写別記様式１の１（保健所・医療機関保管用）（医療機関からの入所者用）

宿泊施設での療養への移行について
北海道では、新型コロナウイルス感染症による重症者等に対する入院医療の提供を確保するため、無症状及び軽症者のうち重症化リスクの低い方々については、宿泊施設において周囲への感染防止に注意しながら療養していただき、健康観察を行うこととしています（国の通知においても、宿泊施設が十分に確保されているような地域では、症状急変時の適時適切な対応が必要であることから、自宅療養ではなく宿泊療養をしていただくこととされております。）。
あなた様におかれましては、現在までにウイルスの消失は確認できていないものの、医学的には必ずしも入院治療が必要な状態にはないことから、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に基づく勧告入院を終了し、宿泊療養施設において健康観察に協力していただくこととなります。
宿泊療養は、北海道で指定する宿泊施設で行い、宿泊療養に係る経費（宿泊料等）は北海道が負担しますが、療養中（発症日から 10 日間経過し、かつ、症状軽快後 72 時間を経過するまで（無症状病原体保有者については、発症日から 10 日間経過するまで））は、引き続き外出や他者との面会は制限されるほか、別紙の注意事項を遵守していただくこととなります。
なお、日頃、服用されている薬は余裕をもって宿泊前に準備ください。
説明をお聞きいただき、別紙の注意事項をお読みいただいた上で、宿泊療養への移行についてご同意いただける場合は、ご署名をお願いします。
道内の入院病床の確保のため、また、新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、ご理解とご協力をいただきますようお願いします。
患者に対し、上記の内容について説明しました。
令和

年月日

医療機関名
担当医等（自署）（患者記入欄）
保健所長 様私は、上記内容について説明を受け、内容を理解しました。
宿泊療養への移行について同意いたします。
宿泊療養を行う上での注意事項等を遵守いたします。
令和
住所
氏名（自署）

年月日

別記様式１の１（医療機関からの入所者用）（本人控え）

宿泊施設での療養への移行について
北海道では、新型コロナウイルス感染症による重症者等に対する入院医療の提供を確保するため、無症状及び軽症者のうち重症化リスクの低い方々については、宿泊施設において周囲への感染防止に注意しながら療養していただき、健康観察を行うこととしています（国の通知においても、宿泊施設が十分に確保されているような地域では、症状急変時の適時適切な対応が必要であることから、自宅療養ではなく宿泊療養をしていただくこととされております。）。
あなた様におかれましては、現在までにウイルスの消失は確認できていないものの、医学的には必ずしも入院治療が必要な状態にはないことから、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に基づく勧告入院を終了し、宿泊療養施設において健康観察に協力していただくこととなります。
宿泊療養は、北海道で指定する宿泊施設で行い、宿泊療養に係る経費（宿泊料等）は北海道が負担しますが、療養中（発症日から 10 日間経過し、かつ、症状軽快後 72 時間を経過するまで（無症状病原体保有者については、発症日から 10 日間経過するまで））は、引き続き外出や他者との面会は制限されるほか、別紙の注意事項を遵守していただくこととなります。
なお、日頃、服用されている薬は余裕をもって宿泊前に準備ください。
説明をお聞きいただき、別紙の注意事項をお読みいただいた上で、宿泊療養への移行についてご同意いただける場合は、ご署名をお願いします。
道内の入院病床の確保のため、また、新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、ご理解とご協力をいただきますようお願いします。
患者に対し、上記の内容について説明しました。
令和

