様式第１号（第７条関係）年月日

長 野 県 知 事 様
申請者 住所氏名（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

エネルギーコスト削減促進事業補助金交付申請書

エネルギーコスト削減促進事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により、エネルギーコスト削減促進事業補助金の交付について、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１ 補助事業を実施する建物・施設の名称

２ 補助事業を実施する建物・施設の所在地

３ 補助金交付申請額
金（補助対象経費円円）

４ 補助事業の目的及び内容
実施計画書のとおり
５ 添付書類(1) 実施計画書（様式第２号）(2) 事業活動温暖化対策計画の写し（従業員数21 人以上の申請者に限る）
エネルギーコスト削減等計画書（様式第３号）（従業員数21 人未満の申請者に限る）(3) その他知事が必要と認める書類（実施計画書の添付書類一覧のとおり）
６ 本件責任者及び担当者
責任者氏名：
担当者氏名：
連 絡 先：

様式第２号（第７条関係）
提出日

年月日

法人個人

長野県知事 様
事業者名

代表者名

添
1付

類

定款その他の基本約款の写し及び登記事項証明書（商業登記簿及び設備を更新等する事業所や施設の不動産登記簿）

2

直近の法人税確定申告書の写し

3

所得税確定申告書の写し

4書

県税の納税証明書（未納がない証明書。証明日が申請日以前３箇月以内のもの）

○
○
○
○

○

住民票の写し及び登記事項証明書（設備を更新する事業所や施設5 の不動産登記簿）（発行日が申請日以前３箇月以内でマイナンバーの○の記載のないもの）
6
78
9

事業所及び施設の概要資料（パンフレット、写真等）
暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書（様式第２の２号）
役員一覧（様式第２の３号）
補助対象経費算定根拠となるもの（見積額の比較表、２者以上からから徴取した見積書の写し、更新等を行う設備のカタログ）10
対象設備確認書（様式２の４号）
11
12

省エネ設備や再エネ設備の更新等を行う建物の平面図、設備更新等の内容がわかる概略図等
省エネ設備や再エネ設備の更新等を行う建物、設備の状況が確認でき
るカラー写真

○

○

○

○

○
○

○

○

○

○

○

○

○

13

設備設置承諾書（様式２の５号）(建物の所有者と設備の設置者が異なる場合のみ提出)

○

○

14

木質バイオマスの販売事業者が合法伐採木材供給事業者であることを証明する写し（木質バイオマスエネルギー利用設備のみ提出）

○

○

○

○

15

確認書（様式２の６号）※１～３及び５の書類は、以下のいずれかに該当する場合は省略できます。
・森林経営管理法（平成30年法律第35号）第36条第２項により登録・公表されている「意欲と能力のある林業経営者」
・「林業経営体の育成について（平成30年２月６日付け29林政経第3156号林野庁長官通知）」により登録・公表されている「育成経営体」
・林業労働力の確保の促進に関する法律（平成8年法律第45号）第５条第１項により改善計画の認定を受けた「認定事業体」

本件責任者及び担当者
責任者氏名
担当者氏名
連 絡 先

１

申請者について（ﾌﾘｶﾞﾅ）
事業者名
郵便番号
住所

都道
府県

（ﾌﾘｶﾞﾅ）

従業員数

代表者名
設立年月日
（事業開始年月日）

年

月

資本金
（出資金）

万円

業種

業務内容
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
御担当者
連絡先

人

（提出日現在）

部署名

担当者

電話
番号
電子メール

FAX
番号

２

補助事業の内容（１）補助事業の概要

補助事業を （ﾌﾘｶﾞﾅ）
実施する建物・施設名
称
補助事業を実施する建物・施設住所

郵便番号
-

事業期間
〔着手〕
（予定）

年

月

総事業費

事業内容

日 ～ 〔完了〕
円

補助金
申請額

1 事業内容（丸を付けてください）・ 空調（冷暖房）設備（業務用エアコン等）の更新
・ 換気設備（全熱交換器）の更新
・ LED照明設備（人感センサー付きを含む）への交換
・ 冷蔵・冷凍設備（業務用冷蔵・冷凍庫等）の更新
・ エネルギー管理設備（EMS、凍結防止ヒーター用節電器）の導入
・ 恒温設備（チラー（冷却水循環装置）、ヒートポンプ式給湯器、高性能ボイラ）の更新
・ 熱電併給設備（高効率コージェネレーション）の更新
・ 電気制御設備（変圧器、産業用モータ）の更新
・ 窓（Low-E複層ガラス、トリプルガラス、真空ガラス）（サッシを含む）の更新
・ 太陽光発電システムの導入
・ 木質バイオマスエネルギー利用設備の導入（具体的な内容に燃料の調達先を記入する）
具体的な内容2 想定される効果の内容＊

