特 別 養 護 老 人 ホ ー ム

入 所 申 込 書
令和年月日

社会福祉法人ともしび会
理 事 長 工 藤 嘉左衛門

様
申込者氏名
住続柄（）

所

電話番号

（）

特別養護老人ホーム 光峰苑

どちらの施設申し込みかを○印してください。

特別養護老人ホーム ほどの上記施設に入所したいので、次のように申込みいたします。
被保険者番号※介護保険証でご確認くださ い

フ リ ガ ナ

※必ずフリガナもご記入ください

氏

名

利用
対象者

１．明治

生 年 月 日要介

年

護状 態 区 分

２．大正

３．昭和

月

要介護度

性

１．男

２．女

１・２・３・４・５（要介護認定申請中：申請日

年月日）

認 定 有 効平成・令和年月日から期間

平成・令和年月日まで

住

所

〒-

電 話 番 号（）氏

名続柄ＦＡＸ番号（職同居・別居年齢業）
電話番号

同 ・ 別

家族等の状

別日同 ・ 別

況

同 ・ 別
同 ・ 別

１．私は、上記利用申込者情報について、ともしび会が市町村介護保険事業計画策定等のため、情報提供を求められた場合には、その使用について同意します。
２．上記申込者の状況変化については、原則として申込者等からの申告があった場合のみ情報を更新することに、私は同意します。
３．上記申込有効期間は受付から 1 年間とし、その後入所に関して継続の意思等の連絡が無い場合は入所申し込みを辞退したものとみなす事に同意します。
対象者名

㊞

申込者名

㊞

※ 今般、本申込を受付けましたが、入所順位は必ずしも申し込み順とはなりませんのでご承知おきください。なお、このことについては別添の入所ガイドラインをご参照ください。
（施設記入欄） 【受付 №．
受付年月日
特記事項

令和】
年月日

受付者氏名

㊞

入 所 申 込 調 査 票氏名調査年月日
現状

使用施設名
介 護 保 険サ ー ビ ス
確 認 欄
健 康 保 険
障害手帳等被保険者番号
令和

年月

□自宅

□病院

□特養事

着

脱種別
□無内

□全介助

衣

□自立

□一部介助

□全介助

動視力

聴力

言語・会話

（□普通
□弱視
□全盲
（状況：
□普通
□大声が聞こえる（状況：□普通認 知 症 等

往歴

現在の受診先【 特 記 事 項 】□通所リハ）単位））種別）））））（ 特 浴 ・ 中 間 浴 ・ 一 般 浴 ・ 夜間 浴）

□自立
□一部介助
□全介助
排 泄 状 況 （ □便器□尿器□ポータブル□オムツ等 ）
下 剤 服 用 （ 有・無 ）便
日回、失禁 （ 有・無 ）
□自立
□一部介助
□全介助歩 行 状 況 （ □自力歩行□杖歩行□立位不可 ）
移動器具の使用 （ □歩行器 □老人カー □車椅子等 ）□無薬 の 服 用）

□有
（手帳の種類、障害名
判定（級、その他□一部介助□全介助□入れ歯（□普通□お粥□ミキサー
食事制限（主食□普通
□細食
□ミキサー
（副食□箸
□スプーン
□フォーク
□一部介助

移

□その他（

□短期入所年金等

□自立

泄

□療養型

利用している介護保険サービス
□訪問介護
□訪問入浴
□通所介護
□その他（調査時点での在宅サービスの利用単位数（
他施設申込状況（浴排既□老健） ※自宅等の場合は無記入

