医政 支発 0330 第３ 号
平 成 30 年 ３ 月 30 日

各都道府県医政主管部（局）長

殿

厚生労働省医政局医療経営支援課長（公 印 省 略）
特定医療法人の承認要件の見直し等について
平成 30 年度税制改正の大綱（平成 29 年 12 月 22 日閣議決定）に基づき、特定医療法人の承認要件については、所要の見直しを行うこととなりました。これに伴い、「租税特別措置法施行令第 39 条の 25 第１項第１号に規定する厚生労働大臣が財務大臣と協議して定める基準の一部を改正する件（平成 30 年厚生労働省告示第 133 号）」が告示され、その内容については、本年３月 27 日付で「「医療法施行規則の一部を改正する省令」等の公布について（平成 30 年医政発 0327 第 23 号厚生労働省医政局長通知）」において通知したところです。
これを受けて、関係する通知について下記第１のとおり改正し、本年４月１日から適用することといたしましたので、貴職におかれては、御了知の上、適正な運用に努めていただくようお願いいたします。
また、介護保険法の改正により創設された介護医療院が平成 30 年４月１日より施行されること等に伴い、その他の既往通知についても下記第２のとおり所要の改正を行い、本年４月１日から適用することといたしましたので、併せて適正な運用に努めていただくようお願いいたします。
記
第１ 特定医療法人に係る改正について○「租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働大臣が財務大臣と協議して定める基準を満たすものである旨の証明書等の様式の制定について」（平成 15 年医政指発第 1009001 号）
別添１
第２ その他の既往通知の改正について○「医療法人における事業報告書等の様式について」（平成 19 年医政指発第 0330003 号）
別添２○「地域医療連携推進法人の定款例について」（平成 29 年医政支発 0217 第１号）別添３○「地域医療連携推進法人の事業報告書等の様式について」（平成 29 年医政支発 0217 第３号）
別添４
第３

経過措置
第１については、医療法人の平成 30 年４月１日以降に始まる事業年度について適用し、医療法人の同日前に開始した事業年度については、なお従前の例によることとする。

別添１○「租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働大臣が財務大臣と協議して定める基準を満たすものである旨の証明書等の様式の制定について」（平成１５年１０月９日医政指発第１００９００１号）の一部改正（下線の部分は改正部分）
改

正

後

改

正

前

別添１

別添１

租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働大 租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働大
臣が財務大臣と協議して定める基準

臣が財務大臣と協議して定める基準（平成１５年厚生労働省告示第１４７号）（平成１５年厚生労働省告示第１４７号）

租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働

租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働

大臣が財務大臣と協議して定める基準は、次の各号のいずれにも該当する大臣が財務大臣と協議して定める基準は、次の各号のいずれにも該当することとする。

こととする。

一 その医療法人の事業について、次のいずれにも該当すること。

一 その医療法人の事業について、次のいずれにも該当すること。

イ 社会保険診療（租税特別措置法（昭和３２年法律第２６号）第２６

イ 社会保険診療（租税特別措置法（昭和３２年法律第２６号）第２６条第２項に規定する社会保険診療をいう。以下同じ。）に係る収入金額

条第２項に規定する社会保険診療をいう。以下同じ。）に係る収入金額（労働者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）に係る患者の診（労働者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）に係る患者の診療報酬（当該診療報酬が社会保険診療報酬と同一の基準によっている

療報酬（当該診療報酬が社会保険診療報酬と同一の基準によっている

場合又は当該診療報酬が少額（全収入金額のおおむね１００分の１０

場合又は当該診療報酬が少額（全収入金額のおおむね１００分の１０

以下の場合をいう。）の場合に限る。
）を含む。
）、健康増進法（平成１以下の場合をいう。）の場合に限る。）を含む。
）及び健康増進法（平成４年法律第１０３号）第６条各号に掲げる健康増進事業実施者が行う

１４年法律第１０３号）第６条各号に掲げる健康増進事業実施者が行同法第４条に規定する健康増進事業（健康診査に係るものに限る。以う同法第４条に規定する健康増進事業（健康診査に係るものに限る。）

下イにおいて同じ。
）に係る収入金額（当該収入金額が社会保険診療報に係る収入金額（当該収入金額が社会保険診療報酬と同一の基準によ酬と同一の基準によっている場合に限る。
）、予防接種法（昭和２３年っている場合に限る。）の合計額が、全収入金額の１００分の８０を超法律第６８号）第２条第６項に規定する定期の予防接種等及び医療法えること。

施行規則第３０条の３５の３第１項第２号ロの規定に基づき厚生労働大臣が定める予防接種（平成２９年厚生労働省告示第３１４号）に定める予防接種に係る収入金額、助産（社会保険診療及び健康増進事業に係るものを除く。）に係る収入金額（１の分娩に係る助産に係る収入金額が５０万円を超えるときは、５０万円を限度とする。
）並びに介護保険法（平成９年法律第１２３号）の規定による保険給付に係る収入金額（租税特別措置法第２６条第２項第４号に掲げる保険給付に係る収入金額を除く。）の合計額が、全収入金額の１００分の８０を超えること。
ロ～ニ （略）二 （略）ロ～ニ （略）
二 （略）

改

正

後

改

正

前

別添２

別添２

租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働大

租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働大

臣が財務大臣と協議して定める基準を満たすものである旨の証明願

臣が財務大臣と協議して定める基準を満たすものである旨の証明願

平成

年

月

日

厚生労働大臣 殿

平成

年

月

日

厚生労働大臣 殿
申請者名
住

印

申請者名

所

租税特別措置法第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働大臣が

住

印

所

租税特別措置法第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働大臣が財務大臣と協議して定める下記の基準を満たすものであることについて証 財務大臣と協議して定める下記の基準を満たすものであることについて証明願います。

