重要事項説明書
介護予防短期入所療養介護短期入所療養介護

ふれあい介護医療院

2024.8.1

重要事項説明書《指定介護医療院介護予防短期入所療養介護・短期入所療養介護》
当事業者が提供する指定介護医療院介護予防短期入所療養介護・短期入所療養介護サー
ビスの内容に関し、あなたに説明すべき重要事項は次のとおりです。
１ 事業者の概要
事業者の名称

医療法人社団睦会

主たる事務所の所在地

岐阜県羽島郡笠松町円城寺９７１

電話番号

０５８－３８８－３３００

法人の種別及び名称

医療法人

代表者職

理事長

代表者氏名

服事業所の名称

ふれあい介護医療院

事業所の所在地

岐阜県羽島郡笠松町円城寺９３３

介護保険事業者番号

２１Ｂ０６０００２４

指定年月日

２０２３年３月１日

管理者の氏名林

交通の便

名鉄笠松駅より町民バスで 12 分中野郵便局前下車、徒歩５分

電話番号・FAX℡０５８―３８７―７３５０２

部 夏周

樹平
FAX０５８－３８７－７３５１

事業所の職員の概要(1） 管理者 １名（常勤兼務、医師と兼務）
管理者は、施設の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行う。
（2） 従業者
医師 ２名（常勤兼務、管理者と兼務）（非常勤兼務）
薬剤師 １名（非常勤兼務）
看護職員
９名以上
介護職員 １４名以上
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士 ２名以上
管理栄養士 １名以上介護支援専門員 １名以上
診療放射線技師 １名以上
調理員 ７名以上
従業者は、介護医療院サービスの提供に当たる。
（3） 事務職員 ２名以上
その他（清掃・営繕他） ２名以上

３

施設の概要
(１)
(２)
(３)
(４)

入所定員
療 養 室
浴室
そ の 他

５４名(ショートステイ含む)
４人部屋 ４室、３人部屋 ８室、２人部屋 ７室
一般浴槽１、特殊浴槽１、機能訓練室(リハビリテーション、レクリエーション)、食堂、談話室、診察室

４

指定介護医療院介護予防短期入所療養介護・短期入所療養介護サービスの運営方針

指定介護医療院介護予防短期入所療養介護・短期入所療養介護の従業者は、利用者が可
能な限り居宅において祖の有する能力に応じ自立した日常生活を営むことのできるよう、看護、医学的管理下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活の世話を行い、療養生活の質の向上及び利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減が図れるよう、利用者の立場に立った指定介護医療院介護予防短期入所療養介護・短期入所療養介護を提供する。又、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めるとともに、関係市町村とも連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。
５

通常の事業実施区域
羽島郡２町、岐阜市（長良川以南）、各務原市、羽島市、一宮市（北方町及び旧木曽川町）の区域

６ 利用料金（１） 当施設の指定介護医療院サービスの提供（介護保険適用部分）に際し、あなたが負担する利用料金は、原則として基本料金の１割又は２割又は３割です。
2024 年 8 月 1 日現在

施設サービス費自己負担額
要介護度

Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅰ）（ⅱ）
サービス提供体制加算Ⅲ 6 単位（1 日）
感染対策指導管理6 単位（１日）
多床室

要支援１６３７単位

要支援２７８７単位

要介護１８４６単位

要介護２９４５単位

要介護３１，１５７単位

要介護４１，２４９単位

要介護５１，３３１単位

管理栄養等
負担額

療養食加算
１食/８単位○基本料金は、所定の単位に１０円を乗じて得た額です。負担額は所定単位数に１０円を乗じて得た額の１割又は２割又は３割をご負担いただきます。
○基本料金の他※緊急時治療加算
緊急的な治療管理として投薬、注射、検査、処置等を行った場合。(５１８単位／日
月に１回連続する３日間)。

１※若年性認知症利用者受入入加算(１２０単位／日)
若年性認知症の方を受け入れ、個別に担当者を定めサービス提供を行った場合。
※認知症行動・心理症状緊急対応加算
医師が、認知症・心理症状が認められるため、緊急に短期入所の利用が適当と判断された者が、短期入所した場合。(２００単位／日 7 日を限度)。

※緊急短期入所受入加算居宅サービス計画において、計画的に行うことになっていない方が、緊急に利用した場合。(９０単位／日 7 日を限度 ただしやむを得ない事情がある場合は１４日を限度。
なお、上記の認知症行動・心理症状緊急対応加算を算定している場合は、算定しない。)※送迎加算
自宅まで送迎を行った場合

