国民健康保険療養費支給申請書
令和神奈川県医師国民健康保険組合理事長

（第回）

年

月日

殿
〒

申請者
（組合員）

-

住所
氏名

海外療養費㊞(電話番号)

次のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請いたします。
療 養 月 令和年

個人番号月分

医 療 機 関 コ ー ド
保険種※設定機関コード
１０割（療養を受けた）
被保険者氏名保 険 者 番 号

１ ４ ３ ０ １ ６

被 保 険 者 証記 号 ・ 番 号

性

１ ． 男

生

給付

割

合

７割

別療

養点

種数

別 ０１．
表８割

一 般
診 療

１． 医科

９割

２ ． 女
02.

３． 歯科

装 具

03.

４． 調剤

療養に要した費用

１．本入 ３．未入 ５．家入 ７．高入8 ９．高入7

４．退２．本外 ４．未外 ６．家外 ８．高外8 ０．高外7
組合員・家族・従業員

３１

月日

柔 整

04.

ﾏｯｻｰｼﾞ

日

数円 傷

病

名一 部 負 担 金

発病又は負傷食事に要した費用

傷病

経過療

養期

間

給

金

病院、診療所等の名称及び所在地

行

店 預 金 種 目支信 用 金 庫込

信 用 組 合本

先農業協同組合

出 張 所) 漁 業 協 同 組 合 番号 (番号 (※欄は記入しないで下さい。

店

理欄

付

移 送事

日

令和

年

月

08.

数その他

日

日

令和

年

月日から令和年月日まで)

常務理事 事務長

次長

課長

１．普 通
２．当 座
３．その他(口座番号)（ フリガナ ）口座 名 義 人

支 給 金 額受07.

日

渡 航 目 的銀※処鍼 灸月療養の給付を受けることのできな か っ た 理 由

額

振05.

年日 食※ 査 定 金 額
支－3.昭和 4.平成
5.令和

年

実

食事標準負担額（ 薬 剤 負 担 金 ）１．国別係長円
係

備考申 請 入 力 令和
決 済 入 力 令和
支 給 日 入 力 令和
令和年

年年
年
月月日
月日
月日
日
起案

決裁

令和年

月日

決裁

令和

年

月日

完結

Form A
Attending Physician’s Statement

診

療

内

容明

細書

１．Name of Patient (Last , First) Age (Date of Birth)
患者名
年齢（生年月日）

Sex(Male・Female)
性別（男・女）

２．Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification ofdiseases for the use National Health Insurance (See the other side of this form)
傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号
３．Date of First Diagnosis :初診日

Ｄ ／ Ｍ ／ Ｙ
日 ／ 月 ／ 年

４．Duration of Treatment :診療日数／／／／／／／／days日

５．Type of Treatment
治療の分類□Hospitalization : From／
入院
自／□Out patient or Home Visit :入院外／／／／, to, 至／／／／((days)日間)／／

６．Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)症状の概要
７．Prescription , Operation and Any other treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要８．Was the treatment required as a result of an accidental injury ?
治療は事故の傷害によるものですか。

Yes□ No□
はい いいえ９．Itemized Amounts paid to Hospital and/or Attending Physician : Form B
治療実費
様式Ｂ
10．Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name
名前 ：Last 姓Address 住所 ：Home 自宅
Office 病院又は診療所
Date 日付 :First 名Title 称号
phone 電話
phone 電話

Signature 署名
Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号

Form B
Itemized receipt

領収明

細書

(１) Fee for initial office visit

初診料＄(２) Fee for follow‑up office visit

再診料＄(３) Fee for home visit

往診料＄(４) Fee for hospital visit

入院管理料

＄

(５) Hospitalization

入院費＄(６) Consultation

診察費＄(７) Operation

手術費＄(８) X‑ray examination

Ｘ線検査費

＄

(９) Medication

医薬費＄(10) Anesthetics

麻酔費＄(11) Operating room charge

手術室費用

＄

(12) Others (specify)

その他(項目明記)＄(13) Total

合計＄＄

Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment,I‑e,extra charge for a bed.
注意 : 高級室料等治療に直接関係ないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending Physician／Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name
名前: Last
姓FirstTitle

名称号

Address :Home 自宅

Phone 電話住所

Office 病院又は診療所

Phone 電話

Date
日付

:Signature
署名

RECEIPT (DENTAL)
領収明細書(歯科)Request to Attending physician
担当医へお願い
1.Please fill in this form so that the patient may claim the National Health insurance benefit.

