療育相談所『予約のご案内』【申し込み方法】① 電話受付 お子さまの名前、生年月日、電話番号、紹介経路、相談内容をお聞きします。
＊当ページ下部の問診票を印刷し、記入をお願いします。ご自宅での印刷が難しい場合は、療育相談所・各区保健福祉センター高齢障害支援課・健康課の窓口に配架しています。

② 予約日時のご案内＊初回相談の予約ができる時期になりましたら、職員よりお電話をします。
【初回相談当日の流れ】
受

付

予約時間までに、１階療育相談所の受付へお越し下さい。
＊完全予約制です。遅れた場合は別日へ変更になることがあります。

初回相談相談員よりお子様の気になる点や生活状況などをお聞きし、今後の流れを説明します。

【当日の持ち物】□問診票□健康保険証□こども医療費助成受給券□母子手帳＊必要に応じて、医療機関や保健福祉センターなどから渡された書類（検査結果を含む）【来所に際してのお願い】
・来所日当日、受付において、来所された方全員の検温と体調確認をしています。風邪症状（咳や鼻水など）がある時は、対面相談・対面診療のため、別日へ変更になることがありますので、お心当たりがある時は事前にご連絡ください。
・新型コロナウィルス感染症の対応策について、最新情報をホームページでご確認ください。
【その他】
・時間に遅れる場合や予約をキャンセルする場合は、お早目にご連絡をください。直前の変更になりますと、再度お待たせしてしまう可能性がありますので、ご了承ください。
・ご不明な点は、お気軽にご連絡ください。

【お問い合わせ】 〒261-0003 千葉市美浜区高浜４－８－３
千葉市療育センター
電話

療育相談所

０４３-２１６-２４０１

月～金（平日）９：００～１７：１５

【療育センターへの行き方】（１）JR 稲毛海岸駅（京葉線）から徒歩 10 分
（２）JR 稲毛駅（総武線）西口２番乗り場から
千葉海浜交通バス「高浜車庫」行・「稲毛海浜公園プール」行「稲毛高校」下車徒歩 10 分

※千葉市療育センター内に駐車場はございますが、満車の場合は「第二駐車場」をご利用ください。

『千葉市療育センター』療育相談所【療育相談所療育センター入口受付の場所】１階左側

１．駐車場から、建物に向かって左側の自動ドアをお入りください。

２．左側に進んで、療育相談所の自動ドアをお入り
療育相談所入口ください。

３．左手に、療育相談所の受付があります。
受付が済みましたら、お近くのソファに座ってお待ちください。

受付

総合通園センター外来問診票

NO.1
記 入 日：

年

月

記入者氏名：日

（続柄）

（続柄）

１． 基本情報＊お子さんのお名前をお書きください。

男・
女

ふりがな
名 前
生年
月日

所
属

○H

・

R

年

（月歳日生ヶ月）

住所
電話

〒－

固定：
携帯：

相談支援事業所名
幼稚園 既に利用されている方はお書きください
保育所保育園有・無

児童発達支援事業所名既に利用されている方はお書きください

紹介を受けたところ（該当するところに☑チェックをし、お書きください。）□区役所□区保健福祉センター（健診〔4ヶ月児健診・１歳6ヶ月児健診・3歳児健診〕、精密検査票、心理相談、他）□病院やクリニック （具体名）□幼稚園や保育所(園）□児童相談所□インターネットで調べた□兄弟姉妹が利用していた（名前□発達障害者支援センター□養護教育センター）□その他（○）

ご心配なこと・相談したいこと（該当するところに☑チェックをつけてください。複数回答可。）□言葉の遅れ□発音がはっきりしない□吃音 ／ どもることがある□運動発達が遅い□手先が不器用□友達と遊べない□落ち着きがない□こだわりが強い□集団行動が苦手□その他（以下へご心配なこと、相談したいこと、知りたい情報などありましたら、ご自由にお書きください。）○「耳の聞こえ」を心配されていますか？

○

当センターに期待すること（該当するところに☑チェックをつけてください。複数回答可。）□医学的な判断（診断）が知りたいなし

・

心配あり

□対応のアドバイスがほしい□訓練や指導を受けて心配なことを解消したい・どちらともいえない□発達、知能検査を受けたい□児童発達支援センター・児童発達支援事業所を利用したい□幼稚園、保育所（園）、学校など進路の相談に乗ってほしい□その他（以下へ、ご自由にお書きください。）（2022.02版）