要介護（１８４単位／片道)

要支援（１３４単位／片道)※キャンセル料
利用日の前日までは無料、利用日の当日は利用者負担金の １００％
※特別診療費（日常的に必要な医療行為、リハビリ等）
・医学情報提供Ⅰ(２２０単位／回) 、Ⅱ(２９０単位／回)
医師が退所時に診療状況を病院(Ⅰ)又は診療所(Ⅱ)へ文書でもって紹介した場合。
※褥瘡対策指導管理（Ⅰ）（６単位／日）
入所者に対し常時褥瘡対策をとっている場合。
褥瘡対策指導管理（Ⅱ）（１０単位／月）
褥瘡対策計画書の作成、その内容等を厚生労働省へ提出し、結果を活用した場合。
・重度療養管理(１２５単位／日)
要介護４・５の方でストーマの処置を実施している状態、常時頻回に喀痰吸引を実施している状態、中心静脈注射を実施しており、かつ強心薬等の薬剤を投与している状態などの方に、計画的な医学的管理を継続して行い、療養上必要な処置行った場合。
・理学療法(Ⅰ)１２３単位／回、作業療法１２３単位／回
理学療法若しくは作業療法を個別に行った場合。
それぞれの所定単位数に１０円を乗じて得た額の１割又は２割又は３割を、介護職員処
遇改善加算（Ⅱ）として利用総金額の４．７％をご負担いただきます。
○当施設で対応できる日常的な医療・看護については介護保険サービスの中で行われますが、急性期治療のための医療、歯科等での医療につきましては、医療保険より受けていただき別途自己負担をいただくことになります。
（２）その他の料金①食費（１日当たり）

１８００円

朝食
４７０円
昼食
６９０円
夕食
６４０円
(ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。
）②居住費（療養室の利用費）（１日当たり）
・多床室
６８０円(ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費の上限となります。）③日用生活品費／１日
２００円
石鹸、シャンプー、ティシュペーパー等のペーパー類、おしぼり等の費用であり、利用者の希望により選定した日用生活品をご利用いただく場合にお支払いいただきます。
④教養娯楽費／１日
５０円
趣味活動や映像鑑賞等で使用する場合にお支払いいただきます。
⑤理美容代（その都度、実費をいただきます）
理美容をご利用の場合にお支払いいただきます。

⑥行事費（その都度、実費をいただきます）
鑑賞等の費用や講師を招いて実施する催物会等の費用で参加された場合にお支払いいただきます。
⑦私物の洗濯代／１日
私物の洗濯物を施設に依頼される場合にお支払いいただきます。

２００円⑧その他の費用
テレビ等の利用料金（電気代を含む）
各種充電代

各／１日
１月１００円
４００円（３）お支払い方法
・毎月１０日までに、前月の請求書を発行しますので、その月の２０日までにお支払い下さい。お支払いいただきますと領収書を発行します。又、利用毎にお支払いいただいても結構です。
・お支払い方法は、現金、銀行振り込みの２方法があります。利用申し込み時にお選び下さい。
７ 協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関・歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場
合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・名称 愛生病院
・住所 岐阜県羽島郡笠松町円城寺９７１
・協力歯科医療機関
・名称 三輪歯科医院
・住所 岐阜県羽島郡笠松町円城寺８７３
８ サービスの利用に当たっての留意事項
面会９：００～１６：３０
来訪者は面会時間を遵守し必ずその都度職員に届け出てください。
外泊・外出
外泊・外出の際には主治医の許可を得て、必ず行き先と帰院日時を職員に申出る等必要な手続きをおとり下さい。
居室・設備・ 施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従いご利用ください。これに反器具の利用したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。
喫煙
当院は敷地内禁煙となっております。
迷惑行為等財産の管理（所持品及び現金等）

騒音等他の利用者の迷惑となる行為はご遠慮願います。また、やみくもに他の居室等に立ち入らないようにしてください。
所持品等は最小限必要な物とし、持ち込む際は施設担当者の許可を得てください。又、所持品等の破損・紛失及び現金の紛失には当法人は責任を負いかねますのでご注意ください。

