【様式－２】
特定建設工事共同企業体入札参加資格審査申請書
年月日(宛先)志摩市長
今般、連帯責任によって令和５年度志摩消防署志摩分署等高台移転工事（電気設備工事）の施工を行うため、下記のとおり特定建設工事共同企業体を結成したので、指定の書類を添えて入札参加を申請します。なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
1 共同企業体の名称

特定建設工事共同企業体

2 共同企業体の構成
代表者

住

所

：

名称又は商号：

構成員

代表者名

：

住

：

所

名称又は商号：

構成員

代表者名

：

住

：

所

名称又は商号：
代表者名：

3 構成員の建設業許可の状況
名称又は商号

許可番号

許可年月日

許可業種

大臣許可
長許可
特・般()

第号

大臣許可
長許可
特・般()

第号

大臣許可
長許可
特・般()

第号

大臣許可
長許可
特・般()

第号

大臣許可
長許可
特・般()

第号

郵便番号(共同企業体の事務所所在地
電話番号())

【様式－３】
特定建設工事共同企業体協定書(目的)第1条 当共同企業体は、次の事業を共同連帯して営むことを目的とする。
(1) 志摩市発注に係る令和５年度志摩消防署志摩分署等高台移転工事（電気設備工事）(当該工事内容の変更に伴う工事を含む。以下「建設工事」という。)の請負に関すること。
(2) 前号に付帯する事業に関すること。
(名称)
第2条

当共同企業体は、()特定建設工事共同企業体(以下「当企業体」という。)と称する。
(事務所の所在地)
第3条 当企業体は、事務所を()に置く。

(成立の時期及び解散の時期)
第4条 当企業体は、年月日に成立し、建設工事の請負契約の履行後3月を経過するまでの間は、解散することができない。
2 建設工事を請け負うことができなかったときは、当企業体は、前項の規定にかかわらず、当該建設工事に係る請負契約が締結された日に解散するものとする。
(構成員の住所及び名称)
第5条 当企業体の構成員は、次のとおりとする。
住所()

名称又は商号()

住所()

名称又は商号()

住所()

名称又は商号()(代表者の名称)
第6条 当企業体は、()を代表者とする。

(代表者の権限)第7条 当企業体の代表者は、建設工事の施工に関し、当企業体を代表してその権限を行うことを名義上明らかにした上で、入札及び見積書の提出、発注者、監督官庁等と折衝する権限並びに請負代金(前払金及び部分払金を含む。)の請求、受領及び当企業体に属する財産を管理する権限を有するものとする。
(構成員の出資の割合)
第8条 当企業体の構成員の出資の割合は、次のとおりとする。ただし、当該建設工事について発注者と契約内容の変更増減があっても、構成員の出資の割合は、変わらないものとする。
代表者 名称又は商号()

出資比率％

構成員 名称又は商号()

出資比率％

構成員 名称又は商号()

