しんきん個人ローン仮審査申込書（兼 保証委託申込書）
上 越

信用金庫 御中

一般社団法人しんきん保証基金 御中

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ローン

その他

１．私は、一般社団法人しんきん保証基金の保証により下記のとおり標記ローンを申込みます。
２．私は、この申込書下部の「当金庫にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査申込用)」、「当基金にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査申込用)」を確認し、各条項に同意します。

下記太線内のすべての項目について、お申込みされるご本人さまがご記入ください。
ﾌﾘｶﾞﾅ
姓名

生年月日
運転免許証

3.昭和 4.平成年

〒印

お 名 前

月日

月日（満歳）

有・無万円
年

お借入希望期間

性 別 1.男性

2.女性

み ち

ﾌﾘｶﾞﾅ
職
お勤 勤務先名め
所属部課 [先〒－所 在 地有・無審査結果のご連絡先(電話連絡)

自宅電話

（）

携帯電話

（）

ﾏｲｶｰ購入(21) 車検･修理(71) 家屋増改築(22) 不動産の購入等(81)
住宅ローンの借換え(82) 学校納付金(41) 物品購入(23)
冠婚葬祭(26) 医療(25) ﾚｼﾞｬｰ･旅行(27) その他ｻｰﾋﾞｽ購入(91)
ﾏｲｶｰ購入借入金返済(72) その他借入金返済(73)
借入金おまとめ資金(74) 事業性資金(93) その他[]※借入金おまとめ資金(74)と事業性資金(93)はﾌﾘｰﾛｰﾝ専用です

お使いか月

－ご住所

運転免許証番号

お借入希望額

配偶者

年

お申込日

ﾌﾘｶﾞﾅ

業正 社 員 一 般(12)
法 人 役 員(01)
国 家 公 務 員(03)年 金 受 給 者(06)

勤 務 先

正社員管理職(11)
自営業(05)地 方 公 務 員(04)その他[]（] 電話番号）前年
年収同居のご家族子 （その他（）人）人

１.ご自宅

２.勤務先 ３.携帯

お住まい

ご購入
予定先
℡

月日）

農林(01) 漁業・水産(02)製造(03) 建設・土木(04)
運送(06) 飲食(08) 理容・美容(09) 娯楽関連(10)
旅行・ﾎﾃﾙ(13) 不動産(15) 保険・証券(07) その他金融(16)小売・卸売(14) その他ｻｰﾋﾞｽ(11) その他[](99)
勤続10人 未 満 (1)年か月
従50人 未 満 (2)年数業
100人 未 満 (3)※前年年収とは、給与所得者の場合 員500人 未 満 (4)万円 は税込年収、自営業者の場合は経 数500人 以 上 (5)費等控除後の所得をさします。

業種

本人持家(1) 家族持家(2) 社宅･寮(3) 賃貸マンション(4) アパート(5)
公営住宅(6) 借家[一戸建](7) 貸間･住み込み(8) その他[](9)連絡希望日時（午前・午後居住
年数

