【手書用】

個人番号カード交付申請書 兼 電子証明書発行/更新申請書
่่แบบฟอร ์มยืนขอบัตรหมายเลขประจําตัว และแบบฟอร ์มยืนขอ/ต่ออายุใบรับรองอิเล็กทรอนิ กส ์[สําหร ับเขียนมือ]地方公共団体情報システム機構 宛 โครงสร ้างระบบข ้อมูลของหน่ วยงานในท ้องถิน่（ ถึง長宛）
個人番号※1หมายเลขประจําตัว顔写真貼付欄
ช่องติดรูปถ่าย
サイズ ขนาด
（縦 4.5cm×横 3.5cm）(ยาว 4.5 ซม. x กว ้าง 3.5 ซม.)・最近 6 ヶ月以内に撮影
・正面、無帽、無背景のもの
・裏面に、氏名、生年月日を記入してください。
・ถ่ายไม่เกิน 6 เดือน・รูปถ่ายหน้าตรง ไม่ใส่หมวก ไม่มพี นหลัื้ง่
・กรุณาเขียนชือ-

氏名※2
่ชือ-สกุล

住所※2
่ ่ทีอยู
生年月日※2วันเดือนปี เกิด性別※2 เพศ男・女ชาย หญิงสกุลและวันเดือนปี เกิดไว ้ด ้านหลัง

旧氏又は通称※2･3่ ยกทัวไป่นามสกุลเก่าหรือชือเรี
電話番号※4

外国人住民の区分
ประเภทผูอ้ าศัยของชาวต่างชาติหมายเลขโทรศัพท ์

点字※5

点字表記を希望する（最大 24 文字まで、濁点等は 1 文字）□่ต ้องการใส่อกั ษรเบรลล ์ (สูงสุด 24 ตัวอักษร เครืองหมายใช้เติม บนฮิรางานะหรือคาตาคานะ ฯลฯ นับเป็ น 1 อักษร)อักษรเบรลล ์

在留期間等満了日の有無
้ ดระยะเวลาการพํานักมีวนั สินสุฯลฯ หรือไม่
在留期間等満了日
้ ดระยะเวลาการพํานักวันสินสุ

