NICHII Communication of medical care

NICHII 医事ニュース
発行元：事業統括本部 医療関連事業本部 運用企画部 運用企画課

2023年11月14日
発行
第411号
協力：経営支援サービスチーム

主旨
激変する医療界の動向について､医療経営の視点で必要な情報を提供すると共に､医事業務に必要な実務知識の提供をしています
今月のトピックス

2024年度診療報酬改定について（その4ー①）
7月12日に開催の中医協における主な意見を踏まえた課題と論点の整理として、10月4日「在宅（その２）」では訪問診療・往診について、10月20日「在宅（その３）」では訪問看護に関する事項、10月27日「在宅（その４）」歯科訪問診療の次期診療報酬改定の議論が行われました。
2024年度診療報酬改定について（その４ー①）では「在宅」に関する内容を追っていきましょう。
詳細は、厚生労働省のHPでご確認下さい。
参考：https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001153942.pdf
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001158972.pdf
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001161688.pdf
在宅医療の需要は2040年に向けさらに増大することが予想されています。在宅医療の提供体制に求められる医療機能の課題等について在宅（その２）では下記の内容について議論されました。
1. 患者の特性に応じた訪問診療について
2. 往診について
3. 在宅医療における24時間の医療提供体制の確保について
4. 在宅にける緩和ケアについて
5. 在宅における看取りについて
6. 訪問栄養食事指導について
中医協 総ー2
2023.10.４

国が目指す地域包括ケアシステムを構築するためには在宅医療は不可欠な要素となります© 2023 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

NICHII Communication of medical care
１．患者の特性に応じた訪問診療の提供について○ 在宅医療における要介護度・認知症日常生活自立度の患者割合が変化していることや診療時間等の特性が異なることを踏まえて、包括的支援加算等の患者の特性に応じた訪問診療の評価のあり方についてどのように考えるか。
○ 頻回訪問加算について、現在の算定状況等を踏まえ、評価のあり方についてどのように考えるか。
○ 在医総管・施設総管の算定状況や施設入居者の患者の状態、一部医療機関の訪問診療の実施状況を踏まえ、患者の状態に応じた適切な在宅医療の評価についてどのように考えるか。
中医協 総ー2
2023.10.４

悪性腫瘍以外の患者のうち26％が連続して（7～12ヶ月）頻回訪問加算を算定している

２．往診について○ 一部医療機関における、夜間休日深夜の往診の実態を踏まえた往診料の評価について、どのように考えるか。
○ 訪問診療を行っている患者に対する往診と、訪問診療を行っていない患者に対する往診の特性の違いを踏まえた往診料のあり方について、どのように考えるか。
中医協 総ー2
2023.10.４

往診料の回数が多い
医療機関の一部には訪問診療の回数が極端に低いケースも見られる

３．在宅医療における24時間の医療提供体制の確保について○ 今後増加が予測される在宅医療のニーズに対応する観点から、病院と診療所の役割の違いも踏まえた、在宅療養支援診療所・病院でない診療所・病院と機能強化型を含めた在宅療養支援診療所・病院の連携のあり方について、どのように考えるか。
○ 地域における、在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院の訪問診療の実施状況を踏まえた、地域の特性に応じた在宅医療の提供体制のあり方について、どのように考えるか。
© 2023 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

NICHII Communication of medical care
４．在宅における緩和ケアについて○ 緩和ケアを必要とする患者について、どのような療養の場においても充実した緩和ケアを提供する観点から、がん患者に対するICT等を用いた連携のあり方についてどのように考えるか。
中医協 総ー2
2023.10.４

人生の最終段階における意思決定支援に関する情報をICTにて共有している患者は、急性不安対応目的の入院等が減り、容体が急変した際の入院先として緩和ケア病棟や地域包括ケア病棟が多くなる

５．在宅に於ける看取りについて○ 本人の望む場所でより質の高い看取りを提供する観点から、患者本人の望む看取りを行うための切れ目のない医療提供体制についてどのように考えるか。
中医協 総ー2
2023.10.４

切れ目のない医療提供体制を構築するためには退院時共同指導が重要
B004 退院時共同指導料１【在宅医療機関】
1 在宅療養支援診療所の場合 1,500点
2 1以外の場合
900点
B005 退院時共同指導料2 【入院医療機関】
400点

６．訪問栄養食事指導について○ 在宅療養患者の状態に応じ、必要な訪問栄養食事指導を提供する観点から、在宅療養支援診療所・病院の役割や都道府県栄養ケア・ステーションとの連携のあり方について、どのように考えるか。
© 2023 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

