猶予申請の手引き

山形県

申請手続の流れ
申請書の作成・提出（猶予申請に必要となる書類）
猶予を受けようとする金額※が１００万以下

猶予を受けようとする金額※が１００万を超え

の場合

る場合

○「徴収（換価）猶予申請書」・・・

２ページ○「徴収（換価）猶予申請書」・・・

２ページ○「財産収支状況書」
・・・・・・・

４ページ○「財産目録」・・・・・・・・・・

８ページ○災害などの事実を証する書類（徴収猶予の場合） ○「収支の明細書」・・・・・・・・１２ページ○確定申告書、決算書、通帳の写し等○担保の提供に関する書類○災害などの事実を証する書類（徴収猶予の場合）○確定申告書、決算書、通帳の写し等※未確定の延滞金は含みません。

申請提出された書類の審査
各総合支庁では、提出された申請書及び添付書類の内容を確認して、猶予の許可・不許可や、猶予を許可する金額・期間などの審査を行います。
なお、申請書等の記載に不備がある場合は、一定期間内に補正していただく場合があります。

許可

不許可

猶予が許可された場合不許可となる場合

猶予が許可された場合は、総合支庁から「徴収（換一定の場合には、猶予が許可されな価）猶予通知書」が送付されますので、その通知書いことがあります。この場合には、総に記載された分割納付計画のとおりに納付してくだ合支庁から「徴収（換価）猶予申請棄さい。

却通知書」が送付されます。

完納
完納
本税の全額が納付された場合は、延滞金の全部又は一部が免除されます。

取消し等

猶予の取消し等一定の場合には、猶予が取消されたり、猶予期間が短縮されたりすることがあります。
なお、やむを得ない事情がある場合には、分割納付
計画の変更や猶予期間の延長（当初の猶予期間と合わせて最長２年以内）が認められることがあります。

1

「徴収（換価）猶予申請書」の書き方
猶予を受けようとする金額が１００万以下の場合には、「財産収支状況書」（⇒４ページ）を「徴収（換価）猶予申請書」に添付して提出する必要があります。
猶予を受けようとする金額が１００万を超える場合には、「財産収支状況書」に代えて「財産目録」（⇒８ページ）及び「収支の明細書」（⇒１２ページ）を添付して提出する必要があります。
住所（又は所在地）、氏名（又は名称）、電話番号を記載してください。
申請書を提出する日を記載してください。

所轄の総合支庁名を記載してください。

山形県〇〇市◇◇町△－△－△
株式会社×× 代表取締役□□ □□電話番号 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇

徴収（換価）猶予申請をするときに、未納となっている県税をすべて記載します。
延滞金については、
本税の全額を納付していないときは、「要」と記載します。
「備考」欄には、徴収（換価）猶予を受けようとするものには、「猶予」と記載してください。

「猶予期間の開始
日」から「納付計画の最終日」及びその期間を記載します。
※「猶予期間の開始日」とは、通常は申請書を提出する日です。
ただし、納付すべき県税の法定納期限以前に、この申請書を提出する場合は、納付すべ
き県税の法定納期限の翌日を「猶予期間の開始日」とします。

１２
３
４「財産収支状況書」（⇒４ページ）の「４ 分割納付計画」欄から転記します。
※猶予を受けようとする金額が、１００万円を超える場合には、「収支の明細書」（⇒１３ページ）の「７ 分割納付年月日及び分割納付金額」
欄の「納付年月日」欄及び「⑤分割納付金額」欄を転記します。

2

担保として提供する財産の種類、数量、価額、所在等（保証人の保証を担保として提供する場合は、保証人の氏名、住所）を記載します。
※担保を提供することができない特別の事情がある場合は、その詳細を記載します。

１「猶予を受けようとする金額」欄「納付（納入）すべき徴収金」の合計額から、「財産収支状況書」（⇒４ページ）の「２

現在納付可能資金額」欄の「現在納付可能資金額」を差し引いた金額を記載します。
※猶予を受けようとする金額が、100 万円を超える場合には、「財産目録」（⇒８ページ）の「３

