在宅医療の現状と訪問看護ステーションの役割
当方人の活動のご紹介
医療法人いばらき会

訪問看護部門 青木 真由美

在宅医療の原点
在宅医療は、慢性疾患、悪性疾患（癌）、高齢者、障害のある方でも、ご自宅で療養し、治療を受けながらながらも、自分らしく生活するための選択肢で、家で医療行為をすることが目的ではありません。
医療的支援が必要な方でも、入院・入所せずに社会から隔離されることなく、お過ごしいただける選択肢と考えています。
人は病気を治すために生きているのではありません。
病気であっても、家族や地域の中で生活を維持できることが大切なことだと考えております。
「近しい人を思いやる」ことを私たちの活動の原点として、ご支援申し上げております。

在宅医療は、底辺の医療だと思いますが、最低の医療ではなく、むしろ先端的な医療だと考えています。
より高度な医療を在宅で提供することで、あきらめることなく、安心で、しかもＱＯＬの高い生活ができると考えています。
手術や大型機器を用いた検査は、短期間入院していただき、その後、元気になるまで病院に入院していましたが、廃用症候群などの発生が特に高齢者では高く、早期に退院し、自宅で経過観察をしながら元気になっていく方も大勢いらっしゃいます。
栄養状態の改善は、明らかに自宅の方が有利です。
病院では夜間、入院患者数に対して看護師の割合が非常に少なくなりますが、自宅では、ご家族が帰宅するので、むしろ夜間の介護力が多くなるのも特徴です。

当法人の在宅療養支援診療所
訪問看護ステーション
居宅支援事業所の地理的関係

い ば ら き 診 療 所ひ た ち

いばらき診療所とうかい

いばらき診療所

当法人は現在4つの在宅支援診療
当法人は現在4所、訪問看護ステーション、居宅支援事業所を拠点に、主に医療ニーズが多いながらも、在宅療養を希望される利用者に対し、統合的なサービスを各地区で提供しております。
い ば ら き 診 療 所こ づ る

病棟内の動き
病室
１病室
２
病室
３病室
５病室
６病室
７

病室
８ナース・ステーション
医師
看護師
薬剤師
パラメディカル
チャート・検査物品

ナース・ステーションに様々なスタッフや情報が集積され、病室に治療に赴く

病室
９
病室
１０
病室
１１
病室
１２
病室
１３

当法人の在宅医療の形態
各拠点に医師・看護師・リハ
ビリ、パラメディカル、チャート、検査、医療材料などが集積され、ナース・ス
テーションから病室に行くのではなく、ご自宅に伺う

在宅療養診療所
訪問看護ステーション
居宅支援事業所

当法人の在宅システムの特徴
症状安定期
医 師 の訪 問と 看護 師 の訪問は別なサイクルで行われる
定期訪問は通常
医師 2回/月
看護師 1-12
12回
回/ 月
医師の訪問には、 MSWが同行し、医師の訪問には、MSWが同行し、本人・ 家族の 要望、 残薬 の調整、他の職種との連携に当たる
様 態 変化 時に は、 医 師・看護師の臨時訪問を行う
医師・看護師・ MSWは、夜間・医師・看護師・MSW
は、夜間・休日も含め交代でon
休日も含め交代でon call待機してcall待機している当法人の在宅システムの特徴
有症期
特別看護指示などを使用し、看護師は毎日訪問
vital signのチェックと医師への報告
採血などの検査
点滴、栄養、水分の管理、TPH、PEGの管理
疼痛のコントロール褥瘡・傷の処置
在宅酸素のコントロール
その他
医師は状態に応じて、毎日から1/週の間隔で訪問必要に応じて、看護師と同行訪問

