2024/6/26

ＨＭネット

参照施設における患者同意取得について

ＨＭネットでは患者様が開示病院にてＨＭカードを発行、名寄せを行っていただく必要がございましたが、一部の開示病院において参照施設にて患者同意を取得して運用できるようになりました。

➢ 開示施設にて同意取得する場合
開示病院患者さんが同意書を記入しＨＭクリニック・診療所に開示病院に行くカードを受け取る

ＨＭカードをお持ち頂く

参照施設

自分の病院で同意が取れれば便利だなぁ・・・
ＨＭカードを利用して診療情報を閲覧する➢ 参照施設にて同意取得する場合
参照施設

来院した患者さんに名寄せ依開示病院に開示設定完了の FAX が返送さ頼書・同意書を記入して頂く

FAX する

れたら患者一覧より閲覧可能

後日ＨＭカードが送られてきたら患者さんにお渡しする※参照施設で対象の開示病院に通われている患者さんの同意を取る為、患者さんが開示病院でＨＭカードを作ってくる手間が省け、設定完了の FAX が届くとＨＭカードがなくてもすぐに患者一覧画面から診療情報を閲覧することができます。紹介患者さんにおいては、開示病院入院前にＨＭカードを作っておくと、入院中の患者さんの経過観察をすることが可能となります。
詳しい運用手順は別紙「ＨＭネット 参照施設における患者同意取得・参照手順」に記載しておりますので、ご活用頂けますようお願い致します。
◆ お問い合わせ ◆ＨＭネットサポートセンター TEL :0829-30-0745【受付時間】9：00～17：45（土日祝日を除く）
一般社団法人 広島県医師会

ひろしま医療情報ネットワーク事務局〒732-0057 広島市東区二葉の里三丁目 2 番 3 号

ＨＭネット

参照施設における患者同意取得・参照手順

クリニック・診療所にて開示病院にて開示

ＨＭネットポータルサイトの他院診療情報で、該当病院から「ＨＭカード患者同意取得書類」をダウンロードする（ＨＭネットホームページの各種申請書からも可能です）➀見本を参考に参加同意説明書に開示病院名を記入し患者様にご説明（よく利用される病院は記入後コピーしてご利用下さい）
ＦＡＸを受け取る②見本を参考に下記の書類を記入して頂き、開示病院にＦＡＸする●ＨＭカードを新規で登録する方
・「ＨＭカード発行・名寄せ（患者登録）依頼書」

・ＨＭカード発行（又は名寄せ）
・開示設定

・「ＨＭカード発行申請書・医療情報管理委託同意書」●既にＨＭカードを持っている方
・「ＨＭカード発行・名寄せ（患者登録）依頼書」のみ

開示施設記載欄・設定完了日付を記載した「依頼書」を同意取得医
ＦＡＸ受け取り後、カードレス開示(患者一覧)の療機関にＦＡＸする機能より診療情報を参照可能となる

新規発行された患者様にＨＭカードを渡す

ＨＭカードを発行した場合は、参照施設にＨＭカードを郵送する

・同意書の原本を広島県医師会に郵送（2 ヶ月に一度程度）
・ＨＭカード発行・名寄せ依頼書は病院にて管理ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）参加同意説明書

見本

当施設は、広島県と広島県医師会が共同で運営している「ひろしま医療情報ネットワー
ク（ＨＭネット）」に参加しています。ＨＭネットは、基幹病院とかかりつけ医の間を専用の回線で結び、診療情報を共有することにより診療に役立てる医療連携ネットワークです。患者さんの同意のもと、診察や検査などから得られた多くの情報を元に安全で質の高い医療を行います。以下の主旨をご理解いただき、ＨＭネットを利用することに同意のう
え、当施設がの診療情報を参照することにご協力ください。
１．患者さんにメリットがあります
ＨＭネットに利用することで、基幹病院の受診時の状況や治療歴の情報が活用でき、治参照先の病院名を記入して患者様にご説明

療の経過やその効果などについて、かかりつけ医でわかりやすく説明を受けることができます。また、薬の重複投薬の防止、種々の検査データが施設間で共有され、安全で質の高い診療を受けることができます。
２．個人情報は固く守られています
ＨＭネットでは、患者さんの医療情報を守るための対策を講じています。
（１）ＨＭネットにアクセスできるのは、患者さんが同意した施設に所属する医療職員で、かつ、ID・パスワードを取得したものに限ります。
（２）医療情報は、専用の回線を使うため、外部からの不正な侵入を防ぎます。
３．利用はいつでもやめられます
ＨＭネットの利用をやめたいときは、患者さんの意思でいつでも中止することができます。その際は、同意撤回届をＨＭネット参加施設へ提出してください。
ＨＭネットの利用は、患者さん本人の自由な意思によります。説明を受けて、目的や意義、安全性の確保などに納得された方のみ利用の同意をいただいております。利用されなかった場合や途中で利用を中止した場合でも、今後の診療に何ら不利益を被ることはありません。
〈お問い合わせ先〉
一般社団法人広島県医師会 ひろしま医療情報ネットワーク 事務局〒732-0057 広島市東区二葉の里 3-2-3
TEL:082-568-2117 ／ FAX:082-568-2112
E-mail：info@hm-net.or.jp

