二酸化炭素ボンベ誤用事故 (5)–72–二酸化炭素ボンベ誤用事故 (5)特別寄稿：

特に従来の対応と医薬品ラベル等の問題点
佐藤
今までの経過と従来の対応暢
協会 (JIMGA)，日本医療ガス学会 (JSMG)，日本麻酔科学会 (JSA) の三者は，平成 25 年 5 月吉

平成 23 年 7 月 13 日の深夜，神戸市立医療セン

日付で「搬送時に使用する小型酸素ボンベと二酸

ター中央市民病院で腹部大動脈瘤切迫破裂の緊急化炭素ボンベの誤認事故防止対策について」1 回

手術終了直後に搬送用の小型酸素ボンベ (医療用目を公表し，更に本年 4 月 22 日になって従来の小型酸素ボンベ⇒Ａと略す) が予期したように準対応に加えて新たに次の 3 項目を三者合同会議合備されてなくて，同じ手術室内にあった緑塗色の小型二酸化炭素 (CO2 ) ボンベ (医療用小型液化炭

意事項 (2 回目) として挙げている．
I. 医薬品ラベル確認励行

酸ガスボンベ⇒Ｂと略す) を見た看護師や麻酔科II.

医が，同じ外形のＡと勘違いして誤用した致死的医療用小型ガスボンベに対する医薬品ラベ
ルの指針制定事故が起きたとの記事が同年 7 月 21 日に新聞報

III. 医療ガス教育の推進
なお，そこでは従来の対応について以下の 3 点
ここに示す表 1(次頁参照) は，当該事故が起き を確認したとの記載がある．
た 6 日後に再度心停止を来し再蘇生して心肺補助
1) ボンベの塗色に関しては高圧ガス保安法に装置を装着した 7 月 20 日の夜に，事故について従う．
の記者発表をした際の資料である．そこでは，142) 工業用二酸化炭素ボンベについては診療現日の 0：37 に術後患者の移動準備開始とあるが，場からの排除を継続して推進する．

道されてから既に 5 年半が過ぎた．

その経緯は，平成 23 年 9 月 30 日付の同病院事

3)

故調査委員会報告書 1) によると，「(患者を病棟定化については広報を進める．
これで見ると，平成 25 年 5 月吉日提言の事故

ベッドに移した後) の時点で，麻酔科医はボンベ

医療用小型酸素ボンベバルブのガス種別特に繋いだリザーバー付アンビューバッグによる用防止対策 (1 回目) の 3 項目は，従来の対応に含ま

手換気を開始した．0：38 に酸素飽和度の急激なれてはいないが，このような進め方 (後述参照) は低下，心電図モニターの表示の変化に気づき，原

1 回目の 5 月吉日提言についての学理的反省や訂因を探っていたが，両股動脈・頸動脈触知不可に正が全く見られないので極めて不条理である．

なり，0：41 心停止と診断し」とあるので，0：39

具体的に言えば，5 月吉日提言の冒頭に「(現場に分の心停止を記載した時刻と心停止と診断した時無かった)Ａ(を誤認の対象としたのは誤りで，現刻との間に 2 分間の差があるが，いずれにしても場で認識の対象になったボンベはＢのみで他のボ事故の発生から心停止までには約 2 分間の非常にンべに関する記録は一切無い)誤認事故を受けて」

急激な変化であったことが判る．これは明らかにに始まり，提言の標題が「搬送時に使用するＡ(は単純窒息性と言われている心停止よりもかなり早現場に無かったのでそれを誤認するはずがい急性二酸化炭素中毒の特徴的な心停止ではない

ないのに)とＢの誤認事故防止対策について」と

2,3,18, 追記 3)．

ＡとＢとの間の誤認のように誤って記載している

当該事故の対応策について日本産業・医療ガス(ＢをＡと勘違いした事故と書けば解りやすいが，かと思われる

鳥取大学名誉教授, 元日本工業調査会 麻酔器・医療ガス配管設備等専門委員会長，元医療ガス問題検討委員会委員長
掲載許可日 2016 年 12 月 20 日

麻酔・集中治療とテクノロジー 2016

表 1．二酸化炭素ボンベ誤用事故から 6 日後 2011 年 7 月 20 日 (水) での記者発表用資料
内容については本文参照．発表が時間的に翌日の朝刊締切に間に合わなかったので，ほとんどの新聞で大阪版か神戸版にしか記事に載らなかったと後で聞いた．当時著者が住んでいた鳥取県米子市でこの事故を記事に載せたのは毎日新聞だけであった (鳥取大学医学部図書館での調査による)．

–73–

二酸化炭素ボンベ誤用事故 (5)–74–それでも正確ではなく，緑塗色のＢを見て勘違い

ぎない．まして，予期しない純 CO2 誤吸入によしたのは黒色のＡではなくて，国内では存在する

る急性劇症 CO2 中毒，すなわち極度の呼吸性ア

はずのない緑色のＡというボンベの幻影であった)

シドシスにより 0.5〜2 分間で急激に起こる高度誤認事故防止対策に「Ａと大きさが酷似しているの不整脈や心停止による SpO2 と脈拍数の変化をＢを無くすることを目的に，現時点で可能な対応 モニターするパルスオキシメータの警報を過信しとして以下の 3 項目を提言する．
」として，
「1．大

ていると，当該事故での対応が当然手遅れになる

容量二酸化炭素ボンベを用い，Ｂを可能な限り使 と懸念される．このような高度な急性 CO2 中毒
用しない．」2．「二酸化炭素供給を中央配管に切による急激な心停止は，一義的には低酸素血症にり替え，Ｂを使用しないでよい環境を整える．
」

よるものではなくて，極度の二酸化炭素血症によと続くが，結局は気腹用などの使用に最も適してる非常に早い変化であることが解っている 2) か需要の多いＢが医療現場で増加を続けている現状

らである．その因果関係と時系列の順序から見てから見て，2 回目の II．でＢの橙色のラベルの指も，パルスオキシメータ等の生体モニターが当該針制定が特に重要となったのであるから，Ｂを現事故の防止に役立たないのは明らかであるが，そ場から無くすることを 目的に(ではなくて 目標にれでも CO2 の誤吸入に際してはカプノメータでと言うべき) という無謀な目標から転じて，何故呼吸気を直接にモニターする方が，患者の生体にＢのラベル標識性向上が特に重要になったのか， 著しく悪影響する前に異常を直接検出できるので
目的 (むしろ目標) を変更した理由やその間の矛余程有利である点から見ても，パルスオキシメー

盾についてまず釈明しないと筋が通らない．

タが酸素投与下の安全対策モニターとして常に役立つかのように過信する風潮，またそれを助長す

また，3．「酸素投与下での患者搬送にはパルスオキシメータを装着し，モニターを行う．」に ついては，術後の患者搬送準備開始に当たり，酸素の吸入を継続しようとした際に CO2 吸入にうっ
かり間違って変えてしまってもそれに気がつかないという事故の防止対策に，パルスオキシメータのモニターがどうして役立つと言うのか．事故の実態は緑塗色のＢを見てそれを幻の緑色の酸素ボるように広報する行為には厳しく警告しなければならない．このように合理的な適応のない効用 3．
を，医療事故防止対策の場を借りて周知させるとは，誇大広告との感を免れず，医薬品医療機器等法第 66 条の趣旨に違反するものとさえ懸念する．
現にパルスオキシメータに頼って手遅れになった
事故は色々と報道されているだけでも少なくないのではないか．

ンベだと勘違い（誤認）して誤用するというヒュー
マンエラーを防止するのに，パルスオキシメータ

このように従来の経緯を見ると，学術公益団体のモニターに現れる生体現象上の結果を表示するとしてあってはならない利益相反行為と言えば疑警報が時間をさかのぼって有効に予告することはい過ぎであってくれよと願いはするが，本来医療絶対にあり得ないので，全くもって不条理な周知

ガスの値段を少しでも高くしたい業界団体と，医項目である．

薬品の単価を下げて医療費の節減を要望すべき立

酸素投与下の患者に装着したパルスオキシメー

場の学術公益団体とが長期にわたって談合するとタが低酸素血症を知らせる警報では，呼吸管が外いう異例の経過とその結果を見ると，論理性，透れたとか，気管チューブが抜けたとかの事故のよ

