様式第１〔第６条〕

特定工場新設（変更）届出書（一般用）
年月日

殿
氏名又は名称及び住所並びに法人届出者にあってはその代表者の氏名

電話（）番（担当者）
工場立地法第６条第１項（第７条第１項，第８条第１項，工場立地の調査等に関する法律の一部を改正する法律（昭和４８年法律１０８号。以下「一部改正法」という。
）附則第３条第１項）の規定により、特定工場の新設（変更）について、次のとおり届け出ます。
１

特定工場の設置の場所 〔〒〕２特定工場における製品（加工修理業に属するものにあっては加工修理の内容、電気供給業、ガス供給業又は熱供給業に属するものにあっては特定工場の種類）

３

特定工場の敷地面積

変更前

ｍ2 変更後ｍ2

４

特定工場の建築面積

変更前

ｍ2 変更後ｍ2

５

特定工場における生産施設の面積

別 紙

１ のとお り６

特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置

別 紙

２ のとお り７

工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び工業団地の環境施設の配置

別 紙

３ のとお り８

隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用

別 紙

４ のとお り９

特定工場の新設（変更）のための工事の開始の予定日

造成工事

等施設の設置工事※ 整 理 番 号※
※ 受理年月日

※
備審
査考

結果
備考

１２

※印の欄には、記載しないこと。
６欄から８欄について、規則第４条に規定する緑地以外の環境施設以外の施設と重複する土地及び規則第３条に規定する建築物屋上等緑化施設はそれ以外の緑地と区別して記載すること。
３ 法第６条第１項の規定による新設の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載すること。
４ 法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させること。
５ 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄及び９欄に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のう
ち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
６ ９欄については、埋立及び造成工事を行う場合にあつては造成工事等の欄に、生産施設、緑地等の施設の設置工事を行う場合にあつては施設の設置工事の欄に、それぞれ該当する日を記載すること。
７ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。
８ 表題の該当する条項に下線を引くこと。

様式Ｂ

特定工場新設（変更）届出及び実施制限期間の短縮申請書（一般用）
年月日

殿
氏名又は名称及び住所並びに法人届出者にあってはその代表者の氏名

（担当者）

電話（）番

工場立地法第６条第１項（第７条第１項，第８条第１項，工場立地の調査等に関する法律の一部を改正する法律（昭和４８年法律１０８号。以下「一部改正法」という。
）附則第３条第１項）の規定により、特定工場の新設（変更）について、次のとおり届け出るとともに、工場立地法第１１条第１項の期間の短縮方を申請します。
１

特定工場の設置の場所 〔〒〕２特定工場における製品（加工修理業に属するものにあっては加工修理の内容、電気供給業、ガス供給業又は熱供給業に属するものにあっては特定工場の種類）

３

特定工場の敷地面積

変更前

ｍ2 変更後ｍ2

４

特定工場の建築面積

変更前

ｍ2 変更後ｍ2

５

特定工場における生産施設の面積

別 紙

１ のとお り６

特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置

別 紙

２ のとお り７

工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び工業団地の環境施設の配置

別 紙

３ のとお り８

隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用

別 紙

４ のとお り９

特定工場の新設（変更）のための工事の開始の予定日

造成工事

等

施設の設置工事※ 整 理 番 号※
※ 受理年月日

※
備審査考

結果
備考

１２

※印の欄には、記載しないこと。
法第６条第１項の規定による新設の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場 所 が 工 業 団 地 に 属 し な い 場 合 は ７ 欄 を 、 工 業 集 合 地 特 例 の 適 用 を 受 け よ う と し な い 場 合 は ８ 欄 を 除 く 。）に記載すること。
３ 法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けよ う と し な い 場 合 は ８ 欄 を 除 く 。）に 記 載 す る と と も に 、２ 欄 か ら ６ 欄 ま で 及 び ８ 欄 の う ち 変 更 の あ る 欄 については、変更前及び変更後の内容を対照させること。
４ 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄及び９欄に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
５ ９ 欄 に つ い て は 、埋 立 及 び 造 成 工 事 を 行 う 場 合 に あ つ て は 造 成 工 事 等 の 欄 に 、生 産 施 設 、緑 地 等 の 施 設 の設置工事を行う場合にあつては施設の設置工事の欄に、それぞれ該当する日を記載すること。
６ 届 出 書 及 び 別 紙 の 用 紙 の 大 き さ は 、図 面 、表 等 や む を 得 な い も の を 除 き 、日 本 工 業 規 格 Ａ ４ と す る こ と 。
７ 表題に該当する条項に下線を引くこと。

