病院改革：患者さんの期待を超越せよ！

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CQI: Continuous Quality Improvement
事例②：インターマウンテイン・ヘルス・ケア

1ニューヨークタイムズ 2003 年 7 月 2 日
アメリカ国民は「アメリカの医療は世界最高のものである」と今まで信じてきました。
しかし実際は、そうではなかったのです。先週 New England Journal of Medicine に「実行すると患者さんの病気をよくすることができる科学的証拠のある治療（あるいは予防）がおよそ半数にしか実行されていなかった」とするショッキングな論文が掲載されました(McGlynn EA, et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. NEngl J Med2003; 348; 2635-45.)。
例えば、心臓発作後の人がβブロッカーを服用すると死亡率を 23%も減らすことができます。しかし心臓発作を起こした人の 45%しかβブロッカーを処方されていませんでした。糖尿病患者さんの 4 人に 1 人しか血糖検査を定期的に受けていません。本来、定期的に血糖をモニターすることにより失明や足の切断、腎不全を防ぐ事が出来るのはずなのです。肺炎球菌に対するワクチンに関しても多くの適応のある老人が受けていません。きちんと実行していれば、毎年 1 万人の死亡を防ぐ事が出来るのです。
これらをすぐに解決することはできないでしょう。医師や施設の医療がどの程度ベストプラクテフィスに近いものなのかを評価し公表すること、このようなプレッシャーがより医療の質を押し上げる原動力となるのではないでしょうか？

医療を受ける側と提供する側の溝
近年、毎日のように医療事故・過誤の報道を目にします。これは、医療事故が増えたというよりは、報道される機会が増えたと捉えるべきかもしれません。重要な点は、医療を受ける側と提供する側の間には、未だかつてないような緊張状態が存在するようになってしまいました。本来、医療を受ける側は病気を治してもらいたいと思って病院にかかるわけですし、医療を提供する側も少しでもよく治したいと思っているわけで、医療を受ける側も提供する側も目指すところは同じなわけですから、決して敵対するよう2なものではないはずです。何故こんなことになってしまったのでしょう。そこには患者側の期待と医療者が現在行っていることの間に大きな溝があるからではないでしょうか？「がんだから治らなくてもしょうがない」という時代は過去の話です。

何故今行動を起こすべきなのか？
医学の歴史において、これほどまでに知識と技術が進歩した時期はありません。ラン
ダム化臨床試験が最初に導入されてから 50 年そこそこですが、年間 1 万近い試験が行われ、日々人々の健康を守るエビデンスが蓄積されています。
医学があまりにも早いペースで進歩してしまったために、医療現場が追いつかず、全ての人々に質の高い医療が提供されていないのが現実です。つまり、医療の現場は、その最新の医学知識を理解し、新しい技術を安全かつ適切に活かしきれていません。
Institute of Medicine (IOM) における“医療の質に関する委員会: Committee on theQuality of Health Care”は、前回までの「ダナ・ファーバー癌研究所の医療事故」で触れた”To Err Is Human: Building a Safer Health System”により現状把握に努めました。今度は一歩つっこんで”医療の質：その欠陥を乗り越えて Crossing the Quality Chasm”を発行しました。委員会は下記６つの具体的項目を挙げています。
1. Safety: 患者を助けるはずの医療で患者を傷つけてはならない。
2. Effective: 最新のエビデンスに基づいた医療が実戦される。
3. Patient-centered: 患者は人間として尊重され、個人の価値観を優先することができる。
4. Timely: 適切なタイミングで医療を受けることが出来る。
5. Efficiently: 無駄を省かなくてはならない。不必要な検査をしたり、診療科をたらいまわしにさせられるようなことがあってはならない。
6. Equitable: 性別、人種、社会レベルなどによって医療の質に差があってはならない。

