北海道脳神経疾患研究所医誌第23巻

2012．12．P3〜8

Transpetrosal approachにおける手術手技の変遷と治療成績
瀬尾善宣、原敬二、野呂秀策、前田理名、及川光照、中村博彦
中村記念病院 脳神経外科 脳腫瘍センター

Transition of Surgical Maneuvers and Improvement of Outcome
in Transpetrosal Approach for Skull Base Tumors
Yoshinobu SEO,M.D., Keiji HARA,M.D., Shusaku NORO,M.D., Masana MAEDA,M.D.,
Mitsuteru OIKAWA,M.D., Hirohiko NAKAMURA,M.D.
Department of Neurosurgery, Brain Tumor Center, Nakamura Memorial Hospital
Hokkaido Brain Research Foundation[Introduction]
We analyzed the outcome of transpetrosal approach for skull base tumors and compared it with that of the earlier
period. We report our improved point and maneuvers.
[Materials and Methods]
We experienced 166 operations of skull base tumors from 2006 to 2012. Of 166 operations, 25 transpetrosal
approaches (Group Late) were analyzed and compared the outcome with the former 25 transpetrosal approaches
from 2000 through 2005 (Group Early). Mean age was 52.2 and 52.8 in group Early and Late, respectively, male vs.
female was 11:14 and 6:19, respectively. Group Early consisted of 14 meningiomas, 5 schwannomas, 6 others. Grouplate consisted of 17 meningiomas, 4 schwannomas, and 4 others. Main operative modification was dural incision
without obstructing venous flow using vascularized flap, suction irrigation, and non-stick bipolar forceps.
[Results]
In Group Early, gross total removal (GTR) was made in 13, subtotal removal (STR) in 10, partial removal (PR) in
2. In Group Late, GTR was in 4, STR in 12, PR in 9 (p=0.01). Pre- and post-operative mean Karnofsky Performance
Status (KPS) deteriorated from 82 to 75 in Group Early, and improved from 80 to 85 in Group late (p=0.03). Cerebrospinal fluid (CSF) leakage occurred in 5 of 25 only in Group Early (p=0.03). Mean duration of postoperative continuous lumbar drainage was 5.6 days in Group Early, and 3.5 days in Group Late (p=0.02).
[Conclusions]Improvement of KPS and CSF leakage has brought by changes of surgical maneuvers. Long continuous lumbar
drainage does not seem to relate to prevention of CSF leakage.

−3−

１．はじめに頭蓋底腫瘍の摘出術は脳神経外科の中で最も難しい手術 の ひ と つ で あ り 、そ の 中 で も 特 にtranspetrosal
approachは髄液漏を含む合併症が起こりやすい。それにも関わらず腫瘍が大きくても症状が軽微な場合が多いため、新たな症状を出さないことが求められる。合併症を少しでも減らすため、さまざまな手術手技の改良を行った。当院におけるtranspetrosal approachでの著者らの工夫を述べ、腫瘍摘出度、合併症がどのように変化したか、統計学的に検討した。

Tabel 2. Group B: Case summary from 2006 to 2012
WHO: World Health Organization classification
KPS: Karnofsky Performance Status
CSF: cerebrospinal fluid, CSF: cerebrospinal fluid, SPD:spinal drainage
GTR: gross-total resection, STR: subtotal resection, PR:partial resection,
ATP: anterior tranpetrosal approach, CTP: combinedtranspetrosal approach, PTP: posterior transpetrosal
approach, TLA: translabyrinthine approach

