要介護認定適正化に係る取組み（山形県）
山形県健康福祉部長寿社会課
介護指導担当 主事 若松裕也

山形県の概要
人口：約１１７万人（Ｈ２２．１０月現在）
 高齢者人口：約３２万人
 高齢化率：２７．６％（全国第５位）


要介護認定者数：約５.８万人（Ｈ２３．４月現在）※保険者数：３５（１３市、１９町、３村）

要介護認定適正化に係る取組み（１）介護認定審査会委員研修（新規・現任）（２）認定調査員研修（新規・現任）（３）市町村技術的助言

市町村技術的助言の根拠


介護保険法第５条第２項（県の必要な助言及び適切な援助の責務）



介護保険法第１９７条第１項（知事による市町村への事業実施状況の報告徴収）



地方自治法第２４５条の４（知事による技術的な助言及び勧告並びに資料の提出の要求）

助言方針


出来る限り、対象市町村の実情や地域特性を踏まえたうえで、市町村を支援する観点から行い、介護保険制度の円滑な実施を図る。

実施体制等（１）実施時期：６月～２月（２）実施時間：概ね４時間（内３０分は講評）（３）実 施 班 ：本庁4名、総合支庁１名（４）実施方法：事前資料の提出を求めるとともに、関係書類の閲覧及び関係者からのヒアリング実施市町村の選定基準（１）要介護認定（２）財政調整交付金の算定（３）保険料徴収→上記事務について、特に助言の必要性が高く、前年度未実施の市町村を優先

重点確認事項
要介護認定
 財政調整交付金・介護給付費負担金の算定
 保険料徴収及び利用者負担の適正化
 介護保険事業計画の進捗状況
 介護給付適正化
 地域包括支援センターの適正な運営と地域支援事業の適正な実施
 地域密着型サービス等の指定・指導監督事務


実績


Ｈ１２より実施

近年の実施市町村数（第３期）H18:９、H19:１７、H20:９（計３５）（第４期）H21:０、H22:１５、H23:２０ （計３５）※各介護保険事業計画期間中に、全35市町村の技術的助言を実施

主な指摘事項 【申請】

要支援の場合、状態像に変更があると見込まれる場合は、「要支援認定区分変更申請書」ではなく、「新規要介護認定申請書」の提出を求めること。

主な指摘事項 【認定調査】

委託契約書上、予め「認定調査従事者名簿」及び「資格証明書の写し」を求めることになっているにも関わらず、提出がなされていない。
有無（ＢＰＳＤ関連）の選択について、介護の手間の有無まで考慮して選択している。
有無（ＢＰＳＤ関連）の特記事項に、介護の手間・頻度が明記されていない。

主な指摘事項 【認定審査会（構成等）】


保健・医療・福祉のいずれかの委員が欠席しているにも関わらず、開催している。
審査対象者が入院（入所）していたり、介護サービスを受けている施設等に所属する委員が、審査判定を行う合議体に含まれており、かつ、判定に加わっている。

主な指摘事項 【認定審査会（審査）①】※審査会を録音している場合は、再生して確認「ＳＴＥＰ１（一次判定の修正・確定）」が行われていない。
「ＳＴＥＰ２（介護の手間にかかる審査判定）」で、末期がん等の場合に、予後を勘案して判定している。
「状態の維持・改善可能性にかかる審査判定」の「認知機能の低下」の判断について、認知症高齢者の日常生活自立度のみで判断している。

主な指摘事項 【認定審査会（審査）②】
「ＳＴＥＰ３（介護認定審査会として付する意見）」において、状態不安定による要介護１の場合に、６ヶ月以上の有効期間を設定している。

※有効期間について、原則の有効期間を無視し、設定可能な「最長期間」で、「一律に」設定している市町村を複数確認。

Ｅ-ラーニングシステムの活用助言時、各市町村の受講状況を配布。
 受講率が低い場合は、積極的な活用を呼びかけるよう指示。
 登録者数が少ない場合は、積極的な登録を呼びかけるよう指示。
※Ｈ２３認定調査員現任研修において、山形県の調査員の正答率が５０％未満の問題を全て出題し、解説を行った（１,４６９名受講）。

