国際医療福祉大学大学院
乃木坂スクールin赤坂

2020年度前期

医療福祉ジャーナリズム特論

前例を超える・前例を創る〜ソーシャルアクションの意外な担い手たち〜
第7回（2020年6月25日）

行政官の特技を駆使して前例を超えた流儀
国際医療福祉大学大学院教授
中村秀一

本日の内容
はじめに〜自己紹介
Ⅰ

行政についてⅡ「認知症」について
Ⅲ 基礎年金国庫負担２分の１
Ⅳ 世紀末の社会保障見直し論
終わりに

はじめに〜自己紹介

行政官（昭和）
1973年
1974年
1976年
1979年
1981年
1984年
1986年
1987年

係員
厚生省入省：老人福祉課
環境庁水質保全局水質規制課 係員・主査（3年目）
厚生省大臣官房総務課主査・係長
課長補佐
公衆衛生局企画課課長補佐
（6年目）
（8年目）
在スウェーデン日本国大使館
厚生省保険局医療課補佐
保健医療局企画課補佐
北海道庁（水産部国際漁業課長、漁政課長） （14年目）
4行政官（平成）
1989年
１９90年
1992年
1995年
1996年
1998年
2001年
2002年
2005年

厚生省老人保健福祉部企画官老人福祉課長
年金課長
水道環境部計画課長
保険局企画課長
大臣官房政策課長
厚生労働省大臣官房審議官
老健局長
社会・援護局長

企画官
課長（17年目）

審議官（２8年目）
局長（29年目）

5

行政官（退官後）
2008年

社会保険診療報酬支払基金理事長 （35年目）
＊

2010年

内閣官房社会保障改革担当室長（2014年2月まで）（この間、社会保障制度改革国民会議事務局長を兼務）

6

関連年表
1973年 「福祉元年」、老人医療費無料化
老人医療が問題化
1983年 老人保健法施行1984年 健康保険法改正（１割負担）
1987年 老人保健施設創設
認知症対策の厚生省「痴呆性老人対策本部」 立ち遅れの自覚
介護基盤の整備1989年 ゴールドプラン制定
1990年 「福祉8法」改正
1994年 年金改正（支給開始年齢の引き上げ開始）
7

1997年 健康保険法改正（２割負担）措置から契約へ
2000年 介護保険法施行
2002年 健康保険法改正（３割負担）
施行5年後の見直し
2005年 介護保険法改正
2006年 障害者自立支援法の制定
2010年 「一体改革」検討開始
消費税率８％への引上げ
2012年 「一体改革」 関連8法成立
2013年 社会制度改革国民会議報告書
2014年 医療介護関連19法改正
地域包括ケアの深化・推進
2017年 介護保険法等改正
8Ⅰ

行政について社会保障の歩み
1961年

国民皆保険・皆年金達成

1973年「福祉元年」 （給付の大幅改善）

1980年代前半 福祉見直し
1990年～

経済の長期低迷下の社会保障
10平成の社会保障○少子高齢化と人口減少社会○経済の長期的低迷、雇用の変化○消費税の導入（３％）と引上げ（10％）○「55年体制」の終焉（政権交代、連立政権）○連合の発足と経団連の日経連の吸収○内閣機能の強化（政高党低）○政治優位と官僚の萎縮○経済財政諮問会議と骨太方針

大きくなった社会保障（1990年→2018年）○社会保障給付費 47.4兆円→121.3兆円（対GDP比）10.5％ →21.5％○社会保障予算（歳出総額比）

11.５兆円→32.9兆円
17.5％ →33.7％

政策決定過程の変化○与党の事前審査→連立政権の政策決定○「族議員」と部会中心主義→小選挙区制○政治主導と審議会の弱体化○「最強官庁」の没落→「霞が関」の失速

政策実現に必要なこと＊政策（input →検討→output)○予算（省内→財務省→与党→国会）○法律（省内→財務省→与党→国会）○組織・機構（総定員法、行政改革）○ステークホルダー（審議会）○世論（マスコミ、オピニオンリーダー）

