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島 根 県 中 病 医 誌 48
5 1頁 〜 5 7頁

症 例 報 告重症下肢虚血と冠動脈２枝病変に対し，下肢及び冠動脈血行再建ともハイブリッド治療を行い，良好な結果が得られた１例
岸本 燦太1） 山内花田 智樹2） 金築概正信2） 上平一摩2）

聡2）

要：症例は 72 歳男性．コロナ罹患後，右下肢虚血悪化，右足趾壊死をきたし緊急入院．造影 CT で，右下肢は外腸骨動脈，浅大腿動脈，膝窩動脈は閉塞し，総大腿動脈と後脛骨動脈のみが開存していた．左下肢は外腸骨動脈から総・浅大腿動脈は閉塞し，膝窩動脈以下三分枝は開存していた．術前，血圧脈波検査（ABI）は両側とも測定不能で，皮膚還流圧検査（SPP）は右足関節内側 30 mmHg，外側８mmHg，左足関節内側 28 mmHg，外側 23mmHgと両側とも高度に低下していた．
Rutherford 分類５，WIfI stage 4の包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）と診断，JCLIBMリスクカリキュ
レーターアプリでは，予測 30 日死亡・大切断率 8.4％，術後予測２年生存率 78％であった．手術は右鼠径部切開で大腿動脈を露出し，右総腸骨動脈から外腸骨動脈へステントグラフト留置と右総大腿動脈−後脛骨動脈バイパス術（in situ 大伏在静脈）を行い，後日，右側 ABIとSPPの改善を確認後，形成外科にて右全足趾切断術を行った．その後，冠動脈二枝病変に対しては，オフポンプ冠動脈バイパス術（左内胸動脈−左前下行枝）と経皮的冠動脈形成術（回旋枝）を行った。本症例は，下肢及び冠動脈血行再建ともハイブリッド治療を選択し，良好な結果が得られた．
索引用語：包括的高度慢性下肢虚血，末梢バイパス，冠動脈バイパス術，ハイブリッド血行再建

A case of hybrid treatment of critical limb ischemia
and 2-vessel coronary artery lesion with good results
Santa KISHIMOTO1） Masanobu YAMAUCHI2）
Satoshi KAMIHIRA2）
2）
2）
Tomoki HANADA
and Kazuma KANETSUKI
Abstract：A 72-year-old man was admitted to our hospital after a new type of coronavirus infection,worsening ischemia of the right lower extremity, and necrosis of the right toes. Contrast-enhanced CT
showed occlusion of external iliac artery, superﬁcial femoral artery and popliteal artery, and patency ofcommon femoral artery and posterior tibial artery. Coronary angiography showed severe stenosis of left
anterior descending artery（LAD）and circumﬂex artery（CX）. Preoperative ankle brachial pressure index（ABI）was unmeasurable, and skin perfusion pressure（SPP）was highly depressed. Stent grafting of rightcommon iliac artery to external iliac artery and right common femoral artery to posterior tibial artery bypass
with a great saphenous vein were performed. After conﬁrming improvement of ABI and SPP, the patientunderwent right total toe amputation by plastic surgery. He underwent oﬀ-pump coronary artery bypass（leftinternal thoracic artery to LAD）and percutaneous coronary angioplasty for CX for a two-vessel coronaryartery lesion. In the present case, a hybrid technique was selected for both lower extremity and coronary１）島根県立中央病院 臨床教育・研修支援センター
２）島根県立中央病院 心臓血管外科

１）Clinical Education and Training Support Center,
Shimane Prefectural Central Hospital２）Department of Cardiovascular Surgery, Shimane
Prefectural Central Hospital島根県立中央病院医学雑誌

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第48巻（令和５年）

revascularization, and good results were obtained.
Key words：chronic limb-threatening ischemia, distal bypass, coronary artery bypass grafting, hybrid
revascularization

