1．緩和ケアチームの質の向上に関する取り組み
─セルフチェックプログラムとピアレビュー
坂下明大（兵庫県立姫路循環器病センター 緩和ケア内科）

はじめに医療の質を評価する際に，ドナベディアンモデ

緩和ケアチームセルフチェック
プログラム

ルがよく用いられるが，わが国の緩和ケアチーム

2002 年に診療報酬によって緩和ケアチームのの質を評価する枠組みとしては，日本緩和医療学活動が算定されるようになり，2006 年にはすべ

1）てのがん診療連携拠点病院に緩和ケアチームの設2）

会で行っている「緩和ケアチーム登録」 ，「緩和ケアチームセルフチェックプログラム」 などが置が義務づけられた。また，2018 年にがん対策挙げられる（ 図 1）。さらに，医療の質を改善す推進基本計画が改定され，緩和ケアチームに求める方策としては，緩和ケアチームセルフチェックられる役割がさらに追加されてきた。しかし，緩プログラムのように自己評価により課題解決を図

和ケアチームの構成は病院や地域によって多様でる方法と，国立がん研究センターで実施されていあり，緩和ケアチームの活動を画一的に標準化す

る「緩和ケアに関するピアレビュー実施支援事ることができず，その活動の評価は容易ではな業」のような相互評価や第三者による他者評価にかった。そこで，日本緩和医療学会専門的・横断よる方法がある。本稿では，これらの緩和ケアの的緩和ケア推進委員会では，2016 年に緩和ケア質向上を図る取り組みについて紹介すると共に，チーム活動の質を評価する方法として緩和ケア

今後の緩和ケアチーム活動の質の向上をいかに図

チームセルフチェックプログラムを開発し，それるべきかについて述べていきたい。

ぞれの緩和ケアチームが活動の課題を見出し改善していくための支援を行うこととした。
本プログラムの目的は，「患者・家族の QOLの向上」の実現を目指したものであり，緩和ケアチームが日々の活動をセルフチェックすること

構造 どのような体制・環境か過程

・拠点病院指定要件の充足
・専門家の人数
・緩和ケアチーム診療件数結果

緩和ケアチーム
セルフチェックプログラム

緩和ケアチーム登録

図1

2

何が行われたか・苦痛症状のアセスメント・苦痛症状への迅速な対応
・患者・家族への適切な説明

緩和ケアの質評価ドナベディアンモデル

患者に何が起こったか・QOL の向上
・医療への満足度
・Good Death

患者報告アウトカム
遺族調査

Ⅰ．緩和ケアの新たな試みと視点

初回■

スケジュール概要
Check

Check シートの配布と回答
・緩和ケアチームメンバーに Check シートを配布
・メンバーはメンバーカンファレンス 1 回目開催までに回答【配布から 1〜2 週間後】メンバーカンファレンス 1 回目の開催
・回答結果の共有
・重点的に取り組むべき問題点・課題の抽出
・カンファレンス 1 回目時点のチームとしての回答を Check シート，Act,Plan シートに記載【1 年後】
改善計画の達成状況をチェック

Act

Plan

【配布から 3〜6 週間後】改善計画案の立案
・問題点・課題について実施責任者等が改善計画案を立案【配布から 3〜6 週間】メンバーカンファレンス 2 回目の開催
・改善計画案をメンバー間で検討し，改善計画を決定・チームとしての Check シート，Act,Plan シートの回答を記載【配布から 4〜8 週間】結果（シート）の登録

Do

改善計画の実行と実施内容（Do）の記録

2 回目以降■スケジュール概要
Do・Follow-up シート，Check シートの配布と回答

Check

・実施責任者は前回の目標達成状況を Do・Follow-up シートに記入
・緩和ケアチームメンバーに Check シートを配布
・メンバーはメンバーカンファレンス 1 回目開催までに回答【配布から 1〜2 週間後】メンバーカンファレンス 1 回目の開催
・回答結果の共有
・重点的に取り組むべき問題点・課題の抽出
・カンファレンス 1 回目時点のチームとしての回答を Do・
Follow-up シート，Check シート，Act,Plan シートに記載【配布から 3〜6 週間後】改善計画案の立案
・問題点・課題について実施責任者等が改善計画案を立案

Act

Plan

【配布から 3〜6 週間】メンバーカンファレンス 2 回目の開催
・改善計画案をメンバー間で検討し，改善計画を決定・チームとしての Do・ Follow-up シート，Check シート，Act,Plan シートの回答【配布から 4〜8 週間】結果（シート）の登録

