和陽園・短期入所生活介護施設利用料（ユニット型個室）
（１）
①

基本料金
施設利用料（基本報酬分）
区分
要介護度１
要介護度２
要介護度３
要介護度４
要介護度５

②

滞在費及び食費
費目
滞在費

食費

③

加算料金
ア 看護体制加算（Ⅰ）

（２）

１割負担
754 円
828 円
908 円
984 円
1,058 円

１日あたりの自己負担額
２割負担1,508 円
1,655 円
1,816 円
1,967 円
2,115 円

３割負担2,262 円
2,483 円
2,723 円
2,951 円3,172 円

１日あたりの自己負担額
２，００６円

１割負担 ２割負担 ３割負担

５円
９円
１３円
イ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
２０円
３９円
５９円
ウ 送迎加算２００円 ３９９円 ５９８円
エ 緊急短期入所受入加算
９８円 １９５円 ２９３円
オ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
「基本サービス費＋各種加算」×８．３％
カ 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） 「基本サービス費＋各種加算」×２．３％
キ 介護職員等ベースアップ等支援加算「基本サービス費＋各種加算」×１．６％
上記に記載されている加算が算定された場合は、合計単位数が変動しますので、別紙「料金概算表」の総額も変動いたします。

介護保険給付対象外サービス使用料金表
項目
料金
摘要
現金の管理
１，２００円／月 ※1
預金の管理
１，２００円／月 ※1
有価証券の管理無料
コピー代
１０円／枚 カラーコピー２０円／枚
特別な電気製品の使用費
２４円／日
テレビレンタル代
１，６２０円／月 ※1 ※2
買物・病院予約・処方箋代行費
２４０円／回
高額介護・高額医療費等の申請代行
３６０円／回特別な外出等における移送費
１，２００円／回 市内・片道以下のものは「実費自己負担」となります。
医療費、薬剤負担費、インフルエンザ予防接種などの医療サービス関係、理美容代、私物のクリーニング代、個人の嗜好や個人用の新聞、趣味活動に係る材料費など。

１，５００円（朝食 ３７９円）（昼食 ５４２円）（夕食 ５７９円）

1日につき1日につき片道につき1日につき

令和5年4月１日現在※1 当月中の入退所につきましては、日割計算をいたしません。
※2 特別な電気製品の使用費2４円/日含みます。
（３）

基本料金の軽減
滞在費及び食費については、所得に応じて１日あたりの自己負担額が下表のとおり減額となります。また、施設利用料については、所得に応じて１ヶ月あたりの上限額が設定されており、申請により高額介護サービス費として払い戻されます。
利用者負担段階

