ISSN 1880-7151

熊本大学医学部保健学科

紀要第16号 （2020）

目

次

総説
精巣上体の発生・分化：遺伝子改変マウスを用いたアプローチ---------------------

奥野

知世

他

----

1

看護師による治療目的でのプラシーボ投与に関する課題―看護師を対象とした実態調査の文献レビューから―---------------------

福山

美季

他

----

9

原著
発達障害児・者の困り感の見える化を促進するための身体感覚の評価に関する文献レビュー---------------------

大河内

熊本大学医学部保健学科

彩子

他

--

19

熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

総

奥野知世

他

説
精巣上体の発生・分化：遺伝子改変マウスを用いたアプローチ
奥野知世*，石坂駿行*，川畑遊星*，竹田直樹**，吉信公美子***，荒木喜美**，吉永一也****Development and differentiation of the epididymis: an approach by using transgenic mice
Tomoyo Okuno*, Toshiyuki Ishizaka*, Yusei Kawabata*, Naoki Takeda**, Kumiko Yoshinobu***,Kimi Araki**, Kazuya Yoshinaga****Key words: epididymis, wolffian duct, morphogenesis, differentiation, transgenic mice
受付日2019 年 10 月 25 日

採択日

2019 年 11 月 18 日

*熊本大学大学院保健学教育部 検査技術科学コース**熊本大学生命資源研究・支援センター 疾患モデル分野***熊本大学生命資源研究・支援センター ゲノム機能分野
投稿責任者：吉永一也****熊本大学大学院生命科学研究部 構造機能解析学講座

kyoshina@kumamoto-u.ac.jp

Ⅰ．はじめに分化の過程で起る一連の形態学的変化と遺伝子発現を経て可能となる。しかし、精巣上体は特定の疾患

男性不妊症の患者数は我が国においても年々増加の原因臓器ではなく、また個体の生命維持に直接関傾向にあり、その発症機序の解明や検査・治療法の与する臓器でもないこともあり、その発生（形態形開発が急務となっている。その主な原因として、精成）および分化のメカニズムを解明するための基礎巣に起因する造精機能（精子形成）障害をはじめ精研究は少ない。

路通過障害や精巣上体機能異常など多岐にわたるが、近年、精巣上体の形態や機能の異常を引き起こす

特定できるのはむしろ少なく、複数の原因（要因）

遺伝子改変マウスが次々と報告されている 4, 5)。本稿が複雑に絡み合って男性不妊をもたらすことも分か

では、精巣上体の発生・分化を制御する分子機構をってきた。しかし、その基盤となる精路系器官とり理解するためだけでなく、男性不妊症モデル動物とわけ精巣上体の発生・分化を制御する分子機構はましても有用可能な遺伝子改変マウスについて、筆者

だよくわかっていない。

らが得た最近の知見を含めて概説する。

精巣上体は、雌雄の形態と機能の違いが顕著に見

Ⅱ．ウォルフ管／精巣上体管の発生と分化られるユニークな男性特有の器官であり、内部には著しく迂曲した 1 本の精巣上体管がぎっしりとパッキングされている（図 1，図 2A）。精巣で産生され精巣上体管は、胎生早期すなわちヒトの発生第 4

る未熟な精子は、この管を輸送される過程で運動能

週、マウスの胎齢 9 日に出現する中腎管（ウォルフを獲得し、卵子との受精に必要な能力を備えていく

管 Wolffian duct，以下 WD）に由来する 6)。WD はそ。このような精子の成熟や保護、濃縮、貯蔵なの後（ヒト発生第 8 週、マウス胎齢 13-14 日）、精巣

ど妊孕性に関わる機能は、胎生期から生後の発生・より産生されるテストステロンの影響により、近位

1, 2, 3)1

熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

輸出細管

奥野知世

他

精巣上体管
起始部

精巣
頭部

精
巣
上
体

体部
尾部
中腎管
（ウォルフ管）

A

精管

B

C

図 1 雄性生殖管（輸出細管、精巣上体管、精管)の発生を示す模式図：（A）マウス胎齢 14 日。ウォルフ管（WD）の近位部から複数の中腎細管が伸びて精巣と連絡し、輸出細管となる。
（B）マウス胎齢 16～18 日。WD の近位部は伸長・屈曲して波状の精巣上体管を形成し、WD の遠位部からは直線状の精管が形成される。
（C）マウス胎齢 19 日～生後の幼若期。精巣上体管は全長に亘って伸長・迂曲を繰り返し、圧縮される。精巣上体は最終的に、起始部、頭部、体部、尾部の 4 領域が区分される。
（Joseph et al.4)より一部改変）

部は伸長かつ迂曲して波状の精巣上体管を形成し、葉細胞から 1 本の真っ直ぐな上皮性の WD が形成さ

遠位部は直線的な精管を形成する（図 1）。また、れる過程（図 1A）。次に、（2）胎生中期～幼若期、WD の近位部からは複数の細管（中腎細管）が伸び

WD／精巣上体管が広範な形態形成を受けて、伸長て精巣と連絡し、輸出細管となる。なお、女性ではかつ迂曲する過程（図 1B）。最終段階は、（3）出生

WD は退化消失し、中腎傍管（ミュラー管）が発達後（幼若期～思春期）における精巣上体の分化すな

して卵管や子宮を形成する。

わち、精巣上体管の区画化および管上皮の主細胞・成熟した精巣上体管の全長は、ヒトで 6m、ラット

明細胞・基底細胞への分化が起る過程である（図 1C）。

で 3m、マウスで 1m にも達する。マウスでは、胎齢

表 1 に示すように、各段階で WD／精巣上体管の形

14 日の WD が 1mm 程度なので、成熟期の精巣上体態異常を呈する遺伝子改変マウスが報告されているには 1,000 倍以上に伸長した精巣上体管が収まるこが 4, 5)、詳細はそれぞれの文献を参照されたい。

とになる。このため、精巣上体管は著しく迂曲する
ので、切片標本ではさまざまな断面が多数観察され１．ウォルフ管の形成メカニズムる（図 2A）。こうした精巣上体は、幼若期の分化過神経系の発生に重要な Pax2、Pax2/Pax8 および

程で 4 つの領域（起始部・頭部・体部・尾部）が区

Gata3 の各遺伝子欠損マウスでは、WD の形成開始

画化され（図 1C）、各領域は特異な形態と機能をも期に異常が引き起こされて形成不全となった。この

つようになる。

結果から、各遺伝子産物は WD の初期形成誘導因子

精巣上体の発生（形態形成）と分化のプロセスはであることが明らかとなった 7, 8, 9)。また、Lim1 およ

便宜上、以下の 3 つの段階に分けられる。第一段階

び Emx2 は WD の伸長に必須であることがそれぞれは、（1）胎生早期、WD の原基を構成する未分化間の遺伝子欠損マウスの解析から示された 10, 11, 12)。こ-2-

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+/+

A
図2

奥野知世

他

Gt/Gt

B

0.5 ㎜

0.5 ㎜

3 週齢マウス精巣上体（頭部）断面の光学顕微鏡像：（A）野生型マウス（Lgr4+/+）の精巣上体管は幼若期に著しく伸長・迂曲した結果、管のさまざまな断面が多数観察される。
（B）Lgr4 変異マウス（Lgr4Gt/Gt）の精巣上体は矮小化し、精巣上体管は幼若期の伸長・迂曲が阻害された結果、その断面数が少ない。
（ヘマトキシリン・エオジン染色）

れらの転写因子は、WD 原基を構成する間葉細胞がくから知られている 15-19)。村嶋らは、アンドロゲン

上皮細胞へ分化する際に重要な役割を果たすと考えの作用がWD上皮周囲の間葉細胞で発現するアンドられるが、上皮－間葉相互作用を制御する分子機構

ロ ゲ ン 受 容 体 を 介 す る こ と を 組 織 特 異 的 Arは明らかにされていない。線維芽細胞増殖因子 FGF(Androgen receptor) 遺伝子欠損マウスの解析から明(Fibroblast growth factors) 遺伝子群の Fgf8 と FGF のらかにした10)。この作用にはFGFや上皮成長因子の受容体 Fgfr2 はそれぞれ WD 原基の間葉と上皮で発関与も示唆されているが21-23)、生体内における分子現しているが、それぞれの欠損マウスの解析から、機構はわかっていない。Tomaszewskiらは、WD近位

Fgf8 は WD 近位部の形成に関与し、Fgfr2 は WD 遠部の屈曲を制御する局所因子としてインヒビンとア位部の維持に関与することが明らかとなった 13, 14)。

クチビンのサブユニットが必須であることを遺伝子

WD の形成は腎臓の発生にも影響を及ぼすので、WD欠損マウスの解析から明らかにした24)。多発性嚢胞の初期形成過程に異常を示す変異マウスの多くは泌腎の原因遺伝子PKD1 (Polycystic kidney disease 1) の尿器系の発生異常も伴っている。

