山梨県市町村職員共済組合 御中

記入日『新福祉事業退所

職予属定所

年日

申出人

氏

月日

退職時申出書』

月日【担当者記入欄】
受付日：令和名‐

組合員証記号番号年年月日

担当者氏名：※担当者自ら署名する場合は、押印は不要です

名※申出人自ら署名する場合は、押印は不要です。

（加入者→所属所共済組合事務主管課→共済組合）

退職後における新福祉事業の取扱いについて、下記のとおり申し出ます①退職後の新福祉事業の継続希望内容を記入してください
1．遺族福祉年金制度（継続コース）に加入している場合、引き続き継続加入ができます
退職後の継続内容について、３項目から選択し「☑」を記入してください□すべて継続する□基本コース以外をすべて継続する□すべて脱退する「退職後保険料振替・配当金受け入れ口座登録書」をご提出ください※こどもが加入している制度は退職時に全て脱退となります※配偶者は、遺族福祉年金制度（継続コース） に加入していなければ、継続できません※遺族福祉年金制度（継続コース）に加入していない場合退職時にすべて脱退となります。「退職後保険料振替・配当金受け入れ口座登録書」 の提出は不要です
ただし、健康告知なしで個人扱いの保険に加入することができます

資料希望✓

2．「団体傷害総合補償プラン」・「療養給付プラン」ご加入されている方へ退職時にすべて脱退となります。確認欄に「☑」を記入してください□確認しました■各制度の引受保険会社
遺族福祉年金制度（基本コース・継続コース）、医療保障保険、医療保障保険充実型、重病支援制度、退職後継続制度：明治安田生命保険相互会社
医療保障保険ケガ通院、総合医療保険：明治安田損害保険株式会社
団体傷害総合補償プラン・療養給付プラン：損害保険ジャパン株式会社②退職後に共済組合員資格を有する勤務に関しての希望有無を記入してください□あり

どちらかに✓をお願いします□なし【退職後も組合員資格「あり」の方は以下注意事項を確認し、 「☑」を記入してください】①定年退職後も引き続き共済組合員資格を有する場合は、現職者としての取扱となります。
上記手続き内容は、無効となりますのでご注意ください②給与控除の取り扱いができない所属所は、口座振替費として月額209円（税込）がかかります

注意事項を確認しました ✓【特記事項】

2022 年 4 月 1 ⽇以降始期⽤

ご退職後の⽣活上のリスクを⻑期間補償します︕

一時払退職者傷害保険のご案内（天災補償特約・熱中症補償特約・食中毒補償特約・賠償事故解決に関する特約付賠償責任補償特約付普通傷害保険）

傷害事故
国内外を問わず「急激かつ偶然な外来の事故」によりケガをされた場合、死亡・後遺障害・入院・手術・通院を補償

ケガによる入院・通院を補償

職種級別︓Ａ級

たとえば

地震で避難する際に倒れてきた壁に挟まれ 10 日間入院し、その後 20 日通院した場合
入院保険⾦…⽇額 8,500 円×10 日＝8.5 万円
通院保険⾦…⽇額 3,000 円×20 日＝ 6 万円

日常⽣活において、ご本⼈やご家族が偶然な事故により他⼈を死傷させたり、他⼈の財物を壊してしまったり、日本国内で電⾞等を運⾏不能にさせたりして法律上の損害賠償責任を負った場合

この場合

合計14.5 万円をお支払いします。

たとえば階段を踏み外して骨折した。20 日間手術入院し、その後 30 日通院した場合入院保険⾦…⽇額 8,500 円×20 日＝17 万円
⼿術保険⾦…………………………… 8.5 万円
通院保険⾦…⽇額 3,000 円×30 日＝ 9 万円

賠償
責任

申込型 30Ｇ型に加入の場合他⼈への賠償責任を補償

この場合合計34.5 万円をお支払いします。

各型共通

新型コロナウイルスの感染拡大の影響により、通勤通学電⾞の混雑を避けるために⾃転⾞を使⽤する⼈が増加︕
最近では⾃転⾞事故の加害者側に⾼額な賠償を命じる判決が相次いでいます。

32 都道府県と 2 政令指定都市で⾃転⾞保険への加入を義務あるいは努⼒義務とする条例が制定されています（2021 年 4 月 1 日現在）
★国内示談交渉サービス付

