かすがや ま 小規模多 機 能ホーム
（介護予防）小規模多機能型居宅介護

重要事項 説 明書株式会社 サ ンガ ジャ パ ン

1重要事項説明書

ご利用者様に対する小規模多機能型居宅介護に係るサービスの提供に当たり、当事業者がご利用者様に説明すべき重要事項は次のとおりです。

１．事業者及び法人の概要
株式会社サンガジャパン
埼玉県さいたま市大宮区桜木町一丁目 11 番地 9
ニッセイ大宮桜木町ビル 8 階

法事

業者
０４８ー６１４ー１５４１

人

代表取締役 山口 智博

名所

称 かすがやま小規模多機能ホーム
在地 滋賀県大津市本堅田６丁目１６番７号

電話・FAX 番号 07７-５７１-２５５１/ 07７-５７１-２５５２事
業所

介 護 保 険2590100885
事 業 所 番 号
管理

者

村田 祥崇

宿泊室（ ９室、 １室 8.03 ㎡～8.23 ㎡、主 な 施 設 の 概 要 居間・食堂（１室：56.15）
浴室（２ヶ所）、トイレ（3 ヶ所）、手洗い（3 か所）
併 設 す る 事 業 所 なし

２．事業の目的事業者は、要介護者である利用者（以下「利用者」といいます。）に対し、介護保険法（以下「法」といいます）の主旨に従い、利用者の居宅において、又は事業者が設置する事業所に通わせ、若しくは短期間宿泊させ、当該事業所において、家庭的な環境と地域住民との交流の下で、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練のサービス（以下「サービス」といいます）を提供することにより、利用者がその有する能力に応じ、その居宅において自立した日常生活を営むことができるようにすることを目的とします。
３．運営方針(1) 事業者は、利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的にサービスの提供を行います。
(2) 事業者は、自らその提供するサービスの質の評価を行うとともに、定期的に評価機関の実施するサービス評価を受けて、それらの結果を公表し、常にその改善を図ります。
(3) 事業者は、利用者が住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせたサービス
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の提供を行います。
(4) 事業者は、利用者一人ひとりの人格を尊重し、利用者がそれぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるよう、サービスの提供を行います。
(5) 事業者は、小規模多機能型居宅介護計画（以下「介護計画」といいます）を作成するとともに、介護計画に基づくサービスが、漫然かつ画一的にならないように、利用者の機能訓練及びその者が日常生活を営むことができるよう必要な援助を行います。
また、サービスの提供に当たっては、懇切丁寧を旨として、利用者又は利用者の家族に対して、サービスの提供等について理解しやすいよう説明を行うとともに、利用者の同意を得て実施するよう努めます。
(6) 事業者は、利用者が通いサービスを利用していない日においては、可能な限り訪問サービスの提供、電話連絡による見守りなどのサービスの提供を行います。
(7) 事業者は、事業の運営に当たっては、地域との結び付きを重視し、市町村、他の地域密着型サービス事業者又は居宅サービス事業者その他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めます。
(8) 事業所は、介護保険法その他の法令、「京都市介護保険法に基づく事業及び施設の人員、設備及び運営の基準等に関する条例（平成２５年厚生労働省令第３９条）」、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３７号）」及び「指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３５号）」等に定める内容を厳守し、事業を実施するものとする。
(9) 事業者は、事業の実施に当たっては、法及び関係法令を遵守します。

４．従業者の職種及び員数職
管種理

令和５年９月 1 日現在
人者

員備考

1人

介護職員と兼務

介護支援専門員

1 人 以上介護職員と兼務

看 護 職 員１人 以上

介 護 職 員11 人 以上

５．従業者の職務内容(1) 管 理 者
職員の管理及びサービス利用の申し込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。また、職員に対して、法に基づき定められた小規模多機能型居宅介護に係る規定を遵守させるための必要な指揮命令を行います。
(2) 介護支援専門員
ア 利用者及び利用者の家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供されるサービスの目標及びその達成時期、サービスの種類、内容及び利用料並びにサービスを提供するうえでの留意事項等を記載した居宅サービス計画を作成します。
イ 利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、他の介護職員と協議のうえ、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した介護計画を作成します。
ウ 居宅サービス計画及び介護計画について、利用者又は利用者の家族に対して説明し、利用者の同意を得たうえで交付します。また、居宅サービス計画及び介護計画の実施状況、
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利用者の様態の変化等の把握を行い、必要に応じて居宅サービス計画及び介護計画の変更を行います。
(3) 看 護 職 員
介護職員と協力して利用者の心身の状況の把握に努めるとともに、必要に応じて医療との連携により適切な看護を行います。
(4) 介 護 職 員
利用者の心身の状況に応じて、利用者が自主性を保ち、意欲的に日々の生活を送ることができるようにすることを念頭に置き、利用者の自立の支援と日常生活の充実に資するよう介護計画に基づきサービスを提供します。