行政○行政権は、内閣に属する。（憲法65条）○内閣の職権を行うのは、閣議による。
（内閣法）〇閣議決定：閣僚の全員一致の賛成が必要
・各省には「拒否権」がある。
・各省協議＝各省折衝⇒権限争い
・国家行政組織法＝所掌事務の範囲：法律で定める

Ⅱ「認知症」について①出発点

『恍惚の人』◯有吉佐和子著

1972年出版の小説◯ベストセラーになり、タイトルは流行語に成った。
◯認知症の舅（茂造）を抱える主人公（昭子）が直面する介護問題を描く。

出版時の状況
◯日本：高齢化の初期の段階（高齢化率７％）◯老人福祉法制定から10年、「福祉元年」の前年◯認知症を正面から取り上げる。
（「老人性痴呆ですね。」「ああ、そういう言葉があるんですか。」257頁）

内容◯認知症の症状の描写、介護の困難性。
◯家族の対応（介護する嫁、無力な夫、息子）◯舅の介護と「明日は我が身」、若い世代の反応◯限られている介護資源、医療の限界◯施設か、在宅か。仕事との両立。親族問題。

森幹郎氏の解説（1982年5月）＊本書出版時、厚生省の老人福祉専門官◯老人問題の「教科書」の役割◯家族介護の「良き時代の最後の一章」◯老人福祉行政の推進に貢献
・「介護の社会システム化への途は非常にけわしかった」
・本書で世論が高まり、老人福祉推進の援軍◯老人福祉行政は「ねたきり老人福祉対策」に優先順位◯認知症対策の立ち遅れ◯現職老人福祉課長の発言◯認知症は特養で対処すべき◯本書の問題提起に未回答②1980年代後半の状況

厚生省痴呆性老人対策本部〇1986年

厚生省痴呆性老人対策本部設置

・「痴呆性老人対策が立ち遅れ」との認識
・公衆衛生局が事務局
・1986年 映画「痴呆性老人の世界」（羽田澄子監督）

25

厚生省痴呆性老人対策本部〇痴呆性老人対策専門家会議を設置
・老人性痴呆の原因・発生率の推計
・対策の検討⇒老人性痴呆疾患専門治療病棟の創設
老人性痴呆疾患デイ・ケア施設の創設
痴呆性老人処遇技術研修事業（84年～）の充実
26

2728

2930

老人福祉課長時代〇老人訪問看護制度創設（1991年）
老人性痴呆疾患療養病棟の創設
老人保健施設痴呆専門棟の創設〇デイサービスＥ型の創設（1992年）〇痴呆性対応型グループホームの創設（1997年）
31③2005年の介護保険法改正

２００５年の介護保険法改正○介護保険法の制定に当たっては、賛否両論○「施行後５年で見直すこと」を条件に制度化した経緯あり。
○２００５年の介護保険法の改正が課題となった。

2005年の介護保険法改正に向けての準備のための老健局長の私的研究会

2003年3月～6月に開催

２０１５年の高齢者介護～高齢者の尊厳を支えるケアの確立に向けて～○ 介護保険施行後見えてきた課題課

題

要介護認定者の増、在宅サービスの脆弱性、痴呆性高齢者の顕在化、新たなサービスの動き等○ 制度の持続可能性の確保（課題解決の前提）

目標

高齢者の尊厳を支えるケアの確立

早急に着手し、２０１５年までに着実に実施

実施期間（戦後のベビーブーム世代が高齢期に達する２０１５年までに実現）痴呆性高齢者への対応

2015年 250万人と推計

【参考】認知症の人の将来推計について⃝ 長期の縦断的な認知症の有病率調査を行っている久山町研究のデータから、新たに推計した認知症の有病率（2025年）。
 各年齢層の認知症有病率が、2012年以降一定と仮定した場合：19％。
 各年齢層の認知症有病率が、2012年以降も糖尿病有病率の増加により上昇すると仮定した場合：20.6％。
※ 久山町研究からモデルを作成すると、年齢、性別、生活習慣病（糖尿病）の有病率が認知症の有病率に影響することがわかった。
本推計では2060年までに糖尿病有病率が20％増加すると仮定した。

