一般社団法人
日本歯学系学会協議会

一般社団法人

日本歯学系学会協議会

第
回講演会

16

「我が国の保険医療の仕組み―歯保連の歩み＝外保連をお手本にして―」第 16 回講演会「我が国の保険医療の仕組み―歯保連の歩み＝外保連をお手本にして―」

日時 2019 年２月１４日（木）場所 日本大学歯科病院（歯学部本館）７階
創設百周年記念講堂

一般社団法人

2019日本歯学系_第16回講演会表紙.indd 2

日本歯学系学会協議会

2019/09/05 8:42

開
○浅海座長

会

皆さん、こんにちは。一般社団法人日本歯学系学会協議会第１６回講演会を開催させていただきたいと思います。
開会の辞
○浅海座長

開会に当たりまして、羽村理事長から御挨拶がございます。

○羽村理事長皆さん、こんにちは。今回の講演会のタイトルにある歯学系学会社会保険委員会連合（歯保連）は歯学協から始まっています。この歯学協がなかったら、実は歯保連も生まれていなかった、という経緯がございます。恐らくそのことも外木先生からお話しいただけるとは思います。この産みの苦しみから実は今年、平成最後の年になりますけ
れども、ちょうど１０年目になります。２００９年８月に歯保連が誕生しておりますので、ちょうど私も歯保連が誕生するときに老年歯科医学会からの委員としてその場所にいまし
たけれども、非常に苦労してつくられた会だと私は認識しております。この１０年、非常に大事な仕事を担っている割には、なかなか私たちにはその認識がない、歯学協の会員の皆様方にもなかなかその理解がないというのが事実だと思います。ぜひとも今回の外木先生の御講演を聞いていただいて、歯保連のあり方等々を御理解いただければと思います。
最初からきょうの講演の案内になりましたけれども、常日ごろ歯学協の活動に御理解いただきまして、誠にありがとうございます。また、平成から次の新たな時代に変わっていく中で、またこれからも歯学協の活動に御理解いただき、後押ししていただければと思っております。きょうの講演、ぜひとも楽しんで下さい。
よろしくお願い申し上げます。
（拍手）
講
○浅海座長

演

会

理事長、ありがとうございました。

きょうの講演のテーマでございますが、理事長からも一部紹介がございました「我が国の保険医療の仕組み―歯保連の歩み＝外保連をお手本にして―」ということで、外木守雄
先生にお願いしてあります。
簡単に略歴を御紹介いたします。
外木先生は、東京歯科大学を御卒業後、学位を取得され、その後、スタンフォード大学に留学されております。そして、現在は日本大学歯学部口腔外科学講座の主任教授でございます。関連学会は、日本睡眠歯科学会の理事長、口腔外科学会理事、日本顎顔面インプ
ラント学会理事等をされております。さらに、外科系学会社会保険委員会連合実務委員、歯学系学会社会保険委員会連合会長、
この役職ということで今回のお話になったと思います。
冒頭にもございますように、日本は世界で例を見ない国民皆保険制度でございまして、
1

2019日本歯学系_第16回講演会.indd 1

2019/09/05 8:40

国民が等しく高レベルの治療を受けられる。その反面、どなたが治療されても同じ値段であるというところもございます。そして、最も問題なのは、皆さん御存じのように、医科と歯科の保険制度の構造的な問題がございまして、運営においては皆さんも御苦労されているところがあると思います。そういった現状と問題点、それから今後のことに関しましてお話をお聞かせいただけると思います。また、この後、御質問の時間を設けていますので、よろしくお願いします。
それでは、外木先生、よろしくお願いします。

「我が国の保険医療の仕組み―歯保連の歩み＝外保連をお手本にして―」
外木
○外木先生

守雄先生

ありがとうございます。ただいま御紹介にあずかりました日本大学の外木でございます。また、歯学系学会社会保険委員会連合（歯保連）の会長を務めております。
今回、このようなお話をいただきまして、羽村理事長をはじめ関係各位に深く感謝申し上げます。また、今日は、歯保連をつくっていただいた歯学協の元理事長の山根源之先生、
歯保連前会長の今井裕先生にもおいでいただいておりますが、お二人の前で歯保連の話をするのはいささか荷が重いと感じます。
今回は、まず我が国の保険医療制度のお話をし
 て、その後、医療技術評価とはどういうことか説 
 



明させていただきます。
それには、我が国の医療技術評価への取り組み

 

!
 

!

を学術的な面から先進的な立場で活動してきた外

 

!


!






保連の概要を説明することが大切と考えておりま 














す。そして、「こういう仕組みがあるんだ」ということを先生方と共有したいと思っております。

Morio TONOGI,DDS. ph.D.,
Sleep Dentist.,
sleep surgery
units units
Morio TONOGI,DDS. JAOMFS,
ph.D., JAOMFS,
Sleep Dentist.,
sleep surgery

はじめにまず、日本の保険医療制度には、第一に標準治療といわれるものがあります。標準治療というと「スタンダード」と考えがちですが、この標準治療というものは諸外国と比べて、非常に高い水準にあり、安全で確実な医療が受けられるというものであります。これに対して保険以外のものとし







 


 


て自由診療がありますが、この保険と自費を混合して行うものが「いわゆる混合診療」といわれる

Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

ものです。いわゆる混合診療は、現在の日本の保2

2019日本歯学系_第16回講演会.indd 2

2019/09/05 8:40

険医療制度には存在しないものと考えられており、

その運用には厳しい制限があることは周知のこと

 です。この「いわゆる混合診療」を禁止する理由は、



"

いわゆる混合診療を無制限に許可した場合、本来





'#"








