（全老健書式）

老健リハビリセンタークローバーヴィラ施設サービス運営規程（運営規程設置の主旨）
第１条 医療法人篠原湘南クリニックが開設する老健リハビリセンタークローバーヴィラ（以下「当施設」という。
）が実施する施設サービスの適正な運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定める。
（施設の目的）第２条 当施設は、要介護状態と認定された入所者（以下「入所者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、入所者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、入所者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供することを目的とする。
（運営の方針）第３条 １ 当施設では、入所者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができる
よう、施設サービス計画に基づいて、医学的管理の下におけるリハビリテーション、看護、介護その他日常的に必要とされる医療並びに日常生活上の世話を行い、居宅における生活への復帰を目指す。
２ 当施設では、入所者の意思及び人格を尊重し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合以外、原則として入所者に対し身体拘束を行なわない。
３ 当施設は、入所者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じるものとする。
４ 当施設では、介護老人保健施設が地域の中核施設となるべく、居宅介護支援事業者、その他保健医療福祉サービス提供者及び関係市区町村と綿密な連携をはかり、入所者が地域において統合的サービス提供を受けることができるよう努める。
５ 当施設では、明るく家庭的雰囲気を重視し、入所者が「にこやか」で「個性豊かに」過ごすことができるようサービス提供に努める。
６ サービス提供にあたっては、懇切丁寧を旨とし、入所者又はその家族に対して療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行うとともに入所者の同意を得て実施するよう努める。
７ 入所者の個人情報の保護は、個人情報保護法に基づく「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」に則り、当施設が得た入所者の個人情報については、当施設での介護サービスの提供にかかる以外の利用は原則的に行わないものとし、外部への情報提供については、必要に応じて入所者またはその代理人の了解を得ることとする。
（施設の名称及び所在地等）
第４条 当施設の名称所在地等は次のとおりとする。
（１） 施設名老健リハビリセンタークローバーヴィラ（２） 開設年月日 平成 ２７ 年 １１ 月 １ 日（３） 所在地
神奈川県藤沢市鵠沼神明３丁目１番１号（４） 電話番号０４６６―５５―３０１１ FAX 番号 ０４６６―５５―３０１２（５） 管理者名
医師
仲野 明（６） 介護保険指定番号
介護老人保健施設（1452280063 号）

1

（全老健書式）（従業者の職種、員数）
第５条 当施設の従事者の職種、員数は、次のとおりであり、必置職については法令の定めるところによる。
（１） 管理者
1人（２） 医師
1 人以上（３） 薬剤師
0.4 人以上（４） 看護職員
10 人以上（５） 介護職員
30 人以上（６） 支援相談員
1 人以上（７） 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士
・理学療法士
4.0 人以上
・作業療法士
1.5 人以上
・言語聴覚士
0.5 人以上（８） 栄養士又は管理栄養士
・管理栄養士
1 人以上（９） 介護支援専門員
1 人以上（10） 事務員等
5 人以上（従業者の職務内容）
第６条 前条に定める当施設職員の職務内容は、次のとおりとする。
（１） 管理者は、介護老人保健施設に携わる従業者の総括管理、指導を行う。
（２） 医師は、入所者の病状及び心身の状況に応じて、日常的な医学的対応を行う。
（３） 薬剤師は、医師の指示に基づき調剤を行い、施設で保管する薬剤を管理するほか、入所者に対し服薬指導を行う。
（４） 看護職員は、医師の指示に基づき投薬、検温、血圧測定等の医療行為を行なうほか、入所者の施設サービス計画及び通所リハビリテーション計画に基づく看護を行う。
（５） 介護職員は、入所者の施設サービス計画及び通所リハビリテーション計画に基づく介護を行う。
（６） 支援相談員は、入所者及びその家族からの相談に適切に応じるとともに、レクリエ
ーション等の計画、指導を行い、市町村との連携をはかるほか、ボランティアの指導を行う。
（７） 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士は、医師や看護師等と共同してリハビリテー
ション実施計画書を作成するとともにリハビリテーションの実施に際し指導を行う。
（８） 管理栄養士及び栄養士は、入所者の栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理、食事相談を行う。
（９） 介護支援専門員は、入所者の施設サービス計画の原案をたてるとともに、要介護認
定及び要介護認定更新の申請手続きを行う。
（入所定員）
第７条 当施設の入所定員は、１００人とする。
（介護老人保健施設のサービス内容）
第８条 当施設のサービスは、居宅における生活への復帰を目指し、入所者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成される施設サービス計画に基づいて、入所者の病状及び心身の状況に照らして行う適切な医療及び医学的管理の下における看護・介護並びに日2

