2012.9

平鹿総合病院の理念「四つの柱」

Vol.11

より高度な臨床より深い研究
より広い教育より積極的な保健活動

共に診る・共に支える地域医療「周産期・小児医療（小児救急医療を含む）における地域医療連携」

JA秋田厚生連・平鹿総合病院
も く じ
周産期医療と小児医療における当院の役割…………… 平山
克……
当院の小児医療について………………………………… 伊藤 忠彦……
● 夜間小児救急外来における医師の役割…………………
石橋
貢……
● 当院の周産期医療について………………………………
小原 幹隆……
● NICU 看護師の役割について……………………………
奥山 久子……
● 周産期における助産師の役割……………………………
中村 陽子……
● ご出産の方へお祝い膳………………………………………………………
●●❷❸❹❻❽❾❿周産期医療と小児医療における当院の役割
今回の「地域医療連携室だより」の話題は周産期医療と小児医療ですが、各領域ともに、当院が県南医療圏において中核的役割を果たしていることは言うまでもありません。
それぞれの領域の最近の話題や課題に関しては各執筆者が専門的立場から記してくれると思いますので、ここでは院長としての私の立場から概観的に述べたいと思います。
当院は、政策医療の一環として秋田県から委託される形で、当地に新築移転した平成19年4月以来、地域周産期母子医療センターに指定されています。すなわち、当院は当地域で出産されるお母さんと生まれて平鹿総合病院
院 長平山克来る子供さん、そしてそのご家族にとっての大切な母子の命を守る砦としての使命を有しており、その臨床はまさしく今回の話題である産婦人科スタッフと小児科スタッフがコラボレートする臨床の最前線でもあります。当院の病棟構成においては4階の同じフロアに産婦人科病棟(西側：もり病棟)と小児科病棟(東側：はな病棟)を隣接させてあります。

この意図は、とりわけ出産時において、緊急処置を要する新生児の取り扱いを迅速に産婦人科医師から小児科医師にバトンタッチさせる為であるのですが、非常にスムーズに機能的に運用されていると自負しております。
産婦人科は、現在は常勤医師3名体制ですが、24時間365日において出産に対して待機体制をとる必要があり、極めて多忙で過酷な勤務をこなしてもらっております。従前は、東北大学の産婦人科教室から赴任医師を派遣してもらっておりましたが、諸事情により平成18年4月に秋田大学の産婦人科教室からの赴任に総入れ替えになりました。その時期には、交代の狭間での医療の停滞や臨床面での問題の発生を少なからず危惧しましたが、引き継ぎや申し送りが非常にしっかりと全く問題なく行われて、「さすがだな！」と感心した記憶があります。
一方、小児科は、現在常勤医師が6名の体制です。これは、秋田大学附属病院を除けば、秋田県内を俯瞰しても非常に充実したスタッフ構成であると言えます。こうした小児科医師の充足には秋田大学小児科の高橋勉教授による御配慮、御高配が背景にあることは言うまでもありません。しかし、かつては(わずかに7年前です)当院も小児科の医師不足が極めて深刻であり、伊藤忠彦診療部長が過労で倒れる寸前となり小児科自体が崩壊の危機にありました。石橋貢先生、岡田信親先生、無江昭子先生の3名の先生によって行われている日曜日夜間の小児科診療は、市内のお母さん達からも院内的にも極めて評判が良いのですが、この診療体制の事始めは先述したような当院小児科の崩壊寸前の困窮を見かねた3名の先生方が伊藤先生を過労死させてはならじ、と手をさしのべて頂いて平成18年冬に始まったものです。
いずれにしても、横手地域において当院が果たすべき周産期医療・小児医療領域での責務は従前より、そして将来に亘って極めて重いと認識しておりますので、これからも市民の皆様に安心して頂けるように診療の充実に努めていきたいと考えております。

