シリーズ刊行にあたって
近年，競技スポーツのレベルは著しく向上し，アスリートに要求される身体能力も複雑になっている．また，一般市民を対象とした生涯スポーツも推奨され，健康スポーツ人口も増加，高齢化している．これに伴い，スポーツ外傷や障害も増加し，さらに多様化しており，「スポーツ整形外科」
が益々重要になってきている．
スポーツ活動での高いパフォーマンスの維持を重要な使命とするスポーツ整形外科は，外傷や障害の予防，また治療方針決定においても一般の整形外科とは異なる特徴をもつ．すなわち，整形外科そのものを熟知するとともに，アスリートの特殊性，各スポーツ種目の特徴，さらに整形外科以外の幅広い知識も要求される．同じ外傷や障害であっても，競技種目の特性や競技レベルに応じて，予防的アプローチが異なるし，治療方法が異なる場合もある．すなわち，スポーツ復帰や継続を常に見据えた予防，治療が「スポーツ整形外科」の真骨頂である．
本シリーズ《講座 スポーツ整形外科学》は，そうしたスポーツ整形外科診療をサポートする実践書として，「スポーツ整形外科学」の基礎と臨床のすべてを全 4 巻で構成した．第 1 巻『整形外科医のためのスポーツ医学概論』では，まずスポーツ整形外科の基本的な考え方や予防，治療の原則，さらには研究手法などの基本を解説した．次いでスポーツ現場や帯同時の外傷や障害に対する準備と対応等，スポーツ整形外科ならではの必須知識を解説した．さらにスポーツ整形外科医として，スポーツ現場や帯同時に必ず必要になる整形外科領域以外の外傷や障害などの基本的な知識を解説した．第 2 巻では『上肢のスポーツ外傷・障害』，第 3 巻では『下肢のスポーツ外傷・障害』，
第 4 巻では『体幹のスポーツ外傷・障害』として，それぞれの部位に生じるスポーツ外傷と障害を，ほぼもれなく解説した．スポーツ外傷や障害では，その予防がきわめて大切であり，いずれの外傷や障害についても予防のためのトレーニング等を含めて紹介している．さらに，治療について
は単に日常生活に復帰するばかりでなく，スポーツ復帰を念頭に置いて解説した．
どの巻においても現在スポーツ医学それぞれの領域の第一線で活躍する先生方に執筆を依頼し，図や写真を多く用いることにより，視覚的にも理解しやすいように工夫した．本書が，スポーツ整形外科を実践する方々，そしてこれから目指す方々の「常に手元に置いておきたい書」になれば本望である．
2021 年 5 月
公益財団法人 日本スポーツ医学財団

松本秀男

序
人々の豊かで楽しい生活のためにスポーツの果たす役割は重要である．2011 年に制定された「スポーツ基本法」では，「スポーツは世界共通の人類の文化である」，「スポーツを通じて国民が幸福で豊かな生活を営むことは，全ての人々の権利である」と基本理念に示されている．
近年，競技スポーツや生涯スポーツの普及，および平均寿命の延伸などによりスポーツは多様化
し，アスリートはもとより子供から高齢者まで広くスポーツが行われるようになった．その結果，
スポーツ外傷・障害も多様化し，増加している．スポーツ整形外科では，トップアスリートだけではなくあらゆる人々のスポーツや身体活動が困難となったときに，それぞれが求めるレベルへの復帰を支援するためにスポーツ医学領域の最先端医療技術に基づいて適切な診療を行わなくてはならない．
《講座 スポーツ整形外科学》シリーズは，そうしたスポーツ整形外科診療をサポートする実践書として，スポーツ整形外科学の基礎と臨床のすべてを全 4 巻で構成している．本書，第 3 巻『下肢のスポーツ外傷・障害』では，スポーツ活動に伴い，走る，跳ぶなどの繰り返される動作により，スポーツ外傷および障害が最も発生しやすい大腿，膝関節，下腿，足関節および足部における各ス
ポーツ外傷・障害の診断と治療の実際を視覚的にもわかりやすく解説した．とくに実際のスポーツ現場における診断の進め方，競技特性を考慮した予防的アプローチ，スポーツ復帰をめざした治療の進め方，競技復帰に向けてのポイントなどについて重点をおいた．
執筆陣は，本邦を代表する第一線のスポーツ整形外科医であり，お忙しい先生方の貴重な時間を割いていただき本書を執筆していただいた．この場をお借りして心より感謝を申しあげたい．ス
ポーツ整形外科を志す学生および専攻医，スポーツ現場で活躍されているメディカルスタッフ，さらにスポーツ医学を専門とされている整形外科の先生方にも必読の書であることを確信し，多くの読者の診療の一助になることを願いたい．
2021 年 5 月
北海道大学病院スポーツ医学診療センター

