変更届 告

兼 変更包括告知書 兼 特定口座異動届出書 兼 非課税口座異動届出書 兼 未成年者口座異動届出書

住所／氏名変更用

住所等の変更届出書 兼 上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配・国外投資信託等の配当の変更包括告知書 兼 株式等の譲渡の対価の変更事項の告知 兼 上場
株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配・国外投資信託等の配当の告知に係る変更申請書 兼 株式等の譲渡の対価の受領者の告知に係る変更申請書 兼 特定口座異動届出書 兼 非課税口座異動届出書 兼 未成年者口座異動届出書

フィデリティ証券株式会社御中
お届出日

20

西暦年月

口座番号日

フリガナ

非課税口座に設けられている勘定区分

現在のお届出氏名

非課税管理勘定
累積投資勘定〒マイナンバー（個人番号）

西暦

生年月日

現在のお届出住所年月日

私のマイナンバーが記載された通知カードまたはマイナンバーカードまたは住民票を、本申込書の別紙として本申込書とともに貴社へ提出することにより、マイナンバーを告知いたします。

▼変更される該当項目に□を付け、変更後の内容をご記入ください。
フリガナ＊いずれかに必ず□をご記入ください。

新氏名
①ご氏名
（新氏名）

現在の指定振込先の口座名義を新氏名に変更
新氏名にて別の振込先金融機関を指定→「各種変更届（住所/氏名以外の事項）」をあわせてご提出ください。

（＊必ず自署でご記入ください）※ステップ・BUY・ステップをお申込のお客様は「ステップ・BUY・ステップ金融機関変更届」を別途請求の上、お引き落し口座名義をご変更ください。
口座名義についても変更の申請があったものとみなします。

②国 籍
（変更後）
フリガナ

〒都道
府県

市区町村

③ご住所
（新住所）
（＊必ず自署でご記入ください）※ご住所変更に伴い、ご自宅の電話番号などが変更となるお客様は、必ずご変更の内容を以下④⑤にご記入ください。
※弊社所定の手続きにより、弊社からの郵送物の送付先を届出住所以外に指定されているお客様につきましては、本届出をもって送付先指定の解除申請があったものとみなします。

④ご自宅
電話番号

（自宅電話なし）※自宅電話をお持ちでないお客様は□をご記入の上、必ず⑤新しい日中連絡先にご記入ください。

⑤日中連絡先（携帯電話可）（）上記の事項につき変更がありましたので、以下のとおり変更事項を告知いたします。
区

分

根拠条文

上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配

所得税法施行令第336条第3項、同令第339条第4項及び第5項

国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当

租税特別措置法施行令第2条の2第12項、同令第4条第9項、同令第4条の5第9項及び同令第4条の6の2第9項

株式等の譲渡の対価の受領者

所得税法施行令第342条第3項

貴社に提出している申請書につき、上記の事項につき変更がありましたので、以下のとおり変更事項を提出いたします。
区

分

根拠条文

上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配

所得税法施行規則第81条の7第3項、同規則第81条の11第3項

国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当

租税特別措置法施行令第2条の2第12項、同令第4条第9項、同令第4条の5第9項及び同令第4条の6の2第9項

株式等の譲渡の対価の受領者

所得税法施行規則第81条の21第2項

特定口座異動届出書（特定口座開設済みのお客様）
上記の事項につき異動がありましたので、租税特別措置法施行令第25条の10の4第1項及び第2項の規定により、この旨届け出ます。

非課税口座異動届出書
上記の事項につき異動がありましたので、租税特別措置法施行令第25条の13の2第1項の規定により、この旨届け出ます。

未成年者口座異動届出書
上記の事項につき異動がありましたので、租税特別措置法施行令第25条の13の8第20項の規定により読み替えて適用する第25条の13の2第1項の規定により、この旨届け出ます。

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ご提出書類について住所／氏名変更用

以下の変更手続きにつきましては、所定の確認書類をあわせてご提出ください。
①
②③

氏名変更
国籍変更
住所変更

マイナンバー確認書類
国 籍 確 認 書 類マイナンバー確認書類

1点
1点1点///

ご本人確認書類
ご本人確認書類
ご本人確認書類

2点
1点2点※①③につきましては、すでに弊社へマイナンバーを届出済みのお客様で、本人確認書類のうち１点にて変更前後の内容が記載されたものをご提出いただく場合、マイナンバー確認書類の提出は不要です。

マイナンバー（個人番号）、ご本人確認書類の準備①氏名変更②住所変更の際には、以下の書類をご提出ください。
※すでに、弊社へマイナンバーを登録済みのお客様で、本人確認書類のうち１点にて変更前後の内容が記載されたものをご提出いただく場合、マイナンバー確認書類の提出は不要です。

マイナンバー確認書類●マイナンバーカード裏面（コピー）マイナンバー（12桁）が記載されている面●通知カード（コピー）マイナンバー（12桁）が記載されている面●マイナンバーが記載された住民票の写し（コピー可）

ご本人確認書類●マイナンバーカード表面（コピー）●運転免許証（コピー）●パスポート（コピー）●健康保険証（コピー）●住民票の写し（コピー可）

顔写真の面
裏面に記載がある場合は表・裏両面顔写真ページおよび住所記載ページ
カード式の場合は、表・裏両面※マイナンバー確認書類で、マイナンバーカード裏面をご提出いただく場合、ご本人確認書類のうち1点はマイナンバーカード表面をご提出ください。
※マイナンバー確認書類で、住民票の写しをご提出いただく場合、ご本人確認書類はその他１点のみご提出ください。
※健康保険証の「記号」「番号」「保険者番号」「QRコード」はマスキング（黒塗り）の上ご提出ください。