明性，公正度などの厳しい検証に耐えるとはとてうな場合でも，事故の発生を防止するのではなくも思えない．学術研究の世界では業界・企業の人て，事故が起きた後での生体現象 (SpO2 と脈拍を共同研究者に入れるだけでも大変厳しい規律と数) の異常に気がついて早めに旨く対処すれば事検証が要求される昨今である．これは TPP 交渉

故の結果の深刻化を防止できる可能性があるに過のような政治的問題ではなくて，学会はあくまで

麻酔・集中治療とテクノロジー 2016–75–

も学術的見地に立って自らの案を公表して，それがい．考えちがい．
」とあるので，これは 2 に近をもって当局に要望するなり，業界を指導する姿い 4) ．

勢を矜持するべきものではあるまいか．

甲と乙 2 物相互間の取り違え 1 の典型として繰り返しになるが，当該事故は，Ｂの緑塗色が乳児間の取り違えを挙げるが，その場合，事故の医療機器・施設の上では 酸素 を示す識別色と現場で甲を乙と見分けがつかずに取り違えても気同じ緑色であるから混同しやすい職場環境においがつかないと自動的に乙は甲となるので，甲・乙て， 酸素は緑に慣れた看護師や医師等がつい相互間の取り違えとしてどちらが先であろうと同誤ってＢの内容を酸素と勘違いする認知エラーでじこと，つまり結果はＡ=Ｂと思い違いしたもの

あって 4,16,17) ，Ａ・Ｂ両者間の誤認や取り違えでではないかと懸念する．しかし，実際には甲と乙はないので，平成 25 年 5 月吉日の提言 (1 回目)

それぞれの将来を別々に決める極めて深刻な事故を従来の対応からキッパリと取り消してからでなであって取り返しがつかない結果となる．

いと，今回の三者合意事項 (2 回目) には合理的に繋がらない．しかるに，日本麻酔科学会の安全委
員会が本年 4 月 22 日の三者合意事項についての同日付前書きの中で，5 月吉日提言の標題と URL
をホームページ上で紹介して，従来の対応に新たに加えた合意事項 (2 回目) として 5 月吉日付の合意事項と資料 (1 回目) を再度公開したのは，極めて不条理と言わざるを得ない．
重ねて留意すべきは, 事故現場に在って誤認の対象になったのは緑塗色の小型 CO2 ボンベ (Ｂ)だけであったことである．しかるに 5 月吉日提言の「搬送時に使用する小型酸素ボンベと 二酸化炭
素ボンベの誤認事故防止対策について」という標
題，また今回の標題「医療ガス(ボンベが抜けている)誤認事故防止 に関する合意事項について」にしても，当該事故の現場で認識できないものを誤認の対象に挙げているので，誠にがさつな誤り続きと言う他はない．今まさに学会関係諸氏の学理上の見識が厳しく問われている誠に深刻な事態ではあるまいか．

また，自分 (甲) の靴を他人 (乙) の靴と誤認して取り違えても気づかずにそのままで帰ったというような事故でも，甲・乙両者の靴が現場に在ったことが前提かつ必須要件であり，甲が乙の靴を誤って手に取ると，替わりに甲の靴が自動的に乙の靴として残るという相互取り違えの様に，Ｂの誤認事故をＡの誤認事故と混同・錯覚したのが「酸素ボンベ (の) 誤認事故」という誤った記載になったものと考える．
当該 Ｂの誤認・誤用事故 のことを「酸素ボンベ(Ａ)誤認事故」と冒頭に書いた 5 月吉日提言や，2014 年 4 月吉日付「二酸化炭素ボンベに関するア
ンケートのお願い」の冒頭にある「酸素ボンベ(Ａ)の誤認事故」という記載は，甲・乙両乳児間の区別がつかずに取り違えてもそれにも気がつかな
い状態と同様な錯覚による混同と思われる．しかし，Ａの誤用では酸素を吸うことになるが，Ｂの誤用では純 CO2 を誤って吸い，数分以内に致死的事故になるので，取り違えの結果を考えてみれば混同するはずはない．何故このような勘違いを

両種ボンベ間の取り違えではなくて緑色の勘違いによる事故

重要文書の冒頭に書いたのだろうか?

辞書 (岩波国語辞典) で「取り違える」を見るといはずである．

「 1 間違って他の物を取る． 2 間違って解する．
違った意味にとる．」とあり，他の多くの辞書を

これが三者のまともな合議文書だとすれば，なんとしたことか?

その責任は恥の上塗りですむ問題ではな

実際には黒塗色のＡは現場に無かったので誤::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
認や取り違えの対象になるはずがない．現場で::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

見ても同意であった．一方で「勘違い」を引くと認識されたボンベはＢだけであって，その緑塗::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::「物事をうっかり間違って思い込むこと．思いち

色の表示を見てその意味をCO2 ではなくて 酸:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

二酸化炭素ボンベ誤用事故 (5)–76–

素と取り間違えて認識したまま誤用して，致::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::似した甲と誤認 (勘違い) したまま誤用する事故

死的事故に直結した．このような判別さえ出来::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::とすると， 2 に当たるとも言えるのではないか．

ない事故防止対策は根底から見直さなければな::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

頭の中では取り違えて 1 と変わらないが，実際らない．
:::::::には乙を甲と勘違いした 2 だけで，甲・乙相互間

ヒューマンエラーの正確な原因分析には，学術の取り違え 1 には到っていない．この辺りの曖的に Root Cause Analysis(RCA: 根本原因分析)

昧さが事故の原因解析を困難にしていることは否のような厳密な状況解析とスイス・チーズ・モデル

めないが，いずれにしても類似物 (甲と乙) 間の(SCM) に基づく多重防護壁のような総合的事故防 (視覚，または聴覚上の) 錯覚によるヒューマンエ
止対策が必要であって，粗雑な妥協や誤認・誤解 ラーである．
は決して許されない．ヒューマンエラーの起因とところが，当該 CO2 ボンベ誤認・誤用事故でなるリスクが解消されないからである．現に今回は，予期に反してＡが現場に準備されてなくて，問題の緑塗色 ボンベの取り違え事故(神戸市) は， 同じ手術室内にあった緑塗色のＢを見た看護師やＢのガス別特定接続の普及徹底で解決済みのよう麻酔科医は緑色のボンベを見ながら，本邦には在に説いた 5,6) 安全神話の結果であることについてるはずのない同サイズのＡ (の幻影) と勘違いしの反省が見られない．そもそもＢの緑塗色によるて違和感もなく誤用した致死的事故なので，ＢのＡとの誤認は，Ｂのガス別特定接続では予防でき

緑塗色の意味を 酸素 (が詰まっている) ボンベ

ないのであって，誤ってＡと思ってＢと取り違えと無意識に取り間違えたヒューマンエラーであるてからＡ用レギュレ―タと機械的に接続できないので 2 に当たるが，黒色のＡと緑色のＢとは塗段階になって誤用を防止出来る．ところが実際に色で後述 (表 2 参照) のようにはっきりと識別さは，現場になかったＡとの取り違えではなくて，れているので，類似品相互間ではない．換言すれ:::::::::::::::::::::::::::::::::::::
流量計付レギュレ―タが正しく付いたままのＢを:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ば，取り違えた対象は，Ａという物ではなくて，緑色のＡだと誤認してそのまま誤用して事故に直:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Ｂ (CO2 ボンベ) の緑塗色が表示する意味 (高圧
結したのであるから，Ｂの緑塗色の意味を 酸素::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ガスの種類) を CO2 ではなくて 酸素 と誤認しと誤認するヒューマンエラーを防止するには，Ｂ:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: た認知エラーである．
の緑塗色の改善・工夫から始めることが当該事故::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
防止対策の最初の防護壁として当然最重要課題と::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
なるはずである．

