国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター
医学雑誌 第 11 巻 第 1 号 2024

目
原

次

著

慢性腰痛症に対するいきいきリハビリノートを用いた運動促進法の短期治療成績

Short-term treatment results of exercise facilitation method using Iki-iki Rehabilitation Notebook for chronic low back pain
藤井 孝充，川﨑 元敬，今山 敦司，伊勢 斐斗，藤野 裕美
Takamitsu Fujii, Motohiro Kawasaki, Atsushi Imayama, Ayato Ise, Hiromi Fujino

1

症例報告

帝王切開術後に発症した仙腸関節炎の１例

A case of Pyogenic Sacroiliitis after Caesarean Surgery: A Case Report
福田 有子，岡田 隼，長尾 哲也，多田 文彦，近藤 朱音，森根 幹生，前田 和寿，
川崎 元敬，東野 恒作，井藤 千里
Yuko Fukuda, Jun Okada, Tetsuya Nagao, Fumihiko Tada, Akane Kondo , Miko Morine , Kazuhisa Maeda,
Motohiro Kawasaki, Koasaku Higashino, Senri Ito

5

脱落した Amplatzer Duct Occluder の経カテーテル的回収経験
Transcatheter retrieval of migrated Amplatzer Duct Occluder

宮城 雄一，大西 達也，寺田 一也，太田 明，川人 智久，江川 善康，檜垣 高史
Yuichi Miyagi, Tatsuya Onishi, Kazuya Terada, Akira Ohta, Tomohisa Kawahito, Yoshiyasu Egawa, Takashi Higaki
8

異なる転帰をたどった先天性右肺無形成症の 2 例

Two cases of congenital right pulmonary agenesis followed different courses
川口 菜奈，宮本 貴和子，岡本 夏海，槇殿 未来，只友 蓉子，髙田 幸成，杉野 政城，定村 孝明，中野 彰子，久保井 徹
Nana Kawaguchi, Kiwako Miyamoto, Natsumi Okamoto, Miku Makidono, Yoko Tadatomo,
Kosei Takada, Masashiro Sugino, Takaaki Sadamura, Akiko Nakano, Toru Kuboi

11

偏食が原因と考えられたビタミン A 欠乏性角膜軟化症の 4 歳女児例

A case of keratomalacia due to vitamin A deficiency in a 4-year-old girl caused by an unbalanced diet
品部 佑太，岡田 隆文，槙殿 未来，小木曽 正博，横田 一郎
Yuta Shinabe, Takafumi Okada, Miku Makidono, Masahiro Kogiso, Ichiro Yokota

14

特発性小腸小腸型腸重積に対して腹腔鏡下整復術を施行した 1 例
Laparoscopic reduction for idiopathic enteroenteric intussusception: A case report

郡山 なつき，新居 章，浅井 芳江，浅井 武，岩村 喜信
Natsuki Koriyama, Akira Nii, Yoshie Asai, Takeshi Asai, Yoshinobu Iwamura18

18F-FDG PET/CT による骨髄浸潤評価が有益であった TCF3-PBX1 融合遺伝子陽性 ALL
18F-FDG PET/CT for diagnosing acute lymphoblastic leukemia with TCF3-PBX1 fusion gene: a case report
阿部 春季，今井 剛，福田 有子，荒谷 総一 ,富井 聡一 ，山戸 聡史，岡田 隆文，横田 一郎
Haruki Abe, Tsuyoshi Imai, Yuko Fukuda，Soichi Aratani,
Soichi Tomii, Satoshi Yamato，Takafumi Okada，Ichiro Yokota

22

サイトメガロウイルス腸炎を合併した左側結腸型潰瘍性大腸炎の一例
A case of left-sided colonic ulcerative colitis complicated by cytomegalovirus enteritis
松谷 泰成，村木 翔，門田 美由香，林 亨
Yasunari Matsutani, Sho Muraki, Miyuka Kadota, Toru Hayashi

25

看護研究

重症心身障害児 ( 者 ) 病棟職員の速乾性擦式手指消毒剤の使用に関する実態調査
Survey on the Use of Quick-Drying Rubbing Hand Sanitizer by Ward Staff for Children
with Severe Mental and Physical Disabilities
山中 奈津美，大中 美咲，大浦 幸久，加藤 望美，細谷 千惠子
Natsumi Yamanaka, Misaki Onaka, Yukihisa Oura, Nozomi Kato, Chieko Hosotani

28

長期透析患者の抱える想い ～治療と生活との折り合いを中心に～
Thoughts of long-term dialysis patients ～ Balancing treatment and life ～今井 ひろみ，山本 美穂子，西山 直子，片岡 千砂
Hiromi Imai, Mihoko Yamamoto, Naoko Nishiyama, Chisa Kataoka

32

新生児における皮膚水分含有量の把握と乾燥予防に対する検討
Examination for grasp and the drying of the skin water content in the newborn baby

浦岡 美穂，岡坂 由貴子，竹村 雛子，茶円 裕希代，武下 愛，石野 陽子
Miho Uraoka, Yukiko Okasaka, Hinako Takemura, Yukiyo Chaenn, Ai Takeshita, Yoko Ishino

37

重症心身障害児（者）の入所に対する準備の支援の検討

The assistance in family preparation for the admission of children(individuals) with SMID
久松 奈穂子，仙頭 郁巳，向井 早苗，詫間 里実，岡内 淑
Naoko Hisamatsu, Ikumi Sendou, Sanae Mukai, Satomi Takuma, Shuku Okauchi

41

先天性心疾患をもつ子どもの移行期における疾患との付き合い方

How to deal with the disease in the transition period of children with congenital heart disease
脇川 奈那美，谷友 絢，小島 三奈，重田 和美，安藤 千恵，田所 美代子
Nanami Wakikawa, Aya Tanitomo, Mina Kojima, Kazumi Shigeta, Chie Ando, Miyoko Tadokoro

45

医療保護入院における患者家族間調整のための多職種連携

Multi-job cooperation for patient family-to-family coordination in medical protection hospitalization
合田 萌，河井 見如，宇都宮 紗弥，白井 澄，松木 喜与
Moe Goda, Miyuki Kawai, Saya Utunomiya, Sumi Shirai, Hisayo Matsuki

49

脊椎疾患患者における食事介助時の誤嚥予防に向けた看護師のかかわり

Involvement of nurses in preventing aspiration during meal assistance in patients with spinal disease
加賀山 亮太，能瀬 稔也，大西 真由，田岡 奈緒，福島 和代，太田 結
Ryota Kagayama, Toshiya Nose, Mayu Onishi, Nao Taoka, Kazuyo Fukushima, Yui Ota

54

地域包括ケア病棟に開設当初から勤務する看護師の思いの変化と今後の課題

Changes in the thoughts of nurses who have been working in community-based comprehensive care wards
since the establishment and future issues
三日月 正子，大西 晴佳，向井 早苗，加藤 望美，和田 泰生
Masako Mikaduki, Haruka Oonishi, Sanae Mukai, Nozomi Kato, Yasuo Wada58

DPC/PDPS 勉強会を実施しての一般病棟看護師の退院支援に対する意識の変化

Changes in awareness of general ward nurses for discharge support through study meeting about DPC/PDPS
曽根 江未，梶 友理香，横田 裕子，豊田 祐実，松本 直子
Emi Sone, Yurika Kaji, Yuko Yokota, Yumi Toyota, Naoko Matsumoto63

原

国立病院機構著

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

慢性腰痛症に対するいきいきリハビリノートを用いた運動促進法の短期治療成績

Short-term treatment results of exercise facilitation method using Iki-iki Rehabilitation Notebook for chronic low back pain1) 2）

藤井 孝充１），川﨑 元敬 ，今山 敦司１），伊勢 斐斗１），藤野 裕美１）
Takamitsu Fujii1), Motohiro Kawasaki1) 2), Atsushi Imayama1), Ayato Ise1), Hiromi Fujino1)
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター リハビリテーション科１），疼痛医療センター
Physical Medicine Medicine1), Pain Management Center2）
NHO Shikoku Medical center for Children and Adults

2）

要旨
当院慢性腰痛症患者に実施した，いきいきリハビリノートを用いた運動促進法の短期成績を報告する．2019 年 9 月から 2 年間に疼痛医療センターに紹介され，本治療を希望された患者を対象とした． 3 か月以上の治療介入と各種評価を実施できたのは 10 例であり，介入期間は平均 4.8 か月であった．NRS，PDAS，PSEQ，PCS，EQ-5D を，治療介入前後で評価し解析した．本治療介入により，NRS は 7.3±1.2 から 3.6±2.0，PDAS は 31.4±9.4 から 23.7±8.1，PSEQ は23.3±14.0 から 32.6±7.2，PCS は 33.5±11.5 から 28.3±11.1，EQ-5D は 0.414±0.201 から 0.66±0.118 にいずれも有意に改善していた．慢性腰痛症に対する本治療により疼痛だけでなく，心理的側面や身体活動の改善を得られ生活の質が向上した．
Abstract
We report the short-term results of an exercise facilitation method using the Iki-Iki Rehabilitation Notebook for patients withchronic low back pain at our hospital. The subjects were patients who were referred to a pain management center and requested thistreatment in the two years from September 2019. There were 10 cases in which we were able to carry out therapeutic intervention for
more than 3 months and various evaluations, and the average intervention period was 4.8 months. NRS, PDAS, PSEQ, PCS, and EQ5D were evaluated and analyzed before and after the treatment intervention. With this intervention, NRS increased from 7.3±1.2 to3.6±2.0, PDAS decreased from 31.4±9.4 to 23.7±8.1, PSEQ increased from 23.3±14.0 to 32.6±7.2, PCS increased from 33.5±11.5 to
28.3±11.1, and EQ-5D increased from 0.414±0.201 to 0.66±0.118. Significant improvements were observed in all evaluation items.
This treatment for chronic low back pain improved not only pain but also psychological aspects and physical activity, improving
quality of life.
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11: 1 ～ 4, 2024]
キーワード：慢性腰痛，認知行動療法，運動促進法
Keywords：chronic low back pain, cognitive behavioral therapy, Exercise facilitation method

緒語
痛みは生体の警告信号であり，リハビリテーション（以下，リハビリ）の評価においても重要な意味を持つ．痛みが 3 カ月以上持続することを慢性疼痛と定義し，痛みが長期化し慢性化すると，日常生活における活動が低下し，それに伴い生活の質も低下する．さらに，慢性疼
痛は本邦の経済に影響を与える疾患と考えられるようになってきている１）．特に腰痛は国民生活基礎調査で有訴率の最も高い症状であり，慢性化しやすい疾患の代表である．
当院では，痛みの診療に特化した疼痛医療センターが2019 年 4 月に開設され，慢性疼痛の患者に対しては，痛みによって低下した日常活動や生活の質を改善，向上することを目的に多職種で集学的な介入によりそれぞれの患者に適する総合医療を提供している．
本研究では，運動療法と患者教育を併用した認知行動療法ツールとして開発された「いきいきリハビリノート」
を用いた運動促進法を，当院慢性腰痛症患者に実施した．
短期成績を報告する．

対象と方法
2019 年 9 月からの 2 年間に当院疼痛医療センターに紹介され，他の保存的治療に抵抗性であり半年以上腰痛が持続し，本治療を希望された患者を対象とした．いきいきリハビリノートを用いた運動促進法を実施し，3 か月以上の治療介入と各種評価の実施できたのは 10 例であり，平均年齢は 65 歳 ±8.5 歳，男性 1 例，女性 9 例であった．
介入期間は平均 4.8 カ月（3 カ月～ 9 カ月）であった．
方法は，いきいきリハビリノートに 1 カ月（短期）と半年～ 1 年（長期）の，具体的目標を医療従事者と一緒に設定し（図１），次に個々の状況応じて患者が主体的に取り組める適切な運動療法を提案・処方し，主体的に運動療法を施行してもらう．いきいきリハビリノートの利
用は日々の行動（実施した運動療法を含む），身体の調子，
考え，感情，自己のねぎらい（図 2）を記入してもらい
2 週間ごとの診察時に，認知変容（歪んだ考えの気づき，
セルフケア実施，自己効力感向上）を医師，療法士から促しながら，運動療法とともに実践してもらった．
評価項目は疼痛スコアの Numerical Rating Scale ( 以下，－1－Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

原著

NRS) で過去 24 時間の痛みの最大 (max)，平均 (ave)，疼
結果
NRS は最大 7.3±1.2 から 3.6±2.0，
痛 生 活 障 害 尺 度 Pain Disability Assessment Scale ( 以 下，
平均 5.4±1.2 から 3.7±1.3
PDAS)，不安・抑うつ評価 Hospital Anxiety and Depression （図 3），PDAS は 31.4±9.4 から 23.7±8.1（図 4），HADS は
Scale ( 以下，HADS)，破局的思考尺度 Pain Catastrophizing
不安が 9.2±5.4 から 6.2±3.6，抑うつが 8.3±4.5 から 5.3±2.6
Scale ( 以 下，PCS)， 自 己 効 力 質 問 票 Pain Self-Efficacy （ 図 5）
，PSEQ は 23.3±14.0 か ら 32.6±7.2（ 図 6）
，PCS はQuestionnaire ( 以下，PSEQ)，生活の質 EQ-5D の各項目を33.5±11.5 から 28.3±11.1（図 7）0.414±0.201，EQ-5D はか治療前後で統計学的に有意差検定を実施した．統計処理
ら 0.66±0.118（図 8）に，いずれも有意に改善した．治療にはウィルコクソン符号順位検定を用い，有意水準は 5％
介入の最終では，鎮痛の内服は 5 人で減少できていた．
未満とした．

図 1 いきいきリハビリノート 目標設定

図2

いきいきリハビリノート 日々の記録ページ

n=10
P=0.049*

P=0.002

P=0.02*´*

P=0.02*

P=0.03*´

図3

図4

P=0.016

P=0.029*

図6

図5

P=0.002

*

図7
－2－

*

図8

原

国立病院機構著考察
慢性疼痛診療ガイドライン１）にて慢性疼痛に対する認知行動療法（Cognitive Behavioral Therapy 以下，CBT）および患者教育を組み合わせた運動療法は推奨度１B で施行することを強く推奨している（図 9）．
CBT とは，ある出来事に対する認知（捉え方）と行
動を変える事で，問題の効果的な対処の仕方を習得させ2）るという心理教育を重視した治療法である ． いきいき
リハビリノートを利用して治療を行う際に，医療者側は
CBT に対しての理解を深めておく必要がある．
まず NRS において，治療介入前は高値を認めた．これは慢性疼痛患者に対する，一般的な薬物療法やインターベーション治療だけでは，除痛不十分な患者が存在する
ことが指摘できる．インターベーション治療の有用性に関して，エビデンスはガイドラン上でも弱い推奨度に留まる 1）．各種のインターベーション治療の推奨度に影響を与えるような高いエビデンスレベルの国内研究が発展3）することを期待する状況である ．
PDAS に着目すれば，介入前に不活動に陥っている事が見て取れる．当院に通院する慢性疼痛患者の多くは，他の医療機関で，画像上明らかな異常がなくても安静指示を受け，不活動となり Quality Of Life（以下，QOL）が低下する状況に陥っているケースが多く散見された．過度な安静は廃用症候群を助長し，1 ～ 2 週の安静で 20％落
ちる筋力は 6 週ほどで改善される 4)．つまり，不動や不活動性が一度生じると，低下した機能を改善させるまでにそれ相応の時間を要すことになる．だが，PDAS を改善させようとしても，痛みによって改善が困難な場合がある．
慢性疼痛患者の中には，指導された自主訓練等を，無理に実施して身体を酷使する傾向に陥るケースも珍しくな
い．その場合には，いきいきリハビリノートで取り組んだ内容や考え方を引き合いに出し，活動や自主訓練をペー
シングしながら継続することで，行動変容に繋がり PSEQが改善されたと考える．また，PCS の改善からも，認知CQ

