【手書用】

個人番号カード交付申請書 兼 電子証明書発行/更新申請書
個人編號卡發放申請書 兼 數位憑證發放/更新申請書
地方公共団体情報システム機構（個人番号※1【手寫版】

地方公共團體資料系統機構 收長宛 長收）

宛

個人編號
顔写真貼付欄面部照片黏貼處サイズ 尺寸（縦 4.5cm×横 3.5cm）（長 4.5cm×寬 3.5cm）
・最近 6 ヶ月以内に撮影
・正面、無帽、無背景のもの
・裏面に、氏名、生年月日を記入してください。
・最近 6 個月內的照片・正面、脫帽、無背景的照片
・請於照片背面填寫姓名、出生年月日。

氏名※2
姓名

住所※2
住址

生年月日※2性別※2 性別

出生年月日

男・女
男・女

旧氏又は通称※2･3
舊姓或慣用名

電話番号※4

外国人住民の区分

電話號碼

外國居民分類

点字※5

点字表記を希望する（最大 24 文字まで、濁点等は 1 文字） □在留期間等満了日の有無

點字欲顯示點字(最多 24 個字，濁音點等為 1 個字)

是否有居留期間等到期日在留期間等満了日
居留期間等到期日※1 如填寫錯誤個人編號，將無法正確發放個人編號卡及數位憑證，請仔細確認，正確填寫。
※2 姓名、住址、出生年月日、性別，住民票上記載的資料將記載在個人編號卡及數位憑證上。
※3 已完成住民票上的舊姓或慣用名記載者，個人編號卡及數位憑證上也將記載舊姓或慣用名。
※4 申請內容有問題時，將以電話聯繫，請填寫白天方便接聽的電話號碼。
※5 如欲顯示姓名點字，請將□塗黑。屆時將以點字顯示居民基本資料登記網絡系統上所登錄的本人確認資料之注音假名（最多 24 字，濁音點等為 1 個字）。

以上の内容に間違いのないことを確認しましたので、個人番号カードの交付及び電子証明書発行を申請します。
已確認以上內容無誤，申請發放個人編號卡及數位憑證。
申請日 申請日

年月日

年月日

申請者氏名
申請者姓名

【ご注意】を必ずご確認いただき、電子証明書の発行を受けないこととする場合は、□を黒く塗りつぶしてください。
請務必確認【注意】，如不申請發放數位憑證，請將下列□塗黑。
□ 署名用電子証明書※
簽名用數位憑證※□ 利用者証明用電子証明書用戶認證用數位憑證【ご注意】電子証明書は、健康保険証としての利用、住民票の写しなどのコンビニ交付サービス、e-Tax 等の電子申請、マイナポータルへのログインなど多様なサービスの提供に必要となります。
【注意】數位憑證在多種服務也都會用到，做為健康保險證、在便利商店進行住民票副本
等的發放服務、e-Tax 等的數位申請、Mynaportal 的登錄等。

※15 歳未満の方、成年被後見人の方には原則発行されません。
＊未滿 15 歲者及成年被監護者，原則上不發放數位憑證。
不希望設定密碼(臉部認證個人編號卡)的話，請在前往市區町村當地役所的櫃檯告知工作人員進行辦理。
未滿 15 歲者及成年被監護者，如進行申請時，請於下欄填寫代理人姓名、住址、電話號碼、與本人關係。
ふりがな
代理
人記
載欄
代理

注音假名

本人との関係

代理人氏名

與本人關係

代理人姓名
〒(郵遞區號)人記

代理人住所載欄

代理人住址-※ 申請內容有問題時，將以電話聯繫，請填寫白天方便接聽的電話號碼。

事務処理記載欄
事務處理記載欄（電話番号 電話號碼）

記入例
填寫範例

●指定の規格を満たした写真の貼付をお願いいたします。
請黏貼符合規定規格之照片。
●必要事項の記入漏れがないようお願いいたします。
請務必將必要事項內容填寫妥。

照片格式
・最近 6 ヵ月以内に撮影されたもの
・最近 6 個月內的照片・正面、無帽、無背景で撮影されたもの
・正面、脫帽、無背景的照片・縦 4.5cm × 横 3.5cm（ふちなし）

