館林市立中学校柔道事故調査報告書及び提言書

館林市柔道安全指導検討委員会

平成２９年１月

目
１次

はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

２ 柔道安全指導検討委員会設置の目的・・・・・・・・・・・・・・２
３ 柔道安全指導検討委員会開催の概要（１）開催日と場所・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２（２）柔道安全指導検討委員会委員・・・・・・・・・・・・・・・・２（３）調査・検証方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２４ 事故の概要及び検証（１）事故の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２（２）事故の発生状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３（３）事故後の対応とその分析と検証・・・・・・・・・・・・・・・５（４）事故発生の分析と検証・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０（５）まとめ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８５ 再発防止に向けた提言（１）中学校部活動指導の観点から・・・・・・・・・・・・・・・２０（２）中学校柔道部活動指導の観点から・・・・・・・・・・・・・２１（３）柔道指導に係る医学的な観点から・・・・・・・・・・・・・２２
６ おわりに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２３

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１ はじめに
本報告書は、平成２８年５月３１日に館林市立中学校において、部活動中に発生した
重篤な頭部外傷事故について、その原因を分析、検証し、事故の再発防止に向けて設置された館林市柔道安全指導検討委員会（以下「検討委員会」という。
）の調査結果及び提言をとりまとめたものである。
２ 柔道安全指導検討委員会設置の目的検討委員会は、館林市立中学校で発生した柔道の事故の原因を調査・検証して、再発防止について提言するために設置されたものである。
３ 柔道安全指導検討委員会開催の概要（１）開催日と場所
第１回：平成２８年 ９月６日（火） 館林市役所会議室

第２回：平成２８年１０月５日（水） 館林市文化会館会議室

第３回：平成２８年１１月２日（水） 館林市役所会議室

第４回：平成２８年１２月１４日（水） 館林市役所会議室（２）柔道安全指導検討委員会委員
群馬大学教育学部（保健体育科）

教授

小川 正行（委員長）

群馬県柔道連盟指導者資格委員会

委員長

塚田 純也（副委員長）

館林市邑楽郡医師会（脳神経外科医） 医師

川島 康宏

上野俊夫法律事務所

弁護士

上野 俊夫

指導主事

勅使河原 誠群馬県教育委員会健康体育課（３）調査・検証方法

事故発生前後の中学３年男子生徒（以下「当該生徒」という。
）の健康状態や練習内
容、受傷時の状況などについて学校関係者等から事実関係を調査するとともに、当該生徒が入院していた医療機関に入院時の症状や診断、画像所見、手術所見に関する聞き取りを行い、専門的な立場から検証を行った。なお、当該生徒は、平成２９年１月
２０日現在、事故当日の記憶が戻っていないため、本人からの聞き取りはできていない。
４ 事故の概要及び検証（１）事故の概要
平成２８年５月３１日（火）、館林市立中学校での柔道部活動中に３年男子生徒（以下、「相手生徒」という。
）が大内刈りのようなフェイント動作から大外刈りへの連絡2

技の約束練習（投げる側と投げられる側が決まっている練習）で投げ込みを行っていた時に、当該生徒が頭痛を訴えた。
副顧問の指示により座って休んでいた当該生徒は、その約２分後に立ち上がり歩き出したところで、よろよろとその場に倒れた。しばらく横になっていたが、だんだん
教員の呼びかけに応じなくなり意識を失ってきたため、校長は救急車を要請した。
当該生徒は館林厚生病院に救急搬送され、急性硬膜下血腫と診断され緊急手術を受けた。
（２）事故の発生状況○事故当日の練習 平成２８年５月３１日（火）柔道部員は、１年男子２名、２年男子５名、３年男子３名、３年女子１名の計１１名である。当日は、このうち３年生男子２名（当該生徒と相手生徒）のほか、２年生
男子３名の計５名が練習に参加し、途中で２年生男子２名が下校していた。
当日は、５月末の暖かい日で館林市の当日の最高気温は２７．８度であった。窓を開けて練習し、副顧問は熱中症にならないよう練習中にこまめに水分補給をさせていた。
時間

１６：３０頃経

過準備運動：屈伸、伸脚、深い伸脚、前後屈、アキレス腱、手首足首、
後ろ受け身、柔軟運動、股関節、首ブリッジ（前後左右）

１６：４０頃回転運動：前転、開脚前転、後転、開脚後転、倒立前転、後転倒立、
側転（左右）、ロンダード、前回り受け身、前えび、後ろえび、横えび

１６：５５頃

寝技の練習：抑え込みから逃げる練習（交互に３０秒ずつ）１５セット、休憩５分・水入れ、寝技の乱取り（約２分ずつ）６セット、休憩５分・水入れ※５名のうち、２年生２名が下校。

１７：３０頃立ち技の打ち込み練習：指導を入れながら１０本交代で１０セット、
休憩５分・水入れ。
※２年生１名（以下「２年男子」という。
）は入部間もないため、別メ
ニュー。

１７：５０頃

副顧問は、当該生徒と組んで練習をしていた相手生徒に、大内刈りのようなフェイント動作から大外刈りへの連絡技の入り方の基本を教え、まず一人で技の入りの練習を行わせた。この間５分程度である。

１８：００頃

相手生徒ができるようになったので、当該生徒に受けになってもらい、技に入る練習を始めたが、うまくいかなかった。副顧問は、相手生徒に再度一人で技の入りの練習をさせた。
この間（５分）も当該生徒は練習を見ていた。
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相手生徒の技の入りができるようになったので、当該生徒を相手に技をかけて投げる練習を始めた。大内刈りのようなフェイント動作から大外刈りへの連絡技は、練習を中断するまでのべ１０回から１５回程度行った。副顧問は途中でもう一人の２年男子に対し指導している時間があり、そのとき３年生二人は副顧問の視界から外れていた。再び二人の練習を見た時当該生徒は受け身をとっていた。副顧問はどの投げの時に当該生徒が頭を打っているかは特定できていない。
１８：０８頃

当該生徒は、副顧問に「頭が痛い」と申し出る。その様子は普段と変わらない様子であったが、副顧問は練習を中断させた。副顧問は軽い熱中症かと思い、水を飲んでくるように指示し、当該生徒は武道場内の冷水器で水を飲んだ。

１８：１０頃

当該生徒は頭を抱えながら戻り、副顧問に再度「頭が痛い」と訴え、座って休んだ。副顧問は、練習を続けるのは無理と判断し、大事をとって着替えて休むよう指示をした。指示を受けた当該生徒は着替えるため立ち上がり、２，３歩歩き出したところでよろよろとその場に倒れたが、意識を失ってはいなかった。副顧問はその場を離れず、２年男子に近くにいる先生を呼んでくるように指示をした。２年男子は体育館にいた女
子バレー部顧問に「大至急来てください」と伝えるとともに職員室に行き事情を伝えた。

