令和６年度 40歳未満事業者健診補助について医師国保に加入されている４０歳未満の方を対象に、事業者健診（労働安全衛生法に基づく健康診断）費用の一部補助をいたします。
健康診査に限り自家健診を認めておりますので、自己の診療所で実施された場合（自家健診）でも、ご申請いただけます。
下記の内容をご確認いただきご申請ください。
記実 施 期 間対象者

令和 ６ 年 ４ 月 1 日 ～ 令和 ７ 年 ３ 月 ３１ 日

４０歳未満で、労働安全衛生法に基づく健康診断を実施された医師国保加入者（注） 当該年度中に40歳になる方は対象外

申 請 方 法「令和６年度 40歳未満事業者健診補助金支給申請書」に、問診票と健診結果または健診結果のコピーを添付の上、診療所内でまとめてご申請ください。
※ 問診票と健診結果は、自院で使用されているものでも差し支えございません。

提供健診項目（必須項目）

問診
自覚症状及び他覚症状の有無
身長、体重、BMI、腹囲
血圧測定
肝機能検査（ＧＯＴ（AST）、ＧＰＴ（ALT）、γ－ＧＴＰ（γ－ＧＴ））
血中脂質検査（中性脂肪（空腹時または随時）、ＨＤＬコレステロール、ＬＤＬコレステロールまたはnon－ＨＤＬコレステロール）
血糖検査(空腹時血糖またはHbA1ｃまたは随時血糖）尿検査（尿糖、尿蛋白）
医師の判断※ ご提供いただきました健診結果を、マイナポータルに反映いたしますので、検査未実施や記入漏れなどがありますとデータが作成できませんのでご注意ください。
補 助 金 額＠３，０００円 （年度内１人につき１回限り）

申 請 期 限令和７年４月３０日まで【注】 申請期限内にご提出ください。
申請期限を過ぎますと、期間内に実施されていても、補助金のお支払いをすることができませんのでご了承ください。

令和６年度 40歳未満事業者健診補助金支給申請書
健診結果提供者明細表
記号番号№123456789

被保険者氏名

生年月日31-昭 ・ 平年

31-

（満昭 ・ 平年31-

（満昭 ・ 平年31-

（満昭 ・ 平年31-

（満昭 ・ 平年31-

（満昭 ・ 平年31-

（満昭 ・ 平年31-

（満昭 ・ 平年31-

（満昭 ・ 平年
（満銀行

支 店

信 用 金 庫本 店
信 用 組 合農業協同組合

出張所

令和

年

月日

月日

令和

年

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日

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月日

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年

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日

令和

年

月日歳）
月歳）
月歳）
月歳）
月歳）
月歳）
月歳）
月歳）

請求金額合計一人につき3,000円

種別 普通・ 当座・ 他(店番号金融機関コード振込先人日歳）

提供料

人 数

40歳未満
事業者健診結果提供

月

受 診 日口座番号円フリ) ガナ
名義※ お願い 通 帳 に 記 載 さ れ て い る 名 義 を 必 ず ご 記 入 く だ さ い

上記のとおり 健診結果 と 問診票 を添えて申請します。
令和年月日〒診療所住所
診療所名称記号番号

氏名31 －

神奈川県医師国民健康保険組合 理事長

殿※ この申請で知り得た個人情報は、法令に定める場合を除き、組合業務の目的以外で使用することはありません。
【 送 付 先 】
【 提出期限 】〒 231-0037 神奈川県横浜市中区富士見町３－１ 神奈川県総合医療会館４階
神奈川県医師国民健康保険組合℡ （０４５）２３１－２６８５
令和 ７ 年 ４ 月 30 日まで

神奈川県医師国民健康保険組合用

問記号番号３１－NO診氏票
名

質問項目

回答欄
(番号)

選択肢

1-3 現在、次の a ～ c の薬を服用していますか
1a.

血圧を下げる薬

① はい

②いいえ

2b.

インスリン注射又は血糖を下げる薬

① はい

②いいえ

3c.

