日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 4 : 397-402, 2012

依 頼 論 文◆特集：日本補綴歯科学会第 121 回学術大会 シンポジウム 2「咬合咀嚼は健康長寿にどのように貢献しているのか」

健康長寿に与える補綴歯科のインパクト
赤川 安正，吉田 光由

The Impact of Prosthodontic Care on Healthy Longevity
and Minimizing Nursing Care Needs
Yasumasa Akagawa, DDS, PhD, Mitsuyoshi Yoshida, DDS, PhD

抄録
本論文では，補綴歯科が健康長寿に与えるインパクトについて，介入研究をはじめ優れた臨床研究のエビデンスから論じてみる．すなわち，補綴歯科治療がもたらす咬合・咀嚼・嚥下機能の回復・維持が，健康寿命の延伸を達成するために必要な「介護予防」・「介護の重症化の予防」にどのように関わっているか，さらにこの「介護予防」・「介護の重症化の予防」に最も重要とされる，①口腔機能の向上，②運動器の機能向上，③栄養改善，の 3 つにどのように貢献しているかについて述べる．加えて，今後進めていかなければならない課題についても併せて説明する．

和文キーワード
健康長寿，補綴歯科，介護予防，介護の重症化予防，低栄養を達成するためには，要支援や要介護の状態にならないようにすること，あるいはもし要支援や要介護の状態になったとしてもその状態がそれ以上悪くならないようにすることがきわめて重要であり，これが「介護の予防」や「介護の重症化の予防」である．補綴歯科は，咬合・咀嚼・嚥下の「機能」を回復することを通して，われわ
れが従来考えていたよりもはるかに大きなインパクトを「介護の予防」や「介護の重症化の予防」に与えている．
「介護予防」・「介護の重症化の予防」には，①口腔機能の向上，②運動器の機能向上，③栄養改善，の 3 つの柱が重要とされている 2）が，これらに対して，いくつかのよく計画された介入研究の結果から，補綴歯科治療がもたらす咬合・咀嚼・嚥下機能の回復・維持が，口腔機能の向上はもとより，運動器の機能向上や高齢者の栄養の改善にも大きく貢献することが次第に明らかにされつつある．
本論文では，補綴歯科が健康長寿に与えるインパクトについて，介入研究を含めて優れた臨床研究のエビデンスから論じてみることにする．しかしながら，この分野Ⅰ．はじめに厚生労働省は本年 6 月，介護を受けたり寝たきりになったりせず，制限なく健康な日常生活を送ることが可能な期間を示す「健康寿命」が，2010 年で男性が 70.42歳，女性が 73.62 歳だったとする算出結果を発表した．
一方，平均寿命は 2010 年には男性で 79.64 歳，女性で 86.39 歳であったことから，健康寿命との差は男性で 9.22 年，女性で 12.77 年もみられた．平均寿命と健康寿命との差は日常生活に制限がある「不健康な期間」で，この差が拡大すれば医療費や介護給付費を多く消費する期間が増加することになる．
われわれ補綴歯科を担う研究者・臨床医は，平成 16年に日本学術会議第 7 部咬合学研究連絡委員会が作成した対外報告「咬合・咀嚼が創る健康長寿」1）が提言した内容を踏まえ，「咬合・咀嚼が創る健康長寿」を学術大会のメインテーマに掲げ，健康寿命の延伸に果たす咬合・咀嚼の役割を会員や国民に強調してきた．健康長寿

広島大学大学院医歯薬保健学研究院先端歯科補綴学研究室
Department of Advanced Prosthodontics, Applied Life Sciences, Institute of Biomedical & Health Sciences,
Hiroshima University

