令和６年度（２０２４年度版） 授業料免除等申請のしおり［E 学部2019年度以前入学者用 - 経過・緩和措置］
Ⅰ 概要
令和2年4月に「大学等における修学の支援に関する法律」が施行され、高等教育の修学支援新制度が始まりました。これに伴い埼玉大学では、令和元年度（2019年度）以前入学者への経過・緩和措置として経済的な理由により授業料の納付が困難で、かつ、学業優秀と認められる者に対して、選考のうえ免除又は徴収猶予を行っています。希望者は、本しおりを熟読のうえ以下のとおり申請してください。
なお、2019年度以前入学者を対象とした文部科学省からの予算交付が令和４年度分で終了しました
が、諸般の事情を鑑み、２年間は継続することといたしました。令和６年度授業料分を最後に、それ以降の授業料免除等経過・緩和措置は実施しませんのでご注意願います。

１．申請対象者（限定的なのでよくご確認ください）(1) ２０１９年度以前入学者の学部日本人学生（研究生・科目等履修生を除く）で、①から③のいずれかに該当し、授業料を滞納していない者です。
① 緩和措置 2019年度後期授業料免除（全額免除・半額免除）を受けた者で、高等教育の修学支
援新制度（日本学生支援機構 給付奨学金）に採用されているが、高等教育の修学支援新制度（日本学生支援機構 給付奨学金）の支援区分による授業減免額が2019年度後期免除額よりも減少する者。
※ここで対象とする支援区分は、高等教育の修学支援新制度において日本学生支援機構が決定
した２０２３年10月以降の支援区分とする。支援区分は採用時から卒業期まで固定されるものではなく、毎年9月の適格認定（家計）により決定されます。スカラネットパーソナルで２０２３年10月からの適格認定（家計）後の支援区分を確認してください。

② 経過措置 2019年度後期授業料免除申請を行った者で、２０２３年9月募集の高等教育の修学支
援新制度（日本学生支援機構 給付奨学金の二次採用）に申請したが不採用だった、又は以下の理由に該当するため申請ができなかった者。
・ 高等学校等卒業から大学への入学時期等に関する要件により対象外になるため・ 修業年限で卒業できないことが確定しているため
・ 資産、又は所得要件を上回ってしまうことを事前に把握したため※ ２０２３年９月の二次採用に限ります。対象時期にご注意ください。
③ 経過措置･休学 2019年度に休学をしていた者で、２０２３年9月募集の高等教育の修学支援新制度（日本学生支援機構 給付奨学金の二次採用）に申請したが不採用だった、又は以下の理由に該当するため申請ができなかった者。
・ 高等学校等卒業から大学への入学時期等に関する要件により対象外になるため・ 修業年限で卒業できないことが確定しているため
・ 資産、又は所得要件を上回ってしまうことを事前に把握したため※ ２０２３年 9 月の二次採用に限ります。対象時期にご注意ください。
なお、①から③に該当していても、留年している者又は最短修業年限を超えている者は、申請資格がありません。ただし次に該当する最短修業年限超過特例者（※）に限り、指導教員等の推薦（「推薦書」様式10）がある場合のみ申請を行うことができます。
※ 最短修業年限超過特例者･･･病気、留学の特別な理由により留年又は最短修業年限を超えているが、「別記」の「学業及び経済の基準」で４年の学年別標準修得単位数を満たしている者。ただし４年の学年
別標準修得単位数を満たし、最短修業年限（４年）を超えた、最初の１年間までの者。
高等教育の修学支援新制度（日本学生支援機構 給付奨学生）の対象となり得たが、２０２３年9月
募集の二次採用に申請しなかった学生は経過措置のための授業料免除の対象ではありません。失念、錯誤、他の奨学金との兼ね合い等の場合でも認められません。後日高等教育の修学支援新制度（日本学生支援機構 給付奨学金）の対象となり得たことが判明した場合、申請を無効もしくは免除を取り消します。
(2) 申請できる授業料の免除等の対象期間は、在籍期間により異なります（２０２４年度授業料の前期・後期一括、又は２０２４年度前期のみ）。受付時に在籍期間を確認後、お知らせします。前期のみ申請の学生が後期の授業料免除を希望する場合は、推薦書を添え、後期出願期間内に改めて申請してください。
(3) 「学業及び経済の基準」は「別記」のとおりです。
E申請のしおり 1 / 5

