別紙1

現況報告書様式（平成29年4月1日現在）

Ii. 法人基本惜報4)法人番号
9040005004331

切冨字蝶野848置地10047-446-9393

2無(14)法人のメ ルアドしス
Ikamagaya@cyoujyunosato.,
平成10年3月2日ー[2. 当該会酎年度の初日における評絹員の状況
1(1)肝絹員の匹(3-1)評議員の氏名

ll9(3-2)評議員の職業

押b}; 裕介
1社会!Iii祉法人元瓦1叩Iレーフ堪印g神成裕
社会福祉法人元気村グルーノ云長
苅安違男
胴霞岡郎正次
ツ蘊厄i
田中時腿
！熙霞
山寄完子
無耀
佐省住
尊門字fl Ill務展
わ細恒子
社会llil祉法人柏井1/il祉会園長
IIJ木匹忠llll匹長細迫町
特笠1地殴Q北村宰註
l111層置久保田郎介讀支這 門員
高椙兒子無薗渭弘無霰
提弘冥無園
小室姐
1/Jt'l,llfも神成文裕

n医師

17 1(3·6)評Ill贋釘員の蒻蘭等叫躙（円l

血員の叫(3-4)評議員の所(3-5) 他の社会福祉法人の評 (3-7)前会計年度における評＂か効再獣渾議員・役員・職員 と の兼務状況 議員会への出席回数
状況[<3-3)評議員の任期
I

H27.12.8]�IH29.J,3l

I

H27.12.81�iH7.9.3.31

Im記2無H27.12.81�1H29.3.J"I

2無H27.l2.81�iH29,3,3).

2無コ

I H27.12,BI�IH29.3.31
I

2無H27.12.81�iH29.3.31

I

H27.l2.81�iH29.3、31I

H27.l2.81�iH29.3,31I

H27.l2.81�1H29.3.31

II

2無2無H27.12.BI�1H29.3.3l

2無2無H:17.12.81�iH29.3.3l

I2無2無H27.12.8I�IH29.3.31

IH27.l2.81�JK29.3.3l

IH2.7.12.BI - tH29.3.31

I2無H27.l2.81- iH29.3.31

I2無2無H27.l 2.B I - I H29.3.31

2,無b2無[3. 当該会計年度の初日における理甲の状況
位渥和歪員(3-1)理事の氏名
神成裕介

神成裕

苅安達男
岡部正次

田中時雄

山奇幸子

佐藤省住

杉田恒子
青木直忠

(3-2)理事の役職

9ぬ理事の現員(3-3)理事長への就任
1
年月日(3-8)理事の任期

L題！學長�iJ含む 。 -i
H28.3.5I - JH30.3.4
3その他理事H28.3.SJ - JH30.3.43その他理事
K28.3.51 - 1H30.343その他理事
H28.3.5」- JH30.3.43その他理事
H28.35 I - I H30.3.43その他理亭
H28.3.5J - IH30.3.43その他理事
H28.3.5J - JH30.3.43その他理事
H28.3.51 - JHJ0.3.4
3�の他I匿畢
H28.3SI - IH30.3.4(3-1)監事の氏名
渭野吉雄

2一I

II�

一；；；

血,4. 当該会計年度の初日Iおける監事の状況
血監事の定員＝III
IIIll,'ill飢鴎(3-21①監事の鵬閾(3-4)監事の任期

石井益美

Is. 前会計年度・当会ft年度における会酎監査人の状況

1有が蕪1H2.7.12.BI - IH29.3.31

I

翌コ一＝!:コ�

ユ1有吾

2無2" 無一2無20 02が無2無,...,

2無＝

一-··

2無2無2n2無4555・ニ4墾

55I===::I--...

