令和５・６年度
競争入札参加資格審査
申請の手引【物品・印刷・業務委託等】～本庄上里学校給食組合単独受付～
令和５・６年度における本庄上里学校給食組合が実施する「物品等」の競争入札に参加を希望する事業者は、競争入札参加資格審査申請を行ってください。

※ここでいう「物品等」とは、物品の販売、印刷、買受け、賃貸、電算、管理業務、その他の業務をいいます。詳細は、「業務一覧表（Ｐ３３）」をご覧ください。

《お問い合わせ先》
本庄上里学校給食組合〒367-0062

埼玉県本庄市小島南 1-8-1（本庄上里学校給食センター）℡０４９５－２４－２６２１

目
第１章

次
申請案内

１．競争入札参加資格審査の申請について・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２．申請できない者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
３．参加資格審査の基準日・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
４．参加資格の有効期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１

第２章

申請の準備・提出方法

１．申請関係の書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
２．申請書類の提出方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３．申請の際の注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

第３章

申請書類

１．申請書類の作成手順・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
２．書類作成の注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
３．提出書類及び提出部数・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５

第４章

申請受理後の注意事項

１．資格審査結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
２．受理証の返送（希望者のみ） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
３．申請受理後の注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１

第５章

名簿登載後の注意事項

１．名簿登載後の注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２
２．申請事項の変更等の届出・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２
３．名簿からの抹消・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１３

第６章

指定様式等の記入要領及び記入例

１．提出書類チェックリスト・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１５
２．競争入札参加資格審査申請書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１５
３．登録業務申請書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０
４．委任状・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０
５．誓約書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０
６．営業許可一覧表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０
７．営業経歴書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２１
８．同意書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２１
９．記入例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２２

第７章

業務一覧表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３１

第８章

新型コロナウイルス感染症等の影響への対応について・・・・・・３４

第１章

申請案内

１．競争入札参加資格審査の申請について
令和５・６年度において本庄上里学校給食組合が実施する物品等の競争入札に参加を希望す
る事業者は、競争入札参加資格審査申請を行い、本庄上里学校給食組合の「物品等競争入札参
加資格者名簿」（以下「名簿」という。
）に登載される必要があります。

２．申請できない者
次のいずれかに該当する事業者は申請できません。
（１）契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者（特別な理由がある場合を除く。）（２）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号。以下「施行令」という。
）第１６７条の４
第２項（施行令第１６７条の１１第１項において準用する場合を含む。
）の規定により、競争入札に参加させないこととされた者（３）申請日前２年間において振り出した小切手又は手形が不渡りとなり、銀行取引を停止されている者（４）暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）
第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）がその事業活動を支配している場合
その他暴力団員との関係が特に認められる場合であって、管理者が不適格であると認める者（５）法人税（個人事業者にあっては所得税）、消費税及び地方消費税が未納である者（６）本庄市、上里町に事業所（本社又は代理人を置く支店、営業所等）を有する者について
は、法人事業税（個人事業者にあっては個人事業税）が未納である者（７）本庄市、上里町に事業所（本社又は代理人を置く支店、営業所等）を有する者については、市税又は町税が未納である者（８）本庄市、上里町に法人事業所（本社のみ）及び代表者の住所がある者については、代表者個人の市税又は町税が未納である者（９）登録・免許・許可等を営業の要件とする営業種目について、当該登録・免許・許可等を受けていない者

３．参加資格審査の基準日
申請日直近の決算日（決算手続が完了している日付のもの）

４．参加資格の有効期間
令和５年４月１日から令和７年３月３１日まで

1

第２章

申請の準備・提出方法

１．申請関係の書類（１）配布書類・申請の手引（本庄上里学校給食組合単独受付専用）
・指定様式集（本庄上里学校給食組合単独受付専用）（２）申請書類の配布方法
・本庄上里学校給食組合ホームページからのダウンロード
掲載期間

令和４年１２月１日（木）から令和５年１月３１日（火）まで

・窓口においての配布
配布場所

本庄上里学校給食センター
本庄市小島南１－８－１

配布期間

令和４年１２月１日（木）から令和４年１月３１日（火）まで

配布時間

上記期間中の午前８時１５分から午後５時まで※土・日・祝日及び年末年始（１２月２９日～１月３日）を除く。

２．申請書類の提出方法
申請書類の受付は、郵送とします。
●受付期間
令和４年１２月１９日（月）～令和５年１月３１日（火）当日消印有効●送付先〒３６７－００６２
本庄市小島南１－８－１ 本庄上里学校給食組合 行※ 封筒の表に『令和５・６年度入札参加資格審査申請』と朱書きしてください。
※ 会場を設けての受付は行いません。直接お持ちいただいた場合は、その場での審査は行わず、お預かりした後に審査を行いますのでご了承ください。

３．申請の際の注意事項（１）申請書類については、本庄上里学校給食組合専用の指定様式を使用してください。様式
は、必ず最新のものを使用してください。前回の申請書類では申請できません。
（２）申請書類の送付は締切厳守となります。２月１日以降の消印がある書類については、受け付けません。
（３）受付期間開始前に申請書類の送付があった場合には、引取り及び受付期間内での再提出が必要です。受付期間中に申請書類が到達するよう送付してください。
（４）申請書及び添付書類に故意に虚偽の事項を記載したときには、名簿から抹消する場合があります。
（５）申請内容は一部を除き情報公開の対象になります。あらかじめご了承ください。

2

（６）申請については、「会社（個人事業者の場合は事業主）単位」でなく「事業所（本社・支店・営業所等）を単位」として申請してください。代理人を設置する場合は、必ず「委任状」を作成し、提出してください。
（７）申請書の記入漏れ、添付書類の不備等があった場合は、名簿に登載されません。提出の際は、手引や申請書の内容を十分確認してください。
（８）許可・登録・免許等を必要とする業務を希望する場合において、当該許可・登録・免許等を受けていない場合は登録できません。
（９）必要な申請書類が全て揃った段階で受理となります。
（10）申請内容に不備があった場合は、電話又はＦＡＸで確認をさせていただき、必要に応じて内容の修正を行います。
なお、誤りが添付書類等により明白である場合は、確認を得ずに職権で修正する場合があります。
（11）送付された申請書類は、返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。控えを必要とする場合には、申請前に控えをとってから送付してください。
（12）申請が受理された後には、申請内容を変更できません。申請書の受理後に登録内容の変更があった場合は、名簿が有効となった後（令和５年４月１日以降）に、変更等の手続きを行ってください。
（13）競争入札参加資格審査申請書は、郵便法（昭和２２年法律第１６５号）第４条第２項に規定される「信書」にあたるため、日本郵便株式会社が行う「郵便」または「民間事業者
による信書の送達に関する法律（平成１４年法律第９９号）」第６条の許可を受けた事業者の「信書便」により、送付してください。

