日本学術会議歯学委員会・一般社団法人日本歯学系学会協議会共催

公開シンポジウム「歯科における先進医療の現状と展望」

日時：平成 28 年６月２日（木）場所：昭和大学旗の台キャンパス
４号館

一般社団法人302 号室日本歯学系学会協議会

開○宮崎理事長会

本日のシンポジウムは、歯学系学会協議会と日本学術会議歯学委員会の共催という形をとらせていただきます。
１）開会挨拶
○宮崎理事長最初に、学術会議歯学委員会委員長の古谷野先生から御挨拶を頂戴したいと思います。
○古谷野委員長

皆さん、こんにちは。日本学術会議の歯学委員会委員長をしております

古谷野と申します。
本日は、今、宮崎先生の御紹介にもありましたように、歯学協と学術会議の歯学委員会の共催でこのシンポジウムを開催することができました。このところ半ば恒例でシンポジ
ウムを共催させていただいておりますので、そのたびに言うことですけれども、歯科の中で我々がこのように一生懸命活動していることが、学術会議と一緒にやることによって、学術会議の全体の科学分野に広報されます。つまり我々の活動が歯科以外の広い分野に開かれていくので、一定の意味があるものだと考えております。
私どもは学術を中心に活動しているわけですけれども、とくに医療関連の分野では科学の結実が最終的には社会に還元され、国民に一定の利益が与えられるということが目標になると思います。きょうのテーマである「歯科における先進医療の現状と展望」
は、そういった意味で一番のフロントラインの話題であり、今後の展開に役立つテーマですので、極めて重要なものだと思います。
きょうは、この分野で今まで活動と実績を積み重ねてこられた先生方に御講演をいただ
けるので、十分実りある成果が得られるものと期待しております。
本日は、よろしくお願いいたします。
（拍手）○宮崎理事長ありがとうございました。

私は歯学系学会協議会の理事長を拝命している宮崎でございます。
私どもの協議会は、歯科医療、歯科医学の重要性を広く社会にアピールする活動を続けております。きょうのシンポジウムで最初の総論のお話をしていただく赤川先生が前々代の理事長でございまして、そのときに歯科医療の問題に関するいろいろなことを進めて、それがもとになって、いわゆる歯保連というのですけれども、歯学系学会社会保険委員会
連合をつくることができました。きょう座長をおつとめいただく今井先生が、その歯保連の委員長として長年活動して、いろいろな技術提案、いわゆる歯保連試案をつくっていただいたのですけれども、今はそれが大変関係者の認識が高まりまして、それがもとになって今回の保険改定にもつながってきたと考えております。
先週末、日本デジタル歯科学会という、やはり私どもの協議会の会員の学会があるのですけれども、その講演会が札幌でございまして、御存じのようにＣＡＤ／ＣＡＭ冠が保険
1に採用されて、随分世の中の流れが変わってきました。
このＣＡＤ／ＣＡＭ冠の導入も、きょうのテーマの先進医療で入ったものが、今、保険に収載されているわけです。
そういうことで、歯科医療のこれからの発展のためには、私たちが先進医療についていろいろなことを勉強して取り入れていかなくてはいけないと思います。医科のほうは、赤川先生から御紹介があるかもしれませんけれども、新しい抗がん剤をはじめ新しい技術がいろいろなところに入ってまいります。
そんなことで、きょうは実りあるシンポジウムになることを期待しております。シンポ
ジウムの先生方、どうぞよろしくお願いいたします。
それでは、バトンを座長の木村先生と今井先生に渡して進めていきたいと思います。
２）シンポジウム○木村座長

皆さん、こんにちは。常任理事の木村でございます。本日の公開シンポジウ

ムは「歯科における先進医療の現状と展望」ということで、私と今井先生の２人で座長を務めさせていただきます。時間もないようですので、一言先生から。
○今井座長

ただいま御紹介を賜りました今井でございます。大変貴重な御講演をこれから賜りますこと、楽しみにしております。ぜひ先生方、よろしくお願いいたします。

「先進医療の仕組みについて」
赤川 安正先生（厚生労働省先進医療会議技術委員、昭和大学客員教授、日本歯科大学客員教授、明海大学客員教授）○木村座長

では、早速でございますが、トップバッターは赤川安正先生にお願いしたいと思います。
シンポジウムのプログラムにも書いてございますように、厚生労働省先進医療会議の技術委員ということで、長らくこの分野について御専門の知識もお持ちの方でございます。
赤川先生の御略歴につきましては、このプログラムの２～３ページ目のほうに詳細に載っておりますので、省略させていただきます。
時間も限られておりますので、早速、先生に御講演をいただきたいと思います。よろし
くお願いいたします。
○赤川

丁寧なご紹介をいただきまして、ありがとうございました。赤川です。きょうは

このような機会を与えていただきました日本歯学系学会協議会理事長の宮崎先生、日本学術会議会員・歯学委員長の古谷野先生、その他関係の先生方に厚くお礼を申し上げたいと思います。
実は今月の末にも日本歯科医学会のほうでも先進医療のお話があって、やはり今、歯科としてこれは大きなテーマの１つかなというふうに感じています。そういうことで、こういうテーマをお考えいただいて、シンポジウムを企画された先生方に本当に感謝をしたい2

と思います。

新しい医療技術

先進医療が、実はさっき宮崎先生から紹介があったよ
うに、歯科のほうは非常に少なくて、今本当に、歯科医療の進歩が国民に十分に還元できていないのではないかということが気になっています。そういうことも含めて、先生方には先進医療の仕組みをよく知っていただい

医療技術評価
提案書（保険未収載技術）● エビデンスの高い
裏づけ● 患者への貢献度● 安全性● 医療費の削減● 他学会と共同提出

先進医療
まずは保険外併用
まず
保険外併用
療養
9/5/2016

保険収載

継続保険収載なし選定療養

図１て、帰ってぜひいろいろな学会あるいは自分の大学の病院で先進医療をどんどん開発していただいたり、現在ある先進医療をさらに進めていただければありがたいと思います。その先鞭をつけることになったらいいかなと思い、お話をさせていただきます。３時１５分までという先進医療は…
厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養
その他の療養であって、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から、評価を行うことが必要な療養「評価療養」の1つことなので、早速お話を進めたいと思います。
新しい医療技術が保険導入されるためには２通りの道

具体的には…
体的 は有効性及び安全性を確保する観点から、医療技術ごと9/5/2016に一定の施設基準を設定し、施設基準に該当する
保険医療機関は届出により 保険診療との併用
保険医療機関は届出により、保険診療との併用ができることとしたもの（厚労省HPより）があります。左側のほうが医療技術評価提案書を書くと

図２いうものでありまして、もう一つが右側の先進医療です【図１】。まず皆さんに、この２つの道があるということの大もとを理解しておいていただいて、話を進めます。
先進医療は何か。厚労省のホームページを見ると先進医療とは高度の医療技術を用いた療養であって、保険給付の対象とすべきかどうかを考える、そのための評価を1

先進医療制度の導入（平成17年）
現行制度では、患者の切実な要望に的確に対応しきれていない● 国内未承認薬
国内承認に時間がかかり（欧米では承認されているのに）、
全額自己負担である2● 医療技術高度先進医療に認められるまで時間がかかる
高度先進医療以外の技術について、保険導入のための手続きがよくわからない● 制限回数を超える医療行為

9/5/2016

もう1回検査等をしてほしいが、全額自己負担でないともう1回検査等をしてほしいが全額自己負担でないと制限回数以上は受けられないします「評価療養」であると書いてあります。具体的に
図３はどういうことかというと、「施設基準」という一定の基準を設けて、この基準に合えばやっていただく、こういう話なわけです【図２】。後で詳しくご説明をいたし

医療技術● 必ずしも高度でない先進技術について、保険導入の前段階として、保険制度との併用を認めるとともに、高度先進医療
も含め、保険導入手続きを透明化・迅速化するます。
新しい医療技術が開発されて、これを歯科医師がどうやって使う、それが結局患者さんにどうやって行く、という話なわけです。先ほど申し上げた新しい医療技術が● 各技術の有効性・安全性、効率性などを確認の上、併用を● 医療技術ごとに、医療機関に求められる一定の水準の要件を認定し、該当する医療機関は届出により実施可能な仕組みを
9/5/2016
新たに設ける

先進医療専門家会議が発足（平成17年5月）

でき、それが国民のもとに行くにはどうするかというと、

図４１つの道が医療技術評価提案書ということで、各学会がこれを書くわけであります。図１に示すポイントでもって書いていって、最近では１つの学会だけではなくて幾つかの学会が一緒になって提案をして、そして評価をされて、その医療技術が保険に入るということです。もう１つの道が先進医療です。まずは保険と保険外の診療を併用してよろしい、ということで行い、それを評価していただければ保険に入るし、評価していただけなければ
3

3

認める

先進医療専門家会議（平成17年）● 構成

歯科 皮膚科 整形外科 脳神経外科 形成外科
歯科、皮膚科、整形外科、脳神経外科、形成外科、
心臓血管外科、小児科、消化器科、内科（内分泌）、
耳鼻咽喉科、産婦人科、放射線科、薬学、神経科、眼科 治験 循環器科 精神科 泌尿器科 臨床検査
眼科、治験、循環器科、精神科、泌尿器科、臨床検査、
医療経済
● 月1回
● 公開（会議、議事録）

図５4

先進医療を外れる、あるいはもう少し様子を見ましょうというので先進医療を継続、こういう道があるわけです

先進医療の技術（歯科：12技術）（平成17年）● 顔面骨又は頭蓋骨の観血的移動術● インプラント義歯● 顎顔面補綴● 顎関節症の補綴学的治療【図１】。

● 歯周組織再生誘導法

いつから先進医療があったかというと、平成１７年より前には高度先進医療とされていたのですが、１７年から先進医療という名前に統一されました【図３】。小泉● 接着ブリッジによる欠損補綴並びに動揺歯固定● 光学印象採得による陶材歯冠修復法● エックス線透視下非観血的唾石摘出術● レーザー応用による齲蝕除去・スケーリングの無痛療法

9/5/2016● 顎関節鏡視下レーザー手術併用による円板縫合固定術
顎関節鏡視下ザ 手術併用による円板縫合固定術● 顎関節脱臼内視鏡下手術● 耳鼻いんこう科領域の機能障害を伴った顎関節症に対する

中耳伝音系を指標とした顎位決定法

図６

改革のときに、患者さんの切実な要望に対応し切れていない問題が３つありました。１つは未承認薬、１つは制
限回数を超える医療行為、もう１つが医療技術、高度先評価療養

進医療が認められるまでに時間がかかって、あるいは手6続きで保険導入がよくわからない問題です。この３番目

選定療養を整理しましょうということで、医療技術については、

施設基準

9/5/2016

必ずしも高度でない先進医療の技術について、保険導入の前段階として併用を認めて、手続きを透明化・迅速化

図７するということ。そして、有効性、安全性、効率性を確認の上、併用を認めようと。そして、一定の水準の要件

評価療養
先進医療
医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療薬事法承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用● 薬価基準収載医薬品の適応外使用
薬価基準収載 薬
適応外使（用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請がなされたもの）● 保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用（使用目的・効能・効果等の一部変更の承認申請がなされたもの）●

を設定、これが施設基準ですが、これを設けて進めましょう、ということで、先進医療専門家会議が発足したのが平成１７年であります【図４】。

●
●

9

選定療養
特別の療養環境（差額ベッド）
歯科の金合金等
金属床総義歯● 予約診療● 時間外診療● 大病院の初診● 小児う蝕の指導管理● 大病院の再診● 180日以上の入院● 制限回数を超える医療行為●●●

平成１７年の発足時には、歯科を含めていろいろな診療科の先生が集まって構成員となり、月に１回、当時か

9/5/2016

図８

ら会議はすべて公開、委員の発言一個一個全部公開ということでやってきました。歯科は自分が構成員という立場で今日までやってきたわけであります【図５】。
当時、平成１７年、高度先進医療から名前を先進医療に変えましたけれども、歯科にはいくつ先進医療があったかと言うと、ここに書いてあるように、顔面骨又は頭蓋骨の観血的移動術からインプラント、ずっと見て行く

施設基準の通則

2つありますイ：保険医療機関において、当該療養をイ：保険医療機関において当該療養を実施すること10

ロ：当該療養を主として実施する医師又は当該療養を主として実施する医師又は歯科医師は、当該療養を実施する
9/5/2016
診療科において、常勤の医師又は歯科医師であることと、すでに保険に入っているものも散見されますが、も

図９

うなくなってしまったものもあります。いずれにしても１２技術ほどあったわけです【図６】。
先進医療の医療費の支払いを説明します。もし医療費

施設基準

これも2つですが１００万円かかる医療技術があるとします。その内、 （1） 主として実施する医師に係る基準

先進医療にかかわるのが２０万で、保険が８０万とした（2） 保険医療機関に係る基準

ら、この先進医療２０万はもちろん全額自己負担なのですが、従来自己負担が入ると全部保険がきかないわけですが、先進医療については、この８０万は保険でみましょ
4

図 10

11

うということです。だから、患者さんとしてはこの３割
負担の２４万と先の先進医療の部分の２０万で、トータ
ル４４万でこの医療を受けられる、こういうことが厚労省のホームページに載っています。

9/5/2016

現在の先進医療は２つありまして、ＡとＢです。これはどう違うかというと、先進医療のＡは、未承認・適応（厚労省HPより）

図 11

外の医薬品、技術の使用を伴わない、「ない、ない」技術だから、「ある」技術ということで、薬事法で承認がある薬や機器を使わないといけない。これが先進医療の 何をもとに評価する・・・● 実施件数

Ａです。一方、Ｂはそういうことがなくて、未承認の薬、● 医療機関別実施件数

13

機器でも結構です、適用外でもいいですよというのがＢ● 有効性の判定結果
有効性 判定結果です。今まで歯科の中ではＢはなかったのですが、この● 先進医療として始まってからの年数など（医療機関からの報告書）
9/5/2016

