本人が自宅のごみを搬入する場合の記入例
様式第２号（第４条第４号関係）

一般廃棄物搬入申請書
令和 ○○年 ○○月○○日

岸和田市貝塚市清掃施設組合 管理者様
一般廃棄物を岸和田市貝塚市クリーンセンターに搬入したいので、下記事項を確認し、岸和田市貝塚市クリーンセンター管理規則第４条第４号の規定に基づき、下記のとおり申請します。
※ 必ずボールペン等で記入してください、鉛筆・消せるボールペンでの記入は受付できません。（□に✔をつけてください。）

搬入者
(申請者）

住所

岸和田市岸之浦町1-2

本人確認のため、運転免許証等を提示していただきます。）（ふりがな）（ きしかい たろう
氏
名
署名（直筆）

電話番号

岸貝 太郎

072-436-5389☑乗用車□（軽）トラック（排出者との関係ｔ車）

本人□その他（）

搬入車両
ナンバープレート： 和泉 ○○ あ ○○－○○☑ この持込ごみは、営利目的（生業）で収集・運搬したごみではありません。

排出住 所 ☑搬入者と同じ（異なる場合は下欄に記入してください。）
又は所在地氏名又は事業所名
業
種
電話番号

（事業所の場合）☑上記住所と同じ者※排出者と住所が異なる場合は住所及び理由を記入し、その住所が確認できる物（郵便物等）を持参してください。

発生場所

住所 ：
理由 ：

ご
みの種類

☑自宅から排出されたもの （□引越し ☑片付け）□事業活動によって排出されたもの（産業廃棄物に該当しないもの）※ 岸和田市・貝塚市以外から発生したごみは受け付けません。
※ 岸和田市貝塚市クリーンセンターのごみ搬入基準以外のごみは受け付けません。
・主なごみの種類を記入してください。

つくえ・いす・電子レンジ・扇風機・おもちゃ
搬入時間：月曜日～金曜日（祝日含む） 午後１時～午後５時（なるべく午後４時３０分までに入場してください。）
下記の事項を確認の上、□に✔をつけてください。
1． 本人確認のため、運転免許証など本人であることがわかる書類の提示をします。
また、搬入者と排出者が異なる場合には、上記に併せて、排出場所が分かる書類の提示をします。
2． 記載内容について相違ありません。相違があった場合や虚偽が判明した場合及び搬入条件を満たさない場合には、ごみを持ち帰ります。
3． ごみの重量に応じ、条例で定める処理手数料を支払います。
（ごみの計量は、クリーンセンターの計量機によるものとします。）
4． 構内においては、安全のため係員の指示に従い、ごみの積み下ろしは、自らが行います。
5． 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第19条第１項による立入検査等、法律に基づく調査が執行された際には、大阪府又は岸和田市若しくは貝塚市等へ本申請書を提出することについて了承します。
☑ 以上の事項を確認、承知しました。
※ 記入された個人情報は、法律によって要求された場合、あるいは当組合の権利や財産を保護する必要が生じた場合を除き、第三者に提供することはありません。
※ 許可なく他人の一般廃棄物を収集又は運搬を業として行っていることが判明した場合は受け入れをせず通報します。このような行為は「廃棄物の処理及び清掃に関する法律」により罰せられます。

本組合記入欄確認物□運転免許証□保険証（住所の記載があるもの）□マイナンバー（住基）カード □その他（）

息子が実家のごみを搬入する場合の記入例
様式第２号（第４条第４号関係）

一般廃棄物搬入申請書
令和 ○○年 ○○月○○日

岸和田市貝塚市清掃施設組合 管理者様
一般廃棄物を岸和田市貝塚市クリーンセンターに搬入したいので、下記事項を確認し、岸和田市貝塚市クリーンセンター管理規則第４条第４号の規定に基づき、下記のとおり申請します。
※ 必ずボールペン等で記入してください、鉛筆・消せるボールペンでの記入は受付できません。（□に✔をつけてください。）

搬
入者
(申請者）

住所

岸和田市岸之浦町1-2

本人確認のため、運転免許証等を提示していただきます。）（ふりがな）（ きしかい たろう
氏
名
署名（直筆）

電話番号

岸貝 太郎

072-436-5389□乗用車☑（軽）トラック（排出者との関係
1 ｔ車）

息子

□その他（）

搬入車両
ナンバープレート： 和泉 ○○ あ ○○－○○☑ この持込ごみは、営利目的（生業）で収集・運搬したごみではありません。

排
出住 所 □搬入者と同じ（異なる場合は下欄に記入してください。）
又は岸和田市岸城町7-1
所在地
氏名又は岸和田 太郎
事業所名
業
種
電話番号

072-423-2121（事業所の場合）□上記住所と同じ者※排出者と住所が異なる場合は住所及び理由を記入し、その住所が確認できる物（郵便物等）を持参してください。

