○ 長崎県市町村職員共済組合個人情報保護に関する規程細則
平成１９年６月１８日
細 則 第 ５ ３ 号
改正
平成２０年
平成３０年
令和 ３年
令和 ６年

６月 ２日細則第５５号 平成２３年１２月 ９日細則第６０号
６月２２日細則第７３号 令和 元年 ６月２５日細則第７６号
５月２８日細則第８０号 令和 ４年 ６月２７日細則第８６号
３月 １日細則第９２号（目的）
第１条 この細則は、長崎県市町村職員共済組合個人情報保護に関する規程（平成１９年
６月１８日規程第２１４号）（以下「規程」という。）に基づき、長崎県市町村職員共済組合（以下「組合」という。）が取り扱う個人情報を保護するため必要な事項を定めることを目的とする。
（個人情報保護管理者及び個人情報保護管理補助者）
第２条 規程第３条に規定する個人情報保護管理者及び個人情報保護管理補助者は、次の各号に掲げる者をもって充てる。
⑴ 個人情報保護管理者 事務局長
⑵ 個人情報保護管理補助者 各課課長
（個人情報保護管理者の責務）
第３条 個人情報保護管理者は、組合における個人情報の保護に関する総合的な管理業務を担う。
２ 個人情報保護管理者は、個人情報保護管理補助者を指揮監督する。
３ 個人情報保護管理者は、個人情報の管理状況等を常に把握し、必要に応じ理事長に報告する。
（個人情報保護管理補助者の責務）
第４条 個人情報保護管理補助者は、その所管する部署の個人情報の保護に関する管理業務を担う。
２ 個人情報保護管理補助者は、個人情報保護管理者を補佐し、その所管する部署の個人情報を取り扱う職員等を指揮監督する。
３ 個人情報保護管理補助者は、その所管する部署の個人情報の管理状況等を常に把握し、必要に応じ個人情報保護管理者に報告する。
（職員等の責務）
第５条 削除
（個人データの利用目的の特定）第６条 規程第４条第１項に規定する利用目的（規程第２３条第２号に規定する全ての保有個人データの利用目的を含む。）は、別表１のとおりとする。
（個人情報の取扱い）
第７条 個人情報の保管、移送、廃棄等を行う場合は、記録を作成することとし、常にその所在を明らかにしておくものとする。

２ 個人情報を保管する場合は、鍵の掛かる保管庫に保管するものとする。
３ 個人情報を保管する事務所等は、入退室管理を行うものとする。
（規程第６条第２項の規程細則で定める場合）
第７条の２ 規程第６条第２項第６号の規程細則で定める場合は、次に掲げる場合とする。
⑴ 本人を目視し、又は撮影することにより、その外形上明らかな要配慮個人情報を取得する場合⑵ 規程第１９条第１項各号（規程第３４条第６項の規定により読み替えて適用する場
合及び規程第３５条第２項において読み替えて準用する場合を含む。）に掲げる場合
において、個人データである要配慮個人情報の提供を受けるとき。
（委託）
第８条 規程第１４条第１項の規定により委託契約書等に明記する必要な事項は、次のとおりとする。
⑴ 秘密保持義務⑵ 目的外使用の禁止⑶ 複写・複製の禁止⑷ 第三者提供の禁止⑸ 再委託における条件⑹ 個人情報の授受の方法及び保管方法⑺ 個人情報の管理責任者⑻ 作業場所⑼ 個人情報の管理状況に関する報告の義務⑽ 事故等の発生時における報告の義務⑾ 委託処理終了後の個人情報の返還、消去又は廃棄⑿ 契約事項に違反した場合の契約解除及び損害賠償⒀ 前各号に掲げるもののほか、個人情報の保護に関し必要な事項（事態発生時の対応）
第９条 規程第１５条第３項の規定により個人情報保護管理者が理事長に報告する場合は、様式第１号による事態報告書により行うものとする。
２ 規程第１５条第４項の規定により個人情報保護管理者が全国市町村職員共済組合連合会に報告する場合は、様式第２号による報告書により行うものとする。
（個人情報保護委員会に報告すべき事態）
第９条の２ 規程第１５条の２第１項本文の個人の権利利益を害するおそれが大きいものとして規程細則で定めるものは、次の各号のいずれかに該当するものとする。
⑴ 要配慮個人情報が含まれる個人データ（高度な暗号化その他の個人の権利利益を保護するために必要な措置を講じたものを除く。以下この条及び次条第１項において同じ。
）の漏えい、滅失若しくは毀損（以下「漏えい等」という。）が発生し、又は発生した
おそれがある事態⑵ 不正に利用されることにより財産的被害が生じるおそれがある個人データの漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態⑶ 不正の目的をもって行われたおそれがある個人データの漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態⑷ 個人データに係る本人の数が千人を超える漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態（個人情報保護委員会への報告）
第９条の３ 規程第１５条の２第１項本文の規定による報告をする場合には、前条各号に定める事態を知った後、速やかに、当該事態に関する次に掲げる事項（報告をしようとする時
点において把握しているものに限る。次条において同じ。）を報告しなければならない。
⑴ 概要⑵ 漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある個人データの項目⑶ 漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある個人データに係る本人の数⑷ 原因⑸ 二次被害又はそのおそれの有無及びその内容⑹ 本人への対応の実施状況⑺ 公表の実施状況⑻ 再発防止のための措置⑼ その他参考となる事項
２ 前項の場合において、組合は、当該事態を知った日から３０日以内（当該事態が前条第３号に定めるものである場合にあっては、６０日以内）に、当該事態に関する前項各号に定める事項を報告しなければならない。
３ 規程第１５条の２第１項本文の規定による報告は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める方法により行うものとする。
⑴ 個人情報保護委員会に報告する場合 電子情報処理組織（個人情報保護委員会の使用に係る電子計算機と報告をする者の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した
電子情報処理組織をいう。以下この項において同じ。）を使用する方法（電気通信回線の故障、災害その他の理由により電子情報処理組織を使用することが困難であると認められる場合にあっては、様式第２号による報告書を提出する方法）⑵ 個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。）第１５０条第１項の規定により、法第２６条第１項の規定による権限の委任を受けた総務大臣に報告する場合 様式第２号による報告書を提出する方法（当該総務大臣が別に定める場合にあっては、その方法）（本人に対する通知）
第９条の４ 組合は、規程第１５条の２第２項の規定による通知をする場合には、第９条の２各号に定める事態を知った後、当該事態の状況に応じて速やかに、当該本人の権利利益を保護するために必要な範囲において、前条第１項第１号、第２号、第４号、第５号及び第９号に定める事項を通知しなければならない。
（第三者提供に係る事前の通知等）
第９条の５ 規程第１８条第１項又は第２項の規定による通知又は容易に知り得る状態に置く措置は、次に掲げるところにより、行うものとする。
⑴ 第三者に提供される個人データによって識別される本人（次号において「本人」という。）が当該提供の停止を求めるのに必要な期間を置くこと。
⑵ 本人が規程第１８条第１項各号に掲げる事項を確実に認識できる適切かつ合理的な方法によること。
２ 規程第１８条第１項又は第２項の規定による届出は、次に掲げる方法のいずれかにより行わなければならない。

