【修正日】2016/10/03_10:37【出力日】2016/10/03_10:37

序《新戦略に基づく麻酔・周術期医学》シリーズの 8 冊目として，『麻酔科医のための周術期危機管理と合併症への対応』を刊行できることは編者にとってもうれしい限りである．本書もシリーズ既刊と同様に，できるだけ最新のエビデンスを取り入れ，麻酔科医にとって日常臨床に必要な周術期医学をコンパクトにまとめることを編集の基本とした．また図表を充実させ，必要に応じてトピックスの項目をつけるなど，内容を整理しやすい工夫にも心がけた．忙しい臨床業務の中で必要な章だけを読んでも，前後の章に関係なく理解できるように編集している．
さて，本書『麻酔科医のための周術期危機管理と合併症への対応』は，前半部に「周術期の安全対策と危機管理の基本」を置き，後半は「周術期の合併症・偶発症への対応」を配した．安全対策と危機管理は，現在の医療現場で最も基本となる重要事項として，すべての医師が熟知することが求められる内容である．とくに「周術期」の安全対策・危機管理は日常臨床で常に直面する問題であり，安全を確保するための基本と，もし医療事故が発生した場合の対応，さらに近年話題となっている災害時の対応にも言及している．手術室の機器・薬剤管理，そして消毒についての項目も加え，実臨床の対策を簡潔にまとめている．個人情報の管理や医療倫理の面から，今後さらに重要視される患者説明と同意に関する項目も組み込み，その要点をわかりやすく解説している．
後半の「合併症・偶発症への対応」では合併症および偶発症の現状をデータ分析
し，それに基づく教育を総論として最初にまとめて，麻酔科医への注意事項を喚起している．さらに術中と術後に大きく分けて，それぞれの場面で危機的状態が予想される重篤な合併症への対応を掲載した．通常の合併症・偶発症をまとめた他書との差別化をはかる意味でも，安全対策・危機管理を意識した内容で編集をしている．
本書はシリーズ既刊と同様に，周術期の戦略に基づいた情報をコンパクトな一冊としてまとめている．是非，皆さまの臨床の傍らに常に置いて頂ける一冊となれ
ば，編者としてはこの上ない幸せである．
2016 年 9 月


高知大学医学部麻酔科学・集中治療医学講座教授



横山正尚

新戦略に基づく麻酔・周術期医学

麻酔科医のための 周術期危機管理と合併症への対応

CONTENTS
1章

周術期の安全対策・危機管理の基本
1─1

医療安全へのアプローチ：Safety-I と Safety-II

中島和江

2

❶ Safety-I：事故のリスクを最小限に抑制する 2／❷ ノンテクニカルスキル 7／❸ Safety-II（レジリエンス・エンジニアリング）：うまくいくことを増やす
Topics ノンテクニカルスキルの教材

1─2

患者説明と同意の要点

奥田泰久，新井丈郎❶ 麻酔科医の患者説明の特徴
の意義

1─3

9

7

12

12／❷ 症例提示 13／❸ 術前の患者への麻酔説明

17

消毒・滅菌
❶ 医療器材の再生

谷野雅昭

19

崇，横山正尚33

19／❷ 医療機器再生の原則 30

Column TASS（中毒性前眼部症候群） 20
Advice フレキシブルリーマーの洗浄
Column パスツリゼーション

22

24

Column 蒸気滅菌の滅菌剤＝水に注意！
Column 蒸気滅菌での SAL 到達

1─4

26

28

WHO 手術安全チェックリストの有効性

河野❶ WHO 手術安全チェックリストの概要 34／❷ WHO 手術安全チェックリストの具体的な手順 34／❸ WHO 手術安全チェックリストの有効性 36
Topics 中心静脈ライン挿入のためのチェックリスト
Advice なぜ自己紹介が必要か？

34

35

Advice 緊急手術でもチェックリストは必要か？

36

Column WHO 手術安全チェックリストと患者─医療従事者間の信頼関係

1─5

超緊急手術に対する麻酔科医の役割❶ 超緊急手術に対する体制づくり48

神里興太，垣花

56

51

Column 気管支鏡の損傷を防ぐために
Column サイフォニング現象

53

54

薬剤管理のポイント❶ 麻薬・劇薬の管理

高橋和伸，山蔭道明

48／❷ 麻酔器具の維持管理 53

Column 気化器に胃液？

1─7

40

44

機器管理のポイント❶ 始業点検の要点

角倉弘行

40／❷ 超緊急帝王切開の麻酔管理 44

Column 緊急帝王切開の 30 分ルールの法的意義

1─6

37

56／❷ 誤投薬防止対策と工夫

58

Column プレフィルドシリンジ取り違えによるインシデント

61

学

1─8

災害時対応

村川雅洋

❶ 震災時対策：手術中に地震が起きたらTopics 日本で発生する地震のタイプ
Advice 緊急時酸素逆走システム
Advice 気化器

65／❷ 施設での麻酔科医の役割 68

65

66

67

Topics 大震災の発生日時

69

Topics 病院間連携と移送手段の確保

1─9

64

70

針刺し切創事故の予防と対処

水本一弘

71

❶ 周術期の針刺し切創事故の分類 71／❷ 針刺し切創事故による被害 71／❸ 針
刺し切創事故の予防 74／❹ 針刺し切創事故発生時の対処 76
Topics ハンズフリーテクニック
Advice 安全なリキャップ方法
Advice エピネット日本版