（全老健書式）

常生活上の世話、また栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態や口腔衛生の管理とする。
（入所者負担の額）
第９条 入所者負担の額を以下のとおりとする。
（１）保険給付の自己負担額を、別に定める料金表により支払いを受ける。
（２）利用料として、居住費・食費、入所者が選定する特別な室料及び特別な食事の費用、日常生活品費、教養娯楽費、理美容代、行事費、健康管理費、私物の洗濯代、その他の費用等利用料を、別に定める料金表により支払いを受ける。
（３）「食費」及び「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の入所者の自己負担額については、別に定める料金表により支払いを受ける。
（身体の拘束等）
第 10 条 １ 当施設は、原則として入所者に対し身体拘束を廃止する。但し、当該入所者または他の入所者等の生命または身体を保護するため等緊急やむを得なく身体拘束を行う場合、医師がその様態及び時間、その際の入所者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載する。
２ 身体拘束の適正化のための指針に基づき、「身体拘束廃止委員会」を月 1 回開催し、その結果について、介護職員その他の従業員に周知する。
３ 介護職員その他の従業者に対して身体拘束に関する研修を年 2 回実施する。
４ 上記措置を適切に実施するための担当者を配置する。
（褥瘡対策等）
第 11 条 当施設は、入所者に対し良質なサービスを提供する取り組みのひとつとして、褥瘡が発生しないような適切な介護に努めるとともに、褥瘡対策指針（別添）を定め、その発生を防止するための体制を整備する。
（虐待の防止等）
第 12 条 当施設は、入所者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため、以下に掲げる事項を実施する。
（１） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る。
（２） 虐待防止のための指針を整備する。
（３） 虐待を防止するための定期的な研修を実施する。
（４） 前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置する。
（施設の利用に当たっての留意事項）
第 13 条 当施設の利用に当たっての留意事項を以下のとおりとする。
・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事を摂取いただくこととする。食費は第 9 条に利用料として規定されるものであるが、同時に、施設は第 8 条の規定に基づき入所者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、食事内容を管理・決定できる権限を委任いただくこととする。
・ 面会時間は、８：３０～２０：００とする。
・ 消灯時間は、２１：００とする。
・ 外出・外泊は、医師の許可が必要であり、本人及び家族が許可する者のみ手続
3

（全老健書式）

・
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きが行え、その都度外出・外泊届にご記入の上、職員に提出することとする。
飲酒・喫煙は、入所者の健康・栄養管理を行っているため、禁止する。
火気の取扱いは、防火管理上、禁止する。
設備・備品の利用は、本来の用法に従って利用し、反した利用により破損等が生じた場合には、弁償していただく場合がある。
所持品・備品等の持ち込みは、身の回りのものを原則とする。入所者自身で管理している所持品等が紛失・破損等発生した場合、当施設は一切の責任を負いかねる。
金銭・貴重品の持ち込みは、お断りする。紛失・破損等発生した場合、当施設は一切の責任を負いかねる。
外泊時等の施設外での受診は、原則としてできない。緊急時等受診が必要な場合は必ず事前に施設へ連絡することとする。届け出がない場合、医療機関での費用を全額お立て替え払いいただく場合がある。
ペットの持ち込み及び飼育は、衛生管理上、お断りする。
入所者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は、禁止する。
他入所者への迷惑行為は禁止する。また、むやみに他の入所者の居室への立ち入らないこととする。
多床室利用の方は、同室者の状況や介護・看護の業務遂行に支障がある場合は、部屋の移動をお願いすることがある。理解と同意をお願いする。

