日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 5 : 265-271, 2013

依 頼 論 文◆特集：摂食・嚥下障害患者への対応

摂食・嚥下障害への対応－摂食・嚥下障害の評価と訓練－
戸原玄 a，阿部仁子 b，中山

渕利 b，植田耕一郎 bTreating Patients with Dysphagia; Evaluation and Training for Dysphagia
Haruka Tohara, DDS, PhDa, Kimiko Abe, DDS, PhDb, Enri Nakayama, DDS, PhDb, Koichiro Ueda, DDS, PhDb
抄録
日本では要介護高齢者が増加しているため，誤嚥性肺炎の予防が重要である．誤嚥性肺炎は摂食・嚥下障害により引き起こされるため，患者の食べる機能を正しく評価した対応が重要である．訪問診療で利用可能な評価法にはスクリーニングテストと嚥下内視鏡検査があり，嚥下内視鏡検査は近年小型化が図られている．咀嚼中には食塊が咽頭に送り込まれるため相対的に嚥下反射が遅延するが，症例によっては噛み方を工夫することで嚥下反射遅延を防ぐことができる可能性がある．歯科的な対応のうち特殊な補綴物には舌接触補助床および軟口蓋挙上装置がある．また，新しい訓練方法として開口訓練により舌骨上筋群を鍛えて嚥下機能を改善する方法がある．

和文キーワード
摂食・嚥下障害，スクリーニングテスト，嚥下内視鏡，舌接触補助床，開口訓練の調査では 48 時間以内は 3 割程度の患者に嚥下障害が残るが半年経つと 0.2％まで低下するとされ，才藤ら3）は急性期では 3 ～ 4 割に嚥下障害が認められるが慢性期まで残存するのは 1 割に満たないと報告している．
われわれは過去の調査で，在宅療養者は摂食・嚥下機能に応じた栄養摂取方法が取られていないことが多4）．つまり，食べる機能が低下いことを示した（図 2）
しているのにもかかわらず常食を摂取している患者や，食べる機能が改善しているのにもかかわらず禁食のままになっている患者がいる．実際に嚥下障害が残存したまま在宅に退院した 10 名の患者に外来通院でフォローアップを行ったところ，退院時胃瘻のみであった 1 名は 3 食とも常食摂取，胃瘻と経口摂取の併用であった 4 名中 2 名は 3 食とも常食摂取，食形態を調整した上で経口摂取であった 5 名中 3 名は 3 食とも常食摂取可能となった5）．また胃瘻増設を行った 302
名の入院患者に対する後ろ向きコホート調査では6），Ⅰ．はじめに超高齢社会である日本では要介護高齢者数が増加するため，われわれ歯科医療従事者にとっても，従来の外来診療のみならず訪問診療の必要性は今後さらに高くなる．2012 年 6 月 5 日に厚生労働省が発表した人
口動態統計で日本人の死因はがん，心疾患，肺炎の順となった（図 1）．高齢者の肺炎の原因には“食べる機能”が低下した摂食・嚥下障害による誤嚥が重大視されているため，食べる機能を正確に評価した上で診療にあたることが重要となる．
Finucane ら1） は，19 の異なる施設において，経管栄養にした後の肺炎の発症率を調査しているが，その発症率にはかなりのばらつきがみられている．つまり，経管栄養にするだけでは肺炎の発症を抑えることができず，その後のケアが重要であるといえる．さらに，
Barer2）による一側性脳血管障害後の嚥下障害の発症率

東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科老化制御学系口腔老化制御学講座高齢者歯科学分野
日本大学歯学部摂食機能療法学講座aGerodontology and Oral Rehabilitation, Department of Gerontology and Gerodontology, Graduate School of
Medical and Dental Sciences, Tokyo Medical and Dental Universityb
Dysphagia Rehabilitation, Nihon University School of Dentistryab265

日補綴会誌

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図 1 日本人の死因（2012 年 6 月 5 日発表人口動態統計より）
表15 巻 3 号（2013）

