利用者控え契 約書（指定訪問介護重要事項説明書）（指定第１号訪問事業重要事項説明書）

利用者：
説明日：

様
年月

医療法人社団睦会
ふれあいケアステーション日ふれあいケアステーション訪問介護事業所
重要事項説明書〈令和５年１０月 1 日現在〉

１．事業所の概要
事
所
代
電業

者

法人

在表話者
番名
地
名
号

事
業
所
名
介 護 保 険 事 業 所 番 号
提 供 サ ー ビ ス
管理者
サ ー ビ ス 提 供 責 任 者
所
在地
電話番号
通常のサービス提供地域

医療法人 社団睦会
岐阜県羽島郡笠松町円城寺９７１
服 部
夏 樹
058-388-3300
ふれあいケアステーション
岐阜県 2170600288 号
訪問介護 ・ 訪問型サービス
原 田美 穂原 田美 穂
岐阜県羽島郡笠松町円城寺 964 番地の１058-387-6336羽島郡（笠松町・岐南町）
岐阜市（長良川以南） ・ 各務原市
羽島市 ・ 一宮市（北方町・木曽川町）

２．事業の目的
要介護、要支援状態にある地域の利用者に対し、ケアプランに基づき適切な訪問介護を提供することを目的とする。

３．運営の方針
要介護、要支援者、事業対象者の心身の特性を踏まえて、その方の有する能力に応じた自立した日常生活を営むことが出来るよう、入浴、排泄、食事の介助等その他、生活全般にわたる援助を行う。
事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。

４．事業所の職員体制
管理者（介護福祉士）
サービス提供責任者（介護福祉士）
訪問介護員

介護福祉士

事務担当職員１名（常勤兼務１名）
３名（常勤専従２名・常勤兼務１名）
１名（常勤兼務１名）〔令和６年６月 1 日現在〕

５．営業日及び営業時間
月曜日から日曜日
８：３０ ～ １７：００＊年末年始（１２月３０日～１月３日）は、「休祭日」の扱いとなります。

６．サービス提供内容【要支援１・要支援２・事業対象者】
身体介護と生活援助を一本化したサービス（訪問型サービス）【要介護１～５】① 身体介護･･･食事介助 排泄介助 入浴介助 清拭 身体整容 更衣介助 体位交換
移動介助 起床介助 就寝介助 服薬介助
見守り的援助 サービスの準備等② 生活援助･･･一般的な調理、配膳、下膳 清掃 洗濯 ベットメイキング
環境整備 衣類の整理補修 買物 薬の受け取り等③ 身体生活･･･身体介助と生活援助を合わせた場合のサービス

７．サービス提供の記録①サービス提供をした際には、「訪問介護記録」等の書面に必要事項を記録します。
②「訪問介護計画書」に沿ってサービスを提供する内容等を書面にて、介護支援専門員等に情報提供します。
（個別援助計画書等）③記録物は、記録を整備した日から５年間は適正に保管します。

８．サービス利用料金①介護保険対象（訪問介護・訪問型サービス）
訪問介護＊厚生労働大臣が定める基準の 1 割・２割・３割の額（別紙利用料金表をご参考下さい）＊介護報酬の改定時には変更があります。
訪問型サービス＊笠松町が定める基準の１割・２割・３割の額（別紙利用料金表をご参照下さい）＊介護報酬の改定時には変更があります。
②その他
交通費
通常の事業実施地域を越えた場合は、２５０円＊介護保険の支給限度額を超えるサービス、保険給付対象外サービスは実費負担とする。
③支払い方法・ サービスを提供した翌月にサービスの提供日・利用料等の内訳を記載した利用料明細書を作成し、請求書をお渡しします。
・ 現金払いと口座振替のどちらかの方法をお選びください。
・ 現金払いの場合は、翌月末日までに、お支払い下さい。訪問介護員が集金します。
（領収書の再発行は出来ませんので、大切に保管願います。
）
・ 口座振替の場合は、サービスの提供した翌々月の６日が振替日となります。
介護保険対象利用者負担金は、「法定代理受領（現金給付）」の場合について記載しています。
居宅サービス計画を作成しない等、「償還払い」となる場合には、いったん利用者が利用料（１０割）を支払い、その後市町村に対して、保険給付分（９割又は８割又は７割）を請求することになります。
居宅サービス計画が暫定の場合は、認定結果が出てから翌月に利用料の請求を行います。

9．キャンセル
キャンセルが必要となった場合は、至急ご連絡ください。
原則キャンセル料金はいただきません。
連絡時間：８：３０～１７：００
連絡先 ：０５８－３８７－６３３６10．事故発生時・緊急時の対応方法
サービスの提供中に万が一、事故が発生したり、状態の変化などがあった場合は、利用者の主治医へ連絡を行い、医師の指示に従います。また緊急連絡先に連絡します。

11．損害賠償
利用者に対する訪問介護の提供にあたって、万が一事故が発生し、利用者又は利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害を賠償します。ただし、事業者に故意過失がなかった場合には、この限りではありません。
利用者又は家族に重大な過失がある場合は、賠償を減額する場合があります。

12．秘密保持
業務上知り得た利用者家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。
但し、次の①②のような場合については、その情報を使わせていただきます。
① 介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業所、その他の介護保険事業所等への情報提供、あるいは、医療機関への情報提供。
② 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表。なお、この場合、利用者個人を特定出来ないように、仮名等を使用することを厳守します。

