禁煙無関心期 の 喫煙者 への アプローチ（第三章 禁煙外来の実践）

たかの呼吸器科内科クリニック 高野義久

要約
１．禁煙が難しいのは、「ニコチン依存症」という病態と、タバコに対するゆがんだ認知によるものが大きい。
２．タバコに対する思い込み（認知）を正す必要がある。
３．「５つのＡ」のアプローチにより、禁煙への行動変容ステージを分類する。
４．無関心期の喫煙者に対する基本対策は「５つのＲ」である。
①喫煙と個人的な問題を関連付ける（Relevance）②喫煙の危険性を説明する（Risks）③禁煙の効果を説明する（Rewards）④禁煙の妨げになるものを明確にする（Roadblocks）⑤繰り返し介入する（Repetition）
５．「なぜ毎日喫煙しているのか」や「自分の意思で喫煙しているか」などの基本的な質問をして、喫煙者の認知を正していく。
６．ニコチン依存症は治療が可能な病気であり、市販のニコチン製剤や保険が適応される禁煙外来を受診可能であることを伝える。

キーワード：キーワード ： ステージモデル、
ステージモデル 、 無関心期、
無関心期 、 ニコチン依存
ニコチン 依存、依存 、 認知、認知 、 ５ つのＲ、つの Ｒ、禁煙外来
Ｒ、 禁煙外来
１ ． なぜ喫煙者
なぜ 喫煙者は
喫煙者 は タバコをやめようとしないのか
タバコ をやめようとしないのか （ニコチン依存症の病態：参照）
喫煙はニコチンを含む 4000 種類の化学物質を煙として摂取する行為である。ニコチンには麻薬や覚せい剤に匹敵する依存性があり、ニコチンを摂取すると脳内に快感をもたらすドパミンが放出される。快感は一時的であるため、それを求めて喫煙者は次の喫煙を行う。
これがニコチン依存症である。さらに長年以上のような喫煙場面を経験しているため、「喫煙はストレスをとってくれる」とか「タバコのない人生なんて」というゆがんだ認知が形成されている。喫煙者はその多くは「タバコをやめなければならない」と思いながら、実際には禁煙に踏み切れないジレンマの中にいるのである。
２ ． お さえておきたいこと：さえておきたいこと ： タバコに
タバコ に 関 する「する 「 医学的な医学的 な 非常識」
非常識 」
（ １ ） いまさらやめても・・
いまさらやめても ・・⇒・・ ⇒ 禁煙はいつでも
禁煙 はいつでも有益はいつでも 有益
たとえ 高齢や高齢 や 疾患の疾患 の 進行期になってからの進行期 になってからの禁煙になってからの 禁煙であっても禁煙 であっても、であっても 、それは「
それは 「 意味のない意味 のない」のない 」ものではない 。例えば、心筋梗塞後の禁煙はその後の死亡率を改善させ、肺気腫患者の禁煙はその後の肺機能悪化を軽減させる 。しかも、喫煙を止めた時点から効果が現れる。肺-2491)2)

