併設型短期入所生活介護利用料金同意書
特別養護老人ホーム

小淀ホーム

１． 介護保険給付サービス
１）１日当たりの基本料金《従来型個室》個室、《多床室》2 人部屋・3 人部屋・4 人部屋
介護保険対象単位及び利用料
要介護度１ 要介護度２ 要介護度３
要介護度
基本報酬単位
６０３
６７２
７４５
機能訓練体制加算
１２看護体制加算（Ⅰ）
看護体制加算（Ⅱ）

４８

夜間職員配置加算（Ⅲ）

１５
１８

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）※１

小計 単位
介護職員処遇改善加算※２
合計 単位
地域区分別単価
１日の合計額(A)
給付率 90／100
１日の介護保険給付額（B）
１日の自己負担額（概算）(A)－(B)
給付率 80／100
１日の介護保険給付額（C）
１日の自己負担額（概算）(A)－(C)
給付率 70／100
１日の介護保険給付額（D）
１日の自己負担額（概算）(A)－(D)

６６０８１
７４１

７２９９３８２２８０２
９８
９００

表１
要介護度４

要介護度５

８１５

８８４

８７２
１０６
９７８

９４１
１１５
１，０５６

１１．１０

8,225 円

9,124 円

9,990 円

10,855 円

11,721 円

7,402 円

8,211 円

8,991 円

9,769 円

10,548 円

823 円

913 円

999 円

1,086 円1,173 円

6,580 円

7,299 円

7,992 円

8,684 円

9,376 円

1,645 円

1,825 円

1,998 円2,171 円

2,345 円

5,757 円

6,386 円

6,993 円

7,598 円

8,204 円

2,468 円

2,738 円

2,997 円

3,257 円

3,517 円

自己負担割合は、介護保険負担割合証により確認できます。
２）加算の内容 （かっこ内の金額は１割負担の場合）（１）機能訓練体制加算：常勤の機能訓練指導員を１名以上配置している。１日につき 12 単位（１４円）（２）看護体制加算(Ⅰ)：常勤の看護師を１名以上配置している。１日につき 4 単位（５円）（３）看護体制加算(Ⅱ)：①看護師を入所者 25 名または端数を増すごとに 1 名 ②最低基準を１人以上上回って配置 ③２４時間の連絡体制がある。１日につき８単位（９円）（４）夜勤職員配置加算(Ⅲ)：夜勤を行う介護職員・看護職員の数が最低基準を１人以上、上回っている（定員 51 人以上の施設）配置があり、看護職員を配置している又は喀痰吸引等の実施ができる介護職員を配置している場合。１日につき１５単位（１７円）

※１ 職員の配置状況などにより変更があります。（いずれか１つが適用）（５）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）：介護職員の総数のうち介護福祉士の有資格者を８０％以上、もしくは勤続年数１０年以上の介護福祉士を３５％以上配置している。１日につき２２単位（２５円）
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）：介護職員の総数のうち介護福祉士の有資格者を６０％以上配置している。１日につき１８単位（２０円）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）：介護職員の総数のうち介護福祉士が５０％以上、常勤職員７５％以上、勤続７年以上３０％以上、いずれか該当する場合は１日につき６単位（７円）※２ 職員の配置状況などにより変更があります。
（６）介護職員処遇改善加算：介護職員の賃金の改善等を実施している場合、基本報酬単位と各種加算の合計単位数に８．３％を乗じたものが加算単位となります。
（７）介護職員等特定処遇改善加算：介護職員処遇改善加算を算定していること。さらに介護職員の資質の向上・労働環境・処遇改善を実施する為に、必要条件を満たした場合、基本報酬単位と各種加算の合計単位数に加算率を乗じたものが加算単位となります。
特定加算（Ⅰ）：①サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ又は日常生活継続支援加算を算定②介護職員処遇改善加算ⅠからⅢのいずれかを算定③実施した処遇改善の内容を全職員に周知し、特定加算の取組をホームページ等で公表していること。加算率 2.7％
特定加算（Ⅱ）：上記の②・③の要件を満たすこと。加算率 2.3％
（８）介護職員等ベースアップ等支援加算：介護職員処遇改善加算を算定していること。さらに継続的に職員の賃金改善が図れるよう、必要条件を満たした場合、基本報酬単位と各種加算の合計単位数に、1.6％を乗じたものが加算単位となります。
☆ 上記 3 つの処遇改善加算等は、令和 6 年度介護報酬改定に伴い今後一本化されます。
料率は最大で 14.0％になります。
<上記、料金に加算される金額：その他介護サービス加算の内訳>（１） 送迎加算：送迎サービスを利用された場合。片道につき 184 単位（205 円）（２） 療養食加算：医師の指示せんに基づく療養食を提供した場合。１日３回を限度とし、１回につき８単位（９円）の加算。
（３） 在宅中重度者受入加算(ハ)：訪問看護サービスを利用している中重度者が、入所中に訪問看護からサービスの提供を受けた場合。訪問看護の看護師が来た日、１日につき 413単位（459 円）（４） 認知症行動・心理症状緊急対応加算：医師が認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり、緊急に短期入所生活介護を利用することが適当と判断し、利用した場合。７日間を限度で１日につき 200 単位（222 円）（５） 若年性認知症利用者受入加算：若年性認知症利用者を受け入れた場合。１日につき 120単位（134 円）。ただし、認知症行動・心理症状緊急対応加算を算定している場合は、算定しません。
（６） 緊急短期入所受入加算：介護支援専門員が緊急に利用することが必要と認めた者が居宅サービス計画書に位置づけられていない短期入所生活介護を緊急に行った場合。7 日間または 14 日間を限度で 1 日につき 90 単位(100 円)（７） 医療連携強化加算：喀痰吸引や胃ろう等の行為を行っている状態の者等に対して、看護師による定期的な巡視を行っており、主治医と連絡が取れない等の場合に備えてあらか
じめ協力医療機関を定めて緊急時に係る取り決めを行い、急変時の医療提供の方針について利用者から合意を得ている場合。1 日につき 58 単位(65 円)。
（８） 個別機能訓練加算：専任の機能訓練指導員を 1 名以上配置し機能訓練を行う他、機能訓練指導員等が利用者の居宅を訪問した上で個別機能訓練計画を作成し、3 ヶ月ごとに 1回以上居宅を訪問した上で訓練計画の進捗状況説明及び計画の見直しを行っている場
合。1 日につき 56 単位(63 円)

