ISSN 1880-7151

熊本⼤学医学部保健学科

紀要第17号 （2021）目

次

総説
電子線治療の現状と今後の展望

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南竹

杏梨

他

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1

小児のSARS-CoV-2感染の特徴

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山﨑

杏香

他

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11

－看護学生及び新人看護師に対する採血教育の文献レビューから－----

工藤 万由佳

他

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24

がん患者のPosttraumatic Growth(PTG)の実態と関連する要因----

宮内 真奈美

他

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34

ミキサー食支援に関する文献検----宮本 めぐみ

他

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45

国外における遺伝性乳がん卵巣がん症候群に関する看護研究の動向

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矢野 朋実

他

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56----

大河内 彩子

他

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67

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モーエン 智子 他

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75

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西尾 亜理砂-----85

新人看護師に対する採血技術の効果的な教育方法の検討

経管栄養を行っている重症心身障害児(者）への在宅における原著
大学病院小児歯科外来従事者の認識する「気になる母親」

資料
緩和的がん薬物療法中の進行・再発がん患者に関する文献検討
がん患者の意思決定に関する研究の動向と今後の課題－国内文献を対象として－

熊本⼤学医学部保健学科

他

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 南竹杏梨 他

総説
電子線治療の現状と今後の展望
南竹杏梨*，村上龍次**，下東吉信***

Present status and future prospects of electron beam therapy
Anri Minamitake*, Ryuji Murakami**, Yoshinobu Shimohigashi***
Key words: electron beam therapy, Monte Carlo method, off axis ratio (OAR), percentage depth dose (PDD),
radiation treatment planning system (RTPS)
受付日 2020 年 11 月 1 日 採択日 2020 年 12 月 21 日
*熊本大学大学院保健学教育部 放射線技術科学コース **熊本大学大学院生命科学研究部 医用放射線科学講座***熊本大学病院 医療技術部 診療放射線技術部門
投稿責任者：村上龍次

murakami@kumamoto-u.ac.jp

Ⅰ．はじめに

1.

放射線治療に使用される放射線の種類

放射線治療で使用されている主な放射線には，光高エネルギー電子線を用いた放射線治療は 1950

子線（Ｘ線，γ線），電子線，β線，重粒子線（中性

年代のベータトロンに始まった．現在，リニアック

子線，陽子線，炭素イオン線）などがある．これら（直線加速器）による電子線が悪性腫瘍の治療に利の放射線は生体内物質を電離・励起する能力を持つ用されている．質量が最も小さな荷電粒子である電

電離放射線である 1)．電離放射線は直接電離放射線

子線はＸ線とは全く異なる挙動を示し，治療計画やと間接電離放射線に分類される（表 1）．前者はそれ

線量計測も全く異なる．一般的な放射線治療におい自身で直接的に電離を生じ，後者は二次電子によって，電子線の使用頻度はＸ線と比較して少なく，電て間接的に電離を引き起こす 2)．電子線は前者の直子線治療に関する検討や報告は散見されるのみで接電離放射線に分類される．

ある．本稿では電子線に注目し，物理特性，線量計
測，線量処方や治療計画について，Ｘ線治療との比

2. 高エネルギーＸ線および電子線の発生

較を概説し，電子線治療における今後の展望につい電子銃から発せられた電子は加速管でマイクロて考察する．

波 に よ り 加 速 さ れ ， 270° 偏 向 電 磁 石 （ bending
magnet）により垂直方向へビームが曲げられる．Ｘ

Ⅱ．放射線の種類と特性線照射を行う際は，ターゲットに電子を照射することによって発生する制動放射を利用し，電子線の場

表 1 電離放射線の種類
荷電粒子線

直接電離放射線

電子線，β線，陽子線，炭素イオン線

粒子線
非荷電粒子線

中性子線
間接電離放射線

電磁波

Ｘ線，γ線

1

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 南竹杏梨 他

表 2 放射線と物質の相互作用 4)
放射線エネルギー付与

原子との相互作用
コンプトン効果散乱

干渉性散乱：トムソン散乱，レイリー散乱

Ｘ線

光電効果
吸収

電子対生成
光核反応
弾性散乱＊

散乱
電子線

非弾性散乱（衝突損失）：電離，励起放射

制動放射（放射損失）＊

エネルギー付与を伴わない。

合は，スキャッタリングフォイル（scattering foil）

増加する．カルシウム（Ca：原子番号 20）よりも小によって散乱させ，連続スペクトルを利用する．

さな原子番号を主要元素とする体内組織において，発生するＸ線エネルギーは電子の加速電圧 MV で放射線治療に用いる高エネルギーＸ線域ではコン表示され，Ｘ線治療には 4～18 MV のエネルギーがプトン効果が最も重要な相互作用である 7)．なお，使用される．一方,電子線は高速に加速した電子を画像診断技術を含め臨床に用いるＸ線のエネルギ

そのまま利用し，加速エネルギーMeV であらわす．

ー領域において，トムソン散乱や光核反応などの発電子線治療では 4～20 MeV のエネルギーが使用され生確率は低く，問題となることは少ない 8)．

る 3)．

直接電離放射線である電子線とは異なり，電荷をもたないＸ線では，荷電粒子（電子）のように

Ⅲ．放射線と物質の相互作用

物質中を進むにつれて直接エネルギー損失を起こすことはなく，光電効果，コンプトン散乱，電子対生成などの過程によりエネルギーを電子に与え

1. Ｘ線と物質の相互作用

Ｘ線は通過する物質中の原子と種々の相互作用

る．つまりＸ線と物質の相互作用では，二次電子を生じる（表 2）．原子核，軌道電子あるいは自由電へのエネルギー転移を考慮する質量エネルギー転子との反応であり，光電効果，コンプトン効果，電移係数によって定義される 9,10)．

子対生成が特に重要である（図 1）．光電効果では，入射するⅩ線エネルギーのほぼ全てが二次電子の2. 電子線と物質の相互作用

運動エネルギーに転移され，Ｘ線は消滅する．二次物質には原子核（プラス）や軌道電子（マイナス）

電子は周囲の物質を電離・励起しながら，相互作用の電気的な力（クーロン力）が常に働いている．電点の近傍で吸収される（光電吸収）．光電効果は低エ

子はマイナスの電荷を有するため，電子線と物質は

ネルギー（10～100 keV）の場合に原子番号の 3～4

直接相互作用を起こす．電子線は原子核との弾性散乗に比例して発生確率が増加する

4-6)．コンプトン

乱，軌道電子との非弾性散乱，あるいは制動放射に効果では，二次電子（コンプトン電子）と散乱線をよりエネルギーを失い，やがて止まる（表 2）．なお，生じ，コンプトン電子の飛程はその運動エネルギー

チェレンコフ光の放出によるエネルギー損失はわに依存し，最終的に吸収（コンプトン吸収）される．

ずかであり，問題となることは少ない 11)．

100 keV～数 MeV において、コンプトン効果の発生

電離や励起によって電子線がエネルギーを失う

確率は電子密度に依存し，原子番号には依存しない．

ことを衝突損失という．電子線と軌道電子の質量は数 MeV 以上では，原子番号に比例して電子対生成が等しいため，衝突を繰り返すごとに電子線の運動方
2熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 南竹杏梨 他

図 1 Ｘ線エネルギーと物質の原子番号による相互作用の分類

向は曲げられ，ジグザグに進んでいく．また，原子検証に用いられ，吸収線量［Gy］で表される．電子核のクーロン力によって電子線の方向が大きく曲線の吸収線量測定では，測定点における正確な水/

げられ，電子線が持つ運動エネルギーの一部を制動

空気の平均制限質量衝突阻止能比とフルエンス（球放射線として放出し，エネルギーを失うことを放射体断面積当たりに入射する粒子数）が重要である 13)．

損失という．衝突損失は物質の原子番号 Z に比例し阻止能比は電子線のエネルギーと媒質に依存するて増大し，放射損失は電子線エネルギーE と原子番関数である．実際には，人体での直接計測は困難で

号 Z の 2 乗に比例する．電子線のエネルギーが増大あり，人体を水等価と仮定する．電子線の線量計測

すると放射損失の割合も増大するため，放射線治療

では，電離箱線量計（電子線エネルギー E＜10 MeVに用いる高エネルギー電子線では制動放射によるでは平行平板形，E≧10 MeV では平行平板形またはエネルギー損失を考慮しなければならない 12)．エネ

ファーマ形）を用いて空気中の電離量を測定し，そルギー損失過程で，荷電粒子が物質中を通過するとの電離量に W 値（1 イオン対を生成するために必要きの単位長さ（dx［cm］）あたりに失う平均エネルギ

なエネルギー）を乗ずることで電離量から電離箱のー（－dE［MeV］）を阻止能（－dE/dx［MeV/cm］）と空洞空気吸収線量に変換する．次に，空気を水に置いう．衝突損失によるものを衝突阻止能 Scol，放射き換えるために，水に付与されるエネルギーを水/

損失によるものを放射阻止能 Srad と呼び，全阻止能

空気の質量衝突阻止能比で変換し，水の吸収線量を（S＝Scol＋Srad）となる．電子線は物質中で阻止能に求める 14)．電子線の吸収線量測定では，線質指標（線応じたエネルギー損失を繰り返しながら止まる．物

量半価深 R50）によって水/空気の平均制限質量衝突質の種類や，電子線のエネルギーに依存し，阻止能阻止能比が得られる．

を密度で割ったものを質量阻止能［MeV・cm2/g］と相対線量には深さ方向の線量分布である深部量

呼ぶ．

百分率（percentage depth dose: PDD）
，横方向の線量分布である軸外線量比（off axis ratio: OAR）
が含まれ，３次元線量分布を作成するために治療計

3. 電子線のビームデータ

線量計測で計測される線量は，絶対線量と相対線

画装置へ入力する 15)．PDD とは，ビーム軸上におけ量の 2 つに分類される．絶対線量は，リニアックのる最大線量深 dmax の吸収線量（最大線量 Dmax）に対モニタ線量計の校正および患者の治療計画の線量する任意の深さの吸収線量の百分率である．OAR は3熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 南竹杏梨 他

図 2 4, 6, 9, 12, 15 MeV 電子線における深部量百分率

同一深部におけるビーム中心軸の吸収線量に対する電子が多く，浅い領域にビルドアップ領域を生じる軸外点の吸収線量の比で定義される．使用する線

る．入射エネルギーが低いほど散乱確率が高く，ビ量計の種類は用途によって異なるが，一般に電離箱，

ルドアップは急崚となる．逆に，エネルギーが高い

フィルム，固体線量計の 3 種類が使用される．

ほど電子線は直進し，表面と dmax の線量差が少なく

電子線は直接電離放射線であるため，媒質中を進なり，dmax および最大飛程 Rmax は深く，深部線量の減
少も穏やかになる（図 2）17,18)．

むにつれ，エネルギーを失う．よって，電子線の平均エネルギーは媒質中の深さに依存して低下する

電子線はエネルギーによって到達できる距離（飛ため，水/空気の質量衝突阻止能比の変化を考慮し程）が決まっており，それ以上の深部領域には到達なければならない．先ず，深部電離量百分率しない．その深部線量分布形状の特性から，皮膚表（percentage depth ionization: PDI）を計測する．

面から 5 cm 程度までの表在性の病変に対し使用さそして各深さにおける水/空気の平均制限質量衝突れることが多い．dmax を超える深さにおいて PDD が阻止能比と擾乱補正係数（壁補正係数 Pwall，空洞補90%となる深さ R90，80%となる深さ R80，PDD の急勾

正係数 Pcav，変位補正係数 Pdis，中心電極補正係数

配の直線（電子の散乱と連続的なエネルギーの減少）Pcel）の変化を補正し，PDD に換算する（図 2）．しかに対して，制動放射成分の外挿線と交わる深さ（実し，実際には水/空気の平均制限質量衝突阻止能比

用飛程 Rp），PDD 100%との交点 Rq 等が電子線治療ののみを補正し，補正が困難な擾乱補正係数は省略す

重要な線量指標として定義されている 19)（図 3）．エる場合が多い 16)．

ネルギーと深さの関係の経験則として，Rp［cm］，R80

電子線の PDD にもＸ線のようにビルドアップ領域［cm］，R90［cm］はそれぞれ、MeV/2，MeV/3，MeV/4

を認めるが，その発生機序は異なる．Ｘ線ではコンで近似される．正常組織の被ばくを最小にし，腫瘍

プトン散乱による二次電子の飛程に沿って発生すに適切な線量を照射するため，R80 や R90 が治療領域

るが，電子線では原子とのクーロン力による散乱がとして用いられる 20)．

原因である．入射する電子線エネルギーが低い場合，

OAR は平坦性や対称性，照射野辺縁部の線量評価

入射直後から電子はジグザグに進む．単位深さ当たに用いられる．電子線は物理的特性より側方への散りの電子フルエンスは，直進するより側方に散乱す乱が大きいため，高線量領域は幾何学的な照射野よ4熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 南竹杏梨 他

図 3 電⼦線の中⼼軸深部線量曲線を特徴づけるパラメータ

り小さく，低線量領域では逆に大きくなる．ファン

域（不均質領域）に対する補正計算（不均質補正計

トム表面（皮膚表面）とコリメータの距離によって算）が必要となる．吸収線量を正確に計算するため

も OAR は大きく変化する．コリメータの位置が皮膚には，一次光子，散乱光子，二次電子の挙動を考慮

表面に近いほど 90％線量域が拡大し，半影領域が縮する必要があり，さまざまな線量計算アルゴリズム

小するため理想的な線量分布となる

16)が用いられている 21,22)．

．

Ⅳ．放射線治療計画の実際

2. 電子線治療

電子線治療は，最大中心軸線量（100%）から 90%（あるいは 80%）の範囲を利用し，その外側におけ

1. 放 射 線 治 療 計 画 装 置 （ Radiation Treatment

る線量分布は横方向と遠位方向の両方で急激に低Planning System: RTPS）

放射線治療計画における線量計算では，水を基準下する．よって，表在性の病巣（皮膚表面から 5 cm

物質として基礎的な計算を行う．放射線に対して人程度以内）には高線量で照射しつつ，深部の正常組

体組織（軟部組織，筋肉）は水に近い特性を有して織の線量は低減することが可能である．電子線は物いるが，体内には骨や肺など，水とは物理特性が大質とのクーロン作用によって，ジグザグに進みながきく異なる組織が混在している．各組織はそれらにらエネルギーを失っていくため，電子線の進む方向含まれる単位体積当たりの電子数（電子密度）がそは前もって予測できない 23)．人体に入射された後どれぞれ異なるため，一次線の減弱，相互作用の発生のように進みエネルギーを付与するのか不確実で，確率や散乱線の拡散範囲などが組織ごとに異なる．

線量分布の計算は困難とされ，RTPS は線量分布の参そのため，RTPS を用いた治療計画には CT 画像が必考として利用されている．そのため，一般的に，電須である．予め取得した CT 値－相対電子密度変換

子線治療で使用するエネルギーおよび照射野は，視テーブルを利用し，さらに，病巣と正常組織の３次診や触診で評価した病巣の進展範囲（大きさや深さ）

元的位置関係を評価し，３次元的線量分布を計算すに経験則を合わせて決定する．具体的には，線源表

る．３次元線量分布計算では，水に対する線量計算

面間距離（source-surface distance: SSD）を一定

だけでは不十分であり，電子密度が水とは異なる領（100 cm）とし，リニアック毎にあらかじめ計測さ5熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 南竹杏梨 他

れた PDD や OAR を確認し，Dmax を基準に処方線量をする基底細胞癌と有棘細胞癌は放射性感受性が高投与する．すなわち，病巣に合わせて線量分布を個く，非外科的治療としての電子線治療の需要が高ま別化するＸ線治療に対し，電子線治療では治療部位っている．凹凸な皮膚表面を平坦化し，dmax を病巣の形状に合った線量分布を選択している．

に一致させるため，0.5～1.0 cm 厚のボーラスを用いる．Dmax の 90％線量を処方線量とし，2 cm 未満のⅤ．電子線治療の適応疾患

腫瘍には 64 Gy/32 回/6.4 週，55 Gy/20 回/4 週，50
Gy/15 回/3 週，35 Gy/5 回/1 週のスケジュールが，飛程が短く，深層に与えるエネルギーが小さい

2 cm 以上の腫瘍では 66 Gy/33 回/6.6 週または 55
Gy/20 回/4 週が推奨されている 26)．

電子線の物理特性を利用して，電子線治療は比較的表在部の放射線治療に用いられる（表 3）24)．

鼻部や眼窩部など凹凸が存在する頭頸部では，皮具体的な代表的疾患として，皮膚癌，乳癌，ケロ膚面に対し斜入射となる場合、線量分布は増減を伴イドの電子線治療を概説し，現時点における問題って不確かとなる．ボーラスを使用する場合には，点について述べる．

皮膚面とボーラスの間に空気層 air gap が発生し，線量分布への影響を考慮する必要がある（図 4）．

表 3．電子線治療の適応疾患

air gap が線量分布へ与える影響には，表面線量お部位

疾患

よび Dmax の低下が知られている．また，厚いボーラ

皮膚皮膚癌，ケロイド，陰茎癌，外陰部癌

皮下・軟部
組織

頭頸部腫瘍，乳癌，表在性リンパ節転移，
血管腫

腔内

口腔癌、腟癌ス，狭い照射野，低い電子線エネルギーを用いる場
合に air gap の影響増加が報告されている 27)．よって，air gap を避けるために，ボーラスと皮膚表面の密着性に注意したセットアップや治療計画時の工夫が必要である．
電子線が斜めに入射される場合，PDD が変化する．

1. 皮膚癌

電子線束をペンシルビームの集まりと考えた場合，皮膚癌は皮膚を構成するあらゆる組織から発生

体内への斜入射によって，Dmax は浅部へ移動し，浅し，様々な種類が存在する．代表的なものとして，いところで側方散乱の影響が増加する（図 5）．一方，基底細胞癌，有棘細胞癌，悪性黒色腫（メラノーマ）

通常の治療領域では側方散乱の影響が減少するたが挙げられる 25)．その中でも高齢者の顔面部に好発

めに線量は低減する．斜入射による影響は，胸壁な

図 4．電子線治療における線量分布の調整
皮膚面よりも深部が最大線量となるビルドアップ（A）に対し，ボーラスを用いて病巣線量を増加させる（B）．凹凸な
皮膚面では air gap（*）や斜入射が発生し，線量分布は不確かとなる（C）．

6

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 南竹杏梨 他

図 5 電子線束の模式図
通常の垂直入射（A）と比較して，斜入射（B）では，散乱線の影響が変化し，浅部（＊）の線量が増加する．通常の治療領域（●）における線量は低減する．

どの曲面に入射した場合にも現れる 28)．斜入射を避3. ケロイド

ける工夫として，患者ごとに専用のボーラスを作成

外傷や熱傷，また手術によって生じた創には，そし，凹凸な皮膚表面の平坦化が検討されている．

の治癒過程で瘢痕が生じる．肥厚や発赤を伴う瘢痕
を肥厚性瘢痕という．肥厚性瘢痕は 3～6 カ月程の最盛期を経て徐々に沈静化し，成熟瘢痕となる．6 カ

2. 乳癌

日本における乳癌は罹患・死亡率ともに年々増加

月を経ても沈静化せず，隆起や発赤に加えて，当初傾向にあり，2020 年現在，女性の発生部位別罹患率の創範囲を超え水平方向にも増大していくものを

第 1 位である．女性の 10 人に 1 人が罹患すると考ケロイドという．ケロイドは水平方向にも垂直方向えられている．5 年生存率は 90％と高く，罹患は多にも拡大増殖を続けるため，炎症性と腫瘍性を兼ねいが，治療に比較的よく反応する．乳房温存手術を備えた疾患と考えられる．ケロイドの 3 大好発部位行った場合には患側全乳房照射の適応となる．さらは，前胸部，肩甲部，恥骨上部であり，共通するのに，腫瘍床へのブースト照射が推奨されている

29)

は張力がかかりやすい部位である 31)．

．

全乳房照射は部分切除後の乳房全体を標的体積原則として外科的切除の後，再発予防を目的としとし，Ｘ線を用いた接線照射を行う．総線量 50た放射線治療を行う．電子線を用いた１門照射で，Gy/25 回/5 週が標準である．腫瘍床へのブースト照20 Gy/4 回/4 日相当が必要とされている．深部への射には，電子線を用い，胸壁面が R80 となるエネル

線量到達を防ぐため，通常設定できる最小の 4 MeV

ギーを選択して前方 1 門照射を行う．10 Gy/5 回のが推奨されている．さらに，皮膚表面が Dmax になる

線量分割が一般的である

30)

よう 0.5 cm 程度のボーラスを用いる 32)．

．

電子線 PDD には照射野サイズ依存性が知られてい複雑な形状のケロイドに対する電子線治療では，る．照射野サイズ［cm］が電子線エネルギーに応じ術後の形状に合わせた照射野を必要とする．電子線

た Rp（MeV/2）よりも小さい場合，横方向の電子平衡

アプリケーターに鉛遮蔽ブロックやカットアウト

が成立せず，深部の線量低下を来す．乳癌の電子線を結合して不整形照射野を作成する．照射野整形物

治療では，乳房の厚みに応じて皮膚癌よりも大きな質により電子線は散乱し，表面線量の増加，線量分

エネルギーを用いるので，狭い照射野を避ける必要

布のみだれ，および PDD に変化が発生する．また，がある．

電子線が衝突することで，制動放射線の発生源となり，電子線束にＸ線混入をきたすこともある．電子7熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 南竹杏梨 他

線治療を経験則で行うにあたって，線量計算が不確かとなる危険性を十分に認識する必要がある

似解を求める．光子や電子などの粒子の挙動を 1 個33)．

ずつ計算するシミュレーションを繰り返せば繰り返すほどより統計誤差は小さくなり真の値に近似

Ⅵ．線量計算アルゴリズムの進化するが，計算時間が長くなるというデメリットが生じる 36)．Ｘ線による放射線治療が複雑化していく中

放射線治療における線量計算アルゴリズムは時で，MC 法を用いた治療計画の有用性が報告されている 37)．

代とともに改良されてきた．1950 年代に Co-60 によって深部病巣への放射線治療が可能になると，不均

直進するＸ線とは異なり，電子線は進行方向を常質補正の必要性が認識され始めた．手計算に不均質に変化させながら横方向に広がりエネルギーを失補正を加える補正ベース法は，第Ⅰ世代から第Ⅲ世っていく．Ｘ線における線量分布計算は一次線の減代に分類される．水中で測定された PDD に対して，衰と二次電子による線量付与を分けて評価してい

体輪郭補正，ビーム修飾器具補正や不均質補正を考るが，電子線では入射後の線量付与を予測すること

慮し最終的な線量分布を求めるアルゴリズムであが難しい．電子線の治療計画では，RTPS を用いず，る．いずれのアルゴリズムも不均質領域における散PDD を参照する手計算法が主流であった 38,39)．1970

乱線の計算精度に限界があったが，エネルギーが低年代以降，電子線治療の適応が拡大し，不均質な組

く，二次電子の飛程も短い Co-60（1 MeV 程度の単織における線量を正確に評価する臨床的重要性が色γ線）を用いた放射線治療には十分に対応できて高まった．当時の不均質補正は１次元で行われていいた．

た．物質を均質と仮定し，横方向に発生する散乱は高エネルギーＸ線を発生させるリニアックが治考慮されていなかった 40)．CT 画像を治療計画に用療の現場に登場してくると，二次電子の飛程は非常いるようになった 1995 年頃，RTPS を用いた線量分に長くなり，二次電子の散乱を詳細に評価できるア布計算は PB 法で行われていた 41)．PB 法では，電子ルゴリズムが必要となった．第Ⅳ世代は解析学的に線における一次線の変化と二次粒子による線量付

線量計算を行うモデルベースアルゴリズムである．

与を合わせて評価可能である 38)．しかしながら，そ初めに有用とされたものは Convolution 法である．

の計算精度には限界があり，より高精度な計算アル

当時の 3D Convolution 法は時間がかかり実用的でゴリズムが望まれていた．

なく，Pencil Beam（PB）法が主流となった．PB 法

2000 年以降、コンピュータの技術革新に加え，MCでは，照射野内を通過する電子線束を細い線束であ法の高速化（fast Monte Carlo）が開発され，電子るペンシルビームの集まりと仮定する．線量計算で線治療における MC（electron Monte Carlo: eMC）

は横方向への広がりを評価するためにあらかじめ法が商用 RTPS に導入された 42)．eMC 法では，①加

モンテカルロ計算により算出された２次元カーネ

速器ヘッドから患者入射面までの電子の輸送，②患ルを使用して線量分布を計算する

34)．

者体内での電子の相互作用による線量付与をそれSuperposition 法は相対電子密度に基づき二次電子

ぞれ計算する．fast Monte Carlo として早期に開発による相互作用の起こりやすさや不均質補正を考されたマクロモンテカルロ（macro Monte Carlo：

慮した線量計算である．水に比べて電子数が少ない

MMC）法では，入射電子は物質中で球から球へエネル

肺内において，Convolution 法は線量分布を正しくギーを伝搬しながら移動すると仮定し，エネルギー

再現できないが，Superposition 法では，肺内の線の伝搬をマクロなスケールで扱う 43)．また，ボクセ

量低下を正しく再現できる 35)．

ルベースの MC（voxel based Monte Carlo： VMC）

近年，確率論を応用して放射線の挙動をより精密法では，二次電子や制動放射の生成，クーロン相互に シ ミ ュ レ ー シ ョ ン す る モ ン テ カ ル ロ （ Monte

作用，電子の連続的なエネルギー損失をシミュレー

Carlo： MC）法が臨床応用されるようになった．MC

ションし，最終的にボクセル毎への線量投与を積算法による線量計算は乱数を用い，最も起こりうる近していく 44)．いずれの eMC 法もこれまでの PB 法よ8熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 南竹杏梨 他

り計算精度が高く，電子線治療の高精度化が期待さ転移係数．日本放射線技術学会雑誌．70: 684‐

れる．

691, 2014.
10) Dance, D. R., et al: Diagnostic radiology physics: A

Ⅶ．おわりに

handbook for teachers and students. 11-28.
International Atomic Energy Agency. Vienna, 2014.
11) 小 田 切 丈 ： 放 射 線 と 原 子 分 子 の 相 互 作 用

電子線はＸ線とは全く異なる挙動を示し，電子線

RADIOISOTOPES．66: 417–424, 2017.

治療の適応疾患や放射線治療計画もＸ線とは全く

12) 三枝健二，他：改訂版 放射線基礎計測学．27-

異なる．RTPS に搭載された線量計算アルゴリズムの31．医療科学社．東京，2008．

改良に伴って，高精度電子線治療の実現が期待され

13) 保科正夫：放射線治療の標準．195-198．日本放る．３次元治療計画が可能となれば，症例毎に病巣の部位や大きさに応じた電子線治療の個別化が実

射線技師会出版会．東京，2007．

現する．斜入射，照射野サイズ，不整形照射野，あ14) 井上裕之：放射線治療物理ー技術を支える基礎

るいはボーラス使用時における air gap などによる知識．放射線治療かたろう会会誌．22: 117-125,

影響を正確に評価できれば、処方線量の調整も可能

2017.
15) 宇野弘文：入力データの種類と収集方法．放射となる．さらに，複数の電子線照射野の組み合わせ

線治療分科会誌．19: 56-62, 2005.

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総説
小児の SARS-CoV-2 感染の特徴
山﨑杏香 ＊ ， 栁沼裕二 ＊ ＊Characteristics of Pediatric SARS-CoV-2 Infection
Kyoka Yamasaki ＊ , Yuji Yaginuma ＊ ＊Key words: SARS, CoV-2, Pediatric, ACE2
受付日＊2020 年 10 月 23 日

採択日 2020 年 12 月 14 日

熊本大学大学院保健学教育部 ＊ ＊ 熊本大学大学院生命科学研究部 構造機能解析学

投稿責任者 栁沼裕二 yaginuma@kumamoto-u.ac.jp

Ⅰ．はじめに群 コ ロ ナ ウ イ ル ス (Middle East respiratory
syndrome coronavirus: MARS-CoV)によるパンデ

1.

ミックであり、現在までに約 2500 人の感染者がコロナウイルス感染の背景

コロナウイルス(coronavirus: CoV)はヒトや確認され、約 800 人が死亡した。そして 3 回目動物に感染し、呼吸器系、腸管系、腎臓系およびが、2019 年の終わりに中国武漢市で重症肺炎の神経系の疾患を含む様々な病態を引き起こす。

患者から発見された新型コロナウイルス

CoV は、α-CoV(HCoV-229E と HCoV-OC43)、β-(severeCoV(HCoV-HKU1 と HCoV-OC43、MERS-HCoV、SARS-

coronavirus 2: SARS-CoV-2)によって発生した

HCoV)、γ-CoV およびδ-CoV の 4 つのサブクラ

パンデミックである。

スに分類される

1)2)3)4)。α-CoV とβ-CoV はヒト

2.

acute

respiratory

syndrome

新型コロナウイルス感染症についてに感染し、γ-CoV とδ-CoV は鳥類と一部の哺乳

SARS-CoV-2 による肺炎が、2019 年 12 月末、類にのみ感染する。最初に発見された 2 つの CoV

中国湖北省武漢市で報告された。この肺炎は新は HCoV-229E と HCoV-OC43 であり、この 2 つの型コロナウイルス感染症(coronavirus disease

CoV は一般的な風邪を引き起こすウイルスとし

2019: COVID-19)と呼ばれている。新型コロナウて認識されている

1)2)4)。今世紀始まって以来、イルス感染症は世界中で大流行し、世界保健機

すでに 3 回のβ-CoV によるパンデミックが発生

関(World Health Organization: WHO)によってした。1 回目は、2002-2003 年にコウモリとハク

2020 年 3 月 11 日にパンデミックとして宣言さビシンから出現した系統 B の重症急性呼吸器症

れ た 。 2020 年 10 月 20 日 ま で に 世 界 中 で候群コロナウイルス(severe acute respiratory

40,395,527 人の感染者数と 1,118,159 人の死亡

syndrome coronavirus: SARS-CoV)によるパンデ者数が報告され、致死率は 2.77%に相当する。

ミックであり、8000 人以上もの人々が感染し、一般的に、SARS-CoV-2 感染による症状は約 5

約 800 人の死者が出た。2 回目は、2012 年にサ日間の潜伏期間の後に現れ、発症から死亡まで

ウジアラビアで発生した重症呼吸器症候群の病の期間は患者の年齢と免疫機能の状態に依存す

原体として発見された系統 C の中東呼吸器症候

る 2)5) 。現在までに報告されている感染患者の約11熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 山崎杏香 他

90%以上が 20 歳以上の成人であり、20 歳未満のウイルスの中で一番サイズが大きいウイルスで感染者は数%ほどの報告数である 6)7)8) 。さらに、ある。SARS-CoV-2 の 3’末端は、エンベロープ

20 歳未満の SARS-CoV-2 陽性患者では、20 歳以(E)とヌクレオカプシド(N)、構造蛋白であるス

上の成人よりも比較的症状が軽い傾向にあり、パイク(S)糖蛋白質と膜(M)糖蛋白質をコードし予後良好で死亡することは極めてまれである

6)。

ている 1)13) 。S 蛋白質は、粒子表面に王冠様の外小児における SARS-CoV-2 に対する感受性が低い観を呈する最外部が大きく膨らんだ突起をもち、原因として、小児と成人の免疫機能および SARS-

下部の棒状部位が粒子のエンベロープに埋め込

CoV-2 の機能的受容体の発現量の違いによるとまれている 12) 。さらに S 蛋白質は、ウイルスが考えられている 5)6)7) 。また、高血圧や糖尿病、宿主細胞と結合するための主要成分であり、細心血管疾患等の合併疾患の存在は SARS-CoV-2 感胞表面受容体との結合を媒介する S1 と細胞膜染の感受性を増加させ、特に、高齢であるほどそとの融合を媒介する S2 の 2 つのサブユニットをの確率が高くなる 6)9)10)11) 。つまり、合併疾患の含む三量体であり 12)13) 、各サブユニットの分子存在は SARS-CoV-2 感染において予後不良な結果

量はそれぞれ約 180kDa である 3) (図 1)。S1 サブをもたらす危険因子と成り得る。本稿では、ユニットは、N 末端領域と受容体結合領域

SARS-CoV-2 の感染経路および機能的受容体と小(receptor-binding domain: RBD)から構成され児の免疫機能について概説する。

13)、RBD が受容体と結合することで感染が進行する。つまり、受容体と結合した RBD が SARS-CoV-Ⅱ．SARS-CoV-2 のウイルス学的特徴とその作用機序2 のエンドサイトーシスとエンドソームのトリガーとなる。また、S2 サブユニットは融合ペプ
チド(fusion peptide: FP)領域と 2 つのアミノ1.

酸の繰り返し(heptad repeat: HR)領域(HR1 とSARS-CoV-2 の蛋白構造

HR2)から構成される 12) 。さらに、SARS-CoV-2 に肺炎患者から分離された SARS-CoV-2 の塩基配列解析の結果、系統 B のβ-CoV であると確認さ
れた

2)3)

は 、 主 要 プ ロ テ ア ー ゼ (coronavirus。さらに、SARS-CoV との遺伝子の一致率

は 79%であり

11)

main

protease: 3CLpro)と パ パ イ ン 様 プ ロ テ ア ー ゼ、2013 年に中国雲南省の洞窟で(papain-like protease: PLpro)などの非構造蛋発見された SARS に類似したコウモリコロナウイ

白質に加えて、ウイルス複製のために不可欠で

ルス RaTG13 と最も類似しており 98%の遺伝子のある蛋白質をコードしている特別なゲノム領域

一致率を有する 3)12) 。また、鱗甲目(鱗のあるオが存在している 13) 。

オアリクイ)とも遺伝子の一致率が高い 12) 。コウ

SARS-CoV と SARS-CoV-2 における RBD では 72%

モリコロナウイルス RaTG13 は、肺炎患者から分のアミノ酸が一致しており、特に蛋白質の三次離された SARS-CoV-2 と 96%のヌクレオチド配列

元 構 造 で 高 い 一 致 率 が 認 め ら れ る 3) 。 ま た 、が 一 致 し て い る た め 、 SARS-CoV-2 は コ ウ モ リ

SARS-CoV-2 の RBD は、SARS-CoV の RBD よりも受SARS 様 コ ロ ナ ウ イ ル ス (Bat

SARS-like

容体との結合親和性が高く、SARS-CoV-2 の S 蛋

coronavirus: Bat SL-CoV)から出現したとされ

白質はフーリン様切断部位を含むため感染力を

ている

3)

。

増強させることが可能である。このフーリン様

SARS-CoV-2 は、非セグメント型一本鎖プラス
鎖 RNA(single-strandedribonucleic

切 断 部 位 は 、 MERS-COV と ヒ ト コ ロ ナ ウ イ ル ス

acid:

OC43 のものと類似しており、SARS-CoV にはこのような領域は存在しない 12) 。

ssRNA)を含み、ゲノムサイズは 26～32kb で RNA

12熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 山崎杏香 他

図 1．SARS-CoV-2 の侵入経路
Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019(COVID-19)より改変
S 蛋白質の RBD が宿主細胞表面上の ACE2 受容体と結合することによって SARS-CoV-2 感染が進行する。この時、TMPRSS2 のプライミングを受けて宿主細胞内への S 蛋白質の侵入が促進される。ウイル
ス粒子は受容体と結合した後、エンドサイトーシスによってエンドソームに取り込まれる。ウイルス
RNA はレプリカーゼトランスクリプターゼ複合体(replicase-transcriptase complex: RTC)によって翻訳されポリペプチドとなる。さらに、RNA 依存性 RNA ポリメラーゼによって RNA を合成した後、翻訳され構造蛋白となり、ウイルス核酸とウイルス蛋白がアセンブリ(会合)することによってウイルス粒子が形成され、細胞外へ放出される 14) 。
り、主にⅡ型肺胞上皮細胞と肺内皮細胞に発現2.