春１つＢが入りました。これは、後でまたお話をします。3名の委員がこれらを総合的に評価
基本的には先進医療はＡだと思っていただいても良いか

図 12もしれません。
ここに「評価療養」、「選定療養」、「施設基準」という先進医療の各技術（95種類、うち歯科）（平成24年1月）
4. インプラント義歯

保単語が出てまいります【図７】。「評価療養」というのは、5.5 顎顔面補綴
先ほど申し上げたように、評価をするということですから、先進医療のほかに治験の話とか適用外使用の話がある。選定療養というのは、御存じのように差額ベッドとか金属床総義歯とかです【図８】。先進医療は、何度も言うようですが、評価療養ということで、保険に入れる××
7. 光学印象採得による陶材歯冠修復法
52. X線CT画像診断に基づく手術用顕微鏡を用いた歯根端切除手術
継56. 歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション法 継

1477. 歯科用CAD-CAMシステムを用いるハイブリッドレジン9/5/2016
による歯冠補綴 継90. 有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査
継

図 13

かどうかを評価するための医療ということになります。
「施設基準」という話はちょっとわかりにくいのですが、これは２つ大きな意味があります【図９】。

15

まず大きな意味の１つは保険医療機関でやる、ということです。もう１つは、それをやる医師・歯科医師は常9/5/2016

勤であるということ、この２つです。当たり前といえば当たり前です。保険医療機関で、僕たちが優先し医療を行う医師・歯科医師は常勤です、これは当然もう前提としてありますが、その次、もうひとつの施設基準です【図１０】。医師あるいは歯科医師にかかわる基準、すなわ
ち経験年数とかそういうやつと、医療機関の基準。この２つが俗に言う施設基準であり、先進医療の各技術でこれが全部細かく決まっているわけです。

出典：先進医療専門家会議資料（平成24年1月19日）

図 14

インプラント義歯● 先進医療に位置付けられて相当の期間が経過している● 実施件数、実施医療機関は多い● 保険導入を念頭に「治療のガイドライン」

を平成23年10月に作成、実施している

それでは、厚生労働省のホームページを見てみましょう。この医療機関の要件一覧というところがあり、ここ
5

図 15

16

を１つクリックすると、このように沢山出てきます【図先進医療の各技術（95種類、うち歯科）（平成24年4月）

１１】。

4. インプラント義歯

保5 顎顔面補綴
5.

××

7. 光学印象採得による陶材歯冠修復法

何度も言うように、先進医療は評価療養であり、保険

52. X線CT画像診断に基づく手術用顕微鏡を用いた歯根端切除手術
継給付の対象にすべきか否かについて評価する「評価療養」

56. 歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション法
継 9/5/2016
77. 歯科用CAD-CAMシステムを用いるハイブリッド
レジンによる歯冠補綴継なのです。したがって、先進医療専門家会議（現在では90. 有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査
継先進医療会議）で評価をして、適当と判断されれば保険

図 16に入るということになります。
では、何をもとに評価するのだと、いつも聞かれます。

先進医療の各技術（うち歯科）（平成25年）

実はこういうことなのです【図１２】。実施の全件数とか、 ● X線CT画像診断に基づく手術用顕微鏡を用いた歯根端切除
手術

たくさん医療機関でやっている、その各医療機関別の実● 歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション法

20

施件数と、その医療が本当に有効だったという判定、医● 歯科用CAD-CAMシステムを用いるハイブリッドレジンに療機関からの報告書などを含めて総合的に評価します。

● 有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査

よる歯冠補綴9/5/2016

金属代替材料としてグラスファイバーで補強された高強度ので補強された高強度の● 金属代替材料としてグラスファイバ

では、誰が評価をするのですかという質問が来ます。

コンポジットレジンを用いた三ユニットブリッジ治療 新規

その前にもう一つ。その先進医療はいつごろから始まっ

図 17

たのかもポイントです。これは先ほど申し上げたように、保険給付とするか否かですから、１０年も２０年もずっ

先進医療の各技術（うち歯科）（平成26年改定）とやっていいというわけではありませんで、どこまでや● X線CT画像診断に基づく手術用顕微鏡を用いた歯根端切除

る、よし、いよいよここで評価をもらおうということか● 歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション法

手術

保
21

継

● 歯科用CAD-CAMシステムを用いるハイブリッドレジンによる歯冠補綴もしれません。これらのことすべて含めて、３名の評価

保● 有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査

委員が総合的に評価をいたします。

継9/5/2016

金属代替材料としてグラスファイバーで補強された高強度ので補強された高強度の● 金属代替材料としてグラスファイバ
コンポジットレジンを用いた三ユニットブリッジ治療

継平成２４年の会議でどうなったかということを少しお図 18話しします【図１３】。２４年には、インプラント義歯、顎顔面補綴を含めてこれだけの医療技術が歯科の先進医療としてあったのですけれども、これらを先進医療会議（医歯大、須田教授より提供）

歯科用CTと歯科用実体顕微鏡を併用する新術式
術前検査

切開

デンタルＸ線術後経過
写真撮影で評価をする。２年に一度の保険の改定に合わせて、そ22
デンタルＸ線写真と歯科用CTの併用（三次元的形態の把握）の年の１月に会議が行われます。

術野の
縫合確認

歯根端切除
肉芽掻爬

歯肉溝切開またはLuebke-Ochsenbein切開（切開線の適切な設定）

歯科用実体顕微鏡で根尖部を観察

逆根管形成・迅速な治癒
・審美性良

逆根管充填

結果はどうだったかと言うと、インプラント義歯は保険に入り、この技術はもうやめる、これもやめる、Ｘ線

9/5/2016
水平方向に切除(歯質の可及的保存)

マイクロミラー(直径3mm)を使用

ＣＴ、バイオ・リジェネレーション、ＣＡＤ／ＣＡＭ小臼歯、有床義歯の検査というのは全部継続にしましょう、ということになりました。

メチレンブルー染色

逆根管充填の確認(マイクロミラー)

超音波チップを使用(小さな骨窩洞)（微細な操作が可能）

マイクロインスツルメントで充填（微細な操作が可能）

未処置根管の発見（確実な処置）

図 19
Ｘ線ＣＴ画像診断に基づく手術用顕微鏡を用いた歯根端切除手術

インプラント義歯が入った評価を見ます。これは昭和６０年から、すなわち高度先進医療の時代からずっとやってきていて、平成１９年からずっと増えていて、大体１年ずつこのような数字で件数が推移しています【図１４】。１７の医療機関がやっています。こういうことでした。先進医療として開始して相当期間が経過してい6● 対象
難治性根尖性歯周炎（通常の根管治療では効果が認められないものに限る。）●施設基準(1)主として実施する医師に係る基準
1：専ら歯科に従事し、当該診療科について五年以上の経験
2：歯科保存治療専門医
3：当該療養について三年以上の経験
4：当該療養を主として実施する歯科医師又は補助を行う歯科医師として六例以上、そのうち当該療養を主として実施する歯科医師として
五例以上(2)保険医療機関に係る基準
1：歯科を標榜2：常勤の歯科医師が二名以上配置、一名以上は歯科保存治療専門医
3：看護師又は歯科衛生士が配置
4：医療機器保守管理体制が整備
5：医療安全管理委員会が設置
6：当該療養について十例以上実施
7：届出月から起算して六月が経過するまでの間又は届出後当該療養を二十例実施するまでの間は、一月に一回、実施状況について報告

図 20

24

て、実施件数もたくさんあって、保険導入を念頭に日本実施している医療機関

歯科医学会のほうでも治療の指針を作成されて、症例を 東京医科歯科大学歯学部附属病院
 東京歯科大学千葉病院
 鶴見大学歯学部附属病院
 大阪大学歯学部附属病院
 東北大学病院
 長崎大学病院
 昭和大学歯科病院
 広島大学病院

決めて実施をしているということです【図１５】。実は昔は、１歯欠損もやっていた病院もあったようで、ばらばらだった症例の基準も整理していただいて、実施されているということで、インプラント義歯は保険導入が適

9/5/2016

図 21

切であるという評価がされ、「広範囲顎骨支持型」という形で平成２４年に保険に入りました。皆さん、この名

ＣＡＤ・ＣＡＭクラウンの製作手順（広島大学）

称はよく御存じだろうと思います。
平成２４年４月になりました。いくつかあった先進医

26

療の中で、これは保険に入る、これはペケになって廃止
される、これは継続されるということになり、継続は４

9/5/2016

つになりました【図１６】。平成２４年４月のことです。
そして平成２５年になってくると、この４つに加えて、

図 22

新しい医療技術がひとつ先進医療として入ります。これは金属代替材料としてグラスファイバーとコンポジット
レジンを用いた３ユニットブリッジというもので、これで５つということになりました【図１７】。
平成２６年の会議で一体どうなったかということです【図１８】。これら５つあった中で、この２つ、エックス線ＣＴと手術用顕微鏡を用いた歯根端切除術、これは後歯科用CAD-CAMシステムを用いたハイブリッドレジンによる歯冠補綴● 対象
小臼歯の重度のう蝕に対して全部被覆冠による歯冠補綴が必要なもの● 施設基準（1）主として実施する医師に係る基準
1：専ら歯科に従事し、当該診療科について五年以上の経験
2：補綴歯科専門医又は歯科保存治療専門医
3：当該療養について一年以上の経験
4：当該療養を主として実施する歯科医師として五例以上の症例を実施（2）保険医療機関に係る基準
1：歯科を標榜2：歯科衛生士及び歯科技工士が配置
3：医療機器保守管理体制が整備
4：医療安全管理委員会が設置
5：当該技術に必要な機器が設置
6：当該療養について五例以上の症例を実施

289/5/2016

図 23

で須田先生からお話がありますが、これが保険に入ります。あと、これは継続で、さっきお話したＣＡＤ／ＣＡ
Ｍ小臼歯のハイブリッドレジンクラウンは保険に入る、実施している医療機関

他の２つは継続、とこういうことになったわけです。

● 北海道医療大学病院

保険導入されたひとつが、マイクロサージェリーの歯根端切除です。これは詳しくは後で須田先生からお話が29● 広島大学病院● 大阪歯科大学附属病院● 東北大学病院

9/5/2016

ありますが、難治性の根尖性歯周組織炎を三次元ＣＴでしっかり部位を調べて、そして歯根端手術をマイクロ
サージェリーで行い、しっかり逆根充をして完了、こう

図 24いう話です【図１９】。詳しくは後でお話を聞いてくだ
さい。
ここで施設基準をみてみます【図２０】。本技術の対30

象は難治性の根尖性歯周炎、通常の根管治療では効果が認められないものに限ってやってくださいとしています。
主として実施する、歯科医師に係る基準としています。
保存専門医であって、診療経験５年以上で、この歯根端7

出典：先進医療会議（平成28年1月14日）

図 25

切除手術の経験が３年以上で、やった症例数が６例、主としてやった症例が５例、こういう縛りがかかっています。それから、病院の基準としては、全症例１０症例はやってくださいねと。ほかは通常どおりのいろいろな常

9/5/2016

識的な基準が決められています。これらのことが施設基準です。これが各医療技術で全部異なって決まっていま

出典：先進医療会議（平成28年1月14日）

図 26

す。これをクリアしないといけないわけです。
当時は、実施している医療機関は、須田先生のところの東京医科歯科大学を初めとしてこれら８つの病院でやっていたということになります【図２１】。

35

次はＣＡＤ／ＣＡＭのお話をします。ＣＡＤ／ＣＡＭとは北海道医療大学のほうから申請されました。レジン

9/5/2016

ブロックを削り出して小臼歯をつくるという話です。広
出典：先進医療会議（平成28年1月14日）

島大学でやった手順ですが【図２２】、こういうふうに図 27

小臼歯を形成して、印象をとって、ＣＡＤでクラウンのデザインをして、このブロックをＣＡＭで削り出して、作って装着、こういうことです。
ＣＡＤ／ＣＡＭの施設基準です【図２３】
。まず対象

36

の症例は小臼歯に限定。小臼歯の歯冠補綴が必要なものということで、実施する先生の基準というのは補綴専門

25：
25 2200万

医か保存専門医でありまして、それから当該医療について１年以上の経験があって、５例をちゃんとやっている

出典：先進医療会議（平成28年1月14日）

図 28

先生が必要です、ということです。病院の基準としては、必要な機器、すなわちＣＡＤ／ＣＡＭのマシンが病院にないといけないということになっており、そして病院全37

体で５例以上やってくださいと、こういう施設基準が設定されています。当時は北海道医療大学から始まって広9/5/2016

島大学、その次に大阪歯科大学、東北大学でやっていた
だいていました【図２４】。
そして平成２７年になってくると、この継続していっ図 29

たバイオ・リジェネレーションと有床義歯の検査とレジ
ン３ユニットブリッジの３つがあったわけですが、そして平成２８年１月でどうなったかという話です。まず平成２８年の１月の話を詳しくいたします。まず先進医療会議という親会議、本会議がありまして、主要な医科の先生方で構成されています。あと医療技術評価委員ということで、いろいろな診療科の先生がいらっしゃいます。
8

出典：先進医療会議（平成28年1月14日）

図 30

そこで、現状の平成２８年をみることにしますが、各
医療技術のデータの締めは平成２７年６月３０日です。
ここはしっかり覚えておいてください。すなわち、保険の改定する年の前年の６月いっぱいまでの実施データで9/5/2016

もって評価するのだ、ということです。平成２８年１月
１４日の会議資料ですけれども、ここに先進医療技術数

出典：先進医療会議（平成28年1月14日）

図 31というのがあって、ＡとＢと書いてあって全部で１０８種類。Ａが６１、Ｂが４７種類です。それから、先進医療の費用の総額はいくらかといったら２０５億円で、Ａのほうが１９８億円、ほとんどがＡということになりま40

す【図２５】。
それで、実績評価がどんなふうかというと、実際９３

9/5/2016とそれから新規が２１ということになっていまして、こんな形で推移しています【図２６】。

出典：先進医療会議（平成28年1月14日）

図 32

費用のことも少しだけ知っておいてください。すなわ
ち、平成２３年の時点での先進医療費は実は９８億円ですけれども、平成２４年、２５年、２６年、２７年と、先進医療の各技術(うち歯科)(平成28年1月14日)