欠損マウスでは、WDの迂曲が起こらず、上皮細胞の増殖も減少していた25)。最近、さまざまな遺伝子

２．ウォルフ管／精巣上体管の伸長と迂曲のメカニ

改変マウスを用いた薬剤等による阻害実験の結果か

ズム

ら、Wnt/βカテニンシグナルがWD上皮の細胞増殖

WDの伸長と迂曲は、生後の精巣上体管においてを制御し、WDおよび精巣上体管の屈曲に重要であも継続する。こうした管の形態形成は、この時期のることが報告された26, 27)。また、Wntシグナル伝達

精巣で産生されるアンドロゲンに依存することが古を抑制するSfrp1/ Sfrp2遺伝子のダブル欠損マウス、-3-熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

奥野知世

他

表 1 ウォルフ管／精巣上体管の発生・分化の形態異常を示す遺伝子改変マウス
遺伝子

変異マウスの表現型

文献

ウォルフ管（WD）形成の異常

Pax2

WD の形成不全

7

Pax2/Pax8

WD の形成不全

8

Lim1

WD の形成不全

11

Gata3

WD の形成不全

9

Emx2

WD の退行12

Fgf8

WD 近位部の退行

13

Fgfr1/2

WD の形成不全

13

Fgfr2

WD 遠位部の退行

14

ウォルフ管（WD）／精巣上体管の伸長または屈曲の異常

Ar

WD の退行Inhba

精巣上体管の屈曲の低形成

24

Sfrp1/2

WD 遠位部および精管の短縮

28

Vagl2

WD 遠位部および精管の短縮

28

Wnt5a

WD 遠位部および精管の短縮

28

Pkd1

精巣上体管の屈曲の低形成、輸出細管の拡張

25

16,17

出生後における精巣上体分化の異常

PTEN

起始部の分化異常

35

Ros1

起始部の分化異常

34

Dusp6

頭部および体部の拡大

37

Frs2

精巣上体の異常な形状

38

Aｒ

上皮細胞の分化異常

20

起始部の欠如、上皮細胞の分化異常

40

起始部の欠如、上皮細胞の分化異常

41

小さな精巣上体39

Dicer

上皮細胞の分化異常

42

miR-29a低形成性精巣上体44

Lgr4

輸出細管の閉塞45

短く拡張した単調な精巣上体管

46

精巣上体の区画化異常

36

SHP-1

（Murashima et al.5)より一部改変）

Wnt5a遺伝子欠損マウスおよびVagl2変異マウスは、いる29)。しかし、この細胞の力学的応答を支える分

いずれもWD遠位部および生後における精管の短縮

子の実体はわかっていない。

を示した28)。
一方、平島らは数理モデル解析から、精巣上体管

３．生後における精巣上体の分化（区画化と管上皮の形態形成（迂曲または座曲）は管上皮の細胞増殖

細胞の分化）のメカニズムと管周囲組織の機械的抵抗に依存することを示してマウスの精巣上体では４つの領域が区画化される-4-

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奥野知世

他

が、各領域は特定の mRNA やタンパク質の発現およtransmembrane conductance regulator) は精巣上体管

び細胞化学的特性を有する 30, 31)。輸出細管の結紮実上皮に発現しており、その欠損マウスは不妊の症状

験から、精巣上体の区画化障害や管上皮の分化障害を示すが、精路の形態異常は認められていない 47, 48)。

は、雄性不妊を招くことが知られている 32, 33)。受容一方、この遺伝子変異はヒトで精巣上体の形態異常

体型チロシンキナーゼ Ros1 や Cowden 症 候 群 のや先天性両側精管欠損を起こす結果、男性不妊とな

原 因 遺 伝 子 PTEN (Phosphatase and tensin homologる 49-51)。

deleted from chromosome 10) の欠損マウスおよびチ

Ⅲ．おわりにロシンホスファターゼ SHP-1 (Src homology region 2
domain-containing phosphatase-1) 変異マウスでは、精巣上体の起始部の分化阻害が起るため、精巣上体に

以上、本稿で紹介した主に遺伝子改変マウスを用おける精子成熟が障害されて不妊となる 34-36)。また、いた精力的な基礎研究により、精巣上体の発生・分MAPK (Mitogen-activated protein kinase) シグナル伝化を制御する分子機構の一端が次第に明らかになっ達調節因子 Dusp6 や線維芽細胞成長因子受容体てきた。この全体像を理解するためには、今後も上FRS2 (Fibroblast growth factor receptor substrate 2) の皮－間葉相互作用の視点から、精巣上体をはじめ精各遺伝子欠損マウスの解析から、両遺伝子が精巣上路系器官で発現する遺伝子／分子の生体内における体の頭部および体部における上皮細胞の増殖と生存機能解析を進める必要がある。

に必要であることが明らかにされた 37, 38)。アンドロ

マウスの遺伝子異常が、ヒトの生殖能力に影響をゲン受容体 Ar 遺伝子の欠損マウスでは、精巣上体の及ぼすかどうかは不明である。しかし、遺伝子改変

区画化および管上皮の分化が障害されるため、不妊マウスを用いた精路系の発生・分化の研究は、リソとなる 20, 39-41)。こうした区画化や上皮分化の調節は、ースとして蓄積された樹立済みの系統を有効利用しmicroRNA のプロセシングに必要な Dicer1 遺伝子がつつ、さらに最新のゲノム編集技術を駆使して男性

アンドロゲンの作用を介して関与することが示唆さ

不妊症モデル動物のさらなる開発に繋がることが期れている 42-44)。

待される。

Wnt シグナル制御関連分泌タンパク質 R-spondin

精巣上体は管腔構造を有する臓器の代表例である。

の 受 容 体 LGR4 (Leucine-rich repeat-containing

こうした器官形成の制御機構に関する基礎研究は、

G-protein-coupled receptor 4) の欠損マウス（Lgr4-/-）ヒトの先天異常やさまざまな臓器の上皮の形態形成および遺伝子トラップ法を用いて Lgr4 の発現を著異常を伴う疾患の原因解明にも繋がる。今後、生体しく低下させた変異マウス（Lgr4Gt/Gt）は、それぞれ内分子の活性動態を明らかにするための高速ライブ

輸出細管の閉塞や精巣上体管の低形成（図 2）を伴

イメージング顕微鏡を利用した実験系の開発などにった雄性不妊を示した 45, 46)。これらの結果から、Lgr4より、器官形成に関与する機能分子の新たな制御機

は精巣上体管の形態形成や上皮の区画化に重要な役

構への関与と機能解明が進展することが期待される。

割を果たしている可能性が示された 46)。しかし、その分子機構はわかっていない。筆者らは最近、胎生謝期～幼若期の Lgr4Gt/Gt マウスにおいて、WD／精巣上辞

体管上皮および周囲間葉細胞の増殖障害が引き起こされていることを確認している（未発表）。

本 稿 で 紹 介 し た 研 究 の 一 部 は JSPS 科 研 費

嚢胞性線維症の原因遺伝子 CFTR (Cystic fibrosis

JP17K08493 の助成を受けたものです。

-5-熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

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福山美季

他

説
看護師による治療目的でのプラシーボ投与に関する課題―看護師を対象とした実態調査の文献レビューから―
福山美季*,

小濱京子*,

樋口有紀*,

浅井篤**

Issues related to placebo administration by nurses for therapeutic purposes– a literature review of empirical studies targeting nurses –Miki Fukuyama*, Kyoko Obama*, Yuki Higuchi*, Atsushi Asai**

Key words: placebos, nurse, empirical studies, literature review, issues

受付日2019 年 10 月 25 日

採択日

*熊本大学大学院生命科学研究部
投稿責任者：福山美季

2019 年 12 月 20 日**東北大学大学院医学系研究科

fukumk29@kumamoto-u.ac.jp

Ⅰ. 緒言の苦痛を減らすことができると私が信じる薬をあなたに提供したいと思います。この薬がどのよう治療目的で患者に投与されるプラシーボ（以下、に機能するのか正確にはわかりません。」という説

1)

プラシーボ）、すなわち、「偽薬」 は、患者本人

明でプラシーボの投与は可能と述べている。また、に知られると意味を失う処置であるという理由か

プラシーボの投与が、患者の well-being や患者のら、嘘や情報の不完全な開示という条件の下で実苦痛を軽減する目的であること、効果がない場合施されてきた 2)。このことから、プラシーボについには使用を中止するなどのガイドラインを示し、

3)-5)

に関す

ガイドラインに則って、プラシーボは投与されるる研究と共に、倫理的立場から活発な議論が展開べきと主張している。Foddy は 12)、患者に薬の内容されてきた。Hrobjartsson は、副作用のリスク・が開示された場合にプラシーボの効果が減弱した

