मगीपを検討することになるが，転院先がなかなかみつからない…（2）・（3）・（5）・（6）．
上記の（1）〜（6）のうち，（1），（2）にはステロイドや免疫抑制薬の用量を必要最小限にする努力をしながら，これらのデメリッ
トを有さない新たな治療の開発を待つしかない．また予防可能な合併症への対策と感染症の早期発見に努める．（3），（4）は，昨今登リウマチ膠原病の患者さんと接し続けていつの間にか 15 年以上場した生物学的製剤や適応拡大が図られている免疫抑制薬の活用に過ぎた．幸運にも新米医師の時代からリウマチ膠原病の患者さんをより，病状のよりよいコントロールと，それが可能となることによ拝診する機会を得てきたため，専門としない医師・医療スタッフがり患者さんの不安の軽減が図られていく．

リウマチ膠原病をどのように捉えているのか，つねに患者さんの担

東京都立多摩総合医療センターリウマチ膠原病科では，院内のス

当医として感じてきた．そのなかには，患者さんの診療に支障とな

タッフに情報を提供することで（5），（6）を改善する試みとして，

りうるものが少なくなかった．それらは以下の要素にまとめられる

2011 年 1 月に科をあげて『リウマチ膠原病 3 行ノート』という小と思う．

冊子を作成した．私の傍らにあるインクジェットプリンタとステー
プラで手作りしてきた冊子は 350 部に届こうとしている．これら（1）免疫抑制的な治療を受けているため易感染性である．

は将来様々な分野で活躍するレジデントの教育や，他科との連携（2）長期ステロイド療法により皮膚，消化管，骨といった構ツールとして活用されはじめている．

造が脆弱である．
（3）筋骨格病変のため身体機能が低下しており，より濃厚なケアを要する．

そしてこのたび，このポリシーを地域における医療連携に役立てることはできないだろうかと考えた．そこで上記の院内用冊子を大幅改訂・加筆・書き下ろしも加えて本書を作成した．今後，リウマ（4）患者さんの愁訴が多岐にわたる．

チ膠原病患者さんの医療連携や総合診療が広く円滑となる一助とな（5）治療薬に親しみがない．

れば，当科スタッフ一同このうえない喜びである．

（6）疾患自体がよくわからない．
2014 年 12 月
これらの要素は以下のように現れる．
風邪をひいて近くのクリニックを受診したら「うちでは診られない」と門前払いされた，という患者さんの話を聞くことがある…

著者を代表して杉井章二
島田浩太（1）・（5）・（6）．リウマチ膠原病自体の外来診療をお願いする連携
先が絶対的に不足している…（4）・（5）・（6）．「まったりした診療科」というイメージが抱かれがちのリウマチ膠原病科であるが，実は緊急入院が多い…（1）・（2）．しかし，いざ入院となると病棟としては（2），（3）の要素は無視できない．急性期病院の看護スタッ
フはぎりぎりで多忙である．ましてや（5），（6）があればなおさらハードルは上がる．一般的には外科的療法が最善とされる病態に陥っても，手術を担当する診療科で保存的加療のメリットが重視されることがある…（1）・（2）・（3）．幸いにして急性期病態が落ち着いても自宅退院が難しい場合も少なくない…（2）・（3）．転院ivɪȦɞɁമಬ3‫ٱ‬,glbb2+3v

0./3-./-00/.8..

मगीपを検討することになるが，転院先がなかなかみつからない…（2）・（3）・（5）・（6）．
上記の（1）〜（6）のうち，（1），（2）にはステロイドや免疫抑制薬の用量を必要最小限にする努力をしながら，これらのデメリッ
トを有さない新たな治療の開発を待つしかない．また予防可能な合併症への対策と感染症の早期発見に努める．（3），（4）は，昨今登リウマチ膠原病の患者さんと接し続けていつの間にか 15 年以上場した生物学的製剤や適応拡大が図られている免疫抑制薬の活用に過ぎた．幸運にも新米医師の時代からリウマチ膠原病の患者さんをより，病状のよりよいコントロールと，それが可能となることによ拝診する機会を得てきたため，専門としない医師・医療スタッフがり患者さんの不安の軽減が図られていく．

リウマチ膠原病をどのように捉えているのか，つねに患者さんの担

東京都立多摩総合医療センターリウマチ膠原病科では，院内のス

当医として感じてきた．そのなかには，患者さんの診療に支障とな

タッフに情報を提供することで（5），（6）を改善する試みとして，

りうるものが少なくなかった．それらは以下の要素にまとめられる

2011 年 1 月に科をあげて『リウマチ膠原病 3 行ノート』という小と思う．

冊子を作成した．私の傍らにあるインクジェットプリンタとステー
プラで手作りしてきた冊子は 350 部に届こうとしている．これら（1）免疫抑制的な治療を受けているため易感染性である．

は将来様々な分野で活躍するレジデントの教育や，他科との連携（2）長期ステロイド療法により皮膚，消化管，骨といった構ツールとして活用されはじめている．

造が脆弱である．
（3）筋骨格病変のため身体機能が低下しており，より濃厚なケアを要する．

そしてこのたび，このポリシーを地域における医療連携に役立てることはできないだろうかと考えた．そこで上記の院内用冊子を大幅改訂・加筆・書き下ろしも加えて本書を作成した．今後，リウマ（4）患者さんの愁訴が多岐にわたる．

チ膠原病患者さんの医療連携や総合診療が広く円滑となる一助とな（5）治療薬に親しみがない．

れば，当科スタッフ一同このうえない喜びである．

（6）疾患自体がよくわからない．
2014 年 12 月
これらの要素は以下のように現れる．
風邪をひいて近くのクリニックを受診したら「うちでは診られない」と門前払いされた，という患者さんの話を聞くことがある…

著者を代表して杉井章二
島田浩太（1）・（5）・（6）．リウマチ膠原病自体の外来診療をお願いする連携
先が絶対的に不足している…（4）・（5）・（6）．「まったりした診療科」というイメージが抱かれがちのリウマチ膠原病科であるが，実は緊急入院が多い…（1）・（2）．しかし，いざ入院となると病棟としては（2），（3）の要素は無視できない．急性期病院の看護スタッ
フはぎりぎりで多忙である．ましてや（5），（6）があればなおさらハードルは上がる．一般的には外科的療法が最善とされる病態に陥っても，手術を担当する診療科で保存的加療のメリットが重視されることがある…（1）・（2）・（3）．幸いにして急性期病態が落ち着いても自宅退院が難しい場合も少なくない…（2）・（3）．転院ivɪȦɞɁമಬ3‫ٱ‬,glbb2+3v

0./3-./-00/.8..