高圧ガス容器 (ボンベ) は高圧ガス保安法の容器保安規則により充填する高圧ガスの種類により塗色が決められており，Ａは黒塗色，Ｂは緑塗色

一方で，厚労省の「取り違えることによるリスと判然と色分けされているので，ＡとＢはサイズ

クの高い医薬品に関する安全対策について」(医薬や形状が同じであっても，類似物相互間の取り違品・医療用具等安全情報 202 号，2004 年 6 月) 等にえとは思えない．しかも，Ｂの緑塗色を見ながら見られる医薬品甲と乙の販売名や表示・外観等が手に取った物は，黒塗色のＡではなくて，本邦で類似していることに起因する甲・乙相互間の取りは存在するはずのない緑塗色のＡの幻影としての違え事故では，甲と乙の類似した現物が現場に在Ｂであった．すなわち，緑塗色のＢを見て，黒塗ることを前提としており，甲を乙と，または乙を甲色のＡではなくて緑塗色のＡ (同じサイズの小型とを取り違える事故として前記の取り違え 1 に酸素ボンベ) の幻影を見ている思い違い 2 である

該当すると思われる．

から，一般に 安全・進行を意味する緑色が 酸

ところが，甲と思って乙を手に取って誤認・誤素は緑に慣れた職場環境で結びついて起こり用する事故の場合に，甲の存在を前提にしながら易いヒューマンエラー (勘違い) である．つまり，も，実際には現場で甲の存在を確認せずに乙を類Ｂの緑塗色を見ながら同じサイズのボンベＡと::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

麻酔・集中治療とテクノロジー 2016

–77–

錯覚するとは，Ａと思って見ているＢの色はＡ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

橙色がボンベの弁 (バルブ) 側から見えるようにの黒色ではなくてＢの緑色であるから，物と色::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::4),1の二重の錯覚によって折角色分けしてあるＡと::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

表面積の外面に塗る工夫が最も施行しやすいデザ

Ｂの間の誤認がＢという同一物の上で起きてい::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

インとして推薦されてきた 9,10) ． これは，1993

る．しかもそれが無意識のうちに瞬時に起きる::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

年に当時の厚生省の肝いりで (財) 医療機器センから手品のように誰もが気がつかない．その時::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

ターに置かれた医療ガス問題検討委員会で決めらには，黒色のＡも緑色のＢも頭の中になくて，:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

れた方針であり 8) ，九州地方を中心に長らく施行

緑色の安全な酸素 (ボンベ) という幻影が頭::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

してきて実効上の問題は全く起きていない2 ．まの中を一瞬のうちに占拠したものと理解する．
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

た，鳥取，島根両県ではほぼ完全にこのデザイン

この手品の絡繰りを明かすことこそ有効な事故::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

をＢに施行して 3 年になるが，ユーザーに安心感防止対策になるというのが本論文の趣旨でもあ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::を与えて満足すべき結果を得ている．

る．
:::

その誘因には，米国製麻酔器等の影響で JIS T

ボンベの上端から首部・肩部を含む約 1/3 のしかし，一方で，上記のような本邦特有のＢの緑塗色によるリスクを無視して，専らＢのガス別特7201「麻酔器」–1976 の改正に当たり 酸素は緑 と 定接続の完全施行に頼る平成 21(2009) 年 3 月 3 日
決めて以来，医療機器や医療ガス配管設備の上で 付厚労省医政局指導課長通知 (医政指第 0303001
酸素の識別色が緑であることに医師や看護師等が号) が，ＢがＡを始め他のガス用の機材に誤接続す慣れてきた．その半面で同じ緑色に塗られた見慣る事故を機械的に防止するガス別特定化接続方式

れぬボンベＢには酸素ではなくて CO2 が詰まってを指導して，JIMGA が特にＢのガス別特定接続をいるとの認識がないまま，安全・進行を示す緑色信

積極的に推進して，かつボンベ接続部に互換性の号と同じ緑色が 酸素 を示す医療職場の環境で看ある工業用ボンベを診療現場に持ち込まないこと

護師等が働いている．そこで彼らはＢの緑塗色をを徹底すれば，ＡとＢとの間の取り違えによる事見てＡだと勘違いしやすいというリスク，つまり˙
ボンベの緑 信号は安全な酸素でなくて大変
危険

故はもう起こらないという安全神話が支配した風:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

潮があった 5,6) ．平成 21 年 10 月に医薬品医療機

な炭 酸 ガスだ．直ちにＳＴＯＰ！と判 断しなけ 器総合機構から出た PMDA 医療安全情報 No.13::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
ればならないという本邦特有のリスクを負うこと も同様の趣旨によるもので，ボンベの取り違えの::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
が根本的な問題なのである 15,16,17) ．

要因として，Ｂの緑塗色が医療用酸素の識別色とこのリスクを解消するには，法規によるＢの緑

同じ色であることのリスクには触れないまま，工塗色の上に，容器保安規則の許す範囲内で JIS T

業用ボンベとの混在，ＡとＢとが混在した (薄暗7101「医療ガス配管設備」と JIS T 7111 「ホース い) 保管状態での取り違え，レギュレ―タ・接続
アセンブリ―」で医療用二酸化炭素 (炭酸ガス) の の互換性などを挙げている．この段階で，2011 年
識別色である橙色を加えた 2 色塗りとして，その7 月に神戸市立医療センター中央市民病院での腹1
医療用ボンベの識別色を決めた国際規格 ISO 32(引用文献 7) では，「酸素は白色，亜酸化窒素は青色，二酸
化炭素は灰色，窒素は黒色，チクロプロパンはオレンジ色，空気は成分ガスを表す白色と黒色のまだら模様などを，ボンベのバルブ側からよく見えるように塗る．
」と決めて，その色分けを麻酔器などの医療器具や医療ガ
ス配管設備などの上でも識別色として広く採用しているが，それに先立って本邦では高圧ガス保安法に基づく容器保安規則が，医療用も含めて全てのボンベの色を，酸素は黒色，二酸化炭素は緑色などと決めていたが，そこには医療用ガスの識別について特別な配慮はないので，高圧ガス容器を除く医療機器・設備での医療ガスの識別色には，酸素は緑色，医療用空気 (AIR) は黄色と米国 (CGA) 方式に，亜酸化窒素は ISO 32 通りの青色，
二酸化炭素はチクロプロパンが医薬品として使用されなくなった後での橙色を採用し，窒素は容器則の灰色のままなどと JIS T 7101, JIS T 7111 等で決めた．この間の詳しい経緯は，引用文献 8,9,10 を参照されたい．
2

JIMGA による 2013 年のアンケート調査で，全国平均で 1 割，九州地方で 4 割の医療用二酸化炭素ボンベに橙色塗装が加えられていたとの記録がある．

二酸化炭素ボンベ誤用事故 (5)–78–Ｂを誤用した事故が起きたのであるが，誤用した

表 2. 容器則第十条第一号の表
高圧ガスの種類
塗色の区分

Ｂの接続口はガス別特定化してあったヨーク弁型

酸素ガス

黒色

水素ガス

赤色

しかも，この事故の後で厚労省が発出した平液化炭酸ガス緑色

成 23 年 7 月 25 日付医政総発 0725 第 3 号，薬液化アンモニア

白色

食安発 0725 第 1 号の両課長通知では「酸素ボ

液化塩素

黄色

ンベと二酸化炭素ボンベの取り違え」を 4 回もアセチレンガス

かつ色繰り返しているが，なぜＡと思って取ってきた

その他の種類の高圧ガス

ねずみ色

部大動脈瘤切迫破裂の緊急手術後に，Ａと思ってであった

1,11,12)．

のがＢとの取り違えになったのかというヒュー
マンエラーの原因については全く関知していな
い．そこでは「酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違えに起因する健康被害 の防止対策の徹底

