歯科における臨床疫学研究の現状と課題
日本口腔衛生学会

花田

信弘先生

（はなだ

のぶひろ）

経歴
昭和 56 年

九州歯科大学卒業

60 年

九州歯科大学大学院修了

62 年

米国ノースウェスタン大学微生物学研究員

平成 2 年

岩手医科大学助教授

5年

国立予防衛生研究所部長

9年

国立感染症研究所部長

14 年

国立保健医療科学院部長

20 年

鶴見大学教授東京医科歯科大学グローバル COE（併任）

現在に至る

客員教授
日本歯科大学政府委員
平成 12 年：厚生労働省健康日本2１計画策定委員
平成 19 年：内閣府新健康フロンティア賢人会議専門分科会委員

学会
日本口腔衛生学会常任理事
国際歯科研究学会日本部会理事
日本口腔感染症学会理事

指導医
日本口腔衛生学会地域歯科保健指導医36

シン��ウム本文.indd 36

10.12.6 2:36:20 PM

○安井座長

最初に、「歯科における臨床疫学研究の現状と課題」ということで、日本口腔衛生学会の花田先生にお話をいただきたいと思っています。
略歴等は 8 ページに載っております。九州歯科大学の御卒業で、現在は鶴見大学の教授でございます。
早速先生の方からお願いしたいと思います。よろしくどうぞ。
○花田

ご紹介ありがとうございました。日本口腔衛生学会から出てまいりました。現在の歯科における臨床疫学研究にどんな問題点があるのかということについて、15 分お話をさせていただきたいと思います。
右の図にございますように、現在のとこ

代理疾患と真の疾患の間を治療する

ろ代理の疾患と歯科の分野というのは全く設定しておりません。ですから、探針で

唾液検査

唾液検査

評価の新技術

診断補助の

代理
疾患

新技術

う窩を調べる、あるいは歯周病の場合は歯メインテナンス

真の疾患

周ポケットを探針で調べていくということ
で、病理学的な不可逆的な変化が起こって

現在：真の疾患と健康の間
現在
真 疾患と健康 間を治療している

唾液検査
クリグ法
スクリーニング法の新技術
集団管理

いるものをスクリーニングしていくというやり方をやっているわけです。ですから、

鴨井班

健康

唾液検査
研究成果

医科とは違って、歯科は治らない疾患を抱えているというふうに一般的には教育してきた
わけでございますが、しかし、リスクファクターがこれだけはっきりしてまいりました。
う蝕に関しては、ミュータンス連鎖球菌の感染が非常に大きなリスクファクターになっている。歯周病に関しては、P. ジンジバリスを初めとする歯周病菌が非常に大きなリスクファ
クターになっている。そろそろこの代理疾患というものを設定しておく必要がある時期に来ているのだろうと思います。
そこで、検査によって真の疾患ではなくて代理疾患を見つけ出すという方法を、厚生労働科学研究の鴨井久一班でこれまでやってまいりましたので、そのことについてお話をさせていただきたいと思います。
キャッチフレーズとしては、真の疾患と健康の間を治療している現在の歯科医療から代理疾患と真の疾患の間を治療する新しい歯科医療に変えていこうという考え方でございます。
そのときに問題になりますのは、現在スクリーニング法として用いている CPI です。
CPI は本来スクリーニングの手法として開発されたものではなく、サーベイランスの手法として開発されてきたものです。サーベイランスの手法である CPI をスクリーニングの手法に用いますと、幾つか非常に重大な問題が起こります。1 つは、数がさばけない、集団検診はとてもできないということです。時間がかかり過ぎるということですし、そして、既に発症したものしか見つけることができないということが考えられます。したがっ37

シン��ウム本文.indd 37

10.12.6 2:36:21 PM

て、サーベイランスの手法とスクリーニン

Screeningの手法、 Surveillanceの手法

グの手法を別々に開発する必要があるので診断はないかということでございます。唾液検

診断補助法新技術

査で申しますと、診断補助としての唾液検Diagnosisg

歯科医師

Assessment 歯科衛生士

メインテナンスの評価法新技術

査、アセスメントとしての唾液検査、そしてスクリーニング法としての唾液検査、こスクリーニング法
新技術

Screeningの 3 つに分けて唾液検査法を開発していく

サーベイランス法

Surveillance 地域保健の専門家

健康増進事業実施者（代理の疾患）(CPI）（真の疾患）

必要があるだろうと考えているわけです。
現在の歯周疾患検診の問題点ですが、一���������
� �

CPI

番の問題は、歯科医師が 1 時間かけてわず�������分�*� ����������� ���������

分 類

����

����

� �

��

�������� ����������

�������

�������������� ��

か 5 人から 10 人しか診ることができないということでして、これはスクリーニングの手法としてはかなり致命的です。それに対して、血液検査や唾液検査を応用すれば、

���������

���������

���

5-10人／1��

��人／1��

1 時間に数百人、数千人という検査をする*������������LD��

ことが可能になるので、スクリーニングの手法としては、やはりこちら側にスライドしていく必要があるのだろうと考えているわけです。
そのためには、臨床疫学で言います真の齲窩、歯の動揺：疾病発見（Case findings),

エンドポイントに加えて、代理エンドポイ

唾液、血液検査：リスク発見（Risk findings)

ントをきちんと設定して、検査の異常値を、
代理エンドポイント

これを放置していますと真の疾患になりスクリーニング

QOL が低下していくわけですから、これを健康疾病拡大 真のエンドポイント
唾液検査
異常値

代理の疾患としてきちんと設定していく必

疾病拡大

齲窩、歯の動揺唾液検査
正常値（QOL低下）

疾病拡大

唾液検査
厚労科学
研究班

要があるだろう。この設定がないものですから、疫学的な手法でも真の疾患が発症するまで長期にわたって待っているという手法をとらざるを得ないわけです。そうすると、
当然薬の開発にも時間がかかりますし、倫理的な問題も生じることになります。ところが、ここの健康と代理エンドポイントの間で勝負することができれば、短時間にその効果がわ
かりますし、倫理的な問題も避けることができます。
ですから、こういった仕組み自体、疫学の仕組み自体が歯科の世界に欠けているのではないかというのが問題提起でございます。健康日本 21 の総論で言いますと、早期発見・早期治療にはケースファインディングとリスクファインディングがあるというふうに書か38

シン��ウム本文.indd 38

10.12.6 2:36:21 PM

れていますが、このリスクファインディングに関して、歯科分野は欠如してきているということです。
既に歯周病菌やう蝕細菌に関してはこういったシステマティック・レビューが出てきております。これはミュータンスでございま
ミュ タンスレンサ球菌のシステマティックレビュ
ミュータンスレンサ球菌のシステマティックレビュー

すが、2004 年に WHO のコラボレートセン
ターのリバプール大学からこういったシス

結
結果:
1029 論文,
43 横断研究,論横究 19 コホート研究, 8 症例対照 研究, 7 介入研究.

テマティック・レビューが出て、ミュータ

結論: ミュ
ミュータンス菌の早期感染で小児うタンス菌の早期感染で小児う蝕ができやすくなる。しかし、そのリスクの 部は他の因子（口腔衛生や食事）で補の一部は他の因子（口腔衛生や食事）で補える。

ンス菌の初期感染で表面う蝕ができやすくなる。しかし、そのリスクの一部は他の因子、口腔衛生や食事で補えるという結論がCommunity Dent Health. 21:71-85,2004.
Harris R, et al. University of Liverpool.

出ていますので、このミュータンス連鎖球菌の唾液検査ということは既に検診で使え

唾液検査の基準値
液検
準値

るのではないかと思っています。
それで、厚生労働科学研究の鴨井久一班
では、この唾液検査の基準値として乳酸脱水素酵素、昔は LDH と言っていましたが、今は LD が 350U/l、唾液中の遊離ヘモグロ
ビンを 2 μ g/ml、ポリフィロモナス・ジン

��������LD��������
LD��

350 unit/l�������ン

2μg/mlPorphyromonas gingivalis

0 01%
0.01%
0.２%

ミュータンスレンサ球菌

ジバリスを総菌数に対して 0.01%、ミュー
唾液検査値で1年後の歯周病の発症を
唾液検査値
年後 歯周病 発症を予測できるか? (2003 to 2004)

唾液検査値で4年後の歯周病の発症を予測できるか?
(2000 to 2004)

AST
ALT
LDH
f-Hb
ALP
BUN
UA
NAG
尿素窒素

���-�ff������
S����������
35.5
0.833
15.5
0.667
310
0.833
0.5
0.167
8.5
0.667
17 25
17.25
0 500
0.500
1.25
0.333
25.8
0.833
18.5
0.333

S����f�����
0.591
0.659
0.477
0.818
0.545
0 591
0.591
0.455
0.500
0.659

off point Sensitivity Specificity
Cut-off
Cut

AST

76

0.714

0.684

ALT

38.5

0.571

0.632

LDH

302.5

0.714

0.684

ff-Hb
Hb

25
2.5

0 143
0.143

0 947
0.947

ALP

3.5

0.571

0.684

AST 35，ALT
35 ALT 15,5，
15 5 LDH 310
この程度の唾液検査値の場合、歯周病でなくとも将来歯周病になる確率が高い

タンス連鎖球菌を総連鎖球菌に対して 0.2%以上という基準値を設定していきました。こ
の基準値を一般的な SRP で基準値以下に持っていくことができるのかということは実証して、この基準値の妥当性を見ていったわけです。歯周外科治療においても、遊離ヘモグ
ロビンは基準値以下に下げることができていますし、LDH に関しても、今は LD と言っていますが、LD に関しましても基準値以下に持っていくことができる。あるいは細菌に関しても、この 4 菌種に関しては基準値以下に下げることができるということがわかって

39

シン��ウム本文.indd 39

10.12.6 2:36:22 PM

いますし、この予知性、唾液検査における発症の予知性に関しても、感度、特異度に多少の問題はありますが、ゴールドスタンダードを CPI と仮定した場合の感度、特異度で申しますと、LD と遊離ヘモグロビンを組み合わせますと何とか予知性も出てくるのではな
いかと考えています。

������������

これも同じデータです。
現在はこういった唾液検査を応用して、

����

b
���

c
���

��

幾つかの地方で歯周病検診に入っておりま

a
����

Hb

0-1.7

1.8-4.1

4.2+

μg/mL

す。これは岩手県の岩手県予防医学協会に

LD

0-270

271-281

282+

U/L

��

0-30

31-45

46+

点/100

����

A
����

B
���

C
���

� �

����a

c����b������

c������

おける歯周病検査でございます。ヘモグロ
ビンと LD と問診を数値化しまして、要医療、要指導、異常なしというふうに分けていくわけです。

結論でございますけれども、現在、フルエンドポイントとしてう蝕、歯周病を設定して、これをダイレクトに調べる検診をやってきています。学校においても、職場においても、探針を使ったう窩の検診、探針を使った歯周ポケットの検診ということをやっておりますが、このサロゲートエンドポイントの設定をそろそろきちんと歯科の分野でもやるべきではないか。既にリスクファクターとして確立してきているミュータンス連鎖球菌に関しては、ピロリ菌感染症として消化器内科が行っている手法をそのまま導入することができるのではないかと思っています。ピロリ菌が保険導入されるときも、当初は日本人のTrue Endpoint
真のエンドポイント（QOL低下）