どん、どん、どん、どんと増え、現在倍の２０５億円ほ
ど、先進医療にお金を使っています。その中で私たち歯● 歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション法継● 有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査保41● 金属代替材料としてグラスファイバーで補強された高強度のコンポジットレジンを用いた三ユニットブリッジ治療

科が一体幾ら使っているか、どんな実績があるかという継

9/5/2016

ことです。まずはこの９８億円から２００億円になって図 33いるということを覚えておいてください【図２７】。
その中で、私たちの現在ある、例えばこのバイオ・
リジェネレーションの歯周外科治療の場合は、すなわ

口の機能を適切に評価する・先進医療（日歯大、志賀教授より提供）

ちエムドゲインを使った重度の垂直性の骨欠損の再生

42ですけれども、３７３件で、結局使っているお金が２，２００万円です【図２８】。２０５億の中の２，
２００万

9/5/2016

円。次に、有 床 義 歯 の 検 査 が ９ ０ 件 や っ て お り ま して、これが２９．８万円。それから、３ユニットブリッ
ジが３９件でありまして、１４２．３万円。トータル２，
４００万ぐらい。３，０００万も使っていない【図２９】。
これが私たちの歯科の現状ということになります。
評価の仕方を少しお話しします。３人委員がいると言いましたが、主担当と副担当１、２が決められます。歯科の医療技術を評価する主担当は歯科以外の先生がなっ図 34●有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査
日本歯科大学歯学部附属病院
東北大学病院
明海大学歯学部付属明海大学病院
大阪歯科大学附属病院
新潟大学医歯学総合病院
国立大学法人 長崎大学病院
大阪大学歯学部附属病院
徳島大学病院ていらっしゃる。副担当の１か２の１人が歯科ということになります。この３人が各医療技術の保険導入と施設
9

図 35

43

基準の見直しについて、Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄの４段階で評価をします【図３０】。
Ａというのは、この医療技術は優先的に保険導入が妥当。保険導入が妥当、これがＢ。ＡかＢにしてもらうと9/5/2016

保険導入ができそうですよね。Ｃは、もう少し継続しま
しょうという評価。Ｄというのは、取り消そう、もうや

出典：先進医療会議（平成28年1月14日）

図 36

めようということです。ＡとＢとした場合に、現在の施設基準はどうなんだという意見を伺う。それから施設基医技評からの提案技術の取扱いについて準を見直す。そういう順で評価をします【図３１】。
先ほど申し上げたように、Ａが優先的に保険導入、Ｂが保険導入がいいでしょう、Ｃは継続がいいでしょう、
Ｄはもうやめましょう、取り消すのが適当と思いますと●●●Ⅰ：全ての評価者が

46

A又はB
●

●Ⅰ：主担当がA又はB、副担当の1人以上がB●●

9/5/2016●●

いう評価です。Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄとある中で、３人の評価
出典：先進医療会議（平成28年1月14日）

委員が全員ＡかＢをつけたらアです。ウというのは、全

図 37

員がＤをつけた場合です。すなわち、アというのは、３人全員がＡかＢですから、これは保険導入の適切性を検討しましょうということです。ウというのは全員がＤで●歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション法
東京医科歯科大学歯学部附属病院

伊東歯科口腔病院

北海道 療大学歯科内科ク
北海道医療大学歯科内科クリニックク

朝 大学歯学部附属病院
朝日大学歯学部附属病院

すから、これをやめることを検討しましょうということ

新潟大学医歯学総合病院

東京歯科大学水道橋病院

鹿児島大学病院

昭和大学歯科病院になります。イというそれ以外の場合、ちょっと評価が日本大学歯学部付属歯科病院

東北大学病院

九州歯科大学附属病院

九州大学病院

東京歯科大学千葉病院

長崎大学病院

日本大学松戸歯学部付属病院

慶應義塾大学病院

鶴見大学歯学部附属病院

北海道医療大学病院

ばらついた場合継続していいかどうかを検討しましょうと、こういうことなのです【図３１】。

479/5/2016

大阪歯科大学附属病院

もう一つ、平成２８年から新しく、医療技術分科会か

図 38

ら出ている医療技術評価提案書というのを一緒に付けて評価することということになっていました。もちろん提案書を付けなくてもいいのですが、今回から付けてもい48

いということになっておりまして、実は有床義歯の場合では付いてきたわけですが、こういう流れがあることも

9/5/2016

知っておいてください。
もう一度、アとイとウというのをしっかり覚えておいていただきましょう。これは当日の会議資料ですけれど

出典：先進医療会議（平成28年1月14日）

図 39

も【図３２】、アは３人全員がＡかＢ、すなわち優先的に保険導入あるいはＢが保険導入がいいでしょうという評価。ウというのは全員がＤ、すなわち、全員がやめま49

しょうという評価。そういう場合については、アの場合
は保険導入を考える。ウについては、先進医療取り消しを考える。その他のばらついているイの場合は継続を考える、ということで、保険導入が適切、先進医療を継続、
10

出典：先進医療会議（平成28年1月14日）

図 40

先進医療を取り消しということになって、それが会議で決まれば、中医協に上げて決まります。先進医療会議で●金属代替材料としてグラスファイバーで補強された高強度のコンポジットレジンを用いた三ユニットブリッジ治療
日本歯科大学附属病院

決まれば中医協はほぼそれを今のところ認めていただい徳島大学病院ております。そして、最終的に４月から保険に入る、と国立大学法人 長崎大学病院

大阪歯科大学附属病院

9/5/2016

いうことになります。
それで、今年の１月２４日の会議に戻ってみます。こ図 41の３つはどうなったかといいますと、結果この２つ、歯周外科のバイオ・リジェネレーションとブリッジは継続で、有床義歯の総合的咬合・咀嚼機能検査は保険導入が適切という評価になりました【図３３】。これはまた後51

で志賀先生のほうからお話がたくさんあると思います。
こういうふうにして、新しい医療技術を先進医療とし

9/5/2016てやっていただいて、それが評価をされ保険に入る、こ
出典：先進医療会議（平成28年1月14日）

ういうルートを、今、お話したわけであります。

図 42

これが有床義歯の機能検査です【図３４】。グミゼリー
を噛んで咀嚼してもらい、咀嚼運動パターンを見て、もう一つはそのグミゼリーを噛んで、その中から出てくる
グルコース溶出量をはかる、この２つから検査が構成さ52れていて、この２つを総合してその有用性を高める、と

9/5/2016

いうことで、これは後でお話があります。
この医療技術をやっていたのはこれだけの病院で【図出典：先進医療会議（平成28年1月14日）

図 43

３５】、日本歯科大学が中心になってずっとやっていた
だいていまして、これが先進医療に入ったのは２３年３月です。２３年３月１日ですけれども、２３年６月ま

先進医療の各技術（うち歯科）（平成28年）

で４例やっております。それから、１１、４９、４１、 ● 歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション法 継53

９０例と、この後年々増えて行っています。これだけ● 有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査の医療機関がやっていただいて、有効性を見るとほぼ● 金属代替材料としてグラスファイバーで補強された高強度の9/5/2016
コンポジットレジンを用いた三ユニットブリッジ治療
継１００％、トータル９３％、非常に有効性のある検査だ● 骨髄由来間葉系細胞による顎骨再生療法ということがわかります【図３６】。

について会議後に調べてみました【図３７】。ちょっと見て下さい。結局、これだけの１５ほどが、医療技術評
価提案書のほうからも保険導入が適切です、とリストが挙がっています。

先進医療制度の見直し（中医協、平成24年7月）
中 協
中医協（平成23年５月18日）において成 年
お①先進医療専門家会議と高度医療評価会議の一本化②医療上必要性の高い抗がん剤に関する取扱いの柔軟化③先進医療実施前に必要な数例の実績の効率化について、引き続き通知等の具体的な見直し作業を
進め
進めていく
く

一方、先進医療の評価では、先ほど申し上げたＡ、Ｂ、Ｃ、Ｄと３人の委員が評価をしたということですが、赤
11

新

図 44

これは先ほども申し上げました評価の時に、医療技術評価提案書も一緒に提出された先進医療です。この相関

保

図 45

54

丸は３人全員がＡかＢ。ＡかＢというのは実はこれだけ見直しのポイントありました。この中の１つが有床義歯の検査でした。青● 分類● 資料提出の窓口

丸は、主担当がＡかＢ、副担当の１人がＢですから、３● 事前相談人のうち２人は保険導入は妥当としたのがこれだけある● 先進医療会議の役割
先進 療会議 役割ということで、結構あることがわかります。医療技術評● 定期報告定期報告・総括報告
総括報告● 先進医療技術審査部会の役割

価提案書も一緒に出していただいたほうがいいかな、と

9/5/2016

図 46

いう気がしています。
歯周外科のバイオ・リジェネレーションですけれど
も、この技術は１９の医療機関が東京医科歯科大学を中 分類

心にこんなにたくさんやっていただいていて【図３８】、 ●第２項先進医療と第３項先進医療の分類から、

57

先進医療Ａと先進医療Ｂの分類とする

きょうもここに和泉先生がお見えですけれども、和泉先●なお、先進医療Ｂについては、技術的妥当性等のな進 療
技術的妥 性等

生にもしっかりやっていただいています。件数もこんな評価については、外部機関における評価を実施可能とする

9/5/2016に毎年ずっとたくさんやっているのです【図３９】。もう評価してどうにかしたらというふうに多くの皆さんが図 47言われるのですけれども、実は有効性が４９％です【図４０】。これは有効かどうか微妙で判断ができないようなデータが出ているわけでありまして、ここを早く整理していただきたいなと思っているわけです。
もう一つは３ユニットブリッジです【図４１】。日本
歯科大学から提案されているものです。４つの医療機関でやっていらっしゃいますけれども、これも最初は１例。

先進医療Ａ● 未承認等の医薬品若しくは医療機器の使用又は医薬品若しくは医療機器の適応外使用を伴わない
薬 若 くは 療機器 適応外使 を伴わな医療技術（４に掲げるものを除く）

58● 以下のような医療技術であって、当該検査薬等の使用による人体への影響が極めて小さいもの（1）未承認等の体外診断薬の使用又は体外診断薬の適応外使用を伴う医療技術（2）未承認等の検査薬の使用又は検査薬の適応外使用を伴う医療技術

9/5/2016

図 48

すなわち２４年１２月に先進医療に認められたのですけ
れども、２４年７月から２５年６月までで１例しかやっていない。次に１７例、次に３９例ということで、最初

先進医療Ｂ

は日本歯科大学１例だったですけれども、だんだん４つ● 未承認等の医薬品若しくは医療機器の使用又はの医療機関でやっていただいていて、現在この時点で３９例ということになっています【図４２】。有効性を見ると、非常にうまくいっているというデータが出ているわけで【図４３】、あとはもう少し症例数を積んでほしい、ということで継続となりました。

医薬品若しくは医療機器の適応外使用を伴う医療技術（２に掲げるものを除く）

59● 未承認等の医薬品若しくは医療機器の使用又は機

医薬品若しくは医療機器の適応外使用を伴わない医療技術であって、当該医療技術の安全性、有効性
9/5/2016
等に鑑み、その実施に係り、実施環境、技術の効果等について特に重点的な観察 評価を要する
効果等について特に重点的な観察・評価を要するものと判断されるもの

図 49

平成２８年４月にどうなったかということです【図４４】。結局保険に１つ入ったのですが、これが消えて、 資料提出の窓口
継続が２つになったのですが、先進医療Ｂで「骨髄由来

窓口は医政局研究開発振興課に一本化する

間葉系幹細胞を用いた顎骨再生療法」が入りました【図４４】。先進医療Ｂという、未承認の機器・薬剤を使う先進医療が歯科として１つ入ってきました。ですから、
現在歯科は３つの先進医療があるということになるわけ
12

図 50

60

です。

事前相談

ここからは制度の変更を少しお話しさせていただきます。平成１７年から始まったと言いましたが、２４年に事前相談については、医政局研究開発振興課
及び保険局医療課において分担 連携して行う及び保険局医療課において分担・連携して行う制度の見直しが少し行われました。先進医療専門家会議

9/5/2016というのがあったのですが、その上にもう一つ別個に、現在の先進医療Ｂを評価する、未承認の薬や機器を使っ

図 51

た高度医療を評価する会議があり、これを一本化して、先進医療会議とすることになりました。それから、抗がん剤の取り扱いを少し柔軟化しましょうというのと、そ

先進医療技術審査部会の役割

れから効率化についてもっとやろう、こういう話だった● 先進医療Ｂの技術的妥当性、らしいのです【図４５】。結局、ポイントはどこにあっ● 先進医療Ｂの先進医療実施後の再評価

62

試験実施計画書等の審査たかというと、先進医療の分類からこのような事前相談

9/5/2016

からこういう役割まで、これらを少し見直しを行ったわけです【図４６】。平成２４年です。

図 52

分類を見ると、最初の１７年ころには、第２項先進医療と第３項先進医療という分類をしていたのが、今度はＡという全部薬事が承認されているものを使うものと、

定期報告・総括報告

薬事未承認薬を使うＢとに分ける、Ｂについては、外部●全ての医療技術に対して、毎年１回の定期報告を機関の評価も可能としましょうと【図４７】。先進医療●先進医療Ｂについては、試験期間の終了又は64

求める（6月30日までの）症例登録の終了に合わせて総括報告を求める

会議だけではなくて、外部機関においても評価を可能に

9/5/2016

しましょう、とこういう話でした。
図 53

それから、先進医療Ａは、先ほど申し上げた未承認のものを使用、あるいは適応外使用を伴わないということですから、「ない、ない」ですから、「ある」ということ
で、薬事で承認されている医薬品や機器を使うのですよと、また、適応外の使用はだめで、機器の中で適応のあるところじゃないとだめなんですよという話なのです

先進医療の申請
1：新しい医療技術を開発して、新規に申請する
2：既にある先進医療をやるべく
申請する

65

9/5/2016【図４８】。一方、先進医療Ｂのほうは未承認のものでもオーケーですという話です【図４９】。

図 54

資料の提出窓口ですけれども【図５０】、窓口は研究開発振興課に一本化をするということで、最初は厚生局だったのですけれども、最初の申請の先生方のときには
恐らく厚生局、それから医療課のほうに行ったと思いま
すけれども、現在では研究開発振興課のほうへ出すということになっています。
事前相談【図５１】。これは厚労省の役人も盛んに言っていらっしゃいますが、ともかく相談に来てくださいと。
13

