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日呼吸誌●症2（1），2013

例

特発性間質性肺炎との鑑別を要し，胸腔鏡下肺生検にて診断しえた
サルコイドーシスの 1 例
黒崎史朗ａ

坂東政司ａ

武村民子ｂ

間藤尚子ａ

中屋孝清ａ

杉山幸比古ａ

要旨：症例は 59 歳，女性．主訴は労作時呼吸困難，咳嗽，喘鳴であった．胸部 X 線写真で両側下肺野の網状影を認め，前医で経気管支肺生検（TBLB）を施行されるも確定診断に至らず自治医科大学呼吸器内科紹介となった．間質性肺炎の悪化および肺機能検査で閉塞性換気障害を認めたため，確定診断目的に胸腔鏡下肺生検（VATS）を施行した．非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認め，サルコイドーシス（サ症）に矛盾しない病理像であり，ステロイド治療で呼吸状態や労作時の低酸素血症は改善した．下肺野優位の間質性肺炎を認めた場合には，特発性間質性肺炎の除外・鑑別すべき疾患の一つとしてサ症を常に念頭に置くべきと考えられた．
キーワード：サルコイドーシス，間質性肺炎，下肺野優位，閉塞性換気障害
Sarcoidosis, Interstitial pneumonia, Lower lung field dominant, Obstructive impairment

緒

生活歴：喫煙言

機会飲酒，職業

サルコイドーシス（サ症）は，多臓器に非乾酪性類上60 本/日×5 年（19〜24 歳），飲酒
会社経営，住居

木造築 9 年，屋内で犬を飼育，鳥類との濃厚接触歴なし．

皮細胞肉芽腫を形成する原因不明の全身性肉芽腫性疾患

薬剤服用歴：ロスバスタチンカルシウム（rosuvas-である．サ症は経過中，90％以上に肺病変を伴うことがtatin calcium），アムロジピンベシル酸（amlodipine be-知られている1）2）．組織診断においては，経気管支肺生検sylate），レボチロキシンナトリウム（levothyroxine so-（TBLB）で高率に組織診断が可能な疾患であるが，非dium）．

典型的画像所見を呈し，診断が困難な場合には胸腔鏡下

現病歴：2006 年に検診で両側下肺野の網状影を指摘肺生検（VATS）が行われることもある．今回我々は，され，前医で気管支鏡検査を施行された．肉眼的観察で特発性間質性肺炎との鑑別を要し VATS にてサ症と診異常を認めず，TBLB を施行されたが確定診断には至ら断しえた 1 例について，臨床像や画像所見，病理像を中ず，同年に自治医科大学呼吸器内科紹介となった．間質心に検討を行ったので報告する．

性肺炎の疑いで経過観察されていたが，2007 年 11 月頃症

より労作時呼吸困難，咳嗽，喘鳴が出現し，画像および例肺機能所見の悪化を認め，精査加療目的に 2008 年 6 月

患者：59 歳，女性．

自治医科大学呼吸器内科入院となった．
入院時現症：身長 156 cm，体重 58 kg，体温 36.3℃，

主訴：労作時呼吸困難，咳嗽，喘鳴．
既往歴：36 歳

甲状腺機能低下症，高血圧，脂質異min，SpO2 94％，意識清明，ばち指なし，表在リンパ常症．
家族歴：父

血 圧 132 /84 mmHg， 脈 拍 72 回/min， 呼 吸 数 18 回/心筋梗塞，母

膵癌，兄弟

糖尿病．

節触知せず，呼吸音は右背下部で吸気時に ﬁne cracklesを，呼気時に wheezes を聴取した．心音は純，腹部お連絡先：黒崎 史朗〒329‑0498 栃木県下野市薬師寺 3311‑1ａ

自治医科大学内科学講座呼吸器内科学部門ｂ

日本赤十字社医療センター病理部（E-mail: cosmo̲fumio@ybb.ne.jp）（Received 8 Feb 2012/Accepted 9 Jul 2012）

よび神経学的所見に異常なし，皮膚所見なし．
検査所見（Table 1）：軽度 CRP，CK，LDH の上昇を認める以外，血算，生化学検査では異常なし．ACE，SP-D は正常範囲内で，KL-6 は 1,450 U/ml と上昇していた．肺機能検査では肺活量は正常で，1 秒量は 1.13 L，44