⑴ 電子情報処理組織（個人情報保護委員会の使用に係る電子計算機と届出を行う者の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。）を使用する方法⑵ 様式第３号（規程第１８条第２項の規定による個人データの提供をやめた旨の届出を行う場合にあっては、様式第４号）による届出書及び当該届出書に記載すべき事項を記録した光ディスク（これに準ずる方法により一定の事項を確実に記録しておくことができる物を含む。以下「光ディスク等」という。）を提出する方法
３ 組合が、代理人によって規程第１８条第１項又は第２項の規定による届出を行う場合には、様式第５号によるその権限を証する書面（電磁的記録を含む。第９条の７第１項、第９条の８第２項及び第１６条の６を除き、以下同じ。）を個人情報保護委員会に提出しなければならない。
４ 規程第１８条第１項第８号の規程細則で定める事項は、次に掲げる事項とする。
⑴ 第三者に提供される個人データの更新の方法⑵ 当該届出に係る個人データの第三者への提供を開始する予定日（第三者提供に係る公表）
第９条の６ 組合は、規程第１８条第１項の規定による届出をし、法第２７条第４項の規定による公表がされた後、速やかに、組合ホームページへの掲載その他の適切な方法により、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める事項を公表するものとする。
⑴ 規程第１８条第１項の規定による届出を行った場合 同項各号に掲げる事項⑵ 規程第１８条第２項の規定による変更の届出を行った場合 変更後の同条第１項各号に掲げる事項⑶ 規程第１８条第２項の規定による個人データの提供をやめた旨の届出を行った場合
その旨（外国にある第三者への提供に係る同意取得時の情報提供）
第９条の７ 規程第２０条第２項又は規程第２２条の２第１項第２号の規定により情報を提供する方法は、電磁的記録の提供による方法、書面の交付による方法その他の適切な方法とする。
２ 規程第２０条第２項又は規程第２２条の２第１項第２号の規定による情報の提供は、次に掲げる事項について行うものとする。
⑴ 当該外国の名称⑵ 適切かつ合理的な方法により得られた当該外国における個人情報の保護に関する制度に関する情報⑶ 当該第三者が講ずる個人情報の保護のための措置に関する情報
３ 前項の規定にかかわらず、組合は、規程第２０条第１項の規定により本人の同意を得ようとする時点において、前項第１号に定める事項が特定できない場合には、同号及び同項第２号に定める事項に代えて、次に掲げる事項について情報提供しなければならない。
⑴ 前項第１号に定める事項が特定できない旨及びその理由⑵ 前項第１号に定める事項に代わる本人に参考となるべき情報がある場合には、当該情報４ 第２項の規定にかかわらず、組合は、規程第２０条第１項の規定により本人の同意を得ようとする時点において、第２項第３号に定める事項について情報提供できない場合には、

同号に定める事項に代えて、その旨及びその理由について情報提供しなければならない。
（外国にある第三者による相当措置の継続的な実施を確保するために必要な措置等）
第９条の８ 規程第２０条第３項（規程第２２条の２第２項において読み替えて準用する場
合を含む。）の規定による外国にある第三者による相当措置の継続的な実施を確保するために必要な措置は、次に掲げる措置とする。
⑴ 当該第三者による相当措置の実施状況並びに当該相当措置の実施に影響を及ぼすおそれのある当該外国の制度の有無及びその内容を、適切かつ合理的な方法により、定期的に確認すること。
⑵ 当該第三者による相当措置の実施に支障が生じたときは、必要かつ適切な措置を講ずるとともに、当該相当措置の継続的な実施の確保が困難となったときは、個人データ（
規程第２２条の２第２項において読み替えて準用する場合にあっては、個人関連情報）の当該第三者への提供を停止すること。
２ 規程第２０条第３項の規定により情報を提供する方法は、電磁的記録の提供による方法、書面の交付による方法その他の適切な方法とする。
３ 規程第２０条第３項の規定による求めを受けたときは、本人に対し、遅滞なく、次に掲げる事項について情報提供しなければならない。ただし、情報提供することにより組合の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合は、その全部又は一部を提供しないことができる。
⑴ 当該第三者による規程第２０条第１項に規定する体制の整備の方法⑵ 当該第三者が実施する相当措置の概要⑶ 第１項第１号の規定による確認の頻度及び方法⑷ 当該外国の名称⑸ 当該第三者による相当措置の実施に影響を及ぼすおそれのある当該外国の制度の有無
及びその概要⑹ 当該第三者による相当措置の実施に関する支障の有無及びその概要⑺ 前号の支障に関して第１項第２号の規定により組合が講ずる措置の概要
４ 組合は、規程第２０条第３項の規定による求めに係る情報の全部又は一部について提供しない旨の決定をしたときは、本人に対し、遅滞なく、その旨を通知しなければならない。
５ 組合は、前項の規定により、本人から求められた情報の全部又は一部について提供しない旨を通知する場合には、本人に対し、その理由を説明するよう努めなければならない。
（個人情報の収集範囲）
第１０条 削除（保有個人データ）
第１１条 削除（第三者提供に係る記録の作成）
第１２条 規程第２１条第１項の規定による同項の記録を作成する方法は、文書又は電磁的記録を用いて作成する方法とする。
２ 規程第２１条第１項の記録は、個人データを第三者（同項に規定する第三者をいう。
以下この条、次条、第１４条から第１５条の２まで、第１６条の３及び第１６条の４において同じ。）に提供した都度、速やかに作成しなければならない。ただし、当該第三者に対し個人データを継続的に若しくは反復して提供（規程第１８条第１項の規定による提供を除く。以下この項において同じ。）したとき、又は当該第三者に対し個人デー

タを継続的に若しくは反復して提供することが確実であると見込まれるときの記録は、一括して作成することができる。
３ 前項の規定にかかわらず、規程第１７条又は規程第２０条第１項の規定により、本人に対する物品又は役務の提供に関連して当該本人に係る個人データを第三者に提供した
場合において、当該提供に関して作成された契約書その他の書面に次条第１項各号に定める事項が記載されているときは、当該書面をもって規程第２１条第１項の当該事項に関する記録に代えることができる。
（第三者提供に係る記録事項）
第１２条の２ 規程第２１条第１項の規程細則で別に定める事項は、次の各号に掲げる場
合の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める事項とする。
⑴ 規程第１８条第１項の規定により個人データを第三者に提供した場合 次のアからエまでに掲げる事項
ア 当該個人データを提供した年月日
イ 当該第三者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者（法人でない団体で代表者又は管理人の定めのあるものにあっては、その代表者又は管理人。
第１６条の４第１項第３号において同じ。）の氏名（不特定かつ多数の者に対して提供したときは、その旨）
ウ 当該個人データによって識別される本人の氏名その他の当該本人を特定するに足りる事項
エ 当該個人データの項目⑵ 規程第１７条又は規程第２０条第１項の規定により個人データを第三者に提供した
場合 次のア及びイに掲げる事項
ア 規程第１７条又は規程第２０条第１項の本人の同意を得ている旨
イ 前号イからエまでに掲げる事項
２ 前項各号に定める事項のうち、既に前条に規定する方法により作成した規程第２１条
第１項の記録（当該記録を保存している場合におけるものに限る。）に記録されている事項と内容が同一であるものについては、同項の当該事項の記録を省略することができる。
（第三者提供に係る記録の保存期間）
第１３条 規程第２１条第２項の規程細則で定める期間は、次の各号に掲げる場合の区分に応じて、それぞれ当該各号に定める期間とする。
⑴ 第１２条第３項に規定する方法により記録を作成した場合 最後に当該記録に係る個人データの提供を行った日から起算して１年を経過する日までの間⑵ 第１２条第２項ただし書に規定する方法により記録を作成した場合 最後に当該記録に係る個人データの提供を行った日から起算して３年を経過する日までの間⑶ 前２号以外の場合 ３年（第三者提供を受ける際の確認）
第１４条 規程第２２条第１項の規定による同項第１号に掲げる事項の確認を行う方法は、
個人データを提供する第三者から申告を受ける方法その他の適切な方法とする。
２ 規程第２２条第１項の規定による同項第２号に掲げる事項の確認を行う方法は、個人データを提供する第三者から当該第三者による当該個人データの取得の経緯を示す契約書その他の書面の提示を受ける方法その他の適切な方法とする。

