【令和６年度版】〔鳥取市震災に強いまちづくり促進事業〕

ブロック塀等の除却、改修補助制度

申請書作成の手引き

鳥取市 都市整備部

建築指導課

ブロック塀等の除却、改修の助成（補助）を申し込まれる方へ◆補助の対象となる建築物の条件（すべてに該当すること）
・不特定の者が通行する道路（私道を除く）に面する高さが 60ｃｍを超えるコンクリートブロック塀、石積塀、レンガ塀であること
・点検表（補助金交付要綱別表第３又は第４）により、建築士又はブロック塀診断士が危険と判断したのもの
・以前に鳥取市からブロック塀の補助金の交付を受けていないもの
・建築基準法に基づく違反建築物の措置を命じられていないもの◆補助金申請などの注意事項
補助金の交付申請をする前に以下のことについて確認してください。
・対象となるブロック塀の条件を満たしているか。
・ブロック塀の除却等の見積りが終わっているか（補助金額算定のため交付申請前に見積書を取ることが必要ですが、契約及び着手は補助金交付決定後に行ってください）。
・改修の補助金を申請していない場合でも、新設するフェンスが２項道路のセットバック内にある場合は、除却の補助を取り消す場合があります。
◆補助金申請などの手順
補助金を利用するにあたり、申請から完成までの流れは次のとおりです。

交付申請

交付決定

工事
契約・
着手工事
完了

工事
代金
支払

完了
届・実
績報
告補
助
額の確
定補助金
請
求補
助
金の支
払

（注意事項）
・交付決定日より前に工事の契約又は工事に着手したものは、補助対象になりません。
・先着順で随時受付け（予算の範囲内）します。
・令和７年３月上旬までに工事を完了するものに限ります。
・事業の完了は、工事代金を支払った日（領収日）です。この日から１月を過ぎるまでに実績報告を行ってください。
・交付決定前及び補助額の確定前に、現地確認・検査（道路側から計測等を行います）をする場合がありますのでご了承ください。
◆補助申請に必要な書類
交付申請時
除却のみの場合は次の①から⑩までの書面等を、改修を含む場合は次の①から⑫までの書面等を、窓口に提出してください。また、本人以外が申請書を提出する場合は⑬委任状が必要です。
①補助金交付申請書及び事業計画書【様式第１号】
・記載要領を参照してください。補助金交付申請額の計算例は、５頁で示しています。
②事業収支予算書【様式第２号】
・記載要領を参照してください。
③位置図【様式自由】
・地図に申請敷地を明示してください。
- 1 -

④配置図【様式自由】
・道路とブロック塀の位置関係が分かるように明示してください。
⑤平面図【様式自由】
・除却するブロック塀の高さ、延長が分かるように明示してください。
※配置図と平面図は兼ねることができます。
⑥断面図【様式自由】
・ブロック塀の基礎を除却する場合、または基礎をフェンスの基礎に利用する場合は、基礎の形状が分かるように図示してください。
改修

除却

（道路名）

4.0ｍ

（道路名）

4.1ｍ

（道路名）

6.0ｍ

（道路名）

6.0ｍ

※認定道路の場合は、その名称を記載してください。

GLGL

GLGL

※注意事項
認定道路の場合は、その名称を記載してください。
対象のブロック塀ごとにその両端の道路幅員を記載してください（２項道路の場合は、道路後退線を記載してください）。
断面図は、基礎を除却する場合、フェンス基礎に再利用する場合に必要です。