現在納付可能資金額」欄で「③現在納付可能資金額（①－②）
」を差し引いた金額を記載します。

２「適用条項」欄

適用条項を記載します。適用条項は次のとおり猶予申請の内容ごとに異なります。
納税者がその財産につき、震災、風水害、火災その他の地方税法第１５条第１項第１号

災害を受け、又は盗難にあったこと
災害等により納税者又はその者と生計を一にする親族が病気にかか

地方税法第１５条第１項第２号

納付困難となり、又は負傷したことった場合の徴納税者がその事業を廃止又は休止したこと

地方税法第１５条第１項第３号

収猶予

納税者がその事業につき、著しい損失を受けたこと

地方税法第１５条第１項第４号

納税者が上記４つの猶予該当事実のいずれかに類する事

地方税法第１５条第１項第５号

実があったこと。
本来の期限から１年を経過した後に納付すべき税額が確定した場合の徴地方税法第１５条第２項

収猶予
一時に納付することにより、事業の継続又はその生活の維持を困難にする

地方税法第１５条の６第１項

恐れがある場合の換価猶予

３「猶予を受けようとする理由」欄

理由を具体的に記載します。記載する内容は次のとおり猶予申請の内容ごとに異なります。
災害等により納付困難となった場合の徴収猶予

地方税法第１５条第 1 項各号のいずれかに該当する事実があること及びその該当する事実に基づき徴収
金を一時に納付することができない事情の詳細

本来の期限から１年を経過した後に納付すべき税額徴収金を一時に納付することができない事情の詳細が確定した場合の徴収猶予一時に納付することにより、事業の継続又はその生活徴収金を一時に納付することにより、その事業の継の維持を困難にする恐れがある場合の換価猶予

続又はその生活の維持が困難となる事情の詳細

４「担保の提供」欄

猶予を受けようとする場合には、原則として担保を提供することが必要です。ただし、次の①から③のいずれかに該当する場合には、担保を提供する必要がありませんので、「無」に印をつけてください。
①

猶予を受ける金額が 100 万円以下の場合②

猶予を受ける期間が 3 ヵ月以内の場合③

担保を提供することができない特別の事情がある場合

3

「財産収支状況書」の書き方「財産収支状況書」は、猶予を受けようとする金額が１００万円以下の場合に、「徴収（換価）猶予申請書」に添付するものです。
ここでは、２ページ記載例の「徴収（換価）猶予申請書」に添付して提出する「財産収支状況書」の記載例を基に説明します。
申請書を提出する日を記載してください。

別記様式第３号

財

収受印

産

収

支

状

況

書
平成 〇〇 年

5

月

な

い

6

日

１ 住所・氏名等
住 所
所在地

氏 名
名 称

〇〇市◇◇町△－△－△

株式会社×× 代表取締役□□□□

２ 現在納付可能資金額
預貯金等
の 種 類

現 金 及 び 預 貯 金 等

１

現

預貯金等の額

納付可能金額80,000 円

80,000 円□ 運転資金 □ 生活費 □ その他

金

納

付

に

充

て

〇〇銀行 ◇◇支店

普通70,000 円

円■ 運転資金 □ 生活費 □ その他

××信用金庫 △△支店

普通120,000 円

円■ 運転資金 □ 生活費 □ その他

100,000 円

100,000 円□ 運転資金 □ 生活費 □ その他

株式会社〇〇 上場株式50株

現在納付可能資金額

２

分

見

れ

事

情

この金額は
直ちに納付できる金額です。

180,000 円

３ 今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）区

ら

４ 分割納付計画込

金

売上、給与、報酬

月額

分 割 納 付 金 額

備考1,520,000 円

5 月

55,000 円 自動車税の納付（20,000円）のため円

6 月

75,000 円

円

7 月

75,000 円

1,520,000 円

8 月

75,000 円

仕入760,000 円

9 月

125,000 円 貸付金の回収による入金（50,000円）があるため

給与、役員給与420,000 円

10 月

45,000＋延滞金 円

家賃等

70,000 円

月

円

諸経費

100,000 円

月

円

借入返済

95,000 円

月

円

円

月

円

円

月

円

円

月

円

計

1,445,000 円【備考】③ 納 付 可 能 基 準 額

75,000 円

収
その他（

）

３

入

①

収

入

合

計

「徴収（換
価）猶予申請書」（２ページ）の「納付
計画」欄に記
載します。

支

出

②

支

（

出

①

合

－

②

）

５ 財産等の状況(1) 売掛金・貸付金等の状況
売

掛

４

先

等

の

名

称

・

住

所

売 掛 金 等 の 額

回収予定日

種
類

回

収

方

〇〇市△△町×－×

500,000円

H△△・8・2

売掛金振込み

有限会社〇〇工務店〇〇市△△町×－×

180,000円H□□・3・5

売掛金

小切手

株式会社××ホーム〇〇市△△町×－×

50,000円

H〇〇・9・23

売掛金

現金△△建設株式会社

法(2) その他の財産の状況
不動産
等車

資材置場用土地（〇〇市△△町××）

国債・株式等
その他
（ 保 険
等
）

業務用車両１台（ミニバン、△△330ス〇〇〇〇、ローン有）

両△△株式会社（関連会社） 未上場株式１株〇〇生命保険(3) 借入金・買掛金の状況
借

入

先

等

の

名

称

借入金等の金額

月額返済額

返済終了（支払）
年月

追加借入
の可否

〇〇リース

800,000円

15,000

円

H

△△

・

3

・

可 ・ 否

〇〇銀行△△支店

9,600,000

円

80,000

円

H

△△

・

5

・

可 ・ 否

担

保

提

供

財

産

等

資材置場用土地（〇〇市△△町××）「③納付可能基準額（①－②）」に記載した金額を記載します。ただし、臨時的な収入又は支出がある月において、納付可能基準額よりも増額又は減額した金額により納付する場合には、その増額又は減額した金額を記載します。
※

