目次序章

調査研究の概要 ...................................................... 1

１

調査の目的 .................................................................... 3

２

調査内容 ...................................................................... 3３

調査体制及び調査のスケジュール ................................................ 6

第１章

多職種連携の事例 .................................................. 9

東京都世田谷区

世田谷区地域包括ケアシステム― 医療連携推進協議会と「医療と介護の連携シート」 ― ......................... 11日本理学療法士協会の取組（茨城県理学療法士会・北茨城地域自立支援センター）― 利害のない立場から地域をコーディネート ― ................................. 37
日本薬剤師会の取組

かかりつけ薬剤師・薬局を通じた地域医療への貢献― 最も身近な医療者・医療提供施設として ― ................................... 49

第２章

主治医・副主治医制度の事例 ....................................... 59

京都府乙訓地区（長岡京市・向日市・大山崎町）

チームドクターファイブ― 当番表による相互サポートで主治医も患者も安心 ― ........................... 61
長崎県長崎市

長崎在宅 Dr.ネット― 「意志ある医師」が在宅医療を変えていく ― ................................. 75

第３章

地域ケア会議の事例 ............................................... 89

兵庫県朝来市

未来を育む地域ケア会議― 利用者を中心に置いて考える ― ............................................. 91岡山県総社市

小地域ケア会議― 住民が自ら選び取った地域包括ケア ― ...................................... 111

第４章

ＩＣＴ活用の事例 ................................................ 127

新潟県長岡市

高齢者総合ケアセンター こぶし園

― 効率化で見えてくる新しい連携のかたち ― .................................. 129

第５章

地域包括ケアシステムにおける在宅医療を推進するための 12 の提言 ... 139

調査事例名簿 ............................................................ 159

2

１

調査の目的

平成 24 年度施行の改正介護保険法で規定された「地域包括ケアシステム」は、「介護・リハビリテーション」「医療・介護」「保険・予防」「福祉・生活支援」「住まいと住まい方」という５つの要素から成り、
「自助」
「互助」
「共助」
「公助」という視点から、地域の特性に合った具体的な施策を実施していくことが求められている。
しかし、その構築に向けて検討すべき事柄が明らかでないことや多数の関係者の合意を要すること等から、一部の市区町村を除いて、多くの市区町村は検討段階あるいはそれ以前にとどまっていると考えられる。
そこで、全国の市区町村が施策を検討する際の基礎資料として活用できるよう、規模や立地特性に応じて、先進的な取組について、検討すべき事柄、課題やその解決策について調査研究を行う。
特に、「医療と介護等における多職種連携」「主治医・副主治医制度の必要性・有効性」「地域ケア会議の在り方」「地域包括ケアシステムにおけるＩＣＴの有効活用」という視点から、地域包括ケアシステム構築の実態について把握し課題を整理するとともに、その解決策を先進的な取組事例を通じて調査する。

２

調査内容

（１）現地調査事例①調査項目
・事業の経緯・事業の内容及び特徴
・事業の実績
・多職種との連携
・課題と今後の展望②調査対象事例
東京都世田谷区
世田谷区では、医療介護連携を進めるための仕組みとして、独自の「医療と介護の連携シートを用意している。従来、在宅医療側の体制作りや情報共有が難しかったことから、ルール作りの必要性を訴えるケアマネジャーの声が契機となり作成を開始した。連携シートは「標準様式」の位置付けであり、区では、各団体を通じて普及を図り、区内ではなるべく使ってもらうよう努めている。この連携シートはケ
アマネジャーが医療機関を相手に仕事をする上で、有効な支援ツールとなっている。

3

公益社団法人

日本理学療法士協会及び公益社団法人

茨城県理学療法士会

平成 25 年には、協会内に地域ケアシステム推進対策本部を設置した。この中では、地域包括ケアシステムを「予防」「地域ケア会議」「渉外」の３つに分けて、それぞれ協会としての対応を検討している。同本部を通じ、協会では現在までの約３年間で、組織、質、連携（渉外）の強化を図ってきた。特に連携の面では、他職種（特に作業療法士、言語聴覚士）との協力・協調という点を重視しながら、地域包括ケアシステムをどのように進めていくか、検討を重ねている。
公益社団法人

日本薬剤師会

薬剤師会では、地域包括ケアシステムの構築に向けて次のような取組を進めている。
１．かかりつけ薬剤師・薬局の普及・促進
２．在宅医療の受入体制の整備
３．健康サポート薬局の推進
４．行政との連携強化
５．保険者との連携推進
京都府乙訓地域チームドクターファイブ
チームドクターファイブは、同一地域内において考え方の近い５名の医師によるネットワークである。あくまでも主治医が患者を診ることを前提としながら、「当番表」によって相互のサポートを担保し、医師個人の負担を軽減することに成功している。小規模な診療所では、患者の容体が悪化すると、医師の生活が全て犠牲になってしまうことも少なくないが、ネットワークを組むことにより、冠婚葬祭や重要な学会など、医師個人の活動に余裕ができるとともに、患者の安心にもつながっている。
特定非営利法人

長崎在宅 Dr.ネット

長崎在宅 Dr.ネットは、180 名以上の医師が参加する在宅医療ネットワークである。当初は任意団体からスタートしたが、その後、ＮＰＯ法人化を経て、現在は認定ＮＰＯ法人として活動している。メーリングリストの有効活用を図り、病院からの退院時には主治医・副主治医を平均 0.77 日という短期間のうちに決定している。
また最近では、長崎在宅 Dr.ネットを通さなくても病診連携が可能な環境が整ってきたため、その役割も若手医師への教育・サポートや地域のネットワーク作りなどに移行しつつある。

4兵庫県朝来市
兵庫県朝来市は、従来から開催していた４つの会議を地域ケア会議として位置付
け、さらに、課題を集約して政策提言につなげる「地域包括ケアシステム推進会議」を新設して全体を再構築した。バラバラに開催されていた会議をつないで連携させたことで、個別課題を吸い上げて地域課題を抽出・検討する仕組みが整い、個別のケースにおける問題点を行政の施策に的確に反映することが可能となった。会議ごとの役割分担を徹底するとともに、ケアマネジャーの支援・育成に注力している点も特徴である。
岡山県総社市
岡山県総社市は、美作大学教授の小坂田稔氏らが提唱する「小地域ケア会議」を
市内全 21 地区で開催している。これは小学校区という身近な地域を単位とし、住民と専門職とが福祉に関して話し合う会議であり、まちづくりの視点を重視した取組である。スタートが早かったこともあり、当初は住民の理解を得ることも難しかったが、市職員の地道な対話が実を結び、現在は福祉に関する地域の合意形成の場として定着している。市の方針として、住民自身の判断や選択を尊重している点も特徴である。
社会福祉法人