この様式は患者の国民健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2.This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、署名してください。
3.One form for each month and one for hospitalization / outpatient(home visit)should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に、この様式 1 枚が必要です。
Separate receipt required for prescriptions.
薬材料は別に処方箋を添付のこと。
Permanent（疾病の名称および部位）

Baby teeth（乳歯）８７６５４３２１

１２３４５６７８

ⅤⅣⅢⅡⅠ

ⅠⅡⅢⅣⅤ

８７６５４３２１

１２３４５６７８

ⅤⅣⅢⅡⅠ

ⅠⅡⅢⅣⅤ

Identify examined teeth :（該当する部位を○で囲み病名をつける）
・Cavity（C）（虫歯）・missing teeth（F）（欠歯） ・stomatitis（G）（口内炎）

・Phrrhes alveolaris（P）（歯槽膿漏） ・extraction needed（Z）(要抜歯)Date of First Diagnosis(初診日)Days of Diagnosis and Treatment(診療を行った実日数)
Office Visit Fees(診断料)
Examination Fees (検査料)
X-Ray Fee(レントゲン)
Other(その他)

day(日間)Currency paid（支払通貨）

Services（治療した歯の部位と治療の種類）
Describe when gold or platinum was used(治療材料に金、白金を使用したときは特記してください)･Filling（充てん）･Inlaying（インレー又はアンレー）･Capping（metal）（金属冠）･Jacket capping（ジャケット冠）･Capping connected（歯冠継続歯）
Chipped Teeth（欠損歯を補綴した場合その部位と種類）･Bridge（ブリッジ）･Partial artificial teeth（局部義歯）･Total artificial teeth（総義歯）Name of Hospital or Clinic（病院又は診療所名称）

Signature of Doctor（担当医署名）

Date（日付）

Total（計）Table of International Classification of Diseases for the use of National Health Insurance

国民健康保険用国際疾病分類表
ⅠCertain infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症

Ⅲ0101 Intestinal infectious diseases
腸管感染症
0102 Tuberculosis
結核0103 Infections with a predominantly sexual mode oftransmission
主として性的伝播様式をとる感染症
0104

Viral infections characterized by skin andmucous membrane lesions
皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患

0105

Viral hepatitis
ウィルス肝炎0106

Other viral diseases
その他のウィルス疾患

0107

Mycoses
真菌症

0108

Sequelae of infestious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

0109

Others
その他の感染症及び寄生虫症

ⅡNeoplasms
新生物Diseases of the blood and blood−forming organs
and certain disorders involving the immune
mechanism
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害

0301 Anemia
貧血0302 Others
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害
ⅣEndocrine, nutritional and metabolic disorders
内分泌、栄養及び代謝疾患

0401 Disorders of thyroid gland
甲状腺障害
0402 Diabetes mellitus
糖尿病0403 Others
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Ⅴ

Mental and behavioural disorders
精神及び行動の障害

0501 Vascular dementia and unspecified dementia
血管性及び詳細不明の痴呆
0502 Mental and behavioural disorders due topsychoactive substance use
精神作用物質使用による精神及び行動の障害

0201

Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物0503 Schizophrenia, schizotypal and delusionaldisorders
精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害

0202

Malignant neoplasm of colon
結腸の悪性新生物0504 Mood［affective］disorders
気分［感情］障害（躁うつ病を含む）

0203

Malignant neoplasm of rectosigmoid junctionand rectum
直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

0505 Neurotic stress‑related and somatoform
disorders
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

0204 Malignant neoplasm of liver and intrahepatic
bile ducts
肝及び肝内胆管の悪性新生物

0506 Mental retardation
精神遅滞

0205 Malignant neoplasm of trachea, bronchus andlung
気管、気管支及び肺の悪性新生物

0507 Others
その他の精神及び行動の障害

0206

Malignant neoplasm of breast
乳房の悪性新生物Ⅵ

0207

Malignant neoplasm of uterus子宮の悪性新生物

0601 Parkinson’s disease
パーキンソン病

0208

Malignant lymphoma
悪性リンパ腫0602 Alzheimer’s disease
アルツハイマー病

0209

Leukemia
白血病0603 Epilepsy
てんかん

0210

Other malignant neoplasms
その他の悪性新生物

0604 Cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0211

Others
良性新生物及びその他の新生物

0605 Disorders of autonomic nervous system
自律神経系の障害

Diseases of the nervous system
神経系の疾患

0606 Others
その他の神経系の疾患

1112 Others
その他の消化器系の疾患
ⅩⅡ

1408 Other disorders of breast and female genitalorgans
乳房及びその他の女性性器の疾患

Diseases of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅤ

Pregnancy, childbirth and the puerperium
妊娠、分娩及び産じょく

1201 Infections of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の感染症

1501

1202 Dermatitis and eczema
皮膚及び湿疹

Abortion
流産

1502

Edema, proteinuria and hypertensive disorders
in pregnancy,childbirth and the puerperium
妊娠中毒症1203 Others
その他の皮膚及び皮下組織の疾患
ⅩⅢ

Diseases of the musculoskeletal system andconnective tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患

