令和６年度（2024年度）版 授業料免除等申請のしおり［F 学部2019年度以前入学者用 -［私費留学生］
Ⅰ 概要
埼玉大学では、経済的な理由により授業料の納付が困難で、かつ、学業優秀と認められる者に対して、選考のうえ免除又は徴収猶予を行っています。希望者は、本しおりを熟読のうえ以下のとおり申請してください。
なお、２０１９年度以前入学者を対象とした文部科学省からの予算交付が令和４年度分で終了しました
が、諸般の事情を鑑み、２年間は継続することといたしました。令和６年度授業料分を最後に、それ以降の２０１９年度以前入学者向けの授業料免除は実施しませんのでご注意願います。

１．申請資格（限定的なのでよくご確認ください）(１) 2019年度後期授業料免除申請を行った又は2019年度後期に休学をしていた本学の学部私費留学生（国費外国人留学生・外国政府派遣留学生・研究生・科目等履修生を除く）で、授業料を滞納していない者です。なお、留年している者又は最短修業年限を超えている者は申請資格がありません。ただし、病気、留学等の特別な理由により留年又は最短修業年限を超えているが４年の学年別標準修得単位数を満たしている者は、最短修業年限（４年）を超えた最初の１年間まで ※1、指導教員等の「推薦書」（様式10）がある場合に限り申請を行うことができます。
※1
兵役のため１年以上休学をしていた方は、窓口にご相談ください。
(２) 申請できる授業料の免除等の対象期間は、在籍期間により異なります（2024年度授業料の前期・後期一括、又は2024年度前期のみ）。受付時に在籍期間を確認後、お知らせします。前期のみ申請の学生が後期の授業料免除を希望する場合は、推薦書を添え、後期出願期間内に改めて申請してください。
(３) 「学業及び経済の基準」は「別記」のとおりです。

2. 申請手順
免除申請は以下の第一段階申請と第二段階申請を適切に行うことで手続き完了となります。
第二段階申請を怠ると、審査の際に必要書類が揃わず、書類不備者として免除不許可になります。
受付期間後は､いかなる理由があっても受け付けませんので必ず期間中に申請してください｡
第一段階申請第二段階申請２０２４年２月1日（木）～２月15日（木）２０２４年６月１０日（月）～６月２１日（金）3. 申請方法
第一段階申請「授業料免除願 F」に必要な証明書類等(「必要書類一覧 私費留学生用」を確認のこと)を添え、以下の受付期間に学生支援課奨学支援担当係に提出してください。

受付期間：２０２４年２月1日（木）～２月15日（木） 最終日消印有効※※郵送で書類を提出する場合は、しおり末尾の提出先へレターパックライトで送付してください。レターパ
ックライトの品名欄には申請者の学籍番号を記入してください。また、受付後、大学から申請の受理証明を送付しますので、返信用封筒を願書に添付してください。返信用封筒（定型郵便サイズ：最大23.5ｃｍ×12ｃｍ）の宛先欄には、返信先住所と学生氏名を記入してください。切手は貼り付け不要です。
第二段階申請
第一段階申請を受け付けた方が対象になります。「第二段階申請書」「令和６年度所得・課税証明書（全部事項証明）」及び第一段階の不備書類（該当者のみ）を以下の受付期間に学生支援課奨学支援担当係に提出してください。この期間中は電話での問い合わせには対応できないこともありますので、質問等は受付期間より前に行ってください。

受付期間：２０２４年６月1０日（月）～６月２１日（金） 最終日消印有効※※郵送で第二段階申請を提出する場合は、しおり末尾の提出先へレターパックライトで送付してください。郵送の場合、受理証明は同封せず、レターパックライトの品名欄に“第二段階申請”と第一段階申請の受理番号を記入してください。
※書類全部が２０２４年６月１０日(月)より前に揃う場合は、その時点で提出しても構いません。

