Vascular Street

vol.6-1
NPO法人

2011.1月1日

臨床応用科学

Clinical and Applied Science

高血圧薬物治療研究会

2011年

新春対談

「高血圧治療の最近の話題」 ～どこまで下げるか？何で下げるか？～
場所：ホテルオークラ福岡

福岡大学

心臓・血管内科学教授

琉球大学

朔 啓二郎 先生

医学部教授

循環系総合内科学

大屋 祐輔 先生

はじめに
本日は、特別講演を琉球大学の大屋先生にお願いしました。先生は、昭和53年に九州大学の医学部をご卒業され、昭和62年からシンシナティ大学の生理学教室にご留学されています。私もシンシナティ大学にいましたので、同窓会を作ろうという話をしています。先生は平成14年から琉球大学の医学部の助教授、そして、21年から教授にご就任されています。
大屋

今日は、高血圧の薬物治療に関して、JSH2009以降

ONTARGET-TRANSCEND とい うハ イリス クを 対 象との話題も含めてお話します。要点はしっかり降圧することです。

し た 大 規 模 臨 床 研 究 が あります。ONTARGET は ACE

ガイドラインでは、リスクの層別化を重点にしています。薬物

阻 害 薬、ARB（ミカル ディス）、および それ の 併 用を比 較、療法においては、第一選択薬と併用療法、どれでも使っていい

TRANSCEND は、ARB として初めて、標準治療が実施されといいながら、どういう患者さんにどういうものを使うか、どのている高リスク患者を対象に心血管イベント抑制効果を検討

ような指標をみながら治療するかに関しては、必ずしも明確でした二重盲検比較試験ですが、結果的にミカルディスは、心はありません。例えば糖尿病ですが、蛋白尿が減るほど心血管血管死・心筋梗塞・脳卒中による複合心血管イベントを13％病の発症率が減少する、心不全発症も低下する報告がありま抑制しました。その中のサブスタディーとして、ED を調べてますから、患者さんのリスクだけではなく、経過中に蛋白尿を的す。これが、ある人とない人でどのように違うのか、また（図１）

確にフォローすることが重要です。さて、FMD という器械は、虚血を解除した時の血管の膨らみ具合で、内皮機能がわかるのですが、まだまだエビデンスが確立しているわけではありません。今、FMDJ という日本全国の試験がスタートしたところですが、一人に20分かかりますし、手もしびれるので、これが実用化されたとしても、どこまで日常診療に有益か不明です。
そこで、内皮機能を簡単に想像できるマーカーを今日、ご紹介したいと思います。それは ED（勃起不全）です。中年以上になりますと NO の産生が落ちたり、酸化が亢進したり、局所的にはエンドセリンなどが出て、それが内皮を障害し勃起しにくくなる、収縮してしまうと血流が落ちて ED になるということですから、動脈の内皮機能障害を結構反映しているのではないか
図1と思います。
Editor:Keijiro Saku,MD,PhD,FACP,FACC()Vascular Street

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経過の中で ED が悪化するかみた試験です。非常にクリアに朔出てますが、ED があった方は無い方に比べて死亡は約２倍し、高齢高血圧患者さんは、140未満まで下げたというエビデ、心血管病の死亡（図１-C）も違います。脳卒中に関（図１-A）

ンスはあんまりないのですけが、少なくとも140㎜ Hg 前後ま

合併症のある高血圧患者さんにはとりあえず良さそうだ

してはそこまで差は無いけど、心筋梗塞では立派な（図１-E）

でだったら、HYVET スタディをみると良さそうだということに差が出ているので、ED も予後予測因子になるのではないかとなります。これより下げて良いかどうかは、今後検討しないとい思っています。

けないと思います。次に、糖尿病はどこまで下げた方が良いの

朔

上記データは、ARB と ACE 阻害薬が ED を改善したとかということです。130の80未満まで下げましょうと言っているいうデータではありませんが、利尿薬やβ遮断薬は ED と関ものの、これについても最近議論が必要になってきています。

