2．わが国で実践している医療者向けプログラム
A．
レジリエンスと思いやりを構築する
マインドフルネス・プログラム
＊1，2

藤澤大介
＊1

（

＊2

慶應義塾大学医学部 医療安全管理部，朴

＊3

順禮

＊3

同 精神神経科，医療従事者のストレスとバーンアウト

＊4

佐藤寧子

＊4

慶應大学 看護医療学部，慶應大学 SFC 研究所）

己認識の変化などを通じて，心身の安寧につなが3）ると考えられている 。
マインドフルネスを用いたアプローチは，倫理

多くの医療従事者が経験する長時間労働，過剰的ジレンマを感じるような，具体的手立てをもっな業務量，組織的サポートの欠如，生死に関わるて解決できる状況でない場合に特に有用と考えら苦悩や，患者・家族コミュニケーションや意思決れる。問題解決に基づくアプローチは，解決策が定上の倫理的ジレンマは，医療従事者に無力感，見出せそうな事柄に対しては有用であるが，明確喪失感，怒りなどをもたらし，こうしたストレスな解決がない場合には，限界，無力さを感じ，かは，バーンアウトを招く危険性がある。高いスト

えってストレスを高めてしまう危険性がある。一レス，バーンアウトは患者満足度の低下や医療ミ方で，マインドフルネスなど受容に基づくアプスの増加につながる。

ローチは，人々が不確かなものを受け入れ，コン医療従事者のストレス，バーンアウトへの対処

トロールできない，あるいは変えられない事柄として，勤務体制の改善などの構造的・組織的ア（病気の進行，究極的には死）への根本的な無力プローチと，セルフケアを取り入れるなどの個人感をどう受け入れるかを学ぶ機会となる。

1）的アプローチがある 。後者の例としてはリラク

コンパッションは，苦しみに寄り添い，その緩セーション・トレーニングやストレスマネジメン

和を心から願う行為であり，自分にも相手にも思ト・プログラム，認知行動療法などがあるが，そいやり・いたわりを向ける行動である 。医療従の 1 つにマインドフルネスを用いたアプローチが事者のコンパッションを育むことは医療従事者自2）ある 。

4）

5）

身のストレスケアに役立つだけでなく ，患者の不安の軽減や生活の質の改善につながることが示

マインドフルネスとコンパッション

6）

唆されている 。
医療従事者は，もともと利他的な意図をもって職業選択したはずであり，コンパッションに基づ

マインドフルネスとは，「今この瞬間」に対しく行為を行っている時は，活動に意義を感じ，労て価値判断せず注意を払うことから得られる気づ働負荷が高くても疲弊しない可能性が高い。他きのことであり，臨床において，自分自身や相手方，相手に尽くすあまり，自分自身のケアを怠る（患者や同僚）が必要としていることに敏感でいと燃え尽きに至ってしまう。患者に対しても自分ることに役立つ。また，生命も含めあらゆる事物自身に対しても mindful で compassionate であるが移ろいゆくものであることを理解し，身の回りことが医療従事者には大切である。のことへの敬意や感謝につながる。マインドフルマインドフルネスやコンパッションは，単に概ネスの実践は瞑想などを通じて身体の感覚に焦点念にとどまるものではなく，日々の実践に役立化し，注意制御，感情調節，メタ認知の獲得，自つ。自らの“意図”に沿った行動を選び，患者や56

Ⅰ．緩和ケアの新たな試みと視点
4 つの主要構成要素思いやり（compassion）

マインドフルネス

あたたかなコミュニケーション

ケアの意図を思い出す【意図】①医療者自身の心の安寧，②臨床場面での思いやりあるコミュニケーション を涵養【構成】①内省的要素（マインドフルネス，セルフ・コンパッション），②参加者の相互交流（マインドフル・コミュニケーション，コンパッション）の両方で構成【背景】[1] マインドフルネス心理療法（MBSR･MBCT）
要素を抽出して[2] 既存の医療従事者対象マインドフルネス・プログラム
プログラムを[3] コンパッションを涵養するプログラム
作成[4] 終末期ケア従事者対象マインドフルネス・プログラム（GRACE）[5] ポジティブ心理学

図1

MaHALO プログラムの論理的基盤

同僚と心のこもったコミュニケーションをもつこ

fulness-based Cognitive Therapy: MBCT），医療とでそれは具現される。

従事者のコンパッションに根ざしたケアの実践を体系化した GRACE プログラム（Halifax, 2013），MaHALO プログラムの開発

ポジティブ心理学等である。GRACE プログラム
は，精神医学，心理学，医療倫理，脳科学・神経筆者らは，医療従事者のマインドフルネスとコ科学の知見からなり，次の 5 つのプロセスによっンパッションを育み，ストレスやバーンアウトのてコンパッションに基づいたケアの実践に導く。

