前払式支払手段発行者の届出・登録等に係る記載要領

この記載要領は、標準的な発行者を前提として、更新日時点の法令等に基づき作成したものであり、個別事情によって記載内容と異なる場合や追加の資料を求める場合があります。また、法令等の改正により変更となる場合がありますので、ご了承願います。

九

州

財

務

局

金 融 監 督 第 三 課
令 和 ６ 年 ４ 月 更 新

ページ

目次

１

１．年間の主な事務フロー

２
３

様式の所在

届出、登録後の年間の主な事務フロー
２．自家型発行者発行届出事務

４

自家型発行者届出書類

５～14【別紙様式第 1 号】前払式支払手段の発行届出書

府令15３．第三者型発行者登録申請事務

16

登録拒否要件（法第 10 条）

17～18

第三者型発行者登録申請書類

19～29【別紙様式第３号】登録申請書

府令30【別紙様式第４号】誓約書

府令31【別紙様式第 5 号】誓約書（役員が外国人の場合）

府令32【別紙様式第 6 号】履歴書

府令33【別紙様式第 7 号】沿革

府令34

【別紙様式第 8 号】株主又は社員の名簿

府令

35～40

第三者型発行者登録審査事務チェックリスト

41

４．変更届出書関係

42～43【別紙様式第２号】変更届出書（自家型発行者）

44

変更届出書に関する添付書類一覧（自家型発行者）

45

自家型発行者変更届

46～47【別紙様式第 11 号】変更届出書（第三者型発行者）

48

変更届出書に関する添付書類一覧（第三者型発行者）

49

第三者型発行者変更届50

事務ガイドライン
府令

提出チェックリスト
府令

提出チェックリスト

５．前払式支払手段の発行に関する報告書、発行保証金の保全（供託等）

51～53【別紙様式第 23 号】前払式支払手段の発行に関する報告書

54

発行保証金の保全等について

55～56【様式第１】発行保証金取戻承認申請書

規則57【別紙様式第 13 号】発行保証金保全契約届出書

府令58【別紙様式第 14 号】発行保証金保全契約全部解除届出書

府令

59

府令

６．払戻し関係60

払戻し手続（法第 20 条第 1 項）の事務フロー

61～63【別紙様式 17】払戻しの手続等に係る報告書

64

払戻しを行う場合の情報提供

65

新聞公告原稿（例）66

利用終了・払戻しの掲示例

67～68【別紙様式第 27 号】発行の業務の廃止等届出書

府令69【別紙様式第 18 号】払戻し公告届出書

府令

70～71

【別紙様式第 19 号】払戻し完了報告書

府令

72
73

７．災害及びシステム障害発生時における報告
災害発生時における被害状況等の報告について

事務ガイドライン

74

被害状況等取りまとめ様式（前払式支払手段発行者等）

75

システム障害等発生時における報告について

76～78【別紙様式 1 の 1】障害発生等報告書

事務ガイドライン（関係法令等略称）①資金決済に関する法律⇒「法」②資金決済に関する法律施行令⇒「政令」③前払式支払手段に関する内閣府令⇒「府令」④前払式支払手段発行保証金規則⇒「規則」⑤事務ガイドライン第三分冊：金融会社関係（５．前払式支払手段発行者関係）⇒「事務ガイドライン」◆各種様式の入手方法
府令別紙様式等については、以下のＨＰから、ダウンロードできます。
【金融庁】
https://www.fsa.go.jp/common/shinsei/maebaraishiki.html（掲載場所）
ホーム⇒申請・届出・照会⇒オンラインでの行政手続について⇒各種手続きにかかる申請様式⇒前払式支払手段発行者【一般社団法人日本資金決済業協会】
https://www.s-kessai.jp/businesses/funds̲transfer̲b.html（掲載場所）
ホーム⇒事業者のみなさまへ⇒前払式支払手段に関する内閣府令別紙様式等◆前払式支払手段の発行に関する相談・照会等窓口
九州財務局理財部金融監督第三課

ＴＥＬ：０９６－３５３－６３５１

大分財務事務所理財課

ＴＥＬ：０９７－５３２－７１０７

宮崎財務事務所理財課

ＴＥＬ：０９８５－２２－７１０１

鹿児島財務事務所理財課

ＴＥＬ：０９９－２２６－６１５５

一般社団法人日本資金決済業協会

ＴＥＬ：０３－６２７２－９２５５

１.年間の主な事務フロー

-1-

-2-

告書

託等）

使 財

害発生時

発行の業務

の承継

必

要

が

システム障

出

災害発生時

払戻し

届

合

場

た

え

超

を 要

円 必

万 が

千 録

1 登

が の

高 長

残 局

変更届出書

の保全（供

未 に

用 務

発行保証金

日 前

準 事

基 ：

： 者

に関する報

者 行

手段の発行

前払式支払

基準日

事項

行 発

発 型

型 者

家 三

自 第

◆ ◆

届出、登録

基準日の翌日から2月以内に提出。

↑□□ 基準日の翌日から2月以内に供託又は保全（信託）契約の締結。

届出・登録事項（第2面～第9面）に変更が生じた場合、遅滞なく「変更届出書」を提出。

□

承継の内容によって、提出書類が異なります。承継を予定している場合、前もってご連絡ください。

システム障害が発生した場合、「障害発生等報告書」を提出。IC型・サーバ型前払式支払手段発行者が対象。

最大震度6弱以上の地震等が発生した場合、「被害状況取りまとめ様式」を提出。

※その他必要に応じて立入検査、ヒアリング等を行う場合があります。

□□□ 発行の業務の全部又は一部の廃止を決定した場合、登録を取り消された場合は、「払戻しの手続等に係る報告書」を提出。
※廃止とは、発行（販売）及び回収（利用）の両方を取り止める場合をいいます。
□ 不正取引を認識した場合その他保有者の利益の保護に支障を来すおそれがある場合、払戻しに係る「承認申請書」を提出。
※払戻しを行うことがやむを得ないとして財務局長の承認を受けることが必要。

□

・基準日において未使用残高が1千万円を超えた場合、その2分の1以上の額に相当する額の発行保証金を供託又は発行保証金保全（信託）契約を締結。
・発行保証金の取戻しを行う場合は、あらかじめ財務局長の承認が必要。
・発行保証金保全（信託）契約の全部解除を行う場合は、あらかじめ「発行保証金保全（信託）契約全部解除届出書」の提出が必要。

□ 基準日の翌日から2月以内に供託又は保全（信託）契約の締結。

11月

基準日の翌日から2月以内に提出。

10月

・自家型発行者のうち、基準日未使用残高が1千万円以下となった発行者は、当該残高が1千万円を超えるまでの間、報告義務は解除されます。

（９月末）

6月 7月 8月 9月

（３月末）

□

5月
基準日

↑

4月

基準日

1月 2月 3月

届出、登録後の年間の主な事務フロー
12月

２．自家型発行者発行届出事務-3-自家型発行者届出書類※様式は、金融庁ＨＰ及び一般社団法人日本資金決済業協会ＨＰからダウンロードすることができます。
提出いただく書類

様式番号

留意事項
・別紙様式第１号以降を参考としながら、作成してください。

1

前払式支払手段の発行届出書＜法第５条、府令第９条、同第10条＞

府令別紙様式第１号・基準日（３月末又は９月末）未使用残高が最初に基準額（１千万円）を超えることとなったとき、基準日の翌日から２月以内に提出してください。

2

添付書類（１）個人である場合①

住民票の抄本又はこれに代わる書面＜府令第11条第１号イ＞

・官公署が証明する書類を添付する場合は、届出の日前３月以内にー発行されたものを提出してください。
・住民票の抄本等で旧氏及び名の確認がとれない場合に、提出願い②

前払式支払手段の発行届出書に旧氏及び名を併記した場合、当該旧氏及び名を証する書面＜府令第11条第１号ロ＞

ます。

ー・官公署が証明する書類を添付する場合は、届出の日前３月以内に発行されたものを提出してください。

（２）法人である場合①

定款又は寄附行為 ＜府令第11条第２号イ＞

ー・登記事項証明書は、当局で法務省の登記情報連携システムにより②

登記事項証明書又はこれに代わる書面＜府令第11条第２号イ＞

入手をしますので、添付省略が可能です。

ー・官公署が証明する書類を添付する場合は、届出の日前３月以内に発行されたものを提出してください。
・官公署が証明する書類を添付する場合は、届出の日前３月以内に発行されたものを提出してください。

③

代表者又は管理人の住民票の抄本又はこれに代わる書面＜府令第11条第２号ロ＞

・代表者又は管理人が外国人である場合には、在留カードの写し、ー

特別永住者証明書の写し又は住民票の抄本を提出してください。
・なお、日本国外に居住している場合には、居住国において発行される住民票の抄本等に相当する書面を求める等、個別に対応していただく場合があります。
・住民票の抄本等で旧氏及び名の確認がとれない場合に、提出願い④

代表者又は管理人の旧氏及び名を発行届出書に併記した場合、当該旧氏及び名を証する書面＜府令第11条第２号ハ＞

ます。

ー・官公署が証明する書類を添付する場合は、届出の日前３月以内に発行したものを提出してください。
・中間・四半期決算ではなく、１事業年度分の直近版を提出してください。

⑤

最終の貸借対照表（関連する注記を含む。）及び損益計算書（関連する注記を含む。）又はこれらに代わる書面＜府令第11条第２号ニ＞

・連結決算書ではなく、発行者単体の決算書を提出してください。
ー・ただし、発行届出書を提出した日を含む事業年度に設立された法人にあっては、会社法第435条第１項又は第617条第１項の規定により作成する、成立の日における貸借対照表又はこれに代わる書面を提出してください。

会計監査人設置会社の場合、前払式支払手段の発行届出書を提出し⑥た日を含む事業年度の前事業年度の会社法第396条第１項の規定にー・連結決算ではなく、発行者単体のものを提出してください。

よる、会計監査報告の内容を記載した書面＜府令第11条第２号ホ＞
個人及び法人とも提出が必要なもの①

前払式支払手段の発行の業務の一部を第三者に委託する場合、当該委託契約書＜府令第11条第３号＞

・契約締結済みでない場合には、業務委託契約書のひな形を提出しーてください。
密接関係者とは、・前払式支払手段の発行者が個人である場合におけるその者の親族（6親等内の血族、配偶者及び３親等内の姻族：民法第725条）
・法人が他の法人の総株主等の議決権の百分の五十を超える議決権を直接又は間接に保有する関係
・個人及びその親族が、法人の総株主等の議決権の百分の五十を超②

密接関係者がいる場合、政令第３条第１項に規定する密接な関係を証する書面＜府令第11条第４号＞

える議決権を直接又は間接に保有する場合における当該個人と当該ー法人の関係。
・同一の者（個人である場合、その親族も含む。）によってその総株主等の議決権の百分の五十を超える議決権を直接又は間接に保有される法人相互の関係
・発行者が行う物品の給付又は役務の提供と密接不可分な物品の給付又は役務の提供を同時に又は連続して行う者がある場合における当該者と当該発行者の関係をいいます。

③

その他参考となる事項を記載した書面＜府令第11条第５号＞

ー-4-

チェックリスト

自家型発行者

別紙様式第１号（第９条関係）（日本産業規格Ａ４）（第１面）

当局への提出年月日を記載してください。
九州財務局長○年○月○日殿（郵便番号 123－4567）
届出者○○県○○市○○一丁目２番３号

住 所

電話番号（096）1234－5678

直近の基準日未使用残高を記入してください。

商
号
又は名称

○○株式会社氏

代表取締役 ○○

名○○

（法人等にあっては、代表者の役職氏名）

前払式支払手段の発行届出書
基準日未使用残高が 12,345,678 円となり、基準額を超えることとなったので、資金決済に関する法律第５条第１項の規定により届け出ます。

（記載上の注意）氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名」欄に括弧書で併せて記載することができる。

（第２面）『２.住所』、『３. 商号又は名称』、『４.氏名』と一致しているか確認してください。また、「登記事項証明書」や代表者の「住民票の抄本」と一致しているか確認してください。

-5-

（第２面）

該当するいずれかに○を付してください。

１.

法 人 ・ 個 人
そ の 他 の 別

２.

住

所

商
号
又 は 名 称個

（郵便番号 123－4567 ）

人

そ

の

他

電話番号（096）1234－5678○○県○○市○○一丁目２番３号（第１面）及び「登記事項証明書」と一致しているか確認してください。

○○株式会社
だいひょうとりしまりやく ○○○○

（ふりがな）

４.

氏

５.

資 本 金 又 は
出 資 の 額６.

人○○かぶしきかいしゃ（ふりがな）

３.

法代表電話番号を記載してください。

名

代表取締役

10千万円

○○ ○○

直近の金額を記入してください。また、「登記事項証明書」と一致しているか確認してください。なお、記載にあたっては、一定の単位未満の記載を省略できます。

利用者からの苦情又は相談に応ずる営業所又は事務所の所在地及び連絡先○○けん○○し ○○ １ちょうめ ２ばん ３ごう（ふりがな）

営 業 所 又 は 事 務 所 の （郵便番号 123－4567 ）
所

在

地

連

絡

先

○○県○○市○○一丁目２番３号

前払式支払手段事業部

e-mailmaebaraishiki@.co.jp

電話番号（096）1234－9999

前払式支払手段事業部

事業第１課

所在地及び連絡先は、（第７面）の券面等の情報提供事項の記載と一致しているか確認してください。
なお、苦情又は相談の受付をメールのみとしている場合は、連絡先にメールアドレスのみ記載してください。
（記載上の注意）
１．
「法人・個人・その他の別」は、該当する者に○印を付けること。
２．
「住所」は、法人にあっては登記すべき本店の所在地を、個人にあっては現住所（現住所において前払式支払手段の発行の業務を行っていない場合には、前払式支払手段の発行の業務に係る主たる営業所又は事務所の所在地）を記載すること。
３．
「商号又は名称」は、法人にあっては登記簿上の商号又は名称を、個人にあっては、商号登記をしている場合はその商号又は名称を、商号登記をしていない場合は屋号その他名称を記載すること。
４．
「氏名」は、法人の場合には代表者又は管理人の氏名を記載すること。また、氏を改めた者においては、
旧氏及び名を「氏名」欄に括弧書で併せて記載することができる。
５．
「資本金又は出資の額」は、届出者が法人の場合に記載すること。なお、「資本金又は出資の額」の単位
は、資本金又は出資の額が10億円以上の場合は億円、１億円以上10億円未満の場合は千万円、１千万円
以上１億円未満の場合は百万円、百万円以上１千万円未満の場合は十万円とすることができる。

-6-

（第３面）
７．営業所又は事務所の名称及び所在地
名
本社
○○営業所

称

設置年月日
○年○月○日○年○月○日所

在地○○県○○市○○一丁目２番３号
電話番号（096）1234－5678

××県××市××一丁目２番３号
電話番号（096）1234－0000
電話番号（「主たる営業所（本店又は業務の統括を行っている本社等）」及び「発行（販売）を行っている営業所等」について記載してください。
なお、無人のチャージ機は、営業所又は事務所に含みませんので、記載は不要です。

）－

営業所等を設置した日（設置後に前払式支払手段の発行の業務の取扱いを開始した日が明確である場合にはその日）を記載してください。

（記載上の注意）
１．前払式支払手段の発行の業務上の主要な活動が行われる場所を記載すること。
２．
「営業所又は事務所の名称及び所在地」について記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第３面の次に添付すること。

-7-

（第４面）
８．業務の内容及び方法(1) 前払式支払手段の種類、名称、発行価格及び支払可能金額等（第５面）(２)の（約款等）及び（第７面）の券面等の情報提供事項の記載と一致しているか確認してください。
また、本表には、発行（販売）を終了し、回収（使用）のみを行っている前払式支払手段についても記載する必要がありますが、払戻し手続（「払戻し完了報告書」の提出）により、一部を廃止（発行（販売）及び回収（使用）の双方を取りやめる場合をいう。
）した前払式支払手段は、別途、「変更届出書」を提出し本表から削除してください。
（記載上の注意）「代価の弁済に充てることができる金額」又は「給付又は提供を請求することができる物品又は役務の数量」を記載してください。
前払式支払手段の
仕様
等

前 払式 支払 手段の名
称

ポイント表示加減算

金

払

可
額

能
等

電子移転可
能型前払式
支払手段の
該当の有無

使用できる
期間又は期限販売価格を記載してください。
○○ゲームポイント

1,000円

可能型

1,000ポイント

最終購入又は利用月額購入限度額日から3年間を下段に記載してください。

(サーバ型)

支

10,000ポイント
累積保有限度額
100,000ポイント(ＩＣ型)
金額表示加減算可能型○○カード

1,000 円 以 上 入金上限金額50,000円

いわゆるチャージ額について、
１回／１日／１ヶ月あたりの上限額がある場合には、その旨も併せて記載してください。
(磁気型)○○プリペイドカ
度数表示減算型

1,000 円 単 位 で入金可能（入金上
限金額１回あたり20,000円）
1,000円

無期限

電磁的方法により金額等を記録している前払式支払手段の場合は、「入金上限金額(数量)○○円(ポイント)」と記載してください。
1,000度

無期限ード

金額表示引換型

○○商品券

500円

500円

1,000円

1,000円

10,000円〇 年 12月 31日 ま で

11,000円(500円×22枚)

プレミアム分を含んだ金額等を記載してください。ただし、区分表示（利用者から見て明確に区別）、区分管理（帳簿上でも区分して管理）のどちらも満たしている場
合に限り、プレミアム分の記載は不要です。
物品表示引換型

カタログギフト券

3,000円

数量表示引換型○○券

1,000円〇〇ギフトコース

発行日から2年間有 」と記入し、その内容(紙型)

電子移転可能型前払式支払手段に該当する場合は「【記載例】

発 行 価 格(3,000円相当)〇〇2個

発行日から1年間

電子移転可能型前払式支払手段の種類等
種

類

名

一般前払式支払手段記録口座に記移転可能額録が可能な未使用残高の上限額

の上限等

称

電子移転可能型前払式支払手段がある場合に、その内容を記載してください。
なお、電子移転可能型前払式支払手段の発行を行うには、内閣府令、事務ガイドラインに定める体制整備を行う必要がありますので、発行を行おうとする場合やご不明な点があれば、財務局・財務事務所にお問い合わせ下さい。

