（全老健書式）

老健リハビリセンタークローバーヴィラ
短期入所療養介護サービス（介護予防短期入所療養介護サービス）運営規程（運営規程設置の主旨）
第１条 医療法人篠原湘南クリニックが開設する老健リハビリセンタークローバーヴィラ（以下「当施設」という。
）において実施する短期入所療養介護サービス（介護予防短期入所療養介護サービス）の適正な運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定める。
（事業の目的）第２条 短期入所療養介護サービス（介護予防短期入所療養介護サービス）は、要介護状態（介護予防短期入所療養介護サービスにあっては要支援状態）と認定された利用者（以下「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的とする。
（運営の方針）第３条 １ 当施設では、短期入所療養介護サービス（介護予防短期入所療養介護サービス）計画に基づいて、医学的管理の下におけるリハビリテーション、看護、介護その他日常的に必要とされる医療並びに日常生活上の世話を行い、利用者の身体機能の維持向上を目指すとともに、利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図り、利用者が 1 日でも長く居宅での生活を維持できるよう在宅ケアの支援に努める。
２ 当施設では、利用者の意思及び人格を尊重し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合以外、原則として利用者に対し身体拘束を行なわない。
３ 当施設は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じるものとする。
４ 当施設では、介護老人保健施設が地域の中核施設となるべく、居宅介護支援事業者（介護予防支援事業者）、その他保健医療福祉サービス提供者及び関係市区町村と綿密な連携をはかり、利用者が地域において統合的サービス提供を受けることができるよう努める。
５ 当施設では、明るく家庭的雰囲気を重視し、利用者が「にこやか」で「個性豊かに」過ごすことができるようサービス提供に努める。
６ サービス提供にあたっては、懇切丁寧を旨とし、利用者又はその家族に対して療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行うとともに利用者の同意を得て実施するよう努める。
７ 利用者の個人情報の保護は、個人情報保護法に基づく「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」に則り、当施設が得た利用者の個人情報については、当施設での介護サービスの提供にかかる以外の利用は原則的に行わないものとし、外部への情報提供については、必要に応じて利用者またはその代理人の了解を得ることとする。

（施設の名称及び所在地等）
第４条 当施設の名称所在地等は次のとおりとする。
（１） 施設名老健リハビリセンタークローバーヴィラ（２） 開設年月日 平成 ２７ 年 １１ 月 １ 日
1

（全老健書式）

（３）
（４）
（５）
（６）

所在地
神奈川県藤沢市鵠沼神明３丁目１番１号
電話番号
０４６６―５５―３０１１ FAX 番号０４６６―５５―３０１２
管理者名
医師仲野明
介護保険指定番号
介護老人保健施設（1452280063 号）（従業者の職種、員数）
第５条 当施設の従事者の職種、員数は、次のとおりであり、必置職については法令の定めるところによる。
（１） 管理者
1人（２） 医師
1 人以上（３） 薬剤師
0.4 人以上（４） 看護職員
10 人以上（５） 介護職員
30 人以上（６） 支援相談員
1 人以上（７） 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士
・理学療法士
4.0 人以上
・作業療法士
1.5 人以上
・言語聴覚士
0.5 人以上（８） 栄養士又は管理栄養士
・管理栄養士
1 人以上（９） 介護支援専門員
1 人以上（10） 事務員等
5 人以上（従業者の職務内容）
第６条 前条に定める当施設職員の職務内容は、次のとおりとする。
（１） 管理者は、介護老人保健施設に携わる従業者の総括管理、指導を行う。
（２） 医師は、利用者の病状及び心身の状況に応じて、日常的な医学的対応を行う。
（３） 薬剤師は、医師の指示に基づき調剤を行い、施設で保管する薬剤を管理するほか、利用者に対し服薬指導を行う。
（４） 看護職員は、医師の指示に基づき投薬、検温、血圧測定等の医療行為を行なうほか、利用者の短期入所療養介護サービス（介護予防短期入所療養介護サービス）計画に基づく看護を行う。
（５） 介護職員は、利用者の短期入所療養介護サービス（介護予防短期入所療養介護サービス）計画に基づく介護を行う。
（６） 支援相談員は、利用者及びその家族からの相談に適切に応じるとともに、レクリエーション等の計画、指導を行い、市町村との連携をはかるほか、ボランティアの指導を行う。
（７） 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士は、医師や看護師等と共同してリハビリテーシ
ョン実施計画書を作成するとともにリハビリテーションの実施に際し指導を行う。
（８） 管理栄養士及び栄養士は、利用者の栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理、食事相談を行う。
（９） 介護支援専門員は、利用者の短期入所療養介護サービス（介護予防短期入所療養介護サービス）計画の原案をたてるとともに、要介護認定及び要介護認定更新の申請手続きを行う。

