J Cardiol 2007 May; 49（5）:259 – 266

Perspective Study
糖尿病網膜症病期を考慮した冠動
脈血行再建術戦略:心臓外科医の立場からDiabetic Retinopathy as a Guide forTreatment Strategy in Coronary
Revascularization: From the Perspective of Cardiac Surgeons

大野貴之

Takayuki

OHNO, MD本眞一

Shinichi

TAKAMOTO, MD, FJCC

Key Words■ Diabetes mellitus（diabetic retinopathy）

surgery）

背■ Cardiac surgery（coronary artery bypass（percutaneous coronary intervention）■ Interventional cardiology

糖尿病腎症と冠動脈疾患の関連を報告した文献は多景

いが，糖尿病性腎症は後期合併症であり，微量アルブ

我が国における糖尿病は，生活習慣と社会環境の変

ミン尿の出現に罹病期間 10 年，顕性腎症に 15 年必要化に伴って増加しており，2002（ 平成 14）年度糖尿病で，透析が必要な腎症は糖尿病としては末期といえる．

実態調査によると糖尿病と強く疑われる人は約 740 万

一方，糖尿病網膜症は糖尿病罹病期間 5−10 年で発症人で，糖尿病の可能性が否定できない人を合わせるとする早期合併症であり，その病期は長期間の血糖コン

約 1,620 万人になる．糖尿病患者の平均寿命は一般日

トロールを正確に反映している 1）．糖尿病性腎症の確本人と比較して約 10−15 年短く，死因としては冠動定診断には生検が必要であるのに対して，眼底検査は脈疾患が第 1 位を占めている．その結果，近年，バイ外来で簡便に行うことができ網膜硝子体を直接パス手術あるいはカテーテル治療を受ける糖尿病患者いるの割合は増加している（東大病院では 40−50%）．糖尿に種々のサイトカインが関係し，冠動脈疾患と同様に病は各患者間で罹病期間，血糖コントロールにより病

炎症性疾患であるとの考え方も出てきている 2−5）．

気の我々は糖尿病網膜症を糖尿病進行度のよい指標と考進行度が大きく異なる．その結果，冠動脈血行再建術後の成績・治療効果も糖尿病の進行度によりさまざまである．さらに 1 人の糖尿病患者でも進行度は経時的に変化するため，どの時期に冠動

脈血行再建術を施行するのかにより，術後成績も経時的に変化していると予想される．したがって，糖尿病
の

進行度

である．

を考慮した冠動脈血行再建術戦略が必要

見てといえる．さらに最近は，糖尿病網膜症の病態

え，糖尿病網膜症病期を考慮した血行再建術戦略の再構築を試みている．

糖尿病網膜症
糖尿病と診断された患者は 6 ヵ月−1 年ごとの眼底検査を受けることが奨励されており，2002（平成 14）
年度糖尿病実態調査では「これまでに医師から糖尿病──────────────────────────────────────────────
東京大学大学院医学系研究科 心臓外科 : 〒 113−8655 東京都文京区本郷 7−3−1
Department of Cardiothoracic Surgery, Graduate School of Medicine, University of Tokyo, Tokyo
Address for correspondence : OHNO T, MD, Department of Cardiothoracic Surgery, Graduate School of Medicine, University ofTokyo, Hongo 7−3−1, Bunkyo-ku, Tokyo 113−8655 ; E-mail : takohno-tky@umin.net
Manuscript received March 8, 2007 ; accepted March 20, 2007

259

260

大野・本

Non−proliferative diabetic retinopathy
No symptom

Fig. 1

Proliferative diabetic retinopathy
Decreased visual acuity

Stage of diabetic retinopathyと言われたことがある」と答えた人の 70% は，眼底を施行した糖尿病患者のうち，心臓病を合併しない患検査を受けたことがあると回答している．我々が調査者の 5 年死亡率は 10% であったが，心臓病を有する患

