医政 支発 0329 第２ 号
平 成 31 年 ３ 月 29 日

各都道府県医政主管部（局）長

殿

厚生労働省医政局医療経営支援課長（公 印 省 略）
特定医療法人の承認及び持分の定めのない医療法人への移行計画の認定要件の見直し等について
平成 31 年度税制改正の大綱（平成 30 年 12 月 21 日閣議決定）に基づき、特定医療法人の承認及び持分の定めのない医療法人への移行計画（以下「移行計画」という。）の認定要件について、所要の見直しを行うこととなりました。これに伴い、「租税特別措置法施行令第 39 条の 25 第１項第１号に規定する厚生労働大臣が財務大臣と協議して定める基準の一部を改正する件」（平成 31 年厚生労働省告示第 152 号）が告示され、その内容については、本年３月 29 日付で「「医療法施行規則の一部を改正する省令」の公布等について（平成 31 年医政発 0329 第４号厚生労働省医政局長通知）」において通知したところです。
これを受けて、関係する通知について下記第１のとおり改正し、本年４月１日から適用することといたしましたので、貴職におかれては、御了知の上、適正な運用に努めていただくようお願いいたします。
また、その他の既往通知についても下記第２のとおり所要の改正を行い、本年４月１日から適用することといたしましたので、併せて適正な運用に努めていただくようお願いいたします。
記第１ 特定医療法人の承認及び移行計画の認定に係る改正について○「租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働大臣が財務大臣と協議して定める基準を満たすものである旨の証明書等の様式の制定について」（平成 15 年医政指発第 1009001 号）
別添１○「持分の定めのない医療法人への移行に関する計画の認定制度について（平成 29 年医政支発 0929 第 1 号）」
別添２
第２ その他の改正について○「地域医療連携推進法人の事業報告書等の様式について」（平成 29 年医政支発 0217 第３号）
第３

別添３

経過措置
上記の改正通知は本年４月１日より適用する。ただし、特定医療法人の承認及び移行計画の認定要件に係る改正後の要件については、医療法人の平成 31
年４月１日以降に始まる会計年度について適用し、医療法人の同日前に始まる

会計年度（事業年度）については、なお従前の例によることとする。
したがって、当該要件の適用時期については、医療法人ごとに異なることに注意する必要があり、例えば、４月１日より新たな会計年度が開始する特定医療法人が、平成 31 年４月１日から障害福祉事業を拡大した場合は、社会保険診療等に係る収入金額が全収入金額の８割を超えることの要件について、社会保険診療等に係る収入金額に障害福祉事業に係る収入金額が含まれることになるが、１月１日より新たな会計年度が開始する特定医療法人が、平成 32 年
１月１日より開始する会計年度以前に障害福祉事業を拡大した場合、社会保険診療等に係る収入金額に障害福祉事業に係る収入金額を含めることはできな
いことに留意されたい。

別添１－１○「租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働大臣が財務大臣と協議して定める基準を満たすものである旨の証明書等の様式の制定について」（平成 15 年 10 月９日医政指発第 1009001 号）の一部改正（下線の部分は改正部分）
改

正

後

改

正

前

別添１
別添１
租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働 租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働大大臣が財務大臣と協議して定める基準
臣が財務大臣と協議して定める基準（平成１５年厚生労働省告示第１４７号）（平成１５年厚生労働省告示第１４７号）
租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働

働大臣が財務大臣と協議して定める基準は、次の各号のいずれにも該当す 大臣が財務大臣と協議して定める基準は、次の各号のいずれにも該当するることとする。
一 その医療法人の事業について、次のいずれにも該当すること。

こととする。
一 その医療法人の事業について、次のいずれにも該当すること。

イ 社会保険診療（租税特別措置法（昭和３２年法律第２６号）第２イ 社会保険診療（租税特別措置法（昭和３２年法律第２６号）第２６６条第２項に規定する社会保険診療をいう。以下同じ。）に係る収条第２項に規定する社会保険診療をいう。以下同じ。
）に係る収入金

入金額（労働者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）に係る額（労働者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）に係る患者

患者の診療報酬（当該診療報酬が社会保険診療報酬と同一の基準にの診療報酬（当該診療報酬が社会保険診療報酬と同一の基準によっよっている場合又は当該診療報酬が少額（全収入金額のおおむね１ている場合又は当該診療報酬が少額（全収入金額のおおむね１００

００分の１０以下の場合をいう。
）の場合に限る。
）を含む。
）
、健康

分の１０以下の場合をいう。）の場合に限る。）を含む。）、健康増進

増進法（平成１４年法律第１０３号）第６条各号に掲げる健康増進法（平成１４年法律第１０３号）第６条各号に掲げる健康増進事業

事業実施者が行う同法第４条に規定する健康増進事業（健康診査に実施者が行う同法第４条に規定する健康増進事業（健康診査に係る係るものに限る。以下同じ。）に係る収入金額（当該収入金額が社ものに限る。以下イにおいて同じ。）に係る収入金額（当該収入金額

会保険診療報酬と同一の基準によっている場合に限る。）、予防接種

が社会保険診療報酬と同一の基準によっている場合に限る。）、予防法（昭和２３年法律第６８号）第２条第６項に規定する定期の予防接種法（昭和２３年法律第６８号）第２条第６項に規定する定期の接種等及び医療法施行規則第３０条の３５の３第１項第２号ロの予防接種等及び医療法施行規則第３０条の３５の３第１項第２号ロ

規定に基づき厚生労働大臣が定める予防接種（平成２９年厚生労働の規定に基づき厚生労働大臣が定める予防接種（平成２９年厚生労省告示第３１４号）に定める予防接種に係る収入金額、助産（社会働省告示第３１４号）に定める予防接種に係る収入金額、助産（社

保険診療及び健康増進事業に係るものを除く。
）に係る収入金額（１

会保険診療及び健康増進事業に係るものを除く。）に係る収入金額

べんの分娩に係る助産に係る収入金額が５０万円を超えるときは、５０万円を限度とする。）、介護保険法（平成９年法律第１２３号）の規（１の分娩に係る助産に係る収入金額が５０万円を超えるときは、

定による保険給付に係る収入金額（租税特別措置法第２６条第２項号）の規定による保険給付に係る収入金額（租税特別措置法第２６第４号に掲げるサービスに係る収入金額を除く。）並びに障害者の条第２項第４号に掲げる保険給付に係る収入金額を除く。）の合計額

日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年

が、全収入金額の１００分の８０を超えること。

５０万円を限度とする。
）並びに介護保険法（平成９年法律第１２３

法律第１２３号）第６条に規定する介護給付費、特例介護給付費、訓練等給付費、特例訓練等給付費、特定障害者特別給付費、特例特
定障害者特別給付費、地域相談支援給付費、特例地域相談支援給付費、計画相談支援給付費、特例計画相談支援給付費及び基準該当療
養介護医療費、同法第７７条及び第７８条に規定する地域生活支援事業、児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）第２１条の５の２に規定する障害児通所給付費及び特例障害児通所給付費、同法第２４条の２に規定する障害児入所給付費、同法第２４条の７に規定する特定入所障害児食費等給付費並びに同法第２４条の２５に規定する障害児相談支援給付費及び特例障害児相談支援給付費に係る収入金額の合計額が、全収入金額の１００分の８０を超えること。
ロ～ニ （略）二 （略）ロ～ニ （略）
二 （略）

別添２

別添２

租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働

租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働大大臣が財務大臣と協議して定める基準を満たすものである旨の証明願

臣が財務大臣と協議して定める基準を満たすものである旨の証明願

平成

年

月

日

厚 生 労 働 大 臣 殿

平成

年

月

日

厚 生 労 働 大 臣 殿

申請者名

印

申請者名

住 所

印

住 所

租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働

租税特別措置法第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働大臣が財大臣が財務大臣と協議して定める下記の基準を満たすものであることに務大臣と協議して定める下記の基準を満たすものであることについて証明