2

（全老健書式）（利用定員）
第７条 短期入所療養介護サービス（介護予防短期入所療養介護サービス）の利用定員数は、利用者が申込みをしている当該日の介護保健施設サービスの定員数より実入所者数を差し引いた数とする。

（事業の内容）第８条 短期入所療養介護サービス（介護予防短期入所療養介護サービス）は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成される短期入所療養介護サービス（介護予防短期入所療養介護サービス）計画に基づいて、利用者の病状及び心身の状況に照らして行なう適切な医療及び医学的管理の下における看護・介護並びに日常生活上の世話、また栄養管理をする。

（利用者負担の額）
第９条 利用者負担の額を以下とおりとする。
（１） 保険給付の自己負担額を、別に定める料金表により支払いを受ける。
（２） 利用料として、居住費（滞在費）、食費、日用生活品費、教養娯楽費、理美容代、利用者が選定する特別な室料及び特別な食事の費用、行事費、私物の洗濯代、区域外の場合は送迎費、その他の費用等利用料を、別に定める料金表により支払いを受ける。

（通常の送迎の実施地域）
第 10 条 通常の送迎の実施地域を以下のとおりとする。
藤沢市、茅ヶ崎市浜竹地区、鎌倉市西鎌倉地区、横浜市戸塚区影取町地区（身体の拘束等）
第 11 条 １ 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を廃止する。但し、当該利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため等緊急やむを得なく身体拘束を行う
場合、「身体拘束の適正化のための指針」に基づき当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載する。
２ 身体拘束の適正化のための指針に基づき、「身体拘束廃止委員会」を月 1 回開催し、その結果について、介護職員その他の従業員に周知する。
３ 介護職員その他の従業者に対して身体拘束に関する研修を年 2 回実施する。
４ 上記措置を適切に実施するための担当者を配置する。

（褥瘡対策等）
第 12 条 当施設は、利用者に対し良質なサービスを提供する取り組みのひとつとして、褥瘡が発生しないような適切な介護に努めるとともに、褥瘡対策指針（別添）を定め、その発生を防止するための体制を整備する。

3

（全老健書式）（虐待の防止等）
第 13 条 当施設は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため、以下に掲げる事項を実施する。
（１） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る。
（２） 虐待防止のための指針を整備する。
（３） 虐待を防止するための定期的な研修を実施する。
（４） 前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置する。