1─10

75
76

78

医療事故が発生したら❶ 医療事故の定義

萬家俊博

80／❷ 医療事故発生直後の対応

8082／❸ 医療事故発生後の医療安全管理部門の対応 83／❹ 医療事故調査制度 85／❺ 情報の開示・公表 87／❻ おわりに2章

88

周術期の合併症・偶発症への対応
2─1

データから考える周術期の合併症・偶発症の現状❶ 周術期合併症・偶発症のデータ

2─2

山崎花衣，鈴木利保❶ 麻酔科学領域におけるシミュレーション教育
Column スキルクリニック
Column 安全な穿刺針

2─3

92

92／❷ 合併症に対する取り組み 95

周術期の合併症・偶発症に対する教育100／❸ 侵襲的手技に対する教育

萩原伸昭・西脇公俊

9999／❷ シミュレーターの分類

101

101

106

術中の合併症・偶発症への対応

2─3─1

危機的大量出血安楽和樹，澤村成史❶ 危機的出血への対応ガイドライン

110110／❷ 輸血準備 112／❸ 異型適合輸血

113／❹ 大量出血時の生理学的変化および合併症 113／❺ 凝固止血管理 114

2─3─2

心停止・致死的不整脈

岡本浩嗣

116

❶ 心停止の定義 116／❷ 心停止の識別 116／❸ 心停止の対処 118／❹ その他の重篤な不整脈とその対処 122／❺ おわりに

123

Column リドカインの致死的不整脈における使用
Column 妊婦の心停止

2─3─3

換気・挿管困難

119

122

五十嵐

寛

❶ 日本麻酔科学会気道管理ガイドライン 2014（日本語訳）：より安全な麻酔導入のために 125／❷ 日本麻酔科学会気道管理アルゴリズム（JSA-AMA） 126／

125

❸ 気道管理の安全管理上の考え方と各施設の対応

2─3─4132／❹ おわりに 132

肺塞栓症

内藤慶史，佐和貞治

134❶ 病態 134／❷ 診断 135／❸ PTE の診断アルゴリズム 138／❹ 急性期の治療
138／❺ おわりに 142
Column PTE 発症時の心エコー所見

2─3─5

緊張性気胸

❶ 気胸の分類原

河本昌志，向田圭子

161

立岩浩規，横山正尚

170161／❷ 悪性高熱症への対応 164

Advice CICR 検査について167

Advice ダントロレンの準備から投与までは時間がかかる
Topics ダントロレン

167

167

Topics Ca 拮抗薬と悪性高熱症

168

アナフィラキシー❶ アナフィラキシーの特徴

170／❷ アナフィラキシーと臨床 173

Topics アナフィラキシー様反応
Advice 第 4 級アンモニウム基

170
173

Topics アナフィラキシーとβ遮断薬，ACE 阻害薬

2─3─9

151

157

悪性高熱症

❶ 悪性高熱症の概要

廣田和美

151／❷ 喘息発作時の対処法 152

Column PDE Ⅲ阻害薬の可能性

2─3─8

144

149／❼ 症例提示 150

喘息発作❶ 疫学と病態生理

2─3─7

哲也

144／❷ 誘因 144／❸ 症状と徴候 146／❹ 診断 146／❺ 気胸の治療 149／❻ 術後管理

2─3─6

137

173

異型輸血

齋藤

繁，髙澤知規178❶ 異型不適合輸血の発生状況 178／❷ 異型不適合輸血を減らすための対策 180／❸ 異型輸血後に出現する臨床症状と対処方法 181／❹ 危機的出血時における異型適合輸血 183
Column メジャーミスマッチとマイナーミスマッチ

2─4

180

術後の合併症・偶発症への対応

2─4─1

術後出血

❶ 術後出血の原因

亀山良亘，山内正憲

185／❷ 出血の代償性反応 187／❸ 出血の重症度 187／

❹ 全身への酸素運搬 189／❺ 対処法
Advice 出血時の心拍出量190／❻ 特殊な術後出血 191

189

Advice 心タンポナーデ解除時の急激な血圧上昇に注意

2─4─2

185

抜管後の気道トラブル

192

安宅一晃

❶ リスクファクターとその評価 195／❷ 抜管の準備と抜管施行 196／❸ 気道のトラブル：原因と対応 196／❹ 再挿管
Column カフリークテスト

201

202

194

2─4─3全身麻酔後の上肢・下肢の神経障害

❶ 疫学

森

隆，西川精宣

203

203／❷ 神経障害の症状，経過 204／❸ 周術期末梢神経障害の要因

204／❹ 末梢神経障害の病態生理（機序） 205／❺ 体位等による神経障害 207／
❻ 周術期末梢神経障害の予防に関する ASA 作業部会からの勧告 209／❼ 周術期
末梢神経障害の評価と治療

