（介護予防）認知症対応型共同生活介護重要事項説明書
あなたに対する（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービス提供にあたり、当事業者があなたに説明すべき事項は次のとおりです。
（令和年月日現在）

１.事業者の概要
事業者名

株式会社サンガジャパン

住〒330-0854

所

法人種別

営利法人

代表者役職氏名

代表取締役

埼玉県さいたま市大宮区桜木町4-252

神成

ﾕﾆｵﾝﾋﾞﾙ9階裕介

０４８－６１３－８４６３

電話番号

２.ご利用ホーム
ホームの名称西おおみや翔裕館

所在地

埼玉県さいたま市西区指扇３６２４

都道府県知事指定番号

１１９６５０１２０７

管理者名

川村 由美子

電話番号０４８－６２１－４１６５

FAX

０４８－７２９－４１２７

３．基本理念私たちは、高齢者社会で果たす役割の重大性を自覚し、明るく元気ですこやかなヒューマンライフを支えます。
４.設備概要 1ユニット9名

定員18名

設備の種類

数

設備の種類数

居 室

18トイレ

6

食 堂

2

倉庫

１浴 室

2

スタッフコーナー

１汚物室

２

脱衣室

2

5．ホーム職員体制
職

種

常勤

非常勤

計

管理者

1名

0名

1名

計画作成者

2名

0名

2名

業務内容
サービス管理全般
サービス計画の資格

認知症サービス事業者
管理者研修了介護支援専門員

立案・管理等
介護福祉士

介護職員

6名

10名

16名

日常介護業務一般

介護職員初任者研修
ヘルパー2級

看護職員

名

名

名

日常の看護業務一般

正看護師
准看護師

6．サービスの内容①

介護サービス計画の立案
計画作成担当者と介護関係職員が協議の上計画を立て、ご入居者の方及びそのご家族に説明し、同意を頂きます。

②

食事
食事時間
朝食

８：00

昼食

12：00

夕食

1７：30

利用者と職員が、できる限りの範囲で食事の準備・後片付けを行ない、役割や生きがい、充実感や達成感を持って生活していくことができるよう支援していきます。
③

入浴
ご入居者のご希望に応じ、原則として週2回入浴していただきます。但し、ご入居者の状態に応じ清拭や入浴中止となる場合があります。

④

排泄利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行います。

⑤

生活介護サービス計画に沿って洗濯、調理、食事、掃除、整容、入浴、散歩、リネン交換等の介護・機能訓練等を行います。

⑥

生活相談
ご入居者及びそのご家族からの相談についても誠意を持って応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。

⑦

健康管理
日々、バイタルチェックを行い健康管理に努めます。また、緊急時必要な場合には協力医療機関等に責任をもって引き継ぎます。
（当施設の協力病院・協力歯科病院）
病院名：医療法人社団三世会 蓮田南クリニック
診療科：内科
病院名：フォレストデンタルクリニック
診療科：歯科⑧

