【国保】
審査情報提供事例について

審査支払機関における診療（調剤）報酬に関する審査は、国民健康保険法及び各法、療担規則及び薬担規則並びに療担基準、診療（調剤）報酬点数表並びに関係諸通知等を踏まえ各審査委員会の医学的見解に基づいて行われています。
他方、高度多様化する診療内容について的確、かつ、迅速な審査を求められており、各審査委員会から自らの審査の参考とするため、他の審査委員会の審査状況について知りたいとの要望のある事例について、平成１７年度より全国調査を実施し、各審査委員会及び国保連合会間で情報の共有をしてまいりました。
今般、審査の公平・公正性に対する関係方面からの信頼を確保するため、審査上の一般的な取扱いについて、「審査情報提供事例」として広く関係者に情報提供することといたしました。
今後、全国国保診療報酬審査委員会会長連絡協議会等で協議を重ね提供事例を逐次拡充させることとしております。
なお、療担規則等に照らして、それぞれの診療行為の必要性、妥当性などに係る医学的判断に基づいた審査が行われることを前提としていますので、本提供事例に示されている方向性がすべての個別事例に係る審査において、画一的あるいは一律的に適用されるものでないことにご留意願います。

平成２３年３月

【国保】

E-1 咬翼法撮影《令和２年９月８日新規》○ 取扱い
原則として、「Ｐ」病名のみで、臼歯部に対して咬翼法撮影を行った場合の歯科エックス線撮影の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
臼歯部の咬翼法撮影により得られる歯周組織の状態等の画像情報が歯周治療に有用となる場合があるものと考えられる。

【国保】

E-2 時間外緊急院内画像診断加算《令和２年９月８日新規》○ 取扱い
原則として、歯科診療において緊急に画像診断を行う必要があって、処置、手術の実施がなく、点滴注射が実施されている場合における時間外緊急院内画像診断加算の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
保険医療機関が表示する診療時間以外の時間、休日又は深夜に入院中の患者以外の患者に対して、緊急に画像診断を行う必要性を認め画像撮影及び診断を実施し、当該診断の結果、点滴注射のみを実施する場合があるものと考えられる。

【国保】

E-3 写真診断《令和２年９月８日新規》○ 取扱い
原則として、「Ｈｙｓ」病名で、歯科エックス線撮影（全顎撮影以外の場合）の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
歯科エックス線撮影（全顎撮影以外の場合）の画像情報が、硬組織疾患の鑑別診断に有用な場合がある。

【国保】

E-4 歯科用３次元エックス線断層撮影《令和２年９月８日新規》○ 取扱い
原則として、顎変形症に対して歯科用 3 次元エックス線断層撮影の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
顎変形症に対する診断や治療計画を立案する上で、顎骨や顎関節の形態等を 3 次元で把握するために歯科用 3 次元エックス線断層撮影の画像情報が有用な場合がある。

【国保】

E-5 写真診断②《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、「摩耗症（Ａｂｒ）」、「咬耗症（Ａｔｔ）」、「酸蝕症（Ｅｒｏ）」又は「エナメル質形成不全（ＥＨｐ）」病名で、歯科エックス線撮影（全顎撮影以外の場合）の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
歯科エックス線撮影（全顎撮影以外の場合）の画像情報が、硬組織疾患の鑑別診断に有用な場合がある。

【国保】

E-6 写真診断③《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、「咬合異常（Ｍａｌ）」病名で、画像診断の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
咬合異常により生じた歯周組織や顎関節等に対する病態や原因の診断に、画像情報が有用な場合がある。

【国保】

E-7 写真診断④《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、歯冠修復物の不適合又は破損のみで、画像診断の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
歯冠修復物が不適合又破損した原因を診断するため、画像情報が有用な場合がある。

【国保】

E-8 写真診断⑤《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、「上顎洞炎」病名で、歯科エックス線撮影（全顎撮影以外の場合）の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
上顎洞の炎症の原因等を把握するために歯科エックス線撮影の画像情報が有用な場合がある。

【国保】

E-9 写真診断⑥《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、歯科エックス線撮影（全顎撮影以外の場合）算定後、同一部位に対する歯科エックス線撮影（全顎撮影の場合）の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
歯科エックス線撮影（全顎撮影以外の場合）と歯科エックス線撮影（全顎撮影の場合）では、撮影目的が異なることから、歯科疾患の症状や部位等によって、最初に局所の撮影を行い、その後、全顎的に撮影を行うことが臨床上あり得るものと考えられる。