６．従業者の主な勤務の体制
勤

務 時 間

早 出

７：３０ ～ １６：３０（休憩６０分を含む）

日 勤

８：３０ ～ １７：３０（休憩６０分を含む）

遅 出１

1０：00 ～ １９：00（休憩６０分を含む）

遅 出２

1２：３０ ～ ２１：３０（休憩６０分を含む）

夜 勤

１６：３０ ～

夜 勤２２１：３０ ～ ７：３０

９：３０ （休憩６０分を含む）（休憩１２０分を含む）

７．登録定員及び利用定員
登定 員 数録 定 員

通所サービスの利用定員 宿泊サービスの利用定員

２９名

１８名

９名

８．営業日、営業時間及び通常の事業の実施地域
通いサービス
営
営業業

訪問サービス

日時間

通
９時 00 分～
１６時 00 分

24 時間

宿泊サービス年
１６時 00 分～
翌日９時 00 分

通常の事業の実施地域 滋賀県大津市全域

９．サービスの内容（契約書第８条関係）(1) 居宅サービス計画及び介護計画の立案(2) 食 事
通いサービス 昼 食（正午頃）、おやつ（午後３時頃）
宿泊サービス 朝 食（午前７時３０分頃）、夕 食（午後５時３０分頃）(3) 入 浴(4) 介 護(5) 看 護(6) 機能訓練(7) 宿 泊（宿泊サービス利用者のみ）(8) 訪問又は電話連絡による見守り(9) レクリエーション(10) 相談援助サービス
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１０．利用料（契約書第１０条）※（別添１）利用料一覧表をご確認下さい。
（１）利用料のお支払い方法
毎月、１５日頃に前月分の請求書を送付いたしますので、２７日までにお支払いください。
お支払い方法は、口座自動引き落とし・振り込み・現金支払い等からご相談の上、ご契約の際に決めさせていただきます。
（２）領収証明書の発行と文書料領収証は原則として再発行しないものとします。但し、領収証紛失等の理由により、ご利用者又はご利用者代理人から領収証の発行依頼があった場合には、領収証明書を発行致します。

１１．サービス利用に当たっての留意事項(1) 貴重品及び現金の持ち込みは、必要最小限とします。
(2) 飲酒は禁止とします。ただし、利用者の主治医が健康上問題ないと判断した場合で、利用者の家族が提供する酒類を他の利用者に迷惑を掛けることなく少量飲酒する場合は、この限りでありません。
(3) 喫煙は、職員の指示に従い所定の場所で行なっていただきます。
(4) 営利活動、政治活動、宗教活動は禁止します。
(5) ペットの持ち込みは禁止します。
(6) 指定した場所以外での火気の使用は禁止します。
(7) 他の利用者への迷惑行為は禁止します。
(8) 設備及び備品は、希望者に利用していただきます。
１２．相談、苦情の窓口(1) 事業者は、利用者又は利用者の家族からのサービスに関する相談及び苦情を受け付ける窓口及びご意見箱を設け、これに迅速かつ適切に対応します。
(2) 事業者は、利用者又は利用者の家族からの苦情を受け付けた場合には、その内容等を記録し、完結の日から 5 年間保存します。
(3) 事業者は、提供したサービスに係る利用者又は利用者の家族からの苦情に関して、市町村又は国民健康保険団体連合会（以下「行政機関等」といいます。）が行う調査に協力するとともに、行政機関等から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行います。
(4) 事業者は、行政機関等から求めがあった場合には、行政機関等からの指導又は助言に基づく改善の内容を行政機関等に報告します。
(5) 相談及び苦情を受け付ける窓口は、次のとおりです。
ア 事業者
株式会社サンガジャパン

