３．介護保険制度について（第３回研究会（平成 27 年 12 月 1 日）におけるプレゼンテーション）

１）介護保険制度の概略と今後の方向性
岡山県医師会理事

江澤和彦氏

認知症の高齢者数が増えることが推定されている。

我が国の状況
前回もお話ししたように、今、介護費用
は単年度あたり 4～5％伸びているため、課題になっている。
利用者は、11 年間で約 2.4 倍に、費用は約 2.3 倍で、現時点では約 10 兆円となっている。
現在の介護保険料は、全国平均で 5,000円を超えた状況になっている。2025 年には、改革を進めたとしても約 21 兆円にものぼり、介護保険料（全国平均）は 8,165
円程度になるということだ。
介護保険制度の保険料について、以前から 5,000 円の壁というものがあり、これを国民に十分な納得を得られるかどうか。
2025 年には高齢者の 5 人に 1 人まで、90

これは、前回お話ししたので省略する。

それから、認知症高齢者の半数が在宅にいる状況である。独居高齢者も増えてくることから、例えば、独居の高齢者が家族に看取られる、死に誰かが立ち会うということが難しくなることが予想されている。
様々な考え方があるが、最近では、例えば独居で亡くなられていても、2～3 日以内に発見されることを地域住民とともに容認していく必要があるという考え方もある。
もちろん、独居の方が亡くなっているのが 1 か月かかって発見されることは、誰もが好ましくないと考えるだろう。少なくとも 2～3 日中には発見できるような、地域の見守りシステム等が必要になるのではないかと考えている。

91

互助－高齢者の社会参加
自助・互助・共助とあるが、医療保険、介護保険の共助だけでは支えきれないので、今後は自助、特に互助の力が地域に必要になる。

介護保険改正について
地域医療介護総合確保推進法により、医療や介護に関する 19 本の関連法案が成立した。
今後、この生活支援サービスは地域支援
事業や地域の互助の力で提供していくことになる。例えば、75 歳の要介護認定率
はわずか 5％であり、元気な方が多いことからも、60～65 歳で定年退職されて元気な高齢者がこれから増えてくる。高齢者の生きがいにもなるため、高齢者の社会参加
が地域を支える重要な力になる。
特別養護老人ホームの新規入所は要介
護度 3 以上になる、所得のある方は自己負
担が 2 割になるなどである。

92

事業者は非営利から営利まで様々で、介護報酬は 3 年に 1 回改定される公定価格である。
課題は、介護費用の伸びとともに上昇する保険料と、後ほどご講義を賜るサービスの質の評価である。

今回の介護報酬改定をみると、介護職員の処遇改善加算を含めてマイナス 2.27％、事業所報酬の総平均をみるとマイナス
4.48％という、過去に経験のないマイナ
2000 年に施行された介護保険の目的

ス改定であった。小規模なところが多いもは尊厳の保持、自立支援である。制度設計のの、今年度の介護事業所の倒産件数は既は、リハビリ前置主義、すなわちリハビリに過去最高を更新している。

テーションありきだ。この点は介護保険創中重度要介護者・認知症高齢者の対応強設から 15 年経っているが、もう少し浸透化ということだが、中重度を読み替えるとする必要があるだろう。

要介護の 3、4、5、認知症高齢者を読み替えると認知症のⅢ、Ⅳ、M ということになる。今後その方々が介護保険サービス利用者の中心になると明確に位置づけた改定ともいえる。
介護職員の処遇改善加算の充実については、いくらその職種が足りないとはいえ、その一職種に対して公費を投入することに異論が少し出始めたところである。保育士、調理師等、介護職員よりもさらに一般
的な平均賃金が安い職種もあるからである。

介護保険の給付財源は、公費と保険料が１対１で導入され、自己負担が 1 割、ない

今回の改定は、リハビリテーション改革

しは 2 割負担という現状である。低所得者と看取り強化、口腔・栄養管理重視というには基礎年金等の金額が考慮され、費用負ことで、これについては後ほど改めて話す。

担が減じられている。

93

介護保険制度の今後

それから、今回は厳しい財源の中ではメリハリの効いた改定だったと認識してい来年度が 2020 年のプライマリーバラる。特に、事実上の強化型や強化加算が設ンス（PB）黒字化の実行初年度というこ定されたが、おそらくこれがスタンダードとになる。従って、来年度の診療報酬改定になっていって、次回改定辺りからは標準も、今後の介護報酬改定も事業者にとって的な位置づけとなっていくと考えられる。

厳しい状況かもしれないが、この PB 黒字

今回は、リハビリテーションについては、

化の国際公約と国民皆保険を堅持するこ

歴史的な改定だった。「心身機能」「活動」とがベースにあるため、当然様々なことに「参加」の要素をバランスよくリハビリテ

取り組んでいかなければならない。また、ーションで提供しようということ、生活期応能の負担と応益の負担というのは、今後リハビリテーションも 3 か月で 1 つの目

高まっていかざるを得ない。

処とするべきではないのか——。卒業や回給付範囲の狭小化と給付対象の厳格化

転率という概念でデイケアも長期間漫然に加えて、保険料の徴収を 20 歳、または、と利用するのではなく、一定の目処をつけ

30 歳からという意見もあり、難しい議論ていくべきではないのか——。P/O/S、すになっている。今後、この尊厳の保持と自

なわち PT と OT が類似することなく専門立支援を保ちつつ、共助をどのように制度性を活かしたリハビリを提供すべきでは設計をしていくかが大きな課題であり、要ないか、OT は特に作業療法であったり、介護度が高まるということは、医療ニーズ

認知症療法であったり、そういった生活をもあわせて高まるため、その対応が必要に支えるリハビリテーションをやっていく

なってくるのである。

べきではないのか——、ということである。

2006 年に創設された、介護費用の 3％

ST が心身機能、マッサージや ADL のを上限として、それを費用として行う地域

リハビリテーションをしているという現支援事業。今後はこの事業の拡大、強化が実もあるようで、それは本来の姿ではない必要になる。特に自助と互助をどう融合しわけで、今回の改定によってメッセージがていくのか、今回の介護予防も、在宅医発信された。

療・介護連携推進事業も、地域ケア会議も地域支援事業の中で整備されていくことになる。
税の減免法人と課税法人の狭間で、今後どうするか——。今後は公的な介護保険だ
けでなく、民間保険との棲み分けが出てく94そして、データに基づくアウトカム評価

