記入例
第１号様式（第２関係）
募集期間内の日付になっているか保育園等による木育活動の支援事業応募申請書確認してください。
申請者は、保育園等の施設ではなく、令和６ 年運営法人としてください。
東 京 都 知 事

殿

○月 ○日

（個人設立の場合を除く）
申請者
法人等住所

印は、法人印（印鑑登録しているもの）を押印してください。

東京都○○区○○一丁目２番地３号

法人名等

社会福祉法人○○会

代表者名

理事長

○○

○○

印

（個人設立の場合は実印を押印してください。
）
保育園等による木育活動の支援事業実施要領第２の規定により、下記のとおり応募します。

記
１

事業を実施する施設
施

施設名を記入してください。

設 名：○○保育園

施設・事業種別（該当するものを○で囲んでください。）： 幼稚園 ・ 認可保育所
家庭的保育事業（認可あり）
・ 小規模保育事業 ・ 事業所内保育事業 ・ 認証保育所
家庭的保育事業（認定のみ）
・ 幼保連携型認定こども園
多摩産材使用量を記載してください。

施設所在地：東京都○○区○○二丁目３番４号
施 設 定 員：※ハード事業については、木材使用数量表と５０名突合しているか確認してください。

自宅使用の有無 ： 有・無※多摩産材使用量は、仕入れ量ではなく、実際の使用量を記載してください。

２

実施する事業の区分等
区分（該当するものに○）○各種木育活動多総量－

摩 産 材 使 用 量
１㎡当たり製品割合

－

－

内装木質化

㎥

㎥

－

木製遊具の整備

㎥

㎥

－

○

木製什器の整備

０．１０１㎥○

木製外構施設の整備

１．０１２㎥

申請する区分に〇印を入れてください。

－
０．０２５㎥

１００％－

３

今回申請する施設がこれまでに以下①②の事業の補助金を受けた実績があるか（ある場合は過年度に補助金の受領実績がある場合は、補助金受領金額（実績額）を記入してください。
補助金額を記載してください）。実績がない場合、ないを○で囲んでください。
①②

保育園・幼稚園による木育推進事業（平成 28 年度～30 年度）
平成 28 年度（ソフト事業円・ハード事業円）／ ない

平成 29 年度（ソフト事業円・ハード事業円）／ ない

平成 30 年度（ソフト事業円・ハード事業円）／ ない

保育園等による木育活動の支援事業（平成 31 年度～令和３年度）
平成 31 年度（ソフト事業円・ハード事業円）／ ない

令 和 ２ 年 度（ソフト事業250,000 円・ハード事業1,200,000 円）／ ない

令 和 ３ 年 度（ソフト事業円・ハード事業過年度に補助金の受領実績がある場合は、円）／ ない

その当時の木育活動計画書も添付してください。
４

木育活動計画の内容（上記例の場合は、令和２年度分を添付）（３で実績があると回答した場合は、補助金を受けた年度の木育活動計画も添付すること）
別紙のとおり今回応募する内容について、他の公的な補助金を受領している又はする予定がある場合は、補助事
今年度に他の公的な補助金や助成金を受ける計画はないか（該当するものを○で囲んでくだ業名を記載してください。
さい）。

５ない ／ ある （補助事業名：６

事業実施期間※）開始(予定)

令和６年

８月１日

終了(予定)

令和７年

２月 ２８日複数の施設を申請する場合は、施設ごとに１～６を記載すること・実際の事業開始は、交付決定後となります。
目安の開始予定日を記載してください。
・終了予定日は、令和７年３月 31 日までの日付としてください。
（年度内に事業完了することが条件となります。）

第２号様式（第２関係）

総 括 表

区分金額

備考

補 助 金
自己 資金 ①

自己 資金 ②

（消 費税 ）

計（事業費）※

１申請で複数施設を応募する場合は、この様式を作成してください。

１申請で複数施設の応募をする場合のみ、この様式を作成してください。
（次ページの経費内訳書のうち、【収入の部】の金額を合計した金額を記載します。）
１施設のみの申請の場合は、この様式は不要です。

複数の施設を応募する場合は、第２号様式（第２関係）施設ごとに本様式を作成してください。

経 費 内 訳 書
補助金は、税抜金額の１／２以内、ソフト事業 50 万円まで 施設名 ○○保育園（R４・５年度実績がある場合は最大 75 万円）、ハード事業【収入の部】400 万円までです。
分 それを超える分は自己資金①に記載してください。
金額
備区

