※接種希望の方は、太ワク内のみご記入 ください。回答欄にはどちらかに○印をつけてください。
※子 どもさんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入 ください。

住TEL(所ガナ

受 け る人 の氏 名)

年(保 護 者 の 氏 名 )1回 1答 1糠 ■●￨■ ■1.今 日受ける予防接種について説明文 (裏 面)を 読んで理解 しましたか。
2.今 日、普段 と違 つて具合 の悪 い ところがあ りますか。
3.現 在、何かの病気で医師にかか つていますか。

いいえ月日生ヵ月 )

=￨￨■1

鮨 薔
懸

はい

具体的に(はい分歳(‐
質 閣 事 項 ￨￨￨￨■ ￨11度

一年 日生 月リ

男 ︒女フ

診察前 の体温))

はい 病名(いいえ
いいえ

その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。 はい いいえ 特に尋ねていない

4.最 近 lヵ 月以内に病気にかか りましたか。
はい。
。
・
5.特 別な病気 (先 天性異常、心臓 腎臓 肝臓 脳神経 の病気、免疫不全症、6.

)

いいえ

病名 ()

いいえ血液疾患、その他)に かかつたことがありますか。

はいその他の鶏由来のもの)で 皮膚に発疹や薬や食品 (特 に鶏卵、鶏肉、尋麻疹が出た り、体 の具合が悪 くなつたことがあ りますか。

はい
薬名・食品名 (ア.け いれん を起 こ した ことがあ りますか。

いいえい

いいえ

￨まはあ りますか。

9.今 日受けるインフルエンザ予防接種は、今 シーズン1回 目ですか。

いいえ

10.イ ンフルエンザ予防接種の際に具合が悪 くなったことはあ りますか。

はい11.イ ンフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くな ったことがありますか。 は い
12. 4週 間以内に生ワクチンの予防接種を受けましたか。

前回の接種(日)月

予防接種名()

はい13.近 親者 に先天性免疫不全症の方 がいます か。

いいえはい
病名 (おたふくかぜなどにかかつた方はいますか。
15.【 女性の方に】現在妊娠していますか。

いいえ)

いいえ

はい

接種を受けられる方が子どもさんの場合】【

はい

分娩 時、出生時 、乳幼児健診な どで異常があ りま したか。

具体的に()gいいえ
しヽい え)

はい14.lヵ 月以内に近親者や周囲で麻 しん (は しか)、 風 しん、水痘 (み ずぼうそう)、

はい

いいえ

予防接種名 (又は 1週 間以内に不活化ワクチ ンの予防接種を受けましたか。

出生体重 (いいえ)はい8.今 までに間質性肺炎、気管支喘息な どの呼吸器系疾患 と診断されたこと

16.

病名 (しヽい え)

17.そ の他、健康状態の ことで医師に伝えておきた いことや質問があれば、具体的にご記入 ください。
医 師 1記 入 欄
以上の間診及び診 察の結果、今日の予防接種は ( 実施できる 。 見合わせた方が良 い )と 判断 します。
本人又は、保護者に対 して、予防接種の効果、副反応及び独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づ く救済について説明しました。
医師の署名又は記名押印■■■￨‐ ￨■ ■■‐ ■‐■■￨‐ ￨■ ■￨1本 人l14X騨齢輔

‐
■■
・・・・・

■■
●=● =■ =■ ‐=‐ ■■￨■ I‐ ■■・')(§ 2修 1震氷ぎ稀譲是蟄 装種伐。

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解 した上で接種することに( 同意 します。 同意 しません )。

署名

代筆者の場合:続 柄
使用ワクチン名

実施場所■饉麟名●爾 自籍

用法●用量￨

皮下接種□ 0.5mL(3歳 以上)□ 0.25mL(6ヵ 月以上3歳 未満)

記載頂きま した個人情報はワクチン接種の予診に関 してのみ使用いた します。

)

実施場所

:

医 師 名

:

接種 日時 :年月日時分インフル エンザHAワ クチンの接種 に当たつて、受け られる方の健康状態 をよく把握する必要があ ります。そのため、表面 の予診票にできるだけ詳 しくご記入 ください。ワクチン接種を受けられる方が子 どもさんの場合 には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入 ください。

