当院 ICU における人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防バンドルの臨床効果
岡本 竜哉、船登 有未、松原 智恵子*、米廣 由紀
小美濃 明子、椎名 弥生、関原 圭吾、木村 昭夫
国立研究開発法人 国立国際医療研究センター
救命救急センター 集中治療科、国際医療協力局*
VAP 予防バンドルポスター

VAP 累積発症率

目的：人工呼吸器関連肺炎（VAP）は挿管・人工呼吸管理開始後 48 時間以降に発症する院内肺炎と定義され、ICU における院内感染では最も頻度が高く死亡率も高い。

遵守率と VAP 発症の関連（ 2018/6-2022/12, 1360 例）

方法：米国医療改善研究所および日本集中治療医学会は、遵守すべき予防対策 5 項目を VAP 予防バンドルとして提唱している。今回我々は、声門下吸引、適切なカフ圧の維持、早期離床など、これらのバンドルに含まれないが有効とされる予防策を網羅した 10 項目よりなる独自の VAP 予防バンドルを定め、当院 ICU において挿管・気切患者における遵守率、およびVAP 予防効果を解析した。

全体遵守率 < 75%
83/496 = 16.7%

G-up < 75%
85/652 = 13.0%

過鎮静回避 < 75%
85/558 = 15.2%

全体遵守率 ≥ 75%
78/864 = 9.0%

G-up ≥ 75%
76/708 = 10.7%

過鎮静回避 ≥ 75%
76/802 = 9.5%

p = 0 .0 0 2

p = 0 .3 8 4

人工呼吸日数

全体遵守率 ≥75% の群、および SBT/weaning≥75% のにおいては<75% の群に比べ、有意差を持って VAP の発生が少ない傾向が見られた。

VAP 累積発症率

目的と方法

p = 0 .2 8 4

人工呼吸日数

人工呼吸日数SBT/Weaning < 75%
138/780 = 17.7%

少しでも離床28/108 = 25.9%

SBT/Weaning ≥ 75%
23/580 = 4.0%

全く離床せず133/1252 = 10.6%

p = 0 .0 0 1

p = 0 .5 7 9

人工呼吸日数VAP の発症機序

早期 VAP(< 4 days)
後期 VAP(> 5 days)

一方、他の３つの遵守不良項目については有意差を認めなかった。 (Generalized Wilcoxon)

カフ上に貯留した口腔咽頭分泌物がカフの隙間を通って気道に落下しておこる内因性の機序と、医療従事者の手指に付着した環境中の細菌がケアの際に吸引チューブを介して気道に侵入する外因性の機序の２通りが考えられている。

o ro p h arynge al,
and gastricse cre tio n

E nd o trach e altu b eb io film
fo rm atio n

A sp iratio n

A sp iratio n

M DR（ Pseudom onas ,Acinetobacter , M RSA）

遵守率と VAP 発生率（ 2018/6-2022/12, 1360 例）

VAP 発症の有無と生存曲線（ 2018/6-2022/12, 1360 例）

COVID-19

Survival probability

挿管後 48 時間以後に起こる
院内肺炎

人工呼吸日数C o lo nisatio n in lo w e r
re sp irato ry tract

VAP (-)
82/1199 = 6.8%
75% ST = 35.0
8.9 days

VAP (+)
18/161 = 11.2%
75% ST = 28.0
6.1 daysp = 0.091(Generalized Wilcoxon)

H o st d e fe nce

ICU days

CDC の VAP 診断基準

感染兆候
① BT > 38℃ （ < 36℃ ）② W BC > 12000（ < 4000）③ 高齢者、精神状態の変化

呼吸器症状① 膿性痰の出現② 血液ガスの悪化③ 呼吸器症状（咳、呼吸苦）④ 聴診所見（湿性ラ音）

VAE 基準基準時期
baseline period

遵守率の低い 4 項目（ 2018/6-2022/12, 1360 例例）
遵守率と生存曲線 （ 2018/6-2022/12, 1360 例）

2 日間を超える安定したもしくは改善傾向ある人工呼吸器装着状態

VAC
ventilator-associatedcondition

2 日間を超える酸素化① FiO 2 ≥ 20% /day↑

IVAC
infection-related
ventilator-associatedcom plication

2 日間を超える感染兆候① BT > 38℃ （ < 36℃ ）② W BC > 12000（ < 4000）③ 抗生剤の変更（4 日間以上）

PVAP
possible or probableventilator-associatedpneum onia

喀痰・気管支洗浄液の培養陽性① 10 5 CFU /m l 以 上 （ 痰 ）② 膿 性 痰 （ G eckler G 5）
③ 胸水・肺組織より菌の検出② PEEP ≥ 3 cm H 2 O /day↑

