1［臨床研究］

悪性疾患終末期在宅医療の現状と今後−当院大腸がん終末期からの検討−
12

3

45

尾道市立市民病院    外科， 薬剤部， 栄養科， 精神科， 看護部

小野田

1正   木村圭佑

12岡田 昌浩
中司
5黒河 香織

佳代

3村山直子

4

要 旨 当院における大腸がん術後死亡患者を時代の変遷に伴う家族背景および死亡場所から検討し，悪性疾患終末期患者の在宅看取りについて考察した．過去 9 年間に当科で手術を施行し悪性疾患（原病死 + 癌死）が死亡原因であった大腸がん患者 102 名を対象とした．死亡時平均年齢は 77 歳で生活形態は独居が 17％，核家族世帯が 70％，三世代世帯は 8％であり，最終的な看取りの場所は医療機関が 91％で自宅は 4％であった．
前半 5 年間と後半の 4 年間で生活形態に大きな違いはなく，医療機関死率もほぼ同程度であったが，当院での死亡は 69％から 49％と減少しており近年終末期医療を院外医療機関に依頼している傾向がみられた．自宅死
4 例のうち 3 例は配偶者と 2 人の核家族世帯でいずれも男性であった．子供がいる患者が 85％で，同居している世帯は 40％であったが，子供の現在の所在地と自宅死との関連は認められなかった．2016 年現在国内において悪性疾患による年間死亡者数は約 37 万人程度であり，終末期患者の意識調査によれば 50％以上の国民が人生最後の場所として自宅を希望している．一方で日本国内における 65 歳以上の者のいる世帯数は全世帯数の約半分，30 年前の 2.5 倍，2492 万世帯であるが，その半数は独居か夫婦のみ世帯である．尾道市における現状も今回の対象患者における現状も同様であった．この支援家族の不足している状況下では国の支援や指導があっても患者の希望通りに悪性疾患の在宅看取りを進めていくのは困難ではなかろうか．実際国内において悪性疾患の自宅死率はいまだ 11％でしかなく，無理な在宅看取りを推し進めていくことは孤独死や不審死の増加を招きかねないと思われる．終末期には ACP を繰り返し必要時にはすぐに入院できる体制を整えたうえで，可能な範囲で在宅療養をそして熟慮の上で在宅看取りを考慮することが望まれる．
Key words: 悪性疾患終末期，自宅死，家族背景

はじめに100 万人を超えた後，2016 年は 130 万人に達し，現在日本国内における年間の死亡者数は進行す

2030 年には 160 万人に達すると推定されている．

る高齢化に伴い増加する一途であり，2003 年にはまた 2018 年の人口は 1 億 2441 万人で世帯数はThe current situation and the future of the home medical care in the terminal phase of malignant
disease -Consideration from colorectal cancer terminal phase at our hospitalDepartment of 1Surgery, 2Pharmacy, 3Nutrition Management, 4Psychiatry, 5Nursing Onomichi
municipal hospital
Tadashi ONODA1 Keisuke KIMURA1 Masahiro OKADA2
Kayo NAKATSUKA3 Naoko MURAYAMA4 Kaori KUROKAWA5

2尾道市病医誌

Vol.33 No.2（2020）

5099 万世帯，1 世帯当たりの平均人数は 2.44 人で対象と方法単独世帯と核家族世帯が 90％以上を占めている．
そ2010 年から 2018 年の 9 年間に当院外科で大腸の中で一般市民の半数からそれ以上が人生の最期がんの手術を受けた 503 例のうち，その後死亡されを自宅で迎えたいと考えているとした報告が多く認た 141 例を対象に死亡原因を検索し，さらに死亡原められており，また医療費の高騰とあいまって政府因が悪性疾患（原病死 + 癌死）であった 102 名のも在宅医療の体制構築に係る指針などにおいてそ患者を対象に，2014 年までの 5 年間を前期，2015の目標を住み慣れた自宅や介護施設等，患者が望む年以降の 4 年間を後期とし死亡場所，家族背景，自場所での看取りを行うことができる体制を確保する

宅死患者の環境とそれらの変遷を検討した．

こととして在宅看取りを後押しする政策を打ち出している．現在自宅や老人ホ－ムでの看取りが増加傾

結果向にあるとはいうものの，2016 年の自宅などでの死① 全死亡患者は 141 名であり，心疾患，肺炎など亡割合は 2 割程度で，医療機関での死亡が全体の約の非癌死が 37 例，原病死と癌死を併せた悪性疾患8 割を占めている．悪性疾患においてはさらに医療による死亡が 102 例であった．悪性疾患による死亡機関での死亡が多い傾向にあり，人生最後の場所と患者のうち原病死は 87 例（再発 28 例，非根治 59

