【手書用】

個人番号カード交付申請書

兼 電子証明書発行/更新申請書[Para manuscrito]

Solicitação de emissão do Cartão do Número de Pessoa Física/emissão ou renovação do certificado digital

地方公共団体情報システム機構 宛Agência do Sistema Informativo para Autoridades Locais do Japão
（Para:長宛）
個人番号※1
Número de Pessoa
Física

顔写真貼付欄
Coloque aqui a fotografia do rosto
サイズ Tamanho（縦 4.5cm×横 3.5cm）（4.5cm de comprimido × 3.5cm
de largura）
・最近 6 ヶ月以内に撮影
・正面、無帽、無背景のもの
・裏面に、氏名、生年月日を記入してください。
・Tirada nos últimos 6 meses
・Tirada de frente, sem chapéu e semfundo・Escreva o nome e a data denascimento no verso da fotografia.

氏名※2Nome

住所※2
Endereço
性別※2
Sexo

生年月日※2
Data de nascimento

男・女
M・F

旧氏又は通称※2･3

Apelido de Solteiro ou nome usado no Japão
外国人住民の区分
Estatuto de residenteestrangeiro

電話番号※4
Número de Telefone

点字表記を希望する（最大 24 文字まで、濁点等は 1 文字） □点字※5
BraileDeseja ter o escrito em braile (24 caráteres ao máximo e as marcas de “゛” ou ” ゜” contadas como 1 caráter）

在留期間等満了日の有無
Data limite do prazo deestadia indicada ou não
在留期間等満了日Data limite do prazo deestadia※1 Preencha o Número de Pessoa Física corretamente. Se o Número de Pessoa Física estiver errado, o Cartão do Número de Pessoa Física e o certificado digital não poderão ser emitidos de formacorreta.
※2 O nome, o endereço, a data de nascimento e o sexo serão descritos no Cartão do Número de Pessoa Física e no certificado digital de acordo com a informação do atestado de residência.
※3 O apelido de solteiro ou o nome usado no Japão serão descritos no Cartão do Número de Pessoa Física e no certificado digital caso tenham sido registrados previamente no atestado de residência.
※4 Indique o número de telefone acessível durante o dia para um eventual esclarecimento por telefone sobre os dados de solicitação.
※5 Preencha □ a preto caso deseje o nome escrito em braile. O furigana registrado na informação de identificação do Livro de Registro Básico de Residentes (24 caráteres ao máximo e as marcas de“゛” ou ” ゜” contadas como 1 caráter) será escrito em braile.

以上の内容に間違いのないことを確認しましたので、個人番号カードの交付及び電子証明書発行を申請します。

Confirmo que os dados acima fornecidos estão corretos e pretendo solicitar a emissão do Cartão do Número de Pessoa Físuca e do certificado
digital.
申請日 Data de solicitação年ano月
mês日
dia

申請者氏名
Nome de solicitante【ご注意】を必ずご確認いただき、電子証明書の発行を受けないこととする場合は、□を黒く塗りつぶしてください。

Confirme a【Observação】e preencha □ a preto caso não pretenda a emissão do certificado digital.
□ 署名用電子証明書※
Certificado digital para assinatura□ 利用者証明用電子証明書
Certificado digital para a certificação de usuário【ご注意】電子証明書は、健康保険証としての利用、住民票の写しなどのコンビニ交付サービス、e-Tax 等の電子申請、マイナポータルへのログインなど多様なサービスの提供に必要となります。
【Observação】 Os certificados digitais são necessários em diversos serviços: usar comocartão de seguro de saúde; emitir o atestado de residência nas lojas de conveniência; efetuara declaração eletrônica e-Tax e o log-in ao Mynaportal.

※15 歳未満の方、成年被後見人の方には原則発行されません。
＊Não será emitido a menores de 15 anos de idade ou adultos sob tutela.

暗証番号を設定しないこと（顔認証マイナンバーカード）を希望する方は、市区町村窓口への来庁時に申し出てください。
Caso opte por não configurar uma senha ( Cartão de Número de Pessoa Fisica com reconhecimento facial), solicite quando se dirigir aos guichês municipais.

15 歳未満の方、成年被後見人の方が申請を行う場合は、以下に代理人氏名、住所、電話番号、本人との関係を記入してください。
Caso o solicitante seja menor de 15 anos de idade ou adulto sob tutela, preencha no espaço em baixo com o nome, o endereço e o número de telefone do representante e a sua relação com o solicitante.

代理人記載欄A preencher pelo
representante

ふりがな
本人との関係Furigana
Relação com o
代理人氏名
solicitante
Nome do representante
代理人住所〒(Código Postal)
Endereço do（電話番号 Número de telefone
representante※ Indique o número de telefone acessível durante o dia para um eventual esclarecimento por telefone sobre os dados de solicitação.

事務処理記載欄
Espaço reservado paratrâmites）

記入例
Exemplo●指定の規格を満たした写真の貼付をお願いいたします。
Coloque uma fotografia que atenda ao critério.
●必要事項の記入漏れがないようお願いいたします。
Preencha com todos os dados necessários.

