記.載.例（本人）
様式第３号（第６条関係）
保有個人情報開示請求書

請求年月日を記入
年月日

大崎市病院事業管理者 様

住所を記入
氏名を記入
電話番号を記入

請求者 住所又は居所
氏 名
電話番号

請求者の情報を記載してください

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定により，次のとおり保有個人情報の開示を請求します。

下記記載例を参考に開示請求する情報を具体的に記載してください（知りたい情報の内容を具体的に記入してください。
）

開示請求に係る保 例１）大崎太郎の画像記録全て
有個人情報の内容

例２）大崎花子の令和○○年から令和○△年までの診療録希望する開示の実
施方法□１ 事務所における開示□(1) 閲覧・視聴 □(2) 写しの交付・複製物の供与□(3) (1)及び(2)
希望する方法にレを記入してください〈実施希望日〉年月日□２ 写し・複製物の送付（送付費用の負担が必要となります。
）
開示請求者

本人確認等

本人にレを記入してください□本人 □法定代理人 □任意代理人□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
請求者本人確認□在留カード，特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなさ
書類
れる外国人登録証明書
写真付公的身分証明書の場合は１点□その他（）

その他の場合は２点必要になります（「本人の状況等」
及び「代理人であることを証する書類」 本人の状況等
は，代理人が請求する場合のみ記載してください。
）

１ 本人の状況□未成年者（年□任意代理人委任者
２ 本人の氏名３ 本人の住所又は居所
４ 本人の電話番号

月日生） □成年被後見人

１ 法定代理人□戸籍謄本 □登記事項証明書
代理人であるこ□その他（）とを証する書類
２ 任意代理人□委任状 □その他（（注意）
各欄に必要事項を記入し，該当する□にレを記入して下さい。

）

≪本人確認等≫請求者

来院による請求

郵送による請求開示請求者本人本人であることを確認する書類（運転免許証， 本人確認書類の複写物及び住民個人番号カード等。以下「本人確認書類」と 票の写しの提出いう。
）の提示又は提出
・本人確認書類及び法定代理人であることを ・本人確認書類の複写物，住民法定代理人証明する書類（戸籍謄本，登記事項証明書等） 票の写し及び法定代理人であるの提示又は提出ことを証明する書類の提出

・法人が請求する場合は，請求者の本人確認 ・法人が請求する場合は，請求書類，法定代理人であることを証明する書類， 者の本人確認書類，法定代理人
法人の印鑑証明書及び実印が押された来院す であることを証明する書類，住る者への委任状（代表者本人が請求する場合 民票の写し，法人の登記事項証は委任状は不要）の提示又は提出

明書及び印鑑証明書の提出（請求書に実印の押印が必要）

任意代理人

代理人の本人確認書類の提示又は提出のほか 代理人の本人確認書類の複写
委任状など代理人であることを証明する書類 物，住民票の写し，委任状及び及び委任者の本人確認書類の複写物を提出

委任者の本人確認書類の複写物を提出

備考 住民票の写し，法定代理人であることを証明する書類（戸籍謄本，登記事項証明書など），法人の登記事項証明書及び印鑑証明書は開示請求の前３０日以内に発行されたもので原本に限ります。委任状は開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
この欄は記入しないで下さい。
請求者等確認欄□１ 事務所における開示処

理欄□(1) 閲覧・視聴 □(2) 写しの交付・複製物の供与□(1)及び(2)□２ 写し・複製物の送付

担
備

当部

署
考

電話番号

記.載.例（法定代理人）
様式第３号（第６条関係）
保有個人情報開示請求書

請求年月日を記入
年

大崎市病院事業管理者 様

月日請求者の情報を記載してください請求者 住所又は居所
氏 名
電話番号

住所を記入
氏名を記入
電話番号を記入

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定により，次のとおり保有個人情報の開示を請求します。

下記記載例を参考に開示請求する情報を具体的に記載してください（知りたい情報の内容を具体的に記入してください。
）

開示請求に係る保 例１）大崎太郎の画像記録全て
有個人情報の内容

例２）大崎花子の令和○○年から令和○△年までの診療録希望する方法にレを記入してください□１ 事務所における開示□(1) 閲覧・視聴 □(2) 写しの交付・複製物の供与
希望する開示の実□(3) (1)及び(2)
施方法〈実施希望日〉年月日□２ 写し・複製物の送付（送付費用の負担が必要となります。
）
法定代理人にレを記入してください
開示請求者□本人 □法定代理人 □任意代理人□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
請求者本人確認□在留カード，特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなさ
書類
写真付公的身分証明書の場合は１点れる外国人登録証明書□その他（）
その他の場合は２点必要になります
本人確認等
１ 本人の状況（「本人の状況等」□未成年者（ 〇〇年〇〇月〇〇日生） □成年被後見人
及び「代理人である□任意代理人委任者
該当する方にレを記入ことを証する書類」 本人の状況等
氏名を記入
２ 本人の氏名は，代理人が請求す
３ 本人の住所又は居所 住所を記入
し，患者の情報を記載しる場合のみ記載し
４ 本人の電話番号電話番号を記入 てくださいてください。
）
該当する書類にレを記入してください
１ 法定代理人□戸籍謄本 □登記事項証明書□その他（）
代理人であるこ
２
任意代理人とを証する書類□委任状 □その他（）（注意）
各欄に必要事項を記入し，該当する□にレを記入して下さい。

