食の多様性に注目した，非アルコール性脂肪肝疾患の発症予防を目的とした栄養療法の探索（研究助成金京都大学大学院 医学研究科 糖尿病内分泌栄養内科学［2013年共同研究者

京都大学大学院医学研究科
京都大学大学院医学研究科60万円）

南 野 寛 人京都大学

糖尿病内分泌栄養内科学
糖尿病内分泌栄養内科学

医学部医学科卒］

稲池垣田

暢香也
織

〔研究応募書〕

研究目的＜背景と問題点＞非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）は，肝臓への脂肪沈着を認めた病態で，本邦ならびに世界的にも増加の一途をたどっている。NAFLD の有病は，肝関連死のリスク上昇だけでなく，心血管イベントや死亡率のリスク上昇に寄与することが近年報告され，NAFLD 発症の予防方策の開発は急務の課題である。NAFLD の発症予防の施策として，食事療法が注目されている。現在確立しているエビデンスとして，カロリー制限が挙げられる。しかし，カロリー制限を長期に行うことは忍容性・QOL の観点から難しく，より簡便で効果的，かつ持続可能な手法の確立が求めれる。申請者はその課題を克服するため，今回，食の多様性に注目した。食の多様性は，野菜・豆類・肉類などの食品摂取の種類の多さをスコア化した指標で，これまでの研究では，多様性の増加が，カロリー摂取とは独立して肥満や認知症などの種々の疾患の発症抑制，ならびに死亡率の低下と関連する事が報告されている。しかし，NAFLD の発症と多様性との関連については知見に乏しい。
＜研究目的 / 意図 / 創意＞そこで申請者は，NAFLD 発症抑止の方策として，より持続可能性の高い食事療法：食の多様性の増加が有用か，を調査する着想に至った。本研究は，京都大学が保有する１万人を対象とした地域住民大規模コホート研究：ながはまコホートを用い課題を遂行する。これにより，NAFLD 発症予防に対する，安全で効果的な食事療法のエビデンス創出を目指す。

−58−

研究実施計画の大要＜対象＞京都大学と滋賀県長浜市が共同で実施している地域住人１万人を対象としたコホート研究，ながはま０次コホート用いる。2012–2016年に参加した，大酒家などを除外した8336名を対象とする。
＜方法＞ NAFLD の診断・評価は，スクリーニングとして広く用いられる，BMI・中性脂肪などからなる Fattyliver index（FLI）を用い，FLI 高値群（≥60）を NAFLD 群と定義する。食習慣情報の収集は43品目を対象とした自己記入式質問票を用いる。また，食多様性指標として，諸外国や本邦で用いられる食品多様性スコア：
DVS や FDSK-11を用いる。また，諸外国で NAFLD を含む疾患の発症との関連が示唆される地中海食スコア（MDS）も調査し，食習慣の異なる本邦でも適応可能か調査する。
＜解析＞はじめに横断データを用い，NAFLD の有病と食品多様性スコアとの関連を単変量解析で確認する。また，年齢 / 性別 / 併存症 / 社会的背景などの因子で補正した多変量ロジスティック回帰分析を行い，食品多様性スコアが独立して NAFLD の有病に関連するかを調査する。また，本コホートは縦断で対象情報を追跡予定であり，NAFLD の発症に対する多様性スコアの寄与を解析予定である。
＜倫理面＞本コホート研究は，京都大学大学院倫理委員会ならびに長浜市営審査委員会の承認を得ており，また，研究対象者の同意も得ている。ヘルシンキ宣言に準拠して課題を遂行する。

Ⅰ緒

言

非アルコール性脂肪肝疾患（NAFLD：nonalcoholic fatty liver disease）は，明らかな飲酒歴がないにも関わらず，アルコール性肝疾患と病態生理学的に一致した肝障害を引き起こす疾患の総称である。
NAFLD の有病率は世界中で最大24% にも及び，これは世界的な健康問題として認識されている１）。また，NAFLD の進行に伴い生じる，非アルコール性脂肪肝炎（NASH：nonalcoholic steatohepatitis）は，肝臓癌の原因として急速に増加していることが報告され，NAFLD 患者は肝臓関連の罹病率と死亡率が高く，また，糖尿病・高血圧症などの代謝関連合併症を合併することが知られている２）。そのため，
NAFLD の発症予防の施策の構築は喫緊の課題となっている。
現時点で，肥満と過剰なカロリー摂取が，NAFLD の重要なリスク要因として認識されている。 実際，減量治療が NAFLD の治療に有効であることが複数の研究で明らかとなっている３– ４）。例えば，食事と運動による５％の体重減少により QOL の改善が得られ，また，７％以上の体重減少によって肝臓の組織学的所見の改善が得られたとの報告もある５）。体重減少を達成するための介入手法として，カロリー制限が頻用されるが，長期的なカロリー制限は忍容性が低く，持続が困難であることが指摘され，新たな持続可能な手法の確立が必要と考えられている。
−59−

