重要事項説明書
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

グループホーム「能羅坊」
１

事業所の概要（１） 事業所の名称等
・事業主体名医療法人

普門院診療所・理事長

田中・事業所名称

認知症対応型共同生活介護

貞雅

グループホーム

介護予防認知症対応型共同生活介護

能羅坊

・

開設年月日

平成 14 年 4 月 1 日

・所

在地〒321-4217

・

管理

者

河原井友紀子・

電話番号0285‐70‐1155（東棟）

・Fax

0285‐70‐1161（老人保健施設看清坊事務所内）

・

介護保険事業所指定番号番号

栃木県芳賀郡益子町大字益子 25 番地
0285‐70‐1156（西棟）

0972700413（２）事業の目的及び運営の方針
ア

当グループホームは、介護保険法及び益子町指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に係る基準等を定める条例に基づき、認知症を有する入居者が、安心してその能力に応じた生活を営めるよ
うに、高齢者の特性に配慮した適切な居住空間と介護サービスを提供することを目的とします。

イ 認知症という病気のために自分の家では暮らし続けることができなくなった高齢者が当グループホームにそれぞれ個室をもって、家族が一緒に生活しているような一つの生活共同体をつくることを目的とします。
ウ

運営方針は＊「能羅坊」の名称に示されるように、他者を差別せず、自己と平等とみなせる能力に由来します。認知症高齢者等の個性と尊厳を重んじ、本人の意思を尊重して、本人の立場に立って望ましい介護サービスを提供します。
（３）当グループホームとの契約解除と賠償について
当グループホームは、入居者及び代理人・身元引受人（以下「入居者の家族等」という）に対し、次に掲げる場合には本規程に基づく入居利用を 解除・終了することができます。


入居者が要介護認定において自立又は要支援 1、と認定された場合。



入居者の病状、心身状態等が、著しく悪化し、当グループホームでの認知症対応型共同生活介護サービスの提供の限度を超えると判断された場合。



入居者及び入居者の家族等が、本規程に定める利用料金を 2 か月分滞納し、その支払いを催促日から起算して 10 日以内に支払われない場合。



入居者またはその家族などが、故意又は重大な過失により、事業者又は職員若しくは他の入居者等の生命、身体、財物、信用等を傷つけ、著しい不信行為を行い又はハラスメント行為その他の類似行為を行うことなどにより、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
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（例）１．身体的暴力

殴る蹴る

２．精神的暴力

大声を発する３．セクシャルハラスメント

ひっかく
怒鳴る

範囲外のサービスを要求するなど必要もなく手や腕をさわる

胸やお尻をさわるなど

また、入居者のハラスメント行為その他類似行為が、入居者の故意・過失によらない場合でも、その程度が著しく、担当職員の変更、ケアの方法の変更、その他通常の介護水準による改善の方法をもってしてもその行為が止まらず、サービスの提供を継続することが困難な場合。


入居者の居室、設備及び器具は本来の用法にしたがって使用すること。これに反した使用によって破損、故障等が生じた場合は賠償を求める。



契約解除した場合でも、滞納した利用料金の支払い義務はその効力を有するものとする。

天災、災害、設備の故障、その他やむを得ない理由により、当グループホームの利用ができない場合。

伝染性疾患により、他の入居者の生活または健康に重大な影響を及ぼす恐れがあると医師が認めかつ本人の退居の必要がある時。

（４）入居者からの解約
入居者またはその家族は、当グループホームに対していつでも契約を解約することができます。退居を希望する日の概ね 1 ヶ月前には申し出てください。
（５）入居定員等
定員

当グループホームのおける共同生活住居ごとの入居定員は、9 人とする。（2 ユニット：18 人）

居室

全個室

（６）事業所の職員体制
ユニット職種

東棟

西棟

職務内容

事業所管理者

１人

事業所の業務総括・執行

事業所介護支援専門員

１人

ケアプラン作成

介護従業者

２

６人

７人

身体介護・家事援助・生活援助・機能訓練

サービス内容（１） ケアプランの作成（２）身体介護「食事介助、入浴介助（週 2 回）、排泄介助、着替え等の介助」（３）家事援助「買い物、調理、掃除、洗濯」（４）生活援助「理美容、散歩、買い物同行、普門院診療所受診」（５）機能訓練「レクリエーション、音楽療法」（６）相談、援助（７）その他

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３ 入居利用料金（１）基本料金ア グループホーム能羅坊料金
イ 加算等
ウ 日常生活費（金額については利用料金表を参照下さい）（２）支払い方法
・ 毎月 15 日までに前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。
お支払いいただきますと領収書を発行いたします。（支払いは老人保健施設看清坊事務所まで）
・

お支払方法は、現金・現金書留・振込（振込手数料はご負担ください）の 3 方法があります。
入居契約時にお選びください。

４

記録（１）当グループホームは、入居者のサービス提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 5 年間保管します。
（２）当グループホームは、入居者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には原則としてこれに応じます。
５

個人情報及びプライバシーの保護
当グループホームとその職員は、業務上知り得た入居者又は入居者の家族等に関する情報を漏らしません。

従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持します。ただし、次の各号については、緊急を要する場合又は、入居者若しくは入居者の家族等と連絡がとれない場合を除いて、予め同意を得た上で情報提供を行うこととします。
（１）

介護サービス利用のための当グループホーム内部での情報交換、市町村、居宅介護支援事業者、その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供をします。
（２）

