日呼吸誌●症1（7），2012609

例

気管支充填術が有用であった

complex による気胸・胸膜炎の 1 例
藤田哲雄ａ

坂入祐一ｂ

寺田二郎ａ

漆原崇司ａ

野口直子ａ

内藤雄介ａ

加藤忠照ａ

川崎剛ａ

黒田文伸ａ

黒須克志ａ

渡邉哲ｃ

田邉信宏ａ

滝口裕一ａ

巽浩一郎ａ

要旨：症例は 64 歳，女性．肺 Mycobacterium avium complex（MAC）症に対して 3 年間化学療法を継続し病勢は安定していた．化学療法の中止 6ヶ月後に陰影が悪化し，さらに右側気胸と胸水貯留を認めた．入院精査にて肺 MAC 症の悪化に伴う気胸および胸膜炎と診断し，胸腔ドレナージと化学療法を施行した．胸水は減少したが気胸が持続したため，気管支充填術を 2 回施行したところ肺の再膨張が得られた．本症例は肺 MAC 症に気胸および胸膜炎を合併し，難治性気胸に対して気管支充填術が有用であった貴重な症例と考えられた．
キーワード：Mycobacterium avium complex，気胸，胸膜炎，気管支充填術
Mycobacterium avium complex, Pneumothorax, Pleuritis, Endoscopic bronchial occlusion

緒言

肺非結核性抗酸菌症（pulmonary nontuberculous my-mg/日を内服している．喫煙歴，飲酒歴はなし．
家族歴：特記すべきことなし．
職歴：主婦，粉塵吸入歴はなし．

cobacterial disease：NTM）に胸膜炎あるいは気胸を合

現病歴：2003 年，近医にて肺 MAC 症と診断され，併した報告は散見されるが1）2），胸膜炎と気胸の両者を合クラリスロマイシン（clarithromycin：CAM）400 mg/

気管支瘻・肺瘻を有する胸膜炎，併した症例は少ない2）〜6）．

日により治療中であった．その後も病状が徐々に増悪し有瘻性膿胸の症例では，内科的治療では改善せず外科手たため，2008 年 1 月に千葉大学医学部感染症治療部に術を要することが多い．今回，我々は肺加療目的に紹介となった．胸部 CT にて両肺野に小葉中complex 症（肺 MAC 症）に合併した気胸および心性粒状影と右肺野に空洞性病変を指摘され，喀痰抗酸胸膜炎に対して気管支充填術が有用であった症例を経験

菌塗抹（2＋），培養にてしたので報告する．

から CAM 800 mg/日，エタンブトール（ethambutol：症例が陽性であったことEB）750 mg/日，リファンピシン（rifampicin：RFP）
450 mg/日による多剤併用化学療法が開始された．治療

症例：64 歳，女性．

開始 1ヶ月後から喀痰抗酸菌培養は陰性化し，肺野の粒主訴：発熱，右胸痛．

状影および空洞性病変は消退・縮小傾向であった．2011

既往歴：57 歳で右乳癌にて乳房部分切除術・放射線年 5 月に両側足底のしびれ感が出現し，薬物の副作用を療法を受け，現在はエキセメスタン（exemestane）25

疑い化学療法をいったん中止した．その後，しびれ感は消失したが，同年 10 月下旬より発熱，黄色痰，咳嗽が連絡先：藤田 哲雄〒260‑8670 千葉市中央区亥鼻 1‑8‑1ａ

千葉大学医学部呼吸器内科

ｂ

同ｃ

呼吸器外科

同 感染症治療部（E-mail: phajita0318@yahoo.co.jp）（Received 12 Mar 2012/Accepted 8 May 2012）

出現し，胸部単純 X 線写真にて右中肺野の空洞の壁肥厚および周囲の浸潤影の悪化を認めた．肺 MAC 症の再燃と診断し，CAM，EB，RFP による多剤併用化学療法を再開したが症状は持続した．同年 11 月中旬には右胸痛も出現し，胸部単純 X 線写真にて右側気胸と胸水貯留を認めたため千葉大学医学部呼吸器内科へ紹介となった．