NICHII Communication of medical care
在宅（その3）では訪問看護について議論されています。次期改定は医療・介護同時改定であることを踏まえ算定ルール相違点の見直しや制度上の規定の見直し含めて検討されています。議論された内容は下記の通りです。
1. 訪問看護における24時間対応体制の確保について
2. 機能強化型訪問看護ステーションについて
3. 集合住宅等における効率的な訪問看護等について
4. 精神科訪問看護について
5. 医療ニーズの高い利用者の退院支援について
6. 周産期及び乳幼児への訪問看護について
7. オンライン請求開始に伴う訪問看護療養費明細書等の対応について
8. 介護保険における訪問看護との制度上の差異について
中医協 総ー2
2023.10.20

訪問看護の利用者数年々増加傾向にあります【利用者数】
医療保険：約48.4万人※１
介護保険：約74.4万人※２※１：訪問看護療養費実態調査をもとに保険局医療課にて作成（令和５年６月審査分より推計）（速報値）※２：介護給付費等実態統計（令和５年６月審査分）

１．訪問看護における24時間対応体制の確保について○ 24時間対応による看護師への負担や、負担軽減に向けた訪問看護ステーションにおける取組を踏まえ、訪問看護における持続可能な24時間対応に係る連絡体制のあり方や負担軽減の取組を評価することについてどのように考えるか。
２．機能強化型訪問看護ステーションについて○ 専門の研修を受けた看護師の配置や実践による効果等を踏まえ、機能強化型訪問看護ステーションにおける当該看護師の配置を更に推進することについてどのように考えるか。
3．集合住宅等における効率的な訪問看護等について○ 一部の高額となっている訪問看護療養費における加算の算定状況等を踏まえ、緊急訪問看護加算の評価のあり方についてどのように考えるか。
○ 同一敷地内建物等に居住する利用者に効率的に行われる訪問看護の評価のあり方についてどのように考えるか。

４．精神科訪問看護について○ 精神科訪問看護の利用者の割合が高い訪問看護ステーションの医療ニーズの高い利用者の受入状況や加算の届出状
況等を踏まえ、精神科訪問看護の評価についてどのように考えるか。
５．医療ニーズの高い利用者の退院支援について○ 退院日当日に複数回の訪問看護を行い合計90分以上の退院支援を行っている実態を踏まえ、退院日当日の退院支援指導の評価について、どのように考えるか。
6．周産期及び乳幼児への訪問看護について○ 社会的ハイリスク妊産婦や乳幼児に対する訪問看護の提供実態、市町村が実施する産後ケア事業との役割分担等を踏
まえ、これらの者に対する訪問看護の評価のあり方についてどのように考えるか。

© 2023 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

NICHII Communication of medical care
7．オンライン請求開始に伴う訪問看護療養費明細書等の対応について○ より質の高い医療・看護の実現に向けた、レセプト情報の利活用を推進する観点から、傷病名の記録方法等を標準化していくこととしてはどうか。
中医協 総ー2
2023.10.20

訪問看護ステーションのオンライン請求を開始
省令改正・令和６年６月施行予定※適用は翌月請求分から⚫ 訪問看護ステーションのオンライン資格確認を開始※令和６年６月開始予定⚫

⚫

訪問看護ステーションに対するオンライン資格確認導入に係る財政支援 医療機関等向け総合ポータルサイト参照
https://iryohokenjyoho.service-now.com/csm?id=csm_index

中医協 総ー2
2023.10.20

傷病名コード（7桁）
コードの記載が必要となります

８．介護保険における訪問看護との制度上の差異について○ 介護保険における訪問看護との制度上の差異が生じていることに鑑み、訪問看護ステーションにおける運営規程に「虐待の防止のための措置に関する事項」を定めることとしてはどうか。また、管理者に係る取扱いを改めてはどうか。
© 2023 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