図 2 摂食・嚥下機能と栄養摂取方法の乖離反復唾液嚥下テスト

誤嚥有無のスクリーニングテスト．
人差し指と中指で甲状軟骨を触知し，30 秒間に何回嚥下できるかをみる．
3 回 /30 秒未満を陽性とする．
嚥下障害患者では嚥下の繰り返し間隔が延長すると報告されている．

44 名が経口摂取可能となり，そのうち 15 名は十分な経口摂取が継続できたと報告された．
さらに平成 23 年度より開始された多施設による調査からは，在宅や施設で療養中の胃瘻患者でも，ほとんどの患者に対して誤嚥しない経口摂取の方法を見つけることが可能であること，そのような患者に対して実際に訓練を行う者の半数は家族やヘルパーであること，嚥下内視鏡などの専門的な検査結果に基づいた上であれば実際に訓練を開始して一ヶ月後に発熱の頻度が増えることなく経口からの摂取量を増加させられたこと，などが報告された7）．
以上を踏まえると患者の摂食・嚥下機能を正しく評価した上で，継続的な対応を提供するということは現状ではほとんどなされていない．また，退院時や転院時に経口摂取ができない場合でも，その後必ずしも専門的な訓練を行わずとも回復していく症例も存在する
ため，退院時の最終的な評価が永続的なものではないということを認識した上で対策を考えねばならない．

Ⅱ．摂食・嚥下機能の評価
摂食・嚥下機能の標準的な評価法にはスクリーニン
グテストと精査がある．ここでは，特に訪問診療の場面においても利用可能な各種スクリーニングテストおよび嚥下内視鏡検査について紹介する．

①誤嚥のスクリーニングテスト
摂食・嚥下障害のスクリーニングテストは誤嚥のテストと不顕性誤嚥（誤嚥してもムセが生じない状態）のテストに大別される．まず誤嚥のテストについて紹介する．
a. 反復唾液嚥下テスト（RSST: Repetitive Saliva
Swallowing Test）
誤嚥のスクリーニングとして，最も簡便な方法は反8, 9）．第 2 指復唾液嚥下テスト（RSST）である（表 1）で舌骨を第 3 指で甲状軟骨を触知した状態で空嚥下を指示して，30 秒間に何回嚥下できるかを観察する．甲状軟骨が指を“ゴリッ”と乗り越えた場合のみ 1 回とカウントし，3 回 /30 秒未満であれば陽性と判断する．
感度は高いが特異度が低いテストであるために，臨床的な意味合いとしては患者を見つける目的よりも，健康な人を除外するイメージで使用するのがよいであろう．
b. 改訂水飲みテスト（Modified Water Swallowing
Test 以後 MWST）
水を飲ませるテストは頻用されてきたが，特にその方法が整備されたものが改訂水飲みテスト（Modified10, 11）で，3 ml のWater Swallowing Test 以後 MWST）
冷水を嚥下させる方法である（表 2）．口腔内に水を入れる際に咽頭に直接流れ込むのを防ぐために，舌背には注がずに必ず口腔底に水を入れてから嚥下させる．

摂食・嚥下障害への対応 －摂食・嚥下障害の評価と訓練－

表2267

改訂水飲みテスト

冷水 3 ml を口腔底に注ぎ嚥下を命じる
嚥下後反復嚥下を 2 回行わせる
評価基準が 4 点以上なら最大 2 施行繰り返し，最も悪い場合を評点とする
評価基準
1. 嚥下なし，むせる and / or 呼吸切迫
2. 嚥下あり，呼吸切迫（Silent Aspiration の疑い）
3. 嚥下あり，呼吸良好，むせる and / or 湿性嗄声
4. 嚥下あり，呼吸良好，むせない
5. 4 に加え，反復嚥下が 30 秒以内に 2 回可能
表3