電話（048）６１４-１５４１

かすがやま小規模多機能ﾎｰﾑ

電話（07７）５７１-２５５１

苦情担当者

村田 祥崇

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イ 行政機関等
大津市介護保険課

滋賀県大津市御陵町３－１
電話 (077) ５２８ - ２７５３

滋賀県国民健康保険団体連合会

滋賀県大津市中央４丁目５－９
電話 (077) ５１０ – ６６０５

１３．身体拘束事業所は、サービスの提供にあたって、当該利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為は行わない。なお、やむを得ず身体拘束等行動制限を行う場合は、次の事項を実施するものとします。
１．やむを得ず身体拘束を行う場合は、管理者を中心とした事業所全体で検討し、次の手順による説明書を作成し、家族へ説明・同意を得るものとします。
① 利用者がいかなる状態であるかの客観的解説。
② 当該事業所で行いうる介護手法での対応が困難な理由。
③ 今後の当該利用者に対する介護の方針。
④ 具体的な身体拘束の内容とその手段についての解説。
２．拘束中は、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由を記録し、完結の日から５年間保存します。
３．身体拘束中は常に事業所全体で解除するための検討を行います。
４．身体拘束の適正化① 身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を 3 月に 1 回以上開催し、従業員に周知徹底を図ります。
② 身体的拘束等の適正化のための指針を整備します。
③ 身体的拘束等の適正化のため新規採用時及び年間研修計画に位置付けて研修を２回以上実施します。
１４．虐待防止に関する事項
１ 事業所は、利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとする。
① 虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともにその結果について、従業者に周知徹底を図る。
② 虐待の防止のための指針を整備する。
③ 従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施する。
④ 虐待の防止のための措置を適切に実施するための担当者を置く。
２ 事業所は、サービス提供中に、当該事業所の従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。
１５．衛生管理及び感染症の対策等
１ 利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じるものとする。
２ 事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように次の各号に掲げる措置を講じるとともに、必要に応じ保健所の助言、指導を求めるものとする。
① 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６か月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
② 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備する。
③ 従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施する。
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１６．業務継続計画の策定等
事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する（介護予防）小規模多機能居宅介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
２ 事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的（年１回以上）に実施するものとする。
３ 事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。
１7．緊急時の対応
事業者は、サービスの提供を行っているときに利用者の病状に急変が生じた場合その他必要な場
合は、速やかに利用者の主治医又は予め事業者が定めた協力医療機関・協力歯科医療機関に連絡するなど必要な措置を講じるとともに、利用者の家族又は予め届けられた緊急連絡先に連絡します。
※緊急時２４時間の連絡体制にて対応致します。
＜利用者の主治医＞
医療機関の名称

住所

電話番号＜協力医療機関・協力歯科医療機関＞
区分

協力医療機 関協力歯科医療機関

名

称

医療法人弘英会琵琶湖大橋病院

住所滋賀県大津市真野５－１－２９

１8．事故発生時の対応(1) 事業者は、利用者へのサービスの提供により事故が発生した場合は、事故の状況に応じた必要な措置を講じるとともに、利用者の家族又は予め届けられた緊急連絡先、利用者に係る居宅介護支援事業者及び市町村に速やかに連絡します。
(2) 事業者は、事故の状況及び事故に際してとった措置を記録し、完結の日から 5 年間保存します。
１9．損害賠償(1) 事業者は、利用者に対するサービスの提供により事故が発生し、利用者の生命、身体、財産、名誉等に損害を与えた場合は、速やかに利用者に対して損害を賠償します。
ただし、その損害が、事業者の故意又は過失により生じたものでない場合は、事業者はその損害を賠償しないものとします。
(2) 利用者の責に帰すべき事由により事業者が損害を被った場合は、利用者は事業者に対してその損害を賠償するものとします。
20．非常災害対策(1) 事業者は、消防計画及び風水害、地震等の災害に対処する計画に基づき、防火管理者を配置して非常災害対策を行います。
ア 防火管理者は、防火管理者の資格を有する職員をもって充てます。
イ 火元責任者は、管理者をもって充てます。
ウ 非常災害用の設備点検は、契約保守業者に依頼するものとし、点検に際しては、防火管理者が立ち会います。
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エ 非常災害設備は、常に有効に保持するように努めます。
オ 火災及び地震が発生した場合は、被害を最小限にとどめるため自衛消防隊を編成し、所定任務の遂行に当たります。
カ 防火管理者は、職員に対して次の防火教育、消防訓練を実施します。
① 利用者を含めた避難訓練 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥
年 2 回以上（うち１回は、夜間を想定した訓練を行う。
）② 消防・通報訓練と非常災害用設備の使用方法の徹底 ‥‥ 年１回以上
キ その他必要な災害防止対策についても必要に応じて対処する体制を確立します。
(2) 事業者は、非常災害発生時には、消防署等の関係機関に通報するとともに、利用者の家族又はあらかじめ届けられた緊急連絡先へ速やかに連絡します。