⽇本国内で発⽣したお⽀払対象となる賠償事故については⽰談交渉サービスが利⽤できます。
ただし、相⼿⽅の同意が得られない場合、損害賠償責任の額が保険⾦額を明らかに超える場合、被保険者にご協⼒いただけない場合等は利⽤できません。また、「もらい事故」のように被保さらに険者に損害賠償責任がない場合は、当該サービスの対象外です。

相談は無料です

いつでも相談できる「24 時間健康・医療相談サービス」と「24 時間介護相談サービス」により、確かな安心をご提供します。

賠償責任 ⾃転⾞保険の義務化について

保険期間中、以下２つのサービスが無料でご利⽤いただけます︕

Ⅰ

24 時間健康・医療相談サービス

サービス内容幅広い分野のご相談について、専⽤ダイヤル（通話料無料）でご利⽤いただけます。

① 相談受付日時② 利⽤対象者③ 相談回数④ 相談方法⑤ 相談にあたってご相談の内容

24 時間 365 日
本⼈とご家族（被扶養者）
利⽤回数に制限はありません。年間を通じ何回でもご利⽤いただけます。
お電話での相談となります。
応対者に「明治安田損保 一時払退職者傷害保険の契約者です」とお申し出ください。

（本人・家族の別、性別等をお聞きします。お名前、証券番号等をお聞きすることがあります。）

相談にあたるヘルスアドバイザーは、全員が保健師、看護師、管理栄養⼠等の有資格者です。

Ⅱサービス内容

24 時間介護相談サービス
介護のご相談について、専⽤ダイヤル（通話料無料）でご利⽤いただけます。

① 相談受付日時

24 時間 365 日② 利⽤対象者③ 相談回数④ 相談方法⑤ 相談にあたって本⼈とご家族（被扶養者）
利⽤回数に制限はありません。年間を通じ何回でもご利⽤いただけます。
お電話での相談となります。
応対者に「明治安田損保 一時払退職者傷害保険の契約者です」とお申し出ください。

ご相談の内容※介護サービス事業者のお取次ぎ・ご紹介は、月〜⾦曜⽇ 午前 10 時〜午後 4 時（祝⽇・年末年始を除きます。）となります。

（本人・家族の別、性別等をお聞きします。お名前、証券番号等をお聞きすることがあります。）

介護に関するご相談は、ケアマネジャーや社会福祉⼠が直接ご相談をお受けいたします。

●本サービスは保険期間中、明治安田損害保険（株）の委託先である明治安田ライフプランセンター（株）がご提供します。
●本サービスは、保険証券記載の保険期間中にご利⽤いただけます。なお、サービスは予告なしに変更または中⽌することがあります。
この場合、改定内容および改定⽇をご契約者さまあて通知もしくは公表します。
●本サービスは、明治安田損害保険（株）が提供する保険商品（普通傷害保険）の一部を構成するものではありません。

≪保険期間≫

保険料のお払い込みがあった月の翌月１日から 10 年間です。

≪加入対象≫

保険期間開始日現在、満 15 歳から満 75 歳までの方≪補償内容と保険料＊≫＊この保険には、満期返れい⾦・契約者配当⾦はありません。

職種級別︓Ａ級（無職・教員・事務・販売など）の場合

傷害申込型
一時払保険料
死亡･後遺障害保険⾦
入院保険⾦日額
通院保険⾦日額
手術保険⾦
賠償責任保険⾦

10Ｇ型
10 万円
276.5 万円
4,000 円
1,000 円
2・4 万円
1 億円（A 級︓危険の少ない職業）

20Ｇ型
30Ｇ型
20 万円
30 万円
671.9 万円1,156.0 万円
7,000 円
8,500 円
2,000 円
3,000 円
3.5・7 万円 4.25・8.5 万円
1 億円
1 億円