がんになってからの禁煙でも、手術の合併症、放射線肺臓炎や二次発がんの頻度が減り、呼吸機能、食欲、免疫力が低下するのを軽減し、抗がん剤の感受性低下を防ぐことなどが報告されている 。特に小細胞がんにおいて、禁煙できたかどうかによって予後に差があるという報告が多く見られる。肺がんが発症してしまった後でもそのような結果であるから、高齢者や進行した疾患を有する患者においても、当然禁煙は考慮されるべきである。
（ ２ ） それほど悪それほど 悪 いものではないではないか ⇒ 正確な
正確 な 知識の知識 の 欠如
医療従事者にとっては当然のことであっても、喫煙者の医学的知識は乏しいかあいまいである。過去にも、喫煙と肺がんとの関連性についての知識は高率であるが、心臓病・気管支喘息・胃がん・胃十二指腸潰瘍・高血圧・胎児発育障害といった項目に関する知識は乏しい 。
喫煙は日本において 11 万人以上の死亡者を出している依存性のある毒物である 。喫煙が体に影響する医学的な知識を正確にもっている喫煙者はむしろ少数で、大多数は知識が乏しいことを前提に指導にあたる必要が気づいてますか？
ある。
タバコのフィルターにあいているミシン目３ ）「軽「 軽 い タバコ」
タバコ 」 のうそ⇒ 軽 い タバコも
タバコ も 「 軽 くない」
くない 」
喫煙者は自身の健康を気遣い、低ター
ル・低ニコチンタバコ（いわゆる軽いタバコ）を好む傾向にある。
ニコチン表示量
低タール・低ニコチンタバコは、吸い0.1mg 0.3mg 0.4mg 0.5mg 0.7mg 0.8mg
口に小さな穴があけられており、機械で軽い表示のものほど穴の数が多いのです中村正和監修. タバコは全身病：卒煙編（少年写真新聞社）. 2004.
測定される量が調整されている（図１）。
空気の混入が多くなるため、喫煙者は
図 １ ． 軽 い タバコほど
タバコ ほど多ほど 多 い 空気穴
スカスカした感じを覚え、喫煙者はより多くのニコチンを求めて、吸う頻度・本 軽いタバコにすると深く吸ってしまいませんか？
軽いタバコでも害が減るとは限らない
一数を増やしたり、深く吸い込んだりしよ
酸化
ニコチン量：少炭
うとする自己調節を働かせる。穴を唇で素
ヘニコチン量：普モ
その穴をふさいでしまうと、より濃い煙
グロビを吸い込むことになる。
ニコチン量：多ン（％
図２はニコチンの少ない軽いタバコと）ニコチンの多いタバコ、中間のタバコを吸ってもらい血中一酸化炭素濃度を測定した結果である。軽いタバコを吸っている方が、血中一酸化炭素濃度が低いと想 図 ２ ． 軽 い タバコでもタバコ でも軽でも 軽 くならない像されるが、そうではない。
-2503)

4)

5)

6)1210864281216202448（時）Benowitz NL, et al. Clin Pharmacol Ther. 32:758,1982.

6)タバコパッケージに書かれたニコチン表示量（収量：タバコ 1 本当たり人工喫煙装置を用いて発生させた煙の中に含まれているニコチンの量）と実際のニコチン吸収量を調査した研究では、パッケージに表示されたニコチン量と喫煙者の尿中ニコチン量は相関せず、同じくらい高値であったと報告されている 。パッケージに表示された、特殊な条件で測定されるニコチン収量は、喫煙者への暴露量を正確に反映していない。軽いタバコで、疾患リスクが減少したという証拠はない。「 軽 い タバコ」
タバコ 」 は 、 体 には「には 「 軽 くない」
くない 」。「マイルド」や「ライト」、「スーパー」といったネーミングは、喫煙者を間違った方向に向かわせていると指摘される所以である。
（ ４ ） 節煙・
節煙 ・ 減煙では
減煙 では無効では 無効
タバコの本数を減らすと喫煙者に禁煙を指導すると「タバコの本数を徐々に減らします」という返
血中事が返ってくる。喫煙本数を次第に減
ニ154.8
コチ
らして行き、最終的に禁煙に到達する
ン
濃106.0
度ことができるのではないかと考えるのである。
減らすほど大切に吸うからです
節煙・節煙・減煙は
減煙 は「 軽 い タバコ」
タバコ 」と 同様、同様 、節煙前
節煙後
無意識のうちに無意識 のうちに自己調節のうちに 自己調節が自己調節 が 働 き 、大切（1日30本）（1日15本）に 吸 うことになり、うことになり 、健康上へのよい
健康上 へのよい効へのよい 効果 は 期待できない
図 ３ ． 減 らしても減期待 できない （図３）。タバコをらしても 減 らない有害物質らない 有害物質
吸わない時間が長い分、禁断症状に苦しみ、最終的に禁煙できるに到る可能性は極めて低い。これまでの研究から、喫煙本数を減らしたことで、疾患リスクが減ったという証拠はない。「軽いタバコ」や「節煙・減煙」
ではなく、唯一 「 完全な完全 な 禁煙」
禁煙 」 だけが健康上だけが 健康上の
健康上 の リスク軽減
リスク 軽減につながる軽減 につながる ことを伝える必要がある。人間ドックの指導などで「タバコの本数を減らしましょう」などという文言が並んでいることがあるが、これでは「喫煙量を減らせさえすれば禁煙しなくてよい」と医療機関がお墨付きを与えていることになる。受診者は、せっかくの禁煙の機会を逸し、疾患リスクを減らすことにはならないので、「完全禁煙」を推奨すべきである。
（ ５ ） 喫煙者の喫煙者 の 70％
70％ は タバコをや
タバコ をやめないといけないとをや めないといけないと思
めないといけないと 思 っている
日本人における研究では、喫煙者の 70％程度は、やめる決心はつかなくても、タバコややめないといけないと思っている。医療者の一言で最後の決心がつく人や、繰り返し介入していくことでやめられる人がいることも知っておくべきである。
「やめたいがなかなかやめられない」、「意思が弱くて」、と逃げられることがある。このように答える喫煙者のほとんどは、ニコチン依存症に陥っている。
7)(nmol/l)
200

