[ 様式1-A ]ふ る さ と 登 録 届
大阪府スポーツ協会（競技団体名）会長

牧野 明次 様会長

様
届出日：令和年月日

ふりがな

氏名

印

［ 性別 ］ 1．男 2．女 ＊いずれかに○印を付けること。
［ 生年月日 ］
年月日

国民スポーツ大会ふるさと選手制度により私の「ふるさと」を【 大阪府 】として、次のとおり届けます。
なお、「ふるさと選手制度」の使用にあたっては、下記留意事項を遵守します。
１．参加競技名（種別及び種目名を含む）
競技種別

種目

２．現住所
電話番号

ふりがな

〒

３．連絡先
電話番号

ふりがな

〒
携帯電話番号

４．「ふるさと」に関する確認事項（1）ふるさと登録の利用
利用回数
１．初回
２．2回目
＊１．又は２．のいずれかに○印（2）前回大会出場の所属都道府県名回

都道府県＊前回大会（予選会を含む）に出場の所属都道府県名を記載（3）卒業した学校名
ふりがな

卒業年月日
年

月 卒業

＊○○高校又は○○中学校など学校名を明確に記載すること。

（4）卒業した学校の所在地
ふりがな

電話番号

〒

＊都道府県名から記載すること。

ふるさと選手制度使用に係る留意事項
１． 「ふるさと」とは、卒業小学校、卒業中学校又は卒業高等学校のいずれかの所在地が属する都道府県とする。
２． 「ふるさと選手制度」を活用し参加を希望する選手は、予め所定の方法により「ふるさと」を登録しなければならない。
なお、一度登録した「ふるさと」は、変更できないものとする。
３． ふるさと選手制度の活用については、原則として、1回につき2年以上連続とし、利用できる回数は2回までとする。
４． 「ふるさと」から参加する選手は、開催基準要項細則第3項-(1)-1)-③（国内移動選手の制限）に抵触しないものとする。

[ 様式1-B ]第（）回国民スポーツ大会ふるさと選手制度使用申請

大阪府スポーツ協会

会長

牧野 明次 様(競技団体名)会長

様
届出日：令和年月日

ふりがな

氏名［ 性別 ］

印
1．男 2．女［ 生年月日 ］＊いずれかに○印を付けること。

年月日

標記大会について、国民スポーツ大会ふるさと選手制度により下記内容のとおり使用申請します。
なお、「ふるさと選手制度」の使用にあたっては、下記留意事項を遵守します。
１．参加競技名（種別及び種目名を含む）
競技

種別

種目

２．「ふるさと選手制度」使用に関する確認事項
利用状況（今回の使用を含む）
１．初回（） 年連続２．2回目 （） 年連続

前回出場大会の所属都道府県名回

都・道・府・県＊利用状況については、１．又は２．のいずれかに○印の上、 連続年数を記載すること。
＊前回大会（予選会を含む）に出場の所属都道府県名を記載すること。

３．現住所（登録した現住所に変更のない場合は記入不要）
ふりがな

電話番号

〒

４．連絡先（登録した連絡先に変更のない場合は記入不要）
ふりがな

電話番号

〒
携帯電話番号

ふるさと選手制度使用に係る留意事項
１． 「ふるさと」とは、卒業小学校、卒業中学校又は卒業高等学校のいずれかの所在地が属する都道府県とする。
２． 「ふるさと選手制度」を活用し参加を希望する選手は、予め所定の方法により「ふるさと」を登録しなければならない。
なお、一度登録した「ふるさと」は、変更できないものとする。
３． ふるさと選手制度の活用については、原則として、1回につき2年以上連続とし、利用できる回数は2回までとする。
４． 「ふるさと」から参加する選手は、開催基準要項細則第3項-(1)-1)-③（国内移動選手の制限）に抵触しないものとする。

[ 様式1-A ]ふ る さ と 登 録 届
大阪府スポーツ協会
大阪○○協会会長
会長

記入例

牧野 明次 様△△△△ 様

届出日：令和 ６ 年 ６ 月 ２８ 日
ふりがな

なんば ひろゆき

氏名難波 弘之印［ 性別 ］ 1．男 2．女 ＊いずれかに○印を付けること。
［ 生年月日 ］ 2005年 5 月 29 日

国民スポーツ大会ふるさと選手制度により私の「ふるさと」を【 大阪府 】として、次のとおり届けます。
なお、「ふるさと選手制度」の使用にあたっては、下記留意事項を遵守します。
１．参加競技名（種別及び種目名を含む）○○
競技 成年男子

