短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護重要事項説明書
令和元年１１月 1 日現在
1. 当施設のサービスについての相談窓口
担 当 部 署
特別養護老人ホーム虹ヶ丘（ショートステイ）
０７７２－４３－２０１１（代表）
電 話 番 号
０７７２－４３－２３９４（ショートステイ）
担当者
多賀野 尚
２．施設の概要
事
業所
所
在連絡名
地
先

施 設 長 氏 名
介護保険指定番号
緊 急時 の連 絡先サービス実施地域

特別養護老人ホーム虹ヶ丘
京都府与謝郡与謝野町字岩屋小字庄内６００番地３
TEL ０７７２－４３－２０１１（代表）
０７７２－４３－２３９４（ショートステイ）
FAX ０７７２－４４－２０６０
石本 晃一
京都府指定第７２００００２９号
TEL ０７７２－４３－２０１１（当方より担当者に連絡いたします）
与謝野町 伊根町

３．運営方針虹ヶ丘は「ホームのようなまち、まちのようなホーム」を目標としています。
短期入所生活介護部門では、居室を全て個室とし、一時的にご家庭を離れるご本人の心境に配慮し、できるだけ在宅に近い環境づくりに努め、安心して快適な生活を送っていただきたいと考えています。
４．職員体制
常 勤
管

合計

備 考者

（１名）

（１名）

社会福祉士・介護支援専門員(兼務)

生 活 相 談 員

１名

１名

介護福祉士

看員

４名

４名

看護師・准看護師（特別養護老人ホーム、デイサービスを兼務）

機能訓練指導員

（４名）

（４名）

看護職員を兼務

介

護

職

員

９名

９名

介護福祉士、初任者研修

介

護補

助

２名

２名

手１名

１名

運理

非常勤

護職

転

５．設備の概要
定員 ２０名居室 ２０室（全室個室）
ベッド
テレビ
居室設備 クローゼット
空調設備
ポータブルトイレ（希望者）

浴室

食堂
デイルーム-1-

一般浴槽車椅子入浴槽装置２台
寝たきり浴槽装置１台
１室

６．サービス利用にあたっての留意事項
面会午前６時から午後９時まで玄関が開錠されております。それ以外の時間帯でもご連絡いただければ対応させていただきます。

喫煙敷地内の所定の場所での喫煙をお願いいたします。施設内での喫煙はご遠慮ください。

酒

特に制限は設けておりません。行事等の際には、アルコール類を準備させていただきます。利用の際に持ってきていただいてもかまいません。
健康上の理由等で制限せざるを得ない場合を除き、できるだけいつもの生活に近づけたいと考えています。

飲外出・外泊できるだけ早めに職員にご連絡ください。お電話でも結構です。

金銭・貴重品について

金銭・貴重品は、できるだけお持ちにならないようお願いいたします。
・部屋着（1､2 組程度） ・下着
・パジャマ
・上靴
・歯ブラシ・コップ
・スーパーのビニール袋（退所日の洗濯物入れ）・介護保険被保険者証（負担限度額認定証をお持ちの方は提示して下さい）
・あんしん介護ノート （お持ちでない方は初回利用時にお渡しします）
・薬（必要なお薬は必ず利用日数分お持ちください。薬剤情報、もしくはお薬手帳も持 ち 物ご持参ください） 紙パンツ・パッド類は利用料金に含まれていますので持ってきていただかなくても結構です。ただし、施設で使用している種類以外の物をご希望の場合はご持参ください。
 持ち物、着てこられる衣類には全て記名をお願いします。記名のない物はこちらで記入させていただきますがご了承ください。
万一、健康状況に急変が生じた時は、ご家族に処置をご相談いたしますが、ご家族との連絡がとれない場合や緊急の場合には、施設の判断により救急搬送等の措置をとらせていただく事があります。
ショートステイ利用の際には、事前に緊急時の連絡先にご登録いただいている方、急変時の対応及び主治医にも利用されている事をお伝えください。
急変という状態ではなくても、ご利用中発熱や痛みなどの体調不良がおき、引き続きのご利用が難しいと思われるような時は、ご家族ともご相談させていただき、受診や退所などをお願いする場合もありますのでご了承ください。

迎お迎えの時間は、9:30～10:30、送りの時間は 15:30～16:30 の間を基本としま
すが、当日の送迎利用者の人数・お住まいの地域によっては、予定時間を過ぎることがありますので、ご了承ください。
退所時間については、ご家族が送迎される場合であれば 18 時の夕食までならいつの時間でも構いません。ただし、ご家族のご事情によっては、夕食後の退所も可能です。ご希望の場合は事前にご相談ください。

