北海道脳神経疾患研究所医誌第23巻

2012．12．P9〜15

Multimodalityを用いた錐体路近傍深部悪性グリオーマの摘出術
伊東民雄、佐藤憲市、及川光照、杉尾啓徳、尾崎義丸、中村博彦
中村記念病院 脳神経外科 脳腫瘍センター

Surgical resection for deep-seated malignant gliomas near the pyramidal tract
using multimodality
Tamio Ito, M.D., Ken-ichi Sato, M.D., Mitsuteru Oikawa, M.D., Hironori Sugio, M.D., Yoshimaru Ozaki, M.D.,
and Hirohiko Nakamura, M.D.
Department of Neurosurgery, Brain Tumor Center, Nakamura Memorial Hospital,and Hokkaido Brain foundation, Sapporo, Japan< Introduction >Surgical resection for the deep-seated malignant gliomas (DMGs) near the pyramidal tract might be difficult compared withthe superficial malignant gliomas (SMGs). Since the prognosis of the DMGs was also poorer than the SMGs, surgical indication
should be determined carefully. We have performed surgery for the DSMGs using multimodality, such as Neuronavigator, motor
evoked potential (MEP) monitor, and 5 aminolevulinic acid (5-ALA). We report the surgical results and prognosis of thesetumors.
< Materials and Methods >Eighteen patients with DMGs were treated surgically at Nakamura Memorial Hospital, which were situated in basal ganglia in
5 patients, insula in 5, caudate head in 1, and thalamus in 7. The mean age was 54.9 years ranging in age from 14 to 79 years.
These were 8 male and 10 female. The mean preoperative KPS was 62.8 (30-100). Histopathological diagnosis was glioblastoma(GBM) in 8 patients and anaplastic astrocytoma (AA) in 10. Surgical removal underwent in all patients using multimodality.
Postsurgically, chemoradiotherapy was administered as adjuvant therapy in 17 patients using nimustine hydrochloride (ACNU) in7 and Temozolomide (TMZ) in 10, and radiotherapy only was used in 1 patient.
< Results >Extent of resection was total in 2 patients, subtotal in 5, and partial in 11. Postoperative KPS was mean 62.2, that wasimproved in 6, same in 7, and deteriorated in 5. In insular glioma case which situated medial to the lenticulostriate artery (LSA),
intraoperative MEP was deleted during the tumor removal and hemiplegia appeared postoperatively. Median progression freesurvival was 7 months and median overall survival was 14 months.
< Conclusions >Surgical indication for the DMGs should be determined carefully, because the prognosis of the DMGs will be poorer than theSMGs. We should perform surgery using multimodality and aim at the removal of the extent possible without deterioration of
KPS of the patients. In insular cases, it is important that we should understand the position between the tumor and the LSA.
Key word: pyramidal tract, deep-seated malignant glioma, multimodality−9−はじめに錐体路近傍の深部に存在する悪性グリオーマ（Deepseated malignant gliomas：DMGs）は、通常の大脳半球MGsに比べ摘出術は困難で生命予後も悪いことが予想されるため、その手術適応は慎重に判断すべきである。今回我々はDMGsに対し、ナビゲーション・MEPモニタリ
ング・5-ALAによるmultimodalityを用いて摘出術を施行したので、手術結果および予後について報告する。
対象・方法
対象は1991年10月から2012年3月まで中村記念病院で外科的治療を施行したDMGs：18例で、その内訳は基底核：5例、島回：5例、尾状核：1例、視床：7例である。
年令は平均：54.9才（14-79才）で、性別は男性：8例・女性：10例であった。術前KPSは平均62.8（30-100）で、
病 理 組 織 は glioblastoma（ GBM）： 8 例 、 anaplastic
astrocytoma（AA）：10例であった。
Multimodalityとして、NavigatorはStealth Station ®
TREONTMを用い、錐体路をtractographyとしてのせた（functional neuronavigation）。MEPは脳表を刺激し筋電図で捉えるcortical MEP（muscle MEP）を行い、5-ALA（OPMI® PenteroTM）を用いて術中蛍光診断も行いながら腫瘍摘出を行った。
後療法として、17例に放射線・化学療法（ACNU：7例、TMZ：10例）を、1例に放射線療法のみを行った。
結 果（Table 1, 2）
1．摘出度
全摘出：2例、亜全摘出：5例、部分摘出：11例。
2．術後KPS（平均62.2）の変化
改善:6例、不変：7例、悪化：5例。
島回グリオーマで腫瘍内をLSAが貫いている症例では、術中MEPが消失し術後LSA領域の梗塞を生じ片麻痺の悪化をきたした症例があった。

Fig.1: Kaplan-Meier survival curve for patients with DMGs
showing mPFS of 7 months (right) and mOS of 14
months (left).

