ISSN 1880-7151

熊本大学医学部保健学科

紀要第18号 （2022）目

次

総説
鉄代謝に関わる主要な分子

----

高山

元揮

他

----

1

悪性腫瘍における鉄代謝

----

高山

元揮

他

----

9

子宮頸癌ワクチンの有効性・免疫原性・安全性----

南部 慎之亮

他

----

18

HPV感染と子宮頸癌ワクチンの日本での使用状況----

南部 慎之亮

他

----

27

児童虐待における養育者の認識について ～しつけと虐待の間～

----

何 慕

----

37

他

原著
日本における児童虐待のアセスメントツールの特徴に関する文献レビュー --

木嶋 彩乃

他

-- 46

研究報告
発達障害児の学校生活適応に向けたVirtual Reality(VR)を用いた評価方法の検討---- 大河内 彩子

他

----

55

----

小田 真理子 他----

63

関する文献検討

----

坂口 美香

----

72

看護教育における気になる学生への合理的配慮に関する文献検討---- 野口 久美子

---

77

資料
国内における終末期がん患者を対象とした研究の動向
産後うつ病の母親に対する支援のための助産師と保健師の連携に

熊本大学医学部保健学科

他
他

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

総高山元揮 他説
鉄代謝に関わる主要な分子
高山元揮*，南部慎之亮*，栁沼裕二**

Major Molecules Associated with Iron Metabolism
Genki Takayama*, Shinnosuke Nanbu*, Yuji Yaginuma**

Key words: iron, transferrin, receptor, ferroportin, Ferroptosis
受付日

2021 年 10 月 22 日

*熊本大学大学院保健学教育部

採択日2021 年 12 月 17 日**熊本大学大学院生命科学研究部 構造機能解析学

投稿責任者: 栁沼裕二 yaginuma@kumamoto-u.ac.jp

Ⅰ.はじめにⅡ.体内における鉄代謝
ヒトの体内での鉄は、DNA の合成や細胞周期の制御、酸素輸送など細胞の基本的な機能に関与

鉄は、体内で生成できないため、食事などによりし、細胞にとって必要不可欠である。体内の鉄外部から摂取する必要がある。食事によって摂取さは、主に十二指腸で吸収され、赤血球、肝臓、膵

れる鉄には、赤身肉由来のヘム鉄と野菜・穀物由来

臓、骨髄に多く分布している。生体内の鉄は、主の非ヘム鉄の 2 種類が存在し、主に十二指腸の腸上にヘプシジン/フェロポーチン(FPN:Ferroportin)シス

皮細胞で吸収される[2]。細胞レベルでは、吸収されテムによって制御され、肝臓由来のペプチドホル

た鉄は、血管内でフェロオキシダーゼ活性により 3モンであるヘプシジンが FPN の発現を調節するこ

価の鉄に酸化され、トランスフェリンとで生体内の鉄利用・吸収を制御している。一

(Tf:Transferrin)と結合し、細胞膜に存在する TFR と方、細胞内の鉄は、鉄の取り込みを行うトランス

複合体を形成し、エンドサイトーシスによって細胞

フェリン受容体(TFR:Transferrin receptor)、放出を内に取り込まれる[3]。その後、エンドソームで鉄還行うフェロポーチン(FPN:Ferroportin)、細胞内での元酵素により２価鉄に還元され、細胞質に運ばれる。

鉄貯蔵を行うフェリチン、これらの鉄利用に関与

細胞質内の鉄は不安定鉄プール(LIP:labile iron pool)

するタンパク質の発現を制御する鉄調節タンパクを形成し、その中で鉄は活性化され、DNA 合成、ミ質(IRP:Iron regulatory protein)によって制御されトコンドリアの酸化的代謝、フェリチンへの貯蔵な[1]、細胞内の鉄の恒常性が保たれている。鉄は、どに利用される。LIP の増加は、活性酸素種の形成

生体及び細胞にとって必要不可欠な分子である一に関与し、身体的に毒性を持つため、LIP の恒常性方で、過剰状態では活性酸素(ROS:Reactive Oxygenの制御が重要視されている[4]。細胞内で過剰となっ

Species)の生成を介して毒性を持つ。そこで、本稿

た鉄は、鉄量を維持するためセルロプラスミンなど

ではヒトの鉄代謝に重要な分子についての概説をのフェロオキシダーゼとともに唯一の細胞性鉄排行う。

出ポンプである FPN を介して細胞外へと排出される(図 1)[5]。これら一連の細胞レベルでの鉄代謝に1熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

高山元揮 他

図１.細胞内の鉄代謝機序(Iron Metabolism in Cancer Progression. Int J Mol Sci, 2018.より改変)
血管内で Fe3+と結合した Tf は、細胞膜の TFR1 と結合した後エンドサイトーシスによってエンドソーム内に取り込まれ、細胞内の LIP へと運ばれる。LIP 内の鉄は、フェリチンへの貯蔵など様々な機能を持ち、必要な場所に運ばれる。過剰な鉄は、FPN を介して細胞外に排出される。鉄の取り込み、排出に関わるタンパク質
は、IRP2 によって発現が制御されている。

関わるタンパク質は、細胞表面にユビキタスに発現モダイマーで、分子量が 180kDa の膜糖タンパク質しており、IRP によって鉄依存的に、それぞれのである。TFR1 と TFR2 の 2 種類がヒトに存在し、mRNA の翻訳や安定性を制御することで発現が調TFR1 はユビキタスに、TFR2 は肝臓に特異的に局節されている。一方全身レベルでは、主に肝臓由来在する。TFR1 は、90kDa がジ・スルフィド結合でのペプチドホルモンであるヘプシジンと FPN によ

つながった二量体のⅡ型膜貫通糖蛋白質であり、1～って調節される。ヘプシジンは、肝臓以外にも単球

67 残基の N 末端細胞質ドメイン、68～88 残基の膜やマクロファージ、腎臓でも産生されるが、その程貫通ドメイン、89～760 残基のトランスフェリン結度は僅かである[6]。正常状態では、取り込まれた鉄合部位が存在する C 末端細胞外ドメインで構成さは FPN によって血中に排出され、TF によって各利れている(図 2A)[10]。また細胞外ドメインのうち可用器官へ運搬される。一方、血漿中の鉄濃度が増加

溶性細胞外部分(121～760 残基)は、エクトドメイン

すると、ヘプシジンの産生が亢進し、FPN と結合しと呼ばれ、アピカルドメイン、プロテアーゼ様ドメた後、FPN がリソソームによって分解され、血中へイン、ヘリカルドメインの 3 ドメインにより構成さの鉄の排出が抑制される[7, 8]。このほかにも、赤血れる[11]。プロテアーゼ様ドメインと二量体接触領球の前駆体である赤芽球は、鉄を大量に消費する一域を持つヘリカルドメインで形成される基底部に方で、血液内への鉄の排出も行うため血清鉄濃度にTf が、二量体接合部に遺伝性ヘモクロマトーシス因

貢献している[9]。

子(HFE:Hemochromatosis,Fe)が結合し複合体を形成することが明らかとなっている[11]。Entrez Gene に

1.TFR1

よると、TFR 遺伝子である TFRC は、32,807bases でTFR は、2 つのサブユニットで構成されているホ構成される遺伝子で、3 番染色体 q29 に存在してお2熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

細胞質 ドメイン

膜貫通ドメイン高山元揮 他

細胞外ドメインB TFR1発現量 log10 (ppm)
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

図 2.(A)TFR1 アミノ酸配列(TFRC - Transferrin receptor protein 1 - Homo sapiens (Human) - TFRC gene & protein (uniprot.org)
より改変)(B) TFRC 遺伝子の蛋白質発現量と発現部位(The Human Protein Atlas より改変)

り、胎盤と胎児の肝臓で過剰に発現している(図 2B)。

転写が促進される。転写後レベルにおいては、IRP

また、760 個のアミノ酸から構成され、19 個のエク

1、2/IRE(Iron Responsive Element:鉄応答性因子）シソンが存在する。TFR1 の発現は、TFR1 の転写レベ

ステムが重要な役割を果たしている。転写された T

ルや転写後レベルなど様々な制御機構によりコン

FRC mRNA の 3’UTR には 5 つの IRE が存在しておトロールされていることが報告されている。TFRC

り、IRE は、IRP1 及び IRP2 と結合できる。鉄欠乏のプロモーターには HRE(Hypoxia Response Eleme

状態では、IRP は TFRC mRNA の 3’UTR (Untransl

nt:低酸素応答因子）が存在しており、転写レベルでated region:非翻訳領域)に存在する 5 つの IRE に結は、低酸素状態・鉄欠乏状態において、低酸素誘導

合し、TFRC mRNA を安定させることで、mRNA の因子(HIF-1α/2β:Hypoxia Inducible Factor-1α/2β)の発分解を防ぎ、TFR1 の発現が促進される。一方、鉄現が増加し HIF が HRE と結合することで TFRC の過剰状態では、IRP と IRE は相互作用を失い、IRP

3熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

高山元揮 他

1 は構造変化し、アコニダーゼとなり、IRP2 はユビ

細胞質内に位置しており[13]、ヘプシジン-FPN 結合

キチン化、分解され、TFRC mRNA が不安定化し分部位である Cys326 は 7 番目のヘリックス部分に存解される。正常細胞での TFR1 の発現の制御は、主在する。 ヘプシジンは、鉄代謝における FPN の最に転写後レベルで行われている。また、HRE 癌原遺も重要な調節因子であり、ヘプシジンの発現は、全伝子の c-MYC や HIF-1、エストラジオールといっ

身の鉄濃度、炎症、赤血球生成に応じて、鉄のホメた成長因子、サイクリン D などの誘導により、TFR

オスタシスを維持するために活発に変化する。ヘプ

1 の発現は促進される[12]。TFR1 は、鉄の細胞内取

シジンと結合した FPN は、内在化、ユビキチン化

り込みだけでなく、シグナル伝達分子としての機能によって分解され、この過程で、十二指腸細胞、マも持ち、アミノ酸によるチロシンリン酸化により抗クロファージ、肝細胞からの鉄の流出が減少し、血アポトーシス作用が促進されることが明らかにな

清鉄濃度が低下する。ヘプシジンの他、セルロプラっている。またそのほかにもミトコンドリア融合を

スミン(CP:Ceruloplasmin）、へファエスティン(HP：

制御する脂質センサーとしての役割や T 細胞、B 細Hephaestin）、PCBP2(Poly-Binding

胞の増殖の促進、赤血球や神経系の発達にも関与し

くつかのパートナーは FPN に直接結合すると想定ている。

されている。CP と HP はフェロキシダーゼ活性をProtein 2)などいもち、FPN と相互作用して Fe2+を Fe3+に酸化する
2.FPN

ことで鉄の放出を促進し、PCBP2 も鉄の放出に重要

FPN は全身の細胞にユビキタスに存在し、特にな役割を果たしていると考えられている。FPN の発マクロファージや肝臓で多く発現している。FPN 遺

現は、ヘムへの暴露に関する核内因子赤血球 2 関連

伝子である SLC40A1 は、20,169bases で構成され、因子(NRF2：Nuclear Factor Erythoid 2-Related Factor2)

2 番染色体の q32.2 に存在する遺伝子である。FPNや HIF などが転写レベルで制御している。さらに、は、細胞膜表面に発現しており、571 個のアミノ酸

FPN 濃度は転写後のレベルにおいても制御されてから構成され、8 個のエクソンが存在する(図 3)。まおり、その最も顕著なメカニズムは IRP/IRE システ

た、12 個の膜貫通ヘリックスから構成され、トランムである。IRP は FPN mRNA の翻訳活性を調節す

スメンブレンドメインの N 末端、C 末端はともにる最も重要な因子であり、FPN mRNA を含むいく

膜貫通

細胞質

膜貫通

細胞質ドメイン

非細胞質ドメイン

膜貫通ドメイン

非細胞質

膜貫通

非細胞質

細胞質

膜貫通

非細胞質ドメイン

膜貫通
膜貫通

細胞質

膜貫通

非細胞質

膜貫通

細胞質

図 3. FPN アミノ酸配列(SLC40A1 - Solute carrier family 40 member 1 - Homo sapiens (Human) - SLC40A1 gene & protein (uniprot.
org) A structural model of human ferroportin and of its ironbinding site.FEBS J,2014.、Hepcidin-Induced Endoc
ytosis of Ferroportin Is Dependent on Feroportin Ubiquitination.Cell Metab,2012.より改変)

4熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

高山元揮 他

図 4.IRP2 アミノ酸配列(IREB2 - Iron-responsive element-binding protein 2 - Homo sapiens (Human) - IREB2 gene & protein (uniprot.org)より改変)

つかの mRNA の UTR にある IRE に結合することリスリン（Hr:Hemerythrin）ドメインは鉄と結合でができる。鉄欠乏状態では、IRP が FPN mRNA の

きず、タンパク質全体を不安定にする構造変化を起5′UTR にある IRE と結合して FPN の翻訳を阻害し、こし、ユビキチン化と分解を引き起こし、IRP2 の安鉄の排出を抑制する。一方、鉄過剰状態では、IRP

定化につながる。低酸素状態でも、FBXL5 はプロテと FPN mRNA の 5′UTRにある IRE との間の相互

アソーム分解を受けるため、結合されず IRP2 の分作用が損なわれ、その結果、FPN mRNA の翻訳が促

解が抑制される[15]。一方、IRP1 は FBXL5 による進して FPN 量が増加し、鉄の排出が促進される。

分解は受けず、別の機序があると考えられている。

また、miRNA が FPN mRNA の翻訳を抑制すること

また、IRP2 は、フェリチン H および L（FTH およが明らかになっており、miRNA は FPN mRNA のび FTL）、FPN、赤血球特異的アミノレブリン酸合

3’UTR に結合し、FPN mRNA の翻訳を抑制するこ成酵素（ALAS2:5’-Aminolevulinate Synthase 2）なとで、FPN の含有量を負に制御している。miR-485-

どの mRNA の 5’UTR にある IRE に結合し、これら

3p、miR17-5 は、3’UTR を標的として直接結合するの分解を仲介し、鉄の貯蔵量や輸出量を減少させる

ことにより、FPN の発現を阻害している[14]。腫瘍[16]。IRP2 が TFR1 の mRNA の 3′UTR に結合する組織では FPN mRNA レベルの低下とともに、miR-と、転写産物が安定化し、翻訳が促進され、鉄の輸

20a レベルが上昇していることが報告されている。

入量が増加する。鉄過剰状態では、FBXL5 の Hr ド
メインは安定化し、FBXL5 の C 末端ドメインに酸3.IRP2化還元活性のある[2Fe-2S]クラスターが形成され、IRP2 は、ユビキタスに発現するアコニターゼ遺伝

取り込まれる。酸素濃度が十分に上昇してクラスタ

子ファミリーの一員で、IRP2 の遺伝子である IREB

ーが酸化されると、[2Fe-2S]2+-FBXL5 は IRP2 と結

2 は、64,023bases で構成され、15 番染色体の q25.1

合し、IRP2 はユビキチン化と分解の基質となる。I

に存在している。IRP2 は、IRP1 と類似した 4 つのRP2 が失われると、5’UTR に IRE を含む mRNA のドメインと、IRP1 と異なり N 末端付近に 73 個のア翻訳が可能になり、TFR1 mRNA の不安定化と核酸

ミノ酸を持ち、963 個のアミノ酸で構成されている

分解が起こる。鉄過剰状態の際は、TFR1 の 3’側、

(図 4)。IRP2 は、TFR1 や FPN などの mRNA の UT

FPN や FH の 5’側に局在する IRE に結合しないた

R に存在する IRE に結合することによって、それら

め、TFR1 は切断、分解され、FPN や FH は翻訳さの発現を制御している(図 5)。鉄欠乏状態では、FBれる。

XL5(F-box/LRR-repeat protein 5)の N 末端のヘムエ

5熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

高山元揮 他

図 5.IRP2-IRE による TFR1、FPN 発現制御機序(The role of iron regulatory proteins in mammalian iron homeostasis and disease.Nat Chem Biol,2006.より改変)Ⅲ.腫瘍での鉄代謝

鉄を注射したラットの肉腫モデルの構築により初めて報告された[17]。悪性腫瘍における鉄代謝機序

鉄が腫瘍形成に関与していることは、1959 年にについては、鉄の恒常性が破綻し、酸化還元活性型

6熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

高山元揮 他の鉄(Fe2+)が過剰となることで、フェトン反応やハ検査に用いられている[21]。また、近年、腫瘍微小ーバー・ワイス反応を触媒とし、過酸化水素と結合環境(TME:Tumor Microenvironment)が腫瘍の発生、することによって、毒性、反応性の高い ROS が生成長、増殖に関連している可能性があり、注目され成される。通常、健常者では、ROS は、細胞増殖やている。癌の特徴の一つである炎症に関与し、TME

免疫調節などが正常に機能するために関与していに存在する好中球やマクロファージといった自然るが[18]、癌患者などでこの ROC が蓄積すると、免疫細胞は、鉄を放出することにより、鉄や鉄関連

DNA やタンパク質、脂質を損傷させ、細胞死につタンパク質の供給源として存在し、また癌細胞の鉄ながるシグナル伝達回路が活性化される。

代謝を制御する伝達系を活性化する因子を放出す

腫瘍細胞は、正常の細胞に比べて細胞増殖や腫瘍ることが認められ、この鉄代謝異常に寄与しているの成長・増殖における鉄に対する需要が高く、鉄不ことが明らかとなっている[2]。

足に敏感に反応する。鉄の枯渇は、癌細胞 DNA のⅣ.終わりにメチル化の変化を引き起こし、癌の上皮間葉転換(EMT:Epithelial-Mesenchymal Transition)を制御することが明らかとなっている。鉄代謝の異常は、癌細現在までにヒトの鉄代謝については急速な知識の胞の特徴の一つとされ、Tf に結合する鉄を獲得する

集積がなされており、本稿では TFR1,IRP2,FPN をために、TFR1 の発現が高いことが一般的に知られ中心にその生理的な役割、生体内における代謝機序ている[1]。TFR1 の増加は、癌細胞の増殖、転移、について概説した。鉄の代謝機序が変化し鉄の恒常浸潤に影響を与えており、TFR1 の高発現により、性が崩れると、癌を始め様々な疾患に関与している細胞内の鉄量を増加させ、癌の EMT を誘導し、癌ことが報告されている。今後さらにヒトでの鉄代謝

細胞の成長・増殖を促している[19]。TFR1 を阻害す
ると細胞の増殖が抑制され、細胞周期の G1 期で停の研究が進み、その診断、治療標的への応用がなさ

止することが明らかとなっている[20]。また、鉄れることを期待する。

(Fe2+)錯体の細胞毒性も TFR1 の発現量と相関している。癌細胞では、FPN の発現レベルが低下していⅤ.参考文献ることが明らかにされている。大腸癌では、細胞内の鉄の増加に加え、FPN の発現異常による鉄の排出1.

Gammella, E., et al., Iron Availability in Tissue

障害が生じている[5]。FPN を介した鉄の排出が阻

Microenvironment:

害されると、細胞内に高濃度の鉄が維持され、腫瘍Ferroportin. Int J Mol Sci, 2021. 22(6).

形成が促進される。さらに、腫瘍内の線維芽細胞か2.

ら分泌される IL-6 がヘプシジンの合成を誘導し、

The

Key

Role

of

Chen, Y., et al., Iron metabolism and its
contribution to cancer (Review). Int J Oncol,

FPN の分解を引き起こすことが明らかとなり、ヘプ

2019. 54(4): p. 1143-1154.

シジンと FPN の関係性も腫瘍細胞内の鉄の蓄積の3.

要因となっている可能性が示唆されている [1]。

Wang, Y., et al., Iron Metabolism in Cancer. Int
J Mol Sci, 2018. 20(1).

TFR1、FPN の異常発現により、腫瘍細胞内の鉄濃4.

度が増加し、その結果、細胞の成長や増殖が促進さ

Kühn, L.C., Iron regulatory proteins and theirれると考えられている。また、鉄の貯蔵に関連する

role

フェリチンは、癌患者の血漿中に多く存在し、血漿Metallomics, 2015. 7(2): p. 232-43.

濃度は腫瘍の進行度や患者の予後の悪さと相関し5.

ている。鉄代謝異常は、脳腫瘍、肝臓癌、肺癌、卵incontrollingiron

metabolism.

Forciniti, S., et al., Iron Metabolism in Cancer
Progression. Int J Mol Sci, 2020. 21(6).

巣癌など様々な癌で明らかにされており、疾患の予6.

後に関連する因子として、これらの鉄関連遺伝子はCamaschella, C., A. Nai, and L. Silvestri, Iron
metabolism and iron disorders revisited in the7

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

7.

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高山元揮 他

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8

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022） 高山元揮 他

総説
悪性腫瘍における鉄代謝
高山元揮*，南部慎之亮*，栁沼裕二**

Iron Metabolism in Malignant Tumors
Genki Takayama*, Shinnosuke Nanbu*, Yuji Yaginuma**
Key words: Iron, transferrin, ferroportin,ferroptosis, cancer

受付日 2021 年 10 月 22 日 採択日 2021 年 12 月 17 日
*熊本大学大学院保健学教育部 **熊本大学大学院生命科学研究部 構造機能解析学
投稿責任者: 栁沼裕二 yaginuma@kumamoto-u.ac.jp

Ⅰ.はじめには正常細胞と異なり変化している。また、鉄は細胞増殖に関わる因子であり、癌細胞は正常細胞に比べ鉄代謝は、鉄の取り込みを行うトランスフェリンて細胞増殖能が高いため、癌細胞は鉄依存性を持ち、受容体(TFR:Transferrin receptor)、放出を行うフェロ

正常細胞より鉄の枯渇に敏感である[3]。癌細胞では、

ポーチン(FPN:Ferroportin)、細胞内での鉄貯蔵を行

この依存性を特徴とするフェロプトーシスと呼ばうフェリチン、これらの鉄利用に関与するタンパク

れる非アポトーシス細胞死が存在することが明ら

質の 発現を制御す る鉄調節タン パク質 (IRP:Ironかとされ、新たな癌治療として期待されている。癌

regulatory protein)によって制御されており[1]、体内で見られる鉄代謝異常は、腫瘍の発生初期でもみらの鉄の恒常性が保たれている。この鉄の恒常性が障れ、鉄キレート剤や抗酸化剤でフェロプトーシスの害されると、鉄がフェントン反応(H2O2 + Fe
Fe

3+

2+

→

誘導を制御でき、有効な治療法がない患者にとって、+ ・ OH + OH ) を 触 媒 と し て 活 性 酸 素 種

治療の新しい標的になる可能性がある[4]。本稿では、-(ROS:Reactive Oxygen Species)を生成し、DNA や膜悪性腫瘍における鉄代謝異常について、また鉄代謝脂質を破壊し、様々な癌、鉄欠乏性貧血、アルツハ

異常における新しい治療戦略について概説する。

イマー病などの鉄過剰、鉄欠乏を伴う疾患の発症にII.悪性腫瘍における鉄代謝の変化関与することが明らかとなっている[1]。近年、その中でも、正常な乳房上皮細胞に比べて乳癌細胞でFPN の発現が低下し、FPN の発現が乳癌の予後と関

1.乳癌連するといった Torti らの研究や TFR1 が膵臓癌細乳癌における鉄の役割は、様々な動物実験で証明

胞の腫瘍形成、生存に起因するといった Jeong らのされているが、ヒトにおける鉄代謝と乳癌発症リス研究[2]など、様々な癌と鉄代謝の関連を示す研究がクとの関連性についての研究は、十分に検討されて盛んに行われ、その詳細が解明されつつある。癌細いない。しかし、乳房組織中の鉄濃度と乳癌発症リ

胞では、TFR1 や FPN などの鉄関連タンパク質が生スクに関連があることが認められ、健常者と比べて存、進行、転移に関わり、それらの発現量や活性量

乳房腫瘍のある患者では、血清鉄濃度が高いことが9熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022） 高山元揮 他

報告されている[5]。現在、年齢、家族歴、出産経験、

TFR1 発現量の低下による大腸癌細胞の増殖の抑制

初潮年齢などの遺伝的要因だけでなく、ライフスタを報告した一方で、この発現低下が JAK-STAT 経路

イルや環境的要因も発症リスクの重要な要因であを活性化することで、浸潤、転移を促進し癌の進行るとされている。その中でも食習慣による鉄摂取がを促進することも報告している[12]。さらに、正常腫瘍の進行に重要な役割を果たしていると考えら組織と比べて FPN の発現が低下していることも明れている。RCS(Restricted cubic spline)分析によると、

らかとなり、腫瘍内で鉄の蓄積が起こっていること

食事による総鉄摂取量、非ヘム鉄摂取量及び赤身肉が確認され、これらの鉄関連蛋白は、大腸癌患者の由来のヘム鉄摂取量と乳癌発症リスクとの間にそ診断や予後の指標となる可能性がある[13]。

れぞれ関連性が認められた[6]。
また、
アジア、
欧州、
3.膵癌

アフリカでは、癌患者と健常者との間に鉄濃度の差が見られ、アジアでは、鉄濃度が低いほど、欧州、

膵癌細胞での TFR1 発現は、同じ患者の正常な膵

アフリカでは高いほど乳癌発症リスクと関連があ

臓細胞に比べて高発現し、膵癌細胞の増殖、腫瘍形

り、一方でアメリカ大陸ではこのような関連は認め成に必要な因子であることが報告されている[14]。

られず、地理的、経済的な格差によっても関連があ膵臓癌において、ヘプシジンの発現は、癌の進行やる可能性を示唆している[5]。

浸潤度と相関があり、ヘプシジンの発現量の高さと、細胞レベルでは、FPN の発現を調節するヘプシジ

FPN の発現量の低さは、予後の悪さと有意に関連しンとその前駆体であるプロへプシジンの発現が、正ていることが報告されている。このように、細胞内常の乳房細胞に比べて悪性細胞株で高く、また良性の鉄代謝異常が癌の進行に関係していることが考腫瘍に比べて血漿濃度が高いことが明らかになっえられ、ヘプシジンと FPN の発現は、膵臓癌の新ている。前立腺癌などと同様に、FPN の発現は低下

たな予後指標となる可能性がある[15]。

し[7]、TFR1 は、正常乳房細胞と比較して乳癌細胞
4.肺癌

で著しく高発現しており[8]、特に浸潤癌、前癌病変など悪性度に応じて発現が高く、診断・治療に使用

肺癌の最も重要な原因は喫煙であり、その他の危できるバイオマーカーとして用いられている。また

険因子として、飲酒、アスベスト、重金属、大気汚

Wang らは、乳癌で IRP2 が過剰発現し、TFR1、フ染などが挙げられる。通常、鉄は Tf やフェリチン

ェリチンの発現と関連していることを報告した[9]。

と結合しているため、肺組織は鉄による影響を受け

以上のように、乳癌において鉄代謝異常が明らかとないが、たばこに含まれる還元剤により鉄が遊離すなり、癌治療の新たな治療標的となり得ることが期

ることで、肺組織が傷害されることが明らかになっ待される。興味深いことに、獣医学の分野においてている[16]。また、食事も危険因子であるとされても動物の癌での TFR1 の役割について研究が行われおり、コホート研究によると、赤身肉の消費量が多ている。ヒトの乳癌と似た特徴を持つ猫乳腺癌

い人は、少ない人よりも肺癌のリスクが高いことが(FMC:Feline mammary carcinoma)を用いた研究では、報告されている[17]。組織学的には、非小細胞肺癌

ヒト乳癌同様、腫瘍の進行・悪性度との関連が認めが全体の 80％以上を占め、その中でも肺腺癌、肺扁られた。また転移性乳癌細胞株でも発現が確認され、平上皮癌が多くを占めている。外科的切除術や放射獣医学の分野でも新たな治療標的として用いられ

線療法、化学療法など治療法はあるものの、更なるる可能性を示唆している[10]。

治療法の改善、開発が必要とされる。
免疫組織化学染色による分析によると、癌のサブ

2.大腸癌

タイプで大きな違いはない一方で腫瘍組織におけ大腸癌組織における TFR1 発現は、正常組織と比る TFR1 発現は、正常細胞に比べて高いことが明らべて高くなっており、腫瘍の分化度と相関しているかとなっている。また TNM 分類では、T2,N2 で多ことが明らかになっている[11]。また Cui C らは、く発現していることが報告されている[16]。The10

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022） 高山元揮 他

Cancer Genome Atlas(TCGA)を用いた研究では、肺癌

TFR1 の発現量の増加及び FPN の発現量の低下が認組織における FPN の発現は、正常組織に比べて大められ、乳癌や卵巣癌のような鉄代謝異常が起こっ

きく低下していることが確認され、FPN の低発現はていることが明らかとなっている[2, 23]。したがっ

予後の悪さと強く相関していた。また、肺癌では、て、腺癌が一般的である子宮体癌でも、同様の鉄代

ヘプシジンが有意に発現しており、リンパ節転移や謝異常が起こっている可能性があること、子宮体癌予後と関連があることも報告されている[18]。したではエストロゲンの相対的過剰状態が関与する場

がって、肺癌でも悪性腫瘍の特徴である鉄代謝異常

合が有り、エストロゲンによる鉄代謝の制御の可能が起きていると考えられ、FPN やヘプシジンは、肺性も考えられ大変興味深い点でもある。

癌の診断や予後を左右する重要なマーカーとして、
7.卵巣癌

また免疫関連の治療標的として機能する可能性が卵巣癌において、最も一般的なサブタイプで 5 年ある。

生存率が 9～34％と低い高異型度漿液性癌(HGSOC:
5.子宮頸癌

High-Grade Serous Ovarian Carcinoma)や HGSOC

Shu Chen らのメタ分析によると、子宮頸癌の患者の前癌病変とされている漿液性卵管上皮癌(STIC:

では、健常者と比べて血清鉄の濃度が低いことを明Serous tubal intraepithelial Carcinoma)では、免疫組らかにした[19]。この結果から、子宮頸癌では鉄代

織化学染色レベルで正常細胞に比べて、TFR1 の著

謝異常が関係している可能性が示唆されるが、対照

しい増加、FPN の大幅な減少、フェリチンの増加がとなった研究はすべて中国のみで実施されており、みられ、この両疾患で鉄代謝異常が起きていること

地理的に関連する影響は考慮されておらず、子宮頸が報告されている[4]。その一方で、漿液性癌の中で癌と鉄代謝についての関連性については更なる研は予後がよい低異型度漿液性癌(LGSOC: Low-

究が必要である。子宮頸癌と同様に扁平上皮癌が一Grade Serous Ovarian Carcinoma)では、TFR1、

般的な型である食道癌では、TFR1 が細胞膜や細胞IRP2、フェリチンの発現が減少し、FPN の発現が増質に局在しており、正常な食道上皮細胞に比べて、加するなど正常細胞と似た特徴を示していること

特異的に過剰発現していることが明らかになってが知られている[24]。また、鉄代謝の変化がいつかいる[20, 21]。このことから、子宮頸癌でも TFR1 がら現れるかについても研究が行われている。例えば、増加している可能性がある。食道癌では、特に末期

HGSOC の前駆体であるとされ、正常な卵管細胞にに TFR1 が過剰発現していることから、子宮頸癌にがん遺伝子を導入して作られた卵巣癌の腫瘍開始

おいても、TFR1 の発現は、癌の進行度と相関し、細胞(TICs:Tumor-initiating cells)でも同様の鉄代謝癌の診断や進行、治療効果のマーカーとなることが異常がみられ、腫瘍発生の初期段階から鉄代謝異常示唆される。

が起こっていることが報告され[4]、鉄関連蛋白を標的とすることで早期発見、早期治療に大きく寄与す6.子宮体癌ると考えられる。

ヘム鉄は肥満、糖尿病などのリスクと相関があり、

Ⅲ.フェロプトーシスについて

赤身肉・加工肉由来のヘム鉄の摂取量が子宮体癌に関連することが報告されている[22]。このことによ

1.フェロプトーシスとはり、食事などの環境要因が子宮体癌リスクに影響する可能性が示唆されている。食事による鉄の過剰摂

フェロプトーシスは、オートファジーやアポトー

取が関連した研究はあるものの、細胞レベルで鉄代シスとは異なり、鉄依存性、ROS 依存性及び過酸化

謝異常が存在するかは明らかになっておらず、子宮脂質の蓄積を特徴とする新たに定義された細胞死

頸癌同様更なる研究が必要である。腺癌が一般的なである。ミトコンドリアの縮小、外膜の破裂、膜密型である肺癌や大腸癌では、正常細胞に比べて、度の増加など、主に細胞学的変化が特徴である[25,11熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022） 高山元揮 他