ついて証明願います。

願います。
記

記

１ 社会保険診療（租税特別措置法（昭和３２年法律第２６号）第２６条 １ 社会保険診療（租税特別措置法（昭和３２年法律第２６号）第２６条
第２項に規定する社会保険診療をいう。以下同じ。
）に係る収入金額（労第２項に規定する社会保険診療をいう。以下同じ。
）に係る収入金額（労働働者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）に係る患者の診療報酬（当者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）に係る患者の診療報酬（当該診療報酬が社会保険診療報酬と同一の基準によっている場合又は当該該診療報酬が社会保険診療報酬と同一の基準によっている場合又は当該診診療報酬が少額（全収入金額のおおむね１００分の１０以下の場合をい療報酬が少額（全収入金額のおおむね１００分の１０以下の場合をいう。）

う。
）の場合に限る。
）を含む。
）、健康増進法（平成１４年法律第１０３号） の場合に限る。）を含む。
）、健康増進法（平成１４年法律第１０３号）第６第６条各号に掲げる健康増進事業実施者が行う同法第４条に規定する健条各号に掲げる健康増進事業実施者が行う同法第４条に規定する健康増進

康増進事業（健康診査に係るものに限る。以下同じ。
）に係る収入金額（当事業（健康診査に係るものに限る。以下１において同じ。
）に係る収入金額

該収入金額が社会保険診療報酬と同一の基準によっている場合に限る。
）、 （当該収入金額が社会保険診療報酬と同一の基準によっている場合に限予防接種法（昭和２３年法律第６８号）第２条第６項に規定する定期の予 る。
）、予防接種法（昭和２３年法律第６８号）第２条第６項に規定する定防接種等及び医療法施行規則第３０条の３５の３第１項第２号ロの規定

期の予防接種等及び医療法施行規則第３０条の３５の３第１項第２号ロのに基づき厚生労働大臣が定める予防接種（平成２９年厚生労働省告示第３ 規定に基づき厚生労働大臣が定める予防接種（平成２９年厚生労働省告示

１４号）に定める予防接種に係る収入金額、助産（社会保険診療及び健康 第３１４号）に定める予防接種に係る収入金額、助産（社会保険診療及びべん）に係る収入金額（一の分娩に係る助産に増進事業に係るものを除く。
）に係る収入金額（一の分娩に係る助産に係 健康増進事業に係るものを除く。
る収入金額が５０万円を超えるときは、５０万円を限度とする。
）、介護保 係る収入金額が５０万円を超えるときは、５０万円を限度とする。
）並びに険法（平成９年法律第１２３号）の規定による保険給付に係る収入金額（租

介護保険法（平成９年法律第１２３号）の規定による保険給付に係る収入税特別措置法第２６条第２項第４号に掲げるサービスに係る収入金額を金額（租税特別措置法第２６条第２項第４号に掲げる保険給付に係る収入除く。
）並びに障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための金額を除く。
）の合計額が、全収入金額の１００分の８０を超えること。

法律（平成１７年法律第１２３号）第６条に規定する介護給付費、特例介護給付費、訓練等給付費、特例訓練等給付費、特定障害者特別給付費、特例特定障害者特別給付費、地域相談支援給付費、特例地域相談支援給付費、計画相談支援給付費、特例計画相談支援給付費及び基準該当療養介護医療費、同法第７７条及び第７８条に規定する地域生活支援事業、児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）第２１条の５の２に規定する障害児通所給付費及び特例障害児通所給付費、同法第２４条の２に規定する障害児入所給付費、同法第２４条の７に規定する特定入所障害児食費等給付費並びに同法第２４条の２５に規定する障害児相談支援給付費及び特例障害児相談支援給付費に係る収入金額の合計額が、全収入金額の１００分の８０を超えること。
２～６ （略）

２～６ （略）

申請者は、上記の基準を満たすものであることを証明する。

申請者は、上記の基準を満たすものであることを証明する。

平成

平成

年

月

日
厚 生 労 働 大 臣

印

年

月

日
厚 生 労 働 大 臣

印

「租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労 「租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働
働大臣が財務大臣と協議して定める基準を満たすものである旨の証明願」 大臣が財務大臣と協議して定める基準を満たすものである旨の証明願」のの申請要領等

申請要領等

第１ 申請書類
１～４ （略）５ 証明願記６（差額ベッドの割合に関する基準）
・ 付表４（証明願記６に係る添付書類）
・ 前事業年度に係る厚生労働省が実施する施設基準の届出状況等の報告における特別の療養環境の提供(入院医療に係るもの)に係る届出状況
報告書(別紙様式４-１)の写し第２～第３ （略）第１ 申請書類
１～４ （略）５ 証明願記６（差額ベッドの割合に関する基準）
・ 付表４（証明願記６に係る添付書類）
・ 前事業年度に係る厚生労働省が実施する施設基準の届出状況等の報告における特別の療養環境の提供に係る調査票（別紙様式４）の写し
第２～第３ （略）

別添１－２○「租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働大臣が財務大臣と協議して定める基準を満たすものである旨の証明書等の様式の制定について」（平成15年10月９日医政指発第1009001号）の一部改正
改

正

後

改

正

前

付表１

付表１

証 明 願 記 １ 及 び ２ に 係 る 添 付 書 類

証 明 願 記 １ 及 び ２ に 係 る 添 付 書 類

申請者名
住

印

申請者名

所

住

以下のとおり相違ありません。
１ 診療収入の明細病院、診療所、介護老人保健施設
及び介護医療院名等（自平成
区分
社会保険診療労災保険診療
健康診査
予防接種
助産
介護事業
障害福祉事業
自由診療等
社会保険診療労災保険診療
健康診査
予防接種
助産
介護事業
障害福祉事業
自由診療等
社会保険診療労災保険診療
健康診査
予防接種
助産
介護事業
障害福祉事業
自由診療等

印所

以下のとおり相違ありません。
年

月

日 至平成

年

月

日）

支払基金等から受 患者から受けた収けた収入金額
入金額
円

円

診療
割合

収入金額計
円

１ 診療収入の明細（自平成

病院、診療所、介護老人保健施設
及び介護医療院名等

区分

％

合計

社会保険診療労災保険診療
健康診査
予防接種
助産
介護事業
自由診療等
社会保険診療労災保険診療
健康診査
予防接種
助産
介護事業
自由診療等
社会保険診療労災保険診療
健康診査
予防接種
助産
介護事業
自由診療等
社会保険診療労災保険診療
健康診査

年

月

日 至平成

年

月

日）

支払基金等から受 患者から受けた収けた収入金額
入金額
円

診療
割合

収入金額計

円

円

①
②
③

％

⑧
⑨
⑩

改

合計

正

後

改

社会保険診療労災保険診療
健康診査
予防接種
助産
介護事業
障害福祉事業
自由診療等

①

⑨

②
③
④
⑤

⑩
⑪
⑫
⑬

⑥
⑦
⑧

⑭
⑮

合計

（記載上の注意事項）（1） 前事業年度（新設法人の第１回事業年度にあっては、事業年度開始の日から申請のときまでの期間）の診療について病院、診療所、介護老人保健施設及び介護医療院名等の別に記載すること。
（2） 収入金額計①～⑧の合計額が、損益計算書の本来業務事業損益及び附帯業務事業損益にかかる
事業収益の合計額と一致すること。

④

⑪

⑤
⑥
⑦

⑫
⑬

100%

（記載上の注意事項）（1） 前事業年度（新設法人の第１回事業年度にあっては、事業年度開始の日から申請のときまでの期間）の診療について病院、診療所、介護老人保健施設及び介護医療院名等の別に記載すること。
（2） 収入金額計①～⑦の合計額が、損益計算書の本来業務事業損益及び附帯業務事業損益にかかる
事業収益の合計額と一致すること。

