NEOVEIL
SEMINAR REPORT
第37回日本呼吸器外科学会学術集会
グンゼメディカルジャパン共催セミナー（抜粋版）

肺がん手術中にできる合併症対策―特にリンパ節郭清面と肺切離面―

座 長

演 者

大阪大学 呼吸器外科

神奈川県立がんセンター

新谷 康 先生

伊藤 宏之 先生

本邦における肺癌手術は、術式の発展や医療機器の選択肢の増加によって長期予後が改善されてきました。その良好な予後を保つためには、肺切離面やリンパ節郭清面からのリークに対する確実な対処が欠かせません。
今回、高齢者や進行肺癌などのハイリスク症例に対する術中の合併症対策の取り組みについて、神奈川県立がんセンターの伊藤宏之先生にお話しいただきました。

配 信 期 間 2020年9月29日（火）～10月12日（月）肺がん手術中にできる合併症対策

術中マネジメントの重要性

lobectomy があり、この術式では葉間から胸膜を分ける必要

POINTとステイプリングをすることで、胸膜自体を buttressとして用・術中トラブルや患者の体への負担を減らすには短時間、いることが可能となります。しかしながら、特に転移リンパ節がなくなります。そのため肺実質の損傷を防ぎ、加えて胸膜ごの節外浸潤例といった Fissureless Lobectomyで対応できな少ない出血で手術を行うことを心掛ける

い症例では、実臨床における適応範囲は慎重に考えるべきだ・ハイリスク症例で起こりやすい肺瘻、気管支断端瘻、と思われます。さらに PGAシート付き自動縫合器を用いてス

乳び胸のリスク軽減には術中マネジメントが重要である

テイプルラインに沿って組織を補強することで、エアリークを肺癌治療は主に『手術、放射線、抗癌剤』の3つで構成され減らすことができると考えています。

ます。近年、術式は発展しており、最近では手術以外の治療一般的な肺瘻対策として、肺実質同士だけを縫合するのでの進歩もあいまって、長期成績がより改善されてきています。

はなく、肺門側では血管鞘に針を刺入し、外側は胸膜まで針を術後合併症発生リスクも低減してきていると考えられ、本邦しっかり通すことが大切です。胸膜欠損部で肺実質が露出されでは2017年の GTCS（General Thoracic and Cardiovascularている部位ではリークが起きやすくなるため、胸膜同士だけでSurgery）の報告から、院内死亡率は0.6％となっています。こはなく、周囲の血管鞘や気管支周囲結合織同士も合わせて縫のように良好な長期予後を保つためには、手術後のマネジメ合していきます（図1）。胸膜が脆弱だったり、血管鞘や気管支周ントだけではなく、手術中のトラブルをいかに回避するかも重囲結合織が足りなかったりする場合はプレジェットを用います。

要だと考えています。特に、ハイリスク症例での術中トラブルとして、高齢者や重喫煙者では肺瘻、気管支断端瘻が起きやすかったり、より確実な郭清が必要となる進行肺癌例では乳び胸が起きたりします。それらに対しての術中マネジメントがPGA シート貼付時に必要な準備及び手技正しく行えることで、リスク軽減につながると考えられます。当POINT院では患者の体への負担を減らすために、手術を短い時間、・事前に胸腔内の水気を取っておき、少ない出血量で行うことを心掛けています。

臨床動画はこちら

PGAシートは肺を膨らませた状態で貼付する・PGAシートは細分化し、複数回に分けて繰り返し貼りつけることが重要

葉間面切離時の肺瘻対策

・細かい作業や丁寧な手技が術中・術後のトラブルやPOINT合併症予防につながる・不全分葉・高度肺気腫症例ではFissureless lobectomyが有用
組織断端・切離面からのリークを防ぐ際に PGAシート（ポリ・胸膜の縫合では肺実質のみならず周囲の血管鞘やグリコール酸シート、ネオベール ®）を使用しますが、重要な点気管支周囲結合織も合わせることが大切の一つとして、使用前に十分に胸腔内の水気を取っておくこと