明願います。

記

記

１ 社会保険診療（租税特別措置法（昭和３２年法律第２６号）第２６条 １ 社会保険診療（租税特別措置法（昭和３２年法律第２６号）第２６条
第２項に規定する社会保険診療をいう。以下同じ。
）に係る収入金額（労第２項に規定する社会保険診療をいう。以下同じ。
）に係る収入金額（労働者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）に係る患者の診療報酬

働者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）に係る患者の診療報酬（当該診療報酬が社会保険診療報酬と同一の基準によっている場合又は（当該診療報酬が社会保険診療報酬と同一の基準によっている場合又は当該診療報酬が少額（全収入金額のおおむね１００分の１０以下の場合

当該診療報酬が少額（全収入金額のおおむね１００分の１０以下の場合をいう。）の場合に限る。
）を含む。）、健康増進法（平成１４年法律第１をいう。
）の場合に限る。
）を含む。）及び健康増進法（平成１４年法律第０３号）第６条各号に掲げる健康増進事業実施者が行う同法第４条に規１０３号）第６条各号に掲げる健康増進事業実施者が行う同法第４条に定する健康増進事業（健康診査に係るものに限る。以下１において同じ。
）

規定する健康増進事業（健康診査に係るものに限る。
）に係る収入金額（当に係る収入金額（当該収入金額が社会保険診療報酬と同一の基準によっ

該収入金額が社会保険診療報酬と同一の基準によっている場合に限る。
）ている場合に限る。）、予防接種法（昭和２３年法律第６８号）第２条第の合計額が、全収入金額の１００分の８０を超えること。

６項に規定する定期の予防接種等及び医療法施行規則第３０条の３５の３第１項第２号ロの規定に基づき厚生労働大臣が定める予防接種（平成２９年厚生労働省告示第３１４号）に定める予防接種に係る収入金額、助産（社会保険診療及び健康増進事業に係るものを除く。
）に係る収入金額（一の分娩に係る助産に係る収入金額が５０万円を超えるときは、５０万円を限度とする。
）並びに介護保険法（平成９年法律第１２３号）の規定による保険給付に係る収入金額（租税特別措置法第２６条第２項第４号に掲げる保険給付に係る収入金額を除く。
）の合計額が、全収入金額の１００分の８０を超えること。
２ 自費患者（社会保険診療に係る患者又は労働者災害補償保険法に係る ２ 自費患者（社会保険診療に係る患者又は労働者災害補償保険法に係る患者以外の患者をいう。）に対し請求する金額が、社会保険診療報酬と同患者以外の患者をいう。）に対し請求する金額が、社会保険診療報酬と同一の基準により計算されること。

一の基準により計算されること。

３ 医療診療(社会保険診療、労働者災害補償保険法に係る診療及び自費患 ３ 医療診療(社会保険診療、労働者災害補償保険法に係る診療及び自費患者に係る診療をいう。)により収入する金額が、医師、看護師等の給与、者に係る診療をいう。)により収入する金額が、医師、看護師等の給与、医療の提供に要する費用(投薬費を含む。)等患者のために直接必要な経医療の提供に要する費用(投薬費を含む。)等患者のために直接必要な経費の額に１００分の１５０を乗じて得た額の範囲内であること。

費の額に１００分の１５０を乗じて得た額の範囲内であること。

４ 役職員一人につき年間の給与総額（俸給、給料、賃金、歳費及び賞与 ４ 役職員一人につき年間の給与総額（俸給、給料、賃金、歳費及び賞与並びにこれらの性質を有する給与の総額をいう。
）が３，６００万円を超並びにこれらの性質を有する給与の総額をいう。）が３，６００万円を超えないこと。

えないこと。

５

その医療施設のうち一以上のものが、次のいずれかに該当すること。 ５

その医療施設のうち一以上のものが、次のいずれかに該当すること。

（該当する項目欄の□を塗りつぶすこと。
）（該当する項目欄の□を塗りつぶすこと。
）□ 病院であって、４０人以上の患者を入院させるための施設を有する□ 病院であって、４０人以上の患者を入院させるための施設を有する

こと。

こと。

□ 専ら皮膚泌尿器科、眼科、整形外科、耳鼻いんこう科又は歯科の診□ 専ら皮膚泌尿器科、眼科、整形外科、耳鼻いんこう科又は歯科の診療を行う病院であって、３０人以上の患者を入院させるための施設を療を行う病院であって、３０人以上の患者を入院させるための施設を有すること。

有すること。

□ 救急病院等を定める省令(昭和３９年厚生省令第８号)第２条第１項の規定に基づき、救急病院である旨を告示されていること。

□ 救急病院等を定める省令(昭和３９年厚生省令第８号)第２条第１項の規定に基づき、救急病院である旨を告示されていること。

□ 救急病院等を定める省令第２条第１項の規定に基づき、救急診療所□ 救急病院等を定める省令第２条第１項の規定に基づき、救急診療所である旨を告示され、かつ、１５人以上の患者を入院させるための施である旨を告示され、かつ、１５人以上の患者を入院させるための施設を有すること。

設を有すること。

６ 各医療施設ごとに、特別の療養環境に係る病床数が当該医療施設の有 ６ 各医療施設ごとに、特別の療養環境に係る病床数が当該医療施設の有する病床数の１００分の３０以下であること。

する病床数の１００分の３０以下であること。

申請者は、上記の基準を満たすものであることを証明する。

申請者は、上記の基準を満たすものであることを証明する。

平成

年

月

日

平成
厚 生 労 働 大 臣

印

年

月

日
厚 生 労 働 大 臣

印

改

正

後

改

正

前

「租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働 「租税特別措置法施行令第３９条の２５第１項第１号に規定する厚生労働
大臣が財務大臣と協議して定める基準を満たすものである旨の証明願」の 大臣が財務大臣と協議して定める基準を満たすものである旨の証明願」の
申請要領等