NICHII Communication of medical care
在宅（その４）では歯科訪問診療について議論されています。7月12日の中医協では「リハビリテーション・栄養・口腔が連携した取組は重要だが、在宅では特に不足している。口腔や栄養のスクリーニングをしニーズを把握し、近隣の医療機関や老健等とも連携して貴重な人材が地域で活躍できる仕組みの検討が必要である。」との意見もありました。議論された内容は下記の通りです。
1. 歯科訪問診療の提供体制について
2. 歯科訪問診療における口腔の管理について
3. 小児に対する歯科訪問診療について
4. 歯科訪問診療における連携等について
１．歯科訪問診療の提供体制について○ 歯科訪問診療１を算定する医療機関の多くは診療時間が20分以上であることや診療内容の実態や歯科診療が必要な
要介護高齢者に対して十分に歯科訪問診療が提供されていないこと等を踏まえ、かかりつけ歯科医による歯科訪問診療を推進する観点から、歯科訪問診療の評価のあり方についてどのように考えるか。
○ 新型コロナウイルス感染拡大時の歯科訪問診療の実態や歯科訪問診療に必要な感染対策の考え方等を踏まえ、今後の新興感染症発生時等の歯科訪問診療の評価についてどのように考えるか。
○ 歯科訪問診療を行う病院が増加傾向にあることや後方支援機能、摂食嚥下機能を含む口腔機能評価や食支援等における連携の必要性が高まっていると考えられること等を踏まえ、各地域の状況に応じた在宅歯科医療提供体制の構築を推進する観点から、在宅療養支援歯科診療所や歯科訪問診療に関わる病院の評価についてどのように考えるか。
2．歯科訪問診療における口腔の管理について○ 訪問歯科衛生指導について、１医療機関毎の訪問歯科衛生指導料の算定回数が多い医療機関が一定数あること等を踏まえて、単一建物の訪問人数が多い場合の訪問歯科衛生指導料の評価についてどのように考えるか。
○ 歯科衛生士のみ単独で訪問することが多いことや訪問時に不安や心配事を経験した者も一定数いるという実態等を踏まえ、安全に歯科訪問診療を提供する観点から歯科衛生士が単独で訪問する際の体制の評価についてどのように考えるか。
○ 終末期がん患者等の人生の最終段階においては、頻回に歯科専門職の関与が必要となる場合があること等を踏まえ、患者の状態に応じた訪問口腔衛生指導等の口腔管理の評価のあり方についてどのように考えるか。
３．小児に対する歯科訪問診療について○ 医療的ケア児は増加傾向にあり、小児に対する歯科訪問診療のニーズが一定数あることに鑑み、小児に対する歯科訪問診療を推進する観点から、医療的ケア児等の患者の状態を踏まえた歯科訪問診療の評価についてどのように考えるか。
４．歯科訪問診療における連携について○ 在宅医療における関係者間の連携を推進する観点から、在宅医療を担う医科の医療機関や介護保険施設等の関係職種、介護支援専門員等との有機的な連携について、ICTの活用も含め、どのように考えるか。
○ 歯科訪問診療における栄養サポートチーム等との連携について、歯科標榜のない病院の入院患者や介護保険施設等の入所者、在宅で療養する患者の食支援等を推進する観点から、歯科疾患在宅療養管理料等の加算である栄養サポー
トチーム等連携加算の評価のあり方について、どのように考えるか。
中医協 総ー32023.10.27

医師、言語聴覚士、歯科医師、歯科衛生士、管理栄養士が共同で介入したことで経口摂取へ移行© 2023 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

NICHII Communication of medical care
今月のトピックス

2024年度診療報酬改定について（その4ー②）
10月18日「個別事項（その２）」では、がん・疾病対策についてと、10月20日「個別事項（その３）」
では医療・介護・障害福祉サービスの連携について中医協で議論されています。
2024年度診療報酬改定について（その４ー②）では「個別事項」に関する内容を追っていきましょう。
詳細は、厚生労働省のHPでご確認下さい。
参考：https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001158216.pdf
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001158842.pdf
個別事項（その２）では、がん対策として、「外来化学療法について」と「がん診療拠点病院について」、疾病対策として、「脳卒中対策について」が議論されました。
外来化学療法について○ 安心・安全な外来化学療法を推進していく観点から、外来化学療法に係る指針の作成状況を踏まえて、外来化学療法における基準や指針の在り方について、どのように考えるか。
○ 専任の医師等を常時１人以上配置できない施設の時間外の対応体制等について、医療機関間の連携を含め、外来腫
瘍化学療法診療料の評価について、どのように考えるか。
○ 患者が望む場所での治療を推進する観点から、入院・外来での化学療法の比率が実患者数ベースで見るとばらつきが認められることについて、どのように考えるか。急性期充実体制加算や、総合入院体制加算届出施設における外来化学療法の在り方については、どのように考えるか。
〇 就労と治療の両立を支援する観点から、外来腫瘍化学療法診療料の届出を行っている医療機関における取組についてどのように考えるか。
○ 外来腫瘍化学療法の治療の質の向上及び医師の負担軽減を推進する観点から、医師の診察前に薬剤師が服薬状況や副作用の発現状況等について薬学的な観点から確認を行い、医師へ情報提供や処方提案等を行うことについて、どのように考えるか。
中医協 総ー42023.10.18

