復 活 の 異 動 願（届）[ 様式1－2]
独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿
下記のとおり願出（届出）いたします。

返還誓約書の機構送付（学校記入項目。送付済の場合は☑。返還誓約書を送付していない場合，本願（届）を作成できません。）
学

校

学部・学科（課程・研究科）

生

年月日

学

籍番

号

リガ

学

奨学生番号※

フ0①2 ０

届 出 年 月 日

名

0②年
年月月日
日
年年

氏ナ印

名

※併用貸与の者はそれぞれの奨学生番号を記入。

奨学生の自署・押印が必要

以下，該当する異動種別及び異動事由を☑で選択。太枠は必須。

【休止（通常の休学）からの復活】

記入者

復活の開始※（大学院のみ選択可）

奨学生

学籍上の日付
※大学院以外の者で記入があった場合は無効とし，「学籍上の日付」として処理します。
卒業に合わせる） なお，大学院の者で未選択で提出された場合は「卒業に合わせる」として処理します。

（休学日※20学校

年月日

年月日

復学日

※休止時に振込超過がある場合は，返戻が必要。

卒業期

2020

月 （見込）

年【休止（留学）からの復活】

記入者

学籍上の日付復活の開始※（大学院のみ選択可）

奨学生（復活希望年月※20年※大学院以外の者で記入があった場合は無効とし，「学籍上の日付」として処理します。
なお，大学院の者で未選択で提出された場合は「卒業に合わせる」として処理します。

※海外留学支援制度・官民協働海外留学支援制度の受給者，及び学籍上の身分が「留学」又は「在学」の者が遡及復活を希望する場合のみ記入。 その他の記入は無効。

月20

卒業期

卒業に合わせる）【留学情報】欄 記入上の注意

月 （見込）

年※1 通常はいずれか1つに☑を付ける。
留学中に複数の身分が存在する場合は☑を付けず，□内に時系列順に1又は2の番号を付ける。「記入例」参照。
※2 通常は1.に「留学時の身分」欄で☑を付けた期間を記入する。
日「休学」を選択した場合は休学期間，「留学」を選択した場合は日) 「留学」の身分に異動する期間を記入し，実際に渡航する期間は記入しない。「在学」を選択した場合は学校で把握する留学期間を記入する。「留学時の身分」欄に☑でなく1又は2の番号を付けた場合は，番号と対応する期間を本欄の1.及び2.に記入する。
「記入例」参照。
月※3 この2つ以外は「私費」として取扱い，記入不要。

国 名
留学時の身分※1

学校

休学

留学

在学

年月日～ 20年月
上記で選択した 1.20
【 身分の期間※2留(2.20年月日～ 20年
月
学
情
海外留学支援制度
国費情報
報
官民協働海外留学支援制度（ある場合のみ）】※3
受給期間： 20年
月 ～ 20年
留学奨学金継続願提出有無第二種奨学金（短期留学）申請

有

無（注）休止時に振込超過がある場合は，返戻が必要。

【休止（長期欠席）からの復活】

記入者
復活年月

学校

20

卒業期※
年

20

月

月 （見込）

年【休止（長期履修学生の貸与先送り）からの復活】

記入者

復活希望年月※1

学校

20年※1 復活希望年月は奨学生本人が希望する任意の年月。
※2 「休止」時点から卒業期が延期していないことを確認。

卒業期※220

月※卒業予定期が長期欠席前と比べて延期している場合は復活不可。

月 （見込）

年

上記記載のとおり相違ないことを証明いたします。
（学校の証明）
学校

20

年

月日

学校番号

電話番号 （担当者名）

名

－

職印
関係課長（※）

区分－（）※証明者は課長相当職以上の方としてください。なお，職印の押印・省略については，各学校の公印取扱規程等の定めに基づき取扱ってください。
ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

（機構使用欄）

最終振込年月
振込超過
有
要返戻金額
異動始期

無

第一種： 20

年

第二種： 20
第一種：第二種：

年

第一種：
第二種：
第一種： 20
第二種： 20

月
月か月
か月円
円

年
年月
月

提出先
異動・補導係

郵送の要否

スカラＡＣ入力

異動種別による（※） 異動種別による（※）(20.4)

