さ ん ふ じ ん か

産婦人科できかれることို ရ် ာအ‌လမ်းအလ ဖမျာ်း)(သာ်းဖာ်းမ်းယပ်ဆင1အမည်

なまえ
せいねん が っ ぴねん

生年月日

年がつ月

ပမွြားသဣ ြောဇ်にち日ねん

さい年れいအသ

歳

じゅうしょ

〒住所

ခိုနစှ ်. လ.

််နှစ်လ ်စြော〒ဖိုနြား် န ါတ်လူမ ြား

でんわ

電話
こくせき

ဘြောသြောစ

げんご

စ

国籍
言語
つうやく

ြောြား

ြောြား န်ရှ မသြောြားစို. သူငယ်ခ င်ြား.
စあり

通訳

かんけい

かぞく

ゆうじん つう やくし ゃမရှ

た関係：家族・友人・通訳者・その他なし

အしんちょうြောြား န်. အ ခြောြား်

cmcm

身長

にんしんまえたいじゅう

ほけんိုယ၀် န်မပဆြောင်မီအပလြားခ န်kg

妊娠前の体 重န်ြားမြောပ ြားအြောမခ

かなら

保険

あり (必ずもってきてください)kgတ် ြောြားရှ (ယူပဆြောင်လြောပ ြား ါ)မရှなしဂျပန်စာအရည်အချင််းနှငပ် တ်သက်၍သငလ်に ほ ん ごအပ ြော日本語のレベルについて

2

34

အက

1 လိုြား၀မပ ြောန ို

あてはまるところに〇をつけてください。

1ျာ်လသာလနရာက၀ိုို ိုင်း် ပါ။

はなす

きく

かくよむ

まったくは

まったくまったく

まったくなせない

わからない

かけない

よめない

あいさつがあいさつがひらがながひらがなができる

わかる

少し

少しかける

わかる

လိုြား၀နြောြားမလင် ါ2နှုတ်ဆြောြားအပ ြားအဖတ်

လိုြား၀မပ ြားနငို ် ါလိုြား၀မဖတ်န ိုည်နငို ် ါ်စ

ြောြားပလြောနှုတ်ဆ်စ

င် ါ

်

ြောြားပလြောပ ြောနငို သ် ည်နြောြားလည်

်နှုတ်ဆ

်စြောြား

ပလြော်ပ ြားနငို ်သည်နှုတ်ဆ

်စြောြားပလြော

်ဖတ်နငို သ် ည်သည်
ဲ့
3 လွယ် ူတစြောြားပလြော

လွယ်ူတစ
ဲ့်ြောြားပလြောပ ြောနငို သ် ည်နြောြားလည်သ

かんたんな

かんたんな

ひらがながひらがなが会話が会話がかける

わかる

できる

わかる

日常会話が日常会話が漢字も漢字もြောြားပလြော်ြောြားပလြော

できる

わかる

かける

わかる

ပ ြောနငို သ် ည်နြောြားလည််လွယ်ူတစဲ့ြောြားပလြောလွယ််ပ ြားနငို သ် ည်ူတစဲ့ြောြားပလြောဖတ်နငို သ် ည်ည်4ပနစဥ်ဲ့ သိုြားစပနစဥ်ဲ့ သိုြားစသည်

1်ခန်ြားဂီပ ြားနငို ်ခန်ြားဂ ီဖတ်သည်နငို သ် ည််たいちょう体調についてきょう

今日はどうしましたか？あてはまるところにをつけせいり□生理がとまった
き

□吐き気
にんしん

□妊娠かもしれない
じぶん

きそくてき

□生理が規則的にこない
せいりなかယလနဘယ်

အို လ ခအလနရှပါသ□ြောသလီ ြောမှု□ျို့အန ် ခင်ဲ့ ြား□ိုယ၀် န် ဖစ်နငို ပ် ခ➡ မမ

けんさ➡ 自分で検査した □はい □いいえ
せいり်းချန်နငှ ပ် တ်သက်၍

いた□生理のときお腹が痛いいたきြောသီ မို ှနမ် လြော ခင်ြား□ြောသလီ ြောခ န်၀မ်ြားဗို□ိုယအ် ဂ ါယြောြားယ ခင်ြား

