〔記載例〕

別記様式１（第4章１関係）○○ 年 ○ 月 ○ 日

登録事項等についての説明書（重要事項説明書）
貸主（甲）

住所 ○○県○○市○○町１－１－１
商号、名称又は氏名

株式会社○○○○
代表取締役

代理人

○○

○○

住所
商号、名称又は氏名

施設長

○○

○○

サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法
律第17条（及び老人福祉法第29条第５項）に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。
消費者に登録住宅をアピールする自由記述部分

事業の目的、運営の方針、サービスの提供内容に関する特色等

地域における高齢者向けの住まいとしての役割を果たしていきます。
協力医療機関とも連携し、医療介護専門職による自立支援のサポートを行います。
不動産公正競争規約では「徒歩による所
要時間は道路距離80メートルにつき１分間を要するものとして算出した数値を表示すること。１分未満の端数が生じた
ときは、１分として算出」と規定

施設とは、併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設をいう

１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地（ふりがな） ○○はうす
住宅の名称
○○ハウス
所在地
利用交通手段住宅に関する
権原
施設に関する
権原
敷地に関する
権原（住居表示※） ○○県○○市○○町０－０－０■ １．電車○○ 線（○○ 駅から

徒歩 で10 分 ）□ ２．その他 （）■ １．所有権□ ２．賃借権期間

年■ １．所有権□ ２．賃借権期間

年□ １．所有権□ ２．地上権期間

月
月□ ３．使用貸借による権利
日から

年

月

日まで

□ ３．使用貸借による権利日から年■ ３．賃借権○ 年 ○ 月 ○ 日から

月日まで□ ４．使用貸借による権利○ 年 ○ 月 ○ 日まで※住居表示が決まっていない場合には、地名地番を記載すること。
｢期間｣は、定期借家（借地）契約又は期間の定めのある使用貸借契約の場合に記載

２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
法人・個人の別 ■ 法人
□ 個人
かぶしきがいしゃまるまる（ふりがな）
商号、名称
又は氏名
株式会社○○○○
住所（郵便番号○○○－○○○○ ）（法人にあっては主○○県○○市○○町１－１－１
たる事務所の所在地）

法人の役員

別添１のとおり
商号、名称 （ふりがな）
又は氏名

法定代理人

（郵便番号

（未成年の個人
である場合）

住所（法人にあっては主たる
事務所の所在地）

法人の役員 別添２のとおり

電話番号

）
電話番号

○○○－○○○－○○○○

登録事業者が未成年の個人である場合のみ記載

登録住宅の運営業務を担当する支店や事業所の情報を記載（前記２「事業を行う者」と同

３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所（ふりがな） かぶしきがいしゃまるまる まるまるしてん
事務所の名称
株式会社○○○○ ○○支店
（郵便番号○○○－○○○○ ）事務所の所在地 ○○県○○市○○通２－２－２
電話番号○○○－○○○－○○○○

例）単身世帯用32戸、夫婦世帯用８戸の場合、入居定員は、32戸×１人＋８戸×２人＝48人

４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
住宅戸数
登録申請対象戸数
40 戸
入居定員
居住部分の規模
構造及び設備
竣工の年月

壁芯で
記載

（最小）

18.6 ㎡（最大）25.4 ㎡

共同利用設備
構造

詳細については、別添３のとおり■ あり □ なし
鉄筋コンクリート 造

2017 年 4 月 1 日■ 登録基準に適合している

48 人

階数

4 階建

入居者が共同で利用する浴室、台所、食堂、居間等の有無を選択

増改築にかかわらず、当初の建物竣工日を記載

加齢対応構造等 ■ エレベーターを備えている■ 緊急通報装置を備えている
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）入居契約の別 □ 賃貸借契約■ その他｢終身賃貸事業者の事業の認可｣を受けている場合は、入居契約が賃貸｢要介護認定又は要支援認定を受けている60歳未満
借契約でない場 利用権方式の親族｣、｢特別な理由により同居させる必要がある
合には、その旨と知事が認める者｣及び｢要介護認定又は要支援認定
終身賃貸事業□ 法第52条の認可を受けているを受けている60歳未満の者｣という文言を削除する
者の事業の認可こと
次の①又は②に該当する者である。
①単身高齢者世帯②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受けて入居者の資格 ■いる60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者）（「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）■ 自立している者
入居対象者■ 要支援の者■ 要介護の者

登録住宅の看護職員は、中心静脈栄養管理の対応はできませんが、その他の留意事項 療養管理については要相談。
対応できない医療処
置の内容等を記載

入居契約の内容 別添入居契約書のとおり
解約条項
契約の解除
の内容

貸主から解約を求める場合

入居者の行動が他の入居者・職員の生命に危害を及ぼすかその恐れがあり、通常の介護方法・接遇方法では防止できない場合、等

解約予告期間 ○箇月

入居者からの解約予告期間

１箇月※以下は、入居の用に供する前である場合に限り記入すること。
入居開始時期※

年

月

日 から

入居契約書の解約条項の内容を記載義務違反、不正入居、反社会的勢力への該当の場合の契約解除については、記載不要
賃貸借契約の場合は、６箇月建物が建設中であるなど、入居開始前の場合のみ記載

６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
高齢者生活支サービスの種類
提供形態
提供の対価（概算・月額） 詳細につい援サービス
状況把握・生活相談 ■ 自ら □ 委託
12,000 円 ては、別添４
約のとおり
次の①又は②のどちらに食事の提供
30,000 円□ 自ら ■ 委託 □ 提供しない 約も該当しない場合は、入浴等の介護
12,000 円 特定施設入居｢提供しない｣にチェック■ 自ら □ 委託 □ 提供しない 約①特定施設入居者生活介護等の指定を受けてサービスを提供②介護保険の給付対象外のサービスとして提供

者生活介護等

調理等の家事■ 自ら□ 委託□ 提供しない約9,600 円 の提供を受け健康の維持増進

■ 自ら

□ 委託

□ 提供しない約3,000 円 る場合の費用

その他

家賃の概算額（最低） 約（最高） 約

共益費の概算額（最低） 約（最高） 約敷金の概算額（最低） 約（最高） 約

は、次ページの□ 自ら □ 委託 ■ 提供しない 約円 とおり
月当たりの概算額（課税対象の60,000 円
住戸ごとの内容は、別添３のとおり
場合は税込）を記載（回数や時85,000 円
間による料金設定の場合は、30日間利用した場合の想定金額を10,000 円
10,000 円
120,000 円

