２０２３年度 社会福祉事業（事務局記入欄）
受付 ID

ＮＰＯ基盤強化資金助成「組織および事業活動の強化資金助成」 申込書

受付印

選考 ID

ご参考決定 ID

公益財団法人ＳＯＭＰＯ福祉財団 御中ＮＰＯ基盤強化資金助成 【組織および事業活動の強化資金助成】 の募集要項に同意のうえ申し込みます。
助成対象となった場合は、団体名、代表者氏名、所在地、事業内容、助成金額の公表に同意します。

※当財団 HP から〔インターネット申請〕をして下さい。

また、当団体は反社会的勢力とは一切関わりがないことを宣言します。

＊該当する□にチェック☑をしてから、その内容を記入して下さい。「別紙参照」との記載は不可とします。
＊※印は必須項目になります。

１． 団体の概要

２０２３年□ 特定非営利活動法人
ﾌﾘｶﾞﾅ（□ 社会福祉法人

* 登記上の正式名称

連 絡 先 ※

電話（）（）（Ｅ－mail ｱﾄﾞﾚｽ ※

□ なし

□ あり

ｱﾄﾞﾚｽ：

ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ

□ なし

□ あり

URL：団体名 ※代 表 者 ※住 所 ※） ＦＡＸ（）（）（ﾌﾘｶﾞﾅ（氏名都・道・府・県（ﾌﾘｶﾞﾅ）

役職〒－役職
電話(ＦＡＸ（Ｅ－mail ｱﾄﾞﾚｽ日）

ﾌﾘｶﾞﾅ（担当者連絡先 ※月氏名）（）（）））（）（）））

連絡可能時間：携帯（）（～：）（）※団体全体の情報を記入してください。

団体としての活動実績※

当財団からの助成

役職員の数団体の設立年月（西暦）□ なし□ あり→ 助成年度（西暦助成年度（西暦【役員】【職員】

ボランティア人数

理事
常勤職員年

月

団体の登記年月（西暦）年度） 助成名（年度） 助成名（名 監事名 非常勤職員年月））

名名名

会員数

正会員名

賛助会員

収支状況 ※－前年度（２０２２年度）の収支計算

収入総額
支出総額円円 （記入例：500，000 円）－当年度（２０２３年度）の収支予算

収入総額

円支出総額円 （記入例：500，000 円）＊必要な添付書類① 「活動計算書（収支計算書）」(前年度)② 「活動予算書」（当年度）

名総 資産 額 ※＊必要な添付書類③ 「貸借対照表」（前年度）

円 （記入例 : 500，000 円）

団体の目的（ミッション） ※団体で正式に明文化されたもの（定款など）を簡潔に記入してください。
※※字数上限：205 字（ｽﾍﾟｰｽ含む）

活動内容 ※
＊ 必要な添付書類④ 「事業報告書」（前年度）⑤ 「事業計画書」（当年度）

団体の特徴※主要な事業（５つ）を記入してください。
（１）
（２）
（３）
（４）
（５）
※団体の特徴がわかるよう具体的に記入してください。

※字数上限：205 字（ｽﾍﾟｰｽ含む）※ありたい将来の団体像や活動の姿を具体的に記入してください。

中期ビジョン※字数上限：123 字（ｽﾍﾟｰｽ含む）

日ごろ、連携して事業を※連携して行っている事業（受託・委託、協働、協力など）の内容を記入してください。
行っている団体があれば、記入してください。
・名称 ・具体的な内容を記載してください。
※字数上限：287 字（ｽﾍﾟｰｽ含む）

２． 本助成に申請する内容について
部署名・役職事業の名称 ※

担当責任者

主な事業分野 ※(どちらかにチエック)

氏名□組織の強化｛□人材育成 □広報活動の強化 □他の団体などとの連携□サポーターの拡大 □コロナ対策 □その他（□事業活動の強化

事業の内容 ※

※事業の目標・目的、実施方針と、実施する内容などを具体的に詳しく助成金の支出と関連付けて記入してください。 （助成事業のために○○が必要、○○を利用してこの事業を行うなど）支出内訳に物品がある場合は、購入後の効果も記入してください。

