指名競争参加資格審査申請書(調査・測量・設計業務等)記載要領― 定 期 受 付 ―令和５・６年度

栃木県土地改良事業団体連合会

１ 入札参加資格審査申請の対象者
次の要件を全て満たす場合のみ入札参加資格の審査を受けることができます。
ア 地方自治法施行令第１６７条の４第１項に該当しないこと。
イ 地方自治法施行令第１６７条の４第２項に該当しないこと。
ウ 経営状態が著しく不健全であると認められないこと。
エ 営業に関し、法律上必要とする資格を有していること。
オ 県内業者については、県税全税目（地方消費税を含む。）に未納がないこと。県外業者については、法人は法人税及び消費税に、個人は申告所得税及び消費税に未納がないこと。また、県外業者で栃木県に納税義務を有する場合は、県税の全税目について未納がないこと。
カ 次の（ア）から（ウ）までのいずれにも該当しないこと。
（ア）令和５・６年度における測量・建設コンサルタント等業務に係る入札参加資格の申請に係るデータ中重要な事項に虚偽の入力をし、又は重要な事実について入力をしなかった者（イ）（ア）の申請に際し送信する測量等実績調書等に係るデータ中重要な事項について虚偽の記録をし、又は重要な事実について記録をしなかった者（ウ）（ア）の申請に係る提出書類中重要な事項について虚偽の記載をし、又は重要な事実について記載をしなかった者

２ 資格の有効期間
令和５年４月１日から令和７年３月３１日まで
申請から資格の有効期間の終了までを図示すると次のようになります。
R５.１.１０R５.１.３１

R５.４.１

R７.３.３１（2 年間）

受付期間（直接持参又は郵送受付）

有 効 期 間３ 資格審査結果の認定
審査の結果、入札参加資格を認定した場合には、｢指名競争入札参加有資格者の認定について｣を申請者の方へ通知します。

４ 申請手続き（１） 受付方法等①受付方法

窓口に直接お持ちいただくか郵送にて受付けます。

②提 出 先〒３２１－０９０１
栃木県宇都宮市平出町１２６０番地
栃木県土地改良事業団体連合会 総務部 総務課 安部 宛

－ 1 －

③受付期間

令和５年１月１０日(火)から令和５年１月３１日(火)まで(但し、土・日・祝日を除く)※封筒表面に、「入札参加資格申請提出書類在中」と朱書きしてください。
（２） 提出書類｢栃木県土地改良事業団体連合会・指名競争参加資格審査申請書類一覧表｣(13・14 頁 別表２)のとおり。
（３） 申請手続きにおける注意事項① 電子ファイルの場合は CD-R、書面の場合は黒又は青のボールペンで記載してください。
（パソコン等のプリントでも可）② 申請書は日本語で記載してください。(外字については、ＪＩＳ第一水準及び第二水準で使用する文字に置き換えて記載願います。)例：髙→高、﨑→崎③ 証明書類等は、申請書提出時における最新のもの(証明書は写し可。ただし申請日前 3 ヶ月以内に発行されたもの)を提出してください。
④ 申請書を郵送される場合は、申請封筒に｢栃木県土地改良事業団体連合会測量・指名競争参加資格審査申請書在中｣と明記するとともに、トラブルを未然に防ぐため【書留】で郵送してください。
⑤ 提出書類に不備があった場合には再提出していただく場合があります。

５ 申請書の記載要領及び添付書類（１） 指名競争参加資格審査申請書(調査・測量・設計業務等) (様式１－１)① ｢01 受付番号｣の欄は記載しないでください。
② ｢02 申請の区分｣の欄は、建設工事、測量・建設コンサルタント等を問わず、過去に連合会に入札参加資格を申請したことがない方は｢１｣を、申請したことがある方は｢２｣を記載
してください。
③ ｢登録番号｣ の欄には、無記載で結構です。
④ ｢令和○年度において○○○で行われる・・・・｣の欄は、｢令和５・６年度において栃木県土地改良事業団体連合会で行われる・・・・｣とそれぞれ記載してください。
⑤ ｢令和○年○月○日｣の欄には、書類提出年月日(郵送の場合には書類発送年月日)を記載してください。
⑥ ｢03 フリガナ｣の欄は、カタカナで記載し、濁点又は半濁点がある場合は、それを含めて１文字として記載してください。(以下｢フリガナ｣の欄は、同様に記載)
例）