発生場所

住所 ：
理由 ：

ご
みの種
類

実家の片付け発生場所の住所が確認できるもの（郵便物など）を提示していただきます。

☑自宅から排出されたもの （□引越し ☑片付け）□事業活動によって排出されたもの（産業廃棄物に該当しないもの）※ 岸和田市・貝塚市以外から発生したごみは受け付けません。
※ 岸和田市貝塚市クリーンセンターのごみ搬入基準以外のごみは受け付けません。
・主なごみの種類を記入してください。

たんす・食器棚・食器類（陶器）・ガラスコップ・衣類・ふとん
搬入時間：月曜日～金曜日（祝日含む） 午後１時～午後５時（なるべく午後４時３０分までに入場してください。）
下記の事項を確認の上、□に✔をつけてください。
1． 本人確認のため、運転免許証など本人であることがわかる書類の提示をします。
また、搬入者と排出者が異なる場合には、上記に併せて、排出場所が分かる書類の提示をします。
2． 記載内容について相違ありません。相違があった場合や虚偽が判明した場合及び搬入条件を満たさない場合には、ごみを持ち帰ります。
3． ごみの重量に応じ、条例で定める処理手数料を支払います。
（ごみの計量は、クリーンセンターの計量機によるものとします。）
4． 構内においては、安全のため係員の指示に従い、ごみの積み下ろしは、自らが行います。
5． 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第19条第１項による立入検査等、法律に基づく調査が執行された際には、大阪府又は岸和田市若しくは貝塚市等へ本申請書を提出することについて了承します。
☑ 以上の事項を確認、承知しました。
※ 記入された個人情報は、法律によって要求された場合、あるいは当組合の権利や財産を保護する必要が生じた場合を除き、第三者に提供することはありません。
※ 許可なく他人の一般廃棄物を収集又は運搬を業として行っていることが判明した場合は受け入れをせず通報します。このような行為は「廃棄物の処理及び清掃に関する法律」により罰せられます。

本組合記入欄確認物□運転免許証□保険証（住所の記載があるもの）□マイナンバー（住基）カード □その他（）

従業員が事業所のごみを搬入する場合の記入例
様式第２号（第４条第４号関係）

一般廃棄物搬入申請書
令和 ○○年 ○○月○○日

岸和田市貝塚市清掃施設組合 管理者様
一般廃棄物を岸和田市貝塚市クリーンセンターに搬入したいので、下記事項を確認し、岸和田市貝塚市クリーンセンター管理規則第４条第４号の規定に基づき、下記のとおり申請します。
※ 必ずボールペン等で記入してください、鉛筆・消せるボールペンでの記入は受付できません。（□に✔をつけてください。）

搬入者
(申請者）

住所

岸和田市岸之浦町1-2（ふりがな）（ きしかい たろう氏名署名（直筆）電話番号

本人確認と合わせて社員証や名刺など）
会社との関係が分かるものを提示していただきます。

岸貝 太郎

072-436-5389□乗用車☑（軽）トラック（排出者との関係２ ｔ車）

従業員□その他（）

搬入車両
ナンバープレート： 和泉 ○○ あ ○○－○○☑ この持込ごみは、営利目的（生業）で収集・運搬したごみではありません。

排
出住 所 □搬入者と同じ（異なる場合は下欄に記入してください。）
又は岸和田市岸城町7-1
名刺など所在地が分かるものを所在地提示していただきます。
氏名又は岸和田工業 ㈱
事業所名
業
種
電話番号

072-423-2121

製造業（事業所の場合）☑上記住所と同じ者※排出者と住所が異なる場合は住所及び理由を記入し、その住所が確認できる物（郵便物等）を持参してください。

発生場所

住所 ：
理由 ：

ご
みの種類

□自宅から排出されたもの （□引越し □片付け）☑事業活動によって排出されたもの（産業廃棄物に該当しないもの）※ 岸和田市・貝塚市以外から発生したごみは受け付けません。
※ 岸和田市貝塚市クリーンセンターのごみ搬入基準以外のごみは受け付けません。
・主なごみの種類を記入してください。
素材が金属やプラスチック等の産業廃棄物に該当するものは、搬入できません。
書類

