医療安全レポート No. 10（2018 年 1 月 1 日）

医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策「手術部位関連間違い」防止～正しい患者の正しい部位に正しい手術を行う～
行動目標Ｓ「安全な手術―WHO 指針の実践」

行動目標 S

技術支援部会※

渋谷 豊克（八尾徳洲会総合病院 感染対策室；写真左）市川 高夫（下越病院 麻酔科；写真右）※西脇 公俊（名古屋大学医学部附属病院 麻酔科）
、近江 明文（小山記念病院）、ミルズしげ子（長野赤十字病院 看護部）、安田あゆ子（藤田保健衛生大学病院 医療の質・安全対策部）、菊地 龍明（横浜市立大学附属病院 医療安全・医療管理学）

事例1

（順不同）

（公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業「医療安全情報」より）【概要】患者の入室後、執刀医は助手の医師、外回り看護師と画像を見て、手術部位が右側であることを確認した。器械出し看護師は、術側を把握していなかった。執刀医は、患者の顔が右を向き、術野が下になっていることに気づかず、術野とは反対の左側の頭部を剃毛し、局所麻酔を行った。執刀医は、消毒・ドレーピングを行い、執刀直前に、患者名、疾患名、術式、術側（右側）を周囲に伝えたが、術野が右側であることを誰も確認しなかった。皮膚切開後、骨を削り硬膜を切開する際に、助手の医師は
1)
血腫がないことに気付き、左右を取り違えたことがわかった。

事例2

（自験例）

【概要】男児の左の鼠径ヘルニアの手術で、術者が左鼠径部において手際よく手術を進行する中で、左精索を不要な索条物と誤認し切断してしまった。術後のインタビューで術者は途中から右鼠径ヘルニアの手術をしているつもりになっていて、切ってからはっと気がついたと話した。
事例3（朝日新聞デジタル 2017 年 1 月 20 日より）

【概要】左膝の手術を受ける患者に対し、直後に予定されていた別の右膝の手術を行う患者の右膝のエックス線写真を医師が用意し、さらに患者の名前を確認しなかったことなどから右膝の人工関節が用意された。右膝の人工関節を置換後、閉創直前に関係者が取り違えに気付いたが、術者は取り外しによる再手術は患者への負担となるため、そのまま手術を終了した。

え（第 2 報）：21 件』が報告されています 2） 。そⅠ．はじめにの後、類似の事例が 26 件報告され、そのうち 11件は事例 1 のような脳神経外科手術の事例です 1）。

「医療事故情報収集等事業平成27年年報」では、

従来手術部位関連事故は、患者間違い、部位間2015 年に報告された再発・類似事例のうち報告違いに主眼が置かれていました。しかし実態を調件数が多かったものの 1 つとして『手術部位の左査すると、それ以外に事例 2、3 のように、「間違っ右の取り違え：8 件』『手術部位の左右の取り違た手術」も発生していることがわかりました。今6

医療事故から学ぶ 「手術部位関連間違い」防止～正しい患者の正しい部位に正しい手術を行う～

医療安全レポート No. 10（2018 年 1 月 1 日）回提示した事例 3 では左右部位の取り違えではな

器官への内視鏡等を利用したアプローチでアクセ

く、左膝の手術に対し誤って別の患者の右膝用のスが決まっているもの、歯、未熟児）以外のすべ人工関節の準備を行い、間違った右膝用の人工関ての手術患者に対し、術前にマーキングを行いま節を挿入してしまったという、左右の手術器材間す。左右、複数の構造物（手指、足指、肋骨など）違いの事故が起こっています。

や複数のレベル（椎骨など）がある場合は特に重手術は「正しい患者の正しい部位に正しい手術要です。

が行われる」必要があります。後の解説のようマーキングは可能なら患者が覚醒しているときに、「正しい患者」「正しい部位」の確認はチェッに行い、患者あるいは家族に確認してもらいま

