4．
療養場所移行期のケアと飯塚病院
緩和ケアチームの取り組み
柏木秀行（飯塚病院 連携医療・緩和ケア科）

はじめに1）る 。
医療者にとってイメージしやすいケア移行の場

緩和ケアが緩和ケア病棟といった限られた場面として，地域の基幹病院を退院し，最寄りの診で，厳選された集団に対してのみ提供されるケア療所に通院の軸を移行するような場面を例に考えと定義づけるなら，わが国の緩和ケアは非常に質てみる。当然のことながら，担当する医師が代わの高いケアを提供できていると評価されるべきでり，そして関わる支援者も変化する。外来診療にある。しかし，緩和ケアニーズは疾患や場所を問おいては，入院加療とは異なるケアの目標や検わず存在し，少しでもそのニーズに応えたいと考査・投薬といった医療内容も変化するだろう。そえる実践者も増えてきている。筆者自身，緩和ケのような変化のもとでは，患者・家族も変化に適アを必要とする人に，必要とされている場に緩和応するための不安や負担にさらされる。また，ケケアを届けたいと考え，地域レベルのヘルスケアア提供者間での適切な情報共有がなければ，ケアシステムに実装された緩和ケア提供体制を構築での継続性が損なわれることや医療安全上の問題にきないかと模索してきた。そこで，療養場所の移つながることが知られている 。

1）行という，従来は退院支援という，緩和ケアとはこういった観点に立てば，ケア移行は緩和ケア別軸で議論されがちな分野と緩和ケアを統合してに限らず，日常診療に常に存在することが分かいくことが，1 つのきっかけとなるのでは？ とる。外来診療と入院診療，入院病床の移動，かかいう着想のもと，緩和ケアチームの運営を行ってりつけ医療機関の変更など，患者は多くのケア移いる。本稿では，そのような療養場所移行期のケ行を経験し，そして医療者はそれぞれの立場でケアに関して，当院の緩和ケアチームの活動を紹介ア移行を支えているのである。

する。

医療システムおけるケア移行の重要性

ホスピス緩和ケアにおけるケア移行とは？
ホスピス緩和ケア領域においても，ケア移行は本題に入る前に，近年の医療システムにおける非常に重要である。その代表的な場面は，がん患ケア移行（Transition of Care）の重要性について者のケアの場が緩和ケア病棟に移行する場面であ述べる。ケア移行は，療養場所の変化に伴い，短ろう。多くの施設で丁寧かつ慎重な対話と説明の期間で集中的に行われるケア・プロセスを意味す場を設置しており，事前の外来受診といった工夫る。 米 国 の 質 評 価 研 究 機 関 で あ る Agency forに取り組んでいる。患者が求めるケアと，緩和ケ

Healthcare Research and Quality（AHRQ）はケアア病棟で提供されるケアの内容のすり合わせの必移行を，「継続的な加療を要する患者が，医療サー要性に基づき，こういった実践をしているあた

ビスを受ける医療機関や療養の場が移行し，ケアり，緩和ケア領域のケア移行の重要性と難しさを提供者が変わること」という定義を提唱してい物語っている。

26

Ⅰ．緩和ケアの新たな試みと視点

近年では在宅医療の普及や，緩和ケア病棟に求

表 1 飯塚病院 緩和ケアチームの依頼件数と介入内容められる役割の変化などから，在宅療養を希望す

年度

20172018

2019

2020

る患者の退院支援に関わる場面も増えている。緊◆緩和ケアチーム依頼件数

546

636

733

911

急入院への対応や待機日数，在宅復帰率などの評価といった，緩和ケア病棟の診療報酬の変化など◆緩和ケアチーム依頼内容

からも，ホスピス緩和ケア領域におけるケア移行症状コントロール

534629719

889の重要性が高まっている状況にある。

精神的ケア

257

305

348

663

家族ケア

242

276

354

686

環境調整

276

319

385

735

療養の場の相談

72132

254

719

リハビリテーション

117615性が高まるなかで，筆者の所属する飯塚病院の緩栄養

1

1092

和ケアチームは，かねてよりケア移行を緩和ケア

経済的相談

0

3

67

飯塚病院の取り組み
ホスピス緩和ケア領域におけるケア移行の重要実践の一環として取り組んできた。ここからは当院の緩和ケアチームと連携医療・緩和ケア科の実際について解説する。

1. 飯塚病院

緩和ケア部門の紹介筆者の診療環境の説明を兼ねて，所属する飯塚病院の紹介をさせていただく。
飯塚病院は，福岡県の山間部にある飯塚市に所在する。1,048 床の病床数と救急救命センターを有する急性期病院であり，地域がん診療連携拠点病院でもある。そのような基幹病院の中で緩和ケ属医師が 13 名，短期研修者が常時 5 ～ 10 名おり，基本的緩和ケアの研修から緩和医療専門医の取得希望者まで，幅広い人材育成が可能となっている。認定看護師の育成も看護部門の協力もあり，認定看護師教育課程の修了者を含めると 5 名の看護師が専門的緩和ケアの提供者として活動している。

