138

日呼吸誌●症12（3），2023

例

間質性肺炎に合併した肺衝突癌の 1 例
三好廣瀬誠吾ａ

未優ｃ

伊東北澤亮治ａ
荘平ｄ

湯汲阿部俊悟ｂ
聖裕ａ

田邉美由紀ａ

要旨：症例は 73 歳，男性．上行結腸癌の術後経過で緩徐に増大する肺結節影を認め，当院を紹介受診した．
CT では左舌区に，周囲にすりガラス陰影を伴う結節影と，両下葉に間質性肺炎と思われる網状陰影を認めた．転移性肺癌が疑われ左上葉部分切除術を施行した．病理検査で結節部が扁平上皮癌，すりガラス部が腺癌の衝突癌と診断した．衝突癌は雪ダルマ型陰影となる報告が多く，すりガラス陰影を伴う結節影の報告はみられなかった．本症例のような間質性肺炎合併例では術前診断は難しく，切除標本の詳細な病理学的検索が重要であると考えられた．
キーワード：肺衝突癌，間質性肺炎
Pulmonary collision cancer, Interstitial lung disease緒

アレルギー歴：特記すべき事項なし．

言

職業歴：事務職（粉塵曝露歴なし）．

衝突癌は異なった組織型の癌が衝突部を除いて隣り

現 病 歴：2020 年 12 月 に 他 院 で 上 行 結 腸 癌（ 腺 癌，合っている稀な腫瘍とされている ．術前診断は難しく術pT1bN0M0，pStage Ⅰ）に対して手術が施行された．経後病理検索で診断されることが多い．

過の CT で左上葉に結節影を認め， 緩徐に増大傾向で

1）

一方で，間質性肺炎の症例において肺癌の合併頻度はあった．上行結腸癌の転移を疑われ，診断および治療目高いことが報告されている ．しかし，画像上，蜂巣肺や的で 2022 年 1 月に当院を紹介受診した．手術による治療

すりガラス陰影に混在していることより肺癌の診断は困目的で同年 2 月に入院した．

2）

難なことが多い．

初診時現症：身長 159.5 cm，体重 67.8 kg，体温 36.8℃，

今回我々は，CT で周囲にすりガラス陰影を伴う結節

血圧 118/89 mmHg，脈拍 96 回/分・整，SpO2 97％（室内影と両下葉に間質性肺炎像を認め，術後病理検査で扁平気下）．眼瞼結膜に貧血なし，眼球結膜に黄染なし．頸上皮癌と腺癌の衝突癌と診断された症例を経験したので部リンパ節腫大なし．心雑音なし，両側下肺で ﬁne crack-報告する．

lesを聴取する．腹部平坦・軟，圧痛なし．両側下腿浮腫症なし．神経学的異常を認めず．

例

初診時血液検査所見：血算，肝・腎機能は基準値内で患者：73 歳，男性．

あった．随時血糖値が 414 mg/dL と著明に上昇していた

主訴：特になし（胸部異常陰影の精査）．

が，HbA1c は 6.5％と軽度の上昇を認めるのみであった．

既往歴：50 歳

KL-6 は 430 U/mLで基準値内であった．CEAは 22 ng/mL高血圧，糖尿病．71 歳

上行結腸癌．

家族歴：特記すべき事項なし．と上昇していた．また膠原病の自己抗体はいずれも陰性

喫煙歴：10 本/日×28 年間（48 歳から禁煙）．

であった．

連絡先：三好 誠吾〒 791‒0281 愛媛県東温市横河原 366

束性換気障害を認めた．FEV1/FVC は 83.5％，％FEV1ａ

独立行政法人国立病院機構愛媛医療センター呼吸器内科

ｂ

同ｃ

呼吸器外科

市立宇和島病院呼吸器内科ｄ愛媛大学大学院医学系研究科分子病理学講座（E-mail: seigo344@gmail.com）（Received 1 Nov 2022/Accepted 17 Jan 2023）

初診時肺機能検査：％VC 76.4％，％FVC 75.5％と拘は 89.8％と保たれていた．
初診時胸部単純 X 線写真（Fig. 1A）：両肺末梢側優位にすりガラス陰影を認めた．
初診時胸部 CT（Fig. 1B，C）：左舌区の胸膜下に境界明瞭な 1.5 cm 大の結節影と周囲にすりガラス陰影を認めた．また両下葉の胸膜下を中心に，一部に牽引性気管支間質性肺炎合併肺衝突癌の 1 例A139

BC

Fig. 1 Imaging ﬁndings at ﬁrst visit. (A) Chest radiography showed reticular shadows in bothlung ﬁelds. (B, C) Chest CT also showed reticular shadows in both peripheral lung ﬁelds. In addition, pure solid nodular shadowing and ground glass opacity were seen in the left upper lobe.

