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実務経験証明書（見込含む）を記入される交付担当者

様へ「実務経験証明書（見込含む）」記入上の注意事項
本票と記入例を参照の上、証明書の作成をお願いいたします。

実務経験証明書（見込含む）を作成する際は、注意事項を確認した上で作成してください。
※試験案内は受験者が所持しているほか、北海道介護支援専門員協会ホームページにデータ（PDF形式）を掲載しております。様式および記入例等もダウンロードができます。
https://www.do-kaigoshien.jp/※実務経験証明書の記入方法の問い合わせは下記まで連絡願います。
北海道介護支援専門員協会 ☎ 011 － 596 － 0392
実務経験証明書に記入する内容は、必ず根拠資料（介護記録・シフト表など）に基づいて証明してください。記入内容に関する書類等が保管されていないなど、受験申込者の要援護者に対する直接的な対人援助業務に従事した期間・日数が曖昧な場合は、証明書を記入・発行しないでください。

１ （直筆で証明の場合は）
ボールペンで記入してください※鉛筆や摩擦で消えるペン等は使用しないでください。
２ 記入内容に不備（記入もれ等）がある場合は再提出となります。一度、提出された書類は返却しません。
３ 記入を間違えた場合は、二重線で消して、余白に正しい内容を記入のうえ、訂正印（証明者の公印）を押してください。訂正印が無い証明書（修正液による修正や個人印等で訂正した場合）は再提出となります。
４ 同時期に２カ所以上の事業所で勤務していた場合は、実務経験証明書に「（様式４）従事日数内訳（見込）証明書」（Ｐ 41）を添付してください。
※重複する従事期間の通算はできません。勤務した日が重複する場合、従事日数は１日となります。
５ 受験要件を「見込」で実務経験証明書を作成する場合（記載例②：Ｐ 39 参照）は、従事期間を最長で令和６年 10 月 12 日（土）（試験日前日）まで算入できます。
受験申込時（実務経験証明書の証明日時点）に、「実務経験証明書【見込】」を作成し〔１回目〕、後日、見込期間を経過し受験要件（従事期間・従事日数等）を満たした時点で、受験者に対し、確定した内容で「実務経験証明書」を作成してください〔２回目〕。
１回目（受験申込時）
・様式 3 － 2「実務経験証明書【見込】」
・受験要件を満たす予定の期間と日数を記入④ 記 入 要 領・ 様 式

提出期限：令和６年６月13日（木） 消印有効

２回目（受験要件を満たした時）・様式 3 － 1「実務経験証明書」
・受験要件が満たされた時点で確定した期間と日数を記入
提出期限：令和６年10月23日（水） 消印有効６

証明内容が不明な場合等は、交付担当者に内容確認の問い合わせをすることや、書類再提出等を求めることがあります。また、証明書の内容に疑義が発生した場合は証明書を発行した事業所に対して現地調査をする場合があります。添付する書類に誤りがないようご確認ください。

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実務経験証明書の項目別注意事項
項

目

法人・施設・事業所等
所在地及び名称代表者職名・氏名証明印の押印

記入時の注意・受験申込者が勤務している（していた）施設または事業所の名称を記入してください。
・代表者の職名、氏名を記入し、代表者の証明印を押印してください。
※代表者の証明印：公印（職員・登記印）の押印がないものは無効。
※個人経営等（医院、鍼灸院など）で公印がない場合は、役所等に公的書類を提出する際に使用している印鑑（個人印を含む）を使用してください。
・訂正箇所の訂正印は、同じ印（代表者の証明印）で押印してください。
・証明者と受験申込者が同一の場合は、証明者（＝受験申込者）が発行した実務経験証明書とともに本人が証明者の立場であることを客観的に証明できる書類、その他必要な書類（P13 － No. ８参照）の写しを添付してください。

交付担当者氏名・証明いただいた内容について確認する際の問い合わせ先として記入してください。
連絡先電話番号証 明 年 月 日

・証明年月日（実務経験証明書記載日）を必ず記入してください。証明年月日以降の従事期間を証明する場合は「実務経験証明書【見込】」となります。
※受験申込書受付開始日（５月 20 日）より前の証明年月日は無効

在 勤 時 の 氏 名 ・受験申込者の在勤時の氏名および生年月日を記入してください。
お よ び 生 年 月 日 ※証明される期間の途中で氏名の変更があった場合は新しい（直近）氏名で記入してください。