欺瞞と医師の便宜的使用の内包による医師―患者という報告はあるが、開示された場合の効果に関関係への大きなダメージ・効果がない・共感的な相するデータはほとんどないという理由から嘘の状

談戦略によって代替可能という理由からプラシー態での投与を支持している。また、プラシーボが、ては、その効果の有無

やメカニズム6)-8)

9)

ボ投与に否定の立場をとっている 。また、浅井ら

治療方法の選択肢がもはやない状態や、一時的なも、効果の証拠の不十分さ・情報の全面開示の必要

症状の軽減の資源として投与されるならば、患者

性・医療従事者の恣意性・患者の尊厳の尊重の観点の選択を妨げないため、患者の自律性は尊重されからプラシーボの投与に反対の立場を主張していると主張している。さらに、プラシーボの投与は、る

10)。一方で、Lichtenberg らは11)、「私はあなた9熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

治療ではなく、励ましの言葉や安心感と同じよう

福山美季

他

看護師を対象としたプラシーボの投与の実態調に、提案の１つであるとも主張している。

査に関する論文の検索は、PubMedと医学中央雑誌

もっとも患者の近くで、診療上の補助や日常生活を用いた。PubMedでのScreeningは、表１に示しの援助に関わる看護師にとっても、プラシーボのた検索式で行った。2010年以降に限定した理由

投与は、看護師が直面する倫理的葛藤の１つといは、2010年以前の文献の検索結果は、2010年に発われてきた 13)。看護師は、医師の指示の下、プラ表されたFasslerら19)のプラシーボに関する文献

シーボの投与の最終施行者になる機会も多く、看レビューの対象論文と重複していたためである。

護師は、看護の倫理原則の中で、特に、患者の自律

そこで、2010年以前の論文は、Fasslerら19)の看性の尊重や患者に対して正直であるという誠実の護師を対象とした論文を本稿のレビューの対象論

原則において葛藤を抱えることになる 14)。プラシ文に含めた。検索によって抽出した論文は、以下ーボの処方は医師の権限であるが、専門職としての選択要件に照らしてレビューの対象論文に含めの自律性、患者の権利擁護者を自認する看護師にるか検討を行った。選択要件は、Fasslerら19)をとって、プラシーボについての立場を明らかにし参考にした。

ていくことは重要であると考える。これまで、プラ

１）原著論文であること（横断調査・縦断的研

シ ー ボ に つ い て は 、 Oncology

Nursing

究・質的研究）

Society(ONS)や 15)、American Society for Pain

２）研究対象者が看護師・看護師長（他の対象者

16)Management Nursing（ASPMN） が、疼痛を評価・との調査を含む）

管理するための方法として、プラシーボを使用す

３）少なくとも以下の内容の１つを調査に含む

べきではないという立場を表明している。しかし、投与経験・知識・倫理的態度・インフォーム

筆者ら調べる限りにおいては、米国以外で治療目

ドコンセントの実際・看護師の関わり方

的でのプラシーボに関する立場を表明している国

表１は確認できていない。また、日本では、教育課程や

キーワード

文献数

＃１

“placebo”

219786＃２“survey”or“interview”

1473602

臨床における看護倫理教育において、プラシーボの投与は取り上げられていない傾向にある

17)18)。

このような状況を受けて、筆者らは、看護師が、Screeningor “questionnaires”

個々の患者への投与について熟慮していくための＃３＃１ and ＃２

20097

教育プログラムが必要ではないかと考えた。そこ＃４“nurse” or “nursing”

863341

で、本稿では、教育プログラムの開発のために、こ

＃５

＃3

499

れまで報告された看護師を対象としたプラシーボ＃６2010 年以降294

に関する実態調査を概観し、その課題を明らかに＃７

English290

and ＃4することを目的とした。
英語論文は、PudMedを用いて表1の検索式で検Ⅱ. 研究方法

索を行い、290編の論文を抽出した。次に、特定の薬物に関する臨床研究142編・非薬理学療法に

1.文献検索方法

関する臨床研究73編・論考等8編・関連性が低い
論文65編、計288編を除外し、2編の論文を選択し10熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

福山美季

他

た。この2編の論文に、Fasslerら19)のレビュー論

び一般演題の中での実践/調査報告１編・関連性

文から6編を合わせた8編を対象論文とした。日本が低い論文2編を除外し、3編の論文を選択した。

語論文は、医学中央雑誌を用いて、「プラシー

最終的に、本稿では、英語論文8編と日本語論文3ボ」and「調査」and「看護師」の検索式で検索を編を合わせた11編の論文をレビューの対象論文と行い、8編の論文を抽出した。次に、会議録2編及した。

2.分析方法あった。回答率は、便宜的サンプリング67.6%～や Garrard の書籍を参100％2)13)24)25)27)、ローカルサンプリング68%23)、無考に行った。まず、各論文の基本的情報（著者名・作為抽出法18.4％、21.4％28)29)であり、不明が3件

発行年・タイトル・調査国・研究目的・研究対象・

22)26)30)

研究方法）について整理を行った。次に、各論文を査であり、田中ら・小松らの研究 28)29)においてプ

読み、内容の検討を行い、各論文の主要な結果を、ラシーボの有効性の評価と倫理的態度との関連等

Fassler ら 19)らを参考にし、プラシーボの投与状で統計的な分析が行われていた。

文献レビューは、大木

20)

21)

であった。さらに、多くが記述的統計の調況（投与薬剤・投与経験・投与理由）・有効性の評価・知識・倫理的態度・インフォームドコンセント

2. 投与状況の実際・看護師の関わり方に分けて整理し、要約表

投与薬剤については、多くが生理食塩水や滅菌を作成した。基本的情報と要約表は筆頭筆者が作水であったが 13)22)-24)30)、糖やパラセタモール・ビ

成したが、文献統合での整理内容の妥当性の検討

タミン C・整腸剤・緩下剤・利尿剤・胃薬といったとその解釈は他の研究者と共同で実施した。

薬剤も 27)-29)使用されていた。
プラシーボの投与経験については、11 編中 10 編

Ⅲ. 結果の論文で報告されていた 2)13)22)-25)27)-30)。これらの論文の中で、看護師のみを対象とした 6 編の論文

1. 対象論文の概要（表２）では、過去に投与経験ありと回答した看護師の割

本稿の対象論文11編は、1979年から2013年に発合は、1 編が 51%であり 23)、残りの 5 編の論文では、表され、8カ国で調査が行われていた。臨床看護70～100％と高い割合を示していた 2)25)28)-30)。海外系の論文7編22)-27)30)、倫理系の論文4編2)13)28)29)であ論文の多くが 13)22)-24)30)、生理食塩水や滅菌水の投った。看護師単独の研究7編2)13)23)25)28)29)30)、医与経験を調査していたが、田中ら・小松らの研究で師・研修医・患者など他の対象者と合同の研究4は 28)29)、生理食塩水や滅菌水の他に、整腸剤など

編22)24)26)27)であった。対象者数は、35人～511人での薬剤や偽処置も調査対象に含んでいた。また、大あり、看護師・看護師長が対象者であった。研究規模の病院より小規模の病院の看護師の投与経験のフィールドは病院であり、所属病棟は、一般・率が高いことが報告されていた 28)。さらに、投与

内科・外科・集中治療室・救急室・婦人科・精神経験については、投与頻度や 25) 29)、病棟の種類に科・血液透析室であった。全ての研究がアンケー

よる違い 24) 30)について報告されていた。

ト調査であった。また、対象選定方法は、プラシーボは、疼痛・睡眠障害・不安・動揺・めFasslerら19)を参考に分類を行った。その結果、便宜的サンプリングが8件

2)13)22)24)-27)30)

まい・喘息・分娩中の収縮・レクレーションドラッ

、ローカル

グからの離脱・狭心症など多岐にわたる症状の管サンプリングが1件23)、無作為抽出法が2件28)29)で理のために投与されていた 2)13)23)-25)27)-30)。終末期

11熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

福山美季

他

患者の疼痛に対しても投与されていた 24)。また、者の訴えに対する看護師のフラストレーションのプラシーボを投与される患者の特徴として、症状解消や 2)24)、患者の依存症の回避を目的にプラシーの訴えが頻回・あいまい・信憑性がない、薬物へのボを投与していた 13)23)。

依存傾向があった 2)13)22)-25)27)28)。看護師は、訴えている症状が本物かどうか確かめる診断ツールとしてプラシーボを投与していた 13)22)-25)27)。また、患表２

分析対象論文の概要

筆頭筆者（発表年）

国

対象者数・属性

他対象者

研究フィールド

選定方法

回答率

Goodwin J.S.（1979）22)USA

39 看護師

研修医

大学教育病院２施設 一般病棟、外科専

convenience

不明

准看護師

門病棟、冠状動脈/内科/外科集中治療

エイド室、熱傷/外傷治療室、救急室
医療機関 11 施設 全臨床治療ユニット

local

68%

総合病院１施設

convenience82%*

精神科大学病院１施設

convenience

80%

病院１施設

convenience

不明

convenience

100%*

convenience

67.6%

random21.4%

random18.4%

Richard J. G (1979)

23)

Gray G. (1981)24)USA

102 看護師長

CAN

230 看護師

医師

35 看護師長

手術室、一般、婦人科、精神科、緊急室、

5 年目以上Saupe R (1986) 25)

GER

56 看護師Berthelot J.M.

