【記入例１技術士等の資格を保有している場合】

２０２４年度 第５９回「道路橋点検士技術研修会」 業務経歴証明書

１．基本情報研修会申込時の申込受付完了メールに記載してある受付番号を記入

フリガナ

姓

フルハシ

名

マモル

受付番号氏

姓

古橋名

守㊞

生年月日

○○○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

本籍

勤務先

○○コンサルタント株式会社 東京支店 （正式名称を記入のこと）

所属・役職

構造技術部 橋梁設計課 主任 （正式名称を記入のこと）

名（必ず押印のこと）○○県

２．最終学歴○○○○最終学歴○○○○ 年

大学院・大学・短大
高専・専門・高校

工 学部

土木工 学科修了・卒業・中退

大学院修了の方は、大学の学部・学科も併記願います。
３．保有資格下記の１．～７．のいずれかの資格を保有している場合には、該当する資格の番号に○を付すとともに、合格証明書、登録証又は登録者証の写しを添付して下さい。また、下記の資格を保有している場合には、４．橋梁に関する技術的な実務経験の記入は不要です。５．業務経歴の証明に進んで下さい。
１．技術士（総合技術監理部門、建設部門）
２．土木鋼構造診断士＜（一社） 日本鋼構造協会＞
３．コンクリート診断士＜（公社） 日本コンクリート工学会＞
４．コンクリート構造診断士＜（公社） プレストレストコンクリート工学会＞
５．ＲＣＣＭ＜（一社） 建設コンサルタンツ協会＞ ※部門を問わず
６．特別上級、上級、一級土木技術者＜（公社） 土木学会＞（鋼構造又はコンクリート構造の専門分野）
７．一級土木施工管理技士

４．橋梁に関する技術的な実務経験
最終学歴に応じて必要とされる年数の橋梁に関する技術的な実務経験を記入して下さい。業務内容は、橋梁に関する技術的な業務であることが分かるように記入して下さい。橋梁に関する技術的な業務であることが特定できないものについては、実務経験の期間として計上しません。なお、記入欄が不足する場合は、本ページをコピーしてお使い下さい。
職期 間年月数

勤 務 先

歴所 属業 務 内 容～～～橋梁に関する技術的な実務経験～～～～～～～～～～～
計５．業務経歴の証明
上記の保有資格又は業務経歴の記載については事実と相違ないことを証明します。○○○○年 ○○ 月 ○○ 日（賛助会員の方はお選び下さい。）
この受講者を割引対象者と しません ・ しますので、当該研修会の「優待券」を添付します。（いずれかに○）証明者 勤務先及び所属部署： ○○コンサルタント株式会社 東京支店

役 職： 構造技術部長

氏 名： 国土 護㊞（必ず押印のこと）
注１）４．の業務内容は、橋梁に関する技術的な業務であることが分かるように記入して下さい。例えば、単純な役務、販売、営業等は、橋梁に関係していても技術的な実務経験としては認められません。
注２）業務経歴証明書の記載に不備や不足があった場合には、研修会の受講ができません。特に、研修会の申込者及び証明者のいずれについても記名・押印が必要です。業務経歴証明書の提出前に必ずご確認下さい。
注３）申込者が所属する法人等の代表者である場合には、証明者は申込者として下さい。
注４）業務経歴証明書に虚偽の記載があった場合には、道路橋点検士技術研修会の受講又は研修会修了後の修了証を取り消します。
注５）業務経歴証明書に記載された個人情報に関しては道路橋点検士技術研修会のみに使用することをご承諾の上、お申し込み下さい。

【記入例２

技術士等の資格を保有していない場合】

２０２４年度 第５９回「道路橋点検士技術研修会」 業務経歴証明書

１．基本情報研修会申込時の申込受付完了メールに記載してある受付番号を記入

フリガナ

姓

フルハシ

名

マモル

受付番号

氏

姓

古橋

名

守㊞

生年月日

○○○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

本籍

勤務先

○○コンサルタント株式会社 東京支店 （正式名称を記入のこと）

所属・役職

構造技術部 橋梁設計課 主任 （正式名称を記入のこと）

名（必ず押印のこと）○○県

２．最終学歴
○○○○
最終学歴
○○○○

年

大学院・大学・短大
高専・専門・高校

工 学部

土木工 学科修了・卒業・中退

大学院修了の方は、大学の学部・学科も併記願います。
３．保有資格下記の１．～７．のいずれかの資格を保有している場合には、該当する資格の番号に○を付すとともに、合格証明書、登録証又は登録者証の写しを添付して下さい。また、下記の資格を保有している場合には、４．橋梁に関する技術的な実務経験の記入は不要です。５．業務経歴の証明に進んで下さい。
１．技術士（総合技術監理部門、建設部門）
２．土木鋼構造診断士＜（一社） 日本鋼構造協会＞
３．コンクリート診断士＜（公社） 日本コンクリート工学会＞
４．コンクリート構造診断士＜（公社） プレストレストコンクリート工学会＞
５．ＲＣＣＭ＜（一社） 建設コンサルタンツ協会＞ ※部門を問わず
６．特別上級、上級、一級土木技術者＜（公社） 土木学会＞（鋼構造又はコンクリート構造の専門分野）
７．一級土木施工管理技士

４．橋梁に関する技術的な実務経験最終学歴に応じて必要とされる年数の橋梁に関する技術的な実務経験を記入して下さい。業務内容は、橋梁に関する技術的な業務であることが分かるように記入して下さい。橋梁に関する技術的な業務であることが特定できないものについては、実務経験の期間として計上しません。なお、記入欄が不足する場合は、本ページをコピーしてお使い下さい。
職橋梁に関する
技術的な実
務経験

