【手書用】

個人番号カード交付申請書

兼電子証明書発行/更新申請書[Untuk tulis tangan]

Formulir Permohonan Kartu Nomor Individu dan Penerbitan Sertifikat Elektronik/Formulir Pe mbaruan
地方公共団体情報システム機構（Yth. Kepala宛

Kepada Badan Sistem Informasi Otoritas Lokal長宛)

個人番号※1
Nomor pribadi

氏名※2
Nama

住所※2
Alamat
生年月日※2
Tanggal lahir

性別※2
Jenis kelamin

男・女
L/P

旧氏又は通称※2･3

顔写真貼付欄
Kolom tempel foto wajah
サイズ Ukuran（縦 4.5cm×横 3.5cm）(tinggi 4,5 cm x lebar 3,5 cm)
・最近 6 ヶ月以内に撮影
・正面、無帽、無背景のもの
・裏面に、氏名、生年月日を記入してください。
・Foto terbaru 6 bulan terakhir
・Tampak depan, tanpa topi, tanpa
latar belakang
・Tulis nama dan tanggal lahir disisi belakang.

Nama lama/panggilan

電話番号※4
No. Telepon
点字※5Braile

外国人住民の区分
Kategori penduduk asing

点字表記を希望する（最大 24 文字まで、濁点等は 1 文字）
Ingin mencantumkan Braile (maksimal 24 huruf, dakuten/ten-ten 1 huruf)□

在留期間等満了日の有無
Ada/tidaknya tanggal berakhirmasa tinggali
在留期間等満了日
Tanggal berakhir masa tinggal※1 Periksa dengan baik agar tidak ada kesalahan karena bila ada kesalahan pada nomor individu yang tercantum, kartu nomor individu dan sertifikat elektronik t idak dapat diterbitkan.
※2 Nama, alamat, tanggal lahir, dan jenis kelamin dicantumkan pada kartu nomor individu dan sertifikat elektronik sesuai informasi yang tercantum pada kartu penduduk.
※3 Bila Anda telah melakukan prosedur pencantuman nama lama atau nama panggilan pada kartu penduduk, nama lama atau nama panggilan akan tercantum pada kartu nomor individu dan sertifikat
elektronik.
※4 Anda akan dihubungi bila terdapat kesalahan pada isi permohonan, jadi mohon tuliskan nomor telepon yang dapat dihubungi di siang hari.
※5 Bila Anda ingin mencantumkan nama dengan huruf Braile, hitamkan kotak □. Furigana yang terdaftar sebagai informasi konfirmasi orang bersangkutan pada sistem jaringan registrasi penduduk
dasar (maksimal 24 huruf, dakuten 1 huruf) akan dicantumkan dengan huruf Braile.

以上の内容に間違いのないことを確認しましたので、個人番号カードの交付及び電子証明書発行を申請します。
Saya telah memeriksa bahwa tidak ada kesalahan di dalam isi yang tertera di atas, jadi mohon terbitkan kartu nomor individu dan sertifikat elektronik

申請日 Tanggal permohonan

年
tahun月bulan

日tanggal

申請者氏名
Nama pemohon【ご注意】を必ずご確認いただき、電子証明書の発行を受けないこととする場合は、□を黒く塗りつぶしてください。

Pastikan untuk memeriksa [Perhatian] lalu hitamkan kotak □ bila tidak ingin menerima penerbitan sertifikat elektronik.

□ 署名用電子証明書※

Sertifikat elektronik untuk tanda tangan*□ 利用者証明用電子証明書

Sertifikat elektronik untuk bukti pengguna【ご注意】電子証明書は、健康保険証としての利用、住民票の写しなどのコンビニ交付サービス、e-Tax 等の電子申請、マイナポータルへのログインなど多様なサービスの提供に必要となります。
[Perhatian] Sertifikat elektronik digunakan sebagai bukti asuransi kesehatan, diperlukan
untuk menyediakan berbagai layanan seperti layanan penerbitan di minimarket yaitu salinan
kartu penduduk, permohonan elektronik e-Tax, login ke portal Myna, dll.

※15 歳未満の方、成年被後見人の方には原則発行されません。
*Pada prinsipnya penerbitan ini tidak dilakukan untuk Anda yang belum berusia 15 tahun atau orang dewasa yang memerlukan wali.

暗証番号を設定しないこと（顔認証マイナンバーカード）を希望する方は、市区町村窓口への来庁時に申し出てください。
Jika ingin mengajukan permohonan Kartu Nomor Saya tanpa menetapkan PIN (Kartu Nomor Individu Saya pengenal wajah), Anda dapat memintanya saat menyerahkan formulir permohonan ini di balai kota.

15 歳未満の方、成年被後見人の方が申請を行う場合は、以下に代理人氏名、住所、電話番号、本人との関係を記入してください。
Bila orang yang belum berusia 15 tahun atau orang dewasa yang memerlukan wali akan mengajukan permohonan, tuliskan nama wali, alamat, nomor telepon, hubungan dengan orang yang bersangkutan di bawah ini.

代理人記載欄Kolom isian wali

ふりがなFurigana代理人氏名
Nama wali
代理人住所Alamat wali

本人との関係
Hubungandengan orang
bersangkutan〒(Kode pos)-（電話番号）（Nomor telepon）※Anda akan dihubungi bila terdapat kesalahan pada isi permohonan, jadi mohon tuliskan nomor telepon yang dapat dihubungi di siang hari.

事務処理記載欄
Kolom isianadministrasi

記入例
Contoh pengisian●指定の規格を満たした写真の貼付をお願いいたします。
Harap tempelkan foto yang memenuhi standar yang ditentukan.
●必要事項の記入漏れがないようお願いいたします。
Harap isi hal-hal yang diperlukan tanpa ada yang kurang.

