5．ICU における緩和ケアと緩和ケアスクリーニング
橋口周子（神戸大学医学部附属病院 緩和ケアセンター）

はじめに
当院では，2019 年度より，集中治療室（以下，1. スクリーニングの対象①入院患者で予定外入室した患者ICU・HCU）の看護スタッフと緩和ケアチームが②予定入室期間を超えた患者協働し，ICU・HCU での緩和ケアの導入を開始③緊急入室した患者した。その経緯を紹介する。

導入の経緯
当院では，つらさのスクリーニングとして，
patient report outcome scale を用いて，ほぼすべ

2. スクリーニングの実施の流れ①対象の患者が入室したら，受け持ち看護師がPASSION を用いてスクリーニングを実施，その内容を電子カルテに記載する。以後，1週間に 1 回，評価を行う。ての病棟・外来で実施している。しかし，ICU・②スクリーニング陽性となった場合は，カンHCU では，入室患者の特性から，院内で使用しファレンスを開催する。フォーマット（図 2）ているツールでは緩和ケアニーズの拾い上げにはにそった内容についての情報の共有と，ケア適さな い こ と が ICU・HCU 看護スタッフから計画について検討を行う。

フィードバックされていた。そのため，集中ケア領域の特性に合わせた緩和ケアニーズをスクリー
ニングの導入を入口に，ICU・HCU での緩和ケアの導入の取り組みを行った。
以下では，当院で開発した「ICU における緩和

3. スクリーニング陽性の条件① 8 項目のうち，3 項目以上にチェックが入った場合②項目 4，5 にチェックが入った場合

ケアニーズスクリーニング神戸大学版（PAlliative③陽性とならなかった場合も，チェックが入っ

care Screening System in ICU On demand basis by

た項目については，「実施すべき対応」の内Nurse : 以下，PASSION）」（図 1）の開発過程に容にそってケアを実施する。

ついての紹介と，ICU での緩和ケア実施状況を述べる。

開発の手順（方法）と実際

PASSION を用いたスクリーニングについて

1. 事前準備

現在のスクリーニングの流れについて，以下に記載する。

1）文献検討
集中医療・ケアの領域で，わが国では既存のスクリーニングツールはなく，新たに作成する必要があった。そこで，緩和ケアチームの医師が文献
検 討 を 行 い， 米 国 で の Center of Advance30

Ⅰ．緩和ケアの新たな試みと視点※入室当日に必ず実施。以後１週間毎に繰り返すこと。
※入室当日に必ず実施。以後１週間毎に繰り返すこと。
１． 受け持ち患者について伺います。以下の項目について当てはまるものにチェックしてください
１． 受け持ち患者について伺います。以下の項目について当てはまるものにチェックしてください
当てはま
当てはま
行うべき対応スクリーニング項目
ればチェ行うべき対応
スクリーニング項目
ればチェックック
入室の適切性を確認
１．ICU／HCU の滞在期間が合わせて７日以上である□
入室の適切性を確認
１．ICU／HCU の滞在期間が合わせて７日以上である□
２．同一入院期間中で２回目以上の ICU／HCU 入室である□
２．同一入院期間中で２回目以上の ICU／HCU 入室である□
３．気管切開の実施が検討されている□
３．気管切開の実施が検討されている□倫理コンサルテーションを検討
４．生命維持治療（HD 含む）の中止・差し控えが検討□
倫理コンサルテーションを検討
４．生命維持治療（HD 含む）の中止・差し控えが検討
されている
□
されている
カンファレンスの実施を検討
５．患者，家族，医療者間で治療・ケアの方向性が□カンファレンスの実施を検討
５．患者，家族，医療者間で治療・ケアの方向性が一致していない□
一致していない
患者・家族の病状理解を確認する
６．この入院中に命にかかわる急変の可能性がある□
患者・家族の病状理解を確認する
６．この入院中に命にかかわる急変の可能性がある＊あなたの主観で答えて下さい□＊あなたの主観で答えて下さい
症状緩和マニュアル参照
７．緩和困難な苦痛症状（痛み（例：CPOT3点以上）・症状緩和マニュアル参照
７．緩和困難な苦痛症状（痛み（例：CPOT3点以上）・□呼吸困難・せん妄（例：ICDSC，4点以上）・不眠・口□呼吸困難・せん妄（例：ICDSC，4点以上）・不眠・口渇）がある
渇）がある
患者支援センターに連絡
８．患者を支援できる家族がいない□患者支援センターに連絡
８．患者を支援できる家族がいない□
３項目以上チェックがある，もしくは項目４．５にチェック３項目以上チェックがある，もしくは項目４．５にチェック→
スクリーニング陽性，カンファレンスを実施する→
スクリーニング陽性，カンファレンスを実施する→
スクリーニング陰性，7 日後再スクリーニング実施
上記に当てはまらない場合→
スクリーニング陰性，7 日後再スクリーニング実施
上記に当てはまらない場合
項目１，４，５，６，７，８にあてはまる →「行うべき対応」にのっとり，対応する
項目１，４，５，６，７，８にあてはまる →「行うべき対応」にのっとり，対応する
PASSION（PAlliative care Screening System in ICU On demand basis by Nurse）
図 1 ICU・HCU における緩和ケアニーズスクリーニング神戸大学版

