この用紙は提出しなくて結構です

高校・高専生用

あしなが育英会 高校奨学金の申し込みに必要な書類
提出書類のチェック表●裏面の「奨学生申請に必要な書類」をよく読んで準備してください。
●準備ができたら、書類がそろっているか以下のチェック表を見ながら確認してください。
●提出書類を本会に郵送する際には、封筒に切手を貼り忘れていないか、切手の金額は足りているか注意してください。
送り先は「高校奨学生在学募集のしおり」の１ページ目（表紙）に書かれています。
●申請のしめきりは、５月２０日（消印有効）です。
●わからないことがあれば、あしなが育英会奨学課 （０１２０）７７－８５６５にお電話ください。

保護者が亡くなった家庭
提出書類

保護者が障がい認定を受けている家庭
チェック欄

高校奨学生申請書

在学証明書
奨学金振込指定口座（同封の用紙・両面）□□・記入忘れはありませんか？
・裏面の下に2ヶ所押印しましたか？

在学証明書
奨学金振込指定口座（同封の用紙・片面）（同封の用紙・片面）

奨学金を送金する奨学金を送金する

ゆうちょ銀行の通帳コピー□（白黒コピー）

所得証明書もしくは生活保護に関する証明書

ゆうちょ銀行の通帳コピー

□

□

□

（白黒コピー）

奨学金申請にともなう誓約書（同封の用紙・片面）・誓約書に押印しましたか？

チェック欄

高校奨学生申請書（同封の用紙・両面）・記入忘れはありませんか？
・裏面の下に2ヶ所押印しましたか？

提出書類

奨学金申請にともなう誓約書□□（市区町村役場発行のもの）（同封の用紙・片面）・誓約書に押印しましたか？

所得証明書もしくは生活保護に関する証明書□□（市区町村役場発行のもの）

こせきとうほん

戸籍謄本（家族全員記載のもの）□

障がいに関する証明書（障害者手帳・保健福祉手帳・年金裁定通知書・障害年金証書などのコピー）□

こせきとうほん

戸籍謄本（家族全員記載のもの）□奨学生申請に必要な書類
１．高校奨学生申請書（同封の用紙）
・「高校奨学生申請書の記入見本（表）（裏）」を参考にして、黒インクの消せないボールペンではっきりと記入してください。鉛筆書き、ゴム印は不可。
・保護者の方が記入してもかまいません。ただし、署名欄は申請者本人が署名してください。

２．在学証明書・奨学金振込指定口座（同封の用紙）
・在学証明書は、あしなが育英会所定の用紙に学校で記入してもらってください。

３．奨学金を送金する「ゆうちょ銀行の通帳コピー」
・同封の「ゆうちょ銀行口座記入の注意」の説明書のとおり、奨学金を送金する「ゆうちょ銀行の通帳コピー」を提出してください。通帳がない場合はキャッシュカードのコピーでもかまいません。

４．奨学金申請にともなう誓約書（同封の用紙）
・「奨学金申請にともなう誓約書の記入見本」を参考にして、記入してください。

５．所得証明書（原本のみ。源泉徴収票は不可） ※生活保護を受けている家庭を除く・保護者（父と母２人と同一生計の場合は両方）の所得証明書を市区町村役場でとってください。
・保護者の収入がない場合は、所得額が「0 円」と記載がある所得証明書をとってください。
・所得証明書の発行は、市区町村役場の市区町村民税をあつかう課などで受けられます。
・申請する時に市区町村役場で発行される最新のものをとってください。
・所得額が記載されている場合は、課税（非課税）証明書でもかまいません。
・勤務先からもらう証明書ではありません。

６．生活保護に関する証明書（２点）※生活保護を受けている家庭のみ

６－１．生活保護受給証明書（原本のみ。医療券のコピーは不可）・生活保護受給証明書の発行は、市区町村役場または福祉事務所で受けられます。

６－２．支給額がわかる書類（コピー可）
・生活保護費支払通知書や、生活保護変更決定通知書など、直近の支給額がわかるもの。
こ せ き とうほん

７．戸籍謄本（原本） ※戸籍抄本ではありません
・保護者が亡くなられている場合は、死亡年月日が記載してあるかご確認ください。
・戸籍謄本は、本籍地の市区町村役場でとってください（郵送でも発行手続が可能です）。
・申請者や同一生計の家族が外国籍の場合は、戸籍謄本の代わりに住民票をとってください。
・保護者が障がい認定を受けている場合も家族全員記載の戸籍謄本を提出してください。
※戸籍謄本は保護者の死亡や申請者との親子関係を確認するうえで必要な書類ですので、提出にご理解ください。