397

398

日補綴会誌の研究はまったく十分とは言えず，今後さらに進めていかなければならない課題についても併せて述べてみた
い．

Ⅱ．口腔機能の向上と補綴歯科肺炎は老人の友と言われる．実際，高齢化の進展に伴い，1975 年からずっと日本人の死因の第 4 位であった肺炎が昨年 2011 年には第 3 位となった．近年，この老人性肺炎の多くが誤嚥性肺炎であることがわかってきた 3）．すなわち，加齢や脳血管障害等の影響により嚥下反射や咳反射が低下して不顕性誤嚥（むせのない誤嚥）を繰り返すことで，口腔内細菌などを誤嚥することにより肺炎を引き起こす．とりわけ，ADL の低下した抵抗力の落ちた要介護高齢者で引き起こしやすいことが示されている（図 1）．
要介護高齢者に対して口腔ケアの介入研究を行い，2年間の肺炎の発生 を 検 討 し た Lancet の Yoneyamaら 4）の論文では，口腔ケアにより肺炎の発症率を有意に低下させたことを明らかにしている．この結果は無作為化比較対照試験により口腔ケアと肺炎の因果関係を世界で初めて証明したものであり，全身の健康に与えるインパクトを示すエビデンスとして特筆される．この研究結果をさらに分析した Yoneyama ら 5）の論文では，要介護高齢者を有歯顎と無歯顎に分類して口腔ケアの効果を検討したところ，有歯顎者では肺炎の発症に対する口腔ケアの効果がみられるものの無歯顎者では有意差はなかったとしている（図 2）．
6）
Yoshikawa ら は咬合の喪失が嚥下機能の低下をもたらすとの仮説を立て，高齢有歯顎者と高齢無歯顎者の嚥下動態を，無歯顎者では総義歯を装着した場合としない場合に分けて検討し，総義歯を装着していない場合に喉頭侵入が有意に増加することを明らかにしている（図3）．喉頭侵入は正常者でもみられることから，異常嚥下かどうかは議論の分かれるところであるが，義歯装着時にはみられなかった喉頭侵入が義歯を装着しない場合には認められたこと，Pikus ら 7）が喉頭侵入がみられた患者ではその後の誤嚥性肺炎の発症が喉頭侵入のなかった患者と比べて 4 倍も多かったと報告していることなどから，咬合支持の喪失が嚥下機能に何らかの影響を及ぼしていることは間違いないと思われる．さらにYoshikawa ら 8）は，高齢無歯顎者での義歯非装着時には嚥下時の舌尖固定が不安定になっていることを明らかにし，これが嚥下機能を低下させる要因ではないかと考察している．また，Monaco ら 9）は無歯顎者で適合性が良好な義歯を新製して装着すると，適合の不良な旧義4 巻 4 号（2012）

脳血管障害ＡＤＬの低下

歯の喪失
×義歯

嚥下反射低下嚥下機能低下
咳反射低下

免疫能低下

不顕性誤嚥
×口腔ケア
老図1

人性肺炎

老人性肺炎の成立過程
大類 3）の論文より作成した．中央の薄塗りの流れはわれわれの研究結果に基づく推論である．

有歯顎
㻋䟸㻌

無歯顎
㻋䟸㻌

ｐ<0.012525202015151010550
図2対照群 口腔ケア群

0対照群

口腔ケア群

有歯顎者と無歯顎者における口腔ケア群と対照群の2 年間の肺炎発症率 5）
2 年間の肺炎発症率は有歯顎者では口腔ケア群で有意に低下していたが（p＜0.01，t 検定），無歯顎者では有意な差はみられない．

（名）
喉頭侵入あり

20

䟼

100

図3

喉頭侵入なし

8020
達成者

無歯顎者
義歯装着（19名）

（13名）

無歯顎者
義歯未装着

10 ml のバリウム水嚥下時に喉頭侵入がみられた割合 6）高齢有歯顎者や高齢無歯顎者の義歯装着時に比べて，義歯を装着しない場合には喉頭侵入が有意に増加している（＊：p＜0.05，χ2 検定）．

健康長寿に与える補綴歯科のインパクト

歯を装着している場合と比較して嚥下時間が短縮し，同年齢の有歯顎者の嚥下時間と同等になったとしている．
これらの研究結果は，誤嚥性肺炎の成立過程に図 1 の中央部を追加できる可能性を示唆しており，口腔ケアの実践とともに義歯装着による咬合の支持がきわめて重要であると言える．