2. 緩和ケアチームの動き

ア部門を運営するにあたって，二次医療圏レベル他施設と比較すると非常に恵まれた緩和ケアリでの緩和ケア提供体制に責任をもつことは非常にソースを活用しているわれわれの緩和ケアチーム大切な視点である。そこで，「病気になっても，が，どのようにケア移行を支援しているかを解説過ごしたい場所で，過ごしたい過ごし方のできるする。

地域づくりに貢献する」というミッションを緩和

多くの緩和ケアチームと同様に，緩和ケアチーケア部門の運営の根幹に掲げた。症状緩和などのムコンサルトの多くは入院患者を担当している医緩和ケアの実践や，療養の場の調整といったこと師から依頼があり，窓口は認定看護師が担当すも，「なぜやるか？」と問うた時には，常にこのる。認定看護師はコンサルテーションの依頼内容

ミッションの実現に向けた必要なアクションなのと緊急性を判断し，初期評価を行う。緩和ケアだと理解している。

チーム担当医師が急いで対応する必要のある身体緩和ケア部門は医師が所属する診療科としての連携医療・緩和ケア科と，緩和ケア認定看護師

症状などがなければ，認定看護師がベッドサイドに伺い，包括的アセスメントを実施する。

（以下，認定看護師）および薬剤師，心療内科医

相談をいただくケースの多くは高齢者であり，師らが関わる緩和ケアチーム，そして緩和ケア病

依頼内容も療養の場の相談割合が増加してきてい棟で構成され，それぞれに関連する部門・職種のる（ 表 1）
。地方の急性期病院で緩和ケアチーム協力のもとに運営されている。

活動をする際は，がん疼痛に対してシンプルにオ

飯塚病院は教育研修病院として，多くの若手医ピオイドを調整して，症状緩和ができたら退院と師が全国から集まることもあり，2021 年度は所いうケースのほうがめずらしい。そのため，ケア

27

表2

標準的な緩和ケア研修医師の週間スケジュール
月

火

午前病棟

緩和ケアチーム

水木

金

外来病棟病棟

午後病棟

緩和ケアチーム

外来病棟

在宅表 3 非がん疾患の内訳
年度
担当症例数

2017

2018

2019

2020

38

73285

357

疾患名の例

移行に対する対応は緩和ケアチーム活動の多くを占める。こういった状況を鑑み，緩和ケアチーム

心不全，認知症，尿路感染症，下腿壊疽，大腿骨頸部骨折，他系統萎縮症，心肺停止蘇生後，脳血管障害など

3. 非がん患者のケア移行も支える

は療養の場の調整も対応範囲とし，認定看護師がここまではがん患者を中心とした在宅へのケア中心となって希望する療養の場への移行を支援し移行を中心に述べてきたが，非がん患者への関わている。特に地域のリソースとの連携が必要となりについても述べたい。連携医療・緩和ケア科のる在宅療養への移行に際しては，医療ソーシャル入院患者の半数は高齢者を中心とした高齢者であワーカーや退院支援看護師といった院内の関係部

り，その内訳を表 3 にまとめる。近年，心不全を署との連携に基づいて取り組む。

代表とした非がん疾患への緩和ケア介入が注目さケア移行を支援するうえで，当院のユニークなれているが，こういった非がん疾患の特徴とし取り組みとして，連携医療・緩和ケア科の医師がて，悪性疾患よりも長期にわたり入退院を繰り返地域の在宅医療に参加するというシステムをとっす疾患経過が挙げられる 。入院治療が終了し，ている点が挙げられる。入院中に担当した患者のかかりつけ医療機関への通院を繰り返しながら，訪問診療を自分で担当するというシステムを構築

急性増悪で入院をするといった経過や，その繰りしているのである。これにより，ケア移行に必要返しのなかで人生の最終段階に備えた対話や在宅な医学的な調整や対話などを医師が経験できると医療の調整などが必要となる。つまり，非がん疾いった教育的効果だけでなく，入院中の担当医が患ではケア移行が診療における重要な介入ポイン

実際に自宅にも訪問診療に来てくれるというケアトであり，このケア移行に緩和ケア的なアプローの継続性を患者と家族が実感できるという効果がチを統合していくことが，急性期病院における非ある。ケア移行には医療機関を超えた情報共有ががんの緩和ケアの実践と考えた。

