問診票

受診日 令和ふりがな昭和平成令和-月日

生年月日

お名前

〒(年年月日ＴＥＬ)

住所

小児のみ

出生時の週数・日数・体重(週日■受診希望科 （ 内科 ・ 皮膚科 ・ 小児科ｇ)

身長・ 健診 ・cm ・ 体重予防接種 ・■本日はどうなさいましたか。具体的にKgその他 ）
（体温

■いつ頃からですか？ 約℃）頃から■上記の症状で他の病院を受診されましたか？
（はいの回答の方 紹介状(情報提供書)

はい ・ いいえはありますか？

はい ・ いいえ）■今まで大きな病気あるいは現在治療中の病気がありますか？
なし ・ あり →どんな病気でしたか？
現在治療中：いつ頃（約ヶ月前／約（医療機関年前））■現在飲まれているお薬はありますか？※お薬手帳があれば一緒にお出しください
なし ・ あり →どんなお薬ですか？（）■今までなにかのアレルギーといわれたことがありますか？
なし ・ あり （薬：他食品：その）■たばこ：吸わない・過去に吸っていた・現在も吸っている：

本／日（～歳）■酒：飲まない
飲む ： 毎日 ・ 週（）回 ・ 月（）(種類：量：)■女性の方のみお答えください
妊婦の可能性： あり 【週】・ なし ・ 可能性あり

授乳中： はい ・ いいえ■マイナ保険証による診療情報（受診歴、薬剤情報、特定健診情報等）の取得について同意する・ 同意しない
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
※医療情報・システム基盤整備体制充実加算（初診時）；加算 6 点／加算 2 点（マイナ保険証使用した場合）※医療情報・システム基盤整備体制充実加算（再診時）；加算 2 点／加算なし（マイナ保険証使用した場合）

医療法人郁史会 由井クリニック

インフルエンザワクチンの接種を受けられる方へ
この予診票は、任意で接種を希望される方用です。定期接種として接種を受ける場合、あるいは、公的補助等を受けて接種を受ける場合は、お住まいの自治体（市区町村）からの通知をご覧ください。
インフルエンザの予防接種を実施するにあたって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、裏面の予診票にできるだけ詳しくご記入ください。
お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入ください。
なお、インフルエンザについては、武田薬品のホームページ（https://www.takeda.co.jp/patients/vaccine̲portal/influenza/）
でも紹介しています。

ワクチンの効果と副反応
予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます。また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しびれることがありますが通常は２〜3日で消失します。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛なども起こることもありますが、通常は2〜3日で消失します。過敏症として、発しん、蕁麻疹、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみなどもまれに起こります。強い卵アレルギーのある方は、強い副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出てください。
非常にまれですが、次のような副反応が起こることがあります。
（１）ショック、アナフィラキシー（蕁麻疹、呼吸困難、血管浮腫等）（、２）
急性散在性脳脊髄炎（ADEM）（通常、接種後数日から2週間以内に発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害等）（、3）
脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、（４）ギラン・バレー症候群、（５）けいれん（熱性けいれんを含む）、（６）肝機能障害、黄疸、（７）喘息発作、（８）血小板減少性紫斑病、血小板減少、（９）血管炎（IgA血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎等）、（10）間質性肺炎、（11）皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）、急性汎発性発疹性膿疱症、（12）ネフローゼ症候群。
（１）から（12）のような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出てください。なお、健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人又は近親者が、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。
けんたいかん

予防接種を受けることができない人⒈ 明らかに発熱のある人（通常は37.5℃以上の人）⒉ 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人⒊ 過去に、インフルエンザワクチンの接種を受けてアナフィラキシーを起こしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いでください⒋ その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人

予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人⒈ 心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人⒉ 発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人⒊ カゼなどのひきはじめと思われる人⒋ 予防接種を受けたときに、2日以内に発熱、発しん、蕁麻疹などのアレルギーを疑う異常がみられた人⒌ 薬の投与又は食事（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発しんが出たり、体に異常をきたしたことのある人⒍ 今までにけいれんを起こしたことがある人⒎ 過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人⒏ 妊娠の可能性のある人⒐ 間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患のある人

予防接種を受けた後の注意⒈ インフルエンザワクチンを受けたあと30分間は、急な副反応が起きることがあります。医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。
⒉ インフルエンザワクチン接種後、1週間は副反応の出現に注意しましょう⒊ 接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう⒋ 接種当日は接種部位を清潔に保ち、いつもどおりの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう⒌ 万一、高熱やけいれん等の異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けてください

