第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）

第２章

救急業務

○大雪消防組合救急業務実施規程
平成 12 年１月 21 日
訓 令 第 １ 号
改正 平成 15 年３月 19 日訓令第２号
平成 23 年３月 30 日訓令第６号

平成 19 年 2 月 26 日訓令第 11 号
平 成 26 年 ４ 月 １ 日 訓 令 第 ８ 号

平成 29 年３月 21 日訓令第１号

令和５年 10 月 10 日訓令第２号

目次
第１章 総則（第１条～第３条）
第２章 救急隊（第４条～第７条）
第３章 教育訓練（第８条）
第４章 救急活動（第９条～第 32 条）
第５章 救急知識等の普及（第 33 条）
第６章 計画及び調査（第 34 条・35 条）
第７章 証明等（第 36 条・第 37 条）
第８章 報告等（第 38 条～第 42 条）
第９章 雑則（第 43 条・第 44 条）
附則
第１章 総則（目的）
第１条 この規程は、消防法（昭和 23 年法律第 186 号。以下「法」という。）に定める救急業務を遂行するにあたり、大雪消防組合が実施する救急業務について必要な事項を定め、救急業務の能率的な運営を図ることを目的とする。
（定義）
第２条 この規程において、次に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
（１） 救急業務とは、法に定める救急業務をいう。
（２） 救急事故とは、法及び消防法施行令（昭和 36 年政令第 137 号。以下「政令」という。）に定める救急業務の対象で、別表第１に掲げるものをいう。
（３） 救急現場とは、救急業務の対象となる傷病者のいる場所をいう。
（４）

救急活動とは、救急業務を実施するための行動又は医療用資器材を搬送する行動で救隊の出動から帰署までの一連の行動をいう。
（５） 医療機関とは、医療法（昭和 36 年政令第 205 号。）に定める病院、診療所及び助産所をいう。
（６）

救急資器材とは、救急を実施するために必要な器具及び材料で、別表第２に掲げるものをいう。
（７） 関係者とは、救急業務の対象となる傷病者の親族及び同僚等をいう。
（８） 関係機関とは、救急業務に関係のある機関及び団体をいう。
（救急業務の実施方針）
第３条 救急業務は、傷病者の生命維持及び症状悪化の防止に最も適する方法により行うと- 2031 -第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）

ともに、最善の措置を講ずることを指針とする。
第２章 救急隊（救急隊の編成及び配置）
救急隊は、救急自動車１台及び救急隊員（以下「隊員」という。）３人以上をもっ第４条て編成する。
２

救急隊員は、次の者をもって充てる。

（１） 救急救命士（２）

消防庁長官、都道府県知事又は市町村長が行う救急業務に関する講習課程を修了した者
３

救急隊長（以下「隊長」という。）は、隊員の上席者をもってこれに充てる。

４

救急隊の名称及び配置場所は、別表第３のとおりとする。

（署長及び隊員の任務）第５条

消防署長（以下「署長」という。）は、所属救急隊員の行う救急業務を掌理し、所属隊員を指揮監督する。
２

隊長は、上司の命を受け救急業務に従事し、所属隊員を指揮監督する。

３

隊員は、上司の命を受け救急業務に従事する。

（隊員の服装）
第６条

隊員は、救急業務を行うときは救急帽（保安帽を含む。）及び救急服（白衣及び感染防止衣を含む。）を着用しなければならない。
（隊員の心得）第７条 救急業務に従事する隊員は、次に掲げる事項に心掛けなければならない。
（１） 救急業務に関する関係法令の規定を厳守すること。
（２） 救急業務の重要性を自覚し、救急知識及び救急技術の向上に努めること。
（３） 常に身体及び着衣の清潔保持に努めること。
（４） 傷病者に対しては、懇切丁寧を旨とし、しゅう恥又は不快の念を抱かせないよう留意すること。
（５） 応急処置に際しては、適切な判断により行うこと。
（６） 常に救急資器材の点検及び整備を励行し、使用に際しては適正を期すること。
（７） 救急自動車の運転は安全を旨とし、特に傷病者の状況に応じた運行に配慮すること。
第３章 教育訓練（教育及び訓練）第８条

