在宅ターミナルの現状について
この度は このような管理者の皆さんの前でお話しするのは大変おこがましいのですが、１ ０ 年ほど訪問看護に携わってきて何人もの方の見取りを経験してきましたので、日々考えていることをお話させていただいてこの会のたたき台にしていただければと思っています。

在宅ターミナルの現状について
平成18年12月16日（土）訪問看護ステーション管理者交流会
医療法人社団 いばらき会
訪問看護ステーションとうかい
管理者 青木 万由美
最初に私が所属しております医療法人いばらき会を紹介させていただきます。いばらき会は県内に４ ヵ所の診療所とそれぞれに訪問看護ステーション居宅支援事業所が併設されています。他に ヘルパーステーショ
ン デイサービスもあります。私がおります訪問看護ステーションとうかいでは東海村を中心に 月に１
５ ０ 名程のご利用者に月１ 回から連日訪問しております。職員は常勤６ 名と非常勤４ 名 作業療法士２名の計１ ２ 名です。他院からの指示も頂いていますがターミナルの方は 細かい指示が必要になるため基本的には同一法人のいばらき診療所から指示を頂くことが 多くなっています。
• Ibaraki Clinic

open 在宅clinic

医療法人いばらき診療所• 訪問看護ステーションとうかい〒319-1102
茨城県那珂郡東海村石神内宿二の堀17 24-1
TEL 02 9-283 -1717
FAX 029-2 83-3322
email: ibctokai@ibc.or.jp• 訪問看護ステーションとうかい
当訪問看護ステーションは主に東海村、那珂 市の訪問看護を行っております。いばらき診療所とうかいのご利用の方、他院主治医の指示のもとに訪問に伺います。現在１５０名ほどの方にご利用いただいております。
私たちは単に看護をご自宅で行うばかりではなく、「私らしく生きる」ためのお手伝いをさせていただいております。単なる病気の看護ではなく、生きる喜びと必然性のある人生のために私たちができることを考えて参りたいと思います。私たち自身もご利用されている方々から、共に生きる時間を共有できる喜びを頂いております。

医師 看護師全員が携帯電話を持ち 連絡を取り合いながらケアしています。利用者のお宅へ訪問しその場で医師に報告し指示を貰うことが可能です。夜間でも２ ４ 時間 ３ ６ ５ 日医師と連絡が付きますし基本的には担当医に指示を貰うことができます。医療処置も自宅で行っています。一般的な内科的治療は入院と同様に可能です。
当看護ステーションでは特に、お体の御不自由な方・末期癌と宣告をお受けになられた方の医学的な管理はもとより、高齢者・末期癌患者さんご家族の精神的サポート、生きる必然性の発見、死別されたご家族のサポートなどにも少しずつ取り組んでおります。
点滴、酸素、服薬、栄養、リハビリ、疼痛コントロール、検査などに積極的に関与し、医師と協調し、ご利用の皆様と納得しあいながら一瞬一瞬を大切にしていきたいと考えております。
私たちはいつでもご相談の窓口を開いておりますので、お役に立てることがあれば何なりとご相談ください。

在宅酸素
中心静脈栄養ＰＣＡ（patient controlled analgesia)尿道バルーンカテーテル
PTCD
清拭、褥創の治療
これらの管理もご自宅で行うことが可能です