フードテスト

プリン茶さじ一杯（約 4 g）を舌背前部に置き嚥下を命じる
嚥下後反復嚥下を 2 回行わせる
評価基準が 4 点以上なら最大 2 施行繰り返す
最も悪い場合を評点とする
評価基準
1. 嚥下なし , むせる and / or 呼吸切迫
口腔内残留2. 嚥下あり , 呼吸切迫（Silent Aspiration の疑い）
3. 嚥下あり , 呼吸良好 , むせる and / or 湿性嗄声，口腔内残留中等度
4. 嚥下あり , 呼吸良好 , むせない，口腔内残留ほぼなし
5. 4 に加え , 反復嚥下が 30 秒以内に 2 回可能4 点以上を誤嚥なしと判定するが，初回の評点が 4 点以上であれば最大で更に 2 回繰り返して最も悪い場合を評点とする．うまく嚥下できた場合繰り返しを行うことが重要なポイントで，“ 偶然 ” に一度だけうまく飲み込めた場合を除外するのに有用となる．感度および特異度も比較的良好で嚥下させるものも少量の水分であるため，臨床的に使いやすいテストである．
c．フードテスト (FT: Food Test）
茶さじ一杯（約 4 g）のプリンを食させて評価するスクリーニング法である10, 11）．方法は前述の MWST とほぼ同様であるが，嚥下後に口腔内を観察して中等度以上の残留が認められた場合を 3 点とするところが異なる．誤嚥しづらい性状のプリンを用いているために安全とはいえるが，感度および特異度はあまり高くない欠点がある．
②不顕性誤嚥のスクリーニングテスト
刺激物をネブライザより噴霧し吸入させて咳反射を誘発させる方法である（図 3）．誤嚥有無判別ではなく不顕性誤嚥の存在を評価していることに注意して使用

図 3 咳テスト
不顕性誤嚥のスクリーニングテスト．
1.0 重量％のクエン酸生理食塩水を超音波ネブライザより経口的に吸入させて，30 秒以内に 1 回でも咳が出たら陰性と判定する．

する．不顕性誤嚥検出の感度はおよび特異度は高く12），
脳血管障害，頭頸部腫瘍，神経筋疾患，呼吸器疾患な
ど嚥下障害の主たる疾患別に用いた場合にも有用 13），30 秒以内に 1 回咳が出た場合を咳反射が誘発された

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5 巻 3 号（2013）

嚥下内視鏡検査場面
訓練指導場面
ワイヤレス内視鏡

図 4 嚥下内視鏡検査
内視鏡を挿入して通常の食物を摂取させ嚥下の状態を評価する．
中央写真のようにワイヤレスカメラを用いた製品もある．また，訓練指導は関連多職種の同席のもと行うのが望ましい．とする簡易な判定方法でも感度および特異度は低下しない14），様々な濃度を用いた場合にも 1.0% 濃度のクエン酸溶液が有用であること15），メッシュ式の小型ネブライザを用いても不顕性誤嚥検出に有用なテストが可能であること16）などが報告されている．
誤嚥するかしないかという情報だけではなく，このように誤嚥した場合にムセが起こるか起こらないかという情報は患者の方針を考える際に有用である．後述
するような嚥下内視鏡検査までは行うことができなくても，嚥下障害への対応を考える場合には“咳”に関する情報は得ておくべきである．
③嚥下内視鏡検査
嚥下内視鏡検査は経鼻的に内視鏡を挿入して咽頭部を観察したまま食物を摂取させ，誤嚥や不顕性誤嚥の有無，嚥下後の咽頭残留の状態や位置を確認し，さらにはそれらのような異常所見を減らす方法や，適応となる訓練方法を考えるための検査法である（図 4 左）．
つまり，“誤嚥あり”と単に評価するだけではこの検査は不十分であり，その後の対応に検査結果を活かさなければ意味がない．
訪問診療の必要性の高さから，近年では小型化，携帯化についての様々な改良がなされ，エアスコープ（株式会社リブド）を用いて，ワイヤレスで ipad（アップル社製）を用いた嚥下内視鏡検査も可能となった（図4 中央）．また，在宅や施設などで検査を行う場合には関連職種の同席のもとで行い，検査結果から適応と判断される訓練などをその場で指導するのが望ましい（図 4 右）．要介護者，高齢者に対する医療を考える場
合に不可欠なキーワードである他職種，多職種連携の肝は相手が必要な専門的な情報をわかりやすく共有で

