日呼吸誌●症6（1），201737例

気管支鏡的排膿が奏効した

肺化膿症

田中健之

北庄司絵美

小林伊藤博之高木森本浩之輔

理博

典子

要旨：症例は 86 歳，女性．リウマチ性多発筋痛症にてプレドニゾロン内服中．腰椎圧迫骨折の入院中に下肢深部静脈血栓症を発症し，転院．右上葉に浸潤影を指摘され，Burkholderia cenocepacia，Klebsiellapneumoniae，MSSA 複合感染の肺化膿症と診断．抗菌薬のみでは改善に乏しく，経気管支鏡的に空洞内膿瘍の排膿を施行し，メロペネム（meropenem：MEPM）による治療を並行して継続し，著明に改善した．
キーワード：肺化膿症，Burkholderia cenocepacia，空洞，経気管支鏡的排膿
Lung abscess, Burkholderia cenocepacia, Cavity, Bronchoscopic drainage

緒過中に左下肢深部静脈血栓症と診断され，X 年 Y 月当院

言循環器内科に転院となった．転院時の血液培養でメチシは，環境中に存在するブドリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）が陽性であり，菌ウ糖非発酵グラム陰性桿菌である ．特に欧米において血症を認めた．全身造影 CT では肺塞栓症は否定されたは，嚢胞線維症（cystic ﬁbrosis：CF）に致死的な呼吸器が，右上葉に空洞性病変とその周囲の浸潤影を認め，精感染症を起こす菌として重要である ．我が国では免疫査加療目的で入院 8 日目に感染症内科に転科となった．

不全患者における院内感染の起炎菌としての報告は少な

食欲低下出現から当科転科までの約 1ヶ月間は絶食と末く，呼吸器感染症の報告も少ない．

梢輸液管理のみで，るい痩と低栄養状態になっていた．

1）

2）

本症例は高齢，長期臥床，低栄養，1 年間のステロイ

入院時現症：BMI 14.9 kg/m2，臥床状態で座位保持はド治療という免疫低下の要素がみられ，このような患者

困難．意識レベル Japan Coma Scale I-2，体温 37.0℃，脈背景であれば非 CF 患者でも拍 107/min，血圧 126/73 mmHg，経皮的動脈血酸素飽和呼吸器感染症が起こりうると考え報告する．

症例

患者：86 歳，女性．
主訴：全身倦怠感，食欲低下，発熱．

度（SpO2）97％（経鼻酸素 2 L/min），口腔内異常なし，
眼瞼結膜貧血なし，眼球結膜軽度黄染あり，胸部聴診では右背側に乾性ラ音聴取，心雑音なし，左下腿全体に浮腫あり．
入院時検査所見：白血球 23,200/μl（好中球 98％）
，C

既往歴：1 年前の 85 歳時よりリウマチ性多発筋痛症で反応性蛋白 32.17 mg/dl，プロカルシトニン 4.63 ng/ml と加療開始［プレドニゾロン（prednisolone）15 mg/日の上昇し，全身性炎症反応症候群（SIRS）の基準を満たし内服で治療導入となり，その後 8 mg/日まで漸減］．

た．真菌抗原（β-D グルカン，アスペルギルス抗原，ク

生活歴：30 歳代に一時期喫煙していたが詳細不明，飲酒歴はなし．

リプトコッカス抗原）の上昇はなかった．血清総蛋白/ア
ルブミン値 4.6/1.9 g/dl．喀痰定量培養は表 1 に示す．

現病歴：当院転院 3ヶ月前に腰椎圧迫骨折（L3）を発

入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では右中肺野に症．近医でリハビリテーション入院中であったが，転院肺門に接して浸潤影を認めた（図 1）．胸部単純 CT では1ヶ月前より食欲低下が出現し，臥床期間が長くなり，経右上葉を中心として空洞と拡張した気管支を伴う浸潤影を認めた（図 1）．経胸壁心エコーでは明らかな疣贅は認