推奨度，エビデンスレベル
１B（慢性腰痛：１B，変形性膝関節症：１A，慢性頚部痛：１B）

G-1-2 モーターコントロールエクササイズ

G-1-3

G-1-4
G-2

２C

神経科学にもとづくニューロリハビ

運動系への神経リハビリテーション：２B

リテーション

体性感覚系への神経リハビリテーション：推奨なしB

認知運動療法，患者教育，作業療法を組み合わせた運動療法

認知運動療法・患者教育を組み合わせた運動療法：１B

ヨガ、ピラティス，太極拳など

２B

物理療法（治療的超音波，低出力
G-3

レーザー治療（LLLT），経皮的末梢推奨なしC

神経電気療法（TENS)，温熱療法，
寒冷療法，牽引療法等）

G-4

徒手療法

２（施行しないことを弱く推奨する）C

G-5-1 頸椎カラー
推奨なしC

G-5-2 腰部固定帯
G-5-3 膝装具

図9

医学雑誌 2024

変容に繋がったことが示唆される．慢性疼痛患者における運動療法が及ぼす PDAS の改善とその関連因子について，PCS などの心理的要因が関与し，運動療法と並行し5）た心理教育は重要性である と報告がある．このことか
らも慢性疼痛患者に対して，一辺倒に運動療法だけを実施するのでは，改善効果は少なく，いきいきリハビリノー
トを用いながら，感情や考えを把握して対応することは，治療を行う上で重要となることが分かる．
よって，疼痛を含めた身体機能および心理的側面の改善に伴い，EQ-5D のスコアも向上を認め，慢性疼痛患者の日常生活や生活の質が改善されたことが示唆される．
QOL の変化量は NRS，HADS（抑うつ），PSEQ に関連し，慢性疼痛患者の治療にあたって疼痛と抑うつの軽減，そして自己効力感を高める治療が効果的である 6）との見解も多い．
木村らの先行研究において慢性疼痛患者を対象にいきいきリハビリノートを用いて CBT を併用した運動促進法の実施にて NRS，Activities of Daily Living（以下，ADL），
PCS，QOL が大幅に改善され患者教育で社会参加を促通することに役立つ可能性があることを報告 7） しており，当院の短期成績でもすべての項目において改善認める同様の結果となった．
CBT は，身体機能面の改善に精通する医療従事者は苦手にする傾向にあるが，いきいきリハビリノートを用いて，実際に患者に行動を記載してもらい，その時の考えや感情を記載することで，患者の教育や認知変容に導きやすくなる．さらに自分へのねぎらいを記載することで，PSEQ を強化でき痛みがあっても自己対応できたり，物事を楽しめたり，活動的になれるように働きかける関りが可能になると考える．
いきいきリハビリノートを用いた，慢性疼痛患者に対する治療の第一目標は “ 除痛 ” ではなく，QOL や ADL の向上である．この基本的な概念を医療者側は理解して治療に臨む必要がある．

運動・物理・装具療法の種類

G-1-1 一般的な運動療法

四国こどもとおとなの医療センター

慢性疼痛診療ガイドラインにおけるリハビリテーションのエビデンスレベル1）（※ 慢性疼痛診療ガイドライン作成ワーキンググループ編，2018 より作成）－3－

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

原

結語
慢性腰痛症に対するいきいきリハビリノートを用いてCBT を併用した運動促進法により，疼痛だけでなく，身体活動および心理的側面の改善も得られ生活の質が向上した．
利益相反について
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．
謝辞
本研究の一部は，厚生労働行政推進調査事業費である
痛みセンターを中心とした慢性疼痛診療システムの均てん化と診療データベースの活用による医療向上を目指す
研究 (22FG2001) の支援を受けたものである．
引用文献
1) 慢性疼痛診療ガイドライン作成ワーキンググループ編
集．慢性疼痛診療ガイドライン．真興交易医書出版部
東京著2) 岩崎円，木村慎二．慢性疼痛に対するリハビリテーショ
ン．いきいきリハビリノートを用いた認知運動療法にもとづく運動促進法を含めて．Loco CURE 9(2): 42-47,
20233) 川崎元敬．慢性疼痛に対するインターベーション治療（低侵襲手術・整形外科治療）．Loco CURE 9(2):123128, 2023
4) Shigeru Sonoda. Immobilization and Disuse Syndrome Jpn
Rehabili Med : 265-271, 20155) 篠原佑太．慢性疼痛患者における運動療法が及ぼす
PDAS の改善とその関連因子について．日本運動器疼
痛学会誌 12(4): S66-S66, 20206) 恩田啓．慢性疼痛患者に対する集学的診療の効果－
QOL の変化点に着目して－．日本運動器疼痛学会誌
14(4): S45-S45, 2022
7) Shinji Kimura, Masako Hosoi, Naofumi Otsuru, et al. A
Nove lExercise Facilitation Combination with Cognitive
Therapy Using Ikiiki Rehabilitation Note book for Intractable
Chronic Pain: Technical Report and 22 cases et al. Healthcare
2021
受付日：2024 年 6 月 14 日

－4－

受理日：2024 年 7 月 4 日

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

帝王切開術後に発症した仙腸関節炎の１例

A case of Pyogenic Sacroiliitis after Caesarean Surgery: A Case Report2）2）

福田 有子１），岡田 隼１），長尾 哲也 ，多田 文彦 ，
3）
3）
3）
4）
4）
近藤 朱音 ，森根 幹生 ，前田 和寿 ，川崎 元敬 ，東野 恒作 ，井藤 千里１）
1)
1)
2)
Yuko Fukuda , Jun Okada , Tetsuya Nagao , Fumihiko Tada2),
3)
Akane Kondo , Miko Morine3) , Kazuhisa Maeda3), Motohiro Kawasaki4), Koasaku Higashino4), Senri Ito1)
国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター
2)
診療放射線科１)，麻酔科 ，
3）
4）
産科 ，整形外科
1)
Department of Radiology , Department of Anesthesiology2),
Department of Obstetrics and Ginecology3), Department of Orthopedic Surgery4),
NHO Shikoku Medical center for Children and Adults
要旨
帝王切開術後仙腸関節炎をきたした 1 例を報告する．症例は 20 歳台女性．自然妊娠後，妊娠経過に問題なかったが，骨盤位の為，妊娠 37 週に選択的予定帝王切開術となった．Th12/L1 から硬膜外カテーテルを留置し，L3/4 から脊椎麻酔を施行．硬膜外持続鎮痛も開始し，帝王切開術は問題なく終了した．術後経過良好で，左臀部から膝にかけて痺れを認めるも，軽度であったため，術後退院となった．術後 11 日目，左臀部に限局する疼痛が出現し，立位，歩行困難となり，
近医整形外科を受診．麻酔の合併症が疑われ，当院麻酔科を再受診した．腰椎 MRI 矢状断像で，左仙腸関節部に T1 強
調像で低信号，T2 強調脂肪抑制像で高信号の骨髄浮腫様信号と関節液貯留を認めていたが，微細な信号変化のため，異常所見として指摘されず，後日骨盤 MRI で仙腸関節炎と診断できた．腰椎 MRI で脊柱管内に異常が認めない場合，仙腸関節の異常にも留意しなければならない．
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11: 5 ～ 7, 2024]
キーワード：帝王切開術，化膿性仙腸関節炎，MRI

はじめに
産後腰痛の頻度は高いが，歩行困難に至るものは稀である．今回帝王切開術後に強い左臀部痛による歩行困難が出現し，仙腸関節炎を認めた 1 例を経験したので，文
献的考察を加え報告する．

身体所見：
体温：36.5℃（来院時すでにロキソニン使用をしていたため）下肢の運動障害，感覚障害や筋力低下なし．左臀部と仙腸関節に圧痛あり
血液検査所見：CRP 6.91㎎ /dl, WBC 139.8×102/μl, PLT 53.1×104/μl

症例
20 歳台女性，初産婦
主 訴：腰痛，歩行困難
既往歴：子宮筋腫（妊娠 30 週頃に指摘）
現病歴：自然妊娠後，妊娠経過は順調であったが , 骨盤位の為 , 妊娠 37 週 3 日に選択的予定帝王切開術となった .
Th12/L1 から硬膜外カテーテルを留置し , L3/4 から脊椎麻酔を施行（0.5% 高比重ブピバカイン 2ml 投与）．手術開始
12から４分後（麻酔開始から分後）に女児出産．硬膜外血液培養検査施行せず．
下肢静脈エコー所見：両側下腿皮下に浮腫状変化あるも血栓なし．
MRI 所見：硬膜外麻酔による合併症が疑われ，緊急腰椎MRI 検査を行うも，硬膜外血腫，硬膜外膿瘍，腰椎椎間板ヘルニア，腰椎圧迫骨折を疑う所見は認めなかった．
STIR 矢状断像でわずかに左仙腸関節部に高信号の骨髄浮腫様信号と仙腸関節部に高信号の少量液体貯留を認めたが，微細な信号変化の為，初回 MRI 検査時，有意所見と指摘できなかった．炎症反応のフォーカスを特定するため，術後 14 日目に，骨盤部 MRI の追加検査を行ったところ，左仙腸関節部に少量 effusion を認め，左仙腸関節部の骨髄浮腫様信号も明瞭化し，左化膿性仙腸関節炎と診断できた．
経過：外来通院治療を希望された為，術後 15 日目より，産科にて抗生剤治療（フロモキセフ 2g/ 日静注）を開始，術後 17 日目疼痛や，血液検査上炎症所見の改善傾向を認め，7 日間点滴加療を行い，治療は終了した．

持続鎮痛も開始し，手術は問題なく終了した．
術後経過良好で，術後 2 日目に硬膜外持続鎮痛を終了し，カテーテルを抜去．感覚障害，運動障害や疼痛といった症状は認めなかった．術後 5 日目に左臀部から膝にかけて痺れが出現するも，軽度のため退院となった．術後 11日目，左臀部に限局する疼痛が出現し，立位・歩行困難となり，近医整形外科を受診．硬膜外麻酔の合併症が疑われた為，当院整形外科，麻酔科，産婦人科紹介となった．

－5－

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

A）

症例報告

C）

B）

D）

図 1 術後 11 日目腰椎 MRIA）STIR 像矢状断像
硬膜外血腫，硬膜外膿瘍や腰椎椎間板ヘルニアを認めないB）STIR 像 矢状断像
仙椎は高信号で，骨髄浮腫様信号を呈する（矢頭）左仙腸関節部液体貯留（矢印）図2

C）T2 強調像 軸位断像，D）T2 強調像冠状断像
左仙腸関節に液体貯留を認める（矢印）

術後 17 日目骨盤部 MRIA）STIR 像軸位断像，B）STIR 像冠状断像
仙骨に高信号の骨髄浮腫様信号は明瞭化（矢頭），仙腸関節部に高信号の液体貯留は減少傾向（矢印）考察
帝王切開術の際，硬膜外麻酔を行うが，硬膜外穿刺時に神経学的後遺症をきたすような硬膜外血腫や，カテーテ
ル挿入部位から発生する硬膜外膿瘍といった，合併症の頻1）度は極めて低い．硬膜外血腫の発生頻度は 0.2% ，硬膜外2)
膿瘍は 0.05% という報告である．これら合併症において，薬液注入時に痛み，局部圧痛，腰背部痛といった症状が，早期に出現し，また挿入部皮膚の膨隆，発赤，発熱等の局所所見からも，鑑別することができる．
産褥期腰痛は比較的よくみられる症状で，原因としては
姿勢性腰痛，骨盤輪不安定症，腎盂腎炎，椎間板ヘルニア
等様々である．これらは妊娠による母体の体型変化による力学的影響，ホルモン作用による，仙腸関節や骨盤靭帯の3）弛緩と可動性増加に起因する ．また増大した子宮により，尿路が圧迫され，腎盂腎炎といった泌尿器関連の感染を惹起する事がある．
化膿性仙腸関節炎は稀な疾患で，可動性の大きい，骨盤静脈叢が豊富な若年者に多くみられる．歩行困難，強い腰臀部痛 , 発熱が有る場合，考慮しなければならない．
妊娠や出産も化膿性仙腸関節炎の危険因子の一つになる
4）が，報告は少ない ．病態は妊娠に伴うホルモン変化で，骨盤靱帯や骨盤輪弛緩をきたし，血行が増加する．又分
5）
娩に伴う機械的ストレスで，仙腸関節損傷を生じ ，血行性感染がおきると説明されている．

－6－

国立病院機構

症例報告
化膿性仙腸関節炎の起炎菌は，黄色ブドウ球菌が多い
6）と報告されている ．血液中からは 23 ～ 40%, 関節吸引液から 75% で菌を確認できる．起炎菌が分からない場合もあり，診断が遅れることが多いので，画像検査が重要となる．
化 膿 性 仙 腸 関 節 炎 の 診 断 は MRI が 有 用 で， 感 度 9396％，特異度 92-97％と報告されている 7), 8), 9）．炎症反応があり，
仙腸関節部に少量 effusion 貯留と T1 強調像で低信号，
STIR 像で高信号の骨髄浮腫様信号を呈する場合，化膿性
仙腸関節炎が示唆される．その他骨髄浮腫様信号を呈する疾患として，妊娠や出産に伴う仙骨疲労骨折も鑑別に挙がるが，T2 強調像で低信号の骨折線を認めることで鑑10）別可能である ．
今回初回腰椎 MRI 検査では，異常を指摘困難であったが，化膿性仙腸関節炎は稀な疾患で，仙腸関節を含めた
撮影範囲でなかった為と思われる．
治療は抗菌薬投与と安静である．再発率は 13％と高く，
1 ～ 3 週間の長期使用が必要と考えられている 6）．
結語
今回帝王切開術後仙腸関節炎をきたした一例を経験した．強い臀部痛と歩行困難が出現した場合，化膿性仙腸関節炎を鑑別の一つとして，念頭に置く必要がある．
利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

引用文献
1) Scott DA, Beibly DS, McClymont C. Postoperative
analgesia using epidural infusions of fentanyl withbupivacaine: A Prospective Analysis of 1,014 Patients．
Anesthesiology 83: 727–737, 1995
2) Wang LP，Hauerberg J, Schmidt JF. Incidece of spinal
abscess after epidural analgesia : a national 1-year survey.
Anesthesiology 91: 1928-1936, 1999
3) Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Incidence of four
syndromes of pregnancy-related pelvic joint pain: Spine
27: 2831-2834, 20024) 千村 哲朗，山川 正紀，阪西 通夫．妊娠中における化膿性仙腸関節炎．Jpn J Antibiot 54: 491-496, 2001
5) Delbarre F, Rondier j, Delrieu F et al. Pyogenic infection ofsacro-iliac joint. report of thirteen cases : J Bone Joint Surg
Am 57: 819-825, 1975
6) Almoujahed MO, Kjatib R, Baran J et al. Pregnancyassociated pyogenic sacroiliitis: case report and review.
Infect Dis Obset Gynecol 11: 53-57, 2003
7) Cottle L, Riordan T. lnfectious spondylodiscitis. J Infect56: 401- 412, 20088) Khan IA, Vaccaro AR, Zlotolow DA: Management ofvertebral diskitis and osteomyelitis. Orthopedics 22: 758765, 1999
9) Varma R, Lander P, Assaf A: Imaging of pyogenic
infectious spondylodiscitis. Radiol Clin North Am 39:
203- 213, 2001
10) 小林良充，加地良雄，近藤 尚．妊娠・産褥期の仙骨疲労骨折．臨整外 37: 1477-1482, 2002
受付日：2024 年 1 月 24 日

－7－

受理日：2024 年 3 月 11 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

症例報告

脱落した Amplatzer Duct Occluder の経カテーテル的回収経験
Transcatheter retrieval of migrated Amplatzer Duct Occluder

1)

1)

1)

1)

2)

2)

3)

宮城 雄一 ，大西 達也 ，寺田 一也 ，太田 明 ，川人 智久 ，江川 善康 ，檜垣 高史
Yuichi Miyagi1), Tatsuya Onishi1), Kazuya Terada1), Akira Ohta1), Tomohisa Kawahito2), Yoshiyasu Egawa2), Takashi Higaki3)
1)

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 小児循環器内科 ，小児心臓血管外科
3)
愛媛大学医学部附属病院 小児科
1)
Department of Pediatric Cardiology , Department of Pediatric Cardiovascular Surgery2),
Department of Pediatrics, Ehime University3)
NHO Shikoku Medical center for Children and Adults

2)

要旨
Amplatzer Duct Occluder(ADO) による閉鎖術を行ったが，症例は 5 歳の女児．Krichenko type A の動脈管開存症に対して，
留置直後に閉鎖栓が下行大動脈に脱落した．対側の大腿動脈に 10Fr シースを挿入し，スネアカテーテルで脱落した閉鎖栓の本体を把持し回収した．10Fr シースを留置した大腿動脈穿刺部には外科的縫合を要した．ADO は動脈管閉鎖術において有用なデバイスであるが，脱落の合併症に対する事前の準備は不可欠である．
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11: 8 ～ 10, 2024]
キーワード：動脈管開存症，Amplatzer Duct Occluder，経カテーテル的回収

