重要事項説明書（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護）
令和元年１１月１日現在

当事業所は介護保険法及び障害者総合支援法の指定を受けています「ふれあいホーム神宮寺」（介護保険指定事業者番号：２６９２００００２５）（自立支援指定事業者番号：２６４２００００５９）

当事業所は、ご利用者に対して、（介護予防）小規模多機能型居宅介護サービスを提供します。
事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
※

当サービスの利用は、原則として、要介護認定の結果「要支援１・２」、「要介護１～５」、「障害支援区分１～６」と認定された方が対象となります。

◇◆ も く じ ◆◇１ 事業者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２ 事業所の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３ 事業実施地域及び営業時間・・・・・・・・・・・２
４ 職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・３
５ 当事業所が提供するサービスと利用料金・・・・・３
６ 苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・７
７ 運営推進会議の設置・・・・・・・・・・・・・・８
８ 協力医療機関等・・・・・・・・・・・・・・・・８９ 事故発生時の対応・・・・・・・・・・・・・・・８
１０ 非常災害時の対応・・・・・・・・・・・・・・・９
１１ サービス利用にあたっての留意事項・・・・・・・９
１２ 法人の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・９

１ 事業者
（１）

法人名

社会福祉法人与謝郡福祉会

（２）

法人所在地

京都府与謝郡与謝野町字加悦８０２番地７

（３）

電話番号

０７７２－４４－００１５

（４）

代表者氏名

理事長 四宮 功雄

（５）

設立年月日

平成７年３月１０日-1-２ 事業所の概要（１）

事業所の種類 指定小規模多機能型居宅介護事業所
平成２１年４月１日指定

与謝野町２６９２００００２５

基準該当生活介護サービス施設
平成２４年９月１日指定（２）

与謝野町２６４２００００５９

事業所の目的
住み慣れた地域で生活するために、介護保険法、または自立支援法に従い、利用者が自宅で可能な限り暮らし続けられるような生活の支援を目的として、通いサービス、訪問サービス、宿泊サービスを柔軟に組み合わせてサービスを提供します。

（３）

事業所の名称

小規模多機能型居宅介護事業所「ふれあいホーム神宮寺」（４）

事業所の所在地〒629-2303
京都府与謝郡与謝野町字石川２３７６番地

（５）

電話番号

０７７２－４４－２０３０
０８０－１５１９－４５５０（夜間用携帯電話①）
０９０－７４８７－１９４５（夜間用携帯電話②）

夜間帯の電話連絡につきましては上記携帯電話に転送されます。繋がらない場合等につきましては、直接携帯電話へ連絡していただくようお願いいたします。
（６）

管理者氏名

小籔 利恵

（７）

当事業所の運営方針
利用者一人ひとりの人格を尊重し、住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、地域での暮らしを支援します。

（８）

開設年月

平成２１年４月（９）

登録定員

２５名（通いサービス定員は１５名・宿泊サービス定員は４名）※うち自立支援法に基づく利用者は、２名を上限とし、通いサービスのみの提供とさせていただきます。

（10）居室等の概要

当事業所では、以下の居室・設備をご用意しています。

居室・設備の種類

室 数

備考

宿泊室

４

９．４５㎡×３室、１９．４㎡×１室

居間

２

１５．５２㎡×２室

キッチン

１

１５．５２㎡

浴室

１６．２７㎡

事務所

１７．７６㎡

消防設備
トイレ

誘導灯・消火器・スプリンクラー設置
３

車椅子対応トイレ２ヶ所※上記は、厚生労働省が定める基準により、指定小規模多機能型居宅介護事業所に必置が義務付けられている施設、設備です。

３ 事業実施地域及び時間（１）通常の事業の実施地域 旧野田川町内-2-

（２）営業日及び営業時間

※

営 業 日

３６５日

通いサービス

毎日 ８時３０分～１７時３０分

訪問サービス

２４時間

宿泊サービス

毎日 １７時３０分～８時３０分

受付・相談については、通いサービスの営業時間と同様です。

４ 職員の配置状況
当事業所では、ご利用者に対して指定小規模多機能型居宅介護サービス、または基準該当生活介護サービスを提供する職員として、次に掲げる職種の職員を配置しています。
【主な職員の配置状況】※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職 種

