一般財団法人環境優良車普及機構に提出「低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業」補助金申請：提出資料総括表
申請書を提出する前に確認して☑を記入し、申請書に同封してください。
項目揃っていれば☑

廃車の有無：該当する方を〇で囲む⇒

１．補助金交付申請書兼完了実績報告書

廃車無し

廃車有り

①様式第１□□②様式第１の２□□□□□□□□□□□□③別紙２エコドライブ等燃費改善取組体制構築・運用状況報告書④様式第 1 の３及び様式第１の４（抵当権の設定ありの場合に限る）

２．補助対象経費に係る請求書の写し(コピー)
３．補助対象経費に係る支払を証する書類（領収証等）の写し(コピー)※金融機関の押印の無い、ネット振込控え等は不可

４．補助対象車両の自動車検査証記録事項写し(コピー)（所有権留保を解除した場合は、新車新規登録時の自動車検査証記録事項及び移転登録後の自動車自動車検査証記録事項の写し(コピー)）① 登録事項等証明書
５．廃車車両に係る書類等□（直近の現在記録及び保存記録のコピー）（※廃車を伴う場合に限る）② 自動車リサイクルシステム HP の使用済自動車□

済が入処理状況検索機能画面(「引取工程」欄に ○り「引渡日」が記載されている)を印刷したもの
燃費改善及びＣＯ２排出削減量の算定書□

６．燃費改善及びＣＯ２排出削 （※廃車を伴う場合に限る）
減量の算定資料

□

□

□

□

８．補助金精算払請求書（様式第６）□□９．自動車賃貸借契約書の写し(コピー)（リースの場合に限る）□□

10．リース料金算定根拠明細書

□

□

□

□

燃費改善及びＣＯ２排出削減量の算定書
７．直近の事業年度の貨物自動車運送事業報告書の表紙及び事業 事業報告書表紙
概況報告書((第１号様式)資本金及び従業員数のわかる書類)、 ＋第１号様式
または事業実績報告書（第 4 号様式）の写し (コピー)または運輸支局またはトラック協会の受付日印が確認できること

第４号様式（リースの場合に限る）

11. 共同事業者名簿（共同で申請する場合に限る)

注）提出資料が不足している場合には、受付されない或いは審査保留となる場合がありますので、十分留意願います。

様式第１（第５条関係）

注2

㊞※

識別番号
第申請日
年

一般財団法人環境優良車普及機構
代

表理事

岩村

敬

月号
日殿
〒

注1

申請者

住所

氏名又は名称代表者の職・氏名㊞※※識別番号記載がある電子申請の場合は押印省略可（貸渡し先（リースの場合））

令和６年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）交付申請書兼完了実績報告書
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）交付規程（以下「交付規程」という。)第５条第１項の規定に基づき下記のとおり申請及び 報告します。
なお、補助事業の実施にあたり、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 補助事業の目的及び内容様式第１の２及び別紙２（エコドライブ等燃費改善取組体制構築・運用状況報告書）のとおり
区分

２ 補助対象車両の区分等型式の識別記号

廃車有無

抵当権有無

注３

↑有の場合のみ「有り」と記載↑

３

補助対象経費金円

４

補助金交付申請額金円

５

経営する事業（営む業態に○を付す）
一般貨物自動車運送事業

特定貨物自動車運送事業

第二種貨物利用運送事業

自動車リース事業責任者の所属部署・職名・氏名
申請
問合せ先担当者の所属部署・職名・氏名（メールアドレス）
（電話）

＠
（ＦＡＸ）

〒
送付先
住所
＊交付決定通知書等の書面を送付する住所が申請者の住所と異なる場合に記入する。

６

添付書類

規程別紙３に記載の書類

注1.

規程第３条第３項の規定に基づき共同で申請する場合は、代表事業者が申請すること。

注2.

識別番号欄は電子申請を行う場合に記入すること。

注3.