（非常災害対策）
第 14 条 消防法施行規則第 3 条に規定する消防計画及び水防法第 15 条の 3 第 1 項に規定する避難確保計画、並びに風水害､地震等の災害に対処する計画に基づき､また消防法第8 条に規定する防火管理者を設置して、非常災害対策を行う｡（１） 防火管理者には、事業所管理者を充てる。
（２） 火元責任者には、事業所職員を充てる。
（３） 非常災害用の設備点検は、契約保守業者に依頼する。点検の際は、防火管理者が立ち会う。
（４） 非常災害設備は、常に有効に保持するよう努める。
また、避難確保資材等一覧表を作成し、日頃からその維持管理に努める。
（５） 火災の発生や地震が発生した場合は、被害を最小限にとどめるため、自衛消防隊を編成し、任務の遂行に当たる。
（６） 防火管理者は、年間の教育及び訓練計画を毎年 4 月に作成し、施設職員に対して
防災教育、消防訓練、避難訓練を実施する。
① 防災教育及び基本訓練（消火・通報・避難）……年 2 回以上（うち 1 回は夜間を想定した訓練を行う）② 避難確保計画に基づく入所者を含めた総合避難訓練…………年 1 回以上③ 非常災害用設備の使用方法の徹底…………………随時
その他必要な災害防止対策についても必要に応じて対処する体制をとる。
（７） 当施設は、（６）に規定する訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られる
よう連携に努める。
（業務継続計画の策定等）
第 15 条 １ 当施設は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する介護保健施設
サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に4

（全老健書式）

従い必要な措置を講じるものとする。
２ 当施設は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施する。
３ 当施設は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行う。

（事故発生の防止及び発生時の対応）
第 16 条 １ 当施設は、安全かつ適切に、質の高い介護・医療サービスを提供するために、事故発生の防止のための指針（別添）を定め、介護・医療事故を防止するための体制を整備する。また、サービス提供等に事故が発生した場合、当施設は、保険者、御家族へ連絡するとともに、入所者に対し必要な措置を行う。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼する。
＜協力医療機関＞
・クローバーホスピタル 藤沢市鵠沼石上 3-3-6
・医療法人社団湘陽会 藤田歯科医院 藤沢市片瀬 4-10-17
３ 事故発生の防止のための委員会及び従業者に対する定期的な研修を実施する。
その措置を適切に実施するための担当者を設置する。
（要望又は苦情等の申出）
第 17 条 入所者及び契約者は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、苦情相談窓口担当者に申し出ることができ、苦情相談窓口担当者には、事業所相談員を充てる。または、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができる。且つ、外部の相談窓口として、藤沢市介護保険課、神奈川県国民健康保険団体連合会にても申し出を受け付ける。
（職員の服務規律）
第 18 条 職員は、介護保険関係法令及び諸規則、個人情報保護法を遵守し、業務上の指示命
令に従い、自己の業務に専念する。服務に当たっては、協力して施設の秩序を維持し、常に次の事項に留意すること。
（１） 入所者に対しては、人格を尊重し親切丁寧を旨とし、責任をもって接遇すること。
（２） 常に健康に留意し、明朗な態度を失ってはならない。
（３） お互いに協力し合い、能率の向上に努力するよう心掛けること。
（職員の質の確保）
第 19 条 施設職員の資質向上のために、その研修の機会を確保する。
当施設は、全ての従業者（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護保険法第８条第２項に規定する政令で定める者等の資格を有する者その他これに類する者を除く。
）に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じるものとする。
（職員の勤務条件）
第 20 条 職員の就業に関する事項は、別に定める医療法人篠原湘南クリニックの就業規則に5

（全老健書式）よる。
（職員の健康管理）第 21 条 職員は、この施設が行う年１回の健康診断を受診すること。ただし、夜勤勤務に従事する者は、年間２回の健康診断を受診しなければならない。
（衛生管理）
第 22 条 １ 入所者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に務め、又は衛生上必要な措置を講ずるとともに、医薬品及び医療用具の管理を適正に行う。
２ 感染症が発生し又はまん延しないように、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針（別添）を定め、必要な措置を講ずるための体制を整備する。
（１） 当施設における感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）をおおむ
ね３月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
（２） 当施設における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備する。
（３） 当施設において、従業者に対し、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための研修並びに感染症の予防及びまん延の防止のための訓練を定期的に実施する。
その措置を適切に実施するための担当者を設置する。
（４） 「厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順」に沿った対応を行う。
３ 栄養士、管理栄養士、調理師等厨房勤務者は、毎月１回、検便を行わなければならない。
４ 定期的に、鼠族、昆虫の駆除を行う。
（守秘義務及び個人情報の保護）
第 23 条 施設職員に対して、施設職員である期間および施設職員でなくなった後においても、正当な理由が無く、その業務上知り得た入所者又はその家族の個人情報を漏らすことがないよう指導教育を適時行う。
（その他運営に関する重要事項）
第 24 条 １ 地震等非常災害その他やむを得ない事情の有る場合を除き、入所定員及び居室の定員を超えて入所させない。
２ 運営規程の概要、施設職員の勤務体制、協力病院、入所者負担の額及び苦情処理の対応、プライバシーポリシーについては、施設内に掲示する。
３ 当施設は、適切な介護保険施設サービスの提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方
針の明確化等の必要な措置を講じるものとする。また、その措置を適切に実施するための担当者を配置する。
４ 介護保健施設サービスに関連する政省令及び通知並びに本運営規程に定めのない、
運営に関する重要事項については、医療法人篠原湘南クリニック老健リハビリセンタ
ークローバーヴィラの役員会において定めるものとする。

