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入学願書 Application Form
夏季集中コース Summer Intensive Course 2016
氏名Name in FullMr.

/

( in Alphabet )姓/
Family name

生年月日
Date of Birth

(漢字名)

Ms.

月/
名 Given name

日/
Month

年

/
DateMiddle
国籍

年齢

Nationality/
Year

Age
写真
Photograph

現住所
Present Address

郵便番号
zip codeE-mail
電話番号・FAX
Telephone / FAX

TEL

FAX

職業 Occupation
期間
Term
Please Check✔
＊□Jul. 4- Jul. 29,□Jul. 4- Jul. 22,□Jul. 4- Jul. 8,□Other□Jul. 4- Jul. 15

I read and understand the IAY regulations attached here with and apply for the course.
IAY スクール規約を読み理解した上で、本コースに申し込みます。

Signature of the applicant 受講者本人の署名
Date of application

お申し込み日(month),Signature of the parents(day),(year)

保護者の署名＊Parents’ signature needed for those under 18 years old. 18 歳未満の方は保護者の署名が必要です。

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Reservation of Accommodation 宿泊の予約
When requesting accommodation arrangements, please consider arrival and departure schedule and decide theaccommodation period accordingly.
宿泊手配を依頼する場合は、到着と出発スケジュールに余裕をもって宿泊期間を決めてください。

□I will not ask IAY to make reservations. I will do it by my own.
IAY に依頼しません。自分で手配します。

□I will ask IAY to make reservations.

IAY に依頼します。

(*There is ¥10,800 arrangement charge. 宿泊手配手数料（10,800 円）をお支払い頂きます。)□Home stay (over 18 years of age) ホームステイ(18 歳以上可)From Y/M/Dto Y/M/D*2,600 yen / a day 1 泊 2,600 円*Breakfast and dinner provided. 朝夕食付き□Student Dorm 学生寮
From Y/M/Dto Y/M/D*Student Dorm provides breakfast and dinner (except Sunday, national holidays, the fifth Saturdayeach month and summer holidays). 朝夕食付き（一部の日程を除く）□ B type B タイプ (Bathroom and restroom are shared. バストイレ共同)*53,000 yen～/ a month 月額 53,000 円～*Utility costs included 水光熱費込み□ C/D type C/D タイプ (Private room with a small sink and a bathroom. バストイレ付き)*84,000 yen～/ a month 月額 84,000 円～*Sign up fee 5,000 yen 申込金 5,000 円*Fire insurance 3,000 yen 火災保険料 3,000 円*Internet fee 3,780 yen 通信設備 3,780 円*Utility costs included 水光熱費込み□Monthly Leased, Fully Furnished Apartment 家具付きマンスリーアパート
From Y/M/Dto Y/M/D*70,000 yen～/ a month 月額 70,000 円～*Breakfast and dinner t not provided. 朝夕食なし*Guests bear the cost of water, electricity, and heating used in individual rooms. 水光熱費別□Shared House シェアハウス
From Y/M/Dto Y/M/D*Private room
31,000 yen～/ a month 個室 月額 31,000 円～*Rental bedding 2,100 yen～ / a month 布団レンタル 月額 2,100 円～*Personal Internet service / Water & Electricity charge 8,000 yen / a month (May to October)
13,000 yen / a month (November to April)
水道光熱費・通信費 月額 8,000 円（5 月～10 月）、13,000 円（11 月～4 月）*Common service charge 5,000 yen～/ a month共益費 月額 5,000 円～*Fire insurance fee ～3,000 yen
火災保険料 ～3,000 円*A bathroom, shower booth and restrooms are shared. 風呂トイレ共同*Breakfast and dinner are not provided. 朝夕食なし*IAY will give you information of accommodations. For more detail, please check the web site or ask your coordinator.
宿泊施設の詳細については、ホームページをご確認頂くか、IAY コーディネータへ直接お問い合わせ下さい。

*IAY will try to meet your requests for accommodation, but some changes may occur.
空室状況によってはご期待に沿えることが出来ない場合もございます。予めご了承下さい。

Signature of the applicant

受講者本人の署名

Date of application 申し込み日(month),(day),

Signature of parents 保護者の署名＊Parents’ signature needed for those under 18 years old.１８歳未満の方は保護者の署名が必要です。

2(year)Check List
Check all boxes that apply: (✔) あてはまるものにチェック✔をつけてください。
□ I haven’t studied Japanese much at all. 日本語を勉強したことがほとんどない。
□ I can say easy phrases and greetings. 簡単なあいさつやフレーズが言える。
□ I can read and write hiragana. ひらがなの読み書きができる。
□ I can read and write katakana. カタカナの読み書きができる。
□ I understand basic grammar (Beginner 1st half) (approximately JLPT N5 Grade).
初級前半の文法を理解している。
（日本語能力試験 N5 レベル）
(Masu-form, dictionary-form, nai-form, ta-form, te-form)□ I understand basic grammar (Beginner 2nd half) (approximately JLPT N4 Grade).
初級の文法を理解している。
（日本語能力試験 N4 級レベル）(Volitional form, imperative form, conditional form, potential form, passive form, causative form)□ I’ve finished intermediate grammar and can read/write about 1,000 kanji (approximately JLPTN2 Grade) 中級の日本語の勉強を終え、1000 字程度の漢字の読み書きができる。
（日本語能力試験 N2 レベル）

Please attach the photocopy of your passport.
パスポートのコピーを添付してください。

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