令和６年度用入札参加資格申請書等記載要領
西伊豆町が発注する建設工事、測量・建設コンサルタント等、物品製造等に係る「競争入札に参加する者に必要な資格を定める規則」に基づき、競争入札参加資格審査申請の受付けを行います。参加資格を得るためには、定められた期間内に審査を受ける必要がありますので、参加を希望される方は、下記の要領で申請してください。
１．受付期間
令和６年３月８日（金）まで※土・日・祝日は除きます。（受付時間は午前９時から午後５時まで）
２．受付場所
西伊豆町役場 総務課 検査管理係（本庁２階）※郵送可〒410-3514 静岡県賀茂郡西伊豆町仁科401-1
電話 0558-52-1111
ＦＡＸ 0558-52-1906
３．参加資格(1) 建設工事
・ 建設業法第３条の「許可」を受けていること。
・ 建設業法第27条の23第１項の規定による「経営事項審査」を受けていること。
・ 社会保険等に加入していること。
・ 建設業退職金共済事業に加入していること。
※なお、建退共に加入されていない事業者は、雇用者への別途退職金制度（中退共、社内規則等）の証明書の写しを添付すること。
(2) 測量・建設コンサルタント等
・ 営業に関して法律上必要とする登録がされていること。
(3) 物品製造等
・ 営業に関して許可、認可及び登録等が必要な場合は、それを受けていること。
４．有効期間
令和６年４月１日から令和７年３月31日まで（１年間）
５．提出部数
１部
６．注意事項(1) 様式は町様式をダウンロードして使用してください。
(2) 申請書類は、必ずＡ４縦型ファイル（色指定なし、金具綴じ不可）に綴じ、背表紙に縦書きで「入札参加資格申請書」・「商号(会社名)」を記載してください。
なお、綴じる順番は「提出書類チェック表」の順で綴じてください。
※書類不備並びにファイル綴じされていない申請書は、受付けをいたしません。
(3) 受付は、持参又は郵送（郵送の場合は、令和６年３月８日当日消印有効）※郵送の場合で受付票が必要な方は、返信用封筒（84円切手貼）又は返信用ハガキを同封してください。
(4) 行政書士が申請を代行する場合、申請用紙の右下余白に行政書士の住所、氏名、電話番号を明記の上、職印を押してください。また、代理申請の場合は、行政書士へ委任した委任状が必要です。
７．その他
・ 税務署発行の納税証明については、インターネットを利用して請求できます。
http://www.e-tax.nta.go.jp/ 詳しくは、最寄りの税務署へお尋ねください。

建設工事分
１．申請書（本社の内容を記載してください）
項目
記載要領
商号又は名称会社名を記載する。
代表者氏名
法人の代表者の職、氏名又は、個人事業主名を記載する。
電話番号
本社・本店の電話番号を記載する。
FAX番号
本社・本店のFAX番号を記載する。
メールアドレス
本社・本店のメールアドレスを記載する。
外資状況
外国の法人又は、外国の投資家が投資した資本割合。
営業年数
起業から現在までの年数を記載する。
代理人の有無支店・営業所へ入札契約に関する権限を委任する場合は、「有」を〇で囲む。
委任しない場合は、「無」を〇で囲む。

２．参加希望工種区分
項目
参加希望

記載要領
入札に参加希望する業種に〇を記載する。
ただし、建設業法第３条の「許可」を受けかつ、経営審査事項を受けていること。

３．工事経歴書（経審申請様式第２号の写し可）
項目
記載要領
発注者
発注者名（注文者である官公庁・会社・個人）を記載する。
元請又は下請けの別元請け受注の場合は「元」と記載し、それ以外の下請けの場合は、「下」と記載する。
工事名
受注した時の工事名称を記載する。
配置技術者名上記工事を請負うに当たる主任技術者又は、管理技術者名を記載する。
工事場所
工事個所の都道府県及び市区町村名を記載する。
請負代金額
請負金額（契約書に記載された税込金額）を千円単位（千円未満切捨て）で記載する。
着工年月日
工期又は、着工日及び完成日（予定）を記載する。
４．技術職員名簿項目
技術職員名簿記載要領
経審申請様式別紙２の写し可

５．建設業退職金共済事業加入・履行証明書（建退共）
項目

記載要領

建設業者対象建設業退職金共済事業加入・履行証明書の写しを添付すること。
なお、建退共に加入されていない事業者は、雇用者への別の退職金制度（中退共、社内規則等）の証明書の写しを添付すること。

※１ 書類はすべてＡ４サイズとし、Ａ４縦型フラットファイル（色指定無し、金具綴じ不可）に綴じて、背表紙に社名を記入してください。
※２ 受付書が必要な方は、返信用ハガキまたは返信用封筒に切手を貼り同封してください。

