様式第１－０号（その１）

農地法第３条の規定による許可申請書
年
佐野市農業委員会会長

月日

様
譲 渡 人
（賃貸人）

＿

譲 受 人
（賃借人）

＿

下記農地（採草放牧地）について（ 所有権 ・ 賃借権 ・ 使用貸借による権利 ・ その他使用収益権（） ）を（ 移転 ・ 設定（期間年間） ）したいので、農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。
（該当する内容に○を付してください。
）

１ 申請当事者の氏名（名称）、住所、職業及び年齢（国籍等は、所有権を移転する場合に譲受人のみ記載してください）

当事者

氏

名

年齢

職 業

住

国籍等

所

在留資格
又は特別永住者

譲渡人
(賃貸人)
譲受人
(賃借人)
２ 許可を受けようとする土地の所在等（土地の登記事項証明書を添付してください。）
土地 の所在計地 番田㎡

佐野市指令農委第 ３－地

目

登 記
記 録

現 況

面積(㎡)

畑対価、賃料等の額(円)〔10 アール当たりの額〕㎡

所有者の氏名(名称)

所有権以外の使用収益権が設定されている場合〔現所有者が登記事項証明書と異なる場合〕

権利の種類〔/10a〕〔〕〔/10a〕〔〕〔/10a〕〔〕〔/10a〕

〔〕

採 草
放牧地

㎡

合計

権利者の氏名(名称)㎡

号

申請のとおり農地法第３条第１項の規定により許可します。
年月日
佐野市農業委員会会長

印（記載要領）
１ 法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。
）してください。
２ 国籍等は、住民基本台帳法（昭和 42 年法律第 81 号）第 30 条の 45 に規定する国籍等（日本国籍の場合は、「日本」）を記載するとともに、中長在留者にあっては在留資格、特別永住者にあってはその旨を併せて記載してください。法人にあっては、その設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は、「日本」）を記載してください。
３ 競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。
４ 記の３は、権利を設定又は移転しようとする時期、土地の引渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。また、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合は、水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業の概要を併せて記載してください。

様式第１－０号（その２）
権利の種類
権利の設定・移転の別
権利移転の原因 権利の設定・移転の時期
３ 権利を設定し、又は移転しようと設定 ・ 移転する契約の内容
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状況
農地面積(㎡)
所有自作地

田畑樹園地

①

権利の存続期間

採草放牧地面積（㎡）
②

貸付地
所在・地番

地

地目
登記記録

現況

面積（㎡）

状況・理由

非耕作地

農地面積(㎡)
所
有地
以外の土地

借入地

田畑

樹園地

③

採草放牧地面積（㎡）
④

貸付地
所在・地番

地目
登記記録

現況

面積（㎡）

状況・理由

非耕作地
５ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況（１）作付（予定）作物、作物別の作付面積
田畑

樹園地

採草放牧地

作付（予定）作物
権利取得後の面積（㎡）（２）大農機具又は家畜数 量確保しているもの
導入予定のもの（資金繰りについて）

種 類
所 有
リース
所 有
リース

（３）農作業に従事する者① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業歴年、 農業技術修学歴年、 その他（
② 世帯員等その他常時雇用している労働力（人）現在人（農作業経験の状況：増員予定
人（農作業経験の状況：
現在
人（農作業経験の状況：③ 臨時雇用労働力（年間延人数）増員予定
人（農作業経験の状況：④ ①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間
平均距離ｋｍ、 平均時間時間分）））））（記載要領）
１ 「３ 権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容」について、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合は、水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業概要を併せて記載してください。
２ 「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第３条第２項第５号の括弧書きに該当する土地です。
３ 「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「～であることから条件不利地である」、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～のため○年間休耕中である」等自らの耕作又は養畜の事業に供することができない旨を詳細に記載してください。
４ 「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。
「家畜」とは、農耕用に使役する牛、馬等です。
５ 導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。
）等資金繰りについても記載してください。

様式第１－０号（その３）
６ 農地法第２条第３項に規定する農地所有適格法人の構成員等の状況（権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。
）（別紙に記載し、添付してください。
）
７ 信託契約の内容 （信託の引受けにより権利が取得される場合のみその契約の内容を別紙に記載し、添付してください。）
８ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。
）（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。
）