長岡福祉法人

高齢者総合ケアセンター

こぶし園

高齢者総合ケアセンターこぶし園は「その人の築きあげてきた暮らしを支える」
ことを基本方針とする施設である。指定介護老人福祉施設として、短期入所生活介
護、通所介護、訪問介護、居宅介護支援などを総合的に手掛ける。同園では、多職種連携の手段としてＩＣＴを導入し、効率化に成功している。現場における日々の業務に特化したシステムにより、関係するヘルパー／訪問看護師同士や医師との連携が強化されたほか、請求や報告、監査等に必要な書類作成も大幅な省力化と時間短縮が実現した。
（２）地域包括ケアシステムにおける在宅医療を推進するための提言

5

３

調査体制及び調査のスケジュール（１）調査体制①実施主体
本調査研究は、一般財団法人地方自治研究機構の自主研究として実施した。
②実施体制
本調査研究では、アドバイザーとして長岡市で長年在宅医療に取り組んでおられる、医療社団法人ほんだファミリークリニック 本田雅浩医院長（長岡市医師会）に参加いただき、調査方法や調査結果の分析などについて、具体的なアドバイスを受けながら調査研究を実施した。さらに、地域包括ケアシステムにおいて在宅医療を推進するための提言もいただいた。
また、一般財団法人地方自治研究機構（調査研究部）及び基礎調査機関である株式会社粋文堂で構成する事務局を設置し、現地会議での審議に必要な資料の収集並びに各種調査研究を実施した。
（２）現地会議スケジュール●平成 27 年７月 15 日（水）京都府乙訓地域チームドクターファイブ●平成 27 年９月 28 日（月）特定非営利活動法人

長崎在宅 Dr.ネット●平成 27 年９月 30 日（水）社会福祉法人

長岡福祉法人

高齢者総合ケアセンター●平成 28 年１月 12 日（火）兵庫県朝来市●平成 28 年１月 29 日（金）公益社団法人

日本理学療法士協会

6

こぶし園

●平成 28 年２月 10 日（水）岡山県総社市●平成 28 年２月 15 日（月）公益社団法人

日本薬剤師会●平成 28 年２月 16 日（火）公益社団法人

茨城県理学療法士会

7

東京都世田谷区
世田谷区地域包括ケアシステム― 医療連携推進協議会と「医療と介護の連携シート」 ―11

医療介護連携に向け独自のツールを整備

東京都世田谷区
世田谷区地域包括ケアシステム― 医療連携推進協議会と「医療と介護の連携シート」―

対象地域の属する地方自治体の概要
地域名
人口

東京都世田谷区877,138 人

位置図

国土地理院承認 平 14 総複 第 149 号（平成 22 年国勢調査）

58．05 ㎞ 2
医療介護連携医療連携推進協議会
ポイント
医療と介護の連携シート【地域特性】東京都世田谷区は人口約 87 万 7,000 人の都市である。東京 23 区の南西端に位置し、多摩川を挟んで神奈川県川崎市と接している。かつては農村地帯であったが、都心に近く交通の便が良いことから昭和中期以降は開発が進み、現在は都内でも代表的なベッドタウンの一つとなっている。高齢化率は 19.7％と５人に１人が高齢者であり、中でも後期高齢者の割合は全国と比べても高く、約 50％である。
面積
分類

事例の概要
世田谷区は、従来から在宅介護に力を入れてきた地方自治体である。同区における地
域包括ケアシステムの中核を担っているのが、医療連携推進協議会であり、医師会、歯科医師会、薬剤師会などの参加により運営されている。同区ではまた、医療介護連携における特徴的なツールとして、独自の「医療と介護の連携シート」を整備している。医療に対し敷居の高さを感じるケアマネジャーには特に支援効果が大きいほか、独居老人や老老介護が多いという都市特有の課題に対しても有効なツールとなっている。
【本事例の特徴】①既存の医療連携推進協議会に地域ケア会議の機能を持たせて運営している。
②独自の「医療と介護の連携シート」を整備し「標準書式」として活用している。
③ケアマネジャーが医療機関等と連携する上で、大きな効果を上げている。

12

１

取組の経緯

（１）取組の経緯①取組の背景世田谷区は、従来から在宅介護には力を入れてきた。区内の特別養護老人ホームは
現在 18 施設、定員約 1,300 名、待機者は約 2,300 名である（要介護１～３を含む）。
区では従来、特別養護老人ホームの整備よりも在宅医療の支援を優先していたが、最近では国有地・都有地を借りて大規模特別養護老人ホームの整備を進めている。ただし、小規模特別養護老人ホームは収益の面で参入業者が見当たらないのが現状である。
区内には総合支所が 5 か所、日常生活圏をカバーする出張所・まちづくりセンターが 27 か所あり、この 27 か所の各拠点に地域包括支援センターが置かれ、一次相談窓口となっている。平均すると人口３万 2～3,000 人に１か所の計算となる。ただし実際はバラツキがあり、人口５～６万人を対象とするセンターや、１万数千人を対象とするセンターもある。なお、地域包括ケアシステムについて、国は主に高齢者を対象としているが、世田谷区では障がい者、子供も含めた取組と捉えている。
②在宅医療の状況
世田谷区内の在宅医療の状況を在宅医療支援診療所の施設数で見ると、平成 19 年
が 95 に対し平成 25 年が 128 であり、この「増分」の約 30 施設に関しては在宅医療に熱心に取り組んでいるといえる。諸事情から、区としての実用的な施設リストの作
成・公開は難しいが、施設情報をオープンにせず、相談対応等で実質的に活用するような方策を模索中である。
最近では、医師会の在宅担当理事に実際に活動を行っている在宅医が就いたことか
ら、取組が進んでいる。現在、区の部課長級と医師会の会長・副会長で年 2 回程度懇談会を行い、その場でも行政から在宅医療に関する取組を進めるよう求めている。一方で、医師会内にも専門の検討委員会が立ち上がるなど、考え方も前向きになってきている。区では、何でも行政がやれば良いというものではなく、医師会の自発的な取組を促すことも大切と考えている。
③取組の経緯世田谷区地域包括ケアシステムの核となっているのが、医療連携推進協議会である。
平成 18 年度の医療制度改革を契機に、受け皿としての在宅支援の仕組みを整えるた
め、平成 19 年度に立ち上げたものである。世田谷区では、医療福祉連携には早くから取り組んできたが、医療連携推進協議会はその具体的な取組の一つといえる。
当初の構成メンバーは医師会、社会福祉事業団、区（事務局）であった。現状を本音で語り合う場とするため、比較的限られた範囲でのスタートとしたからである。その後、平成 20 年度に歯科医師会、21 年度に薬剤師会、22 年度にはケアマネジャー連
絡会が参加して今日に至っている。リハビリテーション関係の職種の参加が今後の課題といえる。
13

