田原市社協あつみケアプランセンター「指定居宅介護支援」重要事項説明書
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（指定 第 2377100116 号）

当事業所は、ご利用者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、利用上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
☆ 居宅介護支援とはご利用者が、居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、公正中立に次のサービスを実施します。
○ 心身の状況やご利用者等・ご家族の希望をお伺いして、居宅サービス計画（ケアプラン）を作成します。
○ ご利用者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご利用者等・ご家族、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
○ 必要に応じて、事業者とご利用者等双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

※ 当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．事業者
２．事業所の概要
３．事業実施地域及び営業時間
４．職員の体制
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
６．サービスの利用に関する留意事項
７．苦情の受付について
８．事故発生時の対応について
９．虐待の防止について

1１．事業者(1) 法人名(2) 法人所在地(3) 電話番号(4) 代表者(5) 設立年月日
２．事業所の概要(1) 事業所の種類(2) 事業の目的(3) 事業所の名称(4) 事業所の所在地(5) 電話番号(6) 事業所長（管理者）(7) 当事業所の運営方針(8) 開設年月

社会福祉法人 田原市社会福祉協議会
愛知県田原市赤石二丁目 2 番地
０５３１－２３―０６１０
会長 山田貴三
昭和４２年４月１９日

指定居宅介護支援事業所
介護保険法令に従い、ご利用者が尊厳を保持し、居宅においてその有する能力に応じ、その人らしい自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、サービスを提供します。
田原市社協あつみケアプランセンター
平成 17 年 10 月 1 日指定２３７７１００１１６号
愛知県田原市保美町寺西２１番地１０
０５３１－３３―０２７９
氏名 鈴木 美保子
ご利用者の心身の状況、置かれている環境等を踏まえ、その有する能力に応じ本人に合ったサービスを効果的に提供し、自立した日常生活を営むことができるように配慮して支援をしていきます。

平成１２年４月１日

３．事業実施地域及び営業時間(1) 通常の事業実施地域
田原市(2) 営業日

月曜日から金曜日までとする。
（国民の祝日に関する法律（昭和 23 年法律第 178 号）に規定する休日及び 12 月 29 日から 1 月 3 日までを除く。）ただし、状況により営業日以外にも行うことができます。

(3）営業時間

午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分とする。ただし、状況により営業時間以外にも行うことができます。

(4) 連絡先電話等にて 24 時間連絡が可能な体制とします。
営業日・営業時間内連絡先
０５３１－３３－０２７９
休業日・営業時間外緊急連絡先
携帯電話０８０－３６３９－０２７９

４．職員の体制
当事業所では、ご利用者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、次の職種の職員を配置しています。
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<主な職員の配置状況>

職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職種

常勤

１．管理者（兼主任介護支１名

非常勤常勤換算

指定基準

１．０１名援専門員）

職務の内容
事業所の従事者の管理及び業務の管理及び指定居宅介護支援の提供を一元的に行う

２．主任介護支援専門員

１名以

１．０以上

上

事業所の介護支援専門員への指導及び指定居宅介護支援の提供

３．介護支援専門員

１名以

１．０以上

上

1 名 指定居宅介護支援の提供※当事業所における常勤職員の所定勤務時間数は週３８．７５時間です。
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者の利用料負担はありません。
(1)サービスの内容と利用料金（契約書第３～６条、第８条参照）＜サービスの内容＞① 居宅サービス計画の作成
ご利用者のご家庭を訪問して、ご利用者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。
＜居宅サービス計画の作成の流れ＞①事 業 者は 、介 護支 援 専 門員 に 居宅 サ ービ ス 計画 の作 成 に関 す る業 務 を担 当さ
せま す 。

②居 宅 サー ビ ス計 画 の作 成の 開 始に あ たっ て 、当 該地 域 にお け る指 定 居宅 サービス 事 業者 等 に関 す るサ ービ ス の内 容 、利 用 料等 の情 報 を適 正 にご 利 用者 ・ご家 族 等に 対 して 提 供し て、 契 約者 に サー ビ スの 選択 を 求め ま す。

③介 護 支援 専 門員 は 、ご 利用 者 ・ご 家 族 等 の 置か れた 状 況等 を 考慮 し て、ご利用 者 に 提 供さ れ る サ ー ビ ス の 目 標 、そ の 達 成 時 期 、 サ ー ビ スを 提 供 する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等についてご 利 用 者 ・ ご 家 族 等 に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。