'#





保険診療により一定の自己負担額において適正な医療が受けられるにもかかわらず、患者に対して"' "'  !%  $' &

保険外の負担を強いる場合が想定され、①お金を持っている人だけが命が助かる可能性があること、Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units②安全性、有効性等が確認されていない医療が保険診療とあわせて実施される可能性が増えること、③いわゆる科学的根拠のない特殊な医療の実施を助長するおそれがあることから、国民皆保険制度にそぐわないと説明されています。次に選定医療というものがあります。これはそもそも医療じゃないけど、医療行為に付随して発生するもの、例
えばアロマテラピーとか医師の指名料。歯科ではMorio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

例えば義歯の名入れなどがこれに当たります。これらは医療として保険には絶対導入されないもの
ですが、選定医療に登録することで、いわゆる混













合診療にならないという考えに基づいています。
また、過去に「高度先進医療」といわれたものが、現在、先進及び高度医療に分かれて存在しています。
ここで再度確認しておきたいことがありますが、「歯科では算定できない、いわゆる保険上歯科では算定できない。」ことと「歯科医師が歯科医療








Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

行為として行わないこと」とは別の次元にあるものとして強調したいと思います。例えば睡眠薬の処方を歯科医師がしたときに、歯科で保険算定は難しいですが、歯科医師が歯科医療行為として、「してはいけないこと」ではないと考えます。たとえば、顎関節症患者の不眠に訴えがある場合、歯科医師が睡眠薬の処方をすることは想定できますが、専門外であるので、医科と連携して処方するべきというだけの話です。ですから、よく歯科の先生とのお話の中で、「いや、それは歯科じゃできないんだよ」と聞かされることがありますが、それは、単に、保険医療としてそぐわないだけで、歯科医療上必要なことは自然科学的、歯科医学的に正しければ問題はない、しかし、適切な医療を展開する上で必要な措置を取るべきと考えます。ですから、今日のお話の大前提として、「歯科で算定できない」イコール「歯科医師はしてはいけない」ということではないということを申し上げておきます。
3

2019日本歯学系_第16回講演会.indd 3

2019/09/05 8:40

１．歯科での保険収載までの道のり
さて、新しい技術提案が、保険収載されるには、



現時点では歯科医学会が、各関係学術団体からの提案をまとめ、整理し、厚労省とヒアリングを経て、医療技術評価分科会を通って、最終的には中医協で検討され、採用されるという道のりであります。日程的には、本年の５、６月頃まで各学会の技術提案書をまとめて、それが最終的には来年

Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery unitsの２月ぐらいまでに中医協に上がり、そこで最終的決定されるということになります。この際、最も重要なのはその提案が「相互理解、統一」され  ていることです。また、その提案に①学術的なエ

ビデンスがあること、②関連する分野で意見が統一されていることが必須となります。これは、同
じ技術項目に関して異なる学術団体が違う見解を示すと、厚労省ではそれを採用できない、しないことになるからです。歯科の場合この役割を担っ














Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery unitsているのは歯科医学会ですが、医科のほうには外保連、内保連、看護では看保連があります。もう一つ重要なことは、これらの団体は、「いわゆる第三者の立場である」ということが必要です。例
えば歯科医師、医師が、保険請求に対する提案書をするということは、いわゆる利益を享受の立場にある者が提案をするということになり、公平性が保たれないという危惧が生じます。

     

 

$'
$'&
&
3#+*
/%
3#+*

/%
-1"5!(4-1"5!(4)20.,0 
)20.,0 

"(4"(4Morio TONOGI,DDS. ph.D.,
Sleep Dentist.,
sleep surgery
Morio TONOGI,DDS.JAOMFS,
ph.D., JAOMFS,
Sleep Dentist.,
sleep units
surgery units

２．外保連とはでは、ここから、そのお手本となる外保連についての概要の説明をいたします。
外保連というのは、外科系の学会の社会保険委員会の連合体で、昭和４２年に設立しています。その最初の９団体に歯科系から日本口腔科学会が入っています。これは東京医大の内田安信教授、東京女子医大の村瀬正雄教授らが設立時からご尽力されたと伺っております。また同大の扇内秀樹教授は、外保連での私の前任（実務委員）でいろいろとご指導いただいたことを感謝しております。この外保連に口腔科学会が設立当初からその主要学会として入ったというのは非常に大きいことと思います。これは、過去においても大きな恩恵を享受できたし、今後も、歯科医師にとって本当にありがたいことだと痛感しております。
42019日本歯学系_第16回講演会.indd 4