F申請のしおり 1 / 4

重要 市区町村の令和６年度所得・課税証明書（全部事項証明）の発行開始日の都合で、第二段階申請の受付期間内に証明書が間に合わない場合は、第二段階申請期間内に「第二段階申請書」、第一段階申請の不備書類（対象者のみ）、及びいつ所得・課税証明書を提出できるか記載したメモ（自由様式）を提出してください。第二段階申請期間内にこれらの書類が提出されなかった場合、第二段階申請をしなかったとみなし、書類不備として選考から除外します。
○令和６年度所得・課税証明書（全部事項証明）の取得について（重要）令和６年度所得・課税証明書（収入の内容が２０２３年1月～12月分）の発行は２０２４年１月１日に居住していた市区町村の役所にて６月頃から発行されます（具体的な発行開始日は市区町村によって違います）。収入・所得金額・住民税の課税額等すべてが記載されている証明書（全部事項証明…「＊」などで内容が隠れていないもの）をご提出ください。以下は個別の取り扱いです。
● 住民税の課税額のみ、もしくは非課税であることのみが記載されている課税・非課税証明書の場合、所得証明書も併せてご提出ください。
● 所得・課税証明書が発行されない、もしくは証明書に正しい収入額が記載されていない場合、市・県民税の申告が必要な可能性があります。市区町村の役所にて確認のうえ、申告を行い証明書の発行を受けてください。
● 所得・課税証明書等の発行方法等で不明点があれば市区町村のＨＰを参照するか、直接役所にお問い合わせください。
● 入国年月日及びその他特別な事情により所得・課税証明書が発行されない場合は、該当する市区町村の役所に発行されない理由を具体的に確認し、事前にその内容を本学に申し出てください。単に「発行されなかった」等は理由として認められません。

4. 提出期限の厳守と超過した場合の措置
期限を守り、適切に手続を行った申請者への公平性及び審査の遅延防止の観点から、不備・不足書類の提出及び第二段階申請の期限を超過した場合の申請者への措置については以下のとおりとします。
● 指定された期限を過ぎて提出された書類は受理しません。
● 指定された期限を過ぎてしまった場合でも、担当部署から連絡・督促は行いません。
● 指定された期限までに第二段階申請、及び不備・不足書類等の提出をしなかった者については、「書類不備者」として取り扱い、審査対象外とします。
※ ただし、上記の場合でも指定された期限までに提出等できないことについて、期限前に学生支援課奨学支援担当係に相談し、本学が相当の理由があると認めた場合はこの限りではありません。

５. 注意事項① 授業料免除関連の通知は、Web学生システムで告知します。
② 免除する額は、当該期分授業料の全額又は半額です。
③ 免除結果の告知は、前期分は８月、後期分は12月に行う予定です。
なお、結果が告知されるまでは、授業料は納付しないでください。
審査の結果、支払い義務が生じた場合は、結果発表時に納付方法をご案内します。指定された期日までに当該納付金を納付しないと「授業料滞納者」となり、次期申請資格を失います（前後期一括申請をしている者であっても、前期分が指定された期日までに支払われていない場合、後期は審査されず「不許可」となります）。
④ 第二段階申請を行わなかった場合、提出を求められた書類が提出期限までに未提出だった場合、申請内容に虚偽があった場合等は不許可になります。
⑤ 申請書類が事実と異なることが発覚した場合は､当該期以降１年間免除申請を受け付けません｡★ Web学生システムを通じて学生宛に連絡をすることがあります。常に確認をいただくか、モバイル等への転送設定をしておいてください。また、緊急の場合は電話にて連絡しますので、奨学支援担当の電話番号を登録しておいてください（TEL:048-858-3033）。

F申請のしおり 2 / 4

Ⅱ 家計調書の記入要領「授業料免除 Ｆ（表面・裏面）」は、審査するための算定資料になります｡この記入要領に従い、実状を正確に記入してください。

1. 共通事項(1) ボールペン等を用いて（消えるペンは不可）楷書ではっきり記入してください。間違った箇所は二重線で抹消し、その上部等に正しい内容を記入してください。修正液等は使用しないでください。
(2) 不明な点は、学生支援課奨学支援担当係に事前に確認してください。
(3) ※印は該当する事項を○で囲んでください（該当がない場合は無を○で囲んでください）。

2. 授業料免除願(1) 日付は、授業料免除願を大学に提出する日付を記入してください。
(2) 申請事由欄は、授業料免除を必要とする理由を具体的かつ詳細に記入してください。
(3) 授業料免除願（表面）下にある辞退欄は、出願時記入不要です。

