2018 年 11 月 16 日

小規模施設の事故に関する調査報告
公益社団法人 劇場演出空間技術協会 機構部会
今回、機構部会にて小規模施設の事故についての研究会を発足し、事故例を調査の上その原因と考えられる対策をとりまとめました。
調査の対象として保育園・幼稚園・学校等の教育施設、大学の講堂、商業施設内の舞台、体育館を小規模施設として位置付けました。これは舞台機構を運用するにあったって専用の管理者が定められていない場合が多く、操作や運用に慣れていない人が装置を扱うことが多く見受けられるのが現状です。
施設管理者が、予想される事故を予見・予防して舞台機構の運用・操作・管理して頂くことで、舞台機構による事故をこと少しでも減らすこと目的として本調査を行いました。
安全かつ適切に運用して頂くための資料としてご活用頂ければ幸いです。
1.調査の方法
機構部会の委員により構成される研究会を立ち上げ、過去に発生した事故の例を各委員が調査しました。
2.分析の方法研究会で、施設の概要・事象を基にケースごとに意見を出し合い、その上で考えられる原因及び対策を協議して結果を次項以降にとりまとめました。
3.分析
事故につながったと想定される原因を分析すると下図のようになります。
設計・施工, 3
経年劣化, 3

手巻きウインチ取扱い, 7

定期保守点検未実施, 9取り扱いの知識不足, 2動作時の安全確認不足, 15

4.事故を防ぐことができると考えられる対策について

・手動ウインチ及び装置の操作に関して適切な取り扱いを行う
・操作時は監視員を必ず配置する。
・特定の管理者・操作者を選任し、その管理の下操作を行う。
・専門知識をもった保守点検業者による点検により異常がないか確認する。
・揺れた状態での操作は行わない。
・定められた定格内で使用し、過積載などは絶対にしない。

◆小規模施設の事故例及び考えられる対策施設

1事象

2018年11月16日 JATET機構部会想定される原因考えられる対策

手動ウインチ式照明バトン（親ワイヤ1本引き）が上昇 ・手動ウインチ過巻によるワイヤ破断 ・過巻防止装置付にする
小中一貫教育・保守点検を行ってもらう
動作中に親ワイヤが破断し の可能性
校舞台
・管理者を設置してもらう
・安全管理不足
落下。
→生徒がけが小学校舞台

・当該ワイヤが壁面に固定された金物に引っ掛かった状態のまま昇降さ・操作前の点検を行ってもらう
電動絞上げ緞帳の昇降ワイせた・突起物に注意してもらう
ヤが断裂し落下。
・始業前点検未実施、動作時安全確認不足

体育館

・ウェイトホルダー締付け不良の可カウンターウェイト式バトンの能性
ウェイト落下。
・始業前／定期保守点検未実施→操作していた生徒がけが・生徒による操作

小学校舞台

手動ウインチ式バトンが定点停止位置で停止せず降下。

中学校舞台

・バトンが障害物に乗り上げたまま下・ワイヤの外れ止めを付ける
電動巻取式バトンの昇降ワ 降動作を続け、その後の点検を実・下降時に下部の障害物を除く
イヤが巻取ドラムから脱落し 施しなかった
・緩み検知を付ける
・動作時安全確認不足
動作不良が発生。
・動作時の確認を行ってもらう
・始業前／定期保守点検未実施

6

中学校舞台

電動裾パイプたくし上げ式
緞帳の昇降ワイヤが滑車シーブから脱落して側板との隙間に入り、動作不良が発生。

・昇降パイプが障害物に乗り上げたまま下降動作を続け、その後も点検・ワイヤの外れ止めを付けるを実施しなかった
・動作時安全確認不足
・設計・施工不良

7

ホテル宴会場

バトンが落下。

・減速機オイル不足によるギア破損 ・オイルを入れる
・設計強度が十分であったか確認
及び空転・保守点検を行ってもらう
・定期保守点検未実施

8

地域振興センター舞台

電動五つ折緞帳が落下。
→園児がけが・始業前／定期保守点検未実施

小学校舞台

・緞帳の裾ウエイトパイプに看板を吊
電動五つ折緞帳の動作途 下げた為、経年劣化により出力が低中にサーマルリレーが作動 下していたモータが過負荷状態に ・安全機能が正常に働いた例陥ったした。
・始業前／定期保守点検未実施

2

3

4

5

9

10 ホテル宴会場

電動下巻き上げ式スクリー
ン上昇時に児童が生地に巻き込まれそのまま上昇。
→児童1名死亡・内蔵ブレーキ（メカニカルブレーキ）機構の不良
・始業前／定期保守点検未実施

・ウェイトホルダーの締め付け確認
・生徒に操作をさせない・管理者を設置してもらう

・保守点検を行ってもらう
・古い機器なので更新を行ってもらう
・取扱説明を配布し、注意事項を遵守してもらう（事故状況の情報不足）

・過負荷検知を付ける・監視員がいない状態で1人で操作・押切操作に変更する
した・監視人を配置してもらう

電動巻取式照明バトンが巻上機のチェーン断裂により・定期保守点検未実施
11 高等学校舞台 巻取ドラムがフリーになり落・設計及び施工ミス下。
→生徒がけが電動五つ折緞帳の上部固12 高等学校舞台 定吊ロープ破断により落下。

