令和６年２月１日

保護者

様

学校関係者の皆様「情報提供書」「学習・行動・対人関係等に関するチェックリスト」作成のお願い
診察では、ご本人がご自宅や学校でどのように過ごされているかなどをおうかがいしています。
ご自宅での様子は保護者の方、学校での様子は学校の先生方がよく観察されていると思いますので、それぞれの場面でのご様子を教えていただけますと、限られた診察時間でより正確にご本人の状態を把握することができます。
そのため、ご自宅や学校での様子・支援状況等につきまして、添付の「情報提供書」および「学習・行動・対人関係等に関するチェックリスト」にご記入いただき、診察の際にご持参いただけますと幸いです。
記入方法については、下記をご参照ください。お手数をおかけしますが、ご理解とご協力をよろしくお願いいたします。なお、この様式は京都府立こども発達支援センターと共通の様式を使用しています。
≪情報提供書≫・ 学校関係者の皆様にご記入いただく書類です。
・ 相談内容につきましては、学校と保護者でご相談のうえでご記入ください。
・ 心理検査や個別の教育支援計画・個別の指導計画は診察をする際の情報として重要です。可能であればご提供いただけると幸いです。
・ ご記入いただきましたら、保護者同意欄に保護者のご署名をお願いいたします。
≪学習・行動・対人関係等に関するチェックリスト≫
・ 学校関係者の皆様と保護者の方、それぞれにご記入頂く書類です。
・ 学校と保護者、それぞれ、別々の用紙にご記入ください。
なお、保護者の方と担任の先生では観察されている場面が異なるため、評価が一致するものではありません。また、このチェックリストによって診断がつくものではございません。
・ 回答が難しい項目は、空白のままご提出ください。
記入や回答にあたってご不明な点がございましたら、0774-48-3434（月火水金：9 時 30 分～13 時・15時～19 時／土：9 時 30 分～13 時・14 時～17 時）までご連絡下さい。ご協力よろしくお願いいたします。

情報提供書（学校の先生方）
記入者のお名前：記入日：年月日（学級担任／支援学級担任／その他：

学校（学年））

小 ・ 中 ・ 高等学校 （年）

電話番号（フリガナ）

（）

児童名

生年月日
性別

平成／令和男

年月日／ 女

1. ご相談内容について保護者が相談したいこと

学校が相談したいこと
備考：

2. 在籍状況や地域支援センター等の利用状況について□ 通常学級□ 支援学級□ 通級指導教室□ 別室登校□ スクールカウンセラー

利用頻度など（）□ 地域支援センター 等 の利用

機関名：□ その他（）※ 作成されている場合は、個別の教育支援計画や個別の指導計画を添付ください。

3. 学校等での心理検査実施状況について
知能検査（ＷＩＳＣ，新版Ｋ式 等）：（実施日：年月）

学習症の検査（読み書きｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ等）：（実施日：年月）その他の心理検査：（実施日：年月）※ 可能であれば心理検査の詳細を添付下さい。
≪保護者同意欄≫ この情報提供書を受診する医療機関に提出することに同意します。
年月日保護者署名：

記入した日：年

月日

お子さま（生徒）の氏名：
記入者氏名：(保護者用）

０：ない、もしくはほとんどない １：ときどきある 2：しばしばある ３：非常にしばしばある にチェックしてください。

Ⅰ．「聞く」「話す」「読む」「書く」「計算する」「推論する」
初めて出てきた語や、普段あまり使わない語などを読み間違える。
文中の語句や行を抜かしたり、また繰り返し読んだりする。
読
音読が遅い。
む
勝手読みがある（「いきました」を「いました」と読む）。
文章の要点を正しく読み取ることが難しい。
読みにくい字を書く（字の形や大きさが整っていない。まっすぐ書けない）。
独特の筆順で書く。
書
漢字の細かい部分を書き間違える。
く
句読点が抜けたり、正しく使うことができない。
限られた量の作文や、決まったパターンの文章しか書かない。
上記以外に「聞く」「話す」「計算する」「推論する」で気になることがあればご記入ください

