This document is a sample andcannot be used.

【様式２】 [Form 2]

学生支援緊急給付金を受けるための要件に係る誓約書
Pledge regarding requirements for receiving student support emergency benefits

私は、独立行政法人日本学生支援機構が実施する学生支援緊急給付金に申請するにあたり、次の①～⑥（留学生は①～⑤及び⑦）の申請要件について、満たしている項目を確認しました。
When applying for the Student Support Emergency Benefits implemented by the Japan Student Services
Organization, I confirm the following items 1 through 6 (1 through 5 and 7 for international students) .
金額
チェック欄（ㇾ ）(年額)
要件チェック項目
CheckAmountRequirements
column (Annual(ㇾ )sum)①家庭から多額の仕送りを受けていない ※１年生は家庭からの仕送り予定額、２年生以上は 2019 年度の仕送り年額を記載すること
You have not received a large amount of remittance from your family * For 1st year
students, enter the estimated amount of remittance from your family, and for 2nd years
and above, enter the amount of remittances you received in the fiscal year of 2019
②自宅外で生活している又は自宅で生活しているが家庭から支援を受けていない
Living outside the family home, or living at the family home but not receiving financial
support from your family③生活費・学費に占めるアルバイト収入の割合が高い。※１年生はアルバイトでの収入
予定額、２年生以上は 2019 年度のアルバイト収入額を記載すること
The ratio of part-time work income to living expenses and school expenses is high. *First year students should enter their expected annual part-time job income, and second
year students and above should enter their total part-time job income from the fiscal
year of 2019
④家庭（両親）の収入減少等により、家庭からの追加的支援が期待できない
Additional support from family cannot be expected due to a decrease in theincome of the family (parents).
⑤コロナ感染症の影響でアルバイト収入（雇用調整助成金による休業補償を含む。）が大幅に減少（前月比 50％以上）している
Part-time job income (including leave compensation through the employment adjustment
subsidy)has decreased significantly (more than 50% compared to the previous month) due tothe impact of the coronavirus⑥既存制度について以下のいずれかを満たす
Satisfies any of the following for existing systems
１）高等教育の修学支援新制度（以下「新制度」）の第Ⅰ区分の受給者
1st section/classification of recipients for the high school etc. new learning
support system
２）新制度の第Ⅱ又は第Ⅲ区分の受給者であって、第一種奨学金の併給が可能な者にあっては、限度額まで利用している者又は利用を予定している
者 Is a level/class 2 or 3 recipient of the new support system, and for those
who are eligible for the class/level 1 scholarship allowance, having used orbeing scheduled to use the maximum amount of money available.

万円(¥10,000)万円(¥10,000)

3）新制度に申し込みをしている者若しくは今後利用を行う者であって、第一種奨学金の限度額まで利用している者又は利用を予定している者
Someone applying to use the new support system, or someone who is using oris scheduled to use the maximum amount of money available through thelevel/class 1 scholarship
4）新制度の対象外であって、第一種奨学金の限度額まで利用している者
又は利用を予定している者 For those not using the new support system,
but rather using or scheduled to use the maximum amount of money
available through the level/class 1 scholarship
5)要件を満たさないため新制度又は第一種奨学金を利用できないが、民間等を含め申請が可能な支援制度の利用を予定している者Cannot use the new support system or the level/class 1
scholarship fund/money due to not meeting the requirements, butusing or scheduled to use a private support system which would
allow for applying for the Student Support Emergency Benefits⑦留学生等（日本語学校の生徒を含む）については、新型コロナウイルス感染症の拡大に伴い、経済的に困窮していることに加えて、以下の要件を満たすことが必要。
For international students (including students at Japanese language schools),
due tothe impact of the spread of the coronavirus, in addition to being economically
distressed, must met the following requirements
1）学業成績が優秀な者であること。具体的には、前年度の成績評価係数が、2.30以上であることMust have an excellent academic performance. Specifically, the grade evaluation
coefficient for the previous year was above 2.30.
２）１か月の出席率が８割以上であること
Monthly attendance rate is 80% or more
３）仕送りが平均月額 90,000 円以下であること（入学料・授業料等は含まない。）
Your average monthly remittance is 90,000 yen or less (entrance fees and tuition
feesare not included).
４）在日している扶養者の年収が 500 万円未満であること
Annual income of dependents residing in Japan is less than 5 million
yen
上記の内容に相違ないことを誓約し、申請内容に虚偽があった場合は返金することに同意します。
I pledge that the above information is all true, and agree to return the financial aid if any of it proves to be false.

令和年月日 Reiwa

学校名 School name
学籍番号
署 名：

Student number
Office nameYear, Month, Day
学部/研究科名 Faculty name／Graduate School Name