医師のためのベストアドバイス

健康の社会的決定要因
BEST ADVICE

Social Determinants of Health
カナダ家庭医協会
訳：日本ＨＰＨネットワーク

医師のためのベストアドバイス

健康の社会的決定要因
BEST ADVICE

Social Determinants of Health

CONTENTS
推薦文
序文

一般社団法人

日本プライマリ・ケア連合学会

日本HPHネットワーク

コーディネーター

理事長

丸山

泉……… ２

舟越光彦 ………………………… ３

ベストアドバイス−健康の社会的決定要因（SDH） …………………………………… ４
背景…………………………………………………………………………………………… ４
SDHの重要性 ………………………………………………………………………………… ５
行動する際の問題点………………………………………………………………………… ６
SDHを診療に取り入れる …………………………………………………………………… ７
ミクロレベル−診察室で……………………………………………………………… ８
メゾレベル−地域でのとりくみ……………………………………………………… 11
マクロのとりくみ−上流に注目する………………………………………………… 13
結論…………………………………………………………………………………………… 17
巻末資料……………………………………………………………………………………… 18
参考文献……………………………………………………………………………………… 22
参考資料

貧困：プライマリケア提供者のための臨床ツール（オンタリオ州版）… 23

Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 20151

推 薦 文「医師のためのベストアドバイス 健康の社会的決定要因」
日本語版によせて一般社団法人

日本プライマリ・ケア連合学会
理事長

健康の社会的決定要因（SDH）は、社会の発展の丸山泉

使命とも言える。

恩恵を受け得る大多数の中で、確実に顕在化しつつあ医学を深く学んだ医師には、付与された多くの特権

る解決すべき課題である。医師が専門職としての矜持があるが、医療という限定した領域で長く仕事をすれを語るならば、もはや、核心部分である。

ばするほど、特権と相対的な立場に慣れ、責任を忘れ

現代において、病のほとんどは健康と不連続ではながちになる。疾病と治療の繰り返しの中で、知らず知い。個の文脈に日々混在している。発症前の長い無症

らずのうちに、私たちを必要とする社会への洞察力を候の期間から病はすでに始まっており、病と健康の境失っているのではないだろうか。

界は存在しない。残念ながら、疾病を相手にすること一つだけ付け加えておく。プライマリ・ケア医の仕を学んできた私たちは、境界線の片側しか見えていな事のほんの横には、いつも見えない壁がある。診察室

い。いや、見ようとしない。

の壁かも訪問診療のお宅の襖かもしれない。小さな穴

我が国においても、決定要因の一つである貧困の問で良いので開けて覗いてみるといい。グローバル・ヘ

題は深刻化しており、 特に子供達は、「すべて国民ルスと言う、荒涼とした山、そして深遠な谷が見える

は、健康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有すはずだ。身近にある社会的決定要因を探す目は、小さる。」の喪失に自ら抗うことができない。他者に頼るな穴の向こうの真実の景色を、くっきりと映し出す。

ことしかできない。その代弁と擁護は医師にとっての2

Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015

序

文

訳者を代表して日本HPHネットワーク
コーディネーター 舟越光彦

本 書 は、 患 者 が 抱 え る 健 康 の 社 会 的 決 定 要 因

どり着けない患者さんの生活する場への訪問ケアを提（SDH）の改善方法について医師に具体的なアドバ

案しています。社会に対しては、人々の健康を守るたイスをするためにカナダ家庭医協会が作成したものでめのアドボカシー団体に参加し健康的な公共政策の実す。

現に積極的に関与することをすすめています。

SDHに関しては世界的に膨大なエビデンスが蓄積

本 書 で す す め ら れ て い るSDH改 善 の た め の 実 践

され、社会経済的な要因が人々の健康格差の原因となは、一般に日本の医師に期待されるものとは大きく異っていることが明らかにされています。このため政策なります。その背景の理解には、カナダの医師はヘルレベルでは、世界保健機関の「健康の社会的決定要因

スアドボケイト（健康を守るためのアドボカシー活動に関する委員会（2008年）」が、不公正な健康格差をの推進者）として行動することが必須のコンピテンシなくすために、各国政府や市民社会、そして国際機関

ーと定められていることを知る必要があります。ヘル

が、世界の人々の生活を改善するために連帯して行動

スアドボケイトとは、患者や住民、国民の健康を改善を起こすことを提起しています。

するために専門家としてそうした人たちに代わり声をしかし、 日常診療の場面では、SDHのエビデンス

あげ地域や社会に働きかける人のことを指していまが診療に生かされているかといえば、そういうわけです。つまり、医師のヘルスアドボケイトとしての実践はありません。例えば、貧困が健康にとってリスクフとしてSDHの改善にとりくむのがカナダの医師のあァクターになることは「確かな事実」です。しかも、るべき姿というわけです。

いくつかの研究では住民の経済状態を改善する社会政策の介入で健康状態が改善することが報告されていま日本でも健康格差は大きな社会問題となっています。ところが、診療場面で患者さんの経済状態の問診す。経済的な困難で健康を害し医療機関を受診する患は喫煙の状況のように洩れなく行われているわけでは者さんも多くいます。こうした時に、本書にあるアドありません。つまり、診療場面ではSDHのエビデン

バイスを参考に、患者さんの社会経済状況を尋ね、利スと診療の間にギャップが存在しているわけです。本

用できる社会資源を処方できれば経済状態の改善を通書は、このギャップを埋めるために、 医師が診察室して健康を改善できる可能性も広がります。例えば、

で、地域で、そして社会に対して実践するべきことを

社会資源の活用で、通院や入院が可能となり、必要なわかりやすく示しています。

検査を経済的な理由で患者さんが断ることもなくすこ

具体的には、診察室で患者の経済状態についてスクとが可能です。もちろん、医師だけでSDHの改善に

リーニングし必要な社会資源を処方することを求めて取り組むのは多忙な中では困難です。そのために、本います。そのためのツールとして開発されたオンタリ書にもあるようにチームを作って、関係者と連携してオ州版の「貧困評価介入ツール」 が紹介されていま

取り組むことが必要です。 本書が、SDHの改善に取す。
（このツールについては巻末に資料でつけていまり組む医師の参考となり、患者さんの健康を改善し、すのでご活用ください。）地域では、住民の健康を高

公正な地域社会づくりに貢献できることを期待していめるために住民の代わりに声をあげアドボカシー活動ます。

に参加することをすすめています。さらに、病院にたBest Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 20153

ベストアドバイス−健康の社会的決定要因（SDH）
このベストアドバイスは、カナダ家庭医協会が提起した「患者のメディカルホーム（PMH）」

訳注１

訳注１：患者のメディカルホーム（Patientʼs Medical Home,
PMH）

のとり

2011年に、カナダ家庭医協会が提起した家庭医療のくみの一環であり、患者の抱える健康の社会的決定要

目指すべき姿。PMHは、患者が自分の家にいるよう因（SDH）の改善方法について、実質的かつ実践的に心地よく、自身や家族の健康または医学的な心配なアドバイスを医療従事者に提供するものです。

事について専門家チームと話し合える家庭医療の実
践をさしている。 詳細はホームページを参照。
http://patientsmedicalhome.ca/

内容は主に次の４章に分かれます。
・SDHの背景
・患者と集団の健康にとってのSDHの重要性
・行動を起こす時によく起こる問題
・ SDHの診療への組み入れ方
SDHに関するより詳細な資料は巻末資料をご参照ください。

