Case Report Vol.1

ハンドリングのよいネオベールだから可能に確実な肺瘻閉鎖を目指す
プレジェット付縫合山口大学 大学院医学系研究科 器官病態外科学講座 上田 和弘 先生
原発性肺癌での肺葉切除術における術後呼吸生理機能の回復と術後在院日数減少のためには、残存肺からの肺瘻（エアリーク）の制御が重要です。そこで今回、肺瘻閉鎖術として、ネオベールシートタイプ03Gをプレジェット（パッチ）として使用し、肺瘻の確実な閉鎖を目指す山口大学の上田和弘先生に、肺瘻閉鎖術について伺いました。

水封試験時に適した肺瘻閉鎖術を選択
解剖学的肺葉切除術後は、全症例で術中水封試験を行い、表山口大学で採用する肺瘻閉鎖術の基準
水封試験時のバブルの大きさ［ 範囲が狭い場合］

肺瘻の有無を確認、肺瘻の大きさに合わせた肺瘻閉鎖術を実施します（ 表 ）。その後、仮閉胸試験で肺瘻がすべて閉鎖され小（タラコ粒大）

当院では、基本的に、吸収性ポリグリコール酸フェルト「ネ中（イクラ大）オベール（シートタイプ）」の貼付とネオベールを用いたプレ大（ウズラの卵大）またはCT にて高度肺気腫が認められる場合

中等度までの肺瘻にはネオベール015G を貼付

シート状生物学的組織接着・閉鎖剤を貼付［ 範囲が広い場合］

ネオベール015Gをフィブリン接着剤で貼付たことを確認し、閉創するという流れです1）。

ジェット付縫合をフィブリン接着剤と組み合わせて行います。

採用する肺瘻閉鎖術（バブルの大きさにかかわらず）

ネオベール015Gをフィブリン接着剤で貼付
ネオベール03G を使用したプレジェット付縫合とフィブリン接着剤を併用（必要に応じて、プレジェットの上をネオベール015Gで覆う）

水封試験時のバブルが中等度までの症例は、ネオベール015G とフィブリン接着剤の併用で対応しています。
ネオベール015G は、術前に100mmX100mm のものを16等分（25mm 角）に切り分けておき、胸膜欠損部位にフィブリン接着剤 A 液を擦り込んだのち、A 液をしみこませたネオベー
ル015G の小片を貼り付け、B 液を噴霧します。この場合、縫合は不要です。

大きな肺瘻の閉鎖が可能なプレジェット付縫合水封試験で大きなバブルが生じている症例や高度肺気腫（CT
画像で -910HU 以下の気腫化領域が肺全体の35% 以上を占め図 1 胸膜欠損部位の両側にプレジェットをかける様子る）が認められる症例では高頻度に遷延性肺瘻を発生することが明らかになったことから2）、水封試験時のバブルの大きさに関わらず積極的にネオベール03G を使用したプレジェット付縫合を採用しています（図 1 ）。結紮時の胸膜への影響と、ハンドリングのよさを考慮した結果、当院で使用するプレジェットはネオベール03G が適していると考えました。
この手技は、ネオベール03G の小片2枚（10mm ×5mm を❶ 体外で縫合糸にプレジェットをかける❷ プレジェット付きの縫合糸をトロッカーから体内に入れ、胸膜欠損部位に針をかける❸ 針先をアクセスポートもしくは小開胸から体外に出し、プレジェットを付ける❹ プレジェットを体内に戻し、プレジェットで挟むように胸膜欠損部位を閉鎖し、体外結紮を行う準備）で胸膜欠損部位を挟み、縫合糸で結紮するというものです。プレジェットをかける流れは、図 2 の通りです。プレジェットは乾いたまま操作し、結紮後にフィブリン接着剤の塗布を行います。また、高度肺気腫症例などでは、フィブリン接着剤塗布後にネオベール015G を貼付します。

図 2 胸膜欠損部位に対するプレジェットのかけ方

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10mm 以上の胸膜欠損には、単純連続縫合でのプレジェット付縫合を
前述の通り、当院ではプレジェットを10mm×5mmで準備しているため、10mm 以上の胸膜欠損では、プレジェット2枚を並べて単純連続縫合し、胸膜欠損を完全に覆うようにしています（ 図3 ）。
この方法と前述の2針で結紮する方法を併用することで、プレジェッ

図 3 単純連続縫合でのプレジェット付縫合

ト付縫合はほぼすべてのサイズの胸膜欠損に対応できると考えます。

術時間への影響がほぼないプレジェット付縫合

材料・5-0PDS®
・フィブリン接着剤

プレジェット付縫合に必要な手技は持針器の操作だけです。

胸膜欠損 1×1×0.5cm

・ネオベール015G（被覆用）
・ネオベール03G（プレジェット用）

縫合になれている方であれば、1ヵ所にかかる時間は2～3分程度であり、数ヵ所に行っても、術時間に大きな影響はありません。
プレジェット付縫合を採用することでの患者さんに対する悪影響はないと考えられることから、遷延性肺瘻を予防するという修復意味でも、積極的に採用しています。

プレジェット付縫合の数値的な有用性も確認
当院では、従来「スーチャレス・ニューモスターシス」と称して、縫合なしでネオベールとフィブリン接着剤を用いた肺瘻閉鎖術を行い、良好な術後成績を得ていました3）。しかし、高度肺気腫

P<0.001症例などでは術後7日間以上のドレナージを必要とした遷延性延性肺瘻を減じるべく考えたのが、プレジェット付縫合です。のです。高い圧で空気が吹き出すこと、弾性線維が破壊されていて脆弱化していることという、肺瘻閉鎖を困難にする2つの要因が胸膜欠損部位に重なっています。そこで、プレジェット付縫合を行うことで、胸膜の負担となりにくい状況で、しっかりと閉鎖できると考えています。
実際に当院が豚肺を用いてウエットラボで行った実験では、プ
レジェット付縫合は、縫合のみよりも破裂圧力（修復部位が再度2）破裂する際にかかる圧力）が高いという結果を得ています（図4）。

当院では以前、ネオベールとフィブリン接着剤の併用で入院

P=0.00240
破裂圧力 (cmH2O)

肺瘻は、胸膜の抵抗減弱部位に空気が集まって吹き出すもP=0.02350

肺瘻を呈する症例が5% 程度、見受けられました。そこでこの遷

30
31.4±4.3(N=7)

20
10038.7±5.6(N=6)

23.1±3.6(N=7)
Mean ± SD
縫合 +フィブリン接着剤

プレジェット付縫合 +フィブリン接着剤

プレジェット付縫合 +フィブリン接着剤 +ネオベール被覆図 4 胸膜欠損部閉鎖術による破裂圧力（山口大学調べ）

日数が低下したことについて論文発表していますが1）、2015年にプレジェット付縫合を採用して以降は、さらに遷延性肺瘻が減じているという印象です。今後も積極的に採用し、エビデンスの構築を目指したいと思います。
販売名：ネオベール 承認番号：20400BZZ00322000≪参考文献≫1）Murakami J, Ueda K, et al. Ann Thorac Surg. 2017; 104: 1005-1011.
2）Murakami J, Ueda K, et al. Grading Of Emphysema Is Indispensable For Predicting Prolonged Air Leak		 After Lung Lobectomy. Ann Thorac Surg. 2017 Dec 22.[Epub ahead of print]3）Ueda K, et al. Ann Thorac Surg. 2007; 84: 1858-1861.

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