緒言
動脈管開存症 (patent ductus arteriosus:PDA) の発生頻度は，
1)
未熟児を除いて全先天性心疾患の 3.6% に認められる ．
心不全，肺高血圧や感染性心内膜炎のリスクが問題となるため，治療対象となる．治療は外科手術を要する新生2)
児期を除き，経カテーテル閉鎖術が標準である ．以前は
3)
ステンレスコイルが用いられていたが，Masura らの報告から Amplatzer Duct Occluder( 図 1) による閉鎖術が行われるようになり，2009 年から本邦でも保険適応となり，認定施設では使用可能となっている．
ADO の登場で，多様な動脈管の閉鎖が可能となったが，脱落，左肺動脈狭窄や大動脈縮窄などの合併症には注意2)が必要である ．ADO の経カテーテル的回収報告は少な
く，今回得られた知見を加えて報告する．
症例
患者：5 歳 , 女児
現病歴：在胎 32 週 3 日，1894g で出生した．退院時の心エコーで動脈管は閉鎖していたが，生後 5 ヶ月時の心エコー検査で動脈管の再開通を認め，当院へ紹介となった．
以降，定期的に外来フォローし，5 歳時に動脈管閉鎖術目的に入院した．
家族歴・既往歴：特記事項なし
入院時現症：身長 107cm，体重 16.9kg，心音 Levine 1/6 度の連続性雑音を聴取，呼吸音 清，腹部 平坦・軟，四肢 末梢冷感なし，bounding pluse 触知しない
術中経過：全身麻酔下に右大腿動脈に 4Fr シース，右大腿 静 脈 に 6Fr シ ー ス を 留 置 し た．6Fr Wedge-Pressure カテーテルで右心カテーテルを施行し，主肺動脈圧は平均14mmHg で，肺高血圧を認めなかった．4Fr Pigtail カテー

テルで大動脈造影を施行し，動脈管の形態は Krichenko
type A であり，肺動脈側 1.0mm，大動脈側 6.1mm，全長7.1mm であったため ( 図 2)，ADO( 5/4mm) を留置する方針とした．4Fr マルチパーパスカテーテルを用いて大動
脈側から 0.035inch Radifocus ガイドワイヤーを動脈管を経由して肺動脈まで通過させた．このガイドワイヤーをメルクマールとし，肺動脈側から別の 0.035inch Radifocus
ガイドワイヤーを動脈管に通過させた．大動脈から通過させたガイドワイヤーは抜去し、肺動脈側からのガイド
ワイヤーを用いて 5Fr AMPLATZER TorqVue を肺動脈から動脈管を経由し下行大動脈に進めた．ADO(5/4mm) を
5Fr AMPLATZER TorqVue 先端まで進め，動脈管近傍の下行大動脈で大動脈スカート部分を展開し，ADO 本体を動脈管内に引き込んで展開し留置した．大動脈造影を行った後に ADO を離脱し，再度大動脈造影を行ったところ，
ADO が ampulla 内にとどまっており，ADO の肺動脈端が肺動脈内まで引き込めていないことが判明した ( 図 3)．
この状態では脱落するため，回収する方針とした．
左 大 腿 動 脈 か ら 10Fr シ ー ス (27cm) を 挿 入 し た．
AMPLATZ Goose neck Snare(15mm) で 回 収 を 試 み た と ころ，ADO が ampulla から脱落し，胸部下行大動脈まで移動した ( 図 4)．ADO は 10Fr シース先端で止まったため，
4Fr pigtail カテーテルでいったん頭側に押し上げて末梢に移動しないように支えたまま ADO 本体部分をスネアカ
テーテルで把持し，10Fr シース内に引き込むこんだ．シース内への収納は抵抗なく容易であった ( 図 5)．
再度の大動脈造影では動脈管が攣縮して閉鎖に近いピンホールとなっており，カテーテルの通過が困難と考えられたため，閉鎖術はいったん断念した．左大腿動脈の10Fr シース穿刺部は心臓血管外科により縫合された．

－8－

国立病院機構

症例報告
術後経過：術後は特記すべき合併症なく抜管し，4 日後に全身状態良好で退院した．その後動脈管は再開通したため、8 歳時に再度心臓カテーテル検査を行い，Flipper coil
5mm 5 巻にて動脈管閉鎖術を行い、動脈管の完全閉鎖を確認した ( 図 6)．
考察
PDA の経カテーテル閉鎖術は標準的で，確立された手技である．PDA の閉鎖デバイスでは，コイルや ADO が用いられる．ADO の合併症としては，遺残短絡による溶血，
左肺動脈狭窄や大動脈縮窄などがあるが，脱落による塞栓症は回収手技が極めて困難なため最も注意すべきものである．脱落の原因としては，閉鎖栓のサイズ不足や不適切な位置への留置，動脈管の形態などが原因と考えられている．加えて動脈管は伸縮性に富む血管で，特に低年齢では顕著であり，動脈管から脱落しやすくなるため，脱落リスクの一因として念頭に置いておくべき要素である．また ADO 離脱前には下行大動脈および AMPLATZER
TorqVue から造影し，ADO 肺動脈端が肺動脈にあること，
ADO 体部が動脈管最峡部に挟まれてウエスト形成した形

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

脱落した際に回収する準備を行っておくことも重要である．術前の心エコーや造影 CT 検査で必要となる閉鎖栓を想定し，それにあわせた回収デバイスを準備すべきである．回収に必要なスネアカテーテルやシースのサイズ
は，閉鎖栓のサイズと血管の位置によって異なってくる．
回収方法としてはデリバリーケーブルを再度ねじ込むことが可能な場合もあるが、多くはスネアカテーテルでエンドスクリューや ADO のボディ部分を把持し，シースに引き込む必要がある．エンドスクリューを把持することができればデリバリーシースより 2Fr 大きいシースで回収可能だが，ボディ部分を把持した場合には 4Fr 大きいシー5)スが必要となる可能性が高いと報告されている ．経皮的アプローチでは，閉鎖栓の歪み，血管損傷，閉鎖栓のス
6)
ネアリングが困難であることなどの問題点がある ．したがって経カテーテル的に回収が困難であった場合に備え，閉鎖術に臨む際には外科的回収もスタンバイしておく必要がある．

態で固定されていることを確認することが推奨されてい4)
る ．今回の症例では，大動脈造影側面像で，動脈管の肺動脈側は主気管支前面よりさらにやや胸壁側であった．
ADO を肺動脈側に引き込み展開した際には十分に超えているように見えたが，離脱後システム全体のテンションが取れた際には背側に引き戻されており ( 図 7)，動脈管の肺動脈側が 1.0mm と細いにもかかわらず閉鎖栓に十分なウエストが形成されておらず，肺動脈側に閉鎖栓が出ていない状態であった．離脱前に閉鎖栓の位置や形態のさらなる検討や，肺動脈造影による閉鎖栓の位置確認をできていなかったことが反省点である．本経験を踏まえ、現在は留置前の動脈管位置の詳細な確認，留置直後の大動脈および肺動脈での造影，および術中の経胸壁心エコーを実施することで，脱落の合併症を回避できている．

図2

大動脈造影
PDA は肺動脈側 1.0mm，大動脈側 6.1mm，
全長 7.1mm の Krichenko type A であった

図1

ADO
ニチノール製のメッシュ構造となっている (Abbott HP より引用 )図 3 ADO 留置後大動脈造影
ADO が Ampulla 内にとどまっている－9－Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

症例報告

図 4 腹部透視画像
胸部下行大動脈に脱落した ADO 本体部分をスネアカテーテルで把持している

図5

腹部透視画像ス ネ ア カ テ ー テ ル で 把 持 し た ADO を 10Fr
シース内に引き込んだ

図 6 8 歳時大動脈造影
PDA を Flipper coil で塞栓

図7

離脱前透視画像
離脱前の ADO 肺動脈端が気管支壁前面にあり，ウエスト形成がみられない

結語
脱落した ADO を経カテーテル的に回収した．ADO 留
置の際にはサイズ選択・留置手技だけでなく，回収デバイ
スまで含めて術前に十分な検討を行っておく必要がある．
利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はあり
ません．
引用文献
1) 高室基樹，動脈管開存症，『小児内科』『小児外科』編
集委員会共編，小児疾患診療のための病態生理第 5 版，
東京医学社：214-217, 2014
2) Baruteau AE, Hascoët S, Baruteau J, et al. Transcatheter
closure of patent ductus arteriosus: past, present and future.
Arch Cardiovasc Dis. 107:122–32, 2014

3) J Masura 1, K P Walsh, B Thanopoulous, et al. Catheter
closure of moderate- to large-sized patent ductus arteriosus
using the new Amplatzer duct occluder: immediate and shortterm results. J Am Coll Cardiol. 31:8 78-82, 1998
4) 日本循環器学会，先天性心疾患，心臓大血管の構造的疾患（structural heart disease）に対するカテーテル治療のガイドライン (2021 年版 )5) Takanari Fujii, Hisashi Sugiyama, Hideaki Kanazawa et
al. Transcatheter retrieval of atrial septal defect and patentductus arteriosus occluder: a guidance for device retrieval
based on comprehensive bench tests Cardiol Young.
33: 1597-1605, 2023
6) Sudesh Prabhu, Shreesha Maiya, Riyan Shetty et al. Hybrid
approach for aortic embolization of Amplatzer duct occluder
Ann Pediatr Cardiol. 13:227-229, 2020
受付日：2023 年 11 月 22 日

－ 10 －

受理日：2023 年 12 月 16 日

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

異なる転帰をたどった先天性右肺無形成症の 2 例

Two cases of congenital right pulmonary agenesis followed different courses
川口 菜奈，宮本 貴和子，岡本 夏海，槇殿 未来，只友 蓉子，髙田 幸成，杉野 政城，定村 孝明，中野 彰子，久保井 徹
Nana Kawaguchi, Kiwako Miyamoto, Natsumi Okamoto, Miku Makidono, Yoko Tadatomo,
Kosei Takada, Masashiro Sugino, Takaaki Sadamura, Akiko Nakano, Toru Kuboi
国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 新生児内科
Department of Neonatology, NHO Shikoku Medical center for Children and Adults
要旨
先天性肺無形成症は非常に稀な疾患で，様々な先天奇形の合併が多く，予後不良である．今回転帰の異なる 2 例を経験した．症例 1 は在胎 40 週 4 日に出生し，合併症として肺動脈スリング，左腎無形成，気管狭窄症を認めた．出生直後
より人工呼吸管理となり，日齢 8 に一度抜管できたが，呼吸障害のため日齢 37 より再度人工呼吸管理となった．内科的治療を継続するも日齢 43 に永眠された．症例 2 は在胎 38 週 2 日に出生し，合併症として先天性食道閉鎖症，胃食道逆流症，気管狭窄症を認めた．出生後の呼吸確立は良好で，食道閉鎖根治術後，日齢８まで weaning が進んだ．その後抜管困難となり，日齢 22 に外科的治療を考慮して転院した．転院後，換気不全の原因が気管食道瘻への気管チューブの迷入であることが判明し，厳重な呼吸管理を行い日齢 32 に抜管，日齢 121 に自宅退院した．本疾患の呼吸管理では気道の的確な状態把握が重要であり，時機を逸しない外科的介入が必要である．
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11: 11 ～ 13, 2024]
キーワード：肺無形成 , 気管狭窄症
Key word：Pulmonary agenesis, Complete tracheal rings

緒言
先天性右肺無形成は稀な疾患で，出生後の呼吸障害の程度は無症状から重篤な呼吸不全まで様々である．死亡率は36％で特に新生児期から呼吸不全症状を認める症例は死亡例の約 90％を占めると言われており，予後不良な疾患
1）である ．さらに，約半数に気道狭窄や気管軟化症等の気道病変，心血管系，消化器系などの先天奇形を合併し，特に気道病変の管理が予後の改善に大きく関与する１）2）．今回，気道病変を有し生後早期から呼吸症状を認めたが転帰の異なる 2 例を経験したため報告する．

造影 CT 検査を行い（図 2），右肺無形成症，
右肺動脈欠損症，
右肺静脈欠損症，肺動脈スリング，左腎無形成と診断した．
そ の 後 は nasal Directional Positive Airway Pressure (DPAP)や High flow nasal cannula (HFNC) 管理を行うも，日齢 15より啼泣時の陥没呼吸，吸気性喘鳴とチアノーゼを認め，
日齢 37 より再度人工呼吸管理となった．啼泣時のチアノー
ゼおよび高 CO2 血症のため鎮静下で一酸化窒素吸入療法を再開するも，分泌物の貯留により SpO2 低下や徐脈を繰り返すようになった．胸部 X 線写真では，左肺の著明な過膨張を認めた（図 3）．気管支鏡検査にて，左主気管支がピンホール様にしか開存しておらず，分泌物の貯留および左肺過膨張による右方への気管の偏位を認めた．人
工呼吸管理や呼吸理学療法を継続するも，急速に呼吸不全が進行し，日齢 43 に死亡した．剖検にて右肺無形成症に加え，左主気管支は軟骨が全周性に囲んでいる部分を多く認め，気管狭窄症（complete tracheal rings）の合併を症例【症例１】日齢 0 女児
妊娠分娩経過：自然妊娠し，妊娠 21 週に胎児超音波検査
で右肺無形成，肺動脈スリング，左腎無形成を指摘された．
妊娠 40 週 4 日に頭位経腟分娩にて出生となった．
現病歴：出生体重 2530g，Apgar score1 分 7 点，5 分 7 点
認めた．
で出生した．出生直後に第一啼泣はあったが，酸素化障
害が持続するため生後 10 分で人工呼吸管理となり，NICU 【症例 2】日齢 0 女児へ入院した．
妊娠分娩経過：自然妊娠し，妊娠 32 週に右肺無形成，羊入院後経過：入院時，SpO2 の上下肢差を認め，心臓超音
水過多を指摘された．妊娠 38 週 2 日に他院にて予定帝王波検査にて心構築異常は認めず動脈管の右左短絡があり， 切開で出生となった．
遷延性肺高血圧症（PPHN）と診断した．胸部 X 線写真では， 現病歴：出生体重 2314 ｇ，Apgar score1 分 8 点，5 分 9 点
右肺に含気を認めず，縦隔は右方に偏位していた（図 1）． で出生した．出生後呼吸確立は良好であったが，食道閉
高頻度振動換気および一酸化窒素吸入療法にて加療を開鎖症を認めたため日齢 1 に当院へ搬送入院となった．
始した．治療後呼吸状態は安定し，日齢 6 に一酸化窒素
入院後経過：胸部 X 線写真では右肺に含気を認めず，縦吸入療法を中止し，
日齢 8 に人工呼吸器管理から離脱した． 隔は右方に偏位していた（図 4）．入院後陥没呼吸が増悪し，－ 11 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

症例報告

人工呼吸管理となった．日齢 2 に先天性食道閉鎖症（Gross
分類 C 型）に対し，食道閉鎖根治術および気管食道瘻切離術を施行した．日齢 8 までは呼吸器設定の weaning が進むも，それ以降は気管狭窄の影響からか思うように
weaning できなかった．造影 CT（図 5）および気管支鏡にて complete tracheal rings の合併を認めた．また経腸栄養
開始後に嘔吐を繰り返すため食道造影検査を行い，胃食道逆流症を認めた．鎮静の調整や，左側臥位で左肺過膨張を防ぐ努力を行うも改善せず，外科的治療も考慮して

日齢 22 に転院した．転院後，換気障害の原因が，気管食道瘻への気管チューブの迷入であることが判明した．経鼻挿管で確実に固定をし，カフ付き挿管チューブに変更
して呼吸状態が改善し，日齢 32 に計画抜管した．抜管時の胸部 X 線では左肺の過膨張は認めたが抜管可能であった（図 6）．その後はデバイス装着なく呼吸状態が安定したのを確認し，日齢 44 に当院へバックトランスファーとなり，日齢 121 に自宅退院となった．