3．予後DMGs全 体 で は 、無 増 悪 生 存 期 間 中 央 値 （medianprogression free survival：mPFS）：7ヶ月、全生存期間中央値（median overall survival：mOS）：14ヶ月であった（Fig.1）
。

−10−

代表症例

術中MEPモニターのもとで摘出術を施行した。腫瘍の上部は内部にのう胞を有していたため、摘出に際しメルクマールになった。術中MEPに変化はなく（Fig.3）、術後以下に部位別に代表症例を提示する。
1．基底核

Gd-MRIにて腫瘍は80%程度摘出されており、脳梗塞は生症例3じなかった（Fig.4）。術後左麻痺は改善し、KPSは70から90になった。

51才、女性で左不全片麻痺にて発症した。Gd-MRIにて右基底核部にリング状にエンハンスされる腫瘍を認め、錐体路のtractographyは腫瘍の内側を通っていた（Fig.2）。
脳血管撮影では中等度のtumor stainが認められ、LSA（lenticulostriate artery）は内側へ変位していた（Fig.3）。

Fig.4: Postoperative DWI and Gd-MRI.
A: DWI showing the no definite cerebral infarction.
B: Gd-MRI showing subtotal removal of the tumor.

Fig.2: Case 3: 51 F right basal ganglia GBM.
Preoperative Gd-MRI and tractography of thepyramidal tract.
A: Gd-MRI showing irregularly ring-like enhanced
tumor in the right basal ganglia.
arrow = surgical trajectory to the tumor.
B: Gd-MRI with tractography of the pyramidaltract.

症例4
60才、男性で軽度の失語症、右不全片麻痺にて発症した。Gd-MRIにて左基底核部にリング状にエンハンスされFig.5: Case 4: 60 M left basal ganglia GBM.
Preoperative Gd-MRI and tractography of thepyramidal tract.
A: Gd-MRI showing irregularly ring-like enhanced
tumor in the left basal ganglia.
arrow = surgical trajectory to the tumor.
B: Gd-MRI with tractography of the pyramidal
tract.

Fig.3: A: Cerebral angiography showing the LSA situatedmedial to the tumor.
B: Intraoperative MEP monitoring showing theunchanged amplitude during resection of thetumor.

−11−

る腫瘍を認め、錐体路のtractographyは腫瘍の内側を通っ2．島回ていた（Fig.5）。脳血管撮影では中等度のtumor stainが認症例9められたが、症例3と異なりLSAは内側へ変位せず腫瘍内61才、女性で構語障害、右不全片麻痺にて発症した。

を貫いていると考えられた（Fig.6）。術中MEPモニター

Gd-MRIにて左島回に一部のう胞を有しエンハンスされるのもとで摘出術を施行したが、摘出中に術中MEPの腫瘍を認めた。脳血管撮影では中等度のtumor stainが認

amplitudeが一時的に増大した直後に消失したため、やむめられ、LSAは内側へ変位していた（Fig.8）。術中MEPなく摘出は途中で中止した（Fig.6）。術後左LSA領域にモニターのもとでtranssylvianに到達し腫瘍を摘出した。

脳梗塞の出現をみたが、その後ご家族の了解を得て再摘術中MEPに変化はなく（Fig.8）、術後Gd-MRIにて腫瘍は出を行い結果的に亜全摘出となった（Fig.7）。最終的に右亜全摘されており、脳梗塞は生じなかった（Fig.9）。術後麻痺は増悪しKPSは60から30へ低下した。

右麻痺は改善し、KPSは80から90になった。

Fig.6: A: Cerebral angiography showing the LSA encasedin the tumor.
B: Intraoperative MEP monitoring showing transient increase and disappearance of the amplitude during resection of the tumor.

Fig.8: Case 9: 61 F left insula AA.
A: Preoperative Gd-MRI showing marked enhancetumor with cyst in the left insula.
B: Cerebral angiography showing the LSA situatedmedial to the tumor.
C: Intraoperative MEP monitoring showing theunchanged amplitude during resection of thetumor.

Fig.7: Postoperative DWI and Gd-MRI.
A: DWI showing the cerebral infarction in the LSAterritory.
B: Gd-MRI showing subtotal removal of the tumor.

Fig.9: Postoperative DWI and Gd-MRI.
A: DWI showing the no definite cerebral infarction.
B: Gd-MRI showing subtotal removal of the tumor.

