経営革新計画に係る承認申請書各様式の作成について経営革新計画に係る承認申請書には、次の５つの事項が記載されている必要があります。

①②③④⑤

経営革新の目標
経営革新による経営の向上の程度を示す指標
経営革新の内容及び実施時期
経営革新を実施するために必要な資金の額及びその調達方法組合等が経営革新に係る試験研究のための費用に充てるためその構成員に対し負担金の賦課をしようとする場合にあっては、その賦課の基準

申請書には、これらについて次の１～５と、記載例を参考にご記載ください。
１ 経営革新の目標（①）
別表１の該当する欄にご記載ください。

２ 経営革新による経営の向上の程度を示す指標（②）
経営の向上の程度を示す指標には、「付加価値額」「一人当たりの付加価値額」「経常利益」を用います。
別表３に記載した内容をもとに、別表１の該当する欄にご記載ください（それぞれの算出方法は３（３）を参照）。

３

経営革新の内容及び実施時期（③）
経営革新を実施するために必要な資金の額及びその調達方法（④）
別表１、別表２、別表３、別表４に、経営革新のために行う新事業活動の内容や、具体的な実施計画、経営計画をご記載ください。
（１）別表１
記載例を参考に、新事業活動の内容や、その既存事業との相違点などの説明から、経営革新の具体的な内容や実現性がわかるようご記載ください。
計画期間については、付加価値額の目標伸び率の下に始期と終期をご記載ください。
（２）別表２
経営革新のために行う具体的な取り組みについて、いつ、何を実施するのか、またそれを、いつ、どのように評価するのかを具体的にご記載ください。
・ 番号・・・・・： １、１－１、１－１－１、１－２、２、２－２・・・というように、実施項目を関連付けて記載します。
実施項目： 何を行うのかを簡潔にご記載ください。
評価基準： できるだけ定量化した基準を設定してください。定量化できないものについてのみ定性的な基準を設定してください。
評価頻度： 自社で計画の進捗状況を評価する頻度又は時期をご記載ください。（毎日、毎週、毎月、隔月、半年、１年、半年後、1 年後、四半期毎・・・など）
実施時期： 実施項目を開始する時期を４半期単位で記載します。１－１は計画１年目の第１四半期、３－４は計画３年目の第４四半期を示します。
実績欄 ：申請段階ではご記載不要です。
（「６ その他」を参照）

（３）別表３
２年前から計画終了年度までの経営計画・資金計画をご記載ください。
この際、決算書類を提出できる最新の決算期を直近期としてください。
２年前から直近期末の実績は、直近３期分の決算書からご記載ください（創業３年未満の場合は記載できる範囲で結構です）。
決算書の金額を千円単位にする際には、千円未満を四捨五入してください。
その他、次の点にご注意ください。
ア ①売上高～⑥営業外費用
損益計算書に記載される該当項目を、千円未満を四捨五入して転記してください。
ただし、③売上総利益（①売上高－②売上総利益）については、別表３に記載した額から計算してご記載ください。
イ ⑦経常利益
別表３に記載した⑤営業利益－⑥営業外費用により算出してください。
本制度では、経常利益に営業外収益は含みません。⑥営業外費用には、単純に損益計算書の営業外費用合計額を記載してください。
ウ ⑧人件費
売上原価の明細、製造原価の明細、販売費及び一般管理費の内訳書などから、以下の項目を含む総額を積算し、千円未満を四捨五入してご記載ください。
・ 売上原価に含まれる労務費（法定福利費、福利厚生費、退職金等を含んだもの）
・ 一般管理費に含まれる役員給与、従業員給与、賞与及び賞与引当金繰入れ、法定福利費、福利厚生費、退職金及び退職給与引当金繰入れ
・ 派遣労働者、短時間労働者の給与を外注費で処理した場合の当該費用※ 積算した項目が記載されている決算書類を申請書に添付してください。

