【手書用】

個人番号カード交付申請書 兼 電子証明書発行/更新申請書【ह लेखन को लागी】गत न र काड जारी गन आवेदन र िडिजटल माणप जारी / निवकरण आवेदनथानीय अिधकारका लािगको जापान एजे

地方公共団体情報システム機構 宛（To:ी長宛）

個人番号※1गत न र
顔写真貼付欄फोटो टाँ े ठाउँサイズ आकार（縦 4.5cm×横 3.5cm）
ल ाई ४.५सेमी x चौडाई ३.५सेमी
・最近 6 ヶ月以内に撮影・正面、無帽、無背景のもの
・裏面に、氏名、生年月日を記入してください。
・६ मिहना िभ को फोटो・अगािड, कुनै टोपी छै न, पृ भू िमनभएको
・कृपया पछािड तपाईंको नाम रज िमित ले नु होस् ।

氏名※2
नाम住所※2ठे गाना
生年月日※2性別※2

男・女िलपु ष•मिहलाज िमित旧氏又は通称※2･3
अिघ ो अ म नाम वा थर

電話番号※4

外国人住民の区分िवदे शी बािस ाह कोफोन न र点字表記を希望する（最大 24 文字まで、濁点等は 1 文字） □े ली संकेतन चाहा छु (अिधकतमा २४ वण सं ा,नवण १ वण को पमा गणना点字※5 ेलवग करण
在留期間等満了日の有無ब े अविध ने िमितकोउप थित वाअनु प थित在留期間等満了日बसाई अविध कोसमा

िमित।※ 1 य िद सू ची ग र ए कोगत नर ग ल त छ भ ने ,गत नर का ड र िड िज ट लमा ण पस हीप मा जा री ग न स िक दै न ,सै ले कृ प या कु नै ग ी न ने ग री सा व धा नी पू व क जाँ च ग नु हो स् ।※2तपाईंको नाम, ठे गाना, ज िमित र िल तपाईंको िनवास माणप मा िलखे को जानकारीह तपाईंकोगत न र काड र िडिजटल माणप मा मुि त ने छ।※ 3 य िद त पा ईं ले आ नो िन वा स मा ण प मा त पा ईं को पु रा नो ना म वा उ प ना म ले ख न को ला िग ि या पू रा ग र स ु भ यो भ ने , त पा ईं को पु रा नो ना म वा उ प ना म त पा ईं कोग त न र का ड र िड िज ट ल मा ण प माले ख छ ।※4यिद तपाईंको आवे दनमा केिह गलत रहेको छ भने हामी तपाईंलाई फोनबाट स क गन स छौं, कृपया स क ने फोन न र भनुहोस्।
※5यिद तपाईं े लमा तपाईंको नाम ले चाहानु छ भने कृपया □ कालोमा भनुहोस् । फु रगाना (२४ वणह स ,नवणको लागी १ वण) आधारभूत िनवासी रिज र ने टवक णाली को पिहचान माणीकरण जानकारी को प मा दता ेल मा ले खएको छ।