各欄に記載しきれない場合は、適宜の用紙に記載して提出してください。

4

１

「２

現在納付可能資金額」欄

この欄には、申請書を提出する日現在において、直ちに納付することができる金額を計算します。
「現金及び預貯金等」欄・・・申請書を提出する日現在の預貯金等がある金融機関等の名称・支店名、上場株式などの売却が容易な財産の名称・数量を記載します。
「預貯金等の種類」欄・・・預貯金について、普通、当座、定期、貯蓄等の種類を記載します。
「預貯金等の額」欄・・・申請書を提出する日現在の自宅や事務所等に保管している手持ち現金の金額及び預貯金等の金額を記載します。
「納付可能金額」欄・・・納付することができる金額を記載します。
「納付に充てられない事情」欄・・・預貯金等の額のうち、納付できない事情がある場合に、当てはまる
事情にチェック（■）をいれます。
「□

運転資金」には、申請書を提出する日からおおむね１カ月以内（以下「計算期間」※といいます。
）の事業に係る支出（下記「□２ ロ①）に充てる必要があるときにチェックを付けます。

生活費」には、納税者が個人である場合で、計算期間※に支出する生活費（下記２ ロ②）に充てる必要があるときにチェックを付けます。
「□] 内に具体的に記載します。

その他」にチェックを付けた場合には、その事情を[※申請書を提出する日から 1 カ月以内において、最も資金手当てが必要となる日までの期間とすることができます。
なお、納税者が収入などの状況により、計算期間を超える期間のために資金手当てをしておかなけ
れば事業の継続又は生活の維持が困難であるときは、その所要資金の額も対象とすることができます。
「現在納付可能資金額」欄・・・「納付可能金額」欄の合計額を記載します。この「現在納付可能資金額」
欄の金額は、直ちに納付に充てることができる金額であるため、できるだけ速やかに納付してください。
なお、納付ができない場合は、猶予が不許可となることがありますので、注意してください。

２「３

今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄

猶予期間中における月単位の平均的な収入及び支出の見込金額を記載します。
この欄で計算した「③納付可能基準額（①－②）
」を基に「４イ

分割納付計画」欄を記載します。

「収入」欄
売上収入その他の経常的な収入を全て税込金額で記載します。

（納税者が個人の場合には、給与収入や報酬も含めて記載します。
）
ロ

「支出」欄
①事業に関する支出
仕入、給与・役員報酬（人件費）、家賃等、諸経費、借入返済額その他の支出を記載します。
なお、これらの支出は、事業の継続のために真に必要と認められるものに限られるため、例えば、次に掲げるようなものは認められないことに留意してください。
・不要不急の財産の取得のための支出・期限の定めのない債務の弁済のための支出※原価償却費など、実際に支払を伴わない費用などは「支出」に該当しません。

5

②

生活費（納税者が個人の場合のみ）納税者及び納税者と生計を一にする配偶者その他の親族の生活費として、次のＡ又はＢのいずれかの方法により計算した金額を記載します。
なお、納税者と生計を一にする配偶者その他の親族の中に生活費を負担している人がいる場合には、その人の負担額を次のＡ又はＢのいずれかの方法により計算した金額から減算します。
Ａ

納税者又は納税者と生計を一にする配偶者その他の親族の生活費として、【1】納税者本人につき100,000 円、【2】生計を一にする配偶者その他の親族１人につき 45,000 円、【3】手取り額※から【1】及び【2】を差し引いた金額の 100 分の 20 に相当する金額（又は【1】及び【2】の合計額の２倍に相当する額のいずれか少ない金額）の合計額（以下「基準額」といいます。
）。
なお、納税者及び生計を一にする配偶者その他の親族の年齢、所有資産、健康状態などの事情を勘案して、養育費、教育費、治療費など生活の維持のために必要不可欠な支出として、基準額を超える
金額の生活費を見込む必要がある場合には、必要最低限の所要資金の額を基準額に加算することができます。

※「手取り額」とは、給与所得者については、直近の 1 カ月分の給与収入から源泉所得税、地方税及び社会保険料等を控除した金額、個人事業者及び不動産所得者のうち青色申告者については、直近の年分の確定申告における青色申告決算書における青色申告特別控除前の所得金額、白色申告者については、直近の年分の確定申告における収支内訳書における専従者控除前の所得金額に相当する計算期間における額をいいます。
なお、複数の所得がある場合は、それぞれの所得金額について計算した額の合計です。
Ｂ

実際に支払った食費、家賃、水道光熱費などの金額を具体的に把握している場合は、それらの金額のうち生活費として通常必要と認められた金額を積算した金額。

《【備考】欄の記載例》（Ａの方法により計算した場合）（給与収入（手取り額）：35 万円、４人家族（納税者本人、妻、子２人）の場合）
納税者は、妻及び子２人を扶養しているが、妻にはパートによる給与収入が月５万円ある。
また、納税者は病気のため病院へ通院しており、月に 15,000 円の医療費を支払っている。
100,000 円【1】(納税者本人の生活費)+ （45,000 円×３人）【2】＝