家族歴：特記事項なし【は じ め に】

現病歴：当院受診半年前頃から両下肢閉塞性動脈硬重症下肢虚血 Critical limb ischemia（CLI）に関して，化症（ASO）の診断でシロスタゾールを内服中であっ2017 年にEuropean Society for Vascular Surgery（ESVS）

たが，当院入院１か月半前に独居での生活が困難となから包括的高度慢性下肢虚血（CLTI: chronic limb-り福祉施設に入所した．当院受診 11 日前にCOVID-191）

threatening ischemia） の概念が示され ， さらに 2019に罹患し自室内隔離となり，下肢の状態は不明のまま

年にSociety for Vascular Surgery（SVS），ESVS，World経過し，隔離解除後，右第１，５足趾の黒色化を認め，Federation of Vascular Societies（WFVS）の３学会合同当院へ緊急搬送された．受診時には両側外腸骨動脈以の Global Vascular Guidelines （GVG）において，患者下が閉塞，右全足趾末節は壊死し，疼痛強く，歩行困リスク，下肢の重症度，血管病変の解剖学的複雑性の難にて当科入院となった。

評価を行ったうえで治療方針を決めるPLANコンセプ
2）

入院時現症：身長 159 cm，体重 44.7kg．両大腿動脈トが提唱された ．一方，CLTI 患者では冠動脈疾患を以下の拍動触知不可．右全足趾末節は黒色変化，ミイ40 〜50％に合併し， 生命予後を大きく左右すると報ラ化していた（図 1A，B）．

3）

告されている ．今回，CLTI，冠動脈二枝病変を有す

入院時検査所見：血液検査では，TP 6.3g/dl，Albる症例に GVG に従って， 下肢及び冠動脈血行再建と3.1g/dl，T.Bil 0.5 mg/dl，ALP 110 U/L，AST 18 U/L，もハイブリッドを選択し，良好な結果が得られたので

ALT 23U/L，LDH 141U/L，UN 8.0mg/dl，Cre 0.57mg/

報告する．

dl， 尿酸 3.6mg/dl，CK 48U/L，BS 123mg/dl，T-Cho【症141mg/dl，TG 52mg/dl，HDL-Cho 43mg/dl，LDL-Cho

例】

86mg/dl，HbA1c 5.8％，Na 133mmol/L，K 4.2mmol/L，

患者：72 歳男性C l98mmol/L，白血球 8,880/μL，赤血球 420 万 /μL，Hb

主訴：右下肢疼痛，歩行困難，右足趾壊死

12.4g/dl，血小板 44.1 万 /μL，CRP 5.4mg/dl，Dダイマー

既 往 歴：高 血 圧 症，両 下 肢 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症，1.0μg/mlで，CRPとDダイマーの軽度上昇とアルブミン値の低下を認めた．胸部 X 線では，CTR 46％，肺COVID-19
生活歴：ビール１〜1.5L/ 日， 喫煙歴 15 本 / 日（20〜72 歳）

気腫を認め， 心電図は心拍数 85 の正常心電図で， 心臓超音波検査では， 左室駆出率 65％で， 壁運動異常

図１

右全足趾末節は黒色変化 , ミイラ化していた．
A；足背，B；足底重症下肢虚血と冠動脈２枝病変に対し，下肢及び冠動脈血行再建ともハイブリッド治療を行い，良好な結果が得られた１例

53はなかった． 呼吸機能検査では肺活量 3.1 L，％VC大腿動脈と端側吻合した（6-0プロリン糸， 図４B）．

95％，１秒量 1.9 L，１秒率 66％と軽度閉塞性換気障

大伏在静脈末梢を下腿中央で切断し，レメイト静脈弁害を認めた． 血圧脈波検査（ABI）は両側とも測定カッターを用いて大伏在静脈の弁切除を行い，グラフ不能で， 皮膚還流圧検査（SPP）は右足首外側が８トからの血液噴出が良好な事を確認した．下腿中央でmmHg， 内側が 30 mmHgと低下しており， 左足首外右後脛骨動脈と大伏在静脈末梢を端側吻合した（7-0側は 23 mmHg，内側は 28mmHg であった．頸動脈エプロリン糸， 図４A）
． 右総大腿動脈−右後脛骨動脈