A

図 1 症例 1 の胸部 X 線（日齢０入院時）
右肺に含気を認めず，
縦隔は右方に偏位している

図 3 症例 1 の胸部 X 線（死亡する 3 日前）
左肺の著明な過膨張を認める

B

図 2 症例 1 の造影 CT
A (a) 右気管支は盲端となっている (b) 左主気管支は分岐部付近で最も狭くなっている
B 左肺動脈は気管後方，食道前方を走り左肺に流入する肺動脈スリングであり，左気管支を囲むように走行している

図4

症例 2 の胸部 X 線（日齢 1 入院時）
右肺に含気を認めず，縦隔は右方に偏位している－ 12 －

図 5 症例 2 の造影 CT(a) 食道気管瘻の瘢痕(b) 食道気管瘻の瘢痕から少し末梢側に気管狭窄を認める

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

今回の 2 症例は，右肺無形成，complete tracheal rings は共通しているが，相違点は，症例 1 は肺動脈スリング，
症例 2 は先天性食道閉鎖症と気管食道瘻を合併していた．
予後が悪かった症例 1 では肺動脈スリングによる気管の物理的な圧迫がさらに加わって換気障害を強く認めた可能性が考えられる．
本疾患の治療における最大の問題は，気管狭窄症に対するアプローチが可能かどうかであると考える．外科的治療法として，片肺欠損に対しては片側胸腔内充填術，気管軟化症や狭窄症に対しては，気管内ステント術，圧迫血管の吊り上げ術，気管形成術（スライド気管形成術），
2）
バルーン拡張術等が挙げられる ．専門施設への転院のタイミングが非常に難しいが，それまでに気管狭窄の外的要因となる縦隔偏位を認めるのであれば組織拡張術が有6）効との報告があり どういった症例に拡張術が有効か見7）
極める必要がある ．
図6

症例 2 の胸部 X 線（日齢 32 抜管時）
左肺は過膨張であり，縦隔は右方に偏位している

結語
先天性右肺無形成の管理では，気道の状況を的確に把握したうえで呼吸管理を行い，時機を逸しない外科的介入が重要である．

考察
先天性肺無形成症の発生頻度は 10,000 ～ 15,000 剖検例
3）に 1 例と非常に稀な疾患で ，症状は出生直後の呼吸不全から無症状まで様々である．気管狭窄や心疾患，消化器疾患など様々な先天奇形の合併が特徴であり，約半数に1）認める ．片側肺無形成の予後は，他の合併奇形の重症度
4）と健側肺の状態によるが ，死亡率 36％と予後不良の疾患であり，特に新生児期から呼吸不全症状を認める症例
1）
は死亡例の約 90％を占める ．
2 症例ともに生後早期から呼吸症状を認め抜管困難となったが，症例 1 はあらゆる内科的治療に反応しなかったのに対して，症例 2 は最終的に抜管できた．抜管困難の原因は，症例 1 では気管偏位によると思われる換気障害，
症例 2 は気管食道瘻の痕に挿管チューブがはまり込んだためであった．しかし症例 2 でも左肺過膨張および気管偏位を認めており，なぜ症例 2 では換気障害とならなかったのか不明である．
5）
重症化因子として，福岡らの報告 によると，気管狭窄，
右肺の無形成，消化器奇形の合併で死亡率が高いとされているが，今回の 2 症例には当てはまらなかった．また，
2）
片肺欠損症例 33 例の検討を行った林ら の報告では，①欠損肺側が右側，② 2 本以上の大血管による気管の圧迫狭窄，③気管軟化症または 気管狭窄症を伴う，④出生早期からの呼吸器症状出現が重症化因子とされているが，今回の 2 症例は全項目に該当しており症例 2 で転帰が良かった原因は不明である．さらに，肺欠損症 39 例を検討
1）
した磯部ら の報告では，生命予後には呼吸不全症状の日齢７までの早期発現と心疾患合併が関連しているとしているが，本症例はどちらも心疾患合併はないが予後が異なっており，既報告と一致しなかった．

利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はあり
ません．
引用文献
1) 磯部賢諭，金子昌弘，佐々木直ら．肺欠損症の 3 例 .
小児科臨床 65(2): 286-292, 20122) 林初香，梅原実，箕浦克則ら．呼吸管理に難渋した気管狭窄を伴う右肺欠損の 1 男児例．日本小児呼吸器疾
患学会雑誌 16(1): 33-40, 2005
3) AR Borja, HT Ransdell Jr, S Villa. Congenital developmental
arrest of the lung. The Annals of Thoracic Surgery 10(4):317-326, 1970
4) 漆川邦，藤木豊，兒玉理ら．胎児超音波の肺動脈像より推定し，ＭＲＩにより胎内診断し得た，一絨毛膜双胎一児両側肺無形成症の一例．日本周産期・新生児医学会雑誌 50(1): 351-355, 2014
5) Fukuoka S, Yamamura K, Nagata H, et al. Clinical outcomesof pulmonary agenesis: a systematic review of the literature.
Pediatr Pulmonol 57(12): 3060–3068, 2022
6) M Ramaswamy, P Anton-Martin, L Garcia Martinez, et al.
Tailored Management of Airway Abnormalities in Children
with Congenital Single Functional Lung. J Pediatr Surg 54:
696-700, 20197) 高橋恵，有岡誠，山戸聡史ら．急性期の治療により一度は抜管できたが，急速な呼吸状態の悪化により死亡
した先天性右肺無形成症の 1 女児例．日本周産期・新生児医学会雑誌 54-4: 1131-1135, 2018
受付日：2023 年 12 月 28 日

－ 13 －

受理日：2024 年 2 月 6 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

症例報告

偏食が原因と考えられたビタミン A 欠乏性角膜軟化症の 4 歳女児例

A case of keratomalacia due to vitamin A deficiency in a 4-year-old girl caused by an unbalanced diet
1, 2)

2)

2)

3)

2)

品部 佑太 ，岡田 隆文 ，槙殿 未来 ，小木曽 正博 ，横田 一郎
Yuta Shinabe1,2), Takafumi Okada2), Miku Makidono2), Masahiro Kogiso3), Ichiro Yokota2)
1)

香川大学医学部 小児科 ，
2)
3)
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター 小児科 ，小児眼科1)
Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Kagawa University
Department of Pediatrics2), Department of Pediatric Ophthalmology3),
NHO Shikoku Medical center for Children and Adults
要旨
症例は 4 歳の女児．体重減少の精査加療目的で入院となったが，入院 1 か月前から羞明を認めていたため眼科の診察を受けたところ，両側眼球結膜の充血，浮腫と角膜混濁，右眼球には角膜潰瘍を認めた．食事摂取歴で 2 歳頃より偏食がありビタミン A 欠乏症による眼症状を疑った．入院翌日に右眼球の角膜は穿孔したが，入院時の血中ビタミン A が測定感度以下だったためにビタミン A の補充を行ったところ，補充 7 日目には穿孔部の閉鎖と角膜の透明化を認めた．ビ
タミン A 欠乏症は失明に至る可能性のある栄養障害であり，強い偏食のある小児が何らかの眼症状を訴える場合には積極的に鑑別することが重要であると考えられた．
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11: 14 ～ 17, 2024]
キーワード：偏食，ビタミン A 欠乏症，羞明，角膜穿孔

はじめにビタミン A 欠乏症（Vitamin A Deficiency: VAD）は，発展途上国の小児おける失明の原因としては最も重要であ1)る ．一方，食事環境が豊かになった本邦や欧米などの先進国では，いわゆる低栄養による VAD は稀であるが，自閉 症 ス ペ ク ト ラ ム 障 害（Autism Spectrum Disorder: ASD）の児，クローン病などの炎症性腸疾患や短腸症候群など
2)の消化管疾患を有する児は VAD のリスクとなる ．特に3)
ASD の児は高率に偏食を有し ，ビタミン A をはじめと4)
して様々な栄養欠乏を生じるリスクがある ．我々は，3歳児健診で強い偏食と言語発達の遅れから ASD の可能性を指摘され，4 歳でビタミン A 欠乏性角膜軟化症による角膜穿孔を発症した女児例を経験したので報告する．

生後 4 か月頃より離乳食を開始し，1 歳以降では幼児食へ移行した．2 歳頃より偏食が目立つようになり，3 歳以降
はフライドポテトとポテトチップスのみを摂取していた．
3 歳児健診では言語発達の遅れがあり自閉症を疑われて市の発達支援課に通っていたが，4 歳時点での会話は単語のみで二語文はなかった．
生活歴：入院の約 1 か月前より部屋の電気をつけることを嫌がり，外出時にはまぶしがることが多くなっていた．
入院時現症：体重 12.1 kg（－ 2.6 SD），身長 96.8 cm（－ 1.6
SD），体温 36.8 ℃，心拍数 108 回 / 分，呼吸数 18 回 / 分，
SpO2 98%（大気下）
意識は声明だが，まぶしがって開眼を嫌がり毛布にくるまっている
頭頚部に異常なし，口腔内は湿潤で咽頭発赤なし，歯肉の発赤や腫脹なし
肺音は両側清明，心音は雑音なくリズムも整，腹部は平坦で軟，腫瘤を触知せず， 肝臓や脾臓を触れない，鼠径部や陰部に異常なし，皮膚は全体的に乾燥している
入院時の検査所見（表 1, 2, 3）：
血液検査において，白血球数 23,170 /µl，好中球 18,140 /µl と上昇を認めたが CRP の上昇はなかった．肝逸脱酵素

症例
患者：4 歳女児
主訴：体重減少
現病歴：入院の 1 週間前より発熱が出現したため当院を受診した．急性上気道炎と診断されたが経口摂取不良と軽度の脱水症を認めたために補液目的で入院となった．
入院 3 日目に自然に解熱は得られたが経口摂取不良が持続した．普段から小食で偏食もあることから，自宅環境の上昇はなく，腎機能と電解質の異常も認めなかった．
に戻ることによる食事量の改善が期待され帰宅となった． 免疫グロブリンや甲状腺ホルモンの低下もなかった．尿しかし，自宅でも経口摂取量が回復せずに体重減少も認
検査では潜血 2 ＋と白血球 3 ＋を認めた．血中ビタミ
めたために再入院となった．
ン A は測定感度以下であり，レチノール結合蛋白も 0.5
mg/dL と著明に低下していた．ビタミン E は 0.65 mg/dL
既往歴：膀胱炎
出生歴：在胎 38 週 3 日 経膣分娩 出生体重 2,906 g（＋ （基準値 0.75 ～ 1.41 mg/dL）とわずかに低下していたが，0.4 SD） 身長 48.0 cm（－ 0.2 SD）
1.25-OH2 ビタミン D，ナイアシンおよび葉酸は基準値
発達歴：乳児期は混合栄養で体重増加不良はなかった． 内だった．その他，カルニチン分画では総カルニチンは－ 14 －

国立病院機構症例報告35.7 µmol/L，遊離カルニチンは 27.0 µmol/L，アシルカル
ニチンは 8.7 µmol/L であり，明らかな低下はなかった．
入院後経過：経口摂取量の低下と体重減少のスクリーニ
ングとして頭部 MRI を撮影したが頭蓋内病変を認めなかった．入院前より羞明を訴えていたことから眼科的検索を行ったところ，両側眼球結膜の浮腫，充血と角膜混濁，右眼球は角膜潰瘍（図 1a）を認めた．入院時の尿検査所見（表 2）からは尿路感染症を疑う所見があったことから，当初は淋菌やクラミジアによる細菌性角結膜炎を疑った．セフトリアキソンの静脈内投与とクラリスロマ
イシンの内服を開始したが，治療を開始した翌日（入院 2日目）に右眼球の角膜潰瘍部が穿孔した（図 1b）．尿と眼脂の培養検査では，尿からは Klebsiella oxytoca と Proteus
mirabilis が各 1×103 /cfu 以下，右眼分泌物からは Klebsiella
oxytoca と Streptococcus mitis が少量検出されたのみで，細菌性角結膜炎は否定的と考えた．入院時の食事摂取歴において，極端な偏食が長期間続いていることから VAD に
表1

表3には両眼球結膜の浮腫と充血は消失，角膜の透明化，穿孔部の閉鎖と潰瘍の縮小を認めた（図 1c，d）．ビタミンA の補充を開始して 14 日後の血中ビタミン A は 41.1 µg/
dL，レチノール結合蛋白は 5.5 mg/dL に上昇していた．入院経過中に食事量は増えず，最終的に胃管を入れて経管栄養を併用して入院 20 日目に退院となった．退院後に行った発達検査（田中ビネー発達検査 Ⅴ）は，知能指数が 67と低く，中でも言葉を理解や言葉で表現することを苦手とする結果であった．

23,170 /µl
431×104 /µl
12.2 g/dL
36.4 %
84.5 fL
33.5 pg
42.0×104 /µl
7.0 g/dL
3.7 g/dL
30 U/L
16 U/L
8 U/L
0.99 mg/dL
28 mg/dL

BUN
Cre
Na
K
Cl
Ca
IP
CRP
IgG
IgA
IgM
IgE
TSH
Free T3
Free T4

9.5 mg/dL
0.35 mg/dL
137 mmol/L
4.0 mmol/L
100 mmol/L
9.6 mg/dL
3.9 mg/dL
0.09 mg/dL
950 mg/dL
532 mg/dL
161 mg/dL
245 mg/dL
2.240 µIU/mL
1.910 pg/mL
1.650 ng/mL

尿検査

赤血球
白血球
亜硝酸
細菌

10-19 /hpf
＞100 /hpf（―）（＋）

ビタミン類の血中濃度

ビタミン A
レチノール結合蛋白1.25-OH2 ビタミン D
ナイアシン
葉酸
ビタミン E

医学雑誌 2024

よる眼科的合併症を疑った．ビタミン A の血中濃度を測定したところ，入院 8 日目に測定感度以下（基準値 27.2
～ 102.7 µg/dL） で あ る こ と が 判 明 し た． ま た， ビ タ ミ
ン A の特異的輸送タンパク質であるレチノール結合蛋白
も 0.5 mg/dL（基準値 2.5 ～ 7.1 mg/dL）と著明に低下していたため VAD と診断した．入院 9 日目よりビタミン A
20,000 IU/ 日の補充を開始し，開始 7 日目（入院 15 日目）

血液生化学検査

WBC
RBC
Hb
Hct
MCV
MCHC
PLT
TP
ALB
AST
ALT
γ-GTP
T-Bil
CPK

表2

四国こどもとおとなの医療センター

測定感度以下 g/dL
0.5 mg/dL
58 pg/mL
8.1 µg/mL
9.7 ng/mL
0.65 mg/dL－ 15 －（27.2 ～ 102.7）（2.5 ～ 7.1）
（20.0 ～ 70.0）（4.7 ～ 7.9）（≧ 4.0）（0.75 ～ 1.41）

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

症例報告

(a)

(c)
C

(b)

(d)

図 1 右眼球角膜所見の治療前後での変化(a) 角膜の混濁と中心部に潰瘍あり（入院時）(b) 潰瘍部の穿孔（入院翌日）(c) 角膜の透明化，穿孔部の閉鎖と潰瘍部の縮小（ビタミン A 補充 7 日後）(d) 角膜の透明化維持と潰瘍部の縮小（ビタミン A 補充 14 日後）考察
本症例は長期間の偏食が原因と考えられるビタミン A
欠乏性角膜軟化症を発症して経過中に角膜穿孔を来したが，ビタミン A の補充により重篤な後遺症を残さずに退院することができた．児は以前から言葉の遅れを指摘されており，4 歳の時点でも 2 語文がなかった．退院後に行った発達検査では知能指数が低く，言葉の理解と表現を苦手とする結果からも ASD の特性を有していたと考えられた．
ビタミン A は細胞の分化，上皮結合，視力，免疫や成長に関する必須栄養素の一つである．体内で合成することはできないため動物性食品では乳製品や卵など，植物性食品としては緑黄色野菜などから摂取する必要がある．
VAD は特にアフリカや東南アジアなどの低・中所得国における重大な公衆衛生上の問題であり，世界中では約 2
1)
億 5 千万人の未就学児が VAD を有するとされている ．
一方，先進国における VAD は稀であるが，ASD，炎症性
腸疾患，膵機能不全を有する嚢胞性線維症や低出生体重
2)
児は VAD のリスクとなる ．特に ASD は，近年，その5)有病率が 1.0% を超えており ，我々小児科医も日常診療で遭遇する機会は多いだろう．児が退院後に行った発達検査では検査中に言葉のオウム返しが目立ったこと，結果として知能指数が平均より低く，特に言葉を理解する
ことや言葉を用いた表現が苦手とする結果であり，ASDの特性を有していたことが分かる．
ASD の児は，ASD のない児と比較すると食事に関する問題を有意に抱えており，摂取できる食事のレパートリー
6)も少ない ．この ASD の児における食事の選択性は，食品の種類，食感や色など様々な要因が影響しているとされるが，具体的な食べ物としてチキンナゲットやフライドポ
2)
テトなどの “yellow food” の食べ物を好むことが多い ．