610

日呼吸誌

Table 1［Hematology］
WBCNeuLymMo
BasoEos
RBC
HbHtPlt8,499/mm 3
82.5％
3％
11％
1％
2.5％
425×104/mm312.7 g/dl
38.7％
33.5×104/ml［Serology］
CRP
β-D-GlucanAbAg
BNP

8.7 mg/dl＜2.15 pg/ml（−）
0.3 ng/ml
32.2 IU/L

1（7），2012

Laboratory data on admission［Biochemistry］
TPAlb
AST
ALT
ALP
LDH
BUN
CRE
NaK
Glu

5.5 g/dl
2.5 g/dl
24 IU/L
22 IU/L
359 IU/L
192 IU/L
6 mg/dl
0.47 mg/dl
137 mEq/L
4.4 mEq/L
91 mg/dl［Sputum］
Bacterialnormal flora
Acid fast bacilli Smear 1＋
Acid fast bacilli Culture・PCR［Pleural fluid analysis］
WBC
3,500/mm3
Neu
28.2％
Lym62％
Mo
7.5％
Baso
1.7％
Eos
0.6％
TP4.2 g/dl
LDH
1,166 IU/LAMY
41 IU/L
Glu
91 mg/dl
TG22 mg/dl
Cytology
class I
Bacterial
negative
Acid fast bacilli Smear 1＋
Acid fast bacilli Culture・PCR下を認めた．
喀痰検査では一般細菌培養は常在菌のみで，抗 酸 菌 塗 抹 は 陽 性（1＋ ） で，PCR 法・ 培 養 に てが陽性であった．胸水検査では外観は黄色で混濁しリンパ球優位の滲出性胸水であり，一般細菌培養は陰性，抗酸菌培養にてが分離同定された．

画像所見：胸部単純 X 写真（入院時：Fig. 1）では右側気胸（II 度）と胸水貯留を認めた．左中肺野に軽度の浸潤影を認めた．右中肺野には周囲に気管支拡張と浸潤影を伴う厚い壁を有する空洞性病変を認めた．胸腔ドレーン挿入後の胸部 CT（入院第 6 病日：Fig. 2）では，右肺は臓側胸膜が肥厚し気胸の残存を認めた．また，左下葉と右中葉にも気管支拡張を伴う浸潤影，粒状影を認めた．右肺には S2 から下葉に及ぶ空洞性病変を認め，周囲には浸潤影と気管支拡張を伴っていた．
Fig. 1 Chest X-ray film on admission shows moderateright-sided pneumothorax with pleural effusion andopacity in the left middle lung field. A thick-walledcavity with bronchiectasis and infiltrative shadow canbe seen in the collapsed right middle lung field.

臨床経過：千葉大学医学部呼吸器内科に入院となり，肺 MAC 症の増悪による右気胸および胸膜炎と診断し胸腔ドレナージを施行した．喀痰および胸水中からが検出されたことと，右肺末梢の空洞性病変の壁が経時的に肥厚化していた経過から，同病変の胸腔内への穿破が気胸および胸膜炎の原因と考えた．喀痰培養か

初診時現症：意識清明，身長 162 cm，体重 40 kg，体ら検出されたが CAM 耐 性（MIC≧64 μg/，
温 37.7℃，血圧 107/75 mmHg，脈拍数 98/min（整）ml）であったため，CAM をレボフロキサシン（levo-．胸部は右乳房部分切除後で，聴SpO2 94％（室内気下）

ﬂoxacin：LVFX）500 mg/日に変更し，ストレプトマイ

診では心雑音を認めず，右肺で呼吸音は減弱し湿性ラ音

シン（streptomycin：SM）0.66 g/日（週 3 日）を追加を認めた．下腿浮腫および神経学的異常所見を認めなして，LVFX，EB，RFP，SM による多剤併用化学療法かった．