コー，CT，MRI では， 両側とも総頚動脈から内頸動バイパス（in situ 大伏在静脈）の血流量は 43 mL/ 分で脈にかけて中等度狭窄を認めた．

あった（図３B）．

入院時 CT アンギオグラフィー（図２A，B）： 右下下肢血行再建術後経過： 術後 11 日目の SPP で， 右肢は外腸骨・内腸骨動脈，浅大腿動脈，膝窩動脈，前足首外側 46mmHg， 内側が 61 mmHg 右足背 79 mmHg，脛骨動脈，腓骨動脈の閉塞を認め，総大腿動脈と後脛

右足底 85 mmHgと血流の改善を確認し，術後 12 日目

骨動脈のみ開存していた（GLASS stage Ⅲ，IM 病変に， 形成外科にて右全足趾切断術を行い， 創は術後GLASS 分類 P1）．左下肢も外腸骨動脈から浅大腿動脈１か月で治癒し（図５），ABIは右 1.02と改善した．

遠位側までの閉塞を認めた．

加えて， 本症例では無症候性ではあったが， 創治癒4）の後に行った冠動脈造影にて， 左冠動脈 #6 左前下行CLTIと診断した．血管病変はGLASS stage Ⅲであり，枝（LAD） と#11 回旋枝（CX） に 90％狭窄を認めた

以 上 よ り，Rutherford 分 類 ５，WIfI stage 45）

JCLIBMリスクカリキュレーターアプリ では，予測ため，#6 LAD 狭窄に対して，オフポンプ冠動脈バイ

30 日死亡・大切断率 8.4％，術後予測２年生存率 78％

パス術（OPCAB：左内胸動脈 LITA- 左前下行枝 LAD，であった．

図 ６ A，B）を，#11CX 狭 窄 に 対 し て は 経 皮 的 冠 動

手術所見：右鼠径部切開にて，総大腿動脈を露出し，脈形成術（PCI： 左冠動脈主幹部から回旋枝 Resolute

大伏在静脈を鼠径部から下腿中央まで剥離し，分枝をOnyx3.5x18mm，SYNERGY XD2.5x12mm，図７A，B）結紮した。総大腿動脈からのアプローチで，右総腸骨を行った． リハビリにて独歩で 50M 程度の距離を歩動脈へバイアバーンVBX 8x59 mmを，右外腸骨動脈行可能となり，介護施設への入所を目標に，他院へ転へバイアバーンVBX 7x79 mmとEXPRESS 8x27mmを院となった．

留置した（図３A）． 大伏在静脈中枢端を切離し， 総図２

術前 CTアンギオグラフィー

右下肢は外腸骨動脈，内腸骨動脈，浅大腿動脈，膝窩動脈，前脛骨動脈，腓骨動脈の閉塞を認め（A）， 総大腿動脈と後脛骨動脈のみ開存していた（B）． 左下肢も外腸骨動脈から浅大腿動脈遠位側まで閉塞を認めた．

島根県立中央病院医学雑誌

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図３

術後 CTアンギオグラフィー

A；右 総 腸 骨 動 脈（バ イ ア バ ー ン VBX8x59 mm），右外腸骨動脈（バイアバーンVBX 7x79 mm，EXPRESS 8x27mm）
B；右総大腿動脈−右後脛骨動脈バイパス（in situ 大伏在静脈）

図４

術中写真；右総大腿動脈−右後脛骨動脈バイパス（in situ 大伏在静脈）．
A；末梢側吻合部，B；中枢側吻合部

図５

全足趾切断術後の創重症下肢虚血と冠動脈２枝病変に対し，下肢及び冠動脈血行再建ともハイブリッド治療を行い，良好な結果が得られた１例

図６

冠動脈造影

図７

冠動脈造影

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A；LAD 90％狭窄，B；OPCAB（LITA-LAD）