年

上記総事業費・補助金申請額の範囲内で補助金額を決定します。

（２）補助事業のスケジュール
時

期

月

旬

月

旬

月

旬

月

旬

月

旬

月旬

月

旬

内容

※「時期」の欄には、該当月及び「上・中・下」旬を記載すること。

月日円

３

事業費の内訳（１）補助事業の内訳
補助事業内容（導入設備等の名称）

規格等（能力・大きさ）

数量

計－－内訳
事業額
（設備額） 補助対象
左記以外
経費

（２）県補助金、資金等の内訳
事業費内訳（円）
総事業費

県補助金

資金等

その他
（自己資金）

資金等の名称（該当のみ記載）※

県補助金額は、補助事業対象経費から寄附金その他の収入の額を控除した額（①）に、①のうち、150万円以下は2/3を乗じた額（②）①のうち、150万円を超える部分は1/2を乗じた額（③）の、合計（②＋③）とする。
ただし、社会福祉施設は①に3/4を乗じた額とする。
なお、補助下限額は50万円、上限額は500万円である。
（千円未満を切り捨てて記入すること。）※

国、県、市町村等から他の補助がある場合は、（エネルギーコスト削減促進事業）補助金の補助の対象とはなりません。

※

消費税及び地方消費税は補助事業対象経費としない。

様式第２の２号

暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書
長１

野 県 知 事殿

私は、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業その他これらに準ずる者（暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者）（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと及び次のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。

(1) 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
(2) 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
(3)

自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。

(4)

暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。

(5)

役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。

２

私は、自ら又は第三者を利用して次のいずれにも該当する行為を行わないことを確約します。

(1) 暴力的な要求行為(2) 法的な責任を超えた不当な要求行為(3) 取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為(4)

風説を流布し、偽計又は威力を用いて長野県の信用を毀損し、又は長野県の業務を妨害する行為

３

私は、暴力団員等若しくは第１項各号のいずれかに該当し、若しくは前項各号のいずれかに該当する行為をし、又は第１項の規定による表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、私との取引を継続することが不適切である場合には、私は長野県から請求があり次第、長野県に対する一切の債務の期限の利益を失い、直ちに債務を弁償します。

４

上記に関して不法行為があった場合は法的措置（民事・刑事）を講じられても構いません。

５

貴職において必要と判断した場合に、別紙「役員一覧」等により提出する当方の個人情報を警察に提供し、表明・確約事項を確認することについて同意します。
記入日
住所（又は所在地）

事業者名及び代表者名又は個人事業主名

本件責任者及び担当者
責任者氏名：
担当者氏名：
連

絡

先：年月日

様式第２の３号

事業者名

役
役職名

（フリガナ）
氏

名

員一覧

住所

生年月日

性別

※この情報は、様式第２の２号の確認のため必要となります。長野県個人情報保護条例（平成３年長野県条例第２号）に基づき、個人情報を当該目的以外に利用しません。

（様式２の４号）

対象設備確認書
設置者（施主）名（補助金交付申請者名）
設置住所
納入事業者名以下の製品は、エネルギーコスト削減促進事業補助金の交付対象であることを確認しました。

①設置製品（型番）
設備種別

規格
省エネ性能に関する基準②設置製品（型番）
設備種別

規格
省エネ性能に関する基準③設置製品（型番）
設備種別

規格
省エネ性能に関する基準④設置製品（型番）
設備種別

規格
省エネ性能に関する基準（様式２の５号）
年
長野

県

知事

月日

様

住所
氏名
（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

エネルギーコスト削減促進事業補助金

設備設置承諾書

エネルギーコスト削減促進事業補助金交付要綱第 19 条及び第 20 条の規定により財産処分の制限を受け、長野県知事の承認なしに財産処分できない設備が、下記のとおり設置されることを承諾します。
記１