配置図・平面図・断面図の記載例⑦ブロック塀等の点検表【補助金交付要綱別表第３又は第４】・記載要領を参照してください。
※２面以上の道に接する危険なブロック塀の除却の補助を受ける場合は、道路面ごとに点検表を作成してください。
⑧ブロック塀等の写真、撮影方向位置図
・ブロック塀等の全景について、最低２方向から撮影し、撮影方向が分かる位置図を添付してください。
・また、全景写真とは別に、道路等の地盤面からブロック塀等の頂部までの高さと、ブロック塀等の延長が分かる写真を撮影してください。
※補助対象延長（道路に面した部分のみが対象、控壁は計算に含まない）の算定式の確認に使用するため、メジャー等をあてて撮影した写真を提出してください。
- 2 -・基礎を除却する場合は、基礎の形状がわかる写真又は断面図を添付してください。
・点検表において、基準を満たしていない（不適合欄に「○」がついた）項目については、それが分かるような写真を提出してください。
※例えば、ひび割れがある場合、ひび割れが生じている部分が分かる写真を添付してください。
⑨見積書【様式自由】
・ブロック塀等の除却費（控壁の除却費用も含む）、塀等の基礎の除却費、軽量フェンス等の設置費など、経費の内訳が分かる見積書を提出してください。
※塀の除却費、基礎の除却費、改修費の内訳は分けて計上してください（除却、改修に直接関係のない樹木等の伐採、既存の補修等は補助の対象外です）。
・申請人名、日付、代表者印等のあるもの。
⑩補助要件チェックリスト【別紙様式】
・記載要領を参照してください。
≪軽量フェンス等を新設する場合に必要な書類≫⑪軽量フェンス等の設計図面【様式自由】
・新設する軽量フェンス等の平面図、立面図を提出してください。
・幅員４ｍ未満の道路に面して軽量フェンス等を新設する場合、道路中心線の位置及び道路中心線から軽量フェンス等までの距離（道路中心線からの後退距離）を明記してください。
・道路の地盤面と敷地の地盤面にレベル差がある場合、適宜、断面図を追加してください。
・既存基礎を利用する場合は、基礎が健全であるか確認してください。
⑫軽量フェンス等のカタログ等・新設する軽量フェンス等の仕様（フェンスの種別、高さ、施工寸法等）が分かるカタログ等を提出してください。
≪本人以外が申請書を提出する場合≫⑬委任状
変更時補助金交付申請額が増額となる場合及び２割以上減額となる場合、事業を中止する場合は、変更承認申請が必要です。変更または中止の計画が確定次第速やかに提出してください。中止する
場合は⑭の書面を、変更する場合は⑭⑮を提出してください。
また、これらに該当しない変更がある場合は、完成時に変更のあった書面等を添付してください。
⑭補助事業等変更（中止・廃止）承認申請書【様式第３号】⑮交付申請時の④から⑨のうち、変更のある書面等
完了時
工事が完了し工事代金を支払い、領収書を受け取りましたら、次の⑯から㉒までの書面等を窓口に提出してください。
⑯補助事業等完了届【様式第５号】
・記載要領を参照してください。
⑰事業実績報告書【様式第７号】
・記載要領を参照してください。
⑱事業報告書【様式第１号】
・記載要領を参照してください。
⑲事業収支決算書【様式第２号】
・記載要領を参照してください。
⑳除却・改修工事の様子が分かる写真、撮影方向位置図- 3 -・除却及び新設した軽量フェンスの全景について、最低２方向から撮影してください。また、全景写真とは別に、道路等の地盤面から軽量フェンス等の頂部までの高さと、軽量フェンス等の延長が分かる写真を撮影してください。
※補助対象延長の算定式の確認に使用するため、メジャー等をあてて撮影した写真を提出してください。
・基礎を除却したことが判断できる写真を撮影してください。
・ブロック塀等の下段を除却せず残す場合は、道路等の地盤面から残したブロック塀等の頂部までの高さが分かる写真を撮影してください。
〈幅員４ｍ未満の道路に面する場合〉
・道路中心線から２ｍ以上セットバックした距離が分かるようにメジャーをあてて撮影した写真を提出してください。
㉑工事費領収書の写し・申請人名、領収日、ただし書き「ブロック塀除却工事代金」等の記載があり、印紙が貼付されているもののコピーを提出してください。
㉒請求書【様式第６号】、口座振込依頼書【市様式】
・記入例を参照してください。
◆ブロック塀除却・改修の補助金額を算定する方法
表１の例を参考にしてください。
表１ 避難路沿いのブロック塀の基礎を併せて除却する場合の例※避難路沿い、避難路沿い以外のどちらに該当するかは事前に確認してください。