１８：１３頃

女子バレー部顧問はすぐに武道場に向かい、当該生徒の様子を確認した。その後、校長へ報告した。当該生徒は、気持ち悪そうな顔で仰向けに寝ていた。教員らは当該生徒の様子を見守りつつ回復を待った。

１８：１５頃

その後、校長ほか職員室にいた４人の職員も武道場に駆けつけた。当該生徒は、気持ち悪そうにしていた。

１８：２０頃

当該生徒が、頭の右側を自分の右手で叩き始めたので、その場にいた教諭が止めた。徐々に呼びかけに応じなくなり、呼吸しにくそうな様子が見られた。副顧問が当該生徒の顔の前に手をかざしても反応が見られなくなった。

１８：２５頃

校長は、バレー部顧問へ救急車を要請するよう指示した。

１８：２７

バレー部顧問はすぐに職員室に戻り救急車を要請した。当該生徒の担任は当該生徒の自宅へ連絡し、救急車を要請したことを伝えた。
（１８：３０頃にも別の教員が母親へ連絡を入れた。）

１８：３４頃

救急車が到着した。その後間もなくして母親が学校へ到着した。

１８：４１

母親が当該生徒と一緒に救急車に乗り、救急車は市内の館林厚生病院へ向かった。同時に、担任も車で病院に向かい、その後、関係する職員も病院へ向かった。
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１８：４６

当該生徒は救急搬送され、館林厚生病院に到着した。

１９：００頃

担任教諭は当該生徒の母親と一緒に医師から説明を受けた。急性硬膜下血腫の診断で緊急手術が行われることになった。

（３）事故後の対応とその分析と検証①学校の対応○家族への対応について
・平成２８年５月３１日
１８：２７頃 当該生徒の担任が母親に連絡。(１８：３０にも別の教員が連絡)
１８：３５頃 当該生徒の母親が学校に到着。
１９：４０頃 相手生徒の母親と連絡が取れ、事故の概要について説明。
２０：１５頃 相手生徒の母親が病院に到着。
２１：００頃 相手生徒の父親が病院に到着。
２１：２０頃 当該生徒の父親が病院に到着し、校長や教育長などと面会。
２２：００頃 当該生徒の両親と校長に医師より手術の説明。
○市教育委員会（以下「市教委」という。）への報告について
・５月３１日 １８：５０頃、校長は市教委学校教育課長に連絡（第一報）を入れる。
○全日本柔道連盟への報告について
・６月１７日 全日本柔道連盟（以下「全柔連」という。
）に事故の一報を入れた。
・６月２０日 全柔連に事故の報告書を提出した。
○情報公開について・５月３１日 ２０：３０頃、校長がＰＴＡ会長に連絡。
・７月 １日 校長会議にて事故の概要を報告。
・７月２０日 １学期終業式にて校長より当該中学校全校生徒に事故を報告。その後
３年生全員に対して詳しい説明と事故に関係した生徒への配慮について指導。
・７月２１日 臨時ＰＴＡ本部役員会にて事故の概要を報告。
・８月 １日 校長会議にて当該生徒のその後の様子等を報告。
・８月 ２日 柔道部保護者会にて事故の概要を報告。
・９月１４日 定例ＰＴＡ本部役員会・実行委員会にて事故の概要を報告。
当該生徒の保護者からの「相手生徒などの心のケアをお願いします。
」という言葉を受けて市教委も学校も情報公開を控えていたが、７月２０日に新聞記者１名が事実を5

確認するために市教委学校教育課に来庁し、その日の夕刊で報道された。その後、多くの新聞社からの取材があり、翌日新聞で報道された。
○再発防止に向けた取組
・６月 １日～８日 練習計画の見直しと検討を行うため休部する。事故翌日、校長
より全職員に対し事故の概要を報告するとともに、安全な部活動指導の徹底を図るよう指示する。
・６月 ９日 練習を再開するが、立ち技練習を当分の間は自粛する。
・６月２４日 市教委に柔道部活動の状況などを報告し、指導を受ける。
・７月２０日 １学期終業日、夏季休業中の部活動における安全指導についてすべての部活動顧問で共通理解を図る。
・７月２１日 市教委からの資料「柔道事故を避けるために」を受け、あらためて練習計画・内容の改善を図る。
・８月 ２日 柔道部の保護者会を開き、練習状況を報告するとともに、部活動参観を実施していくことを決め、その後部活動参観を行う。
・８月 ５日 群馬県柔道連盟（以下「県柔連」という。）主催の「平成２８年度 指導者講習会『安全指導・基本指導』」に当該中学校顧問２名が参加し、浅野哲男氏（元財団法人日本中体連柔道競技部長）の講習を受け、安全対策についての見直しをする。
・８月 ６日 県柔連邑楽館林支部主催の柔道安全研修会に、顧問２名が参加し講習を受け、安全対策について見直しをする。
・８月 ９日 市教委が主催する「柔道安全指導研修会」に顧問２名が参加し、今回の事故の経緯や背景などについて情報を共有するとともに、再発防止策などについて話し合った。
・８月２４日 群馬県教育委員会（以下「県教委」という。
）健康体育課指導主事による練習視察が行われ、管理職や柔道部顧問及び柔道部員に練習環境や練
習内容についての助言がある。
・８月２９日 ２学期始業日、部活動における日常の安全指導についてすべての部活
動顧問で共通理解を図る。
・９月２０日再度、部活動における日常の安全指導について、すべての部活動顧問