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② 居宅サービス計画作成後の便宜の供与
・ご利用者等・ご家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
・ご利用者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
③ 居宅サービス計画の変更
ご利用者等が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご利用者等双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
④ 介護保険施設への紹介
ご利用者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又はご利用者等が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。
＜サービス利用料金＞（契約書第８条、第９条参照）
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご契約者の自己負担はありません。
ただし、介護サービス計画を当事業所で作成することについて、予めお住まいの市町村に届け出ていない場合や、介護保険料の滞納により、法定代理受理ができなくなった場合は、一ヶ月につき次の金額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日お住まいの市町村の介護保険の窓口に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。
【居宅介護支援費】

１単位１０．２１円

居宅介護支援費（Ⅰ）取扱件数４５件未満
要介護１、要介護２
１,０８６単位/月
要介護３、要介護４、要介護５
１,４１１単位/月
一定の要件を満たさない場合、所定の介護報酬の７０％を算定します。
※居宅サービス等の利用に向けて介護支援専門員が利用者の退院時等にケアマネジメント業務を行ったものの、利用者の死亡によりサービス利用に至らなかった場合に、モニタリングやサービス担当者会議における検討等必要なケアマネジメント業務や給付管理のための準備が行われ、介護保険サービスが提供されたものと同等に取り扱うことが適当と認められるケースについて、居宅介護支援の基本報酬の算定を行います。
介護報酬【加算】
特定事業所加算（Ⅰ）
特定事業所加算（Ⅱ）
特定事業所加算（Ⅲ）
特定事業所加算（Ａ）

５１９単位/月
４２１単位/月
３２３単位/月
１１４単位/月
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算定要件
特定事業所加算（Ⅰ）① 常勤専従の主任介護支援専門員を 2 名以上配置していること。
② 常勤専従の介護支援専門員を３名以上配置していること。
③ 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること。
④ ２４時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を確保していること。
⑤ 算定日が属する月の利用者の総数のうち、要介護３～要介護５である者の割合が４割以上であること。
⑥ 介護支援専門員に対し、計画的に研修を実施していること。
⑦ 地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合においても、居宅介護支援を提供していること。
⑧ヤングケアラー、障害者、生活困窮者、難病患者等、他制度に関する知識等に関する事例検討会、研修等に参加していること。
⑨特定事業所集中減算の適用を受けていないこと。
⑩ 介護支援専門員１人当たりの利用者の平均件数が４５名未満であること。
⑪ 法第六十九条の二第一項に規定する介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制を確保していること。
⑫ 他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会等を実施していること。
⑬ 必要に応じて多様な主体等が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービスを含む）が包括的に提供されるようなケアプランを作成していること。
特定事業所加算（Ⅱ）
上記の②、③、④及び⑥から⑬を満たすこと、常勤専従の主任介護支援専門員を 1 名以上配置していること。
特定事業所加算（Ⅲ）
上記の③、④及び⑥から⑬を満たすこと、常勤専従の主任介護支援専門員を 1 名以上配置していること並びに常勤専従の介護支援専門員を２名以上配置していること。
特定事業所加算（Ａ）
上記の③、④及び⑥から⑬を満たすこと、常勤専従の主任介護支援専門員を 1 名以上配置していること並びに常勤専従の介護支援専門員を１名以上、非常勤の介護支援専門員を１名（他事業所との兼務可）以上配置していること。
※特定事業所加算（Ⅰ）、（Ⅱ）、（Ⅲ）、（Ａ）の算定はいずれか一つに限る。
※特定事業所加算については、毎月の事業内容の状況によって申請させていただく加算が変わります。
特定事業所医療介護連携加算
１２５単位/月
特定事業所加算（Ⅰ）から（Ⅲ）のいずれかを取得し、かつ、退院・退所加算の算定に係る医療機関等との連携等を年３５回以上行うとともに、ターミナルケアマネジメン
5ト加算を年１５回以上算定していること。
初回加算
３００単位
新規に居宅サービス計画を作成した場合（過去２ヶ月以上当事業所で居宅サービス計画を作成せず、再度作成した場合を含む）。または要介護状態区分２段階以上変更になった利用者に対し居宅サービス計画を作成した場合に算定。
入院時情報連携加算（Ⅰ）
２５０単位
２００単位
入院時情報連携加算（Ⅱ）
入院時に、病院等と利用者に関する情報共有等を行った場合に算定。
算定基準【入院時情報連携加算（Ⅰ）】
利用者が病院又は診療所に入院した日のうちに、当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合に算定。※入院日以前の情報提供を含む。営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合は、入院時の翌日を含む。
【入院時情報連携加算（Ⅱ）】
利用者が病院又は診療所に入院した日の翌日又は翌々日に、当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合に算定。※営業時間終了後に入院した場合であって、入院日から起算して３日目が営業日でない場合は、その翌日を含む。
カンファレンス参加