背
健康と幸福な暮らしは、 健康の社会的決定要因

景
かで、健康の良し悪しが決まるというものです。

（SDH）として知られる社会経済的要因によって形作られます。SDHは、人々が生まれ、育ち、暮らし、

カナダ医師会や英国医師会などの専門家が集まる医

働き、年老いていく環境と定義されます。こうした環療団体と同様に、 カナダ家庭医協会もSDHに関する

境は、世界・国内・地域レベルの資金・権力・資源の行動をとるのに十分なエビデンスが存在すると考えて偏在で形成されます。SDHに関するエビデンスは、います。

1800年代の初期まで遡り、今も蓄積され続けています。多くの報告や首脳会議、研究が、社会的要因と人の健康につながりがあることを裏付けています。

本書は、家庭医と一緒に診療する医療従事者チームのみなさんに、日常診療や幅広いアドボカシー訳注２を通じてSDHにどのように取り組めるかについて実践

カナダでは、1974年のラロンド報告で、集団の健康的なアドバイスを提供することを目的としています。

を改善するために従来の医療の先を見据え、急性期治療を中心としたものから予防に焦点をあてることが、

訳注２：アドボカシー：アドボカシーには２つの側面があり

医療従事者に対して推奨されました。この間、SDHます。一つは、個々の人のための権利擁護の活動。

と健康格差がどう働くかのメカニズムについて、多くのことがわかってきました。そして、病気につながる

例えば、障がい者の権利擁護です。また、患者の苦情に応える病院での取り組みもアドボカシー活動の一例です。もう一つは、公共的な課題の解決のため

社会的な「梯子」がある、という考え方が広く浸透すに広く社会に働きかける活動です。具体的な政策目るようになりました。この梯子の上にいるか下にいる標を実現するために、政策決定者および同決定プロ

4

Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015

セスに働きかけます。環境保護活動がその例です。

場合は、巻末資料４をご覧ください。

健康に関するアドボカシーに関して詳細に知りたい

SDHには主に以下が含まれます。
・収入（と配分）・食糧難（例、飢餓など）

・教育

・住居

・失業と職業の安定性

・社会的排除・雇用と労働条件

・社会のセーフティネット（福祉政策など）

・幼少期の発育・人種・医療サービス・性別・先住民の地位・セクシャリティ

・障がい

SDHのエビデンスに関しての詳細は、巻末資料１をご参照ください。

SDHの重要性
SDHに関心を持つことは、集団の健康や家庭医療するべき」だと明言しています。その目標を達成するにとって重要なことです。カナダの多くの家庭医が、ためにSDHの影響について組織的に意識を高めるこ患者が抱える病状を治療するには背景に横たわる健康と、 そしてSDHを改善するための政策を政府に求めを損なう社会的要因に何らかの形で目を向けざるを得ることをめざしています。この目標を詳述したものとないと気づいています。ほとんどの公衆衛生の介入は

戦略計画は、巻末資料２に全て収録されています。こ個人の行動を対象としますが、SDHの視点で捉えるの目標を理解し追求することで、カナダ家庭医協会はことで個人の選択は構造的・環境的要因（これらは、カナダ全国民のSDHが改善し健康が高まるように努

個人が自らコントロールできる範囲を超えることも珍力します。

しくありませんが）によって形成されることが明らかになっています。そのため家庭医は、個々の患者の健「SDHに対処するための行動を起こす」 というカ

康に影響する生活習慣や行動要因だけでなく、健康を

ナダ家庭医協会の決意は、患者のメディカルホームと規定する社会的状況に介入していく活動をするべきでして知られる家庭医療実践のためのビジョンに示されす。

ています。患者のメディカルホームは、患者のあらゆる健康ニーズに対してタイムリーに対応する機能を持

カナダ家庭医協会は、SDHと社会的責任を2013年

った患者中心の家庭医療学のホームベースもしくは中〜2017年の戦略的計画の中心課題に据えました。

心的なハブとしての実践と認識されています。カナダ

６本の優先目標の一つで、本協会は「すべての決定と家庭医協会の患者のメディカルホームのビジョン報告

行動において社会的責任を持ち、社会の公正性を推進

書の目標5.5には次のように記述されています。

貧困、失業、文化、性別、ホームレスなど、社会的要因が健康に及ぼす影響に鑑み、患者のメディカルホームは、個人と集団の両方の健康ニーズに取り組むべきです。

Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 20155

行動する際の問題点
SDHに対処するための行動を起こすには、困難が生じることを理解し変革をめざす戦略を練り上げるこ

この章のデータは、全国の家庭医、看護師、とが重要です。このガイドには、そうした困難を緩和

ソーシャルワーカー、医療関連分野で活動するするために医療従事者がとれるステップが紹介されて法律の専門家を対象にした１時間に及ぶインタいます。

ビューから得られました。インタビューの取決

家庭医にとって一番ありがちな困難として上がるのは、時間のなさ、次に僅差で報酬の問題があります。

めや方法の詳細については、巻末資料３をご参照ください。

インタビューに応じたほぼすべての医療従事者が、出来高払い制度の請求作業がSDH改善のために取り組
む意欲をそいでいると回答しました。また、多くのソ

もう一つの問題は、無力感です。これまで医師は、ーシャルワーカーと家庭医が、医学生が受ける大学やSDHを医師の権限の範疇とはみなしていませんでし

卒業後の研修だけでは複雑な社会支援制度を活用したた。医学教育におけるSDHへの関心の高まりや、患り患者の社会的経歴を聴きとるのは不十分だ、と感じ者へのSDHの影響の大きさについての問題意識が高ています。

まっているにも関わらず、医師の中には介入できる領ソーシャルワーカーに相談するというオプション

域ではないと考える人がいます。ある回答者はこう述

は、全てのケースで利用できるわけではありません。

べました。「その人の境遇を気の毒には思うが、私が手を貸せることではない」。

あまり一般的ではありませんが、態度も問題となります。とりわけ、医療従事者の一部にあるスティグマ

カナダ家庭医協会は、家庭医こそ多くの場合においの問題があります。数名の回答者が、同僚の医師が貧て患者集団のSDHに影響する問題に関して行動できしい人々に見せた偏見を経験したことがある、 またる、一番適任のプライマリ・ケアの専門家であると確は、患者が貧困を恥じるがゆえに生活環境や収入の話

信しています。前述の困難にもかかわらず、家庭医とをしたがらないと感じたことがある、と回答していま協力する医療従事者は患者と集団の健康の両方のレベす。

ルでSDHを改善するために役割を果たすことができ
るのです。

6

Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015

SDHを診療に取り入れる
以下は、 医師が患者やカナダ国民全体のSDHに関アドボカシー活動のための枠組は、Can MEDS-FM訳注３

する問題に対処するために取りうるステップです。３にある医師のコンピテンシーの枠組＊１ の中に示されつのレベルでSDHに取り組むことが推奨されていまています。Can MEDS-FMには、 家庭医が患者のアウす。

トカムを高めるために必要とされる知識、スキル、能・ミクロレベル：診療場面のレベル。作業は個々の力が説明されています。この枠組は家庭医にとって卒患者にあわせて日常活動として行われ、思いやり

業後研修の中心課題ですから、多くの家庭医のみなさと共感の精神で実施されます。

んにはよく知られています。多くの家庭医がヘルスア

・メゾレベル：地域コミュニティーのレベル。これ

ドボケイト訳注４としての役割を自覚していますが、効には患者のコミュニティー、医療従事者のコミュ

果的に患者の代弁をする方法がわからず難儀していま

ニティ ー、「市民社会」 が含まれます。 ここです。Can MEDS-FMに関する詳細な情報については、は、 医療専門家は市民であり同時に実践者です

巻末資料４をご参照ください。

（教育、研修、生涯専門研修を含む）。
・マクロレベル：社会レベル。ここでは医師は患者

訳注３：Can MEDS（Canadian Medical Education Directives

集団全体の福祉に関わり、健全な公共政策を通じ

for Specialists、 医師のための医学教育指針） は、
カナダ内科外科医師会が全ての医師に求められるコて人々の福祉の改善を求めます（不公正な収入のンピテンシーを定めたもので、最新版は2015年版で格差の解消、公正な累進税制の支持、「社会的セす。Can MEDS- FMは、 カ ナ ダ 家 庭 医 協 会 がCan

