J Cardiol 2007 May; 49（5）: 287 – 293

粘液腫に類似した有茎性球状心房
内血栓が多発性に認められた 1 例

Multiple Atrial Ball Thrombi With
Stalk Mimicking Myxoma Without
Valve Disease: A Case Report薗田 正浩

Masahiro

SONODA, MD, FJCC

東健 作

Kensaku

HIGASHI, MD

下川原裕人

HirotoSHIMOKAWAHARA, MD

田中 秀樹

HidekiTANAKA, MD

鹿島 克郎

KatsuroKASHIMA, MD

中村 一彦

Kazuhiko

NAKAMURA, MD, FJCC

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 77-year-old man with atrial tumors was admitted to our hospital. He had no history of dyspnea, palpitation, or chest pain. He had a history of hypertension and atrial fibrillation without valve disease.
Transthoracic and transesophageal echocardiography showed floating ball tumors with stalks from the rightatrium（28 × 31 mm）, the interatrial septum（16 × 11 mm）, and the left atrial appendage（14 × 8 mm）. Thetumors were surgically removed and histologic examination of these tumors confirmed organization thrombus. This case of multiple atrial ball thrombi illustrates the problems with differentiation of myxoma andthrombus.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2007 May; 49（5）: 287−293

Key Words■ Thrombosis（multiple atrial thrombi, ball thrombus, stalk）■ Neoplasmas（mimicking myxoma）

はじめに心房細動を持つ患者は弁疾患を併存しなくても，心房内に血栓を形成することがあり，左房後壁，上壁，■ Atrial fibrillation■ Echocardiography, transthoracic

主訴 : とくになし．

既往歴 : 明らかな塞栓症状なし． 75 歳頃より高血圧を指摘されていたが，放置していた．
家族歴 : 特記事項なし．

とくに左心耳に好発するが，右房内にも生じる．しか現病歴 : 生来健康であった．2002 年 7 月の健診で初し，右房の血栓の発生頻度は 3−6% で，左房の約 15−めて心電図異常を指摘され，近医を受診した．心房細20% に比べて少ない 1−5）
．僧帽弁疾患を伴わない左房動と高血圧の診断で血圧コントロールをされていた．

内血栓は左心耳内が多く，有茎性血栓は少なく，両心内服薬はアスピリン，アンジオテンシンⅡ受容体拮抗

房に認められることはさらに少ない．

薬と隔日投与のループ利尿薬であった．ホルター心電今回，心房内に形成した弁疾患を伴わない多発性の図で徐脈性の心房細動および R-R 間隔最大約 3 秒の延有茎性球状血栓症で，粘液腫との鑑別が困難であった

長が記録され，同年 12 月 17 日に近医の循環器科を受症例経験したので報告する．

診した．そこでの心エコー図検査により心房粘液腫を症症

例

77 歳，男性

例疑う腫瘤を指摘され，精査加療目的で 12 月 19 日，当科に紹介入院となった．
入 院 時 現 症 : 身 長 158 cm， 体 重 70 kg． 血 圧──────────────────────────────────────────────
独立行政法人国立病院機構 鹿児島医療センター 第二循環器科 : 〒 892−0853 鹿児島県鹿児島市城山町 8−1
The Second Department of Cardiology, National Hospital Organization Kagoshima Medical Center, Kagoshima
Address for correspondence : SONODA M, MD, FJCC, The Second Department of Cardiology, National Hospital Organization
Kagoshima Medical Center, Shiroyama-cho 8−1, Kagoshima, Kagoshima 892−0853 ; E-mail : sonodama@kagomc2.hosp.go.jp
Manuscript received November 15, 2006 ; revised February 1, 2007 ; accepted February 7, 2007