新規に申請

新しい医療技術を開発
先進医療を申請
66

先進医療会議で承認
先進医療を実施
先進医療会議で評価して保険導入を議論

図 55

決して敷居を高くしておりませんので、ぜひ医療課へ来 既にある 施設基準にある症例数を積む
ものを申請て相談してくださいということです。事前相談について
は、振興課と保健局の医療課のほうと連携して行うということになっております。ぜひどしどし事前相談をしていただきたいと思います。
先進医療会議の役割は、ＡとＢを振り分けたり、これらの妥当性を検討したり、施設基準を設定したりと、こ

先進医療を申請

最初の医療
機関で実施

先進医療を実施
9/5/2016

先進医療会議で評価して保険導入を議論

図 56

ういう話です。あるいは、再評価をして保険導入の有無を決める、こういうのが先進医療会議の役割ということになっています。
それから、技術審査部会というのが あ り ま す【 図５２】。これは先進医療Ｂのほうについて審査をしたり新規に申請する場合
1：医療技術そのものの説明（先進性、概要、効果など）
2：先進医療技術の実績

69

9/5/2016

評価をしたりするのが、この技術審査部会の役割ということになっています。
それから、定例報告、総括報告という、１年ごとに１

図 57回ずつ、必ず６月３０日までの全医療技術についての症例の報告を求めるということです【図５３】。特にＢについてはこのようなところでもう一度総括報告を求めるということで、このようなことも制度として少し変わっ

既にある先進医療を70

申請する場合9/5/2016ています。
最後になります。要するに、新しい医療技術を開発して、それを先進医療として申請する場合に、どんなこ

図 58とをするのかと。２つあるのです【図５４】。すなわち、
先生方の大学病院で、先生方の教室で医療技術を開発して、そして新しい先進医療として出す場合と、既にある（現在３つある）先進医療を自分のところでもやってみようと思って申請する。新規のパイオニアのようなとこ

既評価の先進医療に係る施設届出の様式
B-1 先進医療施設届出書（既評価技術）
B-2 先進医療の内容（概要）B-3 先進医療の実施診療科及び実施体制
B-4 先進医療で使用する医療機器又は医薬品
B-5 先進医療に係る費用の積算根拠（資料A-2）（資料A-3）（資料A-10）（資料A-7）（資料A-9）71

9/5/2016

ろと、今やっている先進医療を自分のところでもやってみようという申請、この２つの申請があります。
新規に申請する場合は、このような流れになります

図 59【図５５】。まず、医療技術を開発されて、そして先進医療として申請するために、その医療技術を用いたいろいろな症例を行い、経過観察、症例をためて自分の病院で評価して、それを論文にして、そして、よし、これを先進医療として申請しよう、ということになります。この

既評価の先進医療に係る施設届出の様式
様式第1号 既評価技術施設届出書
様式第2号 先進医療の内容（概要）
様式第3-1号 先進医療の実施診療科及び実施体制（その1）
先進医療の実施診療科及び実施体制（その2）第様式第3-2号
様式第4号 先進医療で使用する医療機器、医薬品又は再生医療等製品
様式第5-1号 先進医療に係る費用の積算根拠（その1）
様式第5 2号 先進医療に係る費用の積算根拠（その2）
様式第5-2号時に莫大な資料もつくらないといけない。この話は、後でお二人の先生からお話があると思うのですが、最初は
14

図 60

72

大変なのです。とにかくこれで申請されたとします。そ

施設基準にある症例数を積む

うしたら、先進医療会議でもって議論され、評価をされ、妥当性を検討されて、よし、やってくださいとなれば、先進医療を申請
最初の医療
機関で実施

そこで初めて病院で先進医療をやるということになりま

先進医療を実施
9/5/2016

す。その後、先進医療としての症例をためて、それを評

先進医療会議で評価して保険導入を議論

価してもらい、保険導入を議論してもらうということに図 61なります。これが流れです。
資料が、研究開発振興課のほうに出され、先進医療会

ＣＡＤ・ＣＡＭクラウンの製作手順（広島大学）

議にのっかってくると、これはＡかＢかというふうに振り分けられ、そして評価をされて、いいだろうというこ74とになると先進医療を実施する。こういう流れになるわ
けです。

9/5/2016

もう一つ、現在ある先進医療の技術を自分のところでもやろうと思ってやる場合には、これは余り難しくない。

図 62

先ほど申し上げた施設基準にある症例数を積んで、それが整理できたら、先進医療をしたいと申し出たら、非常に簡単に実施できるということです【図５６】。そして先進医療を実施したら、またこれで症例数をためて、そして先進医療会議のほうで評価をしてもらう。もちろん一番最初の病院もずっとやっていただいていますから、全部の症例を集めて評価をしていただくということにな

歯科用CAD-CAMシステムを用いたハイブリッドレジンによる歯冠補綴● 対象
小臼歯の重度のう蝕に対して全部被覆冠による歯冠補綴が必要なもの● 施設基準（1）主として実施する医師に係る基準
1：専ら歯科に従事し、当該診療科について五年以上の経験
2：補綴歯科専門医又は歯科保存治療専門医
3：当該療養について一年以上の経験
4：当該療養を主として実施する歯科医師として五例以上の症例を実施（2）保険医療機関に係る基準
1：歯科を標榜2：歯科衛生士及び歯科技工士が配置
3：医療機器保守管理体制が整備
4：医療安全管理委員会が設置
5：当該技術に必要な機器が設置
6：当該療養について五例以上の症例を実施

75

9/5/2016

図 63

ります。
新規に申請する場合は本当に大変なのです。この医療技術そのものを説明しないといけない。先進性、概要、効果があるか、原著論文とかいっぱい要求されます。実績ももちろん要求されます【図５７】。
既にある場合、これはきょうは余りお話がないと思ったので、少しだけお話をします【図５８】。少し前まで

既にある先進医療申請の流れ（広島大学の場合）●2009年9月1日 CAD/CAM Cr 私費料金を設定（当院では既存のオールハイブリッド

セラミッククラウンの料金を使用）
9月 9日 CAD/CAM Cr １症例目を実施●2009年12月 8日 CAD/CAM Cr 5症例目を実施

76●2009年

9/5/2016●20
2010年12月
0年 2月 8日 CAD/CAM Cr 5症例目1年経過5症例目 年経過（他の症例を含め合計6症例実施）

は５つぐらいの資料が必要だったのですが、最近少しだ

図 64

け変わったのですが、基本的には何も変わっていません【図５９・６０】。内容と実施体制と、それから再生医療だとする場合にはその製品を書いて、積算根拠、そういう話です。そんなに難しい話ではありません。
そのように、先ほどのように症例数を積んで、施設基準をとにかくクリアして、その数をやって、そして申請をして、病院で先進医療を実施する。そして、最終的に●2010年12月

9日 申請書類を臨床研究部へ提出●2010年12月15日 先進医療に係る費用の検討●2010年12月20日
年 月
申請書類を先進 療委員会
申請書類を先進医療委員会（当院）で協議●2010年12月22日 申請書類を中国四国厚生局へ●2011年

提出
1月13日 先進医療「歯科用ＣＡＤ・ＣＡＭ
システムを用いたハイブリッド
レジンによる歯冠補綴」
ジ
よる歯冠補綴中国四国厚生局より受理通知（算定開始は 2011年１月１日となる）

図 65

評価をしてもらうという話です【図６１】
。
15

77

例えば、ＣＡＤの話【図６２】。北海道医療大学で始●2011年 1月15日 先進医療の説明書と 承諾書をめられたものを自分の広島大学（当時）でもやったので、その経験をお話をさせていただきます。ＣＡＤのクラウンは、最初大変症例数が少なかったのです。そこで、自作成
先進医療のポスタ を作成
先進医療のポスターを作成(院内掲示用)●2011年 3月28日 先進医療として1症例目を実施●2013年 6月1日 現在まで40症例
9/5/2016

分の大学病院でもやろうということでやり始めました。
まず、対象は小臼歯ですけれども、施設基準を見る

図 66と【図６３】、専門医が必要。これは私の診療科にたくさんいる。次、当該療養を１年以上経験しないといけな

ＣＡＤ・ＣＡＭクラウン

い。１年が縛り。５例やってください、それと機器が必来院要というのがありました。病院でＣＡＤ／ＣＡＭマシン

2回があったものですから、ではやろうということになりま3回した。まず、私たちの病院として、私費料金を設定しました【図６４】。そして１例目をやって、それから５例

保険外併用療養部分

1回

300 点
48 点
348 点×10×0.7=2,436円 (1)
69 点

小計
初・再診料

376 点×10×0.7=2,632円 (3)69 点

79
レセプト摘要欄にコメント”歯科用CAD・CAMシステ
ムを用いたハイブリッドレ
ジンによる歯冠補綴０円”
を入れる

印象採得
咬合採得

4回
小計

レセプト摘要欄にコメント”歯科用CAD・CAMシステ
9/5/2016
ムを用いたハイブリッドレ
ジンによる歯冠補綴17,400円”を入れる

69 点×10×0.7=483円 (4)保険外併用療養部分の合計 (1)2,436円 + (2)483円 + (3)2,632円 + (4)483円 = 6,034円
患者負担費用

保険外併用療養費の本人負担分
2,586円

+

先進医療に係る費用
17,400円＝

合計 約20,000円

図 67と。トータル６例やったことになる。私たちは１２月に最終５例目をやって、それから１年待っていたのですが、年９月でよかったのです。だから、１例目から施設基準説
説明、承諾書書69 点×10×0.7=483円 (2)
69 点
147 点
160 点

クラウン試適・調整・装着
17,400円

目をやって、それから１年たって、そして、よしオーケー

実は１例目の１年でいいわけですから、本当は２０１０

先進医療部分

初・再診料
画像診断
小計
初・再診料
築造窩洞形成・印象採得
小計
初・再診料
レジン支台築造
支台歯形成

先進医療の各技術（うち歯科）（平成28年）● 歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション法継● 有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査

保80にある年数を見てもらえばいいということになります。 ● 金属代替材料としてグラスファイバーで補強された高強度の忘れないで下さい。私たちは、一番最後の症例から１年

コンポジットレジンを用いた三ユニットブリッジ治療● 骨髄由来間葉系細胞による顎骨再生療法

継9/5/2016

新の経過を見ました。その後、病院研究部にデータを提出
図 68

して、そして先進医療としての費用を検討して、病院の委員会にかけて、よしオーケーとなって、すぐに厚生局へ提出しました。そうしたら、１２月２２日に提出したのですが、１月１３日には許可をいただきました【図25 歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション法
適応症
歯周炎による重度垂直性骨欠損
81６５】。実際には１月１日からオーケーにしてもらった。 本法は、セメント質の形成に関与する蛋白質を主成分とする
本法は セメント質の形成に関与する蛋白質を主成分とする技術の概要

本当に早い。１２月２２日から１月１日ですから、あっ歯周組織再生誘導材料を用い、フラップ手術と同様な手技を用いた上で、直接、歯槽骨欠損部に填入するだけであり、短時間で低侵襲な手術が期待できる。

9/5/2016という間です。それで、実際の先進医療のポスターをつくって病院内で患者さんにＰＲをしました。その後、３

図 69

月から先進医療を始め、４０例ぐらい行って、先進医療会議で評価してもらったということです【図６６】。既にある医療技術はこんなふうにやっていただくことにな（医歯大、和泉教授より提供）
別添資料１
歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション法の概略

ります。

82

費用なのですけれども、保険で見る場合と、それから

局所麻酔
歯肉溝切開

粘膜骨膜弁の剥離・翻転

歯根面のルートプレニングおよび骨欠損部の徹底的な掻爬
骨欠損部の徹底的な掻爬、十分な洗浄

歯周組織再生誘導材料の
塗布 填入
塗布・填入

歯肉弁の縫合ここが私費の場合ですけれども、トータル２万円ぐらいでおさまるようにしました【図６７】。保険の負担を逆算して、実は私費料金というか、先進医療料金を決めま16

深い歯周ポケットと垂直性骨欠損
術 後

術 前

図 70

した。この決め方がいいかどうかは別ですけれども。
そして平成２８年です【図６８】。実際にこうなって、今のところ、さっきの有床義歯のほうが保険に入ったので、先ほども申し上げたように、先進医療Ａが２つと先進医療Ｂが１つということになっています。Ａのバイオ・リ
ジェネレーションというのは、垂直性の骨欠損を組織誘歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション法● 対象

歯周炎による重度垂直性骨欠損● 施設基準(1)主として実施する医師に係る基準
1：専ら歯科又は歯科口腔外科に従事し、当該診療科について五年以上の経験
2: 歯周病専門医又は口腔外科専門医
3: 当該療養について三年以上の経験
4: 当該療養について、当該療養を主として実施する歯科医師又は補助を行う
歯科医師として六例以上 そのうち当該療養を主として実施する歯科医師
歯科医師として六例以上、そのうち当該療養を主として実施する歯科医師として五例以上(2)保険医療機関に係る基準
1: 歯科又は歯科口腔外科を標榜
2: 看護師又は歯科衛生士が配置
3: 医療機器保守管理体制が整備
4: 医療安全管理委員会が設置
5: 当該療養について十例以上の症例を実施
6: 届出月から起算して六月が経過するまでの間又は届出後当該療養を二十例実施するまでの間は、一月に一回、当該療養の実施状況について報告

9/5/2016

図 71

導再生材料を用いて、膜を使わないでできるという話です【図６９】。これは和泉先生からいただいたものですけ

実施している医療機関（19機関）

れども、こういう非常に深い垂直性の欠損に対して、エム東京医科歯科大学歯学部
附属病院
北海道医療大学歯科内科
クリニック
新潟大学医歯学総合病院
鹿児島大学病院
鹿児島大学病院
日本大学歯学部付属歯科
病院
九州歯科大学附属病院
東京歯科大学千葉病院
日本大学松戸歯学部付属病院