申請要領等

第１ （略）

第１ （略）

第２ 記載要領

第２ 記載要領・ 書類の作成に当たっては、付表に記載されている注意事項に留意して ・ 書類の作成に当たっては、付表に記載されている注意事項に留意して
ください。

ください。

・ 付表１、２及び４は、複数の病院、診療所、介護老人保健施設及び介 ・ 付表１、２及び４は、複数の病院、診療所及び介護老人保健施設を有
護医療院を有している場合には、それぞれごとに記載してください。

している場合には、それぞれごとに記載してください。

・ 記載しきれない場合には、別葉に新たに欄を設けて使用してください。 ・ 記載しきれない場合には、別葉に新たに欄を設けて使用してください。
第３ （略）

第３ （略）

改

正

後

改

正

前
付表１

付表１

証 明 願 記 １ 及 び ２ に 係 る 添 付 書 類

証 明 願 記 １ 及 び ２ に 係 る 添 付 書 類
申請者名
住

申請者名

印

住

所

（自平成

病院、診療所、介護老人保健施設
及び介護医療院名等

区分
社会保険診療

年

月

日 至平成

支払基金等から受けた収入金額円

年月日）

患者から受けた収
入金額

診療
割合

収入金額計

円

円

１ 診療収入の明細（自平成

病院、診療所及び介護老人保健施設名等

区分％

社会保険診療労災保険診療労災保険診療

健康診査

健康診査

予防接種

自由診療等

助産

社会保険診療介護事業

労災保険診療

自由診療等

健康診査

社会保険診療

年

月

日 至平成

支払基金等から受けた収入金額円

年月日）

患者から受けた収
入金額

診療
割合

収入金額計

円

円

％

自由診療等

労災保険診療社会保険診療健康診査

労災保険診療

予防接種

健康診査

助産

自由診療等

介護事業

社会保険診療①⑤

労災保険診療

②

⑥

健康診査

③

⑦

健康診査

自由診療等

④

予防接種

計

自由診療等
社会保険診療合計

労災保険診療

助産
介護事業
自由診療等

合計

所

以下のとおり相違ありません。

以下のとおり相違ありません。
１ 診療収入の明細

印

社会保険診療①⑧

労災保険診療

②

⑨

健康診査

③

⑩

予防接種

④

⑪

助産

⑤

⑫

介護事業

⑥
⑦

⑬

自由診療等
計

100%

100%

（記載上の注意事項）（記載上の注意事項）（1） 前事業年度（新設法人の第１回事業年度にあっては、事業年度開始の日から申請のときまでの期間）の診（1） 前事業年度（新設法人の第１回事業年度にあっては、事業年度開始の日から申請のときまでの期間）の診療について病院、診療所、介護老人保健施設及び介護医療院名等の別に記載すること。

療について病院、診療所及び介護老人保健施設名等の別に記載すること。

（2） 収入金額計①～⑦の合計額が、損益計算書の本来業務事業損益及び附帯業務事業損益にかかる（2） 収入金額計①、②、③、④の合計額が、損益計算書の「医業収益」の合計額と一致すること。

事業収益の合計額と一致すること。

２ 自費患者に対し請求する金額
診療収入について、自費患者に請求する金額は、社会保険診療報酬と同一の基準により計算するか否か、いずれか該当するものを○で囲むこと。

２ 自費患者に対し請求する金額
診療収入について、自費患者に請求する金額は、社会保険診療報酬と同一の基準により計算するか否か、いずれか該当するものを○で囲むこと。

・ 同一基準による。

・ 同一基準による。

・ 同一基準によらない。

・ 同一基準によらない。

３ 労働者災害補償保険法に係る患者の診療報酬
労働者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）に係る患者の診療報酬が社会保険診療報酬と同一の基準により計算するか否か、いずれか該当するものを○で囲むこと。

３ 労働者災害補償保険法に係る患者の診療報酬
労働者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）に係る患者の診療報酬が社会保険診療報酬と同一の基準により計算するか否か、いずれか該当するものを○で囲むこと。

