令和２年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金

水素を活用した社会基盤構築事業「水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業」

応募申請書作成について

令和２年４月
公益財団法人北海道環境財団

目次
１ . 応募に必要な資料
２ . 様式１・２・３の入力ファイルの概要
３ . ア【様式1】応募申請書
４ . ア（別紙1）暴力団排除に関する誓約事項
５ . イ【様式2】実施計画書
６ . イ【添付1-1】地図・仕様書・見取り図等
７ . イ【添付1-2】その他（根拠資料）
８ . イ【添付1-3】ハード対策事業計算ファイル
９ . ウ【様式3】経費内訳
10 . ウ【添付2-1】見積書又は積算書・見積内訳
11 . 応募方法
1１ . 応募に必要な資料
応募に必要な資料として、以下の資料が必要となります。
ア

様式1別紙1
様式2イ

暴力団排除に関する誓約事項
実施計画書

添付1－1－1

地図

添付1－1－2

機器仕様書

添付1－1－3

見取り図

添付1－1－4

図面添付1－2

その他（根拠資料）

添付1－3

ハード対策事業計算ファイル

様式3
ウ

応募申請書

経費内訳

添付2－1－1

見積書

添付2－1－2

見積内訳

エ資料1

組織概要・定款又は寄附行為

オ

資料2

直近2期 貸借対照表・損益計算書

カ資料3

行政機関から通知された許可書等の写し ※該当の場合のみ
2

２ . 様式１・２・３の入力ファイルの概要 （1/2）
応募用紙は１つのエクセルファイルで構成されています。
応募事業のファイル構成であるか確認のうえ、ご利用ください。
【様式1】 応募申請書【様式2】 実施計画書

応募する事業の名称であるか確認してください。

【様式3】 経費内訳

3

２ . 様式１・２・３の入力ファイルの概要 （2/2）
【各事業の様式】
事業の様式は、以下のとおりです。
様式３は「補助率」や「上限」が合致したものを使用してください。
補助事業
水素社会実現に向けた産業車両
等における燃料電池化促進事業

補助率上限

燃料電池フォークリフト

１／２５５０万円

燃料電池バス

１／２

５,７７５万円

１／３

３,８５０万円

燃料電池バス

平成３０年度まで導入実績あり

応募申請書

実施計画書

経費内訳

様式１

様式２

様式３

燃料電池車両
H2Forklift_bus

4３ . ア 【様式1】 応募申請書
【様式１】
番号

年月

公益財団法人北海道環境財団
理事長

小林三樹

文書管理番号がない場合は削除

日日付をご記入ください。

殿住所

法人

名

代

表名印
印

代表社印を押印のうえ、提出ください。

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業)
水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業 応募申請書

標記について、以下の必要書類を添えて申請します。

１．実施計画書【様式２】と記載の根拠資料
２．経費内訳【様式３】と記載の根拠資料
３．応募者の業務概要及び定款又は寄附行為
４．応募者の経理状況説明書（直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書）
５．その他参考資料【様式2】で記載いただく内容が【様式1】に転記されます。
(【様式1】上での記入は不要）

注意（担当者欄）
郵便

番

属部住所
役

号 ： 〒所：職

氏

署：名：名：

Ｔ

Ｅ

ＦＡ

Ｌ：
Ｘ：

Ｅ

－mail ：

5

４ . ア （別紙1）暴力団排除に関する誓約事項
日付をご記入ください。

あるいは
共同事業者

印

【様式1】に記載の事業実施の代表者を記載ください。
代表社印を押印のうえ、提出ください。

※共同事業者も提出必要※地方公共団体の提出は不要

6

５ . イ 【様式2】 実施計画書 （1/5）
『項目』『記入するセル』※実際に入力するセル『記入すべき内容について』※左記記入欄に記入すべき内容の説明及び注意点

7

５ . イ 【様式2】 実施計画書 （2/5）
・着色セルに必要事項を記入してください。（空欄がないようすべてに記入してください）
・数値入力欄には“半角”で記入してください。
・「様式2」ワークシートは、他のシートとの間で情報相互利用していますので、ワークシートへの取り出し等編集しないでください。

