小規模多機能型居宅介護契約書（添付書類／重要事項説明書）

契約締結年月日

利 用者

住所

令和年月日

小規模多機能型
居宅介護事業所契約 No.

電話番号

設置及び運営の主体
小規模多機能型
居宅介護
事 業 者

社会福祉法人

山形村社会福祉協議会（介護保険事業者番号／2092700067）

小規模多機能型居宅介護事業所すばる
所在地

東筑摩郡山形村 4528 番地 3 電話番号

87-8754※本契約関係書類は、2 通を作成し、当事者各自において内容等確認（契約書等には記名捺印）の上、各 1 通を保有するものとします。

作成／社会福祉法人 山形村社会福祉協議会

小規模多機能型居宅介護契約書（以下「利用者」といいます。
）と 社会福祉法人 山形村社会福祉協議会（以下「事業者」といいます。）は、事業者が設置・運営する小規模多機能型居宅介護事業所／小規模多機能型居宅介護事業所すばる（以下「事業所すばる」といいます。
）から提供される訪問サービス・通いサービス・宿泊サービスについて、次のとおり契約（以下「本契約」といいます。
）を締結します。
（契約の目的）第１条

事業者は、利用者の依頼を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、小規模多機能型居宅介護事業所において住み慣れた地域での生活を継続できるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況や希望、環境を踏まえ、訪問サービスや通いサービス、宿泊サービスを柔軟に組み合わせて提供することにより、利用者が生きがい感に充たされた暮らしを培うことができるよう小規模多機能型居宅介護を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
（契約の期間）第２条
２

本契約の期間は、令和年月日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合の本契約の期間は、変更後の要介護認定有効期間の満了日までとします。

３

本契約の期間満了の７日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、本契約は自動更新されるものとします。

（個別援助計画「小規模多機能型居宅介護計画」の決定・変更）
第３条

事業者が利用者に対して提供する通いサービス・訪問サービス・宿泊サービスの内容、利用日、利用時間、費用等の事項は、「小規模多機能型居宅介護計画」に定めます。
２

事業者は、利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って利用者の「小規模多機能型居宅介護計画」を作成します。

３

事業者は、「小規模多機能型居宅介護計画」について、利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定します。

４

事業者は、利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、もしくは利用者及びその家族等の要請に応じて、「小規模多機能型居宅介護計画」について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、「小規模多機能型居宅介護計画」の変更の必要があると認められた場合には、利用者及びその家族等と協議して、「小規模多機能型居宅介護計画」を変更します。

（小規模多機能型居宅介護の提供場所）
第４条

小規模多機能型居宅介護の提供は、いちいの里すばる内小規模多機能型居宅介護事業所を拠点に行います。所在地及び設備の概要は【重要事項説明書】に記載のとおりです。
（サービスの提供の記録）
第５条
２

事業者は、サービス提供記録を作成し、本契約の終了後 5 年間保管します。

利用者又はその家族等は、事業者の営業時間内にその複合福祉拠点施設において、当該利用者に関する第１項のサービス提供記録を閲覧でき、また複写物の交付を受けることができます。

（利用料金の支払い等）
第６条

利用者は、サービスの対価として、定められた利用料金をもとに計算された自己負担額を、事業者に支払います。
２

事業者は、利用月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月 20 日までに利用者に送付します。

３

利用者は、利用月の料金の合計額の請求書に基づき、支払いをします。

（サービスの一時的な中止、変更）
第７条

利用者は、事業者に届け出ることによって、一時的な小規模多機能型居宅介護の利用の中止又は利用日の変更をすることができます。
２

事業者は、提供日（当日）において、利用者の体調等の理由で予定されていたサービスの提供ができない場合には、サービス内容の変更をすることができるものとします。

３

事業者は、提供日（当日）において、災害その他事業者の責任によらない事由により小規模多機能型居宅介護の提供ができなくなった場合、サービスの提供を一時的に中止又は提供日の変更をすることができます。

４

事業者は、第１項及び第２項に基づく利用者からのサービス利用の変更の届け出、並びに第４項に基づくサービス提供の変更において、小規模多機能型居宅介護事業所の稼働状況により、利用者の希望する日にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日を利用者に提示して協議するものとします。

（料金の変更）第８条

事業者は、利用料金に変更がある場合は、利用者に対し、事前に文書で通知します。

（契約の終了）
第９条

利用者は事業者に対して、いつでも本契約の解約を申し入れることができます。この場合には、７日以上の予告期間をもって文書にて届け出ることにより、予告期間満了日に本契約は解約されます。但し利用者の病変、急な入院等やむを得ない事情がある場合は、この限りではありません。
２

事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、事前に理由を示した文書で通知することにより、本契約を解約することができます。

３

次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちに本契約を解約することができます。
(1) 利用者のサービス料金の支払いが、正当な理由もなく１ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう文書により催告したにもかかわらず 20 日以内に支払われない場合(2) 利用者又はその家族が、事業者や小規模多機能型居宅介護事業所の職員等に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合