年か月

時頃 お取引希望店

支店

平日 10：00～16：00 の間でご指定ください。

〔当金庫にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査申込用）〕（１）業務の内容より提供することに同意します。
１．申込人は、標記信用金庫（以下「当金庫」という）が、個人情報の保護に関する法信用金庫（信金中央金庫を含む）からの借入債務に対する保証４．申込人は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報律に基づき、当金庫の融資業務における次の利用目的の達成に必要な範囲で、（２）利用目的機関の利用・登録等に関する同意条項（仮審査申込用）」に同意します。
個人情報を取得、保有、利用することに同意します。
①与信判断のため
５．当基金は、申込人が本契約に必要な記載事項（仮審査申込書および正式な申（１）法令等に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただ②与信ならびに与信後の権利の保全、管理、変更および権利行使のため込書で申込人が記載すべき事項）の記入を希望しない場合ならびに本同意条項
く資格等の確認のため③与信後の権利に関する債権譲渡等の取引のためおよび正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、（２）融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため④取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため本契約をお断りすることがあります。
（３）個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行⑤宣伝物・印刷物の送付等の営業案内のため
６．申込人は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理に必要な範囲で第三者に提供するため⑥当基金内部における市場分析ならびに商品サービスの研究開発のため
由の如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が当（４）一般社団法人しんきん保証基金（以下「基金」という）が与信判断、与信後の管⑦その他上記（１）の業務の適切かつ円滑な遂行のため基金および個人信用情報機関において一定期間登録され、利用されることに同理等、適切な業務の遂行にあたり、必要な情報を基金に提供するため（３）取得・保有・利用する個人情報意します。
（５）団体信用生命保険の加入業務等を円滑に遂行するため①氏名、性別、生年月日、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する
７．本同意条項に関するお問合せにつきましては、下記の当基金のお問合せ窓口ま（６）その他、申込人とのお取引を適切かつ円滑に履行するため情報、資産・負債に関する情報など、ローン申込みまたは契約にあたり提出でお願いします。なお、当基金では個人情報保護の管理責任者として、個人情報保
なお、当金庫は、特定の個人情報の利用目的が、法令等（信用金庫法施行規する書類に記載された情報、入力データや画面に掲載された情報、ならび護管理者（個人情報の利用・管理を統括する部門の担当役員）を設置しております。
則第110条および第111条等）に基づき限定されている場合には、当該利用目的に口頭で告知された情報
また、個人情報保護方針などについては、http://www.shinkin-hosho.jp をご参照くだ以外で利用しません。
②利用目的、振込先、契約日、利用日、利用額、返済額、返済方法、返済用口
さい。
２．申込人は、当金庫が必要と認めた場合、申込人の運転免許証等により、本人確
座等、ローン申込みまたは契約の内容に関する情報【当基金のお問合せ窓口】一般社団法人しんきん保証基金 お客様相談室
認に必要な情報を取得、保有、利用することに同意します。
③ローン契約に関する利用残高、月々の返済状況等、取引の現在の状況およ〒104-0031 東京都中央区京橋2-8-7 ℡03-3566-5750
３．申込人は、当金庫が団体信用生命保険の加入業務等を円滑に遂行するためにび取引の記録（連絡内容等を含む）に関する情報
別掲 個人信用情報機関の利用・登録等に関する同意条項（仮審査申込用）
必要な保健医療情報等を取得、保有、利用することに同意します。
④申込人の資産、負債、収入、支出、本契約以外に当基金と締結する契約に関 １．申込人は、当金庫または当基金が加盟する個人信用情報機関および同機関と４．申込人は、当金庫が、基金に、申込人に関する下記（１）の情報を、基金におけする利用残高、返済状況等、申込人の支払能力を判断するための情報
提携する個人信用情報機関に申込人の個人情報（当該各機関の加盟会員によっる下記（２）の目的の達成に必要な範囲で提供することに同意します。
⑤申込人の運転免許証等に掲載された本人確認に必要な情報て登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録され（１）提供する個人情報⑥申込人の住民票、戸籍謄（抄）本、戸籍の附票等に基づく、申込人の居住地る不渡情報、破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合には、当金庫ま
上記１．に基づき取得し保有する個人情報を確認するために必要な情報、及び与信後の管理において相続人等を確たは当基金がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。た（２）提供を受けた基金における利用目的
認するために必要な情報
だし、信用金庫法施行規則第 110 条等により、返済能力に関する情報については①与信判断のため⑦団体信用生命保険の加入の有無を確認するために必要な保健医療情報等
返済能力の調査の目的に限る。転居先の調査は全国銀行個人信用情報センター②与信ならびに与信後の権利の保全、管理、変更および権利行使のため
２．申込人は、当基金が、申込人に関する下記（１）の情報を、信用金庫における下の情報に限る。以下同じ）のために利用することに同意します。
③与信後の権利に関する債権譲渡等の取引のため記（２）の目的の達成に必要な範囲で、保護措置を講じた上で、電磁的媒体物等の２．当金庫または当基金が、この申込みに関して加盟する個人信用情報機関を利④取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため方法により信用金庫に提供することに同意します。
用した場合、申込人は、その利用した日およびこの申込みの内容等が、全国銀行⑤宣伝物・印刷物の送付等の営業案内のため（１）提供する個人情報
個人信用情報センターに１年を超えない期間、株式会社シー・アイ・シーおよび⑥基金内部における市場分析ならびに商品サービスの研究開発のため①上記１．（３）に記載の情報