８．保護者の障がいに関する証明書※保護者が障がい認定を受けている家庭のみ※必ず有効期限内のものを提出してください。期限が切れている場合は受け付けられません。
①次の場合は、都道府県知事等発行の障害者手帳または保健福祉手帳のコピー
・身体障害者福祉法による第 1～５級の障害認定を受けている場合
・精神保健及び精神障害者福祉に関する法律による第 1～3 級の障害認定を受けている場合②次の場合は、障害等級が明記してある年金裁定通知書のコピーまたは障害年金証書のコピー
・国民年金法による障害基礎年金を受けている場合
・厚生年金保険法による障害厚生基礎年金を受けている場合
・労働者災害補償保険法等による第 1～５級の障害補償年金を受けている場合①と②両方にあてはまる場合は、等級が上の方（同じ場合は障害者手帳）のコピー＜一度提出された書類はどのような理由があっても返却できません＞
高在高校在学生用
この申請書は現在高校に在学中で、高校奨学金を申請するためのものです
記入見本をよく見て記入してください

高校奨学生申請書の記入見本（表）

あしなが育英会高校奨学生申請書〈秘扱〉

高校・高専生用

フリガナ

アシナガ タロウ

性別（西暦）生年月日

年齢

氏名

足長 太郎男

20XX 年 10 月 20 日生

16 歳

1

普通 科

申
請
者

本会から保護者に連絡する場合があるため、父と母両方いる場合は、在学校（生徒フリガナ）

現住所

本会とやりとり出来る方を

東京都 立○○高等102－0093

東京

障がいの場合は、その原因となったものに○を付けて、「障害者手帳の交付日」か、年金裁定通知書に記載された「障害年金の受給権を取得した年月」を記入してください
受給しているかチェックをして、金額と年月を記入してください

都道府県

千代田区平河町２－７－△

あしなが育英会からの郵便物は基本
アシナガ サチコ

申請者との続柄

年齢

勤務先

氏名

足長 幸子

母43心ストアー〒連 （絡 （先 （0309032213221）））

わせください－－－××△△△△△△】）（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【】）年齢

勤務先・学校名・学年

足長 秀子

姉

23㈱虹〃恵太兄

19○○大学２年（別居）

〃信二

弟

12

○○小学校６年

〃優一

祖父

80

無職

名

申請者との続柄

原因

父

１．病 気
２．災 害
３．自 死

昭和 ・ 平成 ・ 令和

１．病 気
２．災 害
３．自 死

昭和 ・ 平成 ・ 令和

氏

家

申（計請上
者記がをの一の保緒ぞ護のく 者家） と族

認死
保定亡
護をま者
受たにけはつて障い がいてるい

名

氏

足長 大介

制度名死亡日 または障害証明交付日

年どちらかにチェック✓日➡

た年額か、２ヶ月に１回受け取っている

➡

遺族年金
障害年金

□ 受給していない □ 受給している➡

年額

労災年金

□ 受給していない □ 受給している
✓

➡

年額

２，００００級（亡くなっている場合） 肺がん（ 障がいの場合） 脳梗塞によ る 左半身ま ひ

受給年月

１１２ 万円０てください

<育英会受付>

万円 20 X X 年 12 月万円

万円

生徒や学生の場合は「○○高校○年」

死亡原因・病名／障がいの原因・状態（さしつかえのない範囲で結構です）※原因が交通事故の場合は対象外です

級金額

✓✓

月

〈育英会使用欄〉など学校名・学年を具体的に記入し障害
等級

3 0 年1 1 月1 2 日□ 受給していない □ 受給した<育英会使用欄>

職業または勤務先名を記入してください。ただし、無職の場合は「無職」、補償金場合、加算した金額を記入してください】）（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【申請者との続柄※年金額は、年金裁定通知書に記載され※年金生活者支援給付金を受給している（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【保護者が父母でない場合、または申請者と保護者の姓が違う場合はその理由をお書きください□ 受給していない □ 受給した

