保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物ｱﾚﾙｷﾞｰ・ｱﾅﾌｨﾗｼｷシー・気管支ぜん息）
提出日
年月日
名前男・女
年
月日生（歳ヶ月）
組＊この生活管理指導表は、保育所の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って、医師が作成する物です。
病型・治療

食ア物ナアフレィルラ
ギキーシ（ーあ（りあ・りな・しな）し）A.

A.

1.食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎
2.即時型
3.その他（新生児・乳児消化管アレルギー・口腔アレルギー症候群・食物依存性運動誘発アナフィラキシー・その他：）

B.

アレルギー用調整粉乳

C.

原因食品・除去根拠

該当する食品の番号に○をし、かつ《 》内に除去根拠を記載
１．鶏卵《》[除去根拠]
２．牛乳･乳製品 《》
該当するもの全てを《 》内に番号を記載
３．小麦《》①明らかな症状の既往
４．ソバ《》②食物負荷試験陽性
５．ピーナッツ 《》③IgE 抗体等検査結果陽性
６．大豆
《》
④未摂取
７．ゴマ
《》
８．ナッツ類*《》（すべて・クルミ・カシューナッツ・アーモンド・ ）９．甲殻類*《》（すべて・エビ・カニ・）
10．軟体類･貝類* 《》（すべて・イカ・タコ・ホタテ・アサリ・）
11．魚卵*《》（すべて・イクラ・タラコ・）
12．魚類*《》（すべて・サバ・サケ・）13．肉類*《》（鶏肉・牛肉・豚肉・）14．果物類*《》（キウイ・バナナ・）
15．その他（）「*は（ ）の中の該当する項目に○をするか具体的に記載すること」

緊急時に備えた処方薬

１．内服薬（抗ヒスタミン薬、ステロイド薬）
２．アドレナリン自己注射薬「エピペン®」
３．その他（年）

除去食品においてより厳しい除去が必要なもの
病型・治療の C.欄で除去の際に、より厳しい除去が必要となるもののみに○をつける＊本欄に○がついた場合、該当する食品を使用した料理については、給食対応が困難となる場合があります。
1.鶏卵：卵殻カルシウム
2.牛乳･乳製品： 乳糖
3.小麦：醤油・酢・麦茶
6.大豆：
大豆油・醤油・味噌
7.ゴマ：ゴマ油
12.魚類：
かつおだし・いりこだし
13.肉類：エキス

D.

E.

月日

医師名

1.不要
2.必要 下記該当ミルクに○、又は（ ）内に記入
ﾐﾙﾌｨｰ HP・ﾆｭｰ MA-1・MA-mi・ﾍﾟﾌﾟﾃﾞｨｴｯﾄ・ｴﾚﾒﾝﾀﾙﾌｫｰﾐｭﾗ
その他（）

アナフィラキシー病型

D.

記載日

給食・離乳食1.管理不要2.管理必要（管理内容については、病型・治療の C.欄及び C.E 欄を参照）

1.食物（原因：）
2.その他（医薬品・食物依存性運動誘発アナフィラキシー・ラテックスアレルギー・昆虫・動物のフケや毛）

C.

★保護者
電話：
★連絡医療機関
医療機関名：
電話：

保育所での生活上の留意点

食物アレルギー病型

B.

緊急連絡
先

特記事項

（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）

医療機関名

電話

食物・食材を扱う活動

１．管理不要２. 原因食材を教材とする活動の制限（
３．調理活動時の制限（４．その他（）））★食物アレルギーに対する指示は、年一回以上の再評価を必要としています。

気管支（ぜあんり息・なし）

A.

病型・治療症状のコントロール状態
C. 急性増悪（発作）治療薬

１.良好
２.比較的良好
３.不良

B.

長期管理薬

（短期追加治療薬を含む）
１.ステロイド吸入薬
剤形：投与量（日）：２.ロイコトリエン受容体拮抗薬
３.DSCG 吸入薬
４.ベータ刺激薬(内服・貼付薬)
５.その他（）１.ベータ刺激薬吸入
２.ベータ刺激薬内服
３.その他

D.

