令和５年１２月１日

記入見本

令和６年度 西宮市立留守家庭児童育成センター 利用許可申請書
西宮市立留守家庭児童育成センター
指定管理者 様利用期間：春休み□ 夏休み☑ 冬休み□

長期休業用

フ リ ガ ナ

ﾆｼﾉﾐﾔ ﾊﾅｺ

保 護 者 名西宮 華子

P.1～4 までもれなく記入の上、提出してください。

児童との続柄 □父 ☑母 □その他[〒662-8567
住所 西宮市六湛寺町 10-3
自 宅

℡ （0798）－ 35 －3659□父 ☑母 □その他[℡（080）－○○××－1234

携 帯

次の児童の育成センター利用について、関係書類を添えて申請します。
性別
フリガナ
ニシノミヤ ミナト
生年月日（西暦） 学 校 名
利用
児童名

男・女
無回答

西宮 港

西宮市育成センター利用
経験の有無● 誓約事項について]2017 年 ○ 月 ○日

学年育成]

令和 5 年度現在

西宮小センター名

西宮1学校年生育成センター☑ 有 →【 □ 本人 ☑ 兄弟姉妹等（名前：西宮 美波 ）】 □無【保護者の署名が必要です】

誓 約

育成センター名は、小学校名を記入してください。
私立小学校へ通学される方は、利用予定の育成センター名を記入してください。
書

西宮市立留守家庭児童育成センターを利用するにあたり、西宮市、及び指定管理者で定められた事項並びに下記の事項を遵守します。また、遵守できない場合、法令に基づき、利用の許可を取り消されても異議のないことを誓約いたします。
１． 法令等で定める利用基準に該当しなくなった場合は速やかに「利用申請取下げ届」もしくは「利用辞退届」を提出します。
２．利用案内に記載の内容を遵守します。
３．定められた育成料及び実費徴収金（おやつ代等）を滞納しません。
４．入所時点での滞納が後日発覚した場合は速やかに退所の手続きを行います。
５．申請書類に虚偽はありません。虚偽があった場合は速やかに退所の手続きを行います。
６．申請事項に変更があった場合は速やかに「申請事項変更届」を提出します。
７．延長利用をする場合、「利用許可申請書」の「５．延長利用申請」で届け出た者がお迎えを行います。
８．延長利用をする場合、午後 7 時までに遅滞なく児童を迎えに行きます。
９．路上駐車等の違法行為や、近隣住民の迷惑となる行為はしません。
１０．指定管理者が変更されたとき、現指定管理者の持つ児童に係る情報を新指定管理者に引継ぐことを許可します。
１１．保護者の育児休業を要件に利用する場合、利用育成センターにおいて利用後に新たな申込みがあり待機児童が発生した際、翌月末までに待機解消が見込めない時は、待機が発生した月の翌月末をもって利用許可を取り消されることを承知の上「利用許可申請書」を提出します。
１２．育成センターの管理運営上支障をきたすような行為をしません。
令和 5 年 12 月 1 日

西宮 華子

保護者名

受付印

この申請書に記載された個人情報は育成センターの運営に必要な事務手続等にのみ使用いたします。

ｾﾝﾀｰ

入力

市

登録ＣＯＤＥ
－市c指cＧＥＳ

1 2 3 4 5-1-申 請〒窓担当

１．利用児童以外の家族の状況 ※住民票に関係なく同居の方全員を記入してください。
（１）父母の状況（祖父母が同居の場合はあわせて記入してください）※保護者は、単身赴任等別居の場合も記入してください。

名前続柄

生年月日（西暦）

勤務先・学校名等

勤務先電話番号

西宮 太郎

父

西宮 華子

母

西宮 育三

祖父

同居している方全員の状況を○○○○年○○月○○日○○会社○○-２２３３記入してください。
△△△△年△△月△△日△△銀行
××-１２１２
父、母は単身赴任などで別居の□□□□年□□月□□日 なし（65歳以上）なし
場合も記入してください。

