重要事項説明書【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】1 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

医療法人社団 養寿園

代 表 者 氏 名

理事長 頴原 健

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

北九州市門司区春日町 22 番 19 号

法人設立年月日

昭和 44 年 10 月 8 日

2 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

春 風 巡 回 サ ー ビ ス

介護保険指定事 業 所 番 号

4090100472

事業所所在地北九州市門司区春日町 22 番 1 号

連
絡
先
相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

TEL 093-341-8555 FAX 093-341-0128
管理者 平井 信江
門司区（利用者は原則北九州市の被保険者に限る）(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的

居宅要介護者に対し、ご利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスを提供することを目的とします。

運 営 の 方 針・要介護状態にある方に対し、適正な訪問介護看護を提供することにより要介護状態の維持、改善を目的とし、目標を設定して計画的にサービスを提供します。
・事業は連携型とし、訪問介護と看護のサービスを提供します。
・関係市町村、地域の保険・医療・福祉サービスと連携を図り、総合的なサービスの提供に努め、介護・医療連携推進会議を概ね六ヶ月毎に開催します。

1

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時
営業

営業

時

日

月曜日～日曜日（祝祭日も含む）

間

8:30～16:30(4) サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日

365 日

サービス提供時間

24 時間(5) 事業所の職員体制とサービス内容
管理者

平井 信江

職

管 理 者

オペレーター職
12内容人員数

従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指 常 勤 1 名
揮命令を行います。

1 利用者又はその家族からの通報に対応します。
2 計画作成責任者及び定期巡回サービスを行う訪問介護員と密接に連携し、利用者の心身の状況等の把握に努めます。
3 利用者又は、その家族に対し、相談及び助言を行い
常勤 1 名以上ます。
4 事業所に対する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の利用の申込みに係る調整を行います。
5 訪問介護員等に対する技術的指導等のサービスの内容の確認を行います。
1

計画作成責任者

務2

適切なサービスが提供されるよう介護計画を作成します。
常勤 1 名利用の申し込みに係る調整等のサービスの内容の管理を行います。

定期巡回訪問介護員

定期的な巡回により、排泄の介助、日常生活上の世話等の指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供を行い 常勤 1 名以上ます。

随時対応訪問介護員

利用者からの通報によりその者の居宅を訪問し、日常生活上の緊急時の対応等の指定定期巡回・随時対応型訪問 常勤 1 名以上介護看護の提供を行います。

2

3 提供するサービスの内容及び費用について（1）

提供するサービスの内容について

ア 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の作成
・利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、定期巡回サービス及び随時訪問サービスの目標、当該目標を達成するための具体的な定期巡回サービス及び随時訪問サービスの内容等を記載した定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を作成します。
・利用者に応じて作成した計画について、利用者及びその家族に対して、その内容について説明し同意を得ます。
・計画を作成した際には、当該計画を利用者に交付します。
・作成にあたっては、利用者の状態に応じた多様なサービスの提供に努め、さらに作成後は実施状況の把握を行い、必要に応じて定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の変更を行います。
イ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の内容
・利用者又はその家族に対する相談、援助を行います。
・利用者からの随時の連絡に対する受付、相談等を行います。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に基づき、排泄介助、体位交換、移動・移乗介助、その他の必要な介護を行います。
・利用者からの随時の連絡に対応した排泄介助、体位交換、移動・移乗介助、その他の必要な介護を行います。
（2）

介護保険給付サービス利用料金（各利用者負担割合）（１単位＝10.21 円）

介護度

単位数

1 割負担

2 割負担

3 割負担

要介護１5,446 単位

5,561 円

11,121 円

16,681 円

要介護２9,720 単位

9,925 円

19,849 円

29,773 円

要介護３16,140 単位

16,479 円

32,958 円

49,437 円

要介護４20,417 単位

20,846 円

41,692 円

62,538 円

要介護５24,692 単位

25,211 円

50,421 円

75,632 円

訪問看護を受ける場合は別に訪問看護事業所において訪問看護費の負担金が必要です。
〔要介護 1～４:2,954 単位(１割 3,016 円/月)、要介護５:3,754 単位(1 割 3,833 円/月)〕【減算・日割】
通所系サービス（通所介護、通所リハビリテーション、認知症対応型通所介護）を利用した場
合、1 日当たり次に掲げる単位を乗じて得た単位数を所定単位から減算します。
介護度