3

更に、10 の具体的改善策を例示しています。
(1) 現在、医療は主に受診時のみとなっているが、インターネットや電話、e-mail などの手段を使って、いつでもどこでも相談できる関係を築くべき。
(2) 患者さんの好みや価値観をもっと反映するべき。
(3) 個々の患者さんに対する治療方針は医師の裁量権に基づき行われてきた。しかし、これからは患者さんの選択に基づき行われるべき。患者さんは十分な情報を与えられ、患者および医師の共同作業により治療方針が決定されるべき。
(4) 臨床情報はカルテに記載されるのみだったが、これからは患者さんの臨床情報は自由に閲覧することができ、かつ説明を求めるべき。また、病気に関する一般的な知識も知ることができるようにするべき。
(5) 治療方針は主治医の経験と知識に基づいて決定されていたが、これからは最新最良の科学的根拠に基づいて成されるべき。同じ病態に対して治療方針が医師によって異なるべきではない。
(6) 今まで医療事故・過誤を起こすのは、直接関与した個人の問題だった。医療の安全性はシステムの問題と捉えるべき。
(7) 医療機関の情報は秘密だったが、今後は医療を受ける側に対して開示していかなくてはならない。特に医療の内容、安全性、そして患者満足度を提示するべき。
(8) 今までは必要なときにだけ対応してきた。これからは、予想される問題に対して前向きに対応するべき。
(9) 単純に医療費の縮小が叫ばれてきた。今後は、無駄を持続的に省くことが求められるべき。
(10) 治療の選択は医師個人にまかされていたが、これからは医師間の共同作業で成されるべき。

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これらの具体的方策は、日本国内でも除々に広まりつつあるように思います。しかし、あくまでこのような問題に意識の高い医師個人でのレベルで、せいぜい診療グループのレベルです。この方策を医療施設全体の取り組みとしなくてはなりません。その成功事例の１つとしてインターマウンテン・ヘルス・ケアの事例をあげることができます。

5インターマウンテイン・ヘルス・ケア Intermountain Health Care

インターマウンテイン・ヘルス・ケア (IHC)の医療研究部門長であるジェームス先生
は、会議室で臨床におけるリーダー達を前に「医師や看護師がもっと施設独自の臨床統合ガイドラインを遵守できれば、結果的に EBM(evidence-based medicine)を実践することになるので、我々IHC における医療の質はもっとあがります。」と強く主張しました。
これに対してある看護師長は「患者さんの病状やニーズは一人一人違うので、工場で行う組み立て式の製品のように一律に扱うわけにはいきません」と声を大にして反対しました。
臨床統合は IHC で医療を提供する際の患者データ中央管理と紙あるいは電子プロトコルを含めた IHC 特有の構造とネットワークを指しています。このことにより、「正しい医療を簡単に！」というのが目指すところでした。例えば、糖尿病の管理ではコンピュータによる診療方針決定ツールを使っていました。特に IHC の常勤ではない医師た
ちは医師の診療における裁量権を主張しており、IHC の EBM 型プロトコルに対して料理本医療と揶揄して真剣に取り組もうとはしません。彼らはこのようなシステムを導入することによって、自分らの権威、権力、収入を減じることになると心配していたのです。

ＩＨＣプロローグ
ＩＨＣは 1975 年にユタ州の 15 の病院を統合した形での非営利システムとして発足しました。もともとは教会所有のものでしたが、教会が IHC に宗教上の価値を見出せなくなり、病院運営を IHC に移管したのがはじまりでした。1983 年から IHC は IHC ヘルス・サービスとして保険会社を設立。1990 年代に名声を高め、2001 年までに IHC ヘルス・サービスは 46 万人の会員、すなわちユタ州の会員候補の 40％を会員に成長させ6たのでした。
2002 年までに IHC ヘルス・サービスは、ユタ州とアイダホの東南部に 22 の病院、25 の医療センター、70 以上のクリニック、カウンセリングセンター、グループ診療所を含む 150 以上の施設で構成されます。IHC は既存施設の修繕と拡張、そして新しい施設拡張のために 9 年間かけて 19 億ドルの投資を行ってきました。