２

取組の内容

（１）医療連携推進協議会
現在、世田谷区における地域包括ケアシステムの中核を担っているのが、医療連携推進協議会（以下、協議会）である。協議会には全体会と部会があり、全体会は年１回、部会はテーマごとに集中して、年３～４回程度開催している。協議会に関する区の担当部署は保健福祉部の計画調整課となっているが、必要に応じて関係する担当部
署も協力している。全体として行政主導の取組といえる。
また「職種別の会は多いが横の連携が乏しい」という指摘を受け、協議会とは別に、より幅広い構成メンバーからなる「在宅医療支援のための連絡会（以下、実務者連絡会）」を立ち上げ、全体としては図のような体制となっている。

医療連携推進協議会（全体会）
・ 福祉と医療の連携に関する検討や取組の進行管理（構成員）医師会、歯科医師会、薬剤師会、世田谷区
社会福祉事業団、居宅介護支援事業所、在宅医療電話
相談センター、世田谷区

医師会部会

歯科医師会部会

薬剤師会部会・医療・福祉の連携推進
・訪問看護師の確保
・連携パス

・在宅療養支援基盤での役割
・訪問歯科診療事業
・口腔ケア

・在宅療養支援基盤での
役割
・服薬管理
・訪問調剤

障害部会
・障がい者・児の在宅療養支援の検討
事務局

在宅療養支援のための連絡会（実務者連絡会）（構成員）医師会、歯科医師会、薬剤師会、病院（病院ソーシャルワーカー、連携担当者）、病院（病棟看護師）、居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）、
あんしんすこやかセンター、訪問看護師、訪問介護、定期巡回・随時対応
型訪問介護看護、栄養士、在宅医療電話相談センター、世田谷区
医療連携推進協議会の構成（出典：世田谷区資料）14なお、実務者連絡会は区で呼びかけを行い、参加者の協力で運営する形をとっている。ただし、最近ではマンネリ化も指摘されており、今後は協議会（全体会）への統合も視野に検討を続けているところである。
地域ケア会議については、今ある会議の中に地域ケア会議の機能を持たせることで拡充していくこととし、会議体は現在以上には増やさない方針をとっている。
（２）医療と介護の連携シート①連携を進める独自の仕組み
世田谷区では、医療介護連携を進めるための仕組みとして、独自の「医療と介護の連携シート（以下、連携シート）」を用意している。従来、在宅医療側の体制作りや情報共有が難しかったことから、ルール作りの必要性を訴えるケアマネジャーの声が契機となり作成を開始した。
当初は「病院から円滑に退院する手順」として想定し、「ケアマネジャーが顔の見える関係作りをするのが難しい」と
医療と介護の連携シート（入院時／退院・退所情報）
いう声に応えるため、多職種の集まった検討会（公募・20 名）により作成した。
様

世田谷区標準様式（改定版）

ふりがな

性別

利用者氏名

男・女

生 年

年

未申請・区分変更中・新規申請中・非該当 要支援１・２
有効期間
年
月
日 ～
年
月
日
ふ り が な
本人との関係
主介護者氏名
要介護度②連携シートの内容
連携シートの様式は、国とは異なる世田谷区独自のものである。連携
シートには、以下の３種類があり、世田谷区のＷｅｂサイトからダウンロードできる。また、本稿末にも連携シート及び説明書の全文を掲載するので、内容の詳細はそちらを参照
されたい。
１．入院時／退院・退所情報
２．主治医・ケアマネジャー連絡票
３．外来主治医あて連絡票※ 上記「３」は、大病院等で医師が患者の生活を知らないような場合に、カルテに挟んで活用してもらうこ▼入院時情報提供欄（別添資料 無・有→
情報提供事業所名
担当ケアマネジャー
FAX番号
電話番号
提供年月日
年
月
入院日
年
月
日
既往歴
１．
2．
3．
備考（
かかりつけ医①医療機関・主治医名
連絡先

枚）

日

）

月

月

日

日（

歳）

要介護１・２・３・４・５

手術
無・有（手術名：

認定日

年

）
日

月

連絡先

▼退院・退所情報記録欄（面談結果をまとめるための欄です）
情報収集先機関名
電話番号
面談日
年 月 日
所属・職種・氏名
面談日
年 月 日
所属・職種・氏名
入院期間 入院日
年 月 日～退院（予定）日
年 月
主病名
副病名
退院時主症状疾病の 既往歴状態
服薬状況 無・有（内服：介助なし・一部・全介・その他）

日＜特記事項＞（感染症・投薬の注意事項（薬剤名、投与経路等）等）②医療機関・主治医名
連絡先
住環境
一戸建 集合住宅＊階段（有・無））家族状況 単身世帯 同居者有（
訪問介護 通所介護 他（）
サービス
訪問看護⇒事業所/
利用状況
Tel.（
）
介助なし
見守等
一部
全介
嚥下状況（良・不良）咀嚼状況（良・不良）
食事摂取

口腔清潔

（ペースト・刻み・ソフト食・普通／経管栄養）

介助なし

見守等

一部

全介

特別な
医療

介助なし

口腔清潔

移動

移動

洗身

介助なし
行っていない

洗身

排泄
夜間の
状態
認知・
精神面

一部

全介

介助なし
見守等
一部
全介
オムツ・リハビリパンツ（常時・夜間のみ）
良眠・不眠（状態）

認知症高齢者日常生活自立度
自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M
備考（・リハビリテーション
リハビリ ・運動制限 無・有
等

）
無・有

障害高齢者日常生活自立度
J A B C
その他（心身の状況や生活環境に関する特記事項など）

見守等

一部

全介

嚥下状況（良・不良） 咀嚼状況（良・不良）（ペースト・刻
み・ソフト食・普通／経管栄養） ・制限 無・有

kcal・水分ml・塩分・その他（
食事摂取 制限量/日＜特記事項＞（食事制限などの内容等）

介助なし
見守等
一部
全介
（見守り・手引き・杖・歩行器・シルバーカー・車椅子・ストレッチャー）
見守等

点滴の管理 中心静脈栄養 透析 ストーマ(人工肛門)の処置
酸素療法 気管切開の処置 疼痛管理 経管栄養 喀痰吸引
褥瘡の処置 カテーテル その他（）
＜特記事項＞（導入予定の医療系サービス等）

排泄
夜間の
状態
認知・
精神面

介助なし

見守等

一部

全介

（見守り・手引
一部
全介
介助なし
見守等
き・杖・歩行器・シルバーカー・車椅子・ストレッチャー）〈特記事項〉（独自の方法・転倒危険・住宅改修の必要性等）
介助なし
一部
全介
不可
行っていない・入浴の制限 無・有（シャワー・清拭･その他）
介助なし
見守等
一部
全介
オムツ・リハビリパンツ（常時・夜間のみ）＜特記事項＞(留置カテーテル等）
良眠・不眠（状態）･認知症高齢者日常生活自立度（･精神状態(疾患） 無・有（
〈特記事項〉（認知症の原因疾患等））