年月日

医療機関名
担当医等（自署）（患者記入欄）
保健所長 様令和

私は、上記内容について説明を受け、内容を理解しました。
宿泊療養への移行について同意いたします。
宿泊療養を行う上での注意事項等を遵守いたします。
年月日

住所
氏名（自署）
1

別記様式１の２（自宅からの入所者用）（保健所保管用）

宿泊施設での療養への移行について
北海道では、新型コロナウイルス感染症による重傷者等に対する入院医療の提供を確保するため、無症状及び軽症者のうち重症化リスクの低い方々については、宿泊施設において周囲への感染防止に注意しながら療養いただき、健康観察を行うこととしています（国の通知においても、宿泊施設が十分に確保されているような地域では、症状急変時の適時適切な対応が必要であることから、自宅療養ではなく宿泊療養をしていただくこととされております。）。
あなた様におかれましては、現在までにウイルスの消失は確認できていないものの、医学的には必ずしも入院治療が必要な状態にはないことから、宿泊療養施設において健康観察に協力していただくこととなります。
宿泊療養は、北海道で指定する宿泊施設で行い、宿泊療養に係る経費（宿泊料等）は北海道が負担しますが、療養中（発症日から 10 日間経過し、かつ、症状軽快後 72 時間を経過するまで（無症状病原体保有者については、発症日から 10 日間経過するまで））は、引き続き外出や他者との面会は制限されるほか、別紙の注意事項を遵守していただくこととなります。
なお、日頃、服用されている薬は余裕をもって宿泊前に準備ください。
この書面及び別紙の注意事項をお読みいただいた上で、宿泊療養への移行にご同意いただける場合は、ご署名をお願いします（入所後、共用スペースに設置している同意書回収ボックスに投函してください。）。ご不明な点がありましたら、事務局職員までご確認ください。
ご同意いただけない場合は、原則、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に基づく勧告入院の対象となりますので、ご承知おきください。
道内の入院病床の確保のため、また、新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、ご理解とご協力を賜りますようお願いいたします。

（患者記入欄）
保健所長

様

私は、上記内容について確認し、理解しました。
宿泊療養への移行について同意いたします。
宿泊療養を行う上での注意事項等を遵守いたします。
令和
住所
氏名（自署）

年月日

別記様式１の２（自宅からの入所者用）（本人控え）

宿泊施設での療養への移行について
北海道では、新型コロナウイルス感染症による重傷者等に対する入院医療の提供を確保するため、無症状及び軽症者のうち重症化リスクの低い方々については、宿泊施設において周囲への感染防止に注意しながら療養いただき、健康観察を行うこととしています（国の通知においても、宿泊施設が十分に確保されているような地域では、症状急変時の適時適切な対応が必要であることから、自宅療養ではなく宿泊療養をしていただくこととされております。）。
あなた様におかれましては、現在までにウイルスの消失は確認できていないものの、医学的には必ずしも入院治療が必要な状態にはないことから、宿泊療養施設において健康観察に協力していただくこととなります。
宿泊療養は、北海道で指定する宿泊施設で行い、宿泊療養に係る経費（宿泊料等）は北海道が負担しますが、療養中（発症日から 10 日間経過し、かつ、症状軽快後 72 時間を経過するまで（無症状病原体保有者については、発症日から 10 日間経過するまで））は、引き続き外出や他者との面会は制限されるほか、別紙の注意事項を遵守していただくこととなります。
なお、日頃、服用されている薬は余裕をもって宿泊前に準備ください。
この書面及び別紙の注意事項をお読みいただいた上で、宿泊療養への移行にご同意いただける場合は、ご署名をお願いします（入所後、共用スペースに設置している同意書回収ボックスに投函してください。）。ご不明な点がありましたら、事務局職員までご確認ください。
ご同意いただけない場合は、原則、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に基づく勧告入院の対象となりますので、ご承知おきください。
道内の入院病床の確保のため、また、新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、ご理解とご協力を賜りますようお願いいたします。

（患者記入欄）
保健所長

様

私は、上記内容について確認し、理解しました。
宿泊療養への移行について同意いたします。
宿泊療養を行う上での注意事項等を遵守いたします。
令和年月日

住所
氏名（自署）

1

別記様式２
宿泊療養施設への入所が可能な新型コロナウイルス感染症患者に関する情報
氏

名

住所性別

道内患者番号

生年月日

（例目歳）

臨床経過
入院期間

本人連絡先

入院中の月日（＋・－）

ＰＣＲ検査

月日（＋・－）

アレルギーに配慮すべき食材等
移行基準へ該当□以下の基準に該当する者であること。
○ ＰＣＲ検査で新型コロナウイルスに感染していることが判明した病院に入院中の軽快者（軽症者の基準に該当する者）、または陽性確認された軽症者で病院への入院を経ることなく宿泊療養に移行することとされた者。
【軽症者】（１） 無症状病原体保有者（２） 以下のいずれにも該当する軽症者① 高齢者ではないこと② 著しい発熱がないこと③ 呼吸困難がないこと④ 問診で、基礎疾患の状況、免疫抑制の状況、妊娠の状況、その他の状況を確認の上、入院は不要と判断されたこと

備考

医療機関名
担 当 医 師連 絡 先別紙３
宿泊療養施設における注意事項●●●●ホテルで療養される皆様へ※内線や電話番号等は、当日お配りする資料には記載をいたします。

皆様におかれましては、本日から当面の間、この宿泊施設で療養されることになります。療養中は建物から外出することができません。ご宿泊される皆様に、安心・安全にお過ごしいただくため、以下のご宿泊中の注意事項を遵守していただきますよう、お願いいたします。事務局一同支援いたしますので、皆様のご協力を賜りますようよろしくお願い申し上げます。生活上のお困りごとや健康上の心配事（お薬等）がございましたら、お気軽に事務局までご連絡ください。
事務局の連絡先※※事務局内線●●