４

次の事由に該当した場合は、本契約は自動的に終了します。
(1) 利用者がサービス利用を休止した月の末日から、1 か月間利用がない場合(2) 利用者が介護保険施設に入所した場合(3) 利用者の要介護認定区分が、要支援または非該当（自立）と認定された場合(4) 利用者が死亡した場合（秘密保持）
第１０条

事業者及び小規模多機能型居宅介護事業所の職員は、正当な理由がない限り、利用者に対するサービスの提供にあたって知り得た利用者又はその家族の秘密を第三者に漏らしません。
２

事業者は、小規模多機能型居宅介護事業所の職員が退職後、在職中に知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。

３

小規模多機能型居宅介護事業所においては、本契約に基づいて、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の、利用者の家族の個人情報を用いる場合は利用者の家族の同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者又はその家族の個人情報を用いません。

（虐待防止のための措置）
第１１条

事業者は利用者の人権を擁護し、福祉サービスを適切に利用できるよう次に掲げる必要な措置を講じます。
(1) 虐待防止に関わる担当者及び責任者を配置し、また委員会を設置するなど体制を整備します。
(2) 職員に対する研修等を行い、人権意識の向上や、知識・技術の向上に努めます。
(3) 利用者の権利擁護のための成年後見制度について、利用者及びその家族に啓発します。

（身体拘束の禁止）
第１２条

事業者は身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。

(1)利用者の生命また身体を保護するための緊急やむを得ない場合は、必要な事項を記録します。

(2)

事業者は、身体拘束の適正化を図るため、その指針の整備、職員に対する研修会の実施、対策を検討する委員会の開催及び結果の周知などの措置を講じます。

（損害賠償）
第１３条

事業者は、利用者に対するサービスの提供にあたって、事故が発生し、利用者又はその家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者又はその家族に対して損害を賠償します。但し、利用者又はその家族に重大な過失がある場合は、賠償額を減額することができます。
（緊急時の対応）
第１４条

事業者は、現に小規模多機能型居宅介護事業所において、サービスの提供を行っている時に、利用者の容体に急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医に連絡をとる等必要な措置を講じます。
（連携）

第１５条

事業者は、利用者に対する小規模多機能型居宅介護の提供にあたって、担当介護支援専門員との密接な連絡調整を行うと共に保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との連携に努めます。
（相談・苦情対応）
第１６条

事業者は、利用者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した小規模多機能型居宅介護に関する利用者の要望・苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。
（本契約に定めのない事項）
第１７条
２

利用者及び事業者は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。

本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議の上定めます。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が記名捺印の上、各１通を保有するものとします。

契約年月日
利用者

令和
住所

氏

名

年月日

印

本人の契約意志を確認のうえ、上記について代筆しました（代筆者）住所
氏名
印
事業者

所在地

長野県東筑摩郡山形村 4520 番地 1

法人名

社会福祉法人 山形村社会福祉協議会

代表者

会

長

山 口隆 也印

小規模多機能型居宅介護／重要事項説明書
令和 5 年 12 月 1 日現在
当事業所は、利用者に対して小規模多機能型居宅介護を提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
１．事業者(1)法人名（設置及び運営の主体）

社会福祉法人 山形村社会福祉協議会(2)代表者氏名

社会福祉法人山形村社会福祉協議会会長 山口隆也

(3)法人設立年月日

昭和 63 年 7 月 19 日

(4)法人の所在地

長野県東筑摩郡山形村 4520 番地 1

(5)電話番号／FAX 番号〔電話〕0263-97-2102 〔FAX〕0263-97-2108(6)当事業所の事業とあわせて行う事業
事業の種類

指定年月日

介護保険事業者番号

居宅介護支援サービス

平成 11 年 7 月 30 日

2072700103

訪問介護サービス

平成 12 年 1 月 31 日

2072700442

通所介護サービス

平成 12 年 1 月 31 日

2072700459

２．事業所の概要(1)事業所の種類

小規模多機能型居宅介護事業所(2)事業所の事業目的

利用者に対し、住み慣れた地域での生活を継続できるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況や希望、環境を踏まえ、訪問サービスや通いサービス、宿泊サービスを柔軟に組み合わせて提供することにより、利用者が生きがい感に充たされた暮らしを培うことができるよう、生活全般にわたっての支援を行うことを目的としています。

(3)事業所の名称

小規模多機能型居宅介護事業所すばる(4)介護保険事業者の指定

平成 25 年 3 月 5 日付

(5)事業所の所在地

長野県東筑摩郡山形村 4528 番地 3

(6)電話番号／FAX 番号〔電話〕0263-87-8754(7)管理者氏名

介護保険事業者番号 2092700067〔FAX〕0263-87-8764

塩原 ゆかり①利用者に対して、可能な限り住み慣れた地域の中で自立した居宅生活を営むことができ(8)事業所の運営方針
るよう、家庭的な環境と地域住民との交流の下に、また心身の特性を踏まえながら、通（抜粋）いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせ、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練等を行う。
②事業の実施にあたっては、利用者の自立度の低下の防止につとめるため、生活目標や規律ある暮らしの創造を促すと共に、必要に応じて日常生活の設計や生活環境の保全のための支援を行う。
③事業の実施にあたっては、利用者一人一人の人格を尊重し、利用者がそれぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生活を営むことができるよう必要なサービスの提供をする。