出資比率％

2 金銭以外のものによる出資については、時価を参しゃくのうえ構成員が協議して評価するものとする。

(運営委員会)
第9条 当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、機構及び編成並びに工事の施工の基本に関する事項、資金管理方法、下請企業の決定その他の当企業体の運営に関する基本的かつ重要な事項について協議の上決定し、建設工事の完成に当たるものとする。
(構成員の責任)第10条 各構成員は、建設工事の請負契約の履行、下請契約その他の建設工事の実施に伴い当企業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。
(取引金融機関)第11条 当企業体の取引金融機関は、銀行支店とし、共同企業体の名称を冠した代表者名義の別口貯金口座によって取引を行うものとする。
(決算)
第12条 当企業体は、工事竣工の都度当該工事について決算を行うものとする。
(利益金の配当の割合)
第13条 決算の結果利益を生じた場合には、第8条に規定する出資の割合により構成員に利益金を配当するものとする。
(欠損金の負担の割合)
第14条 決算の結果欠損を生じた場合には、第8条に規定する割合により構成員が欠損金を負担するものとする。
(権利義務の譲渡の制限)
第15条 本協定書に基づく権利義務は、他人に譲渡することはできない。
(工事途中における構成員の脱退に対する措置)
第16条 構成員は、発注者及び構成員全員の承認がなければ、当企業体が建設工事を完了する日までは、脱退することができない。
2 構成員のうち工事途中において、前項の規定により脱退した者がある場合においては、残存構成員が共同連帯して建設工事を完成する。
3 第1項の規定により構成員のうち脱退した者があるときは、残存構成員の出資の割合は、脱退構成員が脱退前に有していたところの出資の割合を残存構成員が有している出資の割合により分割し、これを第8条に規定する割合に加えた割合とする。
4 脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際に行うものとする。ただし、決算の結果欠損金を生じた場合には、脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しなかった場合に負担すべき金額を控除した金額を返還するものとする。
5 決算の結果利益を生じた場合において、脱退構成員には、利益金の配当は、行わない。
(構成員の除名)第16条の2 当企業体は、構成員のうちいずれかが工事途中において重要な義務の不履行その他の除名し得る正当な事由を生じた場合においては、他の構成員全員及び発注者の承認により当該構成員を除名することができるものとする。
2 前項の場合において、除名した構成員に対してその旨を通知しなければならない。
3

第1項の規定により構成員が除名された場合においては、前条第2項から第5項までの規定を準用するものとする。

(工事途中における構成員の破産又は解散に対する措置)
第17条 構成員のうちいずれかが工事途中において破産又は解散した場合においては、第16条第2項から第5項までの規定を準用するものとする。
(代表者の変更)
第17条の2 代表者が脱退し、若しくは除名された場合又は代表者としての責務を果たせなくなった場合においては、従前の代表者に代えて、他の構成員全員及び発注者の承認により残存構成員のうちいずれかを代表者とすることができるものとする。
(解散後のかし担保責任)
第18条 当企業体が解散した後においても、当該工事につきかしがあったときは、各構成員は共同連帯してその責を負うものとする。
(協定書に定めのない事項)
第19条

この協定書に定めのない事項については、運営委員会において協議のうえ定めるものとする。
名称又は商号(()、名称又は商号()及び名称又は商号)は、上記のとおり()特定建設工事共同企業体を結成したので、その証拠としてこの協定書 通を作成し、各通に構成員が記名捺印し、各自所持するものとする。
年
代表者

名称又は商号(代表者(構成員)

名称又は商号(代表者(構成員)))

名称又は商号(代表者(印印))印

月日【様式－４】
使 用 印 鑑(社印)

届(代表者印)

上記の印鑑は、見積り、入札への参加、代金の請求及び受領その他契約履行のために使用したいからお届けします。
年

月日

共同企業体の名称
特定建設工事共同企業体
共同企業体代表者
住所：

名称又は商号：
代表者名 ：印

【様式－５】
委任状
年月日(宛先)志摩市長
委任者

特定建設工事共同企業体

構成員

住所：
名称又は商号：
代表者名：

私は、志摩市が発注する令和５年度志摩消防署志摩分署等高台移転工事（電気設備工事）において、を代理人と定め、下記の権限を委任します。
記

1 特定建設工事共同企業体結成に関する一切の権限
2 見積り、入札に関する一切の権限
3 前項に関し復代理人選任の権限
4 工事請負契約の締結及び履行に関する一切の権限
5 工事請負代金(前払金及び部分払金を含む。)の請求及び受領に関する一切の権限
6 その他上記に付随する一切の権限
受任者 特定建設工事共同企業体
代表者

住所：
名称又は商号：
代表者名：

【様式－６】
特定建設工事共同企業体入札参加資格審査申請書変更届
年月(宛先)志摩市長

共同企業体の名称

特定建設工事共同企業体

代表者 住

所：

名称又は商号：
代表者氏名 ：
構成員 住

所：

名称又は商号：
代表者氏名：
構成員 住

所：

名称又は商号：
代表者氏名 ：
下記のとおり変更しましたので届け出ます。

記
変更内容
変更事項

変更前変更後変更年月日日