係しますね。最近は、少量で使うと問題ないという話もあります

大屋 なぜ、130の80未満になったかというと、いくつかのエし、一部の ARB では、かえって性機能を高めるのではないか

ビデンスから来ているのですけど、これは疫学研究的なものとの話もありますがいかがでしょうか？

です。UKPDS ですがイギリスでの糖尿病患者さんのフォロー

大屋性機能に関して Valsartan という ARB と Carvedilol

アップで、血圧が元々低い人と高い人を比べて、低ければ低いとβ 遮 断 薬 を 比 較 し た 研 究 が あります が、明 ら か にほど心筋梗塞も脳卒中もその他の病気も少ないということはCarvedilol の方がセックスの元気がなくなって、Valsartan分かっていました。さらに、HOT 研究という、これはどこまで降の方が元気がある結果になっています。従って内皮機能を含圧するかの研究ですが、糖尿病患者さんの合併症が、なるべめてちょっと期待できます。

く低めで130の80が良いのではないかという根拠になった論

朔 さて、血圧ををどこまで下げるかというお話をしたいと思文があります。ところが、ザンゲッティ先生たちが調べてみますいます。基本的には、疫学研究をたくさん集め、血圧レベルとと（図2）、緑が効果があり、オレンジが部分的に効果があっ予後の関係を年齢ごとに比べると、脳卒中にしても冠動脈疾

た、赤が効果が無かった群ですけが、高い血圧の人を140ぐ

患にしても、年齢が増えれば増えるほど発症が多いし、血圧がらいで下げれば、糖尿病患者さんは降圧効果が心血管病を予高ければ高いほど死亡が多い。従って、低ければ低いほど血圧防できているということになります。

は良さそうだと考えます。それは何歳になっても、仮に80歳以上になっても血圧がある程度低い方が良いのでしょうか？
大屋

高血圧 JSH 2009のガイドラインには、若年・中年者は130の85未満、高齢者は140の90未満、糖尿病、CKD 患者、心筋梗塞患者は130の80未満、脳血管障害は140の90未満という目標が定められています。降圧により、心血管病、合併症が抑制されることや、lower the better はある程度確かですけが、どこまで下げたら良いということについては、はっきりとしたエビデンスはないのです。高齢高血圧患者さんに関しては、日本のガイドラインは140の90未満と書いてありますけども、少なくともこれまでのエビデンスを見ると、140未満まで下がった試験というのはほとんどなくて、なかなか難しい。
ですから、堂々と140の90未満と書いてあるものの、まだ完全図2には証明されていないということですね。 HYVET スタディ
では80歳以上の患者3,845人をインダパミド徐放錠またはプラセボ群に無作為に割り付け、目標血圧達成にためにペリン140ぐらいが134まで下げると、結構、効果がありましたよとい

ドプリルまたはマッチしたプラセボの追加投与が行われた結う研究はあるのですが、先ほどの高血圧のガイドラインは130

果、インダパミドにより、総死亡率21%低下、脳卒中死亡率の未満ですね。ですから、少なくとも今までの研究からは、13039%低下、および心血管イベントの34%低下などの有益性未満に下げて良くなるということが分かっていなかった、にもかが認められた試験です。ポイントは80歳以上の方で、160 ～かわらずガイドラインには130の80未満の方がいいと、これ199mmHg ぐらいの血圧の方で、元気に病院に通って来れるはアメリカの糖尿病学会もヨーロッパも全世界こうなっている人、という制限はありますので、病院の中で寝たきりという人はので、それなりの妥当性はあるかと思います。

入っていない。血圧が170ぐらいだったのが135ぐらいまで下朔 2010年のアメリカ心臓病学会 (ACC) で発表され Theがっています。特に脳卒中がこれだけ抑制されているという結ACCORD BP Trial ですが、4733名のハイリスク糖尿病果が出ていますので、こういうのを見ると適切に利尿薬と ACE