-8-

（記載上の注意）
１．
「前払式支払手段の仕様等」は、金額又は金額以外の物品等の数量表示の別、残高減算型又は引換え型の別及び加算型の場合はその旨を記載すること。
２．
「発行価格」は、販売価格を記載すること。
３．
「使用できる期間又は期限」は、物品等の購入若しくは借受けを行い、若しくは役務の提供を受ける場合にこれらの代価の弁済のために使用し、又は物品等の給付若しくは役務の提供を請求することができる期
間又は期限が設けられている場合に、前払式支払手段の種類ごとに当該期間又は期限を記載すること。
４．
「電子移転可能型前払式支払手段」とは、残高譲渡型前払式支払手段又は番号通知型前払式支払手段をいう。
５．
「種類」は、次のうち該当するものの番号を記載すること。
① 残高譲渡型前払式支払手段② 番号通知型前払式支払手段
６．
「移転可能額の上限等」は、次の種類に応じ、それぞれ（ⅰ）及び（ⅱ）の事項を記載すること。
① 残高譲渡型前払式支払手段（ⅰ）移転が可能な１件当たりの未使用残高の額（ⅱ）移転が可能な１月間の未使用残高の総額② 番号通知型前払式支払手段（ⅰ）一般前払式支払手段記録口座に記録が可能な１件当たりの未使用残高（当該番号通知型前払式支
払手段に係る番号等の通知を受けた発行者が当該通知をした者をその保有者として一般前払式支払手段記録口座に記録するものに限る。
（ⅱ）において同じ。）の額（ⅱ）一般前払式支払手段記録口座に記録が可能な１月間の未使用残高の総額７.記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第４面の次に添付する
こと。

-9-

（第５面）(2) 前払式支払手段発行に係る約款、説明書又はこれらに類する書面（別添）
該当する書面がある場合は必ず添付してください。該当する書類が無い場合は、「無し」と記載す
るか、「
（別添）
」の字句を削除するなど、添付が無いことが明確に分かるようにしてください。

(3) 業務委託状況

受

託

者

氏名又は商号若しくは名称【記載例】
Ａ印刷株式会社

の

氏

名

住

等

委託に係る業務の内容

所○○県○○市○○一丁目
２番３号

システム管理を委託している場合には、その具体的な委託内容を記載してください。
前払式支払手段の印刷

Ｂシステム株式会社

・・・

システム管理（サーバ保守業務）

Ｃコンビニ株式会社

・・・

収納代行業務Ｄ株式会社

・・・

コールセンター（苦情・相談受付窓口）（第６面）の概要図に記載した委託先・委託内容と一致しているか確認してください。

（記載上の注意）
１．業務委託状況は、前払式支払手段の発行に係る業務（製造、保管、搬送、販売、残高集計、システム管理及び資金決済）を委託している場合に、前払式支払手段の種類ごとに記載すること。
２．業務委託状況について記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第５面の次に添付すること。
３．氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名又は商号若しくは名称」欄に括弧書で併せて記載することができる。

-10-

（第６面）(4) 発行、資金決済の概要図【作成例】

Ｂシステム㈱Ａ印刷㈱システム管理委託

印刷委託（サーバ保守業務）

発

行

者

発行

利用

用

者

苦情・相談
受付窓口委託Ｄ株式会社

収納代行
Ｃコンビニ㈱商品・サービスの提供

支払
利前払式支払手段を発行してから資金決済に至るまでのサイクルを、（第５面）(3) の委託先を含め、漏れなく表示してください。

（記載上の注意）
前払式支払手段発行者、令第３条第１項に規定する密接な関係を有する者、業務受託者及び前払式支払手
段購入者の間における発行及び資金決済の形態を、前払式支払手段の種類ごとに簡略に図示すること。

-11-

法第13条第１項及び府令第22条に規定されている事項を表示する必要があります。
(5) 前払式支払手段の見本又はその券面及び裏面の写し【貼付例】（磁気型例）（表面）（第７面）（サーバ型例）《資金決済法第13条に基づく表示》

ＩＮ

1.商号 ○○株式会社○○プリペイドカード１１００

2.支払可能金額等
月額購入限度額 10,000ポイント
累積保有限度額 100,000ポイント
3.有効期限最終購入又は利用日から3年間
4.利用者からの苦情又は相談に応ずる営業所又は事務所の所在地及び連絡先〒 123－4567○○県○○市○○1-2-3（裏面）

前払式支払手段事業部℡（096）1234－9999
e-mail maebaraishiki@.co.jp

・このカードで1,100円分の商品をご購入いただけます。

5.使用することができる施設又は場所の・有効期限はありません。
・このカードは○○店、○○店、○○店、○○店、○○店、○○店の当社
各店舗でご利用いただけます。
・このカードの残高は、各店舗レジカウンターにおいて確認できます。
・その他このカードに関する事項については利用約款をご覧ください。
利用約款は当社各店舗に備えてあります。また、当社のホームページ上
においてもご覧いただけます。

の範囲
当社が提供する○○サイト
6.利用上の必要な注意
利用約款をご覧ください。
7.未使用残高を知ることができる方法○○サイトの残高確認欄においてご確認いただけます。

利用上の注意本カードは折り曲げたり、汚したり、磁気に近づけたりしないでくださ
い。
発行者：○○株式会社
お問合せ先の所在地 〒123-4567 ○○県○○市○○1-2-3（第２面）及び（第４面）の記載内容と一致しているか確認してください。

（記載上の注意）
１．発行した前払式支払手段で使用可能な全てのもの（法の施行の日前に新規発行を停止した前払式支払手段を除く。
）について貼付すること。
２．第21条第２項各号に掲げる方法により情報を提供する前払式支払手段である場合は、当該前払式支払手
段の内容を確認できる情報（法第13条第１項各号に掲げる事項に関する情報）を表示した電子機器の画面を印刷したもの等を貼付すること。

-12-

密接な関係を有する者が行っている事業のうちで、該当する前払式（第８面）

支払手段を使用できる事業の種類を記入してください。
９．令第３条第１項に規定する発行者と密接な関係を有する者
該 当 す る 前 払式支払手段の名称

商
号
又 は 名 称氏○○プリペイドカード◎◎株式会社

代表取締役
○○ ○○

名

住

所

事 業 の
種
類

密接な関係の内
容△△県△△市△△ 百貨店、総合 政 令 第 3 条 第 1
スーパー
項第○号
一丁目１番１号

該当がない場合は、空欄のままとせず、「該当なし」と記載してください。
（記載上の注意）
１．「氏名」は、法人等の場合には代表者又は管理人の氏名を記載すること。また、氏を改めた者においては、
旧氏及び名を「氏名」欄に括弧書で併せて記載することができる。
２．
「密接な関係の内容」は、令第３条第１項各号のうち該当するものを記載すること。
３．前払式支払手段の種類ごとに作成すること。
４．記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第８面の次に添付すること。

「発行者と密接な関係を有する者」とは、発行者が発行する前払式支払手段を使用して利用者がその者から商品の購入やサービスの提供を受けることができること及び議決権の過半数を保有する関係にある会社等、政令第3条に規定する『密接な関係』を有することの二つの要件を満たす者をいいます。

-13-

（第９面）
10．発行者の他に行っている事業の種類（記載例）
5414事務用機械器具卸売業（金銭登録機（レジスタ）等の販売）
5611百貨店，総合スーパー
6051ガソリンスタンド
7511旅館，ホテル「定款」や「登記事項証明書」に記載されている事業の中で、現に行っている事業についてのみ（行っていない事業は記載対象外です。
）記載してください。
また、「定款」や「登記事項証明書」の記載をそのまま転記するのではなく、日本標準産業分
類基準表細分類に基づき記載してください。
ただし、具体的な事業内容が分かりにくくなる場合には、日本標準産業分類基準表細分類の名称の後に括弧書で、「定款」や「登記事項証明書」等に記載の具体的な事業内容を併記してください。
（記載上の注意）
日本標準産業分類基準表細分類により記載すること。

11．加入する認定資金決済事業者協会の名称
一般社団法人

日本資金決済業協会

加入していない場合は、空欄のままとせず、「該当なし」と記載してください。

-14-

３．第三者型発行者登録申請事務

-15-

登

録

拒

否

要

件（法第 10 条）

次のいずれかに該当するとき、又は登録申請書若しくはその添付書類のうちに重要な事項について虚偽の記載があり、若しくは重要な事実の記載が欠けているときは、その登録は拒否されることとなります。

１．法人でないもの（第 1 号）
２．財産的基礎として、原則 1 億円以上の純資産がない法人（第 2 号）
ただし、法人の種類、前払式支払手段の利用可能区域等により例外が設けられています。

３．購入等できる物品・役務の内容が公序良俗に反するおそれがないよう措置を講じていない法人（第 3 号）
４．加盟店に対する支払を適切に行うために必要な体制の整備が行われていない法人（第 4 号）
５．法令を遵守するために必要な体制整備が行われていない法人（第 5 号）
６．他の第三者型発行者と同一又は類似の商号・名称を用いようとする法人（第 6 号）
７．法第 27 条の規定により登録を取り消され、その取消しの日から 3 年を経過しない
法人（第 7 号）
８．法の規定により、罰金の刑に処せられ、その刑の執行を終わり、又はその刑の執行を受けることがなくなった日から３年を経過しない法人（第 8 号）
９．役員が法令に規定する経歴に該当する者のある法人（第 9 号）

新法施行（平成 22 年４月 1 日施行）後に登録した第三者型発行者が上記拒否要件に該当することとなった場合、登録取消になることがあります（法第 27 条）。
※前払式証票の規制等に関する法律下において登録していた第三者型発行者については、第 6 号と第 9 号に該当することとなった場合、登録取消になることがあります。

-16-

第三者型発行者登録申請書類※様式は、金融庁ＨＰ及び一般社団法人日本資金決済業協会ＨＰからダウンロードすることができます。

提出いただく書類
1

登録申請書＜法第８条、府令第14条、同第15条＞

様式番号

留意事項

府令別紙様式第３号 ・別紙様式第３号以降を参考としながら、作成してください。

2 添付書類①

法人としての「誓約書」＜府令第16条第１号＞

府令別紙様式第４号

・申請者及び役員につき、法第10条第１項各号に該当しないことを誓約してください。
・官公署が証明する書類を添付する場合は、申請の日前３月以内に発行されたものを提出してください。

②

役員の住民票の抄本又はこれに代わる書面＜府令第16条第２号＞

ー・当該役員が外国人である場合には、在留カードの写し、特別永住者証明書の写し又は住民票の抄本を用意してください。
・なお、日本国外に居住してる場合には、居住国において発行される住民票の抄本等に相当する書面を求める等、個別に対応していただく場合があります。

③

登録申請書に旧氏及び名を併記した場合、旧氏及び名を証する書面＜府令第16条第３号＞

・住民票の抄本等で旧氏及び名の確認がとれない場合に、提出願います。
ー・官公署が証明する書類を添付する場合は、申請の日前３月以内に発行されたものを提出してください。

・官公署が証明する書類を添付する場合は、申請の日前３月以内に発行されたものを役員が破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者でない旨④ の官公署の証明書又はこれに代わる書面＜府令第16条第４号＞

提出してください。
（役員が外国人の場合）

・「身分証明書」は、本籍地の地公体において発行。

府令別紙様式第５号 ・役員が外国人である場合には、「誓約書（外国人役員用）」を提出してください。
・法人としての「誓約書」（府令別紙様式第4号）と内容が異なるため、本書式に該当する場合でも両方提出してください。

⑤⑥

役員の履歴書＜府令第16条第５号＞（役員が法人の場合）
法人の沿革＜府令第16条第５号＞⑦ 株主又は社員の名簿＜府令第16条第６号＞⑧

第三者型発行者登録審査事務チェックリスト＜事務ガイドラ
イン＞⑨ 定款又は寄附行為 ＜府令第16条第６号＞

・「職歴及び兼職状況」欄は、登録申請者の役員就任の事実も忘れずに記載してくだ
府令別紙様式第６号 さい。
・「賞罰の内容」欄につき、該当なければ、「該当なし」と明記してください。
府令別紙様式第７号 ・「賞罰の内容」欄は、該当なければ、「該当なし」と明記してください。
府令別紙様式第８号

ー・どのような態勢整備等が行われるか、具体的に記載してください。（場合により、更なる問いかけを行う場合もあります）。

ー・登記事項証明書は、当局で法務省の登記情報連携システムにより入手をしますの⑩ 登記事項証明書又はこれに代わる書面＜府令第16条第６号＞

ーで、添付省略が可能です。
・官公署が証明する書類を添付する場合は、申請の日前３月以内に発行されたものを提出してください。
・中間・四半期決算ではなく、１事業年度分の直近版を提出してください。

最終の貸借対照表（関連する注記を含む。）及び損益計算書⑪ （関連する注記を含む。）又はこれらに代わる書面

・連結決算書ではなく、発行者単体の決算書を提出してください。
ー＜府令第16条第７号＞

・ただし、本件登録の申請日を含む事業年度に設立された法人にあっては、会社法第435条第１項又は第617条第１項の規定により作成する、成立の日における貸借対照表等を提出してください。

会計監査人設置会社の場合、登録の申請日を含む事業年度の⑫

前事業年度の会社法第396条第１項の規定による、会計監査報告の内容を記載した書面

ー・連結決算ではなく、発行者単体のものを提出してください。

＜府令第16条第８号＞⑬⑭⑮

前払式支払手段の発行の業務に関する社内規則その他これに準ずるもの＜府令第16条第９号＞
前払式支払手段の発行の業務に関する組織図＜府令第16条第10号＞
第三者型発行者と加盟店との間の契約内容を証する書面＜府令第16条第11号＞

・事務ガイドラインの第三者型発行者登録審査事務チェックリストに対応する社内規ー

則やマニュアル等です（社内規則等は、「第三者型発行者登録審査事務チェックリス
ト」の項目を満たしているか確認した上で、提出してください。）。

ー・内部管理に関する事務を行う組織を含めて記載してください。

ー・「加盟店契約書」、「加盟店規約」等のひな型を提出してください。

-17-

チェックリスト

提出いただく書類⑯

前払式支払手段の発行の業務の一部を第三者に委託する場
合、当該委託契約書＜府令第16条第12号＞

様式番号
ー

【参考】

名義人とする口座において保有されることが当該登録申請者の定める規則に記載されている場合にあっては、当該預貯金を預け入れる銀行等の商号又は名称及び所在地並びに当該預政令第５条第１項第２号ニー…前払式支払手段の未使用残高…から法第14条第１項の規定により供託をした発行保証金の金額並びに法第15条及び法第16条第１項の規定により供託をしないことができ貯金口座が開設されていることを確認できる書面る金額を控除した金額に相当する金額以上の金額の預貯金が当該登録申請者を名義人＜府令第16条第13号＞⑱ その他参考となる事項を記載した書面＜府令第16条第14号＞

・契約締結済みでない場合には、業務委託契約書のひな形を提出してください。
・登録申請者が一般社団法人、一般財団法人、特定非営利活動法人の場合。

政令第５条第１項第２号ニに規定する預貯金が登録申請者を

⑰

留意事項

とする口座において保有されることが…規則に記載されていること。
ー-18-

チェックリスト

第三者型発行者

別紙様式第３号（第14条関係）（日本産業規格Ａ４）（第１面）
当局への提出年月日を記載してください。
九州財務局長○年○月○日殿（郵便番号 123－4567 ）
申請者

住

所

○○県○○市○○ 一丁目２番３号
電話番号（096）1234－5678

登

録

商
号
又は名称

○○株式会社

代表者の役職氏名

代表取締役 ○○

申

請

○○

書

資金決済に関する法律第８条第１項の規定により第三者型発行者の登録を申請します。この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。
（記載上の注意）氏を改めた者においては、旧氏及び名を「代表者の役職氏名」欄に括弧書で併せて記載することができる。

（第２面）『１.商号又は名称』、『２.代表者の氏名』、『３.住所』と一致しているか確認してください。
また、「登記事項証明書」や代表者の「住民票の抄本」と一致しているか確認してください。

-19-

新規登録申請時は空欄ですが、登録完了後は「登録済通知書」の登録番号・年月日を記入して管理してください（登録後の変更届で第２面を添付する
場合は、記載した上で提出してください）。

九州財務局長 第○○○○○※登 録 番 号

１．

商
号
又 は 名 称○○株式会社（ふりがな）

だいひょうとりしまりやく○○ ○○２．

代 表 者 の
氏
名

３．

住

４．

資本金又は
出 資 の 額５．

役○○かぶしきがいしゃ（ふりがな）

所

代表取締役（郵便番号 123－4567 ）

（ふ
名

○○

○○

○○

○○

△△

△△

△△

△△

××

××

××

××

り
又

（第１面）及び「登記事項証明書」と一致しているか確認してください。

○○

電話番号（096）1234－5678○○県○○市○○ 一丁目２番３号
10千万円

員

氏

号（ ○年 ○月 ○日）

代表電話番号を記載してください。
○○

（第２面）

が
は

直近の金額を記入してください。また、「登記事項証明書」と一致しているか確認してください。なお、
記載にあたっては、一定の単位未満の記載を省略で
きます。

な）
名 称

役

代表取締役
専務取締役
監査役

職

名

役員は、株式会社の場合の取締役、監
査役、執行役、会計参与、一般社団法
人の場合の理事、監事などをいいます（役員でない執行役員は含みません）。
役員の氏名は、「住民票の抄本」、「身分証明書」、「履歴書」と一致しているか確認してください。

６．利用者からの苦情又は相談に応ずる営業所又は事務所の所在地及び連絡先（ふりがな）○○けん○○し○○ １ちょうめ ２ばん ３ごう

営 業 所 又 は 事 務 所 の （郵便番号 123－4567 ）○○県○○市○○一丁目２番３号 前払式支払手段事業部
所
在地
電話番号（096）1234－9999 e-mail maebaraishiki@.co.jp
連絡
先
前払式支払手段事業部 事業第１課