建物の所在地及び名称
様式第２号実施計画書「２補助事業の内容(1)補助事業の概要」のとおり

２

設備の設置者
様式第１号交付申請書「申請者」のとおり

３設置される設備の概要
様式第２号実施計画書「３４事業費の内訳(1)補助事業の内訳」のとおり

設備の処分制限期間減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和 40 年大蔵省令第 15 号）に定める耐用年数の期間のとおり

（様式２の６号）

確認書□ 県税に係る徴収金を滞納していない□□

長野県暴力団排除条例（平成23年長野県条例第21号）に規定する暴力団員若しくは暴力団又は暴力団員と密接な関係を有していない
補助対象経費に関して国その他の団体から重複して本補助金以外の補助金等を受給していない□ 交付要綱第３条の規定による交付対象者である□ 交付要綱第４条に掲げる交付対象事業である□ 交付要綱別表２に掲げる要件を全て満たした設備である□ 交付要綱第６条に掲げる補助対象経費である□ 交付要綱第９条に掲げる条件を全て満たしている
補助金の申請に際し、上記全ての項目を確認しました。
確認年月日
申請者名

様式第２の７

補助対象設備選定の理由書
設置者（施主）名（補助金交付申請者名）

設置場所
納入事業者名以下の理由により、エネルギーコスト削減促進事業補助金交付要綱別表２に掲げる規格等を満たさない設備への更新を行います。
設置品番（型番）
設備種別
規格
省エネ性能に関する基準

別表２に掲げる設備への更新が困難である理由

更新の前後のエネルギー使用量の比較①更新前（項目、数値）②更新後（項目、数値）

削減量（②－①）※消費電力、冷凍能力等の項目及び数値を記載してください。
※仕様の詳細が分かる写真、カタログなど、記載内容の根拠となる資料を添付してください。

様式第３号（第７条関係）
エネルギーコスト削減等計画書
令和

年月日

長野県知事 様住所：
氏名：
（法人にあっては、名称及び代表者氏名）

エネルギーコスト削減促進事業補助金の申請にあたり、下記のとおり、エネルギーコスト削減等の計画を提出します。
記
１ 補助対象経費及び交付申請額
補助対象経費金額円

交付申請額

金額円

２ 対象設備の更新・新設によるエネルギーコスト削減計画
導入前
エネルギー源の種類

年月～年月(導入日の前月)

年間使用量
電気

導入後（計画）金kWh額

年月(導入月)

年間使用量
円

～年

月

金額

kWh円

液化石油ガス（LPG）㎥【㎥又は kℓのどちらかの単位で記入】

kℓ

液化天然ガス（LNG）㎥【㎥又は kℓのどちらかの単位で記入】

kℓ

都市ガス（13A）

Ｎ㎥

円

Ｎ㎥円

油ℓ

円

ℓ円

A 重油ℓ円

ℓ円

灯

㎥円

円

kℓ
㎥円

円

kℓ

その他

―円

―

円

小―

円

―

円

計

①（当該補助金で発電設備を導入した場合）導入設備で発生した再生可能エネルギーの活用状況
自家消費
電力小売事業者等への売電

エネルギーコストの合計

導入後（計画）
導入前

年

年間電力量
kWh―

導入前

（担当者連絡先）担当者所属・役職・氏名

Ｅメールアドレス

ＦＡＸ番号

～年

月

金

額―

kWh円

導入後（計画：①－②）
円

電話番号

月円

②様式第４号（第９条関係）
エネルギーコスト削減等実績報告書
令和年月日

長野県知事 様
住所：
氏名：（法人にあっては、名称及び代表者氏名）

令和 年度に交付を受けたエネルギーコスト削減促進事業補助金について、下記のとおり、エネルギーコスト削減等の実績を報告します。
記
１ 補助対象経費及び額の確定額
補助対象経費

金額円

額の確定額

金額円

２ 対象設備の更新・新設によるエネルギーコスト削減実績
導入前
エネルギー源の種類

年

月～

年

月(導入日の前月)

年間使用量
電気

導入後（実績）

金

kWh額

年

月(導入月)