IHC の情報システム
IHC ヘルス・サービスは国内でも情報技術：ＩＴが充実していることで知られています。入院患者に対しては Clinical Health Evaluation through Logical Processing system(HELP) が、外来患者に対しては Clinical Workstation (CW)が組まれました。HELP は 1960
年代に生理機能検査の診断装置としてはじまったものです。そして 1970 代には医師の診断支援装置として発展し、1990 年代には薬物相互作用の影響もスクリーニングできるシステムとなり、近年は、電子カルテも加わって、ICU 患者のモニタリングや、手術予定をいつでもどこでもみられるようになったのです。HELP のいくつかある支援シス
テムの中に患者さんの病状経過から適切な抗生剤と用量を提示するものも出現したりしています。2001 年には、患者カルテのデータを閲覧できるだけではなく、形式化された疑問に対する回答を得たり、適切な文献にあたることもできるようになっています。
2001 年現在で、18,000 の仕事場、16,000 人のユーザーが登録されています。

地域における IHC の機能
IHC ヘルス・サービスは４つの地域（都市北部、都市中央部、都市南部、郊外）を１つの機能単位としていました。それぞれの地域には、3 次医療を行える大病院を中心として中小規模の中継病院、外来施設がその周辺を取り囲むように存在していました。
また、都市部の病院は地理的に近くの田舎部の施設とペアになって機能していました。

7地域は副代表により統括され、地域医療のマネジメントは医療部長, 臨床統合プログラム部長, 財務に明るいスタッフ、データマネジャーの専門家などから構成されていました。

IHC に帰属する医師
IHC は 1200 人の開業医と専門医で構成される、巨大な医療グループです。そのうち400 人は IHC 常勤医師でした（60％強が開業医）。IHC 常勤医師は 2001 年に 145 万 7 千人の外来患者を診療し、IHC 内で行われた外来および入院医療のおよそ半分に貢献していました。残りの 800 人は IHC 非常勤の地域開業医でしたが、彼らの患者の 80％は IHCの保険会員でした（アメリカでは国民皆保険ではないので、どこかの保険に入る必要がある。しかし、保険未加入者も年々増えている）。またＭＢＡ(Master of BusinessAdministration)で構成される戦略立案部門もありました。

医師に対する給与の仕組み
常勤医師の報酬は、給与 30％、出来高払い 40-50％、作業に応じたボーナス 10%に分かれていました。ボーナスの基準に関しては施設によって異なっていましたが、基本的には施設の財務状況と医療の質のスコアによって決定されました。残りは共益費として使われ、医師の給料をはずむことにも使われました。一方、非常勤医師に対しては、低め設定の出来高払いのみで、ボーナス制は適応されていませんでした。

IHC の運営
IHC は 1993 年より医師も財務関係により参加できるシステムを構築しました。上層部の 28 人のうち半分は医師から成り、他は地域のボランティア・メンバー、IHC シニアマネジーでした。更に、およそ 300 人の地域メンバーが地域施設の運営に関与しまし8

た。ビジネス企業では株主が運営に対して大きな影響力を持ちます。しかし、従来の医療機関は利潤を追究しないという性格上、株主のような存在が無い状態できていました。
しかし、近年アメリカやイギリスでは地域の代表者が医療機関の運営に影響力をもつケースがみられるようになってきています。これは医療施設が地域や社会に貢献するという性格から至極当然の成り行きでしょう。アメリカの医療施設の CEO: Chief Executive
Officer の大半が MBA であることから、アメリカ医療＝ビジネスと考えられがちです。