所在地及び連絡先は、（第７面）の券面等の情報提供事項の記載と一致しているか確認してください。
なお、苦情又は相談の受付をメールのみとしている場合は、連絡先にメールアドレスのみ記載してください。
（記載上の注意）
１．登録申請の際は、※「登録番号」には、記載しないこと。
２．
「商号又は名称」は、登記簿上の商号又は名称を記載すること。
３．
「住所」は、登記すべき本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。
４．役員について記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第２面の次に添付すること。
５．氏を改めた者においては、旧氏及び名を「代表者の氏名」又は「役員」の欄に括弧書で併せて記載することができる。
６. 「資本金又は出資の額」の単位は、資本金又は出資の額が10億円以上の場合は億円、１億円以上10億円未満の場合は千万円、１千万円以上１億円未満の場合は百万円、百万円以上１千万円未満の場合は十万円とすることができる。

-20-

（第３面）

７．営業所又は事務所の名称及び所在地
名
本社
○○営業所

称

設置年月日
○年○月○日○年○月○日所

在地○○県○○市○○一丁目２番３号

電話番号（096）1234－5678

××県××市××一丁目２番３号

電話番号（096）1234－0000
電話番号（「主たる営業所（本店又は業務の統括を行っている本社等）」及び「発行（販売）を行っている営業所等」について記載してください。
なお、無人のチャージ機は、営業所又は事務所に含みませんので、記載は不要です。

）－

営業所等を設置した日（設置後に前払式支払手段の発行の業務の取扱いを開始した日が明確である場合にはその日）を記載してください。

（記載上の注意）
１．前払式支払手段の発行の業務上の主要な活動が行われる場所を記載すること。
２．「営業所又は事務所の名称及び所在地」について記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第３面の次に添付すること。

-21-

（第４面）
８．業務の内容及び方法(1) 前払式支払手段の種類、名称、発行価格及び支払可能金額等（第５面）(２)の（約款等）及び（第７面）の券面等の情報提供事項の記載と一致しているか確認してください。
また、本表には、発行（販売）を終了し、回収（使用）のみを行っている前払式支払手段についても記載する必要がありますが、払戻し手続（「払戻し完了報告書」の提出）により、一部を廃止（発行（販売）及び回収（使用）の双方を取りやめる場合をいう。
）した前払式支払手段は、別途、「変更届出書」を提出し本表から削除してください。
（記載上の注意）「代価の弁済に充てることができる金額」又は「給付又は提供を請求することができる物品又は役務の数量」を記載してください。
前払式支払手段の
仕様
等

前 払式 支払 手段
の
名
称

払

可

能

使用できる
期間又は期限1,000ポイント「○○（ロ

最終購入又は月額購入限度額

ゴ）」が表示

利用日から3年金額

等

販売価格を記載してください。

(サーバ型)

ポイント表示加減算○○ゲームポイント

1,000円可能型

10,000ポイント されている
累積保有限度額

間

加盟店サイ

100,000ポイント ト(ＩＣ型)
金額表示加減算可能
型

電子移転可
能型前払式
支払手段の
該当の有無

○○カード

1,000 円 以 上 入金上限金額50,000円
1,000 円 単 位 で

いわゆるチャージ額について、無期限入金可能（入金上

１回／１日／１ヶ月あたりの上

電磁的方法により金額等を記録し限金額１回あた

限額がある場合には、その旨も併せて記載してください。
(磁気型)○○プリペイドカ
度数表示減算型ている前払式支払手段の場合は、

り20,000円）「入金上限金額(数量)○○円(ポイント)」と記載してください。
1,000度

1,000円

ード

無期限
Ｃコンビニ

○○商品券

金額表示引換型

500円

500円

1,000円

1,000円

10,000円

カタログギフト券

数量表示引換型○○券〇 年 12月 31日 ま11,000円(500円×22枚)

プレミアム分を含んだ金額等を記載してください。ただし、区分表示（利用者から見て明確に区別）、区分管理（帳簿上でも区分して管理）のどちらも満たしている場
合に限り、プレミアム分の記載は不要です。
物品表示引換型の各店舗

3,000円〇〇ギフトコース(3,000円相当)

1,000円〇〇2個

発行日から2年有 」と記入し、その内容(紙型)

電子移転可能型前払式支払手段に該当する場合は「

使用範囲等を下段に記載してください。

【記載例】

発 行 価 格支間発行日から1年間

電子移転可能型前払式支払手段の種類等
種

類

名

一般前払式支払手段記録口座に記移転可能額録が可能な未使用残高の上限額

の上限等

称

電子移転可能型前払式支払手段がある場合に、その内容を記載してください。
なお、電子移転可能型前払式支払手段の発行を行うには、内閣府令、事務ガイドラインに定める体制整備を行う必要があるほか、業務実施計画の届出が必要になる場合がありますので、発行を行おうとする場合やご不明な点があれば、財務局・財務事務所にお問い合わせ下さい。

-22-

（記載上の注意）
１．
「前払式支払手段の仕様等」は、金額又は金額以外の物品等の数量表示の別、残高減算型又は引換え型の別及び加算型の場合はその旨を記載すること。
２．
「発行価格」は、販売価格を記載すること。
３．
「使用範囲等」は前払式支払手段を使用できる加盟店について記載すること。
４．
「使用できる期間又は期限」は、物品等の購入若しくは借受けを行い、若しくは役務の提供を受ける場合にこれらの代価の弁済のために使用し、又は物品等の給付若しくは役務の提供を請求することができる期
間又は期限が設けられている場合に、前払式支払手段の種類ごとに当該期間又は期限を記載すること。
５．
「電子移転可能型前払式支払手段」とは、残高譲渡型前払式支払手段、番号通知型前払式支払手段又は第23条の3第2号ロに掲げる前払式支払手段をいう。
６．
「種類」は、次のうち該当するものの番号を記載すること。
① 残高譲渡型前払式支払手段② 番号通知型前払式支払手段③ 第23条の3第2号ロに掲げる前払式支払手段
７．
「移転可能額の上限等」は、次の種類に応じ、それぞれ（ⅰ）及び（ⅱ）の事項を記載すること。
① 残高譲渡型前払式支払手段（ⅰ）移転が可能な１件当たりの未使用残高の額（ⅱ）移転が可能な１月間の未使用残高の総額② 番号通知型前払式支払手段（ⅰ）一般前払式支払手段記録口座に記録が可能な１件当たりの未使用残高（当該番号通知型前払式支
払手段に係る番号等の通知を受けた発行者が当該通知をした者をその保有者として一般前払式支払手段記録口座に記録するものに限る。
（ⅱ）において同じ。）の額（ⅱ）一般前払式支払手段記録口座に記録が可能な１月間の未使用残高の総額③ 第23条の3第2号ロに掲げる前払式支払手段（ⅰ）一般前払式支払手段記録口座に記録が可能な1月間の未使用残高の総額（ⅱ）第5条の2第2項第2号の権利に関して代価の弁済に充てること又は物品等の給付若しくは役務の提供を請求することが可能な1月間の未使用残高の総額８.記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第４面の次に添付する
こと。

-23-

（第５面）(2) 前払式支払手段発行に係る約款、説明書又はこれらに類する書面（別添）
該当する書面がある場合は必ず添付してください。該当する書類が無い場合は、「無し」と記載す
るか、「
（別添）
」の字句を削除するなど、添付が無いことが明確に分かるようにしてください。

(3) 業務委託状況

受

託

者

氏名又は商号若しくは名称【記載例】
Ａ印刷株式会社

の

氏

名

住

等

委託に係る業務の内容

所○○県○○市○○一丁目
２番３号

システム管理を委託している場合には、その具体的な委託内容を記載してください。
前払式支払手段の印刷

Ｂシステム株式会社

・・・

システム管理（サーバ保守業務）

Ｃコンビニ株式会社

・・・

収納代行業務Ｄ株式会社

・・・

コールセンター（苦情・相談受付窓口）（第６面）の概要図に記載した委託先・委託内容と一致しているか確認してください。

（記載上の注意）
１．業務委託状況は、前払式支払手段の発行に係る業務（製造、保管、搬送、販売、残高集計、システム管理及び資金決済）を委託している場合に、前払式支払手段の種類ごとに記載すること。
２．業務委託状況について記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第５面の次に添付すること。
３．氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名又は商号若しくは名称」欄に括弧書で併せて記載することができる。

-24-

（第６面）(4) 発行、資金決済の概要図【作成例】

Ｂシステム㈱Ａ印刷㈱システム管理委託

苦情・相談
受付窓口委託印刷委託（サーバ保守業務）

発

行

者

収納代行
発行

Ｃコンビニ㈱
支払
利

用

Ｄ株式会社
請求

支払

加

盟

利用

商品・サービスの提供

店者

前払式支払手段を発行してから資金決済に至るまでのサイクルを、（第５面）(３) の委託先を含め、漏れなく表示してください。

（記載上の注意）
前払式支払手段発行者、業務受託者、加盟店及び前払式支払手段購入者の間における発行及び資金決済の形
態を、前払式支払手段の種類ごとに簡略に図示すること。

-25-

法第13条第１項及び府令第22条に規定されている事項を表示する必要があります。
(5) 前払式支払手段の見本又はその券面及び裏面の写し【貼付例】（磁気型例）（表面）（第７面）（サーバ型例）《資金決済法第13条に基づく表示》

ＩＮ

1.商号 ○○株式会社○○プリペイドカード１１００

2.支払可能金額等
月額購入限度額 10,000ポイント
累積保有限度額 100,000ポイント
3.有効期限最終購入又は利用日から3年間
4.利用者からの苦情又は相談に応ずる営業所又は事務所の所在地及び連絡先〒 123－4567○○県○○市○○1-2-3（裏面）

前払式支払手段事業部℡（096）1234－9999
e-mail maebaraishiki@.co.jp

・このカードで1,100円分の商品をご購入いただけます。

5.使用することができる施設又は場所の・有効期限はありません。
・このカードは○○店、○○店、○○店、○○店、○○店、○○店の当社
各店舗でご利用いただけます。
・このカードの残高は、各店舗レジカウンターにおいて確認できます。
・その他このカードに関する事項については利用約款をご覧ください。
利用約款は当社各店舗に備えてあります。また、当社のホームページ上
においてもご覧いただけます。

の範囲
当社が提供する○○サイト
6.利用上の必要な注意
利用約款をご覧ください。
7.未使用残高を知ることができる方法○○サイトの残高確認欄においてご確認いただけます。

利用上の注意本カードは折り曲げたり、汚したり、磁気に近づけたりしないでくださ
い。
発行者：○○株式会社
お問合せ先の所在地 〒123-4567 ○○県○○市○○1-2-3（第２面）及び（第４面）の記載内容と一致しているか確認してください。

（記載上の注意）
１．発行した前払式支払手段で使用可能な全てのもの（法の施行の日前に新規発行を停止した前払式支払手段を除く。
）について貼付すること。
２．第21条第２項各号に掲げる方法により情報を提供する前払式支払手段である場合は、当該前払式支払手
段の内容を確認できる情報（法第13条第１項各号に掲げる事項に関する情報）を表示した電子機器の画面を印刷したもの等を貼付すること。

-26-

（第８面）
９．主要株主の氏名、商号又は名称
（ふ

り

が

な）
保有する議決権の数

氏名、商号又は名称○かぶしきがいしゃ○株式会社△かぶしきがいしゃ
△株式会社

割合

700個

63.6％

300個

27.3％

府令別紙様式第８号（株主又は社員の名簿）に記載された者のう
ち、議決権が10％以上の者について、記載してください。
（記載上の注意）１．
「主要株主」とは、第15条第１号に規定する主要株主をいう。
２．氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名、商号又は名称」欄に括弧書で併せて記載することができる。
３．
「議決権」とは、第15条第１号に規定する議決権をいう。
４．保有する議決権の数の多い順序に従い作成すること。
５．
「割合」とは、保有する議決権の数の第15条第１号に規定する総株主等の議決権の数に対する百分比をいう。
６．記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第８面の次に添付す
ること。

-27-

（第９面）
10．発行者の他に行っている事業の種類（記載例）
5414事務用機械器具卸売業（金銭登録機（レジスタ）等の販売）
5611百貨店，総合スーパー
6051ガソリンスタンド
7511旅館，ホテル「定款」や「登記事項証明書」に記載されている事業の中で、現に行っている事業についてのみ（行っていない事業は記載対象外です。
）記載してください。
また、「定款」や「登記事項証明書」の記載をそのまま転記するのではなく、日本標準産業分
類基準表細分類に基づき記載してください。
ただし、具体的な事業内容が分かりにくくなる場合には、日本標準産業分類基準表細分類の名称の後に括弧書で、「定款」や「登記事項証明書」等に記載の具体的な事業内容を併記してください。
（記載上の注意）
日本標準産業分類基準表細分類により記載すること。

11.加入する認定資金決済事業者協会の名称

一般社団法人

日本資金決済業協会

加入していない場合は、空欄のままとせず、「該当なし」と記載してください。

12.令第５条第１項第２号ニに規定する預貯金を預け入れる銀行等の商号又は名称及び所在地(ふりがな)

銀
商
名

行 等 の
号 又 は
称

該当のない場合は、空欄のままとせず、「該当なし」と記載してください。
（郵便番号

所

在

－

）

電話番号（

）

－

地

（記載上の注意）
発行者が一般社団法人等で、令第５条第１項第２号ニに規定する預貯金が登録申請者を名義人とする口座において保有されることが当該登録申請者の定める規則に記載されている場合に記載すること。

-28-

（第10面）13．登録免許税領収書貼付欄

登録免許税として「15万円」を納付した領収書正本を貼り付けてください。納付は最寄りの金融機関等で行うことができます。
なお、九州財務局に登録申請を行う場合、納税税務署は「熊本西税務署」となります。
また、納付書に記載する発行者の住所は、登録申請書（第２面）３．
「住所」
（＝登記
事項証明書）と同じ住所を記載してください。

-29-

別紙様式第４号（第16条、第20条第１項関係）（日本産業規格Ａ４）
誓約書作成年月日を記載してください。

○年○月○日九州財務局長 殿
商号
又は名称申請者及び役員について、法第10条第１項に規定されている登録拒否要件に該当しないか確認
してください。

○○株式会社

代表者の
役職氏名

誓

約

代表取締役 ○○ ○○書

当社及び当社役員は、資金決済に関する法律第10条第１項各号に該当しないことを誓約します。
（記載上の注意）氏を改めた者においては、旧氏及び名を「代表者の役職氏名」欄に括弧書で併せて記載することができる。

-30-

別紙様式第５号（第16条関係）（日本産業規格Ａ４）
誓約書作成年月日を記載してください。

○年 ○月 ○日

九州財務局長 殿

国

籍

国籍に属する国における住所又は居所

役員が外国人である場合には、官公署の証明書の代わりに、本誓約書を日本における住所提出してください。

氏

名

（通

称）

生

誓

年

約

月

日

書

私は、資金決済に関する法律第10条第１項第９号ロに該当しないことを誓約します。
（記載上の注意）氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名」欄に括弧書で併せて記載することができる。

-31-

【第三者型用】
別紙様式第６号（第16条関係）（日本産業規格Ａ４）

履（ふりがな）

ざいむ

氏

財務 太郎

名

歴

書

組合等においては理事、監事等の役職名を記載

たろう

してください（自身が経営する会社の役職（代表取締役等）ではありませ

現住役 職 名 等

理

期

間

職
歴
及
び
兼
職
状
況

賞

事
内

容

最終学歴を最初の行に記載

自 ○年 ○月 ○日
至 ○年 ○月 ○日■■（株）入社

自 ○年 ○月 ○日
至 ○年 ○月 ○日

・・・

自 ○年 ○月 ○日
至 ○年 ○月 ○日

・・・

自 ○年 ○月 ○日
至 ○年 ○月 ○日■■（株）代表取締役就任

自 ○年 ○月 ○日
至 ○年 ○月 ○日◇◇組合 理事就任

自
至

年
年

月
月

日
日

自
至

年
年

月
月

日
日

月

○年○月○日生 満○才

生年月日

自 ○年 ○月 ○日
至 ○年 ○月 ○日

年

ん）
。

住民票と一致しているか確認してください。

所日

罰
上記のとおり相違ありません。
○年○月○日

登録申請者の役員就任の事実も忘れずに記載してください。

賞

罰

の

内

容

該当が無い場合には必ずその旨記載してください。

履歴書作成年月日を記載
してください。

氏名

財務

太郎

（記載上の注意）
１．氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名」欄に括弧書で併せて記載することができる。
２．
「職歴及び兼職状況」は、最終学歴、主な職歴及び現在の兼職状況を記載すること。
３．
「賞罰」は、法第10条第１項第９号ハからホまでに該当するものを全て記載すること。

-32-

別紙様式第７号（第16条関係）（日本産業規格Ａ４）

登記事項証明書の商号又は名称を記載してください。

沿（ふりがな）○○かぶしきがいしゃ

商
号
又 は 名 称○○株式会社（ふりがな）
代表者の氏名ざいむ じろう
財務 次郎
（郵便番号

住

所

）

革

電話番号（

）

－

登記すべき本店又は主たる事務所の所在地を記載してください。

設 立 年 月 日
及び
設立時の事業

会計参与の場合は設立時の事業の記載は不要です。

設 立 の 経 緯
年
設
立
後

月

沿

革

の

内

容

賞

罰

の

内

容

○年○月○日○年○月○日

の
沿
革

年

月

日

賞
罰

上記のとおり相違ありません。
○年○月○日

該当が無い場合には必ずその旨記載してください。

沿革作成年月日を記載

代表者の氏名 財務 次郎

してください。
（記載上の注意）１．
「商号又は名称」は、登記簿上の商号又は名称を記載すること。
２．氏を改めた者においては、旧氏及び名を「代表者の氏名」欄に括弧書で併せて記載することができる。
３．
「住所」は、登記すべき本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。
４．会計参与にあっては、設立時の事業の記載は不要。
５．
「賞罰」は、法第10条第１項第９号ニ及びホに該当するものを全て記載すること。

-33-

別紙様式第８号（第16条、第20条第１項関係）（日本産業規格Ａ４）

株主又は社員の名簿(A)