3）

重要となるが，継続性をもって関わる医療者がいこのような入退院を繰り返す非がん疾患の高齢ることで，文面では伝わりにくい情報の共有が可

患者の多くは，入院初期に急性期内科治療を総合能になる。在宅緩和ケアの経験を研修として行う診療科で取り組んでいる。急性期内科治療の終了

医 師 の， 標 準 的 な 週 間 ス ケ ジ ュ ー ル を 示 す

後は自宅や施設に退院，もしくは療養およびリハ（表 2）。われわれはそのほかにも慢性期病院へのビリ目的で転院となることが大半であるが，この緩和ケアアウトリーチも取り組んでいる。そこでケア移行には週単位で時間を要する場合も多い。

は，疾患に限らず月単位の時間軸で入院している

また筆者自身も飯塚病院の総合診療科で急性期治患者（おもに何らかの身体疾患のある認知症高齢療に携わっていた経験があり，急性期治療を要す者）の身体症状や，アドバンス・ケア・プランニる患者が次々と入院してくる環境で，丁寧なケアングを実践している。

移行を必要とする患者を担当する負担を感じていこのように緩和ケアスタッフが療養の場の意向た。急性期病院である当院において，緩和ケアだについてアセスメントし，実際のケア移行に関わけが大切なのではなく，地域で日々発生する急性るモデルは，施設や地域ごとの体制によって形は期医療を必要とする患者の安定した急性期医療も異なりながらも，継続的な緩和ケアの 1 つの提供重要な役割である。そこで，在宅医療へのケア移方式と考える。

行が中心となった患者は疾患に限らず，連携医療・緩和ケア科が診療を引き継ぎ，ケア移行を行

28

Ⅰ．緩和ケアの新たな試みと視点う。その際には，緩和ケア領域でしばしば取り組によらない緩和ケアを地域で提供しているケア提んでいるケアの目標を話し合うことや，希望する供者を支え，その専門性を生かしたアドバイスを療養の場への移行をスムーズにするための医療内するといった取り組みが求められる。そのために容の調整や介護保険および訪問看護といった社会は，専門的緩和ケアの提供者のアウトリーチ活動資源の調整なども行う。このように急性期内科治を評価するような施設要件や診療報酬といった整療と連携しながら，ケア移行に緩和ケアで培われ備が必要だろう。

た予後予測やエンド・オブ・ライフに関連した対当院はアウトリーチを医師が中心に行っている話を行うことが，非がん疾患の緩和ケアの一側面が，決して医師だけで取り組みたいわけではなになっている。

く，筆者の力で実現できたのが現状は医師のアウトリーチであっただけである。本来的には認定看今後の課題
筆者が緩和ケアを診療の主体として，ちょうど護師をはじめ，さまざまな職種が緩和ケアニーズに応える形でケア移行に所属施設を越えて関わる仕組みづくりが重要と考える。

10 年が経過した。われわれは日本各地にある，歴史ある緩和ケア施設と異なり，急性期病院の中に新しく緩和ケア部門を作っていくという状況におわりにあった。当時は緩和ケアを専門とする医師も看護

疾患を問わない継続性をもった緩和ケアの提供師も少なく，ベンチマークとなる専門施設をマネにおいて，療養場所の移行を支援するといった移したとしても，二番煎じにすらならない状況で行期ケアの重要性について述べた。各施設，各地あった。一方，目の前には確実に満たされない緩域にそれぞれの事情があり，各地域に最適化され和ケアニーズは存在し，多くの緩和ケア関係者のた緩和ケア提供体制を構築していく必要がある。

大切にしている「疾患によらず緩和ケアを必要とするすべての人に緩和ケアを届けたい」という思いを形にするために，既存の形にとらわれることなく，地域と施設に最適化された形で作ってきた。課題をあげたらキリがないが，全国の施設にとっても，ある程度一般化できそうだと感じる課
題を述べる。
それは認定看護師といった専門的緩和ケアリソースが，がん拠点病院などの限られた医療機関に集約しすぎているということだ。施設要件や診療報酬，採算，育成体制といったさまざまな要因により，専門的緩和ケアを提供する人材が規模の参考文献
1） AHRQ. Chartbook on Care Coordination：Transitions of Care.〔https://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/chartbooks/carecoordination/measure1.html]〕
2） 新森加奈子，木村琢磨，松村真司：我が国におけるケア移行という概念─病院を退院した患者の診療所外来へのケア移行を中心に．日プライマリケ
ア連会誌 41（1）：18-23, 2018
3） Kendall M, Buckingham S, Fergun S, et al：Exploring the concept of need in people with very severe chronic obstructive pulmonar y disease：aqualitative study. BMJ Support Palliat Care, 8（4）：468-474, 2018

大きい医療機関に所属している場合が多い。疾患29