特別養護老人ホーム 雙葉苑
入居利用契約書
ご入居者

事 業 者

(以下｢入居者｣という)社会福祉法人至誠会

特別養護老人ホーム

雙葉苑(以下｢事業者｣という)入居者と事業者は、雙葉苑入居利用に関し、次のとおり契約を締結します。
尚、入居者に代わり契約の締結に当った第三者（家族･代理人等）の行為については、これを入居者の行為と見なし、入居者と事業者の二者間契約の型とする。

第１章

総則

第 １ 条（契約の目的）
１．事業者は、介護保険法の定めるところにより、入居者に対し可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、次の各号の地域密着型介護福祉施設サービス等を提供します。
一．日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等の使用。
二．介護保険給付対象サービス（第３条）の提供。
三．介護保険給付対象外のサービス（第４条）の提供。
２．事業者が入居者に対して実施する地域密着型介護福祉施設サービスの内容は、あらかじめ「施設サービス計画」（ケアプラン）で定めるものとする。
３．入居者並びに事業者は、第１３条に定める契約の終了事由により、本契約を終了する。
第 ２ 条（施設サービス計画の決定・変更）
１．事業者は、介護支援専門員に、第１条２項に定める「施設サービス計画」の作成変更等に関する業務を担当させる。
２．介護支援専門員は施設サービス計画の作成・変更等について、入居者に対して説明し、同意を得た上で決定します。
３．事業者は、要介護認定有効期間（通常は６ヶ月又は１年又は２年）に１回、もしくは施設サービスの変更の必要があると認められた場合には、協議の上、第２項の規定により変更する。
４．事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、入居者に対して新計画を書面で交付し、その内容の確認に供するものとします。
第 ３ 条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、入居者に対し、入浴・排泄・食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、生活リハビリ訓練、レクリェーション、健康管理及び特に高度な医療技術を必要としない程度の看護サービスを提供します。
第 ４ 条（介護保険対象外のサービス）
１．入居者は全額自己の負担により、以下のサービスを希望により受けることができます。利用-1-

料等詳細は、別に作成する重要事項説明書で示します。
一．入居者の希望する特別な食事、飲食品等の提供。
ニ．理容・美容サービス。
三．入居者の所持金管理サービス。
四．有料の教育娯楽設備器具等の借り入れ、趣味活動における材料等の調達サービス。
五．私的目的により外出する場合の車両等利用サービス。
六．その他私的な目的、活動に伴う有料のサービス。
２．事業者は、１項に関する各種サービスの提供に当り必要な場合、入居者の第三者に対して説明し、同意を得ることとする。

第２章

サービスの利用と料金の支払

第 ５ 条（サービス利用料金の支払）
１．入居者は、自己の要介護度に応じたサービス利用料金のうち、自己負担分（介護保険の負担割合に応じた額）を事業者に支払います。
２．入居者が未だ要介護認定を受けていない場合には、原則としてサービス利用料金の全額をいったん支払うものとします。認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から償還払いの形で払い戻されます。
３．通常、入居者は１割の自己負担のほか、基準費用額、食費、居住費となります。また、「特定入所者介護（支援）サービス費制度」により所得に応じて段階ごとに負担限度額が決定されます。利用の日常生活上必要となる諸費用実費（オムツ代を除く）を事業者に支払います。
４．１～３項に定めるサービス利用料金は１ヶ月毎に計算し、入居者はこれを毎月末日までに事業者が指定する方法で支払います。
５．事業者は、請求書並びに領収書を発行します。
６．１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
７．介護保険給付対象外のサービス（第４条）については、その都度現金支払いを基本とします。
種類により未払いとなるサービスの場合は、他サービス事業者からの請求書の提示により後日支払います。
第 ６ 条（利用料金の変更）
１．第５条１項のサービス利用料金及び３項の食事、居住費に係る基準費用額について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は利用料金を変更することができる。
２．第５条３項日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）並びに７項介護保険給付対
象外のサ－ビスについては、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、変更を行う日の２ヶ月前までに説明をし、当該サービス利用料金を相当な額に変更致します。
３．入居者は、変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第３章

事業者の義務等

第 ７ 条（事業者及びサービス従事者の義務）
１．事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたり、入居者の生命・身体・財産の安全確保に配慮する義務があります。
２．事業者は、必要な場合には、嘱託医師又は看護職員と連係し、看護サービスを実施します。
-2-

