インフルエンザHAワクチン予防接種予診票※太い線で囲まれたところを記入するか○で囲んでください。

蕊お子さんの場合は､健康状態をよく把握している保護者がご記入ください。 ｜診察前の体温
住TEL所（フリガナ）(年

生年月日(犀謹耆 名）

子一

F

質問事項

月日生

（満１１(保謹者の氏名）分一男。女

予防接種を受ける人の氏名一"）

度歳

￨医臨噸

…‐回答栂

今日受けられる予防接種についての説明文を読んで理解しましたか

いいえ

はい

ある(具体的に）

2.今日､普段と違って具合の悪いところがありますか｜ ないはい(病名）3.現在､何かの病気で医師にかかっていますか

いいえ

はい(病名）

4.最近1カ月以内に何か病気にかかりましたか

いいえ

5.今までに特別な病気(先天性異常､心臓､腎臓､肝臓､血液疾患､脳神経､免疫不全症、悪性腫瘍､その他の病気)にかかり､医師の診断を受けたことがありますかある(具体的に）｜ ない［卿ある岡の場合]その病気を診てもらっている医師に､今日の予防接種を受けて良いといわれましたか

はい！いいえ6.今までにひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますか
一−一＝＝一−二と一堂凸■■r合一吾凸一一一一一−−−−＝＝缶弄言一一号計丑吾■缶岳苦岳■こそ与仔缶＝拝ニテモニニニニニニーニーニーニーーーーニーーーーーーニーローニーーーーーーーーーーーーーーー＝ー＝＝ー＝ある(職鍵 ﾃ零画鋤ない−−−＝ご堂舎■■＝＝'■岳■＝岳己己事肝岳一一二ニーニーニーーョーーーーーーーー＝ーーーー

はい（［"ある,の場合]ひきつけ(けいれん)を起こしたとき､熱は出ましたか力月）＝＝−−一＝＝＝壬昔一一℃) iいいえ
１１
１１

ある 癖為調１ありますか１

7.今までに問質性肺炎､気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがある（具体的に）

8. 【予防接種を受けられる方がお子さんの場合】

ない

分娩時､出生時､乳幼児健診などで異常がありましたか

いいえ

はい

9. 【ご婦人の方に】現在､妊娠していますかある（

10.インフルエンザの予防接種を受けたことがありますかない年月ごろ）｜

ない

ある｜

ない

岳■■岳■■子ニーニーーーー［"ある鰔の場合]その際に具合が悪くなったことはありますかある(予防接種名）

インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか

｜ ない

12

ある(薬､食品名）｜ ない

いる(予防接種名)Iいない

14.近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

いる

い い

15． 1カ月以内に家族や周囲で麻しん､風しん､水痘､おたふくかぜなどにかかった方がいますかいる

薬や食品(鶏卵､鶏肉など)で皮闘に発疹や篝麻疹が出たり､体の具合が悪くなったことがありますか13.近親者の中に予防接種を受けて､具合が悪くなった方はいますかな

い いある(予防接種名） ｜ ないな

11 ．4週間以内に予防接種を受けましたか

16.その他､健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば具体的にご記入ください(投薬状況など）
戸‐

医師龍入欄

−1

以上の問診および診察の結果､今日の予防接種は（実施できる．見合わせたほうがよい）と判断します.接種を受ける本人(またはその保護者)に対して､予則、の効果､副反応および医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明しました｡匡無鑿押印（渡遜億二弓

本人(またはその保謹者)記入欄
医師の診察･説明を受け､予防接種の効果や副反応などについて理解しました｡以上の内容に同意し､接種を希望しますか｡（(蕊灘灘鵜議鳥豊濡灘饗翰署名．

いいえ（代筆者の場合:続柄〆

接種量

メーカー名

P

｜

インフルエンザHAワクチン

LotNo

皮下接種

□0．25mL

製造販売:(‑財)阪大微生物病研究会□0.5mL(3蝋以上）｜ｶﾙﾃN･）

実施場所愚医師名5接穏年月日

1

ロ｢ビケンHA」ロフルービックHAシリンジ（販売:MSD株式会社））

､

屡師記入欄
使用ワクチン名、はい（6カ月以上3趣未満）

医療機関名：

医師名:恥醐ｸﾘ墨ﾂﾀ渡逢 健二
日年月−陸ノ接種年月日：

この予診票は､予防接種の安全性の確保を目的としています｡記載いただきましだ個人情報は､予防接種に関する予診のみに使用します。

L廷宣豊整里

方
インフルエンザHAワクチンを援種される方へ●｡●■●●●●■●①●●●●●●●口■■■●●■e●●●●●●●●●●●●●CD●●●●●●●●■●●●●●●●●●■●●●●●｡●●●●●■●●●●■■●●●●●●●●●●■●｡●●■●●●●旬●●●●●●●●●｡｡C●●●●●■●■■●C●●●●●●●●e●●｡●

