介護サービス第三者評価事業

様式 ７アドバイス・レポート
令 和 ２ 年 ３月 １ ６ 日
令 和 元 年 ６ 月 １ ２ 日 付 けで 第 三 者 評 価 の 実 施を お 申 込 み い た だ いた 地 域 密
着 型 特別 養 護 老 人 ホ ー ム

きたおおじに つ きま し て は 、 第 三 者 評価 結 果 に

基 づ き、 下 記 の と お り ア ドバ イ ス を い た し ま すの で 、 今 後 の 事 業 所の 運 営 及
び サ ービ ス の 提 供 に 役 立 てて く だ さ い 。
記

特 に 良か っ た 点 とそ の 理由 (※ )特 に 改善 が望 ま れる 点 とそ の 理由 (※ )（通番9 組織体制）
キャ リ アシ ス テム が 体 系化 さ れて お り、 職 責 ・職 務 内容 等 が規定 さ れて い ます 。 ま た、 意 思決 定 方法 が 適 切に 定 めら れ 法
人内 に 周知 が され て い まし た 。そ し て、 階 層 ・職 種 別に 会 議が設 定 され 経 営会 議 で 最終 決 定さ れ る仕 組 み が 構 築 され て いまし た 。社 会 福祉 法 人 にお け るガ バ ナン ス の 強化 は 、社 会 福祉法 改 正の テ ーマ で も あり 、 適切 に 実践 さ れ てい る こと は 高
く評 価 され ま す。
（ 通 番 21 多 職 種 協 働）
入院 中 の利 用 者の 退 院 時カ ン ファ レ ンス へ 出 席 す る 。メ デ ィ
カル ケ アス テ ーシ ョ ン を使 用 して 医 師と 情 報 交換 を する 。 地域ケ ア 会議 や 地域 の 事 業者 連 絡会 を 通じ て 、 地域 の 関係 機 関・団 体 と連 携 を図 る な ど、 状 況に 応 じて 多 職 種連 携 が実 践 されて い まし た 。
（ 通 番 31 人 権 等 の 尊重 ）利用 者 の尊 厳 保持 の 実 現を 理 念に 掲 げ、 事 業 所の 目 指す 目 標とし て 利用 者 本位 の サ ービ ス を 実 践 され て い まし た 。虐 待 防
止な ど をテ ー マに し た 研修 を 実施 し 、職 員 間 で納 得 いく ま で話し 合 う機 会 をつ く る など 、 尊厳 に 対す る 高 い意 識 のも と 利
用者 支 援に 当 たっ て い まし た 。
（通番6 管理者等によるリーダーシップの発揮）
キャ リ アシ ス テム が 体 系化 さ れて お り、 職 責 ・職 務 内容 等 が規定 さ れ、 年 間2回以 上 定期 的 に職 員 面談 を 実 施し 職 員か らの意 見 を聴 取 され て い まし た 。 管 理 者評 価 の 状況 は 確認 で きませ ん でし た 。
（ 通 番 23 サ ー ビ ス 提供 に 係 る 記 録 と 情 報 の 保 護 ）パソ コ ンソ フ トに よ り ケア プ ラン の 実行 や サ ービ ス 提供 等 の内容 が 記録 さ れて い ま した 。 また 、 個人 情 報 保護 に つい て 職員研 修 を実 施 され て い まし た 。し か しな が ら 、記 録 の保 管 ・保存 ・ 持ち 出 しや 廃 棄 等に 関 する 規 程は 確 認 でき ま せん で した。