業務分析データの活用

助言時、認定調査項目の選択率について、県（国）平均値と大きな乖離（２０％以上）がある調査項目の特記事項を、重点的に確認。
当該項目について、選択に係る独自ルール等がないか聞取るとともに、調査員に対して、当該項目の定義の再確認を促すよう指示。

主な改善事例（Ｈ２３助言時確認）






認定調査の委託分を、全て委託先に任せていたＡ町について、Ａ町職員も定期的に調査を行うようになった。
委託契約書を締結せず、認定調査を委託していたＢ町について、委託契約書の締結を確認。
審査会の議事録に不備が見られたＣ市について、ＩＣレコーダーを活用し、補完していることを確認。
延期通知を全く発出していなかったＤ市について、新規・区分変更申請については発出していることを確認。

課題

あくまでも技術的「助言」であるため、改善するかどうかは市町村判断。

山形県技術的助言時確認事項（要介護認定関係）項目確認事項

確認資料

・ 認定申請書関係（申請～決定通知）：H24.4 以降☑

備考
最初の段階で一式用意させること。

・ 認定調査委託契約書
・ 審査会議事録
・ テープで記録をとっている場合は当該テープ（できれば、①要支援２又は要介護１の判定結果が出たもの、②６５歳未満の第２号被保険者に係るものを確認。）
事前提出資料

申請

・事前確認事項について、聞き取り□確認書類：認定申請書（申請～決定通知まで要確認）

・申請者は適正か。

□（申請代行の場合、被保険者又はその家族の意向を【解説 P82】
申請は、①被保険者本人に加えて、②家族・親族等、民生委員・介護相談員等、成年踏まえて適切に行われているか。）

後見人が代理申請可能。また、③地域包括支援センターや、④指定基準（認定申請係る援助の部分）に違反したことがない居宅支援事業者・地域密着型介護老人福祉施設・介護保険施設が代行可能（社会保険労務士の申請代行の対象でもある。
）

・更新申請の場合、申請書の受理日は、有効期間満□【解説 P95】□【解説 P96、H19.1.19 全国課長会議資料】□・当該申請については、審査判定結果により、「新規」or「区分変更」or「却下（更了日の６０日前以降となっているか。
・要支援状態の区分変更申請は、「新規要介護認定申請」で受理しているか。
・↑受理している場合、認定調査は市町村職員（又は指定市町村事務受託法人）が行っているか。

新）」のいずれかとなるが、新規として扱われるケースも当然あるため、民間に委託しないこと。

山形県技術的助言時確認事項（要介護認定関係）・被保険者への通知は適切か。

□【解説 P77】□

・「当該通知の発出によるクレームが懸念される」と主張される場合は、事前に①申請から３０日以内の処理か。
（超過している場合は、理由について要確認。
）②日時を要する特別な場合は、理由と処理見込期
申請間について、認定延期通知書にて、申請から（窓口段階等）、３０日を越える場合は当該通知を発出することになっている旨３０日以内に通知しているか。

説明しておくことについて検討を促す。

（更新申請について、有効期間内に要介護認定を行うことができる場合であれば、事前に被保険←更新申請の特例の根拠【H24.2.23 全国課長会議資料】

者等に説明し同意を得るなど適切に被保険者の理解を得た上で、申請日から３０日を超えて処分を行う場合であっても延期通知を省略する取扱いとしても差し支えない。）
・認定有効期間の設定は適正か。
①原則の有効期間より短い（長い）期間を定める場□【解説 P95】□【審テキ P30】□【解説 P82】

合、認定審査会の意見に基づいて行っているか。
②当該短縮（延長）設定を行っている場合、H24.4.1
施行の改正法上の期間に適合しているか。

認定調査

・新規申請の場合、「研修を受講した」市町村職員が調査を実施してるか（本当に市町村職員か）。

・指定市町村事務受託法人に委託することも可能だが、山形県内に、当該法人は現在なし（他県の指定事務受託法人への委託は可。委託する場合、市町村は公示する必要があるため、公示しているか要確認(法第２４条の２第５項）)。
・住所地特例等により遠隔地に住む被保険者については、他の市町村に嘱託可能。

