日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 8 : 400-405, 2016

依 頼 論 文

◆企画：補綴歯科臨床研鑽会プロソ ’14 ／シンポジウム 4「CAD/CAM を用いた審美材料と技工技術の進歩」

ジルコニアをインプラント補綴に応用する為の 3 つの要点
土屋嘉都彦

Three Considerations when using Zirconia for Implant-Retained Prostheses
Kazuhiko Tsuchiya, DDS, MSD, FACP

インプラントの上部構造には種々のデザインがあり，一般的には金属・セラミックス・レジンの組み合わせで使用されてきた（図 1）．適切に埋入されオッセオインテグレーションを確立したインプラント体の良好な長期予後は周知の通りであるが 1），上部構造の長期予後には不安が残る．Pjetursson BE の報告 2）でもインプラント支持の補綴物は，天然歯に比べて優位に合併症率が高い．従来の上部構造は，機械的強度のために金属を使用し，審美的要求を満たすためにセラミックスやレジンにて前装してきた（図 1）．
ジルコニアは，1990 年代に歯科の領域に応用されてから，機械的強度と審美的要求との両方を満足させる可能性のある材料として注目されている．CAD/
CAM が歯科の領域で応用されるようになった当初は，精度の面で問題があった 3） が，技術の向上から臨床応用可能となった．また，金属の価格高騰，審美的要求に加え，生体親和性の高い材料としてジルコニアが注目されるようになった．ジルコニアのなかでも特にイットリア安定化正方晶ジルコニア多結晶体（Y-TZP）は，オールセラミッククラウンの破折を防ぐために有効な材料として選択されている 4）．最
近ではジルコニア単体の修復物（anatomically contoured zirconia, full contour zirconia, monolithiczirconia）も臨床応用されるようになった（図 2）．
長期的に安定したインプラント補綴物の作製をめざすにあたり，ジルコニアの応用を考えると，その利点としては，利点①金属に比べると審美的である，利点 ② 高 い Flexural Strength，Fracture Toughness，Vickers Hardness を有する，利点③生体親和性が高い，利点④価格が安定しており安価であることなどがあげられる．特に利点②は，脆性材料であるセラミックスとしては群を抜いており，「審美的であるが脆い」という欠点を解決しているように見える．反対に欠点としては，欠点①長期予後を示した研究が無い，欠点②ジルコニアと陶材の焼付き強さ，欠点③加水分解する可能性 5），欠点④金属のように鑞着ができない，欠点⑤硬すぎるため対合歯への影響，があげられる．欠点①，③に関しては，研究成果を待つほか無いが，欠点②，④，⑤に関しては解決策を提示できる．
それでは，これらの利点・欠点をふまえた上で，実際にジルコニアをインプラント補綴に応用する際に重要な三つの要点を示す．
1：力のかかるところはジルコニアで覆う
2：スクリュー固定にする（フリクション固定も可）
3：Intraoral Luting を行う．
（口腔内でコーピングを合着する）
1：力のかかる部位は，ジルコニアで覆う
表 1 の利点①でも示したように，ジルコニアは金属に比べると審美的であるが，従来のセラミックスよりも透明性が低いため，審美領域では，陶材等でその不透明性をカバーする必要がある（図 3）． その場合に，咬合力が陶材にかかってしまうと陶材のチッピングが問題になり，ジルコニアの利点②のいわゆる「割土屋デンタルクリニック
米国補綴学会フェロー
福岡歯科大学臨床教授
Tsuchiya Dental Clinic
Fellow of American College of Prosthodontics
Clinical Professor of Fukuoka Dental College400

ジルコニアをインプラント補綴に応用する為の 3 つの要点

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図 1 インプラントの上部構造には，種々のデザインがある．

図 2 上下左右 4 〜 7 番までのジルコニア単体の補綴物

図 3 前歯部のジルコニアクラウン．咬合力のかかる口蓋側はジルコニアで，唇側のみ陶材によりカバーされている．

図 4 ジルコニアコーピングに陶材を応用した臼歯部クラウン．破折の危険性が懸念される．

表 1 ジルコニアの利点① 金属に比べると審美的である② Flexural Strength (900 to 1200MPa)，
Fracture Toughness (9 to 10 MPa/m2),
Vickers Hardness (1200HV) が高い③ 生体親和性が高い④ 価格が安定しており，安価．