宗教・政治活動

施設内での他の利用者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮下さい。

その他

施設内へのペットの持ち込みはお断りいたします。

９

非常災害対策非常時の対応消防署への非常通報・初期消火・避難誘導

近隣との協力関係

職員寮との連絡設備による連携応援体制

平常時の防災訓練等

年２回内１回は総合訓練防災設備

スプリンクラー、自動火災報知器、消火用散水栓、防火扉、防火加工されたカーテン、布団等消防法に定められたもの

消防計画

消防署への届出
防火管理者

２０２３年３月１日
島塚 裕美子10

緊急やむを得ない場合に身体拘束を行う際の手続
緊急やむを得ず身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由について、利用者またはその家族等の了解に基づいて実施いたします。

11

虐待防止のための措置
当施設は虐待を未然に防止する為、従業者に対し研修等を開催します。

12 苦情を処理するために講ずる措置の概要①苦情または相談等に対しては、利用者及びその家族等のプライバシーの保護に十分に配慮するとともに誠意をもって対応します。
②苦情に関する相談があった場合は、担当者は迅速に問題の所在、起因する事項等の事実関係の把握を行い、速やかに対応の具体的方針を相談者に説明します。
③苦情または相談については、担当者が責任をもって対応しますが、利用者及びその家族等の納得が得られない場合は、市町村への報告・協議を行い、他の介護医療院等を紹介するとともに、利用者及びその家族等に同意を求め、サービスが継続的かつ効果的に提供されるよう必要な援助を行います。
④当介護医療院のサービスについて、ご不明な点や疑問、苦情等がございましたら、下記の相談窓口にお申し出下さい。
○当施設の相談・苦情受付窓口
担
当電話番号
受付時間

○公的機関の相談・苦情受付窓口
笠松町②各市町村介護保険相談窓口
岐南町
岐阜市
羽島市
各務原市
一宮市
③岐阜県国民健康保険団体連合会

13

島塚 裕美子０５８－３８７－７３５０
平 日 9：00～16：00
土曜日 9：00～12：00

058-388-1111 （健康介護課）
平日 8：30～17：15
058-247-1331 （健康推進課）
平日 8：30～17：15
058-265-4141 （介護保険課）
平日 8：45～17：30
058-392-1111 （高齢福祉課）
平日 8：30～17：15
058-383-1111 （介護保険課）
平日 8：30～17：15
0586-28-8100 （介護保険課）
平日 8：30～17：15
058-275-9826 （介護・障害課）
平日 9：00～17：00

個人情報の取り扱い

当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者または保護者若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙のとおり定め、適切に取り扱います。また、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします①サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等②居宅介護支援事業者及び介護予防支援事業者等との連携③利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
2 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
14 事故発生時の対応① 利用者に対する指定介護医療院介護予防短期入所療養介護・短期入所療養介護の提供により事故が発生した場合、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
②利用者に対する指定介護医療院介護予防短期入所療養介護・短期入所療養介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合、速やかに損害賠償を行います。

年月日

（事業者）
指定介護医療院介護予防短期入所療養介護・短期入所療養介護サービスの提供に当たり、この説明書に基づいて重要事項を説明しました。

所在地

岐阜県羽島郡笠松町円城寺９３３

名ふれあい介護医療院

称

説明者

㊞

（利用者）
この説明書により、指定介護医療院介護予防短期入所療養介護・短期入所療養介護サービ
スに関する重要事項の説明を受け同意しました。尚、誓約書及び契約書にある連帯保証人には、私または身元引受人より説明内容を伝え同意を得ます。

住所

氏名

㊞

（身元引受人兼連帯保証人）
住所

氏名
極度額

㊞

続柄〈〉

１０万円

利用者・身元引受人

保管用

令和

年月日

（事業者）
指定介護医療院介護予防短期入所療養介護・短期入所療養介護サービスの提供に当たり、この説明書に基づいて重要事項を説明しました。

所在地

岐阜県羽島郡笠松町円城寺９３３

名ふれあい介護医療院

称

説明者

印

（利用者）
この説明書により、指定介護医療院介護予防短期入所療養介護・短期入所療養介護サービ
スに関する重要事項の説明を受け同意しました。尚、誓約書及び契約書にある連帯保証人には、私または身元引受人より説明内容を伝え同意を得ます。

住所

氏

名

㊞

（身元引受人兼連帯保証人）
住所

氏

名

極度額

㊞

続柄〈〉

１０万円

施設事業所

保管用