100%

399

䟼
咬合崩壊 50名

義歯による咬合50%

69名

Ⅲ．運動器の機能向上と補綴歯科
運動器の機能向上は筋力アップによる転倒予防に主眼が置かれているが，咬合支持が与えるインパクトについてもいくつか検討されている．Yamaga ら 10）は高齢者
591 名（70 歳代）と 158 名（80 歳代）の握力，下肢筋力，跳躍度，開眼片足立ち時間などと咬合支持との関係をアイヒナーの分類をもとに検討し，アイヒナーの分類 B および C 群の者はアイヒナーの分類 A 群の者に比較して開眼片足立ち時間が有意に短く，下肢筋力も弱いことを明らかにしている．このことは重心が不安定になることから生じると考えられるが，実際，Yoshida ら 11）もそれを支持している．しかしながら，実際に咬合を喪失している者が転倒しやすいか否かについては不明のまま残されていた．Yoshida ら 12, 13）は認知症高齢者の咬合支持と転倒の関係に関する横断疫学研究を行い，1 年間に 2 回以上転倒したグループでは 1 年に 1 回以下しか転倒していないグループに比べて咬合が崩壊している者が有意に多かったことを明らかにした（図 4）．この結果から，補綴的介入により転倒予防が可能になり得るかが次の課題となった．そこで，先の認知症高齢者の中から家族等から治療の同意が得られた咬合崩壊者 10 名に対して義歯を装着して咬合を回復，義歯装着後 1 年間の転倒回数を観察した（表 1）．その結果，10 名のうち 3 名は車椅子となったり死亡したため追跡できなかったが，残り 7 名全員の転倒回数が大きく減少していた 13）．これらの事実は，咬合支持を維持・回復することが運動器の機能向上にもインパクトを与える可能性を示している．

Ⅳ．栄養改善と補綴歯科
欧米では有歯顎者と無歯顎者の栄養状態に関わる研究はかなり進められており，無歯顎者では食物繊維やビタミン A，C の摂取量が少なくなっていることがわかっている 14, 15）．わが国での調査はあまりみられなかったが，最近 Yoshida ら 16）は，京都在住高齢者 182 名を残存歯群（138 名）と義歯群（44 名）に分けて食事摂取状態を調査し，野菜・果物の摂取が義歯群で有意に少残存歯による咬合
27名

0%＞２回/年＜２回/年

図4

自立歩行可能な認知症高齢者の咬合状態と 1 年間の転倒回数 11）
1 年間に 2 回以上転倒したグループ（＞2 回/年）では，1 年に 1 回以下しか転倒していないグループ（＜2 回/年）に比べ，咬合が崩壊している者が有意に多かった（＊：p＜0.05，χ2 検定）．

表1

咬合崩壊 群 10 名 の 義 歯 装 着 前 後 1 年 間 の 転 倒 回数 13）
義歯装着後 1 年間の転倒回数は，歩行不能な 3 名を除いた 7 名すべてで減少している．

義歯治療者

治療前
歩行

治療後

MMS 転倒回数

歩行MMS 転倒回数1

女性83歳 自立

12８

自立

8３

2

女性80歳 自立

13

６

自立

13０3

女性72歳 自立

16

３

自立

16０

4

女性85歳 自立

12３

自立

12０

14

２

つえ

14

１5

男性63歳 つえ

6

女性87歳 自立

10

６

自立

10

１

7

女性82歳 徘徊

3５

徘徊0３

8

女性89歳 つえ

11８車椅子119

男性78歳 つえ

19４車椅子13３死亡

10 女性91歳 つえ

11MMS: Mini Mental State Examination

ない反面，菓子の摂取量は義歯群で有意に多く，その結果として，食物繊維やビタミン類の摂取量が有意に少なくなっていたことを明らかにしている（表 2）．
高齢者の栄養に関する最も大きな関心はたんぱく質・エネルギー低栄養状態（protein-energy malnutrition;PEM）である．この定義は研究者間や学会間でやや異なっているものの，おおむね，①BMI（body mass index）が 18.5 以下，②血清アルブミン値が 3.5 g/dl 以下，③6 カ月間の体重減少が 10% 以上，といった指標により評価されていることが多い 17）．高齢者の低栄養状態を調査報告した高齢者の栄養管理サービスに関する報告書 18）によると，低栄養の指標の一つである低アルブミ