287

288

薗田・東・下川原 ほか

Table 1

148/102 mmHg（左右差なし），脈拍 52/min で不整．心雑音を聴取せず，呼吸音も正常であった．腹部，神経Laboratory data

Peripheral blood

T-Ch

204 mg/dlTG75 mg/dl

学的所見にも異常所見はなかったが，両下肢に軽度のWBC4,210/ml浮腫が認められた．

RBC

4,17×104/ml

HDL-C

57 mg/dlHb

14.5 g/dl

HANP

72.3 pg/ml

Ht

40.5%

BNP

159.1 pg/ml

IL-6＜8 pg/ml

入院時検査所見 : 血液生化学検査所見は BNP，TATと D-dimer が軽度上昇していたが，そのほか末梢血，MCV

97.1 fl

生化学検査および脂質系に異常所見はなかった（TableMCH

34.8 pg Coagulation system1）．HLA-B51 の保有も認められなかった．

MCHC

12 誘導心電図検査所見 : 心拍数 56/min の心房細動で，完全右脚ブロックであった（Fig. 1−左）．
胸部 X 線写真所見 : 心胸郭比は 62% の心拡大であった（Fig. 1−右）．
経胸壁心エコー図検査所見（Fig. 2）
: 左房径は 38 mm，左室拡張径は 54 mm，左室収縮径も 38 mm と拡大し，

Plt

35.8 g/dl
12.9×104/ml

Blood biochemistry

PTPT-INR
APTT

72.9%
1.39
28.6 sec

AST

28 IU/lFib

236 mg/dl

ALT

20 IU/l

TAT

21.0 ng/ml

LDH

252 IU/l

D-dimer

5.17μg/ml

CHE

273 IU/l

FDP

25.92μg/ml

T-Bil

1.06 mg/dl

AT-Ⅲ

67.0%

BUN

14.7 mg/dl

心室中隔厚と後壁厚はともに 12 mm で軽度の左室拡大

Cr

0.92 mg/dl TSH

1.88μU/mlであった．左室駆出率は 56.5% であった．右房内に 1TP

6.1 g/dl FT31.19 pg/ml

ヵ所の付着点を起点とした球状でカリフラワー状の心Na

144 mEq/l FT4

2.81 ng/dl

房粘液腫を疑わせる可動性腫瘤が検出された．僧帽弁，K

4.1 mEq/l

Cl

110 mEq/l Protein C96%UA

8.5 mg/dl Protein S

85.9%

三尖弁の運動および形状は正常であり，壁運動異常も認められなかった．経食道心エコー図検査では，左心FBS

101 mg/dl Anti-cardiolipin

耳内血流は 0.16 m/sec と低下していたが，左房内にもCRP

0.09 mg/dl

antibody＜13

やもやエコーは認められず，卵円孔の開存はなかった．
右房内に 1 ヵ所の付着点を起点としたカリフラワー状Fig. 1 Electrocardiogram（left）and chest radiograph（right）
on admission

J Cardiol 2007 May; 49（5）: 287 – 293

多発性有茎性心房内血栓289

Fig. 2 Echocardiograms showing a right atrial mobile tumor
The tumor changed into a spindle type（right）from a ball type（left）in cardiac cycle.
LV（A）＝ left ventricle（atrium）; RV（A）＝ right ventricle（atrium）.の可動性の球状腫瘤（28 × 31 mm）が認められた（Fig.

Chiari network は認められなかった．肉眼的には粘液3−A）．左房内にも中隔側に茎を伴った球状腫瘤（16腫より血栓の可能性が高いと考えられたが，粘液腫で× 11 mm ； Fig. 3−B），左心耳内にも可動性に乏しいある可能性も考慮して索状物を切離し，可及的に内膜茎を伴った球状腫瘤（14 × 8 mm）が検出された（Fig.