インフルエンザHAワクチンの予防接種を実施するにあたって、受けられる方の健康状態をよく掘握する必要があります｡そのため､以下のインフルエンザHAワクチンに関する情報を必ずお読みください｡また､予診票には出来るだけ詳しくご記入ください。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入ください。
｡｡｡｡●｡●①●●●●●●●｡●●●●●●●●●、●●O●●｡●●●●●●●●●●●●●●□●●●●●●●●●●●●●●●●●e①●●●＠●●●●●●●●●●●●■●●●●●●｡●●●●●●●●の●●●●●●●旬●●●●●●●●●●｡●●●●●●●●●■回■●●●●●

I ●ワクチンの鋤黒と副反応
予防接種により、インフルエンザの感染予防や症状を軽くし､インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。ワクチン接種に伴う副反応として､注射部位が赤くなる､腫れる､硬くなる､熱をもつ､痛くなる、しびれる、小水庖などがみられることがあります。また発熱､悪寒､頭痛､倦怠感､一過性の意識消失､めまい、リンパ節腫脹､咳、嘔吐･嘔気､腹痛､下痢､食欲減退､関節痛､筋肉痛､筋力低下なども起こることがあります。過敏症として､発疹､菫麻疹､湿疹､紅斑､多形紅斑､かゆみ､血管浮腫なども起こることがあります。その他に蜂巣炎､顔面神経麻痘などの麻痘、末梢性ニューロパチー､失神 血管迷走神経反応､ぶどう膜炎､振戦があらわれることがあります。強い卵アレルギーのある方は強い副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出てください。非常にまれですが､次のような副反応が起こることがあります。(1)ショック、アナフイラキシ−(篝麻疹､呼吸困難､血管浮腫など)､(2)急性散在性脳脊髄炎(接種後数日から2週間以内の発熱､頭痛､けいれん､運動障害､意識障害など)、(3)脳炎･脳症､脊髄炎､視神経炎、(4)ギラン･バレー症候群(両手足のしびれ､歩行障害など)、(5)けいれん(熱性けいれんを含む)、(6)肝機能障害､黄疸､(7)喘息発作､(8)血小板減少性紫斑病､血小板減少､(9)血管炎(I9A血管炎､好酸球性多発血管炎性肉芽腫症､白血球破砕性血管炎など)､(10)問質性肺炎､(1 1)皮層粘膜眼症候群(Stevens‑Johnson症候群)､急性汎発性発疹性膿庖症､(12)ネフローゼ症候群､このような症状が認められたり､疑われた場合は､すぐに医師に申し出てください。

１ ２ ３

I ●予防接種を受けることができない人

I

明らかに発熱のある人(37．5℃を超える人）
重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人

過去にインフルエンザHAワクチンの接種を受けて､アナフイラキシ−(通常接種後30分以内に出現する呼吸困難、全身性の篝麻疹などを伴う重症のアレルギー反応)を起こしたことがある入
なお､他の医薬品投与を受けてアナフィラキシ−を起こした人は､接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いでください。
その他､医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人

4

I ●予防接種を受ける際に､医師の相談が必要な人
1

I

心臓病､腎臓病､肝臓病や血液の病気などの人

2．発育が遅く、医師､保健師の指導を受けている人
3．過去に予防接種を受けたときに､2日以内に発熱､発疹､篝麻疹などのアレルギーを疑う異常がみられた人
4 今までにけいれんを起こしたことがある人

5．過去に本人や近親者で免疫状態の異常を指摘されたことのある人
6 問質性肺炎や気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人
7 薬の投与または食事(鶏卵､鶏肉など）で皮層に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人
8妊娠の可能性のある人
1

I ●ワクチン接種後の注意
11２３４

インフルエンザHAワクチンを受けたあと30分間は､急な副反応(息苦しさ､菫麻疹､咳など)が起きることがあります｡医療機関にいるなどして､様子を観察し、医師とすぐに連絡をとれるようにしておきましょう。
接種当日の入浴は差し支えありませんが､注射した部位をこすることはやめましょう。
接種当日は､接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう｡激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。
万一､高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は､速やかに医師の診察を受けてください。

時分頃）

医療機関名

月

接種予定日日（インフルエンザHAワクチンの接種により、健康被害(入院が必要な程度の疾病や障害など）が生じた場合については､健康被害を受けた人または家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて､救済手続きを行う制度があります。
詳しくは､独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページをご覧ください。
問い合わせ先は右記のとおりです。

独立行政法人医薬品医療機器総合機構救済制度相談窓口

電話: 0120‑149‑931 (フリーダイヤル)

URL: http://wwwpmda.go.jp