VAE 基準は多くの症例が VAP の診断から外れるため、本研究では PNU1 基準を用いた。

G-up ≥ 30º、過鎮静の回避、毎日の SBT/weaning、および離床の４項目で遵守不良がみられた。
その理由として、治療管理上の制約、意識レベル低下やバイタルサインの不安定などが挙げられた。

3.7 days

遵守率 < 75%
78/496 = 15.7%
75% ST = 13.0
2.1 days

ICU days

早期離床・リハビリテーション

そのほかに効果が認められているもの
1. 呼吸回路内の結露の定期ドレナージ
2. 声門下分泌物の持続吸引
3. 適切なカフ圧の維持
4. 早期離床（端座位、車椅子移乗、背面開放）5. 感染制御に関するチームスタッフの教育

22/864 = 2.5%75% ST = 34.0

(Generalized Wilcoxon)

離床については、いずれの診療科でもほとんどできていなかった。

日本集中治療医学会（JSICM 2010）
1. 手指衛生の確実な実施
2. 人工呼吸器回路を頻回に交換しない
3. 適切な鎮静・鎮痛、特に過鎮静を避ける
4. 毎日の人工呼吸器からの離脱可否の評価（SBT）
5. 仰臥位で管理しない（半座位 30-45 ）遵守率 ≥ 75%

p < 0.001

VAP 予防バンドル
Institute for Healthcare Improvement（IHI 2005）
1. ベッドの頭部側の挙上
2. 毎日の「鎮静薬休止時間」の設定と抜管可否の評価
3. 胃十二指腸潰瘍の予防
4. 深部静脈血栓の予防
5. クロルヘキシジンによる毎日の口腔ケア

観察期間中 100 例（7.4%）が死亡した（死因は 1 例を除きすべて原疾患） 。
VAP 群の方が死亡率が高く生存期間も短い傾向が見られたが、有意差は認めなかった。

Survival probability

PNU1 基準胸部レントゲン写真① 新規または進行する浸潤影② コンソリデーション③ 空洞形成全体遵守率は 78.2%、４項目で遵守率が低かった。 VAP は 21.1 件（人工呼吸 1000 日あたり）に発症し経時的に減少傾向が、人工呼吸日数はわずかに減少傾向がみられた。

遵守率が高い群は有意に死亡率が低く生存期間が長かった。重症例はバンドルを十分に遵守できないためと考えられる（G-up、鎮静、ウィーニング、離床の 4 項目）。

Protecting 5 Million lives
500 万人の命キャンペーン
IHI バンドルの遵守率を90% 以上キープすることでVAP 発生をゼロにすることができたと報告。
チーム医療のスタッフの意
識を高めてケア全体の質や安全レベルが向上する、バンドル導入のための教育効
果、サーベイランス診断の精度が上がるなどの副次的な効果が見られ、急速に浸透していった。
日本、欧州もそれぞれの医療事情に応じた VAP 予防
バンドルを作成した。

車椅子移乗歩行（従来）

歩行（IVEA）

VAP バンドル入力・グラフ化アプリ (VISTA) の開発

Web 上でグラフ化

空気配管が不要な移動用人工呼吸器を用いて、離床・車椅子移乗や歩行を行っている。
! トリロジー 100：気管切開患者! モナール T60：気管挿管患者
スタープロダクト社のマルチ歩行器（iVEA）を用いることで、人工呼吸器装着中の患者であっても少ないスタッフで離床・歩行させることが可能となった。

NCGM VAP バンドルシート
考察と結論
1. VAP 予防に有効と報告されている項目を網羅した VAP バンドル
10 項目を新たに定め、当院 ICU の挿管・気切患者における遵守率、および VAP 予防効果について解析を行った。
2. 遵守不良例は、ギャッチアップ 30º以上、過鎮静の回避、毎日のweaning/SBT、および早期離床の４項目でみられた。
3. 遵守不良の理由として、治療管理上の制約、意識レベル低下やバイタルサインの不安定などが挙げられた。
4. バンドルの遵守率を高く維持すること、特に毎日の weaning/SBT
はVAP 発生率を低下させた。
5. VAP バンドルは、持続可能な開発目標 (SDGs) であると捉え、この取り組みを今後拡大していく計画である。

VISTA：VAP bundle data Input and Statistical Analysis application

利益相反 (COI) 開示
筆頭発表者：岡本竜哉① 役員・顧問職等の報酬
無② 株式の利益（ ま た は 株 式 の 5% 以 上 ） 無③ 特許権使用料など
無④ 講演料など
無⑤ 原稿料など
無⑥ 研究費・助成金など⑦ 奨学（奨励）寄付金など⑧ 寄附講座所属

無無
無⑨ その他（旅費・贈答品など） 無