235,000 円（ａ）

（納税者と生計を一にする親族の生活費）

235,000 円（ａ）＋｛（350,000 円－235,000 円（ａ）
）×20/100｝【3】＝258,000（手取り額）

258,000 円（基準額）＋

15,000 円
（医療費）

－

（基準額）

50,000 円（妻の給与収入）＝223,000 円（生活費）

生活費をＡの方法により計算した場合には、上記の記載例のように、基準額を求める計算式のほか、基準額に加算又は減算するものがある場合にその理由を【備考】欄に記載します。Ｂの方法により計算した場合には、その積算した食費、家賃、水道光熱費などの金額の内訳を【備考】欄に具体的に記載し
ます。

6

３

「４

分割納付計画」欄

この欄には、「３

今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄の「③納付可能基準額（①－②）
」を基に具体的な納付計画を記載します。この欄に記載した納付計画は、申請書（⇒２ページ）の納付計画欄に転記します。
イ「月」欄
猶予期間中のすべての月を記載します。

ロ「分割納付金額」欄
猶予期間中の各月における納付金額は、「３

今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄の「③納付可能基準額（①－②）
」欄に記載した金額とします。ただし、臨時的な収入又は支出がある月において、納付可能基準額よりも増額又は減額した金額により納付する場合には、その増額又は減額した金額を記載します。
ハ「備考」欄「分割納付金額」欄の金額を納付可能基準額よりも増額又は減額した金額としている月について、その増額又は減額した理由を記載します。
《記載例》（臨時的な収入）（臨時的な支出）・不動産の売却による収入（〇〇円）のため。

・製造用機械の買替えによる支出（〇〇円）のため。

・借入による入金（〇〇円）のため・家屋の修繕費（〇〇円）の支出のため。

・貸付金の回収による入金（〇〇円）のため・〇〇税の納付（〇〇円）のため。

４
イ

「５

「
（１）

財産等の状況」欄
売掛金・貸付金等の状況」欄

売掛金・貸付金等について、売掛先等の名称、住所、金額、回収予定日（手形の場合は支払期日）、種類
及び回収方法を記載します。
「種類」欄・・・売掛金、貸付金、未収金等の種類を記載します。
「回収方法」欄・・・現金、振込み、手形、小切手等の回収方法を記載します。
ロ

「
（２）

その他の財産の状況」欄

不動産、国債・株式等の有価証券及び車両など、所有している財産の種類、数量、所在地等を記載します。また、「その他（保険等）」欄には、敷金、保証金、保険等の財産を記載します。
なお、速やかに売却して納付に充てることができるものとして、 １ 「２現在納付可能資金額」欄に記載した財産については、この欄に記載する必要はありません。
ハ

「
（３）

借入金・買掛金の状況」欄

借入先等の名称、借入総額、月額返済額、返済終了（支払）年月、追加借入の可否及び担保提供財産等を記載します。
「月額返済額」欄・・・毎月の平均的な返済額を記載します。
「返済終了（支払）年月」欄・・・借入金の返済が終了する、又は買掛金等を支払う年月を記載します。
「追加借入の可否」欄・・・借入の枠が残っているなど、追加借入できる場合は「可」に印をつけます。
「担保提供財産等」欄・・・借入のために抵当権を設定しているものなど、担保として提供している財産を記載します。

7

「財産目録」の書き方「財産目録」は、猶予を受けようとする金額が100万円を超える場合に、「徴収（換価の猶予申請書」
又は「納税の猶予申請書」に添付するものです。
申請書を提出する日を記載してください。