日補綴会誌400

表2

臼歯部が残存歯で維持されている残存歯群と義歯で維持されている義歯群の食物摂取量の比較 16）
義歯群で野菜・果物の摂取が有意に少なく，菓子の摂取量が有意に多い（＊：p＜0.05，MANOVA）．

4 巻 4 号（2012）100%

低栄養80%（95名）
60%

京都在住健常高齢者

残存歯群(138名)

義歯群(44名)

低栄養リスクｐ値(*p<0.05)（370名）

40%

性別

(男／女)

年齢

( 歳)

食物
摂取
量

肉・魚(g/1000kcal)

卵(g/1000kcal)

豆類(g/1000kcal)

野菜・果物 (g/1000kcal)
菓子類(g/1000kcal)

41／87

19／25

74.4±3.677.0±5.3

98.6±5.1

94.6±6.5

19.6±1.819.7±2.3

43.6±3.0

35.4±3.8

247.9±13.3 197.0±17.1
22.8±2.735.8±3.4

0.098
0.004*

50

残存歯群0.8210.162

図60.026*
0.005*

34.7
6.7

200.710.4

男性100.2

咬合なし群

MNA-SF による栄養状態の評価と咬合状態との関係 19）
MNA-SF は，「食事摂取量の減少」「体重減少」「精神的ストレス・急性疾患」「BMI」「移動性（寝たきりかどうか）」「神経・精 神 的 問 題（認 知 障 害 の 有無）」の 6 項目の質問に対して最大 14 ポイントの得点がつけられ，良好（12‒14），低栄養リスク（8‒11），低栄養（0‒7）に分けられる．この世界的にもよく用いられている指標を用いて，臼歯部の咬合群（残存歯群，義歯群，咬合なし群）との関係をみると，咬合群と栄養状態に有意な関係が認められる（＊：p＜0.05，χ2 検定）．

31.630

義歯群（174名）（421名） （121名）

39..4

40（251名）

0%

0.421

42.8（％）

栄養状態良好

䟼

20%

女性

0

図5

施設入居

在宅（1048名）（179名）

外来

検診

体重の変化

（268名） （1055名）

血清アルブミン値の変化18）

高齢者の低アルブミン血症の出現頻度
低栄養の指標の 1 つである低アルブミン血症が外来受診者でも 1 割程度みられており，高齢者では低栄養となるリスクが高いことが言われている．

（kg）
2 ＊

＊

＊

＊

1.6

1.2（g/dl）
0.5 ＊

義歯使用者
義歯不使用者

＊

＊

1
1.3

ン血症が外来受診者でも 1 割程度みられており，高齢者では低栄養になるリスクが高いことが言われている（図 5）．Kikutani ら 19）は，口腔状態と低栄養リスクとの関係を全国 8 都市の在宅療養要介護高齢者 716 名を対象に調査をしている．それによると，口腔状態により低栄養リスクとなる相対危険率は義歯群（義歯により臼歯部の咬合が維持されている者）が残存歯群（残存歯で咬合維持している者）と比較して 1.7 倍，咬合なし群（臼歯部の咬合が喪失している者）では残存歯群に対して 3.2 倍となっており，咬合の喪失と低栄養との関係を示唆している（図 6）．Kanehisa ら 20）は，広島県内の療養型医療施設入院患者のアイヒナー C 群 85 名（平均年齢 85.2 歳）に義歯治療を行って咬合を回復し，義歯装着 6 カ月後の体重と血清アルブミンの変化を評価している．それによると，アイヒナー C1，C2，C3 群のいずれでも，義歯使用者は義歯非使用者に比べて体重が平均 1.3 kg（2.8%），血清アルブミン値が平均 0.1 g/dl