３ 前２項の規定にかかわらず、第三者から他の個人データの提供を受けるに際して既に前２項に規定する方法による確認（当該確認について次条に規定する方法による記録の作成及び保存をしている場合におけるものに限る。）を行っている事項の確認を行う方法は、当該事項の内容と当該提供に係る規程第２２条第１項各号に掲げる事項の内容が同一であることの確認を行う方法とする。
（第三者提供を受ける際の確認に係る記録の作成）
第１５条 規程第２２条第３項の規定による同項の記録を作成する方法は、文書又は電磁的記録を用いて作成する方法とする。
２ 規程第２２条第３項の記録は、第三者から個人データの提供を受けた都度、速やかに作成しなければならない。ただし、当該第三者から継続的に若しくは反復して個人デー
タの提供（規程第１８条第１項の規定による提供を除く。以下この条において同じ。）
を受けたとき、又は当該第三者から継続的に若しくは反復して個人データの提供を受けることが確実であると見込まれるときの記録は、一括して作成することができる。
３ 前項の規定にかかわらず、本人に対する物品又は役務の提供に関連して第三者から当該本人に係る個人データの提供を受けた場合において、当該提供に関して作成された契約書その他の書面に次条第１項各号に定める事項が記載されているときは、当該書面をもって規程第２２条第３項の当該事項に関する記録に代えることができる。
（第三者提供を受ける際の記録事項）
第１５条の２ 規程第２２条第３項の規程細則で定める事項は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める事項とする。
⑴ 法第１６条第２項に規定する個人情報取扱事業者（次号及び第４号において同じ。）から規程第１８条第１項の規定による個人データの提供を受けた場合 次のアからオまでに掲げる事項
ア 個人データの提供を受けた年月日
イ 規程第２２条第１項各号に掲げる事項
ウ 当該個人データによって識別される本人の氏名その他の当該本人を特定するに足りる事項
エ 当該個人データの項目
オ 法第２７条第４項の規定により公表されている旨⑵ 個人情報取扱事業者から規程第１７条又は規程第２０条第１項の規定による個人データの提供を受けた場合 次のア及びイに掲げる事項
ア 規程第１７条又は規程第２０条第１項の本人の同意を得ている旨
イ 前号イからエまでに掲げる事項⑶ 法第１６条第７項に規定する個人関連情報取扱事業者から法第３１条第１項の規定による個人関連情報の提供を受けて個人データとして取得した場合 次のアからエまでに掲げる事項
ア 法第３１条第１項第１号の本人の同意が得られている旨
イ 規程第２２条第１項第１号に掲げる事項
ウ 第１号ウに掲げる事項
エ 当該個人関連情報の項目⑷ 第三者（個人情報取扱事業者に該当する者を除く。）から個人データの提供を受けた場合 第１号イからエまでに掲げる事項

２ 前項各号に定める事項のうち、既に前条に規定する方法により作成した規程第２２条
第３項の記録（当該記録を保存している場合におけるものに限る。）に記録された事項と内容が同一であるものについては、同項の当該事項の記録を省略することができる。
（第三者提供を受ける際の記録の保存期間）
第１６条 規程第２２条第４項の規程細則で定める期間は、次の各号に掲げる場合の区分に応じて、それぞれ当該各号に定める期間とする。
⑴ 第１５条第３項に規定する方法により記録を作成した場合 最後に当該記録に係る個人データの提供を受けた日から起算して１年を経過する日までの間⑵ 第１５条第２項ただし書に規定する方法により記録を作成した場合 最後に当該記録に係る個人データの提供を受けた日から起算して３年を経過する日までの間⑶ 前２号以外の場合 ３年（個人関連情報の第三者提供を行う際の確認）
第１６条の２ 規程第２２条の２第１項の規定による同項第１号に掲げる事項の確認を行う
方法は、個人関連情報の提供を受ける第三者から申告を受ける方法その他の適切な方法とする。
２ 規程第２２条の２第１項の規定による同項第２号に掲げる事項の確認を行う方法は、同号の規定による情報の提供が行われていることを示す書面の提示を受ける方法その他適切な方法とする。
３ 前２項の規定にかかわらず、第三者に個人関連情報の提供を行うに際して既に前２項に規定する方法による確認（当該確認について次条に規定する方法による記録の作成及び保存をしている場合におけるものに限る。）を行っている事項の確認を行う方法は、当該事項の内容と当該提供に係る規程第２２条の２第１項各号に掲げる事項の内容が同一である
ことの確認を行う方法とする。
（個人関連情報の第三者提供を行う際の確認に係る記録の作成）
第１６条の３ 規程第２２条の２第３項において読み替えて準用する規程第２２条第３項の規定による同項の記録を作成する方法は、文書又は電磁的記録を用いて作成する方法とする。
２ 規程第２２条の２第３項において読み替えて準用する規程第２２条第３項の記録は、個人関連情報を第三者に提供した都度、速やかに作成しなければならない。ただし、当該第三者に対し個人関連情報を継続的に若しくは反復して提供したとき、又は当該第三者に対し個人関連情報を継続的に若しくは反復して提供することが確実であると見込まれるときの記録は、一括して作成することができる。
３ 前項の規定にかかわらず、規程第２２条の２第１項の規定により、本人に対する物品又は役務の提供に関連して当該本人に係る個人関連情報を第三者に提供した場合において、当該提供に関して作成された契約書その他の書面に次条第１項各号に定める事項が記載されているときは、当該書面をもって規程第２２条の２第３項において読み替えて準用する
規程第２２条第３項の当該事項に関する記録に代えることができる。
（個人関連情報の第三者提供を行う際の記録事項）
第１６条の４ 規程第２２条の２第３項において読み替えて準用する規程第２２条第３項の規程細則で定める事項は、次に掲げる事項とする。
⑴ 規程第２２条の２第１項第１号の本人の同意が得られていることを確認した旨及び外国にある第三者への提供にあっては、同項第２号の規定による情報の提供が行われていることを確認した旨⑵ 個人関連情報を提供した年月日（前条第２項ただし書の規定により、規程第２２条の２第３項において読み替えて準用する規程第２２条第３項の記録を一括して作成する場
合にあっては、当該提供の期間の初日及び末日）⑶ 当該第三者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名⑷ 当該個人関連情報の項目
２ 前項各号に定める事項のうち、既に前条に規定する方法により作成した規程第２２条の２第３項において読み替えて準用する規程第２２条第３項の記録（当該記録を保存している場合におけるものに限る。）に記録された事項と内容が同一であるものについては、規程第２２条の２第３項において読み替えて準用する規程第２２条第３項の当該事項の記録を省略することができる。
（個人関連情報の第三者提供に係る記録の保存期間）
第１６条の５ 規程第２２条の２第３項において準用する規程第２２条第４項の規程細則で定める期間は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める期間とする。
⑴ 第１６条の３第３項に規定する方法により記録を作成した場合 最後に当該記録に係る個人関連情報の提供を行った日から起算して１年を経過する日までの間⑵ 第１６条の３第２項ただし書に規定する方法により記録を作成した場合 最後に当該記録に係る個人関連情報の提供を行った日から起算して３年を経過する日までの間⑶ 前２号以外の場合 ３年（保有個人データの適正な取扱いの確保に関し必要な事項）
第１６条の６ 規程第２３条第５号の規程細則で定めるものは、次に掲げるものとする。
⑴ 規程第１０条の規定により保有個人データの安全管理のために講じた措置（本人の知り得る状態（本人の求めに応じて遅滞なく回答する場合を含む。）に置くことにより当該保有個人データの安全管理に支障を及ぼすおそれがあるものを除く。）⑵ 保有個人データの取扱いに関する苦情の申出先（本人が請求することができる開示の方法）
第１６条の７ 規程第２５条第１項（同条第５項において準用する場合を含む。）の規程細則で定める方法は、電磁的記録の提供による方法、書面の交付による方法その他組合の定める方法とする。
（第三者提供記録から除外されるもの）
第１６条の８ 規程第２５条第５項の規程細則で定めるものは、次に掲げるものとする。
⑴ 当該記録の存否が明らかになることにより、本人又は第三者の生命、身体又は財産に危害が及ぶおそれがあるもの⑵ 当該記録の存否が明らかになることにより、違法又は不当な行為を助長し、又は誘発するおそれがあるもの⑶ 当該記録の存否が明らかになることにより、国の安全が害されるおそれ、他国若しく
は国際機関との信頼関係が損なわれるおそれ又は他国若しくは国際機関との交渉上不利益を被るおそれがあるもの⑷ 当該記録の存否が明らかになることにより、犯罪の予防、鎮圧又は捜査その他の公共の安全と秩序の維持に支障が及ぶおそれがあるもの（開示等の請求等方法）

