33［症例報告］

緊急な病態を呈した小細胞肺がん患者に対し早急ながん化学療法導入が重篤化を回避しえた 1 症例
尾道市立市民病院

杉原

要 旨

弘記 * ，岡田1

1

薬剤部 ，尾道市立市民病院

1

昌浩 ，岡本

1

伸也 ，竹井外科

2

1

英介 ，川真田修

2原発巣もしくはリンパ節転移による縦隔腫瘤を伴う上大静脈症候群にて頸部から顔面にかけて腫脹を認め，多発肝転移を伴った小細胞肺がんの症例を報告する．入院後，日毎に肝機能検査値の急速な増悪を認め，気管支圧迫による呼吸困難感の症状も認めた．早急な抗がん剤投与を要すると判断し，医師と協議後，シスプラチン + エトポシド療法施行となった．肝機能異常を認める状況でのエトポシドの施行はリスクを伴うが，がん化学療法が奏功しなければ予後不良な状況であることから，週末であったが，患者への十分な説明と同意のもと，エトポシド及びシスプラチンを full dose にて治療開始した．１クール目 day4 には頸部から顔面の腫脹は改善し呼吸困難感は軽快，day8 には肝機能異常の改善を認めた．2 クール目 day15 の精査では原発巣は著明に縮小，多発肝転移は軽度残存であった．その後，再発を認めたが，初診から 3 年経過時点で緩和医療継続中であった．本症例は入院直後に緊急状態を呈し早急ながん化学療法を要した．治療開始を週明けとしていれば抗がん剤投与が不可能となっていたと予測された症例であった．
Key words: 小細胞肺がん，上大静脈症候群，多発肝転移

言Aminotransferase，以下，ALT），総ビリルビン

がん医療におけるエマージェンシーの一つに上大（Total Bilirubin，以下，T-BiL）は急速な増悪を認静脈症候群（Superior Vena Cava Syndrome，以め，入院 2 日後，医師との協議にて早急ながん化学下，SVCS）が挙げられる ．本症例は頸部から顔療法を導入し，重篤化を回避しえた症例を経験した面にかけて腫脹し，呼吸困難感を伴う小細胞肺がんので報告する．

緒1）（Small Cell Lung Cancer，以下，SCLC）であり，多発肝転移も伴っていた．入院後の精査中に肝機能症例

検査値のアスパラギン酸 - アミノトランスフェラー

症例：50 歳代 男性

ゼ（Aspartate Aminotransferase，以下，AST），

主訴：頸部から顔面の腫脹，呼吸困難感

ア ラ ニ ン アミノトラン ス フェ ラ ー ゼ（Alanine

既往歴：なし，喫煙歴：40-60 本 / 日（40 年間），

1 case example for which immediate chemotherapy prevented intensification of severity for asmall cell lung cancer patient in critical condition.
Department of Pharmacy, Onomichi Municipal Hospital1,
Department of Surgery, Onomichi Municipal Hospital2
Hiroki SUGIHARA*1, Masahiro OKADA1, Shinya OKAMOTO1, Eisuke TAKEI1,
Osamu KAWAMATA2

34

尾道市病医誌

Vol.35 No.1（2022）

半年前に禁煙1-A,1-B）より，右上肺葉から縦隔及び右肺門リン

現病歴：2014 年 5 月に顔面の腫脹，息苦しさを認

パ節が一塊となった腫瘤を認め，右腕頭静脈から上め近医を受診．風邪と日焼けが原因とされ，レボフ

大静脈，左腕頭静脈の著しい狭小化が指摘された．

ロキサシン錠 500mg/ 日，PL 顆粒 3 包 / 日，カルまた，肝腫大，多発肝転移も指摘された．更に胸水，ボシステイン錠 1500mg/ 日が処方された．2 日間腹水も認めた．初診翌日に入院，気管支ファイバー服薬するが改善しないため自己判断で中止．その後スコープ（bronchofiberscopy，以下，BF）施行．