ドゲインを置いてそして縫うだけ、ということであります【図７０】。
施設基準は、歯周病専門医か口腔外科専門医かで、３年以上の経験が要る、６例以上やってくださいということになっています【図７１】。現在、１９医療機関、病 大阪歯科大学附属病院
 伊東歯科口腔病院
 朝日大学歯学部附属病院
84
 東京歯科大学水道橋病院
 昭和大学歯科病院
 東北大学病院
 九州大学病院
9/5/2016
 長崎大学病院
 慶應義塾大学病院
病 北海道医療大学病院

図 72

院でやっていただいています【図７２】。
あと、コンポジットレジンを使ったブリッジというこ（日歯大、新谷教授より提供）
現在の歯科治療における臼歯部１歯欠損に対するブリッジ治療は、咬合力に対する機械的強度を担保するために歯科用金属を用いた治療が行われているが、今回、グラスファイバー及びとですが、これは臼歯部の中間歯欠損、５−６−７ブリッ

高強度コンポジットレジンを用いることにより、歯科用金属を用いない臼歯部１歯欠損に対する新たなブリッジ治療が臨床で応用可能となる。

治療過程

従来の治療技術を用いた場合
口腔内へ装着

作業模型の
製作

印象採得

支台歯形成

ジ、こういうイメージです。従来は、このブリッジは鋳ワックスによる形態形成

埋没

鋳造

85

完成

当該治療技術を用いた場合
口腔内へ装着造してつくったわけですけれども、こういうふうに天然

作業工程の低減
メインファイバーフ
レームの設計歯に近い色調のコンポジットレジンとグラスファイバー

メインフレームの圧接と重合、形態修正

本技術の特徴9/5/2016

完成

参考：歯科用貴金属素材価格の変動推移（H12.1～
H24.6）○ 金属アレルギーを有する患者に対しても適用可能○ 作業工程の低減による来院間隔の短縮により、治療の期間の短縮が想定
パラジウム
素材価格

○ 患者の咬み合わせの状態に応じた迅速な対応が可能（金属の場合は再製作となることが多い）で作ろうという話で、実はこういうことです【図７３・７４】。例えばこういう欠損があると、支台歯形成をして、

金素材価格

12%金銀
パラジウム
合金素材価格○ 材料が価格の変動がなく、安定した供給が可能（歯科用貴金属では市場価格による変動あり）

銀素材価格

図 73

印象をとって、この強化型グラスファイバーでフレームをつくって、これを曲げて、この上にコンポジットレジンを積層して【図７５】、こんなふうにしてずっと作っていく。そんなに難しい技術ではありません。こういうふうに完成するわけで【図７６】、当該医療についての経験、１年以上と６例という縛りがかかっています。今
実施しているのは、日本歯科大学を中心に４つの大学です。

52 金属代替材料としてグラスファイバーで補強された高強度のコンポジットレジンを用いた三ユニットブリッジ治療
適応症
臼歯部中間欠損（臼歯部のうち一歯が欠損し、その欠損した臼歯に隣接する臼歯を支台歯とするものに限る。）

87

技術の概要
技術
概要
現在のコンポジットレジンは前歯、小臼歯の1歯レジンクラウンおよび
金属裏装レジン前装クラウン・ブリッジのみの応用であったが、臼歯
9/5/2016
部の大きな咬合力に耐えられる高強度コンポジットレジンとグラス
ファイバ を用いることで1歯欠損の3ユニットブリッジに適応可能とファイバーを用いることで1歯欠損の3ユニットブリッジに適応可能となる。また、咬合による応力のかかるブリッジ連結部には従来の歯科用金属の補強構造体に代えてグラスファイバーを使用することによりブリッジ強化が図られる。

図 74

先進医療Ｂは「骨髄間葉系幹細胞を用いた再生医療」
です【図７７】。厚労省のホームページからとったので字が見えにくいかもわかりません。広範な顎骨欠損に適86用します。コントロールと２つの臨床試験をするのです
けれども、１つは、まず間葉系幹細胞を採取して、ＰＲＰという多血小板血漿を調整して、それにコントロール
群はＰＲＰとトロンビンとβ−ＴＣＰを入れる。それか17（日歯大、 新谷教授より提供）

図 75

ら、実験群というか間葉系幹細胞群は、間葉系幹細胞と（日歯大、
新谷教授より提供）

ＰＲＰとトロンビンとβ−ＴＣＰを入れて、骨ができた
らインプラント体を埋入する、こういう話です。
とにかく、新しい技術を開発して新規に申請する場合

9/5/2016と、既にあるのをやろうと申請する場合と２つあるのです。課題は何かということです。この２つルートがある、

図 76

このルートの課題は何か【図７８】？
まずこのルートが十分使われていない、今たった３つ骨髄由来間葉系細胞による顎骨再生療法

しか歯科の先進医療はないわけです。結局新しい医療技
術は出てこないということと、それから既にあるものに腫瘍、顎骨骨髄炎、外傷等の疾患による広範囲の顎骨又は歯槽骨欠損（上顎にあっては連続した三分の一顎程度以上の顎骨欠損又は上顎洞若しくは鼻腔への交通が認められる顎骨欠損に限り、下顎にあっては連続した三分の一顎程度以上の歯槽骨欠損又は下顎区域切除以上の顎骨欠損に限り、歯槽骨欠損にあっては歯周疾患及び加齢による骨吸収を除く。）

ついて有効性が先ほどで言うとばらついているし、一方、他の技術はたくさんの医療機関で行われていないから、評価がなかなか難しい。ということで、歯学の進歩が国民に還元されていないのではないか【図７９】。

顎顔面外傷、顎骨腫瘍摘出術、嚢胞摘出術等による顎骨欠損を有する患者を対象とし、MSCsを培養・分化誘導した骨髄由来間葉系細胞による骨造成を行い、その有効性及び安全性を検討する。以下の手順で臨床試験を実施する。
1. 骨髄由来間葉系細胞の調製（間葉系細胞群のみ）
2. 多血小板血漿（PRP）の調製
ビ
3. 試験製剤（対照群：PRP+ヒトトロンビン+塩
化カルシウム+β‐TCP、間葉系細胞群：骨髄由来間葉系細胞+PRP+ヒトトロンビン+塩化カ
ルシウム+β‐TCP）の作製
4. 試験製剤を骨欠損又は骨移植部位に移植
5. 移植後以下の評価項目を評価する。
1）主要評価項目：十分な骨再生が得られた
部位の割合
2）副次評価項目：[1] パノラマX線画像及びCT画像による再生
骨の高さ[2] パノラマX線画像及びCT画像による再生
骨量率[3] CT画像によるCT値の評価[4] インプラントが埋入出来た割合[5] 移植からインプラントの埋入が実施されるまでの期間ラ
存率
存期間[6] インプラント生存率及び生存期間[7] 動揺度[8] 咬合力[9] 組織学的評価
3）安全性評価項目[1] 有害事象[2] 口腔内感染[3] 臨床検査値[4] パノラマX線画像及びCT画像による評価（骨形成の異常（腫瘍化等））90

9/5/2016

図 77

なぜ出てこないのだということになります【図８０】。
必ずしも高度でなくてもいいと言われておりまして、高度、高度と、どこまで高度かという議論があるのです

新しい医療技術を開発して、新規に申請するが、必ずしもきわめて難しい医療技術でなくていいので既にある先進医療をやるべく申請するす。ところが、既に普及している技術が提案される場合

課題は何か・・・があって、例えばマグネットがそうだったのですが、こ93

9/5/2016

れは既に普及していてちょっと難しい。それから、有効
図 78性とか証明するのが難しい技術が提案される。例えば歯周病の治療に対して全身的な抗菌剤を投与するとか、そういうのはなかなか難しいです。
なぜ出てこないのか、ということですけれども【図先進医療として新しい医療技術が出てこない

既にある先進医療について
８１】、これは大学の臨床講座とか、大学病院の理解、 有効性がばらついている
多く
多くの医療機関で行われていない
療機関 行われな意欲が乏しいのではないかなと思うわけです。あるいは、患者さんのニーズを私たちが十分に酌んでいないのでは
ないか、あるいは学会における働きかけが少ない、弱いのではないか。今回のように日本歯学系学会協議会のほうでこのようなシンポジウムをしてもらう、日本歯科医学会でもやっていただくことで、学会から個別の会員学会へ働きかけをどんどんしてもらえばいいかなと思います。厚労省のＰＲも足りないというふうにも思っています。

9/5/2016

歯学の進歩 研究成果が国民に
歯学の進歩・研究成果が国民に還元されていない

図 79

新しい医療技術が出てこない
必ずしも高度でなくてよい
必ずしも高度でなくてよい
すでに普及している技術が提案される
有効性、安全性、効率性の評価が難しい技術が提案される

とにかく現場のニーズを、新しい医療技術をつくる研
究を、学位論文とは違いますけれども、やはり私たちは
18

94

図 80

97

推進しなければいけないのではないかなと思いますし、 新しい医療技術が出ないのはなぜ・・・先進医療に対する大学の臨床講座、
その成果を国民に還元しようという意識が必要なのでは 先進医療に対する大学の臨床講座

大学病院の理解、意欲が乏しい？
臨床のニーズを大学の臨床講座、大学病院が十分に汲めていない？
9/5/2016
そういうことなので、学、産、官、みんなで、（あい 学会における働きかけが少ない、弱い？
つらとやるのは嫌だと言わないで）とにかく、
大学、
病院、 厚労省のPRが足りない？

ないか、と【図８２】。

学会、歯科医師会、歯科産業界、厚労省、みんなで力を

図 81

合わせてやらなければならないのではないかと強く思う
わけです【図８３】。やることはたった２つです。当たり前のことですが、新しい技術を開発して先進医療を増やすということと、もう一つは、既にある先進医療を多臨床のニーズを新しい医療技術とする研究を推進しなければ！

くの医療機関でやって、件数を増やして評価をしても研究成果を臨床現場に、国民に還元しなければ！

らって、保険に入れる。そのためには、やはり私たちの

この意識改革が必要
が意識を変えないといけない。そして、新しい医療技術を

図 82

開発しないといけないし、既にあるやつの実施病院、実施件数を増やして、そのためには学会から周知徹底をしてほしいと願っています。
そして、厚労省としても実施件数を常にモニタリング
して、少なければ学会にフィードバックするとか、いろ
いろな方法はあると思うし、進歩普及に見合うような施

99
9/5/2016

学・産・官一体で
大学 病院 学会 歯科医師会
大学、病院、学会、歯科医師会、歯科産業界、厚生労働省など
みんなで力を合わせて100

やることは2つ設基準を見直さないと、ずっと３年だと３年でいいのかということにもなる。これはまた後で恐らく須田先生か

図 83

らもお話があると思いますが、須田先生のときにＣＴの普及に伴ってたしか施設基準を変えたと思います。ああいうことをやっていかないと、なかなかハードルが高いままということかもわかりません。そして、可能なら、今回から新しく制度としてできた医療技術提101

案書を併せて提出していただくと、より評価がしやすくなると思います。
ということで、ぜひオールチーム、歯科界全体で、チームデンティストリーで進めていただきたいと思います。もう一度お話ししますと、
医療技術提案書を書いて提案する場合と、
そしてこういう場合にはいろいろな証拠をつけて、各学会が共同して出す場合の保険収載の道と、もう一つは先進医療の道がある。そして保険に入る。この２つのルートをよく理解いただければありがたい、と思います。
どうか、ぜひ先進医療を理解いただき、新しい先進医療を開発する、既にある先進医療の症例の増加を推進する、これらをやっていただきたいと思います。
どうも、ご清聴ありがとうございました。
（拍手）
○木村座長

先進医療の仕組みについて、詳細にありがとうございました。時間は限られているのですが、後ほどお三方の御発表の後に質問等もさせていただきますけれども、今の時点で赤川先生にどうしても聞いておきたいという方がもしいらっしゃいましたら、お一方でも御質問があればお受けいたしますけれども、いかがでしょうか。
19特にないようですので、後ほど総合討論でよろしくお願いいたします。
では、座長を今井先生に交代させていただきます。
○今井座長

もう一演題木村先生がやるものだと思って、ちょっと油断しておりました。

ので、突然振られましたので少々驚いております。

「先進医療 “ Ｘ線ＣＴ画像診断に基づく手術用顕微鏡を用いた歯根端切除手術 ” が保険導入されるまでの経緯」
須田
○今井座長

英明先生（東京医科歯科大学名誉教授）

それでは、続きまして須田先生の御講演を賜りたいと思います。須田先生は、御承知のとおり大ベテランで、この保険導入に対しましても我々に大きな貢献をしてくださっている先生です。ぜひ我々にとって充実したお話が聞けると思いますので、楽しみにしております。
それでは、先生、よろしくお願いいたします。
○須田

今井先生、過分な御紹介を頂戴しましてありがとうございます。また、本日この場でプレゼンテーションをさせて頂く機会を与え下さいました日本学術会議の古谷野先生、
日本歯学系学会協議会（歯学協）の宮崎理事長、本当にありがとうございます。会員の皆様にも、厚くお礼申し上げます。
さて、私のサブテーマは「先進医療 “ Ｘ線ＣＴ画像診断に基づく手術用顕微鏡を用いた歯根端切除手術 ” が保険導入されるまでの経緯」です。
実は、ちょうど７年前、日付も同じ６月２日ですけれども、我々が当時実施していた先進医療をこの会場で紹介させて頂きました。そのときは、これからみんなで一生懸命先進医療に取り組もうという合意が得られました。それから７年がたちました。しかしながら、只今の赤川先生の話をお聴きしますと、我々は先進医療に本当に熱心に取り組んできたのか、首をかしげざるを得ません。世に十年一日という言葉があります。現状のままですと、あと３年で正にその言葉がピッタリ当てはまってしまいます。我々は、ここでネジを巻き直さないといけないのではないでしょうか。
本日は、７年前には進行中でした我々の先進医療について、その結果をここにまとめて発表させていただきます。
我々の教室で先進医療を開発することになった契機について、まずお話させて頂きます。
先ほど赤川先生からお話がありましたように、２００６年まで、この制度は高度先進医療と呼ばれておりました。当時、高度先進医療会議の委員をしていた先輩教授から「どうも歯科からは一向に申請が出てこないんだよね。たとえ出てもフォローがなく、症例数が非常に少ないんだ。みんながフォローする先進医療の開発を手がけてみないか」と言われました。
その頃、顕微鏡を使う歯内療法、すなわちマイクロエンドドンティクスが世界的に普及しつつありましたが、日本は大きく立ち遅れていました。何とかこれを広めなくてはと、
20

