腎代替療法
選択ガイド 2020
編集

日 本 腎 臓 学 会
日本透析医学会
日本腹膜透析医学会
日本臨床腎移植学会
日本小児腎臓病学会

ライフサイエンス出版

巻頭言

腎代替療法選択ガイド 2020 発刊にあたって
わが国では毎年約 4 万人の患者さんが、腎不全のために、血液透析、腹膜透析、腎移植いずれかの治療法を新たに必要としています。幸い、血液透析、腹膜透析、腎移植、すべての分野で日本は世界のトップレベルにあり、いずれの治療法も安心して受けることができます。
その後の長い治療生活を考えるとどの方法を選択すればよいのか、当然、患者さんは容易に決断できません。患者さんがどのような生活を希望するのか、正確に理解していただく必要があります。
三つの治療法にはそれぞれ長所と課題があります。いずれかが優先するもの
でも、相反するものでもなく、相互に補完的なものです。生活環境変化によって、一つの治療法から別の治療法へ移っていくこともまれではありません。
もっとも大切なことは、各々の治療法の優れた点と、不足点をよく理解、納得していただき、いずれかを選択いただくことです。患者さんの価値観、生活・
社会的環境、ライフスタイル、ライフステージに応じて最適の治療法を選択することが重要です。そのためには、三つの治療方法の特徴が正しく適切に患者さんとご家族に説明され、十分な理解と納得のもとで、最適な治療法が選択される必要があります。
わが国では大多数の患者さんが血液透析を選択されていますが、欧米諸国ではこの状況は異なっています。わが国のさまざまな状況がこの選択に影響していると思われます。腎不全治療の専門医が日本全国に均等にいるわけではありません。本書は、患者さんが日本全国のどこにいても、偏りのない適切な治療
法選択を行ううえで、役立ってくれるはずです。
本書は日本腎臓学会、日本透析医学会、日本腹膜透析医学会、日本臨床腎移植学会、日本小児腎臓病学会のこの分野の精鋭が集まり、豊富な経験と英知を結集して編纂されました。わが国のこの分野の総力が結集されて作成されました。5 学会の共同作業として本書が作成されたことも意義深いことです。猪阪善隆委員長、委員各位の献身的なご努力に敬意を表したく存じます。
本書は、医師のみならず、看護師、ソーシャルワーカーなど多くの医療関係者の座右において使われることを期待しております。高度な内容でありながら、きわめてわかりやすく執筆されています。この冊子が有効に活用され、最適な治療法が選択されることを期待しています。
患者さんが終生、ご自身の希望する生活が送ることでき、幸福な人生が実現できることが、われわれの願いです。
令和 2 年 4 月


ii

一般社団法人 日本腎臓学会 理事長

柏原直樹

腎臓の働きと、腎代替療法を理解するために腎臓は身体の中央、背部に二つある重要な臓器です。
「肝腎要（かんじんかなめ）」と言うように、腎臓は身体にとって大変重要な臓器です。では腎臓は身体にとって何をしているのでしょうか？
腎臓は 24 時間働いて尿（お小水）を作っています。その役割は大きく分けて三つあります。一つは身体にとって不要となった老廃物を体外に排泄するために、尿を生成する働き。そのおかげで、過剰な塩分や尿素、酸など（尿毒素と言います）
がお小水として体外に排泄されます。過剰な水分も尿として排泄されます。二つめは身体の恒常性を維持する働き。そのおかげで、身体の中は常に弱アルカリ性に保たれ、また Na（ナトリウム）や K（カリウム）の濃度、血漿
浸透圧は一定に保たれます。体内環境を整える重要な役割を担っています。三つめはホルモン産生臓器としての役割、造血ホルモンであるエリスロポエチンを作り、ビタミン D の活性化を行います。そのために腎臓が悪くなると貧血になり、身体の Ca（カルシウム）が不足して筋肉が痙攣を起こす原因となります。
これらの機能が低下した状態を腎不全と言いますが、腎臓の機能が低下するとどのような状況になるのかは理解できると思います。体内には不要な尿毒素がたまり、体内環境が悪化して血液が酸性に傾き、過剰な塩分や水分が蓄積して浮腫（むくみ）や高血圧などの原因となります。この状態がひどくなると食欲が低下し、ときには肺にも水がたまって呼吸ができなくなります。
このような腎不全の状態が悪化した場合には、生命をも脅かす危険性があります。その場合に行う治療法には「血液透析」、「腹膜透析」などの透析療法、その他に他人から腎臓を一つもらう「腎移植」
があります。これらの治療方法が腎代替療法です。
「腎移植」
では、これらの三つの機能を補填することが可能です。
一方透析療法では、先に示した一つめの「尿の生成」、二つめの「体内環境の維持」を行うことで体調を改善します。三つめのホルモンの不足には薬剤の補充で治療することができます。どの腎代替療法を選択するかは、患者さん自身がこれらの治療方法を十分に理解すること、そして自分にあった治療法を選択することが重要になります。
この『腎代替療法選択ガイド 2020 』
は、腎臓の働き、尿毒症になったときに行う代替療法としての「血液透析」、「腹膜透析」、さらに「腎移植」
を理解するための指南書として、最新の情報を取り入れ、新たに編集されました。多くの患者さんが疑問に思うことを詳細に、かつわかりやすく書かれています。項目別に書かれており、調べることも簡単にできます。ぜひともゆっくり読んでください。この書物がみなさんの治療法選択の一助となり、療法選択の強力な指南書となることを期待しています。
令和 2 年 4 月


一般社団法人 日本透析医学会 理事長

中元

秀友

iii

腎不全患者さんがご自分に適した治療法を受けられますように腎臓の働きが低下し，自分の腎臓で健康状態を維持できなくなった場合には、血液透析、腹膜透析、腎移植のいずれかを選択する必要があります。これらの治療法にはそれぞれ長所・短所がありますが、日本の透析や腎移植の治療成績
はいずれも世界のトップレベルにあります。不幸にして慢性腎不全となられた場合にも、自分の生活環境、ライフスタイルに最も適した治療法を選択することにより、より快適な生活を送っていただきたいと思います。
『腎代替療法選択ガイド 2020 』
は血液透析、腹膜透析、腎移植が必要となった患者さんに対し、各治療法についての正しい情報提供を行う目的で、腎不全に関連する日本腎臓学会、日本透析医学会、日本腹膜透析医学会、日本臨床腎移植学会、日本小児腎臓病学会の 5 学会が共同で作成いたしました。日本腎臓学会は腎臓病の予防や治療、日本透析医学会は透析療法全般、日本腹膜透析医
学会は腹膜透析、日本臨床腎移植学会は腎移植、日本小児腎臓病学会は小児の腎疾患の診療に関与する医療関係者がそれぞれ組織している学会です。このことは、不幸にして腎不全となられた患者さんを各学会の専門家が専門分野を超え、力を合わせて腎不全の治療を行うことを意味します。この『腎代替療法選択ガイド 2020 』の各項目は、それぞれの学会の専門家により三つの治療法の概要や特徴をはじめ、各治療法の長所・短所・合併症などについてまとめられています。このガイドにより各治療法をご理解いただき、自分に適した治療法を選択することにより、健康な方に近い日常生活を送ることも不可能ではありません。
このガイドが腎不全患者さんの治療法の選択に役立ち、より快適な生活につながることを願ってやみません。
令和 2 年 4 月


iv

特定非営利活動法人 日本腹膜透析医学会 理事長

水口潤

腎代替療法選択ガイド 2020 の刊行にあたって
腎移植は、日本でも世界でも最も早く臨床応用された移植医療であり、その実施数も最多となっています。各施設の努力で日本の腎移植数は年々増加し、2019 年の 1 年間では 2 , 000 件以上となりました。日本の腎移植の成績は世界でトップであり、現在の生体腎移植の 10 年生着率は 90 ％を達成しています。
また、血液型の異なるドナー、レシピエント間の生体腎移植も日常的に行われており、その成績も血液型適合間の腎移植と同等となっています。さらに、透析導入前に腎移植を行うPreemptive Kidney Transplantation（PEKT）
も年々増加しています。しかし、日本では約 90 ％が生体腎移植であり、脳死・心停
止ドナー数はきわめて少なく、献腎移植は 200 件程度です。われわれの学会としても、献腎移植数の増加すなわち脳死・心停止ドナー数の増加対策を第一の目標として取り組んでおります。
末期腎不全の治療法としては血液透析、腹膜透析、腎移植がありますが、すべての治療法は世界でもトップレベルの成績です。しかし、どのような方が腎移植を受けられるのか、どの治療法を選択したらよいのかを迷うことも多いかと思います。腎不全となった原疾患のみでなく、年齢やライフスタイルにより選択して行くべきものと考えます。
本ガイドは、末期腎不全での治療選択について、各方面の専門家より平易に解説されたものであり、患者さんにとって文字どおりガイドとなることを確信しております。
令和 2 年 4 月


一般社団法人 日本臨床腎移植学会 理事長

剣持

敬

v

『腎代替療法選択ガイド 2020 』
への大いなる期待『腎代替療法選択ガイド』が上梓されましたこと、小児腎臓病を専門とする小児科医の一人として、大変嬉しく、また心強く感じております。
本ガイドの特徴の一つは、日本腎臓学会、日本透析医学会、日本腹膜透析医
学会、日本臨床腎移植学会、日本小児腎臓病学会からなる 5 学会がそれぞれの力を結集して共同作成された点ではないかと思います。2007 年から患者さん向けのパンフレットとして使われている「腎不全 治療選択とその実際」の作成には、日本腹膜透析医学会と日本小児腎臓病学会は関わっておりませんでしたが、日本腎臓学会の柏原直樹理事長の見識あるご判断のもと、本ガイドは、医療スタッフを対象として、腹膜透析と小児腎不全診療の専門医も参画して作成されております。
本ガイドの素晴らしい点は、1 ）赤ちゃんからご高齢の方まですべての年齢の患者さんがカバーされていること、2 ）
血液透析、腹膜透析、腎移植の三つの腎代替療法に関する疑問・懸念される事項が患者さん目線で網羅されていること、3 ）これらの疑問・懸念事項に対して、簡潔・明瞭・丁寧に大変わかりやすく回答されていることだと思います。
腎代替療法の選択と導入は、患者さんとご家族にとって、不安が大きく、またとても辛い時期です。しかし、医療スタッフと患者さん・ご家族がよく相談しながら、患者さんにとって最適の腎代替療法を理解・納得して選択していく
プロセスのなかで、本ガイドは大いに役立つものと確信しております。
最後に、本ガイドの作成にご尽力いただいた作成委員の先生方や事務局の方々、本ガイドの査読等でご支援・ご指導いただいた関係学会の先生方に心より敬意を表し、また深く感謝申し上げます。
令和 2 年 4 月
vi

一般社団法人 日本小児腎臓病学会 理事長

服部

元史

序文

21 世紀の医療に求められている中心概念は、①患者さん中心の医療であり、患者さんにとって価値のあるアウトカムとすること、②患者さん自身が医療チームの一員として、自ら疾病や治療を理解し、主体性をもって医療に参加す
ること、③治療法の決定にあたって、医療情報の提供だけでなく、患者さんの価値観、不安、疑問も引き出し、協働で最善の選択を探るシェアードデシジョ
ンメーキング（SDM：共同意思決定）です。このことは、腎代替療法選択においても例外ではありません。しかし、患者さんにとって重要な情報、患者さんが聞きたい情報は何かを聞き出し、わかりやすく伝えることは容易ではありません。
たとえば、旅行が趣味の患者さんがいます。ペットを可愛がっている患者さんもいます。このような患者さんは腎代替療法を選択した後も、これらの趣味
やペットの飼育を続けたいと思っていることでしょう。腎代替療法の必要性を主治医から告げられ、悲嘆に暮れている患者さんから「血液透析をしながら、海外旅行に行けますか？」あるいは「腹膜透析をしながら、室内でペットを飼えますか？」という質問を引き出し、その質問に答えるために、このガイドは作成されました。腎代替療法説明の際に、医療者が患者さんあるいはその家族と一緒に話し合いながら、患者さんにとって最も相応しい治療を選択するための助けとなることが、われわれにとって最大の喜びです。これから腎代替療法を行
われる医療従事者の方には、ぜひこの『腎代替療法選択ガイド 2020 』
を手元において、個々の患者さんの価値観に応じた両方向性の柔軟な対話をしていただ
きたいと考えています。
令和 2 年 4 月


大阪大学大学院 腎臓内科学

猪阪

善隆

vii

目

次

巻頭言............................................................................................................................................................................................................................................... ii
序文................................................................................................................................................................................................................................................... vii
執筆者一覧.................................................................................................................................................................................................................................. xii
利益相反（COI）開示.......................................................................................................................................................................................................... xiii
略語一覧...................................................................................................................................................................................................................................... xiv

第1章

腎代替療法の選択

Q 1 	なぜ、腎代替療法が必要ですか？.................................................................................................................................................... 2
Q 2 	腎代替療法を行わないと、どうなりますか？......................................................................................................................... 3
Q 3 	腎代替療法にはどのようなものがありますか？................................................................................................................... 4
Q 4 	小児はどのような腎代替療法が選択されていますか？

年齢、体格によって受けられる治療法が変わりますか？.............................................................................................. 5

Q 5 	血液透析・腹膜透析・腎移植の長所・短所はどのようなものですか？............................................................. 7
Q 6 	それぞれの腎代替療法を受けた場合、妊娠・出産について、どのようなことに気をつけますか？.............................................................................................................................................. 8

Q 7 	腎代替療法の治療費、自己負担はどうなっていますか？.............................................................................................. 9
Q 8 	腎代替療法を受ける際の公的補助はどうなっていますか？.....................................................................................11
Q 9 	地震のような災害時に血液透析・腹膜透析・腎移植を続けるうえでの注意点は何ですか？..........12
Q 10 	何を基準にして、腎代替療法を選ぶとよいですか？......................................................................................................13
Q 11 	腎代替療法を選ぶために、参考にできる資料やホームページはありますか？...........................................14
Q 12 	どのような時期から腎代替療法について説明を開始するとよいですか？.....................................................15
Q 13 	シェアードデシジョンメイキングとは何ですか？............................................................................................................16

第2章

血液透析の選択Q 1 	血液透析とはどのような治療法ですか？.................................................................................................................................18
Q 2 	血液透析を始めるには、どのような準備が必要ですか？...........................................................................................19
Q 3 	血液透析を選択した場合、どれくらいの時期から準備を始めますか？..........................................................20
Q 4 	血液透析の頻度を減らしたり、時間を短くしたりすることはできますか？................................................21viii

Q 5 	維持血液透析の留意点は何ですか？...........................................................................................................................................22
Q 6 	在宅血液透析とは何ですか？............................................................................................................................................................24
Q 7 	血液透析を始めた後は、就労や就業（通学・通園）は可能ですか？....................................................................25
Q 8 	血液透析を始めた後は、日常生活に変化はありますか？...........................................................................................26
Q 9 	血液透析を始めた後は、予防接種は受けてよいですか？...........................................................................................27
Q 10 	血液透析を始めた後は、食事や飲水はどうなりますか？...........................................................................................28
Q 11 	血液透析を始めた後は、運動はできますか？......................................................................................................................30
Q 12 	血液透析を始めた後は、入浴はどうなりますか？............................................................................................................30
Q 13 	血液透析を始めた後は、旅行に行けますか？......................................................................................................................31
Q 14 	血液透析を始めた後は、妊娠・出産する場合の注意点は何ですか？................................................................32
Q 15 	血液透析の合併症にはどのようなものがありますか？.................................................................................................33
Q 16 	血液透析を始めた後は、どのような症状のときに、病院に連絡すればよいですか？..........................35

第3章

腹膜透析の選択Q 1 	腹膜透析とはどのような治療法ですか？.................................................................................................................................38
Q 2 	腹膜透析を始めるには、どのような準備が必要ですか？...........................................................................................39
Q 3 	腹膜透析を選択した場合、どれくらいの時期から準備を始めますか？..........................................................40
Q 4 	腹膜透析の治療費、自己負担や公的支援はどうなっていますか？......................................................................41
Q 5 	腹膜透析が適している・適していない患者さんはどのような患者ですか？................................................42
Q 6 	合併症（視力障害、リウマチ、心臓病、がんなど）があっても腹膜透析を受けることができますか？.......................................................................................................................................43

Q 7 	腹膜透析を始めた後の生活や仕事はどうなりますか？.................................................................................................44
Q 8 	腹膜透析を始めた後は、バッグ交換をする部屋にはどのような注意が必要ですか？..........................45
Q 9 	通園・通学中の小児が腹膜透析を始める場合、生活上の注意点や通園・通学上の注意点にはどのようなものがありますか？......................................................................................................................................................46

Q 10 	腹膜透析を始めた後は、予防接種は受けてよいですか？...........................................................................................46
Q 11 	腹膜透析を始めた後は、どのような症状のときに、病院にかかればよいですか？...............................47
Q 12 	腹膜透析を始めた後は、食事や飲水はどうなりますか？...........................................................................................48
Q 13 	腹膜透析を始めた後は、運動はどうなりますか？............................................................................................................49
Q 14 	腹膜透析を始めた後は、入浴はどうなりますか？............................................................................................................50ix

Q 15 	腹膜透析を始めた後は、旅行に行けますか？......................................................................................................................51
Q 16 	腹膜透析を始めた後は、妊娠・出産する場合の注意点は何ですか？................................................................52
Q 17 	腹膜透析を始めた後は、日常生活で注意することはありますか？......................................................................53
Q 18 	腹膜透析を始めた後、ペットを飼うことはできますか？...........................................................................................53
Q 19 	腹膜透析のバッグ交換の回数はどのようにしますか？.................................................................................................54
Q 20 	1 回のバッグ交換に必要な時間はどれくらいですか？.................................................................................................55
Q 21 	バッグ交換の時間がずれたり、遅れたりした場合はどうすればよいですか？...........................................55
Q 22 	腹膜透析の合併症にはどのようなものがありますか？.................................................................................................56
Q 23 	腹膜炎にならないようにするには何に注意すればよいですか？...........................................................................57
Q 24 	出口部はどのように管理すればよいですか？......................................................................................................................58
Q 25 	小児の腹膜透析方法の特徴はありますか？............................................................................................................................59
Q 26 	APD はどのような治療方法ですか？..........................................................................................................................................59
Q 27 	APD の最中に、トイレへ行きたくなったらどうすればよいですか？...............................................................60
Q 28 	併用療法とは、何ですか？..................................................................................................................................................................60

第4章

腎移植の選択Q 1 	腎移植術とはどのような手術ですか？.......................................................................................................................................64
Q 2 	腎移植の医療費や公的支援、社会保障はどうなっていますか？...........................................................................65
Q 3 	腎移植を受けることができるための条件にはどのようなものがありますか？...........................................66
Q 4 	腎移植を受けることができない条件はありますか？......................................................................................................67
Q 5 	腎移植後に再発しやすい腎疾患はありますか？................................................................................................................68
Q 6 	透析を受けずに移植する先行的腎移植（PEKT）はどのような腎機能で受けられますか？................69
Q 7 	腎移植の成績はどのような現況ですか？.................................................................................................................................70
Q 8 	ABO 不適合腎移植の症例では、どのような術前処置が必要ですか？.............................................................73
Q 9 	海外でも腎移植は受けられますか？...........................................................................................................................................74
Q 10 	病腎移植とはどのようなものですか？.......................................................................................................................................75
Q 11 	腎移植前にはどのようなことを行いますか？......................................................................................................................75
Q 12 	移植施設はどのように選択し、どのような CKD の時期に紹介すればよいですか？.............................78
Q 13 	移植施設に紹介する際に必要な情報はどのようなものですか？...........................................................................79
Q 14 	献腎移植待機期間はどうなっていますか？............................................................................................................................80x

Q 15 	献腎移植登録とはどのようなものですか？............................................................................................................................81
Q 16 	献腎移植待機患者さんは待機中にどのような点に注意をすればよいですか？...........................................82
Q 17 	献腎移植と生体腎移植では、移植後の成績の差はどの程度ありますか？.....................................................83
Q 18 	腎移植後にはペットは自宅で飼えますか？............................................................................................................................85
Q 19 	腎移植後の食事はどのような点に気をつけますか？......................................................................................................86
Q 20 	腎移植後は水分の制限はありますか？.......................................................................................................................................87
Q 21 	腎移植後に妊娠・出産は可能ですか？.......................................................................................................................................88
Q 22 	腎移植後に通園・通学は可能ですか？.......................................................................................................................................89
Q 23 	腎移植後の通院・治療はどうなっていますか？................................................................................................................89
Q 24 	腎移植後の生活や仕事、運動などはどうなっていますか？.....................................................................................90
Q 25 	移植後、内シャントや腹膜透析カテーテルはどうしますか？................................................................................91
Q 26 	移植後予防接種は可能ですか？......................................................................................................................................................91
Q 27 	移植後の拒絶反応はどのような頻度で発生し、どのように治療しますか？................................................92
Q 28 	移植後の合併症はどのようなものがありますか？............................................................................................................93
Q 29 	移植後はどのような感染症に注意すべきですか？............................................................................................................94
Q 30 	腎移植後の日常生活で注意すべき点はありますか？......................................................................................................95
Q 31 	移植腎機能が廃絶した場合は、再度腎移植は受けられますか？...........................................................................96
Q 32 	どのような人が生体腎移植ドナーになれますか？............................................................................................................97
Q 33 	生体腎移植ドナーになるためには、どのような検査を受ける必要がありますか？...............................99
Q 34 	腎移植レシピエントの生命予後と腎予後は一般の人と変わりませんか？................................................. 100
Q 35 	腎移植後はドナーは何を注意し、どのような医療機関受診が必要ですか？............................................ 100
Q 36 	どのような原因で移植腎機能は低下しますか？............................................................................................................ 101
Q 37 	腎移植後に腎機能が低下した場合、どのような腎代替療法が選択できますか？................................. 102
Q 38 	移植腎が機能廃絶したとき、透析療法を開始するタイミングなど注意すべき点はありますか？........................................................................................................................................................ 103

Q 39 	移植腎が機能廃絶したとき、腎臓を摘出するのですか。

免疫抑制薬は不要となるのですか？....................................................................................................................................... 104

腎代替療法選択外来の際に参考となる文献................................................................................................................................................ 105
索

引....................................................................................................................................................................................................................................... 106xi

腎代替療法選択ガイド 2020
執筆者一覧
¦ 委員長
猪阪
酒井
伊藤
西
服部

善隆
謙
恭彦
慎一
元史

大阪大学大学院医学系研究科腎臓内科学
東邦大学医学部腎臓学講座
愛知医科大学腎臓・リウマチ膠原病内科
神戸大学大学院腎臓内科
東京女子医科大学腎臓小児科

日本腎臓学会
日本透析医学会
日本腹膜透析医学会
日本臨床腎移植学会
日本小児腎臓病学会¦委 員

日本腎臓学会
小松 康宏 	 群馬大学大学院医学系研究科医療の質・安全学講座
日本腎臓学会
柴垣 有吾 	 聖マリアンナ医科大学
日本透析医学会
竜崎 崇和 	 東京都済生会中央病院腎臓内科
  	
東京女子医科大学血液浄化療法科
日本透析医学会
土谷健
日本腹膜透析医学会
森
建文 	 東北医科薬科大学
杉山斉 岡山大学大学院医歯薬学総合研究科血液浄化療法人材育成システム開発学 日本腹膜透析医学会
日本腹膜透析医学会
中山 昌明 	 聖路加国際病院腎センター・腎臓内科
日本臨床腎移植学会
八木澤 隆 	 自治医科大学腎泌尿器外科学講座
日本臨床腎移植学会
祖父江 理 	 香川大学医学部循環器・腎臓・脳卒中内科
日本小児腎臓病学会
芦田
明 大阪医科大学小児科¦ 協力委員

小波津香織 聖マリアンナ医科大学
矢尾淳 関東労災病院腎臓内科
桑島 規夫 	 聖マリアンナ医科大学病院メディカルサポートセンター
石田 真理 東海大学医学部付属八王子病院腎内分泌代謝内科
吉田理 慶應義塾大学医学部血液浄化・透析センター
小川 智也 埼玉医科大学総合医療センター腎・高血圧内科、血液浄化センター
大橋
靖 東邦大学医療センター佐倉病院腎臓学講座
清水 泰輔 	 埼玉医科大学総合医療センター腎・高血圧内科
岩下 山連 	 埼玉医科大学総合医療センター腎・高血圧内科
小暮 裕太 埼玉医科大学総合医療センター
黒澤明 	 埼玉医科大学総合医療センター
濱田千江子 順天堂大学保健看護学部
櫻田
勉 聖マリアンナ医科大学
伊東稔 矢吹病院
鷲田 直輝 国際医療福祉大学医学部腎臓内科学講座
横井 秀基 	 京都大学大学院医学研究科腎臓内科学
長沼 俊秀 大阪市立大学大学院医学研究科泌尿器病態学
谷澤 雅彦 聖マリアンナ医科大学
武田 朝美 名古屋第二赤十字病院
齋藤 和英 新潟大学大学院腎泌尿器病態学分野
内田 潤次 大阪市立大学大学院医学研究科泌尿器病態学岩井 友明 大阪市立大学大学院医学研究科泌尿器病態学
新里 高広 	 自治医科大学附属病院腎臓外科
中倉 兵庫 有澤総合病院
幡谷 浩史 東京都立小児総合医療センター総合診療科
濱田
陸 東京都立小児総合医療センター腎臓内科
三浦健一郎 東京女子医科大学腎臓小児科¦ 外部評価委員
本間
内田

xii

崇
明子

日本臨床工学技士会 理事長
日本腎不全看護学会 前理事長 （聖隷横浜病院）

日本腎臓学会
日本腎臓学会
日本腎臓学会 ( 外部委員）
日本腎臓学会 ( 外部委員）
日本透析医学会
日本透析医学会
日本透析医学会
日本透析医学会
日本透析医学会
日本透析医学会
日本透析医学会
日本腹膜透析医学会
日本腹膜透析医学会
日本腹膜透析医学会
日本腹膜透析医学会
日本腹膜透析医学会
日本臨床腎移植学会
日本臨床腎移植学会
日本臨床腎移植学会
日本臨床腎移植学会
日本臨床腎移植学会
日本臨床腎移植学会
日本臨床腎移植学会
日本小児腎臓病学会
日本小児腎臓病学会
日本小児腎臓病学会
日本小児腎臓病学会

所属

4 . 日当・講演料

5．
原稿料

有 無
･

氏名

2.
1.企業の
株式
役員・顧問
保有・
報酬
利益

3．
特許使用料

利益相反（COI）
開示（ 2017 〜 2019 年）

6 . 研究費

7 . 奨学寄付金

8 . 寄付講座

9 . その他報
酬（ 旅 行・
贈答品など
研究と無関
係のもの）

委員長
猪阪善隆

大阪大学大学院医学系研究科腎臓内科 有学酒井

東邦大学医学部腎臓学講座

謙

伊藤恭彦
西

慎一

有 ジェイエムエス
愛知医科大学腎臓・リウマチ膠原病内 有科

大塚製薬、中外製薬、キッセイ薬品、田辺三菱製薬、
アステラス製薬、協和キリン、第一三共、帝人
ファーマ
バクスター

中外製薬、協和キリン、 バクスター
田辺三菱製薬、帝人
ファーマ
中外製薬

神戸大学大学院腎臓内科

有東京女子医科大学腎臓小児科

無群馬大学大学院医学系研究科医療の質・安全学講座
聖マリアンナ医科大学

有

バクスター

柴垣有吾

有

協和キリン、アレクシオン
ファーマ、大塚製薬、帝人
ファーマ

竜崎崇和
土谷 健

東京都済生会中央病院腎臓内科
東京女子医科大学血液浄化療法科

無有

小野薬品工業、アステラス
製薬、協和発酵キリン、
武田薬品工業、帝人
ファーマ、バイエル薬品

森

東北医科薬科大学

有バイエル薬品、中外製薬、
協和キリン
テルモ、バクスター

バイエル薬品、中外製薬、
協和キリン
テルモ、ジェイ
エムエス

服部元史

アステラス 製 薬、ノバ ル
ティスファーマ、中外製薬

委員
小松康宏

建文

杉山

斉

中山昌明
八木澤隆
祖父江理

芦田

明

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 無
血液浄化療法人材育成システム開発学
聖路加国際病院腎センター・腎臓内科 有
自治医科大学腎泌尿器外科学講座
無
香川大学医学部循環器・腎臓・脳卒中 有内科

大阪医科大学小児科

バクスター、鳥居薬品

有

日本トリム

アレクシオンファーマ

ノバルティスファーマ、ア
ステラス製薬、大塚製薬、
田辺三菱製薬、ベーリン
ガーインゲルハイム製薬、MSD、サノフィ

協和キリン

協力委員
小波津香織 聖マリアンナ医科大学
無矢尾 淳
関東労災病院 腎臓内科
無桑島規夫
聖マリアンナ医科大学病院メディカル 無
サポートセンター
石田真理
東海大学医学部付属八王子病院腎内分 有
泌代謝内科
吉田 理
慶應義塾大学医学部血液浄化・透析セ 無
ンター
小川智也
埼玉医科大学総合医療センター腎・高 無血圧内科、血液浄化センター
大橋 靖
東邦大学医療センター佐倉病院腎臓学 無講座
清水泰輔
埼玉医科大学総合医療センター腎・高 無
血圧内科
岩下山連
埼玉医科大学総合医療センター腎・高 無
血圧内科
小暮裕太
埼玉医科大学総合医療センター無黒澤 明
埼玉医科大学総合医療センター
無濱田千江子 順天堂大学保健看護学部
無櫻田 勉
聖マリアンナ医科大学
有
伊東 稔
矢吹病院
有
鷲田直輝
国際医療福祉大学医学部腎臓内科学講 有
座
横井秀基
長沼俊秀
谷澤雅彦
武田朝美
齋藤和英

京都大学大学院医学研究科腎臓内科学 有
大阪市立大学大学院医学研究科泌尿器 無病態学
聖マリアンナ医科大学
無名古屋第二赤十字病院
無新潟大学大学院腎泌尿器病態学分野 有

バクスター

バクスター

バクスター
バクスター

バクスター

全薬工業、ノバルティス
ファーマ、アステラス製
薬、中外製薬、ロシュダイ
アグノスティクス

内田潤次

大阪市立大学大学院医学研究科泌尿器 無病態学
岩井友明
大阪市立大学大学院医学研究科泌尿器 無病態学
新里高広
自治医科大学附属病院腎臓外科
無中倉兵庫
有澤総合病院無
幡谷浩史
東京都立小児総合医療センター総合診 無療科
濱田 陸
東京都立小児総合医療センター腎臓内 無科
三浦健一郎 東京女子医科大学腎臓小児科
無バクスター寄付講座非常勤特任
研究員

ロシュダイアグノスティクス、
ノバルティスファーマ、中外製薬

外部評価委員本間 崇
内田明子

日本臨床工学技士会
日本腎不全看護学会

理事長
前理事長

無
有

中外製薬

xiii

略語一覧

xiv

ADL

activities of daily living

日常生活動作

APD

automated peritoneal dialysis

自動腹膜透析

ARB

angiotensin II receptor blocker

アンジオテンシⅡ受容体拮抗薬

CAPD

continuous ambulatory peritoneal dialysis

持続的携帯型腹膜透析

CCPD

continuous cyclic peritoneal dialysis

連続周期的腹膜透析

CDCXM

complement-dependent cytotoxic crossmatch

補体依存性細胞傷害クロスマッチ

CKD

chronic kidney disease

慢性腎臓病

CKD-MBD

chronic kidney disease-mineral and bone disorder

慢性腎臓病に伴う骨ミネラル代謝異常

CKM

conservative kidney management

保存的腎臓療法

CMV

cytomegalovirus

サイトメガロウイルス

DDD

dense deposit disease

DPT

diphtheria-pertussis-tetanus

ジフテリア・百日咳・破傷風

DSA

donor specific antibodies

ドナー特異的抗体

DW

dry weight

ドライウエイトeGFRestimated glomerular filtration rate

推算糸球体濾過量

EBV

Epstein-Barr virus

エプスタイン・バール・ウイルス

FCXM

flow cytometry crossmatch

フローサイトクロスマッチ

FSGS

focal segmental glomerulosclerosis

巣状分節性糸球体硬化症

HEV

hepatitis E virus

E 型肝炎ウイルス

HLA

human leukocyte antigen

ヒト白血球型抗原

HUS

hemolytic uremic syndrome

溶血性尿毒症症候群

IGRA

interferon-gamma release assay

インターフェロンγ遊離試験

MPGN

membranoproliferative glomerulonephritis

免疫複合体性膜性増殖性腎炎

MRmeasles-rubella

麻疹・風疹

NPD

nightly peritoneal dialysis

夜間腹膜透析

PEKT

preemptive kidney transplantation

先行的腎移植PET

peritoneal equilibration test

腹膜平衡試験

PRA

panel reactive antibody

SDM

shared decision making

SMAP

Stepwise initiation of PD using Moncrief And Popovich 段階的腹膜透析導入法
technique

SPIED

Short-term Peritoneal dialysis Induction and Education
technique

TMP

transmembrane pressure

膜間圧較差

TPD

tidal peritoneal dialysis

タイダル腹膜透析

TTP

thrombotic thrombocytopenic purpura

血栓性血小板減少性紫斑病

QOL

quality of life

生活の質

シェアードデシジョンメイキング（共同意思決定）第1章

腎代替療法の選択Q1

なぜ、腎代替療法が必要ですか？

A

腎臓は、私たちが生きていくうえで、身体の中の水分量やミネラルの調整、身体にとって不要な老廃物の排泄など、非常に重要な機能を持っています。ある程度の腎臓の機能低下であれば、薬剤などでそれらの機能を補えますが、高度に腎臓の機能が低下すると補うことができなくなります。そのため、腎臓の機能をサポートするような透析治療や、他の方からいただい

た腎臓を移植するような治療（透析と腎移植をあわせて腎代替療法と言います）
が必要となります。

解説
腎臓は私たちが生きていくうえで、非常に重要な機能を持っています（表 1 - 1 ）。

で、カリウムが低くなったり、高くなったりすると、不整脈が起こりやすくなります。腎臓の機能が低下

腎臓の最も重要な働きの一つが、余分な塩分や水するとカリウムの排泄も減少し、血中のカリウムが分の排泄です。私たちは、自分たちが摂取した水分

高くなります。腎機能の低下した患者さんがカリウ

量や塩分をあまり意識していませんが、腎臓はそれムを多く含む生野菜や果物などをたくさん摂取したらをきちんと感知して、適切な量を排泄していまときなどカリウムが非常に高くなり、不整脈によりす。しかし、腎臓の機能が低下すると、塩分や水分

心臓が止まることもあります。

が身体にたまります。その症状の一つが「むくみ」で腎臓は、塩分や水分だけでなく、老廃物を尿としす。靴下の跡が残ったり、靴や指輪がきつくなったて体外に排泄しています。腎臓の機能が低下するとりすることで気付きます。このような症状に対しこれらの老廃物が血液中にたまります。老廃物がたて、塩分を控えたり、利尿薬などを用いたりして治まっても、少しであれば症状はありませんが、次第療します。しかし、腎臓の機能が高度に低下するに皮膚のかゆみなどの症状が出てきます。老廃物がと、薬物だけでは十分治療できず、心臓や肺に水がたくさんたまると（尿毒症と言います）、吐き気や食たまり（それぞれ心不全や肺水腫と言います）、息切

欲不振、倦怠感などが生じるようになります。クレれがしたり、寝るときに呼吸が苦しくなり、座った

アチニンや尿素窒素（BUN）も老廃物の一つであり、姿勢のほうがかえって呼吸が楽になったり（起坐呼腎臓の機能が低下すると、これらの値が高くなりま

吸と言います）します。また、血圧が非常に高くなす。クレアチニンから計算で求める推算糸球体濾過ることもあります。このような症状が出現したとき

量（eGFR）をもとに、腎臓の機能を判断します。症は、腎代替療法が必要となるサインです。

状の有無や選択する腎代替療法によっても異なりま腎臓は、身体のミネラル（ナトリウムやカリウム

すが、eGFR 10 mL/min/1.73m 2 が腎代替療法のなど）を正常に保つとともに、余分な酸を排泄して必要となる目安です。ただし、数値だけで判断する

血液を弱アルカリ性に保つ働きをしています。身体のではなく、eGFRが 15 mL/min/1.73m 2 未満とのミネラルはさまざまな働きを調整するのに重要でなり、腎不全症状（表 1-2）
を参考に、腎代替療法をす。特にカリウムは心臓の動きを調整するのに重要開始するようにします。

表 1-1

腎臓の働き

体液量の調節・老廃物の排泄（透析である程度補える）◦身体の水分の量を一定に保つ◦老廃物（尿素窒素など）を尿の中に排泄する◦身体でできた酸を尿の中に排泄する（体を弱アルカリ性に保つ）◦ミネラル（ナトリウム・カリウムなど）の調節をするホルモンの調整（透析で補うことが難しい）◦造血ホルモン（エリスロポエチン）をつくる◦骨を丈夫にするビタミン D を活性化する◦血圧の調節をする（レニンｰアンジオテンシン系）

表 1-2

腎不全の症状

体液貯留

浮腫、
胸水、
腹水、
心外膜液貯留、肺水腫

体液異常

高度の低ナトリウム血症、高カリウム血症、
低カルシウム血症、高リン血症、代謝性アシドーシス

消化器症状 食欲不振、
悪心・嘔吐、下痢
循環器症状 心不全、
不整脈
神経症状

中枢神経障害：意識障害、
不随意運動、
睡眠障害
末梢神経障害：かゆみ、
しびれ

血液異常

高度の腎性貧血、
出血傾向

視力異常

視力低下、
網膜出血症状、網膜剝離症状（文献 1 より引用）

2

第1章

小児の場合
が持続的に 10 mL/min/1.73m2 未満に低下した療法を開始しますが、小児特有の腎不全症状とら、腎代替療法の開始を考慮するのが安全と思わして、表 1-2 の諸症状のほかに、成長障害が加われます。その理由は、eGFR が持続的に 10 mL/

ります。ヒト成長ホルモン治療を含めたきめ細min/ 1 . 73 m 2 未満に低下した状態で、急性上気

かな保存的治療を行っても成長障害（健常児と比道炎や胃腸炎に罹患すると、緊急透析導入を余べて背が伸びない）が認められる場合は、腎代替儀なくされる場合が少なからずあること、そし療法を開始します。

て小児の緊急透析導入は成人と比べて、技術的

一方、保存的治療で表 1 - 2 の症状（成長障害もす。

血液透析の選択Q2にも、医療安全面でも難しいことがあげられま
第2章加わる）が目立たなくても、目安として、eGFR

腎代替療法の選択

小児も表 1-2 の腎不全症状が出現すれば腎代替

腎代替療法を行わないと、どうなりますか？

A

腎代替療法が必要な時期になっても、腎代替療法を行わないと、水分や塩分、老廃物などが排泄できなくなるため、肺に水がたまって呼吸が苦しくなったり、血液中に老廃物がた

まって、倦怠感や食欲低下が出現し、吐き気が強くなったり、意識障害をきたしたりします。や第3章

がて心臓に強い負担がかかるため、心不全の症状が強くなり、生命の危機にさらされます。

解説
での酸素の交換ができなり、息苦しくなります。腎で、腎臓は非常に重要な機能を持っています。特臓の機能が低下すると、水分や塩分を排泄するために、水分や塩分を排泄する機能が低下することによに心臓の負担が大きくなります。このように心臓にり、身体の水分量が非常に多くなります。手足がむ

負担がかかった状態が持続すると、徐々に心臓の機くむだけでなく、生命の維持に重要な肺に水がたま能も低下し、心不全を起こしやすくなり、心不全にるようになります（表 1-3）。肺に水がたまると、肺

よっても肺に水がたまりやすくなります。

表 1-3

腹膜透析の選択

前項で説明したように、私たちが生きていくうえ

腎不全に伴う症状
第4章

腎臓の機能

腎不全のときに起こる異常の例
浮腫（むくみ）、高血圧、肺水腫（肺に水がたまる）

酸・電解質の排泄アシドーシス（体に酸がたまる）、高カリウム血症、高リン血症

老廃物の排出尿毒症（気分不快・食欲低下・嘔吐・意識障害）

造血ホルモンの産生

貧血

ビタミン D 活性化

低カルシウム血症、骨の量・質の低下

腎移植の選択

水分・塩分の排泄（文献２より改変引用）3

このような状態になっても腎代替療法をしないで不全に陥った場合などに、「人生の最終段階の医療」

いると、腎機能低下に伴う症状や合併症はさらにひとして、腎代替療法を選択せず、保存的腎臓療法

どくなり、心不全や呼吸状態、意識レベルが悪化し（CKM）を考慮する場合もあります（文献 3 ）。このます。また、不整脈などにより突然死を招くことも場合、患者さん本人だけでなく、家族や医療ケアあります。

チームが一緒に、アドバンス・ケア・プランニング

末期腎不全に対する腎代替療法は、患者さんの生を考える必要があります。たとえ、腎代替療法を導活および生命の質を向上させ、維持させることを目入しない場合も、ただ放置するのではなく、きちん

的としています。しかし、重篤な心不全や末期がんとした保存的腎臓療法を継続する必要があります。

の併発、高度の認知症の合併など、腎代替療法の開保存的腎臓療法は、腎不全に伴う合併症の対処を行始または継続を見合わせざるをえない場合もありまうとともに、かゆみや嘔吐などの症状を軽減する治す。もちろん、腎代替療法自体は終末医療ではあり療も行います。薬物治療だけではなく、生活習慣やませんが、このような疾患を持つ患者さんが末期腎環境の改善、補助療法なども行う必要があります。

Q3
A

腎代替療法にはどのようなものがありますか？
腎代替療法には、腎臓の機能のうち、体液量やミネラルの調節・老廃物の排泄を補うことができる透析療法と、腎臓のほぼすべての機能を補うことができる腎移植があります。透析療法には、血液透析と腹膜透析があります。

解説
腎不全が進行すると、身体の中の水分量や電解質したシャント血管（動脈と静脈をつなぎあわせて、を調整できなくなります。また、本来尿として排泄血液が多く流れるようにした血管）や静脈に入れたする老廃物が身体の中にたまってきます。身体の中カテーテルなどから、ポンプを使って血液を身体のにたまってきた、余分な水分や老廃物を除去した

外に出し、ダイアライザーという装置の中に血液をり、乱れたミネラルを調整したりするのが透析で通すことにより、血液中の老廃物や水分・ミネラル

す。他の方から提供を受けた腎臓を移植（腎移植）すを調整する方法です。

ることにより、腎臓のほぼすべての機能を補うこと

腹膜透析はダイアライザーの代わりに自分の身体の一部である腹膜を利用して血液中の老廃物や水ができます。
透析には、血液透析（ 2 章参照）と腹膜透析（ 3 章

分・ミネラルを調整する方法です。腹膜で囲まれた参照）があります（図 1 - 1 ）。血液透析は、腕に作製

腹腔に埋め込んだカテーテル（チューブ）を通して、

血液透析

腹膜透析
透析液 透析液
注入
腹腔

ダイアライザーダイアライザー

腹腔

排出

腹膜

注入
排出

腹膜
排液

週に 3 回病院で行います。1 回 2 本の針を刺して、約 4 時
間ベッド上で安静にします。自宅で自分で透析する「在宅血液透析」もあります。

図 1-1
4

血液透析と腹膜透析

排液

お腹に留置したカテーテルから、透析液を 1 日に数回出し入れします。1 回の出し入れ時間は 30 分程度で、自分で行います。

移植を受けたあとは、免疫抑制薬などを服用する必液中の老廃物や水分・ミネラルを調整します。

要はありますが、腎臓のほぼすべての機能が補われ、腎臓の機能は正常に近くなりますので、腎代替む）の方の二つの腎臓のうち、一つの腎臓の提供を療法としては、唯一の根本的な治療法であり、生活受ける「生体腎移植」と、脳死や心臓死になられた方の質（QOL）は透析に比べると優れています。

腎代替療法の選択腎移植（ 4 章参照）には、健康な親族（配偶者を含

第1章

透析液を注入したり、排出したりすることにより血から腎臓の提供を受ける「献腎移植」があります。腎小児でも、すべての種類の腎代替療法（血液透析・腹膜透析・腎移植）が治療上必要で血液透析の選択A

