特別養護老人ホーム

フォレスト指扇【料金表】
1. ユニット型介護福祉施設サービス費（Ⅰ）
要介護

1 割負担分2 割負担分

1 割負担分2 割負担分3 割負担分

（1 日あたり）（1 日あたり）（1 ヶ月あたり）（1 ヶ月あたり）（1 ヶ月あたり）

単位数

要介護 1

670 単位

716 円

1,432 円

21,467 円

42,934 円

64,401 円

要介護 2

740 単位

791 円

1,581 円

23,710 円

47,420 円

71,129 円

要介護 3815 単位

871 円

1,741 円

26,113 円

52,226 円

78,338 円

要介護 4886 単位

947 円

1,893 円

28,388 円

56,775 円

85,163 円

要介護 5955 単位

1,020 円

2,040 円

30,599 円

61,197 円

91,795 円

2. 保険適用外サービス費【食費】
1 日あたり段階

1 ヶ月あたり

第四段階

1,800 円

54,000 円

第三段階②

1,360 円

40,800 円

第三段階①650 円

19,500 円

第二段階

390 円

11,700 円※1 ヶ月あたりは 30 日で計算しております。
※第四段階が基本料金となります。
【一食あたり】
段階
第四段階

朝

昼

400 円

700 円

おやつ100 円

夕600 円【居住費】
段階

1 日あたり1 ヶ月あたり

第四段階

2,700 円

81,000 円

第三段階②

1,310 円

39,300 円

第三段階①

1,310 円

39,300 円

第二段階

820 円

24,600 円※1 ヶ月あたりは 30 日で計算しております。
※第四段階が基本料金となります。
※上記金額に加え、別途加算が発生します。
【持ち込み家電代】
下記家電製品を居室へ持ち込む場合、電気代相当額として１日あたり、下記金額を徴収します。
テレビ:50円／日、冷蔵庫:50／日、加湿空気清浄器:50円／日、酸素濃縮器:50円／日

3.加算
加算名

単位数単価

1 割負担

2 割負担

3 割負担

備考

初期加算

30 単位／日320 円／日32 円／日64 円／日96 円／日

30 日以内安全対策体制加算

20 単位／回213 円／回22 円／回43 円／回64 円／回

入所時のみ

日常生活継続支援加算（Ⅱ）

46 単位／日491 円／日50 円／日

99 円／日148 円／日サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

22 単位／日234 円／日24 円／日47 円／日71 円／日

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

18 単位／日

192 円／日20 円／日39 円／日58 円／日

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

6 単位／日64 円／日7 円／日13 円／日20 円／日

看護体制加算（Ⅰ）ロ

4 単位／日42 円／日５円／日９円／日13 円／日

看護体制加算（Ⅱ）ロ

8 単位／日85 円／日9 円／日17 円／日26 円／日

夜勤職員配置加算（Ⅱ）ロ

18 単位／日192 円／日20 円／日39 円／日58 円／日

個別機能訓練加算（Ⅰ）

12 単位／日128 円／日13 円／日26 円／日39 円／日

個別機能訓練加算（Ⅱ）

20 単位／月213 円／月22 円／月43 円／月64 円／月

個別機能訓練加算（Ⅲ）

20 単位／月213 円／月22 円／月43 円／月64 円／月

認知症行動・心理症状緊急対応加算

200 単位／日2,136 円／日214 円／日428 円／日641 円／日

在宅復帰支援機能加算

10 単位／日106 円／日11 円／日22 円／日32 円／日

入院又は外泊加算

246 単位／日2,627 円／日263 円／日526 円／日789 円／日栄養マネジメント強化加算⒒単位／日117 円／日12 円／日24 円／日36 円／日

経口移行加算28 単位／日299 円／日30 円／日60 円／日90 円／日

経口維持加算（Ⅰ）

400 単位／月4,272 円／月428 円／月855 円／月1,282 円／月

経口維持加算（Ⅱ）

100 単位／月1,068 円／月107 円／月214 円／月321 円／月

口腔衛生管理加算（Ⅰ）

90 単位／月961 円／月97 円／月193 円／月289 円／月

口腔衛生管理加算（Ⅱ）

110 単位／月1,174 円／月118 円／月235 円／月353 円／月6 単位／食64 円／食7 円／食13 円／食20 円／食280 単位／月2,990 円／月299 円／月598 円／月897 円／月