２ 自費患者に対し請求する金額
診療収入について、自費患者に請求する金額は、社会保険診療報酬と同一の基準により計算するか否か、いずれか該当するものを○で囲むこと。

２ 自費患者に対し請求する金額
診療収入について、自費患者に請求する金額は、社会保険診療報酬と同一の基準により計算するか否か、いずれか該当するものを○で囲むこと。

・ 同一基準による。

・ 同一基準による。

・ 同一基準によらない。

・ 同一基準によらない。

３ 労働者災害補償保険法に係る患者の診療報酬
労働者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）に係る患者の診療報酬が社会保険診療報酬と同一の基準により計算するか否か、いずれか該当するものを○で囲むこと。

３ 労働者災害補償保険法に係る患者の診療報酬
労働者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）に係る患者の診療報酬が社会保険診療報酬と同一の基準により計算するか否か、いずれか該当するものを○で囲むこと。

・同一基準による。

・同一基準による。

・同一基準によらない。

・同一基準によらない。

４ 健康診査に係る診療収入の証明

４ 健康診査に係る診療収入の証明
円 私立学校教職員共済法

円

円 学校保健安全法
円 母子保健法
円 労働安全衛生法
円 高齢者の医療の確保に関する法律

円
円
円

円

計
健康診査に係る診療収入合計（記載上の注意事項）○ ③が⑯と一致すること。

前

100%

計

健康保険法
船員保険法
国民健康保険法
国家公務員共済組合法
地方公務員等共済組合法
計

正

予防接種
助産
介護事業
自由診療等
計

⑯

円
円
円

健康保険法
船員保険法
国民健康保険法
国家公務員共済組合法
地方公務員等共済組合法
計円 私立学校教職員共済法

円

円 学校保健安全法
円 母子保健法
円 労働安全衛生法
円 高齢者の医療の確保に関する法律

円
円
円

円

計
健康診査に係る診療収入合計（記載上の注意事項）○ ③が⑭と一致すること。

⑭

円
円
円

改

正

後

改

５ 予防接種に係る診療収入の証明
定期の予防接種等
定期接種
臨時接種

計

任意の予防接種のうち告示に定めるもの

前定期の予防接種等

円 麻しん
円 風しん

円
円

円 インフルエンザ円 おたふくかぜ
円 ロタウイルス感染症

円
円
円

計

円

予防接種に係る収入合計⑰

円
円（記載上の注意事項）○ ④が⑰と一致すること。

定期接種
臨時接種

計

任意の予防接種のうち告示に定めるもの
円 麻しん
円 風しん

円
円

円 インフルエンザ円 おたふくかぜ
円 ロタウイルス感染症

円
円
円

計

円

予防接種に係る収入合計⑮

円
円

助産に係る収入金額⑰⑱

円
円（記載上の注意事項）○ ④が⑮と一致すること。

６ 助産に係る診療収入の証明
自由診療のうち助産に係る収入
分娩件数（⑱）×50万円

正５ 予防接種に係る診療収入の証明

６ 助産に係る診療収入の証明
分娩件数
⑱

件

助産に係る収入金額⑲⑳

円
円

自由診療のうち助産に係る収入
分娩件数（⑯）×50万円

分娩件数
⑯

件

（記載上の注意事項）○ ⑤が⑲又は⑳の金額のうちいずれか低い方の金額と一致すること。
添付資料○ 診療報酬規程。

（記載上の注意事項）○ ⑤が⑰又は⑱の金額のうちいずれか低い方の金額と一致すること。
添付資料○ 診療報酬規程。

７ 介護保険法のサービス・事業（社会保険診療に含まれるものを除く。）に係る収入の証明

７ 介護保険法のサービス・事業（社会保険診療に含まれるものを除く。）に係る収入の証明

第二種社会福祉事業
居宅サービス事業
地域密着型サービス事業
介護予防サービス事業
地域密着型介護予防サービス事業
計

社会福祉事業以外
円 居宅サービス事業
円 地域密着型サービス事業
円 介護予防サービス事業円
円

計
介護事業に係る収入合計（記載上の注意事項）○ ⑥が㉑と一致すること。

円
円
円

㉑

円
円

第二種社会福祉事業
居宅サービス事業
地域密着型サービス事業
介護予防サービス事業
地域密着型介護予防サービス事業
計

社会福祉事業以外
円 居宅サービス事業
円 地域密着型サービス事業
円 介護予防サービス事業円
円

計
介護事業に係る収入合計（記載上の注意事項）○ ⑥が⑲と一致すること。

⑲

円
円
円

円
円

改

正

後

改

８ 障害福祉サービス・事業（社会保険診療に含まれるものを除く。）に係る収入の明細
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律
介護給付費

訓練等給付費
特例訓練等給付費
特定障害者特別給付費
特例特定障害者特別給付費
地域相談支援給付費
特例地域相談支援給付費
計画相談支援給付費
特例計画相談支援給付費
基準該当療養介護医療費
地域生活支援事業
計

前

児童福祉法

円

特例介護給付費正(新設)

障害児通所給付費円

円 特例障害児通所給付費円 障害児入所給付費円
円

円 特定入所障害児食費等給付費円 障害児相談支援給付費円 特例障害児相談支援給付費

円
円
円

円
円
円
円
円
円
円

計
障害福祉事業に係る収入合計㉒

円
円（記載上の注意事項）○ ⑦が㉒と一致すること。

添付書類○ 上記「１診療収入の明細」の事業年度に係る法人事業税の確定申告書（所得金額に関する計算書及び医療法人等に係る所得金額の計算書又は法人税の明細書別表十（六）が添付されているものに限る｡）○ 診療報酬規程

添付書類○ 上記「１診療収入の明細」の事業年度に係る法人事業税の確定申告書（所得金額に関する計算書及び医療法人等に係る所得金額の計算書又は法人税の明細書別表十（六）が添付されているものに限る｡）○ 診療報酬規程

改

正

後

改

正

前

付表４

付表４

証 明 願 記 ６ に 係 る 添 付 書 類

証 明 願 記 ６ に 係 る 添 付 書 類

申請者名
住

印

申請者名

所

以下のとおり相違ありません。
年

差額料あり①

月

日 至平成

年

差額料なし②

床

合計

所

年

月

以下のとおり相違ありません。

特別の療養環境に係る病床の明細 （自平成病院、診療所、介護老人保健施設
及び介護医療院名等

住

印

月

日）

特別の療養環境に係る病床の明細 （自平成病院、診療所、介護老人保健施設
及び介護医療院名等差額ベッド割合

床％③

差額料あり①

年

差額料なし②

床

合計

日 至平成

月

日）

差額ベッド割合

床％③（記載上の注意事項）① 前事業年度（新設法人の第１回事業年度にあっては、事業年度開始の日から申請のときまでの期間）に係る厚生労働省が実施する施設基準の届出状況等の報告の基準日における状況について病院、診療所、介護
老人保健施設及び介護医療院名の別に記載すること。
② 新たに承認を受けようとする法人にあっては､法人税率の軽減を受けようとする事業年度について記載すること。
③ 介護保険適用病床がある場合は、医療保険適用病床と介護保険適用病床のそれぞれについて内訳を記載すること。
④ 介護老人保健施設又は介護医療院にあっては、特別な療養室に係る定員数を①に記載し、それ以外の定員数を②に記載すること。なお、その場合であっても、全体の定員数に対する特別な療養に係る定員の割合は３０％以下でないと要件を満たさないので留意すること。

