いばらき診療所みと広報誌 「みんなとと もに」 平成２６年 1２月 1 日発行

いばらき診療所みと広報誌
平 成 ２ ６ 年

みんなと12 月 号

発行元：
医療法人社団いばらき会
いばらき診療所みとともに院長西村嘉裕〒310-0036
水戸市五軒町 1-3-34
TEL 029(228)6100

平成 26 年 12 月 1 日発行～寄り添える在宅医療を目指して～

ご挨拶

いばらき診療所みと院長 西村嘉裕

平成 26 年 12 月 1 日をもちまして、丸山善治郎院長の後任として、“いばらき診療みと”の院長を拝命致しました西村嘉裕です。
在宅医療・介護は、病気や障害を持つ患者さんで通院が困難な患者さまが対象になっています。高齢者のみならず小児・若年層の患者さまでも対象となり、それぞれに応じた在宅医療・介護の体制が要求されます。
今までは在宅医療・介護が難しかった患者さまでも、最近は少しずつ在宅療養が行いやすい時代になってきました。また、在宅で行える医療内容もかなり入院療養に近い事が行えるようになってきました。
在宅医療を受けている患者さまは、調子が悪くなって診療が必要な時は、24 時間 365 日いつでも在宅で診療が受けることが出来ます。
私たち“いばらき診療所みと”は訪問診療、訪問看護、訪問栄養指導などを通し、患者さまやそのご家族の「住み慣れた家で生活しながら治療を続けたい」「治療をしながらより良い生活を続けたい」というご希望に出来るだけお応えし、患者さま・ご家族に満足していただけるような医療・介護を提供すべきだと考えています。
この水戸市近郊地区でも、在宅療養を支えるため、各病院のスタッフを始め、各職種の方々、各職種のスタッフが患者さま・ご家族のケアに日々取り組んでいます。これらの連携の構築、各スタッフの実力アップのため、今まで同様頑張っていきたいと思っています。どうぞ、皆様のご協力をお願いします。

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水戸中央病院との連携大会
平成 26 年１１月１９日に水戸中央病院で開催された病診連携の会・懇親会、新院長西村嘉裕先生以下数名で出席させていただきました。主催病院小野院長挨拶からはじまり、整形外科部長の古俣正人先生による「就任後 1 年間を振り返り、見えてきた 2 本柱～目指したい外科・手術の方向～」講演が行われました。
その後、懇親会が開かれ様々な方々と意見を交わすことができました。水戸中央病院の医師やソーシャルワーカー、看護師、栄養士など様々な職種の方々と有意義な時間を過ごすことができました。
水戸中央病院の皆様ありがとうございました。

小野院長と西村院長

水戸中央病院看護部

コミュニティと在宅医療のお話会を行っています！
平成 26 年 4 月より水戸市内の地区市民センター各所において、地域コミュニティに向けた「在宅医療のお話会」を開催しています。これまで 10 か所、15 回(11/10 現在)行いました。好
評の会となり、住民の皆様には「もっと知りたい。話したい」と、連続開催の声をいただいております。開催しながら感じているのが、同じ水戸市内でも地区コミュニティ各々の特徴があり、地域、健康、医療に対する捉え方も様々であることです。
高齢者がいつまでも住み慣れた町で暮らせるためにも、関係機関も住民生活をよく知り多様性を持つことが望まれます。とりわけ在宅医療に対する「知識と意識」には個人差があり、家族、仲間、ご近所同士で「そんなこと考えていたの」「そうできればいいよね」と話をしてあらためて気づくことばかり。これまで、あまり話をするテーマではなかったかもしれませんが、機会があれば会話に火がつく。
どのような思いを描き暮らしているのか、急速に進む高齢化社会において在宅医療の在り方は、日常会話になりつつあります。とは言え、いきなり制度や内容を投げかけても“ちんぷんかんぷん”身内でのご経験や関心がないとわからないのが普通かもしれません。
会ではまず初めに、ご自身のこれまで生きてこられた元気の源を振り返っていただき、自分事にしていただきます。次に地域とのつながりを確認しながら、まちの機能、身近な体制がどのようなのかを知り、自分自身がどうしたいかをイメージしていただきます。
今後も「コミュニティと在宅医療のお話会」を水戸在宅ケアネットワークの皆様と一緒に、月 2－3 回の開催を予定しています。水戸には“豊かな人生”への選択肢がたくさんあることをお伝えし、在宅ケアへの夢を参加者の皆様と語り合ってまいります。