山形県技術的助言時確認事項（要介護認定関係）【確認書類：調査委託契約書】□【解説 P82】※①指定居宅介護支援事業者、②地域密着型介護老人福祉施設、③介護保険施設、・更新・変更申請で認定調査を委託している場合、当該調査員は適正か。

④地域包括支援センター、⑤介護支援専門員に委託可能。

（右記要件を満たしているか、担当ケアマネが調査※ただし、一定の指定基準違反がないことが要件（①で利益収受の禁止等の規定、員として調査していないか）。

②③で利益供与等の禁止の規定、⑤で指定居宅介護支援の基本取扱方針の規定）→担当ケアマネが調査をしてならないわけではない※委託による認定調査は、認定調査研修を修了した介護支援専門員が実施。

が、認定調査の適正化の観点から、行わないことが望ましい。
※ 本当に、「研修を修了」した「ケアマネ」が行っているか※ ex.非直営の包括支援センターの、ケアマネでない職員が行っていないか。
※ ex.ケアマネの有効期間内の方か。
・委託契約書の締結・委託料の支出は適正か。

□※ 委託契約書上、予め「認定調査従事者名簿」及び「資格証明書の写し」を求めることとなっている場合、提出がなされているか要確認。

認定調査・委託の場合、調査の公正公平性を担保するための□取り組みを行っているか。

・委託先が、「調査対象者を担当している居宅介護支援事業所」や「調査対象者の入所施設」の場合は、特に、認定調査の適正化の観点から、定期的に市町村職（当該取組を行っている場合は、内容が分かる資料員による調査を行うことについて検討を促す。

を確認。
）（委託と直営を比べると、委託の場合の方が平均要介護度が高くなる傾向が指摘されている。
）

・保険者として、調査員への研修等、調査の精度を上げるための取組みを行っているか。
（当該取組を行っている場合は、内容が分かる資料を確認。）□山形県技術的助言時確認事項（要介護認定関係）
・末期がん等の方で、介護サービス利用について急を要□【介護保険最新情報ＶＯＬ150】

する場合、速やかな要介護認定（早急な認定調査、直【H24.2.23 全国課長会議資料】

近の審査会での二次判定）を行っているか。

※事前に審査会資料を審査会委員に送付しなくとも、直近の審査会で二次判定を行うことについても検討を促す。

認定調査
・末期がん等の方から、区分変更申請が提出された□【介護保険最新情報ＶＯＬ150】□２群と４群の特記事項がなければ、審査会において手間の審査ができない。

□【調テキ P115】

場合、速やかな変更等が行われているか。
特記事項

・「介助の方法」及び「ＢＰＳＤ関係」（主に２群と４群）の項目について、介助の手間の具体的な記載があるか。
・「有無（ＢＰＳＤ関連）」の選択について、介助の例外：4-12「ひどい物忘れ」（調テキ P127）

手間の有無まで考慮していないか。
・「有無（ＢＰＳＤ関連）」の特記事項について、介□【調テキ P115】
対象：4 群、3-8（徘徊）、3-9（外出して戻れない）、5-4（集団への不適応）

護の手間の有無・頻度について明記されているか。
・「介助の方法」として不適切と判断し、適切な介助 □【調テキ P25】を選択している場合、選択した介助が適切であると判断した理由が明記されているか。

主治医意見書・主治医意見書の提出を受けているか。

□

・「末期がん」の場合は、その旨が明記されているか。 □・対価の支出は適正か。

□【解説：P84】【介護保険最新情報ＶＯＬ150】

山形県技術的助言時確認事項（要介護認定関係）職権による・職権による区分の変更及び認定の取消しに係る処

要介護区分理は適切か。の変更及び①職権認定のための調査を実施しているか。

□【解説 P96（職権変更）、P97（職権取消）】

取消し②変更の認定、取消し等の通知を書面により通知□※関係条文：法 30,31,34 条

しているか。
③区分変更の認定では、被保険者証の提出を求め、 □変更後の区分及び認定審査会の意見を記載してるか。
④認定の取消しは、被保険者証の提出を求め、区□分及び認定審査会の意見を削除しているか。
住所移転者 ・転出元となる場合、第１分冊 P46~P55 記載のとお □【解説 P81、第１分冊 P46～P55】に係る要介※関係条文：法第 36 条

