認知症応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護
サービス重要事項説明書＜年月日 現在＞

１ 当ホームが提供するサービスについての相談窓口 *御不明な点は、なんでもお尋ね下さい。
電話０４７－４５６－３７７７ （午前 ８時３０分～午後１７時３０分まで）

２ 当ホームの概要（１）提供できるサービスの種類
当ホーム名称
ふなばし 翔裕館
所在地
千葉県船橋市松が丘５－３２－１
介護保険指定番号
認知症対応型共同生活介護サービス（1290901162 号）
介護予防認知症対応型共同生活介護サービス（２）ホームの職員体制
1.なのはな職種

管理者
計画作成担当者
正看護師
介護職員

2.さざんか職種

管理者
計画作成担当者
正看護師
介護職員

業務内容

勤務形態・人数名
従業者の管理及び業務の管理を一元的に行う。 常勤名
利用者及び家族等からの相談に応じ、サービス 常勤
非常勤名
計画の立案・作成・管理等を行う。
利用者の健康状態のチェック保健衛生上の指導 両ユニット兼務
非常勤名
や看護を行う。
名
利用者の介護を中心的に行う。
（入浴、食事など） 常勤
非常勤
名

業務内容

勤務形態・人数名
従業者の管理及び業務の管理を一元的に行う。 常勤名
利用者及び家族等からの相談に応じ、サービス 常勤
非常勤
名
計画の立案・作成・管理等を行う。
利用者の健康状態のチェック保健衛生上の指導 両ユニット兼務
非常勤
名や看護を行う。
名
利用者の介護を中心的に行う。
（入浴、食事など） 常勤
非常勤名

1（２）設備の概要
1.なのはな
設備の種類

数

面積

設備の種類

数

面積

食堂

１室

66.66 ㎡

居室

9 個室

11.59 ㎡

浴室

１室

洗濯室

1 箇所

便所

３箇所

スタッフルーム

1 箇所

定員：

（兼用）

9名

2.さざんか
設備の種類

数

面積

設備の種類

数

面積

食堂

１室

66.66 ㎡

居室

9 個室

11.59 ㎡

浴室

１室

洗濯室

1 箇所

便所

３箇所

スタッフルーム

1 箇所

定員：（兼用）9名

３ サービス内容①サービス計画の立案
計画作成担当者と介護関係職員が協議の上計画をたて、ご入居者の方およびそのご家族に説明し、同意をいただきます。
②食事
朝食７：００
昼食 １２：００
夕食 １８：００③入浴
ご入居者のご希望に応じ、原則として毎日入浴していただけます。ただし、ご入居者の状態に応じ、清拭や入浴中止となる場合があります。
④介護サービス計画に沿って下記の介護を行います。
・洗面 ・調理 ・食事 ・掃除 ・洗濯 ・買い物
・入浴 ・散歩 ・シーツ交換等⑤生活相談
ご入居者およびそのご家族からのいかなる相談についても誠意をもって応じ、可能な限り必要なサポートを行うよう努めます。
⑥健康管理
日々、バイタルチェックを行い健康管理に努めます。また、緊急時必要な場合には協力医療機関等に責任をもって引継ぎます。
（当施設の協力医療機関）
・さくらライフ市川クリニック：内科
・千葉西クリニック：内科
・若葉クリニック：内科・皮膚科・整形外科
・ラビット歯科：歯科医院⑦緊急時の対応
体調の変化等、緊急の場合は緊急連絡先にご連絡いたします。
2⑧その他サービス（理美容サービス）・ 理美容サービスを実施しております。料金は別途かかります。
但し、現状、ボランテア様のご厚意にて、無料にて整髪して頂いております。
ボランテア様のご協力が終了した場合は、有料になります。
・付添い、通院介助サービス
医療上必要な場合は、通院サービスが行われます。医療費は別途実費をご負担頂きます。又、提携医療機関以外への通院が必要な場合、タクシーを利用した際には、往復のタクシー料金についてご請求させていただきます。
４ ご利用料金
お支払いただく料金の単価は以下のとおりです。
①基本料金＜1 割負担＞
1 日あたりの利用料金

