申請者用
伊勢崎市空き家除却補助事業実績報告の手引き＜お問い合わせ＞
担当課

建設部住宅課空家対策係

場所

伊勢崎市役所 本庁舎 本館３階

住所〒372-8501 伊勢崎市今泉町二丁目 410

開庁時間 8：30～17：15（土、日、祝日を除く）
電話

0270-27-2797

ＦＡＸ

0270-23-7020

メール

juutaku@city.isesaki.lg.jp

＜目次＞

１．実績報告・助成金請求の手続きの流れ

１ページ

２．除却工事の実績報告に必要な書類

２ページ

３．実績報告に必要な書類の記入例

３ページ

(1)

実績報告書（様式第７号）(2)

除却工事請負契約書の写し(3)

除却工事費の領収書の写し(4)

除却後の現況写真

(5)

廃棄物処理に関する処分証明書の写し（マニフェストＥ票）(6) 適正管理に係る誓約書（様式第８号）
４．変更・中止に関するお願い８ページ【実績報告書の提出期限】■工事完了日から 30 日以内（または令和７年 3 月３１日（月）のいずれか早い日）（書類の再提出をお願いすることがありますので、余裕を持ってご提出ください）《 共通の注意事項 》※ 訂正を行う場合は、二重線で抹消し、訂正印を押印してください。
※ 修正液や砂消しゴムは絶対に使用しないでください。
※ 押印が不鮮明になった場合は、重ならないように、隣に押し直してください。

１．実績報告・助成金請求の手続きの流れ
伊勢崎

市

補助金交付の決定【送付書類】
・補助金交付決定通知書
・実績報告の手引き（申請者用）
・実績報告の手引き（除却工事業者用）
・適正管理に係る誓約書者

除却工事業者

除却工事の依頼

除却工事の契約申請※実績報告の手引き（除却工事業者用）を除却工事業者に渡してください。

【申請者に渡す書類】
・除却工事請負契約書

除却工事の着手

除却工事費の支払い

除却工事の完了【申請者に渡す書類】
・除却工事費の領収書
・廃棄物処理に関する処分証明書の写し（マニフェストＥ票）

実績報告書の確認・受付

除却工事の実績報告※本手引きを参考にして書類等を揃え、提出してください。

工事完了日から30日以内（または令和７年3月31日（月）のいずれか早い日）が締め切りです。

補助金の確定【送付書類】
・補助金確定通知書
・補助金交付請求書

補助金の請求請求書の提出後１か月か※本手引きを参考にして書類等を揃え、提出してください。

ら２か月で指定口座へ入金いたします。
入金については、通知等で連絡しませんので、指定口座の通帳を記帳し、ご確認ください。

補助金の交付補助金の受領1２．除却工事の実績報告に必要な書類
書 類 名入手について(1)

実績報告書（様式第７号）

交付決定通知に同封します。
（市ホームページにも掲載しています）(2)

除却工事請負契約書の写し

除却工事業者と締結した契約書をコピーして提出してください。

(3)

除却工事費の領収書の写し除却工事業者に依頼してください。

(4)

除却後の現況写真

写真を台紙（例：Ａ４コピー用紙等）に添付し提出してください。写真は東西南北４方向から撮影し、敷地全体が更地であることがわかるようにしてください。

(5)

除却工事業者に依頼してください。
廃棄物処理に関する処分証明※実績報告の手引き（除却工事業者用）を事前書の写し（マニフェストＥ票）に除却工事業者に渡しておいてください。

(6)

適正管理に係る誓約書（様式第８号）

交付決定通知に同封します。
（市ホームページにも掲載しています）※住宅課に書類をご持参ください。
※メールで様式データの送付を希望される場合は、juutaku@city.isesaki.lg.jpにお名前と送付を希望する様式を記載し、建設部住宅課空家対策係にメールを送付してください。

変更・中止の注意点！
申請時点から、「工事金額」「除却工業事者」のいずれかが変更となった場合は、変更申請が必要となる場合があります。変更が判明した時点で、住宅課まで必ずご連絡ください。また、「工事を中止」する場合も、ご連絡ください。詳
しくは、「変更・中止に関するお願い」をご覧ください。

2

３．実績報告に必要な書類の記入例(1)実績報告書（様式第７号）

空欄でお願いします。
提出書類確認後ご記入いただきます。

様式第７号（第１３条関係）

空き家除却補助金交付申
年請書の申請者です。

月日（宛先）伊勢崎市長
補助事業者等

空き家除却補助金交付決定通
空き家除却補助金交付決定通知書に記載されています。
知書に記載されています

住所

○○

○○

氏

名

○○

○○

電話番号○○-○○○○

空き家除却補助事業完了実績報告書
令和○○年○○月○○日付け伊勢崎市指令住第○○号により交付決定を受けた空き家除却補助事業が完了したので、伊勢崎市補助金等交付規則第１３条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。
工事金額円

