CKD対策における保健師介入の実際
北海道上川町役場 保健福祉課 非常勤保健師 松川洋子

CKD対策における市町村保健師・栄養士の役割

CKD対策 普及・啓発、診療連携体制の構築（NPO法人 日本腎臓病協会ホームページより）

特定健診・特定保健指導における保健指導
健診結果とその他必要な情報の提供（フィードバック文例集）【利用上の留意事項】○ 健診受診者ご本人に対して健診結果を通知す
る際、情報提供いただき たい内容を文例で示しました。医療機関への受診勧奨や生活習慣の改善支援などに活用ください。

尿たんぱくに関するフィードバック⽂例集（１）血清クレアチニンを測定していない場合
健診判定
対応
尿たんぱく
陽性（１+/ 2+/ 3+） ①医療機関の受診を尿たんぱく
弱陽性（±）②生活習慣の改善を尿たんぱく陰性 （－）③今後も継続して健診受診を尿たんぱくに関するフィードバック⽂例集（２）血清クレアチニンを測定している場合
健診判定
推算糸球体ろ過量(eGFR)(ml/分/1.73㎡）

eGFR ＜ 45

尿たんぱく
陰性 （－）

尿たんぱく
弱陽性 （±）①すぐに医療機関の受診を45≦eGFR＜60 ②生活習慣の改善を
60 ≦ eGFR③今後も継続して健診受診を

尿たんぱくに関する保健指導は（１）医療機関の受診勧奨（２）生活習慣の改善ですが・・・・・・

尿たんぱく
陽性（１+）以上

尿たんぱくに関する保健指導は医療機関への受診勧奨の前に、生活習慣の改善の前に、（１）医療機関の受診勧奨
健診結果を入り口に、住⺠が⾃分の体（腎臓）（２）生活習慣の改善に起きていることを具体的にイメージできて、「腎臓を⼤事にしたい」と住⺠が思う、気持ちがですが・・・・・・
解決に向かうことが保健指導では重要です

保健指導の準備
健診機関から結果が届いたら健診結果経年票を作成
腎臓の働きを表す検査値に所⾒がある場合、注目してほしい項目に色付けしておく保健指導の実際 CKD重症度分類に当てはめる
尿たんぱく区分

A1A2A3

尿試験紙法

陰性 （－）

弱陽性 （±）

陽性（１+）以上

糖尿病性腎臓病

尿アルブミン定量（㎎/日）
尿アルブミン/Cr比（㎎/gCr）

正常アルブミン尿30未満

微量アルブミン尿30〜299

顕性アルブミン尿
300以上

それ以外

尿たんぱく定量（ｇ/日）
尿蛋⽩/Cr比（ｇ/gCr）

正常
0.15未満軽度たんぱく尿0.15〜0.49

⾼度たんぱく尿0.50以上

原疾患

GFR区分
（mL/分/1.73㎡）

G1

正常または⾼値≧ 90

G2

正常または軽度低下

60〜89

G3a

軽度〜中等度低下

45〜59

G3b

中等度〜⾼度低下

30〜44

G4

⾼度低下

15〜29

G5

⾼度低下〜末期腎不全＜ 15

保健指導の実際 CKD重症度分類に当てはめる
原疾患

A1

尿たんぱく区分腎機能 下へ⾏くほど悪化

尿試験紙法
たんぱく区分A2

A3

陰性 （－）右へ⾏くほど悪化
弱陽性 （±）

陽性（１+）以上

糖尿病性腎臓病

尿アルブミン定量（㎎/日）
尿アルブミン/Cr比（㎎/gCr）

正常アルブミン尿30未満

微量アルブミン尿30〜299

顕性アルブミン尿300以上

それ以外

尿たんぱく定量（ｇ/日）
尿蛋⽩/Cr比（ｇ/gCr）

正常0.15未満

軽度たんぱく尿0.15〜0.49

⾼度たんぱく尿0.50以上

GFR区分（mL/分/1.73㎡）

G1

正常または⾼値≧ 90

G2

正常または軽度低下

60〜89

G3a

軽度〜中等度低下

45〜59

G3b

中等度〜⾼度低下

30〜44

G4

⾼度低下

G5

⾼度低下〜末期腎不全

ここに区分された方が15〜29
CKD（慢性腎臓病）です＜ 15保健指導の実際初めて尿たんぱくが出た⽅の保健指導を考える

健診結果経年表を本人と⼀緒に⾒ながら、今日はこの「尿たんぱく」について教えていただきたいことがあります。
今までも尿検査は何度も受けたことがあると思いますが、「尿たんぱく」について、聞いたことはありますか︖「聞いたことないわ」「なんも言われたことないよ」

尿たんぱく陽性者への保健指導の実際
こちらの資料を⼀緒に⾒ていただけますか︖
尿は血液をろ過して不要な物を⾝体から捨てているんですが、この役割を担っているのが、腎臓です。
実際にろ過する場所
は毛細血管が球のように集まっています。

尿たんぱく陽性者への保健指導の実際
私たち、毎日好きに飲んだり食べたりするじゃ
血液が通る中でぶどう糖や⽼廃物がろ過されないですか︖ でも⾝体が水ぶくれになったりて尿細管に流れています。尿細管から必要⼲からびたりしないですよね︖
なぶどう糖は血管に再吸収されてます。
体の中に入った様々な物質を、不要な物は捨て、必要な物は取り戻し、体にちょうどいいここを読みますね。たんぱく質は体に必要なように様々な物質（水、電解質）をいつもい栄養素なので 尿からは出さないつも調整してくれているのが腎臓なんです。
Aさん、健診結果の尿検査でたんぱく どうどんな風にしているかというと、だった︖ じゃあ、たんぱくが出るってどういう毛細血管にかかる圧（他の毛細血管の３ことなのか・・・倍）で不要な物をろ過しますが、尿細管を通る間に必要な物は再吸収するんです。