3. 家計調書(1) 本人欄について① 所属する学部欄は、該当するものを○で囲んでください。
② 免除申請期間欄は記入しないでください。
(2) 日本にいる家族欄について① ２０２４年４月１日現在（現状からの予測）で本人と日本で同一生計の家族について記入してください。２０２４年４月１日現在において申請時の状況と異なることが明らかで（進学・就職予定等）未確
定な箇所の記入は鉛筆を使用してください。
② 「学生でない」家族について
職業欄は、会社員、公務員、自営業、農業、大工、無職等具体的に記入してください。収入額は、２０２３年１月から12月分の収入を記入してください。
（注）給与収入は源泉徴収票等の支払金額を記入してください。
その他の所得は確定申告書等の収入金額から必要経費を差し引いた金額を記入してくだい。
③ 「学生」の家族について
i. 本人を除き日本で同一生計の家族の中に就学者(２０２４年度進学予定を含む)がいる場合に記入してください。ただし、未就学児は「学生でない家族」の欄に記入してください。
ii. 学校名・学年欄には２０２４年4月の学校名・学年を記入してください。学校区分欄には国・公・私立の区別を記入してください。
iii. ２０２３度授業料免除欄は､就学者が国立の大学、又は高専に在学する場合のみ該当を○で囲んでください｡
iv. ２０２４年4月より新たに就学する者で進学する学校が確定していない者については､学校名欄に鉛筆で進学を希望する課程（高校や大学等）を記入し、“進学予定”と付け加えてください。
(3) 年間総収入・年間総支出について年間総収入・年間総支出欄には、２０２３年の合計額を記入してください。ただし、２０２３年2月以降に日本に入国した場合（一時帰国は除く）は、入国から1年に満たないため、年額の欄の記入は不要です。代わりに、収入・支出状況調書（様式１‐２）に入国から現在までの月平均額等を記入し、願書に添付してください。
① 年間総収入i. 年間総収入は、２０２３年１月から12月分のアルバイトや仕送り等の合計額をもれなく記入してください。
ii. 父母からの支援には、2023年１月から12月に受け取った仕送りや、支払ってもらった学費・家賃・クレジットカードでの買い物代金等の合計額を記入してください。
iii. 本人の奨学金については学校年度で計上するため、２０２３年４月から２０２４年３月（予定を含む）に受給する給付奨学金を記入してください。
iv. 日本にいる同一生計の家族に収入（給与、奨学金、仕送り等）がある場合は、家族の収入欄に記入してください。

F申請のしおり 3 / 4

② 年間総支出
i. 年間総支出は、２０２３年１月から12月の支出合計額を記入してください。
ii. 年間総支出が年間総収入を上回ることはありません。収入と支出を確認のうえ、記入してください。
③ 申請時に記入した金額を訂正できるのは､証明書類に基づいた訂正を行う場合のみに限ります｡以下の場合は、訂正できません。
i. 金額を下方訂正し、赤字となる場合（年間総支出が年間総収入を上回る場合）
ii. 金額を下方訂正し、訂正前に記入した金額がなぜ多かったかを説明できない場合④ 借入金を記入する場合、借用元の氏名と、借用元との関係を記入してください。
⑤ その他の収入は、収入の内容を具体的に記入してください。
⑥ 支出額が不自然に少ない場合は、当係から質問します。

別 記 授業料免除又は徴収猶予に関する学業及び経済の基準
1. 学業の基準
標準修得単位数以上を修得し、かつ、「B（良）」以上の評価（単位数）が７０％以上あること。
（１）『学年別標準修得単位数』
学年
２年
３年
４年
免除申請学期
前期
後期
前期
後期
前期
後期
単位数
３１
４７
６２
７８９３
１０９
（２）『学年別標準修得単位数』の注意事項① 前学期までの修得単位数が上記を満たしていること。
② 編入した者については、編入した当初の学期のみ、認定単位をもって学年別標準修得単位数とする。
③ 認定単位は、『「B（良）」以上の評価』に含まれない。

