【手書用】

個人番号カード交付申請書 兼 電子証明書発行/更新申請書[Para escribir a mano]
Solicitud de emisión de Tarjeta de número individual y Solicitud de emisión/renovación de certificado electrónico
地方公共団体情報システム機構 宛
Dirigido a Japan Agency for Local Authority Information Systems
（Sr.

長宛)

個人番号※1
Número individual

氏名※2
Nombre住所※2
Dirección
性別※2
Sexo *2

生年月日※2Fecha de nacimiento

男・女
M・F

顔写真貼付欄
Columna para pegar la foto carnet
サイズ Tamaño（縦 4.5cm×横 3.5cm）(Largo 4,5 cm x Ancho 3,5 cm)
・最近 6 ヶ月以内に撮影
・正面、無帽、無背景のもの・裏面に、氏名、生年月日を記入してください。
・Tomada en los últimos 6 meses
・De frente, sin sombrero, sinfondo
・Escriba su nombre y fecha denacimiento en el reverso.

旧氏又は通称※2･3

Apellido anterior o seudónimo
外国人住民の区分
Clasificación de residentes
extranjeros

電話番号※4
Número de teléfono

点字※5
Braille

点字表記を希望する（最大 24 文字まで、濁点等は 1 文字） □Solicito la escritura Braille (máximo 24 caracteres, el signo diacrítico cuenta como 1carácter)

在留期間等満了日の有無
Existencia de fecha devencimiento de período deestadía, etc.

在留期間等満了日Fecha de vencimiento deperíodo de estadía, etc.

※1 Si hay algún error en el número individual que figura, no se podrá emitir correctamente la tarjeta de número individual y el certificado electrónico, así que verifique cuidadosamentepara asegurarse de que no haya errores.
※2 Con respecto a su nombre, dirección, fecha de nacimiento y sexo, la información que consta en su certificado de residencia es la que estará impresa en su tarjeta de número individual
y certificado electrónico.
※3 Si ha realizado de antemano el trámite de descripción del apellido anterior o seudónimo en el certificado de residencia, su apellido anterior o seudónimo estará impreso en su tarjeta
de número individual y certificado electrónico.
※4 Si la información de la solicitud es insuficiente, es posible que nos comuniquemos con usted por teléfono, por lo que escriba un número de teléfono al que podamos comunicar duranteel día.
※5 Si desea escribir su nombre en Braille, pinte en negro el □. El furigana (máximo 24 caracteres, el signo diacrítico cuenta como 1 carácter) registrado como información de verificaciónde identidad en el Sistema de red de Registro Básico de Residentes será escrito en Braille.

以上の内容に間違いのないことを確認しましたので、個人番号カードの交付及び電子証明書発行を申請します。

He confirmado que los contenidos anteriores son correctos, por lo que solicito la emisión de una Tarjeta de número individual y la emisión deun certificado electrónico.
申請日 Fecha de Solicitud

年Año月Mes日Día

申請者氏名
Nombre del solicitante【ご注意】を必ずご確認いただき、電子証明書の発行を受けないこととする場合は、□を黒く塗りつぶしてください。

Asegúrese de verificar [Atención] y en el caso de que decida no solicitar la emisión del certificado electrónico pinte en negro el □.
□ 署名用電子証明書※
Certificado electrónico para firmas*□ 利用者証明用電子証明書
Certificado electrónico para certificación de usuarios※15 歳未満の方、成年被後見人の方には原則発行されません。
* En principio, no se emitirá a los menores de 15 años y personas bajo tutela de adultos【ご注意】電子証明書は、健康保険証としての利用、住民票の写しなどのコンビニ交付サービス、e-Tax 等の電子申請、マイナポータルへのログインなど多様なサービスの提供に必要となります。
[Atención] El certificado electrónico será necesario para brindar diversos servicios, tales como el
uso como tarjeta de seguro de salud, servicios de emisión en tiendas de conveniencia como la copia
de certificado de residencia y otros, solicitudes electrónicas como el e-Tax, y para iniciar sesión enMynaportal.

代理人記載欄Campo para
Representante

暗証番号を設定しないこと（顔認証マイナンバーカード）を希望する方は、市区町村窓口への来庁時に申し出てください。
Si no desea establecer un PIN (tarjeta de número personal de reconocimiento facial), consulte en la ventanilla municipal.
15 歳未満の方、成年被後見人の方が申請を行う場合は、以下に代理人氏名、住所、電話番号、本人との関係を記入してください。
En el caso de que un menor de 15 años o una persona bajo tutela de adultos realiza la solicitud, escriba a continuación el nombre, dirección, número de teléfono del representante y la relación con el solicitante.
ふりがなFurigana
本人との関係
Relación con el solicitante
代理人氏名
Nombre del Representante〒(Código postal)
代理人住所
Dirección del Representante（電話番号 Número de teléfono）※Si la información de la solicitud es insuficiente, es posible que nos comuniquemos con usted por teléfono, por lo que escriba un número de teléfono al que podamos
comunicar durante el día.

事務処理記載欄
Exclusivo para uso interno

記入例
Ejemplo●指定の規格を満たした写真の貼付をお願いいたします。
Adjunte una foto que cumpla con los estándares especificados.
●必要事項の記入漏れがないようお願いいたします。
Asegúrese de completar todas las informaciones necesarias.