55＇ ＝

55

一- �11!? ＝ニ;:;

，2福=:

-

1....i;:z.無2,'7iil

2無(3-4)理事の (3-5)理事選任の評議
1(3-6)理事の職業
1
常勤・非常勤員会議決年月日(3-9)理事要件の区分別該当状況

55I゜

5---o-LJ

1且」 C
145,000匹熙

91(3-12)埋事全属の報酬等の紀訊仔lll

3-1
1 ( と 0 )各等埋事 親族 特殊関係にある(3-11)理事報酬等の支給形態

I� 日 2'}日円勁l
3月4曰l社会嘔祉注人=t.l�グルーフ理厨長
4いずれも支給なし
1有1社会福祉事業の経宮に関する識見を有する者
2非常勤I
平成27年3月4日1社会褐祉沼人元気村グループ会豆→1
14いずれも支給なし
有
1社会I昌祉事減の経霊Iヨりする紐見を凋する者
平成ll年3月4B1無霜
2非常勤I
2無1'2埋事報酬のみ支結
i社会濯祉事纏叫叉宮にOIi�る紐見を有する者�
平成27年3月4日lーツ矢ill!店
2非常勤 I
2理手報酬のみ支給
2煕
2零皇区場における鳩祉にIWIする実JIIに通じている者
I
平成27年3月4日l煕直2非常勤
2無2理事報酬のみ支給
2事業区域における福祉に関する実情に通じている者
平成27年3月4日l焦嘘
2非常勤［
2無2理事報酬のみ支給
2-事業区域における福祉に関する実渭に通じている者
2非常勤 I
平成27年3月4日IW門学校l11務R
2無12理事報酬のみ支給
n 社会福祉寧鍋'/JJt'.t宮に関ず勾凰見を碍する者一
平成27年3月481社会福祉法人旧井濁祉会園E
2r非常勤 I2無12理零報酬のみ支給
1社会瀑祉事鑽(J)経宮に1111可るIll見を有する者
平成27年3月4日l脆設畏
2非常動I2無3職員給与のみ支給
3施設の官埋哲辛^芦..

21(3·6)監事全員の直啄磯暉（円） 1

拉(3·2)⑦監寧©所轄庁からの胃就膿状況(J.S)監事聾件の区分別該当状況

5．．
....

一一
一(3-7)理事の所轄庁からの再戟識状況3-13)前会
計年度における理事会への出虐厄1勁
2無42無2
2無32無42無42無2無2無2無�444

別紙 1

現況報告書様式 (平 成 29年 4月 1日 現在 )(1‑1)前 会計年度の会計監査人の氏名 (監 査法人の場合は監査法 人名 )1翻匡(2‑1)当 会 計年度の会計監査人の氏名 (監 査法人の場合

007(1)評 議員会ごとの評議員会開催年月 日

平 成 28年 5月 27日(2)評議 員会ごとの評議員・理事・監事
会計監査 人別の出席者数1262(3)評 議員会ごとの決 議事項

平成 27年 度 (第 19期 )事 業報告につして0 平成 27年 度 (第 19期 )決 算報告につして賞与資金の借入金につしてかしわ翔裕園事業譲渡につして平 成 28年 6月 14日

1272

0 定款変更について施設長選任につして運営婦 程の一部 改定について
いちかわ翔裕 国に係る防犯カメラ設置につしてESCO契 約締結につして(仮弥)鎌 ケ谷翔裕 園シヨートステイサービス別館建築に係 る基本 設計契約につして平 成 28年 10月 31日

15820

平 成 29年 1月 7日14820 評議員選任解任委員会運営細貝Jに つして定款変更につして育児・介護休業等に関する規則の一部改定について役員選任につして三及び就業テ見T三 及び給与規程の一部改定につして経理規智

平成 29年 3月 21日

142平成 29年 3月 21日

14820平 成 29年 3月 21日

14820 最 終 補 正 予 算 (案 )に つして平 成 29年 度 (第 21期 )事 業 計 画 (累 )に つして平 成 29年 度 (第 21期 )収 支 予 算 (案 )に ついて]会 の状況(2)理 事会ごとの理事・監亭(1)理 事会ごとの理事会
開催年月 日別 の出 席 者 数

平 成 28年 5月 27日

6(3)理 事会ごとの決議事項

平成 27年 度 (第 19期 )事 業報告について
2 平成 27年 度 (第 19期 )決 算報告につして賞与資金例肯入金につしてかしわ翔裕園事業譲渡につして平 成 28年 6月 14日

7

2 定款変更につして施設長選任につして平 成 28年 10月 31日

82

運営規鷹リ ー部改定について
いちかわ翔裕園に係る防ぢ
Bカ メう設置について
ESCO契 約締結につしてて(仮 称)2兼ケ谷翔裕 園ショートステイサービス別館建築に係 る基本設計契約につし定款変更につして
平成 29年 1月 フ日