本症例もポテトチップスとフライドポテトといった黄色
い食べ物のみを 1 年以上も摂取していたことから，VADのリスクが高い状態であったと思われる．偏食のある
ASD 児の VAD，11 例をまとめた報告 7) では，年齢は 5 歳
から 17 歳で男児に多く，眼科的合併症の予後として角膜移植と眼球摘出例が各 1 例，失明が 2 例，程度は不明だ
が視力障害が残ったものが 2 例であり，VAD による重篤な眼科的合併症の発生を予防するためにも早期介入が重要であると言える．この他，ASD 児ではビタミン C 欠乏
8)症（壊血病）の報告も散見されている ため，本症例のような極端な偏食を有する児に対しては栄養障害の有無について総合的に評価をする必要がある．
VAD の臨床症状は，初期には暗順応の低下による夜盲症，眼球乾燥症，結膜充血や羞明を認め，さらに進行す
ると角膜軟化症を来たし，特に乳幼児では失明に至る可能性がある．また，VAD による角膜軟化症に対して適切な治療が行われなければ関連致死率が約 90% とされている．また，ビタミン A はマクロファージやナチュラルキ
ラー細胞などの自然免疫系細胞の分化，熟成や機能や獲得免疫系細胞の機能調整しているため，VAD は感染症の2)
罹患率や死亡率の増加にも関与している ．
VAD の有病率が低い先進国では初期の眼症状は非特異的であるために，それ以外の頻度の多いアレルギー性結膜7,9)炎などと誤って判断される可能性がある ．さらに ASDの児は診察の協力が得られにくいため受診のタイミング
や，受診しても眼科診察の難しさから更に診断が遅れる
ことも予想される．VAD の症状である反復する消化管や呼吸器感染症などについても，乳幼児期はウイルス性の呼吸器感染症などを繰り返すことは小児科の外来では頻繁に見かけるため，それだけで VAD を疑うことも難しい．
本症例でも，当初の羞明の訴えは眼科を受診する契機には－ 16 －

国立病院機構

症例報告
ならず自宅での様子観察となっていた．入院後の眼科診察においては，初回の診察は頭部 MRI 撮影のために鎮静をかけた状況下で行ったもので，その後も毎回小児科医による鎮静が必要だった．入院前にも易感染性や反復する感染症のエンピソードはなかったが，膀胱炎の治療歴や入院時の尿所見から尿路感染症として治療したことは，振り返れば VAD を契機とした上皮細胞障害や尿路感染症だったのかもしれない．
児は 3 歳児健診において偏食があることが把握され，言語発達の遅れから ASD の疑いも指摘されていた．言語発達の支援は行われていたが，食事に関しても継続的な指導や栄養障害が疑われる程の強い偏食が持続している
場合に医療機関への受診が勧められていれば VAD による重篤な合併症を回避できた可能性もあった．本邦のように有病率が低い状況下で VAD による眼科的後遺症を予防するためには，我々小児科医だけでなく子どもの健康に関わるすべての人がリスクとなる子どもの特性とその臨床症状を知っておくことが最も重要である．
結論
3 歳児健診で ASD の疑いを指摘されて強い偏食が持続していた 4 歳の女児がビタミン A 欠乏性角膜軟化症による角膜穿孔を来したが，ビタミン A の補充により眼科的所見は速やかに改善した．ASD は VAD のリスクであり，リスクを有する児が軽微でも眼症状を訴える場合，ビタ
ミン A をはじめとする栄養障害の有無について評価することが重要である．
利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

引用文献
1) World Health Organization. Global prevalence of vitamin A
deficiency in populations at risk 1995-2005. WHO Global
Database on Vitamin A Deficiency. Geneva, Switzerland.
World Health Organization, 2009
2) Song A, Mousa HM, Soifer M, et al. Recognizing vitamin A
deficiency: special considerations in low-prevalence areas.
Curr Opin Pediatr. 34(2): 241-247, 2022
3) Bandini LG, Anderson SE, Curtin C, et al. Food selectivity
in children with autism spectrum disorders and typicallydeveloping children. J Pediatr. 157(2): 259-64, 2010
4) Zimmer MH, Hart LC, Manning-Courtney M, et al. Food
Variety as a Predictor of Nutritional Status Among Children
with Autism. J Autism Dev Disord. 42(4): 549-556, 2012
5) Lally K, Croen L, Daniels J, et al. The Changing
Epidemiology of Autism Spectrum Disorders. Annu Rev
Public Health. 38:81-102, 20166) Schreck KA, Williams K and Smith AF. A comparison ofeating behaviors between children with and without autism.
J Autism Dev Disord. 34(4): 433-8, 2004
7) Adachi S, Torio M, Okuzono S, et al. Vitamin A deficiencyassociated corneal perforation in a boy with autism spectrum
disorder: A case report and literature review. Nutrition.
90: 111275, 2021
8) Stephanie PG, Allison T, Willian P, et al. What Do We
C in Children With Scurvy? A Case Series Focused on
Musculoskeletal Symptoms. Hosp Pediatr. 14(2): e98-e103,20249) Kawase I, Mori J and Yokoi N. Vitamin A deficiency
manifested as conjunctival hyperemia due to a limited foodrepertoire. Pediatr Inter. 64(1): e14870, 2022
受付日：2024 年 4 月 24 日

－ 17 －

受理日：2024 年 6 月 24 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

症例報告

特発性小腸小腸型腸重積に対して腹腔鏡下整復術を施行した 1 例
Laparoscopic reduction for idiopathic enteroenteric intussusception: A case report
1)2)

2)

2)

2)

2)

郡山 なつき ，新居 章 ，浅井 芳江 ，浅井 武 ，岩村 喜信
Natsuki Koriyama1)2), Akira Nii2), Yoshie Asai2), Takeshi Asai2), Yoshinobu Iwamura2)
1)

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 教育研修部 ，小児外科
Department of clinical training1), Department of Pediatric surgery2),
NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults2)

要旨
症例は 9 ヶ月男児．嘔吐症状続くため救急外来受診し，腸重積疑いとして当科紹介受診となった．エコー所見上は小腸小腸型腸重積症の可能性が高そうであったが，造影 CT で内ヘルニア，穿孔の可能性が除外できなかったため，腹腔内検索をかねて緊急手術とした．空腸に小腸小腸型の重積があり，鉗子で愛護的に解除した．術後明らかな合併症や再発なく経過し，術後 3 日目に退院となった．腹腔鏡下整復術は開腹術に比べて入院期間の短縮，術後合併症発生率の低下など有効性が期待できる．本症例のような，病的先進部のない小腸小腸型への腹腔鏡下手術施行の症例報告は探した
限りではなかった．今回の症例では腹腔鏡にて腸全体の観察が可能であり，病的先進部のない小腸小腸型腸重積に対して腹腔鏡下手術を安全に行うことができた．また特発性小腸小腸型腸重積ははまり込みがゆるいため，腹腔鏡下での整復が有効である可能性が示唆された．
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11: 18 ～ 21, 2024]
キーワード：腸重積，小腸小腸型，腹腔鏡下整復術

緒言
腸重積とは口側腸管が肛門側腸管に引き込まれ，腸管壁が重なり合った状態を腸重積とし，それによって引き起こされる腸閉塞症を腸重積症と定義されている．病型
としては回腸結腸型，回腸回腸結腸型，小腸小腸型（空腸空腸型，回腸回腸型），結腸結腸型がある．小腸小腸型はまれであり，自然修復されることが多いが，症状を呈する場合は非観血的整復が困難で手術になることが多い
1)といわれている ．また重積部分の長さが 3.5cm 以上であ2)れば手術になる可能性が有意に高いという報告 もある．
今回 9 ヶ月の男児の小腸小腸型腸重積に対して腹腔鏡下整復術を施行したため報告する．
【症例】
患者：9 ヶ月 男児
主訴：嘔吐
現病歴：X 年 Y 月 Z 日朝起床後ミルクを飲まず機嫌が悪かった．その後嘔吐し，嘔吐症状続くため当院救急外来受診となった．腹部エコーにて腸重積を疑う所見あり，入院加療の方針となり，当科紹介となった．
既往歴・周産期歴：当院にて出生 分娩時右鎖骨骨折ありアレルギー歴：特になし
ワクチン接種状況：月齢相応
入院時現症：体温 37.0℃，心拍数 138/ 分，呼吸数 38/ 分，
SpO2 96%( 室内気 ) やや活気不良あり，啼泣なし 腹部所見では腸蠕動音異常なく，明らかな腹部腫瘤を触れなかった 四肢冷感なく CRT は 2 秒未満 浣腸施行し，茶褐色の軟便を観察した．明らかな血液の混入はなかった．

血 液 検 査：LDH 285 U/L，WBC 131．1×10^2 /μL，Neut%
7500 %，Lymp% 19.7 % 静 脈 血 液 ガ ス 分 析 pH 7.330，
pCO2 38.0 mmHg，Lac 15 mg/dL，HCO3- 20.0 mmol/L，BE-5.4 mmol/L AG(K+) 17.0 mEq/L，その他明らかな異常所見は認めなかった．
腹部エコー検査：臍より左側で腸重積と考えられる target
sign を認める（図 1）．小腸 - 小腸の腸重積．外筒と内筒の間に腸間膜と考えられる高エコーや，5-7mm 程度の小さなリンパ節が 4-5 個描出される．重積の長さは約 5cm
程度．腸管周囲に少量の腹水あり．腸重積付近に腸管拡張は目立たない．観察中に腸重積は変化しなかった．腹腔内リンパ節は 12×4mm や 7×4mm 程の小さなリンパ節が散見された．
造 影 CT 検 査： 左 腎 腹 側， 下 行 結 腸 腹 側 に sac-likeappearance があり，小腸陥入を認めた．左傍十二指腸ヘルニアを疑う所見であった．sac 底部に effusion 貯留があり，腹水と考えた．周辺に air あり，free air の可能性があった（図 2）．
注腸造影検査：明らかな腸重積所見はなかった．
エコー所見上は小腸小腸型腸重積症の可能性が高いと考えたが，造影 CT では左傍十二指腸ヘルニア，穿孔の可能性が除外できなかったため，腹腔内検索をかねて緊急で
腹腔鏡下整復術施行の方針とした．
手 術 所 見：48 分（ 麻 酔 時 間：1 時 間 45 分 ）．臍上部に
5mm port，左右上腹部に 3mm port を留置した．Treitz 靱
帯以降空腸～回腸末端まで腸管の状態を確認した．Teitz
靱帯付近に明らかな内ヘルニアがないことを確認した．
途中空腸に小腸小腸型の重積あり ( 図 3)，鉗子で愛護的に解除を行った ( 図 4)．その後全小腸に重積・穿孔がな－ 18 －

国立病院機構

症例報告
いことを確認し手術終了とした．
術後経過：術後夜間に 38℃ 台の発熱あったものの，翌朝には自然解熱得られた．術後 1 日目には活気不良は改善
している印象であり，嘔吐などの症状なかった．フルマ

図1

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

リン 180mg×3 回 / 日を開始し，昼より離乳食開始とした．
術後 2 日目は発熱なく経過し，活気も良好であった．術後 3 日目のエコー検査で再発見られず，血液検査でも明らかな異常所見なく，退院の方針とした．

腹部エコー：
臍より左側で腸重積と考えられる target sign（→），pseudokidney sign（▷）を認める．

図 2 腹部造影 CT：
左腎腹側，下行結腸腹側に sac-like appearance（→）があり，小腸がはまり込んでいる． sac 底部周辺に air（▷）あり，free air 疑い．

図3

術中所見 (1)：
空腸の途中に小腸小腸型腸重積（→）あり．

図4－ 19 －

術中所見（2）：鉗子の牽引操作により重積を解除，周囲に明らかな器質的異常はなかった．

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

症例報告

考察
腸重積症に対する治療としては非観血的整復術と観血的整復術がある．非観血的整復術では腸管の肛門側から圧をかけ，重積腸管の先進部を徐々に押し戻す．圧をかけるものと監視装置の組み合わせによっていろいろな方法が可能である．観血的整復術では開腹により用手的に重積を解除する．肛門側腸管から先進部を押し戻して整1)
復する Hutchinson 手技が用いられている ．
佐藤らは腸重積症の治療に関するフローチャートを作成しており（図 5），それによるとまずは非観血的整復術を試み，不成功例に対する次にステップとして腹腔鏡下3)4)
観察・整復術を提案している ．
今回の症例は術前の造影 CT で遊離ガスを疑う所見を認
め，穿孔の可能性が除外できず，ガイドラインの手術適1)
応を満たす ため緊急手術の方針とした．
腹腔鏡下整復術では，Hutchinson 手技に固執せず口側腸管の牽引操作にて整復を行う．回腸結腸型の腹腔鏡下整復術の症例報告に関しても Hutchinson 手技だけで整復を完遂することは困難であるが，盲腸壁と陥入した回腸を反対のベクトル方向へ牽引すると回腸末端が引き戻され3)やすいことが示されている ．今回の症例でもはまり込んだ腸管の間に鉗子を入れ隙間を作り，牽引操作にて重積の解除を行っている．
4)
腹腔鏡下整復術は開腹術に比べて入院期間の短縮 ，術5)後合併症発生率の低下 など，有効性が期待できる．また小切開を加えることで，開腹しなくても小腸を体外に引き出し腹腔鏡補助下小腸切除を施行することが可能で4)ある ．
今回の症例では小腸小腸型腸重積であったため，はまり込みがゆるく，3mm ポートによる細径鉗子にて容易に解除でき，これは 9 ヶ月児の体格を考えると十分な大きさであったことが考えられる．
細径鉗子を用いた腹腔鏡下整復術に関して，美容上の利点について開腹術に比べてより一層の優位性があり，腹壁刺入創が小さくなることから Minimally Invasive
Surgery としての役割を担うことが可能であると考えられ
3)

ている ．

図5

一方で腸管を損傷する可能性や，病的先進部の確認が困難であることから，開腹手術への移行は 12.5-31% 程
1)度 とされている．発症から経過が長い例ほど開腹移行
6)が多く ，腹腔鏡下整復が困難と判断された場合には，躊3)
躇せず開腹手術に移行する必要がある ．また手術手技が困難かつ緊急手術での腹腔鏡手術対応体制に差があるな
6)
どから，現状では施行件数が多いとはいえない ．今後も腹腔鏡下整復術に対する更なる検討が必要と考える．
小児における腸重積症の中で小腸小腸型腸重積症は約5% 程度であり 7)，年長児以降では病的先進部が多いとさ
8)
れている１）．特発性では自然整復することが多く ，病的先進部のない小腸小腸型への腹腔鏡下手術施行の症例報
告は探した限りではなかった．従って過去の腸重積症における腹腔鏡下整復術の報告に関しては多くが回腸結腸型に対するものであり，今回のように小腸小腸型腸重積症に関しては当てはまらない部分があることが予測される．今回の症例を通して，特発性小腸小腸型腸重積症に対する腹腔鏡下整復術に関して考えていく．
まず腹腔鏡にて腸全体の観察が可能であった．前述では病的先進部の確認が困難とあるが，今回の症例に関しては腹腔内全体の様子が観察でき，Treitz 靱帯より鉗子にて小腸全範囲を追っていくことができた．その際に Teitz
靱帯付近に明らかな内ヘルニアがないこと，重積部分に病的先進部がないことを確認している．
次に病的先進部のない小腸小腸型腸重積に対して腹腔鏡下手術を安全に行うことができた．今までの報告のなかった特発性小腸小腸型腸重積症に対しても腹腔鏡下整復術は有効であることがいえる．
最後に今回の症例でははまり込みがゆるく，鉗子で容易に整復が行えた．これは特発性小腸小腸型腸重積が自然整復しやすいことにも関連していると考えられる．今までの報告では，腹腔鏡下整復術成功率は 87.5-91.3% と4)6)されている が，これらはいずれも小腸小腸型腸重積症例は含んでいない．特発性小腸小腸型腸重積ははまり込
みがゆるいため，腹腔鏡下整復術が成功しやすいかもしれない．ただ今回は 1 例のみの経験であるため，これらの考察を証明するためには今後も症例経験を重ねていく必要があると考えられる．