小児はどのような腎代替療法が選択されていますか？
年齢、体格によって受けられる治療法が変わりますか？

第2章

Q4

あり、またそれらの実施は可能です。ただし、年齢・体格によって、安全かつ負担なく継続的に実施できる腎代替療法は決まってきます。さらに腎外合併症の有無、家族の事情、本人の希望などを十分に勘案して、腎代替療法を選択することが大切です。

解説
小児における腎代替療法の選択① 腹膜透析

法が変わります。

小児は、表 1-4 のような理由で、血液透析に比べて腹膜透析が選択されます。ただし、介護者の負担

日本小児腎臓病学会による調査によれば、5 歳未が大きいため、介護者へのサポートが大切です。
② 血液透析
腹膜透析を選択できない場合や難治性腹膜炎などされる割合が増え、15 歳以上の年齢群では 31 ％ので腹膜透析の継続が困難な場合には、血液透析を実症例で選択されていました。注目すべきは、近年の施せざるをえません。その場合、バスキュラーアク

腎移植成績の向上により、5 歳以上であればどの年セスが重要な検討事項となります。透析が短期間

齢群でも約 30 ％の症例で先行的腎移植が実施され（目安として 3 ～ 4 週以内）であれば、短期留置型バています（図 1-2）。いずれの腎代替療法を選択する

スキュラーカテーテルを使用します（図 1 - 3 a）。一場合も、学校等との連携は重要となります。令和 2

方、長期間の血液透析が必要な場合は、長期留置型

年度の診療報酬改定により、学校等への障害者の診

カフ型バスキュラーカテーテル（図 1 - 3 b）
を使用し療情報提供が算定できるようになりました。

ます。ただし、カテーテルを使用した血液透析を実第4章いました。血液透析は、年齢が高くなるに従い選択

腹膜透析の選択満の症例では、87 % の症例で腹膜透析が選択されて%90

腎移植の選択100

第3章

小児は、年齢・体格によって選択できる腎代替療

腹膜透析

80

血液透析

70

先行的腎移植

60

未実施

50

未記載

40
30
20
10
0

図 1-2

0~4 歳

5~9 歳

10~14歳
年齢区分

15~19 歳0~19 歳

小児の初回腎代替療法の選択状況（Hattori M, et al. Clin Exp Nephrol 2015 ; 19 : 933 - 938 より改変引用）

5

施する場合には、将来の内シャント作製や腎移植を比べて明らかに短くなっています。

考慮して、鎖骨下静脈や大腿静脈へのカテーテル挿

なお、近年の腎移植の成績向上を背景として、約入は可能なかぎり避け、頸静脈を第一選択としま

20 ～ 30 ％の小児では先行的腎移植（第 4 章 6 項参す。体格の目安として体重 20 kg以上で、四肢拘縮照）が実施されています。先行的腎移植が選択されや骨格変形がない場合には、内シャントの作製を考る理由を表 1-5 に、また、先行的腎移植が困難な場慮します。なお、無理な内シャント作製で血管を潰合を表 1-6 に示しています。乳幼児に成人の腎臓をすことがないように注意が必要です。

移植するのは、サイズミスマッチの点で難しいため、③ 腎移植目安として身長 85 〜 90 cm 以上、体重 10 kg 以

小児の場合には、身体および精神運動発達の面か上になってから、成人をドナーとする腎移植を実施

ら、腎代替療法としては透析療法より腎移植が望まするようにします。また、先行的献腎移植を希望す

しいと考えられています。日本では、透析導入とる場合、一定の基準（小児では、申請時より 1 年前後なった小児の約 50 % は透析導入後 5 年以内に腎移で腎代替療法が必要、eGFR＜20 mL/min/1.73m2）植を受けており、そのうち 90 ％は生体腎移植（ドを満たせば、透析導入前に献腎移植登録が可能でナーの多くは父母）、残りの 10 % は献腎移植です。

す。

献腎移植の場合、20 歳未満の小児・未成年例は優最後に、何がなんでも先行的腎移植ではなく、総先ポイントが加点されるため、献腎移植待機期間

合的な腎代替療法計画を立てる（透析療法を導入し（成人は 15 年、小児・未成年は 3 年前後）は成人とてから腎移植を実施する）ことが大切です。

表 1-4

小児で血液透析より腹膜透析が選択される理由◦バスキュラーアクセスが不要（乳幼児・学童の内シャント作製は困難、内シャントの場合は穿刺の恐怖・苦痛、カテーテルの場合は脱血不良、感染、血栓、静脈閉塞が問題）◦血液透析と比べて循環動態に対する影響が少ない◦血液透析と比べて食事制限がゆるやか◦在宅医療で通園や通学が容易◦自動腹膜透析装置を利用した自動腹膜透析により、幼稚園・保（a）短期留置型（a）短期留置型

育園・学校でのバッグ交換は不要（b）長期留置型

表 1-5

小児で先行的腎移植が選択される理由◦アクセス手術やアクセス関連合併症の回避◦透析に関わる時間的拘束がない（家族を含めて）◦食事・水分制限がほとんどない◦腎不全に伴う合併症（成長障害や心血管系障害など）の回避◦デバイスがなく、登園・登校面で有利（b）長期留置型

短期留置型

図 1-3

（b）長期留置型

カテーテルの留置

表 1-6

小児で先行的腎移植が困難な場合◦新生児・乳幼児腎不全（成人ドナー腎とのサイズミスマッチ）◦難治性ネフローゼ症候群（血液過凝固に伴う術後血栓症合併のリスク）◦下部尿路に問題がある症例（移植前に評価と治療が必要）◦本人や家族の末期腎不全状態に対する受け入れができていない◦ドナーがいない

6

 液透析・腹膜透析・腎移植の長所・短所はどのような血ものですか？

腎代替療法の選択

A

第1章

Q5

血液透析・腹膜透析・腎移植には、それぞれ長所・短所があります。病気を治療した

際の見通しを予後と言い、特に「どれくらい生きることができるか」という見通しを生命予後と言います。腎代替療法の選択にあたっては、医学的な予後だけではなく、ライフスタイルや趣味など
自分に合った腎代替療法を選ぶ必要があります。

解説所・短所があります（表 1 - 7 ）。

移植の順番がなかなか回ってこない（成人では待機
期間は約 15 年）のが現状です。ご親族や配偶者に腎臓を提供していただける方がおられる場合は、生きますが、わが国では献腎移植はまだまだ少なく、体腎移植は腎代替療法として検討すべき治療法とな

血液透析の選択腎移植は腎臓のほぼすべての機能を補うことがで

表 1-7

第2章

血液透析・腹膜透析・腎移植には、それぞれ長

血液透析・腹膜透析・腎移植の違い
血液透析

腹膜透析

腎移植
50% 程度。ホルモンの異常はあ
る程度回復

必要な薬剤

末期腎不全のときに使用した薬剤とほぼ同等

免疫抑制薬とその副作用予防の薬剤が追加される

生命予後

腎移植に比べると劣る

優れている

心血管合併症多い

透析に比べて少ない

生活の質

腎移植に比べると劣る

優れている

生活の制約

多 い（ 週 3 回、1 回 4 時 間 程
度の通院治療）社会復帰率低い場合がある

食事・飲水
制限

多い（蛋白・水・塩分、カリウ
ム、リン）

やや多い（水、塩分、リン）

少ない

手術

内シャント作製、カテーテル挿入腹膜透析カテーテル挿入

腎移植

通院回数

週3回

月に 1 ～ 2 回程度

安定していれば、3ヵ月以降月1回

旅行・出張

旅行先等での透析施設の確保が必要

透析液等の携帯や準備

制限なし

スポーツ

脱水に注意

腹圧がかからないようにする

移植した部位の保護

妊娠・出産

妊娠・胎児のリスクを伴う

安定期で腎機能良好なら可能。
免疫抑制薬等の調整

感染症

リスクが高い予防が重要

入浴

透析終了後は、当日の入浴・シャワー不可

カテーテル出口部の保護が必要なことがある

制限なし

その他の
メリット

医療スタッフが管理

血圧や老廃物の変動が少ない
在宅治療である
自由度が高い尿量が維持されやすい

透析療法が不要

その他の
デメリット

バスキュラーアクセスの問題（ 閉 塞、 感 染、 出 血、 穿 刺 痛、
ブラッドアクセス困難）
除水による血圧低下

腹部症状（腹が張る等）
カテーテル感染・位置異常等
腹膜炎のリスク
透析液への蛋白喪失
腹膜の透析膜としての寿命 (5～ 8 年くらい )免疫抑制薬の副作用
拒絶反応等による腎機能障害
透析再導入の可能性
移植腎喪失への不安

やや多い（透析液交換、装置のセットアップなど）

腹膜透析の選択血液透析で 10% 程度、腹膜透析で 5% 程度（エリスロポエチンやビタミン D などのホルモンの異常が残る）

第3章

代替できる
腎臓の機能

ほとんどなし高い

第4章
腎移植の選択（文献２より引用改変）

7

ります。透析は、腎移植に比べると日常生活に制限

自分のライフスタイルに合わせて透析を行うことががありますが、わが国では生命予後は非常によくできます。血液透析と腹膜透析のどちらが生命予後なっています。１回あたり 6 時間以上の透析治療をとして優れているかについては、今のところ定まっ

行う長時間透析により、多くの毒素を除去したり、ていません。

穏やかな除水を行ったりすることができるので、透腎代替療法の選択にあたっては、医学的な長所や析に伴う合併症も少なくなっています。また、自宅

短所だけではなく、趣味（たとえば、旅行に行くこに透析装置を置いて、自分自身で（あるいは家人なとなど）や家族・介護者のサポートのことなどを医どの助けを借りて）、透析装置の管理や針刺しを行師や医療スタッフと相談し、余裕をもって治療法をう在宅透析を行っている方もいます。在宅透析では選択することが重要です。

Q6A

 れぞれの腎代替療法を受けた場合、妊娠・出産についそて、どのようなことに気をつけますか？
女性の透析（血液透析・腹膜透析）患者さんの妊娠は、健康な妊婦と比較して、妊娠率が低いだけでなく、さらに、流産、胎児・新生児死亡の頻度が高く、生児を得る確率は低く、早産や低出生体重児の頻度も高くなります。腎移植後 1 ～２年経過し、移植腎機能が安定していれば、比較的安全な妊娠が可能であり、透析患者さんに比べ妊娠率は上がります。ただし、健康な妊婦と比較すると早産・低出生体重児や妊娠高血圧腎症などの妊娠合併症のリスクは依然高くなります。

男性の透析患者も性機能が低下するとされていますが、腎移植後は生殖能はほぼ回復するとされています。

解説
透析、腎移植に関わらず、CKD 患者さんには降が難しくなります。腹膜透析は循環動態が安定し、圧薬としてレニン・アンジオテンシン系阻害薬がよ

緩やかな除水が可能という利点はありますが、妊娠く用いられますが、胎児毒性が強い薬剤であり、こ後期になると腹腔内のスペースが狭くなり、透析液

れら薬剤は妊娠中には使用を避けるべきです。

注入量が制限されるという欠点があります。特に残①透析（血液透析・腹膜透析）患者

存腎機能が低下している場合は、妊娠初期から血液慢性腎不全患者さんは、さまざまなホルモン分泌

透析を併用、もしくは一時的な血液透析への移行が異常や栄養障害のため、月経異常や排卵障害をきた

必要な場合があります。

しやすく、妊娠率が低下しています。透析療法や周②腎移植後患者

産期医療の進歩・発展により妊娠・出産成功例は増腎移植患者さんは血液透析や腹膜透析患者と比較えていますが、母子ともにハイリスクな妊娠です。

して妊娠率が高くなります。腎移植患者さんは、透析患者さんは母体の尿素窒素や水分の貯留に伴う移植後 1 ～２年経過し、移植腎機能が安定している「羊水過多」
により流産、早産、低出生体重児の頻度こと、蛋白尿がないこと、高度の高血圧がないこ

が高くなります。

と、免疫抑制薬が維持投与量に達していることな

透析方法は妊娠予後に影響します。急激な透析中どの条件を満たせば比較的安全な妊娠が可能です。

の血圧低下は、胎児胎盤循環に悪影響を与えるた

移植後安定期までは必ず避妊します。また、腎機め、できるだけ透析間の体重増加を減らし血圧変動

能や血圧が安定するように、生活習慣に気をつけ、を抑えます。また、尿素窒素をなるべく減らすた

しっかりと服薬します。一部の免疫抑制薬（ミコめ、十分な透析を行います。そのため、透析時間やフェノール酸モフェチルなど）には催奇形性があ

透析回数の増加や妊娠時期、胎児の大きさを加味しり、他の薬剤（アザチオプリンなど）への変更の必

た適切なドライウェイト（DW）の設定を行います。

要があるため、妊娠の予定がある場合は早めに投血液透析に比べて、腹膜透析のほうが妊娠の継続
8

薬内容を調整します。

第1章

③男性患者

植を受けた後は生殖能がほぼ改善するとされており、腎移植患者さんが父親となる妊娠のリスクは増

トステロンが低下したり、女性ホルモンであるプロ

大しないとされています。ただし、免疫抑制薬としゲステロンが上昇したりするなど、内分泌機能の変て mTOR 阻害薬を使用している場合は、精子数が化や動脈硬化などの影響のため、性機能が低下する

減少するため、不妊のリスクが増加します。

腎代替療法の選択

男性の透析患者さんは、男性ホルモンであるテスとされており、不妊の原因になります。一方、腎移Q7

各種制度の手続きをすることで、治療費の 1ヵ月の自己負担は０〜 2 万円となります。

①透析患者（図 1 - 4 ）に原則該当します。自立支援医療（更生医療）
は障害のある方で、障害を取り除く・軽減するための医療により負担が軽減されます。透析の医療費は健康保について、医療費の自己負担額を軽減する制度で険の対象となります。健康保険の種類や年齢によりす。自己負担は所得に応じ 0 ～ 2 万円となります。

１～３割の負担となりますが、一定額以上の負担は障害者医療費助成は障害のある方の医療費を助成す

高額療養費制度により、自己負担限度額までの負担る制度で、自治体が実施しているもので、自治体にとなります。特定疾病療養受療証の手続きは各健康より内容が異なります。自治体によっては独自の医保険窓口で行います。透析の医療費については高額

療費助成制度により負担が軽減される場合がありま

療養費制度の特例で特定疾病療養受療証の交付を受す。

けることにより、1 ヵ月の自己負担限度額は 1 万円

②腎移植（図 1 - 5 ）健康保険が使用でき、特定疾病療養受療証（透析をされている方）、自立支援医療の活用により負担が生医療）を使用することでさらに負担が軽減される

軽減されます。さらに自治体によっては独自の医療場合があります。身体障害者手帳の手続きは住民票

費助成制度により負担が軽減される場合があります。

のある自治体の障害福祉担当窓口で行います。身体透析を受けている方が腎移植をする場合は、透析障害者福祉法に規定された障害基準に該当する人にの医療費負担と同様に特定疾病療養受療証が使用で交付されるものです。取得すると、さまざまな障害きます。また自立支援医療（更生医療）を使用するこ福祉サービスの利用が可能になり、医療費の自己負とで、さらに負担が軽減される場合があります。障担を軽減するサービスが含まれる場合があります。

害者医療費助成制度を使用できる自治体に住民票の透析患者さんは、身体障害者手帳（腎臓機能）の1級ある方は活用ができます。

第4章

身体障害者手帳の交付により、自立支援医療（更腎移植の選択1 ヵ月の透析医療費
1万
〜
2 万円
健康保険高額療養費制度

特定疾病療養受療証制度

自己負担
0 〜 2 万円 / 月◦自立支援医療（更生医療）◦障害者医療費助成※自治体の制度、所得等により給付の内容は異なる

図 1-4

腹膜透析の選択となります（一定所得以上の方は 2 万円）。

第3章

健康保険が使用でき、特定疾病療養受療証の交付

血液透析の選択

解説

第2章

A

腎代替療法の治療費、自己負担はどうなっていますか？

透析の治療費（ 1ヵ月の自己負担）
9透析を受けておらず、腎移植をする場合は、身体は、都道府県、市区町村が小児の入院・通院の医療

障害者手帳（腎臓機能）に該当する方は、身体障害者費の自己負担を助成する制度です。対象・内容は自手帳の交付を受けることで、自立支援医療（更生医

治体により異なります。

療）の活用ができるようになり、手続きにより負担が軽減されます。

小児慢性特定疾病医療費助成制度は、小児慢性特定疾病に指定されている慢性疾患をもつ児童等につ腎移植後の通院医療については、腎移植により透析が必要なくなった場合は、特定疾病療養受療証はいて、医療費の負担軽減を図るため、医療費の自己負担を助成する制度です。

使用できなくなります。ただし、透析をしていた

自立支援医療（育成医療）は身体に障害のある児童

方、していなかった方、どちらも腎移植後に身体障の障害を取り除く・軽減するための医療について、

害者手帳（腎臓機能）は 1 級に該当します。自立支援

医療費の自己負担額を軽減する制度です。

医療（更生医療）を使用することで負担が軽減される場合があります。障害者医療費助成制度を使用でき※住 民票のある自治体、年齢、健康保険の種類

る自治体に住民票のある方は活用ができます。

により制度が異なり、複数の制度がかかわる③小児

ことから手続きが複雑になることがあります。

上記の制度のほかに、小児医療費助成制度、小児病院のソーシャルワーカー、自治体の障害福

慢性特定疾病医療費助成制度、自立支援医療（育成祉担当窓口に確認することをお勧めします。

医療）の活用も考えられます。小児医療費助成制度

透
している

析
していない

障害者医療費助成制度
活用できる

活用できない特定疾病療養受療証

特定疾病療養受療証

自立支援医療自立支援医療

図 1-5

10

該当する

身体障害者手帳申請
自立支援医療障害者医療費
助成制度

自己負担
0 〜 2 万円 / 月

身体障害者手帳

自己負担
0 〜 2 万円 / 月

腎移植の 1 ヵ月の自己負担

自己負担
0 〜 2 万円 / 月

該当しない

健康保険
高額療養費制度

健康保険
自己負担限度額

第1章

Q8

腎
 代替療法を受ける際の公的補助はどうなっていますか？
医療保障（第 1 章 7 項を参照）、所得保障、介護保障、障害福祉サービスの各公的保障、補助の活用が考えられます。前項の治療費の補助制度・医療保障以外に、障害年金による所得保障、仕事を休職する際の傷病手当金、介護が必要な場合の介護保障、身体障害者手帳による福祉サービスの補助を受けることができます。

解説
①所得保障

され、受給期間は支給開始日から 1 年 6 ヵ月です。

金（国民年金・厚生年金）より、障害の程度に応じて傷病手当金の手続きは各健康保険窓口で行います。
②介護保障・介護保険
65 歳以上、または 40 ～ 64 歳で特定の疾病のあ害年金の手続きは年金事務所・住民票のある自治体る方が、申請により要介護・要支援の認定（要介護の保険年金窓口で行います。以下の条件がありま

1 ～ 5 、要支援 1・2 ）を受けると介護保険サービス

す。

を利用することができます（表 1-9）
。利用サービス

20 歳前か 60 ～ 65 歳未満で国内に居住の 1 ～ 3 割が自己負担となります。手続きは住民票のある自治体の介護保険窓口で行います。
③障害福祉サービス：身体障害者手帳・保険料の納付要件を満たしている・障害認定日において、法令で定められた等級に（透析により障害年金を受給していた方で、腎移植を行った場合、障害年金が支給停止になる

れた障害基準に該当する人に交付され、障害福祉サービスの利用が可能になります（表 1 - 10 ）。サー
ビスの内容は自治体、障害の種類・等級により異なります。手続きは住民票のある自治体の障害福祉担

腹膜透析の選択場合があります）身体障害者手帳とは、身体障害者福祉法に規定さ
第3章



該当する

血液透析の選択障害年金が支給される場合があります（表 1- 8 ）。障・初診日に年金に加入している、または初診日が第2章透析をすることになると初診時に加入している年

当窓口で行います。

サラリーマンや公務員など雇用されている健康保

住民票のある自治体、年齢、健康保険の種類によ

険の被保険者の方は、病気やけがで仕事を休み、報り制度が異なり、複数の制度がかかわることから手酬が得られない場合に傷病手当金が支給されます

続きが複雑になることがあります。病院のソーシャ（国民健康保険には傷病手当金の制度はありませルワーカー、自治体の担当窓口に確認することをおん）。休業 1 日につき、標準報酬日額の 2/3 が支給勧めします。

障害年金の額（ 2019 年度）

第4章

表 1-8

初診日に加入していた年金
厚生年金

1級

障害基礎年金 81 , 260 円 / 月

報酬比例の年金額× 1 . 25 ＋障害基礎年金

2級

障害基礎年金 65 , 008 円 / 月

報酬比例の年金額＋障害基礎年金

3級―

報酬比例の年金額

障害手当金―

障害手当金（一時金）◦訪問介護

◦訪問看護◦訪問リハビリテーション◦訪問入浴◦居宅療養管理指導◦福祉用具貸与◦福祉用具購入

◦住宅改修

◦通所介護

◦通所リハビリテーション◦短期入所生活・療養介護◦介護保険施設入所

腎移植の選択

国民年金

表 1-9

腎代替療法の選択

A

最低保証 48 , 708 円 / 月

介護保険サービスの例

11

表 1 - 10

障害福祉サービス◦医療費助成制度、自立支援医療（第 1 章 7 項を参照）◦税金などの控除、減免
所得税や住民税が控除・減免される場合があります◦補装具、日常生活用具給付
腹膜透析の場合は日常生活用具の透析液加温機が給付さ◦各種交通運賃の割引
鉄道、航空旅客、バス、タクシーの運賃が割引になる場れる場合があります

合があります◦自立支援給付（介護給付、訓練等給付等）
障害支援区分の認定を受けることでサービスの種類や量◦各種手当が決まり、利用することができます◦自動車関連の割引◦身体障害者雇用による就労や職業訓練校の利用

小児の場合
腎代替療法が必要となる小児は、小児慢性特定定疾病療養受療証や重度心身障害者医療費助成

疾病医療費助成の中の重症患者認定を得ることが使えるため、腎代替療法導入前後に取得するができます。重症患者認定を得ることで、所得のがよいと思います。

にもよりますが、自己負担額の上限がそれまで

なお、小児は、上記のほかにも、自立支援医療の 1 / 2 ～ 2 / 3 となります。さらに小児慢性疾病（ 育 成 医 療 ）が あ り、 年 齢 や 居 住 地 の 自 治 体 に

医療費助成の医療費自己負担は子ども医療費助よって助成方法等が異なるため、各医療施設の成によって軽減されます（ただし、対象年齢や自メディカルソーシャルワーカーによく相談して己負担額は自治体により異なります）。さらに、

進めてください。

身体障害者手帳１級を取得することにより、特Q9

 震のような災害時に血液透析・腹膜透析・腎移植を続地けるうえでの注意点は何ですか？

A

血液透析では災害時の行動について日頃から透析医療施設と話し合っておくことが重要です。腹膜透析では透析液が不足しないよう自宅での備蓄に配慮が必要です。腎移植では免疫抑制薬が途切れないように注意が必要です。どの腎代替療法にせよ、災害時に慌てないように日頃から準備をしておくことが重要です。

解説
災害の種類・規模によりますが、一般的に血液透その施設で治療を受けることができなくなります。

析は災害に非常に弱く、腹膜透析・腎移植は災害に

1 回の透析で大量の水（約 120 L）や電気が必要なた

強いと言われています（表 1 - 11 ）。

め、復旧に日数を要することもあります。施設まで

血液透析では、災害で施設が損壊したりすると、

表 1 - 11

災害時におけるそれぞれの利点・欠点
利点

血液透析
腹膜透析
腎移植

12

の交通手段が確保できない場合もあります。一方、なし
自宅（避難所）で治療を
継続できる

欠点
透析医療施設へ通院する必要がある
施設の損壊や電気・水供給が途絶えると透析実施が困難となる
大災害では遠隔地（被災地外）に移動する必要が出てくることもある
電気供給や腹膜透析液が不足すると継続困難となる
免疫抑制薬が不足すると拒絶反応が起こりうる

患者さんが自分でできる日頃からの準備①災害時、どう行動するか（避難場所までの道のりの確認など）を決めておく③お薬手帳や透析の手帳、普段の薬・腹膜透析液（災害用
３日分も含む）等はまとめておく④通院している施設で血液透析を受けられないときのことを考えて（災害時の施設の対応を確認して）おく【血液⑤自分のアレルギー反応（禁忌薬）の有無とドライウェイ
トを把握しておく【血液透析】⑥手動で（電気を使わずに）腹膜透析を行えるよう手順を腎代替療法の選択②非常持ち出し物品を準備しておく

第1章

表 1 - 12

獲得しておく【腹膜透析】⑦災害時の免疫抑制薬の処方・受け取りについて主治医に確認しておく【腎移植】⑧親戚・知人・友人のいる避難先（できれば被災地外）を想定して、その近くの透析医療施設を把握しておく【血

透析】

液透析】

較的災害には強いですが、表 1 - 11 のような欠点もす。特に腎移植患者さんは、避難所など多くの人があります。災害時に慌てないように患者さん自身で集まる場所は不衛生になることも多く、感染症にか

日頃から準備することが非常に重要です（表 1-12）。

からないように注意が必要です。

血液透析の選択い食事に気をつけてしっかり食べることが大切で

第2章

腹膜透析・腎移植は自宅で行う治療法ですので、比災害時は限られた食品の中で塩分・カリウムの多Q 10治療法選択が患者さんの生活の質（QOL）、生命予後、生活に与える影響を比較検討

第3章

A

何を基準にして、腎代替療法を選ぶとよいですか？

するだけでなく、患者さんの価値観、希望にあったものを選択します。そのためには、わかりやんの能力や生活状況、経済的背景をふまえて共同意思決定（シェアードデシジョンメイキング：
SDM）の手法で選択します。

解説
療法より優れていますが、すべての人が腎臓移植を

活がどのように変わるかをイメージすることは困難

受けることができるわけではありません。腎移植のです。医療者が口頭で伝える説明が、意図したとお選択ができない状況では、血液透析と腹膜透析が主りに患者さんに伝わるとは限りません。そのため、な選択肢になりますが、多くの患者さんの QOL、

わかりやすい資料（第 1 章 11 項参照）を活用し、各生命予後に大きな違いはないと考えられます。それ治療法の利点、欠点を伝えるとともに、患者さんのぞれの治療法を選択した場合に、患者さんの生活

価値観、懸念事項を引き出し、医療者の経験をふま（職業や地域での仕事を含めて）にどのような影響をえた提案を示し、話し合いを進めます。

与えるか、患者さんが希望する生活を続けるために医学的な生命予後や合併症発生率などの数値だけ

はどの治療法がよいかを比較検討していきます。患ではなく、患者さん 1 人 1 人のそのときどきに最も者さんの希望にあった治療法を選択した場合には、適した治療法を選択することと、選択後も、体調や患者さんの QOL や治療成績が向上することが知ら

生活環境の変化にあわせて、治療法の継続や変更にれています。

ついて適宜検討して見直していく必要があります。

腎移植の選択腎代替療法を開始するまで、患者さんは自分の生

第4章

QOL と生命予後の点では、一般に腎移植が透析

腹膜透析の選択すい資料などを活用し、各治療法のメリット、デメリット、医師の経験をふまえた推奨、患者さ

13

Q 11
A

 代替療法を選ぶために、参考にできる資料やホーム
腎
ページはありますか？
「腎不全

治療選択とその実際」が腎代替療法の説明資料としてよく用いられています。また、意思決定支援ツールとして腎臓病 SDM 推進協会が作成している「腎臓病あなたに合った治療法を選ぶために」という冊子が各学会から推奨されています。

解説
腎代替療法の説明の際には、
「腎不全

治療選択と

腎臓病をみる病院のホームページなどにも多くの腎その実際」を使用します。患者さんとのコミュニ

臓病とその治療について、記載されています。ネッケーションツールとして、腎臓病 SDM 推進協会のト上には、いろいろな情報が簡単に閲覧できる時代「腎臓病あなたに合った治療法を選ぶために」がありになりましたが、不確かな情報の提供者の中には一ます（図 1 - 6 ）。前者は各学会のホームページから、般的ではない内容の記載もあり、注意を要するもの

後者は腎臓病 SDM 推進協会のホームページからダもあります。

ウンロードできますが、これらの冊子は送料負担で入手できます。
「腎不全

治療選択とその実際」はイラストや写真

（1）
情報提供

（2）
話し合いを促進
Conversation toolが豊富ですので、患者さんに示しながら説明するのに便利です。また、「腎臓病あなたに合った治療法を選ぶために」を併用し、患者さん自身に説明したことが理解できているか確認してもらいます。また、患者さんのライフスタイルなどを記入してもらい、
シェアードデシジョンメイキング（共同意思決定）を進める参考にします。
その他にも、各都道府県庁や腎臓病の患者団体、

図 1-6

腎代替療法を行ううえで推奨できる冊子

腎代替療法選択外来の際に参考となるホームページ
1

日本腎臓学会2

日本透析医学会

https://www.jsn.or.jp

3

日本臨床腎移植学会

https://www.jscrt.jp4

日本小児腎臓病学会

http://www.jspn.jp

5

日本移植学会6

日本臓器移植ネットワーク

7

腎臓病 SDM 推進協会

8

NPO 法人腎臓サポート協会

9

日本年金機構ホームページ

https://www.jsdt.or.jp

http://www.asas.or.jp
https://www.jotnw.or.jp

https://www.ckdsdm.jp
https://www.kidneydirections.ne.jp

https://www.nenkin.go.jp/service/jukyu/shougainenkin/ninteikijun/20140604.html
10 Baxter プロ．PD 患者さんの生活旅行時の対応

https://www.baxterpro.jp/pd/life/travel

11 フレゼニウス メディカル ケア ジャパン 国内・海外の透析ネットワークが提供する旅行サービス
https://www.fresenius.co.jp/service/
12 NPO法人腎臓サポート協会 腹膜透析（PD）お役立ち情報 腹膜透析
（PD）
患者さんの旅行http://www.fukumakutouseki.jp/useful/travel.php
13 旭化成メディカル ホームページ

14

http://www.asahi-kasei.co.jp/medical/personal/cure/cure_02.html

 のような時期から腎代替療法について説明を開始する
どとよいですか？

腎代替療法の選択

A

第1章

Q 12

慢性腎臓病の原因や腎不全の進行速度によっても変わりますが、一般的な目安として、進行性に腎機能の低下がみられ eGFR が 30 mL/min/ 1 . 73 m 2 未満に至った時点で腎代替療法について説明を開始することが推奨されています。腎代替療法を説明するにあたっては、患者さんとの信頼関係が構築されていることが重要です。他院から紹介された初診患者さんに対しては、患者さんの病気に対する理解や不安の程度を把握したうえで、説明のしかたを工夫します。

学的な情報を医師がどんなに詳しく丁寧に説明した家族などの介護者が今後の経過や治療法について理としても、患者さんが聞いている、理解していると解し、患者さんにとって最善の治療選択ができるよは限りません。特に、高齢者や認知機能が低下した

うにすることです。医学的な状況に加え、患者さん

患者さんの場合は、家族などの介護者にも参加しての価値観、生活スタイルにあった治療法を選択する

もらいます。

30 mL/min/1.73m 未満となった時点で説明を開で、医療者は腎代替療法に関する情報を再度提供始することが国内外の診療ガイドラインでも推奨さし、また、末期腎不全の自然経過を説明し、患者されています。腎代替療法を説明するにあたっては、んが各種腎代替療法の長所と短所、自らの生活、価患者さんとの信頼関係が構築されていることが重要値観にあった選択ができるように話し合いを進めまです。患者さんの疑問を明らかにし、不安に対してしょう。必要に応じて、腹膜透析、血液透析、腎移は共感を示すことも大切です。「透析療法」という言

植のすべてに精通した腎臓専門医に紹介するように葉を聞くだけで拒否反応を示す患者さんは少なくあします。

腹膜透析の選択

近い将来、腎代替療法を開始すると思われる時点

2

第3章には十分な時間が必要です。そのためには eGFR

血液透析の選択腎代替療法について説明する目的は、患者さんや

第2章

解説

りません。継続した療法説明も必要となります。医

小児の場合の準備すべき事項があるため、eGFR が 30 mL/には逆流を認める腎臓を移植前に摘出すること

min/ 1 . 73 m 前後に低下し、将来末期腎不全へがあります。さらに、先行的腎移植が実施可能の進行が避けられないと判断された時期に、腹かどうかについても十分に検討する必要があり、膜透析、血液透析、腎移植のすべてに精通した

先行的腎移植に関する本人と家族の理解や生体小児腎臓病を専門とする医師へコンサルトする

ドナーの適正な評価に 3 ～ 6 ヵ月以上の時間を要のが望ましいです。

します。腹膜透析の場合には、たとえば胃瘻造

2

腎移植の場合には、生ワクチン、B 型肝炎ワク
チン、肺炎球菌ワクチンなどのワクチン接種を腎移植の選択流を認め移植後に尿路感染の危険性が高い場合

第4章

腎代替療法開始前には、小児に特有ないくつか

設術などは腹膜透析導入前に実施しておくことが望ましいです。

済ませておく必要があります（第 4 章 11 項参このように、十分な時間的余裕をもって腎不全

照）。また、下部尿路異常を有する症例の場合に治療計画を立てる（腎代替療法の説明も含む）こは膀胱拡大術などの尿路再建術を、膀胱尿管逆とが大切です。

15

Q 13
A

シェアードデシジョンメイキングとは何ですか？
医療者と患者さんが協働で患者さんにとって最善の治療選択の決定を下すコミュニ

ケーションのプロセスです。その際、エビデンスに基づく医学的情報、医療者の経験や提案、患者さんの価値観や選好などに配慮します。

解説16

慢性腎臓病患者さんは、検査や治療を進めるうえフが治療を行いますが、腹膜透析や家庭血液透析はで、さまざまな機会に意思決定を迫られます。腎生

自分で透析装置を操作しなくてはなりません。どち検をするかどうか、どのような薬物療法を行うか、らの治療法が患者さんにとって最善かを決めるた

さらに、末期腎不全になった場合、血液透析、腹膜め、医療者は医学的なエビデンスを伝え、患者さん

透析、腎移植などの腎代替療法を開始するか、どのは自分にとって大切なこと、日々の生活スタイルや治療法を選択するかなどです。治療選択の際、医学スケジュールなどを伝え、さらに医療者からの提案

的エビデンスに基づいて医師が決定するのがパターもふまえて話し合いをすすめていくことがシェアー

ナリズムです。医師が治療法の利点、危険性を患者

ドデシジョンメイキング（共同意思決定）です。

さんに説明し、患者さんが理解したうえで、患者さ共同意思決定を進めるにあたっては、医療者は、んが決定するのはインフォームド・モデルといわれ決定が必要な問題点を明らかにし、最善の決定を下ます。

すには患者さん自身の考え、意向を反映することが一方、複数の治療選択肢があり、患者さんに与え重要であること、いっしょに話し合いを進めることる影響が異なる場合やどれが最もよい選択肢であるを伝えます。患者さんとともに話し合う中で、患者かが明確でない場合は、医師だけで決めることも、さんが大切にしたいこと、心配していることを明ら患者さんだけで決めることも難しいことがありま

かにし、治療選択について十分に比較したうえで、す。たとえば、通院血液透析と腹膜透析、家庭血液ベストの選択肢を決めていきます。患者さんの中に透析のどれを選択するかという場合です。5 年生存は、難しいことはわからないので、医師に決めてほ率などの医学的成績には大きな差はありませんが、しい、お任せしたいという方もいるでしょう。その生活に与える影響は大きく異なります。通院血液透場合には、患者さんとの会話のなかから、患者さん

析では、週 3 回、透析クリニック・病院に通院が必の生活スタイル、患者さんの価値観、懸念事項を聞要なのに対し、腹膜透析や家庭血液透析の場合は、

きだして、それらを尊重した選択を提案すれば共同

月 1 回の通院で自分のペースで透析療法を受けるこ

意思決定のめざすものに近づけることができるでとができます。一方、通院血液透析では透析スタッ

しょう。

第

2章

血液透析の選択Q1

血液透析とはどのような治療法ですか？

A

血液透析は血液を透析回路に取り込み、血液を「ダイアライザー」と呼ばれるろ過フィ

ルターに循環させることにより、体内に溜まった老廃物と余剰な水分を除去し、ミネラルバラン
スを調節し、身体をよい状態に保つ治療法です。通常、維持血液透析施設に週 3 回通院し、1 回
4 ～ 5 時間の治療を行います。一部の施設では患者さんの自宅に透析機器を設置し居宅で治療を行う在宅血液透析が行われています。

解説
血液透析を行うために、ポンプを使って血液を体流れてきた血液中の老廃物や余剰の水分はその小さ

外に取り出します。取り出された血液はダイアライ

な穴を通じて除去され、ミネラルバランスは周囲をザーと呼ばれるろ過フィルターで、体内に溜まった流れる透析液によって調整されます（図 2 - 1 c）
。透

老廃物や余剰な水分が除去されて、きれいになった

析自体は失われた腎臓の働きを回復させるための治後に体内に戻されます。通常、透析を行うために腕療法ではありません。腎臓の働きが回復しないかぎに流れる動脈と静脈をつなぎ合わせ、静脈に流れるり、透析により腎臓の働きを代替し、食事や生活の血液を増やし、血管を太く発達させます。治療には中で生成された老廃物や余剰の水分を定期的に体外バスキュラーアクセス / 内シャントと呼ばれる、こに除去し、体をよい状態に保つ必要があります。通の太く発達した血管を使って透析を行います（慣用常、慢性維持血液透析は週に 3 回、1 回 4 ～ 5 時間

的に「シャント」と呼称されています）（図 2-1a、b）。

程度の治療時間が必要です。多くの施設で月水金・ダイアライザーは細いストロー状の透析膜（直径

火木土の午前・午後あるいは夜間のスケジュールで

0 . 2 mm）を約 1 万本束ねたものです。その内側を透析が行われています（図 2-2）
。透析を行っていな

血液が流れ、外側を透析液が流れます。透析膜は半

い時間はお食事や生活の一部に注意点があるものの透膜と呼ばれる薄い膜でできており、血球成分は通（第 2 章 8 項以降 参照）、それ以外はふだんどおり

過できないほどの小さな穴が無数に空いています。

に生活することが可能です。

a

b

血液ポンプ

血液

c
動脈側血液回路
尿毒素

シャント

静脈

動脈

重炭酸
（アルカリ）

静脈側
血液回路

ナトリウム

たんぱく質

白血球

ダイアライザー
透析液
供給装置

血液の流れ
透析液の流れ図 2-1

血液透析の仕組み

透析液

月水金曜パターン
月

火

水

木

金

土

日

月

火

水

木

金

土

8

9

10

11

12

13

14

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

15

16

17

18

19

20

21

25

26

27

28

25

26

27

28

2

3

22

23

24

29

30

31

図 2-2
18

火木土曜パターン

日
1

4

5

透析スケジュール

カリウム

6

7

1

2

3

22

23

24

29

30

31

4

5

6

7

リン
赤血球

ダイアライザーの拡大図

第1章

Q2

血液透析を始めるには、どのような準備が必要ですか？

腎代替療法の選択

A

血液透析を計画的に始めるために、透析治療を受けながらの生活をイメージしながら、1 ）どこの維持血液透析施設で透析を受けていくのがよいのか、2 ）得られる医療費助成や社会福祉サービスはなにがあるのかを確認し、3 ）バスキュラーアクセス / 内シャントを作製する準備を行います。

解説①維持透析施設の決定③バスキュラーアクセス / 内シャントの作製ありますので、患者さんの生活圏にある透析施設をなぎ合わせ、豊富な血液が流れる血管（バスキュ見つけます。透析施設と透析のスケジュールの相談

ラーアクセス / 内シャント）が必要です（第 2 章 1 項や送迎の有無の確認が必要です。介護施設からの送参照）。バスキュラーアクセス/内シャントの手術は迎が可能な透析施設もあります。患者さんの現在の透析を開始する前、少なくとも 1 ヵ月以上前、最短

仕事や学業などを続けながら透析を受けるためにはでも 2 ～ 4 週前に作製することが推奨されていまどのような方法があるのか、会社の方や家族の方とす。透析が回避できないと予測されれば、より早いも相談し、よりよい選択ができるように支援しまタイミングで作製してもかまいません。バスキュす。

ラーアクセスには①「内シャント」（図 2 - 3 a）と呼ば②医療費助成の申請れる動脈と静脈をつなぎ合わせた血管以外に、②

血液透析の選択血液透析を行うためには、手術で動脈と静脈をつ

第2章

通常、維持血液透析施設へ週 3 回通院する必要が「人工血管」（図 2 - 3 b）を使用する方法、③「動脈表り約 40 万円かかりますが、患者さんの経済的な負在化」（図 2-3c）と呼ばれる動脈周囲の知覚神経を剥担を軽減するための医療費の公的助成制度が確立し離し、皮膚のすぐ下に持ち上げる方法と④「長期留ています。助成を受けるためには、所定の手続きが置カテーテル」（図 2 - 3 d）を血管内に留置する方法

必要となります。透析療法の導入が決まったら、はがあります。それぞれの方法に利点・欠点があり、じめの手続きとして身体障害者手帳と特定疾病療養患者さんの心臓の機能や血管の状態によっても選択受領証の交付申請をします（第 1 章 8 項参照）。

される方法が異なります。

b：人工血管
橈側皮静脈

尺側皮静脈

橈側皮静脈

上腕動脈

第4章

橈骨動脈
人工血管

腎移植の選択橈骨動脈
側端吻合
c：動脈表在化

側々吻合

表皮
真皮・
皮下組織
筋膜
動脈
筋肉

動脈を皮下に持ち上げる

図 2-3

腹膜透析の選択a：内シャント第3章

外来血液透析治療に必要な医療費は、1 ヵ月あたd：長期留置カテーテル
静脈

心臓
カテーテル
出口

バスキュラーアクセス（本書では、a の自己血管を用いた内シャントと b の人工血管を併せて「シャント」と記載しています）
19

小児の場合バスキュラーアクセスの選択が大きな課題にならないように、カフ付きの留置型カテーテルを準ります。1 年以上の血液透析が必要と考えられる

備します。さらに低体重児に安定した血液透析

場合は、目安として体重が 20 kg 以上なら、シャを行うためには、体格に応じた透析機器、低容ント作製を第一選択に考えます。ただ、血管が量のダイアライザー、透析回路などの装置の準十分発育していない場合は将来を見据えて無理備が必要です。

なシャント作製は避け、留置カテーテルを挿入

また小児に対する血液透析ができる施設は限らします。小児に対する留置カテーテルは種類がれており、さらに週 3 日以上は通院が必要なた

少なく、その中で最適なカテーテルを選択する

め、できるだけ社会生活が保てるように生活圏ことが重要です。また、カテーテルを挿入する部に近い施設を選び、学校など教育機関と細かい位・血管は限られており、入れ替えが頻回にな打ち合わせが必要です。

Q3
A

 液透析を選択した場合、どれくらいの時期から準備を血始めますか？
慢性腎臓病（CKD）ステージ G 5（GFR< 15 mL/min/ 1 . 73 m 2 ）になると透析導入の時期をおおよそ判断して準備を始めます。バスキュラーアクセス / 内シャントの作製は少なくとも 1 ヵ月以上前、最短でも 2 ～ 4 週前に作製します。

解説
血液透析を開始するタイミングは腎臓の働きを示

薬剤治療などでも高度の尿毒症症状、体液過剰、心す数値（クレアチニンや GFR）を目安に、身体症状不全、高カリウム血症などが是正できない場合にや日常生活の障害度によって決めます。CKDステー

は、透析導入は早まります。図 2-4 のようにカテー

ジG5（GFR＜ 15 mL/min/1.73m ）になると、透テルにより透析導入した群はシャントを作製して導析導入の時期をおおよそ判断し、透析開始の少なく入した群に比し、透析を開始した後の生命予後が悪とも 1 ヵ月以上前、最短でも 2 ～ 4 週前にバスキュ

かったという報告があり、体調がそれほど悪くない

ラーアクセス / 内シャントを作製します。ただし、タイミングで早めに「バスキュラーアクセス/内シャ2

予定された透析導入(281 名 )

1.0

0.8

累積生存率

0.9

0.8

累積生存率

0.9
0.7

内シャント / 人工血管による透析導入 (284 名 )

1.0

0.7

0.6

予定されていなかった
透析導入 (257 名 )

0.5
0.4

0.6
0.4

0.3

0.3

0.2

0.2

0.1

0.1
0

図 2-4

6

12

18

透析治療開始後の期間

24（月）

透析カテーテルによる透析導入 (254 名 )

0.5

0

6

12

18

透析治療開始後の期間

透析開始時のバスキュラーアクセスの有無による予後の違い（Lorenzo V, et al. Am J Kidney Dis 2004 ; 43 : 999 - 1007 より改変引用）

Copyright ( 2004 ) National Kidney Foundation, Inc., with permission from Elsevier.