ऒभমभ॥থ७উॺ

リケアや健康管理について，リウマチ膠原病をもたない患者同様の配慮をしていただけるようお手伝いする，というものである．
リウマチ膠原病がとっつきにくいとされる理由の一つに，稀少な疾患が多く含まれるという点があげられる．図に当科通院患者の疾
患別内訳を示した．1 人の患者さんが複数のリウマチ膠原病を合併している場合もあり，ここでは疾患の数で示してある．過半数は関リウマチ膠原病臨床自体の実践に関しては，近年すぐれた書籍が

節リウマチであり，全身性エリテマトーデス，シェーグレン症候

多く出版されており，版を重ねるものも少なくないが，本書はそれ群，……と続く．そして，円グラフの 11 時から 12 時のあたりにらとは違った目的で執筆された．それは，リウマチ膠原病を専門とは稀少な疾患がさらに少数ずつ並んでいる（疾患名は省略）が，上せず地域医療を担っているドクターや医療関係者の方々に，リウマ位 10 疾患で実に全体の約 91％を占めている．

チ膠原病とその患者をより身近に感じていただき，日頃のプライマ

そこで，本書ではリウマチ膠原病に分類される疾患を網羅することは目的とせず，特にフォローアップに関連する章では，あえて上位 10 疾患に絞ることを基本とし，地域医療を担っている医師・医

東京都立多摩総合医療センターリウマチ膠原病科通院患者の
疾患別内訳

⑤ 3.2

③

52.1 ①

10.1
10.4
②

シーで，上記 10 疾患においても低頻度であったり稀であったりす
る病態については，あえて割愛したものも少なくない．記載のない⑨ ⑩⑧ 1.5 1.4
1.7
⑦ 2.7
⑥3

④ 5.3

療スタッフへの情報提供と役割分担の提案を試みた．同様のポリ①関節リウマチ（52.1％）②全身性エリテマトーデス（10.4％）③シェーグレン症候群（10.1％）④全身性強皮症（5.3％）⑤血管炎症候群（3.2％）⑥リウマチ性多発筋痛症（3％）⑦多発性筋炎・皮膚筋炎（2.7％）⑧混合性結合組織病（1.7％）⑨ベーチェット病（1.5％）⑩脊椎関節炎（1.4％）

病態については，「○○病には△△はない」と捉えずに，「○○病には△△は典型的ではない / 多くはない」と理解していただきたい．
そして，本書の記載に該当しない場合には珍しい病態である可能性もあるので，積極的に専門診療科にご紹介いただきたい．

このランキングは東京都立多摩総合医療センターリウマチ膠原病科における疾患ごとの患者数を総患者数で除した集計結果である．一般集団の中でもっと高い有病率を占める疾患（関節リ
ウマチやリウマチ性多発筋痛症，痛風，偽痛風）が，本科のようなリウマチ膠原病の専門外来での集計では過小評価されていると思われる．それらの疾患は，地域の先生方が直接診療にあたっていると推測されるのである．本書では今後の連携の発展を念頭に，当科外来の集計に基づいて，本書で扱う疾患を上位
10 疾患とした．
（2013 年 4 月 1 日現在）

viɪȦɞɁമಬ3‫ٱ‬,glbb4+5

vii

0./3-./-00/.8..

ऒभমभ॥থ७উॺ

リケアや健康管理について，リウマチ膠原病をもたない患者同様の配慮をしていただけるようお手伝いする，というものである．
リウマチ膠原病がとっつきにくいとされる理由の一つに，稀少な疾患が多く含まれるという点があげられる．図に当科通院患者の疾
患別内訳を示した．1 人の患者さんが複数のリウマチ膠原病を合併している場合もあり，ここでは疾患の数で示してある．過半数は関リウマチ膠原病臨床自体の実践に関しては，近年すぐれた書籍が

節リウマチであり，全身性エリテマトーデス，シェーグレン症候

多く出版されており，版を重ねるものも少なくないが，本書はそれ群，……と続く．そして，円グラフの 11 時から 12 時のあたりにらとは違った目的で執筆された．それは，リウマチ膠原病を専門とは稀少な疾患がさらに少数ずつ並んでいる（疾患名は省略）が，上せず地域医療を担っているドクターや医療関係者の方々に，リウマ位 10 疾患で実に全体の約 91％を占めている．

チ膠原病とその患者をより身近に感じていただき，日頃のプライマ

そこで，本書ではリウマチ膠原病に分類される疾患を網羅することは目的とせず，特にフォローアップに関連する章では，あえて上位 10 疾患に絞ることを基本とし，地域医療を担っている医師・医

東京都立多摩総合医療センターリウマチ膠原病科通院患者の
疾患別内訳

⑤ 3.2

③

52.1 ①

10.1
10.4
②

シーで，上記 10 疾患においても低頻度であったり稀であったりす
る病態については，あえて割愛したものも少なくない．記載のない⑨ ⑩⑧ 1.5 1.4
1.7
⑦ 2.7
⑥3

④ 5.3

療スタッフへの情報提供と役割分担の提案を試みた．同様のポリ①関節リウマチ（52.1％）②全身性エリテマトーデス（10.4％）③シェーグレン症候群（10.1％）④全身性強皮症（5.3％）⑤血管炎症候群（3.2％）⑥リウマチ性多発筋痛症（3％）⑦多発性筋炎・皮膚筋炎（2.7％）⑧混合性結合組織病（1.7％）⑨ベーチェット病（1.5％）⑩脊椎関節炎（1.4％）

病態については，「○○病には△△はない」と捉えずに，「○○病には△△は典型的ではない / 多くはない」と理解していただきたい．
そして，本書の記載に該当しない場合には珍しい病態である可能性もあるので，積極的に専門診療科にご紹介いただきたい．

このランキングは東京都立多摩総合医療センターリウマチ膠原病科における疾患ごとの患者数を総患者数で除した集計結果である．一般集団の中でもっと高い有病率を占める疾患（関節リ
ウマチやリウマチ性多発筋痛症，痛風，偽痛風）が，本科のようなリウマチ膠原病の専門外来での集計では過小評価されていると思われる．それらの疾患は，地域の先生方が直接診療にあたっていると推測されるのである．本書では今後の連携の発展を念頭に，当科外来の集計に基づいて，本書で扱う疾患を上位
10 疾患とした．
（2013 年 4 月 1 日現在）

