38

記載例①「確定」した内容の実務経験証明書を提出する場合

受験要件がこの記入例を、コピー して交付担当者に渡してください

受験申込時に、受験要件に必要な従事期間・従事日数を満たしている場合または、すでに退職している場合は、以下の例を参照してください。
例）北海 和子（介護付有料老人ホームで介護福祉士の資格に基づく介護業務。現在も勤務）・証明作成日 令和６年６月５日
・従 事 期 間 令和１年４月１日～令和６年６月５日【1,893 日間】
・保 有 資 格 介護福祉士（登録日 平成 23 年３月 25 日）⇒ 受験要件に必要な従事期間、従事日数が満たされている為「確定」として作成※法定資格に基づく受験要件の場合、免許等の登録日から従事期間になります。
（直筆で証明の場合は）ボールペンで記入してください
・・・・・・・・・・・・・・・

P34 ～ 35
（記入上の注意事項）もコピー をして交付担当者に渡してください

証明書の発行を依頼する際は、（様式３－１）

第 27 回（令和 6 年度）北海道介護支援専門員実務研修受講試験

実務経験証明書様

株式会社すいさ ん

北海道介護支援専門員協会会長

法人・施設・事業所等 札幌市中央区北●条西●丁目
所 在 地 及 び 名 称 株式会社 すいさん㊞
代表者職名・氏名 代表 介護 花子 ※証明印の無いものは無効
交付担当者氏名
連絡先電話番号

記載内容を訂正する場合
訂正印には、ここに押印した「証明印」を使用してください。（個人印で訂正したものは不可）【記載例④Ｐ 40 参照】

総務 福祉 太郎
011 ー 987 ー 6543

所属している正式な種別を記入してください。
例 1）介 護を直接提供し※本証明書を記載している日にちを必ず記入してください。て い る「 介 護 付 有
受付開始日（５月 20 日）より前の証明年月日は無効
料老人ホーム」で生年月日※該当する年号に○介護業務をしている 場 合 は「 介 護 付
昭和・平成 年 月 日生
有料老人ホーム」で記入。
例 2）「 住 宅 型 有 料 老 人ホーム」に併設さ※事業所番号は、北海道または市町村から指定を受けた事業所番号を記入してください。不明な場合等は未記入でも構いません。
れ た「 訪 問 介 護 事業 所 」 で、 介 護 業
年月日
務している場合は「訪問介護事業所」で記入。

下記の者の実務経験は以下のとおりであることを証明します。
証明年月日

令和６年

北海在勤時の氏名④ 記 入 要 領・ 様 式

受験要件「見込」以外の「確定」の場合、証明年月日は従事期間最終日以降の日付を記入。

124567890

事業所番号
施設または事業の昭和・平成・令和

開始年月日※該当する年号に○種

例：介護福祉士資格取得日
平成２3 年 3 月 25 日

従事期間※該当する年号に○

上記従事期間における従事日数47 ８ ３514

1

介護付有料老人ホーム

別

直接対人援助業務

和子

介護付有料老人ホーム すいさん施設または事業所名

施設または事業所の法定資格に基づく受験要件（第 1 号）の場合、資格の登録日以降で算定し記入

６月 ５日 昭和・平成・令和 １ 年 ４ 月 １ 日～ 昭和・平成・令和 ６ 年 ６
月 ５
 日（ 1,893 日間）※１※法定資格に基づく受験要件の場合、免許の登録日からの従事期間になります・従事期間中、実際に当該業務に従事した日数を記入してください（休日・病気・産休等で業務に従事しなかった日を除いた日数）・従事期間の確認に「従事期間計算表」をご利用ください。
※法定資格に基づく受験要件の場合、免許の登録日より算定した日数です ・○日以上という記入の仕方も可能です

900日

介護福祉士 として従事期間における以上

https://www.do-kaigoshien.jp/examination.html
例）H29年４月１日～H30年３月31日（365日）の業務に従事期間は１年を365日として計算します