（施設の利用に当たっての留意事項）
第 14 条 当施設の利用に当たっての留意事項を以下のとおりとする。
・
施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事を摂取いただくこととする。食費は第 9 条に利用料として規定されるものであるが、同時に、施設は第 8 条の規定に基づき利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、食事内容を管理・決定できる権限を委任いただくこととする。
・ 面会時間は、８：３０～２０：００とする。
・ 消灯時間は、２１：００とする。
・ 外出・外泊は、医師の許可が必要であり、本人及び家族が許可する者のみ手続きが行え、その都度外出・外泊届にご記入の上、職員に提出することとする。
・ 飲酒・喫煙は、利用者の健康・栄養管理を行っているため、禁止する。
・ 火気の取扱いは、防火管理上、禁止する。
・ 設備・備品の利用は、本来の用法に従って利用し、反した利用により破損等が生じた場合には、弁償していただく場合がある。
・ 所持品・備品等の持ち込みは、身の回りのものを原則とする。利用者自身で管理している所持品等が紛失・破損等発生した場合、当施設は一切の責任を負いかねる。
・
金銭・貴重品の持ち込みは、お断りする。紛失・破損等発生した場合、当施設は一切の責任を負いかねる。
・ ペットの持ち込み及び飼育は、衛生管理上、お断りする。
・ 利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は、禁止する。
・ 他利用者への迷惑行為は禁止する。また、むやみに他の利用者の居室への立ち入らないこととする。
・ 多床室利用の方は、同室者の状況や介護・看護の業務遂行に支障がある場合は、部屋の移動をお願いすることがある。理解と同意をお願いする。
（非常災害対策）
第 15 条 消防法施行規則第 3 条に規定する消防計画及び水防法第 15 条の 3 第 1 項に規定する避難確保計画、並びに風水害､地震等の災害に対処する計画に基づき､また消防法第 8条に規定する防火管理者を設置して、非常災害対策を行う｡（１） 防火管理者には、事業所管理者を充てる。
（事業所管理者とは別に定めることも可）（２） 火元責任者には、事業所職員を充てる。
（名前を列記しても可）（３） 非常災害用の設備点検は、契約保守業者に依頼する。点検の際は、防火管理者が立ち会う。
（４） 非常災害設備は、常に有効に保持するよう努める。
また、避難確保資材等一覧表を作成し、日頃からその維持管理に努める。

4

（全老健書式）（５） 火災の発生や地震が発生した場合は、被害を最小限にとどめるため、自衛消防隊を編成し、任務の遂行に当たる。
（６） 防火管理者は、年間の教育及び訓練計画を毎年 4 月に作成し、施設職員に対して防災教育、消防訓練、避難訓練を実施する。
① 防災教育及び基本訓練（消火・通報・避難）……年 2 回以上（うち 1 回は夜間を想定した訓練を行う）② 避難確保計画に基づく利用者を含めた総合避難訓練…………年 1 回以上③ 非常災害用設備の使用方法の徹底…………………随時その他必要な災害防止対策についても必要に応じて対処する体制をとる。
（７） 当施設は、（６）に規定する訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られるよう連携に努める。
（業務継続計画の策定等）
第 16 条 １ 当施設は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する介護保健施設サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
２ 当施設は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施する。
３ 当施設は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行う。
（事故発生の防止及び発生時の対応）
第 17 条 １ 当施設は、安全かつ適切に、質の高い介護・医療サービスを提供するために、事故発生の防止のための指針（別添）を定め、介護・医療事故を防止するための体制を整備する。また、サービス提供等に事故が発生した場合、当施設は、保険者、御家族へ連絡するとともに、利用者に対し必要な措置を行う。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼する。
＜協力医療機関＞
・クローバーホスピタル 藤沢市鵠沼石上 3-3-6
・医療法人社団湘陽会 藤田歯科医院 藤沢市片瀬 4-10-17
３ 事故発生の防止のための委員会及び従業者に対する定期的な研修を実施する。
その措置を適切に実施するための担当者を設置する。

（要望又は苦情等の申出）
第 18 条
利用者及び契約者は、当施設の提供する短期入所療養介護サービス（介護予防短期入所療養介護サービス）に対しての要望又は苦情等について、苦情相談窓口担当者に申し出ることができ、苦情相談窓口担当者には、事業所相談員を充てる。または、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができる。且つ、外部の相談窓口として、藤沢市介護保険課、神奈川県国民健康保険団体連合会にても申し出を受け付ける。