※字数上限：492 字（ｽﾍﾟｰｽ含む）（西暦）

事業の進め方、スケジュール※

年月※字数上限：

年

月

年月

各枠内 90 字×4 枠（ｽﾍﾟｰｽ含む）（事業完了月日）年月) ｝

※団体の基盤強化にどのような効果が期待できるかについて、具体的に記入してください。

実施後に期待される効果※※字数上限
各枠内 164 字×2 枠※地域課題の解決にどのような効果が期待できるかについて、具体的に記入してください。

（ｽﾍﾟｰｽ含む）※今回、申請した事業について、翌年度以降の継続取り組みの展望について記入してください。

次年度以降の展望※字数上限：328 字（ｽﾍﾟｰｽ含む）

別紙「推薦者コメント」 について、以下を確認してください。
本助成への申込みには第三者からの「推薦者コメント」が必要です。（捺印のある原本提出必須）
今回の助成を申し込むにあたって、以下の団体等に別紙『推薦者コメント』の記入を依頼し、提出してください。（必須）① 日頃から活動の相談など支援を得ている先（地域の社会福祉協議会、市区町村の福祉担当課などの行政、ボランティアセンター、その他福祉関係団体など）② 日頃、連携して活動を行なっている団体
ただし、①と②ともに本活動の支出先となる団体（者）を推薦者とすることはできませんのでご注意ください。

障害者を活動の対象とする場合は以下を記載してく ださい。
種別と人数（利用者数）

事業区分※複数選択可□ 身体障害者□ 精神障害者

名名□ 知的障害者□その他 (具体的に名)名１日当り平均利用者数名
年間総利用人数名□介護給付（居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護 ･重度障害者等包括支援・短期入所・療養介護・生活介護・施設入所支援）□訓練等給付（自立訓練･就労移行支援･就労継続支援･就労定着支援･自立生活支援・共同生活援助）□地域生活支援 （移動支援・地域活動支援センター・福祉ホーム・その他）□相談支援（計画相談支援・地域相談支援・障害児相談支援）□障害児通所支援 （児童発達支援･医療型児童発達支援･放課後等ディサービス・居宅訪問型児童発達支援･保育所等訪問支援）□障害児入所支援 （福祉型障害児入所施設・医療型障害児入所施設）□その他（）

３．助成金の申請額と収支見込
助 成 申 請金額 ※万円（上限は７０万円、万円単位）② 助 成 金 の 支 出 (助成申請金額と一致するようにしてください)（助成金の主な支出費目）
参考（人件費 ）
50,000 円① 助成金の収入（）円（）円

（）円

（）円

（内訳・算出根拠 単価・人数他）
＠1,000×2 時間× 5 人×5 回など

助 成 申 請 金 額※助成金充当費目以外の支出助成金以外の収入（補助金、助成金など） （ ）内は費目を記入（ 自己資金 ）円（（）円（）円

（）円

（）円

（）

円

③ 助成金以外の収入合計（内訳・算出根拠 単価・人数他））内は費目を記入④ 助成金充当費目以外の支出合計円

本事業全体に関する収入金額 （①+③）

円
本事業全体に関する支出金額 （②+④）

円

円＊助成金の対象とならない費目への資金使途は認められませんのでご注意下さい。
＊収入合計金額と支出合計金額を一致させてください。 ＊万円未満は切り捨てとします。
＊対象費目（参考）：人件費、会議費、機材・什器・備品購入費、交通費・通信費、印刷費、工事改修費など（ただし、人件費は助成金額の３０％が上限です。）

４．過去の助成歴および他への申請状況（１） 過去２年間に受けた助成(補助金)がある場合は、受給年・民間助成団体（国・地方公共団体）名・助成内容・金額を記入してください。
民間助成団体国・地方公共団体（２） 本活動と同じ、または関連する活動について、他の助成団体に申請している場合、記入してください。
民間助成団体国・地方公共団体

申請先団体名申請テーマ（活動名）
申請金額円

結果通知時期年月

申請先国・地方公共団体名
申請テーマ（活動名）
申請金額円

結果通知時期年月５．その他 （あてはまるものにチェックしてください。評価・認証を受けている場合は、必ず評価結果を添付してください。）□NPO 会計基準に準拠している □第三者組織評価を受けている □グッドガバナンス認証を取得している
必要な添付書類 （添付される書類にチェックをしてください。）①（必須） 推薦者コメント原本（捺印有）②（必須） 活動計算書（収支計算書） （前年度）③（必須） 活動予算書（収支予算書） （当年度）⑤（必須） 事業計画書 （当年度）⑦概算見積書 （施設の増改築・設備の改修などを伴う場合など）④（必須） 事業報告書 （前年度）⑥（必須） 貸借対照表 （前年度） など⑧団体規約・会則、会報誌（ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄなど）、その他（）