国籍確認書類［日本国籍を取得された方］●戸籍謄本●パスポート［国籍変更をされた方］●在留カード●特別永住者証明書

ご 注 意 事 項
①氏名変更③住所変更について:●以下全てが記載されている書類をご提出ください。

「変更届（兼 変更包括告知書 兼 特定口座異動届出書 兼 非課税口座異動届出書）」に記入している内容と同じものが記載されている書類が必要となります。
・お名前・ご住所・生年月日●書類のコピーをご提出いただく場合は、以下の点にご注意ください。

記載面が複数箇所である場合は、全ての記載面のコピーが必要となります。
原寸大でコピーしたものを、そのままご提出ください。
●弊社受付時点に有効期限内である書類をご提出ください。

有効期限の記載が無い場合、弊社受付時点で6ヵ月以内に発行された書類をご提出ください。

①氏名変更について:●氏名変更の事実が確認可能なご本人確認書類をご提出ください。
●ご本人確認書類にて新旧氏名の確認ができない場合、戸籍謄本をあわせてご提出ください。
●戸籍謄本をご提出の場合は、併せて現住所の確認が可能な書類が必要となります。

③国籍変更について:●変更後の国籍が確認できる書類は有効期限内のもの（戸籍謄本については、受付時点で6か月以内に発行）をご提出ください。

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記入例 変更届 告

住所／氏名変更用兼 変更包括告知書 兼 特定口座異動届出書 兼非課税口座異動届出書 兼 未成年者口座異動届出書

変更届 告

兼 変更包括告知書 兼 特定口座異動届出書 兼 非課税口座異動届出書 兼 未成年者口座異動届出書

住所／氏名変更用

住所等の変更届出書 兼 上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配・国外投資信託等の配当の変更包括告知書 兼 株式等の譲渡の対価の変更事項の告知 兼 上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配・国外投資信託等の配当の告知に係る変更申請書 兼 株式等の譲渡の対価の受領者の告知に係る変更申請書 兼 特定口座異動届出書 兼 非課税口座異動届出書 兼 未成年者口座異動届出書

フィデリティ証券株式会社御中
お届出日

20

西暦年月

口座番号日

フリガナ

非課税口座に設けられている勘定区分

現在のお届出氏名

非課税管理勘定
累積投資勘定〒別添 ご提出書類についてご注意事項をご参照ください。

マイナンバー（個人番号）

西暦

生年月日

現在のお届出住所年月日

私のマイナンバーが記載された通知カードまたはマイナンバーカードまたは住民票を、本申込書の別紙として本申込書とともに貴社へ提出することにより、マイナンバーを告知いたします。

▼変更される該当項目に□を付け、変更後の内容をご記入ください。
フリガナ＊いずれかに必ず□をご記入ください。

新氏名
①ご氏名
（新氏名）

現在の指定振込先の口座名義を新氏名に変更
新氏名にて別の振込先金融機関を指定→「各種変更届（住所/氏名以外の事項）」をあわせてご提出ください。

（＊必ず自署でご記入ください）※ステップ・BUY・ステップをお申込のお客様は「ステップ・BUY・ステップ金融機関変更届」を別途請求の上、お引き落し口座名義をご変更ください。
口座名義についても変更の申請があったものとみなします。

②国 籍
（変更後）
フリガナ

〒

都道
府県

市区町村

③ご住所
（新住所）
（＊必ず自署でご記入ください）※ご住所変更に伴い、ご自宅の電話番号などが変更となるお客様は、必ずご変更の内容を以下④⑤にご記入ください。
※弊社所定の手続きにより、弊社からの郵送物の送付先を届出住所以外に指定されているお客様につきましては、本届出をもって送付先指定の解除申請があったものとみなします。

④ご自宅
電話番号

（自宅電話なし）※自宅電話をお持ちでないお客様は□をご記入の上、必ず⑤新しい日中連絡先にご記入ください。

⑤日中連絡先（携帯電話可）（）上記の事項につき変更がありましたので、以下のとおり変更事項を告知いたします。
区

分

根拠条文

上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配

所得税法施行令第336条第3項、同令第339条第4項及び第5項

国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当

租税特別措置法施行令第2条の2第12項、同令第4条第9項、同令第4条の5第9項及び同令第4条の6の2第9項

株式等の譲渡の対価の受領者

所得税法施行令第342条第3項

貴社に提出している申請書につき、上記の事項につき変更がありましたので、以下のとおり変更事項を提出いたします。
区

分

根拠条文

上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配

所得税法施行規則第81条の7第3項、同規則第81条の11第3項

国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当

租税特別措置法施行令第2条の2第12項、同令第4条第9項、同令第4条の5第9項及び同令第4条の6の2第9項

株式等の譲渡の対価の受領者

所得税法施行規則第81条の21第2項

特定口座異動届出書（特定口座開設済みのお客様）
上記の事項につき異動がありましたので、租税特別措置法施行令第25条の10の4第1項及び第2項の規定により、この旨届け出ます。

非課税口座異動届出書
上記の事項につき異動がありましたので、租税特別措置法施行令第25条の13の2第1項の規定により、この旨届け出ます。

未成年者口座異動届出書
上記の事項につき異動がありましたので、租税特別措置法施行令第25条の13の8第20項の規定により読み替えて適用する第25条の13の2第1項の規定により、この旨届け出ます。

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