常 勤

非常勤

常勤換算

職務の内容

管理者

１人

０人

介護支援専門員

１人

０人

１人

サービスの調整・相談業務

介護職員

６人

３人

９人

日常生活の介護

看護職員

１人

０人

１人

健康チェック等の医務業務

事業内容調整【主な職種の勤務体制】
職 種
管理者
介護支援専門員
介護職員
看護職員

勤 務 体 制
主な勤務時間 ： ８：３０～１７：３０
夜間の勤務時間：１６：００～ ９：００
その他、利用者の状況に対応した勤務時間を設定します。

５ 当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、利用者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、以下の３つの場合があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（２）介護保険の給付の対象とならないサービス（実費相当）（３）自立支援給付費の対象となるサービス（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条参照）
以下のサービスについて、介護保険の適用がある場合は、原則として料金表の利用料金の１割が利用者様の負担額（一定以上の所得がある６５歳以上の利用者様は２割）となります。
なお、介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、事業者に直接介護保険給付が行われない場合があります。その場合、利用者様は１か月につき料金表の利用料金全額をお支払いください。利用料のお支払いと引き換えに領収証を発行します。また、還付に必要なサービス提供証明書を発行します。

ア～ウのサービスを具体的にそれぞれどのような頻度、内容で行うかについては、利用者と協議の上、小規模多機能型居宅介護計画に定めます。【（５）参照》】-3-

＜サービスの概要＞
ア 通いサービス
事業所のサービス拠点において、食事や入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。
① 食 事
・食事の提供及び食事の介助を行います。
・調理場で利用者が調理することができます。
・食事サービスの利用は任意です。
②

入 浴

・入浴介助または清拭を行います。
・衣類の着脱、身体の清拭、洗髪、洗身の介助を行います。
・入浴サービスの利用は任意です。
③ 排 泄
・利用者の状況に応じた適切な排泄の介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います。
④ 機能訓練・利用者の状態に適した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。
⑤ 健康チェック
・血圧測定等利用者の全身状態の把握を行います。
⑥ 送迎サービス
・利用者の希望により、自宅と事業所間の送迎サービスを行います。
イ 訪問サービス
・利用者の自宅に訪問し、食事、入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。
・訪問サービス実施のための必要な備品等（水道、ガス、電気を含む）は無償で使用させていただきます。
・訪問サービスの提供にあたって、次に該当する行為はいたしません。
① 医療行為② 利用者もしくはその家族等からの金銭または高価な物品の授受③ 飲酒及び利用者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙④ 利用者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑤ その他契約書もしくはその家族等に行う迷惑行為
ウ 宿泊サービス
・事業所に宿泊していただき、食事、入浴、排泄等の日常生活上の世話等を提供します。
＜サービス利用料金＞（契約書第５条関係）
ア 通い・訪問・宿泊（介護費用分）すべてを含んだ一月単位の包括費用の額で、利用料金は１か月ごとの包括費用（定額）です。
利用者の要介護度

自己負担額（円/月）

利用者の要介護度

自己負担額（円/月）

要支援 １

３，４１８

要介護１１０，３６４

要支援 ２

６，９０８

要介護２１５，２３２

要介護３２２，１５７要介護４２４，４５４

要介護５２６，９６４-4-※ 月ごとの包括料金ですので、利用者の体調不良や状態の変化等により小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも利用が少なかった場合、または小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも多かった場合であっても、日割りでの割引または増額はしません。
※ 月途中から登録した場合または月途中から登録を終了した場合には、登録した期間に応じて日割りした料金を支払っていただきます。なお、この場合の登録日及び登録終了日とは、以下の日を指します。
登 録 日・・・利用者が当事業所と利用契約を結んだ日ではなく、通い、訪問、宿泊のいずれかのサービスを実際に利用開始した日
登録終了日・・・利用者と当事業所の利用契約を終了した日※ 利用者に提供する食事、宿泊に係る費用は別途いただきます。（下記（２）ア及びイ参照）※ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者の負担額を変更します。
※ 社会福祉法人による介護保険利用者負担軽減制度等、所得等に応じて利用者負担を軽減する制度があります。詳しくは、担当者にお問い合わせ下さい。
イ 各種加算加算
初期加算（30 日まで）(１割負担の場合)
自己負担額

