介護サービス第三者評価事業

様式７

ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成２３年１２月２４日
平成２３年１１月７日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた醍醐の里につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。

記

１１． 『老 人の家 庭復 帰』 を施設 運営 理念 の 一つと して 掲げ、 『利 用者 の自立 支援 を目指し た介護 を構 築する 』運 営方 針を設 定し ていま す。
(1)｢在 宅復帰 プロ グラム ｣によ り、 退所 後の 家庭生 活へ支 障な く移行 でき るよ うに、退所前 訪問 によ る住 環境 整備 、地 域関 係機 関 等との 連絡 調整 、復 帰想 定の リハ
ビリ等 が行わ れて います 。
(2)復帰 に不 可欠な リハ ビリが 理学 療法 士、作 業療法 士各２ 名の 正職員 と７ 名の 非常勤(常 勤換 算１ 名)に より 行わ れ、 毎日 ４〜 ５ 名が配 置さ れて いま す。 また 身体 的記特に良かな生活 機能 の改 善だ けで なく 、折 紙等 レク リ エーシ ョン の実 施に よる 精神 的ケ アった点とにも配 慮され てい ます。
その理由
２．多 職種 の専 門部 門か ら構 成さ れる 組織 体 制にお いて 、職 員間 の連 携が 極め てよ(※)
く、多 角的・ 総合 的に介 護の 質の 向上が 図ら れてい ます。
３．利 用者の 意向 を把握 し満 足度を 高め るた め、組 織的な 取組 みが行 われ ていま す。
(1)利用 者満 足度調 査や 家族ア ンケ ート が毎 年１回 実施さ れ、サービ ス評 価委員 会にお いて 考察 ・評 価 され 、評 価結 果は 施 設内 に掲 示さ れる とと も に、 各部 署へ
フィ ード バッ クさ れ 、業 務カ ンフ ァレ ン スで 改善 方策 等が 検討 さ れる など 、年間計画 や月間 目標 に反映 され てい ます。

介護サービス第三者評価事業

１．地 域の中 核施 設とし て、 事業 所の優 れた 機能の 地域還 元す ること が不 十分 と思われま す。
特に改善が広報誌 を通じ ての 情報発 信、 研修 事業へ の参 加等が 行われ 、独 立の介 護老 人保 健
望まれる点
施設と して優 れた 運営が され てい ますが 、充 実した リハビ リ機 能等を 地域 の中 核と施設と して、 地域 に十分 還元 され ていま せん 。
その理由
２.京都 市の 介護相 談員 、第三 者委 員等 が受 け入れ られて いま せん。
(※)
３.職員 間の 申し送 りや 引継ぎ にパ ソコ ンの 利便性 が活用 され ていま せん 。

１.事業 所機 能の地 域へ の還元
老健施 設では 家庭 復帰の ため 、リ ハビリ 機能 が大き な役割 を果 たして いま す。 このリハ ビリを 地域 に還元 する 事に より 、介護 予防の 役割も 果た すと考 えら れま す。
特に介 護施設 が多 い地域 でも あり 、地域 包括 支援セ ンター 等を 中心に した ネッ ト
ワーク を立ち 上げ 、地域 リハ ビリ の充実 した 中核施 設とし ての 役割を 検討 され る
ことを お奨め しま す。
２．事 業所関 係者 以外の 第三 者の 受入れ
具体的なア

事業所 外部へ の相 談機会 を設 ける ため、 第三 者委員 会を設 置す るとサ ービ スの 適ドバイス

正化が 図れる と思 います 。利 用者 と事業 者の 橋渡し 役とし て、 京都市 の介 護相 談
員等を 活用さ れる ことも お奨 めし ます。
３．最 近ＩＴ 対応 が標準 化さ れて きてい ます 。導入 に関し ては 賛否両 論あ るよ うですが、 職員間 の情 報共有 及び サー ビスの 効率 を良く するた めに もパソ コン の活 用をご検 討され ては 如何で しょ うか 。
４.送迎 時の 職員の 笑顔 の挨拶 、利 用関係 者へ の声か け、相 手を 認める 話し 方は素 晴らしい マナー です ので、今後と も継 続し 信頼 感を益 々高め て頂 きたい と思 いま す。

※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評価 項目毎の コメン トを「評 価結果 対比 シートに記載して います 。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2650980085

事業所名

介護老人保健施設 醍醐の里

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人保健施設
短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護平成23年11月24日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目

中項目

小項目

通番

きょうと介護保険にかかわる会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AAAA

1.組織の理念及び運営方針が職員全体、家族、地域へ周知されています。
2.理事会、責任者会議、部門別会議、委員会等からなる組織体制において意思決定が図られ、年間のサービス計画等の策定に反映されています。

（評価機関コメント）.
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AAAA

1.年間計画は理念・目標の実現に向けて部門毎に策定され、業務レベルでの意見の取りまとめと考察、各委員会での評価、見直しを行い、課題の明確化を図っています。
2.業務カンファレンスにおいて課題達成状況は評価され、職員全体に周知・実践されています。