さい

さしつかえがある場合は、お問い合

都道
府県

－

生命保険金
障害保険金額を一年分に直した金額を記入してくだ的に本人住所に送ります□ 申請者と同じ住所の場合はチェック（下記の住所は記入不要）✓

現住所して工夫してください

全日制・定時制
通信制

フリガナ

保護
者

場合は、１マスに２人分書くなど

年

トウキョウト チヨダク ヒラカワチョウ〒

記入してください家族が多くてマスが足りない

学校

年

月

障がいの場合、生命保険の特約によって保険金を受給したかを記入してください高校在学生用高校奨学生申請書の記入見本（裏）１．奨学金が必要であるご家庭の状況などを具体的にお書きください。

（例）「母が祖父の介護をしているため、働ける時間が限られている。」など、できるだけくわしくお書きください。
その他、あしなが育英会に伝えておきたいことがあればお書きください。

奨学金が必要な理由、家庭の事情等について必ず記入してください
２．現在、収入を得ている保護者の方について※父と母両方いる場合は収入が多い方、収入を得ていない場合は世帯主の方を記入してください
あてはまる部分を〇で囲んでください

主に収入を得ている方（収入を得て父・母・その他（）について必ず○を付けてください① 健康状態について、さしつかえのない範囲でお答えください。

いない場合は世帯主）について記入

ア）健康してくださいイ）病気がち（どんな状態ですか貧血がひどい）ウ）病気（病名や状態など）② お仕事をされている方は、雇用状況を〇で囲んで、お仕事の内容をお答えください。
状況：

正社員 ・ 非正規社員
自営業 ・ その他

内容：パートでレジ係、販売など③ 現在の所得について手取り月額○○万円

所得証明書と現在の状況がちがう場合その理由

兄弟姉妹があしなが育英会の奨学金

昨年の６月に転職をしたためを利用している（していた）場合は、

３．現在のお住まいについてア）持ち家

イ）賃貸（家賃円）

ウ）その他（）

記入してください

４．申請者の兄弟姉妹があしなが育英会の奨学金利用をしています（いました）か。
ア）利用している
イ）利用したことがある
ウ）利用していないエ）現在申請中

利用者
氏名
（全員）

奨学生番号
（全員）

足長 秀子

２XX－０９９９９５．あしなが育英会の奨学金をお知りになったきっかけをお教えください。

この申請書を記入した年月日を記入

ア）学校で知った・先生などから教えてもらったイ）テレビやラジオのＣＭ（ＡＣの公共広告）ウ）テレビや新聞のニュース（新聞名など）エ）あしながの街頭募金オ）あしなが育英会のホームページカ）あしなが育英会からの手紙
キ）兄弟姉妹があしなが育英会奨学生 ク）役所や社会福祉協議会などから教えてもらったケ）その他（）

20XX

年4月

10

してください日

一般財団法人あしなが育英会 会長 殿
押印してください

私は、一般財団法人あしなが育英会の奨学金の交付を受けたく、保護者連署のうえ申請いたします。
つきましては、記載事項および申し立て事項は事実に相違ありません。

印鑑を必ず押してください

申請者氏名

足長 太郎

印

保護者氏名

足長 幸子

印

名字が同じ場合は同一の印でけっこうです。認め印でかまいません

高校在学生用奨学金申請にともなう誓約書
記入見本

奨学金申請にともなう誓約書
一般財団法人あしなが育英会会長殿

必ず申請者本人が記入（自署）および捺印してください。保護者等が代筆す

このたび奨学生として採用されましたら、次のことを誓約いたしますので、別紙「奨学金振込指定口座」で指定した口座に奨学金を振り込んでくださるようお願いいたします。
1 ．今後、いっそう学業に励み、健康に留意し、学校内外における規律と秩序を重んじ、充実した生活を積みかさね、将来社会有用の人材になるよう心掛けます。
２．あしなが育英会の規則並び指示に従い、必要な手続きは怠りなく行うなど、奨学生として責務を果たします。
３．在学学校で処分を受け学籍を失うなどの奨学生として適当でない事実があった場合は、すみやかにあしなが育英会に報告します。あしなが育英会での審議の上、奨学金を廃止の措置をとられても異議ありません。
また、退学などにより奨学生の資格を喪失した後に交付された奨学金は、すみやかに返還しなければならないことを承知いたします。