も息苦しさは増悪し，夜間不眠となったため同日にBF 翌日に右肺門部原発の小細胞肺がん（以下，当院を受診した．

SCLC），進展型（Extensive Disease，以下，ED），

入院時所見：初診時の血液検査で肝障害の指摘あcT4N3M1b，Stage Ⅳ，SVCS，多発肝転移と診断

り．AST：210 IU/L，ALT：270 IU/L，T-BiL：された．医師から患者及び家族へは病状及び予後は1.0 mg/dL．胸部から骨盤にかけての CT 所見（図厳しい状況であるとの説明がなされていた．

圧迫された SVC

図 1-A：初診時の CT 所見
縦隔腫瘤により圧迫された上大静脈（SVC）を認める．

図 1-B：初診時の CT 所見
肝腫大，肝の広範囲に及ぶ多発肝転移を認める．

緊急な病態を呈した小細胞肺がん患者に対し早急ながん化学療法導入が重篤化を回避しえた 1 症例

2）

入院臨床経過：BF 翌日は金曜日であった．翌週の量との報告 があったが，肝障害はがんの転移進行

がん化学療法のオーダーを薬剤師が確認時，月曜日によるもので，それ以外の肝障害の要因は低いと判からシスプラチン（以下，CDDP）＋エトポシド（以断 し VP-16 は full dose で 100 mg/ ㎡ の 施 行下，VP-16）療法（3weeks）がオーダーされてい（day1-3）とした．また，腎障害は認めていなかった．
BF 検査翌日の肝機能は AST：262 IU/L，ALT：たため，CDDP は full dose で 80 mg/㎡の施行

307 IU/L，T-BiL：1.3 mg/dL と更なる増悪を認（day1）とした．

めていた．抗がん剤の施行予定とされていた月曜日

CDDP+VP-16 療法 1 クール目 day1 は金曜日には肝機能の更なる増悪が予測され，SVCS による

17 時 からの 施 行 開 始 となった た め，day2,3 の呼吸困難感症状も認めていることから早急な治療

VP-16 も同時刻からの施行とした（レジメン内容及開始を要すると判断し，医師へ金曜日夕からの治療

び支持療法薬は図 3 を参照）
．また，化学療法施行開始を提案した．

後の奏効が得られず，SVCS が進行するようであれ肝障害時における施行を検証したところ，現在のば，ADL 低下を回避すべくステント留置等の処置が肝障害では CDDP+VP-16 療法が推奨される状況必要であった．その他処方薬は，エメプラゾールカではなかったが，治療しなければ病状は更に進行し

プセル 20mg/ 朝食後、ウルソデオキシコール酸錠

予後不良であることは容易に考えられたため，医師（100mg）3 錠 / 日・毎食後、フェブキソスタット錠との協議で，患者への十分な説明と同意のもと，当10mg/ 朝食後（治療開始当時はがん化学療法に伴院がん化学療法委員会の委員長へ状況を報告し治う高尿酸血症への適応が無かったため適応外使用）、療を開始する方針となった．T-BiL：1.5 mg/dL 以

生食 1L/ 日（day2-6）であった．

上もしくは AST：180 IU/L では VP-16 は 50% 減

図 3：CDDP ＋ VP-16 療法のレジメン内容及び支持療法薬

35

36

尾道市病医誌

Vol.35 No.1（2022）

day2 呼吸困難感緩和目的に塩酸モルヒネ内服液

dL で あ っ た．2 ク ー ル 目 よ り CDDP は short

5mg/ 屯が 1 回，day3 は 3 回の服用であった．しhydration とし，外来での施行となった．その後のかし，day4 には頸部から顔面の腫脹は改善傾向で，治療では Grade3 以上の骨髄抑制を認めることなその後の塩酸モルヒネ内服液服用は無かった．
day4く，4 クールを終了した．2 クール目 day15 の CTの 肝 機 能 は AST：290 IU/L，ALT：357 IU/L，評価（図 2-A，2-B）では，右肺上葉の原発巣及びT-BiL：0.8 mg/dL であったが，その後は改善傾向右肺門から縦隔の腫瘤並びに多発リンパ節転移はとなり，day8 の肝機能は AST：57 IU/L，ALT：

