日呼吸誌●症11（5），2022

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例CT にて高吸収粘液栓を認めた好酸球性副鼻腔炎合併気管支喘息の 1 例
原彩子

木下善詞

亀井郁恵

永田憲司

原聡志

細井慶太

要旨：高吸収粘液栓（high-attenuation mucus：HAM）はアレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergicbronchopulmonary aspergillosis：ABPA）で認められる CT所見として認知されている．しかし HAMを呈する他疾患についての報告は少ない．今回我々は，CT にて HAM の所見を認めた好酸球性副鼻腔炎合併気管支喘息の 1 例を経験した．同疾患は臨床症状も ABPAと類似しており，鑑別疾患の一つとして貴重な症例であると考え報告する．
キーワード：高吸収粘液栓，好酸球性副鼻腔炎，気管支喘息
High-attenuation mucus (HAM), Eosinophilic sinusitis, Bronchial asthma緒言

近年，アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（aller-家族歴：特記すべき事項なし．
生活歴：喫煙歴なし，住居は 20XX−18 年から団地，ペット飼育なし．

gic bronchopulmonary aspergillosis：ABPA）における現病歴：70 歳（20XX−11 年）時に感冒罹患後，喘鳴CT所見として高吸収粘液栓（high-attenuation mucus：が出現し気管支喘息の診断となった．近医にて吸入ステ．HAMの存在は ABPAロイド・長時間作動型吸入 β 2 刺激薬，長時間作動型貼付HAM）が多数報告されている

1）2）に特異的な所見とする報告もある3）4）．

β 2 刺激薬，ロイコトリエン受容体拮抗薬で加療されていHAM を呈する他疾患としては，アレルギー性真菌性

たが，コントロール不良にて 20XX−9 年当院呼吸器内科

副鼻腔炎や嚢胞性線維症が挙げられている1）5）6）が，わがに紹介受診となった．血液検査にて白血球 8,400/μL，好国での報告はない．今回，CTにて HAMを認め，ABPA酸球 26.3％（2,209/μL）と好酸球増多を認めたため，好疑いで当院受診となったが，最終的に好酸球性副鼻腔炎

酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granuloma-合併気管支喘息の診断となった 1 例を経験した．当院でtosis with polyangiitis：EGPA）が疑われ，当院アレル好酸球性副鼻腔炎合併気管支喘息の症例を検討した結ギー疾患リウマチ科へ紹介受診となった．しかし EGPA果，約 33％で同様の HAMの所見を認めた．HAMを認めの診断には至らず，近医へ再度紹介となった．

るものの他所見が ABPAに合致しない場合には，好酸球

20XX−5 年より嗅覚消失を自覚したため近医耳鼻科を性副鼻腔炎合併気管支喘息の可能性も鑑別に入れ検討す受診し，慢性副鼻腔炎の診断で約 2 年間通院加療している余地があると考え，報告する．

た．20XX年 4 月より夜間を中心に喘鳴，湿性咳嗽の増悪症例があり，後鼻漏の自覚も認めるようになった．胸部 CTにて左上葉枝および両側下葉枝に HAM の所見を認めた

患者：80 歳，女性．

ため，ABPAを疑われ，当院呼吸器内科へ再度紹介となっ主訴：喘鳴，湿性咳嗽．

た（Fig. 1a, b）．喀痰真菌培養やアスペルギルス特異的

既往歴：70 歳（20XX−11 年） で気管支喘息を指摘．
慢性副鼻腔炎あり．小児喘息の既往なし．

IgEは陰性，血清総 IgEも正常範囲（146 IU/mL）であったため，気管支鏡での精査目的に 10 月当科入院となった．
入院時現症：身長 158 cm，体重 73 kg，体温 36.0℃，血連絡先：原 彩子〒 664‒8540 兵庫県伊丹市昆陽池 1‒100
市立伊丹病院呼吸器内科（E-mail: haramuﬃn78@yahoo.co.jp）（Received 26 Jan 2022/Accepted 2 Jun 2022）

圧 122/79 mmHg，脈拍 78 回/分，呼吸数 18 回/分，SpO295％（室内気下）．副鼻腔の圧痛や叩打痛はなく，明らかな後鼻漏も認めなかった．聴診所見では強制呼気時にwheezeを聴取した．皮疹はなく，神経学的所見も異常は認めなかった．

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a11（5），2022

bFig. 1 CT ﬁndings. (a) Chest CT revealed mucous plugs in bilateral lower lung ﬁelds. (b)Chest CT was obtained using a soft-tissue window; mucus plugs showed high-attenuation
mucus with CT density values of >70 HU.