年間使用量円

～年

月

金

額

kWh円

液化石油ガス（LPG）㎥【㎥又は kℓのどちらかの単位で記入】

kℓ

液化天然ガス（LNG）㎥【㎥又は kℓのどちらかの単位で記入】

kℓ

都市ガス（13A）

Ｎ㎥円

Ｎ㎥円

油ℓ円

ℓ円

A 重油ℓ円ℓ円

灯㎥円円kℓ㎥円

円

kℓ

その他―円―円

小―円

―円

計

①

（当該補助金で発電設備を導入した場合）導入設備で発生した再生可能エネルギーの活用状況
自家消費
電力小売事業者等への売電

エネルギーコストの合計

導入後（実績）
導入前

年

年間電力量
kWh―

導入前

（担当者連絡先）担当者所属・役職・氏名

Ｅメールアドレス

ＦＡＸ番号

～

年

月

金

額

―

kWh円

導入後（実績：①－②）
円

電話番号

月円

②

様式第５号（第11 条関係）年月日

長 野 県 知 事 様
申請者 住所氏名（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

エネルギーコスト削減促進事業補助金 事業変更承認申請書

令和 年 月 日付け長野県指令第号で補助金の交付決定のあったエネルギーコスト削減促進事業の計画を、下記のとおり変更したいので承認してください。
記
１ 変更の理由

２ 変更の内容等(1) 事業内容の変更の場合

変更の内容補助事業に及ぼす影響※ 変更の内容及び理由は詳細に記載し、変更理由が確認できる書類を添付すること(2) 補助対象経費の変更及びそれに伴う補助交付申請額の変更の場合（単位：円）

総事業費
変更前
変更後
【添付書類】
・変更後の実施計画書
・変更後の補助対象経費の内訳が確認できる書類

３ 本件責任者及び担当者
責任者氏名：
担当者氏名：
連 絡 先：

補助対象経費

補助金所要額

様式第６号（第11 条関係）年月日

長 野 県 知 事 様
申請者 住所氏名（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

エネルギーコスト削減促進事業補助金 事業中止（廃止）承認申請書

令和 年 月 日付け長野県指令第号で補助金の交付決定のあったエネルギーコス
ト削減促進事業を下記のとおり中止（廃止）したいので承認してください。
記
１ 事業中止（廃止）予定年月日
年月日

２ 事業の中止（廃止）の理由

３ （中止の場合）事業を再開する時期

４ 本件責任者及び担当者
責任者氏名：
担当者氏名：
連 絡 先：※中止（廃止）の理由は詳細に記載し、参考となる資料等がある場合は添付すること。

様式第７号（第12 条関係）年月日

長 野 県 知 事 様
申請者 住所氏名（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

エネルギーコスト削減促進事業補助金 交付申請取下届出書

令和 年 月 日付け長野県指令第号で補助金の交付決定のあったエネルギーコスト削減促進事業について、下記の理由により交付申請を取り下げます。

記

１ 交付申請を取り下げる理由

２ 本件責任者及び担当者
責任者氏名：
担当者氏名：
連 絡 先：

様式第８号（第13 条関係）
年 月 日
長 野 県 知 事 様
申請者 住所氏名（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

エネルギーコスト削減促進事業補助金 事業計画遅延等報告書

令和 年
月日付け長野県指令第号で交付決定のあった補助事業について、エネルギーコスト削減促進事業補助金交付要綱第 13 条の規定により下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業の概要

２ 補助事業の進捗状況

３ 遅延又は遂行が困難な理由及び原因

４ 今後の措置

５ 補助事業の遂行及び完了の予定

６ 本件責任者及び担当者
責任者氏名：
担当者氏名：
連 絡 先：

様式第９号（第14 条関係）
年 月 日
長 野 県 知 事 様
申請者 住所氏名（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

エネルギーコスト削減促進事業補助金 繰越承認申請書

令和 年
月日付け長野県指令第号で交付決定のあった補助事業について下記のとおり次年度に繰り越したいので、エネルギーコスト削減促進事業補助金交付要綱第14 条第１項の規定により下記のとおり申請します。
記
交付決定番号

長野県指令第号

交付決定額円

繰越額円
当 初

年

月日 から

年

月日 まで変更後

年

月日 から年

月日 まで

事業期間

繰越の理由

本件責任者及び担当者
責任者氏名：
担当者氏名：
連 絡 先：

様式第10 号（第16 条関係）年月日

長 野 県 知 事 様
申請者 住所氏名（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

エネルギーコスト削減促進事業補助金 事業実績報告書
令和 年 月 日付け長野県指令第号で交付決定のあった補助事業が完了したので、エネルギーコスト削減促進事業補助金交付要綱第 16 条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり実績を報告します。
記
１ 補助金交付決定額

