日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 8 : 267-274, 2016

依 頼 論 文

◆企画：補綴歯科臨床研鑽会プロソ ’14 ／シンポジウム 2「欠損部歯槽堤の保存，再建」

修復治療のための歯槽堤増大
山崎章弘

Ridge augmentation for restorative treatment
Akihiro Yamasaki, DDS抄録
審美領域にブリッジワークを行うことは頻繁にある．しかしポンティック部分の処理がうまくいかず，審美的でなかったり清掃性が悪かったりする修復治療も多く目にする．その原因のほとんどは，欠損部歯槽堤の吸収に対しての処置が施されず，顎堤の形態に追随した形態をポンティックに与えたためと考えられる．抜歯後に歯槽堤の吸収をできるだけ抑制するような処置を行ったり，吸収した歯槽堤を増大するような外科処置を行うことで審美的で患者の満足度の高い治療が可能になる．今回はオベイト・ポンティックを前提としたティッシュ・マネージメントの方法を様々なケースで考察した．
キーワード
歯槽堤，ブリッジ，オベイト・ポンティック，ティッシュ・マネージメントの分類 3）があり，対処方法を決定する上でかなり参考になる（図 2）．

1．顎堤の吸収
抜歯後の歯槽骨は水平的に 2.6 〜 5.5 mm，垂直的に0.7 〜 1.5 mm 吸収する1）．ネビンスらの研究ではヒトの上顎前歯の薄い唇側骨は抜歯後 30 〜 90 日で 20% 以上の吸収が認められている2）．
吸収量では垂直的吸収より水平的吸収の方が多いようである．
吸収した歯槽堤に何も処置を行わずにブリッジを作成
するとポンティックが長くなったりポンティックの歯頚部が内側に入り込んだりすることになる．

2．ポンティック
ポンティック形態の基本的分類では Stein による①
リッジラップ②モディファイドサドル③完全離底型の３つの分類がよく知られている4）．
以前は口腔衛生の面から前歯部はリッジラップ，臼歯部は完全離底型が推奨され多く用いられていた．しかし完全離底型のように天然歯とかけ離れた形態の場合，頬，舌などの機能異常をきたすことが多く最近はあまり推奨されていない．生理的に優れた形態ではモディファイド
サドルとオベイトポンティックの 2 形態だが，清掃性をも考慮すればオベイトポンティックの方が優れていると言えるだろう．
オベイトポンティックは 1980 年に Abrams によって ridge lap with concave edentulous ridge として初めて紹介されている5）．1981 年に Garber によってオベイトポンティックという言葉が初めて使用された6）．
現在，審美領域に用いられるポンティック形態は図 3に示す ridge lap, modified redge lap, ovate, modifimodified ovate の 4 つが挙げられる7）．

欠損部歯槽堤の吸収のパターンによる分類で有名なのは Seibert の分類である（図 1）．
Seibert は歯槽堤の吸収で 3 つのパターンに分類している．
Class Ⅰは歯槽堤の高さは正常だが頬舌的に幅が吸収しているもの．
Class Ⅱは幅は正常だが高さが吸収のため喪失している
もの．
Class Ⅲは幅も高さも吸収しているものである．
最近のものでは，その対処方法まで言明した Suzuki
山崎歯科クリニック
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8 巻 3 号（2016）

図 1 Seibert の分類

convexlevel

concavehill

no augmentation

no augmentationor
hard tissue

soft tissue or
hard tissue orsoft & hard tissues

level

no augmentationorsoft tissue

soft tissue
orsoft & hard tissues

soft tissue
orsoft & hard tissues

valleysoft & hard tissues

soft tissue
orsoft & hard tissues

soft & hard tissues

図3

図4

図 2 Suzuki の分類

清掃性と審美性を考慮した場合，ovate pontic あるいは modified ovate pontic が第一選択となるだろう．
図 4 に示すように経年的に歯肉退縮が起こった場合，通常のオベイトポンティックでは唇側のガルウイングが深くなり歯頸部に影を生じるが，モディファイド・オベ
イトポンティックでは歯肉退縮が起きても問題が生じにくいと言われている8）．骨の形態や歯肉の厚みにもよるが，モディファイド・オベイトポンティックが比較的良好な結果をもたらしている．
ポンティックを歯槽堤粘膜に挿入する深さは，粘膜辺縁から 1〜1.5 mm くらいが妥当だと考えている．また粘膜の厚みは 1 mm 以上ないと壊死を起こす危険がある9）．
印象を行うタイミングは歯肉の発赤が無くなったことが確認できた時であるが，場合によってはボーンサウン
ディングで粘膜が 1 mm 以上あるか確認することもある．
それでは以下に様々なケースとその対処方法を症例を交えて供覧する．

