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発行 前橋･在宅ケアネットワークの会

2013 年 7 月 15 日
さ さ え あ い
（ 1 ） 第 71 号

第 ７ １ 号
２ ５ 年７ 月

第十七回 通常総会を開催しました

局から提案され新理事として宮石和

み、最後に二十五年度役員案が事務

五月十八日 土( 午)後、前橋市総合福祉会館にて第十七回通常総会が開

夫氏が選任されることが発表され、満場の拍手で全議案が異議なく可決

かれました。
澤地まゆみ副理事長の司会で開会。

されました。

告があり、続いてパネル討論会で、前橋市地域包括支援センター城南の社会福祉士・菊池恒夫氏、有料老人ホーム・ロングライフ前橋の居宅介護支援事業所ケアマネジャー・荒木辰哉氏、サービス付き高齢者住宅の経営者・小野恭子氏、訪問歯科診長・小山敦氏にご登壇頂き、それぞ

療 の 経 験 者と し て 小山歯 科 医 院 院
中田裕一理事長の挨拶から始まりまれの分野でいま抱えている問題点が橋市医師会長・中屋光雄氏の代理と宅 ケ ア の 現場 か ら …いま 何 が 問 題

第一部終了後、第二部として「在私のクリニックに在宅診療の依頼ご連絡下さい。お送りします。
）

しました、ご希望の方は事務局まで（このパネル討論会をＤＶＤに収録

められ終了しました。

で討論会を継続していこう、とまと話合われました。今後もこのテーマした。来賓は、前橋市長・山本龍氏■第二部はパネル討論会
して下田隆也理事が出席され、それか」と題したパネル討論会が行われの代理として山口広行福祉部長、前

ぞれご挨拶いただきました。

まず中田裕一理事長より「在宅医ました。
算報告及び監査報告、二十五年度事療・訪問診療の現場から」の基調報

議案は二十四年度事業報告、同決
業計画案、同活動予算案と審議は進2013 年 7 月 15 日
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地
● 域包括ケア
個別のケースを大切にし、在宅ケアの質を確かなものにには初回訪問を行います。依頼からあれば家族との面談を経て、数日内診察室で面談します。その後可能でさんには速やかに来院していただき

電話連絡が入ると、介護支援専門員

域の地域包括支援センターからです。

が舞い込んでくるのは、主に同じ地

後各職種間で電話連絡を密に繰り返も見失った小舟と同じでした。そのケースは荒海に放り出され、目的地

狭間で右往左往し、もはやこの在宅確定な医療とプランが前提の介護のありました。ケアマネジャーは、不すがるように希望するという状況に相違に困惑して何らかの治療行為をいう姿勢も必要と考えます。その際十分な現状で、共に理解していくととが必要ですが、専門職の理解も不域包括ケアに対する理解を高めるこ

まず第一に、患者さんや家族の地と考えます。

方では、良好な連携は期待できない

ことが予想され、今までと同じ考え

中田 裕一 （理事長）

開始まで、大きな問題が生じたこと

す中で、何とか方向性が確立されてには終末期医療、特に非がん患者の＊はほとんどありません。

きましたが、このような在宅は不幸

終末期治療・ケアに対する理解も不＊というほかありません。

先日、某急性期病院併設の訪問看

人の病状は、食物を口には含むもの

取りの方針と理解しました。患者本なればそれで良し、不可能ならお看

点滴が指示されており、摂食可能にした。病院からは退院後一日一本の否、拒食で自宅退院希望とのことで

嚥性肺炎治癒後に経管栄養・胃瘻拒嚥下障害を後遺する高齢男性が、誤た。脳梗塞で右片麻痺、運動性失語、患者さんや家族に受け入れられる訳の現状ですから、このままで一般のする計画ですが、専門職の段階でこ療・介護のシームレスな関係を確立ケア」であり、２０２５年までに医療・介護のキーワードは「地域包括

