ポルトガル語

第２号様式証明書 番 号号

罹 災 証 明 書 交 付 申 請 書
Solicitação de Emissão do Certificado de Vítima de Desastre (Risai Shomeisho)
年 ( ano)
区長 Ao Sr. Prefeito do Distrito

広島市

月 (mês)日 (dia),Cidade de Hiroshima

申 請 者 Solicitante
住 所（ 所 在 地 ）Endereço (Localização)氏 名（ 名 称 、代 表 者 の 役 職 名 及 び 氏 名 並 び に 代 表 者 印 の 押 印 ）Nome (den ominação , cargo e no me do re presentan te , e carimbo do re prese nta nte)
電 話 番 号 Telefone
罹 災 世 帯 主 等との関係（）－Relação com o chefe da família vítima, etc.
次のとおり、罹災証明書の交付を申請します。
Solicito, conforme a seguir, a emissão do Certificado de Vítima de Desastre (Risai Shomeisho)
罹災世帯主【住所（所在地）】【氏名（名称）】Chefe da família vítima
Endereço (Localização)Nome (denominação)（所有者・借家人等）(proprietário, inquilino, etc.)【必要数】Quantidade 【提出先】Destino de entrega
証明必要数及び提出先
Quantidade de certificados
necessários e destino de entrega
罹災建物の場所
Local da construção
danificada
罹災建物
Construção danificada
罹災建物との関係
Relação com a construçãodanificada
罹災原因Causa dos danos

罹災状況Situação dos danos

添付書類
Documento em anexo

通 unidade(s)広島市区
Cidade de Hiroshima, Distrito（マンション等の場合は名称を記載）(No caso de apartamento, etc., escrever a denominação do mesmo)□住家 Residencial□非住家 Não residencial (□所有者Proprietário）□借家人等
Inquilino, etc.

（例：XXXX 年 XX 月 XX 日に発生した地震）(Ex: Terremoto que ocorreu em XXXX (ano) XX (mês) XX (dia))（例：北側の壁に亀裂が発生した。）(Ex: Ocorreu uma rachadura na parede do lado norte.)□罹災状況の写真
Foto da situação dos danos□罹災建物の位置図 Mapa do local da construção danificada□その他 Outros（）

・罹災証明書は、民事上の権利義務関係効力を有するものではありません。

備 考Observações

※太枠欄の中に記入してください。
*Preencha dentro do espaço
delineado em negrito.
受付印
Carimbo derecebimento

O Certificado de Vítima de Desastre (Risai Shomeisho) não tem efeitos em relaçãoa direitos e obrigações civis.
・「記入上の留意点」を参照してください。
Consulte os “Cuidados sobre o preenchimento”.
注１ 個人が申請する場合は、本人確認と住所確認ができる書類（運転免許証等）の準備をしておいてください。
注２ 法人等の従業員等が申請する場合は、従業員等であることを確認できる書類（社員証等）の準備をしておいてください。
注３ 居住していないが所有している罹災建物についての申請の場合や法人等の所在地と罹災建物の場所が異なる場合などは、所有権等を確認できる書類の準備をしておいてください。
注４ 任意代理人が申請する場合は、委任状に記入してください。

Obs.1: No caso de solicitação por pessoa física, prepare umdocumento que confirme a identidade e o endereço (carteira demotorista, etc.) do mesmo.
Obs.2: No caso de solicitação por funcionário, etc., de pessoa
jurídica, etc., prepare um documento que confirme que seja
funcionário, etc. (cartão de identificação do funcionário, etc.).
Obs.3: No caso de solicitação por danos da construção que éproprietário, mas não mora; ou se o local da construção
danificada for diferente da localização da pessoa jurídica, etc.,
prepare um documento que possa confirmar o direito depropriedade, etc.
Obs.4: No caso de solicitação por um procurador, preencha aprocuração.