しているが、血管や肺上皮細胞における発現は

SARS-CoV-2 の機能的受容体

SARS-CoV-2 は S 蛋白質を介して受容体と結合確認されていない。現時点での研究結果より、し、S 蛋白質によって膜融合とウイルスの侵入がSARS-CoV-2 による攻撃の主要部位は血管系であ

媒介される

3)

。SARS-CoV と MERS-COV はそれぞれることから、L-SIGN が SARS-CoV-2 の受容体とア ン ジ オ テ ン シ ン 変 換 酵 素 2(angiotensin-

し て 認 識 さ れ る 量 は ご く わ ず か で あ る 13)15) 。

converting enzyme 2: ACE2) 4)11) とジぺプチジ

SARS-CoV-2 の主な受容体である ACE2 は、主にル ぺ プ チ ダ ー ゼ 4(dipeptidyl peptidase 4:

ヒトの肺上皮細胞と小腸に発現しており、一部

DPP4) を 受 容 体 と し て 認 識 し 、 SARS-CoV-2 はの ACE2 は心臓や造血幹細胞、精嚢の腺細胞、腎SARS-CoV と同様に ACE2 を受容体として認識す

近位尿細管、心筋細胞、精巣セルトリ細胞・ライ

る。L-SIGN(CD209L)も SARS-CoV-2 の受容体であ

ディッヒ細胞、胆嚢上皮に広く発現している

13

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 山崎杏香 他
11)13)16)17)。ウイルスの侵入口である鼻上皮のある 20)21) 。また、ACE2 発現量は多様に変化する

ACE2 発現量は 10 歳以下で最も少なく、その後ため、正常状態における肺内の ACE2 の機能は比加齢とともに発現量は増加する

18)。

較的最小限であるが、ある特定の条件下では臓SARS-CoV-2 の宿主細胞への侵入経路は複雑で器保護のためにその機能は亢進する 10) 。SARS-ある。まず、ヒト ACE2 受容体のリジン 31 残基

CoV-2 の S 蛋白質は ACE2 に特異的であり 22) 、が SARS-CoV-2 の RBD 領域 394 グルタミン残基をACE2 の細胞外ドメインと結合することによって認識する。その後、SARS-CoV-2 と受容体が結合

宿主細胞内へ侵入する。そのため、ACE2 の発現すると S 蛋白質の構造変化により SARS-CoV-2 と抑制は、SARS-CoV-2 に対する感受性を低下させ宿主細胞の膜融合が起こり、宿主細胞質内にウる 21) 。

イルス RNA が放出される 11)13) 。S 蛋白質は典型

ACE2 はカルボキシペプチダーゼとして機能し、的なクラスⅠウイルス融合蛋白質であり、融合

1 個のアミノ酸を切断することで、アンジオテンの活性化にプロテアーゼの切断を必要とする 3) 。

シンⅠからアンジオテンシン 1-9 もしくは、ア

SARS-CoV-2 が受容体である ACE2 と結合すると、

ンジオテンシンⅡからアンジオテンシン 1-7 を細胞質セリンプロテアーゼであるⅡ型膜貫通型生成する 10)11)19)21) 。一方で、ACE はアンジオテン

セ リ ン プ ロ テ ア ー ゼ (Transmembrane protease

シンⅠの C 末端から 2 個のアミノ酸を切断する

serine2: TMPRSS2)によって SARS-CoV-2 はプラことでオクタペプチドのアンジオテンシンⅡをイミングされる。その結果、ウイルスと細胞膜の生成する 10)20)23) 。ACE と ACE2 はレニンアンジオ

融合が誘導され、SARS-CoV-2 は標的細胞内に侵

テ ン シ ン シ ス テ ム (Renin-Angiotensin-System:

入し複製される

11)(図 1)。

RAS) に お い て 重 要 な 機 能 を 持 つ 相 同 体 で あ る
7)20)

SARS-CoV-2 感染症では、発熱等の典型的な初。 健 常 者 に お い て ACE/Ang Ⅱ /AT ₁ R 軸 と期症状に加えて嗅覚麻痺も生じている。つまり、

ACE/AngⅡ/AT₂R 軸、ACE2/Ang-(1-7)/Mas 受容体

グリア細胞とニューロンにも ACE2 が発現してお軸の活性化は動的平衡状態にあり、対応するシ

り、脳内に発現する ACE2 受容体を介してウイル

ステムの機能を正常に保っている 10)11) 。RAS はスの侵入が行われている 13) 。

体液・塩バランスの維持と血圧の維持のために肺内で発現している ACE2 は年齢とともに増加働く。ACE2 はアンジオテンシンⅡを加水分解しするが、性別の違いによる発現量の差はない。まてアンジオテンシン 1-7 を生成し、アンジオテ

た、ACE2 は肺よりも消化器管において高発現しンシン 1-7 の血管新生抑制作用によって RAS をている。さらに、腫瘍細胞においてより多く発現

ダウンレギュレーションし、腫瘍縮小効果を発しており、発現量は組織学的悪性度に相関する。

揮する 19) 。さらに ACE2 は膜結合酵素であり、胃組織と結腸における ACE2 の発現量は、慢性胃ADAM17(A Disintegrin and metalloproteinase

炎～化生～早期癌に至るまでに徐々に増加する

domain-containing protein 17)によって細胞表ため、癌患者では SARS-CoV-2 に感染するリスク

面から切り離され、体液内に可溶性 ACE2 として

が高くなる

19)

。また、COPD や高血圧、喫煙歴は存在し、可溶性 ACE2 は膜アンカーを欠いた形態

ACE2 の発現量を増加させるため、このような基で血液中を循環する。この可溶性 ACE2 の形態が、礎疾患を持つ成人では重症化のリスクが高まる

膜結合型 ACE2 へのウイルス粒子の結合を阻止す

4)11)

。

るために、SARS-CoV-2 の競合的な阻害因子とし

3.

肺・消化器障害における ACE2 の働きて作用することによって感染を抑制できると考前 述 し た よ う に 、 SARS-CoV は 受 容 体 と し てえられる 10)24) 。可溶性組換え ACE2 は治療適応へ

ACE2 を認識する。肺内に発現している ACE2 はの可能性が期待されているが、現時点では、可溶肺細胞におけるインターフェロン誘導遺伝子で性 ACE2 を用いた治療効果をテストする研究は報14熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 山崎杏香 他

告されていない 24) 。一方、ACE はアンジオテン

どの症状も確認されている 12) 。さらに、SARS-

シンⅡをアップレギュレーションし、アンジオ

CoV-2 感染患者の約 1/4 の割合で咽頭痛や下痢、

テンシンⅡ型 1a(angiotensin Ⅱ type 1a: AT₁

嘔吐、腹痛、拒食症などの消化器症状が現れていa)受容体を介して肺水腫や肺機能障害を誘発す

る。消化器症状は、SARS-CoV-2 感染において発るような血管透過性の亢進を促進する

20)

熱・咳の次に多く確認されている 19) 。SARS-CoV-。

宿主細胞内に侵入した SARS-CoV-2 の S 蛋白質

2 感染では、疾患の重症度と相関するリンパ球減が ACE2 と結合することによって ACE2 の発現量少症が認められる 6)17) 。リンパ球減少症は 2009

が 減 少 し 、 ACE/AngⅡ /AT₁R 軸 と ACE2/Ang-(1-

年に大流行した A 型インフルエンザ(H1N1)の致

7)/Mas 受容体軸のバランスが崩れ、肺障害が引死 率 と 相 関 す る バ イ オ マ ー カ ー で あ り 、 SARS-

き起こされる10)11)22)。つまり、急性肺障害を生CoV-2 感染の予後不良マーカーだが、特異的マーじることによって ACE2 発現量が減少し、アンジカーではない 17) 。重症化した SARS-CoV-2 感染はオテンシンⅡ濃度が上昇する 11) 。また、アンジ

サ イ ト カ イ ン 放 出 症 候 群 (cytokine release

オテンシンⅡの濃度上昇は ACE2 の欠乏に比例しsyndrome: CRS)を引き起こし、CRS によって急性20)。

呼 吸 窮 迫 症 候 群 (acute respiratory distress

AT₁a 受容体を介したアンジオテンシンⅡの働き

syndrome: ARDS)や 二 次 性 血 球 貪 食 性 リ ン パ 組

は、急性肺障害を引き起こす原因となる一方で、

織ACE2 と AT₂受容体は急性肺障害の重症度をコン

lymphohistiocytosis:

トロールし宿主を保護する機能を持つ 11)20) 。

1)7)12)17)、ウイルス量と肺障害レベルに相関する

10)

球

症

(secondary

hemophagocyticsHLH) が 誘 発 さ れ る。ARDS は、遺伝子改変 T 細胞療法の治療を受けている白血病患者や SARS-CoV 感染患者、

Ⅱ．SARS-CoV-2 感染の症状

MERS-CoV 感染患者でも認められる。ARDS を引き起こすような重症疾患は、SARS-CoV-2 感染患者

1.

全体の 20%程度であるが 17) 、ARDS を発症するこ

SARS-CoV-2 感染の一般的な症状

ヒトコロナウイルスはヒトと動物へ感染可能とによって、呼吸困難や血中酸素濃度が低下し、である。ヒトコロナウイルスは、上気道にのみ感

バクテリアや真菌による二次感染を生じやすく染し、軽症程度の症状を呈する 229E と NL63、なる 12) 。さらに、ARDS は SARS-CoV-2 感染症のOC43、HKU1 を含めたヒトコロナウイルスと、下死亡原因の約 70%を占めている 12)20) 。SARS-CoV-

気道でも複製可能であり、致死的な肺炎を引き

2 は、肺と消化器官において ACE2 との相互作用

起こす原因となる SARS-CoV と MERS-COV、SARS-によって粘膜バリアに障害を与え、炎症性サイ

CoV-2 を含めたヒトコロナウイルスに分類されトカインの産生を促進し、サイトカインストー

る

1)12)

ムと多臓器不全を引き起こす 19) 。そのため、ウ。

SARS-CoV-2 は呼吸器に感染する。感染後の宿イルス感染もしくは二次感染した細胞による免

主細胞内のウイルス量は、症状出現後の 5-6 日

疫応答では、サイトカインの大量放出が生じ、サ以内に最大値となり、SARS-CoV よりもウイルス

イトカインストームおよび敗血症が引き起こさ量が最大値となる日数が 5 日程早い。また、症れる 1)12) 。この時、制御されていない過剰な炎症

状 出 現 ま で の 潜 伏 期 間 は 4-5 日 程 度 で あ り 、によって多臓器不全が引き起こされ、この病態

SARS-CoV-2 感染を発症した患者のほとんどが約

は特に、心臓、肝臓、腎臓系において高頻度に認

11 日 以 内 に 入 院 時 の 典 型 的 な 初 期 症 状 で あ るめられる 12) (図 2)。sHLH は、CRS や血球減少、

熱・乾性咳から進行した症状を呈するようにな

多臓器不全によるマクロファージ活性化症候群

る。一部の患者では、入院時から呼吸困難や筋肉であり、血清サイトカインの上昇・高フェリチン

痛・関節痛、頭痛・めまい、嘔吐・下痢、吐血な血症を特徴とする。活性化マクロファージのマ

15熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 山崎杏香 他

ーカーである CD-163 を発現しているマクロファ性化するため、血清 CRP 値の上昇も SARS-CoV-2

ージでは鉄の取り込み促進が起こり、細胞内鉄感染の重症度に相関する 17) 。また、SARS-CoV-2

プールの上昇によってフェリチン合成が促進さに感染した患者では血栓を生じやすい傾向にあれる。さらに、呼吸器不全や ARDS、CRS に伴いるため、血管狭窄が誘発され、肺塞栓症や四肢末

血清 IL-6 値が上昇する

17)。つまり、血清フェリ

端の虚血に加えて大血管の虚血による脳梗塞を引き起こす可能がある 13) 。

チン値と血清 IL-6 値の上昇は SARS-CoV-2 感染の重症度に相関している 1) 。また、IL-6 は C 反
応性蛋白(C-reactive protein: CRP)の発現を活図 2．SARS-CoV-2 の正常細胞と欠陥細胞における感染メカニズム

The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention より改変
SARS-CoV-2 は ACE2 と TMPRSS2 を発現している気道細胞内に侵入した後、宿主細胞内で複製され成熟し、感染細胞外へ放出される。放出されたウイルスを隣接する細胞内の肺胞マクロファージが認識すると、炎症誘発因子であるサイトカイン(IL-6)とケモカイン(MIP1α、MIP1β、MCP1、IP-10)を分泌し、T 細胞と単球、マクロファージを感染の場へ呼び寄せる。動員された T 細胞が IFNγを産生す

16熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 山崎杏香 他

ることによって、炎症性ポジティブフィードバックが生じる。免疫不全における応答では、マクロフ
ァージや T 細胞、単球を含む免疫細胞が蓄積され、蓄積された免疫細胞が大量のサイトカイン・ケモ
カインを分泌することによりサイトカインストームが誘発される 1)12) 。さらに、B 細胞が産生する非中和抗体による抗体依存性感染増強現象(antibody-dependent enhancement: ADE)を経て、SARS-CoV2 感染はさらに増強される。一方、正常な免疫応答では、CD4+T 細胞の仲介を経て、ウイルス特異的
CD8+T 細胞が炎症細胞を除去する。さらに、中和抗体によってウイルスの侵入は遮断され、マクロフ
ァージがウイルスと結合した中和抗体を認識し、食作用によってウイルスをクリアランス化する 12) 。
は小児よりも陽性者と接触する機会が多いため
2.

ウイルスに曝露されるリスクが高いことが関係

無症候性の SARS-CoV-2 感染

SARS-CoV-2 感染者には無症状であるのに RT-している可能性がある。

PCR 検査において陽性と診断される感染者が存
在する

25)

2.

小児の SARS-CoV-2 感染の症状。この患者らは無症状もしくはほとん

SARS-CoV-2 感染は成人よりも小児において軽ど症状が認められないが、胸部 CT 画像で肺スリ症、もしくは無症状であるという特徴がある。軽ガラス陰影が約 50%の確率で確認される。胸部症例では、発熱・咳・喉の痛み・筋肉痛・倦怠感

CT 画像において異常が認められる患者では、症などの症状が見られ、この症状が重症化するこ候性・無症候性に関わらず、SARS-CoV-2 の S 蛋とはほとんどない 4)6) 。現時点で確認されている

白質濃度と核蛋白質抗体濃度が上昇している 26) 。

小児の感染者のうち 90%以上が無症状もしくは無症候性の患者はウイルスを排出している期間

軽症で、残りの数%が重症患者であり、その半分が長いため、症候性の患者と比較するとよりウ

以上が 1 歳未満である 4)7)9) 。小児の重症患者全イルスを拡散し易い状態にある 13)25) 。また、無員に基礎疾患の存在が確認されている。重症例

症候性の患者は急性期と回復期においてウイル

では呼吸困難・中心性チアノーゼ・酸素飽和度低スに特異的である IgG 抗体濃度が低いため、血下などの症状が認められる。小児の中でも新生清学的検査において陰性と診断されやすい

25)。

児が重症化しやすく、感染症に伴って細気管支

つまり、無症候性の患者の存在が、SARS-CoV-2 の炎を生じる 6) 。しかし、陽性患者である妊婦から封じ込めを難しくしている。

胎児への垂直感染の根拠は確認されていない 7) 。
3.

Ⅲ．小児の SARS-CoV-2 感染について

SARS-CoV-2 と多系統炎症症候群、川崎病

現在、SARS-CoV-2 感染後に小児多臓器系炎症症候群(pediatric inflammatory multisystemic

1.

SARS-CoV-2 感染の感受性の小児と成人でのsyndrome:

PIMS) や 小 児 多 系 統 炎 症 症 候 群違い(multisystem

inflammatory

syndrome

in感染リスクと死亡リスクが全ての年齢層で等

children: MIS-C)の発症が確認されていること

しい訳ではなく、死亡者の年齢の中央値は 80 歳

から、SARS-CoV-2 感染は自己免疫疾患や自己炎以上であり、死亡リスクは年齢が上がるにつれ症性疾患の引き金となる可能性がある 9)26) 。MIS-て劇的に増加している。それに対して小児の感C についての症例定義はアメリカ疾病予防管理

染者は、感染患者全体の 1-2%以下であり、死亡

セ ン タ ー (Center for Disease Control and。また、感染後に入院を要Prevention: CDC)が定めており 28) 、典型的な症するほど重篤な状態へ進行するリスクは小児よ状は、発熱や下痢、ショック、発疹、結膜炎、四りも成人において数十倍高く、死亡リスクに関肢の浮腫、粘膜損傷 29) であり、胃腸症状や髄膜しては数百倍高いことがわかっている 9) 。成人症状、白血球減少、血小板減少症もみられ、心筋者はかなり少ない6)9)17

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 山崎杏香 他症の合併を高確率で生じる。PIMS の症状は、胃は、症状が重症化していなくてもほとんどの小腸症状や皮膚の発疹、頚部リンパ節腫脹、口唇児において両肺の下葉における肺スリガラス陰炎、炎症性マーカーの濃度上昇がみられ、心筋症

影や結節などの異常な CT 像が確認されているを合併することがある 27) 。2020 年 4 月以降、

4)6)

MIS-C の報告数が世界中で増加し、過敏性炎症性5.

シ ョ ッ ク を 発 症 し た 小 児 全 て に お い て SARS-。
SARS-CoV-2 の妊婦、胎児、新生児に与える
影響

CoV-2 抗体陽性であると 2020 年 4 月にイギリス

SARS-CoV-2 感染流行初期は、妊婦は ACE2 のの国民健康サービス(National Health Service:

発現量が高く、さらに重症化のリスクが高いと29)NHS)が発表したいう報告も散見されたが 6) 、現在までに集積さ。

MIS-C では発熱や冠動脈瘤が認められる点にれた報告では妊婦の重症化のリスクは高くない

おいて川崎病と類似している。冠動脈瘤が MIS-

ことが明らかにされ、また SARS-CoV-2 陽性妊婦

C の合併症によるものなのか、川崎病を患っていから生まれた児の先天異常の報告もなく、さらる結果によるものなのかは現段階では不明であに生後 1 週間以内の新生児への感染経路は未だ

るが

28)

、日本でも最近、SARS-CoV-2 感染後に発明らかになっていないが、感染率は 3.1%であると報告されている 30) 。

症した川崎病の 1 例目が確認されている(日本
小

児

科

学

会

ホ

ー

ム

ペ

ー

ジ

母乳感染に関しては SARS-CoV-2 感染者である

http://www.jpeds.or.jp/)。

母親の母乳中にウイルスが陽性であったという

SARS-CoV-2 に感染することによって MIS-C を報告があるものの、接触や咳を介して子供へ感発症するという根拠はないが、ヨーロッパとア染させることはあるが、授乳によって児へ垂直

メ リ カ に お い て SARS-CoV-2 感 染 の 大 流 行 と感染するという根拠はない。現時点における日MIS-C の確認時期が一致しているということは本小児科学会の公式の見解は、母乳の利点を考事実である。MIS-C の病態生理学的メカニズムは

慮すると直接授乳する場合、授乳前の確実な手不明であるが、MIS-C は SARS-CoV-2 感染のピー洗いと消毒、マスクを着用して授乳する、また確

クから遅れて発症するということと、MIS-C を患

実な手洗い、消毒後に搾乳し、感染していない介う小児では鼻咽頭の SARS-CoV-2 に対する RT-

護者によりその母乳を授乳させることに感染リ

PCR 陽性率よりも SARS-CoV-2 に対する抗体の陽ス ク は な い と し て い る (日 本 小 児 科 学 会 ホ ー ム

性 率 が 高 い と い う 点 を 踏 ま え る と 、 MIS-C は

ページ http://www.jpeds.or.jp/)。

SARS-CoV-2 感染の結果によるものではなく、IgG

Ⅳ．SARS-CoV-2 感染の免疫系への影響

抗体媒介性疾患の増強に関連する可能性が高い
28)

。

4.

小児の SARS-CoV-2 感染の検査所見

1.

小児の免疫機能の発達

SARS-CoV-2 に感染した成人では、肝酵素上昇

胎児期と新生児期においてすでに存在していや貧血、高血糖、炎症性マーカー(赤血球沈降速る免疫応答細胞を自然免疫細胞といい、単球や度、C 反応性蛋白、プロカルシトニンなど)の上

好中球、樹状細胞、マクロファージが含まれる。

4)

昇がみられ、好中球数の異常や T 細胞の枯渇 、好中球は妊娠 13 週までに成熟好中球へと成長

リ ン パ 球 減 少 症 の 発 症 率 が 高 い 6) 。 一 方 で 、し、増加する。好中球数は出生後に安定するが、SARS-CoV-2 に感染した小児のほとんどが白血球

好中球の殺菌能力は低下する。また、胎児におけ数とリンパ球数は正常である

4)6)8)。成人と小児る NK 細胞の活性は弱く、出生時までに活性は増における白血球数の増減の不一致のメカニズム

強するが、その程度は成人の 50%以下である。NKは不明である

4)。SARS-CoV-2 に感染した小児で細胞は自然免疫の主要因子であり、体内に侵入

18熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 山崎杏香 他

したウイルスに感染した細胞もしくは腫瘍細胞

エンザ感染は、小児と成人において同等に影響と正常な自己の細胞を主要組織適合遺伝子複合を及ぼすが、小児における致死率は SARS-CoV-2体(major histocompatibility complex: MHC)ク

感染よりも高く、高齢者よりも重症化しにくい

ラスⅠ分子を介して区別・識別し、細胞溶解反応

傾向にある 9) 。以上より、小児における SARS-によって異常な細胞を攻撃・破壊する。新生児でCoV-2 に対する抵抗性は SARS-CoV-2 に特異的なは自然免疫の主要因子である NK 細胞の活性が抵抗性ではなく、ウイルス全般に対する抵抗性

弱いことを踏まえると、細菌やウイルス感染にの可能性がある。

対して成人よりも感受性が高いため、より感染

ウイルスに対する免疫応答は、自然免疫に続症を発症しやすく、重症化しやすい傾向にある。

く獲得 T 細胞・B 細胞の応答によって形成され、さらに、新生児は自然免疫のほかに T 細胞と B制御されていない免疫応答や不完全な免疫応答細胞から成り立つ獲得免疫も保有しているが、は 患 者 を 重 症 化 さ せ る 9)13) 。 TLR7(Toll like

免疫機能が十分に発達するのは 7、8 歳頃であり、

receptor 7)もしくは TLR9 が SARS-CoV-2 由来のその機能発達は不十分であるため、母親から供一本鎖 RNA(single stranded RNA: ssRNA)を認給される免疫に依存している
2.

18)

。

識すると、粘膜表面からⅠ型・Ⅲ型インターフェ
ロンの産生が誘導され抗ウイルス応答が開始さ

免疫の母性伝達

胚盤胞のうち栄養外胚葉から発達した胎盤は、れる。老化は TLR9 によって誘導されるインター外的障害から胎児を保護し、胎児の成長を促進

フェロン応答を損なわせる。実際に、RS ウイルさせる。胎盤の細胞表面には胎児型 Fc 受容体がス(respiratory syncytial virus: RSV)感染に発現しており、この受容体を介して母体から胎

おいて、Ⅰ型インターフェロン応答は感染の早児へ免疫グロブリン(IgG)が輸送される。胎児の期段階で RSV を抑制するため、Ⅰ型インターフ

IgG 産生能は低いため、そのほとんどを母体から

ェロンを高く発現している小児は症状が軽かっの受動免疫に依存している。一方で、早産児ではた。SARS-CoV-2 はⅠ型・Ⅲ型インターフェロン

母体から IgG の移行が少なく、出生時の血清 IgG

によって強く抑制されるとフェレットによる動値が低値であるため

31)

物実験によって立証されたことから 9) インター、細菌やウイルスに対する感受性が高い傾向にある。胎盤表面の受容体

フェロンは感染制御の重要因子であるといえる。

を介して供給された IgG は胎児の免疫系が発達

感染に対する抵抗性は、貪食細胞によるアポするまで胎児を感染から保護する。

トーシス細胞の除去（エフェロサイトーシス）と3.

小 児 と 成 人 で の SARS-CoV-2 に 対 す る 免 疫

IL-4 や IL-13、Th2 型サイトカインを受けた単応答の違い球の分化(M2 マクロファージの産生)に関連して小児は SARS-CoV-2 による感染症が大流行するいる。エフェロサイトーシスによって死細胞か前に、SARS-CoV-2 と類似するウイルスに暴露さらの炎症性サイトカインの放出が抑制される。

れた結果、SARS-CoV-2 に対して成人よりもより

M1 マクロファージは炎症を促進し、M2 マクロフ

強くより効果的な免疫応答を獲得していること

ァージは組織修復を促進するため、M1 マクロフ

によって、深刻な感染症へと進行する割合が少ァージと M2 マクロファージのバランスが重要ないと考えられている。

であり、小児期にはこの M1/M2 バランスが適切

SARS-CoV-2 感染によって死亡した小児の例はに備わっているためウイルスに対して強い抵抗極めて稀である。水痘帯状疱疹ウイルス感染や性を示す。一方で、このバランスは成人が持つ合エ プ ス タ イ ン ・ バ ー ウ イ ル ス (Epstein-Barr

併疾患によって破壊される。また、炎症収束に深virus: EBV)感 染 な ど の 他 の ウ イ ル ス 感 染 に おく関与しているレゾルビンの発現も動脈硬化にいても同様のことが言える。例外的にインフルよって低下する 9) 。

19

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 山崎杏香 他

SARS-CoV-2 に感染した小児では、メモリーB 細ことによってアポトーシスやパイロトーシスが関与する血管内皮の炎症が誘発される 16) 。

胞と S 蛋白質特異抗体を伴う液性免疫が確認されている。この免疫は全身を通じた抗体の産生

小児と成人では炎症反応が異なり、加齢ととと循環に依存しており、小児のウイルスへの抵もに変化するため、加齢により炎症性サイトカ

抗性において重要な役割を持っている。感染発インの増加やミエロペルオキシダーゼと IL-6、症後にほとんどの IgM 抗体(特に、スパイク－

IL-10、P-セクレチン濃度の上昇が認められる

RBD 抗原に対する抗体)を確認することができなようになる 7) 。また、重篤な SARS-CoV-2 感染

いことから、抗原特異的 B 細胞のクラススイッに伴う炎症誘発性反応とサイトカインストーム

チはウイルス曝露後 1 週間以内に完了しているによって最終的に ARDS や多臓器不全へと至る可能性がある。さらに高濃度 IgG 抗体は、ウイ

1)ルスが宿主細胞へ侵入するための重要な経路と3.

。
小児と成人のサイトカイン産生の違い成り得る S 蛋白質と ACE2 の結合を阻害するた

十分量のサイトカイン産生は最適な免疫応答

め、感染後に IgM 抗体から IgG 抗体へ素早くクを生じる上で重要である。健康な小児におけるラススイッチが行われることはウイルス感染のサイトカイン(IL-2、IL-4、IL-6 と IFN-γ)産重症化を防ぐことを可能とする 8) 。感染した小生能力は、成人と比較するとその能力は大きく

児のほとんどの血清中にこの液性免疫が存在し異なっている。小児ではサイトカイン産生量ていることが、小児においてウイルス感染が重は、分裂促進因子を伴う刺激によって著しく低症化していない理由の一つである。

下する。小児では産生されるサイトカイン値が減少もしくは変化することによって不十分な免Ⅴ．SARS-CoV-2 の炎症系への影響

疫応答が生じるため、ウイルス・真菌感染症に対する感受性が増加する。IL-2 や INF-γ、IL-

1.

4 産生値は成人と比較すると小児において低値

小児と成人の血管系への影響の違い

重篤な SARS-CoV-2 感染症の成人の多くは異常であるが、小児におけるサイトカイン産生は刺な血液凝固が生じ、それによって心筋梗塞や脳激の種類に依存している。また、鼻咽頭分泌液

梗塞を引き起こしている。この異常な血液凝固

中の、IL-6 や IL-1β、TNF-αの値は成人と比は血管内皮細胞の障害に関連している。通常、血較して小児でより高値であり、小児では異なる

管内皮細胞は、小児期から成人期へ成長するに応答を示す 33) 。

つれて機能は低下していく。さらに、小児の血管

SARS-CoV-2 感染による死亡は、ほとんどが免

内皮細胞は成人の血管内皮細胞よりもウイルス

疫細胞の過剰な活性化によるサイトカインストからの攻撃に対して抵抗性がある

32)

。また、

ームが原因である。サイトカインストームの経

SARS-CoV-2 は、三次元的に in vitro で作成さ過における重要因子には IL-6 と IL-1β、TNF-

れた臓器であるオルガノイドのヒトの血管に感

α、MCP-1 がある 1)33) 。SARS-CoV-2 感染におけ染可能であるという研究結果より、SARS-CoV-2

るサイトカインストームは、高齢者や基礎疾患

感染の血管障害への関与が示唆される
2.

16)

。

を持つ患者に発生しやすく、小児ではあまり報告されていないのが現状であるが、過去に報告

小児と成人の炎症反応の違い

ウイルス感染によって動員される免疫細胞は、があるように、抗原刺激後の IL-6 と IL-1β値

アポトーシスに関与する内皮機能障害を拡張さは小児のほうがむしろ高値であり、なぜ小児のせる。この内皮機能障害は、血管収縮や組織浮

SARS-CoV-2 感染が重症化しないのかという点で腫、臓器虚脱、凝固亢進などの微小血管障害の主は矛盾している 33) 。

要決定因子であるため、SARS-CoV-2 に感染する

20

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 山崎杏香 他

Ⅵ．おわりにof COVID-19 in children shows milder
cases and a better prognosis than adults,

特に小児の SARS-CoV-2 感染については、感染Acta Peadiatrica, 109: 1088-1095, 2020.

場所としては家庭内の感染が多いとされ、家庭

7)

Eleanor J Molloy, Cynthia F Bearer:

内に高齢者や持病を持った家族がいる場合には

COVID-19

inchildrenand

感染源に成り得るので、格段の感染予防策を講

inflammatory

responses,

Nature,じることが望まれる。小児の感染については、現

340-341, 2020.

時点では本総説に概説した成人とは異なる特徴

8)

altered88:

Yaguang Zhang, Jin Xu, Chunyan Yi, etがいくつか認められるものの、小児の新型コロal:

ナウイルス感染症に関しては、感染者の報告がSARS-CoV-2 infected pediatric patients,

日本国内、国外において成人に比して非常に少Nature, 17: 768-770, 2020.

ないため、十分に解明されていないのが現状で9)あり、今後の研究の進展が望まれている。

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21

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23

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 工藤万由佳 他

総説
新人看護師に対する採血技術の効果的な教育方法の検討－看護学生及び新人看護師に対する採血教育の文献レビューから－
工藤万由佳＊，前田ひとみ＊＊

Effective blood collection skill educational methods to blood collection skills for new nurses-A literature review of blood collection education for nursing students and new nursesMayuka Kudo＊, Hitomi Maeda＊＊

Key words: blood collection, educational method, nursing student, new nurse

受付日 2020 年 10 月 23 日 採択日 2021 年 1 月 19 日＊

熊本大学大学院保健学教育部＊＊

熊本大学大学院生命科学研究部

投稿責任者：前田 ひとみ hmaeda@kumamoto-u.ac.jp
!

