Questionário de Exame de Saúde 健康診査問診票(標準的な質問票)
Questionário: Marque com um círculo 〇 no número da resposta correspondente./問診：該当する番号に〇をつけてください
保険者番号

氏名 Nome：

記号・番号

Hábitos da vida diária 1/生活習慣 1
1Atualmente usa medicamentos para reduzir a pressão/現在、血圧を下げる薬を使用している

2

Atualmente usa medicamentos para reduzir o nível de açúcar no sangue ou injeções de insulina
現在、血糖を下げる薬を使用している又はインスリン注射を使用している

3

Atualmente usa medicamentos que reduzem o colesterol e os triglicerídeos
現在、コレステロールや中性脂肪を下げる薬を使用している

4

Já foi diagnosticado alguma vez que sofre de apoplexia (derrame, acidente vascular cerebral) e recebeu tratamento?/医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞)にかかっていると言われたり、治療を受けたことがある

5

Já foi diagnosticado alguma vez que sofre de doença cardíaca (angina peitoral, infarto do miocárdio) e recebeu tratamento? /医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞)にかかっていると言われたり、治療を受けたことがある

6

Já foi diagnosticado alguma vez que sofre de doença renal crônica ou insuficiência renal e recebeu tratamento (como diálise)./医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっていると言われたり、治療(人工透析など)を受けている

7

Já foi diagnosticado alguma vez que sofre de anemia/医師から、貧血と言われたことがある

8

Atualmente, tem o hábito de fumar/現在、たばこを習慣的に吸っている※“Atualmente, quem tem o hábito de fumar” é “quem fuma 100 cigarros ou mais, ou fumou por um período superior a 6 meses”, eainda estava fumando há pelo menos 1 mês./「現在、習慣的に喫煙している者」とは「合計 100 本以上、又は 6 か月以上吸っている者」であり、最近 1 か月間も吸っている者
Engordou mais que 10 kg em comparação ao seu peso aos 20 anos de idade?/20 歳の体重から 10kg 以上増加している

910111213

Para transpirar levemente, tem o hábito de fazer exercícios por um tempo superior a 30 minutos, 2 vezes ou mais por semana por maisde 1 ano?/1 日 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 回以上、1 年以上実施している
No seu dia a dia você caminha ou faz alguma quantidade equivalente de atividade física por um tempo superior a 1 hora por dia?/日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施している
A sua velocidade ao caminhar é mais rápida quando comparada com a velocidade de uma pessoa da mesma idade e sexo?/ほぼ同じ
年齢の同性と比較して歩く速度が速い

Sim/はいNão/いいえ

1.Sim/はい2.Não/いいえ

1.Sim/はい2.Não/いいえ

1.Sim/はい2.Não/いいえ

1.Sim/はい2.Não/いいえ

1.Sim/はい2.Não/いいえ

1.Sim/はい2.Não/いいえ

1.Sim/はい2.Não/いいえ

1.Sim/はい2.Não/いいえ

1.Sim/はい2.Não/いいえ

1.Sim/はい2.Não/いいえ

1.Sim/はい2.Não/いいえ

1.Sim/はい2.Não/いいえ

Quando mastiga os alimentos durante a refeição./食事を噛んで食べるときの状態はどれにあてはまりますか
1. Consegue mastigar qualquer alimento./何でも噛んで食べることができる
2. Tem dificuldade de mastigar por causa de incômodo nos dentes, gengiva ou ao morder.
歯や歯茎、かみ合わせなど気になる部分があり、噛みにくいことがある
3. Quase não consegue mastigar./ほとんど噛めない14

A sua velocidade ao se alimentar é mais rápida quando comparada com outras pessoas?
人と比較して食べる速度が速いVocê janta 2 horas antes de dormir, pelo menos 3 vezes ou mais por semana?
就寝前の 2 時間以内に夕食を取ることが週に 3 回以上ある
Consume bebida doce ou lanche além das 3 refeições, café da manhã, almoço e janta.
朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか

1.Rápido/速い
2.Normal/普通
3.Demorado/遅い17Você deixa de tomar café da manhã 3 vezes ou mais por semana?/朝食を抜くことが週に 3 回以上ある

1.Sim/はい18

Freqüência de consumo de saquê (saquê, shochu, cerveja, licor ocidental, etc.)/ お酒(日本酒、焼酎、ビール、洋酒など)を飲む頻度

151619

1.Sim/はい2.Não/いいえ1.Diariamente/毎日
2.Às vezes/時々
3.Quase nunca/ほとんど摂取しない
2.Não/いいえ1.Diariamente/毎日 2.Às vezes/時々
3.Quase nunca bebo(Não bebo)/ほとんど飲まない(飲めない)

Qual a quantidade de álcool consumido por dia? /飲酒日の 1 日当たりの飲酒量
Estimativa de Sake (180ml)/日本酒 1 合(180ml)の目安：cerveja 500ml/ビール 500ml、Shochu
25graus(110ml)/焼酎 25 度(110ml) Wisky duplo 1 dose(160 ml)/ウイスキーダブル 1 杯(60ml)、Vinho 2 doses(240 ml)/ワイン 2 杯(240ml)

1.Menos de 1 dose/1 合未満

20Você dorme o suficiente / 睡眠で休養が十分とれている

1.Sim/はい21

Pretende melhorar os hábitos da vida diária (exercícios, vida alimentar, etc.)運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか

2.Menos de 1 a 2 doses1～2 合未満
3.Menos de 2 a 3 doses/2～3 合未満
4.Mais de 3 doses/3 合以上
2.Não/いいえ

1. Não pretende melhorar/改善するつもりはない
2. Pretende melhorar (dentro de 6 meses)/改善するつもりである(概ね 6 か月以内)
3. Planejo melhorar em um futuro próximo (geralmente dentro de um mês) e estou começando aos poucos
近いうちに(概ね 1 か月以内)改善するつもりであり、少しずつ始めている
4. Já estou me esforçando para melhorar (menos de 6 meses)/すでに改善に取り組んでいる(6 か月未満)
5. Já estou meu esforçando para melhorar (mais de 6 meses)/すでに改善に取り組んでいる(6 か月以上)
22

Se tiver oportunidade de receber instruções para melhorar os hábitos da vida diária, gostaria de receber?/生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか。

1.Sim/はい2.Não/いいえ