無

４５０単位

カンファレンス参加

有

６００単位

カンファレンス参加

無

６００単位

カンファレンス参加

有

７５０単位

退院・退所加算（Ⅲ） カンファレンス参加

有

９００単位

退院・退所加算（Ⅰ）

退院・退所加算（Ⅱ）

算定基準【退院・退所加算Ⅰ】 連携１回
【退院・退所加算Ⅱ】 連携２回
【退院・退所加算Ⅲ】※連携３回
医療機関や介護保険施設等を退院・退所し、居宅サービス等を利用する場合、退院・退所にあたって医療機関等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報を得た上で居宅サービス計画を作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合に算定。
入院又は入所期間中につき１回を限度。初回加算との同時算定不可。
※「連携３回」算定できるのは、３回のうち１回以上については、入院中の担当医等との会議（退院時カンファレンス等）に参加し、退院・退所後の在宅での療養上必要な説明を行った上で居宅サービス計画を作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合に算定。
通院時情報連携加算
５０単位
利用者が病院（歯科医療機関）又は診療所において医師（歯科医師）の診察を受ける
ときに介護支援専門員が同席し、医師等に対して利用者の心身の状況や生活環境等の情報の提供を行うとともに、医師等からも必要な情報の提供を受けた場合に算定。
6緊急時等居宅カンファレンス加算
２００単位
病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の医師又は看護師等と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じ利用者に必要な介護サービスの利用に関する調整を行った場合に算定。
※利用者１人につき、１ヶ月に２回を限度とする。
ターミナルケアマネジメント加算
４００単位
医師が一般的に認められている医学的知見に基づき、回復の見込みがないと診断した者で、在宅で死亡した利用者（在宅訪問後、２４時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む）に対し、以下の要件を満たした場合に算定。
・２４時間連絡がとれる体制を確保し、必要に応じて指定居宅介護支援を行うことができる体制を整備
・利用者又はその家族の同意を得た上で、死亡日及び死亡日前１４日以内に２日以上在宅を訪問し、主治の医師等の助言を得つつ、利用者の状態やサービス変更の必要性等の把握、利用者への支援を実施
・訪問により把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師等及びケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ提供(2) 交通費（契約書第８条参照）
通常の事業の実施地域を越えて行う指定居宅介護支援に要した交通費は、その実費を徴収します。この場合において、自動車を使用した時の交通費は下記とおりです。
１、通常の事業の実施地域を超えた地点から片道 10 キロメートル未満の区域 200 円
２、通常の事業の実施地域を超えた地点から片道 10 キロメートル以上 20 キロメート
ル未満の区域 400 円
３、通常の事業の実施地域を超えた地点から片道 20 キロメートル以上の区域 600 円(3) 利用料金のお支払い方法
前記（１）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月 28 日までに次のいずれかの方法でお支払いください。
ア．指定口座への振り込み
三菱ＵＦＪ銀行
田原支店 普通預金２２８３３２
イ．金融機関口座からの自動引き落としご利用できる金融機関：市内金融機関
前記（２）の交通費は、サービス利用終了時に、その都度お支払いください。
６．サービスの利用に関する留意事項(1) サービス提供を行う介護支援専門員
サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。
(2) 介護支援専門員の交替（契約書第７条参照）① 事業者からの介護支援専門員の交替
事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は、ご利用者に対してサービス利用上の不利益
7が生じないよう十分に配慮するものとします。
② ご利用者等からの交替の申し出選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご利用者等から特定の介護支援専門員の指名はできません。
７．苦情の受付について（契約書第１２条参照）(1) 苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○ 苦情受付窓口（担当者） 鈴木 美保子○ 受付時間
毎週月曜日～金曜日
午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分
(2) 行政機関その他苦情受付機関
東三河広域連合
介護保険課

所在地
豊橋市八町通二丁目 16 番地
電話番号 0532-26-8471・ＦＡＸ 0532-26-8475
受付時間 8：30～17：15 （月曜日～金曜日）

田原市福祉部
高齢福祉課
長寿介護係

所在地
田原市田原町南番場 30 番地 1
電話番号 0531-23-3217・ＦＡＸ 0531-23-3545
受付時間 8：30～17：15 （月曜日～金曜日）

