ひろしま医療情報ネットワーク（社団法人 広島県医師会）
文書管理番号（ＨＭ
文書管理番号（ＨＭ同－－001-(ｱ））ひろしま医療情報ネットワーク
診療情報開示に関する同意書§発行病院名： 寺岡記念病院
私は、「ひろしま医療情報ネットワーク 診療情報開示システムに関する説明書関する説明書【HM説説-001】」の内容を充分理解し、以下の事項に同意します。

※ □に✔を□に✔をしして下さい□ 寺岡記念病院
寺岡記念病院で発行されたひろしま医療情報ネットワーク
で発行されたひろしま医療情報ネットワーク 診療情報開示カードを、私もしくは私の後見人の意志で、ＨＭネットに参加する施設の医療従事者
しくは私の後見人の意志で、ＨＭネットに参加する施設の医療従事者
ＨＭネットに参加する施設の医療従事者に提示した場合、に提示した場合、私の寺岡記念病院
寺岡記念病院における医療情報が、医療機関の寺岡記念病院における医療情報が、医療機関のにおける医療情報が、医療機関の医師およびＨＭネットに参加する施医師およびＨＭネットに参加する施設の医療従事者に開示されることに同意します。
医療従事者に開示されることに同意します。

□ 診療情報の開示については、私もしくは私の後見人の意志で実現されるものであり、これに関わる個人情報の保護責任は、私もしくは私の後見人に帰することに同意します。

□ 私の個人情報が、別紙に記載されているＨＭネット個人情報保護方針に基づき私の個人情報が、別紙に記載されているＨＭネット個人情報保護方針に基づき、本シス
本シス
テム内で内で管理されることに同意します。
管理されることに同意します。

平成患者署名

後見人署名

年月日

ひろしま医療情報ネットワーク（社団法人 広島県医師会）
文書管理番号（ＨＭ方－文書管理番号（ＨＭ方－001）

個人情報の取り扱いについて§HM ネット
ネット個人情報保護方針（
個人情報保護方針（プライバシーポリシー）
個人情報保護方針（プライバシーポリシー）
HM ネット
ネットではご利用いただく皆様により良い医療を受はご利用いただく皆様により良い医療を受はご利用いただく皆様により良い医療を受けていただくため、個人情報のご提供をけていただくため、個人情報のご提供をいただいております。
いただいております。皆様よりご提供いただく個人情報は、心身の状況にふれるものであり、プラご提供いただく個人情報は、心身の状況にふれるものであり、プライバシーの保護等においてイバシーの保護等において特段の配慮がなされなければなりません。
特段の配慮がなされなければなりません。HM特段の配慮がなされなければなりません。
ネネットでは個人情報の適ットでは個人情報の適切な保護と管理のため、本方針を定め確実な運用切な保護と管理のため、本方針を定め確実な運用に努めます。に努めます。
1. HM ネットでは、「広島県個人情報保護条例」に基づき「広島県個人情報保護条例」に基づき広島県個人情報保護条例」に基づき、保有する、保有する個人情報を適切に保護、個人情報を適切に保護、管理個人情報を適切に保護、管理し、皆様皆様により良い医療を提供する目的以外で使用することはにより良い医療を提供する目的以外で使用することはいたしません
により良い医療を提供する目的以外で使用することはません。
2. HM ネットでは、ネットでは、必要かつ必要かつ適切適切なセキュリティ対策を講じることにより、取扱う個人情報の漏えュリティ対策を講じることにより、取扱う個人情報の漏えい、滅失い、滅失、き損の防止及び是正に努めます。
き損の防止及び是正に努めます。
3. HM ネットでは、個人情報の取扱い及び管理方法
個人情報の取扱い及び管理方法に関に関する皆様からの苦情苦情やお問い合わせに対しお問い合わせに対し誠意を持って対応誠意を持って対応いたいたします。
します。

