別紙 1 ワクチン接種前の確認シートの記入例
別紙 1 の上半分

別紙 1 の下半分〇をしてください。
接種前にかかりつけ薬剤師と確認しておくこと「あり」の場合はカッコ内 []にできるようにかかりつけ薬剤師と相談しておきましょう。
経口補水液（ポカリスエット、OS1 など）

2 週間以内の予防接種の有無 :なし・あり→[ 種類 :, 場所 :※ありの場合、接種後 2 週間は新型コロナワクチンの接種はできません。

]

熱や痛みが出た際にに使用できる解熱鎮痛剤（アセトアミノフェン , イブプロフェン等
あり→[

アレルギーの有無 :花粉症

, 食べ物 :

その他 :現在治療中の病気 :高血圧

フレット：接種後の注意点）及び日本薬剤師会発行の資料（薬剤師から一般の方々にワクチン接種後の万が一の体調不良に備えておいたり、すぐに手配がワクチン接種時にこのシートを持参しましょう。

なし・あり→[ 医薬品 :本フォローアップシートは、厚生労働省の資料（HP：新型コロナワクチン Q & A、リー

接種前にご自身で準備しておくこと

次の 4 項目についてかかりつけ薬剤師と一緒に確認し記載しましょう。

記入して下さい新型コロナワクチンフォローアップシートについて]]

カロナール 200]

なし→ 事前に市販薬を準備しておくか、必要時は医療機関を受診又は相談して下さい※服用時は、医師・薬剤師の指示、市販薬の場合は説 明書の注意書きを守ってください。

※ワクチンを受けた後、症状が出る前に解熱鎮痛薬を予防的に繰り返し内服することについては、病名などを記入して下さい〇をして下さい。
現在のと ころ推奨されていません。

「あり」の場合薬剤名 / 商品名を服薬中の薬剤 :記入して下さい

お薬シールの貼付をお願いします。

このスペースに服薬中の薬剤の向けた新型コロナウイルスワクチンに関する FAQ）を参考に作成しています。

本フォローアップシートの目的は、新型コロナワクチン接種後の体調確認です。

接種前日から接種後の “からだの状態” について記入して下さい。書いておきたい気持ちや心配ごとなどは、フォローアップシートにある自由記入欄にご記入下さい。

全体の詳しい記入方法については、記入例を参照していただくか、かかりつけ薬剤師にご相談下さい。

かかりつけ薬剤師

いつも担当している薬剤師が、不安を解消できるよう 24 時間電話で待機しています。

情報を記入して下さい。
（お薬手帳用のシールを貼って下さい）

症状がつらい時など、何かあればご連絡下さい。フォローアップシートの記録を一緒につけたり、電話で報告していただく方法もあります。お気軽にご相談下さい。かか別紙 2 発熱の経過・解熱鎮痛剤について記載シートの記入例
日付

発熱の経過
日 付

時 間

体 温

4/8 14：30
17：30
17：30
22：30
4/9 7 ：30
10：30

37.5
37.8
37.5
37.5
37.0
36.5

発熱の経過を時系列で書いて下さい

4 8
薬剤名 / 商品名 カロナール200
飲んだ時間飲んだ錠数
薬を飲んだ
後の体調

17：30
2錠
熱と体の痛みで服用
多少良くなった

使用した薬剤名 / 商品名を記入して下さい。と連絡を取り合うこともできま す。

名称の後に数字（規格）やアルファベットがあるものは、それも含めて記入して下さい

フォローアップシートの項目について薬を飲んだ大体の時間を記入して下さい
薬を飲んだ量（錠数、カプセル 数）を記入して下さい

1. 薬服用について ( 左上、氏名等を記入する枠内 )ワクチン接種前より服用している薬剤がある場合は、「はい」に丸をして、医師又は薬剤師にその旨お伝え下さい。お薬手帳をお持ちの方は、常にお薬手帳を持ち歩きま