※道路に面した部分のみ（控壁は含まない）※小数点２位以下は切り捨て

５50,000
20.4

基礎の除却なし：18,000 円
基礎の除却あり：36,000 円（基礎図等が必要です）

734,400

基礎の除却あり
避難路沿い：600,000 円
避難路沿い以外：300,000 円
基礎の除却なし
避難路沿い：300,000 円
避難路沿い以外：150,000 円

550,000
367,000

367,000※Ａ⑧が除却の補助額です
A②の長さが上限です。
※小数点２位以下は切り捨て

４00,000
20.4

避難路沿い：200,000 円
避難路沿い以外：100,000 円※両方に該当する場合は 200,000 円が上限です

510,000
400,000
134,000
134,000※Ｂ⑧が改修の補助額です

501,000⑦の補助上限額は、角地等で２面以上道路に接する場合、道路面ごとに補助上限額を適用します。
- 4 -【記入例】

申請時様式第１号(第４条関係)
令和 ６年 ６月 ３日
鳥取市長 深澤 義彦 様
申請人

住所 鳥取市幸町７１
氏
名 砂丘 太郎
電話番号 ２２－８１１１

補助金等交付申請書

令和６年度において、下記のとおり鳥取市震災に強いまちづくり促進事業補助金の交付を受けたいので、鳥取市補助金等交付規則第４条の規定により申請します。

記
１

補助事業等の名称

鳥取市震災に強いまちづくり促進事業（ブロック塀の除却等）

２

補助金交付申請額

金 ５０１，０００

３ 添付書類(1) 事業計画書(2) 収支予算書(3) 補助要件チェックリスト

円

P４の「補助金額を算定する方法」で算出された⑧A+Bの金額です- 5 -様式第１号（第８条、第 11 条関係）

申請時

鳥取市震災に強いまちづくり促進事業計画書
１

補助対象ブロック塀
住所

鳥取市幸町７１

氏名

砂丘

所有者
ブロック塀の位置
２太郎

所在地 鳥取市幸町７１

事業計画
ブロック塀の安全性向上に役立てることを目的として 除却、改修 を行う。
※小数点２位以下は、塀の規模及び構造

コンクリートブロック塀 ・ 石積塀 切り捨て
・ レンガ塀避難路沿い： ２０.４ ｍ、避難路沿い以外ｍ

除却する塀の長さ
基礎の除却 ☑あり □なし
新設するフェンス等の長さ
事業経費（除却）〃（改修）

避難路沿い： ２０.４ ｍ、避難路沿い以外ｍ

５５０，０００ 円（税込み）
４００，０００ 円（税込み）

事業開始（予定）年月日 令和 ６年 ７月 １日
事業完了（予定）年月日 令和 ６年 ９月３０日

業者へ工事費の支払いをもって事業完了とし
３ 添付資料（ブロック塀等の除却等）ますので、工事の完了予(1) 申請時に必要な添付資料
定より長めの日にちを
ア 位置図（付近見取図）
設定してください
イ 配置図（道路とブロック塀の位置関係が分かるように明示）
ウ 平面図（除却するブロック塀の高さ・延長等が分かるように明示）※配置図及び平面図は兼ねることができる
エ 基礎図（基礎を除却する場合または基礎をフェンスの基礎に再利用する場合、塀の基礎図を明示）
オ 要綱別表第３又は第４の点検表（実施した建築士又はブロック塀診断士の氏名・登録番号等・印のあるもの）※２面以上の道に接する危険なブロック塀の除却の補助を受ける場合は、道路面ごとに点検表を作成してください。
