S → TOYO CF 11049【修正日】2022/01/14_14:49【出力日】2022/01/14_14:49

S → TOYO CF 11049

序“The best interest of the patient is the only interest to be considered.
My own religion has been to do all the good I could to my fellow man,and as little harm as possible.”─ William Worrall Mayo, M.D.

心臓血管外科医を志す若者にとって，「最も大切な目標は」と尋ねると「卓越した技術をもつ
外科医になりたい」との答えが返ってくる．当然の話である．人の体にメスを入れることが許されるのは，外科医がその技術を駆使し，術後，患者に満足度の高い生活の質と，より長く豊かな人生を提供することを前提としているからである．
このたび発刊された《心臓血管外科手術エクセレンス》シリーズ第１巻『心臓血管外科手術
基本手技』は，これまで発刊された『弁膜症の手術』『冠動脈疾患の手術』『大動脈疾患の手術』と若干，趣が異なっている．これまでの３巻は各分野の最先端の技術の修得を目標としているが，第一人者による明快な解説と質の高いビデオ，そして何よりも小児心臓血管外科医として40 年以上活躍してこられた長田信洋画伯にしか描けない精緻な手術画によって，見事にその目的が達成されている．一方，この第１巻は，すべての心臓血管外科医にとって必須である nontechnical skills にも着目し，「手術室でのチームワーク・意思決定・振る舞い」や「インフォー
ムド・コンセントのあり方」にも言及した．また，technical skills に関しては，適切な手術手技を選択し，正確な基本的手技を身に付け，起こりうる合併症を未然に防ぐために何が必要かについて，第一線で活躍する外科医達が，次の世代を担う若手外科医に重要なメッセージを伝えてくれていると確信している．
将来長く語り継がれよう現在のコロナ禍にあって，多くの執筆者に Zoom を用いた校正会議をお願いしたところ，多忙な時間を割いて快く議論に参加していただいた．長田画伯とそれぞれの分野の練達，編集部の方たちを交えたディスカッションは，私にとって至福のひと時であり，本テキストの完成度を高めるのに大いに役立ったと自負している．彼らとの議論のなかで痛切に感じたのは，術前に手術の細部にわたるイメージトレーニングを行い，起こりうる合併症を予見し，その対処法について周到な準備をすることの大切さである．本書が，志の高い若手心臓血管外科医諸君にとって座右の書となり，“Patient Best Interest”
を達成する一助となれば幸いである．
2022 年 2 月
責任編集