フ リ

ガ ナ

－ 2 －

⑦ 「04 商号又は名称」の欄の法人の種類を表す文字については、(株)、(有)等、次の略号を用いて記載してください。
種 類
略号
種 類
略号
種 類
略号
種 類
略号
株式会社
(株) 合資会社(資) 協業組合(業) 社団法人(社)
特例有限会社(有) 合同会社(合) 企業組合(企)
合名会社(名) 協同組合(同) 財団法人(財)
なお、カッコを表す｢（）、「」」については、それぞれ１文字扱いで記載してください。
また、｢03 フリガナ｣においては、法人の種類を表す文字については記載せず、会社名等のフリガナのみ記載してください。
⑧ ｢05 代表者役職名｣欄については、代表者の役職を記載してください。(個人の場合は、｢代表｣と記載してください。)⑨ ｢07 代表者氏名｣欄については、姓と名前の間は１文字空けてください。｢06 フリガナ｣についても、同様に姓と名前の間は１文字空けてください。また、代表者氏名の後に代表者
印(個人の場合は認印)を押印してください。
⑩ ｢08 郵便番号｣の欄には、本店所在地の郵便番号(７ケタ)を記載してください。
⑪ 本店所在地は、｢都道府県名｣、｢市区町村名｣に分けて記載(郡名は記載不要)し、｢09 所在地｣の欄は、市区町村名に続く町名・字名・丁目、番号などの所在地を左詰めで記載してください。なお、市区町村名に続く｢大字｣、｢字｣という文字は除き、｢丁目｣、｢番｣及び｢号｣又は｢番地｣は、それぞれ｢－(ハイフン)｣により省略して記載してください。
⑫ ｢10 電話番号｣及び｢ＦＡＸ番号｣の欄は、本店のものを記載してください。なお、市外局番、
市内局番、番号を、それぞれ｢－(ハイフン)｣で区切って記載してください。
⑬ ｢31 県内営業所等有無｣の欄については、県外業者の方で、申請日現在、栃木県に納税義務を有する県内営業所等(以下｢営業所｣という)を有している場合は｢１｣を、有していない場合は｢２｣を記載してください。また、｢県内営業所等名称｣の欄には商号等を除く営業所
等名称を、｢所在地｣の欄には営業所等の所在地を記載してください。(県内業者の方は何も記載しないでください。)⑭ ｢32 受任者の有無｣の欄には、県外業者の方で、本会発注の入札、契約締結等についての権限を委任する者を年間を通じて置いている場合には｢１｣を、置いていない場合には｢０｣を記載し、受任者を置く場合は、(５)の委任状を提出してください。(県内業者の方は何も記載しないでください。)⑮ ｢33 適格組合該当｣の欄には、官公需適格組合(申請者が事業協同組合等の場合で、経済産業局から官公需適格組合の証明を受けているものが該当します。)に該当する場合は｢１｣を、該当しない場合は｢０｣を記載してください。なお、｢１｣を記載した方は、証明書の取得年月日及び番号を記載してください。
⑯ ｢34 ISO 認証取得｣の欄には、申請日現在有効な ISO9001 又は ISO14001 のうち、次の要件を満たした審査登録を受けている場合には｢１｣を、受けていない場合には｢０｣をそれぞれ記載してください。

－ 3 －

要件等

ISO9001

対 象 業 務対 象 規 格ISO14001

希望業務に係るもの
ISO9001

備考希望業務以外の業務に関するものは対象となりません。

ISO14001(財)日本適合性認定協会(JAB)又は JAB と国際相
審査登録機関 互承認している認定期間に認定されている審査登録機関が、審査登録をしたものであること。
該当する場合 (7) の 登 録 証 及 び 付 属 (8) の登録証及び付属 日本語で作成してあるものの添付書類 書を添付してください。
書を添付してください。 に限ります。

⑰ ｢35 障害者雇用｣の欄には、下の枠内の説明に御留意の上、次のＡ又はＢに該当している場合には｢１｣を、該当していない場合には｢０｣を記載してください。
Ａ 申請者が、令和４年６月１日現在における常用雇用労働者数が５０人以上である場合
令和４年６月１日において、雇用する障害者の数が法定雇用障害者数であり、主たる事務所を管轄する公共職業安定所に障害者雇用状況報告書を提出していること。
Ｂ 申請者が、令和４年６月１日現在における常用雇用労働者数が５０人未満である場合
申請日現在、障害者を１人以上雇用していること。
また、Ａ又はＢに該当する場合、｢申請日直前の６月１日現在における常用雇用労働者数｣を記載するとともに、(9)の書類を添付してください。
(｢申請日直前の６月１日現在における常用雇用労働者数｣は、該当しない場合には記入不要)
障害者とは、｢障害者の雇用の促進等に関する法律｣に定める次の方をいいます。
第２条第２号に規定する身体障害者(身体障害者手帳の交付を受けている方が該当します。)
第２条第４号に規定する知的障害者(療育手帳の交付を受けている方が該当します。)
第７２条の２に規定する精神障害者(精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている方が該当します。)