カ ブロック塀等の写真・撮影方向位置図（全景、ブロック塀の高さ・延長が分かるようにメジャー等をあてて撮影したもの、点検表の不適合部分が分かるもの）
キ 見積書（除却費・改修費等内訳の分かるもの、申請人名・日付・代表者印等のあるもの）
ク 補助要件チェックリスト
ケ 改修工事を行う場合は工事の内容が分かる設計図面、カタログの写し等
コ 消費税仕入控除税額の内容がわかるもの（個人の申請人は不要）(2) 完了時に必要な添付書類
ア 除却工事等の様子がわかる写真等（全景、軽量フェンス等の高さ・延長が分かるようメジャー等をあてて撮影したもの、基礎の除却が確認できるもの、セットバックした場合はその長さが分かるもの）
イ 工事費領収書の写し

- 6 -

申請時

様式第２号（第８条、第 11 条関係）

鳥取市震災に強いまちづくり促進事業収支予算書
１

収入の部(単位：円)

２

区分

予算額

補助金

５０１，０００

その他（個人負担金等）

４４９，０００

合計

９５０，０００

備考
鳥取市より（税込み）

法人の場合は税抜き支出の部（単位：円）
科目

予算額

備考

ブロック塀除却工事費

５５０，０００（税込み）

フェンス等改修工事費

４００，０００（税込み）

合計

９５０，０００（税込み）

法人の場合は税抜き

- 7 -

委任状
鳥取市長

様
令和 ６年 ６月 １日

私は、補助金の交付申請、実績報告その他の届け出に関し、代理人を選任し、下記のとおり委任します。

１ 委任者（申請人）
住所 鳥取市幸町７１
氏
名 砂丘 太郎
２ 代理人
郵便番号
住所
会 社 名
氏
名連 絡 先会社の代表者等ではなく、窓口に来られる担当者の氏名を記載してください

680-8570
鳥取市東町一丁目２２０
○○工務店
星空 二朗
２６－７１１１

３ 委任する補助事業
鳥取市震災に強いまちづくり促進事業（ブロック塀の除却等）申請書の提出を委任する場合にチェックマークを入れてください
４ 委任する手続き等✓□交付申請、実績報告、完了届の提出□交付決定通知書、額確定通知書の受け取り✓
通知書の受け取りを委任する場合にチェックマークを入れてください

- 8 -

申請時

危険な部分のみを除却し、健全な部分を除却しない場合は、健全な部分についても別表第３又は第４を作成してください。

別表第３（第４条第４項関係）（補強コンクリートブロック塀の点検表（鉄筋が入っていない場合は組積造の塀の点検表を使用）
）
点検項目
１ 高さ
２ 壁の厚さ点検内容
2.2ｍ以下
高さ２ｍを超える塀で 15ｃｍ以上又は高さ２ｍ以下で 10ｃｍ以上

３ 鉄筋

壁頂、基礎には横に、壁の端部及び隅角部には縦それぞれ径９ｍｍ以上の鉄筋が入っている
壁内に径９ｍｍ以上の鉄筋が縦横 80ｃｍ以内の間隔で入っている
４ 控壁（高さが 長さ 3.4ｍ以内ごとに、径９ｍｍ以上の鉄筋１．２ｍを超え が入った控壁が塀の高さの１／５以上突出る塀の場合）
してある
５ 基礎
丈が 35ｃｍ以上で根入深さ 30ｃｍ以上の鉄筋コンクリート造の基礎がある
６ 傾き、ひび割 全体的に傾いていない、又は１ｍｍ以上のひれび割れがない
７ ぐらつき人の力で簡単にぐらつかない
８ その他

評価

適合はいはい点検結果
不適合
いいえ
いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はいいいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

