様式第 1 号

令和６年○月○○日
公益財団法人佐賀県産業振興機構
佐賀県産業イノベーションセンター所長

様

申請者
住 所 〒000-0000
佐賀県佐賀市〇〇町〇〇番１号
企業名 株式会社〇〇〇〇
代表者役職・氏名 代表取締役

佐賀 太郎

令和６年度佐賀県産業イノベーションセンター
さが「きらめく」ものづくり産業創生応援事業
知財開発事業費補助金交付申請書

下記のとおり補助事業を実施したいので、金×,×××,０００円を交付されるよう、佐賀県産業イノベーションセンターさが「きらめく」ものづくり産業創生応援事業知財開発事
業費補助金交付要領の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１ 申請テーマ■活用予定の他者所有特許名と開発目標を記載してください。
例：「特許番号〇〇〇〇－〇〇〇〇〇〇の技術を活用した◇◇◇◇の開発
２ 申請者の概要 別添（Ａシート）
３ 申請する事業の概要 別添（Ｂシート）
４ 誓約書 別添（Ｃシート）
５ 添付書類など

■Ａシート 申請者の概要
ふりがな

企業名ふりがな

代表者役職

代表者氏名

所在地
本社

ＴＥＬ
ＦＡＸ

補助事業を行〒なう事業所の佐賀県

所在地

注）佐賀県内の事業所であること。

創業年月日
資本金の額

円

常時使用する人

従業員の数
主たる業種

大分類：

中分類：

注）該当する総務省日本標準産業分類の大分類と中分類を記載すること。

事業内容
主要製品
連絡担当者
注)本申請の研究開発に携わる者

所

属：役

職：

氏 名：

ＴＥＬ：

ＦＡＸ：

E-mail：■①～⑤の問いについて、該当する□にチェック（■または☑）してください。
【その他】 注）該当するものにチェックしてください。
① 事業の全部又は一部が総務省日本標準産業分類の「大分類Ｅ 製造業」に該当していますか。
■ 該当している□ 該当していない② 発行済株式の総数又は出資金額の総額の２分の１以上を同一の大企業に保有されていませんか。
□ 保有されている■ 保有されていない③ 発行済株式の総数又は出資金額の総額の３分の２以上を大企業に保有されていません
か。
□ 保有されている■ 保有されていない④ 大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めていませんか。
□ 占めている■ 占めていない⑤ 今回の申請テーマに関連して、国、県及びその他の公益法人等から交付決定を受けた補助金や申請中の補助金はありますか。
□ ある

■ ない

「ある」を選択した場合、下表にその内容を記載してください。
区分□交付決定を受けた□申請中である年度

研究の概要◆同一テーマ又は類似テーマの研究開発について、国、県、市町村、財団法人等が実施する他の助成制度（補助金・委託費等）を活用・申請している場合は、本補助金の対象外となります。

補助金等の額◆「研究の概要」には、今回申請する研究との内容の違いがわかるように記載してください。

補助制度名
制度実施機関名
テーマ（単位：円）※上記内容に虚偽の記載等があった場合は、補助金の交付を取り消す場合があります。

■記入欄は、様式の枠にこだわらず、適宜、行を増やしてください。
■文章以外に、図、グラフ、写真などの図版を活用し、見やすく、わかりやすく記載してください。

■Ｂシート 申請する事業の概要
１ 申請テーマ

活用を想定する特許【特許番号】【権利者】

２ 開発の必要性【必要性】◆事業現況における課題点と、解決（改善）に向けてどういった技術等を必要としているのかを記載してください。
例：「特許番号〇〇〇の技術を活用した〇〇の開発」など

３ 活用する特許等の概要・知財開発による新製品・新技術開発の新規性及び独創性【新規性・独創性】◆従来にはない新しい開発要素等を記載してください。
◆類似技術、他社技術等と比較して優れていることなどを示してください。
（比較表があるとわかりやすくなります。）

４ 知財開発製品の市場（顧客）ニーズ（新製品開発の場合のみ記載）【市場性】◆ターゲットとなる市場、顧客の属性、誰がどんな場面でどう使用する製品か等について記載してください。
◆獲得可能と考える市場規模とその理由（競合製品との差別化戦略、販売戦略、価格競争力等）について記載してください。

５ 補助事業の成果の活用
５．１ 補助期間終了後のスケジュール【将来性】
補助期間終了後の事業化に向けた計画を記載してください。可能な限り、３年以内の事業化を目指す計画としてください。

年 月

補助期間終了後の計画◆補助期間終了後の、事業化に向けた計画を記載してください。ただし、3 年以内の事業化を目指す計画としてください。
【例】20XX 年 10 月 販売開始
20XX 年 10 月 製品の月間生産量３０％増加
５．２ 事業化による売上の見通し（新製品開発のみ記載）
【将来性】
事業化
（販売開始）
初年度
【年】