した範囲内では冠動脈血行再建術が施行された糖尿病者の半数が 3.5 年以内に死亡したと報告している．

患者の多くは，術前 1 年以内の網膜症の把握は可能で

冠動脈疾患による死亡・心筋梗塞発症リスクは，網あり，たとえ診断がされていなくとも術前に眼底検査

膜症の進行とともに増すことが報告されている（Table

を施行することは簡単である．網膜症は発症するまで

1）10−16）．2 型糖尿病 1,370 例を対象とした 8.5 年間の疫の時期を非増殖性糖尿病網膜症病期（細動脈瘤，出血，学調査（Wisconsin Epidemiological Study）では，冠動脈硬性白斑，軟性白斑，黄斑浮腫）と増殖性糖尿病網膜疾患による死亡は網膜症のない糖尿病患者を対照群と症病期（新生血管，硝子体出血，網膜前出血，増殖膜，し，軽症非増殖性網膜症のハザ ード比は 1.5（1.22−

6）

牽引性網膜剥離）に分類することができる（Fig. 1） ．

1.85），中等度非増殖性網膜患者 1.93（1.43−2.61），増

我々は現在までに冠動脈血行再建術を施行した糖尿病

殖性網膜症患者 2.07（1.48−2.91）であった 10）．また，1763 例の眼底所見を調査したが，その結果 446 例（59%）

型糖尿病 996 例を対象とした同調査では，20 年間の心は網膜症のない糖尿病，178 例（23%）は非増殖性網膜

筋梗塞発症率は網膜症のない糖尿病患者 6.0%，軽症症，139 例（18%）は増殖性網膜症であった．つまり，冠非増殖性網膜症患者 12.5%，中等度〜重症非増殖性網動脈血行再建術が必要な糖尿病例の約 40% は糖尿病膜症患者 21.0%，増殖性網膜症患者 26.9% であった 11）．

網膜症を合併しており，比較的頻度の高い合併症であ

しかし，これら疫学調査は冠動脈疾患を合併していなるといえる．

い患者も対象に含まれていること，糖尿病患者ではし糖尿病網膜症患者の心筋梗塞発症・冠動脈疾
患による死亡のリスク
糖尿病網膜症患者の生命予後は不良であり，その死因の大半は冠動脈疾患であることは眼科医の間ではよく知られた事実である．網膜症のない糖尿病患者の 5
年死亡率は 1−8% であるのに対して，非増殖性網膜症
患者 8−19%，増殖性網膜症患者 45% と報告されてい
る

7,8）

9）

．Helbig ら は増殖性網膜症に対して硝子体手術

ばしば心筋梗塞は自覚されず無症状であることの 2 点を考慮すると，冠動脈疾患を合併した糖尿病網膜症患
者では死亡・心筋梗塞発症のリスクはより高いと予想される．

糖尿病網膜症患者の心不全発症のリスク
糖尿病患者では冠動脈疾患を合併しない場合でもいわゆる

糖尿病性心筋症

により心機能低下・心不全が起こりうる．1996 年− 2006 年 4 月に 5 編の論文で糖J Cardiol 2007 May; 49（5）: 259 – 266

糖尿病網膜症と冠動脈血行再建術

261

が（23.5% vs 13.6%），心不全の合併率は高率であった（22.7% vs 10.7%, p ＜ 0.05）．

糖尿病網膜症における冠動脈疾患診断の問題点
糖尿病網膜症は冠動脈疾患を合併していても診断されていないことが多く，このことが冠動脈疾患による死亡・心筋梗塞・心不全のリスクが高いことに影響している可能性がある．東大病院で冠動脈血行再建術がFig. 2 Diagnosis of coronary heart disease in patientswith diabetic retinopathy

施行された糖尿病網膜症例の 20−30% は無症状であり，診断の契機は眼科・血管外科など他科の術前検査
での安静時の心電図異常が多かった．しかし，無症状

17−21）．

で安静時心電図に異常がない場合でも，糖尿病網膜症

冠動脈疾患合併のない 1 型糖尿病患者では安静時では患者では約 20% において狭窄病変が検出されるとの網膜症のない糖尿病患者と網膜症患者で左室駆出率は報告もあり（網膜症発症前糖尿病では 1.5−6.5%）25−27），

同等だが 17,18），運動負荷時には網膜症患者は網膜症の本症例では冠動脈疾患を積極的に疑って負荷心電図な17）．

どの検査を行わない限り診断は困難である．また，糖心臓病の診断がされていない 2 型糖尿病患者では左室尿病網膜症の冠動脈疾患診断が遅れる理由としては，駆出率が 50% 以下の割合が網膜症患者で多いとの報