腸重積症治療のプロトコール 4)－ 20 －

国立病院機構

症例報告
結語
特発性小腸小腸型腸重積に対して腹腔鏡下整復術を施行した 1 例を経験した．腹腔鏡下での検索・整復を行う
ことで，開腹術に比べて合併症の減少，早期の退院が期待できる．特発性小腸小腸型腸重積は腹腔鏡下での整復が有効である可能性が示唆される．
利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はあり
ません．
引用文献
1) 日本小児救急医学会．エビデンスに基づいた小児腸重積症のガイドライン．へるす出版
2) Martha M. Munden, John F. Bruzzi, Brian D. Coley, et al.
Sonography of Pediatric Small-Bowel Intussusception:
Differentiating Surgical from Nonsurgical Cases. American
Journal of Roentgenology 188: 275-279, 2007

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

3) 佐 藤 正 人． 腸 重 積 整 復 術． 小 児 外 科 50 (12): 12231227, 20184) 佐藤正人，浜田吉則，棚野晃秀，ほか． 腸重積症治療における腹腔鏡下整復術の意義．日本小児外科学会雑誌 37(1): 47-51, 200l5) M a s o u d J a m s h i d i , B a h m a n R a h i m i , N e d a G i l a n i .
Laparoscopic and open surgery methods in managing surgicalintussusceptions: A randomized clinical trial of postoperativecomplications. Asian Journal of Endoscopic Surgery 15 (1):56-62, 2022
6) 園田真理，佐藤正人，服部健吾，ほか．小児腸重積に対する腹腔鏡下手術症例の検討．日本腹部救急医学会
雑誌 31(1): 63-66, 20117) 星野真由美，浅井陽，井上幹也，ほか．小児腸重積症の臨床的検討．日本小児外科学会雑誌第 43 (1): 23-29,
20078) 齋藤祐貴．腸重積症の診断と治療．日本小児放射線学会雑誌 38(2): 92–96, 2022
受付日：2023 年 11 月 6 日－ 21 －

受理日：2023 年 12 月 4 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

症例報告

18F-FDG PET/CT による骨髄浸潤評価が有益であった TCF3-PBX1 融合遺伝子陽性 ALL
18F-FDG PET/CT for diagnosing acute lymphoblastic leukemia with TCF3-PBX1 fusion gene: a case report
1) 2)
1)
3)
4)
阿部 春季 ，今井 剛 ，福田 有子 ，荒谷 総一 ,
4)
4)
4)
4)
富井 聡一 ，山戸 聡史 ，岡田 隆文 ，横田 一郎
1)2)
2)
3)
Haruki Abe , Tsuyoshi Imai , Yuko Fukuda ，Soichi Aratani4),
Soichi Tomii4), Satoshi Yamato4)，Takafumi Okada4)，Ichiro Yokota4)

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター
1)
2)
3)
4)
小児血液・腫瘍内科 ， 教育研修部 ， 診療放射線科 ，小児科
Department of Pediatric Hematology and Oncology1), Department of Clinical Training and Education2),
Department of Radiology3), Department of Pediatrics4),
NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
18F-FDG PET/CT（PET/CT）にて多発性骨髄浸潤を認め TCF3-PBX1 融合遺伝子陽性 B-cell precursor acute lymphoblastic
leukemia（BCP-ALL）の診断に至った 6 歳男児．左膝関節痛および左股関節痛を主訴に入院となった．造影 MRI では左大腿骨転子間部や遠位骨幹端部に造影される病変が多発し，造影 CT では両腎に多発性腫瘤を認め，PET/CT では両側腎臓，寛骨，大腿骨，および脛骨に異常集積を認めた．両側腸骨の骨髄検査では芽球 1% であったが，TCF3-PBX1 融合遺伝子を検出した．PET/CT で異常集積を認めた左脛骨での骨髄検査を追加したところ，芽球を 68% 認め BCP-ALL と確定診断した．IgH 遺伝子再構成が陽性で，TCF3-PBX1 融合遺伝子および t(1;19)(q23;p13.3) を同定した．以降，BCP-ALL 標
準リスク群として治療継続し，寛解を維持している．PET/CT 所見に基づいた異なる部位からの骨髄穿刺により ALL の診断に至り，微小残存病変の測定によるリスク層別化治療が可能となった．
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11: 22 ～ 24, 2024]
キーワード：18F-FDG PET/CT，ALL（acute lymphoblastic leukemia)，LBL（lymphoblastic lymphoma），TCF3-PBX1

緒言
白血病診断における 18F-FDG PET/CT の有用性は明らかではなくルーティンで施行する検査ではないが，芽球の増殖や高い代謝活性を反映して，骨髄に 18F-FDG の異1)
常集積を認めることが報告されている ．
今回我々は，18F-FDG PET/CT の画像所見を元に異なる部位から骨髄検査を施行することで，B-cell precursor acutelymphoblastic leukemia（BCP-ALL）の確定診断に至り，微小残存病変（MRD）測定による層別化治療が可能となった症例を経験したので報告する．
【症例】
患者：6 歳 男児
主訴：発熱，左膝関節痛，および左股関節痛
現病歴：2 か月前から，1 ～ 2 日間持続する発熱と左膝関節痛を繰り返し認めた．受診 2 日前に左股関節痛も出現したため当院小児整形外科に紹介され，精査加療目的で当科入院となった．
既往歴・周産期歴：なし
アレルギー歴：なし
入院時現症：意識清明，体温 38.5℃, 心拍数 108 回 / 分 , 呼
吸数 28 回 / 分 , SpO2 96%( 室内気 ) であった．左膝関節に
腫脹，熱感，および圧痛を認めた．左股関節は Patrick テ
スト陽性であった．表在リンパ節腫脹，肝脾腫および精巣腫大はなかった．心音整，心雑音なし，呼吸音清であった．

盗汗と体重減少はなかった．
血液検査 ( 表 1）
：白血球数 9330/µl で，芽球を認めなかった．
Hb 12.4 g/dl，血小板数 39.6×104/µl．LDH 643 U/l,
CRP 11.5 mg/dl で あ っ た． 可 溶 性 IL-2 受 容 体 725 U/ml，
NSE 20.0 ng/mL といずれも正常値であった．血液培養では有意な菌の発育を認めなかった．
髄液検査：白血球数 1/µl で，赤血球や芽球を認めなかった．
造影 MRI：左大腿骨転子間部，左大腿骨遠位骨幹端部にリング状造影増強効果を伴う病変を認めた．
造影 CT：両側腎臓に境界明瞭な多発性腫瘤を認めた．
第 5 腰椎から第 3 仙椎周囲に腫瘤を認めた．
表1－ 22 －

入院時検査所見

WBC
芽球
桿状核球
分葉核球
リンパ球
単球
好酸球
Hb
Ht
MCV
MCHC
Ret
PLT

9330 /µl
0 %
0 %
69 %
21 %
9 %
1 %
12.4 g/dl
37.1 %
72.9 fL
33.4 %
1.63 %
39.6 ×104/µl

BUN
Cre
LDH
UA
CRP

11.1 mg/dl
0.37 mg/dl
643 U/l
2.8 mg/dl
11.5 mg/dl

フェリチン 172 ng/ml
sIL-2R
725 U/ml
NSE
20 ng/ml国立病院機構

症例報告
18F-FDG PET/CT（図 1）：両側腎臓，寛骨，大腿骨，脛骨および仙骨周囲に異常集積を認めた．
（SUV max：右腸骨部 3.45，左脛骨部 4.34）
骨髄検査（表 2）：画像所見から白血病や悪性リンパ腫の骨髄浸潤を疑い，一般的な穿刺部位である腸骨の左右で骨髄検査を行った．メイギムザ染色では N/C 比が高く，核に切れ込みを有する芽球を左右とも 1% 認めた．細胞表面マーカー解析では，CD20, CD79a, TdT 陽性で，BCP-ALL様の芽球を同定した．RT-PCR 法による白血病・リンパ腫
特異的キメラ遺伝子解析では，TCF3-PBX1 融合遺伝子が検出されたが，染色体 G-banding は正常核型で，遺伝子再構成も検出できなかった．PET/CT で強い集積が見られた
左脛骨での骨髄穿刺を追加したところ，腸骨骨髄と同様の芽球を 68% 認めた．細胞表面マーカー解析では，CD19，
CD10，CD79a，cyμ 鎖，TdT，CD13 陽性で BCP-ALL の表面形質を示した．TCF3-PBX1 融合遺伝子と染色体 G-banding
で der(19)t(1;19)(q23;p13.3) を認めた．BCR-ABL1 融合遺伝子，
ETV6-RUNX 融合遺伝子，および hyperdiploid などその他の
細胞遺伝学的異常を認めなかった．以上から，TCF3-PBX1
融合遺伝子陽性 BCP-ALL と確定診断した．また，IgH 遺伝子再構成が同定され，PCR を用いた MRD の測定が可能となった．
診 断 後 経 過： 日 本 小 児 白 血 病 リ ン パ 腫 研 究 グ ル ー プ（JPLSG）ALL-B12 プロトコルに基づき，初診時年齢 10 歳未満，初診時白血球数 50000/µl 未満であり，初回髄液検
査にて芽球を認めず，プレドニゾロンによる先行治療後の day 8 末梢血芽球数 1000/µl 未満だったことから，標準リスク群として多剤併用化学療法を施行した．経過中の骨髄検査はすべて左脛骨の穿刺で行った．day 33 での治療効
果判定では，骨髄中芽球 0% と血液学的寛解の状態であった．week 11 での治療効果判定では，好中球や血小板減少を認めず，末梢血・骨髄中芽球を認めなかった．PET/CT
においても両側腎臓，寛骨，大腿骨，脛骨および仙骨周囲の異常集積は消失し，以上から完全寛解と判断した．また，
IgH 遺伝子再構成を用いた PCR-MRD は 10-4 未満で分子生物学的寛解の状態であった．治療開始 62 週の外来維持療法中の現在も寛解を維持している．

表2

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

考察
BCP-ALL と B lymphoblastic lymphoma（B-LBL）は，いずれも骨髄を含む全身の臓器においてリンパ芽球が腫瘍性に増殖する疾患であり，分類上は同一疾患として扱わ
2)
れている ．臨床上は鑑別診断が問題となり，慣例的に骨髄中の芽球が 25% 以上の場合を ALL，25% 未満の場合をLBL の骨髄浸潤と定義する 3)．治療効果判定法は，LBLの場合は造影 CT など画像検査による腫瘍サイズの測定が主となるのに対し，ALL の場合は末梢血や骨髄中の芽球数，画像検査，および MRD を組み合わせて行う．MRD
は治療開始から一定期間が経過した後に残存する腫瘍細胞を指し，白血病や悪性リンパ腫の治療反応性の指標と4)
して最も強力な予後因子である ．BCP-ALL においては，
IgH/TCR 遺伝子再構成を同定することで MRD 測定が可能となり，MRD レベルに応じて治療強度を変化させるリス
ク層別化治療につながる．自験例では，左右腸骨での骨髄検査で芽球を 1% 認め，B-ALL/LBL に特異的な TCF3PBX1 融合遺伝子を検出したことから，骨髄浸潤を伴う
B-LBL と診断し得た．しかし，左脛骨での骨髄検査の追加で 68% の芽球を同定し BCP-ALL の確定診断と IgH 遺伝子再構成の検出に至り，MRD 測定によるリスク層別化治療が可能となった．

骨髄検査所見－ 23 －

図1

18F-FDG PETCTMed. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

症例報告

18F-FDG PET/CT が ALL の 診 断 に 有 用 で あ る 可 能 性が指摘されている．Arimoto らは，ALL を含む 9 例の白血病患者において全例で骨髄にびまん性または局所的な18F-FDG の異常集積を認め，そのうち 4 例で化学療法による骨髄中芽球の減少に伴い 18F-FDG の取り込みが減少したと報告し，18F-FDG の異常集積は骨髄中芽球の増殖
5)や高い代謝活性を反映したものであると考察している ．
Ikawa らは，貧血や出血を認めず骨痛や発熱といった非特異的症状が主訴であった小児 ALL において，12 例中8 例で 18F-FDG PET/CT にて骨髄に異常集積を認めたことで骨髄検査が施行され ALL の診断に至ったと報告し，
18F-FDG PET/CT が ALL の早期診断に有用である可能性6)を指摘している ．自験例では，造影 MRI や造影 CT によって大腿骨骨髄，腎臓，および腰椎から仙椎周囲に多発する病変を認めたため白血病または悪性リンパ腫を疑い，病変の広がりを確認する目的で 18F-FDG PET/CT を施行した．その後，左右腸骨での骨髄検査では染色体異常や遺伝子再構成が検出されなかったことや，18F-FDG 集積の程度を示す SUV max が右腸骨部では 3.45 であったのに対し左脛骨部では 4.34 と高く，多くの芽球浸潤があると考えられたことから，左脛骨での骨髄検査を追加した．
その結果，BCP-ALL の確定診断や IgH 遺伝子再構成の検出に至り，MRD を用いた治療につながった．18F-FDG
PET/CT は ALL 診断に有用であるだけでなく，強い異常集積を認める部位で骨髄穿刺をすることで，染色体異常
や遺伝子再構成といった治療上重要な情報を得るために十分な量の芽球を採取することが可能になると考えられる．一方で，骨髄穿刺部位は体表に近く穿刺が容易で，周囲の血管，神経および臓器の損傷リスクが低い部位でなければならず，また ALL では治療効果判定のため診断
時と同じ部位で繰り返し骨髄検査をしなければならない．
よって，18F-FDG の異常集積を認める部位が安全に穿刺可能か検討する必要がある．自験例では左脛骨粗面の穿刺を複数回行ったが，脛骨粗面は上後腸骨稜と同様に比7)
較的安全性の高い穿刺部位とされており ，経過中に骨折や出血などの有害事象は認めなかった．
本例では，左右腸骨の骨髄検査では芽球は 1% しか認めず，細胞表面マーカー解析でも BCP-ALL 様細胞との判断に留まったが，RT-PCR 法により TCF3-PBX1 融合遺伝子を同定できたことが，ＢＣＰ -ALL の可能性を考え脛骨での骨髄検査を追加するきっかけになった．TCF3-PBX1 融合遺伝子は，19 番染色体の TCF3 と 1 番染色体の PBX1の転座により生じる B-ALL/LBL に特異的なキメラ遺伝子の 1 つであり，小児 ALL では約 5% に認めるが，B-LBL
3) 8)

ではいくつかの症例報告があるのみである ．TCF3PBX1 融合遺伝子陽性 B-LBL は不均一な芽球比率の多発8) 9)
骨髄病変や腎臓浸潤との関連が指摘されており ，自験
例も類似した病態を呈したことから，B-LBL の芽球が骨髄に浸潤しさらに進展して ALL の状態になった可能性があると考えている．TCF3-PBX1 陽性 B-ALL/LBL において腸骨の骨髄検査で芽球数が不十分である場合は，不均一な多発骨髄浸潤を考慮して 18F-FDG PET/CT により骨髄穿刺部位を検討することが有用であると考えられる．
結語
18F-FDG PET/CT が診断に有益であった TCF3-PBX1 融
合 遺 伝 子 陽 性 ALL を 経 験 し た．B-ALL/LBL に お い て，
18F-FDG PET/CT を用いた骨髄の芽球浸潤部位の同定は，十分量の芽球を採取することにつながり，リスク層別化治療に寄与すると考えられた．
利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はあり
ません．
引用文献
1) Valls L, Badve C, Avril S, et al. FDG-PET imaging inhematological malignancies. Blood Rev 30(4): 317-31, 20162) Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al.
WHO Classification of Tumours of Haematopoietic andLymphoid Tissues, revised 4th edition. International Agency
for Research on Cancer, Lyon 20173) 康勝弘．急性リンパ性白血病．大賀正一，滝田順子，
田尻達郎，米田光宏編集：小児血液・腫瘍学改訂第 2 版，
診断と治療社：481-491, 2022
4) Berry DA, Zhou S, Higley H, et al. Association of Minimal
Residual Disease With Clinical Outcome in Pediatric andAdult Acute Lymphoblastic Leukemia: A Meta-analysis.
JAMA Oncol 3(7), 20175) Arimoto MK, Nakamoto Y, Nakatani K, et al. Increased bonemarrow uptake of 18F-FDG in leukemia patients: preliminary
findings. Springerplus 4: 521, 20156) Ikawa Y, Takenaka M, Sakai Y, et al. Utility of 18F-FDGPET for detecting acute lymphoblastic leukemia: a caseseries of pediatric acute lymphoblastic leukemia without
hematological symptoms. Int J Hematol 115(2): 287-292,
2022
7) Abla O, Friedman J, Doyle J. Performing bone marrowaspiration and biopsy in children: Recommended guidelines.
Paediatr Child Health 13(6) :499-501, 2008
8) Kubota-Tanaka M, Osumi T, Miura S, et al. B-lymphoblastic
lymphoma with TCF3-PBX1 fusion gene. Hematologica.
20189) Okura E, Saito S, Natsume T, et al. Multiple heterogeneousbone invasions of B lymphoblastic lymphoma with the
TCF3/PBX1 fusion gene: a case report. Int J Hematol. 2019－ 24 －

