日呼吸誌●原2（4），2013321

著

脊髄横断症状にて発症した原発性肺癌症例の検討
時政雄平ａ

松尾潔ａ,＊槇本剛ａ

肥後寿夫ａ

亀山伸久ａ

松下瑞穂ａ

佐藤賢ａ

藤原慶一ａ

米井敏郎ａ

佐藤利雄ａ

要旨：肺癌の脊椎転移による脊髄横断症状は quality of life，performance status の急激な低下をきたし，積極的な治療介入が困難な場合も多い．2004 年 5 月から 2012 年 5 月までに，脊髄横断症状が初発症状であった原発性肺癌 13 例を経験した．症例の年齢中央値は 64 歳，男性 10 例，女性 3 例，組織型は腺癌 10 例，扁平上皮癌 2 例，小細胞癌 1 例．脊椎固定術・除圧術は 8 例に施行し，6 例に横断症状の改善を認めた．化
学療法施行例は 10 例，放射線療法施行例は 8 例．生存期間中央値は 232 日（6～428 日）であり，3 例は 1年以上生存した．予後不良とされる脊髄横断症状であるが，治療法の選択により quality of life，予後の改善が得られる可能性がある．
キーワード：肺癌，脊髄横断症状，脊椎転移，骨転移，徳橋スコア
Lung cancer, Transverse myelopathy, Spine metastasis, Bone metastasis, Tokuhashi score緒言

肺癌における骨転移の頻度は 30〜40％と報告されて山医療センターにて脊椎転移による脊髄横断症状が初発症状であった原発性肺癌 13 例（Table 1）を対象とした．
今回の検討では肺癌の診断後，癌の進行に伴い脊髄横断おり，脊椎は肺癌の骨転移部位のうち 50％以上を占め，症状をきたした症例は除外した．年齢の中央値は 64 歳その頻度が最も高い部位とされる1）〜3）．また，肺癌の脊（37〜82 歳），性別は男性 10 例，女性 3 例，組織型は腺

椎 転 移 例 の 生 存 期 間 中 央 値（median survival time：癌 10 例，扁平上皮癌 2 例，小細胞癌 1 例であった．診MST）は 5〜7ヶ月程度と報告されており1）〜4），予後は不断日から死亡日までを生存期間とした．脊椎固定術・除良である．肺癌の脊椎転移による脊髄横断症状（四肢の圧術を行った症例群，脊椎手術を施行しなかった症例群

しびれ，神経痛，麻痺，膀胱・直腸障害）は，患者の日の神経学的所見の転帰を検討した．また初診時の PS，常生活動作（activities of daily living：ADL），quality

麻痺の程度，脊椎転移が単発か複数か，脊椎以外の骨転of life（QOL），performance status（PS）を急速に悪化移の有無，骨以外の他臓器転移の有無，手術施行の有無，させる．oncological emergency とされる脊髄横断症状

化学療法の有無，放射線療法の有無，整形外科領域にてであるが，肺癌の進行のため PS が低下した状態で合併（Table 2）について検討を行った．
用いられる徳橋スコア5）した場合は，積極的な治療介入が困難なことも多い．今（Table 2）を用いて評価を麻痺の程度は Frankel score6）回，脊髄横断症状が肺癌の初発症状であった 13 症例に行 っ た． 生 存 期 間 に 関 し て は MST に つ い て Kaplan-

ついて，脊髄横断症状というイベント後の臨床経過を後Meier 法を用い，有意差検定は log-rank 検定を用いた．

ろ向きに検討した．

研究対象・方法
2004 年 4 月から 2012 年 5 月までに，国立病院機構岡結果全例，他院からの緊急紹介であった．初診時の PS は
PS 1：1 例，PS 2：3 例，PS 3：7 例，PS 4：2 例であり，背髄横断症状に伴う PS 不良例が多かった．また全例，連絡先：松尾 潔〒701‑1192 岡山市北区田益 1711‑1

脊髄横断症状が出現する前の PS は 0 と良好であった．
脊髄横断症状はすべて脊椎転移による脊髄圧迫に起因し，ａ原発巣から脊髄への直接浸潤例はなかった．初診時に四＊肢の運動完全麻痺を認めたのは 3 例，四肢の運動不全麻国立病院機構岡山医療センター呼吸器科

現 津田内科小児科医院（E-mail: coupe.117@live.jp）（Received 27 Jul 2012/Accepted 22 Mar 2013）