FRA

100 看護師

集中治療

患者

医療部門 42% 外科部門

(2001) 26)
Nitzan U. (2004)

27)

ISR

31 看護師長

医師

58％

病院と地域診療所（地域病院は医師のみ）病院の医療部門、外科部門

田中美穂 (2008)

2)

JPN

96 看護師

都 内 の 300 床 の 中 規 模 病 院 １ 施 設
内科、外科

小松明 (2010)

28)

JPN

511 病棟看護全国 300 床以上の病院 954 施設

責任者

東京都内 20-299 床の病院 337 施設
内科、外科

田中美穂 (2011)29)JPN

352 看護師

全 国 300 床 以 上 の 病 院 954 施 設
内科、外科

Baghcheghi N(2011)13)
Ünver S. (2013)

30)

IRN

221 看護師大学病院１施設

convenience

75%

TUR

202 看護師

血液透析 52.5%

convenience

不明

医療部門、外科部門 45.5%*対象者全体の回答率12熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

3. 有効性の評価

福山美季

他

プラシーボに対する倫理的態度については、11 編

プラシーボの有効性の評価については、11 編中 9

中９編の論文で報告されていた 2)13)23)-29)。これらの編の論文で報告されていた 13)22)-24)26)-30)。Goodwin ら論文の中で、看護師のみを対象とした 5 編の論文では、看護師がプラシーボの効果を低く見積もっていは、50％～60%の看護師が、プラシーボの投与は倫、看護師のみを対象とした 5

理的と考えていた 23)25)26)28)29)。容認する理由につい編の論文では、48%～93%の看護師が、プラシーボのては、「効果があるなら良い」「効果があれば真実を

13)23)26)29)30)。田中らは、投与経

告げなくても許される」等が挙げられていた 28)29)。

験のある看護師のうち 93.1％が、プラシーボ投与

容認派の中には、困難な状況下で何らかの制御が得後の患者に「症状が軽くなった」と言われた経験あられるため、いつでもプラシーボの投与を望むといることを報告していた 29)。有効性の詳細についてはった積極的容認の立場を示す看護師や 25)、過去の経病棟の種類による違い 30)等が報告されていた。

験・薬の内容の患者への通知・プラシーボが有効とたと報告していたが有効性を認めていた22)

いう研究結果といった、条件付き容認の立場を示す
看護師がいた 13)。また、田中らは、看護師の中で、

4. 知識
プラシーボに関する知識については、11 編中 102)13)22)-26)28)-30)

編の論文で報告されていたプラシーボの効果を認める者の 7 割以上、投与経験。

がある者の 6 割以上が、プラシーボを容認する傾向

Baghcheghi らは、プラシーボについて、74%の看護にあることを報告していた 29)。一方で、非倫理的な師が、心理的なメカニズムを回答し、20%の看護師

立場を示した看護師の割合は、34％、41％など少数が、心理的影響と生化学的影響の組み合わせを回答であることが明らかとなった 23)29)。また、プラシー

したことを報告していた 13)。プラシーボについて知ボを完全に廃止した方がよいという態度を示したった時期について、田中らは、基礎教育と就職後の看護師の割合は Baghcheghi の論文では 20％であっ臨床が半数ずつと報告していた

29)

たが 13)、その他は 5%以下であった 23)25)。田中らは。看護師は、プラ

シーボは診断目的で用いることができると考えて

29)

おり、プラシーボの投与後に、患者の症状が消失・て「患者の訴えに真剣に向き合っていない」「嘘を軽減した場合、その症状は嘘であると判断していた

つくのは良くない」「患者の人格や尊厳を守ること

13)22)23)25)。また、看護師の中には、プラシーボには、に反している」「情報提供する義務を怠っている」

副作用はないと考えている者もいた 25)26)。さらに、といった内容を報告していた。また、50%を超える

看護師は、プラシーボの効果に影響を与える要因に看護師が、「患者に嘘をつくのはつらい」「患者の信ついて、痛みに関するストレスの度合い・精神疾患

頼を失うのが怖い」等の葛藤を抱いていることも報の患者・高齢者・女性・患者の性格・患者の心理的告していた。一方で、田中らは、ある中規模病院で脆さ・患者の疾患の症状等の患者側の要因と、医師の調査において、患者をだますことのつらさを感じの性格・治療に対する信頼・医師に対する信頼・包ていた看護師は 24％にとどまっていたことを報告

装・プラシーボの数等の医療者側の要因の認識を持していた 2)。さらに、小松らは、大規模病院より小っていた 24)。

規模病院の看護師の方が、プラシーボを肯定的に捉、全国調査において、非倫理的な立場の理由としえていると報告していた 28)。
5. 倫理的態度
6. インフォームドコンセントの実際

13熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

福山美季

他

プラシーボの投与に関するインフォームドコン

等の相違の報告もあり、施設による結果の偏りが懸セントの実際については、5 編の論文で報告されて念される。そのため、全国調査の中で、プラシーボ

いた2)13)27)28)30)。説明の実施率は 20％程度と報告さ投与に関する施設間の相違の理由について検討すれていた 28)。また、説明の内容は、患者に本物の薬ることも重要と考える。これらのことから、看護師と伝える場合が最も多く、次いで、まったく何も言を対象とした全国レベルの実態調査も今後さらにわない場合が多かった 13)27)。

実施される必要があると考える。
プラシーボの投与薬剤については、海外では、近7. 看護師の関わり方

年、プラシーボを pure placebo（蒸留水や乳糖等）

プラシーボに関する看護師の関わり方についてと impure placebo（癌に対するビタミン剤、風邪には、11 編中 5 編の論文で報告されていた 2)22)28)-30)。

対する抗生物質等）に分類する傾向がある 33)。本稿

看護師はプラシーボの効果が発現するように、時にでは、海外の論文の多くが pure placebo に関するは家族も巻き込んで、「言動の統一をはかる」「効果

調 査 で あ っ た 。 一 方 で 、 日 本 の 論 文 で は pureを強調する」「本当らしく見せるために手技を工夫

placebo ・impure placebo・偽処置が調査内容になした」等の工夫を行っていたことが報告されていたっていた。日本では impure placebo に関する論考

2)29)。また、患者の状況によっては、医師の指示なは報告されているが 34)、筆者らが調べた限りにおい

しに、看護師の判断でプラシーボが投与されていたては、医療現場でのプラシーボの分類や impure

ことも報告されていた

29)。

placebo 投与の実態調査は報告されていない。
プラシーボの投与経験については、1 編が 51％で8. プラシーボ投与をめぐる国・文化による相違にあったが、その他の論文では 70―100%と高い傾向ついてにあった。この投与経験率の高さの背景として、ま有効性の評価や倫理的態度の傾向等で、国や文化

ず、主な投与理由が症状管理であったことから、看による違いはなかったが、海外と日本では、プラシ護師の中で、プラシーボ投与は「治療」と認識されーボの種類について調査範囲が異なっていた。

ていることが考えられる 2)。また、もう１つの背景として、プラシーボについて臨床に出て知る者が半Ⅳ. 考察

数という報告から、看護師の中には、プラシーボに関する意識を、主に臨床現場での経験の中で形成する者がおり 29)、プラシーボの投与を慣習として行っ

1.看護師によるプラシーボ投与に関する研究概観ていることが推測される。
本稿のレビュー対象論文の中で、全国レベルの調

プラシーボの投与理由については、症状管理の他

査は 2 編のみであった。一方、医師については、全に、看護師自身のフラストレーションの解消と患者国レベルの実態調査が実施されており

31)32)、その背の薬物への依存症を回避する目的が報告されてい景として、プラシーボの処方権は医師が保持していた。フラストレーションの解消の背景には、看護師ることが考えられる。しかし、看護師はプラシーボ

が患者の不満など様々な感情に直面する立場にあ投与の最終施行者になることも多く、何らかの心理ることや 35)、複雑化した臨床現場において、複数患的葛藤を抱えていることが推測される 2)。また、病者の個別ニード充足に向けた看護実践やそれに関棟の規模によりプラシーボ投与経験や倫理的態度

連する様々な業務を同時進行的に行わなければな

14熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

福山美季

他

らない多忙さが考えられる 36)。薬物への依存症を回は、神経内分泌・心理的因子・遺伝的要因が報告さ避する目的について、Goodwin らは、プラシーボのれている 38)。本稿の結果では、看護師は、患者側の投与が薬物への依存を必ずしも回避することには影響要因として、痛みに対するストレスの度合い等