・同一基準による。

・同一基準による。

・同一基準によらない。

・同一基準によらない。

４ 健康診査に係る診療収入の証明

４ 健康診査に係る診療収入の証明

健康保険法円 私立学校教職員共済法

円

健康保険法

船員保険法

円 学校保健安全法

円 私立学校教職員共済法

円

円

船員保健法

円 学校保健法円

国民健康保険法

円 母子保健法円

国民健康保険法

円 母子保健法円

国家公務員共済組合法

円 労働安全衛生法円

国家公務員共済組合法円

地方公務員等共済組合法円 高齢者の医療の確保に関する法律円

地方公務員等共済組合法

円 労働安全衛生法
円 高齢者の医療の確保に関する法律

円

計

円 計
健康診査に係る診療収入合計

円

計

計

円

健康診査に係る診療収入合計⑭

円（記載上の注意事項）（記載上の注意事項）（１） ③が⑧と一致すること。

○ ③が⑭と一致すること。

５ 予防接種に係る診療収入の証明
定期の予防接種等

任意の予防接種のうち告示に定めるもの

定期接種

円 麻しん

円

臨時接種

円 風しん

円

円 インフルエンザ円

円 おたふくかぜ円

円 ロタウイルス感染症

計

円

円

計
予防接種に係る収入合計（記載上の注意事項）○ ④が⑮と一致すること。

円

⑮

円

⑧

円
円

６ 助産に係る診療収入の証明
分娩件数
自由診療のうち助産に係る収入

助産に係る収入金額件⑯

分娩件数（⑯）× ５０万円

⑰

円

⑱

円

（記載上の注意事項）○ ⑤が⑰又は⑱の金額のうちいずれか低い方の金額と一致すること。
添付資料○ 診療報酬規程

７ 介護保険法のサービス・事業（社会保険診療に含まれるものを除く。）に係る収入の証明
第二種社会福祉事業

社会福祉事業以外

居宅サービス事業

円 居宅サービス事業円

地域密着型サービス事業

円 地域密着型サービス事業円

介護予防サービス事業

円 介護予防サービス事業円

地域密着型介護予防サービス事業

円

計

円

計
介護事業に係る収入合計

円

⑲

円

（記載上の注意事項）○ ⑥が⑲と一致すること。

添付書類○ 上記「１診療収入の明細」の事業年度に係る法人事業税の確定申告書（所得金額に関する計算書及び医療法人等に係る所得金額の計算書又は法人税の明細書別表十（六）が添付されているものに限る｡）○ 診療報酬規程

添付書類○ 上記「１診療収入の明細」の事業年度に係る法人事業税の確定申告書（所得金額に関する計算書及び医療法人等に係る所得金額の計算書又は法人税の明細書別表十（六）が添付されているものに限る｡）○ 診療報酬規程

改

正

後

改

正

前

付表２

付表２

証 明 願 記 ３ に 係 る 添 付 書 類

証 明 願 記 ３ に 係 る 添 付 書 類

申請者名
住

印

申請者名

所

住

以下のとおり相違ありません。
経費の額等の明細 （自平成年月

医療診療により収入する金額

日 至平成

年

月

日）

経費の額等の明細 （自平成医療の提供に要する費用（投薬費を含む）

医師、看護師等
の給与
円

合計

所

以下のとおり相違ありません。
年月

患者のために直接必要な経費の額

病院、診療所、介護老人保健施設及び介護医
療院名等

印

円

①

日 至平成

年

月

日）

患者のために直接必要な経費の額

割合
①／②

合計

円

円

②

病院、診療所及び介護
老人保健施設名等

医療診療により収入する金額％医療の提供に要する費用（投薬費を含む）

医師、看護師等
の給与
円

円

円

円

％

％

％

％

％

合計

％

①

②

（記載上の注意事項）（記載上の注意事項）① 前事業年度（新設法人の第１回事業年度にあっては、事業年度開始の日から申請のときまでの期間）の診① 前事業年度（新設法人の第１回事業年度にあっては、事業年度開始の日から申請のときまでの期間）の診療について病院、診療所、介護老人保健施設及び介護医療院名等の別に記載すること。

療について病院、診療所及び介護老人保健施設名等の別に記載すること。

② 医療診療により収入する金額合計①が、損益計算書の「医業収益」の合計額と一致すること。

② 医療診療により収入する金額合計①が、損益計算書の「医業収益」の合計額と一致すること。

③ 患者のために直接必要な経費の額合計②が、損益計算書の「医業費用」の合計額と一致すること。

③ 患者のために直接必要な経費の額合計②が、損益計算書の「医業費用」の合計額と一致すること。

添付書類
上記「経費の額等の明細」の事業年度の決算書類（財産目録、収支（損益）計算書、貸借対照表、剰余金処分計算書）○ 就業規則、給与（退職給与を含む｡）規則（給与の額が定められているものに限る｡）、
定款又は寄附行為の写し

割合
①／②

合計

添付書類
上記「経費の額等の明細」の事業年度の決算書類（財産目録、収支（損益）計算書、貸借対照表、剰余金処分計算書）○ 就業規則、給与（退職給与を含む｡）規則（給与の額が定められているものに限る｡）、
定款又は寄附行為の写し○○※ 新たに承認を受けようとする法人で、法人税率の軽減を受けようとする事業年度に給与規則の改正を行っている場合は、改正前の給与規則と併せて改正後の給与規則及び改正があったことを証する書類（理事会の議事録等）も添付すること。

※ 新たに承認を受けようとする法人で、法人税率の軽減を受けようとする事業年度に給与規則の改正を行っている場合は、改正前の給与規則と併せて改正後の給与規則及び改正があったことを証する書類（理事会の議事録等）も添付すること。

％

改

正

後

改

正

前

付表３

付表３

証 明 願 記 ４ に 係 る 添 付 書 類

証 明 願 記 ４ に 係 る 添 付 書 類

申請者名
住

印

所

住

以下のとおり相違ありません。
役職員に対する給与明細 （自平成

申請者名

印

所

以下のとおり相違ありません。

年

月

日 至平成

年

月

日）

役職員に対する給与明細 （自平成

年

月

日 至平成

年

月

備考

氏名

役付名

合計

前事業年度の給与支給総額①※新規承認法人は、承認申請をする事業年度の給与支給予定総額を記載

②

氏名

役付名

合計

日）
備考

前事業年度の給与支給総額①※新規承認法人は、承認申請をする事業年度の給与支給予定総額を記載②（記載上の注意事項）（記載上の注意事項）① 前事業年度（新設法人の第１回事業年度にあっては、事業年度開始の日から申請のときまでの期間）の① 前事業年度（新設法人の第１回事業年度にあっては、事業年度開始の日から申請のときまでの期間）の診療について病院、診療所、介護老人保健施設及び介護医療院名等の別に記載すること。
② 新たに承認を受けようとする法人にあっては､備考欄に、法人税率の軽減を受けようとする事業年度の給与支給予定総額を記載すること。

診療について病院、診療所及び介護老人保健施設名等の別に記載すること。
② 新たに承認を受けようとする法人にあっては､備考欄に、法人税率の軽減を受けようとする事業年度の給与支給予定総額を記載すること。