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日程：平成 26 年 12 月 3 日 14 時 城東市民センターwith 日赤病院
平成 26 年 12 月 6 日 14 時 石川市民センターwith かわわだ薬局
平成 26 年 12 月 10 日 10 時 常磐市民センターwith 看護協会
平成 26 年 12 月 11 日 19 時 飯冨市民センターwith ゆりかご
（ お問い合わせ 関原 宏昭 TEL:029-228-6100 ）県央地区ソーシャルワーカー勉強会
Ｈ26 年 11 月 21 日(金)水戸ブレインハートセンターにおいて、県央ソーシャルワーカー勉強会が行われました。この会は、毎月 1 回県央地区医療機関のソーシャルワーカー（以下ＳＷ）を中心に定期的に実施しており、今回の企画は“いばらき診療所”が担当しました。テーマは『在宅での看取りケース』について。12 月より“いばらき診療所みと”の院長に就任した西村嘉裕先生、みと・とうかい統括運営企画部 朝日、とうかいＳＷ主任 鷹松、みとＳＷ 茅根、がいばらき診療所の在宅医療システムや看取り事例について発表しました。終了後、ご参加いただいたＳＷからたくさんの質問をいただき、とても充実した会になりました。病院ＳＷの皆さんにも在宅医療の内容を今まで以上にご理解いただけたようで、なによりでした。今後も機会があれば、このような会や各病院・施設などに出向き、在宅医療への理解を求めていきたいと思います。
（相談窓口 連携室 朝日、茅根まで ＴＥＬ:029-228-6100 ）訪問看護のご案内
訪問看護とは、定期的にあるいは緊急時に看護師が自宅に出向き、主治医との連携のもと様々な医療処置、看護をお受けいただくことができる制度です。
病気を持ちながらでも身体が不自由であっても、自らの人生を豊かにお過ごしいただくためのお手伝いをさせていただ
いております。
住み慣れた地域やご家庭で、その人らしく療養生活を送れるように、看護師が生活の場に訪問させていただきます。

～いばらき診療所みと～いばらき診療所みと広報誌 「みんなとと もに」 平成２６年 1２月 1 日発行

訪問看護の具体例として・健康状態の観察と助言 ・検査・治療促進のための看護 ・日常生活の看護 ・療養環境改善のアドバイス ・在宅リハビリテーション看護・介護者の相談支援 ・精神心理的な看護 ・様々なサービス(社会資源)の使い方相談 ・認知症の看護 ・ターミナルケア
医師の指示による医療処置

・・医療機器の管理 ・床ずれ予防 ・処置

いばらき診療所みとの訪問看護は、現在 3 人の訪問看護師が活動しています。月 1 回から毎日の訪問の方まで状態によって様々です。すべての患者さまがいつまでも笑顔でその方らしい生活をしていただけるように、また、生きがいをもって健やかに生活していただけることを考えております。
医師と密接に連携の元ご自宅でできる治療については積極的にご自宅にいながらお受けいただくよう活動しています。
ご相談を随時受け付けております。
お気軽にご相談ください。
( 看護師いばらき診療所みと秋山 昭子

TEL:029-228-6100 )スタッフ紹介

いばらき診療所みとも開院して 5 年がたちました。今回、人事異動により西村嘉裕先生が院長に就任しました。スタッフ一同心機一転がんばっていきます。
一緒にこのいばらき診療所みとを盛り上げていく仲間を紹介します。
今回は松淵さんです！！