この書類を記入した年月日(西暦)を必ず記入してください

ることはできません
２０××

記入日

年

４月

10 日

【申請者】 必ず申請者が自署・捺印してください

申請者

フリガナ

アシナガタロウ

氏名

足長太郎

都道府県東京足長

障がいなどの事情により自署が難しい・親権者または未成年後見人が複数いる場合は、可能な限り全員自署してください。
親権者または未成年後見人の自署が難しい場合はご相談ください。
・申請者と同居している場合、現住所は「□申請者と同じ」にチェックすれば、記入不要です。

ください

フリガナ

アシナガ

サチコ

氏名

足長幸子

現住所年ま✓
後 た □申請者〒
見はと同じ人続柄

ここにチェック（✓）を入れるだけで続柄と携帯電話番号を忘れずにご記入です。認め印でかまいません

記入日時点で申請者が18歳未満の場合、親権者または未成年後見人は、下記に必ず自署・捺印をお願いします

親未権成者結構です

名字が同じ場合は同一の印でけっこう

携帯電話（ 090 ） ×××× －××××

・必ず親権者または未成年後見人が自署・捺印してください。

場合は、本会までご相談ください

申請者と同居している場合、現住所欄は印鑑を必ず押してください
電話（ 03 ） 3221 － 7676

【親権者 ま たは 未成年後見人】

してください

西暦 ２０××年１０月××日

港区麻布３－４－△

現住所〒100－0021

必ず本人が記入（自署）および捺印

生年
月日

足
長

親権者または未成年後見人が２人いる
場合は、可能な限り全員が記入（自署）

電話（母携帯電話（090 ）

3221
印

氏名
現住所

年ま後 た □申請者〒
見はと同じ人続柄

西暦 ２０××年１０月××日

都道
府県

フリガナ
親未権成者

生年月日）

してください－－△△△△

生年月日

西暦

行方不明などの事情により記入が難し
年

都道
府県
－

電話（携帯電話（）－）－

月日

い場合は、本会までご相談ください

高校在学生用

在学証明書
奨学金振込指定依頼書の記入見本

在学証明書は在籍している学校から証明を受けてください

在学証明書

高校在学

在学証明書は在学している学校に記

申請者氏名

課程

全日制 ・ 定時制 ・ 通信制
年

学校記入欄

月学科

日 入学 ・ 転学 ・ 編入学

入学から卒業までの最短修業年限

科

第学年

卒業予定年月入を依頼してください

年 ３月

注 サポート校は奨学金の対象にな○年間りません。同時に通信制高校に在学※入学から卒業までの最短修業年限については、その課程で入学から卒業までに必要となる標準の年数をご記入ください。

学校ご担当者様へ

上記の者は、本校に在学していることを証明する。

入学から卒業まで最短で何年間かかる学校なのか必ずご記入ください

年月

している場合は通信制高校から在学日証明を受けてください

学校
名

立

学校長

職印

学校住所
〒

－

電話（）

－

FAX（）

－

奨学金振込指定口座（申請者本人名義のゆうちょ銀行口座）

申請者記入欄
必ず申請者（生徒）名義の口座を、同封の「ゆうちょ銀行口座記入の注意」のとおり正確に記入して記入の注意
・奨学金を送金する口座は、申請者本人名義のゆうちょ銀行の口座です。
申請者本人以外の口座には送金できません。
・「記号」（５ケタ）と「番号」（最大８ケタ）を右詰めで記入してください。
「記号」 と 「番号」の間に数字が入っている場合、その数字は不要です。
・長い間出し入れのない口座（睡眠口座）や、送金機能のない口座、通常貯金口座以外（貯蓄口座など）には送金できません。ゆうちょ銀行の窓口に相談してください。
通帳記号ください