・リハビリテーション 無・有（頻度：

リハビリ ・運動制限 無・有〈特記事項〉（リハビリ・運動制限の内容、導入予定サービス等等）

障害高齢者日常生活自立度
J A B C
療養上の留意する事項（その他 NS、PTからの注意点など）【注】入院時情報連携加算、退院・退所加算の算定には、国の通知等に拠る算定条件を満たす必要があります。

連携シートのイメージ（詳細は本稿末参照）とを想定したもの。

15

）

）

（3）チェックシートの整備
区では、連携シート以外の取組として「口腔ケアチェックシート」「栄養管理チェックシート」を作成している。
口腔ケアチェックシート【入門版】 ～あなたのお口をチェックしてみてください～
チェック項目チェック
観察のポイント（参考）口腔ケアチェックシートは、区のケアマネ
口臭が気になる
食べかす・歯垢・歯石がある
ジャーの基本方針として「口腔ケアが大切」を掲 清潔 口腔の衛生状態 （ ） 舌の表面の色が変わっている
歯ぐきに出血・腫れがある
義歯の管理・清掃が不十分
げていることから、チェックシートを作成して啓
むし歯や根だけの歯がある歯が抜けたままになっている歯の数と咬み合わせ（ ）発を図っているものである。現在、Ｗｅｂサイト
痛む歯や動く歯がある
歯が欠けているからのダウンロードのほか、行事等の際には紙で 形態
義歯を使っていない（こわれた・ゆるい・痛い・噛めない）
入れ歯（義歯）の使用 （ ）義歯を持っていない
配付している。ケアマネジャーにも配布している
インプラントあり
食事中むせる・咳込むが、活用度は連携シートの３分の１程度で、今後食べこぼしが多い
固いものが噛めない
食事の状況（ ）の 普 及 拡 大 は ケ ア マ ネ ジ ャ ー に よ る 活 用 に か 機能
飲み込みにくい口が渇く
痰がよくからむ
かっている。
口腔清掃の習慣が不十分
生活全般（ ） 認知機能が低下している
栄養管理については、区内で「誰もやっていな その他
口のことで気になることがあるい」状態（事業者がない）であることから、事業 ※ チェックがついたら健診をお勧めします。
者を発掘・育成する取組の中で作成したものであ 【訪問口腔ケア健診】
世田谷区民で歯科通院が困難な方、年1回無料で受けられます。
問合せ：世田谷保健所健康推進課
電話 ０３－５４３２－２４４２
る。チェックシートを基に連絡があれば、栄養士
ＦＡＸ ０３－５４３２－３０２２の派遣、ケアマネジャーへの連絡といったアク 訪問歯科診療をご希望の方は、電話でお問合せください。
【かかりつけ歯科医紹介】
世田谷区歯科医師会 電話 ０３－５３７６－２１１１
ションをとることとなっている。こちらは、印刷
玉川歯科医師会 電話 ０３－３７０８－４６１８【裏面】訪問口腔ケア健診申込書してイベント等で配布したり、保健所に置いたり
口腔ケアチェックシートのイメージしている。
※口腔の状態および機能について検査と評価をし、アドバイス致します。

（4）その他の取組①在宅医療電話相談センター
区では「在宅医療電話相談センター」を運営している。これは、在宅療養の相談や、医療処置が必要な区民の施設入所や入院等の相談に応じ、本人・家族を支援するための施設である。また、ケアマネジャー等からの相談にも応じており、病院等や相談事
例に関する情報提供を行っている。
具体的には、資源（病院）、金額のほか、雰囲気などについてもデータベース化（非公開）し、相談内容に応じて情報提供している。隣接区市以外の地域にも施設訪問し、情報の拡充に努めている。これに関連して、医療相談の事例集を作成し、簡単な医療知識（例：リハビリの診療報酬、要支援・要介護の区分など）を提供している。
②その他
これまでに挙げた取組のほか、ケアマネジャー向けの医療研修、多職種の交流会・連絡会、在宅医療の知識を市民に広めるためのシンポジウムなどを開催している。

16

３

取組の成功要因（１）連携シートの特徴①標準様式の位置付け
連携シートは「標準様式」の位置付けであり、区では、各団体を通じて普及を図り、区内ではなるべく使ってもらうよう努めている。ただし、各機関で独自に使いやすい
フォーマットを作成している場合もあるため、そちらを使用することも妨げていない。
内容については、多数の意見を取り入れた結果、どうしても「最大公約数」的なものとなっている。問題点については使いながら検証し、改善していくこととしている。
実際には、在宅医療に携わる医師は電話連絡が中心、外来中心の医師はＦＡＸが中心、といった棲み分けがある。電話・連携シート・訪問をうまく組み合わせることが肝要であり、その点は連携シートとセットで配布している説明書にも記載してある。
また、連携シートがあるからといって、いきなり送りつけるのではなく、日頃のコミュ
ニケーションが大切であるという点では、関係者の意見は一致している。
なお、実際には地域包括支援センターと医師との連携シートとしても活用されており、この場合は情報共有が必須なため、なくてはならないものとなっている。
②診療報酬との関連連携シートの利用で診療報酬が発生する場合があるが、その点に関しては、制度を作るときに議論を尽くしたのでトラブルは発生していない。連携シートの個人情報の取扱いについては、基本的にはケアマネジャー等と本人の契約時の同意に基づいて、個人情報等を取り扱うこととしている。
（2）連携シートの導入効果①ケアマネジャーに対する支援効果
ケアマネジャーにとって、医師を相手にするのは「敷居が高い」ので、区が作成・実施している連絡シートを使うとやりやすい、また中身も使いやすいと好評である。
ただし、ケアマネジャーと医師では温度差もある。
区では、病院とケアマネジャーが連携して、対象者の退院を支援する上では、連携シートを通じてフローをルール化し活用することは意義があると考えている。その点において、連携シートはケアマネジャーが医療機関を相手に仕事をする上で、有効な支援ツールとなっている。特に、相手先となる病院（又は医療圏）が固定されている環境下では、作成過程での議論ややり取りを含め、より効果が高いと考えられる。
②都市の事情を背景とした効果
入院時に関して基本となるのは、家族や医療機関が持つ情報（紹介状を含む）であるが、家族の役割が弱く、家族が知らない情報が多い場合や、かかりつけ医がない場
合などは役に立つ。これには、独居老人や老老介護が多く、世帯人数が２人未満、あ17

るいは民生委員にも人員不足で欠員が出るといった「都市の事情」も背景にある。また、複数の医療機関にかかっていて、それぞれ薬を処方されている人が入院するときなどは効果が高い。
退院時の情報が得られることは、あらかじめ必要なサービスの想定ができるので大きな意味がある。

