資本多数決法人以外のお客様各位

ヒロセ通商株式会社（一般社団・財団法人、学校法人、宗教法人、医療法人、第一種金融商品取引業 近畿財務局長（金商）第 41 号

社会福祉法人、特定非営利法人、合名会社、合資会社、合同会社等）

日本証券業協会
一般社団法人金融先物取引業協会（会員番号 1562）

実質的支配者に関する申告について犯罪による収益の移転防止に関する法律の改正（2016 年 10 月 1 日施行）に伴い、法人の実質的支配者について自然人まで遡って確認をさせていただくことになりました。つきましては、「実質的支配者に関する申告書」に必要事項をご記入の上、ご送付ください。
実質的支配者とは、法人の事業経営を実質的に支配することが可能となる関係にある者のことになります。

①②③50％超の収益の配当または財産の分配を受けているまたは50％超の収益の配当または財産の分配を受ける権利を有している
25％超の収益の配当または財産の分配を受けている
または25％超の収益の配当または財産の分配を受ける権利を有している

自然人がいるか？
①のみ、②のみ、③のみ、①＋③、②＋③
上記、いずれもいない

出資・融資・取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響力を有すると認められる自然人がいるか？
④ 法人を代表し、その業務を執行する自然人＜ご注意点＞
・実質的支配者には、①に該当する方、②に該当する方、③に該当する方、①と③に該当する方、②と③に該当する方がおられます。なお、④はそれらのいずれにも該当する方がいないに限り、選択可となっております。
・以下の具体例のように複数名の実質的支配者を有する場合がありますので、「実質的支配者に関する申告書」（1 人 1 枚）は、該当する実質的支配者全員分をご提出ください。
＊①に該当する 1 名 ＋ ③に該当する 1 名以上 → 実質的支配者は 2 名以上＊②に該当する 1 名以上（最大 3 名）＋ ③に該当する 1 名以上 → 実質的支配者は 2 名以上（最大 4 名以上）＊②に該当する 3 名 → 実質的支配者は 3 名
・①または②に該当する方が事業経営を支配する意思または能力を有していないことが明らかな場合は実質的支配者に該当しません。
租税条約等の実施に伴う所得税法等が改正となり、2017 年 1 月 1 日以降、新たに口座開設を行う場合、共通報告基準（CRS：Common Reporting Standard）に基づき、税務上の居住地国の特定および特定取引の届出が必要となりました。
※税務上の居住地国とは、税務上の居住者として、所得税・法人税に相当する税を納めるべき国を指します。
以下、具体例です。
・日本在住の日本国籍で、日本国のみに納税義務がある→ 居住地国は「日本国のみ」

・日本在住の米国籍で、日本国にも米国にも納税義務がある→ 居住地国は「日本国」と「米国」・米国在住の日本国籍で、米国のみに納税義務がある→ 居住地国は「米国」・米国在住の日本国籍で、日本国にも米国にも納税義務がある → 居住地国は「日本国」と「米国」ご記入いただく「実質的支配者に関する申告書」はこちらからプリントアウトしてください。

※該当される方が4名以上おられる場合、お手数ですが、本用紙をコピーしてご利用ください。

実質的支配者に関する申告書（資本多数決法人以外のお客様）①【口座開設お申込みの法人様】

記入例

法人名

ヒロセ通商 株式会社

所在地

〒 550 - 0013
大阪市西区新町1丁目3番19号 MGビル

※実質的支配者に該当される方は1名以上となります。
必ずご記入の上、お送りください。

②【実質的支配者様】
フリガナ

ヒロセ タロウ

氏名広瀬 太郎〒 550 - 0000

住所

大阪市西区△△○丁目○番○号

生年月日

西暦

1980

年

1月

1日

性別

男

□①法人の収益総額の50％超の配当を受けている。(収益総額の割合

女％）□②法人の収益総額の25％超～50％の配当を受けている。(収益総額の割合
貴社との関係・％）□③出資・融資・取引等を通じて事業活動に支配的な影響力を有している。
□④法人を代表し、その業務を執行している。
※該当するすべてに☑を入れてください。（複数選択可）①～③に該当する方がいない場合は④に☑を入れてください。

国籍
居住地国

☑日本

□その他（

☑「日本のみ」□「日本のみではない」または「居住地国を有さない」）

以下は、居住地国が「日本のみではない」または「居住地国を有さない」に該当する場合、ご記入ください。
居住地国の名称
外国納税者番号※居住地国で「日本のみではない」または「居住地国を有さない」を選択された場合は、こちらもご記入ください。

・すべての居住地国および外国納税者番号をご記入ください。
・居住地国を有さない場合は「なし」とご記入ください。
・居住地国が日本の場合、「外国納税者番号」欄に個人番号（マイナンバー）を記載せず、「－」とご記入ください。
・外国納税者番号を提供できない場合には、その理由を以下から選択し、「外国納税者番号」欄にご記入ください。
①居住地国は納税者番号を発行していない。
②居住地国は納税者番号を発行しているが保有していない。
③納税者番号を発行した国または地域の法令により金融機関に提供することができない。
住所の所在する国または地域と居住地国が異なる場合や居住地国を有さない場合、その理由を選んでください。

□学生 □教育機関における教師、トレイニー、インターン □交流プログラムによる訪問者 □外交官
□その他（理由等：英語表記で氏名および住所をご記入ください。
（姓）
氏名
住所