Fig. 2 Time course of changes in chest CT ﬁndings. Pure solid nodular shadowing in the left upper lobe had been detected in December 2020 and enlarged gradually. Ground glass opacity around the nodule became progressively denser,
while reticular shadows in the other lung ﬁelds remained unchanged.

拡張を伴うすりガラス陰影，網状陰影を認めた．すりガの他のすりガラス陰影，網状陰影はあまり変化を認めな

ラス陰影，網状陰影はいずれも時相が一致しており，非かった．

特異性間質性肺炎が疑われた．

臨床経過：結節影は肺野末梢に存在し，CT bronchus

画像経過（Fig. 2）：2020 年 12 月の上行結腸癌術前のsign が明らかでないことより，気管支内視鏡による診断

CT では左舌区にはすりガラス陰影のみみられ，結節影は困難と判断し手術の方針となった．画像で転移性肺癌は認めなかった．2021 年 1 月の CT で左舌区に小結節影が第一に疑われたこと，間質性肺炎やコントロール不良が出現し，経過で陰影の増大を認めた．結節影は境界明状態の糖尿病を合併していたことから，肺葉切除術とせ瞭であったこと，上行結腸癌術後より出現し増大傾向でず胸腔鏡下左上葉部分切除術を施行した．

あったことより，転移性肺癌が疑われた．結節周囲のす病理所見（Fig. 3）：肉眼的には長径 15 mm 大で境界明りガラス陰影部は経過で軽度の濃度上昇を認めたが，術瞭な白色結節を認めた（Fig. 3A）．また腫瘍周囲に小さ前は間質性肺炎の経過と判断された．また両下葉含めそな気腔が見られた．弱拡大像では充実性結節部と周囲の

140

日呼吸誌

A12（3），2023

CEHE, ×400

HE, ×400

B

DHE, ×40Fp40, ×400

TTF-1, ×400

Fig. 3 Macroscopic image and histopathological ﬁndings. A macroscopic image of the excised specimen (A). Histopathological ﬁndings showed the collision of squamous cell carcinoma (B, C) and papillary or acinar adenocarcinoma (B, E).
The distinct subtypes were separated by normal tissue. Transitional zones were partially shown in the normal tissue.
Immunohistochemical analyses showed that tumor cells in the pure solid nodules were positive for p40 (D), but not TTF-1.
On the other hand, tumor cells in the ground glass opacity were positive for TTF-1 (F), but not p40. Ad: adenocarcinoma,
SCC: squamous cell carcinoma, HE: hematoxylin-eosin staining.

すりガラス部が線維結合組織で敷居されていた（Fig.

考3B）．充実性結節部の強拡大像では角化をわずかに伴う察異型細胞を認めており（Fig. 3C），免疫染色で TTF-1 陰衝突癌は多発癌の特殊型で，Meyer の定義では 2 つ以性，p40 陽性であり（Fig. 3D），扁平上皮癌と診断した．

上の無関係に発生した腫瘍が互いに接して，または互い周囲のすりガラス部位には，乳頭状，腺房状の異型細胞に浸潤して衝突したものとされている1）．Spagnolo らはを認め（Fig. 3E），肺胞置換性に増殖していた．異型細衝突癌の診断基準として，① 2 つの異なる腫瘍の組織型胞は免疫染色で TTF-1 陽性（Fig. 3F），p40 陰性であり，の分布が明瞭に区別できる，②隣接部位においても両者腺癌と診断した．腺癌部分は，充実性結節部以外の切除の組織型が判別できる，③衝突部では両成分が混在，も範囲全域にみられた（Fig. 3A）．両者ともに大腸癌で陽しくは両成分の移行像が存在してもよいとしている3）．本性となる CDX2 は陰性であり，上行結腸癌の転移は否定

症例ではすりガラス部と充実性結節部の移行帯部分の一的であった．充実性結節部とすりガラス部の移行部には，部に腺癌と扁平上皮癌の細胞が混在している部位を確認

両者の細胞成分が混在した部分も一部で認められた．

したが，両者の境界の大部分は線維結合組織などの正常以上より，原発性肺扁平上皮癌（cT1bN0M0，cStage構造で明瞭に敷居されていたこと，それぞれの病変部位

ⅠA2）と原発性肺腺癌（cT3N0M0，cStage ⅡB）の衝突には単一の組織型の腫瘍細胞しか認めなかったことより，癌と診断した．

衝突癌と診断した．

術後経過：術後に頸部から腹部にわたる高度皮下気腫

国内における原発性肺癌による肺衝突癌の報告は，を認めた．また術後 30 日目に間質性肺炎の急性増悪を発我々が検索した限りでは本症例を含めて 21 例であった症した．肺陰影増悪時の CEA値は 6.4 ng/mLであり，術（Table 1）4）〜20）．組織型としては本症例を含め 13 例が腺前の値よりも低下していた．ステロイドパルス療法やハ癌と扁平上皮癌の組み合わせであった．画像上の所見とイフローセラピーなどを行った．すりガラス陰影，呼吸しては 2 つの異なる腫瘍が接して存在することが多いた