４

人材育成に関する取組

世田谷区では、福祉人材の育成にも力を注いでいる。現在、福祉人材の定義を区としてまとめ、計画又は方針に盛り込むよう準備しており、これに基づく研修等にも反映する予定である。
福祉人材の育成には、潜在看護師の復帰支援や、ヘルパーの育成支援などがあり、また特別養護老人ホーム職員のスキルアップを図るための補助金もある。このほか、
社会福祉事業団に委託して、ケアマネジャーのリーダー養成研修、キャリアアップ研
修、定着に向けた研修なども実施している。
（１）潜在看護師の復帰支援
在宅支援は人材に左右される要素が大きいが、福祉人材、特に正看護師は不足している。そのため、区では「潜在看護師」の現役復帰の取組をしている。具体的には、
ＰＲ、呼びかけ、実習などの実施である。
最近では小規模の訪問看護ステーションも増えているが、ステーション自体が看護師の定員割れを起こしており、何十人という単位で不足している。潜在看護師等からは保育所に関する要望が高いが、看護師だけを優遇できないので、今後の課題である。
（２）ヘルパーの育成支援
ヘルパー初級（旧２級）を増やす取組として、研究費用の助成をしている。平均８万円かかると想定し、うち９割を助成する。修了後３か月以内に就業し、３か月継続勤務することが条件である。この仕組みは年間 100～140 名の利用があり、１年後の追跡調査では８～９割が区内で継続勤務していることから、助成の効果が認められる。
一方で現役のヘルパーに関しては、外部の研修に参加した際、本来の職務を離れる間の時給（1,000 円）を区が支給する仕組みがある。情報共有とスキルアップを通じて、全体の質の向上を図る取組の一環である。
また、ヘルパーに対しては医療的ケア（オストメイト等）の研修を実施している。
例えば、痰吸引の研修等は本来は都道府県だが、区でも実施できるよう、国との調整を進めている。

18

５ 課題と展望（１）世田谷区の固有事情
世田谷区固有の事情として、二次医療圏（渋谷区・目黒区・世田谷区で構成）を意識する必要がある。区内では病床数が不足しているが、一方で計画数には達している
ため、新規病院の計画はない。二次医療圏内に入院するのは区民の入院患者の約 44％に過ぎない。したがって、医療福祉連携に関しても、区内のみでなく二次医療圏や他の隣接区も視野に含める必要がある可能性があり、この点が課題となっている。
一方で、病床数の不足により高齢者の入院が難しくなっている現状がある。このため、急性期の患者を受け入れるためにはベッドを空ける必要があり、そのためには在宅で支える仕組みが必須である。区では、身近な地域で、インフォーマルな仕組みを含めて考えている。
（２）医療連携推進協議会の課題
世田谷区では、薬剤師会も医療連携推進協議会に参加している。ただし、薬剤師の事業規模の関係から、そもそも薬剤師会への加入率は 50％程度であり、その点では課題が残る。また、歯科衛生士、理学療法士等の参加は今後の課題である。
（３）今後の展望
世田谷区では現在、民間が撤退した梅ヶ丘病院跡地において、医療福祉関連の拠点整備を進めている。この拠点には、人材研修センター、医師会、老健、障がい、初期救急、保険センター等が入る予定となっている。
今後の役割分担としては、地域人材の研修は社会福祉協議会等、事業者や区職員の研修は区を想定している。このほか、平成 26 年度からの生活支援事業に関する受け皿として、
社会福祉協議会、シルバー人材セン
ター等を検討している。
医療福祉連携を担当する保健福祉部計画調整課のメンバー

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

様

医療と介護の連携シート（入院時／退院・退所情報） 世田谷区標準様式（改定版）
ふりがな

性別

利用者氏名

男・女

生 年 月 日年

未申請・区分変更中・新規申請中・非該当 要支援１・２
要介護度
有効期間
年
月
日 ～
年
月
日
ふ り が な
本人との関係
主介護者氏名▼入院時情報提供欄（別添資料

情報提供事業所名
担当ケアマネジャー
電話番号
提供年月日
入院日
年
既往歴
１．
2．
3．
備考（
かかりつけ医①医療機関・主治医名
連絡先

年

無・有→

枚）

FAX番号
月
月
日

日

）

月

日（

歳）

要介護１・２・３・４・５

手術
無・有（手術名：

認定日

年

）
日

月

連絡先

▼退院・退所情報記録欄（面談結果をまとめるための欄です）

情報収集先機関名
電話番号
面談日
年 月 日
所属・職種・氏名
面談日
年 月 日
所属・職種・氏名
入院期間 入院日
年 月 日～退院（予定）日
主病名
副病名
退院時主症状疾病の 既往歴状態
服薬状況 無・有（内服：介助なし・一部・全介・その他）

年

月

日

＜特記事項＞（感染症・投薬の注意事項（薬剤名、投与経路等）等）②医療機関・主治医名
連絡先
住環境
一戸建 集合住宅＊階段（有・無））家族状況 単身世帯 同居者有（
訪問介護 通所介護 他（）
サービス
訪問看護⇒事業所/
利用状況
Tel.（
）
介助なし
見守等
一部
全介
嚥下状況（良・不良）咀嚼状況（良・不良）
食事摂取

口腔清潔

（ペースト・刻み・ソフト食・普通／経管栄養）

特別な
医療

介助なし

介助なし

見守等

一部

全介

口腔清潔

移動

洗身

介助なし
行っていない

洗身

認知・
精神面

一部

全介

＜特記事項＞（食事制限などの内容等）

介助なし
見守等
一部
全介
（見守り・手引き・杖・歩行器・シルバーカー・車椅子・ストレッチャー）

夜間の
状態

見守等

嚥下状況（良・不良） 咀嚼状況（良・不良）（ペースト・刻
み・ソフト食・普通／経管栄養） ・制限 無・有
kcal・水分ml・塩分・その他（）
食事摂取 制限量/日

移動

排泄点滴の管理 中心静脈栄養 透析 ストーマ(人工肛門)の処置
酸素療法 気管切開の処置 疼痛管理 経管栄養 喀痰吸引
褥瘡の処置 カテーテル その他（）
＜特記事項＞（導入予定の医療系サービス等）

見守等

一部

全介

介助なし
見守等
一部
全介
オムツ・リハビリパンツ（常時・夜間のみ）
良眠・不眠（状態
認知症高齢者日常生活自立度
自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa
備考（

排泄

）

夜間の
状態

Ⅲb Ⅳ M

認知・
精神面

）

介助なし

見守等

一部

全介

（見守り・手引
介助なし
見守等
一部
全介
き・杖・歩行器・シルバーカー・車椅子・ストレッチャー）〈特記事項〉（独自の方法・転倒危険・住宅改修の必要性等）
全介不可
行っていない介助なし
一部・入浴の制限 無・有（シャワー・清拭･その他）
介助なし
見守等
一部
全介
オムツ・リハビリパンツ（常時・夜間のみ）＜特記事項＞(留置カテーテル等）
良眠・不眠（状態）･認知症高齢者日常生活自立度（･精神状態(疾患） 無・有（
〈特記事項〉（認知症の原因疾患等））