2019/09/05 8:40

この外保連には外保連試案というものがあります。この試案には、①医学的な根拠がある。②社会福祉、医療の国民の健康増進につながる。③最終的には、その技術により医療費の削減につながるという三原則があります。外保連はこの外保連試案というものをベースに直接、医療技術提案を行っている第三者団体という性格を持っています。この外保連
内の意見統一という仕組みは、まず、外保連に加盟学会している学会しかその提案書を起案できず、外保連試案に載るには、原則、加盟学会全ての承認が必要になります。すなわち、
外保連試案に載ることは１０３の学会が全部了承したという担保があるわけです。これがすごく重要となります。
外保連試案の構成要素は、①医療技術度、②人件費、③医療材料の総和により、その技術の経費を算出しています。直接的な経費として執刀医及び介助者の技術、経験年数度を、国家公務員給与を基に算出します。これについて、ある歯科の先生に「歯科は開業医が多いから、国家公務員の給与なんか意味がないのだよ」と言われたことがありますが、実はこれには保険医療的な考え方から非常に大きな意味があるのです。国家公務員の給与というのは全国一律であり、普遍性の担保となります。例えば北海道と沖縄で医療単価が違うというのは国民医療としてその理念からあってはならないことだし、ベテランと新卒の違
いも技術度すなわち号俸と等級を関与させることで具現化することができるからです。技
術度については、例えばＡは初期の臨床研修医程度の者、Ｄはサブスペシャリティを持った専門医領域の者および指導医資格を持っている者、Ｅは極めて特殊な技能を要する専門医で、例えば心臓移植とか極めて稀に行われる手術などを想定しています。医師、歯科医師に加えて、臨床工学士などその医療に必要なコメディカルスタッフの人件費の合計を算出し、これに要した医療材料用を加え、さらに間接経費、いわゆる減価償却とか租税公課、諸経費なども算出して、その総和を出しているわけです。
また、医療材料には、保険で償還できる特定医療材料のほか、償還できない医療材料も見直しております。これは口腔外科領域で使用する吸収性の縫合糸の中には１本７，
０００
円から１０，０００円以上するものもあり、医療側に大きな負担を強いています。外保連の調べでは、頭頸部の手術で償還できない医療材料の総和は１件、１万６，０００円ぐらいになると試算されています。
このようにしてその医療費を理論的算出してゆくと大抵の現行の保険点数より高くなってしまいます。また、単純に経費を算出していく方法では現状にそぐわない状況が発生しているのも事実です。これは、前回の改定で、技術の進歩によって手術時間が短くなり、正直に改定したら点数が下がったケースがありました。すごく努力して技術度を上げたら、評価が下がるというのは納得できないということで、外保連は新たな評価として、新評
価基軸というものを策定しています。これは医療技術の貢献度をスコア化するもので、Ｑ
ＯＬの維持および改善ができた。機能温存とか機能回復ができた。回復効果がすごくある。医療資源を有効に使った。手術時間を短縮した。全身に与える影響が非常によくなった。
などその費用対効果、および、技術の緊急度などを外保連試案の新機軸として特掲したものです。現在は、単純に、この技術は１－Ａというものに当てはまると特掲するだけですが、
5

2019日本歯学系_第16回講演会.indd 5

2019/09/05 8:40

その後、多分係数を加えていくのだと思います。



この外保連試案には、歯科に関する項目では、口腔外科関連のものを中心に、抜歯から始まって全て入ってます。将来も見越して入っていない技
術がないと思われるほど全て入っています。ただし、残念ですが、抜髄とか根充とか歯科の特異的な技術はありません。残念ですが、外保連は外科$5

9J073-1)

(),'&?/CB%

*;3-<A=@ (J073-2)2+09 .+0 9• 7*;9 (J073-3)

">!6:8

系学会の集合体なので、歯科のいわゆる補綴・保4.

1#=@Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

存系のものが入っていないのです。
では、この外保連試案の歯科技術の評価を提示
してみたいと思います。この口腔内軟組織の異物











単なものは３０点になっています。これは医科で

•



はどのような点数になっているかというと、簡単•

420(k369-1)

除去、人工物の除去では、現行の保険点数では簡1360K369-2)

なものは大体４２０点、複雑なものは１，３６０
点、となっています。
これを外保連試案では技術度Ｂの Dr が約３０

Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

分、協力歯科医師１人、歯科衛生士１人、償還できない医療材料などを総和すると約７，５００円と掲示されています。現行では３６０円と評価されているものが単純に経費を当てはめただけで
７，５００円になる。ちょっと複雑なもので軟組織の深い部分にあるものだと約６万２０００円になるのです。では従来の保険点数にある口腔軟組
織の異物除去が３６点であるという根拠はどこに


$:
• '5<





4>C

6

A/

Ｄ−
9D!1（専門医クラス）• 協力医師(G!217#+@17
(G!17#+217
1 人、看護師 1 人 協力医師
1 人、看護師 1 人• 3%830B
13%• ¥ 7,505¥ 62,390()
&."=1E
*,-;8!F)?04

あるのでしょうか？また、う蝕歯インレー修復形



Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

成（M001-3）120 点、生活歯歯冠形成（M001）
360 点の根拠について説明できる方は、ここには誰もいないと思うのです。ここでご理解いただ
きたいのは「外保連試案に当てはめるとこれだけの大きな開きが出てきますよ」ということです。
次に、歯科技術において経費を算定しやすいク
ラウン除去について説明します。まず、外保連試案に当てはめた場合、直接経費としては除去用のバーが２本、これは１本１，０８０円しますので(  )
1  

#14%(  
6'/+$3*"J-019-2 30/

27&%(!)
%
0





.,5#1
 Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

２，１６０円。除去に要する時間が１０分。歯科医師１名で８５７円、歯科衛生士が１名で２７０
6

2019日本歯学系_第16回講演会.indd 6

2019/09/05 8:40





 
 




••

１０８０円×２=
２１６０円


  
 
1010  1=857
1=857  270
270

• (=425
300&/

7$262#/$'!
"% %
 

  800,000/22/800,000/22/
800,000 円 /22 日 / 月 250,000/22/250,000/22/
250,000 円 /22 日 / 月

Morio
TONOGI,DDS.
ph.D.,
JAOMFS,
Sleep
Dentist.,sleep
surgeryunits
Morio
TONOGI,DDS.
ph.D.,
JAOMFS,
Sleep
Dentist.,sleep
surgeryunits

Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

円、すべて国家公務員給与から算出しております。
そして、間接経費として、歯科診療台を７年の減価償却として１０分で４２５円。こうすると総和は３，７２０円になります。これには電気・ガス、
水道代、租税、受付の人とか歯科医院を維持する 
37203720     
420(k369-1)
420(k369-1) 1360K369-2)
1360K369-2)



ための人件費は含んでいません。ですから、クラウン除去に３６０円というのはどう考えても割に

MorioMorio
TONOGI,DDS.,DDS.
ph.D.,ph.D.,
JAOMFS,
SleepSleep
Dentist.,sleep sleep
surgery
units units
TONOGI
JAOMFS,
Dentist.,surgery