近藤英司

講座 スポーツ整形外科学

3

下肢のスポーツ外傷・障害

目次

1章 スポーツによる大腿の外傷・障害
大腿骨疲労骨折 亀山泰，熊澤雅樹2大腿部の筋腱損傷 立石智彦

9

大腿部の肉離れ 奥脇透15

骨化性筋炎 中村光孝

22

2章 スポーツによる膝関節の外傷・障害
前十字!帯損傷 近藤英司，遠山晴一，安田和則

28

前十字!帯裂離骨折 小林39

秀，二木康夫，原藤健吾，神作悦子

後十字!帯損傷 前

達雄，木村佳記，中田

研

43

後十字!帯脛骨裂離骨折 井上雅之

50

内側側副!帯損傷 古賀英之

57

後外側構成体損傷（複合!帯損傷）荒木大輔，黒田良祐

63

半月板損傷 古松毅之

70

円板状半月板損傷 中前敦雄，安達伸生

78

膝関節脱臼 木村由佳，石橋恭之

83

近位脛腓関節脱臼・亜脱臼 吉矢晋一

92

膝蓋骨脱臼・亜脱臼 野村栄貴

96

タナ障害 飯澤典茂，眞島任史 104vii

ジャンパーズ膝 津田英一 108
Osgood-Schlatter 病（オスグッド病）中瀬順介，土屋弘行 114
有痛性分裂膝蓋骨 出家正隆 120
腸脛!帯炎 原藤健吾，神作悦子，二木康夫 122
鵞足炎（鵞足滑液包炎）遠山晴一，寒川美奈，石田知也 127
離断性骨軟骨炎 中川泰彰，向井章悟 134
関節軟骨損傷 石川正和，安達伸生 140
変形性膝関節症 松田秀一 146
膝蓋大腿関節症 岡崎賢

153

膝蓋骨骨折 圓尾明弘 160
脛骨粗面裂離骨折 大西慎太郎，水野貴文，中山寛167脛骨プラトー骨折 大森豪

174

3章 スポーツによる下腿の外傷・障害
脛骨骨幹部骨折 土田芳彦 182
脛骨疲労骨折 櫻庭景植 188
シンスプリント 高橋敏明 195
下腿コンパートメント症候群 柳下和慶 199
筋痙攣 出沢明

204

腓腹筋肉離れ 吉田圭一，金子晴香，石島旨章 211
アキレス腱断裂 眞田高起 217
アキレス腱症 松井智裕，佐竹勇人，熊井司

225

腓骨筋腱脱臼 生駒和也 233

viii

4章 スポーツによる足関節・足部の外傷・障害
足関節果部骨折 松井健太郎 240
足根骨骨折 林

宏治

248

距骨骨軟骨損傷 中佐智幸，生田祥也，安達伸生 252
足趾・中足骨骨折 早稲田明生 257
足関節・足部の疲労骨折 杉本和也，磯本慎二 264
Jones 骨折 萩内隆司 270
足関節捻挫 栃木祐樹 276
足関節外側!帯損傷 大関

覚

282

三角!帯損傷 高尾昌人，大関

覚291

遠位脛腓!帯損傷 黒川絋章 296
足関節インピンジメント症候群 秋山

唯，仁木久照304

衝突性外骨腫 篠原靖司 310
有痛性三角骨 吉村一朗 317
踵骨骨端炎 入江一憲，松田匠生，鈴川仁人 321
第 1 Köhler 病 鳥居
Freiberg 病 宮本俊

328

亘，安井洋一，三木慎也

331

足底腱膜炎 小野寺智洋 335
Lisfranc !帯損傷 平野貴章 340
外脛骨障害 殿谷一朗 344
外反母趾 田中康仁 349
母趾種子骨障害 安井哲郎 355
その他の種子骨・過剰骨障害 竹島憲一郎，須田康文 360
陥入爪・爪下血腫 糸田瑞央，菅原誠

