人工呼吸◉原

Jpn J Respir Care 2014；31：194-200

著◉

胸部および腹部外科周術期における術後肺合併症リスクスコアシート導入による効果
萩森康孝 1）・濱田綾 1）・冨岡久美子 2）・魚本昌志 3）

キーワード：術後肺合併症，術前リスク因子，スコアシート，呼吸リハビリテーション，情報共有

要旨

当院では、外科術後肺合併症予防のため術後肺合併症リスクスコアシート（スコアシート）を用い、入院時に担当看護師による術前リスク評価を実施している。スコアシートは 21 点を満点とし、6 点以上を高リスク群として、術前呼吸リハビリテーション（呼吸リハ）の適応と判断し、担当医に術前からの呼吸リハ導入を提案した。今回、スコアシートを導入して 2 年が経過し、導入 1 年目と 2 年目で呼吸リハ導入件数と術後肺合併症発生状況を比較検討した。対象は胸部・腹部外科手術を受けた 214 例であり、呼吸リハ実施件数は導入 1 年目 116 件、2 年目 98件中、術前は 32 件から 42 件、術後は 61 件から 74 件と増加した。術後肺合併症の発生頻度は 1 年目 21 件、2年目 5 件と統計学的に有意な減少を認めた。スコアシートの利用は、術後肺合併症のハイリスク症例の選出に有用であり、その結果、確実な呼吸リハの介入が可能となって、術後肺合併症の減少に寄与した可能性が示された。

Ⅰ．は じ め にした症例にのみ実施していた。そのため、術前後の呼吸リハは病棟看護師が実施していた経緯があった。術周術期における呼吸リハビリテーション（呼吸リハ）

後肺合併症の予防と入院前 ADL の早期獲得のためにの目的は、術後合併症の予防と入院前日常生活動作は、術前からの呼吸リハ適用が必要不可欠であるが、（Activities of daily living：ADL）の早期獲得である。

当院では対象患者全例を呼吸リハの適応にしてしまう

特に術後肺合併症は、入院期間の延長や長期臥床によと、理学療法士の人員不足のために、現実的には対応る廃用症候群など四肢・体幹の運動機能への悪影響へが困難である。したがって，術後肺合併症の発症リスと波及し、退院後 ADL や生活の質（Quality of life：クの高い症例を選別した上で介入を行う必要性があQOL）の低下を助長し生命予後にも悪影響を及ぼす

り、適切な症例選択の判断基準とするためには、術前可能性があるリスク因子の客観的把握が必要となる。

。術後肺合併症の要因は手術因子と1, 2）

患者因子に大別できるが、呼吸リハは後者に対して介術前リスク評価に関して本邦ではすでに、リスクス入し、その役割は呼吸不全リスクの軽減あるいは回避コアシートなどがあり、その有用性も報告されていによる肺合併症の予防であると言える。

る 3 ～ 10）。しかし、これらは、術前・術中・術後の手当院での周術期呼吸リハの本格的介入の開始は術因子を総合的に点数化したものが多く 4 ～ 10）、特に2008 年からであり、それ以前は術後肺合併症が発症術前の患者因子に着目し検討したものは少ない。そこで、筆者らは 1）術前リスク要因を明確にし、術前呼1）一般財団法人 松山市民病院 リハビリテーション科
2）同 集中治療室、救急看護認定看護師
3）同 呼吸器外科［受付日：2014 年 2 月 6 日 採択日：2014 年 9 月 26 日］

194

November 30, 2014

吸リハの適応症例を選別する、2）周術期呼吸リハ、特に術前呼吸リハの介入の重要性を担当医に啓発し、必要患者における介入の増加を図る、3）術前呼吸リ人工呼吸

Table 1

Jpn J Respir Care Vol.31 No.2

Risk score sheet for general anesthesia

Score
1．Spirometry％VC＞80％VC＜80
FEV1.0≧1000（mL）
FEV1.0＜1000（mL）
FEV1.0％＞75％         65-75％         50-64％         49％2．Age＜75    ≧75
3．BMI＜25（kg/m2）≧25（kg/m2）
4．Region of operationThoracotomy
Open heart
Upper abdominalLower abdominalOthers

01010123010122210

Score
5．Respiratory tract disease（COPD･Asthma･IP･Old Tb･Others）
Smoking（within 2month）
Brinkman index＞500
Sputum

