草津栗東行政事務組合個人情報の保護に関する文書の様式を定める規則
令和５年３月１３日
規則第２号
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。）、個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号。以下「令」という。）および個人情報の保護に関する法律施行規則（平成２８年個人情報保護委員会規則第３号）の施行のために必要な文書の様式は、別に定めるもののほか、次の表に掲げるところによるものとする。
区分 様式名根拠規定

１

保有個人情報ファイル簿（様式第１号）

法第７５条

２

保有個人情報開示請求書（様式第２号）

法第７７条第１項

３

保有個人情報開示決定通知書（様式第３号）

法第８２条第１項

４

保有個人情報の開示をしない旨の決定通知書（様式第４号） 法第８２条第２項

５保有個人情報開示決定等期限延長通知書（様式第５号）

６

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書（様式第６号） 法第８４条

７

他の実施機関への開示請求事案移送書（様式第７号）

法第８５条第１項

８

開示請求者への開示請求事案移送通知書（様式第８号）

法第８５条第１項

９

第三者意見照会書（法第８６条第１項適用）（様式第９号）

法第８６条第１項

１０

第三者意見照会書（法第８６条第２項適用）（様式第１０号） 法第８６条第２項

１１

保有個人情報の開示決定等に関する意見書（様式第１１号） 法第８６条

１２

開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書（様式第１２号）

法第８３条第２項

法第８６条第３項

１３

保有個人情報訂正請求書（様式第１３号）

法第９１条第１項

１４

保有個人情報訂正決定通知書（様式第１４号）

法第９３条第１項

１５

保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書（様式第１５号）法第９３条第２項

１６

保有個人情報訂正決定等期限延長通知書（様式第１６号）

１７

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書（様式第１７号）法第９５条

１８

他の実施機関への訂正請求事案移送書（様式第１８号）

法第９６条第１項

１９

訂正請求者への訂正請求事案移送通知書（様式第１９号）

法第９６条第１項

２０

保有個人情報提供先への訂正決定通知書（様式第２０号）

法第９７条

２１

保有個人情報利用停止請求書（様式第２１号）

法第９９条第１項

２２

保有個人情報利用停止決定通知書（様式第２２号）

法第１０１条第１項

２３保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書（様式第２３号）

法第９４条第２項

法第１０１条第２項

２４２５保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書（様式第２４号）法第１０２条第２項
保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書（様式第２５号）

２６

委任状（開示請求用）（様式第２６号）

２７

委任状（訂正請求用）（様式第２７号）

２８

委任状（利用停止請求用）（様式第２８号）

法第１０３条
令第２２条第３項
令第２９条において準用する令第２２条第３項
令第２９条において準用する令第２２条第３項
法第１０５条第３項の規２９諮問書（開示決定等）（様式第２９号）

定により読み替えて準用する同条第１項
法第１０５条第３項の規３０諮問書（訂正決定等）（様式第３０号）

定により読み替えて準用する同条第１項
法第１０５条第３項の規３１諮問書（利用停止決定等）（様式第３１号）

定により読み替えて準用する同条第１項

３２

諮問書（開示請求・訂正請求・利用停止請求に係る不作為）（様式第３２号）

法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項
法第１０５条第３項の規３３

諮問をした旨の通知書（様式第３３号）

定により読み替えて準用する同条第２項

付

則

この規則は、令和５年４月１日から施行する。

様式第１号
保有個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称およ （名称）
び所在地

（所在地）

訂正および利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項 □法第６０条第２項
第１号（電算処理フ 第２号（マニュアルァイル）
政令第２１条第７項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称および所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称および所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

処理ファイル）

様式第２号
保有個人情報開示請求書
年（実施機関）

月日

宛（ふりがな）
氏名住所または居所
〒

電話番号

（

）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

求める開示の実施方法等(本欄の記載は任意です。)
アまたはイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法および希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞□閲覧□写しの交付□その他(＜実施の希望日＞
年月日
イ 写しの送付を希望する。
３

)