20

24（月）

内シャント
作製

血液透析
導入

入院

透析後の
生活を
イメージ

維持透析
施設の
選定など

退院

腎代替療法の選択

内シャント
発育（ 2 週間）第1章

a. 透析導入時点で内シャントが作製されている場合

入院期間 2 週間程度

b. 透析導入時点で内シャントが作製されていない場合
入院

透析用
カテーテル
挿入

血液透析
導入

内シャント
作製

内シャント
発育
（ 2 週間）

透析用
カテーテル
抜去

透析後の
生活を
イメージ

維持透析
施設の
選定など

退院

入院期間 6 〜 8 週間程度

図 2-5

透析準備から導入における入院～退院までのイメージ

第2章

ント」
を作製しておくことが肝要です。

す。カテーテルを挿入する際には、ときに動脈を損傷したり、腫らしたり、気胸や血胸など肺を損傷しを作製されている場合は、入院にて透析治療を開始

たり、あるいはカテーテルが迷入してしまうようなし、透析治療を受けながらの生活について注意点を合併症が起こる場合があります。また留置後は脱血学び、維持血液透析施設の選定などを行います。維不良、カテーテル血流感染症などのリスクがありま

持血液透析施設の選定と医療費助成は入院前に行うす。全身状態が安定した段階で、「バスキュラーアクことも可能です（図 2 - 5 a）。

セス/内シャント」を作製し、穿刺が可能になれば透析用カテーテルは抜去されます。穿刺が可能になる

い状態で血液透析が必要になった場合は、首や太もまで少なくとも 2 週間前後の術後期間が必要であもにある太い静脈（内頸静脈や大腿静脈）に一時的にり、入院期間も長くなります（図 2 - 5 b）
。

第3章

もし、
「バスキュラーアクセス / 内シャント」がな

血液透析の選択

あらかじめ「バスキュラーアクセス / 内シャント」

透析用の留置カテーテルを挿入する必要がありま

シャントを作製する場合、穿刺に耐えうる血管用するため、行政や保育園、幼稚園、学校などに発育するまでには時間を要するので、数ヵ月との細かい打ち合わせが必要で、月単位の十分

前から準備が必要です。さらに、社会資源を活な時間を設定します。

 液透析の頻度を減らしたり、時間を短くしたりするこ血とはできますか？

腎移植の選択A

第4章

Q4

腹膜透析の選択小児の場合

血液透析の頻度を減らしたり、時間を短くしたりすることは、予後を悪化させます。

解説
多くの透析治療を受けている方が「腎臓の働きが透析は腎臓を治す治療ではありませんので、いっ回復し、透析治療を受ける必要がなくなったらどんたん症状が軽快しても、腎臓の働きが回復したわけ

なにいいだろう」と願っています。「透析を何度かではありません。透析の回数を減らしたり、時間をやってみて、よくなったらやめてもいいですか？」

短くしたりすれば、短期的には患者さんの生活の質と尋ねられる方も少なからずおられます。しかし、（QOL）を向上させるかもしれませんが、透析量が透析が必要なタイミングは患者さんの腎臓の働きが不足することにより、尿毒症症状が顕在化しやすく

高度に障害され、自身の健康が保てないと判断されなり、透析と透析の間の食事管理や飲水制限も厳したときです。

くなります。また、透析に伴う併発症も起こりやす21

くなり、長期的にはかえってQOLが悪くなります。

による利益と不利益を十分説明し、ご理解いただい

短時間で余剰な水分を除去しようとすると、透析

たうえで透析スケジュールを決めるようにします。

中の血圧低下や透析後の疲労感も強くなります。ま標準的な血液透析は週 3 回、1 回 4 ～ 5 時間です。

た、短時間では老廃物が十分除去できません。透析

近年は連日 2 時間の透析を受けている方や夜間に 8で十分血液をきれいな状態にすることにより、十分

時間透析を受けている方もおられます。

な食事を摂り、栄養を補給することができます。短注意が必要なのはどの透析スケジュールのプラン

時間透析（老廃物が十分除去できないこと）を前提とも十分な透析量が確保されていることが前提であして食事量を設定すると、栄養学的に破綻する可能り、不十分な透析量で透析を受けることは患者さん

性があります。

の健康を害する可能性があります。ただし、高齢者患者さんの意思決定権は本人に帰属しており、医や認知症患者などの場合には、緩和医療の視点から療チームはそれに寄り添って最良の医療やケアが行

は透析頻度を減らしたり、時間を短くしたりするこえるように努めるべきですが、安易に透析量を減らともあります。

すことは好ましくありません。透析量を減らすこと

Q5

維持血液透析の留意点は何ですか？

A

血液透析患者さんは腎臓の機能がほとんど廃絶しているため、透析が行われない間は血液中に老廃物と余剰な水分が蓄積します。老廃物と余剰の水分を体外に除去できるのは「次の透析」のタイミングになるため、「十分な透析」と「透析間のよい食生活」が不可欠です。また、安定した維持血液透析を続けていくうえで、ドライウェイト（DW）の設定が重要です。DW とは透析後の設定体重を意味し、体液過少および過剰の兆候を最小にできる許容範囲内で、低めの体重に設定します。

解説
血液透析が行われない間の平日の中 1 日（約 44 時

透析間に身体に蓄積した水分量は透析間の体重の間）、土日の中 2 日（約 68 時間）は食事や生活の営変化で捉え、透析で何リットルの水分を除去するかみによって、血液中に老廃物と余剰な水分が蓄積しを判断するために透析後の体重を設定します。このます（図 2-6）。腎臓が十分に働いていれば、老廃物

透析後の設定体重を「ドライウェイト（DW）」と呼びと余剰な水分は尿として排泄されますが、透析を受ます。蓄積した水分は心臓や肺に負担をかけ、高血けている方が老廃物と余剰の水分を体外に除去でき

圧、心不全、肺うっ血などの原因になります。そのるのは「次の透析」のタイミングになります。このたため、DWは許容される範囲内の低めの体重を設定

め、中 2 日あけたときに、最も心血管病のリスクがします。DW は患者さんの状態によって適宜設定を高くなり、死亡率も高くなっています。

変更する必要があります。心機能、栄養状態などに

日

火

水

木

金

土

透析のない時間

透析

透析のない時間

透析

透析のない時間

透析

透析のない時間+24 時間
⇔⇔⇔⇔

4 時間
⇔

44 時間
⇔⇔⇔⇔⇔⇔

4 時間
⇔

44 時間
⇔⇔⇔⇔⇔⇔

4 時間
⇔

44 時間
⇔⇔⇔⇔⇔

図 2-6
22

月

透析患者の 1 週間のスケジュール例

所見、透析間の血圧変化、心不全兆候、透析中ない出現する可能性があります。心不全の症状が出なくし透析後の血圧低下に関連する随伴症状（透析後半ても、次の透析での水分の除去量を多くする必要がの下肢つり、生あくび、腹痛、欠神、透析後立ち眩あります。過度な除水は透析中の血圧低下や透析後み、嗄声など）、胸部レントゲン写真での心臓の大の疲労感をもたらします。一方、栄養状態が悪くてきさなどを参考にし、患者さんと相談しながら決定

も、透析中の血圧が維持できなくなることがありまします。

す。体液過剰の兆候も体液過少の兆候も患者さんの透析を受けている方の老廃物と余剰な水分は潮の腎代替療法の選択ん。透析間の体重増加が多すぎると、心不全症状が第1章

よっても影響を受けます。通常、むくみなどの身体生活の質を低下させます。

し、透析によって体外に除去されます（図 2-7）。
「次ができるように最善の透析治療を提供するとともの透析」までの間に蓄積した老廃物と余剰な水分でに、カリウム、塩分、水分およびリンの摂取に気を健康を害さないためには「十分な透析」と「透析間のつけながら、1 回の透析で除去できる範囲内で十分

よい食生活」が必要です。透析間の体重増加率は食事を召し上がっていただくように指導するように

DWの 3 ～ 6％未満がよいとされています。食べすします。

血液透析の選択

医療者は患者さんが健やかに透析生活を送ること

第2章

満ち引きのように食事や生活の営みによって蓄積

ぎても、食べなさすぎても健康にはよくありませ

透析前

透析

過度な体液貯留

透析

透析

急峻な
除水
透析間の
体重増加

第3章

透析に
よる除水
飲食による
体液貯留

余剰な DW設定

透析後ドライウェイト（DW）

月

図 2-7

水

腹膜透析の選択

過少な DW設定
金

透析患者さんの DW と週単位の体液量の変化

小児の場合
成長には十分な栄養摂取が欠かせず、体重あたとなることがあります。付き添い者のみならず、りの必要エネルギー摂取が多くなります。特に、その家族の負担にも配慮が必要です。また、患

ミルクが主な栄養源である乳児では成人に比べ児自身のストレスへの対応はもちろんですが、体重あたりの水分摂取量が多く、必然的に水分家に残されている兄弟姉妹への支援も大きな課負荷が増えるため、溢水や高血圧に十分気をつ題です。シャントの場合は、日常生活や学校生

けなければなりません。成長に伴う体格、体重

活での過ごし方への配慮が必要です。

変化のため、頻回にDWを評価し変更することがまた、小児では年齢ごとに、体格をはじめ心重要です。除水速度が過剰な場合（ 0 . 2 mL/kg/

拍、血圧などのバイタルサインの基準値も異な

min 以上）、血圧低下に加えて、組織への酸素供ります。このため安全な血液透析を行うために給量の低下を示唆する血中乳酸値の上昇やダイはそれぞれの年齢ごとのバイタルサインの基準

アライザーの膜間圧較差（TMP）の上昇に伴う溶を理解しておく必要があります。

腎移植の選択長期留置型カテーテルの場合、長期入院が必要

第4章

小児では成長について十分な配慮が必要です。

血がみられることがあるため注意が必要です。

23

Q6

在宅血液透析とは何ですか？

A

在宅血液透析とは自分のライフスタイルに合わせ自分の好きな時間帯に、自宅において患者さん自身で血液透析を行う治療法です。患者さんの自宅に透析を行うための機器を設置して、患者さん自身が回路組立・穿刺・透析中の状態管理・返血等のすべての手技を行い、血液透析を行います。看護師と臨床工学技士は在宅透析の導入時に患者さんを指導し、トレーニング終了後は緊急時のみ必要に応じて訪問します。通院血液透析と同様に、在宅血液透析も健康保険が適用されます。

解説
在宅血液透析は、実施する医療施設と患者さんと透析の間隔を中 2 日あけることがなく、透析の回数の間で適切な契約書と同意書を取り交わし、患者さや時間を自由に調節できることが最大のメリットでんや介助者の方が、医療施設において十分な教育訓す。また 1 回あたりの透析時間を長くとるために、練を受けたうえで、医療施設の指示に従って、患者

睡眠時間を利用するオーバーナイト透析も行われてさんの居宅に設置した透析機器を用いて患者さんのいます。

居宅で行う血液透析治療です。穿刺は自己穿刺を条

なお、医療者が患者さんの居宅で行う訪問血液透件としていますが、代行する者は、医師等の有資格

析は、ここでいう在宅血液透析と一線を画すもので者と定められています。

あり一般的ではありません。

在宅血液透析は、患者さんの都合に合わせて好き

通院血液透析と同様に、在宅血液透析も健康保険な時間に透析を行うことができるため、通院透析にが適用されます。このため、医療費については、「自比べて生活の質（QOL）が高く、社会復帰をするう

己負担なし」または「所得に応じた一定額の自己負担

え で も 有 利 な 治 療 法 で す。 在 宅 血 液 透 析 の ス ケ（通常 1 万～ 2 万円 / 月）」となります（第 1 章 8 項

ジュールは、回数や時間に制限はなく、研修時や外参照）。しかしながら、自宅への透析関連機器の設

来受診時に医師と患者さんが相談して決めます。具

置に関わる準備費用や在宅血液透析開始後の光熱費

体的には、１日おきに各 4 ～ 8 時間や、週 5 ～ 6 日

は患者さんの負担となります（表 2-1）
。在宅血液透各 2 ～ 4 時間というスケジュールで行う場合が多く

析開始後の維持費は、光熱費以外は通常不要です。

なっています（図 2 - 8 ）。通常の血液透析と異なり、光熱費は透析を実施する頻度等によって異なります

事前の検査・ 体重、血圧、脈拍、体温の測定
・ 測定結果の記録など

透析の準備〜開始

・ 透析回路の組み立て
・ 透析条件の設定、確認・ プライミング・ 自己穿刺・ 検体の採取・処理（月1回程度）など

所要時間：40 分〜 1 時間

図 2-8
24

在宅血液透析の実際の流れ

透析

透析の終了

終了後の処理・ 血圧の測定・記録（通常は1時間ごと）

・ 検体の採取・処理（月1回程度）・ 返血・ 抜針・ 止血など

・ 体重の測定・記録
・ 透析回路の回収
・ 医療廃棄物の処理
・ 検体の保管・発送（月1回程度）など

所要時間：約 20 分

表 2-1

金額

備考

自宅透析室への給排水路整備

2 万～ 40 万円程度

状況や選択する方法によって大幅に異なる

電源容量の増量

数千円程度

60 A 以上が必要

電源コンセントのアース対応化

通常数千～ 1 万円程度

透析装置専用のブレーカー設置

透析装置専用のブレーカー費用

水道の圧を調整する弁やポンプの設置

0 ～ 10 万円

水圧によって異なる

月程度の負担になります。なお、機器の設置、機器となるようです。ただし、年 1 回、排水管の高圧洗交換、機器の撤去については通常費用はかかりませ浄（ 1 万～ 2 万円程度）が必要です。

んが、引っ越し等の患者さんの都合による設置場所

Q7

いただくことになります。

 液透析を始めた後は、就労や就業（通学・通園）は可能
血
ですか？

第3章

A

移動は、原則として患者さんの費用負担で実施して血液透析の選択

万円程度、同じく電気水道の維持費で 1 万 5 千円 /第2章が、おおむね在宅血液透析開始前の 1 . 2 ～ 1 . 5 倍

まとめますと、電気水道の初期設置工事費に 34

腎代替療法の選択項目

第1章

在宅血液透析設備にかかる準備費用

血液透析を始めた後でも、就労や就業（通学・通園）は可能ですが、ある程度の制限は

腹膜透析の選択必要です。透析治療に必要な時間をしっかり確保できるように、職場や通園・通学先と話し合っておくことが望まれます。

解説
仕事の種類に関する制限についても考える必要が時間の透析時間が必要な治療法です。さらに透析前あります。大量の汗をかくような肉体労働は不可能

後の着替えや透析後の止血、通院時間なども考えなではありませんが、ドライウェイトを割らないよう

くてはなりません。このような透析治療に充てなくな工夫が必要です。出張が多い仕事も透析時間の確てはならない時間をしっかり確保したうえで、就労保が困難になりがちです。就労している場合には、や就業（通学・通園）をすることは可能です。日中に職場の上司や同僚と話し合って透析治療に必要な時

血液透析を受ける場合、就労や就業は非透析日ある

間をしっかり確保する必要があります。
通学・通園上の注意点もいくつかあります。教室

代の就労や就業を支援するために夜間透析を行っての机で授業を受けることは普通にできますが、体育いる施設があります。夜間透析とは、一般に夕方の授業や休み時間に身体を動かす場合、制限が必要

5 ～ 6 時に透析施設に来院し、その後 9 ～ 10 時ぐです（第 2 章 11 項参照）。特にシャントのある部位

らいまで血液透析を行い、帰宅する方法です。このをしっかりと保護する必要があります。また、学校

場合、週 2 ～ 3 回は就労や就業を少し早めに切り上や幼稚園・保育園にいる時間帯に内服薬を飲まなくげる必要がありますが、残りの日は血液透析の開始てはならない場合もあります。先生に伝えておくこ

時間を気にすることなく就労や就業ができます。

とが望まれます。

腎移植の選択いは夜間ということになってしまいますが、現役世第4章

血液透析は平均すると週 3 回、１回あたり 4 ～ 5

25

小児の場合乳幼児の通園は一般的ではありませんが、小学

置カテーテル）の扱いはとても慎重にしなければ生になれば、通学は可能です。その際大切なこなりません。学校でバスキュラーアクセスの損とは、健常児と同様に生活することが社会的発

傷や汚染があった場合、ご家族に連絡していた達につながることを理解してもらうよう、学校

だき、対応することが必要です。内シャントの関係者に十分な説明を繰り返し行い、学校関係損傷につながるようなことは避け、万が一出血者・ご家族・医療関係者間の連携を密にするこ

した場合は、ただちに直接圧迫止血および間接とが重要です。ただし、血液透析は週 3 回以上の圧迫止血を行い、医療機関を受診するように指通院が必要なため、早退、遅刻、欠席が多くな導します。また、留置カテーテルが汚染した場ります。

合は主治医とあらかじめ対策を決めておくよう

また、バスキュラーアクセス（内シャント、留Q8
Aに指導します。

血液透析を始めた後は、日常生活に変化はありますか？
血液透析を開始すると、体調管理、食事・飲水、排便、入浴、睡眠、余暇の過ごし方など日常生活のさまざまな場面において、変化が生じます。

解説
毎日シャント音を聞いたり、スリル（シャント部

少し、飲水量の過多を防ぐことができます。また、分のふるえ）
を確認したりして、シャントを自分で管飲水の制限に伴って便秘になりがちです。自分の生理することが大切です。シャントの変化・トラブル

活リズムに合った下剤の種類・量や使用するタイミを早期に発見することは、継続的に血液透析を受けングを見つけることが肝心です。入浴（第 2 章 12

るうえで非常に重要です。また、よいシャントを維項参照）や睡眠についても変化が生じます。睡眠に持するためには、シャントが締め付けられるようなついては不眠を訴えることが多くなります。原因の服を着ることを避けたり、シャントがあるほうの腕一つには透析時間中に眠ってしまうことがあげられにバッグをかけることを避けたり、シャントがあるます。ほかに、かゆみやむずむず足症候群の合併な腕を屈曲して眠ったりしないように心がける必要がども多いとされ、不眠の原因となります。また、余あります。

暇の過ごし方については、長期の旅行を計画する場

食事・飲水についても制限があります（第 2 章 10

合に注意が必要です（第 2 章 13 項参照）。

項参照）。しかし、適切に減塩できれば口渇感は減小児の場合透析を行うため、週 3 日以上の通院が必要となり、登園、登校などの社会生活が大きく変わります。また、透析導入前と比べ、水分や食事管26

理が大きく変わります。社会性の獲得や成長発達を妨げないような工夫が必要です。

血液透析を始めた後は、予防接種は受けてよいですか？

腎代替療法の選択

A

第1章

Q9

腎不全では免疫能が低下します。感染症に罹患するリスクが上昇するため、アレルギーがないかぎり、予防接種を受けることが推奨されています。ただし、高用量の副腎皮質ステ
ロイドや免疫抑制薬による治療中は生ワクチンを控える必要があります。

解説
チンを 3 回接種することが推奨されます。3 回の接は、免疫能が低下しています。注射薬に対してアレ種によっても十分な抗体を獲得できなかった場合にルギーがないかぎり、予防接種を受けることが推奨

は、さらに 3 回の追加接種を行います。

第2章

腎不全のために血液透析を受けている患者さん

肺炎球菌は市中感染により肺炎を引き起こす細菌

ワクチン、B 型肝炎ワクチン、肺炎球菌ワクチンでです。一般の高齢者には 5 年ごとに肺炎球菌ワクチ

す。毎年冬に流行するインフルエンザは、非常に伝ンを接種することが推奨されていますが、血液透析

播しやすいインフルエンザウイルスが原因です。血患者さんも高齢者と同様に感染リスクが高いため、液透析は同じスペースで多数の患者さんが同時に治

高齢でなくても 5 年ごとの肺炎球菌ワクチン接種が療を受けるため、1 人がインフルエンザに罹患する

推奨されます。

と集団発生しやすい傾向があります。集団でインフ
ルエンザワクチン接種を受けるようにします。

このほか予防接種には、小児が受ける麻疹・風疹
混合（MR）ワクチン、ジフテリア・百日咳・破傷風

感染症です。血液透析は血液を体外で循環させる治

すが、いずれもワクチン接種は可能であり、多くの療法のため、血液透析患者さんは一般人に比較して場合推奨されます。ただし、腎移植後や他の疾患にB 型肝炎に罹患する確率は高いと言えます。HBs 抗

対して高用量の副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬を

原陰性、HBs 抗体陰性であるならば、B 型肝炎ワク

使用している場合、生ワクチンは禁忌です。

腹膜透析の選択混合（DPT）ワクチン、水痘ワクチンなどがありま
第3章

B 型肝炎は、血液・体液を通じて広がるウイルス

小児の場合
決められており、健常児と同様のスケジュール

ならない予防接種は多く、また接種しなければを参考にして積極的に接種します。小児の血液ならない時期も決まっていますが、腎不全とな透析患者さんは、低栄養状態や尿毒症症状に起り 透 析 導 入 と な る 小 児 で は、 決 め ら れ た ス ケ

因する低免疫状態にあることが多いため、感染

ジュールどおりでの接種が難しいことが多くあ症罹患時には重症化しやすく、ときに死亡原因ります。このため、可能なかぎり接種できるとともなり得ます。高度な免疫抑制状態でないかきに接種することが大切です。また、先に予定

ぎり、すべての予防接種は健常児と同様に接種されることが多い腎移植の準備として予防接種、可能です。

特に生ワクチンの接種は大切です。

腎移植の選択から始まります。その後も小児が行わなければ

第4章

年齢ごとに接種しなければならない予防接種が血液透析の選択されます。特に重要な予防接種は、インフルエンザ

一般的な予防接種のスケジュールは生後 2 か月

27

Q 10

血液透析を始めた後は、食事や飲水はどうなりますか？

A

血液透析導入後も、エネルギー、たんぱく質、食塩、水分、カリウム、リンのそれぞれについて制限が必要となり、基準や推奨事項があります。いくつかの項目では、透析を始める
前の制限とは異なるので注意が必要です。

解説
血液透析を始めた後の食事や飲水については、表いとのどが渇いてしまうため、水分摂取量が多くな

2-2 のような制限があります。透析を始める前の食りがちです。薄味で物足りない場合は、レモンや事や飲水に関する制限とはいくつかの点で異なりまハーブなどで工夫します。また外食が多いと塩分摂す。

取量が多くなりますので、注意が必要です。

エネルギー摂取量は体重あたり、30 〜 35 kcal/

水分摂取量は個人の病態により異なり、水分のバ日です。これは、一般的な成人のエネルギー摂取量

ランスを考える必要があります（表 2-3）
。慢性腎臓と大きく変わりません。血液透析を受けている患者

病に対する食事療法基準 2014 年版（文献 4 ）では、さんは、痩せていると生命予後が悪くなるため、十「水分摂取量をできるだけ少なく」と記載されてお分なエネルギーを摂取することが大切です。ただり、多くの施設では 1 日あたり「 500 ～ 600 mL＋

し、エネルギーやたんぱく摂取量を計算するにあ尿量」の水分摂取量が勧められています。しかし、たって使用する「体重」は、身長から求めた標準体重

塩分摂取が多くなれば、水分摂取量は多くなりがち[ 身長（m）
ｘ身長（m）x 22 kg] であることに注意がで、塩分を制限せずに水分を制限することは不可能必要です。

です。前回の透析終了後から次の透析が始まる前ま

透析開始後はアミノ酸が透析によってある程度除で の 体 重 増 加 が、 中 1 日 の 場 合 ド ラ イ ウ ェ イ ト

去されてしまうため、一般的な成人とほぼ同等のた（DW）の 3%、中 2 日の場合DWの 6%未満におさんぱく質（ 0 . 9 〜 1. 2 g/kg 標準体重 / 日）を摂取しまるならば水分（塩分）摂取量は適切と言えます。1ます。サルコペニアやフレイル予防のためにも、た回の透析によってDWまで除水ができる程度に、体んぱく質をしっかり摂取します。ただし、たんぱく

重の増加量を考えながら、水分（塩分）摂取量を調節

質摂取量増加に伴う血清リン値の上昇に注意します。

します。水分摂取制限を勧めるのは、低ナトリウム

食塩摂取については、血液透析を始める前と同様血症のある患者さんです。なお適切に減塩できればに 1 日あたり 6 g未満に抑えます。食塩摂取量が多

口渇感は減少し、飲水量の過多を防ぐことができま

表 2-2

血液透析を始めた後の食事療法基準

エネルギー（kcal/kg 標準体重 / 日）

30 〜 35

たんぱく質（g/kg 標準体重 / 日）

0.9 〜 1.2

食塩（g/ 日）＜6

水分

病態に応じた適切な水分制限が必要だが、塩分摂取量に影響されるカリウム（mg/ 日）≦ 2000リン（mg/ 日）≦たんぱく質（g）x15（文献 4 より改変引用）

表 2-3

透析患者の水分バランス
身体に入る水分

身体から出る水分◦食物に含まれる水分（1 日 3 食で 1100 ～ 1200 mL）◦不感蒸泄（呼吸や汗）700 ～ 900 mL/ 日◦代謝水（食物をエネルギーに変えるときに出る水分）◦便 100 mL/ 日

200 ～ 300 mL/ 日
◦飲水量
28

◦尿量＋透析での除水

をみて、食事内容や薬剤を調整します。
リン摂取量の基準は、摂取たんぱく質（g）x 15

便で排泄される水分）－（食物に含まれる水分 + 代謝

mg/ 日以下です。標準体重が 50 kg の人の場合、水）＋尿量 + 透析での除水≒尿量 + 透析での除水－

675～ 900 mg/日以下、標準体重が 60 kgの場合、500（mL）となります。中 1 日の場合の除水量を810 〜 1080 mg/ 日以下ということになります。

2000 mL とすると、1 日あたり 1000 mL となるの一般にたんぱく質を多く摂取するとリン摂取量も多で、飲水量 = 尿量 + 500 mL 程度となります。塩分

くなります。リンは血管石灰化などを引き起こすた摂取が多くなる≒水分摂取が多くなる≒除水量が多め、リンの摂取制限は非常に重要ですが、たんぱく

くなる≒透析により血圧が低下したりしやすくな質を十分に摂取しつつリン摂取を制限することは難る、ので注意が必要です。

しい面もあります。たんぱく質を十分に摂取しながら、リンのコントロールをするためにはリンを吸着抑えます。血液のカリウム値が高くなると生命を脅する薬剤が必要となることがあります。そのような

かす不整脈が生じることがあります。果物や生野

中で、リン含有量の比較的高い食品（リン／たんぱ

菜、芋類などには比較的多くのカリウムが含まるのく質比の高い食品）を知っておくことは大切です（表で摂りすぎは禁物です。葉もの野菜は茹でて、茹で

2-4）。リン / たんぱく質比の高い加工食品（ハム、汁を捨てるといった工夫が必要です。また、消化管

ソーセージ）や乳製品（ヨーグルト、牛乳、チーズ）で吸収される前にカリウムを吸着する薬剤を使用すの摂取過剰に注意します。また、食品添加物には吸ることもあります。透析の際に行われる採血の結果収率の高い無機リンが多く含まれています。

血液透析の選択

表 2-4

第2章

カリウムの摂取量は 1 日あたり 2000 mg 以下に腎代替療法の選択

表 2 - 3 からわかるように、飲水量＝（不感蒸泄＋

第1章

す。

食品中のリン／たんぱく質比（mg/g）
5 ～ 1010 ～ 1515 ～ 25

25 ＜

鶏もも肉

まぐろ（赤身）

そば

ヨーグルト
（無糖）

鶏ひき肉

鶏むね肉

かつお

木綿豆腐

牛乳

鶏ささみ

鮭

魚肉ソーセージ

プロセスチーズ

牛もも肉

納豆

ロースハム

牛肩ロース

油揚げ

ヨーグルト
（加糖）

豚ロース

全卵

豚もも肉

ウインナー

中華めん

米飯

ハンバーグ

豆乳

腹膜透析の選択

卵白

第3章

＜5

第4章

（文献 4 より引用）

小児の場合ます。血液透析を受ける小児の食事・飲水につりやすく、毎日行う腹膜透析に比べ、透析を行

いては、データに基づいたはっきりとした推奨はわない日がある血液透析では塩分制限とともにありません。患者さんごとに違いがあるので、適切な水分管理が必要です。また除水にかかる

血液検査を確認しながら担当医、栄養士などと時間が長くなると、その分透析時間が長くなり相談して管理します。栄養は成長にかかわる大ナトリウム、カリウム、リンなどが必要以上に除きな因子の一つであり、哺乳量低下、経口摂取

去されることになります。このような場合には量の低下が続けば、経鼻経腸栄養が必要な場合

これらの栄養素を制限せず補充する必要がありもあります。

腎移植の選択小児の場合、体重あたりの水分摂取量が多くな

29

Q 11
A

血液透析を始めた後は、運動はできますか？
血液透析を始めた後でも、運動できます。むしろ、運動をしないと体力が低下してしまうので、運動することが勧められます。

解説
血液透析を受けている患者さんの運動機能は低下

ただし、一度に多量の汗をかくような運動をする

しています。一般人に比較して約 50 ％の運動機能と、ドライウェイトを割ってシャントが閉塞してしという研究報告もあります。身体活動度が低いことまうこともあるので注意が必要です。サッカーやバが原因の一つと言われています。特に血液透析を受スケットボールなどでは、対戦相手にシャント部位

ける日に身体を動かさない患者さんが多いようでを掴まれてしまうかもしれません。事前にチームす。運動をすることで身体活動度の低下を防ぎ、運メートや対戦相手に伝えておく必要があります。バ

動耐容能・日常生活動作（ADL）
・生活の質（QOL）

レーボールやドッジボールのようにシャントにボーを改善させることが期待できます。現在のところ、ルが当たったりする運動は避けるべきです。また、どのような運動をどの程度するのが最も好ましいか

透析後にプールに入ることも感染防止の観点から避については、一定の見解がありません。しかし、成けるようにします。このようにいくつかの注意点は

人も小児も可能な範囲で運動をすることが推奨されありますが、運動を行うことで身体機能の低下を予ます。

防し、さらには改善することが期待されます。

小児の場合運動は可能です。運動は成長によりよい影響をや骨病変、さらには心機能低下などの合併症にもたらします。特に保育園、幼稚園、学校で行負担にはならないように、運動量の調整は必要

う運動はほかの児童と協調して行うことが多く、です。また、シャントを損傷しないように気をつ社会性の向上にもつながります。ただし、貧血

けます。

Q 12
A

血液透析を始めた後は、入浴はどうなりますか？
血液透析後、当日の入浴（温泉を含む）
やプール遊泳は原則的に禁止です。

解説①シャント出血と感染症の予防

30

は細菌が外部から持ち込まれ、浴槽やプール内に蓄

血液透析後はシャント穿刺部位の圧迫によって、積しています。自宅の浴室は公衆浴場、温泉やプー

痂皮（かさぶた）ができて止血されています。入浴等

ルなどよりリスクは少ないかもしれませんが、洗浄によりシャント穿刺部位が濡れると、止血部位の痂

後の浴槽、入れたての湯でも厳密には細菌が繁殖し皮が柔らかくなり、出血する可能性があります。まている環境です。このため痂皮が脆弱な状態では細た、身体を洗う摩擦によっても痂皮が剥がれ落ちる

菌がシャント穿刺部位から侵入し感染症を起こす可可能性もあります。このため血液透析後は当日の入能性があります。

浴のみならずシャワー浴でも避けるべきです。ま②血圧変動

た、浴槽に浸かる場合も注意が必要です。細菌は暖

血液透析を行っている患者さんに限ったことではかい環境で繁殖しやすい性質があり、特に公衆浴ありませんが、冬季の入浴中における突然死の最大場、温泉やプールなど複数の人が出入りする風呂場の原因は、ヒートショックと言われています。ヒー大きく変動することで脳血管障害や心筋梗塞などのさせるため心臓に負担がかかりやすい状態です。心

重篤な病気をもたらします。また、血液透析後は体筋梗塞などの既往がある方、重度の心不全がある方

液量が低下しており、血圧変動を起こしやすい状態

は水量を多くするとより負担がかかるため、首までです。このような理由から血液透析後当日の入浴は浸からず、半身浴もしくは胸までに浸かる程度の水原則的に禁止とされています。

量にとどめる必要があります。

腎代替療法の選択圧によって押し上げられ、心臓に戻る血液量を増加

第1章

トショックとは、急激な温度の変化によって血圧が③入浴時の温度と水量
透析当日以外の入浴は可能ですが、事故を起こさないためにも注意が必要です（表 2-5）。入浴時の温度によって自律神経のバランスが変化します。特に心拍数増加、血圧上昇が起こります。そして発汗が促進されるために、血液が濃縮し、粘稠度が上がる
でサウナに入られる方がいますが、このような理由からお勧めはできません。また湯船に入るということは体に水圧をかける行為です。下半身の血液が水◦入浴前にアルコールは摂取しない◦同居家族がいる場合は入浴することを事前に伝える◦脱 衣所は裸になっても寒くないように小型ヒーター
や浴室暖房乾燥機などを利用し暖める◦ 40 〜 41 ℃程度の微温浴で 10 分程度入浴する◦水 量は首まで浸からず、半身浴もしくは胸までに浸血液透析の選択ことで血栓ができやすくなります。発汗促進の目的

入浴時に事故を起こさないための工夫

第2章

42 ℃以上のお湯に浸かると交感神経が活発になり、

表 2-5かる程度にとどめる◦入 浴後、シャント肢はシャワーで洗い、水分をよく
拭き取る

小児の場合
ルは基本的には入れません。自宅では、主治医の以外は入浴可能です。しかし、カテーテルが挿入さ許可がでれば、水分が入らないようにしっかりれている場合は不特定多数の人が入る温泉やプー

テーピングをして、シャワー浴を行ってください。

A

腹膜透析の選択Q 13

第3章

シャント損傷、感染に気をつければ、透析当日

血液透析を始めた後は、旅行に行けますか？
国内旅行、海外旅行のどちらも可能です。旅先のどの透析施設で臨時透析を受けることができるかなど、事前にしっかり計画を立て、充実した旅行をしていただけるようサポートし第4章ます。以前に比べ、海外で血液透析を受けることができる施設も増えており、海外旅行も行きやすくなっています。旅行会社が透析患者さん用のツアーを提供しており、現地の血液透析施設との連携を生かした企画もあります。

腎移植の選択解説
医療者は患者さんや家族とコミュニケーションを調査が重要となります。旅行可能と判断されたとき取る中で、患者さんがさまざまなことをチャレンジ

は、旅行開始までに診療情報提供書など透析資料のすることを妨げないことも大切です。患者さんのた準備を行い、緊急連絡先などの確認をして送り出し

めを思って、旅行に消極的な意見をしてしまうことます。透析施設の都合（透析日程の変更など）を加味がありますが、医療者は患者さんや家族から旅行のしなければいけない場合もあります。何も検討する

相談を受けた場合は、面談の時間を取ったうえで、ことなく、すぐに無理ですと答えることは慎むよう計画を傾聴することが重要です。その内容についにします。

て、主治医チームや透析スタッフを交え、現実的に海外旅行も国内旅行と基本事項は変わりないです

可能な行程か、あるいは、先方でお世話にならなけ

が、医療事情、特に透析費用が日本国内と全く異なればいけない透析施設の状況を確認するなど、事前るため、相当に下調べをしておく必要があります。
31特に現地の駐在者などの援助が得られるかが、鍵と行会社が透析患者さん向けのツアーも企画されておなります。観光旅行で訪問されるときは、近年、旅り、上手に活用することも有効となります。

小児の場合
小児でも旅行は可能です。ただし、小児の血液透析を行うことができる施設は限られるので、

Q 14
A滞在先または渡航先の施設をしっかり確保して、主治医と連携をとるようにします。

 液透析を始めた後は、妊娠・出産する場合の注意点は
血
何ですか？
血液透析を受けられている方が妊娠・出産する場合には治療に際して特別の対応が必要となることがあります。そのため、妊娠・出産のご希望がある場合、まずは医療スタッフに相談するように伝えます。また既に妊娠されている場合は、可能なかぎり早急に対応をとるようにします。

解説
透析医療の進歩に伴い、透析患者さんが妊娠・出①十分かつ安全な透析（透析時間延長、回数増加）

産するケースが増加してきています。しかしなが現在まで得られている知見から、母胎に対して十ら、依然として透析を受けていない方に比べて、流分な透析が得られていることが良好な妊娠を継続す

早産となる可能性や母体・胎児へのリスクは高いまる上で非常に大切であることがわかっています。しまです（第 1 章 6 項参照）
。少しでも安全に妊娠をたがって、出産までは週あたりの透析時間を延長す継続するために、透析患者さんが妊娠した場合にはる必要があります。また、母胎の血圧が下がると、

表 2-6 のような特別な対応が必要となる場合があり

胎盤の血流も低下してしまい、妊娠経過や胎児の予ます。事前の対応が必要な事項もあり、そのため可後に影響を与えます。そのため、週あたりの透析回能であれば計画妊娠とすることが望ましく、妊娠を数を増やし、透析間での体重増加を抑制すること希望される場合は一度医療スタッフにご相談をしてで、血圧が低下するリスクを減らします。こういっいただくのが、安全な妊娠への第一歩です。また既た観点から、一般的に透析前の BUN を 50 mg/dLに妊娠されている場合には早急な対応が必要となり未満を目標に、透析時間は 20 時間 / 週以上行うこます。血液透析を受けられている患者さんが妊娠しとが推奨されています。なお、在宅血液透析ではこた場合、特別に必要となる主な対応を以下に記載し

れらの目標を達成しやすく、妊娠週数の延長や生児ます。

を得る割合の向上、および正常分娩の比率が高いことなどが海外から報告されています。
②適切な体重・血圧のコントロール

表 2-6透析患者が妊娠した場合における注意・変更点◦透析時間、回数の延長◦体重・血圧管理の徹底◦薬剤の中止・変更◦貧血の管理の徹底◦抗凝固薬の変更

ントロールはとても大切です。通常は適正体重（ドライウェイト：DW）の設定には、胸部レントゲンなどを参考にしますが、妊娠中は胎児への被曝の影
響から、レントゲン撮影が難しい状況となります。
また、胎児の発達・成長に併せて母胎のDWも適宜◦レントゲン撮影（放射線被曝）の回避

変更していく必要があり、設定はより難しくなりま◦適切な栄養管理す。特に胎児の成長が加速する妊娠中期以降では、◦高次医療機関への転医32

安定した在胎期間を得るために、体重と血圧のコ

適切に胎児の体重を評価しDWの調整を行う必要がを持つ高次医療施設での治療となる場合も多く、状す。また妊娠が発覚した場合には、早急な中止が必況によっては入院下で出産まで透析を継続する場合

要となります。さらに出産後、授乳期間中に使用をもあります。血圧のコントロールに関しても適切な控える薬剤もあります。

腎代替療法の選択

妊娠であれば事前に中止・他剤への変更を行いま

第1章あるため、透析患者さんの妊娠に豊富な経験と知識

DWの管理が重要になりますが、降圧薬を使用する
場合がほとんどです。この際、妊娠中に使用可能な降圧薬（表２-7）
はやや限定されるため、場合によっては降圧薬の中止・変更が必要になることがありま

表２- 7

妊娠中に使用可能な降圧薬
種

す。

類

一般名
内服薬

③薬剤
ら、さまざまな薬剤を服用されていますが、一部の薬剤は胎児の発達に影響（催奇形性）を与えます。そ

メチルドパ

αβ遮断薬

ラベタロール

血管拡張薬

ヒドララジンCa 拮抗薬徐放性ニフェジピン
（妊娠 20 週以降）

害薬やアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）が点滴薬

あり、透析患者さんでの使用頻度も比較的高いもの

Ca 拮抗薬ニカルジピンとなっています。また腎不全の原因となった疾患等

血管拡張薬

ヒドララジン

に使用している免疫抑制薬などでも同様な場合があ

硝酸薬

ニトログリセリン

ります。こういった薬剤を内服している場合は計画（文献 5 より改変引用）第3章

血液透析の合併症にはどのようなものがありますか？

A

腹膜透析の選択Q 15

血液透析の選択のような薬剤としてはアンジオテンシン変換酵素阻

中枢性交感神経抑制薬

第2章

透析を受けられている患者さんは多様な理由か

慢性腎不全の合併症として、腎性貧血、CKD-MBD（慢性腎臓病に伴う骨ミネラル代謝異常）、心血管疾患、感染症、かゆみなどがあります。導入期、維持期、長期で好発疾患が異なります。血液透析特有の早期合併症として、不均衡症候群・血圧変動（低血圧もしくは高血
圧）・出血合併症・バスキュラーアクセス不全・筋痙攣などがあります。長期合併症では、透析ア
ミロイドーシス、多嚢胞化萎縮腎などが加わります。

で、数時間程度で回復します。原因としては、血液まざまな合併症があります。腎性貧血、CKD-MBD

中の血液から老廃物が取り除かれることで、脳細胞（CKD に伴う骨ミネラル代謝異常）、心血管疾患、の内と外での老廃物のバランスが崩れて、症状が出

感染症、かゆみなどは透析療法を開始した後も合併現すると考えられています。透析を何回か続けていします。CKD-MBDは骨の異常だけでなく、血管石

くことで身体が慣れていき、その後は出現しなくな灰化をきたして、生命予後にも深刻な影響を及ぼしります。予防としては、慣れるまでは老廃物の除去ます。これらの合併症に対して治療や予防を行いまを少なくする、細胞内外のバランスを取る薬を透析す。これらは血液透析と腹膜透析で大きな違いはあ

中に使う、などで対応します。治療としては、頻回りませんが、血液透析に特有の合併症もありますに短時間で透析を行うようにします。

（表 2 - 8 ）。

②血圧変動

①不均衡症候群

腎移植の選択慢性腎不全は透析療法を開始する前の時期からさ

第4章

解説

腎機能が低下すると、水分貯留傾向になり、血圧透析を新たに始める時期に起こりうる合併症では高くなります。血液透析では余分になった水分をす。透析終了後から、頭痛や嘔気・嘔吐、痙攣など除去することにより血圧を低下させますが、除去すの症状が出ることがあります。通常、症状は一時的る水分量が多い場合、血圧が過度に下がることがあ33

ります。急に血圧が下がりすぎると、生あくびや嘔ます。予防としては、透析での水分除去を少なくす

気、胸の痛み、意識消失やこむら返りなどが出現するために、水分や塩分を控えるなどで、透析間の体ることがあります。糖尿病による自律神経障害が強重増加を抑えます。

い患者さんではさらに症状が出やすくなります。

⑥透析アミロイドーシス

血圧変動に対しては、適切な透析後体重（ドライ

老廃物であるβ2 ミクログロブリンというタンパ

ウェイト）の設定や降圧薬で調整を行います。また、

ク質は、血液透析で除去されにくいため、徐々に体血圧低下に対しては、必要な水分除去量を少なくす

内に蓄積します。このβ2 ミクログロブリンはアミることで予防できるため、日々の塩分と水分の制限

ロイドという物質に変化し、手足の関節や骨などにが大切です。

蓄積し、痛みや運動障害などの症状をきたすことが③出血合併症あります。透析アミロイドーシスの予防として、血液透析を行う際は、血液を固まらせないように

β2 ミクログロブリンの除去効率を高めるため、透する抗凝固薬を投与しています。通常使用されるヘ析の方法を工夫したり、アミロイドーシスを発症しパリンの作用時間は数時間から半日程度になるたてしまった場合には、β2 ミクログロブリンを直接め、胃潰瘍による消化管出血などがある場合、それ取り除くような特殊な治療を行うこともあります。

