人工呼吸

Jpn J Respir Care 2020；37：204-206◉症例報告◉

顎関節脱臼整復後に上気道閉塞となった症例

南迫一請・水津悠・七野力

キーワード：顎関節脱臼，上気道閉塞，舌骨，脳性麻痺

要旨

顎関節脱臼は下顎頭が下顎窩から転位し顎運動障害が生じた状態で、多くの場合、生命維持に影響しない。
脳性麻痺を指摘されている 75 歳の男性が両側顎関節前方脱臼を発症した。覚醒下の徒手整復は困難であり、全身麻酔下に非観血的顎関節整復術と顎間固定術を施行したが、翌日、固定が脱落し顎関節脱臼が再発した。その後、経皮的動脈血酸素飽和度が低下し、顎関節脱臼による上気道閉塞のため気管切開が必要となった。
頭頸部 CT 画像で舌骨の頭側偏位を認め、何らかの機序で舌骨が固定された結果、喉頭蓋の水平位固定が生じて気道閉塞に至ったと考えた。脳性麻痺による姿勢調節障害や、脱臼整復時の関節可動域拡大が気道開通に影響した可能性が考えられた。
一部の症例では、顎関節脱臼によって気道閉塞を生じる可能性を考慮すべきである。

Ⅰ．は じ め に
顎関節脱臼は下顎頭が下顎窩から転位し顎運動障害が生じた状態で、過度の開口などを契機に発症する。

頸部後屈位を保持したままの寝たきりで、ベッド移動、食事、排泄、入浴全介助だった。発語不明瞭だが問いかけに首肯などの反応を示すことから意思疎通は可能と考えられた。

閉口障害、顔面の延長、鼻唇溝消失などが認められ、前医で右大腿ヘルニア修復術を行われ、経過中に顎自己整復が可能な症例もある 。顎関節前方脱臼の場関節脱臼を指摘された。何度か徒手整復を行われたが合、下顎が前下方へ偏位することで舌が牽引され気道脱臼を繰り返すため、観血的整復術施行目的で当院へ開通は維持される転院された。

1）

ため、顎関節脱臼は生命維持に影

2）

転院時は両側性に顎関節が前方へ脱臼しており、鼻響しない 。
3）

今回、両側顎関節前方脱臼の整復固定術後に再度脱唇溝消失、閉口障害などを認めた。覚醒中は筋緊張が臼し、上気道閉塞をきたした症例の原因について推察

強く整復は困難だった。全身麻酔下に非観血的顎関節し得たので報告する。本症例報告に関し文書により家整復術および顎間固定スクリューとワイヤーを用いた族の同意を得た。

顎間固定術を施行したが、手術翌日には固定が脱落しⅡ．症

例

顎関節脱臼が再発した。
手術 2 日後の早朝に経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）

75 歳の男性、脳性麻痺のため長期療養型施設に入所が 78％まで低下した。このとき自発的に開眼しておりされていた。身体活動度は両上肢の屈曲拘縮があり、明らかな意識状態の変化はなかった。5L/ 分の酸素投京都医療センター 麻酔科［受付日：2020 年 5 月 25 日

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November 30, 2020

与を行ったが SpO2 は改善せず、酸素流量を 12L/ 分に
採択日：2020 年 8 月 31 日］増量した。一時的に SpO2 が 93％となったものの再び

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.37 No.280％まで低下した。酸素投与に加えて経鼻エアウェイ閉塞を生じなかった。一方、パーキンソン病患者が顎挿入、下顎挙上などを行い、気管支鏡で口腔から気管関節脱臼を契機に舌根沈下による上気道閉塞を生じたまで観察した。気管内の痰貯留と喉頭蓋の咽頭後壁へとの報告があり、基礎疾患によっては顎関節脱臼に伴の密着を指摘し、下顎挙上を継続しながら適宜吸痰しい気道閉塞をきたす可能性が示唆される 2）。本症例でたところ徐々に SpO2 は改善して室内気で 98％となっは脳性麻痺が気道開通に影響した可能性が考えられたた。経過中、呼びかけに発声し刺激で容易に開眼するが、整復固定術以前に上気道閉塞をきたさなかったこなど、明らかな意識状態の変化はなかった。しかし吸となどを考慮すると、本経過の直接の原因となった可痰によって一度は SpO2 が改善したが、下顎挙上を解除能性は低いと考える。