13．個人情報の保護
利用者、家族の方の個人情報は別紙個人情報利用目的以外には使用しません。
個人情報の利用にあたり、ご要望がありましたらお知らせください。
利用者又はその家族から個人情報の開示・訂正・利用停止等があった場合は対応します。

14．相談窓口・苦情対応
サービスに関する苦情については、次の窓口にて対応いたします。
①ふれあいケアステーション
ＴＥＬ
０５８－３８７－６３３６ＦＡＸ
０５８－３８７－６３３６
担当者
原 田 美 穂対応時間
８：３０ ～ １７：００
相談・苦情窓口②医療法人睦会苦情窓口
ＴＥＬ
０５８－３８８－３３００
事務局
事務局長
対応時間 ８：３０ ～ １７：００公的機関においても、次の機関にて苦情の相談ができます。

各市町村介護保険
相談窓口

笠松町
岐南町
岐阜市
羽島市
各務原市

岐阜県国民健康保険団体連合会

０５８－３８８－１１１１（福祉健康課 介護係）
０５８－２４７－１３３１（健康推進課 介護保険係）
０５８－２６５－４１４１（介護保険係）
０５８－３９２－１１１１（高齢福祉課 介護業務係）
０５８－３８３－１１１１（高齢福祉課 介護保険係）
０５８－２７５－９８２６

15．サービスの利用に関する留意事項(１) サービスの利用を中止する場合は、速やかに下記にご連絡下さい。
ふれあいケアステーション：０５８－３８７－６３３６（２) サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供は、原則担当の訪問介護員が行います。
ただし、事業所の都合にて他の訪問介護員もサービスを提供いたします。
(３) 訪問介護サービスの実施に関する指示・命令
訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。
ただし、事業者は訪問介護サービスの実施にあたって利用者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
(４） 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員は、利用者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
① 医療行為② 利用者、家族等からの高価な物品等の授受③

利用者の家族に対する訪問介護サービスの提供
例：庭の水やり、草むしり、大掃除、家族の方の食事の準備、犬の散歩等④ 飲酒・喫煙⑤ 利用者、家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑥ 利用者、家族等に行う迷惑行為(５)サービスの提供の際は、事故やトラブルを避けるために次の事項にご留意下さい。
① 訪問介護員は、年金の管理・金銭の借貸等、金銭の取扱いは行いません。
（生活援助として行う買物等に伴う小額の金銭の取り扱いは行います）② 訪問介護員に対する飲食のもてなし、贈り物はお断りいたします。
③ 訪問時車で伺いますので、駐車ができる場所をご準備願います。
有料駐車場の場合、料金は利用者負担でお願いします。
④ サービス提供時、犬等ペットの放し飼いは訪問介護の妨げになります。また、噛み付く恐れがありますので安全な場所に繋いで下さい。
なお、万が一、噛み付く等の事故が発生した場合、治療費の請求をお願いする場合があります。
(６)利用者が虐待を受けたと思われる場合は、速やかに市町村に通報いたします。
＊

訪問介護サービスについて、分からないことがありましたら、遠慮なくご連絡下さい。
なお、ご意見、ご不満がありましたらどのようなことでもお知らせ下さい

事務所控え契 約書（指定訪問介護重要事項説明書）（指定第１号訪問事業重要事項説明書）

利用者：
説明日：

様
年

月

医療法人社団睦会
ふれあいケアステーション

日訪問介護利用同意書
令和年月日

当事業者は、訪問介護サービスの提供にあたり、サービス内容説明書及び重要事項説明書（

年月日説明）に基づいて、サービス内容及び重要事項を説明しました。
ふれあいケアステーション
岐阜県羽島郡笠松町円城寺９６４－１
説明者

印

管理者・サービス提供責任者
原

私は、サービス内容説明書及び重要事項説明書（年月田美 穂

印日説明）に基づいて、ふれあいケアステーションから、サービス内容及び重要事項の説明を受け、同意しました。
利用者
住所氏名印

（本人記載困難時）
代筆者氏名
（続柄）

身元引受人 兼 連帯保証人
住所氏名印

訪問介護申込書
令和
ふれあいケアステーション

年月日

様
申込者氏名

印

利用者との関係
ふれあいケアステーションの訪問介護を利用したいので、下記の通り申し込みます。
利用者氏名

生年月日

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ年
月

住電(所話

かかりつけの医療機関主治医

住電所

話()―)

－日 (歳 )

《 訪問介護に希望する事 》□身体介護◎

訪問回数（＊回／週） ◎ 所要時間（分／１回）

起床介助 ・ 食事介助 ・ 衣服着脱 ・ 通院介助 ・ 就寝介助 ・ 清拭 ・ 排泄管理
体位交換 ・ 排泄介助 ・ 入浴介助 ・ 整容介助 ・ その他（□生活援助◎

訪問回数（＊回／週） ◎ 所要時間（）分／１回）

調理 ・ 掃除 ・ 環境整備 ・ リネン交換 ・ 洗濯 ・ 買物
その他（）

《 緊急時連絡先 》
氏名

続柄

氏名

続柄第１第２ＴＥＬ
携 帯（）
－－－

ＴＥＬ
携 帯（）
－－－