るのかどうか、ということになるが、国民の推進は確実に導入されていく。

的な議論が必要である。

介護報酬改定について

給付財源については、公費を給付費の 5

それでは、この春の改定を振り返ってい割から高めるという意見もあるが、現状はきたい。

5 割という状況になっている。
今回の改正では通所介護と訪問介護の今回の改定は、中重度の要介護者や認知介護予防が地域支援事業に移行されたが、症高齢者への対応の更なる強化というこ既に政府の規制改革系の会議においては、とで、さきほどのリハビリテーションや看

要介護 2 まで地域支援事業に移行させ、介取り、口腔栄養管理に対する取組みの充実

護保険は要介護度３、４、５に特化するべなど、力点がおかれている。
介護人材確保対策の推進では、介護職員

きではないのかという考えも示されてい処遇改善加算の更なる充実が行われた。

る。
24 時間 365 日、地域を支える地域包

サービス評価の適正化と効率的なサー括ケアステーションは、看護師がいて、そビス提供体制の構築が柱の１つとなった。

の他の職種や在宅医が配置されるというモデルが検討されているところで、今後創設されるのかどうか。
国としては、毎回、新たな加算を創設しているが、国からみればこの加算を算定している施設が質の良い事業所ということになり、ある加算について全体の 7～8 割の事業所が算定してくると、加算を廃止して運営基準に位置づける、すなわち義務化するというのが今までの流れである。
リハビリテーションの報酬も出来高から包括報酬となる可能性が高い。
生活援助サービスが給付対象外になるのではないかというのは、前回改定から言われているところである。生活援助的なサービスは介護保険でみるべきではないという考え方が根底にあるからだ。

95

改定率は先ほどお示ししたとおり、その他 4.48％である。事業者の介護報酬の平均をマイナス 4.48％という厳しい改定になったのだ。
改定前には実態調査が行われるが、回答の回収率も低く、かなり外れ値もあるため、
本当にこれが実態を反映しているかどうかが常に議論になる。
決算書であれば一番確実だが、なかなか
制度改正の時期に間に合わないため、おおざっぱに言うと 3 月の 1 か月分を 12 倍しているので、誤差が相当多いのではない
か、あるいは経費の案分が難しいという状
況もあるが、毎回この収支差が使われている。審議会の議論では、今後、年間の収支差を利用する方向で検討されている。
このように、これが実態を反映しているかわからないが、参考資料として審議会等
では用いられている。

96

中重度の要介護者や認知症高齢者への対応
地域包括ケアの推進が前提としてある。
今回は、マネジメントの視点を入れたこと、また、小規模多機能型居宅介護は本来訪問を中心としたサービスとして制度に創設されたが、泊りが中心になっているため、本来の訪問機能を強化しようということで位置づけられている。
それから、看多機とよばれる看護小規模
多機能型居宅介護は、これも訪問対策だ。
以前は複合型としていたが、この 4 月に名称変更して看多機となったのである。小規模多機能型居宅介護でしっかりと医師の指示による看護の役割が果たせることで、小規模多機能型居宅介護を継続できる利用者が一定割合いるということを背景に、看護をセットした小規模多機能型居宅介護が創設された。
老健施設は在宅支援と在宅復帰の機能や理念は変わっていないが、在宅強化型、在宅復帰率の高い老健と低い老健の差が広がっている。前回の改定まで遡ると、2回の改定で、在宅復帰率が 50％を超える
強化型老健の報酬と在宅復帰率の低い老健の報酬の差は７％程度となっている。
訪問看護も通所介護も、とにかく看護体
制強化加算、中重度者ケア体制加算など、中重度の方への対応を強化している。
グループホームはこの夜間支援体制加算を創設したが、新たに宿直職員を配置す
ると、相当足が出る加算になっている。

97

リハビリテーション
リハビリテーションの参加や活動へのアプローチ、心身機能へのアプローチをバ
ランス良く進めていくということだ。今は、参加へのアプローチに関するリハビリテーションはゼロに近い。
認知症短期集中リハビリテーションは以前からあるが、認知症短期集中リハビリ
テーションⅡが創設され、さらに充実を図る。要するに、8 回分の報酬になっているが、例えば、認知症の方は月曜日・木曜日
は通所で認知症リハビリテーションをする予定となっていても不穏状態や BPSD
によって、そのとおりにはできない実状もあるだろうということで、実施曜日を変更
して月単位で適切に実施して下さいと配慮されているものだ。

看取り期における対応の充実
看取りについては、特に特養などの福祉系施設における充実を図るため、看取りにおける PDCA が導入された。デスカンフ
ァレンスを特養でも行うようになるなど、看取りについても PDCA という考え方が入ってきたのだ。
後ほど話すが、社会参加支援とは、訪問介護療養型医療施設についても、療養機

リハビリテーションや通所リハビリテー

能の強化型施設という加算が設けられた。

ションを卒業するということだ。卒業して地域支援に移行することで加算がつく。
通所は卒業すると利用者がいなくなる
ため、これは経営的に影響がある。しかし、デイサービスに行っている人が、リハビリ
テーションが必要になることがあることから、通所リハビリテーションと通所介護の相互交流や相互の機能を補完し合うことが今後は必要である。
リハビリテーションマネジメントは後
ほど話す。

98

介護人材の確保
介護人材の確保については、2 月の当研究会で取り上げるので省略する。

口腔・栄養管理における対応の充実
栄養に関する取組みの重視では、摂食・嚥下機能にしっかりと取り組んで、口から食べていこうということだ。多職種が参加するミールラウンドが今回は推奨された。

99

サービス評価の適正化と効率的なサー全国の訪問看護ステーションの延べ算

ビス提供体制定件数の 30％は、実はリハビリテーショ

サービスの評価の適正化と効率的なサンである。そうすると、それが本来の訪問ービス提供体制の構築では、医療や介護に看護の役割なのか、必要だがあまりそれば

おいては、集合住宅はやはりサービス提供

かりが増えるのはどうかという意見があの効率が良いため、報酬が減算されている。

る。今までの報酬では訪問看護ステーションのセラピストによるリハビリテーショ
ンの報酬が訪問リハビリテーションより高かったため、今回は、訪問看護ステーシ
ョンにおけるリハビリテーションと医療機関や老健における訪問リハビリテーシ
ョンの報酬単位を同じにした。

