様式第１号

記入例
令和６年４月１日

佐賀県産業イノベーションセンター

所長

様
登記簿等と同一の表記で入力

申請者
住所〒849-0932
佐賀県佐賀市鍋島町八戸溝 114

企業名

株式会社○○○○

代表者役職・氏名○○取締役

登記簿等と同一の表記（旧字体含む）で入力

佐賀太朗
登記簿等と同一の表記で入力

令和５年度佐賀県産業イノベーションセンター＜記入事項＞◆申請する補助金額を記載してください。

さが「きらめく」ものづくり産業創生応援事業
生産性改善・高度化補助事業費補助金交付申請書

下記のとおり補助事業を実施したいので、金 5,000,000 円を交付されるよう、佐賀県産業イノベーションセンターさが「きらめく」ものづくり産業創生応援事業生産性改善・高度化補助事業費補助金交付要領の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１

申請者の概要別添（Ａシート）

２

補助事業実施計画（生産性改善・高度化計画）別添（Ｂシート）

３

誓約書

４

添付書類

別添（Ｃシート）Ａシート

申請者の概要

ふりがな

企業名
ふりがな代表者役職
所在地
本社
ＴＥＬ
ＦＡＸ
補助事業を行
なう事業所の所在地
創業年月日
資本金の額
常時使用する従業員の数
主たる業種

代表者氏名
〒

〒
佐賀県

＜記入事項＞◆総務省から出されている「日本標準産業分類」から抽出して記載してください。
注）佐賀県内の事業所であること。
下記の URL 等を参照し必ずご自身でご確認ください。
https://www.e-stat.go.jp/classifications/terms/10円
人
大分類Ｅ：製造業

中分類：金属製品製造業

注)該当する日本標準産業分類の大分類と中分類を記載すること。

１ 通信機器の設計・製作
事業内容
２ 通信機器の卸売・販売（売上上位 3 位）
３ 通信機器の取付工事等
主要製品
所 属：
役 職：
連絡担当者
ＴＥＬ：
E-mail：

ふりがな
さが氏 名：佐賀ＦＡＸ：

た ろ う太郎◆①～⑤の問いについて、該当する□にチェック（■）してください。
【その他】①注）該当するものにチェックしてください。

事業の全部又は一部が、佐賀県産業イノベーションセンターさが「きらめく」ものづ
くり産業創生応援事業生産性改善・高度化補助事業費補助金交付要領の第２条第１号に該当していますか。
■ 該当している□ 該当していない（申請対象外）②

発行済株式の総数又は出資価格の総額の２分の１以上を同一の大企業に保有されていませんか。
□ 保有されている（申請対象外）■ 保有されていない③

発行済株式の総数又は出資価格の総額の３分の２以上を大企業に保有されていませんか。
□ 保有されている（申請対象外）■ 保有されていない④

大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めていませんか。
□ 占めている（申請対象外）■ 占めていない⑤

今回の申請テーマに関連して、国、県及びその他の公益法人等から交付決定を受けた補助金や申請中の補助金はありますか。
■ある□

ない

「ある」を選択した場合、下表にその内容を記載してください。
区分年度
補助制度名制度実施機関名
テーマ
補助事業の概要■

交付決定を受けた■申請中である＜注意＞◆同一製品・同一技術について、国、県、市町村、財団法人等が実施する他の助成制度（補助金・委託費等）を活用（交付決定）している場合は対象外となります。

補助金等の額（単位：円）※上記内容に虚偽の記載等があった場合は、補助金の交付を取り消す場合があります。

＜注意＞◆申請書を提出する、前年の１月１日から１２月３１日までの数値を記載してください。もしくは、直近の決算書の額を記載してください。
補助事業実施前における事業者状況（企業名：(1)算定期間）＜注意事項＞
雇用保険に加入している従業員

令和５年１月１日～令和５年 12 月 31 日

(2)事業所の従業員数（算定期間開始時における従業員数）
①
②③
常用雇用者
個人業主 個人業主 有給役員 (期間を定めずに、又は１か月以(個人経営の の家族で (個人経営以 上の期間を定めて雇用している事業主で、実 無給の人
外 で 役 員 報 人)
際にこの事酬を得てい④⑤区分業所を経営る人)
正社員・正 ④ 以 外 のしている人)
職 員 と し 人（パート・アている人
ルバイトなど）⑥
臨時雇用者(１か月未満の期間を定めて雇用している人や日々雇用している人など、常用雇用者の定義に該当しない人)※⑤以外のパートアルバイトなどを含む

人数

区分

⑦
合計

⑧
送出者

(①から⑥の合計)(⑦のうち、別経営の事業所へ出向又は派遣している人)

受入者(①から⑧以外で別経営の事業者からきてこの事業所で働いている人)

⑨
出向

⑩
派遣

人数

＜注意事項＞◆(3)と(4)の区分には、国が 5年毎に調査する「経済センサス」を元に記載してください。

(3)製造品出荷額等区分
区分

カ金額（円）

ア 製造品出荷額
イ 加工賃収入額
ウ 修理料収入額
エ 製造工程から出たくず及び廃物の出荷額
オ その他の収入額
製造品出荷額等（アからオの合計）※各区分の定義は、経済センサス又は工業統計調査に規定された定義に従う。

