日医発第 1121 号（健Ⅱ481F）
令和３年２月１２日

都道府県医師会会長 殿

公益社団法人日本医師会
会長 中 川 俊 男（公 印 省 略）

新型コロナウイルス感染症の予防接種に係る集合契約の締結について

新型コロナウイルス感染症の予防接種の実施にあたり、本件に参加を希望する会員
医療機関等の契約代理人として、本会が全国知事会（市区町村の契約代理人）との間で集合契約を締結することにつきましては、令和３年 1 月２６日付け日医発第１０７７号（健Ⅱ451）をもって、ご連絡申し上げたところであります。
今般、本年２月１２日付けで、別添のとおり全国知事会との間で新型コロナウイルス感染症の予防接種に係る集合契約を締結いたしましたのでご連絡申し上げます。
つきましては、貴会におかれましても本件についてご了知いただき、貴会管下郡市区医師会等に対する周知方につきまして、ご高配のほどよろしくお願い申し上げます。
各都道府県医師会、各郡市区医師会ならびに各会員医療機関の先生方におかれましては、委任状の提出、とりまとめ等について引き続き多大なるご協力をお願い申し上げます。

別紙１

委託元市区町村一覧表
市区町村コード(半角数字６桁)

郵便番号
委託元市区町村名(半角数字・ハイフンあり)

所在地

注 実際の一覧表は、厚生労働省ホームページから閲覧可能

電話番号(半角数字・ハイフンあり)別紙２

実施機関一覧表
医療機関コード(又は介護保険事業所番号、健診機関コード)

実施機関名

郵便番号

所在地

注 実際の一覧表は、ワクチン接種円滑化システムから閲覧可能

電話番号

別紙３
※必ずコピーを保管ください。

新型コロナ感染症に係るワクチン接種用委任状作成日:

委
【委任者】

年月日

任 状

①市区町村コード②市区町村名③郵便番号④所在地(要都道府県）⑤電話番号（要市外局番）※契約代表者役職・氏名

印＊※は本契約代表者を記入し、必ず捺印すること

部署・氏名（記入担当者）

メールアドレス＊メールアドレスについては、共有アドレスでも可。

○○市町村は、○○都道府県へ、次の事項についての権限を委任いたします。
記
1

予防接種法（昭和23年法律第68号）附則第７条第１項により同法第６条第１項の規定による予防接種とみなして行う新型コロナウイルス感染症（病原体がベータコロナウイルス属のコロナウイルス（令和２年１月に、中華人民共和国から世界保健機関に対して、人に伝染する能力を有することが新たに報告されたものに限る。）であるものに限る。以下同じ。）に係る予防接種について、日本医師会等を代理人とした医療機関等との委託契約を締結すること。

2

上記１の契約について、当市区町村の脱退の意思に基づき、委託契約書の規定に従って当該委託契約を解除すること。

3

上記１に係る契約の締結及び上記２に係る契約の解除についての権限を、全国知事会に再委任すること。

（委任とりまとめ者）○○県○○市○○町○丁目○番○号○○都道府県知事○○ ○○別紙４（１枚目）※必ずコピーを保管ください。

新型コロナ感染症に係るワクチン接種用委任状作成日:YYYY 年 MM 月 DD 日

委 任 状
【委任者】

①医療機関コード（又は介護老人保健施設、介護医療院に係る介護保険事業所番号）②医療機関名③郵便番号④所在地(要都道府県）⑤電話番号（要市外局番）※契約代表者役職・氏名

印＊※は本契約代表者を記入し、必ず捺印すること

部署・氏名（記入担当者）

メールアドレス＊ワクチン接種円滑化システムの利用の際に、メールでの情報伝達が頻繁に行われることから、メールアドレスを必須の入力項目としています。やむを得ない事情がある場合には、市町村に事情を説明した上で、FAX番号をご登録ください。

FAX番号

当施設は、【●●（とりまとめ団体）】へ、次の事項についての権限を委任いたします。
記
1

予防接種法（昭和23年法律第68号）附則第７条第１項により同法第６条第１項の規定による予防接種とみなして市町村（東京都特別区を含む。以下「市区町村」という。）により行われる新型コロナウイルス感染症（病原体がベータコロナウイルス属のコロナウイルス（令和２年１月に、中華人民共和国から世界保健機関に対して、人に伝染する能力を有することが新たに報告されたものに限る。）であるものに限る。以下同じ。）に係る予防接種について、全国知事会を代理人とした市区町村との2委託契約を締結すること。
上記１の契約について、当院の脱退の意思に基づき、委託契約書の規定に従って当該委託契約を解除すること。