で共通理解を図る。
・９月２４日 市中体連柔道新人大会に当該学校１年生は参加を見送る。
・９月２８日 柔道部の保護者会を開き、練習状況の報告及び質疑応答。また、部活
動参観日のお知らせ。
・10 月 ８日 柔道部保護者による部活動参観を実施。
・10 月１４日 2 学期中間テストが終了し数日ぶりの部活動のため、軽めの練習メ
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ニューとした。
・10 月２２日 柔道部保護者による部活動参観を実施。
・12 月２２日 ２学期終業日、冬季休業中の部活動における安全指導について、すべての部活動顧問で共通理解を図る。
・１月１０日 ３学期始業日、部活動における日常の安全指導について、すべての部
活動顧問で共通理解を図る。
○事故後の具体的な改善策
・顧問が部員に対し事故防止策について指導。
・状況に応じてマット使用について確認。
・水分補給を徹底。
・練習前、練習中、練習後に生徒への声かけを徹底。
・受け身練習中に集中力を高める声かけを徹底。
・しっかりとした練習意図を伝達。
・練習環境を整備。
・体調の優れないときは我慢せずに報告することを徹底。
ア）分析
当該中学校は、救急車を要請した後、すぐに該当保護者に連絡を入れ、その後、市教委へ一報を入れた。また、全柔連への報告は、事故が発生してから１７日後であった。
一方、情報公開については、当該生徒保護者からの「相手生徒や副顧問の心のケアをお願いします。
」という言葉を受けて、学校は相手生徒などの心情を考慮し、７月
２０日（１学期終業式）まで、公表を控えていた。
イ）検証
事故後、副顧問は、そばにいた２年男子に指示をして、他の教員の応援を頼んだ。
副顧問や駆けつけた教員は、意識障害に気付くまで救急車要請の判断ができなかったようである。
学校は、７月２０日、１学期終業式にて全校生徒に事故の報告を行ったが、保護者からの言葉や当該生徒の回復を見守りたいとの思いから、報告が遅れたようだ。
一方、病院への見舞いの際には、その都度保護者と面会して生徒の容態を聞き、今後の回復の見通しなどについて話し合うなど、当該生徒の保護者に対して誠意を持って対応してきたといえる。
市教委への事故の連絡はすぐに行われており特に問題はない。全柔連に対しては、「重大事故が発生した場合、遅滞なく報告すること」となっているが、対応が遅れた。
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さらに、文部科学省（以下「文科省」という。）の「学校事故対応に関する指針」によれば、重大事故が発生した学校や学校設置者は「詳細調査」を行うこととなっているが、「詳細調査」が７月２１日以降に行われており、対応が遅れたことは否めない。
当該中学校柔道部の練習内容の見直しや安全指導についてはおおむね図られている。
②市教育委員会の対応
・５月３１日

当該中学校柔道部副顧問より事故の状況について聞き取りを行う。
学校教育課長より群馬県教育委員会東部教育事務所長へ連絡。

・６月 ２日

市内各中学校長へ事故の概要を電話で伝えるとともに、部活動の安全指導について依頼。

・６月 ９日

市内小・中学校へ「体育科授業及びクラブ活動・部活動等における事故の未然防止について」を通知。

・６月１６日館林市議会総務文教常任委員会にて、事故の報告。

・７月２１日

市内各中学校へ資料「柔道事故を避けるために」を送付。

・７月２１日～２５日
当該中学校柔道部顧問２名を中心に事故当日の様子を再調査。
（この前にも、市教育委員会職員が顧問２名から事故の状況等を聞くことは度々あった。今回は、詳細調査として聞き取りを行った。）
・８月 １日

定例校長会議にて、事故の再報告・指導。

・８月 ５日県柔連主催の柔道部活動指導者講習会に参加。
（担当指導主事）
教育長と学校教育課長が、県教委健康体育課へ出向き、今後の対応を協議。

・８月 ６日県柔連邑楽館林支部主催の柔道指導安全研修会に参加。
（担当指導主事）

・８月 ９日市教委主催の柔道安全指導研修会を実施。
（各中学校顧問参加）（上記二つの研修会の伝達講習、柔道事故の報告、柔道部活動における安全対策などについての協議）

・８月１０日

第１回館林市総合教育会議にて、事故の報告。

・８月２４日県教委健康体育課指導主事２名を招き、柔道部のある市内四つの中学校を巡回して柔道部顧問や柔道部員へ指導。（事務局職員同行）

・８月２５日定例教育委員会において「館林市柔道安全指導検討委員会設置要綱」
について協議、制定。

・９月 ２日館林市議会全員協議会にて、事故の報告。

・９月 ６日

第１回館林市柔道安全指導検討委員会を開催。

・９月１２日

市内各小・中学校へ資料「学校における体育活動中の事故防止について（報告書）」（平成２４年７月・体育活動中の事故防止に関する調8

査研究協力者会議）を再送付。
・９月１９日市中学校体育連盟（以下「市中体連」という。
）柔道部会と市教委とで「市内柔道部の合同練習会及び柔道安全研修会」を実施し、１，２年生が出場する市新人大会に向けての安全研修会を実施。

