和歌山県指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所指針（標準例）１

目的
この指針は、指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）（以下「施設」という。
）の入所に関する基準を明示することにより、入所決定過程の透明性及び公平性を確保するとともに、施設入所の円滑な実施に資することを目的とする。
２

入所の対象となる者
入所の対象となる者は、次の①及び②のいずれかに該当する者で常時介護を必要とし、かつ、居宅において継続して介護を受けることが困難なものとする。
① 要介護３から要介護５までの要介護者② 要介護１又は２の要介護者で、やむを得ない事由により居宅において日常生活を営むことが困難であると認められる場合（以下「特例入所」
）という。
）

３

特例入所の要件の判定について（１）特例入所の要件に該当することの判定に際しては、居宅において日常生活を営む事が困難なことについてやむを得ない事由があることに関し、以下の事情を十分に考慮すること。また、地域の実情等を踏まえ、県又は市町村において必要と認める事情があれば、それも考慮すること。
①

認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること。

②

知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること。

③

家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること。

④

単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。

（２）特例入所の要件に該当することの判定に際しては、特例入所の入所判定が行われるまでの間に、施設と入所申込者の介護保険の保険者である市町村（以下「保険者市町村」という。）との間で情報共有等を行うこと。
なお、施設と保険者市町村との間での必要な情報共有等があるのであれば、次のいずれかの取扱いと異なる手続きとすることを妨げるものではないこと。
① 特例入所の要件に該当する旨の入所申込みを受けた場合において、施設は保険者市町村に対して報告を行うとともに、当該入所申込者が特例入所対象者に該当するか否かを判断するに当たって適宜その意見を求めること。
②①の求めを受けた場合において、保険者市町村は、地域の居宅サービスや生活支援などの提供体制に関する状況や担当の介護支援専門員からの居宅における生活の困難度の聴取の内容なども踏まえ、施設に対して適宜意見を表明できるものとすること。

４

入所の申込み（１）申込み方法
入所の申込みは、指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所申込書及び入所調査票に、介護保険被保険者証（写）、直近３か月分のサービス利用票（写）及びサービス利用票別表（写）を添付して、本人又は家族等から施設に対して行うものとする。
なお、特例入所に係る入所申込みの場合には、入所申込者に対して、特例入所の要件を丁寧に説明し、居宅において日常生活を営む事が困難なことについてのやむを得ない事由について、その理由など必要な情報の記載を申込みに際し求めることとする。
また、特例入所に係る入所申込みの場合には、入所申込みを受け付けない取扱いは認めないこととする。
（２）受付簿の管理施設が入所申込書を受理した場合は、受付簿にその内容を記載して管理しなければならない。
また、辞退や削除等の事由が生じた場合は、その内容を記録しなければならない。
５

入所検討委員会（１）施設は、入所の選考に係る事務を処理するために、合議制の委員会又は会議（以下「検討委員会」という。）を設置しなければならない。
（２）検討委員会は、施設長、生活相談員、介護職員、看護職員、介護支援専門員等で構成する。なお、検討委員会には施設職員以外の第三者（当該施設を運営する社会福祉法人の評議員等）を加えることが望ましい。
また、特例入所の入所判定をする際には、必要に応じて「介護の必要の程度」や「家族の状況」等について保険者市町村に意見を求めることが望ましい。
なお、被虐待高齢者等の緊急的な保護等の理由により、老人福祉法第１１条第１項第２号の規定による措置入所（同法第１０条の４第１項第３号の規定による市町村が行った措置により当該指定介護老人福祉施設において空床利用型の短期入所生活介護の利用が行われる場合を含む。
）の場合にあっては、この手続きによらず、入所することが可能である。
（３）検討委員会は、施設長が招集し、原則として、毎月１回開催するものとする。
（４）検討委員会は、入所選考者名簿（以下「選考者名簿」という。
）を調整するとともに、これに基づき入所順位の決定を行う。
（５）検討委員会は、協議の内容を記録（「３、（２）」及び「５、（２）」の保険者市町村の意見を含む。
）し、これを２年間保管しなければならない。
（６）検討委員会は、県又は市町村から求めがあったときは、前号の記録を提出しなければならない。
６