まで切除した．つぎに心房中隔を中隔上縁から卵円窩

3−C）．下肢静脈エコーでは，両肢とも静脈の拡大は下縁まで切開したところ，左心房内中隔側高位に小指なく，血流も良好であり，明らかな血栓形成は認めら頭大の腫瘤が付着していた．付着部には肉柱または線れなかった．

維性の索状物があり，これを含めて切除した．左心耳造影コンピューター断層撮影（compted tomography :には入口部に小豆大の腫瘤が認められた（Fig. 5−左）．

CT）検査所見 : 経食道心エコー図検査と同様に右房内Fig. 5−右に割面所見を示すが，病理学的所見は器質と左房中隔側に茎を伴った腫瘤が摘出されたが，肺動化血栓で，粘液腫や悪性の所見はなかった． 術後の脈に明らかな血栓像は認められなかった（Fig. 4）．

経過は良好で退院となった．

肺血流シンチグラフィー所見 : 明らかな欠損像は認められなかった．

考察

心臓カテーテル検査所見 : 圧データは正常で，左右心腔内腫瘤の検出には心エコー図法，造影 CT 検査，冠動脈に有意な狭窄はなく，腫瘤への明らかな栄養血磁気共鳴画像検査などが有用である．とくに心エコー管も認められなかった．

図法は非侵襲的な検査法であり，感度は高く，経食道入院後経過 : 塞栓症や心筋梗塞を示唆する所見は認

心エコー図法を併用することによりほぼすべての腫瘍められず，また動悸，失神，胸痛などの既往もなく無が検出され，第一選択の検査法である．本症例は右房症状であったが，多発性の腫瘤であり，全身各所へのと心房中隔の腫瘍を経胸壁心エコー図法および造影塞栓症の危険性も考慮して，2003 年 1 月 17 日，当院

CT 検査法でも確認できたが，茎の検出や左心耳の腫心臓外科で摘出術を行った．右心房の腫瘤は前側壁お瘍の検出には経食道心エコー図法が有用であった．しよび後側壁の 2 ヵ所で索状物に付着していたが，かし，本症例のように右房，左房の中隔側および左心J Cardiol 2007 May; 49（5）: 287 – 293290

薗田・東・下川原 ほか

BAC

Fig. 3 Transesophageal echocardiograms showing
tumors with stalks from the right atrium（A;28 × 31 mm）, the interatrial septum（B; 16 ×11 mm）, and the left atrial appendage（ C ;14 × 8 mm）

耳に多発して腫瘤が認められた場合，心房内血栓と心臓腫瘍との鑑別は困難である．
心内血栓は心房細動，弁膜症および心筋梗塞などに発生する．成因に関しては，僧帽弁弁口面積の狭小化 6），心房細動，左房拡大，徐脈，凝固系異常，低心拍出，細菌性心内膜炎などにより形成された壁在血栓，左心耳内血栓が源となり，左心房内腔に形成するといわれており，これらの要因のいくつかを満たせば，必ずしも僧帽弁狭窄症が存在しなくても球状血栓を形成しうるといわれている 7）．そのほかにベーチェット病や肥大型心筋症を基礎疾患に持つ症例にも血栓の報告がある 8−10）．また，右心系の血栓には，深部静脈血栓Fig. 4 Chest computed tomography scan showing
tumors with stalks from the right atrium andthe interatrial septumに起因する浮遊性血栓や 11），ペースメーカーリードや中心静脈カテーテルによって血栓が右房，右室に血栓が形成されることもある 12，13）．
心臓腫瘍は転移性のものが多く，原発性心臓腫瘍はまれである 14，15）．良性のものとしては，粘液腫，線維J Cardiol 2007 May; 49（5）: 287 – 293多発性有茎性心房内血栓291

Fig. 5 Surgical specimens of atrial thrombi（left）
and cross-section of the thrombus（right）
The section of the left atrial appendage shows fibrinous material attached to thin myocardial tissue withdegeneration via a layer of histiocytes and inflammatory cells. The sections of the left atrium and right atrium show layers of fibrin, entrapped degenerated erythrocytes and neutrophils. These findings are compatible with thrombus. There is no evidence of malignancy.