消防長は、救急隊員として必要な救急の知識、技術の習得及び向上を図るため、次により教育及び訓練を行うものとする。
（１） 基礎教育訓練は、救急隊員として救急活動を行うために必要な基本的知識及び技術を習得するために行う教育訓練とする。
（２） 救命教育訓練は、救急救命処置を行うために必要な専門的知識及び技術を習得するために行う教育訓練とする。
（３） 普及教育訓練は、第 33 条に規定する普及業務を行うために必要な指導能力を養成するために行う教育訓練とする。
（４） 救急教育は、消防機関、医療機関及びその他において、研修、講習及び訓練等を行- 2032 -第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）うものとする。
（５） その他救急救命士に係る教育訓練は、別に定めるものとする。
第４章 救急活動（救急資器材の配置及び管理）
第９条

消防長は、救急資器材の需要状況及び地域的な救急事象を勘案し、資器材の適正な配置を行うものとする。
２

署長は、配置された資器材の効果的な活用を図るため常に点検整備を行い、維持管理に務めなければならない。
（救急隊の出動）第１０条

消防長は、救急事故が発生した旨の通報を受けたとき又は救急事故が発生したことを知ったときは、救急現場、傷病者の数及び傷病の程度を確認し、直ちに救急隊を出動させなければならない。
２

隊長は、救急活動中に他の事故に遭遇したときは、その状況を指令室等へ連絡し、指示により行動するものとする。

（出動区域）
第１１条

救急隊の出動区域は、原則として大雪消防組合圏域とする。ただし、消防長が認めたときは、この限りでない。
（現場活動）
第１２条 救急隊は、救急現場に到着したときは直ちに傷病者の状態を把握し、必要に応じて応急処置を施し、傷病者の症状に適した最寄りの医療機関に搬送するものとする。ただし、隊長は、やむを得ないと認めた場合は、他の医療機関に搬送し、又は傷病の程度により応急処置にとどめることができる。
（隊員の行う応急処置）
第１３条

隊員の行う応急処置は、傷病者を医療機関に収容し医師の管理下におかれるまでの間又は救急現場に医師が到着するまでの間に応急処置を施さなければ、その生命が危険であると認められる場合又はその症状が悪化する恐れがあると認められる場合に行うものとする。
（医師の要請）第１４条

隊長は、次の各号のいずれかに該当する場合は、速やかに救急現場に医師を要請し、必要な措置を講ずるよう努めるものとする。
（１） 傷病者の状態からみて搬送することが生命に危険であると認められる場合（２） 傷病者の救助にあたり、救急現場で医療を必要とする場合（ドクターヘリの要請）
第１５条 隊長は、道北ドクターヘリ運航要領に基づく救急ヘリコプターの出動基準ガイドラインに該当する救急事故が発生した場合は、ドクターヘリの要請を行うことができるものとする。
（医師の同乗要請）
第１６条 救急自動車への医師の同乗要請は、次の各号に掲げる場合とする。
（１）

傷病者を搬送途上、容態が急変し一時的に処置を受けに立ち寄った医療機関の医師が、搬送医療機関まで医療を継続する必要を認めた場合- 2033 -第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）（２） 救急現場にいる医師が、医師の管理のもとに医療機関に搬送する必要を認めた場合（３） 前２号のほか隊長が、傷病者の状態から医師の同乗が必要であると認めた場合（搬送の優先）第１７条

傷病者が複数の場合は、隊長の判断により生命が切迫している傷病者から搬送するものとし、状況によりトリアージを行うとともに、指揮隊及び救急隊の増援を要請するものとする。
２ 傷病者が多数の場合は、第 34 条に定めるところにより対応するものとする。
（身元の確認）第１８条