・胸膜が脆弱な場合はプレジェットを用いるです。事前準備など、細かい作業や手技を丁寧に行っていくこ
肺癌手術においては、肺の切除自体が肺瘻のリスクにつながり、特に葉間面切離時にリークが起きやすくなります。それを防ぐために、不全分葉、高度肺気腫などで用いるFissurelessとで、術中・術後のトラブルや合併症を防ぐことにつながると考えています。
事前に複数枚に裁断したPGAシート（2.5cm×2.5cm）
をB 液
2020年9⽉ 第37回⽇本呼吸器外科学会総会

縫合の基本
⾎管鞘

胸膜膜と膜を合わせる．胸膜同⼠だけではなく，⾎管鞘や気管⽀周囲結合織も相⼿と考える．

図1

胸膜と血管鞘を合わせた縫合©Hiroyuki Ito2020

神奈川県⽴がんセンター

NEOVEILSEMINAR REPORTに浸しておきます。肺を膨らませた状態で PGAシートの貼付予部を心膜周囲脂肪織で被覆固定します。その上からA 液を塗定部位にA 液を塗布し、よく擦り込んでいきます。肺を虚脱した布して擦り込み、その上に B 液をしみ込ませた PGAシートを貼状態の方が PGAシートの貼付は容易ですが、肺の本来の形状付します。この一連の手順を繰り返していきます（図2）。肺瘻に近い膨らませた状態で貼付することで、最終的に膨らませた対策と同様に、繰り返し行うことが重要です。

ときにPGAシートがステイプルライン周辺などから剝がれ落ち高齢、重喫煙者で肺気腫を有する患者に対し右下葉切除をることを防ぐことが可能と思われます。リークが起きやすそうで行った症例を紹介します。肺瘻対策に、気管支断端を心膜周あったり、すでに起きていたりするところからPGAシートを貼付囲脂肪織を用いて補強しました。気管支断端の縫着には3-0していき、膨らませてから再度 A 液を塗布してよく擦り込んでいポリプロピレン縫合糸を用いています。心膜周囲脂肪織は胸きます。最終的に再度肺を膨らませてから、PGAシートが浮い膜面でない方で気管支断端周囲を被覆することによって、ラフていないかを確認し、浮いている部位は再度擦りこんでいきまな面同士となり、接着しやすいと感じています。

す。細分化した PGAシートを複数回に分けて貼付していくこと

この症例では A 液を塗布するために肺を膨らませた際、中で組織断端・切離面を確実に被覆しシートの密着が得られるこ葉肺動脈根部の軽いリークが発見できました。気管支断端のとで、リークの発生を防ぐことが可能となります。

補強と同時に、肺や切離面の肺瘻対策も同時に行っています。

左上葉の気管支肺動脈スリーブ切除を行った1例を紹介しま

PGAシートで補強し、最終的に再度膨らませてリークの有無をす。まず肺動静脈をクランプしてから肺動脈を切離し、続いて気確認しています。リークが見つかった際には、改めてPGAシー管支を切離、検体の摘出を行いました。吻合は外腔結紮を行いトを貼付していきます。

ました。肺動脈吻合が終了した後、血液のリーク部分はシート状生物学的組織接着・閉鎖剤で止血をしました。この症例ではこのようにPGAシートの貼付を繰り返すことでリークが減り、術後の気管支断端瘻や肺瘻も防げるかと思われます。

リーク面積がそれほど広くなかったため、肺動脈の吻合部の補強を目的としてPGAシートで覆いました。PGAシートを細分化し様々な箇所にわけて貼付していき、細かく擦り込んでいきます。
複数枚に裁断することで、肺瘻・気管支断端瘻・リンパ漏箇所などの様々な部位にPGAシートを貼付することが可能となります。