（記載上の注意事項）① 前事業年度（新設法人の第１回事業年度にあっては、事業年度開始の日から申請のときまでの期間）に係る厚生労働省が実施する施設基準の届出状況等の報告の基準日における状況について病院、診療所、介護
老人保健施設及び介護医療院名の別に記載すること。
② 新たに承認を受けようとする法人にあっては､法人税率の軽減を受けようとする事業年度について記載すること。
③ 介護保険適用病床がある場合は、医療保険適用病床と介護保険適用病床のそれぞれについて内訳を記載すること。
④ 介護老人保健施設又は介護医療院にあっては、特別な療養室に係る定員数を①に記載し、それ以外の定員数を②に記載すること。なお、その場合であっても、全体の定員数に対する特別な療養に係る定員の割合は３０％以下でないと要件を満たさないので留意すること。

添付書類○ 上記「特別の療養環境に係る病床の明細」の事業年度に係る厚生労働省が実施する施設基準の届出状況等の報告における特別の療養環境の提供(入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式４－１）の写し添付書類○ 上記「特別の療養環境に係る病床の明細」の事業年度に係る厚生労働省が実施する施設基準の届出状況等の報告における特別の療養環境の提供に係る調査票（別紙様式４）
の写し

改

正

後

改

申請書類一覧

前

申請書類一覧

◎該当する書類にチェックをしてください。
申請書類

正◎該当する書類にチェックをしてください。
申請書類

備考

□

証明願

□

証明願

□

付表１(証明願記１及び２に係る添付書類）□

付表１(証明願記１及び２に係る添付書類）□

付表２(証明願記３に係る添付書類)□

付表２(証明願記３に係る添付書類)□

付表３(証明願記４に係る添付書類)□

付表３(証明願記４に係る添付書類)□

付表４(証明願記６に係る添付書類)□

付表４(証明願記６に係る添付書類)□

前事業年度に係る法人事業税の確定申告書(所得金額に関する計算書及び医療法人等に係る所得金額の計算書又は法人税の明細書別表十(六)が添付されているものに限る。)□

前事業年度に係る法人事業税の確定申告書(所得金額に関する計算書及び医療法人等に係る所得金額の計算書又は法人税の明細書別表十(六)が添付されているものに限る。)□

診療報酬規程

□診療報酬規程

□前事業年度の決算書類(財産目録、収支(損益)計算書、貸借対照表、剰余金処分計算書)□

前事業年度の決算書類(財産目録、収支(損益)計算書、貸借対照表、剰余金処分計算書)□

就業規則、給与(退職給与を含む。)規則(給与の額が定められいるものに限る。)、定款又は寄附行為の写し□

就業規則、給与(退職給与を含む。)規則(給与の額が定められいるものに限る。)、定款又は寄附行為の写し□

証明願記５中該当する項目に関する、都道府県知事又は指定都市の市長の証明□

証明願記５中該当する項目に関する、都道府県知事又は指定都市の市長の証明□

前事業年度(新規申請法人にあっては当該年度)に係る厚生労働省が実施する施設基準の届出状況等の報告における特別の療養環境の提供(入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書(別紙様式４－１)の写し□

前事業年度(新規申請法人にあっては当該年度)に係る厚生労働省が実施する施設基準の届出状況等の報告における特別の療養環境の提供に係る調査票(別紙様式４)の写し※

当該証明願及び添付書類は、正本及び副本各１通を法人を所轄する地方厚生局に提出してください。

※

備考

当該証明願及び添付書類は、正本及び副本各１通を法人を所轄する地方厚生局に提出してください。

改

正

後

改

正

前

付表１

付表１

証明を受けようとする医療施設に係る明細書証明を受けようとする医療施設に係る明細書

申請者名
住

印

申請者名

所

住

以下のとおり相違ありません。

所

以下のとおり相違ありません。

入院施設の明細
病床区分

印

入院施設の明細
室数

病床数

病床区分

室数

病床数

一般病床

一般病床

療養病床

療養病床

精神病床

精神病床

感染症病床

感染症病床

結核病床

結核病床

合計

合計

（記載上の留意事項）① 患者収容定員数（病床数）については、当該医療施設が医療法第２７条の規定に基づき使用許可を受けている許可病床の数を記載すること。
② 当該医療施設が開設されていない場合は、医療法人設立認可の際の開設予定病床数
又は開設許可を受けている病床数をもってこれに代えること。この場合、開設予定又は開設許可病床数が使用許可病床数と相違することのないよう留意すること。

（記載上の留意事項）① 患者収容定員数（病床数）については、当該医療施設が医療法第２７条の規定に基づき使用許可を受けている許可病床の数を記載すること。
② 当該医療施設が開設されていない場合は、医療法人設立認可の際の開設予定病床数
又は開設許可を受けている病床数をもってこれに代えること。この場合、開設予定又は設許可病床数が使用許可病床数と相違することのないよう留意すること。

※ 当該医療施設に係る使用許可証（当該医療施設が開設されていない場合は、医療法人
設立認可証又は開設許可証）を添付すること。

※

当該医療施設に係る使用許可証（当該医療施設が開設されていない場合は、医療法人
設立認可証又は開設許可証）を添付すること。

別添２－１○「持分の定めのない医療法人への移行に関する計画の認定制度について」（平成 29 年９月 29 日医政支発 0929 第１号）の一部改正（下線の部分は改正部分）
改

正

後

改

第１ （略）

第１ （略）

第２ 移行計画の認定の要件

第２ 移行計画の認定の要件

正前

１～３ （略）

１～３ （略）

４ 運営に関する要件（同項第４号及び改正省令による改正後の医療法施行規則（昭４ 運営に関する要件（同項第４号及び改正省令による改正後の医療法施行規則（昭和 23 年厚生省令第 50 号。以下「施行規則」という。
）第 57 条の２）

和 23 年厚生省令第 50 号。以下「施行規則」という。
）第 57 条の２）

(1)～(5) （略）(1)～(5) （略）(6) 社会保険診療に係る収入金額、健康増進事業に係る収入金額、予防接種（予防(6) 社会保険診療に係る収入金額、健康増進事業に係る収入金額、予防接種（予防接種法（昭和 23 年法律第 68 号）第２条第６項に規定する定期の予防接種等その接種法（昭和 23 年法律第 68 号）第２条第６項に規定する定期の予防接種等その他厚生労働大臣が定める予防接種をいう。
）に係る収入金額、助産に係る収入金

他厚生労働大臣が定める予防接種をいう。
）に係る収入金額、助産に係る収入金額、介護保険法（平成９年法律第 123 号）の規定に基づく保険給付に係る収入金

額及び介護保険法（平成９年法律第 123 号）の規定に基づく保険給付に係る収入額（租税特別措置法第 26 条第２項第４号に掲げるサービスに係る収入金額を除金額（租税特別措置法第 26 条第２項第４号に規定するものを除く。
）の合計額が、く。
）並びに障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平全収入金額の 100 分の 80 を超えること。
（施行規則第 57 条の２第１項第２号イ）

成 17 年法律第 123 号）第６条に規定する介護給付費、特例介護給付費、訓練等
給付費、特例訓練等給付費、特定障害者特別給付費、特例特定障害者特別給付費、地域相談支援給付費、特例地域相談支援給付費、計画相談支援給付費、特例計画
相談支援給付費及び基準該当療養介護医療費、同法第 77 条及び第 78 条に規定する地域生活支援事業、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 21 条の５の２に規定する障害児通所給付費及び特例障害児通所給付費、同法第 24 条の２に規定する障害児入所給付費、同法第 24 条の７に規定する特定入所障害児食費等給付

費並びに同法第 24 条の 25 に規定する障害児相談支援給付費及び特例障害児相談
支援給付費に係る収入金額の合計額が、全収入金額の 100 分の 80 を超えること。
（施行規則第 57 条の２第１項第２号イ）
イ～ホ （略）イ～ホ （略）(7)～(8) （略）(7)～(8) （略）