きております。これからの高齢者医はなく、昔から延々と繰り返されて同様のケースは決して珍しいことで皆さんご承知かもしれませんが、内部以上に密接で有効な連携が不可

ちろんそのためには地域側に病院の受け入れ体制の確立が必要です。もいても対処可能な、地域側の窓口やん。病院からの無調整のケースにつに全てを期待するわけにはいきませ

もはや病院側の連携室・相談室機能ます。

等を催すことができればよいと思い

例えば一般の方を交えたディベート

可欠です。当会でそのための企画、の嚥下はままならず、今後短期間にがありません。また今後医療機能は欠です。これについても当会として＊摂食が可能になるとは思えませんで分化される方向にあり、病院（特に何か役割が果たせればよいと思いま

護ステーションより依頼がありまし

したが、家族は家に帰れば摂食可能急性期）は今よりも遠い存在になる

第二に病院との新たな連携ですが、になるという理解のもと、現状とのす。

＊

これからの在宅医療・ケアは、個別性の重視を中心にその質を確保していくことが必要だと思います。な

ぜなら、迫りくる多老多死社会を旗印に社会保障費削減の観点から、地域包括ケアというグランドデザインの名の下で丸め込まれてしまうことを懸念するからです。

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した。つまり介護保険がスタートし五年の高齢者介護」という報告書でされ、最初に示されたのが「二〇一平成十二年に介護保険制度が施行

専門員や地域包括支援センターにおのみならず、支え手である介護支援

ついて行けないのは高齢者や介護者に代わり続けています。その変化に介護は介護保険制度施行後数年刻みがある」つまり生活・人生を支えるがある、生活設計があって医療計画

医療もある、人生設計があって生活介護連携においては「生活のなかに連携がカギであること。また医療・結型医療として在宅医療が核で医療がまさに地域包括ケアであり地域完介護連携へ ７．健康の再定義へ）

形態へ ６．チーム医療から医療・調和へ ５．正常の定義を数値から

４．臓器機能の回復から全身機能の生だと考えます。

根を外した多職種連携による地域再域包括ケア」は医療や介護という垣に今求められていると思います。
「地ム」なのかを考えていくことがまさケア」であり「地域包括ケアシステ

うことなく、誰のための「地域包括域包括ケアシステム」の主役を見失踊らされず、「地域包括ケア」や「地員や地域包括支援センターは言葉に地域包括ケアがめざすものて１５年後の姿を見据えた内容です。