傷病者が意識などに障害があり、所持品により確認を行う場合は、警察官又は医師の立会いのもとに行い、特に所持品の取扱いについては十分留意するものとする。
（現場保存）
第１９条

隊長は、傷病の原因が自損行為、加害及び交通事故その他犯罪の疑いがあると認められるときは、速やかに指令室等へ連絡し、警察官の派遣を要請するとともに現場保存及び証拠保全に留意しなければならない。
（関係者の同乗）
第２０条

隊長は、未成年者又は意識等に障害があり、正常な意思表示ができない傷病者を搬送する場合は、原則として関係者に同乗を求めるものとする。
２

隊長は、傷病者の関係者又は警察官に同乗を求められたときは努めてこれに応ずるものとする。ただし、同乗人員は最小限にとどめるものとする。

（転院搬送）
第２１条

現に医療機関にある傷病者を他の医療機関に搬送する場合（以下「転院搬送」という。）は、当該医療機関の医師の要請があり、かつ、搬送先医療機関が確保されている場合に行うものとする。
２

前項の転院搬送は、要請のあった医療機関の医師又は看護師を同乗させるものとする。

ただし、病状管理の必要がないと医師が認めたときはこの限りでない。
（搬送制限）
第２２条

隊長は、傷病者を搬送することが傷病の程度を悪化させ、又は生命に危険を及ぼすおそれがあると認めるときは、医師に診断を依頼し、その指示によりこれを搬送するものとする。
（搬送を拒んだものの取扱い）
第２３条 隊長は、傷病者又は関係者が搬送を拒んだ場合は、これを搬送しないものとする。
２

前項により傷病者を搬送しないときは、当該傷病者又は関係者から理由を聴取し、救急業務報告書（別記様式第１号）に記録するものとする。

（死亡者の取扱い）
第２４条

隊長は、傷病者が明らかに死亡していると判断する場合は、不搬送とするプロト

コール（別表第４）によるとともに、医師が死亡していると診断した場合も、これを搬送しないものとする。
（特殊傷病者の取扱い）
第２５条 特殊傷病者の取扱いについては、次の各号によるものとする。
（１）

感染症患者

傷病者が明らかに感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関す- 2034 -第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）る法律（平成 10 年法律第 149 号）第６条第１項に定める感染症のうち同条第２項及び第３項に定める疾病による患者、又は同法第８条第１項に定める病原体の保有者である場
合は、搬送しないものとする。ただし、関係機関の了承がある場合は、この限りではない。
（２） 精神障害者

精神衛生法（昭和 25 年法律第 123 号）第３条に定める精神障害者は搬送しないものとする。ただし、他に傷病があり、その傷病により生命が危険な場合又はその症状が悪化するおそれがあると認められる場合は、保護義務者又は警察官により救急隊員の安全が保護されたうえでこれを搬送することができる。
（３） 麻薬などの中毒者

麻薬取締法（昭和 28 年法律第 14 号）第２条に定める麻薬中毒者及び覚醒剤その他により中毒症状を呈する者の搬送はしないものとする。ただし、他に傷病がある場合は、前号ただし書きによるものとする。
（４）

前号に定めるもののほか、特殊な傷病者を対象とする場合は、関係機関又は関係者と密接に連絡をとり、適切な措置を講ずるものとする。
第２６条

隊長は、感染症の疑いのある者を搬送した場合は、直ちに医師又は保健所長の指示に従い必要な消毒を行い、その旨を署長に報告するものとする。
２ 署長は、前項の報告を受けた場合は、速やかにその旨を消防長に報告するものとする。
（泥酔者の取扱い）
第２７条

