新型インフルエンザの現状：他国データの分析

慈恵医大
浦島充佳
http://dr-urashima.jp
電顕写真は感染研ＨＰより
http://www.nih.go.jp/niid/archives/#H1N1swl

考え方

蔓延阻止は困難である

重症者・死者の数をできるだけ少なくする。

事業者ができることは？

まずは南半球などの経験に学ぶことが重要
特にどのような状況で重症化するのか？

ニュージーランドの状況* 95 general practitioners, representing all 24 health districts, with a combined
patient population of 409,044, approximately 9.6% of the New Zealand population.
† A weekly rate <50 ILI consultations per 100,000 patient population isconsidered baseline activity. A rate of 50--249 is considered indicative of normal
seasonal influenza activity, and a rate of 250--399 indicative of higher than
expected influenza activity. A rate ≥400 ILI consultations per 100,000 patient
population indicates an epidemic level of influenza activity.
Alternative Text: The figure above shows consultation rates per 100,000 patient
population for influenza-like illness (ILI), by health district, from the sentinel
general practitioner surveillance system for New Zealand from July 6-12, 2009.
During July 6-12, a week of high influenza activity, multiple health districts
reported >400 ILI consultations per 100,000 patient population, which is indicativeof epidemic activity. Among those health districts with epidemic activity, South
Auckland had the highest consultation rate (1,308 per 100,000), followed byWellington (709), and South Canterbury (505).
FIGURE 2. National consultation rates for influenza-like illness (ILI)
compared with 2008 and 2007, by week --- sentinel general practitioner
surveillance system,* New Zealand, week ending May 3 through weekending August 2, 20093

NovDecJanFeb

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009 Aug 28;58(33):918-21.

ニュージーランド全域約10％の人口をカバーする95の定点測定に拠る。50が流行の目安。新型インフルエンザでは7月14日あたり（北半球では12月14日に相当）から流行期に入り、7月中旬（北半球では1月中旬に相当）ピークをむかえている。本論文には近々のデータがないが、そろそろ50のラインを超えたか超えないかのあたりなのではないかと想像する。
日本では本来10月中旬がピークとの予測がでていたが、感染研定点週報でも徐々に増加しつつあり、小児での死亡例も相次いで報告された。これから増加すると見ておいた方がよさそうである。

4

流行後半では季節性インフルエンザはほとんどみられず、新型インフルエンザに置き換わっている。

ピークを過ぎる頃からほぼ新型インフルエンザが占めるようになっている。過去インフルエンザパンデミックがあると、その後パンデミックの型にほぼ完全に置き換わる現象がみられてきた。今回の新型インフルエンザにおいても同様のことが言えそうである。現在日
本でもＡ型のほとんど100％が新型であることから、日本における今後は季節性インフルエンザの流行はほとんど無いかもしれない。ただし、Ｂ型は別である。Ｂ型が流行するとすれば2月以降であろう。

55〜20歳：発症率高いが入院率は低い

5歳未満：発症率高く且入院率も高い
保育園、幼稚園の流行は危険

50歳以上：発症率低いが入院率高い
Euro Surveill. 2009 Aug 27;14(34). pii: 19319.

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対象

オーストラリア＋ニュージーランド
人口：25,180,770人
１８７ ＩＣＵ（2国全て）
1879床
1449人工呼吸器
6月1日〜8月31日（3ヶ月間） 〜9月7日までフォローしている

28.7人/100万人（95％信頼区間26.5 ~30.8）
およそ30,000人に1人の計算
単純計算すると日本では3444人がインフルエンザで流行期3ヶ月間に入院する計算となる。
N Engl J Med. 2009 Oct 8. [Epub ahead of print]7年齢層10万人当たりのICU入院数
１．乳児の比率が最も高い。
２．次に２５〜64歳。
３．65歳以上はむしろ少なめ

年齢層当たりのICU入院数
１．人数は25〜49歳が最も多い
２．患者数の多い25歳未満はむしろ少なめ8妊婦9.3％（全人口の1％: x 9.3）
アボリジニ（オーストラリア）
2.5％→8.9％（x 3.6)
マオイ（ニュウジーランド）
13.6％→25％（x 1.8)
BMI 35 < 肥満28.6％（人口の5.3％）（x 5.4）
喘息あるいは慢性肺疾患32.7％（人口の13％）(x 2.5)
慢性心不全10.5％
基礎疾患なし31.7％
発症後入院までの期間
中央値 4日（2〜7日）
ウイルス性肺炎
急性呼吸窮迫症候群48.8％
二次性細菌性肺炎20.3％