以上の内容に間違いのないことを確認しましたので、個人番号カードの交付及び電子証明書発行を申請します。
एकगत न र काड साथै इले

申請日 आवे दन िमित
申請者氏名

ोिनक माणप जारीको लािग आवेदन गछु ।年बष月मिहन日िदनआवे दकको नाम【ご注意】を必ずご確認いただき、電子証明書の発行を受けないこととする場合は、□を黒く塗りつぶしてください。
【नोट】 कृपया [सावधानी] जाँच गनु होस् । यिद तपाईं िडिजटल माणप जारी गन चाहनु भने , कृपया □मा कालोमा भनु होस्।
【ご注意】電子証明書は、健康保険証としての利用、住民票の写しなどのコンビニ交付サ□ 署名用電子証明書※ービス、e-Tax 等の電子申請、マイナポータルへのログインなど多様なサービスの提供に必ह ा रको लािग िडिजटल माणप□ 利用者証明用電子証明書要となります。
[सावधानी] इले ोिनक माणप ले िबिभ सेवाहदान गन आव क गदछ ज ै ाबीमा काडकोपमा योग, सु िवधा ोर जारी गन से वाह ज ै िनवासीको काडह को ितिलिप गन, इले ोिनकअनु योगह ज ै ई- ा , र सानो पोटलमा लगइन।योगकता माणप का लािग िडिजटल माणप※15 歳未満の方、成年被後見人の方には原則発行されません。
＊१५ बष भ ा कम उमेरकाको लागी अिभभाक िबना जारी ग रने छै न।यिद तपाइँ PIN सेट गन चाहनु
अथवा फेिसयल रकि सन माई न र काडको योग गन इ ु क नु छ भने ,कृपया नगरपािलकाको कायालयमा जाँदा आबेदन िदनुहोला।यिद तपाईं १५ बष भ ा कम उमेर हो भने कृपया अिभभावक को नाम, ठे गाना, फोन न र, र सिव गनुहोस् ।ふりがなितिनिध वणन ठाउँ

代理人
記載
欄

本人との関係फु रगानाबीचको

代理人氏名ितिनिध को नाम代理人住所ितिनिध को ठे गानास

〒( लाकी कोड)

（電話番号 फोन नर※ यिद तपाईंको फारममा केिह गलत छ भने हामी तपाईलाई फोन बाट स क गन स छौं। िदनमा स कमा रहने फोन न र दीनु होस ।

事務処理記載欄आिधका रक योगकोलािग मा）

記入例●指定の規格を満たした写真の貼付をお願いいたします。

उदाहरणआव कताह पूरा गन फोटो टाँ ुहोस् ।●必要事項の記入漏れがないようお願いいたします。
कृपया सबै आवक जानकारी भनु होस्।त रका मापद ह・最近 6 ヵ月以内に撮影されたもの
・६ मिहना िभ को फोटो・正面、無帽、無背景で撮影されたもの

×不適当な写真例○適当な写真例

・अगािड, कुनै टोपी छै न, पृ भूिम नभएको
・縦 4.5cm × 横 3.5cm（ふちなし）

・आवेदकको सामा अनुहार बाएको ।
・小さすぎず、頭の輪郭が全て収まっているものफोटो उदाहरणअनुपयुरा ो फोटोको・ल ाई ४.५सेमी x चौडाई ३.५सेमी (िबना सीमाको)・申請者本人のみの平常時の顔であるものउदाहरण・अनु हारको परे खा े म िभ िम नु पदछ।・顔や背景に影の無いもの
・अनु हार वा पृ भू िममा कुनै छाया दे खएको हनु दै न ।・鮮明に撮影されたものであること

無背景でないもの顔が横向きのもの

・रा ो संक को फोटो ।・傷や汚れの無いもの

छे उमा अनुहारपृ भू िमको दे खएको फोटो・कुनै दाग नभएको・サングラスなどで顔が隠れていないもの

सन ास लगायरनिचिनदादे खने अनुहार・■धािमक वा िचिक ा कारणह ले गदा, कपडाले टाउको छोपेर अनुहारको प दे खएस त र ख ेह ,िशशु ह , अपा ता भएकाह वा ओ ानमा परे काह , इ ािदका लािग यिद तपाइँ अप रहाय कारणह कोलािग उपयुमापद ह को त रह िलन असमथ नु छ भने, तपाइँ िन कायह म े कुनै एक गरे र ितनीह लाईयोग गन स म न स ु छ।・कृपया आवेदन फारमको अगािडको नामको ख मा कारण ले नुहोस् र आवेदन फारम पठाउनुहोस्।・कृपया माई न र टोल- ी न रमा कल गनु होस् र आ नो आवे दन आईडी बताउनुहोस्।