２年目

３年目

売上高千円千円千円◆本事業の成果を活用して開発した製品の売上・利益の見（本事業の成果を活用した製品）通しを記載してください。
価格
売上高の◆各年度の売上高は、製品の価格×数量の合計額を記載し内訳
数量てください。
◆売上高の内訳は、適宜、行を追加して作成してください。
６ 知財開発のスケジュール【実現可能性】
実施項目

５月

６月

７月

８月９月

１０月

１１月

１２月

特許権利者とのライセンス契約

実績報告作成◆実施項目ごとに記載し、それぞれの実施予定期間を直線で記載してください。
◆欄は、必要に応じて、追加・削除してください。

１月

※このページは自動計算式の入った Excel 様式をお使いください

７ 知財開発の収支計画
７．１ 補助事業に係る資金計画【実現可能性】
注）「補助金」は、７.２の補助金申請額（Ｂ）の合計を記載してください。
注）「合計」は、７.２の補助事業に要する経費（税込）の合計を記載してください。

区分（単位：円）
調達先（具体的に記載）

資金調達金額

自己資金

418,000

銀行借入金

562,000

その他

0

補助金

1,500,000

合計

2,480,000〇〇銀行＜記入事項＞◆表中「補助金」は７.2 の(B)の合計と一致します。
◆表中「合計」は７.2 の「補助事業に要する経費(税込)」の合計と一致します。

７．２ 補助事業に係る支出計画【実現可能性】（単位：円）
経費
区分
消耗
品費

積算内訳

種別・内容
○○○○

数量

15,00015単位

補助事業に要する経費（税込）

補助対象経費（税抜）（Ａ）

kg

225,000

204,545

225,000

204,545

1,100,000

1,000,000

1,100,000

1,000,000

440,000

400,000

440,000

400,000

440,000

400,000

440,000

400,000

110,000

100,000

110,000

100,000

165,000

150,000

165,000

150,000

150,000

100,000

2,480,000

2,254,545

2,254,545

1,500,000

小計

備
品費

○○製造装置

役
務費

○○試験

委
託料

○○加工

賃
借料

○○レンタル

技術
導入費（特許権所有者の指導を受ける際の必要経費）旅費等

その他

単価
(税込)

1,100,000

1台

小計
440,000

1式

小計
440,000

1式

小計
110,000

1式

小計
165,000
小計

1式

補助対象経費（税抜）（Ａ）′

実施項目番号
補助金申請(Ｃシートの額（Ｂ）
２から転記)
１－２

204,545

136,000
１－２

1,000,000

666,000
１－２

400,000

266,000
１－１400,000

266,000
１－１

100,000

66,000
１－２

小計
合計

注１）技術導入費に特許権等の使用許諾（ライセンス）料は除外してください。
注２）補助対象経費（Ａ）に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、仕入に係る消費税額及び地方消費税額として控除できる部分の金額は、減額してください。
注３）補助金申請額（Ｂ）の合計は、補助限度額（150 万円）以内としてください。
注４）補助金申請額（Ｂ）の各経費区分の小計は、同一経費区分の補助対象経費（Ａ）′の小計のうち、補助金の交付を希望する額で、補助対象経費（Ａ）′×２／３で算定した額（千円未満切り捨て）以内としてください。また、補助金申請額（Ｂ）の合計は、補助限度額（150 万円）以内としてください。
注５）消耗品費を除く各経費区分の補助対象経費（Ａ）′の小計は、補助対象経費（Ａ）の合計の２分の１以内としてください。
注６）補助金申請額（Ｂ）の合計が補助限度額（150 万円）を超える場合は、補助金申請額（Ｂ）の各経費区分の小計を合計して 150 万円となるようにいずれかの経費区分を調整してください。その場合、補助対象経費（Ａ）及び（Ａ）′の調整は不要で、そのままの金額を記載してください。

■Ｃシート 誓約書
私は、下記の事項について誓約します。
なお、貴センターが必要な場合には、県を通じて佐賀県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が貴センターと行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記
１ 自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
(1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）(2) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）(3) 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者(4) 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者(5) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者(6) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者(7) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
２ １の(2)から(7)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
令和✕年✕月✕✕日
佐賀県産業イノベーションセンター 所長 様住所〒○○○-○○○○
佐賀県佐賀市〇〇町〇〇番〇号（ふりがな） まるまるまるまる企業名
株式会社〇〇〇〇（ふりがな））
代表者役職・氏名

さが たろう代表取締役社長 佐賀 太郎

生年月日 （明治・大正・昭和・平成） ✕✕年✕✕月✕✕日

自署の場合は押印不要