100

人員配置基準等の緩和として、介護人材

居宅介護支援次に、居宅介護支援。質の高い介護支援が足りない中で、スライドの如く兼務を可専門員にするための評価を推進していことする配置基準の緩和がされた。

うということだ。この「正当な理由のない
特定事業所へのサービスの偏りに対する対応強化」は、私が参加している日本医師会の介護保険委員会でも、今回の改定の課題として最も多くの意見がだされた。
特定の事業所の割合についての減算は、90％から 80％になっている。さらに、対象サービスをすべてのサービスに拡げた。
通所リハビリテーションや訪問看護など、医療系のサービスはどうしても集中しがちのため、現在、利用者の対応に苦慮している。
また、居宅介護支援事業所においては、
平均的に赤字基調であるため、さらにこの減算に該当すると、1 日 1 人あたりのケア
プランにおいて 200 単位、2,000 円の減収となる。介護支援専門員 5 名で改定前の特定事業所加算Ⅱを算定している利用者
200 人程度を抱えている事業所であれば、1 月あたり 100 万円、年間 1,200 万円の減収だ。そうすると、総売り上げの 2～3割の減収となる。複数の県において、利用者の良質なサービス提供に支障がないよ
うに、緩和策が出ている状況である。

101

訪問介護

訪問看護

訪問介護では、通所リハビリテーション

また訪問看護では、中重度の要介護者ののリハビリテーション専門職である PT や在宅生活を支える訪問看護体制の評価と、OT 等と協働して、利用者の身体状況等を病院や診療所からの訪問看護の充実であ

評価、生活機能の向上を目的とした訪問介る。

護という加算が新設された。リハビリテー

これは、来年の診療報酬改定においてもションの視点を訪問介護員にももっても同様のことが示されるだろう。医療機関からおうという、新しい視点が入ってきていらの訪問看護を充実して在宅医療を推進る。

する必要があるということだ。

102

そして、SPDCA の S である Survey をした後に PDCA を回していくという評価が新設された。
ポイントはこのリハマネジメントⅡだ。
従前あったリハマネジメントⅠは事業所内連携だが、新設されたリハマネジメント
Ⅱは、本人、家族、介護支援専門員、地域の異なるサービス提供事業所等、地域の多職種が参加して行う地域にフィッティン
グしたリハビリカンファレンスだ。
次回の改定のキャッチフレーズも「事業所単位から地域単位」であり、非常に重要となる地域で支えるという視点が入ったのである。

訪問リハビリテーション
訪問リハビリテーションについては、リハビリテーションマネジメントの強化が大きな見直しであるが、通所リハビリテー
ションも同様の見直しが行われた。
これは調査結果から、通所リハビリテー
ションも訪問リハビリテーションにおいても、利用者の過半数が、直接医師から説明を受けたいと回答したことから、医師の説明と同意がリハビリテーションマネジ
メント加算Ⅱの算定要件に盛り込まれた。

103

通所介護
通所介護と通所リハビリテーションの違いについて次回改定の議論になっている。
本来、通所介護は、リハビリテーションとは異なる個別機能訓練があることから、機能訓練などをしながらレスパイト機能も果たしつつ、心身機能の維持・向上、活動の維持・向上、社会参加の促進など、生活援助プラス認知症高齢者と重度者にも対応することだ。
さらに、通所介護事業所にも地域連携の拠点となるべき視点が入っている。

104

療養通所介護次に、岡山県でも普及が少ない療養通所介護である。医療ニーズを伴う重度要介護者の療養生活継続に資するサービスを提供している事業所のため、施設基準のハードルも高いこともあり、なかなか普及していないのが実情である。

105

ことなどが大切だと思っている。

通所リハビリテーション
通所リハビリテーションは、マネジメン
トの強化、あるいは事業所の重度者対応強化である。先ほど話したとおり、心身機能と活動、社会参加にバランス良く提供する
リハビリテーションを目指す。今は、医療現場や介護現場においても、心身機能、すなわち筋力向上トレーニングや関節可動域訓練が主流で行われている。
活動のリハビリテーションの、１人でトイレに行く、風呂に入る、調理する、洗たくをする、掃除をする、買い物に行くなどの IADL に対してはほとんど行われていな
い。
また、旅行に行く、バスで出かける、カ
ラオケに行くなども入っているが、こういった今まで行われていない社会参加に対するリハビリテーションを位置づける画期的な改定になった。リハビリテーションの専門職が使うアセスメントシートも新たに変わっている。
社会参加の頻度が高いほど要介護にならない、平均余命が長い、認知症の発生頻度が少ないなど、数々の論文から示されてきたことも背景にある。
今回特に通所リハビリテーションは、脳卒中モデルと認知症モデル、廃用症候群モ
デルを再度確立した。廃用症候群モデルが、先ほどのデイサービスや地域支援事業に卒業していくリハビリテーションで、今回新たに設けられている。
本来は座位保持が目的ではなく、座って何をするかということが重要だということだ。
地域包括ケアとリハビリテーションを考えると、活動と参加を通じて、尊厳のある自立した生活をいかに送れるかが、真のアウトカムだと考える。利用者がつくった食事を昼食とすることや地域支援事業において通所がインフォーマル化していく
こと、ボランティアがどんどん入っていく

106

107

108

短期入所生活介護
短期入所生活介護は、特養のショートス
テイなどに、重度者の対応強化、緊急時の対応等の一定の評価が入ってきている。

短期入所療養介護
短期入所療養介護は、老健や介護療養型のショートステイである。大きな改定がな
かったが、ショートステイ中であっても必要なリハビリテーション等のニーズに応えることは大切である。

109

特定施設入居者生活介護
特定施設の看取りを推進する、重度者の受け入れをするということが入ってきている。看取り介護加算の充実などもあり、
特定施設にもできるところは看取りをお願いしたいという考えである。

110

福祉用具貸与・特定福祉用具販売
福祉用具の貸与・特定福祉用具販売では、給付の効率化・適正化の視点が入り、価格の適正化が導入された。

小規模多機能型居宅介護
小規模多機能型居宅介護も、看護小規模
多機能型居宅介護でも同じく総合マネジ
メント体制強化加算が入った。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
定期巡回・随時対応型訪問介護看護においてマネジメントの視点が重要視され、総合マネジメント体制強化加算が創設され
た。

111

112

認知症対応型共同生活介護

認知症対応型通所介護

認知症対応型共同生活介護（グループホ

認知症対応型通所介護も通所介護と同ーム）は、大きな改定はないが、規模の拡様の見直しがなされた。

大や夜間の支援体制の充実等の改定がな
された。

113

介護予防
介護予防は本来想定されている報酬として大幅に適正化された。

介護老人福祉施設
当初は、特養も大幅な減算になるかと思われたが、加算を積み上げていくと元の報酬に近いイメージになっている。
看取り介護加算が充実され、廃止の議論もあった日常生活継続支援加算が継続されることとなった。