方針を確認している．
ボンベの塗色については，「高圧ガス保安法の容器保安規則 (通産省令第 50 号) の第十条第一項(表示の方式)」の「第一号 次の表の上欄に掲げる
高圧ガスの種類に応じて，それぞれ同表の下欄にというヒューマンエラー自体が即事故であって，掲げる塗色をその容器の外面の見やすい箇所に，健康被害の防止に先立って，まずは取り違えを防容器の表面積の二分の一以上について行うものと止する対策が問われていることの認識に欠けていする．」とある (表 2 参照)．
る．そこでは，Ｂの緑塗色が医療用酸素の識別色と従って，残余の外面には，ボンベの表面積の約同じ緑色であることに起因してＢをＡと誤認・誤
1/3 に亘って前記の表にある規定塗色にはない他用した事故 になったヒューマンエラーの誘因解の色を塗っても，またはラベルを貼っても，或い析の姿勢が全く見られない．しかも，Ａが現場にはペンキで字や印章を書いても，紛らわしくない
なかったことが事故の誘因であるのに，現場になデザインにすればよいものと理解される．ただ，かった黒色のＡと現場に在った緑塗色のＢとをど
外面の見やすい箇所については，規定塗色の場所
うして麻酔科医が取り違えたというのであろうに適用されるのは勿論であるが，医療用を示す他
か．これでは，誠に不勉強としか言いようがないの塗色やラベルも見やすくないと役立たないのが，厚労省の課長通知としての責任と社会的影響
で，両方の表示がそれぞれの立場から見えやすいは非常に大きいので，敢えて本年 8 月 28 日からようなデザインにする必要がある．また，ラベル
Ｅメールをもって厚労省医政局総務課医療安全推などの表示が規定塗色など他の表示を覆い隠すな
進室を通じて交渉しているので，その文書を公開
ど妨害干渉しない配慮が必要なのは当然のことですべきではないかと考えている．なお，他に，同ある．
課長通知の本文中の記 3．の不都合については，
具体的に言えば，前記第十条第一号によりＡで
文献 15 の p80 の追記を参照されたい．
は黒，Ｂでは緑の塗色を容器表面積全体の半分以ボンベの塗色と医薬品ラベルの問題点 上について見やすい箇所に行う必要がある．実際には小型ボンベの全外面を，Ａでは黒塗色，Ｂでについて」という標題からして，ボンベの取り違え

2016 年 4 月 22 日付の三者合同会議合意事項に は緑塗色に，一気に塗る方が行い易いので，一旦は，I．医薬品ラベル確認励行，II．医療用小型ガ は全面塗りしてもかまわないが，その後にＢではスボンベに対する医薬品ラベルの指針制定，III． ボンベの上端から首，肩にかけて約 1/3 の外面
医療ガス教育の推進の 3 項目に加えて，「ボンベを橙色に塗る．それには，境界線をきれいにするの塗色に関しては高圧ガス保安法に従う．」とのためのマスキングをぐるりと 1 周行う．その後に

麻酔・集中治療とテクノロジー 2016

「第二号

–79–

容器の外面に充填することができる高圧ガスの名称を明示する．第三号 容器の外面に容器の所有者 (当該容器の管理業務を委託している場合にあっては容器の所有者又は当該管理業務受託者) の氏名又は名称，住所及び電話番号を告示で定めるところに従って明示するものとする．
」
をペンキ書きしても，規定の緑塗色の面積が余裕をもって容器表面積全体の半分以上に保たれるよ
うにすればよい．これで緑色と橙色の 2 色塗装(two-tone color) のＢとなるが，:::::::::::::::
これは 1993 年に
˙
˙
当時の厚生省の肝いりで (財) 医療機器センター:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::に 設 置された医療ガス問題 検討委員会で 決めて::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

8,9)
以来の方針である．そこでは当時の日本麻酔::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

学会の代表(3 人)，日本医用機器工業会 (2 人)，:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
日本医療ガス協会，高圧ガス保安協会，日本医用::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
光学機器工業会，日本高圧ガスバルブ工業会，日::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

本炭酸ガス工業会の代表計10 人で炭酸ガスボン:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
ベ誤用対策を中心に検討して，その方針は厚生省::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::にも報告した．
:::::::::::::
この2 色方式を具体的にデザインして実施する::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
べく私は直接業界に提案して 9,10) かなりの賛同

写真 1 小型医療用二酸化炭素ボンベの従来からの緑色＋橙色の 2 色塗装 (右，文献 10 から) と三者合議事項の【資料 1 】の橙色ラベル (左 3本) との視認性の比較 (合成写真)
左では橙色のラベルに緑塗色が透けて土褐色に見えるが，右では日本薬局方を示すラベルを貼っても規定の緑塗色を覆い隠さない (本文参照)．

を得た．JIMGA の豊田昌洋会長からも 先生のの配色について，関連学会と協働して上部 1/2 以

お考えはごもっともです．当協会としては，現況

下をオレンジ色に塗るデザインを検討中との答申を踏まえ，また学会の先生方のご意見を拝聴しなあり，満場一致で承認された．」とある．これががら，平成 21 年に改訂した『医療ガス容器表示基

緑色と橙色の2 色塗装方式であり，法規上の問::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

準』の内容を検討して参りたい． との返事を受

題もなく，費用も比較的少なく，手間もかから::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

け取った (平成 24 年 10 月 15 日付書簡)．そして::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

この提案は，豊田会長のご意向と日本医療ガス学

会員や看護師たち同僚が職場に潜む緑色ボンベ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::会の武田理事長からの要請もあり，JIMGA-MDの落し穴に陥らないように，同時に患者さんの::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::の総務委員会 (2012 年 10 月 22 日) では検討する

安全をも確保する公益に資するために積極的に::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

ことに決まったが，技術委員会では 過去に充分::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

検討を重ねた と自画自賛している『医療ガス容て提案してきた次第である(写真 1，右)10,14) ．
:::::::::::::

器表示基準』改訂 1 (2009 年 10 月) に固執して，専ら医薬品ラベルでの薬品名表示とそれによる確

この方式には，以前から医療用液化亜酸化窒素(N2 O, 笑気) のボンベで，前述の容器則第十条第認を主張して，塗色の変更を拒んできた経緯があ一項で決める鼠塗色の上に，ボンベの首から肩部る． また，日本麻酔科学会はその 2012 年度第 2辺りまでの外面を全表面積の約 1/3 まで JIS T

回理事会 (2012 年 8 月 25 日) の議事録に「安全7201「麻酔器」–1976 改正で決まった医療用 N2 O

ないから，公益社団法人日本麻酔科学会がその普及を助成すべき最適の事業ではないかと考え委員会より，医療用 CO2 ボンベ色分けについて． の青色を塗る 2 色塗装 (two-tone color) 方式が本前川安全委員長より，安全委員会で CO2 ボンベ

邦では標準化して，産業用液化亜酸化窒素ボンベ

–80–

二酸化炭素ボンベ誤用事故 (5)用酸素の識別色である緑塗色がＡの上部に適用されるので，Ｂの緑塗色と紛らわしいとの指摘があった 8) ．そこで私は委員長として紛らわしくな
いデザインに工夫することも考えたが，手間と費用が嵩むのが実用上の難点だと悟った．本来当該事故はＡとＢ両者間の取り違え事故ではなくて，Ｂの緑塗装を見て同じ緑色のＡの幻影と勘違いすることから考えて，黒色のＡは直接関係がないので，Ｂの緑塗装の上約 1/3 の表面を橙色にする 2色塗装によりＢの識別性向上を果たす上で特別な効果があり，本邦特有の法規によるＢの緑塗色とJIS による医療用酸素の緑色が同じであるから非常に紛らわしい問題に対する最適な解決法である
ことに変わりはないはずである．
しかるに，本年 4 月 22 日に公開された三者合意事項の【資料 1 】(2) 参考添付方法の写真(写真 1, 左) では，Ｂの緑塗色の上に橙色の大き
写真 2 炭酸ガス消火器の緑色＋赤色の 2 色塗装
二酸化炭素ボンベの法規色である緑色に消火器の赤色で用途を示す 2 色塗装で，炭酸ガスの噴出で消火をしても後で周りの食品を傷めないので食品工場などで広く使用されている．これでは、製造会社名や使用法などをラベル様に印刷してあったと記憶する (本文参照)．

なラベルを貼って橙塗色の代わりとしている．その写真では，ラベルの橙色に背景の緑塗色が透けて薄汚く変色して土色ないし褐色に見えるので明らかに不適当である．また，3 方向からの合成写
真 (写真 1, 左) のうち右端の 1 本では「塗色の区分」で決められた法定塗色の緑塗色の方が，ラベからのみならず，窒素，空気，ヘリウム，酸素と笑

ルの両端に挟まれて背景化して見える上に，高圧気の混合ガスなどを含む数多くの「その他の種類

ガス保安法の容器保安規則による緑塗色をラベルの高圧ガス」の鼠色ボンベからも容易に識別できの下に覆い隠すので， 法規に従うるように成功した良い前例があり，JIMGA-MD