しかし、最近医師も病院経営に参加するようになり、すこしづつ医療機関の本来あるべ
き方向：すなわち地域貢献や社会貢献にシフトしつつあります。

キー・パーソン：ジェームス医師
ジェームス医師は、IHC の医療研究部門長であり、IHC における臨床研究と生涯教育も担当していました。彼はユタ大学および医学部を卒業して外科医となったあと、統計学を Harvard School of Public Health で学び、IHC が国内でも優れたデータ管理システムをもっていたため、再び故郷ユタ州に帰ってきたのです。彼は IHC で臨床研究を行っていくうちに、医療サービスの質に興味をもつようになったのでした。
1990 年にジェームス医師の臨床マネジメントを支援するため、15 人のスタッフ（半数は生物統計学と解析の訓練をうけていた）から成る施設がつくられました。施設はソルトレークシティのダウンタウンに設けられ、臨床マネジメントというユニークな業務を行うことになったのです。更に、2 日、9 日、20 日間の IHC 内外の医師や他の医療関係者に対する医療の質のマネジメントや改善に関する生涯教育を行うようになりました。

IHC における医療マネジメントの歴史
IHC は、現在アメリカにおける“医療の質改善に関する成功事例”とみなされていま9す。しかし、昔からそうであったわけではありません。1995 年、ビル・ネルソン(現在の CEO)が副理事長に就任した際大きな路線変更があったのです。彼はまずジェームス医師を IHC に招き、IHC に氾濫する臨床マネジメントに関するデータを科学的な観点から臨床マネジメント・モデルとして統合させたのです。ジェームス医師は当時の心境を「臨床医学とビジネスを結びつける点で、抵抗はありました」回想しています。

IHC 路線変更初期
ジェームス医師が IHC に赴任した 1986 年当初、IHC はよろず修繕屋の状態でした。
ある日ジェームス医師は、TQM(Total Quality Management)の父と呼ばれるエドワード・デミング博士の講演で「質が高ければコストを下げることができる」という言葉に強く感化されます。ジェームス医師は早速 IHC で行われた臨床試験データをもとに検証したところ、デミング博士の主張する「質とコストの関係は事実である」ことを確認できたのです。ジェームス医師は財務および経営部門と共同で、活動度に応じた特殊会計システムを構築し、全ての科を超えてこれを実行したのです。

医療の質の改善1991 年、IHC の CEO スコット・パーカー（当時）は理事会において IHC トップマ
ネジャー200 人に対して「医療の質の改善は IHC にとって重要か？」という質問を投げかけたところ、80％から「はい」という回答が返ってきました。そこでパーカーはジェームス医師に IHC のトップマネジャー40 人に対する４つのセッションに分かれた全部で 8 日間のコース：IHC ワークショップ・シリーズを創ってほしいと頼みました。パーカーはトップマネジャー40 人に参加を義務付け、彼も全てのセッションに参加しました。ジェームス医師はプロトコルを用いることによる医療のコントロール、医療サービスの質がどのようにビジネスに影響するか、リーダーシップと参加者のモデルなどの10

概念を説明し、フロアと討論をする形をとりました。彼は参加者に対して「ここに中心となる概念があります。これは IHC に当たるだろうか？IHC で実行するとしたらどうなるか？我々は更にどのようなものが必要か？といった具合に討論をけしかけました。
後になってジェームス医師は「おかしいことに、公式な結論に何１つ達しなかった。でも、ビジョンを共有することができたと思う」と述懐しています。
トップマネジャーの講習会に対して、臨床サイドでも年配医師リーダーを対象に 1992
年より“医療の質改善におけるアドバンス・トレーニング・プログラム(ATP)”20 日間]をスタートさせました。例えば、“糖尿病患者や術後感染症を少なくするために EBM を適応するためのプロトコル”といった具合です。ATP は参加者をひきつけるのには十分でした。医師も看護師もこの ATP の熱狂的ファンとなり、専門家として意欲をかきたてられる何かを感じていたようです。

プロジェクト・フェーズ
1992 年から 1995 年の間は、アドバンス・トレーニング・プログラムやワークショップへの参加者が急速にふくれあがった時期でもありました。実際に IHC ではテレコミュニケーションシステムなど何千もの改善プログラムがコスト削減や施設運営上の問題点を克服するため実行に移されました。例えば 1995 年 65 の臨床プロトコルが実施されており、1500 億円の予算のうち、20 億円の費用削減と医療の質の向上につながっていました。