当院の小児医療について
当院小児科は、地域周産期センター、療育部門（リハビリテーション）が併設され、県南地域の小児救急、集中治療管理、新生児医療、リハビリテーションの中核を担っています。かぜや胃腸炎、アレルギー疾患などの一般診療、予防接種、乳児検診の他、秋田大学と連携し神経疾患、心臓疾患、腎臓疾患、内分泌疾患などの専門的医療も行っています。また、日常の診療だけではなく医学研究にも積極的に取り組み、学会発表、論文掲載などを通し各医師が日々研鑽を重ねています。
平鹿総合病院小児科
診療部長

伊藤忠彦

①当科の診療実績

ここ数年の年間入院患者数は1100〜1400人、また時間外の小児救急患者数は東北6県でも有数の多さであり、読売新聞の「病院の実力」という記事にも紹介されました。地域の開業医とも密に連携しており入院依頼については、横手市のみならず大仙・仙北地域、湯沢雄勝地域、岩手県の一部と広域に渡り、ほぼすべての紹介患者さんの入院を受け入れています。
②高度・専門的医療

当科の高度・専門的医療としては、新生児集中治療（NICU）、重症小児患者の集中治療、小児心臓カテーテル検査、在宅人工呼吸器管理などの在宅医療・訪問診療、療育医療（理学療法、作業療法、言語療法）があります。当科は県南地域において、人工呼吸管理などを必要とする重症小児患者さんの大部分を受け入れ、集中治療を行っています。NICUは地域周産期医療センターの部門にあり、低出生体重児の人工呼吸管理等を24時間体制で行っており、県南の新生児医療の中核となっています。県南の分娩を扱う産科診療所から紹介される新生児を受け入れ、また、秋田大学や秋田日赤病院NICUとも連携し高度な新生児医療を実践しています。
当科は小児循環器学会認定の小児循環器専門医を有し（県内では2人認定）、秋田大学とともに小児循環器専門医修練施設群の認定を受けており、小児の心臓カテーテル検査、胎児心臓超音波検査、学校心電図検診の二次検診を実施しています。また、当院は病院新築と同時に、地域療育拠点施設に認定されており、療育専門の理学療法士、作業療法士、言語療法士を擁し、県南の障がいのある子どもたちのリハビリテーションを行い、発達・発育を支援しています。現在までの利用者は100人を超えています。在宅医療では、人工呼吸器管理、在宅酸素療法など現在まで40人以上の小児患者さんを経験しています。通院困難な患者さんには訪問診療を行っています。この他、近年複雑多様化する予防接種に対しても積極的に対応し、個別に予防接種スケジュールについて保護者からの相談を受け入れています。
③医学研究

当科では各医師が学会・研究会に積極的に参加し演題を発表、論文として国内外の医学雑誌などに掲載されています。過去6年間で、学会・研究会での発表は86演題、論文掲載は16編となっています。活発な学術活動を通じ、より質の高い小児医療を目指しています。
最後に、県南地域の小児医療・救急医療・新生児医療の充実のために、小児科開業医のみならず、産科医、他の総合病院小児科、小児科以外の開業医の先生方との連携を大切にしていきたいと考えています。

夜間小児救急外来における医師の役割
夜間小児救急外来における医師の役割という身に余る様なテーマを戴きましたので、現在平鹿総合病院を舞台に行って居ります「日曜夜間・小児救急外来」を実施するに至った経緯や、現状などについて書いてみたいと思います。
早いものでこの外来が始まって足かけ７年になります。その原点
は、病院小児科の負担軽減を計る為に開業医がどの様に手助け出来るか、特に救急医療（というより時間外診療）の中に大変大きな部分を占める小児救急に小児科の開業医達がどの様に効率よく関わる事が出来るかという事でした。その陰には、子供が入院したくても出来ないという石橋小児科医院
院 長