（名）

（ミドルネーム）（国名））※該当される方が4名以上おられる場合、お手数ですが、本用紙をコピーしてご利用ください。

実質的支配者に関する申告書（資本多数決法人以外のお客様）①【口座開設お申込みの法人様】
法人名
所在地

〒-

②【実質的支配者様】
フリガナ

氏名
住所
生年月日

〒-

西暦年月日

性別

男

□①法人の収益総額の50％超の配当を受けている。(収益総額の割合

女％）□②法人の収益総額の25％超～50％の配当を受けている。(収益総額の割合
貴社との関係・％）□③出資・融資・取引等を通じて事業活動に支配的な影響力を有している。
□④法人を代表し、その業務を執行している。
※該当するすべてに☑を入れてください。（複数選択可）①～③に該当する方がいない場合は④に☑を入れてください。

国籍
居住地国

□日本

□その他（

□「日本のみ」□「日本のみではない」または「居住地国を有さない」）

以下は、居住地国が「日本のみではない」または「居住地国を有さない」に該当する場合、ご記入ください。
居住地国の名称
外国納税者番号

・すべての居住地国および外国納税者番号をご記入ください。
・居住地国を有さない場合は「なし」とご記入ください。
・居住地国が日本の場合、「外国納税者番号」欄に個人番号（マイナンバー）を記載せず、「－」とご記入ください。
・外国納税者番号を提供できない場合には、その理由を以下から選択し、「外国納税者番号」欄にご記入ください。
①居住地国は納税者番号を発行していない。
②居住地国は納税者番号を発行しているが保有していない。
③納税者番号を発行した国または地域の法令により金融機関に提供することができない。
住所の所在する国または地域と居住地国が異なる場合や居住地国を有さない場合、その理由を選んでください。

□学生 □教育機関における教師、トレイニー、インターン □交流プログラムによる訪問者 □外交官□その他（理由等：英語表記で氏名および住所をご記入ください。
（姓）
氏名
住所（名）

（ミドルネーム）（国名））※該当される方が4名以上おられる場合、お手数ですが、本用紙をコピーしてご利用ください。

実質的支配者に関する申告書（資本多数決法人以外のお客様）①【口座開設お申込みの法人様】
法人名
所在地

〒-

②【実質的支配者様】
フリガナ

氏名
住所
生年月日

〒-

西暦年月日

性別

男

□①法人の収益総額の50％超の配当を受けている。(収益総額の割合

女％）□②法人の収益総額の25％超～50％の配当を受けている。(収益総額の割合
貴社との関係・％）□③出資・融資・取引等を通じて事業活動に支配的な影響力を有している。
□④法人を代表し、その業務を執行している。
※該当するすべてに☑を入れてください。（複数選択可）①～③に該当する方がいない場合は④に☑を入れてください。

国籍
居住地国

□日本

□その他（□「日本のみ」□「日本のみではない」または「居住地国を有さない」）

以下は、居住地国が「日本のみではない」または「居住地国を有さない」に該当する場合、ご記入ください。
居住地国の名称
外国納税者番号

・すべての居住地国および外国納税者番号をご記入ください。
・居住地国を有さない場合は「なし」とご記入ください。
・居住地国が日本の場合、「外国納税者番号」欄に個人番号（マイナンバー）を記載せず、「－」とご記入ください。
・外国納税者番号を提供できない場合には、その理由を以下から選択し、「外国納税者番号」欄にご記入ください。
①居住地国は納税者番号を発行していない。
②居住地国は納税者番号を発行しているが保有していない。
③納税者番号を発行した国または地域の法令により金融機関に提供することができない。
住所の所在する国または地域と居住地国が異なる場合や居住地国を有さない場合、その理由を選んでください。

□学生 □教育機関における教師、トレイニー、インターン □交流プログラムによる訪問者 □外交官
□その他（理由等：
英語表記で氏名および住所をご記入ください。
（姓）
氏名
住所（名）

（ミドルネーム）（国名））※該当される方が4名以上おられる場合、お手数ですが、本用紙をコピーしてご利用ください。

実質的支配者に関する申告書（資本多数決法人以外のお客様）①【口座開設お申込みの法人様】
法人名
所在地

〒-

②【実質的支配者様】
フリガナ

氏名
住所
生年月日

〒-

西暦年月日

性別

男

□①法人の収益総額の50％超の配当を受けている。(収益総額の割合

女％）□②法人の収益総額の25％超～50％の配当を受けている。(収益総額の割合
貴社との関係・％）□③出資・融資・取引等を通じて事業活動に支配的な影響力を有している。
□④法人を代表し、その業務を執行している。
※該当するすべてに☑を入れてください。（複数選択可）①～③に該当する方がいない場合は④に☑を入れてください。

国籍
居住地国

□日本

□その他（

□「日本のみ」□「日本のみではない」または「居住地国を有さない」）

以下は、居住地国が「日本のみではない」または「居住地国を有さない」に該当する場合、ご記入ください。
居住地国の名称
外国納税者番号

・すべての居住地国および外国納税者番号をご記入ください。
・居住地国を有さない場合は「なし」とご記入ください。
・居住地国が日本の場合、「外国納税者番号」欄に個人番号（マイナンバー）を記載せず、「－」とご記入ください。
・外国納税者番号を提供できない場合には、その理由を以下から選択し、「外国納税者番号」欄にご記入ください。
①居住地国は納税者番号を発行していない。
②居住地国は納税者番号を発行しているが保有していない。
③納税者番号を発行した国または地域の法令により金融機関に提供することができない。
住所の所在する国または地域と居住地国が異なる場合や居住地国を有さない場合、その理由を選んでください。

□学生 □教育機関における教師、トレイニー、インターン □交流プログラムによる訪問者 □外交官
□その他（理由等：
英語表記で氏名および住所をご記入ください。
（姓）
氏名
住所（名）

（ミドルネーム）（国名））