２．対象および方法
2000 年 1 月 か ら 2012 年 5 月 に 頭 蓋 底 腫 瘍 に 対 しtranspetrosal approachを行った48例50手術を、2005年以前の25例25手術（A群）と2006年以降の23例25手術（B群）の2群に分けて比較検討した（Table 1,2）
。A、Bの順に、平均年齢52.2歳、52.8歳、男女比は11:14、6:19。病理組織はA群では、髄膜腫14例、神経鞘腫5例、その他6例、B群では髄膜腫17例、神経鞘腫4例、その他4例であった。変更した主な手術手技は、有茎弁を硬膜閉鎖に用いたこと、錐体静脈などの静脈還流の温存に努めたこと、
suction irrigation、non-stick bipolar forcepsを用い、全摘にこだわらず新たな症状を出さないように努めたことである。次に具体的に著者らの方法を述べる。
⑴皮切および有茎弁採取Superficial temporal artery（STA）、occipital arteryの走行を確認し、皮弁の血流を温存できる皮切を行った。
Combined transpetrosal approachの場合、STAを温存したC型皮切を行った。
（Fig.1）。側頭部はgalea aponeuroticaの下で剥離し、後頭部は胸鎖乳突筋と皮下脂肪組織の間を剥離し、皮弁を反転した。側頭筋膜を側頭筋から剥離し、頭頂部骨膜、胸鎖乳突筋を連続した膜として作成した

Table 1. Group A: Case summary from 2000 to 2005

（Fig.2）。この有茎筋骨膜弁を反転した後、側頭筋を骨から剥離し前方に反転した。側頭筋自体は切開しなかった。

WHO: World Health Organization classification
KPS: Karnofsky Performance Status
CSF: cerebrospinal fluid, SPD: spinal drainage
GTR: gross-total resection, STR: subtotal resection, PR:partial resection,
ATP: anterior tranpetrosal approach, CTP: combinedtranspetrosal approach, PTP: posterior transpetrosalapproach, TLA: translabyrinthine approach

splenius capitis muscleを含む後頭筋群は後頭骨からはがし、一塊として後下方に反転した。

−4−

頭葉の静脈がsuperior petrosal sinus（SPS）やテント上に流入しているかどうかは側頭部硬膜を大きく切開し硬膜下に確認した。第２段階：Labbe静脈に注意しSPSの上方を平行に切開し、第1段階の硬膜切開とつなげた。第3段階：sigmoid sinus前方の後頭蓋窩硬膜を上下に切開した
後、sinodural angleで前方に進み、SPSの下をSPSと平行に前方に切開を進めた。SPSの前方部分でpetrosal veinを確認した。確認しづらいときには、腫瘍に到達した時点でpetrosal veinの前方に硬膜切開が達したと判断した。滑Fig.1

C-shaped skin incision preserving superficial temporal artery for left combined transpetrosal
approach
STA: superficial temporal artery, MTA: middle
temporal artery, OA: occipital artery

車神経は、腫瘍が小さいと確認可能だが、テント上まで腫瘍が満たされている場合には、確認不能である。このようなときには Gasserian ganglion近傍でSPSの切断を行い、foramen ovale部でのV3の後縁の内側への延長線でテント切開を行った。
（Fig.3）。

Fig.2

After elevation of skin flap (left combined transpetrosal approach)
Left：holding the vascularized fascio-pericranialflap
Right：After inversion of the vascularized flap,
temporal muscFig.3⑵骨削除
術前にbone sutureとsigmoid-transverse sinusとの関係や、sigmoid sinusの発達度、high jugular bulb、posterior
semicircular canal後方のair cellsなど把握のため、bonecomputed tomography（CT）、3-dimensional CT angiography
を参考にした16,20,21）。Posterior petrosectomyのあと、

Incision of the dura mater and the tentorium withwide supratentorial working space preserving thepetrosal vein (left combined transpetrosal
approach).
C6: internal carotid artery, Co: cochlea, FO: foramen ovale, FS: foramen spinosum, GPN: greater
petrosal nerve, SPS: superior petrosal sinus, SS:sigmoid sinus, SCC: semicircular canals, TL: temporal lobe, IV: trochlear nerve, V3: mandibularnerve⑷腫瘍切除

anterior petrosectomyを行った。Mastoid outer bone plate
は 可 能 で あ れ ば 採 取 し 閉 頭 時 に 使 用 し た 。Partial

まずテント下よりもテント上の腫瘍摘出を優先した。

labyrinthectomyは行なわず温存した。greater petrosal

テント周辺の腫瘍をある程度摘出後に、前方へ向かい、nerveは温存した。

滑車神経、動眼神経を剥離し保護した。その後、腫瘍の上部を大脳底や大脳脚から剥離摘出した後に、テント下腫瘍を摘出した。腫瘍から血管、神経を慎重に剥離した⑶硬膜およびテント切開
Combined transpetrosal approachにおける著者らの硬膜が、外転神経硬膜入口部周囲では凝固が十分にできない切開を4段階に分けて述べる。第１段階：側頭部前方からため、腫瘍は少しずつの摘出となり、最終的にはfibrin