戦略の開発
先の２つのプログラムで、医師も積極的にマネジメントに関与したいと思っていることがわかってきました。医師の臨床上のマネジメント対象は患者さんです。会社のマネジャーは施設あたりのコストや、ICU,外科などユニット当たりのコストを計算しますが、11

医師は特殊な病態の診断や治療によって発生するコストを考えます。言い換えれば、「患者さんの病態をよくするのにいくらかかかるか、同じ臨床効果を得られるのなら安い方がよい」ということになります。その結果、患者さんの具合が悪くなって高額医療費を使うよりは、EBM に則った医療を行い、慢性疾患を悪化させないよう適切な医療を行う方が安くつくことになります。このことは、患者さんにとってもよいことです。

医療の質の測定方法①

医療現場の状況を判断するのに以下の測定項目を設定しました。

1) 患者数2) 医療量：1 日あたりの医療費で評価
3) 多様性4) 社会的重要性：小児科など社会のニーズと医療費がマッチしていない部分がある
600 種のプロセスのうち 62 種が入院患者数の 93%を、30 種（15 は急性、15 は慢性）のプロセスが外来患者数の 85%を占めていました。表１にみるような最も頻繁に行われる30 種の医療を含む 8 つのクリニカルプログラム（表１）とプライマリケアの合計 9 つの内容に分類しました。このことにより、心血管疾患が全体の 18.5%を占めていることが一目でわかります。このクリニカルプログラムは更に DRG と対応するようにプロセスに再分化されています（表２）。

②

臨床支援サービス
臨床の状態とは無関係なサービスをさします。例えば、薬局、手術室、病理、麻酔科、検査室、画像診断、ＩＣＵなどです。呼吸療法では、40 種のプロセスのうち 5 つ：酸素療法、吸入による気管支拡張、胸部理学療法、スパイロメトリによる訓練、人工呼吸器；が全体の 90%を占めています。

12

インフラの変更
ジェームス医師は、3 つの地域において周産期医療と心血管疾患のクリニカルプログラムを対象に試験的にプログラム・ベースのインフラを構築していきました。
各地域各クリニカルプログラムに対して医師と看護師のリーダーが現場からペアで選別されました。この選ばれた医師は、職務中の時間の 4 分の 1 をクリニカルプログラ
ムに関する活動にあて、医療の質に関するマネジメント、リーダーシップ、会計技術のトレーニングに参加しなくてはなりません。看護マネジャーは、職務の全てをルチーンの事務処理、臨床スタッフとのリンクに費やします。クリニカルプログラムのリーダーは更に各プロセスの開発チームを組織し、ガイドライン・プロトコルの開発、実行、臨床データの収集、解析を行います。心不全患者に対するマネジメントの例を図１と図２に示します。
毎月行われる会議では、IHC の臨床ガイドラインがどの程度実施されているか、臨床ゴールに対する到達度、ゴールを達成するための障壁の確認などが討論されます。
１つ１つのプログラム（糖尿病、成人喘息、小児喘息、地域肺炎、気管支炎、中耳炎、うつ病、心不全、虚血性心疾患、腰痛など）に対して開発チームが形成されました。チームはさらに臨床現場に行って、データを収集し、審査し、結果を上層部に示す役割も担っていました。IHC はコアとなる作業部会のメンバーに対しては時間相応の謝金を支払い、データ収集、電子カルテ作成、教材作成などには新たに人材を派遣したのでした。
プロトコル自体は、医学文献があればそれを適応しましたが、院内のデータを用いることもありました。あるときは、地域性の肺炎に対してエリスロマイシン、クラリスロマイシン、アジスロマイシンのランダム化試験を IHC 内で組み、アジスロマイシンが最も有効であるという結論に達したきもありました。そして、そのようなプロトコルが作られたのです。
電子カルテはとにかく使いやすいものを志しました。例えば、心筋梗塞の患者さんを13１人コンピュータに登録すると、血流の減少、酸素飽和度低下など予想される問題点が自動的にスクリーン上に現れます。一部は医師のオプションで痛みのコントロールなども選択できるようになっています。また、症状から疑われる細菌名とそれに対してファーストチョイスになり得る抗生剤のリストが提示されるプログラムもありました。
また、プロトコル通り治療できる場合はよいのですが、必ずしもうまくいくとは限りません。その要因は、プロトコルに問題があるか、プロトコルには問題がないが、患者さんの合併症などの問題によるかです。そのため例外として医師の裁量権を認めていたのです。そのかわりに、プロトコルからはずれる場合の理由を明記させました。このことにより施設は学ぶことができるのです。