総株主等の議決権の数

1,100個登録申請者との関係(B) 保有する議決権の数

割合（Ｂ／Ａ）

○株式会社

700個

63.6％

△株式会社

300個

27.3％

□株式会社

55個

5.0％

財務 花子

45個

4.1％

氏 名 、 商 号 又 は 名 称保有する議決権の数の多 い 順 序 に 従 い 20 名
（法人を含む。
）について記載してください。

計「割合(Ｂ／Ａ)」
は、小数点第２位を四捨五入して第１位までを記載してください。

1,100個代表取締役の親族「登録申請者との関係」
は、議決権を保有する者が当該登録申請者の役職
員及びその親族である場合に、その旨を記載してください。

100.0％（記載上の注意）１．
「総株主等の議決権」とは、第15条第１号に規定する総株主等の議決権をいう。
２．氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名、商号又は名称」欄に括弧書で併せて記載することができる。
３．
「議決権」とは、第15条第１号に規定する対象議決権をいう。
４．保有する議決権の数の多い順序に従い20名（法人を含む。
）について記載すること。
５．
「割合(Ｂ／Ａ)」は、小数点第２位を四捨五入して第１位までを記載すること。
６．
「登録申請者との関係」は、議決権を保有する者が当該登録申請者の役職員及びその親族である場合に、その旨を記載すること。

-34-

第三者型発行者登録審査事務チェックリスト
申請者名：（注）適否欄、該当なしは「―」を記入
審 査 内 容適否
前払式支払手段の発行の業務に関する社内規則その他これに準ずるもの（ 府令第16条第８号）など
コンプライアンスに係る基本的な方針等（Ⅱ－１－１）

社内規則等の名称・該当箇所（条文）・説明内容□ 法令等遵守の責任部署が明確化されているか。
□ コンプライアンスに係る基本的な方針が定められているか。
□ 具体的な実践計画（コンプライアンス・プログラム）が定められているか。
□ 行動規範（倫理規程、コンプライアンス・マニュアル）が定められているか。
□ 前払式支払手段の発行の業務が、法令等を遵守し適切に行われているかを確認する
ため、内部管理部門によるモニタリング・検証や、内部監査部門による内部監査の実施などの態勢が整備されているか。

反社会的勢力による被害の防止（Ⅱ－１－２）□ 反社会的勢力との関係の遮断について、経営陣が適切に関与し、組織として対応することとしているか。

□ 反社会的勢力との関係を遮断するための対応を総括する部署を整備し、反社会的勢
力による被害を防止するための一元的な管理態勢を構築しているか。

□ 反社会的勢力との取引を未然に防止するため、反社会的勢力に関する情報等を活用□した適切な事前審査を実施するとともに、契約書や取引約款への暴力団排除条項の導入を徹底するなど、反社会的勢力が加盟店を含めた取引先となることを防止しているか。
反社会的勢力との関係遮断を徹底する観点から、既存の契約の適切な事後検証を行うための態勢が整備されているか。

□ 平素から警察・暴力追放運動推進センター・弁護士等の外部専門機関と緊密に連携□しつつ、経営陣の適切な指示・関与のもと、反社会的勢力との取引の解消を推進しているか。また、取引解消にあたっては、反社会的勢力への利益供与にならないよう配意しているか。
反社会的勢力からの不当要求があった場合、経営陣の適切な指示・関与のもと対応を行い、積極的に警察・暴力追放運動推進センター・弁護士等の外部専門機関に相談することとしているか。

□ 定期的に自社株の取引状況や株主の属性情報等を確認するなど、株主情報の管理を適切に行っているか。

不祥事件に対する対応（Ⅱ－１－３）□ 不祥事件対応の責任部署が明確化されているか。
□ 不祥事件が発覚した場合の対応が定められているか。
情報の提供義務（Ⅱ－２－１）□ 法第13条に基づく情報の提供義務の責任部署が明確化されているか。
□ 法第13条第１項各号に規定する事項に関する情報を適切に利用者に提供することとなっているか。

□ 利用者が前払式支払手段を購入した後にも、当該情報を確認できるようになっているか。

□ 府令第23条の２第１項各号に規定する事項について、漏れなく前払式支払手段の利用者に提供されることとしているか。

帳簿書類（Ⅱ－２－２）□ 帳簿書類の作成に係る責任部署が明確化されているか。
□ 前払式支払手段の発行の業務に係る帳簿の作成・保存が適正に行われるような態勢が整備されているか。

□ 帳簿の記載内容の正確性について、内部監査部門等、帳簿作成部署以外の部門において検証を行うこととしているか。

□ 帳簿を電磁的に作成している場合には、一定期間ごとにバックアップをとるなど、データが毀損した場合に、帳簿を復元できる態勢となっているか。

利用者に関する情報管理態勢（Ⅱ－２－３）□ 利用者情報管理の責任部署が明確化されているか。
□ 経営陣は、利用者に関する情報管理の適切性を確保するための組織体制の確立、
社内規程の策定等、内部管理態勢の整備を図っているか。

□ 利用者に関する情報の取扱いについて、具体的な取扱基準を定めた上で、研修等により役職員に周知徹底を図ることとされているか。

□ 利用者に関する情報の管理状況を適時・適切に検証できる態勢が定められているか。

□ 特定職員に集中する権限等の分散や、幅広い権限等を有する職員への管理・けん制の強化を図る等、利用者に関する情報を利用した不正行為を防止するための適切な措置を図っているか。

□ 利用者に関する情報の漏えいが発生した場合に、適切に責任部署へ報告され、二次被害等の発生の防止の観点から、対象となった利用者への説明、当局への報告及び必要に応じた公表が迅速かつ適切に行われる態勢が定められているか。

□ 情報漏えい等が発生した原因を分析し、再発防止に向けた対策を講じることとしているか。

□ 他社における漏えい事故等を踏まえ、類似事例の再発防止のために必要な措置の検討を行うこととしているか。

□ 独立した内部監査部門において、定期的に又は随時に、利用者に関する情報管理に係る幅広い業務を対象とした監査を行うこととしているか。

□ 利用者に関する情報管理に係る監査に従事する職員の専門性を高めるため、研修の実施等の方策を適切に講じているか。

-35-

審 査 内 容
適否
前払式支払手段の発行の業務に関する社内規則その他これに準ずるもの（ 府令第16条第８号）など

社内規則等の名称・該当箇所（条文）・説明内容□ 個人である利用者に関する情報については、府令第44条に基づき、以下の措置が定められているか。

□（安全管理について必要かつ適切な措置）
イ．金融分野ガイドライン第８条の規定に基づく措置
ロ．実務指針Ⅰ及び別添２の規定に基づく措置（従業員の監督について必要かつ適切な措置）
ハ．金融分野ガイドライン第９条の規定に基づく措置
ニ．実務指針Ⅱの規定に基づく措置
個人である利用者のセンシティブ情報を金融分野ガイドライン第５条第１項各号に列挙する場合を除き、利用しないことが定められているか。

□ クレジットカード情報等については、以下の措置が講じられているか。
イ． クレジットカード情報等について、利用目的その他の事情を勘案した適切な保存期間を設定し、保存場所を限定し、保存期間経過後適切かつ速やかに廃棄しているか。
ロ． 業務上必要とする場合を除き、クレジットカード情報等をコンピュータ画面に表示する際には、カード番号を全て表示させない等の適切な措置を講じているか。
ハ． 独立した内部監査部門において、クレジットカード情報等を保護するためのルー
ル及びシステムが有効に機能しているかについて、定期的又は随時に内部監査を行っているか。

苦情処理態勢（Ⅱ－２－４）□ 苦情対応の責任部署が明確化されているか。
□ 苦情等申出に対し迅速かつ適切な処理・対応ができるよう、苦情等に係る担当部署
や処理手続が定められているか。

□ 苦情等の内容が経営に重大な影響を与え得る事案であれば内部監査部門や経営陣に報告するなど、事案に応じ必要な関係者間で情報共有が図られる体制となっているか。

□ 加盟店における前払式支払手段の使用に係る苦情等について、利用者から前払式支払手段発行者への直接の連絡体制を設けるなど適切な苦情相談態勢が定められているか。

□ 申出のあった内容に関し、利用者に対し十分に説明し、利用者の理解と納得を得て、解決するなど真摯な対応を行うための態勢を整備しているか。

□ 苦情等の対応状況について、適切にフォローアップが行われる態勢を定めているか。
□ 苦情等の内容及び対処結果について、適切かつ正確に記録・保存しているか。また、これらの苦情等の内容及び対処結果について、分析し、その分析結果を継続的にリスクの早期検知、利用者対応・事務処理についての態勢の改善や苦情等の再発防止策・未然防止策に活用する態勢を整備しているか。

不適切利用防止措置（Ⅱ－２－６）□ 残高譲渡型前払式支払手段を発行する場合、以下の各事項を講じているか。
・防止すべき不適切な利用の類型の特定及び必要に応じた内容の見直し

・

１回又は１日当たりの譲渡可能な未使用残高の上限金額を不適切な利用が抑止できると考えられる水準に設定するなど、適切かつ有効な未然防止策の検討
及び実施・

一定以上の金額について繰り返し譲渡を受けている者を特定するなど、不適切な利用が疑われる取引を検知する体制の整備

・

不適切な利用が疑われる取引を行っている者に対する利用停止等の対応及び原因取引の主体や内容等についての必要な確認の実施

・再発防止等の観点から、不適切な利用の類型に応じ、例えば、以下のような措置を迅速かつ適切に講じる体制の整備

イ． ウェブサイト等への不適切な利用に関する注意喚起の表示
ロ． 不適切な利用に悪用されているサービス内容の見直し□ 内閣府令第23条の３第２号に掲げる前払式支払手段を発行する場合、以下の各事項を講じているか。
・防止すべき不適切な利用の類型の特定及び必要に応じた内容の見直し・転売を禁止する約款等の策定や、サービスに係る上限金額を不適切な利用が抑止できると考えられる水準に設定するなど、適切かつ有効な未然防止策の検
討及び実施

・

不適切な利用が疑われる取引を検知する体制の整備

・

不適切な利用が疑われる取引を行っている者に対する利用停止等の対応及び原因取引の主体や内容等についての必要な確認の実施

・再発防止等の観点から、不適切な利用の類型に応じ、例えば、以下のような措置を迅速かつ適切に講じる体制の整備

イ． ウェブサイト等への不適切な利用に関する注意喚起の表示
ロ． 販売時における販売端末、店頭に陳列するプリペイドカード等への不適切な利用に関する注意喚起の表示
ハ． 不適切な利用に悪用されているサービス内容の見直し（例えば、悪用されている
販売チャネルや販売券種における販売上限額の引下げ、取扱いの停止など）

障害者への対応（Ⅱ－２－７）□ 障害者差別解消法及び障害者差別解消対応指針に則り適切な対応を行うための内部管理態勢が整備されているか。

-36-

審 査 内 容
適否
前払式支払手段の発行の業務に関する社内規則その他これに準ずるもの（ 府令第16条第８号）など
口座振替サービス等の他の事業者の提供するサービスとの連携（Ⅱ－２－８）

社内規則等の名称・該当箇所（条文）・説明内容□ 経営陣は、連携サービスの導入時及びその内容・方法の変更時において、連携サー
ビス全体に内在するリスクを内部管理部門に特定させ、適時にリスクを低減させる態
勢を整備しているか。

□ 内部管理部門は、連携サービスにおいて、関連する犯罪の発生状況や手口に関する情報の収集・分析を行い、連携サービスに係る業務の実施態勢（不正防止策含む。）の向上を図っているか。また、その内容を定期的かつ適時に経営陣に報告しているか。

□ 内部監査部門は、定期的かつ適時に、連携サービスに係る業務の実施態勢（不正防□止策含む。）について監査を行っているか。また、監査結果を経営陣に報告しているか。
経営陣は、上記のような、リスク分析、リスク軽減策の策定・実施、当該軽減策の評
価・見直しからなるいわゆるＰＤＣＡサイクルが機能する環境を作り出しているか。

□ 連携サービスの導入時及びその内容・方法の変更時において、連携先と協力し、連□携サービス全体のリスク評価を実施しているか。また、連携先におけるリスク評価の作業に協力しているか。
連携先との役割分担・責任を明確化しているか。

□ リスク評価を踏まえ、連携先と協力し、利用者に係る情報を照合するほか、リスクに見□合った適切かつ有効な不正防止策を講じているか。例えば、口座振替サービスとの連携に際し、連携先の銀行等に登録された預貯金者の電話番号や住所宛てに前払式支払手段発行者における認証に必要な情報を通知することや、チャージ上限額を不正取引が抑止できると考えられる水準に設定するなど、適切かつ有効な不正防止策を講じているか。
口座振替サービスを提供している連携先の銀行等において、実効的な要素を組み合わせた多要素認証等の認証方式が導入されていることを確認しているか。
※前払式支払手段発行者における不正防止策は、連携先の銀行等における不正防止策の内容と重複しないものとする必要がある点に留意する。

□ 犯罪手口の高度化・巧妙化を含めた環境変化や自社又は他の事業者における事件の発生状況を踏まえ、定期的かつ適時にリスクを認識・再評価し、公的個人認証の導入を含め、不正防止策の向上を図っているか。

□ リスク評価の結果、問題があると認められる場合には、その解決までの間、連携サー

ビスを含むサービスの全部又は一部の一時的停止その他の適切な対応を行っているか。

□ 利用者等が早期の被害認識を可能とするため、口座振替サービス等との連携に際し、連携先と協力し、あらかじめ連携先に登録されている利用者等の電話番号やメー
ルアドレス等の連絡先に通知するなど、利用者等が連携事実及び連携内容を適時に確認する手段を講じているか。

□ 連携サービスについては、不正取引の防止の観点から、連携先と協力し、例えば以□下のような事項を適切に実施するための態勢を整備しているか。
・ 犯罪手口の高度化・巧妙化を含めた環境変化や自社又は他の事業者における事件の発生状況を踏まえた適切なシナリオ・閾値を設定することで不正が疑われる取引を速やかに検知すること・ 上記に基づき検知した取引について連携先との間で適時に情報を共有し、必要に応じてサービスの一時的な利用停止その他の措置を実施するとともに、調査を実施すること
・ 被害のおそれがある者に速やかに連絡すること
・ 不正が確認されたIDの停止等を実施すること
利用者等からの連携サービスに関する相談等（以下「相談等」という。）の事例の蓄積と分析を行い、リスクの早期検知並びに不正防止策及び利用者等からの相談対応の改善に活用するための態勢を整備しているか。

□ 連携先に関する相談等も含め、真摯な対応を行うための態勢を整備しているか。また、連携先との具体的な協力方法と責任関係を明確化しているか。

□ 連携先と相互に相手方に相談するよう促すなどの不適切な対応を行っていないか検証し、不適切な対応が認められる場合には、連携先とともに、発生原因の究明、改善措置、再発防止策等を的確に講じているか。

不正取引に対する補償（Ⅱ－２－９）□ 前払式支払手段の発行の業務に関し、不正取引が行われたことにより発生した損失□□の補償その他の対応に関する方針（以下「補償方針」という。）を策定し、前払式支払手段の利用者への情報提供を行うとともに、不正取引が発生した場合に損失が発生するおそれのある前払式支払手段の利用者以外の者も容易に知りうる状態においているか。
補償方針には、少なくとも以下の事項が定められているか。
イ． 前払式支払手段の発行の業務の内容に応じて、損失が発生するおそれのある
具体的な場面毎の被害者に対する損失の補償の有無、内容及び補償に要件がある場合にはその内容
ロ． 補償手続の内容
ハ． 連携サービスを提供する場合にあっては前払式支払手段発行者と連携先の補償の分担に関する事項（被害者に対する補償の実施者を含む。）
ニ． 補償に関する相談窓口及びその連絡先
ホ． 不正取引の公表基準策定した補償方針に従い、適切かつ速やかに補償を実施するための態勢（連携サービスを提供する場合にあっては、連携先との協力態勢を含む。）が整備されているか。

□ 不正取引に係る利用者等からの相談等、不正取引に係るリスク及び認識した不正取引事案について、連携先（連携先がある場合）や認定資金決済事業者協会（同協会の協会員である場合）等と必要な情報を共有しているか。

-37-

審 査 内 容
適否
前払式支払手段の発行の業務に関する社内規則その他これに準ずるもの（ 府令第16条第８号）など
システム管理（Ⅱ－３－１）

社内規則等の名称・該当箇所（条文）・説明内容□ システム管理の責任部署が明確化されているか。
□ 必要に応じて、システムリスクに関する定期的なレビューの実施やリスク管理の基本
方針等の策定等が行われているか。

□ システム障害等の未然防止と発生時の迅速な復旧対応について、態勢を整備しているか。

□ システムを統括管理する役員を定めているか。
□ システム障害等発生の危機時において、とるべき対応について具体的に定めているか。

□ システムリスク管理の基本方針が定められているか。
□ システムリスク管理の基本方針には、セキュリティーポリシー及び外部委託先に関する方針が含まれているか。

□ システム管理部門は、システムの制限値を把握・管理し、制限値を超えた場合のシス
テム面・事務面の対応策を検討しているか。

□ 情報資産を適切に管理するため、情報セキュリティ管理態勢を整備し、PDCAサイク
ルによる継続的な改善を図っているか。

□ 情報セキュリティに係る管理者を定め、その役割・責任を明確にした上で情報を管理しているか。

□ 網羅的に洗い出した利用者の重要情報について、重要度判定やリスク評価を実施した上で、それぞれに応じた情報管理ルールの策定、情報漏えい等を防止する仕組みの導入等を行っているか。

□ 機密情報について、業務上の必要性を十分に検討し、より厳格な取扱いをしているか。

□ 情報資産について、管理ルール等に基づいて適切に管理されていることを定期的にモニタリングし、管理態勢を継続的に見直しているか。

□ データが毀損した場合に備えた措置を取っているか。
□ サイバーセキュリティについて重要性を認識した上で、組織体制の整備や社内規程の策定等、必要な態勢を整備しているか。

