平成２９年８月
被保険者各位
慶應義塾健康保険組合
慶應義塾人事部健保担当

被 扶 養 者 調 査 に つ い て
今年度も、被扶養者の現況を確認し健康保険給付を適正に行うため被扶養者調査を実施いたします。これは被扶養者となった方が、その後も被扶養者の認定基準を満たしているかどうか確認するための調査です。 本来、扶養に該当しない人を扶養認定してしまうことは、当健保の財政に大きな影響をあたえ、将来的には保険料値上げ等、被保険者様の負担増につながってしまいます。
つきましては、被扶養者調査にご協力をお願いいたします。
記対 象 者：

平成２９年４月１日時点で１８歳以上の被扶養者確認事項および調査内容 ： ①氏名・生年月日・現住所・電話番号などの確認②収入の確認③同居・別居の確認④別居家族への仕送りの確認
提出締切：

平成２９年９月２２日（金）提 出 先：〒108－8345 東京都港区三田２－１５－４５
慶應義塾健康保険組合

提出書類：

別紙 提出書類一覧参照《注意事項等》
1.

調書の住所および電話番号に変更がある場合は、赤字で訂正し変更届（当健保 Web より取得可能）をご提出ください。その他の部分に関して訂正がある場合にはご連絡ください。

2.

添付書類が提出締切日までに揃わない場合でも、調書は、平成２９年９月２２日（金）までに提出してください。
その際、調書に未提出書類の種類と提出予定日を記載してください。

3.

被扶養者の認定を継続することが出来ない場合や提出書類に不足がある場合は、平成２９年１０月３１日（金）までに連絡いたします。連絡がない場合には調査は完了したものとお考えください。

4.

提出書類は原則として、お返しいたしません。

5.

この調書では被扶養者の追加および削除の処理はできません。扶養関係に変更が生じた場合は速やかに「家族（被扶養者）異動届」（当健保 Web より取得可能）等を調書と一緒に提出していただく必要がありますので、健康保険組合までご連絡ください。

6.

この調書が期日までに提出されない場合、被扶養者の認定を継続することが出来ず、平成２９年１月１日に遡って資格が取り消されることがあります。必ず、必要書類添付の上ご提出ください。

以 上

【 被扶養者調査 提出書類一覧 】
調書に記載されている被扶養者に関して、下記書類をご提出ください。
（健康保険上の被扶養者の内、18 歳以上（平成２９年４月１日時点）の方が記載されています。
平成２９年４月１日以降に認定された方、18 歳未満の方は対象外のため記載されていません。追記も不要です。
）

調査対象者全員提出が必要な書類◎

健康保険被扶養者確認調書◎

平成 29 年度 所得証明書 または 課税（非課税）証明書

※1 参照

調査対象者
該当者のみ提出が必要な書類
調書に記載にある方全員提出が必要な書類
年金を受給中の方◯

平成 29 年度中の年金額が記載された書類（コピー） ※2 参照例）年金額改定通知書、年金振込通知書◯

仕送りを証明する書類※3 参照
住民票（別居の方の世帯全員）

学生の方（大学生以上で別居の場合）◯在学証明書

配偶者・子・実父母・弟妹以外の方◯

住民票（世帯全員・続柄記載）◯

被扶養者でない方の平成 29 年度所得証明書 または 課税（非課税）証
明書
被扶養者でない方の平成 29 年度中の年金額が記載された書類（コピー）

被保険者と別居の方

父母の片方のみが被扶養者である方◯◯※父母両方の書類が必要になります。
※離別等の場合は、調書備考欄にその旨をご記入ください。

**

ご兄弟を扶養に入れている場合も、同様に父母の「所得証明書 または 課税（非課税）証明書」および「平成 29 年度中の年金額が記載された書類(コピー)」をご提出ください。
当健康保険組合へ提出する申請書類には、マイナンバーの記載のない書類（住民票等）をご提出ください。

