日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 8 : 145-152, 2016

依 頼 論 文◆企画：第 124 回学術大会／シンポジウム 1「チェアサイドとベッドサイドをつなぐ睡眠時ブラキシズムの診断と治療」

睡眠医学は睡眠時ブラキシズムの診断・治療に必要か？
加藤隆史 a,b，原木真吾 c，辻阪亮子 c，東山亮 a,c，矢谷博文 cWhat can we learn about sleep bruxism from sleep medicine?
Takafumi Kato, DDS, PhDa,b, Shingo Haraki, DDSc, Akiko Tsujisaka, DDS, PhDc,
Makoto Higashiyama, DDS, PhDc and Hirofumi Yatani, DDS, PhDc

抄録
睡眠時ブラキシズムは歯科医療の中でも特に関心が高い睡眠関連疾患の一つである．睡眠時ブラキシズムの研究が進むにつれ，歯科医学的な常識だけで SB の診断や臨床の正当性を説明することができない様々な実態が明らかとなってきた．したがって，睡眠時ブラキシズムの診断や治療の新しい展開を切り開くためには，歯科臨床問題中心型の診断や治療だけでなく，病態生理学的な側面を勘案した医学的な診断・治療論理が求められると考えられる．本稿では，睡眠医学領域の視点を踏まえた診断の重要性を提案し概説する．
キーワード
睡眠医学，睡眠関連疾患，病態生理，鑑別診断

Ⅰ．緒

幸か不幸か，SB が二次的に重篤な全身疾患を生じさせる可能性は少ないが，歯科臨床現場では，顎口腔系への様々な問題を引き起こす可能性がある重要な睡眠関連疾患である．このような SB の疾患特性が，SB の臨床や研究を歯科医学領域だけで解決しようとするガラパゴス化を招いたのかもしれない．しかし，この数十年で睡眠医学領域が目覚ましく発展したことを踏まえると，SBの診断や治療に新たな展開を求めるためには，睡眠を無視することはできない状況になりつつあると考えられる．
本稿では，SB の臨床や研究において，従来の歯科医学的視点に加え睡眠医学的視点を踏まえた臨床推論を確立することによって，歯科医学が睡眠医学のような新しい医療分野でも十分な貢献ができる可能性を提案した
い．

言

一般歯科臨床では，単一疾患を対象とした診断が前提となることが多い．たとえば，う蝕や歯周病は，病因や病態を定義できる一定の科学的エビデンスが存在し，共通の疾患概念や定義が確立されているので，単一疾患としての診断に加えて，さらに疾患サブタイプの分類の診断が可能となり，その先に診断に応じた治療法の選択がある．しかし，睡眠時ブラキシズム（Sleep bruxism;SB）については，リスクファクター，病態生理，歯科
臨床医学的問題を明確にした診断プロセスが十分でな
く，診断や臨床評価における臨床推論が構築できているとは言い難い．
SB の科学的な解明が進むにつれ，私たち歯科医師の想像とは異なる SB の実態が徐々に明らかとなり，従来の歯科医学的な「常識」だけでは，SB の診断や臨床の正当性を説明することが難しくなってきている．その一因に，従来の SB の臨床や研究における診断が「単一疾患しか知らない診断モデル」であることが挙げられる．

Ⅱ．睡眠時ブラキシズムの疾患概念
補綴臨床において，SB は，歯の咬耗や歯根破折，補綴装置の破壊，インプラントの脱落や，顎関節症や口腔大阪大学大学院歯学研究科口腔解剖学第二教室
大阪大学医学部附属病院睡眠医療センターc
大阪大学大学院歯学研究科クラウンブリッジ補綴学教室
aOsaka University Graduate School of Dentistry Department of Oral Anatomy and NeurobiologybOsaka University Hospital Sleep Medicine CentercOsaka University Graduate School of Dentistry Department of Fixed Prosthodontics
a

