記入要領【共通事項】
１ 申請に係る施設以外を二重線で抹消又は該当施設をまるで囲む。
２ 宛先が塩釜地区消防事務組合管理者の場合は、塩竈市長名を記入する。
３ 「申請者」欄は、原則として当該危険物施設の設置者の住所、氏名を記入する。申請者が法人の場合は、名称、代表者氏名及び事務所の所在地を記入する。申請手続きを代理人を定めて申請する場合は、委任状を添付する。
４ 「設置者」欄は、当該危険物施設の設置者の住所、氏名を記入する。法人の場合は名称、代表者氏名及び事務所の所在地を記入する。
５ 「設置場所」欄は、当該危険物施設の所在地を記入する。
６ 「設置場所の地域別」欄は、都市計画図により確認し、記入する。
防火地域別

防火地域、準防火地域、その他の地域

用途地域別 （例） 工業地域、準工業地域、近隣商業地域 等
７ 「製造所等の別」欄は製造所、貯蔵所、又は取扱所の別を記入する。
８ 「貯蔵所又は取扱所の区分」欄は、危政令第２条及び第３条に掲げる施設区分（同令第３条第２号イ及びロを含む。
）を記入する。製造所の場合は斜線により抹消する。なお、国際輸送用移動タンク貯蔵所にあっては、「国際輸送用」である旨記入する。
９ 「設置の許可年月日及び許可番号」欄は、当該危険物施設の設置許可年月日・番号を記入する。
１０ 「設置の完成検査年月日及び検査番号」欄は、当該危険物施設の設置の完成検査年月日・番号を記入する。
１１ 「危険物の類、品名、最大数量」欄は、当該危険物施設の設置（変更）許可申請書、品名・数量又は指定数量の倍数変更届出書等を確認して記入する。

【移送取扱所関係】
１ 「危険物の移送量」欄は、一日に移送する危険物の量の合計を記入する。
２ 「ポンプの種類等」欄は、ポンプの種類・形式（設置するすべての種類のポンプを記入）、揚程（吸入面から吐出口まで）、吐出量（時間当たりの量）、基数（種類ごと）記入する。
３ 「その他必要な事項」欄は、「船舶のポンプにより圧送する」等記入する。
【設置許可・変更許可申請関係】
１ 「危険物の類、品名、最大数量」欄は、変更後の類、品名、最大数量を記入する。最大数量は、消防署窓口に備え付けてある「危険物施設の審査基準」により、貯蔵し取り扱う危険物の最大数量を記入する。
製造所（一般取扱所）にあっては、原料危険物、中間危険物及び製品危険物のすべてを記入するとともに、危険物の類、品名、最大数量を算出した経過を示す説明書を添付する。
２ 「位置、構造及び設備の基準に係る区分」欄は、当該危険物施設の変更後に適用される位置、構造及び設備の基準に従い条項を記入する。
例 ①階層設置のボイラーの一般取扱所の場合（令第１９条第２項）②一面開放で上階のある屋上給油取扱所の場合（令１７条第２項）③平屋建で高層以外の特定屋内貯蔵所で、高引火点危険物のみを貯蔵する場合（令１０条第１項、第４項、第５項）
３ 「変更内容」欄は、位置、構造、設備の変更項目を簡記し、項目が多い場合は、別添のとおり」として別紙に記入する。
【譲渡引渡届出書】
１ 「譲渡又は引渡を受けた者」欄は、届出者と同一名を記入する。
２ 「譲渡又は引渡をした者」欄は、当該危険物施設の従前の設置者の住所、氏名を記入する。
３ 「譲渡又は引渡のあった理由」欄は、理由を簡記する。なお、同一の譲渡引渡の案件であれば、複数の施設を一つの届出により、提出することができる。この場合、「製造所等」の欄は別紙等に記載するなどして、届出施設を明らかにすること。

【予防規程の認可申請】
１

作成対象施設が２以上存在する事業所が一括して予防規程を申請する場合は、代表する施設を当該申請書に記載し、他施設については」、４～８を記載した任意の形式の資料を添付すること。