焦りも感じていました。歯内療法におけるＣＢＣＴ利用に関しても同様でした。そんな折、厚生労働省の方から、マイクロエンドドンティクスとＣＢＣＴを併用した先進医療を開発
してみてはどうかいう勧めがあり、先進医療に着手した次第です。歯科用顕微鏡については、
１９７０年代から歯内療法で使われるようになりました。その後、１９９０年代から世界で急激に広まりました。通常、歯内療法を行うときは傍にあるユニットライトが使われます。
しかし、ユニットライトでは影ができてしまうんですね。しかも、歯は明るく照らされま
すが、術者の目が明順応してしまい、根管は益々見づらくなってしまいます。根管の奥深
くまで光が届いた状態で見ようとすると、すなわちユニット照明の光軸と術者の視軸とを重ねようとすると、自分の頭が影になってしまいます。すなわち、我々の根管治療は最悪の条件下で行われて参りました。
顕微鏡下では、術者の視軸と顕微鏡の光軸とがほぼ一致し、根管の奥深くまで光が届いた状態で見ることができます。つまり、狭隘で暗い根管が、拡大されて明るく見えるようになります。このことから、マイクロエンドドンティクスのキーワードは、「照明」と「拡大」といわれます。一方、歯科用顕微鏡の使用で根管の見落とし率が有意に低くなることを既に我々は発表しておりました。
実際、日常の歯科臨床では、根管の見落としによる予後不良例が非常に多いようです。この症例（図１）は上顎第一大臼歯です。近心頬側第４根管の処置がな
されていないために根尖病変が出現し、

図１．根管の見落とし（上顎右側第一大臼歯）

症状が頑固に持続していました。近年、（左）‌患歯の口腔内写真。未処置の近心頬側第４根管（矢印）が
図１ 根管の見落とし認められる。
（右）‌術前エックス線写真。近心根の根尖部にエックス線透過像が存在している。
で見つけるのが容易でないのが実情です。

患者さんの高齢化が顕著で、根管を肉眼そうした背景があり、外来はもちろん手術室でも歯根端切除術で顕微鏡を使う下地ができていました。
他方、コーンビームＣＴですけれども、歯内療法で大へん重宝しておりました。被曝線量が比較的少なく、さまざまな方向から根管を観察できるエックス線写真は貴重なツールです。とくに根管治療を行う場合、水平断画像が大きな助けになります。これは通常のデンタルエックス線写真では得られない情報です。外科的歯内療法においても、手術前に病変の広がりが把握できますので、切開線を確実に設定しやすいという利点があります。それから、このような内部吸収歯（図２）においても、いろいろな方向から観察できますので、外科的に処置するか、通常の根管処置で済むか、治療方針の立案に

図２．内部吸収歯（上顎左側中切歯）の CBCT 画像
図２．
内部吸収歯（右）前頭断像（左）矢状断像、（中）水平断像、矢印は内部吸収部位を示す。

も非常に有用です。また、手術前に、病変と上顎洞との連絡があるか、歯根ごとに確認す21

ることができます。
要するに、我々が申請した先進医療は、解像度は高くないが内部構造がよくわかるＣＢ
ＣＴと、内部構造は把握できないけれども表面構造がはっきり見える歯科用顕微鏡を組み合わせた技術といえます。申請時における適応症は、通常の根管治療では治らない症例としました。
根管治療で治りにくい症例が出てくる理由はさまざまです。例えば、このスライド（図３）のような根管形態を有する歯は、通常の根管治療では治癒しにくいと想定されます。このスライド（図４）は歯根端切除手術で切り取られた歯根尖です。歯根の外表面にバイオフィルムが付着しており、いくら根管処置を施しても治らないのが当然でした。
霞が関（厚生労働省）と御茶ノ水（東京医科歯科大学）は近いので、頻繁に足を運び、歯科系技官の方々と相談しながら先進医療の準備を進めました。技官の人たちは非常に真面目で、我々の相談を 図３．複雑な根管形態

複雑な根管形態
熱心に聴いてアドバイスしてくれました。ここにおられる先生方も、図３. （下顎第一小臼歯）
申請時には同様に対応して戴けるものと思います。
我々は２００７年９月から先進医療を開始しました。当初の実施医療機関は、東京歯科大学と医科歯科大学の２機関だけでした。その後、鶴見大学に加わって頂き、保険導入直前の時点
では９機関にまで広がりました。ただし、先進医療の実施医療機関を拡大するシステムが存在しませんので、個人的に先進医療の実施申請をお願いして廻るしかありませんでした。日本歯学系学会協議会あるいは日本歯科医学会において、先進医療の図４．‌切除した歯根尖の外表実施機関を募るシステムを構築して頂ければと思います。先ほフィルム（矢印）

図４ 切除した歯根尖の外表面に認められたバイオフィル
面に認められたバイオど赤川先生からお話がありましたように、先進医療の保険導入に際しては、その技術の普及性が問われます。例えば、名古屋でしかやっていない医療技術とか、札幌でのみ行われている医療技術というのではいけません。保険医療は、全国民が等しくその恩恵を享受できるものでなければなりません。ですから、歯科全体で先進医療をサポートし、それを保険に導入に結び付ける仕組みが必要です。
申請技術の適応症については、先ほど申し上げたとおりです。すなわち、「難治性の根尖性歯周炎」とは、通常の根管治療では症状が消退しないもの、根管形態が複雑で根管拡大・形成が困難なもの、補綴物のために根管にアクセスしがたいもの、根管壁穿孔のあるもの、あるいは除去できない根管内破折器具が存在するもの、等の状況下にある根尖性歯周炎症例を対象としました。
我々が行った先進医療の最終結果を先に申し述べます。我々の評価基準に基づく歯根端切除手術の成功率は、従来法で５４％、先進医療では９２％でした。先進医療の実施に際しては、毎週のように教室内カンファレンスを開催し、適応症・非適応症を厳密に選別い
22

たしました。
我々の手がけた先進医療の流れは以下のとおりです。すなわち、まず患歯のデンタルエッ
クス線写真を撮影後、同意書を作成してＣＢＣＴ画像を撮影します。次いで、先進医療の実施同意書を患者さんから頂戴します。つまり二種類の同意書を必要としました。手術の実施後は経過観察に入りました。
顕微鏡下では、あらゆる物が巨大に見えてしまいますので、器具はマイクロインスツル
メントを使用します。術前にＣＢＣＴ画像で病変の広がりがほぼ正確に把握できています
ので、切開線は必要最小限に設定できます。また、骨窩洞も最小にとどめることができます。
術式全体としても最小限の侵襲で済みますので、治癒が早いのが特長です。審美歯冠修復が施されている歯でも、辺縁歯肉がほとんど退縮しません。ですから、術後の審美性を心配することなく、安心して手術に取り組むことができます。
また、根尖部の歯根切断面は非常に狭小なので、顕微鏡下でないとよく確認できません。
時おり、切断面には歯根破折線や副根管（側枝）が見いだされますが、そのつど適切な対応が求められます。
逆根管充填用の窩洞は、ラウンドバーを用いるのでは好ましい形成ができません。超音波チップで窩洞を形成します。顕微鏡下で見ると、超音波チップで効率良く窩洞形成できることが分かります。手ブレもありません。次に逆根管充填を行いますが。充填材としてはベストとされているＭＴＡ（mineral trioxide aggregate）を使いたかったのですが、薬
東京医科歯科大学歯学部附属病院むし歯外来事承認を得ていませんでしたので、Super EBA セメントで申請しました。
歯根端切除手術件数の年次推移（図５）は我々の病院における先進医療実施（件）件数です。開始時の２００７年から保険導入前

100

年の２０１３年までの推移を赤棒で示しています。この先進医療の実施有資格者は、保存学会

先進医療
従来術式

80
60
40
20
0

当該期間中、若手教室員は保険診療で通常の歯

1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013

が認定する歯科保存治療専門医としましたので、

120

根端切除手術を行いました。２００７年９月か

図５．先進医療実施件数の年次推移
図５
先進医療実施件数の年次推移

ら２０１３年１２月までに実施された当該先進(年)

従来術式を青、先進医療を赤で示す。

医療は計１８２例で、総稼働額１，７００万円でした。患者さん１人当たりの料金は９万円以上でしたが、先進医療の適応症と判断して患者さんに勧めると、ほとんどの方が受け入れてくれました。自己負担分の費用を支払っても、歯が１本残るのなら安いと患者さんが考えてくれたものと思います。先進医療の適用を拒否されることはほとんどありませんでした。この先進医療については、読売新聞でも記事として取り上げてくださり、読売新聞のホームページにも掲載されました。
保険診療に導入された後の経緯については、「政府統計の総合窓口」を利用してインター
ネットで調べてみました。通常の歯根端切除手術は１，３５０点で、平成２６年には５，
６９２件の請求がありました。他方、この先進医療から保険導入された歯根端切除手術は２，０００点です。点数が高いとはいえませんね。一般に、保険導入される場合には、抑え23

られた点数となりますね。こちらは３２０件が行われていました。これが多いか少ないか、
何ともいえませんが、もっと請求件数が伸びてほしいと思います。先進医療が保険導入された後のフォロー調査も大切と考えております。
また、先進医療から保険導入へという道筋が敷かれていたためでしょうか、今年の診療報酬改定においては、「顕微鏡加算」が保険診療に加えられました。先進医療は、それ単独にとどまらず、多方面に根を伸ばす可能性があります。
薬剤・材料を別にすれば、新しい臨床研究の成果を保険診療に結びつける大きな道筋としては、医療技術評価提案と先進医療があります。国民医療費が大きく膨らんでいる今日、
さらに歯科医療費を伸ばしてよいのか心配になりませんか、皆さん。しかしながら、残存歯数が多いほど医療費が節減できるという確たるデータが示されています。歯科医療における我々の努力が、総体として国民医療費の節減につながることを強調したいと思います。
恐らく、臨床系の先生方はいろいろな先進医療のシーズをお持ちと思いますし、強いニーズも感じておられると思うのです。歯内療法分野では、差し当たってはニッケルチタン製
超弾性ファイル、あるいはＭＴＡが先進医療の対象です。現役の先生方には、ぜひ広く取り組みを進めていただきたいと思います。
抽象的な話ではらちが明かないので、最後に私からの提言という形でまとめさせていただきます。歯科の先進医療が少ない状況は、これまで３０年以上変わっていません。先進
医療は、間違いなく歯科臨床のイノベーションに貢献すると思います。先進医療は、歯科新技術を保険導入する大きな道筋の一つです。現在、約１００件ある先進医療（Ａ、Ｂ）の中で、歯科は３つしかないのです。こうした医科と歯科の格差は、国民医療費に占める
医科医療費と歯科医療費の格差よりもずっと大きいですよね。
それから、先進医療の推進に中心的役割を担うのは、やはり歯科大学・歯学部の臨床系の教授・准教授ではないでしょうか。ですから、臨床系教授・准教授の方々はご自身の任期中に、１つでもよいですから先進医療を開発して頂きたいと思います。もしそれが難し
ければ、赤川先生からお話があったように、先進医療実施機関としての承認申請を行ってほしいと思います。
それから、先進医療の申請は学会単位ではなくて医療機関単位ですが、歯科の各学会においても先進医療の推進を担当する委員会を「見える化」する必要があるのではないでしょうか。
多忙な臨床系の先生方は、先進医療のことを直ぐに忘れてしまいがちです。各学会においては、とくに新しい委員会を立ち上げる必要はありません。現存する委員会の一つに先進医療の推進を担当してもらい、定期的に報告が出るようにしなければ、十年一日の状況が変わりません。歯学協としても、こうした現状に危機感を覚えておられているからこそ、
本日のシンポジウムを開催されたのだと思います。
結びに、歯科における先進医療を開発・推進するためのシステム構築に向け、歯学協や
日本歯科医学会がリーダーシップを発揮してくださるようお願いし、
私のプレゼンテーショ
ンの結びとさせて頂きます。皆様、御清聴ありがとうございました。
（拍手）24

○今井座長

須田先生、どうもありがとうございました。先生の長い御経験に基づきました、

そしてまたパイオニアとしての貴重なお話を頂戴いたしました。

「先進医療 “ 有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査 ” が保険導入されるまでの経緯」
志賀
○今井座長

博先生（日本歯科大学生命歯学部歯科補綴学第１講座教授）

時間がちょうどでございますので、引き続きまして次の御演題に進みたいと思います。日本歯科大学、志賀先生に賜りたいと思います。志賀先生、よろしいでしょうか。
○志賀

日本歯科大学の志賀です。講演に先立ちまして、このような機会を与えていただ

いた日本学術会議の古谷野先生、歯学協の宮崎先生を始め関係各位に感謝いたします。
「先進医療 “ 有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査 ” が保険導入されるまでの経緯」という長いタイトルなのですけれども、簡単に言えば有床義歯の患者さんに咀嚼機能検査をするというものです。本講演では、開発の部分を簡単に説明させていただき、それから保険導入までの経緯を説明させていただきます。
咀嚼機能検査が必要な理由として、治療効果を客観的に評価して患者に提示する医療が求められているのは御存じだと思います。歯科医療の目的が、咀嚼機能の回復・維持であることから、咀嚼機能検査による評価が必要であるといえます。咀嚼機能の障害の程度あるいは回復・維持の程度を検査によって評価する必要があるということです。