b

145

日補綴会誌146

8 巻 2 号（2016）

チェアサイドの臨床像

因子Ａ
因子Ｂ

歯ぎしりの自覚咬耗
起床時の筋・関節症状etc

睡眠時ブラキシズム（睡眠中の咀嚼筋活動）因子Ｃ

図 1 睡眠時ブラキシズムの診断の概念

顔面痛と関わりがあるとして，長年にわたり関心が高い
睡眠関連疾患の一つである1）．歴史的にみると，歯科医学領域では，SB を顎口腔系に生じる “ 力 ” を生み出す
要因としてとらえ，睡眠中に発生する咀嚼筋活動が正常を上回る現象に単純化した疾患概念が形成されている．
したがって，歯科医学領域では，顎口腔諸器官への影響や臨床徴候との関連や，歯科的介入によって SB や顎口腔系への力をコントロールすることに，さらにそういった作業から病態や原因を推察すること，その関心が集中してきた（図 1）．その結果，1960 ～ 1970 年代に，睡眠中に発生する現象という根源的な事実から病態生理を説明したエポックメイキングな研究結果は 2, 3），その後の診断や治療には十分考慮されなかった．同じ時期には歯科医学が目覚ましい発達を遂げ，歯科医学専門教育が確立されてきたことを考えると皮肉な話でもある．
その結果，歯科医学領域では，ブラキシズムは睡眠・覚醒中に関わらず，歯ぎしりや噛みしめのような非機能的な顎運動もしくは咀嚼筋活動を一括して定義してきた4, 5）．ただ，これはあくまでも概念的なものなので，最小限の病態生理学的要因を反映させた共通言語として，覚醒中に生じるものと，睡眠中に生じるものとに分類する必要がある6, 7）．さらに，睡眠医学領域での SBの定義を加えると，診断における病態生理学的概念をもう少し絞り込むことができる．国際睡眠関連疾患第3 版（International classification of sleep disorders
version 3; ICSD-3）では，SB を睡眠中に発生する歯ぎ
しりや噛みしめなどの反復性の咀嚼筋活動を示す現象と定義し，睡眠中に身体局所に発生する単純なもしくは定型的な運動（睡眠関連運動異常症）に分類した8）．正常
睡眠で身体に生じる運動は，睡眠の恒常性が維持される中で発生する生理学的特性と考えられているので，生理学的特性の範囲内では数少ない，もしくは生じない運動が発現するものを睡眠関連異常症とする疾患概念である9）．
このようにして，SB の定義を段階的に絞り込むことによって，「顎口腔系への力の原因」という歯科臨床問
題中心型の診断に，病態生理学的な側面を勘案した睡眠医学的診断を追加した論理過程を組み立てることで，顎口腔系への力の分類が可能となると考えられる．

Ⅲ．臨床徴候が伝えるもの
一般的に，歯科医師がチェアサイドで SB を診断する
場合，医療面接と顎口腔診査をもとに，歯ぎしりの自覚や咬耗（ブラキソファセット），起床時の咀嚼筋や顎関節の症状など臨床徴候・臨床症状の有無を確認することが多い 10）．これらは，顎口腔系の力を推し量る診断として重要である（図 1）．さらに，睡眠医学をベースにした知見を加えると，違った角度からチェアサイドでの診断の臨床的意義や確認方法の重要性を再認識できる．
1．歯ぎしりの自覚
ICSD-3 は，頻繁な歯ぎしり雑音の有無を，問診時に確認すべき最優先項目に挙げている8）．ただ，従来指摘されているように，患者本人が雑音に気付かないので，同室者に確認するなどの工夫が必要である．また，自覚を診断に用いる上で興味深いデータが近年報告されている．顎関節症もしくは Temporomandibular disorders（TMD）と SB に因果関係があるという病態理論が広く臨床家に信じられている．
しかし，
ポリソムノグラフィー（Polysomnography; PSG）検査で SB の確定診断を試みると，SB を自覚する TMD 患者のうち 20% 程度しかSB の確定診断を満たさず，健常被験者と同等の 10% 程度の発生率となる11, 12）．さらに，SB を自覚する理由が，過去に受診した歯科医院で「SB と診断された経験」であるので 12），顎関節症＝ SB という歯科医師の固定観念が診断バイアスを生んだ可能性があることは無視できない話である12）．また，TMD 患者の多くが複数の睡眠関連疾患を併発しているので 11），併発する睡眠関連疾患に応じて TMD 患者の臨床像が異なる可能性を考慮する必要が生じる．つまり，Yes/No の二者択一で判断するのではなく，TMD 患者には SB という睡眠関連疾患を併発するサブタイプがいるという考え方に転換する必要があるといえる．
2．咬耗
咬耗は，歯科医師が診査して判断できる SB の診断項目の一つであり，歯ぎしりの自覚を補完するものと考えられている8, 10）．PSG 検査で SB と確定診断された若年成人では，そうでない被験者と比べて咬耗した歯の数や，咬耗の程度が強いことが報告されている13, 14）．ただ，咬睡眠医学は睡眠時ブラキシズムの診断・治療に必要か？