０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３
０・１・2・３
０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３

その他

Ⅱ．「不注意」「多動性-衝動性」
学校での勉強で、細かいところを見落としたり、ケアレスミスをする。
課題に集中し続けることが難しかったり、遊びの場面で飽きっぽいことがある。
面と向かって話しかけているのに、聞いていないことがある。
指示されたことを最後までやり遂げなかったり、容易に別のことに気をとられたりする。
学習課題や活動を順序だてて行うことが難しい（タスク管理や整理整頓が苦手など）。
集中して努力を続けなければならない課題（勉強や宿題など）を避ける。または、嫌がる。
学習課題や活動に必要な物をなくしてしまう。
外からの刺激によって、気が散りやすい。
日々の活動で忘れっぽい（用事や約束など）。
長時間じっとできず、身体をモゾモゾ動かしてしまう。
授業中や座っているべき時に席を離れてしまう。
きちんとしていなければならない時に、走り回ったり飛び跳ねたりする。
遊びや余暇活動におとなしく参加することが難しい。
じっとしていない。または何かに駆り立てられるように活動する。
過度にしゃべる。音量が大きすぎる、調整ができない。
質問が終わらない内に出し抜けに答えてしまう（挙手せず答えてしまうなど）。
順番を待つことが難しい。
他の人がしていることをさえぎったり、じゃましたりする（他人の会話に入ってくる）。

０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３

Ⅲ．「対人関係やこだわり等」
含みのある言葉や嫌みを言われても分からず、言葉通りに受け取ってしまうことがある。
会話の仕方が形式的、あるいは、独特な声や抑揚なく話したり、間合いがとれないことがある。
場面や相手の感情・立場を理解せずに話すことがある。
周りの人が困惑するようなことも、遠慮しないで言ってしまう。
友達と仲良くしたいという気持ちはあるけれど、友だち関係をうまく築けない。
一人で遊んでいることが多い。もしくは、仲の良い友達がいない。
独特な姿勢や表情・目つき、パターン的など独特な行動・言動がある。
常識や暗黙のルールの理解が難しい。
友達と協力することに考えが及ばない。あるいは、周囲に配慮せずに自分中心の行動をとる。
何かにつけて自分が一番でないと気がすまない。勝ち負けに非常にこだわる。
自分なりのルーティンややり方があり、変更や変化を嫌がったり、混乱したりする。
切り替えの苦手さにより、日常の簡単な活動で困ることがある。
他の子どもは興味を持たないようなことに興味があり、「自分だけの世界」を持っている。
難しい言葉を使ったり、知識は豊富にあるが正確な意味を分かっていない。
音声や運動チックが疑われる症状がある。（瞬きをする・肩をすくめる・声が出る・喉をならすなど）
動作やジェスチャーが不器用で、ぎこちないことがある。
毛布やぬいぐるみなど特定のものに執着がある。
とても得意なことがある一方で、極端に不得手なものがあり、その差が激しい。
身体に触れられることや特定の音や臭いを嫌がったり、過敏だったりする。
痛みや熱さなどに鈍感であったり、敏感であったりする。
過去の嫌なことを思い出して、不安定になる。
急に泣いたり怒ったりすることがある。

０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３※ 文部科学省 『通常学級に在籍する特別な教育的支援を必要とする児童生徒に関する調査結果（令和4年）いついて』の質問項目を参考に作成