366

索引  371

ix

スポーツ種目別にみる外傷・障害
五十音順，（）内は掲載頁

アイスホッケー遠位脛腓!帯損傷（296）アメリカンフット遠位脛腓!帯損傷（296） 関節軟骨損傷（140） 筋痙攣（204） 後外側構成

ボール

体損傷（複合!帯損傷）（63） 後十字!帯脛骨裂離骨折（50） 後十字!帯損傷（43） 骨化性筋炎（22） 衝突性外骨腫（310） 大腿部の筋腱損傷（9）内側側副!帯損傷（57） 膝関節脱臼（83）ウエイトリフティング

変形性膝関節症（146）空手

足趾・中足骨骨折（257） 大腿部の筋腱損傷（9）キックボクシング

足趾・中足骨骨折（257）

剣道

足趾・中足骨骨折（257） 母趾種子骨障害（355）

サッカー

アキレス腱症（225） アキレス腱断裂（217） 遠位脛腓!帯損傷（296） 鷲足 炎（ 鵞 足 滑 液 包 炎 ）（ 127 ） 関 節 軟 骨 損 傷（ 140 ） 陥 入 爪・爪 下 血 腫（366） 距骨骨軟骨損傷（252） 近位脛腓関節脱臼・亜脱臼（92） 筋痙攣（204） 脛骨骨幹部骨折（182） 脛骨粗面裂離骨折（167） 脛骨プラトー骨折（174） 後外側構成体損傷（複合!帯損傷）（63） 骨化性筋炎（22） 三
角!帯損傷（291） 膝蓋骨骨折（160） 膝蓋骨脱臼・亜脱臼（96） 膝蓋大腿関節症（153） ジャンパーズ膝（108） 踵骨骨端炎（321） 衝突性外骨腫（310） シンスプリント（195） 前十字!帯損傷（28） 前十字!帯裂離骨折（39） 足関節・足部の疲労骨折（264） 足関節インピンジメント症候群（304） 足関節外側!帯損傷（282） 足関節果部骨折（240） 足関節捻挫（276） 足根骨骨折（248） 足趾・中足骨骨折（257） その他の種子骨・過剰骨障害（360） 大腿骨疲労骨折（2） 大腿部の筋腱損傷（9） 大腿部の肉離れ（15） 内側側副!帯損傷（57） 半月板損傷（70） 腓骨筋腱脱臼（233） 腓腹筋肉離れ（211） 変形性膝関節症（146） 母趾種子骨障害（ 355 ） 有 痛 性 三 角 骨（ 317 ） 有 痛 性 分 裂 膝 蓋 骨（ 120 ） Jones 骨 折（270） Osgood-Schlatter 病（オスグッド病）
（114）

自転車・

後十字!帯脛骨裂離骨折（50） 腸脛!帯炎（122）

バイクスポーツ
柔道後外側構成体損傷（複合!帯損傷）（63） 後十字!帯損傷（43） 膝蓋骨脱臼・亜脱臼（96） 前十字!帯損傷（28） 内側側副!帯損傷（57） 半月板損傷（70） 膝関節脱臼（83）x乗馬

骨化性筋炎（22）新体操

母趾種子骨障害（355）

水泳

鷲足炎（鵞足滑液包炎）
（127）

スキー

遠位脛腓!帯損傷（296） 陥入爪・爪下血腫（366） 脛骨骨幹部骨折（182）脛骨プラトー骨折（174） 膝蓋骨脱臼・亜脱臼（96） 前十字!帯損傷（28）
前十字!帯裂離骨折（39） 内側側副!帯損傷（57） 半月板損傷（70） 腓
骨筋腱脱臼（233） 膝関節脱臼（83）

スノーボード近位脛腓関節脱臼・亜脱臼（92） 脛骨プラトー骨折（174） 三角!帯損傷
（291）

相撲

後十字!帯損傷（43） 大腿部の筋腱損傷（9）ソーシャルダンス

外反母趾（349）

体操

アキレス腱症（225） 膝蓋骨脱臼・亜脱臼（96） 足根骨骨折（248）

短距離走

大腿部の肉離れ（15）短距離・ハードル走

脛骨疲労骨折（188）ダンス

足趾・中足骨骨折（257） 母趾種子骨障害（355）

中・長距離走脛骨疲労骨折（188）

長距離走

アキレス腱症（225） 鷲足炎（鵞足滑液包炎）（127） 下腿コンパートメント症候群（199） 大腿骨疲労骨折（2） 腸脛!帯炎（122） 変形性膝関節症
（146）