単位数

1 割負担

2 割負担

3 割負担

要介護１▲ 62 単位▲ 64 円▲127 円▲190 円

要介護２▲111 単位▲114 円▲227 円▲340 円

要介護３▲184 単位▲188 円▲376 円▲564 円

要介護４▲233 単位▲238 円▲476 円▲714 円

要介護５▲281 単位▲287 円▲574 円▲861 円3

【１日単価：短期入所サービス利用時・医療保険対象期間】
短期入所生活介護、短期入所療養介護、短期利用認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護（短期利用居宅介護費を算定する場合に限る）、短期利用特定施設入居者共同生活介護、地域密着型短期利用特定施設入居者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護（短期利用居宅介護費を算定する場合に限る）利用時、当該月の日数から短期入所系サービスの利用日数（退所日を除く）を減じて得た日数に下記の日割り単価を乗じて得た単位数を当該月の所定単位数とします。
介護度

単位数

1 割負担

2 割負担

3 割負担

要介護１179 単位

183 円

366 円

549 円

要介護２320 単位

327 円

654 円

981 円

要介護３531 単位

543 円

1,085 円

1,627 円

要介護４672 単位

987 円

1,373 円

2,059 円

要介護５812 単位

829 円

1,658 円

2,487 円【加算】
下記加算の要件を満たす場合に、ご利用者様の状況で各加算があります。
・総合マネジメント体制強化加算（Ⅱ） 800 単位/月・初期加算

30 単位/日・サービス提供体制強化加算 Ⅰ750 単位/月

・介護職員処遇改善加算 Ⅰ

総単位数×24.5％【その他】• 訪問看護サービスにおいては、主治医の特別指示書の交付があり、医療保険の対象となった場合は、医療保険での支払いが別途あります。
• 携帯型通報端末は無償で事業所から貸し出します。端末機の故障・紛失・水没等については、ご利用者の故意又は過失に起因するものに関しては、利用者負担となります。それ以外の故障や電池交換については、事業者の負担となります。
• 交通費は通常の事業の実施地域を超えた地点からの実費をいただきます。
➢

通常の事業の実施地域を超えた地点から片道 5ｋｍ未満 100 円（往復）➢通常の事業の実施地域を超えた地点から片道 5ｋｍ以上 200 円（往復）• 訪問の際、サービスを提供するために使用する電気、ガス、水道等の費用はご利用者のご負担となります。
4 利用料､利用者負担額（介護保険を適用する場合）､その他の費用の請求及び支払い方法について（1）

利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。

（2）

上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 15 日までに利用者あてにお届け（郵送）します。

（3）

サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の 27 日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
① 事業者指定口座への振り込み
4

② 利用者指定口座からの自動振替③ 現金支払い（4）

お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）※利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から 3 ケ月以上遅延し、さらに支払いの督促から 10日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
5 サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業所にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行います。
（3） 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供の開始に際しては、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、当該サービスの内容及び費用に関し事前に文書で説明いたします。
その内容及び支払いに同意される場合は、同意する旨の文書に署名（記名押印）いただきます。
（4） サービス提供は「定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画」に基づいて行います。なお、「定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画」は、利用者等の心身の状況や移行などの変化により、必要に応じて変更します。
（5） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
6 合鍵の管理及び紛失時の対処方法（1）

随時対応の緊急訪問が行えるように、必要に応じて、ご利用者同意の上、合鍵を預かります。
預かった鍵は、事務所内で厳重に管理します。

（2）

合鍵の紛失、盗難等の事故が起きた場合は、すみやかに対処し、ご通知いたします。

（3）

サービス終了時や返却の希望があった場合はすみやかに返却いたします。

（4）

スペアーキー作成の必要がある場合には、費用はご利用者負担となります。

（5）

合鍵の預かりの同意を、鍵預かり書にて行います。

57 ハラスメント対策
訪問介護員に対する暴力、暴言等のパワーハラスメントや性的な言動、特定の従業者に対するつきまとい行為等のセクシャルハラスメントが認められた場合は、利用者及びご家族様（身元引受人）や関係機関協議の上、サービス提供を中断もしくは中止する場合があります。
8 秘密の保持と個人情報の保護について
ア 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
① 利用者及びそ イ 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービスの家族に関す提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第る秘密の保持三者に漏らしません。
について
ウ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
エ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
ア 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
イ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意義② 個人情報の保務をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとし護についてます。
ウ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
9 緊急時の対応についてサービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
10 事故発生時の対応方法について利用者に対する定期巡回・随時対応型訪問介護看護（以下、｢定期サービス｣とする）の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する定期サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名損害保険ジャパン日本興亜株式会社