【就職や収入超過により被扶養者に該当しなくなった場合は、以下の書類を必ずご提出ください。
】◇就職し、他の健康保険組合に加入している場合①調書 ②家族（被扶養者）異動届 ③新規取得した保険証コピー ④慶應義塾健康保険組合の保険証◇年間収入が基準収入額（60 歳未満は 130 万・60 歳以上は 180 万円）を超過する場合①調書 ②家族（被扶養者）異動届 ③平成 29 年度課税（非課税）証明書または所得証明書④雇用契約書（平成28 年途中から収入が発生した場合）または平成 28 年１月～12 月までの給与明細（平成 28 年途中から収入が増えた場合）⑤慶應義塾健康保険組合の保険証※「家族（被扶養者）異動届」は健康保険組合からお送りしますので、必要な場合はご連絡ください。
☆収入には、給与だけでなく年金や配当金、利息など種類を問わず全てのものが該当します。
☆資格がないにも関わらず、届出を怠って当健康保険組合の保険証を提示し診療を受けた場合、医療費のうち、当健康保険組合の負担分を返還していただくことになりますのでご注意ください。

※1 平成 29 年度交付の証明書をご提出ください。
（平成 28 年中の収入を証明するものになります。
）平成 29年 1 月 1 日に住民登録していた市区町村で、所得証明書 または 課税証明書、非課税証明書のいずれかを発行ください。
所得証明書、課税（非課税）証明書は、平成 28 年中の収入額が記載されたものが必要です（金額が、＊＊＊＊円の書類は不可）。
被扶養者が下記に該当する方は、提出書類が異なりますのでご注意ください。
◇

平成 28 年中に退職された方 所得証明書 または、課税（非課税）証明書・退職日が記載された源泉徴収票・雇用保険受給資格者証の両面コピー（交付されている方のみ）※認定時に退職日記載の源泉徴収票を提出している方は、その旨調書の余白にご記入ください。

◇個人事業主の方 確定申告の控えと収支内訳表のコピー※所得証明書および課税（非課税）証明書は不要◇

海外居住・海外からの転入等により証明書が発行されない方
 収入がない方は、パスポートの日本出入国がわかる頁と氏名記載の頁のコピー
 収入がある方は、源泉徴収票や雇用契約書等収入額がわかる書類コピー◇その他
 その他非課税収入がある方は、所得証明書をご提出ください。
 平成 28 年は収入がなく、平成 29 年より収入が発生した場合は、所得証明書または課税（非課税）証明書に加え、雇用契約書や給与明細等平成 29 年中の収入がわかる書類をご提出ください。
 平成 28 年と平成 29 年の収入が大幅に異なる場合や、提出書類がご不明な場合には慶應義塾健康保険組合までお問い合せください。

※2 種類を問わず、現在年金を受給されている方はご提出ください。
国民年金および厚生年金の場合には、日本年金機構より平成 29 年 6 月頃に「年金額改定通知書」がご自宅へ送付されています。紛失された場合には、再発行をしてください。
「ねんきんダイヤル（0570-05-1165）」より再発行の依頼が可能です。基礎年金番号が必要になりますので、確認の上、電話してください。
※3 別居の家族を扶養している場合は、仕送りを証明する書類（銀行振込控え、通帳のコピー）を直近３回分以上ご提出ください。
◇ 被扶養者は「主として被保険者の収入で生計を維持していること」が認定の条件であり、別居家族に対しては被扶養者の収入以上の仕送りが必要です。被保険者が定期的に被扶養者の年収以上の送金をしているか確認するため、仕送りを証明する書類をご提出ください。
◇ 通帳のコピーを提出される際は、振込記録だけでなく必ず口座名義人のページもコピーし、誰から誰への送金かわかる状態にしてご提出ください。仕送り以外の項目についてはマジック等で消してください。
◇ 仕送りを証明する書類がない方は、健康保険組合にご連絡ください。申立書を提出いただきます。なお、今後は銀行振込控えや領収書等仕送りを証明できる書類をお手元に残すようにしてください。数ヵ月後に再度提出をお願いする場合があります。前回の調査で申立書を提出の方は、必ず証明できる書類をご提出ください。
※ 別居の被扶養者の方が、大学生の場合は、仕送りを証明する書類の提出は不要とします（ただし、大学院生以上は必要ですので、ご提出ください）。
なお、平成 27 年 10 月 5 日より、自治体（市区町村）では住民票に個人番号（マイナンバー）を記載できることになりましたが、当健康保険組合へ提出する書類には、引き続きマイナンバーの記載のない書類（住民票等）をご提出ください。

提出書類は代表的なものを記載しています。ご不明な点はお問い合わせください。
慶應義塾健康保険組合 Tel：03-5427-1525（平日 8:30-17:00）
http://www.kenpo.keio.ac.jp/