海外事業資金貸付（保証債務）保険(劣後特約）申込書記入要領
別紙様式第２

海外事業資金貸付（保証債務）保険申込書
株式会社日本貿易保険 御中YYYY年MM月DD日

申込人 （保険利用者コード： 2xxxxxxxx ）住 所
東京都千代田区西神田3-8-1
株式会社 貿易商事【申込人】保険利用者コード（9桁です）、住所、会社名、役職名、及び代表者氏名をご記入下さい（電子申請の場合は押印不要）※ 保険利用者コードの登録については「保険利用者・Ｗｅｂユーザー登録」を参照してください。
ホームページの登録手続→https://www.nexi.go.jp/procedure/consult/index.html

印

氏 名
代表取締役 貿易 太郎
被保険者（保険利用者コード：
住 所(電子申請の場合は押印不要)

保険金受取人（保険利用者コード：住 所）

氏 名）【被保険者・保険金受取人】申込人と同一の場合は、記名・押印は不要です（氏名欄下の□をチェックして下さい）。

氏 名

印印

被保険者に同じ（記名・押印不要）申込人に同じ（記名・押印不要）

日付
20xx年xx月xx日
内諾の内容
内諾番号
xxxxxxxx※内諾の手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。
借保入証
証
債

金債

○○○Co., Ltd.
主たる債務者の 200 xxx St. Mexico
名称・住所（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： 305 - 10xxxx
メキシコにおけるxxxxxxの製造
事業内容

等務
借入金額
（外貨）のに
務の負担

元本

外USD

利子

内

借入金等に対する保証割合

容

保証予定金額、保証予定日

内弁済及び支払の保証
国又は地域

株式会社

東京都千代田区西神田
x-xx-x

日本【借入金の使途内容】
借入金の使途をご記入下さい。
【弁済及び支払の条件】
保証の対象となる借入契約に規定された弁済（支払）条件をご記入下さい。

貨33,050,053,002

20××年12月1日
換算率33,050,053,002

利【弁済及び支払の保証】ご記入不要です。なお、本邦親会社と現地資本で現地に合弁の事業会社を設立している場合であって、同事業会社の銀行借り入れに本邦親会社が保証を提供し、更に現地資本の裏保証も行っている場
合、につきましては弊社担当までご照会願います。

110.15

合計%

別表のとおり%（）+％

てん補危険及び付保率

保険期間20xx年xx月xx日 ～20xx年xx月xx日

YYYY年MM月DD日 )約【保証の相手方】
保証契約の相手方の名称、保証の相手方が本邦法人の場合はシッパーコード（それ以外の場合はバイヤーコード）、法人の種類、住所、及び国名をご記入下さい。

率

100 ％

年払（劣後ローンのみ）（第2回支払日：

外 貨 建 対 応 方 式
特 別 非 常 危 険
そ の 他(金利起算区分

住所

保証契約締結日
邦

保険料支払方法
分割払

法人の種類

非常危険

100金

利信用危険%
計 算%
方式TOP HEAVY（日割 ｙTOP HEAVY（日割 ｙ/360）
その他 （劣 後 ロ ー ン)

【借入金等に対する保証割合】
借入金に対する保証金額の割合をご記入下さい。
【保証契約締結日】
借入金に対する保証契約の締結日をご記入下さい。
【換算率】
貸付通貨が外貨の場合は貸付契約締結日のTTBレート、外貨建対応方式特約をオプションで付帯を希望する場合は「貸付契約締結日」のTTMレートをご記入下さい。
貸付通貨が円建の場合は1とご記入下さい。

容

他の保険契約

出資比率
100 ％

損失を受けるおそれのある重要な事実

役員派遣
5 人／有無有無 （有の場合 その内容：その他の内容
5 人中（有の場合 保険契約の名称等：))

関連保険証券番号なし

重要事項説明書等確認欄「重要事項説明書」及び商品パンフレットの内容（劣後ローン特約が付帯される場合は、同特約の「重要事項説明書」及び商品パンフレットの内容）を確認・了解した。
はい連絡先

担当部署名 貿易部
電話03-3456-7890【保険期間】
保険責任開始日：保証を負担した日又は保険申込日のいずれか遅い日をご記入下さい。
保険責任終了日：最終償還予定日又は貸付契約で最終償還予定が決められていない場合は任意の日をご記入下さい。

