人工呼吸◉原

Jpn J Respir Care 2020；37：187-191

著◉

当院 ICU における挿管患者に対する早期離床プロトコル導入前後の効果に関する検討
石原敦司 1）・吉眞 孝 1, 2）・森 輝樹 1）・佐々木優依 3）
松本真介 1, 2）・山本拓巳 2）・豊田 泉 2）・野田俊之 2）

キーワード：早期離床，挿管期間，端坐位開始時期，再挿管率

要旨

背景：挿管患者に対する早期離床は、挿管期間の短縮につながることが報告されている。プロトコル導入により早期離床が促進されれば、挿管期間が短縮する可能性がある。
目的：ICU の挿管患者に対し早期離床プロトコル導入前後の効果を検討する。
対象・方法：2018 年 1 ～ 12 月に ICU 入室した挿管患者で入室中に端坐位を実施した 197 例を対象とした。方法は早期離床プロトコルを導入した 7 月を基準として前後の 6 カ月を 2 群に分け、背景因子を比較し後方視的に検討した。
結果：早期離床プロトコル導入前後で年齢・男性割合・APACHE Ⅱ・ICU 死亡率に有意差は認められなかった。有意差が認められた項目として、プロトコル導入後に挿管期間（中央値 4 日 vs 3 日、P＝0.01）と端坐位開始時期（中央値 3 日 vs 2 日、P＜0.01）が短縮され、再挿管率（10％ vs 4％、P＝0.04）が低下した。
結論：早期離床プロトコルの導入は端坐位開始までの期間を短縮し、挿管期間の短縮と再挿管率の低下に寄与する可能性が示された。

（spontaneous breathing trial：SBT）およびカフリー

Ⅰ．は じ め にクテストの実施が推奨されているが 3）、これに加えてICU に入室する挿管患者の挿管期間延長は ICU の死離床による重力負荷検査を行うことが患者の呼吸・循亡率・在室日数のみならず、在院日数にも影響を及ぼ

環予備能の評価につながることも検討されている 4, 5）。

すとされ 1）、挿管期間の短縮に寄与する因子が検討さ

今回、当院 ICU における早期離床・リハビリ加算導れている。早期離床リハビリテーションは、人工呼吸入に際して、挿管患者に対する早期離床プロトコル導器装着期間の短縮に寄与する可能性が報告され 、2018入前後の効果について検討を行ったので報告する。

2）

年に早期離床・リハビリテーション（以下、早期離床・リハビリ）加算が診療報酬改定で新設されたことで広Ⅱ．対象・方法

く普及するようになった。人工呼吸器からの離脱に関

早期離床プロトコル導入前後 6 カ月間にあたる 2018

するガイドラインでは、自発覚醒トライアル（sponta-年 1 月から 12 月に当院 ICU に入室した 537 例のうち、neous awakening trial：SAT）/ 自発呼吸トライアル

非挿管患者（導入前：151 例、導入後：135 例）と ICU
在室中に端坐位を実施しなかった患者（介入前に転棟・

1）岐阜県総合医療センター 呼吸サポートセンター
2）同 救命救急センター
3）同 呼吸器内科［受付日：2020 年 4 月 8 日 採択日：2020 年 7 月 2 日］

死亡 導入前：29 例、導入後：14 例と入院前 ADL がベッド上 導入前：6 例、導入後：5 例）を除外した挿管患者 197 例を対象とした。早期離床プロトコルの導November 30, 2020

187

Ishihara A, et al

入前後（導入前：97 例、導入後：100 例）で 2 群に分

本研究は後ろ向きの研究で、すでに実施された診療けた。観察期間中は ICU に入室する患者のほぼ全例に内容を、診療記録を用いて解析した。なお、解析に際リハビリテーション（以下、リハビリ）介入をしておしては個人情報の保護について配慮し、研究結果の公り、早期離床プロトコル導入前は主治医とリハビリ技表には個人が特定できないよう倫理的に配慮した。本師の判断で対応していたが、導入後は図 1 に示す当院

