提出日を記入

様式第１号（第５条関係）
令和○年○月○日
（あて先）
黒滝村長

現在の住所連絡先を記入

（申請者）
住所

奈良県吉野郡黒滝村大字○○○○○

氏

名○○

電話番号○○

印○○○○－○○－○○○○

黒滝村起業支援補助金交付申請書
黒滝村起業支援補助金について、下記のとおり交付されるよう、第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。なお、第６条の補助対象審査において、住民基本台帳の記録情報及び村税等の収納情報の確認及び黒滝村暴力団排除条例に関する審査を受けることを承諾します。
記

事業の概略または屋号等を記入（公表を前提として記入）
事業費の総額を記入（補助対象外含む）

事

業等の名

称 飲食店営業
7,500,000 円

補助事業に要する経費
補助対象事業費の 1／2（上限 50 万円）

補 助 金 交 付 申 請 額
着手完了

500,000 円
補助金交付決定日

事 業 等 の 実 施 期 間添付書類

令和○年○月○日
当該年度末（3 月 31 日）までの完了予定日を記入。

１

事業計画書（様式第２号）

２

見積書など経費の根拠資料、起業の活動拠点が本村域内である根拠資料

３その他村長が必要と認める書類

補助対象経費の見積書又は金額を明記した資料の写しを添付。代表的な設備や備品等についてはカタログ等の資料も添付。

事業拠点の資料（配置図、平面図、建物登記関係書類等）を添付。
法人の場合は登記事項全部証明書、直近の決算資料、事業の概要資料等を添付。代表者が村外居住の場合は住民票及び市町村民税の納税証明書を添付。その他追加資料を求める場合があります。
1

様式第２号(第６条関係)
事 業 計 画 書
1

申請者及び事業の概要(1)申請者
現在の業種、住所連絡先を記入

氏名：

○○

○○

業種：

木工品製造販売

郵便番号、住所：○○○－○○○○

奈良県吉野郡黒滝村大字○○○○○

電話番号：○○○○－○○－○○○○

FAX 番号：○○○○－○○－○○○○《携帯電話》○○○○－○○－○○○○

メールアドレス：○○○○＠○○○○.jp
法人名または任意団体名：(設立日または設立予定日)(2)事業等の名称※個人の場合は記入不要

飲食店営業(3)事業等の実施期間

補助金交付決定日～

令和○年○月○日(4)事業計画の内容
起業に至る経緯を簡潔に記入①経緯及び全体計画〔起業の動機、これまでの経緯〕○○年○○月に○○の場所で木工品の製造販売を創業しました。
順調に営業を続けていましたが、昨年から新型コロナウイルス感染症拡大の影響により、人出も減少し現在もその影響を受けています。

起業の内容を簡潔に記入〔起業時の事業内容〕
コロナ渦で既存事業が元に戻るかわからない状況のため、何か事業転換が必要と考え、木工品の製造販売と飲食業をセットにして開始することにしました。具体的にはうどんそばを中心とした飲食店の営業を行い、木工品の展示販売やお土産物としての販売を行います。また、高齢者に対し配食サービスの提供をおこなって生きたいと考えています。

起業後の将来的な構想を地域振興の視点も含めて記入〔起業後の事業展開、将来の展望〕国道 309 号線沿いの空き家を買取、改修して、飲食店を営業します。多くの観光客が行き交う道路沿いの店舗立地を活かし、観光客向けに効果的な集客を行い、一定の収益を確保しながら、村の特産品である木工品を PR し、地域全体が活性化し、にぎわいのある村づくりにつながることを念頭に事業を実施します。
〔許認可手続き(農地法、食品衛生法、その他)〕
空き家の改築後に奈良県吉野保健所に営業許可申請を行います。
調理師免許は取得済。
〔その他〕

取得済の許認可証のコピーを添付

2

②村の活性化に資する事業内容
Ⅰ

地域の課題の解決に資する事業として、該当するものを次の中から○で囲んでください。
交通・医療・福祉・子育て支援に関する事業、農林水産業の振興に関する事業、地域資源を活かした製造業、環境・エネルギーに関する事業、生活の安全・安心に関する事業、飲食・食料品に関する事業、観光の促進に関する事業、文化・芸術・教育に関する事業、村内の雇用・移住が見込まれる事業