◆脳出血
◆心不全

Surrogate Endpoint

岩手県予防医学協会／四国中検

代理エンドポイント

◆高血圧症
動脈硬化

�����������

◆高脂血症

◆痛風

◆高尿酸血症◆胃潰瘍◆ピロリ菌感染症◆不正咬合◆乳歯間隙不足症◆齲蝕◆ミュータンス菌感染症◆歯周病◆歯周病菌感染症◆歯周病菌の口臭◆ヘモグロビン唾液症疾患に対する
医療介入

検査値に対する
医療介入

Hb�������

LD��

JSCC������

�����

0.1ml��
������

Hb��

������������

���������A:�����B:����C:�医��

6 割以上が感染している菌の除菌療法に保険を導入するなどとんでもないという話でしたが、現在はきちんとピロリ菌感染症という診断名をつけて除菌をすることができています。
ミュータンス菌感染症あるいは歯周病菌感染症という診断名をつけていくことによって、真の疾患の発症を避けるような仕掛けをつくることに成功したら、さらに歯科の臨床疫学が発展していくのではないかと思っているわけです。
以上です。（拍手）40シン��ウム本文.indd 40

10.12.6 2:36:23 PM

○安井座長

花田先生、ありがとうございました。

それでは、ただいまの花田先生のご発表に対してご質問ございますでしょうか。
○田口

花田先生、どうもありがとうございました。松本歯科大学の田口でございます。

今、観察研究と RCT をやっております。サロゲートアウトカムは当然幾つか入っていますけれども、今のサロゲートアウトカムを幾つまで設定する必要がありますか。
○花田

プライマリーのサロゲートとセカンダリーのサロゲート、2 つ設定する必要があ

ると思います。私としては、歯周病というのはやはり血管の破綻の病気ですので、遊離ヘモグロビンが出てくるということは、かなりプライマリーのサロゲートとして 1 つ設定できると思います。そのほかのマーカーに関しては、セカンダリーとして副次的なサロゲー
トとして別立てで、こっちは幾つでも増やして構わないだろうと思います。とはいえ、無制限にはできませんけれども。ただ、今の問題点は、体外診断薬としての厚労省の認可を取れたものが実はヘモグロビンしかないということなのです。唾液ヘモグロビンに関しては厚労省の体外診断薬としての認可を 2 社が受けておりますので、これは堂々と請求できるのですが、先ほどの LDH のようなものはまだ血中のものを唾液に応用しただけで、厚労省の認可は取れていません。そういうものは大学が主体になっていくだろうと思います。そして、いずれ歯科特有のマーカーが出てきて、それが商品化されていけば、それを導入することはできると思います。ただ、マススクリーニングでやろうとしているので、単価が 10 円、20 円の世界でないととてもできないということで、そこが問題です。
○田口

幾つかサロゲートマーカーを設定する場合に、先ほども出されていましたけれど

も、感度、特異度、トレードオフが必ず出てくると思いますが、これはサロゲートで、どのレベルまで上げていればいいのでしょうか。
○花田

ただ、あれはスタンダードを CPI にとっているので、もう一回あれを全部やり直さないとだめだと思います。全周をプロービングしたデータでやれば、もっと感度も特異度も上がってくるのだろうと思います。
○田口ありがとうございます。

○安井座長

ありがとうございます。

まだいろいろお聞きになりたいこともあろうかと思います。私も非常に興味があって花田先生にいろいろお聞きしたいこともあるのですけれども、時間の関係でちょっとできな
いので、後ほどお聞きしたいと思います。ありがとうございました。（拍手）41

シン��ウム本文.indd 41

10.12.6 2:36:23 PM

歯周病と糖尿病に関する疫学研究の課題
日本歯周病学会

島内

（しまうち

英俊先生
ひでとし）

経歴
1981 年

大阪大学歯学部卒業

1981 年

大阪大学歯学部附属病院医員（口腔治療科）

1987 年

大阪大学歯学部助手（口腔治療学講座）

1990 年

大阪大学歯学博士

1990 年

フォーサイス歯科研究所（米国・ボストン）客員研究員（～ 1992 年）

1991 年

大阪大学歯学部附属病院講師（口腔治療科）

1999 年

大阪大学歯学部助教授（口腔治療学講座）

2000 年

東北大学大学院歯学研究科教授（歯内歯周療法学分野）

2003 年

東北大学歯学部附属病院副病院長

2004 年

東北大学病院副病院長

2010 年

東北大学病院総括副病院長

学会活動等
日本学術会議第 21 期連携会員

日本歯科医学会

研究委員会委員

日本歯周病学会

常任理事・評議員

日本歯科保存学会

理事・評議員

日本歯内療法学会

理事・評議員

JADR

評議員

認定医・指導医
歯周病専門医・指導医
歯科保存専門医・指導医

42

シン��ウム本文.indd 42

10.12.6 2:36:23 PM

○安井座長それでは、もうお一方、臨床疫学研究というお立場で、今度は日本歯周病学会から島内先生にお願いをしております。
島内先生の略歴等は 10 ページにございますけれども、大阪大学のご出身で、現在は東北大学の総括副病院長ということでございます。よろしくお願いいたします。
○島内

丁寧なご紹介いただき、ありがとうございます。それでは早速、講演の方に入らせていただきます。本席の機会をいただきました日本歯学系学会協議会の赤川理事長をはじめ関係の先生方にまず感謝を申し上げます。
私に与えられましたテーマは「歯周病と糖尿病に関する疫学研究の課題」ということです。皆様ご存じのように、日本における歯周病罹患状況はというと、これは平成 17 年度の厚生労働省の歯科疾患実態調査から引用したデータですが、中年以降の日本人の 8 割以上が歯周病に罹患しているということが言われています。

日本における歯周病罹患状況

日本における糖尿病罹患実態


平成14年度糖尿病実態調査による
有病者状況

(%)

40
35
30

16.1

25
20
15

10
11

10
5
0



10.7
16.7

10.7

10.7

12.9

3.4
6.5

2.7 4.4 4.4 4.4
2.1 0.4
0.9
0 0.8 0.8 0.9

14

17.9

10.7 21.3


11.6

4.6

4.6



中年以降の日本人の８割以上が歯周病に罹患している

糖尿病の強い疑い

平成14年度糖尿病実態調査によれば、「糖尿病が強く疑われる人」は約740万人、「糖尿病の可能性を否定できない人 を合可能性を否定できない人」を合わせると約1,640万人に上る（平成9年度の調査では各々約690万人と約1,370万人で増加）「糖尿病が強く疑われる人」のうち現在治療を受けている人は50.6％にすぎない
平成17年度の国民健康・栄養調
査では、40‐74歳の中高年男性の32.2％、女性の31.5％が糖尿病
予備軍と推測糖尿病は日本人の死因のうち男性で第９位、女性では第10位

可能性の否定不可

厚生労働省・平成１７年度歯科疾患実態調査より

一方、もう一つの病気である糖尿病ですが、これは平成 14 年度のデータです。一番上にありますけれども、日本人における糖尿病罹患状況はというと、大体 40 代以降 74 歳までの成人の約 3 分の 1 が糖尿病あるいは糖尿病予備軍と言われているのが現在の状況です。
簡単に掛け算してみますと、約 1/4 の中年以降の成人が糖尿病と歯周病を併せ持っているという単純計算もできるわけです。
このように、日本の歯科医療と医療において、糖尿病と歯周病というのが制圧すべき大きな問題であるということは間違いないと歯周病は糖尿病の第6の合併症である思います。最近では、医科においても歯周病とは糖尿病の第 6 の合併症であるということが認知されています。
この写真は私の患者さんで、Ⅱ型糖尿病

52歳、女性２型糖尿病に罹患に罹患しておられる女性です。このレント
ゲン写真にありますように、非常にシビアな骨吸収が特徴的です。

43

シン��ウム本文.indd 43

10.12.6 2:36:30 PM

国際糖尿病連合（IDF）、これは医師の団

糖尿病患者の口腔健康維持のための推奨事項（医師向け）

体ですが、その団体から、糖尿病患者さんの口腔健康維持のための推奨事項というも

１．糖尿病患者に対しては毎年、一般的な日常の口腔清掃が行われているかを確認するとともに、
年 度は歯科をチェックアップのため受診して年一度は歯科をチェックアップのため受診しているかを確認することのがガイドラインとして取り上げられてい２．歯周病の徴候（ブラッシング時の出血や歯肉の発赤 腫脹）がないかを毎年確認すること
発赤・腫脹）がないかを毎年確認することます。ここで明らかなように、医師の立場

３．毎日の口腔清掃が十分に行われていない患者に対しては、これも糖尿病の自己管理の一部であることを認識させ 適切な助言をすること まることを認識させ、適切な助言をすること。また歯科受診をしていない患者に対しては、これを勧めることからも、糖尿病の患者さんには口腔内の状４．歯周病の徴候がある患者に対しては、早期の歯４
歯周病の徴候がある患者に対しては 早期の歯科受診を推奨すること況を必ずチェックしなさいということが言

国際糖尿病連合（ ）国際糖尿病連合（IDF）
による２００９年度版の糖尿病患者のオーラ
ルヘルスに関するガイドライン

５．糖尿病患者、特にコントロール不良のものに対しては 歯周病を主とする口腔症状も糖尿病のしては、歯周病を主とする口腔症状も糖尿病の合併症の一部であることを教育すること

われるような時代になっております。
さて、日本歯周病学会でもこういった糖日本歯周病学会における動き

尿病と歯周病の関係についてのさまざまな活動がここ数年行われています。その 1 つ 「糖尿病患者に対する歯周治療ガイドライン」作成（2008年11月26日，2010年にMindsに収録）
 日本糖尿病学会、日本腎臓学会、日本糖尿病眼学会との共同による C studyのの共同によるJDCP
d の実施（2008年スタート）
 学会常置委員会としてのペ学会常置委員会としペリオドンタル・メディスン
委員会の設置（2009年）