西宮 育代

祖母

◇◇◇◇年◇◇月◇◇日

西北大学○△-５６７８

備考
左記の方は、放課後児童を育成できないことを証明する書類の提出が必要です。

（２）同居親族（兄弟姉妹・伯叔父母等）の状況※令和 5 年度に申請児童の兄弟姉妹が育成センターを利用又は申請中の場合は、育成料減免確認の為、育成利用の欄に○印を付けてください。

名前

続柄

生年月日（西暦）

西宮 美波

姉〇〇〇〇年〇月〇〇日

年月

育成利用

名前

続柄

生年月日（西暦）○

西宮 海人

弟△△△△年△△月△△日日

年月

育成利用

日

２．緊急連絡先（児童の怪我・事故など緊急時に連絡が取れ、対応できる方の名前･連絡先を記入してください）
名前

児童との続柄連絡先電話番号(０８０)○○×× -５６７８(０７９８)××-１２１２(０７９８)３５-３６５９

1

西宮 華子

母

2

西宮 華子

母

3

西宮 育三

祖父

連絡先の種類
個人携帯・勤務先・その他()

個人携帯・勤務先・その他()

個人携帯・勤務先・その他( 自宅 )３．利用要件 （該当要件に☑を付けてください）☑就労（内定含む）□保護者等の疾病・負傷等□親族の介護等□その他（□産前産後：出産(予定)日月日【利用期間：産前 8 週(月)～産後 8 週（月）】 □育児休業

４．児童の生活状況等）※全ての欄をもれなく記入してください。

現在通っている学校又は施設（（）小学校 （西 宮）年生）保育所・保育園 （[ □普通 ・ □特別支援）幼稚園

] 学級

その他（）

障害の有無： □有 ・ ☑無
名称（）

手帳の有無： □有 ・ ☑無療育手帳：
（ Ａ ・ Ｂ１ ・ Ｂ２ ）／身体障害者手帳：（種級）※上記手帳をお持ちの場合は、手帳のコピーを添付してください(複数の場合は全て)。
今までに利用したことのある相談機関等：☑有（下記に詳細を記入） ・ □無☑保健所

相談内容（ 子どもの発育について）□こども未来ｾﾝﾀｰ 相談内容（）□こども家庭ｾﾝﾀｰ 相談内容（）□その他：相談機関名（）

相談内容（）

児童の健康状態等（既往症・かかりやすい病気など特に指導上留意の必要なことがあれば具体的に記入してください）
特に気になる点：☑ 有 （下記に詳細を記入） ・□ 無児
童 軽い喘息を持っています。普通の運動はできます。の生
ア レ ル ギ ー ：☑ 有 （下記に詳細を記入 ※薬やエピペンの持参有無などあれば記入） ・□ 無
活
ピーナッツ、たまごアレルギーです。
状
ピーナッツは少量でも食べると、じんましんが出ます。
況
たまごは、ケーキやクッキーなど加熱すれば大丈夫ですが、生卵は食べられません。

-2―-

児童名：

西宮 港

育成センター名：

西 宮育成センター

自由に会話ができる （☑ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度まで会話ができますか。

児童の生活状況一人で排泄ができる （☑ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。

一人で行動ができる （☑ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。

お子様についての大切な情報ですので「はい・いいえ」のどちらかに必ずチェックをしてください。
また、既往歴・アレルギー等について、指導員が留意すべき点があれば詳しく記入してください。

一人で食事ができる （☑ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。

５．延長利用申請【下記項目のいずれかに☑してください】☑ 延長利用する（午後 7 時まで。別途料金がかかります。
）□ 延長利用しない（午後 5 時まで。原則、自主降所です。
）＊延長利用するに☑された方のみ、記入してください（延長利用時はお迎えが必要です）。
上記項目の「延長利用する」「延長利用しない」のいずれかに☑してください。
児童のお迎えに来る可能性がある方(父母含む。原則、成人の方に限る)全員の名前・フリガナ・児童との関係を記入してください。