測量・建設コンサルタント等分
１．申請書（本社の内容を記載してください）
項目
記載要領
商号又は名称会社名を記載する。
代表者氏名
法人の代表者の職、氏名又は、個人事業主名を記載する。
電話番号
本社・本店の電話番号を記載する。
FAX番号
本社・本店のFAX番号を記載する。
メールアドレス
本社・本店のメールアドレスを記載する。
外資状況
外国の法人又は、外国の投資家が投資した資本割合。
営業年数
起業から現在までの年数を記載する。
代理人の有無登録を受けている業種※登録事業とは
測量業者
測量業者
建築士事務所
建設コンサルタント
地質調査業者
補償ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ
不動産鑑定業者
土地家屋調査士
司法書士
計量証明事業者

支店・営業所へ入札契約に関する権限を委任する場合は、「有」を〇で囲む。
委任しない場合は、「無」を〇で囲む。
登録事業における登録番号及び登録年月日を記載する。また、その登録証の写しを添付してください。

根拠法令
測量法（昭和24年法律第188号）第55条による登録
建築士法（昭和25年法律第202号）第23条による登録
建設コンサルタント登録規程（昭和52年建設省告示第717号）第２条による登録
地質調査業者登録規程（昭和52年建設省告示第718号）第２条による登録
補償コンサルタント登録規程（昭和59年建設省告示1341号）第２条による登録
不動産の鑑定評価に関する法律（昭和38年法律152号）第22条による登録
土地家屋調査士法（昭和25年法律第228号）第８条による登録
司法書士法（昭和25年法律第197号）第８条による登録
計量法（平成４法律第51号）第107条による登録

２．業態調書
項目

記載要領

登録

建設コンサルタント又は、補償コンサルタントで国土交通省の各登録規程による登録受けている場合は、該当業務に「〇」を記載する。なお、登録が無い場合は、空欄とする。※申請書「登録を受けている業種」と一致させる。

希望西伊豆町への入札参加を希望する業務に「〇」を記載する。希望しない場合は、空欄とする。
※注意：下記の業務を希望する場合は、それぞれの登録を受けていること。

※注意業種
測量業務
建築関係建設コンサルタント業務
補償関係コンサルタント業務
３．財務諸表
項目

申請部門
測量一般
地図の調整
航空測量
建築一般
不動産鑑定

根拠法令
測量業者登録（測量法第55条）
建築士事務所登録（建築士法第23条）
不動産鑑定登録（不動産の鑑定評価に関する法律第22条）

記載要領

様式２－４

資格申請書提出日において、入札参加を希望する業種の決算が確定している直前２年度分決算並びに直前１年分決算を記載する。

様式２－５

資格申請書提出日において、「自己資本金額」については、決算が確定している直前のものを記載する。なお、法人は、直前１年。個人は、記載不用。
また、法人にあっては、貸借対照表等の決算書類の写し直前１年分、個人については、所得税申告書等の写し直前２年分の提出でも可とする。

４．測量等実績調書※ 本社から支店、営業所等に入札に係る事務を委任する場合は、受任者（支店、営業所等）の営業実績を記載する。
なお、直前２年分の主な実績を15件程度まで抜粋し記載する。
項目
記載要領
発注者
発注者名（注文者である官公庁・会社・個人）を記載する。
元請又は下請けの別元請け受注の場合は「元」と記載し、それ以外の下請けの場合は、「下」と記載する。
業務委託名
受注した時の委託名称を記載する。
測量等対象の規模等
委託業務に係る概要を記載する。
履行場所
履行場所の都道府県及び市区町村名を記載する。
業務委託料
業務委託料（契約書に記載された税込金額）を千円単位（千円未満切捨て）で記載する。
履行年月日
履行期間又は、着手日及び完了日（予定）を記載する。
５．技術職員名簿項目
技術職員名簿記載要領
経審申請様式別紙２の写し可※１ 書類はすべてＡ４サイズとし、Ａ４縦型フラットファイル（色指定無し、金具綴じ不可）に綴じて、背表紙に社名を記入してください。
※２ 受付書が必要な方は、返信用ハガキまたは返信用封筒に切手を貼り同封してください。物品・役務の提供分
１．申請書（本社の内容を記載してください）
項目
記載要領
商号又は名称会社名を記載する。
代表者氏名
法人の代表者の職、氏名又は、個人事業主名を記載する。
電話番号
本社・本店の電話番号を記載する。
FAX番号
本社・本店のFAX番号を記載する。
メールアドレス
本社・本店のメールアドレスを記載する。
外資状況
外国の法人又は、外国の投資家が投資した資本割合。
営業年数
起業から現在までの年数を記載する。
代理人の有無希望する営業品目
２．希望する営業品目
項目
希望する営業品目等