職種級別︓Ｂ級（農業・⾃動⾞運転手・建設作業者など）の場合

傷害申込型
一時払保険料
死亡･後遺障害保険⾦
入院保険⾦日額
通院保険⾦日額
手術保険⾦
賠償責任保険⾦

10Ｇ型
10 万円
155.0 万円
2,000 円
1,000 円
1・2 万円
1 億円（B 級︓危険の⼤きい職業）

20Ｇ型
20 万円
230.7 万円
6,000 円
2,000 円
3・6 万円
1 億円

30Ｇ型
30 万円
487.6 万円
7,000 円
3,000 円
3.5・7 万円
1 億円

40Ｇ型
40 万円
1,756.9 万円
10,000 円
3,500 円5・10 万円
1 億円
40Ｇ型
40 万円
986.8 万円
8,000 円
3,000 円
4・8 万円
1 億円※補償額は職種級別により異なります。職種級別は、お仕事の内容に応じて決まります。ご退職後もお仕事をされる⽅で、職種級別について不明な場合は、取扱代理店までお問い合わせください。
※保険契約締結後、職業・職務の変更があった場合は、遅滞なく取扱代理店へお申し出ください。
職種級別 A 級⇒職種級別 B 級への変更の場合、保険料の差額について追加保険料のお払い込みが必要となります。
職種級別 B 級⇒職種級別 A 級への変更の場合、保険⾦額・⽇額は変更せず、保険料の差額について返還します。
※2022 年 4 月 1 ⽇以降始期契約⽤の補償内容を記載しております。今後の商品改定により補償内容が変更となる場合がありますので、最新のパンフレットをご確認ください。

≪保険⾦のお支払いについて≫
補償項目
傷害共通

急激かつ偶然な外来の事故によるもの

死亡
保険⾦

傷害により、事故の発⽣の⽇からその⽇を含めて 180 ⽇以内に死亡した場合

後遺障害
保険⾦

傷害により、事故の発⽣の⽇からその⽇を含めて 180 ⽇以内に所定の後遺障害が⽣じた場合

入院保険⾦

傷害により、入院した場合

手術保険⾦

通院保険⾦

賠償責任
保険⾦

お支払いする保険⾦

保険⾦をお支払いできない主な場合

死亡・後遺障害保険⾦額の全額（同一の契約年度に⽣じた事故による傷害に対して既に⽀払った後遺障害保険⾦がある場合は、死亡・後遺障害保険⾦額から既に⽀払った⾦額を控除した残額とします。
）
後遺障害の程度により死亡・後遺障害保険⾦額の 4％〜100％（契約年度ごとに合算し死亡・後遺障害保険⾦額をもって限度とします。
）
１⽇につき、入院保険⾦⽇額（ただし、事故の発⽣の⽇からその⽇を含めて 180 ⽇以内の入院のみ）
入院保険⾦⽇額に⼿術の状況に応じて定める倍率（入院外の⼿術5 倍・入院中の⼿術 10 倍）を乗じた額

次の事由によって⽣じた傷害●保険契約者、被保険者、保険⾦受取人の故意または重⼤な過失●被保険者の⾃殺⾏為、犯罪⾏為または闘争⾏為●被保険者の無免許運転、法令に定める酒気帯び運転または麻薬などを使⽤しての運転中に⽣じた事故●被保険者の脳疾患、疾病または心神喪失●被保険者の妊娠、出産、早産または流産●戦争、外国の武⼒⾏使、⾰命、政権奪取、内乱、武装反乱または暴動（ただし、テロ⾏為を除きます。
）●むちうち症または腰痛等で医学的他覚所⾒（検査等によって認められる異常所⾒）のないもの
次の間に⽣じた事故によって被った傷害●山岳登はん（ピッケル等の登山⽤具を使⽤するもの、ロッククライミング、フリークライミング）やハンググライダー搭乗などの危険な運動中●⾃動⾞等、モーターボートなどの乗⽤具を⽤いて競技等をしている間、または競技場等において競技等に準ずる⽅法・態
様により乗⽤具を使⽤している間保険⾦をお支払いする場合