本人確認等

ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カードまたは住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書または特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他()※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等(法定代理人または任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)(ア) 本人の状況 □未成年者(
年月日生) □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）エオ(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所または居所法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、または提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他()
任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □印鑑登録証明書 □その他()

様式第３号
第年

号
月日

保有個人情報開示決定通知書
様（実施機関）
年月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記１

開示する保有個人情報( 全部開示 ・ 部分開示 )２

不開示とした部分とその理由

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、草津栗東行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができます。
この処分については、上記の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、草津栗東行政事務組合を被告として（訴訟において草津
栗東行政事務組合を代表する者は草津栗東行政事務組合管理者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算
して６か月以内に提起することができます。
ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

注１ 指定された個人情報の開示の日時が都合の悪い場合には、その旨を連絡してくだ
さい。
２ 個人情報の開示を受ける際には、この通知書の提出または提示が必要です。
３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等(1)

開示の実施の方法等(2)

事務所における開示を実施することができる日時および場所
期間： 月

日から

月 日まで(土・日曜、祝祭日を除く。)

時間：
場所:
(3)

写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用(見込額)

様式第４号
第年

号
月日

保有個人情報の開示をしない旨の決定通知書
様（実施機関）
年月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示をしないこととした理由
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、草津栗東行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができます。
この処分については、上記の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、草津栗東行政事務組合を被告として（訴訟において草津
栗東行政事務組合を代表する者は草津栗東行政事務組合管理者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算
して６か月以内に提起することができます。
ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

様式第５号
第年

号
月日

保有個人情報開示決定等期限延長通知書
様（実施機関）
年月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８３条第２項の規定により、下記のとおり
開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
延長後の期間延長の理由日（開示決定等期限

年

月

日）

様式第６号
第年

号
月日

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書
様（実施機関）
年月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８４条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
法第８４条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由残りの保有個人情報について開示決定等をする期限（

年 月 日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。）
年月日

様式第７号
第年

号
月日

他の実施機関への開示請求事案移送書
様（実施機関）
年

月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
氏

名：

住所または居所：
連絡先：
法定代理人または任意代理人による開示請求の場合

開示請求者氏名等本人の状況 □未成年者(□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所または居所

添付資料等

・

開示請求書

・

移送前に行った行為の概要記録

・
・

備考

月

日生)

様式第８号
第年

号
月日

開示請求者への開示請求事案移送通知書
様（実施機関）
年

月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の実施機関において行われます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由
（実施機関）

移送先の実施機関（連絡先）
部局課室名：
所在地：
電話番号：

様式第９号
第年

号
月日

第三者意見照会書（法第８６条第１項適用）
様（実施機関）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条
第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきま
すようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

年月日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

（連絡先）
年

月

日

様式第１０号
第
年

号
月

日

第三者意見照会書（法第８６条第２項適用）
様（実施機関）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条
第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきま
すようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

年月日

法第８６条第２項第１号または第２号の規定 適用区分 □第１号、□第２号の適用区分およびその （適用理由）
理由
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

（連絡先）
年

月

日

様式第１１号
保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年月日（実施機関） 宛（ふりがな）
氏名または名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）
住所または居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）
年 月 日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり
意見を提出します。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
開示に関しての御意見(1) 支障（不利益）がある部分(2) 支障（不利益）の具体的理由

連 絡 先

様式第１２号
第
年

号
月

日

開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書
様（実施機関）（あなた、貴社等）から

年 月 日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しました
ので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示することとした理由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年月日

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、草津栗東行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができます。
この処分については、上記の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、草津栗東行政事務組合を被告として（訴訟において草津
栗東行政事務組合を代表する者は草津栗東行政事務組合管理者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算
して６か月以内に提起することができます。
ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

様式第１３号
保有個人情報訂正請求書
年（実施機関）

月日

宛（ふりがな）
氏名住所または居所
〒

電話番号

（

）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

年

月日

開示決定通知書の文書番号：

日付：

年

月

日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）

訂正請求の趣旨および理由（理由）

１ 訂正請求者□本人□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カードまたは住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書または特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他()※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等(法定代理人または任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)(ア) 本人の状況 □未成年者(
年月日生) □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）