（評価機関コメント）（３）管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

AA

1.経営管理者等が毎年外部の管理者講習に参加し、法令遵守、関係情報の収集に取り組み、各フロアに法令関係のファイルを設置して、職員に周知しています。
2.経営管理、療養棟会議部門別会議に出席し、職員の意向の把握に努めています。

大項
目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常9的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整10備している。
8AA

A

A

B

B

１．有資格者、実務経験者の優先採用に努め、基準人員を正職員で満たし、常勤・非常勤の比率等も適切な配置となっていますが、介護職員の確保が課題となっています。
２．各階には専任のケアマネージャーが配置され、ケアプランが作成、実行されています。
３．研修計画は体系的・段階的に実施され、OJTで気づきを促しています。
４．実習生の指導体制が十分確立されていません。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。

AA

ストレス管理１．スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めています。
12
２．スタッフが充分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境が整備されています。

AAA

AA

A

１．労働環境はよく整備され、有給、産休も取得できています。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

１．広報誌｢きらっと醍醐の里｣により施設の運営理念を明示するとともに、行事レクレーション予定等を地域に発信しています。
２．地域において研修事業への参画を求め、や介護者の負担軽減の取り組みを推進しています。

（評価機関コメント）

大項
目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供（評価機関コメント）15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA

１．パンフレット、ホームページに事業所概要が簡潔に示され、より詳細な情報として重要事項説明書が閲覧できる他、契約書や利用者アンケート結果等が分かりやすく掲示されています。
２．見学者や問合せに対して相談員が対応し、受付表や相談記録に記載されています。

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、内容・料金の明示
16
利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明（評価機関コメント）

AA

１．重要事項説明書に明示され、契約時に本人・家族によく説明され、同意を得ています。
２．判断能力に支障のある利用者には代理人契約が行われ、実績は少ないですが成年後見人制度の活用事例もあります。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアアセスメントの実
17セスメントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し利用者・家族の希18て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門家等に対す
19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照る意見照会
会している。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直しAAAAAAA

A

１．独自のアセスメント表により、本人、家族の希望はもちろんのこと、各種専門家の意見も確認し、個別援助計画が立てられています。
２．随時、及び3ヶ月に一度のカンファレンスにより、適切な見直しもされています。
３．面接時記録、主治医・各部門専門家の評価を基に作成され、定期的及び臨時的なカンファレンスで本人も出席し、見直しなどが行われています。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA

１．退所時の地域受入れの連絡調整は相談員レベルで行い、｢在宅復帰プログラム｣によって施設のリハスタッフにより在宅できるよう具体的に援助を行なっています。
２．福祉用具等の業者を含めた関係機関との連携が図られています。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施業務マニュアルの22
方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたも作成のになっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交利用者の家族等
25換を行っている。との情報交換（評価機関コメント）

AA

A

AA

A

AA

１．業務マニュアルが整備され、各階で年1回見直しが行われています。
２．個別のケアプランの実施・評価記録もよく整備され、情報管理体制もできています。
３．利用者の状況に関する職員間の共有は看護・介護記録やカーデックスが使用され、朝夕に申し送りが行われています。全体の情報共有化には、より一歩進めたIT化がすぐれていると思われます。
４．職員間の意思疎通は大変良好のようです。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を27行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AAAA

１．感染症対策委員会で予防マニュアルが策定され、年間を通して教育・研修が実施されています。
２．事業所内の衛生管理等は、サービス評価委員会で衛生管理チェックがなされ、各部署で毎月1回自主点検を行い、毎日午前・午後の2回、施設内の清掃、整理整頓、美化に努めています。
３．臭気対策には力を入れられており、十分な効果を認めています。

(7)危機管理
事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュア
事故・緊急時等の28 ルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われてい対応る。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防事故の再発防止
29
止のために活用している。
等

中項
目

小項目

AAA

１．緊急時対応マニュアル、防災マニュアル等が策定され、地域消防署と連携し、消防訓練マニュアルにより年2回、日中と夜間想定の避難訓練を実施しています。
２．事故・ヒヤリハット報告も確実に伝達され、それらに基づきカンファレンスで原因分析や再発防止策が検討され、関連マニュアルの見直しに活用されています。

（評価機関コメント）

大項目

A

評価結果

通番

評価項目

30

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。

AA

31

利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサービスの提供を行っている。

AAA

A

自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方
法

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

１．施設サービス計画が利用者や家族の意向を確認して作成され、実施されています。
２．利用者のプライバシー保護については、職員同士の自主点検や毎朝「ハートフルマナー10項目」を唱和することで職員に意識づけしています。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

33

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AA

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

AA

35

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

B

B

１．ケアプラン作成時等に利用者や家族と面談し、意向を聞き取っています。
２．苦情は業務カンファレンスで原因と改善方法が検討され、掲示されています。
３．施設内に市民オンブズマンや介護相談員等の第三者の受入れが行われていません。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含
37
む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
38とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
36

A

A

A

A

A

A

１．毎年実施されている利用者満足度調査等の結果はサービス評価委員会で評価・考察後、各部署へ伝達され、改善策を業務カンファレンスで検討し、年間計画等に反映されています。
２．サービスの質の向上について、各種委員会や療養棟会議での意見がまとめられ、部門別会議等において検討されるシステムになっています。