勤 務 先

歴期 間

年月数

所 属

業 務 内 容H19.4～H20.3

1年(株)△△建設

橋梁課

橋梁の工事計画

H22.4～H23.3

1年

〃

〃

○○橋架設工事

H25.4～H26.3

1年

〃

〃

△△橋補修工事

H27.4～H28.3

1年○○コンサルタント(株)橋梁設計課

橋梁下部工の設計

H28.4～H28.10

7ヶ月

〃

〃

国道○○号○○橋の定期点検

H29.8～H30.3

8ヶ月

〃

〃

県道△△線△△橋の定期点検・診断

H30.4～H31.3

1年

〃

〃

橋梁の現場施工管理

H30.5～H31.210ヶ月〃〃

橋梁の現場施工管理～期間が重複している場合は実務経験に計上しません。

～～～～

最終学歴が指定学科として認められない場
合や業務内容が橋梁に関する技術的な業務として認められない場合があるため、実務経験は年数に余裕をもって記入して下さい。

～
計

7年1ヶ月
6年3ヶ月

５．業務経歴の証明
上記の保有資格又は業務経歴の記載については事実と相違ないことを証明します。○○○○年 ○○ 月 ○○ 日（賛助会員の方はお選び下さい。）
この受講者を割引対象者と しません ・ しますので、当該研修会の「優待券」を添付します。（いずれかに○）証明者 勤務先及び所属部署： ○○コンサルタント株式会社 東京支店

役 職： 構造技術部長

氏 名： 国土 護㊞（必ず押印のこと）
注１）４．の業務内容は、橋梁に関する技術的な業務であることが分かるように記入して下さい。例えば、単純な役務、販売、営業等は、橋梁に関係していても技術的な実務経験としては認められません。
注２）業務経歴証明書の記載に不備や不足があった場合には、研修会の受講ができません。特に、研修会の申込者及び証明者のいずれについても記名・押印が必要です。業務経歴証明書の提出前に必ずご確認下さい。
注３）申込者が所属する法人等の代表者である場合には、証明者は申込者として下さい。
注４）業務経歴証明書に虚偽の記載があった場合には、道路橋点検士技術研修会の受講又は研修会修了後の修了証を取り消します。
注５）業務経歴証明書に記載された個人情報に関しては道路橋点検士技術研修会のみに使用することをご承諾の上、お申し込み下さい。

２０２４年度 第５９回「道路橋点検士技術研修会」 業務経歴証明書

１．基本情報
フリガナ

姓名

受付番号

氏

姓名

印

名

生年月日年月日

本籍

勤務先
所属・役職

２．最終学歴大学院・大学・短大
高専・専門・高校

最終学歴
年

学部

学科修了・卒業・中退

大学院修了の方は、大学の学部・学科も併記願います。
３．保有資格下記の１．～７．のいずれかの資格を保有している場合には、該当する資格の番号に○を付すとともに、合格証明書、登録証又は登録者証の写しを添付して下さい。また、下記の資格を保有している場合には、４．橋梁に関する技術的な実務経験の記入は不要です。５．業務経歴の証明に進んで下さい。
１．技術士（総合技術監理部門、建設部門）
２．土木鋼構造診断士＜（一社） 日本鋼構造協会＞
３．コンクリート診断士＜（公社） 日本コンクリート工学会＞
４．コンクリート構造診断士＜（公社） プレストレストコンクリート工学会＞
５．ＲＣＣＭ＜（一社） 建設コンサルタンツ協会＞ ※部門を問わず
６．特別上級、上級、一級土木技術者＜（公社） 土木学会＞（鋼構造又はコンクリート構造の専門分野）
７．一級土木施工管理技士

４．橋梁に関する技術的な実務経験
最終学歴に応じて必要とされる年数の橋梁に関する技術的な実務経験を記入して下さい。業務内容は、橋梁に関する技術的な業務であることが分かるように記入して下さい。橋梁に関する技術的な業務であることが特定できないものについては、実務経験の期間として計上しません。なお、記入欄が不足する場合は、本ページをコピーしてお使い下さい。
職期 間

年月数

勤 務 先

歴所 属業 務 内 容～～～橋梁に関す
る
技術的な実務経験～～～～～～～～～～～
計５．業務経歴の証明
上記の保有資格又は業務経歴の記載については事実と相違ないことを証明します。

年月日（賛助会員の方はお選び下さい。）
この受講者を割引対象者と しません ・ しますので、当該研修会の「優待券」を添付します。（いずれかに○）証明者 勤務先及び所属部署：役 職：
氏 名：印

注１）４．の業務内容は、橋梁に関する技術的な業務であることが分かるように記入して下さい。例えば、単純な役務、販売、営業等は、橋梁に関係していても技術的な実務経験としては認められません。
注２）業務経歴証明書の記載に不備や不足があった場合には、研修会の受講ができません。特に、研修会の申込者及び証明者のいずれについても記名・押印が必要です。業務経歴証明書の提出前に必ずご確認下さい。
注３）申込者が所属する法人等の代表者である場合には、証明者は申込者として下さい。
注４）業務経歴証明書に虚偽の記載があった場合には、道路橋点検士技術研修会の受講又は研修会修了後の修了証を取り消します。
注５）業務経歴証明書に記載された個人情報に関しては道路橋点検士技術研修会のみに使用することをご承諾の上、お申し込み下さい。