あなたの接種予定日

月当日は受付に時日（）分頃 おこしください

医療機関名インフルエンザ予防接種 予診票※接種希望の方は、太ワク内のみご記入ください。回答欄にはどちらかに○印をつけていださい。
※お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入ください。

住任意接種用

診察前の体温所

度

TEL (男・女

フ リ ガ ナ

受ける人の氏名（保護者の氏名）
質問事項)

−

生年年

月日分

（満月日生歳ヵ月）
医師記入欄

回 答 欄

1. 今日受ける予防接種について説明文を読んで理解しましたか

いいえ

2. 今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですかいいえ（

3. 今日、体に具合の悪いところがありますかある （具体的に）

4. 現在、何かの病気で医師にかかっていますか

はい （病名）いいえ
薬をのんでいますか（いる ・ いない）

5. 最近１ヵ月以内に熱が出たり、病気にかかりましたか

はい （病名）いいえ

6. 今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全 いる （病名）症、その他の病気）にかかり医師の診察を受けていますかいない（ いる の場合）その主治医に、今日の予防接種を受けてよいといいえ
言われましたか

はい

はい回目）

はいない

年月ごろ
7. これまで間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断され、 はい（現在治療中・治療していない）
現在、治療中ですか

いいえ

8. 近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますかはいいいえ9. 今までにけいれん（ひきつけ）を起こしたことがありますかある
最後は回ぐらい
年月ごろない

10. 薬や食品（鶏肉、鶏卵など）で皮膚に発しんや蕁麻疹が出たり、体の ある （薬または食品の名前）
具合が悪くなったことがありますかない

11.これまでに予防接種を受けて特に具合が悪くなったことがありま ある （予防接種名 ・ 症状）
すかない

12.１ヵ月 以 内 に近 親 者 や 周 囲 で 麻しん（ はしか ）、風しん 、水 痘 いる （病名）
（みずぼうそう）、おたふくかぜなどにかかった方がいますかいない

13 . 最近1ヵ月以内に予防接種を受けましたか

はい （予防接種名：

14 （. 女性の方に）現在妊娠していますか
15 （. 接種を受けられる方がお子さんの場合）
分娩時、出生時、乳幼児検診などで異常がありましたか
出生体重 （）g

はい16 . 今日の予防接種について質問がありますかある （具体的に）） いいえ
いいえ

ある （具体的に）ないない※これら以外に、接種にあたって確認させていただく場合があります。
医師記入欄

以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる ・ 見合わせた方が良い ） と判断します。
本人または保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明しました。
医師署名又は記名押印
本人（保護者）記入欄

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で接種することに（ 同意します ・ 同意しません ）署名（代筆者の場合： 続柄）（ なお被接種者が自署できない場合は代筆者が署名し、被接種者との続柄を記載してください。）
使 用ワクチン名