選考者名簿の調整（１）調整方法

選考者名簿は、入所申込者に対する基本的評価基準（別表１）に基づく評価と次に掲げる個別的評価事項を総合的に勘案し、上位の者から登載する。
ア 基本的評価基準（別表１）（ア）要介護度（イ）認知症の程度（ウ）介護者の有無（エ）在宅サービスの利用率
イ 個別的評価事項
施設は、基本的評価基準項目以外で、性別、ベッドの特性（認知症専用床等）、施設の専門性、家族の介護量や経済的理由により在宅サービスの利用度が低位な者に対する配慮、視覚、聴覚若しくは言語機能に重度の障害のある者又は重度の知的障害者に対する配慮、入所申込者の居住地に対する配慮、遠隔地の利用者を親族の居住地付近の施設に入所させる場合の配慮、既入所申込者（指針施行前の待機者）に対する配慮、その他（地域の基盤整備率が低い）等、個別の事情を評価する。
（２）調整時期
選考者名簿は、検討委員会の開催に合わせてその都度調整する。
７

特別な事由による入所
次に掲げる場合においては、検討委員会の審議によらず施設長の判断により入所を決定することができる。この場合において、施設長は、事後の当該委員会で報告するものとする。

（１）災害や事件・事故等により緊急な入所が必要と認められ、かつ、検討委員会を招集する余裕がない場合。
（２）介護者の緊急入院等により、長期的保護が必要となった場合。
（３）老人福祉法第１１条に定める措置委託による場合。
８

その他の取扱い（１）辞退者の取扱い施設が入所の意思を確認したにもかかわらず、入所申込者の都合により一時辞退があった場合は順位を繰り下げ、再度の辞退があった場合は受付簿から削除することができる。ただし、本人の入院等やむを得ない理由により一時辞退をする場合は、順位を保留するものとする。
（２）施設入所者等の取扱い
他の介護保険施設や病院等に入所（入院）している者で、当該施設から退所（退院）を求められている者のうち、入所を希望する者については、（別表１）による在宅サービ
ス利用率を４０％以上６０％未満の点数に該当するものとみなす。ただし、次の場合については、それぞれに定めるとおり取り扱うものとする。
ア

入所（入院）直前の在宅サービス利用率が６０％以上の場合は、その率に該当するものとして取り扱う。

イ

施設が独自に適切な基準を設ける場合は、それによることができる。この場合において、選考者名簿の調整方法による上位名簿登載者と比較・考慮して、バランスを欠くことのないよう、入所の必要性及び優先性について慎重に審査し、その認定理由を記録にとどめるものとする。
（３）入所申込者の状態が変化した場合の取扱い
入所申込者又は家族は、入所申込後、介護度の変更等により申込内容に変更が生じた場合は施設に連絡するものとする。
９

適正運用（１）施設は、この指針の適正な運用について、県及び市町村（保険者）に対し必要な助言を求めることができるものとする。
（２）施設及び検討委員会は、この指針に基づき適正に入所の決定を行うものとする。
（３）施設は、入所申込者等関係者に対して指針の内容説明をするものとする。
（４）施設は、必要に応じて入所選考に係る説明又は資料の開示を行う場合に、適切な対応ができるよう、あらかじめ責任者や窓口を明確にしておくとともに個人のプライバシー等個人情報の取扱いについて細心の注意を払い、その保護に当たるものとする。
（５）検討委員会の委員及び施設の職員は、業務上知り得た入所申込者やその家族に関する個人情報を他に漏らしてはならない。また、委員を退任した後及び施設を退職した後も同様とする。
（６）市町村及び関係団体等が、各市町村に所在する施設を対象として、この入所指針と同様の趣旨で指針を作成する場合は、その指針によることとする。
附 則１

この指針は平成１５年４月１日から施行する。

２

施設における、この指針に基づく入所決定の運用は、この指針施行後３か月を超えない範囲内において施設が定める日から開始するものとする。
附 則
１この指針は平成２２年１１月１日から施行する。

