研究業績報告集
2016（平成28）年度 循環器疾患看護研究助成

公益財団法人 循環器病研究振興財団

序

高血圧・糖尿病・脂質異常症などの生活習慣病が原因で起こる心臓病・脳卒中は、今や我が国における国民総死亡のなかでトップの座を占め、国民医療費の最大部分を占めています。
公益財団法人循環器病研究振興財団は、これらの循環器病の成因、病態、疫学、予防、診
断、治療などの研究を効果的に推進することを目的として、1987 年（昭和 62 年）に設立され、現在に至っています。
ここに、当財団の 2016 年度（平成 28 年度）における研究助成の対象となった指定研究課題の研究報告を集録し、関係各位のご参考に供するとともに、今後の循環器病研究のより一層の進展に深い理解を寄せて頂くことを期待するものであります。

平成 29 年 10 月

公益財団法人循環器病研究振興財団 理事長（国立循環器病研究センター 名誉総長）

北 村 惣一郎

＊ 目

No

研

究

課

次

＊

題

研 究 代 表 者頁

1

内科系心臓血管集中治療科(CCU)における睡眠バンドル介入の効果

尾

崎

未

佳

1

2

脳血管疾患患者における術後せん妄状態発症の要因分析

神

徳

千

尋

7

3

末期心不全患者の症状緩和におけるオピオイド使用に影響する医療者側の
関連要因

村

田

千

穂

14

内科系心臓血管集中治療科(CCU)における睡眠バンドル介入の効果

Ⅰ．緒言

国立循環器病研究センター

看護部

尾崎

未佳

本研究は、CCU 入室患者の睡眠バンドル介入

外科系集中治療科(Intensive Care Unit:ICU)の有無の睡眠の状態とその関連要因を調査し、睡では、昼夜問わず患者の入退室や医療処置が行わ

眠バンドル介入の効果を明らかにすることを目れており、ICU 入室患者は、常に生体モニター的とする。

や人工呼吸器などの医療機器のアラーム音、医療従事者の会話や PHS の着信音などに曝されていⅡ．対象・方法

る。また、患者の多くはこれらの様々な音や光に

1)研究デザイン

加え、治療・看護介入や、鎮静薬・鎮痛薬などが前後比較介入研究投与されており、これらは患者の睡眠障害と関連

2)対象者

していることが指摘されている(讃井、2014)。

CCU 入室患者で、以下の基準を満たす者を対象

睡眠障害を呈した患者は、免疫能の低下や、低とする

酸素血症や高二酸化炭素血症に対する換気応答、(1)選択基準

心拍出量の増加、二酸化炭素生産量の増加が生じ①CCU に 2 日以上滞在した患者

る(宮本、2014)。特に、睡眠障害はせん妄の直②質問票の質問内容を理解し、自ら質問紙の記入

接因子であり、ICU 入室中にせん妄を発症したが可能な患者

患者の予後は不良である(古賀、2010)。Patel(2)除外基準ら(2014)は、ICU 入室患者を対象に、「音」「光」①緊急入院以外の患者(治療後の経過観察目的な「ケア」など療養環境の改善を目的とした睡眠バ

どの予定入院患者)

ンドルを作成し、その介入前後で患者の睡眠の質②人工呼吸器装着中の患者やせん妄の状態を評価した結果、睡眠バンドル介③経静脈的鎮静薬使用中の患者

入後の患者の熟眠感や睡眠の質は改善し、せん妄④認知症のある患者(改訂長谷川式簡易知能評価
スケールで 23 点以下の場合)

発症率の低下、せん妄期間の短縮を認めたと報告している。しかし、これらの報告は ICU に限ら⑤入院初日にせん妄(ICDSC4 点以上)症状のあるれており、周手術期ではない重症心疾患患者の集患者

学的高度医療を要する CCU 入室患者において睡

3)目標症例数
本研究が必要とする対象者数は、α値(α眠の質改善目的に、非薬学的方法、睡眠バンドル

level)を 0.05、検出力(power)を 80%、標準化効を介入しその効果を検証した報告はない。

1

果量を 0.5 として算出した結果、介入の有無の各

表1

客観的睡眠評価表

群で 64 名以上とした。国立循環器病研究センタ

評価点数

睡眠・覚醒の判断

ーCCU 病棟の入院患者数は約 230 人/月であり、4点

ぐっすり眠っている

本研究の参加協力の基準を満たすと見込まれる

3点

一時覚醒してもすぐ寝る

患者は約 30 名/月である。このうち同意を得られ

2点

傾眠、たやすく覚醒する

る物を約半数と考え、国立循環器病研究センター

1点

全くの不眠

CCU 病棟のみで目標対象者数に達すると判断し①主観的睡眠の質評価

た。

Richards-Campbell Sleep Questionnaire

4)調査の概要(Kamdar et al, 2012)を参考に独自に作成した質

睡眠バンドル介入の有無の 2 時点において、対問票を用いて調査を行った。質問票は、患者に睡象者の睡眠状況、及び睡眠状況に関連すると考え

眠の質、夜間過ごしていた時間、覚醒回数、入眠られる要因として対象者の治療内容や属性等をまでの時間、睡眠の深さの 5 項目を、100mm の

横断的に調査した。なお、睡眠バンドル介入後の

線上で、右端を睡眠状況が最も良い状態とし、左調査は、介入前の調査終了後、2 週間の CCU 病

端を睡眠状況が最も悪い状態とした Visual

棟看護師の睡眠バンドルに関する教育を行った

Analogue Scale(VAS)を使用し、線上に記入して後に実施した。調査期間は、国立循環器病研究セ

もらい評価した。

ンター倫理委員会承認後平成 27 年 10 月から平②客観的睡眠評価

成 28 年 10 月である。

群 馬 大 学 ICU の 睡 眠 覚 醒 ス コ ア ( 中 村 ら ,5)介入方法2003)を参考に、独自に作成した評価表(表 1)を用

(1)睡眠バンドル

いて、担当看護師の観察により調査を行った。

睡眠バンドルは Patel ら(2014) が睡眠の改善(2)診療録調査に目的に介入した睡眠バンドルを参考に独自に診療録より以下のデータを収集し、データシー

作成した睡眠バンドルを使用した。

トに記入した。

睡眠バンドルとは、環境騒音および光の減少か①医療処置

らなる非薬理学的介入バンドルを示す。音に関し

ME 機器の使用の有無、入眠中の処置内容ては、モニターをスリープモードにし、ベッドサ②対象者属性イドでのスタッフ間・面会者との会話は静かに実

入院日、CCU 入室時間、性別、疾患、眠剤内施する。光に関しては、22 時から 6 時までの間

服の有無、抗精神病薬、脳疾患既往、疼痛、視は明かりを暗くし、対象者にはすべてのアイマス

力障害、聴力障害、元々の ADL、家族構成、クを提供する。ケアに関しては、22 時から 6 時

心機能(BNP、EF)、ICDSC、点滴ラインの種までの間はなるべく避け、眠前に終わらせる等療類、入眠時間、覚醒時間

養環境の改善を目的としたものである。

7)解析方法6)調査項目・方法

睡眠バンドル介入前後の対象者の主観的・客観(1)睡眠状況の調査

的睡眠の質評価表の得点、および治療内容、属性、CCU 入室 2 日目の朝に、①主観的睡眠の質評

睡眠バンドルの遵守率を記述統計で示す。その後、

価表を用いて患者の主観的な睡眠の質を評価す

睡眠バンドル介入前群と介入後群の 2 群間で群るとともに、②客観的睡眠の質評価表(表 1)によ間比較を行った。

り担当看護師が患者の客観的な睡眠の質を評価
した。

2

Ⅲ．結果
調査期間中、対象者は、睡眠バンドル介入前は

S-G

3 (4.7% )6(9.4%)

CV

4 (6.3% )4(6.3%)

末梢61(95.3%)

61(95.3%)

バルーン

24(37.5%)31(48.4%)

有11(17.2%)6(9.4%)

無53(82.8%)

58(90.6%)

治療

78 名、睡眠バンドル介入後は 72 名で、このうち、夜間の転棟で、選択基準に当てはまらなかった対象者は睡眠バンドル介入前 14 名、睡眠バンドル疼痛

介入後、8 名であった。
1)対象者背景2)睡眠バンドル遵守率

対象者は、睡眠バンドル介入前は男性が 40 人

全体の睡眠バンドル遵守率は 94.3%であった。

(62.5%)、女性が 24 人(37.5%)、睡眠バンドル介

音の項目に関しては、22 時から 6 時の間は持続

入後は男性 43 人(67.2%)、女性 21 人(32.8%)で的血液濾過透析のアラーム音量・電話の音を最小あった。平均年齢は、介入前は 69.7±14.7、介まで下げること、ベッドサイドでの雑談をしない

入後は 69.7±13.7 で有意な差はなかった。疾患

ことや面会者と静かに話す項目に関しては、90%では、睡眠バンドル介入前後で急性冠症候群が最以上遵守することができていた。22 時から 6 時

も多く、次いで心不全が多かった。睡眠バンドルの間はモニターを夜間モードに切り替える(頭も介入前では急性冠症候群は 32 人(50%)、介入後とのモニターをスリープモードにする)項目に関は 42 人(65.6%)で 15.6%の増加を認めた。眠剤使しては、循環動態が不安定な場合は異常の早期発用に関しては、介入前は眠剤使用有の患者は 12

