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心臓原発悪性リンパ腫の 1 例

Primary Cardiac Lymphoma : A
Case Report

田 中旬Jun高 本知Satoru

TAKAMOTO, MD

富 子

TomikoRYU, MD

市川健一郎

Kenichiro

ICHIKAWA, MD舛尾正俊

Masatoshi

MASUO, MD

斉藤寿一

Toshikazu

SAITO, MD

柳

TANAKA, MD

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 83-year-old woman was admitted because of pretibial edema. Echocardiography demonstrated a hugetumor in the right atrium and ventricle. Transvenous biopsy failed to obtain sufficient specimens for thehistological diagnosis. The tumor progressed rapidly and heart failure was intractable. The diagnosis wasprimary cardiac lymphoma on the basis of elevated soluble interleukin-2 receptor and solitary accumulation of gallium-67 in the heart. Chemotherapy was immediately started. After two courses of chemotherapy, the intracardiac tumor disappeared. However, one month later, the tumor relapsed in the anterior mediastinum. Needle biopsy disclosed diffuse B-cell non-Hodgkin s malignant lymphoma. Additional irradiation reduced the tumor. Early diagnosis and immediate chemotherapy are important for the treatment ofprimary cardiac lymphoma.
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Key Words
Neoplasms cardiac lymphoma

Echocardiography, transesophageal

はじめに症症例

診断，治療されることは困難である ．悪性リンパ腫

主訴 : 下腿浮腫．

において病理学的検索は診断を確定するうえで必須で

家族歴 : 特記事項なし．

ある．組織検体を得るために，経静脈的生検や開胸生

既往歴 : 82 歳時，脳梗塞．

心臓原発悪性リンパ腫はまれな疾患であり，生前に1）

例

83 歳，女性検が施行されるが，急速な腫瘍増大のためにしばしば

現病歴 : 2001 年 6 月に脳梗塞を発症し，当院に入院手遅れとなり，致死的結果となることが報告されていした．それ以降，他院でリハビリテーションを継続しる2）．我々は経静脈的に腫瘍生検を施行し病理学的診ていたが，2001 年 12 月頃から下腿浮腫が出現するよ断を試みたが，組織診断に至らなかった．その後，急うになった．徐々に増悪するため，2002 年 1 月 2 日，激な腫瘍増大による難治性心不全を認め，血液生化学

当院を受診して心不全と診断され，精査治療目的に入検査，画像診断から心臓原発悪性リンパ腫を確信し化院となった．

学療法を施行し，救命しえた症例を経験したので報告する．

入院時現症 : 意識清明．身長 140 cm，体重 35 kg，体温 37.2 °C，血圧 120/80 mmHg，脈拍 120/min，整．表在リンパ節腫大を触知せず．第 3 肋間胸骨左縁に収縮──────────────────────────────────────────────
社会保険中央総合病院 循環器内科 : 〒 169−0073 東京都新宿区百人町 3−22−1
Department of Cardiology, Social Insurance General Hospital, Tokyo
Address for correspondence : TANAKA J, MD, Department of Cardiology, Social Insurance General Hospital, Hyakunin-cho 3−22−
1, Shinjuku-ku, Tokyo 169−0073
Manuscript received July 30, 2002 ; revised September 17, 2002 ; accepted September 17, 2002

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田中・高本・柳 ほか

Fig. 1 Transesophageal echocardiographic images
Left : A huge intracavitary tumor was located in the right atrium and right ventricle, and involving the tricuspid valve.
Right : The tumor size was reduced after chemotherapy（arrow）.
LA ＝ left atrium ; Ao ＝ aorta ; RV ＝ right ventricle ; T ＝ tumor ; IVC ＝ inferior vena cava ; RA ＝ rightatrium ; SVC ＝ superior vena cava.