容入

調査者氏名

（□自立食日□無□不明瞭

□有
問題行動
（状況：）
（ 老眼鏡使用有・無 ））

□難聴）

□失語

□会話不能

（軽度・中度・重 度）（ □失見当識□記憶障害□その他 ））□有

薬名等 （年年年）
月
月
月

（頃）
（頃）
（頃）
継続の希望

有・

無介護支援専門員意見書
氏

名

被保険者番号

１．本人の状況
5

4

3

2

非常に多い

やや多い

少しあり

なし

50％以上

30％以上

30％未満

要介護度
認知による不適応行動

1

２．在宅サービス利用度
在宅サービス利用度割合

60％以上

施設利用者

※右の内容が含まれる場合は○を付ける

特別理由

３．主たる介護者・家族等の状況
独居①世帯の状況
②介護者の性別・年齢・続柄

男

高齢者世帯

その他歳

女

続柄

③介護者の介護負担重い

やや重い

軽い

負担なし

④介護者が障害や疾病

介護困難

多少介護介護可能なし⑤介護者の就労

8時間以上就労不能

4～8時間

4時間未満

なし

⑥他の要介護者有⑦介護者が育児、家族が病気

無（ 要支援・要介護）

常時の育児看病 半日育児・看病 随時育児・看病なし

介護拒否非常に消極的

やや消極的⑨他の同居介護補助者

ほとんどなし

随時あり

常時あり

（続柄）

⑩別居血縁者介護協力

ほとんどなし

随時あり

常時あり

（続柄）

⑪近隣者等の介護協力

ほとんどなし随時あり

常時あり⑧介護者の介護の関わり方

普通

４．特記事項及び意見①医療的処置：膀胱カテーテル、経管栄養、酸素療法等②住居環境：廊下、階段、便所、浴室等の住宅改修困難等

点数

10点満点

理由

③入所待機期間：待機期間が１年以上になっている④長期入院等に退院後の再入所⑤その他

５．備考記入欄

意見書作成年月日
令和年月日

意見書作成者所属

意見書作成者㊞

平成２７年４月１日
介 護 支 援 専 門 員

各位

社会福祉法人ともしび会
理 事 長 工 藤 嘉 左 衛 門

利用申し込みへのご協力について（依頼）

貴職におかれましては、日頃の繁多な相談援助業務の中、ますますご活躍のことと拝察いたします。
さ て 、こ の 度 当 法 人 に お い て は 、平 成 ２ ７ 年 ４ 月 に 秋 田 県 よ り 示 さ れ た「 秋 田 県 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム 入 所 ガ イ ド ラ イ ン 」を 基 に 、光 峰 苑 ・ ほ ど のの 「 入 所 ガ イ ド ラ イ ン 」（ 別 添 ） を 作 成 し 、 こ れ に よ り 受 付 事 務 を 処 理 することにいたしました。
つ き ま し て は 、今 後 の 利 用 申 し 込 み に 係 る 事 務 委 託 を 受 け ら れ た 際 に は 、所 定 の 書 類 整 備 に つ い て 格 別 の ご 高 配 、ご 協 力 を 賜 り ま す よ う お 願 い 申 し上げます。
な お 、既 に 申 し 込 み を い た だ い て い る ケ ー ス の 中 か ら も ご 相 談 が あ る と
思 い ま す の で 、こ ち ら の 方 も 同 様 に 対 応 し て く だ さ る よ う 、併 せ て お 願 い
申しあげます。

特別養護老人ホーム光峰苑・ほどの入所ガイドライン
第１目的
このガイドラインは、特別養護老人ホーム光峰苑・ほどのの入所に関する基準を明示することにより、入所決定過程の透明性・公平性を確保するとともに、施設入所の円滑な実施に資することを目的とする。
第２入所の対象となる方（１）入所の対象者は、要介護３から要介護５までの認定を受けた者のうち、常時介護を必要とし、かつ、認知症等介護度状況や在宅サービス利用度及び家族等の介護負担状況から判断し、真に居宅において介護を受けることが困難な者とする。
（２）居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由がある要介護１又は２の者の特例的な施設への入所（以下「特例入所」という。）が認められたものとする。
第３特例入所の要件について特例入所の要件に該当することの判定に際しては、居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由があることに関し、以下の事情を考慮する。

（１）認知症であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にみられること。
（２）知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁にみられること。
（３）家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること。
（４）単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。
第４特例入所の取り扱いについて入所判定が行われるまでの間に施設と、入所申込者の介護保険の保険者である市町村及び一部事務組合を構成する市町村（以下「保険者市町村という」）との間で、以下の取り扱いにより情報の共有等を行う。
なお、特例入所に該当するか否かについては、最終的には施設の判断となるが、施設と保険者市町村の判断に齟齬が生じないよう適切に連携等を実施する。

（１）施設は、入所申込者に対して、居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由について、その理由など必要な情報の記載を入所申込に当たって求めなければならない。
－1－

（２）（１）の場合において、施設は、保険者市町村に対して報告を行うとともに当該入所申込者が特例入所対象者に該当するか否かを判断するに当たって適宜その意見を求めること。
（３）（２）の求めを受けた保険者市町村は、地域の居宅サービスや生活支援等の提供体制に関する状況や、担当の介護支援専門員からの居宅における生活の困難度の聴取の内容なども踏まえ、施設に対して適宜意見を表明することができる。
（４）下記第６の入所を決定する際の手続きとして設置する入所調整委員会においては、必要に応じて「介護の必要の程度」（要介護度を勘案すること等）や「家族の状況」（単身世帯か否か、同居家族が高齢又は病弱か否か等）等について、改めて保険者市町村に意見を求めることが望ましい。
※施設と保険者市町村との間で必要な情報共有等が行われるのであれば、（１）～（４）の取り扱いと異なる手続きとすることを妨げるものではない。
第５入所の申込み方法及び利用申込書の管理等（１）申込み方法
ア