2. 申請手順
免除申請は以下の第一段階申請と第二段階申請を適切に行うことで手続き完了となります。
第二段階申請を怠ると、審査の際に必要書類が揃わず、書類不備者として免除不許可になります。
受付期間後は､いかなる理由があっても受け付けませんので必ず期間中に申請してください｡
第一段階申請第二段階申請２０２４年２月１日（木）～２月１５日（木）２０２４年６月１０日（月）～６月２１日（金）3. 申請方法
第一段階申請「授業料免除願 Ｅ」に必要な証明書類等（「必要書類一覧 日本人学生用」を確認のこと）を添え、以下の受付期間に学生支援課奨学支援担当係に提出してください。

受付期間：２０２４年２月1日（木）～２月15日（木） 最終日消印有効※※郵送で書類を提出する場合は、しおり末尾の提出先へレターパックライトで送付してください。レターパ
ックライトの品名欄には申請者の学籍番号を記入してください。また、受付後、大学から申請の受理証明を送付しますので、返信用封筒を願書に添付してください。返信用封筒（定型郵便サイズ：最大23.5
ｃｍ×12ｃｍ）の宛先欄には、返信先住所と学生氏名を記入してください。切手は貼り付け不要です。
第二段階申請
第一段階申請を受け付けた方が対象になります。「第二段階申請書」「令和６年度所得・課税証明書（全部事項証明）」及び第一段階の不備書類（該当者のみ）を以下の受付期間に学生支援課奨学支援
担当係に提出してください。この期間中は電話での問い合わせには対応できないこともありますので、質問等は受付期間より前に行ってください。

受付期間：２０２４年６月1０日（月）～６月２１日（金） 最終日消印有効※※郵送で第二段階申請を提出する場合は、しおり末尾の提出先へレターパックライトで送付してください。郵送の場合、受理証明は同封せず、レターパックライトの品名欄に“第二段階申請”と第一段階申請の受理番号を記入してください。
※書類全部が２０２４年６月１０日（月）より前に揃う場合は、その時点で提出しても構いません。
重要 市区町村の令和６年度所得・課税証明書（全部事項証明）の発行開始日の都合で、第二段階
申請の受付期間内に証明書が間に合わない場合は、第二段階申請期間内に「第二段階申請書」、
第一段階申請の不備書類（対象者のみ）、及びいつ所得・課税証明書を提出できるか記載したメモ（自由様式）を提出してください。第二段階申請期間内にこれらの書類が提出されなかった場合、第二段階申請をしなかったとみなし、書類不備として選考から除外します。
○令和６年度所得・課税証明書（全部事項証明）の取得について（重要）令和６年度所得・課税証明書（収入の内容が２０２３年1月～12月分）の発行は２０２４年１月１日に居住していた市区町村の役所にて６月頃から発行されます（具体的な発行開始日は市区町村によって違います）。収入・所得金額・住民税の課税額等すべてが記載されている証明書（全部事項証明…「＊」などで内容が隠れていないもの）をご提出ください。以下は個別の取り扱いです。
● 住民税の課税額のみ、もしくは非課税であることのみが記載されている課税・非課税証明書の場
合、所得証明書も併せてご提出ください。
● 所得・課税証明書が発行されない、もしくは証明書に正しい収入額が記載されていない場合、市・県民税の申告が必要な可能性があります。市区町村の役所にて確認のうえ、申告を行い証明書の発行を受けてください。
● 所得・課税証明書等の発行方法等で不明点があれば市区町村のＨＰを参照するか、直接役所にお問い合わせください。
● 一人暮らし等でさいたま市に居住しているが住民票を移していない方で、住民票のある市区
町村では証明書が発行できなかった場合、さいたま市の方で発行できることがあります。