軽度残存するも著明に縮小し，右腕頭静脈から上大167 IU/L，T-BiL：0.7 mg/dL へ改善．day10 に静脈，左腕頭静脈の狭窄も明らかに改善を認めた．

は AST：34 IU/L，ALT：92 IU/L，T-BiL：0.6

多発肝転移は軽度残存するも著明に縮小し，肝腫大mg/dL へと改善した．day15 に Grade4 の好中球の改善も認めた．胸水並びに腹水も消失した．この減少を認めフィルグラスチム皮下注 75 μ g を施行

時点で治療効果結果は PR（Partial Response）でしたが発熱は無く，回復し退院となった．2 クール

あった．

目の抗がん剤投与量を決定するにあたって医師と抗がん剤治療終了後，予防的全脳照射（PCI）を施協議した．1 クール目で Grade4 の好中球減少は認行．その 8 ケ月後に右肺門原発巣及び右肺門から縦めたものの，肝障害を併発している際の VP-16 の影隔リンパ節転移の増大を認め，アムルビシン単剤に響もあったと推測した．また，その後の肝機能障害よる治療を3クール施行されたが，PD（Progressionは認めなかった．以上より，dose intensity を維持Disease）の診断で Best Supportive Care（以下，するために 2 クール目からも full dose での施行をBSC）対応となった．その後の経過で，診断から 3

医 師 へ 提 案し た．2 ク ー ル 目 day1 の 肝 機 能 は年経過時点で緩和医療継続中であった．

AST：23 IU/L，ALT：22 IU/L，T-BiL：0.7 mg/

圧迫が無くなった SVC

図 2-A：2 クール目 day15 の CT 評価
縦隔の腫瘤並びに多発リンパ節転移は軽度残存するも著明に縮小し，SVC の圧迫も無くなった．

緊急な病態を呈した小細胞肺がん患者に対し早急ながん化学療法導入が重篤化を回避しえた 1 症例

図 2-B：2 クール目 day15 の CT 評価
多発肝転移は軽度残存するも著明に縮小し，肝腫大の改善も認めた．

察階の肝代謝を要する（トポテシン点滴注射添付文書

SVCS はがんエマージェンシーの一つであり，静第 22 版，第一三共株式会社，2021 年 11 月改訂）

脈血流うっ滞に伴い頸部から顔面などに腫脹を引ためである．本症例は T-BiL の上昇も認めているた

き起こし，気管支が圧迫されれば呼吸困難症状も呈め，胆汁排泄型薬剤の体内動態の変動を懸念した．

する．また，血流障害が高度になると頭蓋内圧の亢更 に，SN38 の グ ル ク ロ ン 酸 抱 合 に 関 与 す る

進から脳浮腫に至り意識障害を引き起こす重篤なUGT1A1 遺伝子多型も未検査であった．UGT1A1

多大な苦痛症状である ．治療が困難であった場合，遺伝子多型の検査は当院では早くとも 5 日間を要す症状を伴い予後不良な状況となる．また，SCLC はること（検査予定日は金曜日であったため，7 日間非小細胞肺癌（NSCLC）と比較すると腫瘍の増殖速は要した）より，早急に治療を導入するには CPT-度が速い反面，抗がん剤に対する感受性が高い ．

11 は適格で無いと判断した．

考

1）

3）

CDDP+VP-16 の奏功率 67.5％との臨床試験の報

肝障害進行時の明確な指針は無いが，VP-16 施行

告 より，本症例の緊急症状及び病状の回復への抗にあたっては，T-BiL：1.5 mg/dL 以上もしくはがん剤の効果を期待し，肝機能異常高値であったがAST：60-180 IU/L で は VP-16 は 50% 減 量，