事故の発⽣の⽇からその⽇を含めて 180
⽇以内に傷害の治療のために所定の⼿術を受けた場合（ただし、１事故につき⼿術１回が限度）
傷害により、通院した場合（通院とは、医師が必要であると認め、病院もしくは診療所に通い、または往診により、治療を受けることをいいます。ただし、治療を伴わない、薬剤、診断書、医療器具等の受領のためのものは含みません。）
次の偶然な事故により、他人にケガをさせたり、他人の財物を壊してしまったり、⽇本国内で電⾞等を運⾏不能にさせたりして法律上の損害賠償責任を負った場合・被保険者である本人が居住する住宅の所有、使⽤、管理に起因する事故
・⽇常⽣活に起因する事故賠償責任部分は、以下の⽅も補償対象となります。
配偶者、本人またはその配偶者の同居の親族、本人またはその配偶者の別居の未婚の子（本 人が未成年もしくは責任無能⼒者、または補償対象となる⽅が責任無能⼒者である場合は、法定の監督義務者 等も 補償対象となる⽅に含みます（未成年または責任無能⼒者に関する事故に限ります。）。
）
なお、続柄は、損害の原因となった事故発⽣時点におけるものをいいます。
また、「未婚」とは、これまでに婚姻歴がないことをいいます。

1 ⽇につき、通院保険⾦⽇額（ただし、事故の発⽣の⽇からその⽇を含めて 180 ⽇以内の通院で、かつ、90 ⽇が限度）

告知義務違反によりご契約が解除された場合など被保険者が被害者に⽀払うべき 次の事由によって⽣じた損害損害賠償⾦、訴訟費⽤、損害の発 ●保険契約者、被保険者の故意⽣または拡⼤を防⽌するために ●戦争、外国の武⼒⾏使、⾰命、政権奪取、要した必要・有益な費⽤等。なお、
内乱、武装反乱または暴動（ただし、テ損害賠償⾦は 1 回の事故につき、ロ⾏為を除きます。
）
保険証券記載の賠償責任保険⾦ ●地震もしくは噴火またはこれらによる額が限度。
津波
次の損害賠償責任を負担することによっ※国内⽰談交渉サービス付て被った損害●被保険者の職務遂⾏に直接起因する賠※他の保険契約または共済契約償責任から保険⾦または共済⾦が⽀ ●同居の親族に対する賠償責任払われた場合には、保険⾦が差 ●預かっていたまたは借りていた他人のし引かれることがあります。な
財物についての賠償責任
お、被保険者またはそのご家族 ●船舶・⾞両などの所有、使⽤または管理が既に同種の保険商品等をごに起因する賠償責任（⾞両には、ゴルフ契約されている場合、補償が重場敷地内におけるゴルフ・カート、身体複することがありますのでご障害者⽤⾞いす・歩⾏補助⾞を含みませ注意ください。
ん。）
告知義務違反によりご契約が解除された
場合など≪ご契約のお申し込み方法について≫①

意思確認⽤紙のご提出同封の意思確認⽤紙をご記入のうえ、所定の提出先へご提出ください。

②

申込書のご提出

申込書に必要事項をご記入のうえ、取扱代理店にご返送ください。

③

保険料のお振り込み専⽤振込⽤紙にて、保険料を最寄りの⾦融機関からお振り込みください。

④

ご契約の成⽴

ご契約後にご不明な点などがございましたら、下記取扱代理店または明治安田損害保険(株)までお問い合わせください。

【引受保険会社】
明治安田損害保険株式会社
営業推進部〒101-0048
東京都千代田区神田司町 2-11-1
TEL︓03-3257-3177※保険契約申込書を明治安田ライフプランセンター（株）からご⾃宅宛に送付します。

※保険料専⽤振込⽤紙を明治安田ライフプランセンター（株）からご⾃宅宛に送付します。

※保険料の入⾦を確認後、保険証券を明治安田損害保険（株）からご⾃宅宛に送付します。

【取扱代理店】
明治安田ライフプランセンター株式会社〒171-0033
東京都豊島区高田 3-19-10
TEL︓03-5952-1061

詳細は専⽤パンフレットをご参照ください。
また契約申込の際は、必ず「重要事項のご説明」についてご確認ください。

【取扱代理店】

7階
2022.04

MYG－BH－21－LF－1

【記入例】

12
ｷｮｳｻｲ ﾀﾛｳ共済

● ●令和●年●月●日

太郎

123

山梨
①名前、フリガナ、性別、生年月日を記入※配偶者の申込の場合は配偶者欄も記入

4567

055

ﾔﾏﾅｼｹﾝｺｳﾌｼ

甲府市

ﾖﾓｷﾞｻﾜ

蓬沢

123

●

4567

１－１５－３５１－１５－３５②加入希望日、意思確認欄、記入日、住所、フリガナ、電話番号を記入

3③申し込む型、払込方法（一時払）を選択して囲む※配偶者を申し込む場合は配偶者欄も記入※配偶者のみの申し込みも可能です※記入例を参考に必要事項をご記入ください※加入希望しない場合は、意思確認欄の「加入しません」を囲みご提出ください※「加入を予定します」をご選択された方には、後日申込書を送付します。

