健 疾 発 １２ １ ９ 第 １号
平成２６年１２月１９日
各都道府県衛生主管部（局）長 殿
厚生労働省健康局疾病対策課長（公印省略）

難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく特定医療に係る高額療養費の支給に係る事務の当面の取扱いについて

難病対策については、難病の患者に対する医療等に関する法律（平成２６年法律第５０号。以下「法」という。）が本年５月３０日に公布され、平成２７年１月１日から法に基づく新たな医療費助成制度（以下「新制度」という。）が施行されるところである
が、健康保険法施行令（大正１５年勅令第２４３号）第４１条第７項に規定する特定疾病給付対象療養等（以下「特定疾病給付対象療養」という。）に、新制度の対象となる医療（以下「特定医療」という。）が健康保険法施行令第４１条第７項の規定に基づき厚生労働大臣が定める医療に関する給付の一部を改正する件（平成２６年厚生労働大臣告示第４７６号）等により追加されたことに伴い、高額療養費の支給に係る事務の当面の取扱いについては別紙のとおりとするので、貴職におかれては、その円滑な施行について御協力方よろしくお願いする。
なお、本通知については保険局と協議済みであることを申し添える。

1別紙

１.新制度での対応
新制度の対象患者に係る医療保険の所得区分の把握については、法第６条第１項の規定に基づき、支給認定（法第７条第１項に規定する支給認定をいう。以下同じ。）を受けようとする指定難病（法第５条第１項に規定する指定難病をいう。）の患者又はその保護者（法第５条第１項に規定する保護者をいう。）が都道府県に支給認定の申請をしたときに、当該患者に適用される所得区分を把握するため、都道府県が、当該患者が加入する保険者に対して照会等を行い、これを確認の上、当該所得区分を医療受給者証（法第７条第４項に規定する医療受給者証をいう。以下同じ。）に記入することとなる。
各都道府県における保険者との連絡等の事務については別途通知する。
２.平成２７年１月１日の法施行時の対応
健康保険法施行令等の一部を改正する政令（平成２６年政令第３６５号）により高額療養費の見直しが実施され、平成２７年１月１日から施行されることから、当該日に、医療保険の新たな所得区分への変更が行われることとなる。これについての取扱いは、以下のとおりとする。
（１） 難病療養継続者に対する対応① 原則的な取扱い
難病の患者に対する医療等に関する法律施行令（平成２６年政令第３５８号）
附則第３条に規定する難病療養継続者については、法附則第３条の施行前準備の規定に基づき、各都道府県において、支給認定の手続を進めているところであるが、平成２７年１月１日より前に医療受給者証を交付する場合は、高額療養費の見直しにより変更された後の医療保険の所得区分をあらかじめ医療受給者証に記載するため、高額療養費の見直しに伴う関係政令等の施行前であっても保険者に対して必要な照会等を行い、保険者から事前に情報提供を受けた医療保険の所得区分を医療受給者証に記載し、これを交付すること。
なお、医療保険の所得区分の認定については平成２７年１月１日以降となるため、法施行後に改めて正式な認定が行われることとなるが、当該認定に係る手続については適宜保険者と調整の上簡素化を図ることとして差し支えない。
また、医療保険上の所得区分に関する情報を対象患者の加入する医療保険の保険者が都道府県知事に情報提供することに同意する旨の書類については、特定疾患治療研究事業による医療に関する給付から引き続き特定医療費の支給が行2

われることに鑑み、省略して差し支えない。
この場合において、当該患者に係る支給認定は平成２７年１月１日付けで行われたこととするとともに、当該所得区分に係る保険者の認定についても、平成２７年１月１日付けで行われたこととして取り扱うものとする。
②

例外的な取扱いア）暫定的な所得区分による取扱い①により、都道府県から、高額療養費の見直しを踏まえた医療保険の所得区分に係る照会等を保険者に対して行ったとき、当該照会等に対して、保険者からの連絡や都道府県における医療受給者証の所得区分の変更の手続に一定の時間を要したこと等により、医療受給者証の交付が平成２７年１月１日以降となる可能性がある場合には、都道府県において、医療保険の所得区分の記載欄を空欄とした医療受給者証を交付し、高額療養費の算定基準額については以下のとおり取り扱うこととする。
・７０歳未満の者