6

（全老健書式）

付 則
この運営規程は、平成 ２７ 年 １１ 月 １ 日より施行する。
この運営規程は、平成 ２８ 年 １０ 月 １ 日より改定
この運営規程は、平成 ２９ 年 １ 月 １ 日より改定
この運営規程は、平成 ２９ 年 ４ 月 １ 日より改定
この運営規程は、平成 ３０ 年 ４ 月 １ 日より改定
この運営規程は、平成 ３０ 年 ８ 月 １ 日より改定
この運営規定は、令和 元 年１０月 １ 日より改定
この運営規程は、令和 元 年１２月 １ 日より改定
この運営規程は、令和 ２ 年 ６月 １ 日より改定
この運営規程は、令和 ３ 年 ４月 １ 日より改定
この運営規程は、令和 ３ 年 ８月 １ 日より改定
この運営規程は、令和 ３ 年 １２月 １ 日より改定
この運営規程は、令和 ４ 年 １ 月 15 日より改定
この運営規程は、令和 ４ 年 10 月 １ 日より改定
この運営規程は、令和 ４ 年 １2 月 １５ 日より改定
この運営規程は、令和 ６ 年 ４ 月 １ 日より改定
この運営規程は、令和 ６ 年 ６ 月 １ 日より改定
この運営規程は、令和 ６ 年 ８ 月 １ 日より改定

7

（全老健書式）【料金表】 入所
（１）介護保険給付対象サービス 施設利用料（自己負担分）
基本料金 （１割負担） 在宅強化型
介護度
多床室

個室

要介護１

９１８円／日８３１円／日

要介護２

９９９円／日

９１０円／日要介護３

１，０６９円／日

９７９円／日要介護４１，１３０円／日

１，０３９円／日

要介護５１，１８６円／日

１，０９７円／日

基本料金 （２割負担）
介護度

多床室

個室

要介護１

１，８３６円／日

１，６６１円／日

要介護２

１，９９７円／日

１，８２０円／日

要介護３２，１３８円／日

１，９５７円／日

要介護４２，２６０円／日

２，０７７円／日

要介護５２，３７２円／日

２，１９３円／日

基本料金 （3 割負担）
介護度
要介護１

多床室
２，７５４円／日

個室
２，４９２円／日

要介護２

２，９９５円／日

２，７９２円／日

要介護３３，２０７円／日

２，９３５円／日

要介護４３，３９０円／日

３，１１５円／日

要介護５３，５５８円／日

３，２８９円／日

加算料金※以下の料金は該当する方に加算されます （１割負担の金額）
項目
金額
内容
初期加算（Ⅰ）６４円／日

急性期医療機関から入院後３０日以内に入所した場合、３０日に限り加算されます。

初期加算（Ⅱ）

３２円／日

入所から３０日間に限り加算されます。

サービス提供体制強化加算
（Ⅰ）

２４円／日

サービス提供体制強化加算
（Ⅱ）

１９円／日

8

介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 80％以上の場合に加算されます。
介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 60％以上の場合に加算されます。

