介護保険負担限度額認定申請書（特養・老健・療養・短期）
奥多摩町長

年月日

次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ

被保険者番号

被保険者氏名生 年 月 日住所

入所（院）した
介護保険施設の所在地及び名称（※）

個人番号
明・大・昭

年月日

性別男・女

〒
連絡先
〒
連絡先

入所（院）
年月日（※）

昭・平・令年

配偶者の有無

有・

無

明・大・昭

年

月

月

（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。

日

左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については記載不要です。

フリガナ
配
偶者に関する事
項氏

名

生年月日

日

個人番号

〒
住所
連絡先

本年 1 月 1 日
現在の住所（現住所と異なる場合）

課税状況

市町村民税課税・非課税□ ①生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者□
収入等に関する申告※□□□預貯金等に関する申告②市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額 80 万円以下です。
（受給している年金に◯して下さい。以下同じ。）③市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額 80 万円を超え、120 万円以下です。

申請者住所受給している全ての年金の保険者に◯して下さい
日本年金機構地方公務員共済国家公務員共済
私学共済④市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額 120 万円を超えます。
預貯金、有価証券等の金額の合計が①の方は 1000 万円（夫婦は 2000 万円）、②の方は 650 万円（同 1650 万円）、③の方は 550 万円（同 1550 万円）、④の方は 500 万円（同 1500 万円）以下です。
※第 2 号被保険者（40 歳以上 64 歳以下）の場合、①～④の方は 1000 万円（夫婦は 2000 万円）以下です。

預貯金額

申請者氏名

寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。

円

有価証券(評価概算額)円

その他(現金・負債を含む)()※円※内容を記入してください

申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
連絡先（自宅・携帯・勤務先）
本人との関係注意事項
（１）
（２）
（３）

預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記入してください。
書き切れない場合は、余白に記入するか、または別紙に記入の上添付してください。
虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額を返還いただくほか、最大２倍の加算金を納付いただくことがあります。

同

奥多摩町長

意書

殿

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、貴町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

年月日

＜本人＞
住 所氏名
代筆

＜配偶者＞
住所氏名

※ 成年後見人のある場合は、後見人の住所、氏名となります。
※ 当人が記入できない場合は代筆でも可としますが、その場合は代筆であること、代筆者の氏名、当人との関係を余白に記載してください。

介護保険負担限度額認定申請書
押印は不要です（特養・老健・療養・短期）

記入例
奥多摩町長

年月日

次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。

オクタマ

フリガナ

タロウ

被保険者氏名

奥多摩 太郎生 年 月 日明・大・昭 １２ 年

住所

入所（院）した
介護保険施設の所在地及び名称（※）

個人番号

３ 月４ 日987654321000

性別男

連絡先

８３－１１１１

奥多摩町◯◯１２３４番地５

女

介護保険施設にすでに入所している

奥多摩町◯◯９８７番地

連絡先
８３－１１１2
場合はご記入ください。

特別養護老人ホーム ◇◇◇配偶者の有無

有

フリガナ

オクタマ氏

奥多摩 花子

名

明・大・昭（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。

元 年 １２ 月 ３ 日
・

左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については記載不要です。

無ハナコ

配偶者「有」

記入不要です。

３年 4 月 5 日の場合は、個人番号必ずご記入ください。

〒 198-0123
住・〒 198-0987

昭・平・令

生年月日0000012345〒 198-0123

入所（院）年月日（※）

配
偶者に関する事項

被保険者番号所

奥多摩町◯◯１２３４番地５

連絡先

８３－１１１１

本年 1 月 1 日
現在の住所（現住所と異なる場合）

課税状況

市町村民税

課税

・非課税

□ ①生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者わからない場合☑

※収入等に関は記入不要です。
する申告

□□☑

預貯金等に関する申告②市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額 80 万円以下です。
（受給している年金に◯して下さい。以下同じ。）
寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。

③市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額 80 万円を超え、120 万円以下です。

受給している全ての年金の保険者に◯して下さい
日本年金機構地方公務員共済国家公務員共済
私学共済④市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額 120 万円を超えます。
預貯金、有価証券等の金額の合計が①の方は 1000 万円（夫婦は 2000 万円）、②の方は 650 万円（同 1650 万円）、③の方は 550 万円（同 1550 万円）、④の方は 500 万円（同 1500 万円）以下です。
※第 2 号被保険者（40 歳以上 64 歳以下）の場合、①～④の方は 1000 万円（夫婦は 2000 万円）以下です。

預貯金額

●●●●円

有価証券
(評価概算額)円

その他(現金・負債を含む)(現 金)※●●●円※内容を記入してください

申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。

必ずご記入のう
申請者氏名連絡先（自宅・携帯・勤務先）
え、通帳などのコ 奥多摩 一郎
８３－２７７７
申請者住所
本人との関係
ピーを添付してく 奥多摩町◯◯５５５番地５
長 男
ださい。
記入した方のお名前、連絡先などを注意事項
（１）
（２）
（３）

ご記入ください。
預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記入してください。
書き切れない場合は、余白に記入するか、または別紙に記入の上添付してください。
虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額を返還いただくほか、最大２倍の加算金を納付いただくことがあります。

押印は不要です

同意書
ご本人および配偶者の所得および預貯金等について、町が必要と判断した場合、町が官公署や金融機関等に照会をすることへの同意です。
奥多摩町長

殿

この同意をいただけない場合、申請を受け付けることができません。

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、貴町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。
この同意書を記入した日です。
年

＜本人＞
住 所

氏

名

月日

必ず記入をお願い奥多摩町◯◯１２３４番地５

します。

奥多摩 太郎
代筆＜配偶者＞

奥多摩 一郎 （長男）代筆の場合はご記入ください。

住所奥多摩町◯◯１２３４番地５

氏

名

奥多摩 花子

配偶者がいる場合は、必ず記入をお願いします。

※ 成年後見人のある場合は、後見人の住所、氏名となります。
※ 当人が記入できない場合は代筆でも可としますが、その場合は代筆であること、代筆者の氏名、当人との関係を余白に記載してください。

通帳等のコピーの提出について本人または配偶者が、下の表の「資産の種類」の欄にあてはまる資産をお持ちであれば、以下の書類をあてはまるものすべて提出してください。
資産の種類

提出する書類
通帳のコピー

預貯金（普通・定期）※

本人と配偶者（夫または妻）の名義のもの両方を提出※

複数の通帳をもっている場合は、そのすべてを提出【コピーするページ】①

金融機関名、支店名、口座番号、口座名義
人氏名のわかるページ（表紙を１枚開いたページ）②

最新の残高、および申請日から２か月前くらいまでの残高の動きがわかるページ

有価証券（株式・国債・地方債・社債など）

証券会社や銀行の口座残高の写し

金銀などの貴金属

購入先の銀行などの口座残高の写し

投資信託

銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し

現金自己申告（申請書に金額を記入）

負債（借入金・住宅ローンなど）

借用書など現在の負債残高が確認できる書類の写し※預貯金等の額から差し引きます。

※生命保険、自動車、時計、宝石、絵画、骨董品、家財は対象になりません。
※インターネットバンク等の場合、通帳のかわりにウェブページの写しでも可です。