介護サービス第三者評価事業

具 体 的な ア ド バ イ ス

地域 密 着型 総 合ケ ア セ ンタ ー きた お おじ は 、 2010年に 設 立された 社 会福 祉 法人 グ ル ープ 「 リガ ー レ」 に 所 属し 、 2012年 に設立 さ れま し た。 2017年1月に 社 会福 祉 法人 リ ガー レ 暮ら し の架け 橋 とし て 社会 福 祉 法人 を 取得 し 、現 在 は 地域 密 着型 特 別養護 老 人ホ ー ム、 小 規 模多 機 能型 居 宅介 護 事 業や サ ービ ス 付き高 齢 者向 け 住宅 な ど 、地 域 に密 着 した 施 設 とし て 総合 的 な
高齢 者 支援 を 実践 さ れ てい ま す。 ま た、 社 会 福祉 法 人グ ル ープの 本 部拠 点 とし て 、 全国 に ある 8つ の 社会 福 祉法 人 が連 携 した人 材 育成 や 地域 へ の アプ ロ ーチ 展 開の ノ ウ ハウ の 蓄積 など、 グ ルー プ 全体 で 連 携し た 取り 組 みを さ れ てい ま す。 そ のうち 人 材育 成 では 、 グ ルー プ で集 合 研修 を 行 い、 新 人研 修 をはじ め 各階 層 別の 研 修 を年 間 60回 程 度開 催 し 、受 講 者は 延1,000人 を 超え る など 、 グル ー プ化 の メリ ッ ト を最 大 限に 活 かし実 践 を行 っ てい ま す 。今回調 査 を行 っ た「 き た おお じ 」で は 、職 員 の 働き 方 に合 わ せた改 革 を進 め てお り 、 職種 や 勤務 時 間に 柔 軟 性を 持 たせ る な
ど、 職 員定 着 に向 け て 積極 的 に取 り 組む 。 ま た、 高 齢者 の 生
活ｎ 見 守り を 中心 と し た周 辺 業務 を 行う ア テ ンド 職 を導 入し、 大 学生 や 高齢 者 な ど多 様 な働 き 方を 導 入 され て いま す 。
利用 者 支援 で は、 サ ー ビス の 連続 性 と生 活 の 継続 を 目的 と して地 域 と密 接 に連 携 し てお り 、近 隣 の新 大 宮 商店 街 での イ ベント に 運営 側 とし て 参 画す る など 、 地域 の 一 員と し て社 会 福祉法 人 の持 つ 機能 を 有 効に 活 用し て いま し た 。以 上 のよ うに、 高 齢者 支 援を 実 践 する 法 人の ト ップ ラ ン ナー と して 、 常に新 し いア イ デア を 取 り入 れ なが ら 実践 を さ れて い ます 。
以下 、 今回 の 評価 で 気 づい た 点を 記 載し ま す 。
①キ ャ リア シ ステ ム が 体系 化 され て おり 、 職 責・ 職 務内 容 等が規 定 され 、 年間 2回 以 上定 期 的に 職 員面 談 を 実施 し 職員 からの 意 見を 聴 取さ れ て いま し た。 し かし な が ら、 管 理者 評 価の状 況 は確 認 でき ま せ んで し た。 組 織運 営 に は、 ト ップ ダ ウンと ボ トム ア ップ を 適 切に 機 能す る こと が 必 要と 考 え ら れ ます。 き ょう と 福祉 人 材 育成 認 証制 度 にお い て 、上 位 認証 法 人であ る 貴法 人 では 「 組 織活 性 化プ ロ グラ ム 」 に取 り 組ん で いると お 聞き し まし た 。 同プ ロ グラ ム の活 用 し その 結 果を も とに、 組 織運 営 の状 況 を 分析 す るな ど 、 貴 法 人 に適 し た評 価 方法を 検 討さ れ 、実 施 さ れて は いか が でし ょ う か。

②パ ソ コン ソ フト に よ りケ ア プラ ン の実 行 や サー ビ ス提 供 等の内 容 が記 録 され て い まし た 。ま た 、個 人 情 報保 護 につ い て
職員 研 修を 実 施さ れ て いま し た。 し かし な が ら、 記 録の 保 管・保 存 ・持 ち 出し や 廃 棄等 に 関す る 規程 は 確 認で き ませ ん でした 。 利用 者 の記 録 は 、 個 人 のケ ー ス記 録 の ほか 施 設内 で 情報共 有 を行 う ため の メ モも 含 め、 個 人情 報 を 含む 内 容で あ り
法人 と して 適 切な 管 理 が必 要 です 。 その た め 、施 設 に勤 務 する職 員 には 、 その 保 存 や廃 棄 のほ か 、家 族 等 への 開 示を 含め、 慎 重か つ 適切 に 行 うこ と が求 め られ ま す 。本 項 目は 、 前回の 調 査で も 課題 と な って い まし た 。早 急 な 記録 に 関す る 規
程の 整 備が 求 めら れ ま す。
※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評 価 項目 毎 の コメ ン トを 「 評価 結 果
対比 シ ート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

大項目中項目

小項目通番

2690100215

事業所名

社会福祉法人リガーレ暮らしの架け橋
地域密着型総合ケアセンターきたおおじ

受診メインサービス（1種類のみ）小規模多機能型居宅介護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

短期入所生活介護、介護予防短期入所者生活介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、地域密着型老人福祉施設入所者生活介護