・リハビリテーション 無・有（頻度：・リハビリテーション 無・有リハビリ ・運動制限 無・有等

リハビリ ・運動制限 無・有〈特記事項〉（リハビリ・運動制限の内容、導入予定サービス等

障害高齢者日常生活自立度
J A B C
その他（心身の状況や生活環境に関する特記事項など）

障害高齢者日常生活自立度
J A B C
療養上の留意する事項（その他 NS、PTからの注意点など）等）【注】入院時情報連携加算、退院・退所加算の算定には、国の通知等に拠る算定条件を満たす必要があります。

30）

○○病院医療相談室

●●

記 入 例

様

医療と介護の連携シート（入院時／退院・退所情報） 世田谷区標準様式(改定版)
ふりがな

せたがや

たろう

性別

利用者氏名

世田谷

太郎

男・女

生 年 月 日大正 3 年

未申請・区分変更中・新規申請中・非該当 要支援１・２
要介護度
有効期間
年
月
日 ～
年
月
日
ふ り が な
せたがや はなこ
本人と妻
世田谷 花子の関係
主介護者氏名▼入院時情報提供欄（別添資料 無・有→枚）△△△居宅介護支援事業所
情報提供事業所名
居宅 一郎
担当ケアマネジャー
FAX番号 0000-0000
電話番号 0000-0000
提供年月日
年
月
日
1 日
25 年
入院日
10 月
既往歴
１． 閉塞性動脈硬化症
2． パーキンソン症候群
3．
）
備考（原則主治医意見書から転記。補足は備考で。
かかりつけ医○○診療所 ●●Ｄｒ．
①医療機関・主治医名
連絡先 0000-0000②医療機関・主治医名△△整形外科 ▲▲Ｄｒ．

連絡先 0000-0000
住環境
一戸建 集合住宅＊階段（有・無）家族状況 単身世帯 同居者有（ 長女夫婦 ）訪問介護 通所介護 他（）
サービス
訪問看護⇒事業所/ ○○看護Ｓｔ．
利用状況
Tel.（ 0000-0000 ）
介助なし
見守等
一部
全介
嚥下状況（良・不良）咀嚼状況（良・不良）
食事摂取

口腔清潔

（ペースト・刻み・ソフト食・普通／経管栄養）認定日 25年

連絡先

５４３２－１１１１＜特記事項＞（感染症・投薬の注意事項（薬剤名、投与経路等）等）

嚥下要注意、じょくそう予防対策が必要
在宅診療医を決め、病診連携のもとで療養支援
点滴の管理 中心静脈栄養 透析 ストーマ(人工肛門)の処置
酸素療法 気管切開の処置 疼痛管理 経管栄養 喀痰吸引）
特別な 褥瘡の処置 カテーテル その他（
医療＜特記事項＞（導入予定の医療系サービス等）
介助なし

見守等

一部

全介

嚥下状況（良・不良） 咀嚼状況（良・不良）（ペースト・刻
み・ソフト食・普通／経管栄養） ・制限 無・有
kcal・水分ml・塩分・その他（）
食事摂取 制限量/日＜特記事項＞（食事制限などの内容等）

介助なし

見守等

一部

全介

口腔清潔

移動

洗身

介助なし
行っていない

洗身

認知・
精神面

）
9月 15日

要介護１・２・３・４・５▼退院・退所情報記録欄（面談結果をまとめるための欄です）

移動

夜間の
状態

1 日（ 100 歳）○○病院
情報収集先機関名
0000-0000
電話番号
面談日
年 月 日
所属・職種・氏名 ▲▲病棟 ●●Ｄｒ．
面談日
年 月 日
所属・職種・氏名 ▲▲病棟 □□Ｎｓ．
入院期間 入院日 25年 10月 1日～退院（予定）日 25年 10月 15日
左下肢静脈血栓症
主病名
副病名
退院時主症状 両下肢に力が入らず、立位不可
同左
疾病の 既往歴
服薬状況 無・有状態（内服：介助なし・一部・全介・その他）

介助なし
見守等
全介
一部
（見守り・手引き・杖・歩行器・シルバーカー・車椅子・ストレッチャー）

排泄

10 月

手術
無・有（手術名：

見守等

一部

全介

介助なし
見守等
一部
全介
オムツ・リハビリパンツ（常時・夜間のみ）
良眠・不眠（状態 眠剤（デパス）の服用有）認知症高齢者日常生活自立度
自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb ⅢaⅢb Ⅳ M

備考（

排泄

介助なし

見守等

一部

全介

（見守り・手引
介助なし
見守等
一部
全介
き・杖・歩行器・シルバーカー・車椅子・ストレッチャー）〈特記事項〉（独自の方法・転倒危険・住宅改修の必要性等）
一部
行っていない全介
介助なし
不可
・入浴の制限 無・有（シャワー・清拭･その他）
介助なし
見守等
一部
全介
オムツ・リハビリパンツ（常時・夜間のみ）＜特記事項＞(留置カテーテル等）

夜間の状態

良眠・不眠（状態 夜間不穏時に内服あり＜特記事項＞

認知・精神面･認知症高齢者日常生活自立度（ Ⅲｂ･精神状態(疾患） 無・有（
〈特記事項〉（認知症の原因疾患等））））
入院中幻覚あり（現在は消失）
主治医意見書または認定調査結果から転記
・リハビリテーション
無・有・リハビリテーション 無・有入院前との比較の意味で、ADL
・運動制限 無・有や認知症状等を確認の上、判定
リハビリ ・運動制限 無・有リハビリ ・運動制限 無・有〈特記事項〉（リハビリ・運動制限の内容、導入予定サービス等等等）

障害高齢者日常生活自立度
J A B C
その他（心身の状況や生活環境に関する特記事項など）

障害高齢者日常生活自立度
J A B C
療養上の留意する事項（その他 NS、PTからの注意点など）

Ｎｓ．より ベッドから車椅子へのトランスは２人がかりで行うこと。
その他欄は特記事項を記入するのに活用します。
面談やカンファレンスについて、入院時から必要性がはっきりしている場合は、「理由」および「誰と」話したいかを明記してここに記載します。
【注】入院時情報連携加算、退院・退所加算の算定には、国の通知等に拠る算定条件を満たす必要があります。

主介護者の妻も高齢・要介護１の状態であり、ご本人の意思を尊重しつつ、施設入所についても家族間で検討中。治療方針が定まったところでＭＳＷと家族、ケアマネ同席の面談希望。