Ｑ ＆Ａ ｜よ くあ るお 問 合 せ
Ｑ 現在、令和３・４年度入札参加資格者名簿に登載されていますが、改めて手続きが必要ですか？
Ａ 必要です。現在の令和３・４年度入札参加資格者名簿の有効期限は令和５年３月３１日です。
Ｑ 児玉郡市合同受付で申請すれば、本庄上里学校給食組合の入札に参加できますか？
Ａ できません。児玉郡市４市町とは参加資格が異なりますので、この申請が必要です。

3

第３章

申請書類

１．申請書類の作成手順
申請書類は次の方法で作成し、提出してください。

(1)指定様式（給食組合単独受付専用）(2)添付書類

ホームページからのダウン

行政機関等に証明書等の発ロード又は窓口で入手

行申請及び任意様式の作成

必要事項を記入証明書の交付等添付書類の完成

指定様式（組合単独受付専指定様式（合同受付専用）
用）の完成
の完成

書 類 は Ａ ４サ イズ に 統一
し、提出書類チェックリス
トの順番に揃え、透明のク
リアフォルダに入れる。

※ホチキス留めやファイル綴じ等はしないでください。
（別途指示がある場合を除きます。
）※書類は全て片面印刷で作成してください。

提出書類の完成

２．書類作成の注意事項（１）書類はＡ４サイズで作成してください。Ａ４サイズでないものは、Ａ４サイズに縮小コ
ピー又は拡大コピーするか、Ａ４サイズより小さいものはＡ４サイズの紙にそのままコピーしても結構です。また、書類は全て片面印刷で作成してください。
（２）指定様式については、黒のボールペンを使用し、楷書ではっきりと記入してください。
パソコン等で作成する場合は、黒字で作成してください。書き直すことのできる筆記用具（鉛筆、消すことのできるペンなど）は使用しないでください。

4３．提出書類及び提出部数
提出部数
番号

提出書類

備

考

法人 個人
提出書類チェックリスト
1

・法人・組合用と個人用があります。
１

１

・提出書類の該当する欄にレ点（チェックマーク）をつけてく
ださい。
詳細

2

競争入札参加資格審査申請書・１部作成してください。
１

１

登録業務申請書
3

詳細Ｐ１５～２０、Ｐ２３をご覧ください。

・１部作成してください。
１

１

・３枚１組のため、希望する業務がない場合も空欄のまま提出してください。
詳細

委任状
4

Ｐ１５、Ｐ２２をご覧ください。

Ｐ２０、Ｐ２４をご覧ください。

【入札や見積り、契約の締結、契約金額の請求等の権限を代理
１

１人に委任する場合】
・１部作成してください。
詳細

誓約書

Ｐ２０、Ｐ２５をご覧ください。

・地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当しない者であり、暴力団等との関係を有していないこと及び説明を

5

１

１

求められた際には誠実に応じることの誓約書です。
・１部作成してください。
詳細

履歴事項全部証明書

Ｐ２０、Ｐ２６をご覧ください。

・申請日前３か月以内のもので現状を反映しているものに限り又はます。≪法務局本局・支局・出張所で発行≫

現在事項全部証明書※最寄りの法務局（支局でも可）において、証明書発行請求機※コピー可からも発行できます。
※詳細な手続き方法等については、法務局にお問い合わせくだ
さい。

6

１

―

【証明書発行請求機が設置されている法務局】◎さいたま地方法務局 本局
さいたま市中央区下落合５－１２－１
さいたま第２法務総合庁舎
電話 ０４８－８５１－１０００（次ページに続きます）

交通 ＪＲ埼京線与野本町駅東口下車徒歩８分

5◎前橋地方法務局

本局

前橋市大手町２－３－１ 前橋地方合同庁舎 ４階
電話

０２７－２２１－４４６６

交通 ＪＲ両毛線前橋駅北口下車徒歩２０分◎さいたま地方法務局 熊谷支局
熊谷市筑波３－３９－１
電話 ０４８－５２４－８８０５
交通 ＪＲ高崎線熊谷駅北口下車徒歩５分
身分証明書（身元証明書）
7

※コピー可
決算書類

・申請日前３か月以内に発行された代表者のもので現状を反映
―

１

１

―

しているものに限ります。≪本籍地の市区町村で発行≫【法人・組合のみ】
・審査基準日の直前１期分の事業年度を明記した①貸借対照表、②損益計算書、③株主資本等変動計算書を提出してください。
・公益法人等の場合は、審査基準日の直前１期分の事業年度を記載した①貸借対照表、②正味財産増減計算書、③収支計算書（損益計算書）、④財産目録を提出してください。
・連結決算を行っている場合は、申請者単体のものを提出してください。
・決算期を変更した場合は、２期分の決算書類を提出してください。
・営業期間が１年未満の場合は、提出可能なものを提出してく

8ださい。
Ｑ ＆ Ａ｜ よ く あるお 問 合 せ
Ｑ １２月決算のため、申請日現在、令和４年１月１日～令和４年
１２月３１日の決算書類が提出できません。１期分はどの機関のものを提出すればよいでしょうか？
Ａ 申請日時点で提出可能なものを１期分提出してください。この場合であれば、令和３年１月～令和３年１２月の決算書類を提出してください。
Ｑ 今年度に会社合併を行いました。決算書類はどのように提出すればよいでしょうか？
Ａ 消滅会社と存続会社の決算書類を提出してください。

6

確定申告書等のコピー【個人事業者のみ】
・青色申告の場合は、審査基準日の直前１年分の所得税確定申告書及び所得税青色申告決算書（貸借対照表を含む）のコピ

9

―

１

ーを提出してください。
・白色申告の場合は、直前１年分の所得税確定申告書及び収支
内訳書のコピーを提出してください。
・営業期間が１年未満の場合は、提出可能なものを提出してく
ださい。

10
11

組合員名簿
官公需適格組合証明書
※コピー可

１

―

１

―

【中小企業等協同組合が申請する場合】【官公需適格組合が申請する場合】

法人税（個人の場合は申・申請日前３か月以内のもの。≪税務署で発行≫

告所得税及復興特別所得・未納の税額がないことが必要です。

税）、消費税及び地方消費・新設の場合及び免税事業者も必要です。

税の納税証明書【法人】「その３の３」の証明に限る。

※コピー可

【個人】
「その３の２」の証明に限る。
※「その３」は、証明を受ける税目の選択が可能であり、必ず

12

１

１

しも法人税（所得税）、消費税及び地方消費税に未納のないことを証明するものではありません。必ず「その３の３」又は「その３の２」を提出してください。
※【個人】の場合で「その３の２」に記載の住所（納税地）と申請書に記載する所在地が異なる場合には屋号の住所を証明する書類（個人事業開始届出（写）等）の書類を併せて提出してください。

法人事業税（個人の場合【本庄市、上里町に事業所（本社又は代理人を置く支店、営業

は個人事業税）の納税証所等）がある事業者が対象】

明書・申請日前３か月以内のもの≪県税事務所で発行≫又は・直近１事業年度分の法人事業税（個人の場合は個人事業税）

県税に関する証明書
13

※コピー可

に係る納税証明書（納付すべき額、納付済み額等が記載され１１ているもので、未納税額が「０」のものに限る）を提出してください。
・事業所を開設してから１事業年度を経ていない場合は、法人の設立等の報告が提出されている旨（個人の場合は開業届が提出されている旨）の記載のある「県税に関する証明書」を
県税事務所で発行してもらい提出してください。