（症例 1）外科処置を行わずプロビジョナルレストレー
ションの調整のみで仕上げた症例
初診時の状態である（図 5）．右上 1 番がポンティッ
クであるが，歯頚ラインが左側より上方にあり顎堤の吸収が疑われた．側方から見ると歯頚部が内側に入り込んでいるのがわかった．
ブリッジを除去してみると顎堤に若干の吸収があった
ものの高さは維持された Seibert の分類の Class Ⅰの状態であった．
時間をかけてプロビジョナル・レストレーションで欠損部粘膜を加圧してオベイト状の圧痕を形作ることができた（図 6）．
仮着を外してみると歯肉に発赤は認められず，適切な圧力で加圧できていたことが確認できた．
セット後はポンティック部分のカントゥアも天然歯と同程度のガルウイング状になり，天然歯に近づけることができた（図 7）．しかし，この症例のように顎堤を増大せずに審美的に仕上げることができるのは非常に稀なことである．多くの症例では，修復前に顎堤の増大が必修復治療のための歯槽堤増大

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図5図6

図7

図8

図9

図 10

図 11

図 12

図 13

要となる．
（症例２）最小限の外科処置で満足な結果を得たケースの不適合なレジン前装のブリッジが装着されていた（図 8）．
不良補綴物を除去してみると水平的な吸収はある
ものの，垂直的には左側 1 番より高位に位置しており，Suzuki の分類でみると水平 concave，垂直 hill でsoft tissue あるいは hard tissue あるいは soft & hardtissues の増大が推奨されている（図 9 〜 10）．
しかし，このケースにおいては歯肉のボリュームを変えることなく，余剰な垂直成分を水平成分に移動させることでオベイト形態を形成しようと計画した．
それまで歯槽堤の形態に合わせて調整し使用していたプロビジョナルレストレーションのポンティック部分に即時重合レジンを盛り足し，オベイトポンティック形態にした．
欠損部分の粘膜に U 字状の切開線を入れ，唇側に向かって内部を削ぐように切開し，オベイトポンティック

最終補綴物装着後形態にしたプロビジョナルレストレーションを圧接すると余剰な垂直成分が押されて水平的なボリュームが増加するとともにオベイト状の圧痕もできる（図 11 〜 12）．
そのまま無縫合でプロビジョナルレストレーションを装着した．この方法は幾度も行っているが，患者の疼痛も少なく簡便な方法なので条件が整っているケースでは非常に有効である．ただし注意しなければならないのは加圧後にポンティックと骨面に 1 ミリ以上の隙間があるように調整しなければならないことで，麻酔時にボーンサウンディングを行って即時重合レジンの築盛量を決定している．
印象前には発赤のない綺麗なオベイト状の歯肉が形成されているのが確認できたため，仮着期間を経てブリッジを合着した． 1 1 歯頸ラインは左右対称に揃えることができ，患者は審美的に満足している（図 13）．

3．印象採得支台歯は歯肉圧排して，通常通りシリコン印象材で印象を行う．しかし，オベイトポンティック基底面の歯肉

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図 14

8 巻 3 号（2016）

図 15

図 16

図 17

図 18

図 19 前医院初診時（前医よりの提供写真）

図 20

当院の初診時 すでに形成されている 図 21

通常の印象

診断用ワックスアップ

形態はプロビジョナルレストレーションを除去した時点から変形を起こしている．
通常の印象（図 14）とプロビジョナルレストレーションを利用した取り込み印象（図 15 〜 16）で比較をしてみた．
比較するとポンティック下粘膜面の形態が明らかに異なっているのがわかった．せっかくプロビジョナルレストレーションを調整して最適な圧でオベイトポンティックを加圧できても通常の印象を採っただけでは，適切なポンティック形態が再現できないので，なんらかの方法でプロビジョナルレストレーションのポンティック形態をファイナルレストレーションに再現しなければならな
い．
上記の 2 つの印象の模型を用いて作成することで調整量の少ない PFM ブリッジを作成することができた（図17）．
私が現在用いている方法は，通常の印象採得を行ってコーピングを作成したら，コーピング試適時に直前までプロビジョナルレストレーションを装着しておき，除去

