19［症例報告］

再発性多発軟骨炎の 1 例～新しい成人発症自己炎症性疾患 VEXAS 症候群の可能性について～
尾道市立市民病院

樫野皮膚科

かおり

要 旨 左耳介の紅斑腫脹を主訴とした 75 歳男性．当初耳介丹毒を考えたが，経過中に右耳介にも同様の症状が出現し病理組織学的に耳介軟骨炎を認め，虹彩炎もあり再発性多発軟骨炎と診断した．気道軟骨炎なし．
非ステロイド系抗炎症薬と経口ステロイド薬の併用で加療した．耳介病変と眼病変は改善したが，時に 38 度を超える発熱と頭痛がありすみやかなステロイド減量が困難であった．再発性多発軟骨炎で最も頻度が高いのは耳介軟骨炎であり，ついで鼻軟骨炎や強膜炎など眼症状が続く．気道軟骨炎は約半数の患者に生じ，致命的となりうる．また心臓血管障害，骨髄異形成症候群を合併することもある．これまでの systematic review からは，自験例では今後，気道軟骨炎よりも骨髄異形成症候群の発症に注意が必要と考えた．また発熱など高度な炎症を伴っており，新しい成人発症自己炎症性疾患である VEXAS 症候群による一連の症状である可能性も考えている．
Key words: 再発性多発軟骨炎，耳介軟骨炎，VEXAS 症候群

はじめに既往歴 高血圧，糖尿病，高脂血症

耳介軟骨炎から再発性多発軟骨炎の診断に至っ

内服薬 イルベサルタン，フェノフィブラート，アた症例を経験した．再発性多発軟骨炎は全身の軟骨ロプリノール，シタグリプチンリン酸塩水和物（グ

組織を侵す可能性があり，特に気道軟骨炎が予後をラクティブ左右する．現時点では自験例に気道軟骨炎は伴ってフィいないが，今後それが生じる可能性を考察する．ま現病歴 201X 年（75 歳時）5 月末に右耳介の疼痛た 2020 年に初めて報告された VEXAS 症候群の可が出現．同年 6 月に近隣医療機関で帯状疱疹として能性について考えた．

抗ウイルス剤を内服し軽快．同年 7 月下旬に今度は®

®

），ルセオグリフロジン水和物（ルセ），オロパタジン

左耳介の疼痛が出現し抗菌薬と消炎鎮痛薬を内服症

例したが改善しないため 8 月 2 日当科受診．

症例 75 歳，男性

現症 身長 155cm，体重 54kg，血圧 83/46mmHg，

主訴 左耳の疼痛

脈拍 68/ 分，SpO2 95%，体温 36.2℃，左耳介に家族歴 娘にリウマチ性疾患ありステロイド内服中

腫脹あり，外耳道に滲出液あり．耳鼻科受診し左耳（詳細不明）

介から外耳道軟骨部に発赤腫脹あり，外耳道骨部とA Case of Relapsing Polychondritis
Department of Dermatology, Onomichi Municipal Hospital
Kaori KASHINO

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尾道市病医誌

Vol.35 No.1（2022）

鼓膜に異常なし．

はリンパ球，好中球，組織球から成っていたが軟骨検査所見にはあきらかな変性はなかった（図 2-a，b，c）．以201X 年初診時

上の臨床経過や病理組織結果から再発性多発軟骨

血液検査 WBC5800/ μ l（好中球 55.7%，リンパ球 25.5%，好酸球 10.6% ↑，単球 7.5%），炎を考えた．
201X+1 年 10 月に耳介の炎症はないが頭痛あり，

