地域技術起業化助成事業の概要
1 趣旨

研究段階を終え起業化の可能性が高まった地域技術を応用可能な段階へ熟成させ製品化・商品化するため、商品・デザイン開発、情報収集、市場開拓などの事業を行う中小企業者等に対して、起業化に要する経費を助成するものである。
２ 助 成 対 象 者
下記のいずれかに該当する者。
① 中小企業基本法（昭和３８年法律第１５４号）第２条第１項に規定する中小企業者で、郡山市、須賀川市、鏡石町、石川町、玉川村、三春町の６市町村を区域とする郡山地域テクノポリス圏域（以下「テクノポリス圏域」という。）内に本社又は主たる事業所等を有している者及びこれらを主たる構成員とする団体・共同研究グループ② テクノポリス圏域で法人を設立しようとする個人③ 郡山地域テクノポリスものづくりインキュベーションセンター（以下「インキュベーションセンター」という。）入居者又は、所期の成果目的を達成し退去した企業等④ 郡山テクノポリス地域戦略的アライアンス形成会議の構成員⑤ その他上記に準ずると理事長が特に認めるもの
ただし、申請年度前 3 カ年以内に当該助成金の交付を受けた者を除く
３ 助成対象事業
上記の助成対象者が複数の中小企業者等の協力により行う下記の事業。
① 地域技術を利用した商品・デザイン開発事業② 市場開拓、情報収集事業③ その他起業化に関する事業
ただし、助成対象事業期間は助成決定から 1 年間。
なお、他の補助金を受けている事業は対象外。
４ 助成対象経費
上記事業に係る下記の経費。
① 原材料、副資材の購入に要する経費② 機械装置又は工具、器具の購入に要する経費③ 外注加工に要する経費④ 工業所有権の導入に要する経費⑤ 技術指導の受入れに要する経費⑥ 市場調査・研究に要する経費⑦ 販路開拓に要する経費

⑧ デザイン開発に要する経費⑨ 前各号に掲げるもののほか、理事長が特に必要と認める経費
５ 助 成 内 容
助成対象経費の総額の３分の２以内で３００万円を限度に理事長が決定する。
６ 助 成 の 決 定
申請内容を調査の上、「技術等審査委員会」の審議を経て、理事長が決定する。

７ 助成金の交付助成事業が完了し、実績報告書提出後、内容を審査し交付する。
ただし、必要と認める場合 2 分の 1 以内で概算払いをする。

地域技術起業化助成事業実施要綱(趣旨)

第１条 この実施要綱は、運営基本規程第 19 条及び第 20 条の定めによる地域技術起業化助成事業の実施に関し、必要な事項を定める。
(助成対象者)
第２条 助成の対象となる者は、次条に規定する助成対象事業を行う者で、次の各号の一に該当する者とする。ただし、申請年度前３カ年以内に当該助成金の交付を受けた者は除く。
(1) 中小企業基本法（昭和３８年法律第１５４号）第２条第１項に規定する中小企業者で、郡山市、須賀川市、鏡石町、石川町、玉川村、三春町の６市町村を区域とする郡山地域テクノポリス圏域（以下「テクノポリス圏域」という。
）内に本社又は主たる事業所等を有している者及びこれらを主たる構成員とする団体、共同研究グループ(2) テクノポリス圏域で法人を設立しようとする個人(3) 郡山地域テクノポリスものづくりインキュベーションセンター（以下「インキュベーションセンター」という。）入居者又は、所期の成果目的を達成し退去した者(4) 郡山テクノポリス地域戦略的アライアンス形成会議の構成員(5) その他上記に準ずると理事長が特に認める者(助成対象事業)第３条 助成の対象となる事業（以下「助成事業」という。）は、前条の助成対象者が複数の中小企業者等の協力により行う次の各号の一に該当するものとする。
(1) 地域技術を利用した商品・デザイン開発事業(2) 市場開拓、情報収集事業(3) その他起業化に関する事業(助成対象経費及び助成額)
第４条 助成対象となる経費は、前条に掲げる事業に要する経費のうち、次の各号に掲げるものとし、助成額は、助成対象経費の総額の 3 分の 2 以内で 3,000 千円を限度に理事長が決定する。
(1) 原材料・副資材の購入に要する経費(2) 機械装置又は工具、器具の購入に要する経費(3) 外注加工に要する経費(4) 工業所有権の導入に要する経費(5) 技術指導の受入れに要する経費(6) 市場調査・研究に要する経費(7) 販路開拓に要する経費(8) デザイン開発に要する経費