金

２ 補助事業完了年月日円
年月日

３ 補助事業の内容

４ 事業費の内訳
事業内容

規格等（導入機器の名称等）（能力・大きさ）

計

―

設置数量

事業額
（設備額）

内訳（円）
補助対象
左記以外
経費

５ 添付書類(1) 省エネ設備及び再エネ設備の更新等を行った建物及び設備の概要が確認できるカラー写真(2) 支出が確認できる書類（契約書等の写し、請求書の写し、領収書の写し、銀行等で振込したことが分かる書類）(3) 既存設備を撤去した場合には処分が完了したことを証する書類（フロンの引取証明書、産業廃棄物管理票（マニフェストＤ票）又は家電リサイクル券の写し）(4) 導入した設備の保証書の写し(5) その他知事が必要と認める書類
６ 本件責任者及び担当者
責任者氏名：
担当者氏名：
連 絡 先：

事業実績報告用（交付要綱第16 条関係）

提出書類チェックシート
交付要綱様式第11 号（エネルギーコスト削減促進事業）補助金 事業実績報告書
省エネ設備や再エネ設備の更新を行った建物、設備の概要が確認できるカラー写真（取り付けようとする設備の型番の写真、取り付け後の写真等）
支出が確認できる書類（契約書等の写し、請求書の写し、領収書の写し、銀行等で振込したことが分かる書類
既存設備を撤去した場合には処分が完了したことを証する書類（産業廃棄物管理票（マニフェストＤ票）の写し、フロンの引取証明書の写し（フロン類が含まれる設備を撤去した場合に限る。）及び家電リサイクル券の写し（一般用エアコン又は一般用冷凍・冷蔵庫を撤去した場合に限る。））
導入した設備の保証書の写し

様式第11 号（第16 条関係）年月日

長 野 県 知 事 様
申請者 住所氏名（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

エネルギーコスト削減促進事業補助金 年度終了実績報告書

令和 年 月 日付け長野県指令第号で交付決定のあったエネルギーコスト削減促進事業補助金に係る令和 年度の実績について、エネルギーコスト削減促進事業交付要綱第 16条第２項の規定により、下記のとおり報告します。

記

１ 交付決定年度

令和 年度

２ 交付決定日・番号

令和 年 月 日長野県指令

３ 交付決定額
４ 交付決定年度の翌年度以降の補助事
業の遂行に関する計画
５ 事業完了予定日

本件責任者及び担当者
責任者氏名：
担当者氏名：
連 絡 先：第円
交付申請書及び繰越承認申請書のとおり
令和 年 月 日号

様式第12 号（第17 条関係）年月日

長 野 県 知 事 様
申請者 住所氏名（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

エネルギーコスト削減促進事業補助金 補助金交付請求書

令和 年 月 日付け
第号で額の確定のあったエネルギーコスト削減促進事業補助金について、下記のとおり補助金の交付を請求します。
記
１ 交付請求額金千円

２ 補助金の振込先
金融機関名
支店名
口座種別
【フリガナ】

普通 ・ 当座【口座名義

３ 本件責任者及び担当者
責任者氏名：担当者氏名：
連 絡 先：口座番号】

様式第13 号（第19 条関係）
取得財産管理台帳（取得財産明細書

財産名規格年度）兼単位 数量 単価(円) 金額(円)

取 得 処分制 保 管年月日 限期間 場 所

備考

注１ この様式は、取得財産等管理台帳と取得財産等明細書を兼ねるものとする。
２ 財産名については、器具と記載すること。
３ 数量については、同一規格であれば一括して記載して差し支えないが、単価が異なる場合には区別して記載すること。
４ 取得年月日については、検収年月日を記載すること。
５ 処分制限期間については、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和 40 年大蔵省令第 15 号）に定める耐用年数を記載すること。

様式第14 号（第20 条関係）年月日

長 野 県 知 事 様
申請者 住所氏名（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

エネルギーコスト削減促進事業補助金 財産処分承認申請書

エネルギーコスト削減促進事業補助金により取得した財産を下記により処分したいので、エネルギーコスト削減促進事業補助金交付要綱第 20 条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
記
１ 補助金の交付決定年月日及び番号
年月日付け 長野県指令

第号

２ 処分する財産名等
３ 取得単価及び時価４ 取得年月日
５ 処分の内容（有償・無償の別も記載のこと。）及び処分予定日
６ 処分の理由
７ 処分予定価格
８ 本件責任者及び担当者
責任者氏名：
担当者氏名：
連 絡 先：

備考 添付書類は別に指示する。