IHC の改革は将に継続中です。しかし、IHC の医療の質は数値でみえる程確実に改善され、患者満足度もあがり、何よりもよりよく患者さんは治り、そして IHC 自体の収益も増額したのでした。ジェームス医師はエドワード・デミング博士の講演を聴きに行った際の「もしも N 人が働く施設の文化を変えたいと思うなら、√N 人の仲間を得よ」という言葉を思い出しました。
「我々の IHC は 1,200 人の中心となる医師がいる。確かに意識を共有し合える仲間が３０-４０人あたりに達した頃から変革の手応えを感じることが出来た」とジェームス医師は自分の軌跡を振り返ります。

持続的医療の質の改善と医療の質の保証
Continuous Quality Improvement & Quality Assurance
図３で示されるように、医療の質は低いから高いほうまで正規分布を示します。薬用量を間違える、患者さんの名前を間違えるといった問題を扱うのはリスク・マネジメン
トです。クオリフィ・アシュアランスではもう少し高いレベルをターゲットにします。
しかし、あくまで標準を目指すもので病院審査基準をパスするだけのものです。一方、

14持続的医療の質改善（CQI）は標準以上のものを施設全体で目指すもので、持続的改善のループを必要とします。
類似の病態を示す患者さんに対して医師によって治療方針が異なる事が多々あります。このようなバリエーションはしばしば不必要です。Institute of Medicine (IOM)は、このような不必要なバリエーションを減らすために施設内でガイドラインを決めることを推奨しています。ソルトレークシティの病院で成人呼吸急迫症候群(ARDS)に対するガイドラインを 14 人の内科医で作成し、院内のガイドライン実施を徹底したところ、患者生存率が 10％から 40％に増加、生存者の入院期間も短縮、医師の ARDS に費やす時間も短縮、治療費も 25％減少したと報告されています。
一方、臨床医は、このようなガイドランが医療における調理本のようになってしまい
医師の裁量権が阻害されてしまう、ガイドラインは医療の進歩についていけずにすぐに古くなってしまう、大学附属病院で作成されたガイドラインは日々の臨床に合っていな
い、医療の実態調査にだけ使われ患者さんの役に立たないのではないかといった不安から反対を受けることが多いのです。しかし、ソルトレークシティでの成功事例のように、関係医師を巻き込んでガイドラインを作成することにより、何よりの成功の秘訣のようです。

CQI の具体的方法論
図４に CQI の具体的方法論として Hospital corporation of America の提唱する
FOCUS-PDCA および•Joiner Associates Consulting Group による Five Stage Plan for ProcessImprovement を示しました。図５に急患で来院した患者さんの流れをしめしました。まず、患者さんの流れを考え、予想される問題点をできるだけ多く挙げ、改善するべき点を確定し、改善を実行に移し、改善による変化をモニター・解析することにより改善に意味があったかを評価します。さらなる改善を加え、システムに磨きをかけていきます。

