整形外科分野に於ける「自虐的世話役」に対する援助とその問題点（本間）
対人援助学研究 2015，Vol. 3
2 11―16.

実践報告（Practical Report）

整形外科分野に於ける「自虐的世話役」に対する援助とその問題点
本（猫山宮尾病院間毅リハビリテーション科）

The human services to “masochistic caretaker”
and the problem, in orthopedic field
HONMA Takeshi（Nekoyama Miyao Hosp. the Depart. of Rehabilitation）
Key Words : Masochistic caretaker, Nursing, Discharge support
In this current age when it is not out of the ordinary for the elderly and sick people to become thecaregivers, self-sacrifice, which in the past was considered a fine and exemplary way of life, could trigger
huge problems that involve those around one. Mrs. X, in the 10th year following the total knee arthroplasty
surgery, fractured her femoral bone on the same side as her replaced knee while caring for her family.
Following the surgery for the fracture, though she engaged in drug treatment and environmental
enhancement to reduce risk of re-fracture, her injury ended up taking away her reason for living, which
was caring for her family. Mrs. Y, who was starting to experience a physical and mental breakdown
induced from caring for her parents, utilized a short-stay service for her father and respite care throughshort-term hospitalization for her mother, but the situation did not change for the better. The rigors ofcontinuous caregiving produce a unique mental mechanism within the caregiver. Mr. Z continued both
work and nursing for a long time without rest until attending both his spouse and child who had the samedisease at their deathbeds, but did not wish to receive treatment when he himself suffered from vertebral
fracture. The concept of “masochistic caretaker” was useful in understanding the behavioral patterns andproblems of the above three people. We will present and further examine the discharge support that weconducted for the masochistic caretakers, which involved observing the reaction of the other party todetermine how much confidence we place on the caregiver.
高齢者や有病者が介護する側にまわることが珍しくない現代では，かつては立派で模範的な生き方と考えられてきた自己犠牲は，周囲を巻き込む重大な問題の原因になりかねない。X さんは，人工膝関節置換手術後 10 年目に家族の介護中，同側大腿骨を骨折した。骨折の手術後，再骨折リスクを減らす薬物療法や環境整備などの取り組みを行なったが，家族の介護という生き甲斐を X さんから奪う結果になった。Y さんは，両親の介護により心身の破綻を来たし始めていたため，父親のショートステイと母親の短期入院でレスパイトケアを行なったが状況は好転しなかった。繰り返される介護の大変さは当事者に独特の心理機制をもたらす。Z さんは，配偶者と子を同じ疾病で看取るまで長期間不休で介護と仕事を続けたが，自身が脊椎骨折の患者になったときには治療を望まなかった。
「自虐的世話役」という概念は，これら三者の行動様式と問題点を理解するうえで有用であった。相手の対応を見て治療者をどれくらい信頼するか判断する自虐的世話役に対し，我々が行なった退院支援を提示し考察を加える。
キーワード：自虐的世話役，介護，退院支援

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対人援助学研究

2015.

December

外科医と 1 名の内科医，そしてリハビリテーション

Ⅰ．はじめに医である私と約 120 名のコメディカル達が運営する精神科医の北山（2010）は，民話「夕鶴」の女性主66 床の整形外科単科病院である。病床は全て急性期，人公のように自らを傷つけてまで，他者の利益を優先年間の入院患者 1100 名の大半が高齢者で，手術をするパーソナリティーを自虐的世話役（masochistic受ける変形性膝関節症・股関節症が 36.1％と最も多caretaker）と呼んだ。

く，次いで大腿骨近位部・脊椎・手関節などの骨脆「夕鶴」にはいくつかのパターンがあるが代表的弱性骨折が 25.6％にのぼる。

なものを紹介する。

身体医学である整形外科の臨床や退院支援の場面『罠にかかった鶴を逃がした男のもとに，ある日で，他者の世話を焼き過ぎて患者になる人や，介護美しい人間の女に身を変えた鶴が嫁入りする。女がに関わる問題から抜け出せなくなる家族を目にする

織る布はたいそう素晴らしく，夫婦は裕福になった。

ことがある。人はなぜそこまで他者の世話をしてししかし女がはたを織っている部屋の扉を決して開けまうのか，あるいはそれに気づいた時に周囲はどうてはならないという禁を破り男が見たのは，羽が抜対処すべきなのだろう。倫理的な観点から個人情報け落ち，傷ついて血だらけになった鶴の姿だった。