エ ⑨設備投資額
直近期末までは、各年度の実績を記載してください。
計画１年目以降については、別表４に記載する経営革新計画にかかる設備投資額と、既存事業で行う予定の設備投資額との合計をご記載ください。
オ ⑩運転資金
直近期末までは、各年度の実績を記載してください。
計画１年目以降については、別表４に記載する経営革新計画で必要となる運転資金と、既存事業で必要となる運転資金との合計をご記載ください。
カ ⑪減価償却費
売上原価の明細、製造原価の明細、販売費及び一般管理費の内訳書などから、以下の項目を含む総額を積算し、千円未満を四捨五入してご記載ください。
・ 減価償却費（繰延資産の償却額を含む。
）
・ リース・レンタル費用（損金算入されるもの）※ 積算した項目が記載されている決算書類を申請書に添付してください。

キ ⑫付加価値額
別表３に記載した⑤営業利益＋⑧人件費＋⑪減価償却費の合計としてください。

ク ⑬従業員数
派遣労働者や短時間労働者にかかる経費を人件費に算入した場合は、従業員数にも派遣労働者や短期労働者を加える必要があります。この際、派遣労働者や短時間労働者については、勤務時間によって人数のカウントを調整してください（少数点以下第１位まで記載できます）。
ケ ⑭一人当たりの付加価値額
付加価値額÷従業員数としてください（千円未満を四捨五入）。
コ ⑮資金調達額
１年後以降について、⑨設備投資額と⑩運転資金をどのように調達するのかをご記載ください（合計欄は⑨設備投資額と⑩運転資金の合計と同額となります）。
この際、「その他」の方法で資金調達する場合は、具体的な方法を欄外に記載してください。
（４）別表４
経営革新計画にかかる設備投資計画と運転資金計画についてご記載ください（別表３には経営革新計画分と既存事業分との合計を記載しますが、別表４では既存事業分は記載不要です）。
設備投資計画では、導入年度の順に、導入する機械装置の名称、導入年度（決算期の始期年）、単価、数量、合計金額をご記載ください。
運転資金計画では、必要となる年度（決算期の始期年）、金額をご記載ください。

４

組合等が経営革新にかかる試験研究のための費用に充てるためその構成員に対し負担金を賦課しようとする場合にあっては、その賦課の基準（⑤）
組合による申請の場合に、別表５にご記載ください。賦課の基準については、生産数量（金額）、従業員数、出資金等具体的な記載が必要です。

５ その他○ 別表１の「申請者名・資本金・業種」欄の業種は日本標準産業分類の小分類をご記載ください。
○

別表１の「実施体制」欄は、経営革新を大学・公設試験研究機関・他の企業などと連携して行う場合には、その連携先と連携内容についてご記載ください。

○

別表２の実績欄は、経営革新計画の実施段階で計画の実施状況を把握することを容易にするためのもので、申請の段階で記載する必要はありませんが、計画の進捗に応じ以下のとおりご記載ください。
・ 実施状況 ◎計画どおり実行できた。○ほぼ計画どおり実行できた。△実行したが不十分だった。×ほとんど実行できなかった。
・ 効果 ◎効果が十分上がった。○ほぼ予定の効果が得られた。△少し効果があった。
×ほとんど効果がなかった。
・ 対策 実施状況に応じて、追加対策を実施することとした場合は、追加した実施項目を別表２にご記載ください。

○

経営革新計画を共同で実施、作成する場合、別表３及び別表４については、参加する中小企業者毎にご記載ください。
またこの場合、様式第９の申請者の名称、代表者の氏名の欄には、当該計画の代表者の名称（企業名等）と、その代表者の役職・氏名を記載し、代表者以外の経営革新計画参加企業については、申請書の余白に企業名と、代表者の役職・氏名をご記載ください。

記載

例

様式第９
経営革新計画に係る承認申請書
平成○○年××月△△日
山梨県知事 後藤斎

殿
住所

甲府市

丸の内

名称及び株式会社

Ａ社

代表者の氏名代表取締役

１丁目６－１

山梨 太郎

印

中小企業の新たな事業活動の促進に関する法律第９条第１項の規定に基づき、別紙の計画について承認を受けたいので申請します。
（備考）
１ 記名押印については、氏名を自署する場合、押印を省略することができる。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

（別表１）
経営革新計画申請者名・資本金・業種

実 施 体 制＊ 社内での実施体制（誰が、どのような体制で取り組むの申請者名：㈱Ａ社か）について簡潔にご記載ください。
資 本 金：３０，０００千円＊ 他社や大学公的研究機関等との連携を計画している場
業
種：○○業
合には、その体制について簡潔にご記載ください。
（※日本標準産業分類の小分類）
新事業活動の類型