特定工場の新設（変更）の趣旨説明書
1. 会社概要（フリガナ）
会社
名
住所

郵 便
工

資本金番 号
場名

設備投資予定額（百万円）（内用地費）（百万円）

２．新設（変更）の内容（各施設の単位を標準にして該当するものに○印をつけてください。
）
敷地新設

増設

撤去（全部、一部）

生産施設

新設

増設（築） 改築（全部、一部）撤去（全部、一部）

緑地

新設

増設

配置替え

撤去（全部、一部）

緑地以外の環境施設

新設

増設

配置替え

撤去（全部、一部）

３．新設（変更）の趣旨説明

備考 １．趣旨説明については、届出理由及び生産施設、緑地、環境施設、製品名、敷地面積の項目ごとに分けて届出内容を簡単に記載すること。
２．標題のうち「新設（変更）」については届出に応じいずれか該当する文字を○で囲むこと。
３．工場案内等の会社概況説明書があれば添付して下さい。

別紙１

特定工場における生産施設の面積

面
生

産

施

設の名

称

施設

番

備考 １

産

施

設の面積の合（ｍ 2）
増

変更前

生

積号

減面 積

（ｍ 2）

変更後

計

施 設 番 号 欄 に は 、セ － １ か ら は じ ま る 一 連 番 号 を 記 載 す る こ と 。た だ し 、法 第 ８ 条 第 １ 項 の規定による変更の届出の場合には、その変更に係 る施設に対応する変更前の施設があるときは当該変更前の施設の届出済の番号を記載しその 変更に係る施設に対応する変更前の施設がないときは届出済の一連番号の次の番号を新たに設けてそれを記載すること。
２ 法 第７条 第１項 又は一 部改正 法附則 第３条 第１項の 規定に よる変 更の届 出の場 合は、 面積欄を変更前と変更後に区分し、変更前の欄には全 部の施設の面積を記載するとともに、その変更に係る施設に対応する変更 前の施設がないと きは「なし」と記載し、変更後の欄にはその変更に係る施設の変更後の面積のみを記載すること。
３ 法 第 ８ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 変 更 の 届 出 の 場 合 は 、面 積 欄 を 変 更 前 と 変 更 後 に 区 分 し 、そ の変更に係る施設についてのみ記載し、その施設に 対応する変更前の施設がないときは、変更前の欄には「なし」と記載すること。
４ 増 減 面 積 欄 に は 、法 第 ７ 条 第 １ 項 、第 ８ 条 第 １ 項 又 は 一 部 改 正 法 附 則 第 ３ 条 第 １ 項 の 規 定 による変更の届出の場合のみ記載すること。この場 合において、当該変更が面積の増加である
場 合 は 増 加 面 積 を 表 わ す 正 の 数 字 を 、面 積 の 減 少 で あ る 場 合 は 減 少 面 積 を 表 わ す 負 の 数 字 を 、面積の減少と増加を同時に行う場合は減少面積を 表わす負の数字と増加面積を表わす正の数
字の両方を記載すること。
５ 生 産 施 設 の 面 積 の 合 計 の 欄 は 、変 更 の 届 出 の 場 合 に あ っ て は 、変 更 前 と 変 更 後 に 区 分 し 、それぞれの欄に当該特定工場における全生産施設の面積の合計を記載すること。

別紙２

特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置

１

緑地及び環境施設の面積
緑地の名称

施 設 番 号

面変更前

積（㎡）

増 減 面 積変更後

緑地面積の合計
緑地以外の環境施設の名称

施設番号

面変更前

積（㎡）

増

減 面

積

変更後

緑地以外の環境施設の面積の合計
環境施設の面積の合計

２

環境施設の配置
敷地周辺部に配置する環境施設の各施設番号
敷地周辺部に配置する環境施設の面積の合計
配置について勘案した周辺の地域の土地利用の状況等との関係

備考

１
２

緑地の名称の欄には、区画毎に緑地の種類及びその設置の場所を記載すること。
その他は、別紙１の備考１から３まで及び５と同様とする。この場合において、「セ－１」とあるのは、緑地にあっては「リ－１」と緑地以外の環境施設にあっては「カ－１」と読み替えるものとする。

