福県医発第 331 号（地）令和２年４月 28 日

各 医師会

長殿

福岡

県医師会

会長 松 田 峻一良（公 印 省 略）

新型コロナウイルス感染症に感染した被用者等に対する傷病手当金の支給について（国民健康保険関係）

国民健康保険及び後期高齢者医療における新型コロナウイルス感染症に感染した被用者等に対する傷病手当金の支給が可能とされたことから、現在、各市町村、後期高齢者医療広域連合又は国民健康保険組合において、傷病手当金の支給に係る条例（規約）改正の実施又は検討が行われております。
市町村等の条例（規約）が改正され施行されると、給与等の支払いを受けている国民健康保険の被保険者が新型コロナウイルス感染症に感染した場合（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む。）には、当該被保険者に対して市町村等から傷病手当金が支給されることとなります。
この傷病手当金の支給に際し、「国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）」が必要となることから、今般、別添のとおり福岡県保健医療介護部医療保険課より、各関係医療機関において当該被保険者から申請書が提出された場合の記入について協力依頼が参りました。
つきましては、貴会におかれましても本件に関しご了知いただくとともに、貴会会員への周知方よろしくお願い申し上げます。
なお、本件について、県内の帰国者・接触者外来医療機関等 106 の関係医療機
関に対しましては、別紙のとおり同課より直接通知されておりますことを申し添えます。

公印省略
２医保第２４１号
令和２年４月２４日
公益社団法人福岡県医師会長 殿
福岡県保健医療介護部長（医療保険課国保運営係）

新型コロナウイルス感染症に感染した被用者等に対する傷病手当金の支給について（国民健康保険関係）（依頼）○本県の保健医療介護行政の推進につきましては、平素から格別のご協力をいただきありがとうございます。
さて、国民健康保険及び後期高齢者医療においては、新型コロナウイルス感染症に感染した被用者等に対する傷病手当金の支給が可能とされたことから、現在、市町村、後期高齢者医療広域連合又は国民健康保険組合において、傷病手当金の支給に係る条例（規約）改正の実施又は検討をしております。
○市町村等の条例（規約）が改正され、施行されたときは、給与等の支払いを受けている国民健康保険の被保険者が新型コロナウイルス感染症に感染した場合（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む。
）に、当該被保険者に対して、市町村等から傷病手当金が支給されることとなります。
○この傷病手当金の支給に際し、「国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）」が必要となることから、各帰国者・接触者外来医療機関、各感染症指定医療機関及び各入院協力医療機関に対して、別紙のとおり周知をしているところですが、その他の医療機関についても周知する必要があるため、各郡市医師会を通じて関係医療機関に周知していただきますようお願い申し上げます。
○添付書類○・新型コロナウイルス感染症に感染した被用者等に対する傷病手当金の支給について（国民健康保険関係）（帰国者・接触者外来医療機関等通知文）
・国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）
・国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）記入例
・事務フロー（例）○※○申請書等は厚生労働省事務連絡の添付書類であり、市町村によっては申請書が異なる場合がありますので、ご了承ください。

福岡県保健医療介護部
医療保険課国保運営係：藤岡、柴田
TEL：092-643-3308 FAX：092-643-3303

別公印省略写
２医保第２４１号
令和２年４月２４日

各帰国者・接触者外来医療機関の長
各感染症指定医療機関の長○各 入 院 協 力 医 療 機 関 の 長殿

福岡県保健医療介護部医療保険課長（ 国 保 運 営 係 ）○○○○○○○○新型コロナウイルス感染症に感染した被用者等に対する○○○○○○○○傷病手当金の支給について（国民健康保険関係）○本県の保健医療介護行政の推進につきましては、平素から格別のご協力をいただきありがとうございます。
さて、国民健康保険及び後期高齢者医療においては、新型コロナウイルス感染症に感染した被用者等に対する傷病手当金の支給が可能とされたことから、現在、市町村、後期高齢者医療広域連合又は国民健康保険組合において、傷病手当金の支給に係る条例（規約）改正の実施又は検討が行われているところです。
○市町村等の条例（規約）が改正され、施行されたときは、給与等の支払いを受けている国民健康保険の被保険者が新型コロナウイルス感染症に感染した場合（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む。
）に、当該被保険者に対して、市町村等から傷病手当金が支給されることとなります。
○この傷病手当金の支給に際し、「国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）」が必要となりますので、各帰国者・接触者外来医療機関、各感染症指定医療機関及び各入院協力医療機関におかれましては、当該被保険者から申請書が提出された場合には、申請書のご記入にご協力いただきますようお願いいたします。
○なお、公益社団法人福岡県医師会にはお知らせしておりますので、申し添えます。
○添付書類
・国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）
・国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）記入例
・事務フロー（例）○※○いずれも厚生労働省事務連絡の添付書類であり、市町村によっては申請書様式が異なる場合がありますので、ご了承ください。