患者の収縮期血圧を120mmHg 以下にするか、標準的に阻害薬のペリンドプリルを使って治療することで、80歳以上の140mmHg 以下にするかで、致死的、非致死的主要心血管イ

元気な高齢者も下げた方が良いというのがわかってきました。

ベントに差がなかった。この二群で当然これだけの血圧差が()Editor:Keijiro Saku,MD,PhD,FACP,FACC

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ありますから、心血管病がさぞ減ったのではないかということが予想しましたが、少なくともプライマリアウトカムを比べると差がなかった。だから、あまり下げなくて良いのではと考える人も出てきたかもしれません。もっとも脳卒中は下がったのですが。
大屋 そのスタディは、日本人に多い脳卒中でみると、確かに有意差は微妙な5％ぐらいの差ですけど、数字的にはほぼ半減させていますから、120未満にするかどうかは別にして、130未満まではしっかり下げた方が良いと思います。インベスト研
究は、ペラパミルとアテノロールを比べて、その後の予後を検討しています。130未満に落とした群と130から140の間という群は、ほぼ予後に関しては同等という結果になっています。ただ、冠動脈に狭窄が非常に強ければ、下げすぎるとまずい。この試験の中で、死亡だけ見るとむしろ管理良好群よりも、通常図4管理群の方が、ですから、130から140ぐらいの間の人が１番長生きをしていたという結果になり、110未満に下がった人は、朔 次に、何を使って下げるかです。結局、先生方が使ってい予後がかえって悪かったみた結果が出ています。冠動脈疾患るのは ARB と Ca 拮抗薬と思います。最近 ACE 阻害薬の良を有している患者さんが対象ですので、冠動脈疾患がある人さというのが少しずつ見直されていますけども、見直されてもは、下げ過ぎたらいけないという話が少しずつ出てきています

使われていないという状況はあります。この中で、積極的に適けども、さらに検討が必要なのかなということになっているわ

用というのがありますが、特に心房細動はいかがでしょうか？

けです。一方で、ADVANCE 研究と言って、これもペリンドプリ

大屋

心房細動の主な原因と言われているのは、勿論、弁ルとインダパミドを使っている研究ですけども、到達血圧が低膜症は当然として、実は年齢であったり、高血圧、左室肥大等ければ低いほど腎臓のイベントが少なくなっていく、ということあります。血圧を下げ左室肥大を改善すると良さそうだというが分かっていますから、心臓と腎臓と脳卒中で違うということことになります。では、どの薬が左室肥大を改善するのか？

です。腎臓と脳を考えれば、やはり低ければ低いほど糖尿病患

Ca 拮抗薬、ACE 阻害薬、ARB の改善効果が想像できま者さんは良さそうです。脳卒中に関しては、ヨーロッパは130す。メタ解析、例えば心不全のチャーム研究、左室肥大のラ未満、日本は140未満と言われてますが、まだしっかりした結イフ研究、心不全のバルフェフト研究等、いずれも ARB は果が出てません。冠動脈疾患は、TRANSCEND 研究のところ心房細動の発症をコントロール群に比べて抑制したという結で出てきましたけども、あまりある一定の傾向は無いので、130果が出ました。ACE 阻害薬についても、ARB にしても過去の未満に本当に下げて良いのか、というところは現時点では、エデータをプールしてメタ解析すると、約20％ぐらい心房細動ビデンスとしては出てきてないということになっています。ところの発症を抑制するので、ガイドラインにはそう書かれました。

が、PROGRESS 研究で、さきほど ACE 阻害薬のペリンドプ

しかし、その後いくつかのスタディが出てきています。例えばリルとインダパミドを使ったような研究ですけが、到達血圧をTRANSCEND という、さきほど少しご紹介した ARB とプラセ