痺は 8 例，しびれ，神経痛を認めたのは 2 例であった．
膀胱・直腸障害は四肢の運動麻痺 11 例中 8 例に認めた．

日呼吸誌

322

Table 1Case Age Sex Hist

TN2（4），2013

Characteristics of the 13 cases of transverse myelopathy

Metastasis

PSAlb
Frankel Tokuhashi（mg/dl） score
score

Ope Chemo EGFR-TKI RTSurvival time（days）

137

Mad33−34.6

C5−○○○375234567891011121359
73
78
82
74
64
6276
63426375

F
M
MMMMMMMFM
Fadadadadsqad
scsqadadadad2
1443
13424242
200222200
1
3−−−
adrenal−brain
abdomen LN−−
liver−
brain

1
2432
3
3
3
3
3
4
2

4.8
4.8
3.2
4.3
3.4
3.5
3.8
4.3
4.4
3.7
3.6
4.4

DDACCCB
CBCB
C

1065
172
1244
4
4−−−
○−
○○○○○○
〇

−
○
○
−
○
○
−
○
○
○
○
○

−
−
○
−
−−
−
−−
○
−
○

−
○
−
−−
○
○
○
○−
○
○

6230
130
9428
150
54
321
367（alive）
76（alive）
56（alive）
80（alive）

Hist, histology; ad, adenocarcinoma; sq, squamous cell carcinoma; sc, small cell carcinoma; PS, performance status; Ope, operation;
Chemo, chemotherapy; EGFR-TKI, epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor; RT, radiotherapy.

Table 2

Evaluation system for the prognosis of metastatic spine tumors（Tokuhashi score）and Frankel scores［Tokuhashi score］［Frankel score］
Score

General condition（performance status）
Poor（3, 4）Moderate（2）Good（0, 1）
No. of extraspinal bone metastases foci≧31‑20
No. of metastases in the vertebral body≧32
1
Metastases to the major internal organs
Unremovable
Removable
No metastases
Primary site of the cancer
Lung, osteosarcoma, stomach, bladder, esophagus
Pancreas, liver, gallbladder, unidentified
OthersKidney, uterus
RectumThyroid, breast, prostate, carcinoid tumor
Palsy
Complete（Frankel A, B）
Incomplete（Frankel C, D）
None（Frankel E）

0120120120
120
1234
50
12

Criteria of predicted prognosis: Total score（TS）0‑8, ≦6 months;
TS 9‑11, 6 months to 1 year; TS 12‑15, ≧1 year.

A Complete
neurologicalinjury

No motor or sensory function clinicallydetected below the level of the injury

B Preserved
sensation only

No motor function clinically detected
below the level of the injury; sensory
function remains below the level of theinjury, but it may include only partialfunction（sacral sparing qualifies aspreserved sensation）

C Preserved motor Some motor function observed below thelevel of the injury, but it is of no practical
nonfunctional
use to the patient
D Preserved motor Useful motor function below the level offunction
the injury; patient can move lower limbs
and walk with or without aid, but does
not have normal gait or strength in all
motor groups
E Normal motor

No clinically detected abnormality inmotor or sensory function with normal
sphincter function; abnormal reflexes andsubjective sensory abnormalities may bepresent脊髄横断症状にて発症した原発性肺癌症例

323

骨以外の臓器に転移を認めた症例は 5 例であった．脊椎発症から48時間〜2週間以内の手術施行症例が5例であっへの骨転移は単発例 6 例，多発例 7 例であった．手術（脊た．運動不全麻痺 6 例中 5 例は術前に歩行不能の状態で椎固定術・除圧術）施行例は 8 例，化学療法施行例はあったが，術後，1 例は歩行可能となり 3 例は神経症状

10 例，放射線療法施行例は 8 例であった．腫瘍組織のが改善し，いずれも車椅子での自走が可能となった．しepidermal growth factor receptor（EGFR）遺伝子変異

かし，1 例は術後肺炎となり術後 15 日目に死亡した．

は腺癌症例 10 例中 4 例に認め，いずれも EGFR チロシ

また，麻痺が軽度で術前に歩行可能であった 1 例は，術ンキナーゼ阻害薬（EGFR tyrosine kinase inhibitor：後に神経痛，しびれ，筋力低下などの神経症状が改善しEGFR-TKI）を投与した．13 例の MST は 232 日（6〜た（Fig. 2）．いずれの症例も周術期にはステロイド剤（以428 日）であり（Fig. 1），3 例は 1 年以上生存した．脊下，ス剤）を使用しなかった．手術により神経症状が改椎への手術は運動完全麻痺 3 例中 2 例，運動不全麻痺 8