認知バイアス
睡眠時ブラキシズム
閉塞性無呼吸症候群
いびき症
上気道抵抗症候群（UARS）
不眠症
睡眠関連頭痛 etc…..

図 2 臨床徴候の背後には複数の要因がある

耗は，歯への機械的な負荷の積算結果なので，加齢のような時間経過や食生活のような日常的要因の影響を受ける．また，口腔内が酸にさらされる胃食道逆流症や摂食障害では，咬耗が生じやすい可能性に加え，睡眠障害を合併する15–19）．ちなみに，中高年の閉塞性睡眠時無呼吸症候群患者では，無呼吸低呼吸指数（AHI）が高い患者
では咬耗レベルが高いことが報告された 20）．このように咬耗は，SB だけでなく，睡眠中に咀嚼筋活動が発生しやすい睡眠関連疾患の存在も示唆する可能性がある．
3．起床時の顎顔面症状
若年の SB 患者では，朝に咀嚼筋の疲労感や強張り，弱い疼痛症状があるが，午前中で消退する．これは，TMD
患者の咀嚼筋症状が夕刻へと増加するのとは異なる日間変動を示す21）．しかし，軽度の SB 患者では，中等度以上の患者よりも咀嚼筋症状を訴える頻度が高いことや 22），
RMMA（Rhythmic masticatory muscle activity）の発生数や咀嚼筋活動量と症状には正の相関がない23, 24）．また，バイオフィードバック療法で，睡眠中の咀嚼筋活動が減少しても，咀嚼筋症状が低下しない 25）．つまり，起床時の咀嚼筋症状が睡眠中の咀嚼筋活動の結果生じるという単純なものでないようである．
興味深いことに，軽度の SB 患者では中等度以上の患者と比べて，日中の噛みしめを自覚する比率が高い 22）．
また，覚醒中に噛みしめタスクをさせて咀嚼筋に負荷をかけると，翌日にも咀嚼筋痛が持続する26）．したがって，
起床時の咀嚼筋症状は，SB だけに特異的ではなく，噛みしめ習癖など覚醒時ブラキシズムの併存によって形成される可能性も考慮する必要がある．また，軽度の閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）患者の中には，起床時の顎症状を訴えるケースがある27）．
さらに，複数の睡眠関連疾患では，起床時に頭痛症状を認める．患者にとって，咀嚼筋症状を頭痛と区別する147ことが難しいことがあるので，症状の鑑別が重要となる．
約 40% の不眠症患者，20% 強の原発性いびき患者が起床時の頭痛を訴える28, 29）．また，OSAS 患者でも，70～ 74% が起床時の頭痛を訴える28–30）．OSAS 患者では，頭痛症状の発生は無呼吸低呼吸指数と正の相関をもち，
CPAP 療法によって改善する．さらに，最近の大規模コホート研究で，OSAS が TMD の発症関連因子であることが示されている31）．
以上の事例から，臨床徴候があれば SB が診断できるという，「症状→疾患」もしくは「疾患→症状」のようなパターン認識に基づいた診断では，患者の「顎口腔領域への力」の病態生理学的側面に個人差があることを見逃す可能性がある（図 2）．そのため，臨床介入による結果に研究間で差が生じたり，同一研究内で認められる
個人差を説明することが難しいといえる．
同様の注意は，
咀嚼筋活動を記録する検査方法を用いてきた研究や臨床においても，そのデータの解釈や理解するうえで重要と考えられる．