③ 役付名の欄には、院長、看護師長及び事務長等の病院等における職務を記載すること。

③ 役付名の欄には、院長、看護師長及び事務長等の病院における職務を記載すること。

④ 給与支給総額には、すべての手当等の金額が含まれること。

④ 給与支給総額には、すべての手当等の金額が含まれること。

⑤ 役員と職員を兼ねている場合は、それぞれの役付ごとに記載すること。

⑤ 役員と職員を兼ねている場合は、それぞれの役付ごとに記載すること。

⑥ 損益計算書の「常勤職員給与費」、「非常勤職員給与費」及び「役員給与費」に係る役員・職員を全員記入⑥ 損益計算書の「常勤職員給与費」、「非常勤職員給与費」及び「役員給与費」に係る役員・職員を全員記入すること。
⑦ 前事業年度の給与支給総額の合計②が、損益計算書の「各給与費」の合計額と一致すること。

すること。
⑦ 前事業年度の給与支給総額の合計②が、損益計算書の「各給与費」の合計額と一致すること。

改

正

後

改

正

前

付表４

付表４

証 明 願 記 ６ に 係 る 添 付 書 類

証 明 願 記 ６ に 係 る 添 付 書 類

申請者名
住

印

申請者名

所

住

以下のとおり相違ありません。

以下のとおり相違ありません。

特別の療養環境に係る病床の明細 （自平成病院､診療所、介護老人保健施設及び介護医療院名

印

所

年

差額料あり①

月

日 至平成

年

月

差額料なし②床日）

特別の療養環境に係る病床の明細 （自平成差額ベッド割合床

病院､診療所及び介護老人保健施設名

年差額料あり①

日 至平成

年

月

差額料なし②日）
差額ベッド割合

％

床

合計

月

床

％

③

合計

③

（記載上の注意事項）① 前事業年度（新設法人の第１回事業年度にあっては、事業年度開始の日から申請のときまでの期間）に係る（記載上の注意事項）

厚生労働省が実施する施設基準の届出状況等の報告の基準日における状況について病院、診療所、介護① 前事業年度（新設法人の第１回事業年度にあっては、事業年度開始の日から申請のときまでの期間）に係る老人保健施設及び介護医療院名の別に記載すること。
② 新たに承認を受けようとする法人にあっては､法人税率の軽減を受けようとする事業年度について記載すること。
③ 介護保険適用病床がある場合は、医療保険適用病床と介護保険適用病床のそれぞれについて内訳を記載すること。
④ 介護老人保健施設又は介護医療院にあっては、特別な療養室に係る定員数を①に記載し、それ以外の定員数を②に記載すること。なお、その場合であっても、全体の定員数に対する特別な療養に係る定員の割合は３０％以下でないと要件を満たさないので留意すること。

厚生労働省が実施する施設基準の届出状況等の報告の基準日における状況について病院、診療所及び介護
老人保健施設名の別に記載すること。
② 新たに承認を受けようとする法人にあっては､法人税率の軽減を受けようとする事業年度について記載すること。
③ 介護保険適用病床がある場合は、医療保険適用病床と介護保険適用病床のそれぞれについて内訳を記載すること。
④ 介護老人保健施設にあっては、特別な療養室に係る定員数を①に記載し、それ以外の定員数を②に記載すること。なお、その場合であっても、全体の定員数に対する特別な療養に係る定員の割合は３０％以下でないと要件を満たさないので留意すること。

添付書類○ 上記「特別の療養環境に係る病床の明細」の事業年度に係る厚生労働省が実施する施設基準の届出状況等の報告における特別の療養環境の提供に係る調査票（別紙様式４）
の写し

添付書類
○ 上記「特別の療養環境に係る病床の明細」の事業年度に係る厚生労働省が実施する施設基準の届出状況等の報告における特別の療養環境の提供に係る調査票（別紙様式４）
の写し

別添２
○「医療法人における事業報告書等の様式について」（平成１９年医政指発第０３３０００３号）の一部改正（下線の部分は改正部分）
改

正

後

改

正

前

１ 医療法（昭和23年法律第205号。以下「法」という。）第51条第１項の１ 医療法（昭和23年法律第205号。以下「法」という。）第51条第１項の事業報告書、財産目録、貸借対照表、損益計算書及び関係事業者との取事業報告書、財産目録、貸借対照表、損益計算書及び関係事業者との取引の状況に関する報告書並びに第46条の４第７項第３号の監査報告書の引の内容に関する報告書並びに第46条の４第７項第３号の監査報告書の様式を次のとおり定めたこと。

様式を次のとおり定めたこと。

(1) ～（2） （略）(1) ～（2） （略）(3) 貸借対照表(3) 貸借対照表① 病院、介護老人保健施設又は介護医療院を開設する医療法人① 病院又は介護老人保健施設を開設する医療法人

様式３－１② 診療所のみを開設する医療法人
様式３－２(4) 損益計算書① 病院、介護老人保健施設又は介護医療院を開設する医療法人
様式４－１② 診療所のみを開設する医療法人
様式４－２(5) ～（6） （略）
２～３ （略）

様式３－１② 診療所のみを開設する医療法人
様式３－２(4) 損益計算書① 病院又は介護老人保健施設を開設する医療法人
様式４－１② 診療所のみを開設する医療法人
様式４－２(5) ～（6） （略）
２～３ （略）