（全老健書式）

サービス提供体制強化加算
（Ⅲ）

7 円／日

在宅復帰・在宅療養支援機能
加算（Ⅱ）

５４円／日

夜勤職員配置加算

２６円／日

認知症ケア加算

８１円／日

試行的退所時指導加算

４２２円／回

退所時情報提供加算（Ⅰ）

５２７円／回

退所時情報提供加算（Ⅱ）

２６４円／回

入退所連携加算（Ⅰ）

６３３円／回

入退所連携加算（Ⅱ）

４２２円／回

入所前後訪問指導加算

４７５円／回9

介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 50％以上。看護、介護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が７５％以上。入所者様に直接提供する職員
総数のうち勤続年数 7 年以上の職員が占める割合が３０％以上のいずれか該当する場合に加算されます。
厚生労働大臣が定める基準に適合している施設が県知事に届出をすることにより加算されます。
夜間における基準を上回る職員配置を行っている場合に加算されます。
認知症の入所者に対して施設サービスを行った場合に加算されます。
１ヶ月を越える入所者を試行的に退所支援した際に、入所者及びその家族等に退所後の療養上の指導を行った場合に加算されます。最初に試行的な退所を行ったつきから３月の間に限り、１月に１回を限度として加算されます。
居宅へ退所時に主治医へ情報提供した場合に加算されます。
医療機関へ退所する際、当該医療機関へ情報提供した場合に加算されます。
入所予定日前 30 日以内または入所後 30日以内に退所後に利用を希望する居宅介護支援事業者と連携して居宅サービス等の利用方針を定め、入所期間が 1 月を超えた場合、退所に先立ち、指定居宅支援
事業所に診療状況を示す文書を添え、必要な情報を提供し、連携して退所後のサービスの利用に関する調整を行った場合に加算されます。
入所期間が 1 月を超えた場合、退所に先立ち、指定居宅支援事業所に診療状況を示す文書を添え、必要な情報を提供し、連携して退所後のサービスの利用に関する調整を行った場合に加算されます。
入所予定日前３０日以内又は、入所後７日以内に入所者が退所後生活する居宅を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画を行った場合に加算されます。
入所者が退所後に、居宅でなく、他の社
会福祉施設等に(病院、診療所、他の介護保険施設を除く)入所する場合、当該施設を訪問し、目的とした施設サービス計画
及び、診療方針の決定を行った場合も加（全老健書式）

訪問看護指示加算
外泊時費用
外泊時費用（在宅サービスを利用する場合）緊急時治療管理

所定疾患施設療養費（Ⅰ）
所定疾患施設療養費（Ⅱ）

口腔衛生管理加算（Ⅰ）
口腔衛生管理加算（Ⅱ）
経口移行加算

経口維持加算（Ⅰ）

経口維持加算（Ⅱ）

認知症行動・心理症状緊急対応加算算されます。
退所後に訪問看護が必要となる方につい３１７円／回 て、訪問看護ステーションに宛てて、指示書を交付した場合に加算されます。
居宅における外泊を認めた場合加算され３８２円／回ます。
居宅における外泊を認め、介護老人保健８４４円／日
施設により提供される在宅サービスを利用した場合に算定されます。※外泊時費用算定時は算定されません。
入所された方に緊急な医療が必要とな
５４６円／回 り、施設において応急的な治療管理を行った場合に加算されます。
別に厚生労働大臣が定める入所者に対
２５２／日 し、投薬・検査・注射・処置を行った場合に加算されます。
５０６／日 (Ⅱ)は実施状況を公表していること、医師が感染症対策に関する研修を受講していることが要件になります。
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し、口腔ケアを月 2 回以上行９５円／月った場合に加算されます。
１１６円／月 （Ⅱ）は口腔衛生等の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省へ提出する。
経管により食事を摂取する入所者を経口
３０円／日 摂取に移行するために、医師の指示に基づく栄養管理を行った場合に加算されます。
経口で食事が摂取できるものの摂食機能
４２２円／月 障害を有し、著しい誤嚥が認められる者
に対し、多職種協働により摂食・嚥下機能に配慮した経口維持計画を作成し、計画に従い特別な管理を行った場合に加算されます。
経口で食事が摂取できるものの摂食機能
１０６円／月 障害を有し、誤嚥が認められる者に対し、多職種協働により摂食・嚥下機能に配慮した経口維持計画を作成し、計画に従い特別な管理を行った場合に加算されます。
認知症の行動・心理症状が認められ在宅での生活が困難であり、緊急に入所する
２１１円／日 ことが適当であると判断した方に対して、介護老人保健施設サービスを行った
場合に加算されます。
個別のリハビリテーション実施計画の策
定等の一連のリハビリテーションプロセ