つながらないと述べている 22)。このことから、看護を挙げており、心理的要因を重視していることが考師は、依存症回避に関する根拠を持たずに、プラシえられる。
医療者側の影響要因について、Howard は、ーボの投与を行っていることが推測される。

厳密な意味でのプラシーボの投与による患者の変プラシーボ与薬の有効性の評価では、多くの論文化はほんのわずかであり、患者の期待の他に周囲ので、40%以上の看護師を認めていた。その背景とし関わりが患者の中で起こる変化に大きく影響を与て、投与経験のある看護師が 93.1％という高い確えていると述べている 6)。本稿の結果では、看護師率で効果を実感したという経験の存在が考えられは、医療者側の影響要因として、医師や治療への信る。

頼等を挙げており、医療者の関わりがプラシーボのプラシーボに関する知識について、神経生物学の効果に影響を与えると考えていることが推測されメカ二ズムを知っていると看護師は少数だった。こる。

の回答の背景の１つとして、教育課程や臨床におけプラシーボの投与に関する倫理的態度についてるプラシーボに関する最新の研究に関する教育のは、50％～60%の看護師が、肯定的立場であった。

不足が考えられる 17)18)。また、看護師は、プラシー

この倫理的に肯定的な立場が多い傾向にある理由

ボに対して独自の考えを持って投与していることとして、田中らは、看護師のプラシーボの投与によも報告されていた。まず、プラシーボは診断ツール

る効果を実感した経験の影響を挙げている 2)。筆者

であるという考えが、看護師の中に存在していたが、らは、患者が安楽に過ごせるように努めるという看その背景として、プラシーボは「その痛みが本物か」護師の役割意識も倫理的に肯定的な立場に影響をなどの診断に関する情報は提供しないという知識与えているのではないかと考える。つまり、看護師

が 22)、看護師の中に浸透していないことが考えられの倫理的に肯定的な立場には、看護師が、患者の疼る。もう１つの背景として、看護師による、患者の痛の訴えに直面した時、「何とか症状を軽減したい」

痛みの理解が、身体的理解のみに向けられている状という姿勢から、プラシーボを投与し、その結果、況が推測される

24)。また、看護師の中には、プラシ症状が軽減したという看護師の経験が影響を与えーボには、副作用がないという考えが存在していた。

ていると考えられる。また、プラシーボの投与に対

この副作用がないという誤解の背景として、看護師

して否定的な立場の看護師が少ない傾向の背景にの中に、プラシーボは薬理学的・生物学的に「不活も、看護師の役割意識やプラシーボの効果を実感し

1)

性」 という認識があること、そして、ノセボ効果

た経験が影響を与えていると考えられる。また、否に関する知識が不足していることの２つが考えら

定的な立場の看護師が少ない傾向には、プラシーボ

れる。ノセボ効果とは、患者が活性物質と信じる中が患者に薬の内容を知られると意味を失う処置でで、科学的に不活性なプラシーボが投与されることあり、インフォームドコンセントの取得は困難であによって起こる頭痛や吐き気といった症状や生理るという前提のもと行なわれてきた 2)ことも影響

学的変化をいう 37)。さらに、看護師は、臨床経験をを与えていることが考えられる。以上のことから、基に、プラシーボの効果の影響要因に関する考えを看護師のプラシーボに関する倫理的態度は、臨床で持っていた。患者側の影響要因に関する先行研究での経験に大きく影響を受けており、Beauchamp ら 1）

15

熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

福山美季

他

の４つの倫理原則の中では、「自律性の原則」より

いる10)。また、患者の訴えに対する看護師自身のも「善行の原則」に重きが置かれている傾向にある

フラストレーションも、看護師の恣意的な投与へことが推測される。一方で、プラシーボに関する倫影響を与える可能性が考えられる。

理的態度では、条件付きでのプラシーボを容認する

3 つ目の課題として、看護師の中には、プラシ

看護師の存在や、看護師の半数以上が葛藤を抱えてーボに関する知識不足や誤解が存在していることいることも報告されていた。このことから、看護師が考えられる。診断や薬物への依存回避というプ

によっては、プラシーボに関する倫理的課題が浸透

ラシーボの投与目的については、根拠について否していることが考えられる。医療不信への恐れや患定されているにも関わらず、看護師の中では、依者をだますつらさを抱く看護師にとっては、説明率

然として投与目的として考えられていた。また、の低さや投与時の効果の強調によって葛藤が増大

看護師は、プラシーボには、副作用はないと考えしている可能性も考えられる。また、倫理的立場やており、ノゼボ効果についての知識が不足してい葛藤については、看護師間・施設間による相違があた。

ったため、相違の背景に関する調査や相違に配慮し４つ目の課題として、プラシーボをめぐる倫理た研修等を検討していく必要があると考える。

的課題が、看護師全体には、浸透していないことが考えられる。また、浅井らが指摘する患者が薬2.看護師によるプラシーボの投与に関する課題の内容を知ってしまった場合の影響として、怒り・裏切られた・動揺・不信・心理的ストレスに

1 つ目の課題として、プラシーボの投与によっよる症状の悪化と新たな症状の出現といった患者て、看護師による適切な症状管理やケアの提供のにとっての不利益・危害 10)、すなわち、プラシー

機会が減少している可能性が考えられる。看護師

ボをめぐる「無害の原則」1)に関する倫理的課題には、プラシーボを、多くの症状に対して投与し、ついての理解が不足していた。

その有効性を高く評価していた。浅井らは、安易なプラシーボの投与はケアの担い手の創造的思考

Ⅴ.強みと限界の抑制や、患者が適切な治療を受けることを阻害するという指摘している10)。また症状管理の知

識・実践力とプラシーボとの関連性を調査した論

本稿は、看護師を対象としたプラシーボ投与の文はなかったが、看護師の症状管理についての知実態調査に関する初めてのレビュー論文である。

識・実践力の不足も、プラシーボの投与に影響をまた、今回抽出された看護師によるプラシーボ投与えている可能性が考えられる。

与に関する課題は、今後の教育プログラムの開発

2つ目の課題として、プラシーボの投与には、看での活用につながる。本稿の限界は、日本語と英護師の患者の訴えの受け取り方も大きな影響を与語の論文に限定したこと、また、本稿では、プラ

えていることが考えられる。看護師らは、患者のシーボ投与に関する看護師の実態調査のレビュー

訴えの信憑性に疑問を持った場合にプラシーボをを行ったが、レビューの対象論文の中で、看護師投与していた。浅井らは、臨床でのプラシーボの単独の実態調査が限られていたことも限界であ投与は、患者の訴えに対する医療者側の主観や直る。さらに、今回のレビューでは、厳密なレビュ感によって使用されているのではないかと述べて16熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）ーのガイドラインを用いなかったことも限界とい

福山美季

他

7) Benedetti F. :Placebo-Induced Improvements: Howえる。

Therapeutic Rituals Affect the Patient's Brain. Journalof Acupuncture Meridian Studies. ;5(3) : 97-103, 2012.

Ⅵ.結論

8)

Zeng Y. et al : A voxel-based analysis ofneurobiological mechanisms in placebo analgesia in
看護師を対象としたプラシーボの投与に関する

rats. NeuroImage 178 : 602-612, 2018.

教育プログラムの開発に向けて以下の示唆を得た。

9) Hróbjartsson A.: Clinical Placebo Interventions Are

看護師が、プラシーボに関して、そのメカニズム・

Unethical, Unnecessary, and Unprofessional. The

副作用・影響要因等の基本的な知識を獲得する機会

Journal of clinical Ethics. 19(1) : 66-69, 2008.

が必要である。また、看護師がプラシーボをめぐる

10) Asai A. et al : Reexamination of the ethics of placebo

倫理的課題について理解し、議論する場が必要であ

use in clinical practice. Bioethics. 27(4):186-93, 2013.

る。さらに、症状管理に関する知識・実践力を高め

11) Lichtenberg P. et al : The ethics of the placebo inる研修や、患者の訴えに対する態度やフラストレー

clinical practice. Journal Medical Ethics.; 30(6):551-

ションへの対処方法を学ぶ機会が必要である。

554, 2004.
12) Foddy B. : A duty to deceive: placebos in clinical

参考文献

practice. The American Journal of bioethics. 9(12):412, 2009.

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100. 2004.
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5(1) : 71‒75, 2013.

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ケート調査より―, 日本看護倫理学会誌, 5(1),東京, 2000.

51‒57, 2013.

17

熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

19) Fässler M, et al. : Frequency and circumstances of

福山美季

他

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management: compared study with hemodialysis

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東京, 2013.

25(4):156-62, 2013.

21) Garrard J. 安部陽子 訳：看護研究のための文
献レビュー

マトリックス方式

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第 1 版, 医学

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書院, 東京, 2012.