塀が土留め壁を兼ねていない、又は玉石積み
はいいいえ
擁壁等の上にない
８項目のうち１つでも不適合があれば、コンクリートブロック塀の安全対策が必要です

補助金対象確認
確認項目

確認内容

補助対象

補助対象外

位置確認

不特定の者が通行する道路に面したもの

はいいいえ

高さ確認

0.6ｍを超えるもの

はい

いいえ

上記のとおり報告します。
令和 ６年 ５月２９日
報告者（建築士又はブロック塀診断士）
資格 （一級）建築士 （大臣）登録 第１２３４５号
ブロック塀診断士
第号
住所 鳥取市東町１丁目２２０
診断した者の住所・氏星
氏名 星空 二朗㊞
名・登録番号・印が必要
空（自署の場合は押印不要）※自署の場合は押印不要※２面以上の道に接する危険なブロック塀の除却の補助を受ける場合は、道路面ごとに点検表を作成してください。

- 9 -

申請時
別表第４（第４条第４項関係）（組積造の塀の点検表）
点検項目

点検結果

点検内容

適合

不適合

１
２

高さ
壁の厚さ1.2ｍ以下

はい

いいえ

各部分の厚さがその部分から壁頂までの垂直距離の１/10 以上ある

はい

いいえ

３

控壁

長さ４ｍ以内ごとに壁面からその部分における壁の厚さの 1.5 倍以上突出している、又は壁の厚さが必要寸法の 1.5 倍以上ある

はい

いいえ

４

基礎

はい

根入深さが 20ｃｍ以上ある

いいえ

５ 傾き、ひび 全体的に傾いていない、又は１ｍｍ以上のひび割れがない
割れ
６ ぐらつき 人の力で簡単にぐらつかない

はい

いいえ

はい

いいえ

７

はい

いいえ

その他

塀が土留め壁を兼ねていない、又は玉石積み擁壁等の上にない

評価

７項目のうち１つでも不適合があれば、組積造の塀の安全対策が必要です

補助金対象確認
確認項目

確認内容補助対象

補助対象外

位置確認

不特定の者が通行する道路に面したもの

はいいいえ

高さ確認

0.6ｍを超えるもの

はいいいえ上記のとおり報告します。
令和 ６年 ５月２９日
報告者（建築士又はブロック塀診断士）
資格 （）建築士 （）登録 第第 31-BS-●●●●号

ブロック塀診断士
住所 鳥取市東町１丁目２２０
氏名 星空 二朗
（自署の場合は押印不要）

号

星㊞
空

診断した者の住所・氏名・登録番号・印が必要※２面以上の道に接する危険なブロック塀の除却の補助を受ける場合は、道路面ごとに点検表を作成※自署の場合は押印不要してください。

- 10 -

別紙様式

申請時補助要件チェックリスト

申請人

住所 鳥取市幸町７１
氏名 砂丘 太郎

下記のとおり相違ありません。
※ 該当するものにチェックを入れてください。
（下記の事項に全て該当した場合、補助金が受けられます。
）☑

点検表により建築士又はブロック塀診断士が危険と判断したものである☑

市税及び使用料を滞納していない。
（市税・国民健康保険料・後期高齢者医療保険料・介護保険料・保育所保育料・下水道使用料、下水道受益者負担金）☑

危険なブロック塀は全て除却するものである。

☑

既設・新設を問わずブロックを基礎とするものではない。

☑

令和７年３月上旬までに完了する工事である。

☑

以前に鳥取市からブロック塀の補助金を受けていない。

幅員４ｍ未満の道路（建築基準法第 42 条第２項道路）に面する場合のみ以下にチェックを入れてください。

☑

道路中心線から２ｍ以内のブロック塀等は道路地盤面まで除却するものである。

☑

新設するフェンス等は道路中心線から２ｍ以上のセットバッ※改修がある クをするものである。
場合のみ※改修の補助金を申請していない場合でも、新設するフェンスがセットバック内にある場合は、除却
２項道路か不明の場合の補助を取り消す場合があります。