担当者名 貿易花子
FAXE-mail【てん補危険及び付保率】
てん補危険は非常危険のみとなりますので付保率のみ、ご記入下さい。

（連絡先と異なる場合のみ記入してください）【特約】「劣後ローン」にチェックをお願いいたします。その他、オプションで付帯を希望する特約があればチェックをお願いいたします。
なお、「外貨建対応方式」では、アメリカ合衆国ドル及びユーロ以外で償還される場合は保険料率が1.1倍の割増になります。
また、「外貨建対応方式」では、初年度を除く各保険年度の保険料は毎年2月1日のTTMレートに基づき計算されます。

備考欄（一般用））)無保険の目的等に係る担保権の設定の有無（【金利計算方式】
金利を保険対象とする場合のみご記入下さい。

)
有無)

備考欄（劣後ローン特約）（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：
最終投資先企業（事業会社）の名称(英文）--)（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：）

--)

その他（

【利率】
金利を保険対象としない場合は記入不要です。金利を保険の対象とする場合は以下のとおり。
（変動金利の場合）：仮に第１回目の金利返済日が「貸付契約締結日」であったと仮定して、貸付契約上で適用される変動金利率（基準金利＋スプレッド）をご記入下さい。
（固定金利の場合）：固定金利率をご記入下さい。
【保険料支払方法】「年払（劣後ローン）」にチェックをお願いします。

保険証券・請求書送付先

主要な事業資産等の所在国又は地域（金利付保希望の有無（有無送金リスクてん補希望の有無（有【保証予定金額 （外貨／邦貨）】※外貨建の借入の場合は「外貨」の欄に小数点第3位以下を切り捨て、円建の貸付の場合は「邦貨」の欄に小数点以下を切り捨てでご記入下さい。
元本：借入を行う元本額（建値）をご記入下さい。
利子：金利を保険対象としない場合はご記入不要です。
金利を保険の対象とする場合は「備考欄（劣後ローン特約）」欄の「金利付保希望の有無の「有」にチェックを入れてください。
その上で、利子の欄は変動金利の場合はご記入不要、固定金利の場合のみ、各償還日の金利額の合計額をご記入下さい。
合計：「元本」と「利子」の合計額をご記入下さい。

）

両端Ａ方式(償還日前日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。但し、最終償還日は当日も含まれる。)
両端Ｂ方式(償還日当日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。)
片端Ａ方式(償還日前日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。)
片端Ｂ方式(償還日当日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。但し、貸付実行日は含まない。)

保証債務に係る主たる債務者に対する経営の支配関係【借入金額（外貨）】※外貨建の借入の場合は「外貨」の欄に小数点第3位以下を切り捨て、円建の貸付の場合は「邦貨」の欄に小数点以下を切り捨てでご記入下さい。
元本：借入を行う元本額（建値）をご記入下さい。
利子：金利を保険対象としない場合はご記入不要です。
金利を保険の対象とする場合は「備考欄（劣後ローン特約）」欄の「金利付保希望の有無の「有」にチェックを入れてください。
その上で、利子の欄は変動金利の場合はご記入不要、固定金利の場合のみ、各償還日の金利額の合計額をご記入下さい。
合計：「元本」と「利子」の合計額をご記入下さい。

0 )元本300,045,873.83）

運転資金

利子

合計

特約-

【事業内容】「主たる債務者」の定款上の事業内容のうち、主たる事業内容をご記入下さい。

メキシコ(借入金の使途内容300,045,873.83

貨300,045,873.83の一括払

契

主たる債務者の所在国又は地域（事業地国）

0 )

300,045,873.83

容 る 期日一括返済
保名称
保証の 株式会社 貿易銀行
証
相手方（ｼｯﾊﾟｰｺｰﾄﾞ： 112 - 10xxxx
契
保証予定金額

保険【主たる債務者の所在国又は地域（事業地国）】
主たる債務者の所在国をご記入下さい。主たる債務者の所在国と事業地国が異なる場合は、（ ）内に事業地国をご記入下さい。

