在宅医療における MSW の役割
医療法人社団いばらき会 いばらき診療所こづる
MSW 後藤恵子
私が所属しております『いばらき診療所こづる』は、主に在宅医療・訪問看護を行う拠点として、2004 年に茨城町小鶴に設立されました。医療法人社団いばらき会としては 4番目につくられた診療所で、今年で 13 年目を迎えました。病気や障害があっても、入院や入所でなく、可能な限り住み慣れた自宅、地域で療養したいと願う患者さん本人と、その希望を叶えてあげたいと願うご家族のために医療的側面から支援をしております。診療所以外にも、同一場所に訪問看護ステーションこづる、ケアプランセンターこづるの各事業所があり、常に患者さんの状態、状況を共有・把握し、より質の高いサービス提供することを目指してきました。在宅医療・訪問看護と言っても内容は様々です。例えば、定期訪問が主で症状変化時や夜間・休日は病院受診を勧められるようなものから、少なくとも全身状態の維持・管理に相当する治療、様々なメディカルデバイスの管理や看取りまで休日・夜間でもできるところまであり、よく内容を理解し病状にあわせて選択する必要があります。当院のシステムは、むしろ後者に当たり、医師が行う在宅診療、看護師・リハスタッフが行う訪問看護・訪問リハビリ、ケアマネージャーが行うケアマネージメント、私たち在宅 MSW が行う様々な相談業務や在宅医療が円滑に行われるようにする支援などすべてが一体となり、症状が変化しても不安無くいつまでもご自宅でお過ごしい
ただけるよう、診療所が病棟のスタッフステーションで自宅が病室のように機能し、いわば「在宅入院」とも言える仕組みで、夜間・休日も活動しております。また、地域の中で医療・看護・介護の相談窓口としての機能も重要と考え、一般の外来診療も行っております。訪問診療をしているエリアは、茨城町を中心に、水戸市南部、鉾田市の一部、小美玉市の一部、笠間市の一部、大洗の一部など、いばらき診療所こづるよりおおむね 10km 圏
内、車で 20 分程度の範囲です。在宅で提供する医療の質を維持し、急変時などに速やかに対応するためには、この程度の訪問範囲が適当と考えております。範囲外の方でも、ご相談をお受けし、適切な医療機関を探したり、今後の療養についての情報提供などはさせていただいております。
在宅医療は、一般的には通院困難な方が対象です。例えば、高齢者、末期がん、認知症、神経難病やその他の難病、障害のある方、慢性疾患の方で医学的管理が必要な方など、疾患は多岐に及びます。当院の医師が、脳卒中・神経難病の研究や、がんの緩和医療に関わっていたこともあり、関連した疾患の方を多く診療しております。近年、医療機器の進歩に伴い、自宅でも様々な検査・治療ができるようになり、病院と同じような医療を提供することが可能になりました。様々なメディカルデバイスが必要な方でも、医療的な支援があれば自宅で豊かな時間をお過ごしになれるようになりました。例えば、人工呼吸器、中心静脈カテーテル、麻薬などの PCA ポンプなどを使用し、ご自宅でお過ごしになることは珍しくなくなりました。在宅で療養している方にとっては、医師・看護師に、いつでも連絡が取れ、些細なことでも夜間・休日を含め訪問が受けられることが安心で、持続的な療養につながるものと考えております。特に、症状が変化する時期など在宅でも病院と同様に、頻回な指示の変更が必要になります。医師のみで訪問をしていても、継続的な管理や治療が難しく、一方、訪問看護ステーションのみの対応では、医師の指示や処方を受けられず、病院受診を勧めるだけになってしまいます。そこで私たちは、24 時間体制で対応する診療所・訪問看護ステーションを合わせて運営しています。このようなシステムで診療すると、ご家族の力もお借りするのですが、地域に 100～200 床の療養病床があることと同じになるのではないかと考えております。慢性の疾患、がんの末期、高齢の方などは、入院ではなく自分らしい生活を維持しながらの治療が大切ですし、多くの入所施設では医療行為が制限されていますので、治療を受けながらの生活は困難です。ご自宅では、自分らしい生活もあるし、様々な治療も可能ですので、在宅医療はこのような方たちにとってひとつの良い選択肢であると思います。