5

（全老健書式）（職員の服務規律）
第 19 条 職員は、介護保険関係法令及び諸規則、個人情報保護法を遵守し、業務上の指示命令に従い、自己の業務に専念する。服務に当たっては、協力して施設の秩序を維持し、常に次の事項に留意すること。
（１） 利用者に対しては、人格を尊重し親切丁寧を旨とし、責任をもって接遇すること。
（２） 常に健康に留意し、明朗な態度を失ってはならない。
（３） お互いに協力し合い、能率の向上に努力するよう心掛けること。

（職員の質の確保）
第 20 条 施設職員の資質向上のために、その研修の機会を確保する。
当施設は、全ての従業者（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護保険法
第８条第２項に規定する政令で定める者等の資格を有する者その他これに類する者を除く。
）に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じるものとする。
（職員の勤務条件）
第 21 条 職員の就業に関する事項は、別に定める医療法人篠原湘南クリニックの就業規則による。
（職員の健康管理）第 22 条 職員は、この施設が行う年１回の健康診断を受診すること。ただし、夜勤勤務に従事する者は、年間２回の健康診断を受診しなければならない。

（衛生管理）
第 23 条 １ 利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に務め、又は衛生上必要な措置を講ずるとともに、医薬品及び医療用具の管理を適正に行う。
２ 感染症が発生し又はまん延しないように、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針（別添）を定め、必要な措置を講ずるための体制を整備する。
（１） 当施設における感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）をおおむね３月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
（２） 当施設における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備する。
（３） 当施設において、従業者に対し、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための研修並びに感染症の予防及びまん延の防止のための訓練を定期的に実施する。その措置を適切に実施するための担当者を設置する。
（４） 「厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順」に沿った対応を行う。
３ 栄養士、管理栄養士、調理師等厨房勤務者は、毎月１回、検便を行わなければならない。
４ 定期的に、鼠族、昆虫の駆除を行う。

6

（全老健書式）（守秘義務及び個人情報の保護）
第 24 条 施設職員に対して、施設職員である期間および施設職員でなくなった後においても、正当な理由が無く、その業務上知り得た利用者又はその家族の個人情報を漏らすことがないよう指導教育を適時行う。

（その他運営に関する重要事項）
第 25 条 1 地震等非常災害その他やむを得ない事情の有る場合を除き、入所定員及び居室の定員を超えて入所させない。
２ 運営規程の概要、施設職員の勤務体制、協力病院、利用者負担の額及び苦情処理の対応、プライバシーポリシーについては、施設内に掲示する。
３ 当施設は、適切な短期入所療養介護サービス（介護予防短期入所療養介護サービス）の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じるものとする。
また、その措置を適切に実施するための担当者を配置する。
4 短期入所療養介護サービス（介護予防短期入所療養介護サービス）に関連する政省令及び通知並びに本運営規程に定めのない、運営に関する重要事項については、医療法人
篠原湘南クリニックの役員会において定めるものとする。

付 則
この運営規程は、平成 ２７ 年 １１ 月 １ 日より施行する。
この運営規程は、平成 ２８ 年 １0 月 １ 日より改定
この運営規程は、平成 ２９ 年 １ 月 １ 日より改定
この運営規程は、平成 ２９ 年 ４ 月 １ 日より改定
この運営規程は、平成 ３０ 年 ４ 月 １ 日より改定
この運営規程は、平成 ３０ 年 ８ 月 １ 日より改定
この運営規定は、令和 元 年 １０月 １ 日より改定
この運営規程は、令和 元 年 １２月 １ 日より改定
この運営規程は、令和 ２ 年 ６ 月 １ 日より改定
この運営規定は、令和 ３ 年 ４ 月 １ 日より改定
この運営規定は、令和 ３ 年 ８ 月 １ 日より改定
この運営規定は、令和 ３ 年 12 月 １ 日より改定
この運営規定は、令和 ４ 年 1 月 15 日より改定
この運営規定は、令和 4 年 10 月 １ 日より改定
この運営規定は、令和 ４ 年 12 月 15 日より改定
この運営規定は、令和 ６ 年 ４ 月 １ 日より改定
この運営規定は、令和 ６ 年 ６ 月 １ 日より改定
この運営規定は、令和 ６ 年 ８ 月 １ 日より改定

