FOTOGRAFIA
PHOTOModulo armonizzato per la presentazione della domanda di visto
Harmonised application form /統一申請書
Domanda di visto per gli Stati Schengen / Application for Schengen Visa / シェンゲンビザ申請書
Modulo gratuito/ This application form is free / 無料配布用

写真

I familiari dei cittadini UE, SEE o CH non devono compilare i campi n. 21, 22, 31, 32 e 33 (indicati con l’asterisco (*))/ Family members of EU, EEA or CH
citizens shall not fill in fields no. 21, 22, 31, 32 and 33 (marked with*) /EU/ EEA およびスイス国籍保有者の親族、または EU-UK 離脱協定の受益者である英国国民の場合のみは２１、２２、３1、３２.３３ 欄（＊印の項目）については記入不要。
I campi da 1 a 3 vanno compilati in conformità con i dati riportati nel documento di viaggio. / Fields 1-3 shall be filled in in accordance with the data in thetravel document. / １～３欄はパスポートと一致するデータを記入のこと。
1. Cognome / Surname (Family name) / 姓:SPAZIO RISERVATO
ALL'AMMINISTRAZIONE

2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) / Surname at birth (Former family name(s)) /旧姓:FOR OFFICIAL USE ONLY

3. Nome/i/First name(s) (Given name(s)) / 名:

4. Data di nascita (giorno-mese-anno) / Date of birth (daymonth year) /生年月日（日/月/年）:

5. Luogo di nascita/出生地（市町村名）:

Data della domanda:
Numero della domanda:

7. Cittadinanza attuale / Current nationality /現国籍 :Domanda presentata presso:□ Ambasciata/Consolato

Cittadinanza alla nascita, se diversa/ Nationality atbirth, if different /出生時国籍（現在と異なる場合）:□ Fornitore di servizi□ Intermediario commerciale□ Frontiera (Nome):

Altre cittadinanze /Other nationalities /他の国籍 :6. Stato di nascita /Country of birth /出生国:
8. Sesso/ Sex / 性别:□ Maschile/ Male /男性□ Femminile / Female /女性□ Altro / Other /その他

9. Stato civile: Civil status /婚姻等の状況:…………………………
□ Altro:Responsabile del fascicolo:□ Non coniugato/a / Single / 未婚 □ Coniugato/a / Married /既婚□ Unione registrata / Registered Partnership /登録パートナー□ Separato/a / Separated /別居 □ Divorziato/a / Divorced / 離婚
□ Vedovo/a / Widow(er) /死別 □ Altro (precisare) / Other (please specify) / その他（記入のこと）:

Documenti giustificativi:□ Documento di viaggio□ Mezzi di sussistenza□ Invito

10. Titolare della responsabilità genitoriale (in caso di minori) /Tutore legale: Cognome, nome, indirizzo (se diverso daquello del richiedente), numero di telefono, indirizzo di posta elettronica, cittadinanza / Parental authority (in case ofminors) /legal guardian (surname, first name, address, if different from applicant’s, telephone no., e-mail address, andnationality) /未成年の場合、親権者あるいは法定後見人の姓名、住所、（以下、申請者と異なる場合のみ記入）、電話番号、メールアドレスおよび国籍□ Assicurazione sanitaria diviaggio

11. Numero di identità nazionale, ove applicabile / National identity number, where applicable /自国の身分証明書番号（
所持する場合のみ）:

Decisione relativa al visto:□ Mezzi di trasporto□ Altro:□ Rifiutato□ Rilasciato:

12. Tipo di documento di viaggio/ Type of travel document /旅券（パスポート）の種類:□ Passaporto ordinario/ Ordinary passport/普通パスポート□ Passaporto di servizio / Service passport/ サービス
パスポート □ Passaporto diplomatico / Diplomatic passport/外交パスポート□ Passaporto ufficiale / Official passport/ オ
フィシャルパスポート□ Passaporto speciale / Special passport/ スペシャルパスポート□ Altro documento di viaggio (precisare)/ Other travel document (please specify) / その他の旅券（記入のこと）:

□A
□C
□ VTL
□ Valido:

13. Numero del documento diviaggio/ Number of travel
document/ パスポート番号:

14. Data di rilascio/ Dateof issue/ 発効日（日/月/年:

15. Valido fino al /Valid until /有効期限（日/月/年）:

16. Rilasciato da (paese) /Issued by (country) /発行国:

17. Dati personali del familiare che è cittadino UE, SEE o CH o cittadino del Regno Unito beneficiario dell’accordo direcesso UE-Regno Unito, ove applicabile/Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen or a UK citizen
eligible for the EU-ÚK recess agreements benefits, if applicable/ EU、EEA またはスイス国籍保有者の親族、または EU-UK 離脱協定の受益者である英国国民の場合のみ、記入

dal:………………………………
al:………………………………..
Numero di ingressi:□1□2□ Multipli.1Cognome (nome di famiglia) / Surname (Family name) /姓:

Data di nascita (giorno-meseanno)/ Date of birth (day month
year) /生年月日（日/月/年）:

Nome/i / First name(s) (Given name(s)) /名:Cittadinanza / Nationality / 国籍:

Numero del documento di viaggio o della cartad'identità Number of travel document or ID card /パスポートまたは身分証明書の番号:

Numero di giorni:………………………………….

18. Vincolo familiare con il cittadino UE, SEE o CH o cittadino del Regno Unito beneficiario dell’accordo di recesso UE-Regno Unito, ove applicabile /Family relationship with an EU, EEA or CH citizen or a UK citizen eligible for the EU-ÚK recess agreements benefits, if applicable / EU、EEA またはスイス国籍保有者の親族、または EU-UK 離脱協定の受益者である英国国民と家族関係にある場合、その続柄 :□ coniuge /spouse /配偶者
□ figlio/a/ child / 子□ ascendente a carico/ dependent ascendant /扶養尊属□ nipote (di nonno/a) / grandchild / 孫□ unione registrata/ Registered Partnership /登録パートナー □ altro/ other / その他:
19. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente /Numero/i di telefono / Telephone no./ 電話番号:
Applicant’s home address and e mail address /住所とメールアドレス:

20. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Residence in a country other than the country of current nationality /母国以外の国に居住していますか？:□ No / No/いいえ、母国に居住しています□ Sì / Yes /Titolo di soggiorno o equivalente/ Residence permit or equivalent / ………………… n./N …………………….. Valido fino al / Valid
until / はい…………………、…………….……………….まで有効な滞在許可（No…………………….……）があります*21. Occupazione attuale/ Current occupation/現在の職業:*22. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti, nome e indirizzo dell'istituto di insegnamento / Employer and employer’s address andtelephone number. For students, name and address of educational establishment /勤務先の会社名、住所、電話番号。学生の場合は学校の名前と住所:

23. Finalità del viaggio/ Purpose(s) of the journey/旅行の目的:□ Turismo /Tourism /観光 □ Affari / Business / ビジネス
□ Visita a familiari o amici / Visiting Family or Friends/親族・友人を訪問□ Cultura/ Cultural /文化活動 □ Sport / Sports / スポーツ
□ Visita ufficiale / Official visit /公務□ Motivi sanitari / Medical reasons /医療目的□ Studio / Study / 就学
□ Transito aeroportuale / Airport transit / エアポートトランジット□ Altro (precisare) / Other (please specify) / その他（記入のこと）:
24. Informazioni supplementari sulla finalità del soggiorno / Additional information on purpose of stay / その他の滞在目的にかかわる情報:

25. Stato membro di destinazione principale (e altri Stati membri di destinazione, oveapplicabile) / Member State of main destination (and other Member States of destination,
if applicable) /主な目的国（その他の目的国がある場合は国名を書く）:

26. Stato membro del primo ingresso / Member State of first entry/最初の訪問国:

27. Numero di ingressi richiesti / Number of entries requested /希望入国回数:□ Uno /Single entry / １回

□ Due / Two entries / ２回

□ Multipli / Multiple entries / マルチエントリー

28. Data di arrivo prevista del primo soggiorno previsto nello spazio Schengen / Intended date of arrival of the first intended stay in the Schengen area/ シェン
ゲン圏への到着予定日:

29. Data di partenza prevista dallo spazio Schengen dopo il primo soggiorno previsto/ Intended date of departure from the Schengen area after the firstintended stay /シェンゲン圏からの出発予定日:

30. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen:/ Fingerprints collected previously for the purpose of
applying for a Schengen visa /これまでシェンゲンビザ申請のために指紋を登録したことはありますか？:□ No/ No/ いいえ □ Sì/Yes / はいData, se nota/ Date, if known /わかる場合は指紋登録日： ………………………………………..……………………..
Numero del visto adesivo, se noto/ Visa sticker number , if known / わかる場合はビザ番号：………………………………………………………………….
Rilasciata da / Issued by / 発行国………………………..…………. Valida dal/ Valid from / …………………………. から al / until / …………..………………まで有効
29. Autorizzazione di ingresso nel paese di destinazione finale, ove applicabile / Entry permit for the final country of destination, where applicable / シェンゲン圏から第三国に渡航する場合、その国の入国許可はありますか？:*31. Cognome e nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati membri. Altrimenti, nome dello o degli alberghi o alloggi provvisori nello o negli
Stati membri / Surname and first name of the inviting person(s) in the Member State(s). If not applicable, name of hotel(s) or temporary accommodation(s) in theMember State(s) / シェンゲン圏に居住する招待者の氏名、招待者がいない場合はホテルなどの滞在先の名称:

Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle persone che invitano / dello o deglialberghi/alloggi provvisori: / Address and e-mail address of inviting person(s)/hotel(s)/temporary
accommodation(s) /招待者や滞在先の住所とメールアドレス:

Numero di telefono / Telephone no /電話番号:.2

*32. Nome e indirizzo dell’impresa/organizzazione che invita/ Name and address of inviting company/organisation / 招待企業・団体の名称、住所：Cognome, nome, indirizzo, numero di telefono e indirizzo di posta elettronica della persona di
contatto presso l’impresa/organizzazione/ Surname, first name, address, telephone no, and e-mailaddress of contact person in company/organisation /招待企業・団体の担当者の氏名、住所、電話番号、メールアドレス:

Numero di telefono dell’impresa/organizzazione /Telephone no of company/organisation /招待企業・団
体の電話番号:*33. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico / Cost of travelling and living during the applicant’s stay is covered /滞在中の旅行費用を負担するのは誰ですか？:del richiedente stesso /by the applicant himself/herself / 本人
Mezzi di sussistenza / Means of support / どのような手段で？
Contanti /Cash /現金□ del garante (ospite, impresa, organizzazione), precisare/ by a sponsor(host, company, organisation), please specify /ホストファミリー、企業・団体などのスポンサー（記入のこと）

Traveller’s cheque /Traveller’s cheques / トラベラーズチェック□ di cui ai campi 30 o 31 /referred to in field/ 30 or 31/30 または 31

Carta di credito / Credit card / クレジットカード□ altro (precisare) other (please specify) /その他（記入のこと）

Alloggio prepagato/ Prepaid accommodation / 渡航前に支払済み（ホテル）Trasporto prepagato / Prepaid transport / 渡航前に支払済み（航空券）
Altro (precisare)/ Other (please specify) その他（記入のこと）:/ …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

……………………………………………………………..……………
Mezzi di sussistenza/ Means of support / どのような手段で？:Contanti / Cash /現金
Alloggio fornito / Accommodation provided /宿泊を提供
Tutte le spese coperte durante il soggiorno / All expenses covered during
the stay /滞在費を全額提供
Trasporto prepagato / Prepaid transport /航空券を提供
Altro (precisare) / Other (please specify) / その他（記入のこと）:……………………………………………………………………………….

