制限付き一般競争入札（事後審査型）
播管第５号

播但連絡道路
道路維持修繕工事（舗装修繕工事第１工区）

配布資料一覧

入札公告①

入札公告本文

①－２ 制限付き一般競争入札（事後審査型）公告共通事項

提示資料②工事（業務）費内訳書の提出及び特約条項の追加について③特定の違法行為に関する特約条項

様式④制限付一般競争入札（事後審査型）入札参加申込書（様式３号の５）⑤設計図書複写申込書（様式９号の３）⑥入札参加資格確認資料
・配置予定技術者の資格（様式６号の２）・現場代理人の資格（様式６号の３）
・建設業の許可及び経営事項審査結果並びに設計業務受託者関係（様式７号）⑦入札書・委任状・辞退届

兵庫県道路公社

播但連絡道路管理事務所

業務課

様式３号の５

制限付き一般競争（事後審査型）入札参加申込書

工 事 番 号 ：

播管第５号

工

播但連絡道路事 名：

道路維持修繕工事（舗装修繕工事第１工区）
入

札 日

：

入札場所 ：

令和５年５月１８日（木）午後１時３０分

兵庫県道路公社播但連絡道路管理事務所会議室

上記工事に係る競争入札への参加を申し込みます。
なお、契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないことを誓約します。
違反した場合は、いかなる措置を受けても異議ありません。

令和年

月日

兵庫県道路公社
契約担当者
播但連絡道路管理事務所長

住大北光弘

様

所

商号又は名称
代表者氏名
建設業許可番号
大臣・知事
建設業許可年月日

特第平成号
年

月日

様式９号の３設計図書複写申込書
播管第５号 播但連絡道路 道路維持修繕工事（舗装修繕工事第１工区）に係る設計図書を下記により複写を希望します。
記
１２

金抜設計書（特記仕様書を含む）
図面
令和年

月

１ 冊
１ 式

日

兵庫県道路公社
契約担当者
播但連絡道路管理事務所長

大北光弘

様

住所
商号又は名称
代表者氏名
きりとり
商号又は名称

設計図書複写確認書
播管第５号 播但連絡道路 道路維持修繕工事（舗装修繕工事第１工区）に係る設計図書について、下記により複写してください。
複写業者に事前に電話連絡のうえ、受領日等の打合せをしてください。
なお、受領の際にはこの確認書（受付印のあるもの）が必要ですので、ご注意願います。
記
１

受領期限
令和５年５月１７日（水）まで（土曜日、日曜日及び祝日を除く。）

２

複写業者
所 在 地
名
称
電話

神崎郡福崎町南田原１４５６―１７
中井綜合印刷株式会社
０７９０－２２－０３００

設計図書複写代金

金４４０円

３

受付印

様式６号の２

配置

予

定

技術

者の資格

商号又は名称

対象工事名：播管第５号 播但連絡道路 道路維持修繕工事（舗装修繕工事第１工区）
項目

氏名

「記載例」

最終学歴
法令による免許等

○

○

○

○

○○大学工学部土木学科○○年卒業（例）
一級土木施工管理技士・一級建設機械施工技士・技術士（建設部門）(登録番号）

指定建設業監理技術者資格等（取得年及び登録番号）
監理技術者講習（修了年月日及び修了証番号）

現在従事している工事名等
当該技術者が兵庫県の他の一般競争入札、公募型一般競争入札 、又は,制限付き一般競争入札の配置予定技術者となっている工事名（注） １ 法令による免許等については、免許等を証する書面の写しを添付してください。

２ 配置予定技術者は３名以内で記載し、契約締結後は、記載した技術者の中から専任で配置してください。
３ 配置予定技術者について、直接的かつ恒常的な雇用関係（入札参加申込日３ヶ月以上の雇用関係）を証明する健康保険証又は雇用保険被保険者証等の写しを添付してください。
また、営業所の専任技術者でないことを証明する建設業の登録申請等の写し等を添付してください。
４ 同一の技術者を重複して複数の工事の配置予定技術者とする場合において、他の工事を落札したことにより配置予定の技術者を配置することができなくなった場合は入札してはならず、入札参加申込みをした者は、直ちに当該申込みの取下げ又は入札の辞退を行ってください。