4. 提出期限の厳守と超過した場合の措置
期限を守り、適切に手続を行った申請者への公平性及び審査の遅延防止の観点から、不備・不足書類の提出及び第二段階申請の期限を超過した場合の申請者への措置については以下のとおりとします。
● 指定された期限を過ぎて提出された書類は受理しません。
● 指定された期限を過ぎてしまった場合でも、担当部署から連絡・督促は行いません。
● 指定された期限までに第二段階申請、及び不備・不足書類等の提出をしなかった者については、「書E申請のしおり 2 / 5

類不備者」として取り扱い、審査対象外とします。
※ただし、上記の場合でも指定された期限までに提出等できないことについて、期限前に学生支援課奨学支援担当係に相談し、本学が相当の理由があると認めた場合はこの限りではありません。

５. 注意事項① 授業料免除関連の通知は、Web学生システムで告知します。
② 免除する額は、当該期分授業料の全額又は半額です。
③ 免除結果の告知は、前期分は８月、後期分は12月に行う予定です。
なお、結果が告知されるまでは、授業料は納付しないでください。
審査の結果、支払い義務が生じた場合は、結果発表時に納付方法をご案内します。指定された期日までに当該納付金を納付しないと「授業料滞納者」となり、次期申請資格を失います（前後期一括申請をしている者であっても、前期分が指定された期日までに支払われていない場合、後期は審査されず「不許可」となります）。
④ 第二段階申請を行わなかった場合、提出を求められた書類が提出期限までに未提出だった場合、申請内容に虚偽があった場合等は不許可になります。
⑤ 申請書類が事実と異なることが発覚した場合は､当該期以降１年間免除申請を受け付けません｡★ Web学生システムを通じて学生宛に連絡をすることがあります。常に確認をいただくか、モバイル等への転送設定をしておいてください。また、緊急の場合は電話にて連絡しますので、奨学支援担当の電話番号を登録しておいてください（TEL:048-858-3033）。

Ⅱ 家計調書の記入要領「授業料免除願 E（表面・裏面）」は、審査するための算定資料になります｡この記入要領に従い、実状を正確に記入してください。

1. 共通事項(1) ボールペン等を用いて（消えるペンは不可）楷書ではっきり記入してください。間違った箇所は二重線で抹消し、その上部等に正しい内容を記入してください。修正液等は使用しないでください。
(2) 不明な点は、学生支援課奨学支援担当係に事前に確認してください。

２．授業料免除願(１)

日付は、授業料免除願を大学に提出する日付を記入してください。

(２)

申請事由欄は、授業料免除を必要とする事由を具体的かつ詳細に記入してください。
〔記入する事由等〕
ア． 家計支持者が現在無職又は無職に近い状態で、経済的な収入が皆無もしくは僅少な場合
は、その理由及び生活費の出所等。
イ． 家計支持者が現在病気療養中等の場合、現在の健康状態並びに今後の就業見通し等。
ウ． 同一世帯に就業できる年齢であるが、無職又は無収入の者がいる場合、その理由。

(３)

申請資格欄は、該当する申請資格を選択してください。

３．家計調書(１)２０２４年4月１日現在（現状からの予測）の状況を記入してください。

(２)

免除申請期間欄は記入しないでください。

(３)※印は該当する事項を○で囲んでください（該当がない場合は無を○で囲んでください）。

(４)

同居･別居を問わず、申請者と生計を一にする家族全員（同一生計者）について記入してください。

(５)「就学者を除く家族」について① 職業欄は、会社員、公務員、自営業、農業、大工、無職等具体的に記入してください。
② 「給与収入等、年金、及びその他の所得欄については、２０２３年1月から12月分の収入・所得を下記に従い区分し、区分ごとの合計額（千円未満を切り捨て）を記入してください。課税収入（所得）・非課税収入（所得）の区別はありません。
E申請のしおり 3 / 5

