利用者控え契 約書（指定訪問看護重要事項説明書）（医療保険）

利用者：
説明日：様
年月日

医療法人社団睦会
ふれあい訪問看護ステーション

訪問看護申込書
令和
ふれあい訪問看護ステーション

年月

様
申込者氏名

印

利用者との関係
ふれあい訪問看護ステーションの訪問看護を利用したいので、下記の通り申し込みます。
利用者氏名

生年月日

住電所

話

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ(

かかりつけの医療機関主治医

住電所

話(年月)

―)

－

日 (

《 訪問看護に希望する事 》◎

訪問回数（◎

訪問内容（希望される内容に○を付けて下さい）＊回／週）◎

所要時間（分／１回）

療養上の世話・・・病状の観察 ・ 入浴の介助 ・ 身体の清潔 ・ 衣服の交換
食事の介助 ・ 水分の介助 ・ 排泄の介助 等＊

医療的な管理・・・内服管理 ・ 人工呼吸器管理 ・ 在宅酸素管理
カテーテル(管)の管理 ・ 傷･床ずれの処置 ・ 終末期の管理 等＊

リハビリテーション＊

療養生活上の相談＊

その他（）《 緊急時連絡先 》
氏名

続柄

第１第２ＴＥＬ
携

氏名

日

続柄

帯

ＴＥＬ
携

（帯（）－－－）－－－歳 )訪問看護利用同意書

令和年月日

当事業者は、訪問看護サービスの提供にあたり、利用者に対して重要事項説明書（年月日説明）に基づいて、サービス内容及び重要事項を説明しました。
ふれあい訪問看護ステーション
岐阜県羽島郡笠松町円城寺９７１
説明者
管理者

印
岸由 香

私は、訪問看護サービスの利用にあたり、重要事項説明書（

印

年月日説明）に基づいて、ふれあい訪問看護ステーションから、サービス内容及び重要事項の説明を受け、同意しました。
利用者

住 所

氏 名

印

本人記載困難時
代筆者氏名（続柄身元引受人）

兼 連帯保証人

住 所

氏 名

印

ふれあい訪問看護ステーション訪問看護事業所
重要事項説明書
１．事業所の概要
事業者

所〈令和２年４月 1 日現在〉
法人

在名

医療法人 社団睦会

地

岐阜県羽島郡笠松町円城寺９７１

代

表者

名

服 部 夏 樹電話番号058-388-3300

事

業

所

名

ふれあい訪問看護ステーション番号

岐阜県 0690018

ビス

訪問看護事

業

提供所
サー

管理者

岸所

在地

岐阜県羽島郡笠松町円城寺９７１号

058-388-2432

電話番

通常 のサービス提 供地域

由 香

羽島郡（笠松町・岐南町）
岐阜市（長良川以南）・各務原市・羽島市
一宮市（北方町・木曽川町）

２. 事業の目的
地域の住民に対し、医師の指示にて適切な訪問看護を提供します。
病んでも、老いても、障害を抱えても、住み慣れた我が家で、可能な限り居宅において、その人らしく日常生活が送れるよう療養生活を支援し、心身の機能の維持回復が出来るようサービスを提供します。

３．運営の方針
地域住民が、可能な限り在宅生活が送れ、その方の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことが出来るよう、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復が出来るよう援助を行います。
事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

４．事業所の職員体制
管理者（看護師）
サービス提供者〔令和６年１月１日現在〕
１名（常勤兼務１名）

看護師

７名（常勤専従４名・常勤兼務１名・非常勤専従２名）

准看護師

１名（非常勤専従１名）

理学療法士

２名（常勤専従２名）

作業療法士

１名（常勤専従１名）

事務担当職員 ２名（常勤兼務１名・非常勤専従１名）

５．営業日及び営業時間
平日

８：３０ ～ １７：００
８：３０ ～ １２：３０

土曜日

休祭日

＊休

み

年末年始（１２月３０日～１月３日）は、「休祭日」の扱いとなります。

＊ ２４時間連絡対応体制を行っております。

６．サービス提供内容
主治医の指示書に基づき、訪問看護ステーションの看護師等が定期的に訪問し、必要なケア・処置を行い、在宅療養の援助を行います。また、必要に応じて理学療法士や作業療法士が訪問し、リハビリテーションを行います。
＊ 主治医、介護支援専門員、各サービス担当者等と連携を図ります。
＊ 主治医に、訪問看護計画書・訪問看護報告書を提出します。
＊