を開始した．また，一般細菌の混合感染も考慮しメロペ

初診時検査所見（Table 1）：血液検査では核の左方移

ネム 3 g/日を 2 週間投与した．これらの治療によって胸動 を 伴 っ た 白 血 球 数（8,499/mm3） 増 加 と CRP（8.7

水は減少し喀痰抗酸菌培養は陰性化したが，肺瘻が持続mg/dl）の上昇，およびアルブミン値（2.5 g/dl）の低し気胸の改善が得られなかった．本症例は病変が広範囲気管支充填術を行った気胸・胸膜炎合併 MAC 症の 1 例

611

Fig. 2 High-resolution CT scan of the lung shows residual pneumothorax with visceral pleural
thickening in the right lung with a chest tube and an infiltrative/nodular shadow with bronchiectasis in the left lower lobe and right middle lobe. A cavity with infiltrative shadow andbronchiectasis are seen over the S2 region and the lower lobe in the right lung.

Fig. 3 An endoscopic bronchial occlusion was performed in the right B 6 and B8 bronchus using spigots made of polyglycolic acid felt. The air leakage was reduced.に及び，肺瘻に対する外科治療には右肺全摘を要するこ病日に肺瘻の消失および右肺の再膨張が得られた．第とから，まず低侵襲な治療法であるポリグリコール酸

34 病日に，気胸再発予防を目的に OK-432 10KE にて胸フェルト（polyglycolic acid felt：PGA felt，
ネオベール®）

膜癒着術を施行した．第 42 病日に脱落した 3 個の塞栓およびフィブリン糊（ボルヒールⓇ）を塞栓子とした気子を気管支鏡にて回収し，その後も計 7 個の塞栓子を自管支充填術を選択した．本例では，CT 所見から複数の然喀出したが，気管支充填術 3ヶ月後も気胸の再発は認責任気管支があると推定された．そのため，リーク源のめていない．また，SM を 2 カ月間で中止とした後に検索のため気管支の口径に合わせた大きさの塞栓子をあLVFX，RFP，EB による多剤併用化学療法を継続してらかじめ作製しておき，気管支に順次挿入しエアリークいるが，足底のしびれ感の再燃は認めず，陰影（Fig. 4）量を確認した．リークの減少を確認できた枝を主な責任も改善傾向である．

気管支と判定し，塞栓術を施行した（Fig. 3）．第 14 病日と第 21 病日に，局所麻酔気管挿管下に右 B2，B6，B8，

考察B9 に対して計 2 回の気管支充填術を施行し，それぞれ 2NTM に気胸や胸膜炎などが合併することは少ないと個，7 個，5 個，7 個の塞栓子を挿入したところ，第 30認識されてきたが，近年の NTM 罹患率の増加とともに

612

日呼吸誌

1（7），2012が少なくなく約 5 年間で 7 例が死亡したことから，生命予後も不良であると報告している1）．本症例では，持続的胸腔ドレナージにて胸水は減少したが，肺瘻が持続したため気胸の治療には外科手術が必要と考えられた．しかし，広範な浸潤影を伴う空洞性病変が上下葉にわたり右肺全摘術を要すること，また胸膜炎を合併していたことから，より低侵襲である気管支充填術を選択した．2
回目の気管支充填術の 9 日後に肺瘻は消失し気胸は改善したため，結果として外科手術を回避することができた．
気管支充填術の塞栓子にはオキシセル綿，ゼラチンス
ポンジ，フィブリン糊，ゼラチン糊，シアノアクリルレートなどが従来使用されてきたが，吸収性素材が主体であるために確実性，持続性に難があった．そこで，最近
で は シ リ コ ン 素 材 の Endobronchial Watanabe Spigot
Fig. 4 A chest X-ray film scan shows improved pneumothorax and pleural effusion in the right lung. The
reduced size of the cavity and infiltrative shadow canbe seen.