その他

最終排便や薬の変更（があった場合）など、事前にお渡しする用紙にご記入いただき、入所時に職員にお渡しください。

送-2-

７．利用料金
介護保険の適用がある場合は、原則として料金表の利用料金の１割が利用者様の負担額（一定以上の所得がある６５歳以上の利用者様は２割もしくは 3 割）となります。
なお、介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、事業者に直接介護保険給付が行われない場合があります。その場合、利用者様は１か月につき料金表の利用料金全額をお支払いください。利用料のお支払いと引き換えに領収証を発行します。また、還付に必要なサービス提供証明書を発行します。
※後掲の利用料金表の通り※お支払方法は、原則として毎月２０日（土日祝日の場合は次の営業日）に口座振替させていただきます（手数料無料）。所定の口座振替依頼書に記入の上、サービス担当者にお渡し下さい（ゆうちょ銀行の場合は窓口での手続きをお願いします）。口座振替をご希望されない方につきましては、銀行振込により指定の口座にお支払い下さい。毎月１０日頃に前月分の請求書をお渡ししますので、受領後１０日以内にお願いいたします。
※領収書の再発行はできませんので、大切に保管してください。

８．事故発生時の対応
利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合、また、受診の必要性や急変される可能性がある場合は、速やかに利用者家族及び関係機関等に連絡を行うとともに、必要な措置を講ずるものとします。ただし、特に希望される場合を除いて、急を要しない事故については退所時の報告を基本とします。また、事故の状況及び事故に際して採った処置を記録します。
賠償すべき事故が発生した場合は、できる限り速やかに損害賠償を行います。

９．非常災害対策
火災時の対応防 災 設 備防 災 訓 練
管理権原者
防火管理者

自衛消防隊長の指示で利用者の安全を迅速に確保する
消防法令に基づく防災施設を完備
１年に２回、避難訓練を実施
理事長
四宮 功雄
副施設長 深田 晃章

１０．第三者評価の実施状況
当事業所が提供するサービスは第三者評価を実施しています。
実
施の有無 あり実
施
年月日 平成２９年３月８日
評 価 機 関 の 名 称 特定非営利活動法人 きょうと福祉ネットワーク一期一会
アドバイスレポートを、虹ヶ丘公式サイト上に掲載しています。
評価結果の開示状況
http://yofuku.or.jp/nijigaoka/

１１．サービス内容に関する相談・苦情窓口
当施設が提供したサービスについて、苦情やご要望があった場合には、速やかに対応を行います。
担当の職員にも、お気軽にお申し付けください。
（１）当事業所の苦情・相談窓口
担 当 部 署
特別養護老人ホーム虹ヶ丘（ショートステイ）
担 当 者
在宅福祉課 多賀野 尚 ・ 下戸 和美 ・連 絡 先
０７７２－４３－２３９４-3-（２）苦情解決のための第三者委員
岩﨑文宏
氏名
連絡先
４２－４５４７

井本美代子
４３－１４２０（３）介護保険や介護サービスについては、下記の相談窓口もあります。
介護保険全般について介護サービスへの苦情について

与謝野町役場 福祉課
TEL ０７７２-４３-9021(各市町村の介護保険担当部署でも受け付けます)京都府介護地域福祉課
TEL ０７５－４１４－４６７４
京都府丹後保健所企画調整室
TEL ０７７２－６２－０３６１
京都府国民健康保険団体連合会
TEL ０７５-３５４-９０１１
京都府社会福祉協議会福祉サービス運営適正化委員会
TEL ０７５-２５２-２１５２（４）苦情解決までの流れ-4-１２．法人概要
名称

社会福祉法人与謝郡福祉会代

表者

理事長 四宮 功雄

所

在地

京都府与謝郡与謝野町字加悦８０２番地７

電 話 番 号

０７７２－４４－００１５

法 人 の実 施 す る
他 の 事 業

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
長寿苑(伊根町)
虹ヶ丘(与謝野町)
岩滝あじさい苑(与謝野町)
やすら苑（与謝野町）
軽費老人ホームケアハウス
福寿荘(伊根町)
虹ヶ丘(与謝野町)
岩滝あじさい苑(与謝野町)
短期入所介護事業所（ショートステイ）
長寿苑(伊根町)・岩滝あじさい苑(与謝野町)
通所介護事業所（デイサービス）
伊根デイサービスセンター
デイサービスセンター岩滝あじさい苑
虹ヶ丘デイサービスセンター
認知症対応型通所介護事業所
岩滝あじさい苑ひより
訪問介護事業所（ホームヘルプ）
虹ヶ丘ホームヘルパーステーション
居宅介護支援事業所
伊根在宅介護支援センター
在宅介護支援センター岩滝あじさい苑
虹ヶ丘在宅介護支援センター
小規模多機能型居宅介護事業所
ふれあいホーム神宮寺
おきなぎの家-5-利用料金表