介護職種名
業務内容※職種名（施設運営基準等に基づく職種）と業務内容を具体的に記入してください。

受験資格【法定資格名】1※該当する数字に○

法定資格に基づく業務（受験要件第 1 号）

介護福祉士



【登録年月日】昭和・平成・令和23 年 3 月 25 日
2

相談援助業務（受験要件第 2 号）

資格コード※２２０・法 定資格に基づく業務については、資格登録年月日を、受験者本人に確認の上、記入してください。

受験資格
１法定資格に基づく業務の資格対象者は、P ４①証明書として無効な場合にある第 1 号の掲げ受験申込者が自書したもの（個人開業者は除く）、証明者の公印（職印・登記印）がないもの、施設または事業所名・従事期間・従事日数・職種・業務内容が不明なもの、訂正印がないもの、修正液の使用による修正等があるもの
る法定資格者を指しま②内容は雇用関係書類（契約書、シフト表、職員配置図等）や介護記録に基づき、正確に記入してください。
す。
③交付担当者に記入内容の照会・確認を行うことがあります。また、必要に応じて書類の追加・再提出をしていただく場合もあります。
２相談援助業務の対象者④証明書に虚偽または不正の事実を記入する等、不正の手段によって受験した場合は、介護保険法の規定により合格を取消します。
⑤受験要件第 1 号の法定資格の業務内容は、法定資格に基づく、要援護者に対する直接的な対人援助業務であることが必要です。
は P ５の別紙 1 の「対⑥実務経験証明書は当協会ホームページ（https://www.do-kaigoshien.jp/）からダウンロードできます。
⑦介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 69 条の 39 第 1 項第 2 号により不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の 象事業及び施設」にお登録を削除する旨の規定が定められているので留意してください。
け る「 職 員（ 職 種 ）」※ 1 従事期間計算表をご利用ください（https://www.do-kaigoshien.jp/examination.html）
で相談援助業務の従事※ 2 受験資格コードは同要項 P35 または当協会ホームページ（https://www.do-kaigoshien.jp/）を参照ください。
者を指します。
（指定試験実施機関）一般社団法人 北海道介護支援専門員協会
証明書の交付担当者

様へ 「実務経験証明書（見込み含む）」記入上の注意事項を必ずお読みの上、記入してください【従事期間における受験資格】
北海 和子さんの場合、法定資格である介護福祉士を保有し、介護福祉士取得日（平成 23 年 3 月 25 日）以降に、介護福祉士の資格に基づく介護業務に従事していることから、「受験資格」欄の「1」の数字に○をつけて、法定資格名と登録年月日を記入します。

39「見込」で実務経験証明書を提出する場合

記載例②

受験要件を

この記入例を、コピー して交付担当者に渡してください

受験申込時に、受験要件に必要な従事期間・従事日数を満たさないが、試験の前日（令和６年 10月 12 日）までに満たす場合は、以下の例を参照してください。
例）札幌 道子 さんの場合（訪問介護事業所で介護福祉士の資格に基づく業務に従事。証明日以降も雇用が継続）
・証明書作成日①令和６年６月 5 日 （③令和６年９月 14 日）
・従 事 期 間
令和１年９月 15 日～②令和６年９月 14 日 【1,827 日間】
・保 有 資 格
介護福祉士（登録日 平成 24 年４月１日）⇒ 受験要件を満たす予定の従事期間、従事日数を記入し「見込」として作成
提出１回目「様式 3 － 2」

見込

提出２回目「様式 3 － 1」

確定（受験申込時の例）（受験要件を満たした時の例）

作 成 の 留 意 事 項

作 成 の 留 意 事 項

証明書作成日 ①令和６年６月 5 日 の時点で、受験要件（従事期間・従事日数等）を満たしていなくても、証明日の翌日以降も継続して勤務する予定で、試験日前日の令和６年10月 12日（土）までに満たす場合、様式 3 － 2「実務経験証明書【見込】」に、受験要件を満たす予定の期間と日数を記入し、受験要件が満たされる「見込」であるという証明書を作成してください。
※札幌道子さんの場合、②令和６年９月 14 日で従事期間の要件を満たす

