関係請負業者提出書類（作成の要点、関係法令及び記入例）※関係請負業者提出書類の留意点
１． ファイルを作成するときは、「１．関係請負業者提出書類（表紙）」を印刷し表紙に貼付して使用してください。
２． 様式用紙、記入例は必要に応じて若築ホームページ：表紙最下段（協力会社の皆様へ）又はイ
ントラネットからダウンロードして使用してください。
３． 様式の修正については、必要事項が記載できれば自由に修正していただき使用することは何ら問題ありません。
４．

提出書類の追加、変更及びファイル管理は安責者に行わせてください。

５． 施工体制台帳・再下請通知書は発注者様式又は若築ホームページ：表紙最下段（協力会社の皆様へ）等を使用し、別途提出してください。再下請通知書で安全衛生責任者の選任があれば「安全衛生責任者選任報告書」は省略可能です。

２０２１年６月２２日版

目次
１．関係請負業者の提出書類（入力シート）、（表紙） .................................... 1＜関係請負業者提出書類（入力シート）＞ ............................................ 1＜関係請負業者提出書類（表紙）＞ .................................................. 2
２．労務安全衛生確約書 ................................................................ 3＜労務安全確約書＞
様式１ ................................... 3
関係請負業者の安全衛生遵守事項 ...................................................... 4
関係請負業者の安全衛生遵守事項の参考資料 ............................................ 9
１．作業主任者の選任 .............................................................. 9
２．作業指揮者指名 ............................................................... 13
３．安全衛生責任者選任 ............................................................... 17（１）安全衛生責任者に選任についての留意点 ......................................... 17（２）関係法令 ..................................................................... 17＜安全衛生責任者報告書＞
様式３ .................................. 18
４．新規入場者教育 ................................................................... 19（１）新規入場者教育を行う場合の留意点 ............................................. 19（２）関係法令 ..................................................................... 19＜新規入場者教育実施記録簿＞
様式４ .................................. 20＜新規入場者面接簿＞
様式５ .................................. 21
５．就労状況調査 ..................................................................... 22（１）就労状況調査についての留意点 ................................................. 22＜作業員名簿＞
様式７ .................................. 23
６．年少者就業制限業務（建設業） ..................................................... 24（１）年少者就業に関する留意事項 ................................................... 24（２）関係法令 ..................................................................... 24＜年少者（１８才未満）就労報告書＞
様式９ .................................. 27
７．高齢者の就労について ............................................................. 28（１）高齢者の就労についての留意点 ................................................. 28（２）関係法令 ..................................................................... 28＜高齢者（６５才以上）就労報告書＞
様式１０ ................................ 29
８．各現場持込・使用届 ............................................................... 30（１）各現場・使用持ち込み届についての留意点 ....................................... 30（２）関係法令 ..................................................................... 30＜持込機械（移動式クレーン・車両系建設機械）等使用届＞
様式１７ ............. 32＜持込時の点検表＞
様式１７－１ ............................ 32＜持込機械（電気工具・電気溶接機）等使用届＞ 様式１８ ............................ 34＜持込時の点検表＞
様式１８－１ ............................ 34＜持込作業船等使用届＞
様式１９ ................................ 35＜持込時の点検表＞
様式１９－１ ............................ 35＜危険物・有害物持込使用届＞
様式２０ ................................ 36＜通勤用・工事用車両届＞
様式２１ ................................ 37＜火気使用願＞
様式２２ ................................ 38

１． 関係請負業者の提出書類（入力シート）、（表紙）＜関係請負業者提出書類（入力シート）＞関係請負業者提出書類（入力シート）※①～⑥は元請に問い合
わせてくださいへ入力してください。
区分
工
事
情
報

名称

入力箇所

① 契約工事名（事業の名称） ○△□○△□○△□○△□工事② 現場ID

12345678901234③ 社内工事名

２０○△□○△□築造工事

発注者と元請の契約工事名
建設キャリアアップシステム登録の現場のみID入力（14桁)例） ２０○△□○△□築造工事例） ２０○△□○△□○△□○△□工事（当社の工事名）

元
請

補足説明

若築・○△□・◎▽□JV
若築○△□○△□○△□○△□JV
例）④ 元請名称若 築 建 設 （株）

例）

⑤ 作業所

城北作業所

⑥ 統括安全衛生責任者

若築 太郎

例） 城北作業所
例） 若築 太郎

⑦ 日付（提出日）

令和3年5月28日例） 令和3年5月28日「西暦年/月/日」で入力。
「2021/5/28」と入力※日付を変更する場合は、直接様式の日付セルへ上書きしてください。

※⑧～⑨は一次請負業者に問い合わせてください⑧ 一次請負業者名
関
係
請
負
業
者

大阪建設(株)大阪営業所⑨ 一次請負業者 事業者ID 22345678901234⑩ 関係請負業者の請負次数 一次関係請負業者名⑪
大阪建設(株)大阪営業所(会社名）

一次請負業者の場合、提出する業者
名と同じ会社名を入力
建設キャリアアップシステムに登録している業者のみID入力（14桁)例） 一次、二次、三次、四次

例） 大阪建設(株)大阪営業所
様式内の「会社名」「所属会社名」「持込会社名」各欄へ転記される
建設キャリアアップシステムに登録している業者のみID入力（14桁)⑫ 関係請負業者 事業者ID 22345678901234⑬ 住所

大阪府大阪市中央区中央町１－１－１例） 大阪府大阪市中央区中央町１－１－１⑭ 代表者名大阪 一郎⑮ 安全衛生責任者

大阪 二郎例） 大阪 一郎例） 大阪 二郎

入力シートの①～⑯へ記入した内容が各書式に転記されます。
各書式内の記入箇所は次の凡例に区分けしています。
日付など書式毎に変更したい場合は、直接シートの日付セルに上書きしてください。
凡例
文字、㊞：関係請負業者 記入箇所

文字

：入力シート記入による転記箇所

文字、㊞：業者提出後 元請 記入箇所

- 1 -

＜関係請負業者提出書類（表紙）＞

１．関係請負業者提出書類（表紙）

このファイルは、次のように管理してください。
1 安全衛生責任者が内容の変更、追加等常に維持・管理すること。
2 元請職員が適時その内容を確認できるように保管場所等を決めておくこと。
3 原則として関係請負業者ごとに作成すること。
但し、必要に応じて、２次以下の業者を１冊のファイルにまとめて管理しても良い。
4 内容の変更・追加時及び安全パトロール等で内容の確認を受けた
場合、確認者は下の確認実績欄に確認日、確認者名を記入すること。

確認実績（月・日、氏名）
自主確認

元請確認

大
阪
5/28
若
築
6/1

大
阪
6/25
若
築
6/25
ファイルを作成するにあたっては、この表紙をファイルの表紙に貼付して使用してください。

会社名

大阪建設(株)大阪営業所
このファイルを管理する者

安全衛生責任者

大阪 二郎

- 2 -

２． 労務安全衛生確約書＜労務安全確約書＞

様式１

令和3年5月28日

若 築 建 設 （株）

城北作業所

統括安全衛生責任者

若築 太郎

殿

労務・安全衛生確約書

貴社発注の工事の施工に当たっては、
一． 適正な労働者を雇用し、法令（建設業法、労働基準法、労働安全衛生法、その他関係法令）に基づく使用者（事業者）としての責務を遂行します。
一． 貴社の諸規程並びに職員の指示に従い、安全・衛生管理活動を自主的かつ積極的に推進します。
一． 貴社の環境に配慮した環境保全活動に協力し、より良い環境の創造と地域社会との良好な関係の構築に努めます。
一． 別添「関係請負業者の安全衛生遵守事項」を忠実に実行します。再下請を行う場合も同様に実行します。

事業者の代表者（または工事等の契約者）と印鑑
住

所

会 社 名

以上を誓約いたします。

大阪府大阪市中央区中央町１－１－１

大阪建設(株)大阪営業所
・

大阪 一郎

会

代表者名

所
営
長
業
印
印

築友会加入状況
加入
○で囲む

- 3 -

未加入

関係請負業者の安全衛生遵守事項
１. 法令の遵守（１）

関係請負業者（二次以下の下請業者も含む。以下同じ）は、労働安全衛生法（以下「安衛法」という）、船員法及び関係諸法令に定められた業務及び若築建設（以下「当社」という）の指示事項を遵守するとともに、安全で快適な職場環境作りに協力し、作業員の安全と健康を確保する。

（２）

当社より受注した工事の全部又は一部を当社の承諾を得て二次以下の関係請負業者に発注するときは、当該業者に本遵守事項の徹底を図ると共に、連帯して安全衛生管理の責任を負う。

（３）

関係請負業者は、安全衛生責任者を選任し、当社の災害防止についての必要な措置に協力し、作業員に対し常に安全作業を行うよう指導監督する。

２. 安全衛生管理体制（１） 安全衛生責任者① 元請が統括安全衛生責任者を選任した事業所において、関係請負業者は安全衛生責任者を選任し「安全衛生責任者報告書(様式 3)」及び安全衛生責任者を明示した「作業員名簿」を統括安全衛生責任者に提出する。ただし、建設業法に基づく「再下請通知書」に安全衛生責任者を記載し提出した場合は「安全衛生責任者報告書(様式 3)」の提出を省略できる。
② 安全衛生責任者は安衛法第 16 条及び安衛則第 19 条に定める連絡その他災害防止事項を行うため、現場に常駐し当社が定めた「安全衛生責任者の職務」を行う。（「安全衛生責任者報告書(様式 3)」参照）
③ 安全衛生責任者に職務を行うための能力と職務を行うにたりる権限を有する。
④ 安全衛生責任者は腕章等を使用し現場で作業する作業員全員に対して周知する。
⑤ 安全衛生責任者が事故その他の事由により職務を行うことができないときは、代理者を選任する。
（２） 作業主任者① 安衛法第 14 条に定める業務を行う場合には、作業主任者は当該作業主任者技能講習を修了し当該現場に常駐できる者の内から選任する。
② 直接作業に従事しないで指揮監督及び監視の業務に専念できる者を選任する。
③ 当該作業に対して、指揮監督する権限を与えられている者を選任する。
④ 選任した作業主任者を作業員名簿の記入欄に明示して、資格者証の写しと共に統括安全衛生責任者に提出する。
⑤ 選任した作業主任者の氏名を作業計画等に記載する。
⑥ 作業主任者の直接指揮のもとに当該作業を行う。
⑦ 作業主任者は法令に定める「作業主任者の職務」を実施する。
（関係請負業者の安全衛生遵守事項の参考資料 １．作業主任者の選任「作業主任者の選任を必要とする業務一覧表」参照）⑧ 作業主任者には腕章等を着用させ、作業員全員に認識させる。
⑨ 作業主任者の職務及び氏名を作業現場に掲示する。
（３） 作業指揮者① 作業指揮者を必要とする業務に作業員を就業させる場合は、作業中に現場に常駐することができる者
を作業指揮者として選任する。
② 当該作業に対して、指揮監督する権限を与えられている者を選任する。
③ 作業開始前までに選任した作業指揮者の氏名を作業計画、作業安全打合せ簿等に記載して統括安全衛- 4 -生責任者に報告する。
④ 作業指揮者の直接指揮のもとに当該作業を行う。
⑤ 作業指揮者は法令に定める「作業指揮者の職務」を実施する。
（関係請負業者の安全衛生遵守事項の参考資料 ２．作業指揮者の指名「作業指揮者の指名を必要とする作業、職務の一覧表」参照）⑥ 作業指揮者には腕章等を着用させ、作業員全員に認識させる。
（４） 安全施工サイクル⑦ 安全衛生責任者、職長他全ての作業者は現場で定めた安全施工サイクル（朝礼、ＴＢＭ、ＫＹ、打ち合わせ、片付け）に積極的に参加する。
⑧ 工事施工中、安全衛生責任者は安全衛生協議会に必ず参加する。（１次、２次、３次・・・などの階層を問わず参加が必要）また、資機材等の納入業者も参加させる。
３. 教育・訓練（雇い入れ時、送り出し時、新規入場時等）（１） 安全衛生教育
労働者を雇い入れたとき及び労働者の作業内容を変更したときは、所定の安全衛生教育を実施する。
（安衛法第 59 条、安衛法第 59 条第 2 項）
（２） 特別教育
安衛法第 59 条第 3 項に定める危険又は有害な業務に就業する労働者には、その業務についての安全又は衛生のための特別な教育を実施する。
統括安全衛生責任者に資格者証の写しを提出し、特別教育の修了の確認が取れない場合はその業務について就業させない。
（３） 職長教育
職長には安衛法第 60 条に定める職長教育を修了した労働者を就業させ、統括安全衛生責任者に資格者証の写しを提出する。
（４） 再教育及び安全・訓練への参加
元請が行う特別教育、職長教育、再教育及び安全教育訓練には積極的に参加する。
４. 就業制限（１） 資格安衛法第 61 条第１項及び第２項に定める業務（移動式クレーン運転、車両系建設機械等の資格が必要な業務）には適格者を指名し、統括安全衛生責任者に資格者証の写しを提出する。免許証又は技能講習修了証を提示できない場合はその業務について就業させない。
（２） 資格者証の携帯
当該業務に従事中は、安衛法第 61 条第３項の定めにより免許証又は技能講習修了証を携帯させる。
５. 健康管理（１） 健康診断
常時使用する作業員に対し、雇入時及び定期に健康診断を、有害業務等については特殊健康診断を実施して、常に作業員の健康状態を具体的に把握する。
（２） 健康診断、特殊健康診断の実施及び事後の措置① 定期健康診断は１年以内の受診日を確認する。
② 特殊健康診断は６か月以内の受診日を確認する。
- 5 -

③ 法定の検査項目を満たした健康診断を実施する。
④ 健康診断の各検査項目において基準値を外れる場合及び異常の所見がある場合は、次の措置をおこなう。
・

再検査又は精密検査、治療のための受診の奨励等を行うこと。

・

就業上の措置に関し、その必要の有無、講ずべき措置の内容に関する医師の意見を聴き、通常の勤務で良いか、勤務を制限する必要がないか、勤務を休む必要がないか、その意見を健康診断書の医師の意見欄への記入を求めること。

・

医師の意見を十分勘案し、必要があると認めるときは、適正配置を講じること。

⑤ 健康診断の血圧の項目が異常に高い（Ⅲ度高血圧、上１８０以上又は、下１１０以上）方々に対して、『健康診断の結果についての医師等からの意見聴取』が適切に実施されていない場合は、現場へ入場させない。
（３） 健康診断書
当社工事に従事する者の健康診断結果は、健康診断書の写しを統括安全衛生責任者に提出して元請の確認を受けるとともに、適正配置及び健康の保持増進に努める。なお、健康診断書の写しの提出は、個人情報保護の観点から本人の同意を得る。
６. 作業員の配置（１）