坂東 興

東京慈恵会医科大学心臓外科学講座

心臓血管外科手術基本手技

心臓血管外科手術エクセレンス 1

CONTENTS

1 手術総論・術中管理
インフォームド・コンセントのあり方 …………………………… 坂東 興

2

手術室におけるコミュニケーションのあり方 …………………… 上田裕一

7

開胸のコツ

Movie

………………………………………… 高木 淳，福井寿啓

12

閉胸のコツ

Movie

………………………………………………… 福田幾夫

17……………………………………………… 田嶋一喜

23

再開胸のコツMovie

小児再開胸・閉胸のコツ………………………………

坂本喜三郎

27

内室智也，高梨秀一郎

33…………………………………………… 山本浩史

39

Movie

人工心肺カニュレーションのコツ
心筋保護のコツ

Movie

Movie ………………

小児心筋保護のコツ ……………………………………………

森田紀代造

48

グラフト開存時の心筋保護のコツ ……………………… 沼田 智，夜久 均

56

術中経食道心エコーのコツ……………………… 保科瑞穂，渡辺弘之

59………………………… 金岡祐司，種本和雄

69

術中空気塞栓予防のコツ

Movie
Movie

通常の体外循環開始および離脱の注意点……………… 田山栄基

74………… 志水秀行

82……… 大北 裕

86

MICS における大腿動静脈カニュレーションの合併症対策 …… 坂口太一

95

MICS における体外循環

Movie………………………… 田端 実，長嶋耕平

99

MICS における心筋保護

Movie………………………………… 岡本一真

110

人工弁の選択のコツ ……………………………………………… 坂東 興

116

SAVR と TAVI の選択…………………………………… 南方謙二

126……………………………………… 田嶋一喜

133

Movie

弓部大動脈置換術における体外循環の注意点

Movie

胸腹部大動脈置換術における体外循環の注意点

Movie

2 弁膜症
Aortotomy のコツ

Movie

Movie

大動脈弁置換術：Everting 法のコツ

Movie …………………… 種本和雄

138

大動脈弁置換術：Non-everting 法のコツ

Movie ……………… 小宮達彦

144

大動脈弁置換術：Simple Interrupted Suture 法のコツ

Movie …………………………………………

吉尾敬秀，高梨秀一郎

151

藤田知之，小林順二郎

156

僧帽弁へのアプローチ：経中隔アプローチのコツ

Movie ……… 福井寿啓

161

僧帽弁形成術：僧帽弁逆流における病変部の評価

Movie……… 岡田行功

165

Movie …… 在國寺健太，下川智樹

179………………………… 福井寿啓

182

僧帽弁へのアプローチ：右側左房切開アプローチのコツ

Movie …………………………………………

僧帽弁置換術：人工弁植え込み手技のコツ
三尖弁形成術の基本的手術手技

Movie

三尖弁へのアプローチのコツ：解剖学的理解をふまえてMovie ………………………………………………… 柴田利彦

188

3 冠動脈疾患
冠動脈バイパス術の適応

CABG vs. PCI：これだけは譲れない ………………………… 大野貴之 196
Off-pump か On-pump か：それぞれの言い分 ……………… 沼田 智 205
On-pump Beating CABG と Conventional CABGの使い分け ……………………………………………… 高瀬信弥，横山 斉

207

冠動脈バイパス術の基本的手術手技

冠動脈吻合のテクニック：端側吻合

Movie

…………

和田賢二，高梨秀一郎

210

冠動脈吻合のテクニック：側側吻合Movie…………… 沼田 智，夜久 均

217

グラフト

採取のテクニック：内胸動脈

Movie…………………… 西川幸作，福井寿啓

221

採取のテクニック：橈骨動脈

Movie…………………………… 藤田知之

228……………………… 浅井 徹

231………………………… 南方謙二

238

採取のテクニック：右胃大網動脈
採取のテクニック：大伏在静脈

Movie
Movie

4 大動脈疾患
大動脈の吻合法

Movie …………………………………………… 福井寿啓

244

Movie …………………………………………………… 斎木佳克

249

脊髄保護法 ………………………………………………………… 志水秀行

255

大動脈解離に対する置換術……………………… 山中将太，下川 智樹

262………………………………………………………………………………

266

脳保護法

索引

Movie

1．手術総論・術中管理

人工心肺カニュレーションのコツ
内室智也，高梨秀一郎（川崎幸病院心臓病センター）

体外循環確立の手技，手順について概説する．

■stitch の運針
⿟大動脈壁に針を刺入し，外膜内，あるいは中膜内ま⿟

送血カニュレーションでの深さで針を進める（1）．われわれは 3-0 モノフィラメント糸を用い，内糸がフェルトプレジェットな■上行大動脈壁の露出し（2 - a）
，外糸がフェルトプレジェット補強あり

⿟大動脈エコーや術前の胸部単純⿟
CT にて石灰化・粥

（2 - b）の二重のタバコ縫合としている．

腫・壁肥厚の位置を同定し，送血部位を決定する．

⿟上行大動脈への⿟
stitch は大動脈内腔に出してはなら

大動脈壁の性状に問題がなければ上行大動脈の最ないとされる1）が，フェルトプレジェット補強がある

遠位部を選択することが多い．

外糸は全層に運針しても，ストレスをかけない運針⿟送血カニューレ挿入予定部の大動脈壁表面を覆う線
⿟

を行う限り問題となることは通常ない．

維組織を剥離し，大動脈壁にタバコ縫合をかける．

⿟また，タバコ縫合の大きさは送血カニューレを挿入⿟

この際に，上行大動脈の拍動の stabilize と上行大するための切開孔を長軸とした楕円形にするが，大動脈遠位のカニュレーション部の視野確保のため，きめにかけると，その後の切開・カニューレ挿入が長いぺアン鉗子やリスター鉗子で上行大動脈小弯側