受験要件を満たした時点 ③令和６年９月 14 日 で再度、様式 3 － 1「実務経験証明書」を作成する必要があります。
この時の証明年月日は、改めて作成した日となります。

（直筆で証明の場合は）ボールペンで記入してください・

証明書の発行を依頼する際は、（様式３－２）

・・・・・・・・※期日までに提出されない場合は、受験要件を満たさなかったものとして、筆記試験は無効になります。

【提出期限：令和６年 10 月 23 日（水）消印有効】（直筆で証明の場合は）ボールペンで記入してください

・・・・・・

P34 ～ 35（記入上の注意事項）、Ｐ39 もコピー をして交付担当者に渡してください・

証明書の発行を依頼する際は、（様式３－１）

第 27 回（令和６年度）北海道介護支援専門員実務研修受講試験

・・・・

庶務課 介護 花子
011 ー 987 ー 6543

交付担当者氏名
連絡先電話番号

下記の者の実務経験は以下のとおりであることを証明します。

施設または事業所名

124567890

事業所番号

昭和・平成・令和

開始年月日※該当する年号に○別

従事期間※該当する年号に○

上記従事期間における従事日数※事業所番号は、北海道または市町村から指定を受けた事業所番号を記入してください。不明な場合等は未記入でも構いません。

194年月

②

介護受験資格【法定資格名】法定資格に基づく業務（受験要件第 1 号）

介護福祉士

資格コード※２

証明年月日

施設または事業所名

直接対人援助業務従事期間※該当する年号に○

上記従事期間における従事日数

庶務課 介護 花子
011 ー 987 ー 6543

20

（指定試験実施機関）一般社団法人

北海道介護支援専門員協会

56年６月8 日生

昭和・平成

昭和・平成・令和※事業所番号は、北海道または市町村から指定を受けた事業所番号を記入してください。不明な場合等は未記入でも構いません。

194年月1②

 昭和・平成・令和 １ 年 9 月 15 日～ 昭和・平成・令和 ６ 年 9 月 14
 日（ 1,827 日間）※１※法定資格に基づく受験要件の場合、免許の登録日からの従事期間になります・従事期間中、実際に当該業務に従事した日数を記入してください
日（休日・病気・産休等で業務に従事しなかった日を除いた日数）※法定資格に基づく受験要件の場合、免許の登録日より算定した日数です ・○日以上という記入の仕方も可能です

1,240以上

介護福祉士 として介護の業務に従事※職種名（施設運営基準等に基づく職種）と業務内容を具体的に記入してください。

受験資格【法定資格名】1

法定資格に基づく業務（受験要件第 1 号）

介護福祉士



【登録年月日】昭和・平成・令和 24 年 4 月 １ 日
2

相談援助業務（受験要件第 2 号）

資格コード※２20・法 定資格に基づく業務については、資格登録年月日を、受験者本人に確認の上、記入してください。

様へ 「実務経験証明書（見込み含む）」記入上の注意事項を必ずお読みの上、記入してください①証明書として無効な場合
受験申込者が自書したもの（個人開業者は除く）、証明者の公印（職印・登記印）がないもの、施設または事業所名・従事期間・従事日数・職種・業務内容が不明なもの、訂正印がないもの、修正液の使用による修正等があるもの②内容は雇用関係書類（契約書、シフト表、職員配置図等）や介護記録に基づき、正確に記入してください。
③交付担当者に記入内容の照会・確認を行うことがあります。また、必要に応じて書類の追加・再提出をしていただく場合もあります。
④証明書に虚偽または不正の事実を記入する等、不正の手段によって受験した場合は、介護保険法の規定により合格を取消します。
⑤受験要件第 1 号の法定資格の業務内容は、法定資格に基づく、要援護者に対する直接的な対人援助業務であることが必要です。
⑥実務経験証明書は当協会ホームページ（https://www.do-kaigoshien.jp/）からダウンロードできます。
⑦介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 69 条の 39 第 1 項第 2 号により不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を削除する旨の規定が定められているので留意してください。
※ 1 従事期間計算表をご利用ください（https://www.do-kaigoshien.jp/examination.html）※ 2 受験資格コードは同要項 P35 または当協会ホームページ（https://www.do-kaigoshien.jp/）を参照ください。