硬膜切開を始め、中頭蓋窩内側のforamen rotundum近傍まglueとSurgicelで止血した。脳幹表面と腫瘍の癒着が強いで達したあと後方に進み、foramen ovaleのすぐ外側まで場合はわずかな腫瘍を残存させた。海綿静脈洞内腫瘍は進み、剥離していたV3部近傍まで硬膜切開を進めた。側摘出しなかった23）。

−5−

４．考

⑸閉頭

察

閉頭では人工物を用いずBone waxも可及的除去した。

Transpetrosal approachの適応になる患者は、大きな腫硬膜を寄せられる部分は縫合したが、watertightは不可能

瘍にも関わらず軽微な症状のときが多い。このために合併であり有茎筋骨膜弁を頭蓋底に敷きこんだ（Fig.4）。開放症をきたさないように、社会および家庭生活に戻れるようされたmastoid antrumは完全に閉鎖した。有茎筋骨膜弁とにすることが第一の目標である。過去の文献によれば、重硬膜の間に、腹部から採取した脂肪を短冊状にし、これ度な合併症およびmortalityは6〜40%である3,5,7,10,11,13,14,19）。

を硬膜内外に連続するようにdumbbell状に充填し、fibrin

著者らは、さまざまな工夫により、2006年以降手術によglueで固定した。

る合併症は、三叉神経、聴神経、滑車神経の障害のみで、重度な合併症はない。髄液漏も皆無となった。著者らの工夫につき考察する。
⑴皮切および有茎弁について
Combined transpetrosal approachの場合、従来の皮切は、耳介を囲むように切るため、STAのparietal branchが切断されていた。C型の皮切にすることで、STAのparietalbranchが温存できるため、皮弁の血流に有効である。将来脳梗塞などによりbypassが必要になったときに、donorとして使用できるSTAを残しておくのは患者さんにとっFig. 4 Closure with the vascularized fascio-pericranial
flap and free abdominal fat
The mastoid antrum and air cells of the petrous
apex have to be directly covered with the vascularized flap. Interspace between the vascularized flap
and the dura mater or brain parenchyma is filledwith the strips of free fat in dumbbell shape.て有益だと考える。
従来は有茎弁を使用しなかった。このため髄液漏の合併症が多く、有茎筋膜骨膜弁を使用することが髄液漏の防止に有用であると考え、手技を変更した。側頭筋膜は、STAの分枝であるmiddle temporal artery（MTA）が主な栄養血管である2,4）。側頭筋膜と骨膜は側頭筋遠位2cmの幅で豊富な網状ネットワークをなしているため、この部⑹術後管理
術後持続腰椎ドレナージは外耳から5〜10cm上で72時分を傷つけないような配慮が必要である。そしてSTAか間程度にした。通常術後3~5日は食事が摂れないため、末らMTAが分枝するところを切断せずうまく温存すること

梢静脈より840kcal（2000ml）、経管栄養で600cal（300ml）が重要である。この手技により側頭筋膜—頭頂骨膜—胸の1440calの栄養管理を摂食できるまで行った。

鎖乳突筋の連続する十分大きな有茎弁が利用できるようになった。腫瘍摘出の間に乾燥しないように湿潤したガ３．結果ーゼで保護することは言うまでもない。

A群では全摘（GTR）13例、亜全摘（STR）10例、部⑵硬膜切開分摘出（PR）2例、B群ではGTR 4例、STR 12例、PR 9

硬膜切開は、中頭蓋窩前方から可及的内側を硬膜切開し、例であった（p=0.01）。平均Karnofsky performance status側頭葉を硬膜で保護するようにした。硬膜縫合は不可能に（KPS）は、A群で術前82から術後75と低下、B群では術なるが、有茎弁と腹部脂肪を充填すれば髄液漏は問題ない。