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vii

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৯‫ؙ‬ઃ
はじめにこの本のコンセプト

第5章

iv
vi

第1章

リウマチ膠原病とは ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 1

第2章

診断─リウマチ膠原病科に紹介を考慮する ‥‥‥ 5

関節痛・関節腫脹
筋痛・筋力低下
発 熱
皮膚症状
末梢神経症状腰 痛
検査値異常出しておくとよい検査

第3章

薬物療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

関節リウマチ（RA）
全身性エリテマトーデス（SLE）
シェーグレン症候群（SS）
全身性強皮症（全身性硬化症）（SSc）
血管炎症候群
リウマチ性多発筋痛症（PMR）
多発性筋炎（PM）
・皮膚筋炎（DM）
混合性結合組織病（MCTD）
ベーチェット病
脊椎関節炎（SpA）
成人発症スティル病（AOSD）

第4章

22
25
26
27
27
28
29
30
30
30
31

手術療法とリハビリテーション ‥‥‥‥‥ 33

手術療法（関節リウマチ・膠原病患者に対するリウマチ
外科手術）
リウマチ外科手術総論
各関節・部位ごとの外科治療
リハビリテーション
viii

6
7
8
16
17
18
18
19

34
34
37
45

評価─フォローアップの観点からみた疾患活動性を示す所見と評価法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 49

関節リウマチ（RA）
全身性エリテマトーデス（SLE）
シェーグレン症候群（SS）
全身性強皮症（全身性硬化症）（SSc）
血管炎症候群
リウマチ性多発筋痛症（PMR）
多発性筋炎（PM），皮膚筋炎（DM）
混合性結合組織病（MCTD）
ベーチェット病
脊椎関節炎（SpA）
成人発症スティル病（AOSD）

第6章

50
53
53
54
56
56
56
57
57
57
58

合併症─リウマチ膠原病の患者に新たな症状が出現したとき ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 59

眼症状
ぶどう膜炎
乾燥性角結膜炎
上強膜炎
強膜炎
前部虚血性視神経症
眼瞼裂狭小化
呼吸器症状
細菌性肺炎
間質性肺炎
ニューモシスチス肺炎（PCP，旧名 : カリニ肺炎）
サイトメガロウイルス肺炎（CMV 肺炎）
薬剤性肺炎
肺高血圧症
びまん性肺胞出血
気管支喘息
腹部症状
腸炎 / 腸管血管炎
膀胱炎〔一般的な膀胱炎（細菌感染症）以外〕
偽性腸閉塞
精巣炎

60
60
61
61
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61
62
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63
64
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ix

৯‫ؙ‬ઃ
はじめにこの本のコンセプト

第5章

iv
vi

第1章

リウマチ膠原病とは ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 1

第2章

診断─リウマチ膠原病科に紹介を考慮する ‥‥‥ 5

関節痛・関節腫脹
筋痛・筋力低下
発 熱
皮膚症状
末梢神経症状腰 痛
検査値異常出しておくとよい検査

第3章

薬物療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

関節リウマチ（RA）
全身性エリテマトーデス（SLE）
シェーグレン症候群（SS）
全身性強皮症（全身性硬化症）（SSc）
血管炎症候群
リウマチ性多発筋痛症（PMR）
多発性筋炎（PM）
・皮膚筋炎（DM）
混合性結合組織病（MCTD）
ベーチェット病
脊椎関節炎（SpA）
成人発症スティル病（AOSD）

第4章

22
25
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27
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手術療法とリハビリテーション ‥‥‥‥‥ 33

手術療法（関節リウマチ・膠原病患者に対するリウマチ
外科手術）
リウマチ外科手術総論
各関節・部位ごとの外科治療
リハビリテーション
viii

6
7
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16
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19

34
34
37
45

評価─フォローアップの観点からみた疾患活動性を示す所見と評価法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 49

関節リウマチ（RA）
全身性エリテマトーデス（SLE）
シェーグレン症候群（SS）
全身性強皮症（全身性硬化症）（SSc）
血管炎症候群
リウマチ性多発筋痛症（PMR）
多発性筋炎（PM），皮膚筋炎（DM）
混合性結合組織病（MCTD）
ベーチェット病
脊椎関節炎（SpA）
成人発症スティル病（AOSD）

第6章

50
53
53
54
56
56
56
57
57
57
58

合併症─リウマチ膠原病の患者に新たな症状が出現したとき ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 59

眼症状
ぶどう膜炎
乾燥性角結膜炎
上強膜炎
強膜炎
前部虚血性視神経症
眼瞼裂狭小化
呼吸器症状
細菌性肺炎
間質性肺炎
ニューモシスチス肺炎（PCP，旧名 : カリニ肺炎）
サイトメガロウイルス肺炎（CMV 肺炎）
薬剤性肺炎
肺高血圧症
びまん性肺胞出血
気管支喘息
腹部症状
腸炎 / 腸管血管炎
膀胱炎〔一般的な膀胱炎（細菌感染症）以外〕
偽性腸閉塞
精巣炎

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ix

中枢神経症状
意識障害
血栓性微小血管障害（TMA）/ 血栓性血小板減少性
紫斑病（TTP）
頭痛＋発熱
肥厚性硬膜炎頭 痛
痙 攣巣症状
認知機能低下
皮膚症状
帯状疱疹
下腿潰瘍
リウマトイド結節
レイノー症状・指趾虚血（潰瘍，壊死）
大腿骨頭壊死（無腐性骨壊死）による股関節痛

第7章

78
78
78
79
80
81
81
82

薬剤の種類と使用法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 85

治療薬
ステロイド（糖質コルチコイド）
免疫抑制薬・免疫抑制性抗リウマチ薬
生物学的製剤
経口分子標的薬
免疫抑制を伴わない抗リウマチ薬
その他の治療
免疫グロブリン大量療法（IVIG）
血液浄化療法

x

71
71
72
72
73
73
74
74
75
75
75
76
76

副作用予防薬メトトレキサート副作用予防対策
日和見感染対策第9章

各種薬剤と抗リウマチ薬・免疫抑制薬との相互作用 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 113

抗リウマチ薬と併用禁忌または相互作用のある薬剤

第 10 章

108
108
109

114

病診連携の実際 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 131

病診連携の諸型
要時病院受診型
キャッチボール型
併診型
要時診療所受診型
病診連携における注意点
各処方の医学的な目的を明確に伝える
難病の医療費助成制度と診療所

132
132
133
134
136
137
137
139

妊娠・授乳 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 77

妊娠を考える前に
基本事項
あらかじめ中止しておく必要のある薬剤
特に注意する疾患・病態児に影響しうる母体血中の自己抗体妊娠が判明したら
治療薬一般
授 乳

第8章

69
69

86
86
88
94
102
103
107
107
107

第 11 章検査項目 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 141

血液検査
外来で測定することの多い検査項目

第 12 章

142
144

疾患概念 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 149

関節リウマチ（RA）
悪性関節リウマチ（MRA）
リウマトイド血管炎（RV）
脊椎関節炎（SpA）
乾癬性関節炎（PsA）
反応性関節炎（ReA）
強直性脊椎炎（AS）
全身性エリテマトーデス（SLE）
全身性強皮症（全身性硬化症）（SSc）
多発性筋炎（多発筋炎）（PM）
皮膚筋炎（DM）
混合性結合組織病（MCTD）
シェーグレン症候群（SS）
血管炎症候群
ANCA 関連血管炎（AAV）