家賃の170,000 円

水道光熱費の支共益費と合算して支払う
払方法

2 月分

記載）
※特定施設入居者生活介護等の指定を受けている場合は、食事の提供を除き、｢介護保険適用あ

令和4年9月1日改正

入院等による不在入院等の不在時も入居契約は継続し、家賃・共益費をお支払いいただきます。サービ時における家賃等の費用の取扱い ス費、食費は利用実績により日割り計算を行い、お支払いいただきます

家賃等の費用の改定

条件

土地建物価格や物価の変動、人件費の上昇等により２年に1回改定する
場合があります。

手続

運営懇談会の意見を聴きます。

前払金※有無■ あり 〔 □ 前払方式のみ ■ 前払方式と月払方式を選択可 〕 □ なし
家賃等の前払金（最低） 約 1,200,000 円（最高） 約 1,800,000 円の概算額
前払金を支払った場合の月々の家賃
概算額（最低） 約30,000 円（最高） 約65,000 円

家賃
月額家賃の一部（20,000円又は30,000円）×想定居住期間60月
家賃等の前払金の算定の基礎 サービス提供
の対価
入居後３箇
月以内の契 前払金－（月額家賃の一部÷30日×入居日から契約解除日までの日数）
返還額の算定方 約解除等
法
入居後３箇月を超えた （月額家賃の一部÷30日）×契約解除日から想定居住期間満了までの日数
契約解除等
家賃等の前払金の返還債務が消滅するまでの期間２０XX 年 ○ 月 ○ 日 まで

前払金の算定の基礎とした想定居住期間の満了日を記載

家賃等の前払金（※原則として入居契約に定めた契約の始期を起算日とする。）の返還額の推移

前払金の保全措 ■ 銀行による債務の保証
置の内容□ 保険事業者による保証保険

入居から前払金の返還債務が消滅するまでの返還額の月次推移表などを添付□ 信託会社等による元本補てん又は信託□ その他（
介護保険事業所番号（）

地域密着型特定施 □ 指定を受けている
設入居者生活介護■ 指定を受けていない
事業所

介護保険事業所番号（）

介護予防特定施 □ 指定を受けている
設入居者生活介■ 指定を受けていない
護事業所

介護保険事業所番号（）

特定施設入居者 □ 指定を受けている
生活介護事業所 ■ 指定を受けていない）（特定施設入居者生活介護事業所、地域密着型特定施設入居者生活介護事業所若しくは介護予防特定施設入居者生活介護事業

介護サービス情報 所の指定を受けている場合には、別紙により、介護保険法第115条の35第1項に規定する介護サービス情報を示す。）※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう。
なお、ここでいう「前払方式」には一部を前払いし、一部を月払いする支払方式（併用方式）を含む。

特定施設入居者生活介護等の費用（該当する場合のみ）利用者負担(1割) 利用者負担(2割) 利用者負担(３割)
円
円
円
円
円
円
円
円
円
詳細については、別添５のとおり
円
円
円
円
円
別添５で算 円
円
円
円
定した額を
記載
円
円
円
身体拘束廃止未実施減算 □ あり
入居者継続支援加算 □ あり □ なし
□ なし

特定施設入 要支援１
居者生活介 要支援２
護等の月額 要介護１費用（介護保
険給付対象 要介護２分、１箇月30 要介護３日の場合）※ 要介護４
要介護５

生活機能向上連携加算 □ あり

個別機能訓練加算

□ なし

□ あり
若年性認知症入居者受入加算
夜間看護体制加算□ あり □ なし
□ あり
特定施設入
居者生活介 医療機関連携加算
口腔衛生管理体制加算□ あり □ なし
□ あり
護等の加減
栄養スクリーニング加算
退院・退所時連携加算□ あり □ なし
□ あり
算の対象と
なるサービス 看取り介護加算□ あり □ なしの体制の有 認知症専門ケア加算□ あり 〔 □ (Ⅰ) □ (Ⅱ) 〕
無サービス提供体制強化加算 □ あり 〔 □ (Ⅰ)イ □ (Ⅰ)ロ □ (Ⅱ)□ (Ⅲ) 〕
介護職員処遇改善加算 □ あり 〔 □ (Ⅰ)

人員配置が手厚い介護サービスの実
□ あり
施の有無

□ (Ⅱ)

□ (Ⅲ)

介護・看護職員の配置率
上乗せ介護費（月額）

□ (Ⅳ)
：
円

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ (Ⅴ) 〕 □ なし
□ なし

利用者の個別選択によるサービスの費用 別添４のとおり※身体拘束廃止未実施減算、入居継続支援加算、生活機能向上連携加算、個別機能訓練加算、夜間看護体
制加算、医療機関連携加算、口腔衛生管理体制加算、認知症専門ケア加算、サービス提供体制強化加算及び介護職員処遇改善加算を含めて記入すること。
令和4年9月1日改正
７．サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等
管理の方法 □ 自ら管理
■ 管理業務を委託
委託する業務の内容（契約事項）管理業務の委託先
商号、名称 （ふりがな） かぶしきがいしゃしかくしかく
又は氏名株式会社□□
住所（郵便番号○○○-○○○○）（法人にあっては主 ○○県○○市□□３－３－３
たる事務所の所在地）

修繕計画
計画策定の有無 ■ あり □ なし
大規模修繕の実
２０××年
施予定
その他計画的な８年ごとに設備更新
修繕予定
登録の更新の日 入居者の数前一年間における入居者の数及び退去者の数 退去者の数

電話番号○○○-○○○-○○○○

頃実施予定

人
人

８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 （該当する場合のみ）施設の名称提供されるサービスの概要
事業所の場所□ 同一の建築物内
通所介護事業（入浴、機能訓練、食事、健康チェッ□ 同一の敷地内
ク、レクリエーション等）□ 隣接する土地□ 同一の建築物内□ 同一の敷地内□ 隣接する土地□ 同一の建築物内□ 同一の敷地内□ 隣接する土地□ 同一の建築物内□ 同一の敷地内□ 隣接する土地

デイサービスセンター○○

９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）
協力医療機関
医療機関
の名称
医療機関
の所在地
診療科目

（ふりがな） まるまるくりにっく○○クリニック（郵便番号○○○－○○○○ ）○○県○○市○○４－４－４（本住宅から３００ｍ）
電話番号

登録住宅から医療機関までの距離を記載することが望ましい○○○－○○○－○○○○

内科、消化器内科

連携又は協力 内科医の訪問診療、年２回の健康診断実施（医療費その他の費用は入居者の自己負の内容担。以下同様。）。
医療機関
の名称
医療機関
の所在地

入居者が費用を負担する必要がある旨を記載（ふりがな）

（郵便番号

）
電話番号

診療科目
連携又は協力の内容
協力歯科医療機関
歯科医療機関 （ふりがな） まるまるしかいいんの名称○○歯科医院（郵便番号 ○○○－○○○○ ）歯科医療機関○○県○○市○○５－５－５（本住宅から2００ｍ）の所在地
電話番号 ○○○－○○○－○○○○
連携又は協力訪問歯科診療の内容
その他の連携又は協力の相手方（自らが運営する併設施設でない事業所を含む。）（ふりがな） まるまるほうもんかんごすてーしょん
事業所の名称○○訪問看護ステーション（郵便番号○○○－○○○○ ）事業所の所在地 ○○県○○市○○６－６－６
電話番号
連携又は協力訪問看護の内容○○○－○○○－○○○○

