記入例
・太枠内の全てが必須記入項目です。記入漏れや未記入箇所があると、審査ができません
傷病手当金・傷病手当金付加金

健康保険

延長傷病手当金付加金請求書（第回）1/3【被保険者記入用】

のでご注意ください。
下記のとおり請求します。なお、給付金の受け取りについては事業主に委任します。
（任意継続・資格喪失者は除く）

・訂正箇所には訂正印を押してください。

記号番号〇〇

被保険者氏名 被保険者自ら記入(自署)する場合押印は不要です

〇〇〇〇〇

阪急太郎

生年月日

50 年 4 月 1 日

S ・ H㊞〒〇〇〇－〇〇〇〇

TEL

住 所

〇〇(〇〇〇〇) 〇〇〇〇

※日中に連絡が取れる電話番号を記入してください

兵庫県神戸市 〇-〇-〇
休職前の仕事内容（立ち仕事・座り仕事なども含めて具体的に記入してください）

傷病名

左足関節捻挫店舗にてお客様への接客、販売、品出し（ほぼ一日中、立ち仕事）

療養のために休んだ期間(今回の傷病手当金請求期間)※１か月毎に申請してください

発病又は負傷の年月日

令和 5 年 11 月 1 日

令和 5 年 11 月 1 日から 令和 5 年 11 月 30 日まで（30 日間）

今回の請求期間における療養状況等について記入してください【通院状況】

上記期間に5 回通院日数が相違している→０回の場合はその理由を記入してくださいことがあります。
□ 入院中療養をしていることは傷病手当金支給のうえで必須事項です。必ず記入してください。
【上記傷病名に対しての投薬の有無】（理由：）☑ 投薬あり→（下の欄の該当するものに☑を入れ、詳細を記入してください）□投薬なし☑主治医の指示通り服薬しているチェック漏れが多発しておりますので、必ずどちらかに✓を付けてください。
（主治医の指示のもと、他院で処方された場合は、その医療機関名：「服薬していない」場合は、理由の記載も必要です。

）□服薬していない（指示通り服薬できなかった理由：）【自覚症状（体の調子、前回の症状との比較など）】（具体的に記入：痛みで歩くことができない。処方された痛み止めを服用している。
１．はい → 年金額：年額円、）年月分より受給開始

受給対象となった傷病名（障害厚生年金または障害手当金を受給していますか）※必ず年金振込通知書（写）等を添付し、上記請求期間中に年金額が変更になった場合は、年金額改定通知書（写）を添付してください
２．請求中 → 受給対象となった傷病名（肝硬変）３．いいえ
老齢または退職を事由と １．はい → 年金額：年額
する公的年金を受給して ２．請求中いますか（老齢基礎年金、老齢厚生年金など）
３．いいえ
労災保険から休業補償給付を受けていますか

１．はい

２．請求中（予定）円、

３．過去に受給あり

上記質問で１～３の場合→受給対象となった傷病名：支給元（請求先）：

未記入・チェック漏れが多発しておりま月分より受給開始
す。

年

４．いいえ
労働基準監督署※１ 備 考※１ 個人番号を記入する場合は、備考に記入してください。なお、被保険者証の記号番号を記入した場合は、個人番号の記入は不要です。個人番号を記入する
場合は、番号確認および身元確認を行いますので、個人番号カードか、個人番号通知カードおよび写真つき身分証明書（保有していない場合は住所氏名が記載された公的書類を２つ以上）を申請者が健保に直接持参してください。

受 付 印

課 長係

長係

所属
阪急阪神健康保険組合

傷病手当金・傷病手当金付加金

健康保険請求書
延長傷病手当金付加金
このページは医師へ記入を依頼してください。

2/3【医師意見等記入用】

被保険者の請求期間にかかわらず療養のため労務に服することができないと診断された期間 について証明してください。
医師の証明に記入漏れ・間違い等がないか、（なお、労務不能見込み（未来日付）の証明は受付できません）