石橋

貢

事態が各地で起き始めており、これを横手では起こさない為に病院小児科に頑張って貰う、そのかわり開業医も病院小児科を手助けする努力をするという横手市の小児科医同士の約束事が有りました。
横手市内の時間外受診状況を調査分析し、今の日曜準夜帯に診療時間を設定する事で、幸い平成18年12月の開始以来、この外来は救急外来としてはコンビニ受診と思われるケースが少ない外来という印象を持っています。入院率は、開始から平成23年度末までの集計で3.1 ％と各地の救急外来と比較して高く、受診者数は平成21年度が最高の653名でした。その高い入院率に対し確実に対応して戴いております病院小児科医、病院スタッフには大変御苦労をお掛けしております。今年7月で入院患者数がちょうど100名に成りました。
またもう１つの特徴は受診患者さんの年齢が低い事で、圧倒的に乳幼児、特に２歳以下の受診が多い事です。それは、年齢によって同じ発熱でも対応が異なるといった小児科の面倒さ等々、小児科医に対する要望の高まりと、反比例する様に他科の先生の小児救急からの撤退、これは秋田県内でも顕著な動向ですが、小児科医への期待は、この様な小さな子どもの救急への要望とひしひしと感じられます。ここ3年間の集計では、4歳以下の患者さんが71～74％と7割を超える状況で、もっとも多いのが1歳児と若年化傾向が伺われます。
しかしまさにこの点を支えてくれたのが、薬剤師スタッフの皆さんの力でした。平成18年スター
ト当初は院内の約束処方を使っての処方でしたので、大きな子はなんとかそれでも処方することが出来ましたが、２歳以下の子に、出来合いの薬をどう工夫して分割しても出しようが無いケースに遭遇する機会が増え、なんとか処方箋が出せる様にして貰えないかと要望し、平成19年７月から薬局を開いていただく事が出来る様に成りました。この薬剤師の皆さんのお力が無かったら、今の外来は早々に破綻していたか、続いていたとしても内容の違ったものになって居たと思います。診断は付いても、治療の段階で薬が出せないのでは･･･。
今だから言いますが、実は乳児のクループ症状の始まりで、まだ入院するまででは無いけれど、このまま帰したら明日までの進行は確実といったケースに遭遇し、出したい薬がどうしても出せなかったのです。たまたま診療の終わりに近い時間でしたので、終了後に自院に来て貰い、処方をして帰した様な事が有りました。

処方箋が出せる様に成った時は夢の様でした（当時は･･･ 本当にそう思いました。時間が経つと、あれを出したい、これが無い等と言ったりしてごめんなさい。）でも、薬剤師の皆さんの有り難みはしっかりと感じて居ります。
ここで「夜間小児救急外来における医師の役割」というテーマですが、医師の役割といっても、薬剤師、看護師、病院スタッフみんなで力を合わせてやっと成り立っているのがこの外来なんだとしみじみ思うにつけ、これが病診連携、その地域のニーズをくみ取って実行するスタッフの一員、役割を理解し役割を担う覚悟という事を考えさせられました。覚悟と言えば思い出されるのが、事業開始直前、曜日や時間の設定はだいたい出来上がり、ただその診療にあたる小児科医が足りないと言うことを亡くなられた林雅人院長先生に相談した時の事です。私が小児科医３人では毎日曜日に実施するのは難しい、これでは一人が月に２、３回もやるくらいでなければとても回りません、と言うと、林先生のおっしゃった言葉は、「それじゃあ君が２回から３回やれば出来るんだね。」「･･･

ハイ。」目から鱗、発想の違い、大切な事はどうすれば出来るかを考える事、あれが足りない

これが足りないと言っていたら何も出来ないとハッと悟らされました。（･･ 因みに私の家は禅宗です。）「解りましたやりましょう。」と言ってしまいました。
この外来は故林先生の強い意志が扉を開けてくれた外来だと思っています。大事にしたいと言う思いが有ります。かつて、３人で出来る訳が無いと言う批判も聞こえて来ました。でも７年目です。秋田県小児夜間小児救急外来にご協力いただいている
地域医療機関の先生方と当院看護スタッフ

科医会のメンバー有志３名（みな還暦）による外来は、平成18年12月 か ら 平 成24年 ７月までの毎日曜日274回のうち、病院の先生に代わって頂いたのは３回のみで頑張って居ります。他院で診療することは苦労もあれば大変勉強にも成って居りますが、岡田小児科医院
院長 岡田 信親 先生