合わない。単純に「割に合わない」という表現は、
適切に医療を遂行することが難しいという表現になると思います。

３．前回改定の概要
そこで、平成２８年度、３０年度保険改定で、口腔外科領域で要望したもの、および、受理された案件について説明します。実は、同じ医療行為でも、医科点数表には載っているけれども歯科には載っていないものが結構たくさんあるのです。口腔外科学会の社会保険委員会では、それを一つずつ洗い出して、今年度７件、前回は４件、是正してもらっています。また、算定要件の見直し、これは保険技術としては掲示されていますが算定要件が絞られており、不都合があるものなど２８年度で６件、３０年度で３件、修正をいただ
いております。また、前々回からの改定で、何で口腔外科の点数だけこんなに上がっているんだと、疑問に思われた方もいらっしゃると思いますが、これは、「口腔機能の回復に資する手術」
におけるくくりで、働く世代の機能回復に資する

H 28307!.;8&<+• /+5)  $/+5'"• #.; ,•    • 6+%(4:1=-
$7>7>











939$7>27> 9

治療方法が増点しやすい環境になっていることに関連します。外保連では、以前より顎口腔領域の手術も含めて、現実にかかる医療側の支出費用と収入の差に注目してその現状を厚労省に提示しておりました。顎口腔領域の手術ではその収支差がH 30307!.;8&<+
•
•
•
•
•

*$/+5'"   /+5)  $/+5'"#.; ,
    
6+%(4:1=-
$7>7>

946$7>27> 9Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

多く、ものによっては３００％ぐらい差損になる
7

2019日本歯学系_第16回講演会.indd 7

2019/09/05 8:40

ものがございます。要するに、１００円稼ぐのに３００円使わないとできませんというものがあるわけです。それを一覧表にして厚労省に提出致しました。その主張が認められたとは言及しませんが、平成２８年度に３１件、平成３０年度は４２件の増点があったということでございます。また、複数にかかわる手術の追加が７件ありました。今回、歯保連と外保連が連携したものが増点件数も含めて４６件、歯保連と内保連の連携３件であります。
このように、ＥＢＭをもって適切な医療ができるよう提案すること、多様な連携をする
ことが大切であるといえます。
そこで、本年度、いわゆる学会間協力に基づき提案された、採用された技術についてお話をしたいと思います。平成２８年度は学会間の意思統一が間に合わなかったため、一旦不採用になりましたが、平成３０年度にはあらかじめ関係学会で協議して保険収載となったものであります。技術の概要は「埋伏歯の開窓・牽引術」ですが、これを、歯科医学会を通じて提出いたしました。申請団体は口腔外科学会、矯正歯科学会、小児歯科学会、口腔科学会、口腔腫瘍学会、日本有病者歯科医療学会の６団体でございました。対象は萌出困難な永久埋伏歯です。病状としては、顎骨内に埋伏する歯が臨在歯に悪影響を及ぼしている、または及ぼす可能性があるものです。具体的には上顎前歯部の犬歯の埋伏を対象としています。萌出前の犬歯が、その萌出位置を異にして、前歯、側切歯の根尖上にあり、萌出嚢胞が、拡大し、歯根を吸収

H30 

%

"$

#!



No.413101H28

58=:
$+@G%&
B+=@G"7)
B+=@G1*)
 E6@G%&B+=@G%&/MB+=@GIC,)J

;3F0(?!HD)
C<24 '>HD))L>#9AK.-A,
Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

している場合、このまま経過観察しても状態は改善せず、６歯が全部だめになる可能性が高いと判断された場合、この埋伏犬歯は開窓・牽引が必要となります。このときに、まず、各科の思惑が異なります。口腔外科としては、開窓は保険で算定し、その後の開窓・牽引は矯正歯科で自費となると混合診療になるので避けたいという考えです。また、大前提として、所定点数がありません。埋伏歯の開窓術というのは点数がなく、実は顎骨腫瘍の摘出手術３ｃｍ以下２，８２０点を準用しています。準用というのは算定要件としては不安定なのでしっかりした点数をつけてくださいというのがその主張です。
矯正歯科は、適用を制限したいという考えがあります。歯列矯正治療は自費診療ということで認知され、成り立っている部分もあります。また、治療として単純に牽引するだけでは不十分で歯列の中へ犬歯を誘導し全体として歯列矯正治療を計画しないと成り立たない。咬合の回復まで全てを範囲とするのか？という危惧があるとしています。
小児歯科では、これらの状態を見つけ出すのは、小児歯科が関連するが、小児におけるパノラマ撮影の可否をどうするか？小児期の健診を強化したいという主張です。各科における適用拡大について、各科の思惑があるのは当然のことと思います。そこで、関連各科の代表者、社会保険の委員長が集まって調整しました。そこで、まず、適応症は、「萌出
困難な永久埋伏歯、本来萌出するべき永久歯が顎骨内に埋伏している状態で、それにより隣在歯の歯根が吸収し、脱落する恐れがあるもの、たとえ脱落しなくてもあったとしても、
8

2019日本歯学系_第16回講演会.indd 8

2019/09/05 8:40

歯根の湾曲をきたす、加えて、開窓だけでは治療は完結せず、当該歯冠部に牽引装置を装着し、歯列及びその他の固定源を利用して牽引し、埋伏歯の萌出を図り咬合治療を行うもの」という形で決めたわけでございます。
魔になっている場合、８番は抜歯したほうが良い

+64

!

=


3
%

9


・

また、これとは別に、７番が埋伏し、８番が邪78'%<;IbZ 
E` L/:_C=
2L@%R!K6 d;&\X 
GA@%3I1"R!)O 
3%!