は、この右の方の写真にあります、糖尿病患者に対する歯周病治療ガイドラインの作成です。これは本会のシンポジストでもあります吉田先生のご努力を得まして 2008
年に完成したバージョンで、今年になってから Minds に収録されています。このバージョンは、既に 2 年たっておりますので、先ほどの吉田先生のお言葉を借りますと、もうそろそろ賞味期限が限界に来ている。そういうことで、次の新しいガイドライン作成のための委員会を立ち上げなければならないということになるわけです。ということで、本席には次期の理事長であります吉江先生が参加しておられますが、今後早い時期にこのガイドライン改訂のための委員会を立ち上げねばならないという時期になっていると思います。
それから、もう一つの動きが、日本糖尿病学会、日本腎臓学会、日本糖尿病眼学会との共同による JDCP study というもので、2008 年度にスタートしています。これは糖尿病患者さん 1 万人の方を目標にして、それぞれの患者さんにどのような合併症が起きているのか、その実態を解析していこうというものです。歯科においては、日本歯周病学会に参加している各大学が中心となって患者さんを集めていますが、残念なことに歯科について
は患者のデータベースが 1 万人すべてにというわけではなくて、大体 600 〜 1,000 人ぐら
いのデータが集積されたに過ぎません。これも最後にちょっとお話をしますけれども、歯科における疫学研究の一つの課題であると思っています。
それからもう一つ、学会常置委員会としてペリオドンタルメディシン委員会というものが設置されています。本席にはそこの委員長の西村先生が講演をされるのが本来の予定だったので、私はいわばサロゲート（代理）ということで今回の講演をやっているという44

シン��ウム本文.indd 44

10.12.6 2:36:31 PM

ことになります。
糖尿病患者さんの口腔内の状態ですけれ

症例対照研究にみる２型糖尿病患者の口腔内の状態

ども、このデータは症例対照研究、エビデ(Sandberg GE et al,
al Diab Res Clin Pract 50: 27
27‐34
34, 2000より引用）

ンスレベルでいくと 4 のレベルのものです

P<0.01

病患者さんでは初期う蝕、それからプラー
ク付着、BOP の歯面、あるいは口腔乾燥が糖尿病患者と年齢・男女比を 致させた ントロ ルを一致させたコントロール
群間の症例対照研究 (4) 左のグラフの結果以外に、左のグラフの結果以外に糖尿病患者では初期う蝕保
有率が有意に高いことを報告 糖尿病患者では歯周治療に加えて う蝕予防と補綴治加えて、う蝕予防と補綴治療のtreatment needsが有意に高い


P<0 001
P<0.001% of subjeccts

が、このグラフに示しましたように、糖尿P<0.001

P<0.001

年齢、性などを一致させた対照の患者さんに比較して、多いことが示されています。
こちらはシステマティック・レビューか

最近のsystematic reviewでは？

ら取り上げたものなのですけれども、フォ
レスト・プロットで見ますと、アタッチメ

臨床的アタッチメントロス（CAL
臨床的アタッチメントロス（
CAL））
Pinson M,
M 1995
Firatli E, 1996
Bridges R, 1996
Morton A, 1995
Sznajder N, 1978
Firatli E,
E 1997
Alpagot T, 2001
Unai T, 1993
Overall

ントロスについて、糖尿病患者さんでは、そうでない方に比べて大体 0.6mm ぐらい
臨床的なアタッチメントロスが多いということがより高いレベルのエビデンスとして‐.5

示されている状況です。この同じシステマ

0.612 (95%CI=0.462‐0.761)*
0.0

.5
1.0
1.5
M
Mean
Weighted
W i h d Difference
Diff
(mm)
(
)

2.0

(Khader YS et al., J Diabet Its Complication 20: 59‐68, 2006)

ティック・レビューの結論を見ますと、糖尿病患者さんは非糖尿病の歯周病患者さんに比べて、口腔清掃、歯肉の炎症、それから歯周炎症状としてのポケット深さやアタッチメン
トロスが有意に悪化しているという結果が同じsystematic reviewにおける他の結論出ています。
しかしながら、こういった症状の口腔内

における発症頻度は両者に差はない。それから、糖尿病コントロールが悪いか良いか

によって歯周病の重症度には差がないとい糖尿病患者（１型・２型を含む）は，非糖尿病の歯周病患者に比べて，口腔清掃（Pl.I），歯肉炎症（GI）及び歯周炎症状に比べて口腔清掃（Pl I） 歯肉炎症（GI）及び歯周炎症状（PPD, CAL）が有意に悪化
歯肉炎症（GI, BOP）及び歯周炎症状（PPD, CAL）の口腔内における発症頻度に両者の差はない
糖尿病コントロールの良否による糖尿病患者内での歯周病の重症度には有意差がない

結論：糖尿病は口腔内に生じた歯周病を悪化させる（2+）
しかし、糖尿病が歯周病の発症頻度を上げるのか、糖尿病コントロールが不良だと歯周病が悪化しやすいのかという問題についてはエビデンスがない

う結果が出ています。すなわち、結論として言えるのは、糖尿病というのは口腔内に生じた歯周病を悪化させるということです。しかし、コントロールあるいは発症頻度についてはまだエビデンスがないというのが現状かと思われます。
一方、その逆の関係、現在よく話題とされているのは、歯周病が悪化すると糖尿病のコントロール、血糖コントロールが悪化するということです。スライドはそれに関するデー
タの 1 つで、x 軸はプロービング深さが 5mm 以上の部位率ですので、右に行けば行くほど歯周病が重症の患者さんを示すわけです。グラフで明らかなように、重症度と HbA1c

45

シン��ウム本文.indd 45

10.12.6 2:36:32 PM

との間に正の相関関係がみられます。次の逆方向の関係〜歯周病は糖尿病を逆方向の関係歯周病は糖尿病を悪化させるのか？

表は少し古いレビューから抜き出したもの
で、これまでにさまざまな研究が行われて�����1� (�)�����1� (�)

10.0

9.8

����（Ⅰ��（Ⅰ��

いますが、実際のところの結論はさまざまであることが分かります。赤字で示したも�����（Ⅱ��
（Ⅱ��

9.6

9.0

9.�
9.2

80
8.0

のは、病態に影響があるという肯定的な論

90
9.0
8.8

70
7.0

86
8.6

��1� 16�29 ��0��� �������さ�� ��

文、一方、黒字の方は、そうでないという

�18 19�2� 2���9 ��0� �������さ�� ��(Grossi, SG. et al., 2001)

否定的な結論であります。

これは日本の岡山大学から発表された研究成果で、歯周治療を行う以外は、何もしない歯周治療を行うと糖尿病コント
ロールは改善するのか？

歯周病は糖尿病の病態に影響を及ぼすのか？（RCTとコホート研究）
研究デザ
イン/ 期間歯周治療

Aidbridge/JC
g
P/1995IDDM

TR群/16名
NT群/15名

RCT/ 2M

TR: OHI+SC
NT: なし

統計方法/
調整

著者の結論

HbA1c

ANCOVA/なし

歯周治療はHbA1c
レベルに影響を与えなかった

2-

Aidbridge/JC
P/1995
NIDDM

TR群/12名
NT群/10名

RCT/ 2M

TR:OHI, Sc,
RP, EXT
RP
NT:なし

HbA1C

ANCOVA/なし

歯周治療はHbA1c
レベルに影響を与えなかった

2-

Grossi/ JP/
1996, 1997

TR群/16名
NT群/15名

RCT/ 12M

TR: 超音波
SC+Dox orPlacebo
NT: SCのみ

HbA1c

ANCOVA/なし

Dox+SC群でHbA1c値に有意の低下がみられた

NIDDM

Diab群/5876Y/25名
C t群/59
Cont群/5976Y/40名

2-

コホート/
2-3Y

明記なし

HbA1c

ANOVA/なし

重度歯周炎患者ではHbA1c値が有意に増加

3Rodrigues/J
P/2003G1群/15名
G2群/15名

RCT/ 3M

G1: SC+RP,
Amox投与G2: SC+RRのみ

ANCOVA/なし

G2群でHBA1cが有意に低下。しかし
A
Amox投与は影響を
投与は影響を与えなかった

NIDDMCollin/JP/19
98

NIDDM

フラクトサ
ミン

HbA1c

(Iwamoto Y et alal., JJ. Periodontol
Periodontol. 2001)

Evidence
レベル

アウトカム

6
5
4
3

10
8
6

2
1

2
2-

4
治療前

のに糖尿病患者の末梢血中の TNF- αの濃P<0.007

12

P<0.05HbA
A1c（％））

研究対象/サイズ

TNFα濃濃度 (pg/m
ml)

著者/発表誌/
発表年/type

治療前

治療後

治療後

Systematicyreviewにおける結論おける結論度が低下し、それに伴い HbA1c の濃度もJanket S‐J et al., J Dent Res 84: 1154‐9, 2005

低下した、つまり糖尿病のコントロールが1992年〜2003年に報告された介入研究（11報告）の結果をメタ分析
非改善

改善改善したという結果が示されています。

(‐0.4%; 95%CI=‐1.5 to 0.7)

全介入研究（11）(‐0.7%; 95%CI=‐2.2 to 0.9)

２型糖尿病患者のみの研究（4）
SRPのみの介入（１＋２型；5）

このようなタイプの研究は世界中でやは(‐0.4%; 95%CI=‐2.1 to 1.3)

２型糖尿病患者に対する抗菌治療を含む研究（4）り行われていまして、これについてのシス(‐0.7%; 95%CI=‐2.3 to 0.9)
‐3

‐2

‐1

0

1

2

3

HbA1cの変化量（MWD; %)テマティック・レビューが、JDR に 2005

メタ分析の結果、歯周治療はHbA1cを改善する傾向があるも有意ではないと結論

年に発表されています。結果は、フォレス
ト・プロットで示されていますが、見方は、真ん中の赤の線よりも左に行けば、歯周治療によって血糖コントロールが改善する。それに対して、真ん中の赤の線よりも右に行けば逆に HbAlc 値が増加することを示します。カテゴリー毎に研究をまとめて算出した平均
値は左側、すなわち改善を示しますが、95%信頼区間が基準線（0）をまたいでいるため、
これはすべて有意の変化でないということになります。すなわち、このメタ分析の結果では、歯周治療は HbA1c を改善する傾向にあるものの有意差はないという結論が出されています。
ところが、ごく最近になって、やはり同じテーマに関するシステマティック・レビュー

46

シン��ウム本文.indd 46

10.12.6 2:36:33 PM

が出されました。これも 2005 年のものとしかし、最も最近に出されたシステマ
ティックレビューでは
ク ビ
は同じくメタ分析が行われていますが、全研(Teeuw, WJ et al, Diabetes Care 33: 421‐427, 2010)

