年月日

支 払 金 口 座 登 録 依 頼 書
REQUEST FORM FOR REGISTRATION OF BANK ACCOUNT
東京都公立大学法人

理事長

殿To Chairperson of Tokyo Metropolitan Public University Corporation
東京都公立大学法人からの支払金について、下記口座を指定しますので、口座情報等の登録を依頼します。
I request to register my bank account information below in order to receive payment by bank transfer from Tokyo
Metropolitan Public University Corporation.
登録区分（○を付けてください）□新Check in the appropriate box

規First registration□ 変更 Change of registration

氏名Ｎame
住所 Address（〒Postcode－）

都 道
府 県－

電話番号 Phone number－

教職員番号／学修番号 TMU employee number/student ID number
年生年月日（西暦）Date of birth
修了予定年限（西暦）Expected completion date of program
通帳コピー（ハードカバーと 1 枚目）添付のこと。
and a copy of

口座月日

year

month

date年

月日

yearmonthdate

Please attach a copy of your bank book(hard cover bearing the name)pages 1-2.

名義（通帳開いて一枚目参照）

Account holder’s name：
Please refer to page 1 ofyour bank book.
Bank name※(例)

預金種別 Type of accountHead office/Branch

銀行・信用金庫

本店・支店

信用組合・農協

出張所

Check in the appropriate box□普通□当座□貯蓄預金

Ordinary

Current Saving account

金融機関コード

支店コード

口 座 番 号(右詰め)Bank codeBranch code

Account number (right justified)

本届出書類に記入いただいた個人情報は、支払金や奨学金等の振込み及び法定調書作成のみに使用します。

*Bank account information provided here is used only for scholarship payment, statutory report, and other payments.
※事務担当者記入欄

債主名（学生証か通帳コピーを確認のうえ記入ください）※会計管理課記入欄
債 主 コ ー ド

区分（○を付けてください）※１～３は、当法人対象
1:教員(※)

2:職員(※)

3:学生(※)

4:その他個人(国内)

5:その他個人(海外)

6:個人事業主

7:内国法人

8:外国法人

9:その他

記

入日

年

月

所 属 部 署
事務担当者

電話番号／内線

承 認 印

登 録 印

//日//

20○○年
支 払 金 口 座 登 録 依 頼 書
REQUEST FORM FOR REGISTRATION OF BANK ACCOUNT
東京都公立大学法人理事長△月×日

殿To Chairperson of Tokyo Metropolitan Public University Corporation
東京都公立大学法人からの支払金について、下記口座を指定しますので、口座情報等の登録を依頼します。
I request to register my bank account information below in order to receive payment by bank transfer from Tokyo
Metropolitan Public University Corporation.
登録区分（○を付けてください）レ □新 規 First registration

Check in the appropriate box
氏名Ｎame更 Change of registration□ 変

DAIGAKU TORITSU

住所 Address（〒PostcodeＴokyo192－0397）

Hachioji-shi ,Minami-Osawa 1-1,(name of Apartment，room number，if available)

都 道
府 県080 －電話番号 Phone number○○○－

教職員番号／学修番号 TMU employee number/student ID number□□□18

通帳コピー（ハードカバーと 1 枚目）添付のこと。

座××

１ 月year×

3 月year×

１ 日

month2025 年

修了予定年限（西暦）Expected completion date of program

口1

2003 年

生年月日（西暦）Date of birthand a copy of

1

date

31 日

monthdate

Please attach a copy of your bank book(hard cover bearing the name)pages 1-2.

名義タ ゛ イ カ ゛ ク（通帳開いて一枚目参照）

ト リ ツ

Account holder’s name：
Please refer to page 1 ofyour bank book.

Bank name
銀行・信用金庫

ゆうちょ出張所レ□普通□当座Ordinary

Current Saving account□貯蓄預金

支店コード

口 座 番 号(右詰め)Bank code

Branch code

Account number (right justified)9(例)信用組合・農協

Check in the appropriate box

本店・支店

○○△

金融機関コード9※

預金種別 Type of accountHead office/Branch

00０0△

12345××

本届出書類に記入いただいた個人情報は、支払金や奨学金等の振込み及び法定調書作成のみに使用します。

*Bank account information provided here is used only for scholarship payment, statutory report, and other payments.
※事務担当者記入欄

債主名（学生証か通帳コピーを確認のうえ記入ください）※会計管理課記入欄
債 主 コ ー ド区分（○を付けてください）※１～３は、当法人対象
1:教員(※)

2:職員(※)

3:学生(※)

4:その他個人(国内)

5:その他個人(海外)

6:個人事業主

7:内国法人

8:外国法人

9:その他

記

入日

年

月

所 属 部 署
事務担当者

電話番号／内線

日

承 認 印

登 録 印

////