算定要件
小規模多機能型居宅介護事業所に登録した日から起算して３０日以３０円/日内の期間に加算します。３０日を超える入院をされた後に再び利用を開始された場合も同様です。
日常生活に支障を来すおそれのある症状・行動が認められることから、認知症加算（Ⅰ）

８００円/月

介護を必要とする認知症の利用者（認知症日常生活自立度Ⅲ以上）を受け入れた場合
要介護２に該当し、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎認知症加算（Ⅱ）

５００円/月通の困難さがみられ、周囲の者による注意を必要とする認知症の利用者（認知症日常生活自立度Ⅱ）を受け入れた場合

若年性認知症利用者受入れ加算
看護職員配置加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化
加算（Ⅰ）イ
訪問体制強化加算総合マネジメント体制強化加算
生活機能向上連携加算(Ⅰ)
生活機能向上連携加算(Ⅱ)
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等特定処遇加算(Ⅰ)

８００円/月７００円/月６４０円/月
１，０００円/月
１，０００円/月
１００円／月２００円／月
１０．２％
１．５％

若年性認知症(６４歳以下)の人を受け入れ、本人や家族の希望を踏まえたサービスを提供した場合常勤かつ専従の准看護師を１名以上配置している場合に加算します。
（要支援１・２を除く）
研修等を実施しており、かつ介護福祉士が 50％以上配置されている場合に加算します。（区分支給限度基準額には含めない）
訪問サービスを積極的に提供する体制を確保している場合に加算します。（区分支給限度基準額には含めない）
利用者が在宅生活を無理なく継続できるよう積極的な連携体制整備をしている場合に加算します。（区分支給限度基準額に含めない）
訪問リハビリテーション事業所等の理学療法士等からの助言を受けた上で、生活機能向上を目的とした訪問介護計画を作成した場合
訪問リハビリテーション事業所等の理学療法士等の訪問の際にサービス提供責任者が同行し協働して評価を行い訪問介護計画を作成した場合介護職員の賃金の改善等を実施している場合に、利用された所定の単位数に応じて加算します。（区分支給限度基準額には含めない）
経験、技能ある介護福祉士を配置し、介護職員処遇改善加算を算定している場合に加算します。

-5-※ア、イについて負担割合証に記された割合が２割と表示された方は上記金額の合計に２を乗じた額、３割と表示された方は３を乗じた額となります。
（２）介護保険、及び自立支援法の給付対象とならないサービス（契約書第５条参照）
以下に揚げるサービスは、利用料金の全額が利用者の負担となります。
食事の提供 利用者に提供する食事に要する費用です。

（食事代） 利用料金：朝食２４２円 昼食５７５円 夕食５７５円

宿泊に要する費用
おむつ利用者に提供する宿泊サービスの宿泊に要する費用です。
利用料金：２，０００円（１泊につき）代 使用された分について現品でお返し頂くか、実費となります。

レ ク レ ー シ ョ ン 利用者の希望によりレクレーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
ク ラ ブ 活 動 費 利用料金；材料代等の実費をいただきます。
理 美 容 サ ー ビ ス

利用者の希望により理美容サービスを利用していただくことができます。
理美容料金：実費
独居、または自宅での洗濯が困難な利用者に限ります。

洗 濯 サ ー ビ ス 洗剤の持参をお願いします。
利用料金：３００円(１回につき)その日常他の活費生

上記の他、日常生活上通常必要なものであって、利用者に負担していただくことが適当と認められるものについては、実費用等を負担していただくことがあります。
歯ブラシ １１０円

あんしん手帳カバー１１０円※ 経済状況の著しい変化、その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２か月前までに説明します。
（３）自立支援給付費の対象となるサービス
ア 利用者負担額
サービスの利用に関しては、通常９割が自立支援給付費の給付対象となります。事業者が自立支援給付費を代理受領する場合には、利用者は負担能力に応じてサービス料金の１割を上限とする利用料金を事業者にお支払いいただきます。
イ 利用者負担額の上限等について自立支援給付費対象のサービス利用者負担額は上限が定められています。利用者 のご希望により、当事業所を利用者負担の上限管理者に選任される場合には、サービス利用開始の際にその旨をお申し出ください。当事業所において利用者負担の上限管理を担当し、具体的に上限を超える際の調整を行った場合には、別途上限管理にかかる費用（月額 150 円）をお支払いいただきます。
ウ 生活介護サービス単価（1 回につき）サービス内容単位（金額）