（指定試験実施機関）一般社団法人

北海道介護支援専門員協会【従事期間における受験資格】
札幌 道子さんの場合、法定資格である介護福祉士を保有し、介護福祉士登録日（平成 24 年 4 月 1 日）以降に、介護福祉士の本来業務である介護業務に従事しているため、「受験資格」欄の「1」の数字に○をつけて、法定資格名と登録年月日を記入してください。

!

日

訪問介護事業所

職種名
業務内容

証明書の交付担当者①証明書として無効な場合
受験申込者が自書したもの（個人開業者は除く）、証明者の公印（職印・登記印）がないもの、施設または事業所名・従事期間・従事日数・職種・業務内容が不明なもの、訂正印がないもの、修正液の使用による修正等があるもの②内容は雇用関係書類（契約書、シフト表、職員配置図等）や介護記録に基づき、正確に記入してください。
③交付担当者に記入内容の照会・確認を行うことがあります。また、必要に応じて書類の追加・再提出をしていただく場合もあります。
④証明書に虚偽または不正の事実を記入する等、不正の手段によって受験した場合は、介護保険法の規定により合格を取消します。
⑤受験要件第 1 号の法定資格の業務内容は、法定資格に基づく、要援護者に対する直接的な対人援助業務であることが必要です。
⑥実務経験証明書は当協会ホームページ（https://www.do-kaigoshien.jp/）からダウンロードできます。
⑦介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 69 条の 39 第 1 項第 2 号により不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を削除する旨の規定が定められているので留意してください。
※ 1 従事期間計算表をご利用ください（https://www.do-kaigoshien.jp/examination.html）※ 2 受験資格コードは同要項 P35 または当協会ホームページ（https://www.do-kaigoshien.jp/）を参照ください。

生年月日※該当する年号に○道子

124567890

従事期間における様へ 「実務経験証明書（見込み含む）」記入上の注意事項を必ずお読みの上、記入してください

相談援助業務（受験要件第 2 号）

・

社会福祉法人あいうえお会 ヘルパーステーション北海別※該当する数字に○2・※本証明書を記載している日にちを必ず記入してください。
受付開始日（５月 20 日）より前の証明年月日は無効

９月 14日

札幌

事業所番号※法 定資格に基づく業務については、資格登録年月日を、受験者本人に確認の上、記入してください。

【登録年月日】昭和・平成・令和 24 年 4 月 １ 日

令和６年

在勤時の氏名種の業務に従事※職種名（施設運営基準等に基づく職種）と業務内容を具体的に記入してください。

1

・交付担当者氏名
連絡先電話番号

開始年月日

以上

として

・法人・施設・事業所等 札幌市中央区南○○条西△△丁目
所 在 地 及 び 名 称 社会福祉法人 あいうえお会㊞
代表者職名・氏名 理事長 福祉 太郎※証明印の無いものは無効※該当する年号に○・従事期間中、実際に当該業務に従事した日数を記入してください
日（休日・病気・産休等で業務に従事しなかった日を除いた日数）※法定資格に基づく受験要件の場合、免許の登録日より算定した日数です ・○日以上という記入の仕方も可能です