（次ページに続きます）

7

Ｑ ＆ Ａ｜ よ く あ るお 問 合 せ
Ｑ 法人事業税について、１２月決算のため、申請日現在、直近の事業年度（令和４年１月１日～令和４年１２月３１日）の納税が済んでいません。申請日直前１年分の完納はどのように証明すればよいでしょうか？
Ａ 申請日時点で取得可能な最新のものをご提出ください。この場合
合は、事業年度（令和３年１月１日～令和３年１２月３１日）の納税証明書を提出してください。
市税又は町税に滞納がな【本庄市、上里町に事業所（本社又は代理人を置く支店、営業

い証明書所等）がある事業者が対象】

※コピー可
14

・申請日前３か月以内のもの≪市・町で発行≫
１１・「市税又は町税に滞納がない証明書」を提出してください。
・事業所を開設して１事業年度を経ていない場合は、その旨がわかる証明書（法人設立届出書等）を提出してください。

法人事業者の代表者個人【本庄市、上里町に法人事業所（本社）及び代表者の住所があの市税又は町税に滞納が
15

ない証明書

る事業者が対象】
１―

・申請日前３か月以内のもの≪市・町で発行≫

※コピー可

・
「市税又は町税に滞納がない証明書」を提出してください。

ISO9001 認証取得登録証のコピー【申請日現在で申請業務について認証取得している場合のみ】

16

・ＩＳＯは事業所単位で取得するため、本社のみの取得、ある
１

１

いは本社以外の１事業所のみ（例：○○工場）で取得している場合も該当します。複数の事業所で認証取得している場合
は１事業所分のみ提出してください。

ISO14001 認証取得登録証のコピー
17【申請日現在で申請業務について認証取得している場合のみ】・ＩＳＯは事業所単位で取得するため、本社のみの取得、ある
１

１

いは本社以外の１事業所のみ（例：○○工場）で取得している場合も該当します。複数の事業所で認証取得している場合
は１事業所分のみ提出してください。

18

埼玉県エコアップ認証書のコピー
又はエコアクション 21 認証登【申請日現在で申請業務について認証取得している場合のみ】
・ＩＳＯ１４００１認証取得登録証を提出する場合は不要で
１

１

す。

録証のコピー

8障害者雇用状況報告書の【障害者雇用状況報告書の提出義務のある事業者】

コピー・ハローワーク（公共職業安定所）に提出した最新の報告書

19

１

１

のコピーを提出してください。
・雇用する常用労働者数（除外率により除外すべき労働者数を控除した数）が４３．５人以上の事業者に義務付けられている報告書です。

障害者雇用の証明書【障害者雇用状況報告書の提出義務のない事業者で障害者を雇用している事業者】

20

１

１

・障害の重度等は考慮せず、申請日現在において、常用労働者として雇用している障害者の実人数を記入してください。
詳細

営業許可一覧表

Ｐ２７をご覧ください。

・許可・登録・免許等を必要とする業務に登録を希望する場合

及びには、該当する項目の□にレ点（チェックマーク）をつけ、証明書等のコピー許可等を証明する書類のコピーを添付してください。
・登録証明書等は申請日現在有効なものを提出してください。
登録等が更新申請中で申請日現在有効なものを提出できない場合は、更新前の証明書等のコピー及び更新申請中の申請書等の副本（行政庁の受理印のあるもの）のコピーを提出し

21

１

１

てください。更新手続き完了後、登録証明書等のコピーを提出してください。
・商号、代表者等の事業者情報の変更や取扱業務の変更等により、登録証明書等と現状が異なっている場合には、変更の事
実を確認できる書類（行政庁の受理印のある変更届など）のコピーを併せて提出してください。
・該当がない場合は提出不要です。
詳細

営業経歴書

Ｐ２０～２１、Ｐ２８をご覧ください。

・創業時から現在までの営業経歴を記入してください。（会社案内等は不可）22１

１・申請日から過去２年分の官公署との主な契約実績を記入してください。
（他の様式でも可）
詳細

同意書
23

Ｐ２１、Ｐ２９をご覧ください。

【該当者である場合のみ】―

１

・申請者が成年被後見人、被保佐人、被補助人又は未成年者である場合は作成してください。
詳細

Ｐ２１、Ｐ３０をご覧ください。

9

24

競争入札参加資格審査申【受理証の返送が必要な場合のみ】

請書のコピー

・返送先の宛名を記載し、必要な額の切手を貼付したものを同

及び
返信用封筒

１

１

封してください。
※競争入札参加資格審査申請書【コピー】の同封も忘れずに行ってください。

10第４章

申請受理後の注意事項

１．資格審査結果
受付後の審査の結果、適格であると認められた事業者は名簿に登載されます。名簿登載の可否について、申請者に対して個別の通知は行いませんので、あらかじめご了承ください。
なお、書類に不備等があり名簿登載されない場合は、別途ご連絡いたします。

２．受理証の返送（希望者のみ）
受付後、受理証用の「競争入札参加資格審査申請書」に受付印及び受付番号を押印したものを返送します。返送の希望があっても、返送用の封筒が同封されていない、また切手が貼られていない場合は返送いたしませんので、ご注意ください。
なお、受理証の再交付はいたしませんので、お手元に届きましたら大切に保管してください。
※競争入札参加資格審査申請書【コピー】の同封も忘れずに行ってください。

３．申請受理後の注意事項（１）申請内容に不備があった場合は、電話又はＦＡＸで確認をさせていただき、必要に応じて内容の修正を行います。
なお、誤りが添付書類等により明白である場合は、確認を得ずに職権で修正する場合があります。
（２）申請が受理された後には、申請内容を変更できません。申請書の受理後に登録内容の変更があった場合は、名簿が有効となった後（令和５年４月１日以降）に、変更等の手続きを行ってください。
（３）この手引に記載のない資料について、必要に応じて、申請者に対しその都度資料の提出
もしくは提示又は説明を求める場合があります。

11

第５章

名簿登載後の注意事項

１．名簿登載後の注意事項（１）競争入札参加資格を得た者は、名簿に登載し一般に公開します。また、申請内容は一部を除き情報公開の対象になりますので、あらかじめご了承ください。
（２）名簿に登載された者やその使用人又は下請負人が虚偽記載、事故、粗雑履行、贈賄、談合等を起こした場合、入札参加停止措置要綱等に基づき、入札への参加の停止等の措置を行う場合があります。
（３）この手引に記載のない資料について、必要に応じて、名簿登載者に対してその都度資料の提出もしくは提示又は説明を求める場合があります。
（４）名簿への登載は、入札への参加を確約するものではありません。業種によっては有効期
間中に全く入札がないこともあります。また、指名競争入札において必ず指名されるとは限りませんのであらかじめご承知おきください。