2. 経済の基準（免除基準）
申請者と同一生計の家族の昨年の総収入金額（臨時所得及び本人の奨学金等を含む）から判定します。所得の種類・世帯の構成員等により違いがあるため一概に言うことはできませんが、目安として［４人世帯で家族構成が、父（所得者）・母（無職）・本人（自宅通学・奨学金なし）・弟（公立高校生・自宅通学）とした場合］の例を示します。
父が給与所得者
６５９万円以下
父が事業所得者

４０１万円以下

なお、独立生計者については、本人（配偶者を含む）の総所得金額により判定します。

３．注意事項・前後期一括申請であっても、審査は前期、後期と分けて行われます。そのため、前期と後期の結果は同じになるとは限りません。
・免除の許可は各期の申請状況と大学の予算枠により左右されます。基準を満たしていても必ずしも毎回許可が得られるとは限りません。

《問い合わせ・提出先》
埼玉大学 学務部 学生支援課 奨学支援担当係
住 所：〒338-8570 さいたま市桜区下大久保２５５
電話番号：０４８－８５８－３０３３平 日：８：４５～１２：１５、１３：１５～１６：４５
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授業料免除願 F(表面)経過措置

2024 - Tuition Fee Exemption Application

令和６年度（2024 年度)

授 業 料 免 除 願
Date//YYYY / MM / DD

埼 玉 大 学 長 殿
Faculty

学部
Student ID#
学籍番号Department

学科
Name

出願者氏名
Telephone電（話）Address

住所

私は下記の理由により出願しますので、授業料免除を御許可くださるようお願いします。本申請書類及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ありません。なお、大学が定めた期限を超過した場合や提出書類に虚偽が発覚した場合、審査対象から除外されても異存ありません。

I hereby acknowledge that I have fully read and understood the guidelines of the tuition exemption and apply
for the tuition exemption for the reason stated below.
I agree that applications will be excluded from the selection if I am found to have false statements in theapplication or fail to submit required documents by deadline.

記
申請事由

Application Reason

Cancel the application: no need to be filled in when applying

辞退：出願時記入不要
I am hereby canceling my application for the tuition fee exemption for the 1st semester of FY2024.

□2024 年度前期分の申請を辞退します。

Cancel Date（mm / dd）

辞退日(I am hereby canceling my application for the tuition fee exemption for the 2nd semester of FY2024.

□2024 年度後期分の申請を辞退します。

月日)

Cancel Date（mm / dd）

辞退日（月Signature

署名()

Signature日） 署名（)

授業料免除願 F(裏面)Applicant's Household Financial Report（for Private International Students）

家計調書［私費留学生用］
As of April 1,2024

Please fill the form accurately based on the guide. Circle the applicable items indicated with an asterisk“※”

注意：記入要領に従い、正確に記入してください。※印はいずれかを ○ で囲んでください。
所属学部 (Faculty)

本人

学籍番号 (Student ID No.)※ 教育 ・ 経済

入学年度□ 2024 年度前期・後期一括申請
RelationshipYour familymembersin Japan

続柄Name氏□ 2024 年度前期のみ申請

AgeOccupation

Age

年齢名

年齢

職業

Tenure2023 Income

Visa status

在職年数

収 入 額

在 留 資 格School Name

GradeSchool Division

2023 Tuition Exemption

学校名学年

学校区分

2023 年度授業料免除

Student

学生
でない
Relationship日本にいる家族

入国年月年
月

免除申請期間（学校記入欄のため出願時記入不要）

月

Non-

YYYY/MMNameYYYY/MM年/

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏 名

教養 ・ 理 ・ 工Year of Enrollment

2024 年 4 月 1 日現在
Arrival to Japan

続柄

Name

氏名

1st:※Full・Half・Partial・Non
2nd:※Full・Half・Partial・Non
1st:※Full・Half・Partial・Non
2nd:※Full・Half・Partial・Non
1st:※Full・Half・Partial・Non
2nd:※Full・Half・Partial・NonStudent

学生

2023 年 2 月以降に来日した者（一時帰国を除く）は以下記入不要です。代わりに様式 1-2 を提出してください。
Persons who entered Japan in or after February 2023 (excluding for a temporary return to Japan) do not need to fill out the following. Submit Form 1-2 instead.