善した 6 例の MST は 242 日であった．手術と術後の放例中 6 例に対して施行した．運動完全麻痺の 1 例は運動射線療法の組み合わせを行った症例は 6 例あり，5 例で完全麻痺の成立から 24〜48 時間の間に手術を施行し，術後速やかに神経症状は回復した．

術後歩行可能となり化学療法が奏効し，1 年以上経過し非手術症例は 5 例あり，手術適応とならなかった理由

た現在も歩行可能で生存中である．もう 1 例は運動完全としては，5例のうち3例は神経症状が軽度であったこと，麻痺の成立から 48〜72 時間の間に手術を施行し，術後1 例は運動完全麻痺の成立から 5 日経過していたこと，に神経症状の改善は得られなかった．運動不全麻痺の 6

1 例は多発脊椎転移のため手術が困難であったことなど症例では，発症から 48 時間以内に手術施行例が 1 例，であった．運動完全麻痺を発症して 5 日経過していた症
例は疼痛コントロールのために放射線治療を行い，疼痛の緩和は図れたが神経症状の改善は認めなかった．多発脊椎転移のため手術適応とはならなかった 1 例は，ス剤併用放射線療法後に神経症状の改善を若干認めたものの，癌の進行とともに運動完全麻痺となった．その後，化学療法の効果もあり 1 年以上の生存が可能であった．神経症状が軽度であった 3 例のうち 1 例は，診断後 6 日目に肺炎，喀血の合併症にて死亡した．1 例は徐々に麻痺が進行していき，最終的には運動完全麻痺となり癌死した．
1 例は麻痺の進行なく経過したが神経痛，しびれが増強したため，非オピオイド鎮痛薬を使用した．また，放射線療法は術後の追加治療として 8 例中 6 例，非手術例 5例中 2 例に施行した．周術期にス剤は使用しなかった．

Fig. 1thy.

Survival rate of all cases of transverse myelopa-

放射線療法中は 8 例中 4 例にス剤を併用し，残りの 4 例
ではス剤は使用しなかった．
使用しなかった理由として，

Possibleof walking

Fig. 2

No improvementof neurologicalsymptoms

Improvementof neurologicalsymptoms

Possible of walking（n:2）
Possible of use ofwheelchair（n:2）
improvement ofneurological symptoms,
but he was immediatelydead（n:1）

Clinical course of transverse myelopathy after surgery.

324

日呼吸誌

Table 3 Analysis of survival time by using the logrank test
NMST（day）

p value

Performance status
PS: 1 or 2
PS: 3 or 449239
2300.94（NS）

Motor paralysis
Complete
Incomplete

3102792140.73（NS）

Extraspinal bone metastases foci
None
Existing

67232
2300.79（NS）

Metastases in the vertebral body
SimpleMultiple

671623220.13（NS）

Metastases to the major internal organs
None
Existing

85251
1030.16（NS）

Operation
Operation
No operation

85233
2290.65（NS）

2（4），2013

考察

脊髄横断症状にて発症した原発性肺癌 13 症例を検討した．脊髄横断症状にて発症した症例は，当院にて同期間に診断された原発性肺癌症例（全 1,125 例）のうち約1.2％を占めた．癌の骨転移は腺癌が最も高く，扁平上皮癌が少ないと報告されている7）8）．自験例においても腺癌が 13 例中 10 例と多数を占めた．肺癌の脊椎転移が判明後の MST は，5〜7ヶ月とする報告1）〜4）がある．自験例は脊椎転移による脊髄横断症状を呈した症例が対象であるが MST は 232 日，約 7.6ヶ月であった．一般には転移性脊椎腫瘍による脊髄横断症状に対する治療として，ス剤を用いた薬物療法，放射線療法，手術療法が挙げられる．ス剤の効果は脊髄の浮腫の軽減や血流障害による神経損傷の軽減などが考えられており9），脊椎転移による脊髄横断症状に対して放射線治療下のス剤の有用性が報告されている9）〜12）．本検討では放射線治療中にス剤をMST, median survival time; NS, not significant.