２．申請事項の変更等の届出（１）商号や代表者等の変更について
名簿の登載後、次に掲げる事項に変更があった場合には、速やかに必要な書類を添えて、変更届を提出してください。
変更事項
1

商号又は名称添付書類【法人】履歴事項全部証明書※コピー可【個人】許可（登録）行政庁に提出した変更届（受理印のあるもの）のコピー

2

本社の所在地【法人】履歴事項全部証明書※コピー可【個人】許可（登録）行政庁に提出した変更届（受理印のあるもの）のコピー

3

代表者【法人】履歴事項全部証明書※コピー可【個人】身分証明書（身元証明書）
※コピー可

4

本社の電話番号、FAX 番号、電子メ

変更届のみ

ールアドレス12

5

代理人・代理人職名

委任状

6

代理人を置く営業所等の所在地

委任状※本庄市、上里町に新たに営業所等を設立して委任する場合は「市税又は町税に滞納がない証明書」又
は設立届のコピー

7代 理人 を置 く営 業 所等の 電 話番

変更届のみ

号、FAX 番号、電子メールアドレス
8

登録証明書等の新規取得・更新・

当該証明書等のコピー

変更等
9

代理人の設置又は代理人間の契約

委任状

権限の変更

※本庄市、上里町に新たに営業所等を設立して委任する場合は「市税又は町税に滞納がない証明書」
又は設立届のコピー

10

合併等による競争入札参加資格の変更事項を証明できる書類

承継（２）その他①書類はＡ４サイズで作成してください。
②変更届の提出は郵送でも可能です。受理証が必要な場合には、受理証用に変更届のコピーを１部添付するとともに、返送先を明記し、必要な額の切手を貼付した返信用封筒を同封してください。いずれかが不足している場合は、受理証が返送できませんので、ご注意く
ださい。
③変更届が必要な事項、添付書類等については、必ず本庄上里学校給食組合のホームページ
にてご確認ください。

３．名簿からの抹消（１）名簿登載者が次のいずれかに該当した場合は、名簿から抹消します。
①第１章２（１）、（２）又は（４）に該当する者となったとき。
②法人の解散（個人事業主の場合には死亡）から９０日を経過したとき。
③金融機関に取引を停止されたとき。
④私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和２２年法律第５４号）第３条又は第８条第１号の規定に違反して公正取引委員会から告発、排除勧告又は審判開始決定を受けた場合で極めて悪質であると管理者等が認めたとき。
⑤刑法（明治４０年法律第４５号）第９６条の６第２項の規定により逮捕され、又は逮捕を経ずに起訴された場合で極めて悪質であると管理者等に認められたとき。

13

（２）名簿登載者が次のいずれかに該当した場合は、当該業種又は業務について資格者名簿から抹消する場合があります。
①第５章２の規定による届出を怠ったとき。
②申請内容に虚偽があったとき。
（３）名簿登載者が、登載されている業種又は業務について、その営業を廃止したとき、又は名簿からの抹消を申し出たときは、当該業種又は業務について資格者名簿から抹消します。

14

第６章

指定様式等の記入要領及び記入例

１．提出書類チェックリスト（１）法人・組合用と個人用があります。該当するチェックリストを使用してください。
（２）「商号又は名称」は、代理人を設置して申請する場合は、代理人を置く営業所等の名称まで記入してください。
（３）提出する書類のチェック欄にレ点（チェックマーク）をつけてください。提出書類は申請内容によって異なります。

２．競争入札参加資格審査申請書（１）作成部数は１部です。
（２）「日付」は発送日を記入してください。
（３）「本社情報」欄について①「法人又は個人の区分」欄は、該当する□にレ点（チェックマーク）をつけてください。
②「商号又は名称」欄については、履歴事項全部証明書等のとおりに記入してください。
法人の種類を表す文字（例：「株式会社」）についても省略せずに記入してください。
ふりがなはカタカナで記入してください。法人の種類を表す文字（例：「カブシキガイシ
ヤ」）は記入しないでください。
③「代表者役職名」欄については次のとおり記入してください。
≪法人≫履歴事項全部証明書等のとおりに記入してください。
例）代表取締役、代表理事、代表社員等≪個人事業者≫「代表者」と記入してください。
ふりがなはカタカナで記入してください。
④本社情報の「所在地」欄は、都道府県名を省略せずに、履歴事項全部証明書等の住所を記入してください。
「丁目」、
「番」
、
「号」
、
「番地」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
⑤登記上の所在地と事実上の本社の所在地が異なる場合には、「事実上の所在地」欄に実際の本社の所在地を記入してください。
⑥「電話番号」及び「ファクシミリ番号」欄は、市外局番を省略せずに「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
（４）「申請事業所情報」欄について①代理人を設置（事業所等へ業務を委任）する場合は、その事業所等の情報を記入してください。本社で申請する場合は、本社の情報を記入してください。
②「事業所名」欄については、次のとおり記入してください。
・本社で申請する場合･･･「本社」※本社で登録する場合でも、履歴事項全部証明書に記載されている所在地と実際の所

15

在地が異なるときは、「申請事業所情報」欄には事実上の所在地を記載してください。な
お、その場合には委任状の提出が必要になります。
・代理人を設置（事業所等へ委任）する場合･･･「その事業所等の名称」
・本社内で代理人を選任する場合･･･「○○部」等（契約権限等を代表取締役でなく、本社内の取締役や○○部長などに委任する場合）③申請事業所の「所在地」欄は、都道府県名を省略せずに記入してください。
「丁目」
、
「番」
、
「号」、
「番地」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
④申請事業所の「代表者役職名」欄については、事業所等に業務を委任する場合は、その役職名を記入し、本社において業務を行う場合は、履歴事項全部証明書等のとおりに記入してください。
⑤「代表者氏名」欄のふりがなは、カタカナで記入してください。
⑥「電話番号」及び「ファクシミリ番号」欄は、市外局番を省略せずに「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
⑦「電子メールアドレス」欄は、契約担当部署のメールアドレスを記入してください。メールアドレスがない場合は、空欄としてください。携帯電話のメールアドレスや会社ホームページＵＲＬ等は記入しないでください。
（５）「印鑑」欄について①「本社の代表者印」欄は、印鑑証明書（個人事業者の場合は印鑑登録証明書）にある印
鑑（実印）を押印してください。ただし、印鑑証明書（印鑑登録証明書）の添付は不要です。
②「申請事業所の代表者印」欄は、申請事業所情報に記載されている方の印鑑です。入札書、見積書、契約書及び請求書に押印する印鑑となります。
可（下記のいずれでも）不可（誤りの例）