114

介護老人保健施設
老健施設は、在宅復帰率 30％以上の加算型、50％以上の強化型がある。加算型、強化型、その他型と呼ばれるが、全体の 7割が在宅復帰の加算がとれていないその他型という現状がある。
全国に 4,000 施設程度あるので、今後社会資源としてどのように活用していくのかが大きな課題になっている。
老健の在宅復帰と在宅支援の役割は変わらないため、大規模多機能施設として地域包括ケアステーションを担うことが生
き残りにつながる。

115

割を担う方向性である。

介護療養型医療施設
介護療養型医療施設は、療養機能強化型のＡとＢが設けられた。これは、重篤な身体疾患を有する者や身体合併症を有する
認知症高齢者を受け入れる療養機能強化
型をつくったということだ。介護療養型医療施設の廃止は決まっているが、該当する方のために残していく必要があるのではないか、療養機能強化型のようなニーズに応える施設は必要であるという合意は得られており、形を変えて新たな仕組みで役116

横断的事項
横断的事項として、介護保険施設の多床室の居住費についての基準費用額の見直
しや、先ほどお話しした口から食べることに力点を置いている。これがミールラウン
ドの風景だ。

胃ろうの是非については、前回お話しした通りである。

介護職員の処遇改善加算やサービス提供体制強化加算の拡大がなされ、また小規
模多機能型居宅介護、24 時間定期巡回型
サービスにおける総合マネジメント体制
強化加算が限度額の対象外に位置づけられた。
それから、集合住宅における訪問系サービスの報酬をどうするのかということで
ある。

117

次期改定に向けた課題
今後の課題、次回改定に向けた宿題がある。
その 1 つを示すと、リハビリテーション、
機能訓練、認知症ケアなどの明確化等により、一体的・総合的な機能分類や評価体系となるよう、引き続き検討するということだ。
その際には、現行の事業所単位でのサービス提供に加え、地域単位のサービス提供
介護サービス情報の公表は、従前から行の視点も含めるなど、事業所間の連携の進われているが、従業員の勤務時間、賃金体

め方やサービスの一体的・総合的な提供の系、休暇制度の内容等を新たに提示して良在り方が検討され、地域でいかに支えていいということになった。これらは、場合にくかという視点が次回改定では盛り込ま

よっては職員等を募集する際に、公表してれるだろう。

いく事業所もあるだろう。

118

高齢者の居場所
最後に、住まいの話をする。今、日本の有料老人ホーム、認知症グループホームは増加傾向にあり、そして、近年最も急増しているのがサービス付き高齢者向け住宅（サ高住）である。国土交通省では、有料
老人ホームとあわせて 100 万戸など様々な目標値を立てている。現状、サ高住をつくっても、岡山・倉敷あたりでも空室があり、供給過多の感がある。
サ高住は、介護保険事業計画と十分リン

119

クして供給量を考えていく必要があるだろう。
岡山県内のサ高住の提供度合いと、その稼働状況、それぞれのサ高住で医療と介護がどこまで対応できるかというのは、今後把握が必要ではないかと考えている。
2011 年 11 月に高齢者住まい法（高齢者の居住の安定確保に関する法律）が改正され、サ高住は順調に増えてきている。これは、国土交通省のホームページで随時確認ができ、11 月 25 日現在で 18 万 8,000戸である。単純平均すると一棟あたり、30戸程度。都道府県によってかなり参入状況に違いもみられる。

120

121

一部のサ高住に限ったことだが、場合にいると思う。特に適正な在宅医療をどう担

よっては通院可能な場合でも訪問診療で保するのか。透明性の高い運営ということ算定したり、不必要な介護まで提供するな

で、地域の方にボランティアなどで入ってどの指摘が出ている。

いただくなど、外部からの目が入って地域との交流をしながら運営していくことが、一番良いのではないかと考えている。
私は医療や介護業界以外の関係者が多く参加する国の説明会に何度も足を運んでいるが、ぜひ国土交通省の説明の中に、
身体拘束の廃止、あるいは認知症ケアや尊厳の保持に関するようなスライドを加えていただきたいと常々願っている。

サ高住の課題をスライドに示す。サ高住
は、中間所得以上の受け皿になっていることを考慮する。
アンケート調査等では、利用者の希望は、
ハードやソフトのサービスを越えて、医療と介護における安心の保障が必ずトップにくる。
建設業、住宅メーカーなど医療系以外の業者が多く参入しているため、重度の方や認知症への対応は難しいことから、認知症や医療が重度になると住み替えを促される場合もあり、サ高住間の連携も行われている。

療養病床の在り方等に関する検討会
これは、11 月 27 日に開催された療養病床の在り方等に関する検討会である。今後の療養病床について、病床削減で空いた病棟の有効活用について選択肢を提示す
高齢者住宅の運営のポイントを考える。

る会議である。

地域に開かれた施設をどう運営していく

基本的な考え方にあるが、要介護 4 以上

か——。入居一時金などは法改正によっての方をどのように支えていくのかについゼロに近い、または微々たる金額になってて、様々な議論がなされていた。

122

新たな選択肢として、長期療養を目的とした病院内施設の医療内包型と病院内居住スペースの医療外付型が考えられている。
医療機能の例としては、日常的な医学的管理程度の医療、夜間・休日における医療、看取り機能、生活機能維持向上等のリハビ
リテーション等がある。
必要なサービスの提供体制としては、夜間・休日における当直体制、住まいとしての構造設備等が例としてあげられている。
介護機能としては、重度要介護者への三大介護などの適切な介護サービスである。

123

救急医療や急性期医療の充実した都市部に住むのか、生まれ育った自然に囲まれた限界集落に住むのかの選択は本人が自己決定に基づいて行われるべきである。社
会資源の乏しい地域での医療提供のあり方について、地域住民を交えて行政、関係団体等が真摯に具体策を講じる時期が喫緊の課題となっている。
このあたりを含めて、しっかりと覚悟をもってどうしていくか——。特に介護系についても、近くでリハビリテーションを提供できる事業所がなければ、生活圏域から一度出て、老健施設等でリハビリテーションを受けてから、住み慣れた地域に戻ることも考えられることや、様々なアイディアがあるのではないかと考えているところである。
その際に、地域包括ケアの主体は地域住民であることを忘れてはならない。

124２）医療・介護の質評価
産業医科大学公衆衛生学教室

教授

松田晋哉氏

日本における臨床の質の評価は、アメリ医療の質とは
まず、医療の質である。ここでよくいわカの様々な事業を参考に議論されている。

れるのが、臨床の質、経営の質、制度の質

例えば、IMSystems という医療の質のデだ。臨床の質の 1 つは、ドナベディアンのータ収集事業があるが、これは失敗した。

定義で、その構造、プロセス、アウトカム

失敗した理由は、臨床の研究者が開発したと、治療成果に関連する指標や安全性を監指標を提出してもらおうと開始したが、現督してどのようにするのか、経営としてど場の作業負担が多すぎて、数年でとん挫しのように考えるかなど、議論されている。