□ サイバー攻撃に備え、入口・内部・出口といった多段階のサイバーセキュリティ対策を組み合わせた多層防御を講じているか。

□ サイバー攻撃を受けた場合に被害の拡大を防止するための措置を講じているか。
□ システムの脆弱性について、OSの最新化やセキュリティパッチの適用など必要な対策を適時に講じているか。

□ サイバーセキュリティ水準の定期的な評価を実施し、セキュリティ対策の向上を図っているか。

□ インターネット等の通信手段を利用した非対面の取引を行う場合には、例えば、可変式パスワード、生体認証、電子証明書等実効的な要素を組み合わせた多要素認証な
どの、固定式のID・パスワードのみに頼らない認証方式や複数経路による取引認証など、取引のリスクに見合った適切な認証方式を導入しているか。

□ インターネット等の通信手段を利用した非対面の取引を行う場合には、業務に応じた

不正防止策を講じているか。また、不正なログイン・異常な取引等を検知し、速やかな利用者への連絡や不正が確認されたIDの停止を行う体制を整備しているか。

□ 開発案件の企画・開発・移行の承認ルールが明確になっているか。
□ システム部門から独立した内部監査部門（又は外部監査人）が、定期的にシステム監査を行うこととしているか。

□ 外部委託先（システム子会社も含む。）の選定基準等を定めているか。
□ 外部委託契約において、外部委託先との役割分担・責任、監査権限、再委託手続等を定めた上、外部委託先の役職員が遵守すべきルールやセキュリティ要件を契約書等に明記しているか。

□ システムに係る外部委託業務（二段階以上の委託を含む。）について、リスク管理が適切に行われているか。

□ システム関連事務を外部委託する場合についても、システムに係る外部委託に準じて、適切なリスク管理を行っているか。

□ 外部委託した業務（二段階以上の委託を含む。）について、委託元として委託業務が適切に行われていることを定期的にモニタリングしているか。

□ コンティンジェンシープランが策定され、緊急時体制が構築されているか。
□ コンティンジェンシープランに基づく訓練を定期的に実施することとしているか。また、□重要度やリスクに応じて外部委託先やシステムの連携先等と合同で実施することとしているか。
業務への影響が大きい重要なシステムについては、災害、システム障害等が発生した場合に、速やかに業務を継続できる態勢を整備しているか。

□ システム障害等の発生に備え、外部委託先を含めた報告態勢、指揮・命令系統が明確になっているか。

□ システム障害等発生時の利用者対応について定めているか。
事務リスク管理（Ⅱ－３－２）□ 事務リスク管理の責任部署が明確化されているか。
□ 事務に係る諸規定が明確に定められているか。
□ 内部監査部門は、事務リスク管理態勢を監査するため、内部監査を適切に実施することとしているか。

□ 本社事務担当部署は、営業店における事務リスク管理態勢をチェックする措置を講じ
ているか。

-38-

審 査 内 容
適否
前払式支払手段の発行の業務に関する社内規則その他これに準ずるもの（ 府令第16条第８号）など
外部委託（Ⅱ－３－３）

社内規則等の名称・該当箇所（条文）・説明内容□ 委託先の選定基準や外部委託リスクが顕在化した時の対応などを規定した社内規則等を定め、社内研修等により周知徹底を図ることとしているか。

□ 委託先の法令等遵守態勢の整備について、必要な指示を行うなど適切な措置をとる
態勢が定められているか。

□ 外部委託を行うことによって、検査や報告命令、記録の提出など監督当局に対する義
務の履行等を妨げないような措置が定められているか。

□ 委託契約によっても、利用者との間の権利義務関係に変更がなく、当該前払式支払手段発行者自身が業務を行ったものと同様の権利が確保されていることが明らかとなるような措置が定められているか。

□ 利用者との現金の受払いを委託する場合には、委託先が利用者との現金の受払いを行った際に、適切に当該現金の受払いに係る未使用残高の増減を把握できる措置を講じているか。

□ 委託業務に関して契約どおりサービスが受けられない場合、前払式支払手段発行者□

は利用者利便に支障が生じることを未然に防止するための措置が定められているか。
個人である利用者に関する情報の取扱いを委託する場合には、当該委託先の監督について、当該情報の漏えい、滅失又は毀損の防止を図るために必要かつ適切な措置として、金融分野ガイドライン第10条の規定に基づく措置及び実務指針Ⅲの規定に基づく措置が定められているか。

□ 外部委託の管理について責任部署を明確化し、外部委託先における業務の実施状
況を定期的又は必要に応じてモニタリングしているか。

□ 委託業務に関する苦情等について、利用者から委託元である前払式支払手段発行
者への直接の連絡体制を設けるなど、適切な苦情相談態勢が定められているか。

□ 外部委託先において利用者に関する情報管理が適切に行われていることを確認しているか。

□ 外部委託先において情報漏えい事故等が発生した場合に、適切な対応がなされ、速やかに委託元に報告される体制になっていることを確認することとしているか。

□ 外部委託先による利用者に関する情報へのアクセス権限について、委託業務の内容に応じて必要な範囲内に制限することとしているか。

□ 二段階以上の委託が行われた場合には、外部委託先が再委託先等の事業者に対して十分な監督を行っているかについて確認するとともに、必要に応じ、再委託先等の事業者に対して自社による直接の監督を行うこととしているか。

前払式支払手段の払戻し（Ⅱ－３－４）□ 法第20条第５項に基づく払戻しを行うこととしている場合には、法令に定める上限を越えて払戻しが行われることを防止するための態勢を整備しているか。

□ 法第20条第５項に基づく払戻しを行うこととしている場合には、利用者に対して払戻しの手続について適切な説明を行うこととしているか。

加盟店の管理（Ⅱ－３－５）□ 加盟店契約を締結する際には、当該契約相手先が公序良俗に照らして問題のある業
務を営んでいないかを確認することとしているか。

□ 加盟店契約締結後、加盟店の業務に公序良俗に照らして問題があることが判明した
場合、速やかに当該契約を解除できるようになっているか。

□ 加盟店が利用者に対して販売・提供する物品・役務の内容について、加盟店契約締□結時に確認した事項に著しい変化があった場合に当該変化を把握できる態勢を整備しているか。
各加盟店に対して、前払式支払手段の使用実績について、一定期間ごとに報告を求めることとしているか。また、加盟店からの使用実績について管理している部署とは別の部署が、当該報告を受けた支払金額の正確性について検証する態勢となっているか。

取引時確認等の措置（Ⅱ－５－１）□ 取引時確認等の措置の責任部署が明確化されているか□ 取引時確認等の措置及びマネロン・テロ資金供与対策ガイドライン記載の措置（特に顧客管理）を的確に行うための一元的な管理態勢が整備されているか。

□ 管理職レベルのテロ資金供与及びマネー・ローンダリング対策のコンプライアンス担□

当者など、犯収法第11条第３項の規定による統括管理者として、適切な者を選任・配置しているか。
テロ資金供与やマネー・ローンダリング等に利用されるリスクについて調査・分析し、その結果を勘案した措置を講じるために、以下のような対応を行うこととしているか。

□① 自らが行う取引がテロ資金供与やマネー・ローンダリング等に利用されるリスクについて適切に調査・分析したうえで特定事業者作成書面等を作成し、定期的に見直しを行うこととしているか。特に、海外加盟店や外国人顧客を有する場合
においては、取引に係る国・地域ごとのリスク、外国人顧客の在留期限に応じたリスク、代理店を介した送金のリスク、非対面取引のリスクを評価・検討することに留意した上で行っているか。

□② 特定事業者作成書面等の内容を勘案し、顧客受入れ方針、顧客管理や取引記録等の保存に関する具体的な手法を策定しているか。また、策定した方針・手法について、定期的に見直しを行うこととしているか。
③ 高リスク取引を行う際には、統括管理者が承認を行い、また、情報の収集・分析を行った結果を記載した書面等を作成し、確認記録又は取引記録等と共に保存することとしているか。また、確認記録及び取引記録等の正確性や適切性について適時に検証することとしているか。
④ 特定事業者作成書面等の顧客リスク評価に応じた頻度による顧客情報の調査等、継続的顧客管理の方針を策定・実行することとしているか。また、顧客リスク評価に影響を与える事象が発生した際に、顧客リスク評価を見直すこととしてい
るか。

□

□

-39-

審 査 内 容
適否
前払式支払手段の発行の業務に関する社内規則その他これに準ずるもの（ 府令第16条第８号）など

社内規則等の名称・該当箇所（条文）・説明内容□ 特定事業者作成書面等も踏まえつつ、リスクに応じた適切な取引時確認の方法を採□□用することとしているか。また、定期的かつ適時にリスクを認識・評価し、取引時確認の向上を図ることとしているか。
我が国を含め関係各国による制裁リスト等を照合するなど、受け入れる顧客のスクリーニングを適切に行っているか。また、各種リスト更新時には再スクリーニングを実施することとしているか。
適切な従業員採用方針や利用者受入方針を策定しているか。

□ 必要な監査を実施することとしているか。
□ 取引時確認等の措置を含む利用者管理方法について、マニュアル等の作成、従業員に対する周知及び適切かつ継続的な研修を行うこととしているか。

□ 従業員が発見した組織的犯罪による金融サービスの濫用に関連する事案について適切な報告態勢を定めているか。

□ 各代理店がリスクに応じた継続的顧客管理措置等を実施し、それを高額電子移転可

□

□
□
□

□

能型前払式支払手段発行者が検証・評価する態勢を整備することとしているか。また、高額電子移転可能型前払式支払手段発行者は各代理店のリスク評価を行い、そのリスクに応じて管理態勢のモニタリング行うこととしているか。
厳格な顧客管理を行う必要性が特に高いと認められる取引を行う場合には、顧客の本人特定事項を、通常と同様の方法に加え、追加で本人確認書類又は補完書類の提示を受ける等、通常の取引よりも厳格な方法で確認するなど、適正に（再）取引時確認が行われているか。また、資産及び収入の状況の確認が義務づけられている場
合について、適正な確認を行うこととしているか。
疑わしい取引の届出に係る態勢整備に当たっては、特に以下の点に十分留意しているか。
① システム、マニュアル等により、疑わしい利用者や取引等を検出・監視・分析することとしているか。
② 取引モニタリングにおいて、各顧客のリスク評価も踏まえ、適切に敷居値が設定されているか。また、疑わしい取引の届出を検知するためのシナリオが適切に設定されているか。届出をした疑わしい取引事例等を分析し、定期的にシナリオ、敷居値の見直し作業を適切に行っているか。
③ 国籍、外国ＰＥＰｓ該当性、利用者が行っている事業等の利用者属性や、国外取
引と国内取引との別、利用者属性に照らした取引金額・回数等の取引態様その他の事情を十分考慮しているか。また、既存顧客との継続取引や高リスク取引
等の取引区分に応じて、適切に確認・判断を行うこととしているか。

□ 前払式支払手段記録口座（法第３条第９項に規定する前払式支払手段記録口座をい□□う。）の開設を行うことを内容とする契約の締結に当たって、必要に応じ、取引時確認の実施や利用目的等の確認を行うなど、テロ資金供与やマネー・ローンダリング、高額電子移転可能型前払式支払手段の不正利用といった組織犯罪等による被害防止のあり方について検討を行い、必要な措置を講じているか。
テロ資金供与やマネー・ローンダリング、高額電子移転可能型前払式支払手段の不正利用といった組織犯罪等に関する裁判所からの調査嘱託や弁護士法に基づく照会等に対して、適切な判断を行う態勢が整備されているか。
海外営業拠点がある場合には、海外営業拠点のテロ資金供与及びマネー・ローンダリング対策を的確に実施するための態勢が整備されているか。

未使用残高の上限額（Ⅱ－５－２）□ 移転、記録及び使用が可能な未使用残高の上限額に応じたより堅牢なテロ資金供与□□

及びマネー・ローンダリングリスク管理態勢を整備するため、高額電子移転可能型前
払式支払手段発行者の規模・特性等に応じて以下のような措置を講じているか。
① 移転、記録及び使用が可能な未使用残高の上限額に応じたリスク評価を実施
し、当該リスク評価を踏まえたリスク管理態勢を整備しているか。また、リスク評価を見直しているか。
② テロ資金供与及びマネー・ローンダリング対策に関し、専門性・適合性等を有する職員を必要な役割に応じ確保・育成しながら、適切かつ継続的な研修等を行う
ことにより、組織全体として、専門性・適合性等を維持・向上させる態勢を整備しているか。

（記載上の注意）
１．自社については当てはまらないと判断した項目以外はすべて記載してください。
２．社内規則等の名称にこだわらず、「審査内容」に記載されている設問に照らして対応する社内規定等について記載してください。
３．該当する社内規則等が存在しない場合は、現状、社内の運用（ルール）上どのように対応しているのかについて記載してください。

-40-

４．変更届出書関係-41-

自家型発行者

別紙様式第２号（第12条第１項関係）（日本産業規格Ａ４）○年○月○日

当局への提出年月日を記載してください。
九州財務局長殿（郵便番号 123－4567 ）
届出者

住

自家型発行者は、届出事項（第２面から第９面）に変更が生じた場合、本様式と当該変更事項を反映させた新たな面（差替え面）を提出してください（例えば、資本金の額が変更となった場合、本様所○○県○○市○○一丁目２番３号

電話番号（096）1234－5678

商
号
又は名称

○○株式会社

代表者の
役職氏名

代表取締役

○○

○○

式と修正した第２面）。
また、添付書類については、「変更届出書に関する添付書類一覧（自家型発行者）」をご確認ください。

変

更

届

出

書

下記の事項について変更しましたので、資金決済に関する法律第５条第３項の規定により届け出ま
す。
記
変
変

更

年

月

更

に

係

る

事

項

日
変

更

後

変

○年○月○日○年○月○日（第2面）
退任
代表取締役 財務○年○月○日

資本金変更
15千万円

10千万円

○年○月○日○年○月○日

（第3面）
Ａ店
閉店

（第3面）
店舗追加
Ｂ店

○年○月○日○年○月○日（第4面）○○カード サーバ型
新規発行停止（第４面）
新規発行
商品券 1,000円○年○月○日○年○月○日（第5面）（第5面）○○商品券の約款
約款追加
Ｂシステム株式会社 システム管理 業務委託状況変更

次郎

-42-

（第2面）
代表取締役
就任

更

財務

前

一郎

別紙様式第２号（第12条第１項関係）（日本産業規格Ａ４）○年○月○日（第6面）（第6面）
Ｂシステム株式会社 システム管理 発行、資金決済の概要図変更○年○月○日○年○月○日（第7面）○○カード サーバ型
削除

（第7面）
新規発行
商品券 1,000円○年○月○日

（第8面）
Ｃ株式会社

（第8面）
密接な関係を有する者を追加○年○月○日○年○月○日（第9面）
7671 喫茶店
一般社団法人日本資金決済業協会（第9面）
事業の種類を追加
認定資金決済事業者協会に加盟（記載上の注意）
１. 法第５条第１項又は第３項の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者については、当該届出書に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
２．記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
３．前払式支払手段の発行届出書の第２面以後に係る変更届出については、当該変更事項を修正した新たな頁を添付すること。

-43-

変更届出書に関する添付書類一覧（自家型発行者）＊届出事項に変更が生じた場合は、法第５条第３項により、「遅滞なく」府令別紙様式第２号により変更届出書を提出することになっています。
商 住 電 氏 資
号 所 話 名 本
又

変更内容

は
名
称

相談

営業所又は

密 他 認
前払式支払手段の発行・表示等 接 に 定

窓口
事務所
番 （ 金
関 行
所
連
新
所
廃
追
一
発
支
使
移
約
業
代
号
又
係 っ
表 は 在 絡 設 在 止 加 部 行 払 用 転 款 務 者 て者 出 地 先 追 地
い
発 発 価 可 期 可 等 委
又 資
は
の
管
額
理

提出書類

加 変

行 行 格 能 間 能

更

発
行
届

金 又 額

状

事

止

額 は の

況

業

限 限

◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎第３面 営業所等▲ ▲ ▲第６面 資金決済の概要図▲

関第７面 前払式支払手段の見本

◎ ◎ ◎

会

類 称

▲ ▲
◎ ◎

▲ ▲

▲ ◎ ◎

▲ ▲

▲

◎

▲ ◎ ◎ ▲◎

第８面 密接関係者◎ ◎第９面 他の事業、協会の名称

付協◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎

書

添

者

◎ ◎ ◎

第４面 前払式支払手段の種類等

登記事項証明書（注）

事

の の
種 名

等 期 上

第２面 商号、氏名、相談窓口等

▲ ▲ ▲

係

済

◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎第５面 約款等、業務委託

出

決

る 業

）

変更届出書（府令別紙様式第２号）

金

託

廃

人

資

◎ ◎

◎ ◎

定款又は寄附行為▲

住民票の抄本◎旧氏及び名を証する書面

▲

◎ ◎ ◎

登記をしていない営業所等はその事実を証する書面（例）プレスリリース、官公署へ提出した届出（写）等

書 委託契約書
類 密接な関係を証する書面（戸籍謄本、株◎▲◎

主名簿、有価証券報告書、その他密接な関係を証する書面）◎認定協会の加入承認書又は退会届◎は、必ず必要となる書類▲は、場合によっては必要となる書類(注) 当局で法務省の登記情報連携システムにより取得可能となったため、登記事項証明書の添付省略が可能

上記の添付書類以外にも必要に応じ、変更の事実を証する書面を徴求する場合があります。

-44-

【自家型発行者】

変更届提出チェックリスト※添付資料等をあらかじめ確認できるよう、便宜的に作成したチェックリストとなります。ご活用ください。

発行者名

変更内容（該当事項○又は✔）差替え面
２、３、５、

商号又は名称６、７
２、３、５、

住所・電話番号

７2

資本金又は出資の額

2

相談窓口（所在地・連絡先）

2、５、７

事務所

有○

無×

不要ー

）

◎登記事項証明書（注）◎登記事項証明書（注）◎登記事項証明書（注）氏名（代表者又は管理人）

営業所又は添付書類 （▲定款又は寄附行為◎住民票の抄本▲旧氏及び名を証する書面◎登記事項証明書（注）◎登記事項証明書（注）
□追加

□変更

□廃止

▲登記をしていない営業所等はその事実を証する書面

3（プレスリリース、官公署へ提出した届出（写）等）

前払式支払 □追加発行□一部廃止

4、５、６、

手段□発行価格□支払可能金額等

７□使用期限□移転可能額の上限□約款等▲委託契約書□業務委託◎密接な関係を証する書面（戸籍謄本、株主名簿、有価

密接関係者

8

他に行っている事業の種類

9◎登記事項証明書（注）認定資金決済事業者協会の名称

9◎認定協会の加入承認書又は退会届

証券報告書、その他密接な関係を証する書面）◎は、必ず必要となる書類▲は、場合によっては必要となる書類（注）登記事項証明書については、当局で法務省の登記情報連携システムにより取得可能となったため、添付省略が可能