様式2の【事業実施の代表者】及び【事業の窓口となる方】のセ
ルは様式1の申請者及び担当者欄に転記されます。

8

５ . イ 【様式2】 実施計画書 （3/5）
参照先の資料番号が、判るように記入してください。
車名及び型式
総重量[kg]･･･ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ
全長／全幅／全高（mm)･･･バス
①３
導入
する
燃料
電池
フ
ォ
ークリ
フト・
バスの仕様

定格荷重（単位 kg）･･･ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ
乗車定員（人）･･･バス

例）添付1-1-2の資料番号「001」とした場合

導入台数[台]添付資料番号記入欄例）

注意

1－1－2－001

車名及び型式
総重量[kg]･･･ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ
全長／全幅／全高（mm)･･･バス②

定格荷重（単位 kg）･･･ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ
乗車定員（人）･･･バス
導入台数[台]添付資料番号記入欄
車名及び型式
総重量[kg]･･･ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ
全長／全幅／全高（mm)･･･バス③定格荷重（単位 kg）･･･ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ
乗車定員（人）･･･バス
導入台数[台]添付資料番号記入欄

・異なる複数種類のフォークリフト・バスを導入する場合にあっ・法定耐用年数がわかる根拠資料を添付する通し番号（①、②、③・・・）と記入すること。

・法定耐用年数を確認できる根拠資料を添付すること。

・仕様書等を添付する・仕様書等を添付すること。

・導入する燃料電池フォークリフトと比較対象となる一般的なエ様等、燃料電池バスの場合は車両本体価格、仕様等が確認できる・導入する燃料電池フォークリフトと比較対象となること。
・添付資料番号記入欄に、添付する根拠資料の資料番号を記入す
一般的なエンジン車の価格、仕様等、燃料電池バスの場合は車両本体価格、仕様等がわかる根拠資料を添付する・添付資料番号記入欄に、添付する根拠資料の資料番号を記入する
9

５ . イ 【様式2】 実施計画書 （4/5）
数値は半角で入力してください。
※別紙は（インデックス）をつけてください。
６事業の効
果CO2削減効果算定根拠

CO2削減効果CO2排出量事業前のCO2排出量［t-CO2/年］
事業後のCO2排出見込み量［t-CO2/年］
CO2削減量［t-CO2/年］

例）【添付1-〇-〇】（資料番号ｘｘｘ-ｘｘ）参照

・算定根拠は別葉に記載し、添付資料とすること。記入欄には、添付する資料の資料番号を記入すること。
・「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞C輸送機器用（平成29年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）又はこれと同等以上の精度で算定できる方法により、事業の直接効果を算定した上で、その算定したファイルを添付すること。
なお、ガイドブックのエクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）における「燃費」、「年間使用時間」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「従来機器の燃費の取得方法」、「導入機器の燃費、および走行距離または使用時間の設定根拠」欄に記入するとともに、その具体的資料を添付すること。

12.34t-CO2/年
0.54t-CO2/年

・上記留意事項を踏まえ、事業開始前１年間のCO2排出量、事業開始後１年間のCO2排出見込み量、CO2削減量、CO2削減率を算出し、その数値を記入すること。

CO2削減率［%］・補助対象となるフォークリフト・バスにより削減されるCO2を1トン削減するために注意
補助基本額対象経費ベース［円/t-CO2］CO
2削減ｺ

必要なコストを、次の計算式を用いて算出し記入すること。
数値入力を求めているセルに半角で・上段には計算式を記入し、下段に計算結果を数値で記入すること。
数値入力すると、単位も表示されます。・事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合は、年間のエネルギー起源CO2の排出削減量の算出に当たり、それぞれの設備の法定耐用年数を考慮し計算すること。
全角文字では表示されません。
・詳細は別紙の添付を可とする。計算式記入欄に、添付する根拠資料の資料番号を記入すること。
（補助基本額対象経費ベース）
CO2削減コスト[円/t-CO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（様式３－３・３－４・３－５の所要経費欄（4）の額）÷（年間のエネルギー起源CO2の排出削減量[t-CO2/年]
×法定耐用年数[年]）・補助対象となるフォークリフト・バスにより削減されるCO2を1トン削減するために

10

５ . イ 【様式2】 実施計画書 （印刷時の注意事項）(5/5)
印刷プレビュー画面で、横幅がＡ４サイズに収まっていることを確認して印刷してください。（記入説明部分の印刷は不要です。）

