居 宅 介 護 支 援 契 約 書

様医療法人 聖仁会

在宅介護支援センタ―大久保居宅介

護支援契約書様（以下、「利用者」といいます。）と医療法人聖仁会（以下、「事業者」といいます。）は、医療法人聖仁会在宅介護支援センター大久保（以下、「事業所」といいます。）が、利用者に対して行う居宅介護支援について、内容を確認し、次のとおり契約します。
第1 条 契約の目的
１．事業者は、介護保険等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むため、その心身の状況等に応じ適切な居宅サービスを利用できるよう、利用者の同意の上で居宅サービス計画（ケアプラン）を作成し、サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
２．事業者は、居宅介護支援業務にあっては、甲の要介護状態区分及び利用者の被保険者証に記載された認定審査会意見に従います。

第2 条 契約期間
１．この契約の有効期間は、年 月 日から利用者の要介護（要支援）認定の有効期間が満了する日までとします。
２．この契約期間の満了する日の 2 日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合には、この契約は次の要介護（要支援）認定の有効期間が満了する日まで自動的に更新されるものとします。

第3 条 介護支援専門員
１．事業者は、介護支援専門員に、利用者の居宅サービス計画作成に関する業務を担当させます。
２．事業者は、介護支援専門員を選任し、又は変更する場合は、利用者の状況等に配慮して行い文書で通知します。

第4 条 居宅介護支援の内容
１．利用者の要介護認定（要介護更新認定、要介護状態の区分の変更の認定、要支援認定、要支援更新認定、サービスの種類の変更を含む。以下「要介護認定等」といいます。）に係る申請等について、利用者の意思を確認した上で、申請の代行等必要な援助を行うこと。
２．利用者の心身の状況、置かれている環境、利用者及びその家族の希望等を考慮し、公正中立な居宅サービス計画を作成すること。
３．前号の居宅サービス計画に基づく居宅サービス等の提供が確保されるよう、指定居宅サービス事業者等の連絡調整その他の便宜の提供を行うこと。

４．居宅サービス計画作成後においても、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行いことにより、居宅サービス計画がどのように行われているかを把握し、これに基づく給付管理票を提出する等の給付管理業務を行うとともに、必要に応じて居宅サービス計画の変更その他の便宜の提供を行うこと。
５．利用者が介護保険施設に入所する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行うこと。
第5条

居宅サービス計画作成の支援
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
① 利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
② 該当地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用者等の情報を適正に利用者及びその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
③ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上で の留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④ 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者及びその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
⑤ その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。

第6条

経過観察・再評価
事業者は、居宅サービス計画作成後、次に各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
① 利用者及びその家族と連絡を取り経過の把握に努めます。
② 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるように指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
③ 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定等支援の必要な対応をします。

第7 条 サービス提供の記録
１． 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録をつけることとし、これをこの契約終了後 2 年間保管します。
２．利用者又はその家族は、事業者の営業時間内にその事業所において、当該利用者に関する第 1 項のサービス実施記録を閲覧することができます。

３．利用者又はその家族は、当該利用者に関する第 1 項のサービス実施記録の複写の交付を、所定の手続きにより受けることができます。
４．第 9 条の第 1 項から第 3 項の規定により、利用者又は事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
第8条

第9 条 契約の終了
１．利用者は事業者に対して、1 ヶ月の予告期間を置いて文書で通知する事により、この契約を解約することができます。
２．次の事項に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約する事ができます。
① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合② 事業者が守秘義務に反した場合③ 事業者が利用者やその家族に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合
３．事業者が次の事由に該当した場合は、利用者に対し、1 ヶ月の予告期間を置いて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
① 事業規模の縮小② 事業の休廃止③ 利用者が遠方へ引越しするなど、やむを得ない事情によりサービスの提供が困難になった場合４．次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合② 利用者の要介護（要支援）認定区分が、非該当(自立)を認定された場
合③ 利用者が死亡した場合

料 金
事業者が提供する居宅介護支援に対する料金は【重要事項説明書】のとおりです。

第 10 条 秘密保持
１．事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２．事業者は、利用者及びその家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サ－ビス担当者会議等において、利用者及びその家族の個人情報を用いません。

第 11 条

事故発生時の対応
事業者は、サービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、該当利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

第 12 条

身分証携行義務
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時利用者又はその家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

第 13 条

損害賠償
事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により、利用者又はその家族の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者又はその家族に対してその損害を賠償します。第 10 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

第 14 条個人情報保護・相談・苦情対応
事業者は、利用者又はその家族から個人情報保護・相談・苦情等に対応する窓口を設置し、居宅介護支援又は居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービスに関する個人情報保護の苦情・要望・その他苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。

第 15 条

裁判管轄
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者の住所を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。

第 16 条本契約に定めない事項
１．利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２.この契約に定めのない事項については、介護保険法その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議の上定めます。

以上、この契約の締結を証するため、本書２通を作成し、当事者記名の上、各自１通ずつ保有するものとする。

契 約 締 結 日
事業者住所
事業者名称

年月日

埼玉県さいたま市桜区大字上大久保８８４番地
医療法人 聖 仁 会

西村

直

久

代表者職氏名理事長

指 定 番 号

１１７６５０００９６

事 業 所 住 所

埼玉県さいたま市桜区大字上大久保８３０番地１
西部在宅ケアセンター１Ｆ

事 業 所 名 称

医療法人聖仁会在宅介護支援センター大久保

説明者氏名

利用者住所
利用者氏名

代理(家族の代表)人住所
代理(家族の代表)氏名