（９） 看取連携体制加算：（１）または（２）のいずれかに該当すること。（１）看護体制加算（Ⅱ）を算定していること。（２）看護体制加算（Ⅰ）を算定しており、かつ、短期入所生活介護事業所の看護職員により、又は本体施設の看護職員との連携により、24時間連絡できる体制を確保していること。
看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、利用者又はその家族等に対して当該対応方針の内容を説明し、同意を得ていること。１日につき64単位（７１円）※
死亡日及び死亡日以前30日以下について、７日を限度（10) 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）：（Ⅱ）の要件を満たし、（Ⅱ）のデータにより業務改善の取組による入所者の生活の質の向上や職員の負担軽減等が確認され、見守り機器等のテクノロジーを複数導入していること。職員間の適切な役割分担の取組等を行っていること。１年ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行った場合。１ヶ月につき１００単位（１０９円）（11）生産性向上推進体制加算（Ⅱ）：利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行っていること。見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入していること。１年ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行った場合。１ヶ月につき１０単位（１１円）
・ 理由に応じて利用料の減免措置を受けられる場合がありますので、担当者にご相談下さい。
・ 厚生労働大臣が定める基準により算定が変更された場合は、これに従い変更することがあります。
２. 介護保険給付外サービス
１）居住費・食費
・ 滞在費：１日あたり個室１,５２０円・多床室１，１０８円となります。
・ 食費：１日あたり２,０５０円（朝食５５０円・昼食７７０円・夕食７３０円）となります。
・ 食事：管理栄養士が嘱託医、看護師、介護職員のもと栄養ケアマネジメントにより栄養状態を適切に把握、評価し、身体状況や嗜好に配慮した食事を提供します。
滞在費・食費に関しては、表２-１(令和６年７月３１日まで)、表２-２（令和６年８月１日から）のとおり、所得に応じて減免措置の制度があります。減免を受けるためには、保険者に各自申請する必要があります。
段階別に下記の料金を負担していただきます。
多床室（４人部屋・２人部屋）、従来型個室（個室）利用者負担段階
第１段階
第２段階
第３段階①
第３段階②
第４段階

多床室

個室

食費0円
370 円
370 円
370 円
1,108 円

320 円
420 円
820 円
820 円
1,520 円

300 円
600 円
1,000 円
1,300 円
2,050 円

多床室（４人部屋・２人部屋）、従来型個室（個室）利用者負担段階

第１段階
第２段階
第３段階①
第３段階②
第４段階

表２-1

表２-２

多床室

個室

食費

0円
430 円
430 円
430 円
1,108 円

380 円
480 円
880 円
880 円
1,520 円

300 円
600 円
1,000 円
1,300 円
2,050 円

負担限度額認定の要件は課税状況、収入状況及び預貯金等によります。詳しい認定
要件等については保険者にお問い合わせください。
３. 利用者の希望によるサービス（介護保険給付外サービス）（１）日常生活用品の購入サービス
ご利用期間中に必要な日用品は、お持ちください。
ただし、必要があれば歯ブラシなどの日用品を実費にてご購入いただけます。
（２）特別の電気製品を利用される場合、別途電気料金をご負担いただきます。
ラジカセ・パソコン類・携帯電話の充電等（３）クラブ活動への参加
ご利用期間中にクラブ活動が実施された場合で、ご希望がございましたら参加できます。
希望者多数の場合は、参加をご遠慮いただく場合もございます。
上記料金等の内容については、別紙「介護保険給付外サービス料金同意書」をご覧ください。購入や利用した料金は、ご利用料に併せて請求させていただきます。

併設型短期入所生活介護年月

利用料金について，本書面に基づいて説明致しました。

日

【事業者】
東京都中野区白鷺 2-51-5
社会福祉法人

中野区福祉サービス事業団

理 事 長

髙

橋信

一印

担当者(職・氏名)

私は、上記担当者から併設型短期入所生活介護同意しました。

印

利用料金についての説明を受け、

【利用者】
住所氏名

印

【代理人】
住所
氏名
入所者との続柄印