(9)開設年月日

平成 25 年 3 月 24 日

(10)通常の事業の実施地域

山形村内※但し特別な事情がある場合はこの限りではありません。

(11)

営業日

年中無休

通いサービス

基本時間：午前９時から午後４時まで

宿泊サービス

基本時間：午後４時から午前９時まで

訪問サービス

２４時間

３．事業所の職員体制〔当事業所では、利用者に対して介護サービスを提供する職員として以下の職種の職員を配置しています。
〕

職種

常勤

非常勤

計

職務内容

所長

1 名（兼務）

1名

事業所を代表し、事業所の業務を総括し、経営管理する。

管理者

1 名（兼務）

1名従業者等の管理及び業務の管理を一元的に行うとともに、法令等において規定されている事業の実施に関し、事業所の従業者等に対し遵守すべき事項について指揮命令を行う。

介護支援

1名

１名（兼務）

専門員

利用者及び家族の必要な相談に応じるとともに、適切なサービスが提供されるよう、居宅サービス計画並びに小規模多機能型居宅介護計画の作成、地域包括支援センターや居宅介護サービス事業所等他の関係機関との連絡、調整等を行う。

介護従事者

看護職員 1 名
介護職員
6 名以上

事務職員

10 名

介護職員

以上

小規模多機能型居宅介護計画に基づき、利用者に対し、必要な介護及び日常生活上の世話、支援を行う

3 名以上

1 名（兼務）

1名

レセプトの計算等必要な事務を行う。

４．事業所の設備の概要
利用定員

25 名

通所サービス定員 15 名

利用施設

食堂・居間

1 室（食堂と同一フロア）

台所

1 室（食堂と同一フロア）

浴室

入浴介助室 1 室 脱衣室 2 室

宿泊室

5室

相談室

1室

送迎車輌

車椅子用リフト付きワゴン車 2 台

その他

軽乗用車 1 台他

５．事業所が提供するサービスと利用料金(1)提供するサービスの内容
通いサービス及び宿泊サービス
事業所において、食事や入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練等を提供する。
■日常生活の援助■健康チェック

■機能訓練

■食事支援

■入浴支援

■排泄支援

■送迎支援（ご自宅と事業所との間の送迎を行います）
訪問サービス
利用者の居宅を訪問し、食事や入浴、排泄等の日常生活上の世話、支援を提供する。
■排泄の介助、食事の介助、清拭・体位変換等の身体の介護
活の援助■調理、居室の掃除、生活必需品の買い物等の生■訪問、電話等による安否確認相談・助言等

利用者及びその家族の日常生活上における介護等に関する相談及び助言、申請代行等を行う。

(2)サービスの利用料等※利用者は、サービスの対価として、定められた利用料金をもとに計算された自己負担額を、事業者にお支払いいただきます。

６．緊急時の対応方法※サービス提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、親族等へ連絡します。

７．第三者評価受審の状況
第三者評価の受審実施無し

８．高齢者虐待防止に関する担当者及び責任者
山形村社会福祉協議会では、高齢者虐待に関する責任者及び担当者を以下のように配置します。
田中雄一郎

0263－97－2102

担当者 山形村社会福祉協議会 事業所管理者 塩原ゆかり

0263－87－8754

責任者 山形村社会福祉協議会 事務局長

９．サービス内容に関する相談・苦情等
山形村社会福祉協議会では、本会の小規模多機能型居宅介護について、ご相談・苦情等を承ります。お気軽にお問い合わせ下さい。
窓口：山形村社会福祉協議会

その他の受付機関

お客様係（事務局長）

田中雄一郎

0263-97-2102

事業所長（管理者）

塩原ゆかり

0263-87-8754

長野県国民健康保険団体連合会

026-238-1580

山形村地域包括支援センター

0263-97-2104

令和年月日

小規模多機能型居宅介護サービスの提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

事業者 所在地 長野県東筑摩郡山形村 4520 番地 1名 称
社会福祉法人山形村社会福祉協議会会 長
山 口 隆 也㊞
説 明 者㊞

私は、契約書および本書面により、事業者から小規模多機能型居宅介護サービスについての重要事項の説明を受けました。また、契約書第１０条第３項に基づき、あらかじめ了承した介護支援（調整）上必要な利用者又は家族の個人情報 をサービス担当者会議等において用いることに同意します。

〔利用者〕氏 名㊞

本人の意志を確認のうえ、上記について代筆しました（代筆者）氏名〔家 族〕 氏 名㊞㊞

山形消防署前

建部の里

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小規模多機能型居宅介護

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