(9) 前号に掲げるもののほか、理事長が特に必要と認める経費(助成金の交付の申請)
第５条

助成金の交付の申請をしようとする者は、地域技術起業化助成金交付申請書（様式第1）を理事長が別に指定する日までに提出しなければならない。
(助成金の交付の決定)
第６条 理事長は、前条の申請があったときは、当該申請に係る書類の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、その内容を調査し、技術等審査委員会の審議を経て助成金の交付を決定するものとする。
２ 理事長は、助成金の交付の決定をする場合において、助成事業の目的を達成するために必要があると認めるときは、条件を付するものとする。
３ 理事長は助成金の交付を決定したときは、すみやかに地域技術起業化助成金交付決定通知書（様式２）により、助成金の申請をした者に通知するものとする。

(申請の取下げ)第７条 助成金の交付の申請をした者が、前条の規定による通知を受領した場合において、当該通知に係る助成金の交付の内容又はこれに付された条件に不服があるときは、通知を受領した日から起算して２０日以内に申請の取下げをすることができる。
２ 前項の規定による申請の取下げがあったときは、当該申請に係る助成金の交付の決定はなかったものとみなす。

(助成金の概算払)第８条 理事長は、必要があると認めるときは、助成金の交付の決定を受けた者（以下「助成事業者」という。
）の申請により助成金交付決定額の 2 分の 1 を限度として、概算払をすることができる。
２ 助成事業者は、概算払により助成金の請求をするときは、地域技術起業化助成金概算払請求書（様式第 3）を理事長に提出しなければならない。

(変更の承認)第９条 助成事業者は、助成事業の内容又は助成対象経費の配分の変更をしようとする場合においては、すみやかに地域技術起業化助成事業計画変更承認申請書（様式第 4）を、理事長に提出し、その承認を受けなければならない。
ただし、次の各号に掲げる軽微な変更はこの限りでない。
(1) 第 4 条の各号に掲げる助成対象経費ごとの 20％以内の変更(2) 助成目的の変更をともなわない範囲以内での事業計画の細部の変更

２ 理事長は、前項の申請があったときは、その内容を調査し、必要に応じ、技術等審査委員会の審議を経て、変更の承認を行うものとする。この場合において、理事長は、必要に応じ、条件を付し又は条件を変更するものとする。
３

理事長は変更の承認をしたときは、すみやかに地域技術起業化助成事業計画変更決定通知書（様式第５）により、変更の承認の申請をした者に通知するものとする。

(助成事業の中止又は廃止)
第 10 条 この助成金の交付決定後の事情の変化により、助成事業の中止又は廃止をしようとする
ときは、すみやかに地域技術起業化助成事業中止（廃止）承認申請書（様式第６）を理事長に提出し、その承認を受けなければならない。

(状況報告)
第 11 条 助成事業者は、助成事業の遂行状況について、理事長が報告を求めたときは、遅滞なく地域技術起業化助成事業状況報告書（様式第７）を提出しなければならない。

(遅滞等事故の報告)
第 12 条 助成事業者は、助成事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれるとき、又は助成事業の遂行が困難になったときは、すみやかに地域技術起業化助成事業事故報告書（様式第８）を理事長に提出し、その指示を受けなければならない。

(実績報告)
第 13 条 助成事業者は、助成事業を完了したとき(助成事業の中止又は廃止の承認を受けたときを含む)は、完了の日から 30 日以内に地域技術起業化助成事業実績報告書（様式第９）を理事長に提出しなければならない。

(助成金の額の決定)
第 14 条 理事長は、第 13 条の規定により地域技術起業化助成事業実績報告書の提出を受けた場合においては、当該報告に係る書類の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、その内容を審査し、交付の決定等の内容に適合すると認めるときは助成の金額を確定し、地域技術起業化助成金交付確定通知書（様式第 10）により助成事業者に通知するものとする。

(助成金の交付請求)
第 15 条 前条の規定による通知を受けた助成事業者は、確定通知書を受領した日から起算して 10

日を経過した日までに地域技術起業化助成金交付請求書（様式第 11）を理事長に提出しなければならない。

(助成金の支払)第 16 条 理事長は、前条の請求があったときは、すみやかに助成金を支払うものとする。

(交付決定の取消し)
第 17 条 理事長は、助成事業者が次の各号のいずれかに該当すると認めたときは、助成金の交付決定の全部若しくは一部を取り消すことができる。
(1) この要綱の規定に違反したとき(2) 助成金の交付決定の内容又は条件に違反したとき(3) 偽りその他不正な手段により助成金の交付を受けたとき(4) 事業を遂行する見込みがなくなったとき(5) 事業を中止又は廃止したとき(6) 助成金を他の用途に使用したとき
２ 前項の規定は、助成事業について交付すべき助成金の額の確定があった場合においても適用があるものとする。