Gln

TF

Xcシステム

脂質過酸化
Ferritin
Gln

リソソーム

Fe3+
↓
Fe2+

STEAP3

Cystineミトコンドリア

GSH

TCA
サイクル⇧

GPX4
Se

DMT1

ROS ↑

L I P↑

Sec-tRNAHMOX １

Ferroptosis

NRF2

IPP

SQS

FPP

コレステ
ロール

CoQ10
メバロン酸

Keap 1

図１.癌細胞における Ferroptosis 発生機序
(Targeting Ferroptosis to Iron Out Cancer.Cancer Cell,2019.より一部改変)

26]。癌細胞では、鉄の増加によるフェロプトーシス

3)によって Fe2+に還元される。最終的に、Fe2+は、を回避する機序が多く確認されているが、鉄の需要

DMT1(DMT1:divalent metal transporter1)によって媒が癌細胞でさらに増加すると、フェロプトーシスの介されるエンドソームから細胞質の LIP に放出さ影響を受けやすくなることが分かっている。さらに、れ、フェントン反応により活性酸素(・OH)の生成とフェロプトーシスに対する感受性は、癌細胞のほうそれに続く過酸化脂質の蓄積によりフェロプトー

が正常細胞よりも高くなっていることが明らかにシスが起こる。また、リソソームは、NCOA4

なっている。鉄代謝異常が癌細胞の成長や増殖に影(NCOA4: nuclear receptor coactivator4)を介した響を及ぼし、フェロプトーシスの発生にも関連してFTH(Ferritin H-chain)の分解を通じて、大量の鉄をいるため、新しい治療の標的としてフェロプトーシ

蓄積することができる。さらに、ヘムの Fe2+、ビリスが注目されており、フェロプトーシスの癌におけベルジン、一酸化炭素への分解を媒介する HMOX1る研究が急速に進んでいる。癌の発育過程における(Heme oxygenase 1)の過剰な活性化は、LIP を増加

フェロプトーシスの生理的役割については、まだよさせることでフェロプトーシスを亢進させる(図 1)。

くわかっていないが、フェロプトーシスは、アポト

したがって、鉄の濃度が上昇すると、フェロプトー

ーシスよりも免疫原性が高いと考えられており、がシスに対する脆弱性が高まる[27]。

ん治療における治療抵抗性を逆転させるための有
2) フェロプトーシスと脂質代謝効な治療戦略として期待される。

アラキドン酸(AA)をアシル化 AA に優先的に変2.フェロプトーシスによる細胞死機序換するアシル-CoA シンテターゼ長鎖ファミリーメ

1) フェロプトーシスと鉄代謝

ンバー4（ACSL4:Acyl-CoA Synthetase Long chain

鉄の輸入、輸出、貯蔵など、鉄のホメオスタシス

family member4）のノックダウンやアシル化 AA のに関与するさまざまな遺伝子やタンパク質が、フェリン脂質への挿入を触媒するリゾホスファチジル

ロプトーシスに対する感受性を調節することが示

コリンアシルトランスフェラーゼ 3(LPCAT3:+されている。循環鉄は Fe3 の形でトランスフェリン

Lysophosphatidylcholine Acyltransferase 3)の欠損は、+と結合し、TFR1 によって細胞内に入り、 Fe3 は、細胞をフェロプトーシスに対して抵抗性にする。メ

STEAP3(Six-Transmembrane Epithelial of prostate

バロン酸の直接の代謝物であるイソペンテニルピ

12熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022） 高山元揮 他

F I N Ⅰ , Ⅱ ,Ⅲ

Xc-システム
Cystine

GSH

+

GPX4

+

Se

×

Ferroptosis
FINⅢ

Sec-tRNA

×

FINⅡ

FINⅠ

IPP

誘発

FPP

SQS

×
メバロン酸

コレステ
ロール

CoQ10

FIN Ⅳ

Keap 1+ Nrf 2

Nrf 2 ↓HMOX 1

LIP ↑

ROS ↑

Ferroptosis
誘発

FINⅣ
FINⅣ

図 2.フェロプトース誘導剤の作用機序(Targeting Ferroptosis to Iron Out Cancer.Cancer Cell,2019.より改変)

ロリン酸（IPP:Isopentenyl diphosphate）は、コレスにフェロプトーシスを誘導する。

テロールの生合成、Sec-tRNA のイソペンテニル化、CoQ10(Coenzyme Q10)の産生に重要である。IPP 合4) フェロプトーシスとエネルギー代謝

成の抑制は、セレノプロテイン GPX4(Glutathione

グルタミン分解として知られるグルタミン酸代

peroxidase 4)への Sec の組み込みに必要な Sec-謝は、シスチン欠乏によって引き起こされるフェロ

tRNA の成熟を阻害する。GPX4 は、PUFA (Poly

プトーシスに必要である。SLC1A5 トランスポータ

unsaturated fatty acid)s-OOH から PUFAs-OH へとヒーを介したグルタミンの取り込みの阻害、ミトコン

ドロペルオキシドを無毒化し、最終的に ROS の蓄

ドリアのグルタミナーゼ（GLS2:Glutaminase 2）を積を減らす(図 1)。そのため、GPX4 は生体膜を過酸介したグルタミンの代謝阻害、さらにグルタミン-化損傷から守る唯一の GPX と考えられている。まオキサロ酢酸トランスアミナーゼ 1(GOT1:Glutamic

た、トリペプチド系の抗酸化物質である GSH(Gluta-Oxaloacetic Transaminase 1)を介したグルタミン酸

thione)は、セレン依存性の GPX4 の補酵素として脂からの α-ケトグルタル酸の合成の阻害により、フェ質のヒドロペルオキシドを還元する役割を担って

ロプトーシスが打ち消される。したがって、グルタいる[27]。

ミン分解は、ミトコンドリアの TCA サイクルにおいて、α-ケトグルタル酸を供給することで、フェロ

3) フェロプトーシスと酸化物質代謝

プトーシスを調節するとされている[27]。

Xc-システムは、細胞内 Glu を細胞外に、細胞外IV.鉄代謝異常における治療標的

シスチンを細胞内に輸送し、メチオニンからの硫酸転移経路により GSH 合成のためにシスチンが Cysに変換される(図 1)[27]。Xc-システムが阻害され、フェロプトーシスを誘導する 4 つの方法が発見

シスチンの細胞内輸入が阻害されると、GSH が枯されている。クラスⅠのフェロプトーシス誘導剤

渇し、間接的に GPX4 が不活性化するため、最終的（FIN:Ferroptosis inducer）は GSH を枯渇させること13熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022） 高山元揮 他

Xc-システムSLC7A1SLC3A2
Cystine
CD8+

IFN -γ

STAT1
IFNR

GSH

GPX4

脂質過酸化

Ferroptosis

図 3.CD8+T 細胞による Ferroptosis 誘導機序
(Ferroptosis: a new approach for immunotherapy. Cell Death Discov, 2020.より一部改変)で作用し、クラスⅡの FIN は GPX4 を直接標的にしある。フェロプトーシスは、免疫療法とも関連してて不活性化、クラスⅢの FIN は SQS-メバロン酸経

おり、FIN が、治療効果を高める可能性が示唆され路を介して GPX4 と CoQ10 を枯渇させ、クラスⅣている。免疫療法によって活性化された CD8＋T 細の FIN は LIP を増加させるか鉄を酸化させること

胞は、IFN-γ を産生し、Xc-システム内のサブユニッで脂質過酸化を誘導する(図 2)。さらに、フェロプ

トの SLC7A11、SLC3A2 などの遺伝子発現を低下さ

トーシスを誘導する新たな抗がん治療戦略としてせ、腫瘍細胞の脂質過酸化を促進させる。これによナノメディシンの使用がある。癌細胞の酸性環境下

りフェロプトーシスの誘発が起こり、抗腫瘍作用がで酸化鉄ナノ粒子の取り込みと分解に続く加水分増加し、癌細胞を死滅させる(図 3)[28]。T 細胞は鉄解により、フェントン反応と活性酸素の発生が促進との関係が強く、鉄が不足すると T 細胞の増殖が阻され、癌細胞を殺すことができる[27]。薬剤耐性の害され、過剰に存在すると DNA 損傷を引き起こすあるパーシスター細胞は、グルタチオンと NADPH[29]。一方で B 細胞は、細胞の種類によってフェロの両方のレベルが著しく低下しており、脂質過酸化

プトーシスへの感受性が異なっている。B1 細胞やに対する特異的な感受性を持っていることがわか

辺縁帯 B 細胞(MZB 細胞:Marginal-Zone B Cell)は、った。また、GPX4 阻害剤は、パーシスター細胞に濾胞性 B 細胞(FoB 細胞:Follicular-Zone B cell)に比べおいてフェロプトーシスによる細胞死を介して特て脂肪酸トランスポーターの CD36 の発現量が多く、異的に致死させることが明らかになっており、フェ脂質過酸化が起こりやすくなり、フェロプトーシス

ロプトーシスはアポトーシスとは全く異なる細胞が誘導され、B 細胞の免疫応答に影響を与えること

死プロセスであることから、FIN は、アポトーシス

が明らかになっている(図 4)[29]。マクロファージでを誘導する化学療法薬の薬剤耐性を克服するためも、B 細胞と同様の性質を持っている。炎症作用をの有望な戦略として大いに期待されている[25]。

持つ M1 マクロファージは、M2 マクロファージに癌に対しての免疫療法は、免疫反応を誘導して癌比べて、一酸化窒素合成酵素(iNOS:inducible Nitric細胞を標的に除去することで、腫瘍の成長、増殖をOxide Synthase)の発現量が高く、脂質過酸化に対し抑制している。治療効果は見られるものの一時的なて拮抗性を持つため、フェロプトーシスへの感受性

もので、現在では多くの腫瘍細胞で再発性が見られ、が低いと考えられている[30]。TME では、腫瘍細胞

癌治療における課題の一つとなっている。ほとんど

内の CD8＋T 細胞上に存在する CD36 が脂肪酸の運の腫瘍細胞で高発現している PD-L1 を標的とし、搬の仲介をし、フェロプトーシスを誘導することで、

PD-1 や PD-L1 阻害剤を用いた免疫療法が一般的でサイトカインの放出が減り、T 細胞の抗腫瘍作用が14熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022） 高山元揮 他〇B1細胞、MZ B 細胞

〇B1細胞、MZ B 細胞
CD36

CD36
CD36

Methylase

Methylase

Fe2+
Fe2+

Ferroptosis

Ferroptosis

脂肪滴

脂肪滴

脂肪過酸化

脂質過酸化

図 4.B 細胞におけるフェロプトース(Ferroptosis: a new approach for immunotherapy. Cell Death Discov, 2020.より引用)低下することが明らかになっている[30]。CD8＋T 細にも化学療法や放射線治療、免疫療法など患者への胞由来のフェロプトーシスを阻害すると、抗腫瘍機

侵襲性の少なく、効果が見られる治療法が多く発展能が向上し、フェロプトーシスを誘導すると、そのしているにもかかわらず、日本にける悪性腫瘍の死機能が低下することを実証した研究もあり、フェロ

亡者数は年々増加している。これは、癌細胞が治療

プトーシスと免疫療法の相互関係メカニズムにつ抵抗性や再発性などを持つためである。このようないては、更なる研究が必要である。

現状を踏まえると、多くの癌で見られる鉄代謝鉄対

このように、フェロプトーシスを標的とする治療

異常に観点を置いた治療の開発、発展がこの課題をに関する研究は多くされており、フェロプトーシス

解く鍵の 1 つとして期待される。鉄代謝異常に観点と CD36 を標的として用いることで更なる治療効果を置いた治療としてフェロプトーシスを軸としたが期待できる可能性がある。しかし、フェロプトー

治療法が今後期待される。様々な癌治療とフェロプ

シスを起こした腫瘍細胞や起こす可能性のある免トーシスの相互作用はまだ詳しくわかっていない

疫細胞は、PEG2(Prostaglandin 2)などの免疫抑制物

が、フェロプトーシスと他の治療法を併用すること

質の放出や白血球の死に伴う免疫低下、更には免疫で治療効果が高まることが分かっており、これらの逃避を促進する可能性がある。また、フェロプトー

試験や開発が盛んに行われている。このように、鉄シスは、腫瘍の進行を抑制する一方で、損傷関連分

代謝異常の詳細なメカニズムや、フェロプトーシス

子パターン(DAMP: Damade-associate molecularを中心とした治療の解明は、今後の癌治療、予後に

patterns)シグナルを放出することで炎症作用を引き非常に重要であると考える。

起こし、腫瘍微小環境を誘導する。これにより、腫Ⅵ.参考文献瘍の成長を促進することが可能なため、フェロプトーシスを標的にする治療戦略は、慎重に考慮する必
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総南部慎之亮 他説
子宮頸癌ワクチンの有効性・免疫原性・安全性
南部慎之亮*,

高山元揮*,

栁沼裕二**

Efficacy, Immunogenicity, and Safety of Cervical Cancer Vaccine
Shinnosuke Nambu*, Genki Takayama*, Yuji Yaginuma**
Key words: cervical cancer, 9-valent vaccine
受付日

2021 年 10 月 22 日

*熊本大学大学院保健学教育部

採択日2021 年 12 月 17 日**熊本大学大学院生命科学研究部 構造機能解析学

投稿責任者: 栁沼裕二 yaginuma@kumamoto-u.ac.jp

I. はじめに9）が 2014 年 12 月に米国食品医薬品局（FDA: Food And Drug Administration）で認可され、この 9vH

子宮頸癌の原因の約 70%は HPV（Human papillo

PV ワクチンは HPV-6/11/16/18/31/33/45/52/58 型に

mavirus）-16/18 型が占めており、過去に開発された対するワクチンで、子宮頸癌、口腔癌、咽頭癌およワクチンは HPV-16/18 型に対する 2vHPV ワクチン

びその他の肛門性器癌、前癌病変または異形成病変、（GSK 社:Cervarix®）と HPV-16/18 型に尖圭コンジ

尖圭コンジローマの予防を目的として、女性のみな

ローマの原因ウイルスである HPV-6/11 型を加えたらず男性への使用が認可され、実際に使用されてい4vHPV ワクチン（MSD 社:Gardasil®）の 2 種類である。9vHPV ワクチンは、世界的に見ると、女性の子る。2vHPV ワクチン、4vHPV ワクチンはそれぞれ

宮頸癌、外陰癌、膣癌の約 90%、女性と男性の肛門

HPV の L1 遺伝子を昆虫細胞、酵母に発現させ人工癌と性器疣贅の約 90%、子宮頸部前癌の 70〜85%

的に産生された VLP（Virus Like Particle:ウイルウを予防する効果があり[2]、9vHPV ワクチンのさま様粒子）を含む遺伝子組み換え型ワクチンである。

ざまな年齢層や集団における有効性や免疫原性、安発売前の大規模な二重盲検比較試験（008 試験）に全性について、また、さまざまな投与量や投与方法

おいて、2vHPV ワクチンは HPV-16/18 型の 12 ヶ月

について臨床試験データが蓄積されつつある。

以上の持続感染と CIN2（Cervical Intraepithelial Ne

そこで本稿では、9vHPV ワクチンの有効性、免疫

oplasm）以上の病変に対してそれぞれ 92.9%、98.9%

原性及び安全性について概説する。

の予防効果を示し、4vHPV ワクチンは第Ⅲ相試験

Ⅱ. 9vHPV ワクチンの有効性について（015 試験, FUTUREⅡ）において、HPV-16/18 型に関連した CIN2/3 又は AIS（Adenocarcinoma In Situ）、HPV-6/11/16/18 型に関連した CIN1/2/3 又は AI

国際共同第Ⅱb/Ⅲ相試験（Protocol V503-001 [NCT

S、尖圭コンジローマに対してそれぞれ 96.9%、93.

00543543]：001 試験、対照（4vHPV ワクチンを含8%、98.5%の予防効果を示した[1]。

む））において、アジア 5 カ国（香港、日本、韓国、
台湾、タイ； N=1717）の 25 施設及びラテンアメリ

米国では、9vHPV ワクチン（Merck 社:Gardasil®

18

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

図1

南部慎之亮 他

アジア 5 カ国での 9vHPV ワクチンの HPV-31/33/45/52/58 型に対する予防効果（001 試験）注）予防効果=（1-（本剤群のイベント発生例数／本剤群の観察人年）／（ガーダシル群のイベント発生例数／ガー
ダシル群の観察人年））×100（%）

カ 5 カ国（ブラジル、チリ、コロンビア、メキシコ、らに HPV-31/33/45/52/58 型に関連した子宮頸部生検

ペルー; N=4744）の 20 施設を含む世界 18 カ国、1の発生率は 100%減少した（図 1）。ラテンアメリカ

05 施設の 14215 人の若い女性（16～26 歳）を対象の被験者において、HPV-31/33/45/52/58 型関連の評に 9vHPV ワクチンの有効性が評価された[2, 3]。ア

価項目に関する 9vHPV ワクチンの予防効果は、高ジア 5 カ国の被験者において、
9vHPV ワクチンは、悪性度の子宮頸部、外陰部、膣の疾患で 92.3%、高HPV-31/33/45/52/58 型に対して日本とタイの被験者

悪性度の子宮頸部疾患で 90.9%、あらゆるグレード

ではそれぞれ 90.4%、94.9%、香港と台湾、韓国のの子宮頸部疾患で 98.0%、あらゆるグレードの外陰被験者では 100%の予防効果を示した（図 1）。
また、部および腟の疾患で 93.7%であった。HPV-31/33/45

HPV の型を問わない場合の予防効果は 91.3%〜10/52/58 型関連の持続感染（6 ヶ月以上）に対しては、0%であった（図 1）。9vHPV ワクチンは、HPV-52/5

95.2%の予防効果を示した（図 2）。さらに、9vHPV

8 型関連の持続感染に対して予防効果を示し、HPV

ワクチンは、最長 6 年間の追跡調査により、HPV-3-31/33/45/52/58 型関連の持続感染（6 カ月以上及び1/33/45/52/58 型に関連する子宮頸癌、外陰癌、膣癌

12 ヶ月以上）に対して、それぞれ 95.8%、93.9%のおよびこれら 5 種類の HPV 型関連の持続感染に対予防効果を示した（図 1）。4vHPV ワクチンを接種する有効性が示された。

した被験者では、アジア 5 カ国すべてで HPV-52/58

米国では、9vHPV ワクチンの定期接種の対象年齢

型関連の持続感染および子宮頸部細胞診異常が最は 11〜12 歳で、キャッチアップ接種（設定されたも多かった[4, 5]。9vHPV ワクチンは、HPV-31/33/4

接種期間を過ぎたが、後から接種して再感染を防ぐ）

5/52/58 型に関連する子宮頸部細胞診異常のリスク

は女性が 26 歳まで、男性が 21 歳まで行われていを 92.1%減少させ（図 1）、HPV-52/58 型に関連するる。また、2018 年 8 月に FDA は、9vHPV ワクチン

子宮頸部細胞診異常のリスクの減少も示された。さの使用承認年齢を女性と男性の 9 歳から 45 歳まで

19熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

南部慎之亮 他

図 2 ラテンアメリカ 5 カ国での 9vHPV ワクチンの HPV-31/33/45/52/58 型に対する予防効果（001 試験）注）予防効果=（1-（本剤群のイベント発生例数／本剤群の観察人年）／（ガーダシル群のイベント発生例数／ガー
ダシル群の観察人年））×100（%）に拡大した。Laprise, J. F.らは数理モデルを用いて、[7]。さらに、これらの感染は 6 カ月以上にわたって

米国の現行の HPV ワクチン接種プログラムを 27 歳

持続し、CIN2+（中等度異形成以上の上皮内病変）から 45 歳までの女性と 22 歳から 45 歳までの男性や浸潤性子宮頸癌を引き起こす可能性があることに拡大した場合に、追加される集団レベルの有効性から、成人期の HPV 感染が高悪性度病変につながを推定した[6]。4 つの拡張 HPV ワクチン接種シナることが示唆された。したがって、ワクチン接種をリオ（26 歳、30 歳、40 歳、45 歳までの女性と男性

中高年齢者に拡大しても、得られる利益は僅かであへのワクチン接種）を、現行の推奨（11 歳から 26ると予測されたこと、成人期においても HPV 感染

歳までの女性、11 歳から 21 歳までの男性へのワクの可能性は十分にあることから、HPV 感染を明ら

チン接種）と比較して解析を行なった。解析の結果、かに予防するためには定期接種の対象年齢時、特に米国の現行の HPV ワクチン接種プログラムにより、初交前にワクチンを接種することが重要であり、成100 年間で、性器疣贅及び CIN2/3、子宮頸癌、子宮人期の未接種者の早期のキャッチアップ接種は未頸部以外の HPV 関連がんの罹患数がそれぞれ 82%、

感染の型の HPV 感染を防ぐことができるため強く80%、59%、39%減少し、費用も節約できると予測

推奨していく必要がある。

された。しかし、45 歳の女性と男性にワクチン接種

Ⅲ. 9vHPV ワクチンの免疫原性についてを拡大しても、現在のワクチン接種と比較して、それぞれ 0.4、0.4、0.2、0.2 ポイントの追加的な減少しか期待できないと予測された。一方、Ferris, D. G.

001 試験において、9vHPV ワクチンは、強力に抗らの研究において 24〜45 歳の成人女性は、9vHPV

HPV-6/11/16/18/31/33/45/52/58 抗体反応を誘導し、ワクチンが標的とする HPV 型の感染を含め、新たアジアの被験者において 3 回目接種 1 ヶ月以内にな HPV 型に感染するリスクがあることが示された

セロコンバージョン率は 97.9%以上を示した。また、

20

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

南部慎之亮 他

HPV-6/11/16/18 型に対する 3 回目接種 1 ヶ月後の G

3 回目接種 1 ヶ月後には、9vHPV ワクチンを接種しMT（Geometric Mean Antibody Titer：幾何平均抗体た両試験の PPI（Per-Protocol Immunogenicity）集団

力価：被験者数 n に対して、全員の力価(Xn) の積の 99.3%以上が、9 種類の HPV に対するセロコンバの n 乗根を計算することによって得られる、被験者ージョンを獲得した。抗 HPV cLIA（Competitive L

群の平均力価）は、9vHPV ワクチン接種者と 4vHP

UMINEX Immunoassay）GMT は、すべての被験者

V ワクチン接種者で概ね同等であった。[8, 9]。

において、3 回目接種 1 ヶ月後にピークに達し、そ第Ⅲ相試験（V503-002 [NCT00943722]：002 試験）の後減少し、3 回目接種 30 ヶ月後にプラトーに達では、アジア 4 カ国（インド、韓国、台湾、タイ）した。若い女性において、9vHPV ワクチン群と 4vの 16 施設及びラテンアメリカ 5 カ国（ブラジル、

HPV ワクチン群の抗 HPV-6/11/16/18 型の GMT は、

チリ、コロンビア、メキシコ、ペルー; N=628）の3 回目接種 1 ヶ月後から 36 ヶ月後まで同様の動態

11 施設を含む 17 カ国 72 施設（N=3074）の少年・を示した。一方、3 回目接種 1 ヶ月後から 30 ヶ月

少女（9～15 歳）を 001 試験で対象となった若い女

後までの GMT は、少年・少女の方が若い女性より性（16～26 歳）と比較し、免疫原性が検討された[2,も高い値を維持していた。また、9vHPV ワクチン群

3]。アジアの少年・少女の 98.8%以上が、9 種類のでは、少年・少女のほとんど（92.6%～100%）が 3

HPV のそれぞれについて、3 回目接種 1 ヶ月後にセ回目接種 30 ヶ月後までに血清反応を維持し、若いロコンバージョンを得ていた（図 3）。少女のみの G

女性のほとんど（77.0%～100%）が 3 回目接種 54

MT とセロコンバージョン率を考慮しても、結果はヶ月後までに血清反応を維持した。9vHPV ワクチ

同様であった。ラテンアメリカの被験者において、ンに対する強力な免疫応答は、3 回目接種 1 ヶ月後

アジアの少年・少女と女性の9vHPVワクチン3回目接種1ヶ月後の各HPV型の抗体陽転率（%）
100
99.8
99.6

抗
体
陽
転
率

99.4
99.2
99
98.8

%

98.6
98.4
98.2
98

An t i- HP V

-6
-11
-16
-18
- 31
- 33
- 45
- 52
- 58
-HP V
-HP V
- HP V- HP V- HP V- HP V-HP V- HP VA nt i
Anti
Anti
Anti
Anti
Anti
An t i
Anti

9〜15歳の少年・少女

16〜26歳の女性

図 3 アジアの少年・少女（9〜15 歳）と若い女性（16〜26 歳）の 9vHPV ワクチン接種後 7 ヶ月目の各 HPV 型の抗体
陽転率（002 試験）注） 抗体陽転率は、各 HPV 型の VLP 特異的抗体が、初回接種前に陰性から接種後に陽性となった被接種者の割合を示すもので、HPV 感染に対する有効性を示す被接種者の割合ではない。

21

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

南部慎之亮 他

までに観察され、対象となる HPV タイプの免疫原2）や対応する国の若い女性のサブグループよりも性プロファイルは、これまでに試験集団全体で観察

高く（図 4）、これは他の地域（ヨーロッパ、北米[1

されたものと概ね一致していた[9, 10]。追跡試験で2]、日本[13]を含む）での既報と同様であり、9vHPは、9vHPV ワクチン群の一部の被験者（試験全体でV ワクチンは、すべてのサブグループで概ね良好な

n=150、ラテンアメリカの被験者 95 名を含む）を 3

結果を示した。また、少年・少女における HPV-6/1

回目接種 54 カ月後まで追跡し、36 カ月後以降の H

1/16/18/31/33/45/52/58 型に対する抗体反応は、9vH

PV 抗体の持続性を評価した。免疫記憶の誘導を評PV ワクチン接種後の若い女性の抗体反応と比較し価するために、3 回目接種 54 カ月後に 9vHPV ワクて非劣性であったことから、9vHPV ワクチンの有チンをチャレンジ投与し、1 週間後と 1 カ月後に H

効性に関する知見が若い女性から少年・少女へと橋PV 抗体レベルを評価した。ラテンアメリカの 9vH渡しされることが支持された[10]。

PV ワクチン接種者では、3 回目接種 54 ヶ月後まで

ACIP（Advisory Committee On Immunization Prac

抗 HPV GMT が持続し、9 種類の HPV すべてにつtices）や ATAGI（Australian Technical Advisory Gro

いて、4 回目の 9vHPV ワクチン接種後 1 週間以内

up On Immunisation）では、9〜15 歳で HPV ワクチに GMT が急速に上昇し、3 回目接種 1 ヶ月後に観ンを 2 回接種することが推奨されている。2 回目の察されたものよりも高い cLIA GMT が得られた。H

接種は、1 回目の接種から 6～12 ヵ月後に行う必要

PV 抗体反応は接種後少なくとも 5 年間は持続し、があり、このスケジュールは、現在登録されている

その時点でチャレンジ投与すると、免疫記憶の生成

3 種類の HPV ワクチン（9vHPV ワクチン、4vHPVと一致する強力な既往抗体反応が認められた[11]。

ワクチン、2vHPV ワクチン）のどれを使用するかに

HPV-6/11/16/18/31/33/45/52/58 型に対する 3 回目接関わらず推奨される[14]。ここでは、9〜15 歳にお種 1 ヶ月後の GMT は、アジア及びラテンアメリカ

ける 9vHPV ワクチンの２回接種の推奨を裏付ける

とも少年・少女の方が若い女性の全体集団（N=679

エビデンスを述べていく。

ラテンアメリカ5カ国での9vHPVワクチン3回目接種1ヶ月後の各HPV型の幾何平均抗体価
12000

10000

幾
何
平 8000均
抗体 6000
価
(

m
4000
M
U
/ 2000
m
L
)

0
Anti

-HP V

-6

A nt i-HP V-11

A nt i

-HP V

-16

Anti

-HP V

9〜15歳の少女-18

An t i

-HP V

- 31

An t i

-HP V

- 33

9〜15歳の少年

An t i- HP V- 45

An t i-H P V

-52

Anti

-58
-HP V

16〜26歳の女性

図 4 ラテンアメリカ 5 カ国での 9vHPV ワクチン接種後 7 ヶ月目の各 HPV 型の幾何平均抗体価（002 試験）
mMU/mL：milli-Merck Units

22熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

南部慎之亮 他

Ⅳ. 9vHPV ワクチンの安全性について2013 年 12 月 16 日に 15 カ国の 52 施設で実施された国際臨床試験では、9～14 歳の少年・少女を対象とした 9vHPV ワクチンの 2 回接種（6 ヶ月間隔まTom T Shimabukuro らは、9vHPV ワクチンを接種たは 12 ヶ月間隔）と、9～14 歳の少女及び 16～26

した人の VAERS（Vaccine Adverse Event Reporting

歳の若い女性を対象とした 3 回接種（0 ヶ月、2 ヶSystem）に寄せられた米国の報告を対象とし有害

月、6 ヶ月）について免疫原性の比較評価が行われ事象に関する分析を行なった[16]。分析期間中、VA

た[15]。この試験では、投与スケジュールに関わら

ERS は米国で 9vHPV ワクチンに関する 7244 件のず、高いセロコンバージョンが得られ、少年・少女

報告を受けた。女性が 2258 件（31.2%）、男性が 15では 99%以上、若い女性では 97.9～99.6%が最後の66 件（21.6%）であり、3420 件（47.2%）は性別が9vHPV ワクチン投与から 1 カ月後に、すべての 9v

不明または報告されていなかった。全体では 97.4%

HPV 型に対してセロコンバージョンを獲得した。

が非重篤な症例であった。年齢が記録されている報少年・少女のすべての 9vHPV 型に対する抗体の G

告（n＝3764）では、9～17 歳の報告がほとんど（nMT は、若い女性の 9vHPV ワクチン 3 回接種後の＝2992, 79.5%）であった。9vHPV ワクチンの接種

GMT に対して劣っていなかった。また、HPV-45 型から症状が出始めるまでの期間の中央値は 0 日目

を除くそのほかの 9vHPV 型に対する GMT は、12（ワクチン接種日）で、最大 2 年であった。74.7%

ヶ月間隔で 2 回接種した群の方が 6 ヶ月間隔で 2 回の報告では、9vHPV ワクチンが単独で接種されて接種した群または 6 ヶ月間で 3 回接種した群に比いた。併用率が高かったのは、髄膜炎菌ワクチン（nべて高かった。9vHPV ワクチンを 2 回接種した少＝1028）、破傷風・ジフテリア（Td）または破傷風・年・少女の免疫原性が、3 回接種の若い女性の免疫ジフテリア・百日咳（Tdap）（n＝673）、A 型肝炎（n

原性と同等であったことから、15 歳になるまでに H＝434）であった。非重篤な症状としては、めまい、PV ワクチン接種を開始する人には、9vHPV ワクチ

失神、頭痛が最も多く報告された。注射部位の反応

ンの 2 回接種（0 ヶ月と 6～12 ヶ月）を推奨する根（痛み、腫れ、紅斑など）は、女性で 17.5%、男性拠となる。

で 18.0%に認められた。重篤な症例では、頭痛（33.

9vHPV ワクチンは、2vHPV または 4vHPV ワクチ

9%）、めまい（26.9%）、吐き気（25.8%）が主な症状

ンを接種した人に使用するのに適しており、安全でとして報告された。9vHPV ワクチンで観察された

効果的なワクチンである。初回接種時の年齢に応じ安全性プロファイルは、ワクチン承認前の臨床試験て、スケジュールを完了するためには合計 2 回またのデータと一致しており、4vHPV および 2vHPV ワ

は 3 回の接種が必要となる。001 試験では、9vHPV

クチンの承認後の安全性モニタリングデータやこ

ワクチンは、9v-non-4vHPV 型による疾患に対しての年齢層に投与される他のワクチン（例えば、破傷良好な有効性を示し、4vHPV 型に対しては十分な風、ジフテリア、百日咳、髄膜炎菌ワクチン、イン

免疫原性を示した[9]。したがって、2 回または 3 回

フルエンザワクチン）のデータとも類似している。

の 4vHPV（または 2vHPV）ワクチン接種スケジュ

最も頻繁に報告された有害事象（めまい、失神、頭ールを 9vHPV ワクチンで補完することで、共通の痛、吐き気、注射部位反応）は 4vHPV ワクチンでワクチン HPV 型に対する十分な防御が得られると観察されたものと同様であった[17]。9vHPV ワクチ

推察することができる。 しかし、初交の年齢やンの安全性に関する新たなあるいは予期せぬ懸念

9vHPV 型への曝露の可能性、追加注射による有害や、臨床的に重要な有害事象は検出されなかったこ

事象の可能性、ワクチン接種にかかる余分な費用なとから、9vHPV ワクチンは 2vHPV・4vHPV ワクチ

どの 実 用 上の 問 題か ら 、 すでに 2vHPV ま たはン同様に安全であると言える。

4vHPV の接種を完了した人に 9vHPV ワクチンを接妊娠中の 9vHPV ワクチン接種は推奨されていな種することには限界がある。

いが、妊娠可能な年齢の女性の中には、誤ってワクチンを接種してしまう可能性がある。Kharbanda, E.

23熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

南部慎之亮 他

O.らは VSD（Vaccine Safety Datalink）に参加して妊娠中または妊娠前［RR 1.18］）においても、9vH

いる 7 施設から提供されたデータを用いて、妊娠中

PV ワクチンの曝露は、低出生体重児とは関連してまたは妊娠前の 9vHPV ワクチンの曝露と妊娠・出いなかった。乳児の追跡調査が可能な 1097 例の出産（自然流産、早産、低出生体重児、先天奇形）と生児のうち、先天奇形はすべての曝露群でまれであの関連を評価した[18]。この研究では、12 歳から 2り、妊娠中（PR:Prevalence Rate 1.30）、妊娠前（PR

8 歳の 2015 年 10 月 26 日から 2018 年 11 月 15 日の

1.03）、あるいは妊娠中または妊娠前（PR 1.06）の間に妊娠が終了した少女・女性を対象とし、ワクチ

曝露とは関連していなかった。Kharbanda, E. O.らンの接種時期を遠位型（妊娠 16〜22 週前）、妊娠前のコホート研究では、妊娠中または妊娠前の 9vHP

（妊娠 42 日前から）、妊娠中（妊娠 19 週目まで）

V ワクチンへの曝露は稀であり、自然流産や特定のの 3 つに分類した。また、比較対象は（1）妊娠中

出生時有害事象とは関係ないことが報告され、9vHに 9vHPV ワクチンに曝露した少女および女性と、PV ワクチンは、妊娠中の使用は推奨されていない

4vHPV または 9vHPV の遠位型ワクチンに曝露した

ものの、定期的な妊娠検査を行わずに生殖年齢にあ少女および女性、（2）妊娠前に 9vHPV ワクチンにる女性に投与することができるという、ACIP によ

曝露した少女および女性と、4vHPV または 9vHPV

る現在の推奨を支持するものであった。Claudia Sの遠位型ワクチンに曝露した少女および女性、（3）Landazabal らは 2014 年 12 月 10 日～2017 年 12 月 3

妊娠中または妊娠前に 9vHPV ワクチンに曝露した

1 日に米国で 9vHPV ワクチンを接種した妊婦の報少女および女性と、4vHPV または 9vHPV の遠位型

告を VAERS データベースで検索し、分析を行なっ

ワクチンに曝露した少女および女性であった。自然た[19]。基準を満たす合計 82 件の報告があった。妊流産の解析対象となる最終的なコホートは、平均（S娠期間が判明した報告の 4 分の 3 において、ワクチ

D）母体年齢 23.9（2.9）歳の女性の 1493 件の妊娠

ンは妊娠第 1 期に投与されていた（n＝45; 75%）。

であった。これらの妊娠のうち、妊娠中に 9vHPV ワ

60 件（73.2%）の報告では有害事象を記載しておらクチンに曝露したのは 445 人（29.8%）、妊娠前に 9ず、妊娠中のワクチン曝露による提出であった。最vHPV ワクチンに曝露したのは 496 人（33.2%）、4vも多く報告された妊娠特異的有害事象は、自然流産

HPV または 9vHPV の遠位型に曝露したのは 552 人（n＝3; 3.7%）であり、次いで性器出血（n＝2; 2.

（37.0%）であった（4vHPV ワクチン:103 人（18.

4%）であった。いずれも妊娠中に比較的よく見られ7%）、9vHPV ワクチン:449 人（81.3%））。妊娠中のる症状であり、VAERS に寄せられた妊娠中の 4vHP

9vHPV ワクチン曝露は、遠位型曝露と比較して自V ワクチン接種の報告においても、最も多く報告さ

然流産との関連はなかった（HR:Hazard Ratio 1.12）。

れた妊娠特異的有害事象は自然流産であった[20]。

妊娠前の 9vHPV ワクチン接種（RR:Relative Risk 0.

非妊娠特異的有害事象では，注射部位反応（n＝3;72）
、および妊娠中または妊娠前の 9vHPV ワクチン3.7%）が最も多かった。分析の結果は、9vHPV ワク

接種（HR 1.20）についても、遠位型曝露と比較しチンが妊娠中の女性に誤って投与された場合に、4て同様の結果が得られた。早産は、妊娠中のワクチ

vHPV ワクチンと比較して死産や重大な先天性障害

ン接種では 26 件（6.2%）、妊娠前のワクチン接種のリスクが全体的に増加することを示していないでは 27 件（5.7%）、遠位型のワクチン接種では 4という、9vHPV ワクチン承認前の臨床試験のデー

2 件（8.1%）で発生した。妊娠中に 9vHPV ワクチ

タと一致していた[21]。4vHPV ワクチンの研究におンを接種しても早産との関連はなく（RR 0.73）、妊

いても妊娠中のワクチン接種後に有害事象のリス

娠前のワクチン曝露（RR 0.72）、および妊娠中また

クが高くなるという報告はなく、これらの分析結果

は妊娠前のワクチン曝露（RR 0.75）についても同から妊娠中に 9vHPV ワクチンを接種しても、重篤様に早産との関連はなかった。妊娠年齢と出生体重な有害事象が発生する可能性は低いと推定された。

のデータが得られた 1154 例の生児のうち、いずれ以上から、9vHPV ワクチンが受胎能や妊娠、出産のの曝露期間（妊娠中［RR 1.31］、妊娠前［RR 1.10］、

転帰に有害な影響を及ぼす根拠はないと考えられ24

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）6.

る。

南部慎之亮 他

Laprise, J.F., et al., Effectiveness and CostEffectivenessⅤ. おわりにof

Human

Papillomavirus

Vaccination Through Age 45 Years in the UnitedStates. Ann Intern Med, 2020. 172(1): p. 22-29.

子宮頸癌ワクチンに対する正しい知識を身につけ、

7.

Ferris, D.G., et al., Prevalence, incidence, andワクチンを打ったときの利益と不利益、ワクチンを

natural history of HPV infection in adult women

打たなかった時の利益と不利益を正しく理解する

ages 24 to 45 participating in a vaccine trial.

ことがワクチンが広く普及するためには必須の条

Papillomavirus Res, 2020. 10: p. 100202.
8.

件と思われる。もちろん過去のワクチン接種により

Huh,

W.K.,

et

al.,

Final

efficacy,

アナフィラキシーショックなどの重篤な副反応のimmunogenicity, and safety analyses of a nine-

既往のある方はワクチンを受けないという選択がvalent human papillomavirus vaccine in women

正しいことは言うまでも無いが、むやみにワクチン

aged 16-26 years: a randomised, double-blindの使用がただ単に怖いなどの理由でワクチン接種

trial. Lancet, 2017. 390(10108): p. 2143-2159.
9.

を拒否することは慎みたいところである。日本以外

Joura, E.A., et al., A 9-valent HPV vaccineの諸外国では、子宮頸癌ワクチンについては９価ワ

against infection and intraepithelial neoplasia in

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human papillomavirus vaccine administration26

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022） 南部慎之亮 他

総 説
HPV 感染と子宮頸癌ワクチンの日本での使用状況
南部慎之亮*, 高山元揮*, 栁沼裕二**

HPV infection and cervical cancer vaccine use in Japan
Shinnosuke Nambu*, Genki Takayama*, Yuji Yaginuma**
Key words: cervical cancer, 9-valent vaccine
受付日 2021 年 10 月 22 日 採択日 2021 年 12 月 17 日
*熊本大学大学院保健学教育部 **熊本大学大学院生命科学研究部 構造機能解析学
投稿責任者: 栁沼裕二 yaginuma@kumamoto-u.ac.jp

I. はじめに学校 6 年生から高校 1 年生相当の女子を対象に定期接種化されたが、多様な副反応症例（①知覚に関

日本国内における子宮頸癌の罹患率及び死亡率する症状（頭や腰、関節等の痛み、感覚の鈍り、しは増加傾向にあり、毎年約 1 万人の子宮頸癌の新規

びれ、光に関する過敏など）、②運動に関する症状

症例と約 3,000 人の子宮頸癌関連死が報告されてい（脱力、歩行困難、不随意運動など）、③自律神経る。20〜30 歳代の世代における女性特有の癌につ等に関する症状（倦怠感、めまい、睡眠障害、月経

いてみてみると、乳癌や卵巣癌、子宮体癌と比較し異常など）、④認知機能に関する症状（記憶障害、て、子宮頸癌の罹患率は増加傾向にある。また、死

学習意欲の低下、計算障害、集中力の低下など））亡率においても、他の癌では、ほぼ横ばいの推移にが報告されたため、2013 年 6 月に厚生労働省は HPなっている一方、子宮頸癌の死亡率は増加傾向にあV ワクチンの定期接種化の積極的な勧奨を中止しる（https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/dl/index.html）。

た[1]。厚生労働省が行なった祖父江班の全国疫学調

日本では、20 歳以上の女性を対象に子宮頸癌検診

査では、12〜18 歳の男女を対象に「疼痛または運動が行われており、まず子宮頸部細胞診が行われる。

障害を中心とする多様な症状」について、その頻度

細胞診で異常が疑われた場合は精密検査（コルポ診と特性を調査した。調査の結果、HPV ワクチン接種と組織診）が行われ、精密検査で確定診断がなされ、歴のない者においても、HPV ワクチン接種後に報治療が行われる。しかし、日本の子宮頸癌検診受診

告されている症状と同様の「多様な症状」を有する

率は約 40%と先進諸外国に比して低迷しているの人たちが一定数存在し、一方の群だけに特異的な症が現状である。この背景には、早期発見の重要性、状はなかった。これらの結果により、HPV ワクチン

スクリーニング検査の役割について、一般女性に十接種と接種後に生じた症状との因果関係は言及で分に理解されていないという現状がある。

きないと結論づけられた(https://www.mhlw.go.jp/file

日本では 2009 年に 2vHPV（Human papillomaviru/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-s）ワクチンが認可され、2011 年に 4vHPV ワクチン

Kouseikagakuka/0000147016.pdf、https://www.mhlw.gが認可された。HPV ワクチンは 2013 年 4 月より小o.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseika27熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022） 南部慎之亮 他

AB

L1タンパク質C

L1タンパク質
E6

LCR

L2タンパク質E7P977904/7857
7000
1000

P670

L1
6000

2000

5000

E1

3000
4000

L2

E4 E2
E5

環状二本鎖DNA＜HPV粒子の表面構造＞＜HPV粒子の断面図＞＜HPV16/18のゲノム構造＞

D
カプシドの変化

微小な傷から基底細胞に侵入ウイルスの放出ウイルス粒子形成

HPV

L1,L2の発現
エンドサイトーシス

後期複製

その他の受容体
細胞内へ

HSPG

維持複製
小胞

核

L2

持続感染
脱カプシド化 複製
ゲノムの放出

初期複製

ゲノム

基底膜

図1

L1

HPV の構造及び感染メカニズム

A,B： http://www.cczeropro.jp/kenshin/preventive/cnst.html より一部改変
C：Nakahara, T. and T. Kiyono, [Regulation of human papillomavirus (HPV) genome replication in the viral life cycle and its
association with the viral persistence and cancer development]. Uirusu, 2014. 64(1): p. 57-66.より一部改変
D：Kombe Kombe, A.J., et al., Epidemiology and Burden of Human Papillomavirus and Related Diseases, MolecularPathogenesis, and Vaccine Evaluation. Front Public Health, 2020. 8: p. 552028.より引用

gakuka-Kouseikagakuka/0000161352.pdf)。また、名古の報告された症状の発生について有意な関連性は屋市の独自の疫学調査では、2015 年 8 月 12 日時点

見出されなかった[2]。このように厚生労働省は、こで名古屋市に住民票のある、1994 年 4 月 2 日〜200の多様な副反応は HPV ワクチンと因果関係がない

1 年 4 月 1 日生まれの女性 71,177 人を対象として、と科学的に証明されているにも関わらず、約 8 年間、接種の有無による 24 項目の「多様な症状」の割合

HPV ワクチンの定期接種化の勧奨を差し控えたまを比較した。調査を行なった 24 項目の症状についまであった。しかし、厚生労働省は 2021 年 11 月 2て、年齢調整された分析では、HPV ワクチンと 24

6 日付で積極的勧奨の中止を終了するとし、翌年 428熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022） 南部慎之亮 他

2〜5年
HPV感染
(30〜40%)

正常

5〜10年

進行
(約20%)

CIN1
自然治癒(約80%)

進行(約20%)

CIN2
後退・解消(約40%)

癌化(20〜30%)

CIN3
後退・解消
(約30%)

SCC
(ICC)

浸潤
(10%未満)

2年以内
E6,E7
E2

図2

HPV 感染から子宮頸癌発癌までの自然史

月から積極的勧奨を再開するよう自治体へ通知し

HPV は傷ついた粘膜から侵入し、基底細胞に感染た。

する。基底細胞に感染すると最初に L1 と HSPG（H

最近では、9vHPV ワクチンがカナダやオーストラ

eparan Sulfate Proteoglycan:へパラン硫酸プロテオ

リア、イタリア、チリ、韓国、ニュージーランドなグリカン）が結合し、L1 の 3 次元構造が変化し[3]、

ど 80 カ国以上で認可されており、米国では、2016

L2 の N 末端が解放され露出し、プロテアーゼによ

年以降、HPV ワクチンは 9vHPV ワクチンのみ流通

る分解を受ける[4]。続いて、L1 と HSPG による相している。日本においても 2020 年 7 月に 9vHPV ワ

互作用で、この結合の親和性が失われ、ウイルスがクチン（MSD 社:SILGARD®9）が製造承認され、定自由に細胞表面を移動し、第二の受容体に他のウイ期接種化の議論が進められている。

ルス残基が結合し、ウイルスの内在化が始まる。エ

そこで本稿では、日本での HPV 感染の現状、子宮ンドサイトーシスにより、ウイルスは小胞の中で核

頸癌ワクチンの日本での使用状況について概説すへと運ばれ、一連の相互作用と小胞の構造変化による。

り、核膜付近で脱カプシド化と放出が行われる[5,6]。核膜孔を通って核に侵入した HPV は一過性のⅡ. HPV 感染及び HPV ワクチンについて初期複製を経て 50〜200 コピー程度の核内エピソームとなり、潜伏持続感染状態になる。その後、S

HPV はパピローマウイルス科に属し、エンベロー

期に 1 回程度複製され、娘細胞に分配されることでプを持たない直径 50〜55nm の正二十面体のカプシ

一定のコピー数に維持される（維持複製）。感染細ド構造をなす DNA ウイルスで、約 8kb の環状二本胞が上層へと移行・分化するに伴いウイルスゲノム

鎖 DNA をゲノムとする。ウイルスゲノムを覆う 7は数千倍に増幅する（後期複製）。続いて L1・L2 の2 個のカプソメアは、5 つの同じ L1 タンパク質から発現が誘導され、核内でウイルス粒子が形成される。

なる 5 量体モノマーの繰り返しで、そこに 12 分子

そして、ウイルス粒子は脱核した角化細胞からなるの L2 タンパク質が組み込まれている。L2 の両端は角質層の脱落とともに放出される（図 1-C）
。したがカプシドの内部にあり、N 末端でゲノム DNA と結って、HPV ワクチンによって HPV 感染自体を防ぐ

合し、N 末端に近い領域がカプシド表面に露出してことで、HPV の持続感染により生じる子宮頸癌をいる。ゲノムの片方の DNA 鎖にのみ、ORF（Open予防することができる。

Reading Frame）と遺伝子調節領域である LCR（L

9vHPV ワクチンは、L1 遺伝子を酵母に発現させong Control Region）が存在する。ORF には初期遺人工的に産生された VLP（Virus Like Particle）を含伝子（E1,E2,E4,E5,E6,E7）と後期遺伝子（L1,L2）がむ遺伝子組換ワクチンであり、現行の HPV ワクチ

コードされており、E6・E7 が発癌に大きく関与しンはいずれも複数の HPV タイプの L1-VLP を含んている（図 1-A,B,C）。

だカクテルワクチンである。主要カプシドの L1 タ29

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022） 南部慎之亮 他

日本でのHPVワクチン接種率（%）の年次推移

%
20
18
16

15.2

14
12
10
8
6
4
2
0
2013

1.1

2014

1.9
0.5

0.3

0.3

2015

2016

2017

0.8
2018

2019 年

図 3 日本での HPV ワクチン接種率の年次推移
https://www.mhlw.go.jp/topics/bcg/other/5.html より引用

ンパク質は HPV 感染プロセス（ウイルスの侵入）ることが報告されており、米国では約 65%が HPVにおいて重要なタンパク質であり、L1 と基底細胞感染に起因していると推定されている[7]。さらに、

表面の HSPG が結合することで HPV は細胞内に侵HPV 感染の約 95%が HPV-16 型によるものである。

入することができる。また、L1 タンパク質には複しかし、子宮頸癌の自然史（図 2）とは異なり、OP数のエピトープが存在するため、生体内で HPV を

SCC に直接つながる前癌病変が存在しないため、ス

認識する抗体を大量に産生することで、HPV に対クリーニングが困難とされている。子宮頸癌以外のする免疫力を高める能力を得ることができる。その

肛門性器癌および尖圭コンジローマ、咽頭癌においため、ゲノム情報がない L1-VLP を認識させることても HPV が大きく関与していることから 9vHPV ワ

で HPV に対する抗体を誘導し、HPV 感染を阻害しクチンを接種することで、HPV に起因するこれらている。 HPV は現在 200 種類以上の型があり、の癌の大部分を予防できると考えられる。

そのうちのハイリスク型 HPV（HR-HPV;HPV-16/18

Ⅲ. 日本の HPV ワクチン接種の現状/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68/73/82 型）が肛門性器癌前駆病変を引き起こし、一部が癌に至る。子宮頸癌の原因のほぼ 100%が HPV 感染であり、そのう

HPV ワクチンの公費助成は 2010 年度に始まり、

ち HR-HPV（HPV-16/18 型）
が約 70%を占めている。

13～16 歳の女性がわずかな自己負担で接種できる

また、肛門癌の約 90%、膣癌・外陰癌・陰茎癌の約ようになった。その結果、対象となる女性の HPV ワ

40〜60%は HR-HPV 感染が原因とされている。一

クチン接種率は 70%近くにまで上昇した。2013 年

方、タバコやアルコールへの曝露が原因とされてき4 月には、HPV ワクチンの接種が国の定期予防接種

た口腔咽頭扁平上皮癌（OPSCC: Oropharyngeal Sqとなり、それ以降、12～16 歳の女性は無料で接種でuamous Cell Carcinoma）も HPV 感染により発生す

きるようになった。しかし、厚生労働省は同年 6 月

30熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022） 南部慎之亮 他

各国のHPVワクチン接種率（%）

%
100
90

87

86
80

80

73.1

73
68

70

67
61
56

60
50

40

40
30

17

20
10

1.9

0

マ
レ
.
シ
ア

イ
ギ
リ
ス

ス
ウ
6
.
デ
ン

オ
.
ス
ト
ラ
リ
ア

ス
ペ
イ
ン

フ
>
ン
ラ
ン
ド

メ
キ
シ
コ

オ
ラ
ン
ダ

ニ
E
.
ジ
.
ラ
ン
ド

ア
メ
リ
カ

フ
ラ
ン
ス

日
本

図 4 各国の HPV ワクチン接種率 日本：2019 年、他：2011〜2014 年時点
Garland, S.M., et al., Impact and Effectiveness of the Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: A Systematic Review of 10
Years of Real-world Experience. Clin Infect Dis, 2016. 63(4): p. 519-27.より引用に多様な副反応症例の報告を受け、HPV ワクチン人以上の死亡者数を減らすことができると予測さの接種勧奨を一時中止することを発表した。その後、れた（図 5）。ワクチン接種率が現状のままで、検診

日本における HPV ワクチンの接種率はほぼゼロに受診率にも変化がないと仮定すると、年齢標準化さなり、現在に至っている（図 3）。 さらに、各国のれた子宮頸癌罹患率は、今世紀の残りのほとんどのワクチン接種率と比較すると、海外では 80%を超え

期間、女性 10 万人あたり 15 人を超えたままとなる国もあり高い水準となっている中、日本の接種率る。対照的に、ワクチン接種率が 70%に回復すると、は 1.9%（2019 年時点）と極めて低い水準となって年齢標準化された子宮頸癌罹患率は今世紀末までいるのが現状である（図 4）。

に女性 10 万人あたり 7〜8 人に減少し、さらにSimms, K. T.らは、Policy1-Cervix モデリングプラッ

9vHPV ワクチンを使用し、2020 年に 13〜20 歳の女

トフォームを使用し、日本の 12 歳女子のワクチン

性のキャッチアップ接種率が 50%になると、罹患率

接種率について、以下の 4 つのシナリオによる長期の急速な減少が想定された（図 6）。積極的な勧奨が的な影響を評価した[8]。(1)接種率が 1％未満を維持、再開されれば、子宮頸癌の罹患率及び死亡率が大幅(2)2020〜25 年の間に接種率が徐々に 70％に上昇、に軽減されることが示されたが、図 6 からわかるよ(3)2020 年に接種率が 70％に上昇、(4)2020 年に接種

うにワクチン接種率の向上だけでは子宮頸癌を撲率が 70％に上昇＋2020 年のみ 13～20 歳で 50%の滅することはできず、癌検診受診率も向上させるこ

キャッチアップ接種率の 4 つのシナリオにおいてとで子宮頸癌の撲滅が可能になると考えられる。

2020〜2069 年の子宮頸癌累計患者数および死亡者

Onuki,M.らは日本における子宮頸癌および前癌病数が予測された。ワクチン接種の積極的勧奨が中止

変に対する HPV 型の寄与について癌予防のためのされる前のように接種率が 70%に回復した場合、現ベースラインデータを得るために、2012 年～2017

在のような 1%未満の接種率を維持し続けた場合と年に 21 カ所の病院で CIN1（Cervical Intraepitherial

比べて、50 年間で 50,000 人以上の患者数及び 5,000

Neoplasm）、CIN2-3/AIS（Adenocarcinoma In Situ）、

31

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022） 南部慎之亮 他

ICC（Invasive Cervical Cancer）と診断された 40 歳未が示唆された。HPV-31/33/45/52/58 型を HPV ワクチ

満の日本人女性 5045 人における HPV 型別 RC

ンに追加すると、ICC に対する防御率は 8.7%しか（Relative contributions:相対寄与率）を解析した[9]。

上昇しないが、CIN2-3/AIS に対する防御率は 44.3%

CIN1 では HPV-52 型が最も多く、次いで HPV-58 型、上昇する。さらに、これら 5 つの型をワクチンに追HPV-16 型、HPV-56 型、HPV-51 型の順に多かった。

加した場合、AIS に対する防御率は 11.6%にとどま

また、CIN2-3/AIS では HPV-16 型が最も多く、次いるが、CIN2-3 に対する防御率は 45.5%となる。これ

で HPV-52 型、HPV-58 型、HPV-31 型、HPV-18 型のらの結果から、日本では 2 価または 4 価のワクチン順に多かった。ICC では、HPV-16 型が最も多く、から 9 価のワクチンに移行することで、CIN2-3 に次いで HPV-18 型、HPV-58 型、HPV-31 型、HPV-52

対する防御率が ICC や AIS に比べて高くなる可能

型の順に多かった。CIN1 と CIN2-3/AIS/ICC のタイ性が示唆された。また、9 価ワクチンに含まれるすプ別 RC を比較した結果、CIN2+への進行の相対リ

べての発がん性 HPV 型の合計 RC は、CIN1 に対しスクは HPV-16 型で最も高く、次いで HPV-31 型、て 48.7%であった。スクリーニング陽性の女性のほ

HPV-18 型、HPV-35 型、HPV-33 型の順で高かった。

とんどが CIN1 と診断されることを考えると、9 価疾患進行の推定リスクは、HPV-16/18/31 型で統計的ワクチンにより、コルポスコピー検査の実施数を半に 有 意 で あ っ た （ P<0.05 ）。 ま た 、 HPV-

分に減らすことができると期待できる。

16/18/31/33/35/45/52/58 型の 8 つの発がん性タイプ

男性への HPV 感染は尖圭コンジローマや咽頭癌、は、他の発がん性タイプや非発がん性タイプに比べ肛門癌、陰茎癌の原因となることが分かっており、て、CIN2+への進行リスクがはるかに高いことが確

男性も HPV 感染予防のためのワクチン接種が推奨認された。このことは、日本の臨床ガイドラインが、

される。
また、
生涯の性交渉相手の数は、男性の HPV

CIN 管理においてこれら 8 つの発がん性タイプを感染と関連することが報告されており[14, 15]、初回他の発がん性タイプと区別して、CIN2 の女性に対性交年齢が若いことも HPV 感染のリスクとなるこする治療方針の決定を助けたり、CIN3+への進行のとが報告されている[15, 16]。Matsuzawa, Y.らは、彼

リスク層別化に応じてフォローアップの間隔を決らの泌尿器科病院を受診した日本人男性患者を対定したりすることを推奨していることを裏付けて象に、2v/4v/9vHPV ワクチンの標的となる HPV のいる[10]。8 つのハイリスク型のうち、最も重要な保有率および HPV 感染の予測因子の解析を行った

HPV 型は HPV-16/18/31/52/58 型であり、これらは[17]。798 名の参加者のうち、198 名（198/798; 24.8%）

CIN2-3/AIS と ICC の両方で最も多い 5 つの型であがいずれかの HPV に少なくとも 1 種類感染しておった。HPV-52/58 型はいずれも、HPV-33/35 型と比り、2v/4v/9v ワクチンが標的とする HPV の感染者

較して、推定進行リスクは低いものの、子宮頸癌おは、それぞれ 20 人、35 人、79 人であった。また、

よび前癌病変へ寄与する割合がはるかに高かった。

検出された HPV の遺伝子型の総数は 328 であり、HPV-16/18/31/52/58 型は、日本で最近行われた HPV

328 の遺伝子型のうち、30%（n＝99; 99/328）が研究でも、子宮頸癌の原因となる遺伝子型の上位 5

9vHPV ワクチンの遺伝子型であった。最も多く検位に入っている[11-13]。9 価ワクチンに含まれるす

出されたハイリスク HPV 型は HPV-52 型（n＝40;

べての発がん性タイプ（HPV-16/18/31/33/45/52/58 型）

40/328；12.2%）であった。生涯の性交渉相手が 21の合計寄与率は、未接種女性の CIN2-3/AIS で 89.5%、

人以上であること、現在または過去に STI（Sexually

ICC で 93.6%であった。さらに、HPV-16/18 型の RC

Transmitted Infections）であることが、HPV 感染の有は若年層ほど高く、一方、HPV-31/33/45/52/58 型の意な予測因子であり、それぞれの調整後 OR（Odds

RC は、年齢とともに増加し、HPV-16/18 型の RC の

Ratio）は、3.106（95%CI, 1 .593-6.059）、1.894（95%CI,減少を補っていた。このことから、日本では、組織

1.185-3.026）であった。性交渉開始年齢（19 歳以下）

型や年齢に関わらず、9 価ワクチンは子宮頸癌およは、2v/4vHPV ワクチンの標的となる HPV 感染の有び前癌病変に対して約 90%の予防効果があること

意な予測因子であり、調整後 OR はそれぞれ 5.100

32

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022） 南部慎之亮 他

2020年から69年までの子宮頸癌累積患者数および死亡者数のモデル予測値
42000090000

41000086000

39000038000084000

370000

累計死亡者数（人）

累積患者数（人）88000
40000082000
360000350000
接種

80000

率が1

%未満

2020

持
を維

-25年

の間

に

率
接種

が徐

2020

年

々に

7

上
0％に

種
に接

昇
年
2020

率が

70%に

上昇

に接

種率

20年
、20

が70

のみ

昇
%に上

13-2

0歳で

キ
50％の

累積患者数
図5

ャッ

チア

ップ

率
接種

累積死亡者数2020 年から 69 年までの子宮頸癌累積患者数および死亡者数のモデル予測値

Simms, K.T., et al., Impact of HPV vaccine hesitancy on cervical cancer in Japan: a modelling study. Lancet Public Health, 2020.
5(4): p. e223-e234.より引用

女性10万人あたりの年齢標準化子宮頸癌罹患率

2020年から2095年までのワクチン接種状況が年齢標準化子宮頸癌罹患率に与える影響
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2020

2025

2030

2035

2040

2045

2050

2055

2060

2065

2070

2075

2080

2085

2090

2095 年

接種率が1%未満を維持
2020-25年の間に接種率が徐々に70％に上昇
2020年に接種率が70%に上昇
2020年に接種率が70％に上昇、2020年のみ13-20歳で50%のキャッチアップ接種率
2020年に接種率が70％に上昇、2020年のみ13-20歳で50%のキャッチアップ接種率（9価ワクチン使用）

図62020 年から 2095 年までのワクチン接種状況が年齢標準化子宮頸癌罹患率に与える影響

Simms, K.T., et al., Impact of HPV vaccine hesitancy on cervical cancer in Japan: a modelling study. Lancet Public Health, 2020.
5(4): p. e223-e234.より引用

33熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022） 南部慎之亮 他（95%CI, 1.013-25.673）、2.676（95%CI, 1.037-6.905）

方針を決定し、速やかに周知すること。などが確認

であった。
また、
生涯の性交渉相手の数（21 人以上）された。

は、9vHPV ワクチンの標的となる HPV 感染の有意

V. おわりにな予測因子であり、調整後の OR は 2.397（95%CI,
1.060-5.424）であった。以上から、泌尿器科を受診した日本人男性患者の約 4 分の 1 が HPV に感染しHPV 感染及び子宮頸癌の罹患を回避するために、ていること、また、性行動が HPV 感染リスクを悪全ての性交渉を控えるということは非現実的であ化させていることが明らかとなった。最近では、日る。したがって、我々はワクチンによる HPV 感染

本 人 男 性 に 対 し て 4vHPV ワ ク チ ン が HPV-

予防および検診による早期発見・早期治療を行う必6/11/16/18 型関連の持続感染に対して有効で、免疫要がある。20 歳代の子宮頸癌検診受診率は 30%に原性があり、忍容性が高いことが臨床試験においても満たず、ワクチン接種の勧奨だけでなく、子宮頸示された[18]。したがって、日本でも性別に関係な

癌検診も強く推奨していく必要がある。欧米諸国にく、男女ともにワクチン接種が推奨されるべきであ

比べて高リスクの HPV-16/18 型感染の子宮頸癌発

る。

症への関与が高い日本のような国にとっては有望なワクチンであり、HPV 感染によるその他の肛門

IV. 今後の日本の HPV ワクチン接種について

性器癌や咽頭癌などにも効果が期待されることから、HPV ワクチン接種の積極的勧奨及び若年男性への接種、さらに９価ワクチンの接種も強く検討す2021 年 11 月 12 日の厚生科学審議会予防接種・べきである。また、2000 年から 2005 年に生まれた

ワクチン分科会副反応検討部会と薬事・食品衛生審

女性は定期接種の対象年齢を超えており、接種機会

議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調を逃した女性や定期接種の対象年齢を超えた女性

査会との合同会議にて、最新の知見を踏まえ、HPVに対する政府の早急な対応も求められる。HPV ワ

ワクチンの安全性については特段の懸念が認めらクチンを巡っては、2013 年 4 月より小学校 6 年生

れないことが確認され、ワクチン接種による有効性

から高校 1 年生相当の女子が定期接種化の対象とが副反応のリスクを明らかに上回ることが認めらなったが、ワクチン接種による副反応と疑われる報れた。そこで約 8 年ぶりとなる HPV ワクチン接種

告が相次ぎ、接種の積極的勧奨が同年６月から中止の積極的勧奨の再開が決定し、その決定を踏まえ、された。しかし、2021 年 11 月 12 日の厚生科学審

2021 年 11 月 26 日付で、厚生労働省健康局長から

議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会と薬各地方自治体の長へ 2022 年 4 月から HPV ワクチ

事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部

ンの個別勧奨を再開する通知がなされた。その通知

会安全対策調査会との合同会議にて、約 8 年ぶりとにより、今後、（1）HPV ワクチン接種の個別の勧なる HPV ワクチン接種の積極的勧奨の再開が決定

奨を行うこと。（2）HPV ワクチン接種対象者は当した。今後の各地方自治体の早急な HPV ワクチン

該年度に 13 歳になる女子に加え、16 歳になる女子

接種への適切な対応が望まれる。日本でも今後再び、も対象者に加える配慮をすること。（3）接種対象

HPV ワクチンへの正しい理解が深まり、接種率が者に対してワクチン接種の検討・判断に必要な情報

上がり、子宮頸癌で命を落とす女性を一人でも多く提供、接種後の体調変化への適切な対応を行うこと。

救うことができればと考える。

（4）医療機関によるワクチン接種後の副反応につVI. 参考文献

いての報告が適切に行われること。（5）HPV ワク
チンの国の積極的な勧奨の差し控えの政策により接種機会を逃した方への対応については速やかに

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36

study.