3

!=



'3%

J043 ():3cm;=28208<PW]5b.,%350 -1*  → 
32 "8- ,.7 !<&$8<-/#J043−12820S

49H;FQSJ$?
]5b>aUQ>aY^[@@+

M0

N@1000S

@1100S>a#*-E2LBb
C=  (T

78VcDBbXと判断しますが、低年齢の場合、これは埋伏症でMorio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery unitsはないと判断される場合があります。すなわち、根未完成で、今後、萌出できる可能性がある場合、これを保険適用として抜歯することが認められないことがあります。つまり、７番の萌出時期に８番が萌出障害の原因として明らかな場合、８番抜
歯が保険算定できるということになります。
また、これまでの顎骨腫瘍の所定点数を準用していたけれど埋伏歯の開窓術と独立した所定点数











• LOK7 ")3 &1GMI • R;332*6E%332T+F4D8$ : H@ 90• #<QJK7 (?あるいは期待できない
90• E%3',!=A ;B 3S>
.C- PN ,! MI3K7 
U05Q /

を収載するようにお願いした訳でございます。次Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery unitsに、抜歯開窓後、牽引装置が必要となります。この算定については矯正歯科に詳細はお願いしました。その後に標準治療としての安全性、普遍性、論理性、社会的な妥当性というものも検討し、十

分、適性があることを検討します。この技術は、

~W'+:N5Hqz'$&
`NNI;V#m3NNI=nPjZ2)_'uf('[GzN1bXs< ' 1bA*k-'

口腔外科の教科書にも記載され、埋伏歯が咀嚼機

1bX!zN~W7es<L@c|hx
'[G6Sy ,?&g(  A*)RvE[GJG]
&a4Rv'

能を十分に発揮できる場合は歯列矯正によって歯1bA*zNt PjZ2)0w6SQOL)F"'C
Q}\8VK('D %('

列内に誘導していくことが学生教育で行なわれて( 1b}{Bl^5HUiWJ043)Y '
J043 %zN1b)pT9A*)E[G.M'zNd'>o)OQ/r'

いること、ドイツでは１６歳以下では保険適用で行われていることなどを強調します。

Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

また、これを混合診療のまま自費診療とした場
合、所定点数の１０倍～４０倍の費用がかかり、加えて、矯正治療上の治療費とか、牽引に用いる
材料費とか、最終的な全体的な咬合治療まで行う場合も考えていくと莫大な費用を患者に負担してもらうことになるわけです。初診・再診料も自費となり、患者の負担は計り知れないと強調しました。やはり医療は、本来、国民の健康増進に寄与するものでございますので、この治療は、保険診療でいいじゃないかという提案もしているわけで• 4C< :) -D '%*&• 7A55.= 4C<3
6F?1 •  $+<B,@> /!0'"が必要になるH!# ;98(G?E
>2Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

9

2019日本歯学系_第16回講演会.indd 9

2019/09/05 8:41

 



 • ilYKhGp84X=&• ilYKhGp84X=& #T#T f
f%% "2<hG9^?*O_"2<hG9^?*O_ #"#"
••  *OhGje?R*OhGje?R Q<"Q<"
• *O30PBng1F;#• *O30PBng1F;#• ]@6:8Ln!*OHCbLn
• ]@6:8Ln!*OHCbLn
W-ER
dV$."とW-ER
dV$."を• #• # F;"je?aAZI+$)
F;"je?aAZI+$)c
c BnNU>$,g-EQOL$7"/
BnNU>$,g-EQOL$7"/\"Bn\"Bn '`"5'`"5 #"omJD(Z#"omJD(ZS[M$k"S[M$k"• 23&$(.$A+8 
4SWI,@(F.!

• ZT9 ab*P >U[]C5/E;^9_M\L  +8  

6D23&$(

G4Q'`448V1999O6020N

• 167#X1J"
-KH?*)NY23$(%NYB:23&$(%NY23=c(%NY[R<9$Morio
TONOGI,DDS.
ph.D.,
JAOMFS,
Sleep
Dentist.,sleep
surgery
unitsunits
Morio
TONOGI,DDS.
ph.D.,
JAOMFS,
Sleep
Dentist.,sleep
surgery^(%

Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

ございます。
まとめますと、まず、埋伏歯開窓手術は開窓のみでは成立しません。矯正歯科治療との連携が必ず必要です。平成３０年度保険収載された内容は、口腔外科の領域ではＪ０４４－２、２，８２０点、で所定点数と項目が収載されました。牽引装置は１装置につき５００
点及びいろいろな材料の算定が可能となりました。このように保険導入における道のりに
おいて、ＥＢＭを持った提案と各学会間での強調は非常に有用であることが確認されました。



• @'!8;>#9-
→#90*7,$(#9?0*
• ;>:B#2 0*#=F'3→ %G5'()E&"(C<D &"
2,82065606
0F?>#AMorio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units













&

2+!

:%



Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units





• 64$ /9
•   • $)%<• 





6D(8D<? C%D#"
>?5- /;'>:. $73=!)+#A3=B4 &, *

• ,70'!;5&82-.0=";• 1*#+(3:• 16B 4C; D• 9@G19@H/E• "<.I7.IE,HE 4H• $G,HE• *3J(.I' 8(=B• 59)9H/E6• +40* 3-→A.1+4/(



→



Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

?0291@

Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

10

2019日本歯学系_第16回講演会.indd 10

2019/09/05 8:41

４．歯保連について
歯保連の話に移りましょう。先ほども述べましたように、医科では内保連、外保連、看保連、そこに歯保連が入るべきであるということでお話を進めます。歯保連は今後すごく重要になると考えています。
現在の歯保連は、会長を私がさせていただいて、日本小児歯科学会から鈴木広幸先生、日本歯
開窓手術は開窓のみでは成功しない• GD4$>7$>;
• 4#(<5N'7O)C:•  1/8NB •  =%6AB GD4!*=LK 
*.?9IM→F+"N
0HE3&J