ワクチンの効果 と副反応
インフルエンザHAワ クチンの接種により、インフル エンザを予防 した り、症状を軽 くすることが期待されます。また、インフル エンザによる合併症や死亡を予防する ことが期待 されます。
一方、腫れる、熱をもつ、痛 くなる、しびれる、小水疱などがみられること副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、
硬 くなる、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、があ りますが、嘔吐・嘔気、悪寒、咳、数日以内に自然に消失 します。また、発熱、頭痛、倦怠感、腹痛、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛、筋力低下などが起 こることがあります。過敏反応 として、発疹、尋麻疹、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみ、血管浮腫などが起 こることもあ ります。その他に蜂巣炎、顔面神経麻痺などの麻痺、末梢性 ニューロパチー、失神、血管迷走神経反応、ブ ドウ膜炎、振戦が現れる ことがあ ります。強 い卵アレルギーなどのある方は強 い過敏反応を生 じる可能性があ りますので、接種前 に必ず医師に申 し出て ください。重大な副反応 と しては、次のような副反応が起 こることがあ ります。(1)シ ョック、アナフィラキシー (尋 麻疹、呼吸困難、血管浮腫など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数 日から2週 間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動歩行障害など)、 (5)け いれん (熱 性障害、意識障害など)、 (3)脳 炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン・バ レー症候群 (両 手足の しびれ、けいれん含む)、 (6)肝 機能障害、黄疸、(7)喘 息発作、(8)血 小板減少性紫斑病、血小板減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など)、 (10)間 質性肺炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Stevens― 」ohnson症 候群)、 急性汎発性発疹性膿
接種医又はお疱症、(12)ネ フローゼ症候群など。その他にも不明・ 不安な症状が現れた り、これらの疾患が疑わねるような場合には、
近 くの医療機関にご相談 ください。

予防接種を受ける ことができない人
1.明 らかに発熱のある人 (37.5℃ 以上の人
2.重 篤な急性疾患にかか つていることが明らかな人
3.過 去にインフル エンザHAワ クチンの接種を受けて、アナフィラキシー (通 常接種後30分 以内に出現する呼吸困難、全身性の尋麻疹)などを伴 う重症のア レルギー反応)を 起こしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキ シーを起 こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰 いでください。
4.そ の他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断 した人

医師とよく相談 しなければならない人
予防接種 を受 けるに際 し、
1.心 臓病、腎臓病、肝臓病や血液 の病気な どの人
2.発 育が遅 く、医師、保健師の指導を受けている人
3.過 去に予防接種を受けた時に、2日 以内に発熱、発疹、毒麻疹な どのア レルギーを疑 う異常がみられた人
4.薬 の投与又は食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚に発疹が出た り、体に異常をきた したことのある人
5,過 去にけいれんを起 こしたことがある人
6.過 去に免疫不全の診断がなされている人及び近親者に先天性免疫不全症の人がいる人
ア.妊 娠の可能性がある人
8.間 質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器疾患のある人

予防接種 を受けた後 の注意
1.イ ンフルエンザ HAワ クチンの接種を受けたあと30分 間は、急な副反応 (息 苦 しさ、尋麻疹、咳など)が 起きることがあ ります。
医療機関にいるなどして、医師とすぐ連絡をとねるようにしておきま しょう。
様子を観察 し、
2.接 種当日は、接種部位を清潔に保ち、いつも通 りの生活を しま しょう。激 しい運動や大量の飲酒は避けま しょう。

3.接 種当日の入浴は差 し支えあ りませんが、注射 した部位をこすることはやめま しょう。
4.万 一、高熱やけいれん等の異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けてください。

・・

日()

日寺

分 U巨 おこしください

一麟機機置露糠・・曇・
当日は受付に月

インフルエンザHAワ クチンの任意の接種については、ワクチンを適正に使用 したにもかかわ らず、その副反応 によ り入院治療が必要 になるほど重篤な健康被害が生 じた
場合は、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて、救済手続きを行 う制度があ ります。詳 しくは独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページをご覧 ください。問合せ先は右記のとお りです。

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 救済制度相談窓 □〒100‐ 0013東 京都千代田区霞が関3‑3‑2新 霞が関ビル
電話 :0120‑149‑931(フ リーダイヤル)
URL:https〃 vvwvw pmda go jp/reuef̲seruces/adr‐ surerers/oo20.htmt