〔別 紙〕

〔別 紙〕

様式１

様式１

事
業
報
告
書
（自 平成○○年○○月○○日 至 平成○○年○○月○○日）

事
業
報
告
書
（自 平成○○年○○月○○日 至 平成○○年○○月○○日）

１ 医療法人の概要

１ 医療法人の概要

(1) 名

称

医療法人○○会① □ 財団(1) 名

称□ 社団（ □ 出資持分なし □医療法人○○会①

出資持分あり ）② □ 社会医療法人□ 出資額限度法人③ □ 基金制度採用(2) 事務所の所在地□ 財団□ 社団（ □ 出資持分なし□ 出資持分あり ）□ 特定医療法人②□ その他□ 基金制度不採用□ 社会医療法人□ 特定医療法人□ 出資額限度法人□ その他③ □ 基金制度採用

注）①から③のそれぞれの項目（③は社団の注）①から③のそれぞれの項目（③は社団のみ。
）について、該当する欄の□を塗りつぶみ。）について、該当する欄の□を塗りつすこと。
（会計年度内に変更があった場合はぶすこと。（会計年度内に変更があった場変更後。
）

合は変更後。
）○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地(2) 事務所の所在地

注）複数の事務所を有する場合は、主たる事務○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地
注）複数の事務所を有する場合は、主たる事

所と従たる事務所を記載すること。

務所と従たる事務所を記載すること。

(3) 設立認可年月日

平成○○年○○月○○日(3) 設立認可年月日

平成○○年○○月○○日(4) 設立登記年月日

平成○○年○○月○○日(4) 設立登記年月日

平成○○年○○月○○日(5) 役員及び評議員
氏(5) 役員及び評議員
名

備

考

氏

名

理 事 長

○○ ○○

理 事 長

○○ ○○

理

○○ ○○

理

○○ ○○

事

□ 基金制度不採用

事

備

考

同

○○ ○○

同

○○ ○○

同

○○ ○○

○○病院管理者

同○○ ○○○○病院管理者

同○○ ○○○○診療所管理者

同○○ ○○○○病院管理者

同○○ ○○介護老人保健施設○○園管理者

同

○○ ○○

○○診療所管理者

同○○ ○○○○介護医療院管理者

同

○○ ○○

介護老人保健施設○○園管理者

監

事

○○ ○○

監

同

○○ ○○

評 議 員

○○ ○○

医師（○○医師会会長）

同

○○ ○○

同

○○ ○○

事
同

○○ ○○

評 議 員

○○ ○○

医師（○○医師会会長）

経営有識者（○○経営コンサルタント代表）

同

○○ ○○

経営有識者（○○経営コンサルタント代表）

医療を受ける者（○○自治会長）

同

○○ ○○

医療を受ける者（○○自治会長）

注）１．
「社会医療法人、特定医療法人及び医療法第４２条の３第 1

注）１．「社会医療法人、特定医療法人及び医療法第４２条の３第項の認定を受けた医療法人」以外の医療法人は、記載しなく１項の認定を受けた医療法人」以外の医療法人は、記載しなても差し支えないこと。

くても差し支えないこと。

２．理事の備考欄に、当該医療法人の開設する病院、診療所、介２．理事の備考欄に、当該医療法人の開設する病院、診療所又護老人保健施設又は介護医療院（医療法第４２条の指定管理は介護老人保健施設（医療法第４２条の指定管理者として管者として管理する病院等を含む。）の管理者であることを記載

理する病院等を含む。）の管理者であることを記載すること。

すること。
（医療法第４６条の５第６項参照）（医療法第４７条第１項参照）

３．評議員の備考欄に、評議員の選任理由を記載すること。
（医３．評議員の備考欄に、評議員の選任理由を記載すること。
（医療法第４６条の４第１項参照）

療法第４９条の４参照）

２ 事業の概要

２ 事業の概要(1) 本来業務（開設する病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院（医療法第４２条の指定管理者として管理する病院等を含む。
）の業務）
種

○○ ○○

類

施設の名称

開

設

場

所

許可病床数

(1) 本来業務（開設する病院、診療所又は介護老人保健施設（医療法第４２条の指定管理者として管理する病院等を含む。
）の業務）
種

類

施設の名称

開

設

場

所

許可病床数

病院

診療所

介護老人
保健施設

○○病院

○○県○○郡（市）○○

一般病床

町（村）
○○番地

病院

○○病院

○○県○○郡（市）○○一 般 病 床

○○○床

町（村）

○○○床

療養病床

○○番地

療 養 病 床

○○○床

○○○床

[医療保険

[ 医 療 保 険

○○床]

○○床]

[介護保険

[ 介 護 保 険

○○○床]

○○○床]

精神病床

精 神 病 床

○○床

○○床

感染症病床

感染症病床

○○床

○○床

結核病床

結 核 病 床

○○床

○○床

○○診療所

○○県○○郡（市）○○

一般病床【 ○ ○ 市

町（村）

○○床

診療所

○○診療所

○○県○○郡（市）○○一 般 病 床【 ○ ○ 市町（村）○○床（町、村） ○○番地

療養病床（町、村） ○○番地

療 養 病 床

から指定

○○床

から指定

○○床

管理者と

[医療保険

管理者と

[ 医 療 保 険

して指定

○○床]

して指定

○○床]

を受けて

[介護保険

を受けて

[ 介 護 保 険

管理】

○○床]

管理】

○○床]

○○園

○○県○○郡（市）○○

入所定員

介護老人

町（村）

○○○名

保健施設

○○番地

通所定員

○○園

○○県○○郡（市）○○入 所 定 員

町（村）

○○○名

○○番地

通 所 定 員

○○名
介護医療

○○介護医

○○県○○郡（市）○○

院

療院

町（村）

○○名

入所定員
○○○名

○○番地

通所定員
○○名

注）１．地方自治法第２４４条の２第３項に規定する指定管理者として管理する施設については、その旨を施設の名称の下に【】書で記載すること。

して管理する施設については、その旨を施設の名称の下に【２．療養病床に介護保険適用病床がある場合は、医療保険適用病床と介護保険適用病床のそれぞれについて内訳を[]書で記載すること。
定員及び通所定員を記載すること。