210

Topics 術後末梢神経障害には炎症反応も関わる

2─4─4

206

全身麻酔後の視機能障害❶ 眼の解剖と生理学

小川裕貴，川口昌彦

213

213／❷ POVD の成因と分類 214／❸ POVD の危険因子

217／❹ POVD の予防のための麻酔管理 217／❺ 起こってしまった場合の対処法
218／❻ おわりに 219
Advice 眼圧と POVD216Topics 緑内障患者に注意

2─4─5

217

全身麻酔後の嚥下・発音障害❶ 嚥下と発音Topics ステロイドによる喉頭浮腫の予防

2─4─6

浅賀健彦，白神豪太郎

220

原かおる，佐倉伸一

229220／❷ 嚥下・発音障害への対応 226
227

末梢神経ブロック後の神経障害❶ 術後の神経障害の発生要因 230／❷ 神経ブロックによる神経障害の発生機序230／❸ 術後に神経障害が生じたときの対処 233／❹ 末梢神経ブロック後の神経障害の予防 234／❺ おわりに236

Column 末梢神経ブロック後の神経障害の発生頻度
Column 末梢神経の構造

231

Topics paraneural sheath

233

2─4─7

229

脊髄くも膜下麻酔・硬膜外麻酔後の神経障害
石田高志，川真田樹人

238❶ 疫学 238／❷ 脊髄くも膜下麻酔による神経障害の原因と対策 238／❸ 硬膜外
麻酔 240／❹ おわりに

2─4─8

245

覚醒遅延

駒澤伸泰

246

❶ 覚醒遅延の定義 246／❷ 覚醒遅延の原因と助長因子 246／❸ 覚醒遅延の予防249／❹ 覚醒遅延の鑑別と対応 250／❺ 覚醒遅延をきたした場合の患者への対応
253

2─4─9

術中覚醒記憶坪川恒久

254❶ 麻酔前に疑われる発生予測因子 254／❷ 麻酔中に疑われる事象 255／❸ 発見のためのインタビュー

256／❹ 予防の方法 256／❺ 対処の方法 258／❻ おわ

りに 2612─4─10

術後せん妄

山下敦生，松本美志也❶ せん妄の診断とスクリーニング 262／❷ せん妄の分類 265／❸ 術後せん妄の発生率と危険因子

265／❹ せん妄の機序 267／❺ せん妄予防と治療 270

Topics 術後せん妄と頭頚部画像評価

266

262

2─4─11

術後認知機能障害

合谷木

徹

274

❶ 特徴 274／❷ 発生頻度 274／❸ リスクファクター 275／❹ 予後 276／
❺ 原因 277／❻ 対処方法
Topics 麻酔薬の毒性277

Advice 炎症反応の影響

索引

279
278

281

1章

周術期の安全対策・危機管理の基本

11-

医療安全へのアプローチ：
Safety-I と Safety-II●●

臨床現場では時々刻々と患者の状態や現場の状況が変化する．また，医療は常に不確実性や時間的プレッシャーとの闘いでもある．このような中で，医療者は，高度に専門的な知識や技術を駆使し，同時にコミュニケーションやチームワークを発揮しながら患者の治療にあたっている．

ヒューマンファクターズ・ア
プローチとは，患者に安全な医療を提供することを目的とした，人間の能力の特性と限界をふまえた科学的な取り組
み●●患者に安全な医療を提供するためには，医療者や患者の認知能力や身体能力の特性と限界をふまえた科学的な取り組みが必要である．これをヒューマンファクターズ・アプローチとよぶ．本項では，ヒューマンファクターズ・ア
プローチの考え方および具体例を示す．

●●

併せて，複雑系科学の発展を背景に登場した，安全の新しいアプローチであるレジリエンス・エンジニアリングについても概説する．

1 Safety-I：事故のリスクを最小限に抑制する
a．ヒューマンエラーのメカニズムヒューマンエラーは，スリップ，ラプス，ミステイクに分類される．スリップは実行，
ラプスは記憶，ミステイクは判断・実行におけるエラー●●

ヒューマンエラーの古典的分類（Reason）の一つに，スリップ，ラプス，
ミステイクがある．スリップは実行，ラプスは記憶，ミステイクは判断・計画におけるエラーである（図１）．スリップは慣れたことを行う際に発生しやすい．パフォーマンレベルでみると，スリップとラプスはスキルベース，
1）
ミステイクはルールベースとナレッジベースに分類される（Rasmussen）．