学会、研究会等での事例研究発表会等。なお、この場合、入居者個人を特定できないように可能な限り仮名等を利用することを厳守します。
（３）

写真の掲載について、機関紙や施設内に能羅坊での生活・イベント等に撮影された写真を掲載することは本人又はご家族様の許可をとります。
６

個人情報開示対応について
当グループホームは入居者に関する諸記録の開示を行います。開示は原則として入居者本人に対して開示しますが、例外として代理人や成年後見人、現実に本人をお世話している親族等に行います。
開示の申し出があった時は、身分証明書等により本人であることを確認の上、開示します。ただし、開示することにより次の各号のいずれかに該当する場合は、その全部又は一部を開示しないことができます。
ア・本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
イ・当グループホームの事業の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。
ウ・他の法令に違反することとなる場合。
開示は書面により行います。当グループホームが保有個人データを開示しない旨を決定したときは、遅滞なくその旨を通知します。
3

６ 看取り介護指針
当グループホームでは、看取り介護指針を定め、本人の個性と尊厳を重んじるとともに、意思を尊重した介護と医療が連携した支援をするものとする。入居時の説明において内容の説明を行うとともに、必要な時点においてその都度説明を行い、入居者本人又は入居者の家族等から同意を得るものとします。ただし、入居者本人に説明しても理解できない時や、再三にわたる連絡をしたにもかかわらず、入居者の家族等との連絡がとれない場合又は誠実性を欠く場合には、厚生労働省「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン（改訂平成 30 年 3 月）」に準じて判断するものとします。
７緊急時の対応と事故について
当グループホームは、入居者が急病又は外傷により診察及び治療が必要となった場合、その他入院が必要な場合は、入居者の主治医又は協力医療機関等において速やかに適切な医療が受けられるよう、必要な措置を行います。また、ご家族のあらかじめ届けられた連絡先に連絡します。
２

当グループホームは、入居者に対するサービスの提供により、事故が発生した場合は、市町村、当該入居者家族、当該入居者に係る関係者等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。

３

当グループホームは、事故の状況及び事故に際して採った処置についても記録をするものとします。
・ 協力医療機関
名 称

医療法人 普門院診療所

住栃木県芳賀郡益子町大字益子 4469 番地

所

T E L0285‐72‐7122

・ 協力歯科医療機関
名称

ウエスト歯科クリニック

住所

栃木県芳賀郡益子町大字塙 1163 番地

T E L
８0285‐72‐8110

入居にあたっての留意事項
・ 面会・・・・・・・・・・・・午前 9 時～午後 6 時の間は面会できます。（要相談）・ 外出・外泊・・・・・・・・・外出・外泊届を介護スタッフに提出してください。
・ 飲酒・喫煙・・・・・・・・・原則として禁止です。
・ 火気の取り扱い・・・・・・・ライター類は持ち込み禁止です。
・ 刃物・カッター・・・・・・・持ち込み禁止です。
・ 所持品・備品等の持ち込み・・所持品には必ず名前を記入してください。
・ 宗教・政治活動・・・・・・・事業所で他の入居者・職員等に対する宗教・政治活動はご遠慮下さい。
・ ペットについて・・・・・・・居室内でペットを飼うこと、面会時にペットの持ち込みはお断りします。
・ 金銭・貴重品の管理・・・・・貴重品は持ち込まないようにしてください。紛失の際は責任を負いかねます。物品購入等、現金にて支払いが必要な場合に備えて定額をお預かりします。管理している金銭の収支及び残高については報告致します。

９

要望又は苦情等について入居者及び代理人・身元引受人は、当グループホームの提供する介護サービスに対しての要望又は苦情等
4について、各棟苦情処理担当者に申し出ることができます。要望又は苦情があった場合は、誠意をもって迅速かつ適切な対応を致します。
電話番号
FAX 番号
受付時間（東棟）0285‐70‐1155・（西棟）0285‐70‐1156（老人保健施設看清坊）0285 70 1161
月曜日～日曜日 午前 8：30～午後 5：00

※ 担当者が不在の場合は、翌日にご連絡させていただきます。
※ 公的機関においても、苦情申し出ができます。
１０

非常災害対策・ 防災設備

自動火災報知設備、非常灯、誘導灯、消火器

・ 防災訓練年 3 回以上実施します（火災訓練 2 回、土砂災害 1 回）

１１

運営推進会議と地域との連携など
当グループホームはサービスの内容の報告及び入居者に対して適切なサービスが行われているかの確認と、市町村・地域包括支援センター・消防署との関わり、地域との連携及び交流の促進を図るため運営推進会議を概ね 2 ヶ月に 1 回以上開催し、運営推進会議の評価を受け要望・助言等を聞く機会を設けています。
２

当グループホーム能羅坊は、その運営にあたっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等地域との交流に努めます。
１２

外部評価について
当グループホームが行った自己評価（自ら提供するサービスを評価、点検することにより、サービスの改善及び質の向上を目的とするもの）の、結果に基づき、第三者の観点からサービスの評価を行うことで、サービスの質の評価の客観性を高め、サービスの質の改善を図ります。（年 1 回実施）
評価結果の公表は WAMNEF（介護保険地域密着型サービス外部評価）公開されます。

※

能羅坊の名称とは、千二百年前にあった西明寺の十二坊の名称の一つです。「羅」字は火の如く利己心を焼き消す智彗、即ち福祉の根拠を示しています。
附則
平成 14 年 4 月 1 日作成
平成 29 年 10 月 1 日一部改正

平成 30 年 8 月 1 日一部改正
令和元年 8 月 1 日一部改正
令和元年 11 月１日一部改正
令和 3 年 4 月 1 日一部改正
令和 3 年 10 月 1 日一部改正
令和４年 10 月 1 日一部改正
令和 6 年 1 月 1 日一部改正
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