150
150
150
151
152
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xi

中枢神経症状
意識障害
血栓性微小血管障害（TMA）/ 血栓性血小板減少性
紫斑病（TTP）
頭痛＋発熱
肥厚性硬膜炎頭 痛
痙 攣巣症状
認知機能低下
皮膚症状
帯状疱疹
下腿潰瘍
リウマトイド結節
レイノー症状・指趾虚血（潰瘍，壊死）
大腿骨頭壊死（無腐性骨壊死）による股関節痛

第7章

78
78
78
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81
81
82

薬剤の種類と使用法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 85

治療薬
ステロイド（糖質コルチコイド）
免疫抑制薬・免疫抑制性抗リウマチ薬
生物学的製剤
経口分子標的薬
免疫抑制を伴わない抗リウマチ薬
その他の治療
免疫グロブリン大量療法（IVIG）
血液浄化療法

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副作用予防薬メトトレキサート副作用予防対策
日和見感染対策第9章

各種薬剤と抗リウマチ薬・免疫抑制薬との相互作用 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 113

抗リウマチ薬と併用禁忌または相互作用のある薬剤

第 10 章

108
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114

病診連携の実際 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 131

病診連携の諸型
要時病院受診型
キャッチボール型
併診型
要時診療所受診型
病診連携における注意点
各処方の医学的な目的を明確に伝える
難病の医療費助成制度と診療所

132
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妊娠・授乳 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 77

妊娠を考える前に
基本事項
あらかじめ中止しておく必要のある薬剤
特に注意する疾患・病態児に影響しうる母体血中の自己抗体妊娠が判明したら
治療薬一般
授 乳

第8章

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103
107
107
107

第 11 章検査項目 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 141

血液検査
外来で測定することの多い検査項目

第 12 章

142
144

疾患概念 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 149

関節リウマチ（RA）
悪性関節リウマチ（MRA）
リウマトイド血管炎（RV）
脊椎関節炎（SpA）
乾癬性関節炎（PsA）
反応性関節炎（ReA）
強直性脊椎炎（AS）
全身性エリテマトーデス（SLE）
全身性強皮症（全身性硬化症）（SSc）
多発性筋炎（多発筋炎）（PM）
皮膚筋炎（DM）
混合性結合組織病（MCTD）
シェーグレン症候群（SS）
血管炎症候群
ANCA 関連血管炎（AAV）

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154
154
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顕微鏡的多発血管炎（MPA）
154
ウェゲナー肉芽腫症（WG）
155
多発血管炎性肉芽腫症（GPA）
155
チャーグ - ストラウス症候群（CSS）
155
好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）
155
結節性多発動脈炎（PN）
155
高安病（大動脈炎症候群）
156
側頭動脈炎（巨細胞性動脈炎）
（GCA）
156
ベーチェット病
156
ヘノッホ ‒ シェーンライン紫斑病（HSP）
157
IgA 血管炎157
再発性多発軟骨炎（RP）
157
リウマチ性多発筋痛症（PMR）
157
RS3PE 症候群
158
痛 風
158
偽痛風（ピロリン酸カルシウム結晶沈着症）（CPPD） 158
サルコイドーシス
159
抗リン脂質抗体症候群（APS）
159
リウマチ熱
160
成人発症スティル病（AOSD）
160

第 13 章xii

リウマチ膠原病診断基準・分類基準 ‥‥ 161

関節リウマチ（RA）
全身性エリテマトーデス（SLE）
シェーグレン症候群（SS）
全身性強皮症（全身性硬化症）（SSc）
血管炎症候群
リウマチ性多発筋痛症（PMR）
多発性筋炎・皮膚筋炎（PM/DM）
混合性結合組織病（MCTD）
ベーチェット病
脊椎関節炎（SpA）

162
164
165
166
166
168
170
170
172
172

おわりに
参考文献

174
175

第

1

章

リウマチ膠原病とは௬੼ইज़ট‫ॵ॔ش‬উभ௴ਡऊैाञ
ႈ೩ણ৿ਙ॑ંघਚৄध௬੼১

リウマチ膠原病外来において再診時に定期的にチェックする項目を中心に記す．新出症状がみられた際の内容は第 6 章をも参照さ

表5

関節リウマチの疾患活動性の評価指標
指標

寛解

低活動性

中活動性

高活動性

DAS28‑ESR

＜ 2.6

＜ 3.2

3.2 〜 5.1

5.1

DAS28‑CRP

＜ 2.3

＜ 2.7

2.7 〜 4.1

4.1

CDAI

2.8

10

10 ＜，

22

＞ 22

SDAI

3.3

11

11 ＜，

26

＞ 26

RAPID3

3

6

6 ＜，

12

＞ 12

（DAS28-CRP は，Inoue E et al: Ann Rheum Dis, 66: 407-409, 2007 より作成）

れたい．
図1

ঢ়තজक़ঐॳ‫ق‬5$‫ك‬DAS28（血沈を用いた原法）
DAS28-ESR，DAS28-ESR（4）も同義である．

（概念☞ p150，治療☞ p22）
● 関節リウマチ患者は関節痛を訴えるが，関節痛の増悪が必ずるわけではない．関節リウマチの病勢悪化とともに生じる関節の痛みは，関節の炎症に直接起因する関節症状である．この増悪に伴い，血液検査では炎症反応の亢進（CRP 高値，血沈亢進）
，血清 MMP-3 値の上昇が認められることが多い．ただし，手指の小関節が明らかな活動性関節炎をきたしている症例でも，これらの検査値異常が認められない症例もしばしば経験される．
● 検査値はあくまで補助であり，腫脹や熱感など身体所見を関節௬੼の場合，客観的には関節の腫脹，熱感が認められる．関節炎ਸ਼‫ڱ‬ฆ

しも炎症性疾患としての関節リウマチの活動性亢進を意味す

DAS28＊1＝ 0.56 ×√（T28）＝ 0.28 ×√（S28）＋ 0.70 × loge （ESR）＋ 0.014 × GH
T28（圧痛関節数）
S28（腫脹関節数）
ESR（血沈値，mm/1hr）
GH（患者全般的健康状態自己＊
評価 VAS ，100 mm の VAS）
＊ VAS：visual analog scale．最良を左端，最悪を右端とした 10 cm の線分に印を付け，評価するもの．
（Prevoo ML et al: Arthritis Rheum, 38: 44, 1995 より作成）