経営革新の目標

計画の対象となる類型全てに丸印を付 経営革新計画のテーマ：○○○○に優れた○○○○商品の開ける。
発及びこの商品の広域販売展開＊ 「経営革新のテーマ」では経営革新計画で行なう「新し１．新商品の開発又は生産い事業活動」を簡潔に表現してください（上記は記載例）。
２．新役務の開発又は提供＊ その上で、この欄には経営革新計画の要点について簡潔
３．商品の新たな生産又は販売の方式にご記載ください。の導入
４．役務の新たな提供の方式の導入その他の新たな事業活動＊ 経営革新計画で行なう新事業活動の類型について、該当するものに○を付けてください（複数選択可）。
経営革新の内容及び既存事業との相違点＊

経営革新計画の内容と、既存事業との相違点を具体的にご説明ください。
以下に項目を例示しますので、これを参考に簡潔にご記載ください（別表１全体で多くても３ページ以内を目安）。

【説明項目の例示】○ 経営革新に取り組む理由や経緯
既存事業の状況を踏まえ、なぜ経営革新に取り組むのかなどのご説明。
既存事業の状況について、その概要や環境などの詳しいご説明については「申請者および事業に関する概要説明書 」「最近2期間の営業報告書又は事業報告書」に記載し、ここには事業の特徴や、「何をどこへ売っているか」などの基本的事項、その他、経営革新計画の説明に必要な要点を簡潔にご記載ください。
○ 経営革新計画の内容
経営革新計画でどのような事業活動を行なうのかについてのご説明。
以下の項目を参考に必要なものを絞り込み、簡潔にご記載ください。
・ 新しい事業活動の具体的な内容。
・ 新しい事業活動と自社または他社の既存の事業との相違点。
・ 顧客のニーズをどのように把握しているか。
・ 販路や営業活動などにどう取り組むのか（なぜ・いつ・誰に対し・どのように）。
・ 事業実施計画（別表２）の主なる部分のご説明（なぜ・いつ・何をするのか）。
・ 別表３に記載した売上高をどのように見積もっているのか。・ 経費をどのように見込んでいるのか。
・ 人員体制（現状からどう変えるのか）。
・ 必要な設備とその導入方法。
・ 必要な許認可や免許、また、法律上クリアしなければならない要件と、その対応。
･･･など○ 経営革新計画の実施により目指す成果
経営革新計画で目指す成果についてのご説明。
※※

欄内で図画や写真などを使用することも可能です（添付資料としてのご提出も可能）。
売り上げ計画、経費の見込み、計画の細かい部分など、詳細な説明が必要となる場合には、別紙として添付資料をご提出ください（様式自由）。

経営の向上の程度を示す指標
１

付加価値額

２

一人当たりの付加価値額

３

経常利益

現状（千円）
別表３の直近期末から転記

計画終了時の目標伸び率（計画期間）（％）

６２３，８２４２４．１％（２３年７月～２６年６月 （３年計画））

５，４２５２６．３％

６６，２８２

１８９．４％

計画終了時の目標伸び率の計算方法○ 別表３を基に次の算式で計算してください（小数点以下第２位を四捨五入）。
伸び率（％）＝（Ｂ－Ａ）÷｜Ａ｜×１００（Ａは申請直近期末値、Ｂは計画終了年度末値、｜Ａ｜は、Ａの絶対値を示します。
）
・ 記載例における付加価値額の計算(774,000－623,824)÷623,824×100＝24.07…

→24.1％※ 直近期末の経常利益がマイナスの場合の計算例
Ａ（直近期末の経常利益）：－998 千円
Ｂ（計画終了年度末の経常利益）：1,000 千円(1,000＋998)÷998×100＝200.20… →200.2％