究のまとめである overall のところを見て

Katagiri et al. 2009
(RCT, N1=32; N2=17, weight=27.42%)
Jones et al. 2007
(RCT, N1=74; N2=80, weight=26.03%)
Kiran et al. 2005
(RCT, N1=22; N2=22, weight=12.77%)
Promsudthi
d h et al.l 2005
(RCT, N1=27; N2=25, weight=21.84%)
Stewart et al. 2001
(CCT N
6 N
6 weight=11.94%)
i ht
%)
(CCT,
N1=36;
N2=36,Overall (N1=191; N2=180)

いただくと、歯周治療によって 0.40% HbA1c
濃度が改善する。その信頼区間は両端がマイナスのところにありますので、この結果‐3は有意であるという先ほどとは逆の結論が‐2

改善‐o.05 (95%CI: ‐0.40, ‐.30)‐0.16 (95%CI: ‐0.54,0.22)‐1.17 (95%CI: ‐2.00, ‐0.34)‐0.31 (95%CI: ‐0.81, 0.19)‐1.10 (95%CI: ‐1.97, ‐0.23)‐0.40 (95%CI: ‐0.77, ‐0.04)
P=0.04‐1

0

1

2

HbA1cの変化量（MWD; %)3
非改善

メタ分析の結果、歯周治療は２型糖尿病患者のHbA1cを有意に改善すると結論出されました。

では日本歯周病学会のガイドラインにお日本歯周病学会から出されたガイドラ
本歯周病学会ラ
インにおける結論は？

ける結論はどうかというと、このように

 臨床質問（CQ）：歯周病の治療をするとなっています。スライドに示した CQ に対

糖尿病の状態は改善するか？

して、歯周治療によって糖尿病の病態が改 推奨：歯周治療により糖尿病の状態が改善するという報告（レベル2・3）はある
善するという報告（レベル）はあるが、メタ解析で有意差は得られていない（推奨度（推奨度：C1））

善するということ、レベルⅡあるいはⅢの

なぜこのような結論の違いが出てくるのか？

差は得られていないことから推奨度は C1

エビデンスがあるものの、メタ解析で有意という結論になっています。
では、なぜこのような結論の違いが生まれてくるのでしょうか。日本歯周病学会の結論に大きな違いをもたらす臨床研
究論文の採択ガイドラインでは、先ほどの Jancket の総 Jancket のsystematic

review (2005)では
 対象患者は１型・２型
糖尿病患者を含む（6:4））
 介入行為はSRPのみ、
SRP+抗菌療法 歯周外SRP+抗菌療法、歯周外科を含む
 研究期間は4週
研究期間は4週〜2年
2年（HbA1C変化に要する時間との関係？）説（2005 年）を採用しています。2005 年と2010 年のシステマティック・レビュー間の結論の差は何によるのかを考えるため、左側は Jancket のレビューの対象患者、介入 Teeuwのsystematic

review (2010)では

 対象患者は全て２型糖尿病患者

 介入行為はSRPのみとSRP + 抗菌療法

 研究期間は3〜18ヶ月
研究期間は
8 月

行為研究期間を示します。それに対して、右側は 2010 年のシステマティック・レビューの対象患者、介入行為研究期間です。このように、Teeuw らのシステマティック・レビューの中では対象患者をすべてⅡ型糖尿病患者に絞りまして、介入行為についても、SRP と抗菌療法の併用だけに限定しています。
それからもう一つ、HbA1c に変化に要する時間というのは、大体 1 ヶ月前のものをはかりますので、研究期間がそれを十分に反映した期間のものだけを集めたために結論の違いが生まれたということを、この著者である Teeuw は指摘しています。
さてこれまでの結果から、歯周病と糖尿病に関する臨床研究の問題点が見えてきます。
1 つは研究デザインの問題で、まず大規模な研究が必要です。それから、研究対象患者の糖尿病の病態、あるいは罹病期間などがある程度コントロールされていないと結論は出47

シン��ウム本文.indd 47

10.12.6 2:36:33 PM

てこないと思われます。あるいは研究タイプ（介入・観察）の問題もあるかと思いま

歯周病と糖尿病に関する臨床研究が抱える問題点す。あともう一つ、歯周病側が抱える問題

 研究スケールの問題→大規模研究の必要性
 研究対象患者の糖尿病病態・罹病期間の相違として、臨床パラメータや診断基準あるい 歯周治療での介入行為（治療）の不統一

は介入行為が不統一ということが上げられ

 介入研究の場合、対照群（コントロール）にます。もう一つ大事なのは、歯周病の炎症

 歯周病の臨床パラメーター・診断基準の不統一

ホーソン効果が生じている可能性
 歯周病の炎症病態をon timeで表すパラメーター
timeで表すパラメ タがない

病態をオンタイムで表わせるパラメータが現在のところ存在しないということです。

ホーソン効果（Hawthorne effect）：ヒトは特別な研究の対象になると，介入行為の有無にかかわらず自分の行動を変化させるという現象

これが先ほどの花田先生のサロゲートエンドポイントというお話にもつながってくるかと思います。
さて、歯周病が全身に影響を及ぼす想定

歯周病が全身に影響を及ぼす想定
メカニズム

メカニズムはこのように考えられていま

歯周病原菌の侵入す。すなわち、歯周病巣から歯周病原菌あ

歯周病巣
肝臓

るいはサイトカインが血行に入る。それが炎症性サイトカイン産生ダイレクトに標的臓器に影響を与える、あ

歯周病原菌
サイトカイン
急性期タンパク（CRP,, 血
急性期タンパク（CRP,
清アミロイド等）

るいは肝臓に到達して CRP 等の急性期た①

んぱくの産生が誘導され、それが血行を介抗HSP抗体の誘導
自己応答性T細T胞誘導

して影響を与えるというのが現在立てられ

③

②
標的臓器
臓
宮など
（心臓、脳、子宮など）ている仮説です。
糖尿病に影響を及ぼすメカニズムですが、血糖コントロールの観点からとらえると、こ
ういうことが言えます。まずⅠ型糖尿病はインスリン産生の低下が、一方、Ⅱ型糖尿病は炎症によるインスリン抵抗性が病態形成メカニズムです。細胞に TNF- αが作用すると、図に示しましたように血糖の取り込みを阻害し、その結果血糖値が高くなる。一方、歯周病ですが、まず炎症歯周においては炎症性サイトカインの一つとして TNF- αを産生しています。また、歯周病原菌が、血行に入り脂肪細胞等でのアディポサイトカイン、アディ
ポカインの産生に影響を与えると考えられ

血糖コントロールから見ると
糖 ン
ル ら見る
１型糖尿病＝インスリン産生の低下ています。すなわち、歯周病はインスリン

血中の糖（抵抗性のみならずインダイレクトにも脂肪

）

インスリン

細胞等を介して影響を与える可能性がある

血行への移行

アディポカインとしてのTNF‐α（他にIL‐6，レプチンが糖代謝に関与）
脂肪細胞

取り込み

TNF‐α

血糖値の低下

歯周病原菌
LPS

細胞
細胞上の
レセプター

訳です。したがって、Ⅱ型糖尿病を考える
場合には、歯周病と肥満あるいはそれ以外の疾患との状態を考えることが必要だと思

細胞のエネルギーとして糖を消費２型糖尿病＝炎症によるインスリン抵抗性

います。

48

シン��ウム本文.indd 48

10.12.6 2:36:36 PM

慢性炎症としての歯周病は、インフラマ
トリー・バーデンと言いますが、糖尿病のWhere shall we go?

コントロールに影響を与える炎症負荷と考 日本における医科を巻き込んだ多施設型

えられます。

 専門医以外でも実施可能な歯周病検査法

大規模臨床研究の実施

最後に、わが国における方向性ですが、医科を巻き込んだ多施設型の大規模臨床研の確立（共通言語としての臨床パラメーの確立（共通言語としての臨床パラメ
ターの設定を含む）
 “Inflammatory“I fltburden”（炎症負荷）として
b d ”（炎症負荷）としての歯周病病態評価法の確立
 歯周組織への感染と免疫応答の個体レベ究が必要です。それから、そういった大規

ルでの客観的臨床評価法の確立

模研究をするためには、専門以外でも実施可能な歯周病検査法を開発する必要があります。そして、炎症病巣負荷あるいは炎症を背景とする歯周病の病態評価法を確立する必要もあります。さらに、感染と免疫応答の個体レベルでの客観的な臨床評価法の確立をする必要もあります。
本会のペリオドンタルメディシン委員会
では、臨床指標として左側に示したもの、

日本歯周病学会ペリオドンタル・メ
ディシン委員会における検討状況

それから右に示したバイオマーカーとして

臨床指標①ポケット深さ・
アタッチメントロス②BOP③平均骨吸収率④その他

高感度 CRP、血清抗体価を併用すること
で、歯周病の病理診断をしようと考えてい

BOP以外はon
O 以外は timeでのでの炎症を反映しないます。しかしながら、先ほどの花田先生のお話にありましたように、BOP 以外のパラバイオマーカー①高感度CRP②血清抗体価③その他
Combination
血清抗体価以外は歯周病特異性が低い

採取容易な口腔内試料（唾液など）を用いた迅速かつ実施容易な局所炎症病態評価法の確立が必要とされる（島内私見）

メーターは結局オンタイムでの炎症を反映していません。それから、ここに示した血中マーカーは、血清抗体価以外は歯周疾患特異性は余りないと考えられています。そこで、簡単に採取可能な口腔内試料を用いて、だれにでも実施できる局所炎症病態評価法の確立が必要である、というふうに私の方では考えています。
ということで、うまくつながったところで私のお話を終わらせていただきます。どうもありがとうございました。（拍手）○安井座長

島内先生、ありがとうございました。

ただいまの島内先生のご講演に質問があればお願いしたいと思いますけれども、いかがでしょうか。
○田口

すばらしい講演をありがとうございました。松本歯科大学の田口です。臨床疫学研究を行う際に、ハーバードがよく使う手なのですが、例えば歯の数等を自己申告にする。
それから、歯周病に関しては、歯槽骨吸収を伴う歯周病の存在有無だけを基準として、『ス
トローク』とか『サーキュレーション』とか、あるいは最近では例のがん学会雑誌ですか、
ああいうものに出していますけれども、その妥当性、あるいは、日本でどういうふうにこ

49

シン��ウム本文.indd 49

10.12.6 2:36:37 PM

れを進めていったらいいのかについて、どのようにお考えですか。
○島内

まず 1 つ言えるのは、歯槽骨の吸収というのは、結局累積的に起こったものの結果でしかないわけです。今最後の方のスライドでちょっとお示ししましたけれども、現時点において、糖尿病が歯周病に与える影響について解析する場合は多分それでいけるのだと思っています。ところが、逆の場合、歯周病が糖尿病に影響を与えるということを立証しようとしていけば、おそらくそれでは不十分です。つまり、オンタイムでの炎症状態をどのように評価するかという方法が、求められると思っています。そうでないと、おそら
く実際の歯周病が及ぼす影響をとらえられないのではないかと私は思っております。
○田口 私もハーバードのあの研究はいまひとつだなと思っていつも意見を言っています。
もう一点、有名な先生がなされている JDCP の試験ですけれども、人数が集まらなかった
背景も、もしよろしければ教えて下さい。
○島内