障害者が雇用されている場合のみが対象となります。
雇用保険の対象とならない方(個人事業主本人の外、会社の役員、専従給与者、事業主と生計を一にする者などを含みます。)が障害者である場合は、対象外となります。
事業主の方が、雇用労働者が障害者であるかについて確認するときには、厚生労働省作成の｢プライバシーに配慮した障害者の把握・確認ガイドライン｣を参考とされますよう
お願いいたします。
障害者雇用促進法に関する問い合わせ先各都道府県労働局職業安定部職業対策課又は所轄公共職業安定所
栃木労働局職業安定部職業対策課：℡０２８－６１０－３５５７⑱ ｢36 一般事業主行動計画｣の欄には、次世代育成支援対策推進法第１２条の規定に基づき、「一般事業主行動計画策定・変更届」を所轄都道府県労働局に提出している場合には｢１｣を、それ以外の場合には｢０｣を記載してください。
一般事業主行動計画に関する問い合わせ先各都道府県労働局雇用均等室
栃木県労働局雇用均等室：℡０２８－６３３－２７９５－ 4 －⑲ ｢37 外資状況｣の欄は、外国籍会社(外国法人)又は外国資本が入っている日本国籍会社の場合に、該当する会社区分番号(１又は２)に○印をつけるとともに、国名(を記載し、また日本国籍会社については、()内に国名)％内に当該国の資本の割合をそれぞれ記載してください。(国内資本の割合は記載不要)(外国資本が入っていない場合、○印を記載しないでください。)※｢２ 日本国籍会社｣ ・・・(割合 100％) 日本法人で、100％外国資本の会社
・・・(割合％) 日本法人で、一部外国資本の会社⑳ ｢38 営業年数｣の欄は、｢１ 創業｣から審査基準日(※(２)の②｢用語の解説｣参照)までの期間で、｢２ 休業期間｣を除いた満営業年数を記載してください。
(１年に満たない期間については切り捨てとします。)｢１ 創業｣の欄は、月日まで必ず記載してください。例）昭和４５年３月１日→S 4 5 0 3 0 1｢２ 休業期間｣及び｢３ 組織変更等｣の欄は、該当する場合にのみ記載し、組織変更等があった場合は変更内容を記載してください。
年号の略号は、次を使用してください。
明治

M

大正

T

昭和

S

平成

H

令和

R

申請事項に不明な点があった場合、問い合わせをしますので、｢41 フリガナ｣、｢42 申請
担当者氏名｣の欄に連絡先の担当者氏名(フリガナ)、連絡先の電話番号を必ず記載してください。
※ 行政書士等社外の連絡先は記載しないでください。
※ 連絡担当者が代表者と同じ場合、代表者の氏名等を記載してください。
(２) 業務関係一覧(様式１－２)① 希望する業務内容の｢希望業種｣欄には、希望する業務に｢１｣を記載してください。
大区分｢イ 測量｣を希望する場合は測量業者の登録、｢ロ建築関係建設コンサルタン
ト｣を希望する場合は建築士事務所の登録をしていることがそれぞれ条件になります。
② 測量等実績高欄の記載にあったっての注意事項
用語の解説
審査基準日 ···································· 申請日直前の決算日基準決算 ········································ 審査基準日を含む決算期間
基準決算の前期···························· 基準決算期間の前期の決算期間
審査基準日以前２年間から基準決算の期間を除いた期間
審査基準日以前２４ヶ月間･････(決算期の変更等がなければ基準決算の前期と同じ)の決算 (基準決算を除く)③ ｢審査基準日以前２４ヶ月間の決算期間(基準決算を除く)｣及び｢基準決算｣の欄は、各決算期間の開始年月を自□□□□のカラムに、終了年月を至□□□□のカラムに記載してください。
(例) 審査基準日が令和４年３月３１日の場合
基準決算・・・・・・自０３０４ 至０４０３
審査基準日以前２４ヶ月間の決算(基準決算を除く)・・・・・自０２０４ 至０３０３④ ｢審査基準日｣の欄は、申請日直前の決算日を記載してください。