150

100

500

Ho-Yen DO et al. BMJ. 284: 1905, 1982.

6)

-251-

３ ． 喫煙者全員に喫煙者全員 に 行 う アプローチ（アプローチ （ ５ つのＡ）
つの Ａ）
禁煙について無関心期の喫煙者に対するアプローチの前にやっておくべき「５つのＡ」
について述べる 。基本的禁煙支援はこの中で Ask・Advice・Assess の繰り返しになる。
（ １ ） 喫煙習慣について
喫煙習慣 について聞について 聞 き 出 す （ Ask）
Ask）
日常診療の場面でことある毎に生活習慣の現状について質問する。喫煙をしている（していた）と答えた人には例えば、喫煙本数・喫煙期間・朝おきてから吸うまでの時間・喫煙を始めた理由・やめられない理由・禁煙経験の有無や失敗した理由などの情報を、自分で語ってもらう。
（ ２ ） 生活習慣改善の生活習慣改善 の 必要性を必要性 を 助言する
助言 する（する （ Advice）
Advice）
喫煙者には喫煙の害についての科学的情報を客観的に説明し、禁煙について考えてもらう。この際、言い分にも耳を傾けながら、喫煙が健康に悪いこと、「軽いタバコ」や「減煙」
ではリスクを減らすことができないことをしっかり説明する。
（ ３ ） 禁煙への
禁煙 への意思への 意思を意思 を 確 かめる（かめる （ Assess）Assess）
禁煙への行動変容ステージモデル（表１）のどの段階にあるかを確かめる。「タバコを止めたいと思いませんか」、「タバコについてどう思っていますか」と質問すると判明する。
（ ４ ） 生活習慣改善を生活習慣改善 を 支援する
支援 する（する （ Assist）
Assist）
禁煙の意志を示した患者には、さっそく禁煙を支援する。タバコがやめにくい理由にはニコチン依存という病態があるということを理解して、単に意志の問題で片づけないようにする。医学的情報を正確に伝えること、相手の立場に立つこと、患者自身に考えさせること、できた行動や医学的所見を挙げ、ほめて励ますことが大切である。
（ ５ ） 良 い 生活習慣を生活習慣 を 維持できるように維持 できるようにフォローできるように フォローする
フォロー する（する （ Arrange）
Arrange）
禁煙を達成できても禁煙は継続することが非常に難しい。医療者や家族による禁煙継続のための継続的な支援が必要である。
周囲に非喫煙者が多いとき「禁煙が当然」という状況で受け止められる。一方、禁煙に成功した人は心の中では頑張っている場合が多い。禁煙成功者を「孤独なチャレンジャー」にしないようにしなければならない。周囲に喫煙者が多いとき、再喫煙のリスクが高いことは当然である。喫煙は「再発しやすい脳の慢性疾患」であるという認識が重要である。
禁煙に成功した成果を教えて励ます、禁煙までの動機と苦労を再認識する、禁煙再発の危険因子（つい 1 本・酒宴・喫煙場所）を避けることである。特に｢つい１本を避ける｣ことは非常に重要であるので、繰り返し説明しておく。自分で体験したことや自分で知った喫煙の害を、他の喫煙者に話したり、禁煙を勧めたりするのは、自身の禁煙維持にも非常に有効である。
一旦禁煙に
一旦禁煙 に 成功した
成功 した人した 人 への Arrange は 簡単で簡単 で 、 短時間で短時間 で 済 む 。しかし、これを怠り、喫煙が再発すると、喫煙状態から再度禁煙するのは非常に厄介である。このことを医療者はよく知っておき、少なくとも 1 年（場合によっては数年の一言声かけ）の Arrange を行っ-2528)ていく必要がある。