Ⅱ

社会的事業との関連について、次に掲げる事項について記載してください。

・地域社会が抱える課題の解決に資すること（社会性）
一人世帯の高齢者が増加する中、飲食店を営業することにより食事の提供が可能となります。また、高齢者などの集いの場にもなります。
・事業の収益によって自立的な事業の継続が可能であること（事業性）
国道 309 線で営業することにより、天川方面への観光客の集客を見込んでいます。
・村内における同様のサービスの供給が十分でないこと（必要性）
村内には数店舗の飲食店がありますが、配食サービスについては、十分でないと考えています。
③申請年度の事業実施スケジュール
4月

空き家を取得

7 月～12 月

空き家を改築1月

保健所の営業許可申請

3月

営業開始

④風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和 23 年法律第 122 号）に基づく届出等を要する事業、宗教活動、政治活動、その他公序良俗に反する活動及びこれらに類する事業の有・無（どちらかに○）(5)事業実施体制〔地域関係者、関連機関、アドバイザーとの連携など〕
商工会や商工会連合会の専門家派遣の先生による経営相談し事業を進める。
金融機関とも経営相談を行い、必要に応じて融資の相談も行う。
事前に地元区長や周辺住民に出店説明を行い、地域活動へも積極的に協力し、地元理解に向けて協力を仰ぐ。
(6)主要商品、サービス内容等及びその販売先やターゲット
木工品販売・飲食店（うどん・そば等麺類の提供）

3

観光客及び地元住民をターゲットとし営業(7)補助事業の達成目標①達成目標
３月にオープンし、当初は春から秋にかけての観光客をターゲットとして売上を見込
み、初年度から 3 年後まではリピーター確保のため営業の促進と家族での店舗運営を行い、メニューの改編及び運営力の向上努力を続け、繁忙期を中心にパート従業員の雇用を行い、利益率の向上を目指す。
②売上・利益等の計画

単位：千円
1 年後

2 年後

3 年後

4 年後

5 年後

(a)売上高

1,500

2,000

2,500

4,000

5,000

(b)売上原価

500600

1,000

1,200

1,500

1,000

1,400

2,000

2,800

3,500(d)販売管理費

600

600

600

1,200

1,300

営業利益(c－d)

400

800

1,400

1,600

2,200

１１(c)売上総利益(a－b)

従業員数

積算根拠

平均売上単平均売上単価

平均売上単価

平均売上単価

平均売上単価

価 750 円×750 円×250 人

800 円×300 人／

800 円×500

800 円×600

200 人／月－／月－冬季減

月－冬季減少分人／月－冬季人／月－冬季

冬季減少分

少分見込

見込

減少分見込

減少分見込

見込

(8)他の補助金の重複申請

・あり()
申請書のコピーを添付

・なし

2

補助金交付決定日以後に購入や実施する経費を記入してください。対象となる詳
細は要綱をご確認ください。

経費明細表(1)申請年度の事業に要する経費
経費区分

単位：円
内容

補助事業に要補助対象経経費する経費

費

内訳1．施設設備費

空き家改築費6,000,000

6,000,000

2．備品費

店舗備品

1,000,000

1,000,000

3．土地・建物賃借費
4．法人登記に要する経費
5．知的財産登録に要する経費
6．マーケティングに要する経費

47．技術指導受入れに要する経費

500,000

500,000

7,500,000

7,500,000

8．その他
合計

（注）見積書など、経費の根拠となる資料を添付すること。
(2)申請年度の資金調達内訳
区分
自己資金

単位：円
金額

資金の調達先2,000,000

備考

自己貯蓄

借入金
村補助金

500,000

その他

5,000,000

合7,500,000

計

○○補助金

自己資金の場合は残高証明書を添付。借入金の場合は借用書または借入申請書等を添付。

5