CDDP+VP-16 投与を施行した．

AST：180 IU/L 以上では中止を推奨との報告があ

4）

5）

2）

では，70る ．この基準に基づけば，本症例では VP-16 の歳未満で performance status（以下，PS）0-2 の投与は推奨されず，投与するとしても 50% 以上のSCLC 症例に対しては CDDP+ イリノテカン（以減量となる．しかし，肝障害の要因ががんの進行に下，CPT-11）治療が GradeA の推奨となっていた伴う多発肝転移以外には考えられず，抗がん剤治療が，本症例では肝障害進行を認め，PS3 と全身状態が奏功しなければ肝機能障害，SVCS に伴う病状進の悪さを考慮し，CDDP+VP-16 治療を選択した．

行も抑えられないと思われた．本症例での減量が毒肝障害への影響は未知ではあるが，CDDP+VP-16性を確実に軽減するといった根拠も無いことから，治療を選択した理由は，VP-16 が CYP3A4 で主に減量による奏功率の低下を懸念し，医師との協議代謝されるのに対し，CPT-11 は肝臓にてカルボキで，患者への説明と同意のもと，VP-16 は full dose

シエステラーゼで SN38 へ代謝された後，グルクロでの施行とした．また，CDDP の投与量は腎障害をン酸抱合で代謝され，胆汁排泄されるといった 2 段認めておらず full dose での施行は問題無いと判断

当時の国内の肺癌診療ガイドライン

37

38

尾道市病医誌

Vol.35 No.1（2022）

きであり，これらの明確な指標が無い以上は，医療した．
肝機能の数値を確認しただけでは，抗がん剤の適応が低いと判断されがちだが，患者の症状と予後，者の判断と患者への十分な説明と同意が不可欠である．

肝障害時にて施行することのリスクとベネフィットを考慮した上で，治療のタイミングを逃さず，この参考文献ような緊急状態を呈する患者への介入が必要であ

1） 中根 実：がんエマージェンシー 化学療法のる．もし，当院のがん化学療法の運用通りに月曜日

有害反応と緊急症への対応，医学書院，東京．の治療開始としていた場合，金曜日に認めていた肝172-182，2015．

機能障害は更に進行し，SVCS を伴う病状も更に進2） Diana S，et al：Oncologic Drugs in Patients

行していたことが予測された．がん化学療法が不可with Organ Dysfunction．A Summary，The

能な状況となれば，以降は緩和医療を中心としたOncologist；12：1070-1083，2007．

BSC への移行を余儀なくさせたと思われた．早急な

3） 日本臨床腫瘍学会編，新臨床腫瘍学改訂第 4

がん化学療法導入が症状及び病状を劇的に改善した．SCLC の ED 症例ではがん化学療法により 2 年生存率が約 19.5% との報告

4）があり，治療の奏功を認めない SVCS は予後が 3 ヶ月程度との報告2）もあるが，本症例は 3 年経過時点で緩和医療継続中であった．
倫理的配慮
本症例は，「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」（文部科学省・厚生労働省）に準拠し，本稿では個人を同定できないよう配慮した．また，当院の倫理委員会の承認（承認番号 16-04）を得た．
利益相反
本論文のすべての著者は，開示すべき利益相反はない．
まとめ
SVCS，多発肝転移による肝機能増悪といった緊急な病態を呈した小細胞肺がんの症例に対して，早急にがん化学療法を導入することで治療奏効した症例を報告した．SVCS の消失，多発肝転移の著明な縮小に伴い肝機能の改善を認め，以降の治療継続が可能であった．
しかしながら，同様の対応がすべての患者に適応されるものではなく，がん腫，患者の年齢，PS，臓器機能，がん病変進行状況，症状などから複合的に抗がん剤の施行の有無及び投与量は検討されるべ

版，南江堂，東京．340-344，2015．
4） Kazumasa N，et al：N Engl J Med，346（2），85-91，2002．
5） 日本肺癌学会編，肺癌診療ガイドライン，金原出版，東京．165-171，2014．