技能、経験、安全衛生意識等を考慮して作業員を配置し、就業することが著しく不適当と認められる者は交替させる。

（２）

作業員名簿を現場に備え付け、作業員を常時適正に管理する。

（３）

年少者（１８才未満）及び高齢者（６５才以上）は、統括安全衛生責任者に報告し、就業制限及び就業条件を遵守し、適正配置する。

（４）

成人病所見者、身体障害者等特に配慮を必要とする者の就業に当っては、これらの者の心身の条件に応じた適正な配置を行う。

７. 安全作業基準の遵守（１） 保護具・工具
作業員の使用する保護具・工具等は常に点検整備し、保護帽、安全帯、作業用救命衣等法令に定められた保護具を必ず着用し、その正しい使用方法を徹底する。
（２） 脚立足場、脚立、足場板
脚立足場、脚立及び足場板の使用は、法の基準に基づき、適正に使用する。
（３） 玉掛け作業① 吊り上げ荷重１ｔ以上のクレーン等の玉掛けの作業については、技能講習修了者を就ける。
② 吊り上げ荷重１ｔ未満のクレーン等の玉掛けの作業については、特別教育修了者を就ける。
（４） 火薬の使用
火薬を取り扱う場合には、保安責任者の指示に基づきその保管に細心の注意を払い、保管設備の維持に務めるとともに、消費量を適正に管理する。
（５） 持ち込み機械等① 機械器具等（電動機械工具を含む）を現場内に持ち込み、使用するときは、統括安全衛生責任者に報告し、当該機械に「持込受理証」を貼付する。
② 移動式クレーンに係る検査証、年次点検、月例点検等並びに車両系建設機械等に係る特定自主、年次･月例点検等の実施を証明できない移動式クレーン、車両系建設機械等は使用しない。
（６） 防護設備の除去と復旧（安衛則第 29 条）- 6 -① 危険箇所（開口部、足場、桟橋、踊場等）の囲い、手摺又は覆い並びに壁つなぎその他防護設備を無断で取り外さない。
② やむを得ず臨時に防護設備を取りはずし、又はその機能を失わせる必要があるときは、あらかじめ、
当社の許可を受ける。
③ 前号の許可を受けて防護設備を取りはずし、又はその機能を失わせたときは、その必要がなくなった
後、直ちにこれを原状に復する。
④ 防護設備が取りはずされ、又はその機能を失ったことを発見したときは、すみやかにその旨を当社に報告する。
（７） その他
法令、当社の定める社内ルール及び利害関係者の要求事項を遵守し、当社の危険要因特定表及び取扱説明書等を活用する。
８. 労働環境（１） 宿舎の環境衛生整備
使用する作業員宿舎について「建設業付属寄宿舎規則」に基づく環境衛生整備を常に行い、管理者を定めて十分な管理をする。
（２） 整理整頓
常に自己の作業場所を整頓して作業を行い、毎日の作業終了後不用材、発生残材は分別し、適正に処理する。また、機械、工具、備品材料等は当社の指定する場所に集積又は格納して整理整頓する。
９. 災害予防（１） 火災予防
溶接その他火気を使用する場合はその都度あらかじめ届け出るものとし、火気取扱責任者を定めると共に消火器、防火用水等を設置して十分な防火管理をする。
（２） 交通災害の防止
通勤・現場内及び公道で交通規則を遵守し他者を優先する。また、作業員等に対して教育をする。
（３） 第三者、公衆災害の防止作業員は第三者（近隣家屋、軌道、公衆施設、通行人等）に迷惑を及ぼさないように作業を実施する。
（４） 災害発生時の処理作業員が事故又は災害を発見したとき、直ちに臨機の処置を取ると共に、直ちに当社に報告する。
１０.

労働者災害補償保険の特別加入
一人親方及び事業主などの労働者災害補償保険法（以下、労災法という）の強制適用外の者に工事の全部又は一部を施工させるときは、労災法第 33 条～第 35 条に定める労働者災害補償保険の特別加入し、加入証の写しを統括安全衛生責任者に提出する。

１１.

雇用管理状況調査

（１） 雇用管理者
再下請通知書の様式に、雇用管理者の氏名を記載し統括安全衛生責任者に提出する。
（２） 時間外及び休日の労働「労働基準法３６条（時間外及び休日の労働）」により１日８時間を超え、週４０時間を超えて労- 7 -働者を使用する場合は協定を労基署に届出る。（過重労働防止：1 年毎に届出が必要）
１２.

外国人労働者の就労管理（１） 外国人労働者の就労可否① 外国人労働者を就労させる場合は、在留カードの「在留期間、在留資格、就労制限の有無」で就労可
否が事前確認できないものは就労させない。
② 「在留カード（裏面を含む）」の写し及び在留カードの就労制限の有無欄に「指定書」が記載されている場合は、旅券(パスポート)に添付されている「指定書」の写しを、統括安全衛生責任者に提出して確認を受ける。
（２） 安全対策
安全衛生責任者は外国人労働者が危険回避できるように、必要な言語や危険表示、標識、文字について理解の確認と十分な指導を行う。

- 8 -

関係請負業者の安全衛生遵守事項の参考資料
１．作業主任者の選任（１）作業主任者の任命に対する留意点
１．選任の留意点
・安衛法第 14 条に定める業務を行う場合には、作業主任者は当該作業主任者技能講習を修了し当該現場に常駐できる者の内から選任する。
・直接作業に従事しないで指揮監督及び監視の業務に専念できる者を選任する。
・当該作業に対して、指揮監督する権限を与えられている者を選任する。
・選任した作業主任者を作業員名簿の記入欄に明示して、資格者証の写しと共に統括安全衛生責任者に提出する。
・選任した作業主任者の氏名を作業計画等に記載する。
２．作業主任者の職務・作業主任者の直接指揮のもとに当該作業を行う。
・作業主任者は法令に定める「作業主任者の職務」を実施する。（次頁の「作業主任者の選任を必要とする業務一覧表」参照）
３．掲示・周知等
・作業主任者には腕章等を着用させ、作業員全員に認識させる。
・作業主任者の職務及び氏名を作業現場に掲示する。
（２）関係法令【労働安全衛生法 第 14 条（作業主任者）】
事業者は、高圧室内作業その他の労働災害を防止するための管理を必要とする作業で、政令で定めるものについては、都道府県労働局長の免許を受けた者又は都道府県労働局長若しくは都道
府県労働局長の指定する者が行う技能講習を修了した者のうちから、厚生労働省令で定めるところにより、当該作業の区分に応じて、作業主任者を選任し、その者に当該作業に従事する労働者の指揮その他の厚生労働省令で定める事項を行わせなければならない。
罰則 第 119 条(1)、第 122 条【労働安全衛生規則 第 16 条（作業主任者の選任）】
法第 14 条の規定による作業主任者の選任は、別表第１の上欄に掲げる作業の区分に応じて、同表の中欄に掲げる資格を有する者のうちから行うものとし、その作業主任者の名称は、同表の下欄に掲げるとおりとする。
【労働安全衛生規則 第 18 条（作業主任者の氏名等の周知）】事業者は、作業主任者を選任したときは、当該作業主任者の氏名及びその者に行わせる事項を作業場の見やすい箇所に掲示する等により関係労働者に周知させなければならない。

- 9 -＜作業主任の職務＞

参考資料

選任を必要とする作業
高圧室内作業

資 格
高圧室内作業主任者
免許所持者

ガス集合溶接装置を用いて行う金属の溶接、溶断又は加熱の作業

ガス溶接作業主任者
免許所持者（土木・建築現場ではここでいう
ガス集合装置に該当する装置はほ
とんどない）

掘削面の高さが２ｍ以上となる地山の掘削の作業

地山の掘削作業主任者
技能講習修了者

土止め支保工の切ばり又は腹おこしの取付又は取外しの作業

土止め支保工作業主任者
技能講習修了者

つり足場張り出し足場又は高さが５ｍ以上の構造の足場の組立、解体又は変更の作業

足場の組立等作業主任者
技能講習修了者

型枠支保工の組立又は解体の作業

型枠支保工の組立等作業主任者技能講習修了者

酸素欠乏症のみが発生するおそれのある場所における作業（第１種酸素欠乏危険作業）

酸素欠乏危険作業主任技
能講習修了者

酸素欠乏症及び硫化水素中毒が発生するおそれのある場所における作業(第２種酸素欠乏危険作業）

酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習修了
者

特定化学物質等を製造し、又は取り扱う作業

特定化学物質(等)作業主任者技能講習修了者

作業主任者の選任を必要とする業務一覧表
作業主任者名職 務 内 容高圧室内作業主任者
１．作業方法を決定し、高圧室内作業者を直接指揮すること。
高圧則第 10 条
２．炭酸ガス及び有害ガスの濃度を測定するための測定器具を点検すること。
３．高圧室内作業者を作業室へ入出させ、又は退出させる時は当該高圧室内作業者の人数を点検すること。
４．作業室への送気の調節を行うためのバルブ又はコックを操作する業務に従事する者と連絡して、高圧作業室内の圧力を適正な状態に保つこと。
５．気閘室への送気又は気閘室からの排気の調節を行うためのバルブ又はコックを操作する業務に従事する者と連絡して、
高圧室内作業者に対する加圧・減圧が第 14 条又は第 18 条の規定に適合して行われる様措置すること。
６．作業室及び気閘室において高圧室内作業者が健康に異常を生じたときは、必要な措置を講ずること。
ガス溶接作業主任者
１．作業の方法を決定し、作業を指揮すること。
安衛則第 316 条
２．ガス集合装置の取扱に従事する労働者に次の事項を行なわせること。
イ 取り付けるガスの容器の口金及び配管の取付け口に付着している油類、じんあい等を除去すること。
ロ ガスの容器の取替えを行なったときは、当該容器の口金及び配管の取付け口の部分のガスもれを点検し、かつ、配管内の当該ガスと空気との混合ガスを排除すること。
ハ ガス漏れを点検するときは、石けん水を使用する等安全な方法によること。
ニ バブル又はコックの開閉を静かに行うこと。
３．ガスの容器の取替えの作業に立ち合うこと。
４．当該作業を開始するときは、ホース、吹管、ホースバンド等の器具を点検し、損傷、摩耗等によりガス又は酸素が漏えいする恐れがあると認めたときは、補修し、又は取り替えること。
５．安全器は、作業中、その機能を容易に確かめることができる箇所に置き、かつ、一日一回以上これを点検すること。
６．当該作業に従事する労働者の保護眼鏡及び保護手袋の使用状況を監視すること。
７．ガス溶接作業主任者免許証を携帯すること。
地山の掘削作業主任者
１．作業の方法を決定し、作業を直接指揮すること。
安衛則 359 条
２．器具及び工具を点検し、不良品を取り除くこと。
３．安全帯及び保護帽の使用状況を監視すること。
土止め支保工作業主任者 １．作業の方法を決定し、作業を直接指揮すること。
安衛則 374 条
２．材料の欠点の有無並びに器具及び工具を点検し、不良品を取り除くこと。
３．安全帯及び保護帽の使用状況を監視すること。
足場の組立等作業主任者 １．材料の欠点の有無を点検し、不良品を取り除くこと。
安衛則 565 条
２．器具・工具・安全帯等及び保護帽の機能を点検し、不良品を取り除くこと。
３．作業の方法及び労働者の配置を決定し、作業の進行状況を監視すること。
４．安全帯等及び保護帽の使用状況を監視すること。
型枠支保工の組立等作業 １．作業の方法を決定し、作業を直接指揮すること。
主任者
２．材料の欠点の有無並びに器具及び工具を点検し、不良品を取り除くこと。
安衛則 246 条
３．作業中、安全帯及び保護帽の使用状況を監視すること。
酸素欠乏危険作業主任者 １．作業に従事する労働者が酸素欠乏の空気を吸入しないように作業の方法を決定し、労働者を指揮すること。
酸素欠乏症等防止規則 11 ２．作業を行う場所の空気中の酸素の濃度を測定すること。
条第１項
３．測定器具､換気装置､空気呼吸器等その他労働者が酸素欠乏症にかかることを防止するための器具又は、設備を点検すること。
４．空気呼吸器等の使用状況を監視すること。
酸素欠乏・硫化水素危険 １．作業に従事する労働者が酸素欠乏等の空気を吸入しないように作業の方法を決定し、労働者を指揮すること。
作業主任者
２．作業を行なう場所の空気中の酸素及び硫化水素の濃度を測定すること。
酸素欠乏症等防止規則 11 ３．測定器具、換気装置空気呼吸等その他労働者が酸素欠乏症等にかかることを防止するための器具又は設備を点検するこ
条第３項と。
４．空気呼吸器等の使用状況を監視すること。
特定化学物質作業主任
１．作業に従事する労働者が特定化学物質により汚染され、又はこれらを吸入しないように、作業の方法を決定し、労働者者、(又は特定化学物質を指揮すること。
等作業主任者）
２．局所排気装置、プッシュプル型換気装置、除じん装置、排ガス処理装置、排液処理装置その他労働者が健康障害を受け特定化学物質等障害予防ることを予防するための装置を１月を越えない期間ごとに点検すること。
規則 27 条３．保護具の使用状況を監視すること。

- 10 -

選任を必要とする作業
石綿等を取り扱う作業

資 格
石綿作業主任者技能講習修了者、（又は特定化学物質等作業主任者
技能講習修了者）

建築物の骨組み又は塔であって､金属製の部材により構成されるものの組立解体又は変更の作業
ずい道等の掘削・ずり積み・ずい
道支保工の組み立て・ロックボル
トの取付け・コンクリート等の吹
き付けの作業
ずい道等の覆工の作業

建築物等の鉄骨の組立等作業主任者技能講習修了者
ずい道等の掘削等作業主任者技能講習修了者

有機溶剤を製造し、又は取り扱う
業務

コンクリート破砕器を用いて行う破砕の作業

高さ２ｍ以上のはいのはい付け又
ははいくずしの作業

コンクリート造の工作物の解体又は破壊の作業

ずい道等の覆工作業主
任者技能講習修了者
有機溶剤作業主任者
技能講習修了者

作業主任者名職 務 内 容石綿作業主任者、（又 １．作業に従事する労働者が石綿等の粉じんにより汚染され、又はこれらを吸入しないように、作業の方法を決定し、労働者をは特定化学物質等作業指揮すること。
主任者）
２．局所排気装置、プッシュプル型換気装置、除じん装置その他労働者が健康障害を受けることを予防するための装置を１月を石綿則 19 条
越えない期間ごとに点検すること。
３．保護具の使用状況を監視すること。
建築物等の鉄骨の組立 １．作業の方法及び労働者の配置を決定し、作業を直接指揮すること。
等作業主任者
２．器具・工具・安全帯及び保護帽の機能を点検し、不良品を取り除くこと。
安衛則 517 条第４項
３．安全帯及び保護帽の使用状況を監視すること。
ずい道等の掘削等作業 １．作業の方法及び労働者の配置を決定し作業を直接指揮すること。
主任者
２．器具・工具・安全帯等及び保護帽の機能を点検し、不良品を取り除くこと。
安衛則 383 条第２項
３．安全帯及び保護帽の使用状況を監視すること。