入院時検査所見：血液検査では白血球 6,900/μL，好酸球 14.6％（1,007/μL）と好酸球分画の増加を認めた．ア
スペルギルスを含めた IgE 特異的アレルゲン 16 種はいずれも陰性であり，PR3-ANCA，MPO-ANCAもいずれも陰性であった．前医で施行されたアスペルギルス沈降抗体も陰性の結果であった．気管支鏡検査では右 B7，B10 に粘液栓を認めたため，回収し培養および病理検査に提出した．
検査結果：粘液栓はサブロー寒天培地で 17 日間培養を行ったが，常在菌のみの結果であり，アスペルギルスを含めた真菌は認めなかった．病理細胞診では多数の好酸球とシャルコー・ライデン結晶を認めた（Fig. 2）．気管支鏡検査後の外来で施行した呼吸機能検査では VC
2.23 L，％VC pred. 92.1％，FEV1 1.44 L，FEV1/FVC
73.84％，FEV1/FVC pred. 85.2％，V50/V25 4.28 と末梢気4420 μm

Fig. 2 The pathological ﬁndings of the mucous plug.
The ﬁgure shows the presence of numerous eosinophils and Charcot-Leyden crystals in the mucous plug.

道の気流閉塞を疑う結果であった．
これらの検査結果より，ABPAの関与を示す所見は認

右に鼻茸を認めた．本人の同意が得られず生検は施行さめなかった．ABPAでは血清総 IgE の上昇が特徴的とされなかったが，JESRECスコア7）では病側が両側 3 点，鼻れており，診断基準でのカットオフ値は 417 IU/mL ある茸あり 2 点，CT にて篩骨洞優位の陰影あり 2 点，末梢血いは 1,000 IU/mL などが提唱されている．全国調査での好酸球 10％より高値 10 点の合計 17 点であり，好酸球性中央値は 1,913 IU/mL との報告もある．非アスペルギル

副鼻腔炎の臨床的診断を得た．

スアレルギー性気管支肺真菌症（allergic bronchopulmo-以上の経過より，好酸球性副鼻腔炎合併気管支喘息のnary mycosis：ABPM）でも同様に IgE 中央値 1,168 IU/診断となった．今後外来にてステロイドや生物学的製剤mLと高値が報告されている．本症例では血清総 IgEは正の導入を予定している．

常範囲であったことから，HAM を高頻度に合併するス
エヒロタケによる ABPMも含めて明らかな関与を示唆する所見は認めなかった．

考察

ABPAの CT所見として HAMが最初に報告されたのはまた，嗅覚消失と好酸球増多の所見から好酸球性副鼻1992 年である8）．その後，ABPA 患者における特異的な腔炎合併が疑われたため，副鼻腔 CT 撮影および耳鼻科CT 所見として HAM が報告され1）〜4），広く認識されるよ受診とした．副鼻腔 CT では上顎洞，篩骨洞から中鼻道うになった．わが国で行われた 479 例の ABPM の患者を粘膜に肥厚と高濃度域を認め（Fig. 3），耳鼻科診察では対象とした全国調査では，CTで約 40％の患者に HAMがHAM を認めた好酸球性副鼻腔炎合併気管支喘息の 1 例273

近年，粘液栓の形成に，好酸球の特殊な細胞死であるエトーシスの関与が考えられている15）．通常，好酸球は気道内腔から粘膜線毛運動により排除される．しかし好酸球がエトーシスをきたした場合，クロマチンが放出され，結果として高粘性の好酸球性粘液，つまりアレルギー性ムチンが産生される．エトーシスはさらに上皮損傷を誘発し，気道内クリアランスを低下させ，より粘液栓形成を促進する．シャルコー・ライデン結晶はエトー
シスのプロセスに関連して生成されたものとも考えられている．
また，粘液栓形成には好酸球ペルオキシダーゼの作用Fig. 3 Sinus CT displayed a predominant shadow inthe bilateral ethmoid sinuses, with some high-attenuation areas.

も重要である．好酸球ペルオキシダーゼはムチンの架橋形成を促し，喀痰の粘稠度を高める．喀痰中の好酸球の割合は喀痰中の好酸球ペルオキシダーゼの程度と相関しており，また好酸球ペルオキシダーゼが多いほど喀痰の粘稠度が高いことが報告されている16）．

認められたと報告されている ．この調査結果をもとに，これらの報告を総合的に検討すると，好酸球性副鼻腔新しい診断基準も提案されており，その項目の一つに炎症例において，気管支粘液栓内で好酸球の影響によりHAM が挙げられた10）．しかし，HAM 所見を呈する他疾粘稠度の高いムチンが形成され，結果として HAM を呈患に関する報告は少なく，我々が検索した結果では，海した可能性が考えられる．