10.保健医療サービスを提供する体制に関する事項
保健医療サービスを提供する体制に関する事項※保健医療サービスを提供する場合に限り記入すること。

令和4年9月1日改正

11.運営方針
別添５－２のとおり

令和4年9月1日改正

12．登録の申請が基本方針（及び高齢者居住安定確保計画）に照らして適切なものである旨
基本方針及び県の高齢者居住安定確保計画に沿って適切に運営します。

13.その他事業運営状況（有料老人ホームに該当するサービス付き高齢者向け住宅である場合に作成）■ あり 内容（ 空室がある場合。１泊食事付き5,000円＋税
体験入居
□ なし

）

□ 一時介護室へ移る場合
入居後に居住部分の変更をお願■ 介護居室へ移る場合
いする場合
□ その他
内容（

）
居住部分（住戸）の変更に関 変更をお願いする判断基準の内容 常時介護が必要になった場合に、一般居室から介護居室への住み替えを求める場合があります。
する事項※①弊社が指定する医師の意見を聴く※住み替えを 変更をお願いする手続の内容②概ね３箇月間の観察期間を置く
行っていない場③本人・身元引受人の同意を得る
合は、記入不要
居住部分を利用する権利の取扱い 住み替え後の居室に移行 ①入院又は②心身の状況変化を理
追加的費用の有無
賃貸借契約で居住部分を変更する場合は、 前払金償却の調整の有無
ここで言う「住み替
面積の変更
え」ではなく、原則として現契約を合意
従前の居住部分か 便所の変更解除した上で、新たら面積又は仕様がな契約を締結する必
洗面の変更
変更になる場合
要あり
職員体制

□ あり

■ なし

□ あり

■ なし

■ あり

□ なし

台所の変更

■ あり

□ なし

■ あり

□ なし

収納の変更

■ あり

□ なし

■ あり

□ なし

その他の変更□ あり■ なし

浴室の変更 ■ あり

□ なし

内容（

由とした住み替えは、当該理由が生じた後に貸主と入居者が合意した場合に限り可能）

別添６のとおり窓口の名称

株式会社○○お客様相談窓口

兵庫県国民健康保険団体連合会

電話番号０００－０００－００００

０００－０００－００００

００：００～００：００

００：００～００：００

入居者からの苦平日
情に対する窓口 対応して
土曜日
等の状況
いる時間

００：００～００：００

複数の窓口がある場合－
は欄を増やして記載

－

日曜・祝日

－

定休日

日祝日
土日祝日
２４時間各住戸のベッドサイド、トイレ、浴室に設置してある
体調の急変等医療ナースコールを押していただければ事務室及び住宅職員が携帯しが必要になったときているPHSにて通報を受信の上、住宅職員が駆けつけ、必要に応の対応
じ救急車の手配、家族への連絡を行います。
身体拘束は原則禁止としており、三原則（切迫性・非代替性・一時性）に照ら緊急やむを得ず身 し、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合、入居者の身体状況に応じて、その方体的拘束を行う際の 法、期間（最長で１カ月）を定め、それらを含む入居者の状況、行う理由を記録します。また、家族等へ説明を行い、同意書をいただきます。継続して行う
手続
緊急時等における対応方法

場合は経過を記録し、概ね１カ月ごとに同意書をいただきます。

本契約に基づき、介護サービス等を利用者に提供した場合に、万一事故が発生
し、利用者の生命・身体等に損害が生じた場合は、速やかに必要な対応及び措
事故発生時の対応 置（救急車の手配、家族への連絡等）を行います。
また、速やかに事故原因の調査及び再発防止のための取組を実施します。

事故に関する緊急時 ■ あり
対応マニュアルの有□ なし
無損害賠償責任保険 ■ あり
の加入状況
□ なし

耐火構造
消化器
防火体制

内容（ ○○保険会社の○○賠償責任保険）■ 耐火建築物 □ 準耐火建築物 □ その他（
防火管理者
■ あり □ なし
■ あり

）
□ なし

自動火災報知設備 ■ あり
火災通報設備
■ あり

□ なし

消防計画

■ あり

□ なし

□ なし

避難訓練

■ あり

□ なし

スプリンクラー

□ なし

■ あり

（年 2 回実施）

アンケート調査、意見箱等入居者の ■ あり
意見等を把握する取組の状況□ なし

実施日（ ○.○.○）

結果の開示 ■ あり

□ なし

年２回 ）
構成員（ 入居者、家族、施設長、職員、民生委員■ あり 開催頻度（
運営懇談会

）

□ なし
■ あり
第三者による評価の実施状況

実施日（ ○.○.○

評価機関名（）

結果の開示 ■ あり

□ なし

公益財団法人○○サービス評価機構）□ なし
入居契約書の雛形 □ 希望者に公開
管理規程□ 希望者に公開■ 希望者に配布

□ 非公開

□ 未作成

■ 希望者に配布

□ 非公開

□ 未作成

□ 希望者に公開■ 希望者に配布

□ 非公開

□ 未作成

□ 希望者に公開■ 希望者に配布

□ 非公開

□ 未作成

入居希望者への事業収支計画書
事前の情報開示
財務諸表の要旨
財務諸表の原本□ 希望者に公開 ■ 希望者に配布 □ 非公開 □ 未作成（記入日：平成 ○ 年 登録戸数（a） 40 戸 入居戸数（b） 38 戸 入居率（b/a） 95.0 ％○ 月 ○ 日現在） 入居定員（c）
性別
男性
年齢別
入居者の状況

入居者の内訳

45 人 充足率（d/c） 93.8 ％15 人 女性

30 人 一時的な不在者を含む
1 人 65～74歳

4 人

15 人 85歳～

24 人 平均年齢

82.3 歳2 人 要支援１

4 人 要支援２

5 人

要介護１

10 人 要介護２9 人 要介護３7 人

75～84歳1 人 60～64歳

要介護
等状態
区分別

自立
要介護４

5 人 要介護５

入居
期間別

６箇月未満

4 人 6箇月以上1年未満

10 人 1年以上5年未満

31 人

5年以上10年未満

0 人 10年以上15年未満

0 人 15年以上

0 人

自宅

0 人 社会福祉施設等

2 人 医療機関

0 人

死亡

5 人 その他

1 人 合計8 人

退去先別の人数
事業者側
前年度におけるからの退去者の状況 生前解約 申し出
の状況

～59歳

48 人 入居者数（d）

入居者側
からの
申し出

3 人

解約
0 人 事由の例
解約特別養護老人ホームへの入所
3 人 事由親族宅への転居の例

上記につきまして、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条（及び老人福祉法第29条第５項）に基づく
書面による説明を受けました。
○ 年 ○ 月 ○ 日