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24) Gray G. et al .: A survey of placebo use in a general34) 村木優一 : 抗菌薬適正使用支援における師の役割, 薬学雑誌, 139 : 557-564, 2019.

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他: 臨床における看護師のプラシ

18熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

原

大河内彩子

他

著
発達障害児・者の困り感の見える化を促進するための身体感覚の評価に関する文献レビュー
大河内彩子*、松永信智**、野村恵子***

A review of interoception in developmental disabilities:
Implications for visualizing subjective difficulties
Ayako Okochi*, Nobutomo Matsunaga**, Keiko Nomura***Abstract: In Japan, 6.5% of typical class students seemingly have developmental disorders (DDs). Secondary
disabilities in this population must be prevented. Atypical interoception may constitute factors that lead to the failure ofsocial adaptation among children, adolescents and adults with DDs. Therefore, the state of this population’s
interoception should be assessed and visualized, to support self-regulation. In Japan, the research on interoception
employing objective, reliable assessment tools remains limited. The present study aimed to summarize original
scientific research in Japan on interoception in persons with DDs to investigate the effectiveness of the assessment
methods used. The databases of the Japan Medical Abstracts Society and Citation Information by National Institute ofInformatics were systematically searched using the terms ‘body sensation’ or ‘somatic sensation’ or ‘interoception’ inEnglish and Japanese and ‘autism spectrum disorder (ASD)’ or ‘developmental disabilities’ in English and Japanese.
Conference proceedings, case reports, original articles without abstracts, and articles published before 2010 were
excluded. Data from seven articles were analyzed qualitatively. No research had employed the term ‘interoception’.
Most of the articles examined both body sensation and body movement. Body sensation included the senses of touch,balance, sight, hearing, taste, smell, and supposed interoception. Forms of interoception discussed were sensing illness
or sensing the self. A few studies measured body sensations through the test of standing with one eye closed or a mobile
application. No research measured observable interoceptive signs (e.g. heart rate). Less than half investigated theassessment by persons with DDs. Only two studies surpassed the sample size of 50 participants. Future research should
identify interoception, body sensation, and body movement, as well as collect observable physiological data and reflect
the voices of persons with DDs and larger sample sizes.
Key words: Developmental disabilities, Interoception, Difficulties, Measurement
受付日2019 年 10 月 25 日

採択日

*熊本大学大学院生命科学研究部
環境情報講座2020 年 1 月 20 日

公衆衛生看護学講座**熊本大学大学院先端科学研究部

エネルギー科学部門

人間***熊本大学医学部附属病院小児科

投稿責任者：大河内彩子

okochi@kumamoto-u.ac.jp

Ⅰ．緒言

童生徒において 6.5％（約 63 万人）1）と看過できない数である。彼らの早期発見・早期支援による二次発達障害が疑われる子どもは、全国の小中学校児

障害、すなわちストレス・不安、不登校・ひきこも19熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

大河内彩子

他

りの予防は喫緊の課題である。発達障害の診断は持感覚の評価の一手法として、海外ではインテロセプ

たないが特性のある子どもや大人は一般人口に広ション interoception の活用が進められている。イ2）

く分布し 、その数は診断のある発達障害児・者人

ンテロセプション（以下、身体感覚と表記）とは身口よりはるかに多い。そして発達障害の特性を持つ

体感覚そのものや身体感覚への気づきのことであ

子どもや大人では診断がつくほど重篤な症状を持り、内受容感覚や体性感覚とも訳される。身体感覚

たなくても社会的不適応が引き起こされやすい 3）。

とは身体内部のあらゆる状態に関する感覚であり、

よって、発達障害児・者の社会的不適応の要因の解

温度覚や痛覚や痒みの感覚が含まれる。身体感覚に明とそれに基づく支援は、彼らの健全な育ちと社会

よって、人間は内臓や皮膚の状態に気づき、身体ので生きていく力の涵養に不可欠である。なお、わが状態に関する情報を得ることができる 7）。自閉症ス

国における発達障害の定義は、発達障害者支援法にペクトラム障害（Autism spectrum disorder、以下

おける「自閉症、アスペルガー症候群その他の広汎ASD）や注意欠陥多動性障害（Attention deficit

性発達障害、学習障害、注意欠陥多動性障害などのhyperactivity disorder、以下 ADHD）をもつ人々

4）

脳機能の障害で、通常低年齢で発現する障害」 では身体感覚に気づくことが苦手である 8）。そして、あり、本研究も上記定義に準拠する。また、発達障

ASD 者の身体感覚への気づきの低さは社会との関わ害の診断は持たないが特性のある子どもや大人とりの苦手さと関連している 9）。よって、発達障害者

は、症状の重症度が診断閾下もしくは未診断のための身体感覚への気づきを高めることで彼らの社会発達障害の診断は持たないが、学習面・行動面・社的適応を高めることが考えられる。そのため、彼ら会面で困難を示す者とする。文献によって障害・障の身体感覚に関する評価研究が海外では急速に進がいという表記が見られるが、本研究では障害と表展している。しかし、ASD 児・者のそれに関する最記する。

新のレビュー論文でも実証研究は 5 件のみである
10)

発達障害児・者の社会的不適応につながる要因の。また、発達障害の中でもレビューができるほど一つとして独特の身体感覚があると考えられる。彼の研究蓄積があるのは ASD のみであり、ADHD につらは疲れに気づかず限界を超えて頑張り、ある日突

いては Pub Med 上で 1 件 11） であり、学習障害

然倒れ、学校や仕事に行けなくなることがある 5）。

（Learning disability、以下 LD）については皆無

また、痛みを感じにくいため、本人は「痛いようなである。しかも、当該分野の第一人者であるガーフ

気がする」という程度のあいまいな訴えしかせず、

ィンケル教授の評価手法でも、バイタルデータの測よって学校教師も重篤だとは思わず、後で受診した

定は心拍数のみであり、それ以外は被験者の認識をら捻挫だったということもある 6）。さらに本人は暑問う 6 種類の尺度を併用している 9）。そのため、発さ寒さを感じにくいため、季節や気温に合わせた服達障害を持つ被験者の認知に大きく頼っており、身装をする、という社会性を涵養することができにく

体感覚の客観的評価として十分ではないという課

い

5-6）

。このように発達障害児・者の身体感覚の特題がある。よって、発達障害児・者の身体感覚の信

異性が社会的困難を引き起こしているが、本人はそ

頼性の高い評価方法の開発が要請されている。

の特異性を認識しづらく援助要請につながりにく

わが国では、発達障害児・者の身体感覚への着目

い 6）。

は音楽運動療法 12）や動作法 13）などの実践から進め

発達障害児・者の社会的困難や二次障害を予防すられてきたが、その多くは症例研究や事例検討であるために、彼らの身体感覚を評価し、本人や周囲のる。そのため、十分なサンプル数に基づく身体感覚

人間に理解できる形で可視化する必要がある。身体の評価方法の開発はほとんど行われていない。二次20

熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

大河内彩子

他

特記事項

診断

表1 対象文献の概要
著者
（出版
年）

研究目的

松田ら
(2018)

運動の協調性と感覚異常の関連性の検討

サンプル
サイズ

39名

対象

年齢

性別

平均5歳
定型発達児
（4-6歳）

男19名、
女20名

研究結果

通園生活上問題指摘なし、医なし
師による遅れの指摘なし

表在感覚の一部に異常あり群で有意に運動の協調性が低い

親（保護者）が社会的古川,
困難につながるととら岡本
15名
えた身体感覚の明確（2016）
化

自閉症スペ 平均12歳
男15名、クトラム障害 （10-16
女2名
1）
歳）
児

理学療法経験
ありあり2）

社会的困難につながる
8つの身体感覚を得た

松藤,吉川(2015)

動作法実施による身体への意識や体験の
変化の把握

9名

青年・成人
中学生～ 男11名、
の発達障害
社会人
女1名
者

動作法グルー
プセラピー参加 不明
あり

動作法実施による身体感覚の気づきの有意な変化なし

勝浦， 音楽運動療法への新五十嵐 たな理論的基盤の導（2014） 入

1名

成人の発達
27歳
障害者

男

音楽運動療法10年以上受療不明

音楽運動療法における新たな理論的視座が得られた

当事者の感覚過敏要
田沢ら
因収集のためのシステ 1名（2014）
ム開発

成人の発達
不明
障害者

女

感覚過敏あり不明

プロトタイプを開発し当事者の意見をもとに改善した

加藤ら(2013)