嚥下反射のtrigger pointと考えられてきた位置（●）

Stage Ⅱ transport（白矢印）

図 6 嚥下反射の trigger point と考えられてきた位置と咀嚼中の送り込み
左：実線（舌の外形線），点線（下顎下縁の外形線）との交点部位が嚥下反射の trigger point である と考えられてきた．
右：咀嚼された食塊は Stage 2 Transport により嚥下反射前に咽頭に送り込まれている．

きる“場”を提供することにある．

Ⅲ．咀嚼と嚥下の協調
嚥下機能に関する過去の研究は，口腔内に食塊（主に水分）を保持させて，“飲み込んでください”と指示してから嚥下させる，いわゆる丸飲みの嚥下動態を用いて評価されてきたため，食塊先端が口峡を通過する時点に嚥下反射が起こると考えられてきた16）．つまり，嚥下反射が起きる前に食塊が口峡を通り過ぎるのは，反射惹起の遅延であるとされてきた．しかし咀嚼中には stage 2 transport と呼ばれる能動的な送り込みにより食塊が中咽頭まで送り込まれ，その後中咽頭で食塊

摂食・嚥下障害への対応 －摂食・嚥下障害の評価と訓練－

①嚥下直前

舌接触補助床調整前

269

②嚥下時

舌接触補助床調整後
白い部分が厚みを持たせたところ．

図 7 舌が委縮した症例に対して適用した舌接触補助床球麻痺により舌委縮を呈した患者．点線が口蓋，実線が舌を示す．
②の嚥下時に舌が口蓋に接していない．このように舌と口蓋が接触しないと，口腔から咽頭への送り込みも困難となるため，図のような舌接触補助床を作製して対応した．

形成がなされてから嚥下反射が起こるのは健常者でも起こり得る所見であることが確認された18–21）．
また前顎断による顎運動サイクルと，嚥下造影による側面像の同時記録による，健常者の咀嚼嚥下動態に関する研究からは，食塊が中咽頭に移行するにつれて顎運動サイクルの側方成分が減少して stage 2transport の時間が短いタイプと，食塊が中咽頭に移行しても顎運動の側方成分が変化せず stage 2 transportの時間が長いタイプがあるとの報告もある22）．つまり，前者は肉食動物に近い食べ方，後者は草食動物に近い食べ方であるともいえよう．さらに，このようなstage 2 transport が起こらないような咀嚼の “ タスク ”に関する研究からは，咀嚼回数を規定して食べさせた場合にこの stage 2 transport が起こりにくくなる，つまり咀嚼による相対的な嚥下反射惹起遅延が起こりにくいことも報告された23）．いわゆる“30 回噛んでから食べましょう”というのは，嚥下障害患者に対しても有用な誤嚥防止法となり得るかもしれない．