印刷時に文章が途中で切れていないか確
認のうえ、文字切れがある場合はセルの高さを調整してください。

11６ . イ 【添付1-1】 地図・仕様書・見取り図等 （1/2）
【添付1-1-1】

広域事業実施地域の地図
・Ａ４ １～２枚程度・事業を実施する場所（広域・詳細）がわかるようにすること

実施場所

詳細

地図

配備・設置

事業所

12

６ . イ 【添付1-1】 地図・仕様書・見取り図等 （2/2）
機器の詳細（仕様書、見取り図等）を添付ください。
【添付1-1-2】【添付1-1-3】【添付1-1-4】

13

７ . イ 【添付1-2】 その他（根拠資料）
申請書に記載した内容の根拠となる資料など。
【様式2】に記載の資料番号を記載のこと。

例） 【添付1-２-〇-資料番号】 参照

14

８ . イ 【添付1-3】 ハード対策事業計算ファイル （1/6）
水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業• 本ファイルは、環境省が実施するエネルギー対策特別会計における各種事業を対象とする、統一的・定量的な効果測定手法により、CO2削減効果を推定することを目的としています。
•「ハード対策事業計算ファイル」によりCO2削減効果を推定し、その推定結果に基づいて事業提案を行ってください。

• 本ファイルにより得られたCO2削減効果を実施計画書に記入してください。
• 詳しくは、地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック（平成29年2月環境省地球環境局）を参考にしてください。
15

８ . イ 【添付1-3】 ハード対策事業計算ファイル （2/6）
地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック 補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル

C.輸送機器
入力する数値に関しては、必要に応じて計算ファイル内で表示されている小数点の位まで入力することとし、それ以下の小数点については四捨五入することとする。
事業者名○×工業株式会社

導入機器の区分

選択してください

削減される燃料種

選択してください事業による導入量[1] 導入区分、従来機器の燃費補助対象となる「導入機器の区分」をプルダウンから選択してください。
なお、「モーダルシフト」を選択した場合は、「削減される燃料種」と「使用する燃料種」どちらも「モーダルシフト」を選択してください。

従来機器の燃費

記入してください

燃費の単位-標準となる燃料種

燃費参照値-[2] 導入機器の燃費、導入量-例）ABC自動車製○×△2016年モデル

使用する燃料種選択してください

記入してください

台単位

1台あたりの年間走行距離または使用時間

導入機器の燃費記入してください

燃費の単位

-

「導入機器の燃費」を記入してください。なお、モーダルシ
フトの燃費を記入する場合は小数点第3位を四捨五入してください。
（燃費の単位は自動的に選択されます。）

補助対象となる「導入機器の名称」を記載してくださ「使用する燃料種」を選択してください。
い。

導入機器数

カタログ値

「従来機器の燃費」を記入してください。なお、モーダルシ
フトの燃費を記入する場合は小数点第3位を四捨五入し 「従来機器の燃費の取得方法」を「カタログ値」もしくはてください。
「実燃費」から選択してください。
(従来機器の燃費参照値が表示されます。)「削減される燃料種」を選択してください。
(標準燃料種の参照値が表示されます。)

導入機器の名称

従来機器の燃費の取得方法

導入機器数と単位を記入してください。

記入してください-想定される導入機器単位あたりの年間走行距離または使用時間を記入してください。また、モーダルシフトはデフォルト値が表示されます。

法定耐用年数記入してください［年］

選択してください

国税庁が発表している耐用年数表を参考にして、法定耐用年数を整数で記入してください。不明である場合は、想定使用年数を記入し、右の選択肢において「想定使用年数を入力」を選択してください。

【導入機器の燃費、および走行距離または使用時間の設定根拠】
導入機器の燃費例）ABC自動車オンラインカタログ2016年版より
http://www.abc.atomobile.co.jp/catalog2016

1台あたりの年間走行距離または使用時間

例）昨年度の社用車の使用ログデータを引用

導入機器の「燃費」と「走行距離または使用時間」の設定根拠を記載してください。参考にした文献やカタログ等の資料がある場合は、資料名、発行年、発行者、URL等を記載してください。

導入機器あたりのCO2削減効果（CO2削減原単位）
事業開始前のベースラインとなる導入 事業開始後の導入単位あたりの年間エネ単位あたりの年間エネルギー消費量を ルギー消費量を記入してください。
記入してください。

[3]設定根拠、導入量当たりCO2削減量(CO2削減量原単位)