腫，横紋筋腫，乳頭状線維弾性腫，脂肪腫などであり，血栓は付着部位が不明であり，自由な可動性を有して剖検例での発生率は 0.002−0.03% と報告され，最も多いること，2）血栓径が弁口に比較して過大なため結果いのは粘液腫である．粘液腫はすべての心腔内に認めとして閉じこめられていること，3）
血栓は流入路からられるが，75% が左房，20% が右房である．ほとんど塞栓が入り込んだものとは考えられない構造と形状をが卵円窩近傍の心房中隔に位置し，本症例のように可有していることと報告されている 18）．

動性に富み，茎を有するなどの特徴がある 16，17）．本症

本症例は弁疾患を伴わない徐脈性の心房細動であ例の心エコー図では，3 つの腫瘤のうち右房内の腫瘤り，高血圧と左室肥大所見を伴い，少量の利尿薬を内は一点に付着点を持つ可動性で，球状から紡錘状に変服し，ワルファリンが内服されておらず，凝固亢進状化する形態であった，左房内の腫瘤は中隔に付着点を態であった可能性がある．塞栓や深部静脈血栓を示唆有したため粘液腫を完全に否定できず，粘液腫に血栓する既往歴がなく，造影 CT と肺血流シンチグラを合併した可能性も考えられた．

フィーでは肺血栓の所見は認められなかった．下肢静1814 年，Wood が剖検により球状血栓を初めて報告

脈にも明らかな血栓や血流障害はなかった．しかしなしているが，有茎性左房内球状血栓は比較的まれであがら，本症例は両下肢の浮腫および TAT と D-dimer の18−22）

23）．Schechter が 168 例の左房内血栓症の報告を軽度の上昇があり，凝固亢進状態であったことより，集計しているが，僧帽弁疾患を伴わない症例はわずか

下肢静脈の血栓が浮遊性血栓として右心房に付着した

11.3% であった．彼らの報告では，左房内血栓の付着可能性は否定できない．また，本症例は胸痛の既往が部位は，心耳 26.6%，中隔 24.5%，自由壁 24.5%，僧なく，心臓カテーテル検査でも冠動脈に有意狭窄がなる

24）

がく，左室造影でも梗塞を示唆する壁運動異常は認めら

6.5 年の期間に経食道エコー図法をした連続 2,894 例のれなかった．左室駆出率は正常であったが，入院時血検討では，94 例（3%，うち 83 例は心房細動）に左房内圧が高く，心拡大，左室肥大所見，徐脈性心房細動がに血栓が認められた．
うち 45 例は可動性の血栓であり，認められ，心エコー図法により両心房の拡大が存在し33 例は最大径 1.5 cm 以上であったと報告している．まていたことが血栓形成の要因と考えられた．心房細動

た，左房内球状血栓は左房壁との付着点がない遊離球

例は弁疾患を併存しなくても心房内に血栓を形成する状血栓と，左房壁に茎で付着している可動性球状血栓ことがあり，左房後壁，上壁，とくに左心耳に好発すに分けられる．左房内球状血栓の診断基準として，1）るが，右房内に生じることもある．右房の血栓形成率

帽弁弁膜 14.9%，不詳 9.6% であった．Leung らJ Cardiol 2007 May; 49（5）: 287 – 293292

薗田・東・下川原 ほか

は左房に比べると少なく，心房細動の約 15−20% が左合併していなかったが，摘出術を選択したことにより房内血栓であるのに対して，右房は 3−6% であると報

多発性の球状血栓を確認しえた．術後の経過は良好で告されている

1−5）．右房に形成された血栓が，卵円孔を経て左房にまで遊走した可能性も考えられるが，本あり，現在，ワルファリン内服により再発予防を行い，外来で厳重に経過観察中である．

