7［症例報告］

ステロイドパルス療法が著効した新型コロナウイルス感染症の 1 例

水戸川要

旨

１

尾道市立市民病院

内科 ，呼吸器内科

11

剛秀 ，開原

正展 ，角南2

2

良太 ，片岡幹男

2

症例は新型コロナ感染の第 4 波に相当する期間に感染した 65 歳，男性で，Acute respiratory

distress syndrome（以下 ARDS）に進展し，ステロイドパルス療法が奏功し救命できた一例を経験したので報告する．
Key words: COVID-19，メチルプレドニゾロンコハク酸エステル Na，パルス療法はじめにルス療法が著効した一例を報告する．

新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症（Coronavirus
disease 2019: 以下 COVID-19）でも ARDS を症例引き起こすが，中国・武漢市では COVID-19 によ症例：65 歳，男性

る肺 炎で入院した 201 名中 84 名（約 41％）が主訴：呼吸困難

ARDS へ進行して，死亡率は 52％であったと報告

既往歴：脳性麻痺 頚椎損傷されていた ．前報では 2020 年 8 月～ 12 月に経

家庭環境：母と二人暮し，別居の姉妹が訪問介護を験した COVID-19 感染症 2 例を報告したが，2021行なっている．

年に第４波（主にα株流行時）相当期間（図 1）に現病歴：脳性麻痺（頚椎第 5 損傷）によって ADL人工呼吸管理相当と評価した症例にステロイドパ全介助の状態にて，ベッド上生活が主体，認知機能1）

図1

COVID-19 新規感染者数（厚生労働省まとめ）と本例発症時期

A case of severe COVID-19 infection successfully treated with methylprednisolone pulse therapy
1Department of Internal Medicine, Onomichi Municipal Hospital2
Department of Respiratory, Onomichi Municipal HospitalTakehide MITOGAWA1, Masanobu KAIHARA1, Ryota SUNAMI2, and Mikio KATAOKA2

8尾道市病医誌

Vol.35 No.1（2022）に障害はないが，意思疎通にはパソコンを使用する

数 48/ 分，両側足首～足背にうっ滞性潰瘍を認めた．

こともあった．
2021 年 5 月 X-14 日 同居の母親の SARSCOV-2 陽性判明して医療機関に入院．

入院時検査所見：（表 1）末梢血液検査で貧血なく，白血球数は基準値内でリンパ球数の減少が認めら

5 月 X-13 日介護に訪問していた長女が発熱し，れた．生化学検査では AST49U/L，CK278U/L とSARS-COV-2 陽性が判明し，在宅療養後 5 月 X-7

軽度上昇，炎症マーカーの CRP10.8mg/ ｄ L，フェ日に当院へ入院．5 月 X-7 日介護に訪問していた次チリン 516.5ng/mL と増加していた．凝固系ではプ女も感染判明後，呼吸状態悪化したため，他の医療ロトロンビン時間は基準値内で，D ダイマー 1.1 μ

機関に入院．その後も訪問看護の支援を受けながらｇ/ ｍ Lと軽度亢進していた．
免疫系では，T-SPOT.

濃厚接触者として在宅療養していた．5 月 X-3 日

TB は陰性でマイコプラズマ PA も 40 未満であり，入院勧めるも希望せず，体温 38℃を認めたため，ジまた尿中肺炎球菌抗原とレジオネラ抗原は共に陰クロフェナク 25mg 内服で対応した．5 月 X 日朝，性であった．

在宅支援看護師が訪問時，体温 39℃，SpO2:85％

入院時胸部 XP で両側肺野全体にわたって透過性であったため，かかり付け医により在宅酸素が手配が低下し，スリガラス陰影と中枢優位の浸潤影を認さ れ， 酸 素 吸 入 が 開 始 さ れ た． 夕 方 に SARS-めた（図２a）．胸部 CT でもほぼ同様で両側肺野に，COV-2 陽性が判明，酸素 2.5L/ 分で SpO2:78％

中枢優位にスリガラス陰影と不均一な濃度上昇のに低下，呼吸困難感さらに強くなり入院となった．

広範な拡がりを認めた．又気管支血管束周囲の濃度

当院は軽症～中等症までの受け入れ施設であるが，上昇と牽引性気管支拡張も認められた（図２b）．心夜間帯でもあり県調整本部から入院要請があり，当電図では上室性期外収縮を認めたが，洞性頻脈のみ院へ搬送された．救急部門への搬送時，SpO2:78％であった．