1 秒率は 51.6％と閉塞性換気障害を認め，V50/V25 は 5.00

下肺野優位の間質影を呈したサルコイドーシスの 1 例

Table 1
Hematology
WBC
NeutMono
Eos
Bas
Lym
RBC
Hb
Ht
PLT

4,900/μl61.80％
6.30％
4.70％
0.80％
26.40％
431×104/μl
12.8 g/dl
38.40％
24.7×104/μl

Biochemistry
TP
Alb
BUN
Cr
AST
ALT
ALP
LDH
CK
T-Bil
Na
K
Cl
Ca

7.5 g/dl
3.6 g/dl
12 mg/dl
0.50 mg/dl
25 IU/L
13 IU/L
300 IU/L
235 IU/L
267 IU/L
0.57 IU/L
141 mEq/L
4.0 mEq/L
106 mEq/L
8.7 mg/dl

25

Laboratory findings on admission

Serology
CRP
1.16 mg/dl
KL-61,450 U/ml
SP-D
99.4 ng/ml
SP-A
54.5 ng/ml
ACE
16.0 U/L
IgE
392 mg/dl
IgG
1,556 mg/dl
IgM
148 mg/dl
IgA
403 mg/dl
ANA
＜×40
RAPA
＜×40
P-ANCA＜1.3 U/ml
C-ANCA＜3.5 U/ml
Anti-SS-A Ab （−）
Anti-SS-B Ab （−）
Anti-Jo-1 Ab （−）
Anti-Scl-70 Ab （−）
PPD（−）

Pulmonary function test
VC
2.18 L％VC
88.30％
FEV1.01.13 L
FEV1.0％51.60％
V50
0.45 L/s
V250.09 L/s
V50/V255Reversibility0％
DLCO15.64 ml/min/mmHg％DLCO93.70％
4444BGA（room air）
pH
7.384
PaCO246.9 mmHg
PaO274.5 mmHg
HCO3−27.4 mmol/L

特に右下肺野で顕著であった．胸部 CT（Fig. 2a）では気管支血管束に沿って粒状影が集簇し，不整な肥厚を伴っていた．また，小葉間隔壁の肥厚，局所的なすりガラス影，牽引性気管支拡張像を認め，それらは中葉と下葉背側に目立っていた．右中葉 S5 領域では，内部濃度が均一な結節性病変を認め，縦隔および肺門部のリンパ節は軽度腫大していた．
入院後経過：明らかな蜂巣肺所見を認めないため，間質性肺炎の確定診断のために VATS を施行した．CTで右 S2 の細粒状影を認める部位より採取した肺組織の病理所見は胸膜，胸膜下肺胞を含む 1〜2 mm 大の結節病変が存在し，その中に類上皮細胞肉芽腫と線維化が認められた．右 S4 は，CT ですりガラス影と小葉間隔壁のFig. 1 Chest X-ray obtained in June 2008 showing enlargement of the hilar and mediastinal lymph nodes
and reticulonodular shadows in both lower lung fields,predominantly in the right lung field.

肥厚，粒状影を認める部位から採取し，病理所見では細気管支血管束や小葉間隔壁に融合性肉芽腫が認められたが，肉芽腫性病変間の肺胞はほぼ正常であった（Fig. 3）．
右 S9 は，CT で胸膜直下のすりガラス影でやや濃度が上昇している部位から採取し，病理所見では胸膜，胸膜下と上昇を認めた．気道可逆性試験では 1 秒量，1 秒率の肺胞に類上皮細胞肉芽腫が分布し，融合性肉芽腫ととも改善を認めなかった．ツベルクリン反応は陰性であった．に胸膜下肺胞領域に線維化が認められた．末梢には II

画像所見：胸部 X 線写真（Fig. 1）で縦隔および両側型肺胞上皮の立方化生，間質の線維化を認めるが，きわ肺門部の軽度腫大と下肺野優位に線状，網状陰影を認め，めて限局的であり，間質性肺炎の所見ではなく，肉芽腫

26

日呼吸誌

2（1），2013

Fig. 2 （a）Chest CT scan obtained in June 2008. It shows peribronchovascular nodules, thickening of bronchovascular bundles, interlobular septal thickening, ground-glass opacities, andtraction bronchiectasis in both lower lung fields, with bilateral enlargement of the hilar andmediastinal lymph nodes. It also shows a nodular lesion in the right S5 area.（b）Chest CT scanobtained in August 2008（2 months later）showing that the small nodules and ground-glass
opacities are partly reversible. However, interlobular septal thickening and traction bronchiectasis in the subpleural regions did not change and probably indicate lung fibrosis.

Fig. 3 A biopsy specimen was obtained from the rightS4（arrow）and subjected to histopathological analysis. Granulomas are found along the bronchovascularbundle（Elastica van Gieson stain）.の存在とそれに伴う線維化が生じたものと考えられた

Fig. 4 A biopsy specimen was obtained from right S9（arrow）and subjected to histopathological analysis.
Granulomatous lesions with fibrosis are adjacent to
the pleura or in the pleura. The local fibrotic lesions in
the interstitium are not interstitial pneumonia, butthey are fibrosis with granulomas（hematoxylin-eosinstain）.