・10 月 ５日 第２回館林市柔道安全指導検討委員会を開催。委員会終了後、記者会見を実施。
・10 月２０日 市内中学校保健体育科「武道」の授業者を対象とした柔道実技講習会を開催。
・11 月 ２日 第３回館林市柔道安全指導検討委員会を開催。委員会終了後、記者会見を実施。
・11 月２５日 館林市議会全員協議会にて９月２日以降の市教委の対応を報告。
・12 月１４日 第４回館林市柔道安全指導検討委員会を開催。委員会終了後、記者会見を実施。
・12 月１６日 市内中学校へ全柔連の「柔道練習ステップ」「大外刈り段階的指導手順例」を送付し、指導者へ周知。
・12 月２８日 記者会見を実施。
（館林市柔道安全指導検討委員会でのまとめと再発防止策について）・１月２０日 館林市議会全員協議会にて、事故の報告。
ア）分析
市教委は、当該保護者からの「相手生徒などの心のケアをお願いします。」との言
葉や生徒の回復を見守りたいとの思いから公表を控えてきた。
８月に入り、市教委は、市内各中学校の柔道部顧問に対し、県柔連主催の指導者
講習会、邑楽・館林支部主催の柔道指導安全研修会への参加を促し、さらに市教委主催の柔道安全指導研修会を開催した。
また、８月下旬に県教委健康体育課指導主事２名を招き、各中学校を巡回して柔道部活動を視察し柔道部顧問や部員へ直接指導を行った。
さらに、９月１９日には、市中体連柔道部会とともに新人大会に向けての合同練習会を行った。この練習会では、中学校入学から始めた柔道経験半年程度の生徒が９月２５日の新人大会に出場するに相応しい実力・技能を身に付けているかについて全顧問で話し合った。
イ）検証
市教委は、当初、当該生徒の容態を見守ってきたとのことである。しかしながら、重大事故が発生した学校や学校設置者が行うべき「詳細調査」が、７月２１日以降に行われており、対応が遅れた。
9８月５日に県教委健康体育課に出向いて、事故の対応についての相談を行ったが、もう少し早い段階で相談することで、より迅速に適切な対応ができたのではないかと考える。また、当該中学校に対して、全柔連などの関係機関への連絡や報告等についての指導が不十分であったと思われる。
市教委は市内各校へ文書や口頭による再発防止に向けた指導、注意喚起を行ってきたが、市内中学校柔道指導者等に向けた事故概要の説明や実技指導講習会等は８月になってから行われており、再発防止に向けた対応は遅かった。
（４）事故発生の分析と検証① 日頃の安全対策と練習計画ア）分析
当該中学校柔道部では、火曜日から金曜日までの放課後、日没時刻頃まで練習を行い、毎月、練習計画表を生徒（保護者）に渡していた。５月の練習計画表を見ると、事故前の練習日は２０日（金）で、１５時から１７時３０分まで事故当日と同じ練習をしている（ｐ３～４参照）。それ以降は修学旅行等の関係もあり、事故前日まで部活動は行われなかった。
なお、当該生徒は、平成２８年４月２５日の市中体連春季大会以降、およそ３週間ぶりとなる５月２０日に練習を再開している。
当該中学校柔道部では、安全が第一と考え、準備運動や受け身の練習を重視していた。そのため、乱取り練習までいかずに部活動が終わってしまうこともあった。
特に、受け身の大切さについては、力を入れて常日頃から指導してきた。顧問２名
は、基本練習としての「受け身」が、実戦での「受け身」につながることを日頃から意識させて指導していた。新入部員に対しては、入部後すぐに（大外刈りに限定したことではなく）柔道は受け身をしっかりとらないと頭を打つ危険性があることを伝え、「帯を見るように」、「頭を畳につけないように」と繰り返し注意をし、投げる側には、毎回のように「相手から引き手を放してはいけない」と指導してきた。
他にも、生徒が投げられて倒れることを嫌がって先に手をつくことがあったため、手や腕などをけがしないように「練習なので勝ち負けを気にせずに手をつかずに投げられるように」、また、体重が重い生徒に対しては「覆いかぶさらないように」、「寝技も加減するように」等を指導していた。
今年度からは、新たに頭を守るために首のストレッチや首の筋力強化のためにブリッジ練習も取り入れてきた。立ち技については、まだ技を習得し切れていない段
階では、マットを敷いて練習することもあった。副顧問によると、当日は大内刈りのようなフェイント動作（足の踏み込み）を入れて大外刈りへ移るという動きのある連絡技であるため、マットの段差でバランスを崩してしまうと判断し、マットを使わなかった。
10一方で、当該中学校柔道部では、二人の顧問が指導に当たったときのみ乱取り練習を行っているが、ある程度経験のある部員がローテーションをして相手を代えながら組むこともあり、体格差・体重差のある生徒同士がペアになることもあった。
また、柔道部活動の練習は５月２０日以来の１１日ぶりの練習であったが、約束
練習まで日頃の練習と同様の練習を行っていた。
さらに、当該中学校柔道部では、この重篤な事故が起こる２週間ほど前の５月１９日にも事故があった。相手生徒を元立ちにして数人で囲んでの元立ち乱取り練習をしていた時に３年女子生徒が右足関節挫傷（当時は骨に異常なしの診断。その後５月３０日の３回目の診察で骨折と診断された。
）のけがを負う事故が起こっていた。この事故は、３年女子が相手生徒に大外刈りをかけようとしたが、相手生徒がこらえて腕の力で跳ね返し、３年女子は手を放さず相手生徒の襟をつかんでいたため、相手生徒を自分の体重で引っ張るようにして後ろに倒れ、相手生徒が覆いかぶさるようになって右足甲を負傷してしまった。この事故の後、顧問２名は、投げ技練習の際に投げる側にはけっしてのりかからないように、投げられる側には引き手を放してしっかり受け身をとるようにと指導を行った。
イ）検証
当該中学校柔道部では、日々の安全対策として、基本練習の受け身を重視して指導してきた。顧問は安全対策の一つとして必要に応じてマットを使うこともあった
が、マットや床にスプリングがあれば必ずしも安全というわけではない。逆に反動で衝撃を受けることもあるからである。ブリッジ練習については、練習そのもので頸椎を損傷してしまうこともあるため、その練習には賛否両論がある。平成２６年
から審判規定により、試合中にブリッジをすると反則負けになった。今回の事故との関連はないと考えられるが、慎重な取組が必要である。
一方、中学生から柔道を始めた生徒と小学生から始めた生徒では体力や技能、身のこなしにも違いがある。これまでの技能や発育環境の違いなどを把握した安全対策も必要である。部員数の少ない部活動ではなおさらである。
事故当日の練習は１１日ぶりであり、副顧問が一人で指導していたため乱取り練
習の前までで練習を終了する予定であった。久しぶりの練習となった当該生徒らは、普段以上に体力や身のこなしなどの感覚がやや薄れていたことも考えられる。指導者は、当日の健康状況だけでなく、直近１週間程度の練習状況や体力などを考慮する必要もあったと思われる。
また、事故当日の２週間ほど前に相手生徒との練習で３年女子が右足甲のけがを負う事故が発生しており、２名の顧問はこの事故の後、部員に対し投げる側、投げられる側ともに、けがを未然に防止するための指導を再度行っている。しかし、その２週間後に重篤な事故が起こってしまったことを考えれば、相手生徒への指導内
11

容や練習計画について、より慎重に検討する必要があったと思われる。
② 指導体制ア）分析
正顧問は５０代の男性で指導歴１７～１８年。段位は初段で、県柔連などが主催する安全研修会にも参加し、部活動では柔道着を着て指導にあたることもあった。
教員歴は２８年。中学校時代の３年間、柔道の経験がある。
副顧問は２０代男性で、指導歴は今年度４月からの２か月であった。柔道歴１４年、段位は三段で、現在も競技者として活動している。小学校４年生から柔道を始め、中学、高校、大学で柔道部員として活動してきた。今年度の全柔連公認指導者（その後、養成講習会を受講し、指導者資格としてＣ級ライセンスを申請中であった。
まもなくして取得）部活動では、柔道着を着て指導にあたり、相手生徒とペアになって練習したり、立ち技練習では生徒と約束練習をしたりすることもあった。乱取り練習では、正顧問と一緒に様子を見守りアドバイスなどをしていた。
両顧問は、部活動の前、空き時間、休み時間などを利用して練習メニューについて確認し、柔道部員の出席状況や練習態度について連絡を取り合っていた。また、
部活動指導に関しては、二人で指導できるときは二人で畳の上に立ち指導していた。
一方、危険性を伴う立ち技の乱取り練習は、必ず二人の顧問がいる時のみ行わせる
ようにしていた。事故当日は、正顧問が学校行事で不在であったため、正顧問と打ち合わせておいた練習内容を副顧問が一人で指導し、立ち技練習では３年生の二人組と２年生一人の練習を交互に見ていた。副顧問は、柔道場畳のすぐ外側、３年生の二人組から２，３メートルの所に立って指導していた。副顧問から６，７メート
ルの所で２年生が練習していた。（ｐ１３図１参照）イ）検証
当日は、正顧問がいない中、副顧問が一人で指導に当たっていたが、練習開始時
点で参加部員が５名ということもあり、立ち技の練習まで行った。
事故のあったフェイント動作からの大外刈りへの連絡技の練習中は、副顧問が当
該生徒と相手生徒の二人組を指導する時間の方が長かったが、２年生の指導を行っていた２～３分間は副顧問の視界から３年生二人が外れることがあった。
（図１★印位置）現実的には難しい面もあるが、２年生一人を指導するときも３年生二人が常に見える位置に立つことが望ましかった。