介護福祉士様③

施設または事業所の※１

職種名
業務内容

証明書の交付担当者

日※法定資格に基づく受験要件の場合、免許の登録日からの従事期間になります

1,240

北海道介護支援専門員協会会長

施設または事業の 昭和・平成・令和 １ 年 9  月 15 日～ 昭和・平成・令和 ６ 年 9 月 14 日（ 1,827 日間）

従事期間における※該当する数字に○1

訪問介護事業所

施設または事業所の直接対人援助業務

56年６月8 日生

昭和・平成

社会福祉法人あいうえお会 ヘルパーステーション北海

施設または事業の種

生年月日※該当する年号に○道子

・見込み受験の場合、提出は様式３－２と、様式３－１の各１枚ずつ提出が必要です。

④ 記 入 要 領・ 様 式

札幌在勤時の氏名・下記の者の実務経験は以下のとおりであることを証明します。

※本証明書を記載している日にちを必ず記入してください。
受付開始日（５月 20 日）より前の証明年月日は無効

令和６年 ６ 月 ５ 日

証明年月日

・

社会福祉法人あいうえお会

法人・施設・事業所等 札幌市中央区南○○条西△△丁目
所 在 地 及 び 名 称 社会福祉法人 あいうえお会㊞
代表者職名・氏名 理事長 福祉 太郎※証明印の無いものは無効①

・

実務経験証明書
社会福祉法人あいうえお会様・

第 27 回（令和 6 年度）北海道介護支援専門員実務研修受講試験

実務経験証明書【見込】
北海道介護支援専門員協会会長

・

P34 ～ 35（記入上の注意事項）
もコピー をして交付担当者に渡してください40

記載例③ 同じ法人内で職種・業務内容に変更履歴がある実務経験証明書を提出する場合
この記入例を、コピー して交付担当者に渡してください

同じ法人内で、職種・業務内容の変更があった場合（例；介護福祉士→支援相談員）は、以下の例を参照してください。

・証明作成日 令和６年６月５日
・従 事 期 間 ①令和１年 6 月 1 日～令和４年 3 月 31 日
②令和４年 4 月 1 日～令和６年 6 月 5 日
・職
種 ①介護福祉士→第 1 号の受験要件②支援相談員→第 2 号の受験要件
・保 有 資 格 介護福祉士（登録日 平成25年４月１日）（直筆で証明の場合は）ボールペンで記入してください
・（様式３－１）

・・・・・・・・・・・・

実務経験証明書
北海道介護支援専門員協会会長

様

法人・施設・事業所等 札幌市中央区南○○条西△△丁目
所 在 地 及 び 名 称 医療法人 北海道会
㊞
代表者職名・氏名 理事長 福祉 太郎※証明印の無いものは無効

庶務課 介護 花子
011 ー 987 ー 6543

交付担当者氏名
連絡先電話番号

下記の者の実務経験は以下のとおりであることを証明します。
証明年月日

令和６年

６月 ５日※本証明書を記載している日にちを必ず記入してください。

受付開始日（５月 20 日）より前の証明年月日は無効
受験要件第 1 号と生年月日※該当する年号に○
北海 和子第２号をそれぞれ在勤時の氏名
昭和・平成 年 月 日生
２段に分けて記入します。施設または事業所名 ①・② 介護老人保健施設ほっかいの里※事業所番号は、北海道または市町村から指定を受けた事業所番号を記入してください。不明な場合等は未記入でも構いません。

124567890

事業所番号

施設または事業の63

昭和・平成・令和

開始年月日

４

年

１

月

種

①・②

別

直接対人援助業務従事期間※該当する年号に○

上記従事期間における従事日数

介護老人保健施設①
 昭和・平成・令和 １ 年 ６ 月 １ 日～ 昭和・平成・令和 ４ 年 ３
 月 31 日（ 1,035  日間）

令和４年4月1日～令和６年6月５日（797日間）

・従事期間中、実際に当該業務に従事した日数を記入してください
日（休日・病気・産休等で業務に従事しなかった日を除いた日数）※法定資格に基づく受験要件の場合、免許の登録日より算定した日数です ・○日以上という記入の仕方も可能です