外来化学療法の通院治療を行う上での課題として副作用等に対する時間外対応体制についてや、栄養指導の充実、就労との両立支援をどうするかが課題となっています

がん診療拠点病院について○ 令和４年８月に新設された類型である都道府県がん診療連携拠点病院、特定領域がん診療連携拠点病院及び地域がん診療病院の特例型に対する診療報酬上の評価についてどのように考えるか。

脳卒中対策について○ｔ－PA静注療法や血栓回収療法など、発症早期に実施することが特に重要であり、迅速な実施のために一次搬送施設と基幹施設の間の連携が必要となる治療の実施を推進する観点から、治療に必要な連携の実施及び連携体制の構築に対する評価についてどのように考えるか。
© 2023 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

NICHII Communication of medical care
個別事項（その３）では、次期改定が医療・介護・障害福祉のトリプル改定を受けてどのように連携を強化するかについて議論が行われています。内容は下記の通りです。
1. 主治医と介護支援専門員との連携について
2. 医療機関と高齢者施設等との連携について
3. 障害福祉サービスとの連携について
１．主治医と介護支援専門員との連携について○ かかりつけ医に係る診療報酬上の評価である機能強化加算等では主治医意見書の作成等が要件とされており、令和５年の医療法改正では、各医療機関から都道府県知事に報告するかかりつけ医機能には介護サービス等との連携が含まれている。医療の視点を踏まえたケアマネジメントを提供するためには、サービス担当者会議等を通じて、認識が共有され、より医療と生活の双方の視点に基づいたケアプランが策定されることが重要となるが、このような主治医と介護支援専門員との連携を推進するためにどのような方策が考えられるか。
２．医療機関と高齢者施設等との連携について○ 現在の介護保険施設等と協力医療機関のあり方、実際の医療機関と介護保険施設等の連携状況、医療機関における介護保険施設等の入所者の病状急変時の対応状況及び在宅療養支援病院、在宅療養後方支援病院並びに地域包括ケア病棟等に求められる役割を踏まえ、介護保険施設等と医療機関が平時から介護保険施設入所者の緊急時の対応等についてあらかじめ取り決めを行う等して連携を行い、介護保険施設等入所者の病状急変時に電話相談、往診、オンライン診療、入院の要否の判断を含めた入院調整等を適時適切に行えるようにするためにどのような対応が考えられるか。
３．障害福祉サービスとの連携について○ 様々な障害特性や個々の状況に応じて、適切に医療・介護・障害福祉サービスを受けられる体制を推進する観点から、障害者支援施設における配置医師の医療提供の実態や、高齢化による入所者の特性の変化や対応状況等を踏まえた、医療保険における給付の範囲のあり方についてどのように考えるか。
○ 特別なコミュニケーション支援を要する者や強度行動障害の状態の者等、入院前に医療機関と本人・家族や障害福祉サービス事業者等と事前調整を行うことで、本人にとって必要な医療を円滑に提供できる可能性があることを踏まえ、入退院支援における医療機関と障害福祉サービス事業者等との連携を推進するためにどのような方策が考えられるか。
中医協 総ー１
2023.10.20

入退院時に医療機関と福祉事業者の情報連携や協働した支援の実施については、診療報酬及び障害福祉サービス等報酬双方で一定程度評価しているが、入退院支援加算の施設基準で求める連携機関の施設数は、障害福祉サービス事業所との連携がほとんどないとの意見がある© 2023 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

NICHII Communication of medical care
いきいきホスピタル

薬剤自己負担に係る論点について

令和5年6月16日に閣議決定した経済財政運営と改革の基本方針2023（骨太方針2023）において、「創薬力強化に向けて、革新的な医薬品、医療機器、再生医療等製品の開発強化、研究開発型のビジネスモデルへの転換促進等を行うため、保険収載時を始めとするイノベーションの適切な評価などの更なる薬価上の措置等を推進する」ことが決定し、有識者会議では「医療保険財政の中で、イノベーションを推進するため、長期収載品等の自己負担の在り方の見直し、検討を進める」とされています。令和5年9月29日の社会保障審議会医療保険部会では4つの案が示されています。給付の負担の見直しの工程は2023年度実施となっているため、今後の動向に着目下さい。