・印鑑証明と同じ印鑑（申請事業所情報が本社情報と同じ場合）

契約者が「株式会社ほんじょう産業
支店長 児玉 一男」の場合・申請事業所情報の「代表者役職名」欄に記載されている役職の役職印（営業所長
印 など）
長上

・個人印のみの押印之里
印支店

・申請事業所情報に記載されている「代表者」の個人印と社印の組み合わせでの押
印
印うほ株
産ん式
業じ会
之ょ社

児
玉

児
玉

上里

※個人事業者の場合は、個人印（認印）のみでも可・社印のみの押印
印うほ株
産ん式
業じ会
之ょ社

※個人・法人とも不可・役職印を使用印鑑として使う場合で、申請する役職と印鑑の役職名が異なるもの※役職名の差異が軽微な場合は可16

（６）「経営状況」欄について
資本金、自己資本金及び売上高の記載にあたっては、法人の場合は、申請日直前１事業年度分の決算書類等（単独決算）に基づいて記入してください。また個人事業者の場合、直近の所得税確定申告書類の賃貸対照表（資産負債調）に基づいて記入してください。
※単位は千円（千円未満は切り捨て）です。
※個人事業所で賃貸対照表を作成していない場合は０円、金額がマイナスになる場合は－（マイナス記号）をつけてください。
※新規設立法人等で決算書の提出ができない場合、資本金以外は０円となります。

≪法人の場合≫①「資本金」欄
・履歴事項全部証明書等に記載された金額を記入してください。
・合名会社、合資会社は決算手続きが完了している申請日直近の決算における貸借対照表の資本金額を記載してください。
・千円未満の端数は切り捨てて記入してください。
②「自己資本額」欄
・貸借対照表の「純資産の部」の合計金額を記入してください。
株式会社等

賃貸対照表の「純資産の部」の合計金額と合致するように記入してください。また純資産の部合計と一致するため、自己株式の金額についても含みます。ただし、決算後に株主資本等変動計算書を発行している場合（増資、準備金の積み増し等）、必ずしも合致しない場合もあります。

公益法人（特例民

正味財産増減計算書や貸借対照表の財務諸表から、（指定）法法人、医療法人、 正味財産の部にある、当期末の正味財産合計と合致するようＮＰО法人）等のに記入してください。

場合
組合

株式会社等と同様に、賃貸対照表の「純資産の部」合計金額と合致するように記入してください。

・千円未満の端数は切り捨てて記入してください。
・金額がマイナスになる場合には、数字の前に「－（マイナス記号）」をつけてください。
③「売上高」欄
・決算書における損益計算書の「売上高（税抜）」を記入してください。
・千円未満の端数は切り捨てて記入してください。

17

株式会社等

損益計算書【売上高（税抜）】を記入してください。

公益法人（特例

正味財産増減計算書や賃貸対照表の財務諸表から、事業に関する収民法法人、医療入を合算し記入してください。ただし、補助金や寄付金、資産運用

法人、ＮＰО法

等（株式会社等で営業外収益にあたる項目）の収益は除きます。

人）等の場合組合

事業ごとに収益が分かれている場合もありますが、事業収益の合計金額を記入してください。また、事業外の収入（株式会社等で営業外収益にあたる項目）は除いてください。

Ｑ＆Ａ｜よくあるお問 合 せ
Ｑ 決算期を変更しました。申請書の売上高はどのように計算すればよいでしょうか？
Ａ 売上高は変更後の決算期を元に１年分（１２か月）となるよう、月割（決算期の変更が月単位でない場合は日割）計算をして算出してください。
計算例 決算期を１１月から６月に変更した場合
決算期間

前期 令和２年１２月から令和３年１１月まで（１２か月）

今期 令和３年１２月から令和４年６月まで（７か月）

この場合は、次のとおり計算する。
今期売上高 （今期売上高）＋（前期売上高×５／１２）④「従業員数」欄
・審査基準日現在の正規雇用の総従業員数を記入してください。
・代表者、常勤の役員は人数に含めてください。
・非正規雇用者（パート・アルバイト、契約社員、派遣社員等）は含めないでくださ
い。
・営業所等で申請を行う場合でも、会社全体の従業員数を記入してください。

≪個人事業者の場合≫①「資本金」欄
記入は不要です。
②「自己資本額」欄
・所得税確定申告書類の「貸借対照表（資産負債調）」から次の計算により算出された金額を記入してください。
「元入金」＋「事業主借」＋「青色申告控除前の所得金額」－「事業主貸」・貸借対照表を作成していない場合は、「０」を記入してください。
・千円未満の端数は切り捨てて記入してください。

18

・金額がマイナスになる場合には、数字の前に「－（マイナス記号）」をつけてください。
・白色申告の場合、記入は不要です。
・確定申告を行っていない場合、「０円」と記入してください。
③「売上高」欄
・所得税青色申告決算書の科目「売上（収入）金額」を記入してください。
・白色申告の場合は、確定申告書の収入金額等欄の「事業（営業等）」の金額を記入してください。
・確定申告を行っていない場合、「０円」と記入してください。
④「従業員数」欄
・審査基準日現在の正規雇用の総従業員数を記入してください。
・個人事業主は人数に含みます。
・非正規雇用者（パート・アルバイト、契約社員、派遣社員等）は含めないでくださ
い。
（７）「障害者雇用状況」欄について
申請日直近の６月１日現在、「障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和３５年法律第１２３号）」に基づく「障害者雇用状況報告書」の提出義務のある事業者と、提出義務はない
が申請日現在で実際に障害者を雇用している事業者が対象です。
≪「障害者雇用状況報告書」の提出義務のある事業者の場合≫①「雇用人数」欄には、管轄のハローワーク（公共職業安定所）に提出した直近の報告書に記載された障害者雇用人数（報告書の「計」欄の人数）を記入してください。
②「法定雇用義務の有無」欄の「有」にレ点（チェックマーク）をつけてください。
③「法定雇用率達成状況」欄は該当する項目にレ点（チェックマーク）をつけてください。
≪「障害者雇用状況報告書」の提出義務のない事業者の場合≫①「雇用人数」欄は実際に雇用している人数を記入してください。雇用していない場合は「０」を記入してください。
②「法定雇用義務の有無」欄の「無」にレ点（チェックマーク）をつけてください。
③「法定雇用率達成状況」欄は、雇用している場合には「有」、雇用していない場合には「無」にレ点（チェックマーク）をつけてください。
（８）「ＩＳＯ９００１」欄について
申請日現在で有効であり、申請業務について認証取得している場合には「有」、していない場合には「無」欄にレ点（チェックマーク）をつけてください。また、「有」の場合には有効期限を記載してください。
（９）「ＩＳＯ１４００１・埼玉県エコアップ・エコアクション２１」欄について
申請日現在で有効であり、申請業務について認証取得している場合には「有」、していない場合には「無」欄にレ点（チェックマーク）をつけてください。また、「有」の場合19

には有効期限を記載してください。
（10）「申請事務担当者」欄について
申請内容について問い合わせをする場合がありますので、この申請書又は添付資料を作成した方、その他この申請の内容に係る質問等に対応できる方の氏名、連絡先の電話番号等を記入してください。