Ⅳ．病態生理から検査値を理解する
臨床徴候をもとに可能性のある候補疾患を絞り込み，その判断にさらに客観的な検査結果を加えて最終的な診断を下すのは，ごく一般的な診断プロセスである．SBの場合，臨床現場においてこの診断プロセスは確立されていない．しかし，客観的（もしくは生理学的）検査を導入するとすれば，必要最小限の生理学的変数は，咀嚼
筋活動ということになる．したがって，SB の診断や治療のストラテジーを組み立てるために，咀嚼筋活動という生理学的変数の医学的意味を理解する必要があり，そのためには睡眠調節のしくみと咀嚼筋活動の生理学機序を理解することが重要ではないかと考えられる．
1．睡眠と運動
視床下部にある体内時計の調節下で，覚醒と睡眠を調節する神経機構の活動性が切り替えられて，日中に行動し夜間にまとまった睡眠を 7 ～ 8 時間とる日周性が生まれる32）．その日周性（規則性）と正常睡眠を維持するためには，脳内に存在する様々なニューロン群の活動性やホルモンなどの内分泌機能の活動バランスが重要である．睡眠は，ノンレム睡眠（浅いノンレム睡眠
33）とStageN1, StageN2 と深いノンレム睡眠 StageN3）
レム睡眠が 90 分から 120 分毎に交互に出現する構造を（注：米国睡眠学会では，臨床的な睡眠段階呈する34）．
の判定方法を改訂し，従来のノンレム睡眠第 3，第 4 段
階を StageN3 としている）．睡眠中は咀嚼筋や口腔咽頭領域の筋緊張が低下するが，そのしくみはノンレム睡眠とレム睡眠では大きく異なるので，咀嚼筋活動がいずれの睡眠で発生するかによって，病態メカニズムが異なる可能性がある35）．その点を考えると，PSG 検査のよう日補綴会誌148

8 巻 2 号（2016）

睡眠覚醒調節機構

Rhythmic/pattern

ノンレム睡眠/レム睡眠

Non-rhythmic

Arousal（micro-arousal/awakening）
脳活動の上昇，心拍数増加

神経網
（脳幹）

各種顎運動の調節機構

咀嚼筋活動のタイプ
機能的活動（嚥下など）

リズム性咀嚼
筋活動（RMMA）

非特異的活動（Arousalに伴うもの/体動など）

咀嚼筋
Phasic/Rhythmic

咬 合（接触）
運動の方向

＞90％
評価

顎口腔系が受ける力のバリエーション

図 3 顎口腔系への力の背景にある生理学的機序

な睡眠段階がわかる検査方法を必要に応じて活用することも考慮すべきかもしれない．
睡眠中は筋緊張が低下するので，下顎は開口して上下歯が接さず，後退した状態となり，中咽頭における上気道狭窄に関与する．しかし，咀嚼筋緊張が低下していても，呼吸や，寝言，顔面表情，嚥下などの機能的活動で咀嚼筋活動（機能的）を伴うことは少なくない（図 3）36）．また，約 6 割の人が，歯ぎしり雑音を伴わない咀嚼
様のリズミカルな顎運動（RMMA）を 1 時間に約 2 回程度発生する37）．さらに睡眠体位の変更などの身体運動
は，睡眠の質が低下すると発生数が増加する．この身体的な運動とともに持続的または瞬発的な咀嚼筋活動（非特異的）がしばしば発生する38）．
咀嚼筋活動が睡眠中に生じるためには，咀嚼筋運動
ニューロンへの抑制を打ち破る機構が必要となる．それが Arousal である35–36, 39）．Arousal は一過性に心拍上昇や脳波活動を示す現象で，正常睡眠でも 1 時間当たり
10 ～ 20 回程度発生する．高齢者では Arousal の発生数も増え，深いノンレム睡眠（StageN3）の占有率が減
少して睡眠が浅くなる．Arousal の覚醒強度が microarousal から awakening と強くなるにつれ，局所的な身体の筋活動が，体幹を含めた全身的へと拡大する40）．
しかし，睡眠中に咀嚼筋が活動するためには Arousalの出現だけでは不十分で，arousal の強度に応じて各々のタイプの咀嚼筋活動を制御する神経機構の興奮閾値の違いが重要といえる（図 4）35）．
2．睡眠時ブラキシズムの病態生理学的特殊性
睡眠中に咀嚼筋が活動する生理学的な機序を踏まえると，SB の病態生理の特殊性が明確になる．20 ～ 30
歳代の若年 SB 患者では，通常の約 3 倍以上の頻度でRMMA が発生し，その間の咀嚼筋の収縮強度は 30 ～