Vaccine,2019.

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

総

何慕

他

説
児童虐待における養育者の認識について～しつけと虐待の間～
何慕*，大河内彩子**

Perceptions of regarding child maltreatment among caregivers-between parenting and abuseHe Mu*, Ayako Okochi **Key words: Child maltreatment, Parenting, Corporal/ Physical punishment, Perception
受付日

2021 年 10 月 21 日 採択日*熊本大学大学院生命科学研究部
投稿責任者：大河内彩子

I.

2022 年 1 月 18 日

保健学教育部**熊本大学大学院生命科学研究部

健康科学講座okochi@kumamoto-u.ac.jp

緒言いる親 5)もいる。
世界保健機関 1)が述べたように、児童虐待の定義

近年、世界（特に先進国）的に少子高齢化が進み、は国によって違う一方、具体的な判断基準はまだ明人々の子どもや子育てに対する関心が高まってい

示されていない。例えば日本では子どもを叩くことる。それと共に児童虐待は世界的な社会問題として、は身体虐待と分類されたが、どの程度の行為は「叩広く認識され、児童虐待に関する報告件数が増加す

く」になるのか、回数から判断するか、また子どもる一方である。

が受けた影響から判断するか、もしくは力加減で判

世界保健機関の調査によると、世界中の女性は 5断するのか、まさしく身体虐待だけを定義するのも人に 1 人、男性は 13 人に 1 人が幼少期に虐待を受かなり困難である。

1)

けたことがあると報告されている 。日本では児童したがって、しつけと虐待に対して、その境界は相談所の児童虐待の相談対応件数（令和元年）は、

一体どこにあるのかについては親の認識や考え方

児童虐待防止法施行前（平成 11 年度）の 16.7 倍に次第だと考えられる。そこで、本研究は養育者のし2)増加（192,984 件）した 。中国では 16 歳以下の青

つけと虐待についての認識に関する先行研究から、少年のうち、男性 64.9％、女性 46.0％は身体虐待をしつけと虐待の境界、またその間にあるものを明ら受けたことがあり、男性 65.7％、女性 55.4％の青少

かにすることを目的とした。しつけと虐待について

年は精神虐待を受けたことがあり、また 25.6％は性養育者の心の中にある境界を明らかにすることは、

3)

虐待を受けたことがあると報告されている 。

児童虐待について養育者の不適切な認識を正し、早深刻な現状に直面しているにも関わらず、児童虐

い段階で介入ができ、虐待件数の減少に貢献できる

待にかかわる親またはその他の養育者は全部意図と考える。

的に子どもを虐待し、理由もなく子どもの体や精神II. 研究方法を傷つけているわけではない。先行研究によると、「虐待ではなくしつけだ」と認識している親もおり、しつけと虐待の違いに対しての認識が曖昧 4)で、親

1.用語の定義
児童虐待（Child maltreatment）：各国の文化によの意図や叩く回数などによって捉え方が変化して37

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

何慕他ってそれぞれ定義、認識されている 6)が、WHOる研究論文である。2021 年 2 月 13 日、和文献は（2015 年）では「18 歳以下の子どもに対して起き

医学中央雑誌 Web 版を用いて、5 年内の原著論文

る虐待やネグレクト」と定義され、公式サイトでを検索した。同じ 2021 年 2 月 13 日に中文献は CN

は「児童虐待は 18 歳以下の子どもに対して起きる

KI の Web 版を用いて検索し、英文献は Pubmed の虐待やネグレクト。全ての身体的虐待や心理的虐

Web 版を用いて検索した。和文献の検索キーワー

待、性的虐待、ネグレクト、怠慢また過失、営利

ドは（「認識」AND（「虐待」OR「しつけ」OR

的利用、搾取が含められ、子どもとの関係性や責「体罰」OR「懲戒」OR「マルトリートメント」O

任関係、信頼関係、権力関係によって子どもの健R「ネグレクト」）AND（「母親」OR「養育者」OR

康や生存、発展、尊厳に直接的また潜在的な害を「親」））、中文献の検索キーワードは（（「虐待」O

与えた全ての行為は児童虐待である」とされていR「しつけ」OR「体罰」）AND「認知」）、英文献

1)

る 。厚生労働省は、「子ども虐待の対応の手引の検索キーワードは((child abuse)AND((neglect)OR

き」（平成 25 年改正版）において、子どもの立場(m-altreatment)OR(corporal punishment)OR(child disc

から安全と健全育成が図られていることがしつけ

ipline))AND(boundary))であった。抄録を読み、しであり、保護者の意図は関係なく、あくまでも子つけと虐待が主題ではないもの 43 件、養育者と関どもにとって有害となる行為は虐待であるという係ないもの 7 件、認識に触れていないもの 13 件を7)

考えを示している 。それらを踏まえて本研究で除外した結果、和文献では 31 件から 10 件、中は「保護者の意図は関係なく、子どもの健康や生

文献では 10 件から 3 件、英文献では 39 件から存、発展、尊厳に直接的また潜在的な害を与えた

4 件を抽出した。これらのしつけと虐待に関する全ての行為は児童虐待である」と定義する。

内容について、「（養育者が）しつけと虐待につい

8)

しつけ（Parenting）：石田ら の定義を踏まえての認識」「しつけと虐待の境界」「体罰また懲戒て、本研究では以下に定義する。「しつけ」とは社と虐待の違い」などの内容をふれた総計 17 件論文

会で生きていくために日常生活における基本的なを対象にし、表１の通り、研究デザインや著者、

習慣・態度・行動様式を生活中で獲得していくも対象、調査地、内容を整理した。

のであり、それが身につけられるように、親や身III. 結果

近な大人が行為を示し教えていくものである。
体罰（Corporal/ Physical punishment）：体罰も同一な定義がなく、最も広く引用されている Straus9)

抽出された 17 件論文は主体となった研究対象にによって提案された定義は「体罰が身体的な力をよって、四つのテーマ（国際研究から見る懲戒（体使い、子どもに傷をつけることではなく、痛みを罰）文化、専門職から見る養育者の認識、養育者か感じさせる行為。その目的は子どもの行動を修正

ら見るしつけと虐待の境界、家庭内支援者（祖父母）または制御することである」。先行研究を踏まえ、と看護学生から見る子育て）に分けられ、表 1 にま本研究では「子どもの行動を修正するため、傷をとめた。

つけるのではなく、痛みを感じさせる行為であ
1.国際研究から見る懲戒（体罰）文化る」と定義する。
懲戒（Physical discipline）： 本研究では辞書の定義10)1） 発表年対象とした論文は 4 件であり、その内和文献 3 件を用いて、懲戒とは「不正または不当な行為に対して制裁を加えるなどして、こらしめるこ

11-13)と」と定義する。

ら 2019 年までで、中文献 1 件 14)の発表年は 2004 年の発表年は 2020 年だが、調査時期は 2018 年かであった。
2.文献の抽出方法

2） 研究デザイン対象とした 4 件の論文の研究デザインは質的研

検索対象はしつけと虐待についての認識に関す

38熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

何慕他

表 1 しつけと体罰、懲戒、虐待についての研究
テ
ー
マ

研究デ

著者

ザイン

✻

対象

藤岡

質的研

大学教員8

(2020)13)

究

人

宇野

質的研

(2020)12)

究

和田上

質的研

(2020)11)

究

任ら

文献レ

(2004)14)

ビュー

加藤ら

質的研

(2020)15)

究調査

スウェーデンでの面接を通して体罰禁止法の施行とその背景
SWE

馬場ら

質的研

(2017)16)

究

細坂ら

質的研

(2017)4)

究

門間ら

質的研

(2017)17)

究

山内ら(2019)

18)

児童相談所職員からみた保護者の懲戒にはどういう意味があ
専門職3人

JPN

るのかを明らかにする。懲戒の意味を探り、懲戒行動に対する支援の意味を探った
ドイツで児童虐待事例の支援に関する専門職が親の懲戒行動

専門職4人

DEU

および虐待行動についてどのように認識しているのかを明らかにした
著者は体罰の影響と影響要因について詳しく説明した。最後、

文献17本

CHN

これまでの研究の欠点、さらなる議論に値する問題、そして展
望を指摘していた各国における「体罰禁止法の状況について」「虐待防止対策と

専門職8人

FRA

支援方法について」「懲戒行動について」「行きすぎた懲戒行動に対する防止・ 支援策について」などについて研究した

専門職12人

JPN

母親26人

JPN

児童虐待(虐待)事例を支援する専門職の認識する虐待の特徴、虐待する養育者の特徴、子どもの特徴について記述する
対象者の属性の他に、しつけと虐待の境界と思われた体験とその理由、どんな状況で境界と感じたのか、その時の母親の知覚と行動を研究した
母親たちには子育てへの気持ち、困りごと、しつけや体罰への

母親57人

JPN

考え方・経験、子どもに手をあげる行為を回避できた経験等について語り合ってもらった仮説検親548名(ペ証型研ア274組を究含む)

先行研究より，乳児期の親の役割行動と考えられる領域につい
JPNて主要概念を想定し，質問紙項目を作成した。それをもとに，親が重要と認識する役割について夫婦間の比較も含め検討した

3

3

及び施行後40年を経った現状について検討し、その内在化過程
を解析した

1

2

研究内容

地✻✻

中国と西洋の社会における児童虐待の理解と重要性および取

乔ら

文献レ

(2015)19)

ビュー

高ら

横断研

親または保

(2016)20)

究

護者234人Woudstraa.et

横断研

文献24本

CHN

り扱いプロセスに違いがある理由を探り、多側面からそのような違いの内部論理と根本原因を分析してみた

母親466人al(2020)21)

究

Mesmana.et

横断研

al(2020)6)

究

WHIPPLE.et

文献レal(1997)5)ビュー

van der .et

質的研

親子と専門

al(2017)22)

究

職67人

（1）児童虐待に使用される方法を理解する;（2）児童虐待に対CHNする態度;（3）児童虐待の種類を判断する;（4）児童虐待に関連する法律を理解する;（5）子どもの権利と利益を保護の意見

INT✻
✻✻

母親466人

INT

文献5本

USA
SUR

九か国の母親466人がしつけと虐待行為について90枚のカードを分けさせた。その結果をデータ化、データベースを作った
九か国の母親466人がしつけと虐待行為について並べたカードの分析を行い、国の間の違いとその影響因子について研究した
尻を叩くことについて文献検討をした。アメリカの事例に基づいて、体罰や懲戒と虐待を区別する
スリナムで体罰の合法性やその境界について研究した

39

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

テ
ー
マ

研究デ

著者

ザイン

✻

何慕

調査

対象

研究内容

地✻✻

百田由希子

横断研

父母109祖ら(2019)23)

究

父母86人

加藤泉ら

横断研

看護学部３

(2020)24)

究

年生80人

他

子育て支援の一助を得るために、父母が祖父母に対して、祖父
JPN母が父母に対して抱く、育児観の世代間の認識の相違を明らかにした

4

児童虐待の考え方，子どものしつけに対する考え方，乳幼児揺JPN

さ ぶられ症候群(SBS)の知識と子どもの関わり方に対する考え方を明らかにした✻テーマ：1：国際研究から見る懲戒（体罰）文化 2：専門職から見る養育者の認識 3：養育者から見るしつけと虐待の境界 4：家庭内支援者（祖父母）と看護学生から見る子育て
SUR: スリナム✻✻

JPN:日本 DEU:ドイツ CHN:中国 FRA: フランス SWE:スウェーデン USA: アメリカ✻✻✻

INT: オランダ、 イラン、 チリ、 南アフリカ、ウルグアイ、トルコ、ポルトガル、ギリシャ

究 3 件、文献レビュー1 件 14)であった。質的研究のうち 2 件12, 13)が半構造化面接であり、1 件

11)

れた体罰は、子どもの権利擁護の下に法定化されたは聞きことによって、処罰の対象となる行為となり、体罰取り調査が行われた。研究対象は専門職であり、調つまり懲戒行動の抑制につながることとなったと述

査地はスウェーデン（ストックホルム、ウプサラ、べた。その結果から、日本も体罰禁止の明文化によボロース）、ドイツ、日本、中国であった。

って、社会認識が徐々に変化し、体罰容認の立場を

3） 研究結果

とる人が段々少なくなる「過渡期」にあることが推3 件の質的研究は現在日本の現状について説明し、測されていた。

体罰が禁止された今の日本でも、民法において「第宇野 12)は支援者が認識する保護者が懲戒について

820 条(監護及び教育の権利義務)親権を行う者は、

考える意味を明らかにした。懲戒は苦痛性を内包し、子の利益のために子の監護及び教育をする権利を有

不正不当な行為をこらしめ戒めることとされている。

し、義務を負う」、「第 822 条(懲戒)親権を行う者は、それは苦痛を伴う罰などの苦痛付与というような方

第 820 条の規定による監護及び教育に必要な範囲

法が考えられる。また懲戒内容の定義がなく、その内でその子を懲戒することができる」と、親の懲戒手段が現在では虐待と見られ、虐待との判別困難性

権は温存されているということを示した

11-13)。またが明らかになった。
任ら 14)は親からの体罰と児童発展の関係について

その懲戒の方法は具体的には記述されておらず、親英文献検討を行った。体罰を全面禁止 25)と過度な使に任されているということも述べられた。
藤岡 13)はスウェーデンで行われた研究から、体罰用を避ける 26)というような二つ考えを示した。体罰によらない子育て社会を作るため、社会民主主義のの効果はその特性（頻繁かどうか、感情入るかどう

発展や虐待中核群（体罰が禁止されていると認識しかなど）や子どもの精神的状態、家庭特徴、他の教ていても、体罰を繰り返す養育者）についての理解

育方法、社会文化背景などによって違うことを述べは重要であり、「体罰・虐待は子どもの権利侵害であた。また、体罰も子どもの道徳の内在化や侵害的とり、決して許さない」というような社会システムを反社会的な行為、心理健康などを影響し、一歩を踏作り、体罰についての捉え方を変えなければならな

み入れて身体的な虐待になることもある。更に体罰いと考えた。さらに日本の懲戒文化における被懲戒は成人した子どもが自分の子どもや伴侶を虐待するや被体罰、被ネグレクト歴史を持つ親また支援者が行為と繋がると考えられていた。

多く存在しており、彼らが自分自身の歴史に目を向2.専門職から見る養育者の認識けるのも大事であることを明らかにした。
和田上

11)

もドイツにおける体罰禁止社会について

1） 発表年対象とした和論文は 2 件 15, 16)であり、発表年はの研究から、もともと親の権利の一つとして認識さ40熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

2020 年と 2017 年だが、調査時期は 2018 年と 2014

何慕他対象とした論文は 9 件であり、その内和文献 3 件
4, 17, 18)年であった。

の発表年は 2017 年 2 件、2019 年 1 件だが、調査時期は 2014 年、2015 年と 2017 年であった。中文2） 研究デザインの論文の研究デザインは質的

献 2 件 19, 20)の発表年は 2015 年と 2016 年であった。

研究であり、順に半構造化面接（個人、集団面接併

英文献 4 件 5, 6, 21, 22)の発表年は 2020 年 2 件、2017 年用）と半構造的なインタビューである。研究対象は

1 件（調査時期は 2013 年）、1997 年 1 件であった。

前者が児童虐待の問題を対応する機関の専門職（小2）研究デザイン

対象とした 2 件

15, 16)

児科医、弁護士、看護師）と権利擁護団体のプレジ対象とした 9 件の論文の研究デザインは質的研究

デント、個人専門家であり、後者が関東圏内の医療3 件 4, 17, 22)、文献レビュー2 件 5, 19)、横断研究 3 件 6,

機関や保健センター等に所属している 5 年以上の虐

20, 21)

待事例支援経験がある専門職だ。調査地はそれぞれ

うち 1 件 4)が半構造化面接で、2 件 17, 22)はグループ

フランスと日本であった。

ディスカッションが行われた。研究対象は養育者で

3） 研究結果あり、調査地はオランダ、イラン、チリ、南アフリ

加藤ら

15)

は先行研究を踏まえ、しつけと虐待の概、仮説検証型研究 1 件 18)であった。質的研究のカ、ウルグアイ、トルコ、ポルトガル、中国、ギリ

念的差異は十分に浸透していないと述べ、一般の養シャ、アメリカ、スリナム、日本であった。

育者においてはしつけと虐待の境界は曖昧となって

3）研究結果いると考えていた。また、怪我などの危険性やダメ

細坂ら 4)は「母親のしつけと虐待の境界の様相」

ージの程度が低いと予測される暴力については虐待について定義し、それを「母親が知覚する、しつけではなくしつけと見なされていることを示していた。

ではない、虐待とも言えない、曖昧で自信が持てな

危険性の予測以外にも、行為の経験の有無
者の感情

4)

27)

や養育

い不確実な育児行動そのもののありさま」とした。

などによりしつけか虐待かの判断に差異

乳幼児を養育する母親を対象として面接を行い、そが生じることを示した。

の結果から母親は感情優位になった時に無意識に親フランスで行われた質的研究の結果により、体罰のパワーを押し付けることがあるという特徴が明ら禁止法の導入を定めたフランスにおいても、日本とかになった。また母親の認識としつけ行為は子ども

同じくしつけと虐待を判断する行為の境界は極めての属性（性別、子どもの数など）や他者評価の優位曖昧であった。加藤ら

15)はその結果を踏まえて、「虐性（他の人からの評価が気になる）、母親としての責

待としつけの境界」というような概念で判断するの任（理想の母親になりたい）などによって変わるこ

ではなく、現在の子どもの権利や養育に関する知見とを示した。これらの問題から配偶者の心理的支援に照らし合わせ、体罰は子どもに対する暴力であり

18)

虐待であることを伝えることが重要だと述べた。ました上で支援することを示唆した。

や社会全体での子育てが必要であり、母親を尊重た、しつけとして用いてはならないことなど、具体

門間ら 17)は母親が捉えた「しつけ」と「虐待」に的で明確な「行為」をもとに判断を行い、外的な基ついて研究し、グループディスカッションを行った。

準を示す必要があると考えられていた。

結果として母親が目的や理由、愛情があれば虐待で

馬場ら

16)

は子どもと養育への認知の歪みは専門職

はなくしつけであるという考え方が示された。またが認識する虐待の特徴の一つということを明らかにしつけや虐待への認識には、親子関係や周囲の人とし、望まない妊娠や愛着形成不足を含む養育者の「認の関係性、子どもの人権への意識が関連していたこ

知の歪み」は虐待する養育者の特徴の一つとして重とが明らかになった。
高ら 20)は中国で児童虐待の社会認識について調査視すべきだと考えた。

を行ったが、多くの養育者が「体罰」や「罵ること」
3.養育者から見るしつけと虐待の境界を教育方法の一種として捉え、頻繁且つ加減がない

1）発表年

暴力行為だけが「虐待」として認識されていたこと

41熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

何慕他を明らかにした。また喬ら 19)の研究も養育者が「悪結果を示した。大人は体罰（corporal punishment）が意を持って、理由も無く頻繁な暴力行為」だけが「虐親の権力の一つであり、血が出ない場合や衝動感情

待」と思うという認識を示した。

に流されることではない場合は虐待に当たらないと

Van der ら

22)がスリナムで行った質的研究も同じ

✻

）

）

弱
✻
✻✻

児
童
虐
待
（
Child abuse

体罰（Corporal punishment

Parenting）懲
戒（Physical discipline

し
つ
け
（

いう考えを示唆し、もしくは理由があり、動機を説）✻✻

養育者の行為の程度

強

英文化の中に Physical discipline は Parenting の一環として認識されているので、点線を用いた線形関係の中にある児童虐待(Child maltreatment)は主に身体虐待ゆえ、Child abuse を用いた

図 1 養育者が認識しているしつけと虐待の関係（線形関係）

明できる場合はしつけと解釈されることが多いとい対象とした 2 件の論文の研究デザインは横断研究うことを明らかにした。また、対象になった子どもであり、無記名自記式質問紙調査が行われた。研究5)もほぼ同じ考えを示した。Whipple ら も養育者の認対象は大学内にある子育て広場に情報登録のある保識は行為の程度（叩く回数など）や子どもの年齢に護者や、子育てサークルに通っている保護者と地域

よって変わることを明らかにした。

の公民館や健康広場で開催される健康教室に通ってMesman ら

6)と Woudsra ら21)の 研 究 はいる祖父母、大学看護学部において乳幼児揺さぶら

MQS(Maltreatment Q-sort)を用いて、九か国の 2-6 歳れ症候群（SBS）に関する講義を終了した３年生であ子どもを持つ 466 名の母親が虐待に対する認識につった。調査地は日本であった。

いて調査した。文化環境によって各国の母親が認識

3） 研究結果した虐待行為の違いがかなり大きいことを示した。

百田ら 23)が親と祖父母による子ども・孫育てに対

これは児童虐待を多文化環境内に定義することの困する認識について調査した。
「しつけや叱り方」につ難さを提示し、統一性がある基準が求められること

いて、祖父母が親に対して「全然怒らない」「叱ってを示唆した。

ばかり」というような両極端の内容があることを示し、これは近年家族形態の変化や個体の尊重に繋が

4.家庭内支援者（祖父母）と看護学生から見る子育てり、「叩いて育てていた」から「叱らない子育て」に

1） 発表年変化することが考えられる。しかし、加藤ら 24)が看対象とした論文は和文献 2 件 23, 24)である。発表年

護学生の意識について調査したところ、3 割の学生

は 2020 年と 2019 年であり、調査時期は 2018 年とは叩く行為を「しつけ」と認識したことから、しつ2019 年であった。

けと体罰についての教育普及が必要であることが明2） 研究デザイン

らかになった。

42

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

何慕他ら捉える傾向がある 17)。さらに、川崎 29)は「加害行

5.「しつけ」と「児童虐待」の線形関係
以上の結果を踏まえ、「しつけ」と「児童虐待」の動があっても、理由や愛情の有無でしつけと虐待を関係を図 1 に示した。図 1 に示しているように、し区別する」や「しつけの度が過ぎると虐待との区別

つけと虐待は分離しているのではなく、繋いでいるが難しい」というようなしつけと虐待の線引きに、線のような関係である。行為の程度が激しいほど、体罰の概念が加わると区別がつかなくなると指摘し順次にしつけから、懲戒、体罰、虐待になり兼ねなた。体罰や懲戒というような曖昧な概念の使い方をいことが考えられる。

避け、加害者（養育者）側から虐待を判断するという考えを減らし、子どもの権利から判断する思考を

IV. 考察提唱することによって、しつけと虐待の境界を更に明確することが求められる。

1.

しつけと虐待の間にある線形関係

V. 結論

中国と日本は懲戒文化（子どもは叩かないとダメになる）があり11-14)、しつけと虐待の間は懲戒と体罰があることによって、それらの中に存在する境界

和文献 10 件、中文献 3 件、英文献 4 件を検討し、線は極めて曖昧になることが推測される。英文化の児童虐待における養育者の認識について以下のこと

中には Physical discipline があるが、Physical disciplineが明らかになった。

は Parenting の一環として認識されている。多文化のしつけと虐待の間に懲戒と体罰の概念があり、そ環境の中に、日本や中国の文化の中のしつけれらは順にしつけ、懲戒、体罰、虐待というような（ Parenting ） や 懲 戒 （ Physical discipline ）、 体 罰

線形な連続体として存在し、元々曖昧なしつけと虐（Corporal/ Physical punishment）の意味をさらに検討

待の境界は懲戒と体罰の概念の加入によって、更にす る 必 要 が あ る と 考 え ら れ る 。 Whipple ら

5)は区別がつかなくなる。懲戒と体罰の概念を取り除き、

physical discipline、corporal punishment、physical abuse

具体的なしつけ行為の外的標準を作ることが必要でを連続体（continuum）として述べ、しつけまた懲戒ある。
「叩かない子育て」を提唱し、しつけと虐待のが行われる環境や状況について分別でき、しつけと間にある線を引くには、養育者の意図や動機からで虐待の間の「ライン超え」の規範となる基準もしくはなく、子どもの権利から判断することが求められは マニ ュ ア ル が求 め ら れ る と述 べ て い た。 ま たる。

Whipple ら28)

は虐待家庭と非虐待家庭の親が子ども

参考文献の尻を叩く回数について調査した。虐待歴がある親は一日子どもの尻を叩く回数は一般の家庭より有意1)に多いことが明らかになった。そこで、しつけの環

world Health Organization: Child maltreatment,

境を規定し、叩く行為もしくは一日に叩く回数につ

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/c

いて具体的に規定できれば、介入の時機も見つけや

hild-maltreatment [2021 年 10 月 10 日閲覧]
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すく、改善の見込みがあると考えられる。
2.

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しつけと虐待への養育者の捉え方

sei/19/dl/kekka_gaiyo.pdf [2021 年 10 月 14 日閲

養育者がしつけに対する認識は常に静止している
ものではなく、複雑な環境や子どもの状態によって、

覧]3)変化し続けるものである。子どもの属性や養育者のユニセフ中国委員会：児童虐待状況分析, https:/

感情優位性、支援者の存在、周囲の環境などは養育/www.unicef.cn/media/6561/file/%E6%9A%B4%E者の認識に大きな影響を与える。また、養育者は虐

5%8A%9B%E4%BE%B5%E5%AE%B3%E5%84%

待の本質を、子どもの状況の安否に判断するのでは

BF%E7%AB%A5%E7%8A%B6%E5%86%B5%E

なく、加害者の動機や行為、あるいは加害の程度か

5%88%86%E6%9E%90.pdf [2021 年 10 月 14 日

43

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

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45

何慕

他

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

原

木嶋彩乃 他著
日本における児童虐待のアセスメントツールの特徴に関する文献レビュー
木嶋彩乃*，大河内彩子**

A literature review on the characteristics of assessment tools
for child maltreatment in Japan
Ayano Kijima *, Ayako Okouchi**
Abstract: The purpose of this study is to organize the purpose of use and content structure of current assessment tools
for child maltreatment in Japan. In addition, by examining the relationship with decision-making frameworks, thecharacteristics and trends are captured, and the assessment tools required in the future are discussed. Eight articles andseven manuals were selected as the target literature. Next, 27 assessment tools were selected from these. The assessment
tools were classified based on similarities and differences in the purpose of use, and the timing and occasions of their use
were checked. For the assessment items, we checked whether or not they corresponded to the four domains of the decisionmaking framework: " case factors," "external factors," "decision maker factors," and " organizational factors," andorganized them in a table. The purposes of use were categorized into (I) "early detection of maltreatment risks," (II) "early
detection and response to maltreatment," (Ⅲ) "prevention of recurrence of maltreatment and family reunification ，and
(Ⅳ) "understanding and responding to the situation of those who need support". Assessment tools tended to be aimed atscreening and risk assessment, and less at needs assessment. The period of use was perinatal in 11 cases, infancy in 21
cases, and school-age in 10 cases, with infancy being the most common. In terms of decision-making frameworks, casefactors were included in the items of all assessment tools. On the other hand, items on organizational factors and decisionmaker factors were rarely included. In the future, it is necessary to focus on needs assessment and assessment tools for
decision-maker factors and organizational factors of supporters.
Key words: child maltreatment, maternal and child health, literature review, assessment tool
受付日

2021 年 10 月 22 日 採択日2022 年 1 月 27 日

*熊本大学大学院保健学教育部博士後期課程
投稿責任者：木嶋彩乃**熊本大学大学院生命科学研究部

健康科学講座

210w5001@st.kumamoto-u.ac.jp

Ⅰ．緒言

見・対応，児童虐待発生時の迅速・的確な対応が重要であり，その一助としてアセスメントツールがあ日本における児童虐待の相談対応件数は，「児童る。

虐待の防止等に関する法律(児童虐待防止法)」が制虐待対応におけるアセスメントの種類はスクリ定された平成 12 年以降も増加し，令和 2 年度は 20

ーニング，リスクアセスメント，ニーズアセスメン

万 5029 件で，過去最多を更新している 1)。児童虐

トに大きく分けられる 2)。スクリーニングは虐待リ

待対応においては，発生予防としてリスクの早期発

スクが相対的に小さい一般集団における虐待のリ46

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

木嶋彩乃 他

スクの評価を目的とし，リスクアセスメントは，介性の影響も指摘される。そのため，支援や介入つま入の緊急性や強化を判断するためにハイリスク集

りケースマネジメントやケースプランニングの過3)団における虐待のリスクの評価を目的としている 。

程においては，対象ケースのリスクアセスメントだ

ニーズアセスメントは必要な支援が何か評価する

けでなく，組織的要因や支援者の個人要因などにつことである。我が国においても児童虐待防止法制定

いても着目する必要があると考える。しかし，現在

以降，厚生労働省からアセスメントツールを含め児児童虐待に関するアセスメントツールが組織や支童虐待に関する技術的助言が提示され，研究では援者側に着目しているかどうかは定かでない。

1990 年代ごろからアセスメントツールの開発が試

そこで，本研究では，現在の日本の児童虐待に関みられている。しかし，アセスメントツールの利用するアセスメントツールについて，使用目的や内容

状況は児童相談所の 99.2%が利用しているが，市区の構造を類別，分析し，意思決定フレームワークと町村 66.3%は利用しておらず都道府県によって差の関連も検討することで，特徴や傾向を捉え，今後があるとされる

4)。使用目的が細分化されており，求められるアセスメントツールについて考察する目的にあったアセスメントツールを選択するためこととした。

には，使用目的が虐待リスクのスクリーニングや重II．方法

症度をみるリスクアセスメントなのか，支援の必要性の判断に活用するのかなど類別し，分析すること
1．対象文献の選定が必要と考える。
アセスメントツールの課題としては，実証的評価

データベースは医学中央雑誌を利用し，キーワー

がなされないまま導入されることが多く，その妥当ドを(児童虐待 or ネグレクト and スクリーニング)

性や有効性について限られた知見しか得られてい

or

ないこと

5)6)

5)

(児童虐待 or ネグレクト and アセスメント)，母子保健 and アセスメントとし，過去 10 年(2011 年～，ツールの性能への疑問視や ，実際に
7)

誤ったリスク推定の指摘 がある。さらに，ツール

2021 年 9 月)の期間で原著論文に限定して検索した。

におけるリスク要因の重みづけや判断は支援者に

重複文献を除外したところ 44 件となった。44 件の任され，初心者の適応の困難や，過去の経験と価値中から，児童虐待に関係するアセスメント指標を開観に依拠した主観的な解釈により意思決定するこ

発・作成し，信頼性や妥当性の検討をしている文献

6)

4 件 11)12)13)14)，有用性の検討 4 件 15)16)17)18)を行ってとが，海外においても課題とされている 。

いる文献を 8 件選定した。

また，リスクアセスメントはニーズアセスメント
3)と区別する必要性 や，リスクアセスメントと支援

続いて「厚生労働省児童虐待に関する法令・指針や介入の意思決定は別物であり区別するよう指摘等一覧」，「厚生労働省子ども・子育て支援推進調査8)される 。John D.Fluke が開発した意思決定エコロ