見のためスリープモードに切り替えることがで人(18.8%)、介入後は 7 人(10.9%)であった(表 2)。

きず、他の項目と比較し 87.5%と遵守率が低かっ

表2

た。

対象者属性
介入前

介入後

光の項目に関しては、22 時から 6 時までの間(n=64)(n=64)

は明かりを暗くする(廊下、部屋の電気、foot ラ

69.7±14.7

69.7±13.7

イトを消す)こと、患者のケアを行う場合はベッ

男性

40(62.5%)

43(67.2%)

ドサイドの照明を使用する項目に関しては、90%

女性

24(37.5%)21(32.8%)以上遵守することができていた。対象者に耳栓・32(50%)

42(65.6%)

項目
年齢
性別

アイマスクは提供したが、不使用症例は 29.7%

急性冠

もいた。

症候群
疾患

既往

ケアの項目に関しては 8 時間ごとに時間、場所、心不全

21(32.8%)9(14.1%)

その他

11(17.2%)

13(20.3%)

日付を伝えることや疼痛評価、眠剤の見直しの項

高血圧

38(59.4%)

42(65.6%)目に関しては 100%遵守することができていた。

糖尿病

17(27.0%)20(31.3%)

22 時までにすべてのケアを終わらせ、翌 6 時以

高脂血症

38(59.4%)

41(64.1%)

降にケアを開始する項目に関しては、遵守率

初回

12(18.8%)21(32.8%)

90.6%であった。これは、急性冠症候群では、ク

2 回目

15(23.4%)

18(28.1%)

リティカルパスの中に、4 検の心電図検査指示が3 回目

13(20.3%)8(12.5%)あるため、0 時に必須の心電図検査があることで23(35.9%)17(26.6%)

入院回数

その他の項目より低い結果となった。また、医療

4 回目

処置の頻度は睡眠バンドル介入後、対象者の急性

以上
眠剤

有

12(18.8%)7(10.9%)冠症候群が 15.6%増加したことで、夜間に必須の使用

無52(81.2%)

57(89.1%)

心電図検査により介入前 22%から介入後 47%へ

3

増加を認めた(表 3)。

ていると評価されており、 介入前後で有意な差

表3は認めなかった(図 2)。

睡眠バンドル遵守率(%)

All P = NS

①22 時から 6 時の間はモニターを夜間モード
睡眠の深さに切り替える(音を下げる)→頭もとのモニタ

87.5%

寝付き

ーをスリープモードにする②22 時から 6 時の間は CHDF のアラーム音量

中途覚醒後の寝つきを最小まで下げる音③22 時から 6 時まで電話の音を下げる

中途覚醒

98.4%

睡眠の質

100%

④ベッドサイドで患者に関する会話以外(雑

平均
96.9%

談)をしない㎜⑤スタッフと面会者は静かに話す(22 時から 6
98.4%

時の間)
⑥対象患者すべてに耳栓を提供する

介入前

図1

主観的睡眠の質評価

84.3%
点数３ or 点数４ 客観的良眠と判断①22 時から 6 時までの間は明かりを暗くする
100%%→廊下、部屋の電気、foot ライトを消す

光

介入後②患者のケアを行う場合はベッドサイドの照
98.4%

明を使用
③対象患者すべてにアイマスクを提供する

P=NS
87.5%

①22 時までにすべてのケア(口腔ケア)を終わらせ、翌 6 時以降にケアを開始する

90.6%②8 時間ごとに時間、場所、日付を患者に伝え
100%

る

ケ

③2 時間ごとに疼痛スコアを評価し、最適化をア

目指して迅速に対応する(医師に相談する)→
CPOT2 以上でシップや医師に鎮痛剤をコンサ

介入前
100%

図2

介入後

客観的睡眠の質評価

4)対象者が感じた不眠の原因

ルトする

眠れなかった原因として医療処置に伴うもの④眠れない場合や ICDSC4 点以上の場合は 24
100%

時間以内に薬の見直しを行う

3)睡眠の質に関して
主観的睡眠の質評価では、患者に眠りの深さ、入眠までの時間、中途覚醒、中途覚醒後の寝つき、眠りの質の 5 つの項目でアンケートを実施した
が、睡眠バンドル介入前後で有意な差は見られなかった(図 1)。
客観的睡眠の質評価では、介入前後とも、22時、0 時、2 時、4 時、6 時のすべての時間帯にでは、介入前は生活環境の違いが 7 人と最も多く、アラーム音、医療者の話し声、まわりの物音や空調の音など環境騒音が 6 人、照明など光が 4 人であった。介入後も他患者のいびき音、アラーム
音、会話など、環境騒音に関して 7 人と一番多くの割合を占めていた。心身の苦痛に伴うものでは、介入前後とも腰痛や背部痛など床上安静に伴う身体的な疼痛が最も多くの割合を占めていた(表4)。

おいて、一時覚醒してもすぐ寝る、ぐっすり眠っ

4

表4

者の不安増強や睡眠障害が一因として考えられ対象者が感じた眠れなかった原因
カテゴリー

サブカテゴリー

眠れなかった原因

介入前

介入後

生活環境の違い

7人

2人

音

6人

7人

医療環境に伴 光

4人

2人

うもの

検査・処置

1人

2人

室温

1人

2人

排泄

0人

1人

心身の苦痛に 身体的な疼痛

7人

6人

伴うもの

1人

1人

精神的なものる。また、睡眠バンドル介入前の調査終了後、2週間の睡眠バンドルに関する教育を病棟看護師に対してスライドを用いて行った後に介入後の調査を実施した。しかし、統一した文書などは作成していなかったため、看護師から対象患者への睡眠バンドル自体の説明不足が考えられ、耳栓・アイマスク不使用のまま研究が継続されたことにより、不使用症例が 29.7%にものぼったのではないかと考える。また、睡眠バンドル介入前後とも、対象症例は高齢者も多く、高齢者は加齢に伴中途覚醒の原因として医療処置に伴うものでう睡眠パターンの変化や環境の変化等から睡眠は、睡眠バンドル介入前後とも環境騒音が多くの障害を起こすことが多いと言われている(松田、割合を占めていた。また、対象者には高齢者も多2004)。高齢者には一人ひとりさまざまな生活背

く、排泄が原因による中途覚醒が環境騒音につい景があり、睡眠パターンも異なっているなかで、で多かった。心身の苦痛に伴うものでは、睡眠バ睡眠を促したことで選択バイアスがかかってしンドル介入前後とも疼痛が多くの割合を占めてまった可能性が考えられる。

いた(表 5)。

2)不眠の原因に関して

表5

対象者が感じた中途覚醒の原因
サブカテゴリーカテゴリー

不眠の原因に関して、眠れなかった原因、中途介入前 介入後覚醒の 1 番の原因は医療者の話し声や物音、アラ

中途覚醒の原因

生活環境の違い

１人

0人

ーム音など、環境騒音であった。大貫ら(1998)

音

10 人

11 人

の報告では、自分に関係のない音に対して騒音値

医療環境に

光

2人

2人

の高低に関わらず気になり不快に感じるという

伴うもの

検査・処置

2人

5人

室温

3人

0人

排泄

10 人

6人

心身の苦痛に 身体的な疼痛

6人

5人

伴うもの

1人

1人

精神的なもの患者の心理要因もあると言われている。そのため、騒音を遮断・予防するために、安心して使用できるよう耳栓の有効性の説明や、音に対して受け身の立場である患者の心理を配慮し、音環境を整えよりよい療養環境を提供することが重要と考える。
3)睡眠の質に関して

Ⅳ．考察

睡眠バンドル介入後、急性冠症候群が介入前より

1)睡眠バンドル介入の有効性について

15.6%増加したことで、夜間に必須の心電図検査

睡眠バンドル介入の有効性について、全体の睡により医療処置の頻度が介入前 22%から介入後

眠バンドル遵守率は 94.3％であったものの、耳47%へ増加を認めた。しかし、睡眠の質に変化は

栓・アイマスク不使用症例は 29.7％であった。

認めなかったことから、担当看護師が医療処置のアイマスクを装着したことで入眠できず途中ア

際、ベッドサイドの照明使用や声のトーンなど睡イマスクを外すことや、アイマスク・耳栓とも最眠状態に配慮したケアの実践ができていたこと

初から拒否する対象者もいた。これは、日常使用が考えられる。また、眠れなかった原因、中途覚に慣れていないアイマスク・耳栓の使用による患醒の要因として、環境騒音が一番多かったことか5