総合通園センター外来問診票

NO.2

２． ご家族について

続柄

氏名（ふりがな）

職業、所属（幼稚園・保育所（園）・同居・別居小学校など）、学年

生年月日

同姓の場合、苗字不要

同居・別居同居・別居同居・別居同居・別居同居・別居同居・別居同居・別居同居・別居
３． お子さんについて○

現在、治療されている病気はありますか？

なし・あり

↓

病名（）通院している病院名（）

備考○

現在、飲んでいる薬はありますか？ なし ・ あり ⇒ 薬の名前（○

アレルギー疾患はありますか？なし ・ あり ⇒ 当てはまるところに☑チェックをし、お書きください。
□気管支喘息（歳□アトピー性皮膚炎（ヶ月から）
歳□アレルギー性鼻炎（歳月から）ヶ月から） □食物アレルギー（食品名：□薬アレルギー（薬名：○））） □その他（）

過去に以下のような病気にかかったり、入院や手術をしたことはありますか？
なし ・ あり ⇒ けいれん・てんかん（歳、起きた回数回、 熱あり ／ 熱なし ）その他／病気やケガ

○

妊娠
中～
出 ○
産について妊娠中のことで、当てはまるものに☑チェックをしてください。
□特に問題なし□入院したことがある□妊娠中毒症□切迫流産・早産□レントゲン検査□薬の服用□飲酒の常用・喫煙□感染症（）

出生時のことについて教えてください。

□その他の病気（お子さんが生まれた時

父歳 ／ 母医療機関名：在胎期間：）歳（里帰り出産 あり ／ なし）

週日 身長：㎝ 体重：g 頭囲：

先天性代謝スクリーニング検査：

実施 （異常ありなし）

・未実施

新生児聴覚スクリーニング検査：

実施 （異常ありなし）

・未実施㎝ 胸囲：㎝（2022.02版）

総合通園センター外来問診票○NO.3

当てはまるものに☑チェックをしてください。

□正常分娩□分娩誘発剤の使用□逆子（骨盤位分娩）□多胎（双子など）□酸素使用□NICUに入った□保育器使用（□新生児黄疸が強かった□他の異常（□他の異常（□他の異常（○□仮死□けいれん）日間□他の異常（））□小児用肺炎球菌ワクチン））□ロタリックス ・ ロタテック□四種混合（ポリオ・ジフテリア・破傷風・百日咳）□BCG□二種混合（麻疹・風疹）□流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）□日本脳炎□水痘（みずぼうそう）

乳幼児期の発達の様子を教えてください。
首のすわり（ヶ月）

はいはい（寝返り （歳ヶ月）

おすわり（ヶ月）

歩き始め（歳歳ヶ月）→→どんな単語でしたか？

２語文/ふたつの単語がつながった言葉（歳ヶ月）

初めての言葉（乳児期～ ○幼児期□帝王切開（予定・緊急）

予防接種について、受けたものに☑チェックをつけてください。
□ヒブ（Hib）ワクチン○□吸引・鉗子分娩ヶ月）ヶ月）

０歳～１歳６ヶ月過ぎの様子で、当てはまるものがあれば、☑チェックをしてください。
□当てはまるものがない□頭の大きさが（ 大きい ／ 小さい ）と言われた□体重がなかなか増えなかった□人見知りがなかった□人見知りが激しかった□視線が合いにくかった□おとなしくて手がかからなかった□よく迷子になった□落ち着きなく目が離せない□大きな声や音に反応しなかった□夜泣きがはげしかった□その他 心配だったこと（○）

区保健福祉センターでの健診で指摘されたことはなし

・あり↓○ありますか？

左記以外で相談したことはありますか？
機関名（（4ヶ月児健診・１歳6ヶ月児健診・3歳児健診/心理相談））

相談内容などどのように言われましたか○

現在の生活の様子で、当てはまるものがあれば☑チェックをしてください。
□当てはまるものがない□お座りができない□歩けない□言葉を喋っていたが、喋らなくなった

生
活の様子□興味があるものに指さしをしない□家族や特定の人とは話すが、それ以外の人とは話さない□食べ物の好き嫌いが激しい□食に興味がない □食具（ スプーン ・ フォーク ・ はし ）が使えない□オムツが取れない□トイレに行きたがらない□洗面・洗髪・歯磨きを嫌がる□衣類の着脱が上手くできない □かんしゃくがつよい□集団行動が苦手□危ないことがわからない□その他（○） ＊現在の使用手（ 右 ・ 左 ・ 決まっていない ）睡眠時間を教えてください。
睡眠の状態をお書きください。

□特定の音を聞くのを嫌がる

就寝（（：）～起床（：））（2022.02版）