膵癌について知りましょう

丹生郡医師会健康公開講座
平成23年9月25日「がん予防ーまずは敵を知ることから−」

膵癌とは，膵臓にできる悪性腫瘍ですが，特に膵管上皮に発生する膵管癌の事を言います．
癌

膵がん
福井大学 がん診療推進センター

片山寛次

膵癌を知ろう： 上皮性の悪性腫瘍です．胃癌，大腸癌，膵癌など上皮は外界と交通があり，常に物理的化学的刺激をうけ続けています．

がん： 癌もふくめて全ての悪性腫瘍を指します．
肉腫，白血病，悪性リンパ腫など非上皮性腫瘍含みます．
がんセンター，がん診療などと使います．

悪性腫瘍別死亡率の推移

膵臓にできる腫瘍• 浸潤性膵管癌：膵癌の約90%を占める代表的な組織型で、通常型膵癌とも呼ばれる。膵管に由来する。

• 膵内分泌腫瘍：内分泌腺に由来し、約8割が何らかのホルモンを産生する。
通常型膵癌に比べ抗がん剤が効きにくいが進行も緩やか。

• 膵管内乳頭粘液性腫瘍 (IPMN)：
膵管上皮から発生する腫瘍で、膵管内発育と粘液産生を特徴とする。一般に悪性度が低く経過観察が可能であるが、悪性化の所見があるものは手術治療の対象となる。

膵癌を知ろう膵癌の発症率：45才から50才で起こってきます⇩ 膵癌は５位

膵癌を知ろう
残念ながら，発症数と死亡数がほぼ同じ癌です膵癌を知ろう

膵癌を知ろうこの40年間増加しているようですが，実は高齢化と診断技術の進歩による増加です
福井県の男子は膵癌が多い！？

各臓器がんの診断後5年生存率

各臓器がんの診断後5年生存率
膵のがんの5年生存率は５％ですが，実は膵管癌だけではこの半分ぐらいでしょうか

胃癌や大腸癌は６−７割が手術で治ります＊膵癌を知ろう実際の浸潤性膵管癌の予後は？
診断時に外科へ紹介される率
肝転移，腹膜転移などが無い

50%切除手術施行率×40%
開腹した結果，切除可能20%

切除症例5年生存率

×15%

3%
＝全生存率

膵癌を知ろう膵癌を知ろう膵臓はどこにあるかご存じですか？ お腹を開けても見えません．胃と大腸の後ろで，腹膜のまだ後ろにあります． 後腹膜臓器と言われます．

膵臓はどこにあるかご存じですか？

膵癌を知ろう膵は後腹膜に位置し，後腹膜はリンパの流れが縦横に流れています．
頭部には膵管と総胆管が通っており，周囲には主要な血管に囲まれています．

従って，膵癌のリンパ行性転移は，広範に広がります．また，膵頭部がんでは，閉塞性黄疸で発見されやすいのですが，血管に浸潤して切除できなったり肝への血行性転移が早くから起こります．体尾部がんでは，発見が遅れ，遠隔転移やがん性疼痛で初めて見つかる事が多いです．

膵・胆道の解剖膵頭部癌のCT像CT撮影（造影）では体を輪切りにして観察できます．
膵が主要血管に囲まれた後腹膜にあることが判ります．
また，膵臓は厚みが２cm程しかないので，容易に膵外へ転移，浸潤します．

膵癌とは，膵癌発症の危険率

狭義の膵癌=浸潤性膵管癌
家族歴合併疾患

嗜好膵癌
遺伝性膵癌症候群13倍
4.46倍

糖尿病
肥満慢性膵炎遺伝性膵炎
IPMN

1.8倍〜2.1倍
BMI 30以上では1.8倍
4〜8倍
健常人の53倍
0.95〜1.1％/年

喫煙

2〜3倍

疫学：高齢化，診断技術の進歩により年々増加
膵頭部：体尾部=２：１
膵頭部癌；黄疸を合併するので膵体尾部癌より早く発見されるが，周囲に重要血管，臓器が隣接し切除不能となりやすい．
膵体尾部癌；症状発現が遅く，発見時切除不能であることが多い．
切除率