在宅医療をご希望になる場合、まず私たち MSW が窓口になり、今までの経過や現在の状態、今後の方針や希望などを伺いながら、医師・看護師を交え、その方にとって最良の方法をご提案させていただいております。在宅医療のシステムや費用についても開始前に説明させていただきます。入院中の方の場合は入院先へ伺い、相談員や病棟看護師から病状や留意すべき点など確認させていただきながら、退院の調整をご本人を含め関係する方々と一緒に進めてまいります。また、ケアマネージャーとも連絡を取り合い、ご自宅での療養の準備をしてまいります。ご自宅の場所や療養環境を確認するため、事前に訪問をさせていただくこともあります。電話や書面だけのやりとりでは不十分なこともあり、関係する方々と直接お会いし、問題解決するなかでお互いの関係性も築くことができます。
在宅医療は病院と違って、私たち医療者が患者さんのご自宅という住処に出入りさせていただくことになるため、病気のことだけでなく、患者さんの生き方や信条などもお聞きするようにしております。
様々な情報を収集しまとめ、当院医師、看護師、リハスタッフなどに事前に情報提供しておくことで、患者さんのイメージが持ちやすく、スムーズな在宅医療が開始できるものと考えます。

当院 MSW の業務内容で一番の特徴は、医師の訪問診療時に毎回、患者さんのお住まいに同行させて頂き、在宅での医療の提供がスムーズに行えるよう診療の補助をすることです。医師が診察をし、検査が必要であれば在宅でも可能な採血や心電図、超音波やレントゲンなどの準備をし、診断が確定して薬の処方となれば、調剤薬局に連絡をします。また、点滴治療となれば、薬剤や物品の準備をしたり、訪問看護師に指示内容を伝達し、治療が継続されるように調整します。常に医師の傍らで診療の補助を行うことで、診療が円滑に進み、患者さんの治療がいち早く開始できます。その他にも、医師の訪問スケジュールの管理や、定期的に接種が必要な薬剤・留置カテーテル交換の日程を訪問診療に合わせて施行できるよう調整しています。訪問後には、カルテ整理、情報・書類整理などの事務的な業務も行っております。患者さん方も、『先生と一緒に来てくれる人』と私たちのことを覚えてくださるので、信頼関係の構築にもつながります。患者さんやご家族の方とコミュニケーションをはかり、在宅療養上の様々な問題や悩みがあったら、それを十分に聞き取り、医師を含めた各専門職とどうすべきか考え、専門職ごとの結論ではなく、ご本人の納得できる結論に至るまで責任を持つことが多職種連携であると考えております。在宅では様々な職種が関わるので、より良い在宅療養を実現するために私たち在宅 MSW はますます重要になるであろうと認識しております。また、生活が成り立たなければ在宅での療養はできませんので、介護をするご家族への支援も大切だと思っております。医療依存度の高い方のデイサービスやショートステイの利用は難しく、介護者のレスパイトの問題や介護者への生活支援などは、今後の課題ではないでしょうか。地域の様々な資源、人々の英知や優しさを最大限お借りし、ともに生きていくことが大切だと感じています。
また、患者さんを在宅で看取ったご家族のもとへ、ご様子をうかがいにお邪魔させていただ
くこともあります。医師と同行訪問しているので、私たちも患者さんとお別れした思いが残っており、ご家族と共に今までの労をねぎらい、励まし、一緒に悲しみを分け合うなど、言葉で表現するとすればグリーフケアも忘れてはならないと思っています。
最先端治療をおこなう総合病院が最上級の医療とするなら、在宅医療は底辺の医療なのかもしれません。しかし、底辺の医療だとしても、最低の医療ではないと思っています。
それは、ある程度高度な医療を在宅でも提供できるようになってきたことも大きいのですが、何より日常の生活の中で療養することほど、最良の時間が得られることはないと思います。在宅医療は自宅で医療をすることが最終の目的ではなく、住み慣れた場所であたたかいまなざしに囲まれ、生きていくことのお手伝いのように思っています。
患者さんがその人らしく生活していくために、私たちは一人一人と真摯に向き合い、その人に合った支援の方法を考えていかなければなりません。患者さんご家族がより豊かな時間を住み慣れた地域の中で過ごせますよう、生活の質を維持し、満足していただける療養生活が送れるよう支援を続けていきたいと思います。