令和元年１０月１日現在①併設型ユニット型短期入所生活介護費 (1 割負担の場合)
基本単価
要介護度
ユニット型個室加算

各種加算
単価

要介護１６８４円／日

サービス提供体制強化加算(Ⅰイ)１８円／日

要介護２７５１円／日

看護体制加算（Ⅰ）

４円／日

要介護３

８２４円／日

看護体制加算(Ⅱ)

８円／日

要介護４８９２円／日

夜勤職員配置加算(Ⅱ)

１８円／日

要介護５

９５９円／日

生活機能向上連携加算

200 円／月

認知症行動・心理症状緊急対応加算

２００円／日（医師が緊急と認めた場合 ７日限度）

若年性認知症
利用者受入加算

１２０円／日（若年性認知症の方）

緊急短期入所
受入加算

９０円／日

医療連携強化加算

５８円／日

送迎加算

片道１８４円（往復３６８円）

在宅中重度者
受入加算

４１３円／日長期利用者に対して短期入所生活介護を提供する場合▲３０円／日

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

８．３％

介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)

２．７％②併設型ユニット型介護予防短期入所生活介護費
基本単価
要介護度
ユニット型個室

要支援１(1 割負担の場合)
各種加算
加算
サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

１８円／日

認知症行動・心理症状緊急対応加算

２００円／日（医師が緊急と認めた場合）

５１４円／日

-6-単価

要支援２

若年性認知症
利用者受入加算

１２０円／日（若年性認知症の方）

送迎加算

片道１８４円（往復３６８円）

介護職員処遇向上加算（Ⅰ）

８．３％

介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)

２．７％

６３８円／日＊①②について、負担割合証に記された割合が２割と表示された方は、上記金額の合計に２を乗じた額、３割と表示された方は３を乗じた額となります。
その他に必要な自己負担額③ 滞在費 １日あたり １，６６８円（室料及び光熱水費として）④ 食費
１日あたり １，３９２円（食材料費及び調理コストとして）（朝食２４２円、昼食５７５円、夕食５７５円）※ ③滞在費と④食費については、利用者負担区分の第１～３段階の方は自己負担額が減額され、残りは保険から給付されます（補足給付）。この適用を受けるには、市町村への申請が必要となります。
滞在費
食費
合計
第１段階（負担限度額）
８２０円
３００円
１，１２０円
第２段階（負担限度額）
８２０円
３９０円
１，２１０円
第３段階（負担限度額）
１，３１０円
６５０円
１，９６０円※ その他、社会福祉法人利用者負担軽減制度等、所得等に応じて利用者負担を軽減する制度があります。当該制度をご利用の方は確認証の提示をお願いします。詳しくは、担当者にお問い合わせ下さい。
（２）介護保険給付対象外のサービス
日常生活に要する費用で、利用者に負担していただく事が適当であるも
日 常 生 活 上 必 要のに、かかる費用の実費をいただくことがあります。（おむつ代はサービスと な る 諸 費 用基本料金に含まれます）
理 美 容 サ ー ビ ス

ご希望される方には実費で手配させていただきます。所定の額を代理受領させていただきます。

レクリエーション・材料費等について実費をいただくことがあります。
ク ラ ブ 活 動 費

衛生材料費

短期入所生活介護利用中に、以下の物品を繰り返し使用された場合、その実費をいただくか、現物のご返却をお願いします。
吸引カテーテル ５４円

そ日の他
常 生 活

血糖測定器針 １７円 血糖測定器チップ １００円

短期入所生活介護利用中に、利用者の希望に基づいて以下の物品を提供しの た場合は、その実費をいただきます。
費
歯ブラシ １１０円 あんしん手帳カバー １１０円

-7-

（介護予防）短期入所生活介護サービスの提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて、重要な事項を説明しました。
事業者所在地 京都府与謝郡与謝野町字岩屋小字庄内６００番地３
名 称 特

別施設長

養護

老人

ホ ー ム 虹石 本 晃 一

担当者ヶ 丘㊞㊞

私は、契約書及び本書面により、事業者から（介護予防）短期入所生活介護サービス利用についての重要事項の説明を受け、了承し、交付を受けました。
令和年月日

利用者
住所

氏名㊞

代理人・立会人
住所
氏名
続柄-8-㊞