改善計画の実行と実施内容（Do）の記録

図2Do

緩和ケアチームセルフチェックプログラムの手順

で，今後目指すべき目標を見出し，行動計画を立act）サイクルを確保できるように配慮した内容案することを支援していくことである。本プログとなっている。

ラムでは，参加することで緩和ケアチームの活動

本プログラムの手順を図 2 に示す。本プログラを改善していくための PDCA（plan-do-check-

ムでは，Check，Act・Plan，Do・Follow-up のシー3

●実施に必要な体制
・都道府県内の関係者間の調整，情報収集・分析・評価・改善などを管理する事務局機能・都道府県内で情報共有を行う体制の構築
・都道府県内の実地調査方法などの統一
方法①
方法②

複数施設の相互訪問による実地調査
都道府県内の中心的メンバーが調査委員となり実地調査

都道府県拠点 または 都道府県がん診療連携協議会
事務局

方法①
地域拠点
図3

地域拠点

方法②
地域拠点

特定領域拠点地域がん診療がん診療連携拠点病院緩和ケア提供体制のピアレビュー

トを用いて実施する。緩和ケアチームのコンサル

加 登 録 し て い る。2020 年 度 の 結 果 で は，69 ％テーション活動を評価するために，Check シート（51/74 施設）の施設が本プログラムに複数回参は 8 領域の基本評価項目（緩和ケアチームへの介加していると回答している。また，本プログラム

入依頼，介入前の情報収集，症状・病態アセスメにおいて抽出される緩和ケアチームの代表的な課

ント，目標設定，症状マネジメント，介入後の評

題・問題点としては，以下の 5 項目であった 。

価，緩和ケアの質の評価と改善，総合的な評価）①依頼元（主診療科・病棟）や患者家族とのコと 4 領域の症状別評価項目（痛み，呼吸困難，せミュニケーション不足，②緩和ケアチーム活動のん妄，抑うつ・不安）で構成されている。Check

評価・改善に関する取り組み不足，③緩和ケア提シートで緩和ケアチームの活動をチームメンバー供体制の整備や機能周知が不十分，④緩和ケアの各自が振り返り，カンファレンスで共有する。

チーム内のコミュニケーション不足，⑤緩和ケア

そして，チームで重点的に取り組むべき課題や問チームが介入する患者・診療科・職種の偏在，な題点を抽出し，2 回目のカンファレンスで改善計どであった。これらの代表的な課題について，画をメンバー間で検討し，Act・Plan シートに改

チーム内で話し合い，取り組んだ解決のプロセス

善計画を記載する。本プログラムに継続して参加を例示し，チームの活動をより効果的に改善するしている施設では，前年度の改善計画の目標達成

計画立案のポイントについても提案しているので状況を Do・Follow-up シートに記載し，Check参考としてほしい 。

4）

5）

シートで日々の緩和ケアチーム活動を振り返りな

さらに，本プログラムに複数回参加した施設にがら，達成できなかった課題や新たに取り組むべ

対してアンケート調査を実施している 。本プロ

き問題などを抽出する。さらに，次年度に向けてグラムを導入して良かった点としては，①チーム解決すべき課題・問題点に対しての改善計画を立活動について話し合う機会となり，チームの現状てることで，PDCA サイクルが確保できる仕組み

認識を統一することができた，②啓発活動・紹介

3）となっている 。

6）

方法の改善など新しい取り組みのきっかけとなっ2016 年度より本プログラムの提供が開始され，た，③それぞれの専門職としての臨床実践内容，参加施設としては，83 施設（2016 年度），75 施

掌握部署の特性と実践内容，問題解決能力などを設（2017 年度），56 施設（2018 年度），69 施設（2019チーム内で共有することができた，④活動評価を年度），74 施設（2020 年度），延べ 357 施設が参多角的に行うことができ，多職種の視点で評価す4

Ⅰ．緩和ケアの新たな試みと視点
緩和ケア・在宅医療への誤解

バックベッド問題

在宅移行のタイミングが遅い

地域にある課題
コミュニケーションの問題

多職種間の相互理解不足

情報不足

第 1 段階顔の見える関係づくり
第 2 段階体制づくり
第 3 段階
地域づくり
すべてのがん患者・家族の意向に沿った療養が可能な限りできる，適切な緩和ケアが提供される地域

図4

地域緩和ケア連携調整員の役割ることができた，⑤院内幹部に対して計画した内容を文章で提出することで，活動内容を院内で理解してもらうことに活用できた，といった意見が緩和ケアに関するピアレビュー実施支援事業得られた。また，本プログラムの改善点としては，

第 3 期がん対策推進基本計画において，「国は，①チーム形成の段階によって内容を変えたほうが拠点病院等における質の格差を解消するため，診良い，②プログラムの目的，費用対効果，持続可療実績数などを用いた他の医療機関との比較，第能性も検討したほうが良い，といった意見もみら三者による医療機関の評価，医療機関間での定期れた。