事業」，「厚生労働科学研究成果データベース」から，ジーのフレームワーク(Decision Making Ecology：

過去 10 年に児童虐待対応に向けて作成されたマニDME)は，支援者が具体的な支援に結びつける過程

ュアルやガイドラインの中で，アセスメントツールには，ケース要因の他に，外的要因(地域特性など)，が含まれる 7 つのマニュアル 19)20)21)22)23)24)25)を選定

組織要因(方針と手順，組織文化など)，支援者等意した。

思決定者の要因(教育や経歴，個人的な経験，態度など)が存在すると指摘している 8)。日本においても，

2．分析対象のアセスメントツールの選定

リスクのある家庭への保健師の個別支援では，リス

8 文献からアセスメントツールを 10 件選定したクアセスメント以外に，組織としての支援方針を決(6 文献 11)12)13)15)16)18)から各 1 件，2 文献 14)17)から各

めて動き，関係者間で体制や環境を整えており 9)，2 件)。7 マニュアルからアセスメントツールを 17

支援行動の決定には組織的な要因があると思われ件選定した(3 マニュアル 20)21)23)から各 1 件，2 マニる。また支援者の積極的な態度 10)など支援者の個別

ュアル 24)25)から各 2 件，1 マニュアル 19)から 4 件，

47

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

1 マニュアル 22)から 6 件)。以上より，分析対象の木嶋彩乃 他(Ⅱ)「虐待の早期発見・対応」は虐待を見逃さず

アセスメントツールは計 27 件となった。

早期に対応できることを目的としておりリスクア
セスメントである。特に㉑～㉓は生命の危機レベル

3．分析方法の重篤な虐待を対象としており，医療機関では緊急

27 件のアセスメントツール(①～㉗)について，的にワーキンググループ設置の判断，児童相談所がまず，使用目的は，スクリーニング，リスクまたは一時保護の判断に利用するものであった。

ニーズアセスメントなのか，特定の虐待やリスクを(Ⅲ)「虐待の再発予防・家族再統合」は虐待を受対象とするのかに焦点をあて，類似性・相違性に基け保護された児童が，施設入所等の措置を解除し家づき分類した。次に，点数化の有無，リスク判定の

庭復帰の判断のために利用されるものであった。再基準の有無，活用時期や活用場面を確認，類別し，

び児童虐待が発生することを予防するためのリス分析した。また，アセスメント項目の内容について，

クアセスメントである。

8)

意思決定フレームワーク の 4 領域である「個々の(Ⅳ)「要支援者の状況把握・対応」は，児童相談

ケース要因」(子ども，親の養育力，家族に関する所による分離保護が必要ではないものの集中的な内容)，「外的要因」(社会的ネットワーク，社会資支援を要するケース，あるいは家庭復帰したケース

源に関する内容)，「支援者の要因」，「支援組織の要への在宅生活支援におけるモニタリングに用いら因」について該当の有無を確認，類別し，分析した。

れる。平成 28 年の児童虐待防止法改正 26)により在分析過程において，研究者間で解釈について確認や宅指導措置が推進され，ケースに関わる多機関の情検討を行い，信頼性と妥当性の確保に努めた。

報共有の強化，共通認識を持ち連携・協働した支援の強化が重要視された。その流れの中で㉕～㉗は作Ⅲ．結果

成されている。㉖児童虐待に係る児童相談所と市町村の共通リスクアセスメントツール 20)は子どもの分析対象のアセスメントツール 27 件について，安全を客観的に総合的に判断するための枠組みと使用目的，点数化，リスク判定，活用時期や活用場

して必要な項目がリストアップされ，㉕在宅支援ア面の項目において類別・分析された。さらに，対象セスメント指標 19)は㉗の下地である。㉗在宅支援共27 件についてアセスメント項目の内容を意思決定

通アセスメント・プランニングシートは支援者間でフレームワークの 4 領域 7 分野において類別・分析

アセスメントを共有し，ニーズや支援方針を検討すされた。これらの結果を表 1 に示す。

る構成となっている 21)。リスクだけでなく強みにも着目し，ニーズアセスメントの視点が盛り込まれて

1．アセスメントツールの使用目的についていた。

アセスメントツール 27 件(①～㉗)の使用目的は
次の 4 種類に分類された。(Ⅰ)「虐待リスクの早期

2．アセスメント項目の点数化やリスク判定基準に発見」17 件(①～⑰)，(Ⅱ)「虐待の早期発見・対応」

ついて

6 件(⑱～㉓)，(Ⅲ)「虐待の再発予防・家族再統合」

アセスメント項目について，点数化しないものは

1 件(㉔)，(Ⅳ)「要支援者の状況把握・対応」3 件

15 件(②，⑩～⑫，⑭⑮，⑱⑲，㉑～㉗)で，点数化(㉕～㉗)であった。

しているものは 12 件(①，③～⑨，⑬，⑯⑰，⑳)(Ⅰ)「虐待リスクの早期発見」は虐待予防に向けたであった。リスク判定の基準があったのものは 8 件

プレアセスメントで，虐待リスクのスクリーニング(①，③～⑤，⑧⑨，⑬，⑰)であった。多くのアセであった。特定の内容に焦点を当てており，精神・スメントツールは，点数化によりリスク判定できる

不安・心理 4 件(①～④)，愛着・親子相互作用 5 件

ものではなく，補助的なものとして扱うこととされ(⑤～⑨)，育児 3 件(⑩～⑫)，養育能力全般は 5 件ていた。使用目的でみると，点数化するツールは(Ⅰ)(⑬～⑰)の 4 種類に分けられた。

「虐待リスクの早期発見」と(Ⅱ)「虐待の早期発見・48

アセスメントツール名

49
医療
機関
医療
機関

㉗ 在宅支援共通アセスメント・プランニングシート

児童虐待に係る児童相談所と市町村の共通リスクアセスメント㉖ ツール㉕ 在宅支援アセスメント指標㉔ 家庭復帰の適否を判断するためのチェックリスト（Ⅳ）
要支援者の状況把握・対応

〇
〇

〇

〇

〇

〇

〇

㉓ 一時保護決定に向けてのアセスメントシート（Ⅲ）
虐待の再発予防・家族再統合〇㉒ セーフティアセスメントスケール㉑ ワーキンググループ招集のためのトリアージ指針

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇
医療
機関

〇
医療
機関

⑳ 子ども虐待評価チェックリスト〇⑲ 子ども虐待対応のための医療機関用アセスメントツール（Ⅱ）
虐待の早期発見・対応

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

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〇

⑱ 入院事例の虐待チェック・連絡フロー〇〇⑰ 現代子育て環境アセスメント ・ツール(PACAP)

医療
機関
医療
機関

〇

⑯ 適切な養育支援のためのアセスメントシート
〇

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⑮ 周産期支援スクリーニングシート

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医療
機関
医療
機関

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１歳半
健診
１歳半
健診

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子ども

親の
養育力

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学童期

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乳幼児
期

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家族

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社会的
ネット
ワーク

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社会
資源

外的要因

DMEフレームワーク
個々のケースにおける要因〇
養育能力全般

育児

〇

〇

〇

〇

〇

〇

周産期

活用時期・活用場面⑭ 支援を要する妊婦のスクリーニング⑬ 両親調査（ケンプ・アセスメント）⑫ 事故再発防止プログラムチェックシート⑪ 子ども虐待のハイリスクな母親の育児力アセスメントスケール⑩ 育児トレーニングチェックリスト

日本版親子相互作用の遊び場面におけるアセスメント⑨ （JNCATS）⑧ CARE-Index〇〇⑥ 愛着ー養育バランス尺度短縮版⑦ 親子関係アセスメントツール(PCRAT)〇

愛着
親子相互作用〇〇⑤ 赤ちゃんへの気持ち質問票

精神
不安
心理

〇

リスク
点数化 判定基準④ Generalized Anxiety Disorder-2（GAD２）③ Whooley Deoression Screen② 育児支援チェックリスト

使用目的

（I）
虐待リスクの早期発見

アセスメントツール類別・分析結果一覧表① 日本版エジンバラ産後うつ病自己評価表（EPDS）

番
号

表1

〇

組織的要因 支援者要因

１3）

16)

１4）

１8）

１2）

１4）

１7）

１7）

11)

１5）

文献

２1）

20）

19)

１9）

19)

23)

２4）

19)

２4）

２5）

２2）

２5）

２2）

２2）

２2）

２2）

２2）

マニュ
アル

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）
木嶋彩乃 他

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

木嶋彩乃 他対応」に該当し，多くが(Ⅰ)であった。一方，(Ⅲ)「虐階の場面で行われるものであった 19)。(Ⅳ)「要支援

待の再発予防・家族再統合」と(Ⅳ)「要支援者の状者の状況把握・対応」に該当する㉔～㉖は，地域の況把握・対応」では点数化や点数化によるリスクの支援において関係機関との連携・協働の場面で活用判断を行うツールはなかった。該当の有無ではなく，されるものであった。全国の市区町村に設置されて項目に沿って詳細を記述していく形式となっていいる要保護児童対策地域協議会のように，児童相談た。

所と市区町村及び関係機関が情報を共有し支援方
針を決定していく場面での利用が想定されている。

3．活用時期や活用場面について
アセスメントツールの活用時期は，周産期は 11

4．アセスメントツールの内容の構造について

件(①～④，⑩，⑬～⑯，㉖㉗)，乳幼児期は 21 件

意思決定フレームワークの領域に当てはめてみ(①②,⑤～⑫，⑰～㉗)，学童期は 10 件(⑱～㉗)でたところ，個々のケースの要因に該当する親の養育あり(重複あり)，乳幼児期が最も多かった。活用時

力は，全ツールの項目に含まれていた。そのうち外期別に使用目的をみると，乳幼児期は(Ⅰ)～(Ⅳ)全的要因も項目に含む構成となっていたツールは，項て，周産期は(Ⅰ)と(Ⅳ)，学童期は(Ⅱ)～(Ⅳ)に該当

目の比重や内容の充実度は異なるものの(Ⅰ)「虐待していた。

リスクの早期発見」の育児や養育能力全般，(Ⅱ)～

活用場面をみると，特別な場面を指定せず，地域(Ⅳ)など使用目的全体で該当していた。一方，組織

保健や医療のどの場面でも利用できるツールがほ的要因や支援者の要因の項目は，ほとんどのツール

とんどであった。指定されたものに着目すると，周では項目として含まれていなかった。唯一(Ⅲ)「虐産期に該当するツールは妊婦健診や産後健診の機待の再発予防・家族再統合」には，組織的要因とし会の利用を推奨されていた。乳幼児期では(Ⅰ)「虐待て地域の受け入れ体制や地域の支援機能が項目とリスクの早期発見」の⑥愛着―養育バランス尺度短

して挙がっていた。

縮版

15)や⑦親子関係アセスメントツール

11)

は1歳

Ⅳ．考察

6 か月児健診のように母子保健法で定められた場での活用できるように作成されていた。また，(Ⅰ)「虐待リスクの早期発見」の⑧CARE-Index17)，⑨日本版
親子相互作用の遊び場面におけるアセスメント

17)

1．使用目的からみたアセスメントツールの特徴，

アセスメントツールの目的は大きく(Ⅰ)～(Ⅳ)のは親子の遊

4 つに分類された。ツールの半数以上が(Ⅰ)「虐待リ

びや食事，育児の場面を設定して評価するものであ

スクの早期発見」に該当していた。虐待リスクとしった。医療機関での利用を想定して作成されたものて精神・不安・心理状態，愛着や親子相互作用，育は 5 件で，(Ⅰ)「虐待リスクの早期発見」の⑮周産期

児，養育能力の 4 側面に着目されていた。周産期は⑩育児トレーニングチェックリスト

支援スクリーニングシート

14)

ためのアセスメントシート

25)

14)

，⑯適切な養育支援の

心身及び社会的にも変化によりメンタルヘルスのと(Ⅱ)「虐待の早期発問題が生じやすい。虐待死の事例の背景にも母親の見・対応」の⑱入院事例の虐待チェック・連絡フロ

心理・精神的問題があり 27)，母親の精神障害は育児

ー24)，⑲子ども虐待対応のための医療機関用アセス

や母子相互作用など幅広い影響を与えることが考

メントツール

13)，㉑ワーキンググループ招集のためのトリアージ指針24)

えられる。Bowlby は，子どもの危機的状況への養であった。

育者の対応の繰り返しにより，信頼感を抱き，生後(Ⅲ)「虐待の再発予防・家族再統合」に該当する

1 歳頃までに愛着内的のモデルが発達するため，乳㉔家庭復帰の適否を判断するためのチェックリス

児期の関わりの重要性を指摘している 28)。また，虐ト 19)は，家族再統合に関わる課題の達成度やリスク

待の主な加害者は母親が約半数であり，背景としてアセスメントであり，子どもの施設入所時点，施設養育能力の低さが最も高い割合を占めており 27)，養での生活で年 1 回，家庭復帰を考慮する段階の 3 段

育能力をアセスメントし，リスクの見極めと同時に，

50熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

木嶋彩乃 他

弱い部分に対して支援し養育能力を高めることがスクの判断につなげるものではなかった。虐待リス求められる。以上より，これら 4 側面は周産期や乳クのスクリーニングを目的とする場合，点数化はし

幼児期の早期からリスクに対するアプローチが重やすいように思われた。しかし，(Ⅳ)「要支援者の要であることが分かる。また各側面がお互いに影響

状況把握・対応」の対象となる在宅支援を行うケー

していることが考えられたため，アセスメントツースの背景は様々なリスクを抱え複雑である。アセス

ルを併用することで，より深く対象を理解すること

メントツールの短所として，項目への該当の判断しにつながるのではないかと考えられた。

づらさやケースの詳細が捨象されるといった指摘(Ⅱ)「虐待の早期発見・対応」の目的は，軽度のがある 23)ように，複雑なケースには，一概に項目の虐待から生命の危機レベルにあたる虐待のリスク

該当の有無や点数化により状況をアセスメントすアセスメントで，見逃さず早期発見することであっることの難しさがあると考えられる。そのため，項た。親子に関わる機会のある者は，(Ⅰ)のような虐待

目ごとに詳細を記述し，状況を整理し，収集した情につながるリスクから，(Ⅱ)のような軽度の虐待や報から包括的な視点でアセスメントし，支援方針の生命の危機レベルの重篤な虐待まで広く理解して検討を行っていると考えられた。

おくことが必要ある。
3．活用時期・場面からみたアセスメントツールの(Ⅳ)「要支援者の状況把握・対応」とそれ以外の(Ⅰ)(Ⅱ)(Ⅲ)との大きな違いは，(Ⅳ)はリスクアセス

傾向

メントに加えて，支援の方向性の検討に向けたニー

周産期と乳幼児期のツールの多くが(Ⅰ)「虐待リズアセスメントが含まれている点であった。本研究

スクの早期発見」に該当していた。虐待死の事例はの結果から，現在日本では，スクリーニングやリス

0 歳児が半数を超えており最も多く 27)，周産期からクアセスメントを目的とした，虐待のリスクの有無

ハイリスク者に対し早期支援を行うことが重要視や虐待かどうかのアセスメントが中心に行われてされている。また，乳幼児期が最もツールとして多いることがわかる。支援や介入のケースプランニン

かったが，学童期に比べ医療機関や行政の保健機関

グにつなげるためにはニーズアセスメントも重要が実施する健診等を通して，母親や子どもと接するである。また，ニーズについては保護者の困り感の機会の多いことも背景にあると考えられた。

といったマニュアル 7 件のうち 3 件 20)22)23)は医療機関向け視点が重要である。Bradshaw は，対象ケースが表現のマニュアルであり，医療機関での利用を目的とししたニーズ(求める支援)と支援者側の専門職のニたツールが近年提示されていた。厚生労働省の通知ーズ(必要と考える支援)をつきあわせて両者が合30)31)

意するリアルニーズを設定する必要性を指摘して行政の連携強化や，平成 28 年の児童虐待防止法改

確認

いる

20)

29)

や，子どもの最善の利益の優先26)

により児童虐待の防止等のための医療機関と。対象ケースのニーズへの着目や，支援者側

正により，養育支援が特に必要と認められるケースのニーズとの違いやつきあわせについてはあまり(要支援児童，特定妊婦等)を医療機関が把握した場検討されていないと思われる。今後さらに注力する

合，行政へ情報提供に努めることとされている。ま必要があるのではないかと思われた。

た，平成 22 年に改正臓器移植法が施行され，運用に関する指針により虐待対応のための必要な院内2．アセスメントツールの点数化やリスク判定に関体制やマニュアル等の整備が法律上規定された。こする特徴のような背景も，近年の医療機関での利用を想定し点数化するツールの多くは(Ⅰ)「虐待リスクの早たアセスメントツールの作成に影響しているので期発見」に該当していた。一方，(Ⅲ)「虐待の再発はないかと考えられた。

予防・家族再統合」や(Ⅳ)「要支援者の状況把握・
4．外的要因のアセスメントの重要性対応」に該当するツールは，項目の該当の有無や点数化ではなく記述する形式であり，点数化によりリ(Ⅰ)「虐待リスクの早期発見」の育児や養育能力全51

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

木嶋彩乃 他

般や，(Ⅲ)「虐待の再発予防・家族再統合」と(Ⅳ)

どう留意して対象ケースのアセスメントや支援計「要支援者の状況把握・対応」は，外的要因である画を策定するか定かではない。支援者のストレス反社会資源や社会とのつながりがアセスメントに含応とリスクアセスメントが関連すること 33)や，専門

まれていた。社会とのつながりは，親や子どもが職種によって支援の意思決定で重視する情報が異SOS を出せる存在や，家族の変化に早期に気づくこなること 34)，価値観や支援者自身の虐待経験の影響とが期待できるため，地域での在宅生活を支えるた

35)

めには重要である。家族で養育能力の弱さを抱えて性による影響が報告されている。また，支援者が認いても周囲のサポートや，社会資源の利用により，識する自身のスキルは所属組織のサポートへの認

地域での生活が可能となる場合もある。また利用可

識と強い相関があること 36)や，支援の意思決定機関

能な資源と制約は支援の意思決定にも影響していの組織的な文化など組織的要因の影響も指摘され

8)，社会資源にアクセスする能力 36)など支援者の特る 。様々な環境要因が家族の機能を助けたり，妨る 8)。そのため，アセスメントに影響すると考えらげたりするため，環境要因について広く創造的に考れる支援者や組織の現状や特徴を明確にできるア

えることは重要である

32)。一方，外的要因に関するセスメントや，ニーズアセスメントにより必要とさ項目の充実度はツールにより異なっていた。親を支れた支援内容に対応可能かどうかといった視点のえ子どもを守る地域の環境の評価のために，網羅す

アセスメントができるツールが必要ではないかとべき項目について，今後さらに検討し詳細に示して考えられた。対象ケースに加えて，支援者や組織のいくことが必要ではないかと考えられた。

現状や特徴についても共通認識を持ち，支援方針の検討や計画立案を行うことで，編み出された支援計

5．組織や支援者側の要因のアセスメントの必要性

画がより根拠をもった内容となることや，検討場面

アセスメントツールの内容を意思決定フレーム自体の評価にもつながることが期待できると思わ

ワークの領域に当てはめてみたところ，個々のケーれる。

スの要因や外的要因はアセスメントの対象となっⅤ．結論ていたが，支援者の要因，組織の要因をアセスメン
トしているものはほとんど見当たらなかった。唯一，(Ⅲ)「虐待の再発予防・家族再統合」の㉔家庭復帰の適否を判断するためのチェックリスト

19)

日本の児童虐待に関するアセスメントツールは，においスクリーニングやリスクアセスメントが多く，ニーて，チェックの視点として地域の受け入れ体制や地ズアセスメントは少ない傾向にあった。全ツールの域の支援機能として挙がっていた。支援機能に関す

アセスメント項目にケース要因が含まれていたが，る評価内容について，より具体化して示すことが求支援者や組織的要因はほとんど含まれていなかっめられるのではないかと考える。

た。対象ケースの支援ニーズや，支援者や組織の現(Ⅳ)「要支援者の状況把握・対応」の㉗在宅支援
共通アセスメント・プランニングシート

21)状と特徴を明確にできるアセスメントツールの必は複数の要性が示唆された。

担当者で記入・判断することとなっている。状態像

参考文献

を明確にし，ニーズ，ストレングスを整理し，支援
目標をたて，具体的支援策の検討や役割分担が行わ

1） 厚生労働省：令和 3 年度全国児童福祉主管課れる。なるべく客観性を保ちながら，リスクアセス
メントとニーズアセスメントを行えるよう支援計

長・児童相談所長会議資料画策定ができるように作成されており，個人的要因

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0

や組織的要因による影響も意識していることが考00019801_00004.html

えられた。しかし，各支援者の個人的要因や，各関

2） 畠山由佳子：「家族維持」を目的とした子ども

係機関の組織的要因についてアセスメントはなく，虐待ケース在宅支援初期対応における意思決52熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

木嶋彩乃 他

定要因抽出のためのエキスパートインタビュ

スへの介入について，日本周産期・新生児医学ー調査，神戸女子短期大学，60：33－48，2015.

会雑誌，49(1)：248-255，2013.

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maltreatment:A meta-analysis of the predictive「愛着-養育バランス」尺度短縮版のアセスメ

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4） 国立研究開発法人 産業技術総合研究所：201916） 玉城清子他：PACAP による子ども虐待リスク

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童虐待対応におけるアセスメントの在り方に

89-95，2016.

関する調査研究．

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メント尺度の看護実践への有用性の検討

analyzing dignificant harm ， Department for

JNCATS と CARE-Index の比較から，お茶の水

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看護学雑誌，10(1-2)：1-15，2016.

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号厚生労働省雇用均等・児童家庭局総務課長通Baumann, D., et al： The decision-making ecology，

知)8）American Humane Association，Washington, DC，

20） 厚生労働省：児童虐待に係る児童相談所と市町2011.

村の共通リスクアセスメントツール(平成 29
年 3 月 31 日雇児総発 0331 第 10 号，厚生労9） 有本梓他：ネグレクトのリスクを持つ家庭に対する保健師による個別支援の方法，横浜看護学

働省雇用均等・児童家庭局総務課長通知)
21） 厚生労働省：平成 29 年度子ども・子育て支援

雑誌，6(1)：15-22，2013.
10） Davidson-Arad ， et al ： Contribution of child推進調査研究事業 児童相談所と市町村の共通

protection workers' attitudes to their risk assessment

アセスメントツール作成に関する調査研究

recommendations

在宅支援共通アセスメント・プランニングシー

a study in Israel．Health andSocial Care in the Community．18(1):1–9，2010.

ト．

11） 松原三智子他：1 歳 6 ヵ月児健康診査で用いる

22） 厚生労働省：平成 28 年度子ども・子育て支援

親子関係アセスメントツール(PCRAT)の開発

推進調査研究事業 産前・産後の支援のあり方

支援を要する親子のタイプに着目して，社会医に関する調査研究

学研究，34(1)：11-20，2017.

アマニュアル．

妊産婦メンタルヘルスケ

12） 古川薫他：子ども虐待のハイリスクな母親の育23） 厚生労働省：令和 2 年度子ども・子育て支援推

児力アセスメントツールの開発，母性衛生，

進調査研究事業 児童虐待対応におけるアセス

61(1)，151-158，2020.

メントの在り方に関する調査研究13） 前川寿子：児童相談所における児童虐待対応への研究的取組児童虐待

対応における市区町村・児童相談所で利用可能

子ども虐待対応のための医療なセーフティアセスメントツール．
24） 厚生労働省：平成 25 年度厚生労働科学研究政

機関用アセスメントツールの開発，大和大学研究紀要，3：19-27，2017.

策科学推進研究事業

14） 星野裕子他：当院における出産後虐待予想ケー

児童虐待の発生と重症化に関連する個人的要因と社会的要因につい53熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）ての研究木嶋彩乃 他of child abuse. Child Abuse & Neglect．26：317–

医療機関ならびに行政機関のため

332，2002.

の病院内子ども虐待対応組織構築・機能評価・

35） Brunnberg, E.，et al： Assessment processes in

連携ガイド．
25） 厚生労働省：平成 22 年度厚生労働科学研究費

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Croatia.International Journal of Social Welfare．

における医療機関の役割に関する研究 子ども

16(3)：231–241，2007.
36） Alan J. Dettlaff ， et al ： Development of an

虐待対応院内組織運営マニュアル．
26） 厚生労働省：児童福祉法等の一部を改正する法

instrument to understand the child protective

律の公布について(平成 28 年 6 月 3 日雇児発

services decision-making process, with a focus on

0603 第 1 号，厚生労働省雇用均等・児童家庭

placement decisions．Child Abuse & Neglect．49：

局総務課長通知)24-34，2015.

27） 厚生労働省：令和 3 年度全国児童福祉主管課
長・児童相談所長会議資料
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/000019801_00004.html
28） Bowlby, J.：Attachment，Attachment and Loss vol.1，
2nd ed，177-376．Basic Books, New York，1982.
29） Bradshaw, J. ： A Taxonomy of Social Need,
Problems and Progress in Medical

Care, essays on

current research, 7th, 70-82 ． Oxford University
Press, London，1972．
30） 厚生労働省：妊娠・出産・育児期に養育支援を特に必要とする家庭に係る保健・医療・福祉の連携体制の整備について(平成 23 年 7 月 27
日雇児総発 0727 第 4 号，雇児母発 0727 第 3号厚生労働省雇用均等・児童家庭局総務課長，
母子保健課長通知)31） 厚生労働省：児童虐待の防止等のための医療機
関との連携強化に関する留意事項について(平成 24 年 11 月 30 日雇児総発 1130 第 2 号，雇児
母発 1130 第 2 号厚生労働省雇用均等・児童家
庭局総務課長，母子保健課長通知)
32） Department of Health，et al：Framework for theAssessment of Children in Need and their Families，6．The Stationery Office，London，2000.
33） LeBlanc, V.，et al：Stress responses and decision
making in child protection workers faced with highconflict situations．Child Abuse & Neglect． 36：
404–412，2012
34） Britner, P. A.，et al：Professionals’ decision-making
about out-of-home placements following instances

54熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

大河内彩子 他

研究報告
発達障害児の学校生活適応に向けた Virtual Reality(VR)を用いた評価方法の検討
大河内彩子*，松永信智**，佐藤弘**

Virtual classroom for assessing gaze and distractor inhibition in children with autism spectrum
disorder (ASD) and attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): An initial investigation forclassroom performance
Ayako Okochi*, Nobutomo Matsunaga**, Hiro Sato**
Abstract: Objective: Virtual reality (VR) has demonstrated the potential to become a neuropsychological assessment
modality for children with neurodevelopmental disorders (NDs). VR may be well suited for evaluating children suspectedof having autism spectrum disorder (ASD) and attention deficit/hyperactive disorder (ADHD).

This study was

conducted to explore the feasibility of VR for assessing atypical gaze and inhibition using sensory distractors.Methods:
School-aged children were assigned to the NDs group (n=7) or control group (n=7), respectively. A virtual classroom wasdesigned to evaluate their reactions to distracting events, including multiple noises, an object falling and moving objects.
The direction and the time duration of the gaze were measured and calculated every fifteen seconds. A performance test
instructed by a virtual teacher was also conducted. Results: The NDs group had a significantly longer gaze duration on
the virtual teacher during 30-45 seconds of the VR classroom event (p<.05), while a control group seemed to gaze at
notice and some other items when artificial noises came out. During that 15 seconds, the NDs group’s gaze duration timeon teacher increased more, and the one on noise direction decreased more than immediately before 15 seconds. Although
the NDs group tended to make a wrong answer at the fourth question that needed a complicated cognitive process, thedifference in the correct answer ratios was not significant. Discussion: These results validated the potential of a VR
environment to evaluate the difference of gaze and inhibition between school-aged children with NDs and typicallydeveloped children. Moreover, we proposed assessing hyperfocus and the central coherence deficit among children with
NDs through our developed performance test. Future research is necessary to investigate the quantitative validity of the
VR environment used in this study to differentiate the clinical levels of gaze characteristics that lead to deficits in learning.
Key words: Virtual reality, school refusal, neurodevelopmental disorder, sensory modulation disorder, assessment
受付日

2021 年 10 月 21 日 採択日*熊本大学大学院生命科学研究部
投稿責任者：大河内彩子

Ⅰ2022 年 1 月 18 日

環境社会医学部門

看護学分野**熊本大学大学院 自然科学研究科

okochi@kumamoto-u.ac.jp

はじめに数である。彼らの早期発見・早期支援による二次障
害、すなわちストレス・不安、不登校・ひきこもり

発達障害が疑われる子どもは、全国の小中学校児の予防は喫緊の課題である。なお本稿では、発達障

童生徒において6.5％（約63万人）1）と看過できない害者支援法や米国精神科医学会診断・統計マニュア

55

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

大河内彩子 他

ル第5版DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of

る一方で 11）、
その特徴は十分に解明されておらず、

Mental Disorders）に基づき、発達障害を自閉スペク

詳細な検討が必要なことが示されている。特に既存トラム症（Autism Spectrum Disorder: ASD）
、注意欠

研究は成人を対象としており 8, 11）、児童生徒を対象

如・多動症（Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder:とした研究はほとんど皆無である。

ADHD）、限局性学習症（Specific Learning Disorder:

これらの感覚や実行機能の障害の評価においてSLD）などの神経発達症と定義する。

VR 環境の利用が注目されている。希少な研究の中発達障害と不登校との関連が指摘されている。社

でも国外では、Virtual Reality（VR）で再現した仮想会性の課題や生活習慣の乱れ（インターネット依存）

教室（以下、VR 教室）を利用した感覚や実行機能

や偏食や学業不振等から、ASD や ADHD をもつ子の評価が実施されている 7, 9)。VR 教室では統一されどもは不登校をきたしやすい 2, 3)。不登校はひきこた実験環境下で刺激の設定ができ、現実に近い体験

3)

もりとの親和性が高く 、学童期からの不登校の予が可能なため、学校環境における発達障害児の困り防が重要である。

ごとの同定につなげることができる。しかし、本邦

不登校の予防には、ASD や ADHD を背景にもつでは VR 教室を利用した発達障害児の感覚の評価は子どもの学業不振につながる感覚や実行機能の障行われていない。
VR 教室環境は一般的な実験環境より精度の高い害を理解することが重要である。感覚調整障害を合4)併する発達障害児は多く、約 5 割である 。感覚調測定が可能であり、発達障害児の好みに合うので正整障害とは、感覚入力過程に問題があり、身体や環

確な能力を反映しやすく、発達障害児の感覚や認知

境からの感覚入力に関して低反応又は過反応を起機能の障害を明るみにしやすい 9）。よって、VR 教

こすことであり、全ての感覚領域で起こり、複数の室内での妨害刺激発生時の発達障害児の視線パタ

感覚領域にまたがって問題があることや低反応（感ーンの特徴を明らかにできれば、学業改善の支援の覚鈍麻）と過反応（感覚過敏）を併せ持つこともあ

ヒントが得られる可能性がある。しかし、国内外にる。ASD・ADHD 児では学業不振につながる様々な

おいて、VR 教室環境下で詳細な視線計測はほとん

5）

感覚機能の障害がある 。ASD 児は視覚情報の妨害ど行われていない。VR 環境下での視線計測は、当。

初機器の作成や誤差の課題があった 12）。近年、機器

ADHD 児および ASD 児は雑音がある中で聴覚に基の進化により、視線追跡機能付き VR ヘッドセット

刺激を無視することは定型発達児より難しい

6）

5）

づく課題の実行が障害される 。ADHD 児は視聴覚を活用した視線計測研究が見られるようになったの妨害刺激のある VR 教室を用いた注意機能評価にが十分な知見が得られていない 13）。また、VR 教室

おいて、定型発達児より多くの間違いや体動を示し環境下で妨害刺激を受けた時に注意を逸らさずに7）た 。しかし、ASD・ADHD 児・者の特徴を定量的に明らかにすることは難しくが求められている

10)

8, 9)

反応を抑制し課題を遂行する実行機能の評価も少、評価方法の開発ない。本研究では感覚刺激を受けた時の反応や実行。

機能について、VR 教室を用いて評価する方法を試

感覚の評価において、近年視線探索による発達障

行的に開発し、その有効性を検証することを目的と

害児・者の特徴の解明が行われるようになった。例
えば、ASD 者特有の視線パターンの検出や

する。

8）

ASD

Ⅱ

者の特異な知覚と環境からの視聴覚信号との関連
の検証

11）

研究方法

8)

がされている。Fujioka によると、ASD 男
1．対象者

性群は口唇の動きのない顔画像における目といった顕著な社会情報の注視時間が定型発達男性群よ発達障害と医師から診断された児童生徒 7 名（発りも有意に短かった。一方で口唇の動きのある顔画