7

（全老健書式）【料金表】（１）短期入所療養介護サービス 介護保険給付対象サービス 施設利用料（自己負担分）
基本料金 （1 割負担） (地域加算 10.54)
介護度
多床室
要介護１９５１円／日
要介護２
１，０３２円／日

個室
８６４円／日９４２円／日要介護３

１，１０１円／日

１，０１０円／日

要介護４１，１６２円／日

１，０７２円／日

要介護５１，２２４円／日

１，１３２円／日

基本料金 （2 割負担） (地域加算 10.54)
介護度
多床室
要介護１
１，９０２円／日
要介護２２，０６４円／日

個室
１，７２７円／日
１，８８３円／日

要介護３２，２０１円／日

２，０２０円／日

要介護４２，３２３円／日

２，１４４円／日

要介護５２，４４８円／日

２，２６４円／日

基本料金 （3 割負担） (地域加算 10.54)
在宅強化型
介護度
多床室
要介護１
２，８５３円／日

個室
２，５９０円／日

要介護２

３，０９６円／日

２，８２４円／日

要介護３３，３０１円／日

３，０３０円／日

要介護４３，４８５円／日

３，２１６円／日

要介護５３，６７１円／日

３，３９６円／日

加算料金(地域加算 10.54)※以下の料金は該当する方に加算されます
項目
金額
サービス提供体制強化
２４円／日
加算（Ⅰ）
サービス提供体制強化
１９円／日
加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化
加算（Ⅲ）

７円／日

8（１割負担の料金）
内容
介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 80％以上の場合加算されます。
介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 60％以上の場合加算されます。
介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 50％以上。看護、介護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が75％以上。ご利用者様に直接提供する職員の総数のうち、勤続年数 7 年以上の職員の占める割合が 30％以上のいずれか該当する場合に加算されます。

（全老健書式）

在宅復帰・在宅療養支
援機能加算（Ⅱ）

送迎加算
夜勤職員配置加算
認知症ケア加算
個別リハビリテーション実施加算
認知症行動・心理症状
緊急対応加算若年性認知症利用者
受入加算

緊急時治療管理重度療養管理加算

緊急短期入所受入加算

５４円／日

送迎サービスを利用される場合加算されます。
夜間における基準を上回る職員の配置を２６円／日 行います。
認知症の利用者に対して短期入所療養介８１円／日
護サービスを行った場合に加算されます。
集中的な個別のリハビリテーションを行２５３円／回った場合に加算されます。
１９４円／片道

ご家族様によるケアが在宅では困難にな
２１１円／日 り緊急で受け入れを行った場合に加算されます。
若年性認知症の利用者様を受入本人やご１２７円／日 家族様の希望を踏まえた短期入所療養介護サービスを行った場合に加算されます。
入所された方に緊急な医療が必要とな５４６円／日 り、施設において応急的な治療管理を行った場合に加算されます。
別に厚生労働大臣が定める状態にある要介護 4 又は要介護 5 の利用者に対して、計画的な医学管理を継続して行い療養状
１２７円／日
必要な処置を行った場合に加算されます。
居宅サービス計画において計画的に行うこととなっていない指定短期入所療養介護サービスを緊急に行った場合に加算されます。
９５円／日 （7 日以内を原則として、利用者家族の疾病等やむを得ない事情がある場合は 14日以内）