・チェーンの芯出しの施工精度の確保
・チェーンの設計強度の確認
・チェーンに異物が絡まないような対策

・ロープ交換を定期的に行う・幕交換時、機構部事前点検・検討
・保守点検を行ってもらう
未実施及び施工不良
・ロープの種類を確認する
・始業前／定期保守点検未実施
・ロープの取り扱い方法

13 小学校舞台

電動下巻き上げ式スクリー
ン上昇時、スクリーンに演者児童の衣服を巻き込み、ボ ・動作時安全確認不足
タンで停止せず宙吊り状態 ・始業前／定期保守点検未実施
で停止。
→児童1名重体

14 小学校舞台

・アップライトピアノを緞帳に押し付
電動畳上げ式緞帳が上昇けて設置していた・緞帳のあおりを考慮する
動作時にアップライトピアノ
・転倒防止用のピアノシュレーターを・緞帳の近くに物を置かないを転倒させた。
外していた→生徒1名死亡・動作前安全確認不足

15 学校内 講堂

・バトン間の離隔十分に確保した設計
袖幕をボーダーライトの介 袖幕が、ボーダーライトの介錯ローを行う
錯ロープ引っ掛け、砂袋が プに引っかかっている事に気づかず・揺れを止めてから操作する上昇させたため落下した。
・監視人を配置する

16 小規模会館

・巻取スクリーンに巻き込み防止カバー
下巻取り式スクリーンに中割 巻取スクリーンが下限で中割幕が引っかかっており、気が付かずに上 を付ける幕を巻き込み、中割幕を・運転時の確認を行う昇させたため破った。

17 学校内 講堂

ボーダーライトが絞り緞帳、ボーダーライトが揺れた状態で上昇 ・揺れを止めてから操作する
サスペンションライトと絡まりさせ、接触したため・運転時の確認を行う
動かせなくなった。

18 学校内 講堂

迫りの框が箱馬に乗り上げ、框を破損させた。

迫りを下降時、框と幕板の保育園
19 迫り（下部収納 隙間に物が挟まり框を破損。
庫付）

迫りに寄せていた箱馬に気が付かず、下降させたため・過負荷検知を付ける・押切操作に変更する
・監視人を配置してもらう

・運転時の確認を行う
・迫り傾きセンサーを設ける
・框と腰壁のラインを合わせる

周囲の干渉物の確認をせず下降させた・監視人を配置する
監視人を配置せず1人で操作した・ウインチ使用後は取外し式ハンドルをステージ上で生徒が鬼ごっこをして 逆向きにセットして、回転を阻止する
いた時に演台にぶつかり、その弾み ・ウインチ付近では生徒が遊ばない様
中学校体育館 手動ウインチ昇降式のボーに指導してもらうで演台がウインチのハンドルに接20
内ステージ
ダーライトが床に落下した
触、ハンドルが回転し吊物が落下し ・操作中は吊物の真下に人が入らない様にしてもらうた。
・保守点検を行ってもらう21 学園講堂

・経年劣化が想定される場合は更新を仕込み中に手動ウインチ昇操作中にハンドルから急に手を離ししてもらう
降式のホリゾントライト及びた際に、ブレーキが部品の経年劣・操作者を施設管理者などに限定するサスライトが落下して、生徒化により正常に作動しなかった。
・注意銘板を掲示する。に接触した。

22 公民館舞台

手動ウインチ巻取制限装置 会館利用者が操作した為制限装置 ・適切な使用を行ってもらうのネジﾞが噛み込み操作で を確認せず廻し続けた為。（専門員 ・テープで目印を付ける・ストッパーを付ける外）きなくなった。

23 某会館

吊物バトンが梁に接触し、バトンの端部が曲がった。

バトンが揺れた状態で昇降させ、梁 ・揺れを止めてから運転するに接触した為。（技術スタッフ）
・監視人を配置するワイヤロープの乱巻が起きた。

バトンを２本を連結し、片方の装置だけ動作しバトンが傾き乱巻となった。（専門員外）

24

ショッピングモール・乱巻検知センサーを付ける

・運転時の確認を行う
高等学校体育 五つ折り緞帳のパイプ変形 防球ネットの溜りにパイプが引っ掛り ・他社設備との取り合いを確認する
25
・防球ネットはプロセニアムの前に設置
館舞台
した。
変形。
する等の設計上の配慮をする

・必要以上に巻き上げた・生徒に操作させた・適切な使用を行ってもらう・テープで目印を付ける
・ストッパーを付ける

27 小学校舞台

・必要以上に巻き上げたワイヤー破断してバトン落下 ・生徒に操作させた・乱巻になっていた・適切な使用を行ってもらう・テープで目印を付ける
・ストッパーを付ける

28 小学校舞台

袖幕がバトンに引っかかり破れた26

高等支援学校 手動ウィンチのリミット機構
舞台破損

・揺れた状態で昇降させた・監視人がいない状態で一人で操作した・監視人を配置する・ストッパーを付ける

公共スポーツセ
ワイヤの乱巻29
ンター

・電動バトンのバトンパイプを取り外・空荷で運転しないした状態で上昇させ、ワイヤを乱巻・勝手に改造しないさせた。
・ワイヤの緩み検知を付ける
・機構知識の欠如

30 大学施設

・電動バトンをクランプで連結し、ワイヤを乱巻させたワイヤの乱巻・連結をしない・緩み検知を付ける
・外れ止めを付ける