見ると、やはり低ければ低いほど脳卒中の再発が減っています

ブを比較した研究ですけども、実は、心房細動の新規発症にから、特に日本人ではある程度下げた方が良さそうだというこ差は無かった。もう一つ、PRoFESS 研究、これは脳卒中患者とが分かってきていますので、140未満なのか130未満なのかさんの再発予防の研究。心房細動の出現を見ると、ARB の方というのは、今後議論になってくると思います。( 図3、4)が多いいんじゃないとの報告が出てきています。ARB は決して心房細動の発症を抑制してない。ただ、この研究の対象が脳卒中患者さんで、この中には多くの心房細動が隠れているので、元々なかった人たちをしっかり調べたという訳ではなくて、たまたま心房細動があっても分からなかった人が沢山混在しているのですが。
朔

利尿薬を適切に Ca 拮抗薬や ACE 阻害薬、ARB で治療しているときに、併用するのは良いと思います。今後どういうふうにガイドラインが改定されるか分かりませんが、発症予防に ACE 阻害薬、ARB も良さそうだけども、エビデンスとしては確立していない。むしろ、しっかり血圧を下げる方が良いのではないか、その際に利尿薬の組み合わせは予想されます
図3ね。しかし、再発予防に関してはまだわかりません。さて、大動Editor:Keijiro Saku,MD,PhD,FACP,FACC()Vascular Street

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脈瘤のお話をお願いします。

が多く見える。塩をたくさん使うことで肉が多く見え、重量も多大屋大動脈の治療にはβ遮断薬が良いといわれてました。

く見える、満足感も出るし、たくさん食べさせると喉が乾く、そう

ところが、このエビデンスは、実はマルファン症の大動脈瘤のするとソフトドリンクを飲んでくれる、だからマクドナルドはなる拡張をβ遮断薬が抑制したという1994のジャーナルです。こべく辛くすると、コカコーラも飲んでくれるという仕組みになっれをもとにして、過大解釈をして適用しているだけなんです。逆ているし、ほとんどの食品メーカーは、ソフトドリンクも一緒にに、大動脈瘤の予防を改善しないばかりか、服薬継続率だけ売るということで、相乗作用がある。食塩をたくさん食べると、を悪くするというような研究があったりします。逆に、割付研究

食塩が好きになるという悪循環もあるから、とにかくすべてのではありませんが ACE 阻害薬の探索研究ですけど、大動脈悪循環を絶たなければいけないから、企業にも働きかけをす

瘤が破裂した患者さんと破裂してなかった患者さんを集めたるのが彼の意見です。財団法人日本塩工業会のホームページ

所、ACE 阻害薬を飲んでいる人がいちばん大動脈瘤が破裂というところに、通常の人は減塩よりもバランスのとれた食生しにくかったと報告されています。ACE 服用者は3423人もい

活を行うことがより健康的と言えるでしょう、減塩する必要がなるのでそれなりの研究です。ここでβ遮断薬はニュートラル

いという風に書いています。さらに、食塩をとればとるほど血圧で、必ずしもβ遮断薬が良いわけではないという結果になってが上がるというデータを、いくつかのプロットを外すと相関関います。また、スタチンが2008年の Circulation ですが、破係がなくなるから、食塩と高血圧は関係ないとまで書きこんで裂を約半減させるとでました。β遮断薬を使うよりスタチンをいるページがあります。

使えみたいな報告でしたが、血圧はしっかりと ACE 阻害薬で生活習慣の指導の背景には、計画的行動理論というのもあり下げておいて、スタチンを入れた方が良さそうです。( 図5)

ます。つまり、行動する意図・意志があって行動する。だから、意志を変えれば良いんだということです。ですから、行動変容をするためには、まず意識改革をしよう。その意図というのは、いろいろな行動への態度、主観的規範、これが根本的な理論らしいのですが、細かいところは私もよく分かりませんが、さまざまな心理学的アプローチを繰り返すわけです。しかし人間の行動はもっと大事なものがあって、Impulse、衝動で訳して良いのか、衝撃と訳して良いのか、人間の行動は特に食事とか、その他の欲に関係しているものというのは、経済に「衝動買い」という言葉がありますけど、衝動によって強く左右されているそうです。ノーベル賞受賞者のダニエル・カーネンという方ですが、行動経済学と言って、心理的背景を経済学に用いた方です。中心的な概念は、非合理的な思考が行動を起こさせるということです。これは、健康活動に関しても十分に言えます。そこには「直感」というシステム1と「論理的思考」のシステム2とい

