アンケート結果報告～腎臓病療養指導士（CKDE）の皆さまの声より～

腎臓病療養指導士 教育研修小委員会
土井 悦子（国家公務員共済組合連合会 虎の門病院 栄養部）
高井 奈美（名古屋大学医学部附属病院 看護部）
松尾 七重（東京慈恵会医科大学 腎臓・高血圧内科）
安田 隆 （吉祥寺あさひ病院副院長・腎臓内科）

ＣＯＩ 開示
報告者名：腎臓病療養指導士

教育研修小委員会

報告に関連し、開示すべきCOI関係にある企業などはありませんはじめに～アンケート調査の目的～✓ ここ数年、久しぶりに腎臓病領域では腎臓病進行を抑制する新規薬剤や経口腎性貧血治療薬が臨床で使用可能となりました。腎臓病療養指導士の皆様がこれらの薬剤の説明が求められる機会が増えてきているかと思います。

✓ また、超高齢化社会を反映し、超高齢腎臓病患者の急増が実感される中、これまでの画一的な食事栄養指導や腎代替療法説明では対応できない状況が生まれてきています。

✓ これらの状況において、腎臓病療養指導士の皆様がどのように考え、また新しい知識を身に着けるために何が必要と感じられているのか、アンケート調査を行わせていただきました。その結果をご報告いたします。

アンケート内容➢新規薬剤について
HIF-PH阻害薬（貧血治療薬）について

SGLT-2 阻害薬（腎保護薬）について➢食事のカリウム制限の指導について➢保存的腎臓療法（Conservative Kidney Management;についてCKM）

方法 Googleフォームを使用
腎臓病療養指導士

回答率30％

1,935名
メール配信不可 123名

メール配信に同意 1,812名
宛先不明･送信エラー 227名

アンケート収集期間2022年7月－8月末

メール（ｱﾝｹｰﾄ)配信 1,585名
無回答 1,108名

アンケート回答

477名
無効回答 1名

回答率 30.0％

集計対象476名

集計対象者について
図１ 職種内訳
無回答

図2 職種別の経験年数内訳‘（n＝476）

100%

1%

80%

‘（n＝469）
610271922648

管理栄養士
22%

4

25年以上
60%

看護師

2751

15～20年
7745%40%

薬剤師

5～10年

2831%

20%
保健師
1%

10～15年

62

5年未満
66

160%
管理栄養士

薬剤師

看護師･保健師

職業内訳では、看護師が約半数、経験年数は薬剤師・看護師では10年未満の方が多く、管理栄養士では10年以上が60％を占めていました。

結果①

CKD領域の新規薬剤について

HIF-PH阻害薬（貧血治療薬）について
SGLT-2 阻害薬（腎保護薬）について「新規薬剤について、患者さんにどの程度説明できますか？」という問いに対し、以下の４つの尺度のあてはまるところにチェックをいれていただきました。

図３．HIF-PH阻害薬について、患者さんに説明できる知識はどの程度ですか？
100%

90%

25380%

16

1192470%
60%
50%

92

10040%

7430%

空欄
3 どのような質問
2 にも対応できる
10 全く説明できない

20%
10%

6030

看護師n=216

4
薬剤師n=1460%

管理栄養士n=105薬剤師の約80％は説明できる、という結果でした。看護師、管理栄養士の約70％～90％は、説明する知識に不安がある結果でした。

図４．SGLT2阻害薬について、患者さんに説明できる知識はどの程度ですか？
100%90%80%

41504433593970%
60%

50%
40%

8148

9830%

空欄
3 どのような質問に2 も対応できる
10 全く説明できない

20%
10%

57
140%

看護師n=216

管理栄養士n=105

101
薬剤師n=146

薬剤師の約90％は説明できる、という結果でした。看護師、管理栄養士の約60％は、説明する知識に不安がある結果でした。HIF-PH阻害薬に比較すると、SGLT2阻害薬の方が知識があるCKDEの方が多い傾向でした。

図5. 職種別：看護師さんの項目別知識の内訳
HIF-PH阻害薬

SGLT2阻害薬

100%

100%

90%

90%80%

80%

70%

70%

60%

60%

50%

50%40%30%
20%
10%0%

空欄
340%
30%
20%

2

どのような質問にも対応できる

10

全く説明できない

10%
0%

HIF-PH阻害薬：看護師では、作用機序、相互作用、薬価がとくに知識に不安がある結果でした。すべての項目において、60％以上の方が説明ができない、あるいはややできないという結果でした。
SGLT2阻害薬：看護師では、おおむね平均的に約60％の方が説明する知識に不安がある結果でした。