訪問調査実施日

令和1年11月13日

評価機関名

特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及Ａ
Ａ
び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志組織体制
2
Ａ
Ａ決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
①事業所理念が明文化され、利用者・家族には、パンフレット等に基づき説明をしている。職員には、全体研修で法人代表が理念・基本方針をテーマに研修している。
（評価機関コメント）②キャリアシステムに職責・職務内容等が記載され、意思決定方法が定められ周知されてる。階層・職種別に会議が設定され経営会議で最終決定される仕組みがある。
理念の周知と実践(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

法令遵守の取り組み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をＡＡ把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
ＡＡに取り組んでいる。
③法人の理念・基本法人に基づき、中・長期計画が策定されている。その実行計画として単年度の事業計画がされている。
④施設全体の事業計画に基づき、各部門やフロアの計画が策定されている。フロアのチーム目標は、個人の年度目標ともなりキャリアパスと連動している。

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＢＢ

7（評価機関コメント）

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつＡＡ
でも職員に対して具体的な指示を行うことができる。
⑤事業運営において必要な法令は、リスト化しパソコン環境で共有している。倫理をテーマにした研修を実施するなど、法令遵守に関して取組んでいる。
⑥キャリアシステムで職責を明確に示している。年間2回以上定期的に職員面談を実施し、職員からの意見を聞いている。管理者評価は確認できなかった。
⑦日常的に携帯電話を所持し緊急時に対応している。毎朝、管理者がミーティングに参加するとともに、日誌等で活用して情報共有をしている。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要なＡＡ人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にＡＡ
ＯＪＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入10ＡＡしている。
れ⑧4つのキーワードにより求め人材像が明文化されてる。介護福祉士受験対策講座など、取得に対する支援を行い現在70％を超える介護福祉士を配置している。
⑨リガーレグループの研修システムにより、年間60回延1,000名を超える規模の法人内部研修を実施している。キャリアパスに連動した個人別研修計画により体系的な研修（評価機関コメント）が実施されている。新人にはプリセプター制度を活用している。
⑩実習受入に関するマニュアルを整備し、社会福祉士等を実習を受入れている。実習
指導者講習会を受講している。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働ＡＡ環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつストレス管理
12ＡＡ
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
⑪有給休暇の取得や労働時間については、総務で管理し各管理者が把握している。連
続休暇を取得できる仕組みを構築するなど、労働環境に配慮している。
⑫足が伸ばせる休憩室が整備されている。一定の基準以上勤務する職員には、ストレ（評価機関コメント）
スチェックを実施するともに、無料カウンセリングチケットを配布し、メンタルヘルスに努めている。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

ＡＡＡ

Ａ⑬広報誌を発行して施設の情報を開示している。情報の公表制度については、施設受付で周知している。地域の商店街でのイベントに利用者とともに参加している。
⑭地域包括支援センターが主催する地域交流サロンに協力する。また、地域商店街のイベントに運営側として参画するなど、事業所の機能を地域に還元している。

通番評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
ＡＡしている。
⑮ホームページやパンフレットを作成して、サービス選択に必要な情報を提供している。また、FacebookやInstagramなど、SNSを効果的に利用している。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利Ａ
Ａ用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
⑯サービス毎の料金表を作成するとともに、重要事項説明書により介護サービス、サービス外の説明がされている。契約書の同意の状況を確認した。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセＡ
Ａスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
Ａ
Ａ利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しＡＡる意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20ＡＡる。の見直し⑰介護ソフトを活用して、概ね半年毎にアセスメントを実施している。利用者の状態の変化や介護認定の更新等でも課題分析表を用いてアセスメントを実施している。
⑱利用者・家族の意向を反映した計画書を作成し、定期的な見直しを行い同意を得ている。
可能な限りサービス担当者会議に本人の参加を促し、ニーズの把握に努めている。
⑲個別援助計画書の策定に当たり、看護師や福祉用具専門相談員等によりサービス担当者会議を実施している。退院時のカンファレンスや照会文書等で主治医に対しても計画書等に（評価機関コメント）対しての意見を聞き取っている。また、福祉用具研究会等の専門職の意見も参考に個別援助計画書に反映している。
⑳介護認定の更新時や状態の変化に応じて個別援助計画を見直ししている。見直しに合わせてサービス担当者会議の開催や専門家への意見照会を実施している。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17(4)多職種協働
多職種協働