４ ． 行動変容モデル
行動変容 モデルをモデル を 利用する利用 する
喫煙者の行動を変えるために、行動変容ステージモデルを用いると対応しやすい 。これらのどの段階にあるかによって、介入方法も異なってくる（表１）。
8)

表 １ ． 禁煙への
禁煙 への行動変容
への 行動変容ステージモデル
行動変容 ステージモデル
ステージ
状態
介入法
①健康や喫煙に対する考え方を 聞 く。
②パン フ レットで客観的情報を提 供 する。
6 ヵ 月 以内に禁煙しよ無関心期 うと思わない。
③完全禁煙の重要性を説明する。
④禁煙についての関心を問う。
⑤禁煙が 楽 にできる方法があると伝える。
①喫煙の メ リットとデ メ リットを確認する。
悪いとはわかっていて ②禁煙への妨げになるものを確認する。
もまだ禁煙に踏み切れ ③市販のニコチンパッチのことを説明する
関心期 ない。しかし 6 ヵ 月 以 ④保険が 使 える禁煙外来のことを説明する。
内には禁煙を始めるつ ⑤禁煙 補 助 薬を 使 用すると 楽 に禁煙ができることを説もりである。
明する。
具 体的で 簡 単な達成目 標 や禁煙 開 始日を提 案 する。
1 ヵ 月 以内に禁煙して ①②うまくいったことをほめ、失敗の原 因を思い出す。
み よ う か と 考 え て い ③市販のニコチンパッチのことを説明する。
準備期
る、またはすでに少し ④保険が 使 える禁煙外来のことを説明する。
ずつ禁煙を 開 始してい ⑤禁煙 補 助 薬を 使 用すると 楽 に禁煙ができることを説る。
明する。
①ストレスへの対 処 法を考える。
禁煙中であるが、まだ ②失敗しやすい状況を確認し避ける。
実行期 6 ヵ 月 まで経っていな ③つい１本の 怖 さを説明する。
い。
④禁煙の効果を確認する。
① 簡 単な時期だがないがしろにされている。
② 離 脱 症状と 戦 った禁煙成功者を孤独にしない 姿 勢 。
6 ヵ 月 以上禁煙を継続維持期 できている。
③喫煙に対する気持 ち の確認と 修 正。
④つい 1 本の 怖 さを説明する。
⑤再発しやすい状況を確認し、対 処 する。
-253-

関心期以 降 の患者は、禁煙支援にすんなり参 加 してもらえる場合が多いが、無関心期の喫煙者に 強 く働きかけても 拒 絶 されてしまうので、まずは 信 頼 関 係 の 構 築 が大切である。
まずは話し合うことから始めて、本人の喫煙に関する考えを 聞 き出し、禁煙への 糸 口をみつけるようにする。禁煙が難しいのは意志の 強 弱の問題ではなく、ニコチン依存という病態があることも理解し、禁煙を妨げる要因を 聞 き出し、その対 処 法を考えるようにする。
無関心期の喫煙者への禁煙支援は年 余 にわたる長期 戦 である。