第３ 移行計画の認定に当たっての留意事項

第３ 移行計画の認定に当たっての留意事項

１～２ （略）

１～２ （略）

３ 認定医療法人の実施状況報告等に関する事項（平成 18 年改正法附則第 10 条の８）

３ 認定医療法人の実施状況報告等に関する事項（平成 18 年改正法附則第 10 条の８）(1)～(4)（略）(1)～(4)（略）(5) 認定医療法人は、上記(4)の都道府県知事の認可を受けて、持分の定めのない(5) 認定医療法人は、上記(4)の都道府県知事の認可を受けて、持分の定めのない医療法人への移行を完了した場合、当該認可を受けた日から起算して５年を経過

医療法人への移行を完了した場合、当該認可を受けた日から起算して５年を経過する日までの間、当該認可を受けた日から起算して１年を経過するごとに、そのする日までの間、当該認可を受けた日から起算して１年を経過するごとに、その経過する日の翌日から起算して３か月以内に厚生労働大臣に次の書類を提出し、経過する日から起算して３か月以内に厚生労働大臣に次の書類を提出し、運営の運営の状況を報告しなければならない（施行規則第 60 条第５項第１号）。

状況を報告しなければならない（施行規則第 60 条第５項第１号）。

また、当該認可を受けた日から起算して５年を経過する日から同じく６年をまた、当該認可を受けた日から起算して５年を経過する日から同じく６年を経過する日までの間の運営の状況については、当該認可を受けた日から起算し経過する日までの間の運営の状況については、当該認可を受けた日から起算して５年 10 か月を経過する日までに厚生労働大臣に報告しなければならない。こて５年 10 か月を経過する日までに厚生労働大臣に報告しなければならない。この場合、運営の状況については、当該認可を受けた日から５年９か月までの報の場合、運営の状況については、当該認可を受けた日から５年９か月までの報告を求めるものとする（施行規則第 60 条第５項第２号）。

告を求めるものとする（施行規則第 60 条第５項第２号）。

イ～ロ （略）イ～ロ （略）４ （略）第４改正前認定医療法人に関する経過措置

４ （略）
第４

改正前認定医療法人に関する経過措置

１ 平成 29 年 9 月 30 日以前の認定を受けた医療法人で、持分の定めのない医療法人１ 平成 29 年 9 月 30 日以前の認定を受けた医療法人で、持分の定めのない医療法人へ移行していないもの(以下「改正前認定医療法人」という。)であって、移行計へ移行していないもの(以下「改正前認定医療法人」という。)であって、移行計

画に記載された移行の期限までの間にあるものは、平成 29 年 10 月１日以降、改画に記載された移行の期限までの間にあるものは、平成 29 年 10 月１日以降、改正後の平成 18 年改正法附則第 10 条の３第１項の認定(以下「特例認定」という。)

正後の平成 18 年改正法附則第 10 条の３第１項の認定(以下「特例認定」という。)

を改めて受けることができる（この場合における、第３ １(1)の申請書類についを改めて受けることができる（この場合における、第３の１(1)の申請書類については、ハの書類（定款変更案及び新旧対照表）の提出を要しないものとする。
）。

ては、ハの書類（定款変更案及び新旧対照表）の提出を要しないものとする。
）。

ただし、この場合においても、移行計画の移行の期限は、当初認定の日から起

ただし、この場合においても、移行計画の移行の期限は、当初認定の日から起算して３年を超えてはならない（平成 29 年改正法附則第８条第１項）。

算して３年を超えてはならない（平成 29 年改正法附則第８条第１項）。

２～３ （略）

２～３ （略）第５～第６ （略）第５～第６ （略）第７ 移行計画に関連する税制措置

第７ 移行計画に関連する税制措置

１ 出資者等に係る相続税等の猶予等（租税特別措置法第 70 条７の９から第 70 条の１ 出資者等に係る相続税等の猶予等（租税特別措置法第 70 条７の５から第 70 条の７の 13 関係）

７の９関係）(1)～(3) （略）(1)～(3) （略）２ 認定医療法人に係る贈与税の取扱い（租税特別措置法第 70 条７の 14 関係）

２ 認定医療法人に係る贈与税の取扱い（租税特別措置法第 70 条７の 10 関係）(1) 制度改正後（平成 29 年 10 月１日以降）の認定医療法人（第四 １により平成(1) 制度改正後（平成 29 年 10 月１日以降）の認定医療法人（第六２(1) により平29 年 10 月１日以降に改めて特例認定を受けた改正前認定医療法人を含む。
）の成 29 年 10 月１日以降に改めて特例認定を受けた改正前認定医療法人を含む。
）

持分を有する出資者等が持分の全部又は一部の放棄（当該認定医療法人がその移の持分を有する出資者等が持分の全部又は一部の放棄（当該認定医療法人がその行期限までに持分の定めのない医療法人への移行をする場合における当該移行

移行期限までに持分の定めのない医療法人への移行をする場合における当該移の基因となる放棄に限る。
）をしたことにより、当該認定医療法人が経済的利益行の基因となる放棄に限る。
）をしたことにより、当該認定医療法人が経済的利を受けた場合であっても、相続税法（昭和 22 年法律第 87 号）第 66 条第４項の益を受けた場合であっても、相続税法（昭和 22 年法律第 87 号）第 66 条第４項

規定は適用されない。

の規定は適用されない。

(2)
別添様式

（略）

(2)
別添様式

（略）

別添２－２○「持分の定めのない医療法人への移行に関する計画の認定制度について」（平成 29 年９月 29 日医政支発 0929 第１号）の「別添様式１」の一部改正（下線の部分は改正部分）

改

正

後

改

正

別添様式１

別添様式１

附則様式第１（附則第 56 条第１項関係）附則様式第１（附則第 56 条第１項関係）

移行計画認定申請書

移行計画認定申請書
年

厚生労働大臣

前

月

日

殿

年
厚生労働大臣

法人所在地

法

法

名

代表者の氏名印

良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正す

日

殿

法人所在地
人

月

人

名

代表者の氏名印

良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律附則第 10 条の 3 第１項の認定を受けたいので、下記のとおり申請 る法律附則第 10 条の 3 第１項の認定を受けたいので、下記のとおり申請
します。

します。
記

１ 法人の設立年月日

記
年

月

日

１ 法人の設立年月日

年

月

日

２ 法人が開設する病院・診療所・介護老人保健施設・介護医療院名等
医療機関等の名称

所

在３ 現在の法人類型

２ 法人が開設する病院・診療所・介護老人保健施設名等

地

医療機関等の名称

所

在３ 現在の法人類型（） イ 出資額限度法人（） イ 出資額限度法人（） ロ 出資額限度法人以外の医療法人（） ロ 出資額限度法人以外の医療法人地

別添２－３○「持分の定めのない医療法人への移行に関する計画の認定制度について」（平成 29 年９月 29 日医政支発 0929 第１号）の「別添様式４」の一部改正（下線の部分は改正部分）

改

正

後

改

別添様式４

正

前

別添様式４

医療法施行規則附則第 57 条の２第１項各号に掲げる要件に該当する旨を説明する書類（医療法施行規則附則第 57 条の２関係）

医療法施行規則附則第 57 条の２第１項各号に掲げる要件に該当する旨を説明する書類（医療法施行規則附則第 57 条の２関係）

平成

平成

年

月

日

法 人 名：

月印

代 表 名：

所：

住

以下のとおり相違ありません。

印

所：

以下のとおり相違ありません。

１～２ （略）

１～２ （略）

３ 経理内容（規則附則第 57 条の２第１項第１号イ及びハ）

３ 経理内容（規則附則第 57 条の２第１項第１号イ及びハ）

社員、理事、監事、使用人その他の医療法人の関係
区 分

日

法 人 名：

代 表 名：
住

年

社員、理事、監事、使用人その他の医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個特別の利益人若しくは団体の利益を図る活動を行う者に対する