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

3 単位／日32 円／日4 円／日7 円／日10 円／日

認知症専門ケア加算（Ⅱ）

4 単位／日42 円／日5 円／日9 円／日13 円／日

科学的介護推進体制加算（Ⅰ）

40 単位／月427 円／月43 円／月86 円／月129 円／月

科学的介護推進体制加算（Ⅱ）

50 単位／月534 円／月54 円／月107 円／月161 円／月ADL 維持加算（Ⅰ）

30 単位／月320 円／月32 円／月64 円／月96 円／月ADL 維持加算（Ⅱ）

60 単位／月640 円／月64 円／月128 円／月192 円／月

生活機能向上提携加算（Ⅰ）

100 単位／月

1,068 円／月107 円／月214 円／月321 円／月

生活機能向上提携加算（Ⅱ）

200 単位／月2,136 円／月214 円／月428 円／月641 円／月褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）

3 単位／月32 円／月4 円／月7 円／日10 円／日褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）

13 単位／月138 円／月14 円／月28 円／月42 円／月

排泄支援加算（Ⅰ）

10 単位／月106 円／月⒒円／月22 円／月32 円／月

排泄支援加算（Ⅱ）

15 単位／月160 円／月16 円／月32 円／月48 円／月

排泄支援加算（Ⅲ）

20 単位／月213 円／月22 円／月43 円／月64 円／月

療養食加算
自立支援促進加算

月 6 日を限度

1 食あたり3 ヶ月 1 回を限度
3 ヶ月 1 回を限度

看取り介護加算（Ⅰ）

1,280 単位

13,670 円／日

1,367 円／日

2,734 円／日

4,101 円／日680 単位／日

7,262 円／日727 円／日

1,453 円／日

2,179 円／日144 単位／日1,537 円／日154 円／日308 円／日462 円／日72 単位／日768 円／日77 円／日154 円／日231 円／日

協力医療機関連携加算（Ⅰ）R6 年

100 単位／月1,068 円／月107 円／月214 円／月321 円／月

協力医療機関連携加算（Ⅰ）R7 年

50 単位／月534 円／月54 円／月107 円／月161 円／月

協力医療機関連携加算（Ⅱ）

5 単位／月54 円／月6 円／月11 円／月17 円／月

退所時情報提供加算（Ⅱ）

250 単位／月2,670 円／月267 円／月534 円／月801 円／月

退所時栄養情報連携加算

70 単位／回747 円／月75 円／月150 円／月225 円／月10 単位／月107 円／月11 円／月22 円／月33 円／月5 単位／月54 円／月6 円／月11 円／月17 円／月

認知症チームケア推進加算（Ⅰ）

150 単位／月1,602 円／月161 円／月321 円／月481 円／月

認知症チームケア推進加算（Ⅱ）

120 単位／月

1,281 円／月129 円／月257 円／月385 円／月

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

100 単位／月

1,068 円／月107 円／月214 円／月321 円／月

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

10 単位／月107 円／月11 円／月22 円／月33 円／月

自立支援促進加算

280 単位／月2,990 円／月299 円／月598 円／月897 円／月（死亡日）

看取り介護加算（Ⅰ）（死亡日の前日及び前々日）

看取り介護加算（Ⅰ）（死亡日以前 4 日以上 30 日以下）

看取り介護加算（Ⅰ）（死亡日 31～45 日以前）

高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）

配置医師緊急対応加算（日中）325 単位／回

3,471 円／回348 円／回695 円／回

1,042 円／回

配置医師緊急対応加算（早朝・夜間）

650 単位／回

6,942 円／回695 円／回

1,389 円／回2,083 円／回

配置医師緊急対応加算（深夜）1,300 単位／回

13,884 円／回

1,389 円／回

2,777 円／回

4,166 円／回

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

算定した合計単位数の 1000 分の 140 に相当する単位数※各種加算は職員体制等により算定されます。
※詳細は契約時にご説明させていただきます。
4.

その他日用品：実費※ご家族様でご用意できる場合の費用負担はありません。

5.

その他
理美容代

実費

入居者の選定する特別な食事代（選択食等）

実費

教養娯楽費（入居者個人が希望するもの）

実費

私物洗濯費（ドライクリーニング等）

実費

契約終了時の残置物処分費（業者見積り）

実費

その他個別にかかる費用

実費※入居者の選定する特別な食事代（選択食等）に関しては通常の食事代と別途徴収いたします。

事業者
所在地 埼玉県さいたま市西区指扇 1277 番 11
名 称

社会福祉法人 フルホープ
理事長

竹中 延公

印

私は、入所にあたり上記の内容について説明を受け同意いたします。
年月日
利 用 者

氏名印

契約代理人 氏名印

利用者との関係