基 安 労 発 o127第 2号
平 成 2 6年 1月 2713

都道府県労働局労働基準部長

殿

厚生労働省労働基準局安全衛生部労働衛生課長(契印省略)「受動喫煙防止対策助成金の申請に係る必要書類の作成要領について J の一部改正について受動喫煙防止対策助成金の交付を受けようとする事業主が提出する申誇書の様式
等必要書類については、平成 23年 9月 16日付け厚生労働省発基安 0916第 1号厚生労働事務次官通達「受動喫煙防止対策助成金の支給について J(以下「支給通達」としサ。)
及び向日付け基発 0916第 6号厚生労働省労働基準局長通達「受動喫煙防止対策助成金の支給の実施について J (以下「支給実施通達」とし寸。)により定められており、申請に当たって必要となる具体的な書類の作成要領については、平成 24年11月 19日付け
基安労発 1119第 1号厚生労働省労働基準局安全衛生部労働衛生課長通達「受動喫煙防止対策助成金の申請に係る必要書類の作成要領について J(以下「書類作成要領通達」という 0) により定められているところである。
今般、書類作成要領通達を下記のとおり改正したので、了知の上、引き続きその実施に遺漏なきを期されたい。

記
書類作成要領通達のJjlJt
森、別紙 11及びJjJ
I紙 13を 別 紙 の と お り 改 め 、 別 紙 5の 次にJj
J
I紙 5‑ 2を追加し、Jj
J
I
紙13の次にJjJ
I
紙14を追加する。

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(別紙)
受動喫煙防止対策助成金の申請に係る必要書類の作成要領※

この作成要領において、「交付袈綱」と l士、「受動喫煙防止対策助成金交付要綱(平成 25年
5月 1
6 日付け厚生労働省発碁安 0516第 2号厚生労働事務次官通達の別添)Jをし寸。また、6日付け基発 0516第「交付要領」とは、「受動喫煙防止対策助成金交付要領(平成 25年 5月 15号厚生労働省労働基準局長通達の別添)Jをしづ。

第 1 助成金の交付申請「受動喫煙防止対策助成金交付申請書 J (交付要綱様式第 1号)、「受動喫煙防止対策に係る事業計画 J(交付要綱様式第 1号別添)のほか、交付要領第 5の 1の (1)②に記載されている書類の添付が必要ですので、以下の 1から 11 を参考に必要書類を作成してください。
申請の際には、添付書類も含めて 2部提出してください。なお、 1部は申請事業主の控えとして受付印を押印の上返却します。

l. r
受動喫煙防止対策助成金交付申請書 J (交付要綱様式第 1号)
別 紙 1の記載例を参考に作成してください。記載内容は、添付書類の内容と蹴断を生じることがないよう留意してください。

2. r
受動喫煙防止対策に係る事業計画 J (交付要綱様弐第 1号別添)
別 紙 2の記載例を参考に作成してください。

3. r
第 3に規定する不交付要件に該当しない旨の書類 J(交付要領第 5の 1の (1)②ア)
別 紙 3の記載例を参考に作成してください。

4. r
労働保険関係成立屈の写し又は直近の労働保険概算保険料申告書の写し j(交付要領第 5の 1の(1)②イ)どちらか一方を添付してください。なお、労働保険事務組合に労働保険の事務の処理を委託している事業主の方は、労働保険事務組合発行の保険料の領収書の写しを添付してください。
新規に営業を開始する事業場で労働保険関係が未成立の場合は、交付要領第 3不交付要件(1)に該当するため、交付申請を行うことができません。

5目「中小企業事業主であることを確認するための書類 J(交付要領第 5の 1の (1)②ウ)資本金又は労働者数が交付要領の第 2の(1)に示す中小企業事業主の要件に該当することを示す書類を提出してください。ただし、前記 4. の「労働保険関係成立届の写し又は置近の労働保険概算保険料申告書の写し」により中小企業事:l)1の書類を提出する必要はありま
業主の要件に該当することが明らかな場合は、 Jせん(申請事業主と受動喫煙防止対策を実施する事業場が別々に労働保険に加入している場合は、申請事業主が加入する「労働保険関係、成立届の写し又は直近の労働保険概算保険料申告書の写し」も提出する必要があります)。
また、申請者が複数の業種を営んでいる場合、主たる事業の業種を判断した根拠資料(業種ごとの事業場数、労働者数、売上高等がわかる資料)を提出してください。
参考:交付要領の第 2の(1)に示す中小企業事業主の要件②資本金の規模業種①常時雇用する労働者の数