これは結局、糖尿病の患者さんのキャッチをどこで行うかがやはり一番大きな問題でした。JDCP study の場合には、糖尿病患者さんのキャッチは主に医科の方の病院で行われていたわけです。そちらの方に参加されている施設というのは、大学病院を中心とした施設です。歯学部が設置されているところを除けば歯周病専門医があまりおられませんし、実際には開業医さんを含めた一般歯科医の場合が多かったというのがひとつの原因
かと思います。実際に JDCP study の場合には、歯周病評価に骨吸収、アタッチメントレ
ベル、ポケット深さ、そして BOP というものが臨床指標として使われたわけですが、時間等の制約もある中でご参加頂ける先生方が少なかったというのもひとつの問題だと思います。あともうひとつは、先ほど医科の先生がだんだん認識をされるようになってきたと言いましたけれど、まだまだなかなか歯周病についての認識が低くて紹介数が少なかったというのも、もうひとつの問題だったと私は思っています。
○田口ありがとうございます。

○安井座長

ありがとうございました。もう時間も迫っておりますので、島内先生、どうもありがとうございました。（拍手）50

シン��ウム本文.indd 50

10.12.6 2:36:37 PM

「歯科におけるガイドラインの現状と課題」
う蝕治療のガイドライン : 現状と課題
日本歯科保存学会

桃井

保子先生

（ももい

やすこ）

経歴
1976 年

鶴見大学歯学部卒業

1976 年

鶴見大学歯学部第一歯科保存学教室 助手

1983 年

鶴見大学歯学博士取得

1986 年

同 講師

1991 年

英国ニューキャッスル大学歯学部研究員

2003 年

鶴見大学歯学部歯科保存学第一講座 教授
現在に至る

主な学会活動
日本歯科保存学会 理事
日本接着歯学会 常任理事
日本歯科理工学会 理事
日本歯科審美学会 理事

その他の活動
国際標準化機構歯科保存部門日本議長
日本歯科医学会評議員
日本歯科医師会歯科材料試験ガイドライン委員会副議長
日本歯科医師会歯科医療機器試験ガイドライン検討委員会委員
日本歯科医師会疑義解釈委員会委員
医薬品医療機器総合機構専門委員

認定医・指導医
歯科保存専門医・指導医
接着歯科治療認定医51

シン��ウム本文.indd 51

10.12.6 2:36:37 PM

○安井座長それでは、次のお 2 人の先生はガイドラインに関係する話題提供ということです。最初に、日本歯科保存学会から桃井先生にお話を伺いたいと思います。
桃井先生の略歴は 12 ページにございますが、鶴見大学のご卒業で、現在は歯科保存学第一講座の教授でございます。それでは、よろしくお願いします。
○桃井

皆さん、こんにちは。日本歯科保存学会の医療合理化委員会に設置されましたう蝕治療ガイドライン作成委員会の委員長としてお話しさせていただきたいと思います。
本日は、う蝕治療のガイドラインについMI を理念としたエビデンス（根拠）とコンセンサス（合意）に基づくて、作成に至る経緯、どのようなものがでう蝕治療ガイドライン

き上がったか、そして、次の改訂に向けて

日本歯科保存学会の課題はどうなのかというところをお話し

医療合理化委員会 う蝕治療ガイドライン作成委員会
桃井 保子

して、今からお作りになる学会の関係者の方々が今日お見えになっていると思うのですが、少しでもそういう方たちの後押しが(鶴見大: 委員長)

今里 聡

（大阪大）

畦森 雅子

（九州大）

久保 至誠

（長崎大）

清水 明彦

（兵庫医大）

二階堂 徹（東医歯大）

林 美加子

（大阪大）

福島 正義

（新潟大）

冨士谷 盛興 （愛知学院大）八巻 千波（鶴見大：図書館司書）できたらと考えています。
2005 年に、当時日本歯科保存学会の理事長であった阪大の恵比須繁之先生から依頼されたのがはじまりです。診療のガイドライン作成にそろそろうちの学会も手をつけなけれ
ばということでした。国の方も EBM に基づいた医療を推進しようと提言していたころでした。前後して、厚労省に歯科医療の中にエビデンスを入れていこう、EBM にもとづいた診療ガイドラインを構築していこうという研究班がスタートしたところでもありました。本日ご出席の東京歯科大学の石井拓男先生が主任研究員として大変ご活躍されたと思います。
ただ、そのようなトップレベルの認識がなかなか私たち最前線のところまで伝わりませんで、「診療ガイドラインとは何ぞや」というところからのスタートで、非常に認識のレベルが今から思うと低かったと思います。私と、もう一人、医療合理化委員の清水明彦先生とで、う蝕治療の手引き的なもの、手技の解説書のようなもの、教科書的なものをつくることになるのだろうという考えでいた訳です。そのようなことで、実は最初の 2 年間くらいが経過しました。今から思うと、それも決してむだではなかったと思いますが、私た
ちも、中山先生がおっしゃったように、EBM という言葉に随分ディスカレッジされてきたと思います。EBM が本当になかなか遠い存在でした。
そこに、林美加子先生、今、阪大の講師をしていらっしゃるのですが、この先生がイギリスのマンチェスター大学に留学し EBM を学んで帰ってこられて私達と合流したのです。「EBM に基づき体系化したもので、国際的にも見劣りしないような診療ガイドライ
ンを発信すべきじゃないか」というのが先生の考えでした。こう助言されたことが大きかっ52

シン��ウム本文.indd 52

10.12.6 2:36:37 PM

たと思います。
そのとき、私たち苦しんだわけなのですけれど、日本医療機能評価機構から吉田先生に来ていただき勉強会を持ったことがターニングポイントだったと、今にしてみればそう思います。技術的なことはもちろん学びましたけれど、それよりも心理面のサポートをしていただいた。頑張りなさい、君たち専門家でしょう、う蝕治療に関しては多分世界一精通しているはずだ、自信を持ってやってくださいと。先生の情熱に動かされたと思っています。
作成にあたり私たちは、MI（Minimal Intervention）、すなわちできるだけ歯を削らないことを理念としました。また、高いレベルのエビデンスが得られないところは我々の合意（コンセンサス）で補完し、タイトルをエビデンスとコンセンサスに基づくう蝕治療のガイドラインとしました。
クリニカル・クエスチョンの設定から始まりますが、今から思えばこれを抽出したわけでも収集したわけでもなく、委員会内で設Clinical Q
Question : CQ
Q

定したことになります。ここまでにもう 2年も費やしましたので、時間がなかったというところもあります。
7 つの柱を立てました。「初発う蝕に対する診査・診断と切削介入の決定」、これは

1))

初発う蝕に対する診査・診断と切削介入の決定 (福島)2)

中等度の深さの象牙質う蝕におけるう蝕の除去範囲 (畦森)3)

深在性う蝕における歯髄保護 (林(林・冨士谷)
冨士谷)

4)

露髄の可能性の高い深在性う蝕への対応 (林・冨士谷)

5)臼歯におけるコンポジットレジン修復の有用性
歯ポジ
ジ 修復 有 性 (二階堂)階堂

6)

補修修復の有用性 (久保)7)

根面う蝕への対応 (今里)新潟大学の福島正義先生に担当していただ
きました。「中等度の深さの象牙質う蝕におけるう蝕の除去範囲」は九州大学の畦森雅子先生に、「深在性う蝕における歯髄保護」「露髄の可能性の高い深在性う蝕への対応」は大阪大学の林美加子先生と愛知学院大学の冨士谷盛興先生に、「臼歯部におけるコンポジットレジン修復の有用性」は東京医科歯科大学の二階堂徹先生に、「補修修復の有用性」は長崎大学の久保至誠先生に、「根面う蝕への対応」
は大阪大学の今里聡先生に、というふうに柱を決め、これにそれぞれのクリニカル・クエ
スチョンをぶら下げたような形にしました。
クリニカル・クエスチョンから文献を検索し、批判的に吟味し、それから推奨を決定するまでは Minds の「診療ガイドライン作成の手引き」に従いました。
本日は、1、初発う蝕、これに関して少し詳しく説明します。これは平たく言えば、歯をいつ削り出すかという、まさに根幹にかかわる技術になってきます。経験偏重、歯科の保険診療点数を頭に置きながらの切削という現実を、私たちは変えたいと思ったわけです。
文献検索したのは、まず医中誌です。これは 1982 年から 2008 年まで 114 件ありました。
そして、PubMed の方が 1982 年から 2008 年まで 224 件ということです。高いレベルの論

53

シン��ウム本文.indd 53

10.12.6 2:36:37 PM

文ということで 9 編を採用し、構造化抄録
CQ3. 切削の対象となるのはどの程度に進行したう蝕か。

をつくりました。

推奨
以下の所見が認められる場合は修復処置の対象となる。とくに所見が認められる場合は修復処置 対象となる とく
複数認められる場合には直ちに修復処置を行うことが望ましい（レベルVI ）（推奨グレ）（推奨グレードB）
ドB）。

そして、推奨グレードを決めていくのですけれども、推奨、回答としては、以下の・ 歯面を清掃乾燥した状態で、肉眼あるいは拡大鏡
でう窩を認める。
・ 食片圧入や冷水痛などの自覚症状がある。
・ 審美障害の訴えがある。
・ エックス線写真で象牙質層の1/3を越える病変を認める。
・ う蝕リスクが高い。

所見が認められる場合は修復処置の対象となる。複数認められる場合には、直ちに修復処置を行うことができる。このようなレベル、そしてグレードになっています。

まず、歯面を清掃乾燥した状態で肉眼あるいは拡大鏡でう窩を認める。この拡大鏡という言葉を入れたことについてですが、私も含めてですが、細かいものが見えにくくなった
人はきちんと適正な視力に回復してから視診をしてくださいということです。それから、
食片圧入や冷水痛などの自覚症状がある場合。そして、審美障害の訴えがある場合。ここをアンダーラインしているのは、患者さん中心の医療のガイドラインであるから、審美障
害を患者さんが訴えているのであれば直ちに削ってもよいにしました。ファクター 1 つでもこれは直ちに削ってよい、ということです。
エックス線写真で象牙質層の 1/3 を越える病変を認める。これはエビデンス的には 1/2
なのですが、そこまで削ることになると修復が大変難しくなる。ですから、1/2 というエ
ビデンスはあるけれども、1/3 にしておけ
ば修復も簡単で、成績もよいと判断したわ

