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Form A （様式 A）
Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1. Please fill in this form so that the patient may claim the National Health Insurance benefit.
この用紙は、患者の国民健康保険の給付申請に必要ですので、証明をお願いします。
2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この用紙は、担当医師が書き、かつ署名してください。
3. One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit) should be filled out.
この用紙は、各月ごと、入院、入院外ごとに一枚必要です。

Attending Physican’s Statement
診 療 内 容 明 細 書
1. Name of Patient ( Last, First )Age (Date of Birth)

Sex ( Male・Female )年齢（生年月日）性別（男・女）

患者名

2. Name of Illness or Injury preferably with the Number of International Classification of diseases for the use of
National Health Insurance (See the attached paper)
傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号（別紙参照）（№
3. Date of First Diagnosis:
初診日

D/M/Y

/

/

日/月/年

/

/

4. Days Diagnosis and Treatment:

）

days

診療日数

日間

5. Type of Treatment
治療の分類□ Hospitalization: From
入院

自

/

/

, to

/

/

(

days )

/

/

至

/

/

(

日間 )

□ Outpatient or Home Visit:
入院外

/

/

/

/

/

/

/

/

6. Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)
症状の概要

7. Prescription, Operation and Any other treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要

8. Was the treatment required as a result of an accidental injury?
治療は事故の障害によるものですか。

Yes□

No□

はい

いいえ

9. Itemized Amounts paid to Hospital and/ or Attending Physician : Fill in Form B.
治療実費

様式 B に記入

10. Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name

名前 : Last 姓First 名

Address 住所 : Home 自宅

Phone 電話

Office 病院または診療所
Date 日付 :Title 称号
Phone 電話

Signature 署名
Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Record ( if applicable )診療録の番号
中建国保様式給付第 39 号

Form B （様式 B）
Request to Attending Physician or Superintendent of Hospital / Clinic
担当医または病院事務長へのお願い
1. Please fill in this form so that the patient may claim the National Health Insurance benefit.
この用紙は、患者の国民健康保険の給付申請に必要ですので、証明をお願いします。
2. This form should be completed and signed by either the attending physician or the superintendent of the hospital / clinic.
この用紙は、担当医または病院の事務長が書き、かつ署名をしてください。
3. One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit) should be filled out.
この用紙は、各月ごと、入院、入院外ごとにつき一枚必要です。
4. If not in dollars please specify the unit used.
ドル以外の通貨の場合は、その旨を書いてください。

Itemized Receipt
領 収 内 容 明 細 書(１) Fee for Initial Office Visit

初診料＄(２) Fee for Follow-up Office Visit

再診料＄(３) Fee for Home Visit

往診料＄(４) Fee for Hospital Visit

入院管理料

＄

(５) Hospitalization

入院費＄(６) Consultation

診察料＄(７) Operation

手術費＄(８) X-ray Examination

Ｘ線検査費

＄

(９) Laboratory Tests

諸検査費

＄

※Please fill in the content of the Laboratory Tests.
諸検査の内容を記入してください。
(10) Medication

医薬費＄※Please fill in the name and the amount of the prescription of an individual medicine.

処方した個々の薬の名称と量を記入してください。
(11) Anesthetics

麻酔費＄(12) Operating room charge

手術室費用

＄

(13) Others ( specify )その他(項目明記)＄(14) Total

合計＄
Unit is 貨幣単位

Important: Exclude the amount irrelevant to the treatment in payment for a luxurious room charge.
注意
高級室料等治療に直接関係のないものは、除いて下さい。
Name and Address of Attending Physician / Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前および住所
Name
名前 : Last 姓First 名Title 称号
Address 住所 : Home 自宅
Phone 電話
Office 病院または診療所
Phone 電話
Date 日付 :Signature 署名
中建国保様式給付第 40 号

