90特集：高齢者の住まいとケアの展望
イギリスの地域包括ケアにおけるself care
松繁卓哉，筒井孝子
国立保健医療科学院

福祉サービス部

Self Care in Integrated Community Care in Britain
Takuya MATSUSHIGE，Takako TSUTSUI
Department of Social Services and Public Health, National Institute of Public Health

抄録
日本における地域包括ケアのシステム構築の取り組みは，２００６年の介護保険制度改革において本格化した．そこでは基本理念として「自己選択」「利用者本位」「地域ケア」が掲げられているが，諸外国においても同様の理念を掲げる地域包括ケア構想を見ることができる．例えばイギリスでは，１９９７年のブレア労働党政権発足以来， choiceself care

community based services などのコンセプトを持つ地域包括ケアシステムづくりが進められてきた．
本稿は，持続可能な介護サービスの供給体制としての地域ケアシステムについての今後の検討の一助とすべく，イギリスにおける地域包括ケアの取り組み，とりわけself careという概念に着目し，その点において日英の地域包括ケアシステム構築について再考することを目的とした．
イギリスの地域包括ケアでは，ケアサービスの取捨選択をめぐって，その責任主体・行為主体として利用者が位置づけられている点に特質がある．このセルフケア路線を補強すべく各種の保健医療福祉のプログラムが整えられてきており，そのうちの最大規模を持つものの一つがExpert Patients Programme（EPP）である．EPPは，慢性症状のある者を対象に，運営・指導すべての業務が慢性症状を持つ人々によって担われる lay led （非専門家主導）であり，この点においても徹底した「自己管理」「自己決定」というネオ・リベラリズムを土台とするセルフケア特性が見られる．
日本では，２００６年の介護保険制度改革以降，加速する公助志向に対してブレーキがかけられ，地域において何らかの形式による「自助」が構想されなければならなくなっている．また，増大する公助においては，fairnessの維持の面でも問題が出てきている．イギリス式の高齢者に対しても徹底した自己責任を投げかけるシステムが，どの程度日本社会にフィットするのか．多くのことが明らかになっていないが，まずは国家間の文化的・構造的相違点を考慮した上で，わが国の「自助」あるいは「互助」構想が検討されなければならない．
キーワード：

地域包括ケア，self care，ネオ・リベラリズム，自己決定，fairness

Abstract
In Japan, the construction of integrated community care has accelerated since the revision of the Long-Term Care Insurance
system in 2006. This construction process has placed the concepts of ‘choice’ ‘user-oriented’ and ‘community care’ at thecenter of the scheme. Similar concepts can be seen in the construction of integrated community care systems overseas. For
example, the New Labour government of the UK, led by Tony Blair since 1997, has worked on the construction of this system,
which has stressed the concepts of ‘choice’ ‘self care’ and ‘community based care’. This article aims to examine integrated
community care in Britain, particularly the concept of ‘self care’ in the scheme, in order to obtain a new way of seeing its
Japanese counterpart.
In the UK, users of care services are assumed to have great responsibility and autonomy for their choice. This is the very
nature of British integrated community care. To reinforce this policy, a variety of health and social care programs have been

〒３５１０-１９７ 埼玉県和光市南２３- ６
2-3-6 Minami Wako-shi, Saitama, 351-0197, Japan.
FAX：048-458-6177

E-mail：matsushige@niph.go.jp

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launched. One of the largest programs is the Expert Patient Programme（EPP）. EPP is a program through which people withlong-term conditions learn skills to manage their daily living. This program, does not involve intervention by health care
professionals, which characterizes EPP as a ‘lay led’ program. This shows us the strong neo-liberalism at the foundation ofBritish integrated community care.
In Japan, the Long-Term Care Insurance system tends to be regarded as a system serving only as public support, so theimportance of self and mutual help has been relatively neglected. Expecting too much of public support has contributed to theproblem of ‘fairness’. It is obvious that a long term care system must include the merits of self care. However, it may bedifficult for Japan to import the British style of ‘self care’. It is necessary to inspect the cultural backgrounds of both countries
in order to find ways to establish the Japanese style of ‘self care’ to ensure a feasible long term care system.
keywords: integrated community care, self care, neo-liberalism, self-determination, fairnessな保健医療福祉に結びつくものと考えられてきており，２００６

Ⅰ．はじめに年の白書「Our health, our care, our say: a new direction for

日本における地域包括ケアシステムの構築の背景には，community services」は，この間の経緯を示し，かつ，今介護保険制度によってはじまった社会による介護の対象と後すすめられる施策の基本理念を提示するものであった．

なる高齢者数の急増がある．さらに，制度発足時の政治的以下ではこの白書を中心に，イギリスにおける近年の地帰結として包含されることになった「要支援者」という集

域包括ケアの整備について，特に団 注１）（いわゆる軽微なdisabilityレベルの高齢者層）まで絞って検討していくこととする．

給付対象の範囲が広げられたことによって，制度の存続が危ぶまれているという状況がある．こうした中で，２００６年self care という点にⅡ．self careの考え方より新たな地域包括ケアシステムの構築が着手され，軽微NHS改革におけるself careの在り方を示すものの一つとなdisabilityの高齢者に対しては要介護状態にならないためして，Life Checkが挙げられる．Life Checkは，地域住民がの予防サービスが給付されることになり，地域において介