Ⅰ. 緒言

えられる。
日本医療機能評価機構 3）によると、平成 26 年 1

採血は多くの医療施設で、新人看護師に入職後早月 1 日から平成 26 年 9 月 30 日の間に報告された期に求められる看護技術である。しかし、2012 年に職種経験 1 年未満の看護師・准看護師のヒヤリ・ハ成ら

1)が 1 大学の看護大学生を対象に調査した結ット事例のうち、「検査」のヒヤリ・ハット事例に果、臨地実習で採血を見学した学生の割合は 67.6％

おいては「検体採取」が 34 件（64.2％）と最も多であり、実際に指導の下で採血を実施できた学生はく、その中で「採血」事例が 26 件であったことが一人もいなかったと報告している。また、全国看護報告されている。水田 4)は、新卒看護師の職場適応

系大学の学生を対象とした調査で、「注射・採血」

に関する研究の中で、新卒看護師の予期せぬ苦痛のの卒業時の到達度は、“モデル人形で実施できる”

因子の１つに、「看護技術に関する苦痛」をあげてが 23.5%で“学生間で実施できる”が 31.4%でありおり、自信を持って出来る技術を身につけておく事2)、就職までに学生の全員が人体に対する採血を習が、苦痛の対処に役立つと言われている。これらの得しているわけではない事が示されている。その背事から、新人看護師の効果的な採血技術教育は、患

景には、採血は身体侵襲を伴う看護技術であるのに者への安全・安楽な医療の提供と共に新人看護師の対し、臨地実習においては無免許の学生が侵襲を伴入職後の苦痛に伴うリアリティショックの緩和にう行為を体験する事が難しくなってきているといも繋がると考える。そこで、新人看護師に対する採う現状がある。そのため、入職時の新人看護師の採血技術の習得を図る効果的な教育方法を検討する血技術は初学者である看護学生と大差はないと考ための基礎資料として、本研究では、看護学生及び24熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 工藤万由佳 他

新人看護師を対象とした採血技術教育に関する先分析対象とした。

行研究から、採血技術の教育の方法とその効果を明らかにする事を目的とした。

２．新人看護師の採血の教育方法に関する文献の抽出方法

Ⅱ. 研究方法

新人看護師についても看護学生と同様に検索した。その結果、医中誌では、（「新人看護師」 and

和論文は、医学中央雑誌記事索引 Web 版（医中「採血」
）では 32 件であり、その中から新人看護誌）と CiNii、英文誌は PubMed を用いて、検索年

師の採血の教育方法に関する研究は 5 件だった。

は指定せず検索した。抽出された文献について

CiNii では（
「新人看護師」and「採血」）にて検索

は、研究者 2 名で内容を採血の教育方法に関する結果は 10 件だったが、その中で新人看護師の採血研究であるかを確認し、該当する文献を抽出しの教育方法に関する研究はみられなかった。

た。

英論文は（
「blood collection」 and 「new nurse」）で 319 件が、（「drawing blood」and「new nu

１．看護学生の採血の教育方法に関する文献の抽出

rse」）で 41 件の文献がみられたが、その多くは、方法

採血データ、血液培養汚染率や血流感染症予防、医中誌では、原著論文に限定し（「看護学生」and

高血圧や糖尿病の治療や患者教育に関する文献等「採血」）で検索した 87 件中から採血の教育方法にで、新人看護師の採血という行為に直接的に関係関する研究を抽出した結果、28 件であった。CiNii

する研究ではなかった。

でも、（「看護学生」and「採血」）で検索した 46 件
中 2 件が抽出された。これら 30 件を分析対象とし

以上より、看護学生・新人看護師の採血の教育た。

方法に関する研究として、和文献35件、英文献2件

英論文は（「blood collection」and「nursing

を分析対象とした。

student」）で検索した結果 245 件が抽出されたが、Ⅲ. 結果

多くが採血データや高血圧、糖尿病の治療に関する研究等で、看護学生の採血の教育方法に関する研究は１件のみだった。また（「blood collection」and対象とした文献の研究デザイン、対象者と人数、「student nurse」）では 160 件が抽出されたが、こ教育方法を表１にまとめた。

れらの中でも看護学生の採血の教育方法に関する研 究 は １ 件 の み で 、（「 blood collection 」 and「nursing student」）の検索結果と重複していた。
また（「drawing blood」and「nursing student」）
で検索した結果は 12 件で、その中で看護学生の採血の教育方法に関する研究は 1 件だった。
（「 drawing blood 」 and 「 student nurse 」） と（「drawing blood」and「nursing student」）では全ての文献が重複していた事から英論文は 2 件を25

看 護 大 学 2年 生 175名

看 護 大 学 生 19名

看 護 短 期 大 学 2年 生 64名

介入研究

土 井 . 他 42)

対象者と人数介入研究

看 護 大 学 2年 生 58名

新 人 看 護 師 18名

新 人 看 護 師 37名 、 プ リ セ プ タ ー 、 看 護 師 長 46名

看 護 大 学 2年 生 48名

看 護 大 学 2年 生 88名

新 人 看 護 師 51名 と 指 導 者 66名

看 護 大 学 2年 生 58名

看 護 大 学 2年 生 58名

看 護 大 学 2年 生 87名

記述的研究

記述的研究

記述的研究

介入研究

記述的研究

記述的研究

記述的研究

武 田 . 他 30)

畑 瀬 . 他 45)

43)

三 成 . 他 32）

山 崎 . 他 11)

平 田 . 他 46)

12)

47)

寺 田 .他

荒 川 .他

26

看 護 大 学 3年 生 と 4年 生 7名

新 人 看 護 職 員 58名 、 実 地 指 導 者 7名

新 人 看 護 師 46名 と 臨 床 研 修 医 18名

基 礎 看 護 技 術 Ⅱ を 受 講 し た 看 護 大 学 生 78名

2年 課 程 看 護 師 養 成 所 の 1年 生 29名

学 生 間 相 互 採 血 を 終 え た 看 護 師 養 成 所 の 学 生 642名

看 護 大 学 2年 生 163名

看 護 大 学 2年 生 78名

看 護 師 養 成 所 3年 課 程 の 看 護 教 員 200名 と 1年 生 40名

看 護 学 生 を 対 象 と し た 文 献 7件

看 護 学 生 間 を 対 象 と し た 文 献 12件

看 護 大 学 4年 生 116名

看 護 大 学 4年 生 48名

看 護 専 門 学 校 1年 生 46名

看 護 大 学 2年 生 80名

介入研究

記述的研究

介入研究

介入研究

記述的研究

記述的研究

記述的研究

介入研究

記述的研究

文献研究

文献研究

介入研究

介入研究

記述的研究

介入研究

介入研究

布 谷 . 他 29)

中 村 . 他 31)

岡 本 . 他 20)49)

鈴 木 . 他 14)

檀 原 . 他 17)

岡 本 . 他 18)

伊 藤 . 他 13)

19)

中 村 . 他 16)

松 井 . 他 22)

巻 野 . 他 23)

小 田 川 . 他 15)

杉 村 . 他 26)

De
Souza-Junior.et
a l 25)

中 村 .他人 見 .他

熟練看護師の触診技術を導入した教育

配慮面を強調したデモンストレーション

超音波ガイドのプローブ固定装置の開発

エコーを用いた血管アセスメント採血教育

文献検討①駆血帯装着に関する教 授法 の調 査② 三種 類の 駆血 帯装 着法 の内 どれ が優 れて
いるか評価
文献検討

ブレンディッドラーニングによる採血教育

仮想採血

学生間採血における学生の自己制御と教員の学習支援の影響を調査

学生間採血

e-learningを 用 い た 採 血 の 視 聴 覚 教 材 提 供

感 染 管 理 ベ ス ト プ ラ ク テ ィ ス を 用 い た 採 血 研 修 と OSCE（ OSCEは 看 護 師 の み ）採血の集合研修

指モーションキャプチャを活用した演習

新人看護師が指導的役割を担う演習

学生間採血

基 礎 看 護 技 術 の CAI教 材 開 発

真 空 採 血 法 の 理 論 ・ 実 践 コ ー ス の 教 授 と し て 採 用 さ れ た 成 人 患 者 へ の 真 空 採 血 の VRシ ミ ュ レ ー シ ョ ン 教 材 の 開 発
15名 の 医 療 従 事 者 と 15名 の 看 護 大 学 生

新 人 看 護 師 3名 と 看 護 大 学 4年 生 5名

介入研究

神 原 .他

27)

Y u k i e . e t a l 24)

看 護 大 学 2年 生 87名

記述的研究

滝 内 . 他 48)

モデル・仮想・学生間の三段階採血演習

介入研究

三 木 . 他 9)

診 療 に 伴 う 看 護 方 法 論 の 単 位 を 取 得 し た 看 護 大 学 生 54名

看 護 大 学 2年 生 94名 、 教 員 4名

介入研究三 木 . 他 8)

記述的研究

基 礎 看 護 技 術 を 担 当 す る 大 学 教 授 145名 と 3 年 制 看 護 学 校 調 査 研 究の 教 師 145名
看 護 大 学 2年 生 94名
モデル採血と学生間採血

学生間採血

看 護 大 学 2年 生 23名

調査研究

学生間採血

学生間採血

学生間採血

新 人 看 護 師 指 導 手 引 き 書 を 使 用 し た OJT教 育

採 血 に つ い て CAI教 材 を 開 発

学生間採血技術トレーニングチェックリストを使用した集合研修

オ リ ジ ナ ル DVDと 中 堅 者 に よ る 指 導

学生間採血

記述的研究

池 田 . 他 21)

教育方法

学生の習熟度のグループ別による採血演習

学生間採血

注射法の実技試験後の学生間採血

血管位置検出器具の使用

注射における学生間演習

K a t o . e t a l 5)

水 澤 .他

南 .他

10)

介入研究

井 野 .他

記述的研究

看 護 短 期 大 学 1年 生 53名

記述的研究

28)

本 間 .他

小 関 . 他 33)

看 護 大 学 4年 生 75名

介入研究

7)

吾 妻 .他

6)

記述的研究

研究
デザイン

滝 川 . 他 44)

著者表"#採血&教育方法+関-.研究&概要

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 工藤万由佳 他

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 工藤万由佳 他

１．採血の教育方法・効果・課題について学生に対する十分な安全確保・倫理的配慮、時間的

1）看護学生に対する採血教育について

制約の解決と人員の確保が必要になる事が挙げられていた 16)。

2012 年の日本における看護大学と看護学校の全
国的調査 5)によると、多くの教育機関で採血教育プ「学生間採血」に関する研究の多くは学生がお互

ログラムの最終段階に学生間採血を行っていた。そいに針を穿刺する方法であるが、針を穿刺しない形のためか看護学生に対する採血の教育方法に関すで「学生間採血」を行う「仮想採血」に関する文献る研究で最も多かったのは「学生間採血」であった。

9)17)「学生間採血」に学生は不安や恐怖、採血技術の困を目的とした学習方法であり、実際の「学生間採血」

難感、人体の個別性を感じると共に、看護師が患者と類似した患者体験・看護師体験の学びができるとに与える影響や患者への配慮の必要性、患者が感じ示されていたが、採血技術の習得に結び付くかは言る不安や苦痛、看護師の責任について学んでいた。

及されていなかった。

が 2 件あった。
「仮想採血」は臨場感を高める事

また「学生間採血」で他の学生の実施を評価する事

次に多かったのは「視聴覚教材」「e-learning 教

で、技術全体を観察する機会、追体験できる機会を材」に関する研究だった。「視聴覚教材」は看護技得ていた 6)。採血技術の習得については、物品の用術のイメージ化に繋がりやすいと言われるが、全て意や駆血帯の巻き方は練習を重ねる毎に自己評価の研究で学生は「視聴覚教材」に肯定的な意見を持が高くなっていたが、採血の自己評価においてはっており、自己学習に役立つと述べられていた。学「学生間採血」を体験する事で習得レベルが向上し習効果を高めるための「視聴覚教材」作成は、1 つたと報告する文献 7)がある一方で、採血部位の決定

1 つの動作の根拠に関する説明を加える事 18)、教授や静脈の固定・刺入、激痛・しびれの確認等といっ

内容や対象学生のレベルに応じ意図的に作成する

た針の刺入前後の技術については自己評価が低く、事の重要性が示されていた 19)。
「e-learning 教材」

困難感を感じていたとする文献が複数見られた 8)-を用いた研究 20)では、繰り返し学習する事で、認知12）。また、駆血帯の巻き方に限定した文献が 1 件 13)

領域の項目は正答率が高くなる事が示されていた。

あったが、効果的な技術を習得するためには知識だ

しかし、巧緻性が高く、無菌操作も関わる採血におけでなく、反復練習が重要であると示されていた。

いては、看護師の細かい手元の動きや観察点を理解「学生間採血」は侵襲性が高く、特に、針の刺入しやすい教材を開発する事 19)や教員が一方的に情前後に学生の不安や緊張が強くなる 8)。鈴木 14)は報を提供する形だけでない双方向型の e-learning「学生間採血」において、相手に苦痛を与えたくなシステム開発の必要性が示されていた 21)。

いという思いから学生は不安や緊張を抱くが、その血管位置検出器具等の「機器を使用した教育」と不安や緊張は相手を労わるが故に起きる感情であして、エコー22)やプローブ固定装置を用いた超音波

り、それは看護師にとって不可欠なものであるため、

ガイド 23)等を用いる事で目視困難な血管に対する不安や緊張をコントロールするような学習支援が末梢静脈穿刺が容易かつ確実となり、安堵感や不安必要だと述べている。小田川ら 15)は、患者の心理面の軽減にも繋がった事が報告されていた。一方、慣への配慮を強調したデモンストレーションを行う

れない機器への戸惑いや使いにくさも指摘され、今事で、具体的な患者への配慮や声掛け、説明につい後の改良が求められていた。指のモーションキャプ

ての学びに繋がる事を示していた。「学生間採血」

チャシステムで採血時の指の位置データを取得し、の課題としては、学生の心理的反応への対応も含め、それを見ながら学習するシステム 24)では、手技をデ
27

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 工藤万由佳 他

ータとして確認できる事や看護教員と自己の手技

新人看護師に対する採血の教育方法に関する研を客観的に比較できる事で、技術の習得に効果的で究で最も多かったのは「集合研修」に関する物でああると示されていた。また、近年では技術の発展にった。布谷ら 29)は、採血教育の質を均一化するため

よりバーチャルリアリティー（VR）という、人と機に、「集合研修」による基礎的な採血技術のシミュ械が双方向的に作用する技術が医療現場におけるレーション教育を実施した結果、一度の「集合研修」

治療支援や人材育成にも取り入れられている 25)。看だけでは自信に繋がらなかった。そのため、基礎的護教育においても、真空採血法の教育にバーチャルな技術は「集合研修」で学び、その後各部署においリアリティー（VR）を取り入れた研究 25)があった。

て患者の個別性等に合わせた技術指導を行うとい

結果として、視覚的になじみ深いモデルに変更する

う連続性のある教育が必要だと示している。武田ら事や仮想環境を学生の環境に適応させる等の改良

30)は必要であるが、VR シミュレーターは初学者が真

指導が難しく、安全を守る手順の順守が困難なため、空管採血を学ぶ教材として有望なツールであり、既基本的な看護技術については「集合研修」を行い、存の教育資源と組み合わせる事でよりよいトレー

その後病棟で採血を行った結果、新人看護師、プリニングに繋がると示唆されていた。

セプター、管理者の 72.1％が「集合研修」は役に立杉村らも On-The-Job Training（OJT）研修では統一した

26)

は「熟練した看護技術の活用」として、ったと回答していたが、採血技術習得に繋がったか

熟練看護師の技から既存の技術書等にはない具体は明らかにされていなかった。

的な触診技術が示され指導に取り入れる事で、従来

中村ら 31)は感染管理ベストプラクティスによっの指導より適切な穿刺部を選んだ割合が有意に高て作成された「標準採血法」のイラスト手順書、DV

かったと示している。この研究では、解剖学的知識

D 視聴と技術演習及び客観的臨床能力試験：Objectに加え、複数の人の腕を触診し血管の状態を比較し

ive Structured Clinical Examination （OSCE）をながら知識と連動して学べるような教育方法や、血実施した結果、「OSCE」の実施によって、新人看護管選定時のアセスメントに対し適切で学生が自信

師は技術演習後も自己学習を繰り返し、手順順守率を持てるフィードバック方法の必要性が述べられが向上したと報告している。三成ら 32)は看護手順とていた。また、神原 27)は「新人看護師が指導的役割

看護技術の基礎的な知識やその根拠、物品や手技のを担う採血演習」を行った結果、看護学生は安全・

写真・絵などをカラー印刷した「新人看護師指導手

安楽のための物品配置や手順、患者の観察と配慮等引き書」により OJT でも統一した指導が可能となり、を学んでおり、就職前の不安の軽減にも繋がったと根拠や手順を振り返りながらの学習に繋がったと述べていた。

報告していた。小関ら 33)は「DVD による視聴覚研修

井野ら 28)は認知的領域、情意的領域、精神運動的と中堅者による指導」を導入した結果“採血ができ領域の目標分類を参考に設定した評価基準によっる”の割合が有意な上昇を認めたと報告していたが、て筋肉内注射の習熟度を振り分け、「学生の習熟度

具体的な方法については示されていなかった。

に応じた採血演習」を展開した結果、最初のレベル

Ⅳ. 考察

差がなくなり、学生の採血技術習得状況は全員が同じレベルに達したと報告していた。

採血に関する文献から、新人看護師の採血技術の習得を図る効果的な教育を実施するには、①臨場感

２）新人看護師に対する採血教育について28熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 工藤万由佳 他がありつつも過度な不安や緊張を軽減でき、反復練待できるの 3 つをあげている。看護技術は文字だけ習を行えるような教材開発と学習環境の整備、②熟では十分な説明が難しく、特に巧緻性の高い採血技

練した採血技術を可視化できる教材開発、③自己の術では、看護師の細かな手元の動き等を理解しやす

採血技術についての適切な評価についての検討がい形で提供する視聴覚教材が有効である。また、実必要であると考えられた。

際の臨床現場における看護技術実践の場面を提示

学習環境の整備については、実際の採血場面に近する事は、新人看護師のイメージ化に繋がると考え

い臨場感のある場面を設定する必要があるが、過度る。加えて技術習得においては、熟練した看護技術

な不安や緊張は学習効果を妨げるため、それらを軽を可視化し教育に活用する事の有効性も示されて減させる働きかけも必要である。技能の学習にはいた 24) 26)。川嶋 37)は、技術の目的や方法を理解し「認知的段階」「体制化の段階」「自動化の段階」のたとしても、個人の身体知に解消しなければ、その3 段階がある34)。
「認知的段階」で正しい動作を覚技術の目標を達成する実践の展開はできず、そのたえ、「体制化の段階」で「認知的段階」で覚えた動作

めに「わかった」レベルを「できる」レベルにするを反復練習して身体に覚えさせ、動作を意識せずで技術習得訓練が必要であり、この技能習得方法を技きるようになる「自動化の段階」に到達する 34）。伊術化する事が課題だと述べていた。さらに川嶋は、で、効果的な技術を習得するためには

武谷 38)の「技術論」に根差した三段階論「形、型、知識だけでなく、反復練習が重要であると示されて可」に添った技能習得方法を提示している。「形」

いたように、反復練習できる環境を整える事は、「認

は、模倣と反復を繰り返しながら、技術の中に主観知的段階」から「体制化の段階」へ移行する事を助的法則性がある事をおぼろげに気づき、身体に覚えけ、演習で学んだ技術を自分のものにする事に繋がさせていく段階である。初学者の「形」の段階におる。また緒言でも述べたように、看護基礎教育におけるわざの習得においては、特に優れたロールモデ

ける臨地実習での看護技術実践の機会が減少してルの存在に加え、熟練した看護技術の可視化が重要いる事から、入職時の新人看護師の採血技術は初学と考える。先行研究では熟練者の血管触診技術を可者と大きな差はないと考えられる。そのため、看護視化し教育に活用した例 26)や、看護教員の採血技術学生に対する採血の教育方法は新人看護師の教育を可視化し看護学生の技術と比較した例 24)があっに活用できると考えるが、新人看護師は看護学生とた。こうした熟練した技術を可視化する視聴覚教材、は異なり、繰り返し採血を経験できるような機会がそれを模倣しながら反復学習するような教材は有あるため、反復学習を取り入れた新人看護師特有の効だと考える。

藤らの研究

13)

採血教育プログラムの検討が必要である。

一方で視聴覚教材のデメリットとして、①学習者

看護技術教育には、視聴覚教材が多く用いられての集中が続かない、②教材の目的が伝わりにくい、いる。小田嶋ら 35)は、看護技術の習得を目的とした③教員と学生とのコミュニケーション不足が生じ教材開発で使用されているのは視聴覚教材やシミやすい事が述べられていた 36) 。視聴覚教材や e-ュレーターの割合が多かったと報告している。辻 36)

learning システムを使用した学習では、教員側がは、視聴覚教材のメリットに、①学習者の印象に残

学習者に一方的に知識を提供するだけの教材内容

る学習資源を提示できる、②講義だけでは伝えにくであると、学習者の学習進捗度を把握する事が困難

い、現実的な場面を提示できる、③対面授業と効果である 21)。学習者が視聴覚教材における学習目標を的に組み合わせる事により、相乗的な学習効果が期把握していない場合、受動的に教材を眺めるだけに29熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 工藤万由佳 他

なる事がある 36) 。そのため、視聴覚教材や e-

文献レビューを通し、新人看護師に対し効果的な採learning を活用する場合は、学習者に教材のテー

血教育を行うには、臨場感のある演習の場面設定、マを明確にし、教材を使用する目的を理解してもら

過度な不安や緊張を軽減できるような環境、反復練った上で教育を展開する事が求められる。また、学習を行える学習環境を整える必要性が明らかとな習者側からも自分がどの程度学習目標を達成できった。

ているか教員側に示していくような双方向型の教教材開発においては、看護師の細かい手元の動き

材開発が必要だと言える。

や観察点を理解しやすいような視聴覚教材や学習

総務省の令和元年通信利用動向調査 39)によると、目標と評価指標を明確にした双方向型の教材開発

20 歳代の 87.9％がスマートフォンでインターネッが必要だと考える。さらに、熟練した看護技術を可トを活用している事から、情報通信機器を活用した視化し、学習者がそれを模倣しながら反復学習でき

看護技術教育も有効だと考える。平岡

40)

は、実技科

るような教材も求められる。また学習者が自己の採目をオンラインで行う工夫例の一つとして、学生同血技術に対して適切な評価を行い、より学習効果を士がオンラインで実技を見せ合い、互いにチェック高められるような評価指標やフィードバック方法

して練習を繰り返し、もう大丈夫と思った所で、スも検討する必要がある。自己の採血技術の振り返り

マートフォンでその様子を動画撮影し教員に提出に関しては、スマートフォンやタブレット端末といするという例を示している。中村ら 41)も、胸骨圧迫った情報通信機器の活用は有効であると考えられ法の技術教育において iPad mini を用いて学生のた。今回得られた知見を基に、今後新人看護師に対動作を撮影し視聴させる事で、その場で適切な動作する採血教材を作成していく予定である。

との違いを伝える事が可能となり、学生の技術習得

引用・参考文献にも効果が期待できる事を示している。前述した「形、型、可」の「形」から対象の状況に応じて提供する事ができる「型」の段階に成長するには、自1)

成 順月 他: 臨地実習による看護技術の経験

分のわざを客観視する事が必要である。採血は多様

及び技術水準の到達状況 看護学生の「看護技な状況の中で技術を提供する必要があり、そのため

術経験録」から, 看護学統合研究,14(1):1-には自己の技術を客観視できる事が求められる。新12,2012.

人看護師は実践した看護技術の振り返りを行って2)

田中 愛子 他:全国看護系大学の「注射・採血」

も、自学自習だけでは自己のアセスメントや技術がの看護技術実施の現状と本学基礎看護学の技適切であったかを評価する事に限界がある。特に採術教育の課題,山口県立大学学術情報, 2:1-7,

血は初学者には難しい技術である事から、困難感を2009.

持つ項目を理解しやすくするために、普及率の高い

3)

公益財団法人日本医療機能評価機構:医療事故

情報通信機器を活用し、自己の技術を客観的に振り

情 報 収 集 等 事 業 第39

回 報 告 書

返る教育方法も有効だと考える。

http://www.med-safe.jp/pdf/report_39.pdf（閲覧日:2020 年 12 月 5 日）

Ⅴ.結論

4)

水田 真由美:新卒看護師の職場適応に関する研究 リアリティショックと回復に影響する要

看護学生、新人看護師に対する採血教育に関する

因,日本看護研究学会雑誌,27(1):91-99,2004.
30

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 工藤万由佳 他

5)

Kato Keiko 他:日本における 4 年制看護大学

学生の自己制御の機能と効果的な学習支援,日と 3 年生看護学校での静脈血採取教育プログ

本看護技術学会誌,13(2):148-159,2014.

ラムに関する全国的調査(A Nationwide Surve

15) 小田川 良子 他:静脈血採血時の患者への配慮

y on Education Programs for Drawing of Veno

情意領域に着目した技術演習の効果,中国四国

us Blood in 4-Year Nursing Programs in Unive

地 区 国 立 病 院 附 属 看 護 学 校 紀 要 ,14:32-

rsities and 3-Year Nursing Schools in Japan),

43,2019.

滋賀医科大学看護学ジャーナル,10(1):77-81,

6)

2012.

血 に 関 す る 文 献 検 討 , 修 文 大 学 紀 要 ,9:83-

吾妻 知美 他:看護技術演習「注射」における

90,2018.

体験学習に関する検討

7)

8)

9)

16) 中村 美奈子 他:4 年制大学における学生間採採血,皮下注射,筋肉17) 檀原 いづみ 他:真空採血技術演習の学生の学

内注射および皮内注射の演習後の学びの分析,

び 患者役、看護師役を体験して,四国大学紀

天使大学紀要,6:11-19,2006.

要 B(自然科学編), 39:21-30,2014.

本間 昭子 他:学生間採血の意義と学生の不安

18) 岡本 千尋 他:ブレンディッドラーニングを用軽減,日本看護学会論文集:看護教育,37:33-

いた看護技術の修得支援の効果 学生のアンケ

35,2007.

ー ト 結 果 か ら , 岐 阜 看 護 研 究 会 誌 ,7:67-

三木 隆子 他:学生間における採血演習の学習

74,2015.

効果 採血チェックリストの学生自己評価と教19) 中村 美奈子 他:看護学生向けの視聴覚教材に

員評価の分析,インターナショナル Nursing

おける筋肉内注射・静脈血採血に関する文献検Care Research,11(1):165-174,2012.

討,修文大学紀要, 8:69-77,2017.

三木 隆子 他:段階的な採血演習の学習効果

20) 岡本 千尋 他:静脈血採血の修得度向上に向け教員による技術チェックから見た分析,インタ

た取り組み e-learning を活用して,岐阜看護ーナショナル Nursing Care Research,11(3):97-

研究会誌,5:59-64,2013.

104,2012.

21) 池田 ひろみ 他:効果的な教育・自己学習支援

10) 南 妙子 他:静脈血採血実習における看護学生を進めるための CAI 教材の作成と e-Learningの学びの分析,香川大学看護学雑誌,

システム導入の検討,人間と科学:県立広島大12(1):37-46,2008.

学保健福祉学部誌,12(1):43-52,2012.

11) 山崎 智代 他:学生間での採血技術演習における看護師役割体験の学習内容

22) 松井 希代子 他:超音波診断装置を用いた安全

学内演習後のな採血のための血管アセスメント教育技法に

質問紙調査の内容分析から,医療保健学研究,

対する看護学生の態度,看護実践学会誌,

1:183-191, 2010.

30(2):12-20,2018.

12) 寺田 美和子 他:学生間静脈血採血演習の学習

23) 巻野 雄介 他:確実な超音波ガイドによる末梢効果,畿央大学紀要, 8(2):47-55, 2011.

静脈穿刺にむけたプローブ固定装置の開発,看13) 伊藤 真弓 他:駆血圧を意識したゴム管製駆血護理工学会誌,5(2):102-109,2018.

帯の装着方法の明確化,日本看護学会論文集:24) Yukie Majima : Learning support system repro

看護教育, 47:79-82, 2017.

ducing finger movements in practicing nursing14) 鈴木 真由美 他:学生相互間採血における看護

techniques,11th International Congress on Nursi
31熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 工藤万由佳 他

ng Informatics, June 23-27, 2012, Montreal, Ca35) 小田嶋 裕輝 他:看護学教育・看護継続教育に

nada. International Congress in Nursing Inform

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32熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 工藤万由佳 他

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33

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮内真奈美 他

総説
がん患者の Posttraumatic Growth(PTG)の実態と関連する要因
宮内真奈美＊，国府浩子＊＊

Factors Related to the Actual Post-traumatic Growth of Cancer Patients
Manami Miyauchi＊, Hiroko Kokufu＊＊
Key words: cancer patients, posttraumatic growth

受付日 2020 年 10 月 23 日 採択日 2021 年 1 月 27 日
*熊本大学大学院保健学教育部 **熊本大学大学院生命科学研究部
投稿責任者：宮内真奈美 メールアドレス utomanami@gmail.com

Ⅰ．諸言

経験として定義されている 3）。
がん患者の PTG に関する研究では、性別 4）5）7）、年

がん患者は、がんの診断以降、再発・転移への不齢 5）～10）13）16）、教育歴 5）6）8）11）18）、診断からの経過

安、死への恐怖、治療の有害事象に伴う身体的苦痛、

時間 6）9）15）16）、雇用状況 6）18）など個人の背景要因や、抑うつ等の心理的苦痛、人間関係の悩み、日常生活

がんの治療による侵襲の強さや程度など医学的要因の変化、経済的問題などストレスフルな状況に置か

8）14）19）

れる、コーピングや社会的サポートなど心理社会1）

的要因 7）15）～17）が PTG の萌芽に影響を与えていたこ。影響が長期に及べば、感情の麻痺やフラッ

シュバックなどの心的外傷後ストレス障害とが報告された。

（Posttraumatic stress disorder；以下、PTSD）をがん患者にとって、PTG の体験は過酷な体験から発症する可能性がある 2）。

変容した自己世界の受容やより深い英知を得ること

しかし一方で、がん患者は困難や苦痛な体験など

で QOL の向上へとつながる可能性をもつことから、ネガティブな出来事に遭遇することによって人格的重要な概念と考える。

な変化がもたらされることがある。この現象は「心本研究は、がん患者の PTG の体験を高める支援の的外傷後成長（Posttraumatic Growth；以下、PTG）」

基礎資料として、がん患者の PTG に関する研究の動と呼ばれ、遺族の死別研究から発展した概念であり、向を把握し、PTG の実態や関連する要因を明らかに

震災や戦争体験など、様々な心的外傷後体験の後のして概念図を考察することを目的とした。

変化に関して調査されてきた。PTG は、ネガティブ

Ⅱ．研究方法な出来事を通じて自身の強みや他者との絆の深まり、新たな可能性、人生に関する感謝、精神的変容など
これらの領域に成長を見出す現象であり、重大な生

1.

命危機や危機的出来事の後に生じる前向きな変化の

文献検索の方法および対象文献の選定

文献検索のデータベースは、医学中央雑誌34熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮内真奈美 他

WebVer.5、Pub Med を用いて、がん患者の PTG に関2005 年以前に PTG の研究は見当たらなかった。2005

わる文献を検索した。PTG が体系的に研究されるよ～2009 年が 3 件、2010～2014 年が 6 件、2015 年以うになったのが 1990 年代になってからであること

降が 13 件と 2015 年以降に PTG の研究論文が増加しから検索期間は 1990 年から 2020 年 8 月までとした。

た。

医学中央雑誌 Web(vor.5)版の検索では「心的外傷後研究デザインは量的研究が 20 件、質的研究が 2 件

成長」「がん」のキーワードを用いて行い、5 文献がと量的研究が大半を占めた。量的研究の研究方法は、ヒットした。国外文献では英語に限定し Pub Med で横断研究が 15 件、縦断研究が 3 件、コホート研究、

検 索 し た 。「“ Posttraumatic

前向き研究が各 1 件ずつであった。

Growth ” and“ neoplasms” 」 で 106 文 献 、「“ Posttraumatic

対象者はアメリカ人が 11 件、日本人が 4 件、中国

growth“ and“Cancer”」では 160 文献が検出され人が 2 件、アイルランド人、ドイツ人、イタリア人、た。うち重複文献 87 文献を除き、179 文献が抽出さポルトガル人、ギリシャ人が各 1 件であり、アメリれた。

カでの研究が大半であった。対象疾患は乳がんが 12

文献の選定は、論文のタイトルに「がん」「心的外

件、血液がんが 3 件、大腸がんが 2 件、頭頸部がん、傷後成長」が含まれている原著論文とし、小児期の肺がん、骨肉腫が各 1 件、様々ながんを含んだ研究

がん、がんの患者を亡くした家族を対象としたもの、が 3 件であり、女性の乳がん患者を対象とした研究

文献レビューを除外した。また要約を読んで PTG にが多かった。

関係ないもの、がんに関係ない文献を除外した。国内文献 2 件、英語文献 20 文献を併せて 22 文献を分2.

析対象とした。

がん患者の PTG の実態（表 1）

量的研究では PTG は、Tedeschi&Calhoun によって開発された PTGI 尺度(The Posttraumatic Growth
Inventory)を用いて測定されていた。PTGI 尺度は2．分析方法選定した文献を整理するために、著者（発行年）、

様々な危機的体験から起こり得る心理的な成長を示

国、対象者、目的、研究デザイン、測定している尺す 21 の質問項目で構成されており総得点の範囲は 0度とその得点、がん患者の PTG 生起に影響を与える～105 点で示された。PTG は文化的な要因を含み、要因、がん患者の PTG 体験とその関連要因について

PTG の体験に影響を及ぼすことから各国で PTG モデ検討した。分析の視点として、研究の動向は、発行

ルを改訂した新たなモデルが発表されている。日本

年、研究デザイン、国、対象疾患に焦点を当てて分人を対象とした日本語版(以下 PTGI-J)は 2007 年に析した。PTG の実態や関連要因は、各文献の結果の発表され 21）、総得点の範囲は 9～82 点の 18 項目か項目から PTG の尺度やその得点、PTG と関連する要ら構成されている。今回示された尺度は PTGI 尺度と因から抽出した。そして、抽出された関連要因と PTG

PTGI-J 尺度の 2 種類であった。

の概念間の関係を検討し、概念図を作成した。

PTGI のスコアの低いものは 32.54(SD26.17)、高いものは 62.22(SD21.06)と大きな差がみられた。スコⅢ．結果

アが低いものは乳がん患者 18）、高いものは造血幹細胞移植患者 20）であった。PTGI-J のスコアは 51.81

1.

(SD18.54)で骨肉腫の患者が対象であったが、日本人

PTG に関する研究の動向

国内文献が 2 件、国外文献が 20 件であり、国内文のがん患者が中程度の PTG を示すことが明らかになった 14）。

献が少なかった。国内外の文献を年代別で見ると、35

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮内真奈美 他

PTG に関する質的研究は 2 件あり、Mosher ら 22）はPTG が高い患者はがんの診断から 6 か月以上経過し直腸がん患者の PTG について「他者との親密な関係」ていた 6）9）15）16）。Danhauer ら 11）によると、乳がん「人生へのより大きな感謝」「人生の優先順位を明確

653 名を対象とした縦断的研究の中で、診断から 2にする」「信仰の増大」「他人への共感」「より良い健年間の経過とともに PTG は増加していたが、一方で康習慣」の概念を抽出した。佃ら

23）

は、乳がん・子診断から 10 年以上経過した場合、PTG は低下してい宮がん患者の肯定的変化について「認識レベル・行た 6）。雇用状況においては、就業している患者に PTG

動的変化」「変化への希求」といった PTG モデルの共が有意に高いことが示された。

通項目以外に 2 つの肯定的変化が示されていた。

医学的要因として、治療による侵襲の強さ(重症度)、化学療法の侵襲の程度が報告された。骨肉腫で3.

は患肢の切断 14）など治療の侵襲の強さ(重症度)ががん患者の PTG 生起に影響を与える要因

がん患者の PTG 生起に影響を与える要因として、PTG と関連し、化学療法の受療歴は治療による副反性別、年齢、教育歴、診断からの経過時間、雇用状応の程度が PTG と関連していた 10）18）。患肢の切断な況など人口動態的要因が 12 件、治療の侵襲の強さ

どの衝撃的な出来事は精神的変容の領域において有(重症度)や侵襲の程度など医学的要因が 3 件、コー

意に関連がみられた。術式やがんの進行による客観

ピング・社会的サポートなど心理社会的要因が 10 件的な状況と PTG は無相関であることは既に報告され報告されていた。がん患者の PTG に関する研究は幅ており 8）、個人の主観としてがんの治療に関するそ広い人種やがん種を含んでいるが、PTG の影響要因の衝撃の強さが PTG を予測していたことが示された。

の多くは共通していた。

心理社会的要因として、コーピング、社会的サポ

人口動態的要因として女性であること

4）5）7）、年齢

ート、意図的反芻が報告された。コーピングと PTG

が若いこと 5）～10）13）16）、高い教育歴 5）6）8）11）18）、診の関連を調査した研究は 5 件見られ、ポジティブコなど

ーピング 7）10）11）15）17）による対処法は PTG の生起にが PTG の生起に影響を与えていたことが示されてい正の相関を示した 17）。またポジティブコーピングはた。60 歳以下の女性の場合、がんの診断は自身の人

時間的展望や前向きな気分と関連しており 7）、直接生に破壊的な脅威を与えるが、その脅威が強いほど的に PTG と関連を示すなど（γ＝.64）PTG を予測す高いレベルの PTG を示していた。若い女性の場合、る因子だった。社会的サポートと PTG の関連を調査

がんの罹患は脅威が強く大きな困難を伴うが、様々した研究は 8 件見られ、患者が社会的サポートを知なコーピングを駆使しポジティブコーピングを獲得

覚し、自己を開示できる誰かを得ることで個人の自することで比較的早い時期に PTG を体験していた。

己開示のあり方やその内容に影響を与えていた 4）～

また、感情的サポートの受けやすさは年齢の若さに

6）10）11）17）19）20）

有意に関連していた。特に他者との絆の深まり、新まりの領域と正の相関を示した。また、社会的サポ

たな可能性、人生に対する感謝、人間としての強さ

ートは PTG と直接的に関連を示すなど（γ＝0.4）の領域において有意に関連がみられた 6）。教育歴にPTG 生起の影響要因であった。社会的サポートには

おいては、9 年以上の義務教育以上の教育を受けて配偶者による支援 13）、サポートプログラムへの参加いる患者の場合、新しい可能性、人生への感謝の領

12）

断から 6 か月以上経過

6）9）15）16）

、雇用状況

6）18）

。社会的サポートは、他者との絆の深が含まれており、乳がん患者にとって配偶者や同6）域において有意に関連がみられた 。がんの診断後、じ境遇の患者との関係性が肯定的に影響を与えてい

PTG は時間の経過と共に高くなる傾向にあった。PTGることを報告している。意図的反芻と PTG の関連にと時間的経過との関連を調査した研究は 4 件見られ、ついての研究は 1 件見られ、侵入的反芻から意図的

36熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮内真奈美 他

反芻への認知の変容プロセスとして示されていた。

互に複雑に影響することで生起することが示された。

出来事直後の衝撃にいろいろな方法で対処していく

Tedeschi&Calhoun25）35）によると、個人が PTG を体うちに出来事の直後に占めていた侵入的反芻が徐々験する条件として自身の信念が覆されるほどの危機に落ち着き、その内容が意図的反芻へと徐々に変化

的な出来事の体験という認知とその出来事に対しどしていくこの一連の認知活動に伴う精神的苦痛の過のような意味づけがなされたかの２つの条件が重要

程が PTG の体験に関連していた 16）。

であるとしている。がん患者の場合、治療による下肢の切断など治療の重症度や化学療法などの重い副4.