【国保】

E-10 写真診断⑦《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、処置又は手術の算定がない、同月又は連月の複数回の歯科パノラマ断層撮影の算定を認めない。
○ 取扱いの根拠
最初に撮影した歯科パノラマ断層撮影の画像情報と、処置又は手術を行わずに同月又は連月で撮影した歯科パノラマ断層撮影の画像情報とを比較した場合に、後者の撮影で新たに得られる情報は少ないことから、本撮影を複数回行う必要性は乏しいと考えられる。
○ 留意事項新たに傷病が発生した場合や、処置又は手術後の経過を観察する場合に行われた同月又は連月の複数回の歯科パノラマ断層撮影は、事例ごとに判断する必要があると考えられる。

【国保】

E-11 写真診断⑧《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、腐骨除去手術後の歯科パノラマ断層撮影の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
腐骨除去手術後の顎骨の回復状態を診断するために歯科パノラマ断層撮影の画像情報が有用である。

【国保】

E-12 写真診断⑨《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、「開口障害」病名で、歯科パノラマ断層撮影の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
開口障害の原因や顎関節の状態等を診断するために歯科パノラマ断層撮影の画像情報が有用である。

【国保】

E-13 写真診断⑩《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、「歯の脱臼（Ｌｕｘ）」病名で、歯科パノラマ断層撮影の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
歯の脱臼後の歯槽骨等の状態を診断するために歯科パノラマ断層撮影の画像情報が有用である。

【国保】

E-14 写真診断⑪《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、「下顎隆起」病名で、歯科パノラマ断層撮影の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
下顎隆起の病態を診断するために歯科パノラマ断層撮影の画像情報が有用である。

【国保】

E-15 歯科用３次元エックス線断層撮影②《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、「顎骨腫瘍」病名で、歯科パノラマ断層撮影と同日に行われた歯科用３次元エックス線断層撮影の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
顎骨腫瘍に対する診断や治療計画を立案する上で、腫瘍の部位や範囲等をより詳細に把握するために、歯科パノラマ断層撮影で診断が困難であった場合に歯科用３次元エックス線断層撮影の画像情報が有用な場合がある。

【国保】

E-16 歯科用３次元エックス線断層撮影③《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、埋伏智歯で、歯科エックス線撮影（全顎撮影以外の場合）、歯科エックス線撮影（全顎撮影の場合）又は単純撮影（その他の場合）後の歯科用３次元エックス線断層撮影の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
埋伏智歯の位置関係が２次元の撮影法で確認できなかった場合に、歯科用３次元エックス線断層撮影によって埋伏歯の位置関係等を３次元的に確認することが臨床上あり得るものと考えられる。

【国保】

E-17 咬翼法撮影②《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、「象牙質知覚過敏症（Ｈｙｓ）」病名で、咬翼法撮影を行った場合の歯科エックス線撮影の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
象牙質知覚過敏症に対する診断や治療計画の立案を行う上で、咬翼法撮影により得られる硬組織の状態等の画像情報が有用な場合がある。

【国保】

E-18 咬翼法撮影③《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、上顎のみ又は下顎のみの疾患で、咬翼法撮影を行った場合の歯科エックス線撮影の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
上下顎いずれかのみの疾患であっても、診断や治療計画を立案する上で、咬翼法撮影により得られる硬組織等の状態等の画像情報が有用な場合がある。

【国保】

E-19 コンピューター断層撮影（ＣＴ撮影）＜医科点数表＞及び磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）＜医科点数表＞《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、「顎関節症」病名で、同日に、同一部位に対するコンピューター断層撮影（ＣＴ撮影）＜医科点数表＞と磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）＜医科点数表＞の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
顎関節症に対する診断や治療計画を立案する上で、ＣＴ撮影で顎関節の骨の形態変化等を、ＭＲＩ撮影で顎関節円板の転位等を診断するために双方の画像情報を用いる場合がある。

【国保】

E-20 コンピューター断層撮影（ＣＴ撮影）＜医科点数表＞及び磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）＜医科点数表＞②《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、上顎洞炎手術後で同日のコンピューター断層撮影（ＣＴ撮影）＜医科点数表＞と磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）＜医科点数表＞の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
上顎洞炎手術後の状態やその後の治療計画を立案する上で、ＣＴ撮影で上顎洞骨壁の破壊状況等を、ＭＲＩ撮影で肥厚した上顎洞粘膜の性状等を診断するために双方の画像情報を用いる場合がある。

【国保】

E-21 磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）＜医科点数表＞《令和３年２月２６日新規》○ 取扱い
原則として、「顎関節症」病名で、磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）＜医科点数表＞の算定を認める。
○ 取扱いの根拠
顎関節症に対する診断や治療計画を立案する上で、顎関節円板の転位等を診断するために、ＭＲＩ撮影の画像情報が有用な場合がある。