滞在費

食費

第１段階

820円

３００円

第２段階

820円

６００円

第３段階

1，３１０円

１，０００円

第３段階-②

1，３１０円

１，３００円

第４段階

２，００６円

１，５００円和陽園 短期入所生活介護施設（ユニット型個室） 概算料金表R05.04.01～

介護サービス費 （1割負担の場合）
施設利用料（併設短期）ｻｰﾋﾞｽ提供体制
強化加算Ⅱ

1日分概算

介護職員等ベー 介護サービス費
介護職員処 介護職員等特定スアップ等支援
合計
遇改善加算Ⅰ 処遇改善加算Ⅱ
加算
（Ａ）

負担限度
額段階

滞在費（Ｂ）

食費（Ｃ）

820 円/日 300 円/日820 円/日 600 円/日868 円/日 第3段階 1,310 円/日 1,000 円/日
第3段階② 1,310 円/日 1,300 円/日
第4段階 2,006 円/日 1,500 円/日
第1段階
820 円/日 300 円/日
第2段階
820 円/日 600 円/日950 円/日 第3段階 1,310 円/日 1,000 円/日
第3段階② 1,310 円/日 1,300 円/日
第4段階 2,006 円/日 1,500 円/日
第1段階
820 円/日 300 円/日第2段階
820 円/日 600 円/日
1,041 円/日 第3段階 1,310 円/日 1,000 円/日
第3段階② 1,310 円/日 1,300 円/日
第4段階 2,006 円/日 1,500 円/日
第1段階
820 円/日 300 円/日
第2段階
820 円/日 600 円/日1,126 円/日 第3段階 1,310 円/日 1,000 円/日
第3段階② 1,310 円/日 1,300 円/日
第4段階 2,006 円/日 1,500 円/日
第1段階
820 円/日 300 円/日
第2段階
820 円/日 600 円/日1,208 円/日 第3段階 1,310 円/日 1,000 円/日
第3段階② 1,310 円/日 1,300 円/日
第4段階 2,006 円/日 1,500 円/日
第1段階
第2段階

要介護
1754 円/日20 円/日64 円/日18 円/日12 円/日

要介護2828 円/日20 円/日70 円/日19 円/日13 円/日

要介護3908 円/日20 円/日77 円/日21 円/日15 円/日

要介護4984 円/日20 円/日83 円/日23 円/日16 円/日

要介護51,058 円/日20 円/日89 円/日24 円/日17 円/日

送迎加算

利用者
自己負担額計（Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ）

1,988 円
2,288 円3,178 円
3,478 円
4,374 円
2,070 円
2,370 円3,260 円
3,560 円
4,456 円2,161 円
2,461 円
3,351 円
3,651 円
4,547 円2,246 円
2,546 円
3,436 円
3,736 円4,632 円
2,328 円
2,628 円
3,518 円
3,818 円
4,714 円

200 円/片道 ×2回＝＜負担限度額段階＞
第1段階 （基準①）・生活保護被保護者・世帯全体が市町村民税非課税の老齢福祉年金受給者 （基準②）預貯金等が単身：1，000万円以下 夫婦：2，000万円以下
第2段階 （基準①）・世帯全員が市町村民税非課税かつ本人年金収入等８０万円以下（基準②）預貯金等が単身：650万円以下 夫婦：1，650万円以下
第3段階 （基準①）世帯全員が市町村民税非課税かつ本人年金収入等120万円以下（基準②）預貯金等が単身：５５０万円以下 夫婦：1，550万円以下
第3段階② （基準①）世帯全員が市町村民税非課税かつ本人年金収入等120万円超え（基準②）預貯金等が単身：500万円以下 夫婦：1，500万円以下
第4段階 ・世帯に課税者がいる・本人が市町村民税課税※負担限度額第1～3段階の適用にあたっては市町村への申請が必要となります。認定を受けられる方は、基準①及び②の両方をみたす方に限られます（ただし、特例減額措置の適用者を除く）。
＜その他＞
1 利用者の状況により医療費や日用品等の実費は別にかかります。
2 利用者自己負担額には、別途介護福祉施設サービスによる他加算料金が生じる場合があります。
3 介護保険法が改正された場合、利用者自己負担額が変更となる場合があります。
4 2割負担の方は、介護サービス費合計（Ａ）の欄が概ね2倍、3割負担の方は、介護サービス費合計（Ａ）の欄が概ね3倍となります。

10日分概算30日分概算利用者
利用者
自己負担額計
自己負担額計{（Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ）}×10日 {（Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ）}×30日

19,880 円
22,880 円
31,780 円
34,780 円
43,740 円
20,700 円
23,700 円
32,600 円
35,600 円
44,560 円
21,610 円
24,610 円
33,510 円
36,510 円45,470 円
22,460 円
25,460 円
34,360 円
37,360 円
46,320 円
23,280 円
26,280 円
35,180 円
38,180 円
47,140 円＋400 円/往復

59,640 円
68,640 円
95,340 円
104,340 円
131,220 円
62,100 円
71,100 円
97,800 円
106,800 円
133,680 円
64,830 円
73,830 円
100,530 円
109,530 円
136,410 円
67,380 円
76,380 円
103,080 円
112,080 円
138,960 円
69,840 円
78,840 円
105,540 円
114,540 円
141,420 円