借主（乙）
代理人

住所 ○○市△△７－７－７０７
氏名 △△ △△
住所 ○○市××８－９－１０７
氏名 △△ ○○
乙との続柄

別添１

役

員

名

簿

（登録申請者が法人である場合に作成）（ふりがな）

氏
○○

○○
□□

□□
◇◇

◇◇

名

役名等

○○

○○

代表取締役

□□

□□

取締役

◇◇

◇◇

監査役
法人登記簿に含まれない執
行役員まで含めて記載

法第６条第１項第３号に該当する者を全て記載すること。記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載し、その書面をこの書面の次に添付すること。

別添２

役

員

名

簿

（登録申請者が未成年者で、その法定代理人が法人である場合に作成）（ふりがな）

氏

名

役名等

法人登記簿に含まれない執
行役員まで含めて記載

法第６条第１項第４号の役員に該当する者を全て記載すること。記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載し、その書面をこの書面の次に添付すること。

別添３

住宅の規模並びに構造及び設備等
１．専用部分の規模並びに構造及び設備等※１
構造及び設備※２
住棟番号 専用部分の
床面積
完 便 洗 浴 台 収
（㎡）

住戸数

住戸番号

月額家賃

（該当するものを全て記載）

（概算額）

備

所

面

室

所

納

（戸）

1

18.60 ×

○

○

×

×

○

32 301～310、401～410

125.40 ○

○

○

○

○

○

109、110、201～210

8 101～108（円）

60,00085,000※１：住戸の規模並びに構造及び設備のタイプ別にまとめて記載すること。
※２：構造及び設備欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。
有りの場合は、○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。

２．共同利用設備等
設備等

整備箇所数

合計床面積
（㎡）

整備箇所※

各階東端
浴室
4 ○○.○○
具体的な設置
物件内に何箇複数設置され
○○.○○
各階中央
台所
場所を記載
所設置されて4 ている場合は、いるかを記載1 その合計面積○○.○○
１階フロント隣
食堂を記載
１階フロント隣
居間
1 ○○.○○
各階中央
収納設備
4 ○○.○○
１階共用浴室隣
洗濯室
1 ○○.○○※整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。

想定利用戸数

備考（戸）
利用を想定している戸数を記載（特に制限を予定していない場合は、登録住宅の総戸数を記載

32
32
40
40
40
40

上記以外の共同利用設備がある場合は、具体的に記載

３．専用部分及び共同利用設備等の利用に当たっての留意事項
外出・帰宅及びご家族様等の来訪等の時間制限はありません。なお、夜間の外出の際や外泊時は、事前に住宅職員へご連絡下さい。
共用浴室をご使用される場合は、使用時間を事前にお知らせ下さい。

別添４

時間帯によって自社と委託事業者で分担する場合などは、｢自ら｣と｢委託｣の両方をチェックし、備考欄に役割分担の内容を記載

１．状況把握及び生活相談サービスの内容
提供形態■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する委
託 商号、名称
す
又は氏名
る
場
住 所
合
の （法人にあっては委 主たる事務所の託
所在地）
先（ 郵便番号

サービス提供者全員の人員数を記
載（一日に配置する人員数は、下の「常駐する時間」欄に記載））
電話番号□ 医療法人□ 指定居宅介護支援事業者

サービスを提供 □ 社会福祉法人
する法人等の別 ■ 指定居宅サービス事業者■ 指定介護予防サービス事業者□ 指定介護予防支援事業者□ 指定地域密着型サービス事業者
人員
□ 医師
■ 看護師
サービスを提供□ 准看護師する者の人数■ 介護福祉士

■ 同一の敷地内
常駐する場所□
常駐する日
常駐する時間□ 委託する（ふりがな）□ 上記以外の法人等
人□ 社会福祉士

人員

人

人員

2 人

□ 介護支援専門員

人員

人

人員

人

■ 養成研修修了者

人員

2 人

人員

3 人

□ 上記以外の職員

人員

人

合

人員

7 人

計

□ 隣接する土地

近接する土地（ 所在地■ 365日対応
日中
上記以外の時間）□ 次の期間を除く

（

9

00 分

～

17 時 00 分

人員

2 人

17 時 00 分

～

9

人員

1 人

時

）
時

00 分

1 回
毎日１回以上の 感知センサーによる居室内の入居者の動態把握と、居室への訪問の併用 毎日
状況把握サービスの提供方法 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ）
提供時間

常駐する日

上記以外の日
緊急通報サービスの内容
通報方法 緊急通報装置を利用

0

時

00 分

～

24 時 00 分□ 24時間

通報先 1階事務室、常駐職員の携帯電話 通報先から住宅までの到着予定時間

1分

緊急時における 日中体制の時間帯は、各居室に設置されている緊急呼び出しボタンのコールが押された
対応の内容 場合は、住宅職員が居室に駆け付け対応します。
日常生活を送る中で、お困りのこと、介護度が重くなった場合のご不安等について住宅
生活相談サービ 職員がご相談をお受けします。
スの内容

提供日
提供時間

サービス提供の対価（概算額）

備考

月額※ 約
前払金 約

■ 365日対応□ その他 （
9 時 00 分
17 時 00 分～
12,000 円 前払金の令和4年9月1日改正
円 算定方法月当たりの概算額（課税対象の場合は税込）を記載（回数や時間による料金設定の場合は、30日間利用
した場合の想定金額を記載するとともに、備考欄にサービスの単価、想定した利用時間・回数等を記載）※特定施設入居者生活介護等の指定を受けている場合

上記の様式に表現しきれない内容
や、補足説明が必要な内容等について、ここに具体的に記載※：サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。

）

２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ）
提供形態□ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する（ふりがな）■ 委託するかぶしきがいしゃまるまるふーどさーびす

委 商号、名称
株式会社○○フードサービス
託 又は氏名す（ 郵便番号 ○○○－○○○○ ）住 所
る （法人にあっては場 主たる事務所の ○○県○○市○○９－９－９
合所在地）
電話番号 ○○○－○○○－○○○○の（ 郵便番号 ○○○－○○○○ ）委 住 所（法人にあっては
託 本業務に係る事 ○○県○○市○○７－８－９
先 業所の所在地）
電話番号 ○○○－○○○－○○○○
食事提供を行う場所 ■ 食堂