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図１ 事故当時の位置関係
マット
柔道場

女子
更衣室

剣道場

事故発生
当該生徒

２年男
２年男子

男子
更衣室

10.92m

副顧問
相手生徒
３年男

北

10.92m
マット

ロッカー

ロッカー

冷水器

靴入

入り口（体育館へ）③ 二人の生徒の状況ア）分析
当該生徒は、身長１６０ｃｍで体重４８ｋｇ。（平成２８年４月現在）柔道歴は、中学校から始めて２年２か月であった。段級については、本人が昇段試験を受けていないため無級であるが、正顧問、副顧問ともに１級程度の実力があると評価している。
また、当該生徒は素早く動きまわるタイプである。実戦的な練習や他校との試合
形式の合同練習において立ち技で投げられても、受け身ができていてけがをすることはなかった。
市中体連春季大会後、当該生徒は柔道部活動を休んでいたが、５月２０日に約３週間ぶりに練習に参加した。その後、練習を再開したのは他の生徒と一緒の５月３１日事故当日であった。当該生徒は事故発生前に脳震とうでの通院はなく、練習中に頭を打ったという報告も受けていない。事故当日、朝の学級における健康観察
では、当該生徒から体調不良の訴えはなく、当該生徒がいつもと違う様子だったと感じた生徒はいなかった。
また、相手生徒は、身長１７６ｃｍで体重１１７ｋｇ。
（平成２８年４月現在）柔道歴は、中学校から始めて２年２か月。相手生徒も５月２０日以来の練習であった。
イ）検証
直近の練習日は５月２０日で、事故当日は１１日ぶりの練習であった。この点を考慮すれば、指導者は練習前に生徒に対しより細かい健康観察を行い、さらに、通常よりも一層安全について注意を促す必要があったとも考えられる。また、当日は気温も少し高めで、事故が発生した時刻はすでに練習時間も１時間半ほど経過して13

おり、練習終盤で疲れが出て集中力も欠けてきたことも推測される。当該生徒が３週間近く練習に参加していない期間があり、１日のみの練習の後、また１１日ぶりの柔道部活動練習ということを考えれば、なおさら疲れを感じていたかもしれない。
今回、重篤な事故が起こってしまっていることを考えれば、練習途中においても指導者はより慎重に生徒の状況を観察し、安全に対する注意喚起を繰り返し行う必要があったと考える。
④ 当該生徒と相手生徒のペアについてア）分析
当該中学校の部員構成は、当該生徒と相手生徒を含む３年生男子３名（うち１名は地域クラブチームの硬式野球をやっているため、ほとんど毎日部活動を早退している）、２年生男子５名（うち２名は平成２８年４月に他の部活動から転部してきた新入部員）、１年生男子２名（中学校入学から柔道を始めた生徒）と、３年生女子１名である。毎日の練習に最後まで参加していて、１年間以上の柔道経験のある部員
は当該生徒と相手生徒のほか、３年女子１名と２年男子３名の計６名のみである。
事故当時は、当該生徒と相手生徒、２年生男子３名、計５名で練習が始まったが、途中２年生の２名が下校した。練習に残った２年男子は初心者であるため、当該生
徒や相手生徒とペアを組ませるわけにはいかず、別メニューでの練習となった。そのため、当該生徒と相手生徒のペアになった。
当該生徒と相手生徒がペアを組んでの練習は１年生から行われてきた。二人の体重差は、１年生時５６㎏、２年生時５３㎏で、３年生時６９㎏である。２年生から３年生にかけて体重差はより開いている。
顧問は、二人が入学時からペアを組んで練習することを想定し、受け身の練習には時間をかけてきており、当該生徒の普段の練習や試合などを見て、顧問は体重差があっても当該生徒は受け身ができるだろうと判断していた。また、中体連の大会
等では、組合せによってはある程度の体格差・体重差のある者同士が試合をする場
合もある。
イ）検証
体格差・体重差があるので一緒に練習をさせないとなると、部活動が成立しなくなってしまうということもあり、実際の部活動では体格や体力に差のある生徒同士
が練習相手となる場合は少なくない。顧問はこの二人が１年生から一緒に練習をしてきた同級生であり、これまで特に大きな事故やけがが起こっておらず、二人のペアでの練習が危険であるという認識はあまりなかったと思われる。
また、当該生徒の普段の練習や試合などを見て、顧問は当該生徒は体格差・体重差があっても受け身を取れるだろうと判断していたが、結果的には当該生徒は大外
14

刈りをかけられ、重篤な事故につながってしまった。
平成２４年３月の文科省からの「柔道の授業の安全な実施に向けて」などの通知にも「技能の程度や体力が大きく異なる生徒同士を組ませることは事故のもとです。
必ず、同程度の生徒同士を組ませるよう特に配慮しましょう。」とある。
事故当時、相手生徒の約束練習相手に初心者の２年男子と組ませるわけにはいかず、当該生徒とのペアはやむを得なかった状況もある。しかし、今回の二人の体格差・体重差から考えれば、約束練習ではかける技を限定する、大外刈りならば投げられる側が片膝をついた状態で技をかける、副顧問が練習相手になるなどの配慮が必要であったと思われる。
⑤ 大外刈りとフェイント動作からの大外刈りへの連絡技についてア）分析
大外刈りは比較的身長が高い人が得意とする技で、ポピュラーな技である。当該
中学校柔道部でも立ち技の一つとして１年時から大外刈りを指導していた。相手生徒に対しては、２年時より様々な技の指導を試みてきたが、大外刈りは相手生徒にとって得意な技であった。そのため、相手生徒にとっての立ち技練習は、大外刈りが中心であった。ただ、顧問からの聞き取りから考察すると、大外刈りとして指導をしてきたが、実際は相手の足をうまく刈れずに大外掛けに近い技であったようだ。
副顧問は、事故当時、相手生徒に対して大内刈りのようなフェイントの動作から大外刈りに入る連絡技を指導していた。この練習は、両顧問打合せの下、この４月の市中体連春季大会後から始めた練習である。しかし、連絡技はなかなかうまくできず、副顧問が相手生徒の練習相手になって指導することもあった。
事故当時も、初めに相手生徒に一人で技の入りの練習をさせた。１８時頃、連絡技の入りができるようになってきたので、約束練習に取り組ませた。相手生徒は投げる役、当該生徒は投げられる役で、投げられる技も分かっている。その際、副顧問は二人のそばで適宜指導していた。副顧問が見ていた限りでは、投げられ役の当
該生徒は受け身をとっており、相手生徒が当該生徒に覆いかぶさることはなかった。
聞き取りによれば、相手生徒も当該生徒がいつ頭を打ったかは分からなかったとのことである。また、普段から指導されていたとおり相手生徒は左手で当該生徒の右袖を持っていた。投げられ役の当該生徒に対しては、「しっかり受け身をとって」という一般的な指導はあったが、十分ではなかった。
途中、副顧問が、別メニューの練習をしていた２年男子の指導のため２～３分間
二人の所から離れていた。
「頭が痛い」と当該生徒が訴える前にも２～３回ほど投げを見ていたが、当該生徒は受け身の体勢をとっていた。なお、この連絡技の練習は、
のべ１０回から１５回程度行われた。