（2L/ 分），呼吸数 45/ 分であった．
入院臨床経過：入院時現症：身長 153㎝，体重 58.5Kg，BMI:25.0，リザーバー 15L/ 分で SpO2：88％，呼吸数 50

体温 39.0 度，血圧 106/48mmHg，心拍数 94/ 分，回 / 分，人工呼吸器対応が必要と判断される重症と整．SpO2:96％（リザーバーマスク 10L / 分）
，呼吸診断した．しかし気管挿管，人工呼吸器装着を患者

表 1．入院時検査成績

9ステロイドパルス療法が著効した新型コロナウイルス感染症の 1 例は希望せず，リザーバーマスクによる酸素吸入での学検査で AST9367IU/L，ALT4177IU/L，対応とした．入院後直ちにレムデシビル（以下 REM）

LD9929IU/L の著明な上昇を認め，D ダイマーも200mg 点滴静注，デキサメタゾン注射液 3.3mg/9.4 μ g/mL と増加していることから，ARDS に急日，二次性肺炎の合併も考慮してメロペネム（以下性肝障害を合併し，また血栓症の併発も強く疑われMEPM）2g/ 日の投与を開始した．

た．

第２病日（入院日を第 1 病日とした）の胸部 XP

REM100mg/ 日も第 3 病日以降，計 10 日間投与

（図 3）で陰影のさらなる拡がりを認めて，デキサメした．第 4 病日には肝酵素の速やかな低下傾向を認

タゾン注射液に変えてメチルプレドニゾロンコハクめたが，D ダイマーはさらに増加して，第 8 病日の酸エステル Na（以下 mPSL）500mg/ 日，3 日間73.5 μ g/ ｍ L をピークに減少していった．腎機能と低分子ヘパリン：ダルテパリン Na10000 単位 /低下を伴う多臓器不全のため造影 CT 検査は施行

日投与開始し，適宜 PTT 値をモニターしながら最できず，肝障害の原因や血栓の有無についての評価

高 16000 単位 / 日まで増量した．第 3 病日の生化はできていない．
mPSL パルス 3 日間投与後，胸部 XP での陰影（図４）と SpO2 の改善傾向を認め，引き続き 4 日
間は mPSL125mg/ 日を投与した．その後徐々に減

図 2a．入院時胸部 XP（臥位）

図 3．第 2 病日

胸部 XP（臥位）

図 2b．入院時胸部 CT

図 4．第 5 病日

胸部 XP（臥位）

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量を予定していたが，第 8 病日の胸部 CT（図 5）でと低値が続いたことを確認したうえで終了とした

肺炎の遷延化が見られたため，2 回目の mPSL パル（図 9）．

ス（500mg，3 日間）を施行した．それ以降は速やかに SpO2 が改善し，胸部 XP（図 6），胸部 CT考察（図 7）でもスリガラス陰影，濃厚影 の消退が認め

COVID-19 感 染 症 の 死 亡 者 の 多 くが 肺 炎 にられたため，以降は mPSL を 80mg/ 日から 40mg/ARDS を併発し，呼吸不全あるいは多臓器不全で亡日へと減量した．呼吸状態の改善に伴い食事摂取可くなっている．また凝固異常による血栓形成が重症能となり，PSL 内服に変更して，15mg/ 日から３～化の一因となることも報告されている ．本例は入４日毎に漸減して PSL5mg/ 日にて転院まで継続し院時に ARDS の状態であったが気管挿管，人工呼た．転院間近の第 21 病日の胸部 XP（図 8）では，吸器管理を希望しなかったため，リザーバーマスク

両側肺野のスリガラス影は消退していた．

15 Ｌ / 分，
REM200mg ＋デキサメタゾン注 6.6mg

低分子ヘパリンは PTT と D ダイマーを指標に調2）併用で治療を開始した．

整して減量した．後療法でエドキサバントシル酸塩

本例は入院 3 日前に発熱が訪問看護師によって水和物への移行も検討したが，足背部のうっ滞性皮確認され，X-3 日を発症日と認定した．しかし，入膚炎からの滲出性出血もあり，
D ダイマー 1.0 ～ 1.7