80,100 円＋（医療費－267,000 円）×１％

・７０歳以上の者（入院療養）

44,400 円

・７０歳以上の者（外来療養）

12,000 円

この取扱いについては、患者の医療受給者証の変更等により手続が煩雑になる等の患者の不利益を避ける観点から、平成２７年１２月３１日まで行うことを差し支えないこととするとともに、この取扱いに伴う高額療養費の給付額の事後調整は行わないこととする。なお、平成２７年１２月３１日以前に医療受給者証の更新が行われる場合には、当該医療受給者証における医療保険の所得区分の記載欄に新たな所得区分を記載することとし、また、当該更新の前に、都道府県において速やかに新たな所得区分を患者に連絡することが可能な場合には、これを妨げないこととする。
また、都道府県において照会等を行うのに時間を要し、医療受給者証の交付が平成２７年１月１日以降となる可能性がある場合には、上記の取扱いと同様に、医療受給者証における医療保険の所得区分の記載欄を空欄として交付することも差し支えないこととし、その後の保険者への照会等により所得区分を把握した後に患者に連絡することも可能とすることとする。
イ）限度額適用認定証等を有する者の取扱い①にかかわらず、平成２７年１月１日から平成２７年１２月３１日までの間、７０歳以上の現役並み所得者及び医療機関に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証を提出して特定疾病給付対象療養を受けた者については、健康保険法施行規則（大正１５年内務省令第３６号）第９８条の２第１3

項、国民健康保険法施行規則（昭和３３年厚生省令第５３号）第２７条の１３第１項又は高齢者の医療の確保に関する法律施行規則（平成１９年厚生労働省令第１２９号）第６１条の２第１項の申出に基づく保険者の認定（（２）②イ）において「申出に基づく保険者の認定」という。
）を受けているものとみなし、特定疾病給付対象療養について所得区分に応じた算定基準額を適用して高額療養費の支給を行うこととする経過措置を設けることとする。
（２）新規認定者に対する対応①

原則的な取扱い
難病療養継続者以外の新制度の対象患者（以下「新規認定者」という。）については、上記（１）①と同様、法附則第３条の施行前準備の規定に基づき、平成２７年１月１日より前に支給認定の手続を進めているところであるが、上記（１）①と同様、医療保険の所得区分については、高額療養費の見直しに伴う関係政令等の施行前ではあるが、高額療養費の見直しにより変更された後の所得区分について必要な照会等を行い、保険者から事前に情報提供を受けた医療保険の所得区分を医療受給者証に記載し、これを交付すること。

②

例外的な取扱いア）暫定的な所得区分による取扱い①により、都道府県から、高額療養費の見直しを踏まえた医療保険の所得区分に係る照会等を保険者に対して行ったとき、当該照会等に対して、保険者からの連絡や都道府県における医療受給者証の所得区分の変更の手続に一定の時間を要する場合があること等により、医療受給者証の交付が遅れる可能性がある場合には、上記（１）②と同様、都道府県において、医療保険の所得区分の記載欄を空欄とした医療受給者証を交付し、高額療養費の算定基準額については以下のとおり取り扱うこととする。
・７０歳未満の者

80,100 円＋（医療費－267,000 円）×１％

・７０歳以上の者（入院療養）

44,400 円

・７０歳以上の者（外来療養）

12,000 円

この取扱いについては、患者の医療受給者証の変更等により手続が煩雑になる等の患者の不利益を避ける観点から、平成２７年１２月３１日まで行うことを差し支えないこととするとともに、この取扱いに伴う高額療養費の給付額の事後調整は行わないこととする。なお、平成２７年１２月３１日以前に医療受給者証の更新が行われる場合には、当該医療受給者証における医療保険の所得区分の記載欄に記載を行うこととし、また、当該更新の前に、都道府県において速やかに新たな所得区分を患者に連絡することが可能な場合には、これを妨4

げないこととする。
また、都道府県において照会等を行うのに時間を要し、医療受給者証の交付が遅れる可能性がある場合には、上記の取扱いと同様に、医療受給者証における医療保険の所得区分の記載欄を空欄として交付することも差し支えないこととし、その後の保険者への照会等により所得区分を把握した後に患者に連絡することも可能とすることとする。
イ）限度額適用認定証等を有する者の取扱いア）にかかわらず、上記（１）②イ）と同様に、平成２７年１月１日から平成２７年１２月３１日までの間、７０歳以上の現役並み所得者及び医療機関に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証を提出して特定疾病給付対象療養を受けた者については、申出に基づく保険者の認定を受けているものとみなし、特定疾病給付対象療養について所得区分に応じた算定基準額を適用して高額療養費の支給を行うこととする経過措置を設けることとする。

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