ILSC Language Schools Application Form
このApplication Formにご記載頂いた内容については、現地運営会社である ILSC Language Schools にて現地での学習プログラム・宿泊先の提供やサポート実施の目的で利用します。 ILSC Language Schools から委託を受けているベネッセi‐キャリア留学窓口に提出いただき、連携いたします。

Name
名前 *パスポート通りに記入
Gender
性別

Last Name (姓)□ Male (男)DOB(YYYY-MM-DD)
生年月日（年/月/日）

First Name (名)Middle Name （ミドルネーム）□ Female（女）//Nationality
国籍
Visa Status
申請予定ビザ□ 電子渡航認証（カナダ：eTA・オーストラリア：ETAS）□ 学生ビザ□ その他（）Email
メールアドレス
Phone
電話番号
Address
現住所Emergency Contact
緊急連絡先

自宅・携帯電話のいずれか+81〒（‐）例:#201 benesse haitsu, 2-1-1, Nishi Shinjuku, Shinjuku-ku, Tokyo, Japan

Name（名前）

Number (電話番号）□ アレルギーなし□ アレルギーあり

Allergies Details
アレルギー情報アレルギーがある方は詳細を記載してください。

Pets at host family
ホストファミリー宅のペットについて□ペット可*ホストファミリー宅ではペットがいるご家庭も多くあります。アレルギーの疑いがある方は、ご記入いただくと共に、医師に相談されることをおすすめします。

□ ペット不可□ 医療的配慮の必要なし
Medical Alerts
Medical Details
医療的配慮□ 犬以外なら可□猫以外なら可□ 医療的配慮を希望

体調面に懸念があり、配慮が必要な方は詳細を以下にご記入ください。

□ 食事制限なし □ 食事制限あり
Dietary Restrictions
食事制限

食事制限がある方は、詳細を以下にご記入ください。
場合により、別途費用が発生する可能性もあります。

下記個人情報取り扱いに関する内容をご確認のうえ、参加者（お申込時に18歳未満の方は、保護者の方も）のサインと、日付の記入をお願いします。
参加者のサインはパスポートと同じものでお願いします。
ILSC Language School and Greystone College are committed to protecting respecting your privacy, and we’ll only use your personal information to administer
your account and to provide the products and services you requested from us. From tie to time, we would like to contact you about our products and services,
as well as other content that may be of interest to you. If you consent to us contacting you for this purpose, please singe on the application form.
You can unsubscribe from these communications at any time. For more information on how to unsubscribe, our privacy practices, and how we committed toprotecting and respecting your privacy, please review our Privacy Policy.
ILSC Language SchoolとGreystone Collegeは、お客様のプライバシーを保護し尊重することに取り組んでおり、お客様の個人情報はアカウントの管理やご要望に応じた製品やサービスの提供にのみ使用されます。当社の製品やサービスに関する連絡や、お客様に興味のある他のコンテンツについてもご連絡させていただく場合もございます。
もし、この目的でのご連絡に同意いただける場合は、申込書にご署名ください。
いつでもこれらの連絡を受け取らないように選択することができます。配信停止方法やプライバシーポリシーに関する詳細な情報については、当社のプライバシーポリシーをご確認ください。お客様のプライバシー保護と尊重に対する当社の取り組みについても記載されています。
Applicant’s Signature (参加者署名）

Date (Year/Month/Day)

保護者署名（参加者が18歳未満の場合）

Privacy Policy

3MYSB1

留学プログラムの説明会時の案内に沿って、必要な書類を期限内にご提出ください。
弊社までご送付される場合は、以下へお願いします。

説明会時の案内があった期日までに、申込金6万円の入金をお願いします。
※必ず、「 大学名」「ご本人名」でお振込みください。

464225718⑴当社は郵便、電話、インターネットその他の通信手段による旅行契約の予約お申し込みを受け付けます。契約は予約お申し込みの時点では成立しておらず、当社が予約の承諾をした旨を通知した日の翌日から起算して指定の期日内に、申込書の提出と申込金をお支払いいただきます。
この期間内に申込金のお支払いがない場合、当社はお申し込みがなかったものとして取り扱いする場合があります。
ご出発まで一定以上の日数がない場合、お申し込みをお断りさせていただく場合があります。
⑵申込金は、「お支払い対象旅行代金」として取り扱われるほか、「取消料」および「違約金」が発生する場合には、その一部または全部として取り扱われることがあります。
なお第5項に定めた旅行契約成立前に、お客様がお申し込みを撤回されたときは、お預かりしている申込金を全額払い戻します。

第４項⑵の郵便その他の通信手段によるお申し込みの場合、旅行契約は申込金のお支払い後、当社がお客様との旅行契約の締結を承諾する通知がお客様に到達したときに成立いたします。

この旅行条件の基準期日は2023年7月です。旅行代金の基準期日については、パンフレット等に明示した日となります。

18

この旅行業務取扱料金表は2023年4月を基準としています。

7

8

9

---------------------------------------------------------------------------------------------------

キリトリ----------------------------------------------------------------------------------------------------10--------------------------------------------------------------------------------------------------キリトリ----------------------------------------------------------------------------------------------------11---------------------------------------------------------------------------------------------------キリトリ----------------------------------------------------------------------------------------------------12

--------------------------------------------------------------------------------------------------キリトリ----------------------------------------------------------------------------------------------------

13

14

補償項目 / 保険金額
（ご契約金額）

保険期間長期用（3 か月超）保険期間短期用（31日超〜3 か月以内）

保険期間短期用（31 日以内）

傷害死亡

1,000 万円

1,000 万円

1,000 万円

傷害後遺障害1,000 万円

1,000 万円

1,000 万円

疾病死亡1,000 万円

1,000 万円

1,000 万円

治療・救援費用

3,000 万円

3,000 万円

3,000 万円

疾病応急治療・救援費用

300 万円

300 万円

300 万円

個人賠償責任ー

1 億円

1 億円

携行品損害ー

30 万円

30 万円

旅行事故緊急費用

ーー

5 万円

個人賠償責任（長期契約用）

1 億円

ー

ー

生活用動産
（長期契約用）40 万円

ーー

緊急一時帰国費用

20 万円

ーー

2023年10月

JI2023-516

JI2023-516

ジェイアイ傷害火災保険株式会社

ジェイアイ傷害火災保険株式会社

ラスベガス、2023年10月