は、建築指導課にご相談ください。

- 11 -

実績報告時様式第７号（第 12 条関係）完了した日から 1 月以内
又は３月 15 日までに実績報告を提出してください

令和 ６年１０月 ２日

鳥取市長 深澤 義彦 様
補助事業者等 住所 鳥取市幸町７１
氏
名 砂丘 太郎
電話番号 ２２－８１１１

交付決定通知書の日付と番号

補助事業等実績報告書

令和 ６年 ●月 ●日付け鳥取市指令受都指第●●●号をもって、交付決定のありました鳥取市
震災に強いまちづくり促進事業（ブロック塀除却等）の実績について、鳥取市補助金等交付規則第１２条の規定により下記のとおり報告します。

記

工事の契約日又は工事に着手した日（交付決定日以降）

１

補助事業等の施行場所

鳥取市幸町７１

２

補助事業等の実施期間

令和 ６年 ７月 ２日 ～ 令和 ６年 ９月２９ 日

３

補助事業等の実施方法○○工務店 請負４

補助金等の交付決定額とその精算額

工事代金の領収書の日付

交付決定額 金 ３３４，０００
精 算 額 金 ３３４，０００

５ 添付書類(1) 事業報告書(2) 収支決算書(3) 補助事業等の経過又は成果を証する書類、写真等（除却等工事費の領収書、工事写真等）- 12 -円円

精算額は、実施内容に変更がなけ
れば、交付決定額と同額を記載

様式第１号（第８条、第 11 条関係）

実績報告時

鳥取市震災に強いまちづくり促進事業報告書
１

補助対象ブロック塀
住所

鳥取市幸町７１

氏名

砂丘

所有者
ブロック塀の位置
２太郎

所在地 鳥取市幸町７１

事業計画
ブロック塀の安全性向上に役立てることを目的として 除却、改修 を行う。
塀の規模及び構造

コンクリートブロック塀 ・ 石積塀 ・ レンガ塀
避難路沿い ２０.４ ｍ、避難路沿い以外除却する塀の長さ新設するフェンス等の長さ
事業経費（除却）〃（改修）

基礎の除却 ☑あり □なし
避難路沿い ２０.４ｍ、避難路沿い以外ｍ

法人の場合は税抜きm

５５０，０００ 円（税込み）
４００，０００ 円（税込み）

事業開始年月日

令和 ６年 ７月 ２日

事業完了年月日

令和 ６年 ９月２９日

工事の契約日又は工事に着手した日（交付決定日以降）

３ 添付資料（ブロック塀等の除却等）工事代金の領収書の日付(1) 申請時に必要な添付資料
ア 位置図（付近見取図）
イ 配置図（道路とブロック塀の位置関係が分かるように明示）
ウ 平面図（除却するブロック塀の高さ・延長等が分かるように明示）※配置図及び平面図は兼ねることができる
エ 基礎図（基礎を除却する場合または基礎をフェンスの基礎に再利用する場合、塀の基礎図を明示）
オ 要綱別表第３又は第４の点検表（実施した建築士又はブロック塀診断士の氏名・登録番号等・印のあるもの）※２面以上の道に接する危険なブロック塀の除却の補助を受ける場合は、道路面ごとに点検表を作成してください。
カ ブロック塀等の写真・撮影方向位置図（全景、ブロック塀の高さ・延長が分かるようにメジャー等をあてて撮影したもの、点検表の不適合部分が分かるもの）
キ 見積書（除却費・改修費等内訳の分かるもの、申請人名・日付・代表者印等のあるもの）
ク 補助要件チェックリスト
ケ 改修工事を行う場合は工事の内容が分かる設計図面、カタログの写し等
コ 消費税仕入控除税額の内容がわかるもの（個人の申請人は不要）(2) 完了時に必要な添付書類
ア 除却工事等の様子がわかる写真等（全景、軽量フェンス等の高さ・延長が分かるようメジャー等をあてて撮影したもの、基礎の除却が確認できるもの、セットバックした場合はその長さが分かるもの）
イ 工事費領収書の写し- 13 -