① 680
② 575

従事期間における① 介護福祉士 として 介護② 支援相談員
相談援助の業務に従事

職種名
業務内容

※職種名（施設運営基準等に基づく職種）と業務内容を具体的に記入してください。

受験資格【法定資格名】 介護福祉士

法定資格に基づく業務（受験要件第 1 号）

資格コード※２【登録年月日】昭和・平成・令和 25 年 ４ 月 １日
2

証明書の交付担当者※１※法定資格に基づく受験要件の場合、免許の登録日からの従事期間になります２
２０２・法 定資格に基づく業務については、資格登録年月日を、受験者本人に確認の上、記入してください。

該当する資格コードが２つある場合は二段に分けてご記入ください

相談援助業務（受験要件第 2 号）

様へ 「実務経験証明書（見込み含む）」記入上の注意事項を必ずお読みの上、記入してください①証明書として無効な場合
受験申込者が自書したもの（個人開業者は除く）、証明者の公印（職印・登記印）がないもの、施設または事業所名・従事期間・従事日数・職種・業務内容が不明なもの、訂正印がないもの、修正液の使用による修正等があるもの②内容は雇用関係書類（契約書、シフト表、職員配置図等）や介護記録に基づき、正確に記入してください。
③交付担当者に記入内容の照会・確認を行うことがあります。また、必要に応じて書類の追加・再提出をしていただく場合もあります。
④証明書に虚偽または不正の事実を記入する等、不正の手段によって受験した場合は、介護保険法の規定により合格を取消します。
⑤受験要件第 1 号の法定資格の業務内容は、法定資格に基づく、要援護者に対する直接的な対人援助業務であることが必要です。
⑥実務経験証明書は当協会ホームページ（https://www.do-kaigoshien.jp/）からダウンロードできます。
⑦介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 69 条の 39 第 1 項第 2 号により不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を削除する旨の規定が定められているので留意してください。
※ 1 従事期間計算表をご利用ください（https://www.do-kaigoshien.jp/examination.html）※ 2 受験資格コードは同要項 P35 または当協会ホームページ（https://www.do-kaigoshien.jp/）を参照ください。

（指定試験実施機関）一般社団法人

記載例④日※該当する年号に○施設または事業所の※該当する数字に○

北海 和子さんの場合、法定資格である第１号要件と、相談援助業務である第２号要件を合算して、受験要件を満たすので、「受験資格」欄の「1」と「2」の数字に両方に○をつけます。

・第 27 回（令和 6 年度）北海道介護支援専門員実務研修受講試験

1【従事期間における受験資格】

・

P34 ～ 35（記入上の注意事項）もコピー をして交付担当者に渡してください

証明書の発行を依頼する際は、医療法人
北海道会
理事長印

例）北海 和子（老健で介護福祉士として介護業務に従事。
その後、配置換えで支援相談員として相談援助業務に従事）

北海道介護支援専門員協会事業所名が従事期間中に変更になった場合

この記入例を、コピー して交付担当者に渡してください

例）北海 和子（訪問介護事業所に介護福祉士として介護業務に従事）・・・・・・・・・・・・・・

第 27 回（令和 6 年度）北海道介護支援専門員実務研修受講試験

実務経験証明書※法人の統合等で、証北海道介護支援専門員協会会長 様
明者が新しくなった場
法人・施設・事業所等 札幌市中央区南○○条西△△丁目
合は、統合前の勤務実
所 在 地 及 び 名 称 医療法人 北海道会
㊞
代表者職名・氏名 理事長 福祉 太郎
態が把握できる書類（介交付担当者氏名 庶務課 介護 花子
護記録・シフト表）な
連絡先電話番号 011 ー 987 ー 6543
どがを引き継がれてい下記の者の実務経験は以下のとおりであることを証明します。
れば、新しい法人で証※本証明書を記載している日にちを必ず記入してください。
証明年月日
令和６年 ６月 ５日
受付開始日（５月 20 日）より前の証明年月日は無効
訂正印には明することは可能です。
生年月日※該当する年号に○「証明印」を在勤時の氏名
北海 和子
48 年 ８月 日生
昭和・平成
47
使用してく
ほっかいの里ヘルパーステーション
施設または事業所名
ださい。
（旧名称：すいさんの里ヘルパーステーション）※証明印の無いものは無効