26．Past history of general anesthesia

2

7．Complication of brain disease（Brain infarction･Parkinson disease･Others）
Recognition disorder

1

8．Prehospital ADL
Independence
Partial assist
Bedridden disable to walk

211

1012

Total score（0 ～ 5：Low risk 6 ～：High risk）

VC：vital capacity, FEV1.0：forced expiratory volume in one second, BMI：body mass index,
COPD：chronic obstructive pulmonary disease, IP：interstitial pneumonia, Tb：tuberculosis,
ADL：activities of daily living

ハ介入時のプログラムの個別化および術後肺合併症を者または家族に研究の趣旨を説明の上、同意を得て実予防する、ことを目的に術後肺合併症リスクスコアシ施した。

ート（スコアシート）作成した（Table 1）。また、このようなスコアシートを導入することで、術前リスク

2．方法

因子の把握が標準化でき、術後肺合併症発症の危険性

1）スコアシートが高い症例の選別とその予防に貢献できるのではない

スコアシートの評価は、先行研究を参考 3 ～ 10）に当かという仮説を立てた。今回、スコアシート導入後の院理学療法士、医師、看護師によって作成した。特に周術期呼吸リハ実施状況および術後肺合併症の発症に看護師が使用しやすいように配慮し、修正を重ねた。

ついて検討したので報告する。なお、術後肺合併症を評価項目は患者因子として、肺機能検査（％肺活量、生じる機序は術式によって異なる可能性が高いため、一秒量、一秒率）、年齢、BMI、呼吸器疾患の既往、本研究では消化器外科、呼吸器外科、心臓血管外科の喫煙歴、喀痰の有無、全身麻酔の既往、脳血管障害の診療科別で検討した。

既往の有無、理解力低下（有無の 2 段階に評価者が判Ⅱ．対象・方法1．対象断し分類）、入院前 ADL の状況（自立・一部介助・全介助の 3 段階に分類）、手術関連因子として手術予定部位（開胸・開心・上腹部・下腹部）であった。評2010 年 2 月から 2012 年 6 月までに当院外科混合病

価は入院時に担当看護師が実施、これらをそれぞれ点棟に待機手術目的で入院し、術前リスク評価を実施し数化し、21 点満点中、6 点以上を術前高リスク群と判た 484 例のうち、腹腔鏡あるいは胸腔鏡下手術例を除定し、担当看護師より担当医に術前呼吸リハの処方を外した 214 例（男性 135 例、女性 79 例）について検依頼した。その後、担当医の判断で呼吸リハが紹介さ討 し た。 対 象 者 の 年 齢、Body mass index（BMI）、れ、理学療法士による集中的な術前呼吸リハ介入が行外科診療科の内訳をはじめとする対象者の属性をわれた。術前呼吸リハ介入は、まずスコアシートの結Table 2 に示した。

果に基づいて術前リスクの内容を担当看護師が患者・本研究は当院倫理委員会の承認を得るとともに、患家族に説明した。理学療法士は介入時にそのリスク内November 30, 2014

195

Hagimori Y, et al

Table 2M/F
Age
Cardiovascular surgery
Thoracic surgery
Upper abdominal surgery
Lower abdominal surgery
High risk/Low risk
BMI（kg/m2）
Past historyof respiratory disease%VC（％）
FEV1.0（L）
PEF（L/sec）
Average lengthof hospital stay（days）

Patients characteristics
First year
（n＝116）

Second year
（n＝98）

67/49
68.8±13.7
17（15％）
28（24％）
38（33％）
33（28％）
29/87
23.2±4.2

68/30
69.6±9.621（21％）
25（26％）
30（31％）
22（22％）
51/47
22.7±3.5

ns
ns
－
－－
－
p＜0.01ns

31（27％）

44（45％）

p＜0.0593.7±20.0
2.09±0.72
5.64±2.1

92.7±16.6
2.19±0.71
5.90±2.1

ns
ns
ns

34.1±26.4

32.1±32.2

ns（mean±standard deviation, SD）
BMI：body mass index, VC：vital capacity, FEV1.0：forced expiratory volume in one
second, PEF：peak expiratory flow

