日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 9 : 102-108, 2017

依 頼 論 文◆企画：第 125 回学術大会／臨床リレーセッション 2「インターディシプリナリーデンティストリー
－補綴歯科専門医は他分野から何を求められているか－ 口腔外科，矯正の立場から」補綴主導型インプラント治療における骨造成の必要性とその検証
船登彰芳

Necessity and Verification of GBR for Restorative driven Implant therapy
Akiyoshi Funato, DDS

抄 録
補綴主導型インプラント治療が国内においても根付いて久しい．この概念が意味するものは天然歯と調和のとれた補綴装置をインプラントに装着するために，3 次元的に正しい位置にインプラントを埋入することが大前提となる．しかし多くの症例では埋入部位に水平的・垂直的骨量不足から骨造成が必要となる．骨造成を行う手法としては，臨床家にとって最も汎用性の高い手技は GBR であると言える．GBR の原理は，① 1 次創閉鎖の達成，②骨組織再生の場の体積の確保，③骨組織再生の場の安定性の確保および④血管新生の担保に集約される．今回
GBR の原理・それに使用されるマテリアル・手技を再確認し，その実際の症例とその予後を検証する．
キーワード
Restorative driven implant therapy, GBR, Resorbable membrane titanium mesh

ブローネマルクタイプインプラントが国内で導入されてから 30 数年が経過し，現在では，インプラント治療が欠損補綴の有効な選択肢として位置づけられるようになった．その間に，インプラント治療は外科主導から補綴主導型インプラント治療へと変貌を遂げた．ターニングポイントは，1998 年にカナダ・トロントで行われた会議において，従来の機能的側面を中心としたインプラント治療の成功基準のなかに術者と患者がともに満足しうる審美的な上部構造を装着することが，新たに加えられたことであろう 1）．
まず，そのためには将来装着される，もしくは事前に診断用 Wax up から想定される上部構造から診て 3
次元的に正しい位置にインプラント埋入されることが必須となる．
3 次元的に補綴主導型インプラント治療を具現化で
2）．
きる埋入ポジションを下記に記す（図 1）

置は，最終上部構造辺縁部の最下点がそのポジションを示し，サ－ジカルステントを使用すれば位置を大きく狂わすことはない．
2）深度及び長軸方向
一般的な Submerged Type のインプラントでは，上部構造唇側中央最下点から 2 ～ 4 mm 下にインプラントプラットホームが位置し，かつインプラント体の長軸方向が上部構造の切端から唇側側に越えないような位置に埋入することが望ましい．しかし，既存骨にできるだけインプラントが収まるような埋入位置も視野にいれて術前に造影性のあるサージカルステントを組み込み CT を撮影し，埋入ポジションを決定する．
3）唇舌的位置，及び唇側部の考察
上部構造唇側部からすくなくとも 2 mm 内方にプ
ラットホーム唇側辺縁が位置することが望ましい．可及的に自家骨にインプラント埋入を心がけるべきであるから，上顎前歯部で例にとると，基底結節に沿った埋入位置すなわちできるだけ口蓋に位置するように埋1．３次元的なインプラントの埋入位置（上顎前歯部）
1）近遠心的埋入位置
インプラントの埋入ポジションにおける近遠心的位
日本歯科補綴学会関西支部
Kansai Branch of Japan Prosthodontic society

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補綴主導型インプラント治療における骨造成の必要性とその検証

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図 1 3 次元的に補綴主導型インプラント治療を具現化するためには，適切な埋入ポジションが必須となる．

図 2 下顎左側では，重度インプラント周囲炎によっての骨吸収を認めるため，再インプラント治療のためには，垂直骨造成が必要である．

図 3 垂直骨造成の結果，臼歯部にインプラント埋入をおこなうことができた．

入することになる．

よっては既存骨のみでは，水平的・垂直的に絶対的骨量が喪失しているためインプラント埋入が困難な場合がある（図 2, 3 ）．
（2）清掃性の確保
上部構造と歯槽骨・歯肉に，過度な形態的差異が生じ，清掃困難が予想される場合がこれに該当する．通常，著しく萎縮した顎堤に単にインプラントを埋入しただけでは，健全な残存歯と比較して歯冠高径の長い補綴装置を与えざるを得ず，結果的に鼓形空隙は極端に空き，患者の違和感も少なくない．補綴装置によって無理にその空隙を閉じようとすると，清掃効率が悪化し，インプラント周囲組織に問題を生じさせる可能性がある．
（3）審美性の獲得
審美領域にインプラントを応用する場合，前述したが 3 次元的に適切に埋入することに加え，審美性の回復と維持のためにインプラント周囲に三次元的な硬組織が必要となる．まず唇側では 2 〜 4 mm 以上