第１７条 規程第２９条第１項の規程細則で定める方法は、次の各号のとおりとする。
⑴ 規程第２９条第１項に規定する開示等の請求等を行う者（以下この条及び次条において同じ。）は、理事長に対して、様式第６号による個人情報開示等請求（申出）書を提出するものとする。
⑵ 開示等の請求等を行う者が代理人である場合の委任状の様式は、様式第７号とする。
（開示等の請求等を行う者の範囲）
第１８条 削除（本人等の確認）第１９条 規程第２９条第２項の規程細則で定める本人又は同条第４項に規定する代理人であることの確認は、次のとおり行うものとする。
⑴ 前条第１号に定める者
ア 次に掲げる書類のうちいずれか１点 運転免許証、運転経歴証明書、個人番号カード、住民基本台帳カード（住所が記載されているものに限る。）、旅券（パスポート）、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書、国民健康保険
被保険者証、年金手帳（基礎年金番号通知書）、児童扶養手当証書、共済組合員証（遠隔地被扶養者証、船員組合員証、船員被扶養者証、任意継続組合員証を含む。）、健康保険被保険者証（遠隔地被保険者証、船員保険被保険者証、船員保険被扶養者証を含む。）、後期高齢者医療保険被保険者証等
イ 写しの送付による開示等の請求等の場合、アに掲げる書類の写しのほか、開示等の請求等を行う者の住民票の写し又は外国人登録原票の写し（開示等の請求等をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）
ウ 婚姻等により、開示等の請求等を行った時の氏名が請求等の内容の氏名と異なる
場合、旧姓等が確認できる書類
エ アからウまでに定める書類を保持していない等やむを得ない場合、理事長が認めた書類⑵ 前条第２号に定める者
ア 代理人本人であることの確認
第１号に掲げる書類
イ 規程第２条第４号に規定する本人が未成年者又は成年被後見人であること及び開示等の請求等を行う者が当該本人の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることの確認
次に掲げる書類のうち少なくとも１以上の書類（開示等の請求等をする日前３０
日以内に作成されたものに限る。）の提出又は提示① 戸籍謄本又は戸籍抄本② 住民票の写し③ 登記事項証明書（「後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）」
による。）④ 家庭裁判所の証明書⑤ その他法定代理関係を確認し得る書類⑶ 前条第３号に定める者
ア 代理人本人であることの確認 第１号に掲げる書類

イ 開示等の請求等を行う者が規程第２条第４号に規定する本人が委任した代理人であることの確認 前条第２号による本人の署名及び押印が付された委任状（開示等の請求等をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）及び当該委任状に押印された印の印鑑登録証明書（開示等の請求等をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）（開示等の請求等に対する決定等通知）
第２０条 規程第３０条第１項の規程細則で定める方法は、次のとおりとする。
⑴ 規程第２４条第１項の規定による本人からの求めに対し、利用目的を通知する場合
は、様式第８号による個人情報の利用目的通知書により行うものとする。
⑵ 規程第２５条第１項（同条第５項において準用する場合を含む。）、規程第２６条
第１項又は規程第２７条第１項、第３項若しくは第５項の規定による請求（以下次号及び第４号において「開示等請求」という。）に対し、全部について開示等の決定を行う場合は、様式第９号による個人情報開示等決定通知書により行うものとする。
⑶ 開示等請求に対し、一部について開示等の決定を行う場合は、様式第１０号による
個人情報部分開示等決定通知書により行うものとする。
⑷ 開示等請求に対し、全部について開示等しない決定を行う場合は、様式第１１号による個人情報非開示等決定通知書により行うものとする。
⑸ 規程第２５条第１項（同条第５項において準用する場合を含む。）の規定による請求に対し、当該請求に係る保有個人データが存在しない場合は、様式第１２号による個人情報不存在決定通知書により行うものとする。
２ 規程第３０条第２項の規程細則で定める方法は、様式第１３号による個人情報開示等
決定延期通知書により行うものとする。
（問合せ窓口）第２１条 規程第２９条の規定による開示等の請求等及び規程第３３条の規定による苦情の申出に係る問合せ窓口は、次のとおりとする。
問 合 せ 先申出等の窓口
区分
担当部署
電話番号
規程第２９条関係
年金課 ０９５－８２７－３１４０（年金に関すること）
規程第２９条関係（年金以外に関すること）
総務課 ０９５－８２７－３１３７
規程第３３条関係（苦情）（手数料）
第２２条 規程第３１条第２項の規程細則で定める手数料の額は次のとおりとする。
⑴ 写しの作成に要する費用 実費額⑵ 送付に要する費用 実費額（仮名加工情報の作成の方法に関する基準）
第２３条 規程第３４条第１項の規程細則で定める基準は、次のとおりとする。
⑴ 個人情報に含まれる特定の個人を識別することができる記述等の全部又は一部を削除すること（当該全部又は一部の記述等を復元することのできる規則性を有しない方法に

より他の記述等に置き換えることを含む。）。
⑵ 個人情報に含まれる個人識別符号の全部を削除すること（当該個人識別符号を復元することのできる規則性を有しない方法により他の記述等に置き換えることを含む。）。
⑶ 個人情報に含まれる不正に利用されることにより財産的被害が生じるおそれがある記述等を削除すること（当該記述等を復元することのできる規則性を有しない方法により他の記述等に置き換えることを含む。）。
（削除情報等に係る安全管理措置の基準）
第２３条の２ 規程第３４条第２項の規程細則で定める基準は、次のとおりとする。
⑴ 規程第３４条第２項に規定する削除情報等（同条第１項の規定により行われた加工の方法に関する情報にあっては、その情報を用いて仮名加工情報の作成に用いられた個人情報を復元することができるものに限る。以下この条において同じ。）を取り扱う者の権限及び責任を明確に定めること。
⑵ 削除情報等の取扱いに関する規程類を整備し、当該規程類に従って削除情報等を適切に取り扱うとともに、その取扱いの状況について評価を行い、その結果に基づき改善を図るために必要な措置を講ずること。
⑶ 削除情報等を取り扱う正当な権限を有しない者による削除情報等の取扱いを防止するために必要かつ適切な措置を講ずること。
（匿名加工情報の作成の方法に関する基準）
第２４条 規程第３６条第１項の規程細則で定める基準は、次のとおりとする。
⑴ 個人情報に含まれる特定の個人を識別することができる記述等の全部又は一部を削除すること（当該全部又は一部の記述等を復元することのできる規則性を有しない方法により他の記述等に置き換えることを含む。）。
⑵ 個人情報に含まれる個人識別符号の全部を削除すること（当該個人識別符号を復元することのできる規則性を有しない方法により他の記述等に置き換えることを含む。）。
⑶ 個人情報と当該個人情報に措置を講じて得られる情報とを連結する符号（現に組合において取り扱う情報を相互に連結する符号に限る。）を削除すること（当該符号を復元することのできる規則性を有しない方法により当該個人情報と当該個人情報に措置を講じて得られる情報を連結することができない符号に置き換えることを含む。）。
⑷ 特異な記述等を削除すること（当該特異な記述等を復元することのできる規則性を有しない方法により他の記述等に置き換えることを含む。）。
⑸ 前各号に掲げる措置のほか、個人情報に含まれる記述等と当該個人情報を含む個人
情報データベース等を構成する他の個人情報に含まれる記述等との差異その他の当該個人情報データベース等の性質を勘案し、その結果を踏まえて適切な措置を講ずること。
（加工方法等情報に係る安全管理措置の基準）
第２５条 規程第３６条第２項の規程細則で定める基準は、次のとおりとする。
⑴ 加工方法等情報（匿名加工情報の作成に用いた個人情報から削除した記述等及び個
人識別符号並びに規程第３６条第１項の規定により行った加工の方法に関する情報（その情報を用いて当該個人情報を復元することができるものに限る。）をいう。以下この条において同じ。）を取り扱う者の権限及び責任を明確に定めること。
⑵ 加工方法等情報の取扱いに関する規程類を整備し、当該規程類に従って加工方法等