介護保険で訪問を行っていても、病状の変化、状態に応じて、医師が、医療を重きにした訪問看護を必要と判断した場合は、特別訪問看護指示書の発行をもって、１４日間を限度として医療保険で訪問看護を提供します。

① 看護行為・バイタルチェック（血圧・体温・脈拍・呼吸・簡易酸素飽和度測定等）
・身体の保清（清拭・洗髪・入浴・口腔ケア・手浴・足浴等）
・療養指導（日常生活における注意事項・疾患に対する指導・食事指導・排泄指導等）② 医療的処置行為
・ 創傷処置、褥瘡処置（傷の手当ケア）
・ 在宅酸素療法管理ケア（呼吸管理ケア）
・ 在宅人工呼吸器管理ケア（呼吸管理ケア）
・ 喀痰吸引・管理（呼吸管理ケア）・ 胃ろうチューブ、経鼻チューブ管理ケア（栄養管理ケア）
・ 尿道留置カテーテル、膀胱ろうカテーテル、自己導尿管理ケア（排尿管理ケア）
・ 人工肛門・人工膀胱管理ケア（排泄ケア）・ 浣腸・摘便（排泄管理ケア）
・ 点滴・服薬管理等③ リハビリ援助行為
・ 拘縮予防・歩行訓練・関節可動域訓練等
・ 言語訓練・嚥下訓練等・作業訓練等
・ 認知症予防指導等④ 家族、介護者援助
・ 介護方法指導、社会資源の紹介
・ 療養環境の整備、工夫・安全対策の工夫・感染症に対する援助等
・ 介護者の健康相談・助言等

等

７．サービス提供の記録①主治医に、「訪問看護計画書」・「訪問看護報告書」等を作成し提出します。
②サービス提供をした際には、「訪問看護記録」等書面に必要事項を記録します。
③事業者は、記録を整備した日から５年間は適正に保管します。

８．サービス利用料金① 医療保険対象（後期高齢者医療・各医療保険）
各種保険利用者負担額(別紙利用料金表をご確認下さい。)
准看護師の場合は看護師の設定の９０／１００となります。
診療報酬の改定の際には変更があります。
②その他
交通費
エンゼルケア料金
保険給付対象外サービス（自費）

通常の事業実施地域を越えた場合は、２５０円
２０,０００円
３０分毎：４，０００円 営業時間外は３，０００円加算③支払い方法・サービスを提供した翌月にサービスの提供日・利用料等の内訳を記載した利用料明細書を作成し、請求書をお渡しします（翌月 10 日以降）。
・口座振替でのお支払いとなります。
口座振替日は毎月２６日（金融機関休業日の場合は翌営業日）となります。
・現金の場合は翌月末日までにお支払い下さい。訪問看護師が集金します。
（領収書の再発行は出来ませんので、大切に保管願います。）

９．キャンセル
キャンセルが必要となった場合は、至急ご連絡ください。
原則キャンセル料金はいただきません。
連絡時間：８：３０～１７：００
連絡先 ：看護職専用

０５８－３８８－２４３２

リハビリ職専用 ０５８－３８８－４９７６

10．事故発生時・緊急時の対応方法
サービスの提供中に万が一、事故が発生した場合、状態の変化などがあった場合は、利用者の主治医へ連絡を行い、医師の指示に従います。また緊急連絡先に連絡します。

11．損害賠償
利用者に対する訪問看護の提供にあたって、万が一事故が発生し利用者又は利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害を賠償します。ただし、事業者に故意過失がなかった場合には、この限りではありません。
利用者又は家族に重大な過失がある場合は、賠償を減額する場合があります。

12．秘密保持
業務上、知り得た利用者家族等に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
但し、次の①②のような場合については、その情報を使わせていただきます。
① 訪問看護の提供、介護サービスの利用のために市町村、居宅介護支援事業所、その他の介護保険事業所等への情報提供、あるいは、適切な療養のための医療機関への療養情報の提供。
② 看護の質の向上のために学会、研究会等での事例研究発表。なお、この場合、利用者個人を特定出来ないように、仮名等を使用することを厳守します。