図 22

2 欠損部の高さは維持されている

した直後にコーピングをセットして粘膜面とコーピングの間にパターンレジンを流し込み，粘膜面の形態を採得する方法である（図 18）．
最終的にはブリッジを仮着して経過を観察し，粘膜面に炎症がないことを確認できたら合着を行うようにしている．
（症例 3）外科処置で歯槽堤増大を行ったケース
患者は，他院にて治療中であったが，諸事情により途中から当院での治療を希望して来院した．
当院来院時には，すでにプロビジョナルレストレーションが装着されていた．それ以前の写真は前医のご好意により送付していただいた（図 19）．当院来院時に
31 はすでに歯頚部まで形成されプロビジョナルレストレーションが装着されていたが，もし前医の初診時の状態であれば，根面被覆も計画していたと思われる（図20）．
まず，通法にしたがって診断用ワックスアップを作成し，トップダウントリートメントで治療を進めた（図修復治療のための歯槽堤増大

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図 23

2 唇側が大きく吸収している

図 24 マイクロサージェリーにて結合組織移植

図 25

図 26

最終補綴物合着

図 27

図 28

図 29

歯肉は安定して炎症も認めない

図 3021）．
2 欠損部の高さは維持されているものの，唇舌的に大きな吸収が認められ，Seibert Class Ⅰの状態であった（図 22 〜 23）．
口蓋より結合組織を採取し，マイクロクコープ下で吸収した欠損部分に移植を行った（図 24 〜 25）．
プロビジョナルレストレーションの調整が終了し，歯肉が安定したことを確認できたので歯肉圧排後に印象採得を行った．
光透過性が高く審美的なことから酸化アルミナでコーピングを作成した．コーピング試適後にポーセレンを築盛してファイナルレストレーションが完成し，経過観察を経てファイナルレストレーションを合着した（図26 〜 27）．

4．プレインプレッションテクニックとポストインプレッションテクニック
・プレインプレッションテクニック
プレインプレッションテクニックとはプロビジョナル

唇側のボリュームが増加している

図 31

レストレーションの印象採得前に歯槽堤粘膜を処置してオベイトポンティック基底面形態を整える方法である．
（症例 4）
初診時に不適合なブリッジが装着されていた（図28）．歯槽堤が大きく吸収していたため，骨移植と結合組織移植で歯槽堤増大術を行った．通常の歯槽堤増大術
なら結合組織をパウチ法で入れ込むのだが，角化歯肉が不足していたため一部上皮付き結合組織をオンレーグラフト法で移植している．通常の有利歯肉移植では移植片と周囲組織との間に大きな色調の差が出るので，多少でもそれをぼかす目的でこのような手術法をとった（図29）．やや過剰に増大することができたので（図 30），ダイヤモンドポイントで粘膜を削合してオベイト形態の形成を行った（図 31）．この形態を印象採得しプロビジョナルレストレーションを作成した（図 32）．
その後印象採得し PFM 作成のためのコーピングを作成した．コーピング試適時に粘膜面形態をパターンレジンで採得し，PFM ブリッジを作成した．仮着期間を経

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図 32

図 33

図 34

図 35

図 36

図 37

図 38

図 39

初診時の状態て問題ないと判断し合着している（図 33）．
・ポストインプレッションテクニック
ポストインプレッションテクニックとはプロビジョナ
ルレストレーションを製作するための印象採得後に，作業模型の欠損部歯槽堤をオベイト状に削り，プロビジョナルレストレーションのオベイトポンティックをあらかじめ製作しておく方法である．口腔内ではプロビジョナ
ルレストレーションで粘膜を圧迫することでオベイト状の陥凹を形成する10）．
（症例 5）
左上 4 番欠損だが粘膜面はフラットである（図 34）．
印象採得後，模型の欠損部分をカーバイトバーでオベイト状の陥凹形態に削合し，模型に合わせてプロビジョナルレストレーションを作成した（図 35）．
口腔内で圧接して粘膜面に欠損部分にオベイト状の陥凹形態を形成した（図 36 〜 37）．
その後粘膜面に炎症がないのを確認して印象採得し，通方に従ってジルコニアブリッジを作成した．