らが悪化する可能性があります。明らかな出血源が⑦多嚢胞化萎縮腎ある場合には、より作用時間が短い抗凝固薬へ一時透析を長期間続けていく中で腎臓は小さくなって的に変更します。

いきますが、液体成分を含んだ嚢胞が複数発生する④バスキュラーアクセス不全

ことがあります。多くの場合、自覚症状はありませ血液透析を行うために、バスキュラーアクセスがんが、まれに嚢胞が大きくなったり、出血したりす必要です。内シャントや留置カテーテルなどが主にることがあります。また、腎臓の癌が発生する可能用いられます。安定した血液透析のためには、これ性もあります。定期的に超音波検査や CT 検査で腎らの血液の流れが安定していることが必要です。治臓の状態を確認するようにします。

療を続けていく中で、血管が狭くなってしまった⑧かゆみ

り、血の塊（血栓）などで詰まってしまったりして、透析患者さんの約 70 % にみられる合併症で、そ流れが悪くなると透析ができなくなります。治療とのうち、30 ～ 40 % 程度の患者さんは強いかゆみがしては、内シャントの再手術やカテーテルによる血あり、睡眠障害や抑うつ状態をきたすこともありま

管形成術、カテーテルの再挿入などを行います。

す。尿毒素がかゆみの原因にもなりますが、透析患⑤筋痙攣

者さんの乾燥肌も原因の一つです。十分な透析とといわゆる「筋肉のつり」のことで、足や手のほか、もに、スキンケアも重要です。最近では、中枢神経お腹などにも出ることがあります。透析の最中や、系に働きかけて、かゆみを抑える薬も使用できるよ

透析後に起きることが多く、特に透析での水分除去

うになりました。

が多い場合や、血圧低下に伴って起こることがあり
表 2-8

血液透析に特有の合併症
血液透析に特有の合併症

34

早期から起こりうる合併症

不均衡症候群
血圧変動（低血圧もしくは高血圧）
出血合併症
バスキュラーアクセス不全
腎性貧血
筋痙攣
かゆみ

長期間続けた後に起こりうる合併症

透析アミロイドーシス
多嚢胞化萎縮腎
腎性貧血
CKD-MBD（CKD に伴う骨ミネラル代謝異常）
心血管疾患
感染症
かゆみ

第1章

小児の場合
めの、テープかぶれなどからかゆみが生じ、それ指の腫脹やスチール症候群があります。さらにを無意識に掻くことにより感染が生じることも小児では循環血液量が少ないため、シャント流量あります。シャント感染やカテーテル感染からにとられる血液量の割合が多くなり心不全になの敗血症は生命予後を左右する合併症です。

りやすくなります。
バスキュラーアクセスの汚染から生じる感染症も重要です。シャントやカテーテルの固定のた腎代替療法の選択

小児も成人と同様にシャント作製による上肢手また、小児透析患者の最大の死因は心血管系障害であり、溢水およびそれに起因する高血圧が大きな問題になります。

第2章

A

血液透析の選択Q 16

 液透析を始めた後は、どのような症状のときに、病院血に連絡すればよいですか？
呼吸困難は心不全が原因で起こる場合もあります。また、発熱や疼痛を伴う感染症はときに急激な全身状態の悪化につながり、危険な状況に至ることもあります。このような症状があれば、速やかな透析施設や透析導入病院への相談が必要です。また、シャントトラブル（狭窄、少しでも異常があれば透析施設のスタッフと相談するように伝えます。

血液透析を始めると、さまざまな合併症を起こす

は透析間隔が中 2 日で体重増加を 6%未満に抑えることがあります（第 2 章 15 項参照）。下記のようなことを目標とします（第２章５項参照）。

症状が出た場合に、緊急対応をどうするのか、日頃②感染症
腎機能が悪くなると免疫力が低下し、感染症にかと感染症は致死的であり、透析患者さんの死亡原因

かりやすいことが知られています。透析病院やクリの上位にあるため、注意が必要です。また、シャンニックで感染症患者さんに接する機会が多くなりま

トトラブルも頻度が高いため、普段から聴診器です。特に呼吸器感染症が多く、発熱、咳、痰、呼吸

シャント音を確認する習慣をつけるように指導しま

困難が出現した際にはすみやかに医療機関を受診すす。

るように指導します。また、インフルエンザワクチ①心不全

ンや肺炎球菌ワクチンを接種することが推奨されて第4章から患者さんや家族に話しておきます。特に心不全います（第２章９項参照）。日頃から手指衛生やマスす。
「肺うっ血」では、肺に水分がたまり、咳や痰、クをすることも大切です。

呼吸困難感が出現します。この症状は臥位（寝てい③シャント狭窄・閉塞る状態）で悪化し、坐位（座った状態）で改善するこ

シャント狭窄・閉塞によく遭遇する合併症です。

とがあり、座った状態でしか呼吸困難が軽減しない

シャント狭窄は吻合部の直上や直後、穿刺部、血管「起座呼吸」という特徴的な症状を起こすことがありが急にカーブするところに発生する乱流によってでます。また、「浮腫」では、体重が増加し、全身、特きた血管内皮の肥厚で発症します。狭窄した部位に下肢にむくみが出現します。透析患者さんでは、は、血圧低下時などに血栓ができ、閉塞することが水分と塩分の過剰摂取によるものが多いです。水分

あります。シャントトラブルはいずれも透析施設のと塩分がたまると循環血液量が増え、心臓の仕事がスタッフが血液透析の際に気づくことが多いです

増えます。これが持続すると、心不全状態となりまが、いずれのトラブルも日頃から透析患者さん自身す。特に体重管理と塩分管理が大切です。体重管理が注意することが早期発見に重要です。シャントに
35

腎移植の選択心不全では「肺うっ血」や「浮腫」の症状が出現しま

腹膜透析の選択解説

第3章

閉塞、出血、感染）も頻度が高く、ふだんから聴診器でシャント音を確認するなどの習慣をつけ、触れて、スリル（血流による細かい震え）がいつもと

続音、狭窄では高いシャンシャンという小さい断続

同じかどうかを確認するように指導します。また、音、閉塞では無音）を聴く習慣をつけるように指導

聴診器でシャント音（正常は低いゴーゴーという連します。（第２章２項参照）

小児の場合
成人の場合とほとんどが同様です。シャントかり高血圧による頭痛や意識障害などの症状を認

らの出血があれば、一刻も早く病院に駆けつけめた場合やさらに呼吸困難が出現した場合は、る必要があります。また、血液透析では透析をすぐにかかりつけの医療機関と連絡を取って受行っていない日がありますので、その日やその診することが必要です。

翌日には溢水になりやすくなります。溢水にな

36

第

3章

腹膜透析の選択Q1
A

腹膜透析とはどのような治療法ですか？
お腹の中に透析液を入れ、一定時間ためた後に外に出すことで、血液中の尿毒素や余分な水分を取り除く治療法です。透析液の出し入れをするために、お腹にカテーテルを入れる手術をします。自宅で行う治療で、1 日数回の透析液の出し入れをする方法（CAPD）と、夜間に機械を使って透析液の入れ替えを行う方法（APD）があります。自分の腹膜を利用して緩やかな透析を行うため、血圧が下がらず心臓への負担が少ないのが特徴です。月に 1 ～ 2 回程度の通院が必要です。

解説
腹膜透析は、自分のお腹にある腹膜を利用して、しい透析液を入れるという操作を 1 日に 2 ～ 4 回繰

尿毒素や余分な水分を除去する治療法です。腹膜にり返します。残存腎機能（尿量）のある導入期には 1

囲まれた袋状の腹腔に透析液を入れ、血液中の尿毒

日２～３回の透析液交換で十分な透析量を確保する

素や余分な水分を透析液に移行させます。それを通ことも可能です（incremental PD）。透析液を貯留

常 1 日数回入れ替えることによって尿毒素や余分なしている間も比較的自由な日常生活を行うことがで水分を除去する治療法です（図 3 - １）
。腹膜透析できますので、在宅透析で高い生活の質（QOL）が得は自身の腹膜を介して 24 時間連続した緩徐な透析られます。

を行います。そのため循環動態は安定しており、心臓への負担が少ないのが特徴です。

腹膜透析液に含まれるブドウ糖が浸透圧物質として働き、血液と透析液との浸透圧勾配により水分の腹膜透析には 1 日数回、自身で透析液バッグを交除去（除水）を行います（図 3 - 2 ）。拡散により尿毒換するCAPD（Continuous Ambulatory Peritoneal

素が除去されます。ブドウ糖濃度の違いにより通常

Dialysis）と、自動腹膜灌流装置を用いて夜間就寝

液（ブドウ糖濃度 1 . 5 %）や高張液（同 2 . 5 %）を使中に自動的に透析液を交換する APD（Automated

用します。ブドウ糖は体内に吸収されるので、長時

Peritoneal Dialysis）という方法があります。わが間貯留していると除水能が徐々に低下しますが、体国で APD は 40 % 程度の患者さんで行われていま内に吸収されないグルコースポリマー（イコデキス

す。

トリン）を浸透圧物質として用いることにより浸透

一般に 1 回に 1.5 ～ 2 Lの腹膜透析液を腹腔内に入れます。4 ～ 6 時間ほど貯留した後に排液し、新圧勾配を長時間維持させる除水能に優れた透析液も
あります。

新しい
透析液

透析液

膜

老廃物の排出

腹

血 液

水分の排出

古い
透析液

ブドウ糖の吸収水分

図 3-1

腹膜透析の透析液バッグ交換（左：排液、右：注液）（文献 2 より引用）

38

図 3-2

老廃物 (尿毒症性物質)

ブドウ糖

 膜透析の原理：水分と老廃物（尿毒素）腹の除去

浸透圧の低い血液から、浸透圧の高い透析液に水が移動します（浸透圧勾配）。血液中に存在する濃度の高い
尿毒素は濃度の低い透析液に拡散により広がっていきます。（文献 2 より引用）

第1章

Q2

腹膜透析を始めるには、どのような準備が必要ですか？

腎代替療法の選択

A

透析液を出し入れするための腹膜透析カテーテル（チューブ）をお腹の中に埋め込む手術が必要となります。あらかじめ透析液のバッグ交換や接続方法、カテーテル出口部ケアの方法などについても理解し、事前に練習しておいたりすると治療開始がスムーズです。

解説
腹腔内にカテーテル留置を行い、皮下を通して出
口部を作製します（図 3 - 3 ）。カテーテルは皮膚の下よび周囲を清潔に保ち、感染予防に努めることが重要です。
カテーテルと透析液バッグの接続方法についてはお腹の中からカテーテルを皮下に埋没したまま、出

手動式と機械式があります。透析液のバッグ交換の口部を作らずにしばらくの間置いておき、腹膜透析

方法や、接続方法について理解しておき、可能ならを始めるときに、カテーテルを皮下から取り出して出

事前に練習しておくようにします。また、バッグ交口部を作製する SMAP 法（段階的腹膜透析導入法、

換の前には手洗いをして清潔な環境で行いますの

Stepwise initiation of PD using Moncrief And

で、清潔（消毒や滅菌により細菌などがいなくなっ

Popovich technique）（第 3 章 3 項参照）
もありまた状態）と不潔（細菌などがいるかもしれない状態）

す。また、カテーテルを挿入して出口部を作製したの概念について理解しておくことが必要です。ま後、一定の期間をおいて出口部が安定してから腹膜た、自宅にバッグ交換のできる専用の部屋を準備

透析を導入する SPIED 法（Short-term Peritoneal（第 3 章 8 項参照）しておきます。適切な出口部ケア

dialysis Induction and Education technique）もの方法を理解し、出口部の作製後についても実際に可能です。カテーテル出口部の作製後は、出口部おイメージできるように準備しておきます。

血液透析の選択第3章

横から見たカテーテル

第2章を通り（皮下トンネル）、出口部から体外に出します。

前から見たカテーテル

腹膜透析の選択

皮下トンネル

皮下トンネル
出口部

出口部

第4章

図 3-3

腹膜透析カテーテルを埋め込む手術

多くの患児が APD を選択します。APD を選択になります。腹膜透析を一生涯にわたって継続する場合には、腹膜透析機材を設置するベッド

することはできませんので、どのようなプラン

周りのスペースおよび物品の保管場所などの自で次の腎代替療法（血液透析、腎移植）に移行す

宅の環境整備（第 3 章 8 項参照）や公的支援（第 3るか、長期的な計画を家族を含めたチームで相章 4 項参照）などの準備をすることが必要です。

談・共有しておきます。

そのうえで、学校・幼稚園・保育園など教育の

腹膜透析の挿入の妨げとなる合併症（第 3 章 6場との情報共有も必須となります。透析手技・項参照）の有無も精査します。小児は年齢により管理を保護者が行うため、透析管理などの家庭体格に大きな差がありますので、体格に応じた内での役割分担やサポート体制などを確認して長さの腹膜透析カテーテルの準備が必要となりおくと、導入後の日常生活への移行がスムーズます。

腎移植の選択

小児の場合

39

Q3

 膜透析を選択した場合、どれくらいの時期から準備を腹始めますか？

A

腎代替療法の説明のうえ、腹膜透析を選択した場合、腹膜透析カテーテル挿入術を行う時期（eGFR 10 mL/min/ 1 . 73 m 2 未満が目安）
について患者さんと相談しながら、決めていきます。

解説
腹膜透析を選択された場合には、腹膜透析カテー

き、腎代替療法が必要な時期に入院してカテーテルテル挿入術を行う時期について患者さんと相談しなを皮下から取り出して出口部を作製する方法

がら、具体的な準備を進めていきます。腹膜透析カ（SMAP 法）があります（表 3 - 1 ）。SMAP 法を用い

テーテル挿入を行う時期としては、腎代替療法が必ることにより、段階的な腹膜透析の導入が可能とな要な時期に入院してカテーテル挿入術を行い、そのります。長期間のカテーテル埋没も可能であり、そまま腹膜透析を開始する方法（SPIED 法）と、尿毒症のこと自体が大きな問題になることはないと考えらによる臨床症状が出現する前にあらかじめ腹膜透析

れています。

カテーテルの挿入と皮下への埋め込み手術をしてお表 3-1

SMAP 法の利点と欠点
利

点

欠

点

1.

腹膜透析の計画的な導入が可能となる

1.

カテ―テル埋没後の腹腔内情報が得られない

2.

カテーテルを埋没するのでカテーテル管理の

2.

2 回の手術が必要

必要がない

3.

埋没後および出口形成術後の創管理が在宅で

3.

カテーテルの種類を選ばない

4.

カテーテルの留置・埋没は容易・安全である

5.

長期間のカテーテル埋没も可能である

6.

集中的な十分な患者教育が計画可能である

7.

適正な時期に腹膜透析が開始できる

8.

腹膜透析が迅速に開始できる

9.

十分な量の透析量が短時間に得られる

必要
4.

SMAP 留置術の時点では、Cr 値が身体障害者
1 級の基準に達していないことがある

10. 透析液のリークの危険性がない
11. カテーテル感染症が少ない
12. 入院期間が短い（文献 6 より改変引用）

小児の場合
第 1 章 1 項に示されているような腎不全症状が以上前に腹膜透析カテーテルを挿入する手術を出現したとき、もしくはGFRが持続的に 10 mL/行います。緊急で腹膜透析を開始する必要があmin/ 1 . 73 m 未満に低下したとき、適切な栄養る場合には、手術当日から開始することが可能を摂取すると BUN 100 mg/dL 以上になるときですが、リーク（液漏れ）予防のために液量を通常などが腹膜透析を開始する基準となりますが、治療量の半分から開始し、2 〜 3 日ごとに増量さ

成長障害や活気も大切な目安であり、総合的にせるとともに、透析中はベッド上臥位安静を保判断し、腹膜透析を開始する時期を判断します。

ちます。また、緊急で始めたい場合でも、手術

腹膜透析を開始する 2 ～ 3 ヵ月前には自宅、公当日より翌日から開始するほうが、リークの可能的支援などの環境整備（第 3 章 2 項）を開始しま性を減らすことができます。小児でもSMAP法です。また、少なくとも腹膜透析を開始する 2 週間導入する施設もあります。

2

40

第1章

Q4
A

腎代替療法の選択 膜透析の治療費、自己負担や公的支援はどうなってい
腹ますか？
腹膜透析の治療費は、血液透析と同様、公的支援により自己負担は軽減されます。また、透析液の加温器に対しても公的助成が行われています。介護が必要な腹膜透析患者さんは訪問看護サービスを受けることも可能です。

解説
頼することも可能です。ただし、介護保険を利用す度（特定疾患療養受療証）により、医療費自己負担はる場合は自己負担が発生し、また介護認定レベルに1 万～ 2 万円程度まで軽減されます（図 3 - 4 ）。な

より利用できる時間・回数も違ってきます。

第2章

健康保険と障害者医療費助成制度、高額療養費制

して保険診療でカバーされるものが対象です。入浴して腹膜透析を継続することは可能です。ただし、用の備品、皮膚保護用のクリームなどは自己負担と入居先で腹膜透析の管理を行うことが可能な施設なります。自立支援医療（更生医療）により、腹膜透は、現時点では「介護医療院」と「有料老人ホーム（介析バッグ加温器を「日常生活用具」として助成金を受護付）」の二つに限られます。前者には医師・看護師給できます。介護保険制度による患者支援として、が常勤しており、これら医療スタッフにより腹膜透要介護認定を受ければ訪問看護サービスなどの介護析を継続することができます。後者では規定数の介保険サービスを受けることができます。この場合、

護職員・看護職員が配備されており、職員により腹主治医が作成する「訪問看護指示書」に基づいて訪問

膜透析を継続することが可能であり、また、入居後看護師が患者さんの状態や腹膜透析の実施状況を確

も訪問診療・看護を受けることができます。しか認し、さらに、入浴指導、栄養指導、出口部ケアをし、いずれの場合も、費用面での自己負担は少なく行います。また、訪問の際に透析バッグの交換を依ありません。

＊加温器費用助成＊腹膜透析治療費を助成
健康保険

高額療養費制度（特定疾患療養受療証）

腹膜透析の選択腹膜透析

第3章

在宅治療ができなくなった場合、専門施設に入居

自立支援医療制度

心身障害者医療費助成制度

第4章

透析患者：身体障害者 1 級に認定
＊透析以外の外来・入院費用を助成

腹膜透析医療費の患者自己負担を軽減する公的支援

腎移植の選択

図 3-4

小児の場合
小児慢性特定疾病は、透析を開始することで重血液透析の選択お、これらの控除対象はあくまで医薬品・医療品と免なども得られます。

症患者認定を得ることができます。重症患者認

また手当としては、国の制度として障害児福祉

定を得ることで、所得にもよりますが、自己負手当、特別児童扶養手当が、地域の制度（例：東担額の上限がそれまでの 1/2～ 2/3 となります。

京都）として児童育成手当（育成手当）、重度心身また、第 1 章 7 、8 項に記載されている身体障害

障害児手当があります。各手当には細かい適応者手帳 1 級を取得することで、腎臓病以外の医療や所得による制限などがありますので、各病院に関しても医療費助成（障害者医療費助成制度）の医療ソーシャルワーカー（MSW）の方や各自治が得られるとともに、交通機関の優遇や税の減

体の福祉保健局の方と取得適応を確認します。

41

Q5
A

 膜透析が適している・適していない患者さんはどのよ
腹うな患者さんですか？
CKD ステージ 5 で、内科的治療だけでは体内環境を十分に調整できなくなった患者さんが腹膜透析の適応となりますが、腹腔内への透析液の注排液が困難な患者さんなどは慎重な検討が必要となります。患者さん個々の性格、治療環境、医学的な要因により腹膜透析の適応を判断します。

解説
腹膜透析は残腎機能（尿量）に依存している面が大

社会的環境が患者（あるいは患者家族）に備わっていきい治療法であり、残腎機能の有無は安定した治療

るか否かは重要なポイントです。積極的に家庭・社を継続するうえで大きな影響を及ぼします。残腎機会復帰を指向しているか、強い意志があるか、家族能が保持されている方は腹膜透析のよい適応となりの同意があるかは治療継続に大きな影響を及ぼしまます。
『腹膜透析ガイドライン』（文献 6 ）
でも eGFRす。また、食事療法（特に減塩）、服薬、適切な手技が 6 . 0 mL/min/ 1 . 73 m 以下になる前に腹膜透析

操作、体重や血圧測定などを継続して遵守できるこの導入を推奨しています。

とは安定した腹膜透析を継続するための基本です。

①腹膜透析導入に際して慎重な検討を必要とする疾これらを満たす方が腹膜透析のよい適応と言えま

2

患・状態（表 3 - 2 A）

す。保存期の外来治療の状況や複数の医療者からの腹腔内癒着のために透析液の注排液が物理的に困意見も参考にしますが、患者さんの意思や性格（几難な場合、注液による腹圧上昇で問題が発生する可帳面さ）、コンプライアンスといった特性を判断する能性がある場合、腹壁や腸管壁に構造的・解剖学的ことは容易ではありません。当初は性格的に難しいに異常がある場合、透析液の重量負荷により体の関と判断した患者さんでも、良好な管理が得られる場節に支障が出る可能性がある場合、人工肛門、胃瘻

合もあります。

が設置されている場合、また重度な精神障害の場

腹膜透析は持続的かつ緩徐に行う治療であるた合、家族の反対が強い場合では腹膜透析の開始を慎め、大きな血圧変動をきたすことがありません。ま重に検討します。

た、バスキュラーアクセスを設置する必要はないの②腹膜透析が適した患者さん・適さない患者さんので、心血管障害が高度で血液透析が困難な例、血管関連要因（表 3 - 2 B、C）

が細いためバスキュラーアクセス作製が困難な例な

基本的に腹膜透析は自己管理透析であることかどは、腹膜透析のよい適応となります。

ら、これを実施・遂行できる能力や意思、衛生面や

表 3-2

腹膜透析の導入に際して検討するべき疾患・腹膜透析が適した患者・状態・病態

A. 腹膜透析導入に際して慎重な検討を必要とする疾患・状態

B. 腹膜透析が適した患者・環境

C. 腹膜透析が適した病態・状態

腹膜の高度な癒着

十分な自己管理能力

残腎機能あり腹壁ヘルニア

社会復帰指向

血液透析バスキュラーアクセス不良

著しい換気障害

強い意志

透析困難症（血液透析）

横隔膜欠損

高いコンプライアンス

重度の心不全腸管憩室炎

治療を受け入れる社会・家庭環境

腰痛 · 椎間板ヘルニア

高齢者 ( QOL 重視）

人工肛門造設小児（就学）

胃痩造設

乳幼児

精神障害
家族の強い反対42

体力が著しく低下した高齢患者さんでは、定期的

護者は、患者さんに替わって腹膜透析の教育（手技

自宅療養で患者さんの高い生活の質（QOL）や満足を含む）を受けてもらう必要があります。
以前は腹膜透析液には高濃度のブドウ糖が含有さ

家族などの介護者にて透析液バッグ交換を行うことれているため、糖尿病患者さんでは血糖管理面などが可能です（PD ラストと言われます）。家族などのさまざまな問題があると考えられていましたが、現介護者、在宅環境などの条件が整っているのであれ

時点では糖尿病患者さんも腹膜透析の適応には大きば、腹膜透析はよい適応となります。この場合、介な問題はありません。

腎代替療法の選択

度を維持するために、自己管理が困難な高齢者でも第1章

な血液透析施設への通院が大きな負担となります。

小児の場合透析のよい適応です。特に新生児や体格の小さ忌として臍帯ヘルニア、横隔膜ヘルニア、消化い乳幼児は、血液透析（体重 20 kg 以上が好まし

管の損傷や腹膜の広範な癒着などがあります。

い）、腎移植（身長 85 ～ 90 cm 以上が好ましい）

一方、胃瘻やストーマ、膀胱皮膚瘻があっても、を行うことが手技的に困難ですので、腹膜透析出口部の場所や保護方法を工夫することで腹膜の絶対的な適応となります。学校・幼稚園・保

透析を行うことができます。

育園生活と透析療法を両立させるために、連日自宅で治療可能な腹膜透析は適しています。
ただし、腹部疾患の存在、腹腔内スペースの不足、腹膜透析を行える介護者・家族がいない場

また小児の場合、治療の大部分が両親により管理されるため、保護者の精神的・肉体的負荷が大きく、患児のみならず両親への支援が必要に
なります。

第3章

 併症（視力障害、リウマチ、心臓病、がんなど）があっ
合ても腹膜透析を受けることができますか？

A

特殊な合併症がある患者さんを除き、視力障害、筋力低下、手の関節障害、心臓病、がんなどの合併症があっても、腹膜透析を受けることは可能です。ただし、治療を受けるに際し腹膜透析の選択Q6

血液透析の選択合は、腹膜透析は適していません。絶対的な禁第2章

基本的に、すべての小児腎不全患者さんが腹膜ては、患者さんへの利点と負担を勘案して適応を判断します。

①視力障害・手指の運動障害する影響が少ないのが特長です。このような利点を持つ腹膜透析は、適切に除水管理を行えれば、うシステムと、無菌的に機械で行うシステム（自動心臓病患者さんにとって利点があると考えられて接続方式）があります。機械を用いれば、視力障害います。

や関節リウマチなどで手に運動障害がある患者さ③がん

腎移植の選択

腹膜透析のバッグ交換やチューブ接続は手動で行んでも腹膜透析を安全に行うことができます。機

腹膜透析カテーテルを挿入する手術を安全に行え

器には音声ガイドが装備されているものもあり、る、腹膜癒着がなく透析液を注排液できるなど、患者負担が軽減されます。また、全盲の患者さん

腹膜透析を実施可能な条件がそろっていれば、がが完全に自立して腹膜透析を行っているという報ん患者さんであっても腹膜透析を受けることは可

告もあります。

能です。高度の腹水を伴う例で緩和ケアとして腹②心臓病

膜透析が行われることもあります。ただし、予後

心臓病を持つ透析患者さんでは、体内の水分貯留が限定されている末期がんに腹膜透析を開始する

が心臓に負担となりますが、腹膜透析による除水のは患者さんへの利点と負担を勘案して慎重に判は連続的かつ緩徐に行われるため、循環動態に対

断します。

第4章

解説

43

Q7

腹膜透析を始めた後の生活や仕事はどうなりますか？

A

仕事や家事、趣味などに支障がないように腹膜透析のメニューを決めることができるため、生活の質を保ちやすいのが特徴です。腎代替療法を選択する際にライフスタイルを調査し、腹膜透析メニューを含めたプランを立てます。工夫次第で仕事中や外出中に腹膜透析のバッ
グ交換をすることも可能です。

解説①ライフスタイルの調査②仕事中や外出中のバッグ交換

シェアードデシジョンメイキング（共同意思決

職場など室内でバッグ交換を行う場合は、なるべ

定：SDM、第 1 章 13 項参照）の際に、腎臓病SDM

く清潔な会議室やパーティションで隔離した場所な推進協会で配布している冊子などを用いてライフス

どを利用して腹膜透析のバッグ交換を行います。排タイルを調査します。１週間の予定をシュミレー

液量を測定するための携帯のばね秤や腹膜透析バッ

ションし、その予定に腹膜透析メニューをどのよう

グをぶら下げる S 字フックを用意します。外出中はに当てはめられるかを患者さんと相談します（図簡易型加温器を使用します。運転の仕事や移動の多3 - 5 、3 - 6 ）。

い仕事の場合、自動車の車内で交換することもあり長時間貯留になる時間帯は 2.5％ブドウ糖透析液ます。腹膜透析液の保管は車内が暑くなる夏にはやイコデキストリン透析液（第 3 章 1 項参照）を用

クーラーボックスを使用して保管します。加温はシ

いて、除水量を調節します。尿量が保たれている導ガーライターにもつなげられる携帯用の加温器を使

入初期は 2 ～ 3 時間の貯留を 1 日 2 回行い、仕事用します。S 字フックでバッグをぶら下げ、ばね秤

中は腹腔内を空にすることも可能です。しかしながで排液量を測定します。必ずエアコンの吹き出しがら、最終的なメニューは腹膜透析導入前までに決定

あたらないようにします。屋外でバッグ交換を行う

することは困難なことが多く、実際に腹膜透析を導場合は、自動車を利用するほか、着替え用の簡易テ

入した後に、除水量や尿毒素の排泄の状態をみながントを用いて交換することも可能です。

ら変更します。

６時

８時

起床

出勤

仕事中

18 時

19 時

23 時

帰宅

食事

就寝

食事

就寝中

入浴
団らん
バッグ交換

バッグ交換

図 3-5

バッグ交換

仕事と就寝をずらした PD メニュー

６時

８時

起床

出勤

仕事中

食事

18 時

19 時

23 時

帰宅

食事

就寝

入浴
団らん

APD 終了図 3-6

44

夜間に APD を使用したメニュー

APD 開始就寝中 膜透析を始めた後は、バッグ交換をする部屋にはどのよ
腹うな注意が必要ですか？

腎代替療法の選択

A

第1章

Q8

腹膜透析液や回路の保管をするスペースを確保するとともに、腹膜炎などの腹膜透析

関連合併症を減らすにはバッグ交換をする部屋を工夫します。

解説①保管場所の確保

流動を避けるため、窓を閉め、可能なら風の出る処方された 1 ヵ月分の腹膜透析液や回路などを保エアコンやファンヒーターを切ってから、バッグ交換をします。

ペースが必要です。一般的には配送業者が保管ス③腹膜透析バッグ交換場所

第2章

管するには、押し入れ一間分（約 1 . 8 m）程度のス

腹膜透析のバッグ交換をする場所には、バッグ交類別に回路、接続キャップなどの物品などをそれ換をする際に十分なスペースを確保します。医療ぞれまとめて整理整頓しておきます。1 ヵ月分の保用の点滴スタンドのほか、カーテンレールや壁掛け

管スペースが確保できない場合は 2 週間分ごとに配等に S 字フックで腹膜透析液をぶらさげます。排液送してもらうなど、工夫します。直接日光があたするために腹部を排液バッグより高くしておく必るところや湿気の強いところ、凍結の恐れのある

要があり、ベッドか椅子の使用が必要です。排液量

場所での保管は避けます。

の測定には 100 ｇ未満の単位で 5000 ｇくらいま②腹膜透析バッグ交換部屋（図 3 - 7 ）で測定できる床置きの秤か、ばね秤を使用します。

血液透析の選択

ペースまで配送してくれますが、腹膜透析液の種す。塵が堆積しにくく、腹膜透析液がこぼれても、を置くため、テーブルがあると便利です。自動腹膜

水拭きできるフローリングが望ましいです。絨毯

灌流（APD）装置を使用する場合は装置のほか、排や畳の場合は掃除をまめに行います。ペットの毛液タンク等を置くため、カートが必要になります。

は 空 気 中 を 飛 ぶ た め、 腹 膜 透 析 を 行 う 部 屋 に は

APD 回路のチューブは 2 ～ 3 m あるため、トイレ

ペットが入らないようにします（第 3 章 18 項参付近までカートごと移動することにより（床材や段照）。また、電熱による接合機器にペットの毛がは差の工夫が必要）、夜間就寝中に APD を中断離脱しさまると接合不良を起こす場合があります。エアないでトイレに行くことも可能です。その場合、

コンやファンヒーターなどの吹き出し口からは埃

電源は非常時用に充電されていますが、延長コーが出ますので、腹膜透析のバッグ交換場所は吹きドなどで長くとれるようにしておくほうが安全で出し口から直接あたるところは避けます。空気の

す。
第4章

エアコン
窓

腎移植の選択風１. エアコンの吹き出し口付近を避け、可能ならばエアコンを切る
２. 窓を閉め、風の対流を防ぐ

風
点滴台
ゴミ

テーブル

３. 部屋掃除の直後には行わない
４. 動物をバッグ交換する部屋には入れない
５. 塵や埃が堆積しないよう、掃除しにくいもの

記録ノート

はできるかぎり部屋の中には入れない

注液
バッグ

６. 水拭きのできるフローリングが望ましい

排液バッグ

ペット
ほこり

はかり

腹膜透析の選択腹膜透析液交換に使用する器具や手指消毒ポンプ

第3章

腹膜透析のバッグ交換をする部屋は清潔を保ちま

加温器

図 3-7

腹膜透析を行う部屋

45

Q9
A

 園・通学中の小児が腹膜透析を始める場合、生活上の通
注意点や通園・通学上の注意点にはどのようなものがありますか？
健常児と同様の社会的発達を促すために、積極的に学校行事に参加させ、不要な運動

制限をしないようにします。このような情報と、通園・通学上で避けるべき動作（主に腹部を打ちつける動作）や出口部汚染時の対応などを学校側（担任、養護教諭）と共有しておきます。

解説
小児慢性腎臓病患者さんは、身体的な成長ととも

学校・幼稚園・保育園で生じうる問題としては、に精神発達や社会生活への適応が問題になりやす

腹膜透析カテーテル出口部の汚染があります。汚染く、なるべく健常児と同様の社会的発達を促すこと

時の対応をあらかじめ患者さんおよび家族と確認が重要になります。そのため、腹膜透析を行っていし、その方法（本人が行う、家族を呼ぶ、養護教諭

ることを必要以上に気にして不要な制限を行わないが行う）を学校側と共有します。また、昼間の内服

ように、家族、学校ともに注意する必要がありまが必要な場合、日中の透析液交換が必要な場合、災す。学校行事には積極的に参加をさせ、宿泊行事も害時の備蓄などは、その手段・場所に関して学校側

家族および学校の協力（付添で夜間治療時のみ一緒とあらかじめ相談しておくことが必要です。

に宿泊など）のもと可能です。また、必要な身体活

また、内服薬の服用の重要さをあらためて学校・

動制限もごく一部（第 3 章 13 項参照）で、水泳の授幼稚園・保育園の先生と確認することも大切です。

業参加も可能（第 3 章 14 項参照）です。

Q 10A

腹膜透析を始めた後は、予防接種は受けてよいですか？
腹膜透析を受けている患者さんは感染症の罹患により重症化するリスクが高いため、予防接種を受けることが推奨されています。ただし、高用量のステロイドや免疫抑制薬による治療中などは、生ワクチンの接種は控えます。

解説
腹膜透析を受けている患者さんは免疫機能が低下

痘、おたふくかぜ）の接種を避けるようにします。

しているため、感染症が重症化しやすく、予防接種

ただし、感染症の流行時や移植を控えた患児など、が推奨されています。腹膜透析を行っている患者さワクチン接種の有益性が高いと考えられる場合は接

んでは、ワクチンの反応性が乏しい可能性、ワクチ種を考慮します。免疫抑制薬を中止後 6 ヵ月以上経ン効果の維持期間が短い可能性、生ワクチンの接種

過してから生ワクチンを接種するようにします。生により感染症を惹起する可能性など、いくつか注意

ワクチン接種後数日間は注意深い経過観察が必要で点があります。原則として、免疫抑制薬や高用量のす。

ステロイド使用中は、生ワクチン（麻疹、風疹、水

46

第1章

小児の注意点
抗体獲得率が低いことがわかっており、定期接能であり、推奨されます。ただし、施設によっ

種のみでは不十分なことがあります。また、将ては手術直前の予防接種に関して制限がある場

来的に腎移植を目指す場合に、腎移植後は生ワ

合がありますので、今後の腎不全治療の予定を

クチンの接種ができないため、腎移植前にしっ考慮した予防接種計画を立てる必要があります。

かりと抗体獲得をしておくことが重要となりま

生ワクチン（麻疹・風疹、水痘、おたふくかぜ）す。そのため、抗体価によっては追加の予防接に関しては、適宜抗体価測定による抗体獲得の腎代替療法の選択

腹膜透析開始後も、通常どおりの予防接種が可種を検討します。

評価が必要です。腎不全患児は、健常児よりも第2章

A

血液透析の選択Q 11

 膜透析を始めた後は、どのような症状のときに、病院
腹にかかればよいですか？
腹膜透析にはさまざまな合併症がありますが、対応方法を知っていれば多くの場合安全です。しかしながら、ときには病院にかかる必要があります。呼吸苦や腹痛などの症状がある場合は必ず病院に連絡し受診するように指導します。そのほか、過度の体重増加や排液の混濁、
第3章

バッグ接続の不良の際にも病院に連絡し、適切な指示を受ける指導します。

解説
①呼吸苦

診するように指導します。排液混濁の判定にはバッ

体液量過剰（溢水）によって起こることがあります。

推測できます。腹膜炎は排液細胞数の増加により診

溢水の場合、体重が増加し、浮腫がみられますが、断するため、診断には受診が必要です。施設や受診ときにこれらの症状がみられない場合もあります。

距離により変わりうることから、排液混濁時の事前

腹腔内に貯留した腹膜透析液が横隔膜を突き抜け、

シミュレーションが推奨されます。脂肪や薬剤（Ca

胸腔内に貯留する横隔膜交通症があると、呼吸容積拮抗薬など）によるリンパ液の混入により排液混濁が少なくなり、呼吸苦が出ることがあります。

をきたすことがあります。月経に伴って血性排液を②胸痛呈することがあり、この場合は経過観察可能です。
小児では、感冒時にフィブリン析出が増え混濁様こすことがあります。虚血性心疾患により胸痛が疑に見えることがあります。排液直後に混濁していてわれる場合はすぐに病院に連絡し、受診のうえ、心も時間とともにフィブリンが凝集することで識別で電図や血液検査などで確認します。

きます。また、体育などの転倒時に臀部を強くぶつ③出口部・トンネル感染

け、一時的に血性排液になることもあります。

出口部やトンネル部が発赤・腫脹したり、出口部

腎移植の選択

腹膜透析患者さんは動脈硬化により心血管病を起

第4章

グの透析液を通して裏にある文字を判読できるかで腹膜透析の選択

呼吸苦がある場合は、肺炎や気管支炎等以外に、⑤腹痛から膿が出てきたりした場合は、出口部・トンネル

腹膜炎の症状として発熱や腹痛が出現しますが、感染が疑われます。夜間に緊急受診することはまれ

腹膜炎の原因菌により腹痛の症状は異なります。腹ですが、病状によっては早期に抗生剤を投与しない痛が強いときや発熱・排液混濁を伴う場合は病院へと腹膜炎になる場合があり、早めの受診が必要で連絡し、緊急受診するように指導します。胆石症やす。出口部・トンネル感染の程度によっては出口部

急性虫垂炎、憩室炎など、他の重篤な急性腹症腹痛

変更の手術を検討する場合があります。

がみられる場合もあります。急性大動脈解離では腹④排液混濁・血性排液

背部痛がみられることから、背部痛を伴う場合もま

排液混濁は腹膜炎の症状であり、病院へ連絡し受た緊急受診を要します。
47

⑥浮腫・体重変動

膜透析が不十分になるため、早期の受診が必要で浮腫や体重増加は溢水の予兆であることがあり、す。カテーテルの損傷の際には損傷部位の近位側連日の体重測定による変動を早期に察知し、体重変（カテーテル出口部に近い側）にクランプをかける動や浮腫の変化がみられた場合には早期に受診するか、折り曲げ、輪ゴムでしばるなど、菌の混入を防ように指導します。

ぐ措置をしたうえで、早期にカテーテルを交換する⑦腹壁・鼠経ヘルニア

ために受診するように指導します。カテーテル位置

腹壁や鼠径部に膨らみが生じた場合にはヘルニア

異常については第 3 章 23 項参照。

が疑われます。腸が嵌頓（腸などが飛び出したまま、⑨バッグ接続不良・接続部の汚染

戻らなくなった状態）しなければ保存的に経過観察

接続部の汚染が疑われた場合にはそれ以上の腹膜できる場合もありますが、腸が嵌頓した場合には緊透析液の出し入れを行わず、カテーテルの近位部に急受診し、整復や手術を検討する場合があります。

クランプをかけるか、折り曲げ、輪ゴムで縛り、早緊急性は高くないことがほとんどですが、陰嚢水腫

期に病院の受診するように指導します。接続チューなどで、手術適応になることがあります。

ブの交換が必要なことが多いですが、腹膜透析液に⑧カテーテル関連の異常よるカテーテルの洗浄と抗生剤投与で対応する場合

フィブリン塞栓や大網巻絡、卵管采巻絡などによもあります。

りカテーテルの閉塞をきたします。フィブリン塞栓⑩ APD の異常の場合にはウロキナーゼのカテーテル内充填によ

一般にAPDのアラームが鳴り響き、解決ができな

り、開通する場合があります。大網巻絡や卵管采巻

い場合は中断することにより、緊急受診をする必要

絡の場合には一般に薬液で開通することはなく、示がない場合がほとんどです。しかしながら、翌日の日

指矯正法などの手術を検討する必要があります。腹中に病院に連絡し、原因を追究する必要があります。

小児の場合成人と同様、出口部感染、腹膜炎を疑う症状

脱水症にも注意が必要です。感冒罹患などに際（排液混濁、発熱、腹痛）や溢水を疑う症状（浮腫）して、経口摂取が困難になったときに容易に脱を認める場合には、受診する必要があります。

水になることがあります。そのため、急な体重小児では、腎不全の原因として多尿（尿濃縮力減少、低血圧、活気不良の場合には病院に受診障害により尿量が健常児より多い）を呈する疾患

し、透析処方の調整や水分補給の指示を受けるが多いため、成人の項に記載された症状に加え必要があります。

Q 12A

腹膜透析を始めた後は、食事や飲水はどうなりますか？
食事は、腹膜透析患者さんの栄養障害に直結し、生命予後や生活の質（QOL）にも影響を与えます。総摂取エネルギーは標準体重あたり 30 〜 35 kcal/kg/ 日、たんぱく質摂取量は0 . 9 〜 1 . 2 g/kg/ 日、食塩摂取量は［除水量（L）
× 7 . 5 g］
＋ [ 残存腎尿量 100 mL につき 0 . 5 g]を目安とし、実臨床では 0 . 15 g/kg/ 日で 7 . 5 ｇを上限とします。尿量が維持されている間は飲水量に制限がない場合が多いですが、尿量の減少とともに飲水量の調整が必要になります。

解説
食事は、栄養障害に直結し、生命予後や QOL にビデンスが十分とはいえませんが、『腹膜透析ガイドも影響を与えます。腹膜透析患者さんは体液過剰状

ライン 2019 』（文献 6 ）に準拠して指導します。

態に陥りやすく、透析液へたんぱく質が喪失します①総摂取エネルギー

ので、栄養障害をきたしやすい状況にあります。エ48

総 摂 取 エ ネ ル ギ ー は 標 準 体 重 あ た り 30 〜 35

食事から摂取するエネルギー量に腹膜から吸収されに相当し、すなわち腹膜透析除水量や尿量をもとにるエネルギー量を差し引いて考えるのが一般的で［除水量（L）× 7 . 5 g］＋ [ 残存腎尿量 100 mL につす。糖尿病性腎臓病患者さんでは、30 〜 32 kcal/

き 0 . 5 g] を目安にしますが、実臨床では 0 . 15 g/

kg/ 日が適当と考えられますが、体重、年齢等を含kg/日で 7.5 ｇを上限とします。なお、APDによるめて各患者さんの栄養状態を評価し適正エネルギー

除水が多い場合には、CAPDに比べて除水量あたり量を決めるようにします。

の塩分除去量が少なくなります。

②たんぱく質摂取量④飲水

腎代替療法の選択

きわめて重要です。食塩摂取量の目標はその排出量

第1章kcal/kg/ 日を目安にします。総エネルギー量は、程度、アルブミンは 2 ～ 4 g 程度とされています。

多いです。連日朝１番（食事前、排尿後）で測定したたんぱく質摂取量は、適正なエネルギー摂取を前提

体重が増えていかなければ、水分・塩分の蓄積が起として、0 . 9 〜 1 . 2 g/kg/ 日が推奨されています。

きていないと判断でき、適切な摂取量と考えます。

たんぱく質摂取量に関しては、過剰摂取は残腎への尿量が減少し、体重増加がみられる際には、水分摂負荷を生じると考えられ、日本人腹膜透析患者さん

取量を減らす必要があります。この際の飲水量につの報告をもとに適正摂取量が推奨されており、保存

いては、尿量を維持することも配慮して決めるよう

期よりやや多い摂取量となっています（文献 6 ）。

にします。

血液透析の選択尿量が維持されている間は飲水制限がない場合が第2章

腹膜透析液へのたんぱく喪失は、1 日 6 ～ 10 g

③食塩摂取量
体液過剰を回避するためにも、食塩摂取の管理は

小児の場合注意深い管理と定期的な評価が必要です。総摂

たんぱく質摂取量も、日本人の食事摂取基準に

第3章

栄養は、小児期の成長・発達に不可欠であり、準じた量を摂取するようにします。
食塩摂取量は、病態によって大きく異なりまに、身長年齢相当のエネルギー摂取を目標にしす。塩類喪失型の先天性腎尿路異常（CAKUT）のます。腹膜から吸収されるエネルギー量も考慮