株式会社日本信用情報機構に６ヵ月間登録され、同機関の加盟会員によって自己⑦その他基金の業務の適切かつ円滑な遂行のため②当基金での保証審査の結果に関する情報の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
５．申込人は、当金庫が連帯保証人および物上保証人に債務残高等、当金庫の保③保証番号や保証料金額等、保証取引に関する情報
３．個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関有する個人情報を提供することに同意します。
④保証残高情報等、信用金庫における取引管理または取引上の権利保全にのホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されて６．当金庫は、申込人がローン申込みに必要な記載事項の記入を希望しない場合必要な情報いる情報の開示は、各機関で行います（当金庫および当基金ではできません）。
ならびに本同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に（２）提供を受けた信用金庫における利用目的（１）当金庫および当基金が加盟する個人信用情報機関
同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。
①預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管・全国銀行個人信用情報センター
７．申込人は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報理のため
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ ℡03-3214-5020
機関の利用・登録等に関する同意条項（仮審査申込用）」に同意します。
②融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため
・株式会社日本信用情報機構
８．申込人は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理③与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合
https://www.jicc.co.jp/ ℡0570-055-955
由の如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が当等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため（主に貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与金庫および個人信用情報機関において一定期間登録され、利用されることに同意④申込人との契約や法律等に基づく、権利の行使や義務の履行のため信事業を営む企業を会員とする、貸金業法に基づく指定信用情報機関）
します。
⑤市場調査ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサ（２）当基金が加盟する個人信用情報機関〔当基金にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査申込用）〕
ービスの研究や開発のため・株式会社シー・アイ・シー
１．申込人は、一般社団法人しんきん保証基金（以下｢当基金｣という）が、次の業務⑥ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため
https://www.cic.co.jp/ ℡0120-810-414
ならびに利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報の保護に関する法律に基づ⑦提携会社等の商品やサービスに関する各種ご提案のため（主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする、割賦販売法なき、以下の個人情報を保護措置を講じた上で取得、保有、利用することに同意しま⑧各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため
らびに貸金業法に基づく指定信用情報機関）
す。なお、当基金は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報の取⑨その他、申込人とのお取引を適切かつ円滑に履行するため＊全国銀行個人信用情報センター、株式会社シー・アイ・シーおよび株式会社日扱いの全部または一部を委託する場合があります。この場合は、委託先に対し必 ３．申込人は、当基金が債権管理のため必要と認めた場合、連帯保証人および物本信用情報機構は相互に提携しています。
要かつ適切な監督を行います。
上保証人に債務残高等、当基金の保有する個人情報を適切と認められる方法に
以 上（2018.11）＊ 仮審査申込書ご記入に際しての留意事項
１．仮審査申込書は、「仮」の審査申込書です。ご利用に際しては、審査結果のご連絡の後、所定の日までにご来店のうえ、別途正式なお手続きが必要となります。その際には所得証明書・運転免許証・健康保険証・見積書などの所定の確認資料が必要となります。また、お申込内容を確認させていただくため、当金庫または一般社団法人しんきん保証基金より、ご自宅またはお勤め先等に問い合わせさせていただくことがあります。
２．仮審査申込書に関する各項目にご記入いただけない場合、または審査結果により、ご要望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。なお、ご提出いただいたお申込書類はご返却いたしません。
３．仮審査申込書のお申込内容と、ご来店時に記入・提出いただく正式な申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、あるいは正式な申込迄の間に著しい信用変動がある場合は、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がございます。
４．「個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査申込用)」は、仮審査申込段階の範囲で記載しています。正式なお手続きの際には、正式な申込時の「個人情報の取り扱いに関する同意条項」をご確認ください。本同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、ご契約をお断りすることがあります。
【信用金庫使用欄】
受付日時

年月日(時分)

申込経路(勧誘場所)

仮申込内容確認年月日(時分)方法

結果連絡日時

年月日(時分)

審査結果1.店頭窓口
2.得意先(職場) 3.得意先(自宅)8.ネットＦＡＸ等
9.その他(確認者印

5.業者紹介)

取引内容

・給与振込
・年金振込
・定期性預金（千円年か月）
・定期積金（ 毎月千円年か月）
・公共料金自振・住宅ローン
・国債等資産預り・自金庫個人会員

担当者印

検印

検印

取引開始日

年月日

(2019.1)J