重要事項説明書

介護医療院ふれあい介護医療院
2024.8.1

重要事項説明書（指定介護医療院）
当事業者が提供する指定介護医療院サービスの内容に関し、あなたに説明すべき重要事項は次のとおりです。
１ 事業者の概要
事業者の名称

医療法人社団睦会

主たる事務所の所在地

岐阜県羽島郡笠松町円城寺９７１

電話番号

０５８－３８８－３３００

法人の種別及び名称

医療法人

代表者職

理事長

代表者氏名

服事業所の名称

ふれあい介護医療院

事業所の所在地

岐阜県羽島郡笠松町円城寺９３３

介護保険事業者番号

２１Ｂ０６０００２４

指定年月日

２０２３年３月１日

管理者の氏名林

交通の便

名鉄笠松駅より町民バスで 12 分中野郵便局前下車、徒歩５分

電話番号・FAX℡０５８―３８７―７３５０

部 夏周

樹平
FAX０５８－３８７－７３５１

２

事業所の職員の概要（1） 管理者 １名（常勤兼務、医師と兼務）
管理者は、施設の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行う。
（2） 従業者
医師 ２名（常勤兼務、管理者と兼務）（非常勤兼務）
薬剤師 １名（非常勤兼務）
看護職員
９名以上
介護職員 １４名以上
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士 ２名以上
管理栄養士 １名以上介護支援専門員 １名以上
診療放射線技師 １名以上
調理員 ７名以上
従業者は、介護医療院サービスの提供に当たる。
（3） 事務職員 ２名以上
その他（清掃・営繕他） ２名以上

３

施設の概要
(１)
(２)
(３)
(４)

入所定員
療 養 室
浴室
そ の 他

５４名(ショートステイ含む)
４人部屋 ４室、３人部屋 ８室、２人部屋 ７室
一般浴槽１、特殊浴槽１、機能訓練室(リハビリテーション、レクリエーション)、食堂、談話室、診察室

４ 指定介護医療院サービスの運営方針
指定介護医療院の従業者は、長期にわたり療養を必要とする要介護者に対し、施設サービ
ス計画に基づいて、療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他の必要な医療並びに日常生活上の世話を行う。

５ 利用料金（１） 当施設の指定介護医療院サービスの提供（介護保険適用部分）に際し、あなたが負担する利用料金は、原則として基本料金の１割又は２割又は３割です。
2024 年 8 月 1 日現在

施設サービス費自己負担額

要介護度

Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅰ）（ⅱ）
サービス提供体制加算Ⅲ 6 単位（1 日）
協力医療機関連携加算 100 単位（１月）
感染対策指導管理
6 単位（１日）
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ 10 単位（１月）
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ 5 単位（１月）
排せつ支援加算
10 単位（１月）
自立支援促進加算
280 単位（１月）
科学的介護連携推進加算（Ⅰ）40 単位（1 月）
多床室

要介護１７８６単位

要介護２８８３単位

要介護３

１，０９２単位

要介護４１，１８１単位

要介護５１，２６１単位

管理栄養等
負担額

経口維持加算Ⅰ
１月/４００単位

療養食加算
１食/６単位○基本料金は、所定の単位に１０円を乗じて得た額です。負担額は所定単位数に１０円を乗じて得た額の１割又は２割又は３割をご負担いだきます。
○基本料金の他※初期加算
入所した日から起算して３０日以内の期間算定するもの(３０単位／日)。
※経口移行加算
経管による栄養から経口摂取に移行するために、医師の指示に基づき栄養管理を行った場合(２８単位／日 １８０日を限度)。なお当該計画については、入所者又はその家族に説明、同意を得てから行います。
※退所時等指導加算
・退所前訪問指導加算（４６０単位／退所前１～２回）
入所期間が１月を超えると見込まれる入所者の退所に先立って退所後生活する居宅を訪問し、入所者・家族に対し療養上の指導を行った場合。
・退所後訪問指導加算（４６０単位／退所後１回）
入所者が退所後３０日以内に居宅を訪問し、入所者・家族に対して療養上の指導を行った場合。
・退所時指導加算(４００単位／退所時１回)
入所者・家族に対し、退所後の療養上の指導を行った場合。
・退所時情報提供加算（Ⅰ）（５００単位/１回限り）
退所後の主治医に対して情報提供をした場合。
・退所時情報提供加算（Ⅱ）（２５０単位/１回限り）入院した医療機関に情報提供をした場合。
・退所前連携加算（５００単位／１回限り）入所者が退所後居宅サービスを利用する場合において、希望する指定居宅介護支援