糖尿病に合併する傾向にある無症候性心筋虚血に加尿病網膜症と心機能の関連が報告されているない糖尿病患者よりも低くなると報告されている

21），トレッドミル負荷試験陽性でも左冠え，網膜症による視力低下に伴う身体的活動性の低下

動脈前下行枝に狭窄がなければ差は認められないとのも関与していると考えられる（Fig. 2）．労作時狭心病

告があるが

20）

．また，糖尿病網膜症患者では左室急を自覚していた患者が硝子体出血後に視力低下のため

速流入血流速度/左房収縮期流入血流速度比（E/A）が低

動かなくなり，狭心病が消失することもある．さらに報告もある

18,19,21）．冠動脈疾患

糖尿病患者にとって視力低下が唯一の症状である場を合併しない糖尿病 627 例を対象とした調査では，7合，眼科以外の科を受診していないことも実際には多年間の心不全による入院・死亡は網膜症のない糖尿病

い．このような場合には眼科医が循環器科に紹介しな

患者は 8.2% であるのに対し，糖尿病網膜症患者ではければ，突然死あるいは心筋梗塞・心不全発症まで診19.9% であった（リスク比 4.32 ; 95% 信頼区間 2.13−

断されない可能性が高くなる．したがって，眼科医と下していることが報告されている

22）8.76） ．
糖尿病網膜症患者が心筋梗塞発症をすれば，死亡・心不全発症のリスクは極めて高いことが知られている 23,24）．Brown ら 23）は急性心筋梗塞の診断で冠疾患集連携し糖尿病網膜症患者の冠動脈疾患の診断を積極的に行う診療体系の確立が必要であると考えている．

冠動脈バイパス術の生命予後改善効果

中治療室に入室した例のうち，糖尿病を合併した 64

無作為化比較試験である BARI 試験の結果，糖尿病例を調査したところ，心原性ショックあるいは心不全

を合併した冠動脈多枝病変患者ではカテーテル治療とを合併していた例は，網膜症のない糖尿病 40 例中 10

比較してバイパス手術の生命予後改善効果が報告され（25%）例であったのに対して糖尿病網膜症は 24 例中ている 28）．しかし，カテーテル治療は侵襲の点では18（75%）例と高率であった（p ＜ 0.001）．また，死亡

優位性を持ち，さらに薬剤溶出性ステントの出現によしたのは非網膜症群が 1（3%）例であったのに対し，り成績向上が期待されているため，日常の臨床現場で糖尿病網膜症群では 7（29%）例であったことを報告しは糖尿病患者に対しても積極的にカテーテル治療が行ている（p ＜ 0.01）．また，Fava ら 24）の報告では急性われている．最近我々は，網膜症のない糖尿病患者で心筋梗塞で冠疾患集中治療室に入室した 2 型糖尿病

はバイパス手術・カテーテル治療のどちらを選択して196 例を調査し，汎網膜光凝固を受けた糖尿病網膜症

も生命予後に違いはないが，糖尿病網膜症患者ではバ群と網膜症発症前群の間に死亡率は有意差がなかった

イパス手術を施行せずカテーテル治療のみで治療する

J Cardiol 2007 May; 49（5）: 259 – 266

262

大野・本

Table 1 Studies of the effect of diabetic retinopathy on cardiac events
Patients

Study, Year（Reference）

Duration offollow-up（yr）

966 younger-onset diabetic
patients

Measurement ofeye examination

16（median）

Klein et al.（Wisconsin Epidemiologic
Study of Diabetic Retinopathy）, 1999（10）

Baseline and years
4

1,370 older-onset diabetic patients

CHD mortality confirmed
by death certificates

8.5（median）
8.5（median）

Klein et al（Wisconsin Epidemiologic 966 patients with type 1 diabetes
Study of Diabetic Retinopathy）
,
2004
（11）

20

Self-reported angina

Baseline and years
4, 10, 14, 20

Self-reported MI

483 patients with an age at diagnosis ofBaseline（the first
Henricsson et al. 1997（12） DM＜30 yr and 2,737 with an age 3.4±1.7（mean） visit during theat diagnosis of DM ＞30 yr
study）

Mittinen H et al. 1996（13）1,040 patients with type 2 diabetes

Faglia et al.（Milan Study on
Atherosclerosis and Diabetes）
,
2002
（14）

Torffvit et al. 2005（15）Endpoint

735 outpatients with type 2
diabetes screened for unknown
CHD. Patients who had PDR,
serum creatinine＞1.5 mg/dl,
peripheral or cerebral arteriopathy
were excluded.