クリストとマーキングおよび記録を駆使した方法

す。マークは、切開部位に〇印を使用します。曖で、かなりの発生を防ぐことが可能です。一方、昧さが残る＋印、×印、レ点は使用しません。マー「正しい手術」
は術者だけが知りうる場合もあり、クは消毒後にも確認できるように、消えにくい材

同意書による術式確認や情報の共有と、ヒエラル質でマーキングを行います。油性マーカーあるいキーを超えたコミュニケーションが必要となりまは（サージカル）スキンマーカー（皮膚用マジッす。

ク）を使用します。未熟児ではマーカーの色素が皮膚に長期間残ることがあるため注意を要しますⅡ．
「手術部位関連間違い」防止の対策（コラム 1 参照）。（対策 1）

対策 1： 執刀医が術前にマーキングし、患者ある（２）手術室看護師の役割いは家族と確認する。

現在、周術期看護の視点から、手術室看護師に対策 2： 手術室看護師は術前訪問を実施し、患者よる術前訪問、術前外来を実施している施設が増あるいは家族と患者確認、部位確認を行加しています。手術担当看護師は、術前訪問・術い記録する。

前外来で面識を得て、患者の身体的特徴を把握し対策 3： 手術予定器材は、搬入時、手術室準備ます。患者に「手術患者確認及び手術部位の確認」

時、術野に出すときに正しいかどうかをの目的と方法を説明し（同意を得て誤認防止に参確認する。

加してもらう）、手術部位に間違いがないことを対策 4： 対象患者以外の器材、書類などは手術室患者あるいは家族と確認します。術前訪問後は手内に持ち込まない。電子カルテも同様。

術部位を記録に残します。手術部位の左右表記を入室時、患者とともにサインインを行う。

「ひだり」「みぎ」とひらがな表記とするなどの工対策 5： 手術安全チェックリストを執刀前に実施夫も必要です。（対策 2）

し、患者確認、部位確認、手術法、器材の確認等の最終確認をする。
対策 6： 不安を感じたり、「あれ？」と思ったら（３）手術器材・書類の管理

人工物（人工関節など）などの手術予定器材は、スピークアップ、２回チャレンジを行う

手術前日に搬入されることが多く、器材の確認場ことを手術室全職種のルールとする。

面として、搬入の際に手術室看護師と搬入業者で確認します。手術室を準備する際には外回り看護（１）マーキング師と器械出し看護師で確認します。そして最終確

マーキングは手術に責任があり、手術に参加す認として、手術開始後に人工物を術野に出す際にる予定の者、すなわち執刀医あるいは介助医がは外回り看護師と器械出し看護師と執刀医で目視マーキングを実施します。しかし、マーキングをしながら、左右、サイズ、種類などを外回り看護付ける位置、方法等が実施者個人に任されてしま師が呼称し確認します。（対策 3）

うと、マーキングがない、位置がずれている等、ルールが不統一なことになります。
マーキング不要手術（粘膜もしくは会陰、内部7

手術室は、常に特定の患者のためにのみ利用される必要があります。同じ手術室で引続き次の手術が行われる際には、直前に行われた手術のすべ

医療事故から学ぶ 「手術部位関連間違い」防止～正しい患者の正しい部位に正しい手術を行う～

医療安全レポート No. 10（2018 年 1 月 1 日）てを薬剤も含め完全に撤去します。特定の患者以酔導入前に「部位のマーキングの有無の確認」を外の器材、書類はその手術室内には持ち込みませ少なくとも麻酔科医と看護師が実施し、皮膚切開ん。すべての職員はカルテ、電子カルテで当日の前に「切開する部位の確認」を外科医、麻酔科医、患者情報、手術情報を共有しておきます（閲覧の看護師が実施することになっています。日本医師チェックを付けるなど履歴を残すのも一方法で会も、「医療事故削減戦略システム」4） の冊子をす）。その手術室内では電子カルテもその患者以作成し、頻度の高い医療事故の原因分析を行い、外のものは開かないことにします。ダブルスタン

