1［臨床研究］

PS 不良患者における急性胆嚢炎症例の検討
尾道市立市民病院

村田年弘，下田篤史，岡野

外科

由佳，上塚 大一，宇田
川真田 修

征史，小野田正，要 旨 当院で治療を行った急性胆嚢炎患者 259 例を対象に，PS 不良患者の治療成績につき検討を行った．
PS=0-1/PS=2/PS=3/PS=4 の症例は各々 170/28/30/31 例であり，PS=2 以上の症例を 34% に認めた．重症度は全体では，軽症 / 中等症 / 重症 =45%/44%/11% であったが，PS が悪くなるにしたがって重症患者の割合が増加していた．治療としては全体の 83% に手術が行われており，PS=0-1 の患者では 96% の症例に初回治療として手術が選択されていたが，PS=2 では 25％，PS=3 では 37％，PS=4 では 61% の症例に PTGBDが初回治療として施行されていた．術後合併症は 11.6% の症例に認めたが，PS が不良になるにつれて増加していた．術後在院日数は PS 不良患者で長かった．PS 不良患者では自宅退院となる症例の割合が少なかった．
PS 不良患者においては併存疾患が多い症例が多く，手術を躊躇してしまいがちだが，耐術可能と判断すれば早期手術を行う方が望ましいと考える．
Key words: 急性胆嚢炎，Performance status，腹腔鏡下胆嚢摘出術択する症例が多い．そこで今回，PS 不良の急性胆はじめに我が国は高齢化社会を迎え，高齢者の急性胆嚢炎嚢炎患者の治療成績の検討を行った．

症例は増加し，Performance status（PS）不良患
1）者の治療を行う機会も多くなっている ．PS 不良患

対象と方法者においてはガイドラインに沿った治療を行うこと

2013 年 1 月から 2018 年 12 月までに当院で治療が難しい場合が多く，在院日数が長期間になることを 行 っ た 急 性 胆 嚢 炎 患 者 259 例 を 対 象 にも多い ．中等症以上の急性胆嚢炎症例では，経皮retrospective に治療成績を検討した．

2）

経肝胆嚢ドレナージ（Percutaneous TranshepaticGallbladder drainage，以下 PTGBD）が全身状態を安定させるための初期治療として推奨されてお結果

男女比は 155:104，平均年齢は 68.2 歳であった．

り，当院でも早期手術が困難な症例では施行していPS=0-1/PS=2/PS=3/PS=4 の 症 例 は 各 々．PS 不良患者では，併存疾患などから手術を170/28/30/31 例であり，PS=2 以上の症例を 34%躊躇する症例が多く，PTGBD を初期治療として選に認めた（図 1）．重症度は全体では，軽症 / 中等症

る

3, 4）

Analysis of acute cholecystitis cases in patients with poor performance status
Department of Surgery, Onomichi Municipal HospitalToshihiro MURATA, Atsushi SHIMODA, Yuka OKANO, Hirokazu UETSUKA, Masashi UDA,
Masashi ONODA and Osamu KAWAMATA

2尾道市病医誌

Vol.34 No.1（2021）

図1

患者背景

図2

重症度分類

図3

初回治療

PS 不良患者における急性胆嚢炎症例の検討

表1

3

臨床因子

/ 重症 =45%/44%/11% であったが，PS が悪くな良患者では自宅退院される症例の割合が少なかっるにしたがって重症患者の割合が増加していた（図た（図 6）．

２）．治療としては全体の 83% に手術が行われており，
PS=0-1 の患者では 96% の症例に初回治療とし考察て手術が選択されていたが，PS=2 では 25％，
PS=3

急性胆嚢炎に対する診療チャートとして，Tokyoでは 37％，PS=4 では 61% の症例に PTGBD が初

Guidelines 2018（TG18）が広く用いられている ．

回治療として施行されていた（図 3）．平均年齢はこれによると，Grade Ⅰおよび Grade Ⅱの症例でPS=0-1/PS=2/PS=3/PS=4 で々は全身状態が保たれていれば，早期に腹腔鏡下胆嚢65.4/81.1/83.1/82.9 歳であり，PS=2 以上の症例摘出術を選択すべきと記載されているが，PS 不良で高齢であった．術後合併症は 11.6% の症例に認め患者においては併存疾患が多く，超高齢者も多いた