Ⅳ．舌接触補助床
高齢障害者に対して歯科治療を行うことで，FIM の選択合計点数や寝たきり度などに改善が認められたとの報告が存在する24）．その理由には治療による口腔機能の改善が食事機能や活動性に好影響を及ぼし，ADLや QOL が改善する可能性が考えられているため，口腔の環境を整えることが重要であるのは自明であろう．どこまで摂食・嚥下に踏み込んだ対応を行うかについてはそれぞれの歯科医師によって異なるが，ここでは摂食・嚥下機能を改善するための特殊な補綴物を紹介したい．
舌接触補助床（PAP: Palatal Lift Prosthesis）は舌実質に欠損がある場合，麻痺や委縮などにより舌が口蓋に届かないような症例に対して適用する．図 7 に球麻痺により舌が委縮した症例の嚥下造影写真と実際の装置を示す．上段の嚥下造影の画像をみると，嚥下時に舌が口蓋に接触していないことがわかる．この死腔を埋めるような形で図 7 下段のような装置を患者の状態に応じて作製することで，摂食・嚥下障害のみならず構音障害の回復も図るのがこの装置である．
また，PAP に関する大規模な調査からは，義歯型補助具が適応とされる患者は年間 16,368 例であり，それに対して約 11,922 例に義歯型補助具が作製されていないことが推計されている25）．過去には腫瘍術後の患者にしか保険が適用されなかったが，近年脳卒中や神経筋疾患などの患者に対しても保険適用がなされるようになったため，必要な患者には導入を試みるとよい．

日補綴会誌270

5 巻 3 号（2013）

軟口蓋挙上装置

挙上子発声（非装着時）

鼻咽腔閉鎖不全装着の様子
発声（装着時）

鼻咽腔が閉鎖している

図 8 軟口蓋挙上不全例に対して適用した軟口蓋挙上装置

その他，軟口蓋挙上装置（PLP: Palatal Lift Prosthesis）と呼ばれる装置は軟口蓋の挙上が不良で鼻咽腔閉鎖が得られない患者に対して適用する装置である．
図 8 上段は実際の装置と装着している様子，下段に非装着時と装着時の鼻咽腔閉鎖の様子の比較を示す．下段右の写真では発声時に鼻咽腔閉鎖が得られていることが確認できる．嚥下障害の改善目的で本装置を使用することもあるが，本装置はどちらかというと構音障害の改善を目的として使った方がよい．

Ⅴ．開口に関する研究
摂食・嚥下機能を考える場合，“噛む”ことだけではなく “ 口を開けること ” に着目することが重要である．嚥下時には舌骨上筋の働きにより喉頭挙上がなされる．われわれは喉頭挙上筋が開口筋であるために開口訓練を嚥下訓練として行った．実際の嚥下障害患者に対して最大開口位まで開口させた状態で 10 秒間保持するのを 1 回として，5 回 1 セットで 1 日 2 セットの訓練を毎日行わせたところ，舌骨上方移動量，食塊の咽頭通過時間および食道入口部開大量に有意な改善が認められた26）．特に訪問場面などでは訓練メニューはできるだけ簡便な方がよい．簡便なだけでなく特異的な訓練法はそのような意味からも有用である．
さらに開口力測定器を作製し健常者の開口力を測定した結果からは，男性は約 10 kg，女性は約 6 kg であり，男性の筋力が有意に高いが年齢との開口力の相関は認められないこと，健常であれば 60 代までは開口力が最大開口時（開口訓練）

開口力測定器装着時

図 9 開口訓練と開口力測定器
左：最大開口位まで開口させた状態で 10秒間保持する．これを 1 回とし，5 回 1 セットで 1 日 2 セットの訓練を毎日行わせる．
右：チンキャップに筋力計を装着して最大開口を指示し，開口力を測定する．

低下しないことが分かった27）．現在複数の研究が進行中であり，では実際に何歳になると開口力が低下しやすいのか，何キロを切ると嚥下障害が認められるようになるのかなどについて今後報告したい．

Ⅵ．ま と め摂食・嚥下障害への対応に必要な評価，補助床，訓練などについて紹介した．歯科の従来の専門性に加え，上記のような情報を多職種に提供することが，今後の社会の高齢化を踏まえた医療連携に重要であると考える．

摂食・嚥下障害への対応 －摂食・嚥下障害の評価と訓練－

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著者連絡先：戸原 玄〒 113-8549 東京都文京区湯島 1-5-45
Tel/Fax: 03-5803-4560
E‐mail: haruka-t@rd5.so-net.ne.jp