保 険 名

ウォームハート

補償の概要

賠償責任保険611 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
12 心身の状況の把握
定期サービスの提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
13 衛生管理等(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
14 身体拘束に関する事項
利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束を行わないものとします。身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとします。
15 虐待の防止のための措置に関する事項
利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じる。
(1) 虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者について従業者に周知徹底を図る(2) 虐待防止のための指針の整備(3) 虐待を防止するための定期的な研修の実施(4) ３に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置
サービス提供中に、当該事業所従業員又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）に虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報する。
16 業務継続計画の策定等(1) 事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
(2) 事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとする。
(3) 事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。
17 サービス提供の記録(1) 定期サービスの実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
7

(2) 定期サービスの実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から 5 年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
18 サービス提供に関する相談、苦情について(1)

苦情処理の体制及び手順① 提供した指定訪問介護看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
(2)

苦情申立の窓口【事 業 者 の 窓 口】
春風巡回サービス（苦情相談窓口）

所 在 地 北九州市門司区春日町 22-1
電話番号 093-341-8555 FAX 番号 093-341-0128
受付時間 8:30～16:30 担当者 平井信江

【市町村（保険者）の窓口】
所 在 地 北九州市門司区清滝 1-1-1
門司区保健福祉課 高齢者・障害者 電話番号 093-331-1894
相談コーナー
受付時間 8:30～17:00 （土日祝休み）【市町村（保険者）の窓口】
所 在 地 北九州市小倉南区若園 5-1-2
小倉南区保健福祉課高齢者・障害者 電話番号 093-951-4127
相談コーナー
受付時間 8:30～17:00 （土日祝休み）【市町村（保険者）の窓口】
所 在 地 北九州市小倉北区大手町 1-1
小倉北区保健福祉課高齢者・障害者 電話番号 093-582-3433
相談コーナー
受付時間 8:30～17:00 （土日祝休み）【市町村（保険者）の窓口】
所 在 地 北九州市八幡西区黒埼 3-15-3
八幡西区保健福祉課高齢者・障害者 電話番号 093-642-1446
相談コーナー
受付時間 8:30～17:00 （土日祝休み）【市町村（保険者）の窓口】
所 在 地 北九州市八幡東区中央 1-1-1
八幡東区保健福祉課高齢者・障害者 電話番号 093-671-6885
相談コーナー
受付時間 8:30～17:00 （土日祝休み）【市町村（保険者）の窓口】
所 在 地 北九州市戸畑区千防 1-1-1
戸畑区保健福祉課高齢者・障害者相 電話番号 093-871-4527
談コーナー
受付時間 8:30～17:00 （土日祝休み）【市町村（保険者）の窓口】
所 在 地 北九州市若松区浜町 1-1-1
若松区保健福祉課高齢者・障害者相 電話番号 093-761-4046
談コーナー
受付時間 8:30～17:00 （土日祝休み）【公 的 団 体 の 窓 口】
福岡県国民健康保険団体連合会

所 在 地 福岡市博多区吉塚本町 13-47
電話番号 092-642-7859受付時間 8:30～18:00 （土日祝休み）

19 事業所は人権の擁護・虐待等の防止のため、次の措置を講じる。
(1)

虐待を防止するための従業者に対する研修の実施(2)

利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備
8(3)その他、従業者が支援に当たっての悩みや苦労を相談できる体制を整え、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境づくりに努めるほか、自ら必要な措置を講じるものとする。

2

事業所はサービス提供中に、当該事業所従業者等による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報する。

20 個人情報の取り扱い(1) 使用する目的及び場合事業者が、介護保険法に関する法令に従い、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービ
ス等を円滑に実施するため、介護支援専門相談員並びに医療機関等に対し必要な場合に使用します。
(2) 使用にあたっての条件
ア 個人情報の提供は 1 に記載する目的の範囲内で必要最小限にとどめ、情報提供の際には関係者以外に漏れることのないよう、細心の注意を払います。
イ 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容について記録しておきます。
(3) 個人情報の内容
ア 氏名、住所、健康状態、病歴、家族状況等事業者が指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスを行うために必要な、入居者やその家族個人に関する情報。
イ その他入居者及びその家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別されうる情報。
(4) 使用する期間
21 提供するサービスの第三者評価の実施状況について(1) 実施の有無について 有

9重要事項説明書の説明年月日

事業者

年

月

所

在地

北九州市門司区春日町 22 番 19 号

法人

名

医療法人 社団養寿園

代 表 者 名事 業 所 名理事長 頴原健

日印

春 風 巡 回 サ ー ビ ス

説明者氏名

管理者 平井信江

印

事業者から上記内容の説明を受け、同意しました。
住 所
利 用 者
氏 名

ご家族様及び印

住 所

身元引受人
利用者との関係（）

氏 名印

10