－ 5 －⑤ 実績高の各欄は、①で記載した希望業種を、｢イ 測量｣、｢ロ 建築関係建設コンサルタン
ト業務｣、｢ハ 土木関係建設コンサルタント業務｣、｢ニ 地質調査業務｣、｢ホ 補償関係コンサルタント業務｣、｢ヘ その他｣の大区分ごとに、｢審査基準日以前２４ヶ月間の決算(基準決算を除く)の実績高｣の欄、｢基準決算の実績高｣の欄に、各決算期間における実績高をそれぞれ記載してください。なお、希望業種の大区分に実績がない場合は｢０｣を記載し、希望しない業務については空欄とします。
※１ 金額の単位は千円単位とし、千円未満は切り捨てして記載してください。
※２ 数字はすべて右詰めで記載してください。
※３ 測量・建設コンサルタント等業務に関する実績高を記載していただくため、基準決算の｢実績高合計｣が損益計算書の売上高と一致しない場合があっても支障ありません。また、各々の金額については、消費税及び地方消費税を含まない額とし、税込み処理で財務諸表(決算書)を作成している方は、税額を控除した金額を記載してください。
消費税免除業者で、消費税相当額を計上している場合、実績高には消費税相当額を含めて記載してください。
⑥ ｢83 業務内容｣の欄には、希望業種で｢74 ハ 土木関係建設コンサルタント○その他｣又は｢81 ヘ その他○その他の業務｣を希望した場合に、具体的な業務内容を記載してくだ
さい。
⑦ ｢登録事業｣の各欄は、次の区分に従い該当する場合に番号を○で囲み、登録番号を記載してください。
｢01 測 量 業者｣ 測量法(昭和２４年法律第１８８号)第５５条による登録を受けている場合｢02 地 質 調 査 業 者｣ 地質調査業者登録規程(昭和５２年建設省告示第７１８号)第２条による登録を受けている場合｢03 土地家屋調査士｣ 土地家屋調査士法(昭和２５年法律第２２８号)第８条による登録を受けている場合(調査士が２人以上いる場合は、１人のみ記載で結構です。)｢04 建 築 士 事 務 所｣ 建築士法(昭和２５年法律第２０２号)第２３条による登録を受けている場合｢05 補償コンサルタント｣ 補償コンサルタント登録規程(昭和５９年建設省告示第１３４１号)第２条
による登録を受けている場合｢06 司 法 書士｣ 司法書士法(昭和２５年法律第１９７号)第８条による登録を受けている場
合｢07 建設コンサルタント｣ 建設コンサルタント登録規程(昭和５２年建設省告示第７１７号)第２条による登録を受けている場合｢08 不動産鑑定業者｣ 不動産の鑑定評価に関する法律(昭和３８年法律第１５２号)第 22 条による登録を受けている場合｢09 計量証明事業者｣ 計量法(平成４年法律第５１号)第１０７条による登録を受けている場合｢10～12｣ その他の登録を受けている場合は、登録事業名及び登録番号をそれぞれの欄に記載してください。
※根拠法令及び事業の内容がわかるように記載してください。
例）｢土壌汚染対策法指定調査機関｣－ 6 －(３) ｢財務関係一覧｣ (様式１－３)｢貸借対照表｣、｢損益計算書｣の各欄は、基準決算の財務諸表((14)の財務諸表)から転記してください(千円単位で記載し、千円未満は切り捨て)。純資産合計、利益等がマイナスの場合、左端のカラムに｢―｣を記載してください。
(｢▲｣の使用、赤色のペンによる記載はしないでください。)
また、消費税及び地方使用費税に相当する額の会計方式について、税抜の場合は｢１｣を、税込の場合は｢２｣を記載してください。(消費税免税業者の場合、税込｢２｣を記載してください。)※審査基準日が会社法施行日前である場合には、｢純資産合計｣を｢資本合計｣に、｢繰越利益剰余金｣を｢当期未処分利益｣に読み替えて記載してください。
(４) ｢職員関係一覧｣ (様式１－３)① ｢C0 常勤職員の数｣の各欄は、審査基準日(様式１－２)において、常時雇用している従業職員数を記載してください。
・ ｢a 技術職員｣及び｢b 専務職員｣ ············· 専ら測量等業務に従事している常勤職員の数
・ ｢c その他の職員｣ ··················· 専ら測量等業務以外の業務に従事している常勤職員の数
・ ｢d 合計｣ ···············································································a～c の合計(役職員等(e)を含む)
・ ｢e 役職員等｣ ··············· 常勤職員の数〔法人：常勤役員等(監査役は除く)、個人：事業主〕※建設業など他の業種に専ら従事している職員は｢その他の職員｣に計上してください。
② ｢有資格者数｣の各欄は、審査基準日(様式１－２)において、専ら測量等業務に従事している常勤職員のうちで資格を有している者について、それぞれの資格ごとに人数を記載してください。
※１ １人で２種類以上の資格を有している者については、それぞれの資格ごとに計上してください。(有資格者数は延べ人数となります。)ただし、同種の資格で１・２級や士・士補の場合については、上位のもののみ計上ください。また、該当する技術資格名がない場合は、｢その他の資格｣欄に合計人数を記載してください。
※２ その他
公共用地取得実務経験者 ······ 官公庁に勤務し、公共用地の取得業務に従事した実績のある者で、その実績が１０年以上ある者
RCCM ········································· 社団法人建設コンサルタンツ協会の行う RCCM 試験に合格し、登録を受けている者③ ｢E9 有資格者延べ人数合計｣欄には、各有資格者数の合計人数を記載してください。
※｢有資格者数｣は、｢様式４ 技術者経歴書｣における資格数と一致すること。
(５) 委任状(様式２) (県外業者で受注者を置く場合)
令和３・４年度の本会発注調査・測量・設計業務等の入札、契約締結等に関する権限を、支店、事業所等の長に年間を通じて委任する場合(申請書(様式１－１)｢32 受任者の有無｣に｢１｣を記載した方)は、必ず提出してください。
委任状の右上の日付は、書類発送日を記載してください。

－ 7 －

① ｢令和

年

月

日から令和

年

月

日まで｣の委任期間の欄は、｢書類発送日から令和７年３月３１日まで｣と記載してください。
② ｢様｣の欄は、｢栃木県土地改良事業団体連合会 会長様｣と記載してください。