外部評価者

けです。

猪越 重久 （東京都開業）
岩谷 真一 （宮城県開業）
小口 春久 （日本歯科大学東京短期大学）
清村 正弥 （熊本県開業）
須崎 明（愛知県開業）豊島 義博 （第一生命日比谷診療所）
内藤 徹（福岡歯科大学）
福西 一浩 （大阪府開業）
吉田 雅博 （日本医療機能評価機構）

この推奨を裏返してみれば、ファクター
が 2 つ以上重ならないと、直ちに切削する理由はないということです。ですから、審
美的理由以外は、単独であった場合は直ちに切削しないことも可能である。これは臨床家に与える影響の大きい切削開始のガイ

AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, 2001）
チェックリストによる評価

ドラインと思っています。
外部評価者には 9 名の方々を選びました。
豊島、内藤、吉田などの先生方は EBM に

達成率 = 77.1 %あなたはこのガイドラインを診療に用いることを推奨しますか？
A
B
C
D
E
F
G
H
I

精通した先生で、あとは開業をしている先生ということになります。
そして、チェックリストですが、AGREE

強く推奨する
強く推奨する
推奨する（条件付き、もしくは修正の上で）強く推奨する
推奨する（条件付き、もしくは修正の上で）推奨する（条件付き、もしくは修正の上で）強く推奨す
強く推奨する
強く推奨する
推奨する（条件付き、もしくは修正の上で）による評価です。達成率とは、6 領域で 23

54

シン��ウム本文.indd 54

10.12.6 2:36:38 PM

項目の評価がありますが、その 6 領域ではいずれも 7 割以上の評価をいただきました。このガイドラインを診療に用いることを推奨しますかという設問に対しては、答えが、強く推奨するが 5、条件つきが 4 でした。これなら世に発信できる第 1 バージョンとして出していけると考えた次第です。
う蝕治療ガイドラインとして、永末書店
から出版いたしました。なるべくアトラク
ティブで、安価なものをということで、このような体裁になりました。
なるべく大きな字で魅力的に見えるよう
レイアウトをしていただきました。そして、
この分厚い本を読むのはなかなか大変という方には、概要版をつくりまして、クリニ
カル・クエスチョンと推奨のみが見える冊子もつくり、一緒に販売しました。
今は、海外に向けて発信することを考えています。特にう蝕治療ガイドラインは、
世界でこのように体系立ったものはありませんので、概要版は今英訳が進んでおります。
現在、ガイドラインの普及に努めているところです。できただけでかなり満足していた
ところがあるのですが、使われなければ何
普及活動、評価（GLと臨床のギャップ）、４年以内の改訂の意味もありません。それで、図書館の司

 CQ (PICO) の選定 - 初期う蝕の再石灰化、直接覆髄書の方を除いて委員は、皆セットのスライ 推奨グレード
推奨グド （各診療ガイドライン共通）（各診療ガイド イ 共通）
 コンセンサスメソッド（デルファイ法の採用）
 HPへの迅速な公開ドを持っていまして、どこにでも出かけて 視覚素材の多用
 文献検索専門家の採用

出前講演ができるようにしています。それ 作成委員会の構成
 学会内でのガイドライン検討委員会

から、このガイドラインを出したのはいい ガイドラインに基づいた診療と診療報酬
 高いレベルのエビデンスが不足している分野の臨床研究推進

けれども、臨床とどれぐらいギャップがあ 患者向けガイドライン

るのかという評価を得たいと考えてもおります。4 年以内の改訂を目指し、今改訂作業をスタートさせているところです。
課題について。まず CQ の選定ですが、対象をもう少し一般のジェネラルなデンティス
トに広げなければいけないし、そうしますと日本歯科保存学会でもやはりカバーし切れな
いところがある。日本歯科医師会の協力が必要かとも思っています。
このガイドラインの対象は、歯に穴のあいたところからかというご批判は非常にありま55

シン��ウム本文.indd 55

10.12.6 2:36:38 PM

す。初期う蝕は再石灰化療法でもとに戻り得る、そこもぜひ対象にしてほしいということです。それから、歯髄が出てきたところ、直接覆髄までをカバーしてほしいというようなことが、恐らくクリニカル・クエスチョンを今度の保存学会、今ホームページで皆さんに出しておりますが、集まってくると思っています。
それから、推奨グレード。ここが肝になるのですけれども、例えば Minds のを使っておりますと、「強い科学的な根拠はないけれども行うことを勧める」という表現が採用されている。こういう言い方が一体みなさんに通じるのだろうか、そんなこともあるのです。
ところが、グレードになるとなかなか日本の実情に合わないというところがあって、できたら医科・歯科共通、歯科の中でもすべての領域で共通の推奨が出てくるとよいと思っています。
コンセンサス・メソッドについてですが、日本補綴歯科学会さんがデルファイ法を採用されましたが、このような客観的な手法を利用することがぜひ必要になってくると思います。私達の場合は出版して公開というやり方をしたものですから、出版契約から半年間はインターネット公開ダメという契約をしてしまいました。しかし、より迅速な公開が必要
だと今は思っております。
字ばかり多くて読みにくいという声も聞きます。ですから、少し視覚素材を多用してはどうか。また、文献検索の専門家をぜひ採用する必要がある。今回はボランティアでやっていただきましたけれども、2 度目の更新のときに続けられるかは問題となるでしょう。
作成委員会は、委員が偏った構成でいますので、これを見直す必要がある。また、学会ではまだガイドライン検討委員会は小委員会ということになっているので、これを常設の委員会として上げたい。予算もきっちりつけていただきたいというふうに今進んでいます。
ガイドラインに基づいた診療、これは適正な診療ということになりますので、診療報酬に反映させたいと思っています。
高いレベルのエビデンスが不足している分野の臨床研究の推進。例をあげれば、スリー
ミックスです。私たち委員も使っているのに、高いレベルのエビデンスがないからきちんと紹介できない。喫緊の問題だと思っています。
ご清聴ありがとうございました。（拍手）○安井座長

桃井先生、ありがとうございました。

それでは、桃井先生へのご質問を受けたいと思いますが、いかがでしょうか。ガイドラ
イン、いろいろ悩み多きガイドラインでございますが、いかがでしょう。吉田先生、何か
コメントありませんか。
○吉田非常に努力されて作成されたことを存じておりますので、ひとまず形になったということは感無量ではないかと思いますし、これからも頑張っていただきたいと思ってお56

シン��ウム本文.indd 56

10.12.6 2:36:38 PM

ります。
○安井座長
○中山

ありがとうございました。ほかにございますか。

大変興味深く伺いました。ありがとうございました。最後、患者向けガイドラインのところで、クリニカル・クエスチョンは臨床家がつくる、ペイシェント・クエスチョンというのは患者さんからのクエスチョンだというのはあるのですけれども、特にう蝕で虫歯などでペイシェント・クエスチョンとしてと今思ったのですけれども、患者としてなのですけれども、どんなときに歯科医に行ったらいいのでしょうかというのが、患者にとって一番ひっかかるのですね。前、ぜんそくのガイドラインをつくるときに、患者会が医者向けのガイドラインを見たときに、ガイドラインでは病院に行ったらどんなことをされるかということがたくさん書いてあるのだけれども、どういう状態だったら医者に行ったらいいのかということが書いていないというのでした。実は当たり前なのです、医者向けのガイドラインだったら。そこら辺ちょっと今思いましたので、一言だけ申し上げました。教えていただければと思います。
○桃井ペイシェント・クエスチョンに関しては、日本補綴歯科学会さんがそれを十分時間をかけておやりになったということで、勉強してやっていきたいと思います。今のような疑問は絶対こちらから出ませんね。やはり患者さんが入らなければいけないということが今また確認できました。ぜひそうしたいと思います。ご協力お願いします。
○安井座長

では、桃井先生、ありがとうございました。（拍手）57

シン��ウム本文.indd 57

10.12.6 2:36:38 PM

有床義歯補綴診療のガイドライン
日本補綴歯科学会

佐々木

啓一先生

（ささき

けいいち）

経歴
昭和 56 年 3 月

東北大学歯学部卒業

昭和 60 年 3 月

東北大学大学院歯学研究科

昭和 60 年 4 月

東北大学

昭和 62 年 9 年

ブリティシュコロンビア大学歯学部修了

助手（歯学部歯科補綴学第二講座）
客員研究員～平成元年 3 月
平成 3 年 10 月 東北大学

講師（歯学部歯科補綴学第二講座）

平成 6 年 4 月

東北大学

助教授（歯学部高齢者歯科学講座）

平成 12 年 2 月

東北大学教授（歯学部歯科補綴学第二講座）

平成 12 年 4 月

東北大学大学院教授（配置換え：顎口腔機能解析学分野）

平成 15 年 4 月

東北大学大学院教授（口腔システム補綴学分野）

平成 15 年 11 月 東北大学大学院歯学研究科

副研究科長～ 21 年 1 月
平成 21 年 2 月

東北大学病院総括副病院長・附属歯科医療センター長～ 22 年 3 月
平成 22 年 4 月

東北大学大学院歯学研究科長

学会役職
社団法人

日本補綴歯科学会・理事長

AACMD（アジア頭蓋下顎障害学会）・会長
日本顎口腔機能学会・副会長
日本歯科医学会・常任理事
ICP（国際歯科補綴学会）・理事
JADR（国際歯科研究科日本部会）・理事
日本咀嚼学会・理事
Japan Academy of Orofacial Pain・理事
日本顎顔面補綴学会・理事
IARD（国際歯科研究学会）Prosthodontics Scientific Group・理事

58

シン��ウム本文.indd 58

10.12.6 2:36:38 PM

○安井座長それでは、最後のプレゼンテーターでございます。日本補歯科学会のガイド

ライン、「有床義歯補綴診療のガイドライン」について佐々木先生からお話を伺いたいと思います。
略歴は 14 ページにございますけれども、東北大学のご出身で、現在、大学院歯学研究科長でございます。それでは、佐々木先生、よろしくお願いいたします。
○佐々木

このような機会を与えていただきましてありがとうございます。日本補綴歯科学会の佐々木でございます。また、東北大歯学研究科でして、非常に FFP にも精通しておりますし、また、利益相反の臨床部会というのが東北大にございまして、私もその委員
でずっとやっております。これまでのお話、非常に楽しく聞かせていただきました。
それでは、日本補綴歯科学会のガイドラ������の��������

インをご紹介していきたいと思います。私���： ������
���������に��る��的���の提示�� �� ��� 提・����・����の�������る・����の��������の��������
�������の���� ���・��に��る���� ��に��る�たち日本補綴歯科学会はガイドライン整備に非常に力を入れているところでございま���： ��・��に��る��������の��������す。右図に示しますよう基本的に診療ガイ
ドラインというのは、医療をスタンダーダ