原則とする趣旨に沿っているとは思えない．

ことを第一

も『医療ガス容器表示基準 改定 1』の中でデファ

ボンベの塗色表示方式では，高圧ガスの種類をクト規格 (de facto standard) として採用してい示す塗色の区分をボンベの表面積の 1/2 以上につるので，医療用液化炭酸ガスボンベＢにも同様にいて施行する (容器則第十条第一項) に従い，残り適用するのに反対する理由はないはずである．まの外面部分を活用して医療用などボンベの用途をた，炭酸ガス消火器では，CO2 ボンベの緑塗色に示す塗色の工夫をすることができる．そこで，第消火器の赤塗色を加えた 2 色塗装によって用途を十条第一号の表に定める塗色のない外面で，JIS T

示す例もあるが，この場合は 1 回使用であり，上7101 等で定める医療用二酸化炭素の識別色であ部のバルブに接続するレギュレータの接続を要しる橙色で表示するのが 法規に従う 方式となる．

ないためか，下部を消火器の赤色とした 2 色塗装

つまり，塗色その ものを 変える ことにより法規::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::となっている (写真 2)．

による塗色を覆い隠すことはなく，ボンベの塗色::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

但し，同じ 2 色塗装のシステムを医療用酸素から来る問題を塗色の工夫で解決する原則を貫く::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

ボンベ (Ａ) に適用すると，医療機器の上で医療ことができ，当然ながら最良の方法となる(写真:::::::::::::::::::::::::::::::::::::

麻酔・集中治療とテクノロジー 20161, 右)．
一方で，高圧ガス保安法の容器保安規則には，
ラベル表示に関する規定はないが，刻印，塗色，–81–て」の中に，従来からの方針に従って既に一部で行われていた緑色＋橙色の 2 色塗装を挙げてないという無理を犯したわけである (77 頁脚注 2 参照) ．

その上にペンキによる文字表示などが詳しく規定

そもそも『医療ガス容器表示基準』では，Ｂのされているので，これら法規による表示を覆い隠

容器表面積の全体を緑色と決めているので，そのすラベル貼りは法規に抵触すると思われる．従っ

上にラベルを貼るべき表面積は残されていない．

て，三者合議事項の【資料 1 】【資料 2 】のよう

また，亜酸化窒素 50 ％＋酸素 50 ％の混合ガスでに容器則が規定する規定塗色の表示を覆い隠すよは，医療用亜酸化窒素の割合 (50 ％) を示す青色

うなラベル貼りは，法規違反となるはずである． が容器表面積の 1/2 と決めながらも，規定色の鼠
しかし，容器保安規則違反には罰則がないためか， 色が容器表面積の 1/2 を 超える 面積となるこ
色々なラベルがボンベ外面に自由勝手に貼られてとを要求しているので，計算上不可能となる矛盾いる実状がある．また，容器保安規則の第十条第がある．

三項に「容器の外面に容器の所有者の氏名又は名

医薬品医療機器等法 (医薬品，医療機器等の称，住所及び電話番号を明示するものとする．
」と品質，有効性及び安全性の確保等に関する法あるのに，住所や電話番号が明示してないことが律) にも，ラベルの記載は見られないが，第五多いなど，法規違反に問われることがないのが実

十条 (直接の容器等の記載事項) に，「医薬品は，:::::::::::::::::::::状のようである．それは，容器保安規則に元々ラ

その直接の容器又は直接の被包に，1. 製造販売:::::::::::::::::::::::::::

ベルに関する規定は無いし，ボンベの検査はラベ業者の名称及び住所，2．名称 (日本薬局方に定ルの無い状態で行うので許されているのかもしれ

めた名称)，3．製造記号，4．重量，容量—-など

ないが，ラベルをボンベに貼って医療用ガスの確の事項が記載されていなければならない．」と認に利用すること自体が，この法規にとって新しある．実際には，医薬品のアンプル等でラベルい事態なのであろう．本来，ボンベの種別の見分による表示が普及しているが，それはラベルに
けは，容器則第十条第一項，第一号の塗色で行い， 記載して貼る方が便利でかつ読みやすいので，
その後に充填することができるガスの種別を第二直接ガラス製や
プラスチック 製容器 の表面に印:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

号のイによりボンベ表面に大きく書いてある高圧

刷・記載 する代わりに容器 の表面に印刷・記載:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

ガスの名称を見て確認する．これが高圧ガス保安

したラベルを直接 貼り付 ける． このようなラベ:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

法の容器保安規則の趣旨に従う原則となるはずでルを使うのは，
アンプル，バイアル， バッグ な:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

ある．

ど使い捨て
医薬品容器 ばかりであるが， 製品の:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

ところが，JIMGA-MD では，医療ガス (ボン製造時に一回だけ直に塗色 のない容器 表面に貼:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

ベ) の取り違え事故を未然に防ぐために『医療ガ:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

ス容器表示基準』を作り，「医療ガスは医薬品であない．
直接の容器に記載するとは，容器そのもの:::::るので，ガス名すなわち医薬品の名称は薬事法でに直接記載することで，その代わりにラベルを直規定する医薬品ラベルで確認する」として，二酸接容器の外面に貼る場合には，他の表示を覆い隠化炭素ボンベＢの緑塗色が医療用酸素の識別色とさないのは勿論，ラベルの重ね貼りなどによる表同じ緑色であることに起因するＢ (の内容) を 酸

示の改変・隠蔽を禁じるのは当然のことである．

素 と誤認・誤用する事故防止対策に塗色の工夫

耐久性のある高圧ガス容器 (ボンベ) にラベルるので，他の表示 の上に貼って 覆い 隠すことは(橙色との 2 色塗装化) を拒んだ．この制約の下に 貼りで表示をする場合には，再充填する度に以前3 者が合議したのが平成 25 年 5 月吉日 (1 回目) のラベルを完全に剥がした後で，新しい製造番号
提言であった．そこで「現時点で可能な対応とし のラベルを他の表示を覆い隠すことなくボンベ外

二酸化炭素ボンベ誤用事故 (5)–82–

面に直接張り替えねばならないので，規定の塗色

スイス・チーズ・モデル (SCM) の異なる防護壁を(緑) でボンベの表面積の半分以上を色分けして重ねて貫通するミスを防ぐことにあるので，鮮明ある外面を避けて貼れるように塗り残した所か， な 2 色組合わせ塗装による医療用ボンベの種別の法規色と紛らわしくない他の色の塗色 (例えば橙見分けを第1 防護壁，次にはボンベ上の大きな字:::::::::

色) にしておいてそこに貼るべきである．その場を読んでの充填ガス名の確認を第2 防護壁，さら:::::::::

合に，ラベルも含めた全ての表示がそれぞれ見やにボンベを手に取ってラベル上の医薬品名を読んすい箇所にあることが望ましいが，そのデザインで確認する操作の::::::::::
第 3 防護壁，それでもミスが通が法規に触れないことは最低限必要である．しかり抜けた場合に備えてのガス別接続方式によるボし，本来は法規違反に問われるか否か以前のラベ

ンベとレギュレータ間の誤接続防御を::::::::::
第 4 防護壁

リングが元の表示に干渉しないというマナーの問として総合的に適切な事故防止対策を構築するべ

題であり，重要なのはＢの緑塗色が 酸素 と紛らきものである．なぜなら、第 4 防護壁でボンベとわしくなくなり誤認事故防止に有効・適切なデザ

レギュレータが一緒に誤認された場合のように単インであるかどうかの問題なのではあるまいか． 独では無力になるリスクが残るからである．

おわりにボンベの塗色は，まずボンベの種類を見分けて取りに行く，或いは手を出して取るための選別用問題の神戸市の事故では，Ｂの緑塗色を見て 酸であり，次にボンベを手で廻して「充填すること

素 の表示と誤認したので，第 1 防護壁が無かっができる高圧ガスの名称」をボンベ表面に大きくたばかりか，むしろ緑塗色が誘因となっているの書いてあるのを読んで確認を行うことと，2 段構で，そこを 2 色組み合わせて識別性を補強するこえになっている．本件Ｂの緑色＋橙色の 2 色塗装とが特別に重要であることは，他の防護壁が役には，医療用 CO2 ボンベであることを見分けるのが立っていないから事故になったことからも明らか目的であって，医療用 N2 O ボンベにおける規定のである．しかるに，本年 4 月 22 日付三者合意事