１．作業の方法及び労働者の配置を決定し作業を直接指揮すること。
２．器具・工具・安全帯等及び保護帽の機能を点検し、不良品を取り除くこと。
３．安全帯及び保護帽の使用状況を監視すること。
１．作業に従事する労働者が有機溶剤により汚染され又はこれを吸入しないように作業の方法を決定し､労働者を指揮すること。
２．局所排気装置、プッシュプル型換気装置又は全体換気装置を１月を越えない期間ごとに点検すること。
３．保護具の使用状況を監視すること。
４．タンクの内部において有機溶剤業務に労働者が従事するときは、第 26 条各号に定める措置が講じられていることを確認すること。
コンクリート破砕器作 コンクリート破砕器作 １．作業の方法を決定し、作業を直接指揮すること。
業
業主任者
２．作業に従事する労働者に対し、退避の場所及び経路を指示すること。
主任者技能講習修了者 安衛則第 321 条３
３．点火前に危険区域内から労働者が待避したことを確認すること。
４．点火者を定めること。
５．点火の合図をすること。
６．不発の装薬又は残薬の有無について点検すること。
はい作業主任者技能講 はい作業主任者
１．作業の方法及び順序を決定し、作業を直接指揮すること。
習修了者
安衛則 428 条
２．器具及び工具を点検し、不良品を取り除くこと。
３．当該作業を行なう箇所を通行する労働者を安全に通行させるため、その者に必要な事項を指示すること。
４．はいくずしの作業を行なうときは、はいの崩壊の危険がないことを確認した後に、当該作業の着手を指示すること。
５．作業箇所の高さが床面から 1.5ｍをこえるときの昇降設備及び保護帽の使用状況を監視すること。
コンクリート造工作物 コンクリート造工作物 １．作業の方法及び労働者の配置を決定し作業を直接指揮すること。
の解体等作業主任者技 の解体等作業主任者
２．器具・工具・安全帯等及び保護帽の機能を点検し不良品を取り除くこと。
能講習修了者
安衛則 517 条第 17 項 ３．安全帯及び保護帽の使用状況を監視すること。
木造建築物の組立等作 木造建築物の組立等
１．作業の方法及び順序を決定し、作業を直接指揮すること。
業
作業主任者
２．器具・工具・安全帯及び保護帽の機能を点検し、不良品を取り除くこと。
主任者技能講習修了者 安衛則 517 条第 12 項 ３．安全帯及び保護帽の使用状況を監視すること。

軒の高さが５ｍ以上の木造建築物の構造部材の組立又はこれに伴う屋根下地若しくは外壁下地の取付
けの作業
橋梁の上部構造により構成される 鋼橋架設等作業主任者
ものであって金属製の部材(その高 技能講習修了者
さが５ｍ以上又は支間が 30ｍ以上)の架設、解体又は変更の作業
橋梁の上部構造であって、コンク コンクリート橋架設等
リート造のもの（その高さが五メ 作業主任者
ートル以上であるもの又は当該上 技能講習修了者
部構造のうち橋梁の支間が三十メ
ートル以上である部分に限る。）の架設又は変更の作業

ずい道等の覆工作業主
任者
安衛則 383 条第４項
有機溶剤作業主任者
有期溶剤中毒予防規則
19 条

鋼橋架設等作業主任者 １．作業の方法及び労働者の配置を決定し、作業を直接指揮すること。
安衛則 517 条８項
２．器具・工具・安全帯等及び保護帽の機能を点検し、不良品を取り除くこと。
３．安全帯等及び保護帽の使用状況を監視すること。
コンクリート橋架設等 １.作業の方法及び労働者の配置を決定し、作業を直接指揮すること。
作業主任者
２.器具、工具、安全帯等及び保護帽の機能を点検し、不良品を取り除くこと。
安衛則 517 条の 22
３.安全帯等及び保護帽の使用状況を監視すること。

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選任を必要とする作業
資 格
作業主任者名職 務 内 容金属アーク溶接等を行う作業
特定化学物質及び四ア 特定化学物質作業主任 １．作業に従事する労働者が対象物に汚染され、吸入しないように、作業の方法を決定し、労働者を指揮すること（屋外作業場等及び継続して屋内 ルキル鉛等作業主任者 者
２．全体換気装置その他労働者が健康障害を受けることを予防するための装置を１か月を超えない期間ごとに点検すること
作業場で行う作業）技能講習修了者
特化則第 27 条、28 条 ３．保護具の使用状況を監視すること(令和３年４月１日から施行、令和４年３月
31 日 ま で 経 過 措 置 あり)- 12 -

２．作業指揮者指名（１）作業指揮者を指名する上での留意点
１．選任の留意点
・作業指揮者を必要とする業務に作業員を就業させる場合は、作業中に現場に常駐することができる者を作業指揮者として選任する。
・当該作業に対して、指揮監督する権限を与えられている者を選任する。
・作業開始前までに選任した作業指揮者の氏名を作業計画、作業安全打合せ簿等に記載して統括
安全衛生責任者に報告する。
２．作業指揮者の職務
・作業指揮者の直接指揮のもとに当該作業を行う。
・作業指揮者は法令に定める「作業指揮者の職務」を実施する。
（次頁の「作業指揮者の指名を必要とする作業、職務の一覧表」参照）
３．周知等
・作業指揮者には腕章等を着用させ、作業員全員に認識させる。
（２）関係法令
作業指揮者は、多くは資格が不要であるが、必要となる作業及び職務内容は法で定められている。
なお、例外として次の作業は、資格等保有者の中から指名しなければならない。
・導火線・電気発破作業は、免許者であること。
・停電作業又は高圧、特別高圧の電路の活線、活線近接作業は、特別教育修了者であること。
・除染等作業は、除染等作業に類似する作業に従事した経験を有する者又は除染等作業指揮者教育を受講した者であって特別教育修了者であること。

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＜作業指揮者の職務＞
関 係 法 令安衛則第 151 条の４
安衛則第 151 条の 15

安衛則第 151 条の 48

安衛則第 151 条の 62

安衛則第 151 条の 70

安衛則第 165 条
安衛則第 171 条の３
安衛則第 190 条
安衛則第 194 条の６

安衛則第 194 条の 10
安衛則第 257 条

安衛則第 275 条

安衛則第 319 条

参考資料
作業指揮者の指名を必要とする作業、職務の一覧表
指 名 が 必 要 な 作 業
職 務 内 容車両系荷役運搬機械を用いて行う作業
１．安衛則第 151 条の３第１項の作業計画に基づき作業の指揮を行うこと。
車両系荷役運搬機械等の修理又はアタッ １．作業手順を決定し、作業を直接指揮すること。
チメントの装着若しくは取外しの作業
２．第 151 条の９第１項ただし書きに規定する安全支柱、安全ブロック等の使用状況を監視すること。
一個の重量が 100 ㎏以上の荷を不整地運 １．作業手順及び作業手順ごとの作業の方法を決定し、作業を直接指揮すること。
搬車に積む作業（ロープ掛けの作業及び ２．器具及び工具を点検し、不良品を取り除くこと。
シート掛けの作業を含む）又は不整地運 ３．当該作業を行なう箇所には、関係労働者以外の労働者を立ち入らせないこと。
搬車から卸す作業（ロープ解きの作業及 ４．ロープ解きの作業及びシート外しの作業を行うときは、荷台上の荷の落下の危険がないことを確認した後に当該作業の着手を指示すること。
びシート外しの作業を含む。）
５．第 151 条の 45 第１項の昇降するための設備及び保護帽の使用状況を監視すること。
一個の重量が 100 ㎏以上荷を構内運搬車 １．作業手順及び作業手順ごとの作業の方法を決定し、作業を直接指揮すること。
に積む作業（ロープ掛けの作業及びシー ２．器具及び工具を点検し、不良品を取り除くこと。
ト掛けの作業を含む。）又は構内運搬車 ３．当該作業を行う箇所には、関係労働者以外の労働者を立ち入らせないこと。
から卸す作業（ロープ解きの作
４．ロープ解きの作業及びシート外しの作業を行うときは、荷台上の荷の落下の危険がないことを確認した後に当該作業の着手を指示すること。
業及びシート外しの作業を含む。）
一個の重量が 100 ㎏以上の荷を貨物自動 １．作業手順及び作業手順ごとの作業の方法を決定し、作業を直接指揮すること。
車に積む作業（ロープ掛けの作業及びシ ２．器具及び工具を点検し、不良品を取り除くこと。
ート掛けの作業を含む。）又は貨物自動 ３．当該作業を行なう箇所には、関係労働者以外の労働者を立ち入らせないこと。
車から卸す作業（ロープ解きの作業及び ４．ロープ解きの作業及びシート外しの作業を行うときは、荷台上の荷の落下の危険がないことを確認した後に当該作業の着手を指示すること。
シート外しの作業を含む。）
５．第 151 条の 67 第１項の昇降するための設備及び保護帽の使用状況を監視すること。
車両系建設機械の修理又はアタッチメン １．作業手順を決定し、作業を指揮すること。
トの装着及び取外しの作業
２．次条第１項に規定する安全支柱、安全ブロック等の使用状況を監視すること。
コンクリートポンプ車の輸送管等の組立 １．作業の方法、手順等を定め、これらを労働者に周知すること。
又は解体の作業
２．当該作業を指揮する者を指名して、その直接の指揮のもとに作業を行わせること。
くい打機、くい抜機又はボーリングマシ １．作業の方法、手順等を定め、これらを労働者に周知すること。
ンの組立、解体、変更又は移動の作業
２．当該作業を指揮する者を指名して、その直接の指揮のもとに作業を行わせること。
ジャッキ式吊り上げ機械を用いて行う作 １．作業を行う区域内には関係労働者以外の労働者の立入を禁止すること。
業
２．強風、大雨、大雪等の悪天候のため作業の実施について危険が予想されるときは、当該作業を中止すること。
３．ジャッキ式吊り上げ機械を施設、仮設物等に据え付けるときは、ボルト等を用いて当該ジャッキ式吊り上げ機械を確実に固定させること。
４．ジャッキ式吊り上げ機械を施設、仮設物等に据え付けるときは、当該施設、仮設物等の耐力を確認し、耐力が不足しているときはこれを補強すること。
高所作業車を用いて行う作業
１．当該作業を指揮する者を指名して、その直接の指揮のもとに作業を行わせること。
危険物を製造し、又は取り扱う作業（令 １．危険物を製造し、又は取り扱う設備及び当該設備の付属設備について、随時点検し、異常を認めたときは、直ちに、必要な措置をとること。
第６条第２号又は第８号に掲げる作業を ２．危険物を製造し、又は取り扱う設備及び当該設備の付属設備がある場所における温度、湿度、遮光及び換気の状態等について、随時点検し、除く。）
異常を認めたときは、直ちに、必要な措置を取ること。
３．前号に掲げるもののほか、危険物の取扱の状況について、随時点検し、異常を認めたときは、直ちに、必要な措置を取ること。
４．前各号の規定によりとった措置について、記録しておくこと。
化学設備、化学設備の配管又は化学設備 １．当該作業の方法及び順序を決定し、あらかじめ、これを関係労働者に周知させること。
の付属設備の改造、修理、清掃等を行う ２．当該作業の指揮者を定め、その者に当該作業を指揮させること。
場合において、これらの設備を分解する ３．作業箇所に危険物が漏えいし、又は高温の水蒸気が逸出しないように、バルブ若しくはコックを二重に閉止し、又はバブル若しくはコックを作業を行い、又はこれらの設備の内部で閉止するとともに閉止板等を施すこと。
作業
４．前号のバブル、コックは閉止板等に施錠し、これらを開放してはならない旨を表示し、又は監視人を置くこと。
５．第３号の閉止板等を取り外す場合において、危険物等又は高温の水蒸気等が流出するおそれのあるときは、あらかじめ、当該閉止板等とそれに最も近接したバルブ又はコックとの間の危険物等又は高温の水蒸気等の有無を確認する等の措置を講ずること。
導火線発破の作業
１．点火前に、点火作業に従事する労働者以外の労働者に対して、退避を指示すること。
（発破技士免許者であること）
２．点火作業に従事する労働者に対して、退避場所及び経路を指示すること。
３．１人の点火数が同時に５以上のときは、発破時計、捨て導火線等の退避時期を知らせる物を使用すること。
４．点火の順序及び区分について指示すること。
５．点火の合図をすること。
６．点火作業従事した労働者に対して、退避の合図をすること。
７．不発の装薬又は残薬の有無について点検すること。