近年，食事療法の分野において，食事の多様性や食事の質に着目した研究が増えている。具体的には，食事の多様性が増加することで，カロリー摂取量に関係なく，心血管疾患や老年症候群（フレイル）などの様々な疾患の発症率が低下し，また，死亡率が減少することが報告されている６– ８）。しかし，食事療法が主たる治療である NAFLD において，食事の多様性に関する知見が乏しいのが現状である。そこ
で今回，日本の地域住民コホートを用いて，食事多様性スコアと NAFLD の関連を調査した。また，食事の質の指標として欧米諸国で頻用され，また，欧米を中心に NAFLD の食事療法として有効とされてる地中海食について９–10），日本人で外挿可能かを検証するため地中海食スコアと NAFLD との関連を合わせて調査した。

Ⅱ

研究方法

１．対象者
2012年から2016年にかけて，京都大学大学院医学研究科と滋賀県長浜市が共同で行っている地域
住民コホート：ながはま０次予防コホートから参加者を対象とした。同コホートは，日本の中央部に位置する滋賀県長浜市の30歳から74歳の地域住民が対象で，ベースライン調査では，既往歴，使用薬剤，家族歴，喫煙，アルコール消費を含む食習慣などの情報を自己記入式質問票を用いて収集している。計9849人の参加者の内，アルコール摂取量（男性≧30g / 日，女性≧20g / 日）の多い1727人，肝炎 / 肝硬変を持つ237人の患者，脂肪肝指数（FLI）のデータ欠落により４人の患者をそれぞれ除外した（Figure 1）。

Figure 1. Flow diagram of study population
Nagahama Study between 2012 and 2016(n = 9849)･ Excessive drinking (n = 1272)(alcohol male ≥ 30g/day, female ≥ 20g/day)･ Hepatitis/Cirrhosis (n =237)･ Lack of FLI (n = 4)n = 8336 for the analysis of this study
Figure 1. Flow diagram of study population−60−

2．各指数の評価方法
１）脂肪肝指数（FLI: Fatty liver index）
FLI は，中性脂肪，BMI（Body mass index），γ - グルタミルトランスフェラーゼ（γ -GTP），アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST），および腹囲を使用して計算される NAFLD のスクリーニング指数である。以前の報告に従い，本研究では，FLI が60以上を NAFLD 群に，FLI が60未満を非 NAFLD 群に分類し，以後の解析に用いた11）。
２）食習慣と多様性の評価
参加者の食習慣と多様性の評価には，自己記入式の食品摂取頻度調査票を用いて収集した，アルコー
ルを含む48種類の異なる食品および飲料の食事摂取の頻度を使用した。主食の摂取頻度には６段階（ほとんど摂取しない，月に1–3回，週に1–2回，週に3–4回，週に5–6回，毎日），他の食品には８段階（ほとんど摂取しない，月に1–3回，週に1–2回，週に3–4回，週に5–6回，１日１回，１日２回，１日３回以上），アルコールには９段階（摂取しない，週に１回未満，週に１回程度，週に２回程度，週に３回程度，週に４回程度，週に５回程度，週に６回程度，毎日）の摂取頻度を収集した。
食事の多様性は，10食品群で構成される食事の多様性スコア（DVS: Diet variety score）を使用して評価した。DVS は，以下の食品（肉，海産物，卵，大豆製品，牛乳，緑黄色野菜，海藻，果物，芋，油）の合計スコアで，各項目の毎日の摂取ありを１点，なしを０点とする12）。感度解析の観点から，その他の食事多様性スコア：FDSK-11（11-item Food Diversity Score Kyoto）も収集し解析をした。
同スコアは11種類の食品（穀物，芋，野菜，乳製品，肉，海産物，卵，豆，海藻，果物，ナッツ）の合計スコアで，各食品群の週に１回以上摂取することを１点と定義した13）。上記の食事多様性スコアに加え，欧米を中心に食事の質を評価する際に頻用され，また NAFLD の食事療法としてそのスコアの向上が有用な可能性が示唆される，地中海スコア（MDS：Mediterranean diet score）も収集した14）。MDS は，９種類の食品の摂取頻度を８段階で評価し中央値を算出した上で，中央値以上の野菜，果物，ナッツ，穀物，豆類，魚には１点を，中央値以下の乳製品，赤身肉 / 家禽，飽和脂肪酸には１点を割り当て，合計スコアを計算した。
３）倫理
研究手順は，京都大学大学院医学研究科および医学部倫理委員会，長浜研究倫理審査委員会，長浜市個人情報保護審査委員会によって承認されました。参加者から書面による同意を取得している。