鼠色＋ JIS の医療ガス識別色である青色の 2 色塗

項では，当該事故の原因解析について，酷似した装の前例を参考にしたデザインである．それは， サイズのボンベを 酸素ボンベ と 炭酸ガスボ
医療用ボンベが，緑塗色だけ，鼠塗色だけ 1 色でンベ の間で誤認して取り違えた以上に説明もなあることが特別に不便で危険でさえあったので， く，橙色の色付けを含む全ての表示を 250 × 65
医療用ボンベを見分けやすくする必要が特別にあ

mm の横長ラベル 1 枚に纏めて，法規によるＢのるからである ．その後に医薬品を手に取って 緑塗色の上にぐるりと貼り付けるという策になっその名称を確認するのに，医薬品の外面に直接ラ た．何故にＢの緑色が医療用酸素の緑色と勘違い
13)

ベルを貼ってその表示を読むことを加えることにしやすい塗色の問題解決に，塗色の工夫ではなくは賛成であるが，大きな白字でボンベ外面に明示て，法規定の表示である緑塗色の上に貼る橙色のしてある内容ガスの名称さえも，いざという時に横長いラベル 1 枚に纏める方式案だけが推奨されは目に留まらない，或いはうっかりして読まない

るのか?

ゆえのヒューマンエラーに対して，どの位有効でた「医療ガス容器表示基準」改訂 1 (2009 年) にあるのか疑問が残る．そこで，ラベル上の医薬品固執して，医療用Ｂの外面を 100 ％緑色に塗るこの名称を出来るだけ読み易くすることが重要であとを要求するので，Ｂの識別性を高めるために橙

り，ボンベ管理用のバー・コードや，注意書き，製色との 2 色塗装方式が使えず，止む無く大きいラ

造番号などは，別のラベルにする方が貼り替えやベルを橙色にして，緑の規定塗色の上に貼ること

JIMGA-MD の技術委員会が自ら作っすくて便利ではないかと愚考する．肝心なのは， で 2 色塗装の代わりとする一歩前進策で談合した

麻酔・集中治療とテクノロジー 2016

結果であると思われる．

–83–に行った手術のリハーサルで判明した．そのため，移転後も二酸化炭素ボンベを使わざるを得なかったので
容器則第十条第一項の許す範囲内でボンベを塗ある．」との記載は文献 11,12 にある．
色して，その上にラベルを貼るにしても法規に抵
医療ガス配管設備 (JIS T 7101) に CO2 配管が加触しない範囲でなければならない．ラベルを規定 わったのは 1997 年の改正からであったが，医療ガス
ホースアセンブリ (JIS T 7111) では 1993 年の制定
塗色の上に貼れば，その下に隠蔽される面積だけ時から ISO 5359-1989 (Hose assemblies for use with
は規定の緑塗色でなくなるので，予めラベルが直 medical gas systems) に準じて二酸化炭素用ねじ式コに貼れるだけの規定塗色でない枠をボンベ外面に ネクタを規定していた． そのガス別特定接続方式には，米国 (CGA) 由来の DISS(Diameter Index Safety
準備しておき，その中にきちんと納まるように貼 System)，または欧州式の NIST(Non-Interchangeable
らねばならない．また，解説【資料 1 】【資料 3 】 Screw-Threaded) system の両方式を JIS 規格に採用が示す製造販売元として JIMGA を挙げているの した．これは当時の ISO 7396(Medical gas pipeline
systems) などによる國際的動向に従ったものである．
は明らかに不適切であり，各小売店がその名前を つまり，国別に発達した迅速継手式ソケットアセン
入れたかなり大きいラベルを予め印刷しておいて， ブリ (壁取付式配管端末器) については本邦ではピ
それを 1 枚ずつボンベの再充填の度に製造番号を ン方式とシュレーダ方式を酸素，笑気，空気，吸引用にそれぞれ独自に JIS T 7101 で規格化したが，記入して貼り替える負担が過大となる小売店が出 CO2 配管については手術器械駆動用空気 (STA) や窒:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
素(N2 ) の配管と同じようにホース取付式接合で規格る心配がある．
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::化したのでDISS 又は NIST という国際的なねじ式コ
医療用 N2 O ボンベの良い前例を参考にした ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
ネクタを採用したものである(JIS T 7101 の表 3)．
CO2 ボンベ用の 2 色塗装を，なぜか今回は医 ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
その理由は，
CO
配管とホースアセンブリの使用は，
2:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
薬品ラベルの表示に塗色にまでも固執して推奨 患者の頭部側からの麻酔用とは別に，もっぱら手術用::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
しないという愚策に捕らわれることを止めて， に患者の下肢側から区別して設置を考えたからである．
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
任 意に両方の方式を 推奨 して実用上の比較をす 従って，手術室で下半身に近い下肢側の壁に DISS ま:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
たは NIST 方式のおねじ側コネクタを設置しておき，
れば，どちらが合理的 か 自ずから明らかになる めねじ側コネクタを両端につけたホースアセンブリで:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
ので，無理に三者合意だけを推奨して，従来から 気腹器などに繋いで使用することを想定した．その場の緑色＋橙色の 2 色塗装を続けたい企業，さらに 合 CO2 配管では，必ずしも自動開閉機構を要せず，
STA や家庭用ガスのように壁に取り付けたコックを手積極的に推進しようとする企業を抑圧・妨害する 動で遮断弁を切り替える形でもよいと，当時医療ガス
配管規格委員会 (JISC) 委員会長を務めていた著者は愚行を早く止めて頂きたいものと切望する．
納得していた覚えがある．つまり，CO2 配管専用のア
せめて，前述の日本麻酔科学会 2012 年度第 2
ダプタ (詳しくは，ソケットアセンブリ (メス) とアダ
回理事会 (2012 年 8 月 25 日) の議事録にある「安 プタプラグ (オス) からなるソケットアセンブリ) は，全委員会で CO2 ボンベの配色について，関連学 JIS T 7101 と JIS T 7111 のなかで 1997 年以来用意されていたのに，2011 年完成の新築工事において何故会と協働して上部 1/2 以下をオレンジ色に塗るデにアダプタが無いから繋げない状態で契約し，また繋ザインを検討中との答申あり，満場一致で承認さ げない状態で完工検査を終えていたのか，誠に不可解れた．」を完全施行して，その事業を推進して貰 の思いが強い．
実際には，アダプタプラグをソケットアセンブリにいたいものである．
装着すると自動的に CO2 の通路が開き，脱着すれば自動的に閉まる迅速継手式配管端末器を求めたことから，追記
その製品化が出来上がるまで工事が完成しなかったと
いう不都合が生じて，事故に繋がったものと思われる
1. CO2 配管用アダプタが無くて CO2 配管が当分使 のは残念である．因みに，CO2 配管の識別色が橙色と用できなかった件について決まったのは 1997 年の JIS T 7101 の改正，橙色の
神戸市立医療センター中央市民病院の事故調査委員 CO2 ホースアセンブリが規格化されたのは 2006 年の会報告書 (文献 1) には，「施設や運用の問題」の中に JIS T 7111 改正であったのに，それも知らずに 2013「(病院新設により) 中央配管で CO2 の配管があるが， 年の当該事故からかなり後になっても黒色の CO2 ホーアダプタの納入が遅れており使用できない状態であっ スアセンブリを配管業者が持ってきたと聞いた時にはた．
」の記載がある．
「このことは，移転直前の 6 月末 唖然とした覚えがある．何故にこのような不都合が起–84–

きたのか．当の JIS T 7101, JIS T 7111 の原案作成
団体は 2006 年以前に JIMGA―MD(日本産業医療ガス協会・医療ガス部門) の前身である日本医療ガス協会に移ったはずである．では何故に「対応国際規格である ISO 5359 に従って CO2 配管用アダプタは，ねじ式コネクタで，しかも DISS 方式の 1080 −Ａが望ましい(対応迅速継手に記載なし)」と，JIS T 7111-2006 の付表 1 で自ら関与して決めておきながら，これを無視して対応アダプタ無し・ホースアセンブリ無しの未完
成工事のままの状態で当該事故を招いてしまったのであろうか．