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関 係 法 令
安衛則第 320 条

指 名 が 必 要 な 作 業
電気発破の作業（発破技士免許者であること）

職 務 内 容１．当該作業に従事する労働者に対し、退避の場所及び経路を指示すること。
２．点火前に危険区域内から労働者が退避したことを確認すること。
３．点火者を定めること。
４．点火場所について指示すること。
安衛則第 350 条
停電作業、高圧活線作業、高圧活線近接 １．労働者にあらかじめ作業の方法及び順序を周知させ、かつ作業を直接指揮すること。
作業、特別高圧活線作業、特別高圧活線 ２．第 345 条第１の作業を同項第２号の措置を講じて行うときは、標識等の設置又は監視人の配置の状態を確認した後に作業の着手を指示するこ
近接作業と（特別教育修了者であること）
３．電路を開路して作業を行うときは、当該電路の停電の状態及び開路に用いた開閉器の施錠、通電禁止に関する所要事項の表示又は監視人の配置の状態並びに電路を開路した後における短絡接地器具の取付けの状態を確認した後に作業の着手を指示すること。
安衛則第 362 条第３項 明り掘削の作業により露出したガス導管 １．当該作業を指揮する者を指名して、その直接の指揮のもとに作業を行わせること。
の損壊により労働者に危険を及ぼすおそれのある場所のガス導管の防護の作業
安衛則第 389 条の３
ずい道等の内部で、可燃性ガス及び酸素 １．付近にあるぼろ、木くず、紙くず、その他可燃性の物を除去し、又は当該可燃性の物に不燃性の物による覆いをし、若しくは当該作業に伴うを用いて金属の溶接、溶断又は加熱の作
火花等の飛散を防止するための隔壁を設けること。
業
２．危険物を製造し、又は取り扱う設備及び当該設備の付属設備について、随時点検し、異常を認めたときは、直ちに、必要な措置をとること。
３．危険物を製造し、又は取り扱う設備及び当該設備の付属設備がある場所における温度、湿度、遮光及び換気の状態等について、随時点検し、異常を認めたときは、直ちに、必要な措置を取ること。
４．前各号に掲げるもののほか、危険物の取扱の状況について、随時点検し、異常を認めたときは、直ちに、必要な措置を取ること。
５．前各号の規定によりとった措置について、記録しておくこと。
６．作業の従事する労働者に対し、消火設備の設置場所及びその使用方法を周知させること。
７．作業状況を監視し、異常を認めたときは、直ちに必要な措置をとること。
８．作業終了後火花等による火災が生ずるおそれのないことを確認すること。
安衛則第 420 条
一個の重量が 100 ㎏以上の荷を貨車に積 １．作業の方法及び順序を決定し、作業を指揮すること。
む作業（ロープ掛けの作業及びシート掛 ２．器具及び工具を点検し、不良品を取り除くこと。
けの作業を含む。）又は貨車から卸す作 ３．当該作業を行なう箇所には、関係労働者以外の労働者を立ち入らせないこと。
業（ロープ解きの作業及びシート外しの ４．ロープ解きの作業及びシート外しの作業を行うときは、荷台上の荷の落下の危険がないことを確認した後に当該作業の着手を指示すること。
作業を含む。）
安衛則第 529 条
建築物、橋梁、足場等の組み立て、解体 １．作業を指揮するものを指名して、そのものに直接作業を指揮させること。
又は変更の作業（作業主任者を選任しな ２．あらかじめ、作業の方法及び順序を当該作業に従事する労働者に周知させること。
ければならない作業を除く。）
クレーン則第 33 条
クレーンの組み立て又は解体の作業
１．作業の方法及び労働者の配置を決定し、作業を指揮すること。
２．材料の欠点の有無並びに器具及び工具の機能を点検し、不良品を取り除くこと。
３．作業中、安全帯及び保護帽の使用状況を監視すること。
クレーン則第 75 条の 移動式クレーンのジブの組み立て又は解 １．作業の方法及び労働者の配置を決定し、作業を指揮すること。
２体の作業
２．材料の欠点の有無並びに器具及び工具の機能を点検し、不良品を取り除くこと。
３．作業中、安全帯及び保護帽の使用状況を監視すること。
クレーン則第 109 条
デリックに定格荷重をこえる荷重をかけ １．あらかじめ、デリック特例報告書（様式第 10 号）を所轄労働基準監督署長に提出すること。
て使用する時(やむを得ない事由により ２．あらかじめ、第 97 条第３項に規定する荷重試験を行い、異常が無いことを確認すること。
同項の規定によることが著しく困難な場 ３．作業を指揮する者を指名して、その者の直接の指揮のもとに作動させること。
合)クレーン則第 118 条
デリックの組み立て又は解体の作業
１．作業の方法及び労働者の配置を決定し、作業を指揮すること。
２．材料の欠点の有無並びに器具及び工具の機能を点検し、不良品を取り除くこと。
３．作業中、安全帯等及び保護帽の使用状況を監視すること。
クレーン則第 153 条
屋外に設置するエレベーターの昇降路塔 １．作業の方法及び労働者の配置を決定し、作業を指揮すること。
又はガイドレール支持塔の組み立て又は ２．材料の欠点の有無並びに器具及び工具の機能を点検し、不良品を取り除くこと。
解体の作業
３．作業中、安全帯等及び保護帽の使用状況を監視すること。
クレーン則第 191 条
建設用リフトの組み立て又は解体の作業 １．作業の方法及び労働者の配置を決定し、作業を指揮すること。
２．材料の欠点の有無並びに器具及び工具の機能を点検し、不良品を取り除くこと。
３．作業中、安全帯等及び保護帽の使用状況を監視すること。

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関 係 法 令
安衛則 592 条の６

指 名 が 必 要 な 作 業
廃棄物の焼却設備に係る業務（特別教育修了者であること）

酸欠則第 25 条の２

し尿、腐泥、泥水、パルプ液その他腐敗
し、若しくは分解しやすい物質を入れてあり、若しくは入れたことのあるポンプ
若しくは配管等又はこれらに附属する設備の改造、修理、清掃等を行う作業（特定化学物質作業主任者であること）

クレーン則２３条

クレーンで定格荷重以上の荷を吊る作業

クレーン則７５条の２ 移動式クレーンのジブの組立、解体作業

職 務 内 容１．作業指揮者の直接指揮のもとに作業を実施すること。
２．付着物の除去
３．ダイオキシン類を含む物の発散源の湿潤化
４．適切な保護具の使用
５．前３条の措置がこれらの規定に適合して講じられているかどうかについて点検する。
１．作業の方法及び順序を決定し、あらかじめ、これらを作業に従事する労働者に周知させること。
２．硫化水素中毒の防止について必要な知識を有する者のうちから指揮者を選任し、そのものに当該作業を指揮させること。
３．作業を行う設備から硫化水素を確実に排出し、かつ、当該設備に接続しているすべての配管から当該設備に硫化水素が流入しないようバルブ、コック等を確実に閉止すること。
４．前号により閉止したバルブ、コック等には、施錠をし、これらを開放してはならない旨を見やすい箇所に表示し、又は監視人を置くこと。
５．作業を行う設備の周辺における硫化水素の濃度の測定を行い、労働者が硫化水素中毒にかかる恐れがあるときは、換気その他必要な措置を講ずること。
１.あらかじめ、クレーン特例報告書（様式第十号）を所轄労働基準監督署長に提出すること。
２．あらかじめ、第六条第三項に規定する荷重試験を行ない、異常がないことを確認すること。
３．作業を指揮する者を指名して、その者の直接の指揮のもとに作動させること。
１．作業の方法及び労働者の配置を決定し、作業を指揮すること。
２．材料の欠点の有無並びに器具及び工具の機能を点検し、不良品を取り除くこと。
３．作業中、安全帯等及び保護帽の使用状況を監視すること。

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３． 安全衛生責任者選任（１） 安全衛生責任者に選任についての留意点
１） 元請が統括安全衛生責任者を選任した事業所において、関係請負業者は「安全衛生責任者選任し安全衛生責任者報告書(様式 3)」及び安全衛生責任者を明示した「作業員名簿」を統括安全衛生責任者に提出する。ただし、建設業法に基づく「再下請通知書」に安全衛生責任者を記載し提出した場合は「安全衛生責任者報告書(様式 3)」の提出を省略できる。
２） 安全衛生責任者は安衛法第 16 条及び安衛則第 19 条に定める連絡その他災害防止事項を行うため、現場に常駐し当社が定めた「安全衛生責任者の職務」を行う。
（次頁「安全衛生責任者報告書（様式３）」参照）
３） 安全衛生責任者に職務を行うための能力と職務を行うにたりる権限を有する。
４） 安全衛生責任者は腕章等を使用し現場で作業する作業員全員に対して周知する。
５） 安全衛生責任者が事故その他の事由により職務を行うことができないときは、代理者を選任する。
（２） 関係法令【労働安全衛生法 第 16 条（安全衛生責任者）罰則あり】
第 15 条 第１項又は第３項の場合において、これらの規定により統括安全衛生責任者を選任すべき事業者以外の請負人で、当該仕事を自ら行うものは、安全衛生責任者を選任し、その者に統括安全衛生責任者との連絡その他厚生労働省令で定める事項を行わせなければならない。
２ 前項の規定により安全衛生責任者を選任した請負人は、同項の事業者に対し、遅滞なく、その旨を通報しなければならない。
【労働安全衛生規則 第 19 条（安全衛生責任者の職務）】
法第 16 条第１項の厚生労働省令で定める事項は、次のとおりとする。
一 統括安全衛生責任者との連絡
二 統括安全衛生責任者から連絡を受けた事項の関係者への連絡
三 前号の統括安全衛生責任者からの連絡に係る事項のうち当該請負人に係るものの実施についての管理
四 当該請負人がその労働者の作業の実施に関し計画を作成する場合における当該計画と特定元方事業者が作成する法第 30 条第１項第５号の計画との整合性の確保を図るための統括安全衛生責任者との調整
五 当該請負人の労働者の行う作業及び当該労働者以外の者の行う作業によって生ずる法
第 15 条第１項の労働災害に係る危険の有無の確認
六 当該請負人がその仕事の一部を他の請負人に請け負わせている場合における当該他の請負人の安全衛生責任者との作業間の連絡及び調整【労働安全衛生規則第 20 条（統括安全衛生責任者等の代理者）】
第３条の規定は、統括安全衛生責任者、元方安全衛生管理者、店社安全衛生管理者及び安全衛生責任者について準用する。
＜参考＞【労働安全衛生規則第３条（総括安全衛生管理者の代理者）】
事業者は、総括安全衛生管理者が、旅行、疾病、事故その他やむを得ない事由によって職務を行うことができないときは、代理者を選任しなければならない。

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＜安全衛生責任者報告書＞

様式３
令和3年5月28日

安全衛生責任者選任報告書
城北作業所

統括安全衛生責任者

若築 太郎

殿

・

若 築 建 設 （株）

事業者の代表者（または工事等の契約者）と印鑑会 社名所
大阪建設(株)大阪営業所
営

代 表者

大阪 一郎

長
印業

印

会

当工事に従事する安全衛生責任者を下記のとおり選任し、以下の職務を行わせる権限を与えたので、報告します。

全ての関係請負人は選任すること（一次、二次関係なく）

記
工

名２０○△□○△□築造工事

職

種

氏

名

職員（工事係）
大阪 二郎

生

事

年

現

月
住

日
所

42 年
7 月
大阪市大阪区大阪町８－５－５
昭和 ・ 平成

経

験

年

数

24 年

1 ヶ月

勤

続

年

数

24 年

1 ヶ月

令和

3 年

備
選

1 日生
℡

53 才
090-1234-5678

考
任

月

日

5 月

28 日

下記の権限と責任がある（従って、しなければならない）
安全衛生責任者の職務
１．統括安全衛生責任者及び他の安全衛生責任者と日常の連絡調整
２．統括安全衛生責任者から指示された事項の部下への周知徹底及び実施結果の報告
３．新規入場者面接、作業主任者の選任等作業員の安全衛生に関する事項
４．作業計画・手順書の作成等作業方法・手順の確立及び作業員への周知徹底
５．朝礼、ＴＢＭ－ＫＹ、施工打ち合わせ等当該現場で定められた安全施工サイクルへの参加及び実施
６．持ち込み機械、器具等について、使用届の提出及び点検整備等
７．事故・災害が発生した場合、統括安全衛生責任者への速やかな報告- 18 -

４． 新規入場者教育（１） 新規入場者教育を行う場合の留意点
１．事前に元請は教育資料（現場の基本方針、施工サイクル、遵守事項等）を作成しておく。様
式は「第３章第３節 帳票類様式一覧(*.xlsx)」参照
２．教育の実施者（面接者）は、基本的には当該関係下請業者の安全衛生責任者であるが、一次下請の安全衛生責任者は、元請の者が実施する。
３．各業者の安全衛生責任者は、直近上位の安全衛生責任者が実施する。各業者の作業員は当該関係受請業者の安全衛生責任者が行う。ただし、出来る限り元請が立会し指導する。
４．教育の実施者は「新規入場者教育資料（工事概要、基本方針、施工サイクル、現場のルール等）」、その他各現場で教育に必要な資料について教育を行う。職長へは「職長等に求められる、法令及び当社にて定められた職務について」について教育を行う。
５．教育修了者は面接簿の個人情報等の使用及び安全遵守についての項目欄を読み、理解して署名する。
教育の実施者（面接者）は教育実施記録簿に記入して整理する。
６．教育修了者は新規入場時教育修了者のステッカーをヘルメットに貼付ける。
７．安全衛生責任者は資格取得者・教育修了者の資格者証等を直接確認し、取得・修了年月日、番号等を「資格・教育の確認」及び「作業員名簿」に記入する。
８．新規入場の職長には「職長等に求められる、法令及び当社にて定められた職務について」を説明し、視聴覚資料の「職長用新規入場教育資料について」（約 15 分）を視聴して内容を理解させる。
（２） 関係法令【労働安全衛生規則 第 638 条（教育に対する指導及び援助）】
特定元方事業者は、法第 30 条第１項第 4 号の教育に対する指導及び援助については、
当該教育を行なう場所の提供、当該教育に使用する資料の提供等の措置を講じなければならない。
【労働安全衛生規則 第 642 条の３（周知のための資料の提供等）】
建設業に属する事業を行う特定元方事業者は、その労働者及び関係請負人の労働者の作業が同一の場所において行われるときは、当該場所の状況（労働者に危険を生ずる
おそれのある箇所の状況を含む。以下この条において同じ。）、当該場所において行われる作業相互の関係等に関し関係請負人がその労働者であって当該場所で新たに作業に従事することとなったものに対して周知を図ることに資するため、当該関係請負人に対し、当該周知を図るための場所の提供、当該周知を図るために使用する資料の提供等の措置を講じなければならない。ただし、当該特定元方事業者が、自ら当該関係請負人の労働者に当該場所の状況、作業相互の関係等を周知させるときは、この限りでない。
【労働安全衛生法 第２９条（元方事業者の講ずべき措置等）】
元方事業者は、関係請負人及び関係請負人の労働者が、当該仕事に関し、この法律又はこれに基づく命令の規定に違反しないよう必要な指導を行なわなければならない。
２
元方事業者は、関係請負人又は関係請負人の労働者が、当該仕事に関し、この法律又はこれに基づく命令の規定に違反していると認めるときは、是正のため必要な指示を行なわなければならない。
３
前項の指示を受けた関係請負人又はその労働者は、当該指示に従わなければならない。
※労働安全衛生法 第２９条は全ての法令について指導・指示しなければならないが、当然として資格の確認なども含まれる。たとえば作業主任者（安衛法第 14 条）、安全衛生
教育（安衛法第 59 条、第 60 条）、就業制限（安衛法第 61 条）などの事業主の行うことについての指導・指示。

- 19 -

＜新規入場者教育実施記録簿＞

様式４

新規入場者教育実施記録簿
新規入場者面接簿の整理
受講者一覧表
番号と合わせる
所属会社名 大阪建設(株)大阪営業所
整理
番号

氏名

職種

年齢

1

大阪 二郎

安責者

53

2

神戸

一郎

型枠工

3

大津

次郎

鉄筋工

経験
年数

実施者

年

月

日

24 若築 太郎

3

5 31

67

35 大阪 二郎

3

6

1

36

10 大阪 二郎

3

6

1

確認

備考

若
築
若
築
若
築

高齢者、高血圧のため作業配置充分考慮※教育を受講した人のみ記入する。
受講当日に受講者が確定した段階で、手書き入力しても構わない。
（追加入場者は下へ追記するため、手書き入力で構わない。）※応援、臨時等で複数の業者がある場合、新規入場者教育実施記録簿（様式４）、
新規入場面接簿（様式５）は、業者毎に分けてください。

