事 務 連 絡
令和６年３月 29 日
各都道府県・指定都市・中核市保育主管課
各都道府県・指定都市・中核市児童福祉主管課
各都道府県・指定都市・中核市認定こども園担当課
各都道府県・指定都市・中核市・児童相談所設置市
認 可 外 保 育 施 設 担 当 課
各都道府県・指定都市・中核市放課後児童クラブ担当課
各都道府県・指定都市・中核市児童館担当課
各都道府県・指定都市・中核市地域子育て支援拠点事業担当課
各都道府県・指定都市・中核市子育て援助活動支援事業（ファミリー・サポート・センター事業）担当課
各都道府県・指定都市・中核市障害児支援主管課
各都道府県・指定都市教育委員会学校安全担当課
各都道府県私立学校主管課
附属学校を置く国立大学法人担当課

御中

こども家庭庁成育局安全対策課
こども家庭庁成育局保育政策課
こども家庭庁成育局保育政策課認可外保育施設担当室
こ ども家庭庁成育局成育基盤企画課
こども家庭庁成育局成育環境課
こども家庭庁支援局障害児支援課
文部科学省総合教育政策局男女共同参画共生社会学習・安全課

新年度における教育・保育施設等の事故防止に向けた取組の徹底について

平素から教育・保育施設等における安全管理の徹底について、御理解・御協力いただき、ありがとうございます。
新年度となる４月は、こどもの新入園や進級、施設・事業所で勤務する職員の入れ替わりなど、教育・保育施設等において環境が大きく変わる時期であり、重大事故の発生が特に懸念されます。
教育・保育施設等における事故防止については、「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」（平成 28 年３月、以下
1

「ガイドライン」という。）において、施設・事業者、地方自治体それぞれが取り組むべき事項を示していますので、新たに教育・保育に携わる職員を含めたすべての職員に対して、下記事項を踏まえたガイドラインの周知徹底を図っていただくようお願いします。
特に、重大事故につながりやすい睡眠中のうつぶせ寝や食事中の誤嚥については、ガイドライン本文中の「重大事故が発生しやすい場面ごとの注意事項について」を改めて施設・事業所に周知を図るとともに、各地方自治体においても、必要な取組を行っていただくようお願いします。
なお、令和５年度子ども・子育て支援調査研究事業『教育・保育施設等における「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」等の効果的な周知方策についての調査研究』（以下、「調査研究」という。
参考資料参照。
）により、ガイドライン等の内容が教育・保育現場で働く職員に浸透するように、有識者からなる事業検討委員会において、現場の意見を聞いた上で、わかりやすい啓発資材（別添）を作成し、現場で活用できる効果的な啓発方策（ＫＹＴ（危険予知トレーニング））を示しておりますので、自治体・施設等における各種研修等で、幅広く御活用いただきますようお願いします。
記
１．施設・事業者による事故防止のための取組（１）重大事故が発生しやすい場面ごとの注意事項について
ア 睡眠中（ア） 医学的な理由で医師からうつぶせ寝をすすめられている場合以外は、乳児の顔が見える仰向けに寝かせることが重要。
何よりも一人にしないこと、寝かせ方に配慮を行うこと、安全な睡眠環境を整えることは、窒息や誤飲、けがなどの事故を未然に防ぐことにつながる。
（イ）やわらかい布団やぬいぐるみ等を使用しない。
（ウ）ヒモ、又はヒモ状のもの（例：よだれかけのヒモ、ふとんカバーの内側のヒモ、ベッドまわりのコード等）を置かない。
（エ）口の中に異物がないか確認する。
（オ）ミルクや食べたもの等の嘔吐物がないか確認する。
（カ）こどもの数、職員の数に合わせ、定期的にこどもの呼吸・体位、睡眠状態を点検すること等により、呼吸停止等の異常が発生した場合の早期発見、重大事故の予防のための工夫をする。