13．個人情報の保護
利用者、家族の方の個人情報は別紙個人情報利用目的以外には使用しません。
個人情報の利用にあたり、ご要望がありましたらお知らせください。
利用者又はその家族から個人情報の開示・訂正・利用停止等があった場合は対応します。

14．相談窓口・苦情対応
サービスに関する苦情については、次の窓口にて対応いたします。
①ふれあい訪問看護ステーション苦情窓口

相談・苦情窓口

ＴＥＬ

０５８－３８８－２４３２

ＦＡＸ

０５８－３８８－２４３３

担当者

岸 由

香

対応時間 ８：３０ ～ １７：００②医療法人睦会苦情窓口
ＴＥＬ

０５８－３８８－３３００

事務局

事務局長

対応時間

８：３０ ～ １７：００

公的機関においても、次の機関にて苦情の相談ができます。

各市町村介護保険相談窓口

笠松町

０５８－３８８－１１１１（福祉健康課 介護係）

岐南町

０５８－２４７－１３３１（健康推進課 介護保険係）岐阜市

０５８－２６５－４１４１（介護保険係）

羽島市

０５８－３９２－１１１１（高齢福祉課 介護業務係）

各務原市

０５８－３８３－１１１１（高齢福祉課 介護保険係）

岐阜県国民健康保険団体連合会

０５８－２７５－９８２６

15．身体拘束
身体拘束の適正化の推進のための対応①

生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為は行いません。

②

やむを得ず身体拘束をする場合には、利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。

16．ハラスメント①

ハラスメント防止対策に関する担当者の選定

・ハラスメント防止対策に関する担当者は、管理者とします。
② ハラスメント防止対策のための対応
・職場におけるハラスメント防止に取り組み、働きやすい環境づくりを目指します。
・利用者及び家族が従業員に対して、暴言・暴力・嫌がらせ・誹謗中傷などの迷惑行為、セクシャルハラスメントなどの行為を禁止します。

17.

業務継続計画
感染症や非常災害の発生時において、業務を継続的に実施、再開するために策定した計画を定期的に見直し、研修及び訓練を開催します。

18.

感染症
感染症の予防及びまん延防止等に関する取り組みの徹底を求める観点から委員会の開催、指針の整備、研修及び訓練を定期的に開催します。

1９．その他①サービスの利用を中止する場合は、速やかに下記にご連絡下さい。
ふれあい訪問看護ステーション：０５８－３８８－２４３２②当事業者は、看護師・理学療法士・作業療法士等、学生の臨地実習受け入れ施設として協力をしておおります。看護師等の教育の必要性をご理解いただき、ご協力お願い致します。
③サービスの提供の際は、事故やトラブルを避けるために次の事項にご留意下さい。
１）看護師等は、年金の管理・金銭の借貸等、金銭の取扱いは行いません。
２）看護師等は、利用者の心身の機能の維持回復のために、療養の世話や診療の補助を行います。た理
学療法士、作業療法士は理学療法、作業療法を行うこととされています。それ以外の業務（掃除・洗濯等家事）を行うことは出来ません。
３）看護師等に対する飲食のもてなし、贈り物はお断りいたします。
４）訪問車で伺いますので、駐車が出来る場所をご準備願います。
有料駐車場の場合、料金は利用者負担でお願いします。
５）サービス提供時、犬等ペットの放し飼いは訪問看護の妨げになります。
また、噛み付く恐れがありますので、安全な場所に繋いで下さい。
なお、万が一、噛み付く等の事故が発生した場合、治療費の請求をお願いする場合があります。
６）虐待防止に関する法を遵守し適切に対応いたします。
利用者が虐待を受けたと思われる場合は、速やかに市町村に通報いたします。

＊

訪問看護サービスについて、分からないことがありましたら、遠慮なくご連絡下さい。
なお、ご意見、ご不満がありましたらどのようなことでもお知らせ下さい。

事務所控え契 約書（指定訪問看護重要事項説明書）（医療保険）

利用者：
説明日：様年月日

医療法人社団睦会
ふれあい訪問看護ステーション