⃝ 本推計の結果を、平成25年筑波大学発表の研究報告による2012年における認知症の有病者数462万人にあてはめた場合、2025年の認知症の有病者数は約700万人となる。
「日本における認知症の高齢者人口の将来推計に関する研究」（平成２６年度厚生労働科学研究費補助金特別研究事業 九州大学 二宮教授）による速報値
年
各年齢の認知症有病率が一定の場合の将来推計
人数/(率)
各年齢の認知症有病率が上昇する場
合の将来推計
人数/(率)

平成24年（2012）

462万人
15.0％

平成27年
(2015)

平成32年(2020)

平成37年(2025)

平成42年(2030)

平成52年(2040)

平成62年(2050)

平成72年(2060)

517万人
15.7％

602万人
17.2％

675万人
19.0％

744万人
20.8％

802万人
21.4％

797万人
21.8％

850万人
25.3％525万人
16.0％

631万人
18.0％

730万人
20.6％

830万人
23.2％

953万人
25.4％

1016万人27.8％

1154万人34.3％

サービス基盤の整備（2003年報告書『２０１５年の高齢者介護』）①在宅サービスの複合化・多機能化⇒小規模多機能居宅介護②新たな「住まい」の形を用意する⇒サービス付き高齢者住宅③施設サービスの機能を地域に展開して在宅サー
ビスと施設サービスの隙間を埋めること⇒地域密着サービス、サテライト④施設において個別ケアを実現していくこと⇒個室ユニットケア

２００５年の介護保険法の改正○目的規定の整備：尊厳の保持○施設入所の食費、居住費の自己負担化○要支援に対する介護予防給付の創設○地域密着型サービス、小規模多機能居宅介護看護サービスの創設○地域支援事業の制度化○地域包括支援センターの設置○「認知症」への名称変更

「痴呆」という用語の変更〇「痴呆」という用語は侮蔑的〇予防活動等にも支障という指摘〇2004年12月 「認知症」に変更
・2005年の介護保険法改正で条文にも。
＊厚生省老健局に「認知症対策室」
45

認知症施策の推進
2005年 認知症サポーター養成研修 開始
認知症サポート医養成研修 開始
2006年 かかりつけ医認知症対応力向上
研修46

Ⅲ 基礎年金国庫負担２分の１

当時の年金局の課題○支給開始年齢：94年改正の最大のテーマ（89年改正：支給開始年齢で挫折）○沖縄の厚生年金格差是正問題
・92年の通常国会で、炎上・宮沢総理、山下徳夫厚生大臣が立ち往生。

〇被用者年金の一元化（制度間調整法の期限延長）

支給開始年齢問題経緯

支給開始年齢の引上げ
年金制度基本構想懇談会報告書〇「我が国年金制度の改革の方向」（1979年４月１８日）①支給開始年齢の引上げ（６０歳）②保険料の段階的引き上げ（３０年後に２倍程度）③制度間の財政調整

支給開始年齢問題経緯

橋本厚生大臣〇１９８５年までに６０歳定年制の実現（労働大臣と会談）〇支給開始年齢の６５歳への引上げを1980年度に着手（閣議報告）→1980年の厚生年金法改正

支給開始年齢問題経緯1980年の厚生年金法改正〇支給開始年齢の引上げ・反対論が強く、改正見送り→次期財政再計算期の課題とする旨の訓示規定
・法案に盛り込んだが国会で削除

支給開始年齢問題経緯

1989年の年金改正○年金審議会の提言
厚生年金の支給開始年齢の引き上げ
１９９８年度から６１歳とし、その後3年に１歳づつ引き上げ、２０１０年度に６５歳とする。
○国民年金法等改正案（1989年3月29日提出）
厚生年金の支給開始年齢の引き上げの施行日を「別の法律で定める日」として提出。
→国会修正で、支給開始年齢引き上げ規定の削除

連立政権下での政策決定〇1993年8月 細川政権発足〇89年改正で支給開始年齢を反対した野党が与党に。
・社会党、民社党、公明党〇8会派連立政権下での政策決定方式が課題〇野党・自民党に配慮して、審議官以下で対応。
〇ラウンドテーブルで、役人もテーブルに着く。
〇与党プロジェクトチームでは、最終保険料率30％以内にすることを軸に検討