原則として、毎日朝７時から夜２１時までの受付となりますので、ご了承ください。
なお、咳や発熱などの体調不良の場合や緊急時には、いつでもご連絡ください。
２１時以降の体調不良時の緊急連絡先（看護師）
又は、ホテルフロント ●番０８０－●●●●－●●●●＜ご宿泊中の注意事項＞
１ 入所手続き
お名前を記載した封筒にお部屋の鍵等を入れてご用意しておりますので、お待ちください。
２

施設宿泊期間中の注意事項等⑴⑵

宿泊期間中は、事務局の指示に従ってください。
施設内では、原則として各自の居室内に留まっていただくようお願いします。

⑶⑷

居室外に出る場合は居室内において石鹸で手洗いし、マスクを着用してください。
宿泊期間中は、以下の行為を禁止します。

・・・

施設外への一切の外出
家族を含む外部の方との面会
宿泊フロア及び、３階宴会場の弁当配布場所以外の立ち入り

・
・
・
・

施設内での喫煙・飲酒
食事のデリバリーサービスの利用や外部への物品の受け渡し
他の滞在者への迷惑となる行為（夜間の騒音等）
他の滞在者のプライバシーの保護に抵触する行為（写真撮影、ＳＮＳ投稿等）⑸ この施設では、通常の業務を休止して皆様を受け入れており、以下の「３宿泊期間中の生活基本事項」や「４健康管理」等に基づき運営しております。ご理解、ご協力をお願いいたします。

３

宿泊期間中の生活基本事項⑴
・

食事等
１日３回、お弁当と飲料を３階の弁当配付場所にご用意します。用意ができ次第、館内放送でお知らせしますので、それまでは居室内でお待ちください。

・

食事時間は以下のとおりとします。
朝食：８時～９時

昼食：１２時～１３時

夕食：１８時～１９時

・

お弁当は、居室内でお召し上がりください。

・

お弁当のごみ・居室内で出たごみ等は、次回のお弁当配布時に３階のごみ箱へ捨ててください。（例：朝食のお弁当のごみは、昼食時に捨ててください）・

ビン、缶、危険物（スプレー缶、ライター、電池等）などは捨てられません。

・

お弁当のごみ等を捨てる際には、袋をきつく縛り、ごみが外に出ないようにしてください。

⑵ 清掃・ 滞在期間中、スタッフによる清掃はいたしませんので、飲食物をこぼす等で絨毯を汚した場合等は各自で清掃をお願いします。
⑶ ベッドシーツの交換
・ 滞在期間が一週間以上となった場合は、ベッドシーツの替えをお渡ししますので、ご自身での交換をお願いします。
⑷ 洗濯・ 洗濯設備やクリーニングサービスはありませんので、ご承知おきください。
・

洗剤は３階にご用意しておりますので、必要数をお持ちいただき、居室内のバスタブや洗面台で行っていただくようお願いいたします。

⑸ マスク
・ マスクは一日一枚、夕食のお弁当と一緒に、翌日分を支給します。
⑹ タオル類・浴衣・アメニティ・洗剤・お茶・ 粉末のお茶などは、３階の所定の場所にご用意しますので、ご自身で必要な数をお持ちください。
（利用可能時間は、上記（１）の食事の時間内になりますで、ご注意ください）・ 浴衣は、１週間程度の使用を原則とします。交換が必要な場合は、事務局（内線●●）までご連絡ください。タオルは数に限りがございますので、週２～３枚の使用にご協力ください。ご使用できなくなったタオルは、乾燥させてから部屋にあるビニール袋に入れ、退所まで保管してください。新しいタオルは３階の所定の場所からお持ちください。
⑺ その他
・ カードキーの紛失・居室内への置き忘れについては、十分ご注意ください。万が一、お部屋内に鍵を置いたままお部屋を出てしまった場合は、各階エレベーターホールの内線電話で事務局（内線●）へ連絡し、そのままお待ちください。スタッフがカードキーを用意し、エレベーターホールの内線電話に連絡します。

・ 生活上のお困りごとや健康上の心配ごとがございましたら、事務局（内線●）までご連絡ください。
・ 入浴時、バスルームのドアを閉めていただくようお願いします。開け放しにして使用されますと、火災報知器が作動する可能性がございます。
・ ホテルのＷｉｆｉを使用できます。パスワードはテレビの電源を入れて、表示されたものを入力してください。
・21 時から翌７時まではエレベーターを停止しますので、ご注意ください。