炎評価の根拠として優先して採用する．肩関節や股関節など深
DAS28‑CRP DAS28‑CRP（4）も同義である．

部にある関節，すでに変形をきたしている中手指節（MCP）

図2

関節や手関節などでは身体所見による関節腫脹の評価が難しい

DAS28‑CRP＊1＝ 0.56 ×√（T28）＝ 0.28 ×√（S28）+1＋ 0.36×loge（CRP×10）＋ 0.014 × GH
＋ 0.96
T28（圧痛関節数）
S28（腫脹関節数）
CRP（mg/dL）
GH（患者全般的健康状態自己
評価 VAS，100 mm の VAS）

ことがある．こういった場合には必要に応じて関節超音波や関
節 MRI 検査により，関節炎の活動性評価を行うこともできる．
● 関節リウマチの活動性を患者の自覚症状，医師の診察所見，検査値を合わせた総合的指標で評価を行う方法が国際的に一般化した（表 5）．DAS28（図 1，2）や SDAI（図 3），CDAI（図＊1（次々頁脚注）

4）が広く用いられている．

●パール 14 中足趾節（MTP）関節炎の訴え方
関節リウマチ患者の MTP 関節炎では「足の裏が痛い」と訴える．
1

50ɪȦɞɁമಬ3‫ٱ‬,glbb3.+3/〔DAS28 ホームページ http://www.das-score.nl/das28/en/（最終アクセス
2014 年 5 月 13 日）より作成〕

51

0./3-./-00/.8..

௬੼ইज़ট‫ॵ॔ش‬উभ௴ਡऊैाञ
ႈ೩ણ৿ਙ॑ંघਚৄध௬੼১

リウマチ膠原病外来において再診時に定期的にチェックする項目を中心に記す．新出症状がみられた際の内容は第 6 章をも参照さ

表5

関節リウマチの疾患活動性の評価指標
指標

寛解

低活動性

中活動性

高活動性

DAS28‑ESR

＜ 2.6

＜ 3.2

3.2 〜 5.1

5.1

DAS28‑CRP

＜ 2.3

＜ 2.7

2.7 〜 4.1

4.1

CDAI

2.8

10

10 ＜，

22

＞ 22

SDAI

3.3

11

11 ＜，

26

＞ 26

RAPID3

3

6

6 ＜，

12

＞ 12

（DAS28-CRP は，Inoue E et al: Ann Rheum Dis, 66: 407-409, 2007 より作成）

れたい．
図1

ঢ়තজक़ঐॳ‫ق‬5$‫ك‬DAS28（血沈を用いた原法）
DAS28-ESR，DAS28-ESR（4）も同義である．

（概念☞ p150，治療☞ p22）
● 関節リウマチ患者は関節痛を訴えるが，関節痛の増悪が必ずるわけではない．関節リウマチの病勢悪化とともに生じる関節の痛みは，関節の炎症に直接起因する関節症状である．この増悪に伴い，血液検査では炎症反応の亢進（CRP 高値，血沈亢進）
，血清 MMP-3 値の上昇が認められることが多い．ただし，手指の小関節が明らかな活動性関節炎をきたしている症例でも，これらの検査値異常が認められない症例もしばしば経験される．
● 検査値はあくまで補助であり，腫脹や熱感など身体所見を関節௬੼の場合，客観的には関節の腫脹，熱感が認められる．関節炎ਸ਼‫ڱ‬ฆ

しも炎症性疾患としての関節リウマチの活動性亢進を意味す

DAS28＊1＝ 0.56 ×√（T28）＝ 0.28 ×√（S28）＋ 0.70 × loge （ESR）＋ 0.014 × GH
T28（圧痛関節数）
S28（腫脹関節数）
ESR（血沈値，mm/1hr）
GH（患者全般的健康状態自己＊
評価 VAS ，100 mm の VAS）
＊ VAS：visual analog scale．最良を左端，最悪を右端とした 10 cm の線分に印を付け，評価するもの．
（Prevoo ML et al: Arthritis Rheum, 38: 44, 1995 より作成）

炎評価の根拠として優先して採用する．肩関節や股関節など深
DAS28‑CRP DAS28‑CRP（4）も同義である．

部にある関節，すでに変形をきたしている中手指節（MCP）

図2

関節や手関節などでは身体所見による関節腫脹の評価が難しい

DAS28‑CRP＊1＝ 0.56 ×√（T28）＝ 0.28 ×√（S28）+1＋ 0.36×loge（CRP×10）＋ 0.014 × GH
＋ 0.96
T28（圧痛関節数）
S28（腫脹関節数）
CRP（mg/dL）
GH（患者全般的健康状態自己
評価 VAS，100 mm の VAS）

ことがある．こういった場合には必要に応じて関節超音波や関
節 MRI 検査により，関節炎の活動性評価を行うこともできる．
● 関節リウマチの活動性を患者の自覚症状，医師の診察所見，検査値を合わせた総合的指標で評価を行う方法が国際的に一般化した（表 5）．DAS28（図 1，2）や SDAI（図 3），CDAI（図＊1（次々頁脚注）

4）が広く用いられている．

●パール 14 中足趾節（MTP）関節炎の訴え方
関節リウマチ患者の MTP 関節炎では「足の裏が痛い」と訴える．
1

50ɪȦɞɁമಬ3‫ٱ‬,glbb3.+3/〔DAS28 ホームページ http://www.das-score.nl/das28/en/（最終アクセス
2014 年 5 月 13 日）より作成〕

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0./3-./-00/.8..