ーフティネット」の拡大など）。

MEDSをもとに家庭医に必要なコンピテンシーを定めたものです。

メゾとマクロ分野に列挙される多くの活動が、アド

訳注４：ヘルスアドボケイトとは、健康を守るためのアドボ
カシー活動の推進者です。カナダでは、医師のコン

ボカシーに基づいています。カナダ家庭医協会はアドピテンシーの一つとされています。巻末資料４をごボカシーを、家庭医療のとりくみの中核であると捉え覧ください。

ています。ここには、家庭医はどのように個々の患者のため代弁者になれば良いのか、医師はどのように地域の人材として行動し地域のために意見を述べればよ
いのか、また家庭医療が生活環境の改善やすべてのカ
ナダ国民のための健全な公共政策を求めるアドボカシ＊１

出典：フランクJR他著、カナダ医師会 2005医師の職能の枠組。より優れた基準、より優秀な医師、より良い医療。オ
タワ州 ： カナダ内科外科医師会 ；2005。 参照先 ： www.
royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/common/documents/

ー活動においてどのような役割を果たすのかなど、多canmeds/resources/publications/framework̲full̲e.pdf アクくの側面が含まれます。

セス日2015年１月23日。

Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 20157

ミクロレベル−診察室で１．日常的に患者の貧困状態をスクリーニングし、必要なら介入してください。
オンタリオ州家庭医協会の貧困委員会は、診察室でチェック項目が含まれている「予防ケアチェックリス

活用できる貧困介入ツールを開発しました。これは貧ト（Preventive Care Checklist Forms）」8,9の利用を

困ライン以下に暮らす人々を高い感度で見つけ出すた

推奨しています。このトピックに関して、生涯教育モ

めの、シンプルでエビデンスに基づいた質問を活用しジュールをカナダ医師会のホームページから入手できたツールです。
「月末に支払いが苦しくなる時はあります。

ますか？」という簡単な質問ですので、普段の診療に取り入れましょう。

多くの州で、生活保護申請用紙の記入に請求コードが設定されています。貧困スクリーニングと介入は、

多くの医療従事者は理解していることですが、介入患者の社会経済的苦境を完全に緩和するには必ずしもしようがない事をスクリーニングするのは倫理に反す充分というわけではありませんが、生活条件の改善をることです。しかし、貧困にあえぐ患者には利用でき助けるプログラムへと患者をつなぐには貧困ツールをる多くの介入方法があります。このツールに掲載され診療に用いることこそが今利用できる最善の方法でている資源のいくつかはオンタリオ州独自の制度ですす。

が、多くの同様の援助プログラムが全国的に実施されています。また、この貧困介入ツールを他の州や自治区用に修正し普及しようと活動している医療従事者団
体もいくつかあります。たとえば、ブリティッシュ・
コロンビア州の家庭医協会は、ブリティッシュ・コロ
ンビア州用に改変した貧困介入ツールを製作しました。こうしたアプローチ、すなわち貧困をスクリーニ
ングし、リスクを当てはめ、介入するというアプロー
チは、国内で広く理解されるようになりました。イン
タビューに応じたソーシャルワーカーと法律家のほとんどは貧困介入ツールについて知っていました。むしろ、家庭医の認知度のほうが低いぐらいでした。カナダ家庭医協会は、定期健康診断で貧困の確認をするよう奨励しています。また、「貧困ライン以下の収入」

２．診療活動が全ての患者、とりわけ社会的に排除された人々にも行き届くように配慮してください。
医療従事者は、難民や低所得の患者、セクシャルマ

障がい者など、社会から取り残された人々の目から見イノリティ（LGBTQI ： レズビアン、 ゲイ、 両性愛て、自らのケア環境がどのように映っているかをしっ者、 トランスジェンダー、 クィア／クエスチョニン

かりと考え、 整えなくてはなりません。 ある診療所

グ、インターセックス）にあたる人、障がい者、発達は、低収入の患者用に予約日に通えるよう公共交通機

8Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015

関の利用パスを提供しました。別の診療所は公開掲示板を設置し、地域の人が町のイベントや活動、会議案

みなさんの診療をどうしたら患者中心のもの

内を共有できるようにしました。医療従事者は、自分にできるか、より詳細な情報は、患者のメディと患者の間にあるかもしれない社会階層の差や権威勾カルホームベストアドバイス「患者メディカル

配を患者があまり気にしなくて済むように、普段の服

ホームにおける患者中心のケア」をご参照くだ装にも配慮するべきです。こうした格差は、患者が収さい。

入や暮らし向きについて安心して話す障害になるからです。真に受診し易いケアとは、患者を中心にすえた

patientsmedicalhome.ca/files/uploads/BA̲

ものです。患者が心配事を何でも話せるようにし、そPatCentred̲EN̲WEB̲FINAL.pdf

うした問題が生活に与える影響を認識しながら患者の訴えを検証することは非常に大切なことです。
のメディカルホームの実践の全てにおいて基盤にな
以上のことに加えて、思いやりと共感の精神が患者り、柱として存在しなければなりません。

３．先進的な受診システムと同日受診の手配をしてください。
本当に受診しやすくするには、地理的な通いやすさ
以上のものが必要になります。予約には柔軟に対応で先進的な受診システムをみなさんの診療に取きて充分な診察時間が取れることも受診しやすい医療

り入れる方法について、詳しくは、患者のメデ機関の重要な要素です。患者のメディカルホームモデ

ィカルホームベストアドバイス「タイムリーな

ルは先進的な予約システムを導入し、診てもらいたい

受診」をご参照ください。

当日にクリニックに電話をして、その日の診察予約を取ることができるようになっています。また、患者がpatientsmedicalhome.ca/files/uploads/PMH̲Best̲

予約時間に遅れてもキャンセルせずに自動的に空き時

Advice̲Enhancing̲Timely̲Access.pdf

間まで待つよう案内できるようになっています。

４．地域社会のニーズに合わせて貧困対策チームを組織してください。
チーム医療は患者のメディカルホームモデルの柱でても良いかもしれません。逆に、失業や一時解雇が多あり、社会経済的状況を含めて患者が抱える多様なケい地域であれば、収入と健康の強いつながりを考える

アのニーズにうまく対応できる方法です。患者のメデと就職相談に対応できるソーシャルワーカーとの協力ィカルホームモデルは、担当する集団の健康ニーズに関係を持つことが必要になります。

対処するために構成されており、そのため地元の社会構成や健康ニーズに適応しやすくなっています。

一か所でチームが形成できない場合や組織が機能していない場合、患者のメディカルホームケアモデルでつまり、みなさんの集団がもし新規移民や難民を多は患者のニーズに応じるため、 バーチャルケアや電く抱えるなら、医療チームのメンバーに、パートタイ

話、電子メールやテレビ会議などを利用したe-healthムの法律相談にのれる専門家や、新規住民のために地

solutionを採用できます。

元のサービス環境に詳しいソーシャルワーカーを加えBest Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 20159

みなさんの地域の人口統計データは、カナダ統計局

つデータなどから把握できるでしょう。

や地元研究者が集めた学術データ、自治体関係者がも５．州または準州の生活保護制度を理解し、申請書を提供してください。
患者の個々のニーズに応えるためには、しばしば州／準州の生活保護プログラムの申請書に記入する作業

生活保護の申請用紙の記入をする際、家庭医が必要です。そのため家庭医がこの種の用紙を熟知しとして客観的な医学的助言を提供するように心診察室に用意しておくことも大切になってきます。多がけましょう。家庭医の役割は所得保障プログ