別記様式第１号

財

収受印

産

目

録
平成 〇〇 年

6

月

1

日

１ 住所・氏名等
住 所
所在地

氏 名
名 称

〇〇市◇◇町△―△―△

株式会社×× 代表取締役□□□□

２ 財産の状況（１） 預貯金等の状況
金融機関の名
称

１

預貯金等
の種類

預 貯 金 等 の 額

金融機関等の名称

預貯金等の種類

B信用金庫△△支店

当座

預 貯 金 等 の 額

手持ち現金

現 金

500,000 円

A銀行〇〇支店

普通

150,000 円

円

A銀行〇〇支店

普通

500,000 円

円
預

貯

金

等

合

計

150,000 円

1,300,000 円(A)（２） 売掛金・貸付金等の状況
種類

回収予定日

回収方法

山形県〇〇市△△町

売掛金

H〇〇・ 6・15

振込み

1,800,000 円

株式会社Ｂ電子工業

宮城県〇〇市△△町

売掛金

H〇〇・ 6・30

手形

1,200,000 円

Ｃ精密工業株式会社

秋田県〇〇市△△町

売掛金

H〇〇・ 6・30

振込み

1,500,000 円

Ｄエレクトロニクス株式会社

福島県〇〇市△△町

貸付金

H〇〇・ 12・14

振込み

200,000 円

売

２

掛

先

等

A機器株式会社

の

名

称

・

住

所

売 掛 金 等 の 額（３） その他の財産の状況
財

３
不

国債・株式
等
動

産

車

産

の

種

担保等

類

直ちに納付に充てられる金額

株式会社〇〇 上場株式200株□

200,000 円

等

工場の土地・建物（山形県〇〇市△△町×－×－×）

■

円

両

事業用車両３台□円

営業所敷金（1,000,000円）、〇〇生命保険
Ａ銀行〇〇支店（定期預金400,000円）■

円

そ の 他 財 産
（敷金、保証金、保険等）

200,000 円

合計(Ｂ)（４） 借入金・買掛金の状況
借入先等の名称

借入金等の金額

Ａ銀行〇〇支店

15,000,000円

350,000

Ｂ信用金庫△△支店

1,800,000

円

100,000

４

返済終了（支払）
年月

追加借入
の可否

担 保 提 供 財 産 等

円

H△△・３・

可 ・ 否

工場の土地、建物、定期預金円

H△△・５・

可 ・ 否

円

H

可 ・ 否

月 額 返 済 額

円

・・

３ 現在納付可能資金額①当座資金額（(A)＋(B)）

５

1,500,000③現在納付可能資金額（①－②）②当面の必要資金額（（C））
円

1,000,000

円

500,000円「②当面の必要資金額」の内容
項

目

支出見込
（事業支出、生活費（個人の場
合））

収入見込

(支出見込) － (収入見込)(C)

金

額

内

容

仕入代金1,500,000円＋給与850,000円＋役員給与650,000＋工場修繕費1,500,000円
5,500,000 円＋借入金返済額450,000円＋諸経費348,000円＋社会保険料等202,000円
事業収入（取引先３社からの売掛金回収額）
4,500,000 円 ・Ａ機器株式会社（山形県〇〇市）・株式会社Ｂ電子工場（宮城県〇〇市）
・Ｃ精密工業株式会社（秋田県〇〇市）
1,000,000 円 マイナスになった場合は０円「②当面の必要資金額（（Ｃ））欄に転記します。
※

各欄に記載しきれない場合は、適宜の用紙に記載して提出してください。

8

この金
額は直ち
に納付す
ることが
できる金
額です。

「２

財産の状況」欄

この欄には、申請書を提出する日現在における財産の状況を記載します。

１「（１）預貯金等の状況」欄

・「手持ち現金」については、申請書を提出する日現在の自宅や事務所等に保管している手持ち現金の額を記載します。また預貯金等については、金融機関等の名称及び支店名、預貯金等の種類の別（普通、当座、定期、貯蓄など）及びその金額を記載します。
・手持ち現金及び預貯金等の額の合計を「預貯金等合計（Ａ）」欄に記載します。
※預貯金等のうち、借入の担保になっているものについては、「（３）その他の財産の状況」欄の「その他財産」欄に記載します。

２「（２）売掛金・貸付金等の状況」欄

売掛金・貸付金等について、売掛金等の名称、住所、種類、回収予定日（手形の場合は支払期日）、回収方法（現金、振込み、手形、小切手等）、金額をそれぞれの欄に記載します。
「種類」欄・・・売掛金、貸付金、未収金等の種類を記載します。
「回収方法」欄・・・現金、振込み、手形、小切手等の回収方法を記載します。

３「（３）その他の財産の状況」欄「財産の種類」欄・・・国債・株式等の有価証券、不動産等、車両など所有している財産をそれぞれの欄
ごとに具体的に記載します。また「その他財産」欄には、敷金、保証金、保険等のほか、預貯金等のうち、借入の担保になっているものを記載します。ただし、 １「（１）預貯金等の状況」欄に記載した財産は、記載する必要はありません。
「担保」欄・・・記載した財産に抵当権等の担保権が設定されている場合にチェック■を付けます。
「直ちに納付に充てられる金額」欄には、記載した財産のうち、現金化することが容易で、直ちに納付に充てられる財産の金額を記載し、その合計金額を「合計（Ｂ）」欄に記載します。

４「（４）借入金・買掛金の状況」欄（⇒７ページ「５５イ「３

財産等の状況」欄のハ「（３）借入金・買掛金の状況」欄をご覧ください。
）

現在納付可能資金額」欄「①当座資金額（（Ａ）＋（Ｂ））」欄
次の金額の合計額を記載します。
（イ） １

「
（１）

預貯金等の状況」欄の「預貯金等合計（Ａ）」欄の金額（ロ） ３ 「（３） その他の財産の状況」欄の「合計（Ｂ）」欄の金額
ロ 「②当面の必要資金額（
（Ｃ）
）
」欄
次の「
「②当面の必要資金額」の内容」欄において計算した金額を記載します。

9（イ）「支出見込」欄（事業支出）
申請書を提出する日からおおむね 1 カ月以内（以下「計算期間」といいます。
）（※１）に支出する事業の継続のため必要不可欠な金額（※２）及びその主な内容を記載します。
（⇒５ページの「３今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄のロ「支出」欄の「①事業に係る経費」をご覧くだ
さい。
）
。
※