達障害児群）および定型発達の対照群 7 名である。

像への注視時間は 2 群で有意な差はなかった。よっ発達障害児群には、研究協力に同意した医師が対象て、ASD 児・者は視覚や視知覚が独特と言われてい者および家族に事前に文書および口頭で説明を行

56

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

大河内彩子 他

図 1 VR 教室の内容(i) 0-15 秒時点の画像、妨害刺激はスクリーンセーバーと時計(ii) 15-30 秒時点の画像、妨害刺激はスクリーンセーバーと時計と石焼き芋販売の音(iii) 30-45 秒時点の画像、妨害刺激はスクリーンセーバーと時計と犬と猫の泣き声(iv) 45-60 秒時点の画像、妨害刺激はスクリーンセーバーと時計と教師の指差し(v) 60-75 秒時点の画像、妨害刺激はスクリーンセーバーと時計とノート落下*: (i)-(iii)は聴覚の妨害刺激は異なるが、画像としてはほぼ同一であり、まとめて掲載した

い、事前に文書で同意を得た。評価当日には著者が犬と猫の泣き声を 30-45 秒時点で、教師による指差

両群に説明を行い、同意を得た。発達障害は ASD もしを 45-60 秒時点で、ノート落下を 60-75 秒時点で

しくは ADHD とし、合併例も含めた。XR 協会によ発生させた。ASD 児は全体を把握することや新た14)で VR を利用可能なのは 7 歳以な課題に注意を向けるのが苦手であり、教室での配上であること、画像のシナリオの難易度を考慮し、慮が求められている 15)。終礼時の教師の説明は行事

年齢は 12-18 歳とした。除外基準は視力・視野の問

予定等に合わせて非定型かつ多岐にわたるため、発題や聴覚の問題や身体障害や知的障害としたが、該達障害児にとって全体把握や話題への対応がしづ

当者はいなかった。

らいと考えた。映像の作成には 2D/3D ゲーム開発

2．VR 教室環境である Unity16)を用いた。音量はヘッドマウン

るガイドライン

先行研究 9）を参考にし、対象者が VR 教室内で机トディスプレイ（HMD）の最大音量とした。HMDや教師や生徒や窓や黒板に囲まれて座る実験アプ

は、VR デバイスのことであり、HTC 社 「VIVE Pro

リケーション（映像）を設計し、視覚・聴覚の妨害

Eye」17）を使用した。

刺激を作成した（図 1）。映像は、対象者が教室内前

3．視線計測方法

方 2 列目の真ん中の席に座って、教師と対面し終礼

教師の説明中に妨害刺激が発生した際の注視位時に話を聞くというシナリオで作成した。アメリカ

置を 15 秒間隔で計測した。HMD を装着した対象者

の研究

9）

では、視聴覚の妨害刺激として、本が床にの眼球の状態を内部カメラによって計測した、VR落ちる、生徒が手を挙げる、紙飛行機が部屋を飛ぶ、空間内での視線（注視点）決定手法として、個別に飛行機が頭上を通過する（教室の天井がない画像設

0.05 秒ごとに赤の円を描いた（プロットした）（図定）、ベルが鳴る、などが時間軸に沿って発生する。

2）。なお、図中のピンクの線は対象児の視線を可視

これらをわが国の状況に合うように検討し、妨害刺化するために引いたものである。注視時間は教師、激は、画面左手にある窓の外からの雑音（石焼き芋

15 秒ごとの主な妨害刺激、その他に分けてプロッ

販売、犬と猫の鳴き声）、教師による掲示物の指差

トした赤の円の数を算出し、その個数から求めた。

し、右前の机からのノート落下、チャイム、スクリ

注視時間の個別データを各群で集計し、各群の平均ーンセーバーの画像の切り替わり、時計の秒針の動値を算出した。

き等である。石焼き芋販売の音を 15-30 秒時点で、視線計測の前にはキャリブレーションを行った。

57

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

図2

VR 教室における視線探索例

(i)
(ii)

45 秒-60 秒までの注視点（発達障害児群の 1 名）
45 秒-60 秒までの注視点（定型発達児群の 1 名）

大河内彩子 他

計測は HMD を装着した対象者を椅子に座らせた状

準は 5%とした。

態で行った。対象者によって座高が異なるため、測

6．倫理的配慮

定前には HMD の高さの調整を行った。対象者には、

本研究は、筆頭著者の所属組織の倫理審査委員会

シナリオの設定と視聴後にクイズがあることを説の承認を得て実施した（承認番号

倫理第 1917 号）。

18)

子ども用の説明同意文書とは別に保護者用の説明の予防として、90 秒の動画視聴の前に、対象者が同意文書を作成し、その用紙を用いて保護者から代VR を視聴する練習を別の画像を用いて 1 分以上行諾を取得した。子ども本人には、可能性や疑いを含った．VR 酔いを防止するために VR 映像を視聴す

めて発達障害に関する告知はなされていない可能

る際は視線だけではなく、顔や首を動かすように指性があるため、研究者から情報の漏洩がないよう留導した。

意した。フォローとして、かかりつけ医療機関から

4．視線以外の項目の継続的支援が受けられることや県内の関係機関

明した上で、HMD を装着してもらった。VR 酔い

視聴覚に訴える妨害刺激による学業への影響をの紹介ができることを説明した。HMD 装着中や前評価するために、VR 教室内の教師の説明の理解度後において、対象者の観察や声掛けを行い、気分不を評価する Performance test（以下、クイズ）を作成

良の発見や表出の促進に努めたほか、休息できる環した。クイズは、90 秒の VR 動画中に教師が説明す境等を準備した。なお、VR 酔いの症状や訴えのある内容から 5 問設定した。クイズの内容は、問 1：

る対象者はいなかった。

宿題の数、問 2：翌日の学校行事の時間、問 3：来Ⅲ

週の当番、問 4：飼育係の次に話題にされた係、問研究結果

5：学校で流行している病気、である。VR 視聴前に
1．基本属性

視聴後クイズがあることを説明した上で、クイズ

発達障害児群 7 名（男子 5 名、女子 2 名）
、定型（自記式）を実施した。
5．分析方法

発達児群 7 名（男子 5 名、女子 2 名）を分析対象と発達障害児群と定型発達児群の 2 群について、基した。2 群で性別や平均年齢に有意な差は見られな

本属性（年齢、性別）、15 秒ごとの注視時間、注視

かった（表 1）。

時間の増減、クイズの正答率に関する記述統計を行

2．視線データの比較

った。群間比較では、等分散性の検定・対応のない

30-45 秒までの「教師」に対する注視時間においt 検定、Fisher の直接確率検定を行った。分析には統て、2 群で有意差が見られた（p＜0.05）
。発達障害

19)

計ソフト SPSS Ver. 28（IBM） を使用した。有意水

児群のほうが、教師を注視している時間が定型発達

58

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

表1

対象児（2 群）の属性

表3

人

%

人

%

p
0.720

性別 男子

5

71.4%

5

71.4%

女子

2

28.6%

2

28.6%

年齢

M

SD

M

SD

p

12.7141.604

13.571

0.535

0.205

掲示物
0.8
1.6
教師
-3.6
-11.7
その他
2.0
10.9
掲示物
-3.7
-2.2
30-45秒までの注視時
教師
11.1
5.8
間の増減（秒）
その他
-7.4
-3.6
14.0
12.5
掲示物
45-60秒までの注視時
-25.3
-2.4
教師
間の増減（秒）
11.3
-10.1
その他
7.1
3.6
60-75秒までのグループ 教師
総数の増減（秒）
3.7
10.6
その他
*: 15－30秒までの注視時間の各群の総計における、0－
15秒までの注視時間の総計からの増減
15-30秒までの注視時
間の増減（秒）*30-45 秒における「教師」以外では、2 群で有意差のある項目は見られなかった（表 2）。
対象児（2 群）と注視時間との関連

変数
0-15秒までの注視時間（秒）
15-30秒までの注視時間（秒）
30-45秒までの注視時間（秒）
45-60秒までの注視時間（秒）
60-75秒まで
の注視時間
（秒）

掲示物
教師
その他
掲示物
教師
その他
掲示物
教師
その他
掲示物
教師
その他
ノート
教師
その他

発達障害児
（n=7)

定型発達児
(n=7)

平均
1.1
10.2
3.6
1.3
9.7
3.9
0.8
11.3
2.9
2.8
7.7
4.5
1.3
8.7
5.0

平均
1.6
9.1
4.4
1.7
7.4
5.9
1.4
8.2
5.4
3.2
7.9
4.0
1.1
8.4
5.5

SD
1.1
3.1
2.3
1.4
4.2
4.1
1.2
2.4
2.3
1.5
4.2
4.6
1.2
2.6
2.7

SD
0.9
2.7
3.3
1.3
3.4
4.2
0.7
2.9
3.5
1.8
3.2
3.2
0.9
2.8
2.4

発達障害 定型発達児（n=7) 児(n=7)

変数

児群より有意に長かった。全ての時間帯を通して、

表2

対象児（2 群）における 15 秒ごとの注視時間の増減発達障害児群（n=7) 定型発達児群（n=7)

変数

大河内彩子 他

表4

P値
0.429
0.461
0.637
0.653
0.274
0.383
0.312
0.047
0.130
0.703
0.941
0.821
0.815
0.817
0.733

対象児（2 群）とクイズ正答率との関連

発達障害児（n=7)定型発達児(n=7)
平均
SD
平均
SD
P値
クイズ正答率（％） 71.43 25.45 91.43 15.74 0.102
人
％
人
％
P値
4 57.1%
5 71.4% 0.500
クイズ問1 正解
4 57.1%
6 85.7% 0.280
クイズ問2 正解
6 85.7%
7 100.0% 0.500
クイズ問3 正解
4 57.1%
7 100.0% 0.096
クイズ問4 正解
7 100.0%
7 100.0%
クイズ問5 正解₋
Fisherの正確確率検定
変数

Ⅳ

t検定

考察

本研究では児童生徒を含む、貴重なサンプルにおいて計測によるデータを収集することができた。発30-45 秒までの注視時間において、発達障害児群

達障害児・者の感覚の一つである身体感覚に関して、では 15-30 秒までの注視時間と比較して、教師が診断のある対象でかつ測定も行っている研究は国11.1 秒の増加に対し、定型発達児群では 5.8 秒の増

内外で少なく、児に限ると 1 件程度である 10, 20)。ま加であった。また、当該期間において、その他へのた、視線データの子細な検討は本邦では少なく 8）、

注視時間は発達障害児群で 7.4 秒の減少に対し、定VR 教室環境下での計測はほとんど見られない。本型発達児群では 3.6 秒の減少であった（表 3）。

研究では注視点や聞き取り機能という、発達障害児

3．クイズ正答率の比較の学業成績に関連し、支援者にとっても重要なデー

クイズ正答率は 2 群において有意差は見られなタを収集した。

かった（表 4）。クイズの問ごとの正解・不正解者の

1．視線データ

割合では有意差は見られなかった。しかし、クイズ

VR 教室環境において、30-45 秒時点の「教師」へ

問 4 では発達障害児群の正解者が 4 名に対し、定型の注視時間に 2 群で有意な差が見られた。一方、こ発達児群の正解者が 7 名であり、発達障害児群で正れ以外では有意差は得られなかった。30-45 秒時点

解者の割合が低い傾向が見られた（p＜0.1）。

では、教師が説明をしている最中に画面左手から聴59熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

大河内彩子 他覚の妨害刺激が発生する。しかし、発達障害児群で者にとって注視するのが苦手ではなく、むしろ好まは妨害刺激に影響されず、教師を注視していたと考しい視覚刺激となっていた可能性もある。これらのえられる。事実、発達障害児群は外部からの障害音

理由により、発達障害児群においては聴覚刺激が発があっても、教師の注視時間は 9.7-11.3 秒、その他

生しても教師への注意が継続し、結果として「教師」

は 2.9-3.9 秒、定型発達児群は各々7.4-9.1 秒、4.3-5.9への注視時間が有意に長くなった可能性が考えら秒であった（表 2）。さらに、外部の刺激音がする方れた。発達障害児では社会情報の認知の苦手さ等か

向（その他）への注視時間は発達障害児群では定型

ら、指示を聞いても教師の意図とは異なる理解をし発達児群よりも減少幅が大きく、教師への注視時間ていることがある 23）。今後、教師の表情や目の動きは増加幅が大きかった（表 3）。

など、社会情報をより強く持つ画像に修正すること

ADHD や ASD をもつ人びとでは過集中があり、で、現実の学校環境における視覚刺激をより正確に

自分の興味のあることに集中し過ぎて、注意を切り再現し、その上で発達障害児の感覚への影響を見て替えるのが難しかったり、周りの音やひとが目に入いくことが重要と考えられた。

らなくなったりすることが知られている

21）

2．クイズ

。本研

究の発達障害児群は過集中のため聴覚刺激に定型

クイズ全問の正答率に 2 群で有意差は見られな発達児群ほど集中をそらされずに、教師を注視し続かったが、クイズ問 4 の正答率に 2 群で差のある傾

けた可能性が考えられた。注意が逸れなかったのは向が見られた。問 4 の設問は飼育係の次に話題にさ良い面でもあるが、実際には複数の作業を同時並行れた係について答えることを求めており、話の順番で行うことが難しい、という発達障害児がもつ別のを記憶していたり話の流れを理解していなければ困難にも関係する。学校生活においては級友の会話答えにくい。他の設問と比較すると、設問の文章がや文具や教材を使う音がする中、教師の話を聞き、2 段階になっており、複雑な内容になっている。全5）。

国の児童生徒の 6.5%に発達障害（LD、ADHD、ASD）

実際、本研究の発達障害児群は聴覚刺激で注意をその存在が疑われるが、うち ADHD や ASD が疑われらされにくい一方で、後述するようにクイズの正答る児童生徒の約半数が学習面の困難を抱えている率が劣る傾向もみられている。発達障害児では、過可能性がある１）。ADHD の診断のある子どもでは算集中によって疲れやすく眠気も引き起こされやす

数の文章問題や読解問題を解く際に、ADHD の行動

い。本研究の発達障害児群でも、より時間が長い VR

特性やワーキングメモリの弱さから、複数の段階を5, 7)のように定型発達児より経て正確な回答を導くのが苦手なことがある 23）。

も妨害刺激に影響されやすい特徴が現れたかもし

また、アスペルガー症候群、つまり ASD をもつ子れない。今後、VR 教室における感覚刺激の種類やどもは中枢性統合の欠陥のために細部を好み、全体

画像時間や作業の内容やレベルをより現実の学校を理解するのが難しいことがある 15）。これらの特生活に近い設定に修正した上で評価を行うことで、性や機能的弱さが影響して、本研究の発達障害児群

発達障害児の経験する学業上の困難によりリアル

では定型発達児群よりも問 4 の正答率が低い傾向に迫っていくことが課題である。

が見られたのではないか、と考えられた。

メモを書くといったマルチタスクが要求される環境下では、先行知見

3．本研究の限界と今後の課題

次に、VR 教室やアニメーション画像に対する発達障害児の選好の影響が考えられる。ASD 児は VR

第 1 に、本研究の対象は 2 群合わせて 14 名であ教室などの新しい IT 技術に興味があり、VR 教室をり、多くはない。しかし、VR 教室を用いた海外の9）用いた測定にはやる気をもって参加する 。仮想空

先行研究でも ASD をもつ対象は 8 名である 9）。本

間が好きな自閉症当事者も多い 22）。発達障害児は研究は VR 教室という本邦では先駆的な手法を用い

社会的な刺激をもつ情報を注視するのは苦手とすた基礎的研究であり、対象者数は少ないものの貴重8)

るが 、本研究の画像はアニメーションで制作してな成果を提供したと考える。第 2 に、発達障害児はおり、表情があまりないため、発達障害児群の参加

医師によって発達障害と診断され、かつ知的障害の60熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

大河内彩子 他

教育出版, 東京, 2011.

ないことが確認されている子どもを対象としたが、より厳密なアセスメントが必要であった可能性が

3） 小山秀之, 他: ひきこもりと行動嗜癖：地域である。感覚は発達障害特性や知的レベルに関連するの経験から, 児童青年精神医学とその近接領ため、ASD 児の診断に用いる DISCO（The Diagnostic

域, 60: 180─190, 2019.

24)

Interview for Social and Communication Disorder） や

4） Lane, S. J. et al.: Sensory Over-Responsivity as an

ADHD 評価スケール（ADHD-RS）やウェクスラー

Added Dimension in ADHD. Front Integr Neurosci.

式知能検査を用いて、医師の診断とは別に評価を行

13: 40, 2019.
5） Schafer, E. C., et al.:

えばより正確な評価を行えた可能性がある。対象児

children with autism spectrum disorders (ASD)への負担等を考慮し本調査では再度の評価を行わなかったが、今後先行研究

Personal FM systems for8）

and/orを参考にして取り入れ

attention-deficit

hyperactivity

disorderて行くことが望ましい。第 3 に、本研究の VR 画像(ADHD): an initial investigation. J Commun Disord.

が短かったことである。海外の先行研究では、VR 教

46:30-52, 2013.

室環境下で約 20 分の心理検査課題（ストループテ

6） Christ, S.E., et al.: Inhibitory control in children

9）スト）を行わせている 。本研究では発達障害児のwith autism spectrum disorder. J Autism Dev Disord.

感覚の特徴の一部しかとらえられていない可能性

37: 1155-65, 2007.
7） Parsons, T.D., et al.: A Controlled Clinicalはある。しかし、海外の先行研究でも対象の平均年
9）

齢は 22.88±5.33 歳であり 、本研究ではより若い年

Comparison of Attention Performance in Children

代のデータが収集できたこと、本邦で初めて発達障with ADHD in a Virtual Reality Classroom

害児に VR 教室を適用した取り組みであったことか

Compared

ら、限界はあるものの一定の知見を提供できたと考Methods. Child Neuropsychology. 13:363-81, 2007.

toStandard

Neuropsychological

8） Fujioka, T. et al.: Gazefinder as a clinicalえる。

supplementary tool for discriminating between

謝辞

autism spectrum disorder and typical development
in male adolescents and adults. Mol Autism. 23; 7:
19, 2016.

ご協力を賜りました対象者およびご家族の皆様、

9） Parsons, T.D.et al.: Bimodal Virtual Reality Stroop

医師の皆様に深く感謝申し上げます。貴重なご助言を賜りました熊本大学

for Assessing Distractor Inhibition in Autism

野村恵子先生、福井大学

Spectrum Disorders. Journal of Autism and藤岡徹先生に感謝いたします。
本研究は、科研費（21K10882）、2019 年度（第 51

Developmental Disorders. 46: 1255-1267, 2016.

回）倉田奨励金、令和 2 年度アマビエ研究推進事業

10） 大河内彩子, 他: 発達障害児・者の困り感の見の助成を受けたものである。

える化を促進するための身体感覚の評価に関する文献レビュー, 熊本大学医学部保健学科

参考文献

紀要, 16: 19-26, 2020.
11） 長井志江，他:自閉スペクトラム症の特異な視

1） 文部科学省: 通常の学級に在籍する発達障害

覚とその発生過程の計算論的解明：知覚体験シの可能性のある特別な教育的支援を必要とす

ミュレータへの応用, 日本認知科学会第 32 回

る児童生徒に関する調査結果について, 2012.

大会: 32-40, 2015.

http://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/tokubetu/m

12） 宮下広夢, 他: 両眼式 HMD のための動作と

aterial/1328729.htm, 2021年10月21日閲覧

視線を用いた映像視野移動手法 (「仮想都市と

2） 塩川宏郷（齊藤万比古編著）: 発達障害が引きVR」 特集), 日本バーチャルリアリティ学会論起こす不登校へのケアとサポート, 38-51, 学研

文誌, 14: 177-184, 2009.

61熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

13） 石橋健: 調査実験における視線追跡機能付き
VR の利用可能性に関する研究, 経営情報学会 全国研究発表大会要旨集 PACIS2018 主催
記念特別全国研究発表大会: 99-102, 2018.
14） エンターテインメントＸＲ協会: ＶＲコンテ
ンツのご利用年齢に関するガイドライン. 201
8. https://exra.or.jp/pdf/guidelines.pdf

2021年10

月21日閲覧
15） バル・クミン, 他

齊藤万比古監訳: 教師のためのアスペルガー症候群ガイドブック, 33-54,
中央法規出版株式会社, 東京, 2005.
16） Unity: Unity をダウンロードhttps://unity3d.com/jp/get-unity/download 2021年10月21日閲覧17） VIVE: VIVE Pro Eye, https://www.vive.com/us/
product/vive-pro-eye/overview/

2021年12月16日閲覧18） 原直人: 仮想現実環境が姿勢制御と両眼視機能に及ぼす影響―映像酔いと３D 映像視覚疲
労について―. あたらしい眼科, 36: 867-76, 2
019.
19） IBM: IBM SPSS Statistics Ver. 28.
w.ibm.com/jp-ja/products/spss-statistics

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20） DuBois, D., et al.: Interoception in autism spectrum
disorder: A review. International Journal of
Developmental Neuroscience. 52: 104-11, 2016.
21） Ashinoff, B.K., et al.: Hyperfocus: the forgotten
frontier of attention. Psychol Res. 85: 1-19, 2021.
22） 池上 英子: 自閉症という知性, 27. NHK 出版,
東京,

2019.

23） 水田めぐみ: 子どもの学びと向き合う

医療スタッフのための LD 診療・支援入門, 97, 株
式会社

診断と治療社, 東京, 2016.

24） Wing, L., et al.: The Diagnostic Interview for Social
and Communication Disorders: background, interrater reliability and clinical use. J Child Psychol
Psychiatry. 43: 307-25, 2002.

62

大河内彩子 他

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

資小田真理子 他料
国内における終末期がん患者を対象とした研究の動向
小田 真理子* 国府 浩子**

A Literature Review on Research Trends for terminal cancer patients in Japan
Mariko Oda*, Hiroko Kokufu**

Key words : terminal、cancer patients、nursing
受付日＊

2021 年 10 月 21 日 採択日熊本大学大学院保健学教育部

投稿責任者：国府＊＊

2022 年 1 月 18 日

熊本大学大学院生命科学研究部

浩子 kokufu@kumamoto-u.ac.jp

Ⅰ.はじめにアする看護師は特に強い困難感や葛藤を抱いている現状がある 4）。終末期がん患者への看護が展開さわが国において 1981 年に悪性新生物（以下、がれる現場では多様な問題が生じ、終末期特有の難しん）が死亡原因の第一位となって以降、がんによるさも存在することから、ケアの助けとなる示唆を得

死亡者は年々増加し、2020 年のがん死亡者数は約

ることは重要であり、それらを求めて終末期がん患

1)

37 万 9 千人とされる 。近年、がん医療は免疫療法

者に関する研究が多岐にわたるテーマで行われてやがんゲノム医療の発展により、治療法や患者の療いる。

養スタイルは大きく変化し、生存率の向上が認めら

これまでがん看護や終末期ケアに関する研究動れているがん種も多い。しかしながら、医療技術や

向 5～8）は示されているものの、いずれも 2000 年頃

医療体制が発展した時代にあっても、がんの治癒はまでの動向の調査や具体的な研究内容の分析には困難であり、診断時あるいは治療途中で積極的治療

至っていないものであり、ここ 20 年間の研究動向が困難と判断され、症状緩和を図りながら終末期をを網羅的に調査した研究は見当たらない。がん領域

生きる人々も多く存在する。終末期医療の現状としの研究が、対がん政策や社会背景、時事的事象の影て、疼痛や気持ちのつらさなどの症状緩和が十分で響を受け変化する 9)ことを考えると、近年の動向はないことや人生の最終段階における医療・ケアにつ大きく変化していることが推察され、改めて研究動

いての話し合いの実施割合が低いことが報告され向を捉えておく必要がある。また、これまで終末期

２）ており 、現場には多くの取り組むべき課題が山積

がん患者を対象とした研究に焦点を当て研究動向しているといえる。

を分析した報告はないことからも、その動向を押さ

終末期がん患者には、身体的苦痛に加え、生の無

え患者の実情や課題を把握し、看護の発展につなが意味や無価値、空虚といったスピリチュアルペイン

る研究課題を見出していく必要があると考える。

が存在し、「死」の苦しみといった自己の存在と意

そこで本稿では、終末期がん患者を対象とした研3)

味の消滅を体験するといわれる 。このようながん究に着目し、動向をみることで今後の終末期がん患の脅威と差し迫る死の恐怖にさらされている患者者への看護における研究課題を明らかにすることに対峙することは容易でなく、患者の最も近くでケを目的とする。

63熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

Ⅱ．研究方法小田真理子 他院又は外来 2 件であった。
研究方法は質的研究 27 件（質的記述的デザイン

1.文献検索方法

18 件、内容分析 3 件、現象学 3 件、M-GTA1 件、GTA1

医学中央雑誌 Web 版 Ver5 用い、発表年は指定な

件、KJ 法 1 件）、量的研究 5 件（介入研究 3 件、観しとした（検索日：2020 年 9 月）
。キーワードは察研究 2 件）、混合研究 2 件であった。

「終末期」and「がん患者」and「看護」とし、原
著論文、症例報告・事例除く、日本語、抄録あり

2.文献内容で絞り込み検索を行った。検索結果は、618 件と選定文献を研究内容に着目して分類した結果、なり、抽出された文献から、会議録、症例報告・【患者の体験と意味】【患者の心情】【症状緩和の有事例、レビュー、子ども・学生・日本人以外を対効性】【患者の意思決定】【患者と周囲の人との相互象としたもの、終末期がん患者の看護に関連しな作用】【褥瘡の要因】に要約された。

いものを除外し 307 件を抽出した。さらに、ハンドサーチにより終末期がん患者を研究対象とした

1）患者の体験と意味に関する文献

文献を 48 件抽出した。これらの抽出された文献は

9 文献が【患者の体験と意味】に関する内容であ

本文を精読し、論文の体裁を整えかつ論旨の一貫り、差し迫る死を意識しながら終末期を生きる患者

性を保っているものを分析対象文献とし、最終的の体験や症状の体験、ケアを受ける体験が示され、に 34 文献を選定した。（表 1）

それらの体験が患者にもたらす意味についても述べられていた。
廣岡ら 10)はターミナル期にあるがん患者の自己2.分析方法選定した文献から、各文献の特性（発行年、対象の支えを振り返る体験とその意味を明らかにし、者、目的、方法、結果）を抽出して一覧表を作成「他者とのつながりの中で自分らしさを保つ」「自し、研究内容に着目して分類し分析を行った。研

己を肯定的に受け止め、自分らしく在る」「自分ら究内容の分類の妥当性に関しては、共同研究者間しさを高めていく」という 3 つの在り様を示していによる検討を行い、分析の信頼性を確保するようる。また、終末期を在宅で過ごす患者の生と死に関努めた。

する体験について京田ら 11)は、「残された時間は長くないと自覚しながらも抱き続ける生への希求」

Ⅲ．結果「逃れられないのならせめて“自然な死”を望む」「生への希求とせめて穏やかな死への望みの間の

1.研究の動向

揺らぎ」「生にも死にもつながりうる家族や周囲の研究は 2001 年から継続的に発表され、2015 年～

人への思い」「自己を超越した存在」という 5 つの2019 年までの過去 5 年では年間 2～4 件発表されて構成要素を導き出している。さらに黒田ら 12)は、終いた。

末期がん患者の選択する生き方とその本質を「生命研究対象者は、終末期がん患者のみ 29 件、終末の維持と病状の安定を求める」「迫りくる死に身を期がん患者とその家族 4 件、終末期がん患者と家族委ねる」「自己を重視する」「自らの力を信じる」「他

および在宅スタッフ 1 件であった。また、研究対象者を気遣う」「心理的安寧を求める」の 6 つに集約となった終末期がん患者のがん種は、肺がん 1 件、し、がん患者の終末期における生き方について述べ

消化器がん 3 件、複数のがん種 27 件、記載なし 3ている。

件であった。さらに研究対象患者の療養形態は、入また、終末期の症状の体験について明らかにした

院中 24 件（一般病床 6 件、緩和ケア病床 12 件、一研究もみられ、佐藤ら 13)は在宅緩和ケアを受けてい般又は緩和ケア病床 2 件、病床不明 4 件）
、在宅療る終末期がん患者の倦怠感の体験の構造として「自養中 5 件、外来通院中 2 件、入院又は在宅 1 件、入分にしかわからない確かに存在するエネルギーが64熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

小田真理子 他

減少し動けなくなる感覚」「倦怠感の誘因を特定」の生きる道は自らの意志で決めたい」「医師からの「自分で倦怠感をコントロールする」「環境からエ

納得いく説明で転院を受け入れる」「身体的な苦痛

ネルギーを得る」という 4 つの特性を抽出した。一と辛さをとってほしい」「緩和ケア病棟はどのよう

方、奥村ら

14)

は、終末期に出現頻度が高いとされるな場所なのかを聞きたい」「緩和ケア病棟は最期を食欲不振に着目し、患者の食べることへの方略とし迎える場所だ」「道筋を立ててくれた医師に感謝すて「身体の負担にならない食べ方を体得する」「最る」「最期は天命に任せて諦める」の 11 カテゴリー

期まで食べることに対して気を丈夫に持つ」「最期を抽出した。また、緩和ケア目的で外来通院中の患だから食べることへのこだわりを守る」「食べれる者の苦悩を明らかにした井上 19)は、患者は「改善がよう周囲の力を活用する」「最期の時間を食べるこ見込めない身体症状による苦悩」「医療者の支援がとだけに固執しない」「ほどほどに食べていけたら得難いことによる苦悩」「日常生活が脅かされるこ

いいと妥協する」の 6 カテゴリーを抽出し、終末期とによる苦悩」「自分らしさの喪失による苦悩」「社

がん患者が最期まで食べることへ主体的に努力し会からの孤立による苦悩」の 5 つの苦悩を抱いていコーピングしていることを述べている。

ると述べている。

さらに、入院中の患者がケアを受ける体験の意味

一方、終末期において患者が認知する穏やかさにや影響について明らかにした研究もみられた。平山着目した松野ら 20)は、「穏やかさを求める患者の状ら 15)は、緩和ケア病棟入院中の患者が機械浴を体験

況」「穏やかさの基盤となる環境」「穏やかさと認知して感じたことや変化について分析し、「生きる力する体験」「穏やかさによる認知の変化」「穏やかさを取り戻す」「病からの解放」「ささやかな目標・希を揺さぶる状況」「穏やかさを保つ対処」の 6 つが望」
「親しみのあるコミュニケーション」「もてなし

終末期にある患者の穏やかな気持ちを構成する要を受ける」という 5 つのカテゴリーを抽出し、機械素であることを明らかにした。さらに、患者の希望浴という体験の意味を明らかにした。同様に緩和ケを明らかにした濱田ら 21)は、終末期がん患者の抱く

ア病棟入院中の患者を対象とした研究として、動物

希望は 12 にまとめられ、得られた希望に含まれる介在活動の体験の意味とその影響を明らかにした 2

意味内容から「自由で自立した自己」
「家族愛」
「社

つの研究があった。患者は動物介在活動に参加する

会的自己」「生きざま」「安寧」「回復意欲」「元の自ことにより「動物の存在から得た安心感」「生きて分」「自己の存在」「他力志向」「信仰心」「生かされいる動物自体から得る癒し」「苦痛からの解放」「ゆる自己」という 11 の希望の本質を見出している。

、

同じく久野ら 22)は、終末期がん患者の希望は「生き心身への影響として「身体的安楽を得る」「幸福感長らえたい」「家族とのつながりの中で生きたい」

を招く」「癒しを得る」「病室が心地よい空間へと変「思うように生きたい」「自分が存在しない将来へわる」「非日常的な安らぎの時間を堪能する」
「解放

の願い」
「思うような最期でありたい」という 5 つ感が得られる」「人間と動物の絆を実感する」「自尊のカテゴリーから構成されていることを明らかに心が高まる」「今後の生き方を見出す」という側面している。

とりの創出」「生きていることの確認」を体験しがあることが報告されていた

16)