２

施設における、この指針に基づく入所決定の運用は、この指針施行後３か月を超えない範囲内において施設が定める日から開始するものとする。
附 則１

この指針は平成２６年１２月２４日から施行する。

２

施設における、この指針に基づく入所決定の運用は、平成２７年４月１日に施設へ入所する者から適用するものとする。
附 則１

この指針は平成２９年６月１日から施行する。

２

施設における、この指針に基づく入所決定の運用は、この指針施行後３か月を超えない範囲内において施設が定める日から開始するものとする。
附則１

この指針は令和５年７月１日から施行する。

２

施設における、この指針に基づく入所決定の運用は、この指針施行後３か月を超えない範囲内において施設が定める日から開始するものとする。

（別表１） 基本的評価基準
在宅サービス利用率
※２

本人の状況

８０％
以
上６０％
以上８０％
未満４０％
以上６０％未満

２０％
以上
４０％
未満

２０％
未満

5010095908585808075706565654090858075757070656055555530807570656560605550454545207065605555
5050454035353515656055
505045454035303030

介護者の有無

要介護５
要介護４
要介護３

単身
介護者有
要介護２（認知症 有り） 単身※１
介護者有要介護１（認知症 有り） 単身
※１
介護者有
要介護２
単身
介護者有
要介護１
単身
介護者有
※１

※２504540353530302520151515

認知症とは認定調査中の認知症高齢者の日常生活自立度の判定基準におけるⅡｂランク以上の者。
在宅サービス利用率
サービス利用表に基づく支給限度基準額とサービス利用額の単位の割合。
算定の対象となるサービス
訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、福祉用具貸与

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所申込書
申込日
受付日

年年月月日日

申込者（連絡先）〒 ：住所：

今後、郵送物等はこの連絡先にお送りさせていただきます。

※特例入所の事由の有・無

□有

□無

氏名：
電話：
（）
指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に入所したいので、 次のとおり申し込みます。
申し込み先※保 険 者（入所希望施設）（フリガナ）
性 別
被保険者番号
氏 名
男 ・女
要介護度
１ ・ ２
３ ・ ４ ・ ５
要介護
年月日から
生年月日
明 ・大 ・昭年 月 日
認定期間年月日まで〒現住所本□ 自宅で1人暮らししている □自宅で家族と暮らしている□ 特養などの施設や病院に入っている
現 況「施設や病院等に入っている方」は記入してください◇施設名または病院名 ：◇所在地（市町村名のみ）
人◇入所又は入院時期 ：年月から入所 ・入院している□ 介護者がいないため□ 介護者が「高齢」、「障害」、「疾病」等により十分な介護が困難なため入所を希望 □ 介護者が就労していることから、十分な介護が困難なためのする理由 □ 介護者の身体的 ・精神的負担が困難なため（該当するもの □ 居住環境の事情により十分な介護が困難なためすべてを□ 施設や病院等から退所を求められているが、自宅での介護が困難なため選んで下さい）□ 介護保険の居宅サービス給付の区分支給額を超えており、経済的負担が大きいため□ その他
状
入所希望時期 □ 今すぐ入所したい □年月頃までに入所したい□経管栄養 □胃ろう □在宅酸素 □インシュリン注射 □その他（）【現在治療中の病気 ・ 特記事項等】
医療の状況
況障害の状況 □視覚障害□聴覚障害□言語機能障害

□知的障害

□精神障害

□当該施設のみ申し込む □他の施設も申し込んでいる、又は今後他の施設も申し込む予定◇既に申し込んでいる他の施設名 （）（）（◇今後申し込む予定の他の施設名 （）（）（（フリガナ）
性 別
本人との関係
氏 名
男 ・女
生年月日
明 ・大 ・昭年月
同居の区分 □ 同居している □ 別居している （住所 ：【介護をしているうえで困っていること等】
意見申込状況