たのだ。

その中で、エビデンスに関する KPI（キー・パフォーマンス・インディケーター：
目標の達成度合いを計る定量的な指標）をつくっており、それをもって制度の質を評価していこうということだ。制度の質を評価しながら、経営の質、臨床の質を評価していこうということである。このような良いサイクルでまわしていこうということ
で、議論が進められている。
その後、AHRQ というヘルスケアに関する研究と質の向上を活動を目的する米125

国政府機関が開発した、病院の管理運営デ

例えば私がニューヨークに行った時にータをもとにした質指標を抽出する仕組

倒れたとする。どうも狭心症ではないか、

みを用いてデータ収集と公開した。実は、そこで狭心症というキーワードを選択す

これが成功している。

るといくつか病院がでてくる。その病院を選ぶと、狭心症に関するクオリティインディケーターの実践度合いを測定するための指標が比較できるという無料サイトである。これは、メディケアというアメリカ
政府の高齢者に対する公的医療制度で、地域を選択し、施設を選択すると施設の情報が評価比較できて、自分でその医療施設を選択できるというものだ。
実はアメリカだけではなく、カナダやフ
ランス、ドイツ、イギリスでも標準になっている。

この管理運営データは何かというと、DRG（Diagonosis Related Groups）とこのように表示されるが、例えばこの病いうものだ。DRG が関連して使われている院がどのような種類なのか、エマージェン

データを基に指標をつくった。DRG は他国

シーサービスの有無、ストロークケアやナでも採用され、世界的な標準になっている。

ーシングケアのレジストリ等も表示される。

使われているデータは、このボリューム

例えば、心筋梗塞の患者には必ずアスピ

データ、死亡率、あるいは、どういうもの

リンを退院時に投与するが、いわゆる国のがどのようにというクオリティインディ

ガイドラインに従った医療が行われていケーターのようなものである。

るかどうかが比較できるようになっているのだ。

アメリカでは、これらをベースにした
Hospital compare が開始されている。これ

例えば、評価指標として、来院時にアスは、プロセス指標やアウトカム指標などであピリンの投与、来院時にβブロッカーの投る。

与、ライン後 30 分以内に血栓溶解剤の投126

与など、このようなプロセスに関する指標を得点化して比較するという仕組みが、既にアメリカでは進んでいる。

127

する。仮に結果があまり良くなかった場合に、例えば家族から C、A だったらもっと良かったのではないか、という問いには答えられない。そこで第三者の専門医が入ったときに、この状態で B を選んだのは妥当であるというプロセスの評価を得る。
このように、第三者比較にたえられるのがプロセス評価のため、諸外国での質の評
価はプロセスなのである。
日常業務と連動した情報収集体制が継続性・信頼性を担保するために重要である

急性心筋梗塞ことから、欧米の経験をもとにして、日本＜プロセス指標＞
１．来院時にアスピリンの投与
２．来院時にβブロッカーの投与
３．来院後30分以内に血栓溶解剤の投与
４．来院後120分以内にPCIの実施
５．左室収縮機能不全に対しACEIまたはARBの投与
６．禁煙指導・カウンセリングの実施
７．退院時にアスピリンの処方
８．退院時にβブロッカーの処方でもレセプトと DPC の情報を使い、クオ＜アウトカム指標＞
９．リスク調整した院内死亡率

う情報が入っている。

リティインディケーターをつくっていこうという事業が進んでいる。
日本のレセプトは優れた仕組みで、どういう患者に対して、いつ、何をしたかとい例えば、肺炎の治療をするのに、いわゆる培養を出さずに治療していれば、すぐに

私たちの研究班で、欧米における医療のわかる。なぜかというと、処方日がわかる

質の評価から何を学ぼうかということで、からだ。そういう形でプロセスの評価をす

様々なことをやってきた。医療の質評価事ることができるので、医療の質評価の試み

業によって、確かに評価指標は向上する。

が日本でもこの DPC のデータやレセプト

多くの国では、評価の主体はプロセスがを使っていこうということになっている。

多いが、日本の国民はアウトカム指標なの

実はこれに関しては、私たち研究者と政である。しかし、アウトカムの比較という策側との間で乖離がある。私たちは Payのは危ないため、国民にしっかりと理解しfor performance はまだ無理だと思っててもらわないといけない。

いる。Pay for performance というのは、

例えば、どういう重症度の患者を受け入れ

パフォーマンスに応じてボーナスを与えているかを、完全に補正する方法は今のとこるという仕組みだ。例えば、アメリカの場

ろない。そのため、その死亡率のようなもの

合は、パフォーマンスの良い上位 10％にで比較すると、ほとんどの大学病院は成績がは 2％、11～20％には 1％といったよう悪くなってしまう。なぜかというと、最後のに、パフォーマンスの良い病院にボーナス

砦で重症の患者を受け入れるからだ。

を支払う仕組みになっている。

プロセス評価が中心になっているのは、

実際、様々な文献を調べると、評価指標

例えば、ある病気に対して A、B、C といが良くなることは、必ずしも患者のアウト

う 3 つの治療法があったときに、どれが良カム向上につながっていないという論が

いかはわからないのである。優れた臨床医ほとんどだ。そうするとチェリーピッキン

であれば、その時の患者の状態を判断して、グ（cherry picking：数多くの事例の中かご家族の意向などを聞き、B という評価をら自らの論証に有利な事例のみを並べ立128

てること）やクリームスキミング（cream

モデル事業における取組み

skimming：公共サービスにおいて、需要

実は 6 年前から行われている、厚生労働のうち儲かる部分にのみサービスを集中

省医政局による医療の質の作成と公開にさせること）といわれているのは、良いと関するモデル事業に多くの病院団体が参

こどりが行われる可能性があるため、まだ加している。これは、病院団体が独自に臨

日本ではやらないほうが良いのではない

床指標を作成して、それを公開するというかと思っているのである。

プロジェクトだ。

一方で、Pay for reporting はやるべきこれに参加する条件は、その補助金がなだろうと思う。要するに、そのデータを出くなった後も続けることである。まず、国したところに対してお金をつけるという