2023 Total annual Income / 年間総収入

2023 Total annual Expenditure / 年間総支出

名称

食費 (Food)(Scholarship name)Your scholarship

本人の奨学金2023/4/1～
2024/3/31

受給期間 (Period)～
Yen円

年額 (Yearly mount)
名称
受給期間 (Period)～

父母等からの支援(Support from home)

本人の収入
2023/1/1/～
2023/12/31

本人の収入(Part time work, RA, TA,etc. income)

預金の引出(Saving)

借入金 (Loans)
借入元 (Borrower) ／続柄 (Relationship)
その他収入

同居家族の収入(2023/1/1～12/31)

光熱水料 (Utilities)
Yen円
Yen円

入学料 (Admission fee)

Yen円

2023 年度授業免除状況

Yen円
Yen円

交通費・帰国旅費(transportations and Travels)
書籍・学用品費 (School books

授業料 (Tuition fees)(2023Tuition Exemption)and supplies)

携帯電話・通信費／(Mobile phone/Internet/Letter)

医療保険料

1st: ※Full・Half・Partial・Non
2nd: ※Full・Half・Partial・Non
Yen円
Yen円
Yen円
Yen円
Yen円

time work etc.)

Yen円
Yen円

その他収入・奨学金( Other income/Scholarship)

Yen円

その他支出 (Others)

Yen円

Yen円

合計金額 / Total amount

Yen円(Other income)
Family’s income. Do
not include family inyour country

住居費 (Rent)
住居種別 (Type of residence)(Scholarship name)

年額 (Yearly mount)Your income

衣服費 (Clothing)

Yen円
Yen円
Yen円
※Apartment・I-House・Homestay・Other()
Yen円
Yen円
Yen円

給与等 (Full/Part

合計金額 / Total amount(Medical fees and insurance)

住居初期費用等(Rent deposit etc.)

必要書類一覧兼チェック用紙 私費留学生用
同一生計の家族に関して、［１］に指定する書類を第一段階申請時に提出してください。
［２］に指定する書類は、第二段階申請時に提出してください。各種書類に「マイナンバー」の記載は不要です。記載がある場合は消去してから提出してください。
この他にも特別な事情により別途提出していただく書類が発生する場合がありますが、あらかじめご了承ください。

［１］第一段階申請に提出する書類必ず提出する書類
該当者

□□

提出書類

入手先

「授業料免除願 Ｂ」、又は「授業料免除願 Ｆ」

□申請者

□

※授業料免除願（表面）・家計調書（裏面）を両面印刷（長辺とじ）、又は表面・裏面を糊付けしたもの。
※日本国内で被災している学部生は、授業料免除願Ｂを使用してください。

奨学支援ＨＰ

郵送で申請書類を送付する場合は、返信先住所と学生氏名を記入した返信用封筒（定型郵便で送付できる長 3 サイズ、切手は不要）『世帯全員』という表記がある｢住民票｣申請者、及び日本にいる同一□※発行から３カ月以内のもので、『在留資格』の記載があるもの。
生計の家族全員市区町村役場

申請者にかかる書類
該当者

□□

提出書類

□ ｢本人の収入状況報告書（様式２）｣

入手先奨学支援ＨＰ

収入ありの場合「2023 年分源泉徴収票」（写）申請者□ ※2023 年に収入があった場合は、該当する全ての「源泉徴収票」（写）を添 勤務先付してください。短期間のもの、既に辞めたアルバイト分も必要です。

2023 年 2 月以降来日の者□ ｢収入・支出状況調書（様式１－２）｣

奨学支援ＨＰ

｢奨学金受給証明書（様式３）｣2023 年度他校在籍者□ ※様式３に前在籍校で証明を受けること

奨学支援ＨＰ※前年度の免除申請で提出済みの場合は、ご相談ください。

「推薦書（様式１０）」2024 年 4 月時点で留年している者、又は最短修業年限を □ ※左記の者が申請する場合は一定の条件を満たすことが必要です。詳細は超える者
しおりの「１．申請資格」をご覧ください。

奨学支援ＨＰ
及び指導教員等

日本で申請者と同一生計の家族で、就学している者にかかる書類※配偶者・兄弟姉妹等が 2024 年 4 月に新入生の場合は、4 月 1 日以降発行の証明を第二段階申請時に提出してください。