隊長は、単に泥酔（急性アルコール中毒を除く。）のみで他に傷病がないと判断したときは、警察官又は関係者に保護を依頼して、これを搬送しないものとする。
（要保護者等の取扱い）
第２８条 消防長は、傷病者が生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）第６条に定める被保護者で、行旅病人及び行旅死亡人取扱法（明治 32 年法律第 93 号）第１条に定める要保護者である場合は、救急事故が発生した場所又は傷病者の居住地を管轄する福祉事務所等の長に要保護者行旅病人搬送通知書（別記様式第２号）を送付するものとする。
（特異事故等の取扱い）
第２９条

隊長は、救急現場において特異な救急活動を要すると認めたときは、直ちにその概要を署長に報告するとともに必要な措置を講ずるものとする。
２

前項の報告を受けた署長は、直ちに消防長に報告し、必要な措置を講ずるとともに関係機関と密接な連絡をとり、救急活動の円滑を期するものとする。この場合、署長は現場指揮を行うため出動するものとする。

（関係者への連絡）
第３０条

隊長は、搬送した傷病者の状況により必要があると認めるときは、当該傷病者の家族又は関係者に傷病の程度及び搬送先医療機関等を連絡するよう努めるものとする。
（消毒及び点検）第３１条

隊長は、次の各号の定めるところにより、救急自動車及び救急資器材の消毒及び点検を行うものとする。
(１) 定例消毒及び点検

月１回(２) 使用後消毒及び点検

毎使用後(３) 特別消毒及び点検

随時

２ 消毒に必要な器具等は、救急隊を置く消防署に設置するものとする。
- 2035 -第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）（消毒の標示）
第３２条

隊長は、前条に掲げる消毒を実施したときは、その旨を別に定める消毒実施表に記録のうえ、救急車等の見やすい場所に標示するものとする。
第５章 救急知識等の普及（救急知識等の普及）
第３３条

消防長は、救急業務の緊急性及び公共性について住民に理解を求め、救急隊を適正に利用できるよう普及に努めるものとする。
２ 消防長は、住民に対し応急手当に関する知識と技術の普及に努めるものとする。
３署長は、応急手当の普及講習を開催したときは、別に定めるところにより消防長に報告するものとする。
第６章 計画及び調査（特殊救急活動計画）
第３４条

消防長は、特殊な救急事故が発生した場合に備えて、特殊救急活動計画を作成しておくものとする。
（救急調査）
第３５条 消防長は、救急業務を円滑に実施するため、次の調査を行うものとする。
（１） 医療機関の実態調査（２） 救急事故多発個所の地勢及び交通の状況（３） その他必要と認める調査
第７章 証明等（傷病者搬送書）
第３６条

隊長は、傷病者を医療機関へ搬送した場合は、傷病者搬送書（別記様式第３号）を当該医療機関に提出するものとする。
（搬送証明書の交付）
第３７条

救急搬送の証明を受けようとするものは、救急搬送証明申請書（別記様式第４号その１）により署長に提出しなければならない。
２

署長は、前項の申請があったときは、申請内容を確認したうえ救急搬送証明書（別記様式第４号その２）を発行するものとする。
第８章 報告等（報告）第３８条 隊長は、救急自動車及び救急資器材の消毒及び点検結果を別に定める様式により署長に報告するものとする。
第３９条

隊長は、救急業務を実施したときは、救急業務報告書により署長に報告するものとする。
２ 救急救命士は、特定行為を実施したときは、法第 46 条第１項に基づき救命処置録（別記様式第５号）により署長に報告するものとする。
（救急即報）
第４０条 署長は、火災・災害報告要領（昭和 59 年 10 月 15 日付消防災第 267 号消防庁長官）で定める災害が発生したときは、その事実を適正に把握し、大雪消防組合警防実施要綱（平成 26 年大雪消防組合要綱第２号）第 64 条に定めるところにより速やかに消防長に報告す- 2036 -第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）るものとする。
２

消防長は、前項の報告書に基づき速やかに北海道知事に報告するものとする。この場合において、火災・災害報告要領の直接即報基準に該当する場合は、総務省消防庁にも報告しなければならない。
（救急統計）
第４１条