改善を目的とした，医療従事者向けマインドフル

すなわち，G：Gather attention（注意を集める），ネスプログラム（Mindfulness for health profes-

R：Recall our intention（意図を思い出す），A：

sionals building resilience and compassion：

Attune to self and then other （自らと調子を合わ

MaHALO プログラム）を開発した。

せ， そ れ か ら 相 手 と 合 わ せ る ），C：Consider

筆者らは，プログラムが，たんに自身のストレwhat will serve（何が役立つかを熟考する），E：

スマネジメントだけでなく，患者に対する思いやEngage and end（関与をもって実行し，完了する）りのあるケアの実践につながるものであることである（図 1）。

が，医療従事者の職業的満足を高め，医療従事者のストレス低減・燃え尽き防止につながると考えた。すなわち，「医療者自身の安寧→患者の癒しMaHALO プログラムの内容→医療従事者の癒し」という「癒しの相互循環」

MaHALO プログラムは集団形式で，全体としを支援することが大切と考えた。そこで，「医療ては 8 週間の構成であるが，多忙な医療従事者が従事者と患者の癒しの相互循環」の基盤としてマ参加しやすいよう，対面で行うのは週末 2 日間のインドフルネスとコンパッションを両輪とし，そワークショップと 4 週後，8 週後のフォローアッこに，「意図を思い出すこと」と「あたたかなコプセッションのみとしている。それ以外の時間はミュニケーション」を加えて 4 つの柱とした。

インターネットを介した参加者のコミュニケー

その基盤は，マインドフルネス・ストレス低減法（Mindfulness-based Stress Reduction：MBSR）， マ イ ン ド フ ル ネ ス 認 知 療 法（Mind-ションやスタッフからのサポートを交えながら，ホームワークを実践していく。
2 日間のワークショップでは，マインドフルネ

57

週末 2 日間のワークショップ
1 日目午前

講義：マインドフルネスの理論とエビデンス
演習：レーズン・エクササイズ
昼食：食べる瞑想（演習）1 日目午後

演習：ボディ・スキャン
演習：坐瞑想（集中瞑想）
ペアワーク：マインドフルに聴く・話す（各自の臨床体験）
演習：歩行瞑想 ・ 坐瞑想（観察瞑想）

ホームワークマインドフルに味わう体験

2 日目午前グループワーク：ホームワークの振り返り
演習：動作瞑想 ・ 坐瞑想
講義：コンパッション→演習：コンパッション瞑想
ペアワーク：マインドフルに聴く・話す（コンパッション）
演習：３分間呼吸瞑想

2 日目午後

演習：マインドフル・ヨガ
演習：ＧＲＡＣＥ法
演習：心に栄養を与える行動の促進
グループワーク：マインドフルに聴く・話す（２日間の感想）

各自の生活・臨床現場で継続（8 週間）
・ホームワーク（ワークブックとＣＤ音源）
・ブログ，メールでのつながりの維持

フォローアップ・ワークショップ（4･8 週間後）

図2

MaHALO プログラムの構造

ホームワーク資材（ワークブックと瞑想 CD）

グループワーク（マインドフル・ヨガ）図3

MaHALO プログラムの風景

スおよびコンパッションに関する講義，瞑想の実ください」と尋ねる。尋ねられた側は自身の体験

践，臨床体験をもとにしたエクササイズを行う。

についてマインドフルに考え，話す。体験を想起

たとえば，「マインドフルに聴く，話す」エクサ

し，話す時にどのような感情，身体感覚，考えがサイズでは，参加者は 2 人 1 組になり，1 人が「あ浮かんできたかに注意を払う。尋ねた側も同様

なたにとって忘れられない臨床経験，またはあなに，耳を傾ける間にどのような感情，身体感覚，たに大きな影響を与えた臨床経験について教えて考えが浮かんできたかに注意を払う。最後にお互58

Ⅰ．緩和ケアの新たな試みと視点
８週間のプログラムの内容

行ったところ，介入終了時（8 週間後）のストレ

１．さまようこころに気づく
２．身体を感じる
３．日常生活のマインドフルネス
４．感謝する５．思いやりのこころを育む
６．こころをオープンにする
７．レジリエンスを育む
８．絆を結ぶ／あるがままにス度（PSS）は，介入群は待機群と比較して有意表1に低く，その効果は介入終了 4 週間後フォローアップ時も持続していた（8 週：mean difference（95％ CI）= -3.8（-6.2, -1.4, p = 0.002，12 週フォ8）

ローアップ時：-5.5（-7.6, -3.4），p<0.001） 。また，レジリエンス，主観的幸福感などの正の側面についても有意な向上がみられた。
介入後のインタビューでは，介入前は「患者さいに感想をシェアする。こうしたエクササイズにんやスタッフと接する時，緊張でイライラするこよって，医療従事者としての意図に触れ内省するとが多かった」「自分をゆるせない」「後悔や怖さことや，臨床現場での困難や苦悩を経験する仲間がある」といった臨床における苦痛の感情体験がとしての参加者同士の相互交流が促され，新たな多かったのに対し，介入後は，「プログラムで幸気づきの機会となる（図 2，3）。