9）

外におけるアレルギー性真菌性副鼻腔炎と嚢胞性線維症

当院にて 2010〜2021 年の期間中に，副鼻腔 CT にて好の報告 1）5）6）しか認めなかった．ABPAの診断において酸球性副鼻腔炎が疑われた 18 例の胸部 CT 所見を後方視HAM の所見が重要視されているなかで，他疾患の鑑別的に検討したところ，18 例全例で胸部 CT が施行されては非常に重要であり，今回は ABPA 以外で HAM を認めおり，うち本症例を含めた 6 例（33％）で HAM を認めた症例として貴重であると考える．

た．HAM を認めた部位は本症例の左上葉枝と両側下葉

気管支喘息症例においては，CT にて粘液栓を認める

枝が 1 例，左右上葉枝が 1 例，左下葉枝が 4 例であった．

ことがある．粘液栓と HAMとの鑑別としては，CT密度全例気管支喘息を合併しており，1 例は EGPA を合併しが有用であり，CT 密度が 70 Hounsﬁeld units（HU）以ていた．アスペルギルス特異的 IgEは全例陰性であった．

上をカットオフ値として HAM と定義されている ．本HAM を認めなかった群では 12 例中 9 例で気管支喘息を症例では 70 HU 以上を呈しており，気管支喘息に伴う粘合併しており，1 例は EGPAを合併していた．また HAM液栓とは異なると判断した．

を認めた群とそうでなかった群で，好酸球性副鼻腔炎を11）

好酸球性副鼻腔炎は慢性副鼻腔炎のうち，鼻粘膜に多指摘された同時期の好酸球数を比較したところ，HAM数の好酸球浸潤を伴う疾患である．気管支喘息やアスピありの群では平均 3,040.3/μLに対し，HAMなしの群ではリン喘息の合併が多く，血液中の好酸球増多や強い嗅覚平均 1,832.96/μLであった．著明な好酸球高値を認めてい障害，鼻茸を特徴とする ．好酸球性副鼻腔炎の発症にた EGPA の 2 例 を 除 外 し た 平 均 は，HAM あ り の 群 では，副鼻腔の局所的な好酸球浸潤だけでなく，鼻のリン2,410.28/μL，HAMなしの群で 684.26/μLであった．この

パ組織や骨髄を介した全身性の炎症細胞の活性化の関与両群の比較結果から，末梢血好酸球増多は，気道におけが考えられている12）．片鼻へのアレルゲン曝露試験では，る好酸球活性化を反映していると推察される．単一施設

好酸球数増多は同側だけでなく対側副鼻腔でも同程度にかつ少例での検討ではあるが，好酸球増多を伴う好酸球認められたと報告されており，好酸球性副鼻腔炎が全身性副鼻腔炎合併気管支喘息では，気道における好酸球は性のアレルギー反応に基づく疾患である可能性が示唆さ活性化しており，真菌の関与が明らかでなくても，HAMれている ．また好酸球性副鼻腔炎は，副鼻腔内にきわが誘導される可能性がある．

7）

13）

めて粘稠で好酸球を多数含んだアレルギー性ムチンを有今回，気管支喘息症状と CT にて HAM の所見を認め，する．アレルギー性ムチンは組織学的には好酸球塊とABPA 疑いで当院へ紹介受診となったが，最終的に好酸シャルコー・ライデン結晶を有し，高蛋白であることか球性副鼻腔炎合併気管支喘息の診断に至った 1 例を経験

ら，好酸球性副鼻腔炎における CT では副鼻腔内に高吸した．HAM の所見を認めた際には，ABPAをまず疑う

収域を認める ．

が，診断に至らない場合には，好酸球性副鼻腔炎合併気14）

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管支喘息など他疾患の可能性も含め検討の余地があるとJESREC Study. Allergy 2015; 70: 995‒1003.
8）Goyal R, et al. High attenuation mucous plugs in al-考える．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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A case of bronchial asthma with eosinophilic sinusitis showing
high-attenuation mucus on CT
Ayako Hara, Yoshinori Kinoshita, Ikue Kamei,Kenji Nagata, Satoshi Hara and Keita Hosoi

Respiratory Division, Department of Internal Medicine, Itami City Hospital
In recent years, high-attenuation mucus (HAM) has been identiﬁed in many reports as a CT ﬁnding in allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA). Some identify the presence of HAM as a speciﬁc ﬁnding in ABPA.
Other diseases associated with HAM include allergic fungal sinusitis and cystic ﬁbrosis, but neither has beenreported in Japan. In this study, we report a case of bronchial asthma with eosinophilic sinusitis showing HAM
on CT. At our hospital, we retrospectively examined the CT ﬁndings in bronchial asthma with eosinophilic sinusitis and identiﬁed that approximately 33% of patients had similar HAM ﬁndings.
If HAM is present, but the patient does not meet the diagnostic criteria for ABPA, bronchial asthma with eosinophilic sinusitis should be suspected.