上記の添付書類以外にも必要に応じ、変更の事実を証する書面を徴求する場合があります。

-45-

第三者型発行者

別紙様式第11号（第20条第１項、附則第６条関係）（日本産業規格Ａ４）

当局への提出年月日を記載してください。
九州財務局長○年○月○日殿

第三者型発行者は、登録事項（第２面から第９面）に変更が生じた場合、本様式と当該変更事

届出者

登録番号

九州財務局長（郵便番号 123－4567 ）項を反映させた新たな面（差替え面）を提出し住てください（例えば、資本金の額が変更となっ電話番号（096）1234－5678

た場合、本様式と修正した第２面）
。

商
号
又は名称

○○株式会社

代表者の
役職氏名

代表取締役

また、添付書類については、「変更届出書に関する添付書類一覧（第三者型発行者）」をご確認ください。

変

第○○○号

更

届

所

出

○○県○○市○○一丁目２番３号

○○

○○

書

下記の事項について変更しましたので、資金決済に関する法律第11条第１項の規定により届け出ま
す。
記
変
変

更

年

月

更

に

係

る

事

項

日
変

更

後

変

更

○年○月○日○年○月○日

（第2面）
財務 次郎
退任

取締役

（第2面）
新任
財務 一郎

取締役

○年○月○日

役職変更
熊本 花子

取締役

熊本

監査役

○年○月○日

資本金変更
15千万円

10千万円

○年○月○日○年○月○日

（第3面）
Ａ店
閉店

（第3面）
店舗追加
Ｂ店

○年○月○日○年○月○日（第4面）○○カード サーバ型
新規発行停止（第４面）
新規発行
商品券 1,000円

-46-

花子

前

別紙様式第11号（第20条第１項、附則第６条関係）（日本産業規格Ａ４）○年○月○日○年○月○日（第5面）（第5面）○○商品券の約款
約款追加
Ｂシステム株式会社 システム管理 業務委託状況変更○年○月○日（第6面）（第6面）
Ｂシステム株式会社 システム管理 発行、資金決済の概要図変更○年○月○日○年○月○日（第7面）○○カード サーバ型
削除

（第7面）
新規発行
商品券 1,000円○年○月○日（第8面）△株式会社 355個 32.3%

（第8面）
△株式会社

○年○月○日○年○月○日（第9面）
7671 喫茶店
一般社団法人日本資金決済業協会（第9面）
事業の種類を追加
認定資金決済事業者協会に加盟

300個 27.3%（記載上の注意）
１．法第８条第１項の登録申請書又は法第11条第１項の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、「代表者の役
職氏名」欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
２．主たる営業所又は事務所の所在地を他の財務（支）局長の管轄する区域に変更した場合においては、従前に交付を受けた別紙様式第９号（第17条関係）の登録済通知書を添付すること。
３．記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
４．登録申請書の第２面以後に係る変更届出については、当該変更事項を修正した新たな頁を添付すること。

-47-

変更届出書に関する添付書類一覧（第三者型発行者）＊登録事項に変更が生じた場合は、法第11条により、「遅滞なく」府令別紙様式第11号により変更届出書を提出することになっています。
商 住 電 資役員

号 所 話 本

変更内容

相談

営業所又は

窓口

事務所

主 他 認 預前払式支払手段の発行・表示等

要 に 定 金
株 行

番 金

は

号 又 就 退 役 所 連 新 所 廃 追 一 発 支 使 使 移 約 業 主 っ 決 るて 済 銀
は 任 任 職 在 絡 設 在 止 加 部 行 払 用 用 転 款 務
い 事 行出
名 地 先 追 地
発 発 価 可 範 期 可 等 委

名
称

提出書類

資

加 変

の

更

行 行 格 能 囲 間 能

額

廃金 等 又 額

状

止

額

は の

況

等

期 上

登
録
申

第２面 商号、役員、相談窓口等◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎第３面 営業所等▲ ▲ ▲業

第６面 資金決済の概要図▲

関第７面 前払式支払手段の見本

◎ ◎ ◎

類 称

▲ ▲
◎ ◎

▲ ▲

▲ ◎ ◎

▲ ▲

▲

◎

商
等

▲ ◎ ◎ ◎ ▲▲ ▲ ▲第８面 主要株主◎◎ ◎ ◎第９面 他の事業、協会の名称

◎ ◎

◎ ◎ ◎

定款又は寄附行為▲ ▲総会議事録又は役員名簿※

誓約書（別紙様式第4号）

会

の の
号
種 名

◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎書

登記事項証明書（注１）

協

◎ ◎ ◎

第４面 前払式支払手段の種類等

▲ ▲ ▲

係

す

◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎第５面 約款等、業務委託

請

金

る 業 等
事 者 の

託

限 限
変更届出書（府令別紙様式第11号）

資

又

◎

◎

旧氏及び名を証する書面▲

身分証明書（注２）（注３）◎

書 人の場合類
委託契約書
株主又は社員の名簿（府令別紙様式第8号）◎

登記をしていない営業所等はその事実を証する書面（例）プレスリリース、官公署へ提出した届出（写）等◎

住民票の抄本

添 履歴書（府令別紙様式第6号）又は付 沿革（府令別紙様式第7号）※役員が法

◎ ◎ ◎

◎
▲
▲ ▲ ▲

◎

社内規則等

▲ ▲

組織図

▲ ▲
▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲加盟店との間の契約書面◎

認定協会の加入承認書又は退会届
銀行等の商号等、所在地及び口座開設を◎確認できる書類◎は、必ず必要となる書類▲は、場合によっては必要となる書類※は、協同組織の場合に必要となる書類(注１) 当局で法務省の登記情報連携システムにより取得可能となったため、登記事項証明書の添付省略が可能(注２）破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者に該当しない旨の官公署の証明書(注３）当該役員が外国人である場合には、府令別紙様式第５号の本人の誓約書
上記の添付書類以外にも必要に応じ、変更の事実を証する書面を徴求する場合があります。

-48-

【第三者型発行者】

変更届提出チェックリスト※添付資料等をあらかじめ確認できるよう、便宜的に作成したチェックリストとなります。ご活用ください。

発行者名

変更内容（該当事項○又は✔）

２、３、５、

商号又は名称６、７
２、３、５、

住所・電話番号

７

資本金又は出資の額
役員

差替え面

有○

無×

◎登記事項証明書（注）

不要ー

）

◎誓約書

◎登記事項証明書（注）◎登記事項証明書（注）2、8▲株主又は社員の名簿（府令別紙様式第8号）◎登記事項証明書（注）2、8□就任（要添付書類）

添付書類 （※協同組織の場合は、総会議事録又は役員名簿▲定款又は寄附行為□退任◎誓約書（府令別紙様式第4号） ◎住民票の抄本◎身分証明書▲旧氏及び名を証する書面□役職名◎履歴書（府令別紙様式第6号）又は沿革（府令別紙様式第7号）▲株主又は社員の名簿（府令別紙様式第8号）
相談窓口（所在地・連絡先）

2、５、７

□追加

□変更

□廃止

3

▲登記をしていない営業所等はその事実を証する書面（プレスリリース、官公署へ提出した届出（写）等）

所
前払式

□追加発行

□一部廃止

支払手
段

▲組織図

◎登記事項証明書（注）

営業所
又は住

▲社内規則等

4、５、６、▲加盟店との間の契約書面（写又は雛型）

７
□発行価格

□支払可能金額等□使用範囲等□使用期限▲委託契約書□移転可能額の上限
□約款等

□業務委託

主要株主

8

◎株主又は社員の名簿（府令別紙様式第8号）

他に行っている事業の種類

9◎登記事項証明書（注）認定資金決済事業者協会の名称

9◎認定協会の加入承認書又は退会届

銀行等の商号又は名称及び所在地

9◎銀行等の商号等、所在地及び口座開設を確認できる書類◎は、必ず必要となる書類▲は、場合によっては必要となる書類（注）登記事項証明書については、当局で法務省の登記情報連携システムにより取得可能となったため、添付省略が可能
上記の添付書類以外にも必要に応じ、変更の事実を証する書面を徴求する場合があります。

-49-

５． 前 払式 支 払手 段 の 発 行に 関 する 報 告書 、発行 保 証金 の 保全 （ 供託 等）

-50-

-51-

殿

準

準

基

基

期

期

準

使

用

残

高

間

間

の

の

回

発

収

行

額

額

）

（

日から
日まで

日

－

）

号

円
円）
円

円

円

円

（記載上の注意）
１．第三者型発行者の場合は、※登録番号を記載すること。
２．法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第 11 条第１項の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
３．｢基準期間の発行額｣は、発行した前払式支払手段の販売価格の合計額ではなく、当該前払式支払手段を使用して代価の弁済に充てることのできる金額の合計額を記載すること。
４．｢基準期間の回収額｣は、回収した前払式支払手段の販売価格の合計額ではなく、当該前払式支払手段を使用して対価の弁済に充てられた金額（有効期限の到来その他の理由により代価の弁済に充てられなくなった金額、法第 20 条第１項の規定による払戻しの手続から除斥された者に係る前払式支払手段（当該払戻しの手続に係るものに限る。
）の未使用残高及び法
第 31 条第１項の権利の実行の手続から除斥された者に係る前払式支払手段（当該権利の実行の手続に係るものに限る。
）の未使用残高を含む。
）の合計額を記載すること。
５．物品又は役務の数量に応ずる対価を得て発行される前払式支払手段について、基準期間の末日における役務等の提供価格に変動があった場合は洗い替えを行うこと。
６．
「基準日未使用残高に係る発行保証金の額」は、現に供託している発行保証金の額、発行保証金保全契約において供託されることとなっている金額及び発行保証金信託契約に基づき信託されている信託財産の額の合計額を記載すること。
７．法第 29 条の２第１項の規定の適用を受けている場合で、同項の届出書を提出した日の翌日の属する基準期間が特例基準日（同条第２項に規定する特例基準日をいう。以下この様式において同じ。
）の翌日から次の通常基準日（同条第２項に規定する通常基準日をいう。以下この様式において同じ。
）までの期間であるときは、当該通常基準日を含む基準期間及び当該基準期間の直前の基準期間を「基準期間」として記載し、これに応じた「基準期間の発行額」及び「基準期間の回収額」を記載すること。また、「前基準日未使用残高」は、当該特例基準日の直前の通常基準日における未使用残高を記載すること。

基準日未使用残高に係る発行保証金の額

基
準
日
未
使
用
残
高
うち（法附則第 11 条第４項の供託対象外未使用残高）

基

前

月
月

年
年

基 準 期 間未

前払式支払手段の発行に関する報告書
月

日

名

年

準

号

電話番号（

－

第

○年○月○日（日本産業規格Ａ４）（第１面）（法人等にあっては、代表者の役職氏名）

氏

九州財務局長
（郵便番号
所

又は名称

商

住

※登録番号

日

基

１. 発行等の概要

九州財務局長

別紙様式第 23 号（第 47 条第１項関係）

900
1,050

1,100
900

次回

900 → 提出必要

800 → 提出不要

1,001 → 提出必要

※あくまで今回の基準日未使用残高に対応する発行保証金となります。

記載してください。

基準日未使用残高に対する法定供託額（計算上の額）ではなく、実際の発行保証金の額をれた前払式支払手段の発行残高も含むものとする。

（事務ガイドラインⅠ－２－１（２））
基準日未使用残高には、財務諸表に税法による収益（いわゆる退蔵益）として計上さ払手段は、回収額に計上できませんので留意願います。

財務諸表に退蔵益として収益計上された場合でも、有効期限が到来していない前払式支

退蔵益処理を行った場合、誤って当該金額の全額を回収額に計上しているケースがあります。

【退蔵益処理に関する留意点】

する必要があります。
）。

券も有償の商品券と同様に、法の適用を受けます（有償の商品券とみなして発行額に計上

ンや印影等で区別できず、また、帳簿上でも区分管理できない場合には、その無償の商品景品等として無償で提供する商品券が、利用者にとって既発行の有償の商品券とデザイ【有償で発行している商品券を無償で提供・配布している場合の留意点】

900

今回

1,100

前回

（例）自家型発行者 提出の例（数字は未使用残高（単位:万円））

ます。
（法第 23 条第３項）

今回の基準日未使用残高が基準額（１千万円）以下となった発行者のうち、次回基準日においても未使用残高が基準額を超えない場合は、次回の当該報告書の提出は不要となり【自家型発行者における取扱い】＜発行に関する報告書の記載上の留意点＞

提出してください。

基準日（3 月末及び 9 月末）の翌日から 2 月以内に提出⇒２月以内に到着するように【提出期限】

-52-（サーバ型）

（ＩＣ型）

（磁気型）

（紙型）

前払式支払手段の名称

支払可能金額

計

小計

小計

発行額

<

>

計

（

計

<
（

小計

小計
>
）

（第２面）

）

未使用残高

小計

<

>

回収額

小計

基準期間

（単位：円）(記載上の注意)１．
「前払式支払手段の仕様等」は、金額又は金額以外の物品等の数量表示の別、残高減算型又は引換え型の別及び加算型の場合はその旨を記載すること。
２．
「基準期間」の「回収額」の＜ ＞書きは、代価の弁済に充てられなくなった金額、法第20条第１項の規定による払戻しの手続から除斥された者に係る前払式支払手段（当該払戻しの手続に係るものに限る。
）の未使用残高及び法第31条第１項の権利の実行の手続から除斥された者に係る前払式支払手段（当該払戻しの手続に係るものに限る。
）の未使用残高を内書きで記載すること。
３．
「法附則第11条第４項該当の前払式支払手段」の（ ）書きは、供託対象外発行者が法附則第11条第４項に基づき供託対象外とする前払式支払手段に係る未使用残高を記載すること。
４．「サーバ型」とは、法第３条第１項第１号又は第２号に規定する前払式支払手段のうち、当該前払式支払手段に係る金額情報
が、前払式支払手段発行者の管理するセンターサーバに記録され、利用者に対して交付されるＩＤやＩＤと一体となって交付される書面、カード等には、価値情報が記録されていないものをいう。
５．法第29条の２第１項の規定の適用を受けている場合で、同項の届出書を提出した日の属する基準期間が特例基準日の翌日から次の通常基準日までの期間であるときは、当該通常基準日を含む基準期間及び当該基準期間の直前の基準期間を「基準期間」とし、これに応じた「発行額」及び「回収額」を記載すること。
６．不要な字句は消して使用すること。

（サーバ型）

（ＩＣ型）

（磁気型）

（紙型）

【法附則第 11 条第４項該当の前払式支払手段】

前払式支払手段の仕様等

２．前払式支払手段及びその支払可能金額等の種類別の状況（第 2 面）は、紙型・磁気型・IC 型・サーバ型の別、また前払式支払手段の種類別に記載してい。
（※）例えば、府令第 42 条に規定する払戻しを行った場合など。

発行額の欄に▲マイナス計上するのではなく、回収額（＜ ＞に内書き）に記載して下さより代価の弁済に充てられなくなった金額をいいます。
（府令第４条第２号）「代価の弁済に充てられなくなった金額」とは、有効期限の到来その他の理由（※）に【代価の弁済に充てられなくなった金額について】ださい。

前払式支払手段の発行届出書又は登録申請書の（第 4 面）の支払可能金額等を記載してく【支払可能金額について】→ 基準日発行額 50,000 円、回収額 40,000 円

日 500 円となった場合、基準日期間の発行枚数が 100 枚、回収が 80 枚、提供価格が基準期間当初 400 円、基準期間末（例）

は、洗い替えを行って下さい。(洗い替えを行った場合、添付書類が必要となります。
）●●利用券など）については基準期間の末日における物品・役務等の提供価格に変動があった場合

前払式支払手段の仕様等が金額以外の「物品又は役務提供型」（●●1 リットル券、●●引換券、【物品又は役務提供型の前払式支払手段について】

前払式支払手段の発行届出書又は登録申請書の（第 4 面）と一致するように記載してください。

ください。

-53-

託

番

号

称 回記 号 番

託

番

号 銘

託

号 枚

柄 金

供

数 券

金

円

額 総

円

額 評

面

円

）

価

額

供

円

％

者

価

率 評

面 評

託

％

価

率 評

名

価

円

額

円

額

（第３面）

契

約

年

月

日

契 約 対 象 期 間

契

約

金
円

額

契

約

年

月

日

契 約 対 象 期 間円（ 年 月 日現在）

信 託 財 産 の 額（記載上の注意）
１．従前の発行保証金信託契約の内容を変更し、又は更新した場合は、当該変更若しくは更新に係る契約書又は当該変更若しくは更新をした旨を証する書面の写しを添付すること。
２．信託会社等が発行する信託財産の額を証明する書面を添付すること。

契 約 の 相 手 方

５．現に締結している発行保証金信託契約の内容（記載上の注意）
従前の発行保証金保全契約の内容を変更し、又は更新した場合は、当該変更若しくは更新に係る契約書又は当該変更若しくは更新をした旨を証する書面の写しを添付すること。

契 約 の 相 手 方

４．現に締結している発行保証金保全契約の内容（記載上の注意）
１．
「振替国債」とは、その権利の帰属が社債等の振替に関する法律の規定による振替口座簿の記載又は記録により定まるものとされる国債をいう。
２．法第14条第１項に基づき、新たに供託を行った場合は、供託書正本の写しを添付すること。
３．発行保証金の取戻しをした場合であって、当該取戻しが内渡しであるときは、当該内渡しに係る供託金の額又は供託した債券の名称、枚数、総額面及び券面額（振替国債については、その銘柄及び金額）に関する事項につき証明を受けたことを証する書類を添付すること。