れにくい」という特徴がいかせない．以前されていたようなジルコニアコーピングの全周に陶材を焼き付ける方法を特に臼歯部（審美領域以外）ではさけたい（図4）．天然歯支台でも咬合面はジルコニアで仕上げる事を推奨する（図 2, 3）が，合併症率の高いインプラント補綴 2）であればなおさらである．咬合面にジルコニアを応用する際に留意するのが，表 2 の欠点⑤の対合歯に対する影響であるが，Sridhar J らの報告 6）によるとよく研磨されたジルコニアは対合歯を摩耗させず，それ自体も摩耗しない事がわかっており咬合の表 2 ジルコニアの欠点① 長期予後を示した研究が無い② 陶材の接着強度③ 加水分解する可能性④ 金属のように鑞着ができない⑤ 対合歯への影響

長期安定が期待できる．しかし，最近の Mitov G らの報告 7）によると，対合歯を摩耗させないが，エナメル質に亀裂を生じさせる可能性が指摘されており，注意が必要である．
2：スクリュー固定を使用する（フリクション固定も可）．
インプラント補綴にジルコニアを応用した場合に，どのようにメインテナンスをするか考えて使用した
い．前述したように，良く研磨されたジルコニアは対日補綴会誌402

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図 5 電鋳を用いた補綴物

合歯を摩耗させる可能性は低いが，「よく研磨された状態」が臨床的にいつまで継続するかを予測する事は難しい．故に，ジルコニアの表面が粗造になる事を想定し，容易に取り外し確認・研磨が出来るような固定法を選択する必要がある．セメント固定でも仮着セメントの使用により着脱は可能であるが，実際の臨床で複数のインプラントに支持された補綴物がセメント固定されている場合，仮着用セメントが使用されたとしても着脱に時間を要し，また，リムーバーの使用により患者に不快感を与えてしまう事がある．スクリュー固定でも，スクリューの個数が増えれば臨床的に着脱の時間はかかるが，患者の不快感を最小限にして着脱できる．着脱せずに口腔内で研磨する事も可能だが，「良く研磨されたジルコニアの表面」の重要性を考えると口腔外で精度の高い研磨を行う事が望ましい．また，セメント固定時に余剰セメントを完全に除去する事は難しく 8），とり残したセメントがインプラント周囲に付着している場合，インプラント周囲炎を引きおかす可能性も指摘されており 9），可能であればセメントの使用はさけたい．
その中で，インプラント体の埋入方向によっては，スクリューホールの関係上スクリュー固定が使用できない場合がある．
インプラントのシステムによっては，スクリューホールの位置を変える事のできるアバット メ ン ト（Multi-Unit Abutment: Nobel Biocare,BioHorizons 等）が存在するが，そのようなアバットメントをもたない場合でも使用できるフリクション固定を推奨する（図 5）．この固定法は，本来は可撤式補綴物に使用されていた 10）ものだが，金含有 99%の電鋳冠を使用し適合を向上させ，さらにアバットメントも TOC（Total Occlusal Convergence）を 4 度以下に調節する事によりセメントを介在させずにリテンションを得る方法である．使用にあたっては，アバットメント同士の平衡性を確保できない場合，または，その高径が低い場合には十分なリテンションが得られないため注意が必要である．また，フリクション固定のみの使用は，その維持力の観点から推奨しない．
基本的にはスクリュー固定を行い，インプラント体の方向に問題があるものだけをフリクション固定で行う（図 5）．
3：Intraoral luting を行う
どのような印象方法，鑞着技術を使用しようと，作業用模型上で適合の良い補綴物が，口腔内で模型上と 100% 同じように適合する事は無い 11）．つまりPassive Fit（完璧な適合）は補綴物を作製する上でジルコニアをインプラント補綴に応用する為の 3 つの要点