使用しなかった症例が 4 例あり，また周術期には全例（8例）にス剤は使用しなかった．Patchell らは転移性脊椎腫瘍による神経症状に対して手術，放射線療法施行群と放射線療法単独群を比較し，前者のほうが有意に神経症神経症状が軽度であったこと，運動完全麻痺成立から時状の改善が期待できると報告している13）．ス剤は術前か間が経過しており放射線治療の目的が神経症状の改善でら併用したうえでの報告であり，今後は我々も，術前かはなく疼痛コントロールであったことが挙げられる．ス

らス剤の使用を検討すべきと思われた．放射線療法は抗剤使用群ではいずれもデキサメタゾン（dexamethasone）腫瘍効果と骨脆弱性の改善により神経損傷の進展阻止がを 1.65〜6.6 mg/日の範囲で放射線治療開始から終了ま期待されているが，その効果の発現には通常時間を要し，で使用した．本検討における最長生存例は非手術群で腫瘍の性格や神経障害の程度などにより効果は異なってあったが，これは当初の神経症状が軽微であり，その後くる．手術療法は腫瘍による脊髄圧迫に対する除圧と，の化学療法が奏効したためと考えられた．

破綻した脊椎による不安定性に対する固定を目的とす

初診時の PS，麻痺の程度，脊椎転移が単発か複数か，る9）．13 症例中 8 例（62％）において，脊椎固定術また脊椎以外の骨転移の有無，骨以外の他臓器転移の有無，は除圧術を施行した．一般に転移性脊椎腫瘍に対する手手術施行の有無を Kaplan-Meier 法を用い，それぞれ術適応は，①化学療法・放射線療法などの治療に抵抗しlog-rank 検定を用いて検討した（Table 3）．また，骨以て増大する腫瘍，背部痛や神経症状の出現，②脊椎不安外の他臓器転移を有する群は有さない群に比べると定性（病的骨折，進行性の脊柱変形，神経症状）の存MST が短い傾向があった．さらに，転移性脊椎腫瘍の在14）〜16）などが挙げられる．また，腫瘍の脊髄圧迫による予後予測因子として整形外科領域で用いられる，後述す

完全麻痺が進行すると回復は不可能であり，少なくともる徳橋スコアと，現在生存している症例を除いた 9 症例

知覚が残っている段階以上で手術可能な症例に対してはにおいて生存日数に相関があるかどうかを Kendall の順できるだけ早期（一般的には 48 時間以内）に治療を行

位相関係数を用いて検討を行ったが，両者の間に相関はうことが重要であると報告されている13）17）．自験例にお認めなかった．

いても運動完全麻痺の状態から 48 時間以内に手術を施

全 13 例のうち 10 例に化学療法を行い，PR 以上の効行した 1 症例では筋力は回復したが，48 時間以上経過果を得たのは 6 例であった．手術症例の 8 例のうち 6 例した 1 症例では回復しなかった．運動完全麻痺・不全麻は術後に化学療法を行い，4 例は PR の効果を得て，1痺を含めた手術施行例 8 例のうち 6 例において ADL，例は 1 年以上生存した．化学療法は基本的には白金製剤QOL，PS の改善を認め，手術施行症例 8 例中 6 例ではをベースとした 2 剤併用で行った．腺癌の 10 例のうち化学療法を施行し，1 例が 1 年以上生存した．適切な時

4 例において EGFR 遺伝子変異を認め，いずれの症例も期に手術を施行することで ADL，PS が改善し，その後EGFR-TKI の投与を行い良好な抗腫瘍効果を認めた．の化学療法が施行可能であった．手術を施行しなかった

脊髄横断症状にて発症した原発性肺癌症例

症例の理由としては，脊椎転移が広範囲で除圧・固定術

325告もある20）．脊髄横断症状は患者を精神的にも絶望の淵が困難であったこと（1 例），神経症状が軽度であったに追いやるが，機を逸することなく脊椎手術を行いこと（3 例），完全麻痺から 48 時間以上経っていたこと（1ADL，PS が改善すれば，その後の積極的な治療につな例）などであった．

がり QOL や予後の改善が期待できる．肺癌の治療法はPS は肺癌の予後因子であり徐々に低下していくこと日々進歩をしており，現在では横断症状にて発症した肺が一般的である．しかしながら，脊髄横断症状の特徴と癌症例でさえ長期生存できる可能性があると思われる．

して急激に PS が低下するため，脊髄横断症状により悪脊髄横断症状にて発症した原発性肺癌 13 例に関して化した PS は，必ずしも予後を反映しない可能性がある検討を行った．肺癌の脊椎転移により脊髄横断症状の出と思われる．自験例においても検討を行ったが，初診時現した症例は急速に PS が低下するが，速やかな脊椎外の PS には生命予後に差を認めなかった．また，脊髄横科的介入によって，PS を回復させることができる可能