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イ）検証
全柔連の『柔道の安全指導』には、頭部外傷の重篤な事故につながる最も多い技として大外刈りが示されている。また、文科省の有識者会議では指導者に対し「投げや受け身の際に頭を打たない、打たせない」「初心者に大外刈りをかけない」な
どの注意事項を盛り込んだ安全指針を出している。柔道部活動指導者は、こうした危険性について認識しておく必要があるとともに、大外刈りを指導する際には、その他の技を指導するとき以上に、より細心の注意を払わなければならない。二人の顧問とも大外刈りの危険性については認識をしており、相手生徒に対しこれまでも大外刈りをきめ細かく指導を行ってきた。
連絡技に関しては、中学生では単独で技をかけていくのがほとんどで、大内刈り
へのフェイントを素早くかけ大外刈りへ入る連絡技は、機敏な動きが必要である。
これまで２年間以上指導してきた指導者として、相手生徒に何とか技を身に付けさせ自信をつけさせたいという強い思いがあったことが推察される。しかし、相手生徒の力量、動きの様子や俊敏性などを考えると、この連絡技を習得させ自分のものにさせるのはやや難しかったのではないかと思われる。この連絡技がきれいに決ま
ると、単独の技より衝撃は大きくなるが、相手生徒がうまく投げたとは考えにくい状況である。
一方で、副顧問は当該生徒に対しては、相手生徒がどのように技をかけてくるかをしっかり見させ、受け身についての注意も行っていたが、当該生徒が久しぶりの練習であったことを考えれば、大外刈りに対する受け身のとり方、投げられ方を具体的に指導しておくことが安全対策につながったのではないかと考える。
また、今回の事故は乱取り練習中ではなく、指導者が生徒のすぐそばで指導に当あたっていた約束練習中に起こってしまった。このことから、指導者としては相手生徒が投げを行う際に、１～２回ごとに集中力を高めるために声をかけたり休息を取らせたり、投げる回数を制限したりする工夫が必要であった。
このような経緯から、副顧問や相手生徒は当該生徒が頭を打った場面を確認していないものの、急性硬膜下血腫を起こしてしまった可能性としては、次のようなことが考えられる。
・副顧問が２年男子の指導のために移動して、視界が二人からはずれていた２～３分間の間に、頭部を打ったか。
・相手生徒が当該生徒に覆いかぶさらなくても（当該生徒が受け身を取っていたとしても）、相手生徒の腕の力か、または体重がかかり頭部に衝撃を与えたか。
・あまりスピードは出ていなくても、投げ技を１０回から１５回かけられ、頭部を何度も揺さぶられたために脳に損傷が起こったか。

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⑥ 病院の所見について（入院後の経過及び所見）
ア）病院の所見より
９月２６日（月）１６時５０分頃、館林厚生病院の担当医師から入院後の経過及び所見を聞いた。聞き取りをしたのは、検討委員である医師及び市教委職員の計２名である。
○５月３１日（火）病院搬送当時の様子
１８：４１ 救急車が現場出発。救急隊より電話連絡があり、話の内容から急性硬膜下血腫による重篤な状態が想定され、手術室、麻酔科、脳神経外科応
援医師を手配開始。搬送中は既に両側瞳孔散大状態。除脳硬直との連絡あり。
１８：４６ 病院到着。
○脳神経外科担当医師への聞き取り調査
・以前から頭痛があったとは聞いていない。
・救急隊からの情報をもとに、急性硬膜下血腫の可能性を考え、救急車到着前から
病院スタッフに緊急手術の体制をとるように指示した。
・頭皮には皮下血腫など明らかな打撲の痕跡は見られなかった。
・CT により、右側の急性硬膜下血腫を認めた。頭蓋骨骨折は見られなかった。
・急性肺水腫による呼吸障害がみられたため、直ちに呼吸管理を行い、緊急手術に入った。
・手術所見（手術中に確認できる範囲）からは、今回の受傷による脳挫傷や以前に受けたと思われる外傷の痕跡は見られなかった。
イ）検証
急性硬膜下血腫は、脳が揺さぶられる力により、脳表と硬膜の間の血管が断裂し脳と硬膜の間に出血することにより起こる。直接頭部を打っていなくても、脳を揺さぶられるような衝撃によっても起こり得る。また、軽い頭痛程度の症状で比較的軽症と思われた以前の頭部外傷に、新たな衝撃が加わった場合、重篤な急性硬膜下血腫を生じる可能性が指摘されている。血腫によって脳が圧迫されることにより、重篤な意識障害や運動麻痺、神経原性肺水腫などを生じ、治療を行っても救命が困難なことや、重篤な後遺症を残すことが多くみられる。
当該生徒の CT では、右側に広範な急性硬膜下血腫が認められた。頭痛を訴え、武道場内の冷水器まで行って水を飲んできて間もなく、重篤な意識障害を生じている。
頭痛を訴えた時には出血が起こっているわけであるが、出血の原因となった投げ技
による頭部への衝撃が、頭痛を訴えた直前のものであったか、それ以前のものであ17