くの医療従事者が、ほぼ毎日に近いペースで連邦生活

ラムの門番ではありません。

保護の申込用紙に向き合っています。 にもかかわら記入作業で必要とされるのは、患者の健康状

ず、実はこの用紙の記入方法について正式に研修を受

態および／もしくは障がいの状態を正確に記述

けた人はほとんどいません。さらにこの書類の用途やした、総合的かつ詳細な情報の提供です。７

料金コードとなると、その理解レベルは様々です。こ
うした書類記入で患者に手数料を請求している医師がいるという報告もあります。しかし、事例によってはその行為が患者にとって、障がい者手当や特別食事療

次のプログラムは連邦レベルで実施されてお法手当（オンタリオ州のみ）、交通費補助、障がい者

り、カナダ国内のどの地域でも患者は利用でき税額控除など、補償給付の受給申請をあきらめる金銭ます。

負担になったかもしれません。

・老齢補償年金／補足的所得保障
・カナダ年金制度障がい手当

医療従事者は生涯専門研修や生涯教育の一環でこうした書類に関する州／準州の料金コードに精通するこ・退役軍人手当・雇用保険

・障がい者税額控除

・登録障がい者預金とは可能ですし、そうすべきです。公正さと社会的説
明責任の観点からも、患者の多くがすでに社会から取受給資格はプログラムによって異なります。

り残される経験をしているわけであり、そのような人

カナダ給付プログラムは、連邦と州による給付に対し生活保護に関する書類業務に対して手数料を請を検索できる簡単な方法を提供しています。よ求するべきではありません。

り詳細な情報や他の給付プログラムについて
は、カナダ・ベネフィットのホームページをご参照ください。
https：//www.canada.ca/en/services/benefits.html

10 Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015

メゾレベル−地域でのとりくみ
１．地域の集団の健康と幸福に関するデータを集め利用してください。
ミクロレベルのとりくみの第４の提案で触れたように、患者のメディカルホームモデルによってみなさん

家庭医診療の登録プロセスに関して詳しくの診療環境が地域の集団の健康ニーズにきちんと対応

は、患者のメディカルホームベストアドバイス

していることが保証されます。これに必要なのは次の「家庭医療診療における患者の登録プロセス」

２点です。まず、患者集団の定義をはっきりさせるこをご参照ください。

と−一番良いのは患者名簿を作成することです。 次に、患者集団に関するデータを集めることです。

patientsmedicalhome.ca/files/uploads/PMH̲Best̲
Advice̲Rostering.pdf

こうしたデータ収集には、電子カルテを利用すればうまく実施できます。現在いくつかの電子カルテ業者が一般化されたSDH問診票を開発しています。 そのめることができます。一番良い方法はアンケート調査

質問票は、貧困、収入、住居、市民権、性的志向を含で、自前のデータをわざわざ調査するより良いでしょ

む数項目の適切なSDH指標のデータを患者から集めう。みなさんの診療のために、チームの中でスキル不るようになっています。このデータを匿名化し、地域

足がないか、批判的に検討するのにこのデータを活用

単位の統計として集積する事で継続的な質の改善に活できるでしょう。また支援依頼書が必要なあらゆる場用できます。

面で、住居支援者や保護観察官、法律家など地域の関係者と必要な連携をとれるようにしてください。

地域単位のデータは、電子カルテ機能がなくても集２．健康の社会的決定要因に関して医学教育と卒後教育で学習の機会を提供してください。
カナダにある17の医学校の多くが、SDHについてむ必要があります。多くの医学生がすでにこうした問議論するカリキュラムを医学教育にすでに取り入れて

題解決型学習を何らかの形態でカリキュラムに採り入います。とくに、診療活動を始める前である医学生にれており、大きな成果を上げています。

上流に目を向けさせ、集団の健康の決定因子について医学生が一番関心のあるSDH分野を選べるように考えさせることは重要です。典型的な学習スタイルでして、地域との交流やボランティア活動などをすべては、社会からの疎外（マージナライゼーション）を伝のカリキュラムに取り入れるべきです。

えることや移民という立場 ・ 収入格差などのSDHがどのようにコミュニティの健康に影響を及ぼすかを教

未来の医師の現場体験には、 診療でのSDH対応だ

えるには不十分であることを多くの教育学的研究が示けではなく次の項で説明するようなアドボカシー活動

しています。診療においてSDHを評価するためには、も含むべきでしょう。

医学生は自らが暮らす地域で実際的な現場の経験を積Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015 11

３．ヘルスアドボケイト（健康を守るためのアドボカシー活動の推進者）として行動し、CanMEDS-FMの枠組みをガイドラインとして利用してください。
アドボカシーは家庭医療学の活動の中心を成すもの

様々なレベルで展開されることを理解するには医療従です。多くの医療従事者は、日常的に患者のためにア

事者自身がアドボカシー活動の理解を改めることが必

ドボカシー活動を行っていますが自身の仕事をアドボ要です。

カシーと捉えているわけではありません。例えば、あるインタビューに答えた医師は、呼吸器疾患を持つ患

CanMEDS-FMにある医師のコンピテンシーで記述

者の住居の大家に、住居のカビが健康に悪影響を与えされているように、ヘルスアドボケイトの役割は明確ていると指摘する手紙を定期的に書いていました。こで測定可能な評価方法で定められており、研修と実践

うした行為は直接的なアドボカシー活動の一種ですでアドボカシー活動を評価できるようになっていまが、その医師は家庭医としての日常業務の一部としてす。枠組みではヘルスアドボケイトは次のように定義捉えていました。 こうなると、 アドボカシー活動がされています。

医師は地域社会や患者集団の健康を高めるために、こうした人たちと協力し自身の専門知識や影響力を行使します。医師は働きかける対象となる人たちと協力しニーズを特定し理解します。そして、必要なら他者に代わり声をあげ、また変革を起こすた
めの資源の動員を支援します。

ヘルスアドボケイト（健康のための権利擁護者）の末資料４をご参照ください。

役割に求められる主なコンピテンシーについては、巻４．診察室にたどり着けない人のために、現場でのケアを提供してください。
ギャリー ・ ブロック博士がTED×talk「私を治した

活ぶりがわかるようになり、診療している町全体の理

ければ、お金を処方して」で指摘したとおり、貧困は解をより深めることができるようになります。この原必ずしも患者の外見や態度ですぐに分るとは限りませ

則は、ホームレスにも同じように当てはまります。地ん。多くの人が生活のやり繰りに苦労しているにもか

域の最も取り残された人々のケアを医師がきちんと行

かわらず、良い暮らしをしている「ふり」をしている

うということは、診療時間に来院しない、もしくはたのかもしれません。貧困のスクリーニングはこの障害

どり着けない人々のことも考慮することです。先進的を克服する一つの方法ではありますが、より良い方法

な受診方法や診療時間の延長で患者の受診し易さが向は定期的な在宅ケアを提供することです。

上しますが、患者のメディカルホームでは必要とされる場所でケアを提供できるように柔軟性をもつ必要が家庭医は往診をすれば患者の実際の社会的状況や生12 Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015

あるかもしれません。

マクロのとりくみ−上流に注目する
１．地域社会と共に、または地域を代表して、アドボカシー団体に参加してください。もしくは、そのための組織を作ってください。
家庭医は社会の中で固有の特権と地位を得ています。社会が医師に授けた特権の一部として、医師は奉仕する集団に対して社会的責任を負っています。カナ