を変更した 3 症例を提示し，整形外科分野に於ける鶴は世話になった礼を述べ，男の家を去った。』「自虐的世話役」に関わる問題点について，若干の怪我をしても弱音を吐かず奮闘するアスリートに考察を加え検討する。提示した症例には，しかるべ対して，心配するより先に賞賛を送る我々日本人にき場所で学術論文という形で公表を行なう事に対しとって，自虐的世話役の生き方は崇高でさえある。

口頭で同意を頂き，論文を作成する前に院内の倫理「人の面倒をよく見るが，自分の面倒を見ないので委員会の承認を得ている。しかし主治医として日常適切に休めないことが自虐的世話役の特徴で，人の的にコーディネートしている担当者会議やイン面倒を見ることができないと，抑うつや罪悪感さえフォームド・コンセントの場で，患者・家族以外のも憶えてしまう生き方の美学が伴い，成熟した世界

ケアマネ，訪問看護師，時には診療情報の返事とい観として ʻ はかなさ ʼ や ʻ もののあわれ ʼ の体得があう形をとり，かかりつけ医から私達が当院で行なっるために，適応し完成したケースではこの人生物語

た退院支援について予想外のご指導や批判を頂くこの反復を変更できない。この生き方は理想化され，とがある。論文作成のプロセスで，症例の生活背景

自らの傷つきや醜さは恥の不安の中に隠され，このや病棟で交わされた会話に思いを馳せるとき，症例傾向がすすむと快感や満足を伴い，なかなか取り扱への遠慮と，本当は誰のために論述しているのか，いにくい。傷つき易い愛の対象との自己愛的な同一という自分自身の葛藤も生じる。同意の範囲を何処化が自虐的世話役成立の要因と考えられる。
」（北山まで広げるのか，どうせ専門的な内容なのだから ʻ 素2010，2012）破壊的欲動として本来外部に向かうは人 ʼ である患者さんに完全な説明と同意を期待するずだった死の欲動の一部分が，自己自身に向かうフことは不可能だと執筆内容は筆者の思うに任せてよ

ロイトの「道徳的マゾヒズム」（川谷 2008 ）や，日いのか，自分には症例とご家族だけでなく，将来，本社会に特有な適応形式で相手との一体感を重んじ患者さんや介護者になる方達の幸福をも視野に入れる，小此木（1991）の「日本的マゾヒズム」と類似て論文を作成することができるのかというジレンマする点もあるが，自虐的世話役では世話役としてのを感じる。

大変さを周囲への配慮から「恥の意識」に隠してしまう傾向が目立つ。

Ⅲ．症例の経過と考察
1）X さんⅡ．研究の目的と方法

80 代

女性

X さんは約 10 年前に変形性膝関節症の治療のた
当院は JR 新潟駅の南 5km に位置し，3 名の整形め人工膝関節手術を受け，夫と二人で生活していた。
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障害のある娘さんが施設から年末・年始定例の外泊を見直すよう障害者施設にも依頼した。このことを，をした際，娘さんの体を引き上げようとして人工膝

私は「最新のエビデンスに基づく徹底した二次骨折関節の直上で大腿骨を骨折し当院へ搬送された。骨予防」などと自己肯定する気はない。1 年半で骨折接合手術とリハビリを受け，X さんは 3 ヶ月後に施は癒合し，歩行能力は受傷前に近い状態まで改善し設へ入所した。私は先行研究（本間・涌井・塚田

たが，X さんは自分の手で娘さんを介護するという2014）で，膝の加齢変化である変形性膝関節症に対生き甲斐をなくし，認知機能が低下して無気力状態して人工膝関節手術を受ける患者には，医師が患者に陥った。気丈だったご主人は，すっかり気弱にな満足度や QOL 評価を行う際に注目する「趣味やスり，今後の生活様式を見直す必要が生じた。X さんポーツなど，社会生活への復帰」とともに，手術をのように，骨折を契機とした生命の危機が予想され独居の継続や家族の介護など超高齢化社会に特有なる場合には，医療者には思い切った父性的な対応が逆境への打開策と考えるものが存在すると報告し求められることがあるが，患者の生き甲斐や生活信た。家庭の主婦と介護者の役割を続けるために人工条が尊重できるような母性的環境を維持することも膝関節手術を受けた X さんの，医療者側の術後評価重要である。