区

分

給与収入等
年

金

その他の所得所得の種類
俸給、給料、賃金、役員報酬、賞与及び専従者給与、児童扶養手当、特別児童扶養手当、傷病手当、生活保護法による扶助費、失業給付金、高年齢雇用継続給付金 等
老齢年金、企業年金、遺族年金、障害年金、農業者年金、恩給 等
農業、商業、工業、林業、水産業所得、開業医、弁護士、外交員、公認会計士、大工等、雑所得（利子・配当、家賃・地代、内職収入、個人年金等）（注）給与収入・年金は源泉徴収票等の支払金額を用いること。
その他の所得は確定申告書等の収入金額から必要経費を差し引いた金額を用いること。
(６) ｢就学者｣について① 本人を除き同一生計の家族の中に就学者(２０２４年度進学予定を含む)がいる場合に記入してください。ただし、未就学児及び自宅浪人生は「就学者を除く家族」欄に記入してください。
② 在学学校名・学年欄は、国・公・私立別を明記し、２０２４年4月時点の学校名、学年を記入してください。
③ ２０２３年度授業料免除状況欄は､就学者が国立の大学、又は高専に在学する場合のみ該当を〇で囲んでください。
④ ２０２４年4月より新たに就学する者で進学する学校が確定していない者については､学校名欄に鉛筆で進学を希望する課程（高校や大学等）を記入し、“進学予定”と付け加えてください。
(７) 「本人の収入」について① 給付奨学金欄には、２０２３年４月から２０２４年３月までに受給した奨学金をもれなく記入してください。
② アルバイトを含む収入欄は、２０２３年１月から12月分について記入してください。長期･短期・在職中・退職済等を問わずアルバイトをした場合は「有」を○で囲み、収入額（源泉徴収票の支払金額（複数枚ある場合はその合計））を記入してください。なお本学でのTAやRA、ワークスタディ
等もアルバイトに含まれます。
(８) 特殊事情について① 臨時所得欄は、２０２３年1月から２０２４年3月の間（予定を含む）に該当する所得があった場合必ず記入してください。
② ひとり親世帯に該当する世帯は願書該当部分の「有」に○を付し、申立書（様式６）及び申立書に指定されている添付書類を提出してください。
③ 障害者に該当する者は、次のとおりです。
(ア) 身体障害者福祉法第15条４項の規程により交付を受けた身体障害者手帳に身体障害がある者と記載されている者又はこれに準じる者(イ) 公害疾病の認定を受けた者でかつ当該公害による身体上に障害のある者(ウ) 原子爆弾によって被爆した者で身体の機能に障害のある者(エ) 精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く状況にある者、もしくは知的障害のある者と判定される者(オ) 常に就床を要し、複雑な介護を要する者④ 長期療養者に該当する者は、申請時現在で６カ月以上にわたる期間療養中の者、又は療養を必要と認められる者です。
⑤ 家計支持者別居欄は、主たる家計支持者が単身赴任により別居している場合で、別居のために特別な支出を要する場合が該当となります。
⑥ 災害関係欄は、申請時までに、日常生活を営むために必要な資材あるいは生活費を得るための基本的な生産手段（田・畑・店舗等）に被害があり、将来長期（２年以上）にわたり支出増又は収入減になる場合が該当します。「罹災証明書」を提出願います。東日本大震災等で被災した世帯も該当します。
⑦ 独立世帯に該当する者は、以下の条件を満たした人です。
◎ 父母等と別居し、住民票に学生本人しか記載されていないこと◎ 父母等に扶養されていない、かつ、自身の被保険者としての健康保険証を有していること◎ 収入が 103 万円以上であること（昨年勤めていた職場を退職し本学に入学した学生は除く）◎ 昨年独立生計を営んだ実績があること（日本学術振興会採用者は除く）

E申請のしおり 4 / 5

別記 授業料免除又は徴収猶予に関する学業及び経済の基準

１．学業の基準
標準修得単位数以上を修得し、かつ、「B（良）」以上の評価（単位数）が７０％以上あること。ただし、上記の基準に満たなくとも標準修得単位数以上を修得し、かつ、「B（良）」以上の評価（単位数）が６０％以上ある場合で、生活保護世帯等の特別な事情がある者のみ、指導教員等の推薦により基準内として扱います。
（１）『学年別標準修得単位数』
学年
２年
３年
４年
免除申請学期
前期
後期
前期
後期
前期
後期
単位数
３１
４７
６２
７８
９３
１０９
（２）『学年別標準修得単位数』の注意事項① 前学期までの修得単位数が上記を満たしていること。
② 編入した者については、編入した当初の学期のみ、認定単位をもって学年別標準修得単位数とする。
③ 認定単位は、『「B（良）」以上の評価』に含まれない。