00.6‐0.8‐2.3‐1.7‐1.6‐100.10.10.20.1‐0.1‐0.4‐0.5‐0.3‐2‐3
図7C1C2C3計

C1C2C3計

要介護高齢者に対する義歯治療 6 カ月後の体重と血清アルブミンの変化 20）
義歯使用者は義歯非使用者に比べて体重が平均 1.3kg（2.8%），血清アルブミン値が平均 0.1 g/dl とわずかではあるものの，それぞれ有意に増加している（＊：p＜0.05，ANOVA）．とわずかではあるが有意に増加しており，一方，義歯不使用者では C1，C2，C3 いずれの群でも体重と血清アルブミン値が減少していた（図 7）．これらの結果は，義歯治療が栄養改善にインパクトを与える可能性を示している．

健康長寿に与える補綴歯科のインパクト

補綴歯科治療元気な高齢者

文

病弱な高齢者
要支援／要介護

食べやすくなる？
飲み込みやすくなる？
栄養状態が改善する？
健康寿命の延伸

図8401

病弱な状態の改善
安らかな最期（看取り）補綴歯科のインパクトをより科学的に明らかにする研究計画の例示

Ⅴ．おわりに介護予防の大きな 3 つの柱である「口腔機能の向上」，「運動器の機能向上」，「栄養改善」に対する補綴歯科のインパクトについて，エビデンスをもとに示した．
これらの研究結果は，「義歯を装着する・咬合を回復・咀嚼する」ことが，①咀嚼機能を改善し誤嚥性肺炎の発症を減少させて口腔機能を向上させること，②転倒を予防して運動器の機能向上を果たすこと，③体重を増加させて低栄養を防止し栄養改善につながること，などの可能性を示唆している．一方で，最近の Preshaw らによるパーシャルデンチャーの使用が全身の健康に与えるインパクトに関するレビュー論文 21）では，パーシャルデンチャーが全身の健康に与えるインパクトの研究があまりに少ないので今後さらなる多くの研究が必要であると強調しながら，先の Kanehisa ら 20）と Yoneyama ら 5）の論文を引用してインパクトについての考察を行っている．
補綴歯科のインパクトは，歯と歯列・咬合の喪失に対して補綴歯科治療の介入により，口腔機能の向上，運動器の機能の向上，栄養状態の改善を通して QOL の維持・向上をはかり，健康長寿に貢献することにある．しかしながらこの分野の研究はきわめて少なく，また，紹介してきた研究のエビデンスレベルも必ずしも十分とは言い難い．今後は，たとえば健常な高齢者と病弱な高齢者に分けて，補綴歯科治療の介入が個々の群の健康長寿に与えるインパクトを研究するなど（図 8），健康結果をより具体化した研究計画を立案し，実行していくことが望まれる．この研究の推進には，公益社団法人を目指す本学会の強いリーダーシップが最も必要であることは言うまでもない．