(4)付加価値額（粗付加価値額）
区分
A 売上（収入）金額
B 費用総額（売上原価+販売費及び一般管理費）
a うち売上原価
主b 給与総額なc 福利厚生費（退職金を含む）
費
d 動産・不動産賃借料
用
e 減価償却費項
f 租税公課（法人税、住民税、事業税を除く）
目
g 外注費
h 支払利息等C 付加価値額（Ａ-Ｂ+ｂ+ｆ）※各区分の定義は、経済センサスに規定された定義に従う。

金額（円）

Ｂシート
１

補助事業の概要

補助事業実施計画（生産性改善・高度化計画）※枠に収まらない場合は適宜広げてください。(複数ページ可)□：DX の実現に貢献する取組□：GX の実現に貢献する取組

事業計画名（１）企業概要、及び事業内容・目標（簡潔に記載ください）＜記入事項＞◆生産性改善・高度化への取組について、事業の概要や目標をわかりやすく簡潔に記載してください。
（２）事業の必要性（DX 又は GX 導入の必要性、生産性向上に向けた取組の必要性、及びその課題と解決方法を具体的に記載してください）＜記入事項＞◆DX 又は GX 導入の必要性と、事業実施の必要性、及びそこに至るまでの課題と、その解決方法を具体的に記載してください。
（３）取組の効果（DX 又は GX の実現及び生産性の効率・効果等、事業取組の効果を具体的な数値や金額等で分かるように記載してください）＜記入事項＞◆DX 又は GX が実現されることで得られる具体的な効果、又、生産性改善・高度化が実施された場合の効果等を具体的に記載してください。
（４）実現可能性（補助事業を実行する期間の妥当性、実施体制等を記載してください）＜記入事項＞◆事業計画のスケジュール・期間、及び社内での実施体制について具体的に記載してください。

（５）独創性（いかに自社の業務、組織等に変革・革新をもたらす事業か、事業実施によって同業他社からの競争上の優位性が確立できるかを記載してください）＜記入事項＞◆DX 又は GX を実現すると社内ではどのような変革・革新が生まれるか、また、他社と比較してどういった優位性を確立できるかを記載してください。
（６）「DX 又は GX の実現」という観点からの取組内容、必要性、効果等（数値等を用いて具体的に記載してください）＜記入事項＞◆生産性改善・高度化へ取組みつつ、DX 又は GX が実現できることで得られる効果等を数値や金額で記載してください。

２

補助事業のスケジュール
注）本補助事業の開始から完了（支払終了）までのスケジュール（計画、備品購入（仮）、発注等記載、設置・稼動、経費支払完了等）を記入してください。
項

目

予定

年月

１．

年月頃 ～年月頃

２．

年月頃 ～年月頃

３．

年

月頃 ～年月頃４．

年

月頃 ～年月頃５．

年月頃 ～年月頃

３

補助事業に係る資金計画
注)「補助金」は、４の「補助金申請額(Ｂ)」の合計を記載してください。
注)「合計」は、４の「補助事業に要する経費(税込)」の合計を記載してください。

区分（単位：円）
調達先（具体的に記載）

資金調達金額

自己資金

1,200,000

銀行借入金

7,000,000

日本政策金融公庫

その他
補助金

注）

5,000,000

合計注）

13,200,000

下記の支出計画で算出した「補助事業に要する経費（税込）」を記載してください。

４

補助事業に係る支出計画（単位：円）

経費
区分
報
償費
費
用
弁償
消耗
品費
備品費
役務費
委
託料
賃
借料
負担金
その他
合計

積算内訳
種別・内容

単位

補助事業に要する経費（税込）

補助対象経費
（税抜）
（Ａ）

1010個
個

165,000
165,000

150,000
150,000台

330,000
12,870,000

300,000
11,700,000

200,000

112,870,00011,700,000

4,800,000

13,200,000

12,000,000

5,000,000

単価
(税込)

数量

16,50016,50012,870,000

補助金
申請額
（Ｂ）

備考

小計

小計
テスト用材料Ａ
テスト用材料Ｂ
小計
ＮＣ旋盤

小計

小計

小計

小計

小計

小計
注１）補助対象経費（Ａ）に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、仕入に係る消費税額及び地方消費税額として控除できる部分の金額は、減額してください。
注２）補助金申請額（Ｂ）の合計は、補助限度額（500 万円）以内としてください。
注３）補助金申請額（Ｂ）の各経費区分の小計は、補助対象経費（Ａ）のうち、補助金の交付を希望する額で、補助対象経費（Ａ）×2/3 で算定した額（千円未満切り捨て）以内で、かつ補助限度額（500 万円）以内となります。
注４）補助金申請額（Ｂ）の合計が補助限度額（500 万円）を超える場合は、各経費区分の小計を合計して補助限度額（500 万円）以内となるようにいずれかの経費区分を調整してください。
なお、補助対象経費（Ａ）は調整不要です。

Ｃシート

誓約書

私は、下記の事項について誓約します。
なお、貴センターが必要な場合には、県を通じて佐賀県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が貴センターと行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記１

自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
(1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）(2) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）(3) 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者(4) 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者(5) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者(6) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者(7) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

２

１の(2)から(7)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
令和×年×月××日

佐賀県産業イノベーションセンター

住所（ふりがな）
企 業 名様〒○○○-○○○○
佐賀県佐賀市〇〇町〇〇番〇号
まるまるまるまる

株式会社〇〇〇〇（ふりがな）
代表者役職・氏名
生年月日

所長

代表取締役社長

さがたろう

佐賀太郎

㊞

（大正・昭和・平成）××年××月××日
記名押印箇所。
ただし、自署の場合は押印不要