様式第15号（表特別障害者手当認定診断書

(肝臓面）

①

氏

名

③

住所

男・女 ② 生）疾患及びその他の疾患用血液（ ふ り が な ）
年

月日

大正
昭和
平成
令和年

月日

昭和
平成
令和年

月

日

障害の原因と④なった傷病名④のためはじ
⑤断を受けた日障害が永続す
⑦

傷

昭和
平成
令和

めて医師の診

年た日

日

推定
年

月日

月月

生
日

将来有

確認

年

発

⑧（年後）

・無再 認 定 の 要
障⑨ 肝 疾 患 （平成・令和病

⑥年

昭和
平成
令和ると判定され

月

害の状態

日現症）

１ 臨床所見(3) 検査成績(1) 自覚症状(2) 他覚所見

全身倦怠感（無・有・著）

肝 萎 縮 （ 無 ・ 有 ・ 著 ）発熱（無・有・著）

脾 腫 大 （ 無 ・ 有 ・ 著 ）食 欲 不 振（無・有・著）

浮 腫 （ 無 ・ 有 ・ 著 ）悪心・嘔吐（無・有・著）

腹水（無・有

検査日

施設
基準値

検査項目

AST(GOT)IU/L

ALT(GPT)

IU/L

γ-GPT

IU/L

・

皮膚そう痒感（ 無・ 有・ 著）

有 （難治性） ）有痛性 筋痙 攣（ 無・ 有・ 著）

黄 疸 （ 無 ・ 有 ・ 著 ）吐血・下血（無・有・著）

腹整静脈怒張（無・有・著）

血清総ビリルビン mg/dL
アルカリホスファターゼ IU/L

肝性脳症（ 無・ 有・ （度））
血清総蛋白g/dL

出血傾向（無・有・著）
血清アルブミン g/dL
BCG法・BCP法

２ Child-Pughによるgrade・改良型BCP法

A（ ５ ・ ６ ） B（ ７ ・ ８ ・ ９ ） C（ 10 ・ 11 ・ 12以上 ）

A/G比
３ 肝生検
所見

無 ・ 有

検査年月日（平成・令和グレード（）年

ステージ（月日））

プロトロンビン時間 %総コレステロール mg/dL

４ 食道・胃などの静脈瘤(1) 無・有検査年月日（平成・令和年月(2) 吐血・下血の既往

無 ・ 有 （回）(3) 治療歴

無 ・ 有 （回）５ 肝腫瘍治療歴

無 ・ 有・手術回・放射線療法

血小板数 ×10⁴/uL・局所療法
回

回・化学療法日）

血中アンモニア ug/dL
AFPng/mL

PIVKA-ⅡmAU/mL

８ その他の所見
・動脈塞栓術回回(1) 肝移植無 ・ 有 （有の場合は移植年月日（平成・令和年月日））

経過６ 特発性細菌性腹膜炎その他肝硬変症に付随する病態の治療歴
所見(2) その他（超音波・CT・MRI検査等）（平成・令和年

７ 治療内容.
(1) 利尿剤（無 ・ 有）(4) アルブミン・血漿製剤（無 ・ 有）(2) 特殊アミノ酸製剤（無・有）(5) 血小板輸血（無・有）(3) 抗ウイルス療法（無・有）(6) その他

具体的内容

月日）

（裏⑩ 血液疾患（平成・令和
1 臨 床 所 見
(1)

年

自覚症状立

ちくら易

疲

月

動み

（無 ・ 有 ・ 著）

感（無 ・ 有 ・ 著）

悸（無 ・ 有 ・ 著）

検査成績

ア 末梢血液検査（平成・令和年月日）※アの欄は、最も適切に現在の病状が把握できる検査数値及びその日付を記入してください。

イその他の検査
画像検査（検査名れ（無 ・ 有 ・ 著）

ヘモグロビン濃度 （）g/dL

熱（無 ・ 有 ・ 著）

網 赤 血 球（）万/μL

他の検査（検査名紫斑（無 ・ 有 ・ 著）

血小板（）

万/μL

所見

切

月

経過多（無 ・ 有 ・ 著）

白血球（）

/μL

関節症状（無 ・ 有 ・ 著）

好中球（）

/μL球（）/μL

病 的 細 胞（）%

他

覚

易リ

所感
ン

見リ

染

パ

節腫性（無 ・ 有 ・ 著）

脹（無 ・ 有 ・ 著）

出血傾向（無 ・ 有 ・ 著）

血栓傾向（無 ・ 有 ・ 著）

肝腫

（無 ・ 有 ・ 著）

脾腫

（無 ・ 有 ・ 著）

２．治療状況

ンパ）（平成・令和年

所見（発息(2)日現症）
(3)

労面）

月日）

月日））
（）平成・令和年

３．その他の所見

赤血球輸血 （年・月回）

血小板輸血（年・月回）

補充療法回）

新鮮凍結血漿（年・月回）（年・月⑪ その他の疾患（平成・令和
１． 症状

年月日現症）
２. 臨床検査⑫ 安静を要する程度
１． 絶対安静

５. 一定時間内の屋外歩行はよい（1.5時間以内）

２． ベッド上の安静

６. 健康な人の2分の１程度の労働はよい

３． 必要時のみ室内歩行（30分以内）

７. 軽労働はよいが重労働は禁ずる。ただし休憩時間を多くとる

４． 室内歩行はよい（1時間以内）

８. 疲れない程度の普通の生活⑬ 活動能力の程度
１. 無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえる
２. 軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが、歩行・軽労働や坐業はできる。例えば、軽い家事・事務など
３. 歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助のいることもある。軽労働はできないが、日中の50％以上は起居している
４. 身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり、日中の50％以上は就床している
５. 身のまわりのこともできず、常に介助がいり、終日就床を必要としている⑭
備考
上 記 の と お り 診 断 し ま す 。

令和年月日

病 院 又 は 診 療 所 の 名 称
所

在

診

療担

地
当科

医師氏名

名

◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。
◎ 字は楷書ではっきりと書いて下さい。

注意
12
3

45

この診断書は、特別障害者手当の受給資格を認定するための資料の一つです｡
この診断書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください｡○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けてそれに記入してください。
⑤の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく、障害者が障害の原因となった傷病について初めて医師の診断を受けた日を記入してください。
前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。
肝機能の検査成績は、過去３か月間における２回の検査成績(１ヶ月以上の間隔をおくこと。)をそれぞれ記入してください。
⑨の欄の「１臨床所見」の検査成績の「血清アルブミン」については、BCG法、BCP法又は改良型BCP法のいずれかに○を付してください。

6
7⑨の欄の「２ Child-Pughによるgrade」の点数に○を付してください。
⑨の欄の「７ 治療の内容」は、⑨の欄冒頭の現症日時点の内容を記入してください。また、「具体的内容」については、(1)～(6)の治療が有る
場合は、必要に応じて薬品名や(6)の内容等を記入してください。

8⑪の「その他の疾患」の欄には、視覚障害、聴覚障害、肢体障害、結核及び換気機能障害、心臓疾患、肝臓疾患、血液疾患及び精神障害以外の疾患について記入してください。
問診による身体状態と他覚的検査結果とが一致しないような場合には、備考欄にその旨を記入してください。
医師氏名は記名又は署名のどちらでもかまいません。また、医師の押印は必要ありません。
診断書に記入した内容に修正がある場合は、二重線で取り消し、その上部等に正しい文言等を記入してください。
（訂正印は必要ありません。）

91011