は約 10 年間満点であった。外来では X さん自身も2）Y さん

溌剌としているように見え，「何不自由なく生活し50 代女性ている」と述べていたが，入院して複数の抗うつ薬

Y さんは慢性的な肩こり・腰痛・膝痛・倦怠感をと睡眠導入剤を服用していることが判明した。整形主訴に当科を受診した女性である。医療と介護職に外科疾患の患者満足度や QOL 評価では，治療前後就いている方が主体になり，Y さん一家は数年前かで気分が改善するとプラスに，落ち込むと加算なし

ら，認知症のある要介護状態の両親を昼夜交替しなやマイナスにカウントされることが多いが，自分ががら介護していた。介護による疲れが症状を増強し直面する問題に正面から取り組もうとする時に気分ていると考え，お父さんをショートステイ，お母さが高揚する人は少ないだろう。医療者側には，患者んには運動器不安定症の精査と治療を目的に当院へが良くなったことを確かめたいという期待や先入観

2 週間入院してもらい，Y さんと家族のレスパイトも加わる。入院後，日中も朦朧として食事を取らなケアを試みた。

い日が続いたため，処方を徐々に減らし覚醒状態は適切な医療や介護サービスを受けていても，患者改善した。本人は一貫して否定していたが，老・老の体調や周囲の環境は刻々と変化し，介護の負担は家庭の生活と，X さんの生き甲斐である娘さんへの増えることはあっても減ることはない。両親の介護介護の負担は限界を超え，図らずも介護のさなかにを続ける Y さん達は，体調を崩し医療機関を何度か大腿骨を骨折した。恥を畏れて隠し続けた生活と介受診していたが，医師に理由を尋ねられても「家庭護の大変さ，「見るなの禁」（河合 2011）が露呈したの事情」と考え，両親の介護については伏せていた時から，X さんは自ら語ることを止め，外来での私そうだ。しかし認知機能が低下していても，介護をとの会話では，質問に答えるのは家族だけになった。

してくれる家族が疲弊してくるのを目の当たりにす「見るなの禁」に対し「見て見ないふり」をするのは，れば，患者とて安穏としてはいられず，さらなる家可能な範囲で専門的な観察を続け，新たな局面には族の葛藤がうまれることは十分に考えられる。家族対応の仕方を再検討するという前提が必要になるだによる手厚い介護を受けている患者から「もう十分ろう。X さんの退院前のサービス担当者会議で，私に生かしてもらったので，早くお迎えに来て欲しい」

は骨癒合の促進と新たな骨折の予防を目的に副甲状と言う言葉を聞くことは決して珍しいことではな

腺ホルモンの注射製剤の使用と，バリア・フリー改い。私が，入院すればお母さんには普段できない医修が困難な自宅には退院せず介護施設へ入所するこ学検査もできるわけだから，入院させることに対しとを提案した。X さんの夫には独居を強いることに後ろめたい気持ちを持つ必要はないと言った時，Yなるので他の家族に協力を仰ぎ，娘さんの外泊体制さんは戸惑いの表情を見せ，即答を避けた。お母さ13

対人援助学研究2015.

Decemberんの入院中に，維持期スタッフと Y さん家族が行乳癌で看取るまでの 30 年間，働きながら介護を続なった介護プランの話し合いは，検査結果に合わせけた。一般論に還元するにはあまりにも特殊な背景て介護サービスの見直しを行なう，という至極当たであるが，Z さんは「独り生き残った自分が恥ずかり前の結論に至った。Y さん達は仕事を通じケアマしい」と思う気持ちを抱えながら，昼間から酒でもネとは顔見知りで，当院へお母さんが入院する前か飲まなければ過ごすことができず，その後 1 年以上，ら定期的なショートステイの利用を提案されていた訪れるヘルパーやケアマネを門前払いにして自宅にそうだ。「死んだほうがまし」と思うほど介護の大引きこもり通所サービスも拒否していた。お子さん変さを実感しているのなら，Y さんは自分達の病理がご存命のころから 3 年以上，不定期に腰痛を訴えを理解しているはずなのに何をいまさら，と思うの当院の外来を受診していたが，病院スタッフは Z さは医療者の理屈なのだろう。

んの生活背景を知ることができなかった。たまたま介護をする側と受ける側に生じるこころの変化

救急外来の当番だった私に，担当のケアマネが教えは，繰り返される心身の外傷に起因するものとしててくれたのが上記の情報である。強い腰痛を訴え救理解できないだろうか。中井（2011）は，「PTSD