ら、医療処置よりも環境騒音、光などの環境要因

effect of a multicomponent bundle ofがより睡眠の質に関与している可能性が考えらinterventions on sleep and delirium inれる。

medical and surgical intensive carepatients.Anaesthesia 2014；69(6)：

今回 CCU 病棟看護師に睡眠バンドルに関する

540-549

教育は行ったが、医師や臨床検査技師等多職種への説明はしていなかったことから、看護師以外に

5) Biren B.Kamdar：Patient-Nurse

も非薬理学的バンドルについて段階的に時間をInterrater Reliability and

かけながら教育と再評価を実施し、多職種で睡眠

the Richards-Campbell Sleep

導入しやすい環境を整え、患者の睡眠の質向上に

Questionnaire．

American journal of

努める必要がある。

critical care,July

2012；volume21,nNo4Agreement of6) 松田育子：痴呆性高齢者の生活リズムの確立

Ⅴ．結論へ向けて．月刊総合ケア

2004 ；

Vol14No.7：36-38

睡眠バンドル介入前後で有意な睡眠の質改善
7)を認めなかった。特に、環境騒音・光などの環境

大貫登志子，山岸由紀子，岡部広美，ほか：

要因に焦点を当てたバンドルの見直しの検討がICU における音環境．看護展望

必要かもしれないということが示唆された。

23(9)：1059-1067

1998；8) 松崎芳美・山室早紀・永井利幸，ほか：心臓Ⅵ．研究協力者

血管系集中治療室（CCU）入室患者におけ原田愛子・国立循環器病研究センター・副看護師

る睡眠状況の実態調査．第 42 回日本集中治長

療医学会学術集会

2015；22：NO7-1

9) 佐藤智生：環境はせん妄と関連しているのか．

小林明日香・国立循環器病研究センター・看護師
角森亮介・国立国際医療研究センター・副看護師

INTENSIVE CARENURSING長REVIEW 2015；Vol.2No.1：51-54
10) 卯野木健：せん妄総論．INTENSIVE

水間かおり・国立循環器病研究センター・看護師
長

CARE

NURSING REVIEW 2015；

永井利幸・国立循環器病研究センター心臓血管内Vol.2No.1：6-14.
11) 中村美香：ICU におけるせん妄の分析

科・客員研究員-

睡眠・覚醒スコアを中心に- 日本集中治療医学会総会 2013；10：258．

Ⅶ．参考文献1)

讃 井 將 満 ： ICU に お け る 睡 眠 障 害 ．
INTENSIVIST2014 ； VOL.6NO.1 ：102-107
2) 宮本毅治：ICU 患者の睡眠 睡眠障害の特徴と原因． INTENSIVE CARENURSING REVIEW 2014；No.2：26-37
3) 古賀雄二：高齢者のせん妄期間は予後にえいきょうするの？．EB

NURSING 2010；

Vol.10 No.4：20-21
4)

Patel J,Baldwin J,Buntingp P et al：The

6

脳血管疾患患者における術後せん妄状態発症の要因分析

国立循環器病研究センター

神

Ⅰ．緒言

徳

看護師

千

尋

歴で認知症と診断されている患者・四肢麻痺・意識

術後せん妄とは手術を契機として起こる精神障

混濁のある患者・小児(15 歳以下)を除き、今回の検害を指す。その特徴として発症が突発性なこと、症討に必要な調査項目に欠損のない 451 名を解析対象

状が一過性なこと、一日のうちで症状が変動するこ者とした。

とが挙げられる。術後せん妄は点滴の自己抜去や転２．データ収集方法

倒・転落など術後急性期において患者の生命を脅か

過去の文献を参考に「性別」「年齢」「病名」などす要因となり、術後経過の悪化、回復の遅れ、入院の患者基礎情報、「術後せん妄状態の有無」、せん妄期間の延長など様々な問題を引き起こす。

発症の要因になり得る「入院期間」「障害部位」「術

当病棟においても脳神経外科の集中治療室でせん

前・術後の具体的な神経症状（麻痺、失語、構音障

妄状態となり改善しないまま転棟され経過が思わし

害、視覚・視野障害）」「心疾患の有無」「BMI」「飲酒

くなく入院が長引くケースが多々見られている。ま

歴」
「喫煙歴」
「緊急手術か定期手術か」「入院前の睡た高齢者のせん妄発症率は若年者の 4 倍であり（1）、

眠導入剤の使用」「手術時間」「麻酔時間」「麻酔方法」

今後高齢化が加速し術後せん妄状態となるリスクの「集中治療室の利用とその環境（オープンフロアか高い患者のさらなる増加が見込まれる。

個室か）」「術後過還流障害」「術後の身体抑制」「ド

そこで本研究では脳血管疾患患者が術後せん妄状

レーン・ルート類の挿入の有無」「胃管・尿管挿入の態となる要因の特定を目的とする。術前もしくは術有無」「ライン類の最大本数」「術後睡眠障害・眠剤後早期の段階でせん妄状態への治療の開始が早まりの使用」「鎮痛剤使用」「歩行開始日」「食事開始日」術後に必要なケアを手厚く行えると考えられる。

「挿管期間」血液データ（当日・翌日）
「CRP」
「白血

術後せん妄の発症には今まで多様な要因が挙げら球」「ヘモグロビン」「ナトリウム」「カリウム」「ク

れているが脳血管疾患患者を対象とした研究はほとロール」「尿素窒素」「クレアチニン」「酸素吸入の有んど成されていない。本研究では脳神経外科の観点無」これら 51 項目を対象者の過去 1 年間の電子カルから新たな要因を明らかにする。

テより情報収集した。
３．用語の定義

Ⅱ．対象・方法

一般に術後せん妄の診断はＩＣＤＳＣに基づいて

１．対象行われるが、本病棟並びに脳神経外科集中治療室で

平成 26 年 1 月 1 日から平成 27 年 6 月 30 日までには採用されておらず術後せん妄であると断定できな

当病院の脳神経外科一般病棟・集中治療室に入院しい。そのため本研究ではドレーン・ルート類の抜去、直達手術を受けた脳血管疾患患者 872 名のうち既往

幻聴・幻覚、安静度を守れない、攻撃的・暴力的で7

あるなど明らかな症状があった場合に「術後せん妄付きデスクにて保管し鍵は当該病棟師長が管理した。

状態にあった」と定義する。
４.解析方法４ 患者登録の際に、被験者番号を発番し患者Ｉ
Ｄとの連結表を作成した。連結可能匿名化は研究者

はじめに対象者をせん妄発症群と正常群の 2 郡にが行い、連結表は９階東病棟面談室鍵付きデスクに分け、全体及びせん妄発症群と正常群における性別、て保管し鍵は当該病棟師長が管理した。個人情報保年齢などの基本属性を比較した。

護のため知りえた情報は研究以外の目的に使用せず、

次に 2 群間と選択したせん妄発症の要因となり得情報の秘密は厳守し、研究者以外のものが知り得なる可能性のある項目を、連続量については

いようにした。

ｔ検定・Mann-Whitney U 検定、離散量についてはχ

さらにデータの保管や取扱いには十分留意し、これ

2・フィッシャーの直接確立法検定を用いて検討した。

らの情報を記した資料や文字化したデータは研究終全ての検定は有意水準を 5%未満とし、解析には統計了後、５年ですべて破棄する。

ソフト JMP９を使用した。
５．倫理的配慮

Ⅲ．結果

１）研究の対象とする個人の人権の擁護

１．調査対象者

本研究は、ヘルシンキ宣言に基づく倫理原則、お調査対象者の基本属性・疾患一覧を表１に示す。

よび人を対象とする医学系研究に関する倫理指針に調査対象となった患者は 451 名であり、性別は男性

基づいて研究を行った。また、本研究は国立循環器が 236 名、女性が 215 名であった。平均年齢は 64.19

病研究センターの倫理委員会の承認を得た後に実施±15.8 歳であった。そのうちせん妄発症群は 92 名した。本研究から得られたデータは、本研究のみに（男性 59 名、女性 33 名、平均年齢 69.3±16.1 歳）
、

使用した。

正常群は 359 名（男性 177 名、女性 182 名、平均年２）対象者に理解を求め同意を得る方法

齢 62.9±15.6 歳）であった。

人を対象とする医学系研究に関する指針（第 5 章
第 12-1-(2)-イ）に基づき、人体から取得された試表１ 調査対象者の基本属性

料を用いない研究に該当し、患者本人からのインフォームド・コンセント取得は省略した。しかし、研究計画に関しては院内掲示に公表するオプトアウト

全体

せん妄発症群

正常群

n

451

92（20.4）359（79.6）

性別 男

236

59（25.0）177（75.0）21533（15.4）

182（84.7）

64.19±15.8

69.3±16.1

62.9±15.6

方式で同意を得るものとした。研究対象者となる患

女

者が研究協力を拒否できるように十分配慮し、いず

年齢（歳）れの段階でも協力を拒否でき、拒否による不利益はないものとした。研究に関する問い合わせ先を情報

次に調査対象者となった患者の原因疾患の一覧を

公開文書に記載した。

表２に示す。調査対象者の原因疾患としては慢性硬３）個人情報保護への取り組み

膜下血腫（CSDH）、未破裂脳動脈瘤、頸動脈狭窄、く本研究で得られた個人情報は厳重に保護し、個人が特定されるような情報は開示しないなど取扱いにも膜下出血が 50 名を超えておりその中でもくも膜下出血の患者のせん妄発症の割合が高い。