そのため定期訪問以外の有症訪問（予定外の緊急訪問、医師の特別な指示で処置等に訪問、癌末期で連日訪問等）の割合が多いのも特徴です。

定期訪問と定期外訪問（緊急訪問 医師の指示による訪問 末期の訪問）と の比較

訪問実 績分析

6月

7月

8月

9月

10月

定期訪問

1月
486

2月
438

3月
481

4月
464

5月
447

464

441

475

467

494

１１月
444

12月

5101

462

定期訪問以
外

348

326

260

188

240

272

250

284

131

167

257

2723

255

834

764

741

652

687

736

691

759

598

661

701

7824

717

500
450
400
350
300
定期訪 問
定期訪 問以外

250
200
150
100
50
0

1月

3月

5月

7月

9月

１１月

合計平均平成１６年

平成１７年

平成１８年

１７名

３０名

２８名

１４名

１２名

１４名

３名

１８名

１４名

亡くなられた方

上記の内在宅で 亡くなられた方入院してなくなられた方入院された理由

介護力がない２人暮らしで 夫や妻が 高齢
日中独居急変し検査のため入院して 亡くな った

平成１ ６ 年から１ ８ 年の３ 年間の当ステーションがターミナルケアを行った利用者についてまと めてみま した。そ の中で 癌と 診断され て亡くなら れ た方をまと めてみま した。入院され た理由としては
介護力がない、初めから動けなくなったら入院を希望していた、急変し検査入院しそのまま亡くなったな
どです。
平成１６年

平成１７年

平成１８年

７名

１０名

７名

６名

５名

６名

１名

５名

１名

癌と診断されて亡くな られた方

上記の内在宅で 亡くなられた方入院してなくなられた方入院さ れた理由

介護力がない初めから動けなくなったら入院を希望していた急変し検査入院しその まま亡 くなった

在宅ターミナルとは、住み慣れた地域で住み慣れた家で愛する家族と残された人生をその人らしく生きることであり、そのために、できる限り支援していくことがターミナルケアであると考えます。対象としては癌の終末期や様々な疾患で死が間近に迫っている 人とありますが、癌で亡くなられた方を中心にお話させていただきます。