病床と介護保険適用病床のそれぞれについて内訳を施]書で記載すること。

３．介護老人保健施設の許可病床数の欄は、入所定員及び通所定員を記載すること。

(2) 附帯業務（医療法人が行う医療法第４２条各号に掲げる業務）
実】書で記載すること。

２．療養病床に介護保険適用病床がある場合は、医療保険適用[

３．介護老人保健施設又は介護医療院の許可病床数の欄は、入所種類又は事業名

注）１．地方自治法第２４４条の２第３項に規定する指定管理者と

場

所

備

(2) 附帯業務（医療法人が行う医療法第４２条各号に掲げる業務）
考

種類又は事業名

実

施

場

所

訪問看護ステーション○○県○○郡（市）○

訪問看護ステーショ ○○県○○郡（市）○

○○

○町（村）

ン○○

○○番地

○町（村）
○○番地

○○在宅介護支援セン○○県○○郡（市）○○○在宅介護支援セ ○○県○○郡（市）○

ター

○町（村）

ンター

【○○市（町、村）か○○番地【○○市（町、村）か ○○番地

ら委託を受けて管ら委託を受けて管

理】

理】

○町（村）

備

考

注）地方公共団体から委託を受けて管理する施設については、その旨を施設の名称の下に【】書で記載すること。

旨を施設の名称の下に【(3) 収益業務（社会医療法人又は医療法第４２条の３第 1 項の認定を受けた医療法人が行うことができる業務）
種

類

駐車場業

実

施

】書で記載すること。

(3) 収益業務（社会医療法人又は医療法第４２条の３第１項の認定を受けた医療法人が行うことができる業務）

場

所

備

考

○○県○○郡（市）○○

料理品小売業注）地方公共団体から委託を受けて管理する施設については、その

種

類

駐車場業

実

施

所

備

考

○○県○○郡（市）○

町（村）

○町（村）

○○番地

○○番地

○○県○○郡（市）○○場

料理品小売業○○県○○郡（市）○

町（村）

○町（村）

○○番地

○○番地

(4) 当該会計年度内に社員総会又は評議員会で議決又は同意した事項(4) 当該会計年度内に社員総会又は評議員会で議決又は同意した事項

平成○○年○○月○○日

平成○○年度決算の決定

平成○○年○○月○○日

平成○○年度決算の決定

平成○○年○○月○○日

定款の変更

平成○○年○○月○○日

定款の変更

平成○○年○○月○○日

社員の入社及び除名

平成○○年○○月○○日

社員の入社及び除名

平成○○年○○月○○日

理事、監事の選任、辞任の承認

平成○○年○○月○○日

理事、監事の選任、辞任の承認

平成○○年○○月○○日

平成○○年度の事業計画及び収支予

平成○○年○○月○○日

平成○○年度の事業計画及び収支算の決定〃

平成○○年度の借入金額の最高限度

予算の決定
〃

額の決定
〃

医療機関債の発行（購入）の決定

平成○○年度の借入金額の最高限
度額の決定

〃

医療機関債の発行（購入）の決定

注）(5)、(6)については、医療機関債を発行又は購入する医療法人が記載し、 注）(5)、(6)については、医療機関債を発行又は購入する医療法人が記載(7)以下については、病院、介護老人保健施設又は介護医療院を開設する

し、(7)以下については、病院又は介護老人保健施設を開設する医療法

医療法人が記載し、診療所のみを開設する医療法人は記載しなくても差し人が記載し、診療所のみを開設する医療法人は記載しなくても差し支え支えないこと。

ないこと。

(5) 当該会計年度内に発行した医療機関債(5) 当該会計年度内に発行した医療機関債

注）医療機関債の発行総額、申込単位、申込期間、利率、払込期日、

注）医療機関債の発行総額、申込単位、申込期間、利率、払込期日、

資金使途、償還の方法及び期限を記載すること。なお、発行要項の資金使途、償還の方法及び期限を記載すること。なお、発行要項

写しの添付に代えても差し支えない。

の写しの添付に代えても差し支えない。

医療機関債を医療法人が引き受けた場合には、当該医療法人名を全て明記すること。

医療機関債を医療法人が引き受けた場合には、当該医療法人名を全て明記すること。

(6) 当該会計年度内に購入した医療機関債(6) 当該会計年度内に購入した医療機関債

注）１．医療機関債を購入する医療法人は、医療機関債の発行により

注）１．医療機関債を購入する医療法人は、医療機関債の発行によ資産の取得が行われる医療機関と同一の二次医療圏内に自らり資産の取得が行われる医療機関と同一の二次医療圏内にの医療機関を有しており、これらの医療機関が地域における医自らの医療機関を有しており、これらの医療機関が地域にお療機能の分化・連携に資する医療連携を行っており、かつ、当ける医療機能の分化・連携に資する医療連携を行っており、該医療連携を継続することが自らの医療機関の機能を維持・向かつ、当該医療連携を継続することが自らの医療機関の機能上するために必要である理由を記載すること。

を維持・向上するために必要である理由を記載すること。

２．購入した医療機関債名、発行元医療法人名、購入総額及び償２．購入した医療機関債名、発行元医療法人名、購入総額及び還期間を記載すること。なお、契約書又は債権証書の写しの添償還期間を記載すること。なお、契約書又は債権証書の写し付に代えても差し支えない。

の添付に代えても差し支えない。

(7) 当該会計年度内に開設（許可を含む）した主要な施設
平成○○年○○月○○日○○病院開設許可（平成○○年開院予(7) 当該会計年度内に開設（許可を含む）した主要な施設
平成○○年○○月○○日