17）

。
3）症状緩和の有効性に関する文献

2）患者の心情に関する文献

5 文献が、終末期がん患者の【症状緩和の有効性】

9 文献が【患者の心情】という、がん終末期にあに関する内容であり、主に呼吸困難感や倦怠感の症

る患者自身の思いや感情に触れた内容であった。

状に対する看護ケアを検証している内容であった。

は、緩和ケア病棟入院前の患者の療養中

角甲ら 23)は、扇風機を用いた送風が終末期がん患の思いを分析し「治療中断と転院を同時に告げられ者の呼吸困難感に対する支援として有効性かを後

衝撃だ」「最期を生きる望みをもつ」「覚悟の上の諦方的に検討し、扇風機を用いた支援実施前の呼吸困めと寂しさ」「選択を迫られる驚きと哀しみ」「最期

難 VAS 値は 40.2±11.8,実施後 VAS 値は 15.6±14.9

白澤ら

18)

65

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

小田真理子 他となり実施前後で有意に減少した（P=0.004）と報かにした。また、江口ら 29)は、緩和ケア病棟入院中告している。また、呼吸困難感に対しては、フットで余命 3 週間程度と予測されている患者を対象に、リフレクソロジーの効果も明らかにされており、実1 日の過ごし方に対する意思決定の内容を分析し、施により呼吸困難感が有意に低減し「苦痛緩和（症「時の仕切りをして、今日 1 日を生きるという過ご状緩和）」「快適感」「リラックス感」をもたらすこし方をする」「あらかじめ何かをしようとは決めずとが報告されている

24)。

倦怠感に関しては、宮内ら状況に応じた過ごし方をする」「体力が維持できる
25)

が足浴とリフレクソ

ような過ごし方をする」「形あるものを残せるようロジーを組み合わせたアロマテラピーを実施し、な過ごし方をする」「楽しみを取り入れた過ごし方

Cancer Fatigue Scale（CFS）を用いてその効果ををする」「つらさは家族以外の他者に吐き出して平評価した結果、介入群で倦怠感の有意な低減が認め穏に過ごす」「今も死後においても大切な人との絆られたとし、アロマテラピーの有効性を述べている。

を断ち切らないような過ごし方をする」「残された命を他者のために使えるような過ごし方をする」

4）患者の意思決定に関する文献「人として尊厳ある過ごし方をする」という 9 つの5 文献が、【患者の意思決定】に関する内容であ意思決定内容を抽出し、患者が残された限りある時り、在宅療養への移行に関する意思決定や療養上の間をどのように使い過ごすのかを明らかにした。

意思決定について示されていた。
森ら 26)は、在宅緩和ケアへの移行において患者と

5）患者と周囲の人との相互作用に関する文献

家族には、「見捨てられた・追い出されたと感じる

4 文献が、【患者と周囲の人との相互作用】に関す

医療者の態度」「患者・家族共に考える余裕がない」

るものであり、家族や医療者といった患者を取り巻「退院後の療養生活に関する具体的説明の不足」

く人との間で生まれる関係性や相互作用を示した「顔の見えない在宅医に対する不安」「患者の準備内容であった。

性の不足」「相手を気遣うからこそ本音を言いづら

庄村 30)は、死にゆく患者と家族員の相互作用はい」という困難があることを明らかにしている。ま「互いの気遣いによる支えあい」「患者の希望をめ

た、森ら

27)

は、在宅移行時の困難を独居の終末期がぐる困惑」「互いの気遣いをめぐるすれ違い」「患者

ん患者に焦点を当てて研究しており、患者が在宅移の希望の実現による安堵」「死の気づきを察知し寄行する際の困難は「医療者の事務的な態度に対する

り添いあうことによる安心の獲得」「互いに真実へあきらめ」「代行者がいないことによる在宅移行に触れないことによる安定の保持」「希望へ向けた取向けた手続きの遅滞」「体調が優れなくても自分でり組みによる支え合あい」「長期の支えあいによる

考えるしかない辛さ」「不安と何とかなるという気

死への恐怖の減弱」の 8 カテゴリーに分類され、相持ちのせめぎ合い」という独居患者特有の困難があ

互作用の影響要因として「家族の関係性」「家族のることを報告している。

対処機能」「周囲のサポート」「病気や病状の受け止病院から在宅に移行する際の意思決定におけるめ方」「がん罹患からの時間の長さ」「精神的強さ」

困難が明らかになっている一方で、終末期患者の療が明らかになったと報告している。また、患者と家養生活上の意思決定内容に関する研究も報告され族の在宅における療養での様相や関係性を明らかている。土居内28)にした繁澤ら 31)は、患者と家族は互いに希望を持ち、は、終末期がん患者の療養上の意思決定として「治療に関する意思決定」「療養の場共に在り、喪失する悲嘆を感じ、穏やかな最期を迎に関する意思決定」「日常生活に関する意思決定」

えた患者には「自他認知の拡大」による「最期まで「人生の終結に関する意思決定」「治癒不可能なが生きる充実感」が、家族には「最期を看取る充実感」

んとの付き合い方に関する意思決定」「社会的役割がみられ、これらは相互に一体化して認められたとの維持に関する意思決定」の 6 局面を抽出し、患者述べている。

は複数の局面で意思決定を行っていることを明ら

66熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）6）褥瘡の要因に関する文献

小田真理子 他あると推測される。しかし、がん種により治療法や2 文献が【褥瘡の要因】に関する内容であり、終療養期間、経過が異なり、それぞれの特徴があるこ

末期がん患者に発生する褥瘡発生の要因や褥瘡悪とから、今後は疾患を特定した研究により、さらに化に影響する要因について分析されていた。

専門性の高い看護の示唆を得ることが必要であろ

志村ら

32）

は、終末期がん患者の褥瘡発生に寄与う。

する因子を分析し、経口摂取ができない患者は褥瘡

研究方法は質的研究が約 8 割を占め、半数以上の発生リスクが高く、経口摂取可能かどうかが重要な研究が終末期にある患者の体験や心情に関する内33）

容であり、すべて患者のみを対象としていた。多様は、終末期がん患者には創の中心が仙骨正中稜になな困難を抱え内面が常に複雑に揺れ動いている状

い褥瘡が発生し、褥瘡が悪化する経過には 3 タイプ

態にある 20）終末期がん患者の体験や心情を理解す（創縁炎症持続型、深度進行型、面積・深度進行型）

るためには、患者自身の語りから得られるデータががあり、悪化に影響する因子は「腎機能障害」「自重要であり、質的研究が最も適していると判断され

力座位可」「歩行可」であることを報告している。

ることが研究数の多さにつながっていると考えら因子であることを明らかにした。また、青木られる。質的研究は、人間の体験をあるがままに理解

Ⅳ．考察

することに重きをおく 37)という特徴があり、一人の人が経験する人生からの教訓を学ぶ機会を増やし、終末期がん患者を対象とした研究は、2001 年か

科学全体への前進へとつながる 38)とされることからみられ、研究数は少数であるが継続的に発表されらも、その人にしか理解できない終末期における現ていた。診断技術や治療法の発展、そして 2000 年

象を質的研究で探求していく意義は大きい。今回、以降に活発化した国を挙げての対がん政策への取患者自身の語りから、患者の現状がさまざまな側面

り組みや診療報酬改定、緩和ケア活動の展開

34)

など

から分析されていたが、明らかになっていることはが、看護実践の場における終末期ケアの在り方を見一部であり、潜在化している現象は未だ多く存在す

つめ直す機会となり、研究にもつながったと考えら

ると考えられる。よって、今後も新たな側面から患れる。

者が生きる様相や体験を詳細に記述していく研究

研究対象者は、終末期がん患者のみであるものがを深め、蓄積していくことは重要である。また、が大多数を占めたが、2 割程が家族や在宅医療スタッ

ん看護の領域において、因果仮説検証研究が必要でフを含めた研究であった。近年は、在宅医療の拡大あるにも関わらず数が少ないことが指摘されていやシームレスな療養支援が推進されており、患者とるが 5）、本研究においても今回、同様の結果がみら患者を取り巻く周囲の人々を対象とした研究は今れた。これは、終末期がん患者を対象とした研究が後も増加していくことが予測される。また、対象患

まだ発展途上にあることを示しているといえるが、者の療養形態は、緩和ケア病床と一般病床入院中の一方で研究数が増加していない要因として終末期患者が多く、この結果は、わが国の年間死亡者のがん患者を対象とした研究においては、心身の状態

72％にあたる 98 万人は病院が死亡場所であり

35)

うや倫理的問題などが付随し、より一層、介入をしてであることかいくうえでの困難や限界が生じてしまうことが考らもいえるように、終末期の療養場所が主に病院でえられる。この点を踏まえると、この先も介入研究あるためと考えられる。

の数は少ない傾向が続くことが予測されるが、熟達

ち緩和ケア病床での死亡が 5 万人

36)

対象疾患はがん種を限定した研究は少なく、これした能力が必要 39）とされる終末期がん看護においは終末期という全人的苦痛を抱え、心身共に不安定て、看護介入の実証や根拠の明確化は看護師の実践となりやすい時期でのがん種を特定した対象者選を支え、質の高いケアの提供へと導く要素となるた定が難しいことや終末期においてはがん種というめ、探求可能な研究課題を見出し、実践での活用に枠を超えて共通する問題が存在することが要因で寄与するエビデンスレベルの高い研究を積み重ね67熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）ていく努力は必要であろう。

小田真理子 他

それらを最小に抑え苦痛を緩和するための具体的意思決定に関する研究について在宅療養への移で有効的なケアの確立は重要である。身体症状のア行をはじめとした内容がみられたが、2018 年以降、セスメントや対処法、マネジメントを促進する介入

アドバンス・ケア・プランニング（以下、ACP）の重方法について探求することは、患者の苦痛症状の緩要性が指摘され、その普及が推進されていることか

和につながり、充実した生を支える援助に貢献できら、今後は研究内容の変遷が推測される。がん患者

る 40）とされていることからも、症状緩和のケアのは療養過程の重要な局面において、その都度意思決発展を目指したさらなる介入研究の蓄積を期待し定が求められるが、近年はがんの治療法の発展や医たい。

療体制の複雑化に伴い、積極的治療の中止時期や延今回は終末期がん患者を対象としたものに限定

命治療に関する意思決定が難しくなっている現状したため、除外された研究の中にも、終末期がん患があり、この解決の一助としても ACP の導入は有用者の看護に関する重要な示唆が多くあると推測さであると考える。よって、今後は、終末期がん患者れる。よって、医療者や患者の家族・遺族を対象との ACP に基づく意思決定の実際やその効果、実践方

した研究の動向や課題にも目を向け、終末期がん看法の開発などを明らかにする研究を積み重ね、その護の実践や教育のさらなる発展を目指した研究の人らしい最期につながる意思決定支援を実現させ蓄積を行うことで、より深く質の高い看護の提供やていくことが期待される。

医療体制の構築に貢献していくと考える。

今回、患者だけではなく家族も研究対象に含めた

Ⅴ.結論

ものが、患者と周囲の人との相互作用に関する文献
で主にみられた。患者と同様に、家族も緩和ケアへの移行や療養に対し不安や戸惑いを感じており、そ国内における終末期がん患者を対象とした研究のような中でも、患者と家族は互いを思い、気遣い、の動向をみた結果、2001 年以降継続的に発表され時に気持ちのずれがありながらも支え合い終末期ており、質的研究を主として研究が蓄積されていた。

を過ごしていることが報告されていた。病状が進行

研究内容は、【患者の体験と意味】【患者の心情】【症

し、身体機能が低下するなかで、不確かさや孤独を状緩和の有効性】【患者の意思決定】【患者と周囲の感じやすい患者にとって、家族をはじめとする周囲

人との相互作用】【褥瘡の要因】の 6 つに要約されの人の存在は大きく、両者の間に生まれる良好な相た。

互作用を強め促進させる看護支援は重要である。た今後はこれらの結果を踏まえて、終末期がん患者だ一方で、近年は核家族化、単身世帯の増加が顕著に潜在している現象のさらなる探求、そして誰もがであり、家族の支援が得られない患者の増加が懸念

実践できる看護介入を確立させていくための介入される。今回対象となった研究の中にも、独居終末研究の着実な積み重ねと効果的な終末期がん患者

期患者を対象としたものが 1 件みられた。独居終末への看護援助の開発を目指していくことが課題で期がん患者は、自律心が高い一方で、がんによる諸ある。

症状で体調が優れなくても自分でやるしかないと

引用・参考文献

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調査‐,日本がん看護学会誌,31:57-65,2017.

在宅ケア,27(1):17-22,2019.
28)土居内麻理:終末期がん患者の療養上の意思決定, 高知女子大学看護学会誌,31(1):19-26,
2006.
29)江口瞳, 他:緩和ケア病棟入院中で余命３週間程度と予測されている終末期がん患者の１日の過ごし方に対する意思決定の内容,日本がん看護学会誌,27(1):4-11,2013.
30)庄村雅子:死にゆくがん患者と家族員との相互作用に関する研究,日本がん看護学会誌,22(1):65-76,2008.
31)繁澤弘子, 他:高齢な終末期がん患者と家族の在宅における療養体験, 日本看護医療学 会雑誌,8(1):31-39,2006.
32)志村友紀, 他：終末期がん患者の褥瘡発生に関する要因～緩和ケア病棟入院患者の分析～,山梨中央病院年報,44:35-38,2018.
33)青木和惠, 他：終末期がん患者における褥瘡の形態的特徴と経過および悪化要因,日本創傷・オ
ストミー・失禁管理学会誌,17(4):294-303,
2013.
34)安達勇:がん緩和医療学の歴史的背景と現状,
Skin Cancer,21(3):252-260,2006.
35）e-Stat.統計でみる日本 人口動態調査,2019年．https://www.e-stat.go.jp/dbview?sid=0003411652（閲覧日:2020 年 11 月 22 日）
36)宮下光令, 他:ホスピス緩和ケア白書 2019 ホス
ピス緩和ケアにおける看護 データでみる日本の緩和ケアの現状,74-111,青海社,東京,2019.
37)D.F ポーリット＆C.T ベック：看護研究 方法と原理 第 2 版,16,医学書院,東京,2018.
38)谷津裕子, 他:質的研究の結果は一般化できないのか？質的研究における一般可能性,看護研
究,45(4),2012.
39)野戸結花, 他:終末期ケアにおける臨床看護師の看護観とケア行動に関する研究,日本がん看護学会誌,16(1):28-37,2002.
40)鈴木久美, 他:日本におけるがん看護研究の優先性-2016 年日本がん看護学会会員による Web

70熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

小田真理子 他

表 1 終末期がん患者を対象とした文献の概要（分析対象 34 文献）
著者

発行年

デザイン

対象者

研究目的

現象学

患者

在宅緩和ケアを受ける終末期がん患者の生と死に関する体験を明らかにする【患者の体験と意味】

京田.他

11)

2018

木全.他

17)

2013 質的記述的患者

動物介在活動を体験した患者に心身への影響を聞き取り、主要な影響を見出す

佐藤.他

13)

2013

患者

在宅緩和ケアを受けている終末期がん患者の倦怠感の体験を明らかにする

丸谷.他

M-GTA

2013 質的記述的患者

終末期がん患者が体圧分散マットレスを使用した寝心地や選択プロセスを明らかにする

16)

2011 質的記述的患者

動物介在活動に参加した患者の体験から入院中に動物とふれあう意味を見出す

奥村.他14)2011 質的記述的患者

終末期がん患者が食べることにどのように取り組んでいるのかを明らかにする

平山.他

15)

2010 質的記述的患者

終末期がん患者において機械浴がどのような意味を持っているか明らかにする

廣岡.他

10)

2008

患者

ターミナル期にある患者の自己の支えを振り返る体験とその意味を明らかにする

黒田.他

12)

2008 質的記述的患者

終末期がん患者の選択する生き方とその本質を明らかにする

2019 質的記述的患者

終末期がん患者の穏やかさの様相と穏やかさを構成する要素を見出す

2019 質的記述的患者

緩和ケア目的で外来通院中の患者が体験する苦悩と緩和への援助を明らかにする

2017

内容分析

患者

患者が家族介護者に対して負担をかけていると感じることの内容を明らかにする

2016 質的記述的患者

患者の緩和ケア病棟入院前の療養中の思いを明らかにする

千田.他

2013 質的記述的患者

一般病棟における終末期がん患者の生きがいを明らかにする

下舞.他

2011 質的記述的患者

がん患者の病名告知から終焉までの心理的反応とその要因を明らかにする

熊坂.他

現象学

【患者の心情】

松野.他
井上

20)

19)

大﨏.他
白澤.他

18)

濱田.他

21)

2002 質的記述的患者

終末期がん患者が抱く希望及び希望が変化する状況を明らかにする

久野.他

22)

2002 質的記述的患者

終末期がん患者の希望を明らかにする

2001

KJ法

患者

患者が医療内容や対応に対して抱いた気持ちとその変化を明らかにする

鈴木.他【症状緩和の有効性】

相原.他

2016

介入研究

患者

アロマセラピーマッサージ介入の有効性を香りを嗅ぐだけの介入と比較検討する

角甲.他

23)

2015

観察研究

患者

患者の呼吸困難に対する扇風機を用いた送風の有効性を後方視的に検討する

山本.他

24)

2014

混合研究

患者

呼吸困難感のある終末期患者へのフットリフレクソロジーの効果を明らかにする

宮内.他

2007

介入研究

患者

患者の倦怠感に対するアロマテラピー単独のケアの有効性を評価する

25)

2004

介入研究

患者

患者の倦怠感に対する複合的なアロマテラピーケアの有効性を検証する

宮内.他【患者の意思決定】

番匠.他

2019 質的記述的 患者･家族他 退院にあたっての不安・困難、支援ニーズを明らかにする

27)

2019 質的記述的

26)

2018

内容分析

患者･家族

29)

2013

内容分析

患者

余命3週間程度の患者の1日の過ごし方に対する意思決定の内容を明らかにする

28)

2006 質的記述的患者

終末期がん患者が療養に関してどのような意思決定を行っているかを明らかにする

2015 質的記述的患者･家族

終末期がん患者と配偶者の間にどのような相互作用があるのかを明らかにする

2008

患者･家族

患者と家族の相互作用、また相互作用の影響要因は何かを明らかにする

患者

終末期がん患者と周囲の人々とのつながりに関連する状況を明らかにする

森.他
森.他

江口.他
土居内

患者

独居終末期患者が在宅移行時に体験した困難と有効な支援を明らかにする
在宅移行時に患者と家族が体験した困難と有効な援助を明らかにする【患者と周囲の人との相互作用】

渡邉.他
庄村

30)

吉田.他
繁澤.他

31)

現象学

2007 質的記述的
2006

GTA

患者･家族

高齢な終末期患者と家族の在宅における療養体験の様相と関係性を明らかにする【褥瘡の要因】
32)

2018

観察研究

患者

終末期がん患者の褥瘡発生の要因を分析し、褥瘡対策について明らかにする

33）

2014

混合研究

患者

終末期がん患者の褥瘡悪化の経過と悪化に影響する要因について明らかにする

志村.他
青木.他

71

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

資

坂口美香 他料
産後うつ病の母親に対する支援のための助産師と保健師の連携に関する文献検討
坂口美香*、大河内彩子**

A literature review of midwife-public health nurse’s collaboration to support women with postnatal
depression.
Mika Sakaguchi*, Ayako Okochi**
Key words: postnatal depression, collaboration
受付日

2021 年 10 月 22 日 採択日*熊本大学大学院保健学教育部

投稿責任者:大河内彩子

2022 年 1 月 18 日**

熊本大学大学院生命科学研究部

okochi@kumamoto-u.ac.jp

Ⅰ． 緒言

産後うつ病は虐待の危険因子であり、予防が重要であると考える。

近年、核家族といった家族形態の変化や地域との先行研究から、限定した看護職が妊娠・出産・育つながりの希薄化など、母子を取り巻く環境に変化

児の経過に合わせた支援をすると産後うつ病の予がみられる。小倉らによると、産後 1 ヶ月以内はメ防や虐待のリスクを軽減させることが報告されてンタルヘルスの不調を抱える褥婦の割合が最も多いる 6)。医療機関の助産師は妊婦健診時から妊婦にい時期であり、産後 2 週間時には初産婦の 4 人に１

継続的に関わるが、産後に助産師の関わる時期は長人がメンタルヘルスの不調を抱えている 1)。

くても産後 1 ヶ月であり 7)、地域の保健師と連携し我が国における産後うつ病の発症頻度は 10〜

た継続した支援が不可欠である。

20％であり、その殆どが産後 1〜2 ヶ月までに発症

周産期の継続支援に向けて役割を担い、連絡票等している 2)。産後うつ病は、強い不安や自責の念、を用いた情報提供の目的に関する保健師と助産師

気分の落ち込みから日常生活や育児が困難になり、の認識は、虐待予防や母親の育児不安解消やメンタ

3)

児童虐待や自殺の危険性が高まることがある 。わルヘルスケアで概ね一致しているが 8)、行政の保健が国ではエジンバラ産後うつ病自己評価票(EPDS)

師との連携における課題として【保健師と直接的なが産後うつ病のスクリーニング方法として活用さ連携が取れていない】【退院後の保健師のケアの現れており、総合点 9 点以上が「産後うつ病の可能性状が分からない】7)など、連携における課題が残さが高い」とするものとしてスクリーニングする 4)。

れている。これまで、継続看護連絡票を用いた他職

産後母親のうつ状態が高いほど母親から児への愛種連携 9)や産婦人科病院・診療所における他機関と2)着が低下すること 、抑うつが子どもへの否定的なの連携が発展するプロセス 10)や妊娠期からの切れ感情に影響を与え、抑うつが高いことが子どもをか

目ない支援についての他職種連携母子保健システ

わいいと思えないことに影響すること、抑うつ感がムの地域介入研究 11)等の地域連携に関する研究が増すと子どもへの養育が否定的になることが先行行われているが、母子に対する連携の評価について研究から明らかになっている 5)。これらのことから、の研究は見受けられない。母子に対する連携のシス

72熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

坂口美香 他

テムの評価を明らかにすることによって、助産師と研究方法、対象、データ収集期間、結果、連携の具

保健師はより有効な連携を行うことができ、それが体的内容、今後の支援課題、結論に分類し表 1 にま対象の母子への効果的な支援につながると考える。

とめた。

本研究は、産後うつ病の母親に対する支援のための分析した 7 文献のうち、研究対象は患者が 4 件、助産師と保健師の連携に関する文献検討を行い、有市町村が 2 件、保健師が 1 件であった。研究方法は効な連携のための示唆を得ることを目的とする。

量的研究が 5 件、質的研究が 2 件であった。

Ⅱ．研究方法1. 要支援者を決定するためのスクリーニングとその時期

1． 用語の定義

要支援者を決定する時期に関して、産後２週間健®️

産後うつ病：DSM-5 精神疾患の分類と診断の手引き

診と産後１ヶ月健診時の EPDS 結果と育児相談によ12)のうつ病/大うつ病性障害の診断基準を参考に、

り要支援者を決定したものが 1 件 16)、産後１ヶ月

産後うつ病を‘産後の抑うつを含む、周産期発症の健診時の EPDS 結果と各褥婦の社会経済的問題や家

大うつ病性障害’と定義する。

族背景から要支援者を決定したものが 1 件 15)、妊連携：保健・医療・福祉に関連する専門職および施娠 7-8 週と妊娠 26-27 週と産褥期(入院中)の 3 回設機関が従来の自己完結的な支援にとどまらずよのスクリーニングにより要支援者を決定したもの

り一貫性の高い、総合的な支援を実施する目的で協が 1 件 17)であった。要支援者を決定するためのス

力体制を築くこと 13)。

クリーニングには EPDS が用いられていた 15-17)。岩手県周産期医療情報ネットワークでは、妊婦情報や

2． 文献検索の方法および対象文献の選定

産後うつ病、育児不安の情報が医療機関と市町村保

文献は、医学中央雑誌 Web 版を用いて、検索年を健師の間でリアルタイムに共有できるシステムが過去 5 年に限定し、原著論文を検索した。検索キー構築されていた 18)。ハイリスク要因として最も多か

ワードは((( うつ病- 分娩 後/TH or 産後うつ病

ったのは精神疾患既往で 17)、保健所介入については/AL)) and (DT=2016:2021 PT= 原 著 論 文 )) and

EPDS 高得点群は精神科通院歴にかかわらず、EPDS((((チーム医療/TH or 連携/AL) or (他機関医療

低得点群は精神科通院歴のあるもので有意に介入

協力システム/TH or 連携/AL) or (地域社会ネッの割合が高かった 15)。要支援者の初経別の比較では、

トワーク/TH or 連携/AL) or (他部門連携/TH or

初産婦の要支援者の割合が経産婦の要支援者の割

連携/AL))) and (DT=2016:2021 PT=原著論文)) and合より多く見られた 16-17)。

(((助産師/TH or 助産師/AL)) and (DT=2016:2021
PT=原著論文)) or (((保健師/TH or 保健師/AL))

2． 連携の内容

and (DT=2016:2021 PT=原著論文))とし、13 件が抽

要支援者の決定後に行われた連携の内容は行政出された。これらの文献から、次の条件を満たす文

への情報提供 15,17)、小児科医へ紹介 15,16)、精神科の献を抽出した。

紹介や受診案内 15,16)、医療機関と市町村保健師の連①行政機関の保健師と医療機関の助産師の連携の続したケアの提供 18)、「気仙地域母子保健関係者等

内容が含まれていること。

連絡会」、医療機関助産師と市町村保健師による「個②産後うつ病に対する支援が含まれていること。

別事例検討」18)、MSW と週 1 回の定期カンファレン

最終的に、7 件を分析対象とした。

ス 16)など支援の関係者の連絡会やカンファレンスであった。助産師による養育支援家庭訪問が実施さⅢ．結果れたものもあった 19)。

対象とした 7 文献について、著者名、研究目的、73熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

坂口美香 他

表 1 産後うつ病の母親に対する支援のための助産師と保健師の連携に関する研究について、各論文の概要
著者、
発行年

研究目的

対象

研究方法

データ収
集期間

結果

連携の具体的内容

今後の支援課題

EPDS結果を踏まえ、今後の妊産
日比
婦の精神的サ野, 他
ポートにおける
2020
課題と対応を示
す

当院分娩患
者で、近隣
在住で、産
診療録か
後1ヶ月健
らの量的
診受診者
調査
中、追跡可
能であった
247名

−

中間,
他
2019

産後健診のシステム構築に関す
る実践報告、褥
婦のメンタルヘ
ルスケアの質の向上のための助
産師の役割の検
討

2週間健
診、産後健
診療録か
診受診者
らの量的
638名(産
調査
後健診のみ
162名)

要支援者の割合は初産婦と混合
平成29年
栄養に多くみられた。精神疾患
10月-平成の有無では有意差はみられな
30年7月
かった。

加治,
他
2019

「養育支援家庭訪問事業」の現時点の実態を調査・分析し、地域の母子保健の課題を明らかに
する

熊本市保健
子ども課よ
り委託さ
診療録か
れ、熊本県
らの量的
助産師会が
調査
養育支援家
庭訪問を行
なった者

依頼理由は「育児ストレス・産
熊本市各区保健子ども課で後うつ」73例、「虐待のリス
支援内容立案。「養育支援ク」65例、「若年や望まぬ妊家庭訪問依頼書」が熊本県
娠」25例、その他7例(重複あ平成22年3
助産師会に通知され、助産り)。
月-平成29
師が家庭訪問実施。
対象の背景は「精神疾患合併」
年10月
中核機関でケース会議が行35.5%、「若年・未婚」28.8%、
われ、支援内容を評価。保
「不適切な養育環境」24.5%、
健師が引き継ぎ、継続支「育児ストレス・産後うつ」
援。
12.7%。

①産後ケア事業や養育支援訪問事業に積極的に関わり続ける②アウトリーチ型子育て支援(居宅支援)の充実③医療・福祉・行政など関連機関と情報共有し連携①岩手県立大船
渡病院と周辺市
町村での連携の小笠原 検討2018②「気仙地域母子保健関係者等連絡会」の現状
の検討

診療録か
らの量的
県立大船渡 調査、病院と周辺 質問紙法
市町村
によるア
ンケート
調査

岩手県周産期医療情報ネッ
トワークでは医療機関と市町村の双方向での情報の書き込みが可能で連続したケアを提供。「気仙地域母子保健関係者等連絡会」で意
見交換や個別事例検討実施。

産後メンタルヘルス質問票と情報連携画面の利用件数の少ない市町村や医療機関への働きかけ、医療機関と市町村の連携の強化

連携の共通認識のためのフローチャート作成。
産科医、精神科医、助産師、保健師、医療ソーシャ
ルワーカーなどの定期的な会合で事例検討、支援プランの協議。

産後1ヶ月以後もメンタル
ヘルス不調をきたす産婦をサポートできるような健診制度の検討。乳幼児健診や小児科医療の中にも母親のメンタルヘルス
ケアが施策として取り組まれていくこと立花
2018

保健所介入不要が15名(高得点群 EPDS高得点褥婦には助産師の35.7%)、保健所介入必要は27 による保健指導実施。
名(高得点群の64%)、妊娠中か EPDS結果と社会経済的問題
らハイリスク対応は3名。
や家族背景から中長期的な保健所介入必要が8名(低得点群 サポートが必要なケースの3.9%)で、妊娠中からハイリ は、行政への情報提供、小スク対応は4名。
児科医や精神科への紹介。

病院助産師と市町村保健師が情報連携画面を利用してケアを提平成21年供。「気仙地域母子保健関係者
平成29年等連絡会」が連携をさらに強化
している。

著者の過
周産期G-Pネット
去の取りを構築する取り組み(G-P
組みから見えて 周産期G-P ネットをきた医療・保ネット構築 構築する −健・福祉の連携 の取り組み 取り組み)
体制の整備の課
を紹介し
題の考察
考察する
質的研究

メンタルヘルス不調の母親やその子どもの支援の共通認識を持つために対応のフローチャートを作成。周産期メンタルヘルス
ケアの対応における自治体との連携の在り方の整備。

要支援となった場合、精神科受診の案内。カルテを活用して小児科外来と連携。
MSWと週1回の定期カンファ
レンスで情報共有。

今後のハイリス
ク妊産婦の支援の検討

平成27年9月-平成28 診療録か
年3月に分 らの量的娩した全妊 調査
産婦1052名

妊娠期からハイリスク有りと判断された妊婦は56名(5.3%)、初
平成27年9
産婦32名(57.1%)、経産婦24名
月-平成28(42.9%)。
年3月
ハイリスク要因として「精神疾患既往」(18％)が最多。

ハイリスク要因があった56名のうち23名を地域へ情報提供。3例は妊娠中から地域へ情報提供。
心理士とも情報共有を行
23例のうち、返書が届いた う場を設けるのは17例。支援方法は、訪問16例、電話1例。17例のう
ち16例は継続支援。

産後うつ病患者の退院に向けた西山,
地域連携に必要他2016
な支援を明らか
にする

インタ
ビューに
保健師2名
よる質的
研究

急性期で必要な情報は病状・育児状況・生活状況・社会支援のX年9月か 活用。回復期ではケア会議で情ら5ヶ月間 報の共有・提供・退院前訪問。
退院準備期ではケア会議で他職種との支援連携・情報共有。

入院中は医師、精神保健福祉士との面談、カンファレ
ンス。保健師と連携。退院準備期にケア会議の実施。

富岡,
他
2017

74

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

坂口美香 他

3． 今後の支援課題

は産後 1 ヶ月が示された 21）。EPDS を用いた周産期

保延ら 14)は、子育てに困っている保護者に対する支から育児期の支援に関する先行研究では、EPDS 実

援は、より細かい支援体制が必要であり、核家族化

施時期で最も多かったのは産後 1 ヶ月であった 4）。

の進行・地域社会での住民交流の希薄化は既存の相今回、要支援者を決定するためのスクリーニングで談支援体制が通用しにくい状況になっていると述は EPDS が用いられており、スクリーニングの時期べている。今後の支援課題として、医療機関と市町は施設によって異なった。

村の連携を強化していくこと

18)、産後１ヶ月以後も各論文で産後の母子保健における連携や情報提メンタルヘルス不調をきたす産婦をサポートでき

供の重要性 4,16,17,19-20)の報告があったが、情報提供

るような健診制度についての検討を行うこと 20)、子や連携が双方向のものでなく一方向のものである

育て世代包括支援センター事業やアウトリーチ型場合もあることが判明した。その一方で、地域の関

子育て支援(居宅支援)の充実、医療・福祉・行政な係者が一堂に会してケース検討をすることにより、

ど連機関が情報共有し連携して社会的ハイリスク

地域の顔の見える連携体制がスムーズになってい妊産婦の母子支援に繋げること19)

た例もあった 11)。これまでに報告された、助産師が等が挙げられている。

認識する行政の保健師との連携における課題とし情報提供を行った全例に返書が届いていないことも報告された

17)て【保健師と直接的な連携が取れていない】【緊急。一方、母子保健関係者等連絡会

性が伝わりにくい】【退院後の保健師のケアの現状や個別事例検討が定期的に開催されているケース

が分からない】【保健師との情報共有の場があると。他職種連携母子保健システムの地域介いい】7)という内容からも、助産師と保健師の連携入研究である須坂トライアルでは、須坂トライアル

をスムーズに行うためには、顔の見える関係を作る

が地域全体の母親のメンタルヘルスを向上するこことが重要であるといえる。

もあった

18)

とが示された。須坂市の母子保健システムでは、地Ⅴ．結語

域の関係者が一堂に会してケース検討をすること
により、地域の顔の見える連携体制がスムーズになっており、定期会合が地域の関係機関連携の土台作
りになりうると述べられた

助産師と保健師の連携の内容は多様であった。連11)。

携が双方向のものだけでなく一方向の場合がある
ことが明らかになり、関係者同士の顔の見える関係

Ⅳ．考察

作りの重要性が示された。周産期情報ネットワーク
や周産期 G-P ネットなど連携のシステムの構築な周産期のメンタルヘルスに関して、2015 年の「健どの取り組みがなされており、今後はその有効性ややか親子 21」(第二次)では、基盤課題 A「切れ目な共通点などを検討したい。

い妊産婦・乳幼児への保健対策」の 1 つに「産後う参考文献つ病」があげられた。2017 年度より厚生労働省は産後うつ病の予防や新生児への虐待の予防等をはかる観点から産後 2 週間、産後 1 ヶ月などの出産後間

1) 久保隆彦, 他: 平成 26 年度

厚生労働科学研もない時期の産婦に対する健康診査の費用を助成

究費補助金．生育疾患克服等次世代育成基盤研し、産後の初期の段階における母子支援を強化して究事業（健やか次世代育成総合研究事業）
「妊産

いる。

婦のメンタルヘルスの実態把握及び介入方法

周産期メンタルヘルスコンセンサスガイドでは、に関する研究」総括研究報告書．2015.