（注） 教育を実施した安全衛生責任者が記入する。
確認、備考欄は、元請担当者が記入する。
新規入場者面接簿の業者ごとの表紙として安全衛生責任者が管理する。
- 20 -

＜新規入場者面接簿＞

様式５

2

整理番号

新規入場者面接簿
面接年月日
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名
本
血液型
人

住 所
携帯電話

緊
急
連
絡
先

コウベ イチロウ

昭和

神戸 一郎

生年月日 平成

6 月

1 日

職種

28 年

6

月

型枠工

大阪市大阪区大阪町８－５－５
０８０－１２３４－４３２１

☑ 自宅

□ 寮

□ その他

定期健康診断は１年以内の受診日であること。(写しで確認）

同上

氏 名

神戸 恵子

電 話

０６－１２３４－４３２１

妻

続柄

続柄

□ はい

→

保険の特別加入はしていますか？

☑ いいえ

→

① 所属会社名は（□ はい

血圧測定値がⅢ度高血圧（写しで確認）(上１８０以上又は、下１１０以上)の場合①医師の意見欄に通常勤務可や就業可の記載がない場合は、現場への入場を制限する。
②事業者に所見に対する医師の意見を聴くよう指示をする。

□ いいえ

大阪建設（株））

給料をもらっている会社を記入

40 年

経 験 年 数 等 ・所属会社に入って何年ですか？

3年

4

2 ヵ月

15 日

35 年

・職種の経験は？

☑ 受けた＊写しを添付すること□ 受けていない☑ 就労可 (安責者記入) ☑ 健康診断書の元請確認済 (安責者記入)

有害業務等の
特殊健康診断

□ 有

□ 坑内

□ 潜水

☑ 無

□ じん肺

□ 特化物

月

最高 145

血圧：

□ 振動

□ 深夜業

□ 高圧室内□ その他 （最低 85）

（ はい ・ いいえ ）（はいの場合 時期：◆過去の病気・ケガで具合の悪いところはありますか（ はい ・ いいえ ）（はいの場合 理由：◆定期的に病院に通院していますか （ はい ・ いいえ ）（はいの場合 病名等：

◆薬を服用していますか（はいの場合 病名等：

（ はい ・ いいえ ）☑ 自宅から直接□ 会社・事務所経由□ 自家用車

☑ 社有車

1年前

）
）

高血圧

）

高血圧

）

R3(2021) 4/1～
金属アーク溶接作業で実施義務□ 他□ 他＜通勤ルート＞

自宅→国道○号→阪神高速（○○○）入→（○○○）出→国道○号→現場
本現場で該当する資格・教育の確認（該当資格を○で囲む）斜体は作業主任者
免許自動車運転(普通 ・ 中型・大型) ･潜水士
海技士（
地山掘削

技能講習

） ･（

）用 ･車両系荷役（

玉掛け(1t未満) ・移動式ｸﾚｰﾝ運転(1t未満)
車両系（

）用

R4(2022) 4/1～
金属アーク溶接作業で選任義務

特殊健康診断は６か月以内の受診日であること。（写しで確認）※潜水士の健康確認について（安全通知文書1504「潜水士の健康確認について（潜水管理ルール含む）」抜粋）
健康診断書で病者の就業禁止である次の７項目の一つでも記載があった場合、事業主に対して「①本 人に適切な治療を行うこと」 「②医師に高圧則４１条があるが本当に就業可であるか再度確認をするこ と」「③事業主は代替人を準備できないか」の３項目を依頼することをルールとする。
一 減圧症その他高気圧による障害又はその後遺症
二 肺結核その他呼吸器の結核又は急性上気道感染、じん肺、肺気腫その他呼吸器系の疾病
三 貧血症、心臓弁膜症、冠状動脈硬化症、高血圧症その他血液又は循環器系の疾病
四 精神神経症、アルコール中毒、神経痛その他精神神経系の疾病
五 メニエル氏病又は中耳炎その他耳管狭さくを伴う耳の疾病
六 関節炎、リウマチスその他運動器の疾病
七 ぜんそく、肥満症、バセドー氏病その他アレルギー性、内分泌系、物質代謝又は栄養の疾病

・特化物

職長教育 ・安責者教育）・ｸﾚｰﾝ(5t未満)

・車両系荷役（

ﾌﾙﾊｰﾈｽ ・足場組立 ・ウインチ・ ・研削といし

職長等教育 他

･移動式ｸﾚｰﾝ(5t以上) ･ｸﾚｰﾝ(5t以上)

・足場組立 ・酸欠( )種 ・有機溶剤

健康診断書は個人情報保護の観点から、請負次数に関係なく元請けに直接提出されている。
所属会社の安責者及び元請が確認する必要があるので「安責者記入」とした。

ガス溶接 ・玉掛け(1t以上) ・小型移動式ｸﾚｰﾝ(1～5t未満) ・高所作業車(10m以上)
車両系（

特別教育

その他の資格）級小型船舶操縦士 ･電気工事士･ 土留支保工 ･型枠支保工

安責者は健康診断書の写しを元請に提出し、確認を受けている場合にチェックを入れる□ 有機溶剤◆過去に熱中症になったことがありますか

貴方はこの現場にどのように 通勤経路
通勤していますか
通勤手段

安責者は健康診断結果の内容を確認し、就労可であればチェックを入れる。

2 ヶ月

定期健康診断健康状態

新規入場者面接実施記録
簿の整理番号と合わせる
雇入れ1年未満の場合は、雇入時の健康診断書または、雇入前3ヵ月経過していない健康診断書が必要。 （写しで確認）（雇入時の健康診断） 労働安全衛生規則 第４３条
事業者は、常時使用する労働者を雇い入れるときは、当該労働者に対し、次の項目について医師による健康診断を行わなければならない。ただし、医師による健康診断を受けた後、三月を経過しない者を雇い入れる場合において、その者が当該健康診断の結果を証明する書面を提出したときは、当該健康診断の項目に相当する項目については、この限りでない。

11 日
67 才

Ｏ ・ Ａ ・ Ｂ ・ ＡＢ

住 所

貴 方 は
一人親方
又は 事業主
で す か

3 年

令和

）

・潜水送気員 ・アーク溶接 ・酸欠・高所作業車(10m未満)

・低圧電気取扱 ・ﾎﾞｰﾘﾝｸﾞﾏｼﾝ ・車両系外の基礎工事用機械

・足場点検 （)

労働関係諸法令他に基づき適正な施工管理を行うため、この帳票や健康診断書写その他の個人情報の使用に同意します。
私は教育資料により、新規入場者教育を受けました。

本人が記入すること

一 法規や現場の安全基準に従って作業に従事し、自分の身の安全を守ります。
一 環境保全に対して法規を遵守し、環境に配慮して作業に従事します。

面接した人 (面接者） 会社名 大阪建設（株）

署 名

神戸

一郎

氏 名

大阪 二郎

面接者コメント※面接者コメント欄記入内容（安全通知文書1811添付資料「現場労働者の健康管理の確認についての指導要領」抜粋）１．健康診断書(写し)、特殊健康診断書(写し)の実施日が所定期間を超えている場合
２．安衛法に基づく診断の11項目の検査項目に漏れがあった場合 (右→参照)
３．各検査項目において、要経過観察、要治療、要再検査などの医師の所見がある場合・本人と事業者に再度健康診断の実施または再検査、治療を直ちに受診するよう指示し、その事実を記録する。
４．新規入場者面接までに健康診断書(写し)、特殊健康診断書(写し)が提出されなかった場合・本人と事業者に健康診断書(写し)の提出を求め、その事実を記録する。
・定期、特殊健康診断の実施日と血圧の測定が記載されており、基準内であることを確認する。

健康診断の血圧の最高が高いが、他に異常はなくここ数年の健診でも高くでており、薬等の服用もしておらず仕事をする上で特に問題はないとのこと。
■個人情報保護について＊この帳票や健康診断書写その他の個人情報は、労働関係諸法令他に基づき適正な施工管理を行うため使用します。
＊同上の個人情報は、使用目的以外には使用しません。ただし、法的義務などの正当な理由がある場合を除きます。
＊同上の個人情報は、厳重に管理し、漏えい等が生じないよう適切な対策を講じます。
＊同上の個人情報は、本人の同意なく第三者に提供しません。
＊同上の個人情報は、本人からの要請があれば、合理的な範囲で、開示・訂正に対応します。

- 21 -

安衛法に基づく診断の11項目の検査項目(省略基準は安全法令ダイジェストP200参照）① 既往歴及び業務歴の調査② 自覚症状及び他覚症状の有無の検査③ 身長、体重、腹囲、視力及び聴力の検査④ 胸部エックス線検査及びかくたん検査⑤ 血圧の測定⑥ 貧血検査（血色素量、赤血球数）⑦ 肝機能検査（GOT、GPT、γ －GTP）⑧ 血中脂質検査（LDL・HDLコレステロール、中性脂肪【TG：血清トリグラセイド】）⑨ 血糖検査⑩ 尿検査（尿中の糖及び蛋白の有無の検査）⑪ 心電図検査注）④について、雇入れ時健康診断においては、
胸部エッ クス線検査のみとなっている。

５． 就労状況調査「作業員名簿」については、原則、様式７を使用して統括安全衛生責任者へ提出する。
建設業法の改正に伴い平成２４年１１月１日から、社会保険加入状況の調査が必要となった。
令和２年１０月１日より、施工体制台帳の記載事項及び再下請通知を行う事項について（規則第14 条の２及び第 14 条の４関係）追加となった。
これに対応したものが様式７である。
（１） 就労状況調査についての留意点① 作業員名簿記入上及び提出上の注意点は欄外等様式内に記載してあるとおり。
新規入場時に安全衛生責任者が各作業員の入場年月日等を記載する。
作業員が増える毎に追加記載する。
事故などに迅速に対応するため、ファイルに保管管理し検索を容易にする。

- 22 -

＜作業員名簿＞

様式７

作 業 員 名 簿
提出日

事業の名称
・現場ID
所長名

○△□○△□○△□○△□工事
12345678901234
若築 太郎

事業者ID：建設キャリアアップシステムのID（登録されている場合は記載）

殿

本書面に記載した内容は、作業員名簿として、安全衛生管理や労働災害発
生時の緊急連絡・対応のために元請負業者に提示することについて、記載者本人は同意しています。

番
号

フリガナ

※

氏名
技能者ID

（ 注1 ）

職種（ 注2 ）

オオサカ ジロウ

1

大阪 二郎

職員

現技
安職

雇入年月日

2

神戸 一郎

24

型枠工

53

歳

年

67

歳

同上

120

～

種類
－ 年 － 月 － 日

同上

145

～

－ 年 － 月 － 日

月

日

36
年

月

歳

－

月

日

年

月

年

－ 年 － 月 － 日

月

日

年

月

日

月

日

－

1231

年

月

年

月

日

月

日

入場年月日

技能講習

免許 （ 注） 1 0 .

雇入時教育、職
長・安責者教育玉掛

自動車(中)

雇入時教育、職長・安責教育、 玉掛・小移ク・型枠支保・足場
アーク、フルハーネス
雇入時教育、職長・安責教育、アーク、フルハーネス

玉掛・小移ク

受入教育実施年月日
年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

自動車(中)

自動車(大)、移ク※入場後 手書き入力で良い（注）7 参考(例)
年

月

日

年

月

日

～
年

歳
年

無

教育・資格・免許
雇入・職長
特別教育 （ 注9 ）日

月1234-123456-1
日

年

月

日

8
年

有

大阪建設(株)大阪営業所
22345678901234

～

歳
年

80

～

歳

年

～

無

厚生年金

歳

技能者ID：建設キャリアアップシステムのID
年
月
日
年
月
日
（登録されている場合は記載）
年

120

協会けんぽ

日

年 主：型枠支保工の組立等
月
日
年
月
日
例
作業主任者
年

同上

有
7891

※欄は「関係請負業者の安全衛生遵守事項
年月日２．安全衛生管理体制」に基づく
年月日
・「安全衛生責任者の選任」～
・「作業主任者の選任」
年
月
日
年
月
日
について漏れなく記載が必要

日

例 安：安全衛生責任者
年
歳
年

同上

協会けんぽ

無

厚生年金

85

077-543-4567 2021 年 4 月 15 日

建設業退職金共済制度 （ 注8 ）中小企業退職金共済制度 （ 注8 ）
有

4561

B
年

協会けんぽ

－

06-1234-4321 2021 年 4 月 15 日

同上

（ 注5 ）

健康保険
年金保険 （ 注6 ）雇用保険 （ 注7 ）給料をもらっている会社

（一次）
会社名
・事業者ID

大阪建設(株)大阪営業所
22345678901234

厚生年金

80

基

5

7

血圧

O

年

6

（℡）

液
型

06-6123-4567 2021 年 4 月 15 日

同上2011 年 4 月 1 日 1985 年 5 月 5 日 滋賀県大津市大浜７－５－３

鉄筋工

最近の健康診断日 血 特殊健康診断日

主

10

4

年

1981 年 4 月 1 日 1953 年 6 月 11 日 大阪市大阪区大阪町８－５－５

オオツ ジロウ

大津 次郎

家族連絡先

（℡）

A

35

3

現住所

年齢

一次
会社名
・事業者ID

現場ID：建設キャリアアップシステムのID

1997 年 4 月 1 日 1967 年 7 月 1 日 大阪市大阪区大阪町８－５－４

52345678901234
コウベ イチロウ

生年月日

経験年数 （ 注1 2 ）2021年5月28日

～
年

月

日

年

月

日

オオサカ ジロウ

H0904013-420701

オオサカケンセツ
カブシキガイシャ

9
年
年

月

日

歳
年

月

日

～
年

月

日

年

月

日

10
年

歳

～

（注）1.※印には次の記号を入れる。
現…現場代理人 主…作業主任者 女…女性作業員 未…18歳未満の作業員 基…基幹技能者
技…主任技術者 職…職長 安…安全衛生責任者 能…能力向上教育 再…危険有害物・再発防止教育
習…外国人実習生 就…外国人建設就労者 1特…1号特定技能外国人（注）2.作業主任者は作業を直接指揮する義務を負うので、同時に施工されている他の現場や、同一現場においても他の作業個所との作業主任者を兼務することは、法的に認められていないので、複数の選任としなければならない。
（注）3.各社別に作成するのが原則だが、リース機械等の運転者は一緒でもよい。
（注）4.資格・免許の写しを添付すること。