テニス

アキレス腱断裂（217） 足関節外側!帯損傷（282） 膝蓋大腿関節症（153）
腓腹筋肉離れ（211）バスケットボール

アキレス腱症（225） アキレス腱断裂（217） 関節軟骨損傷（140） 距骨骨軟骨損傷（252） 近位脛 腓 関 節 脱 臼・亜 脱 臼（ 92 ） 脛 骨 粗 面 裂 離 骨 折（167） 脛骨疲労骨折（188） 後外側構成体損傷（複合!帯損傷）（63） 骨化性筋炎（22） 膝蓋骨骨折（160） 膝蓋骨脱臼・亜脱臼（96） 膝蓋大腿関節症（153） ジャンパーズ膝（108） 踵骨骨端炎（321） 衝突性外骨腫（310） シンスプリント（195） 前十字!帯損傷（28） 足関節・足部の疲労骨折（264） 足関節インピンジメント症候群（304） 足関節外側!帯損傷（282） 足関節果部骨折（240） 足関節捻挫（276） 足根骨骨折（248） 足底腱膜炎（335） その他の種子骨・過剰骨障害（360） 大腿骨疲労骨折（2）タナ障害（104） 半月板損傷（70） 有痛性分裂膝蓋骨（120） Jones 骨折（270） Osgood-Schlatter 病（オスグッド病）（114）

バトミントン

三角!帯損傷（291） 前十字!帯損傷（28） 腓腹筋肉離れ（211）

幅跳び

近位脛腓関節脱臼・亜脱臼（92）

xi

バレエ

外反母趾（349） 後十字!帯脛骨裂離骨折（50） 膝蓋骨脱臼・亜脱臼（96）
膝蓋大腿関節症（153） 足関節・足部の疲労骨折（264） 足関節インピンジ
メント症候群（304） その他の種子骨・過剰骨障害（360） 腓骨筋腱脱臼（233） 母趾種子骨障害（355） 有痛性三角骨（317）

バレーボール

アキレス腱症（225） アキレス腱断裂（217） 脛骨粗面裂離骨折（167） 脛
骨疲労骨折（188） 三角!帯損傷（291） 膝蓋骨骨折（160） 膝蓋骨脱臼・
亜脱臼（96） 膝蓋大腿関節症（153） ジャンパーズ膝（108） 衝突性外骨腫（310） シンスプリント（195） 足関節外側!帯損傷（282） 足関節果部骨折（240） 足関節捻挫（276） 足根骨骨折（248） 足趾・中足骨骨折（257） タナ障害（104） 半月板損傷（70） Lisfranc !帯損傷（340）

ハンドボール近位脛腓関節脱臼・亜脱臼（92） 脛骨粗面裂離骨折（167） 前十字!帯損傷（28）

フェンシング

大腿部の肉離れ（15）フットサル

衝突性外骨腫（310）マラソン

筋痙攣（204） 衝突性外骨腫（310） 足底腱膜炎（335）

野球

距骨骨軟骨損傷（252） 近位脛腓関節脱臼・亜脱臼（92） 筋痙攣（204）
三角!帯損傷（291） シンスプリント（195） 足関節外側!帯損傷（282）
大腿骨疲労骨折（2） タナ障害（104） 有痛性分裂膝蓋骨（120）
Osgood-Schlatter 病（オスグッド病）（114）

ラグビー

下腿コンパートメント症候群（199） 関節軟骨損傷（140） 陥入爪・爪下血腫（366） 脛骨プラトー骨折（174） 後外側構成体損傷（複合!帯損傷）（63） 後十字!帯脛骨裂離骨折（50） 後十字!帯損傷（43） 骨化性筋炎（22） 衝突性外骨腫（310） 前十字!帯損傷（28） 前十字!帯裂離骨折（39） 足関節・足部の疲労骨折（264） 足関節果部骨折（240） 足関節捻挫（276） 足根骨骨折（248） 大腿部の筋腱損傷（9） 大腿部の肉離れ（15）
内側側副!帯損傷（57） 膝関節脱臼（83） 腓腹筋肉離れ（211） Jones
骨折（270） Lisfranc !帯損傷（340）