※1 หากหมายเลขประจํา ตัวที่กรอกผิด จะไม่ สามารถออกบัตรหมายเลขประจําตัวและใบรับรองอิเล็ กทรอนิ กส ์ได ้อย่างถูกต อ้ ง ดังนั้ นกรุณาตรวจสอบให ้แน่ ใจเพื่อไม่ ใ ห ้ผิดพลาด่่ นทึก ไว ้ในทะเบียนบ้านจะแสดงอยู่บ นบัตรหมายเลขประจําตัวและใบรับรองอิเล็ ก ทรอนิ กส ์
※2ข ้อมูลชือ-สกุล ที่อยู่ วันเดือนปี เกิด และเพศทีบั่ี าเนิ นขันตอนในการบั้่ ยกทั่วไปในทะเบี ยนบ้านแล้ว
※3ผูท้ ดํนทึกนามสกุลเก่าหรือชือเรี่ เรี่ ยกกันทั่วไปจะแสดงอยู่บนบัตรหมายเลขประจําตัวและใบรับรองอิเล็ กทรอนิ กส ์นามสกุลเก่าหรือชือที่่่ ข อ้ ผิดพลาด อาจมีการติดต่ อคุณไปทางโทรศัพท ์ ดังนั้นกรุณากรอกหมายเลขโทรศัพท ์ทีสามารถติ่
※4 กรณี ทขี ้อมูลในการยืนเรืองมีดต่ อได ้ในระหว่ างวัน
่※5 หากต ้องการเขียนชือ-สกุลเป็ นอักษรเบรลล ์ กรุณาระบายสี ดําลงใน □ และจะถูกแสดงเป็ นตัวอักษรเบรลล ์ของตัวฟุรงิ านะ (สูงสุด 24 ตัวอัก ษร่่้ นฐาน้เครืองหมายใช้เติมบนฮิรางานะหรือคาตาคานะ ฯลฯ นั บเป็ น 1 อัก ษร) ทีลงทะเบียนเป็ นข ้อมูลยืนยันตัวตนของระบบเครือข่ายการลงทะเบี ยนผูอ้ ยู่อาศัยขันพื以上の内容に間違いのないことを確認しましたので、個人番号カードの交付及び電子証明書発行を申請します。
้่ องออกบั่ข ้าพเจ ้าขอยืนยันว่าเนื อหาข้างต ้นถูก ต ้องแล้ว และขอยืนเรืตรหมายเลขประจํ าตัวและใบรับ รองอิเล็ กทรอนิ กส ์่ นเรื่ อง่
申請日 วันทียื年月日ปีเดือนวัน
申請者氏名
่่ชือ-สกุลผูย้ นเรืื่ อง【ご注意】を必ずご確認いただき、電子証明書の発行を受けないこととする場合は、□を黒く塗りつぶしてください。
กรุณาตรวจสอบ [ข อ้ ควรระวัง] และหากคุณไม่ ต ้องการรับใบรับ รองอิเล็ กทรอนิ กส ์ กรุณาระบายสี ดําลงในช่อง □□ 署名用電子証明書※ ใบรับรองอิเล็กทรอนิ กส ์สําหรับลายเซ็น*□ 利用者証明用電子証明書
ใบรับรองอิเล็กทรอนิกส ์สําหรับการรับรองผู ้ใช ้【ご注意】電子証明書は、健康保険証としての利用、住民票の写しなどのコンビニ交付サービス、e-Tax 等の電子申請、マイナポータルへのログインなど多様なサービスの提供に必要となります。
[ข้อควรระวัง]ต ้องใช ้ใบร ับรองอิเล็กทรอนิ กส ์ในบริการต่างๆเช่นใช ้เป็ นบัตรประกันสุขภาพ่ เล็กทรอนิ กส ์ เช่น e-Tax และการล็อกอินเข้าสู่บริการคัดสําเนาทะเบียนบ้านทีร่ ้านสะดวกซือ้ การยืนอิMy Number Portal※15 歳未満の方、成年被後見人の方には原則発行されません。
่*โดยหลักการแล ้วจะไม่ออกให ้แก่ผูท้ ่อายุี
ไม่ถงึ 15 ปี และผู บ้ รรลุนิตภิ าวะทีจะต้องอยู่ภายใต ก้ ารควบคุมดูแล่้่่ วยงานปกครองท ้องถิ่นสําหรับท่านทีประสงค ์จะไม่ตงรหัั สผ่ าน (บัตรมายนัมเบอร ์ทีมีรูปยืนยีนตัวตน) กรุณาแจ ้งความประสงค ์ทีหน่่่่่ ่ หมายเลขโทรศัพท ์ และความสัมพันธ ์กับผู ย้ นดกรณี ผูท้ อายุี่ ไม่ถงึ 15 ปี และผู บ้ รรลุนิตภิ าวะทีจะต้องอยู่ภายใต ้การควบคุมดูแลจะยืนขอกรุ ณากรอกชือ-สกุลผู แ้ ทน ทีอยูื่ ้านล่างนี ้ช่องกรอกข ้อมูลผู ้แท

代理人記載欄ふりがなตัวอัก ษรฟุ รงิ านะ

本人との関係่ื อง่
ความสัมพันธ ์กับผูย้ นเรื代理人氏名
่ชือ-สกุ
ลผูแ้ ทน〒(รหัสไปรษณีย ์)

-

代理人住所
่ ่ผแู ้ ทนทีอยู

（電話番号 หมายเลขโทรศัพท ์่ องมี่ ข ้อผิดพลาด อาจมีการติดต่อคุณไปทางโทรศัพท ์ ดังนั้นกรุณากรอกหมายเลขโทรศัพท ์ทีสามารถติ่※กรณีทขี่ ้อมูลในการยืนเรืดต่อได ้ในระหว่างวัน

事務処理記載欄ช่องสํ าหรับจัดการเอกสาร）記入例
ตัวอย่างการกรอกข้อมูล●指定の規格を満たした写真の貼付をお願いいたします。
่กรุณาติดรูปถ่ายทีตรงตามข้อกําหนด
●必要事項の記入漏れがないようお願いいたします。
กรุณาตรวจสอบว่ากรอกข ้อมูลทีจํ่ าเป็ นครบถ ้วนสมบูรณ์