断症状により PS が低下している症例でも術後に神経症性があり，その後の化学療法に移行できる症例もある．

状が改善して PS が速やかに改善する症例も認め，初診

呼吸科医は脊椎外科医と連携し，手術適応の閾値を上げ時の PS が予後に影響を及ぼさなかったのではないかとることなくその後の積極的な治療を目指すべきと思われ思われた．整形外科領域では徳橋スコアという転移性脊る．

椎腫瘍の生命予後予測スコアが用いられている．徳橋ス
コアは PS，脊椎以外の他の骨転移数，脊椎転移の数，

本論文の要旨は，第 52 回日本呼吸器学会学術講演会（2012年 4 月 21 日，神戸市）にて発表した．

原発巣の種類，主要臓器転移の有無，麻痺の状態により点数化したものである．総計点数が 0〜8 点は生命予後が 6ヶ月以内，9〜11 点は 6ヶ月以上，12〜15 点は 1 年

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

以上の見込みがあると報告されている17）．これらのスコ引用文献

アを用いて自験例においても検討したが，スコアと予後に関して相関を認めなかった．その理由として，徳橋ス
コアは種々の癌腫を含めた検討であるが自験例は脊髄横断症状にて発症した肺癌症例に限った検討であること，新規抗がん剤や分子標的治療薬の登場により肺癌の内科的治療が変貌してきていること，症例数が少ないことなどが考えられる．脊髄横断症状によって発症する転移性脊椎腫瘍の症例は，整形外科に初診となることも多い．
そのため徳橋スコアで予後不良と判断された肺癌症例は，腫瘍内科医にコンサルトなく脊椎手術の適応なしと判断されてしまう可能性がある．当院では，救急の現場でも脊椎腫瘍による横断症状と判明した時点で腫瘍内科医に速やかに相談し，個々の症例について原発巣を推定し脊椎外科医と手術適応について議論するようにしている．
検索した範囲では，脊髄横断症状により発症した肺癌症例の検討はこれまで報告されていない．今回の検討は，後ろ向きの限られた症例の検討であり，脊髄横断症状により発症した肺癌症例の手術適応，化学療法の適応まで規定することはできない．また，転移性脊椎腫瘍の中で肺癌が原発巣である症例は予後が悪く，神経症状回復のための除圧や固定術に対して否定的な報告もある

．

18）
19）

しかしながら，さまざまな癌腫による脊髄横断症の検討
では，術前のス剤投与に加え手術療法とその後の放射線療法の組み合わせが神経症状，予後の改善に有用とする報告がある13）．また非小細胞肺癌の脊髄圧迫に対して手術を行った群の方が，非手術群と比較して神経症状の改善，歩行機能の回復，維持において優れていたとする報1）Tsuya A, Kurata T, Tamura K, et al. Skeletal metastases in non-small cell lung cancer: A retrospective study. Lung Cancer 2007; 57: 229‑32.
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Abstract

Transverse myelopathy: An initial symptom of metastasis of primary lung cancer to the spine
Yuhei Tokimasa a, Kiyoshi Matsuo a,*, Gou Makimoto a, Hisao Higo a, Nobuhisa Kameyama a,Mizuho Matsushita a, Ken Sato a, Keiichi Fujiwara a, Toshiro Yonei a and Toshio Sato aa

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Okayama Medical Center*Present address: Tsuda Clinic

Transverse myelopathy resulting from metastasis of primary lung cancer to the spine causes pain, numbness, muscle weakness, extremity palsy, and bladder and rectal disturbances. This reduces the quality of life（QOL）and performance status（PS）of patients. Further, it is often difficult to perform surgery on the spinal
cord and to administer chemotherapy and radiotherapy. We experienced 13 cases（10 men; 3 women; mean age,
64 years）of transverse myelopathy, an initial symptom of metastasis of primary lung cancer to the spine, fromApril 2004 to March 2012. Histologically, 10 cases were identified as adenocarcinoma; 2 as squamous cell carcinoma; and 1, as small-cell carcinoma. Direct decompressive surgery was performed in 8 cases, and the neurologicalsymptoms improved in 6. Ten cases were treated with chemotherapy and 8 with radiotherapy. The median survival time was 232 days（6‑428）, and 3 patients survived for more than 1 year. The findings suggest that theprognosis in cases of transverse myelopathy is poor; however, adequate therapy, including surgery, might improve the neurological symptoms, QOL, PS, and prognosis.