陸上競技・ランニング

陥入爪・爪下血腫（366） ジャンパーズ膝（108） 踵骨骨端炎（321） 衝突性外骨腫（310） シンスプリント（195） 足関節・足部の疲労骨折（264）
足関節捻挫（276） 足底腱膜炎（335） タナ障害（104） 腓腹筋肉離れ（211） 母趾種子骨障害（355） 有痛性三角骨（317） Lisfranc !帯損傷
（340）

レスリング

xii

後十字!帯損傷（43） 大腿部の肉離れ（15） 変形性膝関節症（146）2章

スポーツによる膝関節の外傷・障害

前十字!帯損傷や半月板損傷合併例および日常生活動作におい概念ても膝くずれ（giving way）などの症状がある

膝前十字!帯（anterior cruciate ligament：

例に対しては，手術を行うことが多い．

ACL）は，膝関節の中心に位置する!帯であり，その断裂は膝関節の前方不安定性を惹起する（図 1）．

ACL の解剖ACL は治癒能力に乏しく，保存療法ではそACL は，後十字!帯（posterior cruciate lig-の機能は改善しないため膝不安定性が残存する

ament：PCL）とともに大腿骨顆間窩の中央に可能性が高い．治療方針は患者の身体活動レベ

存在し，その線維は滑膜組織で被覆されている

ル，合併損傷の有無，膝不安定性の程度などを（図 2）．

考慮する．保存療法では，膝装具を処方し，軽血行は主に中膝動脈によって供給されてい度屈曲位での大腿四頭筋収縮は下腿の前方引きる．ACL 実質部の長さは約 30〜40 mm，中央

出し力が生じるのに対し，ハムストリングの収部の幅は約 10 mm である．大腿骨および脛骨

縮は下腿の後方引き出し力が生じることから，付着部の断面積は，実質部中央部の 3 倍以上を

主にハムストリングの筋力強化を行う．スポー

1,2)
有すると報告されている（図 3）．

ツ復帰を希望する場合は，自家腱を用いた鏡視下 ACL 再建術を行う．若く活動性の高い症例

ACL の大腿骨側付着部は，大腿骨外側顆の外側面に卵円形の付着部を有する（図 4）．
脛骨側付着部は，顆間隆起間から脛骨内側関
節面に広がる．ACL は，その脛骨側付着部位
置から前内側線維束（anteromedial bundle：
AMB ）お よ び 後 外 側 線 維 束（ posterolateralbundle：PLB）の 2 つの線維束から構成されている3)．その実質部は膠原線維からなり，climpbpattern を有し，線維芽細胞が長軸に配列して前十字!帯の関節鏡所見

いる（図 5）．また，ACL 内には機械刺激受容a

図1体が存在しており，固有感覚受容器としての機a：正常 ACL，b：断裂 ACL．

図2

28

ACL と PCL

図3

ACL と ACL 大腿骨付着部

図 4 ACL 大腿骨付着部

前十字!帯損傷

a

200μm

b

図5

図 6 ACL 脛骨付着部の 4 層構造

ACL 実質部の組織所見

a：hematoxylin-eosin 染色，b：偏光顕微鏡による写真．

能を有する．ACL 付着部は，!帯実質，非石および関節軟骨の損傷が続発し，外傷性関節症

灰化線維軟骨，石灰化線維軟骨，骨へと 4 層構に至る場合もある6)．

造 を 有 し 骨 に 強 固 に 付 着 し て い る（ 図 6 ）．
ACL の 最 大 破 断 荷 重 は 20 歳 代 の 成 人 で 約2,000 N と報告されている4,5)．

臨床症状
受傷後は膝関節が腫脹し，関節穿刺にて血性疫学・受傷機転および自然経過
1．疫学

関節液を認める．膝関節捻挫後に膝が腫脹し，それが関節血症であった場合には 60〜80％がACL 損傷と考えられる．新鮮例では外側半月ACL 損傷はスポーツ外傷・障害のなかでも板の合併損傷が多く，疼痛や逃避性跛行を認め頻度が高く，年間 10,000 人に対し約 4 人が受る．陳旧例では膝くずれを繰り返すことにより6)傷すると報告されている ．ACL 損傷の危険