��に����の���：����の�� �� ������ ��の������の��－��・������：��の��
RCT�の�������の���VSイズするということ、それを国民目線で��に���・������る��������
���の���������������

やっていくことが大切であり、それを整備

HP�の��・��������の��

していくことが専門学会としての責務と思います。あと、やはり現実的なことを考えると、保険の改正などにガイドラインを使っていかなければいけないのかなと思っているところです。補綴分野の特異性を言えば、補綴は専門性がないと言われて、専門医広告開示申請がなかなか通りませんので、そのためにも我々はガイドラインというものを有効に使っていきたいと思っています。
あともう一つは、いろいろガイドライン整備をやっていきますと、エビデンスの蓄積がないということが一番の課題ですので、ガイドラインをつくることによって我々の足りないところをはっきりさせて、臨床研究、特に私が必要だと思うのは、症例をためていくこと、今、歯科で足りないのは、症例報告が非常に少ないことですので、そういう点をみん
なで充実させていかなければならないのではないか、というようなところからガイドラインを整備しているわけです。
しかしながら、歯科の中でも特に補綴の領域の特異性というのは、原因、病態というのがあって、それに伴う障害に対する処置であるということになります。現在、補綴、我々の領域では病名をどういうふうにつけようかというところで、A による B、歯牙の欠損による咀嚼障害というような、そんな形での病名をつけていけば少しわかりやすくなるのではと思い、2009 年には補綴歯科治療の病名を図（次頁左図）のように新たに定めました。

59

シン��ウム本文.indd 59

10.12.6 2:36:39 PM

これらに対して我々が持っている治療のモ
補綴歯�治療の病�
補綴歯�治療病� （2009))

ダリティも、また多様です。こういう環境

�Ａ（要因）に�るＢ（障害）�を病�の���な���
原因 病態
原因・病態

障害 病状
障害・病状

Ａ（要因）に入る語句

Ｂ（障害）に入る語句（１）歯の疾患
う蝕，破折，咬耗，変色など（２）歯髄と歯周組織疾患（３）欠損
歯，顎骨，舌欠損など（４）咬合異常（５）顎関節疾患（６）補綴装置に求められる要件の不備（７）その他（１）咀嚼障害（２）嚥下障害（３）発音障害（４）審美障害（５）感覚障害補綴装置に起因する感覚障害・異常，違和感など

（６）疼痛
（７）未病
放置すると何らかの疾病・障害を発症する確率が高いと判断される状態（８）その他

治療モダリティ

で診療ガイドラインをつくっていくという

クラウン部分被覆 全部被覆
部分被覆・全部被覆
材質のは、何々病に対する診療ガイドラインと固定性義歯
支台：歯 インプラント
支台：歯・インプラント
接着ブリッジ

いうのと比べると、なかなか難しいという

可撤性義歯
可撤性部分床義歯
インプラント義歯
全部床義歯
インプラントOD
舌接触補助床スプリント
リライニング・リベース
リライ
ング リ

ところがございます。
これら（下図）が現在まで補綴歯科学会

修理がつくってきているガイドラインすべてになりますが、2002 年のものは昔のいわゆるテキストブック的なガイドラインですが、
2007 年から PICO 形式、PECO 形式の CQ����������������ガ����ン����況に沿ったガイドラインをつくってきていまされていまして、下の 3 つは歯科医学会の• ������３�����ガ����ン������ �����ガ���� (2002)�������ガ����ン��������ガ����ン��������ガ����ン―�����������―���ン���ー��ガ����ン��ガ����ン (2007)• ���ン���• �������ガ����ン (2007)• ���������ガ����ン (2007)

プロジェクト研究に参加させていただいて• �����������ガ����ン2008

す。現在、有床義歯のガイドライン（2009改定版）までが我々のホームページに掲載• ������������������ (2007)• ���������ガ����ン�2009����• ��������ン�������ガ����ン (2010)• �������ガ����ン (2010)• ��������ガ����ン(2010)

ガイドラインをまとめていて、もうそろそ
ろでき上がるところ、最終版のところになっているところです。ここで実例を紹介します。
まず、病名に沿ってガイドラインをつくってみようと思うと、下左図の形態になります。「歯の欠損の補綴歯科診療ガイドライン」です。いい形で流れるわけですが、現実的⿵⥛ṑ⛉デ⒪䛾䜺䜲䝗䝷䜲䞁ṑ䛾Ḟᦆ䛾⿵⥛ṑ⛉デ⒪䜺䜲䝗䝷䜲䞁䠎䠌䠌䠔に診療ガイドラインのつくり方、作成のガイドラインに従って、クリニカル・クエスチョ
ンを全部立てて、その項目を当てていこうとすると非常に難しいのです。上右図、次頁右図のように項目が飛び飛び、飛び飛びになってしまって、治療の体系というところがあら
われてこない。すなわち、欠損に対してもいろいろな処置方法がある。それが同じ列でもって並んでしまって、間がなかなか埋まらないというような部分がでてまいります。た60

シン��ウム本文.indd 60

10.12.6 2:36:40 PM

だ、このガイドラインは歯科としては初めてこのような病状、病気に対してきちっとした CQ を立てて作成されたガイドライン
ではないかと思っています。今これは既にMinds に掲載させていただいております。
作成にあたっては、中山先生には非常にお世話になりました。
私たちにとって、具体的にもう少し使えるところのガイドライン、あるいは先ほど言った保険の診療とか、そういうところでこれらのことから，社会と国民に対して大きな義務と責任を負う社
団法人日本補綴歯科学会は，有床義歯補綴診療のガイドラインを作成して，社会に示す必要があると考え，2007年に初めてこのガイドラインを世に問うことにした．
さらに，研究や臨床の進歩を速やかにガイドラインに組み入れる
ため，この2 年間は改定の作業を進めた．
なお，本ガイドラインの作成は，「Minds 診療ガイドライン作成の手引き2007」を参考に行った．

参考になるガイドラインというのは、やはり右図の「有床義歯補綴診療のガイドライン」のような形かと思います。これは 2009
年改訂版となっていますが、実はこれは日本歯学系学会協議会の赤川理事長が、日本
補綴歯科学会前理事長であった 2007 年に、第 1 版を出しました。その第 1 版のときには、我々非常に苦労をいたしました。
このときは文献検索をしながらクリニカル・クエスチョンを立ててみても、答えられそうなクリニカル・クエスチョンはこれら 6 つぐらいしか立たないのです（下右図）。その結果ちゃんとこういう形でグレードをつけながらいっているわけですが、結局、目次的に【������������CQ）】
Q：��������������
Q：����������
Q：����������
Q：��ー�������
Q ����������
Q：����������
Q：����ー��ー�����ー������
【����】
1996 ���2005 ��������������������
1996 ���2005 ����MEDLINE ����������
����� ： 29編
Q：����ー��ー�����ー������
�� 【Grade b 】
������� ����ー��ー�������
�������，������ �������，����������
����������
���，�����������，������������，����ー��ー�����ー��������

はガイドラインの作成方法から来て、次頁左右図に示すように、CQ を網羅できなかったというのがこのときの現状でした。
それで 2 年間かけまして、また新たにいろいろエビデンスを集めながらやっていった結果が 2009 年版になります。今度は次頁 2 段目左右図のように、やっと診察、検査というところに CQ が立ってきて、診断前処置というところにも CQ が来て、これでずっと最後

61

シン��ウム本文.indd 61

10.12.6 2:36:41 PM

まで一応治療すべてのところをカバーできるような形で、それぞれのところの判断がつけられるという形をやっと作成することができました。

������������
�������������������
��������� ��
��一典
典 ����
����一 �� 博 ���� ������一�������������������
������
���� ����� ��裕� ���� ������ 裕 ���一������� ���一
���
�����
����
������
���典 ���� ���博������
���� �� � ��� �

このとき、推奨度に関しましては、初めにエビデンスベースでやった部分に、CQ 評価
委員をつくりまして、この方々にデルファイ法で評価していただいて、それを加えて最終的なものにしました。また、内部評価委員と外部評価委員を作り、石井先生、江里口先生にも入っていただいてきました。ガイドライン作成組織のところに中山先生にも入っていただいておりますので、これはなかなかうまくいっているのではないかなと今のところ
思っています。
次頁左図が最初の一次決定、推奨の強さの一次決定です。最終決定の際には CQ 委員に

62

シン��ウム本文.indd 62

10.12.6 2:36:42 PM

【文献検索】

��� ����
������������ ���������������������，11 ���������1 �����G��d�，������，���，�������G d ������ ��� ��������������������������～�������
����1� �����，��G��d�������� ��G��d���～���������
���������．

1983 年から2008 年までの医学中央雑誌に収載された和文論文
1982 年から2008 年までのMEDLINE に収載された欧文論文
採用論文数 ： 56編【��の�さの��】(1) ����

いろいろアンケートをとって、こういう形

����������������ガ����ン����況

で合わせてきました。そして右上図が最終• ������３�����ガ����ン������ �����ガ���� (2002)�������ガ����ン��������ガ����ン��������ガ����ン―�����������―☆
���ン���ー��ガ����ン��ガ����ン (2006)• ���ン���☆
• �������ガ����ン (2007)• ���������ガ����ン (2007)

的な推奨度の強さです。
現在、我々は右図に示すこれらのガイド
ラインを持っております。リラインとリ☆

• ������������������ (2007)

ベースのガイドラインから下の部分はある★

• �����������ガ����ン2008★

• ���������ガ����ン�2009����

程度、現在のガイドラインのレベルに沿っ☆
• ��������ン�������ガ����ン (2010)☆

• �������ガ����ン (2010)• ��������ガ����ン(2010)

たガイドラインとして出していけるのかというところで、「有床義歯補綴診療のガイドライン」にしましても、今 Minds に申請中で、掲載を待っているところです。「歯の欠損の補綴歯科診療ガイドライン」は既に Minds に載っています。
また、日本歯科医学会の方のライブラリーには、今☆印のところがもう掲載されることと決まって、今準備が進んでいるというところでございます。
これで私の発表は終わりにさせていただきます。（拍手）○須田座長

佐々木先生、どうもありがとうございました。日本補綴歯科学会でのガイド

ライン、私も難しさがわかるような気がしますが、大変精力的に取り組まれているということで、改めて敬意を表したいと思います。佐々木先生に対するご質問がございましたら、お願いしたいと思います。いかがでしょうか。
○林

新潟大学の林です。貴重な発表をありがとうございました。先ほど桃井先生に伺おうと思ったのですが、歯科全体としてかかわってくる問題かもしれませんが、臨床の技術的な疑問に対する答えをつくるときのアウトカムを歯科においてどのようなところに設定したらいいのかといつも迷っているのですけれども、何かそれについて先生のご意見がありましたら。具体的に例えばということでも構わないのですけれども。
○須田座長
○林