た□その他（□ရှげっけい□မရှန် ြော ခင်ြား

်၍ပမြားလို ခင်ြား□ အ ခြောြား（））သင်၏ရာသဓမမတာ

月経についてげっけい

初めての月経のねんထမဆိုြား ြောသီလြောပသြောさい

年れい歳

いちばん さいごげっけい

ねん

一番最後の月経がつ年

じゅんちょう月経 は 順 調 で す

□はい

□いいえ

日間周期にちかんつづ

おお量

□多い

げっけいつう

月経痛

ふつう

□普通

ခ
် နြောင်မှု

ြောထိုမှန် □နည်ြား

➡□ပနစဥ်ဲ့ ဘ၀အို ပနှြောငအဲ့်ယှ ပ် ြားသည်□သည်ြားမခနငို ် ါ□အနည်ြားအ ဥ်ြားရှ

□ ないど

က်

ြောမှ□ရှသည်

□多少ある痛み止めြော□ မဟိုတ်□ မ ြောြား □ししょうို□ ဟိုတ်အမ ြောြားဆိုြား

➡□生活に支障がある
たしょう

်မှ်က

□少ない

□がまんできないလ၀် န်ြား

すく□あるခိုနစှ ််ကမြောဏ
せいかつနှစ််

ြောသီစ

日間続くりょうဆ် ိုြား ြောသီလြောခဲ့ြောသီ ိုမနှ လ် ြော ါသလြောြားにちかん しゅうき

月経周期についてပနြောပသြော

か？
げっけい しゅうき်

日から日間げっけいအသにち

月にちかんいた််နြော ခင်ြားှ ်ဲ့ တ်သ□ မ ခင်ြားနင□不妊について聞きたいはじယို တ် ိုငစ် စ်ပဆြားခ□ ၀မ်ြားဗို

□お腹が痛いふにんျာ်လသာလနရာကို်တန ် ခင်ဲ့ ြား□がい い ん ぶ□外陰部がかゆいなか။ဲ သငလ
်အမှန် ခစ်ပါ။てください。

はကယို အ် လ□いつもつかう□つかわない□ မရှ ါအို်အခပ ြောပ် ဆြား□ အမမပဆြောင်ထြောြား□ မသိုြား ါ2

今までかかったことがある病気についてကျန််းမာလရ်းမှတတ် မ််း

あてはまるところにသင်နငှ က် ကို ည် လသာအလ ဖကအ‌ို မှန် ခစ်ပါ

いまびょうきをつけてください。

□သြောြားအမ်အသြောြားလိုြားတည် ခင်ြား

しきゅう きんしゅ□子宮筋腫
らんそうしゅ

いちょう

びょうき

かんぞう

びょうきしんぞう

びょうきじんぞう

びょうき□သြောြားအမ်အ□卵巣のう腫□胃腸の病気（）□心臓の病気（）□腎臓の病気（こうじょうせん□အစြောအမ်ပ ြောင် မ်ြား ခင်ြား（）□肝臓の病気（）びょうき□甲状腺の病気（）（）□နှလိုြားပ ြောဂါ（）□ပြော□သို်ြား ွ််ပ ြောဂါ် ြောဂါ□အ၀လွနပ

ぜんそく□ န်ြားနြော င်ူြားစかんせんしょう感染症□淋病□クラミジア

せんけいばいどく□□梅毒□尖圭コンジローマ□性器ヘルペスがたかんえん□トリコモナス □B型肝炎

□C型肝炎

□結核
た

□その他（手術をうけたことがありますか？□はい □いいえ
しゅじゅつ

年がつ

手術した部位□B ြားို ပ ြောဂါ）・輸血をうけたことがありますか？ □はい □いいえねん

年□C ိုြားပ ြောဂါ（）ခွစတ်ဖူြား ါသလြောြား? □ဟိုတ်□မဟိုတ် ါဟိုတ်ဆလို ျှင➡
်လခိုနစှ ်（ゆけつはい➡

်န ို ဲ့ □လင်အဂ ါပ ယိုန ်ခွစတ်ဖူြားပသြောအ ိုငြား်月ぶ い（မ် ိုငဒ် ြားီ ယြောြားီ ြောဂါ□တီဘပ□အ ခြောြားしゅじゅつはい➡

ပ ြောဂါ □ လြောလသြောြားပ ြောဂါ□HIV）

ねん□ရှသည် □မရှ ါ□လင်ပ ြောဂါတစ်မ ြားがたかんえん

けっかく□HIV်ပ ြောဂါမ ြောြား□လင်အဂ ါကせいき）

်□ဆီြား ူပညြောင်ြား□ある □なしりんびょう）ယို ်တွငြား် ပသွြားဖအြောြားမ ြောြား ခင်ြား

とうにょうびょう□喘息（ပ် ဟြော်မိုနြား် နည်ြားပ ြောဂါ（□□糖 尿 病）□အသည်ြားပ ြောဂါ

こうけつあつしょう□高血圧症）
ပသွြားသွငြား် ဖူြား ါသလြောြား?

□ဟိုတ်ဟိုတ်ဆလို ျှင➡
်ခိုနစှ ်အပက

がつ月（りゆう理由（တ်）

3□မဟိုတ် ါလြောင်ြား င်ြား）ကယို ၀ို် န်လဆာင်မှတတ် မ််းにんしん

妊娠についてまえို ၀် န်ပဆြောင်ဖူြား ခင်ြား
1．ယခင် ယို ်၀န်ပဆြောင်ဖူြား ါသလြောြား?
・ ယ

にんしん

1．前の妊娠についてにんしん・妊娠したことはありますか？ □はいにんしんかい・妊娠（ぶんべん）回□いいえかい分娩（ိုယ၀် န်（・）回□ဟိုတ်
မ်ပဆြောင်ဖူြား（）က