立病院機構や全日病が、2 年目からは済生ことは良いことだと考えている。

会や労災病院などが参加した。実際、この

このようなことから、地域包括ケア病床事業にあたって、私たち研究者の間でも話をもつ病院に対して、データ提出加算をつし合いをして、今回は済生会の医療の質のくった。このデータ提出について加算する指標を例示しているが、指標の定義式を全ことによって、今は DPC に参加していなて同じにした。日本病院会も民医連も、労い病院も、DPC のコーディングがされて災病院も全て同じ定義式で指標をつくっ

いて、様々なアウトカム指標がだせるようているのである。

になっている。

その気になれば、労災病院や DPC に参加している病院は、全て同じフォーマット
でクリニカルインディケーターを作成でき、公開できるところまできている。
例えば、済生会における情報公開の例だが、ステージ 1 の乳がん患者では、乳房温存手術の施行率が病院の名前とともに公開されている。
実際行ったデータに基づいて、きちんと行うということで作った指標がこれらで
ある。

129

の中でいれていこうと考えている。

脳卒中地域連携パスの使用率と平均在院日数の相関、これが済生会の脳卒中地域

例えば、南西部医療圏で脳卒中の連携パ

連携パスの利用率である。やはり、多く使ス使用率が何％という数字がある。これはっている病院では、在院日数が短いのだ。

10％だとした場合、例えば済生会が 30％

こういった指標を出していって、地域連で、他の病院が 5％だとすれば、やはりそ

携パスを使っているということ、これ自体の地域の平均よりも低いということになをいわゆるキーパフォーマンスインディ

るので、データに基づいた改善を行うこと

ケーターとして、地域医療計画の中に反映になる。ベンチマーキングを地域レベル、していくという枠組みで話をすすめてい施設レベルで進めていこうという枠組みる。

を整備しているところである。
介護の質の評価

実は、これ自体はナショナルデータベースを使えば、地域単位の計算ができる。ここれとパラレルで動いているのが、介護

ういったキーパフォーマンスインディケの質の評価だ。結論から言うと、おそらくーターを個々の施設で作成をしているが、介護の質評価のほうが先に介護報酬に結

地域レベルでナショナルデータベースをび付くと思っている。なぜかというと、作使って計算していくことを、次の医療計画成された方々の思いが強く、質評価をどう

130

し て も い れ た い 、 ど う し て も Pay for

それからもう 1 つ、そのサービスが安全

performance をしたいという思いがあるであると、安全を担保していこうというこためだ。良い介護を提供している所に点数とだ。地域包括ケアにおいては、連携、そを厚くすることによって、そこに勤めていれから地域社会の貢献とあるが、これはどる介護職員の手当を良くしたいという思のように取組むかはなかなか難しいこといである。

だ。これは、DPC ではすでに行っている。

介護の質評価について、これは平成 22

いわゆる地域医療係数である。介護保険で、年のあり方研究会ででたものだが、介護保その地域医療係数に近い形をどのように険の理念にそった質の評価を行うというつくっていくかは、1 つの課題になっている。
これが質の評価の階層図である。評価項

形になっている。

目は、利用者等の QOL 向上となると安全事業所レベルでは、利用者の QOL 向上
を、地域レベルでは地域包括ケアの推進していくという、地域と個々のレベルで質評価を行うという枠組みになっている。
介護保険の理念は何かというと先ほど江澤先生のリハビリ前置主義だという話があったが、それを明確に出していこうということだ。そもそも介護保険とは、尊厳を保持し、その有する能力を保持して、自立した日常生活を営むようにするということ。この自立するということを、きちん

かつ専門的に技術を提供するなど、様々なと評価する形になっている。
事業所には、個々のサービスの質を向上

議論がされている。専門的な認知症ケアのを、また、地域包括ケアへの評価をしてい

提供、専門的なターミナルケアの提供、感こうということだ。多分、こういった点が染症や食中毒の予防、事業所内事故の予防、施設基準など、関連加算になっていくのだ

質の高い介護技術の提供など様々だ。

と思う。

131

質の高い介護技術に関しては、いわゆるは、基本的には老化とともに機能が低下す

介護プロフェッショナルキャリア段位制る人たちのため、改善となると難しい点が度である。

多い。しかも残念ながら、要介護度はそれ

質の評価の基準は、まず提供されたのが、ほど感度が高くない。とくに要支援 1 からより自立した栄養・食事の摂取が可能とな

要介護 1 では、答え方によって左右される。

った者の割合、より自立した排せつが可能

そのため、二次判定での変更率は高く、となった者の割合、認知症高齢者の日常生50％程度、低いところでも 20～30％に活自立度が改善した者の割合などである。

もなる。
そこで、他国ではどうしているかを調べ

実は、これを全てやってみたが、うまくてみた。

いかなかった。介護保険サービスの利用者

132

これは、フィンランドの RAI データであ行っているところはどうなのか、ターミナる。下の欄を読んでいただくと、ほとんど

ル加算をしているところはどうなのかな

がメディカルな項目だ。脱水の予防、関節ど、やってみたが、結局、ほとんど評価が可動域の低下、経管栄養の割合、睡眠剤のできなかった。
結局、各施設がどのような加算をとって使用頻度などである。
そこで、過去の文献を調べてみると、日いるかということは、全く関係がなく、む本で要介護度の悪化に関する研究は随分しろ、個々の利用者の状態のほうが大事だとある。その中で、どの論文でもでてくるったという結果であった。

のが、例えば肺炎を起こす、骨折する、脱リハビリテーションの配置状況、サービ

水をおこすなど、メディカルなイベントがス提供状況などは、平均要介護度の変化とほとんどであった。

関係がなかったのである。
そこで、現状の情報に加え、うつの状態

この介護レセプトから把握できる質にや転倒経験などを用いて分析している。

関連した指標に取り組んだ。しっかりとRAIによる評価及び我が国のレセプトでの把握可能性
フィンランドのRAI指標の一部
失禁及び排泄ケアのプラン
睡眠剤の使用（3回/週 以上）
抗不安剤及び睡眠剤の使用
活動量の不足・欠落
処方なしでの向精神薬の使用
ADL低下に対するリハビリケアの不足
寝たきり患者の割合
尿路感染の割合
宿便の割合
関節可動域の低下
行動障害の割合
褥瘡の発生頻度
活動制限患者の割合
ADL低下患者の割合
評価以前30日以内の転倒の回数
留置カテーテル患者の割合
経管栄養の割合
抗鬱薬を使用していないうつ患者の割合
うつ症状の出現割合
脱水症の出現割合
新規に発生した骨折の数
認知障害の発生率
何らかの外傷の発生数
尿失禁・便失禁のある患者の割合
9種類以上の薬剤の服用
過去30日以内の５％以上の体重減少または過去半年以内の10％以上の体重減少