供ハ．振替国債の場合

供 託 番 号 名

ロ．振替国債以外の債券の場合

供イ．金銭の場合

３．現に供託している発行保証金の内容（供託所名

６．洗い替えを行った場合、以下の①～④について別表を作成し添付。
（例）X 年 12 月に価格の変動があった場合に、基準日（X+1 年 3 月末）に添付する別表として記載する内容① 価格の変動が生じた理由の簡単な説明② X 年 9 月末基準日における価格・「基準日未使用残高」③ X+1 年 3 月末基準日における価格・洗い替え後の「前基準日未使用残高」④ ②の「基準日未使用残高」と③の洗い替え後の「前基準日未使用残高」の差額

5. 信託契約前払式支払手段発行者（府令第 47 条第２項第６号）
・信託会社等が発行する信託財産の額を証明する書面

4．発行保証金保全（信託）契約の内容の変更又は更新をした発行者（府令第 47 条第２項第４号、第５号）
・当該変更若しくは更新に係る契約書又はその旨を証する書面の写し

3. 府令第９条第１項又は第２項により発行保証金の取戻しをした発行者で、当該取戻しが内渡しであるとき（府令第 47 条第２項第３号）
・当該内渡しに係る供託金の額又は供託した債券の名称等に関する事項につき証明を受けたことを証する書面

2．法第 14 条第 1 項の供託を新たに行った発行者（府令第 47 条第２項第２号）
・供託書正本の写し【発行に関する報告書の添付書類について】
1．すべての発行者（共通）（府令第 47 条第２項第１号）
・最終の貸借対照表（関連する注記を含む。
）及び損益計算書（関連する注記を含む。
）※中間決算ではなく本決算、連結ではなく単体。
※前回提出分と同一の場合であっても、必ず提出して下さい。

項及び第 3 項により定められています。

※ 割引の方法により発行した債券については、額面金額の計算方法が府令第 29 条第 2する社債券

額面金額 100 円につき 80 円として計算した額

額面金額 100 円につき 95 円として計算した額

金融庁長官の指定

額面金額 100 円につき 90 円として計算した額

政府保証債券

評価額

地方債

国債（振替国債を含む） 額面全額

債券の種類

【発行保証金に充てることができる債券の種類および評価額】（府令第 29 条第１項）

-54-

（第４面）

【発行保証金保全（信託）契約解除の手続き】（府令第33条、第38条）
前払式支払手段発行者は、発行保証金保全（信託）契約の全部を解除しようとす
るときは、「発行保証金保全（信託）契約全部解除届出書」（府令別紙様式第14号、第16号）を当局に提出してください。
契約の一部を解除（保全金額の変更）した場合は、「前払式支払手段の発行に関する報告書」に当該契約書の写しを添付してください。

【供託取戻しの手続き】（規則第１条）
前払式支払手段発行者が、発行保証金を取り戻すためには、財務局長の承認が必要です。取戻しの事由及び取戻しをしようとする供託物の内容を記載した「発行保証金取戻承認申請書」（規則様式第１）を当局に提出して下さい。
当局より「発行保証金取戻承認書」（規則様式第２）交付後、「供託物払渡請求書」に当該承認書を添付し、供託所において発行保証金の取戻しを行って下さい。

【供託等の手続き】（供託の方法等）
・金銭（円貨に限る。
）
・国債(振替国債を含む。)・地方債などの債券・供託に代わる保全契約
発行者は、政令で定めるところにより金融機関等と発行保証金保全契約を締結し、その旨を当局に届け出たときは、当該保全契約の効力の存する間、保全金額につき、発行保証金の全部又は一部の供託をしないことができます。
・供託に代わる信託契約
発行者は、信託会社等との間で発行保証金信託契約を締結し、その旨を当局に届け出たときは、当該発行保証金信託契約に基づき信託財産が信託されている間、当該信託契約に基づき信託されている信託財産額につき、発行保証金の全部又は一部の供託をしないことができます。

【制度概要】
発行者は、基準日未使用残高が基準額（１千万円）を超えるときは、当該基準日
未使用残高の２分の１以上の額の発行保証金を基準日（３月末又は９月末）の翌日
から２月以内に最寄りの供託所に供託しなければなりません。
（法第14条、政令第６条、府令第24～第27条）＜発行保証金の保全等について＞

2月以内に手続き

発行保証金の額から還付手続に要した費用を控除した範囲内において、発行保証金等合計額から未使用残高の２分の１の額を控除した残額に達するまでの額
払戻し手続が終了 払戻し手続終了日における未使用残高が１千万円以下の場合
した場合
発行保証金の全額払戻し手続終了日における未使用残高が１千万円を超える場合
発行保証金の額の範囲内において、発行保証金等合計額から未使用残高の２分の１の額を控除した残額に達するまでの額

発行保証金を取戻す事が出来る場合及び取戻し可能額
状況
取戻し可能額
基準日未使用残高 発行保証金の全額が１千万円以下である場合
要供託額が発行保 発行保証金の額の範囲内において、その下回る証金の額を下回る 額に達するまでの額
場合
発行保証金の還付 未使用残高が１千万円以下の場合
発行保証金の額から還付手続に要した費用を控除し手続が終了した場
た残額合
未使用残高が１千万円を超える場合

基準日↓
4/1以降 基準日未使用残高の算出・確定↓
供託財産（金銭等）の用意↓
5/31
供託所（法務局）への供託

3/31

供託による資産保全イメージ

様式第１（第１条第１項）（日本産業規格Ａ４）○年○月○日九州財務局長 殿
申請者※登 録 番 号

住九州財務局長

第

号

（郵便番号

－

）

電話番号（

）

－

所

商号又は名称氏

名

印（法人等にあっては、代表者の役職氏名）

発 行 保 証 金 取 戻 承 認 申 請 書
下記のとおり、資金決済に関する法律施行令第９条第１項又は第２項の規定により発行保証金の取戻しの承認を申請します。
記
１．取戻しの事由（例）
・直前の基準日未使用残高が1千万円以下となったため。
・要供託額が発行保証金の額を下回るため。
・還付手続が終了したため。
・払戻し手続が終了したため。
２．取戻しをしようとする供託物の内容（供託所名 ○○地方法務局）

イ．金銭の場合
供 託 番 号〇〇年度
金第〇〇号

供 託 年 月 日

供託者

〇年〇月〇日株式会社〇〇

名

供

託

金

額

取戻申請金額〇〇円〇〇円

ロ．振替国債以外の債券の場合
供託番号

名

称

回記号

番号

枚数

券面額

総 額 面

円

円

評

価

率

評 価 額

％

円

ハ．振替国債の場合
供 託 番 号

銘

柄

金

額
円

-55-

評

価

率
％

評

価

額
円

３．その他参考となる事項（記載上の注意）
１．第三者型発行者の場合は、※登録番号を記載すること。
２．法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第11条
第１項の規定による届出書に旧氏（住民基本台帳法施行令（昭和42年政令第292号）第30条の13に規定する旧氏をいう。
）及び名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
３．
「取戻しの事由」には、供託している発行保証金並びに締結している発行保証金保全契約（法第15条に規定する発行保証金保全契約をいう。
）及び発行保証金信託契約（法第16条第１項に規定する発行保証金信託契約をいう。）の内容を記載した上で、取戻可能額を算定し、記載すること。

※添付書類□取戻しをしようとする供託書の写し-56-

別紙様式第 13 号（第 30 条関係）
（日本産業規格Ａ４）○年○月○日九州財務局長殿

九州財務局長届出者 ※登録番号

（郵便番号
住

第

号

－

）

所
電話番号（

）

－

商
号
又は名称
氏

名

（法人等にあっては、代表者の役職氏名）

発行保証金保全契約届出書

資金決済に関する法律第 15 条の規定により契約書の写しを添えて下記のとおり届け出ます。
記

契約の相手方株式会社○○銀行

契約年月日

契約対象期間○年○月○日○年○月○日～契 約 金 額○○円

○年○月○日（記載上の注意）
１．第三者型発行者の場合は、※登録番号を記載すること。
２. 法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第 11 条第１項の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。

※添付書類□発行保証金保全契約書の写し-57-

別紙様式第14号（第33条関係）(日本産業規格Ａ４)年月日

九州財務局長 殿
届出者

※登録番号

九州財務局長

（郵便番号
住

第

－

号
）

所
電話番号（

）

－

商
号
又は名称
氏

名

（法人等にあっては、代表者の役職氏名）

発行保証金保全契約全部解除届出書

前払式支払手段に関する内閣府令第33条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記
１．届出の理由

２．解除しようとする発行保証金保全契約の内容
契 約 の 相 手 方株式会社○○銀行

契約年○年○月○日月日

契 約 対 象 期 間○年○月○日～○年○月○日

契

約

金

額

○○円

３．上記２．の発行保証金保全契約の解除予定年月日○年○月○日（記載上の注意）
１．第三者型発行者の場合は、※登録番号を記載すること。
２．法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第11条
第１項の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」
欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。

※添付書類は不要-58-

６． 払 戻し 関 係

-59-

-60-

基づき、発行の業務の全部又者に対し、法第24条第１項に財務局長は、あらかじめ発行

報告徴求

関係法令

提出書類

時間

□自社HPや加盟店HP等へ掲載。
□法令に定められた事項を網羅したポスター等を全ての営業所又は事務所及び加盟店の公衆の目につきやすい場所に掲示。

□「払戻しの手続等に係る報告書」【添付書類】□日刊新聞紙等公告（案）□掲示物(ポスター等）□HP掲載物11条第1項・府令第41条

・府令第41条
・事務ガイドラインⅡ-3-4-1①

・法第5条第3項又は法第※一部廃止の場合は提出。

□「変更届出書」□「払戻し完了報告書」が到来する場合。

※払戻し終了日までに基準日関する報告書」

・事務ガイドラインⅢ-2-2（1）□自社HP等の掲載画面□掲示状況を撮影した写真□掲示物（ポスター等）

し□公告（日刊新聞紙等）の写【添付書類】□「払戻し公告届出書」

書」

9月30日 10月31日□「前払式支払手段の発行に可能な限り90日程度□「発行の業務の廃止等届出

7月31日 8月1日

基準日 払戻し終了

必ず60日以上（初日不算入）

廃止日 払戻しの開始（利用終了日）（新聞公告）

務関係は残ります。

ただし、私法上の債権債

法からは除外されます。

払戻し完了後は資金決済

払戻し終了

Ⅴ

・法第20条なる資料□その他払戻しの際に参考と（周知方法）

6月1日

可能な限り60日以上の書類を提出。

5月1日

ついて周知

があります。

います。
利用終了に県をすべて網羅する必要※掲載手続は、当局が行廃止決定日

る施設の所在する都道府段を使用することができ

定）。

がある場合はリンクを設いたします（発行者にHP 対象となる前払式支払手・廃止決定後、速やかに以下

予定→
（例）

日刊新聞紙等公告業協会HPにおいても周知 ついては、払戻し手続の（社内での決定）場合を指します。

用）の双方を取りやめる

発行（販売）と回収（使発行の業務の廃止とは、

しの周知（利用終了）を決定

払戻申出受付期間

発行の業務の廃止

Ⅳ

金融庁HP・日本資金決済 日刊新聞紙による公告に利用終了及び払戻Ⅲ発行の業務の廃止

Ⅱ・法第24条第1項の提出を求めます。

定等について記載した報告書

合、払戻しの手続きの実施予

留意点 は一部の廃止を決定した場

事項

Ⅰ

払戻し手続(法第20条第1項）の事務フロー

・規則第1条・府令第33条、第38条

・政令第9条第2項

・法第18条第4号付。

の発行に関する報告書」に添書の写しを「前払式支払手段※一部解除の場合、当該契約契約全部解除届出書」□「発行保証金保全（信託）出。

除する場合、以下の書類を提・保全（信託）契約を全部解書」□「発行保証金取戻承認申請

場合、以下の書類を提出。

・発行保証金の取戻しを行う

11月10日・解除届出書提出（保全・信託契約の場合）

・申請書提出（供託の場合）

契約全部解除届出

申請、保全（信託）発行保証金取戻承認

Ⅵ11月30日当局からの承認（供託の場合）て下さい。

行保証金の取戻しを行っ付し、供託所において発渡請求書」に承認書を添書」交付後、「供託物払「発行保証金取戻承認

取戻承認

発行保証金

Ⅶ

別紙様式 17（ひな型）（日本産業規格Ａ４）○年 ○月 ○日

九州財務局長 殿
届出者

九州財務局長 第

登録番号号

住所（郵便番号）
電話番号（

）

－

氏名、商号又は名称
本報告書については、前払式支払手
段の発行の業務の全部又は一部の廃止を決定した場合に、速やかに、提出してください。

代表者の
氏

名

※連絡先、商号又は名称及び氏名に変更があった
場合は、財務（支）局長にその旨連絡願います。

払戻しの手続等に係る報告書

払戻しの手続の実施予定について、下記のとおり報告します。
記
１．払戻しの手続の対象となる前払式支払手段の種類及び残高
直近未使用残高前払式支払手段の種類（ 年 月 日基準日）
直近基準日の未使用残高を記載してください。
（円）

前払式支払手段の発行届出書・登録申請書の（第４面）に記載したとおりの名称を記載してください。

２．前払式支払手段の発行の業務の全部又は一部の廃止を決定した日等
取締役会等の意思決定機関で決定した日等を記載してください。

廃止決定年月日
廃止年月日

３．官報公告、新聞公告、営業所・加盟店等における掲示（公告・掲示予定日、掲載新聞紙
等）

公告

公告の方法、掲示

掲載新聞紙・ウェブ

予定日

アドレス、場所等○○新聞朝刊（○○版）に、新聞公告（案）のとおり公告。公告範囲は、○○県-61-

及び○○県。
公告範囲は、対象となる前払式支払手段を使用できる施設の所在する都
道府県を網羅する必要があります。
なお、日刊新聞紙のほか、官報や電子公告による公告も可能です。
当社事務所、全営業所及び全加盟店において、掲示物のとおり掲示。
掲示物は、全営業所及び全加盟店等に掲示する必要があります。なお、ウェブ又はモバイルサイトにおいて、発行又は回収している
サーバ型前払式支払手段について
は、「営業所・加盟店等における掲示」を「発行者及び加盟店等のHP における掲示」に読み替えて記載してください。

営業所・加盟店等
における掲示その他の手段

自社ＨＰに別添のとおり掲載。

（記載上の注意）
・公告の方法には、官報公告、日刊新聞紙による公告又は電子公告のいずれであるかを記載すること。
・その他の手段には、電子公告以外でウェブサイトでの掲示等を行う場合記載すること。
・場所等については、掲載した新聞紙の配付地域及びポスター等の掲示場所等について記載すること。

４．内閣府令第 41 条第３項に規定する全ての営業所又は事務所及び加盟店の公衆の目につきやすい場所に、適切に掲示するための措置として想定されるもの○月○日に当社事務所、全営業所及び全加盟店において、別添の掲示物のとおり店頭に掲示する。また、○月○日に当社 HP において掲載。掲示状況を撮影し、「払戻し公告届出書」に添付のうえ提出。
営業所に掲示する方法、及び加盟店に対する払戻し手続の周知方法や掲示の方法（加盟店への掲示依頼の方法等）を記載してください。また、発行者において、適切に掲示されていることを確認する方法についても記載してください（「払戻し公告届出書」を提出する際に掲示内容が確認できる書類、講じた措置がわかる書面が必要となります。）。

（記載上の注意）
加盟店に対する払戻しの手続の周知方法や手続開始後の実施状況の把握を行うための措置を記載するこ
と。

-62-

５．払戻しに係る前払式支払手段保有者の申出期間及び払戻しの方法①申出期間：○年○月○日～○年○月○日
60 日以上（初日不算入）の期間を設定してください（可能な限り 90 日以上）。

②申出の方法：③払戻しの方法（振込み又は現金交付の別、先着順全額払又は後日全額払の別 等）
申出の方法及び払戻しの方法については、当社○○事務所に未使用の○○商品券を持参。確認のうえ、その場で現金と交換。
○○商品券を持参できない場合は、申出される方の連絡先を電話にて連絡を受け、返信用封筒と「○○商品券払戻申請書」を郵送。返信された記載内容を確認のうえ、指定口座へ○○商品券の額面合計金額を振り込む（返信用の切手代、振込手数料は当社にて負担）。
◆申出の方法については、具体的に記載してください。申し込みを受け付ける際に、「申請書」等を提出させる場合は、その旨を記載し、「申請書」等の添付をお願いします。
◆払戻しの方法については、発生する費用（郵送料等）の負担方法（発行者負担等）についても記載してください。
◆未使用残高の払戻しは、原則として金銭（直接交付、口座振込、現金書留等）により、発行価格ではなく支払可能金額をもって行っていただくこととなります。

６．その他払戻しの手続に関し参考となる事項
利用終了の周知期間…○年○月○日～○年○月○日
利用終了の周知方法…当社事務所、全営業所及び全加盟店において、掲示物のとおり掲示を行い、自社ＨＰに掲載。
利用終了の周知期間等を記載してください。
◆利用終了の周知期間（可能な限り 60 日以上の期間を設定）◆利用終了の周知方法（店頭ポスターや自社ＨＰにて告知等、内容を具体的に記載してください）（記載上の注意）
利用終了の周知の期間、方法等について記載すること。
【添付書類】□日刊新聞紙等公告（案）□掲示物（ポスター等）□HP 掲載物□その他払戻しの際に参考となる資料-63-

○払戻しを行う場合の情報提供

公告事項①□払戻しをする旨

・府令第 41 条第 2 項②□払戻しに係る前払式支払手段の保有者は、六十日を下らない
一定の期間内に債権の申出をすべきこと。（申出期間）③□上記②の期間内に債権の申出をしない前払式支払手段の保有者は、当該払戻しの手続から除斥されるべきこと④□払戻しを行う前払式支払手段発行者の氏名、商号又は名称⑤□払戻しに係る前払式支払手段の種類⑥□払戻しに関する問合せに応ずる営業所又は事務所の連絡先掲示事項（全ての営業⑦□債権の申出の方法