10

（全老健書式）

短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）

２７２円／回

短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）

２１１円／回認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）

２５３円／回認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）

１２７円／回

若年性認知症入所者受入加算

１２７円／日再入所時栄養連携加算

２１１円／月退所時栄養情報提供加算

７４円／月

療養食加算

7 円／回

特定治療

処置に応ず

高齢者施設等感染対策向上
加算（Ⅰ）
高齢者施設等感染対策向上

１１円／月

スを実施するとともに、多職種協働による短期・集中的（入所後３か月以内）な
リハビリを行い、月１回以上評価を行うとともに、厚生労働省に提出した場合に加算されます。
個別のリハビリテーション実施計画の策
定等の一連のリハビリテーションプロセ
スを実施するとともに、多職種協働による短期・集中的（入所後３か月以内）な
リハビリを行った場合に加算されます。
認知症の入所者に対して退所後生活する居宅を訪問し、リハビリテーション計画を作成し、生活機能の回復を目的として実施される短期集中的（入所後３か月以内）な個別リハビリテーションを実施した場合に加算されます。
認知症の入所者に対して在宅復帰に向けた生活機能の回復を目的として実施される短期集中的（入所後３か月以内）な個
別リハビリテーションを実施した場合に加算されます。
受け入れた若年性認知症入所者ごとに個別の担当者を定めている事業所または施設において、若年性認知症入所者に対し、サービスを提供した場合に加算されます。
入所者が医療機関に入院し、入所時と大きく異なる栄養管理が必要になった場
合、施設の管理栄養士が医療機関の管理
栄養士と連携し再入所後の栄養管理の調整を行った場合に加算されます。
低栄養状態にあると医師が判断した入所者が、退所する際、管理栄養士が当該医療機関に対して情報提供した場合に加算されます。
食事の提供が管理栄養士又は栄養士によって管理され、医師の食事箋に基づく疾病等の特別食を提供した場合に加算されます。１食を１回とします。
やむを得ない事情により施設でおこなわれた特定の処置や手術、麻酔等について診療報酬に準じて算定し、加算されます。
指定医療機関との間で新興感染症発生時の対応を行う体制を確保し、医療機関と連携することで加算されます。
指定医療機関より、施設内で感染者が発生した場合の感染制御等の実地指導を受

６円／月

11

（全老健書式）

加算（Ⅱ）
協力医療機関連携加算

かかりつけ医連携薬剤調整
加算（Ⅰ）―イ

かかりつけ医連携薬剤調整
加算（Ⅰ）―ロ

かかりつけ医連携薬剤調整
加算（Ⅱ）
かかりつけ医連携薬剤調整
加算（Ⅲ）

１０６円／月

１４８円／回７４円／回

２５３円／回

入所中に処方内容に変更があった場合、関係職種で状態等の確認を行い、退所時にかかりつけ医に情報提供する場合に加算されます。

（Ⅰ―イ又はロ）を算定し、情報を厚生労働省へ提出することで加算されます。

１０６円／回褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）
４円／月褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）
１４円／月

科学的介護推進体制加算
（Ⅰ）

４３円／月

科学的介護推進体制加算
（Ⅱ）

６４円／月

リハビリテーションマネジ
メント計画書情報加算（Ⅰ）

けることで加算算定されます。
協力医療機関との間で、入所者の病歴等の情報を共有し、医師または看護職員と相談し常時診療が行える体制を確保し、入院を原則として受け入れる体制を整えている場合に加算されます。
施設の医師がかかりつけ医に処方内容が変更する可能性を事前に説明し合意し、変更があった場合は、かかりつけ医へ情報提供を行います。入所中に服用薬剤の総合的な評価及び調整を行い、療養上の指導を行った場合に加算されます。

５６円／月

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（Ⅱ）を算定し、入所時処方されていた
内服薬の種類が１種類以上減少していることで加算されます。
入所者の褥瘡発生を予防する為、三月に１回評価を実施し、評価結果を厚生労働省へ提出し、リスクのある入所者に対して褥瘡ケア計画を作成することで加算されます。
（Ⅰ）の算定要件を満たし、リスクのある入所者が褥瘡の発生がないことで加算算定されます。

ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症など基本情報を厚生労働省に提出することで加算されます。
（Ⅰ）に加えて、疾病の状況・服薬情報を提出していること。
リハビリテーション実施計画を入所者又は家族に説明し、質の管理を行い、厚生労働省に情報を提出していること。口腔
衛生管理加算（Ⅱ）及び栄養マネジメン
ト強化加算を算定している場合加算され