的な実地調査などの方策について検討する」こと

本プログラムの課題としては，緩和ケアチームが取り組むべき施策として述べられている。さら活動のプロセスの改善を図ることはできるが，緩に，「拠点病院における連携を強化し，緩和ケア

和ケアチーム活動における最終的なアウトカムとの機能を十分に発揮できるようにするため，院内なる患者・家族の QOL の向上については評価がのコーディネート機能や，緩和ケアの質を評価しできていないことである。この点については，次改善する機能を持つ『緩和ケアセンター』の機能項の「AUDIT とベンチマーキング」を参照してをより一層強化する。また，『緩和ケアセンター』ほしい。また，アンケート調査でも指摘されていのない拠点病院などは，既存の管理部門を活用しるように，本プログラムに継続して参加する施設て，上記の機能を担う体制を整備するほか，院内は限定されており，本プログラムに参加すること体制を整備し，緩和ケアの質の評価・改善に努めでの改善効果を具体的に示していくことが課題でる。さらに，緩和ケアの質の評価に向けて，第三あると考える。

者を加えた評価体制の導入を検討する」ことも盛7）

り込まれていた 。しかし，拠点病院の緩和ケアに関する診療実態は十分ではなく，ケアの質的な面を継続的に評価し，評価結果を還元できる体制整備が課題であった。そこで，国立がん研究セン

5

施設単位の評価

都道府県単位の相互評価

CHECK
セルフチェックシート・アクトシートを用いた課題抽出

ACT
相互評価で得られた提案に基づく課題の解決策の検討

PLAN
解決策の検討結果に基づく目標・解決策の立案

CHECK
施設単位で抽出された課題の共有や議論
ACT
施設単位で抽出された課題に対する具体的な解決策の提案

PLAN・DO
各施設の目標・解決策・実行内容の情報共有

DO
目標達成に向けた解決策の実行

図5

緩和ケアチームセルフチェックプログラムを活用した相互評価

ターにおいて，PDCA サイクルを確保するための設全体で共有でき，改善につながる，④訪問施設

1 つの方法として，がん診療連携拠点病院の緩和側にとっても，他施設の状況を確認でき，自施設ケアの質を向上するためのピアレビューを実施すの取り組みを振り返る機会となる，などが挙げらるための方法が検討され，2015 年度より「緩和れる。

ケアに関するピアレビュー支援事業」が開始され8）ている 。

また，ピアレビューの課題として，①ピアレビューが適切に実施されるよう，当該領域の専門

本事業の目的は，がん診療連携拠点病院の緩和的な知識を有しているレビューアーを確保するなケアの質向上を目指し，同じ都道府県内の他拠点

ど，ピアレビューの質を担保する体制が必要であ病院や外部専門家などが施設訪問を行い，現場でる，②事前の担当者間の調整や，実施後の報告書の困りごとを中心とした課題解決に向けた話し合のまとめや実施後のモニタリングなど，事務局担いを行い，具体的な臨床活動の改善を促進するこ

当者の作業負担が大きい，などが挙げられる。とである。全国の都道府県が参考にできるモデル事業となるように同センターが支援を行っている（ 図 3）。2015 年度から本事業が開始され，2019年度までは相互訪問を行い，2020 年度はオンラインでのピアレビューも実施されている。

地域緩和ケア連携調整員研修
最後に，地域の緩和ケアの質を高める活動の 1つとして，地域緩和ケア連携調整員研修について本事業のピアレビューの利点としては，①外部紹介する。本事業は，厚生労働省から国立がん研

レビューアーが第三者の視点で診療内容を評価す究センターが地域緩和ケアネットワーク構築事業ることで，改善すべき問題点が具体的に示され，の委託を受け，2016 年度から実施されている 。

自己評価だけでは認識することが難しい現状を客地域緩和ケア連携調整員研修は，地域全体でがん観的に把握でき，医療の質の改善ができる，②レ緩和ケアを提供できる基盤を作っていくことを目

ビューアーと対象施設の担当者による現場での的に，地域のがん医療と緩和ケアに関する医療福ディスカッションを通して，施設の状況に応じた祉機関，職能団体等が円滑に連携していくため実現可能な目標設定と解決策を検討することがでの，顔の見える関係づくり，体制づくり，地域づきる，③病院幹部が参加することで，問題点を施くりという観点からプログラムが構成されている

69）

Ⅰ．緩和ケアの新たな試みと視点（図 4）。本研修は，各地域の緩和ケア連携体制のトをさらに発展させ，緩和ケアチーム活動の質向構築状況に応じて，ベーシックコースとアドバン上に取り組み続けることが，残された筆者らの役

