四日市市総合体育館利用届（個人用）
利用日時 令和 ２年

月日時分 ～時分まで□アリーナ（全面・３/４面・２/３面・半面・１/３面・１/４面）□弓道場（近的射場・遠的射場）
利用施設

総合□多目的室１（３区画・２区画・１区画）
体育館□多目的室２（２区画・１区画）□トレーニングルーム
□大会議室

□小会議室

氏名
〒-住所

電話番号
（連絡先）
体調確認

□ 発熱や咳などの軽い風邪症状が続いたり、体調不良ではありません。
また、嗅覚や味覚障害の症状もありません。

同意書 □ 裏面記載の条件に同意します※１・・提出していただいた個人情報は、新型コロナウィルス感染が発生した場合の保健所など行政機関への提供の目的以外には使用しません。
※２・・利用代表者の方へ利用代表者の方が参加者全員分をまとめて窓口へ提出しても構いません。

＜ご利用条件＞①施設の人数制限を遵守する。
・5/26～6/18 屋内施設は100人以内且つ収容率50%以内、屋外施設は200人以内
・6/19～7/09 屋内・屋外施設とも1,000人以下（屋内施設は収容率50%以内）
・7/10～9/30 屋内・屋外施設とも5,000人以下（屋内施設は収容率50%以内）②発熱や咳などの軽い風邪症状が継続している方、体調不良の方は利用しない。
（嗅覚や味覚障害の症状がある場合を含む。）③同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる方は利用しない。
④過去 14 日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がある方は利用しない。
⑤マスクを持参し、受付時や着替え時等のスポーツを行っていない際や会話をする際にはマスクを着用する。なお、マスクの着用時には、喉の渇き等に気づきにくくなる場合があるので、熱中症を含め体調の変化に注意する。
⑥施設の利用前後など、こまめな手洗いやアルコール等による手指消毒を実施する。
⑦他の利用者、施設管理者スタッフ等との距離を空けて利用する。（障害者の方の誘導や介助を行う場合を除く。）※感染予防の観点からは、少なくとも２ｍの距離を空けることが適当である。
⑧利用中に大きな声で会話、応援等は慎む。なお、競技者以外（監督、控え選手・応援者など）は極力マスクを着用し、大きな声を発したり、近距離での会話などは慎む。
⑨手に触れた器具等については、施設管理者で用意する消毒セットを用いて消毒を行う。※
スプレー・ペーパータオル・消毒液等、施設に常備しているものを使用する。
⑩感染防止のために施設管理者が決めたその他の措置の遵守、施設管理者の指示に従う。
⑪その他競技等に応じて３密を回避する対策を講じる。
※密閉（換気が出来ない場所など）、密集（近い距離で集まることなど）、密接（互いに手が届
く距離で会話や発声など）⑫利用日以後２週間以内に新型コロナウイルス感染症を発症した場合は、施設管理者に対して速やかに濃厚接触者の有無等について報告する。
⑬競技者は（公財）日本スポーツ協会、（公財）日本障がい者スポーツ協会のほか、各中央競技団体が競技別に作成する感染拡大予防ガイドラインに従って練習等を行う。

四日市市総合体育館利用届（団体用）
利用日時 令和 ２年

月日時分 ～時分まで□アリーナ（全面・３/４面・２/３面・半面・１/３面・１/４面）□弓道場（近的射場・遠的射場）
利用施設

総合□多目的室１（３区画・２区画・１区画）
体育館□多目的室２（２区画・１区画）□トレーニングルーム
□大会議室

□小会議室

利用責任者名
利用責任者
住所

〒-

利用責任者
電話番号
（連絡先）
体調確認

□ 利用責任者をはじめ、参加者全員が発熱や咳などの軽い風邪症状が続いたり、体調不良ではないことを確認しました。
（嗅覚や味覚障害の症状もありません。）

同意書□ 裏面記載の条件を遵守して利用することに同意します。
なお、参加者全員にも周知・徹底を図ります。

※１・・提出していただいた個人情報は、新型コロナウィルス感染が発生した場合の保健所など行政機関への提供の目的以外には使用しません。
※２・・利用責任者の方へ別紙の名簿を窓口へご提出ください。（個人情報の取り扱いに十分ご注意ください。)

＜ご利用条件＞①施設の人数制限を遵守する。
・5/26～6/18 屋内施設は100人以内且つ収容率50%以内、屋外施設は200人以内
・6/19～7/09 屋内・屋外施設とも1,000人以下（屋内施設は収容率50%以内）
・7/10～9/30 屋内・屋外施設とも5,000人以下（屋内施設は収容率50%以内）②発熱や咳などの軽い風邪症状が継続している方、体調不良の方は利用しない。
（嗅覚や味覚障害の症状がある場合を含む。）③同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる方は利用しない。
④過去 14 日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がある方は利用しない。
⑤マスクを持参し、受付時や着替え時等のスポーツを行っていない際や会話をする際にはマスクを着用する。なお、マスクの着用時には、喉の渇き等に気づきにくくなる場合があるので、熱中症を含め体調の変化に注意する。
⑥施設の利用前後など、こまめな手洗いやアルコール等による手指消毒を実施する。
⑦他の利用者、施設管理者スタッフ等との距離を空けて利用する。（障害者の方の誘導や介助を行う場合を除く。）※感染予防の観点からは、少なくとも２ｍの距離を空けることが適当である。
⑧利用中に大きな声で会話、応援等は慎む。なお、競技者以外（監督、控え選手・応援者など）は極力マスクを着用し、大きな声を発したり、近距離での会話などは慎む。
⑨手に触れた器具等については、管理者で用意する消毒セットを用いて消毒を行う。※スプ
レー・ペーパータオル・消毒液等、施設に常備しているものを使用する。
⑩感染防止のために施設管理者が決めたその他の措置の遵守、施設管理者の指示に従う。
⑪その他競技等に応じて３密を回避する対策を講じる。
※密閉（換気が出来ない場所など）、密集（近い距離で集まることなど）、密接（互いに手が届く距離で会話や発声など）⑫利用日以後２週間以内に新型コロナウイルス感染症を発症した場合は、施設管理者に対して速やかに濃厚接触者の有無等について報告する。
⑬競技者は（公財）日本スポーツ協会、（公財）日本障がい者スポーツ協会のほか、各中央競技団体が競技別に作成する感染拡大予防ガイドラインに従って練習等を行う。

四日市市総合体育館利用届（団体用）
No
利用責任者

2
3
456789101112131415

氏名

＜別紙＞
緊急連絡先（住所又は電話番号）

四日市市総合体育館利用届（団体用）
No

16
1718
19202122232425
262728
2930

氏名

＜別紙＞
緊急連絡先（住所又は電話番号）

四日市市総合体育館利用届（団体用）
No

3132
33
3435
3637
38
39
40
4142
43
44
45

氏名

＜別紙＞
緊急連絡先（住所又は電話番号）

四日市市総合体育館利用届（団体用）
No

46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

氏名

＜別紙＞
緊急連絡先（住所又は電話番号）

四日市市総合体育館利用届（団体用）
No

61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
7273
74
75

氏名

＜別紙＞
緊急連絡先（住所又は電話番号）

四日市市総合体育館利用届（団体用）
No

76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90

氏名

＜別紙＞
緊急連絡先（住所又は電話番号）

四日市市総合体育館利用届（団体用）
No

91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

氏名

＜別紙＞
緊急連絡先（住所又は電話番号）