34. Cognome e nome della persona che compila il modulo di domanda, se diversa dal richiedente: / Name and surname of the person that fills the application
form, if different from the applicant: /当申請書を申請者本人以外が記入した場合、その人の氏名
Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della persona che compila il modulo di domanda: / Address and email address of the person that fills the application form /申請書に記入した人の住所と E メールアドレス
Numero di telefono: / Telephone number: /電話番号

Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso dei diritti corrisposti.
Applicabile in caso di domanda di visto per ingressi multipli:
Sono a conoscenza della necessità di possedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per il primo soggiorno e per i viaggi successivi sul territorio
degli Stati membri.
Sono informato del fatto e accetto che la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, il rilevamento delle mie impronte digitalisono obbligatori per l'esame della domanda, e che i miei dati personali figuranti nel presente modulo di domanda, le mie impronte digitali e la mia fotografia
saranno comunicati alle autorità competenti degli Stati membri che li tratteranno ai fini dell'adozione di una decisione sulla mia domanda. Tali dati e quelli
riguardanti la decisione relativa alla domanda di visto o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o proroga di un visto rilasciato saranno inseriti econservati nel sistema d'informazione visti (VIS) per un periodo massimo di cinque anni, durante il quale saranno accessibili alle autorità competenti per i
visti, a quelle competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli Stati membri e alle autorità competenti in materia di immigrazione e diasilo negli Stati membri ai fini della verifica dell'adempimento delle condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari nel territorio degli Stati membri,
dell'identificazione delle persone che non soddisfano, o non soddisfano più, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazionedell'autorità responsabile per tale esame. A determinate condizioni, i dati saranno accessibili anche alle autorità designate degli Stati membri (per l’Italia il
Ministero dell’Interno e le autorità di Polizia) e a Europol ai fini della prevenzione, dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri
reati gravi. Il Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione internazionale – MAECI (Piazzale della Farnesina 1, 00135 Roma) www.esteri.it telefono
0039 06 36911 (centralino), per il tramite della sede diplomatica o consolare italiana a cui è stata presentata la domanda di visto, è l'autorità dello Stato
membro responsabile del trattamento dei dati.
Sono informato del mio diritto di ottenere, in qualsiasi Stato membro, la comunicazione dei dati relativi alla mia persona registrati nel VIS e l'indicazionedello Stato membro che li ha trasmessi, e del mio diritto di chiedere che dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e che quelli relativi alla mia
persona trattati illecitamente vengano cancellati. Su mia richiesta espressa, l'autorità che esamina la mia domanda (per la Sede diplomatica o consolare
italiana si veda www.esteri.it e http://vistoperitalia.esteri.it) mi informerà su come esercitare il diritto di verificare i dati relativi alla mia persona e farli
rettificare o cancellare, e sulle vie di ricorso previste a tale riguardo dal diritto nazionale dello Stato membro interessato. L’autorità di controllo nazionale
italiana competente a esaminare i reclami in materia di tutela dei dati personali è il Responsabile della Protezione dei Dati personali (RPD) del MAECI(email: rpd@esteri.it, pec: rpd@cert.esteri.it) o, in alternativa, il al Garante per la Protezione dei Dati personali (Piazza Venezia 11, 00187 ROMA; tel. 0039
06 696771 (centralino); email: garante@gpdp.it; pec: protocollo@pec.gpdp.it). Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed
esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento della mia domanda o l'annullamento del visto già concesso, e che possono
comportare azioni giudiziarie ai sensi del diritto dello Stato membro che tratta la domanda. Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati membri primadello scadere del visto, se concesso. Sono informato che il possesso di un visto è soltanto una delle condizioni necessarie per entrare nel territorio europeo
degli Stati membri. La mera concessione del visto non mi dà diritto a indennizzo qualora io non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 6, paragrafo 1,
del regolamento (UE) n. 2016/399 (codice frontiere Schengen) e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto delle condizioni d'ingresso sarà verificato
ancora all'atto dell'’ingresso nel territorio europeo degli Stati membri.
I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused.
Applicable in case a multiple entry visa is applied for:I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member States
I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, the takingof fingerprints, are mandatory for the examination of the application; and any personal data concerning me which appear on the application form, as well as myfingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities, for the purposes of a decision on
my application.