20%

全体の5年生存率3%

膵癌診療ガイドライン２００９より勧告の強さの分類：
A 強い科学的根拠があり，行うよう強く勧められる
B 科学的根拠があり，行うよう勧められる
C1 科学的根拠はないが，行うよう勧められる
C2 科学的根拠がなく，行わないよう勧められる
D 無効性あるいは害を示す科学的根拠があり，行わないよう勧められる

膵癌診断のアルゴニズム

膵癌の危険因子は？
家族歴：膵癌、遺伝性膵癌症候群
合併症：糖尿病、慢性膵炎、遺伝性膵炎
嗜 好：喫煙危険因子を複数有する場合は検査を勧められる：推奨グレードＢ
膵癌の診断の１st Stepは？
血中酵素や腫瘍マーカー測定：推奨グレードＣ
腹部超音波検査(US)：推奨グレードＢ
USで異常があればＣＴ：推奨グレードＡ
膵癌の病期診断(TNM因子)に有効な検査は？
CTやEUS：推奨グレードＢ

診断

腹部超音波検査(US, エコー)診断
高アミラーゼ血症，急な糖尿病，背腹部痛，黄疸，を訴えたら直ちにUS!
Hypo-echoic mass
EUSではより詳細

USCT：low density mass
造影にて染まりにくい腫瘍像CT

内視鏡的膵管造影(ERP) :膵管の途絶，狭窄

膵癌：PET, CT

血管造影 : 血管の途絶，encasement，無血管野

超音波内視鏡(EUS)とEUS下細針組織診断(FNS)

IPMN;末梢膵管型MRCP

膵癌治療のアルゴニズム

腫瘍マーカーの陽性率
CA19-9 ：70〜80％
Span-1 ： 70〜80％
Dupan-Ⅱ ： 50〜60％
CEA ： 30〜60％
CA50 ： 60％
早期では上昇しない．
上昇したマーカーは，治療の効果判定や再発のチェックに有用である．

膵癌取り扱い規約

治療膵切除術；膵頭十二指腸切除術 Pancreato duodenectomy ; PD
膵体尾部切除術 Distal pancreatectomy ; DP
膵全摘術 Total pancreatectomy ; TP
これら+リンパ節郭清，門脈合併切除，主要動脈合併切除
姑息的手術；
胆管空腸吻合術，消化管バイパス，etc.
放射線治療；局所効果，疼痛治療効果は大体外照射 (高圧Ｘ線)，術中照射 (電子線 ; 電圧で治療深度を調節)
化学療法；
5FU, Cisplatine, Gemcitabine, S-1 ; QOLの改善，延命も温熱療法；切除不能膵癌に対して、放射線治療、化学療法を併せて施行(集学的治療) （福井大学第一外科方式）

膵癌に対する拡大リンパ節、神経叢郭清の意義はあるか？
St Ⅳa膵癌に対する手術的切除に意義はあるか？
St.Ⅳaまでの膵癌には根治を目指した手術切除が勧められる ：推奨グレードＡ

膵癌に対する門脈合併切除は予後を改善するか？
勧める根拠が明らかでないが治癒切除につながるなら：推奨グレードＣ1

勧める根拠が明確でない ：推奨グレードＣ2膵頭十二指腸切除術 Pancreato duodenectomy ; PD
切除範囲
膵切除位置と切除量PD : 拡大郭清，門脈合併切除

門脈再建後

PD後再建法Child 変法 最も多く行われる．安全PD後再建法（空腸蠕動方向に膵・胆管・胃）

胆管空腸吻合術

幽門輪温存膵頭十二指腸切除術：術後の低栄養を予防

膵癌の生命予後

Pylorus preserving pancreato duodenectomy ; PpPD

今永法によるPpPD
膵胃吻合

これは全国の選ばれた施設の成績であり，日本全体では，切除率は30％，切除例の５年生存は10％程度，全体の５年生存は3％程度と考えられる．
最悪の癌と言える．

膵癌の術後補助化学療法は推奨されるか、？

化学療法

ゲムシタビン塩酸塩による術後補助化学療法は，有用性，安全性の点で比較的良好な成績を示しており推奨される（グレードB）。：推奨グレードB

膵癌に対する術前放射線化学療法は推奨されるか、？
有用性を支持する論文が増加しているが ：推奨グレードＣ1

膵癌の術後(化学)放射線療法は推奨されるか、？
未だ明らかでない ：推奨グレードＣ2

高度進行膵癌(切除不能)