462 type 1 diabetic patients with noprevious history of heart disease atbaseline

75

Cardiovascular death
confirmed by deathcertificates

Baseline

CHD death or nonfatal
myocardial infarction
confirmed by medical
records, autopsy records, ordeath certificates

Baseline

Cardiac events（cardiac
death, MI, resting angina, andeffort angina）
confirmed by
medical records

CHD events（MI, angina,
heart failure）
12

At least every otheryear
MI confirmed by medical
records

Soedamah-Muthu et al.（EURODIB）
,
2004
（16）

2,329 type 1 diabetes patients

7

Baseline

CHD incidence（MI, angina,
CABG, resting ECG
abnormalities）
confirmed by
medical charts

CI＝confidence interval; CHD＝coronary heart disease; DR＝diabetic retinopathy; NPDR＝nonproliferative DR; PDR＝proliferative
DR; CVD＝cardiovascular disease; MI＝myocardial infarction; DM＝diabetes mellitus; HDL＝high-density lipoprotein; HbA1c＝hemoglobin A1c; CABG＝coronary artery bypass surgery; ECG＝electrocardiography.

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糖尿病網膜症と冠動脈血行再建術

Table 1

263

Continued

Adjusted for age, sex, andConfounders for which theother confounders
investigators controlled（95%CI）
Hazard ratio :Hazard ratio:
1.00
1.00
No DR
Duration of diabetes, HbA1c,
3.92（0.91―16.88）
1.97（0.44―8.80）
Mild NPDR
diastolic blood pressure,
Moderate NPDR
6.37（1.40―29.01）
3.06（0.65―14.35）
hypertension, urine protein, history of
PDR
11.02
（
2.59―46.88）
3.00（
0.66―13.61）
50
cardiovascular disease, pack-year
Macular edema
1.82（1.02―3.26）
0.84（0.43―1.66）
smoked, daily doses of insulin,
Two-step progression during the first 4 yr
1.20（0.42―3.39）
history of loss of tactile sensation
Progression to PDR during the first 4 yr
1.19（0.36―3.62）
Not reported
Incidence of macular edema during the first 4 yr
1.02（0.38―2.76）
Hazard ratio:
Hazard ratio :
No DR
1.00
1.00
Mild NPDR
1.21（0.95―1.53）
1.50（1.22―1.85）
Duration of diabetes, HbAc1,
Moderate NPDR
1.93（1.43―2.61）
1.26（0.88―1.80） hypertension, urine protein, history ofPDR
2.07（1.48―2.91）
1.43（0.94―2.17）
349
CVD, current smoking, pack-years
Macular edema
1.57（1.16―2.14）
1.10（0.76―1.58） smoked, diuretic use, history of loss
Two-step progression during the first 4 yr
1.01（0.74―1.38）
of tactile sensation
Progression to PDR during the first 4 yr
2.07（1.13―3.79）
Not reported
Incidence of macular edema during the first 4 yr
1.43（0.78―2.62）
Odds ratio:
Odds ratio :124
Age, sex, hypertension, neuropathy,
Increasing severity of DR/ step
1.2
（1.0―1.5）, p＝0.04 past smoking and current smoking
Not reported
Age, sex, diastolic blood pressure,101
Increasing severity of DR/ step
1.2（1.0―1.5）, p＝0.06 neuropathy, pulse pressure, pastsmoking, and current smoking
Relative risk :Relative risk :
1.00
No DR
2.1
（1.3―3.2）
Mild NPDR
171
Moderate NPDR
3.2
（1.7―6.0）
Not reported
Severe NPDR and PDR
4.8（2.7―8.6）
Age, sex, area-adjusted odds
Age, sex, area, previous myocardial
Odds ratio :ratio :
infarction, total cholesterol, HDL
1
1
No DR
cholesterol, triglycerides, smoking,255
hypertension, urinary protein
NPDR
1.32（0.94―1.85）
1.38（0.95―2.00） concentration, duration of diabetes,
PDR
HbA1c
2.31（1.21―4.40）
2.12（1.02―4.39）