補助対象車両及び廃車車両の区分の大型・中型・小型は規定別表第１(注1)の規定のとおり。

様式第１の２低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業実施計画書
自動車検査証記録事項から転記してください

登録番号

補助対象車両

車名（メーカー名）
車台番号

添付「自動車検査証記録事項」（写し）のとおり

型式

補助対象車両の使用本拠の位置

添付「自動車検査証記録事項」（写し）のとおり

補助対象事業完了日

令和年月日（補助対象車両の「登録日」
ただし廃車を伴う場合は補助対象車両の ★「廃車日」とは、自動車リサイクルシステムの使用済自動車処理状況「登録日」又は廃車車両の「廃車日」★ 検索機能画面の「引取工程」欄に 済○が入るとその直下に表示されるのうち遅い日）「引渡日」を指す

登録番号
車名（メーカー名）廃車車両

型式（廃車を伴う場合のみ記載）

注 2

区

添付「登録事項等証明詳細（現在記録・保存記録の写し）」のとおり

分

初度登録年月日事業による CO2 削減効果

注1
注2

「燃費改善及び CO2 排出削減量の算定書」のとおり本書式で記載に誤記等が有った場合は、様式第１の捨印にて修正する。
補助対象車両及び補助対象車両の区分の大型・中型・小型は規定別表(注１)の規定のとおり。

別紙 ２
年月日

エコドライブ等燃費改善取組体制構築・運用状況報告書
申請者（補助事業者） 氏名又は名称
代表者の役職・氏名（貸渡し先 （リースの場 合））

エコドライブを含む燃費改善の取組体制の構築・運用状況は以下のとおりであることを報告します。
項 目

該当状況 注１

１ 取組体制に係る第三者認証の取得

エコドライブ注２を含む燃費改善の取組体制に関する事項
以下のいずれかの第三者認証の取得 （該当するものに○）ISO14001 ／ グリーン経営認証 ／ エコアクション２１ ／貨物自動車運送事業安全性評価事業（G マーク）グリーン・エコプロジェクト（東京都トラック協会） ／ 東京都貨物輸送評価制度
上記以外の第三者認証の取得注５
認証の名称（）認証の機関（）

注３、注４↑１．の第三者認証の取得が確認できれば、↓２．の取組体制の構築・運営状況は記入不要

２ 取組体制の構
築・運営状況
注３、注４、注６

該当状況

取組体制の要件
指針・マニュアル・取組方針等の策定及び事業所への備え置き・共有等

取組状況の測定・記録構築・運営の状況
項目
当該指針等名称
策定年月日
適用対象事業所名称
共有方法

月別燃料消費量記録方法
燃費実績記録方法
デジタル運行記録計等
車載機器の活用方法
その他
ドライバー以外の管理者等による記録の確認方法

評価と改善の手順の明確化

ドライバー
へ の定期的な教育・訓練の実施

取組改善の検討の手順のルール化等の方法
その他
ドライバー向けのエコドライブ
マニュアル等配布実施
実地訓練の実施
講習会の受講義務等の実施

内容

注１） 現に構築・運用または該当している場合は○、今後１年以内に構築・運用または該当予定の場合は△を記載。
注２） エコドライブとは、エコドライブ普及連絡会（警察庁、経済産業省、国土交通省、環境省）が策定した「エコドライブ１０のすすめ」（http://www.env.go.jp/air/car/ecodrive/susume.html）に該当する取組をいう。以下同じ。
注３） 交付申請時においては、項目１のいずれかに○または△、もしくは項目２のすべてに○または△が付されていること。項目１のいずれかに○を付した場
合はその認証を示す有効な書面の写しを添付、項目２の各事項のみに○を付した場合には各事項の構築・運営状況の欄にその状況を記載すること。
注４） 補助事業を実施した翌年度の事業報告書（様式第７）の提出時（補助事業実施年度の翌々年度に提出）においては、項目１のいずれかに○、もしくは項目２のすべてに○が付されていること。また、項目１のいずれかに○を付した場合はその認証を示す書面の写し（注３により提出済みの場合を除く）を、項目２の各事項のみに○を付した場合には各事項の構築・運営状況の欄にその状況を記載すること。
注５） ISO9001、ISO39001 など、エコドライブによる燃費の改善の取組を対象としない認証は該当しない。
注６） 本書式で記載に誤記等が有った場合は、様式第１の捨印にて修正する。