●●

いくつかのヒューマンエラーのメカニズムと臨床例を表１に示す．

b．ヒューマンファクターズ・アプローチによる医療安全対策★1
英語では“a human factors
approach”と表現する．ファクターズと複数形になっていることが重要な点である．

●●

ヒューマンファクターズ・アプローチ★1 とは，ソフト面，ハード面，環境面，対人面，管理面などから，人々が物事をうまく行えるようにサポートすることである．シェル（SHEL）モデル（図２）は，このことをわかりやす

図1

2

判断・計画

記憶

実行

ミステイク
（Mistake）
ルールベース
ナレッジベース

ラプス（Laps）
スキルベーススリップ（Slip）
スキルベースヒューマンエラーの分類

1-1

表1

医療安全へのアプローチ：Safety-I と Safety-II

ヒューマンエラーのメカニズムと臨床例

知覚の混同（スリップ）

似たものが近くにあると知覚の混同が生ずることがある例）手術室内の薬剤カートのアトロピン注射薬のケースに，誤ってエフェド
リン注射薬が入れられていた（以前のアトロピン注射薬とエフェドリン
注射薬は外観が類似していた）干渉（スリップ）

複数の事柄を同時平行で考えていると，これらが頭の中で干渉し，「乗っ取り型エラー」が発生する例）
「眼軟膏をつけ，その次に胃管挿入をしよう」と考えながら麻酔準備を行っていると，眼軟膏と誤って胃管挿入に使用するキシロカインゼリー
をうっかり患者の眼球に塗ってしまった

中断による行動 あることを行っている最中に，別のことを行うと，先にやりかけていた作業の抜け落ちのことを忘れる（ラプス）例）手術室Ａでこれから麻酔をかける患者Ａの情報を電子カルテに入力し，続いて同じ端末から，手術室 B で麻酔をかける患者 B の情報を確認した後，患者 A のカルテ画面に戻ることを忘れてしまい，そのまま患者 Bのカルテに患者 A の麻酔記録を入力した
展望的記憶の想 未来のある時期に行うことを思い出すことは難しい
起忘れ例）CT 画像を撮影直後に，目的とする臓器について異常のないことを確認（ラプス）
し，その 1 週間後に放射線科医による読影レポートを確認するつもりであったが，そのことを思い出すのを忘れた
誤ったルールの 状況に特徴的な情報の把握が適切でないために，誤ったルールを用いてしまう
適用例）腹痛で救急外来を受診した患者において，腹膜刺激症状も血液所見も異（ ミ ス テ イ ク，
常も認められなかったため経過観察としたが，実は腹部動脈瘤の破裂
ルールベース）で，腹部単純 X 線をみると腸腰筋ラインが消失していた
確証バイアス
曖昧さに直面したとき，手近な解釈を優先して採用し，その後はその解釈に（ ミ ス テ イ ク， 執着する
ナレッジベース） 例）手術室に搬送された患者の顔貌や検査データが術前と異なっていたが，手術前日の散髪や鎮静薬の影響と考え，患者が間違っている可能性を検討しなかった
一点集中
一つのことに集中してしまうと，全体を俯瞰することが難しくなる（ ミ ス テ イ ク， 例）鎮 静下での食道内視鏡治療中に，内視鏡モニター画面に集中するあまナレッジベース）
り，経皮的酸素飽和度の低下と時間経過に気づかなかった
認知的固着
状況認識を最新のものに更新することができなくなる（ ミ ス テ イ ク， 例）気管挿管がうまくできないために何度も繰り返し行い，挿管困難・換気
ナレッジベース）
困難であることに考えが及ばなかった

く示している．近年，ここに管理面を加え，m-SHEL モデルが提唱されている．
●●

具体的な安全管理の方法として，スレット＆エラーマネジメントがある．ス
レット＆エラーマネジメントとは，エラーは必ず発生するという考えにもとづき，エラーを引き起こす可能性のあるスレット（脅威）を低減するとともに，エラーが事故に直結しないような対策を講ずる組織的プロセスであ
る2）．

●●

スレット & エラーマネージ
メントとは，エラーを引き起こしうるスレット（脅威）を低減し，エラーが事故につながらないような対策を講じる
組織的プロセス

スレットを見つけるには，「にくい（やりにくい，わかりにくい，覚えにくい）」，「やすい（間違いやすい，忘れやすい，疲れやすい）」，「くさい（面倒3

1章

周術期の安全対策・危機管理の基本

くさい）」が参考になる．安全対策では，このよ

ハード面

H
ソフト面

る3）．

自分自身

L

S

うなスレットをできるだけ減らすように努めE

インシデントレポートで報告された事例を分析し，エラーの発生メカニズムを理解し，再発防止
環境面L策を講ずるとともに，インシデントの発生を待つ
ことなく，日常業務におけるスレットを特定し，エラーや事故を未然に防止することが必要である．ヒューマンファクターズ・アプローチに基づく，代表的な医療安全対策を次に示す．