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Cuidados sobre o Preenchimento1

O solicitante deve preencher o espaço delineado em negrito da “Solicitação de Emissão do Certificado deVítima de Desastre (Risai Shomeisho)”.
2
No caso de solicitação por pessoa física, escreva na coluna do solicitante o endereço, nome, telefone, a sua
relação com o chefe da família vítima (proprietário/ inquilino, etc.) descrito no item 3 a seguir.
No caso de solicitação por pessoa jurídica, etc., escreva na coluna do solicitante a localização,denominação, cargo, nome e telefone do representante, e carimbe o carimbo do representante.) Não é
preciso preencher o relacionamento com o chefe da família vítima (proprietário/ inquilino, etc.).
E no caso de solicitação por um procurador, preencha a procuração abaixo. Entretanto, se o procurador foralgum parente que more junto, ou um funcionário, etc., no caso de solicitação por pessoa jurídica, não seránecessário preencher a procuração.
3
Na coluna “Chefe da família vítima (proprietário/ inquilino, etc.)”, preencha o endereço e o nome do chefe defamília da família que reside na construção danificada. Além disso, no caso de solicitação por danos daconstrução que é proprietário, mas não mora; preencha o endereço e o nome do proprietário, etc., destaconstrução.
No caso de solicitação por pessoa jurídica, preencha a localização e a denominação da pessoa jurídica, etc.
4
Na coluna “Quantidade de certificados necessários e destino de entrega”, preencha a quantidade necessária
do Certificado de Vítima de Desastre (Risai Shomeisho) e o destino de entrega.
No caso de vários destinos de entrega, preencha os vários destinos de entrega e especifique a quantidade
necessária para cada um.
5
Na coluna “Local da construção danificada”, preencha o local da construção danificada (no caso deapartamento, etc., escrever o nome do mesmo).
No caso de solicitação para várias construções, preencha a Solicitação de Emissão do Certificado de Vítimade Desastre (Risai Shomeisho) para cada construção.
6
Na coluna “Construção danificada”, marque um ✔ no item correspondente se é residencial (umaconstrução usada realmente como residência) ou se não é residencial (construção exceto residencial).
No caso de não ser residencial, preencha concretamente o tipo de construção (hospital, santuário xintoísta,etc.). Se houver pessoas residindo ordinariamente na construção que não seja residencial, preencha também oseu conteúdo.
7
Na coluna “Relação com a construção danificada”, marque um ✔ no item correspondente sobre a relaçãoentre a construção danificada e o chefe da família vítima (proprietário/ inquilino, etc.) descrito no item 3 acima,
se é proprietário ou inquilino, etc.
8
Na coluna “Causa dos danos”, preencha a causa dos danos.
Ex.1: “Chuva torrencial que ocorreu em XXXX (ano) XX (mês) XX (dia)”
Ex.2: “Terremoto que ocorreu em XXXX (ano) XX (mês) XX (dia)”
9
Na coluna “Situação dos danos”, preencha concretamente a situação dos danos da construção.
Ex.1: “Ocorreu uma rachadura na parede do lado norte.”
Ex.2: “Ocorreu uma inundação até a altura acima do chão do primeiro piso.”
10 Na coluna “Documento em anexo”, marque um ✔ no item correspondente sobre o documento que irá
entregar em anexo. No caso de entregar outros documentos, preencha o nome do documento. Por regra geral,deve-se entregar o documento em anexo; no entanto, caso a entrega seja difícil por devidas razões,consulte-se conosco.

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委任状 Procuração
代理人の住所
Endereço do procurador
代理人の氏名Nome do procurador
私は、上記の者を代理人と定め、次の建物について、罹災証明書の交付申請に関する権限を委任します。
Eu designo a pessoa acima mencionada como meu procurador, e delego ao mesmo, poderes sobre asolicitação de emissão do Certificado de Vítima de Desastre (Risai Shomeisho) sobre a construção aseguir.
罹災建物の場所
Local daconstrução
danificada
罹災建物
Construçãodanificada

広島市区
Cidade de Hiroshima, Distrito□住家 Residencial□非住家 Não residencial ()年 (ano)月(mês)日(dia)

罹災世帯主等の住所
Endereço do chefe da família vítima, etc.
罹災世帯主等の氏名
Nome do chefe da família vítima, etc.

印
carimbo