1994年年金法改正の経緯○宮沢政権・丹羽厚生大臣の下で、年金審で審議○93年8月以降、連立8党での法案決定が課題○与党年金改革プロジェクトチームを設置（連立政権下での政策決定方式の先駆け）○94年の通常国会へ法案提出
55

与党年金改革プロジェクトチーム〇与党年金改革プロジェクトチームを設置→連立政権下での政策決定方式の先駆け〇座長は、塚田延充(民社)←大内厚生大臣
社会党：森井忠良、池端清一
民社党：塚田延充、勝木健司
新生党：井上喜一、岡田克也
日本新党：鴨下一郎、さきがけ：渡海紀三朗、
公明：遠藤和良、桝屋敬吾

非自民連立→自社さ連立○野党自民党は、基礎年金の国庫負担２分の１を打ち出す。
→基礎年金国庫負担２分の１の発端〇政権交代で、攻守逆転。
自民：衛藤部会長、戸井田筆頭
新進党：野田部会長、野呂筆頭〇委員長室で修正協議。
○新進党は、国庫負担2分の１の明記を迫る。

○野党自民党は、基礎年金国庫負担2分の1への引上げを主張（丹羽前大臣）○通常国会では継続審議（医療保険の食費自己負担法案を優先）○1994年6月に自社さ政権成立（攻守が逆転）○新進党は、国庫負担2分の１の明記を迫る。
→附則に検討規定を入れることで決着。
○政権交代で、フルコースを体験。
58

附則に検討規定「政府は、長期的に安定した年金制度を維持していくため、1995年以降において初めて行われる財政再計算の時期を目途として、年金事業の財政の将来見通し、国民負担の推移、基礎年金の給付水準、費用負担の在り方等を勘案し、財源を確保しつつ、基礎年金の国庫負担の割合を引き上げることについて総合的に検討を加え、その結果に基づいて、必要な措置を講ずるものとする。」○政権交代で、異例の展開（フルコース）〇基礎年金の国庫負担2分の１
2014年の消費税率８％の引き上げでようやく決着

消費税の社会保障財源化①

消費税５％引上げによる社会保障制度の安定財源確保■ 消費税率（国・地方）を、2014年４月より８％へ、2015年10月より10％へ段階的に引上げ■ 消費税収の使い途は、国分については現在高齢者３経費（基礎年金、老人医療、介護）となっているが、今後は、社会保障４経費（年金、医療、介護、子育て）に拡大■ 消費税の使途の明確化（消費税収の社会保障財源化）■ 消費税収は、全て国民に還元し、官の肥大化には使わない (注) 現行分の地方消費税を除く。また、現行の基本的枠組みを変更しないことを前提とする。
１％程度

社会保障の充実○子ども・子育て対策＋２．７兆円程度
社会保障の安定化：今の社会保障制度を守る＋１０．８兆円程度○年金国庫負担２分の１４％程度（年金交付国債の償還費用含む）○後代への負担のつけ回しの軽減

2.9兆円程度

7.0兆円程度

0.7兆円程度‐ 待機児童の解消（保育、放課後児童クラブの量的拡充）など○医療・介護の充実～1.6兆円弱程度‐ 高度急性期への医療資源の集中投入（入院医療の強化）、在宅医療・介護の充実（病院・施設から地域、在宅へ）など○年金制度の改善～0.6兆円程度‐ 低所得者への加算、受給資格期間の短縮など‐ 高齢化等に伴う増（自然増）や安定財源が確保できていない既存の社会保障費○貧困・格差対策の強化（低所得者対策等）○消費税引上げに伴う社会保障支出の増
0.8兆円程度‐ 年金、診療報酬などの物価上昇に伴う増上記のうち～1.4兆円程度（再掲）‐ 低所得者の保険料の軽減、総合合算制度など