急車を自分で要請して来院したが，痛みの原因と思のような外傷による記憶は，薄らいで修正されるこ

われる偽関節化（註：骨折の癒合の進行が停止して，となく，時には強化されながら繰り返されるので，待っていても癒合が得られない状態）（松下 2000）

自己を防衛するためには解離と言う心理機制を選択した脊椎圧迫骨折の治療や，念のためにと提案したせざるを得ないことがある」と述べている。Y さん

内部臓器の精査を希望せず，家族の月命日などを理達は，当院と施設に毎日のように両親を見舞いなが由に数日で自己退院し，また入退院することを 1 ヶら，「せっかく介護を休めるのに，どう休んでよい月繰り返した。整形外科的には骨形成を促進する薬のか分からない」と言っていた。修正されることな物療法を行ないながら，3 ヶ月以上硬性コルセットく時には強化される（中井 同上）つらい記憶は，介を装着するか，全身麻酔で 4 〜 5 時間かかる手術が護の現場で語られる，介護放棄や虐待をしてしまい推奨されるが，いずれにしても患者自身の同意と，そうな気分を駆り立てるのかもしれない。しかし，周囲の努力に近い協力が必須になる。それが難しけ

そう思うことや言葉にすることは周囲に恥ずかしいれば，せめてオピオイドなど強めの鎮痛剤の使用をことである，という意識にその気分は隠蔽されてし提案したいところであるが，痛み止めの効果があがまうのであろう。Y さん一家の行動様式は慢性化しるほど病状を進行させ，さらに痛み行動を強化してて，自分達の介護を客観的に観察する機会を得ても，しまう可能性がある。死を望みながらも，ぎりぎり

まさに PTSD のように修正できないほど構造化しの瀬戸際で生き続けることを余儀無くされた Z さん（カーディナー 2004），レスパイトケアは軌道に乗らには，その矜持を保てる生活の場を模索する方が医なかった。2 週間後，家族が指先に怪我をしたので，療に優先すると私は判断した。前述の X さんと Y

しばらく母を預かって欲しいと Y さんから連絡がさんの場合，周囲に対する恥の意識が自虐的な思考あったが，お母さんの体調に変化が無いのであれば，と行動を増強していたが，Z さんに関しては，「おめまずはケアマネに相談し，ショートステイで対応しおめと生き残ってしまったが，これからは誰の世話てもらったほうが良いと返答すると，以降の連絡はにもならず迷惑もかけたくない」という言葉からも，途絶えた。ようやく自分達の大変さを理解する医療

恥の意識は自死に至る激しい破壊欲動に対する最後者が現れたという安堵の気持ちと，ならばどこまでの 砦 に な っ て い た 可 能 性 が あ る。 私 は 伊 藤 論 文

無理を聞いてもらえるのか確認したいという期待が（1991）を引用し，「高齢者が一生をかけて歩んでき相半ばする状況だったのかも知れない。

た人生の結果として存在する死生観は，その人の生活史を抜きにして理解できない」とする川島（2011）

3）Z さん80 代の見解に共感を憶える。患者が自らの意思で，治療男性を受けずに生きる権利を擁護するという選択は，十Z さんは奥さんを乳癌で，お子さんを神経難病と14

整形外科分野に於ける「自虐的世話役」に対する援助とその問題点（本間）

分な情報提供と同意があれば生命倫理的にも許容で分がともに存在し，専門家から与えられた目に見えきるだろう（鈴木 2014）。担当のケアマネは，Z さる「解答のようなもの」に惑わされ袋小路に迷い込んの気持ちや周囲との関係性を重視していたが，もむのかも知れない。名取（2012）は，「物事を字義う少し医療的なアセスメントに基づく対応にウエイ通りに解釈するリテラリズム（直訳・字義主義）をトを置いてはどうかとベテランの看護師である保健重視しすぎることは危険で，メタファーの知（間接師に助言される場面があった。当院の診療機能の限的な意味の広がり，複数の説明原理，複数の対象，界を Z さんに示し，ケアマネへのさらなる協力と医他を許容的に理解し，理解は一ヶ所に静止しない）

者嫌いな Z さんの内科かかりつけ医をさがすことをを開くべきである」というユング派の心理学者ヒル保健師に依頼，いつでも入院できるわけではないがマンの説から，近年の心理学が抱える，こころに耳必要な場合は治療の再開は可能であると伝え，私はを傾けるうえでの問題点を提起している。これは心4 年間にわたる当院での整形外科治療を中止した。

