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【様式１】[Form 1]

学生支援緊急給付金申請書
Student Support Emergency Benefits Application Form

独立行政法人
日本学生支援機構理事長

殿Independent administrative agency
President, Japan Student Services Organization

私は、独立行政法人日本学生支援機構（以下「機構」という。）の学生支援緊急給付金を申請します。
私が現在、機構の奨学生である場合は、機構が保有する私の口座情報を学生支援緊急給付金の振込先情報として利用することに同意します。
I apply for the Student Support Emergency Benefits from the Japan Student Services Organization(hereinafter referred to as “the Organization”).
If I am a current scholarship student, I agree to use my account information held by JQA as transfer
information for student support emergency benefits.

１．基本情報Basic information
提出年月日
Submission Date

所属する学校名
School name
学籍番号
Student number
カナ（姓）Kana(surname)
氏名
Name
漢字（姓）

カナ（名）
Kana (first name)

漢字（名）Kanji (surname)

生年月日（和暦）
Date of birth(Japanese calendar)

2020 年
月日2020 Month Date

Kanji (first name)昭和・平成年

月日生

Showa / Heisei year/month/day

電話番号
Phone Number

機構の奨学生番号※機構の奨学生のみ記入ください。
Organization scholarship number* Please fill in only for scholarshipstudents of the organization.

――

２．振込先情報 Payee information※

機構の奨学生は記入不要です。ただし、機構の奨学生であっても機構に登録している口座が解約済であるなどの理由により、学生支援緊急給付金の受取りに支障がある場合は記入してください（機構の奨学金の登録口座については、別途、変更の届出が必要です）。
No need to fill this out for scholarship students of JQA, unless if you have difficulty receiving
student support emergency benefits, because your account registered with JQA has beencancelled. In such a case, please fill it out. (Regarding the registered scholarship organizationaccount, it is necessary to report it separately).

口座名義（カナ氏名）
Account name (Kana name)※通帳記載の口座名義人を記入
Enter the account holder's name on the passbook（ゆうちょ銀行以外の金融機関）(Financial institutions other than Japan Post Bank)

金融機関名・支店名
Financial
institution name・Branch name

銀行 Bank
信用金庫 Shinkin bank
農協 Agricultural cooperative

金融機関コード

支 店 Branch office
営業所 Business office
出張所 Sub-branch

店舗コード

Financial

Branch/ code

institution code
預金種別 Bank

普通預金 Ordinary bank accountaccountclassification
口座番号
Account number※右詰で記入（Fill out starting at theright）（ゆうちょ銀行）(Japan Post Bank)記号
ゆうちょ銀行

Code(Japan Post Bank)

番号
Number

３．申し送り事項 Notification items※

証明書の提出が困難な理由や多子世帯、ひとり親世帯等であることなど、大学等に申し送りすることがあれば記入ください。なお、こちらに質問などを記載しても返信致しません。
Please fill in if you have a request to the university, such as reasons why it is difficult foryou to submit a certificate, or information such as that you have multiple children, or area single-parent household. Even if you do write the Japan Student Services Organizationa question here, we will be unable to respond.
※ 大学等 1 年生で予定していたアルバイトがなくなった場合等は、そのような事情を記入ください。
Please fill in details about your circumstances, such as if you are a first year college
student who lost your planned part-time job etc.

４．添付書類 Attached document※ 該当書類の「チェック」欄に「〇」を記入してください。該当がない場合は、添付する書類名を記載のうえ、「チェック」欄に「〇」を記入してください。
Enter "○" in the "Check" column of the relevant document. If it does not apply, enter thename of the attached document and enter "○" in the "Check" column.

チェック
Check

書類名 Document name
預貯金通帳の写し（任意）Copy of deposit and savings passbook (optional)
アパート等の賃貸契約書の写し（自宅外生のみ）
A copy of the rental contract for the apartment, etc.
新型コロナウイルス感染症対策に係る公的支援を受けている受給証明書等（提出可能な場合）
Certificate of receipt of public support for measures against the coronavirus etc. (ifavailable)

アルバイト先からの給与明細（減額前、減額後）（任意）
Salary details from part-time workers (before and after reduction) (optional)
奨学生証又は住民税非課税証明書（提出可能な場合）
Scholarship ID or resident tax exemption certificate (if available)
その他（）
Others (eg:)
ご記入いただいた情報は、機構の学生支援緊急給付金のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、文部科学省、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。
また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複支給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。
The information you provide will be used for the Organization's Student Support EmergencyBenefits. Within the proper scope of usage, the information will be provided to the Ministry ofEducation, Culture, Sports, Science and Technology, schools, financial institutions andsubcontractors as necessary, but will not be used for other purposes.
In addition, if there is an inquiry from an administrative institution, public interest corporation,etc. to prevent duplicate payment of scholarships, your information will be provided withinreasonable standards.