インフル エンザ予防接種※接種希望 の方は、太ワグ内をご記 入ください。

住予診票

任意接種用

診察前の体温度

丁EL(所男 ・女

フ リ ガ ナ

予防接種を受ける人の氏 名分)

生年年

月日

(保 護 者 の 氏 名 )(医師記入欄

1.今 日受 けられる予 防接種 について説 明文を読 んで理解 しましたか

い いえは しヽ

2.今 日受 けられるインフル エンザの予 防接種 は今 シーズン何 回目ですか

1回 目

2回 目

34。

予防接種を受けられる方がお子さんの場合】【ある (具 体的に)ない

分娩 時、出生 時、乳幼児健診 などで異 常が ありましたか
ある (具 体的に)

今 日、普段と違 つて具合 の悪 いところがありますか

はい (病 名5.現 在 、何 かの病気 で医師にかかっていますか￨よ6.最 近 lヶ 月以 内 に何 か病 気 にか か りました か7な い)

しヽしヽ
えい (病 名 )しヽしヽフLいる (病 名 )最近 lヶ 月以 内に近親者や周 囲に麻 しん、風 しん、水痘 、おたふくかぜなどにかかつた方 が いますか

しヽ
たましヽ

はい (予 防接種名 )8.最 近 lヶ 月以 内に予 防接種 を受 けましたか
9.イ ンフルエンザの予防接種を受けたことがありますか￨ま①前 回受 けたのは (年月頃)②そ の際に具合 が悪くなつたことはありますか○イ ンフル エンザ以 外 の予 防接 種 の 際 に具 合 が悪 くなつたことがあ りますか

い いぇ

しヽ

しヽしヽ
えな しヽ
な しヽ

あ る (症 状ある (予 防接種名:(症 状:ある (具 体 的に10 今までに特別な病気 (先 天性異常、心臓、腎臓、肝臓、血液、脳神経、免疫不全症、たましヽ)

悪性腫瘍、その他の病気)に かかり、医師の診断を受けたことがありますか(ある''の 場合)そ の病気 を診 てもらつている医師に、今 日の予 防接種を受 けて良 いといわれましたか￨ましヽしヽ
いえあるごろ回くらい ＼
年月ごろ1/( 最後は

11.今 まで にひきつ け (け い れ ん )を 起 こした ことが あ ります か(ケ月)

歳

回答欄

質問事項

ある"の 場合)ひ きつけ (け いれん )を 起 こしたとき、熱 は出ましたか12.

今 までに間質性 肺炎 、気管支 喘息などの 呼吸器系疾患 と診 断されたことが ありますか13.

薬や食 品 (鶏 卵 、鶏 肉など)で 皮 膚 に発疹 やじんましんが出たり、
体 の 具合 が悪くなつたことが あります力｀

14.近 親者 の中に予 防接種を受 けて、具合 が悪 くなった方 はいますか￨ましヽ(ないしヽしヽフL℃)

/

ある日生

月年月ごろ

＼ない( 現在治療中・治療していない/ある (薬 、食品名 )いる (予 防接種名

15.近 親 者 に先天性免疫 不全と診 断されて いる方 はいますかいる

16.【 ご婦人の方に】現在、妊娠していますか￨ま)ない

いない
いな いしヽ

い いえ

1フ .そ の他 、健康状態 のことで医 師に伝 えておきたいことがあれば具体 的にご記入ください (投 薬状況 など)

医師の記入欄 :以 上の間診および診察の結果、今日の予防接種は ( 可能 。 見合わせる )本人 (も しくは保護者)に 対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法 に基づく救済について、説明したo医師の署名又は記名押印
医師の診察 0説 明を受け、予防接種 の効果や副反応などについて理解 した上で、 本人 の署名 (も しくは保護者の署名接種を希望しますか。( 接種を希望します ・ 接種を希望しません )使用 ワクチン名・ メーカー名使用したワクチンにチェックを入れてください。
インフルエンザ HAワ クチン□「ビケンHA」
ロフルービックHAシ リンジ
Lot No.
一般財 団法人 阪大微生物病研究会

実施場所・ 医師名・ 接種日時

接種量
(皮 下接種)

実施場所

LE]0.25rγ ￢(6ヶ月以上3歳 未満 医師名)

□ 0.5mL(3歳 以上))