は十分留意した。また今回収集するデータは本研究のみに使用した。

表２ 対象患者の疾患一覧

７.独立行政法人等個人情報保護法に基づく追記事

せん妄発

疾患分類

全体

くも膜下出血

52

23

29

CSDH

104

21

83

頸動脈狭窄

64

12

52

脳出血

29

11

18

３ データの保存媒体は、アクセス制御によるシ

その他

20

5

15

ステムで管理し、専用のＰＣ端末には盗難防止、ウ

ASDH

5

4

1

項
１ 集積データは、院内ＨＩＳ登録画面、診療記
録より収集した。
２ データは、院内ＬＡＮに接続されていない専用の管理ＰＣ端末にて保管した。

イルス対策措置をとった。また９階東病棟面談室鍵

8

症群

正常群

水頭症

28

4

24

ライン類の最大本数」「（術後）歩行開始日数」
「
（術

骨欠損

14

4

10

後）食事開始日数」「（術後）挿管期間「検査データ

未破裂瘤

76

3

73

（術当日・翌日）」は Mann-Whitney U 検定を使用し

腫瘍

13

2

11

た。

AVM

11

2

9

これらの項目を分析した結果、有意水準 5％未満

もやもや病

35

1

34

を満たすのは「（術前）構音障害の有無」
「心疾患の

ｎ

451

92

359

有無」
「飲酒歴」
「
（術後）ライン類の最大本数」「（術後）酸素投与の有無」「（翌日）CRP」「（翌日）Na」「（翌日）Cl」、有意差をみとめる中でもさらに 0.1％未満

２．せん妄状態発症要因
表３にせん妄状態発症要因の分析結果を示す。
「入を満たすのは「入院期間」「（術前）麻痺の有無」「喫院期間」は t 検定、「(術前)失語の有無」「(術前)視煙歴」「（術前）眠剤の使用」「手術形態」「（術後）身覚・視野障害の有無」「（術後）失語の有無」「（術後）

体抑制の有無」「（術後）睡眠障害の有無」「（術後）構音障害の有無」「（術後）視覚・視野障害の有無」

眠剤の使用」「（術後）歩行開始日数」「（術後）食事「（術後）過還流障害の有無」はフィッシャーの直接「（当日）CRP」であっ
開始日数」「（術後）挿管期間」

確立法、「障害部位」「(術前)麻痺の有無」
「(術前)

た。

構音障害の有無」「心疾患の有無」
「飲酒歴」
「喫煙歴」
「(術前)眠剤の使用」「手術形態」「麻酔方法」「(術後)麻痺の有無」「(術後)身体抑制の有無」「(術後)ﾄﾞﾚｰﾝ・ﾙｰﾄ類の使用」「(術後)胃管・尿管の使用」「（術後）睡眠障害の有無」「（術後）眠剤の使用」「（術後）鎮痛剤の使用」「（術後）酸素投与の使用の有無」は
χ2 検定、「BMI」「手術時間」「麻酔時間」「（術後）

表３ せん妄状態発症要因
要因

全体

せん妄発症群

正常群

ｐ値

n

451

92

359

―

入院期間

27.5±21.6

33.4±17.6

25.9±22.3<0.001**

障害部位（左・右・両側・その他）

右151(33.5)26(28.3)

125(34.5)

0.6696（術前）麻痺

あり

116(25.7)

36(39.1)80(22.3)<.0001**（術前）失語あり

21(4.7)8(8.7)

13(3.6)

0.0511（術前）構音障害あり

41(9.0)14(15.2)27(7.5)0.022*（術前）視覚・視野障害あり

92(20.4)

7(30.4)85(19.7)

0.2425

心疾患の有無あり

71(15.7)21(22.8)50(13.9)

0.0365*22.7±3.723.1±3.6

22.6±3.8

0.3606

BMI
飲酒歴

あり

195(43.2)50(54.4)

145(40.4)

0.0159*

喫煙歴あり

188(41.6)

52(56.5)

136(37.9)<0.001**（術前）眠剤の使用あり

55（12.2）

19（20.7）

36（10.3）<0.001**

手術形態(緊急・定期)

緊急

214(47.5)66(71.7

148(41.2)<0.001**203.0±160.5

212.3±148.5

0.5649247.7±185.8

267.5±179.0

0.4115210.4±
手術時間
150.9
麻酔時間

263.5±

9180.3
麻酔方法（全身・局所）全身麻酔

336(74.5)65(70.7)

271(75.5)

0.3424

NCU でｵｰﾌﾟﾝﾌﾛｱ使用あり

451（100）

92（100）359（100）―（術後）麻痺

あり

81(18.0)23(25.0)58(16.2)

0.0639（術後）失語あり

26(5.8)9(9.8)

17(4.7)0.0781（術後）構音障害あり

18(4.0)4(4.3)

14(3.9)0.7706（術後）視覚・視野障害あり

19(4.2)7(7.6)

14(3.3)0.0815（術後）過還流障害あり

30(6.65)8(8.7)

22(6.1)0.3557（術後）身体抑制あり

185(41.0)80(87.0)105(29.3)<0.001**（術後）ﾄﾞﾚｰﾝ・ﾙｰﾄ類の使用あり

471(97.1)

89(97.8)348(97.0)

0.6595（術後）尿管・胃管の有無あり

372(82.5)82(89.1)

290(80.8)

0.06015.3±2.6

6.1±3.0

5.1±2.5

0.0022*（術後）ライン類の最大本数(術後）睡眠障害の有無あり

112(24.8)48(52.2)

64(17.8)<0.001**（術後）眠剤の使用あり

104(23.1)

41(44.6)

63(17.6)<0.001**（術後）歩行開始日数

4.3±6.9

7.6±8.1

3.4±6.3<0.001**（術後）食事開始日数

1.9±3.6

2.6±3.6

1.7±3.6<0.001**261(58.0)58(63.7)

203(56.6)

0.21451.1±1.91.8±1.9

0.9±1.9<0.001**350(77.6)82(89.1)

268(74.6)

0.003*（当日）CRP0.9±2.0

1.7±2.8

0.7±1.7<0.001**（当日）WBC8.4±7.2

10.0±13.4

8.0±4.3

0.1746（当日）Hb

11.5±5.3

11.2±1.911.6±5.9

0.2063（当日）Na141.9±7.2

141.5±4.4142.0±7.70.2983（当日）K

4.4±6.9

4.2±3.8

4.4±7.6

0.1864（当日）Cl

108.0±8.9107.8±5.7108.1±9.5

0.3933（当日）BUN

14.3±10.2

13.3±6.0

14.6±11.0

0.5895（当日）Cre2.4±11.9

0.9±1.1

2.8±13.2

0.4845（翌日）CRP

7.0±57.617.3±115.8

4.4±27.5

0.0004*（翌日）WBC9.2±5.4

8.8±3.6

9.3±5.8

0.5829（翌日）Hb

12.1±7.7

13.6±14.8

11.8±4.4

0.6734（翌日）Na139.3±16.4

138.0±22.2

139.7±14.5

0.0058*（翌日）K

4.1±6.7

3.7±0.4

4.2±7.5

0.0413（翌日）Cl106.7±6.7

107.9±5.1

106.4±7.00.0085*（翌日）BUN

13.3±8.6

13.0±6.0

13.3±9.2

0.3997（翌日）Cre1.6±9.0

2.1±11.4

1.4±8.2

0.0963（術後）鎮痛剤の使用あり（術後）挿管期間（術後）酸素投与の有無あり

p*<0.05
p**<0.001
注）用いた検定10

t 検定：入院期間
フィッシャーの直接確立法：（術前）失語、（術前）視覚・視野障害、（術後）失語、（術後）構音障害、（術後）視覚・視野障害、（術後）過還流障害
χ2 検定：障害部位、(術前)麻痺、(術前)構音障害、心疾患の有無、飲酒歴、喫煙歴、(術前)眠剤の使用、手術形態、麻酔方法、(術後)麻痺、(術後)身体抑制、(術後)ﾄﾞﾚｰﾝ・ﾙｰﾄ類の使用、(術後)胃管・尿管の使用、(術後)睡眠障害の有無、(術後)眠剤の使用、(術後)鎮痛剤の使用、(術後)酸素投与の有無
Mann-Whitney U 検定：BMI、手術時間、麻酔時間、(術後)ライン類の最大本数、(術後)歩行開始日数、(術後)食事開始日数(術後）挿管期間、検査データ

Ⅳ.考察

たばこに含まれるニコチンは交感神経を刺激するた

せん妄の発症因子については先行研究において脳め、心拍数を増やし血管収縮を引き起こすため血圧全般の機能低下、低栄養や貧血・脱水、不眠や性格を上昇させる。これに加え喫煙患者では肺の線毛運傾向、心因、電解質異常など様々な要因が相互に影動が障害され、喀痰が粘稠となり気道の被刺激性が響し合い発症すると考えられている。
（２）

亢進している。その為虚血性変化が起こり、術後呼本研究の調査対象者は脳血管疾患患者であり、せ吸器・循環器合併症を引き起こしやすいとされていん妄発症のリスクが非常に高いとされている。加える。

て調査対象者の平均年齢は男女共に 60 歳以上と高虚血性心疾患の有無が一過性脳虚血発作を起こす年齢である。高齢者は加齢に伴い身体的、精神的、要因の一つだと言われているように脳の虚血性変化