≪松淵範子(在宅医療ソーシャルワーカー)≫
Ｑ. 入職したきっかけはなんですか。
Ａ.大学時代の先輩がきっかけで在宅医療を知りました。人と関わることが好きな私は、患者さまと密に関わることが出来る在宅医療に興味を持ち入職に至りました。
先輩、有難う！
Ｑ.いばらき診療所みとの自慢を教えてください。
A.他職種との連携の多さと、顔の見える関係性が濃い所です。私達ＭＳＷは他職種連携を図るためにフットワーク軽く様々な会に参加しています。12 月は忘年会もありますね！
Q. 印象に残っているエピソードは、ありますか。
A。病院で行った退院カンファレンス。自宅で支援する関係者が集まった様子をみて、感極まって涙を流してくれた患者さまが忘れられません。
Q. ドライブが趣味な松淵さん。最近どこにいきましたか。
A.新潟旅行です。紅葉シーズンを満喫し、後輩の藤田ととっても楽しい旅をしてきました。
Ｑ.最後に一言お願いします。
Ａ.患者さまが今何を必要としているのか汲み取り、迅速に対応できるようになりたいです。その為に、患者さまや家族の話に耳を傾け、寄り添えるよう心掛けていきますので宜しくお願いします。

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フォトショップ
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11/11 はポッキー＆プリッツの日です。仕事が終わってから、ポッキー祭りを開催しました。９種類のポッキーとプリッツを使い、『１１月１１日』の文字を作りました。また、交互にポッキー＆プリッツを組み合わせ、全長１５cmのジェンガを作り楽しみました。
ソーシャルワーカー５人で 1 本ずつ抜き、最後に倒したのは松淵さんでした(^-^)

先日、患者さんのお宅から美味しい大根とかぶを頂きました。
漬物を作り、美味しくできあがりました。健康に良い免疫力を高める食べ物といえば今が旬の大根。ビタミンＣなどを豊富に含んでいます。
インフルエンザや風邪への免疫力をつけて、寒い冬をのりきりましょう。
インフルエンザには気を付けてね♪

在宅医療について“いばらき診療所みと”では、訪問診療・訪問看護と、患者様がいつまでも自分らしく生活するための医療・介護支援を行っております。
訪問診療の対応地域は、主に水戸市近郊地域です。また、当院の範囲外の地区であっても他の診療所が対応できる場合があります。対応地域のご相談は気軽にご連絡下さい。
訪問診療を開始すると、月２回以上の定期訪問診療の他、在宅患者様の緊急時は２４時間３６５日の電話相談や必要に応じての臨時往診などが可能となります。
訪問診療の対象となる方は、身体上の理由で通院が困難な方（通院途中が心配な方、長い時間待っていることができない方等）
病院に入院していたが、自宅で治療を続けたい方等が受ける事ができる保険医療です。依頼方法やご相談など、詳しくは当院の在宅医療ソーシャルワーカー（＝相談員）まで、気軽にお問い合わせください。
お問い合わせ：いばらき診療所みと（医療ソーシャルワーカー室 新規相談係 朝日、松淵、茅根）TEL:０２９－２28－610０（代表） ホームページ

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在宅訪問栄養食事相談について

いばらき診療所とうかい 管理栄養士 古賀奈保子

当診療所では、「在宅訪問栄養食事相談」を実施しています。
下記の状態にある方で栄養や食事のことで不安や心配がある方は遠慮なく担当医師に相談してみて下さい。担当医師が必要と判断した場合は管理栄養士が訪問いたします。
●在宅訪問栄養食事相談の対象
腎臓病 / 肝臓病 / 糖尿病 / 胃・十二指腸潰瘍 / 貧血 / 膵臓病
痛風 / 心臓疾患 / 高血圧 / 消化管術後 /嚥下障害 / 経管栄養 //脂質異常症 /クローン病・潰瘍性大腸炎 / 肥満 /低栄養状態