RBC317 万 / μ l，Hb10.4g/dl，Ht31.8%，

また眼科で虹彩炎を指摘された．再発性多発軟骨炎

Plt32.3 万 / μ l，CRP21.60mg/dl，肝機能腎の重症度分類で 19/108 点と重症と考え，同年 12

機能異常なし．細菌検査 外耳道に滲出液 培養

月から PSL5mg 内服を再開した．一旦症状が軽快

結果 グラム陽性桿菌ごく少数，血液培養施行せしたが 201X+2 年 11 月から頭痛と発熱を繰り返しず．

たため PSL30mg に増量し現在漸減中である（表 1）．

201X+1 年

また頭痛あり髄膜炎を疑ったが，頭部 MRI と脳血液検査 MPO-ANCA <0.5 IU/ml，PR3-脊髄液所見は正常であった．定期的な CT 撮像と耳ANCA <0.5 IU/ml，抗核抗体 0.22 IU/ml，血鼻科医による診察では，気道軟骨炎や血管炎を疑う

清補体価 49 U/ml ↑．

所見はみられなかった．血液検査で ANCA は陰性．
心臓超音波で心臓血管障害はみとめなかった．

過201X+3 年に施行した FDP-PET/CT 検査で両左耳介丹毒と考え抗菌薬を経静脈的に投与した耳介，骨髄，両肩に集積をみとめ，病勢はまだつよが，左耳介の疼痛が強いため，PSL10mg 内服を開いと考えた．ステロイドによると思われる糖尿病の始した．左耳介の疼痛は改善したが PSL を終了する悪化，肺血栓症，ステロイドミオパチー，腸管気腫と痛みが再燃するため PSL5mg で再開し，有症状症など副作用を併発しており，今後は免疫抑制薬の時のみ間欠的に PSL5mg を内服した．201X+1 年併用も検討している．

経4 月に今度は右耳介の紅斑腫脹が出現した（図 1）ため再発性多発軟骨炎を疑い，右耳介軟骨を含め皮膚生検を施行した．病理組織所見は真皮深層から軟骨付近にかけてつよい細胞浸潤をみとめた．浸潤細胞考察

再発性多発軟骨炎は全身の軟骨組織，特に鼻，眼，耳介，気道などが侵される炎症性疾患で，1921 年

1）に Jaksch- Wartenhorst により初めて記載され ，1923 年に polychondropathia と命名された．現2）

在 McAdamらの診断基準（1976 年） や Damiani
3）

らの診断基準（1979 年） が用いられている（表 2）．
4）

病因は不明であるが大型～小型血管炎 ，関節リウマチ

5）6）やエリテマトーデス ，ベーチェット病

7）と合併する報告があることから，自己免疫性疾患のひとつであると考えられている．患者の一部に TypeⅡコラーゲン抗体をみとめ病勢と相関するとされて8）200いる ．また悪性腫瘍との合併例の報告も多く，人の再発性多発軟骨炎の患者のうち 11 人が骨髄異9）形成症候群と診断されたという報告もある ．
図1

201X+1 年皮膚生検施行時．右耳介の紅斑腫脹．耳垂には炎症がない．

本邦の疫学調査

10）

では平均発症年齢は 53 歳，男女比はほぼ 1，患者数はおおよそ 400 〜 500 人であり，ほぼ同数が 2018 年に認められた厚生労働省

再発性多発軟骨炎の 1 例～新しい成人発症自己炎症性疾患 VEXAS 症候群の可能性について～

2-a（20 倍）

2-b（100 倍）

図2

病理組織像（HE 染色）

真皮深層から軟骨付周囲に炎症細胞浸潤あり．
浸潤細胞はリンパ球，好中球，組織球から成る．
軟骨にあきらかな変性はない．

2-c（200 倍）

表1

治療経過

表2再発性多発軟骨炎の診断基準

McAdam らの診断基準
１．両側の耳介軟骨炎
２．非びらん性，血清陰性，炎症性多発性関節炎
３．鼻軟骨炎４．眼の炎症（結膜炎，角膜炎，強膜炎，上強膜炎，ぶどう膜炎）
５．気道軟骨炎（咽頭あるいは気管軟骨炎）
６．蝸牛あるいは前庭機能障害（難聴，耳鳴，めまい）のうち 3 つ以上が陽性．生検（鼻，耳，気管）は必須
Damiani らの診断基準
１．McAdam らの診断基準で 3 つ以上陽性であれば生検は必ずしも必要でない
２．McAdam らの診断基準で 1 つ以上陽性で組織所見
３．2 か所以上の軟骨炎があり，ステロイド / ダプソン治療に反応
文献 2）3）より引用