院当日に ARDS の状態で搬送されていること，加え図 5．第 8 病日CT 画像

図 6．第 12 病日

胸部 XP（臥位）

第 7．16 病日

胸部 CT

図 8．第 21 病日

胸部 XP（半坐位）11ステロイドパルス療法が著効した新型コロナウイルス感染症の 1 例て同居の家族が X-14 日に PCR 陽性で医療機関にによる治療を併用した．

入院しており，介護者の家族も翌日の X-13 日にCOVID-19 感染症におけるステロイド投与につCOVID-19 が発症している．これらの状況と潜伏

い ては，当 初 賛 否 両 論 が あった．Russell らは，期を 5 日間程度として，発症日は発熱が確認された

COVID-19 感染症による肺障害や敗血症ショック日より数日前と推測された．にステロイドを使用すべきでないと報告している ．

3）

1）

第 2 病日には胸部 XP 上さらにスリガラス陰影がしかし Wu ら は，COVID-19 入院患者を対象と拡がり（図 3），ARDS に対して mPSL パルスを開した ARDS 発症の危険因子を検討した後ろ向きコ始したが，夕より血圧低下，尿量低下など多臓器不ホート研究では，ARDS に進展した 84 名の中で全への進展が認められた．第３病日の血液検査で著mPSL 点滴投与群の死亡率が投与されなかった群

明な肝酵素増加や腎機能低下（尿量低下，eGFRに比べて低かったと報告している．
さらに COVID19 感染症の ARDS に対する全身36ml/min），軽度 CPK 増加を認めた．
著明な肝酵素上昇は，急激な ARDS 進展によっ性ステロイド投与については，英国で行われた大規てのサイトカインストームによる急性肝細胞傷害あ模多施設無作為オープンラベル試験では，28 日以るいは，うっ血性心不全によるうっ血肝，または門内の死亡が対照群で 25.7％，デキサメサゾン群は脈血栓症に起因する可能性が考えられた．ただ，血22.9％と低く，さらに人工呼吸器装着群では 41.4％

圧低下はショック状態には至っていなかったこと，に対し 29.3％と重症者ではより有効性が高いと報COVID-19 感染による血管障害，血栓の主座は肺2）告された ．本邦においても 2020 年 9 月 4 日発行

動脈系であることが多く ，さらに急速に改善がみの新型コロナ感染症（COVID-19）診療の手引き第られた事から，いずれの可能性も低く，サイトカイ

３版では中等症以上の病態においてデキサメサゾ

ンストームによる多臓器不全で一過性の激しい肝ン投与も承認を得た ．

細胞障害，腎機能低下が発生したものと考えられた．
しかし D ダイマー増加は，CT 画像で肺動脈本幹4）5）

デキサメサゾンの COVID-19 肺炎患者に対する有効性は RECOVERY 試験

4）により，予後改善のや門脈系に血栓は指摘できなかったが，D ダイマー

エビデンスが示されているが，デキサメサゾン治療の著明な増加は病前からの ADL 不良による深部静が不応で呼吸不全が悪化した場合，どの様な薬物療

脈血栓や COVID-19 感染症による肺動脈系の微小養を選択すべきか明確ではない．

血栓の形成が強く疑われたため，ダルテパリン Na

COVID-19 感染症においてステロイドパルス療

図 9．臨床経過12

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Vol.35 No.1（2022）

法は確立された治療ではないが，有効であったとの
6）7）て症状，酸素化の急速な改善を認め，その後はステ．

ロイドの漸減を行うも病状の悪化はなく，回復した．

は COVID-19 で入院した患者 86以上の経過から重症 COVID-19 肺炎に対して抗ウ例を対象に，デキサメサゾン群（6mg，10 日間）とイルス剤＋ステロイドパルス療法の有効性が示唆さmPSL（2mg/Kg/ 日で開始し 5 日毎に半量ずつ減れた．
「mPSL1000mg/ 日を 3 日間」という本邦で量）で，3 重盲検無作為化比較を行ない，mPSL 群の標準的使用量

で開始 5 日，10 日何れの時点でも，臨床症状スコア

ちらが有用かは，今後の検討が必要であり，重症の有意な改善が認められた．全観察期間でも臨床症

COVID19 肺炎でのステロイドパルス療法の適応状平均スコア，平均入院期間，人工呼吸管理が必要の選択，治療効果及び他剤との比較なども検証するとなった患者の割合も mPSL 群で有意に低下して必要はあると考える．