調査に関わる同意書
Agreement of Authorization
调查同意书
조사동의서

・治療開始日年・Starting date of medication

月

日

Year

Month

・治疗开始日期

年月日・치료개시일

년

월

일

Day

・被保険者（患者）（被保険者名）（住所）（生年月日）

年

月日

・Insured（Patient）（Name of the insured）（Address）（Date of birth） Year

Month

Day

・被保险者（患者）（被保险者姓名）（住址）
年（出生日期）

月日

・피보험자(환자):(피보험자)(주소)(출생년월일)년월일

中建国保様式給付第 46 号-1

中央建設国民健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）、と、私の世帯主、は、

貴組合の職員あるいは、貴組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを貴組合に提示することも併せて同意します。

To: Chuoukensetsu National Health Insurance Society
I (patient who has received treatment),

and my head of house hold,authorize the National Health Insurance Society or its staff, and its
subcontractors to refer and obtain any and all factual information related to an overseas medical
treatment benefit claim(s) filed or to be filed including date of the treatment, place, and any
treatment records and information from the medical organization in order to verify by submitting
the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written
above.

致：中央建设国民健康保险协会
本人（疗养接受人）

及本人的户主，同意贵国

民健康保险协会职员或贵国民健康保险协会的委托方为确认本人海外疗养费申请资料中所述事实（疗养时间、场所、疗养内容），根据申请资料，向提供疗养者核实，并接受其提供的相应信息。
另，如以上确认行为须提供本人的护照复印件，本人也同意向贵国民健康保险协会提供。

중앙건설국민건강보험조합 귀중:
본인 (요양을 받은자)와 저의 세대주

는귀국민건강보험조합 직원 혹은그와 관련된업무위탁업체가 해외요양비신청서류에 기재된
사실(요양일,장소,요양내용)을 확인하기위해 해당요양기관에 조회를 하거나 해당요양기관으로부터정보를 제공받는데 동의합니다.
또한 위의 확인에 여권 사본이 필요한 경우 귀국민건강보험조합에 여권을 제시하는데 동의합니다.

中建国保様式給付第 46 号-2

署名・押印欄

署名・押印は、治療を受けた被保険者本人が行って下さい。なお次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名、押印して下さい。

Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in the following case,
guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adult ward), heir(insured person is dead) shall sign one’s signature.

须由接受治疗的被保险人本人签字・盖章。以下（）情况，请监护人（本人未成年）、成年监护人（本人为接受监护的成年人）、法定继承人（本人已死亡）签字・盖章。

치료를

받은

피보험자본인이

서명.날인을

하여야합니다.피보험자본인이

미성년자

또는

피성년자후견인인 경우에는 친권자 또는 성년후견인의 서명.날인이 필요합니다.

（氏名）

印

（住所）
（日付）

年

月

日

（患者との関係） ：本人 ・ 親権者 ・ 法定相続人 ・ その他〔〕※ 本同意書の有効期限は署名日から 6 ヵ月間です。

Signature（Signature）（Address）（Date）Year

Month

Day

(Relation to the insured)： Self ・ Guardian ･ Heir ・ Other〔〕※ This agreement of authorization expires six month after the signed date.

中建国保様式給付第 46 号-3签名・盖章栏

盖章

（姓名）
（住址）
年

（日期）

月

日

（与患者关系） ： 患者本人 ・ 监护人 ・ 法定继承人 ・ 其他〔〕※ 本同意书从签名起 6 个月内有效。

서명.날인

(성명):

인

(주소):
(날짜):

년

월

일

환자와의관계: 본인. 친권자. 법정상속자. 기타〔〕*본 동의서는 서명일부터 6 개월까지 유효합니다

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。

Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical
institutions required submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.

另外，如果国家、地区、医疗机构要求填写特定的同意书或委任状，可能需要您配合填写。

그 외에 만약 국가,지역,의료기관에서 특정 동의서 또는 위임장을 작성 할 것을 요청 할 경우, 작성하셔야 할 수도 있습니다.