署長は、救急隊が取り扱った救急事故について１月ごとの状況を集計した、救急月報（別記第６号様式）を消防長に報告するものとする。
２ 消防長は、前項の報告に基づいて救急年報を作成するものとする。
（圏域外出動の報告）
第４２条

署長は、救急隊が組合圏域外の救急事故等に出動した場合は、北海道広域消防相互応援協定の応援活動報告書により、消防長に報告するものとする。
２ 消防長は、前項の報告に基づき、その旨を所轄の消防長に報告するものとする。
第９章 雑則（救急業務報告書の閲覧）
第４３条

署長は、救急業務報告書を部外者に閲覧させてはならない。ただし、次の各号の場合はこの限りでない。
（１） 根拠法規を明示した公文書による要請があった場合（２） 警察官等の捜査上における必要な要請があった場合（３） 学術研究上における必要な要請で消防長が特に認めた場合（委任）第４４条 この規程に定めるもののほか必要な事項は、別に定める。
附 則
１ この規程は、平成 12 年４月１日から施行する。
２ 大雪消防組合救急規程（平成２年訓令第６号）は、廃止する。
附 則（平成 15 年３月 19 日訓令第２号）
この規程は、平成 15 年４月 １日から施行する。
附 則（平成 19 年２月 26 日訓令第 11 号）
この規程は、平成 19 年４月 １日から施行する。
附 則（平成 23 年３月 30 日訓令第６号）
この規程は、平成 23 年４月 １日から施行する。
附 則（平成 26 年４月 １日訓令第８号）
この規程は、公布の日から施行する。
附 則（平成 29 年３月 21 日訓令第１号）
この規程は、平成 29 年４月 １日から施行する。
附 則（令和５年 10 月 10 日訓令第２号）
この規程は、令和５年 11 月 １日から施行する。

- 2037 -第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）

別表第１（第２条第２号関係）種別(１) 火災事

摘要

故 火災現場において直接火災に起因して生じた事故をいう。

(２) 自 然 災 害 事 故 暴風、豪雨、豪雪、洪水、高潮、地震、津波、噴火、雪崩、地すべり、その他の異常な自然現象に起因する災害による事故をいう。
(３) 水難事

故 水泳中（(６)運動競技によるものを除く）の溺者又は水中転落等による事故をいう。

(４) 交通事

故 すべての交通機関相互の衝突及び接触又は単一事故若しくは歩行者等が交通機関と接触したこと等による事故をいう。

(５) 労 働 災 害 事 故 各種工場、事業所、作業所、工事現場等において就業中発生した事故をいう。
(６) 運 動 競 技 事 故 運動競技の実施中に発生した事故で、直接運動競技を実施している者、審判員及び関係者の事故（ただし、観覧中の者直接に運動競技用具等によって負傷した者は含み、競技場内の混乱による事故等は含まない。）をいう。
(７) 一般負(８) 加(９) 自害 故意に他人によって障害等を加えられた事故をいう。
損行(10) 急(11)その他

転

傷 他に分類されない不慮の事故をいう。
為 故意に自分自身に障害などを加えた事故をいう。
病 疾病によるもので救急業務として行ったものをいう。

院

搬送 現に医療機関に収容されている者を他の医療機関に搬送することをいう。

医 師 及 び 看 護 師 傷病者の症状により、医師及び看護師の診察、手当又は検搬送死が必要なため現場へ搬送することをいう。

資 器 材 搬 送 救急隊又は医師の指示により救急用資器材又は医療器具を搬送することをいう。
その他 救急事故の分類不能及び誤報、いたずら、酩酊等不明のものをいう。