2

【補足事項】
教育・保育施設等においては、これまでにも、睡眠中に、うつぶせ寝の状態で発見される死亡事故が繰り返し発生している。昨年 12 月に発生した乳児の死亡事故も、当該施設においては、乳児を寝かせる場合に、うつぶせ寝のまま寝かせることがあり、仰向けで寝かせるなどの窒息や乳幼児突然死症候群（SIDS）等への配慮が不十分であったこと、また、睡眠中のこどもの顔色や呼吸の状態をきめ細かく観察していなかったことが所轄自治体の立入調査により判明している。
イ

食事中（ア）ゆっくり落ち着いて食べることができるようこどもの意志に合ったタイミングで与える。
（イ）こどもの口に合った量で与える（１回で多くの量を詰めすぎない。）。
（ウ）食べ物を飲み込んだことを確認する（口の中に残っていないか注意する。）。
（エ）汁物などの水分を適切に与える。
（オ）食事の提供中に驚かせない。
（カ）食事中に眠くなっていないか注意する。
（キ）正しく座っているか注意する。
【補足事項】
教育・保育施設等においては、これまでにも、りんごやパン、ぶどうなどによる誤嚥事故が発生している。今年度は、すりおろしたりんごを食べたこどもの事故や、小学校の学校給食において、うずらの卵を喉に詰まらせこどもが窒息する事故が発生している。こどもの年齢月齢によらず、普段食べている食材が窒息につながる可能性があることを認識して、食事の介助及び観察をすること。
りんごは、咀嚼により細かくなったとしても食塊の固さ、切り方によってはつまりやすいため、（離乳食）完了期までは加熱して提供すること。
（２）職員の資質の向上について
各施設・事業者においては、こどもの安全確保に関する研修に参加することを基本とするとともに、すべての職員は、救急対応（心肺蘇生法、気道内異物除去、ＡＥＤ・エピペン®の使用等）の実技講習、事故発生時の対処方法を身に付ける実践的な研修を通じて、事故防止に係る職員の資質の向上に努める。
施設・事業所での研修や職員会議などの機会に、こどもの発育・発達と事故との関係、事故の生じやすい場所等を共有することで、事故への認識、危険に対する予知能力の向上を図る。
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【補足事項】
調査研究において実施した職員アンケートの結果、ガイドライン等の注意事項を実践している割合が比較的少なかった、保育補助者や栄養士・調理師、非常勤職員等も含め幅広く活用できる周知方策が期待された。調査研究により作成した啓発資材は現場の意見を取り入れた、わかりやすく短時間でも要領をつかみやすいものであり、また、啓発方策（ＫＹＴ（危険予知トレーニング））は、役職や勤務形態等を問わず、一人一人が事故予防について考え、発言するなどの手法によるものであり、ガイドライン等の浸透につながることが期待されるので、自治体や施設等で実施する研修などにおいて、積極的に活用されたい。（調査研究参照）
２．地方自治体による事故防止のための取組（１）職員の資質の向上について
ア 計画的な研修に係る取組として、都道府県は各施設・事業者の研修の機会を確保するとともに、市町村においては制度の実施主体として積極的に研修の機会を確保するよう努める。
イ 研修については、ガイドライン、事故のデータベース等の国が行う再発防止に関する取組、死亡事故等の重大事故の検証等の地方自治体が行う再発防止に関する取組、各施設・事業者の事故防止の取組や再発防止策の好事例の紹介、救急対応（心肺蘇生法、気道内異物除去、ＡＥＤ・エピペン®の使用等）の実技講習等を内容とする。
ウ 施設・事業者に対し、地方自治体による研修の内容を参考に、ガイドラインに基づく具体的な指針等の策定をはじめとした自らに適した取組を行うよう助言・指導する。
エ 研修の機会の確保については、施設・事業者が自ら行う研修、地方自治体による研修（主催、外部委託、講師派遣）のほか、関係団体による研修、その他の団体が主催する研修等様々な主体による研修の紹介などを行う。
【補足事項】
ガイドライン等の浸透に向けた自治体の役割として、例えば、幼稚園と保育所の合同研修など、教育・保育施設等の中で合同研修を開催することで、教育・保育施設に関わるすべての職員に広く学習機会を提供することが考えられる。
（調査研究参照）（２）指導監査等の実施について
ア 事故の発生・再発防止の観点からも、施設監査（児童福祉法の認可権限に基づく指導監査（都道府県、市町村の取組）、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律に基づく指導監査（都道4府県、指定都市、中核市の取組））、確認監査（子ども・子育て支援法に基づく確認権限による指導監査（市町村の取組））、指導監督（児童福祉法に規定する認可外保育施設及び認可外の居宅訪問型保育事業に対する立入調査等の指導監督（都道府県、指定都市、中核市の取組））を実施することとし、都道府県と市町村は必要に応じて連携して対応する。
イ 施設監査における一般指導監査や指導監督における通常の立入調査は、死亡事故等の重大事故を防止するためにも重要であるという視点から実施する。
ウ 死亡事故等の重大事故が発生した場合又は児童の生命・心身・財産に重大な被害が生じる恐れが認められる場合（こうした恐れにつき通報・苦情・相談等により把握した場合や重大事故が発生する可能性が高いと判断した場合等も含む。）に行われる指導監査等については、事前通告なく行うことについて適切に判断し、重大事故の発生・再発防止に資するよう効果的な運用を行う。
（３）施設・事業者への周知と取組の推進について
ア 指導監査等のほか、国が発出する事故防止に係る通知等について、各施設・事業者に周知し、事故発生防止に関する取組を推進する。
イ 施設・事業者に対し、日常的な助言・指導を行うことが効果的な事故の発生防止及び職員の資質向上につながると考えられることから、各施設・事業者の教育・保育等の方針や実施状況、指導監査等の実情も踏まえつつ、事前通告なく訪問し、こどもへの対応の方法、教育・保育の環境の状況、国が発出する事故防止に係る通知等に沿った教育・保育が実施されているかなどについて、巡回指導等を行うことが望ましい。
【補足事項】
自治体は、監査や巡回指導に当たり、補助的な役割を含むすべての職員が事故防止策を実行できるよう指導助言を行うことが期待される。その中で、教育・保育施設等の中でどのような研修が実施されているか確認した上で、補助的な役割の職員等を含むすべての職員が研修に参加できるよう助言することが望ましいと考えられる。（調査研究参照）【参考資料】○ 教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン（平成 28 年３月）内閣府、文部科学省、厚生労働省
https://www.cfa.go.jp/policies/child-safety/effort/guideline/5