3

上記１に係る契約の締結及び上記２に係る契約の解除についての権限を、必要に応じて、日本医師会（委任とりまとめ者が市町村の場合は都道府県）に再委任すること。

（委任とりまとめ者）○○県○○市○○町○丁目○番○号【●●（とりまとめ団体）】＜設計上のコード＞

別紙４（２枚目）
新型コロナ感染症に係るワクチン接種用※必ずコピーを保管ください。

（参考情報）
新型コロナウイルス感染症に係る予防接種について、貴医療機関で取り扱いを予定するワクチン（ファイザー社、武田・モデルナ社については、基本型又はサテライト型（連携型）の別）をご記入ください。
ワクチンの種類によって医療機関に求められる要件が異なりますので、十分にご留意ください。
なお、使用するワクチンについてはワクチン接種円滑化システム（V-SYS）で変更することが可能です。
ファイザー社ワクチン
基本型

サテライト型（連携型）※

武田・モデルナ社ワクチン
基本型

サテライト型（連携型）※

アストラゼネカ社ワクチン※ サテライト型（連携型）について
・サテライト型:住民への接種に当たり、例外的に基本型接種施設で保管されていたワクチンを譲り受け接種を行う。
・連携型:医療従事者等への接種に当たり、概ね100名以上の接種を行う施設において、基本型接種施設で保管されていたワクチンを譲り受け接種を行う。

【本状を提出する機関の方】
本状を提出後、一定の期間を経過しても委任状の提出先から受領の連絡がない場合や、V-SYSのID、パスワードの連絡がない場合には、委任状の提出先又はV-SYSサービスデスクにご連絡ください。
【委任とりまとめ者の方】
本状の提出元に心当たりがない場合には、本状の提出元にご連絡ください。

＜設計上のコード＞

別紙５
本委託料の金額

第５条の本委託料は、次により算定した額の合計額（①＋②＋③）に消費税及び地方消費税相当額を加えた金額とする。

①接種を実施した者に係る委託料
2,070 円×接種実施回数②予診のみを実施した者に係る委託料
1,540 円×予診のみ実施回数③６歳未満の者に係る加算委託料
660 円×（①の接種実施回数（※）＋②の予診のみ実施回数（※））（※）６歳未満の者に係るものに限る

個人情報取扱注意事項

別紙６（基本的事項）
第１ 丁は、個人情報（個人に関する情報であって、特定の個人を識別することができるもの（他の情報と照合することにより、特定の個人を識別することができることとなるものを含む。）をいう。以下同じ。）の保護の重要性を認識し、この契約による業務を行うに当たっては、個人の権利利益を害することのないよう、個人情報の取扱いを適正に行わなければならない。
（秘密の保持）第２ 丁は、この契約による業務に関して知り得た個人情報を他に漏らしてはならない。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とする。
（収集の制限）第３ 丁は、この契約による業務を行うために個人情報を収集するときは、その業務の目的を明確にし、目的を達成するために必要な範囲内で、適法かつ適正な方法により行わなければならない。
（適正管理）
第４ 丁は、この契約による業務に関して知り得た個人情報について、漏えい、滅失又はき損の防止その他の個人情報の適正な管理のために必要な措置を講じなければならない。
（目的外利用及び提供の禁止）
第５ 丁は、丙の指示又は承諾があるときを除き、この契約による業務に関して知り得た個人情報を、契約の目的以外に利用し、又は第三者に提供してはならない。なお、他の法令に特別の定めがある場合を除く。
（複写又は複製の禁止）
第６ 丁は、丙の承諾があるときを除き、この契約による業務を行うため丙から提供を受けた個人情報が記録された資料等を複写し、又は複製してはならない。
（再委託の禁止）
第７ 丁は、丙が承諾をしたときを除き、この契約による個人情報を取り扱う業務については、第三者に委託してはならない。
（資料等の返還）
第８ 丁は、この契約による業務を行うため丙から提供を受け、又は丁が収集し、若しくは作成した個人情報が記録された資料等は、この契約の終了後直ちに丙に返還し、又は引き渡すものとする。ただし、丙が別に指示したときはその指示に従うものとする。
（従事者への周知）
第９ 丁は、この契約による業務に従事している者に対して、在職中及び退職後においても当該業務に関して知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に利用してはならないことその他個人情報の保護に関し必要な事項を周知させなければならない。
（調査）第１０ 丙は、丁がこの契約による業務を行うに当たり、取り扱っている個人情報の状況について、随時調査することができる。
（事故報告）
第１１ 丁は、この特記事項に違反する事態が生じ、又は生ずるおそれのあることを知ったときは、速やかに丙に報告し、丙の指示に従わなければならない。