มาตรฐานรูปถ่าย
・最近 6 ヵ月以内に撮影されたもの่ ายไม่ เกิน 6 เดือน・รูปทีถ่
・正面、無帽、無背景で撮影されたもの
้・รูปถ่ายหน้าตรง ไม่ ใส่หมวก ไม่มีพืนหลั
ง
・縦 4.5cm × 横 3.5cm（ふちなし）
・ยาว 4.5 ซม. x กว้าง 3.5 ซม. (ไม่ มีขอบ)・申請者本人のみの平常時の顔であるもの่ อง่
・รูปใบหน้าปกติของผู ้ยืนเรื
・小さすぎず、頭の輪郭が全て収まっているもの
่・รูปทีไม่เล็กเกินไปและเห็นส่วนของศีรษะครบถ ้วน・顔や背景に影の無いもの
่・ไม่มีเงาทีใบหน้
าหรือฉากหลัง
・鮮明に撮影されたものであること
่・รูปทีถ่ายออกมาให้เห็นชัดเจน
・傷や汚れの無いもの
・ไม่ เป็ นรอยหรือเปื ้อนสกปรก・サングラスなどで顔が隠れていないもの
่ มีสงใดปิ
่ิ・รูปทีไม่
ดบังใบหน้า เช่น แว่ นกันแดด×不適当な写真例
่ เหมาะสม
ตัวอย่างรูปถ่ายทีไม่

○適当な写真例
่ตัวอย่างรูปถ่ายทีเหมาะสม

顔が横向きのもの

่่ กเลียงไม่
่■กรณี ทท่ี่ านไม่ สามารถถ่ายภาพทีเหมาะสมตามมาตรฐานด้วยเหตุผลทีหลีได ้่ ้องใช ้รูปถ่ายทีคลุ่ มศีรษะด ้วยผ้า ฯลฯ ตราบเท่าทีสามารถมองเห็่ไม่ ว่าจะเป็ นท่านทีตนโครงหน้า
่เนืองด ้วยเหตุผลทางศาสนาหรือทางการแพทย ์ หรือเด็กทารก ผู ้ทุพพลภาพ ผู ้ป่ วยติดเตียง เป็ นต ้นกรุณาปฎิบตั ติ ามรายละเอียดด ้านล่างอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี ้่ ด่ ้านหน้าของแบบฟอรมและส่・กรุณาเขียนเหตุผลลงในช่องสําหรับกรอกชือที์
งแบบฟอรม์่ นย ์มายนัมเบอรทั์ วไป่่ าร ้องของคุณ・กรุณาโทรไปแจ้งทีศู
(โทรฟรี) และแจ้งรหัสยืนคํ่
่่่อยืนยันสถานการณ์ของท่าน※ อาจมีกรณี กรณี ทขอให้ท่ี
านทีเคาน์เตอรของหน่์วยงานท้องถินโดยตรงเพืใส่แว่นกันแดดไม่สามารถระบุตวั บุคคลได ้รปมีพนหลั
ื้ง

正常時の顔貌と著しく異なるもの

背景に影があるものรูปที่ต่างไปจากหน้าปและโปรดทราบว่ารูปถ่ายของท่านอาจจะไม่ เป็ นไปตามมาตรฐาน (เช่น รูปภ่ายมืด ไม่ สามารถตัดได ้ เป็ นต ้น)่ ๆ นอกเหนือจากเรืองรู่ ปถ่ายใบหน้าหรืออาจจะไม่ สมบู รณ์ด ้วยเหตุผลอืน

無背景でないものรูปใบหน้าเอียงข ้างมีเงาที่ด ้านหลัง

ピンボケや手振れにより不鮮明なもの

รูปไม่ชดั เจนเนื่ องจากไม่โฟกัสหรือสั่น

กติอย่างเด่นชัด

外国人住民の区分は、以下を記入してください。

住 所地の市 区町村名 を記入してください。
่กรุณากรอกชือเขตเทศบาลของทีอ่กรุณากรอกประเภทผู อ้ าศัยของชาวต่างชาติ ดังต่อไปนี ้・中長期在留者