連絡先：田中 健之〒852‑8501 長崎県長崎市坂本 1‑7‑1
長崎大学病院感染症内科（熱研内科）（E-mail: ttakeshi@nagasaki-u.ac.jp）（Received 9 May 2016/Accepted 1 Sep 2016）

めなかった．
経過：当初は細菌性肺炎・肺化膿症と診断しスルバク
タム/アンピシリン（sulbactam/ampicillin：SBT/ABPC）
3 g ×2 を開始した．入院 6 日目には胸部単純 X 線写真で空洞の増大を認めたため，タゾバクタム/ピペラシリン

日呼吸誌

38

表1A．
（入院初日）
Antibiotics

B．
isolated from endobronchial sputum（入院 9 日目）

MIC（μg/ml）＞1632＞1632＞16＞32＞32＞16
4

MEPM

4GMMINO
LVFX
AMK
ST＞844＞32＜1Antibiotics

微生物薬剤感受性結果

isolated from sputum

ABPCPIPC
ABPC/SBTPIPC/TAZ
CTM
CAZ
CTRX
CFPM
IPM

C．
sputum（入院 9 日目）6（1），2017

isolated from endobronchial

MIC（μg/ml）

ABPC
PIPC
ABPC/SBTPIPC/TAZ
CTM
CAZ
CTRX
CFPM
IPM
MEPM
GMMINO
LVFX
AMK
ST

1684＜4＜0.5＜0.5＜0.5＜0.5＜0.5＜0.5＜244＜4＜1（tazobactam/piperacillin：TAZ/PIPC）2.25 g ×3 に変更
し，MSSA 菌血症に対してセファゾリン（cefazolin：CEZ）

Antibiotics
PIPC
CTM
CAZ
CTRX
CFPM
IPM
MEPM
GM
MINO
LVFX

MIC（μg/ml）
2＞16
14162
1＞1688D．

sputum（入院 9 日目）
Antibiotics

ABPC
MPIPC
ABPC/SBT
CEZ
CTM
IPM
MEPM
GMMINOLVFXAMKSTVCMTEICDAPs isolated from endobronchial

MIC（μg/ml）＞10.5＜2＜2＜0.5＜0.5＜0.5＜2＜0.5＜18＜11＜0.511），混合感染と判断した．入院 9 日目の喀痰培養でspp. が陽性であったことから，抗菌薬を MEPM

1 g ×2 も併用した．しかし，その後も空洞の著明な増大に変更し空洞周囲の浸潤影は改善した．空洞自体の増大を認め（図 1），肺局所からの検体採取を目的に気管支鏡と液面形成の急速な進行のため（図 1），入院 23 日目に検査を施行した．右上葉支は発赤腫脹が著明で巨大化し膿瘍のドレナージを目的に第 2 回目の気管支鏡検査を施た空洞により右気管支が偏位し，標的病変の右 B3 入口部行し，右 B3 よりガイドシース併用気管支腔内超音波断層はスリット状に狭窄していた（図 2A）．同部位より末梢法（endobronchial ultrasonography with a guide側からの痰ドレナージは不十分で，生理食塩水洗浄液回sheath：EBUS-GS）下に膿瘍の位置を確認した．空洞内収（各種培養検査提出）のみを施行した（第 1 回目気管に EBUS 用ガイドシースを留置して排膿（5 ml 程度）を支鏡検査：入院 9 日目）．このときの気管支鏡下排膿の認めた後に，生理食塩水 80 ml で洗浄を繰り返し行い 95

検体のグラム染色（図 2D）および培養結果からもすべてml の回収液を得た（図 2B，C）．処置中にシリンジで空（1×105）を認めたが，洞内の空気を脱気すると透視下で空洞の縮小を確認でき（1×104），MSSA（1×103）も生育したため（表たが，すぐに空洞内に空気が戻り，空洞は再増大した．