提供方法

□ 各居住部分□ その他

提供日 ■ 365日対応 □ その他
内容 □ ３食 ■ 入居者が選択

（

（

備考

月額※ 約
前払金 約

36,000 円

内訳）□ 次の食事は提供しない

調理等 ■ 厨房で調理 □ 配食サービスを利用サービス提供の対価（概算額））□ その他

朝食 300 円

（

）

（

）

昼食 400 円

夕食 500 円

前払金の円 算定方法月当たりの概算額（課税対象の場合は税込）を記載（食事の利用に応じた料金設定の場合は、30日間利用
した場合の想定金額を記載するとともに、備考欄に想定した回数等を記載）
上記の様式に表現しきれない内容
や、補足説明が必要な内容等について、ここに具体的に記載※： サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。

３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容（該当する場合のみ）
提供形態■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する□ 委託する（ふりがな）

委 商号、名称
託 又は氏名す（ 郵便番号
住 所
る （法人にあっては場 主たる事務所の合
所在地）の（ 郵便番号
委 住 所（法人にあっては
託 本業務に係る事
先 業所の所在地）

）
電話番号
）
電話番号

提供日 ■ 365日対応
提供方法

内容

■ 入浴介護□ その他■ 排せつ介護□ その他（
12,000 円 前払金のサービス提供の 月額※１ 約対価（概算額） 前払金 約円 算定方法月額のうち定額部分の 要支援１・２
料金（特定施設入居者 要介護１・２
生活介護費を除く） 要介護３～５
特定施設入居者生活介護費で実施する
サービスの種別 サービス（利用者一部負担※２）（

3,000円
4,000円
5,000円）■ 食事介護）月当たりの概算額（課税対象の場合は税込）を記載（回数や時間による料金設定の場合は、30日間利用
した場合の想定金額を記載するとともに、備考欄にサービスの単価、想定した利用時間・回数等を記載）※特定施設入居者生活介護等の指定を受けている場合
は、｢介護保険適用あり｣と記載

個別の利用料で実施するサービス（利用者が全額負担※３） 提供回数等

食事介助■ なし □ あり□ なし ■ あり■ 包含 □ 都度

円 ／

排泄介助・
おむつ交換

■ なし □ あり□ なし ■ あり■ 包含 □ 都度

円 ／□ なし ■ あり□ 包含 ■ 都度

20 円 ／ 枚□ なし ■ あり□ 包含 ■ 都度

1,000 円 ／ 回 週２回まで■ なし □ あり□ なし ■ あり□ 包含 ■ 都度

1,000 円 ／ 回 週２回まで

身辺介助（移■ なし □ あり
動・着替え等）□ なし ■ あり■ 包含 □ 都度

円 ／■ なし □ あり■ なし □ あり□ 包含 □ 都度

円 ／□ なし □ あり□ なし □ あり□ 包含 □ 都度

円 ／

おむつ代
入浴（一般浴）■ なし □ あり
介助・清拭
特浴介助

機能訓練

上記以外のサービスを提供する場合
は、具体的に記載

備考

上記サービス提供の対価月額12,000円は、要介護１・２の場合の月額定額料金4,000
円に週２回の入浴介助（１回1,000円）を４週利用した場合の金額です。おむつを利用する場合は、別途おむつ代が必要です。
上記の様式に表現しきれない内容
や、補足説明が必要な内容等について、ここに具体的に記載※１： サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。
※２： 利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割または２割の利用者負担）。
※３： 「あり」をチェックしたときには、各種サービス費用が月額の定額部分の料金に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じてチェックを入れるとともに、都度払い料金を徴収単位を明確にして記入する。

４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容（該当する場合のみ）
提供形態■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する□ 委託する（ふりがな）

委 商号、名称
託 又は氏名す（ 郵便番号
住 所
る （法人にあっては場 主たる事務所の合
所在地）の（ 郵便番号
委 住 所（法人にあっては
託 本業務に係る事
先 業所の所在地）
提供方法

）
電話番号
）
電話番号

提供日 ■ 365日対応

□ その他

□ 調理

■ 洗濯

内容

□ その他
（
9,600 円 前払金のサービス提供の 月額※１ 約対価（概算額） 前払金 約円 算定方法月額のうち定額部分の料金（特定施設入居者 なし
生活介護費を除く）
特定施設入居者生活介護費で実施する
サービスの種別 サービス（利用者一部負担※２）

（

）
■ 掃除
）

月当たりの概算額（課税対象の場合は税込）を記載（回数や時間による料金設定の場合は、30日間利用
した場合の想定金額を記載するとともに、備考欄にサービスの単価、想定した利用時間・回数等を記載）※特定施設入居者生活介護等の指定を受けている場合
は、｢介護保険適用あり｣と記載

個別の利用料で実施するサービス（利用者が全額負担※３） 提供回数等

調理■ なし □ あり■ なし □ あり□ 包含 □ 都度

日常の洗濯■ なし □ あり□ なし ■ あり□ 包含 ■ 都度

800 円 ／ 回 週3回まで

居室清掃■ なし □ あり□ なし ■ あり□ 包含 ■ 都度

800 円 ／ 回 週3回までリネン交換■ なし □ あり□ なし ■ あり■ 包含 □ 都度

円 ／居室配膳・下膳 ■ なし □ あり

□ なし ■ あり□ 包含 ■ 都度

200 円 ／ 回

買物代行※４■ なし □ あり□ なし ■ あり□ 包含 ■ 都度

800 円 ／ 回 週２回まで

役所手続き代行 ■ なし □ あり

□ なし ■ あり□ 包含 ■ 都度

800 円 ／ 回

□ なし □ あり□ なし □ あり□ 包含 □ 都度

円 ／

円 ／

週１回

必要に応じ
月１回

上記以外のサービスを提供する場合
は、具体的に記載

備考

上記サービス提供の対価月額9,600円は、週２回の日常の洗濯（1回800円）、週１回の居室清掃（１回800円）を４週利用した場合の金額です。
リネン交換は、状況把握及び生活相談サービスの月額料金に含みます。
買物代行は、市内の商業施設に限ります。
上記の様式に表現しきれない内容
や、補足説明が必要な内容等について、ここに具体的に記載※１： サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。
※２： 利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割または２割の利用者負担）。
※３： 「あり」をチェックしたときには、各種サービス費用が月額の定額部分の料金に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じてチェックを入れるとともに、都度払い料金を徴収単位を明確にして記入する。
※４： 備考欄に利用できる範囲を記入する。