卸売業

100人以下

1億円以下

小売業

50人以下

5，000万円以下

サービス業

100人以下5，000万円以下

上記に該当しない業種

300人以下

3億円以下

￨6. r
喫煙室の設置等をしようとする場所の工事前の写真(申請日から 3か月以内に撮影したもの)J (交付要領第 5の 1の(1)②エ)
喫煙室を設置等しようとする場所全体を収めた写真に加え、換気扇等を設置する予定の箇所及び電気工事等を施工する予定の箇所について撮影した写真を提出してください。また、写真には可能な限り撮影日も記載してください。
デジタルカメラを使用して撮影した写真等について、複数の写真を A 4用紙等に配置して印刷する場合は、工事予定場所の施工前の状況が明瞭に確認で、きるよう、解像度、印刷方法等を設定の上、印刷してください。
7.r
設置等しようとする喫煙室の場所、仕様、換気扇等の設備、利用可能な人数、その他助成事業の詳細を確認できる資料 J (交付要領第 5の 1の(1)②オ)(1) r
設置等しようとする喫煙室の場所、仕様」について助成金の交付対象となる事業場内の設計図(平面図)を添付し、設計図には、換気扇等の設備を配置する箇所、電気工事、配管工事等を施工する笛所及び喫煙室の喫煙区画内部への空気の流入が想定される箇所について記載してください。また、必要に応じ拡大した図面等を添付し、設置等する喫煙室. により提出する写真についの仕様を明確にしてください。さらに、前記 6て、写真の撮影場所を起点として撮影した方向に向かう矢印を記してください。また、喫煙室の出入口の立面図を添付してください。
(2) [換気扇等の設備」について

受動喫煙防止対策に資する設備として設置する予定の換気扇等について、仕様書、取扱説明書等から受動喫煙防止対策に関係する性能(1時間当たりの処理風量、集じん効率等)を示す部分の写しを添付してください。

(3) [利用可能な人数j について座席等を設ける場合は、(1)で示した設計図においても明記してください。
なお、「受動喫煙防止対策に係る事業計画 J (交付要綱様式第 1号別添)で記載した内容と阻離を生じないよう留意してください。
(4) [その他助成事業の詳細を確認できる資料」について(1) か ら (3)までのほかに、喫煙室に整備する機械装置、設備、備品の仕様が分かる資料を添付してください。また、喫煙室の設置において、壁紙、床材等の建材を使用する場合は、その仕様が分かる資料も添付してくださし、。

8. [(2) の要件を満たして設計されていることが確認、できる資料 J (交付要領第5の lの(1)②カ)
別紙 4の記載例を参考に、交付要領第 5の 1の (2)で定める「喫煙室の入口において、喫煙室内に向かう風速が 0.2(m/s)以上となるよう設計されていること。」の要件について、換気装置の性能、喫煙室出入口の面積、空気清浄装置の集じん効率、処理風量等から判断して要件を満たすことを確認できる資料を作成し、添付してください。
なお、本助成金の交付要件を満たすための方法は、厚生労働省の委託事業である「受動喫煙防止対策に係る相談支援事業」の電話相談窓口(電話番号・050‑3537‑0777、相談無料)で相談することができます。
9. [事業場の室内及びこれに準ずる環境において、喫煙室以外においては喫煙を禁止する旨を説明する書類 J (交付要領第 5の 1の (1)②キ)
別紙 5の記載伊jを参考に記載してください。

10. [喫煙室の設置等に係る施工業者からの見積書の写し J (交付要領第 5の lの(1)②ク)について見積書は、作成目、施工業者、助成金申請事業主(工事の依頼者)が明記されており、使用する建材の規格や数量、設置する機器の型式や台数等が確認できるものを提出してください。なお、前記 7目(1)で提出する設計図の内容と照合することができるよう留意してください。
11. [その他都道府県労働局長が必要と認める書類J (交付要領第 5の 1の(1)②，}ケ)について別紙 5‑2の記載例を参考に、助成金振込先申請書を提出してください。そのほか、受動喫煙防止対策に関する事業計画を個別に審査する上で必要なものとして都道府県労働局長から指示があった場合に添付してください。
例えば、建物の一部区画を賃借して営業している事業場について交付決定を受けようとする場合、工事の施工について貸主等施設管理者の承諾を受けている旨の書類を添付する必要があります。
第 2 交付申請の取下げ
別紙 6の記載例を参考に申出書を作成し、 2部提出してくだ、さい。なお、 1部は申請事業主の控えとして受付印を押印の上返却します。
第 3 変更の承認申請①別紙 7の記載例を参考に作成した交付要綱様式第 4号「受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更承認、申請書」②「受動喫煙防止対策助成金交付決定通知書 J (以下「交付決定通知書」という。)の写し③既に交付決定を受けた事業の内容の変更について都道府県労働局長の承認を受けているものがある場合にあっては、「受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更承認、通知書 J (以下、「変更承認通知書」としサ ol の写しを 2部ずつ提出してください。なお、 1部は申請事業主の控えとして受付印を押印の上返却します。
第 4 中止(廃止)承認申請書
別紙 8及び 9の記載例を参考に交付要綱様式 7号「受動喫煙防止対策助成金事業中止(廃止)承認申請書」を作成し、交付決定通知書の写しと併せて 2部ずつ提出してください。なお、 l部は申請事業主の控えとして受付印を押印の上返却します。
第 5 事業実績報告
交付要綱様式第 9号「受動喫煙防止対策助成金事業実績報告書」及びその別添「受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書兼助成金振込先申請書」のほか、交付要領第 5の 2の(1)②に定める書類について、以下の 1から 8に留意の上、必要書類を作成してください。
申請の際には、添付書類も含めて 2部提出してください。なお、 1部は申請事業主の控えとして受付印を押印の上返却します。