「異動願(届）」の記入例 「復活」
【 休止（通常の休学）からの復活 】✔ 【休止（通常の休学）からの復活】

記入者
奨学生

学籍上の日付復活の開始※（大学院のみ選択可）（ ✔ 卒業に合わせる）※大学院以外の者で記入があった場合は無効とし，「学籍上の日付」として処理します。
なお，大学院の者で未選択で提出された場合は「卒業に合わせる」として処理します。

休学日※
学校

20 20

年

101

月日

復学日

※休止時に振込超過がある場合は，返戻が必要。

卒業期

41
3
20 21
20 24
●休止（通常の休学）からの復活の注意点
・奨学生本人の自署・押印が必要。
・「復活の開始」は，大学院のみ選択可。
・「復活」可能な時期は，学籍日の翌月／月の初日はその月。
年

月日

年

月

（見込）

【 休止（留学）からの復活 】✔ 【休止（留学）からの復活】

記入者

奨学生

学籍上の日付復活の開始※（大学院のみ選択可）（ ✔ 卒業に合わせる）

復活希望年月※

20

年

年

3

月

【留学情報】欄 記入上の注意（見込）アメリカ合衆国

国 名
留学時の身分※1

学校※海外留学支援制度・官民協働海外留学支援制度の受給者，及び学籍上の身分が「留学」又は「在学」の者が遡及復活を希望する場合のみ記入。 その他の記入は無効。

月20 23卒業期※大学院以外の者で記入があった場合は無効とし，「学籍上の日付」として処理します。
なお，大学院の者で未選択で提出された場合は「卒業に合わせる」として処理します。

✔ 休学

留学

在学

【 上記で選択した 1.20 20 年 10 月 1 日～ 20 21 年 9 月 30 日
留 身分の期間※2 (2.20年月日～ 20年月日)
学
海外留学支援制度✔
情
国費情報
報 （ある場合のみ）
官民協働海外留学支援制度※3】
受給期間： 20 20 年 10 月 ～ 20 21 年
9 月
留学奨学金継続願提出✔無有※1 通常はいずれか1つに☑を付ける。
留学中に複数の身分が存在する場合は☑を付けず，□内に時系列順に1又は2の番号を付ける。「記入例」参照。
※2 通常は1.に「留学時の身分」欄で☑を付けた期間を記入する。
「休学」を選択した場合は休学期間，「留学」を選択した場合は「留学」の身分に異動する期間を記入し，実際に渡航する期間は記入しない。
「在学」を選択した場合は学校で把握する留学期間を記入する。「留学時の身分」欄に☑でなく1又は2の番号を付けた場合は，番号と対応する期間を本欄の1.及び2.に記入する。「記入例」参照。
※3 この2つ以外は「私費」として取扱い，記入不要。
（注）休止時に振込超過がある場合は，返戻が必要。

第二種奨学金（短期留学）申請
有✔無●休止（留学）からの復活の注意点（【留学情報】欄の注意点は「休止（留学）」と共通）
・奨学生本人の自署・押印が必要。
・「復活の開始」は，大学院のみ選択可。
・「復活」可能な時期は，学籍日の翌月／月の初日はその月。

【 休止（長期欠席）からの復活 】
記入者
学校

復活年月

✔ 【休止（長期欠席）からの復活】
卒業期

20 21 年 1 月
20 22 年 3 月 （見込）
●休止（長期欠席）からの復活の注意点
・奨学生本人の自署・押印が必要。
・復活年月は学校が把握する通学再開の時期。奨学生本人の選択ではない。
例えば，１月から通学を再開した奨学生が長期欠席中の11月からの振込再開を希望しても認められない。
・卒業期が長期欠席前と比べて延期している場合は「復活」不可。
成績を理由とした「廃止」又は「停止」の認定報告が必要。
・長期欠席で休止した期間は，貸与期間に通算される。

【 休止（長期履修奨学生の貸与先送り）からの復活 】
記入者
学校【休止（長期履修学生の貸与先送り）からの復活】
復活年月

20 21卒業期
年

1月

20 22年3月（見込）●休止（長期履修学生の貸与先送り）からの復活の注意点
・奨学生本人の自署・押印が必要。
・復活希望年月は奨学生本人が希望する任意の年月。
・「休止」時点から卒業期が延びていないことを確認。