５ ． 無関心期の無関心期 の 喫煙者に喫煙者 に 対 する基本対策
する 基本対策：
基本対策 ：「５「 ５ つのＲ」
つの Ｒ」
禁煙無関心期の喫煙者に対して、一 般 に「５つのＲ」を意識することが示されている 。
（ １ ） 喫煙と喫煙 と 個人的な個人的 な 問題を問題 を 関連付ける
関連付 ける（ける （ Relevance）
Relevance）
本人の関心のある健康事項と喫煙を関連付ける。ほとんどの健康事項は、喫煙と関連している。病気への心 配 、家族の問題などを関連付けて考えてもらう。
（ ２ ） 喫煙の喫煙 の 危険性を危険性 を 説明する
説明 する（する （ Risks）
Risks）
喫煙は 様 々な疾患の発症を 促 進し、予後を悪化させる。このことを明確に伝える必要がある。
（ ３ ） 禁煙の禁煙 の 効果を効果 を 説明する
説明 する（する （ Rewards）
Rewards）
禁煙することによる メ リットを説明する。①脳 卒 中、心臓病、がんなど多くの病気のリスクが減り、再発が 抑 制 される。② 咳 や 痰 が減り呼吸が 楽 になる。③感 染 症の頻度が減る。
④健康が取り 戻 せる。⑤1 日 20 本の喫煙者であれば年間 15 万 円 の節 約 になる。多くのことがあげられると思う。
（ ４ ） 禁煙の
禁煙 の 妨 げになるものを明確げになるものを 明確にする
明確 にする（にする （ Roadblocks）
Roadblocks）
生活の中で、禁煙の妨げになるものを質問し、取り 除 いていくことを話し合う。
（ ５ ） 繰 り 返 し 介入する
介入 する（する （ Repetition）
Repetition）
受け入れがうまくできなかった喫煙者には、繰り返し介入していき、禁煙への関心を高めてもらう。関心期へ 移 行すれば第一関 門 は成功である。
9)６ ． 基本的な
基本的 な 質問から
質問 から「から 「 依存症を依存症 を 理解してもらう
理解 してもらう」
してもらう 」
喫煙者の多くは、喫煙の有害性や禁煙の必要性についてある程度理解しているが、実際にはなかなか禁煙できない。喫煙はニコチンを定期的に摂取する行為である。しばらくタバコを吸わないでいると、喫煙者はイライラ、不 安 などのニコチン 離 脱 症状にさらされる。
離 脱 症状から 開 放される方法は、喫煙することしかないため、喫煙者はタバコを吸ってしまう。この行為を繰り返すことにより、喫煙者は「タバコはストレスをとる」、「タバコなしでは生きていけない」などとゆがんだ認知をするようになる。このゆがんだ認知を、基本的な質問で正していくことが動機付けの第一 歩 となる 。
10)

-254-

（ １ ）「あなたはなぜ「 あなたはなぜ毎日あなたはなぜ 毎日タバコ
毎日 タバコをタバコ を 吸 うのですか？」
うのですか ？」
なんとなくとか習慣という返事が多い。そこで、他の習慣に置き 換 えてみる。 仮 にその習慣が体に害があるということがわかれば、あなたはその習慣をやめますか、と質問する。
通 常はその習慣をあきらめるであろう。喫煙を続けているのは、習慣のためだけではないことを理解してもらう。
（ ２ ）「あなたは「 あなたは自分
あなたは 自分の自分 の 意思で意思 で 喫煙していますか喫煙 していますか？」
していますか ？」毎日「 今 からタバコを吸う ぞ 」と決めていますか、タバコを吸い始めたときこれから 何年も吸い続けようと思いましたか。このように 尋 ね ると、タバコを吸う意志があって吸っているわけではないことに気づかれるかもしれない。
トイレに行くことと 比 較 してもよい。あなたはこれからトイレに行こう、と思ってトイ
レに行きませんか、トイレでは行こうと思う意思がある。「知らない間にトイレに立っていることはないと思いませんか」。喫煙には「 何 らかの力」によって、知らず知らずのう ち に吸わされている、どんな力だと思うか、答えてもらってもよい。
（ ３ ） タバコを
タバコ を 吸 っておいしいと感っておいしいと 感 じることはどんなときですか？
じることはどんなときですか ？
食後、 仕 事が一段 落 ついたとき、 早 朝 起 床 時などという答えが多い。タバコをすわなかったときにはおいしい食事だけで 満 足 できたのに、 今 はおいしい食事だけでは物 足 りず、タバコを吸わないと一段 落 できないことはないか。なぜ、 今 のような状態になったのでしょうか、と 尋 ね てみる。 回 答は 別 項の「ニコチン依存症の病態」で説明可能である。
（ ４ ） タバコをタバコ を 吸 ってよいことは何ってよいことは 何 ですか？
ですか ？
患者が、タバコを吸ってよいと思うことを整理してもらう。 逆 に悪いと思うことも整理してもらう。よいと思っていることの多くは、ニコチン依存により説明可能である。悪いと思っていることの中で、不 足 している医学的知識については 補 完してみてはどうだろう。
７ ． すべての喫煙者
すべての 喫煙者に喫煙者 に 禁煙のための禁煙 のための薬物療法のための 薬物療法の薬物療法 の 紹介を
紹介 を
禁煙が難しいのは決して「意志の弱さ」からではない。ニコチン 離 脱 症状が禁煙を 困 難にしている。ニコチン 離 脱 症状は、ニコチン 代 替 療法やバレニクリンにより 克 服 することが可能である。ニコチンパッチとバレニクリンには条件付きながら保険が適応されることを伝える：「禁煙 補 助 薬を 使 えば、楽 に禁煙ができますよ」、「禁煙外来があり保険が 使 えますよ」 等 。
８ ． 禁煙無関心期への禁煙無関心期 への喫煙者
への 喫煙者との喫煙者 との関との 関 わり方
わり 方「禁煙無関心期」の方へのアプローチは最も 困 難である。支援者があまりに大きな 責 任
感にとらわれると、患者とけんかになったり、 怒 らせてしまうこともあるだろう。そうなると、失敗したとき無力感だけが 残 り、その後の禁煙支援への意欲が失われることがある。
「禁煙無関心期」の方へは必要な事項を説明し、「禁煙関心期」になってくれるのをゆっく-255-

