60：565

短報

髄液の免疫染色で診断しえた髄膜黒色腫症の 1 例田村悠紀子1）

梅田能生1）

梅田麻衣子1）

小宅薄田浩幸2）

藤田睦郎1）

信也1）*

要旨：症例は，高血圧性脳症の疑いで入院した 49 歳女性．MRI ガドリニウム造影画像で大脳から全脊髄にびまん性に軟髄膜の増強効果があり，T2 強調画像で馬尾に低信号の多発結節病変を認めた．髄液は血性で，細胞診はクラス V だった．髄膜癌腫症を疑ったが，画像検索では原発巣が不明だった．皮膚症状はなかったが，3 回目の髄液検査でメラニン顆粒を有する細胞を少数認め，免疫染色で悪性黒色腫に特徴的な HMB-45 と S-100 が陽性を示し，髄膜黒色腫症と診断した．原発不明の髄膜癌腫症では，髄液の細胞診に悪性黒色腫の免疫染色を加えることを考慮すべきである．
（臨床神経 2020;60:565-568）
Key words：髄膜黒色腫症，髄液免疫染色，原発不明がん，メラニン顆粒陽性細胞，HMB-45/S-100

はじめに認めた．腱反射は，上肢で減弱，下肢で消失しており，病的反射はなかった．両側ラセーグ徴候が陽性だった．

髄膜癌腫症は，転移性腫瘍の約 5％と稀であり 1），悪性黒検査所見：炎症所見・貧血はなく，肝・腎機能に異常はな色腫による髄膜黒色腫症（meningeal melanomatosis; MM）のかった．T-スポット検査は陰性で，血清のアンジオテンシン

報告は極めて少ない 2）3）．我々は，原発巣が不明で診断に難渋

変換酵素（ACE）活性と可溶性インターロイキン 2 受容体

したが，髄液の免疫染色で悪性黒色腫を同定して診断しえた（sIL-2R）は正常だった．髄液は血性で，初圧 30 cm H2O 以上MM を経験したので報告する．と著明に亢進していた．細胞数は 567/μl（単核球 565，多形核球 2）で，蛋白が 1,707 mg/dl と著増しており，糖は 106 mg/dl症例（同時血糖 133 mg/dl）だった．髄液の細胞診では，未分化で大型の異型細胞を認め，クラス V だった．腫瘍マーカーは，

症例：49 歳，女性

血清の CEA，CA19-9，CA125，CA15-3，SCC と髄液の CEA

主訴：頭痛，嘔気嘔吐，視力障害を検索し，いずれも陰性だった．頭部 MRI では脳室の拡大は既往歴：第 1 子妊娠時に高血圧を指摘された．

なく，ガドリニウム（Gd）造影画像では，脳表に沿ってびま

生活歴：飲酒なし，喫煙なし．

ん性に軟髄膜の増強効果を認め（Fig. 1A, B），脳幹から全脊現病歴：X 年 1 月頃から全身倦怠感があり，2 月初旬から髄及び馬尾にも軟髄膜の造影効果を認めた（Fig. 1C, D）．MRI頭痛，嘔気嘔吐が出現した．3 月初旬から，ぼーっとするよT1 強調画像では，大脳から馬尾まで高信号病変を認めなかっ

うになり前医に入院し，収縮期血圧が 200 mmHg 以上と高たが，T2 強調画像で馬尾に低信号の多発結節病変を認めた

く，高血圧性脳症の疑いで当科に転院した．

（Fig. 1E）．

入院時現症：血圧 123/88 mmHg，脈拍 76/分，体温 37.5°C

髄膜癌腫症と診断し，原発巣の検索行った．体幹 CT ではで，心肺腹部に異常はなく，リンパ節腫大や色素性母斑など異常を見出せず，意識障害があり安静が保てなかったため，の皮膚所見はなかった．神経学的には，JCS I-1 の軽度意識障

positron emission tomography-CT（PET-CT）の施行ができな害を認めた．髄膜刺激症状はなかった．指数弁レベルの視力かった，そこで，[18F]-fluorodeoxyglucose (FDG)-PET-CT と低下があり，うっ血乳頭を認めた．眼球運動では，両側に軽腫瘍検出能が非劣性である MRI 全身広範囲躯幹部拡散強調度の外転制限があった．運動系では，上肢の筋力低下はなく，背景信号抑制法（diffusion weighted whole body imaging with