対人面

図 2 ヒューマンファクターズ・アプローチを示したシェル（SHEL）モデル

S：Software，H：Hardware，E：Environment，L：Liveware．
（m：management）
チェックリストは，人間の記憶力や集中力の限界，専門性の違いによる知識のばらつ
きなどを補うために有用

チェックリスト（ソフト面）
チェックリストは，人間の記憶力や集中力の限界，専門性の違いによる知識のばらつきなどを補うために有用である．
図 3 は大阪大学医学部附属病院の麻酔科医，集中治療医らによって作成された気道確保困難症の気道確保困難チェックリス
ト（電子カルテ上のテンプレート）である．気道確保困難の既往，身体の観察，疾患の確認の 3 領域から成る．また，手術安全チェックリストのように，関係者全員で手を止め，声に出して情報を共有したり，権威勾配にかかわらず機械的に確認したりするためのツールとしても有用である．

標準作業手順（ソフト面）「正しいプロセスが正しい結果を生む」という品質管理の原則がある．「患者●●間違い」を防止するためには，「患者の同定」だけでなく，実施しようとし「患者間違い」を防止するためには，患者の同定だけでなく，患者と医療行為との一致確認が必要ている治療やケアがその患者のものであることの「患者と医療行為との一致確認」が必要である．
●●

入力しようとしている電子カルテの患者画面，採血しようとしているスピッ
ツ，投与しようとしている医薬品などが，意図する患者のものであることを確認するプロセスは省略してはならない4）．

名称・外観の工夫（ハード面）●●

米国，カナダ，南アフリカ，英国，オーストラリア / ニュージーランドなど
では，麻酔中に使用する薬剤シリンジラベルに ISO（国際標準化機構）
26825 に基づくカラーコードの標準化が行われている．日本でも麻酔科医の★2
日本麻酔科学会から「周術期の誤薬・誤投与防止対策─
薬剤シリンジラベルに関する提言」が出されている（http://www.anesth.or.jp/
guide/pdf/guideline_0604.
pdf）
．

4

工夫により類似の対策がとられている医療機関もあるが，全国的な標準化が求められる★2．

整理整頓（環境面）●●

快適な環境は心の余裕を生み，安全な麻酔管理につながる．チューブ類やコード類を整理して足元を広くし，不要な物品や機器は片づけておいて働きや1-1

医療安全へのアプローチ：Safety-I と Safety-II★3

図3

大阪大学医学部附属病院における気道確保困難チェックリスト

大阪大学医学部附属病院では，2010 年から「阪大病院
いろはうた」プログラムを実施している．
「患者確認」「転倒予防」「紛失予防」「自己決定」「相談」「服薬確認」「自己管理」に関するポイント
を，カルタ風の短い句とイラストで説明書に示し，患者の積極的かかわりや行動変容を推進している．患者に最も人気 の 句は「に」である（ 図4）．

すい環境を整える．また，三方活栓が覆い布の下に隠れないようにし，一目で確認できるようモニターをセッティングする．
●●

手術見学者が術野をみやすく，かつ麻酔科医の作業領域に干渉しない所に見
学者用の足台を置く．さらに見学者と軽く言葉を交わしておき，お互いに協力的な関係を心がける．

コミュニケーション（対人面）●●

医療安全には患者の積極的なかかわりが重要であり，そのためには患者参加を支援するためのツールや仕組みが必要である★3．米国ジョイントコミッ
ションの“Speak Up”プログラムや，米国患者安全財団の“Ask Me3”がよく知られている．

●●

医療者間のコミュニケーションについては，「

ノンテクニカルスキル」で阪大病院いろはうた「に」の句
図4「二度三度 たずねることも 遠慮なく 治療の主役は あなたです」

5

1章

周術期の安全対策・危機管理の基本

述べる．

安全文化の醸成（管理面）●●

手続きを踏んで定められたルールは遵守しなければならない．ルールを逸脱することが常態化すると，それが正しいものとして現場で認識されるようになる．このような「逸脱の正常化（normalization of deviance）」5）とよばれる状況は事故のもとになる★4．

★4
スペースシャトルチャレンジャ ー 号 の 爆 発 事 故（1986年）やチェルノブイリ原発の
爆 発 事 故（1986 年 ） に よ

c．有害事象発生時の対応●●

り，組織の安全文化の重要性が広く認識されるようになった．前者では NASA のエン
ジニアの警告が同経営陣によって無視され，後者では事故調査で明らかになった原子炉
設計上の問題が政治的判断で数年にわたり公開されなかった．