正常時の顔貌と著しく異なるもの※हामी तपाइँ लाई तपाइँ को माई न र काड जारी गदाे क नगरपािलकाको काउ रमा तपाइँ को प र थित पुि गन सोस छौं। कृपया ान िदनुहोस् िक अनुहारका त रह मानकभ ा बािहरका न स छन् (अँ ारो, प गन सिकँदै न,आिद) वा अनु हारका फोटोह बाहेक अ कारणह ले अपू ण न स छन्।को फोटो सामाअिभभ ा धे रै फरक दा ।धिमलो र अकृपया िवदे शी रे िसडे・中長期在留者

तपाई ब े शहरको नाम।ीथित भनु को लागीम म,लामो अविधका िनवासी・特別永住者

個人番号は、必ず記入してください。
गत नपृ भू िममा छायाको

外国人住民の区分は、以下を記入してください。

住所地の市区町村名を記入してください。

कृपया तपाइँ को

ピンボケや手振れにより不鮮明なもの

背景に影があるものअिभिवशेष थायी िनवासी・一時庇護許可者

रअिनवाय िव गनुहोस्।अ थायी शरणाथ・仮滞在許可者

日中に連絡のつく電話番号を記入してください。

अ थायी िनवास・出生による経過滞在者

ापार घफोन नाको बेलामा सजापानमा ज ेको・国籍喪失による経過滞在者

क नेर िव गनुहोस्।

जापानी नाग रकता गुमाएका

申請者本人が記入してください。

在留カード等に在留期間の満了の日が記載されている方は、「有」と記入してください。
यिद तपाईंको िनवास काडकोाद उ ेखग रएको छ भने, कृपया "हो" (有) िव गनुहोस्।

कृपया आवेदक आफैले भनुहोस्।
申請者が 15 歳未満の方、成年被後見人の方の場合 は、代理人記載欄に法定代理 人が記入してください。
१५z कमबषभ ाआवेदकहवै धािनकले

在留カード等に記載の在留期間の満了の日を記入してください。

उमे रकाकृपया तपाईंको िनवास काडमा उनाबािलगकोितिनिधलेतलकोग रएकोतपाईंकोअविधकोसमाने िमित िव गनु होस्।ेख

समयाविध

旧氏又は通称の記載は、住民票の記載情報となりますので、あらかじめ住民票への旧氏又は通称の記載手続を行っている方は記入してください。
यिद तपाईंले आ नो िनवासमाणप मातपाईंको पुरानो नाम वा उपनाम लेखनकोलािग ि या पूरा ग रसुभयो भने , तपाईंकोपुरानो नाम िव गनु ।
コンビニ交付サービスなどを利用するためには電子証明書の発行が必要です。発行不要とされた場合、これらのサービスを利用するためには改めて市区町村窓口で電子証明書の発行手続が必要となりますのでご注意ください。
कंनबीनीोरबाट जारी गन सेवाह

गनको लािग इलेआवेदन फारम थानआवक छ। तपाइँ यी सेवाहइले

ोिनक माणप जारी गन नगरपािलकायोग गनकायालय जानु पछ।

申請書送り先〒( लाकी कोड)219-8650
日本郵便株式会社 川崎東郵便局 郵便私書箱第 2 号
地方公共団体情報システム機構
個人番号カード交付申請書受付センター 宛जापान पो कं, िलिमटे ड कावासाकी िह शी पो अिफस पो कायालय ब नं । २ थानीयअिधकारका लािगको जापान एजे ीगत न र काड आवे दन फाम रसे शन केयोगॉिनक माणप जारी गनु

標準字体StandardFont

申請書送付用の宛名用紙等をホームページからダウンロードいただけます。
マイナンバー総合サイトのリンク・ダウンロードをクリックしてください。
वे बसाइटबाट आवे दन फारम पठाउनको लािग तपाईं ठे गाना फारम डाउनलोड गन सकृपया मई न र साइट को िलं क डाउनलोडक गनु होस्।ु ने छ।