31

世田谷区標準様式
平成

年

月

日

年

月

日

医療と介護の連携シート（主治医・ケアマネジャー連絡票）
医療機関の名称
電話番号
FAX番号
主治医

介護事業所の名称
所在地
電話番号
FAX番号
担当居宅介護支援専門員
氏名様◆利用者の情報（＊欄は「ケアマネジャー ⇒ 主治医」の場合のみ記入）
ふりがな

氏

生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ

名

＊要介護度
＊他医受診歴の有無

要支援１・２無有 （

要介護１・２・３・４・５
科・疾患名

申請中
）

◆ケアマネジャー記載欄
本票送付の目的≫

報告

連絡

相談

返信

返信希望の有無≫

返信願います返信不要です＜内容＞

契約時の同意のほか、改めてご本人の承諾を得て送付いたします。
改めて承諾は得ておりませんが、契約時の同意に基づき、ご本人への居宅介護支援に必要なので送付いたします。（特記事項：）◆医師記載欄
本票送付の目的≫

返信

報告

連絡

相談

電話してください ⇒月

返信希望の有無≫火

下記のとおり回答します
＜内容＞

32

水

木

金

返信願います返信不要です土の午前・午後（

）時頃

記 入

世田谷区標準様式

例

23 年

平成

9 月

27 日

医療と介護の連携シート（主治医・ケアマネジャー連絡票）●●居宅介護支援事業所
介護事業所の名称
世田谷４－２１－２７
所在地
５４３２－１１１１
電話番号＊＊＊＊－＊＊＊＊
FAX番号

医療機関の名称○○クリニック＊＊＊＊－＊＊＊＊
電話番号＊＊＊＊－＊＊＊＊
FAX番号
○○ ○○
主治医

様

担当居宅介護支援専門員
氏名 居宅

一郎

◆利用者の情報（＊欄は「ケアマネジャー ⇒ 主治医」の場合のみ記入）
ふりがな せたがや

たろう

氏

太郎

名 世田谷

＊要介護度
＊他医受診歴の有無

生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ

要支援１・２無有 （

要介護１・２・３・４・５
科・疾患名

44 年

10 月

1 日

申請中
）

◆ケアマネジャー記載欄
本票送付の目的≫ ﾚ 報告

連絡

相談

返信

返信希望の有無≫

返信願います ﾚ 返信不要です＜内容＞
先日、先生にご紹介いただきました皮膚科の受診に立ち会いましたのでご報告いたします。
全身の乾燥が強く保湿剤（プラスチベース 100g）が処方されました。右腰の発赤部分、および背中と下肢全体に塗布するよう指示が出ています。
患部の観察は月～木の朝がヘルパー、金曜日は訪問看護師が対応いたします。
また、介護用ベッドにつきましては、ご家族とも相談の上、ひとまず現在の寝室に設置することといたしました。今週金曜日に納品の予定です。

ﾚ 契約時の同意のほか、改めてご本人の承諾を得て送付いたします。
改めて承諾は得ておりませんが、契約時の同意に基づき、ご本人への居宅介護支援に必要なので送付いたします。（特記事項：）◆医師記載欄
本票送付の目的≫

返信

報告

連絡

相談

電話してください ⇒月

返信希望の有無≫火

下記のとおり回答します
＜内容＞

33

水

木

金

返信願います返信不要です土の午前・午後（

）時頃

記 入

世田谷区標準様式

例

23 年

平成

9 月

27 日

医療と介護の連携シート（主治医・ケアマネジャー連絡票）●●居宅介護支援事業所
介護事業所の名称
世田谷４－２１－２７
所在地
５４３２－１１１１
電話番号＊＊＊＊－＊＊＊＊
FAX番号

医療機関の名称○○クリニック＊＊＊＊－＊＊＊＊
電話番号＊＊＊＊－＊＊＊＊
FAX番号
○○ ○○
主治医

様

担当居宅介護支援専門員
氏名 居宅

一郎

◆利用者の情報（＊欄は「ケアマネジャー ⇒ 主治医」の場合のみ記入）
ふりがな せたがや

じろう

氏

次郎

名 世田谷

＊要介護度
＊他医受診歴の有無

生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ

要支援１・２無有 （

要介護１・２・３・４・５
科・疾患名

44 年

10 月

1 日

申請中
）

◆ケアマネジャー記載欄
本票送付の目的≫報告

連絡 ﾚ 相談

返信

返信希望の有無≫ ﾚ 返信願います

返信不要です＜内容＞
来月（１０月）１５日～１８日、杉並区の▲▲▲のショートステイを利用することになりました。
施設側から一日の水分摂取量（最低量）について主治医から指示を受けるよう話がありましたので、ご回答よろしくお願いいたします。
現在の摂取量は８００ｃｃ程度、ツインラインは１０００kcal.です。

ﾚ 契約時の同意のほか、改めてご本人の承諾を得て送付いたします。
改めて承諾は得ておりませんが、契約時の同意に基づき、ご本人への居宅介護支援に必要なので送付いたします。（特記事項：）◆医師記載欄
本票送付の目的≫ ﾚ 返信

報告

連絡

相談

電話してください ⇒月

返信希望の有無≫
火

水

木

金

返信願います返信不要です土の午前・午後（）時頃

ﾚ 下記のとおり回答します＜内容＞
基本的には、ツインライン１０００プラス水分２００（最低）でもＯＫだと思います。
尿量や痰の様子などを観察し、必要に応じて増やしてもらうと良いでしょう。

34

世田谷区標準様式
平成

年

月

日

年

月

日

医療と介護の連携シート（外来主治医あて連絡票）
医療機関の名称
電話番号
FAX番号
主治医

介護事業所の名称
所在地
電話番号
FAX番号
担当居宅介護支援専門員
氏名様◆利用者の情報
ふりがな

氏

生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ

名

要介護度
他医受診歴の有無

要支援１・２無有 （

要介護１・２・３・４・５
科・疾患名

申請中
）

◆ケアマネジャー記載欄＜本票送付の目的＞＜内容＞

契約時の同意のほか、改めてご本人の承諾を得て送付いたします。
改めて承諾は得ておりませんが、契約時の同意に基づき、ご本人への居宅介護支援に必要なので送付いたします。（特記事項：
）

35

記

入

世田谷区標準様式

例
平成

23 年

9 月

27 日

医療と介護の連携シート（外来主治医あて連絡票）
医療機関の名称○○病院＊＊＊＊－＊＊＊＊
電話番号＊＊＊＊－＊＊＊＊
FAX番号▲▲科 ●● ●●主治医△△サービス
介護事業所の名称△△１－２－３
所在地＊＊＊＊ー＊＊＊＊
電話番号＊＊＊＊ー＊＊＊＊
FAX番号様