- 2038 -第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）

別表第２（第２条第６号関係）
分類品名分
創傷等保護用資器材

観察 用資器材

救 出用資 器材経 鼻 エ ア ー ウ ェ イ

温用
お毛
おそ の他 の資 器材

保 温 ・搬送用
資 器材

敷
保雨

通信用
資 器材

創傷等保護用資器材

喉頭鏡
マ ギ ー ル 鉗 子
シ ョ ッ ク ・ パ ン ツ
半 自 動 式 除 細 動 器
輸液・薬剤セット一式
ラ リ ン ゲ ア ル マ ス ク
ツーウェイチューブ等
副
子
三角
巾包
帯
ガー
ゼ
ば ん そ う こ う
止
血帯
タオ
ル
担
架
まくら品
全局
三救
包
巻
減
ば止
救
救

名
身部

物
布
い

副副命

子子
巾帯
め
帯
ゼう
帯
環
綱

能斧

角
急
帯
菌んそ包
止
軸ガーうこ

血命

万消毒 用
資 器材

呼吸 ・循環管 理用資 器材体温計
検眼
ライト
血圧計
聴
診
器
血中酸素飽和度測定器
心電計
自動式人工呼吸器一式
手動式人工呼吸器一式
心 肺 そ 生 用 背 板
酸 素 吸 入 器 一 式
吸引器
一式

類

浮噴
霧
消
毒器
そ の 他 の 消 毒 器
各種
消毒薬
車
載
無線
機
携
帯
無線
機
携
帯
電話
氷のう
・水枕
臍帯
ク
リ
ップ
はさみ（一 組）ピ ン セ ッ ト（一組）
手袋
マス
ク
膿
盆
汚物
入
手
洗器
洗眼
器
保救
警
懐

安
か急
中

ば
電その他必要と認められる資器材- 2039 -帽ん
笛灯第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）

別表第３（第４条第４号関係）
名称配置

急隊 大雪消防組合美瑛消防署急隊 大雪消防組合東消防署

救急隊 大雪消防組合当麻消防署

布救

急隊 大雪消防組合比布消防署

別救

急隊 大雪消防組合愛別消防署

美瑛東救

当麻比愛救

- 2040 -第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）

別表第４（その１）（第２４条関係）
不搬送に関するプロトコール
救急隊の判断で傷病者を不搬送とするプロトコールを次のとおり定める。
○

明らかに死亡している状態の基準
１．一見して死亡と判断できるもの（１） 頸部または体幹部が切断されている場合（２） 全身に腐敗がみられる場合
２．以下６項目すべて満たすもの（１） 意識レベルがＪＣＳ３００であること（２） 呼吸が全く感じられないこと※聴診器を使用し３０秒以上かけて判断する（３） 総頸動脈で脈拍が全く触知できないこと※ＥＣＧモニター心静止を確認し３０秒以上記録する（４） 瞳孔の散大が認められ、対光反射が全くないこと（５） 体温が感じられず、冷感が認められること※体温計を使用して測定することが望ましい（６） 四肢の硬直又は、死斑が認められること※下顎部の硬直は心肺停止直後に認められることがあるので、四肢の硬直を必ず確認すること○運用上の注意点
１．チェックリストを使用して判断し、全ての死亡不搬送症例に対して記入する。
２．明らかに死亡している状態であれば不搬送とし、警察に引き継ぐことができる。ただし、家族が搬送を強く希望した場合や周囲の状況から搬送すべきであると判断した場合は搬送してよい。
３．頭部外傷症例の脳脱出だけでは明らかに死亡しているとは言えない。
４．寒冷暴露による偶発性低体温を常に念頭に置く。疑いが強い場合は搬送する。
５．判断に迷う場合は指示医師に連絡をとり助言を受ける。
６．記録したＥＣＧ波形はチェックリストとともに保管する。