1 / 2➀に参照先の病院名を記入して下さい。
ＨＭカードをお持ちでない方・・・② にチェックを入れ、④と⑥を記入。（⑤は記入不要）
別紙「ＨＭカード発行申請書・医療情報管理委託同意書」を記入し、本依頼書と 2 枚を FAX する。

ＨＭカードをお持ちの方・・・③にチェックを入れ、④、⑤、⑥を記入し本依頼書 1 枚のみを FAX する。

ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）
ＨＭカード発行・名寄せ（患者登録）依頼書

見本

開示施設名

① 参照先の病院名を記入

院長殿

私は、私の医療情報が下記の医療機関で活用されることに許可します。
＜患者さま記入欄＞②□ＨＭカードを新規に取得する→ＨＭカード発行申請書・医療情報管理委託同意書をご記入ください。

③□すでにＨＭカードを持っている→下記の情報のみご記入ください。

④ 日付
2019 年

11 月 11 日

ヒロシマ ハナコ

名前（カ ナ）

広島 花子

名前（漢 字）性 別

男 ・ 女⑤ 患者さんの情報を記入

生年（HM月 カードをお持ちでない方は記入不要）
日
明 大 昭 平 令

ＨＭコード(7 桁)

5年

5月5日

8CQCDG3
12334566 （分かれば開示病院の診察券番号を記入）

開示病院の患者 ID 番号＜医療機関記入欄＞
医療機関名

ＨＭネット病院

説明担当者⑥ 自院の情報を記入
ＨＭ三郎（先に記入してコピーを取ってのご利用をおすすめします。）

ＴＥＬ

082-111-ＦＡ1111

Ｘ082-222-2222＜開示施設記載欄＞
担当者名

設定完了
・設定完了の日付が入った FAX が返送されたら閲覧可能。
・HM カードは後日届いたら患者さんにお渡し下さい。

ＴＥＬ

日付・同意書がある場合は広島県医師会に郵送して下さい。
（2 か月に 1 度程度）

※情報開示設定完了後、右の「設定完了」に日付、担当者名・TEL をご記入の上、依頼施設へＦＡＸを返送してください。

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一般社団法人 広島県医師会 ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）
文書管理番号（ＨＭ同－003）
同意書の記入について

ＨＭカード発行申請書・医療情報管理委託同意書
一般社団法人 広島県医師会
ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）
代表者

見本

本人が署名できない場合、私は、ひろしま医療情報ネットワーク(以下ＨＭネット)に参加している医療提供施設の後見人が本人署名を行い、医療情報のうち、私の生命と健康を守るために必要な情報注)が、裏面のＨＭネット個人情
後見人署名欄に後見人の報保護方針に基づき、ＨＭネットで集約・管理され、必要に応じて私の同意の下、ＨＭネ
署名を行ってくださいットに参加する医療提供施設の医師あるいは医療従事者に開示されることに同意し、ＨＭカードの発行を申請します。
注）ＨＭカードは、複数の病医院の診療情報、お薬情報、在宅医療情報、救急・災害時対策情報など、医療に関連した様々な情報をひとつにつなぐための重要なカードです。

✔
□ （✔をして下さい）※ＨＭネット個人情報保護方針に同意する
西暦２０２０

本人署名

年

３

ＨＭネット

次郎

後見人署名

ＨＭネット月１日

電話番号：
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：
カード種類：□通常（青） ✔
□カープ

花子

受取希望施設：発行施設名

赤枠の項目をご記入ください

受取希望日：
年月日※本人が自署困難な場合は後見人の署名で有効とします---------------------------------------------------------------------------------------✧ＨＭカード用登録情報
氏

名（カ ナ）

エイチエムネット

氏

名（漢 字） 性 別

ＨＭネット

次郎

明 大平生

年
＊

ヒ ント

(カタカナ)

月日

昭

県名または国名1

広島県

男性のナマエ2

タロウ

女性のナマエ

3

ハナコ

ジロウ
男・女
令

１１年

１１月

１日

〒７３２-００５７
現住所

広島市東区二葉の里３－２－３※ヒントはＨＭカードを携行されていない場合や救急・災害時にあなたを特定するための重要な情報になります。尋ねられたら常に同じ回答ができる記憶しやすいものに決めてヒントは出身地、ご両親の名前等、忘れにくいものをご指定ください。
おいて下さい。
（生まれた都道府県名または国名、お父さん、お母さん、兄弟姉妹、配偶者等のナマエなど）