情報を適切に取り扱うとともに、その取扱いの状況について評価を行い、その結果に基づき改善を図るために必要な措置を講ずること。
⑶ 加工方法等情報を取り扱う正当な権限を有しない者による加工方法等情報の取扱いを防止するために必要かつ適切な措置を講ずること。
（匿名加工情報の作成時における公表）
第２６条 規程第３６条第３項の規定による公表は、匿名加工情報を作成した後、遅滞な
く、組合ホームページへの掲載その他の適切な方法により行うものとする。
（匿名加工情報の第三者提供時における公表等）
第２７条 規程第３６条第４項の規定による公表は、組合ホームページへの掲載その他の
適切な方法により行うものとする。
２ 規程第３６条第４項の規定による明示は、電子メールを送信する方法又は書面を交付する方法その他の適切な方法により行うものとする。
（匿名加工情報の第三者提供時における公表等）
第２８条 前条第１項の規定は、規程第３７条の規定による公表について準用する。
２ 前条第２項の規定は、規程第３７条の規定による明示について準用する。
（補則）
第２９条 この細則に定めるもののほか、組合における個人情報の保護に関し必要な事項
は、理事長が別に定める。
附 則
この細則は、公告の日から施行し、平成１９年５月１日から適用する。
附 則（平成２０年６月２日細則第５５号）
この細則は、公告の日から施行し、平成２０年４月１日から適用する。
附 則（平成２３年１２月９日細則第６０号）
この細則は、公告の日から施行し、平成２３年１０月１日から適用する。
附 則（平成３０年６月２２日細則第７３号）
この細則は、公告の日から施行し、平成２９年５月３０日から適用する。
ただし、別表及び別表２の改正規定は平成２９年２月２０日から適用する。
附 則（令和元年６月２５日細則第７６号）
この細則は、令和元年７月１日から施行する。
附 則（令和３年５月２８日細則第８０号）
この細則は、公告の日から施行する。
附 則（令和４年６月２７日細則第８６号）
この細則は、公告の日から施行し、令和４年４月１日から適用する。
附 則（令和６年３月１日細則第９２号）
この細則は、公告の日から施行し、令和５年４月１日から適用する。

別表１（規程細則第６条関係）
長崎県市町村職員共済組合（以下「組合」という。）が行う地方公務員等共済組合法（昭和３７年法律第１５２号）の規定に基づく短期給付、長期給付及び福祉事業を実施するに当たり、組合員及びその被扶養者並びに年金受給者等から取得した個人情報の利用目
的は以下のとおりとする。
組合の内部利用に係る事例
組合員等資格・調定
業務

資格・調定業務関連・組合員の資格の得喪・異動管理、被扶養者の認定・取消管理及び組合員証の発行、調定計
算及び月例報告書・納付書等の作成等

短期給付事業⑴ 短期給付（附加給付を含む）関連・レセプト、療養費、各種現金給付の審査・給付金計算・支払及び医療
統計等
・条例による医療費公費助成との調整・医療費及び送金の通知（被扶養者分を含めて組合員に通知）⑵ 診療報酬の審査・支払関連
・診療報酬明細書（レセプト）等の資格及び内容の点検⑶ 短期給付財政安定化関連・医療費分析、疾病分析

他の個人情報取扱事業者等への情報提供を伴う
事例
・再就職時の組合員原票に関する情報の再就職先への提供
・国民年金第３号被保険者に関する情報の日本年金機構への提供

・高額療養費及び一部負担金払戻金等の自動払いに係るパンチ入力のために必要な情報の委
託先への提供・海外療養費に係る翻訳のために必要な情報の委託先への提供
・第三者行為に係る求償のために必要な情報の損保会社等への提供
・高額医療交付金、育児・介護休業手当金交付金、災害給付資金交付金等の共同事業のために必要な情報の全国
市町村職員共済組合連
合会への提供・給付金の送金事務のために必要な情報の送金
委託金融機関への提供
・レセプトデータの内容
点検・審査のために必

保有個人データの内容
組合員台帳情報（氏名、性別、生年月日、組合員証番号、給料記録番号、基礎年金番号、住所、育休免除有無等）、異動記録情報（異動年月日、異動事由、組合員種別、給料月額、期末手当等の額、固定的給与、非固定的給与、標準報酬の月額、標準期末手当等の額）、被扶養者台帳
情報（氏名、生年月日、性別、認定事
由、基礎年金番号、障害等級・号、家族種別、別居区分、扶養手当有無）、
証交付情報
産前・産後休業・育児休業掛金免除
情報（氏名、性別、生年月日、産前産
後休業・育児休業期間、掛金免除期間等）、任継掛金収納情報（氏名、生年月日、退職年月日、任継資格取得
年月日、住所等）
レセプト情報（氏名、性別、生年月日、初診年月日、診療日数、入院年
月日、医療費総額等）、住所、現金給付情報、育児・介護休業手当金情
報、送金情報、所属所名、被扶養者
情報

要な情報の委託先への提供
・レセプトデータの電算処理に係るパンチ入力のために必要な情報の委託先への提供
・社会保険診療報酬支払基金へレセプトの返戻・ジェネリック医薬品軽減額通知のために必要な情報の委託先への提供
・柔道整復施術療養費支給申請書等の内容点検等のために必要な情報の委託先への提供
長期給付事業⑴ 年金給付関連⑵ 給料記録関連

年金給付関連・年金の決定、年金の改定、年金からの各種控
除、年金の支給、年金の停止、年金の失権、年金相談、各種帳票の作成、諸統計・集計表の作成に係る事務・連合会が年金の決定、年金の改定、年金からの各種控除、年金の支給、年金の停止、年金の失権、年金相談、各種帳票の作成、諸統
計・集計表の作成の際に必要な情報の提供
・年金の併給調整に関する情報の対象保険者への提供
・障害認定に必要な情報の全国市町村職員共済組合連合会への提供

基本項目（受給権者氏名、続柄、性別、生年月日、住所、電話番号、年金証書記号番号、基礎年金番号、雇用保険被保険者番号、給料記録番号、異動年月日、金融機関情報等）、支給実績情報、停止情報、年金額情報、被扶養者等情報、組合員期間等情報、併給調整等情報、受給権者情報属性情報、扶養控除情報、既給一時金等情報、給料情報・年金受給者の再就職時の組合員原票に関する情報の再就職先への提供・年金相談に必要な年金の決定等に関する情報の所属所への提供

基本項目（氏名、性別、生年月日、当初資格取得年月日、最終退職年月
日、組合員証番号、年金証書記号番
号、基礎年金番号、遺族の生年月日、年金種別、障害認定日、退職改
定年月日、受給権発生年月日等）、
給料記録情報、組合員期間等情報⑶ 基礎年金番号事
務処理関連

現職者情報（氏名、性別、生年月日、住所、基礎年金番号、給料記録番号、現職者記録番号、組合員期間等
情報、被扶養者情報）
年金受給権者情報（氏名、性別、生年月日、住所、基礎年金番号、年金証書記号番号、組合員期間等情報、
元組合員情報、年金種別情報、年金給付情報等）⑷ 所得制限事務処

氏名、性別、生年月日、年金種別、基理関連

礎年金番号、年金証書記号番号、給与情報、賞与情報⑸ 介護保険料等特別徴収関連

氏名、性別、生年月日、住所、基礎年
金番号、年金証書記号番号、徴収情報⑹ 住民基本台帳ネットワーク利用関連

氏名、性別、生年月日、住所、年金証
書記号番号、住民票コード、年金種
別、生存状況

⑺ 年金相談関連

老齢給付に関する基本情報（氏名、性別、生年月日、退職事由、退職予
定年月日、給料情報等）、障害給付に関する基本情報（障害初診日、障害認定日、障害等級、給料情報等）、
遺族給付に関する基本情報（退職事
由、退職年月日、給料情報等）、組合
員期間等情報、一時金等情報、みなし給料等情報、被扶養者情報（氏名、性別、生年月日、続柄等）