（EWS）が頻用され，その有用性，安全性が証明されている12）．今回，我々は吸収性素材である PGA felt を材料として塞栓子を作製し気管支充填術を施行した．
PGA felt は外科的肺切除術において，縫合・縫縮を施すことが困難な肺門部近傍の胸膜欠損面や肺実質切離面に対して，あるいは気腫肺手術時の縫合線や残存嚢胞の我が国では報告が増加している．しかし，そのなかで補強方法として有用であり，肺胞気漏コントロールの一も胸膜炎と気胸の両者を同時に合併した症例は少な方法として頻用されている．本法で用いた PGA felt は，

1）2）

い．

2）〜6）

塞栓子作製の際に標的気管支の口径によって塞栓子の大結核による胸膜炎はその発症機序から大きく 3 つに分きさを調整することが可能で，必要に応じて追加作製で類されるが7），この分類は類縁疾患である非結核性抗酸きる点が利点として挙げられる．また，サイズ調整でき菌の胸膜炎にも適用可能と考えられる．分類 1 は，菌あることに加え，PGA felt の吸収特性（生体内で吸収さるいは炎症がリンパ行性に胸膜に波及して発症する特発れるまでの期間［フィブリン糊やオキシセル綿：数日か性胸膜炎型であるが，NTM での報告例は少ない8）9）．分

ら 1 週間以内，ゼラチン糊：2〜3 週間，PGA felt：3ヶ類 2 は菌が血行性に散布して両側胸膜・心膜などを侵す月間］）から他の吸収素材よりも変形しにくく，塞栓子血行性播種による多発漿膜炎型であり，NTM では後天充填後早期の持続性を確保できると考える．渡辺らは，性免疫不全症候群でみられる播種性病変に伴うものが報

気管支充填術1例あたりにEWS使用数は平均4.7個であっ

告されている ．分類 3 は，肺実質の炎症が胸膜に波及たと報告しているが12），本症例では合計 21 個の塞栓子して生じる随伴性胸膜炎型で，NTM でも肺病変に随伴を要した．多くの塞栓子を要した理由として，空洞病変．本症例はに複数の気管支が関与していたことが挙げられる．本症

胸膜直下に空洞性病変を有しており，空洞性病変の穿破例のように責任気管支が複数あり追加で塞栓する必要がに伴い菌体が胸腔内に漏出して胸膜炎を発症したと想定ある症例において，院内で容易に追加作製可能な PGAされ，随伴性胸膜炎型に相当すると考えられる．

felt による塞栓子は簡便かつ有用な手段であると考えら

10）して発症するものが多く報告されている

2）〜6）

肺 MAC 症を原因とする死亡率に関して，空洞性病変れた．また，フィブリン糊を併用することで collateralは有意なリスクファクターであると報告されている ．

ventilation を塞ぐなどの機序により，本例における気管その原因は明らかではないが，空洞性病変を有する症例支充填術の成功率が高まった可能性がある．

11）では同病変が排菌源となり感染のコントロールが不良と本症例では，気管支充填術後，速やかに完全な肺膨張なりうること，さらに本症例のように難治性気胸あるいが得られ胸膜癒着術を行うことができた．後日，計 10

は胸膜炎を発症する可能性があることが一因と考えられ個の塞栓子の脱落・自然喀出を認めたが気胸の再燃，胸る．実際，気胸あるいは胸膜炎を合併した肺 MAC 症で水の再増加は認めなかった．本症例における PGA felt

は，胸腔ドレナージあるいは外科手術にても改善せず治による気管支充填術はコストや長期成績など検討すべき癒に至らなかった症例が散見される2）3）．荻原らは気胸を項目は残るものの，難治性気胸および胸膜炎を合併した