種別種目

２．現住所
電話番号
おおさかしなにわくなんばなか〒５５６－００１１
住民登録をしている住所を記入してください。
大阪市浪速区難波中３－４－３６
ふりがな

３．連絡先
電話番号
ふりがな
とうきょうとぶんきょうくほんごう〒１１３－８６５４
現在居住している住所を記入してください。
携帯電話番号
東京都文京区本郷□－□－□

４．「ふるさと」に関する確認事項（1）ふるさと登録の利用
利用回数
１．初回
○
２．2回目

（2）前回大会出場の所属都道府県名
特別 回 大阪府＊１．又は２．のいずれかに○印

都道府県＊前回大会（予選会を含む）に出場の所属都道府県名を記載（3）卒業した学校名
ふりがな

おおさかふりつ○○○こうとうがっこう
大阪府立○○○高等学校

卒業年月日
2023 年 ３ 月 卒業＊○○高校又は○○中学校など学校名を明確に記載すること。

（4）卒業した学校の所在地
ふりがな
おおさかしちゅうおうくおおてまえ〒５４０－０００８
大阪市中央区大手前□－□－□

電話番号06-1234-5678＊都道府県名から記載すること。

ふるさと選手制度使用に係る留意事項
１． 「ふるさと」とは、卒業小学校、卒業中学校又は卒業高等学校のいずれかの所在地が属する都道府県とする。
２． 「ふるさと選手制度」を活用し参加を希望する選手は、予め所定の方法により「ふるさと」を登録しなければならない。
なお、一度登録した「ふるさと」は、変更できないものとする。
３． ふるさと選手制度の活用については、原則として、1回につき2年以上連続とし、利用できる回数は2回までとする。
４． 「ふるさと」から参加する選手は、開催基準要項細則第3項-(1)-1)-③（国内移動選手の制限）に抵触しないものとする。

[ 様式1-B ]第（ 78 ）回国民スポーツ大会ふるさと選手制度使用申請

大阪府スポーツ協会
大阪○○協会会長

牧野 明次 様会長△△△△ 様記入例
届出日：令和 ６ 年 ６ 月 ２８ 日
ふりがな

なんば ひろゆき

氏名

難波 弘之

［ 性別 ］

1．男 2．女［ 生年月日 ］＊いずれかに○印を付けること。

2005年 5 月 29 日

標記大会について、国民スポーツ大会ふるさと選手制度により下記内容のとおり使用申請します。
なお、「ふるさと選手制度」の使用にあたっては、下記留意事項を遵守します。
１．参加競技名（種別及び種目名を含む）
○○

競技

成年男子

種別種目

２．「ふるさと選手制度」使用に関する確認事項
利用状況（今回の使用を含む）
１．初回（２２．2回目 （） 年連続） 年連続

前回出場大会の所属都道府県名

特別回

大阪府

都・道・府・県＊利用状況については、１．又は２．のいずれかに○印の上、 連続年数を記載すること。
＊前回大会（予選会を含む）に出場の所属都道府県名を記載すること。

３．現住所（登録した現住所に変更のない場合は記入不要）
電話番号

ふりがな

〒
様式１－Aに記載の住所に変更なければ記入不要。

４．連絡先（登録した連絡先に変更のない場合は記入不要）
とうきょうとみなとくみた
ふりがな〒 １０８－８３４５

電話番号

様式１－Aに記載の連絡先に変更があれば記入。

東京都港区三田□－□－□

印

携帯電話番号

ふるさと選手制度使用に係る留意事項
１． 「ふるさと」とは、卒業小学校、卒業中学校又は卒業高等学校のいずれかの所在地が属する都道府県とする。
２． 「ふるさと選手制度」を活用し参加を希望する選手は、予め所定の方法により「ふるさと」を登録しなければならない。
なお、一度登録した「ふるさと」は、変更できないものとする。
３． ふるさと選手制度の活用については、原則として、1回につき2年以上連続とし、利用できる回数は2回までとする。
４． 「ふるさと」から参加する選手は、開催基準要項細則第3項-(1)-1)-③（国内移動選手の制限）に抵触しないものとする。