福祉事業⑴ 保健事業関連⑴ 保健事業関連
・人間ドック及び各種検診の実施（又は利用助成）に係る業務・保健指導、健康相談に係る業務
・データヘルス計画の策
定業務
・データヘルス計画に係る保健事業の実施及び結果分析等の業務

・人間ドック及び各種検診の委託のため必要な情報の提供
・人間ドック及び各種検診の受診結果の所属所
への提供
・保健指導、健康相談に係る産業医等への委託のため必要な情報の提供・データヘルス計画の策定のため必要な情報の委託先への提供・データヘルス計画に係る保健事業の実施及び結果分析に必要な情報の委託先又は所属所への提供

人間ドック・検診事業利用情報（氏名、性別、生年月日、組合員証記号
番号、所属所名、受診機関、受診日、受診費用、受診結果等）、保健指導・
健康相談内容データヘルス計画に係る保健事業利用情報（氏名、性別、住所、生年月
日、メールアドレス、組合員証記号番
号、所属所名、事業実施状況、歯科検診結果、労働安全衛生法に基づく
定期健康診断結果等）⑵ 貸付事業関連⑵ 貸付事業関連・貸付の審査・決定、償還額算定、残高管理及び貸付金償還予定表
等各種帳票の作成

・貸付償還金の給与等からの控除・償還等に伴う所属所及び給与等支給機関への情報提供・貸付金の送金のために必要な情報の送金委託
金融機関への提供
・団体信用生命保険及び債務返済支援保険に係る加入・適用申込、保険氏名、組合員証記号番号、給料月額、貸付情報、償還情報

金請求及び脱退等に伴う全国市町村職員共済組合連合会並びに生命保険会社及び損害保険
会社への情報提供
・団体信用生命保険及び債務返済支援保険に係る特約保証料等の口座振替処理のために必要な情報の収納代行業者
への提供
・貸付債権の保全に係る全国市町村職員共済組合連合会への保全金の請求及び債権譲渡等・貸付債権に係る裁判所又は弁護士等への債権
届出等⑷ 貯金事業関連⑷ 貯金事業関連
・貯金の受入・払出、残高管理及び貯金台帳
等各種帳票の作成

・貯金の受入・払出等に伴う所属所及び給与等支給機関への情報提供
・貯金の払出・送金のために必要な情報の送金
委託金融機関への提供

氏名、組合員証記号番号、定時定額
積立情報、臨時積立情報、口座情
報、入払情報、送金情報⑸ 特定健康診査等⑸ 特定健康診査等関連・特定健康診査の実施に係る業務
・特定保健指導の実施に係る業務

・特定健康診査結果に係る紙媒体等からのデー
タ化に伴う必要な情報の委託先への提供
・特定健康診査等の実施のため必要な情報の委
託先への提供・匿名化した特定健康診
査情報の国等への報告
・他の保険の加入者となった者の特定健康診査
情報の記録の写しの提供・特定保健指導実施のた
め必要な情報の委託先
及び所属所への提供
・匿名化した特定保健指導の国等への報告
・他の保険の加入者となった者の特定保健指導
情報の記録の写しの提供特定健康診査記録情報（氏名、性別、住所、生年月日、組合員証記号
番号、続柄、受診機関名、受診日、受診費用、健診結果、問診質問、病歴
服薬歴等）
特定保健指導記録情報（氏名、性別、住所、生年月日、組合員証記号
番号、続柄、保健指導実施機関名、実施期間、保健指導費用、保健指導結果等）

⑹ 遺族附加年金事
業関連⑹ 遺族附加年金事業・保険料の給与等からの関連控除に伴う所属所及び・保険料の受入及び保給与等支給機関への情険金請求手続き等遺族 報提供
附加年金の実施に係る ・遺族附加年金に係る加業務入、保険金請求及び脱退等に伴う生命保険会
社への情報提供

氏名、性別、生年月日、組合員証記
号番号、所属所名、保険内容

様式第１号（規程細則第９条関係）

事

態

報

告

書

長崎県市町村職員共済組合理事長 様
年月日

長崎県市町村職員共済組合事務局長
長崎県市町村職員共済組合個人情報保護に関する規程第１５条第３項の規定により、下記の事態について報告します。
記
事態発生日時原因及び状況

措 置 事 項

業務への影響

そ

の

他

場所

様式第２号（規程細則第９条の３関係）
受付日
年
月
日
受付番号
報

告

書

個人情報の保護に関する法律第２６条第１項の規定により、次のとおり報告します。
年月日

個人情報保護委員会 御中（※規程第１５条第４項の場合は、全国市町村職員共済組合連合会理事長 様）
長崎県市町村職員共済組合理事長（※規程第１５条第４項の場合は、個人情報保護管理者となる。）
組織名
住所
１

２

長崎県市町村職員共済組合
長崎県長崎市興善町６番３号

報告種別（該当する□に印をつけること。）
新規又は続報の別：□新規
□続報
前回報告：
速報又は確報の別：□速報
□確報

年

月

日

報告をする個人情報取扱事業者（以下「報告者」という。）の概要（ﾌﾘｶﾞﾅ）ﾅｶﾞｻｷｹﾝｼﾁｮｳｿﾝｼｮｸｲﾝｷｮｳｻｲｸﾐｱｲ
報告者の氏名又は名称
長崎県市町村職員共済組合
法人番号（１３桁）
業種・業種番号
報告者の住所又は居所代表者の氏名（報告者が法人等の場合に限る。）（ﾌﾘｶﾞﾅ）ﾅｶﾞｻｷｹﾝｼﾁｮｳｿﾝｼｮｸｲﾝｷｮｳｻｲｸﾐｱｲﾘｼﾞﾁｮｳ
長崎県市町村職員共済組合理事長（ﾌﾘｶﾞﾅ）ﾅｶﾞｻｷｹﾝｼﾁｮｳｿﾝｼｮｸｲﾝｷｮｳｻｲｸﾐｱｲ
長崎県市町村職員共済組合

事務連絡者の氏名
所属部署

３

電話（
E-mail）

報告事項⑴ 事態の概要（該当する□に印をつけること。）
発生日：
年
月
日
発覚日：
年
月
日
発生事案：□ 漏えい□ 漏えいのおそれ□ 滅失□ 滅失のおそれ□ 毀損□ 毀損のおそれ発見者： □ 自社／委託先□ 取引先□ 顧客／会員□ カード会社／決済代行会社□ その他（）
規則第７条各号該当性： □ 第１号（要配慮個人情報）□ 第２号（財産的被害）□ 第３号（不正の目的）□ 第４号（千人超）□ 非該当（上記に該当しない場合の報告）-

報告者に個人データの取扱いを委託した者（委託元）の有無：□ 有 （名称：
（住所：
（電話：
□ 無

）
）
）

報告者から個人データの取扱いの委託を受けた者（委託先）の有無：□ 有 （名称：
）
（住所：
）
（電話：
）
□ 無
事実経過：
概要：

発覚の経緯・発覚後の事実経過（時系列）：

外部機関による調査の実施状況（規則第７条第３号に該当する場合のみ記載）：□ 実施済（実施中）【依頼日：年月日】□ 実施予定【依頼予定日：
年
月
日】
□ 検討中
□ 予定なし（詳細：）⑵ 漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある個人データの項目（該当する□に印をつけること。）
媒体：□ 紙□ 電子媒体□ その他（）
種類：□ 顧客情報 □ 従業員情報 □ その他（）
項目：□ 氏名□ 生年月日□ 性別□ 住所□ 電話番号□ メールアドレス□ クレジットカード情報□ パスワード□ その他（）⑶ 漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある個人データに係る本人の数（
クレジットカード情報含む（）人⑷ 発生原因（該当する□に印をつけること。）
主体：□ 報告者□ 委託先□ 不明
原因：□ 不正アクセス（攻撃箇所：（））（攻撃手法：（））□ 誤交付□ 誤送付（メール含む。）
□ 誤廃棄
□ 紛失
□ 盗難
□ 従業員不正□ その他（）
詳細：⑸ 二次被害又はそのおそれの有無及びその内容（該当する□に印をつけること。）
有無：□ 有
□ 無
□ 不明
詳細：
詳細：