2．骨造成
1）骨造成の必要性
しかし多くの症例では補綴主導型インプラント治療を達成しようとすると，埋入部位に水平的・垂直的骨量不足から骨造成が必要となる．骨造成を行う手法としては，自家骨（ブロック骨・粉砕骨）移植，Guided Bone Regeneration（以降 GBR），仮骨延長法，矯正的挺出が挙げられるが，臨床家にとって最も汎用性の高い手技は GBR であると言え，予知性が高い方法であることが文献的に証明されている 3–11）．
ではどのような目的で骨造成が必要になるのであろうか．一般的にいえば下記の 3 項目に分けることができる．
（1）適応の拡大
重度な歯周疾患によって抜歯された部位，またインプラント周囲炎によって抜去された部位では，場合に

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日補綴会誌

図 4 骨造成を成功させるための原則（文献 12 より引用改変）

9 巻 2 号（2017）

図 5 レイマス部位より，自家骨採取専用ドリルで粉砕骨を採取する．の骨幅が必要であるとされている 7–9）．この主な理由
は，補綴処置後の Biological width の変化に伴うインプラントプラットフォーム周囲の硬組織に生じる幅
約 1.5 mm の皿状骨欠損，いわゆるソーサライゼーションであり，これに抵抗するための骨幅が必要となる20）．また審美領域での多数歯欠損では，歯間乳頭様組織の構築のため，さらなる垂直的な骨造成も必要になることがある．インプラント－インプラント，インプラント－ポンティック間に天然歯と同等の歯間乳頭様組織を獲得しようするならば，プラットフォームより歯冠側に硬組織を増大しなければならず，その量は埋入ポジションが適切であることを前提で最低 2 〜
3 mm が必要とされる 11）．
2）骨造成の原則
骨 造 成 を 成 功 裏 に 収 め る た め に は，4 つ の 条 件（PASS principle 図 ） す な わ ち，1 次 創 閉 鎖 の 達 成（Primary wound coverage），骨組織再生の場の体積の確保（Space creation），骨組織再生の場の安定性の確保（Stability of wound and implants）および血管新生の担保（Angiogenesis）に集約される（図 4）．
3）骨造成の術式
筆者は日常臨床で骨造成を行う場合，おもに GBRを採用している．GBR の術式において，上記の 4 つの条件を達成するためにどのように行っているかを述べる．GBR とは，骨欠損部に対しバリアメンブレンを用いて上皮の陥入を防ぎ，造骨できる空間を一定期間確保することにより，骨芽細胞を誘導する骨造成法である．臨床的には，健全な骨面とそれに接する血餅が保持できる空間を，上皮が陥入することなく安定して一定期間保つことである 13. 14）．また GBR を行う目的として側方 GBR と垂直 GBR に分けることができる．
（1）移植材（自家骨と異種骨の併用）移植材として自家骨はゴールドスタンダードである．自家骨を採取するにあたってブロック骨と粉砕骨を採取する方法があるが，GBR では粉砕骨を採取する．部位はインプラント埋入部位から，またインプラント形成時にでる自家骨，多くの自家骨を必要とする
場合は，レイマス部位から採取する．手法としてはスクレイバー（カンナ式）や採取専用ドリルを用いる．
そして粉砕骨と異種骨 Anoganic bovine bone を混合し，移植材として使用している．
理由としては，吸収置換速度が遅く骨組織再生の場の体積の担保となり，また治療終了後も長期に渡ってその形態を維持することが期待できるからである 15）．
また，その比率は，筆者の私見ではあるが，およそ 1対 1 になることを目安としている（図 5）．
（2）バリアメンブレン
バリアメンブレンの使用目的は，造骨するスペースへの上皮の陥入を防ぎ，造骨できる空間を確保することである．バリアメンブレンには，吸収性と非吸収性の 2 種類がある．非吸収性膜は，非生体由来の材料であり遮断膜としての機能性とバリア期間に優れているが，メンブレンを必ず除去しなければならない．骨面への固定が可能で，強化フレーム入りのものはスペースメインテナンスに優れている．しかし吸収性膜と比較して，ハンドリングが悪く，また GBR 後に軟組織が裂開した場合，膜のエッジが露出すると感染のコントロールが困難となり，早期の除去が必要となる．
そのため筆者は，水平 GBR を行う場合，吸収性膜のみで対処している．機能性とバリア効果期間が非吸収性膜より劣るものが多いが，操作性に優れており，補綴主導型インプラント治療における骨造成の必要性とその検証