受付日：2024 年 1 月 9 日

受理日：2024 年 1 月 31 日

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

サイトメガロウイルス腸炎を合併した左側結腸型潰瘍性大腸炎の一例
A case of left-sided colonic ulcerative colitis complicated by cytomegalovirus enteritis
1)

2)

2)

2)

松谷 泰成 ，村木 翔 ，門田 美由香 ，林 亨
Yasunari Matsutani1), Sho Muraki2), Miyuka Kadota2), Toru Hayashi2)
1)

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 教育研修部 ，消化器内科
Department of clinical training1), Department of Gastroenterology2),
NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults2)

要旨
症例は 65 歳男性．潰瘍性大腸炎（UC）の経過中に血便と下痢が出現したため UC の増悪として入院となった．入院後，寛解導入にプレドニゾロン 40mg/ 日を開始したが，症状の改善に乏しく，入院 8 日目に行った下部消化管内視鏡検査で，直腸から連続性に自然出血している潰瘍が多発しており，最も重症な部位では広範に粘膜の脱落を認めた．潰瘍から生検を行い，免疫組織化学染色にてサイトメガロウイルス（CMV）抗原陽性細胞を認めたため，CMV 腸炎の合併と診断し，ガンシクロビル 500 mg/ 日による治療を開始した．治療開始後，症状は改善し再度の下部消化管内視鏡検査では，粘膜の炎症は改善しており，入院 29 日目で退院となった．UC において抗炎症治療が有効でない場合，CMV 腸炎の合併を考慮すべきである．
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11: 25 ～ 27, 2024]
キーワード：潰瘍性大腸炎、サイトメガロウイルス

緒言
潰瘍性大腸炎（uncreative colitis：UC）は，大腸に慢性炎症をきたす難治性の腸疾患であり，再燃と緩解を繰り返し，しばしば治療に難渋することが特徴である．サイ
トメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）は UC の増悪を引き起こす感染症であり，ステロイド使用時に免疫が低下している際に大腸粘膜で再活性化し，UC の病態に影響を与える可能性がある．CMV 感染と UC の増悪の鑑別が困難であるため，CMV 感染を合併した UC 症例ではステロイド抵抗例，重症例，大腸切除例が多く，潰瘍性大1)
腸炎の予後不良因子としてあげられている ．CMV の再活性化は重度の大腸炎患者によく見られ，その有病率は4.5 ～ 16.6％と報告されている 2)．
今回我々は，UC においてステロイド投与中に増悪し，CMV 感染と判断し治療を行った結果，症状改善に至った
一例を経験したので報告する．
症例
患者：65 歳男性
主訴：血便，下痢
現病歴：10 年前に血便が認められたため，健診センター
で潰瘍性大腸炎の疑いとして当院に紹介され，下部消化管内視鏡検査で UC と確定診断された．ベタメタゾンリ
ン酸エステルナトリウム注腸剤（ステロネマ）を頓用にて投与を続けた結果，症状が安定したためその他の薬剤の投薬を行わず，経過観察をされていた．その後 9 年前に下血が見られ，ステロネマ頓用に加えてプレドニゾロ
ン（Prednisolone：PSL）30 mg/day とメサラジン 1,500 mg/
day にて入院加療を行い，症状は改善し退院した．その後，
PSL は漸減し中止となった．7 年前にも増悪が見られたが，この際は軽症であったため，メサラジン 1,500 mg/day のみで治療を行い，退院となっていた．その後もフォロー
アップを続けていたが，今回の入院 6 か月前にも血便と下痢か続いたため受診，UC の増悪と判断し，入院加療としてメサラジンを 3,600 mg/day と PSL 30mg/day の投与を行い，1 か月程度で退院となった．その後はステロイドを漸減しつつフォローアップを行っており，病状が安定してきたため今回入院の 1 か月前にステロイドを中止していた．
既往歴：高血圧症
入院時理学所見：体温 36.7℃，血圧 151/93 mmHg，心拍数 81 回 / 分，SpO2 96%（room air）
．腹部平坦、軟、圧痛なし
入院時血液検査：血沈亢進と CRP 陽性を認めた（表 1）
入院後経過：UC の再燃を疑い，メサラジン 2,400 mg /dayと PSL 40 mg /day を開始したが，血便は 1 日 10 行程度と改善せず，入院後 8 日目に下部消化管内視鏡検査を行った ( 図 1)．直腸から連続して自然出血性の潰瘍が多発しており，最も重症な部位では粘膜の広範な脱落を認めた．
この変化は検査最上部である直腸 S 状部まで認められていた．PSL の効果が乏しいことから，ステロイド抵抗性
UC，CMV などの感染症の合併を疑い直腸の潰瘍の辺縁より生検を行った．入院 9 日目に CMV アンチゲネミア
陽性（白血球 50000 細胞のうち 2 細胞で陽性）が判明した．直腸の生検標本では，粘膜固有層には，形質細胞やリンパ球を主体とし好酸球を混じた中等度～高度の炎症細胞浸潤がみられ，上皮内にも好中球浸潤を認めた．肉
芽組織も含まれており，核腫大を伴った異形細胞を伴っていた．抗 CMV 抗体を用いた免疫染色において，陽性細胞が散見された ( 図 2)．以上より，CMV 腸炎の合併と－ 25 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

症例報告

診断した．CMV 腸炎に対し，
ガンシクロビル（ganciclovir：
GCV）500mg /day を開始した．PSL の効果は限定的と判断して，30mg/day に減量した．GCV 開始後，血便の改善を認め便回数は 1 日 5 行程度となった．入院 27 日目に再び下部消化管内視鏡検査を行ったところ，前回認めた粘膜の発赤や浮腫は改善していた．臨床症状と併せて治療効果が得られたと判断し，GCV は 14 日間の投与で終了とした．PSL は漸減して，入院 29 日目に 20 mg/day に減量し，退院となった．
本症例は，前回ステロイドによる寛解導入後 1 か月で再発していることから，治療強化が必要と判断しその他の免疫抑制剤や抗 TNF-α 阻害薬の投与を検討したが，隣県在住で近医での治療を希望され他院紹介となり，その後の経過は追えていない．
考察
UC と CMV が合併した場合の診断および治療は複雑であり，現在も抗ウイルス薬の使用についての一定の基準が存在せず議論がなされている．ステロイド療法中に CMV3)が消失したとされる研究 もあり，本例の抗ウイルス薬とステロイド減量の効果については議論の余地がある．

表1

図1

一般的には CMV 感染を示唆する所見，すなわち腸管局所の生検による CMV 陽性細胞を検出以外に CMV 抗原血症を認め，全身症状を有する場合においては抗ウイルス薬の投与を考慮し，それ以外の症例では UC に対する治療を強化することが必要である．しかし，CMV-DNA 量によって抗ウイルス薬の反応性が変わることが示唆されている．
特に高ウイルス量（組織 CMV-DNA コピー数 250 /mL 以
上など）では治療抵抗性と関連しており，CMV-DNA の
4) 5)
定量的な判定を行うべきであるとされている ．しかし，
CMV-DNA 検査は保険適応がなく，現在は行われにくい
ため，生検による免疫組織化学染色での CMV 感染細胞や核内封入体の証明，アンチゲネミア法による血中白血球の CMV 陽性細胞の有無，そして臨床所見などから総合的に判断しているのが現状である．
本症例のように UC と CMV 感染が合併すると，増悪の6)
原因を区別することが難しく ，治療の選択が難しい場面がある．CMV 感染を合併した UC では，予後不良例や治療抵抗例が多く，抗ウイルス療法の有効性がある一方で，CMV 腸炎の再発リスクは非常に高かったとの報告 7) もある．また，抗ウイルス薬の使用においては，骨髄抑制や不可逆的な男性不妊などの副作用も考慮すべきである．

入院時の血液検査所見

WBC
RBC
Hb
Plt
血沈 (30min)
血沈（1h）
血沈（2h）

6.07
418
13.2
27.7
9.0
29.0
56.0

×103 /μL
×104 /μL
g/dL
×104 /μL
mm
mm
mm

TP
Alb
AST
ALT

6.4
3.5
14
18

g/dL
g/dL
U/L
U/L

下部消化管内視鏡検査所見：
粘膜の脱落，発赤，潰瘍が多発していた

LD
ALP
ɤ-GTP
T-Bil
AMY
BUN
Cre
UA
Na
K
Cl
CRP

図2

－ 26 －

139
77
40
0.45
60
14.7
1.05
6.4
141
4.1
105
0.93

U/L
U/L
U/L
mg/dL
U/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dL

抗 CMV 抗体による免疫組織化学染色：
CMV 陽性細胞が散見される

国立病院機構

症例報告
結語
CMV 腸炎を合併した UC に対し，GCV が有効であった
1 例を経験した．ステロイド高用量治療にもかかわらず，UC の症状が改善しないか，一時的な改善がみられたが継続的な改善が見られない場合，また逆に悪化が見られた
場合，CMV 腸炎が併発している可能性も考慮すべきであると考えられた．
利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はあり
ません．
引用文献
1) 松浦稔，妹尾浩：急性増悪の要因と対処．診断と治療
107: 831-836, 20192) Sager , S Alam, A Bond, L Chinnappan, C S Probert, et al.
Cytomegalovirus and inflammatory bowel disease. Aliment
Pharmacol 41(8): 725-33, 2015

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

3) Matsuoka K, lwao Y, Mori T, et al. Cytomegalovirus isfrequently reactivated and disappears without antiviral agentsin ulcerative colitis patients. Am J Gastroenterol 102: 331337, 2007
4) Roblin X, Pillet S, Oussalah A, et al. Cytomegalovirus
load in inflamed intestinal tissue is predictive of resistanceto immunosuppressive therapy in ulcerative colitis. Am J
Gastroenterol 106: 2001-2008, 20115) Paul M, Gupta E, Jain P, et al. Diagnostic utility ofquantitative cytomegalovirus DNA polymerase chain reaction
in intestinal biopsies from patients with inflammatory bowel
disease. J Lab Physicians 10: 38-43, 2018
6) Lawlor G, Moss AC. Cytomegalovirus in inflammatory
bowel disease: pathogen or innocent bystander? Inflamm
Bowel Dis 16: 1620-1627, 20107) Oh SJ, Lee CK, Kim YW, et al. True cytomegalovirus colitis
is a poor prognostic indicator in patients with ulcerative
colitis flares：the 10-year experience of an academic referral
inflammatory bowel disease center. ScandlGastroenterol
54: 976-983, 2019
受付日：2023 年 11 月 30 日

－ 27 －

受理日：2024 年 2 月 28 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

看護研究

重症心身障害児 ( 者 ) 病棟職員の速乾性擦式手指消毒剤の使用に関する実態調査

Survey on the Use of Quick-Drying Rubbing Hand Sanitizer by Ward Staff for Children with Severe Mental and Physical Disabilities
山中 奈津美，大中 美咲，大浦 幸久，加藤 望美，細谷 千惠子
Natsumi Yamanaka, Misaki Onaka, Yukihisa Oura, Nozomi Kato, Chieko Hosotani
国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター ひだまりの丘病棟
Hidamari-no-oka Ward, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
本研究は A 病棟の職員の速乾性擦式手指消毒剤を用いた手指衛生の知識や意識，実施状況の実態を明らかにし，今後の感染防止行動の推進の示唆を得るため，手指衛生に関するアンケートを実施した．アンケート調査を実施したところ，知識としては今まで実施してきた勉強会の内容であっても身についていないことや意識と知識・実施状況には差がある
こと，手指消毒の実施状況には知識不足や環境が影響していることが分かった．今後の勉強会開催時には，行為の根拠( 意味 ) を含めた内容や伝達方法の検討，長期的な視野，誤った意識を持っていることに気が付くことができる支援を行
い意識の変容につなげること，実施状況の改善には環境の工夫や知識の習得，意識に対する取り組みが必要である．
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11:28 ～ 31, 2024]
キーワード：重症心身障害児 ( 者 )，手指消毒，強度行動障害
3) データ収集期間：令和 4 年 10 月４日から令和 4 年
10 月 31 日
4) データ収集方法：質問紙法を用いて，匿名で行った．
5) データ分析方法：クロス分析 ( 有意差は P ＞ 0.05 とする )，統計学による分析，自由回答の記述部分についてアフターコーティングを行い , 定量的な分析をはじめに看護師や療養介助員は患者と接する機会が多く，接触感染の媒介となる可能性があるため，より接触感染防止
行動を強化する必要がある．
A 病棟は，強度行動障害者を含む重症心身障害児 ( 者 )病棟であり，患者自身が感染防止行動をとることが難し
く，職員が手洗いや手指消毒等の基本的な感染予防策を徹底する必要がある．しかし，疾患及び治療に伴う多飲水行動や異食がみられる患者がいることにより各病室に
手洗い設備や消毒の設置がない．また，集団生活，入浴介助や多床室でのオムツ交換など病原体の伝播リスクが高い．そのため，速乾性擦式手指消毒剤 ( 以下，手指消毒剤とする ) を使用した手指消毒が重要である．
酒井は「感染予防対策上で重要な点は現場の意識を高めて行動変容をもたらす教育と現場で必要な対策の定着，継続である．
」1) と述べている．現在，A 病棟での感染対策 ( 手指衛生 ) の実施には個人差が著しい．そのため，現場の意識を高めて行動変容をもたらす教育内容を検討するためにも，感染対策についての A 病棟の職員の手指消毒に関する知識や意識，実施状況を明らかにし，今後の感染防止行動，推進の示唆を得るための研究として取り組みたいと考え、実態調査を行ったので報告する．
Ⅰ．研究目的A 病棟の職員の速乾性擦式手指消毒剤を用いた手指衛生の知識や意識，実施状況の実態を明らかにし，改善方法を見つけることを目的とする．
Ⅱ．研究方法1) 研究デザイン：量的研究
2) 対象者：A 病棟に勤務し，患者に直接関わる看護師
23 名 療養介助員 5 名

行った．
Ⅲ．倫理的配慮
本研究は当院の倫理委員会の承認を得て行った (R04-10)．
研究協力者に対しては，研究の趣旨・匿名性の保持・得られた情報の活用方法、データは目的以外には使用しないことを説明し，協力は自由意思に基づき拒否・中止による不利益は被らないことを保証することとした．
アンケート回収時に，投函場所が病棟職員の誰もが出入りできる場所のため投函行動によって，回答者の有無が特定されないように回答，同意の有無に関わらず全員が投函するように，無回答でも投函してもらうようにした．
投函箱は，鍵付きのロッカーを使用し，アンケート用紙を入れた封筒が入る入口の大きさにした．
Ⅳ．結果
アンケートの回答率は 96％ (28 名中 27 名 ) であった．
各職種における経験年数の分布は，0 から 3 年未満は 5 名，
3 年以上 6 年未満は 3 名，6 年以上 10 年未満は 4 名，10
20 年以上は 5 名であった ( 図 1)．
年以上 20 年未満は 10 名，
1. 知識
WHO が推奨している手指衛生の 5 つタイミングを記述で問うと，患者に触れる前は 63％，患者に触れた後は52％，清潔操作前は 33％，体液曝露後は 26％，患者周囲の環境・物品に触れた後は 33％が正解し（図 2），すべてのタイミングについて正解した者は 26％と低く，－ 28 －