§HM ネットにおける個人情報の取り扱いについて
ネットにおける個人情報の取り扱いについて
1. 個人情報の利用目的
HM ネットに参加している施設の医療従事者がネットに参加している施設の医療従事者が皆様皆様の診療情報を共有し、の診療情報を共有し、の診療情報を共有し、安心・安全な医療と福安心・安全な医療と福祉を効率的に効率的に提供することを目的として、することを目的として、することを目的として、皆様の個人情報を利用します。の個人情報を利用します。
2. 個人情報の個人情報の取得範囲
取得範囲
HM ネットは、ネットは、同意書の同意書のご提出提出を前提として、を前提として、皆様皆様の氏名・性別性別・住所などの他、診療・看護及・住所などの他、診療・看護及び皆様の医療に係る範囲において個人情報を取得します。の医療に係る範囲において個人情報を取得します。
3. 個人情報の第三者への提供
あらかじめあらかじめご本人の同意ご本人の同意をいただくことなく、をいただくことなく、ＨＭネット参加施設以外の者にＨＭネット参加施設以外の者に皆様の個人情報をの個人情報を提供することはいたしません。ただし、人命提供することはいたしません。ただし、人命や人権を保護するために緊急を要する場合、またはや人権を保護するために緊急を要する場合、または司法機関・警察などの公共機関による法令に基づく要請に協力する場合、その他法令に従う場合には、皆様皆様にお断りすることなく情報にお断りすることなく情報をにお断りすることなく情報を開示することがあります。
開示することがあります。
4. 個人情報の管理について
HM ネットでは、ご提供いただいた個人情報を紛失、き損することのないよう厳重なデータ管理を実施します。またユーザー
またユーザーID
ID、、パスワードパスワードを取得した医療従事者のみを取得した医療従事者のみアクセスを取得した医療従事者のみアクセス可能な環境下に可能な環境下に保管し、保管し、第三者に漏えい、第三者に漏えい、または外部から改変されることのないよう、厳重なセキュリティ管理または外部から改変されることのないよう、厳重なセキュリティ管理を実施します。
5. 個人情報の訂正・個人情報の訂正・追加・追加・利用停止・削除請求への対応
利用停止・削除請求への対応
皆様の個人情報について、訂正・の個人情報について、訂正・追加・利用停止・削除なの個人情報について、訂正・利用停止・削除などを希望される場合には、利用停止・削除などを希望される場合には、どを希望される場合には、ＨＭネット
ＨＭネットの規定に従い誠実に対応させて頂きます。その際ご本人であることを確認するための書類をご提示いただくことがあります。

ひろしま医療情報ネットワーク（社団法人広島県医師会）

文書管理番号【HM文書管理番号【説－001】】

ひろしま医療情報ネットワーク（ひろしま医療情報ネットワーク（HMHM ネット）
ネット）
診療情報開示システムに関する説明書
１．診療情報開示システムとは
診療情報開示システムとは，診療情報開示システムとは，広島県医師会が運営する広島県医師会が運営する広島県医師会が運営するひろしま医療情報ネットワーク（ひろしま医療情報ネットワーク（
ひろしま医療情報ネットワーク（HM ネット）を利用
ネット を利用
し，寺岡記念寺岡記念病院の診療情報を診療情報をあなた
あなたの同意のもと他の医療機関から参照の同意のもと他の医療機関から参照するための仕組みです。の同意のもと他の医療機関から参照するための仕組みです。
これによりこれにより複数医療機関による重複検査や重複投薬を回避することが可能となり，肉体的，経済的負担が軽
複数医療機関による重複検査や重複投薬を回避することが可能となり，肉体的，経済的負担が軽減され，また診療の質や効率を向上させることができます。
また診療の質や効率を向上させることができます。

２．情報開示カード
２．情報開示カードについてについて「情報開示カード
情報開示カード」は」は，寺岡記念病院
病院のあなたあなたの診療情報を他の病医院の医師にの診療情報を他の病医院の医師に見てもらいたい場合にの診療情報を他の病医院の医師に見てもらいたい場合に，寺見てもらいたい場合に 寺岡記念病院で発行を受けるカードです
で発行を受けるカードです。カードを他の病医院に提示するとで発行を受けるカードです。カードを他の病医院に提示すると，寺岡記念。カードを他の病医院に提示すると 寺岡記念病院の診療情報を他の病の診療情報を他の病医院の医師が参照することができ医院の医師が参照することができます。
ます。