緊急時の対応
体調の変化等、緊急の場合は速やかに緊急措置をとるとともに緊急連絡先にご連絡いたします。

⑨

行政手続き代行
行政手続きの代行を受けます。ご希望の際には職員にお申し出下さい。但し、手続にかかる経費はその都度お支払いいただきます。

⑩

その他について通院サービス
基本的には、ご家族対応となります。但し、緊急時には、前号⑧の対応をさせていただきます。

7．利用料金 （令和 ３年 ４月 1日現在）
お支払いただく料金の単価は以下のとおりです。
➀基本料金※地域区分別1単位あたり10.68円（さいたま市３級地）

要介護度

単位

介護保険適用時の介護保険適用時の1ヶ月（30日として算1日当たりの自己負担額定）当たりの自己負担額の目安

1割負担

2割負担

3割負担

1割負担

2割負担

3割負担

要支援2

748単位

799円

1,598円

2,397円

23,966円

47,932円

71,898円

要介護1752単位

804円

1,607円2,410円

24,094円

48,188円

72,282円

要介護2787単位

841円

1,681円

2,522円

25,216円

50,431円

75,647円

要介護3811単位

867円

1,733円

2,599円

25,985円

51,969円

77,954円

要介護4827単位

884円

1,767円

2,650円

26,497円

52,994円

79,491円

要介護5844単位

902円

1,803円

2,704円

27,042円

54,084円

81,126円

各種加算項目（介護保険適用時の自己負担額）
・初期加算（入居日から30日間）

30単位/1日・医療連携加算

39単位/1日

・退居時相談援助加算（退居時1日のみ）400単位
・介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

介護報酬総単位数の１１.１％

・介護職員特定処遇改善加算（Ⅱ）

介護報酬総単位数の2.3％②生活にかかる費用
・家賃

6０,000円／月額（非課税）内訳明細 施設建設における建築費として・食費4８,０00円／月額（非課税）≪朝４０0円 昼６０0円 おやつ100円 夜5０0円≫※ペースト食は1食当たり別途100円いただきます。
内訳明細 厨房管理運営費として・管理費

1６,５00円／月額（税込）

内訳明細 居室の維持管理費・事務用品費・水道光熱費等として・共益費

３１,５00円／月額（非課税）内訳明細 施設共有部分の維持管理費・事務用品費・水道光熱費等として・その他。個人の希望により発生する費用実費・敷金

1８０,000円（家賃の3ヶ月分）

退去時に滞納家賃等及び居室の原状回復費用を除き金額返還する。
※入居時及び退居時は、家賃・管理費・共益費は日割り計算となります。1か月を30日とし、1円未満の端数が生じたときにはこれを切り捨てとします。
※入院・外泊時は、家賃・管理費・共益費を全額ご請求させていただきます。減額対応はございません。
③体験入居について・体験入居の入居期間は原則2泊3日です。
・費用、内容については、別紙、体験入居覚書を参照して下さい。
8．請求支払い方法
・原則的として毎月15 日頃までに前月分の請求をいたしますので月27日までにお支払いください。
ただし、退居される場合は、退居日までの分を請求いたしますのでお支払いください。
・お支払い方法は、口座振替でお願いします。

9．入居対象者
利用者が次の各号に適合する場合、事業所の利用ができます。
①

要支援２、要介護１～５の被認定者であり、かつ認知症の状態であると医師からの診断があること。

②

少人数による共同生活を営むことに支障がないこと。

③

自傷他害のおそれがないこと。

④

常時医療機関において治療をする必要がないこと。

⑤

重要事項説明書に記載する事業所の運営方針に賛同した上で、認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護契約条項を承認できること。

10．記録の保存サービス提供に関する記録を作成することとし、これを契約終了後５年間保管いたします。
11．入居の手続き
お電話でお申し込みください。所定の契約手続き終了後、サービスの提供を開始します。
居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に計画作成者とご相談ください。
12．退居の手続き（１）契約の有効期間であっても、入居者から入居契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望される日の１ヶ月前までに申し出てください。退去時にはご利用いただいた居室の原状回復・ハウスクリーニングの実施をご利用者負担にて対応お願いします。
※ただし以下の場合には即時に契約を解約・解除し、事業所を退居する事ができます。
①

介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合。

②

事業所もしくはサービス従事者が正当な理由なく契約に定めるサービスを実施しない場合。

③

事業所もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合。

④

事業所もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他サービスを継続しがたい重大な事情が認められる場合。

⑤

他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業所が適切な対応をとらない場合。

（2）事業所からの申し出により退居していただく場合。
以下の場合には、事業所からの申し出で退所していただくことがあります。
①

利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

②

利用者によるサービス利用料金の支払が２ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれを支払われない場合。

③

利用者状況により著しく集団生活に支障をきたす場合。

④

利用者が、故意又は重大な過失により事業所又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行う事等によって本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