３．登録業務申請書（１）希望する業務の□にレ点（チェックマーク）をつけてください。
（２）希望する業務が項目にない場合には、その他の□にレ点（チェックマーク）をつけた後に、希望する業務を具体的に記入してください。
（３）３枚１組となりますので、希望する業務がない場合にも空欄のまま提出してください。

Ｑ＆Ａ｜よくあるお問 合 せ
Ｑ 自社では業務を行わず、系列会社に業務の全部を委託する場合でも申請できますか？
Ａ 申請者が自ら取り扱っているもの、自ら業務を行うものに限ります。

４．委任状（１）「日付」は委任状を作成した日付を記入してください。
（２）「あて先」は本庄上里学校給食組合管理者あてとし、１部作成してください。
（３）「委任者」については、「競争入札参加資格審査申請書」の「本社情報」欄と同じ内容を記入し、同じ代表者印（実印）を押印してください。
（４）「受任者」については、「競争入札参加資格審査申請書」の「申請事業所情報」と同じ内容を記入し、同じ使用印鑑を押印してください。

５．誓約書（１）「日付」は誓約書を作成した日付を記入してください。
（２）「あて先」は本庄上里学校給食組合管理者あてとし、１部作成してください。
（３）「所在地」、「商号又は名称」、「代表者役職名」、「代表者名」は、「競争入札参加資格審査
申請書」の「本社情報」欄に記入した内容と同一のものを記入してください。
（４）印鑑は印鑑証明書（個人事業者の場合は印鑑登録証明書）にある印鑑（実印）を押印してください。

６．営業許可一覧表（１）許可・登録・免許等を必要とする業務に登録を希望する場合には、該当する項目の□に20

レ点（チェックマーク）をつけ、許可等を証明する書類のコピーを添付してください。

７．営業経歴書（１）「沿革」欄、「事業所一覧」欄、「官公署との主な契約実績」欄いずれも記載欄が不足する
場合には、適宜記入欄を追加して記入してください。なお、別紙となっても構いませんが、
会社案内等パンフレットの送付は不可とします。

８．同意書（１）申請者が成年被後見人、被保佐人、被補助人又は未成年者である場合に作成してください。
（２）「日付」は同意書を作成した日付を記入してください。
（３）申請書署名欄の「所在地」、「商号又は名称」、「代表者役職名」、「代表者名」は、「競争入
札参加資格審査申請書」の「本社情報」欄に記入した内容と同一のものを記入してください。
（４）署名押印箇所への押印は、印鑑登録証明書（印鑑証明書）にある印鑑（実印）を使用してください。

21

22

競争入札参加資格審査申請書
令和

年

月

日

(あて先）本庄上里学校給食組合管理者
発送日を記入してください。あ

令和５・６年度に本庄上里学校給食組合で行われる物品等の競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

登録情報該当する項目に してください。

法人又は個人の区分
本社

商号又は名称所

在事（フリガナ） ﾎﾝｼﾞｮｳ ﾀﾛｳ
法人は履歴事項全部証明書等のとおり、
代
表
者
氏
名
個人事業主は「代表者」と記入してください。
本庄 太郎

代表取締役
367－00051（事実上の所在地）

電 話 番 号

0495-24-2621

事 業 所 名

上所

在都道府県名を省略せずに、履歴事項全部証明書等の住所を記入してください。「丁埼玉県本庄市本庄３－５－３目」、「番」、「号」、「番地」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してください。

地

請

組合
履歴事項全部証明書等のとおりに記入してください。法人の種類を表す文字（例：「株式会社」）についても省略せずに記入してください。

株式会社ほんじょう産業

〒

報

個人

（フリガナ） ホンジョウサンギョウ

代表者役職名情申

法人〒367－0298

フ ァ ク 登記上の所在地と事実上の本社の所在地が異なる場
シ ミ リ
0495-25-1112
番
号
合に、事実上の本社の所在地を記入してください。

店〒

369 － 0392

埼

県児

地

埼玉県本庄市児玉町八幡山３６８

郡上

契約権限等を代表取締役でなく、事業所や本社内の担当部長などに委任する町 字 場合は、その事業所等の情報を記入してください。本社で申請する場合は、本社の情報を記入してください。

業
所
情
報

印

店

代表者役職名上イチロウ

郎
0495-35-0000

honjyou-misatto．Jp
申請事業所情報に記載されている方の印鑑です。

本社の代表者印(印鑑証明と同じ印鑑)

入札書、見積書、契約書及び請求書に押印す
申請事業所の代表者印
る印鑑となります。詳細はＰ１5をご確認ください。
資 本 金
経(使用印鑑)

必ず押印してください。

営

使用
印鑑

実印
鑑

自己資本額

20,00030,000

経営状況の詳細は、Ｐ16をご確認ください。

雇用人数

5.5

ISO9001

取得の有無

有

無

有効期限

ISO14001
埼玉県エコアップ 取 得 の 有 無
エ コ ア ク シ ョ ン 21

有

無

有効期限

千円

売 上 高

1,500 千円

況

従業員数

1,000
達成（有）

2023/12/31

総務部

電 話 番 号

フ ァ ク シ ミ リ
0495-35-1221
0495-33-2429
この申請の内容に係る問い合わせ等に対応できる方の氏名、

担 当 者 氏 名

給食番号
連絡先の電話番号等を記入してください。

花子

人

未達成（無）

有
資 本 関
係・人的
関係の有
申請日現在で有効であり、申請業務について認証取得している
2025/12/31
無無場合のみ「有」にチェックしてください。

所 属 事 業 所
部 課 係 名23

千円

状

申請日直近の６月１日現在の障害者雇用状況
報告書の「⑩計」欄の人数を記入してください。
法定雇用率
法 定 雇用 義 務
達 成 状 況有無の 障害者雇用状況報告書の提出義務のない事業
有 無（ 雇 用 状 況。）
人者は、障害者の実雇用人数を記入してください

障害者
雇 用 状 況申請事務担当者（フリガナ） カミサト

フ ァ ク シ ミ リ
番号

0495-35-1221

電 話 番 号
電 子 メ ー ル
ア ド レ ス

代 表 者 氏 名

商号又は名称

株式会社ほんじょう産業

登 録 業 務 申 請 書販 売
ＯＡ機器・用品

希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。
(1)ＯＡ機器(2)パソコン(4)コピー機(5)ＯＡ用品

３枚１組となりますので、希望する業務がない場
合にも空欄のまま提出してください。

(6)ソフトウェア(99)その他 ［文具・事務機器・用品(3)プリンタ（１/３）(1)文房具(2)事務用機器類(3)印鑑(4)ゴム印］(5)用紙(99)その他 ［］書籍(1)書籍全般