療養食加算

９円／日

特定治療処置に応ず

総合医学管理加算

厚生労働大臣が定める基準に適合している施設が県知事に届出をすることにより加算されます。

２９０円／日9

食事の提供が管理栄養士または栄養士によって管理され、医師の食事箋に基づく腎臓食等の特別食を提供した場合に加算されます。１食１回とします。
やむを得ない事情により施設でおこなわれた特定の処置や手術、麻酔等について診療報酬に準じて算定し、加算されます。
医師が診療計画に基づき必要な診察、検査等を行い、退所時にかかりつけ医に情報提供を行うことで加算されます。

（全老健書式）

算定単位数の 1000
介護職員処遇改善加 分の 71 に相当す
算（Ⅱ）
る単位数
（実際の金額は、利用状況により異なります）

別に厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金の改善等を実施し、都道府県知事に届け出た指定短期入所療養介護事業所で、短期入所療養介護サービスを行った場合に、左記単位数が所定単位数に加算されます。

※上記の金額は１日当たりの金額ですが、実際の精算時には端数処理により若干の金額の違いが生じますのでご了承ください。

（２）介護予防短期入所療養介護サービス 介護保険給付対象サービス 施設利用料（自己負担分）
基本料金 （1 割負担）
介護度
多床室個室
要支援１７０９円
６６７円
要支援２

基本料金 （2 割負担）
介護度
要支援１
要支援２
基本料金 （3 割負担）
介護度
要支援１
要支援２

８７９円

８２０円

多床室
１，４１７円

個室
１，３３３円

１，７５８円

１，６４０円多床室
２，１２５円

個室
１，９９９円２，６３７円

２，４６０円

加算料金※以下の料金は該当する方に加算されます （１割負担の料金）
項目
金額
内容
サービス提供体制強化加算
介護職員の総数のうち、介護福祉士
２４円／日（Ⅰ）の占める割合が 80％以上の場合加算されます。
サービス提供体制強化加算
介護職員の総数のうち、介護福祉士
１９円／日（Ⅱ）の占める割合が 60％以上の場合加算されます。
介護職員の総数のうち、介護福祉士
サービス提供体制強化加算
７円／日 の占める割合が 50％以上。看護、介（Ⅲ）
護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が 75％以上。ご利用者様に直接提供する職員の総数のうち、勤10（全老健書式）

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）

５４円／日

送迎加算

１９４円／片道

夜勤職員配置加算

２６円／日

個別リハビリテーション実施加算

２５３円／回認知症行動・心理症状
緊急対応加算２１１円／日若年性認知症利用者
受入加算

１２７円／日

緊急時治療管理５４６円／日総合医学管理加算

２９０円／日

療養食加算

９円／回

算定単位数の1000 分の 71 に相当する単位数

介護職員処遇改善加算（Ⅱ） （実際の金額は、利用状況により異なります）

続年数 7 年以上の職員の占める割合が 30％以上のいずれか該当する場合に加算されます。
厚生労働大臣が定める基準に適合している施設が県知事に届出をすることにより加算されます。
送迎サービスを利用される場合加算されます。
夜間における基準を上回る職員の配置を行います。
集中的な個別のリハビリテーションを行った場合に加算されます。
ご家族様によるケアが在宅では困難になり緊急で受け入れを行った場合に加算されます。
若年性認知症の利用者様を受入本人やご家族様の希望を踏まえた介護サービスを行った場合に加算されます。
利用された方に緊急な医療が必要となり、施設において応急的な治療管理を行った場合に加算されます。
医師が診療計画に基づき必要な診察、検査等を行い、退所時にかかりつけ医に情報提供を行うことで加算されます。
食事の提供が管理栄養士または栄養士によって管理され、医師の食事箋に基づく腎臓食等の特別食を提供した場合に加算されます。１食１回とします。
別に厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金の改善等を実施し、都道府県知事に届け出た指定短期入所療養介護事業所で、介護予防短期入所療養介護サービスを行った場合に、左記単位数が所定単位数に加算されます。