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図 6 不適合のため，スクリュー固定時に生じる補綴物内部のひずみ．スクリューで固定した場合，このひずみは，補綴物が装着している限り 24 時間 365 日存在している事になる．
図 7 プロビジョナルレストレーション装着時

図 6–1 〜 3 初診時からインプラント埋入までパノラマ像

図 8 印象採得し，作業用模型を作製した．の目標ではあるが達成不可能なため，Passive Fit に近い適合の良い補綴物を作る努力を最大限にする事が臨床において重要である．とくに，歯根膜をもたないインプラント上に作製された補綴物は，より精度の高い適合が必要と言われており，適合が不十分な補綴物の使用では，その合併症が問題になる．インプラント
補綴の合併症にはスクリューのゆるみや破折，アバットメントのゆるみ破折，補綴物の破損等がある 12）．とくに，スクリュー固定はセメント固定に比べてその着脱が容易な反面，不適合をセメントにより補正できず，スクリューでの固定でおこる補綴物内部に生じるひずみが問題となる（図 6）．特にジルコニアは脆性材料であり，また，その長期予後が明確（欠点①）でない
現段階においては，ジルコニア内部でのひずみは最小限に抑えたい．Intraoral Luting は，適合の良い補綴物を作る現段階で考えうる最善の方法である．この方法は，KAL Technique13）が元になっており，模型上ですべての補綴を作り上げるのではなく，最終的な上部構造（ここではジルコニアフレーム）とアバットメントのコーピングを口腔内で合着する事により模型上と口腔内の誤差を補正し適合の良い最終補綴物を作製できる．また，この方法は，鑞着が行えないジルコニ
ア（欠点④）を使用する場合には最善の方法と言える．
それでは，以上の３つの要点を考慮して行われたCase を示す．
（注：インプラント埋入後の補綴作製のステップより示す）

Case
患者は 60 歳の女性，インプラント治療を希望として来院した（図 6–1）
．患者の希望・経済的要因も考慮し，上顎は全顎のインプラント支持の補綴物，下顎は残存歯を保存しパーシャルデンチャーで行う治療計
画をたて，治療計画の利点・欠点を患者に説明し同意

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図 9 上部構造作製用ワックスアップ．左右 2 番 4 番相当部のインプラントは，電鋳を用いたフリクション固定，左右6 番部インプラントはスクリュー固定による維持とした．

図 11 ジルコニアフレームワークの試適と仕上げ

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図 10 ジルコニアフレームワーク

図 12 ジルコニアフレームワークとアバットメントのコーピングを口腔内でレジンセメントにより合着した（Intraoral Luting）．

図 13 セット時を得て，処置に移った．インプラント埋入時の状態（図6–3）．インプラント埋入から 3 カ月後，下顎前歯の陶材焼付冠とパーシャルデンチャーを，上顎にプロビジョナルレストレーションを装着した（図 7）．上顎の最終印象採得を行い作業用模型を作製した（図 8）．
作業用模型上でプロビジョナルレストレーションをもとに，ワックスアップを行い，ダブルスキャンにより，ジルコニアフレームワークを作製した（図 9 〜 10）．

ジルコニアをインプラント補綴に応用する為の 3 つの要点

左右 2 番 4 番相当部のインプラントは，電鋳を用いたフリクション固定，左右 6 番部インプラントはスクリュー固定による維持とした（図 9，要点 2）．頬側は，陶材を焼き付けるためにカットバックを行い，力のかかる咬合面・前歯の舌側はジルコニアで仕上げるように設計した（図 10，要点 1）．口腔内で試適をした後，頬側に陶材を焼き付け，歯肉色のレジンを接着した（図 11）．作業用模型と口腔内とのギャップを補整する為に，アバットメントのコーピングを口腔内でレジンセメントを用い合着した（図 12，要点 3）．
口腔内から撤去し，余剰セメントを除去しスクリュー固定とフリクション固定を併用した補綴物（要点 2）を作製した（図 13）．

まとめ
ジルコニアのような新しい材料の使用にあたっては，エビデンス不足の観点からも，物理的・理論的に正しく使用する事が重要である．長期予後に関しては不安が残るものの，今回提示した 3 つの要点はその使用上の手助けになると考える．
文

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