供与

区 分

者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個特別の利益人若しくは団体に対する特別の利益の供与の内容

供与

特別の利益の供与の内容
施設の利用

有 ・ 無

施設の利用

有 ・ 無

財産の運用

有 ・ 無

財産の運用

有 ・ 無

金銭の貸付

有 ・ 無

金銭の貸付

有 ・ 無

資産の譲渡

有 ・ 無

資産の譲渡

有 ・ 無

財産の賃借等有 ・ 無財産の賃借等

有 ・ 無

給与の支給

有 ・ 無

給与の支給

有 ・ 無

債務の保証

有 ・ 無

債務の保証

有 ・ 無

公正な方法によらない契約公正な方法に
有 ・ 無の相手方選定その他寄附・
贈与等よらない契約有 ・ 無の相手方選定有 ・ 無

その他寄附・
贈与等

有 ・ 無

参考

参考

○ 社員、理事、監事、使用人その他の医療法人の関係者に対して、以下の事例に○ 社員、理事、監事、使用人その他の医療法人の関係者に対して、以下の事例に該当する場合で、社会通念上不相当と認められる場合には、特別の利益供与は該当する場合で、社会通念上不相当と認められる場合には、特別の利益供与は「有」とすること。

「有」とすること。

イ 法人の所有する財産をこれらの者に居住、担保その他の私事に利用させること。

イ 法人の所有する財産をこれらの者に居住、担保その他の私事に利用させること。

ロ 法人の余裕金をこれらの者の行う事業に運用していること。

ロ 法人の余裕金をこれらの者の行う事業に運用していること。

ハ 法人の他の従業員に比し有利な条件で、これらの者に金銭の貸付をすること。

ハ 法人の他の従業員に比し有利な条件で、これらの者に金銭の貸付をすること。

ニ 法人の所有する財産をこれらの者に無償又は著しく低い価額の対価で譲渡する

ニ 法人の所有する財産をこれらの者に無償又は著しく低い価額の対価で譲渡する

こと。

こと。

ホ これらの者から金銭その他の財産を過大な利息又は賃貸料で借り受けること。

ホ これらの者から金銭その他の財産を過大な利息又は賃貸料で借り受けること。

ヘ これらの者からその所有する財産を過大な対価で譲り受けること、又はこれら

ヘ これらの者からその所有する財産を過大な対価で譲り受けること、又はこれらの者から当該法人の事業目的の用に供するとは認められない財産を取得するこの者から当該法人の事業目的の用に供するとは認められない財産を取得すること。

と。

ト これらの者に対して、当該法人の役員等の地位にあることのみに基づき給与等を支払い、又は当該法人の他の従業員に比し過大な給与等を支払うこと。
チ これらの者の債務に関して、保証、弁済、免除又は引受け（当該法人の設立のための財産の提供に伴う債務の引受けを除く。
）をすること。

ト これらの者に対して、当該法人の役員等の地位にあることのみに基づき給与等を支払い、又は当該法人の他の従業員に比し過大な給与等を支払うこと。
チ これらの者の債務に関して、保証、弁済、免除又は引受け（当該法人の設立のための財産の提供に伴う債務の引受けを除く。
）をすること。

リ 契約金額が少額なものを除き、入札等公正な方法によらないで、これらの者が

リ 契約金額が少額なものを除き、入札等公正な方法によらないで、これらの者が行う物品の販売、工事請負、役務提供、物品の賃貸その他の事業に係る契約の相行う物品の販売、工事請負、役務提供、物品の賃貸その他の事業に係る契約の相手方となること。

手方となること。

ヌ 事業の遂行により供与する利益を主として、又は不公正な方法で、これらの者

ヌ 事業の遂行により供与する利益を主として、又は不公正な方法で、これらの者に与えること。

に与えること。

４～６ （略）

４～６ （略）７ 収入金額（規則附則第 57 条の２第１項第２号イ）

７ 収入金額（規則附則第 57 条の２第１項第２号イ）

病院、診

病院、診

療所、介
護老人保
健施設及

区

分

び介護医

支払基金等

患者から

から受けた

受けた収

収入金額

入金額

療所及び
収入金額計

診療割合

介護老人

区

分

保健施設

社会保険診療
円

円

患者から

から受けた

受けた収

収入金額

入金額

円

円

収入金額計

診療割合

円

％

等名

療院等名
社会保険診療

支払基金等

円

％

労災保険診療労災保険診療

健康診査

健康診査

予防接種

予防接種

助産

助産

介護事業

介護事業

その他

障害福祉事業

計

その他

社会保険診療計

労災保険診療社会保険診療健康診査

労災保険診療

予防接種

健康診査

助産

予防接種

介護事業

助産

その他

介護事業

計

障害福祉事業

社会保険診療その他

労災保険診療計

健康診査

社会保険診療予防接種

労災保険診療

助産

健康診査

介護事業

予防接種

その他

助産

計

介護事業

社会保険診療①⑧

障害福祉事業

労災保険診療

②

⑨

その他

健康診査

③

⑩

合

予防接種

④

⑪

計

助産

⑤

⑫
⑬

計

合
計

社会保険診療①⑨

労災保険診療

②

⑩

介護事業

⑥

健康診査

③

⑪

その他

⑦

予防接種

④

⑫

計

助産

⑤

⑬

介護事業

⑥

⑭

障害福祉事業

⑦

⑮

その他

⑧

計

100.0％（記載上の注意事項）(1) 直近に終了した会計年度の診療等について、病院、診療所、介護老人保健施設
及び介護医療院等の別に記載すること。
(2) 合計①～⑧の合計額が、損益計算書の本来業務事業損益、附帯業務事業損益にかかる事業収益の合計額と一致すること。

７－２ （略）

100.0％（記載上の注意事項）(1) 直近に終了した会計年度の診療等について、病院、診療所及び介護老人保健施設等の別に記載すること。
(2) 合計①～⑦の合計額が、損益計算書の本来業務事業損益、附帯業務事業損益にかかる事業収益の合計額と一致すること。