理学の分野にとどまらず，整形外科などの身体医療においても重要な見解である。
「他職種間の連携」や「ケアする人のケア」などの概念も，当事者の背Ⅳ．総合考察

景や心の動きを柔軟に想像する力（メタファーの知）「病的な範疇（パーソナリティー障害，抑うつ状態，が不足すると，単なる「落とし込み作業」に陥る危軽い性格神経症など）に入る方から普通のお母さん険性がある。既存の枠組みや理論に収まりきれないまで，さまざまな人が自虐的世話役という表現形を課題と対峙するときの道標になるのは，医療で言えとる」と北山（2010）は述べている。整形外科疾患

ば理学所見や検査データより，いま目の前で繰り広を有する患者，介護をする家族，自分の役割を全うげられている（聞く者に対し何らかの応答を求める）するほど自己と他者からの評価が高まるため，時に語りや言葉そのものである。提示したいずれの症例は医療者や介護職も自虐的世話役になる。骨折や入も，当事者から自分達が大変な思いをしている元凶院をきっかけに明らかになるはずだった「自虐的なといわれた人に私自身はあまり問題を感じず，私以世話役劇」も，受け手側にその物語を読み取る力量

外の医療者が「聞いていたこと」と私が「聞いたこと」（Charon 2012）が不足していると見過ごされ，単にに大きな隔たりを感じることがあり，語りや言葉が「困った人」や「共依存関係」として切り捨てられ人間とそれを取り巻く環境を作りあげるための重要てしまうことさえある。対人援助が，人に対する援な要素であると同時に，それがもつ危うさを実感し助から解離してゆく理由はさまざまであるが，いまた。

目の前にいる人が自分にとって対処し難い存在になっている原因は自分の側にあるかもしれないといⅤ．結語

う，対象への距離感を保ちつつ優越感を抑制した適生命予後を左右することが少ない整形外科疾患の度に自虐的な視点がなければ，自虐的世話役の物語を読み取ることはできない。

臨床では，医療者に ʻ 診療効率の向上 ʼ というバイア今まで気づかなかった問題が判明し困惑させられスもかかり，端から自分の役割に付随する周辺の問たときに我々が陥り易いのは，自分の専門分野の手題は考慮しないと言う考えが定着しているのも現実法や用語を駆使して，それが患者や家族の身体どこである。医療者と患者という立場は絶対的なものでろか心まで論理的かつ客観的に表現していると思いはなく，たまたま演じることになった交代可能な役込み，急ぎ解答を出してしまうことである。医療や割に過ぎないと自覚し，無力感ややりきれなさに耐介護の専門家達も，患者や家族に寄り添うように近えながら，自虐的世話役と自分に生じている困惑はづくほど，自分達の言動の裏づけになる根拠を強迫困惑のまま受け入れてゆくことで，問題解決への新的に求めようとする。介護をする家族は，本当の解たな一歩が踏み出されるのではないだろうか。

答を知る自分と，解答を否認し介護に明け暮れる自15

対人援助学研究2015.

December科治療指針）二ノ宮節夫・冨士川恭雄・越智隆弘ら

引用文献編」.医学書院，p70
北山

伊藤孝治・永崎和美・一柳美稚子（1991）「老人の死生観修（2010）「 劇 的 な 精 神 分 析 入 門 」. み す ず 書 房，の傾向」，愛知県立看護短期大学誌 . vol23，p101―111.

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北山

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小此木啓吾（1991）「日本人の阿闍世コンプレックス」. 中p45―47

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名取琢自（2012）「こころに耳を傾けるために―ジェイム

中井久夫（2011）「徴候・記憶・外傷」. みすず書房，p161―

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『心理臨床の広がりと深まり（山中康裕共訳編）』」. 遠見書房，p67―84.

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松下物語能力が医療を変える . 斎藤清二・岸本寛史・宮田靖志・山紹介と考察」.日本人工関節学会誌，vol45，p763―764.

寛修（2010）「覆いをとること・つくること」. 岩崎学

術出版社，p110.

後満足度向上を目指した包括的患者サポートシステ

エイブラム・カーディナー 中井久夫・加藤編」. 東信堂，（2015. 9. 4隆（2000）「遷延治癒骨折・偽関節（今日の整形外受稿）（2015. 12. 15（ホームページ掲載16受理）

2016 年 1 月）