和陽園 短期入所生活介護施設（ユニット型個室） 概算料金表

R05.04.01～

介護サービス費 （2割負担の場合）
施設利用料（併設短期）

ｻｰﾋﾞｽ提供体制
強化加算Ⅱ

1日分概算

介護職員等ベー 介護サービス費
介護職員処 介護職員等特定スアップ等支援合計
遇改善加算Ⅰ 処遇改善加算Ⅱ加算
（Ａ）

滞在費
（Ｂ）

食費
（Ｃ）

利用者
自己負担額計（Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ）

10日分概算30日分概算利用者
利用者
自己負担額計
自己負担額計{（Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ）}×10日 {（Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ）}×30日

要介護1

1,508 円/日39 円/日128 円/日35 円/日24 円/日

1,734 円/日 2,006 円/日 1,500 円/日5,240 円

52,400 円

157,200 円

要介護21,655 円/日39 円/日139 円/日37 円/日26 円/日1,896 円/日 2,006 円/日 1,500 円/日

5,402 円54,020 円

162,060 円

要介護31,816 円/日39 円/日154 円/日42 円/日29 円/日2,080 円/日 2,006 円/日 1,500 円/日5,586 円

55,860 円

167,580 円

要介護41,967 円/日39 円/日165 円/日46 円/日31 円/日2,248 円/日 2,006 円/日 1,500 円/日5,754 円

57,540 円

172,620 円

要介護52,115 円/日39 円/日178 円/日48 円/日33 円/日2,413 円/日 2,006 円/日 1,500 円/日5,919 円

59,190 円

177,570 円

送迎加算
＜その他＞
1 利用者の状況により医療費や日用品等の実費は別にかかります。
2 利用者自己負担額には、別途介護福祉施設サービスによる他加算料金が生じる場合があります。
3 介護保険法が改正された場合、利用者自己負担額が変更となる場合があります。

200 円/片道 ×2回＝＋400 円/往復和陽園 短期入所生活介護施設（ユニット型個室） 概算料金表

R05.04.01～

介護サービス費 （3割負担の場合）
施設利用料（併設短期）ｻｰﾋﾞｽ提供体制
強化加算Ⅱ

1日分概算

介護職員等ベー 介護サービス費
介護職員処 介護職員等特定スアップ等支援
合計
遇改善加算Ⅰ 処遇改善加算Ⅱ
加算
（Ａ）

滞在費
（Ｂ）

食費
（Ｃ）

利用者
自己負担額計（Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ）

10日分概算30日分概算利用者
利用者
自己負担額計
自己負担額計{（Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ）}×10日 {（Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ）}×30日

要介護12,262 円/日59 円/日192 円/日52 円/日36 円/日2,601 円/日 2,006 円/日 1,500 円/日

6,107 円

61,070 円

183,210 円

要介護22,483 円/日59 円/日208 円/日56 円/日39 円/日2,845 円/日 2,006 円/日 1,500 円/日6,351 円

63,510 円

190,530 円

要介護32,723 円/日59 円/日231 円/日62 円/日43 円/日3,118 円/日 2,006 円/日 1,500 円/日6,624 円

66,240 円

198,720 円

要介護42,951 円/日59 円/日247 円/日69 円/日46 円/日3,372 円/日 2,006 円/日 1,500 円/日6,878 円

68,780 円

206,340 円

要介護53,172 円/日59 円/日267 円/日72 円/日49 円/日3,619 円/日 2,006 円/日 1,500 円/日7,125 円

71,250 円

213,750 円

送迎加算
＜その他＞
1 利用者の状況により医療費や日用品等の実費は別にかかります。
2 利用者自己負担額には、別途介護福祉施設サービスによる他加算料金が生じる場合があります。
3 介護保険法が改正された場合、利用者自己負担額が変更となる場合があります。

200 円/片道 ×2回＝＋400 円/往復