図 40

ポンティック下に残根を認める

口腔内での仮着期間を経て合着した（図 38）．

5．顎堤の吸収
Nevins らは人の上顎前歯の薄い唇側骨は抜歯 30 〜90 日で 20% 以上の吸収が認められると述べている11）．
また，抜歯後の歯槽骨の形態的変化は水平的には2.6 〜 5.5 mm，垂直的には 0.7 〜 1.5 mm の吸収で水平的な吸収の方が大きな変化を示している12）．
このように様々な歯槽堤の吸収に対してどのように対応するかがブリッジワーク成功の鍵になると考えている．

6．リッジ・プリザベーション抜歯を行うケースでは，その後の歯槽堤の吸収を如何に抑えるかを考えておくと，その後の処置が複雑にならず良好な結果をもたらす．
抜歯後にその部位がポンティックになることが決定していればハイドロキシ・アパタイトや Bio-Oss などのように非吸収性あるいは一部吸収性の補填材を用いる

修復治療のための歯槽堤増大

図 41

図 44

図 42

図 45と，予知性をもった歯槽堤の保存が可能となる．
特に生体親和性が高く歯槽骨の再生も見込めるためインプラントにも応用の効く Bio-Oss を用いることが多い．Nevins らも Bio-Oss を抜歯窩に填入すると有意に顎堤の吸収が抑えられたと述べている7）．
（症例６）
右上 1 番がポンティックの不適合はブリッジが装着されていた．ブリッジを除去するとポンティック下に残根が残っていた（図 39 〜 40）．
抜歯後，Bio-Oss を填入し，その上にコラーゲンをつめて縫合した（図 41）．
歯槽堤の吸収が抑制されたため，特に歯槽堤増大を行うこともなくファイナルレストレーションを装着することができた（図 42 〜 43）．
術後の X 線写真と CT 像で Bio-Oss は完全に吸収せずに残っているが骨に取り込まれているのが確認できた（図 44 〜 45）．

7．歯槽堤増大（ridge augmentation）
歯槽堤の増大方法としては，硬組織の増大，軟組織の増大，および両者のコンビネーションが考えられる．ブ
リッジのポンティックサイトの増大を行う場合は，侵襲の大きい硬組織の増大より軟組織の増大を行う場合が多い．
軟組織の増大方法としてパウチ法，ロール法，インレー12）
グラフト法，オンレーグラフト法などがあり ，全ての方法が口蓋側歯肉や上顎結節などの結合組織を用いる．

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図 43

後で問題になるのが移植した組織の収縮である．通常の手術の場合は約 3 割程度収縮すると言われている13）．
現在はマイクロスコープ下で手術を行うことが多くなり通常の手術に比べて収縮量は減少している．これは繊細な手法を用いることで死腔が減少し，より予知性の高い手術が可能になったためと思われる．臨床上は組織が安定するまで約 3 カ月以上待って印象を行っている．安定した結合組織はほとんど収縮しないが，骨量が減少した結果，顎堤の量が減少することがあるので注意を要す
る．

まとめ
最近では前歯でも欠損があれば安易にインプラントを埋入する傾向があるが，前歯部インプラントはテクニッ
ク・センシティブであり，審美性を確立できないためのトラブルも増加している．それに比較して適切なハード& ソフトティッシュマネージメントが行えた場合，ブリッジのほうが確実に審美性を確立することができ，予後も良好である．
もちろんそれぞれにメリット，デメリッ
トがあるためケースによって熟考したうえで最適な方法を選択するべきであると考えている．
審美領域のブリッジワークにおいては，ソフトティッシュマネージメントは欠かせないものであり，補綴治療に関しても繊細な技術を必要とする．ブリッジワークを成功に導くには適正な審査診断を行ったら，それを確実に実行できる外科と補綴のテクニックが必要であり，各ステップで妥協せずに治療を進めることが大切であると考えている．
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著者連絡先：山崎 章弘〒 750-0016 山口県下関市細江町 1-2-3
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