Standar foto・最近 6 ヵ月以内に撮影されたもの
・ Foto yang diambil dalam 6 bulan terakhir
・正面、無帽、無背景で撮影されたもの
・ Foto tampak depan, tanpa topi, tanpa latar belakang
・縦 4.5cm × 横 3.5cm（ふちなし）
・ Tinggi 4,5 cm x Lebar 3,5 cm (tanpa tepian)・申請者本人のみの平常時の顔であるもの
・Wajah normal dari pemohon yang bersangkutan
・小さすぎず、頭の輪郭が全て収まっているもの
・ Tidak terlalu kecil, mencakup semua kontur kepala
・顔や背景に影の無いもの
・ Tidak ada bayangan pada wajah dan latar belakang
・鮮明に撮影されたものであること
・ Foto diambil dengan jelas
・傷や汚れの無いもの
・ Foto tidak rusak atau kotor
・サングラスなどで顔が隠れていないもの

×不適当な写真例
Contoh foto yang tidak sesuai○適当な写真例
Contoh foto yang sesuai

顔が横向きのもの

M enghadap samping

無背景でないものBerlatar belakang

Berkacamata hitam dan
tidak dapat diidentifikasi

・Wajah tidak tertutupi kacamata hitam, dll .
■ Jika menggunakan penutup wajah yang tidak menyembunyikan kontur wajah karena alasan agama
atau medis, atau jika tidak dapat berfoto sesuai dengan standar karena Anda masih bayi, cacat, terbaring
di tempat tidur, atau karena alasan lain, Anda dapat mengajukan permohonan pengecualian dengan:・ Menjelaskan alasannya di kolom "na ma" di bagian depan Formulir P ermohonan P enerbitan
・ Menghubungi pusat panggilan bebas pulsa Umum Nomor Saya dan menyebutkan ID aplikasi Anda.
正常時の顔貌と著しく※Anda mungkin ditanyai tentang foto Anda saat mendaftar. P ermohonan Anda dapat dikembalikan
karena foto Anda tidak sesuai dengan standar (misalnya, terlalu gelap, atau tidak dapat dipangkas) atau
karena alasan lain.

Ekspresi
sangat berbeda dari biasa
異なるもの

背景に影があるもの

Bayangan di belakang

ピンボケや手振れによりBuramdan tidak jelas

不鮮明なもの外国人住民の区分は、以下を記入してください。
Tulis hal-hal di bawah in i untuk kategoripenduduk asing.
・中長期在留者
Penduduk jangka menengah danpanjang
・特別永住者
Penduduk tetap khusus
・一時庇護許可者
Orangberizin
masuk
statuspengungsi sementara
・仮滞在許可者
Orang berizin tinggal sementara
・出生による経過滞在者
Orang tinggal transit di Jepang karena
kelahiran・国籍喪失による経過滞在者
Orang tinggal transit di Jepang karena
kehilangan kewarganegaraan

住所地の市区町村名を記入してください。
Tulis nama kota tempat tinggali.
個人番号は、必ず記入してください。
Pastikan untuk menulis nomor
individu.
日中に連絡のつく電話番号を記入してください。
Tulis nomor telepon yang dapat
dihubungi di siang hari.

申請者本人が記入してください。
Ditulis oleh pemohon yangbersangkutan.

在留カード等に在留期間の満了の日が記載されている方は、「有」と記入してください。
Tulis “ Ada ” ( 有 ) bila tanggal
berakhir masa tinggal tercantum padakartu izin tinggal.

申請者が 15 歳未満の方、成年被後見人の方の場合は、代理人記載欄に法定代理人が記入してください。
Bila pemohon berusia kurang dari 15
tahun atau merupakan orang dewasayang memerlukan wali, kolom isianwali ditulis oleh wali yang sah secara
hukum.

在留カード等に記載の在留期間の満了の日を記入してください。
Tulis tanggal berakhirnya masa tinggal
yang tercantum pada kartu izin tinggali.

旧氏又は通称の記載は、住民票の記載情報となりますので、あらかじめ住民票への旧氏又は通称の記載手続を行っている方は記入してください。
Nama lama atau nama panggilan ditulis
sesuai informasi pada kartu penduduk,jadi silakan tulis bagi Anda yang telahmelakukan prosedur pencantuman
nama lama atau nama panggilan padakartu penduduk.
コンビニ交付サービスなどを利用するた
めには電子証明書の発行が必要です。発行不要とされた場合、これらのサービスを利用するためには改めて市区町村窓口で電子証明書の発行手続が必要となりますのでご注意ください。
Sertifikat elektronik perlu diterbitkan untuk
menggunakan layanan penerbitan minimarket,

申請書送り先Tujuan pengiriman formulir〒(Kode pos)219-8650
日本郵便株式会社 川崎東郵便局 郵便私書箱第 2 号
地方公共団体情報システム機構
個人番号カード交付申請書受付センター 宛
Kepada Pusat Penerimaan Formulir Penerbitan Kartu Nomor Individu
Badan Sistem Informasi Otoritas Lokal
Kotak Pos 2, Kantor Pos Kawasaki Higashi, Japan Post

dll. Bila tidak perlu diterbitkan, Anda perlu

標準 Font
字体 Standarmelakukan prosedur penerbitan sertifikat
elektronik di loket kota untuk menggunakan
layanan-layanan ini. Harap diperhatikan.

申請書送付用の宛名用紙等をホームページからダウンロードいただけます。
マイナンバー総合サイトのリンク・ダウンロードをクリックしてください。
Lembar nama tujuan pengiriman formulir dapat diunduh dari situs web.
Silakan klik unduh pada tautan situs informasi umum My Number.