受取った時にその場で必ず確認して下さい。
対象者氏名
労務不能の対象となった傷病名

生年月日
原

S ・H

年月日

診療開始日

因日数が相違していることがありま年月日す。誤りを見つけた場合は速やかに医師にお伝えください。

①②

年

労務不能と認めた期間

年

月日～

年

入院期間

年

月日～

手 術 日

年

月日 ・ 手術なし

日

診療日を〇で囲んでください

年

月月日（日（月日日間）日間） ・ 入院なし

上記期間中：診療実日数（ 上記の労務不能と認めた期間のうち診療した日数）

月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

月
上記の労務不能と認めた期間について、詳しく記入してください
未記入の場合が多くあります。記載がない（主症状および経過概要）
場合は速やかに医師にお伝えください。

（今回の治療内容）※具体的に記入してください

第一回目の請求の際は記入不要です。

（前回労務不能と認めた期間の症状との比較）○療養指導の有無について□ あり（指導内容：）□ なし
労務不能と認めた期間に関して○通院指示の有無についてお答えください。
□ あり →（週間に回）→患者は指示通り通院しましたか

□ はい

□ いいえ

□ なし →（理由：）

上記労務不能と認めた期間の経過からみて、従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見を記入してください

人工透析の実施または人工臓器を装着している場合は、実施（装着）した日付および種類について記入してください
実施(装着)した日：人工臓器等の種類：

年月日□ 人工肛門□ 人工関節□ 人工透析

□ その他（□ 人工骨頭上記のとおり相違ありません
年月日

所在地

医療機関名

医師が上記内容を記載した日付にしてください。
未来日付による証明は受け付けできません。 医師名

阪急阪神健康保険組合□ 心臓ペースメーカー）

傷病手当金・傷病手当金付加金
このページは事業主（勤務会社）が記入してください。
健康保険請求書
3/3【事業主証明用】
延長傷病手当金付加金
対象者氏名

記号－番号

病欠および休職の開始日

病欠：

－年月

記入担当者

日

休職：

年月日

※開始日は、療養のため３日以上連続して休んでいる場合に記入（初回のみ必要）

労務に服さなかった期間

年

月日から

年月日まで

（日間）

労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間の勤務状況等を記入してください
上記の「労務に服さなかった期間」の勤務状況・・欠勤「×」、出勤「○」、有給「△」、公休「公」 ※出勤簿の写しでも代替可1234567

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欠勤日数

8月

チェック漏れが多発しております。

月

上記の「労務に服さなかった期間」に対して、賃金を支給しましたか
給 与 の 種 類

□ 月給

□ 日給

賃金計算について

勤怠締日：日□ 日給月給支払日：□ 時間給□ 当月（□ はい）□ 翌月（）日

チェック漏れが多発
上記の「労務に服さなかった期間」を含む賃金計算期間の賃金支給状況を記入してください
しております。

（支給した賃金の内訳）
単価

月日～ 月日

月日～ 月日

月日～ 月日賃金計算方法 記入欄（欠勤控除計算方法等）

基本給
賃金台帳と相違していることがあります。賃金台帳と差異のないよ
うに記入してください。

通勤手当
手当
手当

未記入の場合があります。
計算方法等はわかりやすく記入してください。

手当
計

支給後の返金等が発生している場合は、相殺後の金額を記入してください。
その際は内訳等も記入してください。

通勤手当について（詳細）□ 支給なし□ 実費支給□ 定期券代の支給円（１日円（月円×日分）日からヵ月分定期）

上記のとおり相違ないことを証明します
年月日

事業所所在地
事業所名称
事業主氏名

添付書類：
（初回と賃金支払いがある場合のみ）申請期間にかかる出勤簿および賃金台帳の写しを提出してください。
欠勤控除が翌月以降にされた場合は、欠勤控除がされた月の賃金台帳も必要となります。
＜以下、健保使用欄のため、記入しないでください＞･･････････････････････････････････････････････････････････････････
取得：
年月日 ・ 喪失：年
月日
給与払 ・ 個人払
前回までの支給期間

今回の支給期間

傷病手当金

自至年
年月月日
日

年
年

月月日から日まで

付 加 金

自至年
年月月日
日

年年

月
月

延長付加金

自
至年
年

月
月日
日

年
年

月
月

単価（円）

支給額(円)

日間

日額
給料円

日から日まで日間

日額
給料円

日から日まで日間日額給料円

阪急阪神健康保険組合

日

□ いいえ

□ その他（）日日