133

レセプトでの把握可能性×
医療○ 介護×
医療○ 介護××
×××
医療○ 介護×
医療○ 介護××
医療△ 介護×
医療○ 介護××
×
×
医療○ 介護×
医療○ 介護××
医療△ 介護×
医療○ 介護×
医療○ 介護×
医療△ 介護×
医療△ 介護××
医療○ 介護××

134

また、誤嚥性肺炎の可能性があることを

超高齢社会のケアマネジメントに求められるケアプランの質スコア化して、そのスコアに応じてどのく

やはり、ケアプランの質が悪ければ状態

らい実際に起こしてしまったのか、というは悪化し、認知症があれば要介護度が変化ことを見ていくことで、その施設におけるする。

望ましくないイベント発生率がわかる。
これらを評価することが、介護の質評価

今、ケアプランの評価について、モデルになるだろう。

事業で行っていることは、介護支援専門員
がケアプランをどのように評価していく
かということだ。すでに私たちの意識は、
看護診断・看護計画的なマネジメントにある。要するに、利用者がもっているリスクを評価して、そのリスクが顕在化しないためのサービスを評価するということだ。
このロジックにしたがって今回始めたのが、この「介護保険制度におけるサービスの質の評価に関する調査研究事業」だ。
この事業では、基本的には ADL だが、どのようなメディカルなイベントが起こったか、誤嚥を起こす可能性、脱水になる可能性などのリスクを評価して、実際にこのようなことが起こったかどうかを継続的に評価する。
例えば、転倒リスクのある高齢者の中で、実際に何人が転倒して、何人が骨折したのかという数字を把握することによって、その施設のリスクマネジメントの状況を評価していくということになる。

135

136

137

例えば、県の地域医療計画の中では二次

これに関して、施設からこのようなデー

医療圏ごとの状況を評価する、あるいは県タを出してもらおうと考えている。
在宅については、介護支援専門員に評価の地域包括ケア計画の中では保険者単位をしていただいて、給付管理票と一緒に出での状況を、または日常生活圏域での状況していただくということを考えている。

を評価する。
圏域ごとのデータを集めて、それをベン

個別評価と地域評価
データを集めることで、地域レベル、保チマーキングして、個々の施設がそれに対険者レベルでの評価ができる。要するに、して改善を図り、PDCA サイクルをまわし

この個別評価と地域評価を行う体制をつていく。

くっていこうということだ。医療について

このような個別評価と地域評価の仕組

も、介護についても、それぞれの施設も、

みが、平成 30 年の医療と介護の同時改定

クオリティインディケーターはつくるこをもとに計画されているので、頭にいれてとができる。基本はレセプトだが、介護は、

おいたほうが良いだろう。
両方ともインディケーターが、いわゆる、レセプトと給付管理票。それぞれの地域での個別の評価は当分の間は取り組まない

キーパフォーマンスインディケーターとだろうと思う。しかし個別評価は、それぞいう形で、経済再生諮問会議の社会保障ワ

れでベンチマーキングに取り組んでもらーキンググループで検討された方針が出えるようになるだろう。

される。

医療に関しては、二次医療圏単位で地域

今回の社会保障ワーキングのプライマのクオリティインディケーターを出してリーバランスの平成 30 年にかけての黒字

いく。個々の病院でも、計算できるように化に向けたプロセスの中では、このようなしておくので、比較していただき、ベンチ

ものが KPI として設定されて、その進捗状

マーキングを進めてもらう。

況がモニタリングされることになっている。

介護に関しても、保険者単位でクオリテ

介護は少し遅れているが、ぜひ関心をもィインディケーターを出していく。その保って経過を追っていただければと思う。

険者の事業者がそれと比較して自分たちはどうなのかを検討する。

138

［第３回

岡山地域医療構想・包括ケアシステム研究会

報告］○「介護保険制度の概略と今後の方向性について」（江澤和彦理事）
・介護費用の伸び、保険料上昇、サービスの質評価が課題
・独居の認知症高齢者に対する地域の見守りシステム等が必要
・医療保険・介護保険等だけでなく、互助の力を高めていくことが地域づくりに求められる・高齢者の社会参加は高齢者本人の生きがいにもなるし、地域包括支援システム支える力となる
・介護保険のリハビリ前置主義という制度設計への理解がいまだに少ない
・今秋までの介護事業所倒産件数が過去最高更新
・27 年度改定の大きなポイントは、中重度要介護者・認知症高齢者への対応強化
介護人材確保・処遇改善加算のさらなる充実
サービス質の評価の適正化と効率的なサービス提供体制の構築
・強化加算ができているが、今後スタンダードになり、次回改定から置き換わっていく
・心身機能、活動、参加をバランス良くリハで提供
・リハ職の専門性を活かす
・地域支援事業の拡大・強化と自助・互助をどう融合させていくかが課題
介護予防、在宅医療・介護連携推進事業がこの中に整備、また、地域ケア介護もこの中に位置付けられている・今後の介護保険と民間保険との住み分けについては、国民的な議論が必要
・365 日地域を支える地域包括ケアステーション
・加算を算定している施設が質の良い事業所
・生活援助的なサービスは介護保険で見るべきではないという考え方がある
・今後は通所リハと通所介護の相互交流、機能補完が必要
・看取りについても PDCA サイクルの見方を導入
・ヘルパー職がリハビリの視点を持つ考え方が入ってきた・リハマネジメントⅡのリハビリテーション会議が地域にフィッティングしたリハを提供する
ためのカンファレンスとして注目されている・地域包括ケアとリハの真のアウトカム活動や参加を通じ、尊厳や自立した生活を送れるか
・7 割の在宅復帰の加算が取れていない老健施設を、どう社会資源として活用するか課題
・次回改定では、地域でどう支えるかという視点が相当盛り込まれることが予想される・サービス付高齢者住宅について
提供度合・稼働状況、また、医療・介護の対応状況の把握が今後必要
サ高住は中間所得以上の受け皿に現在なっている
医療と介護の安心の確保が高齢者の求めること
透明性の高い運営ということで、地域との交流をしながらの運営、ということが大切
・空いた病棟の有効活用
・医療内包型の設備類型、医療を外から提供する住まいと医療機関の併設類型等の考え方○「医療・介護の質評価」（松田晋哉アドバイザー）
・臨床の質に関する KPI を作り制度の質を評価
制度の質を評価しながら、経営や臨床の質を評価するというサイクルが議論されている