３．製造販売実績項目

支店・営業所へ入札契約に関する権限を委任する場合は、「有」を〇で囲む。
委任しない場合は、「無」を〇で囲む。
１．製造～５．役務の提供までの希望する営業品目の番号を「○」で囲む。なお、複数選択を可とする。

記載要領
希望する営業品目に「〇」を記載する。
なお、営業品目名の記載がないものは、その他の欄に品目名を記載する。
役務の提供についても、品目名を記載する。

記載要領

製造販売実績

資格申請書提出日において、希望する業種の決算が確定している直近２年分の決算を記載する。

自己資本額

資格申請書提出日において、「自己資本金額」については、決算が確定している直前のものを記載する。なお、法人は、直前１年。個人は、記載不用。
また、法人にあっては、貸借対照表等の決算書類の写し直前１年分、個人については、所得税申告書等の写し直前２年分の提出でも可とする。

４．納品等実績調書※ 本社から支店、営業所等に入札に係る事務を委任する場合は、受任者（支店、営業所等）の営業実績を記載する。
なお、直近２年分の主な実績を15件程度まで抜粋し記載する。
項目
記載要領
発注者
発注者名（注文者である官公庁・会社・個人）を記載する。
元請又は下請けの別
元請け受注の場合は「元」と記載し、それ以外の下請けの場合は、「下」と記載する。
業務名
受注した時の業務名称を記載する。
納品等対象物
納品した商品名を記載する。
数量納品した商品数を記載する。
請負代金額
請負金額（契約書に記載された税込金額）を千円単位（千円未満切捨て）で記載する。
契約年月日及び納品年月 契約年月日及び納品（予定）年月を記載する。

※１ 書類はすべてＡ４サイズとし、Ａ４縦型フラットファイル（色指定無し、金具綴じ不可）に綴じて、背表紙に社名を記入してください。
※２ 受付書が必要な方は、返信用ハガキまたは返信用封筒に切手を貼り同封してください。

共通様式
１．営業所一覧表（貴社様式の写しでも可ですが、その場合委任先が分かるようにしてください。）
項目

記載要領

受任者

本社から支店、営業所等へ入札等に関する事務権限を委任された場合は、受任者欄に「〇」を記載する。

電話番号

本社・本店、支店営業所の電話番号を記載する。

FAX番号

本社・本店、支店営業所のFAX番号を記載する。

２．委任状（本社から支店、営業所へ入札に関する事務権限を委任する場合は必要。）
項目

記載要領

委任状

受任者とは、入札、契約等に係る権限を本社代表者から支店・営業所長を代理人として定め委任を受けたものであり、必ず押印すること。
委任事項については、不用な事項は二重線で削除、追加が必要な場合は記載する。
委任期間は、入札参加申請書提出日以前から令和７年３月３１日までとする。

３．使用印鑑届
項目
使用印

記載要領
入札及び請求書等において使用する「印鑑」を押印してください。

４．暴力団排除に関する誓約書
項目
誓約書

記載要領
全ての申請について添付してください。
誓約内容を必ず確認して、記名押印後、原本を提出すること。
※写し不可。

令和６年度 入札参加資格審査申請書提出書類一覧表（※このチェック表の提出は不要です。）
建設工事● 入札参加資格申請書（町様式１－１）● 参加資格希望工種区分（町様式１－２） ※希望工種は建設業法第３条の「許可」を受けかつ、経営審査事項を受けていること。
△ 委任状（町様式４－１） ※支店・営業所等に委任する場合△ 営業所一覧表（町様式４－２ または 貴社様式でも可。ただし、委任が分かるよう記しをつけること） ※支店・営業所等に委任する場合● 建設業許可証明書（写） または 建設業許可通知書（写）● 経営規模等評価結果通知書 ※「その他審査項目（社会性等）」に「無」がある場合は、下記の書類も併せて提出すること。
(1) 健康保険・厚生年金の加入欄に「無」がある場合。
・直近１ヶ月の健康保険及び厚生年金保険の領収書の写し
・社会保険料納入通知証明の写し
・健康保険・厚生年金保険新規適用届の写し（建設国保加入者は厚生年金保険の領収書の写し）(2) 雇用保険の加入欄に「無」がある場合。
・労働保険概算・確定保険料申請書(控)の写し及び直近の雇用保険料の領収書の写し● 工事経歴書（町様式１－３ または 経審様式２号（写し可）） ※直近２年分● 技術者名簿（町様式１－４ または 経審様式別紙２（写し可））● 建設業退職金共済組合加入・履行証明書 ※建退共に加入されていない事業者は、別の退職金制度（中退共、社内規則等）の証明書の写しを添付すること。
● 使用印鑑届（町様式４－３）● 印鑑証明書（写し可）● 暴力団排除に関する誓約書（町様式４－４）● ＜法人＞商業登記事項証明書（写し可）● ＜個人＞代表者の身分証明書 ※提出日から３ヶ月以内の発行日のもの
納税証明書（写し可） ※直近１年分、ただし、町が賦課する税等は２年分【県外】法人－法人税・消費税（賦課されている場合、税務署発行の納税証明書（法人の場合「その３の３」））●【県内】法人－法人事業税・法人県民税（支店営業所を含む）・消費税（税務署発行の納税証明書（法人の場合「その３の３」）【県内】個人－住民税・消費税（個人の場合、税務署発行の納税証明書「その３の２」）【町内】法人—法人町民税・固定資産税・消費税（税務署発行の納税証明書（法人の場合「その３の３」））・代表者個人に賦課される税等(下記個人の記載と同じもの)【町内】個人—住民税・固定資産税・軽自動車税・国民健康保険税・介護保険料・後期高齢者保険料・消費税（賦課されている場合、税務署発行の納税証明書「その３の２」）

