ハイアットリージェンシー 瀬良垣アイランド 沖縄
病歴／診断書【マリンアクティビティ】
署名する前に必ずよくお読みください。以下の項目に関して該当する場合には「レ」でお答えください。
1)____現在処方せんによる投薬を受けている （避妊薬、マラリア予防薬は除く）。

2)____45 歳以上の方で、以下の項目が 1 つ以上あてはまる。
・パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。・現在診療を受けている。・コレステロール値レベルが高い。
・高血圧である。・家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。・食事療法で調整しているが糖尿病である。

3)____喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。

4)____花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。

5)____カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。

6)____何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある。

7)____その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある。

8)____行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）。

9)____複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。

10) ____過去 5 年間に、意識を失う頭部の損傷があった。
11) ____高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
12) ____出血やその他の血液障害がある、またはあった。
13) ____ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
14) ____潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
15) ____過去 5 年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。

以下の項目に関して一つでも当てはまる項目がある場合は病院へ受診する前に一度、瀬良垣島マリン＆アクティビティクラブ（098 960 4287）へご相談ください。
16) ____ 現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。
17) ____気胸がある、またはなったことがある。
18) ____てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
19) ____意識喪失や、気絶したことがある。（完全、または一時的に意識を失う）。
20) ____何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
21) ____糖尿病である、またはなったことがある。
22) ____心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
23) ____心臓発作がおきる、またはおきたことがある。
24) ____狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
25) ____副鼻腔の手術を受けている。
26) ____耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
27) ____耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
28) ____大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。

私の病歴について、上記の情報は私の知る限り間違いありません。
私は現在あるいは過去の健康状態を明らかにしなかった場合、記入漏れの事項に関する責任を負う事に同意します。
参加者署名: _______________________________

日付（年／月／日）: _________________________

親権者署名: _______________________________

日付（年／月／日）: _________________________

参加者が未成年の場合は親権者の署名が必要です。

参加者記入欄
氏名: _______________________________

生年月日: ______________________

年齢: ___________

住所: _________________________________________________________________________________________
電話番号: __________________________________

上記の人はマリンアクティビティに参加を申し込んでいます。この書類は参加申込者の体調がマリンアクティビティに適した健康状態であるかどうかをお尋ねするものです。
医師による診断□ マリンアクティビティに不適格であると考えられるような、医学的な障害は見受けられません。
□ マリンアクティビティをすることはすすめられません。

所見_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
医師名: _______________________________________________

印

診療所／病院名: ___________________________________________________

電話番号: ________________________________________

HYATT REGENCY SERAGAKI ISLAND OKINAWA
Medical History Information／Medical Certificate【Marine Activity】
Please read the below carefully before you sign. Please check [] if your answer is “YES”.
1)
2)____ Are you presently taking any prescription medications? (With the exception of birth control or anti-malarial)____ Are you over 45 years of age and can answer YES to one or more of the following?
・Currently Smoke a pipe, cigar and cigarettes・Are currently receiving medical care・Have a high cholesterol levels
・High blood pressure・Have a family history of heart attack or stroke・Diabetes mellitus even if this is controlled bydiet alone

Have you ever had or do you currently have:3) ____ Asthma or wheezing when breathing or wheezing when you exercise?
4) ____ Frequent or severe attacks of hay fever or allergies?
5) ____ Frequent colds, sinusitis or bronchitis?
6) ____ Any form of lung disease?
7) ____ Other chest disease or chest surgery?
8) ____ Behavioral health, mental or psychological health illness (Panic attack, fear of closed or open space)?
9) ____ Recurring or complicated migraine headaches or if you take any medications to prevent them?
10) ____ Head injury with loss of consciousness in the past five years?
11) ____ High blood pressure or take medication to control blood pressure?
12) ____ Bleeding or other blood disorders?
13) ____ Hernia?
14) ____ Ulcers or ulcer surgery?
15) ____ Recreational drug use or treatment for alcoholism or drug use in the past five years?
If you answer “YES” or check [] any of the below points between 16 and 27, you will need a signed doctors medical certificate
allowing you to join any Marine Activity:16) ____ Are you attempting to become pregnant?
17) ____ Pneumothorax (collapsed lung)?
18) ____ Epilepsy, seizures, or convulsions OR take medications to prevent them.
19) ____ Blackouts or fainting (full/partial loss of consciousness)?
20) ____Any dive accidents or decompression sickness?
21) ____Diabetes?
22) ____Heat disease?
23) ____Heart attack?
24) ____Angina, heart surgery or blood vessel surgery?
25) ____Sinus surgery?
26) ____Ear disease or surgery, hearing loss or problems with balance?
27) ____Recurrent ear problems?
If you answer “YES” or check [] any of the below points between 28 and 29, you will not be able to participate in any Marine
Activity at the hotel
28) ____ Are you currently pregnant?
29) ____A colostomy or ileostomy?

The information I have provided about my medical history is accurate to the best of my knowledge. I agree to accept
responsibility for omissions regarding my failure to disclose any existing or past health condition.
Signature : _______________________________

Date（y／m／d）: _________________________

Parental signature: _______________________________

Date（y／m／d）: _________________________For minors (15 years old and under) participating in the activity, the signature of a parent or guardian required.

PATICIPANT
Name: _______________________________

Birth Date (y／m／d）: ______________________

Email Address: _________________________________________________________________________
Phone: __________________________________

This person is an applicant for Marine Activities. Your opinion of the applicant’s medical fitness for Marine
Activities is requested.
Physician’s Impression□ I find no medical conditions that I consider incompatible with Marine Activities.
□ I am unable to recommend this individual for Marine Activities.
IMPORTANT: THIS DOCUMENT NEED’S TO HAVE AN OFFICIAL STAMP FROM THE DOCTOR/HOSPITAL TO PROVEAUTHENTICITY. ALTERNATELY, THE DOCTOR CAN PRINT A MEDICAL CERTIFICATE STATING THE ABOVE ON THEIRCOMPANY LETTERHEAD.
Remarks_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Physician : _______________________________________________
Clinic / Hospital : ___________________________________________________
Phone: ________________________________________