反応は個人に与える衝撃が強く、ストレスフルな出

がん患者の PTG 体験とその関連要因

がん患者の PTG 体験とその関連要因を明らかにし来事として認知されていた。

た文献は 4 件あり、がん患者が PTG を体験すること

これまで年齢、性別については若い成人女性が高で不安・抑うつ症状の低減、QOL が改善しているこ

い PTG を示すことが明らかにされていた。若い女性とが報告されていた。

は感情的表現が可能であり、社会的サポートを求め

PTG と精神状態の関連を調査した研究は 3 件みらやすいため、PTG の成長領域「他者との絆の深まり」れ、がん患者が PTG を体験することで不安、抑うつに成長を感じやすいといえる 17）。また、良好な夫婦が有意に減少したことが報告された 13）17）19）。がん関係や配偶者による支援は、他者との関係に直接影患者の PTG は、不安や抑うつ症状の増強を緩衝させ響を与え 13）、自分を必要としているという思いや、る予測因子となることが示された。高い PTG は抑う

思いやりを感じて他者との関係性の強化につながるつ症状と直接関連しており(γ＝-2.4)、PTG が高くなど、PTG の“他者との絆の深まり”に成長感を示すなることで不安・抑うつが低下することが示された。

と考える。さらに、若い成人女性の場合、ポジティ

PTG と QOL の関連を調査した研究は 2 件あり、がブコーピングによる積極的な対処が PTG を高めると。頭頚報告されている 7）。ポジティブコーピングは、がん部がんにおいては、PTG の体験が「人生に対する感に対する積極的受容やポジティブな再評価による対謝」「他者との絆の深まり」などを経て人との関係が処を通して広範な時間的展望や前向きな気分と関連親密になるといった成長を認識していた 4）。これら

していた 7）。侵入的反芻から意図的反芻のプロセス

は患者の QOL の改善に影響した。Jansen ら 24）によにおいて意味づけが成され、がん患者は様々なコーる大腸がん患者の QOL は「人生に対する感謝」の領

ピングを駆使しながらポジティブコーピングを獲得

域で QOL と相関を示したことを報告した。PTG は QOL

していくことで高い PTG を体験することが考えられに影響し、予測因子となることが報告された。

る。

ん患者の QOL は PTG によって改善された

4）24）

診断後の経過時間は危機的出来事の意味づけをしⅣ．考察ていくのに必要な時間であるため、PTG に影響すると思われる。先行研究によると、診断後の経過時間

1. がん患者の PTG 生起に影響を与える要因とは、診断から６か月が目安となっており、下肢の切PTG の関連要因

断などの衝撃的な出来事や化学療法の重い副反応な

がん患者の PTG の生起には、性別、年齢、診断後

どストレスフルな出来事を通して心理的な探索の時の経過時間など人口動態的要因や治療による侵襲の間として示されていた。これは、PTG モデルの侵入

強さや程度に関する医学的要因、コーピングや社会的思考から意図的思考への認知的なプロセスを示し、的サポート、意図的反芻など心理・社会的要因が相

この一連の認知活動に必要な時間が 6 か月以上の時37熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮内真奈美 他間を要したことを意味するものと考えられる。これ

いくには、社会的サポートの支援を積極的に受けるは羽鳥 26）27）が示した“積極的受容困難の過程”の意

ことや感情を安心して表出できること、自分が信頼味づけと類似していた。またネガティブな経験を人をおく人に対し PTG の体験について自分を開示し打との関わりによってある程度の時間をかけて肯定的

ち明けることができる関係性を維持しておくこと、な意味づけがなされる過程と類似していた

28）

。出来

ストレスフルな出来事に対して積極的に対処するこ事の意味を見出そうとする意図的反芻のプロセスをとなどが示唆されている。

辿るには、ある程度の時間が必要であり、その過程

がん患者の QOL が高まるとき「人生に関する感謝」にある患者がどのように意味づけしていくのか、医「他者との絆の深まり」に特に成長を自覚していた。

療者はこの間の患者のもがきや苦悩に対して寄り添

これは、患者ががん体験を通して命と向き合う中で、い、見守ることも重要と考える。

生きることの意味を見出し、生きられることへの感宅

29）

は、がん患者の PTG の理解にあたってはがん

謝の思いや、自身を支援している家族・友人・パー

患者のみの焦点では不十分で、プロセスを通して他

トナー(配偶者)などに対してありのままの自分を引者との関係性を常に考慮する必要性を述べている。

き出し、より親密な繋がりを認識したものと考えらしたがって、がん患者にとって患者を取り巻く社会れる。

的支援者に注力すること、どのようなコーピングを使って出来事に対処しようとしているのかを見守っ

2. がん患者の PTG と関連する要因の概念図ていく必要があると考える。

（図 1）

PTG が高いがん患者は不安・抑うつ等の精神症状

今回の文献レビューでの結果からがん患者のが少なく、ストレスを有意に減少させることが文献

PTG の生起には、性別、年齢、診断後の経過時間で示された。PTG の高さは、QOL の高さと相関しておなど人口動態的要因や治療による侵襲の強さやり PTG は不安・抑うつの低減、QOL が改善すること程度に関する医学的要因、コーピングや社会的に影響し、予測因子となることが示された。この結サポート、意図的反芻など心理・社会的要因が果は、Morrill ら

30）

相互に複雑に影響することで生起することが示が述べている、PTG が PTSS とうされた。

つ病および QOL の両方の間の関係を緩和したという報告と一致した。これは抑うつが大きいと QOL が低がん患者に特有なものとして「人生に対する下すること、PTSS とうつ病の関係は PTG のレベルが感謝」「他者との絆の深まり」の 2 つの成長を高い程低減することと一致しており、PTG がうつ病

特に認知しており、生きられることへの感謝のの症状を緩衝することを意味していると考える。

思いや、自身を支援している家族・友人・パー

がんの診断とその治療は患者に重大なストレスをトナー(配偶者)などに対するより親密なつなが引き起こし、心理的健康に深刻な影響を与える。我りは、がんによって変容した現実を受容し、人が国のがん患者のうつ病の割合は高く、20～40％に生を再構成していく上でも欠かせない成長要因

うつ病を発生することやがんの診断後うつ病の診断であった。PTG が高いがん患者は不安・抑うつ等を受けた患者のうち、1 年以内に自殺する割合は高の精神症状が少なく、ストレスを有意に減少さく、健常者と比較して 24 倍高くなることが報告されせる。PTG の高さは、QOL の高さと相関しており

ている

31）

PTG は不安・抑うつの低減、QOL の改善に影響。したがって、がん患者の精神的健康や QOL

し、予測因子となることが示された。

を維持するためには、がん患者が高い PTG を体験することが重要になると考える。患者の PTG を高めて38

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮内真奈美 他

したがって、がん患者自身が、PTG を体験し成ん患者に特有であり、QOL の改善に関連していた。

長を認識できるような看護介入が重要である。

がん患者が PTG を体験することで、不安・抑うつ患者が PTG の体験を開示することができるための低減に関与し、患者の精神的健康を改善させ、現には看護者自身ががん患者の PTG を理解してお状の受容や未来への展望を考える上でも気持ちを肯く必要がある。患者が PTG を体験するまでのプ定的に変化させる効果が示唆された。

ロセスで何が起こっているか、どのように意味

がん患者の PTG を理解することを通して、看護者

づけしていったか、患者がどの領域に成長を感自身が臨床心理学的な援助の 1 つとして、がん患者

じているか、患者の QOL を高めるために PTG をの精神状態や QOL を維持するために、患者の精神的高められるような看護介入が重要であり、今後

健康や PTG を高めるような支援が重要であることがはその看護介入の内容について明確化していく示された。

必要があると考える。

Ⅴ．結論
がん患者の PTG は性別・年齢・教育歴・診断からの経過時間・雇用状況等「動態学的要因」、治療による侵襲の強さや程度などの「医学的要因」、コーピン
グ・社会的サポートなどの「心理・社会的要因」が相互に複雑に影響することで生起することが示された。またがん患者が PTG を体験することで、不安・抑うつの低減、QOL の改善など肯定的な影響をもた
らし、予測因子となることが明らかになった。PTG の体験には個人差があり、時間的経過の中で、患者が出来事をどのように意味づけたかが PTG の生起に影響を与えていた。PTG の成長領域の「人生に対する感謝」「他者との絆の深まり」の成長の認知は、が39熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮内真奈美 他
表1

がん患者の PTG の実態

著者（発行年）

国

対象者

Linda S.et al(2018)4)

IRN

頭頸部がん患者
583 名

Smith SK.et al(2014)5)
Cormio C.et al(2016)6)

USA

非ホジキンリン
パ腫患者 886 名
長期無病がん患者（乳がん、大腸癌など）

ITA

Boyle CC.et al(2017)7)
Cordova MJ.
et al(2007) 8)

USA

Ana Cristina
P.et al(2018) 9)

PRT

Danhauer SC.
et al(2015)10)

USA

Danhauer SC.
et al(2013)11)

USA

USA

目的

乳がん患者
名
乳がん患者
65 名

175

乳がん患者
名

100

乳がん患者
名

乳がん患者
名

653

653

研究デ
ザイン
頭頚部がん患者のＰＴＧの範囲、 横断
関連する要因、ＰＴＧとＨＲ Ｑ 研究
ＯＬとの関連を調査測定した尺度PTGI スコア＊；55.74(SD2.7)

長期リンパ腫生存者の PTS と PTGの関連性を検証
長期無病がん患者の PTG の存在を明らかにし、PTG と臨床的・統計学的、社会的、心理的苦痛との関連を検証
乳がん患者の PTG は診断時の年齢によって異なるかの検証
ＰＴＳＤの症状とＰＴＧの関連や頻度、共通の予測因子および関
連性を調査

横断
研究
横断
研究

コホー
ト研究
横断
研究

PTGI スコア：47.12（SD26.18）
PTGI スコア：57.8（SD25.4）

精神的及び宗教的態度や不安・抑うつなどの苦痛と PTG の変数の関連性を分析し、臨床的特徴を分析し PTG の予測因子を検証
乳がん診断から PTG に関連する軌跡（診断から 8 カ月以内、その6 か月後、その 12 か月後、その18 か月後）を追跡し PTG の時間的経過を調査
乳がん診断後 2 年間の PTG の変
化と、時間の経過に伴う PTG の関連要因を調査横断
研究

PTGI スコア：記載なし

がん患者の PTG の生起に影響を与える
要因

がん患者の PTG 体験とその関連要因

PTG”人生に対する感謝“”他者との絆

HRQOL は PTG との深まり“に中程度の相関

中程度の正の相関

PTGI スコア：60.5（SD24.7）

女性,非白人、教育歴、若年に関連

PTGI スコア

不安と無相関、ｿｰｼｬﾙｻﾎﾟｰﾄと相関：41.4（SD25.19）
若い女性、ﾎﾟｼﾞﾃｨﾌﾞｺｰﾋﾟﾝｸが関与
PTSD 予測因子：社会的制約、PTG の予測因子：ｿｰｼｬﾙｻﾎﾟｰﾄ、年齢、教育歴等
PTG の予測因子：診断からの経過時間
6 か月以上、再発乳がん
横断研究

PTGI スコア：記載なし

年齢、人種、化学療法、抑うつ症状、社会的ｻﾎﾟｰﾄに関与

横断研究

0～6 か月：54.03(SD23.12)
6～12 カ月：56.47(SD22.99)
12～18 カ月：57.31(SD23.23)
18～24 カ月 58.14（SD22.65)

診断からの経過時間、教育歴、社会的ｻ
ﾎﾟｰﾄ、ﾎﾟｼﾞﾃｨﾌﾞｺｰﾋﾟﾝｸﾞ、病気の侵入性と関連Kenｔ EE.et al(2013) 12)

USA

Mystakidou K.
et al(2008)13)

GRC

Yonemoto T.
et al(2009)14）

JPN

乳がん患者
名

乳がん患者
名

604

100

骨肉腫の患者 30名

支援を求める予測因子（支援グループへの参加と医療提供者への信頼）、および支援を求めることと PTG との関係を調査
乳がん診断後の PTG の経験と心理的苦痛との関連、および患者のPTG に対する心理的苦痛の影響を調査
骨肉腫の長期生存者の心理社会的転帰を調査前向き研究

PTGI スコア：48.8（SD27.4）

支援ｸﾞﾙｰﾌﾟの参加者に教育歴が関与、自己開示する傾向に関与

横断
研究

横断
研究

PTGI スコア：58.2（SD11.9）

うつと負の相関(γ＝-0.3)、若年、婚姻

PTG の体験でうつ状態(配偶者)は PTG の予測因子

病の程度は低下

PTGI-J スコア＊＊

診断時年齢、家族機能、罹患した四肢の：51.8（SD18.54)

状態と関連

40

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮内真奈美 他
Peng X.et al(2019)15)

CHN

肺がん患者
名

173

肺がん患者の PTG に関連する要
因を検証

横断
研究

PTGI スコア；45.52(SD11.17)

ﾎﾟｼﾞﾃｨﾌﾞｺｰﾋﾟﾝｸﾞと正の相関､うつ･ﾈｶﾞ
ﾃｨﾌﾞｺｰﾋﾟﾝｸﾞと負の相関

Danhauer SC.
et al(2013)16)

USA

Tomita M.et al(2016)17)

JPN

成人急性白血病
66 名

化学療法を受ける成人急性白血病患者における PTG と苦痛の予測因子の検証横断
研究

女性の人口統計学的および臨床的特徴ならびに心理社会的要因がどのように PTG と関連しているかを調査し抑うつ症状に対す
る PTG の影響を明らかにする

横断研究

乳がん患者におけるＰＴＧとＰ
ＴＳＳの相関関係を調査

横断
研究

PTGI ｽｺｱ：入院 58.2(SD26.8)

診断からの経過時間、年齢の若さ、意図

退院前 66.3(SD26.8)再入院

的反芻に関与時 73.1(SD20.4）

Chen HM.et al(2019)18)

CHN

乳がん患者
名

乳がん患者
名

157

145

PTGI-Ｊスコア：記載なし

PTGI スコア：32.54（SD26.17）

ｺｰﾋﾟﾝｸ､ｿｰｼｬﾙｻﾎﾟｰﾄは PTG と直接関

うつ症状は PTG 体

与、ｿｰｼｬﾙｻﾎﾟｰﾄとｺｰﾋﾟﾝｸﾞは中程度の相験で減少。PTG とう

関、PTG は抑うつと負の相関

つ症状は直接的関与

年齢、教育、雇用状況等は PTG と関連、うつ症状は PTSS と関連

Yeung NCY.
et al(2018) 19)

USA

乳がん患者
名

118

乳がん患者のｿｰｼｬﾙｻﾎﾟｰﾄと PTGとの関連性、PTG が、ｽﾄﾚｽの緩衝にどんな役割を持つかを調査

横断研究

Nenova M.et al(2013)20)

USA

造血幹細胞移植
生存者 49 名

PTG と社会的サポートや社会的制約との関連性を検証

横断研究

Mosher CE.
et al(2017)22)
佃 志 津 子 ら
(2019)23)

USA

進行性結腸直腸がん患者 23 名とその家族
乳がん、子宮がん患者 9 名

質的
研究

－

質的
研究

－

Jansen L.et al(2011) 24)

DEU

診断後の進行結腸直腸がん患者とその家族介護者の肯定的変化を明らかにする①がん体験者の肯定的変化と関連する要素②がん体験者の肯定的変化と関連する要素の相互作用を明らかにする
長期大腸がん生存者における BFと PTG の評価とどのような社会人口統計学的、臨床的、心理社会的要因が関与するのか調査
乳がん生存者とそのﾊﾟｰﾄﾅｰのｽﾋﾟ
ﾘﾁｭｱﾘﾃｨ、精神的苦痛、心的外傷
後成長の関連について検証

横断
研究

PTGI スコア：記載なし

乳がんの患者が子どもに病状を伝えることで、母親の心理的健康との関連を検討

横断
研究

JPN

Gesselman
AN.et al(2017)32)

USA

小 川 裕 子 ら
(2019)38)

JPN

大腸がん患者 483
名

乳がん患者 498 名とそのﾊﾟｰﾄﾅｰ

乳がん患者 31 名

PTGI スコア：記載なし

ｿｰｼｬﾙｻﾎﾟｰﾄはｽﾄﾚｽの低下,PTG と関連。 知 覚 さ れ た ｽ ﾄ ﾚ ｽ は
ｽﾄﾚｽは PTG と負の相関

横断研究

PTGI スコア

感情的ｻﾎﾟｰﾄは PTG に相関、社会的制:62.22（SD21.06）

約は PTG と無相関

PTGI スコア：記載なし

PTG”人生の感謝“が QOL

QOL は PTG と弱くと弱く相関関係

相関、BF とは無相関

乳がん患者のｽﾋﾟﾘﾁｭｱﾘﾃｨはﾊﾟｰﾄﾅｰのPTG､ｽﾋﾟﾘﾁｭｱﾘﾃｨとは無関係

PTGI-J スコア

病名や治療法を伝えた場合 PTG を体：48.16

験41

PTG と負の相関熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮内真奈美 他

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43

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮内真奈美 他

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44

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮本めぐみ 他

総説

経管栄養を行っている重症心身障害児(者）への在宅におけるミキサー食支援に関する
文献検討
宮本めぐみ*，前田ひとみ**

A literature review ofsupporting children（adults）with severe motor and intellectual disabilities
on tube feeding with blenderized tube feeding at home
Megumi Miyamoto *, Hitomi Maeda **Key words: blenderized tube feeding, children（adults）with severe motor and intellectual disabilities, home care nursing

受付日 2020 年 10 月 23 日 採択日 2021 年 2 月 10 日
*熊本大学大学院保健学教育部 **熊本大学大学院生命科学研究部
投稿責任者：前田ひとみ !"#$%#&'("#")*)+(,#-,./
0

Ⅰ. 緒言

経口的に摂取する食物は口腔で咀嚼され、嚥下によって食道から胃に運ばれた時点では、半固形であ

周産期医療を含めた医療の進歩によって、今までる。液体の経管栄養剤と比べミキサー食のような半助からなかった命が救えるようになってきた。生命

固形状食物は胃内での停滞時間が長いため、生理的維持のために様々な医療的デバイスが必要な子どな消化吸収が認められる。そのため、胃瘻や経鼻胃

もたちは、全国統計で 2008 年に 10,413 人であった

管からの栄養投与については、これまでは液体経腸が、2018 年には 19,712 人と 2 倍近くに増加してい栄養剤を使用することが一般的であったが、近年でる¹⁾。

は半固形化栄養剤やミキサー食の導入がすすめら

重症心身障害児は、先天的に経口摂取が困難で経れるようになった 3)～5)。さらに、家族と同じ食事を管栄養の適応となる場合や、症状の進行とともに摂ミキサーにかけることで、障害児（者）も家族と同

食嚥下機能障害を来し胃瘻造設術の適応となる場

じものを食べられるという利点がある。一方、調理合がある。Osuga ら²⁾は、児の食事摂取方法を経口や注入に手間がかかるなどの理由から、実際に在宅から経腸へと変化させることについて、親は、児のでのミキサー食導入は容易ではない現状もある。そ身体的・精神的・社会的な機能低下がもたらされる

こで、介護者の思いと認識・養育行動を総合的に捉と感じることから受け入れは容易でないことを示

え、在宅で過ごす障害児(者)の状況に合わせた支援している。そのため、子どもの状態に応じた方法習が必要だと考える。

得の支援だけでなく、親の心理社会的側面への支援

日本におけるミキサー食に関する研究は、医学、も必要である²⁾。

栄養学的視点による研究は散見されるが、看護師に45

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮本めぐみ 他

よるミキサー食支援についての研究のほとんどは医学・栄養学・看護学分野の文献であることを設定

施設内での介入に関するものであり、在宅におけるした結果、分析対象文献は最終的に 25 件となった。

研究は少ない。そこで、本研究は、ミキサー食に関

英文献は Pub Med を用い、検索キーワードをする先行研究からミキサー食支援の課題を明らか「blenderized tube feeding」として、49 件抽出さにすることを目的とした。ミキサー食支援の課題をれた中から、ミキサー食に関連する 25 件の文献を明らかにすることは、看護職としての障害児（者）

分析対象とした。

への在宅におけるミキサー食の導入・継続につなが3. 分析方法

り、障害児（者）・家族の生活の質の向上に貢献でミキサー食支援の課題について分析するため、先きると考える。

ずミキサー食について現在までに明らかにされている知見を次のような手順で整理した。

Ⅱ. 研究方法

各文献を熟読し、生理学的視点からのメリット・デメリット、医学的視点からのメリット・デメリッ

1. 用語の定義

ト、栄養学的視点からのメリット・デメリット、ミ

障害児：満 18 歳に満たない者（児童福祉法第 4 条

キサー食の促進要因・抑制要因、ミキサー食導入基

第 2 項）で、身体障害、知的障害、発達障害を含準について書かれている文章を抽出した。抽出したむ精神障害、難病のある児童

文章を一文一意味になるようにコード化して、その障害者：満 18 歳以上で身体障害、知的障害、精神後、意味内容の類似性からカテゴリー化した。信憑障害（発達障害を含む）その他の心身の機能の障性を確保するために、これらの過程は 2 名の研究者

害がある者であって、障害及び社会的障壁によりで意見が一致するまで検討を重ねた。

継続的に日常生活又は社会生活に相当な制限を受

その後、整理された内容から、ミキサー食支援のける状態にある者（障害者差別解消法第 2 条）

課題について分析した。

ミキサー食：自然食品で調理した料理をミキサー

Ⅲ. 結果

等で粉砕して流動状にした食物
2. 文献の抽出方法

2000 年に介護保険法、2003 年に障害者支援費制

本研究で用いた文献の研究対象者の内訳は、和文度が制定され、その後法制度の改正に伴い、在宅医

献は、入院患児(者）が 14 件、在宅生活児(者）が療体制の整備が進められてきた。このような背景か

8 件（うち看護分野 2 件）
、入院・在宅生活児(者）

ら、
検索対象年は 2000 年 1 月～2020 年 8 月とした。

2 件、その他が 1 件であった。英文献においては入

和文献は、医学中央雑誌 Web 版を用いて、原著論

院患児(者）が 5 件、在宅生活児(者）が 11 件、入文を検索した。検索キーワードは（「ミキサー食」

院・在宅生活児(者）が 1 件、その他が 8 件であり、

AND「経管栄養」）で 91 件、（「ミキサー食」AND「障研究の動向として和文献では入院患児(者）を対象

害児」）で 37 件、（「ミキサー食」AND「胃瘻」）で 21とした研究が多く、英文献では在宅生活児(者）を件、（「栄養」AND「在宅」AND「障害児」AND「看護」）対象とした研究が多く見られた。

で 36 件の文献が抽出された。論文の適格基準を障

ミキサー食についての知見を、生理学的視点、医害児（者）の胃瘻または経鼻胃管からのミキサー食、学的視点、栄養学的視点、ミキサー食の導入に関する促進要因・抑制要因、ミキサー食導入基準に分け
46

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮本めぐみ 他て検討した結果、抽出されたカテゴリーと各文献数

ら胃食道逆流を改善させる効果があることが示さを表 1 に示した。

れていた。また、【消化管運動の促進】も７件報告

表１

ミキサー食についての知見
ミキサー食についての知見

分類

生
理
学
的
視
点

医
学
的
視
点

栄
養
学
的
視
点

されており、高見澤ら７）は、消化管運動についてミカテゴリー別件数

キサー食などの半固形状栄養剤を短時間で胃内に

文献数

カテゴリー

和文献

英文献

便性の変化

13

7

胃食道逆流の改善

90

容器を刺激することで、生理的な胃の蠕動運動が引

消化管運動の促進

70

き起こされ、消化管本来の運動機能や生理的な消化消化器症状の改善

07

食後高血糖の改善

40

体重増加、成長促進

03

後高血糖の改善】が4件あり、理由として胃内での栄養状態の維持・改善

30

停滞時間が延長することで、胃内容物の小腸への排病態に合わせた栄養方法の選択

1

0

出が穏やかになるため食後高血糖が改善される６)

腸内細菌叢の多様性の増加

0

1

デメリット

腹部膨満感の増強

1

0

メリット

有病率・合併症の減少

03件あり、血清アルブミン値の維持や体重の増加がみ

微生物汚染の危険性

07られたと報告され、便性の改善や胃食道逆流による嘔吐の減少により、消化吸収能が改善されたことがメリット

注入すると胃が十分に拡張し、胃壁平滑筋の伸展受管ホルモンの分泌が得られると説明していた。【食と述べていた。
【栄養状態の維持・改善】に関して3

デメリット

食物アレルギーのリスク20

微量元素・必須栄養素の欠乏予防

150

食物繊維の補給40

豊富な栄養素の摂取

03として、経口摂取可能な症例であれば最初の数口で摂取エネルギー不足の危険性

65もまず経口的に摂取を試み、残りを注入にて摂取す

栄養バランスの偏り

45ることにより「経口摂取（嚥下リハビリ）との併用

注入時間の短縮

120

子の療育への母親の前向きな思い

80

人工的な栄養剤ではない食物の提供

07

本人・家族の満足度

14

英文献に示されていたメリットとしては、和文献

便性の変化による介護負担の減少

3

1と同様に【便性の変化】が多かったが、胃食道逆流、

家事負担の増加80

胃瘻チューブの閉塞の恐れ

55胃瘻チューブの改良

20

告され、それぞれ7件であった。
【体重増加、成長促

医療従事者の情報不足・知識不足

05進】に関して3件の報告があり、ミキサー食に変更

本人や家族の情報不足・知識不足

02

した対象者は安全かつ効果的に体重増加が促進さ

0

1

メリット

影響したと推測されていた８）。また、その他の見解

デメリット

促進要因
促
進
要
因
・
抑
制
要
因
抑制要因

ミキサー食導入基準が容易」「味覚・嗅覚を通じた脳や胃腸への先行刺激が可能」という報告も1件あった９)。

嘔気嘔吐などの【消化器症状の改善】も最も多く報れたと述べられていた10)。また、【腸内細菌叢の多様性の増加】についても1件あり、便サンプル中の細1. ミキサー食の生理学的視点からのメリット・デ菌の多様性と豊富さが有意に増加した11) ことが報メリットについて告されていた。

和文献に示されていた生理学的視点からのメリ

デメリットとしては、和文献では【腹部膨満感のットは、【便性の変化】が最も多く13文献であった。

増強】が1件あり、ミキサー食は調理の工程で普通

ミキサー食では多くの食品から食物繊維を摂取での食事にさらに1/4～1/3量の水分を加えて攪拌す

きることから、便秘や下痢の改善に有効であったこるため、注入量が増え胃容量の少ない幼児では腹部と６）が述べられていた。次いで【胃食道逆流の改善】が張る場合があることが指摘されていた12)。

が9文献であり、ミキサー食は、粘性が高いことか47熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮本めぐみ 他

その他としては、ミキサー食はすべての症例に有く 15 文献であった。石山ら 19)は、自然の食材を幅効といったわけではなく、腸管の吸収障害例やミキ広く摂取したことで、液体栄養剤に比べて、不足しサー食の注入でも下痢や胃食道逆流あるいは血糖がちな栄養素が摂取でき、血液データの改善や体重管理に難渋する症例も予想されることから、市販のの増加がみられる可能性を示していた。【食物繊維

栄養剤も有効に活用しながら各々の特性を生かしの補給】については 4 文献あり、食物繊維が毎日摂て組み合わせることで、病態に適した管理が重要で取され腸内環境が整えられると述べられていたが、13)

その摂取量については、腹部症状や目標排便スケーあるという報告もあった 。

ルを指標にした調整が重要とされていた 20)。また、
2. ミキサー食の医学的視点からのメリット・デメ

子どもの変化として、「皮膚・髪の毛・爪などが健

リットについて康的にきれいになった」との母親の意見も述べられていた８)。

医学的視点からのメリットについては、英文献で【有病率・合併症の減少】が 3 件報告されており、

英文献に示されていたメリットとしては、【豊富救急部の受診率、入院率の低下や、合併症のリスク

な栄養素の摂取】について 3 文献の報告があり、の減少の可能性が示唆されていた 14)15)。和文献では

Weeks C.21)はより自然な栄養素を提供しようとす

有病率や合併症に関する文献は抽出されず、予後にる認識が高まり、栄養素に富み糖分が少ないとされ関する客観的なデータは報告されていなかった。

るミキサー食が関心を集め、浸透し始めたと述べて一方、デメリットとして和文献では【食物アレル

いる。

ギーのリスク】が 2 件報告されており、栄養剤以外

一方、デメリットとしては、【摂取エネルギー量の食材を摂取したことがない場合には、ミキサー食不足の危険性】
が和文献では 6 件、
英文献では 5 件、導入前に食物アレルギー検査を行いアレルギーの【栄養バランスの偏り】が和文献では 4 件、英文献有無を確認する必要があると述べられていた

4)16)

。

では 5 件報告されていた。ミキサー食は通常の食材

英文献では【微生物汚染の危険性】が７件報告されを使用した食事であるため多様な栄養素の摂取がており、食中毒の発症リスクが高いことが示唆され可能である反面、栄養素性や栄養配分にはばらつきた。しかし、うち 2 件の文献では、適切な調理法のがあることも事実である 22)。自然の食品の主要栄養

選択と安全な食品取り扱いを遵守すれば、安全な栄素の含有量は変動が激しく、栄養成分やエネルギー

養基準を満たすと述べており、ミキサー食を禁止す

組成を定めることは困難であり 23)、また、家族と同る方針を再検討する必要があるという見解を示し様の食事をミキサーにかけているため、エネルギーていた 17)18)。英文献においては在宅を研究対象とし量は正確に把握していない場合がほとんどである

た文献が 25 件中 12 件であり、研究対象各国の衛生

24)

環境や各家庭での衛生観念の相違があるためか、食上昇し、それに伴い単位量あたりのエネルギーが低品衛生に関連する文献が多かった。

下すること 25)も報告されていた。

3. ミキサー食の栄養学的視点からのメリット・デ4. ミキサー食導入における促進要因・抑制要因にメリットについてついて。調理の際にミキサーにかけるために水分割合が栄養学的視点からのメリットについては、和文献

ミキサー食導入における促進要因として、和文献

で、【微量元素・必須栄養素の欠乏予防】が最も多では【注入時間の短縮】が最も多く、12 件報告され48

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮本めぐみ 他ていた。ミキサー食は注入にかける時間が短縮でき

注入中かかりきりになることで、介護者の負担は増ることから、障害児（者）の長時間の拘束を要さな加すると述べられていた 13)。英文献においては、【ミ

いため、体位保持による苦痛を緩和することができ

キサー食に関する情報不足・知識不足】が 7 件報告ることや注入中の同一姿勢による圧迫時間の短縮され、そのうち【医療従事者の情報不足・知識不足】

が褥瘡発生リスク因子の減少につながる

26)27)

ことが 5 件、【本人や家族の情報不足・知識不足】が 2が示されていた。次に、【子の療育への母親の前向件であった。Kariya C.31)らは、栄養士はミキサー

きな思い】に関する文献が 8 件抽出され、家族が食

食に関する教育を受けることはまれであり、ミキサ

べている食材と同じものをミキサー食にできるたー食の管理や患者教育の専門知識を持っている自め、毎日の食事の変化があり、色やにおいを感じて信がある者はほとんどいないと述べており、医療従

もらえる、コミュニケーション効果があるなど家族事者からの適切な教育を受けることができず、障害の満足度は高く4)8)、胃瘻を選択した母親の自責の児（者）や家族が情報や知識を得られないことがミ

念を償えている 28)との報告があった。
【本人・家族

キサー食導入における抑制要因となっていると言の満足度】に関する文献は和文献 1 件、英文献 4 件える。【胃瘻チューブの閉塞の恐れ】に関する報告あり、ミキサー食を導入した本人・介護者の満足度

は和文献 5 件、英文献 5 件あり、ミキサー食は粘度の評価は有意に高く、親は自分の子どもを養うといが高いためにチューブの閉塞を起こす危険性があう基本的な衝動を満たすことができ、家族の絆に大ることが示され、ミキサー食導入の抑制要因となっきな影響を与える食事時間の共有ができることがていた。しかし、【胃ろうチューブの改良】に関す述べられていた 14)。また、ミキサー食を使用する理る報告が、和文献で 2 件あり、口径の大きい胃瘻チ由として、経管栄養剤などの【人工的な栄養剤では

ューブの開発に関する研究も進められ、粘度の高いない食物の提供】が 7 件あり介護者は家族が食べてものであっても少ない力で容易に注入できるよういるものと同じ食品の提供を望んでいることが述胃瘻チューブが改良され、介助者の注入手技が容易べられていた 29)30)。
【便性の変化による介護負担のになり、ミキサー食の投与回数が増える効果も示さ減少】が和文献で 3 件、英文献で 1 件あり、下痢便

れていた 32)33)。

から有形便へと便性が変化し世話が楽になったとの介護者の意見

英文献では、簡易的な粘度計測ツールの開発に関

6)8)や、排泄物による車いすなどのする研究が 1 件あり、在宅で使用するツールとして汚染回数が減り、スキントラブルの予防や不快感の有用であったと報告されていた 34)。在宅経腸栄養に軽減につながった 20）と述べられていた。
【注入時間

関しては、様々な食材や栄養剤を使用し、多種の医の短縮】による本人の負担の軽減や、介護者の家事療デバイスを使用することから、医療従事者が多様

時間の短縮、そして【子の療育への母親の前向きなな知識を持ち、障害児（者）を適切にサポートし、思い】を支え、【本人・家族の満足度】を高めること教育していく必要性があることが述べられていたが、ミキサー食導入における促進要因であることが35)36)。

いえる。

また、ミキサー食の普及について、成人領域では

一方、ミキサー食導入における抑制要因として、遅れており、小児領域でも学校現場では資格の問題

和文献において、ミキサー食を準備、投与する際のからミキサー食注入の許可が得られる例が少なく、【家事負担の増加】について 8 件の報告があった。

改善が必要であるとの見解が示されていた 37)。

毎食をミキサーにかける手間や短時間ではあるが49熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮本めぐみ 他

き、より十分な胃の充満が得られることによって、

5. ミキサー食導入基準について

ミキサー食の導入基準に関する文献は和文献で胃蠕動を亢進するガストリン分泌が改善し、その結は抽出されなかった。英文献では、Oparaji J.A.ら

果、消化機能への好影響や便通の改善がもたらされ35)

が、ミキサー食の投与に対する条件を、➀医学的ることが報告されていた 38）。また、ミキサー食の粘に安定した状態➁14Fr 以上のチューブ➂ボーラス

性が高いことは、誤嚥性肺炎などの嚥下性呼吸器感投与➃家族のモチベーション➄適切な資源と設備染症の発症リスクの軽減につながることも示され（高性能なブレンダー・冷蔵庫・電気・清潔な水とており、生理学・医学的メリットはミキサー食の形

食べ物・貯蔵庫）➅知識ある医療従事者へのアクセ状や粘性が影響していると考えられた。

スであると定めていた。このことから、医学的に安一方、栄養学的視点からは、【微量元素や必須栄

定し、ハード面として医療的デバイスや生活する上養素の欠乏予防】や【食物繊維の補給】などのメリでの設備や資源の充実、ソフト面として精神的なサットがある一方で、【摂取エネルギー不足】や【栄ポートがある事が条件として示されていた。

養バランスの偏り】が懸念されていた。ミキサー食は家族の食事をミキサーにかけるため、その栄養バ

Ⅳ. 考察

ランスは各家庭によって差があることは否定できない。実際に、母親から栄養バランスや摂取カロリ

ミキサー食について在宅生活者を対象とした研ーが足りているかなどの不安が聞かれたという報

究は、和文献では 25 件中 10 件、そのうち看護分野

告もあり 28)、生活状況に合わせた具体的な栄養指導の研究は 2 件のみであり、英文献では、25 件中 12が必要だといえる。しかし、前述したように、本邦件が在宅における研究であった。日本において、

では、在宅におけるミキサー食の実態把握が十分に2003 年に導入された DPC 制度（診断群分類に基づなされていないことから、【医療従事者の情報不足・

く 1 日あたり定額報酬算定制度）などの政府による知識不足】により、十分な栄養指導がなされないま

医療費適正化政策によって今後、さらに在院日数がま在宅移行となり、その後の継続した教育や患者サ減少することが予測できる。そのため、経口摂取がポートがなされていないことが推測できた。それが、困難な児（者）の生活の場となる在宅でのミキサー

ひいては【本人や家族の情報不足・知識不足】につ食支援の実態を把握していく必要があると考える。

ながり、摂取栄養不足のリスクを高め、ミキサー食

文献をもとにメリット・デメリットについて整理導入の抑制要因となっていると考えられる。

した結果、生理学的視点からミキサー食導入に関しミキサー食の導入基準に関する文献は和文献でてのメリットが多く報告されており、デメリットには抽出されず、エビデンスに基づいた方法は示され関する文献は 1 件のみであった。医学的視点でも、ていない 19）との報告もあり、本邦におけるミキサ【有病率・合併症の減少】が明らかにされており、ー食導入に関する明確な手順や方法は確立されて生理学・医学的視点においてはミキサー食の導入はいないと考えられる。このこともミキサー食導入のメリットの方が大きいと考えられていることがわ

抑制要因につながると推測される。

かった。従来の液状の経腸栄養剤では胃壁の伸展が石橋ら 12)は、誰にとっても食卓は、食事をする場

不十分であったのに対し、ミキサー食は高い粘性の所であるとともに、コミュニケーションの場であるため胃食道逆流や胃瘻からの漏れを起こしにくいことから、胃瘻となっても家族と同じ食事が取れることから、短時間で急速に胃内へ注入することがでミキサー食を摂取することで家族と一緒に食卓に50熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮本めぐみ 他

つき、コミュニケーションをとることができること

担の軽減につながり、家事負担が軽減されることにから、ミキサー食は単なる栄養補給の手段ではなくより、家族にとって重要な食事の場であるミキサー

食事であると述べていた。特に小児期における食支

食においての抑制要因の軽減につながると考える。

援は本人と母親の母子相互作用 39）や、成長発達の2011 年に在宅訪問管理栄養士が認定され、介護保過程を支援することにつながることから、在宅医療険適用サービスである居宅療養管理指導と、医療保におけるミキサー食支援は重要性だと考える。文献

険適用サービスである在宅患者訪問栄養食事指導

からキサー食導入の促進要因として抽出された【子が算定できるようになった。これらの制度の利用をの療育への母親の前向きな思い】として、「同じも促し連携することで、患者教育やミキサー食支援にのを一緒に食べていたい」「好きな食事の匂いを嗅繋げていく必要がある。

いだ時の笑顔をみると嬉しくなる」という言葉があⅤ. 結語

ったことから、経管栄養法でも母親が作った家族と同じものを食べることは家族の絆を強くし、母親の充実感にも繋がる 40)といえる。

障害児（者）の胃瘻または経鼻胃管からのミキ

その一方で、抑制要因として、ミキサー食を準備、サー食に関する文献を、研究内容に沿って分類し投与する際の【家事負担の増加】が挙げられた。久

分析を行った結果、以下のことが示された。

野ら 41)は、母親の療育負担感の軽減には、夫の協力

1. 在宅生活者を対象とした研究は、和文献25件中や周囲のサポート量が多いことが影響すると述べ10件と少なく、そのうち看護分野の研究は2件のている。家族の生活を支え在宅生活を継続させるたみであった。

めには、介助者の休息の確保のためのレスパイトケ

2. 生理学的・医学的視点からのメリットを報告す

アや訪問看護、ヘルパー制度などの物理的支援が必る文献は多く、【有病率・合併症の減少】が示され要であり、医療と福祉にまたがる多職種連携が重要ていた。

である。近年の日本の施策として、2016 年の児童福

3. 栄養学的視点からの知見では、【微量元素や必須

祉法等の改正で、医療的ケアが必要な子どもへの支

栄養素の欠乏の予防】や【食物繊維の補給】、【豊援が自治体の努力義務とされた。さらに、2018 年に富な栄養素の摂取】などのメリットがある一方は障害児とその家族を支える成育基本法が制定さで、【栄養バランスの偏り】【摂取エネルギー量不れた。これらを通して、高齢化社会を想定して提起

足の危険性】が懸念されていた。

された地域包括ケアの概念からさらに一歩進めて、

4. ミキサー食の促進要因として、【注入時間の短縮】

地域住民や地域の多様な主体が参画し、人と人、人や【子の療育への母親の前向きな思い】が抽出さと資源が世代や分野を超えつながることで、住民一れたが、抑制要因として【家事負担の増加】が報人ひとりの暮らしと生きがい、地域をともに創って告され、在宅支援サービスの充実が求められた。

いく社会を目指す地域共生社会への実現が提唱さ

5. 【情報不足・知識不足】がミキサー食導入の抑制れるようになってきた 42）。看護職として取り組むべ

要因となっていると考えられることから、医療き課題は、生活の場である地域を基盤とした多職種

従事者は知見を広げ、障害児（者）
・家族へのミ間の情報共有、本人や家族への情報提供を行い、ニキサー食支援のための教育を行うことが必要でーズに対応した調整や在宅支援サービスの利用をある。

促進していくことであると考える。それらが療育負51

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 宮本めぐみ 他

先行研究を通して、障害児（者）・家族に対する児内科，47(12)：2089-2094，2015.