周病学会からの栗原英見先生、日本老年歯科学会
から菊谷



"NA=@2,
Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

武先生、日本口腔外科学会から太田嘉英先生、日本補綴歯科学会から山森徹雄先生に担 
当していただいております。また、監事に久光
久先生、今井

裕先生にお願いしております。今後、歯保連をきちんと機能していくためには歯科の総力を挙げた協力が必要です。
では、歯保連の目的、存在意義はなにか？とい





 


 







うと、外保連は直接技術提案書を書いて、その技術提案書をもとに厚労省と直接やりとりしていま

Morio TONOGI
ph.D.,
JAOMFS,
Dentist.,sleep
surgeryunits
Morio,DDS.
TONOGI,DDS.
ph.D., Sleep
JAOMFS,
Sleep
Dentist.,sleep
surgery units

す。歯科では、この役割は日本歯科医学会が担当
しています。そこを、歯保連が同じように歯保連試案をもとに技術提案書を作製することは、意見統一が重要という立場から現実に即していないと考えています。ですから、医療技術
提案書は、従来通り、日本歯科医学会を通じておこない、歯保連ではその提案書を作製する上でのエビデンスを作るということで役割分担するべきと考えております。結論から申し上げますと、歯保連は技術提案書を作製しません。技術提案書を作製する際に先生方が、医療経費を算出する際、歯保連ではこの評価、外保連ではこうだと一つの基準としてご利用していただけたらと考えております。現在、歯保連試案２０１９を編集中です。ぜひとも御協力いただきたいのですけれども、今、加盟学会は２９しかないのです。実は、歯保連試案２０１９を作っていただける学会は、
この２９の学会だけです。
ですから、
ここに入っ
ていない学会に、本来、主としてその項目をお願いすべきだけど隣接する加盟学会に代替してお願いするということになってしまいます。したがって、もし歯保連に加盟していな
い歯学協の学会の方がいらっしゃいましたら、ぜひ入っていただきたいと思います。歯保連に入っていただいて、一緒に歯保連試案をつくっていただきたいと思います。

11

2019日本歯学系_第16回講演会.indd 11

2019/09/05 8:41



+/N! W'
M93031HCM930H41FM932H331FS

6G

?


R
<"
"
=
;B
*7
#
(



,

13
4>
)
.Q






?
?
?
?

+



$/FP%&
AU$/FPO@+) DIFP+2K
L /FPXH+ )

VJ8

Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

&(

)



0U/FP%&ET /FP5-+) DIFP+2K
L/FPXH+ )
$/FP%&
AU $/FPO@+)

T

;B
*7
"
=

:V

Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

+.







28(("95=!"90<6*#32019 


15=:%
;7,'-;4





$/







Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

５．歯保連試案について
基本的な約束事として、外保連試案に準じています。しかし、歯科医療技術は特殊なものが多く、歯保連独自のルールを策定しました。まず技術度は、単純に人件費 X 時間じゃなくて、
新評価基軸を評価に加えました。なお、人件費は国家公務員の給与に準じます。担当する歯科医師の数、歯科衛生士の数、歯科技工士の数掛ける時間。時間算出の根拠は日本歯科医学会が出していただいていた２０１６年のタイムスタディを用います。医療材料は基本セット＋医療材料価格ですけれども、ここにも償還できない医療材料の価格の総和という形で、算出するように求めています。
歯保連の新機軸は、いわゆる歯科医療技術の貢献度をスコア化するということで、ＱＯＬの維持、改善の効果、機能温存、機能回復によって直接なアウトカムを評価し、また、医療資源を有効活用した場合、例えば時間を短縮しました、手術回数・処置回数が減りました、
人的資源を集約化しましたなどで、医療資源を効率的に用いた技術なら、その評価を加える
全身に与える影響、健康増進に対する貢献度を評価したり、費用対効果、その技術の緊急度というものを数字で表記することです。ただ、現時点では外保連もまだやっていませんので、この歯保連の新技術基軸というものは、単純にこれに値しますというのを掲示するだけで費用係数などを算出して評価に反映することは致しません。もう一つ、外保連試案にはありま
せんが、各技術の概要説明を加えます。これはその試案を策定した根拠、理由を提示するわ
けでございます。例えば技術名、担任学会、技術の概要、概要説明、人件費、そのようにした根拠、あとは高額機器とかガイドラインとか、そういうものを記載していくわけです。
12

2019日本歯学系_第16回講演会.indd 12

2019/09/05 8:41

なぜこの概要説明を加えたかというと、いわゆるエビデンスが不十分と考えられる技術が歯科の領域でかなりたくさんあるからです。この技術の根拠を説明することで歯科の特殊性に合わせた、
歯保連試案というものをつくっていくと御理解い

E~

/

Cbn
;Vl
_>r
&Hrf]xT2IU

ただけましたら幸いです。
最後に、歯保連試案というものを技術的に、学

oy37d1.
oy38}$!#$1.

A L%ID:B L%;V{C ;VE~
D M,v?kasSF
E kaF VPM,&K;Vl
G _a
H WN6I VPM,&K_>r
J -XM,&K;VlK _a
L WN6
M -XM,&K_>r
N M,(cJ4@K_a
O WN6h[<Wz`ue^z` u+I
P M,(cJ4@K_>r
Q M,;BJ_a
R WN6
S M,;BJ_>r
T _>rf
U 9y{Z
V 9y*0W mj&Hr
X 'tY5 &H*0)
Y Y5  H*0)
Z mQH*0)
AA G)
AB _>rY5  r=AC ]xT2
AD MvL%\:O
AE gp1.

術的ベースに基づいたＥＢＭを持ったものとして

oy3AD:q1.
#$

oyAD$!#$1.
(+



($



(

$



(,

($



$+



$

$-$



!




($

$

+|1.

"

#$


1.







oywiM,1.
)!



&$!'$"
$





$%oy"M,&1.
oyADR1.

Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS,
Sleep Dentist., sleep surgery units$*" 

まず世の中に提示をする。そして、この歯保連試案を使って、歯科医療界の人たちがどのように活動を広げていくかが大切であると考えております。
歯保連試案、先生方の御協力が必要になるのであります。ぜひよろしくお願いいたします。

+LENC
,;F
9P,;F#6KS>J"8J"#
?.I 1$/M -O< 師
DG 6%5@6%!A4@6%,04@X7*

ありがとうございました。
（拍手）○浅海座長 外木先生、ありがとうございました。
保険収載の仕組み、そしてその算定の仕組み、それを今日は、埋伏歯の牽引等の具体例を挙げな

7*3:
HL6%(&3:−2016+

R2QI+L"'=) R2Q"'BT

Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

がら説明いただけたと思います。また、今後の方策等もお話しいただいて、この歯保連の役割に関して、今日お集まりの方も多少なりとも御理解で
+

きたかと思います。

$#

今日の御説明でどなたか御質問、御追加等はご-%

(&.0!%

.1*'%



"

E)



'/

ざいますでしょうか。―どうぞ。

A

6:. -+!IP$4
A?S8S8&1○会場 昭和大学の佐藤です。どうも先生、あり5B

23 H'Q$4
"A(5HML>N,#<=5J

10

C23H'Q $4
"A(5H9>N<=!I

15

D

23@DH'Q $4
"A(15HBC>N);*E<=!I

15

E

D%$47O. 
&TKQG0R
>N*E/F.

私も歯保連ずっとさせていただいて、一方、先生が説明をされた歯科医学会の方の歯科医療協議





1

がとうございました。

,

$4

Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units会というところを通して新技術提案をしていると。
両方に関わり、また、タイムスタディも関係してきたのですけれども。私も歯保連にいて両者の橋渡しができればと思っていたのですが、泣く泣く
歯保連のほうをやめたのですけれども、その連携をさらにとっていって、そういった先生の持っているノウハウというか、歯保連の方で外保連とのパイプがあったりしてうまくやっていくところと、

LmeFa:l=fK

b+

Adn?#K1D>Z
A,&m2I<7]

*

2Ik\b+ =f$) 
QOL%B/S:-1`(V1`.c^_YR[!"b+&m@9h:kjEIC0XH*EI.Q8JO[@9Gg*
&m@9:l[j PN  b+TMi '56;UNW <7]b+ ajW: 2I43]

あと歯科医療協議会の方がシステマティックに今までずっとやってきた診療技術提案の方をうまくMorio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

13

2019日本歯学系_第16回講演会.indd 13

2019/09/05 8:41

融合したり、タイムスタディとうまく連携してい











W7/Bc%-C&OHy*g}5($?\ () "c[*}5(% Kc[t)#BcykF|D!/Sqa}5 %tα(}5\ () 4x (46T(}5
WU+(h_}5α (% (くと、タイムスタディの方は多分２０２２年ぐらいにすると思うので、そういうところがまたその Bcx*}5(P ,2 (
QOL.X:oM8
-a : @{1sa)%
-b : @{9a)%
/VJM
-a : ^c/dvY=ubl')(%-b : ^c/dv9mIel')(%-c : kwVJ//VJ`3l')|tM8r6%
 pi (0EGNrjt(OHy*}5(-a : piw]~Z>(%-b : piGNrj%
-c : nL>(%

次の歯保連の改定にすぐに使えるような形でうまく連携していただいたらと思うので、是非そうい
うところをされたらと思います。
現在、歯保連の加盟学会は２９と言われたので<P;z(fQ

すが、結局最初の趣旨で言われた歯学系学会協議

WU+Bc-aAR((

Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

会にはいろいろな学会が入れるというのがあるのですが、歯保連にはその中の一部しか入っていな
い。そうすると、結局今の専門分科会プラス認定

2sXn

/&=Z#jkJ,&H[E<uq&\O#>59Fs^f?P9b#

分科会よりも少ないわけですよね。だから、その

:Sm
Yc41m

辺をうまく活用するとかして何とかいい形ででき:S2sL-a:S&%

ればと思いますので、ぜひ、大変でしょうけれども、

"!

Xn

D587`R8G>5Ir#uq&Xn

よろしくお願いいたしたいと思います。

(')*'+pl

○外木先生 ありがとうございました。基本的に



2sXn(330L-a)
TsM6E<& O  
VAe :S_W[E<& O  
.xGwIrGw Xn  

9b







$@F&9b

:Sh;_:S/d]h;_.4]t^&9b
Nov:SNovCB_&9b











KiyJ,U8Qg0

歯保連は、前任の今井会長のときから、どの組織
Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

とも対立しないということですので、協力し合うということがもちろん大前提でございます。ですから、独自にタイムスタディ策定しません。今あるものに拮抗することは歯科界にとって良いことだとは考えていません。歯保連は第三者機関ですから、第三者機関としての役割を果たし、いわゆ
るＥＢＭを持った指標を一緒につくるということでございます。
先ほど先生が言われたように２９団体しか入っ%' •! *
• #(*)(*•$& +.- ,
1F+"

*( 1F+ 15>*4'
20169
E

3$:

2016:

I&H
%!

8B


23
7.!& ( DA )

"/

I-

(1

@%

80%/

*@J)2!-;4+?