(助成金の返還)
第 18 条 理事長は、前条第１項の規定により交付決定を取り消した場合において、助成事業の当該取消しに係る部分に関し、既に助成金が交付されているときは、期限を定めてその返還を命ずるものとする。

(財産の管理)第 19 条 助成事業者は、助成事業を完了した後においても、助成事業により取得し、又は、効用の増加した財産を善良な管理者の注意をもって管理するとともに、助成金の交付目的に従ってその効果的運用を図らなければならない。

(財産処分の制限)
第 20 条 助成事業者は、助成事業により取得した財産であって、取得価格が 500 千円以上のものを処分しようとするときは、地域技術起業化助成事業財産処分申請書（様式第 12）を理事長に提出し、その承認を受けなければならない。ただし、別表第１に定める期間を経過した場合はこの限りではない。
２ 理事長は、前項の承認に係る財産を処分したことにより助成事業者に収入があったときはその収入の全部又は一部を公益財団法人郡山地域テクノポリス推進機構に納付させることができる。

(帳簿の整備)
第 21 条 助成事業者は、助成事業に係る収入及び支出を記載した帳簿を備えるとともにその収支の事実を明らかにした証拠書類を整備しておかなければならない。

(委任)第 22 条 この要綱に定めるもののほか、本事業に関し必要な事項は、理事長が別に定める。

附

則

この要綱は、平成２年４月１日から施行する。
附

則

この要綱は、平成１４年４月１日から施行する。
附

則

この要綱は、平成２０年４月 1 日から施行する。
附

則

この要綱は、平成２０年１２月 1 日から施行する。
附

則

この要綱は、平成２２年６月１０日から施行する。
附

則

この要綱は、平成２４年４月１日から施行する。
附

則

この要綱は、平成２８年１０月１日から施行する。

別紙第 1（第 20 条関係）処分を制限する財産の名称等
施 設 整 備等 の 分 類構

築

財産の名称・構造等処分制限期間（ 年 ）風どう、水そう及び防壁

５

ガス又は工業用薬品貯そう、アンテナ、鉄塔及び特殊７物用途に使用するもの。

工具

器具及び備品

４

試験又は測定機器、計算機器、撮影機器、顕微鏡その他のもの。

汎用ポンプ、汎用モーター、汎用金属工作機械、汎用

４７

金属加工機械、汎用木工機械、その他これらに類する機械及び装置

ものその他のもの

４〔備考〕 処分制限期間については、「補助事業等により取得し、又は効用の増加した財産の処分制限期間（昭和 53 年通商産業省告示第 360 号）」を準用する。
なお、財産の処分とは、助成金の交付の目的に反して財産を使用、譲渡、貸付、担保に供することをいう。

様式第１（第 5 条関係）

令和

年月日

公益財団法人 郡山地域テクノポリス推進機構理事長

申請者
所在地

名 称

代表者

印

地域技術起業化助成金交付申請書
地域技術起業化助成事業実施要綱第 5 条の規定により下記のとおり令和
地域技術起業化助成金の交付を申請します。

記

１ 起業化の計画及び内容
事業計画書（別紙１のとおり）

事業内容説明書（別紙２のとおり）
２ 起業化しようとする地域技術の内容
地域技術説明書（別紙３のとおり）
３ 共同して行う中小企業者の概要
共同事業者一覧（別紙２のとおり）
４ 起業化に要する経費及び助成金交付申請額
起業化に要する経費円

助成金交付申請額円

年度

別紙１
記載要領

事起業化テーマ

業計画（内容を表現する適切な名称を記載すること。）

事業責任者
起業化の目的起業化の内容及 び 規 模書

連絡担当者
（起業化の目的及び何故この事業を必要とするかという理由を簡潔明瞭に記載すること。）（起業化の内容及び規模について簡潔明瞭に記載すること。）（起業化によってどの程度の効果・成果が期待できるのか、製品化・商品起業化の効果等