用 法・用 量インフルエンザHAワクチン
販売会社名［Lot No. :］カルテNo. :実 施 場 所・医 師 名・接 種 日 時

皮下接種

実施場所：

□ 0.5mL□ 0.25mL

医 師 名：
接種日時：

記載頂きました個人情報はワクチン接種の予診に関してのみ使用いたします。

年月日時分

インフルエンザ予防接種

保護者同意書－未成年（15 歳以上の高校生）で接種当日に保護者が同伴しない場合－～保護者の方へ～・未成年の予防接種の実施にあたっては、原則、保護者の同伴が必要です。
ただし、15 歳以上の高校生から 20 歳未満までの方については、保護者の同意があれば保護者の方が同伴しなくとも接種を受けることができます。
ただし、予防接種予診票には保護者の同意欄に保護者の署名が必要です。
・同意にあたっては、以下の注意事項等を十分理解した上で、接種することお決めください。
・保護者が接種当日同伴する場合、本同意書は必要ありません。
・予防接種当日には、インフルエンザワクチンの予診票に体温以外のすべての項目を記入し、母子手帳と一緒にお持ちください。（任意）・接種の際、医師の質問に十分答えられない場合は保護者の方の同伴が必要です。
～接種にあたっての注意事項～
・予防接種を受けることができないお子さま① 明らかに 37.5 度以上の発熱がある場合② 重篤な急性疾患に罹っていることが明らかな場合③ インフルエンザワクチンの成分によって、過去にアナフィラキシーショックを起こしたことがある場合④ 明らかに免疫機能に異常のある疾患を有する場合及び、免疫抑制をきたす治療を受けている場合⑤ その他、医師が不適当と判断した場合
・予防接種を受ける時に医師とよく相談しなくてはならないお子さま① 心臓血管疾患、腎臓疾患、肝臓疾患、血液疾患、発育障害などの基礎疾患がある場合② 過去に予防接種で接種後 2 日以内に発熱、全身性発疹などのアレルギーを起こしたことがある場合③ 過去に痙攣（ひきつけ）を起こしたことがある場合④ 過去に免疫異常を指摘されたことがある、もしくは近親者に先天性免疫不全症の方がいる場合⑤ インフルエンザ予防接種の成分に対してアレルギー反応を起こす恐れがある場合⑥ 妊娠中、又は妊娠の可能性がある場合～接種を受けた後の注意事項～① 接種後 30 分は、医師と連絡が取れるようにしてください② 接種後、1 週間は副反応の出現に注意してください③ 接種当日の入浴は差支えがありませんが、接種部位をこすらないようにお気をつけください④ 激しい運動は避けてください⑤ 接種後、接種部位の異常な反応や体調の変化があった場合には速やかに医師の診察を受けてください表面の内容をよく読み、十分理解し、納得されたうえでお子さまに接種することを決めてください。
接種をさせることを決定した場合は、下記の保護者自著欄に署名してください。
（ご署名がない場合は予防接種を受けることができません。）

同意書
インフルエンザ予防接種を受けるに当たって注意事項の説明を読み十分理解した上で、子供が接種を受けることに同意します。
また、予診票の質問事項の回答は、子供の当日の状態と相違ありません。
なお、本説明書は、保護者の方にインフルエンザの予防接種に対する理解を深める目的に作成されたことを理解の上、本様式がエバラこどもクリニックに提出されることに同意します。

お子様氏名
保護者氏名（必ず自著）

住（続柄：所（自宅・職場・携帯）

緊急連絡先

記入日
令和年月日）

経鼻弱毒生インフルエンザワクチン（フルミスト点鼻液）
接種説明書・予診票
任意接種用
本予診票は、自治体の指定する予診票がない場合にご使用ください。

【注意】本ワクチンの接種対象者は2歳以上19歳未満になります。

P202406-014-00
2024年7月作成

任意接種用経鼻弱毒生インフルエンザワクチン（フルミスト点鼻液）の接種をご希望の方へ経鼻弱毒生インフルエンザワクチン（フルミスト点鼻液）の接種を実施するにあたり、接種を受けられる方の健康状態を把握する必要があります。そのため、裏面の予診票にできるだけ詳しくご記入の上、医師の診察をお受けください。
なお、お子さまの場合、健康状態をよく把握している保護者の方がご記入ください。

ワクチンの効果と副反応

本ワクチンはインフルエンザウイルスを弱毒化した生ワクチンです。接種後に体の中で増えたワクチンウイルスに対する免疫ができ、インフルエンザウイルスの感染を予防します。
一方、本ワクチンの接種に伴う副反応として、鼻閉・鼻漏、咳嗽、口腔咽頭痛、頭痛などがみられることがあります。
また重い副反応としてショック、アナフィラキシー（じんましん、呼吸困難、血管性浮腫など）や、海外ではベル麻痺を含む脳神経障害、脳炎、けいれん（熱性けいれんを含む）、ギラン・バレー症候群（手足に力がはいらない、しびれ、食べものが飲み込みにくい、呼吸が苦しいなど）、血管炎（発熱、頭痛、倦怠感、紫斑、紅斑など）などが報告されています。
なお、副反応による健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた方または家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。
詳しくは独立行政法人 医薬品医療機器総合機構のホームページ（https://ｗww.pmda.go.jp/）
をご覧ください。

予防接種を受けることができない方

1）明らかに発熱している方（通常は37.5℃を超える場合）
2）重い急性疾患にかかっていることが明らかな方
3）過去に本ワクチンに含まれている成分で、アナフィラキシー（通常接種後30分以内に出現する呼吸困難や全身性のひどいじんましんなどを伴う重いアレルギー反応のこと）を起こしたことがある方
4）明らかに免疫機能に異常のある疾患をお持ちの方、免疫抑制をきたす治療を受けている方
5）経口または注射の副腎皮質ホルモン剤を使用している方
6）妊娠していることが明らかな方7）
その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した方予防接種を受ける際に医師と相談していただく方