２．経済の基準（免除基準）
申請者と同一生計の家族の昨年の総収入金額（臨時所得及び本人の奨学金等を含む）から判定します。所得の種類・世帯の構成員等により違いがあるため一概に言うことはできませんが、目安として［４人世帯で家族構成が、父（所得者）・母（無職）・本人（自宅通学・奨学金なし）・弟（公立高校生・自宅通学）とした場合］の例を示します。
父が給与所得者
６５９万円以下
父が事業所得者
４０１万円以下
なお、独立生計者については、本人（配偶者を含む）の総所得金額により判定します。

３．注意事項・前後期一括申請であっても、審査は前期、後期と分けて行われます。そのため、前期と後期の結果は同じになるとは限りません。
・免除の許可は各期の申請状況と大学の予算枠により左右されます。基準を満たしていても必ずしも毎回許可が得られるとは限りません。

《問い合わせ・提出先》
埼玉大学 学務部 学生支援課 奨学支援担当係
住 所：〒338-8570 さいたま市桜区下大久保２５５
電話番号：０４８－８５８－３０３３
平 日：８：４５～１２：１５、１３：１５～１６：４５

E申請のしおり 5 / 5

授業料免除願 E(表面)

経過措置
緩和措置

令和６年度（2024 年度）

授 業 料 免 除 願
埼 玉 大 学 長 殿

年

学部

学科

出願者氏名

月

日

学籍番号
保証人氏名

出願者電話番号(自宅)〒()(携帯電話)

(

)

－

出願者住所

私は下記の理由により出願しますので、授業料免除を御許可くださるようお願いします。本申請書類及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ありません。なお、大学が定めた期限を超過した場合や提出書類に虚偽が発覚した場合、審査対象から除外されても異存ありません。

記

申請事由

申請資格 「申請のしおり 1.申請対象者」を確認のうえ、該当するものに記入してください。
① 高等教育の修学支援新制度(日本学生支援機構 給付奨学金)に採用されているが、2023 年 10 月からの支援区分による授業減免額が 2019 年度後期免除額よりも減少する者。10 月からの支援区分はスカラネットパーソナルで確認のこと。
緩和措置 （2019 年度後期授業料免除額、2023 年度 10 月からの支援区分、それぞれ該当するものにチェック）
高等教育の修学支援新制度による減免額（日本学生支援機構 給付生
2019 年度後期授業料免除額
支援区分：2023 年 10 月分からのものを選択すること）□ ２/３減免 （第Ⅱ区分となった）□ １/３減免 （第Ⅲ区分となった)□ 減免なし (停止・支援対象外となった、現在は給付終了した)□ 全額免除□ 半額免除

② 2023 年 9 月募集高等教育の修学支援新制度(日本学生支援機構 給付奨学金の二次採用)に申請したが不採用だった③ 2023 年 9 月募集高等教育の修学支援新制度(日本学生支援機構 給付奨学金の二次申請)に申請できなかった者
経過措置 (2019 年度後期授業料免除額、2023 年 9 月の二次採用に対する状況、それぞれ該当するものにチェック)2023 年 9 月の二次採用における高等教育の修学支援新制度（日本学2019 年度後期授業料免除額
生支援機構 給付奨学金）に対する状況□ 申請したが不採用だった□ 全額免除□ 大学への入学時期等に関する要件に該当せず対象外□ 修業年限で卒業できないことが確定しており対象外□ 資産基準超過で対象外□ 収入基準超過のため対象外□ 半額免除□ 不許可④ 2019 年度に休学をしていた者 (休学期間・理由を記入し、二次採用に対する状況に該当するものにチェック)
経過措置・休学
休学期間 ： 2019 年
月～
年
月 休学理由（）
2023 年 9 月募集（二次採用）の高等教育の修学支援新制度（日本学生支援機構 給付奨学金）に対する状況□ 申請したが不採 □ 大学への入学時期等に関す □ 修業年限で卒業できない用だったる要件に該当せず対象外ことが確定しており対象外□ 資産基準超過の□ 収入基準超過の

ため対象外

ため対象外

授業料免除願 E(裏面)