年間エネルギー消費量エネルギー
種別

導入前

ガソリン

0.00

0.00 L/年

2.32 kgCO2/L

0.00

kgCO2/年/台

軽油

0.00

0.00 L/年

2.58 kgCO2/L

0.00

kgCO2/年/台

電力

0.00

0.00 kWh/年

0.579 kgCO2/kWh

0.00

kgCO2/年/台LPG（重量ベース）

0.00

0.00 kg/年

3.00 kgCO2/kg

0.00

kgCO2/年/台

LPG（体積ベース）

0.00

0.00 L/年

1.67 kgCO2/L

0.00

kgCO2/年/台

CNG

0.00

0.00 N㎥/年

2.23 kgCO2/Nm3

0.00

kgCO2/年/台

LNG

0.00

0.00 kg/年

2.70 kgCO2/kg

0.00

kgCO2/年/台

水素

0.00

0.00 kg/年

0.00 kgCO2/kg

0.00

kgCO2/年/台

ジェット燃料油

0.00

0.00 L/年

2.46 kgCO2/L

0.00

kgCO2/年/台

A重油

0.00

0.00 L/年

2.71 kgCO2/L

0.00

kgCO2/年/台

B・C重油

0.00

0.00 L/年

3.00 kgCO2/L

0.00

kgCO2/年/台

モーダルシフト

0排出係数

単 位

導入後

0 kgCO2/年

年間CO2削減原単位

-

1.00

0kgCO2/年

バイオエタノール（E3）0.00

0.00 L/年

2.29 kgCO2/L

0.00

kgCO2/年/台

バイオディーゼル（B5)0.00

0.00 L/年

2.26 kgCO2/L

0.00

kgCO2/年/台

その他

0.00

0.00 ☆/年

0.00 kgCO2/☆

0.00

kgCO2/年/台

0.00

kgCO2/年/台

削減原単位[kgCO2/年/台]

所定のエネルギー種別以外のエネルギー、または水素を使用する場合は、所定の項目に導入前後の年間エネルギー消費量と排出係数を記入してください。また、調達した水素のライフサイクルでの排出係数がわかる場合は、記入してください。

結果（CO2削減効果）[4] 結果 (CO2削減効果)

年間CO2削減量

0[kgCO2/年]＝

年間CO2削減量

0.00[tCO2/年]

累計CO2削減量

0[kgCO2]＝

累計CO2削減量

0.00[tCO2]

事務局確認用
従来機器の燃費の取得方法

カタログ値

法定耐用年数-選択してください16

８ . イ 【添付1-3】 ハード対策事業計算ファイル （3/6）[1] 導入区分、従来機器の燃費事業実施の団体名を記入すること

導入機器の区分をプルダウンより選択すること。

削減される燃料種をプルダウンより選択すること。

従来機器の燃費を記入すること。

従来機器の燃費の取得方法を選択すること。

17

８ . イ 【添付1-3】 ハード対策事業計算ファイル （4/6）[2] 導入機器の燃費、導入量
導入機器の製品名、モデル等を記入すること。

導入機器の数量を記入すること。

導入機器の燃料種を選択すること。

※国税庁のホームページから減価償却資産の耐用年数を引用
フォークリフト：４年
バス（乗合自動車）：５年

導入機器の燃費を記入すること。

年間走行距離または使用時間を記入すること。

18

８ . イ 【添付1-3】 ハード対策事業計算ファイル （5/6）[3] 設定根拠、導入量当たりのCO2削減量(CO2削減量原単位)

導入機器の燃費の設定根拠を記入すること。

導入機器の１台あたりの「年間走行距離または使用時間」の設定根拠を記入すること。

従来機器のCO2削減量※水素の排出係数の初期値は「0」としているが水素の調達先が特定されており、ライフサイクルでの排出係数が判明してる場合には青枠内に入力する。

19

８ . イ 【添付1-3】 ハード対策事業計算ファイル （6/6）[4] 結果 (CO2削減効果)

結果：年間のCO2削減量

５年間（法定耐用年数）のCO2削減量
ハード対策事業計算ファイルに使用した数値の根拠資料を添付してください。・・・添付1-２-〇
20

９ . ウ 【様式3】 経費内訳 （1/2）
様式3(ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ)記入例
水素を活用した社会基盤構築事業に要する経費内訳