しやすい．

基部寄りの心外膜を助手に把持させ，尾側に引いて固定してもらうとよい．
⿟高齢者で組織が脆弱な場合は，鑷子を用いて把持す⿟⿟切開孔の方向は，横・縦と施設で異なると思うが，
⿟
大動脈壁組織は横方向に裂けやすいことから，縦切開を選択している（2 - c）．

る強度を加減して同様に上行大動脈の拍動と視野を■カニューレの挿入

コントロールしてもよい．あるいは術者自ら左手の⿟タバコ縫合の中央の大動脈壁上の線維組織を剥離
⿟

示指と中指で上行大動脈を挟み，stabilize してもよ

し，No.11 メスで切開し，カニューレを挿入する．

い．

⿟カニューレサイズは体表面積に応じて⿟
21 Fr，24 Fr

表層の外膜を切開し大動脈壁を露出

大動脈壁内を進む感覚で，針の湾曲に沿った運針を行う

1 送血カニュレーションスティッチの運針［Movie 0:00～1:15］
人工心肺カニュレーションのコツ

33

ポイント
● 大動脈壁にストレスをかけない運針（こねない，急な動きを避ける）
を心がける．
● 必要に応じて上行大動脈の心外膜を把持して牽引，stabilize する．

a. 内糸（3-0 モノフィラメント）［Movie 0:00～0:32］

1 周回るタバコ縫合で深さは外膜あるいは中膜までにとどめる．

b. 外糸（プレジェット補強）［Movie 0:33～1:15］
フェルトプレジェット補強タバコ縫合．全層でも可と考える．

c. 切開，カニューレ挿入［Movie 1:16～1:29］
横切開でもよいが，縦切開だと切開部がさらに裂けていきにくい．
2 送血カニュレーション

3 送脱血カニューレ選択目安（川崎幸病院心臓外科）
体表面積
（m2）

1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
2.0

34

1．手術総論・術中管理

脱血カニューレ（Fr）
P.I=2.5 での流量 送血カニューレ
（Fr）
（L/分）
2-stage SVC 曲がり IVC ストレート
3.25
21
29/29
26
26
3.50
21
29/29
26
26
3.75
21
29/29
26
28
4.00
24
32/40
28
28
4.25
24
32/40
30
30
4.50
24
32/40
30
32
4.75
24
32/40
30
32
5.00
24
32/40
30
32