コレステロールや中性脂肪を下げる薬

① はい

②いいえ

4

医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等）にかかっていると言われたり、治療を受けけたことがありますか。

① はい

②いいえ

5

医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞等）にかかっていると言われたり、治療を受けたことがありますか。

① はい

②いいえ

6

医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっていると言われたり、治療(人工透析)を受けていますか。

① はい

②いいえ

7

医師から、貧血と言われたことがありますか。

① はい

②いいえ

8

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
※｢現在、習慣的に喫煙している｣とは、条件１と条件２を両方満たす方
条件１：最近１か月間吸っている
条件２：生涯で６か月間以上吸っている又は合計100本以上吸っている① はい(条件1と条件2を両方満たす)② 以前は吸っていたが、最近1ヶ月間は吸っていない(条件2のみ満たす)③ いいえ(①②以外)

9

20歳の時の体重から10kg以上増加していますか。

① はい

②いいえ

10 １回30分以上軽く汗をかく運動を週２日以上、１年以上実施していますか。

① はい

②いいえ

11 日常生活において歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上実施していますか。

① はい

②いいえ

12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。

① はい

②いいえ

13 食事を噛んで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。

① 何でも噛んで食べることができる② 歯や歯茎、噛み合わせなどを気になる部分があり、噛みにくいことがある③ ほとんど噛めない
14 人と比較して食べる速度が速いですか。

① 速い

15 就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に３回以上ありますか。

① はい

16 朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。

① 毎日
②時々
③ ほとんど摂取しない

17 朝食を抜くことが週３回以上ありますか。

① はい

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか。
18 ※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった方のうち、最近１年以上酒類を摂取していない方① 毎日②週５～６日③ 週３～４日④週１～２日⑤ 月に１～３日⑥ 月に１日未満⑦やめた⑧ 飲まない（飲めない）

飲酒日の１日当たりの飲酒量はどのくらいですか。
日本酒１合（ｱﾙｺｰﾙ度数15度・180ml）の目安
19 ビール（ｱﾙｺｰﾙ度数５度・500ml）、焼酎（ｱﾙｺｰﾙ度数25度・約110ml）、ワイン（ｱﾙｺｰﾙ度数14度、約180ml）、ウイスキー（ｱﾙｺｰﾙ度数43度・60ml）、缶チューハイ（ｱﾙｺｰﾙ度数５度・約500ml、ｱﾙｺｰﾙ度数７度・約350ml）① １合未満
② １～２合未満③ ２～３合未満④ ３～５合未満⑤ ５合以上20 睡眠で休養が十分とれていますか。

① はい②ふつう③遅い

②いいえ

②いいえ

②いいえ

① 改善するつもりはない② 改善するつもりである(概ね６か月以内)
21 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。

③ 近いうちに(概ね１か月以内）
改善するつもりであり、少しずつ始めている④ 既に改善に取り組んでいる(６か月未満)⑤ 既に改善に取り組んでいる(６か月以上)健康診断個人票（40歳未満用）
氏

既名

往受診日

令和年

月日

歴なし ・ あり （ 病名）

自覚症状なし ・ あり （ 症状）

他覚症状なし ・ あり （ 症状）

区分

身

体計

項

測

圧

結長(cm)

体重(kg)

腹囲(cm)

ＭＩ

収

縮期

血圧(mmHg)拡

張期血圧(mmHg)

空 腹 時 中 性 脂 肪(mg/dl)

または血中脂質検査肝 機 能 検 査

随 時 中 性 脂 肪(mg/dl)

ＨＤＬ－コレステロール(mg/dl)

ＬＤＬコレステロール
またはｎｏｎ－ＨＤＬコレステロール(mg/dl)

Ｇ Ｏ Ｔ （ AST ）(IU/l)

Ｇ Ｐ Ｔ （ ALT ）(IU/l)

γ－ＧＴＰ（γ－ＧＴ）(IU/l)

空血糖検査（いずれかの項目の実施で可）検査

腹時(mg/dl)ヘ モ グ ロ ビ ン A1 ｃ(％)

時

血(mg/dl)

糖

随尿果身Ｂ
血目

血糖(mg/dl)

糖蛋

白医 師 の 判 断

受診医療機関判断した医師氏名
神奈川県医師国民健康保険組合用