二酸化炭素ボンベ誤用事故 (5)することを目的に」と唱えたのに加えて恐怖感を煽るが，およそ無鉄砲な話ではないか．

Cryosurgery 用の Probe を含む冷凍手術器を始め，液化 CO2 を冷媒として用いる場合，それが医療用であっても，また医療機器を構成する部分であっても，医薬品としての使用ではなくて産業用 CO2 ボンベを用いることになる．Deep Freezer など病院内で医療用の機器で液化炭酸ガスを冷媒として使う場合も少なくな
いが，その場合まで産業用ボンベを一律に排除されては困る．この場合には直接ボンベを連結して現場で液化ガスを気化させる必要があるからである．

二酸化炭素には，産業用，食品添加用，医療用(医
因みに，診療用 CO2 の使用量は，酸素に較べて比:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
薬品) の 3 種があって，それぞれ JIS 規格，食品衛生
較にならないほど少ないので，CO2 配管を本格的に中 :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
央配管化するメリットは意外と少ない場合が多い．特 法，薬事法3 で決められた規格が異なるが，いずれも:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::に中小病院で複数の CO2 大型 (26.8 kg) ボンベをマニ 純度 99.5 v ％以上であり，法律上は別々に認可・登録::::::::::::::
フォールドに連結すると，ボンベの回転が余りにも遅 された工場で製造されるが，後 2 者は一緒に製造運搬
くなって管理上困るとの声がある．換言すれば，医療 されることが多く，最終のボンベ充填の段階で使用目用 CO2 ボンベの識別と連結さえ間違えなければ，その 的に合わせて 3 種に区別された製品として供給される．
使用様態から見て小型 (2.2 kg) ボンベ 1 本の直接連結 従って，食添用 CO も日本薬局方 CO も本質的には
22で実用上支障がない場合が殆どだと言えるのではある 変わらない．つまり，3 種の CO は法令によって使い2
まいか．それが国際的な実情であるからこそ，本邦特 わけされるが，食添用を医療用に使っても健康被害事
有な CO2 ボンベの緑塗色による 酸素 との誤認リス 故は起きないというのが実情であると考える．
クを 2 色塗装の工夫により見分けを容易・確実にする問題は，かつて小型ボンベのバルブの充填・排出孔
意義があり，その上で医薬品名の表示を読んでの確認，の形状が酸素用も炭酸ガス用も同じであったので，レ
更にそれでもミスが通り抜けた場合に酸素用など他のギュレータが相互に接続できて，酸素吸入用に小型 CO2
ガス用器具との接続を不可能にして CO2 ボンベの誤
ボンベを誤用して致死的事故になった．酸素ボンベは用を避ける SCM 方式の事故防止策が必要となる訳で黒色，CO2 ボンベは緑色と塗装で識別するようにしてある．
あっても，医療機器の上では酸素の識別色として緑色
一方で，最近余り使用しなくなった青色の亜酸化窒が普及しているので，それに慣れた看護師等がつい緑
素 (N2 O) 配管を CO2 配管に転用する迷案があるやに塗色のボンベには酸素が詰まっていると錯覚・誤認す
聞くが，それにはかなり無理があるのではあるまいか．
るからである．そこで，このヒューマンエラーを防ぐ
なぜならば，ボンベからマニフォールドへの高圧接続器
ために，1) 医療用小型 CO2 ボンベを緑色＋オレンジ
具をガス別特定接続で取り換えねばならないに始まっ
色の 2 色塗装にして見分けを確実にする．2) 医薬品名て，配管端末器ではガス別特定接続での取り替えは勿の表示をはっきり読んで内容を確認する．3) 万一ボン論，その設置場所も患者頭部に近い麻酔用から下肢側ベの種類を間違っても，医療用 CO2 ボンベは CO2 用の手術用に付け替えまで必要になる上に，両者を繋ぐ
レギュレータにしか連結できない構造にして酸素との送気配管も全ルートを橙色の熱収縮性合成樹脂で被覆
誤用を防ぐ．の少なくとも 3 段階の事故防護壁構築のした銅管に取り替える必要がある (JIS T 7101) ので，普及・徹底とこれに関する教育の推進を図って CO2 の
新しく CO2 配管を中央配管に加える工事をするのと誤吸入による重大事故を防止するプロゼクトにおいて，
あまり変わらない大工事となる．古い送気配管のまま
工業用の範囲は不明であるが，医薬品用でないボンベ
で幾重にも隔壁を貫通する送気配管に別の用途から転を総括して工業用というにしても，工業用ボンベを診用する配管を混ぜる工事をすると，配管の関連を識別
療の現場から排除する意義は何処にあるのであろうか．
用被覆で保証する手段を失って工事ミスを誘発するリ
Cryosurgery に支障はないか? 冷凍保存に支障はない
スクが避けがたいからである．
か? など，利便性や経済上の問題も含めて色々な配慮
2. 「工業用二酸化炭素ボンベについては診療現場から や工夫が必要である．現実的には，医薬品 CO2 と食品の排除を継続して推進する」方針の件について
添加用 CO2 との差は，法規上と価格の差が主である
工業用ボンベは危険と叫んで診療現場から一律に排 ことを鑑みると，JIMGA-MD が唱えるのは理解でき除するのが正義のように言うのはなぜか．前回 (2013 るが，学会までも一緒になって推進するべき事柄なの
年 5 月吉日提言) では，「小型二酸化炭素ボンベを無く であろうか．
3

旧薬事法は，2013 年 11 月 27 日から「医薬品，医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」略称：医薬品医療機器等法に改正された．