139

・AHRQ が病院の管理運営データを基にして、臨床の質指標を作成し、現在世界標準に・医療機関を選択できる「Hospital compare」
疾病に応じ、ガイドラインに従った医療を実施しているかわかる
・諸外国では評価の主体はプロセッシングだが、日本の国民はアウトカム指標を重視する
医療の質でアウトカムの比較が評価の主体になるのは危険、日本国民に理解させるべき第 3 者の専門医からの評価にも耐えられるのが、プロセス中心の評価方式
・日本でも、レセプトと DPC の情報を用いたクオリティインディケーター作成事業が進行中
・「Pay for performance」ではなく「Pay for reporting」の仕組みを日本ではやるべき・厚労省の医政局で医療の質の作成と公開に関するモデル事業が 6 年前から始まっている
病院団体が自分たち独自で臨床指標を作成して公開するというプロジェクト
同じ定義式で臨床指標の作成をずっとやってきている・日本には、DPC に参加している病院は、同じフォーマットでクオリティインディケーター
を作成・公開が可能な段階にある（決断するだけの段階）
・地域連携パスを KPI として地域医療計画の中に入れる
・次の医療計画に、KPI を地域レベルでナショナルデータベースを使って計算することを盛り込むことを思案中
・介護の質の評価のほうが先に介護報酬に結び付くと思っている
介護保険の理念に合うような形で枠組み対応し、質評価をしていくことになっている事業所では利用者の QOL 向上、地域では地域包括ケアの推進、この 2 つの枠組みを推進
介護保険で地域医療係数に近いものをどう作るかは、課題になっている
・質の高い介護技術に関しては、介護の段位制度の話がある・介護保険の利用者を対象に「改善」の評価を図ることは難しい
・高齢者の状態像が悪化するイベントのほとんどはメディカルなもの
・ケアプランの質の評価「介護保険制度におけるサービスの質の評価に関する調査研究事業」を開始
利用者のリスクのきちんとした評価、リスク顕在化しないために動くサービスを評価
リスクの可能性、起きたことを継続的に評価し、その施設のリスクマネジメントの状況を把握する
地域レベル、保険者レベルの評価ができ、介護保険制度の介護の質の評価をしていく
・個別評価と地域評価の仕組みが、平成 30 年の医療と介護の同時改定に向けて動いている○意見交換
・地域包括ケアシステムの構築には地域包括ケア推進室の責任者のステイタスの高さが大切であり、事業遂行型の体制が必要
・急性期病院と地域包括ケアの担い手の価値観が共通でなければ連携はできない
急性期病院の医師・看護師の意識改革が求められる・自治体間のレベルの格差がある
計画策定を見据えた自治体のレベルアップが課題（組織の問題、職員のレベルアップ）
自治体に限らず地域の実状に応じて対応出来る能力のある人が必要
レベルアップに向けては外部の力がポイント（様々な能力を持つ外部の方の力）
外部の力といっても、コンサルティングに丸投げではいけない

140

・OJT をカリキュラムに組み込んだ人材育成をすることが大切
・自治体職員に成功体験を積ませ、自信を付けさせることが必要
・近隣の市町村に声をかけ、勉強会などを通じて、ケアマネジャーの資質を向上させる
ケアマネジャーの質の向上には、一定程度の目標設定が重要（質のアウトカムなど）
・小さな市町村ほど、好事例を各市町村で作っていくしかない。それの集約を県などで行っていくと良いのではないか
・事務職員でも出来るケアプランの点検
大雑把な点検を行って、課題のあるプランに対して 2 次点検を行っていく
・今はケアマネジャーの最低限の質を担保しなければならない
・介護保険開始当初はアセスメントシートが活用されていたが、現在は十分に活用されていないアセスメントの手法は揃えるべきであり、それは介護認定の項目と合わせるべき・地域ケア会議が形骸化しており、ケアプラン点検になっている
県で地域ケア会議が本来どうあるべきか指示をするべき
・地域ケア会議がしっかりと動くためには日常業務の中でケアカンファレンスをしっかりと行
うことが大切・地域ケア会議がガス抜きの場になると形骸化する（地域ケア個別会議のレベル）
・倉敷市では FAX 等を有効活用し、主治医やかかりつけ医との連携を取っている・困難事例は特殊な例なので、力のあるケアマネや在宅主治医が個別の力で解決する方が早い
地域ケア会議では日常で出会う典型例について自立支援をどのように行うか、ということを共有する形で行っていった方が良いのではないか
・ケアマネジャーの事例レポート提出等が地域全体のケアマネジメント力アップに
・保険と福祉の相談窓口を一本化し、多職種が関われるようにした北九州市の例
・認定審査会も形骸化しており、多職種による議論が十分に行われていない
・既存のしくみのなかであるもののクオリティを上げていくことが全体のクオリティにつながる
・平成 29 年からの地域総合支援事業に向け、準備をすることが求められる
今の予防プランが無くなったらどうなるか、という地域アセスメントが必要
・病棟の看護師が訪問看護を実体験する場を増やしていきたい
・在宅の現場においては、口腔ケア等がおざなりになっている現状
栄養改善と口腔機能改善を拡げていくことで重症化を防げる
・老健の機能等のさらなる PR が必要
市町村の老健機能の活用を議論する場に老健施設で働く専門職が参加することが重要
地域の特性に応じて、リハビリ、医療、認知症などの老健施設の役割を発揮できる
将来的には老健施設がセーフティネットの役割を担うことが目標
・オレンジプランについては国から様々なメニューが下りてきてこなしているが、今後、プロ
セスや KPI にどのようにつなげていくかが課題
・介護保険の基本的な理念は QOL の重視であり、このような根底に流れる理念については、
高度急性期から慢性期、在宅に至るまで共有をしていく必要がある
・様々な職種における、それぞれの役割も共有し理解する必要がある
・情報提供は出来るだけシンプルに、多くの人に周知できるような工夫が必要

141

・サービスを提供する側と受ける側の軋轢があるが、誤解を避けるため、サービスの受け手の視点も考えることが情報発信時に求められる・住民への発信が大切発信の場であるイベント等に来る方々はある意味で優秀な方々
そのような場に来られない方々に対してどのように周知していくか
効率の良い普及啓発
・在宅医療の質の標準を定めることが課題
・在宅医療の医師が抱える患者数の差異の課題
・エンドオブライフケアの在り方を地域で評価することが重要（満足度の評価）
エンドオブライフにおいてどれだけ尊厳のあるケアを受けられたかを測ることが大切
・病気は診ても、その人の背景を見ない医者がいるのが問題
人を見る、という意識改革を進めていくことが重要
・看護師が管理をしている多機能の施設をうまく使いながら柔軟に在宅を支える、という仕組みが制度に位置付けた（看護小規模多機能）
・小規模多機能は非常に在宅医療にマッチするサービスと認識されている

142