2 評議員選任解任委員会運 営細則について育児・介護休業等に関する規則の一部改定につして平 成 29年 3月 21日

2

ヽて査法人名 )̀鑑(2‑2)当 会計年度の会計監査人の監
査報酬額 (円 )別紙 1

現況報告書様式 (平 成 29年 4月 1日 現在 )平 成 29年 3月 21日

2平 成 29年 3月 21日

平 成 29年 度 (第 21期 )事 業 計 画 (案 )に つして平 成 29年 度 (第 21期 )収 支 予 算 (案 )に つして2 経理テ
見程及び就業規程及ひ給与規智
この一部改定について最終補正予算 (案 )に つして89(1)監 事監査を実施し溜監事の氏名

満野 音 歴(2)監 査報告により求められた改善すべき事項

特になし(3)監 査報告により求められた改善すべき事項に対する対応

10.前 会計年度の会計監査の状況(1)会 計監査人による会計監査報告における意見の区分(2)会 計監査人による監査報告書

11

引犬う
兄1

①‑3季 柔類型コード
分類①‑4実 施事業名称②事業所の名称灯リ∪ Ⅲ未 ″(′① ‑1拠 点区分 コード分類③事業所 の所在地

土地の保有①i2拠 点
区分名称】
犬,兄イ 大規模修繕(ア)建 設 年 月 日(ア)‑1修 繕年月 日)自 己資金額 (円 )(ウ)補 助金額 (円 )ア,‑2修 悟年月 日くrク 画日ヽ

(ア,‑3修 繕年月 日 (/,‑4修 繕年月 日(イrl回 日ヽ

②事業所単位での定員)建 設 買 合 計 額 (円 )ウ 延転

rn同 日ヽ

(工)倍 入金額 (円 )(オフ
つ ‑5修 繕年月 日〔でヽ同日】

r4同 日う(イ面積)修 繕買合計額 (円 )J畠 写東望予848替 地 10

7ノ3自 己所 有

3目 己所 有平 成 12年 4月 1日

002120401

老人 短 刃lttP'「 事 業 (短 刑 人 所 生 活 介 護 ,7ノJ畠 宇粟野 848替 地 104010,137

80

1,022

0ートステイ,一 ヒス
lJT合 園シヨ
疎ケ谷デア建設買イ大騨
経平 成 12年 4月 1日

001 鎌 ヶ谷

0
老 人 テイサーヒス事 業 (地域 留｀
看 型迫 肋 介 護 ,02120203
001 鎌ヶ谷③年間 (4月 〜3月)利 用者延 ぺ総徴/年 】

半 厩 11年 4ナ

ア建設買

001 鎌 塔001 錬 ヶ谷

◎事業所単位での事業 開始年月 日

̀人ア 建設 受

001 錬 ヶ谷

建物の保有
オ
犬況I

千葉 県

q買
ア建互

つか声
̲ケ アセンター哭やかなlHi

胆 町 ■ 22‑27

半 厩 24年 10月 ユロ

イ大規模修繕

01039202
13,944001 鎌 塔0
垂買 老 人 ホーム002 行 徳

行 徳 ケアツⅨ チ】
l裕 園

未 広 1」 日 卜 48

半 成 16年 10月 1日

5018′

01810035′

3480ア建 設 資イ大綿瞑修ヤI吾02120201
002 行 徳考 人 テイサ ーヒス季 柔(道 Pオ 丁ド護'ア建設買特 別 憂 護 老 人 ホームいちかわ翔 裕 園
3目 己所 有 3日 己所 石

003 いちかわ

001030202004 ふなlまし平 成 25年 3月 1日

千葉県―ム (介護 福 7止 サーヒス)
イ、将 】J蚕 護 老 人′I船

一ム ふ刺 よし列JT合 園￢ヽ精別査 護 老人′

泄 町 4」 日 19替 30号

半 厩 27年 10月 1日

ア建設買
イ大規模修絡02120401
2,939004 ふな(まし0′なはし,lJ裕 園訪間アド護センター
3日 己 P九 石J、004]、

なばし

旭 町 4J日 19替 30号

半 脱 28年 4月 1日

401,959

建 設置

イ大テ
見模修繕

02120101
19,579005 かしわ0(公益 ,居 号 介 護 支 援 事 業

005 かしわ千葉 県ア建設買I柏:

雨 逆 斉 4」 日 9昔4

かしわチ
JJ裕 園居宅す
1護 セン,―
半 厩 Z8f12月 1日

別紙 1

現況報告書様式 (平 成 29年 4月 1日 現在 )イ大騨繕20201

老 人 テ イサ ーヒス季 棄(〕がしわデ
JJT合 園テイサーヒス

色Pオ ケド護 ,｀しわ005

2民 田からの員 E等 12民 間から )ロイ
営等

半 厩 28年 8月 1日

Z長 岡からの員借毎 12民 間からの質借 等

平 成 28年 2月 1日(ア2′954,〕06321101
005 かしわ千粟 県
ア選 風貿買I柏(公益 ,有 料 老 人 ホームを経 営 する亭 葉
雨 逆 丼 4J日 9替4i

459.538011① ‑1拠 点①‑2拠 点区分コード①‑3事 業類聖ヨー ‐① 4実 施事業名称
ト
分類②事業所の名称③事業所の所在地

土地の保有

位 での定 員

日

区分名称

分類

建設資
イ 大規模修繕(ア)建 設 年 月 日(イ)自 己資金額 (円)(ウ)補 助金額 (円(ア)‑1修 繕年月日(ア,‑2修 繕年月日(ア)‑3修 繕年月 日(1回 目】(2回 目))(3回 目う(工)倍 入金窪貫 (円 )(オ)建 設 資 合 計 額 (円 )(ア)‑4修 繕年月 日(ア)‑5修 繕 年 月 日(4回 目う延 ぺ床面積(イ(5回 日 〕)修 繕買合計額 (円)11,前 会計年度 における事業等の概要 ― (3)収益事業(1)‑3事 業 類 翌 ]―ド分類
① ‑1拠 点O‑2拠 点区分∃―ド分類①‑4実 施事業名称②事業所の名称③事業所の所在地

建物の保有◎事業所単位での事業開 ②事業所単
始年月 日

月 )不 J用 者 延ぺ総区分名称)建 設 年 月 日

ア 建設質(アイ 大規模修繕(ア )‑1修繕年月日(1回 目う(イ)自 己資金額 (円 )(ア ,‑2修 絡年月日
(2回 目 )(ウ)補 助金額 (円 )(ア)‑3修(3回 日

11.前 会計年度 における事業等の概要 ― (4Ⅲ 備考

再掲 )①取組類型コード分類(1)社 会福祉充 実残額の総額 (円 )(2)社 会福 祉充実計画における計画額 (計 画期 間中の総額 )見模事業 )(円 )①社会福祉事業又は公益事業 (社 会福 祉事業に類する小メ②地域 公益事業 (円 )◎公益事業 (円 )④合計額 (① +② +◎ )(円 )(3)社 会福祉充実残額の前年度の投資実イ
貫額①社会福祉事業又は公益事業 (社 会福祉事業 に類する小規模事業 )(円 )②地域公益事業 (円 )③公益事業 (円 )④合計額 (① +② +③ )(円 )(4)社 会福祉充実計画の実施期間

剛犬況ノ｀(1)積 極的な情報ム表への取組①任意事項の公表の有無
②事業報告
④財産目録
◎事業計画書〇第三者評価結果②苦情処理結果②監事監査結果
ヽす属明細書○‖(2)前 会計年度の報酬・補助金等の公資の状況①事業運営に係る公費 (円 )②施設・設備に係る公費 (円 )③国庫補助金等特別積立金取崩累計額 (円①実施者の区分②実施者の氏名 (法 人の場合は法人名③業務内容④費用 [年 額](円 ))①所轄庁から求められた改善事項②実施した改書内容

15.そ の他

3該 当 なし
1有2熙19,250′ 00C)

0000)

繕年月 日(工)借 入金額 (円)(ア )‑4修 繕年月 日(4回 日う(オ)建 設 賞 合 計 額 (円(ア)‑5修(5回 日〕)

ウ 延 へ床面積

̲=年 月日イ(イ)修 繕貴合計額 (円 )

現況報告書様式 (平 成29年 4月 1日 現在)

別紙 1