状態は改善傾向であったが，酸素吸入を中止することはめ，雪ダルマ型やダンベル型，分葉状と表記される報告不可能な状態であったこと，また performance status もが比較的多かった（9/21 例）が，本症例のようにすりガ3 の状態まで低下し自宅退院が困難であったことから，術ラス陰影と結節影を認めた報告はみられなかった．

後 100 日目に自宅近隣の病院へ転院した．

本症例は，術後の病理診断で原発性肺癌の衝突癌と診間質性肺炎合併肺衝突癌の 1 例

Table 1141

Reported cases of pulmonary collision cancer originated from primary lung cancer in JapanFirst author

ReferenceAgeSex

Lesion 1Lesion 2

CT ﬁndings

Treatment

Outcome

Yoshii
Yokoi
Hiyoshi
Yamamoto
YajimaSawadaSawadaSawadaYazawaNakataSuganoTachi
Takenaka
TakenakaMotomura
Ozaki
Ueda
Yoshimine
HanadaShimadaPresent case

4＊
5＊
6＊
7＊
8＊
9＊
9＊
9＊
1011
12 ＊
13 ＊
14 ＊
14 ＊
15 ＊
16 ＊
17 ＊
18 ＊
1920 ＊

70
72
6372
51
67
77
75
4953
65
72
70
70
7970
80
72
787773MaleMale
Male
Male
Male
Male
MaleFemale
FemaleMaleMale
MaleFemale
FemaleFemaleMaleFemale
MaleMaleMaleMaleSq
Sq
Ad
Sq
Sq
Sq
Sq
Sq
AdSq
Large
Sq
Sq
Small
Sq
Sq
Sq
Ad
Sq
Sq
Sq
Sq

Small
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
LCNEC
Ad
Small
Ad
Sq
Ad
Ad
Ad
Ad
Small
Ad
IMA
Ad

Snowman like
Lobar
Dumbbell likeNo ﬁndings (endobronchial lesion)
No feature
Snowman like
SlenderRound likeNo feature
Dumbbell like
Cavitary mass
Heterogenous opacity and nodule
Dumbbell likeIll-deﬁned nodule
Pure solid mass
LobarLobar
Snowman likeNo feature
Massive inﬁltrating
Pure solid tumor+GGO

Op, Cx, RTOp
Op
Op, Cx, RTOp
OpOp
Op
Op
Op
Op, CxOp, CxOp, CxOpOp
OpOp
Op, CxOp
Op, CxOp

13 m/dead
16 m/alive
N/A
6 m/dead
15 m/dead18 m/dead
31 m/alive
16 m/alive
6 m/dead
16 m/alive
8 m/alive
10 m/alive
42 m/alive
6 m/dead
4 m/alive
2 m/dead
42 m/alive
12 m/dead
30 m/dead27 m/dead
3 m/alive: In Japanese. Sq: squamous cell carcinoma, Ad: adenocarcinoma, AdSq: adenosquamous cell carcinoma, Large: large cell carcinoma,
Small: small cell carcinoma, LCNEC: large cell neuroendocrine carcinoma, IMA: invasive mucinous adenocarcinoma, GGO: ground glassopacity, Op: operation, Cx: chemotherapy, RT: radiation therapy, m: months, N/A: not assessed.
＊

断した．衝突癌は術前診断がきわめて困難であると報告た部分に関しては，頻度の高い solid，または round orされている8）〜14）16）18）20）．術前に気管支内視鏡検査や CToval と判断され腫瘍性病変が疑われた．結節影周囲のす

ガイド下生検で一方の病変が診断された報告はみられりガラス陰影は，性状としては過去の報告にみられるよる6）9）11）12）14）〜16）18）〜20）が，衝突癌の診断は Table 1 に示しうな限局的なすりガラス主体の結節影（ground glassた全症例が術後であった．その理由として，衝突癌が比nodule）ではなく，過去のいずれの分類にも当てはまら較的稀な腫瘍形態であるため，鑑別診断として挙がりにないと判断した．また形態としては頻度の低い other とくいこと，画像所見において衝突癌に比較的特徴的なダ考えられ，肺癌の画像としては非特異的な所見であった．