基 準 該 当 生 活 介 護

６９１円

初食期事

提加供体算３０円（１日につき）

制

３０円

-6-

備考

利用開始日から３０日を限度とする
障害福祉サービス受給者証に記載あり○ 食費として、昼食、夕食について、１食につき５７５円をお支払いいただきます。（但し、食事提供体制加算対象者に該当の方は食材費のみ３００円となります）○ 自立支援給付費の対象外サービスの費用は、基本料金に合計して請求させていただきます。
○ 利用者負担に関する月額上限
１ヶ月あたりのサービス利用にかかる「応能負担」については、所得に応じて月額負担額が設定され、それ以上の負担の必要はありません。詳しい区分、利用者負担につきましては、市町村より交付される『障害福祉サービス受給者証』に記載されております。
（４）利用料金のお支払い方法（契約書第５条参照）
お支払い方法は、口座振替を原則とさせていただきます（手数料については法人が負担いたします）。所定の口座振替依頼書に記入の上、担当者にお渡し下さい。口座振替を希望されない方につきましては、銀行振込により指定の口座にお支払下さい。毎月１０日頃に前月分の請求書をお渡ししますので、受領後１０日以内にお願い致します。
（５）利用の中止、変更、追加（契約書第６条参照）
小規模多機能型居宅介護サービスは、小規模多機能型居宅介護計画に定められた内容を基本としつつ、利用者の日々の様態、希望等を勘案し、適時適切に通いサービス、訪問サービスまたは宿泊サービスを組み合わせて介護を提供するものです。
利用予定日の前に、利用者の都合により、小規模多機能型居宅介護サービスの利用を中止または変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には原則としてサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
５（２）の介護保険の対象とならないサービスについては、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。
（６）小規模多機能型居宅介護計画について
小規模多機能型居宅介護サービスは、利用者一人ひとりの人格を尊重し、住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、地域での暮らしを支援するものです。
事業者は、利用者の状況に合わせて適切にサービスを提供するために、利用者と協議の上で小規模多機能型居宅介護計画を定め、またその実施状況を評価します。計画の内容及び評価結果等は書面に記載して利用者に説明の上交付します。

６ 苦情の受付について（契約書第２０条参照）（１）当事業所における苦情や相談は、以下の窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口【法人窓口】 社会福祉法人与謝郡福祉会

０７７２－４４－００１５【事業所窓口】ふれあいホーム神宮寺 管理者

０７７２－４４―２０３０○苦情解決のための第三者委員
氏名

岩﨑文宏

井本美代子

連絡先

４２－４５４７

４３－１４２０-7-（２）行政機関その他苦情受付機関
与謝野町福祉課
与謝野町地域包括支援センター
京都府国民健康保険団体連合会
京都府丹後広域振興局
丹後保健所 健康福祉部企画調整室
京都府社会福祉協議会
福祉サービス運営適正化委員会

電話番号０７７２－４３－９０２１

電話番号０７５－３５４－９０１１

電話番号０７７２－６２－０３６１

電話番号０７５－２５２－２１５２（３）苦情解決までの流れ

７ 運営推進会議の設置
当事業所では、小規模多機能型居宅介護の提供にあたり、サービスの提供状況について定期的に報告するとともに、その内容等についての評価、要望、助言を受けるため、下記のとおり運営推進会議を設置しています。
＜運営推進会議＞
構 成：利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、町職員、小規模多機能型居宅介護について知見を有する者等
開 催：隔月で開催
会議録：運営推進会議の内容、評価、要望、助言等について記録を作成します。

８ 協力医療機関等
当事業所では、各利用者の主治医との連携を基本としつつ、病状の急変等に備えて以下の医療機関を協力医療機関として連携体制を整備しています。
＜協力医療機関＞
名称

宮津市由良診療所

デンタルクリニック はたの所 在 地 与謝野町算所３８４－４

宮津市字由良７６１番地の１

京丹後市峰山町新町１６０８―１

電

０７７２－２６－９３００

０７７２－６９－１１８２

話伊藤内科医院＜協力歯科医療機関＞

０７７２－４２－２４２６-8-

９ 事故が発生した場合の対応
当事業所のサービス提供中に事故が発生した場合は、当法人の各対応マニュアルにより利用者の生命、身体の安全を最優先に対応し、必要な措置を講じるとともに、京都府、与謝野町、主治医、救急隊、家族、協力医療機関等へ連絡を行うものとします。
事業者の責任により、利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生については、利用者の故意又は過失が認められる場合にはこの限りではありません。