献1） 日本学術咬合学研究連絡委員会（小林義典委員長）．咬合・咀嚼が創る健康長寿．咬合研究連絡委員会報告
2004; 1‒31.
2） 平成 23 年度老人保健事業推進費等補助金介護予防事業の指針策定に係る調査研究事業．介護予防マニュアル改訂版．株式会社三菱総合研究所，2012.
3） 大類 孝．高齢者感染症の現状と対策高齢者誤嚥性肺炎の現状と対策．日老医誌 2010; 47: 558‒560.
4） Yoneyama T, Yoshida M, Matsui T, Sasaki H. Oral careand pneumonia. Lancet 1999; 354: 515.
5） Yoneyama T, Yoshida M, Mukaiyama H, Okamoto H,Hoshiba K, Ihara S, et al. Oral care reduces pneumonia of elderly patients in nursing homes. J Am Geriatr
Soc 2002; 50: 430‒433.
6） Yoshikawa M, Yoshida M, Nagasaki T, Tanimoto K,Tsuga K, Akagawa Y. Influence of aging and denture
use on liquid swallowing in healthy dentulousand
edentulous elderly. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 444‒
449.
7） Pikus L, Levine MS, Yang Y, Rubesin SE, Katzka DA,Laufer I, et al. Videofluoroscopic studies of swallowing dysfunction and the relative risk of pneumonia.
Am J Roentgenol 2003; 180: 1613‒1616.
8） Yoshikawa M, Yoshida M, Nagasaki T, Tanimoto K,Tsuga K, Akagawa Y. Effect on tooth loss and denture
wear on tongue tip motion in dentulous andedentulous older people. J Oral Rehabil 2008; 35: 882‒888.
9） Monaco A, Cattaneo R, Masci C, Spadaro A, Marzo G.
Effect of ill-fitting dentures on the swallowing duration in patients using polygraphy. Gerodontology
2012; 29: e637‒644.
10） Yamaga T, Yoshihara A, Ando Y, Yoshitake Y, Kimura
Y, Shimada M, et al. Relationship between dental occlusion and physical fitness in an elderly population.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002; 57: M616‒620.
11） Yoshida M, Kikutani T, Okada G, Kawamura T,
Kimura M, Akagawa Y. The effect of tooth loss onbody balance control among community-dwellingelderly persons. Int J Prosthodont 2009; 22: 136‒139.
12） Yoshida M, Morikawa H, Kanehisa Y, Taji T, Tsuga K,Akagawa Y. Functional dental occlusion may prevent
falls in elderly individuals with dementia. J Am Griatr
Soc 2005; 53: 1631.
13） Yoshida M, Morikawa H, Kanehisa Y, Yan Z, Taji T,Akagawa Y. Relationship between dental occlusionand falls among the elderly with dementia. Prosthodont Res Pract 2006; 5: 52‒56.
14） Walls AWG, Steele JG, Sheiham A. Oral health andnutrition in older people. J Public Health Dent 2000;
60: 304‒307.

402

日補綴会誌15） Nowjack-Raymer RE, Sheiham A. Association ofedentulism and diet and nutrition in US adults. J DentRes 2003; 82: 123‒126.
16） Yoshida M, Kikutani T, Yoshikawa M, Tsuga K,
Kimura M, Akagawa Y. Correlation between dental
and nutritional status in community-dwelling elderly
Japanese. Geriatr Gerontol Int 2011; 11: 315‒319.
17） 中澤 進，小薗康範．高齢者の食物摂取基準と栄養状態の判定法について．Geriatr Med 2008; 46: 437‒443.
18） 厚生労働省老人保健事業推進等事業「高齢者の栄養管理サービスに関する研究」報告書（主任研究者松田 朗），1998.
19） Kikutani T, Yoshida M, Enoki H, Yamashita Y, Akifusa
S, Shimazaki Y, et al. Relationship between nutrition
status and dental occlusion in community-dwelling
frail elderly people. Geriatr Gerontol Int. doi:
10.1111/j.1447‒0594.2012.00855.x

4 巻 4 号（2012）20） Kanehisa Y, Yoshida M, Taji T, Akagawa Y, Nakamura
H. Body weight and serum albumin change after
prosthodontic treatment among Institutionalized
elderly in a long-term care geriatric hospital. Community Dent Oral Epidemiol 2009; 37: 534‒538.
21） Preshaw PM, Walls AW, Jakubovics NS, Moynihan PJ,
Jepson NJ, Loewy Z. Association of removable partial denture use with oral and systemic health. J Dent
2011; 39: 711‒719.

著者連絡先：赤川 安正〒734-8553 広島県広島市南区霞 1-2-3
Tel: 082-257-5677
Fax: 082-257-5679
E-mail: akagawa@hiroshima-u.ac.jp