山梨県市町村職員共済組合 御中

1/1
2022/11/ 1

本用紙にて、ご退職後の保障についての意向の確認をいたします。 （申込書ではありません）
今後の環境変化等により取扱内容（販売休止を含む）を変更させていただく可能性があります。

新福祉事業【個人扱】制度「意思確認用紙」
ﾌﾘｶﾞﾅ
本人

性別
１男

名前
生年月日

3 昭和

5 平成

6 令和

年

配
偶者

ステップ

2日

１男
3 昭和

5 平成

6 令和

現在の加入内容をご確認ください

年

５女

月

〒住所

ステップ

意思確認欄−

加入を予定します

加入しません

電話（年月日）都 道
府 県ﾔﾏﾅｼｹﾝｼﾁﾖｳｿﾝｼﾖｸｲﾝｷﾖｳｻｲｸﾐｱｲ

団体名 山梨県市町村職員共済組合

現勤務先

電話

（）

退職後連絡先(携帯電話可)電話（）

ご希望内容を選択くださいステップ

ご退職後の保障内容をご確認ください

3

記入日

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾌﾘｶﾞﾅ

日

１

令和5年2月1日※漢字・カナ住所とも建物名までご記入ください。

性別

名前
生年月日

５女

月

ﾌﾘｶﾞﾅ

加入希望日

太枠内に必要事項を楷書でご記入ください※加入意思がない場合は、名前、住所、電話番号の記入は不要です

ステップ

4

①型を選択してください

保険期間

傷害保険

配偶者

ケガによる入院・通院等の補償

本人

普通傷害保険（001）
契約日：
令和5年2月1日型
本人

普通傷害保険に加入する場合は、申込予約欄に「○」を付けてください。

10年

保険料(一時払)

10G型

20G型

30G型

40G型

***

100,000円

200,000円

300,000円

400,000円***

100,000円保険料(一時払)200,000円

300,000円

400,000円

10G型

20G型

40G型

申込みません

30G型

配偶者

***

10G型

20G型

40G型

申込みません

30G型②保険料払込方法は以下となります

一時払※記載の保険料は入金予定日を令和5年1月31日として計算しています。

会社使用欄Ａ

会社使用欄Ｃ

勤務所番号
被保険者番号
脱退年月日

年

月日 取扱者CD

会社使用欄Ｂ
MYLP 受付日
団体番号
事業所番号

２０

年

月日

個人
欄

加入希望日
名前
性別
住所欄
（ﾌﾘｶﾞﾅ含む）

年

１次確認者

2 1 1 2 2 0 0 5

月

帳票作成番号
日

（印）
年

２次確認者

一退終 ＆ リレー定期（レ点）
商 ７５歳以下
リレー＋ＲＡ
品
1000万円以下
欄 ＢＧ２年以上加入Ｓ以下

確認欄 （レ点）
電話番号
勤務所番号
団体名
被保険者番号
退職後連絡先
退職年月日
団体番号補助住所区分（ﾌﾘｶﾞﾅ含む）
事業所番号

月日

（印）

取扱者

マス販（レ点）ＲＡ（Ⅱ）ＤＤ（Ⅱ）
無医・医プⅡ

照会先TEL

公法人第二部法人営業第二部

03‑5289‑7145

受付時間 :平日9:00〜17:00（土曜・日曜・祝日・年末・年始は除く）※詳細についてはパンフレットをご一読ください。
※本紙提出後のお手続きにつきましては、明治安田生命保険相互会社の関連会社である明治安田ライフプランセンター（株）および明治安田収納ビジネスサービス（株）からのご案内となります。
記載の保険料等は、当資料作成時点の基礎率により計算されています。
実際の保険料等はご加入および更新時の基礎率により決定しますので、今後の基礎率の改定により保険料等も改定されることがあります。

ＭＹ−ＢＨ−２２−他−０００１１０

ＭＹＧ−ＢＨ−２１−ＰＭ−１