納税者が給与所得者、年金所得者などの事業を行っていない個人である場合は、この欄の金額は０円となります。

申請書を提出する日から 1 カ月以内において、最も資金手当てが必要となる日までの期間とす※１ることができます。
※２

計算期間を超える期間における支出であっても、そのために資金の手当てをしておかなければその事業の継続することができなくなるような支出については、必要最小限の範囲内でこの欄の金額に含めることができます。
（ロ）「支出見込」欄（生活費：納税者が個人の場合のみ）計算期間に支出する納税者及び納税者と生計を一にする配偶者その他の親族の生活費として、次のＡ又はＢのいずれかの方法により計算した金額（※１、２）を記載します。
Ａ

納税者又は納税者と生計を一にする配偶者その他の親族の生活費として、【1】納税者本人につき100,000 円、【2】生計を一にする配偶者その他の親族１人につき 45,000 円、【3】手取り額※３から【1】及び【2】を差し引いた金額の 100 分の 20 に相当する金額（又は【1】及び【2】の合計額の２倍に相当する額のいずれか少ない金額）の合計額（以下「基準額」といいます。
）。
なお、納税者及び生計を一にする配偶者その他の親族の年齢、所有資産、健康状態などの事情を勘案して、養育費、教育費、治療費など生活の維持のために必要不可欠な支出として、基準額を超える
金額の生活費を見込む必要がある場合には、必要最低限の所要資金の額を基準額に加算することができます。
Ｂ

実際に支払った食費、家賃、水道光熱費などの金額を具体的に把握している場合は、それらの金額のうち生活費として通常必要と認められた金額を積算した金額。

※１

収入などの状況により、計算期間を超える期間のために資金手当をしておかなければ生活を維持するこができなくなるような場合には、その超える期間のための必要最低限の範囲内で、Ａ又はＢのいずれかの方法により計算した金額を加算することができます。
※２

納税者と生計を一にする配偶者その他の親族の中に生活費を負担している人いる場合には、その人の負担額をＡ又はＢのいずれかの方法により計算した金額から減算します。
※３「手取り額」についての取扱いは、６ページと同様です。

《生活費の「内容」欄の記載例》（Ａの方法により計算した場合）（給与収入（手取り額）：35 万円、４人家族（納税者本人、妻、子２人）の場合）
納税者は、妻及び子２人を扶養しているが、妻にはパートによる給与収入が月５万円ある。
また、納税者は病気のため病院へ通院しており、月に 15,000 円の医療費を支払っている。
100,000 円【1】(納税者本人の生活費)+ （45,000 円×３人）【2】＝

235,000 円（ａ）

（納税者と生計を一にする親族の生活費）

235,000 円（ａ）＋｛（350,000 円－235,000 円（ａ）
）×20/100｝【3】＝258,000（手取り額）（基準額）

258,000 円 ＋ 15,000 円 － 50,000 円 ＝ 223,000 円
納税者及び納税者と生計を一にする配偶者その他の親族の生活費として
（基準額）

（医療費）

（妻の給与収入）

（生活費）

10

生活費をＡの方法により計算した場合には、上記の記載例のように、基準額を求める計算式のほか、基準額に加算又は減算するものがある場合にその理由を「内容」欄に記載します。Ｂの方法により計算した場合には、その積算した食費、家賃、水道光熱費などの金額の内訳を「内容」欄に具体的に記載します。

（ハ）「収入見込欄」
計算期間に入金予定の事業収入、給与収入、その他の収入金額及びその主な内容（給与収入の場合は、支給者の名称・所在地、事業収入の場合は取引先の名称・所在地等）を記載します。
（ニ）「（支出見込）－（収入見込）（Ｃ）」欄
支出見込額から収入見込額を控除した金額（マイナスの場合は、０円とします。
）を記載し、この欄の金額を「②当面の必要資金額（（C））
」欄に転記します。

ハ「③現在納付可能資金額（①－②）
」欄「①当座資金額（（A）＋（B））」欄の金額から「②当面の必要資金額（（C））
」欄の金額を差し引いた金額を記載します。
「③現在納付可能資金額（①－②）
」欄の金額は、直ちに納付に充てることができる金額であるため、できるだけ速やかに納付してください。
なお、納付がない場合は、猶予が不許可になる場合がありますので、ご注意ください。

11

「収支の明細書」の書き方
収支の明細書は、猶予を受けようとする金額が１００万円を超える場合に、「徴収（換価）猶予申請書」に添付するものです。
別記様式第２号
申請書を提出する日を記載してください。