別紙３

工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び配置

工業

団

工業

団

工業団

地

地のの地

名

称

在

地

面

積所の工 業 団 地 内 の 全 工 場 又 は全事業場の敷地面積の合計

工 業 団地 共通 施設 の面 積 の合 計内

Ｂ

緑地（様式第１又は第２備
考２で区別することとされた緑地を除く）
様式第１又は第２備考２で区別することとされた緑地

緑地以外の環境施設

面
積
面ｍ2ｍ2

積
面ｍ2積
訳

その他の共通施設面類
ｍ2

積
そ の 他 の 施 設

面
積

種
種類

ｍ2

種
類

工業団地の環境施設の配置に関する概略図その他の説明

備考 １その他の施設の面積の欄は、工業団地の面積から工業団地内の全工場又は全事業場の敷地面積の合計及び工業団地共通施設の面積の合計を減じた面積を記載すること。
２当該特定工場が工業団地に所在する場合、準則第６条の「工業団地の特例」の適用の如何にかかわらず記載すること。

別紙４

隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用

隣 接 緑 地 等 の 名 称

隣 接 緑 地 等 の 所 在 地

ｍ2

隣接緑地等の面積の合計
緑地（様式第１又は第２
備考２で区別することとされた緑地を除く）

面 積ｍ2

内 Ｂ 様式第１又は第２備考
２で区別することとされた緑地
訳

面 積ｍ2

うち緑地以外の環境施設面積

面 積ｍ2

設

置費

種 類用円

維 持管 理費用円

設用円

維 持管 理費用円

事業者の負担する総額

置費

うち届出者の負担費用

隣接緑地等の配置に関する概略図その他の説明

備考 １ 「事業者の負担する総額」の欄には、隣接緑地等の整備につき当該工業集合地に工場又は事業場を設置する事業者が負担する費用の総額について、設置費用、維持管理費用（毎年の維持管理費用に協定等による維持管理期間を乗じた金額）のそれぞれを記載すること。
２ 「うち届出者の負担費用」の欄には、隣接緑地等の整備につき届出者が負担する費用について、設置費用、維持管理費用（毎年の維持管理費用に協定等による維持管理期間を乗じた金額）のそれぞれを記載すること。

様式例第１
整 理 番 号事
１

業概要説

明書

生産開始の日年月日

主要製品別生産能力及び生産数量
製品

名生産

能力

生

産

数 量

２

水源別工業用水使用量
上

水

道

計

工業用水道

河川表流水

井戸（単位：トン／日）
水

その他

回

収

水

海

水

３

電力

４

使

用量

買

電に計
よる

電

力

使

用

輸送手段別輸送量量（単位：KWH／日）
自家

発

電に

計

よる

電力

使用量

（単位：トン／月）

輸送手段
自輸送品目

５車

鉄道

船

舶

その他

計

燃料、原材料及び外注部品

５製
従業

員

６

品
数

計

男
職員

（単位：人）

男
工女

備考

動員

男
計

女

生産能力及び生産数量は、各々の業種に応じ通常用いる単位で記載して下さい。（例
輸送量は、トン換算した値で１ヶ月当り平均輸送量を記載して下さい。

女トン／日、個／月等）

様式例第２生産施設、緑地、緑地以外の環境施設その他の主要施設の配置図

縮尺 １／

備考 １ 配置図に記載する生産施設は、建築物のあるものは建築物単位で、ないものは個々に記入して下さい。
２ その他の主要施設には貯水池、井戸等の工業用水施設、電力施設、公施設の名称
色彩害防止施設、倉庫、タンク等の貯蔵施設、駐車場等を含みます。配置
図にはそれらの位置、形状を明示するとともに、それらの名称を付記し・生産施設
青て下さい。
・緑 地
緑３ 生産施設、緑地、緑地以外の環境施設は、右表に指定する淡い色彩で・様式第１又は第２で区別すること 網掛け
それらの位置、形状を着色して明示するとともに、規則による届出書の別紙とされた緑地１～３に記載した施設番号を付記してください。
・緑地以外の環境施設
黄４ 変更の届出の場合は、変更前と変更後の状態が比較対照できるよう明示して下さい。
５ 図面には、縮尺並びに方位を示す記号を記載して下さい。図面の縮尺は、原則として敷地面積が１００ha 未満
工場等にあっては五百分の一ないし千分の一、１００ha 以上５００ha 未満の工場等にあっては千分の一ないし二千分の一、５００ha 以上の工場等にあっては二千分の一ないし三千分の一程度として下さい。
６ 環境施設のうち屋内運動施設又は教養文化施設がある場合は、当該施設の利用規程及びその周知方法を記載した書類を添付して下さい。
様式例第３

