（様式１）
文書番号等
令和年
建築物の所有者等

月日

殿
報告者氏名等印

建築物の耐震診断結果報告書
下記の建築物について、耐震診断を実施した結果が建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法律第123号）第６条に規定する耐震関係規定又は地震に対する安全上これに準ずるものとして国土交通大臣が定める基準（平成18年国土交通省告示第185号）に｛適合している・適合していない｝と判断されますので報告します。
記
1.建築物の所在地
2.建築物の名称
3.構造.階数.延べ床面積
4.耐震診断完了日

構造平成・令和

階数年

月

延べ床面積㎡日

5.耐震診断の方法
6.診断を行った地方公共団体名と連絡先
氏名又は名称
住所、連絡先資格種別 一級建築士 ・ 二級建築士 ・ 木造建築士
7.診断を行った建築士、 建築士の場合
指定確認検査機関又は登録番号
登録先
登録住宅性能評価機関
指定確認検査機関、 指定・登録年月日
登録住宅性能評価機
指定・登録番号
関の場合
指定者・登録先名称
8.建築士が診断を行った 住所
場合の当該建築士の属事務所の区分 一級建築士事務所 ・ 二級建築士事務所 ・ 木造建築士事務所
する建築士事務所
登録年月日、登録番号
氏名
住所9.指定確認検査機関が診
資格種別 一級建築士 ・ 二級建築士 ・ 木造建築士断を行った場合の診断
建築士の場合を行った建築士又は建登録番号
登録先
築基準適合判定資格者
登録番号
建築基準適合判定資格者の場合
登録先
氏名
10.登録住宅性能評価機関 住所が診断を行った場合の資格種別 一級建築士 ・ 二級建築士 ・ 木造建築士
診断を行った建築士又 建築士の場合
登録番号
登録先
は建築基準適合判定資格者検定合格者
建築基準適合判定資格者検定 合格通知日付又は合格証書日付
合格者の場合合格通知番号又は合格証書番号
11.その他（様式１の記載要領）
１．この書類は、耐震診断を行った者又は地方公共団体が作成してください。
２．
「建築物の所有者等」欄は共同住宅の管理組合等の管理主体とすることができるものとします。
３．
「報告者氏名等」欄は地方公共団体が診断を行った場合は地方公共団体の長を、指定確認検査機関又は登録住宅性能評価機関が診断を行った場合は機関名とその代表者名を、建築士が診断を行った場合は建築士名を、その他の者が行った場合はその者の氏名を記載してください。
４．
「建築物の耐震改修の促進に関する法律第６条に規定する耐震関係規定」とは、地震に対する安全性に係る建築基準法又はこれに基づく命令若しくは条例の規定を指します。
５．
「地震に対する安全上これに準ずるものとして国土交通大臣が定める基準（平成１８年国土交通省告示第１８５号）に適合している」とは、平成１８年国土交通省告示第１８４号に規定する「建築物の耐震診断及び耐震改修の実施について技術上の指針となるべき事項」に定めるところにより耐震診断を行った結果、地震に対して安全な構造であることが確かめられることです。
６．耐震診断の結果は、「適合している」、「適合していない」のどちらかに○印を付してください。
７．地方公共団体が診断を行った場合は１．２．３．４．５．６欄を記載してください。
８．建築士が診断を行った場合は１．２．３．４．５．７．８欄を記載してください。
９．指定確認検査機関が診断を行った場合は１．２．３．４．５．７．９欄を記載してください。
10．登録住宅性能評価機関が診断を行った場合は１．２．３．４．５．７．10欄を記載してください。
11．地方公共団体、建築士、指定確認検査機関、登録住宅性能評価機関以外の者が診断を行った場
合は１．２．３．４．５欄を記載し「11．その他」欄にその法人の名称等（例：（株）○○）を記載してください。
12．
「1.建築物の所在地」欄は、都道府県名から記入してください。
13．
「2.建築物の名称」欄には、建築物の名称、棟名等を記入してください。
14．
「4.耐震診断完了日」欄は、耐震診断が完了し、その結果を所有者等に報告した日を記入してください。報告書の再交付等の場合以外は発出年月日と同日となります。
15．
「5.耐震診断の方法」欄は、平成１８年国土交通省告示第１８４号の別添に規定する「建築物の耐震診断及び耐震改修の実施について技術上の指針となるべき事項」第一 一から四に定める方法による場合はその旨を、同告示別添第一ただし書きによる国土交通大臣が当該指針の一部又は全部と同等以上の効力を有すると認める方法による場合はその名称を記入してください。
16．
「11.その他」欄は、建築物の状況等に応じ、特に注意を必要とする事項を記入してください。
17．本様式に次の資料を添付して所有者等に交付してください。
1)平成１８年国土交通省告示第１８４号別添の「建築物の耐震診断及び耐震改修の実施について技術上の指針となるべき事項」第一 一から四の方法により耐震診断を行った場合には、様式２（耐震診断結果概要書）を作成するとともに計算過程や図面等を付した詳細な資料を添付する。
2)同告示別添第一ただし書きの国土交通大臣が同等以上の効力を有すると認める方法によって耐震診断を行った場合は、それぞれの方法に規定された内容により詳細な資料を作成して添付する。

（様式２）

耐震診断結果概要書
この様式は、平成18年国土交通省告示第184号別添の「建築物の耐震診断及び耐震改修の実施について技術上の指針となるべき事項」第一 一から四の方法により耐震診断を行った場合に、その概要をお知らせするものです。
診断者は以下の項目に沿って診断結果の概要を記載するとともに、詳細な資料を添付して様式１とあわせて依頼者に交付してください。
１