容と術前呼吸リハ実施期間に基づいて、プログラムをルサインを確認するとともに、呼吸状態を評価しなが立案した。

ら積極的に早期離床を実施した。必要に応じてポジシ

なお術後肺合併症として、担当医により、画像所見、ョニングや排痰サポートも併用した。また、患者の精血液生化学検査、臨床症状から診断され、術後 30 日

神心理面も評価し、看護スタッフとともに術後早期離以内に発症した肺炎、膿胸、無気肺、急性呼吸不全、床や、環境を考慮した呼吸ケアを行いせん妄の発症予急 性 呼 吸 窮 迫 症 候 群（acute respiratory distress防に努めた。

syndrome：ARDS）、肺水腫、遅延性気瘻などとし、3）解析方法

胸水は除外した。

リスク評価の内容は、データベースソフト（ファイ2）周術期呼吸リハプログラムの内容

ルメーカー Pro）に入力、管理し、後方視的に検討し心臓血管外科、呼吸器外科、消化器外科の各診療科た。解析は、術後肺合併症の発症状況とその内訳の調別に周術期呼吸リハの患者用パンフレットを作成し、査、およびスコアシート導入 1 年目と 2 年目の術後合術前呼吸リハを実施した。プログラムは、容量型イン併症発症件数を比較した。

センティブスパイロメトリー、深呼吸練習による肺容これらの比較には Mann-Whitney の U 検定を用い、量拡張の指導等や創部を想定し、徒手的な圧迫保護に危険率 5％以下を統計学的に有意とした。また、1 年よる自己排痰法の指導、歩行や自転車エルゴメーター

目と 2 年目の術前、術後の呼吸リハの実施件数の比較、による運動療法を適用した。特に患者との信頼関係の術前リスク因子における高リスク群のカットオフポイ6）構築は必要不可欠であり 、そのために術前後の呼吸ント 6 点以上の妥当性と術後肺合併症およびリスク点リハの方針、内容、その効果とリスクなどについても数の関係を検証した。点数のカットラインの解析は、十分に説明を加えた。術前の介入が短期間の場合は、受 信 者 動 作 特 性 曲 線（receiver operatorating

術前オリエンテーションを中心とした。いずれも術後characteristic curve：ROC 曲線）と Youden index をは呼吸リハの早期介入とともに、座位、立位、歩行と用いた。

いった早期離床の重要性を説明・指導し、術後は理学療法士によって積極的に進められることを伝えた。
術後は、原則として第一病日より呼吸リハ介入を実施した。担当医に安静度を確認し、全身状態、バイタ

196

November 30, 2014

Ⅲ．結果

1．術後肺合併症の内訳
術後肺合併症は、2 年間を通して 26 例（12. １％）

人工呼吸

Table 3

Jpn J Respir Care Vol.31 No.2

Incidence of postoperative pulmonary complications in the firstand second years

Type of urgery

First year

Second year

p value

Cardiovascular surgeryThoracic surgery
Upper abdominal surgery
Lower abdominal surgery

5/17 （29％）
7/28 （25％）
3/38 （ 8％）6/33 （18％）

1/21（5％）
1/25（4％）2/30（7％）1/22（5％）

0.026
0.034
0.848
0.100

Total

21/116（18％）

5/98（5％）0.009

P=0.024

P=0.004（cases）

74/98（70.4%）

80

61/116（52.6%）

70

21

60
50
40
30
20
10
0

43/98
（43.3%）
32/116（28.3%）

Cardiovascular surgery

1623

726

2

Thoracic surgery

Abdominal surgery

2124

630
14

First year
Second year
Preoperativeintervention number

Fig. 1

19

First year
Second yearPostoperativeintervention number

Number of patients received preoperative and postoperative pulmonary rehabilitationに発症していた。その内訳は、肺炎：10 例（8.5％）、3．呼吸リハの実施件数の比較（Fig. 1）

ARDS：5 例（19.2％）、低酸素血症を伴う急性呼吸不2 年間を通して呼吸リハの実施件数は、術前は 28.3

全：4 例（15.4 ％）、 膿 胸：2 例（7.7 ％）、 無 気 肺：2％から 43.3％（P＝0.024）、術後は 52.6％から 70.4％例（7.7％）、遅延性気瘻：1 例（3.8％）、その他：2 例（P＝0.004）と有意に増加した。各診療科の術後呼吸（7.7％）などで感染に伴う合併症が多い結果であった。