③ ｢所在地｣、｢商号又は名称｣、｢代表者氏名｣を記載し、｢代表者印｣及び｢受任者印｣を押印
してください。
④ ｢委任事項｣については、該当するものに○を付けてください。また、｢１～５｣以外の委任事項がある場合は｢６｣に○を付け、()内に内容を記載してください。

⑤ ｢H0 フリガナ｣、｢H1 受任営業所等｣、｢H2 受任者役職名｣、｢H3 フリガナ｣、｢H4 受任者氏名｣、｢H5 郵便番号｣、｢都道府県名｣、｢市区町村名｣、｢H6 営業所等所在地｣、｢H７営業所等電話番号｣、｢営業所等 FAX 番号｣については、２頁５(１)申請書の記載要領に準じて記載してください。
⑥ ｢H8 委任事項｣の欄は、｢契約締結の委任｣、｢入札の委任｣をしている場合は｢１｣を、していない場合は｢０｣をそれぞれに記載してください。
(６) 登録事業の登録証明書様式(１－２)に記載した〔登録事業〕については、登録証の写し(申請日現在有効である
もの)又は登録証明書(写し可。ただし、申請日前 3 ヶ月以内に発行されたもの)を添付してください。
(７) 国際標準化機構が定めた規格 ISO9001：2000 の登録証及び付属書の写し(審査登録を受けている場合のみ)(１) の申請書(様式１－１)の｢34 ISO 認証取得｣の｢ISO9001｣の欄に｢１｣(取得している)を記載した場合には、審査登録機関が発行した申請日現在有効な登録証及び付属書の写しを添付してください。(日本語で作成してあるものに限る。)(８) 国際標準化機構が定めた規格 ISO14001：2004 の登録証及び付属書の写し(審査登録を受けている場合のみ)(１) の申請書 (様式１－１)の｢34 ISO 認証取得｣の｢ISO14001｣の欄に｢１｣(取得している)を記載した場合には、審査登録機関が発行した申請日現在有効な登録証及び付属書の写しを添付してください。(日本語で作成してあるものに限る。)(９) 障害者雇用と証する書類(｢35 障害者雇用｣の欄に｢１｣(該当する)を記載した場合のみ)
Ａ (１)の⑰のＡに該当する場合
令和４年６月１日現在における｢障害者雇用状況報告書(事業主控)｣の写し(所轄公共職業安定所(ハローワーク)の受付印の押印されたもの)を添付してください。
Ｂ (１)の⑰のＢに該当する場合
申請日現在において障害者を雇用していることを証する次に掲げる書類をすべて添付
してください。(申請書に綴じ込まず、別葉で提出してください。)－ 8 －ア 雇用障害者の方の障害者手帳(身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳)の写し(障害者の種別並びに障害者の氏名及び生年月日が確認できるもの)
イ 雇用障害者の方の雇用保険被保険者通知書の写し(雇用保険に加入していない場合には、社会保険被保険者証の写しでも可(源泉徴収簿
は不可))※ア及びイについては、複数名の障害者を雇用している場合であっても、１名分の書類で可とします。
(１０) 一般事業主行動計画策定(変更)届出(控え)(｢36 一般事業主行動計画｣の欄に｢１｣(届出をしている)を記載した場合のみ)
所轄労働局に提出した一般事業主行動計画策定・変更届の控え(所轄労働局の受付印の押印されたもの)の写しを添付してください。
(１１) 測量等実績調書(様式３)① 希望する業務区分(様式１－２における｢希望業務名｣の｢大区分｣又は｢小区分｣)ごとに作成してください。
② 審査基準日の直前２年間の主な完成業務及び直前２年間に着手した主な未成業務について記載してください。(着手年月か完成年月のいずれかが直前２年間に含まれていれば可とします。)③ ｢測量等対象の規模等｣の欄は、測量の面積・精度等、設計の段階・構造・延べ面積等を記載してください。
④ 請負代金の額の欄は、消費税及び地方消費税抜きの金額を千円単位で記載し、千円未
満は切り捨ててください。
消費税免税業者で、消費税相当額を含めて売上を計上している場合、実績高には消費税相当額を含めて記載してください。
(１２) 技術者経歴書(様式４)① 審査基準日における技術者について、希望する業務区分(様式１－２における｢希望業種名｣の｢大区分｣)別にし、｢法令による免許等｣ごとにまとめて記載してください。
② ｢最終学校｣の欄には、学校名(○○大学、△△工業高校等)及び専攻学科(土木学科、建築科等)を記載してください。
③ ｢法令による免許等｣の欄には、業務に関する法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載してください。(例：測量士、１級建築士等)④ ｢実務経験｣の欄には、純粋に測量、建設コンサルタント等業務に従事した経歴を記載してください。
⑤ ｢実務経験年月数｣の欄には、純粋に測量、建設コンサルタント等業務に従事した満年月数(審査基準日現在)を記載してください。(１月未満は切り捨てとします。)－ 9 －(１３) 登記事項証明書(履歴事項全部証明書)
法人の場合は必ず添付してください。(写し可。ただし、申請日前３ヶ月以内に発行されたもの)(１４) 財務諸表① 法人は、基準決算の貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書及び注記表を添付してください。
※審査基準日が会社法(平成１７年法律第８６号)施行日前である場合には、旧商法の規定による財務諸表(貸借対照表、損益計算書及び利益処分計算書 (損失処理計算書))を添付してください。
② 個人は、基準決算の貸借対照表、損益計算書を添付してください。
(１５) 納税証明書① 県内業者は、次の２種類の納税証明書を添付してください。
ア 県税事務所で発行する全税目の納税証明書(様式：県提出用)
イ 税務署で発行する消費税及び地方消費税の納税証明書(様式：その３の２又はその３の３)② 県外業者は、以下のとおりの納税証明書を提出してください。
ア 法人は、税務署で発行する法人税及び消費税の納税証明書(様式：その３の３)
イ 個人は、税務署で発行する申告所得税及び消費税の納税証明書(様式：その３の２)
ウ 栃木県に納税義務を有する場合、県税事務所で発行する全税目の納税証明書(様式：県提出用)※ア及びイの証明書については、納付すべき税額がない場合であっても添付してください。
※納税証明書は写し可。ただし申請日前３ヶ月以内に発行されたものに限る。
(１６) 返信用封筒(１７) の受付票を返送しますので、担当者及び住所等を記載して８４円切手を貼った封筒を同封してください。
(１７) 受付票
申請書が受付となりましたら受付印を押印して｢入札参加資格審査申請書受付証｣を送付します。