Mixed

Tonic

＋体動など

＜10％

+α

睡眠時ブラキシズム（ＰＳＧ診断）
睡眠中の咀嚼筋活動（筋電図学的力の総量）（簡易計測器による評価）

図 4 咀嚼筋の活動パターンを形成する神経機構

40% 高いので，上下歯の咬合接触による歯ぎしり雑
音の発生数が高くなる37）．出現前に先行して microarousal の徴候である心拍上昇や脳波活動の亢進が生じる点では，他のタイプの咀嚼筋活動と同様である（図39）．さらに，RMMA の 80% 以上は浅いノンレム睡眠
3）で発生し，睡眠周期の中でも REM 睡眠へ移行する時期に群発する41）．また，入眠した後の第 2 回目，第 3 回目の睡眠周期（巣入眠後 2 ～ 3 時間以降）で発生が著明となる．しかし，睡眠構築や Arousal の発生数は正常睡眠レベルで，咀嚼筋トーヌスも正常である41）．つまり，
SB は，Arousal に対して顎運動リズム発生機構を含む
神経ネットワークの反応性（図 4）が亢進，つまり興奮閾値が低下した状態であると考えられる42）．以上のことから，現時点では睡眠中の咀嚼筋活動が増大する現象のうち，病態生理が比較的明らかとなっているのが SB だといえる．
3．検査の役割
睡眠医学領域では，閉塞性睡眠時無呼吸症候群の検査においては，ゴールドスタンダードを睡眠技士の常時監視下における PSG 検査（Type I）とし，つぎに監視がない PSG 検査（Type II），さらに脳波記録がなく睡眠がわからないが呼吸変数を記録する簡易検査（TypeIII），そして呼吸変数も記録しないパルスオキシメト
リーによる簡易検査（Type IV）と，検査方法を 4 段階のグレードに分けている33）．これは，測定方法を簡易化するほど，診断精度が低下すること，合併もしくは併存疾患との鑑別診断ができないというエビデンスに基づいている．このような検査方法のグレードを SB に置き換
えてみるとわかりやすい．
睡眠中の咀嚼筋活動を記録すれば，筋活動量や筋バー
ストの多少をもとに，睡眠中に顎口腔系へ加わる力を概睡眠医学は睡眠時ブラキシズムの診断・治療に必要か？

睡眠時ブラキシズム

睡眠関連疾患

年齢
睡眠随伴症

～4％大人
周期性脚運動: ~34%
Restless legs syndrome ： 1.4％

概日リズム障害：

中年以降：１％（交代勤務者：2-6％）
レム睡眠行動異常症 ： 0.5％
閉塞性睡眠時無呼吸症候群 ： 2～4％
ナルコレプシー ： 0.2％
不眠症状(不眠症ではない） ： 20％