ったかは、副顧問と２年男子からの話では特定できなかった。繰り返された頭部への衝撃が積み重なって、重大な出血を生じた可能性も考えられる。頭皮の所見や手術所見からは、打撲部位は明らかではなかった。また、手術中に確認できる範囲においては、以前に生じた頭部外傷を示唆する痕跡は認められていない。
当該生徒は「頭が痛い」と申し出てからその約２分後に倒れている。これは、急性硬膜下血腫により、急激な脳の障害が起きたことを示しており、その時間から逆算するとやはり最後の方の投げで異変が起きた可能性が高い。
⑦ 施設設備についてア）分析
当該中学校の武道場は、３年前に完成した屋内運動場と一体化した建物で、剣道場と柔道場が一つのフロアに併設されている。柔道場は７２畳で、５０畳の試合ができる広さが確保されている。また、畳については厚さ約６０ｍｍである。床下にある床を支える柱には、バウンドゴムが使用されている。畳には傷や穴などはなく、清潔に保たれている。窓も３方向にあり通気性もよい。柔道場の端にはレスリング
マット（１畳ほどのマットが１０枚）が投げ練習用に準備されている。
イ）検証
当該中学校の武道場の施設や設備については、特に問題はなかった。
（５）まとめこれまでの検証から、事実の分析や検証から事故の原因として考えられることなど
を以下のとおりにまとめた。
① 今回の事故は、医学的な所見から、当該生徒が頭痛を訴えてきた約束練習中に起こったと推察される。しかし、副顧問は当該生徒が頭部を打った場面を直接見ておらず、また相手生徒も打った場面が分からず、さらに当該生徒からの聞き取りが不可能なため特定はできないが、急性硬膜下血腫の原因としては、次のようなことが考えられる。
・副顧問が２年男子の指導をしていた２～３分間５～６回程度の投げの時に、頭部を打ったか。
・相手生徒が当該生徒に覆いかぶさらなくても、（当該生徒が受け身を取っていたとしても）相手生徒の腕の力か、または体重がかかり頭部に衝撃を与えたか。
・スピードは出ていなくても、大外刈り（大外掛け）を１０回から１５回かけられ、頭部を何度も揺さぶられたために脳に損傷が起こったか。
しかし、今回の検証では、いつ、どの場面で脳に損傷が起こったかを特定することはできなかった。
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② 身長 160cm で体重 48kg の当該生徒が、身長 176cm で体重 117kg の相手生徒に大外刈りの約束練習で投げられている時に、重篤な頭部外傷を負った。練習相手との体格差・体重差が練習する上で適切な範囲内であったかどうかは、二人の体力や技能の差、運動能力などを考慮して総合的に判断しなければならない。顧問２名は、当該生
徒と相手生徒が１年生からペアを組んで練習してきたこと、これまで特にけががなかったこと、当日の練習参加者が３名ということもあり、この二人をペアにしてしまったようだ。しかし、今回の事故から考えると、生徒二人の体格差・体重差ゆえに内在する危険性について、顧問は十分配慮をする必要があったと思われる。
③ 顧問は、各種通知や講習会等により大外刈りが他の技に比べて重篤な事故につながりやすいという認識はあったが、相手生徒のこれまでの練習等の状況から大外刈りが最も身に付けやすい技であると考え指導を行ってきた。しかし、相手生徒の実態からフェイント動作を入れた大外刈りへの連絡技を身に付けさせることは、やや難しかったのではないかと考える。
また、今回の事故は乱取り練習中ではなく、指導者が側についていた約束練習中に起こってしまったことから、大外刈りを指導する際には、投げられる側が片膝をついた状態で技をかけるなど、ステップを踏んだ段階的な指導が必要であったと思われる。
また、投げる間隔を開けたり、投げる回数を減らしたりする配慮も必要であったと思われる。
④ 中学校部活動においては、事前の生徒の健康観察や運動能力等の把握が重要である。
さらに、当日の温度や湿度、生徒の疲労度、集中力の欠如なども考慮して練習内容を選び、状況によっては部活動の途中でも休憩時間を取ったり、練習を中止したりすることも考えなければならない。
当該生徒や相手生徒は、練習への参加が１１日ぶりであり、普段よりも体力が落ちていた可能性もある。指導者としては、その当日のみの健康状況だけでなく、直近１週間程度の練習状況や体力などを考慮することも重要であったと考える。
また、今回の事故の２週間ほど前に起こっていた相手生徒と３年女子との乱取り練
習中のけがの発生後、両顧問は、けがの防止のための指導を行った。しかし、その２週間後に重篤な事故が起こってしまったことを考えれば、相手生徒への指導内容や練習計画について、より慎重に検討する必要があったと思われる。
⑤

受傷後の救急対応については、できるだけ早く意識障害に気付き、救急車を要請すべきであった。受傷後から手術までの時間が生命や予後の回復に大きく影響すること
から、受傷後の救急対応については、激しく頭部を打ったかどうかにかかわりなく、
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生徒が頭痛や嘔気を訴え、少しでもぼんやりしているといった意識障害の兆候が見られた場合は、直ちに救急車を要請すべきであったと思われる。
５ 再発防止に向けた提言（１）中学校部活動指導の観点から① 指導者は、部員の実態に応じた練習計画を作成するとともに、練習に伴う危険性を明確に示すことにより安全意識を高める。
指導者は、部員の身体状況や運動能力などの実態に応じた適切な練習計画を作成し、計画に基づいた指導を行うことが必要である。また、練習の目標や意図、その練習に伴う危険性を明確に示すことにより、安全意識を高めるようにしなければならない。
さらに、計画の立案に当たっては、初心者やけが等から復帰した部員について十分に配慮し、練習内容をあらかじめ提示し、達成度を確認しながら、ステップアップしていくなど、きめ細かく指導していく必要がある。加えて、運動の特性を踏まえた準備
運動及び基礎的・基本的な技能を大切にした練習を行う必要もある。
② 指導者は、部員の健康状態等を踏まえて、練習内容や練習時間、水分の補給等に十分配慮する必要がある。
指導者は、日頃から自分の健康管理について関心や意識を持たせ、適度な休養や栄養の補給に留意するよう指導していく必要がある。また、練習に際しては、部員の健康状態を適切に把握し、体調が優れない生徒に対しては無理をさせずに、練習内容や練習時間を制限するか、休ませるか適切に判断する必要がある。体調が悪い場合には練習に参加させずに様子を見たり、症状が強く現れれば医師の診断・治療を受けさせたりするなど配慮しなければならない。さらに、練習の途中でも生徒の意識がぼんやりしているような様子が見られる場合には、躊躇なく救急車を要請をするなど、迅速な対応をしなければならない。
また、疲労が蓄積すると集中力が低下し、自分だけでなく周囲への安全配慮もできなくなることを考慮し、適宜の休憩と水分補給をさせなければならない。特に高温・多湿の日には水分補給をこまめにし、休憩を２０～３０分に１回程度取る必要がある。
③ 指導者は、部員の技能や体格の差に十分配慮した練習内容と方法を工夫し、段階的・計画的な指導を行う必要がある。
運動部活動において、１年生から３年生まで年齢も体格も技能の程度も全く異なる集団で練習を行う場合には、部員の技能や体格の差に十分配慮した練習内容と方法を工夫し、段階的・計画的な指導を行う必要がある。また、新しい内容（技）や難易度の高い技術の練習は、必ず顧問の指導の下で実施するとともに、個人や集団の能力に応じた練習方法で行わせることが重要である。さらに、状況によっては市教委等との20