通帳番号

1 × × × 0 －× × × × × × 1

口座名義（申請者本人氏名をカタカナで）指定口座は経費削減のため、必ず振込手数料

アシナガ タロウが安いゆうちょ銀行にしていただいています〈育英会使用欄〉
奨学生番号

－

月額

採用年月日
年0月

0

初回送金日
月日

1 日

給付

交 付

自期 間

至2030,000円

年0月

年03 月

ゆうちょ銀行口座について●奨学金を送金する口座は、申請者本人名義のゆうちょ銀行の口座です。
●長い間出し入れのない口座（睡眠口座）や、送金機能のない口座、通常貯金口座以外（通常貯蓄口座など ※）には送金できません。ゆうちょ銀行の窓口に相談してください。
※通常貯蓄口座でも、総合口座の申込みをしている口座なら送金可能です。一括送金が受け取れるかどうかなど、詳しくはゆうちょ銀行に相談してください。

奨学金振込指定口座の記入について●奨学金を送金するゆうちょ銀行通帳の以下のページをコピーして提出してください。
白黒コピーで結構です。コピーのサイズは可能な限り A4 判でお願いします。
●通帳がない場合はキャッシュカードのコピーでもかまいません。
●「記号」（５ケタ）と「番号」（最大８ケタ）を「奨学金振込指定口座」に記入してください。
【例】「奨学金振込指定口座」に記入する口座は下記のものではありません。
上のページの番号です。

この申請書は現在高校に在学中で、高校奨学金を申請するためのものです
記入見本をよく見て記入してください

あしなが育英会高校奨学生申請書〈秘扱〉 高校・高専生用
フリガナ

性別

（西暦）生年月日

氏名年申請 在学校者
フリガナ（生徒〒） 現住所立月学校

年齢日生年歳科全日制・定時制
通信制

都道
府県

－

申請者との続柄

フリガナ

年齢

勤務先

氏名

保護 □ 申請者と同じ住所の場合はチェック（下記の住所は記入不要）
者
都道
〒－

府県

現住所

連 （絡 （先 （）－）－）－
保護者が父母でない場合、または申請者と保護者の姓が違う場合はその理由をお書きください

家申（請上計者記がを の一の保緒ぞ護のく者
家）と族
認
保 死
定
護 亡を者 ま受たに はけつ 障てい がいて いる

制度名（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【氏名申請者との続柄年齢

氏

名

申請者との続柄原因

勤務先・学校名・学年

死亡日 または障害証明交付日１．病
２．災
３．自気害
死

昭和 ・ 平成 ・ 令和

１．病２．災３．自気害死昭和 ・ 平成 ・ 令和年年

どちらかにチェック月月】）】）】）〈育英会使用欄〉

死亡原因・病名／障がいの原因・状態（さしつかえのない範囲で結構です）※原因が交通事故の場合は対象外です

障害等級級

日級

日

金額

受給年月

生命保険金
障害保険金

□ 受給していない□ 受給した

➡

万円

年

月万円

年

月

補償金

□ 受給していない□ 受給した

➡

遺族年金
障害年金

□ 受給していない□ 受給している

➡

年額万円

労災年金

□ 受給していない□ 受給している➡

年額万円<育英会受付><育英会使用欄>

２２４ 2024.4

高校在学

１．奨学金が必要であるご家庭の状況などを具体的にお書きください。

２．現在、収入を得ている保護者の方について※父と母両方いる場合は収入が多い方、収入を得ていない場合は世帯主の方を記入してください
あてはまる部分を〇で囲んでください

父・母・その他（）について① 健康状態について、さしつかえのない範囲でお答えください。
ア）健康イ）病気がち（どんな状態ですか）ウ）病気（病名や状態など）② お仕事をされている方は、雇用状況を〇で囲んで、お仕事の内容をお答えください。
状況：

正社員 ・ 非正規社員
自営業 ・ その他

内容：

③ 現在の所得について
手取り

月額万円

所得証明書と現在の状況がちがう場合その理由

３．現在のお住まいについてア）持ち家

イ）賃貸（家賃円）

ウ）その他（）

４．申請者の兄弟姉妹があしなが育英会の奨学金利用をしています（いました）か。
ア）利用している
イ）利用したことがある
ウ）利用していないエ）現在申請中

利用者
氏名
（全員）

奨学生番号（全員）

５．あしなが育英会の奨学金をお知りになったきっかけをお教えください。
ア）学校で知った・先生などから教えてもらったイ）テレビやラジオのＣＭ（ＡＣの公共広告）ウ）テレビや新聞のニュース（新聞名など）エ）あしながの街頭募金オ）あしなが育英会のホームページカ）あしなが育英会からの手紙
キ）兄弟姉妹があしなが育英会奨学生 ク）役所や社会福祉協議会などから教えてもらったケ）その他（）