ミキサー食支援において、看護職が取り組むべき課6)

原涼子 他：重症心身障害児（者）におけるミ

題として、栄養学的なリスクを軽減するために、在キサー食での経管栄養の試み，日本重症心身障宅で過ごす患者や家族に対して、生理学的・医学的

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メリットに関する情報を提供し、多職種と連携して

7)

高見澤滋 他：ミキサー食を用いた半固形食短継続した栄養指導を行うことがあげられた。急性期、時間摂取法を行った胃瘻患者 66 例の検討，日

回復期、療養期、そして在宅に至るまでの切れ目の本静脈経腸栄養学会誌，30(5)：1158-1163，2015.

ないケアを提供するために、病院・施設・訪問看護8)

西本裕紀子 他：ベースライスを用いた新規胃

ステーション等様々な場所での連携をとることが瘻注入用ミキサー食の重症心身障がい児(者)重要である。そのためには、看護師がコーディネー

における臨床的有用性の検討，日本静脈経腸栄ターとしての役割を発揮し、障害児（者）や家族の養学会雑誌，33(1):647-653，2018.

ニーズに対応した社会資源の活用を促し、介護負担9)

粟井一哉 他：胃瘻（PEG）からのミキサー食の軽減を図ることが、在宅における食支援につなが注入の臨床的検討，静脈経腸栄養，18(4)：63-

ると考える。しかし、日本国内では、在宅を対象と66，2003.

したミキサー食に関する文献は少なかったことか

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熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 矢野朋実 他

総説
国外における遺伝性乳がん卵巣がん症候群に関する看護研究の動向
矢野朋実*，国府浩子**

A Literature Review on the Trend of Nursing Researchon BRCA1-and BRCA2-Associated Hereditary Breast and Ovarian Cancer
Tomomi Yano* , Hiroko Kokufu**
Key words：hereditary breast and ovarian cancer, nursing research, literature review

受付日 2020 年 10 月 23 日

採択日 2021 年 2 月 10 日

*熊本大学大学院保健学教育部 **熊本大学大学院生命科学研究部
投稿責任者：国府浩子 kokufu@kumamoto-u.ac.jp

Ⅰ．緒言

一般にがんの約 10％は遺伝と関連しており、乳がん、卵巣がんでも約 10％が遺伝性だといわれて2017 年に策定された第 3 期がん対策推進基本計いる 4）。その中で最も多いものががん抑制遺伝子で画でゲノム医療提供体制の構築が謳われ、個人のゲある BRCA1、BRCA2 遺伝子の生まれつきのバリアン

ノム情報に基づく precision medicine の実現を目

トによるものである。この BRCA1/2 遺伝子に病的バ指し、国を挙げて動き出している。現在、我が国のリアントが認められることによっておこる遺伝性

がん医療において、遺伝子情報に基づくがんの個別

乳がん卵巣がん症候群（BRCA1-and BRCA2-associa化治療として、がん遺伝子検査とがんゲノムプロフ

ted hereditary breast and ovarian cancer : HBァイリング検査によるがんの診断や治療法の選択

OC）の特徴は、乳がん、卵巣がんの発症リスクが一1）が行われている 。この過程において、遺伝性腫瘍

般集団に比べ高いこと、同側・対側乳がんの発症率の発症に関係する生殖細胞系列の病的バリアントが高いこと、若年で発症すること、膵がんや前立腺

2）が偶発的に見つかる場合がある 。二次的所見としがん、黒色腫のリスクも高くなること、等である。

て遺伝性腫瘍関連遺伝子の病的バリアントがみつ

このバリアントは常染色体優性遺伝形式をとり、2かることは、当該患者やその血縁者のがん治療・予分の 1 の確率で次世代に引き継がれる。

防に役立ち、それは予後改善、QOL 改善、医療費削

HBOC と診断されると、関連がんの予防、早期発減につながる。一方で、生殖細胞系列の遺伝情報は、見、治療のために、生活習慣の改善や、乳がん、卵生涯変化しない情報、将来を予測しうる情報、血縁

巣がん、前立腺がん等のマネジメントが重要とな3）者も関与しうる情報である ため、対象者には身体る 5）。関連がんに対する計画的なサーベイランス、的問題のみならず、心理的、社会的、倫理的な種々

化学予防、リスク低減手術等を選択し、長期にわたの問題が生じ得る。

ってマネジメントしていく必要がある 6）。リスクマ

56熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 矢野朋実 他

ネジメントの方法には複数の方法があり、それぞれ究論文でないもの、HBOC が主題でないもの、看護に不確実性や身体的、心理的、社会的苦痛を伴い、そ直接関係しないものを除外した結果、57 編の看護の意思決定に困難が生じる。HBOC と診断された者

研究論文を抽出した。これらの研究の動向について、が、必要とされる健康管理を継続的に行いながら Q

発表年、研究デザインを整理した。また、研究主題

OL を維持・向上できるよう、その意思決定のプロセ

を、HBOC の診療の流れに沿って整理した。

スを看護師として支援していくことが求められる。
国内の HBOC に関連する看護論文を医中誌 Web で

2．HBOC のリスクマネジメントにおける意思決定支概観したところ、HBOC 関連の看護原著論文は 4 編

援に関する看護研究の動向についてであった（2019 年 9 月確認）
。そのうち HBOC と診研究対象は、HBOC のリスクマネジメントにおけ断された者やその家族を対象としたものは 2 編で、る意思決定支援に関する国外看護研究論文である。

うち 1 編は HBOC 女性が診断からリスク低減手術を研究方法 1 で、HBOC の診療の流れに沿って整理し終えるまでの体験を明らかにしたもの 7）、1 編は乳た結果、“リスクマネジメントに関する看護”に分

がん患者のもつ遺伝医療へのニーズを明らかにし類された論文のうち、明確に“意思決定”についてたもの 8）であった。HBOC と診断された者の実態が言及している論文を対象とした。この研究の動向に

国内ではまだ十分に明らかにされていない状況とついて、発表年、国別、目的、研究デザイン、結果いえる。そこで、今回、国外における HBOC に関すを整理した。

る看護研究の動向、および HBOC のリスクマネジメ

Ⅲ．結果

ントにおける意思決定支援に関する看護研究の動向を整理し、今後の研究の方向性について示唆を得ることを目的として文献レビューを実施した。なお、

1．HBOC に関する看護研究の動向

本稿では、HBOC のリスクマネジメントを、HBOC と1）発表年

診断された後、サーベイランスやリスク低減手術、対象とした看護研究論文 57 編の発表年は図 1 に薬剤の使用、日常生活の改善により関連がんの発症示す通りであった。
2005 年に初めて発表された後、予防、早期発見・対処をおこなうこととする。

2008 年以降は毎年数編発表されていた。過去 5 年
では年間 6 編前後で推移していた。

Ⅱ．方法
（編）
10

N=57

9

1．HBOC に関する看護研究の動向について

8

研究対象は、HBOC に関する国外看護研究論文で76ある。対象文献は次のように選定した。2019 年 125月までに発表された論文を対象に、CINAHL、MEDLIN

4E を用いて、一連の HBOC の診療の流れを網羅でき

3

るように、
“HBOC”、“BRCA”、“genetic testing”、

2
1“decision”、“communication”、“RRSO”、“RRM”、除外した結果、114 編を抽出した。抄録を読み、研

57

19

18

図 1 発表年ごとの HBOC に関する看護研究論文数

20

17

20

16

20

15

20

14

20

13

20

12

20

11

20

10

20

09

20

08

20

07

20

20

05

20

20

とし、英語、抄録ありに限定して検索した。重複を

06

0“previvor”、“hereditary”、“nursing”を検索語(年)

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 矢野朋実 他

もなされていた。Hamilton, R.ら 12)や Bakos, A.D.
ら 13)は、BRCA1/2 の遺伝学的検査の結果、病的バリ

2）研究デザイン

対象とした 57 編の論文の研究デザインは、質的アントが認められなかった者の体験について、乳が研究が 32 編（56%）
、量的研究が 23 編（40%）
、ミッん・卵巣がんの発症リスクが高くないことに安心す

クスメソッドとアクションリサーチが各 1 編であるものの、病的バリアントを有する家族員とのコミった。量的研究のうち、2 編 9)10)はランダム化比較

ュニケーションをはじめ、専門職の介入が必要とな試験（randomized controlled trial : RCT）が行るような心理・社会的問題を抱えていることを明らわれていた。

かにしていた。
“プレバイバーの認識・適応”については、プレ3）研究主題57 編の論文の研究主題を HBOC の診療の流れを基バイバーのニードや、結婚観・挙児についての認識にして整理した（表 1）。現象を明らかにすることをなどが明らかにされていた。プレバイバーの認識と目的とした論文が 40 編（70％）
、看護支援方法の開して、がんサバイバーとは異なる情報のニードがあ発を主目的としたものが 17 編（30％）であった。

ること 14）、がんを発症するかもしれないという絶えテーマ別でみると、“リスクマネジメントに関する

間ない脅威にさらされ、子に受け継がれる可能性が看護”に関する論文が 14 編ともっとも多く、次いあることやリスク低減策に関する意思決定の困難で“遺伝カウンセリングに関する看護”12 編、“プ

さが常にあること、医療体制充実の渇望 15）、遺伝情

レバイバー（BRCA 遺伝子に病的バリアントがあり報をパートナーや子にいつ開示するかという課題

関連がんを未発症の者）の認識・適応”11 編、“faがあること、子どものいる者は子どものために生きmily communication を促進する看護”8 編、“遺伝

続けるという思いがあること、子どものいない者は学的検査受検に関する看護”、“看護師の認識向上に子どもをもつことに切迫性を感じること 16）などが関するもの”が各 6 編であった。

明らかにされていた。

“遺伝カウンセリングに関する看護”に関する研“リスクマネジメントに関する看護”については、

究では、HBOC と診断された者、遺伝情報を共有し疾リスクマネジメントの様相やその支援方法、リスク患を共有するリスクをもつ家系員である at risk

低減卵管卵巣摘出術（risk reducing salpingo-ooの者、そして特定の人種集団の遺伝カウンセリング

phorectomy: RRSO）後の健康管理、リスクマネジメ

に関する認識、遺伝カウンセリング時の支援方法、ントに関する意思決定の様相とその支援方法など

at risk 女性に焦点を当てた研究が行われていた。

が明らかにされていた。Visser,A.ら 10）は、HBOC の支援方法に関するものの中には、トレーニングを受

サーベイランスの一環としての専門看護師によるけた看護師が、卵巣がんに対する PARP 阻害薬使用

乳房自己検診指導の有用性を RCT により示していのための遺伝学的検査について説明をして同意をた。

得るという看護師の役割拡大について述べたも“Family communication を促進する看護”につの 11）があった。

いては、遺伝情報の family communication の様相、

“遺伝学的検査受検に関する看護”に関する研究

家族計画に関すること、パートナーへの支援などがでは、遺伝学的検査受検の意思決定やその支援に関研究されていた。Rowland, E.ら 17）は、親は BRCA

するもの、検査の結果、病的バリアントなし、ある遺伝子に病的バリアントがあることで、子どもの将

いは意義不明の変異（variants of unknown signi

来に恐怖感が引き起こり、その結果、子どもに対し

ficance: VUS） が認められた者を対象とした研究て予防的手術のリスクなど限られた情報のみを開58

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 矢野朋実 他示していることを述べていた。

護師の HBOC に関する認識の現状やそれを向上する“看護師の認識向上に関するもの”について、看ための方法について研究されていた。

表 1 HBOC に関する国外看護研究の主題（
現象を明らかにするもの（40）遺伝カウンセリン
グに関する看護（12））内は文献数⽀援⽅法の開発（17）at risk ⼥性のスクリーニング、遺伝サービス利⽤に影響を及ぼす因⼦（1）at risk ⼥性の知識の現状（1）at risk ⼥性の知識向上のための⽅法の検討（2）

遺伝カウンセリングや遺伝学的検査に対する認識（3） 遺伝カウンセリング時の⽀援⽅法の開発（5）遺 伝 学 的 検 査 受 検 遺伝学的検査受検に関する意思決定の様相（1）
遺伝学的検査受検に関する意思決定⽀援⽅法の開発に関する看護 （6）（1）
HBOC 家系で病的バリアントなしの⼈の体験・認識（3）
プレバイバーの認識・適応（11）

病的バリアントなし、VUS の⼈への⽀援⽅法の開発（1）

プレバイバーの適応のﾌﾟﾛｾｽ（4）プレバイバーの不確かさ（1）プレバイバーのニード（4）HBOC 若年⼥性の挙児・結婚観（2）リスクマネジメントに関する看護（14）

リスクマネジメントの様相（2）リスクマネジメント⽀援⽅法の開発（1）RRSO 後の卵巣⽋落症状に対する健康管理（1）
リスクマネジメントに関する意思決定の様相（4）RRM の意思決定の様相（2）リスクマネジメントに関する意思決定⽀援⽅法の開発（2）乳がんのリスクマネジメントに関する意思決定⽀援
⽅法の開発（1）RRSO の意思決定に際する不確かさ（1）Family communicat 遺伝リスク情報の family communication の様相（1）ion を促進する看護 情報の受け⼿の捉え⽅（2）（8） がんリスクに関する family communication と意思決定の様相（1）

⼼理的適応・family communication・意思決定に関する⽀援⽅法の開発（1）
パートナーに対する⽀援⽅法の開発（1）

家族計画に関する family communication の様相（2）看 護 師 の 認 識 向 上 看護師の HBOC に関する認識（4）に関するもの （6）

看護師の認識向上のための⽅法開発（2）2．HBOC のリスクマネジメントにおける意思決定支

決定支援方法の開発に関する研究論文が発表され援に関する看護研究の動向

るようになっていた。研究実施国をみると、10 編中HBOC のリスクマネジメントにおける意思決定支

8 編がアメリカ合衆国、カナダで実施されていた。

援に関する看護研究の動向について、結果 1 で“リ他、イギリス 1 編、イスラエル 1 編であった。研究スクマネジメントに関する看護”に分類された 14

デザインは、質的研究 5 編、量的研究 5 編（うち 1

編のうち、意思決定について明確に言及している論編は RCT）であった。

文 10 編を対象として整理した。対象文献の概要を

2）研究の主題

表 2 に示す。

リスクマネジメントにおける意思決定の様相を

1）研究の動向主題としたものが 7 編、意思決定支援方法の開発を対象とした 10 編の研究論文の発表年は、2010 年

主題としたものが 3 編であった。前者では、リスク

1 編、2012 年から 2015 年が各 1 編、2017 年 1 編、低減乳房切除術（risk reducing mastectomy: RR

2018 年と 2019 年が各 2 編だった。2017 年から意思M）に焦点を当てて意思決定の様相を明らかにした59熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 矢野朋実 他

ものが 2 編 18）19）、RRSO に焦点をあてたものが 1

いた 19）22）。

編 20）あった。支援方法の開発を主題としたものに

4）HBOC のリスクマネジメントにおける意思決定支

は、RRM に特化したものが 1 編

9）あり、RCT として援方法実施されていた。関連がんである前立腺がんや生活

3 編のうち 2 編は、オタワ意思決定ガイドを基盤

習慣に関することは取り上げられていなかった。

としていた。
Jabaley, T.ら 23）は、オタワ意思決定ガイドを基

3）HBOC のリスクマネジメントにおける意思決定の様相にして、HBOC に必要なリスクマネジメントに関す

リスクマネジメントにおける意思決定の様相を、る意思決定を支える内容を一般患者にもわかりや

対象論文の結果の類似性に従って整理した（表 3）。

すくしたものを作成し、明快さ、有用性、包括性、

リスクマネジメントにおける意思決定の様相とわかりやすさ、意思決定プロセスへの関連性についして、“BRCA 遺伝子に病的バリアントがあると聞いて専門家と当事者両者から高い評価を得ていた。M

た時の心理的な衝撃”、“自己のがん発症リスクの概etcalfe, K.A.ら 9）は、オタワ意思決定ガイドを基念化に影響を及ぼす家族歴”、“遺伝学的検査後に受に、乳がん予防に関する意思決定支援プログラムを

動的なリスクマネジメントを選択する傾向”、“リス

作成していた。RCT を実施した結果、介入群で、6 か

クマネジメントの意思決定に影響を及ぼす要因”、月以降にがん関連の苦痛が有意に低下し、プログラ“自己決定への責任の認識”、“医療提供体制への不ムの有用性が検証されていた。O’Neill, S.C.

満足感”、
“ピアの力の活用”が見いだされた。近しら 24）は、ピアサポートのプログラムを作成し、当い親族のがんの体験は、がん罹患に対する強い恐れ

事者の満足感を得ていた。

として、遺伝学的検査で結果を聞いた時の心理、自Ⅳ．考察

己のがん発症リスクの概念化、子どもへの思いなど
意思決定プロセス全般に影響を及ぼしていた。
リスクマネジメントの意思決定に影響を及ぼす

1．HBOC に関する看護研究の動向と今後の研究の方要因には、個人的要因と状況的要因があった。個人

向性的要因として、年齢、妊孕性と母乳育児、ボディイ

HBOC に関する背景として、BRCA1 遺伝子の病的バ

メージの懸念、子どもへの影響、自身のがんの罹患、リアントが乳がん、卵巣がんの発症に関与する 25）

意思決定に関与する好み、支援へのニード、リスク

ことが発表されたのが 1994 年、1999 年には米国で低減対策の効果の程度の認識があった。状況的要因

患者団体 FORCE が設立された。そして 2013 年に女として、パートナーや子どもといった重要他者との優の Angelina Jolie が BRCA1 遺伝子に病的バリア

関係、家族間のがんの記憶、信頼できる医療者の存ントがありリスク低減手術を受けたことを発表 26)

在、利用可能なサポート、文化があがっていた。リし、HBOC がにわかに世間に認知されるようになっスクマネジメントにおける意思決定は、静的なもの

た。HBOC に関する看護研究論文は、原因遺伝子同定

ではなく、時間の経過とともに異なる長所と短所がの約 10 年後から発表され始めていた。
2013 年以降、あり、この長所・短所を比較検討して、個々の要因

右肩上がりに発表数が増えているのは、HBOC が世と好みに基づいて選択を行う「決断の旅（The Dec

間から認知され始めたことも影響している可能性

isional Journey）」であると Leonarczyk, T.J.らがある。今後、HBOC 診療体制が全世界で整備されての研究参加者は説明していた 21）。また、これらの要

いくに伴い、看護研究論文も増えていくことが推察

因が相互に複雑に作用して意思決定に至るとして

される。

60

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 矢野朋実 他

HBOC に関する研究における研究対象は、HBOC と防の RRSO を主題としたものはわずか 1 編であり、診断された関連がん既発症の者やプレバイバー、そ男性乳がんや前立腺がん、膵がん、生活習慣のマネの血縁者である at risk の者、遺伝学的検査で病的ジメントに関する研究はなかった。患者の絶対数がバリアントが認められなかった者や VUS だった者、少ないことからこのような結果になったと考えら

パートナー、看護師と非常に多岐にわたっていた。

れる。しかし、RRSO は HBOC の卵巣がんのリスクマ

また、遺伝学的検査を考慮する段階から、遺伝カウ

ネジメントにおいて推奨されており 29）、今後 RRSO

ンセリング、遺伝学的検査受検、受検後の一生涯続を実施する者は確実に増えていく。国内でも卵巣がくリスクマネジメントと様々な時期の研究がなさんの視点からの研究が必要である。

れていた。HBOC は、若年で乳がんや卵巣がんに罹患

国内で HBOC と診断された者の体験について明らする傾向にあり、それは恋愛や結婚、挙児、就労、かにした唯一の看護研究論文（2020 年 10 月確認）

進学といった一生涯のライフイベントに影響を及

では、乳がん罹患を契機に HBOC と診断されリスク

ぼし得る 27）。また、遺伝性ゆえに血縁者にも影響が低減手術を選択した女性の体験として「遺伝子検査及ぶ。そのため、対象の幅も広く、様々な時期、段結果に抱いていた不安と期待が落胆へと変化する」

階の研究が必要となってくる。国内では、HBOC で R「自分のことよりもがんや遺伝による周囲への影

7）

RM を受ける者の体験 、乳がん患者の遺伝医療への響を心配する」という体験が明らかになっていた 7）。

ニーズ 8)しか明らかになっていない現状にあるた

これは、今回の対象文献から見いだされた“BRCA 遺め、今後はより対象や時期の幅を広げ、国内におけ伝子に病的バリアントがあると聞いた時の心理的る現象を明らかにし、それを基に看護について検討な衝撃”や、Hoskins, L.M.ら 30）が述べた“リスクしていく必要がある。

マネジメントに関する意思決定は、がんの診断や治HBOC と診断された者だけではなく、その家系員

療が他者にどのような影響を及ぼすか懸念して、愛でありながらも病的バリアントがみつからなかっする人に最も役立つと信じるものに基づいて選択た者も複雑な心理状態にあることが明らかにされする”ということと一致する。しかし、国内ではリていた。このような対象は、今後遺伝学的検査の受

スクマネジメントに関する意思決定に焦点を当て

検数増加に伴い増えてくることが考えられ、病的バた看護研究論文はない。Kardosh, M.ら 18）はアラブ

リアントが認められた対象と並行して、VUS や病的文化とユダヤ文化では意思決定の様相に違いがあ

バリアントなしの者を対象とした研究も必要であったことを明らかにしていた。また、今回レビューる。

した文献のほとんどは北米における研究であった。
文化による違いを考慮した時、リスクマネジメント

2．HBOC のリスクマネジメントにおける意思決定支に関する意思決定において国内の当事者が経験す援に関する看護研究の動向と今後の研究の方向

る事柄は、今回対象とした論文の研究結果とは相違

性があることが推察され、国内でその様相を明らかに

今回対象とした 10 編では、女性の乳がんに着目することが必要である。

した研究が多かった。HBOC の診療の流れでは、BRC

2020 年 4 月 1 日から BRCA1/2 遺伝学的検査、既A 遺伝子に病的バリアントが認められた者のリスク

発症者の HBOC に関する遺伝カウンセリング、HBOC

マネジメントとして、乳がん、卵巣がん、前立腺がに関連するリスク低減手術について一部保険適用

ん、膵がん、生活習慣のマネジメントが挙げられてが拡大した。今後、遺伝学的検査を受検する者が増

いる

5）28）

。今回の研究対象においては、卵巣がん予

え、HBOC と診断される者も増加していくことが考61熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 矢野朋実 他えられる。カウンセリング体制が十分に整備されてまた、リスク低減手術について、保険適用によりハいるとはいえない現状では、その後のリスクマネジードルが低くなり、マネジメントの選択肢が増え、メントや情報共有に困難をきたす可能性が考えら

意思決定に困難をきたす者が増える可能性がある。

れる。今回、リスクマネジメントの意思決定に家族

今回明らかになった国外での意思決定の様相を手間のがんの記憶が影響を及ぼすという結果があっ掛かりに、日本国内でリスクマネジメントにおけるたように、遺伝性腫瘍では身近な家族のがん体験が意思決定に際しての当事者の様相を明らかにし、そ

その後の保健行動の妨げになることもあり

31）

、リス

の支援を早急に検討していく必要がある。

クマネジメントにおける意思決定を困難にし得る。

表 2 HBOC のリスクマネジメントにおける意思決定支援に関する看護研究の概要

リスクマネジメントに関する意思決定の様相

Ａ
Ｂ
Ｃ

意
思
決
定
の
様
相

意
思
決
定
の
支
援
方
法

著者
（発表年）
Leonarczyk,
T.J.
（2015）
Connors, L.
M.（2014）
Hoskins, L.
M.（2012）
Machirori,M.（2019）

国

目 的

アメリカ、
カナダ
アメリカ

プレバイバーのがんリスクマネジメントの意思決定の経験を明らかにする。
BRCA1/2 遺伝学的検査を受けた女性の意思決定に対する結果に影響したものを明らかにする。
若年 HBOC 女性の人生に HBOC であることがどのように影響を及ぼすのか明らかにする。
黒人および少数民族女性が知識と理解のもとにどのようにリスク低減対策の意思決定をしていくのか明らかにする。
リスク低減乳房切除後に知覚されたボディイメー
ジ、規範的期待、性別とリスク低減手術を受ける決定との関係を、アラブ文化、ユダヤ人文化において明らかにする。
予防的乳房切除術を受けた、または受ける予定の B
RCA1/2 変異陽性女性の意思決定プロセスを明らかにする。
BRCA1/2 遺伝子変異女性に対する個別性のある意
思決定アプローチ法開発のために、卵巣がんリスクの認識、卵巣がんリスク低減オプションの理解、リスク低減オプションに関連する意思決定のニーズを明らかにする。
共同意思決定を促進するための教育的で患者に焦点を当てた意思決定支援法を開発・検証をおこなうこと。
CDC の概説した系統的アプローチを活用した HBOC
若年女性への行動介入の適用について検証する。
BRCA 変異陽性で未発症女性の乳がん予防のための意思決定支援法の効果を評価する。

アメリカ

リスク低減対策に関する意思決定の様相

Ｄ

RRM の意思決定の様相

Ｅ

Kardosh, M.
（2018）イスラエルＦ

McQuirter,
M.（2010）

カナダ

RRSO の意思決定に関す
る不確かさ

Ｇ

Cherry, C.
（2013）

アメリカ

リスクマネジメントに関する意思決定支援方法の開発

Ｈ

Jabaley, T.
（2019）

アメリカ

Ｉ

O'Neill, S. アメリカ
C.（2018）
Metcalfe,
アメリカ
K.A.（2017）

乳がんのリスクマネジ
メントに関する意思決定支援方法の開発

Ｊ

イギリス

研究
デザイン
質的研究
量的研究
質的研究
質的研究

量的研究

質的研究

質的研究

量的研究

量的研究
量的研究
（RCT）

表 3 HBOC のリスクマネジメントにおける意思決定の様相
表中の（文献〇）は、表 2 の文献を示す
HBOC のリスクマネ
ジメントにおける意思決定の様相
BRCA 遺伝子に病的バリアントがあると聞いた時の心理
的な衝撃

結果の要約

文献の結果

BRCA 遺伝子に病的バリ・BRCA 遺伝学的検査結果陽性の診断時、個々の準備をしていても心理的衝撃が大きかった（文献 A）
・BRCA 遺伝子に病的バリアントがあると知った時、ショックを受けた（文献 C）
・BRCA 遺伝子に病的バリアントがあるという結果は、以前罹患した時の苦痛を引き起こす（文献 F）

アントがあると知った
時の大きな心理的衝撃

62熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 矢野朋実 他

自己のがん発症リスクの概念化に影響を及ぼす家族歴

遺伝学的検査直後に受動的なリスクマネジメントを選択する傾向
リスクマネジメン
トの意思決定に影響を及ぼす個人的要因と状況的要因＜個人的要因＞年齢、妊孕性と母
乳育児、ボディイ
メージの懸念、子どもへの影響、自身のがんの罹患、意思決定に関与す
る好み、支援への
ニード、リスク低減対策の効果の程度の認識＜状況的要因＞重要他者との関係、家族間のがんの記憶、信頼できる医療者の存在、
利用可能なサポート、文化＊これらの要因は
時間の経過とともに重みづけが変化する＊これらの要因が複雑に相互作用して現在の経験に意味を付加し、意思決定に至る

親族の乳がんまたは卵巣がんの経験により、がんを患うことの苦痛、致命的、死ぬことへの恐れが顕在化する
がんの家族歴とその経験から自身のリスクを見積もる
遺伝学的検査直後はス
クリーニングという受動的な選択をする
リスクマネジメントにおける意思決定は時間の経過とともにその影
響要因の重みづけが変
わる
過去、現在、未来のそれ
ぞれの要因の相互作用
個人的要因と状況的要因との複雑な相互作用
生物医学的・社会的・文化的理由が混在した複
雑なもの
信頼できる医療専門家からの推奨
情報探索スタイルと意思決定への関与の好み
ボディイメージへの懸念

重要他者との関係

妊孕性、母乳育児
自身のがん罹患
BRCA 遺伝学的検査で陽性という結果家族間のがん体験の記
憶
リスク低減オプションの効果の認識がん罹患に対する強い恐れ

自己決定への責任の認識
医療提供体制への不満足感

最終的に自分で選択をしたと認識する
医療提供者の知識と経
験の欠如

ピアの力の活用

リソースの欠如・複雑性
ピアの力の活用・家族歴により、がんを患うことは苦痛で致命的な経験（文献 C）
・乳がんまたは卵巣がんの親族がおり、がんで死ぬことへの恐れがある（文献 F）

・直近の家族にがんが存在するか否かで自己のリスク認識が高まる（文献 C）
・リスク情報を同化するのには過去の親しい女性親族のがん経験で目撃したものに基づく（文献 C）
・家族歴のない者は予防手術の必要性を疑問視する傾向にある（文献 G）
・遺伝学的検査直後は、受動的なリスクマネジメントを選択する傾向にある（文献 C）

・リスクマネジメントは決断の旅。生きていくにはがんリスクマネジメントを行うことが大事。これは時間の経過とともに長所と短所があり、それらを比較して個々の要因と好みに基づき選択していく（文献 A）

・過去の親族のがんの経験による感情や自身のがん罹患と今現在の要因、未来への思いの影響を受け、要素が相互作用して現在の経験に意味を付加する（文献 F）
・個人的要因と状況的要因との間の複雑な相互作用が含まれる（文献 F）
・リスクマネジメント戦略の意思決定には生物医学的・社会的・個人的・文化的竜が混在した複雑なものである（文献 D）
・リスクの認識と将来の考えが密接に関連（文献 F）
・信頼できる医療専門家からの推奨事項は意思決定の方向性を定める（文献 C）
・医師の勧めの影響度は情報探索スタイルと意思決定への関与の好みに依存していた（文献 F）
・ボディイメージをしっかりと持つこと、アラブ文化が予防切除を受ける意向が高かった（文献 E）
・ボディイメージとそれが心理的健康にどのように影響するかに基づいて予防切除を受けるかどうか決める（文献 D）
・RRSO が女性としての自身の感覚に及ぼす影響（文献 G）
・パートナーのサポートがボディイメージの懸念に関連する（文献 F）
・パートナーからの支援が非常に重要（文献 E、F、G）
・子どもに対する懸念ががんリスクの考え方やその管理に関する決定の中心的な要素として語られた。またそれは、自身の母親のがんとの闘いの記憶と密接に関連していた。多くの場合早期の外科的介入がとられた（文献 C）
・家族への思いが意思決定には影響（文献 D）
・出産、子どもをもつこと、母乳育児、子どもへの影響、妊娠や授乳によりがんのリ
スクがたかまるのではないかという懸念（文献 C）
・自身のがんの罹患が影響する（文献 B、F）
・予防的乳房切除術を受けることを決めた時、遺伝学的検査結果が陽性であるかが重要なポイントだった（文献 F）
・予防的乳房切除術を受けることを決めた時、乳がんの家族がいたかが重要なポイン
トとなっていた（文献 F）
・RRSO に関連するリスク低減の程度に確信が持てるかどうか（文献 G）
・がんを発症したくない、再発したくない、死にたくないという明確な意思（文献 F）
・がん罹患の恐れとスクリーニングの不確実性（文献 G）
・リスクレベルに見合った方策をとって生きたい（文献 C）
・RRM を受けるという決定は、家族や友人からの支援に大きく依存していたが最終的には自分の決定だと認識する（文献 F）
・医療提供者の知識と経験の欠如（文献 A）
・医療者の情報は必ずしも信頼できるとは限らない（文献 G）
・性的副作用は医療者から情報を得るのは難しい（文献 G）
・パンフレットや意思決定ツールなどのリソースの欠如（文献 A）
・RRSO について複数の情報源がある（文献 G）
・孤独感を感じる中で、ピアグループの存在は強力（文献 A）
・家族以外で他の人を知らない。仲間からリスク関連の情報を収集した（文献 C）
・ピアから意見を聞くことに高い関心を持っていた（文献 G）

63

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 矢野朋実 他

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go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-S
oumuka/0000169236.pdf [2020 年 12 月 19 日閲

国外における HBOC に関する看護研究について、
57 編の論文を対象としてその動向をみた。2008 年

覧]

以降毎年発表されており研究結果が蓄積され始め3)

福嶋義光：遺伝医療の未来,新井正美編著：癌ている段階であった。さまざまな時期や段階、対象の遺伝医療-遺伝子診断に基づく新しい予防戦で現象が明らかにされていた。次に、HBOC のリスク

略と生涯にわたるケアの実践,16,南江堂,東京,

マネジメントにおける意思決定支援に関する国外

2015.

看護研究について、10 編の論文を対象に動向をみ4)た。意思決定の様相を明らかにする研究、その支援

日本家族性腫瘍学会：遺伝性腫瘍ハンドブック,
70,金原出版,東京,2019.