主たる介護者））日）

今後、施設への入所を円滑にすすめ、介護保険施策の参考とするため、この申込書の内容を必要に応じて行政機関（保険者である市町村、若しくは和歌山県）に報告することに異議なく同意します。
年月日
本人又は介護者の氏名 ：※「特例入所の事由の有・無」欄で「有」となる場合は裏面にその事由について記載してください。
※「保険者」欄は「介護保険被保険者証」に記載の保険者の名称を転記してください。
※「介護保険被保険者証（写）」・直近３か月分の「サービス利用票(写）」及び「サービス利用票別表（写）」を添付してください。

印

（裏面）

特例入所の要件に該当する事由について●該当する事由に印を付けて下さい。
□ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にみられる□ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にみられる□ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である□ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である●該当する事由の具体的内容について記入して下さい。

●備考

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所調査票
入所申込者（本人）氏名

被保険者番号

受保付

事番

業号

所名

１ ・ ２

認知症の状況者

連絡先電話番号

担当ケアマネジャー氏名
要介護度険

職
介護者の有無種

在宅サービスの利用率

正常・Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・ 単身・３ ・ ４ ・ ５ Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・Ｍ

ア年
マネ
月ジ
ャ
ー意計％

介護者有

□未利用 □入所（入院）中点

ケ合点

点【本人の心身の状況】□常時の介護や見守りが必要である□認知症を原因とする昼夜逆転・徘徊等の問題行動があり、介護者の日常生活に支障がある□寝たきりにより食事・排泄・入浴等日常生活全般を通じ介助が必要である□多少の一部介助や見守りを必要とする□ほとんど自立による日常生活が可能である□視覚、聴覚若しくは言語機能に重度の障害がある□重度の知的又は精神障害がある□その他（）【介護者の状況】□介護者が全くいない□介護者がいるが他に介護や育児が必要な者がいる□介護者はいるが十分な介護が困難 （高齢 ・ 障害 ・ 疾病 ・ 就労 ・ その他）
□介護者が遠隔地にいる□介護者が近隣にいる□同居の介護者がいる （□その他（）人）【在宅生活継続の可能性】□きわめて困難□在宅サービスを利用しても在宅生活に支障がある□検討の余地有り□在宅サービスの利用により在宅生活の継続が期待できる□その他 （）日（【在宅生活に支障のある状況】□近くに在宅サービス事業者がなくその利用が困難□十分なケア（ナイトケア等）が受けられない
見□施設や病院等の入所（入院）者で帰る家がない
入 記□介護保険の利用限度額を超えて在宅サービスを自費負担しているなど経済的理由
入欄 日 書 □家族等による深刻な虐待が疑われる□その他（記）【住環境】□住環境の事情により十分な介護が困難 （住居が狭いなど）□在宅サービスの利用に必要な住環境に支障がある□施設や病院等から退所（退院）を求められている□その他 （））

【参考項目】
・家族の負担感 □介護疲れがひどい □ほとんどかかわっていない □在宅サービスを利用して何とか□在宅サービスの利用により順調 □在宅サービスの利用ないが順調・意思疎通□慣れた人でも意思疎通は困難□家族など慣れた人なら問題はない □特に問題はない
・入所についての本人の意思□強く拒否している □拒否傾向 □意思確認が困難□希望はしていないが同意している □同意している □強く望んでいる【特記事項】

医療の必要性

年

同居以外の親族

ャー

や援護者の有無ケア
在宅介護の可能性
マ
月
ネ・介護者の事情ジ（日 家族の介護負担感）

記
記
入入欄
日 住環境の状況

その他

入所申込書受付日：
要介護度
１ ・ ２

年

月日

認知症の状況

受付番号

入所日：

介護者の有無正常・Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・ 単身・

年 ３ ・ ４ ・ ５ Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・Ｍ

在宅サービスの利用率

年合

月日
計％
□未利用 □入所（入院）中介護者有点

点

点（評価すべき個別的事項等）
月（日）

記
施 入日
設
記

要介護度
１ ・ ２

入認知症の状況

介護者の有無正常・Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・ 単身・

年 ３ ・ ４ ・ ５ Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・Ｍ（評価すべき個別的事項等）
月（日）

記
入日合計％
□未利用 □入所（入院）中介護者有点

欄

在宅サービスの利用率点点