様式第１号（第８条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称
機関の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及

（名 称）

び所在地

（所在地）

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

備考□条例第２条第５項第１号（電算処理ファイル）
第８条第９項に該当するファ
イル
□有
□無

□条例第２条第５項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第２号（第９条関係）

保有個人情報開示請求書年月日

泉佐野市田尻町清掃施設組合
議会議長 様
ふりがな

氏

名

住所又は居所〒
電話（）

泉佐野市田尻町清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年泉佐野市田尻町清掃施設組合条例第２号）第１９条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。
）

２

求める開示の実施方法等
ア又はイに○印を付してください。アの場合、実施の方法を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
実施の方法
□閲覧
□写しの交付□その他（イ 写しの送付を希望する。

３）

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）(ｱ) 本人の状況□未成年者（年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者
ふりがな(ｲ) 本人の 氏 名(ｳ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本□登記事項証明書 □その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □委任状
□その他（）

様式第３号の１（第１０条関係）

委任状（個人情報に係る開示請求用）（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 個人情報の開示請求を行う権限
２ 開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
３ 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
４ 開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
５ 開示の実施を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名

実印

連絡先電話番号（注意事項） 以下のいずれかの措置をとってください。
⑴

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限る。）を添付すること。
⑵

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）など本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付すること。

様式第３号の２（第１０条関係）

委

任状（個人情報に係る訂正請求用）（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 個人情報の訂正請求を行う権限
２ 訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
３ 訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
４ 訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名

実印

連絡先電話番号（注意事項） 以下のいずれかの措置をとってください。
⑴

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限る。）を添付すること。
⑵

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）など本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付すること。

様式第３号の３（第１０条関係）

委

任状（個人情報に係る利用停止請求用）（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 個人情報の利用停止請求を行う権限
２ 利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
３ 利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
４ 利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る個人情報の全部を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名

実印

連絡先電話番号（注意事項） 以下のいずれかの措置をとってください。
⑴

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限る。
）を添付すること。
⑵

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）など本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付すること。

様式第４号（第１２条関係）
第年号
日

月（開示請求者）様
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長

保有個人情報開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年泉佐野市田尻町清掃施設組合条例第２号）第２４条第１項の規定により、下記のとおり開示することに決定しましたので通知します。
記１

開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示

２

不開示とした部分及び理由）（教示）
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長に対して審査請求をすることができます（決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定があったことを知った日（泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長に対して審査請求をした場
合は、その審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、泉佐野市田尻町清掃施設組合を被告として（訴訟において泉佐野市田尻町清掃施設組合を代表する者は、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長となります。）、大阪地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます（決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、処分の取消しの訴えをすることができなくなります。
）。

３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等⑴ 開示の実施の方法□閲覧□写しの交付
開示実施日時年月
開示実施場所□写しの送付⑵ 費用
写しの作成費用円 〔円 〔写しの送付費用円
合 計円

日（ ）円（白黒・カラー・サイズ円（白黒・カラー・サイズ時分）×）×【担当】
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会事務局
連絡先（内線枚〕枚〕）様式第５号（第１２条関係）
第年号日月（開示請求者）様
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長

保有個人情報不開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年泉佐野市田尻町清掃施設組合条例第２号）第２４条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定しましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示しないこととした理由（教示）
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長に対して審査請求をすることができます（決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定があったことを知った日（泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長に対して審査請求をした場合は、その審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、泉佐野市田尻町清掃施設組合を被告として（訴訟において泉佐野市を代表する者は、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長となります。
）、大阪地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます（決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、処分の取消しの訴えをすることができなくなります。
）。

【担当】
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会事務局
連絡先
（内線）

様式第６号（第１３条関係）
第年号
日

月

（開示請求者）様（実施機関）

保有個人情報開示決定等期限延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年泉佐野市田尻町清掃施設組合条例第２号）第２５条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
延 長 後 の 期 間日（開示決定等期限年月日）

延 長 の 理 由

【担当】
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会事務局
連絡先
（内線）

様式第７号（第１４条関係）
第年月号
日（開示請求者）様（実施機関）

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年泉佐野市田尻町清掃施設組合条例第２号）第２６条第１項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等条例第２６条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する
理由
残りの保有個人情報について開示決定等をする期限（年月日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲げる期限までに開示決定等を行う予定です。
）
年月日【担当】泉佐野市田尻町清掃施設組合議会事務局
連絡先
（内線）

様式第８号（第１５条関係）
第年号
日

月

（第三者利害関係人）様
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長

第三者意見照会書（あなた・貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年泉佐野市田尻町清掃施設組合条例第２号）第１９条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第２７条〔第１項・第２項〕の規定により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、当該保有個人情報を開示することについて御意見がある場合は、同封の「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただくようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合は、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求年月日年月日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた・貴社等）に関する情報の内容

条例第２７条第２項を適用する場合の適用区分及びその理由

意見書の提出先

意見書の提出期限

適用区分

□第１号

□第２号

（理由）

泉佐野市田尻町清掃施設組合議会事務局
（住 所）
（連絡先）
（内線年月）

日【担当】
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会事務局
連絡先
（内線）

様式第９号（第１５条関係）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年月日

泉佐野市田尻町清掃施設組合
議会議長 様
ふりがな

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、代表者名を記入）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地を記入）

年出します。

月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提記

開示請求に係る保有個人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障（不利益）はない。
□保有個人情報を開示されることについて支障（不利益）がある。
⑴