社会的に適応力が低下しており環境の変化によってに強く関連している。

生活機能が低下しやすい。そのため入院という環境

以上の事からこれら３要因はせん妄発症の関して変化に適応することが困難になり、その結果せん妄

強い関連があると考える。

を発症しやすいとされている。
（３）

術前の構音障害、麻痺の有無に関しては術前より以上のように非常にせん妄リスクの高い対象者で脳の一部が何らかの形で障害されている事が分かる。

あることを踏まえ有意差が認められた項目に関し考

元々脳の一部に障害がある事で術後に脳虚血に陥り察を行う。

やすいのか、障害のない患者と比べ不安やストレス

1.術前要因が強いのか本研究では明らかにできないがせん妄にせん妄発症に関係する術前要因として、本研究で関連深い結果となった。

は構音障害の有無、麻痺の有無、心疾患の有無、飲２．睡眠障害の有無・眠剤の使用

酒歴、喫煙歴に有意差が認められた。せん妄の発症

本研究では、術後の睡眠障害の有無と術前術後の要因として先行研究において脳血流の低下との関係

眠剤の使用の有無に関して有意差が認められた。せ性が示唆されている。
（４）術前要因である心疾患のん妄の多くは夜間せん妄として出現する場合が多く、有無・飲酒歴・喫煙歴は脳虚血に関連すると考えら

身体的苦痛やうつ状態が睡眠障害を助長することかれる。

らせん妄発症要因とされている。
（６）

飲酒はアルコール離脱せん妄があるようにせん妄

３．ライン類の最大本数、身体抑制の有無、挿管期のリスクファクターとして広く知られている。本研

間究においても術後せん妄発症に関連が強い結果とな

先行研究においても点滴などのライン類の使用やった。アルコールには血管の収縮反応を高め、血圧

種類の多さによる行動制限がせん妄の発症要因だとを上げる効果がある。また、ビールなどは利尿作用明らかになっている（７）（８）（９）せん妄の症状があり脱水症状を引き起こす。結果血液は濃く変化としてライン類を自己抜去する行動も多くみられ術し血管が詰まりやすい状態となり、脳が虚血状態に後に限らずライン類の存在は患者に身体的拘束を抱陥りやすくなる。

かせ、患者のストレスとなる。ライン類の自己抜去

喫煙に関しては術前術後の禁煙が推奨されており、防止のための身体抑制の使用は患者のストレスの直術後に様々な影響を及ぼすものとされている。
（５）

接的要因となり得るだろう。

11

挿管もライン類の一つであるが、口腔内に挿入しら術後の CRP 値はせん妄発症要因として有意であるており発語が困難なことや口からチューブが挿入さと考えられる。

れているという非日常的な、特殊な状況であること

Na・Cl 値においても有意差が認められた。先行研

から患者の混乱を招き、期間が長くなればなるほど究において電解質異常がせん妄のリスク因子として大きなストレス要因となり、せん妄発症に繋がるの挙げられている。
（１１）ではないかと考えられる。

Na は主に腎臓の状態、脱水症や浮腫を調べる検査と４．手術形態して使われている。Na は体内の水分量や血圧を調整

本研究において定期手術と緊急手術の違いで有意するために必要な物質である。脱水はせん妄の誘発差が認められた。これは急な環境の変化に対し前も因子とされておりその指標となる Na 値はせん妄発って心構えがある場合とない場合の精神状態の変化症に関連があると考えられるだろう。Cl は水分を一が大きく関係していると考えられる。定期手術の場定に保つ、浸透圧の調節などに重要な役割をしてお合、患者自身がどういった疾患でどういった手術をり、Na と同様に脱水の指標となることからせん妄発

受けるのか事前に医師からの説明・準備があり、不症に関わりがあると考えられる。

安の大小は個人差があるもののある程度の心構え・

８．歩行開始日数・食事開始日数

気持ちの整理ができた状態で手術に臨めるのに対し、術後早期離床を促すことでせん妄の予防・回復に

緊急手術は患者自身が何も分からない状態で手術がつながることは広く知られている。本研究で歩行開行われ目が覚めた時にはたくさんのライン類で繋が始日数・食事開始日数に有意差が認められたことか

れ時には身体抑制をされた状態であり、患者の精神ら早期離床の重要性を改めて裏付ける形となった。

的負担は強いと予想できる。

Ⅴ.結論

本研究の対象者の原因疾患の中でせん妄発症率が高かったのも緊急手術が行われるくも膜下出血であ

平成 26 年 1 月 1 日から平成 27 年 6 月 30 日までにることから手術形態はせん妄発症において大きな要

当病院の脳神経外科一般病棟・集中治療室に入院し因であると考えられる。

直達手術を受けた脳血管疾患患者 872 名のうち認知５．酸素投与の有無症と診断された患者・四肢麻痺・意識混濁のある患

術後の酸素投与の有無がせん妄発症と関連が深い者・小児(15 歳以下)を除き、今回の検討に必要な調結果となった。全身麻酔の術後は低酸素血症予防の査項目に欠損のない 451 名を解析対象者とし、過去ため高確率で酸素投与が行われている。本研究の対の文献を参考にせん妄発症の要因になり得る項目を象者のなかでも術後酸素投与のある患者は 78％にも抽出しせん妄発症の有無と比較検討した。その結果、上っている。酸素投与が必要だと言う事は患者が低「（術前）構音障害の有無」「心疾患の有無」「飲酒歴」

酸素状態である、もしくはなり得る状況であると考「（術後）ライン類の最大本数」「（術後）酸素投与のえられ、低酸素状態はせん妄発症の要因とされてお有無」「（翌日）CRP」「（翌日）Na」「（翌日）Cl」「入り酸素投与の有無もせん妄発症に深く関係している院期間」「（術前）麻痺の有無」
「喫煙歴」
「
（術前）眠

と考えられる。

剤の使用」「手術形態」「（術後）身体抑制の有無」「（術

６．入院期間後）睡眠障害の有無」「（術後）眠剤の使用」「（術後）入院することは大きな環境変化である。環境変化

歩行開始日数」「（術後）食事開始日数」「（術後）挿は心的ストレス増強に関わりそれがせん妄につなが管期間」「（当日）CRP」に関し有意差が認められた。
本研究の調査対象者は脳血管疾患患者であり、加ったのではないかと考えられる。

えて平均年齢は男女共に 60 歳以上と高年齢であり

７．検査データ
本研究において術後採血データで CRP・Na・Cl 値

せん妄発症に非常にリスクの高い対象者である。そ

に有意差を認めた。中村らは急性大動脈解離患者のの中で有意差が認められた以上の項目にあてはまる

せん妄発症要因調査を行い血清 CRP 値の上昇の関与患者はよりせん妄発症のリスクが高いと予想でき、を明らかにしている。
（１０）CRP 値は炎症反応の上術前・術後早期よりせん妄発症予防策がとれるので昇を示すデータであり感染症・手術侵襲等により高はないかと考える。

値を示す。せん妄のリスク因子として侵襲度の高い

また本研究においてのデータ収集は複数人で実施

手術、重度の感染症の有無が挙げられていることかしており、せん妄の有無を ICDSC 等のスケールを用12

いず本研究で定義し判断しているため、スケールをん妄発症要因および回復時のトリガー要因と看護ケ

使用し判断材料が整った状況で実施ができればそのアの実態, 福岡県立大学看護学会研究紀要

有用性はさらに高まったと考えられる。

6(1),26-34,2008（１４）原谷のぞみ他著：,虚血性脳血管疾患によりⅥ.研究協力者

結構再建術を受けた患者の術後せん妄の発症,持続青野 麻由 国立循環器病研究センター 看護師

時間,重症度に関連する要因,日本老年看護学会誌

伊井 莞奈 国立循環器病研究センター 看護師

15(1),21-30,2011

中谷 良太 国立循環器病研究センター 看護師
地福 奈々 国立循環器病研究センター 看護師
菱田 千珠 国立循環器病研究センター 看護師

Ⅶ.参考文献（１）1.松井文他著：高齢手術患者のせん妄発症要因に関する検討,富山医科薬科大学看護学会誌 第 6
巻 1 号,p91-99,2005（２）林 光輝、せん妄の臨床的研究 1996 年 杏林医会誌 27 巻 3 号 259-271（３）一瀬邦弘（2002）一瀬邦弘、太田喜久子、堀川直史監修、せん妄すぐに見つけて！すぐに対応.
東京,照林社（４）藤澤大介、横尾実乃里(2014)高齢者のせん妄の機序 日本老誌 51：417-421（５）日本麻酔科学会 周術期禁煙ガイドライン（６）菅原峰子（2006）、内科的治療・高齢者における要因.EB NURSING,6(4),22-25（７）長谷川真澄（1999）,急性期の内科的治療を受ける高齢者のせん妄発症過程と発症要因の分析.老年看護学,10(1),41-52（８）松井文、八塚美樹、高畠里美、向山要使子、
長谷川薫、田澤賢次（2005）高齢手術患者のせん妄
発症要因に関する検討.富山医科薬科大学看護学会
誌.6(1).91-99（９）菅原峰子(2005)高齢者脳梗塞患者のせん妄発症の実態と発症に関与する因子. 老年看護学.10(1).95-104。
（１０）中村恵美子、藤村紀子、寺田夏子他：急性大動脈解離患者のせん妄発症の要因：日集中医誌.2005:12:295（１１）小泉準三、白石博康、嶋崎素吉、長瀬精一、
大福浩二郎、東畑薫：せん妄の発症要因に関する研究 臨精医 12 :305-314 1983
（１２）菅原峰子著：高齢脳梗塞患者の入院初期におけるせん妄評価得点の変化とせん妄発症関連因子
における研究,北海道医療大学看護福祉学部学会誌
第 6 巻 1 号,p51-56,2010（１３）福田和美他著：高齢期呼吸器疾患患者のせ13

