治療に難渋した左上葉肺癌術後乳糜胸の１例

尾道市立市民病院
外科

本村賢信，下田 篤史，川真田 修，岡野 由佳，杉生 久実，村田 年弘，山本 真理，上塚 大一，宇田 征史

13［症例報告］

治療に難渋した左上葉肺癌術後乳糜胸の１例
尾道市立市民病院

本村要

外科

賢信，下田 篤史，川真田 修，岡野 由佳，杉生 久実，村田 年弘，山本 真理，上塚 大一，宇田 征史

旨 左上葉肺癌に対して行った左上葉切除，リンパ節郭清術後，術後乳糜胸を発症．これに対して絶食，OK-432を用いた胸膜癒着術といった保存的治療を術後2週間行ったが効果得られなかったため右側から胸管結紮術を施行した．しかし乳糜排液の改善見られなかったため更に左側再開胸による乳糜漏閉鎖術を施行．術後乳糜排液無く経過し術後2日目に食事開始し食事後も乳糜排液認めなかったため，術後3日目に胸部単純レントゲン確認後ドレーン抜去し4日目に軽快退院となった．

Key words：術後乳糜胸 chylothorax

はじめに胸腔内手術術後に乳糜胸を合併する確率は１％以下 と比較的稀である．今回我々は保存的治療で１）改善せず外科的治療を行った症例を報告する．

症例
症例は50歳代女性．既往歴なし，喫煙習慣は20

本 /日×30年．めまいで近医受診した際，血液検査にて CEA高値を指摘され CTにて左上葉に腫瘤を認め，気管支鏡下生検にて non - small cell，細胞診にて adenocarcinomaと診断され，手術目的でに伸展していた．PositronEmissionTomography/ComputedTomography で は 原 発 巣 に 一 致 して SUVmax16.0の 集 積 を 認 め， 肺 門リンパ 節 にも軽 度 集積を認めた．以 上の事から左 上葉 肺 癌

adenocarcinoma cT3N1M0 stageⅢ A と診 断し，
化学放射線療法（以下，CRT）を行った後，手術を考慮しての再評価の方針となった．

CRT後胸部レントゲンで腫瘍は長径6.5cmから5cmに 縮 小 を 認 めた（ 図1）．CTでは内 部 の 低 吸収域の増加，腫 瘍 径が35mmから24mmと32%の当科紹介となった．

当科初診時の血液検査所見は CEA高値以外特記事項を認めなかった．胸部単純レントゲンでは左上肺野，縦郭側に6.5cm×3.5cmの腫瘤影が認められた．その他には横隔膜の挙上，気管の偏移，胸水貯留といった異常所見は認められなかった．胸部造影 CTでは斑な造影効果を示す35mm大の腫瘤影を認めた．縦郭，大動脈と広く接していたが浸潤は積極的には疑わなかった．しかし腫瘍は A3根部周囲

図１
左 CRT前の単純 X線画像 右 CRT後の単純 X線画像

A case of cholothorax after left upper lobe lung cancer surgery ; which was difficult to treat.
Department of Surgery, Onomichi Municipal Hospital
Kenshin MOTOMURA, Atsushi SHIMODA, Osamu KAWAMATA, Yuka OKANO,Kumi SUGIU, Toshihiro MURATA, Mari YAMAMOTO, Hirokazu UETSUKA, Masashi UDA

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縮小を得られたため PRと判断した（図2）．同様に再挿入，その際白濁した胸水が2400mlほど排液さ

CRT前と同様に浸潤はないと判断した．A3根部周大動脈上縁を追加切除した際に胸管損傷が起こっ大動脈壁に接している部分に関しても縮小を認め，囲の腫瘍に関しては CRT後も変わらず伸展したままであった．CRT後は ycT3N0M0 stageⅡ B となり，根治手術可能と判断し左上葉切除，縦隔リンパ節郭清を施行した．

手術は全身麻酔下にて後側方に皮切を約15cmおき開胸．上葉は前方の縦郭胸膜と大動脈上縁に癒着していたため，剥離．A3根部は確保が困難であったため，肺動脈本幹をテーピングした後に上肺静脈を自動縫合器で切離．さらに舌区肺動脈を結紮，剥離し肺動脈本幹をクランプ後，自動縫合器にてれたため乳糜胸と診断．乳糜胸の漏出部位としてはた可能性が考えられた．ドレナージ後から絶食としたが乳糜胸水排液続くため術後7日目からオクトレオチドを5日間投与し，加えて術後9日目に OK- 432を用いた胸膜癒着術を施行したが乳糜胸水は減少しなかったため手術の方針となった．術式について，胸管損傷部位をピンポイントに閉鎖する左側再開胸とするか，一般的な胸管結紮術の術式として右側からのアプローチとするか悩まれたが，侵襲の少ない右側からの胸腔鏡下胸管結紮術の方針とした．