１０ 非常災害時の対応
非常災害時には、別途定める消防計画に則って対応します。また、避難訓練を年２回、利用者も参加して行います。

１１ サービス利用にあたっての留意事項○サービス利用の際には、介護保険被保険者証を提示してください。
○事業所内の設備や器具は本来の用法に従って利用してください。これに反した利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。
○他の利用者の迷惑になる行為は遠慮してください。
○所持金品は、自己の責任で管理してください。
○事業所内での他の利用者に対する執拗な宗教活動及び政治活動は遠慮してください。
○当事業所を実習中の実習生と同行して訪問させていただく場合があります。ご理解とご協力をいただきますようよろしくお願い致します。

１２ 法人の概要
名称

社会福祉法人与謝郡福祉会

代表者

理事長 四宮 功雄

所在地

京都府与謝郡与謝野町字加悦８０２番地７

電話番号

０７７２－４４－００１５
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
長寿苑(伊根町)・虹ヶ丘(与謝野町)・岩滝あじさい苑(与謝野町)
やすら苑（与謝野町）
軽費老人ホームケアハウス
福寿荘(伊根町)・虹ヶ丘(与謝野町)・岩滝あじさい苑(与謝野町)
短期入所介護事業所（ショートステイ）
長寿苑(伊根町)・虹ヶ丘(与謝野町)・岩滝あじさい苑(与謝野町)
通所介護事業所（デイサービス）

法人の伊根デイサービスセンター・デイサービスセンター岩滝あじさい苑

実施する他の虹ヶ丘デイサービスセンター

事業

認知症対応型通所介護事業所
岩滝あじさい苑ひより
訪問介護事業所
虹ヶ丘ホームヘルパーステーション
居宅介護支援事業所
伊根在宅介護支援センター・在宅介護支援センター岩滝あじさい苑
虹ヶ丘在宅介護支援センター
小規模多機能型居宅介護事業所
おきなぎの家-9-指定小規模多機能型居宅介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
令和年月日

事業者
所在地 京都府与謝郡与謝野町字石川２３７６番地
名 称 ふ れ あ い ホ ー ム 神

宮寺

施設長

石 本 晃 一㊞

管理者

小 籔 利 恵㊞

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定小規模多機能型居宅介護サービスの提供開始及び利用料金（その他の利用料金を含む）の支払いに同意します。
利用者
住 所 京都府与謝郡与謝野町
氏 名㊞

代理人・立会人
住 所氏 名㊞※ この重要事項説明書は、厚生労働省令第３４号（平成１８年３月１４日）第８８条により準用する第９条の規定に基づき、利用申込者またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。

- 10 -

個人情報使用同意書
私及び家族の個人情報については、下記に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１． 使用する目的事業者が、介護保険法に関する法令に従い、私の小規模多機能型居宅介護計画に基づき、指定小規模多機能型居宅介護サービスを円滑に実施するために行うサービス調整やサービス担当者会議、またはサービス継続において必要な場合。
２． 使用にあたっての条件① 個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
② 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等についてケース記録に記録しておくこと。
３． 個人情報の内容（例示）（1）
利用者に関わる（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため（2）
医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）その他社会福祉団体等との連絡調整のため（3）
利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医の意見を求める必要がある場合（4）
利用者が利用する介護事業所内のカンファレンスのため（5）
行政の開催する会議（6）
その他サービスを運営する上で必要な場合（7）
上記各号に関わらず、緊急を要するときの連絡等の場合（8）
上記以外の開示※同意項目にチェック □ 施設内での名前及び写真の掲載□ 施設広報誌またはホームページ等での写真の掲載※ 「個人情報」とは、利用者及び家族個人に関する情報であって、特定の個人が識別され得るものをいう。
４． 使用する期間
小規模多機能型居宅介護契約書の契約期間と同じとする。
以 上
令和

年月日

高齢者総合福祉施設 虹ヶ丘
ふれあいホーム神宮寺
施設長 石本 晃一 様
利 用 者

住 所 京都府与謝郡与謝野町
氏 名

代理人・立会人㊞住 所
氏 名㊞（利用者との関係：- 11 -）