図3

SDAI（Simpliﬁed Disease Activity Index）

算出法が簡便である．

DAS28 と同じ 28 評価対象関節
SDAI
＝ S28
＋ T28
＋患者総合 VAS（cm）＋医師総合 VAS（cm）＋ CRP（mg/dL）

RAPID3
RAPID3 算出法（最大 30 点）：「表 6 の総計÷ 3（最大 10 点）」＋「患者疼痛 VAS（最大 10 点）」＋「患者総合 VAS（最大 10 点）」
患者自己評価のみによる評価法であることが特徴．算出法も簡便．

৸ମਙग़জॸঐॺ‫ॹش‬५‫ق‬6/(‫ك‬（概念☞ p152，治療☞ p25）

全身性エリテマトーデスの増悪では，発熱，倦怠感といった全身症状の出現，関節痛・関節炎，皮疹，心外膜炎，胸膜炎，腹膜炎，
腸炎，膀胱炎＊2の出現・悪化をきたすほか，ループス腎炎の再燃によりネフローゼ症候群をきたした場合には浮腫（特に下腿）を生じる．精神症状を含む中枢神経症状（☞ p69）
，末梢神経症状もき

図4たしうる．胸膜炎以外の肺病変は他のリウマチ科膠原病に比して少CDAI（Clinical Disease Activity Index）

検査値を必要としないので診療所向きである．また，活動性の関節炎にもかかわらず CRP，血沈を陰性化させうるトシリズマブ使用症例の評価にも向く．

● 検査値では，血球減少（ただしステロイド治療中の症例ではリンパ球はステロイドにより減少していることが多い），補体（C3，C4，CH50）低値，抗 dsDNA 抗体価上昇が病勢を反映

௬੼

DAS28 と同じ 28 評価対象関節
CDAI
＝ S28
＋ T28
＋患者総合 VAS（cm）＋医師総合 VAS（cm）

ない（びまん性肺胞出血，☞ p67）．

ਸ਼‫ڱ‬ฆ

〔Smolen JS et al: Rheumatology（Oxford）, 42: 244-257, 2003 より作成〕するとされるほか，尿蛋白，尿沈渣（赤血球，白血球，細胞性円柱の出現），血清クレアチニン値上昇がみられた場合に腎病変の発症や悪化を疑う必要がある．このため，全身性エリテマ
トーデスの患者では，普段からこれらの項目が検査されることが多い．

३ख़‫ॢش‬ঞথඪ౜ණ‫ق‬66‫ك‬（概念☞ p154，治療☞ p26）
（Aletaha D et al: Arthritis Res Ther, 7: R796-R806, 2005 より作成）＊1

DAS28 は算出に複雑な計算を要するが，以下のようなツールの活用が日常臨床をサポートするだろう（2014 年 5 月 17 日現在）．
PC：大阪大学医学部免疫アレルギー内科 HP
・DAS28 の計算：http://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/imed3/lab̲2/page4/page4-6.html
・DAS28-CRP の計算：http://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/
imed3/lab̲2/page4/page4-4.html
iOS：DAS28/ACR-EULAR criteria（AppStore， 無 料．iPhone 向 け ア
プリだが iPad でも使用可能）
Android：DAS28 ‒ Rheumatoid Arthritis（Google play，無料）
DAS28 Free（Google play，無料）52ɪȦɞɁമಬ3‫ٱ‬,glbb30+31

口腔乾燥の程度は舌表面で評価する．舌乳頭の萎縮，黒毛舌，溝状舌などは慢性的な重度の乾燥を示唆する．衛生環境の悪化による
口腔内カンジダ症の有無も要チェックである．
● 乾燥性角結膜炎がある場合，定期的に眼科医に評価してもらう必要がある．
● 耳下腺，顎下腺の腫脹を触診する．腺症状のみか，あるいは腺外症状として他の臓器障害が合併しているのかを意識して診察するとよい．
＊2

細菌に起因しない膀胱炎で，ループス膀胱炎として知られている．尿検査
異常をきたさない．

53

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図3

SDAI（Simpliﬁed Disease Activity Index）

算出法が簡便である．

DAS28 と同じ 28 評価対象関節
SDAI
＝ S28
＋ T28
＋患者総合 VAS（cm）＋医師総合 VAS（cm）＋ CRP（mg/dL）

RAPID3
RAPID3 算出法（最大 30 点）：「表 6 の総計÷ 3（最大 10 点）」＋「患者疼痛 VAS（最大 10 点）」＋「患者総合 VAS（最大 10 点）」
患者自己評価のみによる評価法であることが特徴．算出法も簡便．

৸ମਙग़জॸঐॺ‫ॹش‬५‫ق‬6/(‫ك‬（概念☞ p152，治療☞ p25）

全身性エリテマトーデスの増悪では，発熱，倦怠感といった全身症状の出現，関節痛・関節炎，皮疹，心外膜炎，胸膜炎，腹膜炎，
腸炎，膀胱炎＊2の出現・悪化をきたすほか，ループス腎炎の再燃によりネフローゼ症候群をきたした場合には浮腫（特に下腿）を生じる．精神症状を含む中枢神経症状（☞ p69）
，末梢神経症状もき

図4たしうる．胸膜炎以外の肺病変は他のリウマチ科膠原病に比して少CDAI（Clinical Disease Activity Index）

検査値を必要としないので診療所向きである．また，活動性の関節炎にもかかわらず CRP，血沈を陰性化させうるトシリズマブ使用症例の評価にも向く．

● 検査値では，血球減少（ただしステロイド治療中の症例ではリンパ球はステロイドにより減少していることが多い），補体（C3，C4，CH50）低値，抗 dsDNA 抗体価上昇が病勢を反映

௬੼

DAS28 と同じ 28 評価対象関節
CDAI
＝ S28
＋ T28
＋患者総合 VAS（cm）＋医師総合 VAS（cm）

ない（びまん性肺胞出血，☞ p67）．

ਸ਼‫ڱ‬ฆ

〔Smolen JS et al: Rheumatology（Oxford）, 42: 244-257, 2003 より作成〕するとされるほか，尿蛋白，尿沈渣（赤血球，白血球，細胞性円柱の出現），血清クレアチニン値上昇がみられた場合に腎病変の発症や悪化を疑う必要がある．このため，全身性エリテマ
トーデスの患者では，普段からこれらの項目が検査されることが多い．

३ख़‫ॢش‬ঞথඪ౜ණ‫ق‬66‫ك‬（概念☞ p154，治療☞ p26）
（Aletaha D et al: Arthritis Res Ther, 7: R796-R806, 2005 より作成）＊1

DAS28 は算出に複雑な計算を要するが，以下のようなツールの活用が日常臨床をサポートするだろう（2014 年 5 月 17 日現在）．
PC：大阪大学医学部免疫アレルギー内科 HP
・DAS28 の計算：http://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/imed3/lab̲2/page4/page4-6.html
・DAS28-CRP の計算：http://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/
imed3/lab̲2/page4/page4-4.html
iOS：DAS28/ACR-EULAR criteria（AppStore， 無 料．iPhone 向 け ア
プリだが iPad でも使用可能）
Android：DAS28 ‒ Rheumatoid Arthritis（Google play，無料）
DAS28 Free（Google play，無料）52ɪȦɞɁമಬ3‫ٱ‬,glbb30+31

口腔乾燥の程度は舌表面で評価する．舌乳頭の萎縮，黒毛舌，溝状舌などは慢性的な重度の乾燥を示唆する．衛生環境の悪化による
口腔内カンジダ症の有無も要チェックである．
● 乾燥性角結膜炎がある場合，定期的に眼科医に評価してもらう必要がある．
● 耳下腺，顎下腺の腫脹を触診する．腺症状のみか，あるいは腺外症状として他の臓器障害が合併しているのかを意識して診察するとよい．
＊2

細菌に起因しない膀胱炎で，ループス膀胱炎として知られている．尿検査
異常をきたさない．

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0./3-./-00/.8..