弁済及び支払の条件

約容

USD

合計

内係の内元本利子-【内諾の内容】内諾を取得された場合は、日付と内諾番号をご記入下さい。
【主たる債務者の名称・住所】
海外商社名簿に登録されている貸付先の会社名、住所、及びバイヤーコードをご記入下さい（海外商社名簿に登録されていない場合には、事前に登録をお願いします）。
バイヤーコードの登録については「海外商社（バイヤー）登録」を参照してください
ホームページの登録手続画面へ→https://www.nexi.go.jp/procedure/consult/buyer.html

海外事業資金貸付（保証債務）保険約款及びこれに関する規定並びに内諾の内容を承認し、下記のとおり海外事業資金貸付保険を申し込みます。

保【保険申込書のご提出について】
・ 保険申込書（貸付償還予定を記載する別表を含みます）はEXCEL形式になっております。保険のお申込の際は電子申請で保険申込書をPDFの形で電子申請にてお送りください。
・ また、ご作成いただいたEXCEL形式の保険申込書は担当宛てにメールに添付してご送付願います。
・ 電子申請前にEXCEL形式の保険申込書をご送付いただいている場合でも、電子申請の保険申込書に際して内容の追記修正等を行った場合には、追記修正後のEXCEL形式の保険申込書を再度担当宛てにメールに添付してご送付願います。

【金利起算区分】該当する金利計算の起算方式にチェックをお願いいたします。（金利を保険の対象としない場合もご記入下さい）)＜再保険会社等への情報提供について＞・貿易保険法第13条において、株式会社日本貿易保険（以下「日本貿易保険」）は、外国法人等を相手方として再保険を行うことを認められています。
・日本貿易保険は、保険契約に関し、内諾申請者、保険契約者、被保険者、保険金受取人及び保険金請求人からご提供いただいた情報（以下「案件情報」）を、再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知及び再保険金の請求のために必要な範囲で、保険契約締結後に再保険会社等（再保険ブローカーを含む。以下同じ。）へ提供することがあります。
・日本貿易保険は、案件情報を再保険会社等へ提供する際は、当該再保険会社等との間で守秘義務契約を締結する等、情報の保護のために適切な措置を講じます。
・日本貿易保険から再保険会社等への案件情報の提供に関し日本貿易保険との事前協議が必要な場合は、別添「再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書」を保険申込書に添えてご提出ください。

【出資比率】
貸付先に対する申込人の出資比率をご記入下さい。
【役員派遣】
申込人が派遣している貸付先の役員数（役員会において議決権を有する者）をご記入下さい。
【他の保険契約】
当該資金貸付について本保険と同種の危険をてん補する他の保険契約の有無にチェックをお願いいたします。有の場合は保険契約の名称をご記入下さい。
【損失を受けるおそれのある重要な事実】
損失を受けるおそれのある重要な事実の有無にチェックをお願いいたします。有の場合は内容をご記入下さい。
【関連保険証券番号】
同一の貸付先を対象とする弊社「海外事業資金貸付保険」または弊社「海外投資保険」を既にご利用場合、保険証券番号をご記入下さい。

【重要事項説明書等確認欄】
劣後ローン特約専用の重要事項説明書及び商品パンフレットの内容を確認・了解の上、チェックをお願いいたします。

【連絡先】
保険申込みに係るご担当者の連絡先をご記入下さい。
【保険証券・請求書送付先】
上記連絡先と異なる場合のみご記入下さい。
【備考欄】「主要な事業資産等の所在国又は地域」
貸付先国以外に主要な事業資産等がある場合、その所在国又は地域をご記入ください。
「金利付保希望の有無」
金利を保険の対象とするか否かをご選択ください。
「送金リスクてん補希望の有無」
送金リスクの付保の有無をご選択ください。
「保険の目的等に係る担保権の設定の有無」
保険の目的（貸付金債権）に係る担保権設定の有無をご記入ください。
「最終投資先企業（事業会社）の名称(英文）」
最終投資先企業（事業会社）を保険の対象とする場合には、同企業のバイヤーコード、名称、住所をご記入ください。
※バイヤーコードの登録については「海外商社（バイヤー）登録」を参照してください 。
ホームページの登録手続画面→https://www.nexi.go.jp/procedure/consult/buyer.html＜再保険会社等への情報提供について＞保険契約に関しご提供頂いた情報の再保険会社等への提供について、日本貿易保険との事前協議が必要な場合は、別添「再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書」を保険申込書に添えてご提出下さい。

2024年4月1日更新