□မဟိုတ်）က မ်ပမွြားဖူြားသည်။

ぶんべん

2．分娩についてはんいい かှ တ် မ်ြား2．ပမွြားဖွြောြားမတလအာက်ပါဇယာ်းကို ဖည်စက်ကကည်ပါ။

ひょう

わかる範囲でよいので、以下の 表 にかいてください。
ねん

せいべつ

年

たいじゅう

性別

けいちつぶんべん

体重経腟分娩・せい

し生・死

帝王切開
おとこ

1

けいちつぶんべん

g

□男

□経腟分娩

おんなていおうせっかい

□帝王切開

□女

おとこ

2

けいちつぶんべん

g

□男

おんな

3

□帝王切開

□死

けいちつぶんべん

せい

おんな

□経腟分娩

□生ていおうせっかい

し

□女

□帝王切開

□死

おとこ

けいちつぶんべん

せい

g

□男

おんな

□経腟分娩

□生ていおうせっかい

し

□帝王切開

□女
こんかい

しおとこ

□男

4ていおうせっかい2

しせいべつ

つか□はい

□はい
きぼう

・医師の性別の希望がある
いのじかん

いのば し ょきぼう

きぼう

・お祈りの時間の希望がある
・お祈りの場所希望がある
たきぼう・その他の希望がある□いいえg □ရို ြားရို ြား□ခွပမွြားြောြားg □ရို ြားရို ြား□ခွပမွြားြောြားg □ရို ြားရို ြား□ခွပမွြား□ပသဆိုြား
□ရှင်□ပသဆိုြား□ရှင်□ပသဆိုြား
□ရှင်□ပသဆိုြား

□はい

□いいえ

□はい

□いいえ

□はい

□いいえို
・အ ခြောြားပတြောင်ြားဆခ

□はい➡くすり（しょくもつ

食物（たその他（□いいえ်□ဟိုတ် □မဟိုတ်➡(် ညဲ့် ပဆြား၊ အစြောြားစြောမ ြောြားရှ ါသလြောြား?
・မတညဲ့သ□ဟိုတ်➡ပဆြား （）））အ ခြောြား （）ဤပဆြားရို တွငပ် မွြားဖွြောြား န်ဆနဒရှ ါသလြောြား?

・）)□မဟိုတ်

အစြောြားစြော（）□ဟိုတ် □မဟိုတ်

きぼう

・当院でのお産を希望しますか？
□いいえို င် တ※ဤအပမြားအပ ဖလြောမ ြောြားသည်နငもんしんひょう

ほうじんこくさいこうりゅうこうなんだいဖွျို့အစည်ြားနငှ ခို င် တဲ့် ါနဂ၀နငこうえき※この 問 診 票 は、NPO法人 国際 交 流 ハーティ港南 台 と公益ざいだんほうじん

こくさいこうりゅうざいだん

さくせい

た げ ん ご いりょう

財団 法人 か な が わ 国際 交 流 財団 が 作成 し た 「 多言語医療もんしんひょう□ရှင်・ဆ ြော၀န် ြောြား/မ ခွ၍ သလို ခင်ြား□ဟိုတ် □မဟိုတ်・ဆိုပတြောင်ြား၀တ် ခ န်လို ခင်ြား
□ဟိုတ် □မဟိုတ်န်ပန ြောလို ခင်ြား □ဟိုတ် □မဟိုတ်・ဆိုပတြောင်ြား၀တ်

□いいえ□はい်ရှင.်

် န်ပဆြား ည်သိုြားနငို ် ခင်ြား・အ□ဟိုတ် □မဟိုတ်ို ် ခင်ြား・ပသွြားသွငြား် နင□ဟိုတ် □မဟိုတ်

・ 薬 や食物などにアレルギーはありますか？

さんြောြား□မ)とういん□□死しょくもつ□はい□4□いいえ➡(
くすりအသို ၀် န်ပဆြောင် ခင်ြားနငှ ဲ့် တ်သ ်၍３．ယခိုအက မ် ယလအာက်ပါကဲသဆနဒိုပြုချက်မျာ်းရှပါသ ာ်း?

・アルコール消毒を使えるい□ခွပမွြား□မ

きぼう・輸血できる□3

以下の希望はありますか？
ゆけつg □ရို ြားရို ြား□မにんしんしょうどくြောြား□မ

３．今回の妊娠について
い かမီြားဖွြောြား ိုဆိုြားရှုြား

□せい

□女g

1

し□死
□生

အပလြားခ န််

せい

□生

□経腟分娩

လင်အသていおうせっかい

さんこうさくせい

問 診 票 」を参考に作成しました。

4ြောခ စ်ကည်ပ ြားိုြားနန်ြားဒအအြောပဖြောင်ပဒြားရှငြား် တမှို ဲ့ ဖန်တီြား လို ်ခဲ့ပသြော“ဘြောသြောစြောြားပ ါင်ြားစိုပဆြားဘသြောြားလို် ါသည်။်ဆိုင် ြောအပမြားပ ဖမ ြောြားိုမှီ ငမ်ြားမ ီြားပ ြား