（別表２）
実施計画と実績（実績欄は申請段階では記載する必要はない。）
計番号

実

施 項 目

画

実

評価基準

評価
頻度

実施
時期

１

安全で効率的な生産方式 安全委員会の評価の開発

毎月

1-1

1-1

○○部分の安全な△△方 製造原価

１年

1-3

１年2-1

毎週2-2

実施
状況

績効果

対策法の開発1-2

効率的な○○××装置の 製造原価
開発

２○○商品の新規開拓営業 ○○商品の売上体制の確立

2-1

マネージャーと担当営業の２名専任体制の確立

2-2○○商品を切り口に新規 新規顧客の売上開拓した顧客に対する他の印刷物提案営
業活動。

毎月

2-4

３

次期バージョンの新○○ 新製品の売上
商品の開発

１年

3-1

3-1

○○××装置の開発

１年

3-2

3-2

製造原価

○○××装置を利用した○×商品の売上○×商品の新規開拓営業体制の確立

毎週

3-3

各項目について次を参考にご記入ください。
番
号 １、２、１－１、１－２、１－１－１、１－１－２というように実施項目を関連付けてご記入ください。
実施項目 実施内容を具体的にご記入ください。
評価基準 できるだけ定量化した基準を設定してください。
評価頻度 自社で計画の進捗状況を評価する頻度または時期を毎日、毎週、毎月、隔月、半年、１年、半年後、１年後などとご記入ください。
実施時期 実施項目を開始する時期を４半期単位でご記入ください。例えば、１－１は初年の最初の四半期に開始、３－４は３年目の第４四半期に開始することを表します。
実績については、申請段階でご記入いただく必要はありません。

（別表３）
経営計画及び資金計画
参加中小企業者名 ㈱Ａ社

計画期間 平成 27 年 6 月期～平成 30 年 5 月期
（単位 千円）

２年前
１年前（24 年度） （25 年度）

直近期末（26 年度）

１年後
２年後（27 年度） （28 年度）

３年後

4 年後

（29 年度）（ 年度）( 年 月期)(24 年 6 月期) (25 年 6 月期) (26 年 6 月期) (27 年 6 月期) (28 年 6 月期) (29 年 6 月期)～～～～～～～(25 年 5 月期） (26 年 5 月期） (27 年 5 月期） (28 年 5 月期） (29 年 5 月期） (30 年 5 月期） ( 年 月期）①売上高（内新規事業分）

2,444,210

2,570,009

2,412,047

2,500,000(100,000)

3,000,000(500,000)

3,350,000(850,000)②売上原価（内新規事業分）

1,903,218

1,924,208

1,837,606

1,940,000(80,000)

2,250,000(300,000)

2,500,000(550,000)③売上総利益（①－②）（内新規事業分）

540,992

645,801

574,441

560,000(20,000)

750,000(200,000)

850,000(300,000)④販売費及び一般管理費（内新規事業分）

515,141

518,730

504,371505,000(10,000)

600,000(150,000)

650,000(200,000)⑤営業利益（内新規事業分）

25,851

127,071

70,07055,000(10,000)

150,000(50,000)

200,000(100,000)⑥営業外費用（内新規事業分）

1,367

4,987

3,788

2,500
(1,000)6,800(3,000)8,200(5,000)⑦経常利益（⑤－⑥）（内新規事業分）

24,484122,084

66,28252,500(9,000)143,200(47,000)

191,800(95,000)⑧人件費

550,600

533,506

504,870504,000

505,000

505,000⑨設備投資額38,743

26,202

3,452

160,000

25,00040,000

⑩運転資金

6,287

6,222

4,998

8,000

9,000

16,000

普通償却額

60,90453,24737,37952,00056,00066,500

特別償却額

0

5,250

11,50523,00013,000

2,500⑪減価償却費60,90458,49748,88475,00069,00069,000⑫付加価値額（⑤＋⑧＋⑪）637,355

719,074

623,824

634,000

724,000

774,000

123

115

115

113

113

113

⑭一人当たりの付
加価値額(⑫÷⑬)

5,182

6,253

5,425

5,611

6,407

6,850

政府系金融
機関借入

－

－

－

150,000

民間金融機
関借入

－

－

－

自己資金

－

－

－

その他

－

－

－

合

－

－

－

⑬従業員数

⑮
資
金
調
達
額
（⑨＋⑩）

計

50,00030,00018,000

4,000

6,000

168,000

34,00056,000

５年後（ 年度）( 年 月期)～( 年 月期）（各種指標の算出式）「経常利益」：営業利益－営業外費用（支払利息、新株発行費等） ※営業外収益を含みません「付加価値額」：営業利益＋人件費＋減価償却費「一人当たりの付加価値額」：付加価値額÷従業員数「営業利益」：売上総利益（売上高－売上原価）－販売費及び一般管理費（付加価値額等の算出方法）
人数、人件費に短時間労働者、派遣労働者に対する費用を参入しましたか。
（はい・いいえ）減価償却費にリース費用を参入しましたか。
（はい・いいえ） ※原則として参入してください。
従業員数について就業時間による調整を行いましたか。
（はい・いいえ）（別表４）
参加中小企業者名 ㈱Ａ社
設備投資計画（経営革新計画に係るもの）
機械装置名称１２３４（導入年度）（単位 円）
単価