午後５時から７時までの延長利用を希望される方は、別途料金がかかります。
フリガナ
フリガナ
また、延長希望の方についてはお迎えが必要となりますので、必ず下記表にお児童との関係児童との関係
名
前名
前
迎え者全員のお名前をお書きください。記載のない方のお迎えは認められませニシノミヤ ハナコ
ニシノミヤ イクヨん。

母
父

祖母

西宮 華子
ニシノミヤ タロウ

叔母

西宮 太郎
ヒョウゴ フクミ

母の友人

祖父

兵庫 福美

西宮 育代
ニシノミヤ タエ

西宮たえ

ニシノミヤ イクゾウ

西宮 社育三廣田＊児童の安全確保のため、原則として上記に記載のない方のお迎えは認められません。
保護者が迎えに来られない場合は、同じ育成センターを利用している保護者の相互協力も可能です。

-3―-

【提出書類チェック一覧】(提出前に必要書類を確認のうえ、☑を付けてください)
利用申請にあたって下記の書類が必要となります。申請書類に不備がある場合は受理できませんので、提出書類等のもれにご注意ください。
父

母

祖
父

祖
母

【自営業以外の方】
・・・勤務証明書☑

☑

□☑

【自営業の方】
・・・勤務証明書及び確定申告書の写し又は開業届等□□□□

申請理由

提出書類(１)就労(２)疾病、負傷等(３)親族の介護等(要介護３～５)

書

□

□

□

□

親族の介護により育成できない状
況が明記されているもの。

－

□－

－

申請時に産前の方

母子健康手帳の出生届出済証明欄の写し

－

□－

－

申請時に産後の方勤務証明書

□□

□

□

復職の方は 3 ヶ月後に再提出が必要です。

□□□□□□□□□□□□

母子健康手帳の母親の名前が記載されたページと出産予定日が明記されたページの写し(４)出産の前後(４)産休後すぐ復職

母子健康手帳の出生届出済証明欄の写しと育児(４)育児休業

内定の方は 3 ヶ月後に再提出が必要です。65 歳以上の祖父母は必要ありません。

提出書類のチェック欄となっておりますので、提出前に必ず申請書類に育成できない状況が明記されてい不備がないか、確認及びチェックしてください。
医療機関発行の本人の診断書等□ □ □ □るもの。
申請書類は全て揃ってからの受付になります。書類に不備がある場合、介護保険被保険者証の写し、申請理由申立確認のため申請書の受付が遅れてしまいますのでご注意ください。
□ □ □ □
介護が必要な親族の医療機関発行の診断書、申請理由申立書、介護保険被保険者証の写し等(３)親族の介護等
(その他)

備考欄

休業中であることが記載された勤務証明書(５)その他（職業訓練学校への通学等）

在学証明書、時間割等(５)その他

その他の状況を証明する書類
（）

申請事項

チェッ
ク欄

減免申請

□

育成料減免申請書

育成料の減免を希望される方

□

【添付用】
「令和 5 年度課税証明書」

令和 5 年 1 月 1 日に西宮市外にお住まいだ
った方

□
その他

□

必要に応じて提出していただく書類【添付用】「生活保護証明書（写し可）」又は「生活保護受給証」の写し「療育手帳」又は「身体障害者手帳」の写し提出が必要な方

生活保護世帯の方
利用児童に障害がある場合＊ 申請書類に不備がある場合は受理できませんので、添付書類等のもれにご注意ください。
＊ 下記の受付期間ごとに、締切日当日必着です(FAX による送信は受付いたしかねます)。
春休み受付期間：令和 6 年 1 月 22 日(月) ～ 2 月 20 日(火)夏休み受付期間：令和 6 年 5 月 20 日(月) ～6 月 20 日(木)冬休み受付期間：令和 6 年 10 月 21 日(月) ～ 11 月 20 日(水)【申請書の提出・問い合わせ先】「西宮市立留守家庭児童育成センター 令和 6 年度 ご利用案内〈長期休業分〉」内「【各申請書の提出先・問い合わせ先】」参照-4―-