１）ゼラチン含有製剤またはゼラチン含有の食品に対して、ショック、アナフィラキシー（じんましん、呼吸困難、血管性浮腫など）などの過敏症を起こしたことがある方
2）心臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患、血液疾患などの基礎疾患のある方
3）過去に予防接種で接種後2日以内に発熱、全身性の発疹などのアレルギーを疑う症状がみられた方
4）過去にけいれん（ひきつけ）を起こしたことがある方
5）過去に免疫状態の異常を指摘されたことのある方、または近親者に先天性免疫不全症の方がいる方
6）重い喘息のある方または喘鳴の症状のある方
7）薬の服用または食事（鶏卵、鶏肉、その他鶏由来のもの）
で発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある方
8）発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている方
9）妊娠中または妊娠の可能性のある方（接種前1か月間避妊していない方）、授乳中の方
10）サリチル酸系医薬品（アスピリンなど）、ジクロフェナクナトリウム、メフェナム酸を服用している方予防接種を受けた後は以下の点に注意してください1）
接種後は、ショック、アナフィラキシー（じんましん、呼吸困難、血管性浮腫など）が起こることがありますので、医師とすぐ連絡が取れるようにしておきましょう。
2）
接種当日は過激な運動は避けてください。また、健康状態に十分注意し、体調の変化、高熱などの異常な症状を呈した場合には、すぐに医師の診察を受けてください。なお、接種当日の入浴は差支えありません。
3）
妊娠が可能な方は、接種後2か月間は妊娠をしないように注意しましょう。
4）
接種後1〜2週間は乳児や重度の免疫不全の方との接触を可能な限り控えましょう。

あなたの接種予定日

月当日は受付に時日（）です。

分頃 おこしください。

医療機関名

任意接種用経鼻弱毒生インフルエンザワクチン（フルミスト点鼻液）接種＊接種希望の方へ：太ワク内にご記入ください。

住所

診察前の体温〒TEL（フリガナ男・女受ける人の氏名

度）

生年

質問事項

月（はい

いいえ （注：経鼻弱毒生ワクチン（フルミスト点鼻液）はシーズン1回投与になります。

はい）
回目

今日、体に具合の悪いところがありますか。

はい具体的に（）

現在、何かの病気で医師にかかっていますか。

はい （病名）

最近1か月以内に病気にかかりましたか。

はい（病名）

これまでに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、発育 はい（病名障害、その他の病気）にかかり、医師の診察を受けたことがありますか。

）

はい ・ いいえ
はい ・ いいえ・その場合、治療（投薬など）を受けていますか。
・その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいといわれましたか。

か月）

医師記入欄

いいえ

今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン１回目ですか。

日生歳

回答欄

今日受ける予防接種について説明文書を読んで理解しましたか。

分−

年

月日

（保 護 者 の 氏 名）

予診票

いいえ
いいえ
いいえ
いいえ

これまでに重度の喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがありますか。

はい （年月頃）
現在治療中 ・ 治療していない

いいえ

これまでにけいれん（ひきつけ）を起こしたことがありますか。

はい （（最後はいいえ年回くらい）
月頃）

これまでに薬や食品（ゼラチン、鶏卵、鶏肉など）
で皮膚に発疹が はい出たり、体の具合が悪くなったことはありますか。
（薬、食品名）

近親者の中に予防接種を受けて、具合の悪くなった方はいますか。

はい（予防接種名）

近親者の中で先天性免疫不全症と診断された方はいますか。

はい

いいえ
いいえ
いいえ

最近1か月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘（みずぼうそう）、 はい（病名おたふくかぜなどにかかった方はいますか。

）

最近1か月以内に予防接種を受けましたか。

はい（予防接種名）

これまでに予防接種を受けて、具合が悪くなったことがありますか。

はい（予防接種名（症状））（予防接種を受けられる方がお子さまの場合）分娩時、出生時、乳幼 はい（具体的に児健診などで異常がありましたか。

）（女性の方に）現在妊娠しているあるいは妊娠している可能性がありますか。
はいまたは授乳していますか。注：接種後約2か月間は妊娠をしないように注意してください。

いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ

その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや今日の予防 はい（具体的に接種について質問がありますか。

）

いいえ

医師の署名または記名押印

医師の記入欄：以上の問診および診察の結果、今日の予防接種は（ 可能 ・ 見合わせる ）。
本人（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明した。また、本剤の接種対象者が2歳以上19歳未満であることを確認した。