1301 Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害

1503 Single spontaneous delivery*
単胎自然分娩
1504 Others
その他の妊娠、分娩及び産じょく
ⅩⅥ

1302 Arthrosis
関節症

Certain conditions originating in theperinatal period
周産期に発生した病態

1303 Spondylopathies
脊椎障害（脊椎症を含む）

1601 Disorders related to pregnancy and fetal
growth妊娠及び胎児発育に関連する障害

1304 Intervertebral disc disorders
椎間板障害1602 Others
その他の周産期に発生した病態

1305 Cervicobrachial syndrome
頚腕症候群

ⅩⅦ

Congenital Malformations, deformations andchromosomal abnormalities
先天奇形、変形及び染色体異常

1701

Congenital anomalies of heart
心臓の先天奇形

1702

Others
その他の先天奇形、変形及び染色体異常

ⅩⅧ

Symptoms, signs and abnormal clinical andlaboratory findings, not elsewhere classified
症状、微候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

1800

Symptoms, signs and abnormal clinical andlaboratory findings, not elsewhere classified
症状、微候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

ⅩⅨInjury, poisoning and certain otherconsequences of external causes
損傷、中毒及びその他の外因の影響

1402 Renal failure
腎不全

1901

1403 Urolithiasis
尿路結石症

Fracture
骨折

19021404 Other diseases of urinary system
その他の尿路系の疾患

Intracranial injury and injury to organs
頭蓋内損傷及び内臓の損傷

1903

1405 Hyperplasia of prostate
前立腺肥大（症）

Burns and corrosions
熱湯及び腐食

1904

1406 Other diseases of male genital organs
その他の男性性器の疾患

Poisoning
中毒

1905

Othersその他

1306 Low back pain and sciatica
腰痛症及び挫骨神経痛
1307 Other dorsopathiesその他の脊柱障害
1308 Shoulder lesions
肩の障害
1309 Disorders of bone density and structure
骨の密度及び構造の障害
1310 Others
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
ⅩⅣ

Diseases of the Genitourinary system
尿路性器系の疾患

1401 Glomerular diseases
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

1407 Menopausal and postmenopausal disorders
月経障害及び閉経周辺期障害

Important : No.1503 with asterisk is not covered by the National Health Insurance.
1503 番(*印)は国民健康保険は適用されません。

Ⅶ

Diseases of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患

0912 Others
その他の循環器系の疾患

0701 Conjunctivitis
結膜炎

Ⅹ0702 Cataract
白内障

1001 Acute nasopharygitis［common cold］
急性鼻咽頭炎［かぜ］

0703 Disorders of refraction and accomodation
屈折及び調節の障害

1002 Acute pharyngitis and tonsillitis
急性鼻咽頭炎及び急性扁桃腺0704 Others
その他の眼及び付属器の疾患

1003 Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症

Ⅷ

1004 Pneumonia
肺炎

Diseases of the ear and mastoid process
耳及び乳様突起の疾患

Diseases of the respiratory system
呼吸器系の疾患

0801 Otitis externa
外耳炎1005 Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管支炎及び急性細気管支炎

0802 Other disorders of extarnal ear
その他の外耳疾患

1006 Allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎

0803 Otitis media
中耳炎1007 Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎0804 Other diseases of middle ear and mastoid
その他の中耳及び乳様突起の疾患

1008 Bronchitis, not specified as acute or chronic
急性又は慢性と明示されない気管支炎

0805 Disorders of vestibular function
メニエール病1009 Chronic obstructive pulmonary diseases
慢性閉塞性肺疾患

0806 Other diseases of inner ear
その他の内耳疾患

1010 Asthma
喘息0807 Others
その他の耳疾患

1011 Others
その他の呼吸器系の疾患

Ⅸ

Ⅺ

Diseases of the circulatory system
循環器系の疾患

Diseases of the digestive system
消化器系の疾患

0901 Hypertensive diseases
高血圧性疾患1101 Dental cariesう蝕

0902 Ischaemic heart diseases
虚血性心疾患1102 Gingivitis and periodontal disease
歯肉炎及び歯周疾患

0903 Other forms of heart disease
その他の心疾患

1103 Other diseases of teeth and supportingstructures
その他の歯及び歯の支持機構

0904 Subarachnoid haemorrhage
くも膜下出血0905 Intracerebral haemorrhage
脳内出血0906 Occlusion of precerebral and cerebral arteries
脳梗塞0907 Cerebral atherosclerosis
脳動脈硬化（症）
0908 Other cerebrovascular diseases
その他の脳血管疾患
0909 Atherosclerosis
動脈硬化（症）
0910 Hemorrhoids
痔核0911 Hypotension
低血圧症1104 Gastric and duodental ulcer
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍
1105 Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎
1106 Alcoholic liver diseaseアルコール性肝疾患
1107 Chronic hepatitis, not elsewhere classified
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
1108 Liver cirrhosis
肝硬変（アルコール性のものを除く）
1109 Other diseases of liver
その他の肝疾患
1110 Cholelithiasis and cholecystitis
胆石症及び胆のう炎
1111 Diseases of pancreas膵疾患