支障（不利益）がある部分⑵支障（不利益）の具体的理由

開示に関しての意見（いずれかに☑）連絡先様式第１０号（第１５条関係）
第年号
日

月

（意見書提出者）様
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長

反対意見書提出者に対する通知書（あなた・貴社等）から
年月日付けで「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年泉佐野市田尻町清掃施設組合条例第２号）第２７条第３項の規定により通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした
理由

開示決定をした日

年月日

開示を実施する日

年月日（教示）
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長に対して審査請求をすることができます（決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定があったことを知った日（泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長に対して審査請求をした場合は、その審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、泉佐野市田尻町清掃施設組合を被告として（訴訟において泉佐野市田尻町清掃施設組合を代表する者は、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長となります。）、大阪地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます（決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、処分の取消しの訴えをすることができなくなります。
）
。

【担当】
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会事務局
連絡先
（内線）

様式第１１号（第１９条関係）

保有個人情報訂正等請求書年月日

泉佐野市田尻町清掃施設組合
議会議長 様
ふりがな氏

名

住所又は居所〒電話（）

泉佐野市田尻町清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年泉佐野市田尻町清掃施設組合条例第２号）

第３２条第１項
第３９条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の訂正利用停止を請求します。
記
訂正等請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年

月日（開示決定通知書の日付・文書番号）
日付：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

年

月日 文書番号：泉佐田清第号（開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等）（趣旨）

訂正等請求の趣旨・理由

（理由）

※

裏面も記入してください。

（裏面）
１
２

訂正等請求者 □本人□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）
ア 本人の状況□未成年者（年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者
ふりがな

イ 本人の 氏 名
ウ 本人の住所又は居所
４５

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状□その他（）

様式第１２号（第２０条関係）
第年号日

月（訂正等請求者）様
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長

保有個人情報訂正等決定通知書

年月日付けで訂正利用停止請求のあった保有個人情報については、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年泉佐野市田尻町清掃施設組合条例第２号）

第３４条第１項
第４１条第１項の規定により、

訂
正利用停止

することと決定しましたので通知します。

記

訂正等請求に係る保有個人情報の名称等訂正等請求の趣旨（訂正等の内容）

訂正等をする内容及び理由（訂正等の理由）（教示）
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長に対して審査請求をすることができます（決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定があったことを知った日（泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長に対して審査請求をした場合は、その審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、泉佐野市田尻町清掃施設組合を被告として（訴訟において泉佐野市田尻町清掃施設組合を代表する者は、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長となります。）、大阪地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます（決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、処分の取消しの訴えをすることができなくなります。
）
。

【担当】
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会事務局
連絡先
（内線）

様式第１３号（第２０条関係）
泉佐田清

第年月号
日（訂正等請求者）様
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長

保有個人情報不訂正等決定通知書

年月日付けで請求のあった保有個人情報については、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年泉佐野市田尻町清掃施設組合条例第２号）

訂
正第３４条第２項の規定により、利用停止第４１条第２項をしない旨の決定をしましたので、下記のとおり通知します。

記

訂正等請求に係る保有個人情報の名称等訂正等をしないこととした理由（教示）
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長に対して審査請求をすることができます（決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定があったことを知った日（泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長に対して審査請求をした場合は、その審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、泉佐野市田尻町清掃施設組合を被告として（訴訟において泉佐野市田尻町清掃施設組合を代表する者は、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長となります。）、大阪地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます（決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、処分の取消しの訴えをすることができなくなります。
）
。

【担当】
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会事務局
連絡先（内線）

様式第１４号（第２１条関係）
第年号
日

月（訂正等請求者）様
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長

保有個人情報訂正等決定期限延長通知書

年

月日付けで

訂
正利用停止

請求のあった保有個人情報については、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年泉佐野市田尻町清掃施設組合条例第２号）

第３５条第１項
第４２条第１項の規定により、訂正利用停止決定等の期限を延長することとしました

ので通知します。

記

訂正等請求に係る保有個人情報の名称等

延 長 後 の 期 間延長の理日（訂正等決定期限年月日）

由【担当】
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会事務局
連絡先
（内線）

様式第１５号（第２２条関係）
第年号
日

月（訂正等請求者）様
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長

保有個人情報訂正等決定期限特例延長通知書

年

月日付けで

訂
正利用停止

請求のあった保有個人情報については、泉佐野市田尻町清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年泉佐野市田尻町清掃施設組合条例第２号）

第３６条
第４３条の規定により、下記のとおり

訂正利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

訂正等請求に係る保有個人情報の名称等条例

第３６条
第４３条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する
理由訂正等決定をする期限

年月日

【担当】
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会事務局
連絡先
（内線）

様式第１６号（第２３条関係）
第年号
日

月

（開示請求者）様
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会議長

諮問をした旨の通知書
年月日付けのに対する審査請求について、下記のとおり泉佐野市田尻町清掃施設組合情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、泉佐野市田尻町清掃施設組合議
会の個人情報の保護に関する条例（令和５年泉佐野市田尻町清掃施設組合条例第２号）第４５条
第２項の規定により通知します。
記

審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等〔訂正決定等・利用停止決定等〕
⑴

⑵
審

査

請

審査請求日
年月日

審査請求の趣旨

求諮問日・諮問番号

年月日

第号

【担当】
泉佐野市田尻町清掃施設組合議会事務局
連絡先（内線）