Events（n）Status of retina

Adjusted for age
and sex（95% CI）

42

No DR

Unadjusted odds ratio :1

Odds ratio :1

NPDR

2.07（1.14―3.78）

2.37（1.06―5.31）

No DR

Unadjusted relative risk :1.00

Relative risk :1.00

Background DR

Not reported

Not reported

56

Age, sex, diabetes duration, HbA1c,
abnormal scintigraphy

Sight-threatening DR defined by clinically（95% CI was not reported, Association was not
significant macular edema and/or severe NPDR 4.4
significant
p＜0.05）or clinically significant macular edema and/or
PDR
Relative risk :Unadjusted relative risk :
1.00
1.00
No DR
Not reported
Not reported
Background DR
41
Sight-threatening DR defined by clinically（95% CI was not reported,
significant macular edema and/or severe NPDR 3.9
Not reported
p＜0.05）or clinically significant macular edema and/or
PDR
Odds ratio :Age, DM duration-adjusted
odds ratios :1
Not reported
No DR
151
Association was not
1.68（1.09―2.60）
DR
significant.

J Cardiol 2007 May; 49（5）: 259 – 266

Presence of albuminuria

264

大野・本

りの平均挿入ステント数は 2.5 本と，欧米のレジスト
リ試験 e-Cypher の平均年齢 61.7 歳，糖尿病合併率
28.6%，3 枝病変 24%，平均挿入ステント数は 1.4 本と比較すると高齢で糖尿病合併率が高く，多枝病変が多いことである．その結果，欧米の無作為化比較試験・
レジストリ試験より成績は不良で，1 年 target-vessel
failure（心臓死，心筋梗塞，target-vessel revascularizaFig. 3 Kaplan-Meier estimates of mortality following
the initial revascularization procedure according to retinal status and with respect to coronary artery bypass surgery
Patients who did not undergo coronary artery bypass
surgery were treated only with percutaneous coronary
intervention.
PCI ＝ percutaneous coronary intervention; NDR ＝ nodiabetic retinopathy. Other abbreviations as in Table 1.

29）と生命予後不良であることを明らかにした（Fig. 3）．

tion）率は 21% であり，その大部分は target-vessel
revascularization であった．これを糖尿病網膜症の病期別に調査すると，非増殖性網膜症患者の 1 年 targetvessel failure 率は 57% と極めて高率であった（Fig. 4）．
非増殖性網膜症と target-vessel failure の相関は，網膜症病期別の患者背景の違い，ステント数，ステント径などの因子を含めた多変量解析後も有意であった．

糖尿病網膜症患者の冠動脈バイパス術後成績

すなわち，バイパス手術の生命改善効果は糖尿病網膜

冠動脈疾患を合併した糖尿病網膜症患者では早急に症患者で大きく発揮されるといえる．カテーテル治療

バイパスグラフトが確立されることが望ましく，進行と比較したバイパス手術の生命予後改善効果は，現存した網膜症病期でのバイパス手術は長期生命予後が不する病変だけでなく良であることがわかっている．網膜症のない糖尿病患

将来の新規病変も含んでバイパスすることによると考えられる

30）．バイパス手術者に施行すれば 12 年生存率 82% と非糖尿病患者と同の新規病変発症を予防するわけではな

等に良好であるが，軽度〜中等度の非増殖性網膜症患

いが，新規病変によるイベントを致死的でないものに者 56%，重症の非増殖性網膜症患者 36%，増殖性網膜する効果があると考えられる．したがって，網膜症の症患者 18% と網膜症進行と比例して生命予後不良にない糖尿病患者と比較して糖尿病網膜症患者は新規病なる傾向がみられる 32）．これは糖尿病網膜症が進行