- 23 -（注）5. 健康保険欄には、左欄に健康保険の名称（健康保険組合、協会けんぽ、 建設国保、国民健康保険）を記載。上記の保険に加入しておらず、後期高齢者で ある等により、国民健康保険の適用除外である場合には、左欄に「適用除外」と記載。
（注）6. 年金保険欄には、左欄に年金保険の名称（厚生年金、国民年金）を記載。各年金の受給者である場合は、左欄に「受給者」と記載。
（注）7. 雇用保険欄には右欄に被保険者番号の下４けたを記載。（日雇労働被保険者の場合には左欄に「日雇保険」と記載）事業主である等により雇用保険の適用除外である場合には左欄に「適用除外」と記載。
（注）8. 建設業退職金共済制度及び中小企業退職金共済制度への加入の有無については、それぞれの欄に「有」又は「無」と記載。
（注）9. 安全衛生に関する教育の内容（例：雇入時教育、職長教育、建設用リフトの運転の業務に係る特別教育）について
は「雇入・職長特別教育」欄に記載。
（注）10. 建設工事に係る知識及び技術又は技能に関する資格（例：登録○○基幹技能者、○級○○施工管理技士）を有する場合は、「免許」欄に記載。
（注）11. 記載事項の一部について、別紙を用いて記載しても差し支えない。
（注）12. 経験年数は現在の職種についての経験年数を記入すること。

６． 年少者就業制限業務（建設業）（１） 年少者就業に関する留意事項
１８才未満の作業員を就労させる場合は「年少者（１８才未満）就労報告書」を統括安全衛生責任者に提出する。
１８歳未満の者は、労働時間や就労制限等において労働基準法や年少者労働基準規則により就業制限しており、詳細な規定がある。これらを充分に理解し遵守して使用しなければならない。
（２） 関係法令
１. 労働基準法 第６章 年少者【第 56 条（最低年齢）】
使用者は児童が、満 15 歳に達した日以後の最初の 3 月 31 日が終了するまでこれを使用してはならない。
【第 57 条（年少者の証明書）】
使用者は、満 18 歳に満たない者について、その年齢を証明する戸籍証明書を事業場に備え付けなければならない。
【第 60 条（労働時間及び休日）
第 32 条の 2 から第 32 条の 5 まで、第 36 条及び第 40 条の規定は、満 18 歳に満たない者については、これを適用しない。
３
使用者は、第 32 条の規定にかかわらず、満 15 歳以上で満 18 歳に満たない者については、満 18 歳に達するまでの間（満 15 歳に達した日以後の最初の 3 月 31 日までの間を除く。）、次に定めるところにより労働させることができる。
一
１週間の労働時間が第 32 条第 1 項の労働時間（40 時間）を超えない範囲において、１週間のうち１日の労働時間を４時間以内に短縮する場合において、他の日の労働時間を 10 時間まで延長すること。
二
１週間について 48 時間以下の範囲内で厚生労働省で定める時間、1 日について８時間を超えない範囲内において、第 32 条の 2 又は第 32 条の 4 及び第 32 条の 4 の 2 の規定の例により労働させること。
【第 61 条（深夜業）】
使用者は、満 18 歳に満たない者を午後 10 時から午前 5 時までの間において使用してはならない。ただし、交替制によって使用する満 16 歳以上の男子についてはこの限りでない。
【第 62 条（危険有害業務の就業制限）】
使用者は、満 18 歳に満たない者に、運転中の機械若しくは動力伝導装置の危険な部
分の掃除、注油、検査若しくは修繕をさせ、運転中の機械若しくは動力伝導装置にベル
ト若しくはロープの取付け若しくは取り外しをさせ、動力によるクレーンの運転をさせ、その他厚生労働省令で定める危険な業務に就かせ、又は厚生労働省令で定める重量物を取り扱う業務に就かせてはならない。
２
使用者は、満 18 歳に満たない者を、毒劇薬、毒劇物その他有害な原料若しくは材料
又は爆発性、発火性若しくは引火性の原料若しくは材料を取り扱う業務、著しくじんあい若しくは粉末を飛散し、若しくは有害ガス若しくは有害放射線を発散する場所又は
高温若しくは高圧の場所における業務その他安全、衛生又は福祉に有害な場所における業務に就かせてはならない。
前項に規定する業務の範囲は、厚生労働省令で定める。
【第 63 条（坑内労働の禁止）】
使用者は、満 18 歳に満たない者を坑内で労働させてはならない。

- 24 -

２. 年少者労働基準規則【第７条（重量物を取扱う業務）】法第 62 条第１項の厚生労働省令で定める重量物を取り扱う業務は、次の票の上欄に掲げる年齢及び性の区部に応じ、それぞれの同表の下欄に掲げる重量以上の重量物を取り扱う業務とする。
重 量 （ 単 位 ｋ ｇ ）年齢及び性断続作業の場合継続作業の場合
女

１２以上

８以上

男

１５以上

１０以上

満１６歳以上 女
満１８歳未満 男

２５以上

１５以上

３０以上

２０以上

満１６歳未満【第８条（年少者の就業制限の業務の範囲）】
法第 62 条第１項の厚生労働省令で定める危険な業務及び同条第２項の規定により満１８歳に満たない者を就かせてはならない業務は、次の各号に掲げるものとする。
ただし、第 41 条に掲げる業務は、保健師助産師看護師法（昭和 23 年法律第 203 号）
により免許を受けた者及び同法による保健師、助産師、看護師又は准看護士の養成中の者については、この限りではない。
１ ボイラーの取扱い業務
２ ボイラーの溶接の業務
３ クレーン、デリック又は揚貨装置の運転の業務
５ 最大積載荷重が２ｔ以上の人荷共用若しくは荷物用のエレベーター又は高さが 15ｍ以上のコンクリート用エレベーターの運転の業務
６ 動力により駆動される軌条運輸機関、乗合自動車又は最大積載量が２ｔ以上の貨物自動車の運転の業務
７ 動力により駆動される巻き上げ機（電気ホイスト及びエアホイストを除く。）、運搬機又は索道の運転の業務
８ 直流にあっては 750Ｖを、交流にあっては 300Ｖを越える電圧の充電電路又はその支持物の点検、修理又は操作の業務
９ 運転中の原動機又は原動機から中間軸までの動力伝導装置の掃除、給油、検査、修理又はベルトの掛換えの業務
10 クレーン、デリック又は揚貨装置の玉掛けの業務（２人以上の者によって行う玉掛けの業務における補助作業の業務を除く。）
12 動力により駆動される土木建築用機械又は船舶荷役扱用機械の運転の業務
14 直径が 25cm 以上の丸のこ盤（横切用丸のこ盤及び自動送り装置を有する丸のこ盤
その他反発により労働者が危害を受けるおそれのないものを除く。）又はのこ車の直径が 75cm 以上の帯のこ盤に木材を送給する業務。
16 操車場の構内における軌道車両の入れ換え、連結又は解放の業務。
17 軌道内であって、ずい道内の場所、見通し距離が 400ｍ以内の場所又は車両の通行が頻繁な場所において単独で行う作業
21 手押しかんな盤又は単軸面取り盤の取扱いの業務
22 岩石又は鉱物の破砕機又は粉砕機に材料を送給する業務
23 土砂が崩壊するおそれのある場所又は深さが５ｍ以上の地穴における業務
24 高さが５ｍ以上の場所で、墜落により労働者が危害をうけるおそれのあるところにおける業務25 足場の組立、解体又は変更の業務（地上又は床上における補助作業を除く。）
26 胸高直径が 35cm 以上の立木の伐採の業務
28 火薬、爆薬又は火工品を製造し、又は取り扱う業務で、爆発のおそれのあるもの。
29 危険物（労働安全衛生法施行令別表第１に掲げる爆発性の物、発火性の物、酸化性の物、引火性の物又は可燃性のガスをいう。）を製造し、又は取り扱う業務で、爆発、発火又は引火のおそれのあるもの。
31 圧縮ガス又は液化ガスを製造し、又は用いる業務- 25 -

34
36
37
38
39
40
46

土石、獣毛等のじんあい又は粉末を著しく飛散する場所における業務
多量の高熱物体を取り扱う業務及び著しく暑熱な場所における業務
多量の低温物体を取り扱う業務及び著しく寒冷な場所における業務
異常気圧下における業務
さく岩機、鋲打機等身体に著しい振動を与える機械器具を用いて行う業務
強烈な騒音を発する場所における業務
前各号に掲げるもののほか、厚生労働大臣が別に定める業務- 26 -

＜年少者（１８才未満）就労報告書＞

様式９
令和3年5月28日

年少者（１８才未満）就労報告書
若 築 建 設 （株）

城北作業所

統括安全衛生責任者

若築 太郎

殿
会

社

名

安全衛生責任者

大阪建設(株)大阪営業所

大
印
阪

大阪 二郎

（ ２０○△□○△□築造工事）を施工するに当たり、下記の者、満１８才未満につき、年少者就労となるので、別紙年齢証明書を添付し、報告します。
また、就労にあたっては、年少者にかかわる下記就労制限を遵守することを誓約します。
記
氏名
天満 孝

生年月日
Ｈ 年 月 日

職種

作業内容

現住所

Ｈ

鉄筋工

鉄筋組立手伝い大阪府堺市北区鉄砲町５－２５

16

4 10

※報告後追加になった場合は、別紙で追加提出が必要（追記不可）

就業制限

1 最低年齢（労基法第５６条）（中学卒業後）
2 労働時間の遵守（労基法第６０条）
3 深夜作業の禁止（労基法第６１条）
4 危険有害業務の禁止（労基法第６２条）
5 坑内労働の禁止（労基法第６３条）（注）年齢証明書は、住民票・健康保険証・運転免許証等の公的証明書の写し

令和

3 年

6 月

8 日

受領確認
上記の者の就労報告書を受理します。
統括安全衛生責任者- 27 -

若築 太郎

若
築印

７． 高齢者の就労について（１） 高齢者の就労についての留意点① ６５才以上の作業員を就労させる場合は「高齢者就労報告書」を統括安全衛生責任者に提出する。
② 新規入場者面接時に年齢・健康状態等を確認し、作業打ち合わせ、ＴＢＭ－ＫＹ等での適正作業への配置及びその就労状況を確認する。
③ 重量物の人力運搬を減少させるとともに、作業床、通路等を滑ったり、つまずいたりしないように整備し、安全に作業できる環境、作業方法の改善等に努める。
（２） 関係法令【労働安全衛生法 第 62 条（中高年齢者等についての配慮）】
事業者は、中高年齢者その他労働災害の防止上その就業に当たって特に配慮を必要とする者については、これらの者の心身の条件に応じて適正な配置を行うように務めなければならない。
＜参考＞
わが国の労働力人口に占める高年齢労働者の割合は毎年増加しています。具体的には、50 才以上の労働者が雇用労働者全体に占める割合は、平成 12 年には約 34％となっています。こうした中で、労働災害全体に占める 50 才以上の高年齢労働者の割合は、約 44％となっています。このことから、高年齢労働者は若年労働者に比べ、被災率が高くなっております。又、休業日数も長期化する傾向があります。

- 28 -

＜高齢者（６５才以上）就労報告書＞

様式１０
令和3年5月28日

高齢者（６５才以上）就労報告書

若 築 建 設 （株）

城北作業所

統括安全衛生責任者

若築 太郎

殿
会

社

名

安全衛生責任者

大阪建設(株)大阪営業所

大印
阪

大阪 二郎

（ ２０○△□○△□築造工事）を施工するに当たり、高齢者（６５才以上）の者を次の通り就労させますので、報告します。
また、就労にあたっては、作業員の体力、技能等に応じて、業務の種類、作業時間等を十分考慮して、適正に配置することを誓約します。
記
氏

名

神戸 一郎

生年 月日

S28.6.11

健康 状態

良好

職

種

型枠工

作業 経験

35年

就労 時間

８時間

※報告後追加になった場合は、別紙で追加提出が必要（追記不可）

令和

3 年

6 月

8 日

受領確認
上記の者の就労報告書を受理します。
統括安全衛生責任者- 29 -

若築 太郎

若
築印

８． 各現場持込・使用届
ここでは建設機械等を現場に持ち込む場合の検査点検や機械能力などについて確認する。これらの建設機械等を使用しての作業手順等の確認については「第３章２節 実施要領」参照。
（１） 各現場・使用持ち込み届についての留意点① 持ち込み機械（移動式クレーン・車両系建設機械）等使用届について計画で定めた使用予定機械を持ち込み前に点検し、様式 17-1 に記入する。法定検査事項が網羅されていれば点検表の様式にはこだわらない。
運転者の資格や点検検査証の写しを添付する。
当社発行の持ち込み受理のステッカーを機械の見やすい場所に貼付する。
排ガス、低騒音・低振動機械について規定のステッカーが貼られているか確認する。
対象機械は様式 17-1 に記載のあるものを参考とする。（安衛令 10 条）② 持ち込み機械（電動工具・電気溶接機械）等使用届
対象機械は様式 18-1 に記載してある機械とする。
当社発行の持ち込み受理のステッカーを機械の見やすい場所に貼付する。
持ち込み前に点検し、様式 18-1 に記入する。法定検査事項が網羅されていれば点検表の様式にはこだわらない。
③ 持ち込み作業船等使用届
対象船舶は様式 19-1 に記載してある船舶とする。
当社発行の持ち込み受理のステッカーを船舶の見やすい場所に貼付する。
持ち込み前に点検し、様式 19-1 に記入する。法定検査事項が網羅されていれば点検表の様式にはこだわらない。
④ 危険物・有害物持ち込み使用届
様式 20 の注意事項を参照。
⑤ 通勤用車両届
様式 21 の注意事項を参照。
⑥ 火気使用願様式 22 の注意事項を参照。
（２） 関係法令【労働安全衛生法 第 33 条（機械等貸与者等の講ずべき措置等）】
機械等で政令で定めるものを他の事業者に貸与する者で、厚生労働省令で定める者（以下「機械等貸与者」という。）は、当該機械等の貸与を受けた事業者の事業場における当該機械等による労働災害を防止するため必要な措置を講じなければならない。
２
機械等貸与者から機械等の貸与を受けた者は、当該機械等を操作する者がその使用する労働者でないときは、当該機械等の操作による労働災害を防止するために必要な措置を講じなければならない。
３
前項の機械等を操作する者は、機械等の貸与を受けた者が同項の規定により講ずる措置に応じて、必要な事項を守らなければならない。
罰則