○ 令和５年度子ども・子育て支援調査研究事業『教育・保育施設等における「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」等の効果的な周知方策についての調査研究』【実施者：PwC コンサルティング合同会社】
https://www.pwc.com/jp/ja/knowledge/track-record/accidentprevention-at-nursery-facilities.html【問合せ先】●

ガイドラインに関すること
こども家庭庁成育局安全対策課事故対策係
Tel:03-6858-0183●

保育所及び認定こども園に関すること
こども家庭庁成育局成育基盤企画課企画法令第二係
Tel:03-6861-0054● 認可外保育施設に関すること
こども家庭庁成育局保育政策課認可外保育施設担当室指導係
Tel:03-6858-0133● 放課後児童クラブ、児童館に関すること
こども家庭庁成育局成育環境課健全育成係
Tel:03-6861-0303● 地域子育て支援拠点事業、ファミリー・サポート・センター事業に関することこども家庭庁成育局成育環境課子育て支援係
Tel:03-6861-0519●

障害児支援事業に関すること
こども家庭庁支援局障害児支援課障害児支援係
Tel:03-6861-0063●

幼稚園、特別支援学校及び認定こども園(幼稚園型)に関すること
文部科学省総合教育政策局男女共同参画共生社会学習・安全課
安全教育推進室学校安全係
Tel:03-6734-29666