A；CX 90 狭窄，B；PCI 後【考察】grading），足部感染（fI：foot infection grading）の要素で評価し，４つの病態を包括している．具体的には，高度虚血の観点のみで定義された従来の重症下肢①安静時疼痛があり，WIfI grade 3 の虚血を認める下虚血（CLI）では，肢の自然予後が必ずしも正確に反肢，②虚血要素は軽度でも感染により創傷治癒が遅延映されておらず， より包括的かつ的確な疾患分類がした糖尿病性足病変，③２週間以上治癒しない潰瘍の求められた結果，2017 年 ESVS から下肢虚血，組織欠ある下肢， ④壊死を認める下肢， の４つである． さ損， 神経障害， 感染などの肢切断リスクを持ち， 治らに 2019 年に SVS，ESVS，WFVS の３学会合同で，療介入が必要な下肢の総称として，CLTI の概念が提GVG2） が発表され，PLANコンセプト（Patients risk1）唱された 。CLTIは、WIfI 分類4）を用いて， 対象肢

estimation, Limb Staging, ANatomic pattern of disease）

を組織欠損（W：wound grading）， 虚血（I：ischemicに基づくCLTI の治療法決定のアルゴリズムが提唱さ島根県立中央病院医学雑誌

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図８

第48巻（令和５年）

PLANコンセプトに基づくCLTI の治療方針決定のアルゴリズム（文献６より引用）れた．PLANコンセプトに基づくCLTI の治療方針決定
6）動脈の血流が不安定なケースでは， 冠動脈の血行再のアルゴリズム を図８に示す．まず，下肢の重症度建を先行せざるを得ない場合もあるが， 冠動脈の血をWIfI 分類にて評価する． 次に， 血行再建術リスク流が安定しているケースでは， まず下肢の血行再建や２年生存率の予測及び血行再建の必要性の検討を行を行うことで WIfIステージを下げ， 創傷管理後に冠う．患者リスク評価については，現在，日本血管外科動脈の血行再建を行う方が望ましいと考える．2019

学会のホームページ上でJCLIMBリスクカリキュレー

年 の JCLIMB annual report 7 ）で は，1,047 例 の CLTI

ターアプリを用いて評価が出来る様になっている．最の 内，128 例（12％）に CABG が 施 行 さ れ て い た．

後に血管病変の解剖学的ステージングをGLASS 分類

Wakabayashiら 3） は， 開心術が必要な心疾患を合併しにて行い，静脈グラフトの使用の可否も検討して，最たCLTI 33 例をWIfI stage 1-2の low WIfI 群とWIfI stage

終的に血管内治療にするか外科的手術を選択するかを

3-4 の high WIfI 群の２群に分け， 病院死亡と術後合判断する．

併症を比較したところ，病院死亡は low WIfI 群０％，一方，CLTIにおいて， 冠動脈疾患は40 〜50％合併3）し， 生命予後を大きく左右すると報告されている ．

high WIfI 群 35％で， 術後合併症は low WIfI 群 23％，high WIfI 群 70％とhigh WIfI 群で成績不良で，その主重症下肢虚血と冠動脈２枝病変に対し，下肢及び冠動脈血行再建ともハイブリッド治療を行い，良好な結果が得られた１例

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な原因は敗血症， 非閉塞性腸管虚血（NOMI）， 縦隔of Vascular Societies （WFVS ）. Global Vascular炎であった．また，合併症の発生因子は foot ischemic

Guidelines on the Management of Chronic Limb-gradingと低アルブミン血症と報告しており， 冠血行Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg,