ために尿から塩分が多量に喪失する場合には、します。目標とする量を摂取できない場合には、食塩を付加することもあります。尿量は変化す

経管栄養や胃瘻による投与を行います。ミルク、るため、半年に 1 回程度は尿量を確認する必要が経腸栄養剤は、電解質・たんぱく質の組成を腎あります。また、小児で多く利用される APD で不全用に調整したものも利用できます。これら

は、CAPDに比べて除水量あたりの食塩除去量がで足りない場合には、粉飴や MCT オイルなどを少ないという特徴があるので注意が必要です。

腹膜透析の選択取エネルギーは、日本人の食事摂取基準を参考

A

腎移植の選択Q 13

第4章

利用してエネルギー量を調節します。

腹膜透析を始めた後は、運動はどうなりますか？
十分な栄養・透析とともに、運動することも重要です。腹膜透析を導入する際、サル

コペニア、フレイルの対策を立てておく必要があります。腹膜透析患者さんでも運動療法によって運動耐容能が改善し、さらに栄養状態・生活の質（QOL）
も向上させる可能性が示されています。

解説
近年、透析患者さんの高齢化に伴い、サルコペニ

で、握力、下肢筋・体幹筋など全身の「筋力低下がア、フレイルが問題となっています。サルコペニア

起こること」を指しており、フレイルとは、「加齢にとは、加齢や疾患により、筋肉量が減少すること

より心身が老い衰えた状態」です。高齢者にPDを導49

入する際に、フレイル・サルコペニアに対しての対態・QOL も向上させる可能性が示されており、腹策を立てておくことはきわめて重要です。そのため膜透析患者さんでも運動療法が推奨されます。腹膜には、十分な栄養・透析とともに、運動することも透析患者さんが運動する際の注意点として、運動時重要です。運動療法は、腎臓リハビリテーションのにカテーテル出口部がすれて傷ができないように注中核で、「透析患者における運動療法は、運動耐容意すること、夏場で汗をかいたときはシャワー浴な

能、歩行機能、身体的 QOL の改善効果が示唆され

どで清潔管理を行うことが必要になります。また、るため、行うこと」が推奨されています[推奨度 1B]

心臓の機能などにあわせて運動の程度を考える必要（文献 7）。腹膜透析患者さんも有酸素運動週 3 回をもあります。

実施することで運動耐容能が改善し、さらに栄養状

小児の注意点
トンネル部・出口部が完成していない手術後早す。身体活動制限が必要なのは、長時間にわた

期には、創傷治癒を妨げるような腹部の過度のる競争（マラソンや競泳）や選手を目指す運動系

動きは避けるようにしますが、完成後には、本の部活動となります。したがって、学校生活管

当に必要な運動制限はわずかです。腹膜透析を理指導表の記載としては「D」もしくは「E で一部行っていることを必要以上に気にして、過保護禁止」となります。また、腹部を強く打ちつけるになったり、学校側が心配に思ったりと、さま動作（鉄棒、ドッジボールなど）や臀部を強くぶつ

ざまな要因から制限しがちですが、不要な制限

けるためカテーテル先の位置異常を誘発する運を行わないように気をつけます。不要な運動制動（マット運動など）、腹膜透析カテーテルが強限は、成長・発達の妨げ、肥満の原因となりま

く引っ張られる動作は避けるようにします。

Q 14A

腹膜透析を始めた後は、入浴はどうなりますか？
腹膜透析患者さんの入浴方法には、出口部を保護する「クローズド法」と出口部を保護しない「オープン法」
があります。出口部の状態、入浴の状況（自宅か公衆浴場か）など状況によって適否が変わります。

解説
海外ではシャワー浴が一般的であり、オープン
シャワーは、中等度以上の感染症がないかぎり問題被う方法もあります。

なく実施されています。浴槽に入る習慣はわが国独②オープンシャワー浴（オープン法）

特なものであり、オープン入浴については確実なエ

50

また、ドレッシングフィルム剤によりカテーテルを

出口部をカバー材で保護しないシャワー方法でビデンスはありません。

す。PD カテーテル出口部を作製した後、出口部が①カバーシャワー浴、カバー入浴（クローズド法）

安定した時期から可能となります。安定期に行う一カバー材を出口部に貼り、水を通さないように保般的な方法です。シャワーの際、カテーテルをひっ護する方法です。出口部がお湯と接触しないので、かけたりしないよう注意が必要です。

感染予防ができます。出口部作製術後、出口部感染③オープン入浴（オープン法）

時に特に有効な方法です。カバー入浴は、冬の寒い

出口部をカバーで保護しない入浴方法です。感染時期は適した方法といえます。クローズド法で使用予防には一番風呂が推奨されます。殺菌効果のある

する保護用具には、ストマ用のパウチを代用したも洗浄剤（スパクリーンPD®）を使うと、感染予防に有のを用います。袋状のパックの中に腹膜カテーテル

効といわれています。オープン入浴の確実なエビデを入れ、出口部にパックを接着させて使用します。

ンスはありません。

立て、指の腹で出口部周囲を洗い、シャワーで石鹸成分や汚れを十分洗い流した後浴槽に入り、最後にが多く、オープン入浴は感染リスクが高いため、ク

もう一度出口部をシャワーでしっかり洗い流してか

ローズド入浴までを推奨します。

ら清潔なタオルで水を拭き取ります。クローズド法⑤入浴後の出口部ケア

では、体・頭を洗ってからシャワー・入浴を行いまオープン法で出口部を石鹸洗浄する場合は、体・頭を洗った後に出口部を洗浄します。石鹸を手で泡す。体を拭いた後に保護用具を外し、その後に出口部の消毒を行います。

腹膜透析を始めた後は、旅行に行けますか？
腹膜透析を始めても国内旅行のみならず海外旅行も可能です。ただし、透析液をは

血液透析の選択

A

第2章

Q 15

腎代替療法の選択

温泉、公衆浴場の浴湯は自宅の浴湯に比べて細菌

第1章④公衆浴場での注意

じめとする必要な備品の事前配送や医療情報提供書・緊急時受診医療機関などを早めに準備します。旅先でのバッグ交換のタイミングや場所もあらかじめ調べておきます。

解説①必要備品の準備
旅先への透析液の持参は困難ですので、事前に透急トラブルに際して、対応可能な施設の名前と住所・電話番号は、スタッフならびにメーカー担当者と情報共有します。

旅行中に過不足ない透析液などを患者さんが希望す④旅行中のバッグ交換場所・タイミングの相談をもって１ヵ月前、海外の場合は 2 ～ 3 ヵ月前に手す。列車での移動の場合は、駅の救護室や列車内の配します。ホテル・旅館等に配送の場合は、配送先多目的室で交換します。飛行機の場合は機内でのにあらかじめ連絡し、出発前には透析液が届いていバッグ交換はせず、空港の救護室や医務室で搭乗前るかの確認を行うよう指導します。国ごとに透析液

あるいは到着後に行います。そのほかにレジャー施の接続の形式、デバイスの形状が異なるので、事前設の医務室や高速道路のサービスエリア（インフォの確認が必須です。海外への配送のサポート、対応

メーション窓口のあるところのみ）などを利用しま

は会社によって異なります。事前に担当の会社に確す。簡易式加温器を持参します。旅行中は、バッグ認します。最近では、腹膜透析患者さんのための団交換に適した環境の確保が難しく、また環境が異な

体旅行も多数企画されています。腹膜透析患者さん

ると交換手技のミスのリスクも高まり、腹膜炎を発の治療スケジュールに配慮した旅程となっており、症しやすい状態ですので、いつも以上に交換時には同じ治療をしている患者さんと交流するよい機会に注意を払います。
残存腎機能や体液状態は症例ごとに異なりますの②医療情報提供書（Medical Information）の準備

で、バッグ交換のタイミングについても、移動中に医療情報提供書には、必ず腹膜透析処方を明記

は PD バッグ交換を行わないなどのフレキシブルなし、アレルギーや最近の腹膜透析に関連したトラブ対応も含め、事前に具体的な確認をしておきます。

ルを記載します。海外では特に、救護室の利用や入長時間のフライトや時差によって体調を崩しやすい

管時の透析液・消毒薬・服用薬の説明に medical

状態でもあり、ゆったりとした旅程を組みます。旅

information が有効ですので、パスポートと一緒に行後も、疲労などでミスを起こしがちですので注意

すぐ提示できるようにします。

が必要です。

③緊急時対応の準備（連絡先・受診先医療機関の確認）
旅先での注排液不良や腹膜炎、機器不良などの緊

51

腎移植の選択

なっています。

第4章

バッグ交換場所の確保も旅行のときのポイントで腹膜透析の選択る配送先に手配します。手続きは、国内の場合余裕

第3章

析液や交換キットなどを旅行先に配送手配します。

Q 16

 膜透析を始めた後は、妊娠・出産する場合の注意点は
腹
何ですか？

A

腎代替療法の中で最も妊娠・出産に適したものは腎移植です。腹膜透析患者さんの妊娠・出産は限定されます。妊娠が進むにつれて腹膜透析のみでは透析効率が不足し、胎児の生育が停滞します。適切な時期での血液透析の併用あるいは一時的な移行が必要です。帝王切開での出産が多いため、産後の腹膜透析再開に際しては、透析液のリーク（液漏れ）に注意が必要です。

解説①妊娠希望の腹膜透析患者さんへの対応なりますが、透析効率の維持・向上のために①血液

腹膜透析患者さんの妊孕率に関する報告はほとん

透析の併用あるいは一時的な移行や②頻回交換（入どありませんが、血液透析患者に比べ低いと言われ院あるいは、APD の導入）の検討も必要です。エリています。この原因として、腹膜炎での卵管采の閉スロポエチンで対応不十分な貧血に対して、輸血が塞や貯留した透析液の排卵細胞への影響などが指摘必要となることもあります。

されています。透析患者さんでは、生理不順の方が③出産多く、また高プロラクチン血症の影響で妊娠の診断

児の出生後経過を考慮すると妊娠 37 週を超えたも健腎者に比べ遅くなりがちです。妊娠希望の患者

出産が望ましいとされていますが、腹膜透析妊婦ささんに対して使用薬剤については事前に相談し、妊んは、平均 34 週で出産しています。海外の報告で娠が確認されたら催奇形性のある薬剤の投薬はすみ

は、帝王切開での出産が約半数、出生時児体重はやかに中止します。

1700 ～ 1800 g です。出生児に認める先天的奇形②妊娠中の頻度は、健腎者と同程度です。

腹膜透析患者さんが良好な妊娠経過を得るための④産褥期

ポイントとして、①残存腎機能が保たれている、②帝王切開で出産の場合、出産後しばらくは、注液

腎性貧血が良好に管理されている、③ビタミンB12を控えます。段階的に注液量を増やし、途中で透析や葉酸、鉄の欠乏がないなどがあげられています。

液のリークを認めた場合は、2 週間程度は注液をや

妊娠中は、表 3-3 に示すトラブルへの注意が必要でめ血液透析を行います。再度段階的に注液量を増やす。

す手順で、腹膜透析を再開します。一連の妊娠・出腹膜透析患者さんでは、40 ～ 66 . 7 ％で妊娠中の産によって体力を消耗しています。しっかり休養・

胎児の発育の遅れが認められ、血液透析患者さんよしっかり栄養補給を行うとともに、しっかり透析をり高い値です。妊娠の進行とともに腹部膨満感が強行って、体調を整えることが大切です。

くなります。この対応として注液量の減量が必要と

表 3-3

妊娠中に起こりやすい合併症やトラブル
透析患者での妊娠中の合併症

腹膜透析患者での妊娠中のトラブル◦妊娠高血圧症候群◦腹部不快・膨満感◦子癇◦カテーテルからの排液不良◦羊水過多◦腹膜炎◦貧血の悪化◦カテーテル関連の痛み◦血性排液（カテーテルによる腹膜損傷、胎盤剥離など）

52

第1章

Q 17
A

腎代替療法の選択 膜透析を始めた後は、日常生活で注意することはあり
腹ますか？
日常生活で過度に制限する必要はありませんが、住居を清潔な環境に保つことは感染症を予防するうえでも重要です。また、衣類や運動などにより、腹部が圧迫されたりやカテーテ
ルが引っ張られたりすることがないように注意します。

解説
腹膜透析開始後は、保存期のときと同様に、食事りしないよう注意します。
適度な運動は、肥満や脂質異常症を予防し、血液で服用しないようにします。さらに、バッグ交換を

循環を高め、筋力アップやストレス解消に有効で行ったり、腹膜透析の状況を記録したり、備品管理す。ただし、腹部に過度な圧迫がかかったり、カを行ったりする必要があります。

テーテルが引っ張られたりする運動は避けます。運

日常生活において、「清潔な環境つくり」が重要で動後に汗をかいたら、カテーテルケアを行います。

す。特にバッグ交換に際しては、清潔操作が必要と疲労の蓄積は免疫力の低下につながるため、疲れをなります（第 3 章 8 項参照）
。バッグ交換する部屋感じたり、体調不良のときは、休養や睡眠を十分とだけでなく、浴槽や水回りも定期的に掃除を行い、ります。

細菌やカビが繁殖しないよう注意します。

手術後２～ 3ヵ月経過して液漏れなどのトラブルがなければ、夫婦生活は可能です。行為中に過度な腹からないよう、少し緩めのものを着用し、ベルトで部への圧迫やカテーテルの引っ張りには注意します。

第3章

衣類はカテーテル出口部やトンネル部に負担がか

小児の成長や社会性を考慮して、生涯を見据え行い、患児の体調が可能なかぎり積極的な学校

た腎不全治療（腎移植や透析）を行います。十分

行事参加を促すことは社会性を養ううえで大切な成長・発達のために適切な栄養摂取（エネルです。活動的な子どもでは、無意識に腹部をぶギーやたんぱく質）の指導や薬の管理が必要でつけてしまうこともあるため、カテーテル出口部

す。就学児童では、学校生活に適した PD 処方をの打撲に注意することを本人に説明します。

第4章

腹膜透析を始めた後、ペットを飼うことはできますか？

腎移植の選択A

腹膜透析の選択小児の注意点Q 18

腹膜透析の患者さんがペットを飼うことは可能です。ただし、腹膜透析を行う場所にはペットを入れないこと、透析関連の道具とペットを接触させないことが大事です。

解説
ペットは生活のパートナーとして重要であり、高析液内に混入したりします。ペット関連の腹膜炎の齢者や独居者の心を癒やし、うつの予防にも役立ち

原因として最も多いのは猫、犬ですが、オウムや羊ます。腹膜透析の患者さんがペットを飼うことは可などの報告もあります。したがって、腹膜透析を行能ですが、ペットとの接触は腹膜炎の危険因子とさう場所にペット入れない、透析液やカテーテルとれています。ペットがカテーテルや透析液バッグを

ペットを接触させないということが重要になります。

甘噛みした際にペットの口から細菌が透析液内に移

なお、ペットに由来する感染症については、第 4

行したり、ペットの毛や排泄物がバック交換時に透血液透析の選択や健康食品・サプリメント・漢方薬（茶）は自己判断

第2章（第 3 章 12 項参照）
や薬の服用が重要です。市販薬

出口部をこすったり、ガードルでお腹を締め付けた章 18 項を参照ください。
53

Q 19

腹膜透析のバッグ交換の回数はどのようにしますか？

A

CAPD の場合、バッグ交換の回数は通常 1 日２～４回です。夜間に機械を用いて透析液を交換する APD では、寝ている間に２～ 6 回の交換、日中に 0 ～ 3 回程度の交換を行います（図 3 - 8 ）。バッグ交換回数は患者さん一人ひとりの状況と生活パターンを考慮して決めます。

解説
腹膜透析では、1 日の尿毒素除去量の目標値が達は、1 回に使用する透析液量が少なく、1 日のバッ

成できるように、腹膜透析による除去と、残っていグ交換回数も少なくなります。一方、残腎機能が低る腎機能（残腎機能）による除去を考慮し、透析処方下してくると、1 回に使用する透析液量を増やした（透析液の選択や透析液の交換回数など）を決定しまり、1 日のバッグ交換回数を増やしたりして、腹膜す。患者さん一人ひとりの腹膜は機能に違いがあり透析による尿毒素除去を増やす必要があります。

ます。尿毒素が抜けやすい / 抜けにくい、水分が抜

上記の原則をふまえ、生活パターンを考慮して透けやすい / 抜けにくいといった腹膜機能を評価する

析液量や交換回数を決定します。腹膜透析の治療パ検査（腹膜平衡試験；コラム参照）は透析処方を決定

ターンは血液透析に比べて自由度が高く、自分の生する際の参考になります。

活に合わせて調整することが可能です。

残腎機能が十分にあり尿量が維持されている場合
CAPD の 1 日

バッグ交換

23:00

22:00

4回目

18:00

APD の 1 日

Free Time

3回目

1回目

7:00

7:00

2回目
12:00

図 3-8

コラム

54

12:00

透析処方の例

腹膜平衡試験（PET）

一般的に、ブドウ糖濃度 2 . 27 ％の透析液 2 . 0

ロットすることによって患者は 4 つのカテゴリー

L を 4 時間貯留し、注液 2 時間目、4 時間目におに 分 類 さ れ ま す。 透 過 性 の 高 い 順 に「High」、

ける透析液中と血液中のクレアチニン濃度の比、「High Average」、「Low Average」、「Low」といおよび透析液中ブドウ糖濃度とその初期濃度のうカテゴリーになります（図 3 - 9 ）。High である比を測定することにより、前者で尿毒素である

ほど尿毒素は抜けやすいが水分は抜けにくい、

小分子物質の透過性、後者で除水効率を評価すLow であるほど尿毒素は抜けにくいが、水分はることができます。PET の結果を標準曲線にプ抜けやすい状態と判断します。

クレアチニン（Cr）

0.81
0.65
0.50
0.34

0

1

2
3
貯留時間

4

Low Average（LA）

1.1
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0

ブドウ糖（Glu）

0.61
0.49
0.38
0.26
0.12
0

1

2
3
貯留時間

High Average（HA）

4

High（H）

第2章

Low（L）

図 3-9

1.03

腎代替療法の選択

1.1
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0

第1章

透析液Glu/初期Glu

透析液Cr/血清Cr

腹膜平衡試験（PET）
標準曲線（Twardowski ZJ, et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Int 1987; 7（3）: 138-147. copyright © 1987 by International

Q 20
A

血液透析の選択

Society for Peritoneal Dialysis. Reprinted by Permission of SAGE Publications より改変引用）

1 回のバッグ交換に必要な時間はどれくらいですか？
注液が５～ 10 分程度、排液が 15 ～ 20 分程度が標準的です。準備と後片づけを含めると、1 回の交換にかかる時間は約 30 分です。

第3章

解説
注液時間と排液時間はカテーテルに問題がないか

く注排液できる体位を見つけることも重要です。
通常よりも排液に時間がかかる場合には、カテーテす。特に導入早期には、腹膜透析の状態を把握する

ルの位置がずれていたり、
フィブリンなどでカテーテ

うえで重要です。透析液バッグの液量にもよります

ルが閉塞していたり、便秘等でチューブが圧迫されが、通常、注液は５～ 10 分程度、排液は 15 ～ 20ていたりします。カテーテルの位置異常は自然に元分程度です。注液バッグや排液バッグとお腹の落の位置に戻ることもありますが、長時間続く場合や差、体位などで排液時間が変化することも多く、速注排液が全くできない場合は主治医に相談します。

 ッグ交換の時間がずれたり、遅れたりした場合はどうバすればよいですか？

腎移植の選択

A

第4章

Q 21

腹膜透析の選択を確認する目安となるので、測定して記録に残しま

2 時間程度の時間のずれは透析効率や除水に大きな影響を及ぼしません。時間がずれてもバッグ交換が可能な時間に交換を行い、その次の交換は通常の交換時間に行います。

解説
腹膜透析には老廃物と水分の除去という二つの役

腹膜透析の効率に影響を与えますが、1 日でのトー割があります。腹膜透析液の貯留時間が長くなる

タルの老廃物除去や水分除去ではあまり差がありまと、老廃物の除去は若干よくなりますが、水分除去

せん。2 時間程度の時間のずれは問題にならないこは低下することもあります。貯留時間が短いと、老とがほとんどです。しかしながら、生活スタイルの廃物の除去は少し悪くなり、水分除去についても少変化などにより、頻回に時間がずれる、長時間になないことがあります。このように貯留時間の長短はる場合にはあらかじめ主治医と相談します。
55

Q 22

腹膜透析の合併症にはどのようなものがありますか？

A

腹膜透析の合併症で注意すべきものとして、腹膜炎、出口部感染などの感染症があります。カテーテルに関連したものとして、位置異常や閉塞、リーク（液漏れ）などがあります。体
液量過剰による心不全や、透析液貯留に伴う鼠径ヘルニア、腰痛、横隔膜交通症が起こることがあります。長期間の腹膜透析や頻回の腹膜炎により被嚢性腹膜硬化症が起こることがあります。

解説①感染症
出口部感染はカテーテル出口部に腫脹・痂疲・発とがあります。手術後数ヵ月以上経過して液漏れがみられる場合は、カテーテルが損傷している場合も赤・疼痛・浸出液がみられる状態です。おもに細菌あります。

が皮下トンネル部に侵入することにより発症します。

③体液過剰状態

毎日出口部を観察する習慣をつけ、出口部ケアを実水分摂取と除水量および尿量のバランスが崩れる

践することが重要です。出口部感染については、内と、体液過剰状態になります。腹膜透析導入後、次服や外用の抗菌薬で治療することもあります。

第に尿量が減少し、腹膜劣化により除水量が減少す

お腹の中に細菌が入ると腹膜炎になります。腹膜ることにより体液過剰状態になります。塩分制限が炎では、透析液排液が白く濁るほか、腹痛、発熱、守れているか、水分を過剰に取りすぎていないかを悪心などがみられます。腹膜炎の原因としては、外チェックします。腹膜透析メニューの変更により除因性（バッグ交換の時に不潔操作をしてしまい細菌

水量の増加が見込めますが、併用療法や血液透析へがお腹の中に入る、もしくは出口部感染からの波の移行が必要となる場合もあります。

及）と内因性（虫垂炎や憩室炎などお腹の中の炎症の④透析液貯留に伴う合併症波及）があります。腹膜炎は早急に治療することが透析液を貯留することにより、お腹の中の圧が上必要であり、入院治療を行います。

昇し、鼠径ヘルニアや横隔膜交通症を発症すること②カテーテル関連の合併症があります。貯留する液量を減らしたり、APD に

カテーテル位置異常をきたすと、排液時間が通常変更することにより軽快することもありますが、外よりもかかることが多くなります。腸の運動などで科的治療が必要な場合もあります。透析液の重量に位置が変わることがあります。自然に元の位置の戻より、もともとの腰痛が悪化することがあります。

ることもありますが、持続する場合は器具や手術にこの場合も APD に変更することで腰痛が軽減する

より整復する場合もあります。フィブリンや凝血ことがあります。

塊、あるいはお腹の中の組織がカテーテルに詰まっ⑤被嚢性腹膜硬化症て閉塞することがあります。透析液バッグに圧をか

被嚢性腹膜硬化症（EPS）では長期間の腹膜透析やけたり、注射器でフィブリンの除去を行うことがあ

頻回の腹膜炎により腸管周囲の腹膜が広範に癒着しります。原因検索にカテーテル造影を行うこともあてしまい、嘔吐や腹痛といった腸閉塞症状がみられります。手術後早期にリーク（液漏れ）がみられてます。最近の透析液では、EPS の発症率は約 1 % とも、しばらく腹膜透析を休息すると液漏れが治るこ

以前に比べて減少しています。

小児の注意点56

特に乳幼児では、出口部感染や腹膜炎が多いの

先の位置異常や圧迫などにより排液不良をきたすが特徴です。小児特有の合併症はあまりありませことがあります。一方、老人に多いとされる憩室

んが、多尿に伴い充満した膀胱によるカテーテル炎による腹膜炎は、あまりみられません。

第1章

Q 23
A

腎代替療法の選択

 膜炎にならないようにするには何に注意すればよいで
腹すか？
腹膜炎の原因は外因性のものと内因性のものがあります（第 3 章 22 項参照）。前者は手洗いやマスクの着用、正しいバッグ交換、カテーテルの出口部を清潔に保つことで予防が可能です。後者は日頃から便秘にならないように、野菜や果物を摂取するようにします。大腸ファイバー検査や婦人科の診察、あるいは歯科治療の前には抗菌薬を予防投与します。

解説液へと移動しやすくなります。また、低カリウム血られます（表 3 - 4 ）。

症の患者さんでは腸管の動きが悪くなるため、便秘①外因性の予防になりがちです。大腸ファイバー検査や婦人科の診第2章

腹膜炎は細菌が侵入する経路によって二つに分け察（内診）の後、あるいは歯科治療（抜歯）後に腹膜炎

テーテルの外側を伝って細菌が侵入する場合（傍カを発症することが報告されているため、これらの検テーテル感染）とカテーテルの内側を通って細菌が査や治療を行う前には抗菌薬の予防内服を行います。

侵入する場合（経カテ―テル感染）があります。前者の場合にはカテーテルの出口部を清潔に保ち、カテーテルを適切に管理することが重要です（第 3 章
24 項参照）。一方、後者は手洗いやマスクの着用、窓や扉を閉め、ペットなどのいない管理された環境下で行います（第 3 章 8 項参照）。

腹膜炎の感染経路と原因

感染経路
体の外から
（外因性）

②内因性の予防
なることがあります。たとえば急性虫垂炎を患った

出口部 / トンネル感染症からの波及
腹膜透析カテーテルを入れる手術時
憩室炎、虫垂炎、膵炎、腸管穿孔

体の中から
（内因性）

場合には、腸管由来の細菌が透析液へと移動して、腹膜炎を発症します。便秘でも腸管から細菌が透析

手指の接触による汚染

便秘、低カリウム血症

腹膜透析の選択身体の中の臓器に存在する細菌が腹膜炎の原因と

原因

第3章

正しいバッグ交換が重要です。なお、バッグ交換は

表 3-4

血液透析の選択

身体の外から細菌がお腹の中に侵入するには、カ

骨盤内感染症、敗血症
大腸ファイバー検査後
婦人科の診察後、歯科治療後（文献 8 より作成）

小児の場合てカテーテル損傷から腹膜炎を発症した症例報とが必要で、好奇心からチューブキャップをい

告 も あ り ま す。 患 児 の 発 達 状 態 に 合 わ せ た カ

じったり、ストレスからチューブをかじったりしテーテル保護が必要です。

第4章

小児では発達状態に合わせた管理を意識するこ腎移植の選択

57

Q 24
A

出口部はどのように管理すればよいですか？
腹膜透析のカテーテル出口部の感染やトンネル感染は腹膜炎につながることがあるた

め、毎日の観察や出口部を清潔に保つことが重要です。

解説
カテーテル出口部の管理はカテーテルを挿入した

か、それとも石鹸などでの洗浄するのがよいのかは

とき、出口部が安定しているとき、感染したときでわかっていません。消毒する場合には皮膚が荒れる

異なります。

ことがあるので注意が必要です。日常的に抗菌薬の①カテーテル挿入直後

軟膏やクリームを出口部に塗ることで感染を予防す

カテーテル挿入後しばらくは、カテーテルのカフることは、日本においては保険適用もなく、耐性菌と皮下組織がまだ十分に癒着していないため、カが出現する可能性もあるため推奨されていません。

テーテルを身体に固定する必要があります。手術直入浴は専用のパックを用いる場合と、用いずそのま後は通気性のあるガーゼなどの被覆材を用いて出口

ま入浴する場合があります（第 3 章 14 項参照）。

部を覆い、1 週間そのままの状態で保持します。そ

③感染時の後、被覆材を取り、日頃の出口部管理を指導しま

感染したときには細菌の種類を調べるために培養す。出口部が完成するには 1 ～ 2 ヵ月かかり、この検査を行うとともに、その細菌に対して効果のある期間が最も重要となります。特に入浴に関しては専

抗菌薬を開始します。抗菌薬の効果がない場合に用のパック（カテーテルを収納してから体に張り付は、手術でカテーテルを入れ替えたり、出口部を変ける）を使用して出口部がお湯につからないように更したりすることがあります。その場合には、入院注意します（第 3 章 14 項参照）。

期間が長くなり、患者さんによっては一時的に血液②安定期透析が必要となることがあります。また、低栄養の腹膜透析を開始してから 2 ～ 3 ヵ月が経過し、出患者さんや糖尿病で血糖が高い患者さんでは感染症

口部に異常がない安定期には出口部を清潔に保つこのリスクが高まることが知られており、これらのリとが何よりも重要です。出口部への消毒がよいの

スクに対して日頃から注意することも大事です。

小児の場合
乳幼児の場合には、カテーテル挿入時に、出口剤で密封する管理により感染が多くなることも部とおむつの位置関係に注意するとともに、日あり、ガーゼ保護が一般的です。また乳幼児では常の管理で尿・便で汚染しないよう、おむつ交

好奇心からチューブキャップをいじったり、スト換のタイミング、おむつの折り返しなどを注意

レスからチューブをかじったりするため、腹巻します。

きをしたり、つなぎの服を着用したりもします。

小児では発汗量が多いため、出口部をフィルム

58小児の腹膜透析方法の特徴はありますか？

腎代替療法の選択

A

第1章

Q 25

多くの小児が夜間に行うAPDを選択しています。また、成人に比較して 1 日に摂取す

る体重あたりの水分が多くなるため、高糖濃度の透析液やイコデキストリンを使用したり、large
dose cyclic tidal PD を使用したりして、除水のための工夫をしています。

解説
膜透析患者さんでは、成人では使用が避けられる高呈する腎不全が多い、②日中は学校・幼稚園・保育

糖濃度透析液を利用する、多量の透析液を使用して園での生活があるという理由で、多くの患児が夜間の large dose cyclic TPD を行うなど、除水を得るに機械を用いて透析を行う APD（automated PD）

ための工夫が必要となることがあります。

第2章

小児の腎不全では、①残腎機能の保たれた多尿をを選んでいます。
方法として（図 3-10）、夜間に 3 ～ 5 回の注排液を行い、昼間は透析液を長時間貯留したまま、あるいは 1 ～ 2 回バッグ交換を行う CCPD（continuous
cyclic PD）、 昼 間 は 透 析 液 を 貯 留 し な い NPD（Nightly PD）、夜間は初回の注液量の約半分を頻回に注排液する TPD（Tidal PD）があります。
して体重あたりに必要な摂取エネルギーが多くな

CCPD
type I
CCPD
type II
NPD

TPD

り、摂取水分量も多くなります。そのため、体格あたりに必要な除水量が多くなるため、無尿の小児腹A

図 3 - 10夜間

機械を用いた PD

腹膜透析の選択

Q 26

昼間

第3章

また、成長発達過程にある小児では、成人と比較

血液透析の選択

夜間に機械（サイクラー）を用いて腹膜透析を行う

APD はどのような治療方法ですか？
APD は自動腹膜灌流装置（サイクラーと呼ばれます）を用いて寝ている間に数回透析

第4章

液を交換する方法です。APD は仕事や学業に勤しんでいる患者さんに適しています。また、APDには夜間のみ行う方法（NPD）と、夜間だけでなく日中にも透析液をお腹にためる方法（CCPD）があります（第 3 章 25 項参照）。

腎移植の選択解説
APD は寝ている時間を使って透析液の交換が行は簡単で、操作を習得するのにさほど時間はかかりわれるため、治療の体感時間が短く、昼間の時間をません。医学的にもヘルニア（脱腸）や腰痛がある患自由に使うことができます。

者さんや、日中に透析液をお腹に入れることでお腹① APD の利点の張りを訴える患者さんに適しています。

寝ている状態で透析液の交換を行うため、CCPD② APD の欠点と比べて 1 回の透析液の量を増やすことが可能でサイクラーを設置するためのスペースや電源が必す。また、NPD では昼間に透析液が入っていない

要となります。そのため災害時には治療ができない

ため、お腹の張りが目立たず体型が気にならなくな

こともあります。また、寝相が悪く、カテーテルがります。介護者が透析液の交換を行っている場合にねじれることでサイクラーの警報音がなり、治療がは、介護者の負担が軽減します。サイクラーの操作中断されることがあります。寝相が悪い患者さんや59耳の遠い患者さんでは APD は適さないと思われま必要があります。

す。寝ている間に機械につながれていることの不安

APDは 1 回の貯留時間が短いため、水が抜けやす

や、警報音で不眠症になる患者さんも適さないでく、尿毒素が抜けにくい腹膜機能の患者さんは尿毒

しょう。就寝中にサイクラーにつながっています

素が十分除去できません（第 3 章 19 項参照）。このが、トイレに行くことはできます（第 3 章 27 項参ような患者さんでは CCPD を行うこともあります。

照）。腹膜透析開始時には残存腎機能があるため

また、TPDは透析液を完全に出すことなく、一部

NPD でも問題ありませんが、尿量が低下し、老廃を腹腔内に残したまま次の注入に移るため、透析液物が蓄積することにより、むくみや食欲低下などのの出し入れの際に痛みを訴える患者さんや透析液が尿毒症症状が認められる場合にはCCPDに変更する

出るのに時間がかかる患者さんには適しています。

Q 27
A PD の最中に、トイレへ行きたくなったらどうすればよA
いですか？
APD 装置を一時停止モードにしたうえで、切り離し専用のキットを用いて、APD との接続を切り離して、トイレに行きます。トイレから帰ってきた際には APD の機械と接続し直して、治療を再開します。

解説
APD 治療途中での切り離しには十分な注意が必に練習しておきます。

要です。切り離した後に接続チューブ側のキャップ

APD 装置との切り離しや接続の際は、決してあを 装 着 す る だ け で は 不 十 分 で、APD 装 置 側 のわてずに、また暗い場所での操作は避けて、清潔操

チューブの先端もキャップ装着する必要がありま作に注意します。切り離しや接続操作に不安のあるす。そのため、専用の切り離しキットが必要となり場合は、尿瓶やポータブルトイレを使用します。まます。また、専用の切り離しキットは APD 機種にた、APDのチューブは長いことが多く（ 2 ～ 3 m程

よって異なることが多いため、各メーカーに事前に度）、トイレに近いところにベッドを移して対応する

専用の切り離しキットを確認し、その操作法も十分ことも可能です。

Q 28
A

併用療法とは、何ですか？
併用療法とは、腹膜透析
（PD）
と血液透析
（HD）
の両方を行う療法です。一般的には残腎機能が低下して、PD のみでは透析効率が不足となる場合や除水が不足する場合に適応となります。

解説
①併用療法
併用療法とは週 5 ～ 6 日のPDに通常週 1 回のHD

併用することが保険診療として認められました。現在、約 2 割の PD 患者さんが併用療法を行っていまを併用して行う療法です。これにより週 1 〜 2 日、す。

腹膜を使用しない休息日を設けることができます②併用療法の適応（図 3 - 11 ）。多くの場合、残腎機能の低下により透残腎機能が低下すると、PD にかかる負担が過大

析不足に陥った PD を補うために HD を併用します。

となります。1 日 5 回以上のバッグ交換や 1 日で使2010 年 4 月より、週 1 回の HD を PD 患者さんに用する透析液量が計 10 Lを超えてPDを続けること

60

クの増加を招きます。また、PD だけでは除去できします。腹膜機能の改善（腹膜透過性の改善）もあない中分子から大分子の尿毒素が蓄積したり、過剰り、長期的な PD 管理を可能とします。
一方、併用療法の欠点は、HD による短時間でのした若年者で体格の大きな患者さんは、PD 単独療

大量除水やそれによる血圧低下などから尿量が減法で管理することは難しくなります。このような場

る、すなわち残腎機能の低下が起こりやすいことで合に、HD 併用を行うことで、これらの欠点を補う

す。HD を行うためには内シャントが必要で、そのことができます。週 1 回の HD を併用することによための手術が必要となることや HD を行うために通り、PD による透析必要量を低下させ、蓄積した中院する必要があり、QOL の低下を余儀なくされる

分子以上の高分子や余剰水分を除去することが可能ということなどが考えられます。

となります。

④併用療法の中止時期③併用療法の利点と欠点（表 3 - 5 ）第2章

な体液が貯留したりします。特に、残腎機能が低下

腎代替療法の選択

そのため、血圧や心不全、貧血管理の改善をもたら

第1章

は、生活の質（QOL）の低下や腹膜障害、感染リス併用療法の中止時期についての明確な基準が存在しません。併用療法では PD を長期間継続できるたない中～高分子尿毒素の除去を可能とすることなど

め、被嚢性腹膜硬化症（EPS）の発症が増加する可能から透析不足状態を脱することができることです。

性があります。

月〜金曜
腹膜透析

土曜

日曜

血液透析

休日

（腹膜休息 )

（腹膜休息 )

血液透析の選択併用療法の利点は、除水不良や PD では除去しえ

第3章
腹膜透析の選択

図 3 - 11

併用療法の週間スケジュール例
表 3-5

併用療法の利点と欠点
利

透析効率の増加点

HD により中～高分子尿毒素の除去が可能
となる

貧血の改善

エリスロポエチンの使用量の低減

栄養状態の改善

食事制限が緩和される腹膜機能（腹膜透過性）の改善

長期の腹膜透析管理を可能とする
欠腎移植の選択体重の管理がしやすい

第4章

体液管理の安定点残腎機能の低下

尿量が減ることによる影響がでる

内シャントの必要性

新たに内シャントを作製する必要がある

QOL の低下来院頻度や時間の増加（「よくわかる PD-HD ハイブリット療法」第 61 回日本透析医学会学術集会・総会レポート（https://dialysis.medipress.jp/reports/ 49 ）より改変引用）

61

第

4章

腎移植の選択Q1

腎移植術とはどのような手術ですか？

A

ドナーから採取された腎臓に付随する腎動脈、腎静脈、尿管のそれぞれをレシピエ

ントの内腸骨動脈もしくは外腸骨動脈、外腸骨静脈、膀胱に吻合する手術です。腸骨窩に腎臓を移植します。レシピエントの手術は全身麻酔下に行われ、手術時間は約 4 ～ 5 時間、出血量は約200 ～ 500 mL程度です。術後は経過が良好であれば約 3 ～ 4 週で退院可能となります。最近は

1 ～ 2 週間程度で退院できる方も増えています。

一方、生体腎移植ドナーの手術は鏡視下手術が主流であり、開腹手術に比べて低侵襲で疼痛が少なく、社会復帰も早く行うことができます。

解説
腎臓はレシピエントの腸骨窩（骨盤腔の左右の少ます。ABO血液型不適合腎移植や既存抗体陽性症例

しへこんだ部分：通常は右側）に移植します（図で事前に血漿交換などの脱感作療法が必要な場合に4-1）。

はもう少し早くに入院が必要になることもありま① レシピエントの手術す。術後は経過が良好であれば約 3 ～ 4 週間で退院

全身麻酔下に手術を行います。通常、右下腹部に約 20 cm程度弓状に切開します。ただし、血管の状可能です。
② ドナーの手術

態（石灰化など）、2 次移植、将来膵移植を行う可能

生体腎移植ドナーは通常は左腎を採取します。手

性がある場合などは左腸骨窩に移植を行うこともあ

術の方法には鏡視下手術（図 4 - 2 ）と開腹手術（図ります。なお、自己の腎臓は残したままにします（た

4-3）とがあります。

だし、多発性嚢胞腎は移植腎床確保のためなど、原

全身麻酔下に手術を行います。通常は左腎を採取

疾患によっては自己の腎臓を摘出する場合もありましますが、腎動脈が複数の場合（再建する血管が少す）。手術時間は約 4 ～ 5 時間、出血量は約 200 ～ないほうを採取）や腎機能に左右差がある場合（腎機500 mL 程度ですが、腎性貧血があるために出血量能が良好なほうをドナー側に残すことが原則）にはに関わらず輸血が必要になることもあります。血流

右腎を採取することもあります。以前は側腹部を斜再開後、生体腎移植の場合は数分～ 10 分程度で利めに約 20 cm 切開する開腹手術（図 4 - 3 ）が行われ尿が得られ、その後十分な尿量が確保できるためにていましたが、近年では鏡視下手術（図 4-2）が主流

すぐに透析を離脱できることがほとんどです。ただとなっています。鏡視下手術では体にあけた小さなし、阻血時間が長い場合や献腎移植（特に心停止下創（ 5 ～ 12 mm程度が 3 ～ 4 ヵ所）からトロッカー腎提供）では急性尿細管壊死の状態となり腎機能がと呼ばれる筒を留置してカメラや手術器具を挿入回復するまでに時間を要するため、術後 1 ～ 2 週間

し、気腹（二酸化炭素を注入して操作スペースを確程度の透析療法が必要になります。

保）しながら手術を行い、腎採取用の創部（ 5 ～ 7

レシピエントは、術前 1 週間から数日前に入院しcm 程度）から腎臓を取り出します。創部が小さいために低侵襲で疼痛が少なく、入

総腸骨動脈
移植腎
腎静脈

院は術数日前で、術後は経過が良

総腸骨静脈

好であれば約 1 週間で退院可能と腎動脈なります。鏡視下手術には、いく
つかのアプローチがありますが、

膀胱

いずれの方法も安全で確立された尿管手術術式です。手術時間は約 3 時
間、出血量は 50 mL 以下と少量
下腹部を 15〜20cm
切開する※赤線は切開部 ( 手術創 )

図 4-1
64

レシピエント手術の模式図

です。

第1章
腎代替療法の選択※赤線は切開部 ( 手術創 )図 4-3

ドナー手術の模式図（鏡視下手術）

ドナー手術の模式図（開腹手術）

第2章

図 4-2

※赤線は切開部 ( 手術創 )小児の場合わります。通常は、移植の約 1 週間前に入院し、ですが、血管が細いため、レシピエントの体格が移植後 4 週間程度で退院となる場合が多いです。

小さい場合（目安として体重 20 kg 未満）は、移ABO 血液型不適合移植などで術前の血漿交換や植腎動脈をレシピエントの総腸骨動脈または腹早期の免疫抑制薬開始が必要な場合は、移植の部大動脈に、移植腎静脈を総腸骨静脈または下3 ～ 4 週間前からの入院になります。また、入院

大静脈に吻合します。

中に移植後 CMV 感染が起こると、入院期間が入院期間は移植前処置の有無、移植後サイトメ

血液透析の選択小児でも右腸骨窩に移植腎を入れることは同じ

1 ～ 2 ヵ月程度延びる場合があります。

A

腹膜透析の選択Q2

第3章

ガロウイルス（CMV）感染症の有無等によって変 移植の医療費や公的支援、社会保障はどうなっていま
腎
すか？
腎臓の提供を受けるレシピエント患者さんは自身の健康保険、特定疾病療養受療証、身体障害者手帳、自立支援医療制度（ 18 歳以上は更生医療）（重度心身）、
障害者医療費助成制度などにより、腎移植に関わる医療費が補助されます。これらは腎移植前に申請が必要ですので、移第4章

植施設のソーシャルワーカーと相談してもらいます。移植に関わらない医療費に関しては通常の健康保険が適応されます。

腎臓を提供するドナー患者さんに関わる医療費（個室使用料・入院中の食事代などは通常含ま腎移植の選択れません）はレシピエントの保険に包含されます。

解説
レシピエントが使用できる医療費補助制度は、レ植の費用は特定疾病療養受療証、障害者医療費助シピエント自身の健康保険および特定疾病療養受成制度、あるいは自立支援医療制度にて補助を受療証、身体障害者手帳（身体障害者福祉法）、自立

けることができます。腎移植を受けた後は特定疾支援医療制度（更生医療・育成医療）、（重度心身）障病療養受療証を返還しますが、腎移植後に免疫抑害者医療費助成制度です。