● プレドニゾロンとメチルプレドニゾロン（メドロール®）の換算：

ఇදभரథधઞ৷১

力価（薬効）の大まかな比較では，プレドニゾロン：メチルプレ＊1

ドニゾロン＝ 4：5 と理解しておくとよい ．処方変更の際にはこれを参考に投与量の変更が行われる．
● 具体的な投与量：投与は自然な糖質コルチコイドの分泌に沿って

朝 1 回が原則だが，朝昼に分けることもある．症状の寛解のために投与されている場合，症状が夜間・朝に強ければ夕方以降の治療薬投与になる場合もある．
● 飲み忘れたとき：飲み忘れについては，気がついたらすぐに服用५ॸটॖॻ‫ق‬ႇସ॥ঝॳ॥ॖॻ‫ك‬するのが原則である．

副腎から分泌される副腎皮質ホルモンのコルチゾールを合成して用いたところ，関節リウマチ患者に著効したことが歴史的な背景で，
以後広く用いられている．長期投与には副作用が多く， 症状をできるだけ和らげつつ，できるだけ投与量を減らすのが原則である．

● 飲めないとき：内服できない場合には，すぐに医師に相談．急な中断は副腎不全を招く可能性がある．入院して点滴での投与が必要なケースも多い．
● 副作用：易感染性，糖尿病，中心性肥満，脂質異常症，緑内障，

ここでは，使用頻度の高いプレドニゾロン経口薬，メチルプレドニ

骨粗鬆症，精神不安定（不眠，ステロイド精神病），高血圧，無ゾロン経口薬・静注薬を扱う．

腐性骨壊死（☞ p76）などに対して注意深い観察が必要である．

●内服ステロイド●ステロイドパルス療法● 適応病態：非常に幅広い疾患に用いられるが，リウマチ膠原病領● 適応病態：重篤な臓器病変を有する全身性エリテマトーデス

域では，関節症状，血管炎症状，筋炎症状のコントロールのため（SLE）（☞ p152）や，全身性血管炎症候群（☞ p154）に対すに内服を行うことが多い．

る投与で良好な成績が得られており，これらを中心に汎用されて● 頻 用 製 剤： プ レ ド ニ ゾ ロ ン（PSL）とメチルプレドニゾロン

ドニゾロン®）には 5 mg 錠と 1 mg 錠があり注意を要する．

いる．予定投与の場合もあるが，臓器の虚血の進行防止や全身状態改善のため緊急での投与を行ਸ਼‫ڴ‬ฆ（mPSL）が頻用薬である．プレドニゾロン（プレドニン®，プレ

うこともある．
● 用いる薬剤とその量：ステロイドఇදभரథधઞ৷১

パルス療法とは，通常，メチル
プレドニゾロン（ソル・メドロー
ル®）1,000 mg/日を 3 日間投与することをいう．
点滴静注で行う．
● 具体的な施行例とその間隔：通常

プレドニン ® 5 mg 錠・シート

プレドニゾロン ® 1 mg 錠・シート

3 日間が 1 コース（1 クールともいう）で，病態に応じて反復する．毎週行うこともある．

＊1
メドロール ® 2 mg 錠・シート

86ɪȦɞɁമಬ3‫ٱ‬,glbb64+65

4 mg 錠・シート

ソル・メドロール® 静注用 500 mg

すなわちプレドニゾロン 5 mg とメチルプレドニゾロン 4 mg が同力価と考えられている．

87

0./3-./-00/.8..

● プレドニゾロンとメチルプレドニゾロン（メドロール®）の換算：

ఇදभரథधઞ৷১

力価（薬効）の大まかな比較では，プレドニゾロン：メチルプレ＊1

ドニゾロン＝ 4：5 と理解しておくとよい ．処方変更の際にはこれを参考に投与量の変更が行われる．
● 具体的な投与量：投与は自然な糖質コルチコイドの分泌に沿って

朝 1 回が原則だが，朝昼に分けることもある．症状の寛解のために投与されている場合，症状が夜間・朝に強ければ夕方以降の治療薬投与になる場合もある．
● 飲み忘れたとき：飲み忘れについては，気がついたらすぐに服用५ॸটॖॻ‫ق‬ႇସ॥ঝॳ॥ॖॻ‫ك‬するのが原則である．

副腎から分泌される副腎皮質ホルモンのコルチゾールを合成して用いたところ，関節リウマチ患者に著効したことが歴史的な背景で，
以後広く用いられている．長期投与には副作用が多く， 症状をできるだけ和らげつつ，できるだけ投与量を減らすのが原則である．

● 飲めないとき：内服できない場合には，すぐに医師に相談．急な中断は副腎不全を招く可能性がある．入院して点滴での投与が必要なケースも多い．
● 副作用：易感染性，糖尿病，中心性肥満，脂質異常症，緑内障，

ここでは，使用頻度の高いプレドニゾロン経口薬，メチルプレドニ

骨粗鬆症，精神不安定（不眠，ステロイド精神病），高血圧，無ゾロン経口薬・静注薬を扱う．

腐性骨壊死（☞ p76）などに対して注意深い観察が必要である．

●内服ステロイド●ステロイドパルス療法● 適応病態：非常に幅広い疾患に用いられるが，リウマチ膠原病領● 適応病態：重篤な臓器病変を有する全身性エリテマトーデス

域では，関節症状，血管炎症状，筋炎症状のコントロールのため（SLE）（☞ p152）や，全身性血管炎症候群（☞ p154）に対すに内服を行うことが多い．

る投与で良好な成績が得られており，これらを中心に汎用されて● 頻 用 製 剤： プ レ ド ニ ゾ ロ ン（PSL）とメチルプレドニゾロン

ドニゾロン®）には 5 mg 錠と 1 mg 錠があり注意を要する．

いる．予定投与の場合もあるが，臓器の虚血の進行防止や全身状態改善のため緊急での投与を行ਸ਼‫ڴ‬ฆ（mPSL）が頻用薬である．プレドニゾロン（プレドニン®，プレ

うこともある．
● 用いる薬剤とその量：ステロイドఇදभரథधઞ৷১

パルス療法とは，通常，メチル
プレドニゾロン（ソル・メドロー
ル®）1,000 mg/日を 3 日間投与することをいう．
点滴静注で行う．
● 具体的な施行例とその間隔：通常

プレドニン ® 5 mg 錠・シート

プレドニゾロン ® 1 mg 錠・シート

3 日間が 1 コース（1 クールともいう）で，病態に応じて反復する．毎週行うこともある．

＊1
メドロール ® 2 mg 錠・シート

86ɪȦɞɁമಬ3‫ٱ‬,glbb64+65

4 mg 錠・シート

ソル・メドロール® 静注用 500 mg

すなわちプレドニゾロン 5 mg とメチルプレドニゾロン 4 mg が同力価と考えられている．

87

0./3-./-00/.8..