数

量

合

計 金 額

印刷機

平成27年度

160,000,000

１160,000,000○○商品用天糊機

平成28年度

15,000,000

１15,000,000○○商品用裁断機

平成28年度

10,000,000

１10,000,000○○商品専用自動裁断機
平成29年度

40,000,000

１40,000,000

５６７８９10合計225,000,000

運転資金計画（経営革新計画に係るもの）（単位 円）
年度

金額

平成２６年度

８，０００，０００円

平成２７年度

９，０００，０００円

平成２８年度

１６，０００，０００円

（別表５）
組合等が研究開発等事業に係る試験研究費に充てるためその構成員に対して賦課しようとする負担金の賦課の基準（単位 千円）
負担金の合計
構成員別の賦課金額
試験研究の名称
年度
賦課基準
及びその積算根拠及びその積算根拠

１○○商品研究
開発

X X 年 生産数量○○○，○○○円△△△，△△△円

度(○○○千円×○○台)（△△△円×△△社……）（△△△円×△△社…
…）
・・・

２

この表は組合以外の方は記入不要です。

３４５

（別表６）
関係機関への連絡希望について計画が承認された場合に、当該承認を受けた計画の内容について下記関係機関に送付することを希望する場合には、当該箇所に○を記入して下さい。

承認書類の送付を希望する機関名

送付の希望の有・無中小企業投資育成株式会社

有 ・ 無
○

山梨県信用保証協会

有 ・ 無○

公益財団法人やまなし産業支援機構（都道府県設備貸与機関）

有 ・ 無
○

株式会社日本政策金融公庫※

甲府支店 中小企業事業

有 ・ 無
○

甲府支店 国民生活事業

有・無○それぞれの支援施策を保証するものではありません。

○山梨県中小企業経営革新サポート事業 ※ の希望の有無

有 ・無○※山梨県中小企業経営革新サポート事業とは、経営革新を支援するため、商工団体や金融機関などの関係機関が協働・連携する「中小企業サポート連携拠点」を設置し、連携拠点のそれぞれの機関が有する支援ノウハウや支援制度の効果的な活用、また、各分野の専門家で構成する「ハンズオン支援チーム」の派遣を通じて、新商品開発、販路開拓等の諸課題を解決するための総合的な支援を行う事業です。
このサポート事業により、１年間で計５回、訪問による専門家からの助言や進捗状況のアドバイスを受けることができます。

各機関の支援措置をご検討の上、支援を希望する機関に○印を付けてください。

（別表７）

中小企業経営革新事例集の作成に関するお願い「経営革新計画」が承認された場合、記載内容を事例集等により公表してよろしいでしょうか。以下の該当する項目に○印をして下さい。

① 企業名（可○・否）② 代表者名（可○・否）③ 資本金（可○・否）④ 従業員数（可○・否）⑤ 所在地（可○・否）⑥ 電話番号（可○・否）⑦ 経営革新計画の概要（可○・否）

（別表８）

誓約書

私は、下記の事項について誓約します。
なお、県が必要な場合には、山梨県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が県と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記１

自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
（１） 暴力団 （暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）（２） 暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）（３） 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者（４） 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持・運営に協力し、又は関与している者（５） 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（６） 下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約に当たり、その相手方が上記（１）から（５）までのいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結している者
２ １の（２）から（６）に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
平成○○年××月△△日
山梨県知事 後藤斎

殿
〔 法人、団体にあっては事務所所在地 〕

住所

甲府市

丸の内１丁目６－１〔 法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名 〕（ふりがな）

氏

名

生年月日

かぶしきがいしゃ

株式会社

えいしゃ

Ａ社

だいひょうとりしまりやく

代 表取締役

やまなしたろう

山梨 太郎㊞（明治・大正・昭和・平成）●●年▽▽月▲▲日