.3

Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into, andstored in the Visa Information System (VIS) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the authorities competentfor carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes ofverifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or
who no longer fulfil these conditions, of examining an asylum application and of determining responsibility for such examination. Under certain conditions the data
will be also available to designated authorities of the Member States (for Italy: the Ministry of Interior and the Police authority) and to Europol for the purpose of theprevention, detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences. The Ministry of Foreign Affairs and International Cooperation –MAECI (Piazzale della Farnesina 1, 00135 Roma) www.esteri.it tel. 0039 06 36911 (switchboard), through the Diplomatic Representation or Consulate where thevisa application has been lodged, is the authority responsible for processing the data.
I am aware that I have the right to obtain, in any of the Member States, notification of the data relating to me recorded in the VIS and of the Member State whichtransmitted the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that data relating to me processed unlawfully be deleted. At myexpress request, the authority examining my application (for the Diplomatic Representations or Consulates please visit www.esteri.it e http://vistoperitalia.esteri.it)
will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them corrected or deleted, including the related
remedies according to the national law of the Member State concerned. The Italian national supervisory competent authority on the protection of personal data is the
MAECI Data Protection Officer / DPO (email: rpd@esteri.it certified email: rpd@cert.esteri.it or the Italian Data Protection Authority (Piazza Venezia 11, 00187
ROMA; tel. 0039 06 696771 (switchboard); email: garante@gpdp.it ; pec: protocollo@pec.gpdp.it).
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application
being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Member State which deals with theapplication.
I undertake to leave the territory of the Member States before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of theprerequisites for entry into the European territory of the Member States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled tocompensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 6(1) of Regulation (EU) No 2016/399 (Schengen Borders Code) and I am therefore refusedentry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member States.
Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso dei diritti corrisposti.
Applicabile in caso di domanda di visto per ingressi multipli:
Sono a conoscenza della necessità di possedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per il primo soggiorno e per i viaggi successivi sul territorio
degli Stati membri.
Sono informato del fatto e accetto che la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, il rilevamento delle mie impronte digitalisono obbligatori per l'esame della domanda, e che i miei dati personali figuranti nel presente modulo di domanda, le mie impronte digitali e la mia fotografia
saranno comunicati alle autorità competenti degli Stati membri che li tratteranno ai fini dell'adozione di una decisione sulla mia domanda. Tali dati e quelli
riguardanti la decisione relativa alla domanda di visto o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o proroga di un visto rilasciato saranno inseriti econservati nel sistema d'informazione visti (VIS) per un periodo massimo di cinque anni, durante il quale saranno accessibili alle autorità competenti per i
visti, a quelle competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli Stati membri e alle autorità competenti in materia di immigrazione e diasilo negli Stati membri ai fini della verifica dell'adempimento delle condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari nel territorio degli Stati membri,
dell'identificazione delle persone che non soddisfano, o non soddisfano più, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazionedell'autorità responsabile per tale esame. A determinate condizioni, i dati saranno accessibili anche alle autorità designate degli Stati membri (per l’Italia il
Ministero dell’Interno e le autorità di Polizia) e a Europol ai fini della prevenzione, dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri
reati gravi. Il Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione internazionale – MAECI (Piazzale della Farnesina 1, 00135 Roma) www.esteri.it telefono
0039 06 36911 (centralino), per il tramite della sede diplomatica o consolare italiana a cui è stata presentata la domanda di visto, è l'autorità dello Stato
membro responsabile del trattamento dei dati.
Sono informato del mio diritto di ottenere, in qualsiasi Stato membro, la comunicazione dei dati relativi alla mia persona registrati nel VIS e l'indicazionedello Stato membro che li ha trasmessi, e del mio diritto di chiedere che dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e che quelli relativi alla mia
persona trattati illecitamente vengano cancellati. Su mia richiesta espressa, l'autorità che esamina la mia domanda (per la Sede diplomatica o consolare
italiana si veda www.esteri.it e http://vistoperitalia.esteri.it) mi informerà su come esercitare il diritto di verificare i dati relativi alla mia persona e farli
rettificare o cancellare, e sulle vie di ricorso previste a tale riguardo dal diritto nazionale dello Stato membro interessato. L’autorità di controllo nazionale
italiana competente a esaminare i reclami in materia di tutela dei dati personali è il Responsabile della Protezione dei Dati personali (RPD) del MAECI(email: rpd@esteri.it, pec: rpd@cert.esteri.it) o, in alternativa, il al Garante per la Protezione dei Dati personali (Piazza Venezia 11, 00187 ROMA; tel. 0039
06 696771 (centralino); email: garante@gpdp.it; pec: protocollo@pec.gpdp.it). Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed
esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento della mia domanda o l'annullamento del visto già concesso, e che possono
comportare azioni giudiziarie ai sensi del diritto dello Stato membro che tratta la domanda. Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati membri primadello scadere del visto, se concesso. Sono informato che il possesso di un visto è soltanto una delle condizioni necessarie per entrare nel territorio europeo
degli Stati membri. La mera concessione del visto non mi dà diritto a indennizzo qualora io non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 6, paragrafo 1,
del regolamento (UE) n. 2016/399 (codice frontiere Schengen) e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto delle condizioni d'ingresso sarà verificato
ancora all'atto dell'’ingresso nel territorio europeo degli Stati membri.