ผู ้พํานักระยะกลางและระยะยาว

ยู่อาศัย

・特別永住者ผู ้อยู่อาศัยถาวรพิเศษ

個人番号は、必ず記入してください。
กรุณากรอกหมายเลขประจําตัว・一時庇護許可者

่ ้ร ับใบสถานภาพการคุ ้มครองช ่ ัผู ้ทีไดวคราว

・仮滞在許可者่ ้ร ับใบสถานภาพการพํานักช วคร่ัผู ้ทีได
าว

日中に連絡のつく電話番号を記入してください。
่กรุณากรอกหมายเลขโทรศัพท ์ทีสา・出生による経過滞在者

่ ่เกิน กําหนดเนื่ องจากทําคลอดผู ้ทีอยูมารถติดต่อได ้ในระหว่างวัน・国籍喪失による経過滞在者

่ ่เกิน กําหนดเนื่ องจากได ้ลบสัญผู ้ทีอยูชาติญปุ่่ี นออกไป

申請者本人が記入してください。
่ องเป็่ผู ้ยืนเรืนผู ้กรอกข้อมูล

在留カード等に在留期間の満了の日が記載されている方は、「有」と記入してください。

申請者が 15 歳未満の方、成年被後見人の方の場合は、代理人記載欄に法定代理人が記入してください。
่ องเป็่่ี ไม่ถงึ 15กรณี ผู ้ยืนเรืนผู ท้ อายุปี่ผู ้บรรลุนิตภิ าวะทีจะต้องอยู่ภายใต ้การควบคุมดูแลผู ้แทนทางกฎหมายกรุณ ากรอกข้อ่ องกรอกข้อมูลผู แ้ ทนมูลทีช่้ ดการพํานั กระบุไว ้ในบัตผู ้ที่มีระยะเวลาสินสุรผู ้พํานั ก (ไซริวการ ์ด) ฯลฯ กรุณากรอกว่า"มี"(有).

在留カード等に記載の在留期間の満了の日を記入してください。

้ ดการพํานั กทีร่กรุณากรอกระยะเวลาสินสุะบุไว ้ในบัตรผู ้พํานัก (ไซริวการ ์ด) ฯลฯ.
旧氏又は通称の記載は、住民票の記載情報となりますので、あらかじめ住民票への旧氏又は通称の記載手続を行っている方は記入してください。

่ าเนิ นขันตอนในการระบุ้ผู ้ทีดํน ามสกุลเก่า่ ยกทัวไปในทะเบี่หรือชือเรียนบ้านแล ้วกรุณากรอกข ้อมูล่ ยกทัวไปที่่เนื่ องจากนามสกุลเก่าหรือชือเรีระบุ จะเป็ นข ้อมูลจากในทะเบียนบ้าน
コンビニ交付サービスなどを利用するためには電子証明書の発行が必要です。発行不要とされた場合、これらのサービスを利用するためには改めて市区町村窓口で電子証明書の発行手続が必要となりますのでご注意ください。

จําเป็ นต ้องออกใบร ับรองอิเล็ กทรอนิ กส ์เพื่อร ับบริการออกเอกสารทีร่ ้านสะดวกซือ้ฯลฯ

申請書送り先่ ่ในการส่ งแบบฟทีอยู

〒(หมายเลขไปรษณี ย ์)219-8650
日本郵便株式会社 川崎東郵便局 郵便私書箱第 2 号
地方公共団体情報システム機構
個人番号カード交付申請書受付センター่ถึง ศูนย ์ร ับเอกสารยืนขอบัตรหมายเลขประจําตัว่โครงสร ้างระบบข ้อมูลของหน่ วยงานในท ้องถินบริษทั ไปรษณี ย ์ญีปุ่่ น จํากัด ไปรษณี ย ์คาวาซากิฮิ กาชิ ตู ้ไปรษณี ย ์หมายเลข 2รหัสไปรษณี ย ์ 219-8650

ในกรณี ทกํี่ าหนดว่าไม่จําเป็ นต ้องออก

標準字体แบบตัวอักษรมาตรฐานโปรดทราบว่าในการใช ้บริการดังกล่าว้คุณจะต ้องไปดําเนิ นขันตอนการออกใบรั่ องทางติดต่อของเบรองอิเล็ กทรอนิ กส ์ทีช่ขตเทศบาลใหม่อกี ครงั้

申請書送付用の宛名用紙等をホームページからダウンロードいただけます。
マイナンバー総合サイトのリンク・ダウンロードをクリックしてください。
่ ่สําหร ับส่ง ฯลฯ ได ้จากเว็ บไซต ์สามารถดาวน์โหลดแบบฟอร ์มทีอยู่ งก ์ดาวน์โหลดจากเว็ บไซต ์ข ้อมูลทัวไปเกี่่กรุณาคลิกทีลิยวกับหมายเลขของฉัน