収

収受印

支

の

明

細

書
平成 〇〇 年

6

月

1

日

１ 住所・氏名等
住 所
所在地

氏 名
名 称

〇〇市△△町×－×－×〇〇電子機器株式会社代表取締役 □□□□

２ 直前１年間における各月の収入及び支出の状況
年月①総収入金額②総支出金額③差額（①－②）

備考

平成 ○○ 年

１

6

月

4,900,000 円

4,215,000 円

685,000 円

平成 ○○ 年

7月

4,750,000 円

4,162,000 円

588,000 円

平成 ○○ 年

8月

4,600,000 円

4,110,000 円

490,000 円

平成 ○○ 年

9月

5,100,000 円

4,285,000 円

815,000 円 収入があったため

平成 ○○ 年 10 月

4,800,000 円

4,180,000 円

620,000 円

平成 ○○ 年 11 月

4,300,000 円

4,005,000 円

295,000 円

平成 ○○ 年 12 月

4,400,000 円

4,040,000 円

360,000 円

平成 ○○ 年

1月

3,800,000 円

5,830,000 円

平成 ○○ 年2月

3,300,000 円

3,200,000 円

100,000 円 として20万円の臨時的な支出があっため

平成 ○○ 年

3月

4,650,000 円

4,130,000 円

520,000 円

平成 ○○ 年

4月

3,950,000 円

3,883,000 円

67,000 円

平成 ○○ 年

5月

4,250,000 円

3,980,000 円

270,000 円

事業用車両の売却代金として臨時的な製造用機械の故障による修繕費として▲ 2,030,000 円 300万円の臨時的な支出あったため

工場施設内の電気設備の定期点検費用

事業用車両3台分の車検費用として35万円の臨時的な支出があったため

３ 今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）
区

分

２

売上

見込金額

区

4,500,000 円
円
円

収

円

支

円
円

入

①

収

入

合

計

③

納付可能基準額（①－②）

出

分

見込金額

仕入れ

1,500,000 円

給与

850,000 円

役員給与650,000 円

借入金返済

450,000 円

社会保険等（健康保険、厚生年金）

202,000 円

諸経費

348,000 円

円

円

円

円

円

円

4,500,000 円 ②

支

出

合

計

4,000,000 円

500,000 円【備考】

この欄に記載した金額を「７ 分割納付年月日及び分割納付金額」欄の「①納付可能基準額」欄に転記します。

※各欄に記載しきれなかった場合には、適宜の用紙に記載して提出してください。

12

４ 今後１年以内における臨時的な収入及び支出の見込金額
内訳

内

３
臨
時
収
入

臨
時
支
出

容

年

月

金

額

○○生命保険からの一時金

平成

○○ 年

11

月

1,500,000 円

Ｄエレクトロニクス株式会社への貸付金の回収

平成

○○ 年

12

月

200,000 円

年

月

円

年

月

円

年

月

円

電子部品要組立機械の老朽化による新規購入費用

平成

○○ 年

6

月

450,000 円

工場施設内の電気設備の定期点検費用

平成

○○ 年

2

月

200,000 円

年

月

円

年

月

円

年

月

円

５ 今後１年以内に納付すべきことが見込まれる国税、地方税、社会保険料等
年

４

月

税

目

金

額

年

月

税

目

金

額

平成

○○

年 6 月

固定資産税

消費税及び地方消円 平成 ○○ 年 11 月 費税（中間分）

平成

○○

年 7 月

源泉所得税

円 平成

○○

年 1 月

源泉所得税

120,000 円

平成

○○

年 8 月

労働保険料等

円 平成

○○

年 1 月

固定資産税

50,000 円

平成

○○

年 9 月

固定資産税

円 平成

○○

年 3 月

固定資産税

50,000 円

1,740,000 円

６ 家族（役員）の状況
役職
（続柄）

氏

名

生

年

月

日

職業・所有財産等

収入・報酬（月額）

代表者

○○ ○○

昭和 × 年 11 月 15 日

350,000 円

取締役

□□ □□

昭和 × 年 8 月 26 日

300,000 円

５

年

月

日

円

年

月

日

円

７ 分割納付年月日及び分割納付金額
納付年月日①納付可能基準額

６②季節変動等に伴う増減額③臨時的入出金額⑤分割納付金額(①＋②＋③－④)④国税等納付額

平成 ○○ 年 6 月 30 日

500,000 円

200000 円▲ 450,000 円

50,000 円

200,000 円

平成 ○○ 年 7 月 31 日

500,000 円

円

円

170,000 円

330,000 円

平成 ○○ 年 8 月 31 日

500,000 円

円

円

円

500,000 円

平成 ○○ 年 9 月 30 日

500,000 円

200000 円

円

50,000 円

650,000 円

平成 ○○ 年 10 月 31 日

500,000 円

円

円

円

500,000 円

平成 ○○ 年 11 月 30 日

500,000 円▲ 200000 円

1,500,000 円

1,740,000 円

60,000 円

平成 ○○ 年 12 月 31 日

500,000 円▲ 150000 円

200,000 円

円

550,000 円

平成 ○○ 年 1 月 31 日

500,000 円▲ 300000 円

円

170,000 円

30,000 円

平成 ○○ 年 2 月 28 日

500,000 円▲ 250000 円▲ 200,000 円

円

50,000 円

平成 ○○ 年 3 月 31 日

500,000 円

円

円

50,000 円 110,000円＋延滞金 円

年

月

日

円

円

円

円

0 円

年

月

日

円

円

円

円

0 円

「３ 今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄の③納付可
能基準額（①－②）」欄に記載した金額を、この欄に記載します。