I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused.

Applicable in case a multiple entry visa is applied for:I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member States. I amaware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, thetaking of fingerprints, are mandatory for the examination of the application; and any personal data concerning me which appear on the application form,
as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities, for the
purposes of a decision on my application. Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke
or extend a visa issued will be entered into, and stored in the Visa Information System (VIS) for a maximum period of five years, during which it will beaccessible to the visa authorities and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States,
immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence
on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfil these conditions, of examining an asylum
application and of determining responsibility for such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of theMember States (for Italy: the Ministry of Interior and the Police authority) and to Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation ofterrorist offences and of other serious criminal offences. The Ministry of Foreign Affairs and International Cooperation –MAECI (Piazzale della Farnesina
1, 00135 Roma) www.esteri.ittel. 0039 06 36911 (switchboard), through the Diplomatic Representation or Consulate where the visa application has been
lodged, is the authority responsible for processing the data.I am aware that I have the right to obtain, in any of the Member States, notification of the data
relating to me recorded in the VIS and of the Member State which transmitted the data, and to request that data relating to me which are inaccurate becorrected and that data relating to me processed unlawfully be deleted. At my express request, the authority examining my application (for the Diplomatic
Representations or Consulates please visit www.esteri.ite http://vistoperitalia.esteri.it) will inform me of the manner in which I may exercise my right tocheck the personal data concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of the Member
State concerned. The Italian national supervisory competent authority on the protection of personal data is the MAECI Data Protection Officer / DPO(email: rpd@esteri.it certified email: rpd@cert.esteri.it or the Italian Data Protection Authority (Piazza Venezia 11, 00187 ROMA; tel. 0039 06 696771.4

(switchboard); email: garante@gpdp.it; pec: protocollo@pec.gpdp.it).I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correctand complete. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also
render me liable to prosecution under the law of the Member State which deals with the application. I undertake to leave the territory of the Member States
before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European territoryof the Member States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with therelevant provisions of Article 6(1) of Regulation (EU) No 2016/399 (Schengen Borders Code) and I am therefore refused entry. The prerequisites for entry
will be checked again on entry into the European territory of the Member States.