肺化膿症の 1 例39

図 1 臨床経過（画像所見，炎症所見，抗菌薬）．［胸部単純 X 線写真］入院初日：左中肺野胸膜側に浸潤影を認める．入院
22 日目（第 2 回目の気管支鏡検査直前）：右中肺野に空洞病変を認める．空洞内部の透過性も低下している．入院 56 日目（他院へ転院直前）：空洞の縮小は認めないが，空洞内部の透過性は改善している．
［胸部単純 CT］入院初日：右上葉，中葉に air bronchogram を伴う浸潤影を認める．上葉には空洞を認める．入院 22 日目（第 2 回目の気管支鏡検査直前）：
巨大空洞病変とその内部に液体貯留を認める．空洞周囲の浸潤影は一部改善を認める．入院 56 日目（他院へ転院直前）：空洞の壁も薄くなり，内部の液体貯留も著明に減少している．

このときの検体の培養でものみが持続

病初期にが検出されており，組織破壊性の性質から MSSA的に検出された．薬剤感受性結果（表 1）を考慮してスルファメトキサゾール/トリメトプリム（sulfamethoxa-に加えて MSSA ととの肺化膿症成立への関与は強い．

zole-trimethoprim：ST）合剤を 19 日間併用したが，腎には組織破壊性を示す報告はないが，組織侵機能障害を合併したため，MEPM 単剤に戻して，合計 6

襲性は高く，他菌種との混合感染により宿主の炎症を悪週間の投与を行った．画像の経過としては，空洞自体は化させるとの報告がある3）．2 回目の気管支鏡的排膿から縮小消失しなかったが，空洞周囲の浸潤影や液体貯留はも本菌が持続的に検出されたことから，今回の化膿症の著明に減少し，血液検査での炎症反応と全身状態も経時遷延に寄与したと考える．
は非常に効率よく伝播する場合があり，的に改善を認めた（図 1）．

考察

本症例は複数菌種感染による肺化膿症であり，抗菌薬

院内感染では緑膿菌と同様に問題になる4）5）．
は単一の菌種とされていたが，近年の遺伝子検査の進歩により，complex として 10 菌投与のみでは治療効果に限界があったため，EBUS ガイ種以上の遺伝子型（genomovar）の同定が可能となっドシースによる排膿を行い，良好な治療転帰を得た．

た1）6）7）．呼吸器感染症では（ge-40日呼吸誌

6（1），2017

図 2 （A）気管支内腔所見（右上葉）．気管支粘膜の発赤腫脹を認め，右 B3 入口部は狭窄している．（B）経気管支鏡的排膿処置中の透視 X 線写真．キュレットがガイドシー
ス下に空洞内に挿入されている．
（C）
経気管支鏡的に排膿した直後に生理食塩水で洗浄した回収液．（D）経気管支的排膿検体のグラム染色写真．多数の好中球を背景にグラム陰性桿菌の集簇を多数認める（後日，培養でと同定）．

（genomover III）が高頻皮細胞へ直接侵入したり，細胞間隙に侵入したりして，度に検出される ．しかし，我が国では CF 患者が少な組織侵襲をきたすといわれており6），その他種々の viru-いため呼吸器病原体としての認識は乏しい．

lence factors が報告されている10）．これらの報告の多く

nomovar II）と .
2）
7）

CF 患者における感染は，その長期予後は CF 患者の背景で論じられるが，本症例も含めて，非に影響する．特に cepacia syndrome と呼ばれる急性にCF 患者の進行する菌血症を伴う壊死性肺炎は，致死率が非常に高され11）12），菌の特性と慢性呼吸器疾患や気道病変との親く臨床的に問題となる2）．また，肺移植症例では和性に共通した機序が考えられる．