特定工場敷地面積都市計画法上の区域区分（＊左記の該当項目を○で囲んで下さい。
）㎡

うち自己所有地①工業専用地域②工業地域③準工業地域④住居系地域⑤商業系地域⑥市街化調整区域⑦未線引都市計画区域⑧都市計画区域外⑨都市計画なし

特定工場用地利用状況説明図

特定工場の用に供する土地の説明

縮尺

備考

１
２
３
４

㎡

１／

自己所有地には、現在所有している土地及び将来自己の所有地となることが確実である土地を含みます。
都市計画法上の用途地域を記入して下さい。
特定工場の用に供する土地の説明の欄には、当該土地が埋立地、埋立予定地、空地、農用地、工業団地等の別を記入して下さい。
特定工場用地利用状況説明図には、当該特定工場の周辺２km 程度の範囲内で海面、河川、湖沼、埋立地、山林農用地、学校・病院・公園等の用地、住宅地工場用地等の土地の利用状況を明示して下さい。

様式例第４

特定工場の新設等のための工事の日程

工年事の日

程月年
月

工事の種類

年
月

年
月年
月

年
月年
月年
月年
月

造成（埋立）工事
生産施設の設置工事
施設の名称

施設番号

環境施設・緑地の設置工事
施設の名称

施設番号

その他の主要施設の設置工事

備考

１ 工事の日程の欄には、工事の種類ごとに工事の期間を矢印で記載するとともに当該工事の開始と終了の日を付記して下さい
なお、生産施設については、当該生産施設の運転の開始の日も工事の日程の欄にあわせて明記して下さい。また、生産施設の設置工事、環境施設・緑地の設置工事において既存施設の廃棄工事が行われる場合には、当該廃棄工事の日程も記載して下さい。
２ 施設の名称、施設番号の欄には規則による届出書の別紙１～３に記載した生産施設、緑地、緑地以外の環境施設の名称、番号を記載して下さい。
３ 事務所、倉庫等その他の主要施設の設置工事の日程の欄には、当該工事の開始が生産施設の設置工事、環境施設・緑地の設置工事のいずれよりも早い場合にのみ当該施設の種類を工事の種類の欄に明記して下さい。
４ 変更の届出の場合には、変更に係る施設について記載して下さい。

年月準 則 計 算 表

中分類業種名

細分類番号

γ：

α：

（１）生 産 施 設〔Ｐ≦γ（Ｓ ―Ｐ0———
γαＰi——
í = 1 γiｎ）－Ｐ1 〕

ｍ〔Σ

≦Ｓ－Σ
í= 1（単一業種）（２）緑〔Ｇ≧地Ｐ—— （ 0.2 －γ（２以上の業種）

Ｇ0——
ＳＰj——
γjｎ）〕

〔 Ｇ≧Σ
j=1（単一業種）（３）環 境 施 設Ｐ〔Ｅ≧ ——γE0（0.25 ― ——Ｓ（単一業種）

備考

Ｐ0i———— ]γiαi（ 0.2 －Ｇ0——Ｓ）〕（２以上の業種）ｎ）〕〔Ｅ≧Σ
j=1Ｐj——
γj（0.25 －Ｅ0——Ｓ）〕（２以上の業種）

１ 業種については日本標準産業分類の中分類業種名と細分類番号（４ケタ）名を記載のこと。
２ ２以上の業種に属する特定工場等の場合には様式は特に定めていない、各種業種毎の生産設備の面積をγ、αの値別に整理したものを記載すること。
３ 次ページ例にならい準則計算推移表を添付すること。
４ 計算は小数点第５位を四捨五入すること。