イ ン タ ー ネ ッ ト（ま た は 印 刷 物）に よ っ て 自 身 の 健 康

護予防事業と称される様々な活動が進められた．

チェックを行えるシステムで，結果はHealthSpaceと呼ばわが国で今回示された「自己選択」「利用者本位」「地域れる専用のネットスペースに保存される．

ケア」を基本的な理念とするシステム構想については，諸食事・運動ほか複数のリスクファクターのチェック項目外国の取り組みにも類似するものを見出すことができる．

が設けられたこの記録データは，利用者自身によるセルフ

community-based care

ケアのみならず，各専門職とのケアプラン立案においてもintegrated careall-inclusivecare などの語からもこのことがうかがえる．

活用される．自己チェックによって健康上の重大なリスク

例えばイギリスでは，１
９９７年のブレア労働党政権発足以が発見されると，地域のhealth trainerと結果について検討

来，modernisationと称される行政諸改革が推進されてきた．

する場が設けられる．そこでは，食事・運動に始まり，健この改革の柱の一つがNHS（National Health Service）改

康改善のための様々な項目についてアドバイスが与えられ革であり，一連のNHS改革の基本理念は
carechoiceself

community based services のキーワードに見出すことができる１─５）．

る．
このようにしてLife Checkは，地域における保健医療福祉の各種サービスにリンクするものとして活用されている．

日英で掲げられたキーワードには確かに類似するものがさらには，そのサービス利用の根拠となるものとしても，見られるが，果たして取り組みの実際面にも同質の要素をこのLife Checkが活用されるようになっている．２
００７年か

見て取ることができるのだろうか．相違点があるとすれば，ら２００８年にかけて，NHSはLife Checkのネット上の言語・どのような点で，そこから我々は何を読み取れるのだろう

フォーマットの様式を多様化させ，文化的背景の異なる住か．本稿は，持続可能な介護サービスの供給体制としての民それぞれのためにLife Checkへのアクセス向上に着手し地域ケアシステムについての今後の検討の一助とすべく，てきた．

イギリスにおける地域包括ケアの取り組みに着目し，日英Life Checkが象徴するように，包括的ケアサービスの取の地域包括ケアシステム構築について再考することを目的

捨選択をめぐっては，その責任主体・行為主体としての利用者，という位置づけが明確な点にイギリスNHS流のselfとした．
community-based services

careの本質がある．他方，わが国の「要介護認定」においは，地域において，利用者の多様なニーズを満たすことのでて懸案となっているfairness（すなわち，ケアサービスのきるシステムを整え，利用者自身によるケアオプションの活給付をめぐる公正さ・適切さ）という点について見てみる用を促進していく体制であり，そのシステムこそが持続可能とどうであるだろか．

イギリス労働党の想定するJ. Natl. Inst. Public Health, 58（2）: 2009イギリスの地域包括ケアにおけるself care92が設けられ，２００７年の保健省の報告７） によれば，１年間に約１２０, ００のEPPコース（「週１回２〜３時間のセッション×６週間」が１つのEPPコースを構成）が行われた．
NHSはこのコース開催実績を２０１２年までに１０００, ００にまで増やしていく計画をしている．
なお，EPPへのエントリーおよび情報提供を行う地域の窓口は，イギリス国内各地域のプライマリケアトラスト（PCT: 地域におけるプライマリ・ケアの運営主体）によって運営されている．
こ のEPPの も う 一 つ の 特 徴 は，疾 患 区 分（diseasespecific）によるピア・サポート（e.g.糖尿病患者同士のスキルシェア，がん患者同士の情報交換）のアプローチではなく，異なる様々な長期的症状のある者が一堂に会してセッションを行う

図１．NHS改革におけるセルフケア概念（出典: Department of Health ２００６:１１１）

generic self management を中心にして展開されている点にある．
このことは様々な点において示唆を持つが，一つには日常生活のセルフマネジメントを生物医学的価値基準の下でLife Checkでは，自己責任と応能負担の原則の上に自己構成していくべきではないという立場がうかがわれる．言チェックが行われているわけであり，このシステムにおいい換えれば，long-term conditionsのセルフケアの中で，医ては給付の公正さに対する本人の納得が担保され，結果的療はあくまで「必要に応じて要請されるリソースの一つ」にfairnessが維持される可能性がある．ただし，この点にとして位置づけられているわけである．
したがって，NHS改革における「包括ケア」には，保ついては更なる検討を要するだろう．
self careについて，白書では以下の図を用いてNHSとし健・医療・福祉の各種サービスの関係性をフラットなものての解釈を示している．すなわち，long-term conditionsの（潜在的ヒエラルキーを排除したもの）としてとらえ，そlow