在宅ターミナルとは住み慣れた地域で住み慣れた家で愛する家族と残された人生をその人らしく生きること

事例報告
① Aさん
② Bさん
③ Cさん
④ Dさん

６４歳 肝臓癌
７２歳 胃がん６６歳 直腸がん
４７歳 子宮がんターミナルケアの現状

事例紹介① A さん ６ ４ 才
肝臓癌
８ 年前に９ ０ 代の寝たきりの女性を自宅で看取りました。娘さんは元看護師でとてもてきぱきとした印象の方で、私がお母さんの看護をしているといつも一緒に手伝って頂きました。お母さんが亡くなった
時も娘さんと２ 人でエンゼルケアさせて頂いて素敵な御着物を着せた覚えがあります。それから３ 年肝臓癌で自宅で最後を迎えたいと連絡があり伺うとその娘さんでした。すべてを知っていて、自宅で過ごした
いとのこと、在宅療養が始まりました。初めは動けていましたが、次第に倦怠感が強くなり、食欲もなくなり痛みも出てきて、CV 挿入、PCA で麻薬投与しました。嫁いでいた娘さんも介護に加わり A さんのご主人と３ 人で在宅療養をしているのを忘れてしまうほど自然に日常生活を過ごしました。お正月を越えられてよかったと話していたのですが１ 月２ 日の朝、呼吸がおかしいと電話があり伺うとすでに心肺停止状態でした。その晩 ご主人と娘さんは K さんのダブルベットで川の字になって眠ったとのこと、A さんは眠るように亡くなったそうです。ツーピースに着替えると本当にきれいで、ご家族もとても落ち着いた様子でした。
② B さん ７ ２ 才 胃癌
以前９ ３ 歳の男性の方に訪問していて、ショート中に具合が悪くなり入院してなくなったのですが、３ 年後その方の長男の嫁から電話がありました。ご主人が胃癌で腹水もたまっているのに病院にもう行きたくないと言っているとのこと、訪問すると本人はしっかりしていて家のことを済まして家で死にたいと在宅療養が始まりました。自分で銀行に行って子供たちに財産を分け、自分は裏の隠居に大きなテレ ビを購入してそこで療養生活をはじめました。次第に動けなくなり PCA 等行いましたが２ ヶ月後なくなりました。なくなる前の日痰の吸引に伺うと親戚一同に見守られておりました。朝方呼吸がおかしいと電話がありうかがいました。下顎呼吸の B さんはその時大きな目をあけて奥様をしっかり見て大粒の涙をポロリと ながしました。
「ありがとうってい ってくれたの そうなんだよね」奥様が言うとうなづいて眠るように息をひきとりました。あれから１ 年たってお焼香にうかがいました。奥様は「俺は思い残すことはないお前だけが心配だ」とお父さんがいつも言っていたので心配かけないように、毎日元気にがんばっていると話されていました。
私たちの活動を知って相談に来てくれる方は、まだ元気なうちに相談してくれるのですが、まだなかなか在宅のターミナルの現状は分かっていただけていないようです。
③ C さん ６ ６ 才 直腸がん
半年前に告知されていたにも関わらず、延命処置をされたくないと病院には行かずオキシコンチンの処方のみで家で動けなくなっていました。食欲がなくなったと電話が あり、紹介状を持参するように話したのですがなかなかもらえず、心配になって伺った時には、体を動かすこともできず痛みで冷や汗をかいている最悪の状態でした。もう少し早く相談していただければ、こんなに苦しまなくてすんだのではと 思うと後悔でいっぱいです。亡くなって１ ヵ月後お焼香に伺うとご主人から「亡くなって２ 週間後に病院から紹介状ができたと連絡がありました。亡くなったと話すとではもういらないですねと言われました。
」と聞き悲しくなりました。
④ D さん４ ７ 歳子宮がん
ご主人から家に帰したい今しか帰れないと相談がありました。すぐにベットを用意して退院して来ましたが採血上いつどうなってもおかしくない状況でした。食事も入院中からほとんどとっておらず、点滴も拒否していたようです。ご主人が仕事を休んで介護しました。帰ってからは外に出たいといい食事も少しづつ取れ日中だけならと点滴も応じてくれました。で も進行早く２ 週間で帰ら ぬ人となりました。亡くなる前日
おしょう水もでなくなり夜８ 時に伺いました。ご主人の手を握って時折薄れる意識の中でご主人と別れるのが怖くてしょうがない様子でした。ひとしきり落ち着いたところで帰りましたが、ご主人より夜中にもう一度来てほしいと希望があり、１ ２ 時に再度伺った時には落ち着いていて「大丈夫です」とのこと「婦長さんが来たからお風呂に入るね」とご主人が風呂に入っている間２ 人でご主人を待っていました。ご主人が３ ０ 分ほどで出てきて「D 子ただいま」といったとき、「お帰り」と満面の笑みでむかえたのを今も忘れられません。次の朝呼吸がおかしいと呼ばれたときには下顎呼吸で、ご主人の「大丈夫 大丈夫」と言う声にうなずきながら眠るように息を引き取りました
中には帰ってきて２ ４ 時間でなくなられた方もいました。
ターミナルケアの現状まだまだ 在宅ターミナルは 浸透していない状況で、自宅に戻ってどこまでできるんだろうか、帰ってきて具合が悪くなったらどうしようと不安があり、結果畳の上で死ぬためだけに退院してきたのかと 思えるケースも少なくありま せん。人はだれでも亡くなりますが、告知された方にとって１ 日はとてもたい せつです。症状に対して速やかに対応し細やかなケアをすることで、１ 日でもいい一日を遅れるようによりよく生きるためにステーションを使って、在宅生活をよりよく生きてほしいと考えます。在宅で最後まで看取ることも可能ですし、動けなくなったら病院に行くこともできますので、利用者と相談しながら 利用者が選択していくべきだと思います。

まとめ

まとめ
在宅ターミナルを円滑に行うための医療者側の条件として２ ４ 時間３ ６ ５ 日対応は不可欠です。
細かな症状や不安感に対していつでも対応し応えることができます。
在宅の利用者は２ ４ 時間ほとんどの時間を家族だけで過ごします。看護師や医師は２ ４ 時間の内 数時間しか訪問の時間はないのです。日々症状が変わっていく中で、利用者や家族は小さな変化にも不安を持っています。告知されて分かっていても、不安は残っていると思います。そんな時いつでも気軽に相談できる所があることが何よりも心のよりどころになります。医師との間に入り、何でも相談できる場所がステーションでありたいと思っています。医師に見てもらうほどではないけれど心配だと思ったらまず看護師に相談してほしいと話しています。そして２ ４ 時間いつでも対応し、駆けつけます。夜間、休日に訪問することで家族との信頼関係も深まります。
医師との連携看護師から医師にいつでも報告できる体制と関係が必要です。
基本的に、担当医は２ ４ 時間いつでも 報告は受けてもらえるようになっています。