1 日あたりの自己負担額

1 ヶ月あたりの自己負担額

要支援２

７，８８３円

７８９円

２３，６７０円

要介護１

７，９２６円

７９３円

２３，７９０円

要介護２

８，２９４円

８３０円

２４，９００円

要介護３

８，５４７円

８５５円

２５，６５０円

要介護４

８，７１６円

８７２円

２６，１６０円

要介護５

８，８９５円

８９０円

２６，７００円＜2 割負担＞
1 日あたりの利用料金

1 日あたりの自己負担額

1 ヶ月あたりの自己負担額

要支援２

７，８８３円

１，５７７円

４７，３１０円

要介護１

７，９２６円

１，５８６円

４７，５８０円

要介護２

８，２９４円

１，６５９円

４９，７７０円

要介護３

８，５４７円

１，７１０円

５１，３００円

要介護４

８，７１６円

１，７４４円

５２，３２０円

要介護５

８，８９５円

１，７７９円

５３，３７０円＜3 割負担＞
1 日あたりの利用料金

1 日あたりの自己負担額

1 ヶ月あたりの自己負担額

要支援２

７，８８３円２，３６５円

７０，９５０円

要介護１

７，９２６円

２，３７８円

７１，３４０円

要介護２

８，２９４円

２，４８９円

７４，６７０円

要介護３

８，５４７円２，５６５円

７６，９５０円

要介護４

８，７１６円２，６１５円

７８，４５０円

要介護５

８，８９５円２，６６９円

８０，０７０円※入居より３０日以内の期間については、初期加算として１日あたり３０単位加算されます。
（×10.54）

3

②家賃
③食費
④管理費
⑤共益費
⑥その他
※

※
※

⑥初期加算

７０，０００円 （月額）１，５４０円 （日額）（※朝４１０円 昼５１０円 夕６２０円）
１５，７４８円 （月額）税込
１９，１９４円 （月額）非課税
日常生活において通常必要となる費用で利用者が負担することが適当と認められる費用
入居期間中に入院またはご自宅等に外泊した期間の取り扱いについては、家賃は満額とします。食費は実費とし、水道光熱費については、日割り計算とします。
月の途中で入居された場合は、家賃、食費、水道光熱費の月額を入居日より日割り計算にて申し受けます。
退居の際は居室を原状回復（壁紙の張り替え・エアコンのクリーニング・その他破損部分の修繕等）することとします。尚、それに要する費用は、利用者が負担することとします。
入居した日から起算して 30 日以内の期間＜1 割負担＞
30 単位/日
1 日あたり約 32 円 月額約 960 円＜2 割負担＞
30 単位/日
1 日あたり約 64 円 月額約 1,920 円＜3 割負担＞
30 単位/日
１日あたり約 95 円 月額約 2,850 円（月額は 30 日換算）

⑦医療連携体制加算
看護師との24 時間の連絡体制の確保により、重度化及び緊急時への対応を行います。上記の基本料金に１日当たり約42 円が加算されます。
＜1割負担＞
39単位/日
1日あたり約42円
月額約1,260円＜2割負担＞
39単位/日
1日あたり約83円
月額約2,490円＜3割負担＞
39単位/日
1日あたり約124円 月額約3,720円（月額は30日概算）⑧看取り介護加算
医師の医学的知見に基づき、回復の見込みがないと判断された場合、利用者の介護に係る計画を作成し、医師・看護師・介護職員等が共同して終末期の対応を実施いたします。
1)死亡日以前 4～30 日＜1 割負担＞ 144 単位/日（1 日あたり約 152 円）＜2 割負担＞ 144 単位/日（1 日あたり約 304 円）＜3 割負担＞ 144 単位/日（１日あたり約 455 円）
2)死亡日前日及び前々日＜1 割負担＞
680 単位/日（1 日あたり約 717 円）＜2 割負担＞
680 単位/日（1 日あたり約 1,434 円）＜3 割負担＞
680 単位/日（１日あたり約 2,150 円）
3)死亡日＜1 割負担＞ 1,280 単位/日（1 日あたり約 1,350 円）＜2 割負担＞ 1,280 単位/日（1 日あたり約 2,699 円）＜3 割負担＞ 1,280 単位/日（１日あたり約 4,047 円）⑨介護職員処遇改善加算
介護度別の基本単位数に各加算を加え、介護職職員処遇改善加算の11.1％を乗じます。
4⑩若年性認知症利用者受入加算
受け入れた若年性認知症の利用者ごとに、個別の担当者を決めて、その者を中心に、当該利用者の特性やニーズに応じたサービス提供を行っていきます。尚、
若年性認知症とは、４０歳以上６５歳未満で医師から認知症の診断を受けた方が対象となり、６５歳の誕生日の前々日まで、加算の算定が可能となっております。
＜1 割負担＞ 120 単位/日
1 日あたり約 127 円/日
月額約 3,810 円＜2 割負担＞ 120 単位/日
1 日あたり約 253 円/日
月額約 7,590 円＜3 割負担＞ 120 単位/日
1 日あたり約 379 円/日
月額約 11,370 円（月額は 30 日概算）
※介護保険関連法令の改正等により料金を変更する場合は、事前にご説明し、ご了承いただきます。
⑪介護職員等特定処遇改善加算
介護度別の基本単位数に各加算を加え、介護職員特定処遇改善加算の 2.3％を乗じます。