合併した NTM 16 例について検討し，難治例や再発例

肺 MAC 症の病勢のコントロールに有用であったと考え気管支充填術を行った気胸・胸膜炎合併 MAC 症の 1 例

る．

613

発性自然気胸の一例．日呼外会誌 2008; 22: 943‑7.
7）門

引用文献
1）萩原恵里，椎原結核

淳，榎本崇宏，他．気胸を合併した非結核性抗酸菌症 16 例の臨床的検討．日呼吸会
拓，植田聖也，渡邉彰，他．胸膜炎を合併

Complex 症の一例．日活動性肺病による胸膜炎と考えられた 1 例. 結核 2008；83：27‑31.
10）後藤武近，藤井恒夫，平盛法博，他．多発性気管支3）清水哲也，氏田万寿夫，沼田尊功，他．TNF 阻害

ポリープを認めた全身播種型非定型抗酸菌症の1例．

による気胸を呈日胸疾患会誌 1990; 28: 1628‑34.

した 1 例．日呼吸会誌 2011; 49: 583‑7.

11）Hayashi M, Takayanagi N, Kanauchi T, et al. Prog-4）小林賀奈子，矢野修一，加藤和宏，他．胸膜炎を合

nostic Factors of 634 HIV-negative patients with症の 1 例．結核 2002;

complex lung disease. Am J

77: 725‑8.

Respir Crit Care Med 2012; 185: 575‑83.

5）福元重太郎，猪島一郎，藤田昌樹，他．気胸・胸膜炎を合併した肺仁，山肩満徳，中島英勝，他．右胸水で発症した

変を伴わない49: 885‑9.

併した第 3 版，東京：医学書院．1998; 200‑5.

8）川本9）石川成範，矢野修一，池田敏和，他．

した肺非結核性抗酸菌症の検討．日呼吸会誌 2011;

剤使用中に孝英，網谷良一編．

呼吸会誌 2000; 38: 706‑9.

誌 2010; 48: 104‑7.
2）市木政男．結核性胸膜炎，泉12）渡辺洋一，松尾圭祐，玉置明彦，他．難治性気胸，症の気管支瘻に対する EWS（Endobronchial Watanabe

1 例．結核 2005; 80: 571‑5.

Spigot）を用いた気管支充填術の有用性．気管支学

6）水谷尚雄，萱野公一．肺末梢孤立性の2001; 23: 510‑5.

感染巣による続Abstract

Successful treatment of Mycobacterium avium complex pleuritis and pneumothorax withendoscopic bronchial occlusion
Tetsuo Fujita a, Yuichi Sakairi b, Jiro Terada a, Takashi Urushibara a, Naoko Noguchi a, Yusuke Naito a,Fumiaki Kato a, Takeshi Kawasaki a, Fuminobu Kuroda a, Tadashi Kurosu a, Akira Watanabe a,Nobuhiro Tanabe a, Yuichi Takiguchi a and Koichiro Tatsumi a
Department of Respirology, Graduate School of Medicine, Chiba University
Department of Thoracic Surgery, Graduate School of Medicine, Chiba UniversityabTreatment plans for intractable pneumothorax and pleuritis accompanied withcomplex infection have not been well defined. We describe a 64-year-old female patient whose multidrug therapy
treatment for pulmonary infection withcomplex had continued for 3 years. Six months after cessationof this chemotherapy, a chest radiograph showed pneumothorax and pleural effusion with extensive parenchymal infiltration in the right hemithorax. The patientʼs chest CT scan and pleural fluid analysis showed pneumothorax and pleuritis withcomplex infection. Although chemotherapy and chest space drainage decreased pleural effusion, pulmonary air leakage and pneumothorax remained. We performed fiberoptic
bronchoscopy with endoscopic bronchial occlusion two times, and this stopped the air leakage and made theright lung fully expanded. We successfully removed the chest tube after using chemical pleurodesis, and the patient was discharged. This report suggests that bronchial occlusion can be highly effective in treating intractable
pneumothorax and pleuritis accompanied withcomplex infection.