妊娠中は必要に応じてスクリーニングツールを用

2) 吉田敬子: 母子と家族への援助いるのが望ましいこと、産後はすべての産後女性を妊娠と出産の精神医学．金剛出版, 139 : 2012.

対象とした EPDS の施行が強く推奨され、その時期

3) 武井勇介，他： 産後うつ病予防に向けた地域母

75熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

坂口美香 他

子保健対策の現状．山梨大学看護学会誌，

介入研究−須坂トライアル−．信州公衆衛生雑誌，

18(1)：2019.

14(1): 2019.

4) 浅野友理絵, 他: エジンバラ産後うつ病自己12) 高橋三郎，他監訳: DSM-5 精神疾患の分類と診評価票(EPDS)を用いた支援に関する文献的考

断の手引き, 90-93. 医学書院, 東京, 2014.

察．新潟医療福祉会誌，18(2): 6-12,2018.

13) 京極高宣監,他: 現代福祉学レキシコン, 77.

5) 安藤智子, 他: 妊娠期から産後 1 年までの抑う

雄山閣出版, 東京, 1993.

つと養育態度に関する要因の検討．家族心理学

14) 保延成子, 他: 社会的養護の展開と課題(3),研究, 23(1): 36-47, 2009.

東京家政大学研究紀要, 50(1): 49-55, 2010.

6) MacArthur C., et al.(2002)/大久保功子、佐藤千史、
松岡恵訳(2004): Effects of15) 日比野 佑美,他: 当院におけるエジンバラ産

redesigned

後うつ病自己評価票の導入と今後の課題, 広

community postnatal care on women’s health 4

島医学，73(7): 442-446, 2020.

months after birth: A cluster randomized controlled16) 中間 万里代, 他: 助産師による産後健診開始

trial. Lancet,359(9304): 378-385, 2002. 産後 4 ヶに関する実践報告, 大阪母性衛生学会雑誌,

月の女性の健康への地域中心の産後ケアの効

55(1): 101-102, 2019.

果―層化無作為比較試験より. 助産雑誌,

17) 富岡 佐弥佳, 他: 当院におけるハイリスク妊

58(11): 1005-1012, 2004.

産婦支援の現状と今後の支援検討, 鹿児島県

7) 服部律子，他: 助産師が認識する「気になる母母性衛生学会誌, 21: 25-30, 2017.

子」への対応と他機関との連携に関する研究．

18) 小笠原 敏浩: 岩手県周産期医療情報ネットワ

岐阜県立看護大学紀要, 19(1): 63-73, 2019.

ークいーはとーぶ"を利用した医療機関・市町

8) 鄭香苗，他: 母子保健支援連絡票を通して考え

村 連 携 , 日 本 遠 隔 医 療 学 会 雑 誌 , 14(2):る行政保健師との連携に関する臨床助産師の136-139, 2018.

認識．第 46 回日本看護学会論文集(ヘルスプロ

19) 加治 美由起, 他: 熊本県助産師会が行う養育モーション): 192-195, 2016.

支援家庭訪問事業より、地域連携支援を考える,

9) 添田わかな，他: 総合周産期母子センターにお熊本県母性衛生学会雑誌, 22: 5-12, 2019.

ける継続看護連絡票を用いた他職種連携〜心20) 立花 良之: 【周産期メンタルヘルスリテラシ

身医学的検討を中心に〜．女性心身医学，

ーの向上を目指して】メンタルヘルス不調の母

22(3): 285-291，2018.

親に対する妊娠期からの切れ目のない支援の

10) 唐田順子，他: 産婦人科病院・診療所の助産師ための、医療・保健・福祉の連携体制の整備にが「気になる親子」の情報を提供してから他機ついて, 日本周産期メンタルヘルス学会会誌,

関との連携が発展するプロセス-子ども虐待の4(1): 23-29, 2018.

発生予防を目指して(第 2 報)−．日本看護研究21) 日本周産期メンタルヘルス学会：周産期メン学会雑誌，42(2): 2019．

タルヘルスコンセンサスガイド 2017 初版，日11) 立花良之，他: 妊娠期からの切れ目ない支援に

本周産期メンタルヘルス学会，2-15，2017.

ついての他職種連携母子保健システムの地域

76熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

資

野口久美子 他料
看護教育における気になる学生への合理的配慮に関する文献検討
野口久美子*，大河内彩子**

Literature Review on Reasonable Accommodation for Nursing Students with Concerns in
Nursing Education
Kumiko Noguchi *, Ayako Okochi **Key words: Nursing student, Reasonable accommodation, Developmental disability, Support, Nursing education
受付日

2021 年 10 月 22 日 採択日*帝京大学福岡医療技術学部看護学科
投稿責任者：大河内彩子

2022 年 2 月 3 日**熊本大学大学院生命科学研究部

公衆衛生看護学講座

okochi@kumamoto-u.ac.jp

Ⅰ．はじめに特別な支援が必要な学生のその後として 146 人中、34 名（23.4%）は規定の修業年限で卒業し、52 名

2018 年度の日本学生支援機構の実態調査による（35.9%）は留年して在学中、46 名（31.7%）はすでと大学、短期大学及び高等専門学校の障害学生数は、に退学していた。特別な支援が必要でありながら留

33,812 人で、障害種別で見ると、発達障害が 6,047

年や退学が多い現実は、看護師養成機関の質を問わ1）

人で全体の 17.9％である 。看護師を目指している、れており、今後の課題であると考える。

発達障害の疑いのある学生は、幼い頃から発達障害

看護師という職業は、対人援助職でかつ人の命にの診断がつくことは少なく、提出物の期限が守れな係わる。そのため、対人関係やその場の状況に応じい、学習しているにも関わらず成績が伴わず、単位て、対応を求められることを苦手とする発達障害のを落として留年するなど、学習困難のある気になるある学生が適応するのは難しい。発達障害者の職務学生として、存在していると思われる。自分自身で遂行に関わる問題としては、「巧緻性や丁寧さが求自覚することもなく現在に至り、臨地実習の際に気められる作業が苦手」、「状況判断をして作業の質やになる学生として目立つようになる。山下らの研究

量を変化させることが苦手」、「目、手、足の協応動

では、発達障害の疑いのある看護学生が苦手とする作が苦手」、「複数作業の同時並行が苦手」、「自分で学習場面は、「臨地実習」が 91%と一番多かったと作業の段取りや手順を考えることが苦手」などが報2）

告されている 4)。発達障害の疑いのある看護学生の報告している 。
看護学生にも発達障害と診断がついた者が、一定特性としても、「考えや思いを言葉にして表現する

数存在することが報告されている。池松らは 2011

ことができない」、「不注意や忘れ物が多い」、「パニ

年に全国の看護師養成機関を対象に看護教員からックになりやすい」、「こだわりが強い」などが報告

見た学習・発達障害のある看護学生の調査を実施しされている 5)。

ている。その報告によると、全入学生のうち著しい

遠藤らは看護実践適応に向けた、教育プログラム

指導・学習困難な学生は 2.3％であり、なんらかのの開発の研究の中で、発達障害の疑いのある看護学

発達障害の特徴を備えた学生は 1.02％であった 3)。

生の行動特性をチェックリストとして作成し、学生

77熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

をスクリーニングし、臨地実習の前から個別指導を

野口久美子 他ある看護学生の表現の仕方、②発達障害の看護学生

6)

行う必要性を報告している 。しかし、実習指導をの特徴、③看護教育の特徴、④看護師としての適性、担う教員も、発達障害の専門知識を有していないた⑤合理的配慮の実際、について着目して内容を抽出

め、学生の対応には苦慮している現状がある。学生した。さらに意味内容を損ねないよう一文に一内容に携わる教員が、学生の行動特性に合わせた適切なを含むようにコード化し、意味内容ごとにカテゴリ

指導を行うことは、学生を導き看護師になるために化した。

卒業できる可能性を高めると考える。

Ⅲ．用語の定義

発達障害学生支援の現状としては、2013 年より高等教育機関においても、国公立大学では法的義務、私立大学であっても努力義務として合理的配慮の発達障害の定義として、発達障害者支援法、文部7)

提供が行われている 。合理的配慮とは、障害者の科学省によると「自閉症、アスペルガー症候群その権利に関する条約の中で、障害のある子供が、他の他の広汎性発達障害、学習障害、注意欠陥多動性障

子供と平等に教育を受けられるように、学校が必要

害その他これに類する脳機能の障害であってそのかつ適当な変更・調整を行うことであり、均衡を失症状が通常低年齢において発現するものとして政った又は過度の負担を課さないものと定義されて令で定めるもの」とある 8）。本研究では、当該定義いる。しかしながら、過密な看護教育の教育課程をを使用する。

修学することは障害を持っていない学生にとってⅣ．結果も大変なことである。教員は気になる看護学生に対して、必要かつ適切な支援を模索している。未だ看1．対象文献の概要

護学生に対する合理的配慮に関する基準は本邦で対象文献 16 件の概要を表 1 に示した。発達障害は確立されていない。また、発達障害の疑いのある
看護学生の表現の仕方も統一されていない。

の看護学生への、支援現状を広く知見とするため、そこで、本研究では発達障害および発達障害の疑文献検討や総説、特別寄稿などの文献も含めた。16

いのある、気になる看護学生への合理的配慮の現状

件の内訳は、5 件が文献検討 2,9-12)であった。9 件のを文献検討し、学生支援の示唆を得る。

文献 5,13-19)の研究対象とは、看護教員がほとんどで、看護学生に対しては、1 件 20)しか見られなかった。

Ⅱ．方法

残りは総説 1 件 21)、特別寄稿 1 件 22)であった。
2．発達障害および発達障害の疑いのある看護学生

1．文献の選定の表現

文献は、データベース医学中央雑誌で、キーワー

対象文献には、発達障害の診断がついた看護学生

ドを「発達障害」「看護学生」に設定し、原著論文でと発達障害の疑いのある看護学生 23)というように、看護に絞り検索した。データベース CiNii では、キ診断の有無で区別した表現をしていた。発達障害のーワードを「発達障害」「看護学生」、と「発達障害」

診断を受けている看護学生はほとんどいないが、そ「臨地実習」、の組み合わせで検索した。

の特性から疑いがあるということで、その学生を含

医学中央雑誌では 33 件、CiNii では 24 件抽出でめた支援を研究対象としていることになる。表現ときた（最終検索日は 2021 年 9 月 13 日）
。本研究の

しては、
「疑いのある」の表現が一番多く、次に「傾目的に沿った発達障害の看護学生への支援の文献

向」、
「特性」、
「特徴」で、「気になる」「困り感のあを選定し重複を除き、16 件を対象文献とした。

る」「対人関係を苦手とする」という表現もあった。

2．分析方法

3．看護教育における合理的配慮の現状

以下の視点をもって文献を精読し、それぞれ当該対象文献から得られた３つのカテゴリを表 2 に部分を抽出し、コード化した。①発達障害の疑いの示した。以下コードを「」、サブカテゴリを【】、カ78熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

テゴリを<>で表す。

野口久美子 他あり、支援をどこまで求められるか厳しい現実があ<看護教育の特徴>として、12 コードから 6 サブる。椎葉らは看護学実習における実習指導者と教員

カテゴリを抽出した。看護師としての適性として、の協働に影響する要因の研究の中で、実習の問題事

9 コードから 2 サブカテゴリを抽出した。合理的配項に関する協働はできているが、実習指導の充実に慮として、８コードから 3 サブカテゴリを抽出した。

関する協働は十分でないと述べている 24)。気になる

看護教育は、「カリキュラムが過密」、「多くの教看護学生が、臨地実習を乗り越えるために、実習指員が関わるため、一貫して支援することが難しい」

導者の発達障害に関する理解も今後の課題となっという養成課程の特徴を有している。さらに「臨地てくる。

実習は看護教育における重要な位置づけ」であり、また、臨地実習では、教員一人で発達障害の特性【患者の安全が最優先】となる。また、講義は演習のある看護学生を支援するのは難しい。一般的には、が多くグループでの活動も多い。気になる看護学生

今回得られたサブカテゴリに見られるような【暗黙は【苦手な特性を求められる】。実習先では、このの了解としての支援】を行うが、教員によっては、ような看護学生の受け入れは厳しくなり【実習先の【過剰な配慮】であると捉えられる合理的配慮もあ協力が得にくい】状況となっている。

る。発達障害の特性のある看護学生を評価するツー<看護師としての適性>として、「倫理観の低い自ルの開発や実習体制の整備が課題となる。

己中心的な態度」、「チームの一員としての問題」、

看護教員が気になる看護学生に対して、適切な指「患者の気持ちを推察し、尊重することの困難さ」

導・助言を行うことは、学生が困惑せずに済むと考などの【看護師に向かない発達障害の特性】は、「看える。気になる学生が苦手とする部分を補うことが護職に就くことについて適性に問題」と捉え、「進できるようになると、臨地実習も達成しやすくなる。

路変更もあり得る」など【教員が職業適性を見極め西村らは、「実習場面での支援」のなかで、修学全る】現状が示された。

体の中で実習だけを支援することは難しく、前提と<合理的配慮>としては、看護学生に対する合理的なる「学ぶ態度」や「苦手に対する対処法を知る」

配慮に関する基準がない中で、【暗黙の了解として等、基本的な学習への向き合い方を、低学年のうちの支援】が行われており、【過剰な配慮】も存在しに体験しておく必要があると述べている 25)。また、ていた。また、発達障害の病態からくる感覚過敏をある高等専門学校における特別支援教育の中で、階含んだ【具体的な配慮】も見られた。

層的支援という体制がある。「すべての学生」、「気になる学生」、「特別に支援が必要な学生」の 3 つのV. 考察

階層に分けた支援を実践している 26)。全学生に応じて支援のレベルを変えていくことは、学生すべての発達障害および発達障害の疑いのある看護学生

教育にも役立つと考える。

に関する文献から、看護教育における合理的配慮に

看護教育における発達障害の看護学生に対する関する文献検討を行った。その結果、看護教育の特

合理的配慮としては、暗黙の了解で実施され、過剰徴、看護師としての適性、合理的配慮の３つの具体な配慮が行われている現状がある。桑原らは発達障的内容を明らかにした。

害と合理的配慮において「他の学生が得ていない未看護師にとって患者の命の安全は最優先であり、来の情報を加味した判断を当事者にのみ可能にす

看護師の職業適性として発達障害の特性は向かな

ることになり、公平性の担保が難しく、合理的とはいと思われており、実習先での協力が得られにくい

言い難いかもしれない」と競争が生じる場面での合現状があった。しかし、看護教育での臨地実習は、理的配慮には、慎重な検討が必要だと述べている 27)。

重要な位置づけであり実習施設との連携は欠かせ

臨地実習において到達度を評価し、単位認定を行わない。附属病院などを有しない学校は、実習施設をなければならない中、どこまで配慮すべきなのか教

提供してもらうだけでもありがたいという立場も員間でも評価の分かれるところである。また、臨地

79熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

野口久美子 他

実習では長期間ストレスのかかる時期で、グループ

援,ハンディシリーズ 発達障害支援・特別支援教

メンバーからのサポートもどこまで配慮として他

育ナビ 発達障害のある人の就労支援 / 作者のメンバーに求めてよいか苦慮する現状がある。そ柘植雅義（監修）,36-37,金子書房,東京,2015.

の一方で西村らは、①実習先との連携、②実習先の

8) 文部科学省：発達障害について,(2021 年 11 月 30

事前観察期間の設定、③必要な準備や配慮に関する日参照)

支援会議、④実習中止要件の確認などを記し、学生

https://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/tokubetu/hattが直面している問題が、本人の障害特性とどのよう

atu.htm9) 岸に関連しているかを正しくアセスメントする必要があると述べている28)。

央子 他：発達障害および発達障害の疑いのある大学生への支援事例に関する文献検討：看看護大学が急増する中、今後も気になる看護学生

護学生の支援への示唆,中京学院大学看護学部紀は増加すると思われる。支援する看護教員の発達障要,9(1):13-22,2019.

害への専門知識と看護基礎教育の中で、合理的配慮

10) 川村晃右 他:発達障害のある看護学生に対するとして何が適切なのか、今後も検討が必要であり、教育上の困難と支援に関する文献検討－メタ

看護教育としての合意が必要であると考える。

統合を参考にした分析による検討－,京都橘大学研究紀要,46: 123-135,2020.

VI. 文献11) 白瀧美由紀:教員が捉えた発達障害の特性を持つ看護学生の修学上の困難と支援に関する文

1) 日本学生支援機構:平成 30 年度（2018 年度）大献検討,日本赤十字北海道看護大学紀要,21:715,2021.

学,短期大学及び高等専門学校における障害のあ12)岩下真由美 他:発達障害またはその疑いがあるる学生の修学支援に関する実態調査結果報告書
2019 年.

看護学生への臨地実習での支援についての文献（2020 年 3 月 10 日参照日）

検討,看護・保健科学研究誌,21(1）:19－29,2021.

https://www.jasso.go.jp/gakusei/tokubetsu_shien/cho13) 中尾幹子

他：看護基礎教育における学生へのsa_kenkyu/chosa/__icsFiles/afieldfile/2019/07/22/re

発達障害支援の現状, 大阪信愛女学園短期大学

port2018_2.pdf.

紀要,49:15－25,2015.

2) 山下知子

他：発達障害のある看護学生の臨地

14) 山下知子 他：発達障害のある看護学生の臨地実習における支援に関する文献研究,日本看護学

実習における支援に関する文献研究,日本看護会論文集看護教育,45:162-165,2015.

学会論文集 看護教育,

3) 池松裕子 ：学習・発達障害のある看護師／看護45:162-165,2016.

15) 山下知子 他：発達障害及び発達障害の疑いの学生の実態調査,科学研究費助成事業, 2012.

ある看護学生の臨地実習における学習困難の

4) 市川宏伸（監修）:発達障害者支援の現状と未来様 相 , 埼 玉 医 科 大 学 看 護 学 科 紀 要 ,9(1):11 －17,2016.

図－早期発見・早期養育から就労・地域生活支援まで－, 196,中央法規出版,東京,2010.
5) 師岡友紀

16) 中尾幹子:発達障害の特徴がみられた看護学生の進路変更支援,日本発達障害学会機関

他：発達障害またはその傾向のある

誌,39(1): 91-103,2017.

看護学生に対する臨地実習上の支援の実際と教

17) 戸部郁代 看護教員における発達障害学生に対員の支援の妥当性に関する認識,大阪大学看護学する意識と修学支援の現状, 発達障害研

雑誌,25(1):81-88,2019.
6) 遠藤みどり（代表）：発達障害のある看護学生の究,40(2):165－174,2018.
18) 中村裕美 他:発達障害およびその疑いのある学

看護実践適応に向けた教育プログラムの開発,科学研究費助成事業, 2018.

生に対する看護系大学教員の関わりの現状と

7) 村山光子:大学における発達障害者のキャリア支支援のあり方,看護教育研究学会誌,11(1）: 47－80

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

55,2019.
19) 吉兼伸子:看護師養成施設における看護教員の負担感についてー対人関係の構築を苦手とする学生に焦点をあててー,山口県立大学学術情報,13:37－47,2020.
20) 野崎由希子:看護学生が臨地実習で教員に求める支援と発達障害の傾向に起因する学校生活における困り感との関連,日本看護学教育学会
誌,31(1):29－41,2021.
21) 堀部めぐみ:発達障害の疑いのある看護学生への支援についての一考察,岐阜保健短期大学紀要,(3):30-42,2013.
22) 花村カテリーナ 他:大学の看護教育における発達障害の問題を考えるー合理的配慮と支援の展開に向けてー,関西看護医療大学紀要,12(1):314,2020.
23) 前掲論文 12)19-29.
24) 椎葉美千代 他：看護学実習における実習指導者と教員の協働に影響する要因,産業医科大学
雑誌,32(2）：161-176,2010.
25) 西村優紀美 他：実習場面での支援,ハンディシ
リーズ発達障害支援・特別支援教育ナビ

発達障害のある大学生への支援 / 柘植雅義（監修）,63－82,金子書房,東京,2016.
26) 松尾秀樹:高等専門学校における特別支援教育と就労支援,発達障害とキャリア支援/田中康雄（監修）, 170-171 金剛出版,東京,2014.
27) 桑原 斉 他：発達障害と合理的配慮、そだちの科学,32(4),66-71,2019.
28) 前掲書 9)63-82.

81

野口久美子 他

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

表1

対象文献の概要

ID 著者・発行

目的

堀部めぐみ 発達障害のある学生に対する看護教員の1（2013）
支援の現状と今後の課題についての検討
発達障害のある看護学生の臨地実習における学習困難と支援に関する文献研究を行い臨地実習における看護学生への支援について明らかにする。
中尾幹子
看護基礎教育における発達障害への理解
田中千寿子 や支援がどのような現状にあるのか明ら
3
豊島めぐみ かにし、情報共有の仕方や学生への具体（2015）的な対応のあり方を明らかにする。
看護師養成機関における学生支援体制
山下知子と、発達障害および発達障害の疑いのあ
4 徳本弘子る学生の臨地実習における支援の実態を（2016）
把握する。
山下知子
2 徳本弘子（2015）

山下知子
5 徳本弘子（2016）

6

中尾幹子（2017）

7戸部郁代（2018）

8

師岡友紀
望月直人
荒尾晴恵
（2019）

岸 央子
9 古田雅俊（2019）
中村裕美
高橋幸
10 福井彩水、
他2名（2019）
川村晃右
伊藤弘子
11
十倉絵美
（2020）
12

吉兼伸子（2020）

発達障害及び発達障害のある看護学生の臨地実習における学習困難の実態を明らかにすること

方法/対象
総説

文献検討

結果
指導にあたる教員が発達障害に関する知識を持ち、対象となる個々の学生の特性にあった
指導方針を教員間で共有する。実習施設、就職先と連携を図り適切な対策を講じる、適性が低い場合は進路変更も必要になる。
「臨地実習の支援」に関する項目をコードとして扱い質的に検討した。「個々の学生の障害特性に応じた具体的な支援方法」「臨地実習前の準備と実習中の確認、患者を含む他者との関係に配慮する指導者の役割」「個別のニーズを学内外のシステムで継続的に支援する」の3カテゴリに分類した。

半構造化面接調査 教員から見た発達障害の特徴を備えた学生への理解と支援の実際について質的分析を行っ看護師養成機関に た。「発達障害理解へのきっかけ」「暗黙の合理的配慮」「埋まらない支援者と本人の思勤務する教員1名 い」「個々に応じた多職種連携での支援の模索」の4つのコアカテゴリを抽出した。
質問紙調査
学生支援体制は大学・短期大学と専門学校間において大きな違いが見られ、大学では約半
全国の看護師養成 数が複数の支援体制を持つ。専門学校では約8割が担任教員の役割となっていた。臨地実習
機関で実習指導を の学生支援は教員個人や学内教員の力量に任され、専門家との連携は十分に行われていな
担当した教員い。
質問紙調査
発達障害の診断を把握している学生は全体の0.1％。看護学生の臨地実習における著しい学
全国の看護師養成 習困難を「基礎学力とルール遵守が身についていない」「適切な会話が出来ず自己中心に機関で実習指導を 考え患者の思いや状況が理解できない」「周囲との人間関係形成困難」「繰り返し指導す担当した教員
るが指導内容が身につかない」の４つに分類した。

臨地実習における1事例について教員が学
半構造化面接調査 教員は学生の問題行動や倫理観の低さに対して通常の教育的指導が通用しないことや他学生に対しどのような指導上の問題を抱
看護専門学校に勤 生への教育均衡の問題を抱えていた。専門家でない教員の相互支援や学生本人が満足できき、その時々でどのような対応が効果的務する教員4名
る進路変更を行っていた。
であったかを明らかにする。
看護教員の発達障害学生への認識や修学 質問紙調査
534名の回答。発達障害学生への対応に自信がある者14.6％、修学支援での課題は、修学上支援の現状を明らかにし修学支援のあり 看護系大学看護専 の困難が発達障害によるものかどうかの判断が約8割で最も多かった。看護師としての適性方を検討する
任教員については67.6％が「問題がある」と回答した。
臨地実習において看護教員が、発達障害と診断のある学生、またはその傾向のあ
質問紙調査る学生に対して行った支援の程度とその他学生にも行う支援は実施されやすく妥当であると認識されていた。成績評価や実習記録
看護系大学に所属
支援に関する認識を明らかにし、臨地実に対する支援は、実施の程度が低く半数近くが過剰であると認識していた。
している教員習における合理的配慮の在り方について考察する。
9件の文献から４つの示唆を得た。「発達障害の専門知識を持つ人材を確保し、発達障害学
先行文献を検討し、発達障害および発達生を取り巻く多様な人々との連携が密に行える支援体制の構築」「対象者が感じている困障害の疑いのある看護学生への技術演習
難感、困り感を具体化していくことを支援のきっかけとし、解決策を対象者とともに見出
文献検討
や臨地実習を見据えた支援について示唆
していく」「支援の過程では常に対象者本人の意思を尊重し、対話の中から本人が納得すを得ることるより良い方法を一緒に探していくプロセスが重要」「対象者に合わせた自己目標を掲
げ、対象者本人と支援関係者が共有した上で支援を行う」
看護系大学教員の発達障害およびその疑いのある学生への関わりの現状と困難さを明らかにし、今後の支援のあり方について検討すること
発達障害のある学生に対する教育上の困難と支援の現状について明らかにすること対人関係の構築を苦手とする学生に起因する看護教員の負担感の関連要因を明らかにすること看護教育の現場において発達障害の特性に伴いどのような困りごとが生じ、教員や学生本人はどう捉えているか、そして、個人レベルから組織レベルまで実際の対応や支援を紹介する
発達障害の特性を持つ看護学生の修学上の困難と支援に関する論文を概観するこ
白瀧美由紀
14とで、その現状を明らかにし、対象学生（2021）の理解と今後の支援のあり方について示唆を得ること
花村カテ
リーナ
13
柴田早紀
（2020）

15

野口久美子 他

看護学生が臨地実習で教員に求める支援野崎由希子と発達障害の傾向に起因する学校生活に（2021）
おける困り感との関連を明らかにする。

岩下真由美 発達障害またはその疑いがある看護学生
16 合田友美への臨地実習での教員からの支援につい（2021）て具体的な関わり方の示唆を得ること

授業と実習の比較では、「指示を聞き逃すことが多い」こだわりが強く、他の考え方に理
質問紙調査
解や共感を示すことが苦手である」等で有意差を認めた。教員は発達障害をもつ学生が抱A看護系大学の教える生活上の行動特性を認識しにくいことが示され、特に実習での指導に困難を感じてい員ることが明らかとなった。
教育上の困難には、「患者の思いに寄り添うことの困難さ」「自己統制の困難さ」「グループダイナミクス活用の不十分さ」「論理的な思考の困難さ」があった。支援には「自己統制力を高める支援」「援助場面の構造化による理解の促進」「言語情報の理解と表出の促進」「達成可能な方法への変更」「支援体制のマネジメント」があった。
看護教員の93.2％は対人困難学生の教育を経験しており、うち96％の学生は障害診断を受
質問紙調査
けていなかった。教員の精神的負担感は「臨地実習」「技術テスト」「保護者の情緒不安看護師養成施設の定」などの８つに有意差が見られた。対応においては、有意差を示す項目はなかった。有看護教員
効な対応策がなく、対人困難学生への対応の難しさが示された。
文献検討

特別寄稿

1．個人による対応の限界。大学組織としての対応を検討することの重要性。2．発達障害に関する研修会の実施（学生、教職員、実習病院など）3．アセスメントという重要課題。
4．看護師のいろんなあり方、働き方を模索する視点を持つ。などが提示された。

文献検討

教員が捉えた修学上の困難は、対人関係とコミュニケーションに関連した内容で、臨地実習においての困難が最も多い。支援内容は、教員間での情報共有、指導時のコミュニケー
ションの工夫、個別面談が行われた一方で、進路変更を視野に入れた支援も見られた。

質問紙調査
ADHD困り感16項目、自閉的困り感10項目、対人的困り感11項目に困り感高群が有意に支援
領域別の臨地実習を求めていた。「優先順位リストを作成する」「一度に複数の指示をしないこと」などをを経験した看護学
教員に求めた。
生
4文献から「前向きな態度で学生との信頼関係」「事前の準備」「尊重した相互的な関わり」「より具体的な指導」「差別と危険回避の区別」「教員間での連携」「実習指導者と文献検討の連携」「グループメンバーとの連携」「必要とされる具体的な関わり」などが示された。

82

熊本大学医学部保健学科紀要第 18 号（2022）

表２

気になる学生に対する看護教育における合理的配慮の現状

83

野口久美子 他

熊本大学医学部保健学科紀要

第18号（通巻30号）
令和4年3月31日 発行
編集・発行
発

行

所

熊本大学医学部保健学科
広報・紀要委員会
熊本大学医学部保健学科
熊本市中央区九品寺４丁目24番１号
電話（096）344-2111

BULLETINOF
KUMAMOTO UNIVERSITYSCHOOL OF HEALTH SCIENCES
THE 18th ISSUE (2022)
CONTENTS
Review articles
Major Molecules Associated with Iron Metabolism--- Genki Takayama, et al. ---1

Iron Metabolism in Malignant Tumors--- Genki Takayama, et al. ---9

Efficacy, Immunogenicity, and Safety of Cervical Cancer Vaccine--- Shinnosuke Nambu, et al. --- 18

HPV infection and cervical cancer vaccine use in Japan--- Shinnosuke Nambu, et al. --- 27

Perceptions of regarding child maltreatment among caregivers -between parenting and abuse--- He Mu , et al.

---- 37

Original articles
A literature review on the characteristics of assessment tools for child maltreatment in Japan--- Ayano Kijima, et al.

---

46

Reports
Virtual classroom for assessing gaze and distractor inhibition in children with autism spectrum disorder (ASD)
and attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): An initial investigation for classroom performance--- Ayako Okochi , et al.
--- 55Materials
A Literature Review on Research Trends for terminal cancer patients in Japan--- Mariko Oda, et al. --- 63

A literature review of midwife-public health nurse’s collaboration to support women with postnatal depression.
--- Mika Sakaguchi, et al. --72
Literature Review on Reasonable Accommodation for Nursing Students with Concerns in Nursing Education.
--- Kumiko Noguchi, et al. --77

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