健康的な公共政策とは何か？

ダにはカナダ国民の健康の擁護活動を展開する多くの

健康的な公共政策とは、公共政策が健康に及アドボカシー団体やネットワークがあります。医師はぼす影響を考慮して作られた政策をいいます。

関心のある分野で社会的責任を発揮するために地元の

これには直接健康や医療と関係のないものも含

アドボカシー団体に参加することができ、 医師はまれます。SDHに関する豊富な文献によって、SDHに対して強い姿勢をとることもできます。アド

政治家は子どものケアから大学の学費値上げまボカシー活動は、「上流」にある健康の決定要因を改であらゆる政策の健康影響について良い点も悪善する健康的な公共政策をめざして市、州、自治区、い点も含めて将来予測することができます。

連邦の各政府レベルで行うべきです。

SDHに関するエビデンスを理解することによっ以下は、アドボカシー団体の例です。

て、政策決定者が特定の問題や分野において対策をとらないという決定が招いた結果を、医療・環境のためのカナダ医師の会 Canadian Physicians
for the Environment（CAPE）
・貧困に反対する医療従事者の会 Health Providers
Against Poverty（HPAP）

従事者が評価することもできます。こうした健康影響評価を通じ、医療従事者はどの保健政策がカナダ国民にとって最良の選択なのかを見極めることができます。

・メディケアを支持するカナダ医師の会 CanadianDoctors for Medicare（CDM）
・公 正 な 税 制 の た め の 医 師 の 会 Doctors for Fair

ドボカシー運動をしている重要分野の例です。

Taxation・難 民 の 医 療 の た め の カ ナ ダ 医 師 の 会 CanadianDoctors for Refugee Care（CDRC）
・すべての人に健康を Health for All（H4A）
・上流 Upstream

・カナダにおける社会的排除：人種差別、障がい者
差別、外国人差別、同性愛差別、性同一性障害やトランスジェンダー差別。
・非正規雇用の外国人労働者の労働条件
・カナダ在留の移民の居住条件

カナダ医師会も医師に対していくつかのアドボカシ

・ファーストネイションズ、イヌイット、メティス

ーツールを提供し、政治的行動や関与を促進する手助*の居住環境に対する現行の入植政策の影響（*訳

けをしています。

注：カナダの３つの先住民族）

カナダ医師会の会員は、オンラインのアドボカシー

・収入格差を軽減するための累進課税もしくは政策ツールや「医師と国会議員連携プログラム」を利用することができます。
「医師と国会議員連携プログラ

こうした大きな問題が診療中に浮上したからと言っム」により、カナダ医師会の会員は地元選出の国会議てやる気をなくさないことが大切です。家庭医はしば員を紹介してもらうこともできます。

しばこうした社会の上流で起こる要素が健康に直結す

以下は、医師がすでに地域と連携し、市 ・ 州／準州・連邦の各自治体や政府に対して法改正を求めるアる様を一番目の当たりにし、大きな変革を一番提唱できる立場にあるのですから。

Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015 13

２．SDHの改善をめざして組織的アドボカシー活動をするために、
医療、ヘルスケア、ソーシャルサービス各組織と連携してください。
カナダ家庭医協会の会員には、全国レベルで健康な

カナダ家庭医協会は継続的な政府との関係を通じ公共政策のためにボランティアとして時間を割いてロて、国の健康政策に一定の影響力を持っています。カ

ビー活動に参加できる方策がいくつも用意されていま

ナダ家庭医協会は2013年度の年次報告書で医療のす。地域支部と協力して州や準州レベルのアドボカシ

様々な分野で連邦政府が果たした役割を分析しましー運動を行うことができます。ぜひみなさんのご意見た。メディアの全国的注目度も上がり、とりわけ、貧や考えをあなたやあなたの仕事に役に立とうと切望し困、ホームレス、先住民の健康などの重要分野の国のている多くの団体に伝えてください。カナダ家庭医協

無策ぶりを告発し監視をしています。この年次報告書

会は現行の保健政策やアドボカシー活動をふくめ、全は、国の予算や施政演説に対する我々の公式回答に恒ての発行資料、政策、声明に対するみなさんの声や感常的に活用されています。また、年次報告書の中で取想を常に歓迎します。みなさんのご意見で、カナダ家

り上げているより良い在宅ケアや児童と青年の健康支

庭医協会は確実にカナダの家庭医療を代表する声とし援のための提案の実現も追求しています。カナダ家庭て行動できるようになります。

医協会発行の「2013年ヘルスケアにおける連邦政府の役割」と続刊の「赤信号から青信号へ、停止から発14 Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015

進へ」資料をご参照ください。すべての発行物、政かの形でお寄せいただければ、各団体のアドボカシー

策、意見書へのみなさんの建設的なご意見・ご感想を運動の力になります。

歓迎します。
また、より公正でエビデンスに基づいたカナダの医療制度を求める運動において、カナダ家庭医協会、カナダ医師会、カナダ内科外科医師会、カナダ看護師協会、カナダソーシャルワーカー協会のような医療、ヘアドボカシー運動

ルスケア、ソーシャルサービス団体が決定的な役割を

継続的なアドボカシー運動が政策変更へと実果たしています。カナダ家庭医協会を始め多くの団体を結んだ例は多くあります。2012年以来、カナが、全国的な薬事戦略や在宅ケアプログラムの考え方

ダ家庭医協会は連邦保健プログラム中間報告書を推進しています。また、カナダ家庭医協会は連邦政に基づく難民申請者への医療援助費を削減する

府に対し2020年までに児童の貧困をなくし、健康的政府決定に対し批判的意見を表明してきまし

な食品の消費を支援する戦略を構築するよう求めていた。カナダ中の医療団体の連盟と共に、カナダます。こうした考えの多くは財政的にも正当で、公正家庭医協会は連邦保健プログラム中間報告書のさとSDHの視点からも理にかなったものです。カナ

予算削減への公式な反対を貫いており、カナダ

ダ家庭医協会はエビデンスに基づき過剰な検査をせずでも最も社会的に取り残され不利な状態にあるに、害のない、患者中心の必要なケアを提供すること

難民の健康に対しこの予算削減が及ぼす負の影を重視するカナダの賢明な選択を推進する会

響を訴える書簡を幾度も発表してきました。

（Choosing Wisely Canada Initiative）の会員でも2014年７月４日連邦裁判所は、連邦政府は難民あります。

医療にたいする「非道で普通ではない」予算削減を撤回するべきだ、との判決を下しました。

こうしたとりくみへの支援をご都合に合わせて何ら

３．SDHケアのインセンティブになる報酬や資金制度のために声を上げてください。
多くの医療従事者が、より「上流」の医療活動をす
る上での主な障害として時間と資金を挙げています

受給者などの社会的弱者を含む、低収入地域の集団のために働いていることが多いと示されました。

が、支援の仕組みがありインセンティブが適切に伴うならばそうした障害を乗り越えることが可能になりま（ソーシャルワーカーやメンタルヘルス専門家などす。患者のメディカルホームケアモデルは医療チームの）適切な医療専門家を思うように利用できず州からによる患者管理を推進することで、社会的に取り残さの資金提供がない地域では、医療従事者は自分の患者れやすい複雑な事例に対しても過大な時間を要さずにが良質な社会的ケアを誰でも同じように利用できるよ対応できるようになります。

うに声を上げて行動するべきです。

例えば、オンタリオ州のコミュニティヘルスセンタ

患者のメディカルホームで採用されている報酬モデ

ーは、医療チームによるケアを実施し、出来高払い制

ルは地域のニーズによって様々ですが、基金が安定し度の代わりに給料/代替報酬戦略を取り入れていま持続が可能で自治体や連邦政府からも支援をうけるこす。2012年度の臨床評価科学機関の研究によると、とが必要なことは明らかです。

コミュニティヘルスセンターは新規居住者や生活保護

Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015 15

４．他の組織と連携し、上流にある健康の決定要因に取り組むための健康的な公共政策を求める幅広い部門をこえた協力を構築してください。
部門間のパートナーシップと連携を確立することも従来の医療の守備範囲ではなかった社会政策につい重要です。 つまり、 医療界の外にある部門と連携して変革を求める運動の必要性は明確です。例えば、多て、その他の専門家集団やコミュニティーの声が改革