右心耳にタバコ縫合を大きめにかける

洞結節
頭側の心膜・脂肪組織を剥離してSVC 前面を出してタバコ縫合をかける［Movie 1:30～2:08］

a. 1 本脱血時の糸かけ
逆手運針

ポイント
● 大きめな菱形を描く

スティッチをかける．

IVC 横隔膜直上にタバコ縫合をかける［Movie 2:19～2:55］
とくに手前は逆手を使うとかけやすい

b. 2 本脱血時の糸かけとカニューレ挿入
4 脱血カニュレーションのいずれかで決定する（3）．

に把持したうえで大きく切開するとカニューレが挿⿟大動脈切開後，①指で切開部を押さえてからのカニ
⿟

入できる．

ューレ挿入，②左手にカニューレ，右手に No.11 メ

ポイント

スを持って大動脈切開とともに行うカニューレ挿入，
あるいは③大動脈切開部上で剥離した線維組織で切● 切開孔は十分大きくとることが重要である．

開部に蓋をするように押さえてからのカニューレ挿⿟送血カニューレを挿入したら，タバコ縫合のターニ
⿟入，などカニューレ挿入の行い方もさまざまである．

ケットを snare down し，絹糸による結紮固定を行

ポイント

う．

● どのような手法を用いるにせよ，大動脈切開後，血液を吹き出させたうえでカニューレを挿入する．

脱血カニュレーション

⿟若年者の場合，動脈硬化のない大動脈壁は柔軟で弾⿟⿟脱⿟ 血 カ ニ ュ ー レ は， 大 動 脈 弁 手 術，on-pump

力に富み，切開孔の長径分の長さが不十分だとカニ

beating CABG では右心耳からの 2 段カニューレにューレが入りにくいことがある．また，上行置換後

よる 1 本脱血で行う．僧帽弁・三尖弁手術，心房中の再手術で人工血管に送血管を留置する場合にもカ

隔欠損症・心室中隔欠損症・穿孔などの心内修復術

ニューレが入りにくい．長いぺアン鉗子やリスター

や低体温循環停止・逆行性脳灌流を行う上行大動

鉗子で送血管留置予定部の近傍の人工血管を確実脈置換術では，上・下大静脈（SVC・IVC）の 2 本
人工心肺カニュレーションのコツ

35

1．手術総論・術中管理

胸腹部大動脈置換術における体外循環の注意点
大北裕（高槻病院心臓・大血管センター／神戸大学名誉教授）
胸腹部大動脈瘤（thoracoabdominal aortic aneu­
rysm：TAAA）における体外循環の種類は大まかに瘤への到達法分類すると，①clamp & sew（体外循環なし），②人■皮膚切開，牽引，展開

工肺なしの左心バイパス法，③人工肺を組み込んだ部

⿟皮膚切開は左肩甲骨直下から，斜めに直線で下腹部⿟

分体外循環法，④完全体外循環下の低体温法に分け

正中より 5 cm 左側まで，50 cm にわたる（1）．腹られる．本項では広範囲の胸腹部大動脈瘤における体部に至った箇所で屈曲させる皮膚切開は，屈曲部の外循環について概説する．

創傷治癒が遅れるので，あくまで皮膚切開は直線と本症の手術治療においては，広範囲に及ぶ大動脈置する．通常，左第 6 または 7 肋間開胸で胸腔に入換，腹部分枝や肋間・腰動脈の再建を要し，手術手技

る．二肋間開胸法は採用せず，左第 5 肋間開胸を行が複雑で患者に与える侵襲も大きい．最大の合併症でい，第 5，6 肋骨を後方で切離し，大きく肋間を開ある脊髄虚血性障害（spinal cord ischemic injury：

放，その後，皮膚切開を腹部まで延長する（2）．

SCI）は，患者の生活の質，予後に大きな影響を与え

腹部正中線までの皮膚切開は必要でなく，腹直筋左る．

縁までで十分である．
⿟術
⿟ 前 の CT で 脊 髄 arteria radicularis magna（ARM；Adamkiewicz）を検索し，もし重要な側副肩甲骨下端

1 皮膚切開（１）：斜め直線切開86

1．手術総論・術中管理肩甲骨

１
胸部大動脈瘤２
３

第 5，6 肋骨切離

４
横隔神経

５
半奇静脈

６
横隔膜

腹膜

肋骨弓切離

腹部大動脈

2 胸部解剖図

左腋窩に切り込む

3 皮膚切開（２）：straight incision with rib-cross（SIRC）
胸腹部大動脈置換術における体外循環の注意点

87

胸部大動脈瘤
半奇静脈

食道
下大静脈

食道裂孔
横隔膜
大動脈裂孔の
強靱な腱鞘

腹腔動脈

左腎
上腸間膜動脈

腹横筋
腰方形筋

下腸間膜動脈
大腰筋
腸骨筋

左外腸骨動脈
右総腸骨動脈左総腸骨静脈（腰椎体と右総腸骨動脈で圧迫）

4 腹部解剖図

血行路が広背筋内に存在するならば，それらの切離膜を切開する．横隔膜は横隔神経分枝を温存するたを避ける切開法を採用する．湊谷らは，皮膚切開をめ孤状に切開する．横隔動脈分枝も丁寧に止血・離肩甲骨腹側の左腋窩に切り込む straight incision

