「介護予防支援」と「介護予防ケアマネジメント」業務の流れ（令和６年４月改訂版）［地域包括支援センターが居宅介護支援事業所へ委託する場合］
申請① 北名古屋市より認定結果を通知

利用の開始（契約）② 利用者が、地域包括支援センター（以下包括）または居宅介護支援事業所（以下居宅）へ連絡。
更新

新規③ 利用者基本情報やサービス希望等を包括で把握する。
④ 包括が介護予防支援、介護予防ケアマネジメント業務を委託する場合は、包括と居宅が「介護予防支援事業・第１号介護予防支援業務委託契約書」を締結する。
⑤ 利用者と包括が「介護予防支援事業・第１号介護予防支援事業重要事項説明書」の同意及び契約の締結をする。

利用開始（アセスメント・ケアプラン原案作成）⑥ 包括は、③で聞き取った利用者基本情報を居宅に情報提供する（ＦＡＸ等）。
⑦ 包括または居宅が高齢福祉課介護保険担当（以下介護保険）に、「介護予防サービス計画作成依頼届出書」を、提出する。
⑧ 包括または居宅が介護保険から「要介護認定等の資料」を取り寄せる。包括が原本を保管し、居宅がコピーを保管する。
⑨ 居宅は、利用者のアセスメントを実施し、「利用者基本情報」「介護予防サービス・支援計画書（以下計画書）」原案「サービス利用票・別表」「基本チェックリスト」の作成を行う。
⑩ 居宅は、サービス担当者会議の前に、事前に連絡の上、計画書の原案を包括に提出し、包括はそれを確認し、意見と確認者の氏名を記入する。
※日にちが間に合わない場合等は、事前にＦＡＸ（個人名等は黒塗り等で配慮願います）、レイ
ンボーネット等で、計画書の内容確認を受ける。署名は、担当者会議後とする。
※居宅：計画書の原案の提出は、ＦＡＸ、レインボーネット等でもよい。
包括：ア 提出された計画書原案を確認する。
イ

計画書原案の地域包括支援センター欄に、意見と担当者氏名を記入する。
別紙「包括意見書」への記入でもよい。

ウ

ＦＡＸ、レインボーネット等にて居宅に計画書原案又は「包括意見書」を渡す。

居宅：担当者確認済の計画書原案を受け取る。「包括意見書」の場合は、計画書原案に添付する。
※基準緩和を積極的に取り入れる。予防相当を利用する場合、総合事業訪問型・通所型サービ
ス状態像の目安チェック表（以下目安チェック表）を提出する。
※目安チェック表は、予防相当サービス利用開始時、計画書見直し時に包括に提出する。
※基準緩和が適正と思われるケースについては、計画書の修正を依頼することがある。
⑪サービス利用票・別表の原本は、サービス実績提出までに、包括へ提出する。
⑫予防通所基準緩和サービスを利用の場合、基本チェックリストを６か月ごとに行い、サービスの継続の必要性の判断を行う。居宅は基本チェックリストを包括に提出する。包括は計画書の原本に追記し、コピーを居宅に渡す。
（詳細は「予防通所基準緩和サービスの見直し」を参照）

サービス担当者会議⑬サービス担当者会議の開催⇒開催日時を包括に連絡する。
(包括として初回は必ず出席。プラン継続・プラン変更の場合は、原則として包括担当者の出席はなしとする。ただし、困難ケースや居宅から依頼がある場合は出席することもある。)※計画書の期間は、認定有効期間内とする。
例：認定有効期限が４年の場合は、状態の安定が見込まれる場合は、担当者会議の合意をもって最長４年としてもよい。
※計画書の評価は、1 年毎に行い、評価表を作成すること。
※計画書は、評価表にて変更があった時・認定更新時に作成すること※経過記録・評価表の原本は包括へ提出する。
※担当者会議で、計画書を大幅に変更した時は、記載内容を修正後、再度内容確認と署名を受ける。