−61−

４）統計解析
連続変数は平均 ± 標準偏差（SD），もしくは中央値と四分位範囲（IQR）で表し，カテゴリ変数はN（%）で表記した。FLI が60以上の参加者と60未満の参加者の特性を比較するために，連続変数には２標本ｔ検定を実施した。
食事の多様性と NAFLD の関連を比較するに，まず DVS，FDSK-11，または MDS を目的変数としたロジスティック分析を行った。このロジスティック分析では，性別，年齢，世帯収入，運動習慣，アルコール摂取，教育年数，現在の喫煙習慣，併存症（２型糖尿病，高血圧，脂質異常症）の変数で調整を行った。各食品の摂取頻度と FLI との関係をさらに検討するために，上記の調整因子を使用して多変量調整オッズ比を算出した。統計解析は JMP 17.0.0（SAS Institute Inc., Cary, NC, USA）および python 3.10.3を使用して実施した。

Ⅲ

研究結果

参加者の特性
ベースラインの人口統計と特性は Table 1 に記載した。解析対象は計8,336人，平均年齢は57.9歳（±12.4）で，男性は28％，平均 BMI は22.2kg /m²（±3.3）であった。これらの参加者のうち，94.3％（7,864人）が非 NAFLD 群（FLI < 60）に分類され，６％（472人）が NAFLD 群（FLI ≥ 60）に分類された。各群の背景因子の違いとして，NAFLD 群では BMI，腹囲，アルコール摂取，現在の喫煙，併存疾患率，トリグリセリドレベル，およびγ -GTP レベルが高く，運動習慣の頻度が低い，という違いを認めた。さらに，食事の多様性スコア（DVS，FDSK-11，MDS）は非 NAFLD 群に比べて NAFLD 群で低値であった。
食事の多様性スコアの増加は脂肪肝指数の減少と有意に関連する食事の多様性スコアと FLI の独立した関係を明らかにするために，ロジスティック回帰分析を使用した（Table 2）。未調整モデルに加え，model 1では，性別，年齢，年間世帯収入，運動習慣，アルコール摂取，教育年数，喫煙習慣の変数で調整し，model 2では，モデル１の変数に加え併存疾患を変数として追加し解析を行った。未調整モデルでは，すべての食事の多様性スコアの上昇が低 FLI と関連を示し，（DVS: OR 0.85, P < 0.0001; FDSK-11: OR 0.82, P < 0.0001; MDS: OR 0.89, P < 0.001）model1でも同様の結果が再現された（DVS: OR 0.91, P = 0.0013; FDSK-11: OR 0.91, P = 0.0004; MDS:OR 0.94, P = 0.0444）。しかし，より多因子で補正した model 2では，DVS（OR 0.92, P = 0.0063）と FDSK-11（OR 0.91, P = 0.0004）が低 FLI と関連を示したが，MDS とは有意な関連を認めなかった。
FDS の標準偏差が１増加すると，FLI は DVS で0.08（95% CI: -0.13から -0.02; P = 0.0063），FDSK11で0.09（95% CI: -0.14から -0.04; P = 0.0004）減少する傾向が見られた。

−62−

Table 1. Baseline demographics and characteristics (n = 8336)

Table 1. Baseline demographics and characteristics （n = 8336）
Total

FLI < 60

FLI ≥ 608336

7864 (94.3%)

472 (5.7%)

Age, year

57.9 ± 12.4

57.9 ± 12.4

57.0 ± 11.9

0.0799Male sex, n (%)

2035 (27.7)2038 (25.9)