いても同じだと思います。耳にタコていると話されました。介護支援専

門員は最初に受ける法定研修でケア言葉を耳にしますが専門職と言われ活モデル」への転換を学ぶので介護作成において「医療モデル」から「生

山田圭子

そして今、
「地域包括ケア研究会報告ができるくらい「地域包括ケア」と平成年に誕生した介護支援専門員

る医療・保健・福祉の分野でご活躍支援専門員の方が先を行っていたの

マネジメントにおけるケアプランのは中学生にはなりましたが、まだまされている方々は理解できているの

前橋市地域包括支援センター西部 副センター長
主任介護専門員書」によって二〇二五年の姿が示さ

か「地域包括ケアシステム」という生活モデルに代わることが求められれています。

だ勉強不足で良い高校には入れない、か、患者さんや利用者さんに説明す

樹さん（医療法人アスムス理事長）（一橋大学大学院准教授）と太田秀と い う テ ーマ に よ る猪飼 周 平 さ ん

す。
「ささえあい」はこの要望に応え

アの全体の動きがよく見えないので断した情報が渇望されています。ケ

いま医療・介護の現場では職種を横■編集後記の 対 談 （ 訪 問 看 護 と 介 護るべく各職種の動き、オピニオンを掲載してゆくつもりです。ただいま

編集委員を募集中です。われこそは暮らしの周辺には蠢いていますが高しまいました。申し訳ありません。

■編集後記がおかしな場所になって…という方、ご一報下さい。

齢者の暮らしを支える介護支援専門

さまざまな言葉や制度が高齢者の＊№ 1医学書院）が印象
2012.1vol.17的です。

紀」から「地域包括ケア」の時代へかもしれません。他には、「病院の世

未来は暗いぞ、と言わんばかりに「介ることができるかというと理解でき

六月末に国立長寿医療センターの護支援専門員の資質向上と今後のあまた平成十八年の介護保険法改正で大島総長の講演を聞く機会がありまない不安は拭いきれないようです。

は「新たなサービス体系の確立」とした。講演の中で印象的だった内容

り方に関する検討会」の中間的な整して市町村が責任をもって設置するをご紹介します。これからの医療と＊ことを条件に地域包括支援センター

介護に必要な考え方として医療のパ

理が本年一月七日に示されました。

が誕生しようやく小学校に上がりまラダイム転換（１．治すから治し支２ ． 病院か ら 地 域 へ
３．生命予後からＱＯＬ、ＱＯＤへ

える医療へ

した。
＊
このように高齢者をめぐる医療やない性格のため、たんたんと家族を生計を維持しているが、物事に動じのため無職であり、生活保護により介護生活を続けている。むろん介護のある家族二人を単身で支えて長いさん 六(十才 に)も精神障害があり、引き籠り状態で同居しており、障害た次男のＳさん 五(十八才 は)、お兄

護度５】を長期にわたり介護してき八十八才の母親【サエさん 仮(名 ：)寝たきり、傾眠傾向、認知障害、介機会をえた。得難い体験だったのでのケースカンファレンスに同席するよる昼夜逆転と意識混濁が強くなり、を過ごしてきた。しかし 認知症にサービスとＳさんの食事介助で日々は週３日、一日２回のホームヘルプが望まなかった。そのため、退院後栄養を病院で提案されたが、Ｓさん

自力での食事は無理で、胃瘻や経管Ｋ病院から退院したばかりである。

でやれることはないから」と市内のサエさんは六月一日に「もう病院＊を超えた信頼関係が培われている。

かかりつけ医と患者家族という関係会をつくり、共に過ごすなど単なるんをカラオケに誘うなど息抜きの機の介護環境の厳しさから、時にＳさ依頼したという。斎藤医師もＳさん

長命（しぶとい：本人の言葉 」)との評判を聞き、斎藤医師に訪問診療をから「斎藤先生が診ている年寄りはは介護を通じて知り得た近隣の情報

さんの口腔内のたん排出を試みつつ、Ｉ看護師はスポンジブラシでサエイ」とかすかに発声してくれた。

の訪れを理解され「サイトウセンセな声で促すと不鮮明ながら斎藤医師「母ちゃん、斎藤先生だよ」と大きて終末期と思えた。しかしＳさんがではサエさんはかなり重篤で一見しったままの会合である。栗原の印象原の八名。サエさんを除き全員が立ャー、ヘルパー二名、斎藤医師と栗にＳさん。Ⅰ看護師。Ｙケアマネジ

状態でうなだれているサエさん。隣関係者が集まった。車椅子上で傾眠

テーブルを囲み患者・介護者を含む

午後三時、Ｓさん宅のダイニング

けている。

＊

護師より当日午前十一時に電話をかマネジャーとホームヘルパーでⅠ看とになった。声をかける職種はケア報告。緊急カンファレンスをもつこ

係者の意思統一が必要と斎藤医師にであり、今後の介護方針について関

たんの排出と摂食方法の改善が必要

問看護師のⅠ氏が訪問。Ⅰ看護師はた。六月七日、斎藤医師の指示で訪

ついでⅠ看護師から、このまま口＊能性があり聞いてみることとなった。

経験のある知人宅に吸引器がある可ることになった。またＳさんが介護の方向で斎藤医師が可能性を検討す

足に褥瘡があり、医療保険が使えなど具体的なやりとりが交わされた。

だがこれ以上のヘルパー利用も無理、外で、現在、介護度５のケアプラン円。医療機器であり介護保険の対象

貸出制度はないはず。価格は約五万は自費で購入するのが一般的で市に火をきった。数名からたんの吸引器

スしてくれるところはないか、と口

市内Ｎ地区にある市営団地四階で、＊重度、末期の介護方針をめぐる緊急

六月七日 金( 午)後、斎藤浩医師のお計らいにより関係者了解のもとで、ささえあい編集部

重度・末期の緊急カンファレンスに参加して支える暮らしを継続している。

報告したい。

＊

嚥下障害から次第にたんが喉にから参会者にたんの吸引器を無料でリーできないか、との意見が出され、そる。医療保険でたん吸引器の給付は

斎藤医師はサエさんの訪問診療をみ、自力での排出が困難になってき＊

平成十七年から続けている。Ｓさん■終末期のケア 現場報告

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際、わずかに苦痛の表情をみせたがエさんはチューブが鼻腔を通過する