麻酔・集中治療とテクノロジー 2016–85–

確かに，ヒューマンエラー対策において原因の除去 こる急性劇症 CO2 中毒の 病状は明らかに窒素などの::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
は一番に有効である．しかし，例えば，自転車について 不活性ガスが過剰濃度になった場合の低酸素血症とは::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
は，深刻な健康被害を招く事故を起こすからと路上か 違うのに，未だに高 濃度 CO2 混入が 引き起こす空気::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::らの排除を継続して推進すると，その利便性，経済性な 中の酸素濃度の低下による障害とする誤った見方が社::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
どの効用は失われてしまうから現実的でなく，使用上会で通用しているという事実 で あ り ，そ れ が 的 確 にの工夫などによる総合的な事故防止対策となる．事故 :::::::::::::::::::::::
CO2 吸入の事故防止対策を立て，また急性劇症 CO2の原因は，路上に存在する自転車そのものよりも，主中毒の正しい治療の障害になってはいないかというこにその使用法などヒューマンエラーに注目した工夫でとである．その経緯を内藤は下記のように説明してい安全性の向上を図る．今回の小型 CO2 ボンベの誤用
る (引用文献 18 参照)．
事故対策においても，事故の原因は，診療現場に存在「旧労働省安全衛生部労働衛生課の 酸素欠乏危険作業する小型 CO2 ボンベ自体よりも，主にボンベの緑塗色
主任者テキスト によると，CO2 は，ヘリウム，窒素，を医療用酸素の緑色と勘違いするヒューマンエラーに
アルゴン，フロンと並んで不活性ガスとされた．そこ注目して，高圧ガス容器則による CO2 ボンベ の緑塗
で， 不活性 を 無毒 と見なし，CO2 を使って酸色に JIS 規格による医療用 CO2 の橙色を加える塗装
素欠乏の実験を行った．すなわち，ネズミを入れた箱
上の工夫によって，医療現場における医療用 CO2 ボンの中に CO2 を放出し，ネズミが倒れる酸素濃度を測定
ベの識別性を向上させて酸素と錯覚するヒューマンエ
したところ，酸素濃度が 18 ％になったところでネズミラーを防止することに価値がある．
が倒れた．そこで酸素濃度 18 ％以下は危険と判定し，
3. 医療用ボンベに用いるラベルの表示事項の件につ 現在の規則 (著者注：単純窒息性のマーク) ができた．
しかし，ネズミが倒れたのは酸素欠乏のためではなく，いて
本年 4 月 22 日の三者合同会議合意事項のなかで， その時の CO2 濃度 (13.9 ％) によってである．」
なお，ヒトの CO2 最小致死濃度は 10 ％・1 分，
医療用小型ボンベに使う医薬品ラベルの指針制定に関わるラベルの記載事項例として示した【資料 1 】【資 9 ％・5 分 (化学物質毒性登録 RTECS) だそうである．
料 2 】において，製造販売元として
JIMGA を挙げて:::::::::::::::::::::::::::: 4．医療用二酸化炭素ボンベの添付文書の記載事項の件いるのは明らかに過誤である．ここで製造販売元に当:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: についてたる者は，各ボンベに最終的に医療用高圧ガスを充填
今回，本年 4 月 22 日付三者合同会議合意に付随し::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
4 】
して製品化して販売・供給する企業名とその住所であた【資料【資料 5 】
【資料 6 】で，医療用二酸化::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
るべきあり，製造販売した製品に対しての責任の所在 炭素ボンベに添付する文書の記載事項を読んで，そのを明らかに示すためである．従って，もし【資料 1 】 まま誤って当医薬品を吸った場合の非常に高い危険性【資料 2 】を参考にしてそのまま製造販売元 JIMGA などに関する禁忌・用法・用量に関連する使用上の注とその住所を印刷したラベルを使ったとすれば，虚偽 意情報が不足しており，これでは当ボンベの安全使用記載になるから，なぜ三者が参考ラベルとして過誤の に繋がらないのではないかと危惧するので，大幅な改記載を示したのか理解に苦しむ．三者の合議結果を公 正を希望しながら，これを学会側の安全委員会が積極表したものとしては，余りにも単純なミスではないか． 的に指導できる絶好の立場にあるのではないかと提案
これでは，
学会三者 の 名において JIMGA-MD 作成 する．
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
まず，:::::::::::::::::::::::::::::::::::
医療用二酸化炭素ボンベの添付文書が対象との書類を公表し，その事業を支援しているのと変わら::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
する医薬品は，日本薬局方の二酸化炭素であり，それないのではないか．
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
一方で，本年 6 月 1 日付の JIMGA 会長から JIMGA- は気体である炭酸ガスに限られるべきではないか．そ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::MD 会員各位に対する「医療用ガスボンベ誤認と防止 れは，当該ボンベから使用する医薬品は気体に限られに関する取り組みの徹底について」と題する指導文書 るからである．しかるに，本品は，気体でもあり，液体では，「製造販売元と明示した上で，製造販売業者の名 でもあるように書いてある．確かに本品を高圧ガス容称，住所を記載する．」とした上で，「二酸化炭素ラベ 器 (ボンベ) の中に充填した状態では液化しているが，ルの某社作成例を別途示します．【作成例 別紙 4 参 その状態で医薬品になることはなく，必ず日本薬局方考】」とある．
【別紙 4】の作成例では，製造発売元 ○ の二酸化炭素は気体として使用されるから，炭酸ガス○○株式会社 とその住所の例が示された他に，日本 とも呼ばれている．また，高圧ガス容器 (ボンベ) とは
薬局方二酸化炭素 2.2kg 容器医薬品ラベル【資料 1 】 無関係のドライアイスは，別の製品であり，当ボンベと違う点は，元は横長ラベルの両側余白で橙色であっ に添付する文書に含めるべきではないと考える．
次に，:::::::::::::::::::::::::::::::::::
医薬品として使用する場合の濃度における危たスペースを活用して，取扱上の注意の箇条書と，警告・注意，高圧ガス，単純窒息性をそれぞれ示すシン 険性情報ないし禁忌の記載がないことである．唯一ガ::::::::::::::::::::::::::
ボル・マークを載せている．すなわち，三者の合議結 ス 漏 洩 時 の 注 意 と し て ，二 酸 化 炭 素 の 許 容 濃 度 は果の一部に過誤が認められ，三者合議結果以外の文書 5000ppm(0.5 ％) という記載があるが，これは 8 時間/が施行されているという事実である．
日，40 時間/週での作業環境における許容濃度 (長期安全限界，米国産業衛生専門家会議) であり，そのおそこでの問題は，高濃度のCOを吸入した場合に起2:::::::::::::::::::::::::::

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二酸化炭素ボンベ誤用事故 (5)

よそ 200 倍も濃い濃度の医薬品：日本薬局方二酸化炭
日 (http://www.jsta.net/pic/sato10.pdf)
素の猛烈な毒性につては，全く触れていない．せめて， 11. 出河 雅彦：医療用ガス取り違え事故の背景に高15 ％ KCl 点滴液の添付文書の冒頭に見られるような圧ガス識別色の不統一．Astand(Web マガジ
赤字，赤枠で，必ず守らねばならぬ使用上の注意，禁ン)Asahi Judiciary 朝日新聞社 2012 年 2 月 3忌事項の記載などが必要だと考えるので，全面的な見日．
直しが推奨される．

12. 出河 雅彦：ルポ 医療犯罪．朝日新書 479 第 5章 ヒュ−マンエラーから患者を守るために・
引用文献
ミス招くガス識別色−医療用ガス誤認事故．
p278-291, 朝日新聞出版 東京, 2014．
1. 事故調査委員会報告書 (CO2 誤換気事故) 神戸
13.
佐藤 暢：医療ガスボンベの識別色について．
市立医療センター中央市民病院 事故調査委員
日本医事新報 No.3891 76-78, 1998.
会 委員長 多田恵一 平成 23 年 9 月 30 日．
14.
佐藤 暢：医療用二酸化炭素ボンベの誤認事故防2. Ikeda N, Takahashi H, Umetsu K, Suzuki T:
止への緊急提案．Gas Medicina vol.17, p14The course of respiration and circulation in
15. 2012. (上記文献 9 の p10-11 に別紙 2 とdeath by carbon dioxide poisoning. Forensic
して掲載)
Sci Int 41: 93-99, 1989.
15.
佐藤暢：二酸化炭素ボンベ誤用事故―事故
3. 黒木 尚長, 山崎 元彦ら：二酸化炭素中毒の 1 剖の原因解析の問題点とその経緯 (4)．麻酔・
検とその発症のメカニズム．法医病理 7:46-53,
集中治療とテクノロジー 2015, p74 -80, 日本
2001.
麻酔・集中治療テクノロジー学会 京都 2016．
4. 佐藤 暢：二酸化炭素ボンベ誤用事故―何故(http://www.jsta.net/pic/co2jikogenin-2.pdf)
まだ繰り返されるのか―その経緯 (3)．麻酔・集中治療とテクノロジー 2013, p1-8, 日本麻 16. 佐藤 暢：編集者への手紙 二酸化炭素ボンベの誤用は本当に酸素ボンベの酸素ボンベの取酔・集中治療テクノロジー学会 京都 2015．
り違え事故なのか？ 日医雑誌 142(7)：1522，(http://www.jsta.net/pic/kanchigai.pdf)
2014．
5. 医療機器センター編：全訂増補 医療ガス保安
ハンドブック．ぎょうせい 東京，p5, 2010. 17. 佐藤 暢：二酸化炭素ボンベを酸素ボンベと誤認した事故を両ボンベ間の取り違え事故
6. 釘宮 豊城：編集後記．Medical Gases 13(1):と見るのは誤りではないか 2014 年 28 日．
2011.
(http://www.jsta.net/pic/sato12.pdf)
7. ISO 32: Gas cylinders for medical use―
Marking for identiﬁcation of content. 1st 18. 内藤 裕史：中毒百科 (改訂第 2 版) 43 二酸化
炭素. p181-186, 南山堂 東京 2001.
edition, International Organization for Standardization．Geneva, 1977.
8. 佐藤 暢：医療ガス問題，最近の話題．麻酔 Key Words:
43(9):1406-1411, 1994.
取り違え，勘違い，医療用ボンベ，塗色，2 色塗
9. 佐藤 暢：二酸化炭素ボンベ誤用事故―何故ま装，Root Cause Analysis (RCA: 根本原因分析)，
だ繰り返されるのか―その経緯 (2)．麻酔・集中治療とテクノロジー 2012, p1-11, 日本麻 スイス・チーズ・モデル (SCM)，医薬品医療機器
酔・集中治療テクノロジー学会 京都 2013． 等法，高圧ガス保安法，容器保安規則，日本産業・(http://www.jsta.net/pic/kangae.pdf)
医療ガス協会 (JIMGA), 医療ガス容器表示基準
10. 佐藤 暢：医療用二酸化炭素 (炭酸ガス) ボンベを使っている方々へ (緊急提言)2013 年 8 月 2 連絡先：satotoru@orange.plala.or.jp