こどもの 教育・保育施設等の職員向け
重大な事故を防ぐためのポイント ねる・たべる・みずあそびねる

ときにきをつけること

よだれかけ

うつぶせ寝

重い掛け布団人形・布

やわらかい敷布団

ひも・コード1

乳児の睡眠中は次のことに気をつけましょう

2

乳児の様子を確認しましょう□こどもを一人にしない…異変をすぐに察知できるように□口の中に異物や、ミルクや食べたもの等の嘔吐物がない□あおむけに寝かせる…うつぶせ寝の状態で顔が横向き□定期的にこどもの身体に触れて呼吸・体位、睡眠状態をするの体勢も避ける（医学的な理由で医師からうつぶせ寝を勧められている場合以外）□やわらかい敷布団、重い掛け布団や、ぬいぐるみ等を使用しない…顔が埋まったり、払いのけられなくなったりして、鼻や口がふさがれないようにする□ヒモまたはヒモ状のものを置かない…首に巻き付かないようにする（例：よだれかけのヒモ、ふとんカバー内側のヒモ、ベッドまわりの電源コードなど）

か確認する…のどや気管につまらせないようにする

点検する…職場のマニュアルやチェック表などに合わせる□預け始めの時期は特に注意深く見守る（例：慣らし保育を行うなど）※乳児のほか、こどもの発達や健康状態によっては1歳以上でも定期的な確認を行い、状況に応じてあおむけに寝かせる

ねるときにひそむリスク• 睡眠中、うつぶせ寝でぐったりしているのを発見される死亡事故が繰り返し起きている• 睡眠中は、窒息のほか、乳 幼児突然死症候群（SIDS）のおそれがあり、予防方法は確立していないが、寝るときに定期的な点検うつぶせで寝かせたときのほうがSIDSの発症率が高いとされている• やわらか い 布 団 やぬいぐるみ 等が鼻や口をふさいだり、ヒモまたはヒモ状のものが首に巻き付いたりして窒息するリスクがある

あおむけ寝• 預け始めは事故が多く、過去の事故検証報告ではリスクが高いと指摘されており、こどものストレスや、発達状況の把握が必ずしも十分ではないことが影響している可能性もあるこどもの 教育・保育施設等の職員向け
重大な事故を防ぐためのポイント ねる・たべる・みずあそび

たべる
ときにきをつけること

職員が時間を気にしている

過去に事故が発生した食材

白玉団子

ナッツ・豆類

ミニトマト

1

水分を与えていない

こどもの口に合わない分量
こどもの意思に沿わない食べさせ方

りんご

食材については次のことに気を付けましょう□こどもの年齢月齢によらず、普段食べている食材が窒息につながる可能性があることを認識する□球形・かたい・粘着性が高いといった形状や性質の食

2

食事の与え方・介助の仕方に配慮しましょう□食べ物はこどもの口に合った量で与え、汁物などの水分を適切に与える…のどや気管につまらせないようにする□こどもの意志に沿うタイミングで与える…眠くなった、もう食べたくないといった食べることに集中できない様子を確認したら無理に食べさせない

べ物は避ける（過去に事故が発生した食材の例：ナッ□食事中に驚かせない

白玉団子、ぶどうなど）

3

ツ・豆類（ピーナッツなど）、ミニトマト（プチトマト）、□りんごなども基本的に使用を避け、どうしても食べさせる場合は、離乳食完了期までは加熱して与える…過去に事故が発生しており、かむことで細かくなったとしてもかたさ、切り方によってはつまりやすい

こどもの様子を共有・観察しましょう□食事前に保護者や職員間でこどもの食事に関する情報を共有する（例：食べるための機能や食事に関する行動の発達状況、当日の健康状態など）□食べ物を飲み込んだことを確認する（口の中に残っていないか注意）□食事中に眠くなっていないか・姿勢よく座っているかを注意する

たべるときにひそむリスク• こどもは、奥歯が生えそろわず、かみ砕く力や飲み込む力が十分ではない• 硬くてかみ砕く必要のあるナッツ・豆類などをのどや気管

空気

食べ物に詰まらせて窒息（ちっそく：食べ物がのど等につまるこ食道

気 管・気 管 支

食べ物が詰まる場所と）したり、小さなかけらが気管に入り込んで肺炎や気管支炎を起こしたりするリスクがある• 食べ物を口に入れたままで、走ったり、寝転んだり、笑ったり、泣いたり、驚いたり、声を出したりしたあと、一気に息を吸い込むと口の中の食 物片が気管支に吸い込まれて、窒息・誤嚥（ごえん：食べ物などが気管や気管支に入ること）のリスクがあるこどもの 教育・保育施設等の職員向け
重大な事故を防ぐためのポイント ねる・たべる・みずあそび