搬入時間：月曜日～金曜日（祝日含む） 午後１時～午後５時（なるべく午後４時３０分までに入場してください。）
下記の事項を確認の上、□に✔をつけてください。
1． 本人確認のため、運転免許証など本人であることがわかる書類の提示をします。
また、搬入者と排出者が異なる場合には、上記に併せて、排出場所が分かる書類の提示をします。
2． 記載内容について相違ありません。相違があった場合や虚偽が判明した場合及び搬入条件を満たさない場合には、ごみを持ち帰ります。
3． ごみの重量に応じ、条例で定める処理手数料を支払います。
（ごみの計量は、クリーンセンターの計量機によるものとします。）
4． 構内においては、安全のため係員の指示に従い、ごみの積み下ろしは、自らが行います。
5． 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第19条第１項による立入検査等、法律に基づく調査が執行された際には、大阪府又は岸和田市若しくは貝塚市等へ本申請書を提出することについて了承します。
☑ 以上の事項を確認、承知しました。
※ 記入された個人情報は、法律によって要求された場合、あるいは当組合の権利や財産を保護する必要が生じた場合を除き、第三者に提供することはありません。
※ 許可なく他人の一般廃棄物を収集又は運搬を業として行っていることが判明した場合は受け入れをせず通報します。このような行為は「廃棄物の処理及び清掃に関する法律」により罰せられます。

本組合記入欄確認物□運転免許証□保険証（住所の記載があるもの）□マイナンバー（住基）カード □その他（）

従業員が受注先のごみを搬入する場合の記入例
様式第２号（第４条第４号関係）

一般廃棄物搬入申請書
令和 ○○年 ○○月○○日

岸和田市貝塚市清掃施設組合 管理者様
一般廃棄物を岸和田市貝塚市クリーンセンターに搬入したいので、下記事項を確認し、岸和田市貝塚市クリーンセンター管理規則第４条第４号の規定に基づき、下記のとおり申請します。
※ 必ずボールペン等で記入してください、鉛筆・消せるボールペンでの記入は受付できません。（□に✔をつけてください。）

搬入者
(申請者）

住所

岸和田市岸之浦町1-2（ふりがな）（ きしかい たろう氏
名
署名（直筆）

電話番号

本人確認と合わせて社員証や名刺など）
会社との関係が分かるものを提示していただきます。

岸貝 太郎

072-436-5389□乗用車☑（軽）トラック（排出者との関係２ ｔ車）

従業員□その他（）

搬入車両
ナンバープレート： 和泉 ○○ あ ○○－○○☑ この持込ごみは、営利目的（生業）で収集・運搬したごみではありません。

排出住 所 □搬入者と同じ（異なる場合は下欄に記入してください。）
又は岸和田市岸城町7-1
所在地
氏名又は岸和田貝塚造園 ㈱
事業所名
業
種
電話番号

072-423-2121

造園業（事業所の場合）□上記住所と同じ者※排出者と住所が異なる場合は住所及び理由を記入し、その住所が確認できる物（郵便物等）を持参してください。

発生場所

住所 ： 貝塚市畠中1丁目17-1
理由 ： 公園除草

ごみの種類

契約書の写し等、発生場所が分かるものを提示していただきます。

□自宅から排出されたもの （□引越し □片付け）☑事業活動によって排出されたもの（産業廃棄物に該当しないもの）※ 岸和田市・貝塚市以外から発生したごみは受け付けません。
※ 岸和田市貝塚市クリーンセンターのごみ搬入基準以外のごみは受け付けません。
・主なごみの種類を記入してください。
素材が金属やプラスチック等の産業廃棄物に該当するものは、搬入できません。
草木

搬入時間：月曜日～金曜日（祝日含む） 午後１時～午後５時（なるべく午後４時３０分までに入場してください。）
下記の事項を確認の上、□に✔をつけてください。
1． 本人確認のため、運転免許証など本人であることがわかる書類の提示をします。
また、搬入者と排出者が異なる場合には、上記に併せて、排出場所が分かる書類の提示をします。
2． 記載内容について相違ありません。相違があった場合や虚偽が判明した場合及び搬入条件を満たさない場合には、ごみを持ち帰ります。
3． ごみの重量に応じ、条例で定める処理手数料を支払います。
（ごみの計量は、クリーンセンターの計量機によるものとします。）
4． 構内においては、安全のため係員の指示に従い、ごみの積み下ろしは、自らが行います。
5． 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第19条第１項による立入検査等、法律に基づく調査が執行された際には、大阪府又は岸和田市若しくは貝塚市等へ本申請書を提出することについて了承します。
☑ 以上の事項を確認、承知しました。
※ 記入された個人情報は、法律によって要求された場合、あるいは当組合の権利や財産を保護する必要が生じた場合を除き、第三者に提供することはありません。
※ 許可なく他人の一般廃棄物を収集又は運搬を業として行っていることが判明した場合は受け入れをせず通報します。このような行為は「廃棄物の処理及び清掃に関する法律」により罰せられます。

本組合記入欄確認物□運転免許証□保険証（住所の記載があるもの）□マイナンバー（住基）カード □その他（）