該当者

□□

提出書類

高校生

□

公立・私立大学生□

各種学校・専修学校生□

国立高等専門学校生

□

国立大学生

□

中学生以下

□ 証明書提出不要｢在学証明書｣※2024 年 9 月以降の有効期限の記載があれば｢学生証｣（写）でも可。

｢授業料免除状況等証明書（様式４）｣※在学校で証明を受けること。

入手先

在学校

奨学支援ＨＰ

申請者、及び日本で同一生計の家族に係る書類。以下に該当する場合は書類を提出すること。
該当者

□□

入手先

提出書類

・児童手当
・住民税非課世帯/低所得者給付金
国県市区町村から公的支援 □該当者所有・その他支援金金を受け取っている
受取日・受取金額が分かる振込通知書（写）、又は通帳（写）「退職に関する証明書（様式５）」又は「退職所得の源泉徴収票」
退職した勤務先、（写）2023/1/1 ～ 2024/3/31 に、又は□ ※退職予定の場合、第二段階申請時に提出してください。
正社員を中途退職した者※退職金の支給が無い場合は、様式５を提出してください。
奨学支援ＨＰ
2023/1/1 ～ 2023/12/31 に※前年度の免除申請で提出済みの場合は、ご相談ください。

2024 年来日の者
申請者及び日本にいる家族「パスポート」①②の写し① 身分事項（写真が付いている）ページ② 上陸許可の証印シール（許可年月日、在留期限、在留期間が記載該当者所有□されているもの）が貼付されたページ※出願時点で日本に来日していない場合は、入国後、第二段階申請時に提出してください。

日本国内で自然災害等により被災した場合□ 「罹災証明書」

市区町村役場［２］第二段階申請時に提出する書類（第一段階申請をした学生のみ対象）
第二段階申請をしないと審査されず、免除不許可となりますので、ご注意ください。
提出期間は 2024 年 6 月 10 日から 2024 年 6 月 21 日です。期限超過後はいかなる理由があっても受理しません。
該当者
申請者

□□

提出書類

□ 「令和６年度授業料免除第二段階申請書」（様式９）

入手先奨学支援ＨＰ「令和６年度所得・課税証明書」（収入の内容は 2023 年分のもの）※所得・課税証明書は全部事項証明（「*」などで内容が隠れていないもの）もしくは収入・所得・課税額が記載されているもの。万が一、課税額しか証明されない場合は「令和６年度所得証明書」（収入の内容は2023 年分のもの）と併せてご提出ください。

申請者及び同一生計の家族全員※高校生以下は不要※自宅浪人、予備校生は必要□ ※令和５年度所得課税証明書を誤って提出しないようくれぐれも発行時期 市区町村役場等にご注意願います。

※高校生以下でない場合は、無※私費外国人留学生の方で、2024 年 1 月以降に入国した等の理由で、所得・課税証明書が発行されない場合は、申し出てください。
その際、理由を詳細にお聞きする場合がありますので、ご協力ください。
（例えば、単に「発行されなかった」という説明では不十分です。
）

収入の方も必要

第一段階申請で不備・不足書類を指摘された方□第一段階申請で不備とされた書類申請時にお渡しした受理証明を確認してください。

［３］提出書類にかかる諸注意● 提出書類は返却いたしませんので、ご了承ください。
● 証明書類で写とあるもの以外は原本を提出してください。
● 証明書類は、期間の指定があるもの以外は最新のものを提出してください。
● 令和６年度所得・課税証明書（全部事項証明）の取得について（重要）令和６年度所得・課税証明書（収入の内容は 2023 年分のもの）の発行は原則 2024 年１月１日に居住していた市区町村の役所にて発行されます。発行方法等で不明点があれば市区町村のホームページを参照するか、直接役所にお問い合わせください。
市区町村の令和６年度所得・課税証明書（全部事項証明）の発行開始日の都合で、第二段階申請の受付期間内に証明書の提出が間に合わない場合は、第二段階申請期間内に「第二段階申請書」、第一段階申請の不備書類（対象者のみ）、及びいつ課税証明書を提出できるか記載したメモ（自由様式）を提出してください。第二段階申請期間内にこれらの書類が提出されなかった場合、第二段階申請をしなかったとみなし、不備書類として選考から除外します。
●不明な点は、事前に学生支援課奨学支援担当係に確認してください。