1. 1
受動喫煙防止対策助成金事業実績報告書 J (交付要綱様式第 9号)
別紙 10の記載例を参考に作成してください。記載内容は、添付資料と組曲苦を生じることがないよう留意してくださいカ
2目「受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書兼助成金振込先申請書 J (交付要綱様式第 9号)3
JI添)
別紙 11の記載例を参考に作成してください。 (2) 助成金振込先について、交付申請時に提出した情報から変更がない場合は、「口座番号」欄に「交付申請時と変更なし」と記載してください。
3. r
交付決定通知書の写し J (交付要領第 5の 2の (1)②ア)及び「交付決定内容の変更を受けた場合は、変更承認通知書の写し J (交付要領第 5の 2の(1)②イ)
都道府県労働局長が通知した交付決定通知書の写しと、交付決定内容の変更の承認を受けた場合はその全ての変更承認通知書の写しを添付してください。

4. r
受動喫煙防止対策に係る事業の請求書又は領収書及び当該経費に係る内訳の写し J (交付要領第 5の 2の(1)②ウ)(1) r
請求書又は領収書」について当該請求書又は領収書の作成目、施工業者及び助成金申誇事業主(工事の依頼者)が記載されていることが必要となります。なお、請求書により事業実績報告を行う場合は、助成金交付後 1か月以内に、別途施工業者からの領収書の写しを都道府県労働局長に提出する必要があります。
(2) r内訳」について助成金の対象となる機器、建材、備品等について規格、数量及び価格が品目ごとに確認できるものであることが必要です。なお、請求書又は領収書にこれらの内訳が詳細に記載されている場合は、内訳として別に添付する必要はありません。
5. r
設置等をした喫煙室の場所、仕様、換気扇等の設備、その他実施した受動喫煙を防止するための設備、備品等の詳細を確認できる写真 J (交付要領第 5の 2の(1)②エ)以下の(1)及び(2)により、任意の様式にて工事を終了した直後に撮影した写真を添付してくだ、さい。また、写真には可能な限り撮影日も記載してくださ
デジタルカメラを使用して撮影した写真等について、複数の写真を A4用紙等に配置しで印刷する場合は、工事の施工内容が明僚に確認できるよう、解像度、印刷方法等を設定の上、印刷してください。
設置等をした喫煙室の場所、仕様」の写真について(1) r
喫煙室を設置等した場所について、喫煙可能な区画の外から撮影した概観

の写真のほか、喫煙可能な区間内部の全体像が把握できる写真を添付してくだ、さい。
(2) r
換気扇等の設備、その他実施した受動喫煙を防止するための設備、備品等の詳締 J の写真について
換気扇等の受動喫煙防止対策に関係する設備、備品等が実際に設置されたことのほか、関係する工事が全て施工されたことを確認できる写真を添付してください。
6. r
交付決定を受けた内容と実際に実施した事業が相違ないことを説明する書類」(交付要領第 5の 2の(1)②オ)2の記載例を参考に作成してください。
別紙 1

7. r
実施した受動喫煙を防止するための措置が、第 5の 1の (2)の要件を満たしていることを確認できる書類 J (交付要領第 5の 2の(1)②カ)別紙 1
3 の測定記録表の伊jを参考に喫煙室出入口において喫煙室内に向かう風速(平均値)を測定し、その結果について記録した書類を添付してください。
なお、厚生労働省の委託事業で、浮遊粉じん濃度及び風速を測定するための機器としてデジタル粉じん計及び風速計の貸出しを無料で行っていますので、必要に応じて活用してください。
8. r
その他都道府県労働局長が必要と認める書類 J (交付要領第 5の 2の(1)②キ)
助成金の額の決定に関する個別の審査を実施する上で必要なものとして都道府県労働局から指示があった場合に添付してください。