Padrão de fotografia
・最近 6 ヵ月以内に撮影されたもの
・Tirada nos últimos 6 meses
・正面、無帽、無背景で撮影されたもの
・Tirada de frente, sem chapéu e sem fundo
・縦 4.5cm × 横 3.5cm（ふちなし）
・4.5cm de comprimento × 3.5cm de largura (sem moldura)
・申請者本人のみの平常時の顔であるもの
・Apenas a imagem do rosto do solicitante em condições normais
・小さすぎず、頭の輪郭が全て収まっているもの
・O tamanho do rosto não está demasiado pequeno, apanhando todo o perfil da cabeça
・顔や背景に影の無いもの
・Sem sombras no rosto nem no fundo
・鮮明に撮影されたものであること・Com a imagem nítida
・傷や汚れの無いもの
・Sem rasuras ou sujidade
・サングラスなどで顔が隠れていないもの
・Rosto completamente exposto sem óculos de sol etc.

×不適当な写真例
Exemplos inadequados○適当な写真例
Exemplo adequado

顔が横向きのもの

Com a cara virada
para o lado

■Siga os procedimentos abaixo no caso de não poder tirar uma foto aprooriada, como por exemplo razõesinevitáveis como religiosas ou médicas precisar cobrir parcialmente sua cabeça de tal forma que apenas oformato de sua cabeça esteja visível, ou também como infantos, pessoas com deficiência física ou também
pessoas de cama.
・Anexe seus motivos no verso da solicitaçaõ dentro do campo de nome e, envie a solicitação.
・Entre em contato com o guichê geral gratuito do Número de Pessoa Fisica e informe seu número
de identificação da solicitação.

正常時の顔貌と著しく異なるもExpressão facialsignificativamentediferente de normalの※Poderá haver a confirmação de circunstâncias por parte dos guichês municipais ao emitir o Cartão deNúmero de Pessoa Fisica. Pedimos a compreensão pois a solicitaçao pode ser considerada insuficiente em
casos de a fotografia do rosto estar fora dos padrões adequados (como por exemplo a fotografia estar muito
escura ou impossível de recortar), ou também como por motivos aparte da fotografia de rosto.

無背景でないものCom fundo

背景に影があるもの

Com sombras no fundo

Identificação impossível
devido aos óculos de sol

ピンボケや手振れにより不鮮明なもの

Imagem desfocada
ou tremida

外国人住民の区分は、以下を記入してください。
Quanto ao estatuto de residente,selecione um dos seguintes.
・中長期在留者
Residente de médio ou longo prazo
・特別永住者
Residente permanente especial
・一時庇護許可者
Com permissão para refúgio
temporário
・仮滞在許可者Com permissão para estadia
Provisória
・出生による経過滞在者
Estadia transitária devido anascimento
・国籍喪失による経過滞在者
Estadia transitária por perda danacionalidade

住所地の市区町村名を記入してください。
Escreva o município do seuendereço.
個人番号は、必ず記入してください。
Não se esqueça de escrever o seu
Número de Pessoa Física.
日中に連絡のつく電話番号を記入してください。
Indique o número de telefone
acessível durante o dia.
申 請 者 本人 が記 入 して く ださい。
Deve ser preenchido pelo
próprio solicitante.

在留カード等に在留期間の満了の日が記載されている方は、「有」と記入してください。
Caso a data limite do prazo de estadia
esteja indicada no Cartão deResidência etc., escreva “Ari (有)”.

申請者が 15 歳未満の方、成年被後見人の方の場合は、代理人記載欄に法定代理人が記入してください。
Caso o solicitante seja menor de 15anos de idade ou adulto sob tutela,deve ser preenchido pelo seu
representante legal.

在留カード等に記載の在留期間の満了の日を記入してください。
Escreva a data limite do prazo deestadia indicada no Cartão deresidência etc.
旧氏又は通称の記載は、住民票の記載情報となりますので、あらかじめ住民票への旧氏又は通称の記載手続を 行 って いる 方 は記 入し てく だ さい。
O apelido de solteiro ou o nome usadono Japão serão de acordo com o registro
do atestado de residência. Caso tenhasido registrado, escreva.

申請書送り先Destinatário de solicitação
〒(Código Postal)219-8650
日本郵便株式会社 川崎東郵便局 郵便私書箱第 2 号
地方公共団体情報システム機構
個人番号カード交付申請書受付センター 宛
Caixa Postal 2, Agência de Sistema Informativo para Autoridades Locais do JapãoCorreio Este de Kawasaki, Correio do Japão Ltda.
Para: Centro de Recepção de Solicitação de Emissão do Cartão do Número dePessoa Física

標準字体Fontepadrão

コンビニ交付サービスなどを利用するためには電子証明書の発行が必要です。発行不要とされた場合、これらのサービスを利用するためには改めて市区町村窓口で電子証明書の発行手続が必要となりますのでご注意ください。
É necessário o certificado eletrônico na
utilização de certos serviços comoemissão de documentos nas lojas deconveniência. Por favor note que, casoescolha não emitir o certificado
eletrônico e pretenda posteriormente a
utilização de tais serviços, devecomparecer no balcão da prefeitura para
iniciar o procedimento de emissão docertificado eletrônico.

申請書送付用の宛名用紙等をホームページからダウンロードいただけます。
マイナンバー総合サイトのリンク・ダウンロードをクリックしてください。
É possível baixar os detalhes do destinatário para enviar a solicitação através do site.
Para baixar, clique no link no Site Geral do Número de Pessoa Física.