（一般新規審査・一般更新審査用）
一般コンクリート採取試験会社登録審査申請必要書類一覧表

令和６年９月※コンクリートの設計基準強度が３６Ｎ／mm２以下のコンクリート（スランプフロー管理のものを除く）を採取可能。

書類の申請
1. 登録審査申請書（押印省略）
2. 申告書（押印省略）
3. 法人の登記簿謄本（写）形式、記載事項等
指定用紙「コンクリート採取試験会社登録審査申請書（令和６年度）」に記入
指定用紙「一般コンクリート採取試験会社申告書」に記入
直近３ケ月以内のもの
自社物件の場合は、不動産（土地及び建物）の登記簿謄本（写）4. 不動産（土地及び建物）の登記 賃貸借の場合は、賃貸借契約書（写）及び貸主に関する誓約書（別紙簿謄本（写）1 参照。貸主が生産加工業者等、試験機関、建設業者及びそれらの経営者でないことの借主の誓約書）(1) 付近見取図（及び 方位、道路及び目標となる建物案内図）
縮尺、方位、敷地の境界線、敷地内における建築物の位置、敷地に接する道路の位置及び幅員、養生水槽位置※ 敷地の各辺に寸法を記入し、余白等（別紙でも可）に敷地面積の根
5. 施設等 (2) 配置図
拠となる計算式を記入する。養生水槽には寸法（縦･横･高）を記入の概要し、余白等に容量の根拠となる計算式を記入する。（別紙-2 参照）
縮尺、方位、各室の用途、機器類の位置(3) 各階平面図※ 作業面積の根拠となる各辺の寸法を記入し、余白等に計算式を記入する。（別紙-2 参照）
組織管理規程、業務規程、就業規則、罰則規程、教育訓練規程、苦情(1) 業務文書及び業 処理規程、外注管理規程、排水管理規定、教育訓練計画書及び実施記
務記録録、苦情処理記録、外注契約書等※ 申請書に記載した各種規程類及び業務記録を添付する。
(2) 組織図（別紙-3 参照）
採取試験業務関係者の氏名、所属･職位、入社年月、業務実績、関連取
6. 組織及 (3) 主要従業員名簿 得資格等（別紙-4 参照）
び従業管理者及び採取実務担当者の氏名が記載された健康保険・厚生年金保員等の険被保険者標準報酬決定通知書（金額を消した写）（別紙-5 参照）(4)
健康保険・厚生年
状況の別表 1 を満足すること。
金保険被保険者 ※（70管理者及び採取実務担当者は、別紙-5歳以上
75
歳未満で健康保険･厚生年金保険被保険者標準報酬決定
標準報酬決定通 通知書に氏名が記載されていない場合は健康保険被保険者証（写）、75
知書（写）
歳以上の場合は勤務記録一覧表及び出勤簿（写）を添付すること。）（別紙-6 参照）
、実務講習会受講(5) 資格証明書（写） 採取に関する資格証、コンクリート技士（主任技士）証明書等
試料採取、温度測定、スランプ試験、空気量試験、供試体作製、供試
7. 作業手順書等
体管理（現場での管理も含む）、塩分測定の作業手順書等
8. 排水管理の状況
所在地のｐＨ（ペーハー）に関する排水基準、ｐＨの測定記録
直近の廃棄物処理委託契約書の鑑（写）、運搬業者の許可書の鑑
9. 廃棄物処理の状況（写）、廃棄物処理の許可書の鑑（写）で一式見本（無記入のもの）及び資格を有する採取実務担当者（申告書に記
10. 採取データシート
載した実務担当者）が業務を実施したことが分かる採取データシート（数枚）
11. 料金表
料金表又はパンフレット等
役員の名簿、代表者及び役員が生産加工業者等及び建設業者からの兼12. 役員名簿及び誓約書
職・出向となっていないことの誓約書
株主及びそれぞれの所有株数一覧、株主が生産加工業者等及び建設業
13. 株主及び所有株数一覧
者の所有株の合計が 20％を超えていないことの誓約書

（一般新規審査・一般更新審査用）
別紙－１
土地・建物の貸主に関する誓約書例

土地・建物賃貸借契約の相手先（貸主）は、生産加工業者等、試験機関及び建設業者並びにそれらの経営者でないことを誓約いたします。
令和○○年○○月○○日
東京都建築材料試験連絡協議会
コンクリート採取試験会社審査委員会 殿株式会社 ○○○○○○○○○○
代表取締役 ○○○ ○○（一般新規審査・一般更新審査用）