下肢に近位筋優位に徒手筋力テストで 3 レベルの筋力低下を

back ground body signal suppression; DWIBS）を施行した 4）．

*Corresponding author: 長岡赤十字病院神経内科〔〒 940-2108 新潟県長岡市千秋 2 丁目 297-1〕
長岡赤十字病院神経内科
2)
長岡赤十字病院病理診断部（Received February 28, 2020; Accepted March 24, 2020; Published online in J-STAGE on July 7, 2020）
doi: 10.5692/clinicalneurol.60.cn-001436
1)

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臨床神経学60 巻 8 号（2020：8）

Fig. 1 Findings of MRI on admission.
(A, B) Axial gadolinium-enhanced T1-weighted MR images (1.5 T; TR 450 ms, TE 10 ms) show diffuse cerebral leptomeningeal enhancement.
(C, D) Sagittal gadolinium-enhanced T1-weighted MR image (1.5 T; TR 504 ms, TE 11 ms) shows diffuse leptomeningeal enhancement
throughout the brain, spinal cord and cauda equina. (E) Sagittal T2-weighted image (1.5 T; TR 2,670 ms, TE 97 ms) shows hypointense nodular
lesions in the cauda equina.

右乳房，骨盤内・鼠経リンパ節などに高信号病変がみられ，

考察

マンモグラフィー検査，子宮頸部・体部の擦過細胞診と組織診を行ったが異常を見出せなかった．
一方，髄液検査を繰り返し，3 回目の髄液検査で，ごくわ

本症例は，髄膜癌腫症と診断されたが，当初原発巣が不明で，髄液の免疫染色で MM と診断できた症例である．

ずかにメラニン顆粒を有する細胞を認めた．悪性黒色腫に特髄膜癌腫症の原発巣は，海外では，乳癌，肺癌，悪性黒色徴的なマーカーである human melanin black-45（HMB-45）と腫の順に多いと報告されているが 1），悪性黒色腫の罹患率が，S-100 による免疫染色が陽性で 2）5），MM と診断した（Fig. 2）．

米国白人（24.3 人/10 万人）に対してアジア人 1.7 人/10 万人

眼科及び皮膚科で精査を行ったが，MM の原発部位は不明でと人種差があり 6），本邦での報告は少ない．新潟県立がんセあった．
入院後経過：メラノーマ診療ガイドラインに従い 6），BRAF

ンターの 407 例の髄膜癌腫症の中で，悪性黒色腫が原発であったものは，わずか 1 例であったと報告されている 3）．

遺伝子変異がないことを確認し，入院後 23 日目よりニボル

髄膜癌腫症の MRI 所見では，大脳から脊髄に広範なびまんマブとイピリムマブの免疫チェックポイント阻害薬 2 剤併用性の硬膜及び軟膜の造影効果や，くも膜下及び実質の造影効療法を 3 コース施行した．しかしながら．両側光覚が消失し果を伴う結節病変が特徴的とされ 1），本症例でも大脳脊髄の失明状態となり，次第に意識状態も悪化し，入院 5 か月後に広範な硬膜と軟膜の造影効果に加えて，馬尾に低信号の多発永眠された．

結節病変を認めた．悪性黒色腫では，磁性体であるメラニンを含有量が多ければ，MRI T1 強調画像で高信号病変を呈するが，メラニン含有量の少ない非色素性悪性黒色腫では特徴的な画像所見を得るのは難しく 2）7），本症例でも異常所見を得ら

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髄液の免疫染色で診断しえた髄膜黒色腫症

Fig. 2 Malignant melanoma cells in the cerebrospinal fluid.
(A) Papanicolaou staining reveals a large atypical cell (arrow) with melanin granules in the CSF. Scale bar = 10 μm. (B) A CSF cell blockdemonstrates immunoreactivity for S-100 in an atypical cell (arrow). Scale bar = 10 μm. (C) The atypical cell (arrow) is also
immunohistochemically positive for HMB-45. Scale bar = 10 μm.

Neurol Int 2013;4(Suppl 4):265-288.