- 2041 -第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）

別表第４（その２）（第２４条関係）
不搬送に関するプロトコールチェックリスト
救急隊の判断で傷病者を不搬送とするプロトコールチェックリスト
傷病者氏名：

生年月日：住所：

１．一見して死亡と判断できるもの（いずれか一つで死亡と判断する）
備 考□

頸部または体幹部が切断されている場合□

全身に腐敗がみられる場合

２．以下６項目すべて満たすもの（全て満たした場合に死亡と判断する）
備 考□

意識レベルがＪＣＳ３００である□

呼吸が全く感じられない※聴診器を使用し３０秒以上かけて判断する□

総頸動脈で脈拍が全く触知できない※ＥＣＧモニター心静止を確認し３０秒以上記録する□

瞳孔の散大が認められ、対光反射が全くないこと□

体温が感じられず、冷感が認められること※体温計を使用して測定することが望ましい□

四肢の硬直又は、死斑が認められる※下顎部の硬直は心肺停止直後に認められることがあるので、四肢の硬直を必ず確認すること説明を受けた者：
警察引継ぎ：

年

関係：
月日

時

住所：
分
- 2042 -警察署 階級・氏名

第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）- 2043 -第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）- 2044 -第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）

別記様式第２号（第２８条関係）
年

月日

様

大雪消防組合消防長
下記の者について、次のとおり搬送したので大雪消防組合救急業務規程第 28 条の規定により通知します。

要保護者行旅病人搬送通知書
事

覚 知 日 時

年月日

時分

故発場

所

住所

氏

名

生
傷病者
医療
機
関性

生 年 月 日年月日

搬 送 時 間

年

月日

所

在地

病

院

名

備考- 2045 -

別男・ 女
歳

時

分

第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）

別記様式第３号（第３６条関係）

傷病者

引継書

（消防機関返信用）大雪

消防組合
傷病者
情報

到
着時のバイ
タル
サイン
等

○○救急隊

フリガナ
氏
名
Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ
住所

年

月

ＪＣＳ：清明識

ＧＣＳ：Ｅ(開眼)

１・２・３

感ぜず

回

正 常

強・弱 不整・結滞 左右差
触知部位～総頚・橈骨・大腿・上腕( )

感ぜず

置

正視位

瞳

Spo2(Room)
(Ｏ2)

正 円
同 大迅 速％％(共同・下方・上方斜)偏視縮小（右・左・両側）
両散大
不同（左＞・右＞）
鈍い（右・左・両側） なし

血圧分

意識呼吸(回/分)

：

顔貌・表情

右／mmHg

左／mmHgＧ)・除細動(血圧(mmHg)／／

脈拍(回/分)

日

事案番号

時間経過
発症推定(受傷)時分

覚知
現 場 到 着傷病者接触
現 場 出 発時時時時分分分分時
転送・転院搬送時間経過
病 院 出 発時
病 院 到 着時

分病 院 到 着モニター・蝕診
アネロイド

体温□軽□重症 □中等症症 □死 亡) ・薬剤投与(Ｓpo2(%)

備鼓膜・腋窩)・その他(℃))

考

臨床診断名

搬 送 先
医療機関名
【初診医意見等】≪ご意見≫ □意見なし

分
分

A 打撲 b 捻挫 c 脱 臼 d 骨折
e 陥没 f 腫脹 g 擦過傷 h 切創
i 挫創 j 刺創 k 裂 創 l 熱傷

／傷病程度

月

止血・固定・被覆・保温・冷却・吸引・清拭・補助呼吸・人口呼吸・酸素吸入( ℓ/min)・気道確保(

心臓マッサージ・輸液(
主訴・事故概要等
既往歴：

時

点

湿性ラ音
乾性ラ音

右mm
左mm
対抗反応左右差）

合計

深浅球

下顎（点正 常眼

尾翼
喘鳴

点・Ｍ(動作)

回
脈拍

応急処置

年

10・20・30 100・200・300 Ｒ・Ｉ・Ａ

点・Ｖ(言語)