中建国保様式給付第 46 号-4

Table of International Classification of Diseases for the use of National Health Insurance

国民健康保険用国際疾病分類表
ⅠCertain infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症
0101 Intestinal infectious diseases
腸管感染症
0102

Malignant neoplasm of liver andintrahepatic bile ducts
肝及び肝内胆管の悪性新生物

0205

Malignant neoplasm of trachea，bronchus
and lung
気管、気管支及び肺の悪性新生物

0206

Malignant neoplasm of breast
乳房の悪性新生物

0207

Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物

0208

Malignant lymphoma
悪性リンパ腫Tuberculosis
結核0103 Infections with a predominantly sexualmode of transmission
主として性的伝播様式をとる感染症
0104

0204

Viral infections characterized by skin andmucous membrane lesions
皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患

0105

Viral hepatitis
ウィルス肝炎0209

Leukemia
白血病

0106

Other viral diseases
その他のウィルス疾患

0210

Other malignant neoplasms
その他の悪性新生物

0107

Mycoses
真菌症

0211

Others
良性新生物及びその他の新生物

0108

Sequelae of infectious and parasitic
diseases
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

0109

Others
その他の感染症及び寄生虫症

Ⅱ Neoplasms
新 生 物
0201

Ⅲ Diseases of the blood and blood－
blood－forming
organs and certain disorders involving theimmune mechanism
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害
0301

Anemia
貧血

0302

Others
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害

Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物0202

Malignant neoplasm of colon
結腸の悪性新生物

0203

Malignant neoplasm of rectosigmoid
junction and rectum
直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

Ⅳ Endocrine，
Endocrine，nutritional and metabolic disorders
内分泌、栄養及び代謝疾患
0401

Disorders of thyroid gland
甲状腺障害

0402

Diabetes mellitus
糖尿病

0403

Others
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

0701

Conjunctivitis
結膜炎

0702

Cataract
白内障

0703

Disorders of refraction and accomodation
屈折及び調節の障害

0704

Others
その他の眼及び付属器の疾患

Ⅴ Mental and behavioural disorders
精神及び行動の障害
0501

Vascular dementia and unspecified dementia
血管性及び詳細不明の痴呆

0502

Mental and behavioural disorders due topsychoactive substance use
精神作用物質使用による精神及び行動の障害

0503

Schizophrenia，schizotypal and delusional
disorders
精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害

0504

0505

Mood [affective] disorders
気分[感情]障害（躁うつ病を含む）
Neurotic，stress-related and somatoform
disorders
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

Ⅷ Diseases of the ear and mastoid process
耳及び乳様突起の疾患
0801

Otitis externa
外耳炎

0802

Other disorders of extarnal ear
その他の外耳疾患

0803

Otitis media
中耳炎

0506

Mental retardation
精神遅滞

0804

Other diseases of middle ear and mastoid
その他の中耳及び乳様突起の疾患

0507

Others
その他の精神及び行動の障害

0805

Disorders of vestibular function
メニエール病0806

Other diseases of inner ear
その他の内耳疾患

0807

Others
その他の耳疾患

Ⅵ Diseases of the nervous system
神経系の疾患
0601

Parkinson's disease
パーキンソン病

0602

Alzheimer's disease
アルツハイマー病

Ⅸ Diseases of the circulatory system
循環器系の疾患

0603

Epilepsy
てんかん

0901 Hypertensive diseases
高血圧性疾患

0604

Cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0902 Ischaemic heart diseases
虚血性心疾患

0605

Disorders of autonomic nervous system
自律神経系の障害

0903

Other forms of heart disease
その他の心疾患

0606

Others
その他の神経系の疾患

0904

Subarachnoid haemorrhage
くも膜下出血Ⅶ Diseases of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患

0905 Intracerebral haemorrhage
脳内出血

0906

Occlusion of precerebral and cerebral arteries
脳梗塞

0907

Cerebral atherosclerosis
脳動脈硬化（症）

0908

1011

Othersその他の呼吸器系の疾患

ⅩⅠ Diseases of the digestive system
消化器系の疾患

Other cerebrovascular diseases
その他の脳血管疾患

1101

Dental caries
う蝕

Atherosclerosis
動脈硬化（症)