内側半月板損傷や関節軟骨損傷を合併しやすい．

因子として性別（女性），関節弛緩性，外反膝などの下肢アライメント，脛骨後傾角が大き
く，大腿骨顆間窩幅が小さいなど解剖学的因子，家族歴などの遺伝的因子，神経筋因子などとの関連性が指摘されている6)．

2．受傷機転診断の進め方
1．概略
受傷機転などの詳細な病歴の聴取が重要である．スポーツにおける非接触型損傷で膝関節内スポーツにおけるジャンプ後の着地動作や走の腫脹がみられる場合は，ACL 損傷を強く疑

行中の急停止，ピボット，カッティング動作な

う．Lachman test などにより膝不安定性を徒ど方向転換などによる非接触型の損傷が多く，

手的に検査し，単純 X 線にて他の!帯付着部

膝外反と脛骨内旋が生じて受傷することが多の裂離骨折の有無を確認する．MRI は，ACL

い．受傷時，膝の中で何かが切れた感じ（pop）

実質部断裂の確認および関節内構成体の損傷のを自覚することが多い．スポーツ種目では，有無の確認に有用である．膝動揺性検査装置やサッカー，ラグビー，スキー，バスケットボー

ストレス X 線撮影は膝前方不安定性の定量化

ル，バトミントン，ハンドボール，柔道などにに用いられる．スポーツ復帰の希望など各個人

多く認められる．

の身体活動性，徒手検査を含めた身体所見およ

3．自然経過び画像所見により総合的に治療方針を決定す

ACL 損傷を放置してスポーツ活動を継続す
ると脛骨の前方亜脱臼による機能不全により，る．

2．徒手検査

スポーツ活動制限の一因となる．さらにスポー

膝関節血症による関節跳動，関節裂隙の圧痛

ツ中の膝くずれを繰り返すことにより，半月板の有無，下肢の関節可動域などを確認する．膝

29

2章

スポーツによる膝関節の外傷・障害

90
30

a

b

40
0

c

図7

①

②

③

徒手検査

ａ：Lachman test．軽度屈曲位で脛骨の前方引き出しを行い，その移動距離および end point を触知する．
ｂ：前方引き出しテスト．90° 屈曲位で，脛骨の前方引き出しを行う．
ｃ：pivot shift test．膝伸展位で下腿を内旋・外反し，軸圧を加えながら屈曲すると脛骨外側関節面が亜脱臼した状態から屈曲約 40° 付近で整復される．

を再現するが，急性期には筋性防御のために検査が困難なことが多い．いずれの検査も健側との比較を行う．

3．単純 X 線写真
lateral femoral notch sign（ 図 8 ），Segond
骨折（図 9）など ACL 損傷を示唆する X 線所
見が診断の助けとなる．lateral femoral notch
sign は，側面像で大腿骨外側顆に認められる
陥 凹 で ACL 損 傷 の 3〜26％ に 認 め ら れ る．
Segond 骨折は，正面像で脛骨外側顆外側に認
図8

lateral femoral
notch sign

図9

Segond 骨折

められる裂離骨折であり，6〜9％に認められlateral capsular sign ともよばれる．ACL 裂離骨折（脛骨顆間隆起骨折）は小児や成長期に生30関節の前方不安定性は，Lachman test（図 7-

じることが多い．脛骨高原骨折，離断性骨軟骨炎

a），前方引き出しテスト（図 7-b）
，pivot shift

および関節内遊離体などの合併にも注意する．

test（図 7-c）の 3 つの検査が一般的である．

4．MRI

Lachman test は，感度および特異度が最も高!帯実質部および大腿骨付着部で損傷するこい徒手検査である．特異度の高い pivot shiftとが多い ACL 損傷では，その連続性の途絶おtest は大腿骨に対する脛骨外側顆の前方亜脱臼

よび膨化が認められ，MRI が感度および特異前十字!帯損傷

a

c

b

図 10

d

MRI

ａ：MRI T2 矢状断像における ACL 損傷．
ｂ：MRI 脂肪抑制矢状断像における大腿骨外側顆および脛骨外側顆後方の骨挫傷．
ｃ：MRI 脂肪抑制冠状断像における大腿骨外側顆の骨挫傷．
ｄ：MRI T2 矢状断像における外側半月板損傷．