×不適当な写真例○適当な写真例

不合適的照片範例

合適的照片範例・長 4.5cm×寬 3.5cm（無邊）・申請者本人のみの平常時の顔であるもの
・僅申請者的日常外觀照・小さすぎず、頭の輪郭が全て収まっているもの
・頭部比例不可太小或太大使頭部輪廓超出照片範圍
・顔や背景に影の無いもの
・面部及背景無陰影
・鮮明に撮影されたものであること

顔が横向きのもの

無背景でないもの側面照後方有背景的照片

戴墨鏡，無法確認為
本人的照片

背景に影があるもの

ピンボケや手振れにより不鮮明なもの

・清晰明亮的照片・傷や汚れの無いもの
・無汙損或折疊痕跡的照片・サングラスなどで顔が隠れていないもの
・不可使用墨鏡等遮蔽面部的照片■如果由於宗教信仰或是醫療的緣故，在臉部識別範圍內需要用布包覆的人、或是嬰兒、身體不便的人士、臥床不起的人等等，有不得已的理由以至於無法拍攝規指定規格照片情形的話，請通過下列方

正常時の顔貌と著しく異なるもの

式擇一辦理，照片即視為有效。
・請在交付申請書的正面的姓名欄位中記載具體的理由，再郵寄申請書。

與日常外觀明顯
不同的照片

・致電至個人編號的專線，將申請書的 ID 告知給工作人員。

背景有陰影的照片

失焦或手震導致不清晰的照片※在各市區村的櫃檯領取個人編號卡時，有可能會與您確認相關情形。也有可能由於臉部以外的緣故(太暗、無法裁切等等的原因)，或是其他理由造成文件不全的情形，還請您多加留意。

外国人住民の区分は、以下を記入してください。

住所地の市区町村名を記入してください。

外國居民分類請填寫下列內容。
・中長期在留者

請填寫居住地址的市區町村名。

中長期居留者
・特別永住者

個人番号は、必ず記入してくださ
い。

特別永住者
・一時庇護許可者

請務必填寫個人編號。

一時庇護許可者・仮滞在許可者

日中に連絡のつく電話番号を記入してください。

臨時居留許可者・出生による経過滞在者

請填寫白天方便接聽的電話號碼。

在日本出生之過渡性居留者
・国籍喪失による経過滞在者

申請者本人が記入してください。

喪失國籍之過渡性居留者

請申請者本人填寫。

在留カード等に在留期間の満了の日が記載されている方は、「有」と記入してください。

申請者が 15 歳未満の方、成年被後見人の方の場合は、代理人記載欄に法定代理人が記入してください。

在留卡等上有記載居留期間的到期日時，請填入「有」。

申請者為未滿 15 歲者及成年被監

在留カード等に記載の在留期間の満了の日を記入してください。

護者時，請由法定代理人填寫代理請填寫在留卡 等上記載 的居留期 限日人記載欄。

期。
旧氏又は通称の記載は、住民票の記載情報となりますので、あらかじめ住民票への旧氏又は通称の記載手続を行っている方は記入してください。
舊姓或慣用名的記載，將為住民票 記載
資料，已完成住民票上的舊姓或慣用名記
載者，請填寫此欄。
コンビニ交付サービスなどを利用するためには電子証明書の発行が必要です。発行不要とされた場合、これらのサービスを利用するためには改めて市区町村窓口で電子証明書の発行手続が必要となりますのでご注意ください。
請注意，如欲在便利商店使用發放服務
等時，需有數位憑證。因此如果現在不申請發放數位憑證，未來要使用該服務時，將需到市區町村櫃檯重新申辦數位

申請書送り先申請書寄送地址〒(郵遞區號)219-8650
日本郵便株式会社 川崎東郵便局 郵便私書箱第 2 号
地方公共団体情報システム機構
個人番号カード交付申請書受付センター 宛
日本郵便株式會社 川崎東郵便局 郵政信箱第 2 號
地方公共團體資料系統機構
個人編號卡發放申請書受理中心 收憑證發放手續。
標準字体

標準字體

申請書送付用の宛名用紙等をホームページからダウンロードいただけます。
マイナンバー総合サイトのリンク・ダウンロードをクリックしてください。
可於官網下載寄送申請書的收信人姓名用紙等。
請點擊個人編號卡綜合網站的鏈接下載處。