断する．大動脈裂孔に至ると横隔膜は強靱な腱鞘とwith rib-cross（SIRC）を報告し（3），弓部の視野なって大動脈を取り囲むので，これを離断する．こが良好なことを強調している．

れにより広大な視野が広がる．

⿟腹部は左外腹斜筋，内腹斜筋，腹横筋筋膜を腹直筋
⿟

⿟開胸器は
⿟
self-retaining retractor（Lobster, Omni-

左縁で切開し，この筋膜断端を Kocker 鉗子で把持

retractor など）を使用する．支柱は患者の左側頭

して左側に牽引し，腹膜を腹壁から剥離する．最初側に建て，幅広（15 cm）の Mayo type retractor

は腹部下方から後腹膜に入り，まず腸腰筋を確認

で頭側の肋骨を右頭側に牽引し，小 Mayo retractor

し，その腹側で左尿管，左外腸骨動脈，腹部大動脈

で肩甲骨を左頭側に牽引する．尾側は 2 つの Mayoを確認する（4）．その後，後腹膜を頭側に剥離しretractor で，下方の肋骨，腹壁左側を牽引する．

つつ，腹部大動脈に沿って上がり，横隔膜に至る．

腹部臓器は 2 つの malleable retractor で右方に圧筋層の切離には LigaSure などの超音波メスが術後排し，左肺は直接接触しないように wet towel で覆

oozing が少なく有用である．Coselli らは，横隔膜う．

切開から腹腔内に入り，左結腸曲から後腹膜に，脾

■腹部大動脈の剥離，テーピング

臓の後面を通り左腎の後方で大腰筋に至る切開法を

⿟腹部大動脈の剥離はまず，左腎動脈を同定すること⿟

採用している．腹壁の血管は随時，丁寧に止血・離から始まる．左腎動脈は横隔膜付着部腱鞘直下の腹断する．

部大動脈から直角に左方に分枝する径 10 mm 程度

5 cm 剥離し，横隔⿟横隔膜と腹膜を横隔膜末梢から⿟

88

1．手術総論・術中管理の血管であり，同定は容易である．左腎動脈直下に

左腎静脈，および精巣（卵巣）静脈，半奇静脈につ3）．人工肺を使用しないの動脈から送血を行う（5）ながる太い静脈が存在するが，左腎静脈が正常ならで，ヘパリンコーティングされたカニューラや回路をば切離する．周囲の小静脈の出血を丹念に止血し，用いることにより，ヘパリンの使用が軽減できるの

腎動脈遠位で大動脈をテーピングする．

が利点である．

⿟腹部大動脈分岐部，もしくは両側外腸骨動脈までの⿟⿟しかし，右肺だけで酸素化が行える肺機能が必要で⿟再建が必要ならば，まず左外腸骨動脈を剥離，テーあり，高齢者や肺機能低下患者では使用しにくい．