制薬を内服している期間は身体障害者手帳１級は① 透析療法施行中のレシピエント

保持されます。腎移植後の医療費は、身体障害者

透析患者さんの多くは身体障害者手帳１級を有手帳をもとに自立支援医療や（重度心身）障害者医

し、特定疾病療養受療証あるいは障害者医療助成

療費助成制度の併用（収入や各都道府県の適用によ制度にて透析医療費の補助を受けています。腎移り異なる）によって補助されます。自立支援医療は65

腎移植を受ける前に申請が必要です。申請方法、受す。また、術後ある一定の期間（通常は１ヵ月程度）

けることができる補助内容について、各移植施設のからは自身の一般の健康保険診療へと戻ります。検ソーシャルワーカーと相談をしてもらいます。

査費用などは一時的に前払いし、後日返還などの各② 先行的腎移植のレシピエント

移植施設の取り決めがありますので、術前に医療費

腎移植の費用は自立支援医療制度によって補助さについてソーシャルワーカーやコーディネーターとれるために、腎移植を行うことが決まれば、クレア

相談してもらうようにします。また、入院中の個室

チニン値等の基準に合わせて身体障害者手帳を取得

使用料、入院中の食事代などは、健康保険適応外とします。その身体障害者手帳をもとに自立支援医療

なりますので、請求されることがあります。

制度を申請すると、腎移植に関わる費用が補助され④ 障害年金ます。腎移植を行った日から身体障害者手帳１級に日本年金機構ホームページによると障害認定の基等級変更となります。腎移植後の医療費は、身体障準において、腎移植患者の取り扱いは下記のとおり

害者手帳をもとに自立支援医療や障害者医療費助成

です。

制度の併用
（収入や各都道府県の適用により異なる）

ア腎移植を受けたものに係る障害認定に当たっによって補助されます。こちらも腎移植を受ける前ては、術後の症状、治療経過、検査、成績及からの準備が必要になりますので、各移植施設のび予後等を十分に考慮して総合的に認定すソーシャルワーカーと相談をしてもらいます。

る。

③ ドナー

イ

障害年金を支給されている者が腎移植を受け生体腎の提供に関わる医療費（術前の検査・手術た場合は、臓器が生着し、安定的に機能する費用等）はレシピエントの保険に包含されることとまでの間を考慮して術後１年間は従前の等級なりますので基本的にはかかりません。しかし、術とする。

前評価にてドナー不適格あるいは治療が必要な疾患

腎移植後に体調改善や社会復帰に伴い、支給が停の発見等が発生した場合は、検査費用がドナー自身

止・減額となることもあります。こちらも、各移植の自費あるいは健康保険で請求されることがありま

施設の社会福祉士とよくご相談ください。

Q3
A 移植を受けることができるための条件にはどのような腎ものがありますか？
①末期腎不全であり現在透析している、もしくは近い将来腎代替療法が必要である状態。②全身麻酔の手術が受けられる心肺機能。③腎移植後服薬なども含め自己管理ができる認知機能や精神状態。④超高齢者でないこと。これらの条件が満たされていれば、腎移植を受けることができます。

解説
心肺機能が手術に耐えられる状態であることがきない患者さんは、腎移植の適応について、ご家族必要です。発症早期の心筋梗塞、不安定狭心症、重などのサポートが得られるかなど、腎移植の適応を症不整脈、重症弁膜症、重症心不全、高度な呼吸機慎重に判断する必要があります。

能低下をきたしている肺疾患などは、周術期死亡のリスクとなります。

66

レシピエントの年齢制限については明確に決められてはいませんが、わが国で 2017 年に行われた生腎移植患者さんは拒絶反応の予防のため数種類の体腎移植のレシピエントのうち 70 歳以上が 4 . 2 %免疫抑制薬による免疫抑制療法が必要です。怠薬にであり、献腎移植では 1 . 6 % でした。このうち 80

よる免疫抑制薬の中止は移植腎廃絶の原因となりま

歳以上のレシピエントもおられます。しかし、平均す。精神疾患があっても必ずしも腎移植の禁忌とは寿命を超えている高齢者が腎移植を希望する場合なりませんが、アルコールおよび薬物の依存症あるは、ドナー年齢も考慮して慎重に腎移植の決定をし

いは精神疾患や認知機能の低下のため自己管理がで

ます。

第1章

小児の場合
す。また、体格が小さければ小さいほど、大量マッチがあるため、目安として身長 85〜 90 cmの輸液・輸血負荷に耐えうる心機能を保持して以上、体重 10 kg 以上であることが望ましいでいることが必要です。

Q4

腎移植を受けることができない条件はありますか？
第2章

A

腎代替療法の選択移植される腎臓とレシピエントの体格とのミス腎移植を受けることができない絶対的な禁忌としては、①活動性感染症、②現在進行中の悪性腫瘍、③違法薬物乱用、④可逆的な腎不全、⑤管理不能な精神疾患、⑥治療に対する拒

血液透析の選択否、⑦重篤な全身状態で明らかに短い寿命があります。適切な免疫抑制薬治療ができない状況では腎移植を受けることはできません。また、移植前の詳細な全身評価によりそのままでは移植ができない状況（相対的な禁忌）
でも、治療して移植可能な状態になれば腎移植を受けることができます。

解説
絶対的な禁忌（表 4-1）から外れる末期腎不全患者
さんのほとんどは腎移植を受ける候補者となる可能

原疾患によっては移植腎に高率に再発し、移植腎喪失に至ることもあります（第 4 章 5 項参照）。
抗ドナー HLA 抗体は超急性抗体関連型拒絶反応・患者さん（相対的な禁忌）（表 4 - 2 ）も治療によって移植腎廃絶の原因となります（第 4 章 11 項参照）。

移植可能な状態になれば腎移植を受けることが可能

最近のHLA検査の進歩により、抗ドナー抗体が移植となります。

可能な量であるかどうかを見極めることができるよ腎移植後は免疫抑制薬治療を継続しなければならうになり、移植前に抗ドナー抗体を取り除く前処置ず、慢性感染症は腎移植後に再燃しないように移植を行うことによって腎移植が安全に行えるように前にきちんと治療しておくことが必要になります。

なっています。

免疫抑制療法はがん細胞の増殖を促進させるため、腹膜透析の選択態、併発症のために、そのままでは移植ができない

第3章

性はあります。また、患者さんの原腎疾患や免疫状観察で腎移植可能なものもあります。

喫煙者は禁煙後に、高度な肥満患者さんは適正値

がんがある場合には腎移植を受けることはできず、 （BMI< 27 ）に近づけるよう指導のうえ、腎移植を行います。また、薬を増やしたりしても、食事などには、進行がんであったなら治療後 5 年経過して再の自己管理ができず、コントロールできないような発がないことを確認してから腎移植を行うのが一般

管理不十分な糖尿病や代謝疾患の患者さんも、術前的です。がんの部位や種類によっては短期間の経過にきちんと血糖などの管理が必要です。

絶対的な腎移植禁忌

表 4-2

腎移植の選択表 4-1

第4章

がんの治療を先行させます。がんの既往がある場合

相対的な腎移植禁忌◦現在進行中の悪性腫瘍◦慢性感染症◦違法薬物乱用◦がんの既往◦管理不能な精神疾患◦原腎疾患が移植後高率に再発し移植腎機能が喪失するリスクが高い疾患◦治療に対する拒否◦ドナーに対する抗ヒト白血球抗原（HLA）抗体の存在◦重篤な全身状態で明らかに短い寿命◦喫煙者、高度肥満者◦管理不十分な糖尿病、代謝性疾患◦全身麻酔に耐えられない心肺機能、心臓インターベンションを要する冠動脈疾患、多臓器不全◦小児レシピエントにおける体格不足 （第 4 章 3 項参照）
◦重大な尿路系異常、自己腎摘出の必要性

67全身麻酔に耐えられない心機能や冠動脈疾患のあ

難治性尿路感染症、高度の膀胱尿管逆流、重度の難る患者さんでは、冠動脈疾患に対して治療介入を

治性高血圧などでは自己腎摘出術も腎移植前に検討行ってから腎移植の準備にかかることが必要です。

されます。下部尿路障害（後部尿道弁、プルーンベ

移植腎を植えるスペースを確保するために多発性リー症候群、神経因性膀胱）および膀胱機能の異常

嚢胞腎では片側腎摘出を行うこともあります。ウィがある小児も、移植前に慎重に評価し治療介入する

ルムス腫瘍を発生させる危険のあるDrash症候群や必要があります。

小児の場合
下記の疾患は、腎移植前に適切な管理や治療がを起こすリスクが高いため、尿量が減ってそれ必要となります。

らの状態が改善してから移植することが望まし

先天性腎尿路異常いです。

膀胱尿管逆流に伴う反復性の尿路感染症があれ

常染色体劣性多発性嚢胞腎

ば、事前の逆流防止術や逆流のある自己腎の摘両側腎腫大、高血圧、肝疾患を特徴とします。

出を行う必要があります。神経因性膀胱があれ

肝線維症があって門脈圧亢進、食道静脈瘤、脾

ば、膀胱拡大術や術後の間欠的自己導尿などが腫、汎血球減少がある場合は、汎血球減少の是

検討されます。

正のために脾臓摘出が考慮されます。食道静脈

難治性のネフローゼ症候群（先天性ネフローゼ症

瘤からの出血がコントロール困難な場合や、肝候群、巣状分節性糸球体硬化症）

内胆管拡張があって胆管炎を反復する場合は腎残腎機能があり、高度蛋白尿、低アルブミン血症、凝固能亢進がある場合、腎移植後に血栓症

Q5

移植より先に（あるいは同時に）肝移植を行う必要があります。

腎移植後に再発しやすい腎疾患はありますか？

A

末期腎不全の原因となった腎疾患により再発しやすさや移植腎喪失のリスクは異なっています。腎移植を受ける場合には腎疾患が何であるのかをできるだけ明らかにしておくことが必要です。再発しやすく、移植腎機能喪失リスクの高い疾患では、移植前にレシピエント・ド
ナーに再発のリスクについてよく説明して移植の適応を吟味するとともに、移植前に行うことのできる再発予防対策も考慮します。

解説
腎炎・ネフローゼ症候群を呈する糸球体疾患は、後の二次移植ではほぼ 100 ％で再発するといわれ移植腎に再発する最も一般的な疾患ですが、そのリています。明らかな再発予防策はありません。ただスクは疾患によって異なっています（表 4-3）。ほとし、遺伝子異常による FSGS の場合はほとんど再発

んどの糸球体腎炎は再発する可能性があり、腎移植しません。C 3 腎症（C 3 腎炎、DDD）は再発率およ

評価のときにはレシピエントの原因となった腎疾患

び再発後の移植腎喪失率とも高く、移植適応についにより再発率や必要な移植前の対策について説明して十分な議論が必要となります。IgA 腎症は末期腎ておくことが必要です。疾患によっては、移植前に不全の原因疾患としては最も多いもので 40～ 50%

再発予防対策を行うことも可能であり、移植腎へのに再発はみられるものの、移植腎喪失に関わる腎炎

再発が疑われた場合にも早期に治療方針を立てるこの進行は少ないといわれています。

とができます。

68

全身疾患に伴う二次性糸球体疾患でも各々の頻度

巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）では、患者さんで再発は起こりますが、移植腎機能喪失のリスクがの約 20～ 30％で再発し、このうち移植腎機能が喪高いのは溶血性尿毒症症候群（HUS）/ 血栓性血小板

失するのは約 50 ％で、再発による移植腎機能廃絶

減少性紫斑病（TTP）やクリオグロブリン血症です。

腎移植後の再発性腎疾患：再発率と再発性腎疾患による移植腎機能喪失率
再発性腎疾患による移植腎機能喪失率（%）

巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）

20 ～ 3040 ～ 50

膜性腎症

10 ～ 2050

免疫複合体性膜性増殖性腎炎（MPGN）

20 ～ 3030 ～ 40

腎代替療法の選択

再発率（%）

腎疾患

第1章

表 4-3

原発性糸球体疾患

70

50

Dense deposit disease（DDD）

C 3 腎炎80 ～ 100

最大 100 %IgA 腎症40 ～ 50

6 ～ 3310

まれ

抗 GBM 抗体型腎炎
アレルギー性紫斑病

10 ～ 20< 10

まれ

HUS/TTP28

40 〜 50

糖尿病性腎症100<5アミロイドーシス

30 ～ 40

不明

ANCA 関連血管炎

17

< 10

原発性混合性クリオグロブリン血症

50

頻繁

90 ～ 100

大多数

シスチン症

～0

まれ

ファブリー病100

まれ

アルポート症候群～ 0*～0

血液透析の選択15 ～ 35

ループス腎炎

第2章

二次性糸球体疾患

代謝性・遺伝性疾患
オキサローシス（原発性高シュウ酸尿症）

第3章* 抗 GBM 抗体型腎炎を発症することがある。
（Kasiske BL, et al. Am J Transplant 2001 ; 1 Suppl 2 : 3 - 95 より改変引用）

いない場合には 100 % 再発を起こし、その大部分が知られていますが、再発によって移植腎喪失するが移植腎機能喪失に至ります。したがってオキサものはまれです。先天的な代謝酵素の欠損によってローシスを原疾患とする腎移植では、前もって肝移肝臓でシュウ酸が過剰に産生される原発性高シュウ

植を受けておくか肝腎同時移植を検討します。

腹膜透析の選択腎不全を起こす代謝性・遺伝性疾患も再発すること

酸尿症（原発性オキサローシス）
は、肝移植を行って

 析を受けずに移植する先行的腎移植（PEKT）はどのよう透な腎機能で受けられますか？

腎移植の選択A

第4章

Q6

成人の場合は、eGFR 15 mL/min/1.73m 2 未満になった時点で先行的腎移植を考えます。ただし、実際には eGFR 10 mL/min/ 1 . 73 m 2 前後で腎移植を行っています。

小児の場合は、少し余裕をもってeGFR 10〜 20 mL/min/1.73m2 で腎移植が行われます。ただし、成長障害などの腎不全症状が顕著な場合や患者家族のライフイベントを考慮して、eGFR
が 20 mL/min/ 1 . 73 m 2 以上でも腎移植を行うことがあります。

解説
先行的腎移植（preemptive kidney trans­plan­

け透析を行い、生体腎移植を受けた症例も PEKT とtation：PEKT）は、厳密には透析を経ずして生体腎呼ぶ場合があります。現在、わが国では約 30 % の移植を行う方法です。ただし、移植直前に短期間だ症例が PEKT の形で腎移植を受けています。尿毒症
69

症状が高度であると腎移植手術が実施しにくいた
め、透析導入のタイミングより eGFR がやや高い段
階で PEKT は行われています。
もともと PEKT は小児に対して、早期に移植することにより、その後の成長促進、栄養状態改善、生なる点にも注意が必要です。
海 外 で は、 小 児 で も 成 人 で も 献 腎 移 植 の 形 でPEKT が行われています。わが国でも、日本臓器移植ネットワークに先行的腎移植を献腎移植で申請できるようになりました（表 4 - 4 ）。

活の質や日常活動度の向上を目的として行われてきました。eGFR による小児の透析導入基準はおおむ
ね 10 mL/min/1.73m2 未満とされていますが、先行 的 腎 移 植 は 少 し 余 裕 を も っ て eGFR 10 ～ 20mL/min/ 1 . 73 m 2 の時点で施行されています。ただし、成長障害などの腎不全症状が顕著な場合や患者家族のライフイベントを考慮して、eGFR が20 mL/min/1.73m 2 以上でも腎移植を行うことがあります。症例によって腎機能障害の進行速度が異

Q7

表 4-4

先行的腎移植を献腎移植で申請できる基準

1. 申 請時から 1 年前後で腎代替療法が必要になると予測される進行性腎機能障害例
2. 成人例では eGFR 15 mL/min/1.73m2 未満
3. 小児例と現在腎移植後で腎機能低下が進行してきた例では eGFR 20 mL/min/1.73m2 未満

腎移植の成績はどのような現況ですか？

A

日本では 2019 年には年間約 2 , 000 件の腎移植が行われており、腎移植の成績は年々向上しています。しかし、年齢、糖尿病、先行的腎移植は生着率や生存率に影響します。最近の成績では、ABO 適合 / 不適合は生着率や生存率に影響していません。

解説① 腎移植の傾向

2003 年の米国の研究では、腎移植後の死亡リスク

現在、わが国では 2019 年には年間約 2 , 000 件

は 25 ～ 34 歳では健常人の 10 倍（透析患者は 100の腎移植が行われており、その数は少しずつ増加し倍）、55 ～ 64 歳では 3 倍程度となっています。日ています（表 4-5）。また、腎移植後の成績は年々向本の調査では年齢別の平均余命を算出していません

上しています（第 4 章 17 項参照）。最近の特徴としので、日本でのデータは不明です。

て、夫婦間移植と先行的腎移植（PEKT）（第４章 6 項
参照）
が増加しています。施設により異なりますが、それぞれ 30 ～ 40 % 程度を占めます。
② 腎移植の成績
献腎移植と生体腎移植を比較すると、生体腎移植の生存率、生着率がやや優れています。また、生体腎移植後の成績に影響するのはレシピエントの年
齢、糖尿病などです。60 歳以上のレシピエントの生存率、生着率は低く、糖尿病合併症例のレシピエ
ントの生存率、生着率は低いことが示されています（図 4 - 4 、4 - 5 ）。先行的腎移植（PEKT）の生存率、生着率がわずかながら非先行的腎移植より優れています（図 4 - 6 ）。ABO 適合一致・不一致 / 不適合腎移植で生存率、生着率に差はなくなっています（図4-7）。
腎移植をされた方の生存率は透析をされている方に比べてよいという結果も多く報告されています。
70

表４- 5

最近 10 年の腎移植実施症例数
献腎
献腎（心停止） （脳死）

西暦

生体腎

2008

994

184

26

1 , 204

2009

1,112

175

12

1 , 311

2010

1,277

146

62

1 , 485

2011

1,386

126

86

1 , 598

2012

1,420

116

77

1 , 613

2013

1,438

67

88

1 , 593

2014

1,479

42

85

1 , 606

2015

1,503

63

104

1 , 670

2016

1,471

61

116

1 , 648

2017

1,544

65

133

1 , 742

2018

1,683

55

127

1 , 865

2019

1,807

54

176

2 , 017（文献 9 より引用集計）

合計

1.0

99.0

98.5

96.7

97.5
90.1

94.7
74.9

0.4

Log-rank test
P<0.0001

0.2
0.0

0

2

4

6

8

10
年齢

図 4-4

0.8
生着率

生存率

0.6

1.0

99.1

96.9

95.9

94.9
88.3

92.3

71.0
Log-rank test
P<0.0001

0.2
0.0

0

2

4

6

8

（年）
12

10

60≦

20〜59

<20

87.7

0.6
0.4

（年）
12

腎代替療法の選択

0.8

2001 年実施例〜

生着率

99.4

第1章

生存率

第2章

年齢別腎移植成績（文献 9 より改変引用）

97.1

98.3

0.8

94.4

93.4

DM

4

6

8

10

0.0
0

2

4

6

8

10

12（年）

あり

腎移植成績への糖尿病の影響

腹膜透析の選択

図 4-5

Log-rank test
P<0.0001

0.2

なし

DM

71.9

0.4

12（年）

糖尿病（DM）

90.1

第3章

2

88.0

0.6

Log-rank test
P<0.0001

0.2

94.7

97.7

0.8
生着率

生存率

0.4

98.2

1.0

81.7

0.6

0.0
0

2001 年実施例〜

生着率

98.7

1.0

血液透析の選択生存率（文献 9 より改変引用）

99.2

1.0

98.6

0.8

97.6

95.5

96.3

PEKT

92.6

0.8

98.8

95.8

97.9

88.8

93.7

0.6

PEKT

85.8
Log-rank test
P=0.0006

0.4

第4章

Log-rank test
P=0.0003

0.4

1.0
生着率

生存率

0.6

0.2

0.2
2

4

12（年）

0.0
0

先行的腎移植（PEKT）

なし

6

8

10

2

4

6

8

10

（年）
12

腎移植の選択

0.0
0

図 4-6

2001 年実施例〜

生着率

生存率

あり

先行的腎移植の比較（文献 9 より改変引用）71

1991〜2000 年実施

1.0

2006〜2010 年実施
1.0

生着率

生着率

0.8
0.6
0.4

Log-rank test
P<0.0001

0.2
0.0

0

5

10

適合一致
適合不一致
不適合

0.6
0.4

Log-rank test
P＝0.130

0.2
0.0
0

15（年）

1 年生着率

５年生着率

１０年生着率

適合一致

0.947

0.857

0.742

適合不一致

0.956

0.856

不適合

0.833

0.732

図 4-7

0.8

1

2

3

4

1 年生着率

５年生着率

適合一致

0.979

0.928

0.763

適合不一致

0.975

0.933

0.598

不適合

0.964

0.912

5（年）

ABO 血液型の影響（文献 9 より改変引用）

小児の場合
小児においても、生存率、生着率は、生体腎移す。一方、患者自身の免疫抑制薬の中止（服薬ノ植、献腎移植ともに改善しています（図 4 - 8 ～ンアドヒアランス）による移植腎機能廃絶の割合

4-11）。小児における移植腎機能廃絶の最も多い

は増加傾向にあり、２番目の原因となっており、原因は拒絶反応ですが、経年的に減少していま

小児腎移植における課題の一つとなっています。

1.0
期間

0.8
生存率

0.6

p(log-rank)
1964〜1985
1964〜1985
1964〜1985
1986〜1995
1986〜1995
1996〜2001

0.4
0.2
0.0

1964〜1985
1986〜1995
1996〜2001
2002〜2014

0

図 4-8

5

10

15

1986〜1995
1996〜2001
2002〜2014
1996〜2001
2002〜2014
2002〜2014<0.0001<0.0001<0.0001
0.74110.18680.664320（年）

小児生体腎移植の生存率（服部元史ほか．日臨腎移植会誌 2016 ; 4 : 301 - 312 より改変引用）

1.0
期間

0.8
生存率

0.6

p(log-rank)
1964〜1985
1964〜1985
1964〜1985
1986〜1995
1986〜1995
1996〜2001

0.4
0.2
0.0

図 4-9

0

5

10

小児献腎移植の生存率（服部元史ほか．日臨腎移植会誌 2016 ; 4 : 301 - 312 より改変引用）72

1964〜1985
1986〜1995
1996〜2001
2002〜2014

15

20（年）

1986〜1995
1996〜2001
2002〜2014
1996〜2001
2002〜2014
2002〜2014

0.0081<0.0001<0.0001
0.89930.08950.1769期間

0.8

1964〜1985
1986〜1995
1996〜2001
2002〜2014

腎代替療法の選択

生着率

0.6

第1章

1.0

p(log-rank)
1964〜1985
1964〜1985
1964〜1985
1986〜1995
1986〜1995
1996〜2001

0.4
0.2
0.0

0

図 4 - 105

101986〜1995
1996〜2001
2002〜2014
1996〜2001
2002〜2014
2002〜2014<0.0001<0.0001<0.0001
0.001<0.00010.240620（年）15小児生体腎移植の移植腎生着率第2章（服部元史ほか．日臨腎移植会誌 2016 ; 4 : 301 - 312 より改変引用）

1.0
期間

生着率

0.6

1964〜1985
1986〜1995
1996〜2001
2002〜2014

1964〜1985
1964〜1985
1964〜1985
1986〜1995
1986〜1995
1996〜2001

0.4
0.2
0.0

0

10

p(log-rank)

1986〜1995
1996〜2001
2002〜2014
1996〜2001
2002〜2014
2002〜20140.0791<0.0001<0.0001
0.0307<0.0001
0.0853

20（年）

15

第3章

図 4 - 115

血液透析の選択0.8

小児献腎移植の移植腎生着率（服部元史ほか．日臨腎移植会誌 2016 ; 4 : 301 - 312 より改変引用）

腹膜透析の選択Q8

 BO 不適合腎移植の症例では、どのような術前処置が必
A
要ですか？

A

生体腎移植にかぎり、ABO 血液型が異なっていても腎移植を行うことが可能です。血や、抗体産生能を抑制するための脱感作療法（リツキシマブ、ステロイド、セルセプト、カルシ

ニューリン阻害薬など）を行うことにより、抗体関連型拒絶反応が抑制できるようになっています。

腎移植の選択解説
血液型不適合腎移植は安全に施行可能です。

型）人はB型を異物と認識する抗B抗体を持っていま

腎臓の血管にも赤血球と同様の血液型の標識（Aす（図 4 - 12 ）。A 抗原がない（B 型・O 型）人は抗 A

抗原と B 抗原）があります。B 抗原がない（A 型・O
A抗原

A型

B 抗原

抗 B抗体

図 4 - 12O型 抗 A 抗体

B

A

抗体を持っています。

B型

抗 A抗体

AB型

AB

0

第4章

液型不適合移植の場合は、その多くで腎移植手術前に抗血液型抗体の除去を目的とした血漿交換

なし

抗 B抗体

ABO 血液型と抗体73

表 4-6

ABO 血液型不適合・不一致の組み合わせ
血液型不一致血液型不適合レシピエント（腎移植を受ける方）

ドナー（腎臓を提供する方）

レシピエント（腎移植を受ける方）

A

B

A

AB

A

O

B

AB

B

A

O

A

B

O

O

B

AB

A

O

AB

ドナー
（腎臓を提供する方）

AB

B

AB

O

輸血の場合と同様に、たとえば抗 B 抗体を持って疫抑制薬を少し早めから飲み始めたり、リツキシマ

いるA型、O型のレシピエントにB型もしくはAB型

ブという抗血液型抗体産生を抑制する薬剤を使用しのドナーの腎臓を移植すると、異物と認識されてたりします。また、移植手術前に血漿交換を行っ（血液型不適合）、拒絶されます（表 4-6）。血液型がて、抗血液型抗体を減らすようにします。抗血液型

異なっていてもA型のレシピエントにO型のドナー抗体の値が低い場合では血漿交換療法を行わないこから腎臓を移植しても（血液型不一致）拒絶反応は起ともあります。ABO 血液型不適合腎移植の成績はこりません。

ABO 血液型適合腎移植と比べて遜色ありません（第血液型不適合腎移植では移植前の免疫抑制薬の服4 章 7 項参照）。

用方法・種類などが変わってきます。具体的には免Q9海外でも腎移植は受けられますか？

A

2008 年、国際移植学会は「臓器移植については、ドナーを自国で供給することを原則とする」とする「イスタンブール宣言」を採択しました。自国での臓器提供の推進、臓器売買、移植ツーリズム（不正な手段での臓器入手による渡航移植）の禁止、生体ドナーの保護を謳った宣言です。東南アジアや中国などで違法な手段で提供された腎臓の移植にはさまざまな医学的問題、危険性があり、回避されるべきです。

解説
心臓移植などと異なり、末期腎不全症例は透析医る行為であるのみならず、移植後の診療にあたって療で生命維持が可能です。したがって、「イスタン

は、安全な診療が困難なことが少なくありません。

ブール宣言」、「臓器の移植に関する法律」、「日本移移植施設からの腎移植に関する情報（ドナー、手術、植学会倫理指針」に従い、自国での腎移植が原則と移植後の経過、検査結果、治療内容など）は不足し、なっています。

適切な診療が行えないのが実情です。そのため、不ところが、国内での臓器提供の不足から東南アジ測の事態に陥ることもあります。このような理由か

アや中国などでの移植ツーリズムがわずかながら報ら移植後の診療依頼を受けないとする国内腎移植施

告されています。渡航移植には倫理的にはもちろん設もあります。診療拒否を提訴された事例もありまのこと医学的にも多くの問題点、危険性が含まれてすが、棄却との判決が下されています。移植ツーリいます。
「イスタンブール宣言」やわが国の「臓器のズムは患者さんに勧めるべきではありません。

移植に関する法律」、「日本移植学会倫理指針」に反す

74

病腎移植とはどのようなものですか？
治療のために摘出された腎臓を修復して別の患者に移植することを病腎移植（または修復腎移植）といいます。具体的には小径腎腫瘍を有する腎臓を摘出し、腫瘍を切除した後に、残りの腎臓を移植します。現時点でこの移植の医学的な妥当性は確立されておらず、一部施設での実施が条件付きで「先進医療」に指定されています。

腎代替療法の選択

A

第1章

Q 10

解説
の見解を発表し、以来、一部施設以外では実施されを摘出し、腫瘍を切除した後に行う移植を指していていません。厚生労働省も医学的妥当性はないとします。腎動脈の動脈瘤があり、血管形成術を施してていましたが、2017 年、厚生労働省先進医療技術から腎移植を行う場合も、広義には病腎移植と言い審査部会は一部施設での実施を厳しい条件下で「先ます。

進医療」として認めることを決定し、2019 年 1 月、第2章

病腎移植とは、一般的に小径腎腫瘍を有する腎臓

告示されました。修復腎移植術は、原則、非親族間れていることが発覚しました。医学的見地からの問

生体臓器移植であることから、申請医療機関に設置

題やインフォームドコンセント、倫理委員会での審される修復腎移植検討委員会の審議結果をもって、議などに不透明さがあるなど、この移植には多くの

日本移植学会倫理委員会に意見を求めることを腎移問 題 点 の あ る こ と が 指 摘 さ れ ま し た。 そ し て、植関連 5 学会が要望し、すでに申請医療機関から承2007 年、日本移植学会は医学的な妥当性がないと諾を得ております。

腎移植前にはどのようなことを行いますか？

腹膜透析の選択

A

第3章

Q 11

血液透析の選択2006 年に愛媛県の移植施設で病腎移植が実施さ生体腎移植前には組織適合性検査（HLA タイピング、クロスマッチ検査）
や全身状態の評価（がんや感染症がないか、安全に腎移植手術を受けることができるか）、必要であれば B 型肝炎などのワクチン接種を行います。また、双方に適切な判断⼒を持って⼗分に移植および提供について理解していることを第三者に確認してもらうための精神科受診も必要です。献腎移植を希望した場合は、生体腎移植術同様に HLA 検査、全身評価に加え、年１回の移植希望施設での評価が必要です。

第4章

解説
ト候補別々に受診してもらいます。これは生体ド者ともに、腎移植と提供に関する利益とリスクを理

ナー候補、レシピエント候補それぞれの提供する権

解・納得したうえで、⽣体ドナー候補者が提供を申利/提供したくない権利・受ける権利/受けない権利

し出た後に、腎移植前の精密検査を開始します。

を保障するためです。また、高齢ドナーの場合は精精密検査の内容は、組織適合性検査（HLA タイピ

神科受診の際に認知症がないかどうかを調べること

ング、クロスマッチ検査）と全⾝状態の評価（がんやがあります。これは適切な判断力があるかどうか、感染症がないか、安全に腎移植手術を受けることが自発的な意思を確認しているものです。

できるか）があります。

腎移植前に移植施設にて検査（表 4-7）を行います

また、精密検査の前に、適切な判断⼒を持って⼗が、すでに腎臓病の検査の中で最近検査をした項目

分に移植および提供について理解していること（脅があれば省略することも可能です。既往歴や検査結されていないか、金品の授与がないかも含めて）を果によってはさらに他の科の受診や追加精密検査を第三者（主に精神科受診）によって確認してもらいま必要とすることもあります。初めての移植施設へのす。精神科受診の際は生体ドナー候補、レシピエン

受診から移植⼿術までは、施設によりますが、基本
75

腎移植の選択生体腎移植では、レシピエント・⽣体ドナー候補

的には 3 ヵ⽉程度はかかります。検査結果で異常がレシピエントがドナーの HLA 抗原に対する抗ド⾒つかったり、追加精査が必要になったりすると、

ナー抗体を持っていると拒絶反応が起こるため、ク

それ以上かかる場合や腎移植を行えない場合もあり

ロスマッチ検査を行います。クロスマッチ検査にはます。安全に⼿術を⾏えるように⼗分な時間をかけダイレクトクロスマッチとフローサイトクロスマッて検査と評価を行います。並行して、生体ドナー候

チがあります（表 4 - 8 ）。また、レシピエントが抗ド補の方も検査を行います（第 4 章 33 項参照）。

ナー抗体を持っているかを調べるために、フロー① 組織適合性検査

PRA、抗ドナー HLA 抗体検査（DSA）を行います。

HLA（ヒト白血球型）は白血球の表面にある自己と近年ではクロスマッチ検査が陽性でも程度によって非自己を認識する抗原です。HLA は数多くのタイプ

は手術前の免疫抑制療法を工夫することで、腎移植がありますが、特に移植に関与するのはHLA-A（ 27

手術を行うことができる場合が多いですが、ダイレ

種類）、HLA-B（ 57 種類）、HLA-DR（ 21 種類）で、クトクロスマッチ検査陽性ペア（T warm）では腎移

1 人がそれぞれについて二つずつ、合計 6 種類のタ植は禁忌とされています。抗ドナー HLA 抗体検査

イプを持っています。腎移植ではHLAの型が異なっは現在保険収載されています。

ていても移植は可能です。

表 4-7

腎移植前にレシピエントが受ける検査

組織適合性検査◦ HLA タイピング（血液検査）◦クロスマッチ検査（ドナーとレシピエントの血液検査）
陽性の場合は抗ドナー HLA 抗体検査の追加が必要◦血液型（不適合の場合は血液検査にて抗血液型抗体価）
全⾝状態の評価◦⾎液検査（腎機能、肝機能、止血機能などの⼀般的な⾎液検査）◦感染症の検査
B 型・C 型肝炎ウイルスや梅毒・HIV・HTLV-1 の血液検査
サイトメガロウイルス検査、EB ウイルス検査
麻疹・風疹・水痘・ムンプスの抗体があるかどうかの検査
潜在性結核感染の有無（インターフェロンγ遊離試験（Interferon-Gamma Release Assay：IGRA））
耳鼻科・歯科・眼科受診（副鼻腔炎や齲歯のチェック）◦悪性腫瘍の検査
肺がん検査（胸部レントゲン・CT）
胃がんの検査（上部消化管内視鏡検査）
大腸がん検査（便の潜⾎反応、必要であれば下部消化管内視鏡検査）
その他 CT にて全身の腫瘍や感染症の評価
婦人科・乳腺外科受診（女性）、前立腺がん検診（男性）◦全身麻酔を安全に受けることができるかどうかの検査
心臓の評価（⼼電図・心臓超音波検査：必要時、循環器内科受診）
動脈硬化の評価（ABI・頸部超音波検査）
糖尿病の有無（糖負荷検査）
肺機能の評価（呼吸機能検査）
内服薬・アレルギー・既往歴（これまでにかかった病気）
・家族歴などの聞き取り
総合的な評価（麻酔科受診）◦膀胱尿道造影検査（膀胱の機能検査、尿管の逆流がないかを検査する）◦骨密度検査
適切な判断⼒の評価・血縁関係の評価◦精神科受診◦戸籍の確認（免許証などの顔写真入りの身分証明書や戸籍謄本により本人確認、ドナーとレシピエントの続柄確認）
その他必要な項目◦ワクチン接種（B 型肝炎・生ワクチン）◦身体障害手帳・自立支援医療（更生医療）取得の手続き（先行的腎移植の場合）
76

② 全⾝状態の評価

ンは接種しておきます。また、不活化ワクチン（イ

感染症・悪性腫瘍の増加・血糖値の上昇などがある

ンフルエンザワクチン・肺炎球菌ワクチン・B 型肝ため、腎移植前に感染症や悪性腫瘍・糖尿病（予備炎ワクチン・トラベルワクチン）は腎移植後も半年群を含めて）、これらの疾患がないかどうか、検査

程度経過すれば接種可能です。B 型肝炎ワクチンはを行います。感染症や肝炎ウイルス、悪性腫瘍がみ可能であれば腎移植前に接種を済ませておくことがつかった場合は、腎移植よりも先にそちらの治療を望ましいですが、抗体価が陽性化するまで数ヵ月か優先します。悪性腫瘍の種類や進展度によって根治かることがあるため、将来的に腎移植を考慮する場

治療から移植可能となるまでの期間が異なります

合は CKD の早めの時期から計画的なワクチン接種

が、治療後 3～ 5 年待機してからの移植を行います。

が必要です。
献腎登録の場合の検査
献腎移植の場合、HLAのみ各地域のHLA検査センに全身麻酔を受けることができるかどうかを検討する

ターにてHLA検査を行います。HLA検査は基本的にためには必要です。また、長期間透析をしていると膀

は保険収載外の検査ですので、3 万～ 5 万円程度の胱の萎縮が起こるため、膀胱尿道造影検査や排尿検実費がかかります。県によっては補助金が下りるこ査を行い、膀胱の大きさや逆流の有無を確認します。

ともあります。献腎登録の際には生体腎移植前の検③ ワクチン接種査と同様の全⾝状態の評価を行います。ただし、献腎登録後、多くの方は 10 年以上の期間の待機を行

基本的には禁忌となるため、手術前に各抗体価（Bいますので、維持透析施設もしくは移植施設で年に型肝炎・風疹・麻疹・水痘・おたふくかぜなど）を

1 回程度悪性腫瘍や長期透析の合併症（動脈硬化な評価して、必要であればワクチン接種を実施しますど）の評価を継続します。

表 4-8

組織適合性検査
結果

判定

ダイレクトクロスマッチ（CDCXM）

T warm 陽性
B warm 陽性
B cold 陽性

禁忌（FCXM 陰性なら要精査）
原則 OK（要相談）
原則 OK

フローサイトクロスマッチ（FCXM）

T cell 陽性
B cell 陽性

要相談
要相談

フロー PRA陽性

要精査（抗ドナー抗体定量検査）

抗ドナー HLA 抗体検査

陽性

拒絶反応のリスクあり（術前脱感作療法を考慮する）

腹膜透析の選択

項目

第4章

表 4-9

第3章

腎移植後免疫抑制薬を内服すると、生ワクチンは

血液透析の選択

査も行います。内服薬・アレルギー・既往歴も安全

第2章

また、心肺機能や肝臓に問題がないかどうかの検

腎代替療法の選択

腎移植後に服用する免疫抑制薬の副作用として、

第1章（表 4-9）。抗体価陰性であれば、移植前に生ワクチ

わが国で接種できるワクチン一覧（ 2020 年 1 月現在）

（対象者年齢は政令で規定）

生ワクチン
BCG
麻疹風疹混合（MR）
麻疹（はしか）
風疹
水痘
不活化ワクチン百日咳・ジフテリア・破傷風・不活化ポリオ混合
百日咳・ジフテリア・破傷風混合
ジフテリア・破傷風混合トキソイド
ポリオ
日本脳炎
肺炎球菌（ 13 価結合型）
インフルエンザ菌ｂ型（Hib）
Ｂ型肝炎
ヒトパピローマウイルス（HPV）：2 価、4 価
インフルエンザ
肺炎球菌（ 23 価莢膜ポリサッカライド）【任意接種】 生ワクチン
おたふくかぜロタウイルス：1 価、5 価
黄熱帯状疱疹（水痘ワクチンを使用）
不活化ワクチン
破傷風トキソイド
成人用ジフテリアトキソイド
A 型肝炎
狂犬病
髄膜炎菌：4 価帯状疱疹
定期接種を対象年齢以外で受ける場合

腎移植の選択【定期接種】

77小児の場合小児の末期腎不全の原因は先天性腎尿路異常で討されます。

あることが多いです。そのため、尿路感染症のまた、小児では奇形症候群や中心静脈・透析用

既往や神経因性膀胱がある場合は膀胱尿道造影

カテーテル挿入歴のある場合等、大血管の閉塞検査や尿流動態検査を行い、膀胱尿管逆流の有や走行異常を合併していることがあります。そ無や膀胱コンプライアンスを確認する必要があのため、事前に超音波や CT 等で頸部血管や腹部ります。検査結果に応じて、自己腎摘や間欠的の主要血管（大動脈、下大静脈、総腸骨動静脈な自己導尿の導入・継続、膀胱拡大術の適応が検ど）を評価しておくことが重要です。

Q 12A

 植施設はどのように選択し、どのような CKD の時期に移紹介すればよいですか？
腎移植施設受診から生体腎移植まで少なくとも 3 ヵ月～半年は必要となることが多い

ため、先行的腎移植を希望する場合は少なくとも eGFR が 15 mL/min/ 1 . 73 m 2 を下回ったところで移植施設への紹介が必要です。確実に透析を経ない腎移植を希望される場合は eGFR が 30

mL/min/ 1 . 73 m 2 を下回ったところで、施設紹介を検討します。透析を受けている患者さんは、

どのタイミングでも紹介可能です。

解説2019 年 7 月 31 日現在、わが国では⽣体腎移植

一方で、透析を経ない先行的腎移植を希望する場と献腎移植を⾏う約 130 の移植施設があります（第合、透析導入が必要となる腎機能より前の段階で移4 章 15 項参照）
。これに加えて、少数ですが生体植施設への受診が必要です。腎移植前にはさまざま腎移植のみ実施している施設もあります。

な検査やワクチンの接種が必要なため、腎移植施

腎移植施設は腎移植に関する十分な経験のある 2

設受診から腎移植までには 3 ヵ月～半年は必要と名以上の医師が常勤として存在することなどの条件なります。腎移植施設への紹介のタイミングは規を満たした施設に対して、日本腎臓学会の承認によ定されていませんが、少なくとも eGFR が 15 mL/り認定されています。腎移植実施件数には施設によmin/ 1 . 73 m 2 を下回ったところで移植施設への紹り差がありますが、可能であれば通院可能範囲の施介が必要です。確実に透析を経ない腎移植を希望さ

設を選択します。基本的には主治医の腎臓専門医がれる場合はeGFRが 30 mL/min/1.73m 2 を下回っ

移植施設を選択し、紹介します。移植条件などにたところで、施設紹介を検討します。また、先行的

よっては近くの移植施設では対応できないこともあ

腎移植を行う際、移植前に「じん臓機能障害」に関ります。

する身体障害者手帳を取得し、内部障害（腎臓）に関

腎移植施設への紹介時期に関しては、現在透析する自立支援医療（更生医療）を取得します。

（血液透析・腹膜透析）をされている方は、どのタイ

献腎移植の場合、現在透析を行っていなくても、ミングでも腎移植を検討する機会は残されていま

慢性進行性に腎機能が低下し、申請時より 1 年前す。いったん透析を選択しても、仕事や家庭の状況

後で腎代替療法が必要となる症例は献腎移植の登録などにより、生体腎移植あるいは献腎移植の登録をを行うことが可能です。具体的な登録可能腎機能

再度考え直すことは必要です。主治医と相談のう（eGFR）の目安は、成人では 15 mL/min/1.73 ｍ 2

え、ご希望のタイミングで移植施設への紹介・相談

未満、小児と腎移植後腎機能低下例では 20 mL/をすることが可能です。

min/ 1 . 73 ｍ 2 未満となっています。

78

第1章

小児の場合
ましいです。特に、巣状分節性糸球体硬化症な項（予防接種や下部尿路の評価など）があるため、どで腎機能低下が急速に進行する場合は、早め

GFR が 30 mL/min/ 1 . 73 m 前後に低下した時の紹介が望ましいです。

2腎代替療法の選択

小児の場合は、特有ないくつかの準備すべき事

点で小児の腎移植に精通した施設への紹介が望A

 植施設に紹介する際に必要な情報はどのようなもので
移
すか？

第2章

Q 13

血液透析の選択腎移植手術を安全に行うために、外科的手術前に必要な身体的情報と移植後免疫抑制薬を使用することを配慮した身体的情報の提供を行います。生体腎移植ではレシピエントとドナー双方の情報提供、献腎移植では透析条件や透析合併症などの情報提供も必要です。

解説
らず一部を除いてドナーに関しても必要です。これ

情報提供は必須です。特に、原因となった腎疾患やらの検査すべてを紹介元で実施してから紹介する

その疾患の家族歴は移植後の管理や腎疾患再発の予か、それとも移植施設に一部はお願いするのか、は測に重要です。再発性の高い巣状分節性糸球体硬化紹介施設と移植施設の連携状態によっても異なりま症（FSGS）が原因疾患の場合は、移植前に血漿交換す。
長期透析患者さんを紹介する場合は、透析合併症

生体腎移植ではレシピエントとドナーの血液型はや心血管系疾患の状態などは詳しく情報提供しま

必ず確認が必要です。ABO 不適合腎移植であれば、す。腎移植前に副甲状腺腫大が顕著な場合は、移植血液型抗体の値によって術前に血漿交換が必要とな

後高カルシウム血症が遷延しますので、腎移植前にります。HLA タイピング、クロスマッチテスト、抗副甲状腺摘出術を検討します。破壊性脊椎関節症やドナー抗体（DSA）などは移植医側で実施すること