燃費改善及びCO2排出削減量の算定書
※導入車両

社名：
貸渡先 （導入車両仕様）

備考
2015年度燃費基準値

自動車検査証の型式を記入してください

型式区分

小型

自動車検査証の車名を記入してください車名

トラック

中型

自動車検査証の車台番号を記入してください

車台番号

大型

年間走行距離（予定）①km/年 予定している年間走行距離を記入してください
トラクタ

大型

GVW
車両総重量（ｔ）

3.5t超～7.5t以下

最大積載量（t）

基準値（km/㍑）～1.5t以下

10.83

1.5t超～2ｔ以下

10.35

2t超～3t以下

9.51

3t超～

8.12

7.5t超～8t以下

7.24

8t超～10t以下

6.52

10t超～12t以下

6.00

12t超～14t以下

5.69

14t超～16t以下

4.97

16t超～20t以下

4.15

20t超～

4.04

～20t以下
20t超～

3.09
2.01

右表を参考に燃費基準値を販売店にご確認の上記入してください2015年度燃費基準値②km/㍑ ※トラクタの車両総重量は車検証の[ ]内の単体重量をご確認ください※小型の標準架装の最大積載量は販売店にご確認ください

カタログ燃費③導入車両のカタログ燃費を記入ください。

km/㍑ ※１．カタログ燃費は販売店にご確認ください

燃費向上率向上（③/②-1）x100 の計算結果を記入してください※EXCELの場合自動計算

CO2削減量（予定）t削減（①/②-①/③）x2.62/1000 の計算結果を記入してください※EXCELの場合自動計算

注１）車型識別記号 ２RG-の車両は１０％以上１５％未満に、２PG-の車両は５％以上１０％未満になります

ご注意：燃費改善効果及び二酸化炭素削減効果を把握することが、当該補助金の目的であり、事業報告書を提出しない場合は、補助金の返還もあり得ます。

燃費改善及びCO2排出削減量の算定書※廃車を伴う場合

社

名 ：
貸渡先

導入車両の令和6年度の使用状況

廃車車両

別添

()

導入車両の令和7年度の使用状況

備考型式

廃車車両は「登録事項等証明書現在記録」の型式を記入してください。

車名

廃車車両は「登録事項等証明書現在記録」の車名を記入してください。

廃車日廃車日を記入してください。

年間総走行距離①km

kmkm

廃車車両は把握できる直近1年間の年間総走行距離を記入してください。

年間燃料消費量②㍑㍑㍑

年間総走行距離①に対する年間燃料消費量を記入してください。

年間平均燃費③km/㍑

km/㍑

km/㍑

軽油

使用燃料

排出係数④

2.62

導入車両の年間CO2排出量⑤kgCO2/㍑

申請時には記入不要①を②で割ることで、年間平均燃費（1㍑当たりの走行km数）③が計算されます。
使用している燃料の種類を記入してください。

kgCO2/㍑

kgCO2/㍑

tCO2

tCO2

1.排出係数とは、燃料1㍑当たりに何kgのCO2が含まれるかを計算するための係数です。
2.使用する燃料がガソリンであれば2.32、軽油であれば2.62を記入してください。
導入車両については、年間燃料消費量②に排出係数④を掛けることで、年間CO2排出量を計算することができます。
1.廃車車両については、導入車両との比較をするため導入車両と同じ距離を走った時にどれ位のCO2を排出するかを計算する必要があります。

廃車車両の年間tCO2

CO2排出量⑥tCO22.導入車両の年間総走行距離①を廃車車両の年間平均燃費③で割ることで、導入車両と同じ距離を走行した際の燃料消費量が計算されます。
3.計算された燃料消費量に廃車車両の排出係数④を掛けることで、廃車車両が導入車両と同じ距離を走行した際の年間CO2排出量を計算することができます。

燃費改善効果⑦％％

CO2削減効果⑧tCO2tCO2

導入車両の年間平均燃費③を廃車車両の年間平均燃費③で割ることで、燃費がどれだけアップ（改善）したかを計算することができます。
廃車車両の年間CO2排出量⑥から導入車両の年間CO2排出量⑤を引くことで、年間（年度途中で導入の場合は、そこから年度末までの間）のCO2削減量を計算することができます。

１．上記様式は、当該年度末及びその後の１年間について毎年度必ず作成し、そのコピーを様式第７事業報告書と共に毎年度提出してください。
２．燃費改善効果及び二酸化炭素削減効果を把握することが、当該補助金の目的であり、事業報告書を提出しない場合は、補助金の返還もあり得ます。