前80から術後85と改善した（p=0.03）。髄液漏はA群で中頭蓋底内側で硬膜切開をするため、sphenopetrosal veinの5/25（20%）
、B群では0/25（0%）であった（p=0.03）。持場合にはSPS上方の切開は不能であり、sphenopetrosal vein

続腰椎ドレナージ（LD）留置平均期間はA群5.6日、B群の内側で硬膜切開しなければならない。petrosal veinは大き3.5日であった（p=0.02）。

い腫瘍の場合には閉塞している場合があり、従来の教科書によく記載されている方法ではsigmoid sinusの直前でSPSを遮断する方法が記載されていることが多い。大きな腫瘍−6−

の一部や中等度以下の腫瘍の場合にはpetrosal veinは閉塞

硬膜切開部の中頭蓋窩内側には腹部脂肪をきちんと密していないため、術前に3DCTAで確認し、閉塞していなに充填するが、中頭蓋窩の外側部分は多少隙間をつくっければ温存すべきである。Petrosal veinを凝固切断してもておく。閉頭時に脂肪を隙間なく詰めていると、術後数問題ないとする報告は多いが、重大な合併症をきたした報

日で側頭葉が元に戻った際に、側頭葉の圧排のため浮腫告もある6,9,12,18,25,26）。合併症率が小さいという理由で安易をきたし痙攣の原因となる。S状静脈洞の外側には脂肪はにpetrosal veinを切断することは避けたいと考える。SPS詰めない。脂肪によるS状静脈洞への過度の圧排により静の前方に腫瘍があると、petrosal veinの還流はSPSの後方脈還流障害をきたすためである。有茎筋骨膜弁と硬膜のに流れる。このため、SPSの後方部分の切断はpetrosal

間に充填した脂肪は、いずれ適度な量になるまで吸収さveinの還流障害につながる。このため、テント切開はれる。

petrosal veinの前方で行うのが望ましい8,15）。著者らの方

髄液漏予防のため、術後持続腰椎ドレナージを長期留法は、Sigmoid sinus直前でSPSを遮断する従来の方法と置するという意見があるが、近年著者らは、最長72時間同様のテント上のworking spaceが得られ、かつpetrosal留置後抜去するようにしている。術後3日経てば、組織のveinの還流を障害しない利点がある22）。

癒着が進み、皮下貯留液も増えなくなる。長期ドレナー

滑車神経は、腫瘍が小さいと確認可能だが、テント上ジ留置による感染症の危険性のため、必要最短の持続腰まで腫瘍が満たされている場合には、テント切痕近傍で椎ドレナージに心がけている。持続腰椎ドレナージ留置の確認は困難である。このようなときには foramen ovale

期間は、B群がA群に比べ有意に短いにも関わらず、髄液部でのV3の後縁を内側へ延長した線でテント切開を行う

漏の合併症が有意に少ないことを考えると、ドレナージと、滑車神経のテント入口部の数mm後方に達するので、の留置期間は髄液漏に重要な要素にはならないことを示有用である1,17）。

している。髄液漏防止には、有茎筋膜骨膜弁の方が有効であると考えている。

⑶腫瘍切除について
５．おわりにテント下よりもテント上の腫瘍摘出を優先する理由は、大きい腫瘍で予期せずに手術時間が長くなり、二期的手術となったときに、天幕上の腫瘍のみ残れば脳ヘルニア

手術手技の改良により、KPSの術後改善と、髄液漏のになる危険性が生じてしまうからである。

防止を得ることができた。髄液漏は、有茎筋膜骨膜弁を脳幹や血管に強く癒着した腫瘍はわずかに付着したま有効利用することで、持続腰椎ドレナージの長期留置なまとした。また海綿静脈洞内の腫瘍は摘出しないこととくとも予防しうると考えられた。

している。これら残存腫瘍には、ガンマナイフなど定位

頭蓋底手術の合併症はKPS低下、感染症、致命的な後的放射線治療が有効である場合が多いからである24）。腫遺症につながるため、常に合併症防止の工夫に取り組む

瘍摘出率に関して、GTRの率が、B群がA群に比べ少ないべきと考えている。

ことは、無理をせずに腫瘍を少し残していることによる。
そのことによって、KPSがA群では術後低下しているが、B群では術後改善を示している。

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