４５(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所または居所法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、または提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他()
任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □印鑑登録証明書 □その他()

様式第１４号
第
年

号
月

日

保有個人情報訂正決定通知書
様（実施機関）
年月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、下記のとおり
訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内容
および理由（訂正理由）

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、草津栗東行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができます。
この処分については、上記の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、草津栗東行政事務組合を被告として（訴訟において草津
栗東行政事務組合を代表する者は草津栗東行政事務組合管理者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算
して６か月以内に提起することができます。
ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

様式第１５号
第
年

号
月

日

保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書
様（実施機関）
年月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
訂正をしないこととした理由
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、草津栗東行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができます。
この処分については、上記の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、草津栗東行政事務組合を被告として（訴訟において草津
栗東行政事務組合を代表する者は草津栗東行政事務組合管理者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算
して６か月以内に提起することができます。
ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

様式第１６号
第
年

号
月

日

保有個人情報訂正決定等期限延長通知書
様（実施機関）
年月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、下記のとおり
訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
延長後の期間延長の理由日（訂正決定等期限

年

月

日）

様式第１７号
第
年

号
月

日

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書
様（実施機関）
年月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由訂正決定等をする期限

年

月

日

様式第１８号
第
年

号
月

日

他の実施機関への訂正請求事案移送書
様（実施機関）
年月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり
移送します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
氏

名：

住所または居所：
連絡先：
法定代理人または任意代理人による開示請求の場合

訂正請求者氏名等本人の状況 □未成年者(□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所または居所

添付資料等

・

訂正請求書

・

移送前に行った行為の概要記録

・
・

備考

月

日生)

様式第１９号
第
年

号
月

日

訂正請求者への訂正請求事案移送通知書
様（実施機関）
年月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の実施機関において行われます。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由
（実施機関）

移送先の実施機関（連絡先）
部局課室名：
所在地：
電話番号：

備考

様式第２０号
第
年

号
月

日

保有個人情報提供先への訂正決定通知書
様（実施機関）（他の実施機関）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により、通知します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
訂正請求者の氏名等保 （氏名、住所等）
有個人情報の特定するための情報訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容および理由（訂正理由）

様式第２１号
保有個人情報利用停止請求書
年（実施機関）

月日

宛（ふりがな）
氏名住所または居所
〒

電話番号

（

）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた
日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

利用停止請求の趣旨およ
び理由

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：

日付：

年

月

日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）□第１号該当 → □利用の停止、□消去□第２号該当 → 提供の停止（理由）

１ 利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カードまたは住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書または特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他()※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等(法定代理人または任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)(ア) 本人の状況 □未成年者(
年月日生) □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）

４５(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所または居所法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、または提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他()
任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □印鑑登録証明書 □その他()

様式第２２号
第
年

号
月

日

保有個人情報利用停止決定通知書
様（実施機関）
年月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする内容および理由（利用停止の理由）

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、草津栗東行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができます。
この処分については、上記の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、草津栗東行政事務組合を被告として（訴訟において草津
栗東行政事務組合を代表する者は草津栗東行政事務組合管理者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算
して６か月以内に提起することができます。
ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

様式第２３号
第
年

号
月

日

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書
様（実施機関）
年月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、草津栗東行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができます。
この処分については、上記の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、草津栗東行政事務組合を被告として（訴訟において草津
栗東行政事務組合を代表する者は草津栗東行政事務組合管理者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算
して６か月以内に提起することができます。
ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

様式第２４号
第
年

号
月

日

保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書
様（実施機関）
年月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間
延長の理由

日（利用停止決定等期限

年

月

日）

様式第２５号
第
年

号
月

日

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書
様（実施機関）
年月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、下記のとおり
利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由
利用停止決定等をする
期限

年

月

日

様式第２６号
委 任 状（開示請求用）（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報および特定個人情報の開示請求を行う権限