－ 10 －

別表１ 業 務 内 容
業務区分
イ測

業務の内容
量

ロ 建 築 関係 建設
コンサルタントハ 土 木 関係 建設
コンサルタント

土地に関する測量及び地図の調整並びに測量用写真の請負又は委託を行う業務
土木建築に関する工事の設計若しくは監理又は土木建築に関する工事に関する調査、企画、立案若しくは助言をすることの請負又は委託を
行う業務

ニ地質調査

地質又は土質について調査し及び計測し並びに解析し及び判定することにより土木建築に関する工事の設計若しくは監理又は土木建築に関する工事に関する調査、企画、立案若しくは助言に必要な地質又は土質に関する資料の提供及びこれに付随する業務を行うことの請負又は委託を行う業務

ホ 補償関係
コンサルタント

土木建築に関する工事に必要な物件、権利の調査、資料収集及び事業関連調査並びに登記手続関係業務又はこれらに付随する業務を行うことの請負又は委託を行う業務

ヘ そ の 他

上記以外の業務で会長が適当であると認めた業務【参考】測量実績高における特殊な例※６頁(２)⑤の〔測量等実績高〕欄の記載について、審査基準日の直前２年間に創業した場合や事業年度変更があった場合等特殊な場合は、以下の例により算定してください。
（１） 事業年度を変更したため、基準決算及び基準決算の前期の合計月数が２４ヶ月に満たない場合(例) 会社の決算期を３月３１日から１２月３１日に変更した場合
基準決算の前々期
C決決算
算
Ｈ31.4～Ｒ2.3
日日（１２ヶ月）

基準決算の前期
B
Ｒ2.4～Ｒ3.3（１２ヶ月）

決
算
日

基準決算
A
Ｒ3.4～Ｒ3.12
（９ヶ月）

決
算
日

審
査
基
準
日

・ 直前２期の合計月数 ·················································· (Ａ＋Ｂ＝２１ヶ月)
・ Ａ～Ｂの期間の２４ヶ月に対する不足月数 ·············· ２４－２１＝３ヶ月
・ 計算式 ············· Ａ＋Ｂ＋（Ｃ×３／１２）＝直前２ヵ年分の業務実績高【記載方法】
審査基準日以前 24 ヶ月の 算定された直前 2 ヶ年分の実績高か 期間：
決算(基準決算を除く)欄
ら A の実績高を差引いた額を記載
自 0201 至 0303
期間：
基準決算欄
A の実績高を記載
自 0304 至 0312
※全体で 24 ヶ月になるようにしてください。

－ 11 －

(２) 個人から法人企業に移行し、かつ同一性を保持している場合(例) 令和２年２月１日に会社を設立、設立した会社の決算期が３月３１日の場合｢基準決算の前々々期｣

令和２年 １月～ 令和２年１２月｢基 準 決 算 の 前 々 期｣

令和３年 １月～ 令和３年１２月｢基 準 決 算 の 前 期｣

令和４年 １月～ 令和４年 １月｢基

令和４年 ２月～ 令和４年 ３月

準

個

決

算｣

決算日

決算日

R2.12.31

R3.12.31

法人設立
Ｒ4.2.1人
R2.1.1（基準決算）
決算日法
人
Ｒ4.3.31

基準決算の
前々々期
D
R2.1～12（12 ヵ月）

基準決算の
前々期
C
R3.1～12（12 ヵ月）

基準決算の
前期
B
R4.1
（1 ヵ月）

基準決算
A
R4.2～3（2 ヵ月）

・ Ａ～Ｃの期間の２４ヶ月に対する不足月数 ·········· ２４－１５＝９ヶ月
・ 計算式 ········ A＋B＋C＋(D×９/１２)＝直前２ヵ年分の業務実績高【記載方法】
審査基準日以前 24 ヶ月の 算定された直前 2 ヶ年分の実績高か 期間：
決算(基準決算を除く)欄
ら A の実績高を差引いた額を記載
自 0201 至 0401
期間：
基準決算欄
A の実績高を記載
自 0402 至 0403