21．身元引受人（１） 当事業所を利用される場合、利用者のご家族等の身元引受人を求めます。
（２） 身元引受人は、利用契約に基づく利用者の事業者に対する一切の債務について、利用者と連帯して履行の責任を負います。

22．個人情報の保護(1) 事業者及び従業者は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持することを厳守します。
(2) 事業者は、従業者が退職した後も、正当な理由なく、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことのないよう、必要な措置を講じます。
(3) 事業者は、関係機関、医療機関等に対して、利用者に関する情報を提供する場合には、あらかじめ文書により利用者及び家族の同意を得ることとします。
(4) 事業者は、個人情報保護法に則し、個人情報を使用する場合利用者及びその家族の個人情報の利用目的を公表します。
(5) 事業者は、個人情報の保護に係る規程を公表します。

23．第三者評価の実施状況
受審

有 ・

無実施日

評価機関（サービス評価）
評価結果の公開の有・

無24．その他(1) 事業所を運営する法人の役員及び事業所の管理者その他の従業者は、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。
）ではありません。また、事業所は、その運営について、暴力団員の支配を受けません。

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（重要事項説明書 別紙）

個人情報等の取扱いについて
事業者は、利用者及びその家族の個人情報の利用につきましては、以下の場合を除き【本来の利用目的】の範囲を超えて使用いたしません。
① 利用者及びその家族の了解を得た場合。
② 個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合。
③ 法令等により提供を要求された場合。
④ 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合。
⑤ 公衆衛生向上又は児童の健全育成推進のために特に必要がある場合であって本人の同意を得ることが困難である場合。
⑥ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
【本来の利用目的】の 事 ・ 事業者が利用者に提供する小規模多機能型居宅介護
利 業 ・ 介護給付費事務
用 者 ・ 事業者の管理運営業務のうち、利用に関する管理、会計・経理、事故等の報告、利用者に提供す
目 内
的 部 るサービスの向上、業務の維持改善のための基礎資料、事業者において行われる学生等の実習へので 協力、事業者にて行われる研究
供 他 ・ 事業者が利用者に提供する小規模多機能型居宅介護のうち、他の病院・診療所・薬局・他の地域密に の 着型サービス事業者・居宅サービス事業者・居宅介護支援事業者その他の保健医療サービス又は福係 事 祉サービスを提供する者との連携、他の医療機関等からの照会への回答、利用者の介護等に当たりる 業
利 者 外部の医師等の意見・助言を求める場合、検体検査業務の委託その他業務委託、家族等への病状説
用 等 明。
目 へ
的 の ・ 介護給付費事務のうち、保険事務の委託、審査支払機関へのレセプトの提出、審査支払機関又は情 保険者からの照会への回答
報 ・ 事業者の管理運営業務のうち、外部監査機関への情報提供
提・ 賠償責任保険などに係る専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
備 考
１．研究会での利用利用者及びその家族の個人情報が医師、看護師、介護福祉士、その他職員の勉強会など教育目的で利用されることがあります。研究会で利用者及びその家族の個人情報が、医療・介護の発展を目的として利用されることがありますが、研究会では利用者及びその家族の氏名等の個人を特定できるような情報は発表しません。
２．個人情報の開示
事業者では原則として個人情報の開示を行っております。ご希望される場合は、個人情報保護相談窓口までお申出下さい。迅速に個人情報の開示を行うよう努力しますが、最良の医療・介護の継続に支障を来す場合などには、個人情報を開示しないことがあります。その際には文書でお知らせします。ご質問や苦情は個人情報保護相談窓口で承ります。
３．プライバシーの保護事業者ではプライバシーの保護が重要な課題であると考えています。事業者の行うプライバシーの保護に関してご要望やお気づきの点がございましたら、その旨お申し出下さい。
４．家族への身体状況の説明等について利用者の身体状況の説明等につきましては原則として、利用者以外に家族に対して行う場合があります。具体的に説明の対象を指定される場合（家族への説明を拒否する場合を含む）は職員にお申し出下さい。
５．個人情報の訂正や利用制限の申し立てについて利用者の個人情報につきまして、訂正の必要な箇所がございましたらお申し立て下さい。また、利用の制限若しくは停止をご希望の方は個人情報保護相談窓口までお申し出下さい。
６．個人情報取扱い責任者
事業者の個人情報保護統括責任者は、管理者の 稗田 知史 です。利用者及びその家族の大切な個人情報が漏れた場合、若しくは情報が漏れていると思われるときには、個人情報保護相談窓口にお申し出下さい。ただちに個人情報保護統括責任者に報告し対処します。