化の生産計画、売上げの見込みについて、できるだけ具体的数字によって記載すること。
）

助成金の交付を（これまでに交付を受けた助成金の名称、交付者、金額、交付年月日、交受 け た 実 績

付対象事業の概要を記載すること。）

助成金申請事業開始予定の 実 施 期 間

年

月日

完了予定

事 業 費 総 額
区月日円
分

金 額（円）

金 額（円）

原 材 料 費

自己資金

機 械 装 置 費借 入 金事

工 具 器 具 費

助 成 金

業

支 工業所有権導入費

収

外 注 加 工 費

支技術指導受入費

予

市場調査研究費算

年

出 販路開拓費収

そ の 他

入デザイン開発費
その他の経費合計
助 成 金 交 付 申 請 額合計円

資金の調達先別紙 2記載要領

事 業 内 容 説 明 書
１ 申請者の概要(1) 所 在 地
＊電話・ＦＡＸ番号も記載すること。
(2) 資本金の額＊申請時点若しくは最近時の決算期払込み資本金又は出資金額を記載すること。
(3) 従 業 員 数 〔名〕(4) 事業の内容＊営んでいる主な事業及び主たる生産品目名、年間生産額等を記載すること。
(5) 現 有 施 設① 土地＊2 カ所以上にわたる場合は所在地別に面積を記載すること。
② 建物＊本社、工場、その他の区分により、建物の種類別に床面積を記載すること。
③ 主要設備＊主要設備別にその名称、数、用途を次の様式により記載すること。
機械又は装置数用途摘(7) 主な仕入先・販売先(8) 申請者の略歴等〔会社又は団体の沿革を記載すること。〕

２ 事業実施体制(1) 事業責任者の氏名及び略歴並びに助成事業の経理担当者の氏名及び職名(2) 連絡担当者の氏名及び職名

要(3) 共同事業者と役割分担
資本金
企業名

代表者名

所在地

及び従業員数

業種及び共同事業の生産品目

役割分担＊共同事業者の過去 2 カ年の事業決算書を添付すること。
３ 事業の内容(1) 起業化の必要な理由＊起業化の背景、目的、内容について記載すること。
(2) 起業化の技術内容（導入技術を含む。）① 基礎となる技術内容、特色及び現在までの研究開発の実績② 技術の応用・熟成にあたって解決すべき問題点③ 同種の従来技術及び競合する製品（商品）との比較④ 市場の状況（対象、規模等）(3) 起業化の計画① 方法、規模（どのような方法でどのような成果を目標にするのか）② 実施工程表
予定月
事 項月

月

月

月

月

月

研 究 担 当 者

成 果(4) 起業化資金計画（調達方法、資金使途明細、支出時期）(5) この事業と関連する事業の実績
題 目 研 究 内 容期 間実施場所

所 要 経 費(6) 今回の製品（商品）化内容と内外商標、意匠との関連性

４ 予算明細表

区原材

分

料

種別

仕様

単位

単価
（円）

起業化に助成対象

助成金交要する経費

経付申請額

(円)

費
(円)

摘要

(円)

費
計

機 械 装 置 費計

工 具 器 具 費
計
工業所有権導入費
外 注 加 工 費
技術指導受入費
市場調査・研究費
販 路 開 拓 費
デザイン開発費
その他の経費合計（記載注意事項）ａ 機械装置費及び工具器具費については、購入、製造、改良、据付け又は修繕の別を摘要欄に記載すること。
ｂ 購入物件については、その購入先を摘要欄に記載すること。
ｃ 機械装置及び工具器具等を製造する場合は、木型、鋳物、鋼材等を原材料に入れることなく、製造人件費等を含めて機械装置費及び工具器具費に計上し、その内訳を仕様の欄に記載すること。
５ その他添付資料〔過去 2 カ年の事業決算書を添付すること。〕

別紙 3．

地 域 技 術 説 明 書
申請者名等

代表者

利用・導入する技術の所 有 者 ・ 提 供 者

氏名

技 術 の 指 導 者

氏名

住所

住所
※

住所

技術の種類及び名称工業所有権の場合は、その種類、許可年月日、許可番号等を記入

契約（予定）年月日

令和年月日

契 約 実 施 期 間（ 始 期 及 び 終 期 ）

令和年

月日

対価の支払額、方法
金額
及び
期間円

～

令和

方法

技術利用・導入の方法
技術の概要（具体的に記入のこと）
当該起業化における技術利用・導入の役割（備考）
1. 本表は、起業化にあたって利用しようとする技術、導入しようとする技術について記載すること
2. 技術の指導者の略歴を添付すること