新経済・財政再生計画 改革工程表2022（令和4年12月22日経済財政諮問会議決定）
社会保障 5．給付と負担の見直し①薬剤定額一部負担
平成９年９月から平成15年４月まで、薬剤一部負担制度が導入され、内服薬・外用薬・頓服薬により負担金額が設定されていた

第168回 社会保障審議会医療保険部会 資料３
令和5年9月29日

薬剤定額一部負担を導入した場合のイメージ
内服薬２種類で300円を負担するとした場合※3割負担の患者●●●●錠
薬価1,000円■■■■錠
薬価500円

A患者 300円
本来3割であれば450円※負担が減る▲▲▲▲錠
薬価100円

B患者 300円
本来3割であれば180円※負担が増える© 2023 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

NICHII Communication of medical care
②薬剤の種類に応じた自己負担の設定
フランスの場合、抗がん剤は患者負担金が0円、医薬品の有効性等を考慮し負担割合を設定している③市販品類似の医薬品の保険給付の在り方の見直し保険給付範囲からの除外や償還率の変更、定額負担の導入を検討してはどうか
一般用医薬品の場合、効能効果や副作用の問題があるのではないか

市販品類似の医薬品（例）•花粉症薬（フェキソフェナジン）•漢方薬（葛根湯）•湿布薬（ロキソプロフェン）•保湿剤（ヘパリン類似物質）

第８回 医薬品の販売制度に関する検討会
参考資料２ 令和5年9月4日④長期収載品の自己負担の在り方の見直し
諸外国と比較し日本の長期収載品のシェアは高い傾向にある
選定療養の活用や現行の後発品への置換え率に応じた薬価上の措置の見直ししてはどうか

現行、長期収載品（後発品のある先発品）の薬価の更なる適正化を図る観点から、後発品上市後、後発品への置換え率に基づき、長期収載品の薬価を段階的に引き下げることとしている© 2023 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

NICHII Communication of medical care

算定 à la carte

K872-3 子宮内膜ポリープ切除術（子宮鏡下内膜ポリープ切除術）について
上記、手術項目は、「電解質溶液利用のもの」と「その他のもの」に点数が分かれています。
意味を理解し、正しいオーダーのもと、誤りなく算定出来ているでしょうか。
その違いについて確認してみましょう。
診療報酬点数表より抜粋

K872-3子宮鏡下有茎粘膜下筋腫切出術、子宮内膜ポリープ切除術
１ 電解質溶液利用のもの
２ その他のもの

6,630点4,730点手術術式の完全解説 医学通信社より抜粋

手術は子宮腔内に灌流液を流しながら行う。灌流液はモノポーラー（*1）の場合はソルビトールやマンニトールなどの非電解質溶液、バイポーラー（*2）やレーザーを用いる場合は生理食塩水などが用いられる。
適応疾患：子宮粘膜下筋腫、有茎性粘膜下筋腫、子宮内膜ポリープ（*1）モノポーラー

電気メスのこと。メス先は1本（モノ）であるため。

（*2）バイポーラー

双極型の電気メス。 メス先（アクティブ電極）が2本となり、ピンセットのような形状をしている。
北海道産婦人科医会 医療保険部 保険診療の留意事項より抜粋

子宮鏡下手術時の灌流液ウロマチックの使用は認められるが、経尿道的手術用灌流液供給回路（イリゲーションYセット）の算定は不可。
電解質溶液

電解質が溶け込んだ液体の総称。一般に電解質の水溶液を指す。

非電解質溶液例）ソルビトール（商品名）ウロマチックＳ泌尿器科用灌流液3％

効能・効果
前立腺及び膀胱疾患の経尿道的手術時、その他泌尿器
科手術時並びに術後の洗浄例）生理食塩水

用法・用量

薬効薬理

使用量は目的に応じて1,000～15,000mLとする。
なお、手術など必要に応じ適宜増減する。

本剤は経尿道的切除術に際し、尿道・膀胱の開存性を維持し内視鏡視野を確保するとともに、切除された組織片あるいは血液の除去を目的として使用される。そのため本剤は、
1）澄明であり、十分な内視鏡視野をもたらす、
2）非溶血性である、
3）非電導性であり、高周波電流が液内に分散して電気メスの性能を落とすことがない、などの物理的・化学的性質を有する。

© 2023 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.