備考欄
日付
薬剤名 / 商品名

薬を飲んだ後の体調の変化（何の症状に対して飲んだのか、よくなった・あまり効かなかった等）について記入して下さい

2. 副反応について製の新型コロナワクチン接種により接種後数日以内に現れる可能性のある症状につい飲んだ錠数薬を飲んだ後の体調しょう。病院・薬局受診時に提示して下さい。

フォローアップシートで確認する副反応は、これまでに報告された、ファイザ ー社飲んだ時間てです。より出現頻度の高い副反応に関しては、症状の程度を 4 段階で選ぶようになっ
メモしておきたいことがあれば、備考欄に記入して下さい

備考欄P.4

りつけ薬剤師が、医師に報告したほうが良いと思ったときは、すぐにかかりつけ医師

2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシート（かかりつけ薬剤師編）ています。それ以外の症状の有無については、チェックボックスを設けてあります。
もし表の中に記載のない症状で気になるものがあれば、「他に気になる症状 : □その他()」の欄に記入して下さい。

2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシート（かかりつけ薬剤師編） P.1

3. 体温測定についてチェックを入れ、『 別紙 2 発熱の経過・解熱鎮痛剤について記載シート』に詳細を記入して下さい（記度も含む ) の場合は、発熱の欄にチェックを入れ、『咳 , 咽頭痛 , 息切れ , 味覚・嗅覚の消失』要です。詳しくは、フォローアップシート内の黄緑色ベタ枠

入例参照）。ただし、場合によっては薬剤使用の可否について、使用前に医師又は薬剤師に相談が必毎日できるだけ同じ時間帯に体温を測定し、体温の欄に記入して下さい。37.5 度以上 (37.5などの症状も併せてご確認下さい（フォローアップシート下部の太枠内参照 ）。

5. 黄緑色ベタ枠

発熱以外に、『咳 , 咽頭痛 , 息切れ , 味覚・嗅覚の消失』などの症状がある場合は、新型コロナウイルスにで囲まれた内容を参照して下さい。

で囲まれた内容について厚生労働省発行の資料や薬剤師会発行のワクチン FAQ より、重要な内容をピックアップしてい感染している可能性があります。→医療機関に相談・受診して下さい。

ます。あらかじめ、確認して下さい。

また、熱がある時は、『 別紙 2 発熱の経過・解熱鎮痛剤について記載シート』内の表『発熱の経過』に 測定時間やその時の体温を記入して下さい。

6. 別紙 1 ワクチン接種前の確認シートについてワクチン接種前にかかりつけ薬剤師と一緒に確認・記入し、接種当日会場に持参して下さい。

4. 解熱鎮痛剤の使用の有無について

ワクチン接種後の発熱や痛みに対し、必要な場合は解熱鎮痛剤 ( アセトアミノフェン, イブプロフェ

7. 別紙 2 発熱の経過・解熱鎮痛剤について記載シートについて発熱の経過や解熱鎮痛剤を使用した際に服薬状況や体の状態について記入して下さい。

ン等) の服用が可能です（「COVID-19ワクチンに関する提言」第 2 版より）。使用した際は、「使用」にー新型コロナワクチンフォローアップシートの記入例ー
本人情報を記入して下さい

ワクチン接種日を記入して下さい

接種日新型コロナワクチン フォローアップシート
氏

名薬服用中

○をつけて下さい

4/7

接 種 1 回目・2 回目

連絡先
いいえ・はい→ 医師・薬剤師に伝えて下さい

その日の体温を記入して下さい

接種会場

カッコ内に日付を記入して下さい

接種腕右・左接 種

前日 ( 4/6体 温体 調) 当日接種前 ( 4/7 )体調がよくない場合や、平熱より明らかに高い場合・

36.5

36.4

37.5 度以上の熱がある場合、他の薬を服用中の場合

良い 普通 悪い良い 普通 悪い接種 14 日後にいずれかの症状が残っていた場合、『症状経過』の欄を記入して下さいなどは、医師または薬剤師に相談して下さい。

接種前日、当日の接種前・接種後から 15 回記入できるようになっています。最初の 2 日程度は 1 日に何回か記入できます。記入欄が不足した場合は 2 枚目に記入して下さい。