り（時には数年間）待 つ 姿 勢 がよいと思われる。禁煙するための治療があることを説明し、「いつでも相 談 してください」と一言付け 加 えておく。

参考文献
参考 文献
1) Dobson AJ, Alexander HM, Heller RF, et al: How soon after quitting smoking does risk of heart
attack decline? J Clin Epidemiol 44: 1247-1253, 1991.
2) Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al: Effects of smoking intervention and the use of
an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung HealthStudy. JAMA 272: 1497-1505, 1994.
3) Dresler CM: Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? Lung Cancer
39: 119-124, 2003.
4) 高 野 義 久 , 興 梠 博 次 , 松 本 充 博 , 他 : 喫 煙 の 有 害 性 に 関 す る 市 民 の 理 解 度 ： 公 開 セ ミ ナ ー の ア ン ケー ト 調 査 よ り . 日 呼 吸 会 誌 39: 389-393, 2001.
5) 厚 生 労 働 省 :た ば こ の リ ス ク .最 新 た ば こ 情 報

http://www.health-net.or.jp/tobacco/front.html

6) 日 本 内 科 学 会 旧 認 定 内 科 専 門 医 会 , タ バ コ 対 策 推 進 委 員 会 , 禁 煙 講 演 ス ラ イ ド 作 成 部 会 （ 部 会 チ ー
フ ： 高 野 義 久 ） . 喫 煙 と 健 康 に 関 す る ス ラ イ ド 集 . 内 科 専 門 医 会 誌 18(Suppl), 2005.
7) Nakazawa A, Shigeta M, Ozasa K: Smoking cigarettes of low nicotine yield does not reduce
nicotine intake as expected: a study of nicotine dependency in Japanese males. BMC Public
Health 4: 28, 2004.

http://www.biomedcentral.com/1471-2458/4/28

8) 高 野 義 久 : 患 者 教 育 ： 禁 煙 指 導 の 重 要 性 . 内 科 臨 床 研 修 指 導 マ ニ ュ ア ル . 日 本 内 科 学 会 （ 認 定 内 科
専 門 医 会 編 ） , 杏 林 社 （ 東 京 ） 2001, pp83-86.
9) 阿 部 眞 弓 : 禁 煙 に 関 心 の な い 喫 煙 者 へ の 喫 煙 介 入 の 考 え 方 . 日 本 醫 事 新 報 4023: 1-9, 2001.
10) 磯 村毅 : 禁 煙 支 援 ：【 紹 介 】「 リ セ ッ ト 禁 煙 」 に よ る 心 理 的 ニ コ チ ン 依 存 へ の ア プ ロ ー チ . 治 療

87: 1947-1951, 2005.

-256-