国民健康保険団体連合会

所在地
愛知県名古屋市東区泉一丁目 6 番 5 号
電話番号 052-971-4165・ＦＡＸ 052-962-8870
受付時間 9：00～17：00 （月曜日～金曜日）

愛知県社会福祉協議会
運営適正化委員会

所在地
愛知県名古屋市東区白壁 1 丁目 50 番地
電話番号 052-212-5515・ＦＡＸ 052-212-5514
受付時間 9：00～17：00 （月曜日～金曜日）

その他

利用者さま本人の属する保険者（介護保険被保険者証に記載）

８．事故発生時の対応について（契約書第１３条参照）
事業者は、利用者に対する居宅介護支援の提供により事故が発生した場合には、速やかに必要な措置を講じます。
９．虐待の防止について（契約書第１４条参照）
法人として虐待防止に関する指針を定め、虐待防止に努めます。

8介護保険サービスの提供に係る同意書（居宅介護支援事業）

居宅介護支援の提供開始にあたり、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事業所 田原市社協あつみケアプランセンター
説明者職名 介護支援専門員
氏

名

私は、居宅介護支援サービス提供に関する契約締結するに当たり、上記の者から重要事項の説明を受け、サービスの提供にあたり同意します。

令和年月日

利用者住所
氏名
契約者住所
氏名

利用者との関係※この重要事項説明書は、厚生省令第 38 号（平成 11 年 3 月 31 日）4 条の規定に基づき、ご利用者等・家族への重要事項説明のために作成したものです。

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＜重要事項説明書付属文書＞
１．サービス提供における事業者の義務（契約書第３条～６条、第１０条、第１１条参照）
当事業所では、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって次のことを守ります。
① ご利用者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、契約終了後 5 年間保管するとともに、ご利用者・ご家族の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
② ご利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合、その他ご家族から申し出があった場合には、ご利用者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
③ 事業者、介護支援専門員又は従業員は、居宅介護支援を提供するうえで知り得たご利用者・ご家族に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。
（守秘義務）④ ご利用者やご家族に 、居宅サービス計画に位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めることができることを説明します。
⑤ ご利用者やご家族に 、当該事業所をケアプランに位置付けた理由 の説明を求めることができることを説明します 。
⑥ ご利用者が入院時に、担当介護支援専門員の氏名等を、入院先に伝えてもらうよう、ご利用者、又はご家族等に依頼します。
⑦ 必要な場合は、ご利用者、又はご家族等の同意を得て、服薬状況、口腔機能等の情報について、主治医もしくは歯科医師、薬剤師に提供いたします。
⑧ 利用者が医療系サービスの利用を希望している場合などは、利用者の同意を得て主治医等の意見を求め、この意見を求めた主治医等に対してケアプランを渡します。
２．損害賠償について（契約書第１４条参照）
事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、ご利用者に故意又は過失が認められる場合には、ご利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
３．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日からご利用者の要介護認定の有効期間満了日までです
が、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。（契約書第２条参照）
契約期間中は、継続してサービスを利用することができますが、次のような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第１５条参照）① ご利用者が死亡した場合② 要 介護 認 定又 は 要支 援 認定 に より ご利用者の心 身 の状 況 が 自 立 又は 要 支援と判定された場合③ 事業者が解散命令を受けた場合 、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④ 当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
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⑤ ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（ 詳細は「(1)ご契約者からの解約・契約解除の申し出」の項目をご参照ください。）⑥ 事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は「(2) 事業者からの契約解除の申し出」の項目をご参照ください。）(1) ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第１６条、第１７条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、次の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合② 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合③ 事業者もしくは介護支援専門員が守秘義務に違反した場合④ 事 業 者 も し く は 介護支援専門員が 故 意 又 は 過 失 に よ り ご利用者の 身 体 ・ 財
物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合(2) 事業者からの契約解除の申し出（契約書第１８条参照）
次の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
① ご利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合② ご利用者及びご家族が、故意又は重大な過失により事業者 若しくは介護支援専門員の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為 （暴言、暴力、いやがらせ、誹謗中傷、セクシャルハラスメント、カスタマーハラス
メント等の迷惑行為）、その他 本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合③居宅介護支援に必要な基本業務（月に１回以上の面談、要介護認定の更新等）に協力いただけない場合

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