）人 うち

⑹ 本人への対応の実施状況（該当する□に印をつけること。）
本人への対応（通知を含む。）：□ 対応済（対応中）□ 対応予定詳細（予定なしの場合は理由を記載）：⑺ 公表の実施状況（該当する□に印をつけること。）
事案の公表：□ 実施済 【公表日：年月日】□ 実施予定【公表予定日：
年
月
日】
□ 検討中
□ 予定なし公表の方法：□ ホームページに掲載□ 記者会見
□ 報道機関等への資料配布 □ その他（

□ 予定なし）公表文：⑻ 再発防止のための措置
実施済の措置：

今後実施予定の措置（長期的に講ずる措置を含む。）及び完了予定時期：⑼ その他参考となる事項：

記載要領
１ 最上段の受付日及び受付番号の欄には記載しないこと。
２ 続報として提出の際には、前回報告から記載を変更した箇所に下線を引くこと。
３ ２の「法人番号」とは行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第２条第１５項に規定する「法人番号」を指す。なお、法人番号を記載する欄に同条第５項に規定する「個人番号」を記載しないこと。
４ ２の「業種」・「業種番号」（４桁）は、日本標準産業分類から記載すること。
５ ２の「事務連絡者の氏名」の「電話」には、代表電話ではなく、当該事務連絡者の直通電話番号を記載すること。
６ ２の「法人等」には、法人格を有しない団体等も含まれる。
７ ３⑺の「公表文」には、公表を予定している場合、公表予定の文案を記載又は添付すること。
８ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

様式第３号（規程細則第９条の５関係）
届出日
年
月
日
届出番号
届

出

書

個人情報の保護に関する法律（第２７条第２項・第２７条第３項）の規定により、次のとおり届け
出ます。
年

月

日

個人情報保護委員会 御中

組織名
住所
１

長崎県市町村職員共済組合
長崎県長崎市興善町６番３号

届出をする個人情報取扱事業者（以下「届出者」という。）の概要
新規又は変更の別
１ 新規
２ 変更（元の届出番号：
個人又は法人等の別
１ 個人
２ 法人等
（ﾌﾘｶﾞﾅ）ﾅｶﾞｻｷｹﾝｼﾁｮｳｿﾝｼｮｸｲﾝｷｮｳｻｲｸﾐｱｲ
届出者の氏名又は名称
長崎県市町村職員共済組合
法人番号（１３桁））

届出者の住所又は居所
電話（
届出者の屋号
届出者のホームページアドレス
代表者の氏名（届出者が法人等の場合に限る。）
事務連絡者の氏名（代表者と同じ場合には記載は省略可）

２）（ﾌﾘｶﾞﾅ）（ﾌﾘｶﾞﾅ）ﾅｶﾞｻｷｹﾝｼﾁｮｳｿﾝｼｮｸｲﾝｷｮｳｻｲｸﾐｱｲﾘｼﾞﾁｮｳ
長崎県市町村職員共済組合理事長（ﾌﾘｶﾞﾅ）ﾅｶﾞｻｷｹﾝｼﾁｮｳｿﾝｼｮｸｲﾝｷｮｳｻｲｸﾐｱｲ
長崎県市町村職員共済組合
電話（
E-mail）-届出項目⑴ □ 本人の求めに応じて本届出書に係る当該本人が識別される個人データの第三者への提供を停止すること。（□に印をつけること。）⑵ 第三者への提供を利用目的としていること。

⑶ 第三者に提供される個人データの取得の方法⑷ 第三者に提供される個人データの更新の方法

⑸ 第三者に提供される個人データの項目⑹ 第三者への提供の方法⑺ 本人の求めを受け付ける方法（該当するもの全ての□に印をつけること。）□ 郵送（宛先：）□ 受付窓口（住所：）□ 電話（番号：）□ ＷＥＢ（ＵＲＬ：）□ その他（）⑻ 本届出書に係る個人データの第三者への提供を開始する予定日
【
年
月
日】
３

個人情報保護委員会による公表に関する希望（いずれかの□に印をつけること。）□ 希望なし□ 次の理由により、【年月日】以後の公表を希望（公表日を指定する理由：）

４□ 本届出書に係る個人データの第三者への提供が、法令等に抵触するものではないこと。
（□に印をつけること。）

５

添付書類（□に印をつけること。）□ 委任状（代理人により届出を行う場合に限る。）

記載要領
１ 最上段の届出日及び届出番号の欄には記載しないこと。
２ 数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
３ 変更の届出の際には、前回届出から記載を変更した箇所に下線を引くこと。
４ １の「法人番号」とは行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第２条第１５項に規定する「法人番号」を指す。なお、法人番号を記載する欄に同条第５項に規定する「個人番号」を記載しないこと。
５ １の「法人等」には、法人格を有しない団体等も含まれる。
６ １の「事務連絡者の氏名」には、必ず連絡が取れる連絡先（電話番号及び E-mail アドレス）を記載すること。
７ 届出日は、本届出書が個人情報保護委員会に到達した日を指す。
８ ２⑵の欄には、個人情報の保護に関する法律第２１条第１項の規定により、本人に通知し、若しくは公表した利用目的又は同条第２個の規定により、本人に対して明示した利用目的の該当箇所を記載すること。
９ ４の「法令等」には、個人情報の保護に関する法律も含まれる。例えば要配慮個人情報を同法
第２７条第２項の規定により第三者に提供することはできない。
１０ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

様式第４号（規程細則第９条の５関係）
届出日
年
月
日
届出番号
個人データの提供をやめた旨の届出書
個人情報の保護に関する法律（第２７条第３項）の規定により、次のとおり届け出ます。
年月

個人情報保護委員会 御中

組織名
住所
１

長崎県市町村職員共済組合
長崎県長崎市興善町６番３号

届出をする個人情報取扱事業者（以下「届出者」という。）の概要
元の届出番号
個人又は法人等の別
１ 個人
２ 法人等
（ﾌﾘｶﾞﾅ）ﾅｶﾞｻｷｹﾝｼﾁｮｳｿﾝｼｮｸｲﾝｷｮｳｻｲｸﾐｱｲ
届出者の氏名又は名称
長崎県市町村職員共済組合
法人番号（１３桁）
届出者の住所又は居所
電話（
届出者の屋号
届出者のホームページアドレス
代表者の氏名（届出者が法人等の場合に限る。）
事務連絡者の氏名（代表者と同じ場合には記載は省略可））（ﾌﾘｶﾞﾅ）（ﾌﾘｶﾞﾅ）ﾅｶﾞｻｷｹﾝｼﾁｮｳｿﾝｼｮｸｲﾝｷｮｳｻｲｸﾐｱｲﾘｼﾞﾁｮｳ
長崎県市町村職員共済組合理事長（ﾌﾘｶﾞﾅ）ﾅｶﾞｻｷｹﾝｼﾁｮｳｿﾝｼｮｸｲﾝｷｮｳｻｲｸﾐｱｲ
長崎県市町村職員共済組合
電話（
E-mail）-２