Estándar de fotografía

・最近 6 ヵ月以内に撮影されたもの
・ Tomada en los últimos 6 meses
・正面、無帽、無背景で撮影されたもの
・ Tomada de frente, sin sombrero, sin textura o figuras en el fondo
・縦 4.5cm × 横 3.5cm（ふちなし）
・Largo 4,5 cm x Ancho 3,5 cm (sin bordes)
・申請者本人のみの平常時の顔であるもの
・Que sea el rostro habitual del propio solicitante
・小さすぎず、頭の輪郭が全て収まっているもの
・Que no sea demasiado pequeño y que encaje todo el contorno de la cabeza
・顔や背景に影の無いもの
・ Sin sombras en la cara o en el fondo
・鮮明に撮影されたものであること・Que sea nítida
・傷や汚れの無いもの
・Que no tenga rasguños ni manchas
・サングラスなどで顔が隠れていないもの
・Que no esté oculta la cara con gafas de sol

×不適当な写真例
Ejemplo de foto incorrecta○適当な写真例
Ejemplo de foto correcta

顔が横向きのもの

Está inclinada hacia un lado

無背景でないものCon textura ofiguras en el fondo

Usa gafas de sol y no sepuede identificar a la

■Si no puede tomar fotos estándar apropiadas por razones inevitables, como aquellas personas que porrazones religiosas o médicas, utilizan una fotografía con la cabeza cubierta y que solo es visible elcontorno facial, o bebés, niños, personas con discapacidad, personas postradas en cama, etc., sepodrán usar dependiendo de las especificaciones descritas aquí abajo.
・Por favor ponga los motivos en la columna del nombre en la parte frontal de la solicitud y envíe el formulario de solicitud.
・Llame al número gratuito de la ventanilla de tarjeta de número personal y diga la ID de su pedido.

正常時の顔貌と著しくLa expresión 背景に影があるもの
de la cara es demasiado Sombra en el fondodiferente a la habitual※ En la ventanilla de cada municipio, en algunos casos, cuando se emite la tarjeta de número personal,verifican sus circunstancias. P or favor tenga en cuenta que se podría rechazar si la foto de rostro está
fuera del estándar (está oscuro, no se puede recortar, etc.) o que puede haber otros errores aparte delas fotos.

異なるもの

個人番号は、必ず記入してくだ
さい。
Escriba sin falta el número
individual
日中に連絡のつく電話番号を記入してください。
Escriba un número de teléfono alque se pueda comunicar durante eldía.

在留カード等に在留期間の満了の日が記載されている方は、「有」と記入してください。
Si en su tarjeta de residencia, etc., seindica una fecha de vencimiento de su
período de estadía, escriba "Sí" (有).

申請者本人が記入してください。
Debe escribir el propio solic itante.
申請者が 15 歳未満の方、成年被後見人の方の場合は、代理人記載欄に法定代理人が記入してください。
Cuando el solicitante es un menor de
15 años o una persona bajo tutela deadultos, el representante legal debe
escribir en el campo para
representantes.

在留カード等に記載の在留期間の満了の日を記入してください。
Escriba la fecha de vencimiento de su
período de estadía que se indica en su
tarjeta de residencia, etc.
旧氏又は通称の記載は、住民票の記載情報となりますので、あらかじめ住民票への旧氏又は通称の記載手続を行っている方は記入してください。
El apellido anterior o seudónimo serála información que consta en elcertificado de residencia, por lo que
complete si ha realizado de antemano
el trámite de descripción del apellido
anterior o seudónimo en el certificado
de residencia

申請書送り先Dirección de envío

なもの No se ve claro por
estar desenfocada y por eltemblor de la cámara

外国人住民の区分は、以下を記入してください。
Para la clasificación de residentes
extranjeros escriba lo siguiente:
・中長期在留者
Residentes de mediano a largo plazo
・特別永住者
Residente permanente especial
・一時庇護許可者
Refugiados temporales autorizados
・仮滞在許可者Residentes provisionales autorizados
・出生による経過滞在者
Residente transitorio debido a unnacimiento
・国籍喪失による経過滞在者
Residente transitorio debido a lapérdida de su nacionalidad

住所地の市区町村名を記入してください。
Escriba el nombre del municipio desu dirección.

〒(Código postal)219-8650
日本郵便株式会社 川崎東郵便局 郵便私書箱第 2 号
地方公共団体情報システム機構
個人番号カード交付申請書受付センター 宛
Casilla de correo Nº 2, Oficina de Correos del Este de Kawasaki, Japan Post Co.,
Ltd.
Japan Agency for Local Authority Information Systems
A la atención de: Centro de recepción de la Solicitud de emisión de Tarjeta denúmero individual.

ピンボケや手振れにより不鮮明

標準字体

Fuenteestándar

コンビニ交付サービスなどを利用するためには電子証明書の発行が必要です。発行不要とされた場合、これらのサービスを利用するためには改めて市区町村窓口で電子証明書の発行手続が必要となりますのでご注意ください。
Para utilizar los servicios de emisión
en tiendas de conveniencias necesita
de un certificado electrónico. Tenga
en cuenta que, si ha declarado que nonecesita la emisión de un certificado
electrónico, deberá tramitar una vez
más en la ventanilla correspondientedel municipio la emisión delcertificado electrónico, para poderutilizar estos servicios.

申請書送付用の宛名用紙等をホームページからダウンロードいただけます。
マイナンバー総合サイトのリンク・ダウンロードをクリックしてください。
Puede descargar la hoja de dirección del destinatario para envío de la solicitud desde el sitio web.
Haga clic en Enlaces/Descarga del Sitio de información general de la Tarjeta de número personal.