経鼻経管栄養の導入が行われた。サ

看護師により胃カテーテルを挿入し生がいうなら…と同意。その場でⅠ方法でどうか、と判断を促すと、先助の努力も評価しつつ、経管栄養ので看たいとのＳさんの考え、食事介方法が諮られた。斎藤医師より在宅と無理と思う、と今後の栄養摂取のはや胃ろうか経鼻経管の方法でないからの栄養摂取では肺炎となり、も払いに力がでてきたようだった。

りながらも次第にエヘンッという咳

胃に届くにつれてチューブが喉にあ困難にみえたサエさんだが、栄養がが誠に弱々しく自力の排出はとてもれた当初はたん排出のための咳払いの注射器で栄養補給を開始する。訪たチューブを通じ看護師がディスポようだ」とＳさんがいう。確保されの様子に「おふくろは分かっている

抵抗なく協力的に順応したサエさん

確保された。一連の処置にほとんど確認。経鼻胃管栄養がたちどころに

午後四時に緊急カンファレンスは囲が鼻に届かないところで抑制した。

ちあげる。斎藤医師が右手の可動範

チューブをはずそうと次第に手をも違和感があるのだろう、鼻に止めた

鼻腔に管がついたことでサエさんは時間が経過するとともにさすがにれるようになった。

たメンバーの自己紹介などが交わさ

サエさんの若かった頃の話、集まっ同に軽いホッとした空気が流れた。

で、サエさん、Ｓさんを取り巻く一（栗原 栄 本会理事）

以上 報告です。

ていただき、有り難うございました。

す。また編集部に貴重な機会を与えサエさんのご冥福をお祈り致しまいた、との連絡をいただいた。

斎藤チームに感謝します。
」と泣いてお陰で満足して送ることができた。

れた。Ｓさんは「先生とⅠ看護師のなおサエさんは翌八日朝、永眠さ

終了、解散。戻ってネット検索して「喉にいったらゴックンだよ」とのかくして、たん吸引器の手配を今吸引のことは既に話題となっていた。

の貸出しがない現状、介護職の喀痰

みると介護保険では「たん吸引装置」

直にそのように応じた。医師が持参後の宿題とし、経管栄養の方法で栄看護師とＳさんの声に励まされ、正したディスポの注射器を使用し空気養をとる…との方針が定まったことかなければならないハードルがある。

階になると本人の〝家で死にたい〟

昨今も在宅での終末期は、その段

奥野 みどりるという状況が多くなることを考え

今後ますます要介護者が増え、介＊注入。聴診器でチューブの胃到達をに救急搬送され、病院で死を迎える

本事例は、斎藤先生が本人・家族ととういケースが大半である。

私の今までの前橋市での保健師経験「終末期を迎えた時にどうしたいのという希望はあっても家族が看取る■重度・末期の緊急カンファレンスの現場報告をうけてや昨今の包括ケアシステムの流れをか」という希望を日頃からの診療のする必要がある。要介護状態にある