当診療所が在宅で行う医療処置
実際にご自宅で可能な治療・看護の一例を以下に示します。
（様態変化時は２４時間対応しています）
診察、紹介、死亡確認
経管栄養の管理、胃管の挿入、胃瘻の管理
末梢点滴、抗生剤、注射薬の投与
CV カテーテル、カテーテル、CVCVポートの挿入、中心静脈栄養ポートの挿入、中心静脈栄養
気管内挿管、気管切開、呼吸器の管理、酸素吸入、
膀胱留置カテーテルの挿入・管理、導尿
胸腔・腹腔穿刺
心電図、超音波、単純レントゲンなどの検査
血液・尿検査、血糖測定
褥創の処置・治療、その他、縫合など創処置
関節穿刺、注射心肺蘇生
癌性疼痛の管理、麻薬の管理
精神的サポート（本人、家族）
基本的には一般的な内科的治療は入院と同様に可能在宅医療の一風景
熱発、嘔吐あり、即日の緊急検査（発症後 3時今後の結果）で急性胆管炎、熱発、嘔吐あり、即日の緊急検査（発症後3膵炎と診断。入院も考慮したが、脳梗塞後遺症（右片麻痺）、不整脈（発作性心室頻拍）あり、ERCP作性心室頻拍）あり、ERCP、手術は難しいこと、依頼先の病院が満床であ、手術は難しいこと、依頼先の病院が満床であることから、在宅のまま治療を開始。
CV挿入、中心静脈栄養開始、抗生剤、CV挿入、中心静脈栄養開始、抗生剤、FOY
FOY、ドパミン開始、在宅酸素療法、、ドパミン開始、在宅酸素療法、尿道バルーンカテーテル挿入している。輸液ポンプ計3
尿道バルーンカテーテル挿入している。輸液ポンプ計
3台も使用し台も使用しIN/OUTIN/OUTなどコントロールしている。
看護師の訪問は、2回/日、医師は看護師の訪問は、2日、医師は11回/日で行われている。訪問看護は、特別看護指示書により、1
護指示書により、1 月に連続した月に連続した22週間は医療保険で訪問することが許されているが、重症の場合、2いるが、重症の場合、2 週間で改善しない時があり、その場合は自己負担が発生し、制度的な問題点と考えている。

末期癌の在宅での看取り（在宅ホスピス）
末期癌と診断された患者さんを家で看取ると言うことは、残された時間を少しでも豊かに自分らしく過ごせるように、見とどけることであり、単に生物学的な死を畳の上で迎えると言うことが重要なわけでは有りません。生物学的な死は機械でも判定することができますが、人の死は、家族や周囲の人たちの納得という形で決定されるものです。
誰でも死を回避できないことは判っていても、普段意識せずに生きています。ですから、末期と診断された方に対しても私たちは、きちんと告知しながらも、死を意識せずに過ごせる時間を大切にしております。
的確な医療的サポートが受けられるのであれば、その時を待つ生き方から、その時まで生きる生き方に変われると思います。
そのことが、まさに在宅で最後の貴重な時間を過ごす意味だと考えております。
そのために、栄養・水分、疼痛コントロール、排便・尿コントロールや心理学的なサポートが重要になって参ります。

在宅医療の一風景
当法人の一般的な在宅ホスピスの実際
当法人での標準的な末期癌と診断されて方へのアプローチは、良い状態を少しでも長く維持しようとするものです。
悪液質なり経口摂取が困難になった場合でも、良い状態が維持できると判断されれば、タイトに栄養・水分のコントロールをいたしております。
家族が間近で衰弱していく患者さんを見守るのはつらいもので、経口摂取が困難になっても中心静脈栄養などを用い、本人・家族の不安を取り除くことも行います。モルヒネなどオピオイドの投与も静脈投与がもっとも少量で効果の確実な方法で、多くの場合、患者・家族がレスキュードーズを注入できる、PCA入できる、PCAポンプを使用しております。
ポンプを使用しております。
在宅医療は、自宅で過ごす時間、家族と共に過ごす時間を最大限にする方法だと考えております。
意識も悪く、寝たきりになってから退院してくる方も多いのですが、最低3方も多いのですが、最低3ヶ月ほどの在宅療養ができると、信頼関係も構築され良い結果となるようです。

いばらき診療所とうかいの訪問実績
900

緊急訪問
有症訪問
定期訪問

800
700
600
500
400
300
200
100
0
1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月 10月 １１月 12月 1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