(３) 新規に営業を開始したことにより合計月数が２４ヶ月に満たない場合(例) 令和２年１０月１５日に３月決算で営業開始した場合、〔審査基準日以前２４ヶ月間の決算(基準決算を除く)〕の欄には、令和２年１０月から令和３年３月で、〔基準決算〕の欄には、
令和３年４月から令和４年３月でそれぞれの業務実績について記載してください。
※ 組織変更等
次の場合の取扱いについては、総務部総務課契約担当(℡028-660-5701)へお問い合わせください。
・ 会社合併・会社分割・営業譲渡を行った場合
・ 会社更正法・民事再生法に基づく手続開始の決定を受けているとき－ 12 －

別表 ２ 栃木県土地改良事業団体連合会 指名競争参加資格審査申請書類 一覧表
Ｎｏ 書類の名称
１

指名競争参加資格審査申請書(調査・測量・設計業務等)

県内 県外 記事○○

様式 １－１、１－２、１－３、別紙１
２

委

任

△

入札、契約締結等について、年間を通じて受任者を置いている場合に提出する。

○○

証明書は写し可。ただし申請日前３ヶ月以内に発行されたもの

○

○

○

○

状

様式 ２
３

登記事項証明書(履歴事項全部証明書)
発行官庁の定める様式

４

測量等実績調書
様式 ３

５

技術者経歴書様式 ４６

登録事業の登録証写し又は登録証明書△△

登録証明書は写し可。ただし、申請日前３ヶ月以内に発行されたもの

発行官庁の定める様式
７ISO9001・14001 登録証及び付属書の写し△△

審査登録機関が定める様式

８

申請日現在において希望業種に関する業
務について審査登録を受けている場合に該当。審査登録機関が発行した申請日現在
有効な登録証及び付属書の写しであること。(日本語で作成されているもの)

障害者雇用を証する書類
申請日直前の６月１日現在における障害者雇用状況報告書事業主控え(管轄公共職業安定所の受付印の押印されたもの)の写し申請をする日の直前の６月１日現在において常用雇用労働者数が５０ 人以上の場合
で、同日現在障害者を雇用し、かつ法定雇用率を達成している場合に添付する。

厚生労働省様式(第６号又は第６号の２)
次に掲げる書類① 障害者手帳の写し
身体障害者手帳、療育手帳、又は精神障害者保健福祉手帳△△② 常勤性確認書類
雇用保険被保険者決定通知書の写し(又は社会保険被保険者証の写し)※源泉徴収簿は不可

９一般事業主行動計画策定・変更届(控え)(所轄労働局の受付印の押印されたもの)の写し申請をする日の直前の６月１日現在において常用雇用労働者数が５０ 人以上の場合
で、同日現在障害者を１人以上雇用している場合に添付する。
（綴り込まず別葉としてください。）※障害者等の手帳は手帳の種別、障害者の氏名及び生年月日がわかる頁の写しとし、常勤性確認書類は障害者の氏名及び生年月日が確認できるものとすること。
所轄労働局に届出をしている場合に添付す
る。

△

△

厚生労働省様式－ 13 －

Ｎｏ 書類の名称
10

県内 県外 記事

○

① 法人
基準決算の
・ 貸借対照表
・ 損益計算書・ 株主資本等変動計算書
・ 注記表※審査基準日が会社法施行日前である
場合は、旧商法に基づく財務諸表を提出してください。
・ 貸借対照表
・ 損益計算書・ 利益処分(損失処分)計算書
② 個人
基準決算の
・ 貸借対照表
・ 損益計算書△

県内業者：
納付すべき税額がない場合も必要
県外業者：
栃木県に納税義務を有する場合に必要[様式]県提出用

財務諸表
様式任意

○

11

納税証明書
県税全税目納税証明書(県税事務所様式)

消費税及び地方消費税納税証明書(税務署様式)○

納付すべき税額がない場合も必要
様式：その３の２又はその３の３○

法人：消費税及び法人税納税証明書
個人：消費税及び申告所得税納税証
明書○

納付すべき税額がない場合も必要[様式]法人： その３の３
個人 ：その３の２
証明書は写し可。ただし申請日前３ヶ月以内に発行されたもの

12

返信用封筒
○

○

郵便番号、住所、業者名及び担当者名を記載の上、８４円切手を貼付すること。

定形封筒※｢県内｣｢県外｣欄の○は必ず貼付する書類、△は該当する場合のみ貼付する書類－ 14 －

◎提出時の注意事項
電子ファイルによる申請書の提出も受付けますので、ご利用ください。
（１）書面による提出の場合正本については、申請書に合わせて大きさを揃えること。※割印は不要です。
(大きさＡ４版とします。)※ホチキスなどで固定し帯留め願います。