自閉症スペ
クトラム障害 4～10歳
児

男49名、
女11名

知的障害なし（IQ70以上）あり4）定型発達児と有意な差あり。行為機能が有意に低い

発達障害の認
識・理解ありあり、もしく 発達障害の身体障害は疑いあり 性への支援は不可欠であり、当事者の言説
6）
は重要

感覚、運動について測60名3）定する検査による評価

髙橋ら 身体問題の当事者調（2012） 査による明確化

74名

5）

青年・成人
高校生以
の発達障害
不明
上
当事者

1） 本研究では、障がいと記載された論文も含めて、障害に統一して記載する
2） 広汎性発達障害、アスペルガー症候群、注意欠陥多動性障害、高機能自閉症、学習障害、自閉症スペクトラム障害の診断あり
3) 対照群である定型発達児の数は489名
4） アスペルガー障害、広汎性発達障害、自閉性障害
5） 対照群である発達障害教育関係講義受講者の数は198名
6） アスペルガー症候群、高機能自閉症、その他の広汎性発達障害、LD,ADHD、軽度の知的障害の診断・判定、あるいは疑いあり

障害の予防のため、今後、わが国でも発達障害児・Ⅱ．方法

者の身体感覚に関して精度の高い評価方法の開発は必須である。よって、本研究では、文献レビュー
により、わが国の発達障害児・者における身体感覚

医学中央雑誌と CiNii Articles を検索エンジンの評価方法に関する現状を分析し、より信頼性の高として用いた。キーワードを身体感覚、体性感覚、い評価方法の開発に向けた課題を検討することを内受容感覚、interoception、自閉症スペクトラム目的とする。

障害／ASD、発達障害とした。なお、米国精神医学21熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

大河内彩子

他

表２ 対象文献における身体感覚の評価方法
著者（出
版年）
松田ら
(2018)

身体感覚
対象概念

定義

感覚運動 なし

評価方法

評価内容

親による質
問紙記入

感覚運動の ①表在感覚（触覚）「砂場で遊ぶ ④前庭感覚「その場で回り続ける
問題の有無 ことを嫌がることがあった」など遊びを好む」など②味覚「強い偏食がある」など⑤体性感覚運動「コップを落とす③聴覚視覚「特定の音に対して といったことがよくある」など
パニックになる」など

評価内容（詳細）古川, 岡 身体の動 なし
本（2016） きや感覚の問題

親によるイン 違和感のあ ①触圧覚「圧迫刺激を好む」など ⑤身体知覚「自分の身体と物のタビューでの る子どもの身 ②温度覚「寒さがわかりにくい」な 距離感がわからない」など
意見
体の動きや、 ど⑥聴覚「周囲の人に聞こえない
好ましくない ③痛み・痒み「痛みや痒みの部 音でも反応する」など
子どもの身 位や程度が不確かである」など ⑦味覚「偏食が多い」など
体感覚の特 ④運動知覚「身体をリラックスさ ⑧嗅覚「特定のものの匂いを嗅ぐ性せる動きができない」などことを好む」など

松藤, 吉
川 (2015)

身体感覚 なし

当事者によ
る質問紙記
入

勝浦，五
十嵐
（2014）

ワロンの
「融即」

田沢ら
（2014）

感覚過敏 身体感覚の 当事者によ 日常生活に過敏性（鈍麻 るスマホアプ おける感覚性）
リへの記述 過敏によるやタグ付け 不快加藤ら
(2013)

感覚や運 なし
動の問題

髙橋ら（2012）

身体問題 感覚情報調 発達障害当整機能障害・ 事者による身体症状・身 質問紙記入
体運動の困難

１）身体意識 １）日常の身体に対する意識やイ ２）動作法実施中の動作体験に
尺度、２）動 メージについて問う10項目
ついて問う項目10項目
作体験尺度 ①自分の姿勢は良い①身体が緊張している②自分は良い姿勢が保てない、 ②スッキリした、などなど

自我が他者 治療者同士 ワロンの発 コンガという楽器を通した他者とと未分化ゆ の往復書簡 達心理学的 のコミュニケーションであり、湧きえに生まれ での対話
観点
上がる身体感覚を一緒にたたくる情緒的関
仲間と共有する係
1）不快に感じた際の感覚の種類 2）体調
①聴覚、②視覚、③嗅覚、④触 ①良い、②悪い、③回復（体調が覚、⑤味覚、⑥その他
悪いから良いに変わった）治療者によ 姿勢・平衡機 １）姿勢・平衡機能
3）行為機能るJPAN感覚 能、体性感 ①片足立ち（開眼・閉眼）、②腹 ①両側運動協調、②シークエン処理・行為機 覚、行為機 臥位伸展姿勢、③背臥位屈曲姿 ス行為、③視覚行為、④姿勢行
能検査
能、視知覚・ 勢、④体軸回旋、など
為、⑤口腔行為
目と手の協 ２）体性感覚（触覚）4）視知覚・目と手の協調
調①active touchによる触覚の判別 ①運筆など
性
感覚情報調
整機能障
害、身体症
状、体育・ス
ポーツの困難・ニーズ①視覚の症状「すれ違おうとして ⑧姿勢・平衡・運動の症状「ぎこ人にぶつかることがある」など
ちなくしか歩けない」など②聴覚の症状「突然の大きな音 ⑨前庭覚の感覚情報調整処理
は、非常にストレスに感じる」など 機能障害「高いところは苦手であ③嗅覚の症状「焦げ臭いにおい る」などにとても敏感である」⑩固有覚の感覚情報調整処理④味覚の感覚情報調整機能障 機能障害「飛んでくるボールは怖害「偏食がとても多い」など
い」など⑤口腔の症状「歯茎が腫れやす ⑪代謝・免疫の症状「トマトアレい」など
ルギーがある」など⑥のど・嚥下の症状「声の大きさ ⑫自立神経系の症状「集中するを調整することが難しい」などと、疲れがわかりにくい」など⑦皮膚・触覚の症状「裸足で芝生 ⑬スポーツにおける困難「ボールの上を歩けない」などを蹴っても思い通りにいかない」など

会 の 診 断 基 準 The Diagnostic and Statistical

障害」という自閉症の下位分類が廃止され、ASD にManual of Mental Disorders, Fifth Edition

まとめられているため、自閉症スペクトラム障害／(DSM-5)14）により、発達障害者支援法に規定される、ASD を検索語として用いた。また、本来、発達障害「自閉症、アスペルガー症候群その他の広汎性発達の下位分類である ASD,ADHD,LD に分けて分析すべ

22熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

大河内彩子

他

きであるが、対象者の発達障害の種類を限定していであった。性別は男女を含む文献が４件 6, 13, 15, 17)

ない文献が多いこと、ADHD および LD について各々であり、うち 3 件 6, 13, 17)で男のほうが多かった。3

検索しても直近 10 年の原著論文が得られなかった

文献 6, 12-13)の対象は何らかのセラピーを経験していため、「ASD」or「発達障害」とした。

た。発達障害の診断は「あり」が 3 件 6, 17-18)、「不まず、医学中央雑誌でキーワードを組み合わせて明」が 3 件 12, 13, 16)、
「なし」が 1 件 15）であった。

検索したところ、81 件あった。Interoception を英

対象の有する発達障害の種類を限定している文献

語表記にしたのはインテロセプションでは検索結は 2 件 6, 17）であり、両者とも ASD であった。但し、

果が 0 件となったためである。得られた 81 件から古川らの研究 6）では対象児 15 名中 7 名に LD や ADHD

原著論文、抄録あり、会議録除く、症例報告・事例などの併存疾患が認められた。

除く、最新 10 年の条件で絞り込み検索を行ったと

2．対象文献における身体感覚の評価方法（表 2）

ころ、9 件あった。そのうち国会図書館でも所蔵が文献によって、身体感覚に関する多様な概念が研なく入手不可の文献 3 件を除外し、原著論文 6 件を究されていた。身体感覚のみを評価した文献は 1 件得た。次に、CiNii Articles で検索を行った。本

16）

検索エンジンでは複雑な掛け合わせ検索はできな

15)

いため、キーワードを 1 語ずつ検索し、タイトルと動の問題」17）、「身体運動の困難」18）といった、運抄録を検討した。会議録や 2009 年以前の文献や医動の側面についても身体感覚と区分することなく

学中央雑誌との重複文献を除外したところ、原著論評価していた。評価方法では質問紙記入以外の測定

文 1 件が得られた。よって、対象文献は両検索エン方法を用いて身体感覚を評価しているのは 2 件 16-17）ジンから得られた 7 件とした。

であった。田沢 16)の方法では、当事者がスマホアプのみであった。それ以外の 6 件は、「感覚運動」、「運動知覚」6）、「動作体験」13）、「融即」12）、「運

分析方法は質的分析を行った。下記の視点をもっリに不快に感じた感覚の種類とその時の体調を記て対象文献を精読し、それぞれ当該部分を抽出し、載していた。加藤 17)の方法では、作業療法士が片足コード化した。研究目的や対象者数などの概要、身立ち（開眼・閉眼）等の検査によって、身体感覚の体感覚に関する定義や評価方法や評価内容、等につ評価を行っていた。評価者について、当事者によるいて、内容を分類・整理した。