つには在宅で提供できる環境を整備

それには、先ほど述べたように一ばならない。

流れを意識し、準備していかなけれ示している地域包括ケアシステムのると、そのためには厚生労働省が提護保険を利用しながら在宅で介護す含みながら今後の課題を考えてみた

中で聞きとり、その意向を汲みとる

在宅における痰の吸引に関して、い。

在(宅で看取るという考え方や意思表
明 が)不十分であるがゆえに、終末期

題等 、)サービスの質や量、情報提供には在宅で提供できる環境の整備 た(
とえば今回の吸引器のレンタルの問事例と考える。

ことで在宅での看取りを可能にした事例は今後も増えていくと思われる＊

栗原さんからレポートされたこのが、そこにはいくつか乗り越えて行

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性肺炎の問題を考えなければならな

高齢者には終末期に関わらず、誤嚥
護者の状態に合わせて対応できるケ

保する研修や他職種との連携を要介【
参考資料①】＊
県内の登録喀痰吸引等事業者

医師が指示書を書き、看護師がフォローする仕組みが必要」と指摘する。

自治体の中には、難病患者に対してその意味では今後、医療依存度の東京都は在宅の難病患者らに吸引

アマネ等の力量も問われてくる。

六十五歳以上の死亡順位の第４位
高い要介護者が在宅で療養すること

群馬県では研修を実施しているが、器と吸入器を貸し出す。都単独事業

い。
が肺炎であり、その多くが誤嚥性肺を考えると、かかりつけ医の役割が研修が講義と実技であり、この実技研で利用者は現在約５百人。

医療機器の貸し出しや補助を行う自炎であることは周知のところであり、重要となる。多職種との連携・協働

修は受講者所属の事業所内において（
登録特定行為事業者）について

高齢者の誤嚥に関する介護予防を含をかかりつけ医の側から求める意識

治体もある。

めた知識や技術の習得が必要になる。

その事業者内にいる看護師から実技かは調べてみない

した も のが いる

的 に研 究 を 受 講の痰 の吸 引 を 目

県で実施した講習において、在宅で機器の貸し出しにる枠組みもセットで設けている。医療期的なメンテナンスには業者が対応す機器のトラブルに対する緊急対応、定の訪問看護をセットにしている。医療

全に吸引などを行えるよう、週１回

者は特養がほとんどであり訪問介護

えている好例だ。

②機器のメンテナンス をセットで考乙坂会長は「吸引器などの利用者自宅で安全に使うには、管をどこまで絡協議会の乙坂佳代会長は「
吸引器を神奈川県の訪問看護ステーション連

増えている。安全に機器を使用できるみもなかったが、こうした人は格段に在宅要介護者が少なかったから枠組もある。今までは医療処置の必要な＊入れるか、どのくらいの圧で吸引す

環境と、必要な機器を安く入手できの中には訪問看護を使っていない家庭

るかなど、家族に定期的に使い方を指る仕組みの両方をセットで提供する【
参考資料②】

事業所の登録はない。

在宅ケアの環境整備の充実を事業者（登録特定行為事業者）の登録のための研修を行っているが、現実施にあたっては、家族が適正、安とわ から な いと

①医療職の家族への定期的フォロー

指導を受けることになっている。

改革も必要ではないだろうか？
＊

また、訪問看護など症状の早期発見も視野に入れ医療職の専門的な関わ余談だが県では、登録喀痰吸引等のこと。登録事業●地域包括ケアシステムを契機にりも重要であるし、時には吸引器などの環境を整備 吸(引器のメンテナンスや吸引を行う
手技に関しての指導等も含む す)る必要もある。そのよ
うな取り組みを包括ケアシ
ステムの中でチーム連携として取り組むことが望まれる。
＊
二つに、サービスの質と量の担保

在在宅において登録している業者は導したり、メーカーによる機器のメン必要がある」と話している。

である。

テナンスも必要になる。ケアマネジャ

ないとのことだった。ニーズがない

かけ声が聞こえる。この機を活かし、ーが貸し出しを決めるのではなく、現在、先に述べた取り組みを行う

私たちは再度在宅ケアの充実を目指

歯科医師、歯科衛生士時には栄養士など多職種のマンパワーが必要となる。介護保険や診療報酬などマンパ

いま地域包括ケアシステム構築のように思う。

在の在宅ケアの状況を象徴しているのか？不明だが、その不透明感が現のか？ ニーズが把握されていない

ワーが十分に在宅でそれぞれの職域（本会理事）には医師、ヘルパー、訪問看護師、の専門性を発揮するにはまだまだ報したいと思う。

【
産経新聞】

酬においても、また患者家族負担も含め課題がある。また、その質を担