報告もある

Ranjbar ら

8）8）いた ．小規模な単施設での検討であり，mPSL の量も我々の使用した量より少なかったが，重症10）と「500mg/ 日を 3 日間」のどさらに重症 COVID-19 肺炎患者に対して無作為化比較対照試験が必要であると考えられた．

COVID-19 肺炎に対して mPSL の有用性が示されたと考えられた．

おわりに

本例は入院時にすでに ARDS の特徴的画像所見

重症新型コロナ感染にステロイドパルス療法がを示し，著しい酸素化障害があり，呼吸数も 35 回奏効し，救命できた一例を経験したので報告した．
抗/ 分以上（45 ～ 50 回 / 分）と気管挿管による人工ウイルス剤と併用することでステロイド治療の有効呼吸管理を開始する基準に至っていた．

性が示された症例と考える．

本症例の画像所見は入院時点で ARDS の所見に一致しており，気管支血管束周囲にも炎症の主座があり，スリガラス様陰影の濃度上昇が認められたが，末梢及び胸膜直下は正常肺が残存していた．
COVID-19 肺炎では同一個体同一肺葉内で滲出謝

辞

日頃より当院にてコロナ患者の診療，看護に携わって頂いている職員の皆様およびそのご家族に本誌をおかりして深く感謝いたします．

期から線維化期までの様々な病期の病変が同時に存在することが特徴とされ，肺内においてウイルス文

献感染が徐々に広がり，それによって病変が拡大し，最1） Wu. C, et al：Risk factors associoated with

終的に呼吸不全をきたすような広大な病変が形成

acute respiratory distress syndrome andされることが示唆されている．

death in patients with coronavirus disease

Wölfel ら

9）は COVID-19 患者非重症入院患者

9 名のウイルス培養検査では発症後 7 日目には陰性であったと報告したが，重症患者の場合においては，

2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA
Intern Med 180（7）934-943,2020.
2） 中島典子，他 :COVID-19 の肺病理 - びまん性感染性ウイルスが存在している可能性も推測され肺胞傷害と血栓症 -. 血栓止血誌；32（6）：708-る．しかし発症 7 ～ 10 日以降に重症化に進展する

714，2021.

肺炎は，ウイルス自体による肺炎というよりもむし

3） Russell CD, et al: Clinical evidence does

ろサイトカインストームによる影響であると考えら

not support corticosteroid treatment for

れており，有効な抗ウイルス薬を先行あるいは同時

2019-nCoV lung injury.Lancet 395;473-

併用するのであれば，ステロイドパルス療法は有効

475,2020.

な治療法のひとつであると考えられる．

4） The RECOVERY Collaborative Group:

本例は REM とステロイドパルスを併用し，肺炎Dexamethasone in hospitalized patientsの遷延化が見られた時点で 2 回目のパルスを施行しwith Covid-19.N Engl J Med 384;693-

ステロイドパルス療法が著効した新型コロナウイルス感染症の 1 例

704,2021.
5） 診療の手引き委員会：新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 第 3，厚生労働省．
6） 志賀光二郎，
他：酸素投与が必要な COVID-19
肺炎患者に対し，ファビピラビル，ナファモス
タット，ステロイドパルス，エンドキサンおよびシクレソニドによる治療で良好な転帰を得た
1 例．日本病院総合診療医学会雑誌 16；292294，2020.
7） 山本千恵，他：重症 COVID-19 後の間質性肺疾患が疑われステロイドパルス療法が奏功した 1 例．日呼吸誌 10；432-436，2021.
8） Ranjbar K,et al：Methylprednisolone ordexamethasone,which one is superiorcorticosteroid in the treatment of
hospitalized COVID-19 patients:a tripleblinded randomized controlled trial.BMC
Infectious Disease 21;337,2021.
9） Wölfel R et al: Virological assessment of
hospitalized patients with COVID-19.
Nature 581:465-469,2020．
10）日本版敗血症診療ガイドライン 2020
（J-SSCG2020）特別委員会：COVID-19 薬物療法に関する Rapid/Living
recommendations 第 4.3 版

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