くの医師や保健政策の専門家がアドボカシー団体と協のとりくみに反映するようにすることが重要です。

力して全カナダ国民を対象としたベーシックインカムの検討をして、その実現を強く要求しています。

５．卒前と卒後の医学教育で、SDHにもっと焦点をあてて、SDHを考える機会を増やすように声を上げてください。
家庭医がSDHのとりくみを自身の仕事の範囲内とに携わる医師を確保する最善策はそうした地域から直しっかりみなせるかどうかは姿勢の問題でもあり、生接学生を募ることであると証明しました。同様に、医涯学びが続く職業の早い段階で確立されるものです。

学部が社会から取り残されたコミュニティーの出身のここで取り上げる問題は、農村部やへき地でスキルの学生を入学させれば、その医学生はおそらくカナダ国

優秀な医療専門家を採用し雇用継続するときに直面す内の不利益を抱える地域社会が直面している困難をよるものと似ています。学費ローンの返済免除プログラ

り理解し特定できることでしょう。医学部は、医学生

ムが短期的には効果的ですが、医学部に入学する学生の構成がカナダ国民を構成する幅広い人種や社会階のタイプを変えることもまた不可欠です。北オンタリ

層、性別を正確に反映したものになるように考慮する

オ医科大学は、設備の整わない農村部やへき地で診療べきです。

16 Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015

結
家庭医は、 患者や全カナダ国民のSDHを改善させる上で欠かせない役割を果たしています。
このガイドで紹介した提案事項は将来の活動のスタ論
役立ちます。数ある提案のうち１つでも実施できたな
ら、みなさんの患者にとってSDHを改善する長い道
のりの一歩となることでしょう。

ート地点でしかありません。SDHに焦点を合わせた活動ツールやインセンティブは国中に広まっており、SDHに関するエビデンスをみれば、行動を起こす

プライマリ・ケアの患者のメディカルホームモデルは

メリットは明らかです。カナダ家庭医協会はいつでもSDHの改善をみなさんの総合診療に組み入れるのにエビデンスを行動に移すお手伝いをいたします。

Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015 17

巻末資料

巻末資料１−SDHに関する追加資料
健康が社会的要因に影響される、というのは決して真新しい考えではありません。1830年にフランスの不平等と不健康の恒久的解決策として「教育、自由、繁栄」を求めたのです。

医師ルイ・レネ・ビラルメは、パリでは死亡率が街区毎の貧困レベルとほぼ完全に相関関係にあることを発1800年代の初期から多くの研究がされてきてお見しました。1842年にイギリスの社会改革者エドウり、SDHを深く探究する資料はたくさんあります。

ィン・チャトウィックは、貿易商と労働者の生活条件

これらの教科書や報告書や科学論文は、物質的な経路の違いがやがて寿命に影響を与えると記しました。

（生活条件と収入）と生物心理社会的な経路（ストレ

1848年にプロイセンの医師ルドルフ ・ ウイルヒョウ

ス、社会的つながり、社会資本、必需品の不足）を通は、上シレジア地方でのチフスの流行に関する報告書

してSDHが人の健康にどのように影響を与えるかにを書くことになりました。調査の中で本質的に伝染はついて十分な論拠を提供しています。より詳細な情報

人々の生活と労働条件に関連しており、特に標準以下

として、下記にSDHに関するエビデンスを作ってきの住居で顕著であると記述しています。彼の解決策はた基本文献をいくつか紹介してあります。

シンプルながら奇抜なものでした。その地域の物資のSDHに関する総合的資料
ミッコーネン J、ラファエル D

ウィルキンソン RG、マーモット MG、監修

健康の社会的決定要因：カナダの実例。トロント：ヨ健康の社会的決定要因：揺るぎない事実。第２版。コー ク 大 学、 保 健 政 策 管 理 学 部 ；2010年。入 手 先 ：ペンハーゲン：WHOヨーロッパ地域事務局；2003。

www.thecanadianfacts.org/The̲Canadian̲Facts.

入 手 先 ： www.euro.who.int/̲̲data/assets/pdf̲

pdf.

file/0005/98438/e81384.pdf?ua＝1.

・この電子テキストは、医療関係者、学術研究者、政・ 1998年 に 初 版 発 行、2003年 版 のWHO文 書 で は策決定者にとって、入手の手軽さと内容から価値あ

SDHに関する最新かつ最も説得力ある科学的エビる資料と言えます。14の主要SDHの概要とそれがデンスを主にイギリスを基礎とする学術研究から取集団の健康にどう影響するかがまとめられていまりあげています。

す。

ストレス、乳幼児期、失業、交通、社会的排除をふ
くむ10のSDHに関する情報が盛り込まれています。

18 Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015

貧困、収入格差、健康
リンクBG、ファーレンJ

アドラー NE、オストローブ JM

疾 病 の 根 本 原 因 と し て の 社 会 状 況 J Health Soc

社会経済的地位と健康 ： わかること、わからないこ

Behave 1995： 80‑94.

と。

・リンクとファーレンは社会経済的地位と死亡率の関Ann N Y Acad Sci 1999;896（１）：３‑15.

係を説明するために、仮定していた病気と危険因子

・この論文は、SDHの学術研究の重要な時期に関しが大きく変わったにもかかわらず、社会経済的地位て歴史的に概観した論文です。社会経済的地位と健と死亡率の関係がなぜ持続するのかを説明する根本

康勾配についての因果の方向性について、特にライ

原因の理論を発展させました。どのメカニズムがど

フコースアプローチの観点で書かれています。 まの時期に関与していても、資金、知識、名声、権力、た、どの社会経済的地位が健康に影響するかという有用な人との繋がりといった多くの健康を守る資源メカニズムに着目した現在の研究トレンドを検討しを社会経済的地位が体現しているため、そうした関ています。

係が続く結果になるのではないかと提起しました。

ストレスと健康ブルナー E

不自然な原因：不公平で病気になるか？

ストレスと不公平の生物学。BMJ 1997;314（7092）：

公共放送サービス；2008。

1472.

・４時間のドキュメンタリーシリーズ番組で、2008

・エリック・ブルナー博士は、イギリスの男性公務員

年に初めて放映された時は批判されました。第一話の間での心血管疾患の有病率と死亡率を検証したこ

は、SDHに関する役に立つ概要を紹介し、 いかにとで有名なホワイトホール研究の追跡研究であるホSDHが個人の遺伝や行動よりも強力な健康アウト

ワイトホールII研究に参加しています。 この論文

カムの予見因子になるかという事例を紹介していまで、ブルナー博士はストレス（特に仕事のストレス）す。番組はアメリカに焦点をあてていますが、内容

が階級制度、社会的地位や心血管疾患とどのようなは国境を超えてどの国にも等しく関係するものとな

メカニズムで関連しているのかを説明しています。

っています。

集団の健康アプローチと上流の健康の決定要因
ローズ Gには、役に立つ文献です。

病気の個人と病気の集団。Int J Epidemiol 1985;14（１）：32‑38.