２

開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

３

開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

４

開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

５

開示請求に係る個人情報および特定個人情報の全部または一部を開示する旨の決定通知を受ける権限ならびに開示請求に係る個人情報および特定個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６

開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限および開示の実施を受

ける権限

年

月 日

(委任者) 住所
氏名印

連絡先電話番号(注)

以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）

等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

様式第２７号
委 任 状（訂正請求用）（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報および特定個人情報の訂正請求を行う権限

２

訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

３

訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

４

訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

５

訂正請求に係る個人情報および特定個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限ならびに訂正請求に係る個人情報および特定個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限年

月 日(委任者) 住所
氏名印

連絡先電話番号(注)

以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）

等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

様式第２８号
委 任 状（利用停止請求用）（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報および特定個人情報の利用停止請求を行う権限

２

利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

３

利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

４

利用停止請求に係る個人情報および特定個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限ならびに利用停止請求に係る個人情報および特定個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年月 日(委任者) 住所
氏名印

連絡先電話番号(注)

以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）

等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

様式第２９号
第
年

号
月

日

諮 問 書
（開示決定等）
情報公開・個人情報保護審議会 御中（実施機関）
個人情報の保護に関する法律第８２条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する
同条第１項の規定により諮問します。

（別紙）
１

審査請求に係る保有個
人情報の名称等

２

審査請求に係る開示決(1)

開示決定等の日付、記号番号(2)

開示決定等をした者(3)

開示決定等の概要

定等（開示決定等の種類）□開示決定□一部開示決定（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
３

審査請求(1) 審査請求日
(2)

審査請求人

(3) 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報開示決定通知書（写し）または保有個人情報の開示をしない旨の決定通知書（写し）③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

開示の実施を行った保有個人情報が記載された行政文書等（写し）⑥
７

その他参考資料

諮問庁電話番号、ＦＡＸ
番号、メールアドレス、住所等（注１） ２の「(開示決定等の種類)」については、該当する開示決定等の□をチェックすること。
また、一部開示決定または不開示決定の場合には、該当不開示条項（個人情報の保護に関する法律第７８条第１項各号、第８１条または文書不存在）を記載すること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」、「全部開示とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第１１条の総代、第１２条の代理人または第１３条の参加人の選任または決定がなされている場
合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第８３条第２項または第８４条の規定による開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

様式第３０号
第
年

号
月

日

諮 問 書
（訂正決定等）
情報公開・個人情報保護審議会 御中（実施機関）
個人情報の保護に関する法律第９３条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する
同条第１項の規定により諮問します。

（別紙）
１

審査請求に係る保有個
人情報の名称等

２

審査請求に係る訂正決 (1)

訂正決定等の日付、記号番号

定等（訂正決定等の種類）(2)

訂正決定等をした者(3)

訂正決定等の概要□訂正決定□不訂正決定３

審査請求(1) 審査請求日
(2)

審査請求人

(3) 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報訂正請求書（写し）②

保有個人情報訂正決定通知書（写し）または保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書（写し）７③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

諮問庁電話番号、ＦＡＸ
番号、メールアドレス、住所等（注１） ２の「(訂正決定等の種類)」については、該当する訂正決定等の□をチェックすること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑤の「その他参考資料」とは、行政不服審査法第１１条の総代、第１２条の代理人または第１３条の参加人の選任または決定がなされている場
合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第９４条第２項または第９５条の規定に基づく訂正決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から訂正請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

様式第３１号
第
年

号
月

日

諮 問 書
（利用停止決定等）
情報公開・個人情報保護審議会 御中（実施機関）
個人情報の保護に関する法律第１０１条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項の規定により諮問します。

（別紙）
１

審査請求に係る保有個
人情報の名称等

２

審査請求に係る利用停 (1)利用停止決定等の日付、記号番号

止決定等（利用停止決定等の種類） (2)

利用停止決定等をした者□利用停止決定□不利用停止決定
３

審査請求

(3)

利用停止決定等の概要(1) 審査請求日
(2)

審査請求人

(3) 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報利用停止請求書（写し）②

保有個人情報利用停止決定通知書（写し）または保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書（写し）