接種日時〒1"― ∞26東 京都足立区千住旭町
TEL 03‑3870‑2022"‑11

野原耳鼻咽喉科医院

医師 野 原
年月修日時分

玲穆躊ざインフルエンザワクチンの接種について R颯蜀鰊
インフルエンザの予防接種を実施するに当たつて、受けられる方の健康状態をよく把握する必要がありまお子さんの場合には、健康状態をよく把握す。
そのため、裏面の予診票にできるだけ詳 しくこ記入ください。
している保護者がこ記入 ください。
ワクチンの効果 と副反応
予防接種 によ り、インフル エンザ感染を予防 した り、症状を軽 くすることができます。また、インフル エンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的 に軽微です。注射部位 が赤 くなる、腫れる、硬 くなる、熱をもつ、痛 くなる、しびねることがあ りますが通常は2〜 3日 で消失 します。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐 ・嘔気 、下痢、食欲減退、関節痛 、筋肉痛なども起 こることがあ りますが、通常は 2〜 3日 で消失 します。過敏症と して、発 しん、尋麻疹 、湿疹、紅斑 、多形紅斑 、かゆみなども強 い副反応を生 じる可能性があ りますので必ず医師に申 し出て ください。
まれに起 こります。強 い卵 ア レルギーのある方は、非常にまれ ですが、次のような副反応 が起 こることがあ ります。(1)シ ョック、アナフィラキシー (事 麻疹 、呼吸困難 、血管浮腫等 )、・(2)急 性散在性脳脊髄炎 (ADEM)(通 常、接種後数 日か ら 2週 間以内 に発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害等 )、 (3)脳 炎 脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン ・バ レー症候群、(5)け いれん (熱 性けいれんを含む)、 (6)肝 機能障害、黄疸、(7)喘 息発作、(8)血 小板減少性紫斑病、血小板減少、(9)血 管炎 (IgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、自血球破砕性 血管炎等 )、 (10)間 質性肺炎 、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Stevens‐ Johnson症 候群 )、 急性汎発性発疹性膿疱症、(12)ネ フローゼ症候群。(1)か ら(12)の ような症状が認め ら
健康被害 を受けた人又は近健康被害 が生 じた場合の救済 については、れた り、疑われた場合 は、すぐに医師に申 し出て ください。なお、親者が、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法 に基づいて手続きを行 うことにな ります。

予防接種 を受けることができない人
1,明 らかに発熱のある人 (37.5℃ を超える人 )2.重 篤な急性疾患 にかかつていることが明 らかな人
3.過 去 にインフル エンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーをおこ したことがある人
接種を受ける前 に医師にその旨を伝えて判断を仰いでください。
なお、他の医薬品投与 を受けてアナフィラキ シーを起こ した人は、

4.そ の他、医師が予防接種を受けることが不適当 と判断 した人
医師とよく相談 しなければならない人
予防接種 を受けるに際 し、
1.心 臓病 、腎臓病 、肝臓病や血液の病気な どの人
2.発 育が遅 く、医師、保健師の指導を受 けている人
3,カ ゼなどのひきは じめと思われる人
4.予 防接種を受けた ときに、2日 以内に発熱、発 しん、尋麻疹 などのア レルギーを疑 う異常がみ られた人
5.薬 の投与又は食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚 に発 しんが出た り、体 に異常をきた したことのある人
6.今 までにけいれんを起こしたことがある人
7.過 去 に本人や近親者で検査 によつて免疫状態の異常を指摘 されたことのある人
8.妊 娠 の可能性のある人
9.間 質性肺炎 、気管支喘息等 の呼吸器系疾患のある人
予 防 接 種 を受 け た後 の 注 意
様子を観察し、医療機関にいるなどして、急な副反応が起きることがあります。
1.イ ンフルエンザワクチンを受けたあと30分 間は、医師とす ぐ連絡をとれるように しておきま しょう。

2.イ ンフルエンザワクチン接種後、1週 間は副反応 の出現 に注意 しま しょう。
3.接 種当 日の入浴は差 し支えあ りませんが、注射 した部位をこすること￨よ やめま しょう。
4.接 種当 日は、接種部位 を清潔 に保ち、いつも通 りの生活を しま しょう。激 しい運動や大量の飲酒は避けま しょう。
5.万 一 、高熱やけいれん等の異常な症状が出た場合 は、速やかに医師の診察 を受 けて ください。
あなたの接種予定 日月
当 日Iよ 受付 に日寺

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医療機 関名野原耳鼻咽喉科医院