氏

名

年齢

権利取得者との関係

主たる職業

その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の日数

その者が農作業に常時従事する日数

員世等帯
９ 農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入れしようとする場合には、以下のうち該当するものに✓を付してください。
□ 賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。
□ 賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
□ 農地利用集積円滑化団体がその土地を農地売買等事業の実施により貸し付けようとする場合である。
□ その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。
）の目的に供する為貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容 ＝、 裏作の作付内容 ＝）□ 農地所有適格法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。
【参考】 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（１）農地の面積の合計（権利を有する農地の面積＋権利を取得しようとする農地の面積）＝（㎡）（２）採草放牧地の面積の合計（権利を有する採草放牧地の面積＋権利を取得しようとする採草放牧地の面積） ＝（㎡）
１０ 周辺地域との関係（権利取得後の耕作等の事業が周辺の農地等の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響について該当するものに○を付してください。
）（１）農地の集団化に支障を生ずるおそれがある。
（ 有 ・ 無 ）（２）農作業の効率化に支障を生ずるおそれがある。 （ 有 ・ 無 ）（３）既に集落営農や経営体により農地が面的にまとまった形で利用されている地域で、その利用を分断するおそれがある。
（ 有 ・ 無 ）（４）地域の農業者が一体となって水利調整を行っている地域で、この水利調整に参加しない営農を行うことにより、他の農業者の農業水利が阻害されるおそれがある。
（ 有 ・ 無 ）（５）無農薬や減農薬での付加価値の高い作物の栽培の取組が行われている地域で、農薬使用による栽培が行われることにより、地域でこれまで行われていた無農薬栽培等が事実上困難になるおそれがある。 （ 有 ・ 無 ）（６）集落が一体となって特定の品目を生産している地域で、その品目に係る共同防除等の営農活動に支障を生ずるおそれがある。
（ 有 ・ 無 ）（７）地域の実勢の借賃に比べて極端に高額な借賃で契約が締結され、周辺の地域における農地の一般的な借賃の著しい引上げをもたらすおそれがある。
（ 有 ・ 無 ）（８）その他（）
１１ 使用貸借又は賃貸借に限る申請における状況（権利を取得しようとする者が、農地所有適格法人以外の法人である場合、又は権利取得者又はその世帯員等が農作業に常時従事しない場合に記載してください。
）〔留意事項〕 適正に利用していないと認められる場合に使用貸借又は賃貸借の解除をする旨の条件その他の適正な利用を確保するための条件が記載されている契約書の写しを添付してください。また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したときは、乙は、その終了の日から○○日以内に、甲に対して目的物を原状に復して返還する。乙が原状に復することができないときは、乙は甲に対し、甲が原状に回復するために要する費用及び甲に与えた損失に相当する金額を支払う。
」、「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させることとなった場合には、乙は、甲に対し賃借料の○年分に相当する金額を違約金として支払う。
」等を明記することが適当です。
（１）地域との役割分担の状況（該当するものに○を付してください。）①農業の維持発展に関する話合い活動への参加（ 有 ・ 無 ）②農道、水路、ため池等の共同利用施設の取決めの遵守 （ 有 ・ 無 ）③獣害被害対策等への協力（ 有 ・ 無 ）④その他（）（２）法人の業務を執行する役員のうち、法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者の氏名及び役職名並びに法人の行う耕作又は養畜の事業への従事状況①氏名②役職名③耕作又は養畜の事業への従事状況
法人が農業（労務管理や市場開拓等も含む。
）を行う期間：年か月
そのうち①の者が当該事業に参画・関与している期間 ：年か月（直近の実績）
年か月（見込み）

１２ 以下のいずれかに該当する場合は、該当するものに✓を付し、それぞれの事業・計画の内容を「事業・計画の内容」欄に記載してください。
（１）以下の場合は、本申請書の１、４、５、６、７、８、９、１１ の記載は不要です。
□ その取得しようとする権利が地上権(民法（明治 29 年法律第 89 号）第 269 条の２第１項の地上権)又はこれと内容を同じくするその他の権利である場合(事業・計画の内容に加えて、周辺の土地、作物、家畜等の被害の防除施設の概要と関係権利者との調整の状況を「事業・計画の内容」欄に記載してください。
）□ 農業協同組合法（昭和 22 年法律第 132 号）第 10 条第２項に規定する事業を行う農業協同組合若しくは農業協同組合連合会が、同項の委託を受けることにより農地又は採草放牧地の権利を取得しようとする場合、又は、農業協同組合若しくは農業協同組合連合会が、同法第 11 条の 31 第１項第１号に掲げる場合において使用貸借による権利若しくは賃借権を取得しようとする場合□ 権利を取得しようとする者が景観整備機構である場合（景観法（平成 16 年法律第 110 号）第 56 条第２項の規定により市町村長の指定を受けたことを証する書面を添付してください。)（２）以下の場合は、本申請書の５、６ 以外の記載事項を記載してください。
□ 権利を取得しようとする者が法人であって、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地における耕作又は養畜の事業がその法人の主たる業務の運営に欠くことのできない試験研究又は農事指導のために行われると認められる場合□ 地方公共団体（都道府県を除く。
）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を公用又は公共用に供すると認められる場合□ 教育、医療又は社会福祉事業を行うことを目的として設立された学校法人、医療法人、社会福祉法人その他の営利を目的としない法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該目的に係る業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合□ 独立行政法人農林水産消費安全技術センター、独立行政法人種苗管理センター又は独立行政法人家畜改良センターがその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合（３）以下の場合は、本申請書の６ 以外の記載事項を記載してください。
□ 農業協同組合、農業協同組合連合会又は農事組合法人（農業の経営の事業を行うものを除く。
）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を稚蚕共同飼育の用に供する桑園その他これらの法人の直接又は間接の構成員の行う農業に必要な施設の用に供すると認められる場合□ 森林組合、生産森林組合又は森林組合連合会がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその行う森林の経営又はこれらの法人の直接若しくは間接の構成員の行う森林の経営に必要な樹苗の採取又は育成の用に供すると認められる場合□ 乳牛又は肉用牛の飼養の合理化を図るため、その飼養の事業を行う者に対してその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成して供給し、又はその飼養の事業を行う者の委託を受けてその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成する事業を行う一般社団法人又は一般財団法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該事業の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合（留意事項）
上述の一般社団法人又は一般財団法人は、以下のいずれかに該当するものに限ります。該当していることを証する書面を添付してください。
・ その行う事業が上述の事業及びこれに附帯する事業に限られている一般社団法人で、農業協同組合、農業協同組合連合会、地方公共団体その他農林水産大臣が指定した者の有する議決権の数の合計が議決権の総数の４分の３以上を占めるもの
・ 地方公共団体の有する議決権の数が議決権の総数の過半を占める一般社団法人又は地方公共団体の拠出した基本財産の額が基本財産の総額の過半を占める一般財団法人□ 東日本高速道路株式会社、中日本高速道路株式会社又は西日本高速道路株式会社がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその事業に必要な樹苗の育成の用に供すると認められる場合（事業・計画の内容）

受

付

欄

農業委員会受付年月日