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（介護予防）小規模多機能型居宅介護の利用料一覧表（令和 6 年 6 月１日現在）

かすがやま翔裕館Ⅱ号館
かすがやま小規模多機能ホーム

１．介護保険基本料金（１ヶ月あたり）
要介護区分単位数

利用者負担(1 割)

利用者負担(2 割)

利用者負担（3 割）

要支援１

3,450 単位

3,640 円7,280 円

10,920 円

要支援２6,972 単位

7,356 円

14,711 円

22,067 円

介護区分単位数

利用者負担(1 割)

利用者負担(2 割)

利用者負担（3 割）

要介護１10,458 単位

11,034 円

22,067 円

33,100 円

要介護２15,370 単位

16,216 円

32,431 円

48,646 円

要介護３22,359 単位

23,589 円

47,178 円

70,767 円

要介護４24,677 単位

26,035 円

52,069 円

78,103 円

要介護５27,209 単位

28,706 円

57,411 円

86,117 円※小規模多機能ホームの利用料は、１ヶ月単位の定額制です。但し、月の途中で登録した場合や月の途中で登録を終了した場合には、登録期間に応じて日割り計算となります。

２．各種加算料金（☑印が当事業所で算定している加算）（１割負担）
加算の名称

単位数

利用者負担(1 割)□初期加算

30 単位/日32 円/日

登録日から３０日間算定□訪問体制強化加算

1000 単位/月1055 円/月

訪問担当を常勤 2 名以上の配置している場合□認知症加算（Ⅲ）

760 単位/月802 円/月□認知症加算（Ⅳ）

460 単位/月486 円/月□看護職員配置加算（Ⅰ） 900 単位/月950 円/月

常勤の看護師を１名以上配置している場合□看護職員配置加算（Ⅱ） 700 単位/月739 円/月

常勤の准看護師を１名以上配置している場合□看護職員配置加算（Ⅲ） 480 単位/月507 円/月

看護職員を常勤換算で１名以上配置している場合□サービス提供体制強化
加算Ⅰ□サービス提供体制強化
加算Ⅱ

備考

主治医の意見書における認知症日常生活自立度Ⅲ
以上の方要介護度２に該当し、主治医意見書の認知症日常生活自立度がⅡの方以下のいずれかに該当する配置をしている場合

750 単位/月792 円/月①介護福祉士 70％以上②勤続 10 年以上介護福祉士 25％以上

640 単位/月676 円/月

介護福祉士 50％以上配置している場合
以下のいずれかに該当する配置をしている場合□サービス提供体制強化
加算Ⅲ

350 単位/月370 円/月①介護福祉士 40％以上②常勤職員 60％以上③勤続 7 年以上の職員が 30％以上□総合マネジメント体制
強化加算Ⅱ

800 単位/月844 円/月

病院及び診療所、地域の方々との連携を図っている場合※大津市の地域区分は５級地となります。
（１単位：10.55 円）※介護職員処遇改善加算（Ⅱ）の単位数は、算定した合計単位数に 14.6％を乗じて計算されます。

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２．各種加算料金（☑印が当事業所で算定している加算）（２割負担）
加算の名称