５．健康の維持増進サービスの内容（該当する場合のみ）
提供形態□ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する□ 委託する（ふりがな）

委 商号、名称
託 又は氏名す（ 郵便番号
住 所
る （法人にあっては場 主たる事務所の合
所在地）の（ 郵便番号
委 住 所（法人にあっては
託 本業務に係る事
先 業所の所在地）

）
電話番号
）
電話番号

提供日 □ 365日対応
提供方法

内容

□ 健康相談□ その他□ 血圧等の測定□ その他（
3,000 円 前払金のサービス提供の 月額※１ 約対価（概算額） 前払金 約円 算定方法月額のうち定額部分の料金（特定施設入居者 3,000円
生活介護費を除く）
特定施設入居者生活介護費で実施する
サービスの種別 サービス（利用者一部負担※２）

健康相談（）□ 定期検診□ 通院等の付き添い）

月当たりの概算額（課税対象の場合は税込）を記載（回数や時間による料金設定の場合は、30日間利用
した場合の想定金額を記載するとともに、備考欄にサービスの単価、想定した利用時間・回数等を記載）※特定施設入居者生活介護等の指定を受けている場合
は、｢介護保険適用あり｣と記載

個別の利用料で実施するサービス（利用者が全額負担※３） 提供回数等□ なし □ あり□ なし ■ あり■ 包含 □ 都度

円 ／血圧等の測定 □ なし □ あり

□ なし ■ あり■ 包含 □ 都度

円 ／□ なし □ あり■ なし □ あり□ 包含 □ 都度

円 ／□ なし □ あり□ なし ■ あり□ 包含 ■ 都度

1,500 円 ／ 回 週２回まで□ なし □ あり□ なし ■ あり□ 包含 ■ 都度

1,500 円 ／ 回

服薬支援□ なし □ あり□ なし ■ あり■ 包含 □ 都度

円 ／

生活指導・
栄誉指導

□ なし □ あり■ なし □ あり□ 包含 □ 都度

円 ／□ なし ■ あり□ 包含 ■ 都度円 ／□ なし □ あり□ 包含 □ 都度

円 ／

定期検診
通院の
付き添い※４
入退院の付き添い※４

定期健康診断上記以外のサービスを提供する場合
は、具体的に記載

備考□ なし □ あり

希望により
年２回

上記サービス提供の対価月額3,000円は、月額定額部分の料金です。
通院及び入退院の付き添いオプションサービスで、市内の医療機関に限ります。
定期健康診断は、協力医療機関で受けていただきます（自己負担）。
上記の様式に表現しきれない内容
や、補足説明が必要な内容等について、ここに具体的に記載※１： サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。
※２： 利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割または２割の利用者負担）。
※３： 「あり」をチェックしたときには、各種サービス費用が月額の定額部分の料金に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じてチェックを入れるとともに、都度払い料金を徴収単位を明確にして記入する。
※４： 備考欄に付き添いの範囲を記入する。

６．その他のサービスの内容（該当する場合のみ）
提供形態□ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する□ 委託する（ふりがな）

委 商号、名称
託 又は氏名す（ 郵便番号
住 所
る （法人にあっては場 主たる事務所の合
所在地）の（ 郵便番号
委 住 所（法人にあっては
託 本業務に係る事
先 業所の所在地）

）
電話番号
）
電話番号

提供日 □ 365日対応
提供方法

□ その他

（

）

内容

サービス提供の 月額※１ 約対価（概算額） 前払金 約円 前払金の円 算定方法月額のうち定額部分の料金（特定施設入居者
生活介護費を除く）
特定施設入居者生活介護費で実施する
サービスの種別 サービス（利用者一部負担※２）

月当たりの概算額（課税対象の場合は税込）を記載（回数や時間による料金設定の場合は、30日間利用
した場合の想定金額を記載するとともに、備考欄にサービスの単価、想定した利用時間・回数等を記載）※特定施設入居者生活介護等の指定を受けている場合
は、｢介護保険適用あり｣と記載

個別の利用料で実施するサービス（利用者が全額負担※３） 提供回数等□ なし □ あり□ なし □ あり□ 包含 □ 都度

円 ／□ なし □ あり□ なし □ あり□ 包含 □ 都度

円 ／□ なし □ あり□ なし □ あり□ 包含 □ 都度

円 ／□ なし □ あり□ なし □ あり□ 包含 □ 都度

円 ／□ なし □ あり□ なし □ あり□ 包含 □ 都度

円 ／提供するサービス内
容を具体的に記載

備考
上記の様式に表現しきれない内容
や、補足説明が必要な内容等について、ここに具体的に記載※１： サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。
※２： 利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割または２割の利用者負担）。
※３： 「あり」をチェックしたときには、各種サービス費用が月額の定額部分の料金に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じてチェックを入れるとともに、都度払い料金を徴収単位を明確にして記入する。

別添５

特定施設入居者生活介護等の月額費用算定表（介護保険給付対象分）（特定施設入居者生活介護事業所（外部サービス利用型を除く）、地域密着型特定施設入居者生活介護事業所
又は介護予防特定施設入居者生活介護事業所（外部サービス利用型を除く）の指定を受けている場合に作成）

：入力セル
※１箇月

住宅所在市町
地域区分
1単位の単価日の場合

地域区分
兵庫県内対象市町単価
3級地 西宮市、芦屋市、宝塚市
10.68円4級地 神戸市
10.54円
5級地 尼崎市、伊丹市、川西市、三田市
10.45円6級地 明石市、猪名川町
10.27円
7級地 姫路市、加古川市、三木市、高砂市、稲美町、播磨町 10.14円
その他 上記以外の市町
10.00円

登録住宅の所在地をドロップ
ダウンリストから選択

1箇月の日数（通常30日）を入力

1．月額費用
要介護
状態区分

基本単位数

加減算
単位数の計
A

（180単位/日）（309単位/日）（534単位/日）（599単位/日）（668単位/日）（732単位/日）（800単位/日）

要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5

0単位
0単位
0単位
0単位
0単位
0単位
0単位

（注）

介護職員処遇
改善加算単位数
B

C=(A+B)*加算率

総単位数

総費用額

D=A+B+C E=D*1単位の単価

利用者負担額（1割）

利用者負担額（2割）

利用者負担額（3割）

F=E-E*90/100

G=E-E*80/100

H=E-E*70/100

0円
0単位
0単位
0単位
0円
0円
0円
0円
0単位
0単位
0単位
0円
0円
0円
0円
0単位
0単位
0単位
0円
0円
0円
0円
0単位
0単位
0単位
0円
0円
0円
0円
0単位
0単位
0単位
0円
0円
0円
0円
0単位
0単位
0単位
0円
0円
0円
0円
0単位
0単位
0単位
0円
0円
0円
（注）若年性認知症入居者受入加算、栄養スクリーニング加算、退院・退所時連携加算、看取り介護加算及び介護職員
処遇改善加算を除く。