３．事業者は、入居者本人又は他の入居者等の生命、身体を保護するため、緊急且つやむを得ない場合は、身体的拘束その他入居者の行動を制限することができる。
４．事業者は、入居者の要介護認定の有効期間満了日の３０日前までには、要介護認定更新申請の援助を行うこと。
５．事業者は、入居者に関するサービスの提供記録を作成し、５年間保管すること。入居者若し
くは第三者の請求に応じてこれを閲覧させ、コピーを交付することができる。
第 ８ 条（守秘義務等）
１．事業者、サービス従事者は、地域密着型介護福祉施設サービスを提供する上で知りえた入居者又は第三者に関する事項を、正当な理由無く他者に漏洩してはならない。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続される。
２．事業者は、医療上必要がある場合には、緊急性の有無によらず医療機関等に入居者の情報を提供することができる。
３．事業者は、入居者の円滑な退居のための援助を行う場合には、入居者の同意を得た上で他の機関等に情報を提供します。

第４章

入居者の義務等

第 ９ 条（入居者の施設利用上の注意義務等）
１．入居者は、居室及び共用施設、敷地を本来の用途に従って利用します。
２．入居者は、サービスの実施上、安全衛生等の管理上の必要がある場合には、事業者等が居室内に入り、必要な活動をすることを認めるものとします。但し、入居者のプライバシー等の保護について十分な配慮をします。
３．入居者は、施設、設備について、故意や重大な過失により滅失、破損、汚損若しくは変更した場合には、自己の費用により現状に服するか、相当の代価を支払います。
４．入居者の心身の状況等により、特別な取り組み、方法が必要な場合には、入居者本人や第三者と協議し、サービス・居室の変更や設備等の利用方法等を決定する。

第５章

損害賠償（事業者の義務違反）

第１０条（損害賠償責任）
１．事業者は、事業者の責に帰すべき事由により入居者に生じた損害について賠償する責任を負います。第８条に違反した場合も同様とします。
但し、入居者に故意や過失が認められる場合には、損害賠償責任を減じることとします。
２．事業者は、損害賠償責任の履行について速やかに行うよう努めなければならない。
第１１条（損害賠償責任の免責）
事業者は、事業者の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一．契約締結時、入居者の心身の状況・病状病歴等の重要事項について、故意に報告をしなかったり、偽りの報告内容等にもっぱら起因して、損害が生じた場合。
ニ．サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して、損害が発生した場合。
三．入居者の急激な体調の増悪、予測できない行為など、事業者のサービスを原因としない事由により、損害が発生した場合。
四．事業者やサービス従事者の適切な指示・依頼に入居者が反して行った行為にもっぱら起因-3-

して、損害が発生した場合。
五．地震・落雷・豪雨による災害など避けることができない天災地変、その他不可抗力に基づくと認められる事変・事故に起因して、損害が発生した場合。
第１２条（事業者の責任によらない事由によるサービスに実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中であっても、地震・噴火等の天災その他事業者の責任にならない事由によりサービスの実施が不能になった場合には、入居者に対する以後のサービス提供義務を免れるものとします。この場合、既に実施したサービスに係る利用料金については、利用日数に応じた支払いの請求ができるものとします。

第６章

契約の終了

第１３条(契約の終了事由)
以下の各号に基づく契約の終了事由に該当した場合は、本契約を終了します。
一．入居者の死亡ニ．要介護認定更新等により、｢非該当｣又は「要支援」と新規に判定された場合。
三．平成２７年４月１日以降に当施設へ入居された方は、要介護認定更新等により、介護度１・２となった場合。ただし、特例入居が認められた場合には契約は継続される。
四．事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事情によりホームを閉鎖した場合。
五．施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合。
六．介護保険の指定を取り消された場合、指定を辞退した場合。
七．本契約書中の規定に基づき、本契約が解約又は解除された場合。
第１４条（入居者からの中途解約等）
１．入居者は、本契約を解約することができます。この場合には、入居者は契約終了希望日の７日前までに事業者に通知するものとします。
２．入居者が、前項の通知を行わずに退居の意思をもって退居行為に及んだ場合には、事業者は退居意志の確認の日をもって、本契約を解約する。
３．入居者は、第６条３項（利用料変更への不同意の場合の解約）の場合及び入院した場合には、本契約を即時に解約できる。
第１５条（入居者からの契約解除）
入居者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の各号に該当する行為を行った場合は、本契約を解除することができます。
一．事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める地域密着型介護福祉施設サービスを実施しない場合。
ニ．事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反し、又は故意・過失により入居者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為その他により本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。
三．他の入居者が当該契約の入居者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがあり、事業者が適切な対応をとらない場合。
第１６条（事業者からの契約解除）
１．事業者は、入居者が以下の各号に該当する場合には、入居者に対し７日間の予告期間をおいて、本契約を解除することができる。期間内に該当事項が改善された場合は、契約を継続する。
一．契約締結時、入居者の心身の状況・病状病歴等の重要事項について、故意に告知をしなかったり、偽りの告知内容等の結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
-4-