図5

朔うのがあって、ここら辺のバランスで行動が決まっている。直薬物治療だけでは血圧は十分に下がらないし、そもそも感の方は素早くて、自分で考えなくても努力なしでどんどん進薬だけ使っていると国家経済が破綻するこということもありまんでいくようです。直感で訴える方が物が売れし、これで説得すので、適切に生活習慣の修正もやるべきと思っています。日しながら売る場合もあるので、これを経済に応用しているらし

本での食塩摂取量の年次変化をみると、13g が10g ぐらいまいです。
食物について考えてみると、Food ＝ Funということで、でには落ちました。これは良かった。東北地方は20g だったの物を食わせるときに情動に訴えるかのと論理的に考えさせるのが、13g まで落ちましたという話も皆して啓発活動を行い、指があって、情動に訴える食べさせ方はマクドナルドです。キッズ

導を行った成果だと思いますけど、ここから先がなかなか進まミール、ハッピーセットとありますけど、こういう可愛い物を見ないということです。

せて、食べると楽しいよと情動に訴える、論理的に考えさせるな

大屋

そもそも食品に含まれている塩分量が多すぎる、和食ら栄養価のバランスが取れています、みたいなね。どちらのほはやっぱり塩で、塩がないと立派な和食とは言えないという食うがよく物が売れるか、逆に売らせないためには、理論的に考文化なのかもしれませんし、食品メーカーが売るのが上手といえさせましょうと私たち医療関係者は言っているわけです。これう話もあります。

をたくさん食べてはいけないよとかね。これは塩分が何グラムせっかく、博多に来たらラーメンを食べたいと思いますね。おで、これはカロリーが何グラムで、とかいいますが、衝動に負土産はからし明太を買って帰ろう。
この背景にあるのは、企業・けるのは当然です。例えば、ラーメンを見ておいしいそうだな、食品メーカーにある商業主義です。マックグレアーというイギ食べて帰ろうかなと思うのか、メニューに2ｇです、3g の肉に１リスの先生の説ですが、例えば塩をたくさん入れると肉の量グラムで6g、これを食べると１日の食塩は終わりだなと思って()

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食べるのを止めるか？やめる先生はいないと思います。( 図6)

すけど、募集をかけると野菜好きの中年夫婦しか集まってこないので、日常生活と同じことをやってくださいと言っても、野菜を食べているんですね。ですから、2群を比べても結果的に尿中のカリウム排泄が変わってなかったので、これは失敗でした。
（図7、8）

図6

実は、沖縄で今チャレンジしていることは、食塩9ｇまでは良いとして、それをさらに減らすために、食事パターン、患者さんた

図7

ち住民たちが興味を持つことをやっています。伝統的沖縄食、緑黄色野菜や昆布や鰹節ですが、こういう物を食べさせると良いんじゃないか。つまり、興味を持つというのは、いかにも健康そうだなという雰囲気や沖縄という健康イメージ、癒しのイメージを前面に出して食べてもらおというようなことであります。実際に沖縄の高齢の方たちは、よく野菜を食べているので、食生活の生活習慣も含めて多分長寿には関係するだろうということもありますし、昆布や鰹節をたくさん食べています。鰹節
は、ダントツで日本一。昆布も1980年代までは日本一でしたが今は全国8位です。これはどういうことかというと、これをダシに使っているのです。ダシに使ってその結果塩分摂取量が全国に比べて少ない。ですから、ダシをしっかりとって塩分も少なくするということを昔から沖縄ではやっていた。私たちは、まず野菜食えと言って、女性の60名を2群に分けました。そし図8て、ランダマイズして、あなたたち30人には家に宅急便で野菜を送るから、それを2週間食べてくださいよ、ということで食べてもらいます。片方は、日常通りの生活をしてくださいよ、といっ