往診が必要で担当医が行けない場合には、その日の当番の医師に訪問してもらえるように、基本的には医師同士で話をしてもらいます。当ステーションでは、症状が悪化すると毎日２ 回から３ 回訪問し、そのつどその場で担当医に報告し指示を頂きます。医師と看護師が どれだけコミュニケーションが取れているかも家族の信頼を得る要因になります。そして、疼痛緩和、精神的苦痛、食欲不振、呼吸苦など様々な症状に対して速やかに対応できることです。
他職種との連携
ケアマネージャーには、毎日病状を報告し、利用者の希望に対し速やかに対応してもらっていま す。
福祉用具ひとつで 症状を緩和することもあります。
ヘルパーも状況によって 上手に導入してもらっています。ヘルパーや入浴サービスとはできるだけ利用者宅で会って情報交換するようにしています。ヘルパーの見守り中に何かあれば、看護師へい つでも連絡できる体制をとっています。
利用者側として利用者家族の意志も確認しています。在宅で過ごしたいと言う意志が何よりも今後の療養生活をつづける上で必要です。
告知の有無
まだまだ告知されないケースも多いですが、在宅で告知されていないと、看護師や医師が来ているのに何故よくならないのだろうと不審になり、信頼関係が築きにくくなります。
介護力
介護保険でヘルパーやいろんなサービスが入れられるようになったとはいえ 家族の介護に頼る部分が多く、いかに家族が疲れないように支えられるかも大切になります。精神的な負担だけでも大きいものです。ボランティアに頼れない現状で、親戚などにどう関わってもらえるかも重要です。
医療者側と家族 本人との信頼関係
なんでも相談できる雰囲気作り
私たちは ２ ４ 時間家族と寄り添って介護することはできません。いつでも相談できる頼れる立場として家族とともに利用者が自分らしく生きられるように支援していきたいと考えます。

在宅ターミナルを円滑に行うために
医療者側
２４時間３６５日対応
症状や不安感に対していつでも対応し 応えることができる
医師との連携看護師から医師へいつでも連絡が取れる体制と関係
他職種との連携チームとしての関わり
利用者側
利用者 家族の意志
在宅で過ごしたい 過ごさせたい
告知の有無
信頼関係の構築
介護力
介護負担
肉体的 精神的負担
医療者側 介護者側と本人 家族との信頼関係なんでも相談できる雰囲気

最後にグリーフケアについて
前略
私ども看護師が訪問させて頂いてから早いもので 、もう１年が過ぎ ようとしております。
ご家族の皆様お元気でいらっしゃいますでしょうか。
故人のご冥福をお祈りいたしまして気持ちばかりですがお花を持参いたし まし た。
ご仏前に供えていただければ幸いに存じます。
私どもも 皆様にお会いできた思い出を胸に精一杯看護させていただいて おります。
私どもで力になれることがございましたらどうぞお申 し付け下さい。
皆様のご健康を心よりお祈り申し 上げております。
訪問看護ステーションと うかい 看護師
一同

当ステーションで行っているグリーフケアについてお話します。
ターミナルの方は、担当は決めても基本的に全員で関わる ようにしています。ですから亡くなったときはダビにふされる前に、全員最後のお別れに伺います。そのあと１ ヵ月後の月命日に祭壇があるうちに、もう一度お別れを言いにいきます。家族の様子を見るためもあります。担当はその間に伺っているようです。
そして１ 年後と３ 年後の命日前後にお花とカードを持って伺っています。昨年も４ ０ 件以上うかが いました。一人で行くことも多いですが、行く時は担当も誘うようにしています。家族の言葉が何よりありがたくこちらも癒されてやりがいを感じることも多いものです。１ 年目では、闘病中の話が主になります が、３年目になると元気だったころのお話などが聞けるようになります。

以上 当ステーションで行っているターミナルケアの現状をお話させていただきました。ごせいちょうありがとうございました。