症例の卵円孔は開存していなかった．左心耳だけでな結く，右房および心房中隔にまで形成されていた要因は語不明であるが，塞栓症をきたさずに 3 ヵ所に及ぶ血栓極めてまれな両側性心房内血栓症を経験した．多発は極めてまれな症例と考えられる．これまで塞栓症の性，有茎性であり，可動性のある球状の心房内腫瘤をようなイベントがなかったのは，有茎性で器質化した認め，粘液腫と血栓との鑑別が困難であった 1 症例を血栓であったためと考えられた．

経験したので報告した．

本症例は無症状で肺塞栓，脳梗塞などの全身塞栓を要約

症例は 77 歳，男性．健診で心房細動を指摘され，近医を受診した．前医での心エコー図により心房内腫瘤を指摘され，当科を紹介され入院となった．既往に胸痛や明らかな塞栓症状はなく，明らかな自覚症状もなかった．経胸壁および経食道心エコー図では，弁疾患がなく，右房内に茎を伴う可動性を持った球状腫瘤（28 × 31 mm）が検出された．左房内の中隔側には有茎性の球状腫瘤（16 × 11 mm），左心耳内には可動性に乏しい有茎性の球状腫瘤（14 × 8 mm）が認められた．心エコー図上は，粘液腫と血栓との鑑別は困難であった．摘出術を施行し，病理学的検索を行ったところ，3 ヵ所の腫瘤は器質化血栓であった．今回，有茎性球状心房内腫瘤が多発し，その性状から粘液腫と血栓との鑑別が困難であった 1 症例を経験したので報告した．

J Cardiol 2007 May; 49（5）: 287−293

文献1）Narumiya T, Sakamaki T, Sato Y, Kanmatsuse K :Relationship between left atrial appendage function and left
atrial thrombus in patients with nonvalvular chronic atrial
fibrillation and atrial flutter. Circ J 2003 ; 67 : 68−72
2）Manning WJ, Silverman DI, Keighley CS, Oettgen P,
Douglas PS : Transesophageal echocardiographically facilitated early cardioversion from atrial fibrillation using shortterm anticoagulation : Final results of a prospective 4.5year study. J Am Coll Cardiol 1995 ; 25 : 1354−13613）Weigner MJ, Thomas LR, Patel U, Schwartz JG, BurgerAJ, Douglas PS, Silverman DI, Manning W : Early cardioversion of atrial fibrillation facilitated by transesophageal echocardiography : Short-term safety andimpact on maintenance of sinus rhythm at 1 year. Am JMed 2001 ; 110 : 694−7024）Klein AL, Grimm RA, Murray D, Apperson-Hansen C,Asinger RW, Black IW, Davidoff R, Erbel R, Halperin JL,Orsinelli DA, Porter TR, Stoddard MF ; Assessment ofCardioversion Using Transesophageal Echocardiography
Investigators : Use of transesophageal echocardiography toguide cardioversion in patients with atrial fibrillation. NEngl J Med 2001 ; 344 : 1411−14205）de Divitiis M, Omran H, Rabahieh R, Rang B, Illien S,Schimpf R, MacCarter D, Jung W, Becher H, Luderitz B :Right atrial appendage thrombosis in atrial fibrillation : Its
frequency and its clinical predictors. Am J Cardiol 1999 ;84 : 1023−10286）Vitale N, Agnino A, Serena D, Schena S, Piscitelli D, FioreT, de Luca Tupputi Schinosa L : Asymptomatic large leftatrial ball thrombus : Secondary to mitral stenosis. Tex
Heart Inst J 1997 ; 24 : 376−3787）Heppell RM, Berkin KE, McLennachan JM, Davies JA :Haemostatic and haemodynamic abnormalities associatedwith left atrial thrombosis in non-rheumatic atrial fibrillation. Heart 1997 ; 77 : 407−4118）Yoshida S, Fujimori K, Hareyama M, Nakata T : Cardiac
thrombus in Behcet disease. Chest 2001 ; 120 : 688−6899）Altunkeser BB, Gormus N, Ozdemir K, Durgut K, Ozdemir
A, Solak H, Gok H : A recurrent right atrial thrombus : Asuggestive sign for Behcet s disease? : A case report. HeartVessels 2002 ; 16 : 196−19710）Gurcun U, Boga M, Ozkisacik EA, Badak MI, Discigil B :Left atrial free-floating ball thrombus in a case of hyperthrophic cardiomyopathy. J Thromb Thrombolysis 2005 ;20 : 39−4111）Chartier L, Bera J, Delomez M, Asseman P, Beregi JP,J Cardiol 2007 May; 49（5）: 287 – 293