７－２ （略）７－３ 健康診査に係る収入の明細

７－３ 健康診査に係る収入の明細

健康保険法

円

学校保健安全法

円

健康保険法

円

学校保健安全法

円

船員保険法

円

母子保健法

円

船員保険法

円

母子保健法

円

円

労働安全衛生法円

円

労働安全衛生法円

国 民 健康 保 険
法
国 家 公務 員 共済組合法
地 方 公務 員 等
共済組合法
私 立 学校 教 職
員共済法
計

法
国 家 公務 員 共円

円

国 民 健康 保 険

済組合法
高齢者の医療の確保

円に関する法律地 方 公務 員 等
共済組合法
私 立 学校 教 職

円

員共済法

円

計
健康診査に係る収入
合計

円
⑯

計

円

円

円

に関する法律円
円

計
健康診査に係る収入円（記載上の注意事項）

高齢者の医療の確保

合計

円
⑭

円

（記載上の注意事項）○ ③が⑯と一致すること。

○ ③が⑭と一致すること。

７－４ 予防接種に係る収入の明細

７－４ 予防接種に係る収入の明細

定期の予防接種等

任意の予防接種のうち告示に定めるもの

定期の予防接種等

任意の予防接種のうち告示に定めるもの

定期接種

円

麻しん

円

定期接種

円

麻しん

円

臨時接種

円

風しん

円

臨時接種

円

風しん

円

円

インフルエンザ円

円

インフルエンザ円

円

おたふくかぜ円円

おたふくかぜ円

円

ロタウイルス感染症

円

円

ロタウイルス感染症

円

円

計

円

円

計

円

計

計

予防接種に係る収入⑰

合計（記載上の注意事項）

円○ ④が⑮と一致すること。

７－５ 助産に係る収入の明細

７－５ 助産に係る収入の明細
分娩件数

かる収入

⑮

合計
（記載上の注意事項）○ ④が⑰と一致すること。

自由診療のうち助産にか予防接種に係る収入円⑱

助産に係る収入金額件

分娩件数（⑱）×５０万円

分娩件数

⑲

円

⑳

円

（記載上の注意事項）

自由診療のうち助産にかかる収入⑯

助産に係る収入金額件

分娩件数（⑯）×５０万円

⑰

円

⑱

円

（記載上の注意事項）○ ⑤が⑲又は⑳の金額のうちいずれか低い方の金額と一致すること。

○ ⑤が⑰又は⑱の金額のうちいずれか低い方の金額と一致すること。

添付資料

添付資料

○ 診療報酬規程

○ 診療報酬規程

７－６ 介護保険法のサービス・事業（社会保険診療に含まれるものを除く）に係る収７－６ 介護保険法のサービス・事業（社会保険診療に含まれるものを除く）に係る収

入の明細

入の明細
第二種社会福祉事業

社会福祉事業以外

第二種社会福祉事業

社会福祉事業以外

居宅サービス事業

円

居宅サービス事業

円

居宅サービス事業

円

居宅サービス事業円

地域密着型サービス事業円

地域密着型サービス事業円

地域密着型サービス事業円

地域密着型サービス事業円

介護予防サービス事業円

介護予防サービス事業円

介護予防サービス事業円

介護予防サービス事業円

地域密着型介護予防サー
ビス事業

円

円

地域密着型介護予防サー
ビス事業

円

円

計

円

計
介護事業に係る収入合計円㉑

円（記載上の注意事項）○ ⑥が⑲と一致すること。

７－７ 障害福祉サービス・事業（社会保険診療に含まれるものを除く。）に係る収入の明細
障害者の日常生活及び社会生活を児童福祉法

総合的に支援するための法律
介護給付費

円

障害児通所給付費円

特例介護給付費円

特例障害児通所給付費円

訓練等給付費円

障害児入所給付費円

特例訓練等給付費円

特定障害者特別給付費

円

費

円

地域相談支援給付費円

特例地域相談支援給付費円

計画相談支援給付費円

特例計画相談支援給付費円

基準該当療養介護医療費円

地域生活支援事業円

計円

特定入所障害児食費等
給付費
障害児相談支援給付費
特例障害児相談支援給
付費

計

円
円
円

円

円

計
介護事業に係る収入合計（記載上の注意事項）○ ⑥が㉑と一致すること。

特例特定障害者特別給付

計

（新設）

円
⑲

円

障害福祉事業に係る収

㉒

入合計

円

（記載上の注意事項）○ ⑦が㉒と一致すること。

８ （略）

８ （略）

９ 医療に係る経費等（規則附則第 57 条の２第１項第２号ハ）

９ 医療に係る経費等（規則附則第 57 条の２第１項第２号ハ）

病院、診療
所及び介護

患者のために直接必要な経費の額

患者のために直接必要な経費の額
医療診療によ老人保健施り収入する金額

設・介護医

（Ａ）

療院名
円

病院、診療
医師、看
護師等の
給与

医療の提供に割 合
Ａ／Ｂ要する費用（投薬費を含む）

円

合計

（Ｂ）

円

円

所及び介護
老人保健施

医療診療により収入する金額
（Ａ）

設等名

％

円

計

㉓

医療の提供に護師等の要する費用（投給与

薬費を含む）

円

合計

割 合
Ａ／Ｂ

（Ｂ）

円

円

％

％

％

％

％
㉑

㉔
合

医師、看

％

（記載上の注意事項）(1) 直近に終了した会計年度の診療について、病院、診療所、介護老人保健施設及び介護医療院等の別に記載すること。
(2) 医療診療により収入する金額合計㉓が、損益計算書の本来業務事業損益にかか

合

計

⑳

％

（記載上の注意事項）(1) 直近に終了した会計年度の診療について、病院、診療所及び介護老人保健施設
等の別に記載すること。
(2) 医療診療により収入する金額合計⑳が、損益計算書の本来業務事業損益にかかる事業収益の金額と一致すること。

る事業収益の金額と一致すること。

(3) 患者のために直接必要な経費の額合計㉔が、損益計算書の本来業務事業損益に(3) 患者のために直接必要な経費の額合計㉑が、損益計算書の本来業務事業損益にかかる事業費用の金額と一致すること。

かかる事業費用の金額と一致すること。

「医療法施行規則附則第 57 条の２第１項各号に掲げる要件に「医療法施行規則附則第 57 条の２第１項各号に掲げる要件に該当する旨を説明する書類」の記載要領該当する旨を説明する書類」の記載要領

記載に当たっては、提出する申請・報告により、次の時点の状況を記載すること(書記載に当たっては、提出する申請・報告により、次の時点の状況を記載すること(書類類付表も同じ)。

付表も同じ)。

① 移行計画認定申請時・変更申請② 認定後一年ごとの報告③

申請日① 移行計画認定申請時・変更申請

認定の日から起算して一年を経過するごとの日

持分の定めのない医療法人へ移行したことの報告② 認定後一年ごとの報告

定款変更の認可を受けた日

申請日

認定の日から起算して一年を経過するごとの日③

持分の定めのない医療法人へ移行したことの報告④

移行後５年間の一年間ごとの報告

定款変更の認可を受けた日④

移行後５年間の一年間ごとの報告

持分の定めのない医療法人の定款変更の持分の定めのない医療法人の定款変更の認可を受けた日から起算して一年を経過認可を受けた日から起算して一年を経過するごとに、その経過する日の翌日

するごとの日⑤ 移行後５年を経過する日から６年を経過する日までの報告

報告日

なお、損益計算書及び貸借対照表に基づく記載については、①～⑤の時点の直近に終了した会計年度の損益計算書、貸借対照表によるものとする。

⑤ 移行後５年を経過する日から６年を経過する日までの報告

報告日

なお、損益計算書及び貸借対照表に基づく記載については、①～⑤の時点の直近に終了した会計年度の損益計算書、貸借対照表によるものとする。

１～２ （略）

１～２ （略）

３ 「３ 経理内容」

３ 「３ 経理内容」（１）「医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは（１）「医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者に対する特別の利益の供与の内容」欄には、「経理団体に対する特別の利益の供与の内容」欄には、「経理等に関する明細表」（書類付等に関する明細表」（書類付表２）の記載内容に基づき、次のように記載すること。

表２）の記載内容に基づき、次のように記載すること。

① 「施設の利用」欄① 「施設の利用」欄

医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者が医療法人の施設を利用している場合に、その利団体が医療法人の施設を利用している場合に、その利用状況の内容を記載するこ用状況の内容を記載すること。

と。

② 「財産の運用」欄② 「財産の運用」欄

医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者が医療法人の余裕金などの運用を行っている場

団体が医療法人の余裕金などの運用を行っている場合に、その運用状況及び契約

合に、その運用状況及び契約内容等を記載すること。

内容等を記載すること。

③ 「金銭の貸付け」欄
医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者に金銭を貸し付けている場合に、その貸付けの内③ 「金銭の貸付け」欄
医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体に金銭を貸し付けている場合に、その貸付けの内容を記載すること。

容を記載すること。
④ 「資産の譲渡」欄
医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者に資産を譲渡した場合に、その譲渡の内容を記載④ 「資産の譲渡」欄
医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体に資産を譲渡した場合に、その譲渡の内容を記載すること。

