簡易な収入（所得）見込額の申立書【家計急変者】（別紙）

記入例〇 「電力・ガス・食料品等価格高騰緊急支援給付金（家計急変世帯分）申請書兼請求書」と一緒にご提出ください。

①

下記にチェック（☑）してください。

✔
□ 私の世帯は，予期せず家計が急変し，住民税非課税世帯となる水準相当に収入が減少しました。
（記入上の注意）「予期せず家計が急変」したことには、定年退職による収入の減少や、年金が支給されない月や又は事業活動に季節性があるもの等の通常収入が得られない月の収入等、当該月に収入がないことがあらかじめ明らかであるものは該当しません。

②

申請書の「２（フリガナ）
氏名リュウガサキ1龍ケ崎

左欄の者が扶養する者の数

令和４年度
住民税
課税状況

①

②

龍ケ崎

収入の減少
障害者控除等のあった年の適用
月
③

④

タロウ人

☑課税
□非課税
□未申告人

□課税
☑非課税
□未申告

1太郎リュウガサキ

2

申請者が属する世帯の状況」に記入した者全てについて記入してください。

□障害者控除□寡婦（夫）控除□ひとり親控除

0花子人

□課税
□非課税
□未申告

リュウガサキ人

☑課税
□非課税
□未申告

4

龍ケ崎

収入合計額

5人

□課税
☑非課税
□未申告

龍ケ崎

10収入合計額
令和４年

花子円

0

□障害者控除□寡婦（夫）控除□ひとり親控除⑥⑦

1,320,000

1,378,000円
0円

Ａ+Ｂ+Ｃ=【Ｄ】

円

0

収入合計額

0円

円

Ａ+Ｂ+Ｃ=【Ｄ】

収入合計額

円

110,000

110,000

記載例②（所得で申請）

0円

円

円

0Ａ+Ｂ+Ｃ=【Ｄ】

円

0円

0円

円

円

円

1,320,000円
円

令和４年10月
0円

円

円

令和４年10月
0円
円

Ａ+Ｂ+Ｃ=【Ｄ】

円□障害者控除□寡婦（夫）控除□ひとり親控除

【Ｃ】

月

ハナコ

0Ａ+Ｂ+Ｃ=【Ｄ】

非課税相当
収入限度額

令和４年10月

タロウ太郎

リュウガサキ□障害者控除□寡婦（夫）控除□ひとり親控除110,000

110,000

記載例①（収入で申請）
3

収入合計額

年金収入

年間収入
見込額
Ｄ×１２

令和４年10月

ハナコ□障害者控除□寡婦（夫）控除□ひとり親控除

任意の１か月の収入⑤
事業収入又は給与収入
不動産収入
【Ａ】
【Ｂ】

円

0円

1,378,00000円（記入上の注意）① 「左欄の者が扶養する者の数」欄には，同居・別居にかかわらず，左欄の者が扶養している親族の数を記入してください。（扶養控除等申告書で届け出ている人数）② 「令和４年度住民税課税状況」欄には，該当する項目にチェック☑してください。
③ 「障害者控除等の適用」欄は，該当する控除を受けている場合には，チェック☑してください。
④ 「収入の減少のあった年月」欄には，住民税非課税相当の収入であった令和４年１月から12月までの任意の１か月の月を記入してください。
⑤ 「任意の１か月の収入」欄には，住民税非課税相当の収入であった令和４年１月から12月までの任意の１か月の収入を収入してください。

※

給与収入

※
※

給与収入がある場合にご記入ください。
給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。

事業収入又は不動産収入※※

事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
帳簿等の収入額が分かる書類をご提出ください。

年金収入

※
※

年金収入がある場合にご記入ください。
年金決定通知書，年金額改定通知書，年金振込通知書等の支給額が分かる書類をご提出ください。

給与収入，事業収入又は不動産収入，年金収入いずれの場合も所得税が課されないものは，これらの収入として計上する必要はありません。

⑥ 「年間収入見込額」欄には，Ｄ欄（収入合計額）を１２倍した金額を記入してください。
⑦ 「非課税相当収入限度額」には，①欄の人数に応じて下表から該当する非課税相当収入限度額を記入してください。
〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当収入限度額