登
録
証

納
税
証
明
書
（
県
税
及
び
国
税
）

No.12 返信用封筒

)

（
該
当
の
場
合
）

)

(
)

A４版

ISO

一
般
事
・
変業
更主
届行
動
該計
当画
の策
場定
合

財
務
諸
表

No.11

)

と
じ
し
ろ

登
記
事
項
証
明
書

(

様式
1-1，1-2，1-3

委
任
状
（
様
式
２
）

技
術
者
経
歴
書
様
式
４

登
録
証
書
（
写
し
）

雇
用
状
況
報
告
書
該
当
の
場
合

(

申 請 書

No.2

測
量
等
実
調
書
様
式
３

No.6

No.8

(

No.1

No.3

No.4

No.5

No.7

No.9

No.10

※常用雇用労働者が５０人未満の場合の障害者手帳等は綴じ込まずに別葉としてください。

※受任者を置いていない場合は、№2(様式２)については省略してください。

－ 15 －

84 円切手貼 付 け

（２）電子ファイルによる提出の場合
申請書類は CD-R などに書き込み電子ファイル（Excel・Word・PDF のみ）で提出することが出来ますが、提出の際は指定のファイル構成で願います。
（郵送可）
≪手順≫
①本会ホームページから様式をダウンロード【https://www.tcgdoren.or.jp/】②必要データの入力、その他提出書類（Excel・Word・PDF に限る）を作成し、CD-R などにして返信用封筒を添え窓口に提出するか郵送でお送りください。
ただし、No.1 様式 1－1 及び No.2 委任状（受任者を置く場合）については、代表者印等を押印いただく都合上、書面にて提出いただきます。
電子フ ァ イ ル 提出のファイル構成
フォルダー名：指名競争参加資格申請（○○株式会社）
No.01 申請書等

※本会様式

No.02 委任状

※本会様式

No.03 登記事項証明書
No.04 測量等実績調書※本会様式

No.05 技術者経歴調書※本会様式

No.06 登録証書
No.07 ISO 登録証
No.08 雇用状況報告書
No.09 行動計画策定届
No.10 財務諸表
No.11 納税証明書
No.12 返信用封筒
・提出ファイルは Excel・Word・PDF のファイルのみとします。
・該当するファイルのみ提出願います。
・様式 1-1 及び委任状は押印の上、書面で提出。

－ 16 －

７ 入札参加資格認定後の注意事項
１ 変更届
下表の変更が生じた場合は、｢指名競争参加資格審査申請書記載事項変更届｣(様式５)に次の書類を添付して、総務部総務課に１部提出(持参又は郵送)してください。
変更事項
・商号(名称)・代表者の氏名、役職名
・所在地

本社に
関すること

添付書類
提出期限
登記事項証明書(写し可。また建設業許可業者
であるときは、建設業法に基づ 事実の発生した
く変更届の副本の写しでも可) ときから、２週間以内無し(登記を必要とす
る変更について契約等に関する委任状(営業所が登記済であれば登記 は、登記完了後２週間以内)
事項証明書の写し)

部数

・電話番号
・ＦＡＸ番号
１部
・受任者の氏名、役職名
・営業所の名称受任者に・営業所の所在地
関すること・営業所の電話番号
無し
・営業所のＦＡＸ番号※平成３１年３月３１日までの間に変更事項が生じた場合は、平成３１年４月１日以降に届け出てください。
※次の変更については、変更届の提出は不要です。
資本金
届出印鑑・・・・・代表者、受任者とも各登録事業の登録に更新に伴う番号・登録年月日等の変更◎｢変更届｣の記載について① 認定番号については、認定を受けた番号を右詰めで記載してください。
② 変更年月日については、事実の発生した年月日を、記載してください。
③ 各項目については、変更した項目のみ、記載してください。
④ 以下、各項目の記載にあたっては、法人の種類を表す文字については略号で、｢ガナ｣の欄には会社名からカタカナで、濁点、半濁点を含んだ文字はそれらを含めて１文字で、｢所在地｣は都道府県名から、郡名及び住所につく｢大字｣、｢字｣という文字は除いて、｢丁目｣、｢番地｣は、｢－(ハイフン)｣で区切る等に注意して記載してください。
２ 辞退届
測量・建設コンサルタント等を廃業したときその他の理由により資格を辞退する場合には、指名競争参加資格辞退届を提出してください。
３ 組織変更等
次の場合の取扱いについては、総務部総務課契約担当(℡028-660-5701)へお問い合わせく
ださい。
○会社合併・会社分割・営業譲渡を行うとき○会社更生法・民事再生法に基づく手続開始の決定を受けたとき－ 17 －