事業所と連携して退所後の居宅サービスの利用に関する調整を行った場合。
・退所時栄養情報連携加算（７０単位／１回）
入院した医療機関に栄養管理に関する情報を提供した場合。
・訪問看護指示加算（３００単位／１回限り）退所後利用する訪問看護サービス事業所に対し、指示書をした場合。
※緊急時治療加算
緊急的な治療管理として投薬、注射、検査、処置等を行った場合。(５１８単位／日
月に１回連続する３日間)。

１※若年性認知症患者受入加算
若年性認知症の入所者を受け入れ、個別に担当者を定めサービス提供を行った場合(１２０単位／日)。
※施設外泊時費用外泊された場合に算定(３６２単位／日)ただし、外泊の初日及び施設に戻られた日は、入所日同様の扱いとなり、外泊扱いにはなりません。
※特別診療費（日常的に必要な医療行為、リハビリ等）
・医学情報提供Ⅰ(２２０単位／回) 、Ⅱ(２９０単位／回)
医師が退所時に診療状況を病院(Ⅰ)又は診療所(Ⅱ)へ文書でもって紹介した場合。
※褥瘡対策指導管理（Ⅰ）（６単位／日）
入所者に対し常時褥瘡対策をとっている場合。
褥瘡対策指導管理（Ⅱ）（１０単位／月）
褥瘡対策計画書の作成、その内容等を厚生労働省へ提出し、結果を活用した場合。
・認知症短期集中リハ(２４０単位／日 1 週に 3 日を限度)入所日から 3 か月以内の期間に集中的にリハビリテーションを行った場合。
・短期集中リハ(２４０単位／日)
入所の日から起算して３月以内の期間に集中的にリハビリテーションを行った場合。
・理学療法(Ⅰ)１２３単位／回、作業療法１２３単位／回
理学療法若しくは作業療法を個別に行った場合。
・リハビリ情報活用加算(３３単位／１月に１回)実施計画書の内容等を厚生労働省へ提出し、結果を活用した場合。
それぞれの所定単位数に１０円を乗じて得た額の１割又は２割又は３割を、介護職員処
遇改善加算（Ⅱ）として利用総金額の４．７％をご負担いただきます。
○当施設で対応できる日常的な医療・看護については介護保険サービスの中で行われます
が、急性期治療のための医療、歯科等での医療につきましては、医療保険より受けていただき別途自己負担をいただくことになります。
（２）その他の料金①食費（１日当たり）

１８００円

朝食４７０円
昼食
６９０円
夕食
６４０円
(ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。
）

②居住費（療養室の利用費）（１日当たり）
・多床室
６８０円(ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費の上限となります。）③日用生活品費／１日
２００円
石鹸、シャンプー、ティシュペーパー等のペーパー類、おしぼり等の費用であり、利用者の希望により選定した日用生活品をご利用いただく場合にお支払いいただきます。
④教養娯楽費／１日
趣味活動や映像鑑賞等で使用する場合にお支払いいただきます。
⑤理美容代
理美容をご利用の場合にお支払いいただきます。

５０円（その都度、実費をいただきます）⑥行事費（その都度、実費をいただきます）
鑑賞等の費用や講師を招いて実施する催物会等の費用で参加された場合にお支払いいただきます。
⑦健康管理費（その都度、実費をいただきます）
各種予防接種にかかる費用で接種を希望された場合にお支払いいただきます。
⑧私物の洗濯代／１日
私物の洗濯物を施設に依頼される場合にお支払いいただきます。
⑨その他の費用
テレビ等の利用料金（電気代を含む）
各種充電代

２００円

各／１日
１月

１００円
４００円

（３）お支払い方法
・毎月１０日までに、前月の請求書を発行しますので、その月の２０日までにお支払い下さい。お支払いいただきますと領収書を発行します。又、利用毎にお支払いいただいても結構です。
・お支払い方法は、現金、銀行振り込みの２方法があります。利用申し込み時にお選び下さい。
（４）その他
あなたの被保険者証に支払方法の変更の記載（あなたが保険料を滞納しているため、サービスの提供を償還払いとする旨の記載）があるときは、費用の全額を支払っていただきます。この場合、当事業所でサービス提供証明書を発行しますので、この証明書を後日、保険者であるご自分の在住する市町村の窓口に提出して差額（介護保険適用部分の９割又は８割又は７割）の払い戻しを受けてください。
６ 協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関・歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場
合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・名称 愛生病院
・住所 岐阜県羽島郡笠松町円城寺９７１
・協力歯科医療機関
・名称 三輪歯科医院

・住所

岐阜県羽島郡笠松町円城寺８７３

７ サービスの利用に当たっての留意事項
面会９：００～１６：３０
来訪者は面会時間を遵守し必ずその都度職員に届け出てください。
外泊・外出
外泊・外出の際には主治医の許可を得て、必ず行き先と帰院日時を職員に申出る等必要な手続きをおとり下さい。
居室・設備・ 施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従いご利用ください。これに反器具の利用したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。
喫煙
当院は敷地内禁煙となっております。
迷惑行為等財産の管理（所持品及び現金等）