（加減算の算定状況）加算算定の有無をドロップダウンリストから選択
加減算種別
要支援1
要支援2
要介護1
身体拘束
廃止未実施 要介護2
減算
要介護3
要介護4
要介護5
入居継続支援加算

算定

生活機能向上連携加算

個別機能訓練加算
夜間看護体制加算
医療機関連携加算
口腔衛生管理体制加算

認知症専門 （Ⅰ）
ケア加算
（Ⅱ）
サービス
提供体制
強化加算

（Ⅰ）イ
（Ⅰ）ロ
（Ⅱ）
（Ⅲ）

加算種別
（Ⅰ）
介護職員 （Ⅱ）
処遇改善 （Ⅲ）
加算
（Ⅳ）
（Ⅴ）

算定

加減算単位数(-18単位/日）(-31単位/日）(-53単位/日）(-60単位/日）(-67単位/日）(-73単位/日）(-80単位/日）（36単位/日）（200単位/月）または（100単位/月）（12単位/日）（10単位/日）（80単位/月）（30単位/月）（3単位/日）（4単位/日）（18単位/日）（12単位/日）（6単位/日）（6単位/日）※要介護者のみ※個別機能訓練加算なしの場合は200単位/月、同加算ありの場合は100単位/月※要介護者のみ

加算単位数(基本単位数＋加減算単位数の計)×8.2％(基本単位数＋加減算単位数の計)×6.0％(基本単位数＋加減算単位数の計)×3.3％(基本単位数＋加減算単位数の計)×3.3％×90/100(基本単位数＋加減算単位数の計)×3.3％×80/100
加算算定の有無をドロップダウンリストから選択

２．若年性認知症入居者受入加算を算定する場合の追加費用
加算種別

算定

加算単位数

介護職員処遇
改善加算単位数I（120単位/日）

若年性認知症入居者受入加算

合計単位数

費用額

利用者負担額（1割）

利用者負担額（2割）

利用者負担額（3割）

J=I*加算率

K=I+J

L=K*1単位の単価

M=L-L*90/100

N=L-L*80/100

O=L-L*70/100

0単位

0単位

0円

0円

0円

0円

利用者負担額（1割）

利用者負担額（2割）

利用者負担額（3割）

３．栄養スクリーニング加算を算定する場合の追加費用（実施月のみ・６月に１回を限度）
加算種別

算定

加算単位数

介護職員処遇
改善加算単位数P

栄養スクリーニング加算（5単位/回）

合計単位数

費用額

Q=P*加算率

R=P+Q

S=R*1単位の単価

T=S-S*90/100

U=S-S*80/100

V=S-S*70/100

0単位

0単位

0円

0円

0円

0円

４．退院・退所時連携加算を算定する場合の追加費用（要介護者・入居から30日以内のみ）
加算種別

加算単位数

算定

介護職員処遇
改善加算単位数W

退院・退所時連携加算（30単位/日）

合計単位数

費用額

利用者負担額（1割）

利用者負担額（2割）

利用者負担額（3割）

X=W*加算率

Y=W+X

Z=Y*1単位の単価

A'=Z-Z*90/100

B'=Z-Z*80/100

C'=Z-Z*70/100

0単位

0単位

0円

0円

0円

0円

利用者負担額（1割）

利用者負担額（2割）

利用者負担額（3割）

５．看取り介護加算を算定する場合の追加費用（要介護者・死亡月のみ）
加算種別

加算単位数

算定

介護職員処遇
改善加算単位数D'

E'=D'*加算率

0単位

0単位

合計単位数

費用額

F'=D'+E' G'=F'*1単位の単価 H'=G'-G'*90/100 I'=G'-G'*80/100 J'=G'-G'*70/100

死亡日以前4日
以上30日以下

看取り介護加算
加算算定の有無をドロップ
ダウンリストから選択（144単位/日）
死亡日の前日及び前々日（680単位/日）
死亡日（1280単位/日）
最大

0単位

0円

0円

0円

0円

別添５－２
運営方針
項目

該当
■はい
重要事項を記載した書面のひな形を公開する□いいえ■はい
入居及び退去の条件を書面に記載する□いいえ■はい
入居者の個人情報の保護に関する事項を書面に記載する□いいえ
入居者に対する虐待を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修及び担当 ■はい者の配置を行う□いいえ
やむを得ず行う身体的拘束その他の入居者の行動を制限する行為に関して、委員 ■はい会の開催、指針の整備及び研修を行う□いいえ■はい
入居者のプライバシーの確保について、職員に周知する□いいえ■はい
入居者に与えた損害を賠償するための措置を講じる□いいえ■はい
入居者からの相談及び苦情に適切に対応するための体制を整備する□いいえ
サービス付き高齢者向け住宅への入居及びサービス付き高齢者向け住宅において ■はい提供される福祉サービスの利用に必要な費用に関する書類を発行することができる □いいえ
■はい
入居者及びその家族と意見を交換する機会を設ける□いいえ■はい
地域社会との交流及び連携を図る□いいえ■はい
災害に対応するための仕組みを整備する□いいえ■はい
事故の発生及び再発を防止するための仕組みを整備する□いいえ■はい
感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための仕組みを整備する□いいえ
入居者の健康状態及び生活状況を把握し、変化があったときは、当該入居者の家 ■はい族に連絡する仕組みを整備する□いいえ■はい
入居者間の交流の促進を図る□いいえ
登録事業者又は登録事業者から委託を受けた者から提供される福祉サービスと、そ ■はいれ以外の者から提供される福祉サービスを明確に区分する□いいえ
入居者が希望する場合には、介護サービスの提供に必要な当該入居者に関する情 ■はい報を、介護支援専門員と共有する仕組みを整備する□いいえ■はい
基本理念及び基本方針を定めるとともに、これらを職員及び入居者に周知する□いいえ■はい
職員の教育及び研修に関する計画を策定する□いいえ■はい職員に対して、認知症に関する研修を行う□いいえ■はい
職員を登録事業者が行う研修以外の研修に参加させる仕組みを整備する□いいえ
サービス付き高齢者向け住宅事業の実施に必要な人材の確保のために必要な措置 ■はい
を講じる
□いいえ