⑤

利用者が病院に入院し、３ヶ月以上経過した場合、又は明らかに２ヶ月以内に退院できる見込みがない場合。

⑥

利用者が介護老人福祉施設や介護老人保健施設に入居した場合、もしくは介護療養型医療施設に入院した場合。

（3）自動終了
以下の場合には、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了致します。
①

介護認定によりご利用者の心身の状況が、自立又は要支援１と判定された場合②

事業所が解散・破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

③

事業所の滅失や重大な毀損により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合④

事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤

ご利用者がお亡くなりになった場合

13．施設利用にあたっての留意点（1）面会・面会時間 午前９：００～午後６：００ 時間外についてはご相談下さい。
・ご利用者の状態及びインフルエンザ等の流行時など、面会時間・方法にご配慮頂く場合があります。
（2）外出・外泊・基本的には自由ですが、必ず行き先と帰宅時間、食事の有無など必要なことを所定の用紙に記入し職員にお届け下さい。
（3）喫煙・飲酒・喫煙はご遠慮下さい。
・飲酒は医師の制限が無い場合は基本的に自由ですが、居室内で寝酒程度でお願いします。
（4）所持品の持ちこみ・家具・衣類の持ち込みは、居室内に収まりきる範囲内でお持ち下さい。
・季節毎の衣類の入れ替えは保証人等にてお願い致します。
（5）宗教・政治活動
・ホーム内での他の利用者に対する宗教活動・政治活動はご遠慮下さい。
（6）ペット・ペットの持ち込み及び飼育はお断りします。
14．サービス内容に関する相談・苦情事業所は、提供されたサービスに関する苦情の申し立てや相談があった場合は、速やかに対応を行います。
（1）当ホームの相談・苦情担当窓口①西おおみや翔裕館 管理者

川村 由美子電 話：０４８－６２１－４１６５

ＦＡＸ：０４８－７２９－４１２７

ご利用時間：午前 ９ 時 ～ 午後 6 時②株式会社サンガジャパン 東日本支社
電 話：０４８－６１３－８４６３

ＦＡＸ：０４８－６１４－１５５２※ 相談を受けた後、事業所は速やかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の有無並びに改善の方法について、問い合わせ者または申し立て者に文書で報告します。
※ 事業所は疑問、問い合わせ及び苦情申し立てがなされたことをもって、利用者に対しいかなる不利益、差別的取り扱いもいたしません。
（2）当ホーム以外に、次の相談・苦情窓口等でも受け付けています。
①さいたま市西区役所 高齢福祉課
受 付 時 間 午前 8 時30分～午後 5 時15分まで（土・日・祝日・12月29日～1月3日除く）
電話 ０４８－６２０－２６６７②さいたま市保健福祉局長寿応援部介護保険課
受 付 時 間 午前8 時30分～午後 5 時15分まで（土・日・祝日・12月29日～1月3日除く）
電話 ０４８―８２９―１２６５③埼玉県国民健康保険団体連合会介護保険課 苦情対応係
受 付 時 間 午前 8 時30分～午後 5 時30分まで（土・日・祝日除く）
電話 048-824-2568

15．緊急時の対処方法
利用者に容態の変化等があった場合は、医師あるいは協力医療機関に連絡し、必要な処置を講ずるほか、ご家族の方へ速やかに連絡いたします。
事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合は、市町村、身元引受人、居宅介護支援事業者等に連絡するとこともに、必要な措置を講じます。
また、サービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。なお、事業者は下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名

あいおいニッセイ同和保険会社

保 険 名

介護保険、社会福祉事業者総合保険

16．非常災害対策
当ホームは非常災害に関する具体的な計画を立て、非常災害に備えるため、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。
17．その他（１）通院・入退院時の送迎
緊急時を除き、通院・入退院時の送迎は、保証人のご協力をお願いします。
（２）入院時の対応
入院中の対応は、保証人でお願いします。

認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の提供開始にあたり、ご利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要事項を説明しました。
令和年月日【事 業 所】
所在地：〒３３１－００４７
埼玉県さいたま市西区指扇３６２４
名称：

西おおみや翔裕館

説明者：

印

私は、契約書及び本書面により、事業者から認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護についての重要事項の説明を受けました。
令和年月日【利 用 者】
住所氏名印【身元引受人】
住所氏名印