変出現のリスクは高いため，バイパス手術を施行する

すれば心機能・腎機能も低下し，術後の心不全再発・か否かの選択が生命予後に影響したと考えられる．一遷延が多いことが主な原因となっていると考えられ方，網膜症のない糖尿病患者では新規病変出現のリス

る 33）．増殖性網膜症患者では糖尿病性心筋症によるクは低く，バイパス術・カテーテル治療のどちらを選心機能低下・糖尿病性腎症による腎機能低下が不可逆

択しても生命予後は良好で差を認めなかったと考えら的に進行し，バイパス手術だけでは心機能回復は困難

れる．

であることを示唆する結果と考えている．

自体が

将来

糖尿病網膜症患者における薬剤溶出性ステン
ト留置後成績 31）

糖尿病網膜症病期を考慮した冠動脈血行再建術戦略（Fig. 5）

このように冠動脈疾患による死亡・心筋梗塞発症の冠動脈疾患を合併する糖尿病患者の生命予後を改善

リスクが高い糖尿病網膜症患者に対しては生命予後改するためには各糖尿病網膜症病期に特徴的な患者背善を目的としたバイパス手術が第一選択と考えてい景・心事故発症のリスク，冠動脈血行再建術後成績をる．しかし，糖尿病網膜症患者に対してもカテーテル

考慮して戦略を立てるのが適切と思われる．網膜症発治療が可能なら積極的に施行されている．東大病院で症以前は心機能・腎機能は正常なことが多く，新規病は 2004 年 4 月−2005 年 12 月に 337 例に薬剤溶出性ステ

変出現のリスクは低いため，カテーテル治療を選択しントが留置されている．当院患者の特徴は平均年齢ても良いと考えられる．しかし，非増殖性網膜症病期

66.5 歳，糖尿病合併率 47%，3 枝病変 32%，1 例当たは薬剤溶出性ステント留置後 target-vessel failure 率が
J Cardiol 2007 May; 49（5）: 259 – 266

糖尿病網膜症と冠動脈血行再建術

265

Fig. 5 Diabetic retinopathy as a guide for treatment
strategy in coronary revascularization
Abbreviations as in Table 1, Fig. 3.

Fig. 4 Kaplan-Meier cumulative-event curves for target-vessel failure（composite of death from cardiac causes, myocardial infarction, and targetvessel revascularization）
among patients who
received sirolimus-eluting stents, according to
the diabetic and retinal status
NDM ＝ non-diabetic patients. Other abbreviations as
in Table 1, Fig. 3.

良好である症例が多いという印象を持っている．
また，
初回カテーテル治療時，網膜症がなくとも 5−10 年後には非増殖性網膜症病期・増殖性網膜症病期に移行する可能性があるため，常に患者がどの網膜症病期にいるのかを考慮しておく必要がある．

ま

と

め

高いだけでなく，新規病変出現による冠動脈疾患によ糖尿病の死因の第 1 位は冠動脈疾患であり，心臓外る死亡・心筋梗塞発症リスクも高いためバイパス手術

科医の使命は適切な時期にバイパス手術を施行するこを第一選択とするのが望ましい．非増殖性網膜症病期とにより，糖尿病患者の平均寿命を改善することであは 3−5 年で増殖性網膜症病期に移行することが多く，る．糖尿病網膜症患者は新規病変出現による冠動脈疾

この間にカテーテル治療を繰り返し心機能低下・腎機患による死亡・心筋梗塞のリスクが高く，バイパス手能低下を伴った増殖性網膜症病期に移行させてしまう

術により生命予後改善効果が最も享受できるグループのは避けるべきである．すべての増殖性網膜症病期のである．しかし，心機能低下・腎機能低下が進行する

患者が心機能低下・腎機能低下を合併しているわけで増殖性糖尿病網膜症病期でのバイパス手術は術後心不はないが，合併していればバイパス手術だけでは心機

全遷延・再発をきたしやすいため，非増殖性糖尿病網能の回復は困難ではないかと思われる．また，非増殖膜症病期での早期バイパス手術が望ましい．非増殖性性網膜症病期に冠動脈バイパス術を施行した後増殖性

糖尿病網膜症病期での冠動脈疾患早期診断が重要とな

網膜症病期に移行した症例は，腎機能・心機能ともにるため眼科医と連携した診療体系の確立も必要である．

文

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