124567890

事業所番号

旧名称を（ 施設または事業の）書き開始年月日で記入する。
※該当する年号に○

昭和・平成・令和

施設または事業所の種

29※事業所番号は、北海道または市町村から指定を受けた事業所番号を記入してください。不明な場合等は未記入でも構いません。

年

４月

１日

（旧：昭和62年4月1日）

訪問介護事業所

別

旧事業所の開始年
月 日 を・従事期間中、実際に当該業務に従事した日数を記入してください
上記従事期間における日
900以上（休日・病気・産休等で業務に従（ ）書き
従事日数事しなかった日を除いた日数）※法定資格に基づく受験要件の場合、免許の登録日より算定した日数です ・○日以上という記入の仕方も可能です
で記入す
従事期間におけるの業務に従事る。
介護福祉士 として
介護職種名
直接対人援助業務従事期間※該当する年号に○ 昭和・平成・令和 31 年 ４
月 １
 日～ 昭和・平成・令和 6 年 ６ 月 ５ 日（ 1,893  日間）※１※法定資格に基づく受験要件の場合、免許の登録日からの従事期間になります

業務内容※職種名（施設運営基準等に基づく職種）と業務内容を具体的に記入してください。

受験資格【法定資格名】 介護福祉士

1※該当する数字に○

法定資格に基づく業務（受験要件第 1 号）


【登録年月日】昭和・平成・令和 20 年 4 月 1 日
2

証明書の交付担当者※事業所名が変更した後も、職種・業務内容が同じであれば従事期間・従事日数・業務内容はひとつにまとめて証明可能です。

・P34 ～ 35（記入上の注意事項）もコピー をして交付担当者に渡してください

証明書の発行を依頼する際は、（様式３－１）

医療法人
北海道会
理事長印

・証明作成日 令和６年６月５日
・従 事 期 間 平成 31 年４月１日～令和６年６月５日※統合により所属法人が平成
29 年 4 月 1 日に医療法人札幌会から医療法人北海道会に変更。雇用や、勤務実績の書類も引き継がれている状態。
・保 有 資 格 介護福祉士（登録日 平成20年4月1日）（直筆で証明の場合は）ボールペンで記入してください

医療法人
北海道会
理事長印

④ 記 入 要 領・ 様 式

従事期間中に事業所名が変更になった場合は、以下の例を参照してください。

相談援助業務（受験要件第 2 号）

資格コード※２２０・法 定資格に基づく業務については、資格登録年月日を、受験者本人に確認の上、記入してください。

様へ 「実務経験証明書（見込み含む）」記入上の注意事項を必ずお読みの上、記入してください①証明書として無効な場合
受験申込者が自書したもの（個人開業者は除く）、証明者の公印（職印・登記印）がないもの、施設または事業所名・従事期間・従事日数・職種・業務内容が不明なもの、訂正印がないもの、修正液の使用による修正等があるもの②内容は雇用関係書類（契約書、シフト表、職員配置図等）や介護記録に基づき、正確に記入してください。
③交付担当者に記入内容の照会・確認を行うことがあります。また、必要に応じて書類の追加・再提出をしていただく場合もあります。
④証明書に虚偽または不正の事実を記入する等、不正の手段によって受験した場合は、介護保険法の規定により合格を取消します。
⑤受験要件第 1 号の法定資格の業務内容は、法定資格に基づく、要援護者に対する直接的な対人援助業務であることが必要です。
⑥実務経験証明書は当協会ホームページ（https://www.do-kaigoshien.jp/）からダウンロードできます。
⑦介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 69 条の 39 第 1 項第 2 号により不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を削除する旨の規定が定められているので留意してください。
※ 1 従事期間計算表をご利用ください（https://www.do-kaigoshien.jp/examination.html）※ 2 受験資格コードは同要項 P35 または当協会ホームページ（https://www.do-kaigoshien.jp/）を参照ください。

（指定試験実施機関）一般社団法人

北海道介護支援専門員協会