a

b

図 11

3D-CT

図 12

a：正常の大腿骨顆間窩，b：狭い顆間窩．

ストレス X 線撮影における前方引き出しテスト

度ともに高い（図 10-a）．さらに大腿骨外側顆ストレス X 線撮影

および脛骨外側顆後方の骨挫傷（bone bruise）

膝屈曲 90° における脛骨前方移動量を中点計（図 10-b, c），PCL の走行変化，半月板や軟骨測法にて計測する（図 12）．

損傷および骨挫傷における合併の有無の把握に

7．筋力測定有用である（図 10-d）．

等速性筋力測定器を用いて角速度 60°/秒お5．CT

よび 180°/秒における大腿四頭筋および膝屈筋

Segond 骨折などの骨挫傷，!帯の裂離骨折の最大トルク，膝関節屈曲 45° および 90° でのの合併の有無，大腿骨顆間窩の大きさなどの把等尺性最大トルクを計測する．

握に有用である（図 11）．

8．鑑別診断・合併症の対応

6．膝前方不安定性の定量化
KT-2000 arthrometer

膝蓋骨脱臼
受傷機転が比較的似ている膝蓋骨脱臼との鑑

膝動揺性検査装置
TM（ MEDmetric ）やTM別も必要である．単純 X 線軸射像で膝蓋骨の（Monitored Rehab）などを用いて外側偏位を認める．

膝軽度屈曲における 133 N 負荷時の膝前方動

内側側副!帯損傷

揺性の対健側差を計測する．

膝外反の強制などにより ACL 損傷と合併すKneelax

ることが多い．軽度屈曲位での外反ストレステ

31

2章

スポーツによる膝関節の外傷・障害

ストが陽性となる．内側側副!帯（medial col-りも身体活動レベルに依存するので，治療方針

lateral ligament：MCL）は関節外!帯のための決定には患者の身体活動レベルを重視する．

治癒能力が高く，膝装具などで保存療法を行

高齢者では!帯付着部の裂離骨折の頻度が高い

い，機能障害が残存した場合には MCL 再建術

ため，裂離骨折の有無を確認する．

を行う．
後十字!帯損傷
膝屈曲位にて膝前面を強打することにより生じることが多い．初期の機能障害は ACL 損傷に比べ少ないことが多い．身体所見では膝 90°
屈曲位にて脛骨が後方に落ち込む徴候（sag-1．メディカルチェックとコンディショニングging）および後方引き出しテストが陽性とな

ACL 損傷は受傷から競技復帰までに長期間る．単純 X 線にて脛骨付着部裂離骨折の有無を要する重度の外傷であり，スポーツ現場にを確認する．新鮮例では保存療法を選択するのとってはその予防が重要課題である．米国整形が原則である．他の!帯損傷を合併した複合!

外科学会（American Academy of Orthopaedic

帯損傷に対しては PCL 再建術を要することがSurgeons：AAOS）の 2014 年 ACL 損傷ガイ

多い．

ド ラ イ ン（ ACL neuromuscular training pro-

後外側支持機構損傷

grams）では，神経筋トレーニングプログラム

後外側支持機構（posterolateral structure：

が ACL 損傷の予防に効果を認めたいくつかのPLS）は外側側副!帯，膝窩筋腱および膝窩腓

研究を紹介している．また近年，メタアナリシ

骨!帯などから構成される膝関節後外側部におスやランダム化比較試験で固有感覚訓練やける!帯組織の総称である．診断には軽度屈曲

PEP（ prevent injury and enhance perform-

位における内反ストレステストおよび脛骨外旋ance）プログラムおよびバランストレーニン

テスト（dial test）が有用である．重度損傷のグなど ACL 損傷予防プログラムでの有効性が場合は十字!帯損傷を合併することが多く手術報告されている．一方，効果が認められなかっが必要なことが多い．

たという報告もありエビデンスが一致していな

複合!帯損傷，膝関節脱臼

い．し か し な が ら 国 際 オ リ ン ピ ッ ク 委 員 会

複合!帯損傷，膝関節脱臼などの高エネル（IOC）や国際サッカー連盟（FIFA）が中心とギー損傷では膝窩動脈損傷，腓骨神経麻痺を合なりさまざまな研究が行われ，サッカー外傷予併することもあるため，神経・血管損傷の合併

防プログラム（FIFA 11+）など予防プログラを念頭におく．MR angiography や血管造影なムが作成されている．このプログラムは，下どの画像検査により確認することが望ましい．