9人工呼吸器使用：706人
ICU 入院日数：中央値8日
ECMO: 11.6%
9月7日時点で入院中：114人
データ入手不可：33人

残りの入院期間：中央値12.3日

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100万人人口
あたりのICUベッド占有率
入院が1週間以上になれば、値は高くなる
100万人人口あたりのICU入院数

1500万人の都市
では、150床以上のICUベッドが新型インフルエンザ患者により占有される可能性がある。
備えは十分か？

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ＩＣＵ入院患者：およそ90％は65歳未満
およそ9% は妊婦

ＩＣＵ入院患者：死亡率16.9％
人口100万人当り4人死亡
多変量解析

人工呼吸器
基礎疾患あり年齢

OR: 5.51 (95%CI: 3.05~9.94)
OR: 2.56 (95%CI: 1.52~4.30)
OR: 1.02 (95%CI: 1.01~1.04)

ICU入院者のうち死亡に寄与する因子は入院時直ちに人工呼吸器を必要とした、基礎疾患あり、年齢の要素が統計上浮かび上がった。人工呼吸器はそれだけ急速に呼吸状態が悪化したことを意味しており、重症度の指標とも考えられる。人口100万人当り4人死亡すると12000万人ではおよそ480人程度が死亡する可能性がある。

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まとめ
• 流行ピークはこれから：12月〜1月？
• 季節性インフルエンザは流行せず新型が主流になる？
• 流行期3ヶ月の間に3万人に1人がICUに入院する可能性がある。
• 5歳未満、特に1歳未満の乳児の入院率高い。
65歳以上はむしろ少なめ。
• 妊婦、肥満、喘息を含む慢性呼吸器疾患では特にICU入院率が高い。

まとめ• ＩＣＵ入院の半数は急性呼吸窮迫症候群（肺炎）• 細菌性肺炎も2割に認められた（抗生剤投与も効果が期待できる）• ICUに入院するとおよそ1週間はベッドを占有される可能性がある。
• 重症者に対してECMOが有効(JAMA 2009;302)• 人口100万人当り10人程度のICUベッドの確保が必要• 人口100万人当り4人死亡：1億2千万では480人の死亡予測（超過死亡で計算するともっと？）アメリカ：4月 〜 6月

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272人入院（100％）

25％ＩＣＵ入院
7% 死亡
オーストラリア、ニュージーランドでは17%① 冬に流行すると死亡率が上がる？
② 医療レベルの差？
③ ICU入院の基準が異なる？

1618歳未満：45％

65歳以上：5％

N Engl J Med. 2009 Oct 8. [Epub ahead of print]

17入院のおよそ4人に3人は基礎疾患あり喘息
慢性閉塞性呼吸器疾患
糖尿病
免疫抑制
慢性新血管疾患
慢性腎疾患
神経認知疾患
神経筋疾患
妊婦
けいれん性疾患

喘息
慢性閉塞性呼吸器疾患
糖尿病
免疫抑制
慢性新血管疾患
慢性腎疾患
神経認知疾患
神経筋疾患
妊婦
けいれん性疾患18

白血球貧血
血小板
ＧＯＴＧＰＴ

入院する程度の重症例では血液検査の異常を呈していることも多い。

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0人死亡

19人死亡
年齢高い
呼吸速い（x 1.7)
神経障害（x 2.6)
胸部Ｘ線写真の異常(x 2.6)
抗ウイルス薬2日以内の投与(x 0.5)

抗生剤投与
ステロイド投与20

入院患者のうち死亡例は全例ICU入院からでている。
ICU入院のリスク因子は？
Major
認知症を含む神経疾患

Minor
年齢が高い
呼吸が速い

入院時胸部Ｘ線異常

抗ウイルス薬投与の遅れ

高齢者施設でのインフルエンザ蔓延に注意する
疑ったら抗インフルエンザ薬を投与する

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まとめ• ＩＣＵ入院の7％が死亡（南半球より低い）• 入院の半数近くは18歳未満の小児科年齢• 入院の4人に3人で基礎疾患あり。
• 認知症などの神経疾患もリスク。高齢者の多い施設
では院内感染に注意が必要。
• 抗インフルエンザ薬の発症2日以内投与が重要。
• 医師側は積極的に胸部Ｘ線写真撮影を行う。
（インフルエンザ患者に対して、酸素飽和度のルーチンチェックも重要だろう）