267 (56.6)<0.0001

Height, cm

159.5 ± 8.4

159.2 ± 8.2

163.6 ± 10.3

<0.0001

Body weight, kg

P value

56.7 ± 11.0

55.4 ± 9.5

77.7 ± 12.7

<0.0001

2

Body mass index, kg/m

22.2 ± 3.3

21.8 ± 2.8

29.0 ± 3.7<0.0001

Waist circumference, cm

81.6 ± 9.5

80.6 ± 8.6

99.0 ± 8.2<0.0001

Alcohol consumption, g/day

3.6 ± 6.4

3.4 ± 6.2

6.3 ± 8.6

<0.0001

Education level, year

12.6 ± 2.3

12.6 ± 2.3

12.6 ± 2.5

0.6606

Exercise habits (+), n (%)

2502 (30.0)2401 (30.5)

101 (21.4)<0.0001

Current smoker, n (%)

738 (8.9)646 (8.2)

92 (19.5)<0.0001

Low, n (%)

4150 (49.8)

3923 (49.9)

227 (48.2)

Middle, n (%)

3064 (36.8)

2883 (36.6)

181 (38.4)

High, n (%)

1121 (13.4)

1058 (13.5)

63 (13.4)

Type 2 Diabetes (+), n (%)

551 (6.6)495 (6.3)

56 (11.9)<0.0001

Hypertension (+), n (%)

2181 (26.1)

1972 (25.1)

209 (44.3)<0.0001

Hyperlipidemia (+), n (%)

1918 (23.0)

1756 (22.3)

162 (34.3)<0.0001

DVS, point, median(IQR)

2 (1 - 4)

2 (1 - 4)

2 (1 - 3)

FDSK-11, point, median(IQR)

9 (8 - 10)

9 (8 - 10)

8 (7 - 9)

MDS, point, median (IQR)

5 (3 - 6)

5 (3 - 6)

4 (3 - 5)

Triglycerides, mg/dL

91.2 ± 57.2

85.6 ± 43.3

185.3 ± 130.8<0.0001

γ-GTP IU/l

26.2 ± 27.7

23.6 ± 19.9

70.1 ± 70.4

<0.0001

Household income **Comorbidities

Food diversity score

Laboratory data

Table 2. Logistic analysis for high fatty liver index regarding the dietary scores (all, n = 8336)

Table 2. Logistic analysis for high fatty liver index regarding the dietary scores (all, n = 8336)
Dietary scores

DVS

FDSK-11MDS

Odds ratio (95% CI)

P value Odds- ratio
11 - (95% CI)

P value Odds ratio (95% CI)

P value

Crude model

0.85 (0.80 - 0.89)<0.0001 0.82 (0.78 - 0.86)<0.0001 0.89 (0.84 - 0.94)<0.0001

Model 10.91 (0.86 - 0.96)

0.00130.91 (0.86 - 0.96)

0.00030.94 (0.88 - 1.00)

0.0444Model 20.92 (0.87 - 0.98)

0.00630.91 (0.86 - 0.96)

0.00040.95 (0.89 - 1.01)

0.0733−63−

野菜，豆類，果物，牛乳の摂取頻度の増加は低 FLI と有意に関連する
FLI の減少に寄与する食品群を探るために，DVS と FDSK-11を含む各食品群の摂取頻度と FLI についてロジスティック回帰分析を使用した。モデルは，前述の model 2と同様に，性別，年齢，年間世帯収Figure 2. Multivariable-adjusted odds ratio for high fatty liver index regarding components of food

入，運動習慣，アルコール摂取，教育年数，喫煙習慣，併存疾患で調整した。その結果，野菜（Ｐ傾向variety= 0.0037），豆類（Ｐ傾向 = 0.0025），果物（Ｐ傾向 = 0.0081），牛乳（Ｐ傾向 = 0.016）の摂取頻度

FigureFLI
2. と有意に関連していることが示された（FigureMultivariable-adjusted odds ratio for high fatty liver2）
index
regarding components of foodの増加が低。一方で，海産物，肉，卵，脂肪およvariety

び油，芋類は FLI の減少と有意な関連を認めなかった（Figure 3）。

Figure 3. Multivariable-adjusted odds ratio for high fatty liver index regarding components of foodFigure 2. Multivariable-adjusted odds ratio for high fatty liver index regarding components of food variety
variety (non-significant food groups)
Figure 3. Multivariable-adjusted odds ratio for high fatty liver index regarding components of foodvariety (non-significant food groups)

Figure 3. Multivariable-adjusted odds ratio for high fatty liver index regarding components of food variety（non-significant food groups）- 10 -- 10 -−64−