再建前の下肢虚血とアルブミン値の改善の重要性を強2019; 58 Suppl（1S）: S1-S109

3）

調している ．

３）Wakabayasi N, Kikuchi S, Kuriyama N, et al.: The

加えてCOVID-19の原因ウイルスであるSevere acuteImpact of Chronic Limb-Threatening Ischemia onrespiratory syndrome coronavirus 2（SARS-CoV-2）は血Cardiac Surgery. Front Surg, 2022.9 doi: 10.3389/

管内皮細胞のangiotensin Ⅰ converting enzyme 2 受容体

fsurg.2022.892309（ACE2R）を介して細胞内に感染し，ACE2 の発現あ8）

るいは活性が低下することで ，血中のアンジオテン
9）４）Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al.: TheSociety for Vascular Surgery Lower Extremity

シン２（Ang Ⅱ） 値が著明に増加する ． そしてAng

Threatened Limb Classification System: Risk

Ⅱは tissue factor の合成やアンジオテンシン１受容体

stratiﬁcation based on wound, ischemia, and footを介してプラスミノーゲンアクチベーターインヒビ

infection（WIfI）. J Vasc Surg, 2014; 59（1）: 220-23410）

ター-1の産生を増加させることも報告されており ，

５）日本血管外科学会 データベース管理運営委員会

凝固線溶系に対する作用も併せ持ち，血栓傾向をもた（JCLIMB 委員会）
: JCLIBMリスクカリキュレー

らす． 本症例はCOVID-19 罹患後であり，COVID-19

ターアプリ https://clti-risk.web.app/【2023-09-04】

罹患が下肢虚血の急性増悪に関与した可能性も考えられる．

６）東信良，飯田修，曽我芳光，他：日本循環器学会／日本血管外科学会合同ガイドライン．2022【結語】

年改訂版 末梢動脈疾患ガイドライン．４. 慢性下肢動脈閉塞に対する診断・治療 症候別アプロー

CLTI， 冠動脈２枝病変を有する症例に，GVG に従チ，4.3 包括的高度慢性下肢虚血（CLTI），4.3.2

い，まず下肢血行再建術を施行し，二期的に冠動脈血

患 者・下 肢・血 管 病 変 評 価．https://www.j-circ.

行再建術を行った．本症例は，下肢及び冠動脈血行再or.jp/cms/wp-content/uploads/2022/03/JCS2022_

建ともハイブリッド治療を選択し，良好な結果が得ら

Azuma.pdf【2023-09-04】

れた．

７）The Japanese Society for Vascular Surgery JCLIMB
Committee, NCD JCLIMB Analytical Team: 2019

尚，本論文の要旨は，日本血管外科学会中国四国地JAPAN Critical Limb Ischemia Database（JCLIMB）

方会第 53 回総会（2023 年７月 28 日広島市）においてAnnual Report. Ann Vasc Dis 2022; 15（3）: 210-238

発表した．

８）Verdecchia P, Cavallini C, Spanevello A, et al.: The【文献】

pivotal link between ACE2 deﬁciency and SARSCoV-2 infection. Eur J Intern Med, 2020; 76: 14-20１）Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al.: Editor’s９）Liu MY, Zheng B, Zhang Y, et al.: Role andChoice - 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis

mechanism of angiotensin-converting enzyme 2and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, inin acute lung injury in coronavirus disease 2019.

collaboration with the European Society for Vascular

Chronic Dis Transl Med, 2020; 6（2）: 98-105

Surgery（ESVS）. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2018;55（3）: 305-368

10）Nishimura H, Tsuji H, Masuda H, et al.: The eﬀectsof angiotensin metabolites on the regulation of２）Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al.: GVG

coagulation and ﬁbrinolysis in cultured rat aorticWriting Group for the Joint Guidelines of the Society

endothelial cells. Thromb Haemost, 1999; 82（5 ）:for Vascular Surgery（SVS）, European Society for

1516-1521

Vascular Surgery （ESVS ）, and World Federation（受付日：2023 年 9 月 29 日，掲載決定日：2023 年 12 月 8 日）