して自宅という希望が叶っている患者はわずかでし例），癌死は 15 例であった．手術施行時の平均年齢かないようである．はたして在宅死は叶う希望であは非癌死 82 歳，悪性疾患が 75 歳であった．悪性るのか，さらには叶えるべき希望であるのか，当院

疾患死亡患者の術後平均生存日数は約 2 年 3 か月

における現状を悪性疾患である大腸がん患者を対であった．

象に検討した．

②

悪性疾患における全死亡患者 102 例の死亡場

所は当院が 60 例（59%），院外医療機関が 33 例

図1

大腸癌術後死亡原因と死亡場所

図2

当院における死亡場所の変遷

悪性疾患終末期在宅医療の現状と今後−当院大腸がん終末期からの検討−

3（32%）で医療機関死率が 91％と大半を占めていた．

帯（8％），その他が 4 世帯であった．核家族世帯の自宅死・施設死亡の占める割合はそれぞれ 4％・2％

うち約半数の 32 世帯が夫婦のみの世帯で，9 世帯であった（図 1）．

が片親と子どもの世帯であった．

前期と後期の比較では医療機関における死亡率

子供に関しては同居 39 例，別居 46 例（市内在は 92％と 90％とほぼ同程度であったが，当院死亡

住 26 例，県内在住 12 例，県外在住 8 例）
，子供なは前期 69％，後期では 49％，院外医療機関死亡はし 15 例であった．

前期 23％，後期 41％であった．自宅死は前期 0％，自宅死は 4 例で患者年齢は 70 代が 3 例，80 代

後期 8％，施設死は前期 4％，後期 0％であった（図が 1 例であった．自宅死の生活形態および性別は，

2）．

配偶者と 2 人の核家族世帯が 3 例でいづれも男性，患者の生活形態は不明者を除いた 98 世帯を対象

三世代世帯が 1 例で女性であった．自宅死におけるとし，前期と後期で形態はほぼ変わっていなかった

子供の所在地は同居，市内，県内，県外各 1 例でため前後期を合わせての検討とした．世帯の内訳はあった（表 1.2.3）．

厚生白書では，1. 単独世帯 2. 核家族世帯（a 夫婦のみの世帯 b 夫婦と未婚の子のみの世帯 c 片親と考察未婚の子のみの世帯）3. 三世代世帯 4. その他の世わが国では死亡者数が年々増加しており 2016 年帯となっているが本集計では未婚の子を単に子供

現在で 130 万人，2030 年には 160 万人に達するとして集計した．単独世帯（独居）が 17 世帯（17％），と推計されている ．死亡場所としては 1951 年で核家族世帯が 69 世帯（70％），三世代世帯が 8 世

は自宅死率が 82.5％，医療機関（病院 + 診療所）死表1

死亡場所と家族背景

当院

院外医
自宅
療機関施設

1）

表2

死亡場所と子供の所在地
院外医
自宅
療機関

不明

総計

1

17同居

2915

1232

市内

148

1

院内

単独（独居）

9

7

夫婦

19

8

夫婦と子ども

22

628

県内

3

61

片親と子ども

459

県外

6

2

182

3

三世代

4

3

8なし

施設

1211

4不明

その他

1

2

14計総計

60334236033102

表3自宅死患者

年齢

性別

家族形態

子供の所在地

病悩期間

病期

76

M

夫婦

県外

8 か月

Ⅳa79

M

夫婦

市外5 か月

Ⅳc86

M

夫婦

市内

34 か月

Ⅳa73

F

三世代

同居

25 か月

Ⅳ非手術施設

不明

45
11241

12914

計

2

11113102

4

尾道市病医誌

図3Vol.33 No.2（2020）

国内における死亡場所の変遷

率が 11.7％であったが，その値は 1976 年を境に逆郊医療機関に最終医療を委ねることが増加してい転し，2005 年には自宅死率 12.2％，医療機関死率た．患者希望もあるが，厚生省主導の医療の役割分は 82.4％と医療機関死率がピ－クを迎え，2016 年