単位数

利用者負担(2 割)□初期加算30 単位/日64 円/日

登録日から３０日間算定□訪問体制強化加算

1000 単位/月2110 円/月

訪問担当を常勤 2 名以上の配置している場合□認知症加算（Ⅲ）

760 単位/月1604 円/月□認知症加算（Ⅳ）

460 単位/月971 円/月□看護職員配置加算（Ⅰ） 900 単位/月1899 円/月

常勤の看護師を１名以上配置している場合□看護職員配置加算（Ⅱ） 700 単位/月1477 円/月

常勤の准看護師を１名以上配置している場合□看護職員配置加算（Ⅲ） 480 単位/月1013 円/月

看護職員を常勤換算で１名以上配置している場合□サービス提供体制強化加算Ⅰ

備考

主治医の意見書における認知症日常生活自立度Ⅲ以上の方要介護度２に該当し、主治医意見書の認知症日常生活自立度がⅡの方以下のいずれかに該当する配置をしている場合

750 単位/月1583 円/月①介護福祉士 70％以上②勤続 10 年以上介護福祉士 25％以上□サービス提供体制強化
加算Ⅱ

640 単位/月

1351 円/月

介護福祉士 50％以上配置している場合
以下のいずれかに該当する配置をしている場合□サービス提供体制強化
加算Ⅲ

350 単位/月739 円/月①介護福祉士 40％以上②常勤職員 60％以上③勤続 7 年以上の職員が 30％以上□総合マネジメント体制
強化加算Ⅱ

800 単位/月1688 円/月

病院及び診療所、地域の方々との連携を図っている場合※大津市の地域区分は５級地となります。
（１単位：10.55 円）※介護職員処遇改善加算（Ⅱ）の単位数は、算定した合計単位数に 14.6％を乗じて計算されます。

２．各種加算料金（☑印が当事業所で算定している加算）（３割負担）
加算の名称

単位数

利用者負担(3 割)□初期加算

30 単位/日

95 円/日

登録日から３０日間算定□訪問体制強化加算

1000 単位/月3165 円/月

訪問担当を常勤 2 名以上の配置している場合□認知症加算（Ⅲ）

760 単位/月2406 円/月□認知症加算（Ⅳ）

460 単位/月1456 円/月□看護職員配置加算（Ⅰ） 900 単位/月

2849 円/月

常勤の看護師を１名以上配置している場合□看護職員配置加算（Ⅱ） 700 単位/月

2216 円/月

常勤の准看護師を１名以上配置している場合□看護職員配置加算（Ⅲ） 480 単位/月1520 円/月

看護職員を常勤換算で１名以上配置している場合□サービス提供体制強化
加算Ⅰ□サービス提供体制強化
加算Ⅱ

備考

主治医の意見書における認知症日常生活自立度Ⅲ以上の方要介護度２に該当し、主治医意見書の認知症日常生活自立度がⅡの方以下のいずれかに該当する配置をしている場合

750/月

2374 円/月①介護福祉士 70％以上②勤続 10 年以上介護福祉士 25％以上

640/月

2026 円/月

介護福祉士 50％以上配置している場合
以下のいずれかに該当する配置をしている場合□サービス提供体制強化
加算Ⅲ350/月

1108 円/月①介護福祉士 40％以上②常勤職員 60％以上③勤続 7 年以上の職員が 30％以上

11□総合マネジメント体制
強化加算Ⅱ

800 単位/月2532 円/月

病院及び診療所、地域の方々との連携を図っている場合※大津市の地域区分は５級地となります。
（１単位：10.55 円）※介護職員処遇改善加算（Ⅱ）の単位数は、算定した合計単位数に 14.6％を乗じて計算されます。

３．その他のサービス利用料金（全額利用者負担）

令和

食事提供費用

朝食：５００円、昼食：６５０円、夕食：６００円

宿泊費用

１泊２日：５，２００円

その他費用

医療費、理美容代、日用品（おむつ等）、娯楽費等は実費となります

年月

おやつ２００円（１日につき 2,600 円）

日（介護予防）小規模多機能居宅介護について、本書面に基づいて重要事項を説明しました。
事業所 かすがやま小規模多機能ホーム
所在地 滋賀県大津市本堅田６丁目１６番７号説明者
印
私は、本書面により事業者から（介護予防）小規模多機能居宅介護についての重要事項の説明を受けました。
本人
住所
氏名
家族

印

住所氏名

印

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