図6. 職種別：管理栄養士さんの項目別知識の内訳
HIF-PH阻害薬

SGLT2阻害薬

100%

100%

90%

90%

80%

80%

70%

70%

60%

60%

50%

50%

40%

40%

30%

30%

20%

20%

10%

10%0%

0%

空欄
32
10

どのような質問にも対応できる
全く説明できない

HIF-PH阻害薬：管理栄養士では、すべての項目において、約90％の方が説明ができない、あるいはややできないという結果でした。
SGLT2阻害薬：管理栄養士では、HIF-PH阻害薬よりも説明ができる結果でした。もともと血糖降下薬であり、食事栄養指導に関わる薬剤であるためと考えられます。

図7. 職種別：薬剤師さんの項目別知識の内訳
HIF-PH阻害薬

SGLT2阻害薬

100%100%90%

90%80%

80%

70%

70%

60%

60%

50%

50%

40%

40%

30%

30%

20%

20%

10%

10%

0%

0%

空欄
3210

どのような質問にも対応できる
全く説明できない

HIF-PH阻害薬：薬剤師では、薬価以外の項目において、約80％の方がおおむね説明できる結果でした。
SGLT2阻害薬：薬剤師では、薬価以外の項目において、約90％の方がおおむね説明できる結果でした。

自由記載欄より
HIF-PH阻害薬について知りたいこと• 注射薬との使い分け、未治療CKD患者さんではどちらを選択するのか• メリット、デメリット• 注射剤からの切り替え方法• 発がんリスクについて、どのような患者さんに使用を避けるか、投与前に悪性疾患のスクリーニングを行っているか• 薬剤・食材の相互作用• 各種薬剤の比較• 投与中に注意すべき点

SGLT2阻害薬について知りたいこと• 栄養食事指導で、尿中にロスするカロリー分の補充について説明するか• サルコペニアのCKD患者さんに使用するかどうか• シックデイの際の説明• CKDである、という以外の適応について（どのような患者さんに積極的に使用するか）• 製剤間で適応に差があるのはなぜか• 糖尿病に対し使用していた患者さんの腎機能が低下した際に、製剤を変更する必要があるか• 飲水について（心不全で適応になっているCKD患者さんなどへはどの程度飲水させているか）結果②

食事のカリウム制限の指導について

設問１：「食事のカリウム摂取についてどの程度説明できますか？」という問いに対し、以下の４つの尺度のあてはまるところにチェックをいれていただきました。

設問２：「eGFRが 45 ml/minのCKD症例で、食事制限の強化開始が必要と考える血清K値（mEq/L）はいくつですか」という問いに対し、以下の選択肢のあてはまるところにチェックをいれていただきました。
〇

血清K値に関係なくすべての症例にカリウム制限は必要〇

5.0以上6.0未満〇

6.0以上7.0未満

〇

〇
7.0以上

3.0以上4.0未満〇 4.0以上5.0未満〇 血清K値に関係なく制限不要図8. 食事のカリウム摂取について患者さん説明できる知識
職種別内訳

経験年数別内訳‘（n＝471）

25年以上

46

管理栄養士

15-20年

薬剤師

5-10年
96

5年未満
薬剤師:1
看護師:20
全く説明できない

134
44

657

24
1

357

2

2

8

56

10-15年

91

看護師･保健師28‘（n＝473）

3

薬剤師:4
看護師:3

無回答
どのような質問にも対応できる

10-15薬:1<5年看:2

827

21480
1
全く説明できない

29

983

37

10-15看:1
5-10薬,看:3<5薬:219
23無回答
どのような質問にも対応できる

職種別では、栄養士はほぼ全員が説明できる結果でした。全く説明できない方はほぼいませんでした。
経験年数別においては、説明に不安がある方は経験年数が10年未満がほとんどでした。

図9. eGFRが 45 ml/minのCKD症例で、食事制限の強化開始が必要と考える血清K値（mEq/L）はいくつですか？
血清K値に関係なく全ての症例でカリウム制限は不必要

18（3％）

血清K値に関係なくすべての症例にカリウム制限は必要

31 (8%)

6.0以上7.0未満

24（7％）

N=477(無回答７）278

5.0以上6.0未満（61％）
4.0以上5.0未満

97（12％）

3.0以上4.0未満

11（4％）

01020

30

40506070 人

K値5.0以上6.0未満でカリウム制限を強化するCKDEが多く、約60％を占めました。「エビデンスに基づくCKD
診療ガイドライン2018」での推奨管理目標値「4.0以上5.5未満」に近い値であることが理由と考えられます。
また、経口摂取の少ない高齢者やKが比較的低値のCKD患者では制限は必要ない、という傾向が認められます。