家

計

調

経過措置
緩和措置

書

[2019 年度以前入学 学部日本人学生用]

注意 ： 「授業料免除等申請のしおり [E 学部 2019 年度以前入学者用-経過・緩和措置]」の「授業料免除願の記入要領」に従い正確に記入してください。 ※印はいずれかを○で囲んでください。
2024 年 4 月 1 日現在
所属

学籍番号

入学年度
年度

学部
本
人

通学別 ※

自宅外

長期履修許可期間 （卒業予定 （

氏名免除申請期間（学校記入欄のため出願時記入不要）： □2024 年度前期・後期一括申請
続柄
就
学
者
□
除
□
家
族

氏

名

年齢

職

父

歳

母

歳

業

在職年数

歳
歳

氏

名

年齢

在学学校名

歳

就
学
者

歳
歳
歳

（本人を含む）世帯人数：

本
人
□
収
入

2023/4/1 ～2024/3/31 に
受給した
給付奨学金

人

有 ・ 無 ※
有 ・ 無 ※

アルバイトを含む収入 有 ・ 無 ※

得 有 ・ 無※臨時

ひ と り 親 世 帯 有 ・ 無

※

障

所

害

者 有 ・ 無 ※長 期 療 養 者 有 ・ 無 ※

学年

立
立
立
立

）年
）月

）年（

□2024 年度前期のみ申請

給与収入等

年
月
年
月
年
月
年
月
年
月

歳

続柄

年次

長期履修生のみ

ﾌﾘｶﾞﾅ

自宅

学年

年金(障害・遺族含む) その他の所得

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

通学区分

2023 年度授業料免除状況※自 宅

前期 ※全免・半免・一部免・該当無

自宅外

後期 ※全免・半免・一部免・該当無※自 宅

前期 ※全免・半免・一部免・該当無

自宅外

後期 ※全免・半免・一部免・該当無※自 宅

前期 ※全免・半免・一部免・該当無

自宅外

後期 ※全免・半免・一部免・該当無※自 宅

前期 ※全免・半免・一部免・該当無

自宅外

後期 ※全免・半免・一部免・該当無（申請者本人が実家を離れ一人暮らしをしている場合も、生計を同一にする家族全員の人数を記入）
日本学生支援機構

支援区分：2023 年度前期（）区分

2023 年度後期（

給付奨学金

）区分

給付年額

千円

その他の奨学金

名称（） 給付年額千円(留学も含む)名称（） 給付年額

千円

有の場合

2023/1～2023/12

の収入額

円

有の場合 所得の種類（※ 退職金・保険金・資産譲渡等）
所得の種類や金額の分かる証明書の(写)を添付してください。
続柄（） 年月日（年月日受領） 金額円

有の場合 ひとり親世帯申立書（様式 6）を添付してください。
有の場合 続柄（）
障害者手帳の(写)及び障害者年金通知書の(写)を添付してください。
有の場合 続柄（）
長期療養者に係る医療費支出調書（様式 7）を添付してください。

家計支持者単身赴任別居 有 ・ 無 ※ 有の場合 単身赴任別居に伴う支出調書（様式 8）を添付してください。

災

害

関

係 有 ・ 無 ※ 有の場合 罹災証明書を添付してください。
※有無が問われている項目について、該当がない場合は必ず無に○をしてください。

出願時記入不要□ 2024 年度前期分の申請を辞退します。 辞退日（
□ 2024 年度後期分の申請を辞退します。 辞退日（月月日） 署名（日） 署名（））

必要書類一覧兼チェック用紙 日本人学生用
同一生計の家族に関して、［１］に指定する書類を第一段階申請時に提出してください。
［２］に指定する書類
は、第二段階申請時に提出してください。各種書類に「マイナンバー」の記載は不要です。記載がある場合は消去してから提出してください。
この他にも特別な事情により別途提出いただく書類が発生する場合がありますが、あらかじめご了承ください。