連携のもとに運動種目に精通した外部指導者の活用を検討することも必要である。
④ 定期的に施設・設備・用具等の点検を行うなど、学校全体で安全意識を高める。
定期点検日を設けるなど、学校全体で安全意識を高めるとともに、使用前には必ず練習場所、使用器具の整備・点検を実施し、部員にも安全確認の習慣を身に付けさせなければならない。また、施設・設備・用具は、使用方法に従って正しく使用させるとともに、事故が起きないように常に注意させなければならない。
⑤ 各学校はマニュアルを作成し、万が一事故が発生した場合は、そのマニュアルに従って迅速かつ適切に対応する。
各学校は年度当初にマニュアルを作成するとともに、事故発生時の対応について教職員に周知し、緊急態勢を確立しなければならない。保健体育科の授業や部活動を通して応急手当等、マニュアルの内容に関して指導を行うことが大切である。万が一事故が発生した場合は、そのマニュアルに従い迅速かつ適切に対応しなければならない。
（２） 中学校柔道部活動指導の観点から① 技能や体格差・体重差に十分配慮した練習を行うべきである。
中学校の柔道部は部員数が少なく、技能や体格差・体重差のある相手と組みながら練習を行っている学校も少なくない。しかし、部員の技能や体格差・体重差のあるペアによる練習は、大きな事故につながる危険性を有している。そこで、部員のけがを避けるためには、まずは受け身をしっかり身に付けさせるとともに、技能や体格差・体重差を十分考慮した練習を行う必要がある。そのためには、事前に生徒の状況を十分に踏まえた練習計画を作成しておくことが重要である。具体的には、
体格差・体重差があるペアを組ませる場合には、乱取り練習は行わない、約束練習
や投げ込み練習についても、投げる手前で止める、約束練習ではかける技を限定する、顧問等が練習相手になるなどの配慮が必要である。さらに、体格や体重が同じ程度の者同士を組ませて、より安全に練習を行わせるために、定期的に他校との合同練習などを実施していくことも大切である。

② 大外刈りが原因で重篤な事故につながった事例は多く、大外刈りの指導に際しては、細心の注意を払うべきである。
大外刈りが原因で重篤な事故につながった事例は多い。また、文科省の有識者会議
では柔道指導者に対し、「初心者に大外刈りをかけない」などの注意事項を盛り込ん
だ安全指針を出している。このように、柔道部活動指導者は、こうした危険性について認識しておく必要があるとともに、大外刈りを指導する際には、その他の技を指導するとき以上に、より細心の注意を払わなければならないといえる。具体的には、指21

導者については各種の研修会に参加し、大外刈りの危険性や大外刈りにより起こった
重大事故についての認識を深めるとともに、大外刈りの指導方法について研修すること等が挙げられる。
また、部員の指導に関しては、初心者に大外刈りをかけないこと、大外刈りをかける場合の相手は後ろ受け身を習得した者に限定すること、大外刈りをかけた時に相手の体が畳につく前に止める、投げられる側が片膝をついた状態で技をかけるなど段階的なきめ細かい指導を行うこと、投げ込まない場合でも大外刈りの約束練習や投げ込
み練習をする際は、マットを畳の上に敷くこと等が挙げられる。

③ 約束練習や投げ込み練習をする際は、回数等を配慮する必要がある。
今回の事故原因の検証結果から、「頭部を強打したのではなく、投げ技を１０回
から１５回かけられ、頭部が何度も揺さぶられたために脳に損傷が起こった可能性も否定できない。
」との報告があった。これを受けて、約束練習や投げ込み練習等、投げ技を練習する場合には、投げる回数を制限したり、投げるときの間隔を開けたりするなどの配慮をする必要がある。
（３）柔道指導に係る医学的な観点から①

約束練習や投げ込み練習を指導する場合には、投げられる部員の頭部が受ける衝撃を考慮すべきである。
柔道による死亡事故の原因の多くは、急性硬膜下血腫である。乱取り練習のように、投げられることが予測できていない時だけでなく、約束練習や投げ込み練習など、あらかじめどのように投げられるかわかっている時でも、複数回投げられた後に急性硬膜下血腫が起こっている事例もある。また、柔道の練習中、どの時点で頭部を打ったのかわからない事例もみられる。
このように、約束練習や投げ込み練習においても、複数回、頭部に衝撃を受けると、急性硬膜下血腫を起こすリスクが高まり、激しく頭部を打ちつけなくても急性硬膜下血腫を起こす可能性があると考えられるため、投げられる部員の頭部が受ける衝撃を考慮した安全指導が必要である。具体的には、柔道指導者に対し、研修会などにおいて『柔道の安全指導』を周知するとともに、指導を受ける部員に対しても、安全に対する指導を更に深めていく必要がある。
② 受傷後の救急対応に関しては、柔道の練習の場では、激しく頭部を打ったかどうかにかかわらず、部員が強い頭痛や嘔気を訴えた場合や少しでもぼんやりしているといった意識障害の兆候が見られた場合は、直ちに救急車を要請すべきである。また、比較的軽度の頭痛で意識障害が見られない場合でも、練習は休ませ、病院への受診を勧めるべきである。
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柔道指導者は、頭部外傷の起こり方や症状とその評価、応急処置について、知っておかなければならない。特にできるだけ早く、意識障害に気付くことが大切である。
意識障害の程度は、強い刺激を与えても反応を示さない重度から、目を開けていてもぼんやりしているといった軽度のものまで様々である。急性硬膜下血腫が起こってしまった場合、手術までの時間が短ければ短いほど、救命の可能性が高くなることを考えると、柔道指導者のこのような対応が必要となる。
③

練習前、練習中を問わず、体調が悪い時は躊躇せず、指導者に申し出るよう日頃から指導しておくべきである。
指導者にとって、練習前から部員の体調管理をしておくことは、何よりも大切なことである。少しの不調でも見逃さず、休ませることは事故防止につながると言える。
また、練習中に頭を強く打った時や頭痛・吐き気が起こった時、意識が一瞬でもぼん
やりした時、身体に異変を感じた時などは、直ちに指導者に申し出ることが大切である。指導者は、体調不良の場合はすぐに申し出ること等を普段から指導していくことが必要である。
６ おわりに本検討委員会は、館林市からの要請により今回の重大事故を受け設置され、事故原因を調査・分析し、検証を行うとともに、事故の再発防止に向けて話し合いを重ね、報告書及び提言書としてまとめた。
柔道指導者には、この事故から明らかになった検証内容や再発防止に向けた提言など
を生徒への安全な柔道指導に活かしてほしい。本報告書及び提言書が、今後、再発防止対策の一助となるとともに、柔道部活動中の重大事故がなくなることを心から願うものである。
参考文献など
１）公益財団法人全日本柔道連盟「～事故をこうして防ごう～柔道の安全指導」
２０１５年第四版
２）文部科学省「学校体育実技指導資料第２集柔道指導の手引（三訂版）」平成２５年３）頭部外傷１０か条の提言 第２版 日本臨床スポーツ医学会学術委員会
脳神経外科部会 ２０１５年
４）内田良著「柔道事故」河出書房新社 ２０１３年

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