個人データの第三者への提供をやめた理由

３

個人データの第三者への提供をやめた日
【
年
月
日】

４

個人情報保護委員会による公表に関する希望（いずれかの□に印をつけること。）□ 希望なし□ 次の理由により、【年月日】以後の公表を希望（公表日を指定する理由：）

５

添付書類（□に印をつけること。）□ 委任状（代理人により届出を行う場合に限る。）

日

記載要領
１ 最上段の届出日及び届出番号の欄には記載しないこと。
２ 数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
３ １の「法人番号」とは行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第２条第１５項に規定する「法人番号」を指す。なお、法人番号を記載する欄に、同条第５項に規定する「個人番号」を記載しないこと。
４ １の「事務連絡者の氏名」には、必ず連絡が取れる連絡先（電話番号及び E-mail アドレス）を記載すること。
５ １の「法人等」には、法人格を有しない団体等も含まれる。
６ 届出日は、本届出書が個人情報保護委員会に到達した日を指す。
７ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

様式第５号（規程細則第９条の５関係）
委 任 状

代理人所在地又は住所
代理人名称又は氏名代理人連絡先（部署名）

上記の者を代理人とし、個人情報の保護に関する法律（第２７条第２項、第２７条第３項）の規定による届出手続に関する一切の権限を委任します。

年

月

日

委任者所在地又は住所
委任者名称又は氏名委任者連絡先（部署名）

様式第６号（規程細則第１７条関係）
個人情報開示等請求（申出）書年
長崎県市町村職員共済組合理事長

月日

様【請求等を行う者（□本人 □代理人）】（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
住所
電話番号
組合員証番号等【本人の氏名・住所等（代理人による請求等の場合に記入）】（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
住所
電話番号
組合員証番号等

長崎県市町村職員共済組合個人情報保護に関する規程第２９条の規定に基づき、下記のとおり請求等を行います。
記
１ 個人情報記録の件名又は内容

２ 請求等の内容⑴ □ 利用目的の通知⑵ □ 開示（□ 閲覧 □ 写しの手交 □ 写しの送付 □ 電磁的記録の提供）⑶ □ 訂正 □ 追加 □ 削除⑷ □ 利用の停止 □ 消去⑸ □ 第三者への提供停止
３ 訂正等、利用の停止等、第三者への提供停止の請求の理由（注）１ 該当する□欄をチェックしてください。
２ 「組合員証番号等」欄には、本人の組合員証番号又は年金証書番号がある場合に記載してください。
３ 請求等の対象となる個人情報の名称又は内容については、できるだけ具体的に記入してください。
４ 請求等をされる方は、次の書類を提出又は提示してください。
⑴ 本人の請求等の場合本人であることが分かる書類⑵ 代理人の請求等の場合 ア 代理人本人であることが分かる書類
イ 委任状

様式第７号（規程細則第１７条関係）
委 任 状
年

長崎県市町村職員共済組合理事長

月

日

様

【委任者（本人）】（フリガナ）
氏 名

印（フリガナ）
住 所

電話番号

【受任者】
（フリガナ）
氏 名（フリガナ）
住 所

電話番号

私は、（受任者氏名）を代理人と定め、長崎県市町村職員共済組合個人情報保護に関する規程第２４条第１項の規定による求め又は第２５条第１項（同条第５項において準用する場合を含む。）、第２６条第１項若しくは第２７条第１項、第３項若
しくは第５項の規定による請求に関する権限を委任します。

様式第８号（規程細則第２０条関係）
長 共

第
年
月

号
日

個人情報の利用目的通知書

様

長崎県市町村職員共済組合理事長

年
月日に申出のありました個人情報の利用目的については、次のとおりですので、長崎県市
町村職員共済組合個人情報保護に関する規程第３０条第１項の規定により通知します。
記
１ 個人情報記録の件名

２ 利用目的（問合せ先）

長崎県市町村職員共済組合

課

電話番号

-

-

様式第９号（規程細則第２０条関係）
長 共

第
年
月

号
日

個人情報開示等決定通知書
様
長崎県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求のありました個人情報の開示等については、次のとおり請求に応じることとしましたので、長崎県市町村職員共済組合個人情報保護に関する規程第３０条第１項の規定により通知します。
記
１ 個人情報記録の件名

２ 決定の内容⑴ □ 開示（□ 閲覧 □ 写しの手交 □ 写しの送付 □電磁的記録の提供）⑵ □ 訂正 □ 追加 □ 削除⑶ □ 利用の停止 □ 消去⑷ □ 第三者への提供停止
３ 開示の場合の実施方法・日時等⑴ 実施方法□ 閲覧 □ 写しの手交 □ 写しの送付 □ 電磁的記録の提供⑵ 開示の日時等
日時
年
月
日
時
分
場所 長崎県市町村職員共済組合（注）１ 閲覧及び写しの手交の方法で開示する際、本人であることを確認させていただきますので、お越しの際は、この通知書を必ず持参してください。
２．指定された日時が都合の悪い場合、その他不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。

（問合せ先）

長崎県市町村職員共済組合

課

電話番号

-

-

様式第１０号（規程細則第２０条関係）
長 共

第
年
月

号
日

個人情報部分開示等決定通知書
様
長崎県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求のありました個人情報の開示等については、次のとおり請求の一部について応じることとしましたので、長崎県市町村職員共済組合個人情報保護に関する規程第３０条第１項の規定により通知します。
記１ 個人情報記録の件名

２ 請求の内容⑴ □ 開示（□ 閲覧 □ 写しの手交 □ 写しの送付 □電磁的記録の提供）⑵ □ 訂正 □ 追加 □ 削除⑶ □ 利用の停止 □ 消去⑷ □ 第三者への提供停止
３ 決定の内容

４ 開示の場合の実施方法・日時等⑴ 実施方法□ 閲覧□ 写しの手交 □ 写しの送付 □電磁的記録の提供⑵ 開示の日時等
日時
年
月
日
時
分
場所 長崎県市町村職員共済組合
５ 請求の一部について応じない理由（注）１ 閲覧及び写しの手交の方法で開示する際に本人であることを確認させていただきますので、お越しの際は、この通知を必ず持参してください。
２ 指定された日時が都合の悪い場合、その他不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。

（問合せ先）

長崎県市町村職員共済組合

課

電話番号

-

-

様式第１１号（規程細則第２０条関係）
長 共

第
年
月

号
日

個人情報非開示等決定通知書
様
長崎県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求等のありました個人情報の開示等については、次のとおり請求等に応じないこととしましたので、長崎県市町村職員共済組合個人情報保護に関する規程第３０条第１項の規定により通知します。
記
１ 個人情報記録の件名

２ 請求の内容⑴ □ 利用目的の通知⑵ □ 開示（□ 閲覧 □ 写しの手交 □ 写しの送付 □電磁的記録の提供）⑶ □ 訂正 □ 追加 □ 削除⑷ □ 利用の停止 □ 消去⑸ □ 第三者への提供停止
３ 請求等に応じない理由（注） この通知内容に不明な点がある場合には下記へ御連絡願います。

（問合せ先）

長崎県市町村職員共済組合

課

電話番号

-

-

様式第１２号（規程細則第２０条関係）
長 共

第
年
月

個人情報不存在決定通知書
様
長崎県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求のありました下記個人情報については存在しませんので通知します。
記

１ 個人情報記録の件名

２ 不存在の理由（注） この通知内容に不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。

（問合せ先）

長崎県市町村職員共済組合

課

電話番号

-

-

号
日

様式第１３号（規程細則第２０条関係）
長 共

第
年
月

号
日

個人情報開示等決定延期通知書
様
長崎県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求のありました個人情報の開示等については、次のとおり請求の諾否の決定を延期しましたので、長崎県市町村職員共済組合個人情報保護に関する規程第３０条第２項により通知します。
なお、
年月日までに決定を行い、速やかに通知します。
記
１ 個人情報記録の件名

２ 請求の内容⑴ □ 利用目的の通知⑵ □ 開示（□ 閲覧 □ 写しの手交 □ 写しの送付 □電磁的記録の提供）⑶ □ 訂正 □ 追加 □ 削除⑷ □ 利用の停止 □ 消去⑸ □ 第三者への提供停止
３ 決定延期の理由（注） この通知内容に不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。

（問合せ先）

長崎県市町村職員共済組合

課

電話番号

-

-