衣料品(99)その他 ［ 希望する業務の□にレ点（チェックマーク）をつけてください。
（レ点を入れると『登録希望あり』が表示されることをご確認ください。
(1)衣料品(2)靴・長靴(3)雨衣(4)手袋・軍手(2)地図(3)電子書籍］(99)その他 ［家具］(1)鋼製家具類
登録希望あり室内装備品・建具(2)木製家具類(99)その他 ［］(1)カーテン・暗幕(2)ブラインド(3)カーペット(4)畳(5)建具類(99)その他 ［厨房機器］(1)厨房機器（調理機械）(2)調理器具(3)食器類(4)調理台(99)その他 ［車両・バイク・部品等］(1)軽乗用・軽貨物車(6)自転車(1)ガソリン(99)その他 ［消防・防災用品
登録希望あり(1)消火器(6)ヘルメット(99)その他 ［防犯用品(3)ＬＰＧ車(4)トラック(7)タイヤ(8)バッテリー(9)自動車用品(5)バイク

希望する業務が設定された項目にない場合には、その他の□にレ点（チェックマーク）をつけた後に、希望する業務を[ ]内に具体的(2)ＬＰガス(3)灯油(4)重油(5)炭酸ガスに記入してください。

(99)その他 ［

燃料類(2)普通乗用・普通貨物車(2)消防用ホース(3)防災用品(4)災害用食料(7)投光器(8)防じん・防毒マスク(9)火災報知機］(5)災害用寝具類

避難器具(1)防犯ブザー］］(2)防犯用品(3)防犯カメラ(99)その他 ［医薬・医療機器(1)医療機械・器具］(2)医薬品(3)医療用消耗品類(2)顕微鏡(3)時計(4)照度計(2)ガス暖房機(3)石油暖房機(4)加湿器(99)その他 ［光学機器・時計(1)カメラ］(99)その他 ［空調冷暖房機器(1)エアコン］(5)空気清浄機(99)その他 ［家電製品(1)家電製品］(2)照明器具(99)その他 ［視聴覚器具(1)音響機器］(2)視聴覚機器(3)音響設備（ステレオ他）(4)電光掲示板(99)その他 ［通信放送機器(1)通信機器類］(2)携帯電話(3)電話機・ＦＡＸ機(4)無線機(1)建設土木機械(2)運搬機械(3)農業・園芸機械(4)工作・作業機械(6)熱電対(7)ポンプ（ポンプ部品）(99)その他 ［

機械・工具

］

(5)工作・作業用具(99)その他 ［

園芸用品類

(1)植木

］

(2)園芸用品(3)肥料(99)その他 ［(4)農薬(5)除草剤
］

24

委

任

状
令和〇年○○月○○日（あて先） 本庄上里学校給食組合管理者（〒３６７－００５１）
委 任 者

所

在

埼玉県本庄市本庄３－５－３

地

競争入札参加資格審査申請書の商号又は名称 株式会社ほんじょう産業

本社情報と同じ内容になります。

代表者役職名 代表取締役

本庄 太郎

代表者氏名

実印

私は、下記の者を代理人と定め 令和５年 ４月 １日から令和７年 ３月３１日まで、次の権限を委任します。
ただし、上記の期間内に契約を締結したものに係る保証金及び代金の請求、受領については、期間後もなお効力を有するものとする。
（〒３６９－０３９２）
受 任 者

所

在

地

埼 県児

郡上 町 字七本 ５５１８

競争入札参加資格審査申請書の申請事業所情報と 上
営業所等名称 株式会社ほんじょう産業

店

同じ内容になります。

役

職

店

名 上

氏

委

名

郎

使用印鑑

任 事 項

１．入札参加資格審査申請に関する件
２．見積書、入札書の提出及び入札保証金、契約保証金の納付並びに還付受領の件
３．契約の締結及び契約の履行の件
４．代金の請求及び受領の件
５．上記に付帯する一切の件

25

誓

約 書
令和〇年〇〇月〇〇日（あて名）本庄上里学校給食組合管理者

地

競争入札参加資格審査申請
本庄市本庄３－５－３

商号又は名称

書の本社情報と同じ内容になり株式会社ほんじょう産業

代表者役職名ます。
代表取締

代 表 者 名

本庄 太郎

所

在

実印
印

当社（私）は、令和５・６年度物品等競争入札参加資格審査への申請を行うに当たり、地方自治法施行令１６７条の４第１項の規定に該当する者でないことを誓約します。
また、当社（私）は、本庄市暴力団排除条例及び上里町暴力団排除条例に基づき、暴力団等との関係を有していないこと及び説明を求められた際には誠実に応じることを誓約します。
なお、この誓約事項について事実と相違することが判明した場合には、このことに関していかなる措置を受けても異議ありません。

【地方自治法施行令（抜粋）】（一般競争入札の参加者の資格）
第１６７条の４ 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に次の各号のいずれかに該当する者を参加させることができない。
一 当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者
二 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
三 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成三年法律第七十七号）第三十二条第一項各号に掲げる者（指名競争入札の参加者の資格）
第１６７条の１１ 第１６７条の４の規定は、指名競争入札の参加者の資格についてこれを準用する。

26

障害者雇用状況報告書の提出義務のない事業者用
障害者雇用状況報告書の提出義務はないが、障害者を雇用している場合に提出してください。

障害者雇用の証明書
障害の重度等は考慮せず、申請日現在において、常用労働者として雇用している障害者の実人数を記入してください

障 害 の 種 類

雇 用 人 数

1

（１）身体障害者人

１（２）知的障害者人

１（３）精神障害者

人
合

計

３
人

上記の障害者を、当社従業員として雇用していることに相違ありません。
令和〇年○○月○○日

競争入札参加資格審査申請書の商号又は名称

株式会社ほんじょう産業
本社情報と同じ内容になります。

代表者役職名

代表取締役

代表者氏名

本庄 太郎

27

実 印

商号又は名称

株式会社ほんじょう産業

営業許可一覧表
許可・登録・免許等を必要とする業務に登録を希望する場合には、該当する項目の□にレ点（チェックマーク）をつけ、許可等を証明する書類のコピーを添付してください。

燃料類

販売

医薬・医療機器
園芸用品類

買受け
賃貸借

工業用薬品類
電力買受け
医療機器リース・レンタル

清掃業務

浄化槽
人間警備

管理業務

管理業務

機械警備
浄化槽
医療機器

保守点検業務

廃棄物処理業務

その他の
業務

旅行代理
旅客運送
貨物運送
洗濯
人材派遣

その他の
業務

特定自主検査

液化石油ガス販売事業登録
ガス小売事業者登録
該当する項目に してください。
揮発油販売業登録
石油販売業届出
高圧ガス販売事業届出
管理医療機器販売業届出
高度管理医療機器等販売業許可
薬局開設許可医薬品販売業許可
毒物劇物販売業登録
肥料販売業務開始届
農薬販売業届出
動物用医薬品販売業許可
毒物劇物販売業登録
毒物劇物販売業登録
高圧ガス販売事業届出
小売電気事業者登録
古物商許可
管理医療機器貸与業届出
高度管理医療機器等貸与業許可
浄化槽清掃業許可 （本庄市の登録）＜埼玉県に本社を有する者＞埼玉県公安委員会の警備業認定証＜埼玉県以外に本社を有する者＞警備業認定証と埼玉県公安委員会への営業所設置等届出
警備業認定証と埼玉県公安委員会への機械警備業務開始届出
浄化槽保守点検業登録（埼玉県の登録）
医療機器修理業許可
一般廃棄物処分業許可 （本庄市の登録）
一般廃棄物収集運搬業許可 （本庄市の登録）
産業廃棄物処分業許可
産業廃棄物収集運搬業許可（埼玉県の許可）
特別管理産業廃棄物処分業許可
特別管理産業廃棄物収集運搬業許可
旅行業登録
一般乗合旅客自動車運送事業許可
一般貸切旅客自動車運送事業許可
一般貨物自動車運送事業許可
貨物軽自動車運送事業許可
クリーニング所開設届出
労働者派遣事業許可
特定自主検査登録