すること。
⑤ 「財産の賃借等」欄⑤ 「財産の賃借等」欄

医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者からの借用物件、借入金及び譲受資産等がある場

団体からの借用物件、借入金及び譲受資産等がある場合に、その取引の内容につ合に、その取引の内容について記載すること。

いて記載すること。

⑥ 「給与の支給」欄⑥ 「給与の支給」欄

医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者に対し、給与や報酬等の名目で支給する金銭その団体に対し、給与や報酬等の名目で支給する金銭その他の財産がある場合、その他の財産がある場合、その内容を記載すること。

内容を記載すること。

⑦ 「債務の保証」欄⑦ 「債務の保証」欄

医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者に対し、これらの者の債務に関して、保証、弁済、団体に対し、これらの者の債務に関して、保証、弁済、免除又は引受けがある場

免除又は引受けがある場合に、その内容を記載すること。

合に、その内容を記載すること。

⑧ 「公正な方法によらない契約の相手方選定」欄⑧ 「公正な方法によらない契約の相手方選定」欄

医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者と、契約金額が少額なものを除き、公正な方法に団体と、契約金額が少額なものを除き、公正な方法によらないで、医療法人の事よらないで、医療法人の事業等に関して契約を締結している場合、その内容を記

業等に関して契約を締結している場合、その内容を記載すること。

載すること。
⑨ 「その他寄附・贈与等」欄⑨ 「その他寄附・贈与等」欄

医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者に対して、医療法人から寄附、贈与等の名目で金団体に対して、医療法人から寄附、贈与等の名目で金銭その他の財産の支出を行銭その他の財産の支出を行っている場合、その内容を記載すること。

っている場合、その内容を記載すること。

（２）医療法人の関係者とは、次に掲げる者とする。

（２）医療法人の関係者とは、次に掲げる者とする。

イ～ヘ （略）イ～ヘ （略）ト ホ又はヘに掲げる者の親族でこれらの者と生計を一にしているもの

ト ニ又はホに掲げる者の親族でこれらの者と生計を一にしているもの（３） （略）（３） （略）

４ 「４ 報酬等の支給基準」

４ 「４ 報酬等の支給基準」

該当する項目欄の□にチェックすること。

該当する項目欄の□にチェックすること。

支給基準の内容（概要）及び支給実績額を記載し、当該支給基準を添付すること。

支給基準の内容（概要）を記載し、当該支給基準を添付すること。

５ 「５ 遊休財産」「保有する資産の明細表」（書類付表３）の記載内容に基づき、次のように記載すること。

５ 「５ 遊休財産」「保有する資産の明細表」（書類付表３）の記載内容に基づき、次のように記載すること。

①～③ （略）①～③ （略）④ 「イ 本来業務の用に供する財産」欄④ 「イ 本来業務の用に供する財産」欄

当該医療法人が開設する病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の業務の用に供する財産の帳簿価額を記載すること。

当該医療法人が開設する病院、診療所又は介護老人保健施設の業務の用に供する財産の帳簿価額を記載すること。

⑤～⑨ （略）⑤～⑨ （略）⑩ 「Ｆ 事業費用の額」（新設）事業費用の額は、本来業務事業損益に係る事業費用の額を記載すること。附
帯業務事業損益に係る事業費用は除くこと。
６～９ （略）（書類付表１）

６～９ （略）（略）「理事、監事、社員及び出資者に関する明細表」（書類付表１）の記載要領（書類付表１） （略）（略）「理事、監事、社員及び出資者に関する明細表」（書類付表１）の記載要領（書類付表２） （略）（書類付表２） （略）「経理等に関する明細表」（書類付表２）の記載要領 （略）「経理等に関する明細表」（書類付表２）の記載要領 （略）（書類付表３）（書類付表３）「保有する資産の明細表」（書類付表３）の記載要領 （略）「保有する資産の明細表」（書類付表３）の記載要領 （略）（略）

別添２－４○「持分の定めのない医療法人への移行に関する計画の認定制度について」（平成 29 年９月 29 日医政支発 0929 第１号）の「別添様式７」の一部改正（下線の部分は改正部分）

改

正

後

改

正

前

別添様式７

別添様式７

附則様式第８（附則第 60 条第１項、第 2 項及び第５項関係）附則様式第８（附則第 60 条第１項及び第５項関係）

運営の状況報告書

運営の状況に関する報告書
年

厚生労働大臣月日

殿

年
厚生労働大臣

法人所在地

法

法

名

代表者の氏名印

良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正す

日

殿

法人所在地
人

月

人

名

代表者の氏名印

良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律附則第 10 条の 8 の規定により、下記のとおり、運営の状況を報告 る法律附則第 10 条の 8 の規定により、下記のとおり、運営に関する状況をします。

報告します。
記

１ 実施状況報告の種別 （）医療法施行規則附則第 60 条第１項に基 １ 実施状況報告の種別 （記）医療法施行規則附則第 60 条第１項に基

づく報告

づく報告

）同条第 2 項に基づく報告（）同条第 2 項に基づく報告（（新医療法人へ移行する旨の定款変更）（（新医療法人へ移行する旨の定款変更））同条第 5 項に基づく報告）同条第 5 項に基づく報告（

２ 医療法施行規則附則第 60 条第５項に基づく報告の場合には、新医療２ 医療法施行規則附則第 60 条第５項に基づく報告の場合には、新医療法人へ移行する旨の定款の変更について医療法第 54 条の 9 第 3 項の認法人へ移行する旨の定款の変更について法第 50 条第１項の認可を受けた可を受けた日

日

年

月

日

年

月

日

３ 法人の運営に関して、前回の報告時（初めての報告の場合には認定時） ３ 法人の運営に関して、前回の報告時（初めての報告の場合には認定時）から変更のあった事項

から変更のあった事項

・

・

・

・

添付書類

添付書類

・直近の三会計年度（医療法第 53 条に規定する会計年度をいう。）に係る貸借対照表及び損益計算書
・医療法施行規則附則第 57 条の２第１項各号に掲げる要件に該当する旨を説明する書類

・直近の三会計年度（法第 53 条に規定する会計年度をいう。）に係る貸借対照表及び損益計算書
・附則第 57 条の２第１項各号に掲げる要件に該当する旨を説明する書類

別添３○「地域医療連携推進法人の事業報告書等の様式について」（平成 29 年２月 17 日医政支発 0217 第 3 号）の一部改正（下線の部分は改正部分）
改

正後

地域医療連携推進法人の事業報告書等の様式について

改

正

前

地域医療連携推進法人の事業報告書等の様式について

医療法（昭和23年法律第205号）第70条の14において準用する同法第51条第

医療法（昭和23年法律第205号）第70条の14において準用する同法第51１項に規定する事業報告書等及び医療法施行規則（昭和23年厚生省令第50条第１項に規定する事業報告書等及び医療法施行規則（昭和23年厚生省令号）第33条の２の３に規定する監事の監査報告書の様式について下記のと第50号）第33条の２の３に規定する監事の監査報告書の様式について下記

おり定めたので、御了知の上、適正なる実施を期されたい。

のとおり定めたので、御了知の上、適正なる実施を期されたい。

記

記

別添１ 事業報告書

別添１ 事業報告書

別添２ 関係事業者との取引の状況に関する報告書

別添２ 関係事業者との取引の状況に関する報告書

別添３ 法第70条第２項第３号に規定する支援の状況に関する年度報告書

別添３ 法第70条第２項第３号に規定する支援の状況に関する年度報告書

別添４ 法第70条の８第２項に規定する出資の状況に関する年度報告書

別添４ 法第78条の８第２項に規定する出資の状況に関する年度報告書

別添５ 監事監査報告書

別添５ 監事監査報告書

別添１～別添５ （略）別添１～別添５ （略）