15

素晴らしいシステムは一朝一夕にはできませんが、途切れることのない改善ループの連続により最終的には高い質の医療を得ることができるのです。これこそが CQI の基本原理です。
図６に Henry Ford Medical Group の患者満足度調査結果を示します。このグラフからは、多くのマネジャーは「患者さんの待ち時間」の解決から着手するかもしれません。
そこには統計学は不要であり、小学生にでも描けて理解できるグラフがあれば十分なのです。図７は慢性疾患外来診療プロセスにおける患者満足度調査の結果を示しています。
今度は、医学情報へのアクセスあるいは電話による相談体制（時間外）に不満が強いことを読み取ることができます。

「ローマは一日にして成らず」という言葉があります。ベスト・クリニカル・プラクテ
ィスも同じです。日々医療の質を改善しようとする文化がその組織に根付いた時にできるものなのかもしれません。その文化を根付かせるのに成功したのが IHC であり、次回取り上げる VA 病院グループなのです。

16

表１：IHC におけるクリニカルプログラムの内訳
クリニカルプログラム

入院外来医療費($)

全体に占める割合(%)

心血管129,442,947

18.5

神経筋骨格128,675,965

18.4

外科116,646,327

16.7

周産期

114,984,231

16.4

内科

94,773,645

13.5

小児科

44,552,204

6.4

精神科

17,185,283

2.5

ICU＋外傷31,759,375

4.4

分類不能

22,759,375

3.3

合計

700,099,847

100

17

表２．心血管クリニカルプログラムのプロセス毎の内訳
DRGs

プロセス

入院外来医療費($)

全体に占める割合(%)

CABG

34,228,066

28.9

Dx cath, PTCA, stents etc.

24,213,792

20.5

急性胸痛

9,293,639

7.9

弁

13,417,746

11.3

CHF

5,348,209

4.5

移植

4,243,428

3.6

不整脈・ペースメーカー

9,015,295

7.6

血管外科

8,374,590

7.1

呼吸器癌・呼吸器外科

7,343,2946.2

他の心血管疾患

2,879,6472.4

合計

118,857,706

100

虚血性心疾患

うっ血性心不全18

NYHA class (table A)
専門病院紹介Yes

図１．心不全の診断と治療

NYHA class IV
No

Yes

Volume overload
No
Begin self-management instructions (Table B)
ACE inhibitor 開始(Table C)
ACE 不適の場合(Table D), ARBを考慮 (Table E)
ACE, ARBが不適の場合, hydralazine/isordil を考慮(Table F)
除細動を考慮
Yes
ワーファリンなど抗凝固剤 (Table G)
ジゴキシン開始(Table G)
Yes
ASA療法
STATIN開始
NYHA class III, IVが継続する場合、紹介を考慮

ジゴキシン開始(Table G)
スピロノラクトン開始(Table I)
専門病院紹介考慮No

心房細動

虚血性心筋症YesΒブロッカー開始(Table H)
Yes
NYHA class III, IVNoNo
次回外来予約(Table J)

呼吸困難

患者安定化

症状あり

狭心症
高血圧
失神低血圧

Table C. ACE inhibitor 治療のガイドライン
1.

ACEI: 症状を軽快させ、入院期間を減少させ、心不全による患者死亡を減らすことが証明されている。
収縮期血圧が90 mmHgまでは安全に使用できる。ハイポボレミアの病態に使用すると低血圧を誘発する可能性がある。ACEIの使用を開始する前に利尿剤の減量を考慮する。

2.