護認定り、事務を行っているか。
※（１）～（６）のケースごとに、取扱いを確認。
・転入先となる場合、第１分冊 P46~P55 記載のとお □り、事務を行っているか。
※（１）～（６）のケースごとに、取扱いを確認。

認定審査会

確認書類：審査会議事録、審査会資料（特記事項）（構成等）

・市町村職員が委員となっていないか。

□【審テキ P12】
例外：委員の確保が難しい場合は、市町村職員であっても、保健、医療、福祉の学識経験者であり、かつ、認定調査等の介護保険事務に直接従事していなければ、委員に委嘱することは可能。

・委員が、所属する市町村の認定調査員として認定調査を行っていないか。

□【審テキ P12】
例外：やむを得ない場合は、認定調査員として認定調査を行うことはできるが、委員が認定調査を行った審査対象者の審査判定を、委員が所属する合議体では行えない。

山形県技術的助言時確認事項（要介護認定関係）・委員の定数は適正か。

□【審テキ P13】※定数は５名を標準として、市町村が定める数とされている。
※①更新申請を対象にする場合及び②委員の確保が著しく困難な場合等においては、審査の質が維持できると市町村が判断した場合は、５名より少なくできるが、この場合でも３名を下回って設定することはできない。

・複数の合議体に、同一の委員が所属していないか。 □【審テキ P13】
例外：委員確保が特に困難な場合は除く。

・審査対象者が入院（入所）していたり、介護サー□【審テキ P13】

ビスを受けている施設等に所属する委員が、審査含まれている場合は、当該審査対象者の状況等について意見を述べることは可能

判定を行う合議体に含まれていないか。

だが、判定に加わることはできない。

認定審査会
（構成等）

・委員は県の審査会委員新規研修（県が承認した市□【審テキ P12】□【審テキＰ13】□【審テキ P12】

町村の審査会委員新規研修）を受講しているか。
・合議体長が出席できない場合、あらかじめ指名された委員がその職務を代行しているか。
・委員の任期は２年となっているか。

再任可。
・保健、医療、福祉のいずれかの委員が欠席してい□る場合に開催していないか。
・第三者に対して、原則非公開で行っているか。

【審テキ P14】
いずれかの分野の学識経験者を欠く時は開催しないことが望ましい。

□【審テキ P14】

山形県技術的助言時確認事項（要介護認定関係）・審査会の開催に先立ち、審査対象者について、個□【審テキ P14】

人を特定する情報を削除したうえで、一次判定の認定審査会

結果、特記事項の写し、主治医意見書の写しを委（構成等）員に事前配布しているか。
（エラーチェックは行っているか。
）

認定審査会

※ テープで記録をとっている場合は、当該テープを（審査関係）再生し確認（できれば、要介護１又は要支援２の判定が出たものについて）。
【ＳＴＥＰ１

一次判定の修正・確定】

・ 審査会テキスト(P17～P20)に沿って、「一次判定 □いきなり、二次判定（ＳＴＥＰ２）から始めていないか。の修正・確定」を行っているか。
・STEP1 を行っている場合（行っていると主張する□

・ 国で配布した審査会ＤＶＤにもあるように、事務局としては、会場に一次判定場合）、修正があった場合は要介護認定等基準時間

ソフトを持ち込み、修正があった場合は、その場で要介護認定等基準時間等をの修正を行ってから、ＳＴＥＰ２に進んでいるか変更し、迅速に委員に示すことが望ましい。

（当該修正の手法（審査会場にパソコンを持ち込んで行っているのか等）について要確認）。

・ 当該ソフトを持ち込むことができない場合であっても、修正があった場合は、当該修正に伴う変更点（要介護認定基準時間等）について、委員に明らかにしたうえでＳＴＥＰ２に進む必要あり。
【理由】：ＳＴＥＰ２では、要介護認定等基準時間を参考にしながら、区分の境界を超えるほどの「介護の手間」があるかないかを議論するものであるため。