期雑音 Levine Ⅲ/Ⅳ度を聴取し，肺野にラ音は認められなかったが，両下肺野で呼吸音の減弱を認めた．腹部は平坦だが，肝を右季肋下に 2 横指触知した．両下腿に浮腫を認めた．
入院時検査所見 : 白血球数 5,390/μ（好中球l72%，リンパ球 10%，単球 6%），赤血球数 343 × 104/μl，ヘモグロビン 11.7 g/dl，血小板数 24 × 10 4 /μl，総蛋白5.5 g/dl，GOT 17 IU/l，GPT 5 IU/l，LDH 1,436 IU/l，ア
ルカリホスファターゼ 219 IU/l，クレアチンキナーゼ
39 mg/dl，尿酸 6.5 mg/dl，クレアチニン 0.4 mg/dl，尿素窒素 15 mg/dl，C 反応性蛋白 2.7 mg/dl，可溶性イン
ターロイキン 2 受容体 2,620 U/ml，Epstein-Barr ウイル
ス抗体陰性，抗核抗体陰性．
心電図所見 : 洞性頻脈（120/min），低電位を認めた．
胸部 X 線所見 : 心胸郭比は 75% で，両肺野に胸水を認めた．
経胸壁心エコー図所見 : 2001 年 6 月の時点では腫瘍を認めず，心機能は良好であった．今回の入院時には，Fig. 2 Magnetic resonance image of the heart showing
the sagittal view before chemotherapy
PE ＝ pericardial effusion. Other abbreviations as inFig. 1.

右房と右室自由壁から心腔内に突出する巨大腫瘍を認め，三尖弁狭窄の状態を呈しており，さらに心膜側にもび漫性に進展していた．

ンパ節腫大や転移巣を認めなかった（Fig. 2）．

経食道心エコー図所見 : 経胸壁心エコー図法と同様

心臓カテーテル検査所見 : 冠動脈に有意な狭窄を認に右心系に充満する巨大な腫瘍を認め，三尖弁は圧排めず，右冠動脈から腫瘍に栄養血管を認めた（Fig. 3）．

され，弁尖は確認されなかった（Fig. 1）．
心 電 図 同 期 磁 気 共 鳴 画 像（ magnetic resonanceimaging : MRI）所見 : 右心系を占領する腫瘍以外にリGa シンチグラフィー所見 : 前縦隔に Ga の強い集積を示し，他に異常な集積を認めなかった（Fig. 4）．
肺血流シンチグラフィー所見 : 有意な欠損像を認め
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心臓原発悪性リンパ腫

Fig. 3 Selective right coronary arteriogram in the rightanterior oblique view
The mass was fed by arteries from the right coronary
artery branches.

ず．
上部消化管内視鏡所見 : 異常なし．
腹部コンピューター断層撮影（computed tomography :CT）所見 : 異常なし．

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Fig. 4 Gallium scintigrams
Left : Abnormal uptake was seen only in the heart
before chemotherapy（arrow）.
Right : The abnormal uptake in the heart completely
disappeared after chemotherapy.

考察McAllister ら3）は，心臓および心膜のみに病変を有する節外性リンパ腫を心臓原発悪性リンパ腫と定義し鼻腔，咽喉頭に異常を認めず．

た．最近 Ceresoli ら4）は，心臓に巨大な腫瘍があれば入院後経過 : 確定診断のためバイオトームを用いて心臓外の無症状な単一病変，もしくは微小な限局病変

透視下で経静脈的生検を施行した．しかし採取組織はを伴うものも心臓原発悪性リンパ腫に含むべきである

腫瘍表面に付着していたと思われるフィブリン塊のみと再定義している．心臓原発悪性リンパ腫はこれまでで診断に至らなかった．腫瘍の増大は急激で難治性心に約 60 例報告されているが，McAllister らが提唱する不全となったために可溶性インターロイキン 2 受容体

厳密な定義を満たす症例は，Enomoto ら5）による集計が高値であること，Ga シンチグラフィーで心臓に強では 36 例であった．本例は心エコー図法や心電図同い集積を示したことから，悪性リンパ腫と診断し，救期 MRI で心臓と心膜に限局しており，さらに Ga シン命的に化学療法を開始した．CHOP 療法を施行したが，チグラフ ィ ーで心臓以外に強い集積を示さず，本例は高齢であり，さらに心不全状態にあったため，

McAllister らの定義に一致した．心臓原発悪性リンパサイクロフォスファミドと心毒性の比較的少ないピラ腫は心エコー図法，心電図同期 MRI，CT などの発達ルビシン（アントラサイクリン系）の 2 剤を使用した．

