〒○○○－○○○○

所在地

東京都渋谷区○○１－２－３

店 名

和食東京屋

電

売場面積

渋谷百貨店支店

責任者 商品担当
連絡先

店舗ごとに記入ください。

○○

○○

㎡

○○

話 ○○－○○○○－○○○○

メール ○○○＠○○○○○

来店者数

１日あたり150

名（レジ通過人数の概算）

東京産食材の食材費150,000円

東京産食材の東京産食材の送料

10,000円

購入費用（税合計160,000円（補助対象経費）抜）

補助金80,000円（交付申請額）（補助率１/２以内、1 店舗あたり上限 20 万円）(4)上野百貨店
出店している
商業施設名

上野百貨店〒○○○－○○○○

所在地

東京都台東区○○１－２－３

店 名

和食

東京屋

上野百貨店支店

責任者 商品担当
連絡先

電○○

○○

話 ○○－○○○○－○○○○

メール ○○○＠○○○○○- 17 -

店舗ごとに記入ください。

売場面積○○㎡来店者数

１日あたり150名（レジ通過人数の概算）

東京産食材の食材費

100,000円

東京産食材の東京産食材の送料

10,000円

購入費用（税合計110,000円（補助対象経費）抜）

補助金

55,000円（交付申請額）（補助率１/２以内、1 店舗あたり上限 20 万円）(5)品川百貨店出店している
商業施設名

品川百貨店
〒○○○－○○○○

所在地

東京都品川区○○１－２－３

店 名

和食

東京屋

電

売場面積

品川百貨店支店

責任者 商品担当
連絡先

店舗ごとに記入ください。

○○

○○

㎡○○

話 ○○－○○○○－○○○○

メール ○○○＠○○○○○

来店者数

１日あたり150名（レジ通過人数の概算）

東京産食材の食材費

100,000円

東京産食材の東京産食材の送料10,000円

購入費用（税合計

110,000円（補助対象経費）抜）

補助金55,000円（交付申請額）（補助率１/２以内、1 店舗あたり上限 20 万円）※店舗が複数の場合、店舗ごとに作成してください。
※所在地は、宅配便の荷物を受け取る際に必要な情報をご記入ください。

- 18 -

３ 東京産食材を使ったメニュー➀
使用する

メニュー名

東京軍鶏の親子丼

販売予定期間

令和７年１月１４日から令和７年２月１１日 （28 日間）

東京産食材

東京軍鶏、卵（１）業者名 〇〇鶏肉卸業者
食材仕入先

所在地 東京都○○区○○１－２－３（２）業者名 〇〇養鶏場
所在地 東京都〇〇市〇〇４－５－６

販売期間中の食材名

東京産食材の（１）

購入費

東京軍鶏

食材費

300,000円

送 料

50,000円

合 計

350,000円

仕入量
食材名（２）
青梅産卵

1,000kg

食材費80,000円

送 料

20,000円

合 計

100,000円

仕入量
食材名200kg

食材費円

送 料円

合 計円

仕入量
食材名

食材費円

送 料円

合 計円

仕入量
合計金額

450,000円（税抜）※メニューごとに作製して下さい（２メニュー以上）※食材仕入先の業者が東京産食材の取扱いがあることを確認して下さい。
※必要に応じて欄を増やす、又は別紙としてご記入ください。

- 19 -

３ 東京産食材を使ったメニュー➁
メニュー名

販売予定期間食材仕入先

季節の東京産野菜の煮使用する

大根、人参、こんにゃく、しいた物

東京産食材

け

令和７年１月１４日から令和７年２月１１日 （28 日間）
業者名 ○○○○食材
所在地 東京都○○区○○１－２－３、東京都□□市□４-５-６

販売期間中の食材名

東京産食材の大根購入費

食材費

100,000円

送 料

10,000円

合 計

110,000円

仕入量
食材名
人参、こんにゃく、し40kg

食材費

420,000円

送 料

20,000円

合 計

440,000円

いたけ
仕入量
食材名200kg

食材費円

送 料円

合 計円

仕入量
食材名

食材費円

送 料円

合 計円

仕入量
合計金額

550,000円（税抜）※メニューごとに作製して下さい（２メニュー以上）※食材仕入先の業者が東京産食材の取扱いがあることを確認して下さい。
※必要に応じて欄を増やす、又は別紙としてご記入ください。

- 20 -

４ 東京産食材を使ったメニュー等のＰＲ方法
自社ホーム

ＵＲＬ

www.○○○.○○○.jp

ページ

発信頻度

２日間に１回

ＳＮＳ等

Twitter

アカウント名（ツイッター）

フォロワー数
発信頻度

Facebook

アカウント名（フェイスブック）

フォロワー数
発信頻度

Instagram

アカウント名 東京屋グルメ（インスタグラム）フォロワー数
発信頻度

ＬＩＮＥ

500 人
３日間に１回アカウント名 東京屋公式アカウント

（ライン）

アカウント
フォロワー数 1,000 人
発信頻度

その他（）

２日間に１回アカウント名
フォロワー数
発信頻度

合計

運用ＳＮＳ数
合計フォロワー数

その他のＰＲ

新宿百貨店ＨＰ

２

種類

1,500人

新宿百貨店専用ＨＰでの特集記事に掲載

方法※ＳＮＳ等のフォロワー数は申請日現在の数を記入してください- 21 -

５ 収支予算（１）収入の部
区分

予 算 額（円）

都補助金475,000

事業実施主体負担金

525,000

収入計

備考

１頁目(*)と同額となるようにして下さい。

1,000,000（２）支出の部
区分

予算 額（円）

東京産食材の購入費

900,000

東京産食材の送料

100,000

支出計

1,000,000※収入計と支出計を一致させること

６ 事業完了予定年月日
令和７年２月２０日

５ 添付書類（１）申請者の事業概要が確認できる会社案内、パンフレット等（２）会社・法人の登記事項証明（３）確定申告書の写し（直近２期分）（４）誓約書（別記様式第１号の別紙）- 22 -

備考