補 助 金 交 付 決 定 額円
所 在 地

伊勢崎市○○町○○番地

空欄でお願いします。
空欄でお願いします
提出書類確認後ご記入いただきます。

空き家除却補助金交付申請書に記
空き家除却補助金交付
称 ○○建設 株式会社
除却 工 事 業 者 名
載した除却工事業者の記入をお願申請書に記載した除却工事業者の電話番号

いいたします。
記入をお願いいたします
工事期間○○-○○○○

令和○○年○○月○○日から令和○○年○○月○○日まで

添付書類(1) 除却工事請負契約書の写し(2) 除却工事費の領収書の写し(3) 除却後の現況写真

実際に工事を行った期間の記入をお願いいたします
注意１）空き家除却補助金交付決定通知書に記載されている日付以降であることを確認してください。

(4) 廃棄物処理に関する処分証明書等の写し(5) 適正管理に係る誓約書（様式第８号）(6) その他市長が必要と認める書類

注意２）除却工事請負契約書等に記載されている工事期間内であることを確認してください。

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(2)除却工事請負契約書の写し
印

除却工事請負契約書

収入印紙

空き家除却補助金交付申請書の申請者です。

発注者と請負者は互いに協力し、この契約書を履行する。

発注者（以下甲という。）○○ ○○受注者（以下乙という。）○○建設 株式会社
着工日が空き家除却補助金交付決定通知書
工事名称○○邸解体工事について下記の条項に基づいて除却工事請負契約を結ぶ。に記載されている日付以降であることを確認してください。

１．工事場所
２．工期
３．請負代金の額

伊勢崎市○○町○○番地
着工 令和○○年○○月○○日 ～ 令和○○年○○月○○日
工事代金消費税合計金額￥○,○○○, ○○○＋￥○○○, ○○○＝￥○,○○○, ○○○申請書に添付した見積り

中略額と同じことを確認してください。

空き家除却補助金交付決定通知書に記載さ以上この契約の証として本書を○ 通を作成し、各自記名押印のうえ、各１通を保有すれている日付以降であることを確認してくる。
ださい。
令和○○年○○月○○日

発注者

○○

受注者

○○建設

4

印
○○○株式会社印○

(3)除却工事費の領収書の写し

空き家除却補助金交付申請書の申請者の氏名を省略せず記入してください。

領○○ ○○

収 書様￥○,○○○,○○○
空き家除却補助金交付申請書に記

但し、○○邸除却工事代金として印

令和○○年○○月○○日

収入印紙

載した除却工事業者の記入をお願

上記正に領収いたしました。
いいたします。

内訳
税抜金額

群馬県伊勢崎市○○町○○番地

消費税額等（○％）○○建設株式会社
代表取締役

領収金額に応じた収入印

○○

○○

印
○

除却工事業者の印鑑の押紙を貼付してください。

印をお願いします。

(4) 除却後の現況写真
除却工事完了以後に、敷地境界から空き家の所在する敷地が更地になった写真（東西南北から）を撮影し台紙に貼付して提出してください。
※除却工事完了後に再建築を予定している場合、再建築の工事を始める前に敷地が更地になった写真を撮影してください。

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(5)廃棄物処理に関する処分証明書の写し（マニフェスト E 票）
※提出期限までに産業廃棄物管理票（マニフェスト）Ｅ票の写しが間に合わない場合は、産業廃棄物管理票（マニフェスト）Ａ票の写しを提出してください。後日（マニフェスト）Ｅ票を追加提出していただきます。
※金属くず等を換価しマニフェストが無い場合は、買取内容（量及び金額）を確認できる書類の写しを提出してください。
※次の記入例は、産業廃棄物管理票（マニフェスト）Ａ票から作成しています。
E

作業所：申請した空き家の所在地

除却工事業者

氏 名：申請者

空き家除却補助金交付申請書に記載した除却工事業者が排出事業者になります。

運搬受託者

処分受託者

運搬受託者の印

処分受託者の印

処分受託者の印

6

処分受託者の印(6)適正管理に係る誓約書（様式第８号）
様式第８号（第１４条関係）
適正管理に係る誓約書
令和○○年○○月○○日

空き家除却補助金交付申（宛先）伊勢崎市長

請書の申請者です。

申請者

住所○○○○○○○○

氏

名○○

電話番号○○

印○○○-○○○○

私は、補助対象工事の完了後も空き家の存した敷地を有する間、伊勢崎市まちをきれいにする条例に基づき、空き家の存した敷地を廃棄物等による不良状態とならないよう自己の責任において適正に管理することを誓約します。

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４．変更・中止に関するお願い
工事内容の変更や工事を取りやめる場合は、申請が必要になりますので必ず住宅課にご連絡ください。

変更事項○ 工事金額の変更

申請時の工事金額と変更後の工事金額※内容により手続きが不要な場合があります。

○ 工事箇所の変更

変更理由・内容○ 除却工業者の変更

変更理由・内容○ 申請者の変更

変更理由・内容（申請者が亡くなったなど）■ 申請内容を変更する場合
変更申請書と、添付書類として見積書・写真等が必要になります。詳しくはお問い合わせください。
■ 工事を取りやめる場合申請が必要となります。窓口までお越しください。

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