急性増悪（発作）時の対応（自由記載）

A.

寝具に関して保育所での生活上の留意点
C. 外遊び、運動に対する配慮

1.管理不要2.防ダニシーツ等の使用
3.その他の管理が必要

B.

動物との接触1.管理不要2.動物への反応が強いため不可（動物名）
3.飼育活動等の制限（）

1.管理不要2.管理必要
（管理内容

D.

特記事項

（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）●保育所における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所の職員及び消防機関・医療機関等と共有する事に同意しますか。
・同意する・同意しない）

保護者氏名

記載日
年
医師名

月

医療機関名

電話

日

保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（アトピー性皮膚炎・アレルギー性結膜炎・アレルギー性鼻炎）
提出日
名前
男・女
年
月
日生（歳ヶ月）組＊この生活管理指導表は、保育所の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って、医師が作成する物です。
病型・治療
保育所での生活上の留意点
ア
A.プール・水遊び及び長時間の紫外線下での活動
ト A. 重症度のめやす（厚生労働科学研究班）

ピー性皮膚炎（あり・なし）アレル
ギー性（結あ膜り炎・なし）
アレ
ル（ギあーり性・鼻な炎し）１.管理不要1.軽症:面積に関わらず、軽症の皮疹のみみられる。
２.管理必要(2.中等症:強い炎症を伴う皮疹が体表面積の 10％未満にみられる。
3.重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の 10%以上、30％未満にみられる。 B.動物との接触
１.管理不要4.最重症:強い炎症を伴う皮疹が体表面積の 30％以上にみられる。
２.動物への反応が強いため不可＊軽度の皮疹：軽度の紅斑、乾燥、落屑主体の病変
動物名（＊強い炎症を伴う皮疹:紅斑、丘疹、びらん、浸潤、苔癬化などを伴う病変
３.飼育活動等の制限(
４.その他（）B-1.常用する外用薬

B-2.常用する内服薬

B-3.食物ｱﾚﾙｷﾞｰの合併

１.ｽﾃﾛｲﾄﾞ軟膏
２.ﾀｸﾛﾘﾑｽ軟膏（「ﾌﾟﾛﾄﾋﾟｯｸ®」）
３.保湿剤
４.その他()

１.抗ﾋｽﾀﾐﾝ薬

１.あり

２.その他（）

２.なし

特記事項

要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内
容は保育所が保護者と相談のうえ決定）

年月日

医師名

医療機関名）
電話

３.夏シャワー浴

保育所での生活上の留意点
1.管理不要2.管理必要（管理内容
3.プールへの入水不可

C. 特記事項（その他に特別な配慮や管理が必）

B. 屋外活動治療

1.管理不要2.管理必要（管理内容

要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内
容は保育所が保護者と相談のうえ決定）

年月日

医師名

医療機関名

電話

保育所での生活上の留意点
A.

病型

1.通年性アレルギー性鼻炎
2.季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）主な症状の時期：春．夏．秋．冬B. 治療

屋外活動

1.管理不要2.管理必要（管理内容B.

1.抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬（内服）2.鼻噴霧用ステロイド薬
3.舌下免疫療法
4.その他

記載日年）

特記事項

（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）・同意しない

保護者氏名

月

医師名
医療機関名

電話

●保育所における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所の職員及び消防機関・医療機関等と共有する事に同意しますか。
・同意する記載日）

）

病型・治療
A.

記載日

（その他に特別な配慮や管理が必）)A.プール指導病型

1.抗アレルギー点眼薬
2.ステロイド点眼薬
3.免疫抑制点眼薬
4.その他（日（施設で可能な場合）

1.通年性アレルギー性結膜炎
2.季節性アレルギー性結膜炎（花粉症）
3.春季カタル4.アトピー性角結膜炎
5.その他

B.

D.

１.管理不要

病型･治療
A.

月)

C.発汗後

２.管理必要（管理内容

年日