により生前診断される症例が増加してきたが，いまだ本例は治療に良く反応し，2 コースの化学療法で腫瘍に予後不良な疾患である1）．原因として，心臓原発悪は劇的に縮小し，血行動態の安定と救命に成功した．

性リンパ腫に特徴的な臨床症状がないため診断が遅れ

1 ヵ月後の経過で新たに心膜から前縦隔に腫瘍の増大ること，確定診断がされる前に急速に腫瘍が増大し，を認めたため，CT ガイド下で経胸壁針生検を施行し，難治性の心不全や致死的不整脈を伴い死亡する症例がび漫性 B 大細胞型悪性リンパ腫（Fig. 5）の確定診断に多いことなどが挙げられる．心臓原発悪性リンパ腫で至った．その後，放射線療法を追加し，腫瘍の退縮をの初発症状は右心不全症状，上大静脈症候群，突然死，認めている．

不整脈，心タンポナーデなどさまざまで，特異的な症状はない．心臓原発の部位として右心房，心膜，右心室，左心房，左心室の順の頻度に発症するといわれてJ Cardiol 2002 Nov; 40（5）: 225 – 229

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Fig. 5 Photomicrographs of the biopsy specimen showing diffuse invasion oftumor cells
Hematoxylin-eosin stain.

いる5）．診断には病理学的診断が必須であり，心å液化学療法を開始し救命に成功した．その後の経過で新4,6）．

たに心膜から前縦隔に腫瘍の増大を認めた．CT ガイ

本例では，三尖弁狭窄による低心拍出状態など全身状ド下で経胸壁針生検を施行し，び漫性 B 大細胞型悪性態が極めて不良で，開胸生検には耐えられないと判断リンパ腫の確定診断に至った．悪性リンパ腫の治療はの細胞診，経静脈的生検，開胸生検などによる7）された．Jurkovich ら は経食道心エコー図法ガイド下化学療法が第一選択と考えられるが，本例のように再での経静脈的生検が有効であると報告している．本例

発するケースに対しては放射線療法，外科的切除も考では経胸壁心エコー図法により腫瘍の描出が鮮明に確慮される．その後，本例は放射線療法を追加し腫瘍の認できたため，経胸壁心エコー図法ガイド下に経静脈退縮を認めているが，今後も注意深く経過を観察する的生検を施行した．しかし，腫瘍表層の壊死あるいは必要がある．び漫性 B 大細胞型悪性リンパ腫は化学療フィブリン塊析出により被覆されていたために，腫瘍法や放射線療法が非常に効果的な疾患である．一方，組織を得ることはできなかった．本例は腫瘍の増大が発育が急速で診断の遅れから，しばしば致命的な結果急激で難治性心不全に陥り，我々は組織学的に診断すを招くことが知られている2）．本例は悪性リンパ腫のることを断念し，可溶性インターロイキン 2 受容体が組織学的診断に至る前に化学療法を施行し救命しえた8）

高値であること ，Ga シンチグラフィーで心臓に強い症例であり，早期診断治療の重要性を確認した点で貴集積を示したことから悪性リンパ腫と診断し，即座に重であると思われた．

要約

症例は 83 歳，女性．右心不全を主訴に入院した．経胸壁心エコー図法で右心房と右心室に巨大腫瘤を認めた．診断のために経胸壁心エコー図法ガイド下に経静脈的腫瘍組織の生検を試みたが，フィブリン塊のために腫瘍組織を得ることはできなかった．腫瘍の増大が急激で難治性心不全に陥り，組織学的に診断することを断念し，可溶性インターロイキン 2 受容体が高値であること，Gaシンチグラフィーで心臓に強い集積を示したことから悪性リンパ腫と診断し，即座に化学療法を開始し救命に成功した．1 ヵ月後，前縦隔に腫瘍の増大を認めたためコンピューター断層撮影ガイド下で経胸壁針生検を施行し，び漫性 B 大細胞型悪性リンパ腫の組織診断に至った．その後，放射線療法を追加し腫瘍の退縮を認めた．本例は悪性リンパ腫の組織学的診断に至る前に化学療法を施行し救命しえた症例であり貴重である．

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心臓原発悪性リンパ腫

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