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項

目

記入時の注意・名称は、特別養護老人ホーム○○、○○訪問介護事業所等正式な名称を記入してください。
（例：特別養護老人ホーム□□、訪問介護事業所〇〇、△△病院） ※法人名や会社名の記入ではなく、

施 設 ま た は所属している事業所・施設名を記入してください。
事 業 所 名・
「介護保険法」、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障事 業 所 番 号害者総合支援法）」又は「障害者自立支援法」に基づく指定事業所は、事業所番号も記入してください。
・施設または事業所が事業を開始した年月日を記入してください。
・事業所名が変更になった場合、旧事業所名だった時の開始年月日を（ ）書で記入。（記施設または事業の載例④：P40 参照）
開 始 年 月 日
・廃業（閉鎖）した施設または事業所の場合は、開業日及び廃業日がわかる書類等を添付してください。
（P21 －問 20 参照）
施 設 ま た は ・種別は、介護付有料老人ホーム、特別養護老人ホーム、身体障害者療護施設、○○実
事 業 所 の施要綱に基づく○○事業を行う施設等、具体的に記入してください（例：老人居宅介
種別護等事業、医療施設、行政機関、その他 等）
・受験申込者との雇用契約に基づき記入してください。ただし、受験要件に該当する業務を行っていた期間に限ります。以下の期間は従事期間から除外します【除外となる期間の例】○教育・研究・事務等の期間を行っている期間（単に資格を有しているのみでは受験できません）○開設準備期間
等

・受験要件「見込」以外の「確定」の場合は、従事期間最終日は証明年月日より前になります。
直接対人援助業務
従 事 期 間 ・常勤、非常勤、アルバイト等の雇用の形態については問いません。
・法定資格に基づく業務（受験要件第１号に該当）の場合は、免許等の登録日以降の期間を記入してください。（例：平成 22 年４月１日就職、平成 22 年４月 20 日に看護師籍に登録され、看護師の業務に従事した場合 ⇒従事期間の開始は４月 20 日以後の期間を記入）
期間は１年を365日として計算します※第２号要件の場合は除く。
※（  日間）の従事期間の確認に『従事期間計算表』をご利用ください※１⇒（https://www.do-kaigoshien.jp/examination.html）例）H29年４月１日～H30年３月31日（365日間）

・従事期間中、実際に受験要件に該当する要援護者に対する直接的な対人援助業務に従事した実日数を記入してください。（休日・病気・産休等で業務に従事しなかった日を除いた日数）※非常勤従事者など１日の勤務時間が短時間（１～２時間など）でも、１日とみなします。
※ 900 日未満の場合は、正確な従事日数を記入してください。
※常勤の場合など、従事日数が明らかに 900 日を超える場合は、記入者の責任のもと「○○○日以上」の記載で良いものとします。

【除外となる日数の例】○事務のみに従事した日数 ○訪問介護員が生活援助・家事援助のみに従事した日数 等

・従事期間における職種名業務内容【（P４）法定資格名（第 1 号）
】資格名と資格に基づく業務を記入
従事期間における職種名
業 務 内 容（例）介護福祉士 として 介護 の業務に従事【（P４）
相談援助に従事する者（第 2 号）】P５別紙１の対象となる職員欄の記載の職種名で記入※正式な職種名で記入（例）生活相談員 として 相談援助 の業務に従事←区分 1：特定施設入居者生活介護の場合・該当する数字に○をつけてください。

※第１号と第２号の受験要件を合算する場合は両方に○をつけてください。（記載例③：P40参照）※「１の法定資格に基づく業務」の「法定資格名」と「登録年月日」は受験者本人に確認して記入してください。

・該当する下記の資格コードを参照して、資格コードを入れてください。
受験資格例）介護福祉士
コード

資格名

01 医師

コード

資格コード※

２

資格名

コード

06 看護師

０
資格名

コード

資格名

11 はり師

16 歯科衛生士
17 視能訓練士

02 歯科医師

07 准看護師

12 きゅう師

03 薬剤師

08 理学療法士

13 栄養士（管理栄養士を含む） 18 柔道整復師

04 保健師09 作業療法士

14 義肢装具士

19 社会福祉士

05 助産師

10 あん摩マッサージ指圧師

15 言語聴覚士

20 介護福祉士

コード

職名・資格名21 精神保健福祉士
相談援助従事者（第 2 号）
※法定資格（第１号）
以外
22の相談援助業務（別紙１に定めるもの）④ 記 入 要 領・ 様 式

上記従事期間における従事日数