年月日

一般財団法人あしなが育英会 会長 殿
私は、一般財団法人あしなが育英会の奨学金の交付を受けたく、保護者連署のうえ申請いたします。
つきましては、記載事項および申し立て事項は事実に相違ありません。
申請者氏名

印

保護者氏名

印

押印してください在学証明書は在籍している学校に記入を依頼してください

在学証明書

高校在学

申請者氏名

課程

全日制 ・ 定時制 ・ 通信制
年

月

学科

日 入学 ・ 転学 ・ 編入学

入学から卒業までの最短修業年限

第科
学年

卒業予定年月

年 ３月

年間※入学から卒業までの最短修業年限については、その課程で入学から卒業までに必要となる標準の年数をご記入ください。

上記の者は、本校に在学していることを証明する。
学校
名

立年月

学校長日

職印

学校住所
〒－

電話（）

－

FAX（）

－

奨学金振込指定口座（申請者（生徒）名義のゆうちょ銀行口座）記入の注意
・奨学金を送金する口座は、申請者（生徒）名義のゆうちょ銀行の口座です。
申請者本人以外の口座には送金できません。
・「記号」（５ケタ）と「番号」（最大８ケタ）を右詰めで記入してください。
「記号」 と 「番号」の間に数字が入っている場合、その数字は不要です。
・長い間出し入れのない口座（睡眠口座）や、送金機能のない口座、通常貯金口座以外（貯蓄口座など）には送金できません。ゆうちょ銀行の窓口に相談してください。
通帳記号

通帳番号
－口座名義（申請者本人氏名をカタカナで）〈あしなが育英会使用欄〉
奨学生番号

２２４ －

月額

採用年月日

２０２４ 年 0月

0 1 日

初回送金日

0 7 月 1 0日

給付30,000円

月交 付

自２０２４ 年 0期 間至20

年0 3 月

高校在学

奨学金申請にともなう誓約書

一般財団法人あしなが育英会会長殿
このたび奨学生として採用されましたら、次のことを誓約いたしますので、別紙「奨学金振込指定口座」で指定した口座に奨学金を振り込んでくださるようお願いいたします。
1 ．今後、いっそう学業に励み、健康に留意し、学校内外における規律と秩序を重んじ、充実した生活を積みかさね、将来社会有用の人材になるよう心掛けます。
２．あしなが育英会の規則並び指示に従い、必要な手続きは怠りなく行うなど、奨学生として責務を果たします。
３．在学学校で処分を受け学籍を失うなどの奨学生として適当でない事実があった場合は、すみやかにあしなが育英会に報告します。あしなが育英会での審議の上、奨学金を廃止の措置をとられても異議ありません。
また、退学などにより奨学生の資格を喪失した後に交付された奨学金は、すみやかに返還しなければならないことを承知いたします。

記入日

年

月日

月日

【申請者】 必ず申請者が自署・捺印してください
フリガナ
印

氏名
申請者

生年月日

西暦

年

都道
府県

現住所
〒

－

【親権者または未成年後見人】

電話（）

－

携帯電話（）－

記入日時点で申請者が18歳未満の場合、親権者または未成年後見人は、下記に必ず自署・捺印をお願いします
・必ず親権者または未成年後見人が自署・捺印してください。
・親権者または未成年後見人が複数いる場合は、可能な限り全員自署してください。
親権者または未成年後見人の自署が難しい場合はご相談ください。
・申請者と同居している場合、現住所は「□申請者と同じ」にチェックすれば、記入不要です。
フリガナ
親未権成者

印

氏名
現住所

年ま
後 た □申請者 〒見 は と同じ人
続柄－

電話（携帯電話（）

印

氏名
現住所

年ま後 た □申請者 〒見 は と同じ
人
続柄

西暦年月日

月日

都道
府県

フリガナ
親未権成者

生年月日）

－

－

生年月日

西暦年

都道
府県
－

電話（携帯電話（）－）－