リハ実施症例数を 100％とした場合、1 年目と 2 年目の術前呼吸リハの介入割合を比較すると、呼吸器外科

2．合併症発症に関する 1 年目と 2 年目の比較
スコアシート導入 1 年目は 116 例、2 年目は 98 例であった。術後肺合併症は 1 年目 21 例（18％）、2 年でそれぞれ 92.3％から 91.3％とやや減少したが、心臓血管外科では、12.5％から 33.3％、消化器外科では、31.6％から 46.7％に増加していた。

目 5 例（6％）（P＝0.009）と有意に減少していた。診療科別で比較すると、心臓血管外科は、29％から 10

4．スコアシートと合併症の関係の検証％（P＝0.0264）、呼吸器外科は、25％から 4％（P＝0.0347）

リスク点数のカットラインとスコアシートのアウトと有意な減少を認めたが、消化器外科では、上腹部手カム（術後呼吸器合併症）の予測能・診断能について術で 8％から 7％、下腹部手術は 21％から 5％であっの検討は、ROC 曲線ではリスク点数 6 点で陽性尤度比：たが、統計学的に有意差はなかった（Table 3）。

1.52、感度：67％，特異度：56％、Youden index（＝November 30, 2014

197

Hagimori Y, et al

1.0

sensibility

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0.0

0.2

0.4
0.6
1−speciﬁcity

0.8

1.0AUCSE

95%CI

Odds ratio

0.598

0.057

0.486-0.710

1.845

AUC：area under the curve, SE：standard error of mean, CI：conﬁdence interval

Fig. 2

Relationship between preoperation risk score and complications―Judgement of the prediction ability of AUC―

感度＋特異度－ 1）：0.23 であった。予測能の指標で、はすでに多くの報告によって証明されている。井上ら

ROC 曲線下面積（area under the curve：AUC）は、は、食道癌手術患者に対して、術前より 7 日以上の積0.598 であった（Fig. 2）。合併症を発症した全患者 26

極的な呼吸リハを行うことにより、その予防効果が高例のうち、低リスクであったのは 11 例（42.3％）でまる 11）とし、Olsen らは、手術前日の呼吸リハにより、あった。

開腹手術患者の合併症が有意に減少した 12）と報告しⅣ．考察た。肺癌手術患者では、呼吸リハの回数に応じて術前肺機能が改善され、2 週間の呼吸リハ施行で十分な呼外科術後肺合併症予防のためにスコアシートを作成

吸機能の改善が得られ、術後肺合併症の発症率低下にし、高リスク症例の選出と周術期呼吸リハの介入増加貢献し得たとしている 13）。本研究でも、術前呼吸リを試みた。導入 1 年目と 2 年目の比較では、2 年目のハ実施頻度の増加が術後肺合併症数の減少につながっ方が呼吸リハ実施件数が増加し、術後肺合併症数の有たものと思われた。また、実施日数は、1 年目は 10.5

意な減少を認めた。診療科別では呼吸器外科と心臓血日（中央値）、2 年目は 8 日（中央値）で有意差はな

管外科で有意に減少し、消化器外科は、上腹部、下腹かった。

部とも減少傾向にあった。これは、入院時の看護師に患者の術前状態や手術の侵襲をスコア化して客観的よる術前リスク評価で、2 年目の方が有意に高リスクに評価する方法として、Physiological and Operative患者を抽出することができたと推察された。
その結果、Severity Score for the enumeration of mortality and術前・術後の呼吸リハの介入件数が増加したことによ

7, 8）
morbidity（POSSUM）
や米国麻酔学会術前状態分り、術後肺合併症の予防に寄与し得たものと考えた。

類（ASA Physical Status classification）、Estimation

スコアシートによって、特に術前リスクの高い患者に

9, 10）of Ability and Surgical Stress（EPASS）などが考対しては理学療法士による呼吸リハや看護師の指導が案され、手術適応や術式の選択だけでなく術前のイン集中的に介入できた結果と思われた。

フォード・コンセントにも利用できるなどの有用性が術前呼吸リハが術後肺合併症予防に有用であること

198

November 30, 2014

報告されてきた 14）。当院でのスコアシートの活用は、

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.31 No.2

患者の自発的・積極的な呼吸リハ実施への動機付けに討を行った。

つながる可能性があり、評価を行っている看護師にと

1）合併症発生数が有意に減少した。各科別では、呼って、患者の入院時のリスクをスコア化することで客吸器外科と心臓血管外科では有意に減少し、消化観的な評価となり、統一した基準で患者把握を行える器外科は、有意差はなかったが、減少傾向にあった。