［１］第一段階申請に提出する書類必ず提出する書類
該当者
申請者：大学院生（Ａ）
及び被災学部生（Ｃ）□□

提出書類「本人調書」□ ※Ｗｅｂ入力後、ダウンロードした授業料免除本人調書（様式１－１）・（様式１－２）を両面印刷（長辺とじ）、又は２枚を糊付けしたもの。

入手先
Ｗｅｂ学生シス
テム申請ページ「授業料免除願 Ｅ」
申請者：学部経過措置（Ｅ） □ ※授業料免除願（表面）・家計調書（裏面）を両面印刷（長辺とじ）、又は 奨学支援ＨＰ
表面・裏面を糊付けしたもの。

申請者□

同一生計の家族全員□郵送で申請書類を送付する場合は、返信先住所と学生氏名を記入した返信用封筒（定型郵便で送付できる長 3 サイズ、切手は不要）『世帯全員』という表記がある「住民票」※発行から３カ月以内のもの。

市区町村役場

申請者にかかる書類
該当者

□□

提出書類

入手先

□ 「収入・支出状況等報告書（様式１）」
奨学支援ＨＰ□ 「本人の収入状況報告書（様式２）」
収入ありの場合「2023 年分源泉徴収票」（写）

独立生計者
□

※2023 年に収入があった場合は、該当する全ての「源泉徴収票」（写）を添 勤務先付してください。短期間のもの、既に辞めたアルバイト分も必要です。

□ 「健康保険被保険者証本人（被保険者）」（写）
2024 年 4 月時点で留年して「推薦書（様式１０）」
いる者、又は最短修業年限 □ ※左記の者が申請する場合は一定の条件を満たすことが必要です。詳細は
しおりの「１．申請資格」をご覧ください。

を超える者

奨学生証、又は採用決定通知等で奨学金の団体名、給付金額と受2023 年 4 月～2024 年 3 月に
日本学生支援機構以外の給 □付奨学金を受給した者

給期間が分かる書類（写）上記の証明書類が提出できない場合は、「奨学金受給状況報告書（様式３－２）」

本人所有
奨学支援ＨＰ
及び指導教員等
奨学金団体等
又は奨学支援ＨＰ

申請者を除く世帯員のうち、就学している者にかかる書類※配偶者・兄弟姉妹等が 2024 年 4 月に新入生の場合は、4 月 1 日以降発行の証明を第二段階申請時に提出してください。

該当者

□□

提出書類

高校生

□

各種学校・専修学校生□

公立・私立大学生□

国立高等専門学校生□ 「授業料免除状況等証明書（様式４）
」

国立大学生

□ ※在学校にて証明を受けること

自宅浪人・予備校生□ 第二段階申請時に、「令和６年度所得･課税証明書」が必要

中学生以下□ 証明書提出不要「在学証明書」※2024 年 9 月以降の有効期限の記載があれば「学生証」（写）でも可。

入手先

在学校

奨学支援ＨＰ以下に該当する場合は必ず書類を提出すること。
該当者

□□

提出書類

入手先

「退職に関する証明書（様式５）」又は「退職所得の源泉徴収票」
2023/1/1 ～ 2024/3/31 に、正社員を退職した者

2023/1/1 ～ 2024/3/31 に、臨時所得があった者
2023 年中に受給があった者（出願時点で受給が終了しているものも含む）
雇用保険（失業手当金）受給者

退職した勤務先、（写）□ ※退職予定の場合は、第二段階申請時に提出してください。
※退職金の支給が無い場合は、様式５を提出してください。
※前年度の免除申請で提出済みの場合は、ご相談ください。