Ⅳ 世紀末の社会保障見直し論61

大臣官房政策課長
総理官邸での有識者会議
経済戦略会議への反論
厚生白書（99年版、2000年版）
介護保険の広報支援

63

社会保障議論の動向○90年代後半から医療保険財政の悪化
・医療保険改革
・診療報酬のマイナス改定
・財政対策ではない「抜本改革」を求める声○社会保障の持続可能性への疑問
・年金を中心に「大胆な見直し」論議
・税方式への転換・民営化（厚生年金、健康保険）
・規制緩和（混合診療、株式会社病院）64

1990年代末：

社会保障見直し論の盛り上がり○社会保障の持続可能性への懸念○企業の保険料負担増への反発○年金（企業年金）の企業経営への影響○税方式への傾斜
65○小渕内閣、「経済再生」最優先
・総理の諮問機関：経済戦略会議○ステークホルダーの税方式への傾斜○税方式を主張する自由党との連立

66

官邸主導の社会保障改革論議○経済戦略会議（小渕内閣）○社会保障構造の在り方に関する有識者会議（2000年1月～10月：小渕内閣・森内閣）
・官邸で総理が設置した初めての有識者会議
・「負担」のあり方：保険料と税○中央省庁再編→経済財政諮問会議
67

経済戦略会議〇1998年8月、小渕内閣の成立とともに、設けられた首相直属の諮問機関〇日本経済の再生と21世紀の社会経済構造のありかたについて検討し、意見具申〇議長

アサヒビール会長、樋口廣太郎

68

69

経済戦略会議

経済戦略会議

70

71

72

73

74

自自連立合意＊自由党の主張
・社会保障は「必要最小限」に。＝自己責任
・その「社会保障」は、国の責任で。
・基礎年金、老人医療費、高齢者介護は全額税方式で。
・その財源は消費税を充てる。
⇒「国の消費税は高齢者3経費に充てる」ことで決着

75

21世紀の社会保障構造の在り方を考える有識者会議• 内閣総理大臣の主宰により平成12年1月から開催• 少子高齢化が進行する中で、社会保障制度が将来にわたり安定した効率的なものとなるよう、年金、医療、介護など総合的に、かつ、給付と負担を一体的に捉えて検討• 関係大臣6名と有識者19名の25名で構成
76

有識者会議のメンバー
赤崎 義則 （鹿児島市長）
阿藤 誠 （国立社会保障・人口問題研究所長）
石 弘光 （一橋大学学長）
今井 敬 （新日本製鐵会長）
岩男 壽美子（武蔵工業大学教授）
貝塚 啓明 （中央大学教授）
木村 陽子 （奈良女子大学教授）
京極 高宣 （日本社会事業大学学長）
行天 良雄 （医事評論家）
木幡 美子 （フジテレビアナウンサー）
清家 篤 （慶応義塾大学教授）
袖井 孝子 （お茶の水女子大学教授）

高木 剛 （ゼンセン同盟会長）
坪井 栄孝 （日本医師会会長）
中村 博彦 （全国老人福祉施設協議会会長）
堀田 力 （弁護士）宮島 洋 （東京大学教授）
矢崎 義雄 （国立国際医療センター総長）
渡辺 恒雄（読売新聞社社長・主筆）
政府側：内閣総理大臣
内閣官房長官
厚生大臣
大蔵大臣
自治大臣
経済企画庁長官
77

社会保障の果たすべき機能の維持• 我が国社会の急激な構造変化
少子高齢化
家族形態の変化
経済成長の鈍化
雇用をめぐる状況の不安定化

現行制度の維持ではなく、不断の見直し、必要な改革を通じて、社会保障の果たすべき機能を維持
78

持続可能な社会保障• 若い世代は、制度の持続可能性を懸念、世代間の不公平を強く意識• 世代間で全く負担の違いのないシステ
ムを考えることは難しいが、より公平なものとしていく努力は欠かせない• 給付と負担のバランスが重要
１ 支え手を増やす
２ 高齢者も能力に応じ負担を分かち合う
３ 給付の見直しと効率化
79