保菌例で本菌による再燃が多いため，予後不良因の重症肺感染症の報告も散見

これまで報告された非 CF 症例の致死的子という認識から多くの施設で保菌症例を移植の適応外肺炎（成人 3 症例）の肺病理所見では，器質化肺炎，とすることがある ．CF 患者の予後不良因子としての壊死性肉芽腫性炎症，びまん性肺胞傷害などの所見が認位置付けが高いであるが，多剤耐性菌でめられた13）．上記のような所見を認める重症肺炎ではあること以外に肺感染症が重篤化する機序は未解明であ感染を鑑別に挙げることが重要である．

4）8）

る．気道粘液のムチンへの結合が強い場合に，気道線毛肺化膿症はしばしば，抗菌薬のみでは治療効果が不十移送系が破綻している CF 患者では逆に気道上皮への菌分な場合があり，物理的な排膿ドレナージが重要になの侵入を容易にしてしまう条件がそろう6）9），また，気道る．近年排膿ドレナージは，低侵襲アプローチの開発に感染を起こす他の菌種由来の lipopolysaccharide（LPS）より内科的アプローチが主流である14）．CT ガイド下経皮よりも由来の LPS のほうが，白血球から的排膿ドレナージもその一つであるが，経皮的アプローの炎症性サイトカインの産生が明らかに強いという報告

チで胸膜を介すため，胸腔内への菌の播種と残存膿胸，もある6）．また，は細胞内寄生性で，一部気胸のリスクを伴う．今回我々が行った経気管支鏡的なにライソソームによる殺菌を免れる機構があり，気道内排膿は，成功例が報告されており15），胸膜や肺実質を介肺化膿症の 1 例

41

さずにアプローチするため，前述の合併症のリスクは減

brosis patients with Burkholderia cepacia complex

る．ガイドワイヤーを使用して pig tail カテーテルを膿

survival linked with genomovar type. Am J Respir

瘍空洞内に留置して持続排膿ドレナージを行う方法もあるが，本症例のように EBUS-GS を使用して，そのままガイドシースを膿瘍空洞内に留置してドレナージチューブとして代用する方法も，これまで報告はないが，簡便で利用価値が高い方法と考える．
巨大空洞の形成は化膿症の病変内部の壊死によるものと考えられるが，気管支入口部狭窄によるチェックバルブ機構も形成に関与したと推測する．気道の炎症の改善とともに脱気の改善を期待したがその効果は認めず原因は不明であった．

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本症例は，2ヶ月間の長期臥床状態と栄養不良，プレドニゾロン長期投与が免疫低下要素であった．本報告は非CF 患者での肺重症感染症におけるの起炎菌としての認知，今後我が国でも肺移植症例が増加するにあたり，周術期日和見感染，院内感染対策としての臨床医の認識向上という観点で，感染症臨床の現場において重要と考える．

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日呼吸誌

6（1），2017

Abstract

A case of transbronchial catheter drainage via fiberoptic bronchoscope for a lung abscesscaused by Burkholderia cenocepacia infection
Takeshi Tanaka, Emi Kitashoji, Noriko Kobayashi,
Hiroyuki Ito, Masahiro Takaki and Konosuke Morimoto

Department of Infectious Diseases, Nagasaki University Hospital
An 86-year-old woman with polymyalgia rheumatica had been treated with oral prednisolone. During herhospitalization for lumbar compression fracture, she developed deep vein thrombosis; subsequently, she was referred to our hospital. On admission, chest radiography revealed a cavity with infiltrates in the right upper lung;subsequently, sulbactam/ampicillin and tazobactam/piperacillin were administered. Bronchoscopy was performed and endobronchial sputum culture revealed positive for MSSA,, and. However, the lung abscess progressed. Endobronchial drainage was performed by using bronchiallavage fluid sample tested positive forshowing its persistent infection. Treatment with both meropenem and endoscopic abscess drainage was successful in this case. In general, although lung infection due tois critical and usually fatal in immunocompromised patients, such as lung transplant recipients, it
is rarely reported in Japan. Recently, the number of lung transplantation cases has increased in Japanese facilities. It is important to recognize the virulence ofin immunocompromised patients in Japanese facilities.