【完成検査申請書】
１ 「使用開始予定期日」欄は、「完成検査済証交付後即日」又は同主旨の内容を記入する。
【危険物製造所等廃止届出書】
１ 「廃止年月日」欄は、危険物施設を廃止した年月日を記入する。
（届出日と同年月日又は過去の年月日となる。
）
２ 「廃止の理由」欄は、理由を簡記する。
３ 「残存危険物の処理」は、廃止するタンクや配管内等に危険物を残存し、又は可燃性蒸気を滞留させない措置、方法について記入する。
４ 添付書類は、完成検査済証の正と副（タンクプレート）とする。
【危険物保安監督者選任・解任届出書】
１ 「危険物保安監督者」欄は、選任又は解任した危険物保安監督者の氏名等を記入する。
一の様式で２以上の製造所等の危険物保安監督者の選任・解任の届出ができるものとし、この場合は、所定の記入欄に「別紙のとおり」と記入し、所定欄に記入すべき事項を別紙にまとめても差し支えない。
２ 実務経験証明書の記載例（１） 実務経験は、危険物製造所等での経験に限られるものであるが、免状の交付を受けた後における実務経験のみに限られるものではない。
（２） 期間は、６か月以上でなければならない。
（３） ６ヵ月以上の期間のとらえ方は、ブランクの期間があっても、設置者の異なる数か所の危険物製造所等であっても、合計して６ヵ月以上であれば差し支えない。なお、後者の場合には、実務経験証明書は複数となる。
（４） 平成元年３月以前に交付された取扱者免状を有する場合（取り扱うことができる免状区分に限る。
）は、実務経験証明書は不要である。

【特定屋外タンク貯蔵所の保安検査時期延長申請書（タンクの腐食防止等の状況）】
１ 「コーティング」欄は次により記入する。
（１） 「種類」は、コーティングの種類を○で囲む。
（２） 「施工の区分」は、下記により、該当する項目を○で囲む。
① 施工の区分の「新規」とは、新生児又はアニュラ板及び底板を全面更新し、新しくコーティングを施工する場合をいう。
（未使用の板に初めてコーティングを実施する場合。
）② 施工の区分の「中途」とは、コーティングがない状態でタンクを使用し、その後にコーティングを施工する場合をいう。
（使用済の板に初めてコーティングを実施する場合。
）③ 施工の区分「塗り替え」とは、既設の全面コーティングを全て剥離し、全面更新する場合をいう。
（３） 「コーティング管理技術者氏名」は、危険物保安安全技術協会の「コーティング管理技術者に対する講習」を修了した者の氏名を記入する。
２ 「タンク底部外面の腐食防止措置」欄は、該当する項目に○で囲む。
アスファルトモルタル、アスファルトコンクリート等は、「その他（）」に記入する。
３ 「板厚」欄は、次により記入する。
（１） 「設計板厚」は、許可申請書等の設備構造明細書又は設計図書に記載されている板厚を記入する。
（２） 「最小測定板厚平均値」は、保安検査等で測定した詳細測定の平均値を記入する。
（３） 「測定板厚最小値」は、保安検査等で測定した板厚の最小値を記入する。
（４） アニュラ板とは、環状底板型にあってはその環状底板をいい、底板型にあっては側板内面から１．５ｍ（側板の最下段の厚さが２０ｍｍいかにあっては１．０ｍ）の範囲の底板の部分をいう。底板とはアニュラ板以外の部分をいう。
４ 「補修・変形」欄は、次により記入する。
（１） 「補修の適否」は、危険物の規制に関する規則の一部を改正する省令等の施工について（平成６年９月１日消防危第７３号）の別添１「補修基準」により判断する。
（２） 「有害な変形の有無」は、別添２「タンクの変形の判断基準」により判断する。
５ 「不等沈下」欄は、最大値（最大沈下量から最小沈下量を引いた沈下量）をタンク直径（内径）で割った商を、分子１とした分数で記入する。なお、沈下測定は許可液面の８０％以上の液面高さにおいて測定したもの。