れなかった．
本症例では，3 回目の髄液検査で少量のメラニン顆粒を有する細胞を検出できた．MRI T1 強調画像所見からも非色素性悪性黒色腫であった可能性が示唆され，メラニン顆粒をもつ細胞に乏しかったと考えられる．髄膜癌腫症が初発症状であった場合，原発巣の特定ができないことがあるが，悪性黒色腫が見逃されている可能性もある．髄液のメラニン顆粒を有す

2）柿田明美．びまん性メラニン細胞増殖症，髄膜黒色腫症．水澤英洋編．新領域別症候群シリーズ No.28 神経症候群（第 2版）．大阪：日本臨床社；2014. p. 307-310.
3）桜井友子，神田真志，畔上公子ら．髄膜癌腫症における髄液細胞診の検討．日本臨床細胞学会雑誌 2016;55:308-314.
4）Komori T, Narabayashi I, Matsumura K, et al. 2-[Fluorine-18]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/る細胞が検出されなくても，原発不明の髄膜癌腫症では，MMcomputed tomography versus whole-body diffusion-weightedを疑って診断に有用な免疫染色を行うことを考慮することがMRI for detection of malignant lesions: initial experience. Ann望ましい．
本症例は，悪性黒色腫が中枢神経内で播種した MM であるが，悪性黒色腫の原発巣は見つからなかった．Harstad らは，
MM のうち皮膚原発が 78.2％であるが，20.9％が原発不明であったと報告している 8）．中枢神経原発の悪性黒色腫は極めて稀ではあるが 9），本症例で見られた血性の髄液は，中枢神経原発の悪性黒色腫に多いとされ 10），中枢神経原発の悪性黒色腫が播種した MM であった可能性もある．
本論文の要旨は，第 55 回日本赤十字社医学会総会と第 229 回日本神経学会関東・甲信越地方会とで発表し，会長推薦演題に選ばれた．
※著者全員に本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業，組織，団体はいずれも有りません．

文献1）Rhun EL, Taillibert S, Chamberlain MC. Carcinomatous
meningitis: leptomeningeal metastases in solid tumors. SurgNucl Med 2007;21:209-215.
5）森 永 正 二 郎 ． 原 発 不 明 が ん の 免 疫 染 色 ． 病 理 と 臨 床
2017;35:137-151.
6）皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン改訂委員会編．皮膚悪性腫瘍
ガイドライン第 3 版

メラノーマ診療ガイドライン 2019．

日皮会誌 2019;129:1759-1843.
7）Escott EJ. A variety of appearances of malignant melanoma in
the head: a review. Radiographics 2001;1:625-639.
8）Harstad L, Hess KR, Groves MD. Prognositic factors andoutcomes in patients with leptomeningeal melanomatosis.
Neuro Oncol 2008;1:1010-1018.
9）Fujimori K, Sakai K, Higashiyama F, et al. Primary central
nervous system malignant melanoma with leptomeningeal
melanomatosis: a case report and review of the literature.
Neurosurg Rev 2018;41:333-339.
10）Liubinas SV, Maartens N, Drummond KJ. Primary melanocytic
neoplasms of the central nervous system. J Clin Neurosci
2010;17:1227-1232.

臨床神経学60：56860 巻 8 号（2020：8）

Abstract

A case of meningeal melanomatosis diagnosed by immunostaining of cerebrospinal fluid
Yukiko Tamura, M.D.1）, Yoshitaka Umeda, M.D.1）, Maiko Umeda, M.D.1）,
Mutsuo Oyake, M.D., Ph.D.1）, Hiroyuki Usuda, M.D., Ph.D.2）and Nobuya Fujita, M.D., Ph.D.1）
1)
2)

Department of Neurology, Nagaoka Red Cross Hospital
Department of Pathology, Nagaoka Red Cross Hospital

A 49-year-old woman was admitted to our hospital with suspected hypertensive encephalopathy. On the basis of MRI
showing leptomeningeal enhancement and Class V cytology of the CSF, she was diagnosed as having leptomeningeal
carcinomatosis. Although no primary site was detected, a few melanin granules were observed at the third CSF
examination. The atypical cells in the CSF demonstrated immunoreactivity for HMB-45 and S-100, which are specificmarkers of malignant melanoma. There have been few reports of meningeal melanomatosis in Japan. This caseillustrates that immunostaining is diagnostically useful in patients with leptomeningeal carcinomatosis from neoplasms
with unknown primary sites.
(Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2020;60:565-568)
Key words: meningeal melanomatosis, immunostaining of cerebrospinal fluid, neoplasms of unknown primary site,melanin granules, HMB-45/S-100