臨時所得（保険金・資産譲渡等）の支払日と支払額が分かる書類□ （写）※前年度の免除申請で提出済みの場合は、ご相談ください。

□□
□

又は
奨学支援ＨＰ

書類により異なる

提出書類「雇用保険受給証明書」（写）、又は受給総額のわかる「雇用保険受給資格者証」（両面の写）

入手先
ハローワーク

高年齢雇用継続給付金受給者□ 2023 年分全ての「高年齢雇用継続給付支給決定通知書」（写）

ハローワーク

傷病手当受給者□ 2023 年分全ての「傷病手当金受給証明書」（写）

健康保険組合生活保護受給者□

児童扶養手当受給者□ 「児童扶養手当証書」（写）

遺族年金受給者（父･母・祖
父･祖母等。配偶者と死別し □ている者）

2023 年分全ての「生活保護決定（変更）通知書」（写）※扶助金額が記載されているもの。

社会福祉事務所
市区町村役場

最新の「遺族年金額改訂通知書」（写）又は「遺族年金振込通知書」
（写）

年金支払者

その他の書類
該当者

□□

提出書類

□ 「ひとり親世帯申立書（様式６）」
ひとり親世帯の場合□ ひとり親世帯であることを確認できる書類

入手先
奨学支援ＨＰ
書類により異なる

都道府県等が発行した「障害者手帳」（写）もしくは「療育手帳」
障害者がいる場合（写）、及び最新の「障害年金支払通知書」（写）もしくは「特別児□ 童扶養手当証書」
市区町村役場（写）※障害年金、又は特別児童扶養手当を受給していない場合は、未受給の申立書（任意様式）を添付してください。

□ 「長期療養者に係る医療費支出調書（様式７）」
長期療養者がいる場合※申請時現在でで６カ月以上療養中、あるいは療養が必要な者□「医師の診断書」※ 様式７の裏面に医師の証明があれば不要。

奨学支援ＨＰ
医療機関「医療費の領収書」（写）□ ※ 様式７の裏面で金額が証明されていない場合、又はその他院外処方等の 医療機関
負担がある場合、もしくはその両方の場合は必要。

」
家計支持者が単身赴任中の □ 「家計支持者単身赴任に伴う支出調書（様式８）

奨学支援ＨＰ場合□ 単身赴任に係る家賃・光熱水量の領収書（写）

単身赴任者

被災者の場合□ 「罹災証明書」

市区町村役場※なお、必要に応じて上記以外の書類の提出を求めることがあります。

［２］第二段階申請時に提出する書類（第一段階申請をした学生のみ対象）
第二段階申請をしないと審査されず、免除不許可となりますので、ご注意ください。
提出期間は 2024 年 6 月 10 日から 2024 年 6 月 21 日です。期限超過後はいかなる理由があっても受理しません。
該当者
申請者

□□
□

提出書類
「令和６年度授業料免除第二段階申請書」
（様式９）

入手先
奨学支援ＨＰ

「令和６年度所得・課税証明書」（収入の内容は 2023 年分のもの）
申請者 及び
同一生計の家族全員□※未就学児、及び就学者（本人を除く）以外は、無収入の方も※所得・課税証明書は全部事項証明（「*」などで内容が隠れていないもの）もしくは収入・所得・課税額が記載されているもの。万が一、課税
市区町村役場
額しか証明されない場合は、「令和６年度所得証明書」（収入の内容は2023 年分のもの）と併せてご提出ください。
※令和５年度課税証明書を誤って提出しないようくれぐれも発行時期等にご注意願います。

必要※自宅浪人、予備校生は必要□
第一段階申請で不備・不足書類を指摘された方□

海外勤務者の場合、所属の会社に 1 年間（収入の内容は 2023 年分のもの）の収入証明を円表記で作成してもらいご提出ください。

所属の会社

第一段階申請で不備とされた書類
申請時にお渡しした受理証明を確認してください。

［３］提出書類にかかる諸注意
提出書類は返却いたしませんので、ご了承ください。
証明書類で写とあるもの以外は原本を提出してください。
証明書類は、期間の指定があるもの以外は最新のものを提出してください。
令和６年度所得・課税証明書（全部事項証明）の取得について（重要）令和６年度所得・課税証明書（収入の内容は 2023 年分のもの）の発行は原則 2024 年１月１日に居住していた市区町村の役所にて発行されます。発行方法等で不明点があれば市区町村のホームページを参照するか、直接役所にお問い合わせください。
市区町村の令和６年度所得・課税証明書（全部事項証明）の発行開始日の都合で、第二段階申請の受付期間
内に証明書の提出が間に合わない場合は、第二段階申請期間内に「第二段階申請書」、第一段階申請の不備書類（対象者のみ）、及びいつ課税証明書を提出できるか記載したメモ（自由様式）を提出してください。第二段階申請期間内にこれらの書類が提出されなかった場合、第二段階申請をしなかったとみなし、不備書類として選考から除外します。
不明な点は、事前に学生支援課奨学支援担当係に確認してください。