−12−

3．尾状核症例11
77才、女性で左尾状核に腫瘍内出血で発症した。GdMRIでは腫瘍はほぼ均一にエンハンスされ、腫瘍内部にのう胞を有していた（Fig.10）。Right anterior transcallosal
approachにて部分摘出を行い、KPSは50のままで経過した。

Fig.11: Case 13: 14 M left thalamus AA.
A: Preoperative Gd-MRI showing irregularlyenhanced tumor in the left thalamus.
B: Preoperative diffusion tensor imaging showing
the pyramidal tract situated lateral of the tumor.
C: Postoperative T1 WI showing subtotal removalof the tumor.
Fig.10: Case 11: 77 F right caudate head AA.
A: Preoperative CT showing the intratumoral hemorrhage.
B: Preoperative Gd-MRI showing the irregularlly
enhanced tumor with multicyst in the right caudate head.
C: Postoperative Gd-MRI showing partial removalof the tumor.

4．視床
症例13
14才、男児でGd-MRIにて左視床に不規則にエンハンスされる巨大腫瘍を認めた。腫瘍の外側に錐体路が通っていた（Fig.11）。腫瘍体積を減じる目的で、left parietal
approachののちright occipital transtentorial approachを二期的に行い、部分摘出ではあるが十分な摘出ができ（Fig.11）、KPSも50から80へ改善した。
症例14
26才、男性でGd-MRIにて左視床に不規則にエンハンスされる腫瘍を認めた（Fig.12）。Left parietal approachにて亜全摘出を行った。術中MEPは変化しなかった（Fig.12）。
術後もKPSは80のままで経過した。

Fig.12: Case 14: 26 M left thalamus AA.
A: Preoperative Gd-MRI showing irregularly
enhanced tumor in the left thalamus.
B: Preoperative diffusion tensor imaging showing
the pyramidal tract situated lateral of the tumor.
C: Intraoperative MEP monitoring showing theunchanged amplitude during resection of thetumor.
D: Postoperative Gd-MRI showing subtotal removalof the tumor.

−13−

考

察

島回については、摘出術を述べた報告は比較的多い5,7）。
Sanaiらは104例の島回グリオーマ（低悪性度：60%, 高悪

悪性グリオーマの手術療法の目的は3つある。第一は組性 度 ：40%）を4つ の 部 位 に 分 け て ”Berger-Sanai

織診断、遺伝子診断を含めた診断の確定である。これにclassification system”を提唱し摘出率を検討している7）。

基づき放射線感受性や化学療法剤の選定が可能となる。

これによると後上方のZone IIの摘出率は67.4%で、ほか第二は腫瘍容積の減少である。特に多臓器に比べ脳は壊の3つが90%程度あるのに比べて低かったと述べている。

死組織の処理能が低いことが問題である。第三は症状のまた高悪性度でも90%以上摘出できれば2生率は91%で改善である。腫瘍摘出やシャント術により巣症状や頭蓋90%未満では75%と有意差を認めた（p=0.024）。Moshelら

内圧亢進症状の改善を図ることである。

は、脳血管撮影によって腫瘍とLSAの位置関係の重要性

悪性グリオーマ、特に膠芽腫の手術療法の有用性を述を強調している5）。38例の島回グリオーマにおいて、25べた論文は多数あるが、2001年Lacroixらは416例の膠芽例（66%）は腫瘍はLSAより外側にあり腫瘍は境界が明腫の摘出率と予後の相関を検討している4）。98%以上の摘瞭であるため、より摘出率が高く術後麻痺を生じる可能出を行った群は生存期間中央値は13ヶ月、98%未満では性も低いと述べている。これに対してSaitoらは、術前評8.8ヶ月であったことより、有意差をもって手術の有用性

価として脳血管撮影よりも3T MRAを用いることで腫瘍を示すには98%の摘出が必要であるとかなりハードルのとLSAとの関係が明瞭に把握でき、島回グリオーマの摘高い報告を行った。しかしながら、2011年Sanaiらは500出に有用であったと述べている6）。

例の初発膠芽腫において78%以上の摘出がなされれば有視床部では、Yasargilらの報告では悪性グリオーマ37例

意にOSは改善すると報告している8）。

（AA：21例, GBM：16例）では1年以内に16例、3年以内

さて今回我々が検討したDMGsは、通常の大脳半球に21例、5年以内に33例が死亡している10）。Beksらは、MGsに比べ摘出術は困難で生命予後も悪いことが予想さ13例の悪性グリオーマ全例が1年以内に死亡したと述べてれるため、78%以上の摘出を行うことは困難である。しおり1）、Krouwerらも20例の悪性グリオーマ（AA：13例,たがって摘出率もさることながら、手術の目的は前述しGBM：5例, PNET：2例）のmOSは1.1年と述べているこた巣症状や頭蓋内圧亢進症状の改善、すなわちKPSの改とから3）、視床部全体でも治療成績は決して満足できるも善もしくは維持が求められる。その意味からもDMGsにのではない。しかしながら、Yasargilのシリーズでも摘出対する手術適応は慎重に判断すべきと考えられる。