福岡県保健医療介護部
医療保険課国保運営係：藤岡、柴田
TEL：092-643-3308 FAX：092-643-3303

紙

国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）
患者氏名
傷病名
発病年月日

労務不能と認めた期間

初診日

令和

令和年

月日

令和年

月日から

令和年

月日まで

令和年

月日から療養費用の種別

令和年

月日まで

転帰

年

月

□ 国保

□ 公費（□ 自費

□ その他

□ 治癒

□ 中止

□ 繰越

□ 転医日

発病の原因うち、入院期間）

医123456789101112131415
療
診療
令和
年
月
実日数
機
16
17 18 19 20 21 22 23 24 2526 27 28 29 30 31
関123456789101112131415担 診療日及び入院診療
令和年
月
していた日を○で実日数当16171819202122232425262728293031
者 囲んでください。
が123456789101112131415
診療
令和
年
月
意
実日数
1617 18 19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
見を上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく）
記
入す
手術年月日
令和年
月
るとこ
退院年月日
令和年
月ろ日日日日日

症状経過から見て従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見

令和
上記のとおり相違ありません。
医療機関の所在地
医療機関の名称
医師の氏名

㊞

電話番号

年月日

国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）
患者氏名
傷病名

国保 二郎
新型コロナウイルス感染症による呼吸器疾患（肺炎）

発病年月日

労務不能と認めた期間

初診日

令和 ２ 年

令和 ２ 年

３月 １０日令和 ３ 年

３月 １０日から

令和 ３ 年

３月 ３１日まで

令和 ３ 年

３

月 １０日から療養費用の種別

令和 ３ 年

３月 ３１日まで

転帰

月 １３

発病の原因

1

23

4567891617181920212223

123456781617181920

21222312345678161718

1920

212223□ 国保☑ 公費（ 感染症 ）

□ 自費

□ その他

☑治癒

□ 中止

□ 繰越

□ 転医

10111213252627281011121325262728

10111213252627281415

令和 ２ 年 ３ 月

診療日及び入院していた日を○で囲んでください。

令和

令和年年2492930143115月2492930143115月24日

不詳

うち、入院期間
医療機
関担
当者が意
見を記
入するところ３293031

診療
実日数22日

診療
実日数日

診療
実日数日

上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく）新型コロナ感染症の感染の疑いのため、3/10初診。検査の結果陽性であり、肺炎の症状がみられたため同日から入院。
２週間程度で症状の改善が見られ、3/31に実施した検査において陰性となったため退院。

手術年月日

令和年月日

退院年月日

令和 ２ 年 ３ 月 31 日

症状経過から見て従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見

肺炎の症状の改善後も感染拡大防止の観点から、検査が陰性となるまでは入院が必要であったため、入院期間は労務不能と判断した。

令和 ２ 年 ４ 月 １０ 日
上記のとおり相違ありません。
医療機関の所在地△△県◇◇市××町１丁目２番３号

医療機関の名称

国保総合病院

医師の氏名

国保 四郎

国㊞保

電話番号

３４５－６７８－９０１２

事務フロー（例）
被保険者

別添１

市区町村

①傷病手当金支給申請書の提出②傷病手当金支給申請書の受理《留意事項》○支給申請書のうち、・被保険者記入用については、被保険者本人又は代理人の方が記入
・事業主記入用については、被保険者から勤務先担当者に記入を依頼
・医療機関記入用については、被保険者から支給対象者の療養を担当した医療機関に記入を依頼○支給申請書の様式については、市町村窓口に設置する、HPからダウンロードを可能とする、被保険者の求めに応じて郵送するなどの対応を行うこと○帰国者・接触者外来を受診することが出来なかった場合、事業所において、申請書の記載内容（休養期間等）を確認の上、証明をしてもらうことで足りることとする。
○国保については、支給申請者は、その他の給付と同様に「世帯主」とする。そのため、世帯主以外の者が支給を受けるには委任が必要《留意事項》○支給申請書については以下の点を特に確認すること
・事業主記入用については、勤務状況（直近３か月間の就労日数及び療養ために休んだ期間）直近３か月に支払われた給与
・医療機関記入用については、傷病名や労務不能と認められた期間
等○直近３か月間において複数の事業所に勤務していた場合には、それぞれの事業主において申請書を作成する必要がある。
○収入額については、通勤手当等の非課税所得を除いた額を事業主に証明していただくこととなる。

④支給されたことを確認③支給決定《留意事項》○通帳記帳等により支給を確認《留意事項》○支給額は、（直近の継続した３月間の給与収入の合計額を就労日数で除した金額） × ２／３ × （療養のために休んだ日数）により算出すること。
○支給額、支給日（振込予定日）等を記入した支給決定通知書を支給対象者に対して送付すること