末期心不全患者の症状緩和におけるオピオイド使用に影響する医療者側の関連要因
東京女子医科大学大学院 看護学研究科

村田

Ⅰ．緒

千穂

によっては、全ての事例において、オピオイドが症状緩和に有効とは言えない。しかし、症状緩和の可能性としてオピオイドの使用を考慮することは、末期心不全患者の全人的苦痛の観点から必要なことであると考えられる。オピオイドが症状緩和の選択肢として標準的でない今、医療者側の要因が大きく関連しているのではないと考えた。
がん領域では、症状緩和のためにオピオイドは以前から使用されている。症状緩和を目的にオピオイドを活用したに看護は、患者の症状を全人的に評価し、医師や他のリソースパーソンとの情報交換や意見交換が含まれる。また、オピオイドが選択肢とされれば、患者や家族が持つオピオイドに対する偏見へ介入したり、オピオイドによる副作用対策を行ったり、看護師は重要な役割を担っていると考える。末期心不全患者の症状緩和のためにオピオイドを使用する際も同様であると考える。
これらをふまえて、本研究の目的は、治療抵抗性を示す末期心不全患者が抱える疼痛や呼吸困難の症状緩和に対して、処方権を持ち、診断と治療方針を決定していく専門職である医師、および患者と関わることの多い看護師に焦点をあて、オピオイドの使用に影響する関連要因を明らかにすることである。

言

今日、日本は高齢化率 23％と世界で最も高い
水準 1)となり、今後ますます高齢化が進むと予想されている。心不全患者は多くが高齢者であり、日本においても心不全患者数の増加は見込まれる 2)。末期心不全患者は、経過とともに治療の反応が乏しくなり、症状が増悪していく。ソンダー
スは、終末期患者の複雑な苦痛を身体的苦痛、心理的苦痛、社会的苦痛、スピリチュアルペインで構成されていると述べた 3)。これらは、全人的苦痛という概念であり、４つの苦痛は相互に影響している。末期心不全患者も同様に全人的な苦痛を抱えている可能性がある。全人的に患者の苦痛をアセスメントし、生活の質(以下、QOL と示す)の観点から、耐え難い身体症状を緩和することは重要である。専門的な知識を持ち、それぞれの専
門職が専門性を活かして、症状緩和に取り組む必要がある。
看護師は患者の生活の視点に立ち、症状緩和を行う専門職である。国際看護師協会(ICN)が示している看護師の 4 つの基本的責任の１つには、苦痛を緩和する 4)ことが記されている。看護師は患者の症状を間近で見て、聴き、感じとっている。
そのため、患者の苦痛を伴った症状体験を他の専門職種に代弁し、情報共有、意見交換を行い、治療に結び付け、ケアを行っている。また、症状緩和を行うには、薬物療法は主要な治療法であり、看護師が他職種と協働を行っていくうえでは、薬物療法を含めた症状緩和の知識と技術の習得が必要であると考える。
近年、適切な治療を行っているが、治療抵抗性を示す心不全患者が体験している疼痛や呼吸困難に対して、オピオイドが選択肢として考慮されている。2005 年、米国で提言された慢性心不全
ガイドラインおよび、2010 年に日本で出された「循環器疾患における末期医療に関する提言」の中には、末期心不全患者に対してオピオイドの使用を検討することが記載されている。一方で、呼吸困難に関してはエビデンスが未確立であり、末期心不全患者のオピオイド使用に関するガイド
ラインがない現状があり、使用が躊躇される原因と考えられる。エビデンスが未確立であり、病態

Ⅱ．対象・方法
1．研究デザイン
末期心不全患者の症状緩和にオピオイドの使用に影響を与える医療者側の関連要因について、
統計学的手法を用いた探索的調査研究である。
2．対象
1)慢性心不全看護認定看護師
2016 年 7 月上旬現在、日本看護協会が公表している慢性心不全看護認定看護師(以下、「慢性心不全看護 CN」と示す)238 名中、所属施設名を公表している 191 名。
2)専門医
2016 年 7 月上旬現在、日本循環器学会が公表している日本循環器学会認定循環器専門医研修14映していると考えた。末期心不全患者および末期
心不全患者以外にオピオイドの使用の有無と症状緩和の効果の程度を 5 段階にて回答を得た。

施設(以下、「研修施設」と示す)988 施設から総
務省統計局の 10 の地域区分を層化変数とし、乱数表を用いて、比例標本抽出された研修施設代表者の医師 487 名。

(4) 末期心不全患者に対する医療者側のオピオ
イドバリア尺度
がん性疼痛を抱える患者が持つオピオイド使用のバリアを測定する尺度として、Barriers
Questionnaire (BQ)日本語訳 8)を参考にし、研究担当者が作成した。医療者側の末期心不全患者に特化したオピオイド使用のバリアを、副作用の懸念、治療と緩和ケアの統合された概念の不足、症状緩和に対するあきらめ、エビデンスの未確立、医療システムの 5 側面とし、11 項目で構成した。

3．データ収集方法
1) 対象者の選定
まず、サンプルサイズを考慮し、選定を行った。
サンプル数の決定は合計質問項目を根拠とし、算出する。対象特性を除いた調査項目は 73 項目であり、統計学的にサンプルサイズは調査項目数の2 倍程度を必要とする 5)。そのため、73 項目の 2倍程度として各々146 例が必要である。本研究は郵送調査であり、回答率 30％を見込んだ。そのため、質問票配布数は慢性心不全看護 CN、専門医それぞれ 487 部と算出された。なお、日本看護協会のホームページで所属施設を公表している慢性心不全看護 CN 全数が 191 名と限定されるため、191 名に配布を行った。専門医の対象は、比例標本抽出された 487 名に配布を行った。研
究期間内で実施可能数として設定した。

(5) 末期心不全患者の症状評価
末期心不全患者の疼痛、呼吸困難に関する症状緩和の客観的評価における困難度の程度を 5 段
階、2 項目の質問を作成した。また、症状評価尺度の使用の有無、また使用している尺度の種類を把握するために、プリコード回答法無制限複数回
答形式で回答を得た。

1) データ収集方法
研究対象者に無記名式質問票を配布した。がん医療の先行文献を基に、オピオイド使用の検討に関連するであろう要因を明確にした。それらの要因を測定する尺度を選定し、以下の内容を含む質問票を作成した。

(6) リソースパーソンと頻度
末期心不全患者の症状緩和において、活用しているリソースパーソンおよび活用頻度について質問をした。リソースパーソンとして、医師(医師対象質問票では看護師と変更)、薬剤師、チーム、認定看護師、専門看護師を挙げた。活用している頻度として 4 段階評価の 5 項目で構成した。

(1) 末期心不全患者の緩和ケアに関する態度
がんの緩和ケアを対象とした緩和ケアに関する医療者の態度評価尺度の「患者・家族中心のケア」の項目一部 6)を参考にし、研究担当者が作成した。全人的苦痛の把握、患者や家族の希望の把握、意思決定支援への態度を 6 項目の内容で構成した。

(7) チームアプローチの評価
個人の認識からチームアプローチを評価する
ために、飯岡らが開発したチームアプローチ評価
尺度(TAAS)を用いる。「チームの機能」「チームのコミュニケーション」「メンバーシップ」「チー
ムへの貢献」の４因子 26 項目からなる。合計得点によりチームアプローチの状況およびチームの長所、短所が把握できる。信頼性と妥当性は、
看護系大学大学院修士課程の在籍者 63 名で検討されている 9)。

(2) 末期心不全患者の緩和ケアに関する知識
末期心不全患者の緩和ケアに関する知識を調査する既存の尺度はない。がんの緩和ケアを対象とした緩和ケアに関する医療者の知識評価尺度の一部 7)を参考にし、研究担当者が作成した。現在、末期心不全患者の症状緩和にオピオイドが検討される症状は、疼痛、呼吸困難であるため、この 2 つを含めた。また、緩和ケアの理念は、症状緩和を行う上で理解している必要があると考え、全人的な苦痛の観点を含めて質問する。項目は、緩和ケアの理念・疼痛・呼吸困難の 3 つのドメイ
ン 14 項目で構成した。

(8) 今までのオピオイドの検討と使用経験
過去１年以内に自らが関わった治療抵抗性を示す末期心不全患者数、症状緩和にオピオイドを使用したほうがよいと考えた患者数およびオピ
オイドを実際に投与した患者数の 3 項目を質問した。
(9) 対象者の特性
年齢、性別、現在の職位、慢性心不全看護 CN・専門医の経験年数、循環器領域での経験年数、最終学歴、緩和医療に関する研修会の参加経験、所(3) オピオイドの使用経験と効果
オピオイドの使用には、今までのオピオイド使
用経験の有無や、患者の症状緩和効果の程度が反15

属施設の設置主体について質問をした。認定看護師対象の質問票には、認定看護師取得からの経験
年数、所属部署を、専門医対象の質問票には、専門医からの経験年数、専門分野の種類を加え、計13 項目から構成した。また、末期心不全患者に対してオピオイドを使用した