具体的な事故予防策をまとめ、手術の執刀前にタダード（「何々できず、やむを得ない場合は」とイムアウトの励行を薦めています。

いう例外）は設けません。都合が良いから、効率チェックリスト実施中は他に気をそらさず、が良いからという理由は認めません。事例3では、チェックの内容に間違いの可能性がないか、参加エックス線写真の患者名の確認をしていませんで者はそれぞれの立場で確認しますが、長時間（１した。エックス線の誤認対策として必ず対象患者分以上）にならないようにします。執刀医あるいかどうかを確認し、複数人のエックス線写真等をは外回り看護師が執刀前に号令をかけ、麻酔科手術室内に持ち込まないようにします。そして最医、外科医を集結させ、チェックリストをもとに終チェックリストとしてサインインを行います。

安全確認を行います。
（「沈黙の確認時間」
として、入室時に患者とともに術式、術側、同意書を確認すべての関係者が行動と発語を止め、確認に集中し、マーキングが正しい位置にあることも、ともします）。術式に応じては、エックス線・CT・MRに確認します。
（対策 4）などの画像所見も確認します。画像所見を見る場
合は、画像の表、裏の確認も行います（電子カル（４）手術開始前の安全確認

WHO は、 患 者 安 全（Patient Safety） へ の 取

テにおいても）。安全確認を実施した記録はカルテあるいはチェックリスト等に残します。
（対策 5）

り組みの中で「安全な手術のためのガイドライン 2009（IMPLEMENTATION MANUAL WHO
SURGICAL SAFETY CHECKLIST（FIRST（５）スピークアップ、２回チャレンジ「個人の気づきが患者を救う」ことを意識し、）」を公表し、日本麻酔科学会が日本EDITION）積極的に発信することを「スピークアップ」と言3）います。誤った知識で対応が行われようとする場

語訳し公開しています 。手術部位の確認は、麻〈コラム１〉マーキング法へのアドバイス

マーキングには油性のフェルトペンか（サージカル）スキンマーカーを使用し、○印を付ける。×印、＋印、レ点などは誤解が起きやすいとされているので避ける。目は眼瞼に、耳は耳朶に、指は爪にマーキングする（ドレーピング後も確認できるように）。
マーキングが困難な対象手術は、患者・家族に説明で用いた手術予定図を準備しておき、執刀前に執刀医、麻酔科医、看護師で確認する。術者の立ち位置により誤認が発生するので、複数の職員で執刀前に確認を行う（WHO 手術安全チェックリストが最適）。
粘膜・会陰では、リストバンドやカードに部位を記載し、入室時確認する。
歯科では抜歯前に根拠となるエックス線画像とともに治療部位を確認する。
未熟児の場合はシールやラベルなどで工夫する。
胃・大腸の手術では、術前に内視鏡でクリッピングマーキングや色素穿刺を行い、術中は切除部位を確認しながら行う。あるいは切開部位にマーキングする。
脊椎のレベルは、確認しても発生する事例が頻繁である。2 人以上の手術者でエックス線写真を確認し、それでも不安があれば、術中、改めて鋼線を打ち、撮影し、メルクマールになる点（Ｌ 12 やＬ５、Ｃ６か７など）と比較し確認する。

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医療事故から学ぶ 「手術部位関連間違い」防止～正しい患者の正しい部位に正しい手術を行う～

医療安全レポート No. 10（2018 年 1 月 1 日）

〈コラム２〉チームのコンピテンシーとパフォーマンスを評価・測定するチーム、および構成員についてはコンピテンシーとして KSA（知識、スキル、態度）が重要とされる。
21 世紀に入り、欧米ではチームおよび医師におけるパフォーマンスを評価し、測定しようとする試みがなされ、一部実施されている。近い将来、これらについても紹介したいと考えています。
【参考文献】David P. Baker, Edardo Salas, Heidi King, James Battles, Paul Barach: The Role of Teamwork in the Professional Educationof Physicians : Current Status and Assessment Recommendations Teamwork and Communication. Journal on Quality andPatient Safety 31(4): 185-202, 2005.