エンドポイントですか。

エンドポイントですね。

63

シン��ウム本文.indd 63

10.12.6 2:36:43 PM

○佐々木
○林

どこまで回復したかという話ですか。

そうですね。結局大きな目で見れば、例えばその患者の生きる、死ぬというところからあるかもしれませんけれども、歯科においてどこにエンドポイントを置いたらいいかということです。
○佐々木

補綴の話になりますが、我々の領域のいろいろな論文レベルでは、やはり機能評価というものが入ってきます。機能評価とともに、患者さんの満足度というのが入ってきて、さらに専門医の指標でもってある程度のエンドポイントを決める。決めるというよ
りは、今はそれがどの程度のレベルにあるかという評価をして、それが結局はアウトカム
として、結果として出てきているという状況でございます。したがって、こちらサイドでどの程度でそのエンドポイントを設定するかというところにはまだ至っていないと思います。
○林

わかりました。ありがとうございます。

○須田座長

そのほかございますでしょうか。

それでは、佐々木先生、ありがとうございました。（拍手）64シン��ウム本文.indd 64

10.12.6 2:36:44 PM

総合討論

○須田座長

それでは、総合討論ということなのですが、食事も出ないで水だけで頑張っていただいていますが、せっかくの機会ですので 10 分ぐらいお許しいただいて、きょうは土曜日ですので、皆様この後のいろいろなご予定があろうかと思いますし、FD 等が開催されている大学もあると聞いております。
それでは、ほんの 10 分ほど演者の先生方にお座りいただいて行いたいと思いますので、よろしくお願いします。お並びいただいて、ご質問を受けやすいように。時間の関係から、
せっかくお座りいただきましたけれども、すべての先生にご質問をというわけにいかない
かと思いますけれども、これまでの中で質問をぜひしたかったところがあったかと思うのですが、お手をお挙げいただけますでしょうか。何かございますでしょうか。
では、よろしくお願いします。対象となる先生をご指名いただければと思います。
○香西

私、日本小児歯科学会のガイドラインをつくっています。日本小児歯科学会は

ちょっと遅れていて、つくらないといけないということで、いろいろなところの先生方のご講演を聞いて参考にさせてもらいたいと思っています。特に発達系ですね、成長発達系のエビデンスというのがものすごく少ないのです。歯科の中でも少ない、全体の医療系でも少ないというか、とりにくいのですけれども、中山先生、吉田先生にお聞きしたいのです。そういう成長発達系のガイドラインをつくる上で参考になるようなことがあれば教えていただきたいと思います。
○須田座長
○中山

では、中山先生、お願いいたします。

現場でお困りのことはたくさんあると思いますが、まずクリニカル・クエスチョ

ンがどんなものなのか確認する必要があると思うのです。クリニカル・クエスチョンを明らかにした上で、教科書的な話になりますけれども、それに答えるどんな研究デザインのどんなデータがどれだけあるか、ということになると思います。
○香西

例えばうちで、昨年ですけれども、準備委員会みたいなところで考えたのは、

取っつきやすいのは乳歯の神経の処置ですね。いわゆる歯髄処置のガイドラインならある程度エビデンスが集められるのではないかということでちょっと考え始めたのですけれども、それにしても非常に数がそろいにくい。条件設定が非常に難しかったりして、エビデンスというのもたくさん論文が集められたわけではない。そうした中で、どういうふうなことを考えた方がいいのか。逆に、後の方で患者さんの方、ペイシェント・クエスチョンの方を考えた方が小児歯科としてはやりやすいのかなというふうに聞かせてもらったのですけれども。

65

シン��ウム本文.indd 65

10.12.6 2:36:44 PM

○中山

クエスチョンが何らかの介入の有効性ということであれば、基本的には RCT があるかないか、まず何と何を比べて RCT があるかないか。なかったらコホート研究はどうか。コホート研究がなかったら、比較群がないケースシリーズはどれぐらいあるかという順で見ていくことになるかと思います。どれも全くないということは少なくて、ケースシリーズであればあるのではないかと思います。それをもとにして先生方がどんなディス
カッションをするか。患者さんの場合、エビデンスとリソースとバリューをどういうふうに組み合わせていくかということになるのではないかと思います。実際の文献検索をして状況を明らかにした上でされたらいい、と思います。
○香西

具体的なことが少し集まったら、また先生にご相談させていただきます。よろしくお願いたします。
○須田座長
○吉田

吉田先生、何かありますでしょうか。

大変な作業をもう始められているのだと思います。CQ の作り方には、2 通り考

えられます。1 つめは今、先生方、専門家の間で意見が分かれていることとか、ばらついていることとか、そういう実際にガイドラインがあればかなり共通の意識になるのに、今はばらばらなんだよねということを先に CQ として出して、それをあえて探しにいく、（結
果としてゼロかもしれないのですけれども）というようなイバラの道を歩むか、２つめとしてはエビデンスを先に集めてしまって、文章をつくれそうな CQ から作っていくか。この辺は覚悟になると思うのです。もしできれば、日常の診療でばらついているようなことを先にピックアップした CQ でガイドラインをつくる形の方がいいのではないかなと思います。かなり苦しいことですが。そういうふうに思います。
○須田座長

よろしいですか。ありがとうございます。

そのほかご質問、いかがですか。
○佐々木中山先生、研究倫理、臨床倫理という言葉が先生のご講演の中に出てきました

けれども、このあたりは大学教育とか大学院教育で最も今欠落しているところではないかと思うのですが、今後の取り組む、進むべき方向あるいは京都大学での取り組み等をご示
唆いただければありがたいのですが。
○中山

ご質問の通り、こういった内容を系統的に教育の中で位置づけられているところ

は、まだ、非常に限られていると思います。まず、いい教科書が本当にないですね。アメリカでは National Academy of Sciences は、『On being a scientist』という本があります。
日本語の翻訳も出ています。
○須田座長

赤川理事長、きょうのシンポジウムはブックレットになるのでしょうか。（赤川、はい）。演者の先生方には多分草稿が届くと思いますので、ただいまのお話とか、ご確認いただいて、ご追加、ご記載いただければと思いますので、よろしくお願いします。

66

シン��ウム本文.indd 66

10.12.6 2:36:44 PM

赤川先生、何か。
○赤川

さっきの CQ のお話なのですけれども、中山先生のお話で、その CQ に応じた臨床研究があるのだということを今日伺って、やはりそうだと思ったのです。そうすると、ある研究ではやはりエビデンスレベルが必ずしも高くしてできないので、レベルが低くな
りますけれども、結局それがエビデンスで、それと私たち専門的な医療技術経験と患者さんとの価値感、あるいは患者さんの話しに耳を傾けながら、結局それで臨床の意思決定をすればいいということで、そのための臨床研究をすればいいということで理解していいで
しょうか。
○中山

そのとおりだと思います。

エビデンスレベルに関しては、ついついエビデンスレベル 3 とか 4 とか言ってしまうのですが、一般的に知られているのは、あくまでも治療という、クエスチョンの場合で、治療に関しては、RCT のシステマティック・レビューが一番上でエビデンスレベルが 1 とされることが多いということです。診断というクエスチョンは、エビデンスのレベル分けが結構難しいのですけれども、横断研究が上とされることもあります。副作用に関するエビデンスであれば、ケースシリーズが重要になります。
先ほど GRADE の方法についてご質問されていた方がいらっしゃったので追加しておきたいと思います。GRADE は 2004 年に BMJ に発表されたものです。著名な臨床疫学のグループが方法論の標準化を目指しています。ガイドラインというよりはシステマティッ
ク・レビューを前提として、その延長線上にガイドラインを見ているというような印象です。その特徴は重要なアウトカムをまず明確にすることです。アウトカムはまさにいろい
ろ段階のものがあるので、大事なアウトカムについてのエビデンスの総体、個々のエビデンスではなくてエビデンス全体としてどれぐらいのことが言えるのかということを考えます。そのようにして得られるエビデンスのレベルと推奨を別個に考えており、低いエビデンスから高い推奨を出すことを可能にしているのです。そういう意味では、EBM の方法論に熱心な方々にとっては、魅力的な新しいコンセプトであると思いますが、それが一般化するにはいろいろ課題があると予想しています。海外でもガイドライン作成に GRADEを使っている学会もありますが、GRADE の方法を部分的に参照はしているのだけれども、完全に取り入れるというところまでは米英の公的組織とも、なってはいないような印象があります。今後の新しい方法としてはぜひ勉強していく価値があると思います。
○須田座長

ありがとうございます。

それから、演者の先生でこれだけは追加したいということがございましたら、お願いしたいと思います。よろしいですか。
きょうは進行が大変まずく、十分なディスカッションの時間がとれなくなってしまいま

67

シン��ウム本文.indd 67

10.12.6 2:36:44 PM

して大変申しわけないのですが、演者の先生方のご熱演によりまして大変盛り上がった良いシンポジウムになったと思います。演者の先生方に最後に大きな拍手をお願いしたいと思います。本日はありがとうございました。（拍手）

閉会の辞

○須田座長

それでは、演者の先生はそのまま座っていただいた状態で、山根副理事長から謝辞を含めて閉会の辞をお願いしたいと思います。
○山根副理事長

どうも 6 名の演者の先生方、ありがとうございました。また、たくさんの方々に来ていただきまして、本当に感謝申し上げます。
私ども歯学協もこれから幾つかまたシンポジウムを計画しておりますし、講演会等も行っていきたいと思います。また本日のご講演いただきました先生方には、ぜひ今後とも
我々歯学の学会のためにご指導・ご支援をいただければと思っております。
本日は皆様どうもありがとうございました。（拍手）閉会

一般社団法人
日本歯学系学会協議会
一般社団法人
日本歯学系学会協議会
第4回シンポジウム
第４回シンポジウム「歯科における臨床疫学研究の推進に向けて」「歯科における臨床疫学研究の推進に向けて」

平成 22 年 11 月 23 日

第1版

発行

2010年11月23日発行

編集者 編集・発行
有限責任中間法人
日本歯学系学会協議会
一般社団法人 日本歯学系学会協議会
発行者（理事長：日本口腔外科学会 山根 源之）有限責任中間法人
日本歯学系学会協議会

発行所〒170-0003

事務局〒170-0003 東京都豊島区駒込1-43-9
東京都豊島区駒込
駒込ＴＳビル 1−43−9（財）口腔保健協会 内
TEL
（
:
03）
3947-8891
FAX:（03）3947-8341
駒込TSビル４Ｆ㈶口腔保健協会内

印刷・製本

株式会社トライ・エックス
有限責任中間法人
日本歯学系学会協議会

68