ピングする．この際，背側に腸骨静脈が密接して存また，熱交換器やリザーバーを組み込めないため低在するので損傷しないように注意を要する．ヘパリ

体温に陥りやすく，大量出血時の対応が困難である．

ン化前の剥離は通常ここまでで，後は体外循環開始

⿟人工心肺が不要でヘパリン使用が少量ですむため止⿟後，静脈を減圧した後に左内腸骨動脈，右総腸骨動

血が容易である一方，長時間体外循環となると血小脈の剥離を行う．右外腸骨動脈の剥離は行わず，瘤板機能や凝固因子が保護されず，術野吸引をリザー

切開後に内腔から Foley balloon tipped catheter をバーに返血することもできない．このため，バイパ挿入する．

ス時間の延長や大量出血により，いったん凝固系が⿟大動脈のテーピングは遮断する箇所で行う．すなわ⿟
ち，弓部（左 CCA─左 SCA 間）近位下行大動脈，

消費されてしまうと，出血傾向の管理に難渋する可能性がある．

中部下行大動脈，横隔膜部大動脈，腎動脈下大動脈である．

部分体外循環法［Movie 1］

clamp & sew technique⿟補助循環を用いない場合に大動脈を遮断すると，遮⿟
断部位より遠位側の低血圧と，中枢側高血圧による後負荷増大をきたす．脳脊髄圧が上昇し，遠位側大動脈の低血圧と相まって脊髄への灌流不全が促進さポイント● 部分体外循環法は，完全ヘパリン化が必要である

が，酸素化や加温に加え，リザーバー，吸引も使用でき，大量出血への対処も可能である．必要であれば完全体外循環へ移行できる利点がある．通常，温度は直腸温 30 〜 33 ℃の軽度低体温とし，脊髄保護に資する（6）．

れる1）．
⿟臨床的に脊髄の耐虚血時間は明らかではないが，
⿟⿟具体的には，大腿動静脈を利用した部分体外循環を⿟Crawford らの単純遮断による手術成績でも，大動行う．まず，仰臥位で右鼠径部を切開し，総大腿動

脈遮断時間の延長とともに SCI の発生頻度が増加す

静脈を露出し，それぞれに purse string suture を1）ることが報告されている ．このように単純遮断では

おき，いったん皮膚を粗く閉鎖する．右半側臥位を時間的制約が大きいため，通常は大動脈遮断部位のとった後，再び総大腿動静脈を露出する．脱血管は遠位側の灌流が必要である．

側口が複数個開いた thin-wall type（Quick draw

⿟中枢側大動脈からのシャント回路による遠位側灌流
⿟では，灌流量が不十分な可能性があり，中枢側大動
脈の低血圧が回避できないため現在では施行する施設は少ない．

［Edwards］，Next Generation［Medtronic］）を用意する．
⿟ヘパリン化後，まず右総大腿静脈から穿刺し脱血管⿟を挿入する．成人男子では挿入部から 40〜45 cm，

⿟いまだに⿟
vascular surgeon を中心に clamp & sew

成人女子では 40 cm が目安で，最終的には TEE でtechnique を行っている施設もある．そのなかで脱血管先端が右心房内にあることを確認する．左総MGH の Cambria らは，胸腹部置換術における補助

大腿静脈からの挿入は不可能ではないが，腰椎体に手段を clamp & sew technique（384 例）から遠位阻まれることが多く，X 線透視装置がなければ，無側灌流と経頭蓋刺激運動誘発電位（MEP）併用法

理に挿入すると危険である．送血管は穿刺タイプの（60 例 ） に 切 り 替 え て，permanent SCI の 減 少

20〜22 Fr を使用して，右総大腿動脈もしくは左総（11.7% から 0%，p ＝ 0.002）を認めたと報告してい大腿動脈から挿入する．脱血管には 30 mmHg の陰る ．

圧をかけることで，3.0〜4.0 L/min の流量が得られ

2）る．

左心バイパス法⿟通常，弓部遮断は左総頸動脈と左鎖骨下動脈間で行⿟う．遮断時には，収縮期血圧を 50 mmHg にまで下

⿟左心バイパス法は，左下肺静脈または左房から脱血⿟

降させ，soft clamp で慎重に行う．遮断解除時も同し，自己肺で酸素化された血液を遠心ポンプで大腿様に行い，iatrogenic aortic dissection を予防する．
胸腹部大動脈置換術における体外循環の注意点