担当居宅介護支援専門員
氏名 居宅

一

◆利用者の情報

ふりがな せたがや さぶろう

氏

生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ

名 世田谷 三郎

要介護度
他医受診歴の有無

要支援１・２無有 （

要介護１・２・３・４・５
科・疾患名

44 年

10 月

1 日

申請中
）

◆ケアマネジャー記載欄＜本票送付の目的＞
近況報告（更新申請による意見書作成の参考に）＜内容＞
このたび介護保険の更新申請手続きをいたしましたので、近日中に先生に意見書の作成依頼が届くかと思います。最近の在宅生活のご様子を簡単にご報告させていただきますので、ご参考になれば幸いです。
現在利用しているサービス①訪問リハビリ 週１回（毎週木曜午後）②通所介護 週３回（月・水・金） ※入浴（全介助での機械浴）あり③福祉用具貸与 車椅子、介護用ベッド、じょくそう予防マット
室内外とも車椅子で過ごされ、ベッドからの移乗、移動、排泄、着替えなど日常生活の介護は奥様が行っています。（ほぼ全介助）

ﾚ 契約時の同意のほか、改めてご本人の承諾を得て送付いたします。
改めて承諾は得ておりませんが、契約時の同意に基づき、ご本人への居宅介護支援に必要なので送付いたします。（特記事項：）

36

日本理学療法士協会の取組（茨城県理学療法士会・北茨城地域自立支援センター）― 利害のない立場から地域をコーディネート ―37

多職種連携に向けた士会の取組

日本理学療法士協会の取組（茨城県理学療法士会・北茨城地域自立支援センター）― 利害のない立場から地域をコーディネート ―

１

取組の内容

（１）協会の方針①組織の強化
公益社団法人日本理学療法士協会では現在、組織の強化を大きな課題として挙げている。「今後はより組織的な取組に注力したいと考えています」と語るのは、同協会の常任理事・森本榮氏だ。組織強化の具体的な内容について、森本氏は全国レベルから都道府県レベル、さらに市町村レベルへと、取組をシフトしていくことだと語る。
「地域包括ケアシステムを考える上では、日本中を網の目のように網羅していくことが必要だからです」。
理学療法士はこの 15 年間で急増し、現在は全国で約 13 万人が活躍している。理学療法士はもともと、学校を卒業してから専門家として独り立ちするまでに時間がかかる職種である。その上、人数が増えてくると、一人ひとりの技能の向上が追いつかなくなりがちだ。地域包括ケ
アは市町村が主体であり、地域ケア会議、介護予防などへの依頼を受けた際に、質の高い支援が行えることが重要だ。さらに、危機管理（災害支援）の場面でも、上部組織からの要請に対してその地域に応じた適切な活動を期待されている。
協会では、こうした状況に対応するには、地域全体でフォローする体制が必要だと考えている。
「質の向上に資する体制を整え、広い意味で地域に貢献できる仕組みが必要なのです」と森本氏。そのために、協会から各都道
日本理学療法士協会
府県の理学療法士会、さらに、各地域ブロック、市町村常任理事 森本 榮氏
へと、よりきめ細かな対応ができる形で組織を強化していくのだという。

38

日本理学療法士協会の組織強化②地域ケアシステム推進対策本部
取組の一環として、平成 25 年には、協会内に森本氏を本部長とする地域ケアシス
テム推進対策本部を設置した。この中では、地域包括ケアシステムを「予防」「地域ケア会議」「渉外」の３つに分けて、それぞれ協会としての対応を検討している。
同本部を通じ、協会では現在までの約３年間で、組織、質、連携（渉外）の強化を図ってきた。特に連携の面では、リハビリ専門職種である作業療法士・言語聴覚士との協力・協調という点を重視しながら、関連団体のほか多様な団体（医師会・介護支
援専門員協会など）の意見や活動を参考に、地域包括ケアシステムをどのように進めていくか、検討を重ねているという。
現在、理学療法士のおよそ８割が医療保険の領域で活躍しており、そのほとんどが病院勤務である。そのため、平成 25 年の段階では、理学療法士の中でも地域包括ケ
アシステムへの理解度は低かった。そこで、協会の会長が全都道府県の理学療法士会を行脚して啓発に努めたという。その後、平成 26 年の診療報酬改定で大きくクロー
ズアップされたこともあり、現在は理学療法士の間でも地域包括ケアシステムへの認識は深まっており、取組にも熱が入っている状況である。
③人材育成
介護予防や個別ケアの場面では、理学療法士の仕事にもより高い質が求められる。
そこで協会では、理学療法士の中でキャリアのある者にはリーダー研修を行って人材
39

バンク的な仕組みを形成し、一方でキャリアのない者には e-ラーニングを通じた教育等を行い、質の底上げを図っていくこととしている。
例えば、個別ケア会議のためのプログラムでは、地域に溶け込むための「入り方」
や、地域分析といった内容を盛り込んでいる。現在、全国で約１万人が参加しており、協会では今後、こうしたプログラムへの参加を協会内の資格に準ずる位置付けとしてく方向である。
「以前は、厚生労働省から『理学療法士はあいさつもきちんとできない』という指摘を受けたこともありました」と語る森本氏。そうしたことを繰り返さないためにも、人材育成には今後も力を入れていく方針である。一例として、大分県理学療法士会では、研修会の中に模擬カンファレンスを取り入れた。すると、それまで要介護者発生率ナンバー１だった同県が、減少率ナンバー１に転じたのだという。このことからも、教育や研修の重要性がうかがえる。
また、平成 27 年７月までに、全 47 都道府県の理学療法士会が中心となって、全国の主要都市で一般市民に向けて介護予防に資する研修会を企画・開催した。これは、理学療法士独自の視点から、介護予防を考える弾みになった。
（２）リハビリテーション専門職の連携強化①３職種の連携
リハビリテーション専門職の連携強化という視点では、厚生労働省からの働きかけもあり、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の３つの職種がまとまって、いわゆるワンストップ化――窓口の一本化を図る取組が進んでいる。
平成 26 年８月には、３職種による士会長会議を開催し、その後、30 都道府県にリハビリテーション専門職の協議会が設置された。現在、40 都道府県では窓口の一本化が既に完了している。これは、窓口となる組織を中心とした人材バンクと考えると分かりやすい。
「理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の３職種は、互いに近しい領域で仕事をする関係でありながら、これまでは『互いに口をきいたこともない』というケースもあったのです」と森本氏は語る。しかし、地域包括ケアシステムへの対応という大きな課
題を前にして、相互に連携する体制が構築されつつある。協会では今後、市町村行政・地域の医師会・歯科医師会・看護協会・介護支援専門員協会などとも関係を強化した
いと考えている。
②地域リハビリテーション活動支援事業
地域リハビリテーション活動支援事業としては、市町村などとの協力により、１次予防への参入を行っている。また、２次予防の領域では、要介護１～２の人たちが悪化しないための、短期集中リハビリテーション事業などへの人材派遣を行っている。
これらの取組では、ＡＤＬやＩＡＤＬへの対応が中心となる。

40