所又は事務所及び加盟⑧□払戻しの方法

店の公衆の目につきや⑨□その他当該払戻しの手続に関し参考となるべき事項

すい場所に掲示）-64-・府令第 41 条第 3 項

新聞公告原稿（例）

電
話
○
○
○
―
○
○
○
―
○
○
○
○

○
○
株
式
会
社
○
○
事
務
○ 所
○
県
○
○
市
○
○
町
○
○
番
○ 地
○
○
https://www.
.co.jp/

受
付
時
間
は
、
午
前
○
○
時
～
午
後
○
○
時
ま
で
（
土
、
日
、
祝
日
は
除
く
）

〒
○
○
○
―
○
○
○
○

〈
お
問
い
合
わ
せ
先
〉

※
当
該
期
間
内
に
払
戻
し
の
申
出
が
な
い
場
合
は
、
こ
の
払
戻
し
手
続
か
ら
除
斥
さ
れ
ま
す
。

〈
払
戻
し
の
申
出
期
間
〉
令
和
○
年
○
○
月
○
○
日
～
令
和
○
年
○
○
月
○
○
日

〈
払
戻
し
を
行
う
前
払
式
支
払
手
段
の
種
類
〉
○
○
商
品
券

し
て
、
資
金
決
済
に
関
す
る
法
律
第
二
十
条
第
一
項
に
基
づ
き
、
次
の
と
お
り
払
戻
し
を
行
い
ま
す
。

こ
の
度
、
○
○
株
式
会
社
は
、
令
和
○
年
○
○
月
○
○
日
で
利
用
終
了
し
ま
し
た
○
○
商
品
券
に
つ
き
ま

平
素
よ
り
格
別
の
ご
高
配
を
賜
り
、
厚
く
お
礼
申
し
上
げ
ま
す
。

資
金
決
済
に
関
す
る
法
律
に
基
づ
く
払
戻
し
の
お
知
ら
せ

府令第 41 条第 2 項に規定する事項について、日刊新聞紙に公告すべき事項を例示したものであり、払戻しの方法、連絡先、商品券の券面の画像等など、保有者に分かりやすいよう記
載内容を追加しても差し支えありません。
また、日刊新聞紙による公告については、払戻し手続の対象となる前払式支払手段を使用することができる施設の所在する都道府県をすべて網羅する必要があります。

-65-

利用終了・払戻しの掲示例

資金決済に関する法律に基づく利用終了及び払戻し実施のご案内
平素より格別のご高配を賜り、厚くお礼申し上げます。
この度、○○株式会社発行の「○○商品券」につきましては、令和○年○○月○○日（○）をもちましてご利用を終了させていただき、資金決済に関する法律第 20 条第 1 項に基づき、払戻しを実施させていただきます。
未使用の「○○商品券」をお持ちのお客様は、ご利用終了日までにご利用いただくか、以下の払戻しの申出期間内にお申し出いただきますようよろしくお願い申し上げます。
1.ご利用終了及び払戻しを行う前払式支払手段の種類
○○商品券
（表面）

（裏面）

見本

見本

2.ご利用終了日
令和○年○○月○○日（○）まで
3.払戻しの申出期間
令和○年○○月○○日（○）～令和○年○○月○○日（○）
受付時間は、午前○○時～午後○○時まで（土、日、祝日は除く）※当該期間内に払戻しの申出がない場合は、この払戻し手続から除斥されます。
4.申出及び払戻しの方法○○株式会社○○事務所に未使用の○○商品券を持参してください。確認のうえ、その場で現金と交換いたします。
※持参できない場合
・お申し出される方の住所、氏名、連絡先を○○株式会社○○事務所までお電話にてご連絡ください。
・ご連絡いただきましたら、返信用封筒と「○○商品券払戻申請書」を郵送いたします。必要事項をご記入いただき、返信用封筒に未使用の○○商品券を同封のうえ、返信してください。返信された払戻申請書
記載内容と未使用の○○商品券を確認し、指定口座へ額面の合計金額を振り込みます（返信用の切手代、振込手数料は当社にて負担します）。
なお、郵送での申出の場合は、払戻しの申出期間の最終日の消印までが有効となります。また、明記された個人情報は、本件払戻しに関する事項以外には使用いたしません。
5. お問い合わせ先○○株式会社○○事務所〒○○○―○○○○○○県○○市○○町○○番地

電話○○○―○○○―○○○○

https://www.○○○.co.jp/

掲示物は、全ての営業所又は事務所及び加盟店の公衆の目につきやすい場所に掲示しなければなりません。

-66-

別紙様式第27号（第53条第１項関係）（日本産業規格Ａ４）（第１面）○年○月○日九州財務局長

殿

（郵便番号
届出者

住

－

）

電話番号（

）

所
－

商
号
又は名称
氏

名

（法人等にあっては、代表者の役職氏名）発行の業務の廃止等届出書
資金決済に関する法律第33条第１項の規定により届け出ます。

記
１．氏名又は商号若しくは名称○○株式会社

２．自家型発行者の場合 届出年月日○年○月○日３．第三者型発行者の場合〇年〇月〇日

登録年月日

※登録番号

九州財務局長

第○○○○○号

４．届出事由前払式支払手段の発行の業務の一部（全部）を廃止○年○月○日

５．廃止等年月日
６．発行の業務の全部又は一部廃止の場合は、その
理由
□全部

□一部

いずれかにチェックしてください。

７．発行の業務の全部又は一部廃止の場合は、廃止
する前払式支払手段の内容
□全部

□一部

発行の業務を廃止する理由を具体的に記載してください。
○○商品券○○プリペイドカード
前払式支払手段の発行届出書・登録申請書の（第4面）と一致しているか確認してください。

-67-

（第２面）

８．事業譲渡等の事由により発行の業務を廃止した
該当する場合に記載してください。

ときは、当該承継の方法及びその承継先
□全部

□一部
同一

９．届出者と発行者との関係（記載上の注意）
１．法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第11条第１項の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、届出者の「氏名」欄及び「１.氏名又は商号若しくは名称」
欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
２．
「届出事由」は、法第33条第１項の事由を記載すること。
３．
「□全部 □一部」は、該当のものにレ点を付すこと。

※添付書類（該当する場合）
事業譲渡、合併又は会社分割その他の事由により前払式支払手段の発行の業
務の全部又は一部を廃止したとき□業務の承継に係る契約の内容及び当該業務の承継方法を記載した書面-68-

別紙様式第18号（第41条第６項関係）（日本産業規格Ａ４）○年○月○日九州財務局長 殿

届出者 ※登録番号

九州財務局長 第号

住所（郵便番号）
電話番号（

）

－

商号又は名称
氏

名（法人等にあっては、代表者の役職氏名）

払戻し公告届出書○年○月○日付で下記の方法により前払式支払手段の払戻しを行う旨の公告を行ったので、前払式支払手段に関する内閣府令第41条第６項に掲げる書類を添付して、同項の規定により届け出ます。

記
公告の方法
・官報による公告：令和○年○月○日 第○○号 ○頁
・日刊新聞紙による公告：令和○年○月○日 ○○新聞 朝刊 ○面
・電子公告：https://◆◆◆◆/◆◆◆◆
・全ての営業所又は事務所及び加盟店の公衆の目につきやすい場所への掲示：○○に掲示
・自社HPに掲載
・その他、テレビ・ラジオCM、地域広報誌、折り込みチラシ等において実施した場合その詳細を記載。

（記載上の注意）
１．第三者型発行者の場合は、※登録番号を記載すること。
２．法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第11条第１項の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
３．
「公告の方法」には、公告を掲載した官報の日付、日刊新聞紙の名称又は会社法第２条第34号に規定する電子公告を行ったウェブサイトのほか、掲示方法及び第41条第４項に規定する情報提供を行った場合はその旨を記載すること。

※添付書類□公告（日刊新聞紙等）の写し□掲示物（ポスター等）□掲示状況を撮影した写真□自社HP等の掲載画面□その他関連資料

-69-

-70-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-71-

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-

-

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-

-

７． 災 害及 び シス テ ム 障 害発 生 時に お ける 報 告-72-

１．災害発生時における被害状況等の報告について
東日本大震災を踏まえて、災害が発生した場合、金融機能を復旧・維持するために金融機関等からの被害状況等の報告が必要不可欠であるため、前払式支
払手段発行者に対して、災害発生時の被害状況等の報告について、ご協力をお願いしています。
下記に該当する災害が発生した場合には、速やかにご報告いただきますよう、お願いします。
記◆本店が所在する県内で最大震度６弱以上の地震が発生した場合
災害発生後７日以内に、施設の被害状況等（※１）について報告して下さい。
（※１）被害状況等の報告内容は、次ページの「前払式支払手段発行者、資金移動業者

被害状況等取りまとめ様式」をご参照ください。

◆その他の地震・風水害が発生した場合
災害により、貴者の本店、システムセンターその他これらに準ずる重要な施設において、業務に支障を来す又はその恐れがある被害が発生した場合
は、認識次第、その被害状況等（※２）について、速やかに報告して下さい。
（※２）店舗その他の施設の被害状況、業務の全部又は一部の休止状況（店舗閉鎖、オンライン処理不能など）及び復旧の目途に関する情報について報告してください。

【災害発生時における九州財務局連絡先】
・ 電 子 メ ー ル ： sai gai@ks.lf b-mof.go.jp
・代表電話番号：０９６－３５３－６３５１

-73-

-74-

本店所在地
金融機関等名称（都道府県名）月日時
ｼｽﾃﾑｾﾝﾀｰ

復旧時刻
（見込み）

合
計

店舗数
営
確
業
認
不
中
可
営
業
可
能

災害発生後、一定時間後を目処に取りまとめる情報

営業店休業についての周知システム（対外決済に関するもの） 営業店の状況

先行して確認する情報（状況が変化する都度、報告を受け反映）

連絡
取れる
＝○
本店の使用
取れない
＝×

災害対策本部連絡先については、
先行して確認する情報

備考(災害対策本部連絡先など）【記載要領】
１．「確認日時」欄には、金融機関等に確認を行った時点（金融機関等が当局へ報告を行う時点）の日付、時間を記入する。
２．「連絡」欄は、金融機関等と連絡が取れる状態にある場合に「○」、取れない状態にある場合には「×」を選択する（金融機関等が当局へ報告を行う場合は「○」を記載する。）。
３．「本店の使用」欄は、本店の使用可否について、1:可（被害なし）、2:可（自家発電対応）、3:不可（代替拠点決定済）、4:不可（代替拠点検討中）、5:使用の可否確認中、の中から選択する。
４．「ｼｽﾃﾑｾﾝﾀｰ」欄は、ｼｽﾃﾑｾﾝﾀｰの状況について、1:稼働（被害なし）、2:稼働（復旧済）、3:停止中、4:システムセンターなし、の中から選択する。なお、2:稼働（復旧済）には、ﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟｾﾝﾀｰ、自家発電設備等の利用による稼働も含む。
５．「復旧時刻（見込み）」欄は、ｼｽﾃﾑｾﾝﾀｰが3:停止中の場合に、復旧が見込まれる時刻を記入する。
６．「営業店の状況 営業店休業についての周知」欄は、店頭掲示やｳｪﾌﾞｻｲﾄでの公表について、1:実施済み、2:実施手続中、3:実施予定、から選択する。なお、店頭掲示は、対応が不可能な店舗は対象外とする。
７．「店舗数 合計」欄は、被災地域（地震の場合は震度５強以上）の都道府県内に存在する店舗数記入する。
８．「店舗数 営業不可、確認中、営業可能」欄については、それぞれ該当する店舗数を記入する。各欄の合計が、「店舗数 合計」欄に一致するものとする。
９．「備考」欄については、災害対策本部連絡先（電話番号、FAX番号、メールアドレス）その他特筆すべきことがあれば記入する。

担当

確認日時

前払式支払手段発行者、資金移動業者 被害状況等取りまとめ様式

２．システム障害等発生時における報告について
IC 型 ・ サ ー バ 型 前 払 式 支 払 手 段 が 普 及 し 、 シ ス テ ム 障 害 等 が 発 生 し た 場 合 には、当該前払式支払手段の利用者及び業務運営に及ぼす影響が懸念されるため 、 当 該 前 払 式 支 払 手 段 発 行 者 に 対 し て 、 法 第 24 条 第 １ 項 に 基 づ き 、「 障 害 発
生等報告書」の提出を求めています。
【報告すべきシステム障害】
その原因の如何を問わず、前払式支払手段発行者又は前払式支払手段発行者
から業務の委託を受けた者等が現に使用しているシステム・機器（ハードウェ
ア、ソフトウェア共）に発生した障害であって、①

前払式支払手段の発行若しくは利用の停止等が生じているもの又はそのおそれがあるもの②

その他業務上、上記に類すると考えられるもの
が報告対象となります。

ただし、一部のシステム・機器にこれらの影響が生じても他のシステム・機器が速やかに交替することで実質的にはこれらの影響が生じない場合（例えば、一部の店舗においてシステム障害により前払式支払手段の利用ができなくなった場合であっても、近隣店舗によって対応が可能な場合）を除きます。
なお、障害が発生していない場合であっても、サイバー攻撃の予告がなされ、又はサイバー攻撃が検知される等により、上記のような障害が発生する可能性が高いと認められるときは、報告を要します。
【報告要領】
・

コンピュータシステムの障害等の発生を認識次第、直ちに、電話にて報告
して下さい。

・

状況等の即時把握の観点から、随時、電子メール等により報告様式（事務ガイドライン別紙様式１の１）にて第１報を報告してください。なお、電子メールにより報告する場合、原則、電子ファイルにはパスワード付与、暗号化等の適切な処置を施して下さい。

・

復旧時、原因解明時には改めてその旨報告して下さい。ただし、復旧原因が解明されていない場合でも１か月以内に現状について報告して下さい。

【報告先】
・

九州財務局理財部金融監督第三課（大分、宮崎、鹿児島の各県に所在する
発 行 者 に つ い て は 、 各 財 務 事 務 所 理 財 課 を 経 由 ）。

-75-

別紙様式１の１（ひな型）
九州財務局長（日本産業規格Ａ４）
殿前払式支払手段発行者名
代 表 者
担当者情報
所属
氏名
電話番号
E-mail法第 24 条第 1 項に基づき報告を求められた文書日付・番号を記載してください。

第 1 報、第 2 報・・・、最終報と記載してください。

今般、以下のように障害等が発生したので、 年 月 日付○○第 号に基づき報告します。

障害発生等報告書（第報）
項（ 連絡日時：
目

障害の発生

発生日時

日時・場所

発生場所

内
年

月

日

年 月 日 時 分 ）
容

時

分頃

障害の発生した サービスの概要
サービス

サービスへの影響
障害分類

障害原因
原因内容等

□ 未確認

□ 確認済

内容（

）

システム名称
対象システムシステムの概要

復旧見込□ 復 旧 済 み（ 日 時頃）□ 復 旧 見 込 み（ 日 時頃）
□ 不

被害状況等

明

被害状況
復旧までの影響復旧までの対応
対処状況

対外説明
その他の連絡先等

事後改善策

障害の内容がわかる資料等があれば適宜添付して下さい。

-76-

（ 記 載 要 領 ）１．第１報については、障害等の全容が判明する前の断片的なものであっても差し支えないものとする。
第２報以降については、第１報後の状況の変化の都度適時にその状況を記載する。
なお、「連絡日時」には、各報告を行った時点での日時を記載する。
２．サービスへの影響や原因等が多岐に亘る場合、または補足説明資料等がある場合については、本様式にその旨記載した上で、別紙に記載し添付することも可能とする（様式任意）。
３．「障害の発生日時・場所」欄における「発生場所」については、障害が発生しているシステ
ムの設置場所等（市町村名まで）及び店舗等の名称を記載する。
４．「障害原因」欄における「障害分類」については、報告時点において障害分類表で示した原因の中で分類可能なものを記載する。
なお、障害の原因が多岐に亘る場合は、該当し得るものを複数記載することを可とする。
また、「災害」を起因とするシステム障害については、通信障害による遠隔地での通信ス
ループット低下等のように被災地以外で発生したものに限り、本様式に記載する（被災地で発生しているシステム障害は本様式に記載する必要はない。）。
５．「対象システム」欄における「システム名称」については、障害が発生しているシステムの名称、または当該システムが担っている業務名（勘定系、対外接続系等）を記載する。
６．「被害状況等」欄における「被害状況」については、被害（利用者への影響等）が確認されている場合には、必要に応じその状況を記載する。
７．「対処状況」欄における「復旧までの対応」については、応急措置や抜本的対応（代替措置等の状況・方針）、抜本的対応の準備に要する時間等を記載する。
８．「対処状況」欄における「その他の連絡先等」については、警察、セキュリティ関係機関、他省庁等に対して、既に本障害等を報告している場合に、その内容を記載する。

-77-

（ 障 害 分 類 表 ）本様式の「障害原因」欄における「障害分類」には、下記表のコード番号を記載する。
報告時点において障害原因が不明である場合は、障害分類は空白であっても差し支えない。

脅威の類型

コード

原因の分類

説明

番号
サイバー攻

１－１

撃をはじめ
とする意図

外部からの不正アク 外部からのサイバー攻撃による障害
セス、DoS 攻撃

１－２

的要因

コンピュータウイル コンピュータウイルスへの感染による障害
スへの感染

１－３

その他の意図的要因

その他の意図的要因による障害

非意図的要

２－１

ソフトウェア障害

ソフトウェアの不具合等による障害

因２－２

ハードウェア障害

ハードウェア等物理的な不具合等による障害

２－３

管理面・人的要因

設定ミス、操作ミス、外部委託管理上の問題等によ
る障害

２－４

その他の非意図的要 その他の非意図的要因による障害
因

災害や疾病

３

他分野の障

４－１

害からの波
及

その他

災害や疾病

災害や疾病による障害

情報通信分野（電気 利用する電気通信サービスからの波及による障害通信）からの波及

４－２

電力分野からの波及利用する電力利用からの波及による障害

４－３

水道分野からの波及

利用する水道供給からの波及による障害

４－４

その他の波及その他の波及による障害

その他

上記の脅威の類型以外の理由による障害

５-78-