チェック欄令和６年度 入札参加資格審査申請書提出書類一覧表（※このチェック表の提出は不要です。）
測量・コンサル等

チェック欄● 入札参加資格申請書（町様式２－１）● 業態調書（測量・建設コンサルタント等）（町様式２－２）△ 委任状（町様式４－１） ※支店・営業所等に委任する場合△ 営業所一覧表（町様式４－２ または 貴社様式でも可。ただし、委任が分かるよう記しをつけること） ※支店・営業所等に委任する場合● 登録証明書及び登録部門がわかる書類（写）● 営業経歴書（自社パンフレットでも可）● 測量等実績調書（町様式２－３） ※直近２年分● 財務諸表その１・その２（町様式２－４・町様式２－５） ※法人・・・直近１年分

個人・・・直近２年分● 技術者名簿（町様式２－６ または 経審様式別紙２（写し可））● 使用印鑑届（町様式４－３）● 印鑑証明書（写し可）● 暴力団排除に関する誓約書（町様式４－４）● ＜法人＞商業登記事項証明書（写し可）● ＜個人＞代表者の身分証明書 ※提出日から３ヶ月以内の発行日のもの
納税証明書（写し可） ※直近１年分、ただし、町が賦課する税等は２年分【県外】法人－法人税・消費税（賦課されている場合、税務署発行の納税証明書（法人の場合「その３の３」））●【県内】法人－法人事業税・法人県民税（支店営業所を含む）・消費税（税務署発行の納税証明書（法人の場合「その３の３」）【県内】個人－住民税・消費税（個人の場合、税務署発行の納税証明書「その３の２」）【町内】法人—法人町民税・固定資産税・消費税（税務署発行の納税証明書（法人の場合「その３の３」））・代表者個人に賦課される税等(下記個人の記載と同じもの)【町内】個人—住民税・固定資産税・軽自動車税・国民健康保険税・介護保険料・後期高齢者保険料・消費税（賦課されている場合、税務署発行の納税証明書「その３の２」）

令和６年度 入札参加資格審査申請書提出書類一覧表（※このチェック表の提出は不要です。）
物品製造等● 入札参加資格申請書（町様式３－１）● 希望する業種（町様式３－２）△ 委任状（町様式４－１） ※支店・営業所等に委任する場合△ 営業所一覧表（町様式４－２ または 貴社様式でも可。ただし、委任が分かるよう記しをつけること） ※支店・営業所等に委任する場合● 財務諸表（町様式３－３）● 納品等実績調書（町様式３－４）● 営業に関して許可、許可及び登録が必要な場合は、それを証明する書類（写し可）● 営業経歴書（自社パンフレットでも可）● 使用印鑑届（町様式４－３）● 印鑑証明書（写し可）● 暴力団排除に関する誓約書（町様式４－４）● ＜法人＞商業登記事項証明書（写し可）● ＜個人＞代表者の身分証明書 ※提出日から３ヶ月以内の発行日のもの
納税証明書（写し可） ※直近１年分、ただし、町が賦課する税等は２年分【県外】法人－法人税・消費税（賦課されている場合、税務署発行の納税証明書（法人の場合「その３の３」））●【県内】法人－法人事業税・法人県民税（支店営業所を含む）・消費税（税務署発行の納税証明書（法人の場合「その３の３」）【県内】個人－住民税・消費税（個人の場合、税務署発行の納税証明書「その３の２」）【町内】法人—法人町民税・固定資産税・消費税（税務署発行の納税証明書（法人の場合「その３の３」））・代表者個人に賦課される税等(下記個人の記載と同じもの)【町内】個人—住民税・固定資産税・軽自動車税・国民健康保険税・介護保険料・後期高齢者保険料・消費税（賦課されている場合、税務署発行の納税証明書「その３の２」）

チェック欄