● 副作用：大量投与のため，高血糖，大量ステロイドによる凝固能

阻害することで薬効を発揮するといわれており，葉酸欠乏により亢進に起因する血栓症などが発症する可能性があり，予防目的で胃腸障害，口内炎，肝障害などが生じることがある．それを防ぐ

ヘパリンを併用することがある．また長期的には無腐性骨壊死（☞p76）の発症頻度の上昇などにも注意が必要である．

ためにフォリアミン®（葉酸）の内服を併用する（☞ p108）．
● 注意すべき副作用：投与で最も問題となるのは骨髄抑制に伴う血球減少と薬剤性肺炎（☞ p65）である．定期的な採血と，発熱，ඊႵ೪਑ఇ‫؞‬ඊႵ೪਑ਙಿজक़ঐॳఇ

呼吸器症状（咳嗽，息切れ，低酸素血症など）に注意する．

●リウマトレックス®/ メトレート®/ メソトレキセート®（メトト●パール 19 口内炎とメトトレキサート（MTX）
MTX 投与中の高齢者が，口内炎を訴えたら，歯科受診でなく採血を．

レキサート：MTX）● 適応病態：関節リウマチ（☞ p150）に対する標準的治療薬として最も使用されており，その他の膠原病にも使用されることがある（ メソトレキセート® 2.5 mg 錠

は安価だが関節リウマチには未承認）．

● 中止すべき状況：息切れ，咳嗽，発熱などに注意する．薬剤性の間質性肺炎，重度な骨髄抑制が疑われる場合には中止する．
● 使いにくい背景疾患：高齢者，肝障害，腎機能障害，間質性肺炎を有する者などでは慎重投与が必要である．

● 具体的な内服例：内服は週 1 回（1〜2 日）となる．連日内服しないよう細心の注意を払う．
● フォリアミン® の併用について：メトトレキサートは葉酸代謝を● 飲み忘れたとき：内服の間隔が狭まるのは問題なので，ばして次回から内服する

もしくは

1 回飛

気づいた当日から内服再開

して，以降はその曜日に内服を変更する の 2 通りが考えられる．
くれぐれも，不足分を補おうとして毎日内服を続けるのは避けること．
● 飲めないとき：内服が不可能な場合には，短期的には中止して問題はない（継続して内服できない場合，食欲不振などで食事摂取が困難な場合には，早めに受診を勧める）．
®

リウマトレックス 2 mg カプセル・シート

エンドキサン® パルス（次項参照）でも同等の効果があり，副作用がより少ないとの報告が得られているため，内服の適応範囲は狭とほぼ同様であり，骨髄抑制などに注意が必要である．
メトレート® 2 mg 錠・シート

メソトレキセート® 2.5 mg 錠ఇදभரథधઞ৷১

くなっている．適応，長期的な副作用などはエンドキサン® パルスਸ਼‫ڴ‬ฆ●エンドキサン®（シクロホスファミド：CYC，CPA）内服

エンドキサン® 錠・シート®
メトトレキサート「タナベ」
2 mg 錠・シート

88ɪȦɞɁമಬ3‫ٱ‬,glbb66+67

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0./3-./-00/.8..

● 副作用：大量投与のため，高血糖，大量ステロイドによる凝固能

阻害することで薬効を発揮するといわれており，葉酸欠乏により亢進に起因する血栓症などが発症する可能性があり，予防目的で胃腸障害，口内炎，肝障害などが生じることがある．それを防ぐ

ヘパリンを併用することがある．また長期的には無腐性骨壊死（☞p76）の発症頻度の上昇などにも注意が必要である．

ためにフォリアミン®（葉酸）の内服を併用する（☞ p108）．
● 注意すべき副作用：投与で最も問題となるのは骨髄抑制に伴う血球減少と薬剤性肺炎（☞ p65）である．定期的な採血と，発熱，ඊႵ೪਑ఇ‫؞‬ඊႵ೪਑ਙಿজक़ঐॳఇ

呼吸器症状（咳嗽，息切れ，低酸素血症など）に注意する．

●リウマトレックス®/ メトレート®/ メソトレキセート®（メトト●パール 19 口内炎とメトトレキサート（MTX）
MTX 投与中の高齢者が，口内炎を訴えたら，歯科受診でなく採血を．

レキサート：MTX）● 適応病態：関節リウマチ（☞ p150）に対する標準的治療薬として最も使用されており，その他の膠原病にも使用されることがある（ メソトレキセート® 2.5 mg 錠

は安価だが関節リウマチには未承認）．

● 中止すべき状況：息切れ，咳嗽，発熱などに注意する．薬剤性の間質性肺炎，重度な骨髄抑制が疑われる場合には中止する．
● 使いにくい背景疾患：高齢者，肝障害，腎機能障害，間質性肺炎を有する者などでは慎重投与が必要である．

● 具体的な内服例：内服は週 1 回（1〜2 日）となる．連日内服しないよう細心の注意を払う．
● フォリアミン® の併用について：メトトレキサートは葉酸代謝を● 飲み忘れたとき：内服の間隔が狭まるのは問題なので，ばして次回から内服する

もしくは

1 回飛

気づいた当日から内服再開

して，以降はその曜日に内服を変更する の 2 通りが考えられる．
くれぐれも，不足分を補おうとして毎日内服を続けるのは避けること．
● 飲めないとき：内服が不可能な場合には，短期的には中止して問題はない（継続して内服できない場合，食欲不振などで食事摂取が困難な場合には，早めに受診を勧める）．
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リウマトレックス 2 mg カプセル・シート

エンドキサン® パルス（次項参照）でも同等の効果があり，副作用がより少ないとの報告が得られているため，内服の適応範囲は狭とほぼ同様であり，骨髄抑制などに注意が必要である．
メトレート® 2 mg 錠・シート

メソトレキセート® 2.5 mg 錠ఇදभரథधઞ৷১

くなっている．適応，長期的な副作用などはエンドキサン® パルスਸ਼‫ڴ‬ฆ●エンドキサン®（シクロホスファミド：CYC，CPA）内服

エンドキサン® 錠・シート®
メトトレキサート「タナベ」
2 mg 錠・シート

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