※上記の金額は１日当たりの金額ですが、実際の精算時には端数処理により若干の金額の違いが生じますのでご了承ください。

11

（全老健書式）（３）介護保険給付対象外サービス項目

金額
第 1 段階０円／日

第２段階

４３０円／日

第３段階

４３０円／日

第４段階

５６０円／日第 1 段階５５０円／日

第２段階

５５０円／日

第３段階

１，３７０円/日

第４段階

２，０６０円/日

第 1 段階３００円／日

第２段階

６００円／日

内容

多床室

居住費

住居に要する費用
施設利用代＋電気、ガス、水道等の光熱費に相当する費用

個室

食費

第３段階
①
第３段階
②
第４段階

１，０００円/日

食事の提供に要する費用
食材料費＋調理コストに相当す
る費用
おやつ １１８円
朝食代 ４７５円
昼食代 ７１４円
夕食代 ６８０円

１，３００円/日
１，９８７円/日●以下のサービスについてはご希望により提供いたします
テレビのみですと１枚で１０時テレビ及び冷蔵庫 利用料
１，０２０円 間視聴できます。冷蔵庫のみですと 1 枚で 5 日間保冷できます。両(ﾌﾟﾘﾍﾟｰﾄﾞｶｰﾄﾞ)／枚（税込）
方利用される場合は、上記時間より短くなります。
日用消耗品費
身の回り品として必要なものを実費（業務委託）
ご用意する場合の費用
クラブ活動や行事レクリエーシ
ョンで使用する折り紙や工作、書道等の材料に要する費用
教養娯楽費
実費
書道教室、園芸教室、色彩画、絵手紙等

12

（全老健書式）

特別室料

３，０００円／日（税別）

理美容代

実費

健康管理費

実費

エンゼルケア

１３，０００円
（税込）

検査費用

実費

文書料

１，０００円（税別）～

13

特別室利用の室料
個室の面積が 18.33 ㎡で、家具・カーテン等特別の仕様となっております(207,208,307,308 号室）
施設内理美容室利用
カット等 料金は別途ご案内
インフルエンザ予防接種等の費
用（助成制度あり）
お亡くなりになられた時の物品費用及び処置に要する費用（安置料は含みません）
健康診断書の作成を目的とした検査費用、諸費用等。協力医療機
関に依頼することも可能です。
入所証明書等当施設から発行する文書に対する費用

（全老健書式）

サービス内容に関する苦情等相談窓口

老健リハビリセンター
クローバーヴィラ
相談苦情受付

藤沢市の相談窓口

責 任 者
窓口担当
ご利用時間
ご利用方法

谷 雄大郎
佐藤 愛
９：００～１７：３０
電話（０４６６－５５－３０１１）
面接（当施設１階 相談室）
ご意見箱（当施設各階に設置）

窓 口 担 当 介護保険課
ご利用時間 ９：００～１７：００
ご利用方法 電話（０４６６－２５－１１１１）（内線 ３１４１）

窓口担当

国保連合会の相談窓口

神奈川県国民健康保険団体連合会
介護保険課苦情相談係
ご利用時間 ８：３０～１７：１５※土日・祝日・年末年始を除く
ご利用方法 電話（０４５－３２９－３４４７）
住所 〒220-0003 横浜市西区楠町 27 番地 1

協力医療機関
協力医療機関医療機関
医療法人
篠原湘南クリニッククローバーホスピタル

住所

電話番号

神奈川県藤沢市鵠沼石上
０４６６-２２-７１１１

３－３－６

協力歯科医療機関医療機関
医療法人社団 湘陽会

歯科藤田医院

住所

電話番号

神奈川県藤沢市片瀬
０４６６-２２-４８８０

４－１０－１７

14

（全老健書式）

個人情報の利用目的
医療法人篠原湘南クリニック老健リハビリセンタークローバーヴィラでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明－役所等へ申請や届出等をする場合
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険等に係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

15