研究は岐阜県総合医療センター倫理委員会の承認（承早期離床プロトコルを用いて対応した。早期離床プロ

認番号：440）を得ている。

トコルの離床レベルは毎日開催する多職種カンファレⅢ．結ンスで決定された。端坐位は早期離床の一環として行果い、実施時間は 20 分以上を基準とした。なお、中止基

早期離床プロトコル導入前後の両群において年齢、準は早期リハビリテーション根拠に基づくエキスパー

男性割合、APACHE Ⅱ、ICU 死亡率などに有意な差

トコンセンサス 6）に則り実施した。

は認められなかった。主科別患者割合についても、両方法として、まずは早期離床プロトコル導入前と導群ともに心臓血管外科・循環器内科・外科が 9 割前後

入後における背景因子について調べた。背景因子は年の患者を占めていた。心臓血管外科の内訳は導入前（冠齢・男性割合・APACHE Ⅱ・ICU 死亡の有無・挿管動脈バイパス術：23 例、弁置換術：14 例、人工血管置期間・再挿管の有無・自宅復帰の有無・ICU 在室日数・換術：13 例、その他：4 例）で導入後（冠動脈バイパ在院日数・抜管前に端坐位を実施した患者の有無・端ス術：20 例、弁置換術：25 例、人工血管置換術：5 例、座位開始時期・1 日当たりの平均リハビリ実施時間とその他：3 例）であった。循環器内科の内訳は導入前（急した。

性心筋梗塞：17 例、心不全：3 例、その他：3 例）で次に早期離床プロトコル導入前後の群間比較を Wil-導入後（急性心筋梗塞：9 例、心不全：2 例、その他：

coxon の符号付順位検定を用いて検討した。危険率 55 例）であった。外科の内訳は導入前（食道癌：8 例、％未満（P＜0.05）を有意とした。結果は患者数（割合）その他：7 例）で導入後（食道癌：14 例、その他：5 例）もしくは中央値（四分位範囲）で示した。

であった（図 2）。

■禁忌事項□①PCPS などの補助循環を必要とする場合□②頭部外傷、頸部外傷□③活動性出血□④切迫破裂の可能性がある動脈瘤□⑤大量輸液、大量輸血□⑥Cardiac Index≦1.8

1 つでも該当したら■□カテコラミンの大量投与 （NAD＜0.2γ or DOA＜5γ or DOB＜5γ）

該当したら■注意すべき病態□①FIO2＞0.6 or PEEP＞10□②RR＞40/ 分□③急性心筋梗塞の治療中□④IABP 留置中□⑤重症不整脈□⑥頭蓋内圧亢進□⑦RASS＞＋2□⑧コントロール不良の痛み NRS≧8 or CPOT≧5■運動□①手足を重力に抗って動かせない□②腕を重力に抗って動かせる□③足を重力に抗って動かせる□④Level4 ができる、または医師の判断で OK

図1

1 つでも該当したら該当したら該当したら該当したら該当したら□Level 2□Level 3□Level 4□Level 5

November 30, 2020

□Level 1
体位変換□Level 1＋
体位変換、経管栄養

頭高位姿勢（G-up 30°）、ハンドエルゴメータ
端坐位
立位、車いすへの移乗
足踏み、歩行

当院特定集中治療室における早期離床プロトコル

PCPS：Percutaneous Cardiopulmonary Support
IABP：Intra-Aortic Balloon Pumping
RASS：Richmond Agitation-Sedation Scale
NRS：Numerical Rating Scale
CPOT：Critical-Care Pain Observation Tool188□Level 0
関節可動域運動人工呼吸

早期離床プロトコル導入前 n：97

Jpn J Respir Care Vol.37 No.2

早期離床プロトコル導入後 n：100

外科
16％
外科
19％

心臓血管外科56％

心臓血管外科
53％

循環器内科
24％
循環器内科
16％

図2

早期離床プロトコル導入前後の比較 n：197

早期離床加算導入前：心臓血管外科 54 例（56％）、循環器内科 23 例（24％）、外科 15 例（16％）、その他   5 例（ 5％）
早期離床加算導入後：心臓血管外科 53 例（53％）、循環器内科 16 例（16％）、外科 19 例（19％）、その他 12 例（12％）