大限利用して，患者の救命と治療に全力を注ぐ．
●●

患者・家族への説明：有害事象発生直後は，その原因や経緯が明らかでない場合もあるが患者や家族への説明はできるだけすみやかに，かつこまめに行い，わかりやすい言葉を用いる．謝罪や遺憾の意の表明も，状況をふまえて適切に行う★5．

●●

診療記録の記載：診療記録には，患者の急変前後の診察所見や臨床判断，実施した検査，処置・投薬やバイタルサイン，患者や家族への説明，これらの★5
有害事象が発生した場合の医療現場での対応について，
ハーバード大学関連病院で作成された“When things gowrong: responding to ad­verse event”が参考になる（http://www.macoalition.
org/doc­uments/responding
ToAdverseEvents.pdf）．

患者の救命：患者に有害事象が発生した場合，医療機関内外のリソースを最

時刻などを忘れないうちに記録する．
●●

ヒアリング：関係した医療者の記憶が薄れないうちに，診療科内や病院でのヒアリングを行う．緊張や混乱の状況下では，１日も経過すると当事者の記憶は相当薄れるものである．ヒアリングの際には，事実，記憶，認識などの区別を明確にしておくことが重要である．

●●

証拠物の確保：診療に関係するすべてのドキュメント，使用した医薬品，医療材料，医療機器などを確保しておく．とくに，術中のバイタルサインは客観的情報として，事故原因の究明に不可欠であることから，消去や紛失をしないように注意する．

●●

組織的対応：病院管理者，医療安全委員会，患者の医療チームは，連携・協力して情報を統合し，患者の治療，患者や家族に対する説明や謝罪，医療事故の原因究明と再発防止，患者や家族および当事者である職員の心のケア，
監督官庁への報告と警察への届出，院内周知および公表など，必要な対応を迅速かつ適切に行う．

●●

公表時の注意：外部機関への報告や公表の際には，患者や家族，医療者に対して目的や必要性を十分に説明し，報告や公表の時期，その情報の範囲と個
人情報の保護などについて慎重に検討する．

●●

医療事故の法的責任：医療事故が医療過誤（損害・過失・因果関係の 3 要件がすべて認められるケース）である場合，医師は民事責任（金銭的な損害賠償），刑事責任（国家による刑罰），行政処分（厚生労働省による医師資格停止等）を問われる可能性がある．このような法的責任のリスクを最小限に抑えるためにも，患者・家族との信頼関係，事故調査による医療・管理上の問
題点の的確な把握，顧問弁護士への相談，病院としての損害賠償や警察対応などがカギとなる．

6

1-1

Topics

医療安全へのアプローチ：Safety-I と Safety-II

ノンテクニカルスキルの教材

動画 “Just a Routine Operation”
英国人パイロットのマーティン・ブロミリー氏と英国ナショナル・ヘルス・サービスによって作成された，医療チームにおけるノンテクニカルスキルの重要性を解説した動画教材である．
内視鏡的副鼻腔手術と鼻中隔形成術を受ける予定であった同氏の妻が，全身麻酔導入時に挿管困難・換気困難に陥った．担当麻酔科医と術者である耳鼻科
医は，気道確保困難症への対処知識と技術を有していたが，気管挿管にこだわってしまい，危機的事態で起こっていることが認識できず，輪状甲状靭帯切開術を行わなかった．同氏は本件を個人のテクニカルスキルの問題ではなく，医療チーム全体のノンテクニカルスキルの問題としてとらえ，医療におけるノンテクニカルスキルの教育と実践を提唱している．
 ttp://chfg.org/learning-resources/just-a-routine-operationhteaching-video/（オリジナル）
h t t p : / / w w w . h o s p . m e d . o s a k a - u . a c . j p / h o m e / h p - c q m / i n g a i /instructionalprojects/teamperformance/index.html（日本語字幕付き）
解説書「手術チームのノンテクニカルスキル─リスクに強いプロ集団」
2015 年（平成 27 年度）国公私立大学附属病院医療安全セミナー報告書および学術集会講演録の中で，心臓血管外科手術チーム（外科医，麻酔科医，看護師，臨床工学技士）の手術中のノンテクニカルスキルの実際が紹介されている．
h t t p : / / w w w . h o s p . m e d . o s a k a - u . a c . j p / h o m e / h p - c q m / i n g a i /instructionalprojects/teamperformance/pdf/2015seminarbook.pdf

2 ノンテクニカルスキル
a．ノンテクニカルスキルとは●●

ノンテクニカルスキルとは，テクニカルスキルを補い，安全で効率的に職務を遂行できるような認知能力，社会能力，および人的資源をうまく活用できる能力のことと定義されている．具体的には，状況認識，意思決定，コミュ
ニケーション，チームワーク，リーダーシップ，ストレス管理，疲労対処な
どがある．

●●

ノンテクニカルスキルとは，
テクニカルスキルを補い，安全で効率的に職務を遂行できるような認知・社会能力，
人的資源をうまく活用できる能力

医療におけるインシデントや有害事象の背景には，専門的な知識や技術であるテクニカルスキルに関する問題だけではなく，ノンテクニカルスキルに関するものがしばしばみられる3）．