ようになった。深田らは、術後の合併症は、その予防

2）術前、術後の呼吸リハ介入件数は増加した。

および早期診断早期治療が大切で、術前患者状態を的

3）高リスク、低リスクのカットラインの数値は、妥確に評価・把握し、改善可能なものは手術前に改善し当なものであったが、スコアシートの術後肺合併ておくことが重要である症に対する、予測能は低い結果となった。と述べている。

15）以上より本リスクスコアシートは、術前リスク因子4）スコアシートの使用は、周術期での情報をチームの情報を理学療法士と看護師、医師が共有でき、合併で共有できるとともに、リスク因子の把握と呼吸症予防や合併症数の減少に役立つ有効なツールの一つ

リハにおけるプログラムの立案などに有効に活用になる可能性があると考える。

できた。

本研究では限界や課題も明らかとなった。スコアシートの点数と術後合併症の関係の検討は、ROC 曲線の AUC が 0.598、オッズ比は 1.845 と低く（Fig. 2）、術前リスクスコア点数での合併症の予測能としては低〈謝辞〉
御助言をいただいた長崎大学病院リハビリテーション部の神津玲氏、昭和大学病院の宮川哲夫氏に感謝を申し上げます。
本稿の全ての著者には規定された COI はない。

い数値であった。また、高リスクと低リスクのカットラインとして、ROC 曲線と Youden index より、6 点は妥当な数値であったが、感度は 67％、特異度は 56％と低い数値であった。合併症を発症している症例の中で 6 点以下の低リスクであった患者は 42.3％で、術前患者因子だけでなく、手術因子も影響している可能性がある。
術後肺合併症の発症因子は手術因子と術中、術後の要因もあるため、本スコアシートに加えて、術中の所見、術後の患者状態もあわせて評価を行うことの重要性が明確となった。
また、本研究はスコアシートの導入前後の比較ではないため、本質的な効果検証ではないことも限界である。今後の課題として、症例数をさらに増加し各スコア項目の点数配分の妥当性を明確にするとともに、各診療科や手術部位別による検証、当院での術中・術後リスク因子と肺合併症の関係を検討する必要がある。
術後肺合併症に関しては、肺炎や膿胸などの感染症例が多く、術前評価で糖尿病の有無や栄養、免疫機能などもスコア項目として追加し、シートを改良する必要があると思われ、現在はそれらの内容を追加し改良したものをデータベースとして使用し情報共有をしている。

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Effect of using the risk score sheet for prevention ofpostoperative pulmonary complications in chest and abdominal surgery
Yasutaka HAGIMORI 1），Aya HAMADA 2），Kumiko TOMIOKA 2），Masashi UOMOTO 3）
1）

Department of Rehabilitation, Matsuyama Shimin Hospital
Department of Nursing, Matsuyama Shimin Hospital2）

Department of Respiratory Surgery, Matsuyama Shimin Hospital

3）

Corresponding author：Yasutaka HAGIMORI
Department of Rehabilitation, Matsuyama Shimin Hospital
2-6-5 Ohtemachi, Matsuyama City, Ehime, 791-0067, Japan
Key words：postoperative complications of the respiratory system，preoperative risk factor，risk score sheet，pulmonary rehabilitation
Abstract
In our hospital,nurses assess patient risk at his admission using a score sheet to prevent postoperative
pulmonary complications. We defined a patient with a score of 6 or more（full score, 21）as high risk for suchcomplications and advised an attending physician to start pulmonary rehabilitation even before the surgery.
In this study, we compared the incidence of pulmonary complications and pulmonary rehabilitation between
the first year and the second year. The subjects were 214 patients who underwent thoracic, cardiac andabdominal surgeries. Pulmonary rehabilitation was performed more in the second year compared with in thefirst year both pre- and post-operatively. The incidence of postoperative pulmonary complications alsodecreased significantly in the second year. A score sheet to evaluate risk of pulmonary complications may havepromoted pulmonary rehabilitation and decreased postoperative pulmonary complications.
Received February 6, 2014
Accepted September 26, 2014200

November 30, 2014