「栄養食事相談」と聞くと「楽しみが奪われる」「細かく計量しなくてはいけない」「怒られる」等、マイナスのイメージを持たれる方が多くいらっしゃいます。
しかし、本当は「楽しくおいしく食べる」ことを支援するためのものです。疾患によってある程度の制限や注意が必要なのは、元気で過ごせる時間を維持するために、大切なことなのです。
体は食物で作られ動いています。食べた分だけ消化・吸収し、動くためのエネルギー（力）と、筋肉や骨、皮膚等の体自体を作っています。食べても吸収されなかったものや、いらなくなったもの等は、便となり排泄しなくてはなりません。無理して食べたら余計に体に負担がかかりますし、疾患があれば尚のことです。また、体内に不足している栄養素を補うこと、過剰な栄養素は控えめにすることは、健康な体を作る、維持するためには必要なことです。
「食べたいものを食べたい分だけ食べる」と考える方も多いと思いますが、「食べるものを選んで食べる」ということも、食事の有難さや楽しさを感じることができますし、自分の体を慈しむことであると思いませんか？ どうぞ楽しくおいしく食べていただけますように！

いばらき診療所みと医療ソーシャルワーカー室

在宅医療ソーシャルワーカーとは、訪問診療の際に医師の診察に必ず同行し、患者さまの相談窓口や各種調整役として活躍するスタッフです。ホームメディカルソーシャルワーカーの頭文字を取って HMSW または MSW とも呼びます。病院のソーシャルワーカーとは業務が異なりますが、患者さまの家まで医師を案内し、診察に必要なものの準備、医師の指示に従った各種書類（処方箋・指示書など）の作成や、患者様やご家族から寄せられる在宅療養上の悩みや問題点などの相談にのり、必要な職種のスタッフにつないだりもします。言わば診療所の窓口とも言えます。どうしても専門的な事の多い医療と、患者さまやご家族の間での橋渡しをします。医療・介護等在宅療養上のご相は、私たち在宅医療ソーシャルワーカーまでお気軽にご相談下さい。
（ お問い合わせ 医療ソーシャルワーカー室 TEL:029-228-6100 ）いばらき診療所みと広報誌 「みんなとと もに」 平成２６年 1２月 1 日発行

在宅医療・在宅ケア

Ｑ＆Ａ

訪問診療と在宅ケアについて、よくあるご質問を掲載いたします。
他にもご質問があれば、気軽にお寄せください。
Ｑ１；どんな人が在宅医療を受けられるの？
Ａ１；
通院が困難または通院途中が不安な方で、外来通院や入院のかわりに、ご自宅での療養を希望される方。
寝たきりや、寝たきりに近い方、また、退院後の自宅療養に入られる方など。
Ｑ２；訪問診療では何をしてくれるの？
Ａ２；
医師による、定期的な訪問診療。在宅で治療可能な疾患の治療。
夜間や休日を含めた急変時の対応。必要に応じた血液、尿、便の検査、点滴、IVH（在宅中心静脈栄養での高カロリー輸液の点滴）、在宅酸素、人工呼吸器、経管栄養（胃管、胃瘻等）、膀胱留置カテーテル等の医療機器の管理。褥瘡等の処置。処方及び薬剤配送の手配などを自宅で行います。
Ｑ３；訪問診療はどのぐらいのペースで診察に来てくれるのですか？
Ａ３；
患者さまの状態や病気の種類にもよりますが、状態が落ち着いている方は月２回の医師の診察を基本とし、状態が不安定な場合は週に１回～２回の場合もあります。ご家族と相談しながら回数や頻度を決めます。
Ｑ４；訪問可能な地域はどのあたりまで？
Ａ４；
いばらき診療所みとでは、主に水戸市近郊地域が訪問可能です。
（詳しくはお電話でお問い合わせください）
いばらき診療所みとの他にも、ひたち、たかば（ひたちなか市）、とうかい、こづる（茨城町）と合計５か所の診療所がございますので、詳しくはお問い合わせください。
Ｑ５；夜間や休日に具合が悪くなったらどうするの？
Ａ５；
在宅医療を開始した方の緊急時は２４時間３６５日対応可能となっております。
電話相談はもちろん、必要に応じて医師の往診、看護師の緊急訪問も可能です。
在宅医学総合管理料又は特定医学総合管理料(月２回以上の訪問診療)を算定している方が対象となっています。
Ｑ６；費用はどれぐらい？
Ａ６；
医療保険・介護保険が適用になります。
たとえば、月に医師が２回、看護師が４回訪問した場合、１割負担の方で１か月、約９５００円の自己負担になります。（訪問回数によって変動します）医療保険では負担割合によって上限料金が決められており、１割負担だと 12000 円です。
Ｑ７；訪問診療を開始するにはどうしたらよいのでしょうか？
Ａ７；
現在主治医がいれば、主治医に「訪問診療を受けたいので紹介状をお願いできますか」と相談してください。
紹介状があれば今までの治療経過も大体わかりますので、検査なども必要最低限ですませることができます。
紹介状の準備ができましたら、診療所にお電話を頂きご家族とスタッフが面談します。
（すでに担当のケアマネジャーがいる場合には、ケアマネジャーを通して依頼してもかまいません）
診療についての説明をし、納得したうえで初診日を決め訪問診療を開始します。
今まで主治医がいなかった場合は電話でその旨をお話しください。
Ｑ８；訪問看護って何をするの？