第 6 事業で設置した喫煙室の現状報告
交付要綱第 16 条に基づき、本助成金の適切な運用を確保するために、都道府県労働局長から事業で設置した喫煙室の現状報告を求められた場合、 jjlj紙 1
4 の記載
例を参考に報告書を作成し、提出してください。
その際、前記第 5 5. に掲げた「設置等をした喫煙室の場所、仕様 j などに準じて撮影した写真を適宜添付してください。

(別紙 11)
様式第日号別添

受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書兼助成金振込先申請書¥.
，)
‑‑'‑
よ‑
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、 'J71'<.1'‑‑ 1、白ノy‑.コヂ'‑J'7てノハニ巳 1:::‑'よ1/ζ" /1" "
7'lJ.
T'‑、寸 " 7下事業場の名厚生労働食堂

称5事業の実施判

霞が関庖三~日間

着 工 ， 平 成 2 5年 7月

期間〔受動喫煙同策を実施した事業場(鵬など)の名称を記載してください。

6日

完 了 : 平 成 2 5年 7月 11日
喫煙室の定

喫煙室の面(ぽ) 員

7. 5

積
事業の概要

首6j
庖舗内(客席の偶)に喫煙室を設置

以下の内容について記載してくだ

ヨ天井にシロッコ 77ンを 2箇 所 設 置 し 屋 外 排 気 を 実 施(注1)

(人)

書に記
ききれない場合は欄を広げるカ停
川チー寸て三i!

出入口は、 自 動 的 に 閉 ま る 引 き 戸 を 設 置

受動喫① 「識喫止(麿梅
煙のし舗
罰
室てたのも」
め、金惨のを⑥箇い舘緒特己ま置置主記裳
ぜすの事に保んる
項併安禍せ(所仙てGZ実C出智Z
1入口の置する※ 工 事 施 工 後 の 写 真 は 別 添Oと し て 添

交付決定された内容の変更( ありK陪い~IJ。紙 ìEなど)ノ※ ど ち ら か に Oを付すこと。

・〈なし))

交付決定内容の変更を行った場合の承認日とその文書番号〉①平成年
月日付け交付決定肉容の変更を行った場合は記載「号て〈ださい。書ききれない場合は織を広げ②平成年
月日付けるか、別紙に記載してください。
号助成対象経)助成対車経費(精算[ 交 付 要 綱 様 ー (2額)に記載した額を記載してください。

費(税込)
助成金申請

[交付要附問(明金申語一した額を記載してください。

額(注 2)

1， 5 7 5， 0 0 0 円
787， 0 0 0 円

注 1 受動喫煙防止措置を実施した場所、仕様等の内察を記載すること。また、事業完了後の図面及び写真を添付するとと。
注 2 工事費用の 2分の 1 (千円未満は切捨て)又は 200万円の少ない方の額を記載すること。

¥ι"/ づ1.)I~-^，.ìι畠 1ぷ.>;;"'-..!ノ u「交付申請時 1
こ提出した別紙 5‑2の内容と異なる場合は、詳細 f
記載してくださいl
記載例は別紙 5‑2参照)。
」

J

金融機関等名称

支庖等名称

口座番号
預金種別

普通川.当

ナズゴ

ど ち ら か に Oを付すこと o

口座名義

交付申請時に提出した別紙 5‑2の内容と変更がない場合は、「交付申請時と変更なし」と記載してください。

￨Ollj紙 13)
喫煙室を複数設置した場合は、喫煙室ごとに作成してください。
喫煙室の要件に対する適合状況の確認結果(例)
戸動喫煙防止対策を実施した事業場(醐名な f」
ー・の名称を記載してください。~'"ー"
‑JI
'‑L.
.
‑ "./二7てζ I~~ ト→"