スコースの 2 種類を開催しており，受講後の施設割と考えている。

を対象にフォローアップ研修も開催している。地
域緩和ケア連携調整員は，地域の課題を抽出し解決に向けた取り組みを行っていくための事務局機能的な役割を担っていくものであり，緩和ケアチーム・緩和ケアセンターの役割としても求められる重要な機能の 1 つである。

今後の展望と課題
緩和ケアチームセルフチェックプログラムは，病院レベルでの質改善を図るプログラムであるが，都道府県全体で本プログラムを使用した取り
10）組みも始まっている 。都道府県内のすべてのがん診療連携拠点病院が本プログラムを利用し，施設単位での評価・改善に取り組みながら，都道府県単位での相互評価を行うものである。つまり，緩和ケアチームセルフチェックプログラムを用いた都道府県単位でのピアレビューである（図 5）。
本プログラムは，緩和ケアチームが PDCA サイクルを確保するための 1 つのツールでしかないが，ピアレビューを行う際のツールとしても有効ではないかと思われる。
しかし，本プログラムではケアのプロセスを評価・改善することにつながるが，真のアウトカムである患者・家族の QOL の向上に寄与できたかまでは評価できない。今後はさらに，患者報告アウトカムなどの指標を組み込みながら，自己評価である本プログラムと相互評価，第三者評価を行っていくことが必要と考える。

おわりに本稿で紹介したプロジェクトは，国立がん研究センターがん情報センターの加藤雅志先生が注力されてきたものである。しかし，加藤雅志先生は急逝されてしまい，それは緩和医療分野にとっても大きな損失であり非常に残念でならない。ここに謹んで哀悼の意を表し，心からご冥福をお祈り

文 献1） 日本緩和医療学会：緩和ケアチーム登録〔http://www.jspm.ne.jp/pct/pct.php〕（2021.10.8 最終閲覧）
2） 日本緩和医療学会：緩和ケアチームセルフチェッ
ク プ ロ グ ラ ム〔http://www.jspm.ne.jp/pct/jishisetsu.html〕（2021.10.8 最終閲覧）
3） Nakazawa Y, Sakashita A, Kaizu M, et al.：A SelfCheck Program Targeting Quality Improvement ina Hospital-Based Palliative Care Consultation
Team, Japanese Society for Palliative Medicine: Issues Regarding Team Activities Identified throughthe Plan-Do-Check-Act Cycle. J Palliat Med 23（3）：359-367, 2020 doi:10.1089/jpm.2019.0236.
Epub 2019 Oct 3.
4） 日本緩和医療学会：2018 年度 緩和ケアチームセ
ルフチェックプログラム Act から抽出された緩和ケ ア チ ー ム の 代 表 的 な 課 題・ 問 題 点〔http://www.jspm.ne.jp/pct/scp/2018ACT_categor y.pdf〕（2021.10.8 最終閲覧）
5） 日本緩和医療学会：緩和ケアチームセルフチェッ
クプログラムの活用例─より効果的な計画立案のポイントのご紹介〔http://www.jspm.ne.jp/pct/scp/SCP_example.pdf〕（2021.10.8 最終閲覧）
6） 日本緩和医療学会：緩和ケアチームセルフチェッ
クプログラムを 4 回実施した施設の表彰およびアンケート結果〔http://www.jspm.ne.jp/pct/scp/
SCP_award2019_2.pdf〕（2021.10.8 最終閲覧）
7） 厚 生 労 働 省： が ん 対 策 基 本 計 画（ 第 3 期 ）〔https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou10900000- K e n k o u k y o k u /0000196973. p d f〕
（2021.10.8 最終閲覧）
8） 国立がん研究センターがん対策情報センター：都道府県がん診療連携拠点病院連絡協議会，第 6 回
緩和ケア部会，都道府県がん診療連携拠点病院連
絡協議会活動報告〔https://ganjoho.jp/med_pro/liaison_council/p_care/shir yo6/pdf/02.pdf〕（2021.10.8 最終閲覧）
9） 国立がん研究センターがん対策情報センター：地域緩和ケア連携調整員研修〔https://ganjoho.jp/med_pro/training/care/index.html〕（2021.10.8 最終閲覧）
10）国立がん研究センターがん対策情報センター：都
道府県がん診療連携拠点病院連絡協議会，第 7 回
緩和ケア部会，都道府県単位で取り組む緩和ケアの質の向上について〔https://ganjoho.jp/med_pro/liaison_council/p_care/shir yo7/pdf/02.pdf〕（2021.10.8 最終閲覧）

したい。加藤先生が取り組まれてきたプロジェク

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