1102

Gingivitis and periodontal disease
歯肉炎及び歯周疾患

0910 Hemorrhoids
痔核

1103

Other diseases of teeth and supporting structures
その他の歯及び歯の支持機構

0911 Hypotension
低血圧症

1104

Gastric and duodenal ulcer
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

1105

Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎

Ⅹ Diseases of the respiratory system
呼吸器系の疾患

1106

Alcoholic liver disease
アルコール性肝疾患

1001

Acute nasopharyngitis [common cold]
急性鼻咽頭炎 [かぜ]1107

Chronic hepatitis，not elsewhere classified
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）

1002

Acute pharyngitis and tonsillitis
急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎

1108

Liver cirrhosis
肝硬変（アルコール性のものを除く）

1003

Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症

1109

Other diseases of liver
その他の肝疾患

1004

Pneumonia
肺炎1110

Cholelithiasis and cholecystitis
胆石症及び胆のう炎

1005

Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管支炎及び急性細気管支炎

1111

Diseases of pancreas
膵疾患

1006

Allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎

1112

Others
その他の消化器系の疾患

1007

Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎

0909

0912

1008

1009

1010

Others
その他の循環器系の疾患

Bronchitis，not specified as acute or chronic
急性又は慢性と明示されない気管支炎

ⅩⅡ Diseases of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の疾患
1201 Infections of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の感染症

Chronic obstructive pulmonary diseases
慢性閉塞性肺疾患

1202

Dermatitis and eczema
皮膚及び湿疹

Asthma喘息

1203

Othersその他の皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅢ Diseases of the musculoskeletal system andconnective tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患

1407

Menopausal and postmenopausal disorders
月経障害及び閉経周辺期障害

1408

Other disorders of breast and female genital organs
乳房及びその他の女性性器の疾患

1301 Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害
1302

Arthrosis
関節症

ⅩⅤ Pregnancy，Pregnancy，childbirth and the puerperium
妊娠、分娩及び産じょく

1303

Spondylopathies
脊椎障害（脊椎症を含む）

1501

Abortion
流産

1502

Edema，proteinuria and hypertensive disorders in
pregnancy，childbirth and the puerperium
妊娠中毒症

Cervicobrachial syndrome
頚腕症候群

1503

Single spontaneous delivery *単胎自然分娩

Low back pain and sciatica
腰痛症及び挫骨神経痛

1504

Othersその他の妊娠、分娩及び産じょく

1304 Intervertebral disc disorders
椎間板障害
1305

1306

1307

Other dorsopathies
その他の脊柱障害
ⅩⅥ Certain conditions originating in the perinatal
period
周産期に発生した病態

1308

Shoulder lesions
肩の障害

1309

Disorders of bone density and structure
骨の密度及び構造の障害

1601

Disorders related to pregnancy and fetal growth
妊娠及び胎児発育に関連する障害

1310

Othersその他の筋骨格系及び結合組織の疾患

1602

Others
その他の周産期に発生した病態

ⅩⅣ Diseases of the Genitourinary system
尿路性器系の疾患
1401

1402

ⅩⅦ Congenital Malformations，Malformations，deformations andchromosomal abnormalities
先天奇形、変形及び染色体異常

Glomerular diseases
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

1701

Congenital anomalies of heart
心臓の先天奇形

Renal failure
腎不全

1702

Others
その他の先天奇形、変形及び染色体異常

1403

Urolithiasis
尿路結石症

1404

Other diseases of urinary system
その他の尿路系の疾患

1405 Hyperplasia of prostate
前立腺肥大（症）
1406 Other diseases of male genital organs
その他の男性性器の疾患

ⅩⅧ Symptoms，
Symptoms，signs and abnormal clinical andlaboratory findings，
findings，not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
1800

Symptoms，signs and abnormal clinical andlaboratory findings，not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないものⅩⅨ Injury，
Injury，poisoning and certain other consequencesof external causes
損傷、中毒及びその他の外因の影響
1901

1903

Burns and corrosions
熱湯及び腐食

1904

Poisoning
中毒

1905

Othersその他

Fracture
骨折

1902 Intracranial injury and injury to organs
頭蓋内損傷及び内臓の損傷

Important：No.1503 with asterisk is not covered by the National Health Insurance．
1503 番(＊印)は国民健康保険は適用されません。