年

月期間

令和
令和日
年
年

月
月日から日まで

様式第 2（第 6 条関係）

第令和年号
月日

様

公益財団法人郡山地域テクノポリス推進機構
理事長

印

地域技術起業化助成金交付決定通知書
令和年月日付けで申請のあった地域技術起業化助成金について、下記のとおり交付することと決定したので通知します。
記
1助 成 事 業 名

「地域技術起業化助成事業」

2

起業化テーマ「」3

助成金交付決定額

金円

（注意）
(1)

助成事業内容又は助成対象経費の配分の変更（別に定める軽微な変更を除く。）をしようとする場合においては、すみやかに理事長の承認を受けること。
(2) 助成事業を中止し、又は廃止しようとする場合においては、すみやかに理事長の承認を受けること。
(3)

助成事業が予定の期間内に完了しない場合又は助成事業の遂行が困難となった場合においては、すみやかに理事長に報告してその指示を受けること。
(4) 助成金は助成の目的以外に使用しないこと。

様式第３（第 8 条関係）

令和

年

月

公益財団法人郡山地域テクノポリス推進機構理事長

助成事業者
所在地名称

代表者

印

地域技術起業化助成金概算払請求書
令和

年

月

日付

号により交付決定通知のあった地域

技術起業化助成金の概算払を別紙助成対象経費支出計画書を添えて下記のとおり請求します。
記

１

概算払請求額

２内３円

訳
交 付 決 定 額円

概算払受領済額円

今 回 請 求 額円

残円

額

送金の振込口座
金融機関名
口座名義

銀行

口座番号（普通・当座）

支店

日別

紙

助 成 対 象 経 費 支 出 計 画 書

区

原材

種別分料

仕様単位

数量（円）

金 額（円）

助成金交取 得付申請額
年月日
(円)

費
計

機 械 装 置 費計

工 具 器 具 費
計
工業所有権導入費
外 注 加 工 費
技術指導受入費
市場調査・研究費
販 路 開 拓 費
デザイン開発費
その他の経費合計（記入上の注意）
本表に記載する経費は、概算払請求の対象経費のみとする。

支 払
予 定年月日摘要様式第 4（第 9 条関係）

令和年

月日

公益財団法人郡山地域テクノポリス推進機構理事長

助成事業者
所在地
名

称代表者

印

地域技術起業化助成事業計画変更承認申請書
令和年

月

日付

号により交付決定通知のあった地域技術起業化助成事業の内容を下記のとおり変更したいので、承認されるよう申請します。

記

1

変 更 の 内 容2

変 更 の 理 由（備考）変更の理由を証する書類を添付すること。

様式第 5（第 9 条関係）

第令和年

号
月様

公益財団法人郡山地域テクノポリス推進機構
理事長

印

地域技術起業化助成事業計画変更決定通知書
令和年月日付けで申請のあったこのことについては、下記のとおり決定したので通知します。

記

１

承２

不認

承認

日

様式第６（第 10 条関係）

令和年

月日

公益財団法人郡山地域テクノポリス推進機構理事長

助成事業者
所在地
名

称代表者

印

地域技術起業化助成事業中止（廃止）承認申請書
令和年月

日付号により交付決定通知のあった地域技術起業化助成事業を中止（廃止）したいので、承認されるよう申請します。

記1

中止（廃止）の理由

2

中止の期間（廃止の時期）

様式第 7（第 11 条関係）

令和年

月

公益財団法人郡山地域テクノポリス推進機構理事長
助成事業者
所在地
名

称代表者

印

地域技術起業化助成事業状況報告書
令和年月

日付号で交付決定通知があった地域技術起業化助成事業の遂行状況を下記のとおり報告します。
記
1

遂行状

況

（申請書の事業内容説明書と対応させて事業の経過とその成果を簡明に記載する。
また事業日程と実績とを比較して遅速があれば理由を記載すること。）
2

助成対象経費の支払状況
区 分

種 別

仕 様

単位

単 価(円)

金 額(円)