醍醐クリニック院長 無江 昭子 先生

迷惑をかける事の方が多くなったらその時にはきっぱりと止めようと思って居ます。
これからも温かいご支援と率直なご批判を宜しくお願い致します。

当院看護スタッフ当院の周産期医療について
当院は2007年4月1日に秋田県より地域周産期母子医療センター（地域周産期センター）に指定されました。本県では、秋田大学医学部付属病院と、総合周産期センターである秋田赤十字病院とが連携し三次施設として周産期医療の中心的役割を果たしております。妊娠30週未満の早産や、新生児期に手術が必要な異常新生児などはこれらの施設でしか管理できません。これに次ぐ地域の中核病院が地域周産期センターであり、県北の大館市立総合病院，県南の当院が指定を受けています。その役割は、地域の妊婦さんが秋田市まで行かなくても比較的高度な周産期医療
平鹿総合病院産婦人科（地域周産期母子医療センターを含む）科 長

小原幹隆

を受けられるようにすることにあります。昨年は横手市，大仙市、湯沢市の産科施設より20件の母体搬送と、73件のハイリスク妊婦紹介を頂いております。
当院で行っている周産期医療に関する取り組みについて紹介させていただきます。

①新生児管理体制の充実…当院はNICU（新生児集中治療室）3床を有し、三次施設での臨床経験が豊富な新生児科医による高度な新生児医療を提供することが可能です。院内で出生した異常新生児に加え、地域の産科施設で出生した異常新生児の搬送も多数頂いております。しかし、比較的軽症な新生児を収容するGCU（継続保育室）が本来必要とされている6床に対し2床しかないことに加え、新生児医療では医師以上に成績を左右するとされる看護スタッ
フも十分とは言えません。このため母体搬送・新生児搬送をお断りせざるをえないことがあり、結果として秋田市への搬送を余儀なくされる地域の妊婦さんや先生方には大変ご迷惑をおかけしております。このため人的物的両面からの整備を急務と考え、最重要課題と産科病棟のスタッフとともにして取り組んでおります。
②早産の予防…本県では妊娠30週未満の早産は秋田市の三次施設でしかお産できません。そこで、早産の原因として最も重要な絨毛膜羊膜炎の予防と早期診断を導入し、徹底した早産予防を図っております。絨毛膜羊膜炎とは、腟から子宮内に細菌や真菌が入り込んで炎症を起こした状態ですが、高率に早産を引き起こすだけでなく、脳性麻痺や慢性肺疾患といった後遺症の原因ともなることがあります。そこで当院検査科の協力を得て、絨毛膜羊膜炎に進行しやすい細菌性腟症（腟内細菌の状態が不良な状態）のスクリーニングを本県でいち早く導入いたしました。また絨毛膜羊膜炎の早期かつ正確な診断には羊水検査が不可欠ですが、三次施設以外では本県で初めてこの検査を導入しました。なお、これらの検査のみを当院で行うことにも対応しております。
③胎児異常の遠隔診断…胎児異常の診断のため三次施設（多くは秋田大学医学部付属病院）を受診していただくことがありますが、これは妊婦さんにとって経済的・時間的に大きな負担となります。
その負担を軽減するために胎児超音波遠隔診断システムの導入を進めております。これは本年度に当センターに導入予定の四次元超音波診断装置で得られる画像データをオンラインで高次施設に送信し、妊婦さんは当院にいながらにして高次施設の専門医による診断を受けることができるものです。
④超緊急帝王切開体制の構築…厚生労働省の周産期医療体制整備指針では、地域周産期センターに対して決定から30分以内の帝王切開が求められております。しかし当院では常勤麻酔科医が不在であり、産科・小児科医や手術室スタッフが院内に常駐してはおらず、これまで決定から30分以内の帝王切開はほぼ不可能な状態でした。そこで状況に応じて産科医が院内に常駐し、産科医と産科病棟スタッフが帝王切開準備を行うことにより帝王切開の迅速化を進めております。
⑤母体緊急合併症への対応…妊産婦さんの死亡原因として最近注目されているのが脳血管疾患など産科以外の疾患です。当センターでは脳外科など関係各科の先生方にご協力頂きながら、迅速な診断・治療体制の構築を進めております。
⑥県南地区周産期勉強会の開催…昨年より大仙市、横手市、湯沢市、仙北市の産婦人科勤務医を対象に勉強会を開催しています。通常の学会や研究会とは異なり、実地臨床にすぐに役立つ内容を中心として、気軽に質問をぶつけあう雰囲気の会を目指しております。
当院ではハイリスク妊産褥婦・ハイリスク新生児の受け入れ体制を強化することで、秋田市の三次施設に送られる妊婦さんや赤ちゃんが一人でも減るように努力して参りますので、今後ともご協力のほどお願い申し上げます。