騒音等他の利用者の迷惑となる行為はご遠慮願います。また、やみくもに他の居室等に立ち入らないようにしてください。
所持品等は最小限必要な物とし、持ち込む際は施設担当者の許可を得てください。又、所持品等の破損・紛失及び現金の紛失には当法人は責任を負いかねますのでご注意ください。

宗教・政治活動

施設内での他の利用者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮下さい。

その他

施設内へのペットの持ち込みはお断りいたします。

８

非常災害対策非常時の対応消防署への非常通報・初期消火・避難誘導

近隣との協力関係

職員寮との連絡設備による連携応援体制

平常時の防災訓練等

年２回内１回は総合訓練

防災設備

スプリンクラー、自動火災報知器、消火用散水栓、防火扉、防火加工されたカーテン、布団等消防法に定められたもの

消防計画

消防署への届出防火管理者

９２０２３年３月１日
島塚 裕美子緊急やむを得ない場合に身体拘束を行う際の手続
緊急やむを得ず身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由について、利用者またはその家族等の了解に基づいて実施いたします。

10

虐待防止のための措置
当施設は虐待を未然に防止する為、従業者に対し研修等を開催します。

11 苦情を処理するために講ずる措置の概要①苦情または相談等に対しては、利用者及びその家族等のプライバシーの保護に十分に配慮するとともに誠意をもって対応します。
②苦情に関する相談があった場合は、担当者は迅速に問題の所在、起因する事項等の事実関係の把握を行い、速やかに対応の具体的方針を相談者に説明します。
③苦情または相談については、担当者が責任をもって対応しますが、利用者及びその家族等の納得が得られない場合は、市町村への報告・協議を行い、他の介護医療院等を紹介するとともに、利用者及びその家族等に同意を求め、サービスが継続的かつ効果的に提供されるよう必要な援助を行います。
④当介護医療院のサービスについて、ご不明な点や疑問、苦情等がございましたら、下記の相談窓口にお申し出下さい。

○当施設の相談・苦情受付窓口
担
当電話番号
受付時間

○公的機関の相談・苦情受付窓口
笠松町②各市町村介護保険相談窓口
岐南町
岐阜市
羽島市
各務原市
一宮市
③岐阜県国民健康保険団体連合会

12

島塚 裕美子０５８－３８７－７３５０
平 日 9：00～16：00
土曜日 9：00～12：00

058-388-1111 （健康介護課）
平日 8：30～17：15
058-247-1331 （健康推進課）
平日 8：30～17：15
058-265-4141 （介護保険課）
平日 8：45～17：30
058-392-1111 （高齢福祉課）
平日 8：30～17：15
058-383-1111 （介護保険課）
平日 8：30～17：15
0586-28-8100 （介護保険課）
平日 8：30～17：15
058-275-9826 （介護・障害課）
平日 9：00～17：00

個人情報の取り扱い

当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者または保護者若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙のとおり定め、適切に取り扱います。また、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします①サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等②居宅介護支援事業者及び介護予防支援事業者等との連携③利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
2 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
13 事故発生時の対応①利用者に対する介護医療院サービスの提供により事故が発生した場合、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
②介護医療院は、利用者に対する介護医療院サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合、速やかに損害賠償を行います。

年月日

（事業者）
指定介護医療院サービスの提供に当たり、この説明書に基づいて重要事項を説明しました。

所在地

岐阜県羽島郡笠松町円城寺９３３

名ふれあい介護医療院

称

説明者

㊞

（利用者）
この説明書により、指定介護医療院サービスに関する重要事項の説明を受け同意しました。
尚、誓約書及び契約書にある連帯保証人には、私または身元引受人より説明内容を伝え同意を得ます。

住所

氏

名

㊞

（身元引受人兼連帯保証人）
住所氏

名

極度額

㊞

続柄〈〉

５０万円

利用者・身元引受人

保管用

年月日

（事業者）
指定介護医療院サービスの提供に当たり、この説明書に基づいて重要事項を説明しました。

所在地

岐阜県羽島郡笠松町円城寺９３３

名ふれあい介護医療院

称

説明者

㊞

（利用者）
この説明書により、指定介護医療院サービスに関する重要事項の説明を受け同意しました。
尚、誓約書及び契約書にある連帯保証人には、私または身元引受人より説明内容を伝え同意を得ます。

住所

氏

名

㊞

（身元引受人兼連帯保証人）
住所

氏

名

極度額

㊞

続柄〈〉

５０万円

施設事業所

保管用