別紙様式１

共 同 研 究 申 込 書（ 新規・継続 ）
令和

年

月

国立大学法人熊本大学（各部局）長
殿
〒
住所
機 関 名
代表者名

印

熊本大学における民間機関等との共同研究規則に基づき、下記のとおり共同研究を申し込みます。

１

共同研究の概要等
研究題

目

研究目的及び内容

テー

研究マ

区
期

分
間

共同研究に要する経費の負担（消費税を含む）□ライフサイエンス □情報通信 □環境 □物質・材料□エネルギー □宇宙開発 □海洋開発 □その他
契約締結日
研究
経費

熊本大学の研究組織
氏
研究代表者（●印） ●及び研究分担者～

令和

年月□ナノテクノロジー

日

直接経費円

間接経費円

研 究 料*1円

合円

計

直接経費の３０％

名

部局・職役

割

分 担

名

所属部署・職役

割

分

研究マネジメント担当者
民間機関等の研究組織
研究担当者（民間等共同研究員は◎印）

氏

担

日

熊本大学の施設名熊本大学で使用する設備等（規格・数量）

主として使用する施設及び設備名・規格等

民間機関等からの提供設備

民間機関等の施設名

２

共同研究に要する経費等内訳

民間機関等の設備 等（規格・数量）◆において同意いただける場合には☒をお願い致します。

費目

金額（円）
1-1)

研究担当教員充当経費◆

文部科学省・経済産業省より発信しているとおり、熊本大学では、研究担当者に共同研究等への関与時間に対する報酬を計上します。

（経理報告の際、研究担当教員充当経費として報告します。）
報酬は、担当教員の職級と研究内容によって時間単価を決定し、研究に要する時間等から算出します。

☐◆ 本費目の趣旨を理解しました。

1-2)

研究マネジメント経費※ 産学連携URAが共同研究に対して進捗管理等に関与する際に算出します。

2) 人件費※研究経費

等（規格・数量）

直接経費※ 国立大学法人熊本大学有 期 雇 用 職 員 給 与 規 則 に 基 づ き 計 算 。

共同研究に従事する者（研究員など）を雇用する際の費用

3) 旅費
※

共同研究に関係する出張、学会発表等の費用

4) 備品費※共同研究で使用する機械、装置、設備備品等を購入する費用

5) 消耗品費※共同研究で使用する原材料、実験器具、試薬、細胞等の購入費用

6) 役務費※

共同研究を行うための設計、試作、委託試験等の外注費

7) その他※

共同研究を行うために使 用する施設の利用料、光熱水料 、その他上記に該当しない経費等の費用

小計
間接経費
研究料*1

（直接経費の30%）※ 民 間 等 共 同 研 究 員 に か か る 費 用 で 、 派 遣 期 間 年 度 内 6 か月 まで 1 人
220,000 円 になります。
合計

３

研究経費の支払い計画(*2）①□共同研究契約締結日から起算して（６０）日以内（当該期限の最終日が土、日又は祝日に該当する場合はその翌営業日までとする。）□共同研究契約締結した月の翌々月末日まで□その他（）

一括で納付する場合
研究経費等の支払期限

分割で納付する場合
回数
請求書発行日
1回目
契約締結日
2回目
令和 年 月 日
3回目
令和 年 月 日

②４

令和
令和
令和

納入期限
年 月年 月年 月

納入金額
日日日円円
円

情報開示について(*3）☑欄の項目について、情報の非公開を希望します。

（□社名５□大学研究者名□研究経費額）機関区分について（☑をお願い致します）(*4）
□国

６

□研究題目

□地方公共団体□独立行政法人□国立大学法人□株式会社等（□大企業□中小企業）□その他

特記事項（☑をお願い致します）
・国又は独立行政法人等の補助事業又は委託事業等に基づく共同研究
・臨床研究法に規定される臨床研究⇒□該当する□該当しない□該当する（□特定臨床研究 □特定臨床研究以外）□該当しない該当する場合は倫理委員会の承認通知又は委員会に申請を行っていることを示す書類が必要です。

・人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針に規定される「人を対象とする生命科学・医学系研究」□該当する（主幹施設：□企業 □熊本大学□その他（））□審査済み（□一括審査 □個別審査）□未審査（承認予定時期：）□審査中（承認予定時期：）□その他（）□該当しない⇒ 該当する場合は契約締結日までに倫理委員会の承認が必要です。
特別試験研究費税額控除制度による税額控除申請を予□ある □ない定(*5)
その他研究を実施する上で遵守すべき法令
□ある（）
□ない

７

連絡先等
担当者氏名
契約書内容照会先

所属部署・職名

連
〒
電 話

絡
住所
FAX

e-mail
契 約書送 付先
(上記と異なる場合)〒
電 話
e-mail

住所
FAX先

―――――――――以下は、申込書提出の際に削除してください――――――――――＊1 研究料は、民間機関等において研究業務に従事していて、かつ在職のまま本学に派遣される民間等共同研究員がいる場合、いただく経費です。
＊2 該当する納付方法にチェック（☑）を入れてください。研究経費等の支払期限に関しては、貴機関の経理担当部署にもご確認ください。
＊3 情報開示について
国立大学法人は、国民への情報公開が基本となりますが、非公開を希望される内容は、自主的には公開しません。ただし、非公開を希望された場合でも、情報公開法に基づく開示が避けられないことがありますので、それを踏まえて研究題目を記入してください。
＊4 機関区分について
国

省庁(文部科学省,文化庁,スポーツ庁,厚生労働省,経済産業省など)

地方公共団体・地方公自治体が資本金,基本金その他これらに準ずるものの１／４以上を出資している法人
・地方独立行政法人(例:公立大学法人熊本県立大学,地方独立行政法人福岡市立病院機構 など)
・地方三公社(例:熊本県道路公社,熊本県住宅供給公社 など)
・第三セクター(例:くまもと地下水財団,熊本市水道サービス公社 など)

独立行政法人

独立行政法人,国立研究開発法人(例:科学技術振興機構,日本学術振興機構,国立高等専門学校機構,日本医療研究開発機構,国際協力機構,国立病院機構,産業技術総合研究機構 など)

国立大学法人

国立大学法人,大学共同利用機関法人(例:自然科学研究機構

株式会社等

株式会社,持株会社(合名会社,合資会社又は合同会社

その他

上記以外の法人(例:NPO法人,外国の企業など法人)など)など)「中小企業」は、下表において、資本金または従業員数の基準を満たすもの。それ以外を「大企業」とする。
業種分類

資本金

従業員

製造業その他

3億円以下

３００人以下卸売業

1億円以下

１００人以下サービス業

5千万円以下１００人以下

小売業

5千万円以下

５０人以下＊5 税額控除申請時における必要な証明書類につきましては、研究代表者が所属する部局に発行依頼をお願いします。
また、税額控除申請のため、契約書における経費内訳の修正が必要な場合は、契約担当者にご相談をお願いします。

【お問い合わせ先】
国立大学法人熊本大学
熊本創生推進機構 イノベーション推進部門
TEL 096-342-3145 FAX 096-342-3300
e-mail：liaison@jimu.kumamoto-u.ac.jp【共同研究申込書 送付先】
〒860-8555 熊本市中央区●●●●●●
国立大学法人熊本大学●●事務課 ●●担当 宛
TEL 096-●●●－●●●●●
e-mail：●●●●●@jimu.kumamoto-u.ac.jp