方法を開発する研究がここ数年で少しずつ行われ

5)

5）「わが国における遺伝性乳癌卵巣癌の臨床遺るようになっていた。その多くが乳がんのリスクマ

伝学的特徴の解明と遺伝子情報を用いた生命ネジメントに焦点を当てたもので、北米で実施され予後の改善に関する研究」班：遺伝性乳癌卵巣ていた。リスクマネジメントにおける意思決定の様癌症候群（HBOC）診療の手引き 2017 年版，9,

相として、“BRCA 遺伝子に病的バリアントがあると

金原出版,東京,2017.

聞いた時の心理的な衝撃”、“自己のがん発症リスク

6)

NCCN（日本婦人科腫瘍学会,日本乳癌学会監の概念化に影響を及ぼす家族歴”、“遺伝学的検査後

訳）：NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン 乳に受動的なリスクマネジメントを選択する傾向”、癌および卵巣癌における遺伝学的/家族性リス“リスクマネジメントの意思決定に影響を及ぼす

ク評価 2019 年第 3 版, https://www2.tri-kobe.

要因”、“自己決定への責任の認識”、“医療提供体制

org/nccn/guideline/gynecological/japanese/genetic

への不満足感”、“ピアの力の活用”が明らかにされ_familial.pdf［2020 年 10 月 13 日閲覧］ていた。今後、日本国内において、HBOC の影響が及

7)

大川恵,他：乳がん罹患を契機に遺伝性乳がん

び得るさまざまな時期や段階において対象がどの卵巣がんと診断された女性が乳がんと診断さような体験をしているのか明らかにし、それを基にれてからリスク低減手術を終えるまでの体験,

看護支援方法を検討していく必要がある。特に HBO

日本がん看護学会誌,32：98-108,2018.

C のリスクマネジメントにおける意思決定において、

8)

大川恵,他：乳がん患者のもつ遺伝医療へのニ

国外の研究結果を手掛かりにその様相を明らかにーズ 聖路加国際病院の事例より,乳がんの臨し、看護支援方法を検討していくことが急務である。

床, 28（1）：124-125,2013.
9)

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15.

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tion who have chosen prophylactic mastectomy.

30) Hoskins, L.M., et al: Toward a new understandOncol.nurs. forum. 37(3): 313-320, 2010.

ing of risk perception among young female B

65熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 矢野朋実 他

RCA1/2 "previvors". Families, Systems & Heal

31) 前掲 27）,153-154.

th. 30(1): 32-46, 2012.

66熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 大河内彩子 他

原著
大学病院小児歯科外来従事者の認識する「気になる母親」
大河内彩子*，船山ひろみ**，朝田芳信**

Perspectives regarding mothers of concern among professionals in the hospital outpatient pediatricdental clinic
Ayako Okochi*, Hiromi Funayama**, Yoshinobu Asada**
Abstract: This study aimed to elucidate the perspectives regarding mothers of concern among professionals in thehospital outpatient pediatric dental clinic to prevent child abuse and enhance child development. We conducted aqualitative analysis of semi-structured interviews with 21 dentists and 5 dental hygienists who regularly assessed thesemothers with potential multiple health and/or related problems. Mothers of concern included those “who neglect childcare,” “who have difficulties in prolonging and supporting child health,” “with an unhealthy mother-child relationshipto promote a child independence,” and “who stand out in the group.” Pediatric dentists’ and hygienists ’perspectives
regarding mothers of concern emphasized the risk of child neglect, mothers’ health literacy, an unhealthy relationship,and mothers’ potential developmental disabilities. Additional research is necessary to develop multi-professional
screening tools and care strategies.
Key words: Mothers of concern, Child abuse, Developmental disabilities, Qualitative research, Outpatient clinic
受付日 2020 年 10 月 23 日 採択日 2021 年 1 月 19 日
*熊本大学大学院生命科学研究部 公衆衛生看護学講座 **鶴見大学歯学部 小児歯科学講座
投稿責任者：大河内彩子 okochi@kumamoto-u.ac.jp

Ⅰ．緒言

ハイリスク母子の中で「気になる子ども」への関心が高まるのに合わせて「気になる保護者」2－4）に

近年、育児不安や児童虐待などが社会的に大きな関する研究も散見されるようになった。「気になる関心となっている。健やか親子 21（第 2 次）は子

保護者」は保育者から見て発達凸凹などの子どもにどもが健全に育つ社会の実現を目指す国民運動で似た特性を持つ保護者 2）や、子どもに関する価値観あり、3 つの基盤課題と 2 つの重点課題からなる 1）。

が保育所と異なる・情緒的に不安定・子どもへの愛

重点課題①は「育てにくさ」を感じる親に寄り添う

情や関心が少ない保護者 3）や、しつけやかかわり方支援であり、子どもの発達障害による育てにくさやの気になる・子どもに無関心・保育者の話が伝わら

育児不安の改善が目指されている。重点課題②は妊ない保護者 4）等である。しかし、わが国において育娠期からの児童虐待防止対策である。よって、子ど児時間が父親の倍以上に長く 5）、児童虐待との関連もの発達障害や母親側の事情により、育児困難や児が指摘される産後うつ 6）も懸念される母親に焦点

童虐待に移行する可能性のある母子をハイリスクを当てて、支援者が「気になる」特性を明らかにし母子として早期に把握し、介入する必要がある。

た研究は多くはない。

67

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 大河内彩子 他

児童虐待予防や子どもの育ちの保障の観点から、日頃、母子と外来で関わっている小児歯科医と歯精神疾患や DV や貧困や孤立等の複合的課題をもつ科衛生士が「気になる」と考える、母親の特徴や言と考えられる、「気になる母親」を早期に発見する動や態度について明らかにする質的記述的研究でことは母子保健上喫緊の課題である。これらの母親ある。

は支援を求めないことが多いと言われ、地域ケアシ2．研究参加者

ステムの中で「気になる母親」との出会いのある多A 大学病院の小児歯科外来に勤務する、小児歯科職種が特徴を同定し、親支援に生かすことが重要で医 21 名および歯科衛生士 5 名の計 26 名である。Aある。1 歳 6 か月児健診の中で保健師は、育児不安

大学病院小児歯科は、全国でも最大規模の医局員をのある、対人関係が困難、広汎性発達障害の傾向が擁し、外国人や低所得者が多く居住する地域に立地ある、母子手帳の書き方が適当な母親を「気になる」

するため「気になる母親」への対応が不可欠である7）と捉えていた 。しかし、母親は健診では「異常なので選定した。外国人の母親は貧困や文化的要因かし」の評価を期待して取り繕う 8）と言われており、ら、地域の保健職から特別なニーズがあると見なさ親子の日常生活を把握するのに有効な外来というれている 13) 。なお、当該小児歯科外来では、3 歳

場 9）における「気になる母親」の特徴を把握するこ

児以上は母子分離下での診療を行っている。研究参とが重要である。

加候補者は当該小児歯科講座の管理者の推薦によ

口腔状態は家庭の生活状況や親の子どもの健康り、決定した。年代や経験年数ができるだけ幅広くに対する考え方を如実に反映するため、歯科医は虐なるよう配慮した。現在、歯科診療は歯科医と歯科待やネグレクト傾向に気づきやすい。事実、児童相

衛生士のチーム医療に基づいて行われており 14)、多談センターの一時保護児童の歯科齲蝕の有病率は職種連携の観点からも職種は歯科医に限定しなか

一般児童よりも有意に高く 10）、歯科からの児童虐待った。

スクリーニングが期待されている。そのため、日本

3．データ収集

小児歯科学会では「子ども虐待防止対応ガイドライ2015 年 2-10 月にインタビューガイドに基づき、

ン」

11）

を定めている。また、歯科医は乳幼児健診

半構造的面接を個別に 40 分程度実施した。面接項における法定 3 職種であり、障害児歯科の基盤もあ

目は職種によらず共通とした。インタビューガイド

るため発達障害等の障害に対する知識や理解を有では、1）研究参加者の認識する「気になる母親」

する。しかし、歯科医や歯科衛生士でも学校歯科検の意味や定義、2）「気になる母親」の様子や特徴、診による児童虐待スクリーニングは容易ではなく、

3）「気になる母親」に出会う場面や場所、4）その日頃の歯科診療のように時間をかけて母子の様子

母親が「気になる」理由を尋ねた。面接は研究参加を観察することが推奨されている

12）。そこで、小児者の勤務に支障がなく、研究参加者が希望する日時

歯科外来従事者がどのような母親を「気になる」とに設定し、面接場所はプライバシーが守られ、外来捉えているのか明らかにし、「気になる母親」の早とは設置階の異なる個室で行った。研究参加者の同期把握に生かせる糸口をつかみ、多職種連携の促進

意を得て、発言内容を IC レコーダーに録音した。

につなげることを目的とする。

4．分析方法
録音内容から逐語録を作成し、研究参加者にとっⅡ．方法て「気になる母親」に相当するデータを抽出し、意味内容を損ねない程度にそのデータを扱いやすい
長さにスライスする切片化（コード化）を行った 15）。

1．研究デザイン
68熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 大河内彩子 他

作成したコードを重複や関係性や概念の大きさに

このカテゴリは、子どもの外見や日常生活の内容

注意しながら比較検討し、サブカテゴリ、カテゴリ

や母親の態度から、≪子どもへの身体的ネグレクトを作成した。なお、語りが長いところは主語が母親や虐待が疑われる母親≫≪子どもへの情緒的ネグを指しているのかどうか、文脈を確認した上でカテレクトが疑われる母親≫2 サブカテゴリからなる。

ゴリを作成した。検討を重ね、真実性・妥当性の確

前者のサブカテゴリには 4 コードが含まれた。
「口保に努めた。

の周りがガビガビで朝の卵だか納豆だかがくっつ

5．倫理的配慮

いちゃってるとか（中略）お母様がちょっと気にし

本研究は横浜市立大学大学院医学部倫理審査委ないのかな（＃01）」のように＜子どもの顔周りの員会および A 大学歯学部倫理審査委員会の承認を清潔を整えていない母親＞が語られた。「親御さん得て実施した（承認番号 A130926022；1303）。

が子どものそのお口の中とか、そういう服装とか、そういう生活に関心があるのかどうか（中略）服装

Ⅲ．結果

によってわかるところもある（＃12）」のように＜
子どもの食事や服装や臭いを気にしない母親＞が1．研究参加者の概要（表 1）

語られた。特に、食事については 4 歳児が自分で食背景を表 1 に示した。平均年齢は 36.4 歳、平均事を用意すると話したり、朝食にステーキとしか答

経験年数は 12.5 年である。

えられなかったりすることから、親が子どもに食事

2．小児歯科外来従事者の認識する「気になる母親」

を食べさせていないことを把握していた。さらに＜（表 2）

夜間不在のある母親＞や、祖母に養育を任せてある

小児歯科外来従事者の認識する「気になる母親」など＜実質的な養育をしていない母親＞も語られとして抽出したのは【子どものケアを怠っている母

た。

親】【子どもの健康を守り支えることが難しい母親】

後者のサブカテゴリには 2 コードが含まれた。

【子どもの自立を促す親子関係を結べない母親】「お母さんとかご両親が、なかなかちょっとそれ【集団の中で目立つ母親】の 4 カテゴリ、9 サブカ（子どもの発達障害）を受け入れたくないというパ

テゴリ、20 コードである。以後，カテゴリを【】、ターンも結構あると思う（中略）うちの子はそうじ

サブカテゴリを≪≫、コードを＜＞、語りを「」でゃないと思います、という方が一番気になりますね示した。＃は研究参加者のナンバーである。

（＃14）」のように＜子どもの発達障害に対する理1）【子どものケアを怠っている母親】

解や関心が薄い母親＞が語られた。「お母さんのス

表0H研究参加者H概要
属性Q背景
年齢
'(歳代
/(歳代
2(歳代
1(歳代
経験年数
0年以上1年未満
1年以上0(年未満
0(年以上01年未満
01年以上'(年未満/(年以上/1年未満
性別
男性
女性
職種
歯科医
歯科衛生士

タンスとして（中略）「あの子おかしいの、怖いん
人
+
0/
'
2
:
1
,
/
1
+
0.
'0
1

"#$
',-.
1(-(
+-+
01-2
/(-:
0.-'
'/-0
00-1
0.-'
',-.
+/-0
:(-:
0.-'

ですよね」と（お母さんから）言われて（＃15）」のように＜子どもに対する理解や関心が薄い母親＞が語られた。
2）【子どもの健康を守り支えることが難しい母親】
このカテゴリは、子どもの健康に特に関連するケ
アや世話をしない、あるいは難しい≪子どもへの医療的ネグレクトが疑われる母親≫≪デンタルリタ
ラシーに課題のある母親≫≪医療者に気を遣う母
親≫≪子どもの健康を考える余裕がない母親≫の69熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 大河内彩子 他

表"#小児歯科外来従事者-認識012気451母親89:;<=>9:;<?@A子CD-顔周G-清潔J整LMN5N母親

子CD-ÄëJ怠¯M
N1母親

子CDß-身体的âãäåæ
h疑›ž1母親

子CD-食事P服装P臭NJ気4T5N母親
夜間不在-Y1母親
実質的5養育JTMN5N母親

子CDß-情緒的âãäåæ
h疑›ž1母親

子CD-発達障害4対01理解P関心h薄N母親

子CDß-医療的âãäåæ
h疑›ž1母親子CD4虫歯-痛lP受療J我慢qr1母親ðÇñò<ñóÅ@4課題子CD-健康J守G支 Y1母親
L1‹Œh難TN母親
医療者4気J遣é母親

子CD-多発齲蝕4関01理解力h低N母親

子CD4対01理解P関心h薄N母親
子CD-虫歯sG自分-仕事P生活P外見J優先01母親
子CD-歯磨‚P生活習慣改善-認識h低N母親子CDh治療ˆ手hŠŠ1‹ŒJ謝1母親
子CD-受診J躊躇01母親

子CD-健康J考L1余裕h 外国人-母親
5N母親
子CD-家庭環境J整L1余裕-5N母親子CDJ異常4Š›Nh1母親子CD-自立J促0親
子関係J結Ù5N母親

子CD4過保護0ø1母親子CDŠœ離ž5N母親
子CD4対01医療行為J警戒01母親

子CD-自立4«5h1行動 子CD-要求通G4動¨母親
JT5N母親子CD-生活習慣P©ª@-T«¬JT5N母親子CDß-態度h人目J引¨ 他者-前ˆD子CD4C5¯°G±乱暴5言葉遣NJ01母親
母親
他者-前ˆD子CD4乱暴5態度J取1母親
集団-中ˆ目立«母
親

服装h人目J引¨母親

服装h個性的5母親
大学病院受診4似«Š›T¨5N服装-母親?ÁÂÃÄ@ÅÆÇP態度h型破G5母親
母親-健康課題-存在J感Þ
発達障害h疑›ž1母親
qr1母親
健康状態P疾患h心配qž1母親

4 サブカテゴリからなる。

が低い母親＞や＜子どもの歯磨きや生活習慣改善

1 番目のサブカテゴリには 2 コードが含まれた。

の認識が低い母親＞が語られた。

＜子どもに虫歯の痛みや受療を我慢させる母親＞、

3 番目のサブカテゴリには 2 コードが含まれた。

「もともとお母様（審美歯科に自分が）かかってい発達障害のため＜子どもが治療で手がかかることらっしゃっていて、すごくモチベーションが高い方を謝る母親＞や「申し訳ないとか、来ない方がいいなのに、お子様のお口の中、もう本当に驚くようなですかっていうのも何回かお母様の方から言われことが結構あって（＃18）」のような＜子どもの虫たことがありまして（＃07）」のように＜子どもの歯より自分の仕事や生活や外見を優先する母親＞

受診を躊躇する母親＞が語られた。

が語られた。

4 番目のサブカテゴリには 2 コードが含まれた。

2 番目のサブカテゴリには 2 コードが含まれた。

言語の問題や文化の違いがある＜外国人の母親＞

子どもが通常ではありえない口腔状態でも「生まれや「生活水準の低い方が多く住んでいる（中略）歯た時から歯が溶けていました、とか何とかとか、いにはもう全然別にどうでもいい（＃24）
」「ひとり親るんですよね、やっぱりそういうことを言う人（＃の方とか、やっぱそういうのも、やっぱ色々大変な20）」のような＜子どもの多発齲蝕に関する理解力のかな（＃26）」のような＜子どもの家庭環境を整70熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 大河内彩子 他

える余裕のない母親＞が語られた。

「ちょっと一緒に集団で歩いていたら、やっぱり浮3）【子どもの自立を促す親子関係を結べない母親】

いてしまうような恰好（＃04）」のように＜服装がこのカテゴリは、様々な事情で母子分離ができな

個性的な母親＞や寝間着やスリッパのような＜大い≪子どもに過保護すぎる母親≫、子どもに厳しい

学病院受診に似つかわしくない服装の母親＞が語ことを言えない≪子どもの自立につながる行動をられた。

しない母親≫の 2 サブカテゴリからなる。

3 番目のサブカテゴリには 3 コードが含まれた。

前者のサブカテゴリには、3 コードが含まれた。

待合室で他の親子もいるのに長椅子を占領して横研究参加者の前で＜子どもを異常にかわいがる母になっていたり、歯科医師にもタメ語で話す＜コミ親＞や子どもとの関係性が強く「お母さんの方もなュニケーションや態度が型破りな母親＞が語られかなか離れたがらない（＃03）」のように＜子どもた。「お母さん自体が何か問題のある、いわゆる自から離れられない母親＞や「やっぱり DV とかある

閉症とかはっきりわからないんですけど、話しをし方に限って、やっぱ近くにいたがる（中略）「つきてて通じない（＃02）」のように＜発達障害が疑わ

添いの方は外で」って言っても、なかなか何を話しれる母親＞が語られた。母親の口の中自体がびっくてるか気になるのかな、とかって（＃26）」のようりするほどひどい状態や母親がぼんやりしているに＜子どもに対する医療行為を警戒する母親＞がなど＜健康状態や疾患が心配される母親＞が語ら

語られた。

れた。

後者のサブカテゴリには 2 コードが含まれた。

Ⅳ．考察「最近目につくのはやっぱり、お子さんの言う通りに動くお母さん（中略）おばあちゃんみたいなお母さん（＃02）」のように＜子どもの要求通りに動く

１．本研究で明らかになった「気になる母親」の特母親＞や子どもが嫌がる歯磨きをあきらめていた徴

り、待合で子どもの危険な遊びを制止しない＜子ど研究参加者が外来で出会う「気になる母親」は、もの生活習慣やマナーのしつけをしない母親＞が子どもに対するネグレクト傾向、子どものヘルスケ語られた。

アに関する知識や態度や価値観、子どもの自立を促

4）【集団の中で目立つ母親】

す親子関係、母親自身の特性から、子どもの健康を

このカテゴリは衆人環視の中や研究参加者との家庭で醸成するには支障があると考えられる母親

コミュニケーションにおいて≪子どもへの態度がだった。

人目を引く母親≫、≪服装が人目を引く母親≫、≪

研究参加者は身体的ネグレクトや情緒的ネグレ

母親の健康課題の存在を感じさせる母親≫の 3 サ

クトが疑われる【子どものケアを怠っている母親】

ブカテゴリからなる。

を親としての責任を果たしていない「気になる母親」

1 番目のサブカテゴリには 2 コードが含まれた。

と捉えていることを明らかにした。子どものネグレ＜他者の前でも子どもにどなったり、乱暴な言葉遣

クトの法的定義は、児童の心身の正常な発達を妨げいをする母親＞や、子どもがトイレに行った後ズボるような著しい減食又は長時間の放置、保護者以外

ンを頂戴というのに対し衆人環視の中ズボンを廊の同居人による虐待行為の放置、その他の保護者と下に投げ捨てるような＜他者の前でも子どもに乱しての監護を著しく怠ることである 16）。一人で長期暴な態度を取る母親＞が語られた。

間放置したり、成長に必要不可欠な食物を与えなか

2 番目のサブカテゴリには 2 コードが含まれた。

ったりする「身体的ネグレクト」は、子どもの健全71熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 大河内彩子 他

な成長を阻害し、低身長・低体重という乳幼児健診

親の都合優先の患児の入院生活がある状況を看護において保健師が気になる子どもの要素 7）に関係

師は気になると捉えていた。子どもの健康を守るたする。低身長・低体重という子どもへの悪影響が発めには親も子どもの生活に合わせ、親自身の生活は生する前からの身体的ネグレクトの把握が重要で我慢しないといけないこともある。実践への示唆とあるが、ネグレクトの早期把握は困難である。本研

して、子どものいる生活をイメージできるような性

究は子どもとの外来でのやりとりを通してネグレ教育や母親・父親学級や子育てプログラムなどの地

クトリスクを早期把握できる可能性を示した。産科

域保健活動で検討することが必要である。

看護職者は産婦に生活の視点で聞くことで児童虐【子どもの自立を促す親子関係を結べない母親】

9）

待のリスクを探っている 。保健師も子どもの生活では、慢性疾患を抱える乳幼児の親について看護師

状況を問診票や母子保健手帳の記載内容から把握が「気になる養育」と捉えた点 17）と類似する内容

する 8）。しかし、看護職では母親への聞き取りになが明らかになった。両研究の対象者において、子どり、母親が偽ることもあるため、実際の生活状況をもに過保護であったり子どもの発達の妨げになる

正確に把握することは難しい。今後、看護職も病院関わりを医療職として「気になる」と捉えていた。

外来や乳幼児健診において子どもとの直接的なやさらに本研究では、子どもへの虐待が診療で露見すり取りから生活状況を把握する仕組みを構築するるのを恐れて＜子どもに対する医療行為を警戒すことを検討すべきではないかと思われた。

る母親＞も「気になる母親」と捉えていたのがオリ≪子どもへの情緒的ネグレクトが疑われる母親

ジナルな点である。看護職は母子関係を観察する際≫は、1 歳 6 か月児健診で保健師が気になる母子関に愛着形成や健全なしつけの実行の程度を判断し、係と考える「子どもに関心を示さない」「子どもをなおかつ児童虐待の可能性も看護行為の中で看破

ネガティブにとらえている」「子どもの状況を受けすることを心掛けるべきであることが明らかにな

7）

入れていない」母親 と共通する要素があると考えった。

られた。相違点としては、子どもの発達障害に対す【集団の中で目立つ母親】では、子どもへの虐待る母親の態度を本研究では明確化した。松原の研究的な関わりや母親の周囲とそぐわない服装や母親

では子どもの状況は発達が遅いという漠然とした自身の健康問題のある母親が「気になる母親」と捉

内容のみ捉えられているが、本研究では研究参加者

えられていた。これらは保健師・助産師・看護師がは子どもの「発達障害」を明確に意識した上で、母「気になる親子」に着目し、その中で母親の「気に親の受容の程度をみていることを明らかにした。

なる」要素をとらえる視点と共通であった。保健師【子どもの健康を守り支えることが難しい母親】

は 1 歳 6 か月児健診に現れた母親の育児にそぐわな

では、子どもの齲蝕に関する医療的ネグレクトやデい身だしなみをした母親や、場の空気が読めない母

ンタルネグレクトといった、歯科ならではの母親像

親を気になる母親と捉えていた 7）。助産師ら産科看も明らかになった。虫歯や多発齲蝕や歯磨きという護職は母親の精神的な不安定さを「気になる」と感

歯科特有の現象や生活習慣に対する視点ではあるじていた 9）。看護師は子どもを怒鳴りつけるなどのが、医療的ネグレクトという点では慢性疾患を抱え

虐待的な関わりを母親の気になる養育と考えている乳幼児の親の「気になる養育」17）と共通点があた 17）。本研究および既存の看護研究で明らかになっると考えられた。慢性疾患を抱える子どもがいる場

た「気になる母親」に関する要素を体系的に整理し、合、親も疾患による制限とともに日常生活を過ごす

親子のリスクが明確になっていないうちから予防ことになるが、小児糖尿病に配慮できない食生活や的に関われるよう、多職種で共有していくことが求72熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 大河内彩子 他

5) 内閣府男女共同参画局：令和 2 年 男女共同参

められる。

画白書，
http://www.gender.go.jp/about_danjo/whitepaper/

2．本研究の限界と今後の課題
本研究の対象者は A 大学病院という 1 フィールド

6) 中板郁美 他：産後の母親のうつ傾向を予測すにおける 26 人であったことから、一般化することる妊娠期要因に関する研究：子ども虐待防止のの限界がある。今後は、病院特性や地域特性や時代視点から，小児保健研究, 71（5）：737-747，2012.

の流れによって母親の行動や様子が変化していな

7) 松原三智子：1 歳 6 か月児健康診査で保健師

いか、また、医療職側の価値観の変化による影響にが気になる母子の様子，北海道科学大学研究紀

ついても検討が必要である。今後は、本研究結果で

要，39：1-8，2015.

得られた気になる母親について、量的な妥当性を検

8) 渋川悦子 他：保健婦の立場からみた健診への証することが重要である。さらに、本研究で生成さ願い，小児科臨床,64(4)：470-474 ，2001.

れたカテゴリを用いて地域の医療機関や保健セン

9) 唐田順子 他：産科医療施設（総合病院）の看ターで使用できるハイリスク母子のスクリーニン

護職者が「気になる親子」を他機関への情報提グ項目を作成できる可能性が示された。

供ケースとして確定するプロセス─ 乳幼児虐待の発生予防を目指して ─，日本看護研究学

謝辞

会雑誌，37（2）：25-37，2014.
10) Nogami, Y., et al.: Dental caries prevalence andtreatment level of neglected children at two child

ご協力を賜りました A 大学小児歯科外来の皆様

guidance centers. Pediatric Dental Journal. 27:に深く感謝申し上げます。

137-141, 2017.

参考文献

11) 日本小児歯科学会：子ども虐待防止ガイドライ
ン，2009．

1) 厚生労働省: 健やか親子 21（第 2 次）ホームペ

http://www.jspd.or.jp/contents/main/proposal/index

ージ, http://sukoyaka21.jp/

02.html2) 守巧 他：保育現場における気になる子どもの

12) 海原康孝 他：学校歯科健康診断の結果は児童保護者支援―気になる子どもと似た特性のあ

虐待の早期発見のためのスクリーニング指標る保護者の実態把握―，香川大学教育実践総合となるか，小児歯科学雑誌，55: 435-441, 2017.
13) 青山京子 他：特別な保健医療ニーズをもつ在研究，27：35－44，2013．
3) 黒川久美：保育園における特別な支援を必要と

日外国人母子の保健福祉サービス活用にかかする乳幼児の実態と課題－保育者へのアンケ

わる保健師の支援プロセスと影響要因，日本地ート調査より－，南九州大学人間発達研究，2：

域看護学会誌，16: 22-31, 2014.

57-68，2012.

14) Hamasaki, T., et al.: Association Between4) 久保山茂樹 他：「気になる子ども」「気になDentist-Dental Hygienist Communication andる保護者」についての保育者の意識と対応に関Dental Treatment Outcomes. Healthする調査―幼稚園・保育所への機関支援で踏まCommunication. 32:288-297, 2017.
15) 萱間真美：質的研究実践ノート，31-50，医学書

えるべき視点の提言―，国立特別支援教育総合研究所 研究紀要， 36 : 55-76，2009．

院，東京，2007.
73熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 大河内彩子 他

16) 児童虐待防止に関する法律,

17) 楢木野裕美 他：慢性疾患を抱える乳幼児の親

https://elaws.e-gov.go.jp/search/elawsSearch/elawsの「気になる養育」の様相，大阪府立大学看護_search/lsg0500/detail?lawId=412AC1000000082

学雑誌. 23 (1)： 59-65，2017.

74熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） モーエン智子 他

資料
緩和的がん薬物療法中の進行・再発がん患者に関する文献検討
モーエン智子＊、 国府浩子＊＊

A Literature review of patients with advanced or recurrent cancer Palliative chemotherapy
Tomoko Moane*, Hiroko Kokufu**
Key wards: advanced / recurrent cancer, palliative chemotherapy, cancer
受付日 2020 月 10 月 23 日 採択日 2021 年 1 月 19 日＊

熊本大学大学院保健学教育部＊＊

熊本大学大学院生命科学研究部

投稿責任者 ： モーエン智子 !"#$%&'(!#!")"*!%+,-./,".,-0

I.

はじめに

ることがある。緩和ケアの Quality Indicator（以下、QI とする）では、抽出された 15 の QI の中で、進行・再発がんにおけるがん薬物療法の目的は、がん薬物療法の質の低さを示す項目として、「最期の延命および症状緩和であり、患者の Quality Of Life

化学療法から死までの期間が短い」「新規化学療法レ（以下、QOL とする）の向上を目指して行われる。

ジメンを始めた日から死までの期間が短い」の 2 つ

がん患者は病状の変化や治療の状況、また副作用にが示されており 4)、すべての緩和的がん薬物療法が、より、少しずつ身体の変化を体験しながら、身体的患者の QOL に必ずしもつながらない恐れがあること

苦痛がないことで化学療法の継続に納得し、望ましが考えられる。

い生き方が続けていられることに重きをおき、また

近年、がん医療においては、多くの薬物療法が開発

命の限り霊的信仰に従い自分らしく化学療法を受けされ、それらには化学療法、内分泌療法、分子標的入れるなど、化学療法を受け入れる努力をしながら療法が含まれる 5)。さまざまな 種類の治療薬が開発

治療の継続

1）

やさまざまな生活調整に取り組んでいされる中、緩和的がん薬物療法をうける進行・再発

る 2)。

がん患者は、不確かさの中で揺れ動き、残された治進行・再発がん患者に関する研究では、進行膵臓が療法であるがん薬物療法を継続しながら、副作用やん患者の緩和的がん薬物療法は、痛みや身体機能の生活調整、また治療の選択や中止の意思決定など、改善、延命効果が期待でき、進行性非小細胞性肺が多彩で連続した課題に取り組みながら、自分らしくん患者においては倦怠感と、咳嗽の軽減、乳がん患

生きることを目指している。そのような背景のもと者においては倦怠感の改善に関与する報告がなされ看護師は、さまざまな課題を抱える患者と向き合い、ている 3)。

また共に考え、悩みながらケアをしていると考えら

しかしその反面、死期が近づいた時期での薬物療れる。

法は、QOL の向上や症状マネジメントには十分つな

本研究では、緩和的がん薬物療法中の進行・再発ががらずに、患者の生活の質の低下を臨床上で経験すん患者に関する国内研究を振り返り、現状を概感す

75熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） モーエン智子 他

るとともに、今後の看護の示唆を得ることを目的に2005 年から 2009 年に 6 件、2010 年から 2014 年 10検討する。

件、2015 年から 2019 年 20 件と、年々増加傾向にあった。また外来での治療を対象としたものは 31 件あII. 研究方法
1.

り、2004 年に 5 件、2005 年から 2009 年に 5 件、2010
年から 2014 年は 8 件、2015 年から 2019 年は 13 件

用語の定義

進行がん；発生したがん細胞が組織内部の深くまでと年々増加傾向にあった。

進行している、または原発巣以外に腫瘍がみられ、研究対象は、患者対象が 35 件、看護師対象が 2 件、手術では切除不可能ながん。

家族対象が 2 件、患者・家族対象が１件で、患者を再発がん：手術などで一度根治したにもかかわらず、対象とする研究がほとんどであった

別の場所に同じがんが再びみられること。

研究対象のがん種は、肺がん 7 件、大腸がん 7 件、緩和的がん薬物療法：がんの進行を抑え、がんその乳がん 6 件、肝臓がん 2 件、膵臓がん 1 件、血液がものによる身体症状を緩和し、延命および症状緩和

ん 2 件、消化器がん 2 件、複数のがん種 9 件、記載を目的におこなっている。化学療法（抗がん剤）、内なし 4 件であった。

分泌療法、分子標的療法とする。

研究方法は、質的記述的研究 32 件、グランデッ
ト・セオリー・アプローチ 2 件、量的研究 4 件、関2.

連検証・混合研究がそれぞれ 1 件であり、質的記述

文献検索方法検索日を 2020 年 8 月 23 日とし、医学中央雑誌 Web的研究がもっとも多かった。

版 Ver.5 を用いて、進行・再発がん患者で、がん薬物療法を受けているがん患者に関する文献検索をお2.

こなった。検索キーワードは、「腫瘍」and「がん薬文献を精読し研究内容に着目して分類した結果、患物療法 or 抗腫瘍剤 or 抗がん剤 or 分子標的薬」

者の体験、患者の心理・サポート、患者のセルフケ

and「進行 or 再発」and「看護」とし 128 件が抽出さ

ア、がん薬物療法を受ける患者家族、がん薬物療法れた。

を受ける進行・再発がん患者の看護、に関する研究抽出された 128 件の抄録を読み、研究参加者が進がなされていた。

文献の内容

行・再発がん以外を対象にしたものや治療目的が異なるものなど 53 件を除外した。絞り込んだ 75 件に1)患者の体験に関する研究

ついて、「進行・再発がん患者・家族および看護に焦10 の文献が患者の体験に関する内容であり、がん点を当てた研究であること」「延命又は症状緩和を目

薬物療法を受けながら生きていく体験、困難な体験、的とした緩和的がん薬物療法をおこなっている患者

副作用の体験について報告していた。

を対象とした研究であること」を選定基準として論

がん薬物療法を受けながら生きていく体験で竹山文を精読し、最終的に 40 件を分析対象とした。

6)

(表 1）

いて報告し、患者は【周囲の支えを実感する】と語は、進行肺がん患者の病いの体験の意味づけにつり、化学療法を受け止め、がんと付き合っていく方

III.

結果

法を模索し、【新たな生き方を見出す】と意味づけていた。また今までの生活を再構成しながら【今まで1.