様式６号の3

現場

代理人の資格商号又は名称
対象工事名：播管第５号 播但連絡道路 道路維持修繕工事（舗装修繕工事第１工区）
項目

氏名

「記載例」

○

○

○

○

最終学歴

○○大学工学部土木学科○○年卒業

雇用期間

平成○年○月○日から

現在従事している工事名等
当該現場代理人が兵庫県の他の一般競争入札、公募型一般競争入札又は制限付き一般競争入札の現場代理人となっている工事名（注） １ 直接的かつ恒常的な雇用関係（入札参加申込日以前に３か月以上の雇用関係）があることがわかる書類（健康保険被保険者証等）を併せて提出してください。
２ 現場代理人は３名以内で記載し、契約締結後は、記載した現場代理人の中から常駐で配置してください。ただし、現場代理人の常駐義務が緩和されている場合は、この限りではありません。
３ 対象工事において配置予定技術者に現場代理人を兼務させる場合（様式６号又は６号の２に記載）は、本様式の提出は不要です。
４ 対象工事における配置予定技術者と現場代理の兼務（予定）の有無欄に有の場合は、現場代理人の資格（直接的かつ恒常的な雇用関係（入札参加申込日以前に３か月以上の雇用関係））のみ審査します。
他の工事との現場代理人を兼務させようとする場合は、契約締結後に「現場代理人の兼務に関する事務取扱要領」に基づき、発注者と協議してください。

様式７号

建設業の許可及び経営事項審査結果並びに設計業務受託者関係
商号又は名称

対象工事名：播管第５号 播但連絡道路 道路維持修繕工事（舗装修繕工事第１工区）
項

目

建設業法の規定による特定建設業の許可状況※ 建設業の許可の通知書を参照のこと
建設業法の規定による経営事項審査の状況※ 総合評定値通知書を参照のこと
入札参加資格における格付等級及び技術・社会貢献評価数値の状況※ 技術・社会貢献評価点の通知はがきを参照のこと

内（発注業種の許可状況

訳

業種 ・ 許可年月日 ・ 許可番号）

業種： 舗装工事（発注業種の総合評定値
業種： 舗装工事

許可年月日 ： 平成月日

許可番号 ：特・般号

業種 ・ 審査基準日 ・ 総合評定値）
審査基準日 ： 平成

（格付等級及び技術・社会貢献評価数値
業種： アスファルト舗装工事年年月日

総合評定値点（うち経営事項審査総合評定値点、技術・社会貢献評価点点）

業種 ・ 格付等級 ・ 評価数値）

格付等級 ：

当該受託者の発行済株式の保有状況及び当該受託者への出資状況

当該工種における工事成績の評価点

無（いずれかを○で囲み、有の場合は総額に対する割合を記載する。）

点

有 （株式％）（出資％）

本工事に係る設計業務等の受託者との関係
当該受託者の役員となっている当社の役員の有無

無有（いずれかを○で囲み、有の場合は兼務している役員の役職名及び氏名を記載する。）（注） １ 特別共同企業体にあっては、各構成員単位で作成してください。
２ 建設業の許可の通知書の写し（契約締結予定日において法定有効期間内にあるもの）を添付してください。
３ 総合評定値通知書の写し（契約締結予定日において法定有効期間内にあるもの）を添付してください。
４ 技術・社会貢献評価点の写しを添付してください。
５ 本工事に係る設計業務等の受託者と関係があるとした場合は、株式の保有状況、出資状況及び役員の就任状況が確認できる登記簿謄本等の写しを添付してください。
６ 制限付き一般競争入札の公告において、特定建設業の許可を受けていることを入札参加要件としていない場合は、特定建設業関連の記載及び上記２は不要です。
７ 制限付き一般競争入札の公告において、本工事に係る設計業務等の受託者が示されていない場合は、本工事に係る設計業務等の受託者関連の記載及び上記４は不要です。

（役職名：）（役員氏名：）

播管

工事番号

第 ５ 号

工 事 請 負 入 札 書

工事

播但連絡道路
道路維持修繕工事（舗装修繕工事第１工区）

名

工 事 場 所

姫路市豊富町御蔭￥

入 札 金 額

上記工事については、兵庫県道路公社会計規程はもちろん、契約条項その他関係書類及び現場熟知のうえ、上記金額をもって入札します。

令和年月日

契約担当者
兵庫県道路公社
播但連絡道路管理事務所長

大北光弘

様

住所
商号又は名称
代表者氏名

注 12㊞

登録番号

第登録年月日

年号月日

金額は訂正しないこと。
金額の数字はｱﾗﾋﾞｱ数字を用い、1,500,000- 1,500,000.00のいずれかの方法により表示すること。
当 社
なお、

課税事業者
は消費税に係る私であることを届出します。
免税事業者

委

任状

私は、を代理人と定め、下記の権限を委任します。

記

播管第 ５ 号

播但連絡道路
道路維持修繕工事（舗装修繕工事第１工区）の入札及び見積に関する一切の権限

受 任 者
使用印鑑

令和年月日

契約担当者
兵庫県道路公社
播但連絡道路管理事務所長

住大北光弘

様

所

商号又は名称
代表者氏名㊞入 札 辞 退 届

工事番号
工 事 名

上記について、都合により入札を辞退します。

令和年月日

契約担当者
兵庫県道路公社
播但連絡道路管理事務所長

住大北光弘

様

所

商号又は名称
代表者氏名㊞