すると再度 SpO2 が 70％まで低下した。下顎挙上を再来院時と再脱臼後の頭頸部 CT を比較したところ、開すると SpO2 が改善したため、上気道閉塞をきたして水平断で中咽頭の内腔が著明に減少し（図 1）、矢状断いると考え気管挿管を行った。

では舌骨が第 6 頸椎レベルから第 4 頸椎レベルへ偏位手術 7 日後に気管切開を行い、手術 13 日後に再度全していた（図 2）。成人の舌骨は第 4 頸椎レベル 4）、喉身麻酔下で観血的顎関節整復術と T 字型プレートを用頭は第 4 頸椎から第 6 頸椎の高さにあり、これらは加いた顎間固定を行った。その後は顎関節脱臼をきたさ

齢に伴いおよそ 1 椎体分、尾側へ下降する 5）。また舌ず療養目的に転院された。

骨に付着する筋は下顎骨などに起始、停止するため舌Ⅲ．考

骨は下顎骨偏位の影響を受けやすく 6）、最大開口時は察

下顎骨の移動とともに舌骨が後下方へ移動する 7）。し本症例では顎関節前方脱臼を整復した後、再度脱臼たがって、本症例では加齢に伴う変化と顎関節脱臼にし呼吸状態が悪化した。画像検査などから肺炎を否定

よる最大開口の維持のため、舌骨が尾側へ偏位し来院し、痰貯留を認め吸痰後に SpO2 が改善したため、当初時に第 6 頸椎レベルにあったと推察される。そして顎は著明な痰貯留が原因と考えた。しかし、吸痰後も下関節再脱臼において下顎は開口位となったが、同時に顎挙上を解除すると SpO2 低下を繰り返し、下顎挙上の第 6 頸椎レベルまで下降するはずの舌骨が第 4 頸椎レ再開や気管挿管にて SpO2 が改善したことから、SpO2ベルに留まったことが、本経過に影響したと考えられの低下は上気道閉塞によるものと推察した。吸痰直後る。の SpO2 改善に関しても、下顎挙上を継続していたこ

また、舌骨は嚥下時に頭側に挙上し、同時に喉頭蓋とから、吸痰ではなく気道確保が SpO2 改善に寄与しが起立位から後方へ倒れ水平位となって喉頭口を覆う。

た可能性がある。他に上気道閉塞をきたし得る所見はそして喉頭蓋の先端が咽頭後壁に接着する 8）。すなわ

なく、顎関節脱臼の再発が上気道閉塞の原因と考えら

ち舌骨が頭側へ挙上することで喉頭蓋が喉頭を塞ぎ、れた。

嚥下時の気道保護を行う。本症例のように舌骨が頭側

通常、顎関節脱臼は生命維持に影響しないとされへ偏位した状態では、喉頭蓋が水平位に固定され気道ており、本症例も当院で整復固定術を行う以前は気道閉塞を起こす可能性が考えられる。実際、SpO2 が低下

13）

221MH

H
C2C2H

TCC

図1

頸部 CT 水平断C：頸椎、H：舌骨、M：下顎骨、T：気管チューブ（1-1）来院時。中咽頭の開通が保たれている。
（1-2）気管挿管後。中咽頭が軟部組織に占拠されている。

MC3C4C5

図2C3MHC4C5

頸部 CT 矢状断

Cn：第 n 頸椎、H：舌骨、M：下顎骨（2-1）来院時。舌骨は C5/6 レベル（2-2）気管挿管後。舌骨は C4/5 レベル。

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Minamisako I, et al

したときに施行した気管支鏡で、喉頭蓋が咽頭後壁へいは寝たきりの患者などは舌骨偏位による上気道閉塞密着しているのを認めており、所見と考察とに明らかを自ら解除できず重篤な経過を辿る可能性が考えられな矛盾はない。