発 注年月日入 手年月日支 払年月日助成金充当額摘要

計（自家製造の場合は、この表中「発注」年月日とあるのは「着工」と、「入手」とあるのは「完成」と読み替えること。
）

日様式第 8（第 12 条関係）

令和年月日

公益財団法人郡山地域テクノポリス推進機構理事長

助成事業者
所在地名称

代表者

印

地域技術起業化助成事業事故報告書
令和年月

日付

号で交付決定通知があった地域技術起業化助成事業について、下記のとおり事故報告します。

記1

地域技術起業化助成事業の進捗状況（全体の事業計画と比較して具体的に記入すること。）

2

同上に要した経費（地域技術起業化助成事業実績報告書別紙 2 の収支計算書に準じて記入すること。）3

事故の内容及び原因

4

事故に対してとった措置

様式第 9（第 13 条関係）

令和

年

月

公益財団法人郡山地域テクノポリス推進機構理事長

助成事業者
所在地
名

称代表者

印

地域技術起業化助成事業実績報告書
令和年月

日付号で交付決定通知があった地域技術起業化助成事業を完了したので、下記の書類を添えて報告します。

記1

地域技術起業化結果報告書

2

収支

計算

書

（別紙 1 のとおり）（別紙 2 のとおり）

日（別紙 1）
記載要領

地域技術起業化結果報告書
1 起業化事業の経過(1) 起業化事業共同事業者と役割分担＊共同事業者を含めた起業化事業担当者の所属、職、氏名、担当事項を記載すること。
(2) 実 施 場 所＊実施場所の名称、所在地。2 カ所以上に分かれるときは、それぞれの場所で実施した主たる項目を記載すること。
(3) 起業化事業期間
開始
終了

令和
令和年年月月日日(4) 起業化事業日程表＊助成金交付申請書に添付した事業内容説明書 3(3)②に準じた様式で実績を記載すること。
2

特許又は実用新案の登録等の出願状況

3

起業化事業の実施結果及び今後の課題＊起業化事業について、当初の計画どおり実施できたのか、事業実施にあたっての問題点は無かったか、今後の課題は何かについて記載すること。

4

起業化事業実施後の成果発現の見通し＊今後どの程度の効果・成果が期待できるのか、製品（商品）の生産計画、売上げの見込みについて、できるだけ具体的数字によって記載すること。

（別紙 2）
記載要領

収 支 計 算 書
１

収支総括表
区支分

予算額（円）

支出済額（円）

助成金充当額（円）摘要

原 材 料 費
機械装置費
工具器具費

出 工業所有権導入費
外注加工費
技術指導受入費
市場調査・研究費
販路開拓費
デザイン開発費
その他の経費合収入

計

自 己 資 産
借入

金

助

成金

その他

合
２

計

支出明細書

区分種別単位数量

単価金
予算額額
決済額

入 手年月日支 払年月日

支払先助成金充当額（記入上の注意）(1) 収支計算書中、予算額とは交付申請書の事業計画書に記載したものをいい、事業計画を変更した場合には、その承認を受けた計画に基づくものをいう。
(2) 事業に要する経費の未払い、未了分については支払い予定年月日を摘要欄に記入すること。
(3) 予算と支出済額が著しく相違するときは、その理由を摘要欄に記入すること。
(4) 機械別の据付け費は、機械等本体の経費と分明しているものの場合は、種別欄に別に記入するものとし、分明できない場合は、摘要欄に「据付費を含む」と記入すること。

摘要

様式第 10（第 14 条関係）

第令和年号
月日

様

公益財団法人郡山地域テクノポリス推進機構
理事長

印

地域技術起業化助成金交付確定通知書
令和年月日付で提出のあった地域技術起業化助成事業実績報告書を審査した結果、下記のとおり助成金を交付することに確定したので通知します。

記1

確定した助成金の交付額円

2交付決定金額円

3

助成金交付決定額を減（増）額して確定した理由

様式第 11（第 15 条関係）

令和

年

月

公益財団法人郡山地域テクノポリス推進機構理事長

助成事業者
所在地名

称

代表者

印

地域技術起業化助成金交付請求書
令和

年月

日付

号により交付決定通知のあった地域技術起業化助成金について、下記のとおり請求します。

記

１

請求額

２

内３円

訳
交 付 確 定 額円

概算払受領済額円

今 回 請 求 額円

残円

額

送金の振込口座
金融機関名
口座名義

銀行

口座番号（普通・当座）

支店

日様式第 12(第 20 条関係)

令和

年月日

公益財団法人郡山地域テクノポリス推進機構理事長

助成事業者
所在地名称代表者

印

地域技術起業化助成事業財産処分申請書
令和

年月

日付

号で交付決定通知があった地域技術起業化助成事業に関し、下記の財産を処分いたしますので、承認されるよう申請します。

記1

取得財産の品目及び事業完了年月日

2

取得価格及び時価

3

処分の方法

4

処分の理由

5

処分により得られる収入