合には、気づいた人の責任で提案し、否定されてと……」）スピークアップ、２回チャレンジが必も繰り返し指摘する「2 回チャレンジルール」* が要です。自由に発言できるチームワーク文化を構あります。職種、経験年数に関係なく、患者の安築し、術者、麻酔科医は手術内容について、すべ全第一に、思ったことは何でも言える、聞ける雰てのチームメンバーに必要な情報が共有されるよ

囲気をつくることにより、安全性を飛躍的に高めう工夫し、確認する習慣をつけましょう。チームます。

パフォーマンスの改善の工夫も必要とされていまSasou & Reason（1999）は、チームエラーのす。（対策 6）（コラム２参照）

事例分析において、個人、複数の人間のミスがチームエラーへと結びつく過程が、ミスの「発*「2 回チャレンジルール」は「チーム STEPPS（チー見失敗」「指摘失敗」「修正失敗」の 3 段階からなムステップス）」で提案されているツール。

ると指摘し、この 3 段階にコミュニケーションエラーが寄与していることを見出しています。コ
ミュニケーションエラー研究においても、相手の失敗を指摘できないということにも着目されてきており、コミュニケーションそのものが行われないというコミュニケーションエラーも含めて、より多面的にコミュニケーションエラーを捉える必要があります 5）,6）。
事例 1、2 のような左右識別エラーに関して、Wolf（1973）は、能力には個人差が存在し、無意識的に左右間違いを目視しながら犯すリスク、さらにそれに対する無理解が左右の取り違えの潜在的な原因であるとしています

7）,8）。左右識別エラーや誤認の個人差は医療の安全管理の観点から重要な問題です。
事例 2 のように、術者が手際よく手術を進行させている場合、あるいは術者が処置で焦っている場合など、なかなか他のスタッフ、助手は声を出しにくいものです。術者は自身を過信せず、周りのスタッフに状況を説明する発言（「少し静かに！

静脈からの出血を止めることに集中しています」「動脈の周りの癒着が酷い」）をしたり、周りのスタッフは気になること、疑問があればその場で発言する（「あ、すみません」「もしかする9【参考文献】
1）公益財団法人 日本医療機能評価機構 : 手術部位の左右の取り違え－脳神経外科手術－，医療事故情報収集等事業 医療
安 全 情 報 No.128，2017 年 7 月．http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_128.pdf
2）公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 平成 27 年年報
www.med-safe.jp/pdf/year_report_2015.pdf（last accessed2017-06-21）.
3）WHO surgical safety checklist and implementation
manual.
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/ss_checklist/en/index.html （last accessed 2017-06-21）．
（日本語訳）WHO：WHO 安全な手術のためのガイドライン 2009．
日本麻酔科学会 HP

http://www.anesth.or.jp/guide/pdf/20150526guideline.pdf （last accessed 2017-06-21）.
4）日本医師会：医療事故削減戦略システム～事例から学ぶ医療安全～．平成 21 年 10 月．http://www.med.or.jp/anzen/
manual.html （last accessed 2017-06-21）.
5）髙木他：医療事故と病院組織における人間関係とコミュニ
ケーション．第 175 回産業セミナー．www.kansai-u.ac.jp/Keiseiken/.../asset/.../seminar07_175-2.pdf （last accessed2017-06-21）.
6）Sasou K, Reason J: Team errors: definition and taxonomy.
Reliability Engineering and System Safety 65:1-9,1999.
7）谷岡他：健常大学生における左右識別困難－ 自己評価質問
紙による検討－．愛媛大学教育学部紀要 54(1):57-61,2006．
8）Wolf S. M: Difficulties in right-left discrimination in anormal population. Archives of Neurology 29:128-129,1973.

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