（Fig. 4）．サ症の他臓器病変は認めなかったが，サ症に矛盾しない病理像とツベルクリン反応陰性，肺門リンパ節腫大からサ症と診断した．喘鳴や労作時呼吸困難があるためプレドニゾロン（prednisolone）30 mg/day を開改善したが，閉塞性換気障害は残存した．

考察始し，漸減した．2ヶ月後の胸部 CT では細粒状影やす

今回我々は特発性間質性肺炎との鑑別を要し，VATSりガラス影は消退傾向であるが，下葉の背側領域におけにて診断しえたサ症の 1 例を経験した．本症例は，画像る線維化を示唆する所見は改善しなかった．右中葉 S5では気管支血管束に集簇する粒状影や不整な肥厚，小葉領域の結節性病変については，経過にて消失し，サ症の間隔壁の肥厚といった広義間質の陰影が認められ，サ症塊状病変あるいは粘液栓子による変化と考えた（Fig.

やリンパ球性間質性肺炎，リンパ増殖性疾患などが鑑別

2 b）． 自 覚 症 状 で は， 喘 鳴 は 改 善 し，PaO2 は 98 .5に挙がったが，下肺野を中心にすりガラス影や牽引性気mmHg（＋24.0 mmHg）と改善，1 秒量は 1.38 L（＋250管支拡張像が認められたため，特発性間質性肺炎との鑑4444ml），V50 は 0.68 L/s，V25 は 0.18L/s，V50 /V25 は 3.78 と別または合併が問題となった．また，前医で施行された

下肺野優位の間質影を呈したサルコイドーシスの 1 例

27TBLB で有意な所見が得られなかったことや肺機能検査

1 秒量の改善を認めたことから気管支喘息の合併の可能において閉塞性換気障害を呈していたことから，確定診性12），②画像で気管支血管束に沿った粒状影や不整な肥断目的に VATS を施行した．VATS の病理所見は，非厚像が目立つこと，病理所見でも気管支血管束周囲に肉乾酪性類上皮細胞肉芽腫が気管支血管束，小葉間隔壁，芽腫を認めたことから肉芽腫による中枢および末梢気道胸膜，肺胞壁などの広義間質に分布し，サ症として合致の病理学的変化によるもの13）14）などが考えられた．

する所見であった．本症例において画像所見と病理所見

特発性間質性肺炎との鑑別を要し，VATS にて診断を比較すると，以下のとおりであった．① CT で細粒状しえたサ症の 1 例を報告した．下肺野優位の間質性肺炎影を認める部位は病理所見で肉芽腫からなる結節病変でを認めた場合もサ症を鑑別の一つとして常に念頭に置くあり，細気管支血管束や小葉間隔壁に融合性肉芽腫を認必要があり，また，サ症以外の間質性肺炎が混在する可めた．②すりガラス影および小葉間隔壁の肥厚は胸膜，能性も考えられ，TBLB で確定診断が得られない場合に胸膜下肺胞や細気管支血管束に肉芽腫の分布を認め，肉は，積極的に VATS を考慮すべきと思われた．

芽腫のない肺胞は正常であった．③牽引性気管支拡張像

謝辞：本研究の費用の一部は，厚生労働省難治性疾患克服を伴った線維化領域は融合性肉芽腫とともに線維化を認研究事業「びまん性肺疾患に関する調査研究」の援助を受けめ，一部末梢で間質の線維化を認めたが，きわめて限局た．

的であり，肉芽腫の存在とそれに伴う線維化が生じたも引用文献のと考えられた．過去の CT 所見と病理組織の比較した報告においても，気管支血管束や胸膜下に認められる粒状影や結節影は肉芽腫やその集簇であり，すりガラス影は間質や胞隔，小血管周囲に多数の肉芽腫が見られ，胞隔炎を認めなかったと報告されている．画像所見の3）〜6）

経時的変化については，諸家らの報告7）8）では粒状影や結節影，すりガラス影は可逆性を示し，気管支血管束の粒状影の集簇や不整な肥厚，蜂窩肺，嚢胞状病変，構造上の歪みや牽引性気管支拡張像は不可逆性であった．本症
例においてもステロイド治療により粒状影は消退傾向で中葉や下葉で目立ったすりガラス影は改善を認めたが，気管支血管束の粒状影や不整な肥厚および牽引性気管支拡張像といった部位は改善を認めなかった．

1）Statement on sarcoidosis. Joint Statement of theAmerican Thoracic Society（ATS）, the European
Respiratory Society（ERS）and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders（WASOG）. Am J Respir Crit Care Med 1999;
160: 736‑55.
2）Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, et al. Clinical characteristics of patients in a case control
study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med
2001; 164: 1885‑9.
3）Nishimura K, Itoh H, Kitaichi M, et al. Pulmonary
sarcoidosis: Correlation of CT and histopathologic
ﬁndings. Radiology 1993; 189: 105‑9.