表1早期離床プロトコル導入前後の比較 n：197
早期離床プロトコル導入前
n：97

早期離床プロトコル導入後
n：100  72（66.0 ～ 76.5）  73（67.0 ～ 77.0）●年齢、歳●男性割合、人53（55％）

67（67％）● APACHE Ⅱ  24（20.0 ～ 28.0）  24（20.8 ～ 27.0）● ICU 死亡、人

3（3％）

4（4％）

●挿管期間、日   4（1.7 ～ 5.8）

●再挿管、人10（10％）   3（1.7 ～ 3.4）♯
4（4％）♯●自宅復帰率、人78（80％）

73（73％）● ICU 在室日数、日   5（2.0 ～ 9.8）   4（2.0 ～ 6.8）

●在院日数、日  20（11.0 ～ 33.0）  18（10.0 ～ 30.5）●抜管前に端坐位実施、人74（76％）

85（85％）●端坐位開始時期、日   3（1.0 ～ 6.0）   2（1.0 ～ 3.0）♭● 1 日リハビリ実施時間、分  60（40.0 ～ 60.0）  60（50.0 ～ 60.0）

患者数（割合）もしくは中央値（四分位範囲）
統計解析は Wilcoxon の符号付順位検定法にて実施。有意水準♯：P＜0.05：P＜0.01 とした。

♭

両群間で挿管期間（中央値 4 日 vs 3 日、P＝0.01）、との関連性に関する検討は少ない。2018 年の診療報酬

端坐位開始時期（中央値 3 日 vs 2 日、P＜0.01）、再挿改定とともに、多職種カンファレンスと早期離床プロ管率（10％ vs 4％、P＝0.04）に有意差が認められた。

トコルの作成を必須条件として早期離床・リハビリ加抜管前に端坐位を実施している割合も早期離床プロト

算 8）が新設され、当院でも運用を開始した。今回われ

コル導入前の 76％から導入後には 85％と増加傾向であわれは、当院 ICU における挿管患者に対する早期離床った。ICU 在室日数や在院日数も短くなったが、有意プロトコルが、どのような効果をもたらしたか導入前差は認められなかった。1 日当たりの平均リハビリ実後で比較検討した。

施時間にも有意差は認められなかった（表 1）。

Ⅳ．考察

ICU 挿管患者における挿管期間の関連因子についてはいくつかの報告

1, 7）があるが、端坐位を含めた離床早期離床プロトコル導入前後の 2 群を比較すると、心臓血管外科・循環器内科・外科がともに 9 割を占め、年齢・男性割合・APACHE Ⅱ・ICU 死亡率などの背景因子には有意差が認められなかった。しかし、挿管期間・端坐位開始時期・再挿管率には有意差が認めら

November 30, 2020

189

Ishihara A, et al

れた。すなわち、早期離床プロトコル導入後には、挿択するに至り、再挿管率の低下にも寄与できたのでは管期間は中央値で 4 日から 3 日、端坐位開始時期は中ないかと評価している。

央値で 3 日から 2 日とそれぞれ短縮し、再挿管率は 10本研究の限界として、まず今回は早期離床プロトコ％から 4％に低下した。ICU 在室日数や在院日数につル導入前後 6 カ月の比較であり、時期による疾患特性いても、それぞれ中央値で 5 日から 4 日、中央値で 20の差異を十分には検討できていないことが挙げられる。

日から 18 日と有意差は認められなかったが 1 ～ 2 日程

次に、早期離床プロトコル導入前のリハビリ内容は個々度短くなった。ECCW（Europe consensus classifica-の判断に委ねられており、少数の未介入患者がいるこtion for weaning）が提唱する人工呼吸療法に関するとも結果に影響を及ぼしている可能性は否定できない。

新たな分類では、人工呼吸器の離脱が円滑に行われる

最後に、対象となる患者群はそれぞれ 100 例前後で、Simple Weaning は、人工呼吸器離脱に 3 ～ 7 日を要す

再挿管患者も 10 例と 4 例の比較となっている。今後

る Difficult Weaning と比較し、ICU 在室日数や在院日はより多くの症例数を対象として、さらなる検討が必数の短縮が報告 されている。今回の検討においても、要であろう。