担と DPC における在院日数の制約が大きく関係し

現 在 国 内に お い ては 医 療 機 関 死 率 は 漸 減 傾 向ていると考える．また悪性疾患の施設死は県内で75.8％，自宅死率はほぼ横ばいの 13.0％で，新たに2.8％，当院では前期 4％，後期 0％で，良性疾患に施設死率が 9.2％と増加傾向にある（図 3） ．ただおける県内の施設死亡率 12.2％に比較しかなり低し自宅死には不審死，孤独死も含まれており，年々率であった．後述するように悪性疾患における種々その数は増加しており ，実際に自宅で誰かに看取の身体的症状（疼痛，胸水，腹水，黄疸その他）とられながら亡くなることのできた患者は統計よりか短期間の変化を施設でそのまま受け入れることのなり少ないのではないかと推察される．

困難さが表れている数字と考えられる．

2）

3）

悪性疾患による死亡は国内死亡者の 28％，約自宅死となった 4 例のうち 3 例が配偶者と 2 人の37.3 万人であり，自宅死率は良性疾患の場合より低核家族世帯でいずれも男性患者であった．一方で配く国内で 11%，広島県内ではさらに低く 9.4% であ4）

偶者以外の同居家族がいる 45 世帯のうち自宅死はる ．

1 例にとどまっていた．高齢者の術後在宅復帰率はさて当院であるが大腸がん患者の自宅死率は家族が多いほど有利 であったがそれとは逆の結果

2010-2014 年（前期）0％，2015-2018 年（後期）であり，病気の治療を終えた段階と末期を看取るの8％で後期の大腸癌患者の自宅死率 8% は，広島県とでは違いが生じる．同居家族の若年者はおそらくにおいて標準的であると思われる．前後期をあわせ仕事に出かけており多くの場合日中あるいは夜間もた過去 9 年間の当院大腸がん患者の医療機関死率

患者を配偶者と 2 人あるいは患者 1 人にしてしまうは 91％と広島県の悪性疾患患者の死亡率 86.6％とことを同居しているがゆえ一層不安に感じるためで比較して若干高く，前期 92％，後期は 90％と大きあろうと考える．子供の所在地と自宅死にも関連はな変化は認められなかった．しかしながら当院内で認められず，子供が近くに住んでいることが自宅死の死亡は前期 69％，後期では 49％，院外医療機関にとって有利に働くことはなかった．

死亡は前期 23％，後期 41％と近年になり院外の近5）1950 年ころには一般的であった自宅での看取り

悪性疾患終末期在宅医療の現状と今後−当院大腸がん終末期からの検討−

5は徐々に減少し，1976 年を境に医療機関死率が自標とするとしていた．主として医療費削減を目的に宅死率を上回るようになった．要因としては高度経した施策であったが，さすがに現在は取り消してお済成長期における核家族化移行によるマンパワーり，2012 年の医政指発 0330 第 9 号による在宅医の不足とその後現在に至るまで続く産業構造の変療の体制構築に係る指針では数値目標などはなく化（東京一極集中など）や人口の都市化，転勤など次のように漠然とした指針である．つまり我が国のの物理的事情により，子ども世代が，長寿化してき看取りに関して都道府県は，地域の実情に応じて柔た親夫婦と同居が困難になっている現状が要因と軟に設定するとし，目標を住み慣れた自宅や介護施考える．さらに医療面では 1969 年に東京都で施行設等，患者が望む場所での看取りを行うことができされ 1973 年に老人福祉法として国の政策となり，る体制を確保すること，そして在宅医療に係る機関

1983 年の老人保健法の施行まで続いた老人医療費に求められる事項として終末期に出現する症状にの無料化政策が一因と考えられる。当時の豊富な財対する患者や家族の不安を解消し，患者が望む場所源を背景に施行された老人医療費の無料化政策にでの看取りを行うことができる体制を構築するこ

より経済的負担を気にせず家族の死亡を家庭内でと・患者や家族に対して，自宅や住み慣れた地域で手を掛けることなく，より便利なサービスを求め病受けられる医療及び介護や看取りに関する適切な院に任せることが出来るようになった．そして個人情報提供を行うこと・介護施設等による看取りを必に時間的な余裕が生まれそれが豊かな暮らし方で要に応じて支援すること，また入院医療機関に求めあると思い込むような風潮がこの頃に生まれ，そのられる事項として 在宅医療に係る機関で看取りにため家で親の面倒をみることは子供の義務であると対応できない場合について，病院・有床診療所で必いったかつての家族としての繋がりが希薄化してし要に応じて受け入れることとしている．具体的にはまったように思われる．実際 2009 年第 8 回世界青2006 年から始まった在宅療養支援診療所，2012 年