●●

専門診療科や職種によって，求められるノンテクニカルスキルの領域は多少
6）異なる．麻酔科医の“ANTS（Anaesthetists’Non-Technical Skills）”，外
7）
科医の“NOTSS（non-technical skills for surgeons）”，手術室手洗いスタ

ッ フ の“SPLINT（Scrub Practitioners’List of Intraoperative Non8）
technical Skills）”
に関する観察・評価のためのフレームワークなどがこれ

7

2章

周術期の合併症・偶発症への対応／3．術中の合併症・偶発症への対応

3．術中の合併症・偶発症への対応

2 3 2 心停止・致死的不整脈- -●●術中心停止の起こる頻度は日本麻酔科学会の調査によると，手術や出血等すべての原因を含めた場合は 1 万例あたり 6.4 件，麻酔管理が原因の場合だけ▶ACC：

American College of Car­diologyに限れば 1 万例あたり 0.52 件となっている．
●●

本項では前半は心停止の定義に始まりその対処法等について実例を呈示しながら論を進める．致死的不整脈は随時心停止の項目の中に織り交ぜながら解▶AHA：

American Heart Associ­ation

説することとする．内容的に 2015 年 10 月に改訂された「AHA 心肺蘇生と救急心血管治療のためのガイドライン 2015（以下 G2015）」に準拠している
ことは，あらかじめ了承いただきたい．

1 心停止の定義
心停止とは，反応なし，呼吸なし，脈なしの 3 つを満たす場合をいう●●心停止の定義はさまざまであるがここでは以下の 3 つの条件，①反応がな
い，②正常な呼吸がない，③脈がない，を満たす場合とする．つまり心停止
は心電図診断ではないことに留意する．しかしながら，術中とくに気管挿管
下全身麻酔中は上記の①②，意識・呼吸がないので，③の脈（血圧）がない
ことだけで判断することになる．

●●

心停止が起きた場合の最初の対処（初動）は直ちに助けを呼び，除細動器を要請し，同時に少しでも早く胸骨圧迫から始まる心肺蘇生（CPR）を行うの▶CPR：

cardiopulmonary resuscita­tion

は術中でも同じである．G2015 では胸骨圧迫の速さは 100〜120 回 / 分が推奨されている．

2 心停止の識別▶VF：
ventricular fibrillation

▶pVT：
pulseless ventriculartachycardia▶PEA：
pulseless electrical activ­
ity●●

心停止を呈する心電図には以下の 4 つがある．①心室細動（VF），②脈の触れない心室頻拍（脈なし VT〔pVT〕），③心静止，④脈なし電気活動（PEA）
である．それぞれについて解説する．

a．VF
●●

VF は致死的不整脈の代表である（図 1）．心臓血管外科手術以外で術中にVF となることは頻度としては低いと思われる．

●●

麻酔中に VF が起こりやすい誘因として特徴的なものに，挿管刺激や浅い麻酔深度による交感神経緊張，術中の大量出血などによる貧血や電解質異常，
低体温，換気不全・呼吸不全による低酸素血症，冠動脈スパズムや低血圧による心筋虚血，電気メスによる電気刺激や術中操作，カテーテル・ガイドワ
イヤーによる機械的刺激などがある．

116

2-3-2

図1

心停止・致死的不整脈

VF の心電図b．脈なし VT（pVT）●●

脈なし VT も致死的不整脈の一つであるが，循環器に基質的疾患のある患者の周術期に発症しやすい．加えて透析患者や腎不全患者の術中に高カリウム血症が伴った際には比較的経験する．

●●

VT に遭遇したとき注意すべきは以下の 2 点である．
①最初意識や脈があったり，血圧が保たれていたりしていても非常に不安定な血行動態を呈することが多く，早晩脈なし VT つまり心停止に移行す

VT は最初脈があっても心停止に移行する可能性が高い

る可能性が高い．
② VT は心電図学的には QRS 幅の広い頻脈（wide QRS tachycardia）に分類されるが，この分類の中には必ずしも心室起源ではない頻脈，たとえば完全脚ブロック患者の上室性頻拍や変更伝導を伴う心房細動などが含

QRS 幅の広い頻脈は VT として判断・対処したほうが安全まれる．しかしながらこの鑑別は 12 誘導心電図をもってしても困難なことが多く，しかも頻度は 10％以下と VT の場合に比べて低いので VT として判断・対処したほうが安全であると筆者は考えている．

c．心静止
●●

狭義の意味での心静止（全電気的活動の半永久的停止）が術中に引き起こされることは，極端な低体温や電解質異常，長時間の蘇生にもかかわらず反応
しなくなった心臓や心臓手術中の場合を除いて，まずほとんどないと考えてよい．