Palliative Care（CPAP）が実装していたモノグラ3）学習会の開催

ム の 1 つ で あ る，the IPAL-ICU（Improving

WG メンバーで，ICU・HCU で必要な緩和ケ

Palliative Care in the ICU）Project によるスクリーアについての学習を行った。具体的には，緩和ケ

ニング基準の作成，実装のための技術支援ガイ

アチームの医師が文献検討の結果を踏まえ，アセ1）

ド が提示された。このモノグラムは，作成のススメントの項目やタイミング，スクリーニング陽テップが提示されており，この手順で進めていく性患者への緩和ケアの実際の講義を行った。

ことで，ツールが完成するというものであり，検討の結果，採用することとなった。

そして，HCU・ICU での緩和ケアニーズがある患者へのケア上の問題や課題を共有し，当該部

2）ワーキンググループメンバーの構成署で行いたい緩和ケアの方向性を検討，決定しPASSION 開発のためのワーキンググループメた。

ンバーは，ICU・HCU 看護師長と看護師長から推薦があったスタッフ，緩和ケアセンター長，ジェネラルマネージャーで構成した。

2. スクリーニングツール作成の実際
ここからは，モノグラムの手順に沿って作成の31

◇ 24 時間以内：スクリーニング陽性のすべての患者に実施するアセスメントとケア【意思決定】
・本人の意思決定能力の判断・本人の意思：有□無□・代理決定者の特定意思決定能力：有 □ ・ 無 □

続柄：

氏名：

・本人の推定意思の評価
推定意思・事前指示書の確認

事前指示書： 有□・無□・蘇生に関する意向（コード・ステータス）を確認

コード：

有□

・臓器提供の意思について確認

□無□

提供意思：

有・・無□

◇ カンファレンス記録
１．カンファレンス に 参加 した人を 記載してください
参加者場所時時間
２．カンファレンスの実施

分〜時

目標：治療・ケアの方針を共有する
いつ診療科が目指している目標

どうなるか

患者が退院し社会復帰できる確率％

医師

患者がこの入院中に死亡する確率％

医師

家族への説明内容

本人・家族の病状理解

本人
家族

1 週間 の 治療・ケアの目標※ケアの目標の話し合いは，心肺蘇生，人工呼吸，栄養と補液，血液透析の実施，痛みとその他の症状の評価と治療，家族のサポートと精神的ケアを含む

治療・ケアプラン

ICU・HCU における緩和ケアニーズスクリーニング神戸大学版
PASSION（PAlliative care Screening System in ICU On demand basis by Nurse）
図2