サ症の肺病変の多くは上葉優位に病変を認めることが4）Müller NL, Kullnig P, Miller RR. The CT ﬁndings of知られている．本症例のように下肺野優位に肺病変を認

pulmonary sarcoidosis: Analysis of 25 patients. Am

めたサ症では特発性間質性肺炎との鑑別を要し，注意が必要である．Brauner らは病理学的に診断の確定された
44 例のサ症のうち下肺野優位に病変を認めた症例は 2例と報告し，頻度は少ない9）．我が国では松井らの報告
で VATS を施行された下肺野優位のサ症で小葉・細葉辺縁部を主とする肺胞領域の線維化と ﬁbroblastic fociや胞隔炎を認め，肉芽腫を欠いた間質性肺炎の病理像を認めた症例があり10），Nobata らの報告でも，下葉の線維化領域に肉芽腫を欠き，通常サ症では認められない
ﬁbroblastic foci や時相の違いといった UIP like lesion を認めている11）．下肺野優位のサ症の肺病変に関しては，サ症によるものか，サ症とは独立した間質性肺炎との合併であるのかについては今後検討すべき問題である．
本症例は肺機能において閉塞性換気障害を示した．米国における多施設共同の大規模な症例対照研究（ACCESS）の検討では 1 秒率が 70％未満の頻度は 14％であった2）．本症例の閉塞性換気障害の原因として，①治療でJ Roentgenol 1989; 152: 1179‑82.
5）Leung AN, Miller RR, Müller NL. Parenchymal
opacification in chronic infiltrative lung diseases:
CT-pathologic correlation. Radiology 1993; 188: 209‑
14.
6）Criado E, Sanchez M, Ramirez J, et al. Pulmonary
sarcoidosis: Typical and atypical manifestations athigh-resolution CT with pathologic correlation. Radiographics 2010; 30: 1567‑86.
7）Lynch DA, Webb WR, Gamsu G, et al. Computed tomography in pulmonary sarcoidosis. J Comput Assist Tomogr 1989; 13: 405‑10.
8）齋藤渉，小林英夫，新海正晴，他．サルコイドー

シスの肺野病変：胸部 CT 所見とその経時的検討．
日呼吸会誌 2002; 40: 210‑4.
9）Brauner MW, Grenier P, Mompoint P, et al. Pulmonary sarcoidosis: evaluation with high-resolution
CT. Radiology 1989; 172: 467‑71.

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日呼吸誌

2（1），201312）佐伯幸子，松瀬厚人，迎10）松井芳憲，赤川志のぶ，益田公彦，他．下肺野優位

寛，他．気管支喘息とサルコイドーシスを合併した症例の臨床的検討．日

肺サルコイドーシス 9 例の検討．日呼吸会誌 2010;

呼吸会誌 2003; 41: 777‑80.

48: 883‑91.
11）Nobata K, Kasai T, Fujimura M, et al. Pulmonary13）Cieslicki J, Zych D, Zielinski J. Airways obstruction

sarcoidosis with usual interstitial pneumonia dis-in patients with sarcoidosis. Sarcoidosis 1991; 8: 42‑4.

tributed predominantly in the lower lung ﬁelds. In-14）Polychronopoulos VS, Prakash UB. Airway involve-tern Med 2006; 45: 359‑62.

ment in sarcoidosis. Chest 2009; 136: 1371‑80.

Abstract

A case of sarcoidosis that was differentially diagnosed from idiopathic interstitial
pneumonia by video-assisted thoracoscopic surgery biopsyaFumio Kurosaki a, Masashi Bando a, Tamiko Takemura b, Naoko Mato a,Takakiyo Nakaya a and Yukihiko Sugiyama a

Division of Pulmonary Medicine, Department of Medicine, Jichi Medical Universityb
Department of Pathology, Japanese Red Cross Medical CenterA 59-year-old woman presented to a local hospital with cough, wheezes, and dyspnea on exertion. Her chest
X-ray film showed reticulonodular shadows in both lower lung fields. Because a diagnosis could not be made using transbronchial lung biopsy, she was referred to our hospital for further examination. The shadows on herchest X-ray film had worsened, and she had obstructive impairment on a pulmonary function test. Biopsy specimens obtained by video-assisted thoracoscopic surgery showed noncaseating epithelioid cell granulomas consistent with sarcoidosis. Steroid therapy was started, and her dyspnea and hypoxemia on exertion improved. Wheninterstitial pneumonia is predominantly found in the lower lung fields, sarcoidosis should be considered in the differential diagnoses.