年意識調査において年老いた親を養うことに対してからは機能強化型の在宅療養支援診療所，在宅療養の質問に“どんなことをしてでも親を養う”と答え支援病院などがその担い手として期待されているのた日本青年は 28.3％でしかなくアメリカ，イギリスであるが，24 時間往診体制や 24 時間連絡を受けるの 65％，フランスの 50% に比較し大きく劣ってい体制の確立が困難なためか在宅療養支援診療所のた．

届け出は 2018 年で未だ 13％と低率である ．

7）

さて 2016 年現在の悪性疾患患者の自宅死率は国疼痛，体液貯留などの身体的苦痛のコントロ－ル

内で 11% である，一方で自宅死の希望は 50％を上

は緩和医療の教育，麻薬製剤などの普及に伴いある回っている ．実際に悪性疾患患者の自宅死は可能程度は可能となっているが，悪性疾患の場合は急変であろうか．自宅死を可能とするためにはいくつかおよび自覚症状が多岐に現れれるためまた疾患にの条件が必要とされる．たとえば医療者側の因子とよって症状もことなりコントロ－ルに難渋することして①在宅医療体制の充実②身体的苦痛のコントも多いと思われる．在宅対応困難時の後方支援に関ロ－ルなどであり患者側の因子としては①患者・家しては，国は地方における公的病院の再編統廃合と族の希望と理解②在宅における家族の介護力③個病床数の減少を進めており，かつて終末期を支えて人の経済力などが考えられる．

くれていた有床診療所も激減している状態での統6）

医療者側の因子として在宅医療体制に関して，厚廃合では後方支援は以前より難しくなりそうである．

生労働省は 2005 年に社会保障審議会医療保険部

一方患者側の因子としては患者，家族の希望は必会において，2025 年を目途に在宅医療提供体制を須であるが何よりも今後どんな終末期を過ごすつも充実し，地域における高齢者の多様な居住の場を整りなのか，その過程でどのようなことが起こりうる備して患者の意思を尊重した適切な終末期医療をのか十分に理解したうえでの希望が重要と思われ提供し自宅などでの死亡割合を 4 割にすることを目る．そのためには何度も ACP を繰り返す必要があ6

尾道市病医誌表4

Vol.33 No.2（2020）

国内 65 歳以上の者のいる世帯

世帯数
（万）

総世帯に対する％

独居％

夫婦％

親と子供％

片親と子供％

三世帯％

世帯人数

1989

1077.4

27.3

14.8

20.9

11.7

5

40.7

3.1

1998

1482.2

33.3

18.4

26.7

13.7

5.3

29.7

2.8

2018

2492.7

48.9

27.4

32.3

20.5

7.2

102.44

図4

国内における共働き世帯の変遷

る．介護力に関してであるが，厚生労働省の国民生圧倒的に低下していると考える．COVID-19 によるによると，2018 年のわが国の 65 歳

小中高校の休校の際に元気な子供が日中自宅にい以上の人口は 3,557 万 8 千人で，65 歳以上の者のることに対する家庭での混乱を考えれば，終末期でいる世帯数は 1989 年には約 1000 万世帯であった

日常生活能力の低下した高齢者を 24 時間受け入れものが，2018 年には 2492 万 7 千世帯に増加し，全ることの困難さはそれ以上であろう．経済力に関し世帯数の 49％にのぼっている．単独世帯と夫婦のみては少なくとも患者個人が過ごす居住空間の確保

世 帯 が そ の う ち の 51.5 ％（ 独 居 27.4 ％， 夫 婦は必要であり，ある程度生活スぺ－スに余裕がない24.1％）を占め，最も介護力が期待できる三世帯がと困難であろう．以上のように医療者側の因子はも同居している数は 249 万３千世帯，10％にしか過ぎとより患者側の因子が平成初頭と比較してもきわめない．当院における集計でも単独世帯と夫婦のみ世て厳しくなっている．前者の一部は時代の流れとと帯が 50％，三世代世帯 9.5％とほぼ同様であった．