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尾道市病医誌

Vol.35 No.1（2022）の指定難病として治療を受けていると思われる．

症例で伴っていた．それに対して気道軟骨炎グルー再発性多発軟骨炎の臨床症状で最もよくみられプはより若年で，骨髄異形成症候群や心臓血管障害

るものは片側性または両側性の耳介軟骨炎で 40%の合併は少ない．耳介軟骨炎は半数を超える程度での患者に生じ最終的には 90% に達するとされてい比較的少ない．mild グループは長い期間をかけて寛．軟骨のない耳垂には炎症を認めないため耳介解する．大多数は耳介軟骨炎を伴うが気道軟骨炎はる11）

丹毒との鑑別が可能である．次いで鼻軟骨炎や強膜炎，上強膜炎，結膜炎，虹彩炎など眼症状が多く，いずれも初診時に約 20% の患者にみとめ，経過中に 60% に達する

11）

．

少ない．
一方，本邦の Shimizu ら

17）は 239 人の再発性多発軟骨炎患者について，気道軟骨炎を伴う 47 人，耳介軟骨炎を伴う 118 人，
気道軟骨炎と耳介軟骨炎

生命予後に関連する臓器症状として気道軟骨炎，の両方を伴う 70 人をサブグループとして解析して心臓血管障害，中枢神経障害がある．気道軟骨炎はいる．気道軟骨炎と耳介軟骨炎は合併しにくい傾向，喉頭，気管，気管支の軟骨にあり，発症後 5 年程度で識別可能としている．ま病変によって嗄声，喘鳴，呼吸困難をもたらし気管

た気道軟骨炎は鼻軟骨炎と，耳介軟骨炎は関節炎，．心臓血管障害としては眼病変，中枢神経症状とそれぞれ合併する傾向にあ

半数の患者に起こり

10）

切開を要することもある

12）

心臓弁膜症，心膜炎，房室伝導障害など不整脈など
8）るとしている．

が起こりうる ．中枢神経障害はまれではあるが視自験例では両側の耳介軟骨炎，眼病変を認め，神経，外転神経，内耳神経などによる脳神経症状が病 理 組 織 学 的 に 耳 介 の 軟 骨 炎 を 確 認し たため．心臓血管障害や中枢神経障害は男性

Damiani らの再発性多発軟骨炎の診断基準を満た典型である
8）13）に多い ．

したため診断に至った．また眼病変出現時の重症度

治療は重症度によって大きく異なる．再発性多発分類は 19/108 点であり重症と考え，非ステロイド軟骨炎の重症度分類は厚生労働省の臨床調査個人

系抗炎症薬と経口ステロイド薬の併用で治療を開票に用いられている（表 3）．また画像による疾患活始した．耳介病変と眼病変は改善したが，時に 38．軽度を超える発熱と頭痛がありステロイド減量が困難

症例では非ステロイド系抗炎症薬を用いる．より重であった．また ANCA を含め，血管炎を示唆する症の場合，経口ステロイド薬の中等～大量で治療開所見はなかった．FDP-PET/CT 検査で両耳介，骨始し，治療抵抗性であれば免疫抑制薬の併用を検討

髄，両肩に集積をみとめ，治療開始後も病勢は残存する ．Petitdemange らはステロイドによるしていると考えている．ただ耳介軟骨炎の発症より副作用がつよい症例や難治例には，TNF 阻害剤，ト4 年が経過しており，上記の解析に従うと，今後気シリズマブ（ヒト化抗ヒト IL-6 受容体モノクローナ

道軟骨炎が生じるリスクは少ないのかもしれない．

ル抗体），メトトレキサートが効果的としている．

しかし骨髄異形成症候群を伴う再発性多発軟骨炎

動性評価に FDP-PET/CT 検査が有用である

8）

15）

14）

近年，再発性多発軟骨炎患者をサブグループに分けて予後不良な患者群に対してより強力な治療を16）の高齢男性の報告が多いことから，今後も引き続き注意が必要と考えている．