32分

アセスメント・カンファレンスシート

Ⅰ．緩和ケアの新たな試みと視点プロセスを紹介する。

た。また，緩和ケアチームを活用する場面やタイ

1）Work1：ニーズ評価

ミングが難しいと思っていること，緩和ケアチー・ICU での緩和ケアニーズの評価

ムが介入している患者に対しての情報共有に対す

ここでは，スクリーニングツールの開発に取りるニーズが，ICU・HCU チームにもあることが組もうとした動機や ICU で緩和ケアサービスを分かった。

統合するためのリソースや障壁，ICU チームと緩スクリーニングツールを開発することで，相談

和ケアチームの間の文化の壁と解決方法などを共する内容やタイミングが明確化できる感触を，有する作業を行う。

WG メンバーでもつことができ，作成に向かう動

実際のワークでは，ICU・HCU に入室してい機づけとなった。

る患者への緩和ケアに関する問題やニーズを共有・診療科への説明した。その中では以下の内容を共有した。

PASSION が動き出す前に，麻酔科や ICU で緩・救命や治癒を目指し，集中治療を行ってきた

和ケアニーズが起こりやすい診療科に対して，が，残念ながら救命や治癒を目指すことが難し

ICU 独自のスクリーニングツールの開発を行うこくなってきていることを個々の看護スタッフがとを説明した。

感じていても，それを医療チームで共有する場

2）Work2：スクリーニング項目の選定がもてない。

〈Step1〉

・その時の受け持ち看護師やリーダー看護師が，モノグラムにあらかじめ設定されている，疾緩和ケアの必要性について医師に相談を行って患，入退院，その他の基準の項目から，緩和ケアも，その必要性が理解してもらえず，ギリギリのニーズが満たされない患者の割合が高いものをまで救命の方針で治療が行われるため，患者のチェックしていく。

苦痛の緩和の優先度が下がってしまう。

実際の作業では，ICU チーム，緩和ケアチーム・主治医は，治癒・救命の方針で医療を行うたそれぞれで作業を行い，結果を共有した。疾患でめ，死亡する可能性が高まっていることについは 5 項目，入退院に関する基準も 5 項目，その他て，患者・家族への説明が後手後手になってしの基準で 3 項目が抽出された。

まう。説明が行われる時点では，患者が自分で〈Step2 ／ Step3〉意思決定が可能な状態であることはほぼないた

ここでは，上記で抽出された項目から，優先的め，患者の意向が確認できないまま，家族と医に緩和ケアニーズを満たす必要があるものを 4 ～師との相談で医療の方針が決まってしまう。

8 項目に絞る作業を行う。
絞り込みでは，普段から ICU で起こる緩和ケ

上記の内容から，特に治癒や救命が難しくなっアをめぐる問題や課題をディスカッションしながてきた患者が，今後の医療やケアの方針を自分でら行った。疾患基準の項目については，疾患とい決めることができるように，その時期を見逃さうよりも入退院やその他の基準のほうが，ICU・ず，病状説明や意思決定が行えるようなケアが行

HCU で提供したい緩和ケアのニーズをもつ患者えること，その他として，適宜・適切に，基本的の洗い出しができると考え，項目に挙げなかっあるいは緩和ケアチームによる専門的緩和ケアがた。最終的に，スクリーニング項目は以下の 8 項導入されるようになることなどが挙がった。

目となった。

また，スクリーニングについては，現在のスクスクリーニング項目

リーニングツールでは ICU・HCU に入室してい① ICU・HCU 滞在期間が 7 日以上る患者の特性とは合わない（具体的には，鎮静下②同一入院期間中で 2 回目以上の ICU・HCUで自己評価が困難であること，ICU・HCU で緩の入室である

和ケアニーズが起こる場面をスクリーニングツー③気管切開の実施が検討されている

ルではトリガーできないこと）ことが共有でき④生命維持装置（HD 含む）の差し控えが検討

33

されている⑤患者・家族，医療者で，治療・ケアの方向性が一致していない現場への導入の実際導入は，以下のように行った。
① ICU・HCU のワーキングメンバーが中心と⑥サプライズ・クエスチョン

なり，スタッフ向けに，完成したスクリー⑦緩和困難な症状がある

ニングシートの紹介とカンファレンスシー⑧患者を支援できる家族がいない

トについての説明と実際に入室している患〈Step4〉者でスクリーニングシートを用い，緩和ケ

上記で作成したスクリーニング基準を使って，アニーズを確認，カンファレンスを実施しワーキングのメンバーが 1 週間のパイロットテスた。

トを実施した。ここでは，スクリーニング陽性②①の実施後に評価し，改善を踏まえ，スク（項目に 1 つ以上のチェックが入る）の患者がどリーニングシステムの試験運用を開始した。のくらいいるのかを把握すること，また，実際の③②と並行して，電子カルテへの記載ツールの緩和ケアニーズを把握することが目的である。

検討を行った。今回は，アセスメントシート

パイロットテストの結果を以下にまとめる。とカンファレンスシートのテンプレートを作・入室患者 90 名のうち 33 名の患者がスクリーニング陽性だった。さらに，予定外入室患者では，34 名のうち 18 名が陽性で，チェックが付く項目数が多い傾向だった。

成し，掲載する手続きを行った。
④院内の運営会議で，PASSION が開始になることを報告し，運用を開始した。
4）Work4：評

価

・所要時間は平均 4.8 分，中央値 5 分だった。

〈Step1〉〈ワーキングメンバーの評価〉

WG メンバーで，PASSION は緩和ケアニーズ・記載の負担はないの高い患者を特定するために機能しているか，・チェックが入った患者は，緩和ケアニーズがあICU でのケアの変化，緩和ケアチームからみてるとワーキングメンバーが判断する人たちとほPASSION は機能しているかなどの点で評価をぼ一緒で，ニーズがあるのにチェックが入らな行った。