山形県技術的助言時確認事項（要介護認定関係）
・認知症加算がある場合、一次判定をそのまま認め□【審テキＰ１９】

るのではなく、特記事項及び主治医意見書の内容※Ｈ２３審査会傍聴時における、適正化事務局からの助言事項。

から、当該加算に係る条件を満たしていることを※一次判定については、全項目について、審査会の権限で修正することが可能

確認しているか。

（「障害高齢者の日常生活自立度」及び「認知症高齢者の日常生活自立度」についても可）。
※ 認知症加算の要件

認定審査会

・ 要件１：「認知症高齢者の日常生活自立度」がⅢ、Ⅳ又はＭかつ、「障害高齢者（審査関係）の日常生活自立度」が自立、Ｊ又はＡであり、基準時間が７０分未満の者
・ 要件２及び要件３：「介護認定審査会の運営について」（平成２１年９月３０日
付け老発０９３０第６号）別紙１参照
・一次判定の修正は、特記事項や主治医意見書の記□【審テキ P19】

載内容と基本調査項目の定義に不整合が確認できる場合にのみ行っているか。
【ＳＴＥＰ２

介護の手間に係る審査判定】

・審査会テキスト（P21～P25）に沿って、「介護の□手間に係る審査判定」を行っているか。
・ 末期がんの場合、予後を勘案していないか。

□【介護保険最新情報ＶＯＬ１５０】
・要介護度は認定調査時点の状態像を以って認定するもの。
・末期がんで状態像が悪化した場合は、区分変更申請で対応。

・一次判定を変更する場合は、特記事項・主治医意見書の具体的記載を変更理由としているか。

□【審テキ P25】

山形県技術的助言時確認事項（要介護認定関係）
・一次判定の変更がある場合、合議体長（又は事務□局）が、当該事例ごとに、変更理由（①特記事項※ Ｈ２３審査会傍聴時における、適正化事務局からの助言事項。
※ ここを明確にすることで、感覚的な変更が少なくなり、不服申し立てがあった（又は主治医意見書）のどの項目か、②その記載際にも役立つ（事務局としても説明責任を果たしやすくなる）。

を専門的にどう判断したのか）を最後にまとめているか。
・二次判定で、一次判定が２段階重度、２段階軽度にな□ったケースがある場合、変更理由は明示されているか（当該理由は適切か）。

【状態の維持・改善可能性に係る審査判定】（基準時間３２分以上５０分未満の場合）
・ 審査会テキスト（P26～P28）に沿って審査が行□【審テキ P28】□※ 当該自立度は指標に過ぎない。

われているか。
・「予防給付の利用の理解が困難か否か」の判断につ認定審査会

いて、「認知機能や思考・感情等の障害により、予（あくまで、「認知機能や思考・感情等の障害により、予防給付の利用の理解が困（審査関係）防給付の利用の理解が困難か否か」で判断してい難か否か」で判断するため、自立度がⅠで要介護１となる場合もあるし、自立るか。
（認知症高齢者の日常生活自立度がⅡ以上か度がⅡで要支援２になることもある。判断に迷う場合に、当該自立度を参考にＭかのみで判断していないか。）

することは可）。
→統合失調症やアルコール依存症等、認知症でない方を排除するものではない。

山形県技術的助言時確認事項（要介護認定関係）【ＳＴＥＰ３

介護認定審査会として付する意見】・審査会テキスト（P29～P32）に沿って、審査会とし□【審テキ P31】□※ Ｈ２３審査会傍聴時における、適正化事務局からの助言事項て意見を付すかどうかの検討が行われているか。

・実際に行われている介助が不適切な場合等、療養に関・する意見が付されているか。

審査の中で話が出た場合は、意見として付すことを要検討（流してしまうのはもったいない）。

認定審査会（審査関係）

・ 認定審査会において、「サービスの適切かつ有効な□【解説 P97】

利用等に関する留意事項」に係る意見が述べられた※介護認定審査会は、判定結果を市町村に通知するときに、①要介護・要支援状場合、当該意見が被保険者証に記載されているか。

態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養に関する事項と、②サービスの適切かつ有効な利用等に関する留意事項について、意見を述べることが可能。
※市町村は認定に当って、①に基づいて要介護者・要支援者の受けるサービスの種類を指定することが可能。
※指定されたサービスの種類や②の意見は、被保険者症に記載。

・状態不安定による要介護１の場合は、６ヶ月以下の□【審テキ P30】□【審テキ P29,30】□【審テキ P14、「介護認定審査会の運営について」２ ３）会議について】期間を設定しているか。