記入した日：年月日

お子さま（生徒）の氏名：
記入者氏名：(学校用）

０：ない、もしくはほとんどない １：ときどきある 2：しばしばある ３：非常にしばしばある にチェックしてください。

Ⅰ．「聞く」「話す」「読む」「書く」「計算する」「推論する」
初めて出てきた語や、普段あまり使わない語などを読み間違える。
文中の語句や行を抜かしたり、また繰り返し読んだりする。
読
音読が遅い。
む
勝手読みがある（「いきました」を「いました」と読む）。
文章の要点を正しく読み取ることが難しい。
読みにくい字を書く（字の形や大きさが整っていない。まっすぐ書けない）。
独特の筆順で書く。
書
漢字の細かい部分を書き間違える。
く
句読点が抜けたり、正しく使うことができない。
限られた量の作文や、決まったパターンの文章しか書かない。
上記以外に「聞く」「話す」「計算する」「推論する」で気になることがあればご記入ください

０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３

その他

Ⅱ．「不注意」「多動性-衝動性」
学校での勉強で、細かいところを見落としたり、ケアレスミスをする。
課題に集中し続けることが難しかったり、遊びの場面で飽きっぽいことがある。
面と向かって話しかけているのに、聞いていないことがある。
指示されたことを最後までやり遂げなかったり、容易に別のことに気をとられたりする。
学習課題や活動を順序だてて行うことが難しい（タスク管理や整理整頓が苦手など）。
集中して努力を続けなければならない課題（勉強や宿題など）を避ける。または、嫌がる。
学習課題や活動に必要な物をなくしてしまう。
外からの刺激によって、気が散りやすい。
日々の活動で忘れっぽい（用事や約束など）。
長時間じっとできず、身体をモゾモゾ動かしてしまう。
授業中や座っているべき時に席を離れてしまう。
きちんとしていなければならない時に、走り回ったり飛び跳ねたりする。
遊びや余暇活動におとなしく参加することが難しい。
じっとしていない。または何かに駆り立てられるように活動する。
過度にしゃべる。音量が大きすぎる、調整ができない。
質問が終わらない内に出し抜けに答えてしまう（挙手せず答えてしまうなど）。
順番を待つことが難しい。
他の人がしていることをさえぎったり、じゃましたりする（他人の会話に入ってくる）。

０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３

Ⅲ．「対人関係やこだわり等」
含みのある言葉や嫌みを言われても分からず、言葉通りに受け取ってしまうことがある。
会話の仕方が形式的、あるいは、独特な声や抑揚なく話したり、間合いがとれないことがある。
場面や相手の感情・立場を理解せずに話すことがある。
周りの人が困惑するようなことも、遠慮しないで言ってしまう。
友達と仲良くしたいという気持ちはあるけれど、友だち関係をうまく築けない。
一人で遊んでいることが多い。もしくは、仲の良い友達がいない。
独特な姿勢や表情・目つき、パターン的など独特な行動・言動がある。
常識や暗黙のルールの理解が難しい。
友達と協力することに考えが及ばない。あるいは、周囲に配慮せずに自分中心の行動をとる。
何かにつけて自分が一番でないと気がすまない。勝ち負けに非常にこだわる。
自分なりのルーティンややり方があり、変更や変化を嫌がったり、混乱したりする。
切り替えの苦手さにより、日常の簡単な活動で困ることがある。
他の子どもは興味を持たないようなことに興味があり、「自分だけの世界」を持っている。
難しい言葉を使ったり、知識は豊富にあるが正確な意味を分かっていない。
音声や運動チックが疑われる症状がある。（瞬きをする・肩をすくめる・声が出る・喉をならすなど）
動作やジェスチャーが不器用で、ぎこちないことがある。
毛布やぬいぐるみなど特定のものに執着がある。
とても得意なことがある一方で、極端に不得手なものがあり、その差が激しい。
身体に触れられることや特定の音や臭いを嫌がったり、過敏だったりする。
痛みや熱さなどに鈍感であったり、敏感であったりする。
過去の嫌なことを思い出して、不安定になる。
急に泣いたり怒ったりすることがある。

０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３０・１・2・３※ 文部科学省 『通常学級に在籍する特別な教育的支援を必要とする児童生徒に関する調査結果（令和4年）いついて』の質問項目を参考に作成