みずあそびのときにきをつけること監視に専念していない
監視者・指導者を分けて配置していない

2

監視者は監視に専念し、こどもから目を離さないようにしましょう□監視者は、片付け、こどもの相手など他の作業を行わない（時間的余裕をもつ）

1

監視体制を確保しましょう□「専ら監視を行う者」と「指導等を行う者」を分けて配置し、役割分担を明確にする□十 分な監視体制の確保ができない場合は、プール活動・水遊びの中止も選択肢とする□目立つ色の帽子などを身につける…誰が監視者であるか分かるようにする□こどもに「監視の先生はみんなを守ることが仕事なので、話しかけない・用を頼まない・一緒に遊んだりできない」
ことを知らせておく□エリア全域を見渡せる場所から規則的に目線を動かしな
目立つ色の帽子
ビブスを着用がら監視する□動かないこどもや、集団から外れて動くなど不自然な動きをしているこどもを見つける

監視者は監視に専念

みずあそびのときにひそむリスク• 過去に、監視役の先生が、遊具の片付けなど、ほかの作業を行っていて、ふと目を話したすきに、こどもがおぼれた事故が起こっている• 監視場所に近いところや、浅い場所など、一般に安全と思われる場所も、おぼれる可能性がある• おぼれるときは、助けを求めたり、苦しくて暴れるといった反応とは限らず、静かにおぼれることも多いと言われているこどもの 教育・保育施設等の職員向け
重大な事故を防ぐためのポイント ねる・たべる・みずあそび

応急処置

もしこどもの窒息などが起きてしまったら突然心臓が止まったり、溺れたりした場合、一刻も早い手当てが必要です。

すぐに119番・応急処置を開始しましょう。

心肺蘇生法 胸骨圧迫（心臓マッサージ）

背部叩打法
幼児：こどもの 後ろから片手強さ 胸の厚さが３分の１くらを脇の下に入れ 、胸と下あご部分を支えて突き出し 、あごい沈む強さ

速さ １分間に100〜120回をそらせる。片手の付け根で

幼児：胸骨の下部分を、手のひ両側の肩甲骨の間を強く迅速

乳児：左右の乳頭を結んだ線

乳 児：片腕にうつぶせに乗 せで押す

中の真ん中を平手で何度も連らの根元で押すに叩くの中央で少し足側を、指２本顔を支えて、頭を低くして、背続して叩く

胸部突き上げ法

参考資料

腹部突き上げ法

片手で体を支え、手の平で後頭後ろから両腕を回し、みぞおちの部をしっかり支える。

下で片方の手を握り拳にして、腹心肺蘇生法の胸部圧迫と同じや部を上方へ圧迫り方で圧迫（※幼児のみ、乳児は除く）

こども家庭庁

政府広報オンライン

教育・保育施設等における重大事故防止策を考える有識者会議 年次報告

※玩具や食べ物などによる窒息のメカニズム・事故が起きてしまった際の対処法を解説

教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン
https://www.cfa.go.jp/policies/child-safety/eﬀort/guideline/

https://www.gov-online.go.jp/prg/prg16245.html

こども家庭庁

こども家庭庁https://www.cfa.go.jp/policies/boshihoken/kenkou/sids/

https://www.cfa.go.jp/policies/child-safety-actions/handbook

こどもの事故防止ハンドブック

乳幼児突然死症候群（SIDS）について
消費者庁

消費者庁

https://www.caa.go.jp/policies/policy/consumer̲safety/caution/caution̲047/

https://www.caa.go.jp/policies/council/csic/teaching̲material/

食品による子どもの窒息・誤嚥（ごえん）事故に注意!

監修

窒息事故から子どもを守る

幼稚園等のプール活動・水遊びでの溺れ事故を防ぐために

令和５年度子ども・子育て支援調査研究事業「教育・保育施設等における『教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン』等の効果的な周知方策についての調査研究事業」検討委員会

編集・発行 PwCコンサルティング合同会社

デザイン

富田誠・富田真弓

イラスト

岩瀬未佳