７

諮問庁電話番号、ＦＡＸ
番号、メールアドレス、住所等③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

（注１） ２の「(利用停止決定等の種類)」については、該当する利用停止決定等の□をチェックすること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑤の「その他参考資料」とは、行政不服審査法第１１条の総代、第１２条の代理人または第１３条の参加人の選任または決定がなされている場
合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第１０２条第２項または第１０３条の規定による利用停止決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から利用停止請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

様式第３２号
第
年

号
月

日

諮 問 書
（開示請求・訂正請求・利用停止請求に係る不作為）
情報公開・個人情報保護審議会 御中（実施機関）
個人情報の保護に関する法律第７６条の規定に基づく開示請求［個人情報の保護に関する法律第９０条の規定に基づく訂正請求、個人情報の保護に関する法律第９８条の規定に基づく利用停止請求］に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項の規定により諮
問します。

（別紙）
１

開示請求［訂正請求、
利用停止請求］に係る保有個人情報の名称等

２

審査請求に係る開示請 (1)
求［訂正請求、利用停止請

開示請求［訂正請求、利用停止請求］の日付、受

付番号等

求］
(2)

３

開示請求［訂正請求、利用停止請求］の宛先

補正に要した日数、開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］の期限

４

審査請求(1) 審査請求日
(2)

審査請求人

(3) 審査請求の趣旨

５

諮問の理由

６

参加人等

７

添付書類等

①

保有個人情報開示請求書［訂正請求書、利用停止
請求書］（写し）

７

諮問庁電話番号、ＦＡＸ
番号、メールアドレス、住所等②

審査請求書（写し）

③

理由説明書

④

その他参考資料

（注１） １の「開示請求［訂正請求、利用停止請求］に係る保有個人情報の名称等」
については、開示請求の場合には、当該開示請求に係る保有個人情報の名称を、訂正請求または利用停止請求の場合には、当該訂正請求または利用停止請求に係る保有個人情報の名称を記述すること。
（注２） ３の「補正に要した日数、開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］の期限」については、補正を求めた場合には当該補正に要した日数を、個人情報の保護に関する法律第８３条第２項［同法第９４条第２項、第１０２条第２項］の規定による期間の延長を行った場合には開示決定等［訂正決定等、
利用停止決定等］の期限を、同法第８４条の規定が適用された場合には残りの保有個人情報について開示決定等をする期限［同法第９５条または第１０３条の規定が適用された場合には訂正決定等または利用停止決定等をする
期限］を、それぞれ記述すること。
（注３） ５の「諮問の理由」については、例えば、「開示請求から相当の期間（※）
が経過していないと考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（※）行政不服審査法第３条に規定する「相当の期間」を指す。以下同じ。
（注４） ７の③の「理由説明書」においては、例えば、開示請求から相当の期間（※）
が経過していないと考える理由について、個人情報の保護に関する法律第８４条の規定が適用された場合には、同条を適用した理由、同条の「相当の期間」として設定した期間の妥当性などを具体的に記述すること。
（注５） ７の④の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第１１条の総代、第１２条の代理人または第１３条の参加人の選任または決定がなされている場
合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第８３条第２項または第８４条の規定に基づく開示請求等の期限に係る通知の写し等である。

様式第３３号
第
年

号
月

日

諮問をした旨の通知書
様（実施機関）
年月 日付けの(実施機関)に対する審査請求について、下記のとおり情報公開・個人情報保護審議会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法
律第５７号) 第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第２項の規定により通知します。
記
審査請求に係る保有個人情報の名称等
審 査請 求に 係る 開示決定 等[訂正決定等、利用停止決定
等]

審査請求

(1) 審査請求日(2)

諮問日・諮問番号

審査請求の趣旨
年月日 ・ 諮問号（注１） 「審査請求に係る開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］」の欄については、開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］の日付・記号番号、開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］をした者、開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］の種類（開示決定、不開示決定等）を記載する。
（注２） 「諮問日・諮問番号」の欄は、情報公開・個人情報保護審議会が付す番号である。