21世紀の社会保障の国民の選択
2000

2025

負担を増大させても給付を確保
・給付と負担が現在の約1.5倍

選択の幅

給付と負担
78兆円
国民所得比
20 1/2%

・現在のイギリスとドイツ、フランスの間の水準

負担を増大させずに給付を見直し
・厚生年金の給付総額をさらに４分 の１削減
・推計医療費81兆円と給付費42兆 円の間におおよそ40兆円のギャ ップ

80社会保障の進むべき途• 将来に向けてある程度の負担の増加は避けられないものの、できる限り負担増、特に現役の負担増を抑える。
• なお増加する負担については保険料と公費負担で賄う必要。公費負担を賄う税制の在り方についても検討。
規模の増大は抑制されるものの、持続可能で、必要な給付が確実に行われる強固な社会保障
81

負担を増大させない場合（医療）
（兆円）

81兆円

90
80

おおよそ40兆円のギャップ

医療費全体

70

年率4.4%

60
50
40

29兆円
42兆円

302024兆円

100

2000年度

医療給付費
年率2.2%（国民所得の伸び）
2025年度82

社会保障給付費の国民所得比(%)

社会保障給付と国民負担率の国際比較

50.0

ｽｳｪｰﾃﾞﾝ(1996) 46.2

45.0

フランス(1995) 40.9
ドイツ(1996) 37.7

40.0
35.0

25.0
20.0
15.0

日 本(2025) 31 1/2

イギリス(1995) 29.6

30.0

アメリカ(1995) 18.4
日 本(1997) 17.8

10.0
5.0
0.0
20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0
1483

国民負担率(%)

「２１世紀に向けての社会保障」
社会保障構造の在り方に関する有識者会議報告書
2000年10月（高齢者医療の見直し）
・どのような負担の仕組みをとるとしても、医療費、特に伸びが著しい老人医療費については、経済の動向と大きく乖離しないよう、何らかの形でその伸びを抑制する枠組みをつくらなければならないのではないか。
⇒「医療費の総枠管理論の初出」
84

「総枠管理」の背景•老人医療費の増加（９０年代の伸び率、年率）
国民医療費
老人医療費
国民所得

４．６％
７．８％
１．６％

•診療報酬改定の問題
診療報酬改定による影響 ： 年率０．７％増•「老人医療費の大出血を止める」（坪井・日医会長）

85

小泉内閣の社会保障改革〇小泉政権の構造改革の一環として位置付け
2002年 健保法改正（3割負担）
2004年 年金法改正（マクロ経済スライド、保険料上限）
2005年 介護保険法改正、障害者自立支援法制定
2006年 医療制度改革（後期高齢者医療制度 2008.4 施行）86

2002年健保法改正の論点〇被用者本人3割負担の導入①
総報酬制の導入と保険料の引き上げ〇高齢者医療・患者自己負担 1割・年齢引き上げ 70歳⇒75歳・公費負担の引上げ ３割⇒5割
・「医療費総額管理」の導入〇診療報酬改定 マイナス改定

②③
87

終わりに

振り返ってみて〇経歴の特徴・現課の育ち・技官の上司が多かった
・他分野：道庁水産部、小規模大使館
・医療・介護分野に繰り返し従事〇政権交代の経験
・スウェーデン・社会党知事（55年体制下）
・細川連立の年金改正・民主党政権下の社会保障改革89〇仕事に恵まれた・医療課／水道環境部計画課
・福祉8法改正／９４・年金改革／97・健保改正・／官邸有識者会議／02・健保法改正／05・介護保険改正／０５・自立支援法制定／０７・生協法改正
・レセプトの電子化
・内閣官房社会保障改革担当室90

〇組織は逆境のことが多かった
・薬害エイズ・次官の逮捕・日歯連事件・社会保険庁の不祥事
・元次官夫妻の殺害事件

91

目指してきたこと〇使命：改革すること〇「顧客」は国民であること〇「であること」より「すること」を大事にする。
〇プロとして能力を磨くこと92仕事上の方針〇「断らない」〇既存の方針を疑う。
〇方向を明示する。
〇筋を通す。
〇公私の峻別、依怙贔屓をしない。
93

幹部の要件
〇必須能力
国会業務、各省折衝、マスコミ対応
〇必要技能
・説明能力
〇情報が必須・現場からの情報／知人・友人からの情報〇霞が関村の住人
・長期の付き合い、信用力94