私はビザの発給が拒否された場合でも、申請費用は返却されないことを承知しています。

私はシェンゲン圏での最初の滞在およびその後の滞在の際に適切な海外旅行医療保険に加入している必要があることを承知しています。
私は下記の内容を承知し、同意いたします：本申請書に記載が要求されるデータの収集、顔写真の撮影、さらに、必要とされる場合の指紋採取は、ビザの申
請および審査のために必須であること。また、申請書に記載された私に関する個人情報、顔写真ならびに採取された指紋は、シェンゲン協定加盟国の当局に通知され、私のビザ申請に関する決定に使用されること。
これらの情報ならびに私のビザ申請についてとられた決定あるいはすでに発給されたビザに関する、キャンセル、決定の取り消しあるいは延長に関する情報
は、ビザ情報システム（VIS）に入力され、最長５年間保存されます。この期間内は、国境管理にあたるビザ当局ならびにシェンゲン協定加盟国内のビザ管理
当局、移民や亡命関連当局は、シェンゲン協定加盟国への入国、滞在および居住が正当になされていることの確認、この条件をすでに満たしていない個人の特定、亡命申請の審査およびその責任の所在を明確にする目的で、かかる情報にアクセスすることができます。また状況により、シェンゲン協定加盟国により指定される各当局（イタリアの場合は内務省ならびに警察）ならびに欧州刑事警察機構（Europol）は、テロ行為や重大な刑事犯罪の予防、捜査、調査を目的として、上記情報を利用することができます。情報処理の責任当局は、イタリア外務国際協力省（Piazzale della Farnesina 1, 00135 Roma）www.esteri.it 、電話番
号 0039-06-36911（代表）、窓口はビザを申請した大使館・領事館となります。
私は、いかなるシェンゲン協定加盟国においても、ビザ情報システムに登録された私に関する情報と、それを通知したシェンゲン協定加盟国について知らされ、私に関する情報が間違っている場合はその修正を、不当に処理された場合はその削除を要請する権利を有することを承知しています。私の要請に応じて、ビザの発給審査を行なう当局は、私に、私に関する個人情報を確認し、それらを修正あるいは削除するための権利を行使する方法を伝達します。これには、関係国の法令に基づく法的手続きの方法も含まれます。個人情報保護に関するイタリアの調査当局は外務国際協力省情報保護局（e-mail: rpd@esteri.it,
certified e-mail: rpd@cert.esteri.it）またはイタリア情報保護院（Piazza Venezia 11, 00187 Roma、電話番号 0039-06-696771（代表）、e-mail: garante@gpdp.it 、
certified e-mail: protocollo@pec.gpdp.it）です。
私が申請用紙に記入した内容は、私が知る限り全て正確で、完全なものであることを宣言します。虚偽の記載があった場合には、申請が拒否され、ビザが発給済みの場合は取り消されること、また、当該ビザ申請を取り扱ったシェンゲン協定加盟国の法により私に対する法的措置がとられる可能性があることを承知しています。
私は、ビザが発給された場合、その有効期限内にシェンゲン協定加盟国を離れることを約束します。ビザの所持はシェンゲン協定加盟国への入国条件のひとつにすぎないことはすでに通知されています。ビザが私に発給されたという事実のみでは、シェンゲン協定加盟国出入国規定（Schengen Borders Code）、第2016/399 号、第 6 条(1)に違反し入国を拒否された場合に損害賠償を受ける権利があることを意味するものではありません。シェンゲン協定加盟国への入国時に入国条件を満たしていることが再度確認されます。
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Firma (per i minori, firma del titolare della potestà
Luogo e data/Place and date/署名地（市町村名）と署名日（日/月/年）:
genitoriale/tutore legale)/ (Signature of parental authority/legal
guardian, if applicable):/ 署名（未成年の場合は親権者または法定後見人の署名）:.5