れによって「包括」の柔軟性を保持していこうとする姿勢

ある人々の７割から８割に対して行われるケアをlevel support （p１１１）と位置づけ，最小限の介入に留められるものとしている．そして，中程度（More complexcases）・高度（High-risk cases）のケアニーズに対しても，を見て取れる．

Ⅳ．結語

あくまでセルフケアの「サポート」であることを基本姿勢

日本およびイギリスにおける地域包括ケアシステムの構とする見解が述べられている点などは，「自己決定」を基築について，共通点を見つけるとすれば，利用者の満足度盤とするネオ・リベラリズム路線が，高齢者に対しても緩への志向性と，制度として高いfairnessが求められているめられることなく貫かれていることをうかがわせる．

状況といえる．そのfairnessを担保するために，イギリス

日 本 の 介 護 保 険・障 害 害 自 立 支 援 に お け る シ ス テ マ

では徹底した自己責任・自己選択・応能負担原則が貫ぬか

ティックなケア支給プロセスを経て提示される「利用者本れ，日本においてはケア支給決定プロセスの精緻化によっ位」「自己選択」がある一方で，イギリスNHSのself careて，それぞれ取り組みが進められていると説明できる．

では，選択肢が提示され，その選択責任・購入負担（応能先に，イギリスにおいては徹底した自己責任化が結果的負担）が利用者当人に帰せられるという特徴があるといえに納得とfairnessをもたらすとの推論を述べた．しかしなよう．

がら，この問題を考察するに当たっては，利用者の自己決Ⅲ．Expert Patients Programme（EPP）プログ
ラムの特徴
イギリス保健省は上述のようなセルフケア路線を補強すべく各種の保健医療福祉のプログラムを整えてきた．そのう ち の 最 大 規 模 を 持 つ も の の 一 つ がExpert PatientsProgramme（EPP）である．

定に対するケア実施主体による審査をめぐる歴史的経緯を精査していく必要がある．本稿では，この点についてのより踏み込んだ検討をしていないので，イギリスの地域包括ケアにおけるfairnessの判断にはさらなる分析を必要とすると考えている．
self care（自助）・public care（公助）という点について見た時に，イギリスでは高齢者に対しても緩められること

EPPは，慢性症状のある者を対象に，運営・指導すべての業務が慢性症状を持つ人々によって担われる

lay led（非専門家主導）であることを原則としており，実際にプのないネオ・リベラリズム路線によって，自助寄りの地域ケアシステムが敷かれてきており，この先も，この水平上でfairnessを追求していくものと考えられる．

ログラム運営に保健医療専門職は介入していない６）．２００１

他方，わが国では，２００６年の介護保険制度改革において年の時点でイギリス国内に２６ヶ所のプログラム実施場所

顕著なように，２０００年の介護保険制度実施以降，加速する

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図２．FainessとSelf Careをめぐる日英地域包括ケアのベクトル

公助志向に対してブレーキがかけられ，地域において何らかの形式による「自助」あるいは「互助」によるサービス提供システムが構想されなければならなくなっている．
果たして，今後，日本においては，どのような「自助」や「互助」が成立しうるのだろうか．NHS流の自己責任型が日本の高齢者文化において受容される可能性はあるのだろうか．ただでさえ「ままならない」身体コンディションを持つ者に，提示されたオプションの取捨選択を全うさせるシステムが，どの程度，日本社会に受け入れられるかどうか等，多くのことが未だ明らかになっていない状況で

注
１）諸外国では、こうした集団は必ずしも保険給付としての介護サービスの対象となっていない。

文献
１）Department of Health. Saving lives: Our healthiernation. London; Department of Health: 1999.
２）Department of Health. NHS Plan. London; The
Stationary Office: 2000.
３）Department of Health. The expert patient: A newある．
この問題を検討するためには，国家間の文化的・構造的相違点について目を向けていく必要もあるだろうが，さしあたっては，本稿において，EPPとの関連で指摘したように，保健・医療・福祉が「包括」される際の，それぞれのサービス間の関係性の置かれ方の違いに着眼する価値はあ

approach to chronic disease management for the 21stcentury. London; Department of Health: 2001.
４）Department of Health. Choosing health: Making
healthy choices easier. London; HMSO: 2004.
５）Department of Health. Our health, our care, our say: anew direction for community services. London;

るだろう．
別の言い方をすれば，機能的に衰えていく身体に対して，Department of Health: 2006.

「当事者」「医師」「保健師」「ケアマネージャー」ほか様々

６）松繁卓哉．Lay Expert （素人専門家）の制度化をめな関与者の間で，誰にどのようなイニシアチブが認められぐって ―英国Expert Patient Programmeに見るジレン

実践されているのか，あるいは，これを総合化するようなマ―．年報社会学論集 ２００６；２０：１０８１- ８.

専門職の構想をするのかといった点が両国間の相違を踏ま７）Department of Health, Chief Medical Officer. The

えたわが国の「自助」や「互助」システムを検討する際のexpert patients programme. London; Department of主眼点の一つとなると考えられる．

Health: 2007.

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