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図 6 臼歯部レイマスより自家骨を採取し，Anoganic bovine bone と混合し，血液と湿潤した移植材を成形したチタンメッシュ上に充填しておく．

図 7 欠損部位に，移植材とチタンメッシュを設置し，スクリューで固定をはかり，その後吸収性膜で被覆する．

膜の除去を必要としない．ただし，骨面への固定は一般的に困難で，吸収性膜単体での骨組織再生の場の体積の確保は非吸収性膜に劣る．しかし，裂開が生じた場合であっても，骨の再生度は非吸収性膜に比較して多いという報告もあるため好んで使用している 16）．
また吸収性膜の性質上吸収期間が早ければ，移植材への血管新生が早くなることになるが，筆者は吸収速度の遅い膜を骨組織再生の場の安定性の確保の観点から採用している 17）．
垂直 GBR を行う場合，すなわち既存骨のハウジングより外側に造骨する場合，吸収性膜のみでは三次元的な形態を付与・維持することが困難な場合が多く，三次元的な形態を付与し一定期間それを維持できるマテリアルが必要となる．そのような場合，チタン強化フレーム入りの非吸収性膜の応用もあるが，ここでも筆者は，吸収性膜とチタンメッシュとを併用することにより三次元的な骨組織再生の場の体積の確保に努めている．そして必要であれば，骨組織再生の場の安定性の確保を目的として，チタンメッシュをスクリューで固定している．
なお，移植材や吸収性膜の使用に際し，患者には十分なインフォームドコンセントを行い，その使用の許諾を得る必要があることに留意している（図 6, 7）．
（3）減張切開と縫合
1 次創閉鎖の達成するためには，減張切開を行い十分に歯肉弁がテンションフリーで閉鎖できることが肝要である．具体的には縫合前に，頬舌側のフラップを戻し，互いのフラップが 5 mm ほど重なり合うか否かを確認する．
そうでなければ再度減張切開をいれる．
次に縫合であるが，基本は水平マットレス縫合で，歯肉弁のテンションを支え頬舌側の弁を合わせ，そのあと，単純縫合を用いて歯肉弁の創面をきれいに縫合する（図 8, 9,10,11）．
4）骨造成量では，骨造成は一般的にどこまで可能であろうか．
水平 GBR では，2014 年のシステマティックレビュー
では，平均 3.4 〜 5 mm の造成が可能であるとしている 18）．また垂直骨造成では，2008 年とやや古い報告であるが，2 〜 8 mm の造成が可能としている 19）．筆者らも，2013 年に今回記述した術式での垂直造成量を報告しており，垂直骨造成量は，8.6±4.0 mm（治癒期間 8.0±1.4 か月）であった 20）．

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術直後のパノラマ写真

図 8 水平マットレスと単純縫合の併用で 1 次創閉鎖が達成された．

図 9 垂直 GBR 約 6 か月後，インプラント埋入をおこなう．十分な骨様組織が臨床的にも，組織学的にも再生されていることがわかる．

図 10

図 11

上部構造装着 2 年後の側方面観と Dental Xray

垂直 GBR 後 5 年後の後方の CT 像移植財が良好にリモデリングしていることがわかる．

5）合併症と骨造成量の予後
上記のシステマティックレビューにも報告されているが，合併症の多くは創の裂開であり，それに伴う造成量の減少である 18–20）．そしてその結果，術前に計画した上部構造が装着できない可能性がある（図 12）．
したがって，骨造成を行うにあたり，そのリスクを十分に説明したうえで行わなければならない．また，垂直骨造成量を検討する際には，のちの辺縁骨の吸収量である 1.27 〜 2 mm 19）を含めて考えておくべきである．したがって骨造成を行うに際し，あらかじめ過補償するような骨造成も必要であるといえよう（図13, 14）．

補綴主導型インプラント治療における骨造成の必要性とその検証

図 12

ステージドアプローチで造成をおこなったものの，チタンメッシュの裂開をみとめた．
2 本のインプラントを既存骨内に埋入し，妥協的に歯肉付き様の上部構造を装着した．

図 13

術後 9 年後の口腔内と Dental Xray

まとめ
補綴主導型インプラント治療を実践するにあたり，多くの症例では，硬組織の増大が必要になる．またその骨造成が成功裏に行われれば，その組織は長期に安定性することが予測される．そして，インプラント治療をおこなった患者の QOL に多大な貢献することになる．
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図 14107

水平骨造成 CT での術後 1.5 年後と 9.5 年後の比較
その量はほとんど変化なく保たれており，両インプラント周囲で良好にリモデリングが行われているようである．

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著者連絡先：船登 彰芳〒 920-0031 石川県金沢市広岡 2-10-6
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