いばらき診療所みと広報誌 「みんなとと もに」 平成２６年 1２月 1 日発行Ａ８；
ご自宅での安定した療養生活を支援するために、看護師がご家庭を訪問して次のような療養上のお世話や看護を行います。
・ご家族への介護支援相談 ・病状の観察 ・床ずれの予防と処置 ・医師の指示による診療の補助
業務 ・清拭・洗髪など ・ターミナルケア、カテーテル等の管理・リハビリテーション ・食事（栄養）指導管理、排泄の介助、管理など介護度に関わらず、症状観察や療養生活に不安のある方を専門家の目で見守り、自立支援を行います。
ご利用者の健やかな生活を願って真心を込めて訪問看護させていただきます。お気軽にご相談ください。
Ｑ９；居宅介護支援ってなに？
Ａ９；
自宅で介護を受ける高齢者に対し、介護計画（ケアプラン）の作成やサービス提供事業者との連絡、調整、経過観察（モニタリング）を行います。そして、必要に応じて介護計画（ケアプラン）の見直しや変更を行います。また、給付管理といった介護費用が、いくらかかるかも相談にのります。このような活動を通じて自宅で安心して介護が受けられるようお手伝いします。また、介護サービスに対する苦情や、役所への申請代行も行います。
Ｑ１０；ケアマネジャーとは？
Ａ１０；
要介護認定を受けた方のご自宅を訪問し、ご本人や家族の希望を聞き、ご本人にとって必要なサービスとは何かを一緒に考え、計画を作成する人です。また、ご本人やご家族からの要望に添い、サービス事業者との連絡、調整を行い、介護が安心して受けられるようにします。
サービス利用後、問題などがあればご相談にものります。
Ｑ１１；在宅療養する場合、具体的にはどのようなサービスが受けられるの？
Ａ１１；
介護計画（ケアプラン）に基づいたサービスの一例は次のとおりです。
ホームヘルプサービス、訪問看護、訪問リハビリ、福祉用具の貸し出し、通所サービスなど。
利用者様の状態や環境に応じ、介護者様のご相談に応じながら必要なサービスを計画に入れていきます。
ご利用者の安心できる生活を願って誠心誠意、真心を込めてサービスのご提供をさせていただきますので、どうぞお気軽にご相談ください。
Ｑ１２；訪問診療や、在宅療養は初めての事で、介護の方法もわからない事が多く、家族だけで介護するのが不安なのですが、大丈夫でしょうか？
Ａ１２；
他のみなさんもケアマネジャーと相談しながら介護をしています。
訪問診療、訪問看護、訪問介護、訪問入浴、デイサービス、ショートステイやその他のサービスを利用して介護者の負担軽減をする事もできますし、介護の方法についてもスタッフと相談しながら少しずつ介護に慣れていっているようです。困ったことは何でも相談してください。
Ｑ１３；訪問診療を始めれば、最後までおうちで暮らすことは可能ですか？
Ａ１３；可能です。在宅医療を希望する多くの方がそれを望んでいらっしゃるようです。
在宅療養中にもいろいろなケースがあると思います。その都度ご家族と医師・看護師・ケアマネジャーなどのスタッフと相談をしながら一つ一つ問題を解決し、最後まで自宅で過ごせるようサポートいたします。

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