≪本人確認等≫請求者

来院による請求

郵送による請求開示請求者本人本人であることを確認する書類（運転免許証， 本人確認書類の複写物及び住民個人番号カード等。以下「本人確認書類」と 票の写しの提出いう。
）の提示又は提出
・本人確認書類及び法定代理人であることを ・本人確認書類の複写物，住民法定代理人証明する書類（戸籍謄本，登記事項証明書等） 票の写し及び法定代理人であるの提示又は提出ことを証明する書類の提出

・法人が請求する場合は，請求者の本人確認 ・法人が請求する場合は，請求書類，法定代理人であることを証明する書類， 者の本人確認書類，法定代理人
法人の印鑑証明書及び実印が押された来院す であることを証明する書類，住る者への委任状（代表者本人が請求する場合 民票の写し，法人の登記事項証は委任状は不要）の提示又は提出

明書及び印鑑証明書の提出（請求書に実印の押印が必要）

任意代理人

代理人の本人確認書類の提示又は提出のほか 代理人の本人確認書類の複写
委任状など代理人であることを証明する書類 物，住民票の写し，委任状及び及び委任者の本人確認書類の複写物を提出

委任者の本人確認書類の複写物を提出

備考 住民票の写し，法定代理人であることを証明する書類（戸籍謄本，登記事項証明書など），法人の登記事項証明書及び印鑑証明書は開示請求の前３０日以内に発行されたもので原本に限ります。委任状は開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
この欄は記入しないで下さい。
請求者等確認欄□１ 事務所における開示処理欄□(1) 閲覧・視聴 □(2) 写しの交付・複製物の供与□(1)及び(2)□２ 写し・複製物の送付

担
備

当部署
考

電話番号

記.載.例（任意代理人）
様式第３号（第６条関係）
保有個人情報開示請求書

請求年月日を記入
年

大崎市病院事業管理者 様

月日請求者の情報を記載してください請求者 住所又は居所氏 名
電話番号

住所を記入
氏名を記入
電話番号を記入

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定により，次のとおり保有個人情報の開示を請求します。

下記記載例を参考に開示請求する情報を具体的に記載してください（知りたい情報の内容を具体的に記入してください。
）

開示請求に係る保 例１）大崎太郎の画像記録全て
有個人情報の内容

例２）大崎花子の令和○○年から令和○△年までの診療録希望する開示の実
施方法

希望する方法にレを記入してください□１ 事務所における開示□(1) 閲覧・視聴 □(2) 写しの交付・複製物の供与□(3) (1)及び(2)〈実施希望日〉年月日□２ 写し・複製物の送付（送付費用の負担が必要となります。
）
任意代理人にレを記入してください
開示請求者□本人 □法定代理人 □任意代理人□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
請求者本人確認□在留カード，特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなさ
書類
れる外国人登録証明書 写真付公的身分証明書の場合は１点□その他（）
本人確認等
その他の場合は２点必要になります
１ 本人の状況（「本人の状況等」□未成年者（年月日生） □成年被後見人
及び「代理人である□任意代理人委任者
患者の情報を記載ことを証する書類」 本人の状況等
氏名を記入
２ 本人の氏名は，代理人が請求す
３ 本人の住所又は居所 住所を記入してください
る場合のみ記載し４ 本人の電話番号電話番号を記入てください。
）
１ 法定代理人□戸籍謄本 □登記事項証明書□その他（）
代理人であるこ該当する書類にレを記入してください２
任意代理人とを証する書類□委任状 □その他（）（注意）
各欄に必要事項を記入し，該当する□にレを記入して下さい。

≪本人確認等≫請求者

来院よる請求郵送による請求開示請求者本人本人であることを確認する書類（運転免許証， 本人確認書類の複写物及び住民個人番号カード等。以下「本人確認書類」と 票の写しの提出いう。
）の提示又は提出
・本人確認書類及び法定代理人であることを ・本人確認書類の複写物，住民法定代理人証明する書類（戸籍謄本，登記事項証明書等） 票の写し及び法定代理人であるの提示又は提出ことを証明する書類の提出

・法人が請求する場合は，請求者の本人確認 ・法人が請求する場合は，請求書類，法定代理人であることを証明する書類， 者の本人確認書類，法定代理人
法人の印鑑証明書及び実印が押された来院す であることを証明する書類，住る者への委任状（代表者本人が請求する場合 民票の写し，法人の登記事項証は委任状は不要）の提示又は提出

明書及び印鑑証明書の提出（請求書に実印の押印が必要）

任意代理人

代理人の本人確認書類の提示又は提出のほか 代理人の本人確認書類の複写
委任状など代理人であることを証明する書類 物，住民票の写し，委任状及び及び委任者の本人確認書類の複写物を提出

委任者の本人確認書類の複写物を提出

備考 住民票の写し，法定代理人であることを証明する書類（戸籍謄本，登記事項証明書など），法人の登記事項証明書及び印鑑証明書は開示請求の前３０日以内に発行されたもので原本に限ります。委任状は開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
この欄は記入しないで下さい。
請求者等確認欄□１ 事務所における開示処

理欄□(1) 閲覧・視聴 □(2) 写しの交付・複製物の供与□(1)及び(2)□２ 写し・複製物の送付

担
備当部

署
考電話番号