厚生労働食堂霞が関面~(1) 事 業 場 の 名 称

平成 2
5年 7月 16日(火)(2) 測 定 の 実 施 日 時(3) 測 定 場 所

1ι

←
一ー
一一一
←
三
プ喫載
ど寝のし室て喫煙を複T
室
i叡
喜か一
寵L
わL
置か…
】
じ"る花よ
寝う
苦言…にl
ま…
記…
了

庖舗内に設置した喫煙室

ν1
4:0
0 ~

(4) 測 定 時 間

14:30(所属)厚生労働商事株式会社(5) 測 定 実 施 者(氏名)安衛一郎

2. 喫 煙 室 の 概 略 図 ( 主 要 な 設 備 、 測 定 機 器 の 配 置 )喫煙室のふかん図を記載し、主要な設備(換気扇など)、出入り口などの開阿部や測定地点が大まかにわかるように記載してください。
また、測定時!このれんなどを使用した場合は、のれんの概要(大きさ・使い方)を記載してください。

測定項目

測定点の高さ(測定場所)

(床から)
上部

風向・風速
(喫煙室の出入口)

1.8

風向※ i

風速の実測値※ 2iトアイ )非喫煙区域から喫煙室の内側ヘ
その他

0.
27 m/s
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
".
.
".
".
.
.
.
.
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.
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.
.
.
.
̲.
，‑0<.
"

中央部

1.2 m~イア 非そ喫の煙他区(域から喫煙室の内側へ)

0.
32 m/s下部m'γ
ア 非そ喫￠煙他区(域から喫煙室の内側へ )O.6 mlV'，.

O.23 m/s" ， ‑•※ 1 ・当てはまる記号に Oをすること。なお、イの場合は具体的に記述すること。

風向は、スモークテスター、線香等を利用して確認するとと。
※ 2 ・2回以上測定して、その平均値を記載することが望ましい。

(別紙 5‑ 2)
所轄労働局への提出年月臼を記載してください。
受動喫煙防止対策を実施する事業場(庖舗など)の所在する都道府県の労働局長名としてください。

平 成 2 5年 8月 1日

東 京 労 働 局 長 殿

東 京 都 千 代 田 区 霞 が 関 1丁目 2番 2号~\厚生労働商事株式会社
代表取締役

厚労太郎

~(ドH

代表者印を押印してください。

受動喫煙防止対策助成金の振込先について

受動喫煙防止対策助成金の交付の申請を行うに当たり、助成金の振込先を以下のとおり申し出ます。

記「記載された口座に附行います帆正確哨山日い。]
イン告ーネット専業銀行の指定は避けてください。

金融機関等名称

支庖等名称

厚生労働霊行

霞が関支庖

口座番号0000000

預金種別(く野‑ 当座 ) ※ どちらかに Oを付すこと。

フリガナ

コウ
セイ
口ウ
ドウ
シ
ョウγカプシキがイシャ

ゲ
イ tョ
ウ
トリ
シ
マ
リ
ヤウ

コウ
ロウ
如
ウ

ーー‑‑ー，ー『守一司・・・‑‑‑‑‑‑‑】』 句‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
̲.
占】
ー+ー‑‑・叫】‑‑
司
曹司・ー・・・ 同一‑‑‑‑‑ーーーー・岨崎̲.
‑‑・‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
̲.
ー‑‑‑‑‑ー・‑‑‑‑‑‑‑ー+ー
守.
・・・ 】
句
『・・M

口座名義

厚生労働商事株式会社
，
〆'
〆
・a

代表取締役

厚労太郎

(別紙 14)
交付決定通知書の発行を受けた都道府県の労働局長名と平成 30年 12月 5日してください。

所轄労働局への提出年月日を記載してください。

東 京 労 働 局 長 殿

東京都千代田区霞が関 1丁目 2番 2号
厚生労働商事株式会社
代表取締役

/‑¥~I

厚労太郎

'
Fn

代表者印を押印してください。

受動喫煙防止対策関係事業で設置した喫煙室の現状について交付額確定通知事の毘付と番号を記載してください。

平成 25年 1
2月 1日付け 0 0号により受動喫煙防止対策助成金交付額確定通知書を受けた受動喫煙防止対策関係事業で設置した喫煙室について、平成虫年 1
2月 1日現在の状況を以下のとおり報告します。
交付額確定通知書などで指定された報告基準日を記記￨載してください。

(⑧・

1 本事業で取得した財産の処分有)(r有 J の場合、処分した備品等の名称、処分目、売却額および処分した理由を記載)
2 鴨川書類の保存状況(o.
pu 不良)(t，ー‑』

3(⑥ 有 )
5 助成を受けた備品などの喫煙室外相使用(③ 有)

4 喫煙室以外の事業場内の場所での喫煙(r有」の場合、使用した備品の名称、喫煙室外での使用頻度、使用した理由を記載)
1日あたりのおおよその延べ使用人数を記載してください。

6. 現在の喫煙室の状況
別添 Oの写真のとおり。現在、 1日に延べσo人が使用している。