手 術は全身麻酔下にて胸腔鏡でアプローチし，切離し上葉切除完了とした．大動脈との癒着部に瘢

縦隔胸膜を切開．食道の背側にある胸管を露出さにて追加切除を施行し，最後にドレーンを留置し終ピングしドレーンをいれて終了とした．手術時間は痕組織を認めたため腫瘍の残存を危惧し血管外科了とした．手術時間は4時間9分，出血量は100mlであった．術後病理診断としては adenocarcinoma

せた後クリッピングし，さらに周囲の索状物もクリッ
１時間27分，出血量は少量であった．

しかし術後も乳糜胸水の減少を認めず，術後2日

ypT3a でリンパ節転移はなく治療効果判定は Ef.1b

目にミノサイクリンを用いた胸膜癒着術を施行するなかった．

水として術後7日目に原因部位を直接閉鎖する左側40%で追加切除した検体には癌の浸潤は認められ術後1日目の夕食より食事開始．その後より若干の乳び様胸水を認め2日目のクランプ後の胸部単純も乳糜胸水の排液が続いたため，難治性の術後胸再開胸乳糜漏閉鎖術を施行した．

術直前にアイスクリームを摂取してもらい手術開レントゲンでも若干の胸水貯留を認めたが，ADL始．全身麻酔下にて胸腔内には胸水の貯留が認め増加を認めたため（図3），術後5日目にドレーンをめ漏出部位と判断した（図4）．漏出部位を結紮して拡大のためドレーンを抜去．その後も徐々に胸水の

図2
左 CRT前の胸部造影 CTられ，大動脈弓頭側にゼリー状の胸水を認めたた

右 CRT後の胸部造影 CT

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いき，メインの漏出部位には刺通結紮を加え，さ食，MCTミルク，オクトレオチド），胸膜癒着術（タ出が停止したことを確認して終了とした．手術時間フィブリン糊）が選択されており効果が見られないらにその分岐部に結紮やクリッピングを行った後漏は1時間27分，出血量は少量であった．

術後2日目から食事を開始し，食事摂取しても乳糜胸水排液は無く術後3日目にドレーン抜去し4日目に軽快退院となった．

ルク，テトラサイクリン，ミノサイクリン，OK- 432，場合や後述する手術適応を満たす場合に手術を行う．他の治療法としてはリピオドールを用いたリンパ管造影，放射線照射，胸膜腹腔シャント，IVRが挙げられる3）．

手術適応としては1000mL/日以上の排液が持続

考察
乳糜胸は500ml/日以上の排液，排液の白濁で肉眼的診断とする．排液のその他の診断的所見としすることを基準としている施設が多い4）が施設ごとに再手術施行時期は異なっている5）〜 10）.

胸管の走行は教科書的には左側に1本で描かれて，Gram染色で細菌を認めず，80%より多くのリンることが多いが，胸管走行のバリエーションは多彩

SudanⅢ染色による脂肪顆粒の染色が認められるこ

現在ではさらに2つの亜型も確認されている12）．本

パ球優位が認められること．pH7.4 -7.8であること．

で，Davis11）は1915年に9つのタイプに分類しており，と．トリグリセリドが110mg/dlより多いこと（50mg/症例においても2回目の手術で2か所の胸管を結紮ロール /トリグリセリド比が１未満であること．以上られる．

dl未満の場合は乳糜である可能性は5%）．コレステの事柄が挙げられるが胸水の肉眼的所見で診断できることが多く，本症例も肉眼的所見にて乳糜胸と診断した．

乳糜漏出の好発部位としては気管分岐部の食道付近，大動脈上縁の鎖骨下動脈や頸動脈の根部付したが，乳糜胸が改善しなかった要因の一つと考えまとめ
今回我々は初め，保存的に対応したが2度の再手術を行った症例を経験した．

術後乳糜胸は稀な合併症であるが，稀であるが近が挙げられる ．このうち今回は手術の操作によっ故に確立された治療法や方針がないため管理が難ていた．

よって様々であることへも注意を払う必要があると

1）て頸動脈の根部付近が乳糜漏出の原因部位となっ乳糜胸の治療は主に保存的治療（絶食，低脂肪

図3
左 術後2日目単純 X線画像 右 術後5日目単純 X線画像

しい．さらに手術をする際は胸管の走行は個人に考えられる．

図4
乳糜漏閉鎖術の術中所見 ▲ 漏出部位

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