多発性有茎性心房内血栓Bauchart JJ, Warembourg H, Thery C : Free-floating
thrombi in the right heart : Diagnosis, management, andprognostic indexes in 38 consecutive patients Circulation. 1999 ; 9 9 : 2779−278312）Ghani MK, Boccalandro F, Denktas AE, Barasch E : Rightatrial thrombus formation associated with central venous
catheters utilization in hemodialysis patients. Intensive
Care Med 2003 ; 29 : 1829−183213）Gilon D, Schechter D, Rein AJ, Gimmon Z, Or R,Rozenman Y, Slavin S, Gotsman MS, Nagler A : Rightatrial thrombi are related to indwelling central venous
catheter position : Insights into time course and possible
mechanism of formation. Am Heart J 1998 ; 135 : 457−46214）Lam KY, Dickens P, Chan AC : Tumors of the heart : A
20-year experience with a review of 12,485 consecutive
autopsies. Arch Pathol Lab Med 1993 ; 117 : 1027−103115）Wold LE, Lie JT : Cardiac myxomas : A clinicopathologic
profile. Am J Patho 1980 ; 101 : 219−24016）Premaratne S, Hasaniya NW, Arakaki HY, Mugiishi MM,Mamiya RT, McNamara JJ : Atrial myxomas : Experienceswith 35 patients in Hawaii. Am J Surg 1995 ; 169 : 600−60317）Silverman J, Olwin JS, Graettinger JS : Cardiac myxomas
with systemic embolization : Review of the literature andreport of a case. Circulation 1962 ; 26 : 99−103

J Cardiol 2007 May; 49（5）: 287 – 29329318）武井康悦，田中信大，宮城 学，田村 忍，高沢謙二，
山科 章 : 非弁膜症例における発作性心房細動に合併し，保存的加療により完全に消失した左房内球状血栓症の 1 例．J Med Ultrasonics 2003 ; 30 : 17−2219）村山純一，伊藤 翼，夏秋正文，末永悦郎，須田久雄 : 僧帽弁疾患を伴わない左房内有茎性球状血栓症の1 例．胸部外科 2003 ; 56 : 1130−113320）高杉信寛，杉山靖和，野田俊之，加藤俊彦 : 非弁膜症性心房細動例に出現しワルファリン治療で完全に消失した左房内球状血栓症の 1 例．J Med Ultrasonic 2005 ;32 : 419−42421）Okamoto M, Sueda T, Hashimoto M, Shimote K,Yamamoto Y, Fujii Y, Mitsui H, Hamanaka N : Highly
mobile pedunculated left atrial appendage thrombus falling
into the mitral valve orifice. J Med Ultrasonics 2003 ; 30 ;253−25622）Wood W : Letter enclosing the history and dissection of acase, in which a foreign body was found within the heart.
Edinb Med J 1814 ; 10 : 50−5423）Schechter DC : Left atrial ball-valve thrombus. NY State J
Med 1982 ; 82 : 1831−183824）Leung DY, Davidson PM, Cranney GB, Walsh WF :Thromboembolic risks of left atrial thrombus detected bytransesophageal echocardiogram. Am J Cardiol 1997 ; 79 :626−629