局所進行切除不能膵癌に対し、化学療法単独による治療は？化学放射線治療は？
局所進行切除不能膵癌に対する化学療法単独治療は選択肢の1つとして推奨される：推奨グレードB
化学放射線療法は推奨される：推奨グレードB

ERCP

門脈造影

遠隔転移を有する膵癌に対し推奨される
一次化学療法は？
塩酸ゲムシタビンが推奨される ：推奨グレードＡ
単剤多剤

5-FU vs. Gem

Gem vs. Marimastat

Gem vs. Gem+CDDP

Gem vs. BAY12-9566

2000年以前

Gem vs. Gem+5-FU

2001年

進行膵癌に対するゲムシタビン＋Erlotinib (EGFRチロシンキナーゼ阻害剤)とゲムシタビン単剤療法の比較：カナダ国立癌センター
臨床試験グループ（NCIC-CTG）による第III相試験

Gem vs. R11577

2002年
2003年

Gem vs. Gem+CDDP

Gem vs. Gem+CPT

Gem vs. ExatecanGem vs. Gem+Exa

2004年

Gem vs. GEMOX

M.J. Moore et al.
Princess Margaret Hospital, Toronto, ON, Canada (2005)

Erlotinib:商品名，タルセバ

Gem vs. Gem+Alimta

Gem vs. PEFG
2005年

Gem vs. Gem +Erlotinib
Gem vs. Gem+OFA

2006年
2007年

Gem vs. Gem+Cap
Gem vs. Gem+Cap

Gem vs. FDR Gem vs. GEMOX
Gem vs. Gem+Cetu

Gem vs. Gem+Bev

Fig. これまでに行われた切除不能進行膵癌に対する第Ⅲ相比較試験

結論
本試験結果から、EGFRチロシンキナーゼ阻害剤上乗せにより進行性膵癌患者の生存期間および無増悪生存期間を延長することが初めて示された。
Erlotinib併用群で毒性発現頻度が上昇していたが、容認できる範囲であった。皮疹が強く認められた症例で、治療効果が良好であった。

局所進行または転移性膵癌に対するゲムシタビン(G)＋カペシタビン（C）
vs ゲムシタビン単剤療法の比較：スイス臨床癌研究グループ（SAKK）および中央欧州腫瘍共同研究グループ（CECOG）による無作為化第III相試験
R. Herrmann et al.
University Hospital, Basel, Switzerland (2005)

タルセバ Tarceva (エルロチニブ Erulotinib)