の生き方を保つ】ために、家族に心配をかけないよ

研究の動向抽出された文献は 40 件であり、2004 年に 4 件、

うに肩の力を向いて平常心で生活することを心がけ、76熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） モーエン智子 他【生きる意味に気づく】ことで、苦痛に耐える力とり状態が悪化することへの懸念】【がんと共に生きる

希望をもち、これらが治療を受けることにつながることの脅威】【死を意識する辛さ】【医師との協調でと示されていた。また患者は治療中においても【生の戸惑い】といった様々な困難を体験していた。

きている喜びに気づかされる】【人生の締めくくりの三木ら 10)は、オキサリプラチンによる抹消神経障

準備をする】という体験をしていることを報告して害をもつ進行再発大腸がん患者の体験を報告し、【自いた。

ら体験して初めてわかったしびれの感覚】
【しびれを

小貫ら

7)

は、手術後に再発した肺がん患者が外来我慢してでも生きたい】【ぎりぎりまで「自分で自分で治療を受けながら生きていく体験を明らかにしてのことができること」を死守】などの有害事象の体いた。患者は【積極的にがんに効くことを実践し自験が明らかにされていた。患者は有害事象が生活に分に合った治療を選択する】【生涯続く高額な治療費及ぼす脅威を認識しながら、「生きたい」という強いへの不安がある】より、根治しない治療への経済的意志をもち、自らの安全性や自立性の確保を抹消神

負担と少しでも長く生きたいという期待の中で葛藤

経障害の許容の限界と決め、懸命に治療を継続してしながら治療を選択し、【家族の愛情を再認識する】

いる患者の姿を示していた。

して、繰り返される治療生活の中でも家族や友人の大切さと支えられていることに気づき、【根治を望め2)

患者の心理・サポートに関する研究ない治療による身体変化や病状悪化に落ち込む】と12 の文献で、治療や療養生活に関連した患者の心いう体験をしていることが明らかにされていた。

理と、家族や周囲との関わりに関する研究が報告さ

困難な体験に関する内容では、森本ら 8)は、地方れていた。

都市で外来化学療法を継続する高齢患者の困難とニ

太田ら 11)は、肺がん患者の初回治療の時期に抱くーズを明らかにしていた。困難の中心は、【治療によ思いとして、化学療法を信じ、医師を信頼し、治療る様々な苦痛を伴う副作用症状】【回復しがたい体力が順調に進むことで安堵するといった思いや、治療の低下】【病状の悪化と治療の不確実さへの不安】にを継続するために家族や医療者からの支えに感謝し、集約される繰り返し行われる化学療法の積み重ねに医師の勧める化学療法を受けることで抱く、病気をよってもたらされる困難とし、また【自己での問題治すことができるかもしれないという希望についてへの対処法の不安】や【通院治療継続の心細さ】を、明らかに、笹井は 12)死ぬかもしれないという命の危治療継続によってもたらされる困難と報告していた。

機から「死が迫っているかもしれない肺がんの治療

また高齢患者はニーズとして【治療と自分らしい生の先行きが読めない」「自己が存在していく基盤が揺

活の維持】【在宅療法を円滑にするための情報提供とれ動く」というように次々と不確かさが引き起こさ医療システムの整備】【配慮が行き届いた適格な医れることを明らかにした。また長ら 13)は、治療延期

療・看護の提供】を求めていることも明らかにされを繰り返すがん患者の思いについて述べ、患者は【治ていた。

療延期の判断は主治医に任せる】【治療延期は仕方がまた外来で化学療法を受けながら生活するがん患者の困難を明らかにしていた林田らないと受けとめる】【治療延期に拘らず変わらない生9)の報告では、

活を送る】としながらも、【化学療法にかける】【治

患者は【通院で化学療法を受けることから生じる負療延期がもたらす苦痛の回避と効果に一喜一憂する】

担】で、通院による身体的苦痛や長時間の治療によという思いの中で揺らぎながら、【生活と共に治療をる疲労を困難と感じながら、病状の進行に伴う【取継続したい】や【治療延期は今後の生き方を考えさり除くことができない症状の辛さ】を体験し、【今よせる】という価値を見出していることを報告してい77熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） モーエン智子 他

た。

両立』という現象とし、これらは【HFS が治療や生活

宮津ら 14)は、外来通院治療中の患者の療養生活でに及ぼす影響の認識】【手足の皮膚の変化に対する関抱く思いを明らかにし、患者は、周囲の友人、姉妹、

心】【手足の皮膚をいたわる努力】【努力を続けてい

配偶者に感謝しながら、迷惑をかけたくないと考えける見込み】【現状と治療目標のすり合わせ】の 5 カていること、副作用による外見の変化や経済面、生テゴリーから構成され、HFS の症状や、予防策を行活に関する情報少なさに不安を抱いていることが明うことによる生活への影響を考慮しながら、おのおらにされていた。また戸田ら

15)は、進行大腸がん患のの治療目標を吟味して、治療の継続と自分らしい者が外来で経口抗がん剤治療を継続する過程で抱え生活の維持の両方を目指そうとしていることを報告

る思いを明らかにし、患者は、不確かな治療に臨むしていた。糸川 23)においても、患者は「よりよく生時期、生活の織り込む時期、行く末を案ずる時期と活するための方法を探索しながら快適に暮らすため

いう 3 つの時期を移行し、全過程で“期待と不安のの生活調整」や「身体症状が強く出現する時期を予狭間に揺らぐ”思いであることを報告していた。

測し、その時期の家事や仕事による負担を軽減する

また外来がん化学療法の苦痛のスクリーニング後のための生活調整」など取り組んでいることを報告し症状改善のための対応に必要なリソース 16)や、化学ていた。

療法を受けている再発がん患者の希望の維持に影響

井ノ下ら 24）は、化学療法を受ける再発白血病患者するソーシャル・サポートについて 17)明らかにされ、の有害事象への対処行動の構造を明らかにしていた。

情緒的サポートや道具的サポートが有益であること

患者は[経験と情報から必要な対処行動を見極める]、

16)[症状をコントロールしながらうまく付き合っていが報告されていた。

く]や[緩急をつけて必要だと思う予防行動を継続]3)していた。また[日々の乗り越える糧をもち治療を受患者のセルフケアに関する研究

12 の文献【患者のセルフケア】について述べられ

け入れていく]努力をし、化学療法の継続とともに患ていた。鈴木ら 18)は、治療を継続するがん患者のセ

者個々がエネルギーのバランスを鑑みて、より効率

ルフケアを行う上での問題とセルフケアを明らかに的で有効なものへと自身の対処を洗練し続ける取りした。患者は食べる工夫をし、有害事象に関する知組みをしていることを述べていた。

識を得て、主治医と治療間隔についての相談や家事を家族に任せる、また気持ちに折り合いを付けたり、

4)

気分転換をするといったさまざまなセルフケアを積

緩和的がん薬物療法を受ける患者家族に関する研究

極的におこなっていることを明らかしていた。

3 つの文献が、がん薬物療法を受ける患者家族に

また薬剤によって生じる有害事象である、爪や指関する研究であった。

先の皮膚症状 19) 、手足症候群（以下、Hand-Foot

二井谷ら 25)は、外来で化学療法を受ける進行・再Syndrome: HFS ）20)、脱毛 21)、排便 22)などの症状マ

発消化器がん患者の配偶者の困難と肯定感について

ネジメントにも取り組んでいた。田村ら 20）は、外来報告した。配偶者は、「自分の思いが配偶者に通じなでカペシタビン治療を受ける再発・進行乳がん患者

い」「病気になって変わった配偶者を受け入れられなを対象に半構造化面接を行った結果、どのように有い」など、患者との関係性について困難を感じてい

害事象の一つで手足症候群といわれる HFS マネジメる対象者が多かったことを明らかにした。本間ら 26)

ントを行っているかを明らかにしていた。患者はは、外来で化学療法を受ける進行がん患者の家族の、

HFS マネジメントを『治療継続と自分らしい生活の「日常生活の具体的なケアを家族だけで行う不安」

78熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） モーエン智子 他「家族が相談できる環境が欲しい」「前向きに治療に対する支援」などの取り組める環境を優先させる生活に神経を使う」「化

看護援助をおこなっていた。また看護援助を行いた学療法のみに懸ける期待と迷いがある」「限られた命いと考えながらも、外来の体制によりできないジレに対する望みの相違により家族関係が歪む」といっンマを抱えながら、患者に関わっている現状を明らた、5 つの揺れ動く思いを明らかにし、患者や医療

かにしていた。

者との関係性、将来の見通しの不確かさ、経済的な岡本ら 29)は、初回治療を受ける非小細胞肺がん患

負担に関する困難感を抱いていることが報告されて者に対して心理的な看護介入を行い、その結果、患いた。

者は病気や治療を適切に受け止め、ストレッサーに応じた効果的な対処法を用いて行くことができるよ5)

緩和的がん薬物療法を受ける進行・再発がん患

うになり、前向きな取り組みが促進され、QOL の改者の看護に関する研究

善または維持が図られることを評価した。介入の中鳴井ら 27)は、外来で化学療法を行っている病院外でも認知的支援は、患者の認知の過程に焦点を当て、来看護師を対象に、進行がん患者を支えていく上でその歪曲部分を修正する支援であるため、がんと診

現在の外来看護にどのような問題があり、その問題断され治療を受ける状況に対するがん患者の脅威性

解決に向けてどのように取り組んでいく必要があるを緩和させる介入として効果があることが示されてのかを、フォーカスグループインタビューで明らかいた。

にした。看護師は外来での短時間の関わりのため、

IV. 考察患者に踏み込めず、患者の表面的な部分しか知ることができていないという現状から、患者の生活上の問題を把握し、指導するといった関わりを持つこと

緩和的がん薬物療法中の進行・再発がん患者に関に困難を感じていた。また取り組みとしては、患者する研究は、2004 年以降増加傾向にあった。またが話せる環境を提供する役割を担っていることを意

2008 年度には外来化学療法に対する保険点数の算識して看護し、先の見通しをたてて治療に取り組め

定が開始され、がん薬物療法の治療の場所が外来へるための看護実践の必要性を示し、これらを実践しとその中心をシフトしたことで、外来治療件数が増ていくためには、外来のシステムづくりを病院全体加し、それに伴い研究数も増加したと考えられる。

として検討していくことが重要であると報告してい今回の研究対象者はほとんどが患者であり、研究対た。

象者のがん腫は、肺がん、乳がん、大腸がんを含む

本間ら 28)は、心理社会的問題を抱えながら治療を

消化器がんの順で多かった。研究方法についてはほ

継続している進行がん患者を支えるための外来看護

とんどが質的記述的研究であり、患者のありのままを検討するため、外来看護師は進行がん患者の心理の体験や心理が示され、これらは先行研究 30)と同様

社会的問題をどのように認識し、どのような看護援の結果であった。今回の結果のがん種が対象として助を行っているのかを面接調査にて明らかにした。

多く研究されていた背景には、適応となる数多くの外来看護師は、がんと共に社会生活をおくりながらがん薬物があること、またそれにともない治療が長治療に取り組む患者の心理社会的問題「日常生活の期にわたって継続可能であるため、結果患者の身体制限に関して」「自分の役割発揮に関して」などの問

的・心理社会的負担にもつながり、また家族の心理

題解決に向け、「患者の治療継続を支える精神的サポ

社会的問題 31)にも影響していることが考えられ、臨ート」「治療を受けながら生活する患者の日常生活に床において多くの看護師が課題として捉えているこ

79熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） モーエン智子 他とが反映していると考える。

こない、現実を受け入れ、また治療継続に向けての加波ら 32)は、がん化学療法に関する研究デザイン

さまざまなセルフケアを患者はおこなっている現状について、質的研究と実態調査研究が占める割合がが明らかにされていた。これらは患者の自律や適応

高く、仮説検証型研究や準実験研究・実験研究は少に目を向けた研究でもあり、患者は進行・再発がん数であり，今後エビデンスレベルの高い研究をすすという病をかかえた不確かな状況においても適応しめていくことの必要性を述べている。これらは、今続けている様子が示されていたといえる。

回の結果と同様であり、さらなる研究の蓄積をおこ

がん患者家族を対象とした研究では、家族は患者

ない、エビデンスの高い研究を進めていくことが必同様、心理社会的な困難感を抱いていた 25),26)。これ要であるといえる。

らは、家族ががんになった患者と同じかそれ以上に、緩和的がん薬物療養を受ける患者を対象とした研

精神的負担がかかる「第二の患者」31）という存在で究では、患者はがん薬物療法やがんそのものによっあることからも考えられる。コミュニケーションがて生じる体験や心理・社会的な影響、また患者にお患者と家族の関係性を良好に維持し、また肯定感にこるさまざまな現象に対するセルフケアについて研もつながることが示唆されている 25)ことや、患者は究され、患者のありのままの体験や心理面、家族と家族に負担をかけたくない 14),33)という思いを抱いの関係に関し報告されていた。患者はがん薬物療法ていることを考慮しながら、看護師は患者が家族とを継続していく中で、治療効果を期待し、可能な限治療状況、また現状について情報共有をし、現状にり治療を継続できるように、療養環境の調整も含めもとづいた生活の工夫や組み立てを実施しているのた有害事象へのマネジメントをおこなっていた。まか確認し、必要に応じてコミュニケーションの必要

た治療の不確実さに不安を抱きながらも、「生きる意

性や方法を伝えていくことが必要であると考える。

味」を考え、家族や周囲の支えを実感していた。さ

今回家族を対象とした研究は 2 件と少なく、現状のらに治療の終盤においては、「今後の生き方」につい把握が十分にできているとは言えない。背景には、て考えを巡らせる一方で、「死が迫っているかも」と核家族化、それに伴う家族一人当たりの多重役割ないう不安も抱きつつ、患者自身の気持ちの揺れを肯どの現状が影響し、家族同伴での受診行動が減って定的に捉え、また進行・再発がんという死をより意いることが考えられる。今後は、治療評価時などの識せざる得ない状況においても、人として成長し続機会を活用しながら、家族来院の必要性などを患者けている様子が示されていた。これらより緩和的がや家族に伝える支援をしていくことも必要であり、ん薬物療法を受ける進行・再発がん患者は、生涯が家族を対象にした研究を家族の負担感を考えながらんとともに生き続けていかなければ成らず、日々が蓄積することが重要と考える。

んへの脅威を抱き、気持ちのどこかで死を意識する

看護師に焦点を当てた研究は 4 件と少なく、外来という特異的な状況におかれている存在であること

看護に焦点をあてた研究が 2 件,初回治療を受けるを、看護師は認識し、看護を提供していく必要があ

非小細胞肺がん患者に対して心理的な看護介入研究

る。

29)

が 1 件おこなわれていた.

今後は、蓄積された研究を検証と実践の積み重ね

がん薬物療法は外来が中心となっている。看護師をおこない、評価や介入研究へと発展させていくこ

は外来という限られた時間の中で、患者アセスメンとが必要と考える。また今回は患者のセルフケアにトや副作用の指導、心理・社会面の支援など、さまついて 12 の研究が報告されており、がん薬物療法をざまな看護を展開することが求められ、より高度な受け入れながら、自身の今までの生活の再構成をお

看護技術を要求される現状にあると考えられる。し80

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） モーエン智子 他

かし、外来で化学療法を受ける進行がん患者を支え

大腸がん患者の症状緩和・悪化防止のための生る看護の問題として、患者・家族のニードに沿った

活調整、千葉看護会誌、VOL.20 No.1、2014

看護援助の不足や他部門との連携、また治療環境の3)

Roeland, E. J., et al ： Palliative chemotherapy:

不備 28)が示されていた。この研究は 2004 年の結果

oxymoron or misunderstanding？：であるため、現状治療環境は診療報酬改定などが後BMC Palliative Care ;15;33,2016

押し、改善傾向にあると考えられる。またもう一方

4)で、がん薬物療法は近年さまざまな種類の治療薬が宮下光令他：緩和ケアの Quality Indicator
Palliative Care Research、2(2):401-415、2007開発され、その効果・副作用は多岐にわたり、看護5)

国立がん研究センターがん情報サービス

薬師は薬剤の知識について最新の情報を収集し、副作

物療法もっと知りたいかたへ 閲覧日 2020 年

用の理解や、それらにかかわる患者の生活への影響

10 月 1 日を認識して、看護につなげていく必要があるため、

6)

竹山広美他：進行肺がん患者の病いの体験の意

より高度な看護実践が求められている現状であると味づけに関する研究、日本看護福祉学会誌、いえる。今後は臨床における看護の現状を把握する

20(2)、2015

ため、看護に焦点をおいた研究を積み重ねていくこ

7)とが必要であると考える。

小貫恵理佳他：手術を受けた肺がん患者が外来で再発治療をうけながら生きていく体験、順天堂大学医療看護学部、医療看護研究 16：26-34、Ⅴ．おわりに

2015
8)

国内文献における緩和的がん薬物療法中の進行・森本悦子他：地方都市で外来化学療法を継続する高齢がん患者の困難とニーズ、関東学院大学

再発がん患者に関する文献検討を行なった結果、緩看護学会誌、1(1)：1-7、2014

和的がん薬物療法を受ける患者を対象とした研究が9)

林田裕美他：外来で化学療法を受けながら生活もっとも多くみられ、患者の体験や困難、セルフケ

するがん患者の困難と対処、広島県立保険福祉

アに関して研究が積み重ねられていた。今後は、こ大学誌 人間と科学、5（1）：67-76、2005

れらの結果を活かし、患者の QOL も含めた介入研究

10) 三木幸代他：オキサリプラチンによる末梢神経や関連検証研究など、よりエビデンスの高い研究を障害をもつ進行再発大腸がん患者の体験、日本進めていくことが必要と考える。また看護師を対象

がん看護学会誌、28(1)、2014とした研究においては、がん専門看護師やがん関連

11) 太田亜紀子他：進行肺がん患者が初回化学療法の認定看護師を対象とした看護実践に関する研究をを受ける時期に抱く思い：順天堂大学医療看護

積み重ねていくことが重要であると考える。

学部 医療看護研究 21：42-49、2018
12) 笹井知子：診断から初回治療導入期における肺引用・参考文献

がん患者の不確かさの管理、日本がん看護学会
誌、30(1)、2016

1)

瀬山留加他：化学療法を受けながら転移や増悪

13) 長光代他：がん化学療法を受ける患者の治療延を体験したがん患者の治療継続過程における期によって生じる思いの分析、 富山大学看護

情緒的反応と看護支援の検討、日本がん看護学

学会誌、15(2)、2016

会誌、21(1):31-39、2007
2)14) 宮津珠恵他：外来通院治療中の再発乳がん患者

糸川紅子他：外来化学療法を受ける進行・再発が療養生活で抱く思い、順天堂大学医療看護学

81熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） モーエン智子 他

部 医療看護研究 19：52-61、2017

る困難と肯定感、日本がん看護学会誌、21 巻 215) 戸田くるみ他：進行大腸がん患者の経口抗がん号、2007剤外来治療継続過程における思い、お茶の水看26) 本間ともみ他：外来で化学療法を受ける進行が護学雑誌、7(1):20-29、2012

ん患者の家族の心理社会的問題と看護援助、青16) 二宮一美他：外来がん化学療法患者を対象とした苦痛のスクリーニングの導入

森県立保健大学雑誌、7(2)：271-280、2006

苦痛対応に27) 鳴井ひろみ他：外来で化学療法を受ける進行が必要なリソースに関する分析、Palliative Care

ん患者の看護援助に関する研究（第 3 報）-外来

Research、14(1)：15-21、2019

で化学療法を受ける進行がん患者を支える上

17) 神谷潤子：化学療法を受けている再発がん患者

での外来看護の問題と解決への取り組み-、青の希望の維持に影響するソーシャル・サポート、
日本赤十字看護会誌、15(1)：11-19、2015.

森県立保健大学雑誌、6(2)：33-42、2004
28) 本間ともみ他：外来で化学療法を受ける進行が18) 鈴木香苗他：短期入院による化学療法を継続す

ん患者の看護援助に関する研究（第 2 報）-外来

る大腸がん患者のセルフケアに関する研究、人で化学療法を受ける進行がん患者の心理社会間と科学: 県立広島大学保健福祉学部誌、的問題に対する看護師の認識と看護援助-、青11(1)：89-102、2011

森県立保健大学雑誌、6(2)：27-32、2004

19) 藤川直美他：外来で EGFR 阻害剤治療を受ける

29) 岡本愛他：非小細胞肺がんで病期Ⅲ期以上と診進行・再発大腸がん患者の爪や指先の皮膚症状断され初回治療（化学療法・放射線治療）を受の体験とそのマネジメント、大阪大学看護学雑

ける患者に対する心理的な看護介入の効果、日誌、25（1）：1-9、2019

本がん看護学会誌、29(2)、201520) 田村紀子他：外来でカペシタビン治療を受ける

30) 大橋光他：日本における再発乳がん患者に関す

再発・進行乳がん患者の手足症候群のセルフマ

る研究の現状、熊本大学保健学科紀要、8、2012

ネジメントの実態、日本がん看護学会誌、30(2)、
201631) 国立がん研究センターがん情報サービス

家

族ががんになったときに知っておきたいこと、

21) 小西玲奈他：がん薬物療法に起因する脱毛が発

閲覧日 2020 年 10 月 4 日

現した成人男性患者の職場復帰時の感情・考え、対処、日本がん看護学会誌、30(1)、2016.

32) 加波愛子他：2003 年から 2012 年に発表された
がん化学療法に関する看護研究の動向と課題、

22) 平山憲吾：外来でイリノテカンを受ける大腸ががん看護、20(5)：573-578、2015

ん患者の排便マネジメントに関する調査、看護

33) 鳴井ひろみ他：外来で化学療法を受ける進行が総合科学研究会誌、16(2)、2016

ん患者の看護援助に関する研究（第 1 報）-外来23) 糸川紅子：外来化学療法を受ける進行・再発大で化学療法を受ける進行がん患者の心理社会

腸がん患者の症状緩和・悪化防止のための生活的問題-、青森県立保健大学雑誌、6(2)：19-26、調整、千葉大学看護学会誌、20(1)、2014

200424) 井ノ下心他：化学療法を受ける再発白血病患者の有害事象への対処行動、日本がん看護学会誌、
26(2)、2012
25) 二井谷真由美他：外来で化学療法を受ける進行・再発消化器がん患者の配偶者が知覚してい82熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） モーエン智子 他

表１ 緩和的がん薬物療法を受ける進行・再発がん患者に関する分析対象論文の概要
著者
（発行年）

研究方法

がん種

治療
場所

がん薬物
療法の種類

目的

橋本
（2019）

質的記述的

複数がん

外来

抗がん剤

がんの再発・転移の告知を受け外来で化学療法を受けるがん患者とその家族がどのような気がかりを抱えているのかについて明らかにする

二宮.他 16)（2019）

量的

複数がん

外来

記載なし

がん化学療法の苦痛のスクリーニング後の症状改善のための対応に必要なリソースを明らかにし、スクリーニング体制構築の問題を指摘し、有用な緩和ケアの提供を行う条件を提示する

畠山.他（2019）

混合研究

大腸がん

不明

抗がん剤
分子標的剤

EGFR 阻害剤治療を受ける進行再発大腸がん患者が体験する皮膚症状のつらさと関連要因を明らかにする

藤川.他 19)（2019）

質的記述的

大腸がん

外来

抗がん剤
分子標的剤

EGFR 阻害剤治療を受ける進行・再発大腸がん患者の爪や指先の皮膚症状の体験とそのマネジメントを明らかにする

森下.他（2018）

量的

肝臓がん

不明

抗がん剤
分子標的剤

標準的治療の適応外となり最終治療として化学療法を受けることを決断した進行肝がん患者の QOL を経時的に明らかにする

太田.他 11)（2018）

質的記述的

肺がん

不明

抗がん剤

進行肺がん患者が初回化学療法を受ける時期に抱く思いを明らかにし、看護援助について考察する

宮津.他 14)（2017）

質的記述的

乳がん

外来

抗がん剤
ホルモン剤

外来通院治療中の再発乳がん患者が療養生活で抱く思いを明らかにし、再発乳がん患者が自分らしく療養生活を送るための看護援助を考察する

矢ヶ崎（2016）

質的記述的

乳がん

外来

抗がん剤
（経口）

経口抗がん剤治療を受ける再発・転移性乳がん患者がどのように病状や治療を認識し,日常生活の中で服薬を意味づけ,判断し,行動しているのかなど,服薬に関する経験を明らかにする

田村.他 20)（2016）

質的記述的

乳がん

外来

抗がん剤
（経口）

カペシタビン治療を受ける乳がん患者が、どのように HFS のセ
ルフマネジメントを行っているのか明らかにする

千﨑（2016）

質的記述的

膵臓がん

外来

抗がん剤

手術の適応にならずに化学療法を受けている膵がん患者は、療養生活の過程でどのような体験をしているか

笹井.他 12)（2016）

質的記述的

肺がん

不明

記載なし

進行肺がんの診断から初回治療導入の期間に患者がどのように不確かさを認知し、どのように管理しているのか

小西.他 21)（2016）

質的記述的

血液がん

外来

抗がん剤

がん薬物療法に起因する脱毛が発現した成人男性患者の職場復帰時の感情,考え,対処を明らかにする

平山 22)（2016）

質的記述的

大腸がん

外来

抗がん剤

イリノテカンを受ける切除不能な進行または再発大腸がん患者の排便マネジメントの実態を明らかにする

長.他 13)（2016）

質的記述的

複数がん

外来

記載なし

投与基準を満たさないことから治療延期を繰り返すがん患者の思いを明らかにする

岡本.他 29)（2015）

量的

肺がん

不明

抗がん剤

初回治療を受ける非小細胞肺がん患者に対して心理的な看護介入を行い,その効果を検討する

森下.他（2015）

グランデッ
ト・セオリー

肝臓がん

不明

抗がん剤

化学療法以外に治療の選択肢がない進行肝がん患者の受療体
験を明らかにし、看護支援の検討をおこなう

小貫.他 7)（2015）

質的記述的

肺がん

外来

抗がん剤

手術後に再発した肺がん患者が外来で治療を受けながら生きていく体験を明らかにする

田中.他（2015）

質的記述的

複数がん

外来

記載なし

化学療法を受ける進行がん患者のアドヒアランス行動とその意味づけを明らかにする

竹山.他 6）(2015)

質的記述的

肺がん

不明

抗がん剤

進行肺がん患者の病いの体験の意味づけを明らかにする

神谷 17)（2015）

質的記述的

複数がん

外来

抗がん剤

化学療法を受けている再発がん患者の希望の維持に影響する
ソーシャル・サポートを明らかにする

森本.他 8)（2014）

質的記述的

複数がん

外来

記載なし

地方都市で外来化学療法を継続する高齢がん患者の治療を継続する上で体験する困難とニーズを把握する

糸川.他 23）（2014）

質的記述的

大腸がん

外来

抗がん剤

進行・再発大腸がんと診断され外来化学療法を受ける進行・再発大腸がん患者の身体症状に伴う生活調整を明らかにする

83熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） モーエン智子 他

表１ 緩和的がん薬物療法を受ける進行・再発がん患者に関する分析対象論文の概要（続き）
著者
（発行年）

研究方法

がん種

治療
場所

がん薬物
療法の種類

目的

三木.他 10)（2014）

質的記述的

大腸がん

外来

抗がん剤

オキサリプラチンによる抹消神経障害をもつ進行再発大腸
がん患者の体験を明らかにする

戸田.他 15）(2012)

質的記述的

大腸がん

外来

抗がん剤
（経口）

進行大腸がん患者が外来で経口抗がん剤治療を継続する過程で抱える思いを明らかにする

井ノ下.他 24）（2012）

グランデッ
ド・セオリー

血液がん

入院

抗がん剤

再発白血病患者の有害事象への取り組みや心がけに注目し、これらを有害事象への対処行動としてその構造を明らかにし、患者の対処行動を強化できる看護援助を検討する

楠葉.他（2012）

量的

複数がん

外来

記載なし

患者の気がかりとそれを他者に話しているかどうかについて明らかにする

濱田.他（2012）

質的記述的

肺がん

外来

抗がん剤

標準的治療を受けている進行非小細胞肺がん患者の自己の見通しを持つ体験について探求する

船橋.他（2011）

質的記述的

肺がん

外来

抗がん剤

外来化学療法を継続する進行肺がん患者の抱える問題を明らかにする

鈴木.他 18)（2011）

質的記述的

大腸がん

入院

抗がん剤

短期入院による化学療法を継続する大腸がん患者のセルフケアを行う上での問題とセフルケアを明らかにする

齋藤.他（2010）

関連検証

複数がん

外来

記載なし

外来で化学療法を受けるがん患者のセルフケア行動の実態を把握し、自己効力感との関連を明らかにする

二井谷.他 25)
（2007）

質的記述的

消化器
がん

外来

記載なし

化学療法を受ける進行・再発消化器がん患者の配偶者が、外来化学療法受けている患者と生活を共にする中で、どのような困難を感じ、ケアを通してどのような肯定感を知覚しているのか明らかにする矢ケ崎.他（2007）

質的記述的

乳がん

外来

抗がん剤
ホルモン剤

治療を続けている再発乳がん患者がどのような安定した自分へ統合していく体験をしているのか、どのような意味をも
つのか、それらの意味を探求する

瀬山.他（2007）

質的記述的

消化器
がん

外来

抗がん剤

化学療法を開始した消化器がん患者が、副作用や期待する治療効果が得られなくとも化学療法を受ける意思決定を行った要因について明らかにする

本間.他 26)（2006）

質的記述的

記載なし

外来

記載なし

化学療法を受ける進行がん患者の家族が、患者と共に社会生
活を送るなかで、どのような心理社会的問題を抱え生活しているのかを明らかにする

林田.他 9)（2005）

質的記述的

乳がん

外来

抗がん剤
ホルモン剤

外来で化学療法を受けながら生活するがん患者の困難と対処を明らかにする

鳴井.他（2004）

質的記述的

記載なし

外来

記載なし

化学療法を行っている病院の外来看護管理者及び外来看護
責任者を対象に、外来で化学療法を受ける進行がん患者を支えていく上で現在の外来看護にはどのような問題があるのか、またその問題の解決に向けて今後どのように取り組んでいく必要があると考えているのかを明らかにする

本間.他 28)（2004）

質的記述的

記載なし

外来

記載なし

化学療法を受けている進行がん患者の心理社会的問題に対する外来看護師の認識と患者に対して行っている看護援助を明らかにする

鳴井.他 33)（2004）

質的記述的

複数がん

外来

抗がん剤

化学療法を受ける進行がん患者はどのような心理社会的問題を抱えて生活しているのかを明らかにする

伊藤.他（2004）

質的記述的

記載なし

外来

抗がん剤

外来点滴センターで化学療法を受けている STAI 状態不安得点が高いがん患者の不安内容を把握する

石田.他（2004）

質的記述的

乳がん

外来

抗がん剤

外来で化学療法を受けている再発乳がん術後患者における日常生活上の気がかりと治療継続要因を探求する

27）

84

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 西尾亜理砂 他

資料
がん患者の意思決定に関する研究の動向と今後の課題－国内文献を対象として－西 尾 亜 理 砂 *， 國 府 浩 子 **The trends and issues in research on cancer patients decision-making :a review of Japanese literature
Arisa Nishio*， Hiroko Kokufu**
Key words： cancer patients， decision-making， literature research
受付日2020 年 10 月 23 日

採択日

*熊 本 大 学 大 学 院 保 健 学 教 育 部**

2021 年 2 月 10 日

熊本大学大学院生命科学研究部

anishio@nrs.aichi-pu.ac.jp

投稿責任者：西尾亜理砂

Ⅰ．はじめにさ れ て い る 5 ) , 6 ）．し か し ，実 際 は ，イ ン フ ォ ームドコンセント時における介入の難しさや医意思決定とは，2 つ以上の選択肢から 1 つを選ぶことである師との連携の難しさから，看護師が意思決定

1）．日本の医療において，支援の重要性を認識しながらも関わることがで き て い な い 状 況 が 報 告 さ れ て い る 7 ）．

「 意 思 決 定 」が 初 め て 明 文 化 さ れ た の は 1989
年 の こ と で あ り ，1995 年 に は 厚 労 省 が 意 思 決

がん患者の意思決定に関する文献レビュー

定のためのインフォームドコンセントを成立

で は ，終 末 期 の 治 療 や 療 養 上 の 意 思 決 定 8 ) , 9 ），させるためには，「医療者による医療情報の十高 齢 が ん 患 者 の 療 養 上 の 意 思 決 定 1 0 ) ，が ん 治

分 な 提 供 」，「 患 者 の 理 解 ・ 判 断 力 」，「 患 者 の療の意思決定自発的な意思決定」という 3 つ要素が不可欠治療といった特定の分野における意思決定にであることを表明した

2）．

6 ) , 11 ) , 1 2 )など，終末期や高齢者，ついて報告されている．また，瀬沼ら

13)

は，

がん患者は，がんと診断された時から治療

2012 年 ま で に 発 表 さ れ た が ん 患 者 の 意 思 決法の選択，治療の中断・中止の決定，療養場

定 に 関 す る 研 究 内 容 が ，【 意 思 決 定 の 過 程 】，

所の選択など，がんとともに生きていく中で【 患 者 や 家 族 を 支 え る サ ポ ー ト 】，【 患 者 ・ 家

様々な意思決定を求められる．がん患者の意

族 の 認 知 と 葛 藤 】，
【意思決定に影響する要因】

思決定に関する研究では，患者が意思決定のであったことを報告し，手術以外の治療法の過程で様々な不安や困難3),4)を経験すること

意思決定に関する研究や，意思決定の看護支が明らかにされており，看護師が患者の不安援システムの確立の必要性を示唆した．

を受け止め，それぞれの価値観を尊重した選

し か し ，そ の 後 ，意 思 決 定 の 手 法 は 変 化 し ，択ができるよう支援することの重要性が示唆

これまでの医療者の十分な説明と患者による85熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 西尾亜理砂 他

決定という手法から，患者と医療者が共有すて論文全体を熟読した後，内容の類似性からる問題に向き合い，互いの立場・考え・価値グループに分類し，共通する内容を表現した観を調整しながら協力して解決策を探る共有

サブカテゴリー名を作成した．さらに，サブ

意 思 決 定 （ shared decision making)と い う 合 意カテゴリーを類似性から分類し，カテゴリー

形成の手法

14）

が 注 目 さ れ 始 め た ．そ の た め ，名を作成した．研究内容の分類，カテゴリー

看護師による意思決定支援について検討する

名，サブカテゴリー名の妥当性に関して，共ためには，共有意思決定が主流となりつつあ

同研究者間による検討を行い，分析の信頼性

る近年の研究を含めて整理する必要があるとを確保するよう努めた．

考える．

Ⅲ．結果

そ こ で ，本 研 究 で は ，2001 年 ～ 2018 年 7 月までに国内で報告されたがん患者の意思決定に関する看護研究の概観と今後の課題を明ら

1. が ん 患 者 の 意 思 決 定 に 関 す る 研 究 の 概 要
68 件 を 分 析 対 象 と し た ．発 表 年 の 5 年 毎 のかにすることを目的とする．

推 移 は ，2001～ 2005 年 が 12 件（ 17.6％ ），2006

Ⅱ．方法～ 2010 年 が 15 件（ 22.1％ ），2011～ 2015 年 が21 件（ 30.9％ ），2016 年 以 降 が 20 件（ 29.4％ ）デ ー タ ベ ー ス は 医 学 中 央 雑 誌 Web 版（ Ver.5）と増加傾向であった．研究の種類は質的研究を 使 用 し た ． 2001 年 ～ 2018 年 7 月 ま で に 報が 51 件（ 75.0％ ），量 的 研 究 が 17 件（ 25.0％ ）告された看護分野の論文を検索した結果，キであった．量的研究には準実験研究が 1 件含ー ワ ー ド「 が ん 患 者 」and「 意 思 決 定 」で 181

ま れ て い た 59)．

件，
「 が ん 患 者 」and「 自 己 決 定 」で 61 件 ，「が研 究 対 象 は 患 者 が 44 件 （ 64.7％ ）， 看 護 師

ん 患 者 」 and「 選 択 」 で 163 件 が 抽 出 さ れ た ．

が 16 件（ 23.5％ ）の 順 に 多 か っ た ．患 者 を 対重 複 し た 論 文 83 件 を 除 い た 322 件 の う ち ，

象 と し た 研 究 は ，乳 が ん が 19 件（ 30.9％ ）とがん患者以外を対象としたもの 2 件，小児が最 も 多 く ， 患 者 年 齢 は 30～ 60 歳 代 が 多 か っんや精神疾患または認知症をもつがん患者をた ．看 護 師 を 対 象 と し た 研 究 で は ，2016 年 に対象としたもの 2 件，論文の種類が文献レビ

初めてがん看護領域の専門・認定看護師を対ュ ー ま た は 事 例 研 究 で あ る も の 28 件 ，論 文 の象とした研究が報告され，その後 4 件が報告

考察等に意思決定支援に関する記述があるもさ れ て い た 6 3 ) ～ 6 5 ) , 6 7 ) , 7 1 ) ．が ん の 種 類 は ，乳 がのの，研究目的が意思決定に焦点をあてた内ん が 21 件 （ 30.8％ ）， 肺 が ん が 4 件 （ 5.9％ ）容 で な い も の 222 件 を 除 外 し た 68 件 を 分 析の 順 に 多 く ， 病 期 は 終 末 期 が 18 件 （ 26.5％ ）対象とした．

で 最 も 多 か っ た ．何 の 意 思 決 定 か に つ い て は ，

絞 り 込 ま れ た 文 献 は ，発 表 年 ，研 究 の 種 類 ，「 治 療 法 の 決 定 」が 34 件（ 50.0％ ），「治療のがんの種類・病期，何の意思決定か等につい

中 止 ・ 療 養 場 所 の 決 定 」が 12 件（ 17.7％ ）のて整理した．研究内容は，研究目的に留意し順 に 多 か っ た ．（ 表 1）

86

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 西尾亜理砂 他

表 1 がん患者の意思決定に関する研究の概要（n=68）
項目
内訳
文献数（％）
発表年
2001 年～2005 年
12(17.6)
2006 年～2010 年
15(22.1)
2011 年～2015 年
21(30.9)2016 年以降
20(29.4)
研究の種類
質的研究
51(75.0)

研究対象

がんの種類

がんの病期

何の意思決定か

量的研究

17(25.0)

患者

44(64.7)

看護師

16(23.5)

家族または遺族
診療記録
患者と看護師診療記録と医師
乳がん

4(5.9)
2(2.9)
1(1.5)
1(1.5)
21(30.9)

肺がん
消化器がん
卵巣がん・子宮がん・子宮頸がん
前立腺がん・泌尿器がん
膵臓がん
肝臓がん
家族性大腸腺腫症
下咽頭がん・喉頭がん
特定なし

4(5.9)
3(4.4)
2(2.9)
2(2.9)
1(1.5)
1(1.5)
1(1.5)
1(1.5)
32(47.0)