89

遠心ポンプ（自己肺で酸素化された血液を大腿動脈に送血）

左房脱血

左腎

送血

左大腿動脈

腹膜および腹部臓器を右側へ翻転

大動脈瘤

左腎動脈

横隔膜
腹腔動脈
上腸間膜動脈5 左心バイパス法

右房脱血
SVC

右大腿静脈

左腎

左大腿動脈

脱血

送血

大動脈瘤
横隔膜

人工心肺装置（直腸温 30〜33℃の軽度低体温）

6 部分体外循環法（1）左鎖骨下動脈，下行大動脈を T6-7 で遮断し，瘤を切開する（7）．近位側は左迷走神経，反回神経を90

低体温法［Movie 2］

温存し，大動脈を離断して人工血管と吻合し，必要⿟低体温法の胸腹部大動脈瘤手術における適応は，近⿟なら左鎖骨下動脈を再建する．順次，segmental位側が遮断できず，open proximal anastomosis を

clamp 法で尾側に進み，主要な分節動脈を再建し，行わねばならない症例および脊髄血液リザーブが減復温を開始する．腹部分枝のボタンを作成・再建

少している症例と考えられる．胸腹部大動脈瘤手術

し，末梢側を吻合する（8 9 ）．

における低体温の有用性は Kouchoukos ら4）により

1．手術総論・術中管理2．弁膜症

大動脈弁置換術：Non-everting 法のコツ
小宮達彦（倉敷中央病院）
近年，経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）は著
しい勢いで普及しており，今後の外科的人工弁置換術

人工弁サイジングが減少することは間違いないが，質の高い手術が求め⿟縫合糸をかけてから行うという意見もあるが，su­⿟られている．小さな生体弁を入れてしまうと，将来のpra­annular position の場合はプレジェットがじゃま

人工弁劣化の際に，valve-in-valve の成績が不良となになるので先に行うべきである．

る可能性があり，少なくとも 21 mm 以上の人工弁を使う必要がある．supraannular 位に人工弁を正しく縫着することが基本である．また人工弁周囲逆流を起こさないための基本的な考え方も習得しておく必要がある．

大動脈切開⿟前述したように，サイザーが通過しない場合は，大⿟動脈切開の延長を考慮する．
19 mm の生体弁を用いることは，
⿟超高齢者以外は
⿟
できるだけ避けるべきである．

縫合の方法

⿟古い教科書では，弁輪拡大ができるように，無冠洞⿟⿟大動脈弁輪は王冠状の形態であり，最も低いところ
⿟に向けての斜切開が推奨されている．ST junction（nadir）から，交連部までは 15〜20 mm ある（1 -（STJ）が狭い症例では，予定している人工弁サイザa）．一方，人工弁のカフについては，交連部のとこーそのものが通過しない場合には斜切開を行う．

ろが少し波状形態をしているものもあるが，機械弁

Valsalva 洞内へ切開すると，縫合閉鎖のときに出血では完全にフラットである．したがって，人工弁がの原因となり，とくに遮断解除後は視野不良となる．

完全に supraannular に位置するのは理論上不可能

⿟STJ⿟
のサイズが拡大している場合は，横切開で十分であり，いずれかの部分で弁輪を横切っている．人である．

工弁が自然な位置に収まるようにするには，このことをよく理解しておかなければならない．

大動脈弁の展開⿟大動脈壁を⿟
2 か所ないし 3 か所，糸をかけて展開する．
⿟次に交連部のところに⿟
3 か所糸をかけて，適度な力をかけて敷布に固定する．とくに小切開手術では助手のアシストが期待できないので，展開糸で弁がよ
く見えるように大動脈方向に引き上げるように心がける．
⿟大動脈壁の展開鉤は使用しない．
⿟

⿟交連部は
⿟
3 等分されていると理解されているが，計測してみると無冠洞が大きいことが多く，左冠洞は小さめである．交連部に先に糸をかける習慣のある場合は注意する必要がある．

■針入点と針出点⿟針入点と針出点をしっかりコントロールすることが重⿟要である．
⿟針出点は弁輪である．肉眼的にも弁輪は黄色みが濃⿟
くなっており確認が可能であるが，持針器に徐々に抵抗がかかっていくことで，弁輪をとらえていることを意識することが重要であり，弁輪にしっかりか大動脈弁の切除
⿟弁の切除についてはどの縫着法でも同じで，石灰化
⿟