和らぐこと。
3)「オピオイド」
麻薬性鎮痛薬やその関連合成鎮痛薬などのアルカロイドおよびモルヒネ様活性を有する内因性
または合成ペプチドの総称 10)。これらは、モル
ヒネ、オキシコドン、フェンタニルなどを含む。

4. データ分析方法
統計ソフトは SPSS Version22 を用いて分析した。本研究対象者の属性、各項目に関して、基本統計量を算出した。独立変数は、「末期心不全患者の緩和ケアに関する態度」「末期心不全患者の緩和ケアに関する知識」「オピオイドの使用経験と効果」「医療者側のオピオイドのバリア」「末期心不全患者の症状評価」「リソースパーソンと頻度」「チームアプローチの評価」の 7 項目とした。従属変数は以下、2 項目を設定した。
「過去 1
年以内に自ら関わった治療抵抗性を示す末期心不全患者数」を分母とおき、「症状緩和にオピオイドを使用したほうがよいと考えた患者数」を分子として算出した割合を従属変数 1 とする。また、「過去 1 年以内に自ら関わった治療抵抗性を示す末期心不全患者数」を分母とおき、「オピオイドを実際に投与した患者数」を分子として算出した割合を従属変数 2 とする。相関係数を算出し、関連する要因を明らかにするために重回帰分析を行い、関連の強さを検討した。なお、有意水準
を 5%未満と設定した。

Ⅲ．結果
1．質問票配布と回収率
質問票は、慢性心不全看護 CN 121 名(回収率63.3％)、専門医 146 名(回収率 29.7％)から回収された。なお、有効回答の基準として、80％以上有効な回答を行っていること、従属変数に関係する問 8 の回答があること、従属変数が 100％以下であることの 3 点を設定した。これにより、慢性心不全看護 CN9 名を除く 112 名と、専門医 9名を除く 137 名の回答を分析の対象とした。最終的な有効回答率は、慢性心不全看護 CN 58.6％、専門医 28.2％だった。
2．対象者の特性
1) 慢性心不全看護 CN の特性対象となった慢性心不全看護 CN の性別の内訳は、男性 14 名(13.0%)、女性 94 名(87.0％)であった。慢性心不全看護 CN の職種は 54 名
(50.0％)とスタッフ看護師が多く、主任・副看護師長 45 名(41.7％)、師長 5 名(4.6％)、その他 4名(3.7％)であった。最終学歴は、専門学校 65 名
(60.2％)、大学 21 名(19.4％)、短期大学 19 名
(17.6％)、大学院 3 名(2.8％)であった。現在所属している部署は、混合病棟に所属している慢性心不全看護 CN が 56 名(61.1％)と半数以上を占めており、循環器単科は 18 名(16.7 %)、外来や医療連携室、救急外来を含むその他は 24 名(22.2%)であった。看護師になってからの平均経験年数は、16.9±5.1 年であった。循環器科での平均経験年
数では、12.54±3.0 年であった。慢性心不全看護 CN になってからの平均経験年数は、2.8±1.1年であった。

5. 倫理的配慮
研究対象者に以下の内容と研究趣旨、目的、方法を記載した研究依頼書を用いて説明を行った。
研究への参加は自由意志であり、研究に不参加の場合でも不利益を受けないこと、質問票で得られた内容は個人が特定されないように、研究対象者への回答および返信封筒は無記名とし、研究対象
者の匿名性とプライバシー保護は守ることを伝えた。郵送法であるため、研究への同意の確認は
質問票の返送を以って、同意とみなした。本研究は東京女子医科大学倫理審査委員会の承認後に行った【承認番号：3990】。

2) 専門医の特性対象となった専門医の性別の内訳は、専門医は
男性 121 名(96.0％)、女性 5 名(4.0％)であった。
専門医の職種は、部長 82 名(66％)、医長 16 名
(12.9％)、医員 10 名(8.1％)、その他 16 名(12.9％)であった。最終学歴は、大学 76 名(60.8％)、大学院 48 名(38.4％)、留学 1 名(0.8％)であった。
専門分野は、循環器一般 64 名(56.6％)、カテーテル治療 16 名(14.2％)、虚血性心疾患 15 名
(13.3％)、心不全 10 名(8.8％)、不整脈 4 名(3.5％)、
高血圧 2 名(1.8%)、心臓リハビリテーション、心臓血管外科各々1 名(0.9%)であった。医師になってからの平均経験年数は、24.4±7.3 年であった。
循環器科での平均経験年数は 22.4±7.6 年であり、6. 用語の定義
1)「末期心不全患者」
米国心臓協会 AHA/米国心臓病学会 ACC ガイドライン(2005)におけるステージ D(治療抵抗性心不全)の心不全患者。つまり、適切な薬物治療を実施しているが、安静時あるいは軽度の身体活動においても、強い疼痛や呼吸困難を有している心不全患者。
2)「末期心不全患者の症状緩和」
末期心不全患者の QOL の維持や向上を目指し、患者の体験している症状、特に疼痛や呼吸困難が16

容と解釈された。そのため第 1 因子を【拠りどころのなさ】と命名した。
第 2 因子は、「症状を緩和するより、積極的な治療に専念したほうがよい」、「オピオイドは本当に必要なときに使うためにとっておくべきである」、「オピオイドを使うことは、心不全の治療を阻害するかもしれない」の 3 項目で構成された。
これらは、オピオイドの選択肢が心不全治療への妨げになっているという認識と解釈した。そのため、第 2 因子を【心不全治療への妨げ】と命名した。
第 3 因子は、「オピオイドを使いにくいのは、
血圧低下を懸念するからである」、「オピオイドを使いにくいのは、呼吸困難を懸念するからである」の 2 項目で構成された。オピオイドによって生じる副作用を懸念していることと解釈した。そのため、第 3 因子を【副作用の懸念】と命名した。
各因子の因子寄与(因子寄与率)は、第 1 因子
1.99 (22.08％)、第 2 因子 1.51(16.81％)、第 3 因子.80(8.94％)で累積寄与率は 47.83%であった。
因子相関では、それぞれの因子において、ほとん
ど相関は見られなかった。

専門医としての平均経験年数は 15.29±7.0 年であった。
3) 対象者の所属する病院特性
病院設置主体は、公的医療機関に属している者
が 91 名(39.1％)(慢性心不全看護 CN: 36 名
/33.3%、専門医:55 名/44.0%)と多く、その他、医療法人、国、社会保険関係団体、個人の順番で多かった。慢性心不全看護 CN と専門医では、割合の順位は変わらなかった。所属している病床規模
は、500 床以上 101 名(43.3％)と最も多く、300
床以上 500 床未満 78 名(33.5%)、100 床以上 300
床未満 48 名(20.6％)、100 床未満 4 名(1.7%)、
19 床以下 2 名(0.9%)であった。緩和ケアチームがある病院に所属する者は、198 名(84.6%)であった。また、心不全チームがある病院に所属する者は、68 名(29.1%)であった。
4) 研修会の参加
緩和医療に関する研修会参加している者は、
109 名(47.2%)(慢性心不全看護 CN：70 名/65.4%、
専門医：39 名/31.5%)であった。緩和医療に関する研修会の平均参加回数は、1.09±1.72 回(慢性心不全看護 CN：1.64±1.95、専門医：0.61±1.33)であった。

2) 末期心不全患者に対する医療者側のオピオイ
ドバリア尺度の信頼性
内的整合性を確認するために、α係数を算出した。因子 1【拠りどころのなさ】ではα=.74、因子 2【心不全治療への妨げ】ではα＝.63 、因子
3【副作用の懸念】ではα＝.66 だった。信頼性係数の値は一般的に能力検査や学力検査などでは 0.8 以上、性格検査などでは 0.7 以上、0.5 を下回るような尺度は使うべきではないとされている 11)。また、α係数は項目が多くなる場合は、
一般的にα係数の値が大きくなる性質がある¹2 。
この場合、因子 2【心不全治療への妨げ】と因子
3【副作用の懸念】は、αは.70 を下回っており、十分な値ではないが、質問項目が因子 2 は 3 項目、因子 3 は 2 項目と少ないこと、内容妥当性を考慮し、採用した。

3．末期心不全患者に対する医療者側のオピオイ
ドバリア尺度に関する因子構造
1) 因子分析の結果
末期心不全患者に対する医療者側のオピオイ
ドバリア尺度の妥当性検証のために因子分析を行った。因子抽出法には、重みなし最小 2 乗法を用いて、因子間相関が予測されるためプロマック
ス法を用いた。共通性、因子負荷量を用いて項目を検討した。「オピオイドにより末期に出現する症状は軽減できない」と「オピオイドを使いにくいのは、便秘を懸念するからである」は、ともに共通性が .11 と低値であるため、削除項目とした。
因子数の決定には、初期の固有値が 1 以上や、ス
クリープロットの傾きを参考にして、3 因子とした。
第 1 因子は、「心不全患者にオピオイドを使いにくいのは、使用に関する院内プロトコルがないからだ」、「心不全患者にオピオイドを使いにくいのは、使用に関するガイドラインがないからだ」、「心不全患者にオピオイドを使いにくいのは、呼吸困難に対してのオピオイド使用が保険適応ではないからだ」、「心不全患者にオピオイドを使いにくいのは、オピオイドの処方の手続きが煩雑であるためだ」の 4 項目で構成された。これらは、末期心不全患者に対してオピオイド使用に関するガイドラインやプロトコルの有無や保険適応の有無、処方手続きの煩雑さを含めた項目であり、オピオイドを処方する際の拠りどころとなる内