乳び胸への対策―主な発生箇所とその対処―
POINT・乳びが起こる箇所は予測が難しいため、可能性のある箇所に広く対処が必要

気管支断端瘻への対策

・特に右上縦隔の右主気管支の根部、縦隔中央寄りが乳びポイント

POINT・気管支断端瘻対策では強い耐圧能が臨床動画はこちら

・胸管結紮に加えて局所のリークに対しPGAシートを用いる
臨床動画はこちら必要であり、心膜周囲脂肪織で断端を被覆する

肺癌手術の大きな合併症として、リンパ漏による乳び胸が挙・さらにPGAシートをその周囲の補強材として用い、げられます。乳び胸は長期の術後合併症の要因にもなりうるた

繰り返し重ねていくめ、十分な対策が必要であり、細かい手技や作業を省略せずに行うことが必要だと考えています。右上縦隔で起きることが多い

気管支断端瘻対策では強い耐圧能が必要であるため、閉鎖印象ですが、乳びが起こる箇所はバリエーションが多いと言われの際には心膜周囲脂肪織で被覆し、その周りに補強材としてています。術前にリンパ管流路がどのように走行しているかはわ

PGAシートを貼付しています。まず気管支断端の胸腔内突出からないため、リンパ漏が起こる可能性のある多くのポイントを

図2

気管支断端に対する PGA シートの貼付

図3

右上縦隔郭清における乳びの漏出が起こりやすいポイント©Hiroyuki Ito2020

NEOVEILSEMINAR REPORT
肺がん手術中にできる合併症対策

術中にいかに気づき、対処していくかが重要と思われます。
右上縦隔においてもっとも乳びが起こりやすいと考えているために層を重ねるようにしてふさいでいくことが重要です。
最後は縦隔の胸膜面も可能な限り縫合していきます。場合にるのは右主気管支の根部、縦隔中央寄りと思われます（図3）。

よってはリンパ節郭清の際に縦隔胸膜や奇静脈を切離するこ

実際に当院で経験した症例で、右気管支角、左縦隔からのともありますが、合併症対策という意味では切離をせず、縫合リンパ流路より乳びの漏出をきたした症例をお示しします。こを行う方が良いと考えています。の箇所は面が凹んでいるためにクリップやエネルギーデバイスで直接的に閉鎖することは困難です。
基本的にはリンパ管の中枢部を処理することを目的として胸管結紮を行いますが、当院では胸管結紮に加えて、確実な閉確実な操作、論理的な手術が手技における重要ポイント

鎖のためにフィブリン糊を併用した PGAシートによる組織補強

手術のポイントは、徹底的な解剖の理解を前提に、確実なを行っています。肺瘻・気管支断端瘻の閉鎖と同様に、A 液を操作と論理的な手術ができることと考えています。それにより塗布してからPGAシートを置いて擦り込み、さらに PGAシート手術の質が高まり、合併症の減少につながると思います。

を積み重ねて、また擦り込むということを繰り返していきます。
最後に胸膜面をあわせての閉鎖が必要となります（図4）。

PGA シートは貼付することで炎症を惹起するため、しばしば癒着の原因となることが問題視されています。しかしなが一方、胸管結紮を行うことによってかえって周囲のリンパ管をら、一度剝離した臓器は癒着の可能性は必ずあり、PGA シー損傷する可能性もあるため、その対策も行う必要があります。

ト以外にも複数の要因があると考えられています。やはり、十分に貼付箇所の水気を拭き取ってからPGAシートを置き、肺瘻・気管支断端瘻・乳び胸のリスクが懸念される場合に十A 液、B 液を順にかけていきます。やはり、1枚ですべてを被覆分な補強の手段として、PGA シートを活用することは必要としようとするのではなく、リークポイントをできる限り被覆す考えています。

2020年9⽉

第37回⽇本呼吸器外科学会総会

胸管結紮術
フィブリン糊を散布し胸膜を縫合する
迷⾛神経と⾷道を戻し，PGAシートを貼付する

神奈川県⽴がんセンター
図4

販売名：ネオベール©Hiroyuki Ito2020

乳び胸対策における胸管結紮

承認番号：20400BZZ00322000

製造販売業者

グンゼメディカル株式会社

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