様式第２号（第８条、第 11 条関係）

実績報告時

鳥取市震災に強いまちづくり促進事業収支決算書
１ 収入の部(単位：円)
区分

決算額

補助金

３３４，０００

その他（個人負担金等）

３６６，０００

合計

９５０，０００

備考
鳥取市より（税込み）

法人の場合は税抜き
２ 支出の部（単位：円）
科目

決算額

備考

ブロック塀除却工事費

５５０，０００（税込み）

フェンス等改修工事費

４００，０００（税込み）

合計

９５０，０００（税込み）

法人の場合は税抜き- 14 -実績報告時
様式第５号（第 10 条関係）完了した日から 1 月以内に完了届を提出してください

令和 ６年１０月 ２日

鳥取市長 深澤 義彦 様
申請人 住
所 鳥取市幸町７１
氏
名 砂丘 太郎
電話番号 ２２－８１１１

交付決定通知書の日付と番号

補助事業等完了届

令和 ６年 ●月 ●日付け鳥取市指令受都指第●●●号をもって交付決定のあった下記の事業を完了したので鳥取市補助金等交付規則第 10 条第２項の規定により届け出ます。

記
１

補助事業等の名称

鳥取市震災に強いまちづくり促進事業
工事の契約日又は工事に着（ブロック塀の除却等）手した日（交付決定日以降）

２

着手年月日

令和 ６年 ７月 ２日

３

完了年月日

令和 ６年 ９月２９日

４

事業等実施方法（直営、請負、委託等の別その他参考事項）○○工務店

請負- 15 -

工事代金の領収書の日付

実績報告時様式第６号（第 11 条関係）
補助金等交付請求書
交付決定通知書の一
日付と番号 金￥５０１０００

これは、令和 ６年 ●月 ●日付け鳥取市指令受都指第●●●号をもって、交付決定のあった補助金（負担金）
交付決定額

５０１，０００円

交付確定額

５０１，０００円

既受領額０円

未受領額

５０１，０００円

内訳

完了払・概算払の別

上記のとおり請求します。
令和年

鳥取市長

様

月完了払

日付は空欄日

住所
氏名

鳥取市幸町７１
砂砂丘 太郎㊞丘（自署の場合は押印不要）- 16 -

様式第 26 号(第 60 条関係)

実績報告時
口座振込(登録・変更・取消)依頼書
令和 ６年１０月 ２日

鳥取市長

実績報告書の提出日

様

鳥取市から私に支払われる代金の口座振込について、次のとおり(登録・変更・廃止)してくだ
さい。
社名又は団体名又は個人名

フリガナ

サキュウ

タロウ

砂丘

太郎

支 店 名
肩書／代
表者氏名

肩書

代表者氏名

郵便番号 ６ ８ ０ ― ０ ８ ２ ３住所

鳥取 都道 鳥取市幸町７１
府県
方書

電話番号

０８

星空
振込口座

口座
名義

―銀行・金庫
鳥取
農協・組合
５

フリガナ

７

サキュウ

２

支店

太郎

銀行・金庫
工事
※振込先がゆうちょ銀行の場合の農協・組合
前 金 支店名、口座番号はゆうちょ銀行
払
フリガナ
口座
口
座の HP 名義
でご確認ください

支店

８処

１

１

口座
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７
番号

1普通2当座口座
口座名義が違う場合は委任状が必
番号要です（お問い合わせください）※申請人の口座を記入

考付

１1普通2当座

下は記入しないでください。(所管課記入欄)
振込口座
前金口座
金融機関コード金融機関コード
用途区分
種別
支払通知
1 債権・債務者
1 工事
1 要
2 資金前渡職員
2 委託
2 不要
3 源泉対象3 物品
4 その他
5 1回限り
受

―

タロウ

砂丘

備

２

理- 17 -

主管課
登録番号