単身又は扶養親族がいない場合

９３．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

１３７．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１６８．３万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

２０９．９万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

２４９．９万円

障害者，未成年者，寡婦，ひとり親の場合

２０４．３万円～（生活保護基準の級地区分3級地の場合の例）
詳しくはお尋ねください※

これを超える場合は，上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用

所得により申請する場合は，引き続き，裏面を記入してください

～円

円円

③

年間所得により申し立てる場合，申請書の「２申請者が属する世帯の状況」に記入した全ての者について記入してください。

（フリガナ）
氏名【控除】【所得見込】【非課税相当額】

事業収入等 公的年金等の経費控除

年間所得見込額

非課税所得限度額⑪⑫【収入】

年間収入見込額

給与所得控除額⑥⑧⑨⑩1円円

円

円

円円円

円円

円円

円

円

円

2

記載例①（収入で申請する場合、本欄の記入は不要）

3円
リュウガサキ円

1,320,000

4龍ケ崎円

円

タロウ

420,000

900,000

太郎

828,000

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

記載例②（所得で申請）

5（記入上の注意）⑥ 「年間収入見込額」欄には，表面の年間収入見込額（⑥欄）の額を転記して下さい。
⑧ 「給与所得控除額」欄には，以下の算定式により控除額を計算の上，ご記入ください。
①Ａ×１２の額（給与収入分）が１６２.５万円以下 → ５５万円
②Ａ×１２の額（給与収入分）が１６２.５万円超１８０万円以下 → 給与収入分×４０％－１０万円③Ａ×１２の額（給与収入分）が１８０万円超３６０万円以下 → 給与収入分×３０％＋８万円④Ａ×１２の額（給与収入分）が３６０万円超６６０万円以下 → 給与収入分×２０％＋４４万円⑨ 「事業収入等の経費」①事業収入又は不動産収入を記入した方は，当該収入のために要した経費の１２か月相当額をご記入ください②帳簿等の上記の経費が分かる書類をご提出ください。
⑩｢公的年金等控除」の欄には，以下の算定式により控除額を計算の上，ご記入ください。
（６５歳未満の方） 公的年金等収入分 → 控除額：６０万円以下 → 公的年金等収入分の全額：６０万円超１３０万円未満 → ６０万円
：１３０万円以上４１０万円未満 → 公的年金等収入分×０.２５＋２７万５千円：４１０万円以上７７０万円未満 → 公的年金等収入分×０.１５＋６８万５千円（６５歳以上の方） 公的年金等収入分 → 控除額：１１０万円以下 → 公的年金等収入分の全額：１１０万円超３３０万円未満 → １１０万円：３３０万円以上４１０万円未満 → 公的年金等収入分×０.２５＋２７万５千円：４１０万円以上７７０万円未満 → 公的年金等収入分×０.１５＋６８万５千円⑪｢年間所得見込額」の欄には，以下の算定式により計算の上，ご記入ください。
⑪ 年間所得見込額 ＝ ⑥年間収入見込額 － （ ⑧給与所得控除額 ＋ ⑨事業収入等の経費 ＋ ⑩公的年金等控除⑫ 「非課税所得限度額」には，①欄の人数に応じて，下表から該当する非課税相当所得限度額を記入してください。

）※ 限度額は下の早見表から，①欄の「左欄の者が扶養する者の数」に応じた状況に対応する欄の金額を記入してください。
※ 下表の「扶養している親族の状況」は，「申請者本人」「同一生計配偶者（所得金額４８万円以下の者）」「扶養親族（１６歳未満の者も含む。）」の合計人数です。
〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当所得限度額

単身又は扶養親族がいない場合

３８．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

８２．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１１０．８万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

１３８．８万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

１６６．８万円

障害者，未成年者，寡婦，ひとり親の場合

１３５．０万円（生活保護基準の級地区分3級地の場合の例）※これを超える場合は，上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用