評価は 3 件 13, 16, 18)であり、うち 2 件は質問紙を用いていた。この当事者による評価を行っているのは

Ⅲ．結果

中学生以降であった。親による評価が 2 件 6, 15）、治療者による評価が 2 件 12, 17）であった。評価内容は「感覚過敏による不快」 16）や「感覚運動の問題の

1．対象文献の概要（表 1）
対象文献 7 件の内容を表 1 に示した。感覚異常や有無」 15）等の身体感覚のネガティブな側面であっ

感覚過敏について取り上げた文献が 5 件 6, 15-18)、そた。味覚 6, 15-16, 18）、聴覚 6, 15-16, 18）、視覚 15-18)、触れ以外の身体感覚を取り上げた文献が 2 件 12-13)であ覚・触圧覚 6, 15-18)、姿勢・平衡機能 13, 17-18）、体調った。なお 4 件 12-13, 15, 17)では、身体感覚だけではの認識 16, 18）、等が評価されていた。
「体性感覚運動」

なく運動との関連を取り上げていた。サンプルサイ

15）

ズは 1 名 16)から 74 名 18)であった。対象は成人の発ける困難」 18）など、運動や動作を評価する項目が達障害者が 2 件 12, 16)、青年・成人の発達障害者が 2含まれる文献が 6 件 6, 12-13, 15, 17-18) 見られた。

、「運動知覚」6）、「行為機能」17）、「スポーツにお件 13, 18)、発達障害児が 2 件 6, 17)、定型発達児が 1

Ⅳ．考察

件 15)であった。対象の年齢は 4 歳 15, 17)から 27 歳 12)23熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）

大河内彩子

他

年齢が比較的若い成人を対象にしていると考えら
対象文献は 7 件であったが、少なくとも 10 名程れた。その理由は、対象文献が社会性を養うための度の発達障害児・者を対象とする文献は 4 件であり、セラピーの被治療者群を研究対象としているため非常に少なかった。発達障害児・者の身体感覚に関ではないかと推察された。海外の先行研究においてする研究は、2010 年前後から国内外において ASD

も、ASD 児・者の身体感覚の程度に関する評価結果

児・者の身体感覚を中心に蓄積され始めた途中であは一貫しているわけではない 10）。ASD 児・者では身る 10, 18)。例えば、海外のレビュー文献において ASD

体感覚は非定型だとみなされているが 10, 15, 18）、ASD

児・者に対象を限定し、身体感覚を測定していない

児と定型発達児において有意な差はなかった 20）と文献は除外する、などの厳密な包含および除外基準

する研究結果もある。わが国でも発達障害児・者のを適応した結果、対象文献が 5 件であった 10）。上記

身体感覚に関する研究をさらに積み重ね、子どもとレビュー文献は ASD に限定しており、発達障害を広成人における結果を比較する必要がある。それによく取り上げた本論文と単純な比較はできないが、わり、発達障害児・者の身体感覚の非定型性が発達のが国において、ある程度の対象者数と客観的な評価

どの時点で起こるのか、より明確になり、支援の時手法を用いた研究は希少と考えられる。その数の少期や方法への示唆が得られるのではないかと思わなさは、高橋18）が発達障害当事者の手記を除いて、れる。

彼らの身体感覚の検討はわが国で未着手であると身体感覚として取り上げられている対象概念は嘆いた状況のままである。また、本研究で取り上げ文献によって多様であり、「身体感覚」のみを取りた論文では対象者の発達障害の診断種類を ASD に上げた文献よりも「身体感覚」と運動を不可分の 1

6, 17）

6)

概念として取り上げた文献のほうが圧倒的に多かの対象者は他の発達障害の併存ありのため、実質的った。身体感覚と動作・運動を厳密に区別し、身体には 1 件である。今後は、わが国における発達障害

感覚自体を評価する方法を確立する必要がある。身児・者の身体感覚に関する検討を発達障害の種類を体感覚それ自体を評価した唯一の文献 16）では、身限定し、かつ研究論文数を増やすなどすることで、体感覚の中の感覚過敏について当事者の主観的評

質・量ともにより一層進める必要があると考えられ価データをスマホアプリで収集していた。しかし、た。さらにその際には、身体感覚の健常者との違い

海外の先行研究 9, 20）のように生理学的データの測という、表に現れた症状に着目するだけではなく、定は行っておらず、当事者の身体感覚について健常

その原因に関する探索も脳科学や神経心理学的立者にも理解可能な客観的なデータで可視化されて場から行う 19）ことで、より正確かつ多様な評価方いるわけではなかった。わが国において、発達障害法の開発につながると考えられた。

児・者の身体感覚に関して、生理学的指標を用いて限定しているのは 2 件あったが、うち 1 件

対象の年齢は子どもでは 4 歳 15, 17）から 16 歳 6）

測定するためのシステムの開発が必須であると考であった。海外の ASD 児の身体感覚に関する実証研えられた。

究の対象は 8－17 歳である 20）。上記 2 文献の研究者

身体感覚について当事者評価を用いている文献

は海外文献より早期の子どもの身体感覚の検討をは 3 件 13, 16, 18）であった。発達障害児・者では健常行っていることが明らかになった。成人の対象者の者とは異なる独自の身体感覚を有するために、社会であり、年齢が不明の研究の対象者

的困難も発生している 6）。よって、当事者による評も青年期であった 13）。海外の先行研究では最高で価は彼らの身体感覚を適切に評価する上で不可欠

年齢は 27 歳

12）

67 歳の成人を含んでいるが21）、本邦の研究12-13）

はであり、彼らの意見を評価システムの開発に生かす24熊本大学医学部保健学科紀要第 16 号（2020）必要がある。また、当事者による評価において質問

大河内彩子

他

4) 文部科学省：発達障害者支援法（平成十六年十紙調査のみを採用するのは、元々身体感覚の認識が二月十日法律第百六十七号）. 2004.

苦手な彼らの認知に頼るという不確かさを覆せな

5) 吉田友子: 高機能自閉症・アスペルガー症候群

い。海外の先行研究のように、自記式質問紙回答と「その子らしさ」を生かす子育て

9）

央法規出版株式会社, 東京, 2010.

心拍数の測定を両方行うといった、当事者の認知評価とバイタルデータの測定を組み合わせた研究

6) 古川恵美, 他: 自閉症スペクトラム障害のある手法の開発が、今後は必要になると思われた。

子どもの親がとらえた社会的困難性につなが本研究では、測定による身体感覚の評価を行っているのは 2 文献

改訂版. 中る子どもの身体感覚. 小児保健研究, 75: 78-85,

16-17）と非常に少ないことを明らか2016.

にした。しかも両文献とも身体感覚を反映するバイ

7) Craig, A.D.: How do you feel? Interoception: theタルデータの測定は実施していない。身体感覚の中

sense of the physiological condition of the body.

で、聴覚については発達障害児・者の非定型性をNature Reviews Neuroscience. 3:655-66, 2002.

ASD の早期マーカーとして利用することが検討され

8) Mahler, K.: Interoception: The Eighth Sensoryている。例えば、ASD 児における聴覚性驚愕反射のSystem. Aapc Publishing, Kansas, 2015.

特性について、眼輪筋の筋電図を用いた測定手法が9) Garfinkel, S.N., et al.: Discrepancies between

確立されている 22）。身体感覚の評価におけるバイタ

dimensions of interoception in autism: implications

ルデータの活用は海外でも課題になっている

10）

。今

for emotion and anxiety. Biological Psychology,

後は発達障害児・者の身体感覚について、生理学的114: 117-126, 2016.

指標を用いたより客観性の高い測定手法の開発を

10) DuBois, D., et al.: Interoception in autism spectrum

行い、彼らの身体感覚の見える化を図っていくこと

disorder: A review. International Journal ofが必要である。

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26

熊本大学医学部保健学科紀要

第16号（通巻28号）
令和2年3月31日 発行
編集・発行
発

行

所

熊本大学医学部保健学科
広報・紀要委員会
熊本大学医学部保健学科
熊本市中央区九品寺４丁目24番１号
電話（096）344-2111

BULLETINOF
KUMAMOTO UNIVERSITYSCHOOL OF HEALTH SCIENCES
THE 16th ISSUE (2020)
CONTENTS
Review articles
Development and differentiation of the epididymis: an approach by using transgenic mice----------- Tomoyo Okuno, et al.

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1

Issues related to placebo administration by nurses for therapeutic purposes – a literature review of empiricalstudies targeting nurses –----------- Miki Fukuyama, et al.

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9

Original articles
A review of interoception in developmental disabilities: Implications for visualizing subjective difficulties----------- Ayako Okochi, et al.

--- 19KUMAMOTO UNIVERSITY SCHOOL OF HEALTH SCIENCES