ニ．正当な理由が無く利用料金その他入居者が支払うべき費用を、６ヶ月分以上遅延滞納し、相当期間の催告にもかかわらず支払われない場合。
２．事業者は、入居者が以下の各号に該当する場合には、予告期間をおかず、即日本契約を解除することができる。
一．入居者が、故意や重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の入居者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどにより、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
ニ．入居者の予測できない自殺企画行為や重大な自傷行為を繰り返す場合。
三．入居者の入院が３ヶ月を超える事が見込まれ、かつ入院した場合。
四．入居者が他の介護保健施設等に入所した場合。
五．入居者の義務規定（第９条）に繰り返し違反し、改善の見込みが認められない場合。
六．明らかに法律に抵触する行為を企画したり、犯罪を行ったりした場合。
第１７条（契約の終了に伴う援助）本契約が終了し、入居者がホームを退居する場合には、入居者の希望により、円滑な退居のために必要な以下の援助を行います。
一．適切な医療機関又は介護保健施設等の紹介。
ニ．居宅介護支援事業者の紹介。
三．その他保健・医療・福祉サービスの提供者の紹介。
四．入居者の同意により、各機関に対し必要な情報を提供します。
第１８条（入居者の入院に係る取扱）
１．入居者の医療機関への入院中は、施設サービス計画の提供は行われません。
２．入居者の入院日の翌日を始期として、３ヶ月以内に退院しかつ入居者が希望した場合は、契約期間内についての契約が継続され、入居者は再度施設に入居することが出来ます。
３．入居者の入院日の翌日を始期として、６日以内に退院した場合は、在籍保証により再度施設に入所できます。この場合、入居者は６日間以内の自己負担分を事業者に支払わなければなりません。
４．入院期間が入院日の翌日を始期として、６日を越えた場合、７日目から居住費を徴収します。
但し、医療機関への支払いについては、入院日数の全部を支払わなければなりません。
５．入院当初の期間、第４、５項に規定する入院６日以内が最初の月から翌月へ連続して跨る場
合は、新しい月が６日算定可能であり、都合１２日までの期間内で算定する事になります。
第１９条（居室の明け渡し・精算）
入居者は、本契約の終了に伴い以下の各号を履行しなければなりません。
１．一．居室の明け渡し。
ニ．既に実施されたサービスに対する利用料金支払い義務の履行。
三．原状回復の義務（第９条３項）。その他の条項に基づく義務の履行。
２．契約終了後も居室の明け渡しが行われない場合は、日数に応じた所定料金を事業者に支払わなければならない。
３．入居者が契約の終了に伴う援助（第１７条）を希望する場合には、援助が完了するまで居室を明け渡す義務を負いません。また、２項の料金支払いの義務を負いません。
第２０条（契約終了後の残置物の引き取り等）
１．入居者の残置物（預かり金品、私物品等一切）の引き取りに関し、「残置物引取人」を決定し、契約終了後速やかに残置物を引き取るものとする。
２．残置物引取人は、入居者本人を第１当事者とするが、履行不可能な場合には入居者に代わり契約の締結にあたった第三者（家族・代理人等）を原則とする。
-5-

３．本契約終了後、１０日以内に残置物を引き取るものとする。
４．引き取りに必要な相当な時間を経過して尚引き取り義務を履行せざる場合は、当該残置物を入居者又は第三者側の費用負担とし、適切な方法によりこれを引き渡すことが出来る。
５．入居者が適当な残置物引取人を決定しなかった場合など、残置物の最終処分に関し、入居者の管理下にある預り金等をもって当該残置物を処分することが出来るものとします。

第７章

その他

第２１条（一時外泊）
１．入居者は事業者の同意を得た上で、外泊する事が出来ます。この場合入居者は、外泊開始日の希望日の遅くとも２日前までには、事業者に届け出るものとします。
２．入居者は、７泊８日までの外泊期間中の自己負担分についても法上の所定の金額を事業者に支払わなければなりません。
３．外泊日数の計算方法（外泊の初日と帰苑日は外泊日とならない）
ア．外泊期間１日の例 → ２泊３日（中１日だけが外泊日・期間となる）
イ．外泊期間３日の例 → ４泊５日（中３日だけが外泊日・期間となる）
ウ．外泊期間６日の例 → ７泊８日（中６日だけが外泊日・期間となる）
エ．外泊とならない例 → １泊２日
４．第３項の計算方法は、第１８条（入居者の入院に係る取扱）にも同様の考え方で運用されます。
又、第１８条第６項の算定方法は、一時外泊にも同様の考え方で運用されます。
第２２条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する入居者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置し、適切に対応するものとします。
第２３条（協議事項）
本契約に定めのない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、入居者と誠意をもって協議するものとします。