接 種
記入時刻

当日接種後 ( 4/7 )接種時刻 : 14 ： 00
午前・午後

体 温

接種部位の痛み倦怠感

該当箇所に〇をつけて下さい
頭 痛

筋肉痛

→下記の太枠内確認□37.5 度以上
→下記の太枠内確認

良い

良い普通

悪い

すごく強い 強い
少し痛い なし

普通□37.5 度以上(時)すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし/(分 午前・午後□37.5 度以上の症状の有無も確認して下さい→下記の太枠内確認→下記の太枠内確認【別紙 2】に発熱の経過を記入し悪い
良い 普通 悪い良い 普通 悪いて下さい
すごく強い 強い
少し痛い なし

該当箇所に○をつけて下さい)

時分

午前・午後

(水)

8 時 00 分
36.4□37.5 度以上
→下記の太枠内確認□37.5 度以上
→下記の太枠内確認

良い良い

普通

悪い

すごく強い 強い
少し痛い なし

普通悪い

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

関節痛

他に気になる症状□特になし □吐き気
□特になし □吐き気
□特になし □吐き気カッコ内に記入して下さい□下痢 □寒気 □嘔吐□下痢 □寒気 □嘔吐□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の腫れ□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の赤み□接種部位の赤み□接種部位の熱感□接種部位の熱感□接種部位の熱感
解熱鎮痛剤を使用した際は、□かゆみ □その他□かゆみ □その他□かゆみ □その他【別紙 2】に詳細を記入して下さい
（） （）
（）
鼻水

すごく強い 強い
少し痛い なし

その他の症状があれば、□使用→別紙に記入□使用なし□使用→別紙に記入□使用なし

すごく強い 強い
少し痛い なし□使用→別紙に記入□使用なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なし

発熱以外に、『咳 , 咽頭痛 , 息切れ , 味覚・嗅覚の消失』などの症状がある場合は、新型コロナウイルスに感染している可能性があります。→医療機関に相談・受診して下さい。
P.2

4 / 21

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

解熱鎮痛剤/

時分 午前・午後
7 時 30 分 午前・午後 8 時 00 分 午前・午後
37.5
36.5
37.5 度以上の場合は□し太枠内用紙に記入した時刻を□37.5 度以上
発 熱記入して下さい
体 調

1 日後 ()
2 日後 ()
ワクチンを接種した大体の時間を記入して下さい

2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシート（かかりつけ薬剤師編）

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なし

症状の経過記入日 ( 4/23 )接種 14 日後に症状が継続中だった方は、下記記載して下さい。
症 状
消失日 :

4/23

症 状
消失日 :

接種後に出る可能性のある症状は、接種後 1~2 日以内ほとんどの場合数日以内に消失しています。それらの症が強く出る傾向があります。

発熱や痛みに対し、解熱鎮痛剤 ( アセトアミノフェン , イが可能です。服用した際は、別紙に記入しましょう。

下記に該当する場合などは、薬を使用する前に医師や薬剤接種 14 日後に残っていた ・他のお薬を内服している・病気治療中・2 日
症状が消失した日を記入して下さい・激しい痛み、症状が重い場合や長く続いて症 状消失日 :症 状消失日 :自由記入欄症 状消失日 :症状消失日 :

症状について何かあれば、記入して下さい

心配なこと等メモしたいことを自由に記入して下さい

備考欄

この用紙は、かかりつけ医やかかりつけ薬剤師に提示して下さい。

2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシ
2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシート（かかりつけ薬剤師編） P.3