終末期18(26.5)

進行期
特定なし

4(5.9)
46(67.6)

治療法の決定34(50.0)

治療の中止・療養場所の決定
複数の内容の決定
治療継続の決定自分らしい生き方の決定
がん罹患に伴う情報・がん遺伝
情報を子どもに伝える決定妊孕性，生殖組織/配偶子の凍結に
関する決定
検査の決定
延命治療の決定
社会復帰の決定
生活の仕方の決定
特定なし

12(17.7)8(11.8)2(2.9)
2(2.9)
2(2.9)

文献 No
15)～26)3),27)～40)
7),41)～60)
4),5),61)～78)
3)～5),15)～29),33)～36),39)～42),44),45),47)～50),52),53),56),58),61)～65),67)～71),73)～76),78)
7),30)～32),37),38),43),46),51),54),55),57),59),60),66),72),77)3)～5),16)～31),33)～35),37)～41),44),46),52),53),
56),58)～62),66),68),69),72),74),76),77)
7),15),32),43),45),47),48),50),51),54),63)～65),67),71),78)36),49),73),75)42),57)70)55)3),4),17),18),21)～26),38),39),41),44),46),56),61),69),71),76),78)27),31),34),62)16),28),33)37),40)5),19)
74)
75)
35)
72)
7),15),20),29),30),32),36),42),43),45),47)～55),57)～
60),63)～68),70),73),77)27),29),34),36),45),47)～50),52)～55),57),64),65),67),73)33),42),62),74)
3)～5),7),15)～26),28),30)～32),35),37)～41),43),44),46),51),56),58)～61),63),66),68)～72),75)～78)
3)～5),7),15),17),18),20)～26),30)～32),37)～41),43),44),46),51),56),60),61),66),68),72),77),78)27),42),45),47),49),50),53),62),64),65),67),73)16),19),29),36),57),59),70),75)33),74)34),58)35),76)2(2.9)

63),71)1(1.5)
1(1.5)
1(1.5)
1(1.5)
2(2.9)

69)
55)
28)
52)
48),54)87熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 西尾亜理砂 他

選択 18），緩和ケアへの移行や療養場所の決定 27），蘇生処

2. がん患者の意思決定に関する研究内容
研究内容は，【がん患者や家族の意思決定プロセス・構置を行うか否かの決定 55），遺伝子検査を受ける決定 69）等

造と影響要因】【がん患者の意思決定を支援する看護師のにおいて，がん患者や家族が医療者から提示された複数

認識，看護援助と影響要因】【意思決定を行うがん患者のの選択肢から 1 つを選んだり，処置や検査を実施するか

思い】【意思決定時の情報提供や受けたサポート】【意思否かを決定する際に影響した要因が報告されていた．
国府ら 18）は，乳がん患者の乳房温存術か乳房切除術か決定後の結果と影響要因】【意思決定に関わる尺度の開発・検証】の 6 つに分類された．
（表 2）の術式選択に影響する要因が「がんの不確かさ」「術式の

1）がん患者や家族の意思決定プロセス・構造と影響要因

利点・欠点」「周囲の人の勧めや体験」等であったことをがん患者の意思決定プロセス・構造は，治療法の選択報告し，術式選択を促進する支援として，「段階をおった4),5)，積極的治療の継続の決定 74），がん罹患情報を子ども
76）

情報提供により患者の理解を助ける」「術後の予期的悲嘆

63）

へ伝える決断 ，生殖組織や配偶子の凍結の決定 ，終に対する情緒的支援」「乳房に対する価値観・人生観の明

末期がん患者の療養上の決定 34),52）等について報告されて確化への支援」の重要性を強調した．

いた．家族については，治療や療養上の意思決定 36),75)に根治治療が困難となったがん患者が，医師からケアのついて報告されていた．

場としてホスピス，緩和ケア病棟，在宅を提示され，いず松井ら 4)は，治療選択を行った乳がん患者が，命と女性

れかを選択する際に影響する要因については，「病状悪化であることの価値を量り，これまでの生活を維持できるの自覚や症状コントロールに対する不安」「今までの生活治療法を模索する中で，氾濫した情報にのみこまれ収拾や自分らしい生活がしたいという希望，家族への気遣い」

がつかない過程を経て，セカンドオピニオンを求めたこ「治療環境の不満足感，緩和ケア病棟の安心感」等が報とを明らかにした．この結果から，看護師は患者がこれ告されていた 27）,62）．その結果から，志和ら 62）は，進行がまでの生活を維持できる治療法を模索する過程を支援すん患者の意思決定には，「その人らしさを支える支援」「家

5）

る必要性を強調している．また，瀬沼ら も，前立腺が族からのサポートを整える支援」「適切な情報を得るためん患者の意思決定プロセスの特徴が，自己の価値観と照の支援」等が必要であると考察した．

らし合わせ，治療後の生活を見据えた決定であったこと

2）がん患者の意思決定を支援する看護師の認識，看護援から，患者が治療後の身体的側面だけでなく，社会的側

助と影響要因面などの生活全体を捉えた選択ができるように支援する

がん患者の意思決定支援に対する看護師の認識や看護ことの重要性を示唆した．
江口ら援助については，主にギアチェンジ期や終末期の意思決52）定 45),47),48),50),54),64),65),67)と治療法の意思決定 7),22),25),32),43),51),78)には，終末期がん患者の 1 日の過ごし方に対する意思決定が，「時の仕切りをして，今日 1 日を生きるとついて報告されていた．

いう過ごし方をする」「楽しみを取り入れた過ごし方をす

ギアチェンジ期や終末期の意思決定について，加利川る」「人として尊厳ある過ごし方をする」等であったこと

ら 50）は，看護師が患者の援助に自信がなく，患者や家族を報告した．また，黒田ら 34）も，終末期がん患者の選択との関わりに躊躇し，それが円滑に療養場所の選択を支する生き方を分析した結果から，患者の身体的苦痛を緩援できない現状を招いていることを指摘し，その要因に，和し，可能な限り自身で身の周りのことができるよう環「患者が自己の欲求を訴えない」「患者が家族を気遣う」

境を整え，患者の自分らしさや生き方を尊重することが「患者・家族関係の複雑さ」等の患者側の要因と，「看護療養上の意思決定を支えるうえで重要であることを示唆

師の価値観の相違」「医療者間の連携不足」「家族中心のした．

インフォームドコンセント」等の医療者側の要因がある

意思決定への影響要因については，乳がん患者の術式ことを報告した．

88熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 西尾亜理砂 他

また，森 65）,67）や脇坂ら 47）は，治療を中止し療養場所

よる「不安」や「迷い」を感じていたことを明らかにしを意思決定するがん患者への支援として，「先を見越してた．

情報提供する」「患者・家族の代弁者となる」「家族の協

4）意思決定時の情報提供や受けたサポート

力体制を整える」「院内外のチームを調整する」等の必要

乳がん患者が術式選択の過程で心理的衝撃を受けた情性を報告し，看護師が患者と家族の相互理解を促し，在報 24)や，治療選択時に周囲から受けたサポート及び患者宅療養の時期を逃さないように双方の状況の変化を予測の認識 26),30),39）について報告されていた．
国府 39）は，初期治療の意思決定において，乳がん患者

することの重要性を強調した．
一方，治療法の意思決定について，太田 32）や西尾ら 7）が医療者を含む周囲の人から，「選択肢に関する情報理解

は，看護師は意思決定支援の重要性や意思決定支援が看を促すサポート」「意思を明確にしていく過程を促すサポ

護師の役割であることを認識しているものの，実際に関ート」「自己決定を後押しするサポート」等を受けていた

わることができていない可能性があることを報告した．

ことを報告した．一方で，太田 30）は，治療法の決定におまた，「患者に関する情報を医師と共有する」などの医師

いて，がん患者が看護師を「見守ってくれる存在」と認識との連携が不十分であることを明らかにした．

しているものの，自分の関心のある話題にふれたり，権治療法の意思決定に対する看護援助については，国府利を擁護してくれる存在としての認識は薄かったことを

25）

報告した．

の「現実に向き合うことを促す援助」「立ち止まりを強化

5）意思決定後の結果と影響要因

が乳がん患者の治療選択のプロセスにおいて，看護師する援助」「自己決定を後押しする援助」が認められたこ

意思決定後の結果と影響する要因については，がん患者や家族の意思決定後の思い 20),49),73)や，意思決定した内とを報告した．
意思決定支援の効果については，川崎 59）が療養上の意

容に対するがん患者の満足感や納得度とその要因38),66),68),77)

思決定を支援する共有型看護相談モデルを開発し，有効について報告されていた．

性を検証した．対象群 28 名と共有型看護相談モデルを用Umihara ら 66）は，治療法選択後の患者の満足感が，医いた介入群 26 名への効果を不安尺度と葛藤尺度を用い師の十分な説明と医師との信頼関係に強く関連していたて評価した結果，不安尺度は面談前後で有意な改善がみことや，満足感を感じているがん患者は治療後の主観的られなかったが，価値の不明瞭さを低下させる効果の可

健康感が高いことを報告した．今井ら 68）は，転移のある能性が示唆されたことを報告した．また，治療法の意思

高齢がん患者が治療の決定に納得する要素が，「自分を救決定において，看護師の面談が患者の迷いや不安の軽減

おうとする強い意志」「生きるための治療であるとの確信」につながったことが報告されていた 44),60)．

「治療の可能性への期待」「周りへ報いたいとの希求」で

3）意思決定を行うがん患者の思いあることを報告した．

5 件中 4 件が治療法の決定における乳がん患者の思い

意思決定後の思いや後悔の理由については，古宇田ら

や困難 3),21),41),61)を明らかにしたものであった．

20）

が，治療法を自己決定した患者が決定後も「納得にた国府 3)は，治療を選択する乳がん患者が，「自分の状況

る情報を得続ける」「納得できる判断をする」「結果を吟を正確に把握できない」「不確かな状況や一般論では判断味し続ける」という思いをもつことを報告した．患者はしにくい」「医療者に対する遠慮やためらいで相談しにく

自己決定したことのみに満足していないため，患者が納い」等の困難を経験することを報告した．西岡ら 21）は，得して生き続けるために，医療者が自己決定後の思いに

乳がん患者の術式選択時の役割は「積極的役割」「共有的関心をもち継続的に支援する重要性を述べている．

役割」「消極的役割」に分かれたが，すべての役割におい

6）意思決定に関わる尺度の開発・検証
意思決定に関わる尺度の開発・検証に関する研究は 2て，患者は治療法に関する知識の不十分さや治療選択に89熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 西尾亜理砂 他件であった．山田 46）は，O’Connor の開発した Decisional

外来化学療法に関する意思決定のバランス尺度を開発し，Conflict Scale を用いて，乳がん患者の手術決定に伴う葛肺がん患者の意思決定のバランスと化学療法移行の変容

藤を測定する尺度の日本語版を作成し，その信頼性と妥段階との関連を検討した結果，恩恵得点は変容段階が進当性を検討した．その結果，信頼性と妥当性は支持されむに従い増加し，負担得点は変容段階が進むに従い減少たが，日本人患者の意思決定の特徴的な側面が含まれてしたことを報告した．

いない可能性があることを報告した．
また，
荒井ら 31）は，
表 2 がん患者の意思決定に関する研究内容（n=68）
カテゴリー
サブカテゴリー
研究内容
乳がん患者の術式選択のプロセスとタイプ
泌尿器がん患者の療養上の自己決定行動
手術を受ける乳がん患者の治療に関する意思決定の構造
がん手術後成人患者の社会復帰への意思決定の仕方
終末期がん患者の療養上の意思決定の内容
終末期がん患者の選択する生き方とその本質
家族性大腸腺腫症患者が子どもへ遺伝情報を開示するまでの意思決定プロセス
がん患者家族のギアチェンジ期および終末期の意思決定プロセスと構成要素
若年子宮頸がん患者が手術を決意するプロセス
意思決定のプロセス・構造 終末期がん患者の 1 日の過ごし方に対する意思決定の内容
乳房再建術を受けた初発乳がん患者の手術施行の意思決定から結果を認識するまでのプロセス
重粒子線治療を選択した前立腺がん患者の意思決定プロセス
がん患者やセカンドオピニオンを受けた女性乳がん患者の初期治療選択過程
家族の意思
がん患者の生殖組織/配偶子の凍結に対する意思決定の様相
決定プロセ
進行膵臓がん患者の積極的治療継続の決定に至るプロセス
ス・構造とがん患者家族のがん診断後から初回治療後における治療や療養に関する意思決定の様
影響要因
相（28 件）
初発乳がん患者が罹患に伴う情報を子どもに伝えることを決断するプロセス
乳がん患者の術式選択（乳房切除術か乳房温存術）に影響を及ぼす要因

がん患者の
意思決定を
支援する
看護師の
認識，看護
援助と影響
要因
（22 件）

肺悪性腫瘍患者の病状認知と緩和治療・ケアの場の決定に影響した要因
進行消化器がん患者が治療効果を得られない場合にも化学療法を継続する意思決定をした要因
婦人科がん患者の治療選択における基準と優先度
意思決定に
進行がん患者の療養場所の選択に影響を及ぼす患者・家族の要因
影響する要因がん患者が緩和ケア病棟へ移行する意思決定をした要因
がん患者の臨死期における意志決定に関わる患者側と医師側の要因
高齢がん患者が自分らしく生きようとする意思決定に影響する要因
進行肺がん患者の治療・療養の場，退院後の生活の意思決定に影響する要因
乳がん患者が Oncotype DX 検査を受ける意思決定に影響した要因
喉頭全摘出術を選択したがん患者の意思決定に影響した要因
意思決定を支援す インフォームドコンセントにおける看護介入を困難にさせる要因
る看護師の困難 ギアチェンジ期のがん患者の療養場所移行を支援する一般病棟看護師の困難の要因
意思決定を支援すターミナル期のがん患者の自己決定支援に関する看護師の価値観
る看護師の価値観
意思決定支援に対 がん患者の治療法の意思決定に対するかかわりの程度と看護の実践状況する看護師の認識 終末期がん患者の自己決定への支援に対する認識と実践状況と看護の実践状況 若年乳がん女性の治療と妊孕性の意思決定支援に対する看護師の認識と看護実践
乳がん患者の意思決定後の主体的な療養姿勢を継続するための看護援助
意志決定支援の乳がん患者の初期治療選択における意思決定プロセスを支える看護支援モデルの作成
内容，実践状況とがん患者の手術療法選択における看護支援の実施の程度影響する要因がん患者の治療法意思決定支援の実践状況と影響する要因

90

文献
17
19
23
28
29
34
35
36
40
52
56
5
4
63
74
75
76
18
27
33
37
42
53
55
58
62
69
72
15
50
48
7
54
71
22
25
32
43

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 西尾亜理砂 他

表 2 がん患者の意思決定に関する研究内容（n=68）
カテゴリー
サブカテゴリー研究内容
高齢がん患者の終末期における積極的治療から緩和ケア中心の治療への変更における意思決定支援
在宅療養移行の選択において終末期がん患者と家族相互の納得を支援する看護援助
がん患者の治療法の自己決定における看護師のアドボカシーの実践状況及び，因子
がん患者の構造の探索と因子構造モデルの検証
意志決定支援の意思決定を
緩和ケア外来におけるがん患者と家族に対する意思決定支援の内容
内容，実践状況と支援する
在宅緩和ケアへ移行する終末期がん患者の意思決定を支える看護援助
影響する要因看護師の緩和ケア病棟を選択した終末期がん患者に対するアドボケイトとしての看護実践
認識，看護
終末期がん患者の治療中止・療養場所の変更の意思決定を支えるアドボケイトとし援助と影響ての看護実践
要因
がん患者の療養上の意思決定に効果的に関与した相談技術（22 件）
若年性乳がん患者の初期治療選択における意思決定支援の実態
意思決定支援の
効果

意思決定を
行うがん患
者の思い
（5 件）

意思決定を行う
がん患者の思い・
困難・葛藤

意思決定時
の情報提供
や受けた
サポート
（4 件）

心理的衝撃を受けた情報と対処医師の情報提供と患者の認識
周囲から受けた
サポートと患者の
認識

意思決定後
の結果と
影響要因
（7 件）

意思決定に
関わる尺度
の開発・
検証
（2 件）

意思決定後の思い，後悔の理由
意思決定に対する満足感と影響する要因
意思決定に対する納得度
意思決定バランス
尺度の開発と外来
化学療法移行の変容段階との関連
葛藤測定尺度の作成と有効性の検証

文献
45
47
51
57
64
65
67
70
78

乳がん患者の治療法の意思決定における看護面談の効果

44

意思決定プロセスを支援する共有型看護相談モデルの有効性の検証
意思決定における葛藤に対する看護師の面談の効果
外来化学療法を継続しながら生活する消化器がん患者の療養上の意思決定におけるジレンマ
乳がん患者の術式選択時の意思決定役割と思い
乳がん患者が初期治療を選択する過程で経験する困難
乳がん患者のがん告知後から治療方針決定までの思い
乳房再建術を選択しない乳がん患者の思い

59
60

乳がん患者が術式選択で心理的衝撃を受けた情報と対処

24

乳がん患者の術式選択における医師の情報提供と患者の認識

26

手術療法を選択したがん患者の意思決定時の看護師の関わりの程度に対する認識と受けたサポート
乳がん患者が初期治療選択において周囲から受けたサポート
治療を自己決定したがん患者の決定後の思い
終末期がん患者家族の治療中止･療養への移行決断後の意思のゆれ
がん患者遺族の終末期における治療中止の意思決定に対する後悔とその理由
乳がん患者の治療決定への満足度に影響する要因

16
21
3
41
61

30
39
20
49
73
38

がん患者の治療選択に対する満足感と医師との関係性との関連

66

高齢がん患者の治療に対する納得の要素
がん患者の治療選択に対する納得度や選択後の生活への影響

68
77

外来化学療法に関する意思決定バランス尺度の開発及び，肺がん患者の意思決定バ
ランスと外来化学療法移行の変容段階との関連

31

乳がん患者の手術決定に伴う葛藤を測定する尺度（Decisional Conflict Scale）日
本語版の作成と有効性の検証

46

増加傾向であり，この研究領域に対する関心や重要性のⅣ．考察

認識が高いことが明らかになった．何の意思決定かについては，治療法の決定，治療の中止・療養場所の決定に関

1. 日本におけるがん患者の意思決定に関する研究の動する内容の順に多かったが，2015 年以降に遺伝子検査を向と今後の課題

受ける決定 69），生殖組織や配偶子の凍結の決定 63）等，新看護分野におけるがん患者の意思決定に関する論文はたな意思決定に関する論文が発表されていた．今後もが91

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 西尾亜理砂 他

んの診断や治療法の発展により，がん患者はさまざまなるように，具体的な支援方法を明らかにする研究を進め

意思決定を迫られる機会が増加することが推測される．

ていく必要があると考える．

研究の種類は質的研究が多く，がん患者や家族の意思【がん患者の意思決定を支援する看護師の認識，看護

決定プロセス・構造や影響要因についてありのままの現援助と影響要因】では，看護師が意思決定支援に困難を象を捉え，その結果から必要な援助が考察されていた．

感じていることが明らかになった．困難の要因は，患者また，看護師を対象とした研究では，がん患者の治療法

側と医療者側の要因 7),50)が報告されているが，それ以外にの意思決定を支える看護の実践状況を明らかにしたもの

も，意思決定の内容やかかわる人によって多種多様にあや，がん専門領域の認定・専門看護師へのインタビュー

ると考える．その困難感を軽減し，看護師が意思決定支から，意思決定に必要な看護援助を明らかにした研究が援に積極的に取り組めるようにするためには，実際に困みられた．がん患者や家族に対する意思決定支援の経験

難感が生じた場面や体験の内容を吟味し，意思決定支援が豊富と思われる認定・専門看護師の実践から得られたに役立つ知識やコミュニケーション技法を習得するため知見は貴重であり，今後は，これらの研究から得られたの教育体制を整備することや，医療者のための意思決定知見をもとに，一般看護師にも活用可能な具体的で効果支援ツールの開発，医師やその他の医療従事者を含めた的な援助方法を開発し，効果を検証していくことが必要

協働のあり方とその中での看護師の機能と役割を確立すと考える．

るなど組織的な体制の整備が必要と考える．

がん患者の意思決定に関する研究内容は，【がん患者や【意思決定後の結果と影響要因】では，患者は意思決

家族の意思決定プロセス・構造と影響要因】が最も多か定後も納得のために情報を得続け，遺族の約 40％が治療った．意思決定プロセスに関する研究は，乳がん患者を中止の意思決定に後悔していた 20),73）．今後は，意思決定対象としたものが多く，術式選択 18）やがん罹患を子ども後の患者がどのような支援を求めているのか，医療者のに伝える決定 76），遺伝治療のための検査の決定プロセス

どのようなかかわりが遺族に後悔をもたらしたのか，そ

や影響要因

63）

が報告されていた．
【意思決定を行うがんの実態を明らかにすることが必要と考える．

患者の思い】と【意思決定時の情報提供や受けたサポー【意思決定に関わる尺度の開発・検証】の報告は 2 件

ト】においても，乳がん患者を対象とした論文が多く，こであった．がん患者は意思決定後も自分の決定に納得すのことは，乳がん患者が意思決定する際に様々な不安やるため，また納得して生き続けるために，情報を得続け，葛藤を抱え，医療者や周囲のサポートを必要とすること

吟味，判断を繰り返すことが報告されていた 20）．意思決を示していると考える．また，乳がんは女性のがん罹患定プロセスは，その複雑さや意思決定後でもその決定で率の第 1 位であり，罹患者数は年々増加している．好発

よかったのかの判断を繰り返すことから，評価の時期の

年齢は 40 歳後半～50 歳代前半と家庭や社会で重要な役判断や評価方法を開発することは困難な課題と考えるが，割を担う年代である．さらに，治療の選択肢が複数ある

患者や家族を中心とした意思決定支援を充実させていく

ことや乳房に対する価値観の違いなど個別性を重視したために，尺度の開発は重要な課題であると考える．

支援が求められるため，多くの研究がなされ，具体的なⅤ．結論

支援内容 22),25),78)が検討されていると考える．しかしながら，近年は乳がん以外のがんにおいても治療法の選択肢

がん患者の意思決定に関する 68 件の看護研究の概観

は拡がりをみせている．今後は，乳がん以外のがんについても，病期や何に関する意思決定かについて，患者のと今後の課題を検討した結果，以下の結論を得た．

状況や選択肢がある程度共通する場面を定めた上で，患1. 看護分野におけるがん患者の意思決定に関する論文者が自己の価値観や決定後の生活を重視した選択ができは増加傾向であった．がんの種類は乳がん，病期は終末92熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 西尾亜理砂 他

期に関する研究が最も多かった．何の意思決定かについhttps://www.umin.ac.jp/inf-consent.htm（2021 年 1 月参ては，治療法の決定，治療の中止・療養場所の決定の順に照）
3)

多かったが，2015 年以降に遺伝子検査を受ける決定，生国府浩子：初期治療を選択する乳がん患者が経験

殖組織や配偶子の凍結の決定等，新たな意思決定に関すする困難，日本がん看護学会誌，22(2): 14-22，

る研究が発表されていた．

2008.

2．研究内容は，【がん患者や家族の意思決定プロセス・4)

松井美由紀，他：セカンドオピニオンを受けた女構造と影響要因】【がん患者の意思決定を支援する看護師

性乳がん患者の初期治療選択過程，日本がん看護の認識，看護援助と影響要因】【意思決定を行うがん患者

学会誌，30(3): 29-39，2016.
5)の思い】【意思決定時の情報提供や受けたサポート】【意

瀬沼麻衣子，他：重粒子線治療を選択した前立腺

思決定後の結果と影響要因】【意思決定に関わる尺度の開

がん患者の治療選択における意思決定プロセス，

発・検証】の 6 つに分類された．

日本がん看護学会誌，30(2): 90-98，2016.

3. 看護師を対象とした研究は，患者を対象としたものと6)比較して少ないが，2016 年に初めてがん看護領域の専門・

小池瞬，他：がん治療における看護師の意思決定
支援の内容，群馬保健学紀要，35: 61-70，2014.

認定看護師を対象とした研究が報告され，その後も 4 件

7)西尾亜理砂，他：がん患者の治療法の意思決定に報告されていた．今後も同様の研究を推進し，得られた対する看護師のかかわりの程度と看護の実践状

知見をもとに，一般看護師にも活用可能な具体的で効果況，日本がん看護学会誌，27(2): 27-36，2013.

的な援助方法を開発し，効果を検証していくことが必要

8)

である．

八尋陽子，他：ターミナル期にあるがん患者の自己決定を支援する看護研究の概観と今後の研究課
題－対象文献を和文献に限定して－，日本がん看Ⅵ．研究の限界と今後の課題

護学会誌，24(1): 69-74，2010．
9)

本研究において，文献の選定やカテゴリー化において，内藤加奈子，他：進行がん患者および終末期がん患者とその家族の意思決定に関する文献検討，大十分な検討を行ったが，研究者の主観的判断が含まれて阪医科大学看護研究雑誌，6: 76-84，2016．

いる可能性がある．また，本研究は国内文献のみを対象

10) 田中里佳，他：高齢がん患者の療養法意思決定支としたため，国外の研究の動向や内容については明らか

援の研究の動向と今後の課題，ホスピスケアと在にできていない．今後は，国外の研究を概観し，研究課題

宅ケア，25(1): 12-20，2017．

をより明確にしていく必要がある．

11) 門倉康恵，他：化学療法を受けるがん患者の意思決定に関する研究の概観，キャリアと看護研究，

本研究における利益相反は存在しない．

14(1): 41-49，2014.
12) 小山富美子：がん患者のがん治療意思決定を促進

参考文献

する介入に関する文献レビュー，大阪医科大学看
護研究雑誌，7: 105-113，2017．

1)

2)13) 瀬沼麻衣子，他：がん患者の意思決定に関する研中山和弘，他：患者中心の意思決定支援 納得して決めるためのケア，12．中央法規，東京，究の動向と課題，群馬保健学紀要，33: 19-28，

2013．

2012．
14) 中山健夫：これから始める！シェアード・ディシ

大学病院医療情報ネットワーク：インフォームドコンセントの在り方に関する検討会報告書．

ジョンメイキング 新しい医療のコミュニケーシ

93熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 西尾亜理砂 他

ョン，1．日本医事新報社，東京，2017の情報提供と患者の認識，日本保健医療行動科学

15) 石井奈奈，他：がん患者のインフォームドコンセ

会年報,20: 132-145，2005.

ントへの看護介入を困難にさせる要因 病状説明

27) 吉田智美，他：緩和ケア病棟への入院を決定したから治療方針を自己決定していく過程において，肺悪性腫瘍再発患者の病状認知および緩和治療・

日本看護学会論文集：看護総合，32: 102-104，

ケアの場の決定に影響した要因，大阪府立大学看2001.

護学部紀要，12(1): 59-65，2006.

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への意思決定，千葉看護学会会誌，12(2): 29-35，に焦点をあてて，神戸大学医学部保健学科紀要，

2006.

18: 123-130，2002.

29) 土居内麻理：終末期がん患者の療養上の意思決定.

17) 国府浩子，他：手術療法を受ける乳がん患者の術

高知女子大学看護学会誌，31(1): 19-26，2006.
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誌，22(3): 20-28，2002.

ける看護師の役割に関する研究 患者へのアンケ

18) 国府浩子，他：患者による乳房切除術か乳房温存ート調査より，新見公立短期大学紀要，27: 101110，2006.

術かの選択に影響を及ぼす要因に関する研究，日本がん看護学会誌，16(2): 46-55，2002.

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定行動の分析，日本がん看護学会誌，16(2):26-34，
2002.

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のアンケート調査より，看護・保健科学研究誌，

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決定役割と思い，大阪府立看護大学紀要，8(1): 39-33) 瀬山留加，他：化学療法を継続する進行消化器が45，2002.

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34) 黒田寿美恵，他：終末期がん患者の選択する生き23) 尾沼奈緒美，他：手術を受ける乳癌患者の治療に方とその本質，人間と科学：県立広島大学保健福祉学部誌，8(1): 89-100，2008.

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35) 川崎優子：家族性大腸腺腫症患者が子どもへ遺伝24) 佐藤冨美子：乳がん患者が術式選択をめぐって心情報開示するまでの意思決定過程の構造，日本看護科学会誌，28(4): 27-36，2008.

理的衝撃をうけた情報とその対処，日本がん看護学会誌，18(2): 47-55，2004.

36) 柳原清子：がん患者家族の意思決定プロセスと構

25) 国府浩子：乳がん患者の初期治療選択における意成要素の研究 ギアチェンジ期および終末期の支思決定プロセス支援モデル作成に関する研究，お援に焦点をあてて，ルーテル学院研究紀要，42: 77-

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26) 佐藤冨美子：乳がん患者の術式選択に向けた医師

37) Kitamura Yuko: Decision-making process of patients with94

熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 西尾亜理砂 他

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連する要因の検討，健康心理学研究，23(1): 1-12，50) 加利川真理，他：ギアチェンジ期にあるがん患者

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2010.

51) 佐藤千夏，他：がん患者が治療方法を自己決定す40) 秋元典子，他：若年子宮頸がん患者の手術決意過る場面における看護師が実践しているアドボカシ

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ん患者のがん告知後から治療方針選択までの思52) 江口瞳，他：緩和ケア病棟入院中で余命 3 週間程い，日本看護学会論文集：成人看護 II，41: 156-度と予測されている終末期がん患者の 1 日の過ご

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42) 坂井桂子，他：進行がん患者の療養の場の選択の誌，27(1): 4-12，2013.

意思決定に影響を及ぼす患者・家族の要因，石川53) 土岐裕子，他：がん患者が緩和ケア病棟へ移行す

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54) 佐藤治代：看護師における「終末期にあるがん患治療法の意思決定支援と影響要因に関する検討，
日本看護科学会誌，31(1): 14-24，2011.

者の自己決定への支援」の実態，日本看護学会論44) 谷口裕子，他：乳がん患者が治療方針を意志決定

文集：看護総合，44: 174-177，2014.

するための看護支援の取り組み 治療経過表を用55) 栗秋佐智恵，他：がん患者の臨死期における意思

いて外来看護面談を行った反応，日本看護学会論決定についての後方視的検討，Palliative Care

文集：成人看護 I，42: 99-102，2012.

Research，9(3): 118-123，2014.

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51，2015.

み，北里看護学誌，14(1): 12-20，2012.

57) 渡邊紘章，他：地域がん診療連携拠点病院におけ47) 脇坂彩花，他：在宅療養移行の選択に対する終末る緩和ケア外来でのがん患者と家族に対する意思

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2015.

48) 八尋陽子，他：ターミナル期にあるがん患者の自58) 安井由技，他：高齢がん患者が自分らしく生きよ

己決定支援に関する看護師の価値観 経験を積んうとする意思決定に影響する要因，日本看護福祉

だ看護師に焦点を当てて，日本がん看護学会誌，学会誌，20(2): 71-84，2015.

95熊本大学医学部保健学科紀要第 17 号（2021） 西尾亜理砂 他

59) 川崎優子：がん患者の意思決定プロセスを支援す69) 田村五月，他：Oncotype DX 検査を受ける乳がん患

る共有型看護相談モデルの開発，日本看護科学会

者の意思決定要因，鳥取赤十字病院医学雑誌，26:

誌，35: 277-285，2015.

18-21，2017.

60) 福地本晴美，他：抗悪性腫瘍薬治療患者へのチー

70) 川崎優子：がん患者の意思決定支援プロセスに効

ム医療における外来看護師の役割 外来看護師の果的に関与していた相談技術，兵庫県立大学看護面談による「迷い」「不安」の心理的遷移，保健医

学部・地域ケア開発研究所紀要，24: 1-11，2017.

療福祉連携，8(2): 136-145，2015.

71) 矢ヶ崎香，他：若年乳がん女性のがん治療と妊孕61) 三富亜希，他：当院における乳房再建に関する意

性の意思決定支援に対する看護師の認識，日本生殖看護学会誌，14(1): 21-29，2017.

思決定要因 同時再建術を選択しない患者の思72) 渡邉直美，他：喉頭全摘出術を選択したがん患者

い，新潟県立がんセンター新潟病院看護部看護研
究: 8-14，2016.

の意思決定に影響を与えた要因，愛知県立大学看62) 志和知華，他：進行肺がん患者の退院支援におけ

護学部紀要，23: 77-85，2017.

る意思決定の影響要因，日本看護倫理学会誌，8(1):73) 塩﨑麻里子，他：がん患者遺族の終末期における48-55，2016.

治療中止の意思決定に対する後悔と心理的対処

63) 野澤美江子：がん患者の生殖組織/配偶子凍結に対家族は治療中止の何に，どのような理由で後悔しする意思決定の様相，日本生殖看護学会誌，13(1):ているのか？，Palliative Care Research，12(4): 753-

29-35，2016.

760，2017.

64) 森京子，他：在宅緩和ケアへ移行する終末期がん

74) 内藤加奈子，他：進行膵臓がん患者の積極的治療

患者の意思決定を支える看護師の援助，四日市看継続の決定に至る過程，医療の広場，57(2): 18-

護医療大学紀要，9(1): 23-33，2016.

22，2017.

65) 森京子：終の棲家に緩和ケア病棟を選択した終末

75) 永松有紀：がん診断から初回治療後における肝が期がん患者に対するアドボケイトとしての看護実

ん患者の家族の意思決定の様相，日本看護福祉学

践，ホスピスケアと在宅ケア，24(2): 100-106，

会誌，23(1): 53-64，2017.

2016.

76) 藤本桂子，他：初発乳がん患者が罹患に伴う情報

66) Umihara Junko, et al: Rapport between Cancer Patients

を小学生の子どもに伝える決断のプロセス，日本

and Their Physicians is Critical for Patient Satisfaction

がん看護学会誌，31: 66-75，2017.

with Treatment Decisions，Journal of Nippon Medical

77) 五十嵐尚子，他：がんの治療選択や治療による生School，83(6): 235-247，2016.

活への影響およびサポートについての宮城県の現67) 森京子：積極的治療の中止と同時に療養場所を変状と課題について 宮城県内がん患者会会員調査

更する終末期がん患者の意思決定を支えるアドボ

を通して，東北大学医学部保健学科紀要，27(1):ケイトとしての看護実践，ホスピスケアと在宅ケ

31-42，2018.

ア，24(1): 10-15，2016.

78) 菅原佑菜，他：若年性乳がん患者の初期治療選択68) 今井芳枝，他：転移のある高齢がん患者の治療にの意思決定支援の実態と課題，日本看護学会論文
集：慢性期看護，48: 211-214，2018.

対する納得の要素，日本がん看護学会誌，30(3):19-28，2016.

96

熊本大学医学部保健学科紀要
令和3年3月31日
編集・発行
発

行

所

第17号

（通巻29号）
発行

熊本大学医学部保健学科
広報・紀要委員会
熊本大学医学部保健学科
熊本市中央区九品寺４丁目24番１号
電話（096）344-2111

BULLETINOF
KUMAMOTO UNIVERSITYSCHOOL OF HEALTH SCIENCES
THE 17th ISSUE (2021)

CONTENTS
Review articles
Present status and future prospects of electron beam therapy--- Anri Minamitake, et al. ---1

Characteristics of Pediatric SARS-CoV-2 Infection--- Kyoka Yamasaki, et al. ---11

Effective blood collection skill educational methods to blood collection skills for new nurses-A literature reviewof blood collection education for nursing students and new nurses--- Mayuka Kudo, et al.
--24
Factors related to the actual post-traumatic growth of cancer patients--- Manami Miyauchi, et al. ---34

A literature review of supporting children（adults）with severe motor and intellectual disabilities on tube
feeding with blenderized tube feeding at home--- Megumi Miyamoto, et al. ---45

A literature review on the trend of nursing research on BRCA1- and BRCA2-associated hereditary breast andovarian cancer--- Tomomi Yano, et al.
--56

Original articles
Perspectives regarding mothers of concern among professionals in the hospital outpatient pediatric dental clinic--- Ayako Okochi, et al.
--67

Materials
A Literature review of patients with advanced or recurrent cancer Palliative chemotherapy--- Tomoko Moane, et al.

---

75

---

85

The trends and issues in research on cancer patients decision-making : a review of Japanese literature--- Arisa Nishio, et al.

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