尿たんぱく陽性者への保健指導の実際❸尿たんぱくがでる というところを⾒てください。
赤い●のたんぱくが糸球体から落ちるところ、毛細血管がギザギザになっているでしょ︖毛細血管の壁を傷つけてしまうんです。
それでも大事なたんぱくなので尿細管を通る間に頑張って再吸収するのですが、それが間質（尿細管と血管の間の細胞）を傷つけます。

尿たんぱく陽性者への保健指導の実際
じゃあ、どうして糸球体が傷ついて、たんぱくが漏れ出るかというと、こんな理由が分かっています。
Aさんの尿検査のたんぱくは「+」だったので、こういう状態を続けていると・・・
Aさん、どう︖

尿たんぱく陽性者への保健指導の実際
始めてたんぱく尿が出た方に保健指導をすると、次のような声をよく聞きます。
皆さんならどうします︖「でも、ちょっと出ているだけでしょ︖」「どこもなんともないけど（病院）⾏かなきゃだめ︖」「同じ検査するんじゃないの︖」

尿たんぱく陽性者への保健指導の実際「でも、ちょっと出ているだけでしょ︖」➡腎臓は１つ100万個。左右で合計200万個の糸球体がありますが、傷むのは太い血管のそばにある糸球体からです。
なので最初は正常な尿に希釈され、定性検査では検出されにくい。どのくらいの量が出ているか、を再検査することが腎臓の障害を進めない（資料で右に進まない）ために重要です。

尿たんぱく陽性者への保健指導の実際「どこもなんともないけど（病院）⾏かなきゃだめ︖」➡腎臓の障害が進んで自覚症状が出るのは、人工透析の準備が必要になる頃（CKD重症度分類のG４以降）です。
健診を受けていただく目的は、健康障害を起こすような生活習慣病を早期に発⾒し、予防するためです。

尿たんぱく陽性者への保健指導の実際「同じ検査するんじゃないの︖」➡同じ尿検査で、同じ試験紙法であっても繰り返し同じ結果が出ることでたんぱく尿が出ていることが確かになること。
医療機関によっては、たんぱくの定量検査や尿の他の物質の検査をすること
なにより、尿検査は痛くも痒くもない簡単な検査※特定健診の採尿条件の違いに応じて対応

保健指導の実際 医療機関に⾏くことで早期に適切な治療や食事を改善することで腎機能やたんぱく尿が改善できる可能性があります。
健診で⾒つかった機会を保健師が⾒逃さないことが大事です。

尿たんぱく陽性者の実際① NDBオープンデータ

尿蛋⽩陽性者の実際② CKD重症度分類から考える
原疾患

GFR区分
（mL/分/1.73㎡）

尿たんぱく区分A1

尿試験紙法陰性（－）

G1

正常または⾼値≧ 90

G2

正常または軽度低下60〜89

G3a

軽度〜中等度低下

45〜59

G3b

中等度〜⾼度低下

30〜44G4⾼度低下15〜29G5

⾼度低下〜末期腎不全＜ 15A2弱陽性（±）
尿潜血（+）以上

尿潜血（+）を伴う場合は、かかりつけ医から腎専門医への紹介基準に該当する

A3陽性（１+）以上尿蛋⽩陽性者の実際② CKD重症度分類から考える原疾患

A1

尿たんぱく区分

弱陽性（±）

A3陰性
尿潜血（－） 右へ⾏くほど悪化（+）以上

尿試験紙法
たんぱく区分GFR区分（mL/分/1.73㎡）

A2G1

正常または⾼値≧ 90

G2

正常または軽度低下

60〜89

G3a

軽度〜中等度低下

45〜59

G3b

中等度〜⾼度低下

30〜44G4⾼度低下15〜29G5

⾼度低下〜末期腎不全＜ 15陽性（１+）以上

尿潜血（+）
皆さんの地域や職場にを伴う場合は、はここに該当する方は何かかりつけ医から腎専門医へ人いますか︖の紹介基準に何年も同じ場所にいま該当するせんか︖

保健師によるCKD対策の効率性【ライフステージごとの健診結果の把握】

体重尿たんぱく保健師によるCKD対策の効率性【ライフステージごとの健診結果の把握】

ライフステージにわたる住⺠の尿検査の結果を把握している

体重尿たんぱく

保健師によるCKD対策の効率性【健診結果の経年的な変化の把握】
・たんぱく尿の出始めが把握できる（早期発⾒）・eGFRの経年変化が把握できる（ΔGFRの把握）
・KDB履歴からの腎機能障害に影響する因子の把握
・住⺠の労働・生活・環境変化の把握ができる

保健師によるCKD対策の効率性【健診結果の経年的な変化の把握】
・たんぱく尿の出始めが把握できる（早期発⾒）
様々な要因で進展するCKD（慢性腎臓病）に関係する健診等の情報を医療機関紹介の際に・eGFRの経年変化が把握できる（ΔGFRの把握）
適切に情報提供できる・KDB履歴からの腎機能障害に影響する因子の把握・住⺠の労働・生活・環境変化の把握ができる
保健指導が住⺠の考え・⽣活を教えてもらうことから始まる＝住⺠に⾝近な存在としての専門職（保健師・栄養士）

健診からのCKD対策の第⼀歩として、まず「尿たんぱく陽性者」について、確実に保健指導を実施し、適切な受診勧奨を実施しましょう。
ご清聴ありがとうございました