図 5 睡眠関連疾患の発生率算できる（図 3, 4）．しかし，単一の検査値の情報には落とし穴もある．たとえば，空腹時の血糖値が高いと「糖尿病」と判断できたとしても，血糖値が高くなるメカニ
ズムが異なる I 型，II 型糖尿病を区別することはできな
い．同様に，咀嚼筋活動が発生する神経機構の多様性を考慮すると，高レベルの咀嚼筋活動値でも，筋活動量増加に至る病態生理が患者ごとに異なる可能性がある．後述するような睡眠関連疾患を併発するケースでは，PSG
検査などを使用することで，咀嚼筋活動の記録だけではわからない病態生理を見分けることが可能となる．検査によって病態生理の異なる状態を鑑別できれば，それぞれに応じて臨床対応の方向性を選択できる可能性がある39）．SB の臨床において，検査の必要性は常に議論されているが，医学的診断に共通するのは，検査値だけで診断は成立しないということである．睡眠医学においても問診などから候補疾患を絞り込み，必要に応じてPSG 検査を用いて確定診断をする．したがって，SB の診断や治療でも，チェアサイドでの診断を踏まえて，咀嚼筋測定検査をスクリーニングに用い，随伴する睡眠の問題によって PSG 検査を確定診断や鑑別診断に活用す
る，といった必要性に応じた診断階層を組み立てておくことで，睡眠医学領域とのコラボレーションも可能になるかもしれない．残念ながら，これらの検査を SB の診断プロセスに組み込むには，コストや技術面の問題や診断精度などの点も含め課題が多く，歯科臨床で使用できる検査方法として十分なエビデンスが得られていないのが現状である．

Ⅴ．睡眠関連疾患を知らなくてよいか？
1．鑑別診断とリスクアセスメント
本邦における睡眠時ブラキシズムの発生率は，自覚に基づいた調査（possible sleep bruxism）によると，小児期では 10 ～ 30%，20 代～ 40 代では約 10% で，そ149の後 50 代（6.2%），60 代以上（4.6%）と，加齢と共に減少する（図 5）43–45）．この傾向は，諸外国と同様である46, 47）．一方，日本人の約 20% が何らかの不眠症状を訴える．入眠困難感や中途覚醒，早期覚醒など，熟睡できていないと考えられる症状や，
日中の眠気や疲労感は，
日常的に睡眠が十分でない徴候である．しかし，「不眠
症状＝不眠症」ではない 48）．不眠症状は，多くの睡眠関連疾患患者が訴えるだけでなく，不適切な生活習慣や睡眠衛生，加齢・性周期の変化などの生理的要因によっても生じる．したがって，患者が不眠症状を有している場
合，生活習慣の乱れによるストレス，寝酒，喫煙，カフェ
イン摂取などの確認が必要となるが，これらは睡眠時ブキシズムのリスクファクターとされている因子と重複する49）．
睡眠関連疾患の病態・病因は様々で，各疾患によってライフステージに伴う発生率が異なるが，多くの睡眠関連疾患の発生率は加齢とともに増加する（図 5）．睡眠関連疾患患者では睡眠が障害され Arousal が頻発する
リスクも高いので，「顎口腔系への力」という観点で睡眠中の咀嚼筋活動増大のリスク要因となりうる．
さらに，
SB を併発する睡眠関連疾患があり，睡眠関連疾患患者への処方薬の中には SB を悪化させるものがある39）．これらの詳細については，他の文献を参照していただくこととして39, 49, 50），本稿では，SB と併発する疾患の代表として閉塞性睡眠時無呼吸症候群を，また病態生理が異なる SB の可能性を示す疾患としてレム睡眠行動異常症を挙げて説明する．
2．閉塞性睡眠時無呼吸症候群
閉 塞 性 睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群（Obstructive sleep
apnea syndrome; OSAS）は，睡眠関連呼吸障害の 1つである．成人の 2 ～ 4% で発生し，中高年の男性に多いとされる．睡眠中の上気道の狭窄や閉塞によって無呼吸や低呼吸が生じ，その度に生じる Arousal が睡眠を分断する．その結果，過度の眠気や疲労感が生じるほか，
長期的には循環器系疾患や脳血管疾患のリスクを高める疾患である．OSAS については，口腔内装置を用いた歯科的治療が一定の効果を持つことが認知されており，今後歯科医師の活躍が期待される新たな分野となっている．したがって，歯科医師が睡眠を知る重要性は，SBに関することに限ったことではない．
疫学研究では，OSAS は SB のリスク要因とされている．歯ぎしりを自覚する人の約 10 ～ 30% がいびきも自覚し44, 47），逆に，OSAS 患者の約 10% が歯ぎしりや噛みしめを自覚する51）．ところが，SB と OSAS を併発する患者が一定数いるものの，無呼吸や低呼吸と RMMAとに直接的な因果関係がない 52, 53）．興味深いことに，OSAS 患者で PSG 検査で SB ではないと確定できても，
RMMA とは異なる咀嚼筋活動が頻繁に発生する27）．前150