・有効期間の設定は適正か。
※ 原則の有効期間をベースに個別検討しているか。
※ 更新申請の場合、「要介護→要介護」以外で２４ヶ月を設定していないか。

※審査判定について、できるだけ委員間の意見の調整を行い、合意を得るように努め、その上で、議事を出席委員の過半数をもって決しているか。
（単なる多数決になっていないか。）

山形県技術的助言時確認事項（要介護認定関係）
・録音していない場合、ＳＴＥＰ１～ＳＴＥＰ３のス□

・ 紙の記録の場合、文字として残っていなければ、審査していないのと同じ。

認定審査会

テップを適切に踏んだことが読み取れる議事録を作・ 判定の変更理由については、「具体的に」記録しておくことが重要。

（審査関係）成しているか。

・ 議事録に記録すべき内容は、審査会ＤＶＤにおいて、事務局（合議体長）が行っている「まとめ」の部分。

（判定の変更理由として、例えば「２－４」としか記※ 「どの程度のレベルの議事録を作成すべきか」との問い合わせを受けた場合は、載していないケースはないか。）「申請者等が窓口に開示請求をしに来た時や、審査請求となり、当方が事務局として証拠提出を求めた際に、説明に困らないレベルのもの」とするよう指示。
※ ＩＣレコーダーの活用についても、検討を促す。

※６５歳未満の第２号被保険者に係る審査について、□【審テキ P16】□

独自ルールの設定や内容に不備等がある場合は、可能であればその場で聞き取りＳＴＥＰ１の前に、【特定疾病に関する確認】を、主治医意見書に基づき行っているか。
認定審査会（独自資料）

条例

・認定審査会において、委員に参考資料等で配布し（・指導）ている資料がある場合は提供を求める。
・ 条例及び条例施行規則上の規定（要介護認定関□係）を遵守しているか。
前回指摘事項・前回指摘事項について、改善されているか。

e ラーニング ・e-ラーニングの講座受講状況は適正か。

（受講状況について手交。
）□□

・受講率が低い場合は、積極的な活用を呼びかけるよう指示。
・登録者数が少ない場合は、積極的な登録を呼びかけるよう指示。
・研修会等の際に、正答率の低い問題を出す等の活用方法も検討するよう指示。
（認定調査員の研修会等でも、審査会 DVD を活用するよう指示。
）

山形県技術的助言時確認事項（要介護認定関係）
業務分析
データ

・認定調査の項目選択で、県（国）平均値と大きな□乖離が見られる項目はないか。

当該項目がある場合は、当該市町村で、選択に係る独自ルールを作っていないかや、定義に厳密に基づいた選択がなされているか等を確認。

（当該項目がある場合は、関係書類を手交。
）
その他＜H23.7.26

パッケージ研修時、国説明事項＞

・ ①「認定調査員が適切な介助の方法で判断した項 □目」及び②「調査員が判断に迷った項目」につい実施していない場合は、別紙のとおり実施するよう指示するとともに、講評でも伝えること（講評文書にも、要記載）。て、特記事項に印を付ける等の取扱いがなされているか。
・ 当該印等が付いている項目について、確実に審査 □会委員がＳＴＥＰ１で確認するよう依頼し、確定されているか。

【調テキＰ９】

（別紙）＜審査会事務局（市町村）に実施していただきたいこと＞→審査の初めに、①「認定調査員が適切な介助の方法で判断した項目」及び②「調査員が判断に迷った項目」について、必ず確認するよう審査会委員に依頼すること。

※ 審査会委員は個別の選択肢の定義まで詳しく理解していないことが多いた
め、事務局側から声かけをし、ＳＴＥＰ１（一次判定の修正・確定）で確認してもらうことが重要。
⇔事務局から声かけをするためには、事前の準備等が大変。
→調査員に対し、当該項目がある場合は、特記事項の前に印（□、○等）を付けてもらうこととし、事務局としては、審査会委員に対し、「当該印があるところはについては、必ず「一次判定の修正・確定」で内容がこれでいいか確認し、いい場合はいいと言ってください。言ってもらわないと、行政事務上困ります（不服申し立てがあった場合に説明できない）」と伝えてほしい。