LDR（Labor Delivery Recovery）
バス・トイレNICU 看護師の役割について
NICU（新生児集中治療室）とは、未熟児を含めたハイリスク新生児を対象とし、呼吸管理や各種医療機器を用いて監視しながら最新の治療を積極的に行い、新生児の救命を行う施設です。
当院には、小児科一般病棟の中に定床3床のNICUがあり、常に2〜5名の新生児が入院生活を送っています。
勤務体制は、小児科医4名とNICUグループの看護師7名による3交代制で、24時間、継続した新生児集中治療・ケアにあたっています。

＊NICUの看護の特徴
NICUの看護師は、産科病棟や医療機関から、母体・胎児情報を得小児科病棟看護師長

奥山久子て、収容準備に入ります。新生児が入院すると、直ちに保育器に収容し、状態により酸素・輸液・採血や検査・胃管チューブ挿入・レントゲン・人工呼吸器装着等を行い、各種モニターを装着します。このように新生児のための集中治療・ケアが迅速・安全に開始され、継続的な監視体制が整えられます。看護師には、高度な知識・判断力、ＭＥ機器管理能力、細やかな観察力、効果的なハンドリング力が求められます。
新生児の状態が安定し、体重が目標値の約2,000ｇに達すると、新生児ベッドへ移床となり、両親への育児指導を開始します。この場面では、両親への関わりが重要であり、両親の気持ちに配慮した効果的な指導が求められます。NICU入院により母子分離が起こるため、児の様子を面会時に詳しく伝えられるよう、写真や面会日記を用いています。小さな重い命を大切にし、一日も早く退院できるよう努めて・対象新生児：早産低出生体重児2500ｇ未満：21名：早産極低出生体重児1500ｇ未満：3名：新生児仮死・呼吸不全・感染症 等・県南医療機関からの紹介：11名
・秋田大学病院への紹介：3名（心疾患・小児外科）います。

＊NICU看護師が心がけている事＊Ｈ23年度NICU収容新生児27名の内訳

NICUでは、ディベロップメンタルケア（成長・発達を促すケア）を重要視しております。
●

ポジショニングについての関わり胎内環境に近い胎児姿勢（うつ伏せ寝）をとるポジショニングには、早産児の心身の安静保持、睡眠増加、ストレス軽減、全身の屈筋緊張を高める効果があり、当院でも積極的に取り組んでいます。
更に胎児姿勢は予備換気量をアップさせ、呼吸を楽にしてくれる効果もあります。モニターを監視しながら、十分な配慮のもと行われています。
私達看護師は、新生児の生命を守るとともに、誕生した瞬間から成長・発達への支援が必要であるとの認識を持ち、関わっていきたいと思っています。
今後も地域の医療機関や秋田大学病院との連携を深めながら、新生児医療・看護の充実に向け取り組んでいきたいと思います。

NICU の看護の様子

周産期における助産師の役割
周産期とは、妊娠22週から生後満7日未満（早期新生児期）あるいは、出生後28日までの期間をいいます。
当院は県南の地域周産期医療センターとしての役割、機能を持つことから、妊産婦さんには、次のような特徴があります。
①ハイリスクでの母体搬送 ②合併症妊娠 ③無痛分娩希望 ④里帰り出産
平成23年度の分娩数は404件で、母体搬送は15件でした。県南地域からの母体搬送は、昼夜を問わず受け入れる体制を整えなければなりません。また、生まれてくる児の管理も必要なことが多いため、小児科医師、産科病棟助産師
看護主任