21

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体ＡＡ制又は支援体制が確保されている。
㉑退院時のカンファレンスへの出席やメディカルケアステーションを使用して医師と情報交換している。地域ケア会議や地域の事業者連絡会を通じて地域の関係機関・団体と連携している。

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＡ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＡＢ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

2325

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交ＡＡ換を行っている。
㉒食事介助や入浴介助、褥瘡発生予防等の11種類の生活支援マニュアル、緊急時対応や事故防止マニュアルを整備している。また、事故発生の防止策として行方不明捜索マニュア
ルを策定している。
㉓パソコンソフトによりケアプランの実行やサービス提供等の内容を記録している。個人情報保護について職員研修を実施しているが、記録の保管・保存・持ち出しや廃棄等に関する規程はなかった。
㉔毎日の朝と昼のミィーティングや毎月のケアカンファレンスで職員間での情報を共有したり、課題の検討を実施している。カンファレンスに参加できない職員には議事録を回覧して情報共有している。
㉕家族懇談会を年1回開催している。また、日々の送迎時や連絡帳等のほか、サービス担当者会議を利用して情報交換を行っている。必要に応じてメールや電話等を活用している。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員
26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っていＡＡる。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生27
ＡＡ
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等㉖「感染症対応マニュアル」を整備し、定期的に見直ししている。新人研修のプラグラムの中で感染症対策研修を実施している。毎年2回に分けて感染対策の模擬訓練等の研修を実施している。
（評価機関コメント）㉗週4回館内を清掃員が清掃している。小まめな換気や消臭剤を使用して臭気対策している。事業所内は書類や備品も整理整頓され、清潔が保たれている。
感染症の対策及び予防

(7)危機管理
事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１ＡＡ回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29
Ａ
Ａのために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30Ａ
Ａ以上、必要な研修又は訓練が行われている。
㉘「緊急時対応マニュアル」「事故防止マニュアル」等のマニュアルを整備し、職員に周知している。新人研修の中でも緊急時や事故対応の研修をすると共に、毎年、リスクマネジメントの全体研修を実施している。過去の事故再発防止策として、行方不明捜索訓練も実施している。
（評価機関コメント）㉙事故報告書やヒヤリハット報告書を記録して、職員間で情報共有している。事故対策員会を毎月実施している。運営推進会議で事故内容を報告している。
㉚避難訓練を年2回実施している。防災についての職員全体研修を年1回実施している。非常災害対応マニュアルを整備し、待鳳消防分団に職員5名が入団して地域住民と一緒に訓練している。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応大項目

中項
目

小項目

28

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

ＡＡ

Ａ

㉛利用者の尊厳保持の実現を理念に掲げ、事業所の目指す目標として利用者本位のサービスを実践している。虐待防止などをテーマにした研修を実施し、職員間で納得いくまで話し合う機会をつくるなど、尊厳に対する高い意識がある。
㉜プライバシー保護に関する研修を実施している。各マニュアルの中にプライバシーの保護を謳い、プライバシーを意識して支援を行っている。
㉝サービス利用に関する相談は、受け入れることを基本としている。利用の範囲外など事業所で対応できないケースでは、適切に他事業所へ繋いでいる。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＡＡ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＡＡ

36（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及ＡＡびその家族に周知している。
㉞利用者及び保護者懇談会を実施して、利用者等からの意見を拾い上げる取り組みをしている。日常的に担当者のみならず、どの職員でも話を聞く状況がある。
㉟利用者からの意見については、定期的に開催する運営推進会議で報告されている。苦情対応に関するマニュアルを策定している。第三者委員を選定し周知している。
㊱公的機関として国保連、また第三者委員を設置し相談できる仕組みがある。実際に委員からの助言により改善した状況があった。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

ＢＡ

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含むＡＡ各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ＡＡ
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
㊲定期的に利用者満足度調査を実施している。その結果は、グラフ化するなどの資料とし、経営会議や運営会議で検討されてる。
㊳ユニット会議、リーダー会議など会議や委員会を通じて、サービスの質向上に関する検討（評価機関コメント）を行っている。その結果、食事提供の方法等の改善につながっている。
㊴毎年、サービス評価を実施して運営推進委員会で報告、委員より意見を聴取している。第
三者評価を定期的に受診している。
38