原因・リスク

日補綴会誌

8 巻 2 号（2016）

病態パターン

咀嚼筋パターン（下顎運動）

因子A

疾患A

因子B

睡眠時ブラキシズム

・
・
・
・
・
因子？

睡眠時ブラキシズム
疾患B疾患C
睡眠時ブラキシズム

咀嚼筋活動

P
Q
R

臨床徴候

チェアサイド
咬耗
顎関節症
筋症状
歯ぎしり
咬合関係

睡眠時ブラキシズム

・
・
・
・
・

睡眠医学的問題抽出（病態生理）

歯科医学的問題抽出（バイオメカニクス）

図 6 睡眠医学を考慮した睡眠時ブラキシズムの診断概念

述のように，SB の臨床診断項目でもある咬耗や頭痛は OSAS 患者でも観察できるので，チェアサイドではOSAS との併存を確認する必要がある．また，OSAS とSB が併存する患者において，睡眠中に装着する歯科用
スプリントや口腔内装置をどのように使い分けるか今後の臨床研究の検討課題と思われる．
3．レム睡眠行動異常症
睡眠随伴症は，睡眠中に何らかの合目的的な行動を示
す睡眠関連疾患である．疫学的に，睡眠随伴症患者は，歯ぎしりなどの徴候を有する頻度が高いようである50）．
睡眠随伴症のうち，ノンレム睡眠で発生するものには，
睡眠時遊行症など比較的小児期に発生率が高いものが多い．レム睡眠で発生する睡眠随伴症のうち，レム睡眠行動異常症は 50 代以降で発生し，発生率は 0.5% 程度とされている54）．レム睡眠中の運動抑制機構が障害され筋活動が発生し，
さらに夢の内容が行動となって出現する．
この疾患は認知機能の低下や，パーキンソン病やレビー
小体型認知症といった神経変性性疾患の予測疾患として注目されており，にわかに研究が進んでいる54, 55）．レム
睡眠行動異常症患者には，軽度以上の SB と診断できるケースがあるが，その病態生理が通常の SB と異なる．
つまり，レム睡眠で，RMMA や口顎ミオクローヌス（いわゆるタッピング様の顎運動），持続的な咀嚼筋活動が発生する56）．したがって，SB を疑う高齢者に，攻撃的・感情的な内容の寝言や，何らかの行動を示唆する手足の動き，もしくは実際に具体的な行動を示すなどの徴候があれば，レム睡眠行動異常症の可能性がある．

Ⅵ．まとめ
睡眠医学的な概念から SB をとらえていくと，顎口腔系の力の要因を診断し治療するには，力を生み出す過程に影響を与える睡眠調節機構（全身的要素）と，力を受ける顎口腔系の症状（局所的要素）を分けて考える必要があるのではなかろうか（図 6）．その意味では，本稿で述べた内容は，ごく常識的な医療診断のプロセスを踏
むことを強調しただけに過ぎないかもしれない．
しかし，この数十年停滞している SB の診断や治療に新たな展開を期待するためには，歯科医学の「常識」にとらわれず，
睡眠医学領域をはじめとする医学的なエビデンスを取り込む必要があるのではなかろうか．そのためにも，睡眠中に生じうる現象やその異常を考慮して病態関連性のグ
ランドデザインを構築し，歯科医学的な臨床徴候の背景にある症型を診断し，症型に応じた臨床対応法を確立する，といったステップを踏んだ研究がさらに重要となると考えられる．

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著者連絡先：加藤 隆史〒 565-087 大阪府吹田市山田丘 1-8
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