脊柱管狭窄症などを伴う透析アミロイドーシス骨関が一般的です（第 4 章 11 項参照）。

節症も、術前の手術的処置を検討します。下肢動脈

腹膜透析の選択が必要となります（第 4 章 5 項参照）。

第3章

現病歴、既往歴、家族歴、内服薬剤などの基本的の末梢動脈閉塞症がある場合は、しばしば骨盤内動管系疾患、消化器系疾患に関する情報であり、これ脈の閉塞も合併しており、腎移植後に下肢動脈閉塞

らの疾患の病状を正確に伝える必要があります（表症が悪化しないか、腎移植術自体が可能であるか、

4 - 10 ）。これらの検査情報は、レシピエントのみな移植前に十分な検査をする必要があります。

腎移植の選択表 4 - 10

移植施設に紹介する際に必要な検査

感染症検査

CRP、HBs 抗原、HBs 抗体、HBc 抗体、HCV 抗体、STS、TPHA、T-SPOT
胸部レントゲン写真、胸腹部 CT、腹部超音波検査、上部消化管内視鏡検査、便潜血または下部消悪性腫瘍検査化管内視鏡検査、腫瘍マーカー（CEA、CA 19 - 9 など）、婦人科検診、乳がん検診、歯科検診、耳鼻科検診、眼科検診、皮膚科検診

心血管系疾患検査
一般内科的検査
透析合併症検査第4章

最も必要な検査情報は、悪性腫瘍、感染症、心血

安静時 ECG、心エコー検査、呼吸機能、ABI、PWV
虚血性心疾患が疑われるときは負荷心電図、心筋シンチグラフィー
血液型、腎機能、尿所見、 末 梢 血 検 査、 血 液 凝 固 能、 肝 機 能、 フ ェ リ チ ン、TSAT、 血 糖 値、
HbA 1 c、尿酸、脂質データ
CKD-MBD、透析アミロイドーシス、末梢動脈閉塞症

79小児の場合下記のような情報を伝えます。小児特有のもの

・‌既往歴（特に尿路感染症）

として、出生・発達歴、ウイルス抗体価・ワクチ

・‌腎外合併症（中枢神経、眼、耳、心、肝など）ン関連の情報、腎外合併症、先天性腎尿路異常・‌治療歴、透析歴、手術歴、輸血歴、中心静脈・に関連した画像検査や手術歴、中心静脈・透析

透析カテーテル使用歴

カテーテル使用歴などが重要です。

・‌膀胱尿道造影検査などの検査結果

・‌出生歴、発達歴、アレルギー歴、家族歴

・‌腎病理レポート（腎生検をしている場合）

・‌ワクチン接種歴および罹患歴、各種ウイルス抗・‌心臓超音波検査結果

体価（水痘ウイルス、麻疹ウイルス、風疹ウイ・‌成長曲線、成長ホルモン療法実施の有無

ルス、ムンプスウイルス、エプスタイン・バー・‌現在の内服薬、血液・尿検査結果、血液型（ドル・ウイルス（EBV）、サイトメガロウイルス

ナーも）

（CMV）
、B 型肝炎ウイルス）

Q 14A

献腎移植待機期間はどうなっていますか？
毎年 150 ～ 200 人前後の症例が献腎移植を受けていますが、献腎移植待機患者さん

は 1 万人以上おり、ドナー不足のため待機患者さんの平均待機期間は長くなっています。2011 年

以降に献腎移植を受けた症例の平均待機期間は 15 . 0 年でした．しかし、20 歳未満の症例の待機時間は短く、16 歳未満で平均 2 . 8 年、16 歳以上 20 歳未満で平均 3 . 1 年でした。

解説

80

献腎移植患者さんの選択は、ABO 式血液型の一の加点が付きます。そのため、小児あるいは 20 歳

致あるいは適合者、リンパ球交叉試験（全リンパ球未満の症例では待機期間が短くなる傾向がありま

あるいは T リンパ球）陰性者の中から選ばれます。

す。膵腎同時移植、肝腎同時移植を希望している症

そして、搬送時間、HLA適合度、待機日数を条件と例の場合は、腎単独移植より待機時間が短くなりまして計算して決定します。計算条件の中でも、待機す。2018 年 3 月 20 日より小児優先ルール（ドナー

日数がもっとも加点が高くなるよう設定にされていが 20 歳未満の場合は、選択時 20 歳未満であるレます（表 4 - 11 ）。よって、必然的に長期透析患者さ

シピエントを優先とする）運用開始となったため 20んが選択される結果となります。ただし、16 歳未歳未満の症例では、さらに待機期間が短くなりま満の小児は 14 点、16 歳以上 20 歳未満では 12 点す。

腎移植レシピエント選択基準

第1章

表 4 - 11

1 ．前提条件

腎代替療法の選択

1 ）ABO 式血液型
ABO 式血液型の一致（identical）および適合（compatible）の待機者を候補者とする。
2 ）リンパ球交叉試験（全リンパ球または T リンパ球）
陰性
3 ）1 年以内に移植希望者（レシピエント）の登録情報が更新されていることを必要条件とする。
4 ）C 型肝炎ウイルス（HCV）抗体	C型肝炎抗体陽性の臓器提供者（ドナー）から提供された腎臓は、Ｃ型肝炎抗体陽性の移植希望者（レシピエント）のみを対象とし、リスクについて十分に説明し承諾を得られた場合にのみ移植可能とする。
2 ．優先順位1 ）搬送時間（阻血時間）
移植希望者（レシピエント）の登録地域は移植希望施設の所在地（都道府県）
とする。
地域		

点数

同一都道府県内

12 点

同一ブロック内

6点

第2章

		

（ミスマッチ数）（ミスマッチ数）

0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2

0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4

点数
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

× 1 . 15 点3 ）待機日数

待機日数（N）≦ 4014 日 : 待機日数ポイント =N/ 365 点		

待機日数（N）＞ 4014 日 : 待機日数ポイント = 10 +log 1 . 74（N/ 365 − 9 ）点4 ）未成年者

16 歳未満については 14 点を加算する。16 歳以上 20 歳未満については 12 点を加算する。

腹膜透析の選択

A 座および B 座の適合

第3章

DR 座の適合血液透析の選択2 ）HLA の適合度

（腎と透析 2014 年 76 巻増刊号 透析・腎移植のすべて．剣持敬ほか．死体腎移植 レシピエント．東京医学社：2014 . p. 553 より改変引用）

Q 15

献腎移植登録を希望する場合には日本臓器移植ネットワークへの登録が必要です。登録は移植を希望する施設を受診して診察、採血検査を受けた後、「移植希望登録用紙」を提出し、腎移植の選択

登録料を支払うことによって完了します。登録の更新は年に 1 回行われ、移植施設受診と更新用紙の提出、更新料の支払いが必要です。

解説
下記のような手順（図 4 - 13 ）で献腎移植登録を行います。
① 移植希望施設の受診

第4章

A献腎移植登録とはどのようなものですか？

ワークから公表されています（図 4 - 14 ）。
先行的腎移植を希望する献腎移植登録も可能です。ただし、一定の条件が必要で、1 年前後で腎代

献腎移植レシピエントの適応基準は基本的に生体替療法が必要と予測される症例で、登録時には成人

腎移植レシピエントと同様です（第 4 章 3 、4 項参

では eGFR 15 mL/min/ 1 . 73 m 2 未満、小児では照）。紹介状を持参し、移植希望施設に予約のうえ

eGFR 20 mL/min/1.73m 2 未満に至っていること受診します。2019 年 7 ⽉ 31 ⽇現在、わが国ではが必須条件です。移植施設では、医師、コーディ

約 130 施設の献腎移植施設が⽇本臓器移植ネット

ネーターによるインフォームドコンセント（説明、81更新手続き

︵候補者・移植︶

登録完了通知臓器移植ネットワークで登録完成

登録料支払い情報システム入力

日本臓器移植ネットワーク

移植施設

登録用紙記入・送付

組織適合性検査︵採血︶移植希望施設受診

図 4 - 14

 器移植施設一覧
臓の QR コード（公益社団法人 日本臓器移植ネット
ワーク HP へリンクします）

図 4 - 13

登録までの流れ同意）が行われます。同意の場合、登録が可能とな本臓器移植ネットワークから更新の案内が届きまり、「移植希望登録用紙」に必要事項を記載します。

す。移植施設を受診し、担当医より更新可否の評価

ま た、HLA 検 査 を 行 い ま す（ 第 4 章 11 項 参 照 ）。

を受けます。更新可能な場合には更新料として 5 千

HLA検査費用は自己負担（ 3 ～ 5 万円程度）ですが都円を支払います。更新料は住民税の非課税世帯では道府県によっては自治体による助成があります。

所定の手続きにより免除されます。

② 日本臓器移植ネットワークへの登録④ 候補者としての連絡

医師の診察、登録記載内容、組織適合性検査など

登録後、臓器提供があり、候補者に選定された場に問題点がなければ日本臓器移植ネットワークへの合には移植施設から連絡が入ります。日中・深夜に登録が行われます。移植施設より検査結果等を追加かかわらず突然の電話連絡であり、電話番号非通知

記載した「移植希望登録用紙」を日本臓器移植ネットの場合もあります。連絡がつかない場合には次の候

ワークへ送付します。登録者（あるいは代理の方）は補者に移植を受ける権利が移ります。また、他の候

郵便局等から新規登録料 3 万円を支払います。新規

補者が第 1 候補としている状況でも、第 2 候補とし

登録料は住民税の非課税世帯では所定の手続きによて連絡が入ることもあります。

り免除されます。これらが確認された時点で登録完⑤ 手術の際にかかる費用了となり、その日が登録日です。登録完了後、2 ヵ臓器移植の費用は更生医療の適応です。その他、

月程度で登録者宛に「臓器移植患者登録証」と「臓器コーディネート経費 10 万円（住民税の非課税世帯

移植希望登録証明書

では所定の手続きにより免除）が必要です。また、兼患者負担金領収書」が送付されます。

移植時の臓器搬送費と摘出医師派遣費（通常は 0 〜③ 登録の更新

数万円程度）は実費をご負担いただきます（療養費と年に 1 回の更新手続きが必要です。対象者には日Q 16Aして申請すれば還付される場合があります）。

 腎移植待機患者さんは待機中にどのような点に注意を献すればよいですか？
成人では献腎移植を受けるチャンスが巡ってくるのに一般的には 10 年以上かかります。その長い期間の中で、移植手術が禁忌となる合併症がないか、日頃からチェックする必要があります。具体的には、悪性腫瘍、感染症、心血管系疾患、消化器系疾患などの検査を受け、異常がないことを確認します。異常があれば必要な治療を受けるようにします。

解説82

献腎移植登録者は、毎年 1 回は移植登録施設で診は、悪性腫瘍、感染症、心血管系疾患、消化器系疾察を受ける必要があります。このとき問題になるの患の合併です（表 4 - 12 ）。できるだけ、透析施設で抗体陰性あるいはHCV抗体陽性でもHCV-RNAが陰ていることが望まれます。

性化していれば、移植可能です。心臓弁膜症、冠動脈疾患、脳血管疾患、下肢動脈閉塞症、大動脈瘤・がんで加療されて数年を経ていれば腎移植を受ける

大動脈解離などが重篤な状態であれば腎移植手術をことができます。B型肝炎、活動性結核があると腎移受けることができません。専門医により腎移植手術

植は受けることができませんが、C 型肝炎は、HCVに耐えられるか事前に判断してもらう必要がありま

腎代替療法の選択悪性腫瘍に一度罹患したとしても、一般的に早期

第1章

これらの疾患を日常診療の中で検査および治療されす。消化性潰瘍、憩室炎などがあると問題となりま
表 4 - 12

待機中の献腎登録者に必要な最低限の検査

1．悪性腫瘍：がんスクリーニング
口腔内感染（歯周囲炎など）、胆管炎、嚢胞感染（腎・膵）
虚血性心疾患が疑われる場合は循環器

透析患者さんの場合、透析施設で悪性腫瘍、心血管系疾患、消化器系疾患などが十分に評価されていないこともあります。透析施設で受けることができなければ、定期的な一般検診を利用することもできます。一般検診で異常がみつかった場合は、治療を専門医による精査

して腎移植手術に備えます。高血圧、糖尿病、脂質4．消化器系疾患：便潜血、上部消化管内視鏡、腹部エコー

異常症、貧血などの併発症や、CKD-MBD、透析

5．透析合併症：二次性副甲状腺機能亢進症、透析アミロ
イドーシス

血液透析の選択3．心血管系疾患：心電図、心エコーては腎移植手術ができない条件となります。

第2章

2．感染症：B 型肝炎、C 型肝炎、結核

す。また、胆管炎、膵炎・膵嚢胞なども場合によっアミロイドーシスなどの合併症も適切に管理されているか検査が必要です（第 4 章 13 項参照）。

小児の場合患の機会が多く、また移植時の大量の輸液に備

コントロールできていない状態では移植手術をえて心機能を良好に保っておく必要があり、日受けられない場合があります。小児は感染症罹

常の感染予防や体液コントロールが重要です。

 腎移植と生体腎移植では、移植後の成績の差はどの程献度ありますか？
腎移植腎成績は一般的に生体腎移植のほうが献腎移植より良好です。生体腎移植は近第4章

A

腹膜透析の選択Q 17

第3章

感染症に罹患している、高血圧や心不全が十分

年、夫婦間腎移植、ABO 血液型不適合腎移植などハイリスクと考えられる腎移植が増加していますが、献腎移植より患者生存率、移植腎生着率が良好です。

腎移植の選択解説
腎移植に関して、わが国では、献腎移植が少な

流が再開するまでの時間のことです。体温のままでく、生体腎移植中心に行われています。近年、手術臓器障害が進行する温阻血時間と、臓器保存液など

手技、臓器保存法、免疫抑制療法の発展、移植患者で冷却して臓器障害が抑えられている冷阻血時間に管理の進歩により腎移植成績は飛躍的に向上しまし

大別され、その合計が総阻血時間です。許容されるた。わが国における 2010～ 2016 年の生体腎移植

総阻血時間の目安は、腎臓では 24 時間程度とされの 5 年生着率は 94.3％、献腎移植のそれは 88.0%ています。生体腎移植では総阻血時間がきわめて短です（図 4 - 15 ）。

く、条件がよい状態で移植が可能となります。

生体腎移植成績が献腎移植と比較して良好となる

わが国では献腎移植は 1970 年代より心停止下献要因として阻血時間の影響があります。阻血時間と腎移植が主に行われてきました。しかしながら、は、臓器への血流が止まってから臓器を移植して血2010 年の改正臓器移植法施行以後は脳死下献腎移
83

植が増加傾向です（図 4 - 16 ）。脳死下献腎移植ではは夫婦間腎移植、ABO 血液型不適合腎移植の増加

温阻血時間がほぼ“ 0 ”となります。脳死下献腎移植によるものと考えられます。しかしながら、免疫抑が増加した現在、心停止下腎移植が行われていた制療法が発達した現在は、これらハイリスクと考え2010 年以前の献腎移植成績より良好となることがられる腎移植も腎移植成績が著しく劣るということ期待されます。

はありません（第 4 章７項参照）。ハイリスク生体腎

近年、生体腎移植は免疫学的にハイリスクと考え移植が増えた近年も腎移植成績は献腎移植より良好られる夫婦間腎移植件数、ABO 血液型不適合腎移です。

植件数が増加しており、わが国の腎移植件数の増加

A a 1.0b

P=0.158

0.8

生存率

生存率

P<0.001

0.4

0.2

0.2

0.0
0

1

2

3

4

5

6

7

8

0.0
0

9 10（年）b

P=0.034

1.0
0.8

1

2

3

4

5

6

7

8

1.0

9 10（年）

P=0.820

0.8
生着率

生着率

0.6

0.6

P<0.001

0.4

0.4

0.2

0.2

0.0
0

1

2

3

4

5

6

7

8

期間

図 4 - 15

P<0.001
P=0.486

0.6

0.4

B a

P=0.0110.8

P<0.001

0.6

1.0

0.0
0

9 10（年）

1983〜2000

P<0.001

1

2

2001〜2009

3

4

5

6

7

8

9 10（年）

2010〜2017

日本における年代別生存率（A）と移植腎生着率（B）（a：生体腎、b：献腎）（文献 9 より改変引用）

改正法施行

120

臓器移植法施行

10

100

5

4

80

5

8

13

7

9

98

82

83

85

71

71

59

75

90

102
82

92

96

45

47

98
68
45

58

64

33

32

76

50

65
37

27

35

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

脳死 (改正後 )

図 4 - 16

死体臓器提供の推移（文献 10 より改変引用）

84

44

36

20
0

29
3

6

60
40

3

13

脳死 ( 改正前 )心停止後 ( 改正後 )心停止後 (改正前 )

第1章

Q 18

腎移植後にはペットは自宅で飼えますか？

腎代替療法の選択

A

犬・猫等のペットの飼育は基本的には可能ですが、飼い方には注意点があります。鳥類は、なるべく飼わないことが推奨されています。

解説
コール消毒を行います。また、ペットの種類によっ

腎移植直後（通常 3 ヵ月）や拒絶反応治療後は免疫抑てヒトでは通常見られない細菌や真菌を持っている制薬の量が多く感染を起こしやすいため、この時期ことがあるため注意が必要です（表 4 - 13 ）。ペットのペットへの接触は極力避けます。腎移植後 3 ～の感染症はヒトに感染するものもありますので定期

6 ヵ月経過して免疫抑制薬が維持量になれば、感染的に動物病院で健診を受けさせます。

症に対して防御できる免疫力が戻るため、注意しな①犬

がらペットを飼うことも可能になります。

ませんが、糞便の処理や、舐めてきた際に付着する

ペットの糞便による汚染、ペットの口腔内や皮膚な唾液に注意します。家の中で飼う場合、上記のようどに常在する細菌に十分注意します。具体的には、に居住スペース（食事の場所も含む）はなるべく分けペットの居住スペースを分けることが原則です。寝て衛生度を保ちます。

室やキッチンにペットはなるべく入れない、リビン②猫する等の工夫が必要です。清掃もまめに行います。

が多くなります。噛まれたり、引っ掻かれたりした

ペットとの接触も、同じ机で食事をする、ペットの場合は、十分洗浄・消毒をして、傷の治りが悪い場

唾液のついたものに触れる・食べる、口移しで餌や合は主治医に相談します。また、呼吸器系の感染症りをする、ペットにキスするなどはしてはいけませの原因になることもあります。一般的な注意点は犬ん。接触した後は必ず手洗いをし、可能ならアルと同じです。

腹膜透析の選択

一般的に猫は、噛んだり、引っ掻いたりする行為
第3章

グに入れるにしてもペットの寝る場所は別の場所に血液透析の選択外飼いの場合には、さほど問題になることはあり

ペットを飼う際の要点は、衛生状態の保持です。

表 4 - 13第2章

腎移植患者さんは、免疫抑制薬を内服しており、ペットに由来する代表的な感染症

ペットの種類

パスツレラ菌（口腔内）

パスツレラ症

傷の化膿、呼吸器感染症、髄膜炎

犬回虫（糞中の虫卵）

犬回虫症

肺・肝臓・目の障害

パスツレラ菌（口腔内）

パスツレラ症

傷の化膿、呼吸器感染症、髄膜炎

バルトネラ属（爪、唾液）ネコひっかき病

傷の化膿、リンパ節炎

猫回虫（糞中の虫卵）

猫回虫症

肺・肝臓・目の障害

トキソプラズマ（糞）トキソプラズマ症

脳炎や肺炎、脈絡網膜炎、死産、流産の原因

鳥類（特にオウム・インコ）

クラミジア（羽、糞）オウム病

インフルエンザ様症状、血痰、呼吸困
難、髄膜炎

鳥類（特にハト）、犬、猫

クリプトコッカス（糞）クリプトコッカス症

肺炎、皮膚炎、脳炎

ミドリガメ、犬、猫

サルモネラ菌（糞）サルモネラ腸炎

下痢、腹痛、発熱

犬、鳥類

カンピロバクター（糞）カンピロバクター症

胃腸炎

犬、猫

皮膚糸状菌（皮膚）皮膚糸状菌症

皮膚炎

犬、猫

疥癬（皮膚）

疥癬

皮膚炎

犬

猫

症状

腎移植の選択感染症

第4章

病原微生物と主な所在

85

③ 鳥類

ウム病や、クリプトコッカスによる深在性真菌症は健康な鳥の羽や、皮膚、糞便の中には多数の細菌や真菌が常在しているため、鳥類は一般的に感染の

重症感染症の原因となります。そのため、原則的には飼育しないことが推奨されます。

原因となりやすく、その中でもクラミジアによるオ

Q 19
A

腎移植後の食事はどのような点に気をつけますか？
移植後しばらくして免疫抑制薬が減量されると、刺身や寿司などの生ものは新鮮なものであれば食べても問題ありません（解禁時期に関しては主治医と相談しながら決めます）。生野

菜や果物も摂取できます。ただし、グレープフルーツなど一部の柑橘類は免疫抑制薬の血中濃度を上昇させるため、摂取を避けます。腎移植後は肥満やメタボリックシンドロームをきたしやす
く、カロリー摂取量は 25 ～ 35 kcal/ 標準体重 kg/ 日、高血圧を合併している場合には食塩摂取
量は 6 g/ 日未満が推奨されます。

解説
移植後早期の免疫抑制薬の内服量が多い時期に腎移植後は厳しい食事制限から解放され、味覚のは、刺身や寿司などの生ものの摂取を避けるように改善やステロイドによる食欲亢進などから、肥満やします。移植後しばらくして免疫抑制薬が減量されメタボリックシンドロームをきたしやすくなりま

ると、新鮮な生ものであれば食べても問題ありませす。食欲のままに食べていると肥満になります（図んが、解禁時期に関しては主治医と相談して決めま4-17）。肥満は移植腎機能低下のリスク因子となるす。生野菜や果物もしっかり洗えば摂取できます。

ために注意が必要です。また、免疫抑制薬服用によ

ただし、グレープフルーツなど一部の柑橘類は免疫り、脂質異常、高血糖をきたしやすくなります。食抑制薬の血中濃度を上昇させるため、副作用の出現

事で最も注意すべきはカロリー摂取量であり、25 ～や過剰な免疫抑制による合併症の可能性があり、摂35 kcal/標準体重kg/日が推奨されます。食塩摂取取を避けるようにします。その他、西洋オトギリソ

量は 6 g/ 日未満が推奨されますが、腎機能が良好

ウ（セント・ジョーンズ・ワート）に代表されるハーで合併症のない場合には制限緩和も可能です。逆にブや混合茶、サプリメントなど、免疫抑制薬の血中過度の減塩（ 3 g/ 日以下）は腎機能が急激に悪化す

濃度に影響するものがありますので、摂取する前にる症例もあり危険です。

は必ず主治医に確認するように指導します。

（%）

5
0
ー5
0

図 4 - 17

0.5

1

2

3

4

腎移植後の体重変動率（西愼一ほか．腎移植と生活習慣病．移植 2006 ; 41 : 332 - 339 より引用）

86

5 （年）

第1章

参考：カルシニューリン阻害薬服用時の注意点
ルーツジュースでこの効果が数日間持続しますのロ キ シ ベ ル ガ モ チ ン（ 6 ', 7 '- dihydroxy­berga­

で、服薬時間をずらすことではこの作用は回避で

mottin：DHB）やベルガモチン（berga­mottin：

きません。グレープフルーツ以外、ライム、ダイ

BG）などのフラノクマリン類は、免疫抑制薬としダイ、カワチバンカン（ザボンの一品種）、ハッサて使用されるカルシニューリン阻害薬（シクロス

ク、スウィーティーなども摂取を避ける必要があ

ポリンやタクロリムス）の代謝を抑制するため、ります。ウンシュウミカン、ブラッドオレンジ、オ

血中濃度が上昇します。コップ 1 杯のグレープフ

レンジ、キンカンなどは摂取してもかまいません。

腎移植後は水分の制限はありますか？

血液透析の選択

A

第2章

Q 20

腎代替療法の選択

グレープフルーツなどに含まれる 6 ', 7 '- ジヒド

移植腎機能が良好な場合は原則的には水分制限はありませんが、過剰な水分摂取は腎臓や胃腸にも負荷がかかるため、取りすぎにもまた注意が必要です。

解説
腎移植後は片腎であり、予備能がないため、脱水① 補給する水分め、一般的に移植直後から腎移植患者さんは 1 日取すると、糖分、塩分も大量摂取することになるた

1 . 5 〜 2 L 程度の水分摂取の励行を指導します。嘔め、水分としては水やほうじ茶などが勧められま吐や下痢など水分摂取が十分できず、脱水症状があす。ただし、大量の発汗のあるような場合は電解質

るときは、医療機関で点滴治療を必ず受けるようにの喪失があるため、電解質を含んだスポーツ飲料も指導します。運動やサウナの後や夏場に汗をたくさ摂取するようにします。

んかいた場合は、さらに多めの水分摂取が必要とな② 腎機能低下時の水分摂取量ります。

腹膜透析の選択

ジュース、スポーツドリンク等で水分を多量に摂第3章や過度な血圧低下により腎障害をきたしやすいた

腎 機 能 が 低 下 し て く る と（ 特 に eGFR 30 mL/
min/1.73m 2 未満）、溶質を濃縮して排泄すること

十分に水分摂取します。毎日体重測定を行い（必要が困難になるため、摂取水分量が少なくなると、溶なら朝・夕）、体重を維持できるように水分補給す

質の排泄が低下します。しかし、さらに腎機能が低るのが現実的です。過剰な水分摂取は逆に腎臓に負下すると、摂取した水分量の排泄ができずに体内に荷がかかるため、取りすぎもまた注意が必要です。

貯留することもあり、このような場合は水分制限や第4章

1 日の尿量が 1.5 ～ 2 L程度は確保できるように、塩分制限が必要となります。

腎移植の選択

87

Q 21
A

腎移植後に妊娠・出産は可能ですか？
腎不全女性の下垂体 - 卵巣機能異常は移植後にほぼ正常化します。腎移植後は、妊孕性の回復がみられ、透析患者さんよりも妊娠率は上昇します。腎移植後 1 ～ 2 年で妊娠・出産が可能となりますが、免疫抑制薬などの薬剤による流産や催奇形性などが問題となるため、計画的に妊娠をすべきであり、それまでは避妊が必要です。妊娠希望の際は内服薬を変更する必要があ
る場合がありますので、必ず主治医に相談するようにします。また、妊娠自体による移植腎機能への悪影響も問題となります。

解説
腎移植後は妊娠・出産が可能ですが、妊娠により奇形の発生率は 3 ％とされています。免疫抑制療法

循環血液量が増加し、高血圧、子癇、耐糖能障害のは拒絶反応を抑制するために妊娠中にも投与継続が原因となることがあります。移植腎への影響とし必要です。シクロスポリン、タクロリムス、アザチて、移植腎機能低下、蛋白尿の出現・増加が起こる

オプリンの免疫抑制薬３剤が添付文書で「禁忌」の項

可能性があります。海外の報告では生児率 73.5%、から「妊婦又は妊娠している可能性のある婦人」が削

流産率 14 % でした。合併症に関しては妊娠高血圧

除されています。しかし、ミコフェノール酸モフェ

腎症 27%、妊娠糖尿病 8%、帝王切開 56.9%、早ティルは妊娠中には避けるべき免疫抑制薬です。

産 45.6%と、一般人口よりも高くなっていました。

降圧薬として CKD 患者さんの第一選択薬である

早産の原因として、高血圧の合併や免疫薬使用によ

アンジオテンシン変換酵素阻害薬、アンジオテンシ

る易感染性などの関与が考えられます。腎移植患者

ンⅡ受容体拮抗薬は強い胎児毒性があり、妊娠中にさんが妊娠を考えるときの基準を表 4 - 14 に示しまは使用を避けます。

す。

腎移植後の妊娠・出産は可能ですが、合併症の頻免疫抑制療法を受けている腎移植患者さんの妊娠、出産は一般人と比較してハイリスクですが、一度が高いことを理解し、妊娠許可の医学的決定の前にはカウンセリングが必要です。

般人の場合も流産の発生率はおよそ 15 ％であり、
表 4 - 14

腎移植患者さんが妊娠を考えるときの基準

1. ‌移植後 1 ～ 2 年経過、全身状態が良好である
2. 血清クレアチニンが‌
2 mg/dL 以下で可能、1.5 mg/dL 以下が望ましい
3. 最近、急性拒絶反応やそれにつながると思われるものがない‌
4. 血圧が正常である‌
5. 腎炎の再発がない‌
6. 蛋白尿がないか、最少である‌
7. エコー上移植腎が正常である（腎盂腎杯の拡張がない）‌
8. ‌推奨される免疫抑制薬◦プレドニゾロン：15 mg 以下◦アザチオプリン：2 mg/kg 以下◦シクロスポリン、タクロリムスが治療レベルである◦ミコフェノール酸モフェティルやシロリムス、ミゾリビンは禁忌である◦ミコフェノール酸モフェティルやシロリムス、ミゾリビンは受胎を望む 6 週間
前には中止しておくべきである（EBPG Expert Group on Renal Transplantation. European best practice guideline for renaltransplantation. Section IV: long-term management of the transplant recipient: IV.10. Pregnancy
in renal transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 2002 ; 17（Suppl 4 ）: 50 - 55 より改変引用）
Reprinted and translated by permission of Oxford University Press on behalf of the ERA-EDTA.
OUP and the ERA-EDTA are not responsible or in any way liable for the accuracy of thetranslation. Japanese Society of Nephrology is solely responsible for the translation in thispublication/reprint.

88

腎移植後に通園・通学は可能ですか？

腎代替療法の選択

A

第1章

Q 22

可能です。ただし、手洗い・うがい・マスク装着の励行や、インフルエンザなどの感染症の流行状況への注意が必要です。水分摂取・定時排尿に関する保育士や教師との連携も重要です。

解説
通園・通学は児の発育・発達、社会性の獲得に重予防策を講じることも重要です。術後、通園・通学要と考えられます。ただし、特に就学前や小学校低の再開の時期は主治医と相談するようにします。
また、園や学校でも適切な水分摂取と定時排尿をため、感染予防のための手洗い・うがいの励行と人行うことが重要であり、これに関して保育士や教師

混みではマスクをつけるなどの対策が必要です。イ

と情報を共有し、協力を依頼する必要があります。

第2章

学年では感染症に罹患した児との接触の機会が多い

Q 23
A

血液透析の選択

ンフルエンザを含めた感染症の流行状況を把握し、腎移植後の通院・治療はどうなっていますか？
腎移植後通院は、3 ヵ月までは月 2 回、以降は月 1 回の受診が基本です。受診は免疫抑制が続くかぎり、永続的に必要です。その後も定期腎生検のための短期入院が必要なこともあ
第3章

ります。

腹膜透析の選択解説
退院直後は、服用する免疫抑制薬も多く、その血つ服用することより、各副作用を軽減することがで中濃度も安定しません。免疫抑制薬が過剰となるきます。その量の調整は移植した条件や拒絶反応のと、感染症や悪性腫瘍、腎機能障害を起こすことが有無、薬剤の副作用を考慮して決定します。特にカあります。過少の場合は拒絶反応を起こします。こルシニューリン阻害薬は血中濃度を測定して、血中のため腎移植退院後は 2 週間に 1 回、腎移植施設に濃度が適切になるよう内服量を決定します。また、

通院しながら服薬調整します。安定している場合はカルシニューリン阻害薬は一部の抗生物質の併用や3 ヵ月以降、1 ヵ月に 1 回の通院になります。

グレープフルーツ摂取により、血中濃度が大きく変4-15）。カルシニューリン阻害薬から 1 剤、代謝拮

グレープフルーツを摂取しないことはもちろん、風抗薬から 1 剤、そして副腎皮質ステロイドの 3 剤を邪などで別の病院で薬を処方してもらう場合は免疫内服することになります。これに加えて mTOR 阻

抑制薬を飲んでいることを必ず伝えます。

害薬を服用することもあります。それぞれを少量ず
表 4 - 15

腎移植の選択化してしまう場合があります（第 4 章 19 項参照）。

腎移植後の検査は、通常の血液・尿検査のほか腎移植に使用される免疫抑制薬
免疫抑制薬

一般名

主な副作用

カルシニューリン阻害薬

タクロリムスまたはシ
クロスポリン

腎機能障害、高血圧、脂質異常症、多毛、脱毛、歯肉肥厚、糖尿病、手指の震え

代謝拮抗薬

ミゾリビン、ミコフェ
ノール酸モフェチル

下痢、嘔吐などの胃腸炎、食欲不振、貧血、白血球減少

副腎皮質ステロイド

メチルプレドニゾロン、
プレドニゾロン

感染、消化性潰瘍、骨粗鬆症、糖尿病、高血圧、脂質異常症、
大腿骨頭壊死、白内障、緑内障、満月様顔貌、にきび

mTOR 阻害薬

エベロリムス

創傷治癒遅延、脂質異常症、口内炎、たんぱく尿第4章

一般的には免疫抑制薬は 3 種類服用します（表89に、移植腎生検を定期的に行うことが多くの施設できな価値を持つ検査です。定期腎生検は移植後 3 ヵ行われています。拒絶反応の有無、原疾患再発の有月、1 年、2 年、3 年、5 年で行うことが多く、全無、高血圧や糖尿病の移植腎への影響や、カルシ

身状態のチェック（悪性腫瘍のスクリーニングなど）

ニューリン阻害薬の腎毒性などを腎生検で総合的にも行います。

判断して、その後の免疫抑制薬の減量にも資する大小児の場合
移植腎生検の方針は移植施設によって異なりますが、成人と大きな違いはありません。ただし、幼少児では生検時に鎮静が必要です。
免疫抑制薬の種類は成人と同様ですが、錠剤やなどを選択することも可能です。
免疫抑制薬の副作用に関して、小児で特に注意を要するのはステロイドによる成長障害（第 4 章
28 項参照）と感染症（第 4 章 29 項参照）です。

カプセルを飲めない場合は、内用液や顆粒製剤

Q 24
A

腎
 移植後の生活や仕事、運動などはどうなっていますか？
経過が良好であれば、腎移植してほぼ 1 ヵ月後に家事を含めてほぼ問題なく生活できるようになります。

解説
移植後も身体障害 1 級が維持され、健康な人と同す。腎移植後もその状況は画期的には改善しません

じく、社会の中で安心して生活できるよう、その権が、ウォーキングなどの軽い運動から徐々に開始し利が保障されています。仕事の復帰は免疫抑制薬のます。入院時に減少した筋肉量を維持回復させるこ

量が少なくなる移植後 3 ヵ月を目安にしていますとは大切で、筋肉が少ないと移植腎予後・生命予後が、現在は退院までの期間も短く、仕事の内容などにも関与します。ただし、移植した腎臓に強い衝撃

によっては早めに復帰が可能です。仕事の再開の時を受けるような接触の激しいスポーツは、できるだ

期は主治医と相談するようにします。

け避けてください。

透析療法中は、骨が弱くなり骨折しやすくなりま

小児の場合

90

成人と同様に、ほぼ普通の生活が可能です。感腎に強い衝撃が加わることは避ける必要がある

染症予防のため、手洗いやうがいを励行します。

ため、ドッジボールや鉄棒、その他体の接触の激

適切な運動を行うことが推奨されますが、移植

しいスポーツに関しては配慮が必要です。

 植後、内シャントや腹膜透析カテーテルはどうします
移か？

腎代替療法の選択

A

第1章

Q 25

移植後 1 年程度を目途に移植腎機能が安定している場合にシャント閉鎖術を行います。腹膜透析カテーテルは、生体腎移植では手術時に、献腎移植では移植腎機能が安定してから抜去します。

解説① 内シャントには腹膜透析カテーテルは不要になります。生体腎とがほとんどです。献腎移植では、移植腎機能の安とから、多くの症例では利尿状態を確認した後に移定化に数日を要する場合もあります。近年、免疫抑植手術中に抜去します。献腎移植では、移植腎機能制療法とクロスマッチテストの精度が向上したたが安定したことを確認後に、あらためて抜去しま

め、急性拒絶反応の頻度は減少しています。しかす。予定手術である生体腎移植では術前に感染対策

し、拒絶反応治療目的の血漿交換療法や一過性の透を行いますが、献腎移植で、出口部・トンネル感染

析療法・除水治療などを行う可能性を考慮して、通の合併が否定できない場合には移植腎機能や利尿状

常、移植後 1 年程度を目途に移植腎機能が安定して態を確認ながら、免疫抑制療法下での悪化を考慮いる場合にシャント閉鎖術を行うのが一般的です。

し、術中または術後早期の可及的速やかな抜去を判② 腹膜透析カテーテル断します。

血液透析の選択移植手術では血流再開直後から腎機能が改善するこ

第2章

生体腎移植では移植直後から腎機能が改善するこ

内シャントと同様、移植後腎機能が改善した場合
第3章

小児の場合
め、腹膜透析カテーテルについて説明します。

要することが多いため、原則として移植手術時には腹膜透析カテーテルはそのままにします。

生体腎移植の場合は、移植手術中に初尿が得ら

移植後、必要に応じて腹膜透析カテーテルを用れることが多いため、移植時に腹膜透析カテー

いて透析を行います。移植腎機能の発現後、腎テル抜去を行います。

機能が安定した頃（移植から数週間後）に再度全献腎移植の場合は、移植腎機能の発現に数日を移植後予防接種は可能ですか？

腎移植の選択A

身麻酔下で腹膜透析カテーテル抜去を行います。

第4章

Q 26

腹膜透析の選択小児では腹膜透析を行っていることが多いた

不活化ワクチンの接種は可能です。しかし、生ワクチンは原則接種できません。

解説
日本移植学会の「成人臓器移植予防接種ガイドラ

活化ワクチンの接種についても推奨されています

イン（ 2018 年版）」によると、固形臓器移植患者さが、積極的推奨の差し控えが実施されている社会背んに対して、インフルエンザウイルス、B 型肝炎ウ

景を理解し、副反応に対する十分な説明、患者さん

イルス、肺炎球菌に対する不活化ワクチンの接種はの了承を必要とするとされています（推奨グレード

推奨されています（推奨グレード 1 、エビデンスレ

1 、エビデンスレベル C）。

ベル C）。また、ヒトパピローマウイルスに対する不一方、生ワクチンについては、固形臓器移植患者
91

への生ワクチン接種は、現時点では原則禁忌でありことを理由に生涯にわたって生ワクチンを接種でき推奨されません（推奨グレード 2 、エビデンスレベ

ないことの不利益がきわめて大きいこと、生ワクチ

ル D）。ただし感染症の流行状況や患者さんの状態

ン接種によるウイルス感染症発症のリスクは健常人を考慮したうえで、接種の必要性が高く、かつ患者より高いものの致命的な合併症の報告がないことなさんの免疫抑制状態が比較的軽度であれば、各施設

どから、移植後 1 年以上経過して状態が安定しておで倫理委員会を通すなどして接種を考慮してもよい

り免疫能がおおむね正常であれば状況によっては接（推奨グレードなし、エビデンスレベル D）とのコメ

種を考慮してもよいのではないかとの意見がガイドントもあります。病状によっては事前接種ができな

ラインに付記されています。

い場合があること、移植後免疫抑制療法が継続する

小児の場合
インフルエンザワクチンや B 型肝炎ワクチン、

クチン（またはこの二つを合わせた MR ワクチ

二種混合ワクチン、日本脳炎ワクチンなどの不ン）、水痘ワクチン、おたふくかぜワクチンなど

活化ワクチンは、体調や移植腎機能が落ち着いの生ワクチンは基本的に接種できません。

ていれば接種可能です。麻疹ワクチン、風疹ワ

Q 27A 植後の拒絶反応はどのような頻度で発生し、どのよう移に治療しますか？
急性拒絶反応の割合は、年代とともに低下しています。2010 年以降その発症率はおよそ 10 〜 20 % 以下です。一方、慢性拒絶反応は、現在も移植腎喪失の最も大きな原因で、2010 ～ 2017 年の集計では 19 . 6 % を占めます。急性拒絶反応と慢性拒絶反応は、そのタイプを臨床的および病理学的に判定し、それぞれのタイプにあった治療を行います。

解説
腎移植後の拒絶反応は超急性拒絶反応、急性拒絶反応、慢性拒絶反応に大別されます。
急性拒絶反応はおおむね移植後 3 ヵ月～ 1 年程度

2017 年の集計では 19 . 6 % を占めます（第 4 章 36
項参照）。治療としては免疫抑制薬の血中濃度管理の強化、ステロイドパルス療法、抗体除去療法、抗までに発症しますが、現在の免疫抑制療法下では一般に急性拒絶反応の発症頻度は 10 ～ 20 % 以下で、年代とともに低下しています（図 4 - 18 ）。急性拒絶（%）

反応は急性 T 細胞性拒絶反応と急性抗体関連型拒絶100

反応に大別され、抗ドナー抗体検査と腎生検による80

病理組織学的検査により診断し、正確な診断に基づいた治療を行います。急性 T 細胞性拒絶反応に対しては、ステロイドパルス療法、抗リンパ球グロブリ

40ン等を使用し、抗体関連型拒絶反応に対しては血漿20

交換療法などの抗体除去療法を併用します。

0

慢性拒絶反応はおおむね移植 1 年以降に起こるもので、慢性活動性 T 細胞性拒絶反応と慢性活動性抗体関連型拒絶反応に大別されます。慢性拒絶反応
は、現在も移植腎喪失の最も大きな原因で、
2010～
92

60

1988~
2000

図 4 - 18

2001~
2004

2005~
2008

2009~ （年）2012

移植時期別の急性拒絶反応発症率（Tasaki M, et al. Transplant Proc 2014; 46(2): 437-441 より引用）
Copyright ( 2014 ) with permission from Elsevier.

