ＨＭネット

参照施設における患者同意取得について◆ 呉市医師会病院
同意書・名寄せ依頼書送信先
地域医療福祉連携室あくせす

FAX 番号：0823-32-7507

お問い合わせ窓口
呉市医師会病院地域医療福祉連携室あくせす
代表電話番号：0823-32-7576

森下様❖ 発行依頼施設様へのお願い ❖「ＨＭカード発行申請書・医療情報管理委託同意書」は、ＨＭネット事務局にて保存・管理する運用となっております。
恐れ入りますが、発行日より 60 日以内に、下記までご送付いただきますようお願い申し上げます。
なお、部数をまとめてお送りいただきましても差し支えはございません。
＜送付先＞ 〒732-0057 広島市東区二葉の里 3-2-3
一般社団法人 広島県医師会
ひろしま医療情報ネットワーク事務局 宛
電話:082-568-1511

ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）参加同意説明書
当施設は、広島県と広島県医師会が共同で運営している「ひろしま医療情報ネットワー
ク（ＨＭネット）」に参加しています。ＨＭネットは、基幹病院とかかりつけ医の間を専用の回線で結び、診療情報を共有することにより診療に役立てる医療連携ネットワークです。患者さんの同意のもと、診察や検査などから得られた多くの情報を元に安全で質の高い医療を行います。以下の主旨をご理解いただき、ＨＭネットを利用することに同意のう
え、当施設が 呉市医師会病院 の診療情報を参照することにご協力ください。
１．患者さんにメリットがあります
ＨＭネットに利用することで、基幹病院の受診時の状況や治療歴の情報が活用でき、治療の経過やその効果などについて、かかりつけ医でわかりやすく説明を受けることができます。また、薬の重複投薬の防止、種々の検査データが施設間で共有され、安全で質の高い診療を受けることができます。
２．個人情報は固く守られています
ＨＭネットでは、患者さんの医療情報を守るための対策を講じています。
（１）ＨＭネットにアクセスできるのは、患者さんが同意した施設に所属する医療職員で、かつ、ID・パスワードを取得したものに限ります。
（２）医療情報は、専用の回線を使うため、外部からの不正な侵入を防ぎます。
３．利用はいつでもやめられます
ＨＭネットの利用をやめたいときは、患者さんの意思でいつでも中止することができます。その際は、同意撤回届をＨＭネット参加施設へ提出してください。
ＨＭネットの利用は、患者さん本人の自由な意思によります。説明を受けて、目的や意義、安全性の確保などに納得された方のみ利用の同意をいただいております。利用されなかった場合や途中で利用を中止した場合でも、今後の診療に何ら不利益を被ることはありません。
〈お問い合わせ先〉
一般社団法人広島県医師会

ひろしま医療情報ネットワーク 事務局〒732-0057 広島市東区二葉の里 3-2-3
TEL:082-568-2117 ／ FAX:082-568-2112
E-mail：info@hm-net.or.jp

ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）
ＨＭカード発行・名寄せ（患者登録）依頼書
開示施設名

呉市医師会病院

院長殿

私は、私の医療情報が下記の医療機関で活用されることに許可します。
＜患者さま記入欄＞□ＨＭカードを新規に取得する→ＨＭカード発行申請書・医療情報管理委託同意書をご記入ください。
□すでにＨＭカードを持っている→下記の情報のみご記入ください。
年月日

名前（カ ナ）
名前（漢 字）性 別生

年月日

男 ・ 女
明

大 昭平

令年月日

ＨＭコード(7 桁)
開示病院の患者 ID 番号＜医療機関記入欄＞
医療機関名
説明担当者
ＴＥＬ

ＦＡＸ

＜開示施設記載欄＞
担当者名

設定完了
日付

ＴＥＬ

※情報開示設定完了後、右の「設定完了」に日付、担当者名・TEL をご記入の上、依頼施設へＦＡＸを返送してください。

一般社団法人 広島県医師会 ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）
文書管理番号（ＨＭ同－003）

ＨＭカード発行申請書・医療情報管理委託同意書
一般社団法人 広島県医師会
ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）
代表者 松村誠 殿
私は、ひろしま医療情報ネットワーク(以下ＨＭネット)に参加している医療提供施設の医療情報のうち、私の生命と健康を守るために必要な情報注)が、裏面のＨＭネット個人情報保護方針に基づき、ＨＭネットで集約・管理され、必要に応じて私の同意の下、ＨＭネットに参加する医療提供施設の医師あるいは医療従事者に開示されることに同意し、ＨＭカードの発行を申請します。
注）ＨＭカードは、複数の病医院の診療情報、お薬情報、在宅医療情報、救急・災害時対策情報など、医療に関連した様々な情報をひとつにつなぐための重要なカードです。

※ＨＭネット個人情報保護方針に同意する
西暦年月□ （✔をして下さい）
日

電話番号：

本人署名

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：

後見人署名

カード種類：□通常（青） □カープ

発行施設名

受取希望施設：呉市医師会病院

受取希望日：年月日※本人が自署困難な場合は後見人の署名で有効とします---------------------------------------------------------------------------------------✧ＨＭカード用登録情報
氏

名（カ ナ）

氏

名（漢 字） 性 別生年＊ヒ ント(カタカナ)

月日

男 ・ 女
明 大

県名または国名1

男性のナマエ2

女性のナマエ

3
〒現住昭平

令年月日

ヒントは発行時に自動で割り振られる為記入不要です。
-所※ヒントはＨＭカードを携行されていない場合や救急・災害時にあなたを特定するための重要な情報になります。尋ねられたら常に同じ回答ができる記憶しやすいものに決めておいて下さい。
（生まれた都道府県名または国名、お父さん、お母さん、兄弟姉妹、配偶者等のナマエなど）

ひろしま医療情報ネットワーク（一般社団法人 広島県医師会）
文書管理番号（ＨＭ方－001）

個人情報の取り扱いについて§HM ネット 個人情報保護方針（プライバシーポリシー）

HM ネットではご利用いただく皆様により良い医療を受けていただくため、個人情報のご提供をいただいております。皆様よりご提供いただく個人情報は、心身の状況にふれるものであり、プライバシーの保護等において特段の配慮がなされなければなりません。HM ネットでは個人情報の適切な保護と管理のため、本方針を定め確実な運用に努めます。
1. HM ネットでは、「広島県個人情報保護条例」に基づき、保有する個人情報を適切に保護、管理し、皆様により良い医療を提供する目的以外で使用することはいたしません。
2. HM ネットでは、必要かつ適切なセキュリティ対策を講じることにより、取扱う個人情報の漏えい、滅失、き損の防止及び是正に努めます。
3. HM ネットでは、個人情報の取扱い及び管理方法に関する皆様からの苦情やお問い合わせに対し誠意を持って対応いたします。

§HM ネットにおける個人情報の取り扱いについて

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HM ネットに参加している施設の医療従事者が皆様の診療情報を共有し、安心・安全な医療と福祉を効率的に提供することを目的として、皆様の個人情報を利用します。
2. 個人情報の取得範囲
HM ネットは、同意書のご提出を前提として、皆様の氏名・性別・住所などの他、診療・看護及び皆様の医療に係る範囲において個人情報を取得します。
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4. 個人情報の管理について
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