●●

しかしながら，強い迷走神経刺激などの自律神経系のアンバランスが麻酔中に引き起こされた結果，数秒から数十秒に及ぶ洞停止が起こり心電図上心静洞停止でも静止時間が長い
場合には対処する必要がある

止と診断される場合がありうる．この場合も静止時間が長い場合には心停止として対処する．

d．PEA●●

PEA は文字どおり脈なしのあらゆる電気活動を指し，言い換えるとどのよ
うな心電図波形でも PEA となりうる．

●●

術中に比較的ありうる PEA の原因には大量出血，緊張性気胸，冠動脈スパ
ズム等の突然の心筋虚血，完全房室ブロックなどがあげられる．

117

2章

周術期の合併症・偶発症への対応／3．術中の合併症・偶発症への対応

CPR を開始
酸素を投与
モニター / 除細動器を装着
2 分間

自己心拍再開（ROSC）
心リズム
を確認
薬物療法
療

心拍再開後の治療
VF/pVT であれば「ショックを実施」

R を続行
CP

高度な気道確保器具を考慮

定量的波形表示呼気 CO2 モニター

CPR を続行

静脈路 / 骨髄路を確保し，アドレナリンを 3〜5 分ごとに反復投与
治療不応性 VF/pVT の場合はアミオダロンを投与

治療可能な原因を治療

CP

図2

R の質

をモニ タ リング

成人の心停止の対処（American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care ─
Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. ECCguidelines.
heart.org1）より）

3 心停止の対処●●

心停止の起きた場合の初動については前述した．図 2 に示すように，CPRを続けながら原因治療を同時に行う必要がある．心停止を 4 つの場合に分けて，それぞれ説明を加えることとする．

a．VF
●●

VF は致死的不整脈の代表格であり，VF の対処の核心は迅速な除細動を中心にした質の高い CPR である．

▶AED：

automated external defi­
brillator●●

術中は手動式の除細動器が，CPR の中断時間が少ないた
め推奨される●●

院外心停止や病棟での VF 時には自動除細動器（AED）が装着されることが多いが，術中には手動除細動器が標準的に使用されるはずである．また手動式のほうが CPR の中断時間を少なくすることができるので推奨される．
現在の除細動器は二相性がほとんどであるため初回のエネルギー量は 120〜
200J のメーカ推奨値に設定，不明な場合は最大値に設定する．2 回目以降のエネルギー量は初回と同等または増加を考慮してもよい．

●●

術野が清潔野で術前心室性不整脈が頻発していたり，再心臓手術であらかじ
め VF の可能性が高い場合には除細動のパッドを貼っておくことを勧める．
また何度も VF を繰り返したり，難治性であったりする場合にも，パドルよ118

2-3-2

心停止・致死的不整脈

II 誘導

脈波

血圧

呼気 CO2
濃度

図3

脈なし VT（血圧波形がみられない）：症例①

りもパッドのほうが便利である．
●●

Column

1 回目の除細動で洞調律に復帰する場合が多いと思われるが，そうではない難治性の場合は CPR を続

リドカインの致死的不整脈における使用

リドカインはエビデンスレベルや推奨
レベルはアミオダロンほど高くはないが，使用は禁忌ではない．安定した心室頻拍には 1.0 mg/kg 未満が投与され，VF/ 脈
なし VT 時には 1.0〜1.5 mg/kg が使用されうる．

けながら約 2 分ごとに除細動を繰り返す．その間，CPR は胸骨圧迫の深さを成人の場合 5〜6 cm，圧迫の速さを 100〜120 回/分，呼気終末 CO2 濃度を
10 mmHg 以上，動脈圧がモニターされていれば拡
張期圧 20 mmHg 以上になるように質を高く維持す
る．
●●

薬物治療も同時に考慮されるべきである．代表的な薬物としてはアドレナリン 1 mg を 3〜5 分ごとに投与する．またアミオダ★1

ロン 300 mg 初回投与（2 回目以降は 150 mg）を考慮する．

b．脈なし VT（pVT）●●

脈なし VT は VF と並んで電気的除細動がその治療の核となる．除細動のエネルギーや薬物治療を含めた CPR の手順は VF と同じである（図 2）．

アドレナリン 1 mg を 3～5分ごと投与，またアミオダロ
ン 300 mg 初回投与を考慮★1
世界的エビデンスには欠けるが，日本独自の薬物としてニ
フェカラント 0.3 mg/kg 投与も行われることがある．

症例① （脈なし VT）腹部大動脈瘤に対するステントグラフト予定患者●●

麻酔を導入して気管挿管後，心室性不整脈を契機（R on T）として，VT を発症（図 3）．動脈血圧がほとんど平坦であったため，脈なし VT と判断し，直ちに胸骨圧迫（CPR）を開始，続いて電気的除細動を行い洞調律に復帰した．その後無事ステントグラフトを挿入，ICU に入室となった．

119