６ 「支持力・沈下」欄は、過去の沈下測定記録（３年間以上）に基づいた年平均沈下量を記入する。この場合、沈下測定は許可液面の８０％以上の液面高さにおいて測定したもので、沈下量はタンクヤード全体の地盤沈下量は差し引くことができる。また、タンクの全測定点の平均をもとに算定する。
【特定屋外タンク貯蔵所の保安検査時期延長申請書（危険物の貯蔵管理等の状況）】
１ 「貯蔵条件」欄において、「油種」とは油種変更（同一類の変更も含む）をする場合を、「管理温度」とは貯蔵危険物の管理温度に変更がある場合を、「不活性ガス封入」とは窒素シール等を新設又は撤去した場合をいい、腐食の発生に著しい影響を及ぼすと考えられる
貯蔵条件に変更がある場合をいう。
２ 「タンクの腐食率」欄は、次により記入する。
（１） 「設計板厚」は、許可申請書等の設備構造明細書又は設計図書に記載されている板厚を記入する。
（２） 「検査時最小板厚」は、保安検査等で測定した箇所の最小値を記入する。
（３） 「最小板厚」は、補修後の最小厚さを記入する。
（４） 「経過年数」は、完成検査日又は前回の保安検査日等から起算する。
（５） 「腐食率」は、次式により求めた値を記入する。
設計板厚（ｍｍ） － 検査時最小板厚（ｍｍ）
腐食率＝経過年数（年）この場合、板厚測定値がいずれも設計板厚の８０％を超える場合の検査時最小板厚
は、直径１０ｍｍの円周上に均等にとった３点の測定地の平均が最小となる値とすることができる。なお、測定結果に基づき底部の補修を行う場合にあっても、腐食等の計算に反映させることはできない。
３ 「タンク底部外面の腐食防止措置」欄は、該当する項目を○で囲む。
アスファルトモルタル、アスファルトコンクリート等は、「その他（記入する。

）」に

４ 「次期開放時期板厚推定値」の欄の「板厚推定値」は次式により求めた値を記入する。

設計板厚 － 検査時最小板厚
次期開放予定時期（ｍｍ）（ｍｍ）

における板厚推定値 ＝ 最低板厚（ｍｍ） －経過年数（年）× 時期開放予定時期までの経過年数

５ 「アニュラ板」「補修・変形」「不等沈下」「支持力・沈下」は「特定屋外タンク貯蔵所の保安検査時期延長申請書（タンクの腐食防止等の状況）」と同様。
【休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書】
１ 「告示第７１条の２第３項第１項イ又はロに掲げる措置」とは、漏えい検査管により、１週間に１回以上危険物の漏れを確認していること、又は、危険物の貯蔵又は取扱数量の１００分の１以上の精度で在庫管理を行ない、１週間に１回以上危険物の漏れを確認していること。
２ 「告示第７１条の２第３項第２号に掲げる措置」とは、さや管その他漏れた危険物の流出を防止するための区画が地下埋設配管の周囲に設けられていること。その他、電気防食の措置が講じられている場合又は、当該配管が設置される条件の下で腐食するおそれのないもの（強化プラスチック製配管、合成樹脂配管）であること。
３ 「平成１５年総務省令第１４３号附則第３項に掲げる措置」とは、平成１６年３月３１日以前に設置許可申請がなされた施設で、漏えい検査管により１週間以内に１回以上危険物の漏れを確認し、かつ、貯蔵又は取扱い数量の１００分の１以上の精度で在庫管理を行い、１週間に１回以上危険物の漏れを確認していて、かつ所有者等は危険物の在庫管理に従事する者の職務及び組織、当該者に対する教育、在庫管理の方法、危険物の漏れが確認された場合にとるべき措置に関すること、その他必要事項の計画を定め当組合管理者に届出をしていること。

【その他】
その他記入に際し、不明な点は、提出先の消防署へ連絡ください。
塩釜消防署

危険物係

０２２－３６１－１６３５

多賀城消防署 危険物係

０２２－３５５－９７５３

松島消防署

危険物係０２２－３５３－６３９０

七ヶ浜消防署 危険物係

０２２－３５４－１８５７

利府消防署

０２２－３５４－０７１９

危険物係