３．情報開示カードを利用するメリット（１）薬剤禁忌やアレルギー情報などが共有されるため，）薬剤禁忌やアレルギー情報などが共有されるため，）薬剤禁忌やアレルギー情報などが共有されるため，医療の安全性が向上します。
医療の安全性が向上します。
（２）フィルムや資料を持ち運ぶ手間が一部省略でき）フィルムや資料を持ち運ぶ手間が一部省略でき）フィルムや資料を持ち運ぶ手間が一部省略できます。
ます。
（３）複数医療機関の治療方針や説明が一致するため，）複数医療機関の治療方針や説明が一致するため，）複数医療機関の治療方針や説明が一致するため，安心して治療を受けることができます。
安心して治療を受けることができます。

４．留意・確認事項．留意・確認事項■寺岡記念病院
病院から発行される「情報開示カード」
から発行される「情報開示カード」
から発行される「情報開示カード」を患者さま
患者さま自身が HM ネットに参加する情報閲覧が可能に参加する情報閲覧が可能な医療機関に提出した場合な医療機関に提出した場合，2013 年（平成 25 年）年）3 月 1 日を基準日とし，基準日以降，日を基準日とし，基準日以降，寺岡記念
寺岡記念病院を受診を受診された各診療科の情報
診療科の情報が当該病医院が当該病医院の医師の医師によりにより参照されることされることについてについてご了承下さい
ご了承下さい。
ただし，患者
患者さまのプライバシーが著しく侵害される恐れがあると患者のプライバシーが著しく侵害される恐れがあると患者さま及び寺岡記念のプライバシーが著しく侵害される恐れがあると患者
寺岡記念病院のの医師が判断医師が判断した場合には，相談のは，相談のうえ
うえ，システムで対応可能なシステムで対応可能なシステムで対応可能な公開範囲のご要望
公開範囲のご要望を受け付けを受け付けます。
ます。

■「情報開示カード」の有効期間は■「情報開示カード」の有効期間はありません
ありませんが，が，有効期間設定を有効期間設定を希望される場合希望される場合にには寺岡記念病院
病院の「情報「情報開示カード」開示カード」発行担当部署発行担当部署（地域医療連携室）（地域医療連携室）に申し出て下さい。また，に申し出て下さい。また，有効期限の中途でも無効とすることに申し出て下さい。また，有効期限の中途でも無効とすることができますのでその場合も申し出てください。

「情報開示カード」を紛失された場合には，を紛失された場合には，発行担当部署（を紛失された場合には，発行担当部署（地域医療連携室発行担当部署（地域医療連携室）に申し出て下さい。に申し出て下さい。
■「情報開示カード」■「情報開示カード」■「情報開示カード」はあなたはあなたご自身が保管することを原則としご自身が保管することを原則としご自身が保管することを原則とします。
ただし，かかりつけかかりつけ病医院
病医院の医師とあなたの間でとあなたの間でとあなたの間で「情報開示カード」の運用に「情報開示カード」の運用に起因し，何らかのトラブルが「情報開示カード」の運用に起因し，何らかのトラブルが生じた場合には，生じた場合には，あなたあなたとかかりつけとかかりつけ病医院の医師との間で解決していただくことになります。の医師との間で解決していただくことになります。

■診療情報開示システムは，患者さまの経済的・肉体的負担を軽減する目的，患者さんの医療安全を確保する■診療情報開示システムは，患者さまの経済的・肉体的負担を軽減する目的，患者さんの医療安全を確保する目的，および患者さまおよび患者さまに適切なチーム医療を施す目的以外では使用することはありません。に適切なチーム医療を施す目的以外では使用することはありません。

＊患者さまの中にはの中には寺岡記念
寺岡記念病院で複数の診療科にかかられている方もで複数の診療科にかかられている方もで複数の診療科にかかられている方も多くおられ多くおられます
ます。
日常あなた
日常あなたを診療してくださるかかりつけ医の医師に，てくださるかかりつけ医の医師に，てくださるかかりつけ医の医師に，あなたあなたに関するに関する寺岡記念病院
病院の診療内容（例えば投の診療内容（例えば投薬内容）を不足なく知っていただくことは，あなた薬内容）を不足なく知っていただくことは， あなたの健康保持や療養生活にとって非常に大切なことです。の健康保持や療養生活にとって非常に大切なことです。
HM ネット
ネット診療情報開示システム
診療情報開示システムへのご理解とご協力をいただきますようお願いいたします。
へのご理解とご協力をいただきますようお願いいたします。