咀嚼機能検査が必要な理由
健康やQOLに関する国民の意識の向上に伴い、治療効果を客観的に評価し、患者に呈示する科学的根拠に基づく医療が必要
歯科医療の目的：咀嚼機能の回復と維持咀嚼機能検査による評価
障害の程度、回復・維持の程度
咀嚼機能検査法には多くの種類があり、それらをすべて行い、その中で、咀嚼運動の測
定と咀嚼能力の測定が有効であると判断し、開発を行いました。
開発した内容としましては、一つが咀嚼運動の分析による下顎運動検査法。これに対しては運動経路のパターンと運動の安定性で評価します。もう一つが、グミゼリー咀嚼時のグルコースの溶出量の分析による咀嚼能力検査法になります。
下顎運動検査法に関しましては、簡便で、臨床で使える装置であるマンディブラーキネ
ジオグラフ（MKG）やモーションビジトレーナー（MVT）という機械を用い、咀嚼時の下顎運動を測定して、パターンの分類、評価をするということと、運動の安定性を評価するという、２種類で行います。
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それに関して、咀嚼能力の検査というのは、グルコース含有グミゼリーを片側で２０秒間、噛んでいただきまして、その後、水を１０ミリリットル含んで、ろ過つきのコップに吐き出してもらいます。次いで、このろ液中のグルコース濃度を歯科用のグルコース測定機ではかり、それを咀嚼能力として求めるものです。

赤川先生も説明されていましたが、新しい技術が開発されて保険に入るまでには、医療技術提案書というものを提出して評価を受けて入るという流れと、先進医療技術を申請実施することによって、その結果、評価を受けて入るという、２通りがあります。今回は先進医療の話なのですけれども、実はこの新技術は、最初、医療技術提案で提出しましたので、そこから話をさせていただきます。
有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査

新しい医療技術が開発される
新しい医療技術をどうやって国民が受けることができる？
保険収載が必要
医療技術提案書
提出 評価
提出、評価

先進医療技術申請 実施 評価
申請、実施、評価

御存じのように、医療技術評価提案書は、学会から日本歯科医学会を通して提案する。
提案できる学会としては、日本歯科医学会の専門分科会と認定分科会ということになります。
この提案書で重要なのは、有効性あるいは予想される医療費への影響などを記載する。
それと、できれば厚労省とのヒアリングをなるべく受けてもらう。それによって内容をよく理解していただけるということになります。また、保険に対しては、歯科点数表の解釈、
俗に言う青本ですけれども、それに対しての内容をしっかり吟味して対応を考えることも大事であると思います。
平成１９年に日本歯科医学会から『有床義歯の管理について』が歯科点数表に掲載されました。新義歯装着後の１か月までは「生体との調和を主眼とした義歯の管理」、２～３か月までは「口腔機能の回復を主眼とした義歯の管理」、その後は「口腔機能の維持を主眼と26

した義歯の長期的管理」といったものが記載されております。これらの義歯の管理について、「歯科口腔リハビリテーション料」として保険点数がついておりますが、機能検査に関して
は保険点数がついていないということがわかりました。そこで、ここのところからちょっと攻めていこうと考えました。
日本顎口腔機能学会と日本補綴歯科学会とが連携し、保険未収載技術「有床義歯機能検査」
として提出しました。大事なのは有効性をきちっと示すことですので、日本補綴歯科学会
で作成した有床義歯補綴診療のガイドラインと日本顎口腔機能学会で作成した有床義歯装着者の機能評価のガイドラインを添付しました。
流れとしましては、平成２１年４月に提出しました。有効性の評価としては、先ほど示したガイドライン。８月に厚労省のヒアリングを受け、技術の詳細を説明して理解していただきました。この点が大事だったと思います。
結果としては、時期尚早で保険収載が見送りになったのですが、見送りになったときの２月に厚労省のほうから顎口腔機能学会と日本補綴歯科学会の代表が呼ばれまして、２年後に医療技術提案を出しても構わないけれども、先進医療にしてはどうかという御提案があり、関係各位と協議した結果、先進医療として提出することとしました。

新しい医療技術を開発
先進医療を申請・技術の説明（先進性、概要、効果など）
技術の説明（先進性 概要 効果など）・技術に関する文献（内容、有効性など）・技術の実績
技術の実績

先進医療会議で議論（承認）

先進医療を実施
先進医療は、平成１７年までは高度先進医療ということもあり、先進性が高くないと無理じゃないかというイメージを持っていましたけれども、将来的な保険導入のための評価を行うものとして保険診療との併用を認めたものという定義通の解釈で今はおります。
赤川先生が、先進医療のＡとＢとあるというのを説明されましたけれども、薬事承認を受けた先進医療のＡを目指すべきと思います。なぜなら、仮にＢで行っていたとしても、その先保険に入れていこうというときには薬事承認届が必要になりますので。
新規の先進医療を申請する際には下記の書類が必要でした。
「先進医療の内容」には、概要版と詳細版と２つありますが、先進性や効果などを記載するものでそれほど難しくはないです。実績も、保険医療機関の中で行う結果をつくるだけですので、それほど難しくはありません。ハードルが高いのは、「先進医療に関する文献リスト」です。先進医療の内容を論述した論文、先進医療の有効性及び安全性を評価した原著論文が必要になります。それと当該保険医療機関における実績に基づく論文または報告書がありますが、これは報告27

でも構わないとされていますので、それほど難しくありません。ですから、最初の２つ、先進医療の内容を論述したものと、有効性及び安全性を評価した原著論文を用意しなければいけないというのが、かなり大変であると思います。
しかしながら、後々考えますと、この有効性及び安全性というのをきちっと評価したものを考えておけば、先進医療を行った後にも、スムーズにその先進むのだろうという気がしております。
新規の先進医療に係る届出及び施設届出の様式
A-1 先進医療届出書（新規技術）
A-2 先進医療施設届出書（新規技術）
A-3 先進医療の内容（概要）
A-4 先進医療の内容（詳細）A-5 当該保険医療機関における実績
A-6 先進医療に関する文献リスト
先 医療 関す献
A-7 先進医療で使用する医療機器又は医薬品
A-8 先進医療に要する費用
先進医療 要する費用
A-9 先進医療に係る費用の積算根拠
A-10 先進医療の実施診療科及び実施体制
先進医療 実施診療科及び実施体制
A-11 先進医療としての適格性について
A-12 先進医療を実施する保険医療機関としての要件として考えられるもの

先進医療を平成２２年１２月２日に提出し、翌年の２月に審査されました。赤川先生が構成委員で、ある程度この技術に関係していたものですから、明海大学の大川先生が事前評価委員になられて評価をしていただきました。結果としては「適」の評価で、先進医療会議で採択されました。この１２月受付分は他に医科からの２件がありましたが、このときに採択はされませんでした。これは、提出した技術がよかったということよりも、提出前に厚労省の歯科系技官の先生が一生懸命何度もみてくれたおかげであると思っております。
平成２３年３月から日本歯科大学附属病院で本技術を行えるようになりました。
定期的な報告。これは先ほどのお話にもありましたけれども、７月１日から翌年の６月３１日までの１年間のデータについての報告を８月に出すということです。それによって評価を受けるということです。その後、他施設での申請を行っていただき、最終的には８
施設で本技術を行っていただきました。
（新規先進医療の実施）

新技術の開発先進医療を申請
新規申請の医療機関での実施（既存先進医療の実施）

先進医療技術有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査
有床義歯補綴治療における総合的咬合咀嚼機能検査施設基準にある
症例数を積む実施した医療機関（８施設）
日本歯科大学附属病院
東北大学病院
明海大学歯学部付属明海大学病院
大阪歯科大学附属病院
新潟大学医歯学総合病院
国立大学法人 長崎大学病院
大阪大学歯学部附属病院
徳島大学病院

先進医療を申請
先進医療を実施

先進医療会議で評価
保険導入

継 続

削 除

先進医療の評価は、主担当者１名と副担当者２名の評価者が各技術に対し、それぞれＡ：
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優先的に保険導入が妥当、Ｂ：保険導入が妥当、Ｃ：継続することが妥当、Ｄ：取り消すことが妥当のいずれかの評価を行い、それらの組み合わせで６段階の評価を行います。本
技術は、全ての評価者がＡまたはＢという総合１の評価をいただきました。
追加ですが、実績をみますと、ゼロ件しかないというのが意外とあります。要するに先進医療を認可されているものの、対象者がいなかったというものです。先進を行うに当たって、注意しておくべきであると思います。
先進医療の保険導入に係る評価
３名の評価者の事前評価結果

評価結果

総合 Ⅰ

１２

全ての評価者でＡ又はＢ評価である技術

１４

総合 Ⅱa

主担当者がＡ又はＢ評価であり、副担当の１人以上がＣ評価である技術（ただし、Ｄ評価がある場合を除く）

６

総合 Ⅱb

主担当者がＣ評価であり、副担当の１人以上がＡ又はＢ評価である技術（Ｄ評価がある場合を除く）

９

総合 Ⅱc

全ての評価者でＣ評価である技術

１５

総合 Ⅲa

１人又は２人の評価者でＤ評価である技術

１８

総合 Ⅲb

全ての評価者でＤ評価である技術
評価 Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ

優先的に保険導入が妥当
保険導入が妥当
継続することが妥当
取り消すことが妥当

１１

３
合計６３技術Ａ ６１技術Ｂ ２技術
技術
出典：先進医療会議（平成２８年１月１４日）

医療技術提案書は学会が出すものであり、先進医療技術は医療機関が出すものであるといわれていると思いますが、学会と医療機関が連携して行うことにより、他施設での実施がしやすくなり、保険導入までの期間が短縮できるものといえます。
また、医療技術提案を考えている、あるいは医療技術提案が今あるものについて、先進医療に入れられるかどれかを学会側で考えるとよいように思われます。
これで私の発表を終わらせていただきます。ありがとうございました。
（拍手）
有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査

新し 医療技術が開発される
新しい医療技術が開発される
新しい医療技術をどうやって国民が受けることができる？
保険収載が必要○今井座長

医療技術提案書
提出、評価

先進医療技術申請、実施、評価

学会

医療機関

志賀先生、ありがとうございます。先ほどの須田先生とはちょっと異なった切り口で、先進医療から保険導入に至るまで、そしてその実現まで非常にわかりやすく御講演いただきました。
それでは、総合討論の準備に入ります。少々お持ちください。

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総合討論
○今井座長

それでは、三人の先生、御登壇いただけますでしょうか。総合討論の出だしは、

また木村先生にお戻しいたします。
○木村座長

お三人の先生方、どうもありがとうございました。私も知らない部分が随分ありましたけれども、先進医療の仕組み、また保険収載の導入への道筋が今になって改めて認識されたと感じております。
お三人の先生方も先進医療を収載する、保険導入のステップについて、それぞれの事案を、全体的な仕組みは赤川先生ですけれども、それぞれの具体例を挙げて示していただきました。ですので、共通の御質問、御返事がいただけるものと考えております。
まず会場のほうから、何かお三方の先生方にお聞きしたいこと、質問がございましたら、いかがでしょうか。
○宮崎理事長

貴重な講演、どうもありがとうございました。また、７年前に同じこの会場で講演していただいたとは、私は全然気がついていなかったのですけれども、本当にありがとうございました。
講演の趣旨はわかりますし、いろいろな新しい技術とか材料が開発されてきた、それを国民の健康にきちんと還元するのが私たちの役目だというのはわかります。例えばＣＴが入っていました。須田先生のお話で、２００４年ぐらいにまずコーンビームＣＴをそこに使って、実際に先進医療としては２００６年か２００７年に使っています。それから志賀先生でも下顎運動の装置は昔から使っているわけですけれども、そのときにある程度の実績を積んでいかないと先に進まないということであれば、医療機関、大学病院では、そのときは薬事法で承認された機器を使うわけですけれども、保険請求できないと基本的には自費診療にするか、検査をサービスにするか、そういうことでやるわけですよね。ですから、その辺をどんなふうに考えるかというのは、歯科のように大体決まった治療の流れがあるところに新しいものを入れるところの、全く新規の手術方法ですと別なのですけれども、そこが課題というふうに個人的には感じました。
それから、今のお二人の先生方が御尽力されて提案した先進医療の内容は、それぞれ２つのものを１つの診療に使いましょうという組み合わせのような感じですよね。実際は、コーンビームＣＴはコーンビームＣＴでほかにも使えますし、実体顕微鏡もいろいろなところで使えますし、志賀先生の下顎運動装置も使えます。ほかにもっと用途を拡大するのは非常に難しくて、今まで有効性が確立したものに何か工夫して組み合わせて新しい効能を提案しないと申請できないのでしょうか。そうであると大変にハードルが高いような感
じがするのですけれども、その辺の仕組みのことを少しお伺いしたいと思います。
○木村座長
○赤川

赤川先生のほうからお願いします。

確かに先生方のものはコンビネーションだったのだけれども、もちろん１つでも工夫をして提案されればまったく問題ないと思います。
それから、先ほど言われた病院のほうでということになると、やはり病院で一番難しい
30

のは病院収入だろうと思います。最初はなかなか病院収入が入りません。現在、病院収入、病院収入と言われる中ではかえって逆風になるのですが、一方では、先進医療をやってな
いと、病院の中での位置づけというか、例えば医科のほうと一緒になっている病院になると、
やはりかなりそこのプレッシャーもあるし、そこのところは上手に病院長なりその病院の診療科長に理解をしていただいて実施するのが一番かなと。
例えば私たちのやったＣＡＤの例を挙げると、２万円という非常に安い値段を設定しました。そうしないと患者さんがどんどん増えないし、増えないと先進医療を、施設基準を満たさないということになるので、ここでは当時の栗原病院長の英断がありました。このあたりはみんなの理解、各病院の中での理解を深めるのが一番かなと思います。
○須田

宮崎先生、ご質問ありがとうございます。我々の先進医療は、おっしゃる通りマ

イクロスコープとＣＢＣＴの併用でした。実は、両者を併用する申請にしてはどうかというお勧めは厚労省のほうからございました。厚労省の担当者としても、先進医療会議に提案したからには、何としてもそれを通したいという思いがあるのではないでしょうか。す
なわち、十分な先進性・新規性が担保される必要があったものと推測しております。我々
としては、マイクロスコープ単独あるいはＣＢＣＴ単独で申請してもよかったのですが、先方からそうした御示唆を頂きましたので、敢えて両者の組み合わせで申請させて頂きました。後年、ＣＢＣＴもマイクロスコープも単独の形で保険導入されたことを考えますと、併用での申請は効率的であったといえるかもしれません。
それから、最初は新規技術が本当に優れているのかどうか分かりませんので、病院での施術に際して料金を請求することができません。しかし、ある程度見通しがついた段階において、病院内で私費設定することは可能ではないでしょうか。もちろん、事前に院内の倫理審査委員会等で承認を受ける必要があります。確かに、自らの負担、持ち出しで新規医療を開発するのは、なかなか大変です。院内でのみ適用される新規医療の料金設定も考える必要があると思います。ご質問、ありがとうございました。
○志賀