（全老健書式）

ます。
３５円／月

リハビリテーションマネジ
メント計画書情報加算（Ⅱ）
安全対策体制加算

２１円（入所時に１回）

外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている。

別に厚生労働大臣が定める基準に適応している介護職員の賃金の改善等を実施
し、都道府県知事に届け出た介護老人保健施設で、介護老人保健施設サービスを行った場合、左記単位数に加算されます。
施設内において看取りケアを行った場合、死亡月に加算されます。ただし、退ターミナルケア加算
該当時所した翌日から死亡日までは算定しません。
死亡日 45 日前～31 日前
76 円／日死亡日 30 日前～4 日前
169 円／日
死亡日前日又は前々日
960 円／日
死亡日
2,003 円／日
※上記の金額は１日当たりの金額ですが、実際の精算時には端数処理により若干の金額の違いが生じますのでご了承ください。
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） 算定単位数 の1000 分の 71に相当する 単位数を加算

（２）介護保険給付対象外サービス

項目

金額
第１段階

０円／日

第２段階

４３０円／日

第３段階

４３０円／日

第４段階

５６０円／日

第１段階

５５０円／日

第２段階

５５０円／日

第３段階

１，３７０円／日

第４段階

２，０６０円／日

内容

多床室

居住費

個室

13

住居に要する費用
施設利用代＋電気、ガス、水道等の光熱費に相当する費用

（全老健書式）

第１段階

３００円／日

第２段階

３９０円／日

第３段階
①
第３段階
②

食費

第４段階

６５０円／日
１，３６０円／日

食事の提供に要する費用
食材料費＋調理コストに相当す
る費用
おやつ １１８円
朝食代 ４７５円
昼食代 ７１４円
夕食代 ６８０円

１，９８７円／日●以下のサービスについてはご希望により提供いたします

テレビ及び冷蔵庫 利用料

１，０２０円(ﾌﾟﾘﾍﾟｰﾄﾞｶｰﾄﾞ)／枚（税込）

日用消耗品費（業務委託）

実費

教養娯楽費

実費

洗濯代
（業務委託）
理美容代
健康管理費
文書料

実費
実費
実費
１，０００円（税別）～
３，０００円特別室料

エンゼルケア／日（税別）

１３，０００円（税込）

14

テレビのみですと１枚で１０時間視聴できます。冷蔵庫のみですと 1 枚で 5 日間保冷できます。両方利用される場合は、上記時間より短くなります。

身の回り品として必要なものをご用意する場合の費用
クラブ活動や行事レクリエーシ
ョンで使用する折り紙や工作、書道等の材料に要する費用 書道教室、園芸教室、色彩画、絵手紙等
私物洗濯に係る費用となります
施設内理美容室利用
カット等 料金は別途ご案内
インフルエンザ予防接種等の費
用（助成制度あり）
入所証明書等当施設から発行する文書に対する費用
特別室利用の室料
個室の面積が 18.33 ㎡で、家具・カーテン等特別の仕様（207,208,307,308 号室）
お亡くなりになられたときの物品費用及び処置に要する費用（安置料は含みません）

（全老健書式）

サービス内容に関する苦情等相談窓口

老健リハビリセンター
クローバーヴィラ
相談苦情受付

藤沢市の相談窓口

責 任 者
窓口担当
ご利用時間
ご利用方法

谷 雄大郎
佐藤 愛
９:００～１７：３０
電話（０４６６－５５－３０１１）
面接（当施設１階 相談室）
ご意見箱（当施設各階に設置）

窓 口 担 当 介護保険課
ご利用時間 ９：００～１７：００
ご利用方法 電話（０４６６－２５－１１１１）（内線 ３１４１）

窓口担当

国保連合会の相談窓口

神奈川県国民健康保険団体連合会
介護保険課苦情相談係
ご利用時間 ８：３０～１７：１５※土日・祝日・年末年始を除く
ご利用方法 電話（０４５－３２９－３４４７）
住所 〒220-0003 横浜市西区楠町 27 番地 1

協力医療機関
協力医療機関医療機関
医療法人
篠原湘南クリニッククローバーホスピタル

住所

電話番号

神奈川県藤沢市鵠沼石上
０４６６-２２-７１１１

３－３－６

協力歯科医療機関
医療機関
医療法人社団 湘陽会

歯科藤田医院

住所

電話番号

神奈川県藤沢市片瀬４－１０－１７

15

０４６６-２２-４８８０

（全老健書式）

個人情報の利用目的
医療法人篠原湘南クリニック老健リハビリセンタークローバーヴィラでは、入所者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【入所者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が入所者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの入所者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該入所者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が入所者等に提供する介護サービスのうち－入所者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－入所者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明－役所等へ申請や届出等をする場合
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険等に係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

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