かった患者はいなかった〈Step2〉以上の結果と評価から，step2・3 で抽出した項今回のプロジェクトの評価項目を検討した。

目を採用することとし，スクリーニングシートが検討の結果，以下の項目とした。

完成した。

①在院日数，ICU での在室日数，緩和ケアチースクリーニング陽性となった患者に，緩和ケアの提供が確実に行えるように，各項目についての対応方法についても検討し，ケアパッケージとしムへの依頼件数の変化②スタッフ評価として，PASSION 導入後に感じる効果や不具合てマニュアル化した。そして，カンファレンスで導入後 6 カ月の時点でも，step1 の内容で評価の検討内容を記載した記録シートも作成した。

を行った。そこでのフィードバックをもとに，以3）Work3：導入計画の立案作成したスクリーニングツールの運用方法と導入について検討した。

下のように内容を修正した。
・項目 6 の回答について，看護スタッフにはチェックしづらいという意見が多く，現在のスクリーニングの流れについては，先述の「ス文章に変更した。本項目は，surprise question

クリーニングの流れ」のとおり。また，スクリーに該当するところである。当院では，現在，ニングの各項目にチェックが入った場合に，プラ救急部門でのスクリーニングツールも作成

イマリーチームで「行うべき対応」を決定し，スしているが，当該部門でも同様のフィード

クリーニングシートに記載した。

バックがあった。surprise question の有用性はよく知られているが，集中治療を受けて34

Ⅰ．緩和ケアの新たな試みと視点いる患者に，看護師が「yes」と回答するに思決定能力を一緒に検討し，ガイドラインを参照

は，best supportive care の方針が共有されしながらプロセスを共有することで，患者の意向ていない状況では答えづらいという意見がを聞き取ることができるなどの成果につながって多かった。

いる。まだカンファレンスには医師の参加が少な

・項目 7「緩和されていない症状」については，

く，医療の方針をプライマリーチームでまず検討

評価に個人差が出やすいという意見があり，するという場づくりが難しい状況だが，徐々にで例として，痛みやせん妄などの具体的な症はあるが，着実に ICU・HCU での基本的緩和ケ状と評価スケールのカットオフ値を記載し，アが広がっている。

評価のばらつきが最小限になるように工夫した。

スクリーニング導入後おわりにこの取り組みを通じて，ICU・HCU と緩和ケアの距離が近くなった感触がある。もともと，緩ICU・HCU で は， 対 象 患 者 に 対 し て，和ケアへの関心の高いスタッフが一部いたが，ラPASSION を用いた緩和ケアニーズについて週 1

ウンドやカンファレンスを通じて，他のスタッフ回評価を継続している。この取り組みを通じて，も担当する患者に緩和ケアニーズがあることを感

ICU・HCU から緩和ケアチームへの介入依頼がじていることが共有できるようになった。

増加している。介入依頼の内容では，せん妄対応，医師の中にも，難しい方針決定を関係職種で痛みなどの身体症状の緩和，治療方針決定をめぐディスカッションしながら決めていきたいと感じる医療者間の調整がある。ている方もいる。少しずつ裾野を広げていき，集筆者は，1 週間に 1 回院内のラウンドを実施しており，その際に，スクリーニングの結果の共有，中治療の中で緩和ケアが提供されることが常態化することを目指していきたい。

緩和ケアチームへの依頼の相談を主治医に打診したほうが良い事例などを提案している。ICU・HCU では，カンファレンスの開催が必要となる項目（治療の差し控えが検討されている，医療方針についての相違がある）が陽性となった場合，カンファレンスに参加している。
カンファレンスを通じて，不眠への対応について専門チームへの介入依頼を提案することで，症状の早期の改善につながった事例や，今後の医療・ケアの方針を決めていくにあたり，患者の意

参考文献
1） Nelson JE, Campbell ML, Cortez TB, et al：Implementing ICU Screenig Criteria for Unmet Palliative
Care Needs : A Guide for ICU and Palliative Care
Staff. A Technical Assistance Monograph from theIPAL-ICU Project. The IPAL-ICU Project,Centerof Advance Palliative Care, 20132） 木澤義之：ICU における緩和ケアの導入：救急・集中領域における緩和ケア．p.48-52, 医学書院，
2021

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