本人の署名（もしくは保護者の署名）

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応の可能性などについて理解した上で、接種することを （ 希望します ・ 希望しません ）。
（被接種者が自署できない場合、代筆者が署名し、被接種者との続柄を記載ください。）

使用ワクチン名
名

称：フルミスト点鼻液

メ ー カー名：第一三共株式会社
製 造 番号：

代筆者の場合：続柄

用法・用量

実施場所・医師名・接種日時

点鼻

医療機関名：（各鼻腔0.1mL噴霧）

医0.2mL

記載いただきました個人情報はワクチン接種に関する予診にのみ使用します。

師名：

接 種 日 時：年月日時分新型コロナワクチン（コミナティ）を接種される方へ任意接種用

新型コロナワクチンの接種にあたって、接種される方の健康状態を把握する必要があるため、予診票へのご記入をお願いいたします。接種する方がお子さんの場合は、保護者の方が記入してください。
なお、新型コロナウイルス感染症や感染予防、治療について詳しく知りたい方は、ウェブサイト「 新型コロナを学ぶ（https://www.pﬁzer-covid19.jp/）」をご覧ください。
新 型コロナワクチンの 効 果と副 反 応
今回接種するワクチンは、メッセンジャーRNA（mRNA）ワクチンという種類のワクチンです。ウイルスのタンパク質を作る基になる情報の一部を注射します。人の体の中で、この情報を基に、ウイルスのタンパク質の一部が作られ、それに対する抗体などができることで、ウイルスに対する免疫ができます。私たちが持つ体内の異物を攻撃する免疫の仕組みを利用して、新型コロナウイルス感染症の発症を予防します。
一方で、新型コロナワクチンには、下記のような副反応が知られています。
●注射した部分の痛み、頭痛、関節や筋肉の痛み、疲労、寒気、発熱等が現れることがあります。また、重大な副反応として、ショックやアナフィラキシーが現れることもあります。なお、本ワクチンは、新しい種類のワクチンのため、これまでに明らかになっていない症状が出る可能性があります。接種後に気になる症状があった場合は、接種医あるいはかかりつけ医に相談してください。
●ワクチン接種後に心筋炎や心膜炎を疑う事例が報告されています。接種後数日以内に胸の痛みや動悸、息切れ、むくみ等の症状が現れたら、速やかに医療機関を受診してください。
●ワクチン接種後にギラン・バレー症候群が報告されています。接種後、手足の力が入りにくい、しびれ等の症状が現れたら、速やかに医療機関を受診してください。

新 型コロナワクチンの 接 種（予 防 接 種 ）を受けることが できない 人
下記に該当する方は本ワクチンを接種できません。該当すると思われる場合、必ず接種前の診察時に医師へ伝えてください。
●明らかに発熱している人＊1●重い急性疾患にかかっている人●本ワクチンの成分に対し重度の過敏症＊2 の既往歴のある人●上記以外で、予防接種を受けることが不適当な状態にある人＊1：明らかな発熱とは通常37.5℃以上を指します。ただし、37.5℃を下回る場合も平時の体温に鑑みて発熱と判断される場合はこの限りではありません。
＊２：アナフィラキシーや、全身性の皮膚・粘膜症状、喘鳴、呼吸困難、頻脈、血圧低下等、アナフィラキシーを疑わせる複数の症状。前回までの接種でこれらの症状があった人は、同―成分を含むワクチンでの追加接種はできません。

予 防 接 種を受けるにあたり注 意 が 必 要 な人
下記にあてはまる方は本ワクチンの接種について、注意が必要です。該当すると思われる場合は、必ず接種前の診察時に医師へ伝えてください。
●抗凝固療法を受けている人、血小板減少症または凝固障害のある人●過去に免疫不全の診断を受けた人、近親者に先天性免疫不全症の方がいる人●心臓、腎臓、肝臓、血液疾患や発育障害などの基礎疾患のある人●過去に予防接種を受けて、接種後2日以内に発熱や全身性の発疹などのアレルギーが疑われる症状がでた人●過去にけいれんを起こしたことがある人●本ワクチンの成分に対して、アレルギーが起こるおそれがある人
妊娠中または妊娠している可能性がある人、授乳している人は、接種前の診察時に必ず医師へ伝えてください。なお、かかりつけの産婦人科医に確認していない場合
でも、予診医によりワクチン接種が可能と判断された場合は、接種が可能です。過去に、薬剤で過敏症やアレルギーを起こしたことのある人は、接種前の診察時に必ず医師へ伝えてください。