５ 支払方法原則として毎月 15 日頃に前月分の請求をいたしますので、月末日までにお支払ください。ただし、退居される場合は、退居日までの分をその都度請求いたしますので、退居日までにお支払ください。お支払方法は、銀行振込、口座引き落としのどちらかでお願いいたします。尚、銀行振込にてお支払いただく場合には送金手数料が必要となります
が、ご入居者の負担とさせていただきます。
６ 入退居の手続き（１）入居手続き
まずは，お電話等でお申し込みください。
所定の契約手続き終了後、サービスの提供を開始します。
（２）退居手続き① ご入居者のご都合で退居される場合退居を希望される１ヶ月前までにお申し出ください。
② その他・ご入居者が介護保険施設に入所された場合、契約を終了いたします。
・介護保険給付でサービスを受けていたご入居者の要介護認定区分が、非該当（自立）または要支援と認定された場合は、所定の期間の経過を待って退居していただくことになります。
・ご入居者がお亡くなりになった場合、契約を終了いたします。
・サービスご利用料金の支払いを２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、14 日以内に支払わない場合，又はご入居者やご家族などが当ホームや当ホームの従事者に対してこの契約を継続しがたいほどの不信行為を行った場合は退居していただく場合がございます。この場合，契約終了７日前までに文書で通知いたします。
・ご入居者が病院または診療所に入院し、長期に退院できる見込みがない場合、文書で通知のうえ、契約を終了させていただく場合がございます。
この場合、退院後に再度入居を希望される場合は、お申し出ください。
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・ご入居者が他のご入居者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ通常の介護方法ではこれを防止することができないと判断した場合は，文書で通知のうえ、契約を終了させていただく場合がございます。
・やむを得ない事情によりホームを閉鎖又は縮小する場合、契約を終了し退居していただく場合がございます。この場合、契約終了 30 日前までに文書で通知します。

７ 入院期間中の体制病院又は診療所に入院する必要が生じた場合、入院後三月以内に退院することが明らかに見込まれるときは、ご入居者及びその家族の希望等を勘案し、必要に応じて適切な便宜を供与するとともに、やむを得ない事情がある場合を除き、退院後再び当該指定認知症対応型共同生活介護事業所に円滑に入居することができる体制を確保しております。

８ 当ホームのサービスの特徴等（１）運営の方針
事業の実施にあたっては、ご入居者の認知症状の進行を緩和し、ご入居者にとって当ホームが自らの生活の場であると実感できるよう、ご入居者の心身の状況にあわせて適切なサポートを提供いたします。またご入居者の社会的孤立感の解消、および心身機能の維持に配慮します。さらに提供するサポートが漫然かつ画一的なものとならないようおこないます。
事業の実施にあたっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、ご入居者またはそのご家族に対し、サービスの提供方法について理解しやすいように説明いたします。
また、ご入居者に関しての介護以外の日常生活に関するご相談についても対応いたします。
（２）ホーム利用にあたってご留意いただく事項
・面会
基本的にいつでも可能です。ただし、ご入居者の状態により、一時的に面会時間をご相談させていただく場合がございます。
・外出，外泊
外出・外泊は自由にできます。その際には職員にお声掛けください。
・設備、器具の利用
施設内の設備、器具は本来の用法にしたがってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがございます。
・飲酒，喫煙喫煙は所定の場所でお願いいたします。飲酒も基本的に自由ですが、ご入居者の状態により、喫煙、飲酒量を職員により限定させていただく場合がございます。
・金銭，貴重品の持ち込み
詳しくは職員にご相談ください。
・所持品の持ち込み
詳しくは職員にご相談ください・宗教、政治活動
ホーム内での他のご入居者に対する宗教活動および政治活動はご遠慮ください。
6

・ペット

ペットの持ちこみおよび飼育はお断りします。

９ 緊急時の対応方法
ご入居者に容体の変化等があった場合は，医師に連絡する等必要な処置を講ずる
ほか、ご家族の方に速やかに連絡いたします。
緊急連絡先①
氏名
住所
電話番号（携帯）（）続柄
勤務先名（TEL）
緊急連絡先②
氏名
住所
電話番号（携帯）続柄
勤務先名（TEL）（）

１０ 非常災害対策※別紙 「ふなばし 翔裕館 消防計画」及び「災害・火災発生時対策」参照
当ホームは非常災害に関する具体的な計画をたて、非常災害に備えるため、定期的に避難、救出その他の必要な訓練をおこなうものとする。
１１ 緊急時の対処方法
利用者に容態の変化等があった場合は、医師あるいは協力医療機関に連絡し、必要な処置を講ずるほか、ご家族の方へ速やかに連絡いたします。
事故発生時の対応

サービス提供により事故が発生した場合は、市町村、身元引受人、居宅介護支援事業者等に連絡するとこともに、必要な措置を講じます。
また、サービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。
なお、事業者は下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名

あいおいニッセイ同和保険会社

保 険 名

介護保険、社会福祉事業者総合保険

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１２ サービス内容に関する相談・苦情＜ふなばし 翔裕館＞
ご入居者相談・苦情担当
作田 美智代＜市町村相談窓口＞
船橋市役所 指導監査課 指導監査第二係＜国保連相談窓口＞
千葉県国民健康保険団体連合会

電話 047-456-3777
電話 047-436-2353
電話 043-254-7409「認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護」の提供開始にあたり、ご入居者に対して、契約書及び本書面に基づいて重要事項について説明しました。
令和

年月日
【事業所】
所在地 〒274-0064
千葉県船橋市松が丘 5-32-1
名 称 ふなばし 翔裕館
説明者 氏名印

私は、契約書及び本書面により、事業者から「認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護」についての重要事項について説明を受け同意しました。
令和年月日
利用者 住所
氏名印（保証人）住所
氏名印8