-6-

本契約が効力を証するため、本書２通を作成し、入居者（第三者含む） 、事業者が記名捺印の上、各１通を保有するものとします。

契約締結日
入１
氏

居

令和

年月日

者

名

印

生 年 月 日 明治・大正・昭和年月（ 男日生・ 女 ）

入居時年齢
才

電 話 番 号
入居前の住所
介護度の変 遷

１回目
２回目
３回目
４回目
５回目

自立･要支援･要介護自立･要支援･要介護自立･要支援･要介護自立･要支援･要介護自立･要支援･要介護

２

第者

三

第一身
元
引受人氏

住所

第二身
元
引受人氏名））））
）

年
年
年
年
年

月
月
月
月
月

年
年
年
年
年

月
月
月
月
月

日
日日日
日

家族・代理人等（資格・職業等名

電話番号印

続柄印

続柄

携帯番号

電話番号
住日～日～日～日～日～

携帯番号

所

私は、上記のとおり、契約書中の第三者として契約代理者並びに保証人の債務を負い、入居者に代わり契約を締結し、入居者の義務履行の保証を約し、ここに署名・捺印します。

３ 残 置 物 引 取 人
氏名

印

事

４住法人

業者

所

青森県十和田市大字三本木字上平 200－1

名

社会福祉法人 至誠会

代 表 者 名苑 長

根 城

特別養護老人ホーム

司-7-

雙葉苑
印

金銭管理サービス契約
１ 入居者氏名２ 契 約 者

氏

名

殿

M･T･S

年月日生

印

続柄又は入居者との関係

男・女

電話番号

入 居 者
家族

代理人等

３

（事業者）社会福祉法人

至誠会

苑 長

特別養護老人ホーム

根 城

雙葉苑司殿

私（契約者）は、社会福祉法人 至誠会が経営する特別養護老人ホーム 雙葉苑 との上記入居者にかかる金銭管理サービス契約を締結します。
また、下記の該当サービスの実施にあたり、事務上の代理権代行する権限を貴職に与えます。

令和年月日

４ 事務上の代理権・代行する権限の範囲
ア

通帳類、届出印の保管管理。出納記帳に関すること。

イ

医療費・医薬品代の支払。日常生活に必要な費用の支払。

ウ

年金等の受領、金融機関への預入、払い戻し等に関すること。

エ

国保税・固定資産税等の租税公課、介護サービス費に関する自己負担分等の支払。

オ

年金等の住所・支払期間の変更届、各種証書の住所変更等必要な場合の手続。

カ

介護保険の認定更新等に関する手続関係。

キ

上記のほか、事務上必要な軽易な手続等に関すること。

ク

その他、契約者が特別に依頼した下記事項（土地家屋処分、登記等重要な財産上の事項を除く）。
特別依頼事項-8-

（入居者等雙 葉 苑

雙葉苑受付

入居契約の終了申込書

・ ・第（死亡退居以外の終了事由に使用）

苑

長殿 M･T･S氏

雙葉苑）

専門員

係

員

日生男・女号

１ 入居者氏名
２ 申 入 者

相談員

→名

印

年

月

続柄又は入居者との関係

電話番号入 居 者
家族

代理人等

３（事業者）社会福祉法人

至誠会
苑

特別養護老人ホーム長根城雙葉苑司殿

私（申入者）は、社会福祉法人 至誠会が経営する特別養護老人ホーム 雙葉苑との上記入居者にかかる利用契約を、下記の理由・期日をもって終了いたしたく、ここに申し入れます。

令和年月日

４ 期 日 ・ 理 由 退居希望の場合は７日前にはお知らせ下さい。
①退居日・希望日

②理由

退居日

令和年月日

退居希望日

令和年

月日退居予定としたいア

長期入院（入院が３ヶ月を超過）のため

イ３ヶ月以上の入院が見込まれるため

該当理由を○ ウ

他施設への入所決定のためでチェック願 エ
いますオ

家族引き取りのためカ(新規利用者)再認定により、自立・要支援と判定されたためその他（理由）※ 死亡退居の場合には、死亡診断書のコピーを一部提出下さるようお願い致します。
-9-