定的な治療法はありません。抗ドナー抗体の出現をの精度が向上している現在ではきわめてまれです。

抑制するために定期的・確実な免疫抑制薬の内服と予防が重要であり、HLA タイピングやクロスマッ

血中濃度の維持 ･ 管理を医療側・患者側双方が心がチ検査（第 4 章 11 項参照）を行い、微量の抗ドナー

けるとともに、抗ドナー抗体の出現など異常を早期抗 体 の 検 出 に 努 め ま す。 疑 わ し い 反 応 が あ れ ばに検出・診断し治療を行うことで生着率の低下を防Luminex 法などでドナー特異的抗体の有無や抗体

ぐことが肝要です。

の力価を詳細に検討し、非HLA抗体についても検討

その他に超急性拒絶反応があります。超急性拒絶します。陽性が確認されれば脱感作療法を行い抗体反応は血流再開後 24 時間以内に発症し、移植腎喪価の減弱 ･ 消失を確認してから移植手術に踏み切り

失の可能性がきわめて高い重篤な反応です。しかます。

腎代替療法の選択

し、組織適合性検査、リンパ球クロスマッチテスト

第1章

リンパ球グロブリン投与などが用いられますが、決第2章

A

血液透析の選択Q 28

移植後の合併症はどのようなものがありますか？
移植後の合併症は外科的・泌尿器科的合併症と内科的合併症に大別されます。外科的・泌尿器科的合併症はおもに術後早期に起こることが多く、泌尿器科的治療が必要となります。内科的合併症としては、生活習慣病、透析合併症、再発性腎炎などがおもな合併症です。

の時期あるいは透析を受けていた時期に発症した慢こることが多く、縫合不全、手術部位感染、リンパ性腎臓病に伴う骨ミネラル代謝異常（CKD-MBD）

嚢腫、尿漏、尿管狭窄、腎動脈狭窄などがあげられによる低リン血症、高カルシウム血症、三次性副甲ます。また、数ヵ月から数年後に起こる合併症とし状腺機能亢進が問題となります。必要に応じて副甲て尿路結石症などがあげられます。

状腺摘出術も必要となります。

内科的合併症としては、高血圧症、脂質異常症、その他、再発性腎炎や de novo 腎炎も問題とな移植後糖尿病、肥満、高尿酸血症など生活習慣病がります。また、免疫抑制薬により、グラフト内に潜問題となります。これらの合併症はステロイド薬、在的に存在した BK ウイルスが増殖して発症する BK

免疫抑制薬の影響で悪化します。また、末期腎不全

ウイルス腎症も問題となる合併症です。

腹膜透析の選択外科的・泌尿器科的合併症はおもに術後早期に起す。慢性腎不全の児は栄養摂取不良、貧血、アシドが関与します。したがって、移植腎機能を良ドーシス、骨ミネラル代謝異常、成長ホルモン

好に保つことが重要であり、ステロイド投与量をの相対的な不足等によって成長障害を呈するこ極力少なくし、可能であれば中止することを検とが多く、腎移植後もしばしば問題となります。

討します。

腎移植の選択移植時身長、移植腎機能、思春期成長、ステロイ

第4章

小児の場合
小児特有の合併症として、成長障害が重要で

第3章

解説

腎移植後の成長と最終身長には、移植時年齢、

93

Q 29
A

移植後はどのような感染症に注意すべきですか？
移植後感染症として注意すべきは、周術期の手術部位感染症と慢性期における日和見

感染症です。

解説
移植後感染症は周術期の手術部位感染症と慢性期における日和見感染症に大別されます。

IgM/IgG 抗体のモニタリングが一般的ですが、今後は世界標準であるCMVPCR法の普及が課題です。

手術部位感染症の危険性は通常の泌尿器手術と同ニューモシスチスイロベチイ感染症は間質性肺炎等です。感染予防は術中の標準的な抗菌薬投与のみから呼吸不全をきたし生命予後にもつながる重篤なで十分です。1 週間以内にドレーン、尿道カテーテ

病態を引き起こします。従来ヒト - ヒト感染はない

ルを抜去できれば手術部位感染症が発症するリスクとされていましたが、近年、臓器移植後のヒト - ヒは通常手術とほとんど変わりません。

ト感染によるアウトブレイクが報告されており、一方、免疫抑制療法により易感染性宿主・日和見

ST 合剤の予防内服、ペンタミジンの吸入療法が有効

感染症のリスクが増大します。日和見感染症の病原とされています。一般に移植後 6 ヵ月間が好発時期

体としては一般的な細菌感染症に加え、T 細胞性免とされますが、拒絶反応治療など免疫抑制療法を強疫能の低下によるウイルス・真菌感染症に注意が必化した場合には予防内服の再開が勧められます。

要です（表 4 - 16 ）。
中でもサイトメガロウイルス（CMV）感染症は重篤な肺炎など生命予後に直結する病態のほかにも、

EBV感染症は活性化によって移植後リンパ増殖性疾患を惹起する可能性があります。EBV-DNA PCR
モニタリングで監視します。

肝炎、膵炎、十二指腸潰瘍、網膜症など多様な病態

これらの感染症以外にも、ノカルジア・リステリを呈する場合があり、最も注意が必要な感染症の一

ア・結核等の弱毒菌、アスペルギルス・カンジダ等

つです。CMV はドナー（D）とレシピエント（R）のの真菌感染にも注意が必要です。日常生活では一般

抗体保有（感染既往）の有無によって感染リスクが異的な手洗い・うがいの励行による感染予防ならびになります（表 4 - 17 ）。（D+/R －）の場合は初感染の生ものの摂取による食中毒の回避に気をつける必要

ハイリスク群であり、（D+/R+）、（D － /R+）でも再があります。近年、野生動物（シカ、イノシシ等）の帰感染のリスクがあるため、腎移植後は（D－/R－）

みならずブタの内臓や生肉食による HEV 肝炎が移以外ではバルガンシクロビル（VGCV）の予防内服

植患者さんにも発症しており、獣肉はすべて十分にが推奨されています。わが国では CMV 抗原血症と加熱調理したものを摂取することが重要です。

表 4 - 16

表 4 - 17

腎移植後の日和見感染症

CMV 抗体と CMV 感染リスク
レシピエントヘルペス属ウイルス感染症（帯状疱疹ウイルス・単純ヘル

抗体＋

抗体−

抗体＋

再帰感染

初感染

抗体−

再帰感染

ペスウイルス・サイトメガロウイルス・EBV・HHV-6 等）
アデノウイルス感染症
BKV 感染症
HEV 肝炎ニューモシスチスイロベチイ感染症
真菌感染症

94

ドナー

第1章

小児の場合
ルの予防投与を行う場合もあります。CMV 感染症です。その理由は、CMV、EBV に対する抗体

では発熱、肝機能障害、消化器症状など、EBVがドナー陽性 / レシピエント陰性（＝ドナー既感

感染では発熱、リンパ節腫脹、消化器症状などに染 / レシピエント未感染）の組み合わせ、すなわ

注意することが重要です。

ち移植後これらの初感染を起こすハイリスク症

その他、インフルエンザや胃腸炎（細菌性・ウ例が多いからです。これらの症例では、CMV 抗イルス性）、尿路感染症の罹患頻度も高く、日常原血症や EBV-DNA 量のモニタリングを行う必要

的にうがい・手洗いを励行し、食中毒を避けるがあります。CMV に関してはバルガンシクロビ

注意が必要です。

腎代替療法の選択

小児で特に多いのが、CMV 感染症と EBV 感染

第2章

A

血液透析の選択Q 30

腎移植後の日常生活で注意すべき点はありますか？
日常生活での制限は特にありません。一般的なスポーツ、レジャー、趣味、就業、就学などは、一般の人と同レベルで行うことができます。移植後は極端に流行性感染症にかかりやすくなるわけではありませんが、かかったときには長引きやすく、重症化する可能性があるので、感冒流行期前（特にインフルエンザ）にはワクチンを受け、手洗い・うがいを中心とした予防にも気をつけます。

第3章

解説ます。そのため手洗い・うがいなどの予防とともり、貧血もよくなり、身体的のみならず精神的にもに、インフルエンザワクチンは毎年接種します（第活力が満ちてきます。日常生活での制限は特にあり

4 章 26 項参照）。感染流行時は、飛沫感染、接触感

ませんが、移植腎を長持ちさせるために、いくつか

染しないように、密閉、密集、密接を避けます。

腹膜透析の選択腎移植後は厳格な食事制限・水分制限がなくな

内服薬を切らさないようにし、また自身の体の状

な運動は心肺能力を向上させ、生活の質を向上させ態（血圧が適正か、採血結果は安定しているか等）をます。患者さん自身の体調にあった定期的な運動が知るために、外来予定日に通院することは必須で推奨されます（第 4 章 24 項参照）
。食事についても、す。また、免疫抑制薬の処方は「決められた時間・腎移植後の腎機能は健常な方の半分程度しかないこ量」を内服していることを前提に処方しています。

とに留意して、暴飲暴食は避け、適度な減塩を心がそのために、指定された内服時間や量を毎日必ず守けます（第 4 章 19 項参照）。

ることが必要です。旅行に行く際には、紛失によって内服ができないなどの不測の事態を避けるため

22 、24 項参照）。職場の上司・同僚、学校の先生に、別のバッグに旅程分の内服薬をもう１セット入には、腎移植後には不測の外来通院や入院が必要とれておきます。震災などの際に免疫抑制薬が入手困なる場合もあり、また感染症流行期（インフルエン

難になったり、通院できなったりすることがあるた

ザ、学校の場合には特定の感染症）にはマスク着用

め、常に１週間分の内服薬の予備を持っていたほうが必要となることなど、あらかじめ伝えておきまが対応できます。他院から処方される薬剤などは免す。移植後は膀胱にたまった尿が逆流しやすい状態

疫抑制薬と飲み合わせが悪いものもあります。処方になっているため、尿意を感じたらすぐに行くようされる病院や薬局で①自身が移植後患者であるこにします。

と、②現在内服している内服薬を提示するように指移植後は免疫抑制薬服用により、免疫力が低下し腎移植の選択就業・就学にも特に制限はありません（第 4 章

第4章

注意点があります。運動制限はなく、むしろ定期的

導します。

95

小児の場合適切に水分摂取を行う必要があるのは成人と同また、小児では感染症の罹患機会が多いため、様ですが、特に原疾患で下部尿路異常のある場

特に手洗いやうがい、人混みではマスクをする

合は、定時排尿をする（尿をため過ぎないようになどの感染症予防対策が重要です。学校や保育する）ことも非常に重要です。症例によっては間園・幼稚園での感染症の流行状況に注意し、必欠的自己導尿の励行が必要です。

要に応じて予防策を講じることも重要です。

Q 31
A

 植腎機能が廃絶した場合は、再度腎移植は受けられま移すか？
移植腎が廃絶した場合でも、免疫学的リスク、医学的リスクなど腎移植を受けることができる状態にあれば再度腎移植を受けることは可能です。２回目の腎移植を２次移植と呼びます。

解説
移植腎が廃絶した場合でも、免疫学的リスク、医必要です。また、医学的な評価も行います。初回の学的リスクなど腎移植を受けることができる状態に腎移植のときと比べて、年齢が上がっていること、あれば再度腎移植を受けることは可能です。２回目、免疫抑制薬内服に伴う合併症などを、慎重に検査を

3 回目の腎移植を２次移植、３次移植と呼びます。

進めていきます。

2017 年には２次移植は生体ドナー 72 件（ 5.0%）、

さらに、初回の腎移植で体の中のどの動脈に吻合

献腎ドナー７例（ 3 . 8 %）からの腎提供があり、３次

したか、どちら側に移植をしたか、などの情報を初移植も少ないながら４例（すべて生体ドナー、0.3%）

回の腎移植を行った施設と共有します。また、2 次の実績がありました。

移植の際には、拒絶反応で炎症がコントロールでき

２次移植の際にも、術前に免疫学的な検査を再度ないなどの事情がないかぎり、初回に移植した腎臓評価します（第 4 章 4 、11 項参照）。初回の移植時は摘出しません。ドナー側の状況次第では透析を介に提供を受けた移植腎のHLAに対する抗体が産生ささず２次移植も可能ですし、腹膜透析・血液透析をれている可能性があり、２次移植予定の提供腎との介してから、準備が整い次第２次移植を行うことも間でクロスマッチ陽性の場合には、ドナーを変える、可能です。

特殊な治療によって抗体を取り除く、などの対応が

小児の場合

96

成人と同様に、親族にドナー候補がいれば、ク性があります（第 4 章 14 項参照）。いずれの場合

ロスマッチなどの評価をしたうえで再度の腎移も、移植腎機能が廃絶した理由を検討し、再発植が可能です。また、小児期に移植腎機能が廃性疾患や服薬ノンアドヒアランスによるもので絶した場合は、献腎登録をすることで再度の腎あれば、それらへの対応策を講じてから再度の移植（献腎移植）を比較的早期に受けられる可能

腎移植を行う必要があります。

どのような人が生体腎移植ドナーになれますか？

腎代替療法の選択

A

第1章

Q 32

生体腎移植ドナーは、精神的・肉体的に健康で、かつレシピエントの方と血縁・婚姻・姻族関係にある方に限ります。年齢の上限は定められていませんが、70 歳以上の方は加齢に伴って腎機能が低下している場合があり、また手術のストレスなどによる影響を加味して慎重に適応を決めます。

解説
便を伴う、特殊な状況下で行われる医療です。したとがあります。しかし、腎提供後に片腎で長期間生がって、生体腎移植を進めるにあたり、レシピエン

活することを考えると、若い生体ドナーは本来避け

ト、ドナーだけではなく、医師、看護師、コーディ

るべきと考えられます。

ネーター、臨床心理士などを含めた多職種で話し合② 医学的条件

いをしたうえで適応を決定します。生体腎移植ド

血液透析の選択医等によって認められた場合は提供が認められるこ第2章

生体臓器提供は本来健康な方に痛みや不都合・不医学的条件として、ドナーの予後とレシピエント

ナーは、①倫理・社会的適応、②医学的条件、③精の予後の視点が重要です。

神・心理的条件、のすべて満たさなければなりませ腎提供後にドナーの腎機能は 50 ％ではなく、残ん。

存する腎臓が代償するために約 60 ～ 70 % 程度に① 倫理・社会的適応なると言われています。しかし、腎臓提供前にすで的証明書による確認、ドナーの自発的な意思およびるリスクがあるため、生体腎ドナーとしては許可さ

金銭授受などがないことの第三者（精神科医や臨床れません。また、両側に尿管結石がある場合、糖尿心理士等）による確認が必要となります。ここでい病や管理不能な高血圧がある場合、検尿異常がある

う親族とは、６親等以内の血族、配偶者、配偶者の場合、悪性腫瘍があり将来化学療法などをうける可

３親等以内の姻族を指します（図 4 - 19 ）。

能性がある場合など、ドナーが腎臓を摘出すること

また、未成年者ならびに精神障害者はドナーとしにより末期腎不全になってしまったり、適切な治療て不適としていますが、未成年者（ 16 歳以上 20 歳

機会を失ったりして、不利益を被る可能性がある場未満の者）の中で、移植施設の倫理委員会の承認、合には不許可となります。

未成年ドナーおよび親権者からの書面による同意、生体・献腎にかかわらずドナー腎が圧倒的に少な

成人に匹敵する判断能力を有していることが精神科いわが国では、腎機能低下のリスクのあるドナー

腹膜透析の選択に腎機能が低下していると、将来に末期腎不全とな第3章

日本移植学会倫理指針では、親族であることの公

第4章

曾祖父母

曾伯叔父母

祖父母

父母

父母

従伯叔父母

伯叔父母

再従兄弟姉妹

従兄弟姉妹

兄弟姉妹

従兄弟姉妹の子

甥姪

子

子

甥姪孫

孫

3親等以内の姻族

6親等以内の血族

図 4 - 19

患者

配偶者

腎移植の選択祖父母

兄弟姉妹

生体ドナーとして認められている範囲

97

（マージナルドナー）からも腎臓が提供されています

レシピエントに感染・転移するリスクがある場合（表 4 - 18 ）。手術前の慎重な適応の検討と手術後のは、ドナーとしては許可されません。

しっかりとしたフォローの条件のもと、70 歳以上③ 精神的問題でも身体年齢が良好、血圧の内服薬を飲んでいても精神科医が自発性の有無、金銭授受や脅迫などの管理が良好である、軽度の肥満、糖尿病があっても精神的なプレッシャーがないことなどを確認しま

内服薬で良好に管理されており尿異常がないこと、す。欧米の調査では腎提供後のドナーの生活の質などの条件の方でも、腎提供を行うことができま（肉体的・精神的）は一般の方々と変わらないことがす。現在では 70 歳以上のドナーは全体の約 10%以示されていますが、腎提供後に抑うつ傾向になった上を占めています。ドナーに無治療・活動性の感染り、家庭内闘争や離婚などが生じたりすることもあ症（肝炎、HIV、結核等）、現在ある悪性腫瘍など、り、精神科医や臨床心理士と連携して対応します。

表 4 - 18

基本的なドナーの基準とマージナルドナーの基準
基本となる適応ガイドライン

マージナルドナー基準

年齢

20 歳以上、70 歳以下

80 歳以下とするが身体年齢を考慮する

感染症・悪性腫瘍

以下の疾患を伴わないこと
全身性活動性感染症
HIV 抗体陽性
クロイツフェルト・ヤコブ病
悪性腫瘍（原発性脳腫瘍および治癒したと考えられるものを除く）

血圧

140 / 90 mmHg 未満（降圧薬なし）

130 / 80 mmHg 以下（降圧薬使用例）
かつ、高血圧による臓器障害がない（左室肥大、眼底変化、大動脈高度石灰化）
アルブミン尿 30 mg/gCr 未満

肥満

BMI 30 kg/m 2 以 下。 高 値 の 場 合 は 25
kg/m 2 以下への減量に努める

BMI 32 kg/m 2 以下。高値の場合は 25 kg/m 2 以
下への減量に努める

腎機能

GFR 80 mL/min/1.73m2 以上（イヌリン・
CCr で代用可）
eGFR はばらつきが大きいため使用しない

GFR 70 mL/min/ 1 . 73 m 2 以上（イヌリン・CCr
で代用可）
eGFR はばらつきが大きいため使用しない

尿蛋白

蛋白尿 150 mg/ 日未満（g/gCr でも可）アルブミン尿 30 mg/gCr 未満

糖尿病

糖尿病がないこと
空腹時血糖 126 mg/dL 以下
HbA 1 c 6 . 2 % 以下（NGSP）

インスリン治療は適応外
経 口 血 糖 降 下 薬 使 用 例 は、HbA 1 c 6 . 5 % 以 下（NGSP）に良好で管理されていること
アルブミン尿は 30 mg/gCr 未満であること

器質的腎疾患

悪性腫瘍・尿路感染症・ネフローゼ・嚢胞
腎がないこと臨床的に確認のできない腎疾患（検尿異常のない
IgA 腎症など）
は器質的疾患に含めない（生体腎移植のドナーガイドラインより抜粋・改変）98 体腎移植ドナーになるためには、どのような検査を受生ける必要がありますか？
生体腎移植ドナーの適格性を調べるためには、さまざまな画像検査、採血・尿検査、および自発性の有無を確認するための面接があります（第 4 章 32 項参照）。

解説あること、高血圧は単剤あるいは 2 剤程度で管理目

的に健康で、腎提供後にドナーおよびレシピエント

標値を達していることを条件に腎提供が許可されまに不都合が生じないことを証明する必要があります

す。また、尿管結石も多発・両側にある場合には腎（第 4 章 32 項参照）
。免疫学的検査は第 4 章 11 項

提供が難しい場合があります。それらを確認・検出参照 。

するための各種画像検査や尿・採血検査を行っていきます（表 4 - 19 ）。

があっても完全根治という専門医の意見が求められ精神・心理的条件としては、ドナーの自発的な提る）、感染症がないこと、全身麻酔に耐えうる心肺供の意思を確認します。また、抑うつ状態でないこ機能を有していること、腎機能が良好であること、と、認知機能障害がないことなどもあわせて評価す

尿異常がないことなどがあげられます。また、原則るために、各施設が定めた精神科医・臨床心理士ととして糖尿病がないこと、高血圧がないこともあげの面談があります。

血液透析の選択

医学的条件としては、悪性腫瘍がないこと（既往第2章

生体腎移植ドナーになるためには、精神的・肉体

腎代替療法の選択

A

第1章

Q 33

られますが、現在では糖尿病は内服薬で管理良好で
第3章

表 4 - 19生体腎移植ドナーの術前検査の例

医学的適応

内容
HLA タイピング、リンパ球クロスマッチ試験等

血液検査

血液型（ABO、Rh）、血液、一般生化学検査、腎機能（クレアチニン、クレアチニンクリアラン
ス、イヌリンクリアランス等）、血糖値（HbA 1 c、ブドウ糖負荷試験）、脂質、凝固機能等
年齢次第では、前立腺腫瘍マーカー等

感染症

B 型肝炎の検査（HBs 抗原、HBs 抗体、HBc 抗体、［必要時は HBV-DNA］）、C 型肝炎の検査（HCV
抗体、［必要時は HCV-RNA］）、梅毒血清反応、HIV 抗体、HTLV- 1 抗体、その他ウイルス抗体（サイトメガロウイルス、EB ウイルス等）

尿検査

尿一般定性、沈渣、尿蛋白・アルブミン尿定量（可能なら 24 時間蓄尿検査を行う）

便検査

便潜血

生理機能検査心電図、呼吸機能検査、必要に応じて運動負荷心電図、心エコー検査

画像検査

胸腹部レントゲン、腹部超音波、心臓超音波、腎血管造影 CT、内視鏡（上部［全例］
・下部［便潜血陽性・家族歴・50 歳以上等］）、腎シンチ（分腎機能測定）

他科検査

婦人科（乳がん・子宮がん検診）

腎移植の選択

免疫学的検査第4章

病歴、理学所見、内服歴、家族歴、血圧測定等（可能なら 24 時間血圧測定）

腹膜透析の選択一般診察・問診

99

Q 34
A

 移植レシピエントの生命予後と腎予後は一般の人と変腎
わりませんか？
腎移植レシピエントの生命予後と腎予後はいずれも一般の人と比べると不良です。

解説
一般の人と生命予後を比較するには年齢別に比較あることが考えられます。

する必要がありますが、腎移植後の年齢別の生存率

腎予後についても一般の人と年齢別の比較をするのデータはないため直接比較することはできませことはできませんが、拒絶反応、原疾患の再発、薬ん。しかし、腎移植後は免疫抑制療法が必須であ剤性腎障害、感染症に関連した腎障害などのリスク

り、一般の人に比べると免疫力が低下した状態であにさらされており、短期的な腎予後は比較的改善さり感染症のリスクが高いこと、悪性疾患のリスクがれているものの長期予後は良好とは言えず、一般の高いこと、高血圧・糖尿病・慢性腎臓病など心血管人と比べると腎機能低下による末期腎不全状態の出イベントのリスクを有している患者さんの割合が高

現率は高い状況です。

いことなどから一般の人に比べて生命予後が不良で

Q 35
A 移植後はドナーは何を注意し、どのような医療機関受腎診が必要ですか？
腎提供後は禁煙、体重管理などの日常生活上の留意事項、血圧、血糖値、脂質などを含めた総合的評価を 定期的に継続して行う必要があります。

解説
健康な人にメスを入れるかぎりにおいて、移植後とする病変が出現した際には、それぞれの専門医にの管理を含めたドナー指針は、国際移植学会からア

コンサルトし、病変が進行しないように努めなけれムステルダムフォーラムレポート 2005 年としてばなりません。

公表されています。すなわち、腎提供後も心身の健現在、日本移植学会の調査では移植後 5 年以内に康を維持し、残存腎機能を良好に維持できなくては

生体ドナーが透析導入になった事案はありません。

いけません。腎提供後は禁煙、体重管理などの日常

しかし、人生 100 年時代においては、長い生涯で生活上の留意事項、血圧、血糖値、脂質などを含め生じる、その後の生活習慣病の合併（高血圧、糖尿た総合的評価を定期的に継続して行う必要がありま病、メタボリック症候群など）で透析導入になってしす。腎移植前後から長期経過後を含め、移植施設とまう可能性が否定できません。ドナーの永続的な診連携施設が責任を持って生涯にわたるフォローをす

察・管理は、全国の腎移植に携わる内科医も参画しることが必要です。もし、ドナーに検尿異常や腎機て診療していく体制を作っているところです。

能低下などの腎障害、耐糖能異常、高血圧をはじめ

100

どのような原因で移植腎機能は低下しますか？

腎代替療法の選択

A

第1章

Q 36

腎移植早期の移植腎機能低下の原因は、急性拒絶反応が主因です。腎移植時の阻血時

間が長い場合は、急性尿細管壊死が腎機能低下の原因となります。慢性期の移植腎機能の低下の原因は、慢性拒絶反応が主たる原因と言われています。その他、怠薬、再発性腎疾患による拒絶反応も慢性的腎機能低下の原因です。

解説
移植腎の廃絶原因として多いのは、レシピエントのすが、ドナーの生活習慣病、死線期の腎障害、ある死亡です。death with functioning graft と呼ばれいは腎移植時の阻血時間なども背景因子として関与ます。2010 ～ 2015 年までの統計では、腎廃絶例

します。特殊な例ですが、atypical HUS が原疾患

87 例に対して死亡例 186 例が確認されています。

の場合、腎移植直後から HUS が再発し腎機能低下

腎機能低下あるいは廃絶の原因は、急性期と慢性の原因となります。診断された場合は、補体 C 5 に期で異なります。急性期では、急性拒絶反応（表

対する抗体製剤（エクリズマブ）が有効です。巣状分4-20）があげられます。超急性拒絶反応、促進型急

節性糸球体硬化症（FSGS）は、ときに腎移植直後か性拒絶反応など、腎移植直後に発症する急性拒絶反ら再発します。再発した場合は、腎移植直後の腎機

応は近年ほとんどみられなくなりました。腎移植前能低下の原因となります。

出感度が上がり（第 4 章 11 項参照）、急性抗体関

廃絶原因のトップとなります。慢性拒絶反応の中で連拒絶反応が腎移植前の抗体除去療法などで対応も、抗ドナー抗体によって起こる抗体関連型拒絶反が可能となったためです。その他、primary non-

応が移植腎機能廃絶の原因として大きな問題となっfunctioning と呼ばれ、腎移植後十分な腎機能が発ています。免疫抑制薬の怠薬などで移植腎に対する現しない病態もあげられます。特に献腎移植で多い

抗ドナー抗体がいったん産生され始めると、抗体関
連型拒絶反応を抑制する有効な手段がありません。

表 4 - 20

 な 移 植 腎 廃 絶 原 因（ 2010 ～主2017 年、455 例）

抗ドナー抗体を産生させないためにも、免疫抑制薬は決まった時間に決まった量をしっかり継続して飲

腹膜透析の選択慢性期では、慢性拒絶反応が腎機能低下あるいは第3章のクロスマッチテストが進歩し、抗ドナー抗体の検血液透析の選択病態です。この病態には、急性拒絶反応も関与しま
第2章

日本移植学会の腎移植症例の統計調査によると、

み続けなければなりません。

急性期の廃絶原因

その他、IgA腎症、膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN）、

急性拒絶反応7.3%

Primary Nonfunctioning

4.0%

FSGS が慢性期に再発して腎機能低下の原因となり

慢性拒絶反応19.6%

再発性腎疾患2.6%

腎機能低下の原因です。シクロスポリン、タクロリ

患者自身による免疫抑制薬中止

2.4%

ムスなどカルシニューリン阻害薬の副作用として輸入細動脈などの細動脈硬化症が発症します。これに腎移植の選択（文献 9 より改変引用）

ます。BKウイルス腎症による間質性腎炎も慢性期の第4章

慢性期の廃絶原因

より腎機能低下が発症する場合もあります。

小児の場合成人と同様に、移植腎機能低下の原因として最青年期で服薬管理が両親等から本人へ移行するも多いのが拒絶反応です。その他の原因として、時期はリスクが高くなり、適切な移行プログラ

患者さん自身による免疫抑制薬の中止（服薬ノン

ムに基づいた支援・教育が必要です。また、神アドヒアランス）が重要です。

経因性膀胱がある場合は間欠的自己導尿が必要

小児の移植腎機能廃絶の原因で拒絶反応の次にになることがあります。

多いのがノンアドヒアランスです。特に思春期・

101

Q 37
A

 移植後に腎機能が低下した場合、どのような腎代替療
腎法が選択できますか？
腎移植後に腎機能が低下した場合、血液透析・腹膜透析・再移植のすべての腎代替療法の選択が可能です。再度、腎代替療法についての選択提示を行います。

解説
移植腎機能廃絶後、血液透析・腹膜透析・再腎移

血液透析を選択した場合、血管アクセスが必要に植の三つの腎代替療法から再度選択する必要がありなります。腎移植後に内シャントの閉鎖術を受けてます。腹膜透析用カテーテル留置術・人工血管移植

いる方は、内シャントの再建術が必要になります。

術・長期留置型カテーテル留置術等の人工物を用い

内シャントが全体的に閉塞している場合は逆の腕にたアクセスの作製は可能ですが、移植腎機能廃絶

新しく作製しますが、閉鎖したシャントの一部を使後、すぐに免疫抑制薬を中止しないため、感染予防用してシャントを作製する場合もあります。腎移植の注意が必要です。

後の血液透析は基本的には腎移植前の血液透析と変移植腎機能が低下してくると、再度の末期腎不全

わりありませんが、腎移植を受けられた方は若い方に 至 る こ と が 予 想 さ れ ま す。 お お む ね eGFR がが多いので、在宅透析や夜間透析などを選ばれる場

20 ～ 30 mL/min/1.73m 程度まで低下してくる合も多いです。

2と、再度の腎代替療法選択提示を行います。腎移植

腹膜透析の場合、腹膜カテーテル留置術を行いま後の方は総じて若く、就労率も高いですので、できす。腹膜透析の実施年数は約 8 年以内と大まかに決るだけ生活の質（QOL）を保つことのできる腹膜透められており、移植の前に腹膜透析を施行されてい析や血液透析にしても在宅透析や夜間透析などをた方は合計の年数で計算を行います。移植前に腹膜

しっかりと考慮する必要があります。緊急で透析を透析を施行されていた方は、前回カテーテルを留置始めるのではなく、腎機能低下に従い、徐々に準備されていた側の反対側に新しくカテーテルを留置しを始めます。再度の腎移植に関しては、腎移植後のます。腹膜透析カテーテルの出口は可能であれば移場合は 20 mL/min/ 1 . 73 m 以下で 1 年以内の透植腎とは逆側に作製します。ステロイド剤を内服中

析再導入が見込まれるとき、透析開始前に献腎登録の場合、腹膜透析液に含まれるブドウ糖による血糖が可能です。

上昇には注意が必要です。

2

小児の場合
年齢、体格、原疾患、腹膜透析歴、社会的状況等に応じて、再度の腎移植・血液透析・腹膜透析を選択します。

102の支障がないかなどの検討が必要です。
腹膜透析は、これまで腹膜透析歴が短く、すぐに再度の腎移植が困難な患児では適した選択と再度の腎移植では、ドナー候補の存在、抗ド考えられます。すでに一定期間の腹膜透析歴がナー抗体の有無、再発性疾患の場合に十分な対ある場合は、過去の腹膜透析期間、腹膜機能検応策があるかなどが検討のポイントになります。

査結果などを参考にし、被嚢性腹膜硬化症のリ

血液透析では、内シャントをはじめとするバス

スクが低いと判断されれば腹膜透析の再導入がキュラーアクセスの確保が可能か、学校生活へ可能です。

 植腎が機能廃絶したとき、透析療法を開始するタイミ
移ングなど注意すべき点はありますか？
移植腎機能が廃絶し、末期腎不全となった場合、透析療法を開始する腎機能レベルは一般の透析導入の腎機能レベルと大きくは変わりません。しかし、ステロイドと免疫抑制薬を服用し、末期腎不全となっているため、貧血や栄養状態の悪化がより重篤となる症例もあります。
また、透析再開に拒否的になっている腎移植患者さんも多く、透析開始のタイミングを個々の病

腎代替療法の選択

A

第1章

Q 38

態に合わせて見失うことのないようにします。

症、浮腫などが顕著に認められる場合があります。

は、一般透析導入患者さんと大きく異なりません。

このような場合も早期に透析導入を開始する必要性

ただし、個々の患者さんの病態において、早期に透に迫られます。

析導入を開始する必要に迫られることもあります。

その他、ステロイド薬と免疫抑制薬を長期的に服また、合併症があるため透析導入のタイミングを迷用して末期腎不全になっているため、免疫力低下にう場合もあります。

よる易感染性状態に気をつける必要があります。また、二次性副甲状腺機亢進症とステロイド骨粗鬆症悪化です。貧血は、腎性貧血に加えて、代謝拮抗薬が加わり、骨密度・骨質が悪化している症例もありによる骨髄抑制が加わり、ESAの効果がみられないます。骨折にも注意して透析を開始する必要があり場合があります。ときに、薬剤性の赤芽球ろうを呈ます。
合併症や免疫抑制薬の副作用の程度によっては、薬の減量・中止を早期に行いつつ、透析導入に踏み

透析導入のタイミングが個々の症例で異なることが切ります。また、栄養状態が悪化している症例もみあります。移植医と連携しながら透析導入のタイミられます。慢性拒絶反応、再発性腎炎などのためにングを検討することが肝要です。

腹膜透析の選択する症例もあります。このような場合は、代謝拮抗

蛋白尿が陽性化している症例では、低アルブミン血

小児の場合
通常はeGFRが 10 mL/min/1.73m 未満になっ化症では、高度のネフローゼ状態が続き、腎機たら透析療法開始を考慮します（第 1 章１項参能低下の進行が速く、かつ浮腫・高血圧のコン照）。ただし、eGFR が 10 mL/min/ 1 . 73 m 以

トロールが難しくなる傾向があります。そのよ上であっても、症例によっては腎不全に伴う水うな症例では、早期の透析療法開始が必要にな

電解質異常や高血圧の管理が困難な場合があり

ります。

2

腎移植の選択ます。たとえば、再発性の巣状分節性糸球体硬2第4章

基本的に自己腎におけるタイミングと同様で、

第3章

透析導入期に問題となる点は、貧血と栄養状態の

血液透析の選択腎移植患者さんが透析療法を開始するタイミング

第2章

解説

103

Q 39
A

 植腎が機能廃絶したとき、腎臓を摘出するのですか。
移免疫抑制薬は不要となるのですか？
移植片非寛容症候群が発症していないかぎり、腎臓は摘出しません。免疫抑制薬は徐々に減量・中止します。

解説
移植腎機能喪失後の透析再導入の時期や方法、免疫抑制療法の減量中止については明確なエビデンス

104

感染症の原因とならないかぎり機能廃絶しても摘出しません（第 4 章 31 項参照）。

は乏しいのが現状です。透析療法再導入後、急激に免疫抑制薬を減量する際に注意が必要なことは、免疫抑制薬を減量・中止すると、移植腎の腫大圧

1 次移植腎のドナーに対する抗ドナー抗体が産生さ

痛、発熱、炎症反応と血小板減少症を伴う激烈な急れる可能をふまえて行うことです。2 次腎移植を行性拒絶反応（移植片非寛容症候群）を惹起することがう可能性がある際は、免疫抑制薬は低用量でも継続あるため、急に免疫抑制薬を中止せず、注意しながし、できるだけ免疫学的リスクを上げないように次ら減量して行く必要性があります。それでも拒絶反の腎代替え療法につなげることが患者の最終的な予応を発症した際は、ステロイドパルスなどでいった

後もよくします。ただし、移植腎機能が廃絶した後ん抑制するか、抑制できないときは移植腎血流遮断も漠然と免疫抑制薬を継続することはさまざまな副のために塞栓術を行う可能性もあります。移植片非作用や日和見感染、悪性腫瘍罹患の危険性もあるた

寛容症候群が発症していないかぎり、腎臓は摘出しめ、患者個別に状態をみながら対応して行く必要性ません。また、移植腎喪失後、再度腎移植（ 2 次移があります。最近の米国の報告では 80 ～ 100%の植）を行うことがありますが、通常初回移植した腎施設が 12 ヵ月以内に完全な免疫抑制薬の中止を目臓（ 1 次移植腎）は患者の全身状態を悪くするような指すとされています。

腎代替療法選択外来の際に参考となる文献
1 ） 維持血液透析ガイドライン：血液透析導入．透析会誌 2013 ; 46 ( 12 ): 1107 - 1155 .
2 ） 日本腎臓学会ほか．腎不全

治療選択とその実際

2019 年版．

3 ） 透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言．透析会誌 2020 ; 53 ( 4 ): 173 - 217 .
4 ） 慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版．日腎会誌 2014 ; 56 ( 5 ): 553 - 599 .
5 ） 腎疾患患者の妊娠診療ガイドライン 2017 日本腎臓学会学術委員会編．診断と治療社 : 2017 .
6 ） 日本透析医学会

学術委員会

腹膜透析ガイドライン改訂ワーキンググループ編．腹膜透析ガイドライン

2019 ．医学図書出版：2019 .
7 ） 腎臓リハビリテーションガイドライン．日本腎臓リハビリテーション学会編．2018 ．
8 ） ISPD腹膜炎勧告：予防と治療に関する 2016 年度版．http://www.pdiconnect.com/content/suppl/2017/
05/31/pdi.2016.00078.DC1/Japanese_Version.pdf#search=%27%E8%85%B9%E8%86%9C%E7% 82 % 8 E+%E 6 %AD%AF%E 7 %A 7 % 91 %E 6 %B 2 %BB%E 7 % 99 % 82 % 279 ） 腎移植臨床登録集計報告

日本臨床腎移植学会・日本移植学会

移植 .

10 ）日本移植学会ファクトブック．http://www.asas.or.jp/jst/pro/factbook/11 ）剣持敬ほか．臓器移植後妊娠・出産ガイドライン．移植 2014 ; 49 : 393 - 401 .
12 ）厚生労働省．医薬品・医療機器等安全性情報 No. 355 ．免疫抑制剤の妊婦等に関する禁忌の見直しについて（ 2018 年 8 月）
．https://www.mhlw.go.jp/content/ 11120000 / 000342778 .pdf
13 ）日 本 腎 臓 学 会・ 日 本 小 児 腎 臓 病 学 会． 思 春 期・ 青 年 期 の 患 者 の た め の CKD 診 療 ガ イ ド． 日 腎 会 誌2016 ; 58 : 1095 - 1233 .
14 ）細谷龍男 編者．腹膜透析療法マニュアル．東京医学社：2011 .
15 ）下条文武 監修．よくわかる腹膜透析の実際．西村書店：2008 .
16 ）石崎允 編著．逆引き PD 事典．東京医学社：2006 .
17 ）日本透析医学会．慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン．透析会誌 2012; 45: 301-356.
18 ）KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Candidates for Kidney
Transplantation. Transplantation 2020 ; 104 ( 4 S): S 1 -S 103 .
19 ）KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Care of Living Kidney Donors.
Transplantation 2017 ; 101 ( 8 S Suppl 1 ): S 1 -S 109 .

105

索

引
欧

文

A
APD .......................................................... 38 、44 、45 、54 、59 、60
C
CAPD........................................................................................................... 38 、49 、54
CCPD............................................................................................................................. 59 、60
CDCXM........................................................................................................................................ 77
CKD...................................................................................8 、20 、42 、78 、88

S
SDM............................................................................................................... 13 、14 、44
SMAP.............................................................................................................................. 39 、40
SPIED.............................................................................................................................. 39 、40
T
TMP................................................................................................................................................... 23
TPD................................................................................................................................... 59 、60
TTP..................................................................................................................................... 68 、69

CKD-MBD...........................................................33 、34 、79 、83 、93

和文

CKM........................................................................................................................................................ 4
CMV............................................................................................. 65 、80 、94 、95
D
DDD................................................................................................................................. 68 、69

アシドーシス................................................................................................ 2 、3 、93
アドバンス・ケア・プランニング............................................................... 4

de novo 腎炎....................................................................................................................... 93

いDSA................................................................................................................................... 76 、79

イコデキストリン........................................................................ 38 、44 、59

DW.................................................................... 8 、22 、23 、28 、32 、33E
EBV.................................................................................................................. 80 、94 、95
F
FCXM.............................................................................................................................................. 77
FSGS........................................................................................ 68 、69 、79 、101
H
HEV..................................................................................................................................................... 94

移植腎（機能）廃絶........ 66 ～ 68 、72 、96 、101 ～ 104
ー喪失....................................................................... 7 、67 ～ 69 、92
インターフェロンγ遊離試験........................................................................ 76う
内シャント..................... 6 、18 〜 21 、26 、61 、91 、102
え
液漏れ→リーク............................................................................... 40 、52 、56
エプスタイン・バール・ウイルス.......................................................... 80

HLA........................................................................... 67 、75 〜 77 、80 〜 82

おHLA タイピング.............................................75 、76 、79 、93 、99

横隔膜交通症........................................................................................................ 47 、56

HUS..............................................................................................................68 、69 、101

オープン法............................................................................................................... 50 、51

I

かIGRA.................................................................................................................................................. 76

カルシニューリン阻害薬............................. 73 、87 、89 、101

M
MPGN........................................................................................................................... 69 , 101N
NPD.................................................................................................................................................... 59

嵌頓..................................................................................................................................................... 48
き
急性拒絶反応.............................................................................92 、101 、104
急性 T 細胞性拒絶反応............................................................................................. 92
鏡視下手術............................................................................................................... 64 、65P

共同意思決定..................................................................... 13 、14 、16 、44

PEKT............................................................................................................................. 69 〜 71

筋痙攣............................................................................................................................. 33 、34

PET..................................................................................................................................... 54 、55
PD ラスト.................................................................................................................................... 43
106

あ

く

そ

クローズド法........................................................................................................ 50 、51

巣状分節性糸球体硬化症............................. 68 、69 、79 、101

クロスマッチ....................................................75 、76 、79 、91 、96

鼠径ヘルニア......................................................................................................................... 56
組織適合性検査........................................................... 75 〜 77 、82 、93

け血性排液...................................................................................................................... 47 、52

た

血栓性血小板減少性紫斑病............................................................................... 68

ダイアライザー................................................................... 4 、18 、20 、23

献腎移植....................................................... 5 〜 7 、64 、66 、70 、72

代謝性・遺伝性疾患.................................................................................................... 69

73 、77 〜 84 、91

ダイレクトクロスマッチ..................................................................... 76 、77.............. 69
原発性高シュウ酸尿症（原発性オキサローシス）

多嚢胞化萎縮腎................................................................................................. 33 、34

原発性糸球体疾患........................................................................................................... 69

多発性嚢胞腎........................................................................................................ 64 、68

こ

段階的腹膜透析導入法............................................................................................. 39

高額療養費制度.................................................................................... 9 、10 、41

ち

更生医療........................................................................................ 9 、41 、65 、82

注液................................................................................38 、42 、52 、54 、55

抗ドナー HLA 抗体..................................................................... 67 、76 、77

超急性抗体関連型拒絶反応............................................................................... 67

さサイクラー............................................................................................................... 59 、60

長期留置カテーテル.................................................................................................... 19
腸骨窩............................................................................................................................. 64 、65

サイトメガロウイルス........................65 、76 、80 、94 、99と再発性腎炎.............................................................................................................. 93 , 103

動脈表在化................................................................................................................................ 19

再発性腎疾患................................................................................................... 69 、101

特定疾病療養受療証..................................................... 9 、10 、12 、65

しドライウェイト..................................................8 、22 、23 、32 、34

シェアードデシジョンメイキング...... 13 、14 、16 、44

な自動腹膜透析.............................................................................................................................. 6

生ワクチン...........................................................27 、46 、47 、77 、91

自動腹膜灌流装置.......................................................................................... 38 、59
シャント............................................................... 18 〜 21 、26 、30 、36
ー音............................................................................................. 26 、35 、36
ー血管.............................................................................................................................. 4
ートラブル........................................................................................................... 35
ー閉鎖術.................................................................................................................. 91
修復腎移植................................................................................................................................ 75
出血合併症............................................................................................................... 33 、34
障害者医療費助成制度.............................................. 9 、10 、41 、65
小児医療費助成制度.................................................................................................... 10
小児慢性特定疾病医療費助成制度.......................................................... 10
自立支援医療....................................... 9 、10 、12 、41 、65 、66に二次性糸球体疾患.......................................................................................... 68 、69
ニューモシスチスイロベチイ感染症................................................... 94
は排液.................................................................................. 4 、38 、42 〜 45 、47
ー混濁........................................................................................................ 47 、48
バスキュラーアクセス.................. 18 〜 21 、33 〜 35 、42
ー不全........................................................................................................ 33 、34
バスキュラーカテーテル........................................................................................... 5
バッグ交換......................................... 38 、39 、44 、45 、51 、55

腎性貧血.............................................................................. 33 、34 、52 、103

ひ腎不全...................................................................2 〜 4 、6 〜 8 、14 〜 16

B 型肝炎ウイルス........................................................................................... 80 、91

せ先行的腎移植......................................... 5 、6 、66 、69 〜 71 、78

被嚢性腹膜硬化症....................................................................56 、61 、102
病腎移植....................................................................................................................................... 75

先天性ネフローゼ症候群...................................................................................... 68
107

ふ
フィブリン............................................................................ 47 、48 、55 、56
ー析出......................................................................................................................... 47
ー塞栓......................................................................................................................... 48
不活化ワクチン............................................................................... 77 、91 、92
不均衡症候群........................................................................................................ 33 、34
腹膜透析カテーテル................................................................. 39 、40 、91
腹膜平衡試験........................................................................................................ 54 、55
服薬ノンアドヒアランス...............................................72 、96 、101
フローサイトクロスマッチ.............................................................. 76 、77
フロー PRA............................................................................................................. 76 、77
ほ
保存的腎臓療法....................................................................................................................... 4
ま
膜間圧較差................................................................................................................................ 23
末期腎不全......................................................................... 4 、66 〜 68 、103
慢性拒絶反応.............................................................................92 、101 、103
慢性腎臓病....................................................................... 16 、20 、46 、100
ーに伴う骨ミネラル代謝異常.................................. 33 、93
め
免疫複合体性膜性増殖性腎炎........................................................................ 69
免疫抑制薬.......................... 85 ～ 90 、93 、95 、101 ～ 104
や夜間透析................................................................................................................. 25 、102
よ溶血性尿毒症症候群.................................................................................................... 68
り
リーク→液漏れ............................................................................... 40 、52 、56108

腎代替療法選択ガイド 2020
2020 年 9 月 10 日

第 1 刷発行

編 集 一般社団法人日本腎臓学会
一般社団法人日本透析医学会
特定非営利活動法人日本腹膜透析医学会
一般社団法人日本臨床腎移植学会
一般社団法人日本小児腎臓病学会
発行所 ライフサイエンス出版株式会社〒 105-0014 東京都港区芝 3-5-2
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印

刷

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