別紙－２000, 31050, 1006, 1005, 1008003, 4000, 1002, 5006

058, 5： 法寸法内
006

006

005, 1000, 31009

009

008, 1

（一般新規審査・一般更新審査用）

別紙－３

組織図例

総務課
【事務担当者】
課長 ◯◯ ◯◯
係員 ◯◯ ◯◯

代表者
代表取締役 ◯◯◯◯

試験事業部

試験課

【管理者・管理技術者】
部長 ◯◯ ◯◯

【管理技術者】
課長 ◯◯ ◯◯
【試験技術者】
主任 ◯◯ ◯◯
主任 ◯◯ ◯◯
【試験実務担当者】
係員 ◯◯ ◯◯
係員 ◯◯ ◯◯・・・

採取試験事業部

採取試験課

【管理者】
部長 ◯◯ ◯◯

【採取実務担当者）
課長 ◯◯ ◯◯
主任 ◯◯ ◯◯
主任 ◯◯ ◯◯
係員 ◯◯ ◯◯
係員 ◯◯ ◯◯
係員 ◯◯ ◯◯
【採取補助員】
係員 ◯◯ ◯◯
係員 ◯◯ ◯◯

（一般新規審査・一般更新審査用）

別紙－４

主要従業員名簿例

【管理者】
氏 名
職 名
関連する経験※要件を満たす管理者を記載する。
◯◯ ◯◯採取試験事業部長○○年 採取試験課入社○○年 採取試験課主任○○年 採取試験課長○○年 採取代行事業部長
現在に至る
コンクリート主任技士（資格番号○○○○○○）
関連取得資格 ○○年○○年 採取技能者（登録番号○○○○○○）【採取実務担当者】 ※要件を満たす採取実務担当者を記載する。
氏 名
所属・職名
入社年月
試験業務実績
◯◯採取試験事業部
採取試験課長◯◯◯◯採取試験事業部
採取試験課主任

◯◯◯◯

◯◯

◯◯

◯◯

◯◯

◯◯

◯◯

◯◯

◯◯年◯月

◯◯年◯月

採取試験事業部
採取試験課主任
採取試験事業部
採取試験課
採取試験事業部
採取試験課
採取試験事業部
採取試験課

◯◯年◯月
◯◯年◯月
◯◯年◯月
◯◯年◯月

◯○～◯◯年
コンクリート採取◯◯年～現在コンクリート採取の管理◯○～◯◯年
コンクリート採取◯◯年～現在コンクリート採取の管理◯○～◯◯年
コンクリート採取◯○～◯◯年
コンクリート採取◯○～◯◯年
コンクリート採取◯○～◯◯年
コンクリート採取

関連取得資格

○○年○○年◯◯年

コンクリート主任技士
採取技能者（高性能）
実務講習受講

○○年
○○年
◯◯年

コンクリート技士
採取技能者（Ｆｔ）
実務講習受講◯◯年○○年

コンクリート技士
採取技能者（一般）○○年

採取技能者（Ｆ）○○年

採取技能者（Ｆ）◯◯年

採取技能者（Ｆ）【事務担当者】
氏

名

入社年月

所属・職名

事務業務実績

○○

○○

◯◯年◯月

総務部
総務課長

◯◯年～現在経理及び事務全般

○○

○○

◯◯年◯月

総務部
総務課

◯◯年～現在受付及び試験成績書作成・発行

その他

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別紙－５

別表１

申告欄に記載されている
要員の年齢① 70 歳未満② 70 歳以上 75 歳未満③ 75 歳以上

適 合 条 件
「健康保険･厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書」に氏名の記載があること。
次のいずれかを満足すること。
・「健康保険･厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書」に氏名の記載があること。
・「協会けんぽ」又は「組合健保」発行の被保険者証が交付されていること。（「協会けんぽ」又は「組合健保」発行の「健康保険被保険者証（写）」の提出を要する。「国民健康保険被保険者証」は不可。）
昨年 9 月 1 日から本年 8 月 31 日迄の 1 年間における 200 日以上の勤務実績が、「勤務記録一覧表」及び「出勤簿」で確認できること。（昨年 9 月 1 日から本年 8月 31 日迄の出勤記録が記載された「勤務記録一覧表（別紙-6 参照）」及び「出勤簿（写）」の提出を要する。）

健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書（例）

マスキング、黒塗り等により金額の部分を隠してコピー協会けんぽ発行被保険者証（例）

会社名が記載される

組合健保発行被保険者証（例）

会社名が記載される

（一般新規審査・一般更新審査用）

別紙－６

勤務記録一覧表例

令和５年９月１日～令和６年８月３１日の勤務記録
職位

氏名

種別○○○○

計10111212345678□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□計□□□□□□□□□□□□

□

出勤日数

□□□□

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□計□□□□□□□□□□□□

□

出勤日数

□□

□

□□□

□□

□□

□

□□□

□□□

□

□

□

□

□

□□□

□

□□□

□

□□

□

□□□

□

□□

有給休暇
○○ ○○ 使用日数有給休暇○○ ○○ 使用日数○○ ○○R69出勤日数○○R5有給休暇
使用日数計※申告欄に記載されている要員の年齢が 75 歳以上の場合に添付すること。
※横書きでも可。上表に記載するとともに出勤簿の写しを提出すること。