中村陽子

NICU（新生児集中治療室）の看護師との連携が大切です。
私たち助産師は、お産の基本は自然分娩と考えておりますが、医学的な理由で「自然分娩」ができない人もいます。また妊娠、出産の途中で、母体や胎児に危険が迫ることもあります。どんな時でも、助産師は母児双方の安全を第一に考えたケアをすることが大切です。そのため助産師は、妊産婦や児の状態を正確に把握し、適切な判断ができるよう、胎児心拍数陣痛図(陣痛と胎児の状態）の判読、新生児蘇生法の習得が必要です。また、羊水補充、羊水穿刺、無痛分娩の介助等、最新の知識と技術を身につけておく事が求められます。病棟では24時間、入院、分娩、帝王切開が行われることから、優先順位を考えた対応、ほかの医療スタッフとのチームワーク、信頼関係をよくし、連絡報告が速やかに行えるように取り組んでいます。
一方、妊産婦さんは、誰でも、分娩に対して大きな不安を抱えています。不安を軽減し、妊娠分娩などに正しい知識を持って分娩に臨めるよう、栄養士、歯科衛生士、外来助産師、病棟助産師が協力し、母親学級を開催しています。初産婦さんにはぜひ受講していただきたいと思います。また妊娠後期にはバースプランを提出してもらい、出産に対する考え方や希望を把握できるようにしています。例えば、
夫立ち合い出産、LDR：Labor Delivery Recovery（陣痛、分娩、回復期を一つの部屋で過ごす）を希望
したい、好きな音楽をかけたい、母乳で育てたいなどです。夫立ち合い分娩も約半数になっており、夫婦が協力して分娩に臨んでいます。出産後、当院では母乳育児を推進しています。幸い、病棟には国際認定ラクテーションコンサルタントの資格を持った助産師が一人います。一口で言うと母乳育児を成功させるためのスペシャリストです。母乳に関して統一したケアの提供を目指し頑張っているところです。
以上のように、妊産婦さんの希望を取り入れ、助産師が研鑽を積んでケアすることは、安心、満足につながると考えます。
また、育児不安、精神疾患、家族的な問題を抱えた母親に関しては、地域の保健師に訪問を依頼して、退院後も安心して育児ができるよう連携をとっています。
妊産婦の理解されたい、受容されたい、自立したいという欲求を受け止め、母児の安全を第一に考え、常に寄り添った看護を提供していくことが私たちの役割と考えています。

ご出産の方へお祝い膳をお出ししています
当院ではご出産されたお母様へ、お子様の誕生をお祝い致しまして《 出産お祝い膳 》をお出ししています。お子様の健やかなご成長を願い、また大任を果たされたお母様にはねぎらいの気持ちをこめておつくり致しました。
デサートにはお母様へのお名前入りチョコレートプレートをお付け致しました。
ご退院前の夕食時、ささやかではございますが、お楽しみくださいませ。

献立
出産お祝い膳のおそえ
牛ステーキ・野菜
野菜サラダ
コーンスープ
野菜含め煮
茶わん蒸し
フルーツ盛合せ )デザート ( ケーキと身盛合せを準備致します。にはお刺
お肉がお嫌いな方の小児科入院 ３時に手作りのおやつをお出ししています
お子様には南瓜入りむしパン
パン
さつま芋いりむししパン
マーブルジャムむプリン
アイスクリーム
ヨーグルトゼリー
人参マフィンなど
バナナケーキ……

栄 養 科

地域医療連携室スタッフ室長

副 室 長
医事企画課長看護師長
看 護 師
事10務高橋俊明
齊藤研
小田嶋隆
高山国子
大沢知佳
中嶋秋子

病院住所／〒013-0042 横手市前郷字八ツ口3番1
TEL／0182-32-5121 ㈹ FAX／0182-33-3200［地域医療連携室連絡先］● 地域医療連携室

TEL：0182-45-6012／FAX：0182-32-0698● HP：http://www.hiraka-hp.yokote.akita.jp/