総事業費は、見積書等の総額を記入

補助対象経費の合計金額が転記されます。

着色セルのみに数値入力・記入してください。
（無色セルは自動計算されますが、必ず数値は確認してください。）

寄付金その他の収入は、0円であれば「０」と記入。

比較対象のエンジン車の単価及び導入台数を記入
経費区分・費目は、プルダウンリストから「設備費」を選択してください。

複数の型式の設備を導入する場合は、それぞれに経費内訳を記入してください。
補助対象経費の合計金額が表示されます。
21

９ . ウ 【様式3】 経費内訳 （2/2）
様式3 (バス)記入例

水素を活用した社会基盤構築事業に要する経費内訳

総事業費は、見積書等の総額を記入

補助対象経費の合計金額が転記されます。

導入台数を記入

寄付金その他の収入は、0円であれば「０」と記入。

着色セルのみに数値入力・記入してください。
（無色セルは自動計算されますが、必ず数値は確認してください。）

補助率・補助上限額が異なるので、要件に合った様式を使用すること。

経費区分・費目は、プルダウンリストから「設備費」を選択してください。

【様式3】補助率1/2
上限57.75百万円【様式3】補助率1/3
上限38.5百万円
補助対象経費の合計金額が表示されます。
22

10. ウ 【添付2-1】 見積書又は積算書・見積内訳【様式3】経費内訳に記載した金額の根拠が判る見積書・見積内訳を添付すること。
【添付2-1-1】【添付2-1-2】〇〇株式会社様株式会社△△

内訳書

印

見積書
発行日：XXXX年XX月XX日
件

名：燃料電池バス購入

見積有効期限：2020年XX年XX月XX日
総額：〇〇〇,〇〇〇,〇〇〇円
（税抜き）

見積書

見積金額の詳細にあたる内訳

応募申請時に有効な見積書であること

2311 . 応募方法 （1/2）
ア

提出書類
チェックリスト【様式１】
応募申請書記入※地方公共団体を除く

エ

申請者の業務内容がわかるパンフ
レット等

見地【取図添り、付図機１、器ー
図仕１面様】
書、

【様式２】
実施計画書

関【す別印
る紙
誓１約】
押印
事暴
項力
印団排
除押印に○
○
○
○
―
○

【資料１】
組織概要

イ

【資料１】
定款又は寄附行為

オ

カ

【資料２】
直近２期貸借対照表
損益計算書

【資料３】
法律に基づく事業者であることを証する、行政機関から通知された許可書等の写し※地方公共団体の場合は・概要、代表者名がわかる資料
・補正予算確約書等、今年度の当該事業に係る予算措置がわかる資料

ウ
そ【で根申の添
提拠請他付
出と書（１をなに根ー求る記拠２
め資載資】て料し料いやた）る、内資事容料業の令和２年度
水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業

フハ【の ァー添根 2 イド付
拠 ル対１と排 策ー
な出 事３る削 業】
資減 計
料量 算
算
出CO

応募資料

【様式３】
経費内訳

見【判様積添る式書付
書 3 又２
類のはー
金積１額算ーの書１
根 】
拠が

内【
訳添書付２ー１ー２】※FCフォークリフトは、エンジンフォークリフトの見積書も必要

応募申請書○○県△△市記入※該当の場合のみ

24

11 . 応募方法 （2/2）
郵送、運送会社の信書サービスによりご提出ください。
あい紙にインデックスを付し、「様式１」等（簡易書留、特定記録など配達の記録がわかるもの記入してください。（申請書等には、インデックスを直接付さないでください）

紙フラットファイル（紐で綴じるタイプは禁止）に綴じてください。
表紙と背表紙を付けて、「事業者名 令和２年度水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業 応募申請書」と記入してください。

事業者名
令和２年度
水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業
応募申請書「株Ｆ式Ｃ会フ社
応ォ〇募ー〇申ク
請リ書フト在」中

申請書類は封書に入れ、宛名面に「事業者名・事業名 応募申請書在中」と朱書きで記入してください。

電子媒体が破損・汚損しないように保護してください。

提出書類
チ
ェ
ックリス
ト

【様式１】

【様式１】
応
募
申請書

【様式２】

【様式２】
実
施
計画書

パンチ穴をあけてファイリングしてください。
紐・ホチキスでは綴じないでください。

事業者名：〇〇県△△市 〇〇株式会社
事業名：令和２年度 水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業

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