結論

切除不能膵癌に対し推奨される二次化学療法は？

本試験ではゲムシタビン＋カペシタビン併用がゲムシタビン単剤よりも有意に生存期間を延長することは示せなかった。

PSの良好な患者に対して十分な説明と同意を得たうえで二次化学療法を実施することは選択肢の1つとして考慮してもよい：推奨グレードＣ1

併用療法の忍容性は良好で投与方法も簡便であった。

局所進行切除不能膵癌に化学放射線療法は有効か？
5FU併用化学放射線療法は有効である ：推奨グレードＢ

PS良好症例（KPS 90-100）ではゲムシタビン＋カペシタビン併用療法によって生存期間中央値が有意に延長した（2.6カ月または35％の延長）。

局所進行切除不能膵癌に術中放射線療法は有効か？

したがって、進行膵癌でPS良好な症例にはゲムシタビン＋カペシタビン併用療法はゲムシタビン単剤療法に代わる治療法である。

放射線治療は切除不能膵癌のQOLを改善するか？

有用性を支持する報告は少数あるが予後の改善については根拠無し ：推奨グレードＣ1

切除不能膵癌のQOL改善には，放射線療法（グレードC1）や化学放射線療法（グレードB）が勧められる福井大学における膵癌治療戦略

福井大学附属病院
通院治療センター

術前術中術後切除可能

I.O.R, 切除郭清
門脈内化療

切除不能

I.O.R ,バイパス手術

集学的治療
体外照射, RF-HT，化療(術前)化学療法
S1+ GEM

M1 又は再発
化学療法専門の医師，看護師，薬剤師が常駐して安全で効果的な通院治療を行っています．

化学療法
GEM

化学療法
GEM

HT ; Hyperthermia

I.O.R ; Intra Operative Radiation

集学的治療を目的とした術中操作当科における集学的治療
1)術中照射 ( 電子線， 20〜30 Gy )2)胆管空腸吻合、幽門側胃切除、胃空腸吻合
3)体外照射 ( 高圧Ｘ線 )4)化学療法 ( 5FU 持続 + HT時 CDDP, MMC, GEM
外来でGEM+UFT内服 )5)温熱療法 ( RF Capasitive heating;
Thermotoron RF-8 )T

バイパス術として胃幽門洞切除，胆管空腸吻合術を施行

術後透視像
胆管Bile

術後の治療
胃1週間を1クールとして合計3-6クール行う。

クリップ

5FU 250 mg / day 全身投与

体外照射
腫瘍

1.5Gy

1.5Gy

1.5Gy

1.5Gy

3.0Gy

12345

空腸
十二指腸
横行結腸

術後HT時に温度センサーを入れるチューブ腫瘍が腹壁直下に存在し、術後のHTと照射が安全に施行可能となる

6RF-hyperthermia
CDDP 20mg + MMC 4mg+ GEM 800 mg

7 day根治度別生存率

集学的治療

H0, P0, M0 症例
1N MST(m)根治度A+B 46例
20.8
根治度 C
23例
13.2

累積生存率.8.6

p*=0.003* Logrank test.4.20
術中照射

温熱療法

012345////61718

生存期間（年）

非切除集学的治療の生存率
H0, P0, M0 症例

集学的治療症例の奏功率

1N46例
23例
22例

根治度A+B
根治度 C
非切除MMT.8MST(m)
20.8
13.2
21.8 *

M0の22症例
腫瘍の縮小

累積生存率.6

14 / 2264%

疼痛軽減

16 / 1794%

腫瘍マーカー低下
正常化

19 / 229 / 2286%
41%

>50%

*p=0.0166.4.20012345//// 17618生存期間（年）

症例９ 67才 男性

治療後24ヶ月時 CT

症例９
剖検所見
十二指腸入院時 CTSMA

剖検所見
十二指腸脾静脈SMA
嚢胞大動脈
福井大学 第１外科

脾静脈大動脈治療後 24ヶ月 結核による肺炎にて死亡．剖検では転移巣を認めず，繊維化した膵と十二指腸の間に1.5mm 程の小腫瘍組織の残存を認めた福井大学 第１外科

61才 女性 術後52ヶ月生存

症例 10

症例 10 治療前の画像診断

PTCD 造影

CECE-CT

腹腔動脈造影膵内病巣の経時変化

術前

術後３ヶ月

門脈造影

福井大学 第１外科

術後１ヶ月

福井大学 第１外科
術後５ヶ月

長期生存例 47才 男性

症例 10

27ヶ月後の現在、再燃無く通院中
治療前

治療後3ヶ月縦隔リンパ節約 2cmの腫大を認める
CT
術後３年４ヶ月後 胸部 CT
最長径CA19-932mm
161031mm(3.1%)39

右肺上葉に腫瘍，肺癌と診断され，切除された

T2N2M0stageⅢA
術後３年 10ヶ月後10ヶ月後 胸部 CT

PET
SUV 4.5

福井大学 第１外科

まとめSUV 2.4
福井大学 第１外科

福井大学附属病院がん相談窓口• 膵癌はとても治りにくい病気です．
• 治癒切除（取り切る）ことが最も有効な治療法です．
• 従って，早期発見が大切です．
家族に膵癌の方がおられる
急におこった糖尿病（体重減少，多尿，口渇など）
慢性膵炎・大酒飲みの方は腹部超音波検査を受けましょう．
• 切除できない場合，化学療法，放射線治療などを組み合わせた集学的治療が延命やQOLの維持改善に有効です．
支援センターでは，あらゆる情報が得られます
治療のこと，緩和のこと，経済的なこと，何でも相談ください．かならず専門の職種相談員につなぎます．