ていないので、すごく残念です。ただ、歯保連試






=#5

$D970;?<25>

BH'G<0H5.!<C#8.!< ( DA )

,CG6

1F+

>A4

E&

,6

="

)DF*

Morio TONOGI ,DDS. ph.D., JAOMFS, Sleep Dentist., sleep surgery units

案２０１９がきちんとしたものとして出たら、多分それで多くの学会に見直していただけるものと確信しております。ちなみに、２０１９版は、現



あらためて

在歯科点数表に収載されている項目しか対象としていません。今後、２０２２年になるか２０２３
年になるかわかりませんけれども、次期版をつくるときは、新しい技術、現行の歯科点数表に載っていない技術も収載していこうと考えております。








 










ぜひ御協力をよろしくお願いいたします。
○浅海座長 他にどなたか御質問はございますで

Morio TONOGI,DDS.JAOMFS,
ph.D., JAOMFS,
Sleep Dentist.,
sleep units
surgery units
Morio TONOGI,DDS. ph.D.,
Sleep Dentist.,
sleep surgery

14

2019日本歯学系_第16回講演会.indd 14

2019/09/05 8:41

しょうか。
それでは、私から。先生、途中で、限られた財源でというお話がございました。実は医科の方ではもうずっと右肩上がりで財源がふえている。歯科はずっと横ばいであるという事実があります。今回新しく保険収載されていますので、その部分は果たしてプラスになっているのでしょうか。
○外木先生 歯科医療費がプラスになっていくというのはちょっとわからないですね。
しかし、世の中が歯科医療の重要性を理解すればプラスになっていくと思います。
○浅海座長 恐らくこの仕組みだとそうだと思うんですよね。だから、おっしゃられるように、こういった詳細項目を増やしていくのが大事で、それには各学会のそういう提案が必要であるということだと思うんです。
○外木先生 現状では、その提案の根拠がないことが問題です。
○浅海座長 そうです。もちろん、提案すれば、
その根拠を含めてということになると思います。
○外木先生 その根拠をつくる組織というのは、やはり歯保連だと思うんです。歯保連がその根拠をつくらなければいけないと思います。
○浅海座長 項目がはっきりわからないと、それに合わせて付けていくのが難しいですからね。
○会場 今の追加ですけれども、新しいものが入った時にどのくらい実施されるかが非常に大事だと思うんです。例えば補綴関係の検査とかいろいろ入ったりしたんですが、実際にどのくらい実施されたかを見ると、申請書で申請したものの１０分の１ぐらいしか実際されていない。申請書を申請するときにどのくらいされるだろうという想定を書くのですが、実際対応されるとすごく少ないと。そうすると、見込みよりも医療費が増えないということになるので、新しい技術をどんどん実際に普及していくことが非常に医療費、歯科のパイを増やすために大事なんじゃないかなと思います。
○浅海座長 そうですね。先ほどの開窓・牽引もやはり条件があって、どなたでもということではないですよね。
○外木先生 その状況ですね。
○浅海座長 そうですね。そういう点もあって、多少伝えにくいところもまだまだあると思うんです。
もう一つ、途中で医科と歯科の比較で１０倍、もしかしたらもっとあるかもしれないですけれども、例えば膝の印象をとった場合、印象材の量も違うんでしょうけれども、歯科の精密印象をとった場合よりも１０倍以上高いという事実がございますよね。こういうところの再評価はその仕組みの点数のパイの中でしかできないかもしれないですけれども、そういうところの再評価で上乗せというのは可能なんですかね。
○外木先生 だと思います。ですから、それは１つの学会が言うよりも歯保連試案に載っているということが重要だと思います。
○浅海座長 ほかにどなたか。
なかなかいろいろな仕組みがあって、理解しにくいところはあるんですが、今日のお話で、いろいろな仕組みとか、今後我々が行っていかないといけないということが大分御理解でき15

2019日本歯学系_第16回講演会.indd 15

2019/09/05 8:41

たと思います。今後は、その辺疑問点がございましたら、また外木先生に御相談しながら各
学会それぞれ、この歯科医師の―この増えていかないというのが、私は主に国家試験の合格率にも影響しているように思いますので、その辺が増えていくと合格率も上げられるのではないかと個人的には思っていますので、ぜひ御協力いただいたらと思います。
他よろしいでしょうか。
それでは、外木先生、どうもありがとうございました。
（拍手）○外木先生 歯保連試案２０１９をぜひ立派なものにしたいと思っていますので、本日ここにおいでの皆様方の御協力がぜひ必要ですので、どうぞよろしくお願いいたします。ありがとうございました。
○浅海座長 それでは、外木先生にもう一度盛大な拍手をお願いします。どうもありがとうございました。
（拍手）
閉会の辞○浅海座長 それでは、閉会に当たりまして、今井副理事長から御挨拶をいただきたいと思います。
○今井副理事長 外木先生、どうもお疲れさまでした。
本日は、我々大学人、アカデミアにとりましては、入試、あるいは 卒業式、入学式等の準備に追われる大変忙しい時期でございますが、このように多くの先生方に御参加いただきましたこと、心より御礼申し上げます。
冒頭、外木先生のお話にもありましたが、私ごとながら、この歯保連の創設にかかわった者の一人といたしまして、今、外木先生のご講演を感慨深く拝聴させていただきました。しかしながら、外木先生をはじめ先生方に多くのことを積み残しましていろいろな宿題を残してしまったこと、大変心苦しく思っております。この場をおかりしておわびしたいと思いますが、この残された課題を、先生方ぜひ知恵を出し合って解決していただき、歯保連試案の精度を高めていただくこと、そして歯保連並びに歯学協のますますの御発展を祈念し、閉会の辞とさせていただきます。
本日はどうもありがとうございました。
（拍手）
閉

会

16

2019日本歯学系_第16回講演会.indd 16

2019/09/05 8:41

日本歯学系学会協議会
第16回講演会「我が国の保険医療の仕組み―歯保連の歩み＝外保連をお手本にして―」2019 年 9 月 17 日発行
編集・発行
事務局

印刷・製本

2019日本歯学系_第16回講演会.indd 17

一般社団法人 日本歯学系学会協議会（理事長：羽村 章）〒170-0003 東京都豊島区駒込 1- 43- 9
駒込ＴＳビル（一財）口腔保健協会 内
TEL （03）:3947- 8891 FAX （03）:3947- 8341
株式会社トライ・エックス

2019/09/05 8:41