Ⅳ考察

本研究は，食事の多様性・質と NAFLD の関係を，食事の多様性スコアと地中海スコアを同時に使用して評価した初めての研究である。大規模な日本人を対象とした研究で，DVS および FDSK-11の増加は，種々の因子で補正後も独立して低 FLI と関連していることを明らかにした。この結果は，高い食事多様性スコアが NAFLD のリスクと逆相関しているというアジア人の小規模研究と一致している15）。一方，本研究では，種々の因子で調整された多変量ロジスティック回帰分析では，MDS は NAFLD と関連を認めなかった。MDS は，様々な慢性疾患と関連していることが明らかとなっており14），主に欧米諸国で頻用される。しかし，欧米と日本の食習慣の違いにより，MDS を用いたエビデンスを日本人に外挿することが妥当かについては議論があり，実際，一部の疾患・症候において，欧米人と異なり日本人では MDS が発症リスクの改善と関連しないとの報告がある16）。本研究の結果は，欧米諸国では NAFLD と関連すると報告されている地中海食スコアが日本人においては関連がなく，食事の多様性スコアが日本人において NAFLD に関連する食事として有用であることを示唆している。
本研究では，野菜，豆類，果物，牛乳の摂取頻度の上昇が FLI の低下と有意に関連していた。195か
国および地域における代謝および食事リスク要因と NAFLD 肝死亡率との関連を調査した研究では，低野菜，豆類，および牛乳の摂取が食事リスクとして挙げられ，低牛乳摂取が NAFLD 肝死亡率と有意に関連していることが示さており，本研究と一致している。また，野菜摂取と NAFLD の関連に関する研究では，アジア地域において野菜摂取が NAFLD と逆相関が報告され，その機序として，カロテノイドやα - トコフェロールなどの抗酸化物質の存在，脂質過酸化の抑制，硝酸塩による AMP キナーゼシグナ
ルの活性化による NOX 由来の酸化ストレスを減少などが想定されている。果物については，相反する報告が散見され，一部の報告では，果糖を豊富に含む食品や果物の摂取が NAFLD の発症と正の相関があることが示され，他の報告では，本研究と同様に FLI と果糖摂取が逆相関していることが示されている。
果物の高摂取は NAFLD のコントロールを悪化させる一方で，果物のポリフェノールは NF κＢ活性の抑制を含む炎症の減少により肝線維化を減少させ，NAFLD を改善するのに効果的である可能性が示唆されている。豆類や乳製品の摂取についても NAFLD に対して有益な結果を示していることが報告されている。以上のように多様性スコアの内，野菜，豆類，果物，牛乳の摂取が重要な構成要素であり，多様性スコアの増加を行う際は，上記の摂取頻度を増加させていくことが重要と考えられる。
本研究の強みは，大規模なコホート研究で複数の食事評価スコアを使用して FLI と食事多様性スコアを評価したことである。地中海スコア，健康的食事指数，食事多様性スコアなど，食事の質の指標はさまざまである。この研究では，２つの FDS と MDS を使用して評価し，FDS が NAFLD の FLI と関連し，強固な関係を示した。この研究の結果は，食事の多様性を増やすことが NAFLD に対する食事治療として有用である可能性を示唆している。
本研究には以下に示すいくつかの limitation がある。第一に，この研究ではエネルギー補正なしに食事多様性スコアを使用した点である。多様性はエネルギー摂取量の増加と関連しているが，食事の多様性がエネルギー摂取に関係なくさまざまな疾患の発症率の低下や死亡率の減少と関連していることも報−65−

告されているため，今回はエネルギー補正なしで各指数を使用した。第二に，この研究では NAFLD をFLI のみで評価し，腹部エコー検査は使用していない。FLI は生化学的検査項目を使用して非侵襲的に評価でき，NAFLD の診断に有用であると報告されているが，今後は，詳細で信頼性の高い NAFLD の評価のために腹部エコー評価と組み合わせる必要がある。最後に，本研究は横断研究であり，その性質上，FLI と食事の多様性の因果関係については言及できない。今後の研究で，介入研究を含めた検証を行う必要がある。

Ⅴ

結語

本研究で，欧米諸国で関連が示唆される地中海食スコアではなく，食事の多様性スコアが増加することが NAFLD の有病率の低下と有意に関連することが示された。また，食物ごとのサブ解析の結果から
では，野菜，豆類，果物，および牛乳の摂取量が増加することが NAFLD の有病率の低下と関連することが示された。NAFLD の食事療法の施策として，今後，食事の多様性の増加を促すことが有用である
可能性を示唆された。

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−67−