「納付年月日」欄及び「⑤分割納付金額」欄については、「徴収（猶予）猶予申請書」（⇒２ページ）の「納付計画」欄に転記します。

13

１

「２

直前１年間における各月の収入及び支出の状況」欄

申請書を提出する日の直前１年間における各月ごとの「①総収入金額」、「②総支出金額」及び「③差額（①－②）
」を記載します。
また、「③差額（①－②）」欄の金額がマイナスのときは、金額の前に「▲」をつけます。
なお、臨時的な収入や支出があった月については、「備考」欄にその理由を記載します。
《「備考」欄の記載例》

・事業用車両の売却代金として 30 万円の臨時的な収入があったため。
・製造用機械の故障による修繕費として 300 万円の臨時的な支出があったため。
・※月次決算又は毎月の収入計算を行っていない場合は、直前の事業年度の決算に基づき記載して差し支えあ
りません。

２

「３

今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄

猶予期間中における月単位の平均的な収入及び支出の見込金額を税込金額で記載します。
（５～６ページ「３３「４

今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄をご覧ください）今後１年以内における臨時的な収入及び支出の見込金額」欄

今後１年以内における臨時的な収入及び支出の見込金額について税込金額で記載します。
「臨時収入」欄
例えば、不要不急資産の売却、新規借入や貸付金の回収等による臨時的な収入が見込まれる場合に、その内容、年月及び金額を記載します。
「臨時支出」欄
例えば、事業の継続のためにやむを得ない設備・機械の購入等による臨時的な支出が見込まれる場合に、その内容、年月及び金額を記載します。

４「５

今後１年以内に納付すべきことが見込まれる国税及び地方税等」欄

今後１年以内に納付すべきことが見込まれる国税、地方税、社会保険料等について、その納付すべきこととなる年月、税目及び金額をそれぞれの欄に記載します。
※月ごとに納付する源泉所得税や社会保険料などは「３今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」の「支出」欄に記載します。

５「６

家族（役員）の状況」欄〇納税者が法人の場合全ての役員について、その役職、氏名、生年月日、月の報酬額及び所有財産等を記載します。
※報酬額は、源泉徴収する所得税等を控除する前の金額を記載してください。

14

〇納税者が個人の場合生計を一にする親族について、続柄、氏名、生年月日、収入金額（専従者給与を受けている場合は、その金額）、職業及び所有財産等を記載します。
※収入額は、源泉徴収される所得税等を控除する前の金額を記載してください。

６ 「７ 分割納付年月日及び分割納付金額」欄
イ「納付年月日」欄
猶予期間中の各月の納付年月日を記載します。

ロ「①納付可能基準額」欄「３

今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄の「③納付可能基準額（①－②）
」欄に記載

した金額を転記します。
ハ「②季節変更に伴う増減額」欄「２

直前１年間における各月の収入及び支出の状況」欄のほか、例年の収支状況を基に、「３

今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄で算出した「③納付可能基準額（①－②）
」と比較し、季節変動に伴う増減額を記載します。
なお、減額する場合には、金額の前に「▲」と付けます。
ニ「③臨時的入出金額」欄「

４

今後１年以内における臨時的な収入及び支出の見込金額」欄を基に、納付年月における臨時的

入出金額の合計額を記載します。
なお、減額する場合には、金額の前に「▲」を付けます。
ホ「④国税等納付額」欄「

５

今後１年以内に納付すべきことが見込まれる国税及び地方税等」欄に記載した、納付年月における国税等の納付見込額を転記します。
へ「⑤分割納付金額（①＋②＋③－④）」欄
各月ごとに、「①納付可能基準額」欄の金額から、「②季節変動等に伴う増減額」欄の金額及び「③臨時的入出金額」欄の金額を加算し、「④国税等納付額」欄の金額を減算した金額を記載します。
なお、最終の納付年月日の「⑤分割納付金額（①＋②＋③－④）」欄には、「〇〇〇円（本税の残額）＋延滞金」と記載します。

15

県税を納期限までに納付できない場合には、お早めに所轄の総合支庁の税務担当課にご相談ください。
村山総合支庁納税課

山形市鉄砲町 2-19-68℡023-621-8130

村山総合支庁西村山税務室

寒河江市西根字石川西 355℡0237-86-8136

村山総合支庁北村山税務室

村山市楯岡笛田 4-5-1℡0237-47-8625

最上総合支庁税務課

新庄市金沢字大道上 2034

℡0233-29-1231

置賜総合支庁税務課

米沢市金池 7-1-50℡0238-26-6016

置賜総合支庁西置賜税務室

長井市高野町 2-3-1℡0238-88-8211

庄内総合支庁税務課

三川町横山字袖東 19-1

℡0235-66-5432、5434

県庁税政課

山形市松波 2-8-1℡023-630-2072