様式第６（第１１条関係）

一般財団法人環境優良車普及機構
代 表 理 事岩村 敬 殿
注1

補助事業者 住所

氏名又は名称代表者の職・氏名印 ※(貸渡し先(リースの場合))※様式第１に識別番号記載がある電子申請の場合は押印省略可

令和６年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）精算払請求書
交付決定兼交付額確定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）の精算払を受けたいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）交付規程第１１条第２項の規定に基づき下記のとおり請求します。
記

請求金額

金円

金融機関名

支店名

銀行ｺｰﾄﾞ

支店ｺｰﾄﾞ

預金の種別

口座番号

（フリガナ）
口座名義
注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が請求すること。
注2 本書式で記載に誤記等が有った場合は、様式第１の捨印にて修正する。

補助金執行団体記入欄
交付決定兼交付額
確定通知番号

環補デ第６－号

交付決定日

リース 料 金 算 定 根 拠 明 細 書

申請者
氏名又は名称
車名：

型

式：

登録番号：
貸 与 先：

様ヶ月

貸与月数：単位：円、消費税抜き
項目

通常料金

補助金適用料金

車両価格
補助金

▲

小計(①)
諸税等
金利等
小計(②)
残存価格(③)▲合計(①+②-③)
リース料月額※車両価格は様式第１の補助対象経費とする▲

備考

リース 料 金 算 定 根 拠 明 細 書

申請者
氏名又は名称
車名：

型

式：

登録番号：
貸 与 先：

様ヶ月

貸与月数：単位：円、消費税抜き
項目

補助金適用料金

通常料金

備考

車両価格
補助金

▲

小計(①)
諸税等
金利等
小計(②)
残存価格(③)▲▲合計(①+②-③)回

リース料月額回※車両価格は様式第１の補助対象経費とするリース 料 金 算 定 根 拠 明 細 書

申請者
氏名又は名称
車

名：

型

式：

登録番号：
貸 与 先：
貸与月数：

様
60

ヶ月

単位：円、消費税抜き
項目

補助金適用料金

通常料金

備

車両価格
補助金

▲

小計(①)
諸税等
金利等
小計(②)
残存価格(③)▲▲合計(①+②-③)
前払い金等
リース料月額※車両価格は様式第１の補助対象経費とする頭金として

考様式第１の３（第５条関係）第年
一般財団法人環境優良車普及機構
代 表 理 事
岩 村敬
申請者

月号
日殿

住
氏名又は名称代表者の職・氏名

所印※※様式第１に識別番号記載がある場合は押印省略可

令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金により取得する補助対象車両に係る財産処分（抵当権の設定）について

標記について、「二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）交付規程」第５条第５項及び第８条第九号に基づき「環境省所管の補助金等で取得した財産の処分承認基準について」（平成２０年５月１５日付環境会発第０８０５１５００２号大臣官房会計課長通知）第２の１に準じて、様式第１の４の処分について承認を求めます。

注 1 本書式で記載に誤記等が有った場合は、様式第１の捨印にて修正する。

様式第１の４
１

処分の種類

２

処分の概要

抵当権の設定所在地
補助事業者※リースを利用する場合にあっては、貸渡※リースを利用する場合にあっては、リース事業
し先の氏名または名称、事業者番号（数者名
字12桁）及び住所

車名
及び型式

補助年度

令和６年

補助金交付
申請額

登録番号
及び車台番号

総事業費（補助対象経費）円

円

処分制限期間
（Ａ）
（注）

経過年数
（Ｂ）

年

年ヶ月

経緯及び処分の理由

残存年数
（Ａ－Ｂ）
年ヶ月
処分（抵当権の設定）予定年月日※該当するものに○を付す。
・

補助財産を取得する資金の確保のため。

・

補助事業者の事業の資金繰りのため（当該抵当権設定を認めなければ事業の継続ができず、かつ返済の見込みがあるもの）。

注 1 処分制限期間（Ａ）について、積載量 2 トン以下の場合は３年、積載量 2 トン超の場合は４年。
注 2 本書式で記載に誤記等が有った場合は、様式第１の捨印にて修正する。