ケアプラン・利用表

交付⑭利用者に「計画書」を説明し、署名いただき交付する。「サービス利用表・別表」を説明し、利用者の確認を得て交付する。確認を得たことを支援経過記録に記載する。
⑮「利用者基本情報」「計画書」「基本チェックリスト」の原本、「サービス利用票・別表」の原本またはコピーを包括に提出する。
⑯介護サービス事業者に「計画書（写）」・「サービス提供票・別表」を交付する。

サービス利用開始⑰予防給付及び介護予防・日常生活支援総合事業のサービスを利用する。
⑱「介護予防支援経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）（以下経過記録）」を作成する。

モニタリング・評価⑲モニタリングは自宅訪問や電話、通所事業所等への訪問による状況確認を行い、３か月に１度は自宅を訪問する。
・３～６か月に１回、計画の達成状況について評価を行う。
毎月提出のモニタリング表を、包括に提出することで中間評価としてもよい。
認定有効期間の終了時・計画書の変更時には「介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表（以下評価表）」を提出。
⑳居宅は、次の計画書作成前に「介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表（以下評価表）」「支援経過記録表」を包括に提出する。

〈認定期間の終了時・計画書の変更時について〉
包括担当者は、提出された内容についての確認と意見を記入する。評価表右下のチェック項目も記入する。原本は包括で保管し、コピーを居宅に返却する。
※今後の方針について必要な場合は、関係者と連絡・相談を行う。

サービス継続の場合、アセスメントに戻る
実績・委託料請求・サービス事業者と前月の利用実績について確認する。
⇒毎月５日までに「サービス利用票・別表（コピー）」に実績を入れて包括に提出する。
（ゴールデンウィークや、年末年始等休みが続く場合は、日にちを変更する場合あり。
）
・毎月１０日までに前月の利用実績の「委託料請求書」を包括に提出する。
（１０日が土曜・祝日の場合は前日、日曜日の場合は翌日まで）＜区分変更が必要な場合について＞〇区分変更をする際は、すみやかに包括担当者に連絡する。

＜認定更新時、認定有効期間内に認定が出ない場合について＞〇すみやかに包括担当者に連絡する。
〇暫定計画書を提出する。

＜ケアプランの提出時に必要な添付書類について＞〇例外給付等の申請時：確認申請書、主治医照会票や担当者会議の記録など確認できる書類〇医療サービス利用時：主治医の意見確認の書類等＜契約終了時の報告について＞〇契約終了時は、包括担当者に連絡する。未提出分の経過記録と評価表を提出する。

【書類別提出方法】
書類様式

略称

提出時期
原本

利用者基本情報初回（ 署 名 の あ 状態変化時るもの）

介護予防サービス・支援計画書 計画書

原本（更新時の暫定計画書含む）（ 署 名 の あ プラン変更時

基本チェックリストるもの）

プラン継続時基本チェックリスト

コピー

予防通所基準緩和サービス見直し時

原本

１年ごとの見直し時

評価表

初回介護予防支援・介護予防ケアマネサービス終了時
ジメント（第一号介護予防支援事
サービス変更時業）サービス評価表
計画書の期間終了時
経過記録

コピー

サービス終了時（未提出分）

介護予防支援経過記録（サービスプラン継続時（未提出分）担当者会議の要点を含む）
プラン変更時（未提出分）
サービス利用票・別表

原 本 ・ コ ピ 前月まで（当月実績提出時でも可）ーどちらでも可能

モニタリング表（A４）

コピー

実績提出時

目 安 チ ェ 原本

予防相当サービス利用開始時

ック表

計画書見直し時、予防相当総合事業訪問型・通所型サービス
状態像の目安チェック表
サ－ビスを継続するとき
委託料請求書

原本

例外給付等の申請、医療サービス

毎月１０日まで利用開始時等、確認必要時

利用に関する書類

北名古屋市役所

東庁舎

高齢福祉課

TEL（０５６８）２２－１１１１

地域包括ケア推進室

FAX（０５６８）２６－４４７７