つぎに考えたのは、やはり沖縄に住んでいるんだけど、沖縄のて、その前後で体重や血圧や PWV などを採血していろいろ野菜をほとんど食べていない人たちを入れようと、若い女性以な物を調べました。なぜ、若い女性がというと、多分野菜を食外で。それで、在沖縄アメリカ人、その人たちを150名ぐらい集べてないんだろうなということで選びました。この際に全く減塩めて4週間やりました。自分たちで調理しないので、一応、食事指導は行いません。ただ、野菜を食べなさいとしか言いません。

をレトルトで作って、毎日食べてくださいというと絶対に脱落す

そして野菜が送られてくるのですが、全然おいしそうではありるので、週に21食中8食だけこういう物を食べてくださいと頼ませんけども、ひょっとすると繊維がたくさん入っているから、健みました。
コントロール群は普通どおりのアメリカの生活でマク康かなと思って下さると良いのですけど、減塩指導をしないにドナルドも食べてください、介入群の方は8食だけレトルトを食もかかわらず野菜をたくさん食べるというと塩分摂取量が減りべて残りの13食は何食べても良いですよと、というような介入ました。だから、尿中ナトリウム排泄が減ったし、カリウム排泄、をしました。沖縄基地の中にいってポスターを貼って、あとはこれは野菜を食べたから増えているのですけど、こういう結果基地の看護師や保健師に頼んで参加者を集めてもらったのになる。いかにも血圧が下がりそうだなと。この人たちは元々ですが、約3週間で150名が集まりました。どういう結果かとい110mmHg ぐらいの血圧しかないので、優位には血圧は下がうと、野菜たくさんと減塩ですね。この場合は、無理矢理減塩りませんでした。次に中年夫婦に同じようなことをやったのでにしているのですけど、大体1日の食塩量が6g ぐらいになる予

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定でしたのですけど、週に8食だけですけど、介入したら下がっうな気がするのですけど、高血圧の専門の先生たちはそうでもたよということです。介入してないと下がっていない。アメリカ

ないような感じがしている。160の80と130の90では、どちら人の人たちは元々食べている食塩が6g だったので、3.5ｇぐらの人が悪いのか。それから、下だけを下げるような薬は無いのいまで落ちました。そして3㎜ Hg ぐらいの血圧低下がありましか。そういうものをいつも質問するのですけど、いつもはぐらかた。ですから、戦略としては悪くない。ということで、次は日本人されているような気がして、大屋先生の話を聞きたいと思いまにやってみようと。日本人で沖縄の野菜をあまり食べていないす。

人ということで、横浜の日本人を集めました。これも150名ぐら

大屋 どちらが大事だというと、収縮期が大事だと思います。

い集めたのですけど、それに介入して当然ながら塩分摂取量拡張期は無視していいかというと、無視は出来ないのですけが多いですよね、日本人は。ベースから10g と多いのですけ

ど、拡張期だけ下げるというのも難しいので、下だけ下げようど、それでも3g ぐらい塩分摂取量が減って血圧が落ちたといと思っても上も一緒に下がります。実際上も、プラティカルにもうことです。ですから、週に8食だけ食べてくださいというよう収縮期を注目して治療するのがいいと思っています。拡張期がな介入でも、おもしろそうなことをすれば患者さんたちは少なく悪いと言っていたころのエビデンスというのは、拡張期も高いともその弁当だけではなく、他の食事にも気をつけてくれたとのです。決して、130の95とか130の96とかは、多くの試験に思うのです。3mmHg の低下はそんなにたいしたことではない