コバーン D・ローズの1985年の論文は集団の健康に関しての基収入の不公平の仮説を超えて：階級、新自由主義、健本文献で、世界中の公衆衛生と疫学コースの入門ク

康の不公平。

ラスで教えられています。この論文の中心となる考Soc Sci Med2004;58（１）：41‑56。

えは、健康を改善する方法論は個人と集団で本質的・この論文は、 著者が収入の不公平の問題点を指摘に異なり、異なる目的を達成するものだというもの

し、健康格差の心理社会学モデルを提起したことでです。
「上流」の健康の決定要因やそれが医師の実

SDH研究の転機になった論文です。コバーンは、

践にどう影響するかを考えることに興味のある医師

相対的というより絶対的な収入の違いが収入と健康Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015 19

の関係の底流にある、と論じています。収入と富のチを社会福祉政策として好む国は、「新自由主義

不公平の拡大は、集団の健康アウトカムの悪化につ的」アプローチを採用する国と比較して、集団の健

ながると強く主張します。「社会民主的」アプロー

康がより良い事を示しています。

巻末資料２−戦略的計画
カナダ家庭医協会の戦略計画（2013‑2017） は、

ま す。 文 書 全 体 は 以 下 よ り 閲 覧 可 能 で す。www.

2012年11月12日にカナダ家庭医協会理事会で採択さcfpc.ca/uploadedFiles/Publications/れました。 ここには、 カナダ家庭医協会の組織的使

CFPCStragicPlan.pdf.

命、ビジョン、６つの目標が挙げられています。６つ

SDHに最も関連するのは目標６です。

の目標には、それぞれ数項目の副目標と目的が含まれ

目標６

会のすべての決定と行動において、社会的責任を持ち社会の公正性を推進すべきである。

6.1

カナダの人々の健康と元気な暮らしに関与するSDHのおよぼす影響について、組織的に意識を高める。

6.2

SDHに対処するための政策を求め行動する。

6.3

医学生、家庭医レジデント、現役家庭医のSDHに関する意識を高める。そして個々の患者と向き合う際、とりわけ医療から疎外され脆弱な立場にある社会から排除された集団のケアを行う場合に、どのようにSDHを考慮すべきかについて意識を高める。

6.4

患者や地域の健康状態に影響を及ぼすSDHの改善をめざし活動する役割が果たせるよう会員を支援する。

6.5 カナダ家庭医協会の方針と活動の策定と評価では、社会的責任をはたす観点が含まれていなければならない。

巻末資料３−方法論「行動する際の問題点」 と「SDHを診療に取り入ゾ、マクロ）の情報となりました。すべての提案は、れるには」のデータは、インタビューから得られたもインタビューのデータから生まれました。ただし、テのです。インタビューは、34人の参加者（家庭医21ーマにそって並べたわけではなく、内容は分析と介入

名、ソーシャルワーカー７名、家庭医療看護師４名、のレベルに従い整理されました。障害として同定され法律専門家２名）に対して実施されました。質問は半た問題は、インタビューデータ内で多い順に提示しま構造化されたもので（基礎質問７、補足質問14）、参した。

加者の専門性が高い領域で突っ込んだ議論ができるよ
うになっていました。

本書の方法論に関してのご質問は、
healthpolicy@cfpc.ca.

インタビューは文章に起こされ、テーマ別に分析され、 本書の３つのレベルの分析と介入（ミクロ、 メ

20 Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015よりご連絡ください。

巻末資料４−CanMEDS-FM
プロフェッ
ショナル

コンピテンシーの枠組と

コミュニ
ケーター

ヘルスアドボケイトの役割
CanMEDS 2015 医師のコンピテンシーの枠組み−第６版は、CanMeds-FMも立脚する最新版のコンピテ

研究者

医療
専門家

連携者

ンシーの枠組であり、カナダ内科外科医師会のウェブサイトからご覧いただけます：
www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/

ヘルス
アドボケイトcommon/documents/canmeds/framework/

管理者

canmeds2015̲framework̲series̲IV̲e.pdf.
CanMEDS2015では、 ヘルスアドボケイトの役割を果たすコンピテンシーについて、医師は次のことができると明記しています。

１．診療場面でも、その枠組みを超えても、患者と協力してアドボカシー活動をすることにより、患者個人の健康ニーズに応えることができる。

２．社会的な説明責任を果たすという姿
勢で、制度レベルの変革を求めコミュニティーや患者集団と協力してアドボカシー活動をすることにより、地域や患者集団のニーズに応えることができる。

CanMEDS医師のコンピテンシー。著作権©2009はカナダ内科外科医師会にあります。

1.1

患者と協力して、必要な医療サービスや資源へのアクセスに影響を与える健康の決定要因の改善に取り組むことができる。

1.2

健康的な行動をとり入れる機会を増やすために、患者や家族と取り組むことができる。

1.3

病気予防、ヘルスプロモーション、健康調査活動を個々の患者とのやり取りに組み入れることができる。

2.1

コミュニティーや集団と協力して、健康の決定要因を特定することができる。

2.2

疾病予防、ヘルスプロモーション、健康サーベイランス活動を継続的に質の向上のプロセスに生かすことで、診療を改善すること
ができる。

2.3

コミュニティーや集団の健康を向上させるためのプロセスに参加することができる。

＊

Sherbino J, Bonnycastle D, Côte B, Flynn L, Hunter A, Ince-Cushman D, et al. Health

Advocate. In ： Frank JR, Snell LS, Sherbino J, eds. The Draft CanMEDS 2015 Physician
Competency Framework‑Series IV. Ottawa ： Royal College of Physicians and Surgeons ofCanada; 2015 March.

Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015 21

参考文献

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２nd ed. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2003.
２．Lalonde M, Government of Canada. A New Perspective on the Health of
Canadians：A Working Document. Ottawa：Government of Canada; 1974.
３．Hancock T. Lalonde and beyond ： Looking back at
Health of Canadians.

A New Perspective on the

Health Promot Int 1986;１（１）: 93‑100.

４．Mikkonen J, Raphael D. Social Determinants of Health: The Canadian Facts.
Toronto: York University, School of Health Policy and Management; 2010.
Available from: www.thecanadianfacts.org/The̲Canadian̲Facts.pdf. Accessed2014 Oct 16.
５．Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Development of a tool to identify poverty in a
family practice setting: A pilot study. Int J Fam Med 2011;2011.
doi：10.1155/2011/812182.
６．Rachlis M, Goel R, Mackie C, Pellizzari R, Simon L. Policy and population
approaches to poverty. Ont Med Rev 2013.
７．Bloch G. Poverty: A Clinical Tool for Primary Care. Toronto, ON ： Ontario
College of Family Physicians; Family & Community Medicine, University ofToronto;2013.
Available from: http://ocfp.on.ca/docs/default-source/poverty-tool/poverty-aclinical-tool-for-primary-care-a-desktop-guide-to-addressing-poverty.pdf?sfvrsn＝
8. Accessed 2014 Sep 15.
８．Duerksen A, Dubey V, Iglar K. Annual adult health checkup ： Update on thePreventive Care Checklist Form©. Can Fam Physician 2012;58（１）: 43‑47.
９．Raza D, Bloch CG, ter Kulie CS. Office interventions for poverty. Ont Med Rev
2013. Available from: www.kingstonhelps.ca/wp-content/uploads/2013/11/OMRPoverty-Feature-Part-2.pdf.
Accessed 2014 Sep 15.
10．Glazier RH, Zagorski BM, Rayner J. Comparison of Primary Care Models in
Ontario by Demographics, Case Mix and Emergency Department Use, 2008/09 to
2009/10. Toronto, ON: Institute for Clinical Evaluative Sciences; 2012. Available
at: www.ices.on.ca/flip-publication/comparison-of-primary-care-models-inontarioby-demographics/index.html. Access

22 Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015

参考資料

貧困：プライマリケア提供者のための臨床ツール（オンタリオ州版）

貧困は一見してわかるほど明白なものとは限りません：
オンタリオ州では20%の家庭が貧困状態で暮らしています。（１）

効果的診療のためのセンター

Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015 23

貧困：プライマリケア提供者のための臨床ツール（オンタリオ州版）
貧困は一見してわかるほど明白なものとは限りません： オンタリオ州では20%の家庭が貧困状態で暮らしています。（１）