定）○○病院開設許可（平成○○年開院予定）

平成○○年○○月○○日○○診療所開設

平成○○年○○月○○日○○診療所開設

平成○○年○○月○○日

訪問看護ステーション○○開設

平成○○年○○月○○日

訪問看護ステーション○○開設

(8) 当該会計年度内に他の法律、通知等において指定された内容
平成○○年○○月○○日

公害健康被害の補償等に関する法律(8) 当該会計年度内に他の法律、通知等において指定された内容
平成○○年○○月○○日の公害医療機関

公害健康被害の補償等に関する法
律の公害医療機関

平成○○年○○月○○日

小児救急医療拠点病院

平成○○年○○月○○日

小児救急医療拠点病院

平成○○年○○月○○日

エイズ治療拠点病院

平成○○年○○月○○日

エイズ治療拠点病院

注）全ての指定内容について記載しても差し支えない。
(9) その他
注）当該会計年度内に行われた工事、医療機器の購入又はリース
契約、診療科の新設又は廃止等を記載する。（任意）
様式２～様式６ （略）注）全ての指定内容について記載しても差し支えない。
(9) その他
注）当該会計年度内に行われた工事、医療機器の購入又はリース契約、診療科の新設又は廃止等を記載する。
（任意）
様式２～様式６ （略）別添３○「地域医療連携推進法人の定款例について」（平成２９年医政支発０２１７第１号）の一部改正（下線の部分は改正部分）
改

正

後

改

別添

正

前

別添

地域医療連携推進法人（一般社団法人）の定

備考

地域医療連携推進法人（一般社団法人）の定

款例
一般社団法人○○会定款

備考

款例
（略）

一般社団法人○○会定款

第１章 名称及び事務所

第１章 名称及び事務所

（名称）

（名称）

第１条～第２条 （略）第１条～第２条 （略）第２章 目的及び事業第２章 目的及び事業第６条 （略）

第６条 （略）

第７条 本法人の開設する病院（診療所、介第７条 本法人の開設する病院（診療所、介護老人保健施設、介護医療院、第一種社会福護老人保健施設、第一種社会福祉事業を行う

祉事業を行う施設及び事業所）の名称及び開施設及び事業所）の名称及び開設場所は、次設場所は、次のとおりとする。

のとおりとする。

(1) ○○病院(1) ○○病院（略）

○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地(2) ○○診療所(2) ○○診療所○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地(3) ○○園(3) ○○園○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地(4) ○○介護医療院○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地
２ 本法人が○○市（町、村）から指定管理

２ 本法人が○○市（町、村）から指定管理者として指定を受けて管理する病院（診療者として指定を受けて管理する病院（診療所、所、介護老人保健施設、介護医療院）の名称

介護老人保健施設）の名称及び開設場所は、及び開設場所は、次のとおりとする。

次のとおりとする。

(1) ○○病院(1) ○○病院○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地(2) ○○診療所(2) ○○診療所○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地(3) ○○園(3) ○○園○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地(4) ○○介護医療院○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地
第３章 基金 （略）第３章 基金 （略）第４章 社員

第４章 社員（法人の構成員）（法人の構成員）

第９条 本法人は、
本法人の医療連携推進方

第９条 本法人は、本法人の医療連携推進方

針に賛同する以下の法人等であって、次条の針に賛同する以下の法人等であって、次条の規定により、本法人の社員となった者をもっ規定により、本法人の社員となった者をもって構成する。

て構成する。

(1) 本法人の医療連携推進区域において、（1） 本法人の医療連携推進区域において、病院、診療所、介護老人保健施設又は病院、診療所又は介護老人保健施設を

介護医療院を開設する法人

開設する法人(2)（略）（2） （略）(3) 本法人の医療連携推進区域において、（3） 本法人の医療連携推進区域において、病院、診療所、介護老人保健施設又は病院、診療所又は介護老人保健施設を

介護医療院を開設する個人

開設する個人(4)～（7） （略）(4)～（7） （略）第 10 条～第 16 条 （略）第 10 条～第 16 条 （略）第５章～第 12 章 （略）第５章～第 12 章（略）附則 （略）

附則 （略）

別添４○「地域医療連携推進法人の事業報告書等の様式について」（平成２９年医政支発０２１７第３号）の一部改正（下線の部分は改正部分）
改

正

後

改

正

前

地域医療連携推進法人の事業報告書等の様式について （略）地域医療連携推進法人の事業報告書等の様式について （略）別添１～別添５ （略）別添１～別添５ （略）

別添１

別添１
事 業 報 告 書

（自 平成○○年○○月○○日

事 業 報 告 書

至 平成○○年○○月○○日）

１ 地域医療連携推進法人の概要(1) ～(10)（自 平成○○年○○月○○日
１ 地域医療連携推進法人の概要（略）(1) ～(10)（略）(11) 病院等の参加施設の概況(11) 病院等の参加施設の概況（単位：千円）（単位：千円）

№

施設の
名称

施設

許可

の

病床

種類

数

至 平成○○年○○月○○日）

事業収

事業費

会計

益

用

年度

総資産

№

施設の
名称

施設

許可

の

病床

種類

数

１

床

１

床

２

床

２

床

３

床

３

床

４

床

４

床

５

床

５

床

事業収

事業費

会計

益

用

年度

総資産

６

床

注１：介護老人保健施設又は介護医療院の許可病床数の欄は、入所定員及び通所定員を記載すること。
注２～注４ （略）６床

注１：介護老人保健施設の許可病床数の欄は、入所定員及び通所定員を記載すること。
注２～注４ （略）（12） （略）（12） （略）

２ （略）

２ （略）

別添２～別添５ （略）別添２～別添５ （略）