薬物：各メーカーの薬物の使用方法などが記載されている

３．

検査：治療量が達成されるまでは毎週基本的な血液検査を行う。カリウム上昇に注意。カリウムのサプリメントを使用していれば、これを中止させる。
禁忌：ショック、血管神経性浮腫、血清カリウム5.5 mEq/L以上
要注意：クレアチニン３以上の腎機能障害、カリウム5.0 mm/L、透析中、ハイポボレミア、脳血管障
害、腎血管狭窄、収縮期血圧90 mmHg 未満
副作用：めまい、頭痛、倦怠感、下痢、上気道症状、咳、吐き気、高カリウム血症、低血圧、腎機能障
害、血管神経性浮腫
他：治療は生涯

４．
５．
６．
７．

図２. ACE inhibitor 使用時の注意点が記載されている。

クオリティ
アシュアランス (QA)

コンテニュアスクオリティ
インプルーブメント(CQI)

頻度

リスク
マネジメント

術後肺炎10％ボーダーライン

術後肺炎0.1％

術後肺炎１％

平均

優れている
医療の質

図３．Continuous Quality Improvement (CQI) の概念図

図４．プロセス改善の方法論••

Hospital corporation of America
FOCUS-PDCA••

Joiner Associates Consulting Group
Five Stage Plan for Process Improvement

1.

Find ：改善するべきプロセスをみつける
Organize：プロセスを知る人でチームを編成する。
Clarify：プロセスに最新の知識を盛り込む。
Understand：個々の患者さんの診療プロセスのばらつきの要因を理解する。
Select：プロセスの中で改善するべきポイントを選択する。
Plan：改善とデータ収集方法を具体的に計画する。
Do：改善計画を実行に移す。
Check：プロセス改善がうまくいっているか定期的にチェックする。
Act：中長期を視野に入れながら改善を継続する。

1.

プロセスを理解する
現在のプロセスを記述する
患者さんのニーズや思いを同定する
標準的プロセスを開発する
プロセスの中で何が誤りかを定義する
プロセスの合理化
患者さんの診療プロセスのばらつきを減らす
ばらつきの測定システム
統計学的手法を導入する
持続的改善計画
改善策をこうじたことによる変化をモニター
結果を評価改善が持続するよう行動する。

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Batalden PB, Stoltz PK. A framework for continual
improvement of health care. Joint Commission
Journal on Quality Improvement. 1993; 19: 424-52.

2.
3.
4.

5.

Scholtes PR. The team handbook. Badison WI: JoinerAssociates. 1992

例：急患患者さんの流れ
患者さんは病院に電話

電話は話中であることが多くないか？
救急の場合は直接急患室へ電話が行くようにするか？

病院代表から急患室へ急患室に電話はすぐにつながるか？

急患室看護師が対応看護師の対応は適切か？
急患で診るべき患者さんを断っていないか？

関係部署の当直医師に連絡当直医師はすぐにつかまるか？

直ちに来院してもらうか判断

当直医師の電話対応は適切か？
患者さんは、医師の対応に満足しているか？

患者到着

急患室までの道のりは判りやすいか？

患者カルテ作成

診察を受けるまでの事務手続きが長すぎないか？
重症の場合には、すぐに診察を受けれる体制となっているか？

患者診察待ち時間
診察などなど検査
処置
継続診療の指示
会計図５．急患で来院した患者さんの流れ不満＋とても不満
非常に満足
全体の満足度会計
駐車場など施設の充実度
事務の対応
検査室での対応
看護師の対応院内スタッフの親切度
病院内で費やす総時間
診察までの待ち時間
次回受診までの日数
医師に対するトータルの満足度
診療時間
コンタクトのしやすさ
訴えに対する受容病状説明
診療技術010203040

図６．患者満足度調査(The Henry Ford Medical Group)
非常に満足、満足、どちらともいえない、不満、とても不満の5段階評価

506070普通＋劣る
優れている

医学情報へのアクセスあるいは電話による相談体制（時間外）
医学情報へのアクセスあるいは電話による相談体制（昼間）

担当医選択の自由度
担当医から別の専門医紹介までの時間（期間）
医師以外による次回受診日までの予約
医師による次回受診日までの予約
診察時間
検査室での待ち時間
待合室での待ち時間
電話予約から外来受診までの期間
その際ホールド時間
次回外来予約を完了するまでの電話時間
電話でのアクセス
0

図７．慢性疾患外来診療プロセスに関する満足度調査

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