当法人看護ステーションの実際
各ステーションは150名から各ステーションは150名から200200名の訪問看護に携わっています。
名の訪問看護に携わっています。
各地区7
各地区
7-1010名の常勤看護スタッフで構成されています。
名の常勤看護スタッフで構成されています。
各地区年間約30
各地区年間約30名の在宅での看取りの件数があります。
名の在宅での看取りの件数があります。
看護師一人あたり、定期訪問は4件/日程度です。一人の患者さんに対看護師一人あたり、定期訪問は4して、1して、1回/月から数回月から数回//日まで様々な訪問形態があります。
当法人のステーションは、夜間on call体制をとっております。平均約
当法人のステーションは、夜間oncall体制をとっております。平均約4-5回の回のonon callに対して、夜間訪問に伺うのは約半分程度です。
callに対して、夜間訪問に伺うのは約半分程度です。
夜間休日であっても、当法人の診療所が訪問診療している場合、主治医あるいはon医あるいはon call医師に直接連絡を取ることができるような体制をcall医師に直接連絡を取ることができるような体制をとっております。また、MSWとっております。また、
MSW も当直あるいはも当直あるいはonon call体制をとcall体制をと り、チームとして協力して在宅生活の支援に当たっております。

いばらき診療所こづる
いばらき診療所
こづる

パンフレットより

当診療所は、豊かな人生のために医療・看護・介護がどう関われるかをテーマに設立されました。
長い人生の中で、いつかの若い時のように元気になると信じて、入院・入所・通院治療をお選びになってきたのだろうと思います。しかし、老齢・疾患末期と宣告をお受けになった時、現実を受容しながら、自分らしく生きていくことを考えなければならないし、様々な疾患を持ちながらも、終の棲家であるご自宅で、充実した日々を送ることこそ、人として原初的な安らぎを得られる自然な姿だと信じます。私達は様々な人々の思いやりの輪の中の一員となり、終生皆様が自分らしく当たり前の日常を豊かにお暮らしになること、そのことを願って私達に何ができるかを、皆様と共に考えていきたいと思います。皆様との出会いを大切に、近しい人を思いやることを私達の活動の原点とし、在宅医療・訪問看護、外来診療を行っております。

訪問看護体験プログラム

当法人では、訪問看護をより多くの看護スタッフに知っていただけるよう、訪問看護の実際を体験していただけるようプログラムを用意いたしております。
皆様のお時間により、半日から数日訪問看護を体験していただき、実際に訪問看護、在宅医療がどのように行われているか見学していただければと考えております。
対象は、看護師の皆様ですが、訪問看護に興味のある方、訪問看護をしてみたい方、入院患者さんが退院される時の一つの選択肢として訪問看護を利用したい方など、実際の現場を見て、共通の認識をお持ちいただければ幸いと考えております。
プログラムに参加ご希望の方は随時受け付けておりますので、お気軽にお声をかけていただければ幸いです。

おわりにご家族に「在宅介護は大変ですか」とお聞きすると、100%ご家族に「在宅介護は大変ですか」とお聞きすると、100%「「YesYes」という」という答えが返ってきます。マ ラソンをしている選手に「マラソンは大変ですか」と聞けば100%か」と聞けば100%大変ですと答えるように、人生は大変なことがいけない
大変ですと答えるように、人生は大変なことがいけないことではないと思います。愛情や信念に裏打ちされた、充実感や達成感、相手が喜んでくれる姿により、私たちもまた大変な人生を全うすることができるものです。それは、まさに人の営みに他なりません。
出会った人たちと、お互いを思いやりながら、在宅療養をされている方のお手伝いをし、また、私たちも地域の中で生かされていく、そんな関係を持ち続ける診療所、ステーションでありたいと願っています。
在宅医療をご 存じなく、入院・入所せざるを得ない方があまりにも多いの在宅医療をごで、在宅医療をご紹介させていただくと共に、このような仕事にご興味のある方の参考になればと考え、このようなお時間をいただきました。