4. 末期心不全患者の症状緩和に対するオピオイ
ド使用に影響する医療者側の関連要因
1) 従属変数１と各変数との関連要因
従属変数 1【過去 1 年間で末期心不全患者の症状緩和に対して、オピオイドを使用したほうがよいと考えた割合】と各変数の関連をみるため、重回帰分析(ステップワイズ法)を行った。
重相関係数(R)は.42 であり、決定係数(R2)は.17
であり、自由度調整済みの決定係数(調整済み R2)
は.16 であった。また、分散分析では、p＜.05 であり、このモデルの重回帰式が有意に成り立つ。
偏回帰係数の値は、「末期心不全患者へのオピ
オイド使用経験の有無」24.68、「知識【疼痛の緩和】」3.46、「職種」‐10.76(p＜.05)であった。従17属変数 1 に影響を与えたのは、「末期心不全患者
へのオピオイド使用経験の有無」「知識【疼痛緩和・オピオイド】」「職種」であった。
「職種」はダミー変数を使用し、慢性心不全看護 CN を 0、専門医を 1 と設定した。「職種」に負の影響が見られたため、以下「職種」から「慢性心不全看護 CN」へ変更する。

の症状緩和という難しい事例を慢性心不全看護
CN はスタッフ看護師よりも経験することが多いと思われる。症状を緩和できる手段を探求し、オピオイドによる症状緩和の可能性について検討を行い、緩和ケアの必要性を認識している。しかし、慢性心不全看護 CN が投与した割合に影響しなかった理由の一つには、慢性心不全看護 CN
がオピオイド使用の意思決定に関与しにくい状況があるのではないかと推測する。看護師はより
タイムリーな緩和ケアを行おうと考えを示す一方、医師は延命治療に懸命であると感じているとインタビューから示されている 13)。治療方針を決定するには、医師だけではなく、看護師や薬剤師、社会福祉士等の多職種の意見がチームの意思決定に反映されることが望まれる。患者の苦痛を的確に評価している慢性心不全看護 CN がチームの意思決定により関与していくべきであり、チーム内のコーディネーターおよびリーダーとしての役割を担っていく必要がある。

2) 従属変数 2 と各変数との関連
従属変数 2【過去 1 年間で末期心不全患者の症状緩和に対して、オピオイドを実際に投与した患者数の割合】との関連をみるため、重回帰分析(ステップワイズ法)を行った。
R は.48 であり、R2 は.23 であり、 調整済み
2
R は.23 であった。分散分析では、p＜.05 であり、このモデルの重回帰式が有意に成り立つ。
また、「末期心不全患者に対する医療者側のオ
ピオイドバリア尺度：心不全治療の妨げ」に対する標準偏回帰係数 ‐.13 よりも、
「末期心不全患者へのオピオイド使用経験の有無」.44 は、従属
変数 2【過去 1 年間で末期心不全患者の症状緩和に対して、オピオイドを実際に投与した患者数の割合】に対する影響度が高いと判断された。
Ⅳ．考察
1. 末期心不全患者へのオピオイド使用経験の影響
本研究では、オピオイドを使用する段階と検討する段階に分けて調査を行い、共通する関連要因と異なる関連要因が導き出された。段階ごとに共通したのは、「末期心不全患者へのオピオイド使
用経験の有無」であった。末期心不全患者の症状緩和にオピオイドを使用するという経験は、知識や技術を身に着ける機会となるため、この経験は重要であると言える。オピオイドを使用する経験がない場合の対応について、以下に考察する。オ
ピオイドの使用経験の有無が重要であると明らかになったため、事例報告や症例検討等を通して、経験を共有することが必要である。また、本研究
対象者の 8 割の所属施設には、緩和ケアチームが設置されている。緩和ケアチームは、オピオイドの使用や末期の症状マネジメントに慣れており、緩和ケアチームと連携することによって、呼吸困難や疼痛を訴え、治療抵抗性を示す患者の依頼に緩和ケアチームがどのように対応しているかを理解する機会となる。
2. 慢性心不全看護 CN の影響
オピオイド使用検討の割合に慢性心不全看護
CN が、影響を与えているということが明らかになった。一方で、オピオイドを使用するという段
階には、影響は見られなかった。
認定看護師には「実践、指導、相談」の 3 つの役割があるため、治療抵抗性を示す末期心不全患者

18

3. 心不全治療への妨げというオピオイドバリアの影響
使用段階で、関連要因に挙がったのは、「末期心不全患者に対する医療者側のオピオイドバリ
ア尺度：心不全治療の妨げ」であった。「心不全治療の妨げ」とは、オピオイドを使用することによって、末期心不全患者の治療の妨げになるというバリアを示している。オピオイドを心不全治療の妨げと考える背景には、緩和ケアの概念である、治療と症状緩和を平行することが浸透されていないのではないかと考える。知識の【緩和ケアの理念】の項目「緩和ケアは、通常積極的な治療と一緒に行わない」の値が他の項目より低い正答率となった。がんや COPD 向けに疼痛や呼吸困難に対して、症状の段階に沿って治療方針が示されたラダーが作成されている 14-15)。「心不全治療の妨げ」というバリアを低下させるためには、オピ
オイドは人生の最終段階で使用する薬剤というような、時期を限定して使用する認識を改めて、症状の重症度に応じて緩和の方法を変えていくべきであり、心不全治療とともに使用が検討される必要がある。
4. 研究の限界
本研究のデータは慢性心不全看護 CN、専門医を対象としたため、サンプルの偏りが生じている可能性があった。また、既存尺度をもとに末期心不全を反映した尺度を開発したが、十分な信頼性、妥当性があるとは言えない。今後、尺度の更なる検討が必要であると考える。
本研究で使用した統計手法である重回帰分析
によって、従属変数で扱った割合に対する独立変数の影響は明らかになるものの、重回帰分析の正に関する研究.日本がん看護学会誌. 2002;
16:5-15.
9) 飯岡由紀子,亀井智子,宇都宮明美.チームア
プローチ評価尺度（TAAS）の開発―尺度開発初期段階における信頼性と妥当性の検討―. 聖路加看護学会誌 2016；9：1-28.
10) 日本緩和医療学会 緩和医療ガイドライン委員会編．オピオイドとは何か―薬理学的特徴．
がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン
2014 年版, 東京：金原出版株式会社；2014.p.42-44.
11) 石井秀宗.回帰分析, 統計分析のここが知りたい 保健・看護・心理・教育系研究のまとめ方. 東京：文光堂；2005.p.181-203.
12) 石井秀宗. 第 6 章測定の信頼と妥当性,
SPSS による統計データ解析：医学・看護学・
生物学、心理学の例題による統計学入門.
In: 柳井晴夫, 緒方欲光(編), 京都：現代数学者；2006.p.158-172,
13) Wotton. K, Borbasi. S, Redden, M. Whenall else has failed: Nurses' perception offactors influencing palliative care forpatients with end-stage heart failure,
Journal of Cardiovascular Nursing
2005;20: 18-25.
14) 日本緩和医療学会 緩和医療ガイドライン委員会編. WHO 方式がん疼痛治療法. がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2014 年版,
東京：金原出版株式会社；2014, p.37-41.
15) Lemond, L, Allen LA. Palliative care andhospice in advanced heart failure,
Progress Cardiovascular Disease2011;54:168-178.

規分布や対数正規分布の求める要件に合致しないという限界があった。

Ⅴ．結論
1．過去 1 年間で末期心不全患者の症状緩和に対して、医療者がオピオイドの使用を検討した患者数の割合には、「末期心不全患者へのオピオイド
使用経験の有無」、「知識【疼痛緩和・オピオイド】」、「慢性心不全看護 CN」が影響を与えていた。
2．過去 1 年間で末期心不全患者の症状緩和に対して、医療者がオピオイドを投与した患者数の割
合には、「末期心不全患者へのオピオイド使用経験の有無」、「末期心不全患者に対する医療者側のオピオイドバリア尺度：心不全治療の妨げ」が影響を与えていた。

Ⅶ．研究協力者
飯岡 由紀子・東京女子医科大学大学院・看護学
研究科・教授Ⅷ．参考文献
1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)
8)

増田雅暢.第 2 章 国民生活の動向. In: 厚
生労働統計協会(編),国民の福祉と介護の動
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協会 2015；62：p.49－50.
筒井裕之, 眞茅みゆき.慢性心不全の疫学―
慢性心不全患者は激増している―. In: 北村聖(編). Current therapy, 33, 東京：ライフメディコム；2015.p.8-12.
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ル.102-106.
6）同上
近藤由香,渋谷優子.痛みのある外来がん患者のモルヒネ使用に対する懸念と服薬行動

192016（平成 28）年度 循環器疾患看護研究助成研究業績報告集
2017 年 発行
発行

公益財団法人循環器病研究振興財団〒565-8565

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