安衛法第 119 条、第 122 条- 30 -

【労働安全衛生施行令 第 10 条（法第 33 条第１項の政令で定める機械等）】
法第 33 条第１項の政令で定める機械等は、次に掲げる機械等とする。
１
吊り上げ荷重が 0.5ｔ以上の移動式クレーン２
別表第７に掲げる建設機械で動力を用い、かつ、不特定の場所に自走することができるもの
３
不整地運搬車４
作業床の高さが２ｍ以上の高所作業車（別表 第７建設機械）
一 整地・運搬・積込用機械
二 掘削用機械 三 基礎工事用機械
四 締め固め用機械
五 コンクリート打設用機械
六 解体用機械【労働安全衛生規則 第 666 条（機械等貸与者の講ずべき措置）】前条に規定する者（以下「機械等貸与者」という。）は、当該機械等を他の事業者に貸与するときは、次の措置を講じなければならない。
一
当該機械等をあらかじめ点検し、異常を認めたときは、補修その他必要な整備を行うこと。
二
当該機械等の貸与を受ける事業者に対し、次の事項を記載した書面を交付すること。
イ
当該機械等の能力ロ
当該機械等の特性その他その使用上注意すべき事項【労働安全衛生規則 第 667 条（機械等の貸与を受けた者の講ずべき措置）】
機械等貸与者から機械等の貸与を受けた者は、当該機械等を操作する者がその使用する労働者でないときは、次の措置を講じなければならない。
一
機械等を操作する者が、当該機械等の操作について法令に基づき必要とされる資格又は技能を有する者であることを確認すること。
二
機械等を操作する者に対し、次の事項を通知すること。
イ 作業の内容 ロ 指揮の系統 ハ 連絡・合図等の方法
ニ 運行の経路、制限速度その他当該機械等の運行に関する事項
ホ その他当該機械等の操作による労働災害を防止するため必要な事項【労働安全衛生規則 第 668 条（機械等を操作する者の義務）】
前条の機械等を操作する者は、機械等の貸与を受けた者から同条第２号に掲げる事項について通知を受けたときは、当該事項を守らなければならない。

- 31 -

＜持込機械（移動式クレーン・車両系建設機械）等使用届＞

様式１７

令和3年5月28日＜持込時の点検表＞

持込時の点検移動式クレーン
持込機械
等使用届
車両系建設機械
若 築 建 設 （株）

城北作業所

統括安全衛生責任者

若築 太郎

社

名

大
阪印

大阪 二郎

記
性能
（能力）

環境対策の
設定・指定

ラフテレーンクレーン 排ガス○

低騒音・振動等 ○

管理番号
整理番号

製造年
H

25t吊

25

年

4 月

持込年月日

令和

3 年

6月

14 日 使用場所 Ｄ－１擁壁型枠

使用期間

令和

3 年

6 月

14 日 ～ 令和

氏名

4 年

オ-01

3 月

10 日

資格の種類

運転者

（正） 大 津 五 郎

大型１種、移動式クレーン免許

取扱者（副） 大 津 六 郎

大型１種、移動式クレーン免許

年次点検

R2 年 10 月 15 日

月例点検

R3 年

特定自主検査

年

任意保険

加入額

移動式ク R
自動車検レーン等の
5 月 15 日 性能検査有 3 年 10 月 14 日 査証有効
期限
月
日 効期限

対人

機械所有会社名

京都リース

安全衛生責任者

大阪 二郎

代

名

都 次郎

点検責任者名都 五郎

移動式クレーン等

下記機械を点検表により点検整備の上、持込・使用しますので、届けます。
なお、使用に際しては、関係法令に定められた事項を遵守します。

TADANO

大阪建設(株)大阪営業所

表者

令和 3 年5 月 27 日
機械名
点検結果
点検結果 1 クレーン
点検事項
点検事項
ａ ｂ
ａ ｂ
2 移動式クレーン
巻過防止装置✓旋回
3 デリック安
各
荷負荷防止装置 ✓バケット
4 エレベーター
全種
フックの外れ止め ✓ブーム・アーム
5 建設用リフト
Ｄ ロ
Ａ 装 起伏制御装置✓
6 高所作業車
安 ッ
ク 置 旋回警報装置✓
7 ゴンドラ
全 ク
レ
主巻・補巻
✓
8 ブル･トーザー
制
装
ー
✓
警報装置
9 モーターグレーター
動 起伏・旋回
置ン
装 クラッチ✓アウトリガ
10 トラクターショベル部
置 ブレーキ・ロック ✓ヘッドガード
11 ずり積機・・ ジブ✓
照明
12 スクレーパー
上
作 滑車
✓
操作装置
13 スクレープドーザー部
業 フック・バケット✓
バケット・ブレード
14 パワーショベル
走装 ﾜｲﾔｰﾛｰﾌﾟﾁｪｰﾝ ✓ブーム・アーム
15 ドラグショベル
行Ｅ
置 玉掛用具✓ジフ
16 ドラグライン体作
そ 操作装置
✓リーダー
17 クラムシェル業の 性能表示✓ﾊﾝﾏｰ･ｵｰｶﾞｰ･ﾊﾞｲﾌﾞﾛ
18 バケット掘削機
装他 照明✓
19 トレンチャー
置 油圧駆動装置
ブレーキ✓
ﾜｲﾔﾛｰﾌﾟ･ﾁｪｰﾝ
20 コンクリート圧砕機
走 クラッチ✓
つり具等
21 杭打ち機✓滑車
22 杭抜き機B 行 ハンドル✓ブレーキ
23 アース・ドリル
車 部 タイヤ
クローラー✓
駐車ブレーキ24 ﾘﾊﾞｰｽ･ｻｰｷｭﾚｰｼｮﾝﾄﾞﾘﾙ
両
Ｆ
部
警報装置
✓
ブレーキロック
25 穿孔機
走
・
各種ミラー
✓
クラッチ
26 アース･オーガー行
下 安 方向指示器✓
操縦装置
27 ﾍﾟｰﾊﾟｰ･ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾏｼｰﾝ部
部 全 前後照灯✓
タイヤ・鉄輪28 地下連続壁施工機械
走 装 左折プロテクター ✓クローラー
29 ローラー行 置 アウトリガ✓
配電盤
30 クローラードリル
Ｇ
体 等 昇降装置✓
配線
31 ドリルジャンボ
電
ベッセル
絶縁
32 ロードヘッダー
気
後方監視装置アース
33 アスファルトフィニッシャー
C 突りょう34 スタビライザ
Ｈ
ゴ 作業床
35 ロードプレーナ
そン 昇降装置36 ロードカッターのド 電気装置37 コンクリート吹付機
他
ラ ワイヤ・ライフライン
38 ボーリングマシン
1 持込機械等の届出は、当該機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が39 重ダンプトラック
下請の場合はその会社）の代表者が所長に届け出ること。
40 ダンプトラック
2 点検表の点検結果には該当する箇所へレ印を記入すること。
41 ドラックミキサー
3 機械名１～6まではＡ，Ｂ欄を、７はＣ欄を、８～38まではＤ，Ｅ，Ｆ，Ｇ欄を、 42 散水車
38～43まではＢ欄を、44はＢ，Ｄ，Ｅを使用して点検すること。
43 不整地運転車
4 点検結果のａは機械所有会社の確認欄とし、ｂは持込会社又は機械使用 44 コンクリートポンプ車
会社の確認欄とする。元請が確認するときはｂ欄を利用すること。
45 その他
5 定期自主検査の記録表を添付すること。

大阪建設(株)大阪営業所

安全衛生責任者

機械

持込使用会社

殿
会

名称
メーカー

様式１７－１

100,000

千円 搭乗者

10,000千円

R
3 年 10 月 31 日
有効期限

千円 その他
千円 R3 年 10 月 31 日
対物3,000
車両 5,000
・型枠材の積み卸し、大組型枠の取り付け解体のみに使用。
機械等の特性・その他 ・地盤の軟弱箇所の敷鉄板の支給をお願いします。

使用上注意すべき事項

令和 3 年

6 月

8 日

受領確認
上記機械等の持込使用届を受理します。
統括安全衛生責任者 若築 太郎

若築印- 32 -

点検日
車両系建設機械

＜持込機械（移動式クレーン・車両系建設機械）等使用届＞

持込機械
若 築 建 設 （株）

城北作業所

統括安全衛生責任者

若築 太郎

様式１７
令和3年5月28日＜持込時の点検表＞

持込時の点検移動式クレーン
等使用届
車両系建設機械殿
会社

名

下記機械を点検表により点検整備の上、持込・使用しますので、届けます。
なお、使用に際しては、関係法令に定められた事項を遵守します。
記

機械

名称
メーカー

性能
（能力）

環境対策の
設定・指定

バックホウ
KOMATSU

管理番号
整理番号

製造年

排ガス

○ PC-200
低騒音・振動等 ○ 0.8m3、2.9t吊

H
30

年

7 月

オ-02

持込年月日

令和

3 年

6月

14 日 使用場所 排水構造物工(掘削・ブロック据付）

使用期間

令和

3 年

6 月

14 日 ～ 令和

氏名

4 年

3 月

10 日

資格の種類

運転者

（正） 大 阪 五 郎 車両系建設機械（整地等）運転技能講習、移動式クレーン技能講習

取扱者（副） 大 阪 六 郎 車両系建設機械（整地等）運転技能講習、移動式クレーン技能講習

年次点検

年

月例点検

年

特定自主検査

3 年

任意保険

加入額

月

日

移動式ク R
レーン等の
月
日 性能検査有 4 年
5 月 10 日 効期限

5 月

自動車検 R
9 日 査証有効期限

対人

千円 搭乗者

千円

対物

千円

その他

千円

年

月

日

有効期限
年

月

日

令和 3 年

6 月

8 日

機械等の特性・その他
使用上注意すべき事項

受領確認
上記機械等の持込使用届を受理します。
統括安全衛生責任者 若築 太郎

大阪建設(株)大阪営業所

機械所有会社名

大阪建設(株)大阪営業所

安全衛生責任者

大阪 二郎

代

名

大阪 一郎

点検責任者名

大阪 五郎

表

者

令和 3 年5 月 27 日
機械名
点検結果
点検結果 1 クレーン
点検事項
点検事項
ａ ｂ
ａ ｂ
2 移動式クレーン
巻過防止装置旋回✓
3 デリック安
各
荷負荷防止装置
バケット✓
4 エレベーター
全種
フックの外れ止め
ブーム・アーム✓
5 建設用リフト
Ｄ ロ
Ａ 装 起伏制御装置
6 高所作業車
安 ッ
ク 置 旋回警報装置
7 ゴンドラ
全 ク
レ
主巻・補巻
8 ブル･トーザー
制
装
ー
警報装置
✓
9 モーターグレーター
動 起伏・旋回
置ン
装 クラッチアウトリガ✓
10 トラクターショベル部
置 ブレーキ・ロック
ヘッドガード✓
11 ずり積機・・ ジブ
照明✓
12 スクレーパー
上
作 滑車
操作装置
✓
13 スクレープドーザー部
業 フック・バケット
バケット・ブレード✓
14 パワーショベル
走装 ﾜｲﾔｰﾛｰﾌﾟﾁｪｰﾝ
ブーム・アーム✓
15 ドラグショベル
行Ｅ
置 玉掛用具ジフ✓
16 ドラグライン体作
そ 操作装置
リーダー✓
17 クラムシェル業の 性能表示ﾊﾝﾏｰ･ｵｰｶﾞｰ･ﾊﾞｲﾌﾞﾛ
✓
18 バケット掘削機
装他 照明✓
19 トレンチャー
置 油圧駆動装置
ブレーキ
ﾜｲﾔﾛｰﾌﾟ･ﾁｪｰﾝ✓
20 コンクリート圧砕機
走 クラッチ
つり具等✓
21 杭打ち機滑車✓
22 杭抜き機B 行 ハンドル部
タイヤ
ブレーキ
23 アース・ドリル
車
クローラー
駐車ブレーキ24 ﾘﾊﾞｰｽ･ｻｰｷｭﾚｰｼｮﾝﾄﾞﾘﾙ
両
Ｆ
部
警報装置
ブレーキロック
25 穿孔機
走
・
各種ミラー
クラッチ
26 アース･オーガー行
下 安 方向指示器
操縦装置
27 ﾍﾟｰﾊﾟｰ･ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾏｼｰﾝ部
部 全 前後照灯
タイヤ・鉄輪28 地下連続壁施工機械
走 装 左折プロテクター
クローラー
29 ローラー行 置 アウトリガ
配電盤
30 クローラードリル
Ｇ
体 等 昇降装置
配線
31 ドリルジャンボ
電
ベッセル
絶縁
32 ロードヘッダー
気
後方監視装置アース
33 アスファルトフィニッシャー
C 突りょう34 スタビライザ
Ｈ
ゴ 作業床
35 ロードプレーナ
そン 昇降装置36 ロードカッターのド 電気装置37 コンクリート吹付機
他
ラ ワイヤ・ライフライン
38 ボーリングマシン
1 持込機械等の届出は、当該機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が39 重ダンプトラック
下請の場合はその会社）の代表者が所長に届け出ること。
40 ダンプトラック
2 点検表の点検結果には該当する箇所へレ印を記入すること。
41 ドラックミキサー
3 機械名１～6まではＡ，Ｂ欄を、７はＣ欄を、８～38まではＤ，Ｅ，Ｆ，Ｇ欄を、 42 散水車
38～43まではＢ欄を、44はＢ，Ｄ，Ｅを使用して点検すること。
43 不整地運転車
4 点検結果のａは機械所有会社の確認欄とし、ｂは持込会社又は機械使用 44 コンクリートポンプ車
会社の確認欄とする。元請が確認するときはｂ欄を利用すること。
45 その他
5 定期自主検査の記録表を添付すること。