せになれたし，感情との付き合い方を学べた，優

8 週間にわたるホームワークを行うにあたってしさを感じる能力がアップした」「患者さんやスは，日々の実施内容が記載されたポケットサイズ

タッフとの関わりに役立つことができるし，不安のワークブックと音源が配布される。参加者専用

定な感情を切り離すことで忙しいなかでも優しくホームページを設置し，日々の感想を共有できるなれる」「1 歩離れて自分をありのままに見るこようにし，参加者同士が直接会うことがなくととや，呼吸を意識するようになり，不安定さを感も，“つながり”を感じられるよう工夫している。

じなくなった」「仕事だけでなく生活全般に役立

4 週後，8 週後のフォローアップセッションは，つ。医療従事者でなくても人生を心地よく過ごせ

その間の感想の共有，瞑想の実践，コンパッショるヒントがある」「人生において，医療従事者とンに基づいたコミュニケーションのロールプレイしてマインドフルネスとコンパッションが重要だなどを行う（表 1）。と分かり，これからも続けていきたい」と，自己コントロール感や優しさをもったケアの実践への変化が語られた。

MaHALO プログラムの効果
MaHALO プログラムについては，初めに医療従事者 28 名を対象とした実施可能性試験を行っ今後の展開た。参加者のうち 26 名がプログラムを終了し，このように MaHALO プログラムでは，医療従ストレス度（Perceived Stress Scale：PSS）とバー

事者のストレス，バーンアウトの改善に効果があンアウト（Maslach Burnout Inventory：MBI）がり，臨床での困難な状況に対処できるレジリエン有意に改善し（PSS：pre（mean ± 2SD）= 28.7

スやウェルビーイングを高め，プログラム終了後± 6.7，post = 23.3 ± 7.1, p<0.01，MBI：pre =9.6も効果が持続することが示されている。今後の課± 15.6, post = 2.9 ± 15.0, p<0.05），レジリエンス

題として，患者アウトカムの検証，実践の継続，や思いやり，マインドフルネス傾向，主観的幸福普及・アクセシビリティの向上が挙げられる。

7）

感が介入前後で有意に改善または増加した 。

現在，筆者らの研究グループでは，MaHALOこの結果を受けて，がん・緩和ケアに従事するプログラムの卒業者を対象に定期的にオンライン

医 療 従 事 者 を 対 象 に RCT を 実 施 し たでの瞑想会を行い，継続的な支え合いの場を提供（UMIN000031435）。プログラムに参加希望し研している。また，プログラムのオンライン化を進究同意を得られた 70 名のうち，プログラムを完め， ア ク セ シ ビ リ テ ィ の 問 題 を 解 消 し て い る遂した介入群 24 名，待機群 34 名を対象に解析を（https://mhalo.net/）。COVID-19 下において，59それはますます意義を増していると考えられる。

謝

辞本研究の一部は平成 30 年度～令和 3 年度科学研究費助成事業（学術研究助成基金助成金）「がん支持療法としてのマインドフルネス認知療法の無作為対照試験と内受容感覚の検討（研究代表者：藤澤大介）」（18K07476）および平成 30 年～
令和元年度慶應義塾学事振興資金「レジリエンスと思いやりを構築する医療従事者へのマインドフ
ル ネ ス Mindfulness for health professionals
building resilience and compassion：MHALO プ
ログラムに関する研究」（研究代表者：朴順禮）によった。
文 献1） West, C. P., Dyrbye, L. N., Erwin, P. J., et al.：Interventions to prevent and reduce physician burnout:a systematic review and meta-analysis. Lancet
388（10057）：2272-2281, 2016
2） Virgili, M.：Mindfulness-Based Interventions Re-60

duce Psychological Distress in Working Adults: aMeta-Analysis of Intervention Studies. Mindfulness 6（2）：326-337, 20133） 佐渡充洋，藤澤大介：マインドフルネスを医学的にゼロから解説する本．日本医事新報社．2018
4） Kirby JN：Compassion interventions. Psychol Psychotherapy 90（3）：432-455, 20175） Engen, H. G., Singer, T.：Compassion-based emotion regulation up-regulates experienced positive
affect and associated neural networks. Social Cognition and Af fective Neuroscience 10（9）：1291-1301, 20156） Sinclair, S., Norris, J. M., McConnell, S. J., et al.：Compassion: a scoping review of the healthcare literature. BMC Palliat Care 15, 6, 20167） 朴順禮，藤澤大介，佐藤寧子，他：医療従事者へのマインドフルネスプログラム（Mindfulness forhealth professionals building resilience and compassion：MHALO プログラム）の実施可能性に関 す る 研 究．Palliative Care Research 13：
S256-S537，20188） 藤澤大介，朴順禮，佐藤寧子，他：マインドフルネスとコンパッションに基づく医療従事者のスト
レス・燃え尽き低減プログラムの効果 : ランダム化比較試験．緩和・支持・心のケア合同学術大会，京都，2020