入っていません。160の110とか200の130という人が入ってと思われるかもしれませんけど、死亡率は約10%落ちますよといます。先ほどの HOT スタディーぐらいまでは、拡張期をしっいうことで、ADL の低下者は5000人も減らすことが出来ます

かり見た研究になっています。ですから、拡張期をみても、収縮から、いろいろな方法があると思いますが、減塩もしっかりやる期もついでに下がっています。ただ、血管に対する影響でいうことで公衆衛生的には心血管病を減らすという重要な戦略にと、平均血圧でやりますから、全く拡張期が意味がないわけでなるのかなという風に思います。 以上です。

はありません。もう一つは、収縮期が高い人で拡張期が低い人

朔というのは、高齢者ですよね。動脈硬化が強い人です。そう考

大屋先生、楽しいお話をありがとうございました。チャン

プルスタディーがでてくると、最初のお話を全部忘れてしまい

えると、収縮期が低くて拡張期だけ高い人は、大体若い人です

ますが、先生にしか出来ないお話ですね。一時期、ゴーヤをよね。ですから、若い人の血圧と高齢者の血圧患者さんと、どお昼に飲むと言って、秘書さんたちが作ってくれるのですけど、ちらが良い悪いというのは比較出来ないのです。そもそもの背ミキサーでゴーヤジュースを……あまりおいしくないものだか景が違うので。ですから、比較出来ないのでどちらが良いかとら、その中にカステラやアイスクリームとか入れて、１ヶ月もすは言えないのですけど、やはり年を取った方の血圧が180はるとどんどん太ってきて、やめてしまったんだけど、アメリカの兵いかにも悪いので、収縮期を中心に見みていただきたいと思隊さんたちはどうでした？

います。

大屋 ゴーヤジュースに関しては好評だったのですが、秘訣

朔はですね、カステラを入れるのではなくて、少量のリンゴなど臓に関しては尿蛋白が減るまで ARB、ACE 阻害薬を増やしを擦って入れたり、そうするとマイルドになる。後は少しレモン続ける、血圧も下げ続けろというのが基本だと思っていますのを入れました。そういうふうにするとそこまでカロリーを上げずで、腎障害だけを考えるのであれば、降圧目標値はいらないのいけます。他の野菜に関しても、アンケート結果は「まぁ、許容ではないかと思うぐらい、低ければ低い方が良いと思っていまできる」、許容できるというか「結構おいしい」という方も多かっす。ところが、脳卒中や心血管病になってくると、必ずしも下げたです。横浜でやった時には、「野菜は好きだけど、これを毎れば下げるほど虚血症状とか出てくるので、ある程度のレベル腎臓に関しては、やはり低ければ低いほどいいですし、腎日食べるのはどうかな」みたいな感想はありましたが、アメリカがあるのかなと、ACCORD 研究はそういうことを言っているの方たちはおおむね良好でした。

みたいです。
日本人は脳卒中が多いですから、ある程度下がっ中村

私が、高血圧専門の先生の講演のときには、いつも質た方が良いかなと思っています。臓器合併症も単なる糖尿病と問する内容なのですけど、上の血圧と下の血圧というのは、皆ひとまとめにせずに、もう少し細かく分けていくことですね。次さんたちはあまり細かく言われないのですけど、どちらが大事のガイドラインには期待しています。

なんですか。私のイメージとしては、下が高いのがいけないよ

Prof Saku’s commentary
最後、大屋先生と私は同期ですが、久しぶりに上手なおしゃべりを聞かせて頂き楽しかったです。単純ではない高血圧
は奥が深い、ということを改めて勉強させていただいたのと、後は尿蛋白は地道に調べたり ED の話のちゃんと聞く。
患者さんに合わせたきめ細やかな治療が大切ということを勉強させていただきました。ARB ばかりが強調されていて、ガイドラインの中でも ACE 阻害薬と ARB が同時に持ちあげられていますけども、実を言うと ACE 阻害薬を中心のエビデンスもたくさんありますね。
()Editor:Keijiro Saku,MD,PhD,FACP,FACC