大
阪印

大阪 二郎

持込使用会社

移動式クレーン等

大阪建設(株)大阪営業所

安全衛生責任者

様式１７－１若築印- 33 -

点検日
車両系建設機械

＜持込機械（電気工具・電気溶接機）等使用届＞

様式１８＜持込時の点検表＞

様式１８－１

令和3年5月28日

持込機械

持込時の点検表

電気工具等使用届
電気溶接機械

点検日

令和

電動工具・電気溶接機械等
点検事項

若 築 建 設 （株）

城北作業所

統括安全衛生責任者

若築 太郎

アース線

殿
大阪建設(株)大阪営業所

安全衛生責任者

大阪 二郎

記
機械名

1 電動丸のこ2 アーク溶接機

規格・性能

受理番号 点検者

100V×450W

オ-03 大阪五郎

200V×7.5kW
250A

オ-04 大阪五郎

100V×750W
100kg吊りオ-05 大阪五郎

4 コンプレッサー

200V×3.7kW

オ-06 大阪五郎

5 水中ポンプ

100V×400W
50φ×10m

3 ウインチオ-07 大阪五郎

6 モルタルミキサー 200V×3.7kW オ-08 大阪五郎
7 鉄筋曲げ機
8

電動チェーンブ
ロック

1
✓

大印
阪

200V×2.2kW～22mm

オ-09 大阪五郎

100V×750W
0.5t吊りオ-10 大阪五郎※電気機器は電圧も記入
持込年月日
受理年月日
3年

6 月 14 日

3年

6月

3年

6 月 14 日

3年

6月

3年

搬出予定年月日 取扱者
3 月 10 日 大阪五郎

4 年

3 月 10 日 大阪五郎

3年

6月

3年

6 月 14 日

3年

6月

3年

6 月 14 日

3年

6月

3年

6 月 14 日

3年

6月

3年

6 月 14 日

3年

6月

3年

6 月 14 日

3年

6月

3 月 10 日 大阪五郎

3 月 10 日 大阪五郎

4 年

3 月 10 日 大阪五郎

4 年

3 月 10 日 大阪五郎

8
✓

－

－

1 電動カンナ－－

2 電動ドリル－－

3 電動丸の子✓－－

4 グラインダー等✓－－

5 アーク溶接機

接続端子の締結

✓

✓

✓

✓

✓

✓

✓

✓

－

－

6 ウインチ

充電部の絶縁

✓

✓

✓

✓

✓

✓

✓

✓

－

－

7 発電機

✓

✓

✓

✓

✓

✓

✓

自動電撃防止装置✓－－

8 トランス

絶縁ホルダー✓－－

9 コンプレッサー

溶接保護面

✓

－

－

10 送風機－－11 ポンプ類

50 100 100 50 100 100 －
✓
✓ －

－

12 ミキサー類－

13 コンベヤー類－－

14 吹付機

✓

✓

✓

✓

✓

✓

✓

✓

✓

✓

－

－

15 ボーリングマシーン

ワイヤーロープ・チェーン

✓

✓

－

－

16 振動コンパクター

滑車

✓

－

－

17 バイブレーター－－

18 鉄筋加工機－－

19 電動チェーンブロック

✓

✓

✓

✓

その他

8日

27 日

フックの外れ止め3 月 10 日 大阪五郎

8日

20 その他

圧力スイッチ

✓

－

－

安全弁

✓

－

－

圧力計

✓

－

－

8日

1 持込機械等の届出は、当該機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が下請の場合はその会
社）の代表者が所長に届け出ること。
2 点検表の点検結果欄には、該当する箇所へレ印を記入すること。
3 絶縁抵抗測定値については、実測値（ＭΩ ）を記入すること。
4 持込機械届受理証を持込機械に貼付すること。

8日

・100Vの機械は3芯コードリール及び3Pコネクター（接地極付）を準備しますので、機械等の特性その他
接地極付コンセントを支給願います。
使用上注意すべき事項 ・200Vの機器については、分電盤内の取付スイッチの指示をお願いします。

令和

3 年

6月

※絶縁抵抗値測定 (MΩ ) 【電気設備に関する技術基準を定める省令 第５８条】
電気使用場所における使用電圧が低圧の電路の電線相互間及び電路と大地との間の絶縁抵抗
は、開閉器又は過電流遮断器で区切ることのできる電路ごとに、次の表の上欄に掲げる電路の使用電圧の区分に応じ、それぞれ同表の下欄に掲げる値以上でなければならない。

8 日

受領確認

電路の使用電圧の区分
絶縁抵抗値
300V以下 対地電圧（接地式電路においては電線と大地との間 0.1MΩ

上記の機械等の持込使用届を受理します。
統括安全衛生責任者※ 機械に貼付するステッカーには受理番号を記入する。

✓

危険表示

4 年

7
✓

✓

回転部の囲い等

3 月 10 日 大阪五郎

8日
4 年

6
✓

手摺り・囲い

8日
4 年

5
✓

コネクタ

各種ブレーキの作動

8日
4 年

4
✓

✓

絶縁抵抗値測定 (MΩ ) 100 20
4 年

3
✓

キャップタイヤ操作スイッチ8日

6 月 14 日

2
✓

5 月

機械名

✓

接地クランプ

持 込 会 社 名

下記機械を点検表により、点検整備の上、持込・使用しますので、届けます。
なお、使用に際しては、関係法令に定められた事項を遵守します。

番
号

番号

3 年

若築 太郎

の電圧、非接地式電路においては電線間の電圧をいう。以下同じ。）が150V以下の場合

若印
築

その他の場合300Vを超えるもの- 34 -

0.2MΩ
0.4MΩ

＜持込作業船等使用届＞

様式１９＜持込時の点検表＞

様式１９－１

令和3年5月28日

持込時の点検表
点検日

持込作業船等使用届
若 築 建 設 （株）

城北作業所

統括安全衛生責任者

若築 太郎

殿

形式・能力

スパッド式グラブ浚渫船
若鷲丸

スパッド式
押船方式
27m3(普通)

氏名

点検事項

点検
結果

ビルジの有無✓持 込 会 社 名

大阪建設(株)大阪営業所

ケーシングの損傷

安全衛生責任者

大阪 二郎

甲板の損傷

✓

バッチ蓋の損傷✓

係留装置の損傷✓

防舷材の損傷船
体 転落防止装置
消火装置の良否✓

救命設備の良否✓

法定形象物の有無✓

標識灯・灯火✓安全装身具の備付✓

居住区の状況

✓排気管の状況

✓蒸気管の状況

✓ＬＯ，ＦＯの状況✓

機 漏水の有無
関 歯車、プーリー囲い部
引火物等の保管✓

大印
阪

下記作業船を点検表により、点検整備の上、持込・使用しますので、船舶検査証、任意保険等必要書類を添付し、届けます。（海事関係法令簡易チェックリストを添付）
なお、使用に際しては、関係法令に定められた事項を遵守します。
＊（クレーン）年次・月例点検実施記録、（車両系）特定自主検査実施記録を添付すること
記
作業船種類・船名

使用期間
令和 3 年 6 月 25 日 ～ 令和 3 年 10 月 15 日

役割

令和

3年

点検
結果

作業船名

5 月 27 日

作業船等

資格・種別

若松 太郎

グラブ船 船団長 (正)登録海上起重基幹技能者

若松 次郎

グラブ船 船団長 (副)登録海上起重基幹技能者

令和

3年

6 月

8 日

受領確認
上記作業船等の持込使用届を受理します。
統括安全衛生責任者

若築 太郎

若印
築

✓
✓

✓
✓

灯火の良否

✓

各標識の表示✓室内の整理整頓✓

防火措置の状況
電損傷の有無
気部 開閉器の状況✓✓✓

充電部の露出状況✓

揚荷装置の状況✓

ウインチの状況装
置 溶接装置の状況
炊事設備の状況✓

踊場・階段・手摺点検事項
潜 電話機の感度
水 送気管の状況
士 各計器の状況
船回転部の囲い等浚 ラダー・スパットの状況
渫 カッターの状況
船
ワイヤロープの状況

2 ポンプ浚渫船
3 クラブ浚渫船
4 ディッパー浚渫船✓

玉掛け用具の状況
グ バケット・ブームの状況
ラ
ブ 旋回内の立入禁止
船 ワイヤロープの異常

5 起重機船6 杭打船✓クレーンの検査証
起 年次・月例点検・特定自主
重機 駆動装置の状況
船 安全装置の状況

7 砕岩船
8 サンドドレーン船
9 サンドコンパクション船
10 深層混合処理船
11 引船
12 土運船

✓13 ガット船

✓

14 押船

✓

15 磁気探土 積載量の表示
運 曳航索の取付状況
船
泥倉扉の開閉状況

16 潜水士船ガ 船舶検査証の備付
ッ 船倉の異常の有無
ト 揚荷装置の異常船

19 コンクリートミキサー船

杭 櫓・リーダーの状況
打 ハンマーの状況
船杭の取込装置23 台船

船舶検査証の有無
Ｓ
船体と昇の設備
Ｅ
Ｐ 昇降設備の状況

✓

夜間灯柱等

✓

クレーン検査証✓

Ｆ 各種安全装置
Ｄ 注水装置の状況
玉掛け用具の状況- 35 -

1 ドラグサクション浚渫船

17 ＳＥＰ
18 フローティングドッグ
20 揚錨船21 測量船22 クレーン台船
24 フローター
25 その他

＜危険物・有害物持込使用届＞

様式２０
令和3年5月28日

危険物・有害物持込使用届
若 築 建 設 （株）

城北作業所

統括安全衛生責任者

若築 太郎

殿
持 込 会 社 名

大阪建設(株)大阪営業所

安全衛生責任者

大阪 二郎

大印
阪

このたび、下記危険物・有害物を持込・使用しますので、届けます。
なお、使用に際しては、関係法令に定められた事項を遵守するとともに盗難予防に努めます。

使用材料

商品名

メーカー名

搬入量

種別

ビニボン100

関西ペイント

10Kg

塩ビ塗料

〃

12Kg

シンナー

同上 シンナー含有成分
トルエン・キシレン〃（災害又は健康障害の発生しやすい場所は必ず記入する）

作業名及び使用
場所

保管場所
使用期間

倉庫棟地下１階及び集配室塗装工事

事務所横材料置場に専用のコンテナハウスを設置
令和

3 年

使用器具
ハケ塗り又はローラー塗り
又は工具

6 月 17 日 ～

令和

3 年

8 月 21 日（屋内作業場、タンク等で許容消費量の有機溶剤を取扱う作業又は特別化学物質等を取扱う作業は技能講習修了者）

作業主任者

大和 次郎

（消防法で決められた量以上を貯蔵する場合は危険物取扱の免許取得者）
危険物取扱責任者（主なものを記入する。詳細は別に計画書を作成する）

換気方法・種類

塗装開始から乾燥するまで、送風機にて送排気する。

（防毒マスク等の使用又はほかの職種に関係ある事項等を記入する）

備考

注

1 商品名、種別、含有成分等は材料に添付されているラベル成分表等から写し、記入する。
2 危険物とは、ガソリン、軽油、灯油、プロパン、アセチレンガス等をいう。
3 有害物とは、塗装、防水等に使用する有機溶剤、特定化学物質等をいう。
令和

3 年

6 月

8 日

受領確認
上記の持込使用届を受理します。
統括安全衛生責任者- 36 -

若築 太郎

若印
築

＜通勤用・工事用車両届＞

様式２１
令和3年5月28日

通勤用・工事用 車両届
若 築 建 設 （株）

城北作業所

統括安全衛生責任者

若築 太郎

殿

（ ２０○△□○△□築造工事

持 込 会 社 名

大阪建設(株)大阪営業所

安全衛生責任者

大阪 二郎

大
阪印

）を施工するに当たり、下記のとおり車両を運行します

ので、車検証、運転免許証、保険証、運行経路平面図等必要書類を添付し届け出ます。
但し、交通法規はもとより、貴所の指示事項を遵守し、当社の使用車両並びに運転手に対しては、常に適切な安全措置を講じ、車両、交通災害防止に努めます。
記
使用期間
自 令和 3 年
6 月
7 日 ～ 至 令和 4 年
3 月 31 日
出勤 自

6 時 30 分

至

7 時 30 分

運行時刻

所要時間
退勤 自

所有者氏名
車
両
運
転
手

型式

18 時 00 分

至 19 時 00 分

社有車

安全運転管理者氏名

ライトバン

車両番号
3 年

車検期間

自 令和

氏名

大阪 二郎 (正)住所大阪市大阪区大阪町８－５－４

浪速火災海上保険(株)保険会社名

浪速火災海上保険(株)

任
意

対人

10,000

保険期間
注

自 令和

万円

3 年

4 年

4 月 15 日

生年月日 昭和・平成 42 年

自 保険会社名
責 保険期間3 年

大阪 二郎

なにわ460 わ12-34

4 月 16 日 ～ 至 令和

免許の種類 自動車運転（中型８ｔ未満に限る）

自 令和

1 時間 00 分

免許番号
証券番号

1 日

62123456789
第4 月 16 日 ～ 至 令和

対物

7 月

証券番号

第

5,000

万円

4 月 16 日 ～ 至 令和1234-56789
4 年

号

4 月 30 日

1234-98765

号

搭乗者

20,0004 年

4 月 30 日万円※定員11人以上の自動車を１台以上または、自1 この届出書は車両1台ごとに提出すること。
動車5台以上を使用する場合、その使用の本拠
2 この届出書に「任意保険」の証書の写しを添付して提出すること。
ごとに安全運転管理者の選任が必要で、使用の3 マイクロバス等についても記載すること。
本拠の位置を管轄する公安委員会に届け出なけ
4 運転者が変わった場合はその都度届け出ること。
ればならない。 【道路交通法 第７４条の３】※運転手が複数の場合、名前の後に(正)(副)と記入し、1台/1名ごとに提出すること。

令和

3 年

6 月

8 日

受領確認
上記の車両届を受理します。
統括安全衛生責任者- 37 -

若築 太郎

若
築印

＜火気使用願＞

様式２２

令和3年5月28日

火気使用願

若 築 建 設 （株）

城北作業所

統括安全衛生責任者

若築 太郎

殿

（ ２０○△□○△□築造工事

持 込 会 社 名

大阪建設(株)大阪営業所

安全衛生責任者

大阪 二郎

大
阪印

）を施工するに当たり、下記要領で火気を使用したく、許可願います。
なお、火気の使用終了時には、必ずその旨報告します。
記
使用場所
使用
目的

仮設作業構台設置

工事 溶接 、溶断、圧接 、防水 、
乾燥

使用時間

8 時 00 分 ～ 17 時 00 分

日常 採暖 、湯沸 、炊事 その他 () 使用期間

8 月 17 日 ～ 10 月 10 日

火気の種類
管理方法
火元責任者
(後始末巡回者)
火気使用責任者

電気 、ガス 、灯油 、重油 、
木炭 、薪 、 その他（）

消火器 、防火用水、 消火砂 、
防災シート 、 受皿 、標識 、監視
取扱上の注意※使用会社記入

大阪 二郎
大和 次郎

※ 使用目的、火気の種類、管理方法は該当事項を○で囲んでください。
※元請記入欄※作業所の管理番号
許可番号

第

関係請負業者記入不要
5

号

許可年月日

防火管理者

若松 次郎

担当係員

戸畑 三郎

令和

3 年

6 月

火気使用許可許可条件

1. 火花及び切断屑は必ず防炎シート又は受皿で受けること。
2. 作業場所には粉末消火器を配置すること。
3. 作業終了後は火がないことを確認すること。

※元請記入欄
関係請負業者記入不要※押印の上、写しを申請会社に渡して、指示内容の確認をすること。
- 38 -

8 日

若
印
松
戸
印
畑