たが，PS が不良になるにつれて増加していた．術後め手術を躊躇してしまう症例が多い ．その様な症

在 院 日 数 は PS=0-1/PS=2/PS=3/PS=4 で 各 々例では初期治療として PTGBD を治療として選択

7.6/15.1/24.4/27.4 日であり，PS 不良患者で長するものが多いが，在院日数が長期になってしまう

かった（表 1）
．PS=2 の症例では初回 PTGBD がのが問題である．

各選択された患者の 7 例中 3 例にその後手術が施行さ3）

5）

PS 良好（PS=0/1）患者と PS 不良（PS=2/3/4）

れていたが，PS=3 の症例では 11 例中 2 例であり，患者を比較した場合，PS 不良群では軽症の胆のう

PS=4 では PTGBD 後に手術を行った症例は認めら症例が少なく，開腹胆嚢摘出術を施行した症例の割れなかった．PTGBD 後に手術された症例の在院日合が多かったが，手術時間や出血量などに有意差は数は短かったが，経過観察された症例は長かった（図認めなかった．しかし，栄養不良や認知症の割合，
米4-1, 2, 3, 4）．開腹手術を施行した症例は在院日数

国麻酔科学会（ASA）
による麻酔のリスク分類 Classが腹腔鏡で手術した症例より約 10 日長くなってい

Ⅲ以上の患者の割合は多く，術後合併症も多かった．また，PTGBD を行った症例のうち 15.8％にた．PTGBD 後に手術を施行した症例の在院日数はtube 抜去後に胆嚢炎の再発を認めた（図 5）．PS 不短く，PS 不良でも耐術可能であれば手術を選択す4

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図 4-1

PS0-1 患者の治療法と在院日数

図 4-2

PS2 患者の治療法と在院日数

図 4-3

PS3 患者の治療法と在院日数

図 4-4

PS4 患者の治療法と在院日数

図5

PS 別の治療法と在院日数

図6

転帰

PS 不良患者における急性胆嚢炎症例の検討るのがいいと思われるが，合併症率は高くなるため，術後には十分に注意が必要と考えられた．
PS 不良症例では退院後に施設入所や転院する割合が多い．急性胆嚢炎の DPC 制度による入院期間は非常に短く，PS 不良患者では術後の合併症がな

２） 渡邉学，草地信也 : 周術期感染症のサーベイラ
ンスと感染制御．日外会誌 117: 199-203,
2016．
３） 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン 2018．
東京 : 医学書院出版．2018．

くても長期入院を余儀なくされる症例も多く認めら

４）吉田 祐，他 : 急性胆嚢炎に対する PTGBD 後れるので，ほとんどの症例が入院期間Ⅱまでに退院の腹腔鏡下胆嚢摘出術の治療成績．日臨外会誌

することは不可能である ．そのため，PS 不良患者

78: 1179-1185, 2017．

6）においては早期からの在宅支援や地域医療連携の介入が必要であると考えられた．
PS が不良であっても耐術可能であれば早期の腹５） Van Heesewijk AE, et al: Outcome aftercholecystectomy in the elderly. Am J
Surg 15: 368-373, 2018．

腔鏡下胆嚢摘出術が望ましい．TG18 において，耐６） 村田篤彦，
岡本好司 : DPC データからみた急性術の指標としてチャールストン併存疾患指数（CCI）

胆嚢炎に対する胆嚢摘出術における術前抗菌ならびに米国麻酔科学会による術前状態分類（ASA薬 治 療 の 現 状． 日 消 誌 109: 1197-1203,－ PS）が記載されている ．また，全身状態と手術

2012．

3）のリスクを評価するものとして POSSUM score７） 星名聖剛，他 : POSSUM score を用いた高齢や APACHE Ⅱ score などが以前から用いられて者腹部緊急手術のリスク判定に関する検討．日いる7, 8, 9）．これらはこれまでの経験的な‘勘’や‘見た目’によって決定されてきた手術適応を客観的消外会誌 36: 1159-1166, 2003．
８） G P Copeland, D Jones, M Walters,に評価するものである．腹腔鏡下胆嚢摘出術は大きPOSSUM: a scoring system for surgical

な侵襲がかかる手術ではないが，胆嚢炎の状態にaudit. Br J Surg 78: 355-360, 1991．

よっては難易度が高度となり，合併症が起こりやす

９） W A Knaus, et al, APACHE Ⅱ : a severity

くなる．どのような症例に早期手術を行い，どのよof disease classification system. Crit Care

うな症例に PTGBD を選択するのかを明確に決定

Med 13: 818-829, 1985．

するためには，さまざまな因子を加味した評価方法が必要であると考える．今後，さらなる症例の集積や臨床研究が待たれる．
まとめ
PS 不良患者における急性胆嚢炎症例の検討を行った．PS 不良患者においては併存疾患が多い症例が多く，手術を躊躇してしまいがちだが，耐術可能と判断すれば早期手術を行う方が望ましいと考える．しかし，合併症率は高くなるため，手術適応を十分に見極める必要があると考えられた．
文献１） 安部紘大，鈴木慶一 : TG18 からみた急性胆嚢炎に対する PTGBD の有用性・安全性に関する検討．胆道 33: 92-100, 2019．

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