・

ドライヤーと湯沸かしポットを同時に使用するとブレーカーが落ちるのでご注意ください。

４

健康管理

(1)

健康状態の確認・報告

・ 毎日７時30分及び17時30分に検温、酸素飽和度等の測定を行っていただきます。測定後、健康観察票へご記入をお願いいたします。
・ 発熱（37.5℃以上）など、体調に変化がある場合は、速やかに看護師までご連絡ください。
(2) 再入院
・ 体調が悪化した場合などには、医師の指示を受け、救急車を要請し病院に搬送し入院していただくことがあります。
(3) こころのケア
・ 宿泊療養中の不安な気持ちなどを電話で相談できる「こころのケア」を平日９時～
17 時にご利用できます。詳しくは別途配付の「療養中の皆さまへ」をご参照願います。
５退所基準（退所時に PCR 検査は行いません）
症状の有無

退所基準

有発症日から１０日間経過し、かつ、症状軽快後７２時間経過した場
合、宿泊療養は終了となり、ご自宅にお戻りいただくことになります。

無発症日から１０日間経過した場合、宿泊療養は終了となり、ご自宅にお戻りいただくことになります。

６ 退所の手続き
・ 退所については、当日午前中の、事務局が指定した時間となります。
（前日に連絡が入ります。
）
・ 退所の際は、ベッドシーツ、枕カバー、タオル類等をご自身で外した上で、以下の手順で所定の袋に二重に入れて、縛ってください。

①

ベッドシーツ、枕カバー、布団カバー、浴衣、タオル類、スリッパ、歯ブラシほか
生活ゴミを袋に入れて固く縛る。

②

結び目を上にしたまま、二枚目の袋を上からかぶせる。

③

一枚目の袋と結び目が上下逆になるように、二枚目の袋を固く縛る。縛った袋は、部屋の中に置いてお帰りください。
・ ビン、缶、危険物（スプレー缶、ライター、電池等）などの分別用プラスチック製容器はご用意しておりません。退所時に、袋などには入れず部屋の中にまとめて置いてお帰り下さい。
・退所後、部屋の消毒・清掃を行います。部屋に残されたものは全て処分しますので、お忘れ物にご注意ください。
・

窓の閉め忘れなどがあった場合、施設運営関係者等への感染拡大防止のため、ホテルに戻ってきていただかなければなりませんので、部屋を出る際は必ず部屋の窓や扉の閉め忘れや水道の止め忘れがないかご確認願います。
・ 退所の際は、事務局に電話で連絡の上、入所時にお渡しした封筒の中に、カードキー（インキーした場合の古いものを含む）、ボールペン、体温計、パルスオキシメーターの４点を入れ、入所者出入口手前の箱の中に入れてお帰りください。
・・

宿泊療養の証明書については、退所当日にお渡しいたします。
経過観察終了後の退所につきましては、就業制限解除となりますので、勤務・通学等通常通りの生活をしていただけます。
・ 帰宅する際の交通手段について、退所見込み前日に以下のことを確認いたします。
②②

自家用車等、迎えが来る場合（車種・色・ナンバ－・来られる方の名前）
地下鉄・ＪＲの場合③

自宅までタクシ－の場合（料金は自己負担）

７ 退所後の生活について
・ 退所時点で他の人への感染性はないと考えられますが、稀に退所後再度新型コロナウイルス陽性となる方がいらっしゃいます。
・ そのため退所後４週間は、一般的な衛生対策の徹底と健康管理を継続して実施してください。
① 石けんやアルコール消毒液での手洗い② マスクの着用など咳エチケットの徹底③ 毎日の体温測定
・ 咳や発熱等の症状が出た場合は最寄りの「帰国者・接触者相談センター」に連絡し指示に従ってください。
・ 詳しくは退所時にお渡しする「退所後の生活について」をご確認ください。
８ 非常時の対応（火災等）
・ 火災や大地震など、建物から避難しなければならない大規模災害等が発生した場
合、事務局から指示があるまで部屋から出ないようお願いします。

・

館内放送により避難指示があった場合は、荷物は持たず、速やかに避難願います。

避難中は、事務局の指示に従ってください。
・

避難の際にはエレベーターは使わず、非常階段により避難願います。

・

避難中及び避難後、具合が悪くなるなど体調に変化が認められる場合、避難場所において速やかに事務局職員にお伝えください。
・ 状況によっては、避難場所を変える場合がありますので、事務局職員の指示に従い、移動をお願いします。
９

報道機関から取材の申し込みがあった場合

・報道機関から取材の申し込みがあった場合は、入所者の個人情報等に係る事柄も多いことから、事務局（内線●●）へお知らせいただきますようお願いします。