呼吸孔歳）

出 動 日
隊 長 名
救命士名
出 動 先意位日生（男・女医師等サイン

記入についてのお願い。
この引継書は、事後処理及び救急隊員の資質向上に必要なため、太枠内を病院で記入のうえ下記へ送付して下さい。
〒071-0208 上川郡美瑛町本町４丁目５番 20 号 大雪消防組合消防本部警防課℡92-2029 fax 92-4474※この傷病者引継書は、情報公開の対象となります。

- 2046 -第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）

別記様式第４号（その１）（第３７条関係）年月日

大雪消防組合○○消防署
署長

様
申請人 住 所
職 業

電話

氏 名
救急搬送証明申請書

使用目的又は提出先枚

必要枚数

申請人と患者との関係
救急事故発生年月日

年月日

曜日

救急事故発生場所
住所

電話

搬送傷病者の住所・氏名
氏名

（歳）職業

救 急 事 故 種 別住所

搬 送 先 医 療 機 関
医療機関名
※受付印

※手数 料 の 免 除有

※手・ 無

備考
(１) 代理人の場合には、委任状を添えて申請して下さい。
(２) 事故種別以下の欄については、消防職員の指示により(３) ※印の欄は、記入しないで下さい。

- 2047 -数料

第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）

別記様式第４号（その２）（第３７条関係）年月日

申請人 住 所
職 業

電話

氏 名
救急搬送証明書

使用目的又は提出先

必要枚数枚

申請人と患者との関係
救急事故発生年月日

年月日

曜日

救 急 事 故 発 生 場 所
住所

電話

搬送傷病者の住所・氏名
氏名
救急事

故種（歳）職業別住所

搬 送 先 医 療 機 関
医療機関名
証明

第上記のとおり救急搬送したことを証明します。
年月日

大雪消防組合○○消防署
署長- 2048 -号

第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）

別記様式第５号（第３９条関係）

救急

救

命

処

置録
（整理番号署 長 副署長 管理官

次 席係 長年月 日

曜日（休・平）出 動 救 急 隊係合議記録）○○救急隊者（救急救命士）隊

長隊

覚 知 日 時

年

員

機関員
月日時

分

発 生 場 所
T・S

傷病者氏名

H・R

年

月 日生 (歳)男・女

年

月日

時

分現在

年

月日

時

分現在

年

月日時

分現在

年

月日時

分現在

時

分

病院
到着

傷病者住所
事 故 種 別
搬

程

送 先

予

医 療 機 関現場

時 間 経 過 到着
救急救命処置の概要

時分

車内
収容度

後時- 2049 -分

現場
到着時

分

第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）

救急救命士職・氏名指示を受けた医師の氏名
高度
救
命

１回目

時

分

Ｊ

静 開始時刻

除２回目

時

分

Ｊ

脈 使用資器材

細３回目

時

分

Ｊ

路 静脈路確保部位

動

４回目

時

分

Ｊ

確 滴下速度cc/h

５回目

時

分

Ｊ

保 薬剤投与量cc

開始時刻

時

分

処
置 気の 道容 保
医換気量

指 示 時 刻

師時

分

指時

分

示

時

分

事時

分

項時

分

備

分

薬使用資器材

内 確時

剤ℓ／分
回／分
指投与示

内

容考（注）指示を受けた医師の氏名欄には、病院名及び担当科目も含め記載すること。

- 2050 -第８編 業務（大雪消防組合救急業務実施規程）

別記様式第６号（第４１条関係）

救

急月

報
年月日大雪消防組合消防長 様
大雪消防組合年

月分救急業務実績を下記のとおり報告します。
～前月末までの累計 本

出動

種

火自目

搬

送人

員

出動件数

計 合
搬

送人

員

災
然災

水害
難

交通事

故労

働災

害

運

動

競技

一般負傷

加
自出動件数

月害損

行

急

為
病

転院 搬送
そ

医師 搬送の他

資器材搬送
そ合の他
計

内不搬送件数
出動件数欄中右の欄には、不搬送の件数を記入のこと。
(～2080)- 2051 -

出動件数

計
搬

送人

員