上部構造

□診断結果
構造耐力上主要な部分の地震に対する安全性
１ 地震の震動及び衝撃に対して倒壊し、又は崩壊する危険性が高い。
２ 地震の震動及び衝撃に対して倒壊し、又は崩壊する危険性がある。
３ 地震の震動及び衝撃に対して倒壊し、又は崩壊する危険性が低い。
＊該当する診断結果部分に○印を記入すること。

診断結果

□診断概要
階

方

向

各階の構造耐震指標等 各階の保有水平耐力にの値（Ｉｓ，Ｉｗ）
係る指標（ｑ）

判定

Ｘ方向
Ｙ方向
Ｘ方向
７Ｆ
Ｙ方向
Ｘ方向
６Ｆ
Ｙ方向
Ｘ方向
５Ｆ
Ｙ方向
Ｘ方向
４Ｆ
Ｙ方向
Ｘ方向
３Ｆ
Ｙ方向
Ｘ方向
２Ｆ
Ｙ方向
Ｘ方向
１Ｆ
Ｙ方向
＊木造の場合は各階の保有水平耐力に係る指標欄は記載する必要はありません。
＊階数が８を超える場合等は適宜書き足してください。
８Ｆ

診断者所見

＜判断基準（参考）＞【木造の場合】
構造耐震指標構造耐力上主要な部分の地震に対する安全性

Ｉｗ＜０．７

地震の震動及び衝撃に対して倒壊し、又は崩壊する危険性が高い。

(2) ０．７≦Ｉｗ＜１．０

地震の震動及び衝撃に対して倒壊し、又は崩壊する危険性がある。

(1)

地震の震動及び衝撃に対して倒壊し、又は崩壊する危険性が低い。
＊Ｉｗ：各階の張り間方向又はけた行方向の構造耐力指標(3) １．０≦Ｉｗ【鉄筋コンクリート造、鉄骨造、鉄骨鉄筋コンクリート造の場合】
構造耐震指標構造耐力上主要な部分の地震に対する安全性
Ｉｓ＜０．３ 又はｑ＜０．５

地震の震動及び衝撃に対して倒壊し、又は崩壊する危険性が高い。

(2) (1)及び(3)以外の場合

地震の震動及び衝撃に対して倒壊し、又は崩壊する危険性がある。

(1)０．６≦Ｉｓ かつ地震の震動及び衝撃に対して倒壊し、又は崩壊する危１．０≦ｑ
険性が低い。
＊Ｉｓ：各階の構造耐力指標
ｑ：各階の保有水平耐力に係る指標(3)２

屋根ふき材等及び建築設備
次のチェックポイントそれぞれについて診断を行い、その結果を診断者所見欄に記載してください。
＜チェックポイント＞
イ 屋根ふき材等は、地震の震動及び衝撃によって脱落しないこと。
ロ 屋上から突出する水槽、煙突その他これらに類するものは、地震の震動及び衝撃に対して安全上支障のない構造とすること。
ハ 建築物に設ける給水、排水その他の配管設備は、地震の震動及び衝撃に対して安全上支障のない構造とすること。
ニ 地階を除く階数が１１以上である建築物の屋上に設ける冷房のための冷却塔設備は、建築物の構造上主要な部分に緊結され、地震力によって脱落しない構造とすること。
ホ 建築物に設けるエレベーターについて、次の基準に適合すること。
(１)地震の震動及び衝撃によって、鋼車又は巻胴から主索が外れず、かつ、レールからかご又はつり合おもりが外れないこと。
(２)昇降路内にやむを得ず設ける突出物によって地震時の鋼索、電線その他のものの機能に支障が生じないこと。
(３)原動機、制御器及び巻上機が地震の震動及び衝撃によって転倒又は移動しないこと。
診断者所見

３

建築物の敷地次のチェックポイントそれぞれについて診断を行い、その結果を診断者所見欄に記載してください。
＜チェックポイント＞
イ 高さが２メートルを超える擁壁を設けた建築物の敷地にあっては、当該擁壁が次の基準に適合すること。
(1) 材料の腐食、腐朽等により、構造耐力上支障となる損傷、変形等が生じていないこと。
(2) 石造の擁壁にあっては、裏込めにコンクリートを用いること等により、石と石とを充分に結合したものであること。
(3) 擁壁の裏面の排水をよくするために水抜穴を設け、擁壁の裏面で水抜穴の周辺に砂利等を詰めること等の措置が講じられていること。
(4) 擁壁が垂直方向に増設されている場合にあっては、当該擁壁全体が地震時に生じる土圧等により崩壊しないことが構造計算等により確かめられたものであること。
ロ がけ崩れ等による被害を受けるおそれのある建築物の敷地にあっては、次のいずれかの基準に適合すること。
(1) イ(1)から(4)までに掲げる基準に適合する擁壁の設置その他安全上適当な措置が講じられていること。
(2) 当該敷地内の建築物について、がけから安全上支障のない距離が確保されていること等により、被害を受けるおそれのないことが確かめられること。
ハ 地震時に液状化するおそれのある地盤の土地である建築物の敷地にあっては、当該地盤の液状化により建築物に構造耐力上著しい支障が生じることがないよう適当な地盤の改良等が行われていること。
診断者所見