私のところは、実は値段を２つ出して、４，７００円と３，２００円。先ほどあったように何万円というのと比べると非常に安いですけれども、先進医療をやるときは保険診療ですので、有床義歯の場合に患者さんが払うのは、数千円ですので、先進医療費の５，０００円というのは実は非常に高いといえます。私のところは東京ということもあったと思うのですけれども、患者さんに断られたことは１件もないのですけれども、地方の医療機関の先生からは、断られたと大分聞きました。そういったこともあって値段設定は大変かなと。要するに１０割ですので、そこがちょっとこの先進医療をやってみて意外と悩んだところではありました。
私のところの先進医療技術は、実際は専門医であれば、経験年数が必要のない技術なのですが、私自身がよく調べなかったというのもあるのですが、経験年数のところを結局１年としてしまいました。したがって、他の施設が本技術を行うためには、１年間の経験が必要となってしまいました。実はたまたま眼科の先進医療をみつけ、その技術は経験年数がなかったのです。すなわち眼科医の専門医であればそれなりの知識があるからすぐ始め31

てもいいというものでした。これから先進医療を考えている場合、この経験年数には十分注意していただきたいと思います。また、経験年数が必要な場合、協力してくれる施設において経験を積んでいていただくのもよいかと思います。ほかの医療機関にやっていただ
こうと思っても、経験年数がたたないと申請できないとなると、その分だけ保険収載が遅れてしまいますので、それが一番感じました。
○木村座長

では、ほかに何かございますでしょうか。

もしなければ、私から赤川先生にお聞きしたいのですが、先生は長い間先進医療会議に携わっていらっしゃいまして、現時点で医科のほうは百十数件、それに対して歯科のほうが３件というふうなことですが、これまでの経緯を見まして先生の感じていらっしゃることとしては、そもそも医科のほうがどんどん伸びてきたのか、それとも歯科のほうがなかなか増えないのか。そしてそのことが、学問的ということはないと思うのですが、学術的な、
あるいは臨床的な構造的な問題が、あるいは社会的な問題があって現状に至ったのかというところについての認識を、感想でも結構ですけれども教えていただければと思いますが、いかがでしょう。
○赤川

相当部分私見が入っているということを差し引いて聞いてほしいと思います。平

成１７年の最初のとき、確かに先進医療というと「先進性」というのがイメージにあったし、先進医療専門家会議の構成員である自分もそうであったのだけれども、第１号は「高周波切除器を用いた子宮筋症」でした。高周波の材器で腺筋のみを焼いて切除するものです。
そんなに難しいものでもないかな、そういう印象が第１号でした。だから、当初はみんな、
自分たちも含めて先進性というのがすごく強く頭にあり過ぎたのではないかなと思います。
それで、「必ずしも高度でない」というような表現も出てきて、そういう意味で少し工夫をして、さっきから何度も言われているように保険導入をすることを前提として評価する医療技術なのです。「少し新しいもので」という理解でいいと思うので、その技術が全国満遍なくできるようなものであって、特別なところでしかできないのではなく、なおかつ少し新しいというぐらいでいいのではないかなと思っています。
それから、なぜ歯科と医科はこんなにまで差がついたのか。いろいろな原因があると思いますが、１つは医科では非常に金額の高い、例えば重粒子線にしても陽子線にしてもこれらがどんどん出てきて、どんどん使われているわけです。莫大な費用がかかる。歯科のほうは費用は余りかからない。それはそれでもいいと思うのだけれども、少なくとも当時の会議での議論を聞いてみると、さっき須田先生からシステムをつくれと提案がありまし
たけれども、外保連とか内保連とかがあって、学会とこういうところがみんなで応援していくという部分があったと思うし、委員の中にも、何か言われたら「では学会に持ち帰って聞いてまいります」という発言があって、僕も学会に持ち帰ると言いたいな、と思っても、どこの学会に行くのかなという感じでした。今は歯学協が作った歯保連が出来ていて、いいのですが。
ですから、そういう意味で、歯学協のほうで歯保連もつくられたし歯科医学会には歯科医療協議会もあるので、そういうところで本当にみんなが一体となって、先ほど須田先生
32

が提案されたシステムをつくって持ち帰れるように、あるいはここでみんなで協力をしてやる、いろいろなことがあるかなということを感じています。
それから、追加で言うと、さっき志賀先生が言われたことにプラスするのですけれども、自分たちがＣＡＤをやったときに、実は最初はメタルボンドクラウンより少し安かったのですけれども、５万円ぐらいはしたのですね。やはりそれではなかなか患者さんが「はい、やりましょう」と言わないわけです。それで、さっきトータル２万円というのを決めてもらいましたと言いましたが、そのときは病院の負担だったし、当時の病院長は歯周病診療科の栗原先生でしたけれども、彼が本当にやろうと決断してくれたので、患者さんの受け入れやすい金額となりました。病院長の意思とか指導力がすごく大事なのです。
○今井座長

ありがとうございます。

先生方同士で何か御質問はございませんか。先生方の中で、いかがでしょうか？
○須田

赤川先生、歯科からの申請が非常に少ないので、先生は暇にしておられるのではないのでしょうか。
○赤川

最初は先進医療専門家会議の構成員、一番最初に十いくつかの診療科からの委員だったのですけれども、だんだんと日程の認定調整が難しくなり、月１回ぐらいしかできないというので、先進医療の申請がどんどん来る診療科のメンバーを主メンバーとして、
あとは、申請が来たらお呼びする、ということになり、そういう意味で、今は先進医療会
議の構成員ではなくて、去年はあまり申請がない、ということで技術評価委員となっています。そのようであり、１年間に１度しか出席しない状況です。
○須田もっと赤川先生を忙しくしないといけませんね。歯科から新規申請が出されると赤川先生の出番になるわけですね。今の状況は寂しい限りです。もっと赤川先生を忙しくしてほしいと思います。
○赤川

僕は暇にしていますけれども、新しい先進医療を増やすためには、先ほど申し上

げたようにまずは事前相談です。須田先生も言われたように、医療課の方は待っています。
ぜひこういうのをやろうかなと思ったら、やろうかなという時点でもいいので、ぜひ医療課に相談に行っていただきたい。業者が相談に行くことは不可能です。会社が開発した材器や薬剤を使う場合もあるでしょうけれども、会社はどうしても行けないので、先生方が、
ぜひこういうのはどうかなとか相談に行ってもらえれば、さっき須田先生が言われたようにコンビネーションでやるかどうかとか、アドバイスをもらえるでしょう。とにかく医療課の、役所の敷居が高そうに見えますが、全然高くないのです。彼らも待っているし、彼らも自分たちの仕事としてたくさんの申請件数で、たくさん先進医療に入れたいと思っているに違いないので、まあ、これは私見かもしれませんが、ぜひそれを進めていただきたい。
○須田

我々のケースでは、歯科系技官の方々に随分お世話になり、丁寧に対応して戴きました。志賀先生の場合はどうだったですか。やはり先方から？
○志賀

それは、先ほど説明しましたように、医療技術提案書を出したことで内容を理解していただけました。それから、驚いたのは、日本顎口腔機能学会で出したガイドライン、非常に厚いのですけれども、そこにすごく付箋がついていました。読んでくれているので33

すね。それが一番大きかったなと感じています。
○今井座長

ありがとうございます。ただいまの先生方のお話から、また会場のほうから何か御意見あるいは御質問はございますでしょうか。
○会場

徳島大学の松尾と申します。実は歯科医学会のほうからお声がかりがありまして、

何とか先進医療を出したいのですが、何からやっていいかよくわからないので、須田先生もおられるから聞きに来ました。具体的に言いますと、ちょっとわからなかったのが施設基準のところで、資格というのは専門医とか認定医とかあるので、それは納得いくのです
けれども、その後、志賀先生からもお話がありましたけれども、経験年数とか症例件数とか、
これはどのように決めたら良いのでしょうか。勝手に決めても良いのですか。
○赤川

まず先生方が設定されたのを聞いたらいいかなと思います。

○須田

技官の方とよく相談する必要があります。先々の保険導入を目指し、なるべく効率的に先進医療を進めたいので、はじめから厳しい条件設定、すなわち敷居を高くしてしまうと、他の医療機関がついてこられなくなる恐れがあります。
○志賀

私もそう思います。要するに極めて高度な技術の場合でしたら、経験年数がいると思いますけれども、歯科の場合だとそれほど、ある程度、専門医に限定すると経験年数は少なく、あるいはなしにしてよい場合があると思います。
○会場

あともう一点、志賀先生が言われた、料金の設定が非常に重要なところで、東京でやるのと徳島だと全然来てくれる人が違うと思うのですね。そういうところで、病院ごとに料金は変えてよろしいのですか。
○志賀

はい。各病院で違って設定できます。８施設で行っていただきましたけれども、ある施設では非常に安く設定していました。
○会場

あともう一つです。今ずっと例を並べたときに、みんな大学関係が多かったのですけれども、これは一般の、大規模か小規模かによるのですけれども、開業医さんでも十分できると思います。申請して施設基準を満たし、機器がないとだめなので、その機器があったらいけるという認識でよろしいでしょうか。
○赤川

それでよろしいです。実際、医科のほうでは、例えば赤川病院とか宮崎病院とかの申請も出ていますし、実際、歯科のほうでも熊本の伊東先生の病院はベッドもありますし、
実際、医療機関として出ていますから、とにかく施設基準に合えば全然問題はないのです。
○会場

わかりました。どうもありがとうございました。

○今井座長

大分時間が迫ってまいりましたが、本日のこの公開シンポジウムのテーマである先進医療は保険収載の一つのツールであるという理解であります。この保険収載は、先程から先生方が言われているように、医療技術提案書そしてこの先進医療ともに歯科医
学的あるいは医療経済的な科学的根拠に基づいて算出するもので、その根拠を出すために
我々アカデミアの力が非常に大事だと考えます。
もう一点、保険適用希望書Ｃ２区分、これは毎年厚労省に申請する、保険収載の別ルー
トで、ことしはファイバーポストで歯科では初めて入りました、このようなものも利用しながら、我々はアカデミアとして努力していく必要があるのではないかなと、こちらで拝34

聴して感じました。
赤川先生が冒頭にお話になられましたが、歯科医学会でも同様の、これは全く偶然でほとんど同じ内容で今月の２６日に研修会が行われます。私、たまたま歯科医学会の副会長も仰せつかっておりますので、若干その点をお話ししたいと思います。今までお話があった医療技術提案書、先進医療、そして区分Ｃ２は、先生方も言われておられましたように、臨、学、産、官、この連携が非常に重要だというようなことで、この２６日には厚労省、日歯あるいは歯科商工協会、そして本日の先生方、赤川先生と志賀先生によってお話がありますので、ぜひ先生方、そちらのほうにも御興味がありましたら御参加いただきたいと存じます。そして、今この協議会と歯科医学会がともに連携して、オールデンタルとしてこのようなものに取り組んでいけたら一番いいのではないかなと感じている次第です。
最後に理事長、何かございますか。
○宮崎理事長いや、結構です。
３）閉会挨拶

○今井座長

それでは、ちょうど時間になりますので、閉会の辞を矢谷先生にお願いします。

○矢谷常任理事

本日講師をお務めいただきました赤川先生、須田先生、志賀先生、先進医療につきましてわかりやすくお話をいただきまして、本当にありがとうございました。また、会場の皆様方、本日お忙しい中このシンポジウムに御参加いただきまして、また、最後まで御清聴いただきまして本当にありがとうございました。先生方の先進医療に対する御理解が深まれば、本シンポジウムを企画した側として本当にうれしく思います。
少し個人的なことになりますが、私は、岡山大学におりましたときに、当時の山下敦教
授の意向を受けて高度先進医療「顎関節症の補綴学的治療」を新規で申請させていただきました。申請に大変苦労したこともあり、それが認可されて大変うれしかった記憶があります。その後長い間保険導入はなされずに継続のままとめ置かれまして、２００６年だったかと思いますけれども、高度先進医療から先進医療へとのシステムの見直しがあって、そのときに継続されていた高度先進医療の取り扱いにつき厚労省から日本歯科医学会に諮問がありました。諮問を受けて歯科医学会の中に検討委員会が設置され、私が委員長を仰
せつかりまして、継続するのか保険導入に向けてお願いをするのかどうかを議論いたしました。その結果、残念ながら私どもの委員会が出した結論は、これ以上の継続を止めるということでした。すなわち、私が中心になって新規の高度先進医療の申請をし、みずからの手で幕を引いたということになったわけです。
その理由は、適用症例が年々減っていったということと、顎関節症の治療に対する考え方が大きく変わっていったということがあったわけです。そういう内心じくじたる思いをした経験がございまして、今回、先進医療からＣＡＤ／ＣＡＭ冠が保険収載されましたことは、この上ない喜びであります。ＣＡＤ／ＣＡＭ冠が歯科界に及ぼすインパクトは本当に大きいと思いますし、国民の受ける恩恵もはかり知れないものがあると思っております35

が、喜んでばかりはいられません。
認可されている先進医療の数とそれが保険導入された実績は医科と歯科では本当に大きな開きがあります。これは歯科界が抱える大きな問題ではなかろうかと思います。
きょうのシンポジウムを通じて、我々歯科界から先進医療への取り組みがもっともっと盛んになるということを祈念して、私の閉会の辞とさせていただきます。
本日は皆様、ありがとうございました。講師の先生方、ありがとうございました。
（拍手）
閉

会

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日本学術会議歯学委員会・一般社団法人日本歯学系学会協議会共催
公開シンポジウム「歯科における先進医療の現状と展望」
2016年11月15日発行
編集・発行
事務局

印刷・製本

一般社団法人 日本歯学系学会協議会（理事長：宮崎 隆）〒170-0003 東京都豊島区駒込 1- 43- 9
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