は 2000 〜

また自験例では 38℃を超える発熱と頭痛，20mg/

2012 年に経験した 142 人の再発性多発軟骨炎患者

dl を超える CRP 上昇を繰り返しており，VEXAS 症について，骨髄異形成症候群を伴う 12 人，気管軟候群の一症状である可能性を考えた．2020 年に骨炎を伴う 37 人，それらのない mild グループ 93

Beck ら人の 3 グループに分けて予後を解析している．彼ら

候群，耳や鼻の軟骨炎，血管炎を発症したと報告しによると骨髄異形成症候群グループが最も予後不た．彼らはほぼ全ての症例において発熱と，骨髄球良であり，高齢男性に多く心臓血管障害をきたすこ

前駆細胞と赤血球前駆細胞の空胞化を認めたためとがあるが，気道軟骨炎は少ない．耳介軟骨炎は全上 記 の 患 者 群 を VEXAS 症 候 群 と 命 名 し た．

行おうとする試みもある．Dion ら

18）が高齢男性 25 例に発熱，骨髄異形成症

再発性多発軟骨炎の 1 例～新しい成人発症自己炎症性疾患 VEXAS 症候群の可能性について～

VEXAS 症候群は X 染色体上に位置する UBA1 遺伝子の体細胞変異により生じる

18）．VEXAS 症候群

では免疫抑制薬の効果を示すデータがないため

15）

ため，VEXAS 症候群の一症状である可能性もあり今後検索予定である．

，今後自験例でも遺伝子検索を行った上で治療方針を決定する予定である．

謝辞

執筆にあたり御助言をいただきました，国際医療福祉大学成田病院皮膚科教授

表3

再発性多発軟骨炎の重症度分類

全身症状
2 点 発熱（38 度以上）
リウマチ様症状
1 点 関節炎活動性の軟骨炎
4 点 胸骨柄，胸鎖，肋軟骨炎
9 点 耳介軟骨炎（片側又は両側）
9 点 鼻軟骨炎
眼症状
9 点 上強膜炎，強膜炎，ぶどう膜炎
11 点 角膜潰瘍
14 点 網膜血管炎
生化学
3 点 CRP（2.0mg/dL 以上）
内耳機能障害8 点 感音難聴
12 点 前庭機能障害
皮膚・腎症状3 点 紫斑6 点 血尿，蛋白尿
17 点 腎不全
以上のスコアで採点
軽症
1〜8
中等症 9 〜 13
重症
14 〜
スコアにかかわらず，再発性多発軟骨炎に起因する以下の症状が存在する場合は全て重症として対応
心血管症状（心膜炎，心筋炎，弁膜症及び血管炎を含む何らかの血管障害）
神経症状（末梢神経障害，中枢神経症状）
呼吸器症状（呼吸不全の有無は問わない）
難病情報センターホームページより引用

濱田利久先生に深謝いたします．
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Medicine（Baltimore）55: 193-215.1976
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59: 406-414, 20208） 鈴木登 : 再発性多発軟骨炎．新薬と臨床 Vol.69

まとめ耳介軟骨炎で発症した再発性多発軟骨炎の症例: 131-137, 2020
9） Francēs C et al: Dermatologicを経験した．非ステロイド系抗炎症薬と経口ステロ

manifestations of relapsing polychondritis.

イド剤の併用で加療した．過去の解析からは今後気Medicine（Baltimore）80: 173- 179. 2001

道軟骨炎が生じる可能性は低いと思われるが，引き10）Oka H et al: A large- scale suevey of

続き骨髄異形成症候群など合併症に注意が必要と

patients with relapsing polychondritis in

考えている．また発熱など高度な炎症を伴っているJapan. Inflammation and Regeneration

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尾道市病医誌34: 149- 156. 201411）Kent PD et al: Relapsing polychondritis.
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Vol.35 No.1（2022）