る。

以上から、顎関節再脱臼により下顎は偏位したが舌Ⅳ．お わ り に骨のみ頭側へ挙上した状態を保持し、それに伴って水平位に固定された喉頭蓋が上気道閉塞の原因となったと考えた。

顎関節脱臼整復術後の再脱臼により上気道閉塞をきたした症例を経験した。頭頸部 CT 画像で舌骨の頭側加えて、本症例が脳性麻痺のために寝たきりだった偏位を認め、何らかの機序で舌骨が固定された結果、ことも、間接的に本経過にかかわったと考えられる。

喉頭蓋の水平位固定が生じて気道閉塞に至ったと考え

舌骨の位置は下顎骨や頸椎の姿勢などに関連する 6）。

られた。脳性麻痺による姿勢調節障害や、脱臼整復時そして下顎骨が偏位した患者は頸椎姿勢を代償性に偏の関節可動域拡大が気道開通に影響した可能性があ

9）位させることで、舌骨を本来の位置に戻している 。

る。顎関節脱臼が生命維持に影響することは少ないとしたがって通常は、顎関節が脱臼しても姿勢調節によされるが、症例によっては気道閉塞を生じる可能性をり気道開通を保つことが可能と考えられる。しかし本考慮すべきである。

症例は寝たきりで再脱臼時に自ら姿勢を調整すること

本稿の全ての著者には規定された COI はない。

が困難だったために、上気道閉塞に陥った可能性がある。
本報告において、いくつか反省点がある。第一に、SpO2 が低下する前後や気管切開後の画像検査が不足していた。顎関節再脱臼から気管挿管までに行われた検査は気管支鏡のみだが、気管切開後などに気管支鏡を施行しておらず、本経過における気管支鏡所見の変化を確認することは困難だった。また頭頸部 CT 画像で舌骨の頭側偏位を指摘したが、気管挿管を行った後の画像であり気管挿管の影響を否定しきれない。第二に、われわれが調べ得たかぎりでは顎関節脱臼の整復前後で舌骨の位置に変化が生じた原因について説明できなかった。舌骨の移動が嚥下運動とかかわっている 10）ことから、患者が唾液の嚥下を繰り返すうちに舌骨が挙上した位置で固定された可能性がある。また、舌骨は種々の筋が付着し宙吊りの状態にある 10）ため、何らか

参考文献
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http://kokuhoken.net/jstmj/publication/file/guideline/guideline_treatment_tmj_2018.pdf（2020 年 4 月 10 日閲覧）
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4） 金子

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6） 森澤雄一郎：舌骨と下顎骨偏位の相関に関する臨床 X 線学的検討

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歯科放射線．2008；48：37-44．
7） 武藤寿孝，川上譲治，金澤正昭：顎関節運動における臨床的，X 線学的研究―最大開口運動時における舌骨の移動．
口科誌．1993；42：722-8．の要因で筋緊張の協調が崩れると舌骨が偏位すると考8） 川上嘉明，小泉政啓，秋田恵一：喉頭蓋の解剖学的特徴にえられる。本症例の場合、整復固定術中に関節の可動基づく嚥下咽頭期における運動の実際―看護系教科書にお域が拡大して下顎骨の可動性に変化が生じたことが、再脱臼時の下顎偏位や舌骨移動に影響した可能性がある。

7-11．
9） 森澤雄一郎：舌骨と下顎骨偏位の相関に関する臨床 X 線学的検討

以上より、顎関節脱臼の整復が困難な症例は整復後の再脱臼時に上気道閉塞をきたす可能性があり、また中枢神経疾患に代表されるような姿勢調節障害、ある206ける記述への疑問と実態．東京有明医療大学雑誌．2014；6：

November 30, 2020

第 3 報：舌骨逆偏位説．歯科放射線．2009；49：16-25．
10） 中原学：嚥下時における舌骨運動の X 線学的研究．日耳鼻．1987；90：669-79．