ンベル型，分葉状の陰影であったとしても，単一の原発陰影はその他の肺野でみられる間質性肺炎像とも似通っ性肺癌自体でも辺縁の不整や notch sign などを呈するこており，肺癌を疑うことは困難であった．一方で，間質とを特徴としており，単一の腫瘍と衝突癌の画像上の鑑性肺炎合併肺癌に関するステートメントでは，周囲の肺別が難しいことが挙げられる．

野が比較的正常な部分に局所的に出現した網状陰影の病

本症例では，間質性肺炎を合併していたことも術前診変に関しては，肺癌を疑うべきであるとしている23）．本断を困難とした原因の一つと考えられた．本症例の間質症例においても，標的病変であるすりガラス陰影は比較性肺炎に関しては，部分切除で採取した左上葉の病変全的広範囲ではあったものの，標的病変の近傍や，標的病体が腫瘍であったことから病理学的診断は困難であった変と同じスライスの対側肺野には間質影が比較的少なく，が，CT で両肺にみられたすりガラス陰影の時相が一致

また画像経過で標的病変のすりガラス陰影のみ軽度の濃していること，粉塵曝露歴やアレルギー歴はなく，膠原度上昇を示していたことは，肺癌を鑑別疾患として考慮

病自己抗体も陰性であったことから，臨床的には特発性すべきであったのかもしれない．

非特異性間質性肺炎が疑われた．間質性肺炎合併肺癌の本症例の問題点として，腺癌としての病変の広がりを画像所見は，陰影の性状として solid，part-solid，ground

厳密に評価できていない点が挙げられる．腫瘍と間質性

glass nodule と分けた場合には solid が多く21），陰影の形肺炎の鑑別に PET-CT が一助となった可能性はあるが，態として round or oval，stellate，bandlike，other と分

本症例においては術前の血糖値が高値であったため検査けた場合には round or oval が多いと報告されている22）．

は行えなかった．画像経過において，左舌区の腺癌で本症例では術前の画像診断で，結節影としてとらえられあったすりガラス陰影はわずかに濃度上昇がみられたが

142

日呼吸誌

12（3），2023

その他のすりガラス陰影は変化を認めなかったこと，術癌の衝突癌の 1 例．日呼外会誌 2002；16：161‒5．

後の肺陰影悪化時の CEAが 6.4 ng/mLと術前よりも低下

9）沢田茂樹，他．扁平上皮癌と腺癌からなる肺衝突癌の 3 例．肺癌 2003；43：739‒44．

していたこと，悪化した肺陰影がステロイド加療により一部改善したことからは，左上葉以外のすりガラス陰影，網状陰影は間質性肺炎の可能性が考えられた．ただし，これらの病変は組織学的診断に至っておらず，今後も慎重な経過観察を要すると思われた．
上述のとおり，衝突癌の診断は術前の評価が非常に困難であることから，術後の病理検索が非常に重要である．
本症例においても，切除標本の全割面を詳細に評価したことで，結節周囲のすりガラス部位が肺癌であったことがわかった．腫瘍性病変の病理検索上，稀ではあるが衝突癌の可能性も考慮し，標的病変周囲の組織像も十分に評価する必要があると考えられた．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
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ト．2017；37．

間質性肺炎合併肺衝突癌の 1 例

143

Abstract

A case of primary pulmonary collision cancer with interstitial lung diseasea

Seigo Miyoshi a, Ryoji Ito a, Syungo Yukumi b, Miyuki Tanabe a,Miyu Hirose c, Sohei Kitazawa d and Masahiro Abe a

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Ehime Medical CenterbDepartment of Surgery, National Hospital Organization Ehime Medical Center
cDepartment of Respiratory Medicine, Uwajima City HospitaldDepartment of Molecular Pathology, Ehime University Graduate School of Medicine

A 73-year-old male was referred to our hospital for evaluation of a lung tumor that had been detected bychest computed tomography (CT) during a follow-up examination for colon cancer. CT showed reticular shadowsin both peripheral lung ﬁelds. In addition, pure solid nodular shadowing and ground glass opacity (GGO) wereseen in the left upper lobe. Partial resection of the tumor in the left upper lobe was performed on the suspicion ofmetastatic lung cancer. Histopathological examinations revealed the nodular lesion to be a primary lung squamous cell carcinoma and the GGO to be a primary lung adenocarcinoma. He was diagnosed with primary pulmonary collision cancer comprising squamous cell carcinoma and adenocarcinoma. It is diﬃcult to diagnose a collisioncancer of the lung before surgery, especially in patients with interstitial lung disease. Detailed histopathologicalretrieval of the resected specimen is important to obtain an accurate diagnosis of collision cancer.