以下の業務につきましては、許可等は不要ですが、証明書等を有することを登録する場合には、該当する項目の□にレ点（チェックマーク）をつけ、証明書等のコピーを添付してください。
建築物環境衛生総合管理業登録
建築物空気環境測定業登録
清掃業務
建築物飲料水水質検査業登録
管理業務
建築物排水管清掃業登録
管理業務
その他の
医療関連サービスマーク
業務
作業環境測定機関登録
調査・測定・検査
計量証明事業登録（濃度）
計量証明事業登録（振動加速度）
一覧表に記載がない場合でも許可等を必要とする業務を

建築物清掃業登録
建築物空気調和用ダクト清掃業登録
建築物飲料水貯水槽清掃業登録
建築物ねずみ昆虫等防除業登録
水質検査機関登録
食品衛生法検査機関登録
計量証明事業登録（音圧レベル）
特定計量証明事業登録（ダイオキシン）

登録する場合には、その他の許可欄の□にレ点（チェックマーク）をつけ、許可等の名称を記入し、証明する書類のコ
上記の一覧表に記載がない場合でも許可等を必要とする業務を登録する場合には、その他の許可欄の□にレ点（チェック
ピーを提出してください。
マーク）をつけ、許可等の名称を記入し、証明する書類のコピーを添付してください。

○○○○修理業許可○○○○販売業許可
その他の許可28

株式会社ほんじょう産業

商号又は名称

営
１

沿

平成

業

経

歴

書

革 （創業、商号又は名称の変更、組織の変更、合併、分割、営業の休止等を記入）
元年４月

本庄産業株式会社を設立

平成１８年

１月

有限会社児玉産業と合併

平成２１年

４月

商号を株式会社ほんじょう産業に変更

平成２８年

９月

所在地を○○県○○市に変更

２

事業所一覧

（本社及び申請事業所のほかに事業所がある場合に記入）

事業所名 上 支店
電 話 番 号 0495-35-1221
所 在 地 埼玉県児 郡上 町大字七本木５５１８
ＦＡＸ番号 0495-35-0000
代表者名 上 一郎
事業所名
電話番号
所 在 地
ＦＡＸ番号
代表者名
記載欄が不足する場合には、適宜記入欄を追加して記入してください。
事業所名
電話番号
なお、別紙となっても構いませんが、会社案内等パンフレットの送付は不可とします。
所 在 地
ＦＡＸ番号
代表者名
事業所名
電話番号
所 在 地
ＦＡＸ番号
代表者名
３

官公署との主な契約実績

業

種

契約件名
業

ＯＡ機器・用品（申請日を基準に、過去２年間に官公署と契約した実績を記入）

埼玉県

契約年月

平成２７年１２月

登録事務用パーソナルコンピュータ等一式

契約金額
（税込）

１，５００

発注者

種

実績がない場合は「実績なし」と記入してください。
発注者
契約年月

契約件名

契約金額
（税込）

業

種

発注者

契約年月

種

発注者

契約年月
契約金額
（税込）

契約件名

29

月
千円

年

契約金額
（税込）

契約件名
業

年

千円

月
千円

年

月
千円

同

意 書
令和〇年〇〇月〇〇日（あて先）本庄上里学校給食組合管理者

私は下記の被保佐人（被補助人／未成年者／成年被後見人）の保佐人（補助人／法定代理人／成年後見人）として、被保佐人が令和５・６年度物品等競争入札参加資格審査への申請を行うことに同意します。
また、被保佐人が令和５・６年度物品等競争入札参加資格を得た後は、被保佐人を適切に援助し、被保佐人が下記の行為を行うことに同意します。
記○ 同意事項１ 令和５・６年度物品等競争入札参加資格審査への申請を行うこと
２ 令和５・６年度物品等競争入札に係る次の行為を行うこと。

(1) 入札及び見積りに関すること。
(2) 契約の締結に関すること。
(3) 契約の履行に関すること。
(4) 代金の請求及び受領に関すること。
(5) 復代理人の選任に関すること。
(6) 前各号に付帯する一切のこと。
（〒１２３－４５６７）
被保佐人
（申請者）

所

在

地 〇〇〇

競争入札参加資格審査申請

商号又は名称 〇〇〇書の本社情報と同じ内容になり

代表者役職名 〇〇〇ます。
代 表 者 名 〇〇〇実印

印（〒３２１－７６５４）
保佐人

住 所 〇〇〇○○〇
氏 名 〇〇〇〇〇〇

※１

実印
印

申請者が個人事業者で、被保佐人、被補助人、未成年者又は成年被後見人である場

合は、必ず提出してください。
※２ 下線部分は、適宜書き換えを行ってください。

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第７章

業務一覧表

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第８章

新型コロナウイルス感染症等の影響への対応について（納税証明書の提出について）（１）国税
新型コロナウイルス感染症等の影響による猶予制度の適用を受けていて以下の書類が税務署で発行されない場合は、ア、イどちらかの書類を提出してください。
【法人の場合】法人税及並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その３の３）【個人の場合】「申告所得税及復興特別所得税」及び「消費税及地方消費税」の納税証明書（その３の２）
ア

納税の猶予許可通知書の写しイ

猶予制度の適用を受けていることがわかる「納税証明書（その１）
」
（写し可）

※

ア、イの書類については、新型コロナウイルス感染症等の影響による猶予制度を受けていることがわかるものを提出してください。
※

新型コロナウイルス感染症等の影響による猶予制度等（ア、イの書類の発行方法等）については、税務署にお問い合わせください。

（２）県税徴収猶予の特例制度の適用を受けている旨が記載された法人事業税・地方法人特別税（個人の場合は個人事業税）に係る納税証明書を提出してください。
※

滞納がないことの証明書ではなく、納税証明書（納付すべき額及び納付済み額等が記載されているもの）になりますのでご注意ください。
※ 新型コロナウイルス感染症等の影響による猶予制度等（書類の発行方法等）については、
県税事務所にお問い合わせください。

（３）市税・町税
団体名

提出書類１

提出書類２

本庄市

市税に滞納がない証明書

徴収猶予許可通知書の写し（本庄市収納課発行）

上里町

町税に滞納がない証明書

徴収猶予許可通知書の写し（上里町税務課発行）

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