別紙４

サービス付き高齢者向け住宅の入居契約の登録基準適合性に関するチェックリスト
チェック内容根拠規定（１）書面（その作成に代えて電磁的記録（電子的方式、磁気的方 法第７条第１項第６号イ
式その他人の知覚によっては認識することができない方式で作られる記録であって、電子計算機による情報処理の用に供されるものをいう。第五十二条第二項及び第五十四条第二号において同じ。）
を（２）居住の用に供する専用部分が明示されていること
法第７条第１項第６号ロ（※単に建物全体を示すのではなく、具体の部屋番号が記載されているなど特定されていること）（３）①敷金、②家賃、③高齢者生活支援サービスの提供の対法第７条第１項第６号ハ価、④家賃等（②及び③）の前払金以外の金銭（権利金等）を受領しないこと（※①～④が明確に分けられていること）（４）家賃等の前払金を受領する場合には、その算定の基礎が明 法第７条第１項第６号ニ示されていること（５）家賃等の前払金を受領する場合には、家賃等の前払金につ 法第７条第１項第６号ニいて事業者が返還債務を負うこととなる場合における当該返還債
務の金額の算定方法が明示されていること（６）入居者の入居後、３月が経過するまでの間に契約が解除さ ・法第７条第１項第６号ホれ、又は入居者の死亡により終了した場合には、家賃等の月額 ・規則第12条
を30で除した額に、入居の日から起算して契約が解除され、又は入居者の死亡により終了した日までの日数を乗じた額を除き、家賃等の前払金を返還すること。
入居者の入居後、３月が経過し、想定居住期間が経過するまでの間に契約が解除され、又は入居者の死亡により終了した場合には、契約が解除され、又は入居者の死亡により終了の日以降の期間につき日割計算により算出した家賃等の額を、家賃等の前払金の額から控除した額を除き、家賃等の前払金を返還する
こと。
（７）入居者の病院への入院又は入居者の心身の状況の変化を ・法第７条第１項第６号ヘ
理由として、当該理由が生じた後の入居者の合意が無く、一方的 ・規則第13条に居住部分を変更し、又は契約を解約することができないこと（８）住宅の整備に関する工事の完了前に敷金又は家賃等の前払金を受領しないこと

チェック欄

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

法第７条第１項第７号✔

（９）家賃等の前払金について、事業者が返還債務を負うこととな ・法第７条第１項第８号
る場合に備えて、必要な保全措置が講じられていること
・規則第14条（※）根拠規定
法：高齢者の居住の安定確保に関する法律（平成13年法律第26号）、規則：国土交通省・厚生労働省関係高齢者の居住の安定確保に関する法律施行規則（平成23年厚生労働省令・国土交通省令第２号）

別添６

職員体制
（有料老人ホームに該当するサービス付き高齢者向け住宅である場合に作成、同一法人が運営する他の事業所の職員については記載不要）
１．職種別の職員数

複数の職種を兼務する職員については、職員数（実人数）欄はそれぞれの資格で１名を計上、常勤換算人数は、当該職員の勤務時間数を兼務する職種間で従事状況により按分して算出

職員数（実人数）※１
合計
常勤
非常勤
管理者

兼務している職種及び人数
状況把握及び生活相談を提供する職員及び看護職員１名

1

1

7

6

1

7

6

1

介護職員

5

5

看護職員

2

1

状況把握及び生活相談サービスを提供する
職員（生活相談員）
直接処遇職員

常勤換算人数※１※２※３

管理者及び看護職員１名、介護職員５名、看護職員１名
状況把握及び生活相談を提供する職員５名管理者及び状況把握及び生活相談を提供する職員１名、状況把握及び生活相談を提供する職員１名

1

機能訓練指導員

特定施設入居者生活介護等の指定を受けている場合で、｢個別選択サービスを行う職員｣、｢自立者に対応する職員｣がいるときは、常勤換算
人数欄に内数を記載【例】17.5（うち自立者対計画作成担当者
栄養士

1

1

調理員

3

3

事務員
その他職員

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数※３※１：業務を委託する場合、委託先の職員についても記載。
※２：常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※３：特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。
２．資格を有している介護職員の人数
合計
常勤

非常勤
複数の資格を有する職
員は、それぞれの資格
で１名計上

社会福祉士
介護福祉士

3

3

2

2

実務者研修修了者
初任者研修修了者
介護支援専門員
３．資格を有している機能訓練指導員の人数
合計
常勤
看護師又は准看護師
理学療法士
作業療法士
言語療法士
柔道整復士
あん摩マッサージ指圧師

はり師
きゅう師

非常勤
複数の資格を有する職
員は、それぞれの資格
で１名計上

４．夜勤を行う職員の人数
夜勤帯の設定時間

9 時
平均人数

00 分

～

17 時

00 分

兼務している職種及び人数

最少時人数（休憩者等を除く）

状況把握及び生活相談サービスを提供する職員（生活相談員）

1

0 介護職員１名

看護職員

0

0

介護職員

1

0

５．特定施設入居者生活介護等の提供体制□ １．５：１以上
特定施設入居者生□ ２：１以上
活介護等の利用者
契約上の職員配置比率※に対する看護・介護□ ２．５：１以上
職員の割合□ ３：１以上（一般型特定施設
以外の場合、本欄
実際の配置比率：は省略可能）（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）

状況把握及び生活相談サービ
スを提供する職員１名
宿直者を除き、夜勤者数と最少時人数を記載
最少時人数は、休憩時間等
で持ち場を離れる職員を除き、夜勤帯で最も手薄になる時間の職員数を記載
よって、夜勤職員が１名の場合の最少時人数は０名

外部サービス利用 ホームの職員数
型特定施設である 訪問介護事業所の名称
有料老人ホームの介護サービス提供 訪問看護事業所の名称
体制
通所介護事業所の名称※：広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択「1.職種別職員数」の常勤・非６．職員の状況
常勤別職員数と整合させる
職名・氏名
管理者

他の職務との兼務
業務に係る資格

■ あり
■ あり

□ なし
資格の名称

看護師

前年度１年間の採用者数

□ なし
看護職員
常勤
非常勤
1

前年度１年間の退職者数

0

1

1

1

区分

介護職員
常勤
非常勤
1

生活相談員
常勤
非常勤

業務に従事した経験年数
1年未満の者の人数
1年以上3年未満の者の人数
3年以上5年未満の者の人数

1
1

2

5年以上10年未満の者の人数

1

10年以上の者の人数
区分

機能訓練指導員
常勤
非常勤

前年度１年間の採用者数
前年度１年間の退職者数
業務に従事した経験年数
1年未満の者の人数
1年以上3年未満の者の人数
3年以上5年未満の者の人数
5年以上10年未満の者の人数
10年以上の者の人数
職員の健康診断の実施状況

■ あり

□ なし

計画作成担当者
常勤
非常勤

当該業務に従事した経験年数は、当該登録住宅や事業者における業
務経験に関わらず、当該業務に従事した通年の経験年数を記載