もに改善していく余地はあると思うが，後者に関しくわえて 1989 年には 45％程度であった共稼ぎ世てはますます条件は厳しくなっていくように思われ

活基礎調査

8）

帯が 2018 年には約 70％に上昇しており

9）

日中かる．

ら夜間にかけて自宅に継続的にいることのできる人

近年良性疾患においては増加している施設にお数は三世代世帯の家庭においても激減していること

ける看取りに関しては経済的に余裕があれば介護は容易に想定される（図 4）．家庭における介護力は付き有料老人ホームなど民間施設を利用すること

悪性疾患終末期在宅医療の現状と今後−当院大腸がん終末期からの検討−

7は可能であるが，公的施設の特別養護老人ホームな考に，我々も終末期において自宅と同程度あるいはどでは介護認定が必要でまた長期間の待ち時間がより過ごしやすい環境を提供できる病院体制を将費やされるため生存期間の短い悪性疾患には不向来に向けて構築していく必要があると考える．

きである．さらに最初から悪性疾患の看取りを念頭に置いた受け入れは困難であろう．

文時代は昭和とも平成とも大きく変わってきており，親の面倒をみることは子供の義務であるといった精献

1） 国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口」（平成 29 年推計）

神論が崩壊してしまっている今，悪性疾患において

2） 厚生労働省「人口動態調査・人口動態統計」

在宅看取りが正しい方向性なのかは今一度再考の

3） 金涌佳雅：孤立（孤独）死とその実態 日医大余地があると思われる．医療者側が患者背景を十分

医会誌 14（3），2018

考えず，やみくもに在宅医療，在宅看取りを推し進

4） 広島県緩和ケア支援センタ－平成 29 年度事業

めることにより一部自治体のように孤独死や不審死報告，資料 8-1 平成 28 年死亡場所別死亡者が増加するような事態は招いてはいけない．終末期数 （保健所・市町別・医療圏域別）には丁寧に ACP を繰り返し，Palliative Prognosis
10）

Score

11）

や Palliative Prognostic Index

で予後を予測し最終段階においては本当に可能な患者のみに在宅医療そして在宅看取りを勧めるべきであると思う．現在向かっている悪性疾患に対する終末

5） 川崎誠康，奥村哲，革島洋志 他：高齢者大腸がん治療の社会的背景を含めた臨床的検討．日
臨会誌 77(1):8-16,2016
6） 平成 24 年度 高齢者の健康に関する意識調査結果（内閣府）期医療が正しい方向なのかどうかは死亡者数が7） 篠原 拓也：在宅療養支援診療所の展開 ニッ

ピークを迎える 2040 年頃には判明することになる

セイ基礎研究所 https://www.nli-research.

であろうが，看取りまでの終末期医療が可能な入院

co.jp/report/detail/id=64196?site=nli

施設をもった病院，診療所は前述のように今後ます
ます減少していくと思われ，高度急性期病院での終末期の受け入れは実際不可能となり，回復期，慢性期病院での受け入れは医療スタッフの人員配備か

8） 平成 30 年 国民生活基礎調査の概況

厚生労働省
9） 労働力調査（詳細集計）2019 年（令和元年）
平均結果 総務省統計局らも難しくなりそうである．経済的に十分な余裕が10）Marco Maltoni, MD, Oriana Nanni, PhD,

あれば施設利用も可能であるかもしれないが，看取Marco Pirovano, MD, et al. Successful

り目的での公的施設の利用は難しそうである．そう

validation of the palliative prognostic

いう状況になれば今後は高度急性期病院ではないscore in terminally ill cancer patients.

急性期病院が自院患者はもちろん，他院の患者の受Italian Multicenter Study Group on

け皿とならざる負えなくなる状態が生じるのではな

Palliative Care. J Pain Symptom Manageいだろうか．もちろんそこには国の政策が大きく関

17: 240-7, 1999.
11）Morita T,Tsunoda J,Inoue S et al. The

与することになる．
2013 年に池上らは大切なことは死亡する場ではPalliative Prognostic Index: a scoringと述べているが，まsystem for survival prediction of

さにそのとおりであり終末期をどこで過ごすかでは

terminally ill cancer patients. Support

なくどのように過ごすか，どこで死を迎えるかでは

Care Cancer 7: 128-33, 1999.

なく，終末期ケアの質である

12）なくどのように死を迎えるかを考えることが今後一

12）池上 直己 , 池崎 澄江：遺族による終末期ケア層重要になってくると思われる．
そのためにもTenoの評価，日本医療・病院管理学会誌 50（2）：13）

らの開発した遺族満足度調査の Toolkitなどを参

127-138，2013.

8尾道市病医誌

13）Joan M Teno,Brian Clarridge, Virginia
Casey et al, Family perspectives on endof-life care at the last place of care, JAMA
291(1): 88-93, 2004.

Vol.33 No.2（2020）