合は弁輪を見誤っている可能性があり，かけなおす必要がある．

をすべて確実に除去することが肝要である．この過Valsalva 洞壁をカッティ
⿟弁輪より外側に出ると薄い⿟程で大動脈弁輪は温存しないといけないので，石灰ングして修復困難な基部出血をきたすリスクがある

化成分のみを Valsalva 洞壁あるいは左室壁から外ので，弁輪そのものを針出点にするのがよい（1 -していく．筆者は CUSA や Rongeur は使わず，鑷

b，c）．

子と剪刀だけで行っている．

144

かったことの確証が実感できる．抵抗感が少ない場

2．弁膜症

⿟また次にかける部位の視野を得るために，先にかけ⿟

a. 大動脈弁周辺の解剖interleaflet triangle（ILT）

LCC

NCC
RCC

左線維三角

RCC の弁輪は筋性中隔に付着
膜性中隔
（室間部）

Ｔ弁輪

膜性中隔
（房室部）

aortic-mitral curtain
NCC と LCC の 弁 輪 は
線維性膜様組織に付着

右線維三角

b. 弁輪に縫合針をかける際の穿孔の危険性筋性中隔付着部の弁輪は穿孔出血の危険性は低い
R

N

中隔壁

弁輪を越えて針出しすると外部へ穿孔出血する

弁輪そのものを針刺出点にするRN

c. 弁輪への運針イメージ

1 大動脈弁周辺の解剖（a）と non-everting 法での運針イメージ（b，c）
運針は c のように，左室から針入れし，大動脈弁輪から直接針出しする．
大動脈弁置換術：Non-everting 法のコツ

145

R

L

N

2 NL 交連部：糸かけ開始点
視野が良く順針でかけられる NL 交連部から開始する．
［Movie 0:00～］

LR

膜性中隔の上縁

3 等間隔法プレジェットの幅を意識して常に等距離で運針を進めていく．とくに針出点が等間隔であることが重要である．

ポイント

た糸を牽引することがあるが，強い弁輪組織から直接糸が出ているので，カッティングを起こしにくい
利点もある．針入角度と針の弯曲を考えて左室側か● 針入点の間隔はプレジェットの糸が通っている部

分の間隔と同じで，針出しも同じ間隔でかけていく（等間隔法）．

らかけていく．筆者はやりやすい順針でできる無冠

⿟次の糸の針入れはプレジェットが重ならないように
⿟尖と左冠尖の交連部から時計回りに進めている（2）．

少し離す必要がある（4）．右冠洞の部分は逆針に

⿟針入点の間隔はプレジェットの糸が通っている部分
⿟なる．かけにくいところであるが，持針器への針のの間隔と同じで，針出しも同じ間隔で出すことを意

付け方が重要で，手首を無理なく回転させたときに識する（等間隔法，3）．

予定した針入れ，針出しが可能になる位置に針を付けなければならない（5）
．

146

2．弁膜症

L

R

N

4 左冠尖部の運針（順針）

針は弁輪に対して直交するように運針する．針のカーブに合わせて，適切な位置で針入れし，左手の鑷子で針出点をコントロールして，弁輪そのものから針を等間隔で出すようにする．
［Movie 0:26～］

逆針

R

L

ポイント
●

Valsalva 洞で弁輪が見えにくいN

ので，左手の鑷子をうまく使ってコントロールする．助手の鉤で展開してもよいが，助手側から見えにくいので術者の鑷子で行ったほうがよい．

5 右冠尖部の運針（逆針）

針を弁輪に対して直行するように運針することは左冠尖部の場合と同じで，右冠尖部分では逆針での運針になる．術野での針の向きを決めてその位置で持針器で針をつかむようにする．逆針の場合は十分な回転ができないので，針が出たところで持針器を付け替えて回転させながら針を抜くようにする．
［Movie 1:19～］
大動脈弁置換術：Non-everting 法のコツ

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