術後に長期生存の得られる症例もあり10）、可能ならば摘2011年我々は、本医誌で当院における初発膠芽腫の治出術を施行すべきと考えられる。特に視床部は高率に水療成績の変遷について報告した2）。これによると、mPFS頭症を併発するため、摘出が困難でも内視鏡による生検は7ヶ月、mOSは17ヶ月であった。今回のDMGsでは、18術と第三脳室底開窓術により術後KPSが改善する症例も例中膠芽腫は8例であったが、mPFSは7ヶ月でmOSは14報告されており9）、今後取り入れるべき術式と考えられヶ月とまずまずの成績が得られた。

る。

摘出困難なDMGsに対し、我々はナビゲーション・以上より、摘出困難なDMGsに対しては、術後のKPSMEPモニタリング・5-ALAによるmultimodalityを用いてを落とさないよう手術適応を見極めて、術中ナビゲーシ摘出術を施行してきた。

ョン・MEPモニタリング・5-ALAによるmultimodalityを

しかしながら、術後KPSの変化について検討すると、駆使して摘出術を行うことが重要と考えられた。

18例中5例が悪化した。この5例中4例は左側で、基底核が3例、島回が2例であったことより、優位半球で基底核部結のDMGsの摘出は特に慎重にすべきで、手術手技もさる

論

1．DMGsは生命予後が悪いことが予想されるため、手術ことながら手術適応についても再考する必要があると考適応は慎重に判断すべきである。

えられた。

2．摘出術に際しては、multimodalityを有効活用し、術後部位別に検討すると基底核や尾状核については報告がKPSを落とさず可能な範囲での摘出を目指すべきで、少なく、Yasargilらの報告では、尾状核部の悪性グリオー

特に優位半球の基底核部腫瘍は無理な摘出は避けるべ

マ4例はすべて1年以内に死亡している10）。

きである。

−14−3．島回グリオーマでは腫瘍とLSAの位置関係を十分把握しておくことが重要である。
参考文献
1. Beks JWF, Bouma GJ, Jouenee HL: Tumours of the thalamic region. A retrospective study of 27 cases. Acta Neurochir (Wien), 1987; 85: 125-127.
2. 伊東民雄、佐藤憲市、及川光照、杉尾啓徳、尾崎義丸、
中村博彦: 当院における初発神経膠芽腫の治療成績の変遷―ACNU / Temozolomideの比較検討より―. 北海道脳神経疾患研究所医誌 第22巻: in press, 2011.
3. Krouwer HGJ, Prados MD: Infiltrative astrocytomas of thethalamus. J Neurosurg, 1995; 82: 548-557.
4. Lacroix M, Abi-Said D, Fourney DR, Gokaslan ZL, Shi W,Demonte F, Lang FF, McCutcheon IE, Hassenbusch SJ,
Holland E, Hess K, Michael C, Miller D, Sawaya R: A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection, and survival. J Neurosurg, 2001; 95: 190-8.
5. Moshel YA, Marcus JDS, Parker EC, Kelly PJ: Resectionof insular gliomas: the importance of lenticulostriate artery
position. J Neurosurg, 2008; 109: 825-834.
6. Saito R, Kumabe T, Inoue T, Takada S, Yamashita Y,Kanamori M, Sonoda Y, Tominaga T: Magnetic resonanceimaging for preoperative identification of the lenticulostriate arteries in insular glioma surgery. J Neurosurg, 2009;
111: 278-281.
7. Sanai N, Polley MY, Berger MS: Insular glioma resection:assessment of patient morbidity, survival, and tumor progression. J Neurosurg, 2010; 112: 1-9.
8. Sanai N, Polley MY, McDermott MW, Parsa AT, Berger
MS: An extent of resection threshold for newly diagnosed
glioblastomas. J Neurosurg, 2011; 115: 3-8.
9. Selvapandian S: Endoscopic management of thalamicgliomas. Minim Invasive Neurosurg, 2006; 49: 194-6.
10. Yasargil MG: Microneurosurgery, Vol IV-B, Georg ThiemeVerlag, 1996; 291-312.

−15−