9）

挿管期間の短縮が ICU 在室日数・在院日数の短縮に影響した可能性が考えられた。また、早期離床プロトコ

Ⅴ．結語

ル導入後には再挿管率も有意に低下しており、適切な早期離床プロトコル導入前後で比較を行うと、挿管評価のもとに、より安全な抜管が実施されたことを示期間・再挿管率・端坐位開始時期に有意差が認められす結果となった。再挿管の原因として去痰不全・肺水た。今回の結果から早期離床プロトコルの導入はより腫に伴う呼吸不全のほか、自律神経機能の障害と長期早期に端坐位を行うことが可能となり、挿管期間の短臥床に伴う運動予備能の低下による循環不全が挙げら縮と再挿管率の低下に寄与する可能性が示された。

れる。端坐位の実施は背側肺障害の改善とともに、10）

下肢下垂状態による静脈還流量の変動や重力に抗する体位保持の負荷などを与えるため、呼吸・循環予備能に対する定量的な評価としても検討されている 4, 5）。早期離床プロトコルの導入で端坐位をより早期から実施できたこと、さらには呼吸・循環予備能の評価をもとに適切なタイミングで抜管できたことなどが、挿管期

本稿の要旨は、第 41 回日本呼吸療法医学会学術集会（2019 年、大阪）において発表した。
本稿の全ての著者には規定された COI はない。
参考文献
1） Funk GC, Anders S, Breyer MK, et al：Incidence andoutcome of weaning from mechanical ventilation accord-間の短縮だけでなく再挿管率の減少という患者予後のing to new categories. Eur Respir J. 2010；35：88-94.

改善につながった可能性がある。今回の検討では患者

2） Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al：Earlyの退院時能力の評価までは行えていないが、挿管患者に対する早期のリハビリ介入と鎮静の中断が ICUacquired weakness などを軽減させたことにより人工呼吸器装着期間の短縮のみならず、退院時の日常生活活動（activities of daily living：ADL）向上にも寄与する可能性 2）を指摘している報告もある。今後は早期離床プロトコル導入による入院中のさらなる ADL 向上に関する検討も必要であろう。
今回のプロトコル導入による最大の利点は、毎日の早期離床カンファレンスの実施による多職種の離床意識の高まりと情報の共有であると考えている。カンファレンスにもとづいて実際の離床を行うことで、挿管physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients：a randomised controlled trial.
Lancet. 2009；373：1874-82.
3） Ouellette DR, Patel S, Girard TD, et al：Liberation frommechanical ventilation in critically ill adults：an official
American college of chest physicians/American Thoracic
Society Clinical Practice Guideline：inspiratory pressure
augmentation during spontaneous breathing trials, protocols minimizing sedation, and noninvasive ventilation immediately after extubation. CHEST. 2017；151：166-80.
4） Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, et al：Expert consensus and recommendations on safety criteria for active
mobilization of mechanically ventilated critically ill adults.
Crit Care. 2014；18：658.
5） 西田悠一郎：理学療法士の視点から見た早期リハビリテー
ションの実際．杏林医会誌．2016．47：55-60．

下であっても循環動態や自覚症状などの患者情報を多6） 日本集中治療医学会早期リハビリテーション検討委員会

職種で確認と共有ができ、より適切な時期の抜管を選編：集中治療における早期リハビリテーション 根拠に基190

November 30, 2020

人工呼吸づくエキスパートコンセンサス ダイジェスト版（2017 年5 月改訂版）．医歯薬出版．2017．
7） Peñuelas O, Frutos-Vivar F, Fernández C, et al：Characteristics and outcomes of ventilated patients according totime to liberation from mechanical ventilation. Am JRespir Crit Care Med. 2011；184：430-7.
8） 厚生労働省：平成 30 年度診療報酬改定 I-1．医療機能や患Jpn J Respir Care Vol.37 No.2

9） J Sellares, M Ferrer, E Cano, et al：Predictors of prolonged weaning and survival during ventilator weaning
in a respiratory ICU. Intensive Care Med. 2011；37：77584.
10） 石川幸司，岩本満美，吉田亜子ほか：ICU における再挿管に影響を与える因子の検討．日集中医誌．2009；16：45963．

者の状態に応じた入院医療の評価㊵（4）その他．2018．

November 30, 2020191