予 防 接 種を受けた後 の 注 意 点●予防接種を受けた後、15分以上（過去にアナフィラキシーを含む重いアレルギー症状を起こしたことがある方や、気分が悪くなったり、失神等を起こしたことがある方は30分以上）、接種を受けた施設でお待ちいただき、体調に異常を感じた場合には、速やかに医師へ連絡してください（急に起こる副反応に対応できます）。
●注射した部分は清潔に保つようにし、接種当日の入浴は問題ありませんが、注射した部分はこすらないようにしてください。また、接種後に体調が悪い時は無理をせず、入浴は控える等、様子を見るようにしてください。
●通常の生活は問題ありませんが、当日の激しい運動や過度の飲酒等は控えてください。
医 薬品副作用被害救 済 制度
予防接種法の定期接種によらない任意の接種によって健康被害（医薬品を適正に使用したにもかかわらず発生した副作用により入院治療が必要になるほど重篤な健康被害）が生じた場合は、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法による被害救済の対象となります。健康被害の内容、程度等に応じて、薬事・食品衛生審議会（副作用・感染等被害判定部会）での審議を経た後、医療費、医療手当、障害年金、遺族年金、遺族一時金などが支給されます。
問い合わせ先は下記のとおりです。
独立行政法人 医薬品医療機器総合機構

健康被害救済部

接 種 予 定（ 予 約 ）日 時

CMT57N018B

月

日 （時分ごろ ご来院ください

救済制度相談窓口

電話：0120-149-931(フリーダイヤル)

URL：https://www.pmda.go.jp医療機関名）
2024年3月作成

新型コロナワクチン（コミナティ）接種 予診票

任意接種用※太枠内にご記入またはチェック□を入れてください※接種される方がお子さんの場合は、保護者が記入してください

住所
フリガナ（TEL

氏名
生年月日（西暦）年月
質日生 （満問事歳）□男 □女）−

診察前の体温度項

回答欄

新型コロナワクチンの接種を受けたことがありますか
接種回数（回） 前回の接種日（年前回接種を受けた新型コロナワクチンの種類（月日））「新型コロナワクチン（コミナティ）を接種される方へ」を読んで、効果や副反応などについて理解しましたか
現在、何らかの病気にかかって、治療（投薬など）を受けていますか
病名：□心臓病 □腎臓病 □肝臓病 □血液疾患 □血が止まりにくい病気□毛細血管漏出症候群 □その他（
治療内容：□血をサラサラにする薬（□その他（
最近１ヵ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか□ いいえ□ はい□ いいえ□ いいえ） □ はい

□ いいえ症状（） □ はい

□ いいえ

けいれん（ひきつけ）を起こしたことがありますか

□ はい

□ いいえ

薬や食品などで、重いアレルギー症状（アナフィラキシーなど）を起こしたことがありますか□ はい
薬・食品など原因になったもの（）□ いいえ

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか
予防接種の種類（） 症状（□ はい□ いいえ□ はい□ いいえ） □ はい□ いいえ

□ はい□ いいえ

今日、体に具合が悪いところがありますか

病名（医師記入欄□ はい□免疫不全） □ はい）））

現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか
または、授乳中ですか
2週間以内に予防接種を受けましたか

種類（） 受けた日（

今日の新型コロナワクチン接種について質問がありますか

医師
記入欄

以上の問診及び診察の結果、今日の接種は（□可能・□見合わせた方が良い）と判断しました分

医師署名または記名押印

本人または保護者に対して、接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について説明しました

新型コロナワクチン接種希望書
医師の診察・説明を受け、接種の効果や副反応について理解した上で、接種を希望しますか
この予診票は、接種の安全性の確保を目的としています。
年月日□希望します□希望しません

被接種者または保護者自署・自署できない場合は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載
・被接種者が16歳未満の場合は保護者自署、成年被後見人の場合は本人または成年後見人自署
ご記載いただいた個人情報は、新型コロナワクチン接種の予診に関してのみ、使用させていただきます。
ワクチン名など

接種量

実 施場所・医師名・接種年月日

ワクチン名：
医師

Lot No.：

記入欄

カルテNo.：※ワクチンの有効期間（カートンに記載）について確認してください

実施場所：
mL

医師名：
接種年月日：

年月日