外科マスク 対 N95マスク ランダム化臨床試験
2008〜2009年

JAMA. 2009 Oct 1. [Epub ahead of print]

23下記のうちどれか
RTPCR inf A or B +抗体価 x 4 以上上昇

統計学的有意差はないがN95の方が頻度低い

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統計学的有意差はないがN95の方が頻度低い

医療従事者のおよそ4人に1人でインフルエンザ感染を確認

インフルエンザ様症状を示した人はそのうちの5人に1人から25人に1人であった。
感染しても発症するとは限らない＝不顕性感染が多い（新型に関しては不明だが多いことが予想される）ベテラン医療従事者（３０台以降など）はめったにインフルエンザに罹患しない

現時点で医療従事者が最も感染の機会が多いにも関わらず重症者がでていない点を鑑みると、季節性インフルエンザに毎年暴露される機会のあるものは、発症しにくいかもしれない。

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まとめ
• 外科マスクもN95と同等の感染予防効果あり（普通のマスクの予防効果は不明）。
• 不顕性感染多い

ワクチン接種効果の年齢層による違い

9歳以下の小児
季節性インフルエンザワクチンでは新型インフルに対する免疫はほとんどできない。

１８歳〜６４歳
季節性インフルエンザワクチンで新型インフルに対する免疫は２人から４人に１人でできる。
６０歳〜
季節性インフルエンザワクチンで新型インフルに対する免疫は５割から９割にできる。

N Engl J Med. 2009 Sep 10. [Epub ahead of print]29免疫ある程度あり 免疫少ない

年齢が高まるにつれ新型インフルエンザに対する免疫を既に保有している。
１９８０年〜出生：４％が x 40 < の免疫〜１９５０年出生：３４％が x 80 < の免疫30新型インフルエンザ

呼吸器疾患病院を受診した
インフルエンザ以外の住人

2008年にワクチン接種を受けているとインフルエンザに罹患するリスクが軽減（3分の1）

新型インフルエンザの方が入院、人工呼吸、死亡リスクが高い。

糖尿病で新型インフルリスク高い（x 4)

BMJ. 2009 Oct 6;339:b3928. doi: 10.1136/bmj.b3928.

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< 5歳

5歳 〜 20歳

21歳 〜 40歳

41歳
41歳 〜 60歳
60歳
季節性インフルエンザ
ワクチン効果あり

60歳 〜

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季節性インフルエンザワクチンを試行していると、新型インフルエンザになるリスクが4分の1から5分の1にまで抑制できる。
新型インフルエンザのワクチン接種対象外（特に40台〜50台）では積極的に季節性インフルエンザワクチンを接種するべき

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まとめ
• 新型インフルエンザの接種が遅れる可能性のある人は積極的に季節性インフルエンザワクチンを接種するべき。
• 特に40台〜50台• 特に5歳未満の小児では早めに新型の予防接種をするべき。

事業者の対応（提案１）• 本人ないし家族内に妊婦、5歳未満の小児、呼吸器疾患、肥満、認知症を含む神経疾患をもつようなハイリスク者が居ないか把握する。
• 本人がそれに相当する場合、社内での感染リスクを避けることができるよう配慮する。
• 家族の場合、家庭内で食事時間帯を変える、眠る場所を変えるなどの工夫も可能

事業者の対応（提案２）• 季節性インフルエンザワクチン接種を推奨する。
• 発熱時、早めに受診させ、抗インフルエンザ薬の積極的投与を受けさせる（医師側のポリシーもあるが。。。）。

事業者の対応（提案３）• 欠勤者が多数でた場合のＢＣＰ• インフルエンザ罹患者のリストアップ（この人らは今シーズンは罹患しないであろう）

Challenge & Change
いよいよ本番です。
皆で協力してこの難局を乗り切りましょう。

Tokyo Marathon
2008. 2.17

子（し）ののたまわく
吾れ十ゆう五にして学に志す。
三十にして立つ。
四十にして惑わず。
五十にして天命を知る。
六十にして耳したがう。
七十にして心の欲する所に従って、矩（のり）をこえず。

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