肢，体幹の安定性とジャンプの着地，動的バラ

成長期（骨端線閉鎖前）における対応

ンスや agility の向上をめざしたものであり，

ACL 再建術は，下肢外反変形や脚長差をきとくにジュニア選手や女子選手にその有用性がたす可能性はあり，手術加療は慎重に選択され認められている．ACL 損傷を予防するためにるべきである．手術術式としては，大腿骨，脛

は，選手のみではなく選手が所属しているチー

骨側の骨端線を貫く方法や貫かない方法，どちムや監督，コーチの理解を得て予防の重要性をらかを貫く方法など多くの方法が報告されてい認識してもらう必要性がある．

る．年齢，Tanner stage による成長の段階，
合併症の有無などにより手術を考慮すべき場合がある．
高齢者への対応!帯損傷に起因する機能障害は患者の年齢よ32

競技特性を考慮した
予防的アプローチ前十字!帯損傷

AMB graft

a

b

図 13

ACL 再建術の移植材料

PLB graft

図 14

移植腱

a：骨付き膝蓋腱，b：半腱様筋腱の採取．

スポーツ復帰をめざした
治療の進め方1．保存療法
新鮮例では，外傷後の膝関節周囲炎症の沈静

確認して解剖学的 2 束 ACL 再建術を開発し
た3)．そして前向き臨床比較研究で良好な成績が得られることを確認し，この手技の有用性を多角的に検討してきた．術式の概略を示す．

3．解剖学的 2 束 ACL 再建術3)化のため，RICE（R：安静，I：アイシング，

手術体位は仰臥位とし，鵞足上に斜皮切を加C：圧迫，E：患肢挙上）を指示する．軟性やえ，半腱様筋腱（および薄筋腱）を採取する．

硬性装具を処方し後述する ACL 再建後のリハ

移植腱の作製方法

ビリテーションに準じた関節可動域訓練や筋力

半腱様筋腱を半切し，それぞれを二重折りに訓練を行う．近年のメタアナリシスやシステマ

す る．太 さ は AMB 用 移 植 腱 が 6〜7 mm，ティックレビューではスポーツ復帰率や変形性

PLB 用が 5〜6 mm の径を有する（図 14）．

膝関節症の発生率に有意差がないという報告も

脛骨骨孔の作製あるが，保存療法は手術療法に比べて半月板損

脛骨骨孔の作製は，ホールインワンガイドを傷の合併が多いと報告されている．一般的に若用いて PLB および AMB 脛骨付着部にガイドく，活動性の高い患者においては手術治療が推ワイヤーを刺入後，PLB および AMB 用脛骨

薦されている．

骨孔を作製する．

2．手術療法大腿骨骨孔の作製

近年，ACL 再建術の治療成績は，膝関節鏡オフセットガイドを用い，AMB 大腿骨付着などの医療機器の進歩により大きな向上を示部にガイドワイヤーを刺入後，AMB 用大腿骨

し，その手術侵襲は格段に減少した．

骨孔を作製する．次に，PLB 大腿骨付着部に

ACL 再建術は，ACL の両端付着部に骨孔をガイドワイヤー刺入後，PLB 用大腿骨骨孔を作製し，遊離腱移植を行う術式である．ACL

作製する（図 15）．

再建術の移植材料として自家腱および同種腱が移植腱の固定あり，わが国では骨付き膝蓋腱，半腱様筋腱

PLB 用 お よ び AMB 用 移 植 材 料 を 移 植 し（および薄筋腱）などの自家腱が一般的に用い（図 15-b），膝関節を 10° 屈曲位にてそれぞれられる（図 13）．

の移植材料に 30 N の張力を与えた後，2 本の骨孔作製法は，経脛骨孔法，経ポータル法，
およびアウトサイド-イン法などがある．一方，テープをステープルにて固定する（図 16）．

4．ACL 移植腱のリモデリング

従来の 1 束 ACL 再建の成績に関してはいまだ一般的に損傷!帯の修復過程は，炎症期，細不満な点も多く残されており，さまざまな改良

胞増殖期，リモデリング期，成熟期の 4 期に分が続けられてきた．筆者らは，基礎研究に基づ類されるが，遊離腱移植を行う ACL 再建で

いて AMB および PLB 付着部位置の同定方法

は，それとはやや異なる再構築過程を経る（図を明らかにし，経脛骨手技の安全性と再現性を17）．これまでの基礎研究において ACL 移植

33