特別養護老人ホーム光峰苑・ほどの入所申込書（様式１、様式２、以下「申込書」､「調査票」という。) 及び介護支援専門員等意見書 (様式３、以下「意見書」という。) を添えることとし、原則として介護支援専門員を通じて行うものとする。

イ

意見書の記載にあたっては、原則として入所申込者を担当する介護支援専門員が記載するが、施設が入所申込者の状況を十分に把握していると判断したものが記載することもできる。

ウ

直接の来苑、郵便等による申し込みの場合についてもこれを受け付け、後日所要の手続きを行うものとする。

エ特例入所の判定が必要な申込みについては、申込者の特例入所申込理由記載欄に、本人や家族または申込者本人を担当する介護支援専門員等の入所申込者の状況等を十分に把握できる者が記載するものとする。

オ

特例入所の判定が必要な申込みについては、調査書及び意見書の特記事項欄に第３（１）～（４）に定めるいずれかの事情に該当していることを記載するものとする。

（２）申込書の管理申込書を受理した場合は、所定の入所申込受付簿 (以下「受付簿」という。)によりその管理を適切に行う。又、入所申込み受諾後、辞退やその内容の一部に変更の事由が生じた場合は、速やかにその内容を記し受付簿を整備する。
（３）入所申込辞退者の取り扱い
利用申込者が自己の都合により、一旦、入所を辞退した場合でも、入所申込みは有効として取り扱う。ただし、再度辞退した場合には、受付簿から削除するこ－2－

とができる。
第６入所調整委員会（１）管理者は、入所の決定に係わる事務を処理するために、入所調整委員会 (以下「委員会」という。) を設置する。
（２）委員会の員数は若干名とし、管理者、生活相談員、介護職員、看護職員、栄養士、介護支援専門員等で構成し、管理者がこれを決定する。また、構成にあたっては、施設以外の第三者の参加を求めることが望ましい。
（３）管理者は、必要があると認めたときは、委員会に他事業所の介護支援専門員等の出席を求め意見を聞くことができる。
（４）委員会に委員長を置き、管理者がこれを務める。
（５）委員長は委員会を代表し、会務を総括する。
（６）委員会は委員長が召集し、議長となる。
（７）委員会は適宜開催する。
（８）委員会は会議の内容（第４の（３）及び（４）の保険者市町村の意見を含む。）を記録（以下「会議録」という。）し、この委員会会議録を開催日から２年間保管する。
（９）委員会の会議録について、開示の求めがあった場合には入所希望者若しくは入所申込者に、当該に関する情報のみについてこれを開示することができる。
（10）開示についての窓口は、管理者若しくは管理者が指名する職員とする。
（11）会議録について、関係自治体から求めがあった場合には、これを提出する。
(12) 委員会の委員は、業務上知り得た情報について守秘義務を負うものとし、委員を辞した後もこれを遵守しなければならない。
第７入所の決定方法（１）委員会の合議による決定
委員会は、申込書及び意見書等をもとに、入所申込者評価基準 (別紙１) 及び入所申込者評価基準における評価上の留意事項 (別紙２) により、適正に入所決定を実施する。
（２）委員会の会議を経ない決定
管理者は、施設の退所者の再入所及び老人福祉法に定める措置委託による場合にあっては、委員会を開催せずに入所決定を行うことができる。また、災害や事故・事件等が発生し、委員会を開催することができない場合も入所を決定することができる。
（３）公正な情報のもとでの審議委員会開催にあたっては、入所申込者の動向に遺漏のないよう情報収集し、入所決定審議の公正を期するよう努める。
－3－

（４）委員会は、前各号に配慮しつつ、施設の男女別利用構成、入所者全体のサービスの質の確保等、総合的な利用状況を勘案し、これを決定する。
第８適正運用
このガイドラインに定めのないものについては、関係する法令及び通知などに基づき、適正な運用を図るものとする。

附則
このガイドラインは、平成１５年３月１日から施行する。

附則
このガイドラインは、平成２７年４月１日から施行する。

－4－