図10. K4.0以上6.0未満以外のKカテゴリーを選択した職種・経験年数
薬剤師経験年数内訳

看護師経験年数内訳

薬剤師経験年数内訳

看護師経験年数内訳

制限不要
187-mEq
6-7mEq全ての症例に制限が必要…

03-4mEq24

114-5mEq
5-6mEq98280‘（n＝470） 薬剤師経験年数内訳
管理栄養士経験年数内訳

薬剤師経験年数内訳

看護師経験年数内訳

結果③

CKM（保存的腎臓療法）について

設問１：「CKMについて、患者さんに説明できる知識はどの程度か？」という問いに対し、以下の４つの尺度のあてはまるところにチェックをいれていただきました。

設問２：「CKMの実践について」という問いに対し、以下の選択肢のあてはまるところにチェックをいれていただきました。
〇

全く経験がない〇〇

1～2症例程度経験した自らは関与していないが、行っている症例をみたことはある〇

数例以上経験した• 保存的腎臓療法（CKM）は、末期腎不全（ESKD）の治療選択肢の一つとされ，共同意思決定（SDM） と患者中心のケアにより，QOL，積極的な症状管理，アドバンス・ケア・プランニング（ACP） を重視し，ESKD の進行を遅らせるための介入が含まれているが，透析は含まれていない治療概念です。
• すでに透析予防や腎代替療法選択などでCKD患者さんを多職種チーム医療で支える腎臓病療養指導士（CKDE）にとっても、CKMに関わることが今後重要な課題です。
• このアンケートは、現在のCKDEにおけるCKMの認知度、経験の有無をアンケートで集計し、今後のCKM実践における課題とその対策を抽出することが目的に行いました。
透析の開始と継続に関する 意思決定プロセスについての提言 透析会誌 53（4）：173～217，2020
Recommendations for the care of patients receiving Conservative Kidney Management Clin J Am Soc Nephrol
14: 626-634, 2019

図11. CKMを患者さんに説明する知識はどの程度ですか？

6%1%22%37%34%56%のCKDEが、CKMの説明ができないよりの回答でした。

図12. CKMを患者さんに説明する知識 職種別
100%80%60%

40%20%0%
看護師n=216

管理栄養士n=105

薬剤師n=146

看護師は約65％がCKMの説明ができる、という回答でした。管理栄養士、薬剤師は約70％が説明に不安がある回答でした。腎代替療法説明を看護師主体で行っている施設が多いことが反映されていると考えられます。

図13. CKMを患者さんに説明する知識 経験年数別
100%
80%
60%
40%
20%

0%
5y未満

5-10y

10-15y15-20y25y-

経験年数が多いほうが、CKMの説明ができる割合が多くなる傾向がありました。CKMという概念がクローズアップされる以前から、CKMを選択される患者さんが少ないながらも存在したことが示唆されます。

図14. CKMの経験はありますか？

15%

0%

全く経験がない41%

みたことがある

１－２例経験

20%

数例以上
24%

空欄

約65％のCKDEがCKMの経験がない、あるいは自らは関与していない、という結果でした。経験がないため、問１の説明に不安があるCKDEが多いことが考えられます。

図15. CKMの経験はありますか？ 職種別
100%
80%
60%

40%
20%0%
看護師n=216
全く経験がない

管理栄養士n=105
みたことがある

１－２例経験

薬剤師n=146
数例以上

空欄

職種別では、看護師が約50％はCKMの経験がある結果でした。管理栄養士、薬剤師は約80％が経験がない、あるいは自らは関与していない、という結果でした。

図15. CKMの経験はありますか？ 経験年数別
100%
80%
60%
40%

20%
0%

5y未満 n=145

5-10y n=157

全く経験がない10-15y n=96

みたことがある

15-20y n=59１－２例経験数例以上

25y- n=16
空欄

経験年数別では、経験年数5年未満のCKDEは経験が少ないものの、5年以上では割合はほぼ同じで、約40％前後のCKDEがCKMの経験があるという結果でした。

図16. CKMの経験が全くないCKDEを対象
CKMを患者さんに説明する知識はどの程度ですか？
全く経験がないn=196（41％）を対象

16%

1%
1%

49%
33%

約82%が説明に不安がある、という結果でした。経験がないことが、CKMを説明するうえでハードルとなっていると考えられます。

図17. 自由記載欄・コメント・要望
実際の症例・経過など知りたい、全部知りたい
実務内容（同意書が必要か、など）

ガイドライン・マニュアルの要望やおすすめ
多職種のかかわり方
緩和ケアの具体的内容（薬・メンタルサポート・栄養面…
説明内容・方法
説明時期

人数 0246810121416

CKMアンケートの結果• CKMは欧米では数年前からマニュアルの制定などが進んでいるものの、本邦では文化的・宗教的な背景もあり、最近ようやく受け入れの裾野が広がってきている比較的新しい療法であり、CKDチーム医療を担うCKDEにおける認知度もいまだ十分ではないことが判明しました。
• 日本におけるCKM を選択して透析を見合わせた後のケアの内容とその実践について、実際の症例報告会や、シュミレーショントレーニングなどが有用であり、そのニーズが求められているという結果でした。

• CKMを選択した患者さんは、チーム医療によるサポートが必須となるため、多職種による勉強会や知識の共有など対策が急がれます。