補 助 金

955,000

自己 資

金 ①955,000

自己 資

金 ②

（消 費

ソフト事業：55,000 ハード事業：900,000

ソフト事業、ハード事業それぞれについて、補助上限額の範囲内か確認してください。

191,000

税 ）計（事業費）
注１

考※消費税は補助対象外です。

2,101,000

本補助金以外の補助金を利用する場合は、備考欄に補助事業名及び担当窓口等を記入してください。

注２ 「その他」がある場合は、備考欄に交付団体及び事業名等を記入してください。

消費税は補助対象外です。
【支出の部】
費

各費目について、税抜金額を記載してください。
目

内容（規格など）

数量

単 価

金

積み木【木育】

50 ピース

２5,00010,000○○作りワークショップ【木育】

材料費、講師料

２50,000

100.000

１300,000

300,000

１1,500,000

1,500,000

本棚【什器】
ウッドデッキ【外構】

園庭設置

額

備

項目ごとに分けて記載してください。
小計（補助対象経費）

行数が足りない場合は、適宜追加してください。

1.910,000（２ページになっても構いません。
）

消費税191,000

計（事業費）

2,101,000

注１ 記載内容ごとに、見積書若しくは積算書を添付してください。添付がない場合、補助事業の対象とならない場合があります。

「消費税」「計（事業費）」等が、【収入の部】と【支出の部】で一致
注２ 複数の施設において申請する場合は、施設ごとに本様式を作成してください。
していることを確認してください。
消費税については、原則、補助対象経費に含まないものとします。

考第３号様式（第２関係）

申 請 者 の 概 要申請者情報が、第１号様式右上と一致しているか、確認してください。

申請 者情 報法人 等住 所

法人 名等

社会福祉法人○○会

代

表 者

名

理事長

東京都○○区○○一丁目２番地３号○○ ○○事 務 担 当 者 情 報

担

当 者

名

電 話

○○ ○○

０３－１２３４－５６７８

メ ー ル ア ド レ ス○○○＠○○.ne.jp

書 類 送 付 先 住 所〒０００－００００
東京都○○区○○１－２－３付 資☑

定 款 、寄 附 行 為 な ど☑

事 業 を 実 施 す る 施 設 の 概 要 （ パ ン フ レ ッ ト な ど ）☑

当 該 施 設 の 設 置 認 証 書 な ど□料

３項目とも必ず添付してください。

添

申請者が、株式会社、有限会社、社会福祉法人等の場合は「定款」を、□※

学校法人等の場合は「寄付行為」を提出してください。
その他、添付する資料がある場合は空欄に記載してください。

第４号様式（第２関係）

複数の施設を応募する場合は、木育活動計画

施設ごとに本様式を作成してください。

施設名
１○○保育園

本事業を利用する目的（６００字まで）・各園の独自の方針を記載してください。
・今後３年間以上の継続的な取組についても記載してください。
・補助対象となる取組や物品をどのように木育に活かすか、１～６のいずれかで必ず説明してください。（複数の項目で記載していただいて構
以下の２～６の項目については、「今まで実施してきた取組」と「今回実施する取組」の両方がいません。
）
分かるように記載してください。

※※

今回初めて木育活動を実施する場合は、その旨を明記してください。

２

森林の役割や大切さを学ぶための取組（６００字まで）

３

木材の良さや利用する意義を学ぶための取組（６００字まで）

４

園児だけでなく園児の保護者や施設関係者も関わる木育とするための取組（６００字まで）

５

日々の保育に木育を取り入れる環境作りとするための取組（６００字まで）

６

継続的かつ実効性のある木育活動計画とするための取組（６００字まで）

７

補助対象経費にかかる取組（ソフト事業）・木製玩具（積み木）の購入
・○○作りワークショップ

第２号様式【支出の部】で記載した内・容をこちらの欄に記載してください。

（ハード事業）・保育室への木製本棚の導入
・園庭のウッドデッキ作成
・８

その他独自の取組（ソフト事業）・近隣の森林への遠足

第２号様式【支出の部】で記載した内・容以外の木育活動を独自に実施する場

・合は、こちらの欄に記載してくださ（ハード事業）い。

・・・※ 上記項目に加え、計画している内容がある場合等は、本様式に追記、または書類等を添付すること。
※ 実施する取組の内容だけでなく、その取組を実施することの目的や意図、園独自の方針等を明確にしてください。
※

今後３年以上の継続的な取組について記載してください。