効果的診療のためのセンター

１ 全員をスクリーニングしてください

糖尿病「月末に支払いが苦しくなる時はありますか？」（貧困ライン以下の場合の感度98%,特異度40%）（２）

がん

低所得者は高所得者
より糖尿病になりやすい（男性 10% vs ５%
女性８% vs ３%）

低所得集団は肺、口腔（OR2.41）、子宮頸（RR
2.08）がんになりや
すい（9, 10, 11）

２ 貧困は危険因子です
配慮してください：

新規移民、女性、先住民、LGBTQ+は最もリスクの高い集団です。
例１：

貧困は多くの疾患の危険因子

心血管系疾患
最低所得集団は、カナダの平均より 17％
高率で循環器疾患を発症する（８）

健康な35歳の糖尿病の患者が受診した時、糖尿病のリスクもな
く健康であっても、貧しい生活をしていれば、糖尿病のスクリー
ニングテストをオーダーすることを検討しましょう。

（３）

精神疾患

貧困線以下で暮らす人たちは、カナダの平均より 58％高い
率でうつになる

慢性疾患

貧困に暮らす個人
は、高血圧、関節炎、
COPD、喘息、複数の慢性疾患を 持つリ
スクが高い（３,４）

有害ストレス
低所得の家庭に育った子どもは、後から医師の治療が必要な症状を抱えやすい
（５）

（６,７）

例２：
リスクが低い患者が胸痛を訴えた時、貧しい生活をしていれば、そのことだけでも心疾患の検査前確率は高まります。
そして、検査をどこまで積極的にするかの判断材料にもなります。

３ 介入しましょう
全員に聞きましょう：“税金申告書に記入し提出しましたか？”
・患者をよりよく知るために質問しましょう−雇用、居住環境、社会的サポート、給付金受給の有無など。多くの所
得補償手当の受給手続きで、税金還付が要件となっています ： 例、物品サービス税（GST）/統合売上税（HST）の還付、児童手当、労働所得税の各種控除、および固定資産税の還付。患者に無料市民税相談所を紹介しましょう。
・公的住民権のない人でも還付請求ができます。
・薬代補助：オンタリオ州薬代助成を受けていない人がトリリアム・プラン（低所得者用薬代公費助成）を利用するには、先ず直近の税金還付請求を行う必要があります。
その他の制度は drugcoverage.ca をご覧ください。

質問する

教育する

介入し、つなげる

患者の生活状況や現在受給している手当の内容を知るために質問しましょう。

あなたもチームメンバーも、患者や家族が利用できる助成制度をきちんと知っておきましょう。先ずはカナダ・ベネフィットと２‑１‑
１から始めましょう。

患者や家族に、利用できる助成制
度や役に立つ資料、サービスを紹介しましょう。

24 Best Advice ‒ Social Determinants of Health Mar. 2015

効果的診療のためのセンター

介入することで患者の健康に多大な影響を及ぼすことができます
患者集団

質問する

教育する

高齢者

老齢保障年金（OAS）や
所得補償補足給付（GIS）など高齢者手当を受給していますか？

65歳以上の貧困者は、OAS、GIS、 税
還付申告による給付で少なくとも月
1200カナダドルを受給できるはずで
す。

子どもの
いる家庭

毎 月20日 に 児 童 手 当を受けていますか？

所得税還付申告時にカナダ児童手当を申請すると所得補助を得られます。受給資格に該当する場合、６歳以下の児
童一人につき年6400ドル、 ６〜17歳の児童一人につき年5400ドルを受給できます。家庭の条件により他の州制度による追加助成を得られる場合もあります。 また、 受給資格に該当すれ
ば、毎月児童一人につき113ドルを受給できます。

先住民

先住民法に基づいた登録民か、イヌイット土地補償請求団体に所属していますか？

先住民法に基づき登録されているかイ
ヌイット土地補償請求団体に所属している先住民は、州の保険対象外の薬や医療費の支払いをする無保険者医療補
償（NIHB）を利用できます。

加算手当を申請したことがありますか？

追加で受けられる支援等：
交通費、医療品、特別食、雇用手当、薬と歯科治療、眼科治療、聴力、補助
器具公費助成（ADP）、 女性の保護シ
ェルター、高齢者手当、地域参加、その他自由裁量手当。

（ファースト・ネイション、
イヌイット、
メティス）

生活保護
受給者

障がい者

主な資料

障がい者手当を受けていますか？

利用できる主なプログラム ： ODSP,CPP 障がい, EI シックネス,障がい者税控除（DTC）,退役軍人手当、WSIB、雇用者長期保護、 障がい者年金計画（RDSP）.DTCは 税 控 除（ と 後 日 還付）で年上限1800ドル支給でき、最高20,000ドルのRDSPを含め他の給付金も義務付けられます。

介入し、つなげる

患者と家族が所得補償を受けられる
か調べ申請するには、 先ずはカナ
ダ ・ ベネフィ ットから始めましょう。このパンフを診察室で患者に見せ、リンクを教えましょう。

患者のソーシャルワーカーと話してください。
以下の申請書に記入してください：・必須特別支援手当申請書（申請用紙K054号; 25ドル）、 医薬品と受診のための交通費。
・特 別 食 手 当（ 申 請 書K055号、20ドル）：特別食事制限のための助成金。
患者を紹介するプログラムの決定には詳しい社会的履歴と医療歴を活用してください。以下の申請書に記入してください。DTCは医師にカナダ国税庁申請書T2201号の記入を義務付けています。ODSP申 請（ 申 請 書K050号、100ドル）： できるだけ多くの情報を提供
し、 患者の障がいが、 社会生活、 職
業、セルフケアにどのような困難を及ぼしているかを強調してください。

貧困に対処するための介入について、さらなる研修としては、
オンタリオ州家庭医協会貧困治療ワークショップを受講してください。

カナダ・ベネフィット（www.canadabenefits.gc.ca）
連邦と州の所得補助や他の助成制度の一覧が紹介されています。
個人の状況（例、「親」、「先住民」）や生活状況（例、「失業」、「健康問題」）別に整理されており、関連制度のサイト
や申請書へのリンクが利用できます。

2-1-1（www.211ontario.ca）
2-1-1 に電話するかサイトを見れば、問題や地域別の地域サポートや提唱団
体がわかります。

あなたの法律的権利（www.yourlegalrights.on.ca）
よく整理された、わかりやすい法律
情報サイトです。上記のような患者の補助申請が受理されない場合、最寄りの弁護士事務所への相談を考えましょう。不服申立てで受理される可能性はかなりあります。

覚えておきましょう：患者の健康状態や障がいの状態を正確に説明し、総合的かつ詳細な情報を提供することが、私たちの医師としての義務です。
医師は、所得保障プログラムの受付係ではありません。

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医師のためのベストアドバイス

健康の社会的決定要因
BEST ADVICE

Social Determinants of Health
翻訳

舟越光彦（公益社団法人福岡医療団
大矢亮（社会医療法人同仁会

鈴木諭（利根保健生活協同組合

千鳥橋病院）

耳原総合病院）
利根中央病院）発行 日本HPHネットワーク〒812‑8633
福岡県福岡市博多区千代５‑18‑１千鳥橋病院内
https://www.hphnet.jp/
Issued in English by The College of Family Physicians ofCanada in 2015 under the title BEST ADVICE; SOCIALDETERMINANTS OF HEALTH©The College of Family Physicians of Canada 2015
All rights reserved.
The translator of this publication is responsible for theaccuracy of the translation, The CFPC has no way to support or
ensure the quality of the tlauslation itself.
©Japan Network of Health Promoting Hospitals & HealthServices, 2017
©カナダ家庭医協会2015年
全著作権を有します
本冊子は、日本HPHネットワークがカナダ家庭医協会の許可を得て翻訳したものです。
2017年10月

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