国立病院機構

看護研究
さらにすべてのタイミングを間違えた者は 33％であった ( 図 3)．
手指消毒剤の適切な 1 回量を知っているかという問い
では「知っている」，「曖昧だが知っている」が約 78％であった．適切な 1 回量を問うと，適切な量を答えられた者は 28％であった．経験年数とのクロス分析でもP 値は 0.47 であり経験年数による有意差はなかった．
オムツ交換時の手指消毒を実施すべきタイミング ( 知識 ) を問うと，実施すべき正しいタイミング 6 ヶ所の正答率は，高い順にエプロン装着前とエプロンを外した後 96％，新しいオムツ装着前 81％，エプロンを外す
前 35％，患者の衣類を整える前 19％，手袋装着前 8％であった ( 図 3)．また個人の正答数は 6 ヶ所すべてを正解した者はおらず，5 ヶ所が 3 名，4 ヶ所が 6 名，3 ヶ所が 14 名，2 ヶ所が 3 名であった．1 ヶ所と 0 ヶ所はいなかった．経験年数とのクロス分析では，P 値 0.97
であり，経験年数による有意差はなかった．
手袋装着前に手指消毒を行うことが必要であるかの問
いでは，96％とほぼ全員が必要であると考えていた．
必要である理由についてはカテゴリーで分類すると，「手袋を汚染しないため」6 名，「手が不潔であるため」
7 名，「清潔な物を汚染させてしまう」3 名，「手をきれいにしたい」1 名，「流水の代用」1 名，「手袋にはピン
ホールがあるため」1 名であった．
手袋は手指衛生の代用となるかの問いでは「はい」と回答した者は 28％であった．

環境・物品に触れた後年数による有意差はなかった．
手指消毒剤の勤務中の携帯の有無の問いでは，携帯していないと回答した者は 1 名のみであり，理由としては忘れるということであった．
4. 記述
手指消毒剤の使用量が低い理由では「新しいオムツをつける際の手袋交換ができないことが多いため」，「手指消毒を必ず行う処置などが少ない」，「意識的に手指消毒をする習慣がない」，「常に手袋を装着しているため」などがあり，要因で分類すると「環境」5 名，「意識不足」6 名，「指導・教育不足」1 名，「意識の低さ」
10 名，「時間の不足 ( 業務の過多 )」2 名，「手荒れ」2 名，「誤った認識」3 名であった．
手指消毒剤の使用量を増加させるためにはどのようにすると良いかを記述回答する問いでは，教育・指導に関する内容 8 名，環境に関する内容 3 名，意識に関する内容 10 名であった．

3人
11%
10人
37%

図 1 経験年数（A 病棟以外も含む）

67%

67%
52%

患者に触れる前

48%
63%

20%

30%

37%
40%

50%

正

図2

6年以上10年未満

74%

患者に触れた後10%

3年以上6年未満

4人
15%

20年以上

33%

0%

0から3年未満

10年以上20年未満

26%

清潔操作前

ｎ=27

5人
18%

5人
19%

33%

体液暴露後

医学雑誌 2024

るタイミングを問うと実施すべき正しいタイミング 6 ヶ所の正答率は，高い順にエプロン装着前とエプロンを外した後 100％，新しいオムツ装着前 31％，エプロンを外す前 23％，手袋装着前 19％，患者の衣類を整える前
12％であった．また，個人の正答数は 6 ヶ所 1 名，5 ヶ所 3 名，4 ヶ所 2 名，3 ヶ所 5 名，2 ヶ所 15 名であった．
経験年数とのクロス分析では，P 値 0.357 であり，経験

手に明らかな汚れがない時の殺菌能力で石鹸を使用した手洗いと手指消毒では手指消毒と答えた者は 68％で
あった．
2. 意識
適切な 1 回量が使用できているかという問では，「できている」，「ややできている」が 92.6％であった．
自身が手指消毒を実施するタイミングが適切であるかどうかの問いでは「適切である」「やや適切である」と答えたのは 51.8％であり，「あまり適切ではない」「適48.1％となった．
切ではない」と答えた者が
3. 実施
オムツ交換時を想定した場面での手指消毒を実施してい四国こどもとおとなの医療センター

手指衛生の 5 つのタイミング毎の正解率－ 29 －

60%

誤

70%

80%

90%

100%

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

看護研究

図 3 手指衛生の 5 つのタイミング正解数
Ⅴ．考察
1. 知識
WHO が推奨している手指衛生の 5 つのタイミングの
うち，清潔操作前，体液曝露 後，患者周囲の環境に触れた後の項目の正答率は低く，知識として習得ができていないと考えられる．手指消毒剤の適切な 1 回量についても，適切な量を把握していた者は，21 名中 6
名 (28％ ) であり，正しい知識を習得できていないと考えられる．しかし，適切な量を把握していない者のうち，69％は適切な量より多い量の回答であり，理解していないが，消毒薬剤のポンプを押す回数で適切な量を記憶している可能性が考えられる．オムツ交換を想定した場面で手指消毒を実施すべきと考えているタイ
ミングでは，エプロンを外す前，患者の衣類を整える前，
手袋装着前で正答率が低かったことから，これら３つの項目が知識として身についていないことが分かった．
目に見える汚れがない時の正しい手指衛生の方法では，32％が流水と石鹸での手洗いが有効であると回答しており，間違った知識を持っていることがわかった．手袋装着前の手指消毒の必要の有無の問いには 96％が必要であると答えているが，理由の記述内容はさまざまであり，手指消毒が必要なことは理解しているが必要な理由は曖昧になっていると考えられる．手袋は手指衛生の代用となるかでは，「はい」と回答した 28％
は , 手袋の装着によって自身の手は汚染されないという誤った知識を持っていることが考えられる．このことは，A 病棟のように手洗い環境のない多床室で続けて複数の患者のケアを行う際に手袋を装着すると，手が不潔にならないという誤った知識があり，手袋の交換時に手指消毒を使用しなくてもよいとの考えにつながる可能性が考えられる．医療現場における手指衛生のための CDC ガイドラインでは，手袋を外した後も手洗いまたは手指消毒を行うことを強く推奨している．
また，「手袋をしていれば接触予防策は万全ではなく，手袋を外した後は確実に手指衛生を実施する必要があ
2)る．」 との報告もあることからも手袋を外した後の手指衛生は重要である．
これらの知識項目は，今まで病棟内での勉強会で実施した内容であっても，知識として身についていないものもあった．また知識についてのすべての問いで経験年数との関係がないことが分かった．下野らは「ただ，年数だけを積み重ねても，( 看護行為の ) 経験の予想や行為の意味を理解しない限り，専門家としての経験に3)はならない」 ということから，今まで実施してきた病棟での勉強会などでは，行為の意味が理解できていなかったと考えられる．また，Hersey らは「教育計画の実施により個人の知識と行動に変化を起こし，その後の集団行動の変化につなげるまでには，長い年月を経て形成された習慣，気風，伝統を変えようとしてい4)
るに等しく，多くの困難と時間を要する」 と報告し，今後，勉強会開催時には，行為の根拠 ( 意味 ) を含めた内容や伝達時方法の検討，長期的な視野が必要だと
分かった．
2. 意識
自身の手指消毒のタイミングが「適切である」，「やや適切である」と回答した者が 51％と約半数であったが，実際に行っているタイミングでは 76.9％が６ヶ所のう
ち３ヶ所までしか正解していなかった．タイミング毎
では，6 ヶ所中 4 ヶ所で 31％以下の正答率で，意識と実施状況の間に開きがある特徴がみられ誤った認識をしている．
手指消毒剤について，適切な１回量を知っていると答えた者は 78％，「使用できている」，「ややできている」と答えた者は 92.6％であり、そのうち実際に適切な量を把握している者は 1 名のみであった．この項目では ,意識と知識の間に乖離がある特徴がみられ , 誤った認識をしている．今回，実際の行動の観察は行っていな
いため，手指消毒剤のポンプを押す回数や押し方は把握できていないが，適切な 1 回量を知ることで，ポンプの押し方なども統一して適切にできるようになると考える．
これら意識の項目すべてで，意識と実施状況，知識の間に乖離がある特徴がみられ誤った認識をしていることが分かった．このことから誤った認識を正すために，根拠を示して伝え，誤った意識を持っていることに気が付くことができるような支援を行い，意識の変容につなげることが必要であると考える．
3. 実施
オムツ交換を想定した場面で手指消毒を実際に実施しているタイミングは，エプロン装着前，エプロンを外した
後を除くと実施すべきと考えているタイミングと実際に実施しているタイミングの正答に乖離がみられた．特に，汚染したオムツを外して新しいオムツを装着する前に手指消毒の実施が必要と 81％の者が回答している．しかし，実際に行っている者は 31％であった．A 病棟では

－ 30 －

オムツ交換は手袋やオムツを設置したカートを複数名のスタッフで同時に使用しオムツ交換を行っているため ,手袋を交換したいときに , 手袋が近くにないことがあり ,このことが関連していると考えられる．今後は患者の元を離れずに手袋を交換できる工夫を考えていく必要がある．また，新しいオムツ装着前の実施率が低いことは，
WHO の手指衛生の 5 つのタイミングの体液に曝露した
可能性の正答率が低かったことに関連しているのではな
いかと考えられる．

国立病院機構看護研究
4. 記述
A 病棟で手指消毒剤の使用量が低い理由をカテゴリー
分類すると，意識の低さに関する回答が多くみられたことから，意識向上に向けた取り組みが手指消毒薬剤の使用量増加のために必要であることが分かった．次
いで，知識不足が要因との回答が多かった．知識に関しては，A 病棟では年に数回の手指衛生に関する勉強会を実施しているがその勉強会の内容では補えていない可能性が考えられる．また，手指消毒剤を設置できず個人で手指消毒剤を携帯するようにしているが環境が要因との回答も多数見られた．今後、スタッフの意
見を取り入れつつ，患者の特殊性と安全に配慮した工夫を考える必要がある．
Ⅵ．結論
1. 今までの勉強会では知識の習得に繋がっておらず，今後は内容と方法の検討が必要．
2. 意識と知識・実施状況の間に開きがある特徴がみられる事は，正しい行動に影響する．
3. 手指消毒の実施率の上昇には環境の改善が必要である．
おわりに今回，手指衛生に関するアンケート調査を行った．意識，知識，実施状況に分け考えることで，A 病棟での今後の感染防止行動の推進に必要なことが明らかになった．

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

また，環境面の課題については，患者の安全を考慮し工夫を検討していく必要があると思った．しかし，今回は実施
状況もアンケートでの記述であり，実際の行動は確認出来ていないため課題を明確にするためには限界がある．今後直接的にスタッフの実施状況を確認し、適切な手指消毒の実施に取り組んでいきたい．
利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はあり
ません．
引用文献
1) 酒井真未，板倉亜樹．当該病棟における接触感染予防に対する意識・行動の現状．第 34 回東京医科歯科大学
病院看護研究収録 : 23, 20142) 工藤裕子．標準予防策・接触予防策からみた手指衛生の理解，手指衛生と手袋装着の限界および関係性，感染対策 ICT ジャーナル 5(2): 159-164, 20103) 下野恵子，大津廣子．看護師の熟練形成．看護技術の向上を阻むものは何か．名古屋大学 : 43, 2010
4) Paul Hersey, Kenneth H Blsnchsrd, Dewey E Johnson.
MANAGEMENT OF ORGAZATIONAL BEHAVIOR
1996；山本成二，山本あづさ．入門から応用へ行動科
学の展開 新版．生産性出版 : 376-418, 2000
受付日：2023 年 12 月 1 日－ 31 －

受理日：2024 年 2 月 26 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

看護研究

長期透析患者の抱える想い ～治療と生活との折り合いを中心に～
Thoughts of long-term dialysis patients ～ Balancing treatment and life ～今井 ひろみ，山本 美穂子，西山 直子，片岡 千砂
Hiromi Imai, Mihoko Yamamoto, Naoko Nishiyama, Chisa Kataoka
国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 成人外来透析センター
Adult Outpatient Dialysis Center, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
長期透析患者はどのような想いで透析生活を送っているのか，どのように治療と生活に折り合いをつけているのか，
それを明らかにするために長期透析患者にインタビューを行った．その結果，患者は透析導入時より周囲からのサポートを得て，透析治療と生活の両立に努力を重ねてきたことが明らかになった．また，透析の知識や仲間の存在が今は困難さを感じさせない療養環境となっているが，患者は将来への不安を抱えていた．今後，透析看護で重要となる支援は，患者の病みの体験や想いを共有する場の提供や，看護師のケアリングによる関心と傾聴，援助的関係性を基に患者の病
みの行路の意思決定を支援する，未来に向けた支持的支援が重要と言える．
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11: 32 ～ 36, 2024]
キーワード：長期透析患者，想い，折り合いはじめに
近年，透析治療の進歩により長期に血液透析を受ける患者（以下，長期透析患者とする）は増加している．
2020 年慢性透析患者の動態によると，10 年以上の透析歴を持つ患者は増加し，全体の 27.5% に達しており，1992
年末には 1% に満たなかった透析歴 20 年以上の患者は2020 年末には 8.5% に達している 1）．長期透析患者の看護
は，患者を病いと共に生きる生活者ととらえ，その人な
2）りの生活の質を維持することが求められている ．週 3 回
4 ～ 5 時間の透析治療の間，患者と時間を共有して過ごす
看護師は，患者がどのような生活を送りたいと思っているのか，その人らしい生活を支援するために何が必要か
3）を理解し，未来に向けた支持的支援が重要である ．患者は長期にわたる透析生活の中でどのような想いを抱えているのか，どのように治療と生活に折り合いをつけてきたのかを知ることにより，今後の透析生活を支える援助につなげることができるのではないかと考えた．
長期透析患者に関する先行研究では，四十竹らの希望4）を支える援助が重要 という報告や，寺師らの療養上支えとなるべきものが不可欠であり，スタッフとの良好な
5）
信頼関係も重要な要因 との報告がある．しかし，長期透析患者の想いについての研究は少ない．
本研究の目的は，長期透析患者の抱える想いを透析治療と生活との折り合いを中心に明らかにし，透析と共に生きる患者の療養生活の支援につなげることである．
Ⅰ．研究目的
長期透析患者の透析生活を支援するために抱える想いを
治療と生活との折り合いを中心に明らかにする
Ⅱ．用語の定義
本研究において各用語を下記のように定義する

長期透析患者：透析歴 15 年以上の患者
想い：透析生活に対する考え，気持ちや感情折り合い：気持ちを整理し心のバランスをとること
Ⅲ．研究方法
1. 研究デザイン：質的記述的研究
2. 対象者：透析歴 15 年以上の外来患者で，認知症の既往がなく本研究に同意が得られた患者 5 名．
3. データ収集期間：2022 年 8 月 17 日～ 9 月 31 日
4. データ収集方法：半構成的面接法を用いて，一人 1 回，
透析終了後帰宅前の 20 分～ 30 分間，透析センター内の個室にて独自に作成したインタビューガイドを使用
しインタビューを実施した．内容は「透析生活において困難・ストレスに感じること，どのように折り合いをつけているか，よりどころとしているもの」を聴き取り，内容は許可を得て IC レコーダーに録音し，起こした逐語録をデータとした．
5. データ分析方法：逐語録から，事例ごとに発言内容を抽出しコード化した．意味の類似するコードをまとめ
サブカテゴリー，カテゴリーを抽出した．さらにカテゴリー化したものを比較検討し，類似性のあるカテゴ
リーを統合した．
Ⅳ．倫理的配慮
研究者所属の倫理委員会の承認（受付番号 R04-11）を受けた後に，対象者に口頭と書面を用いて研究目的，プライバシー保護，面接内容の録音，データの保管方法，
研究参加への途中辞退が可能であること，研究参加・不参加の有無に関係なく不利益がないこと，得られた結果は院内外で公表することを説明し，書面にて研究参加の同意を得た．

－ 32 －

看護研究

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

Ⅴ．結果
続かないので ] などの 7 コードから《慣れとメリハリ》，[ 旅行も好き，病院の予約や日程調整も面倒で手間がかか
対象者 5 名の平均年齢は 67.2 歳，透析導入期の年齢は22 歳から 52 歳，平均透析歴は 25.8 年であった．4 名に腹り少し不便に感じるけど，旅行透析も楽しみ ][ 透析のな
膜透析の経験があった（表１）．133 コード（以下 [] とす
い日のお昼は大体外食，それがエネルギー ] などの 5 コーる），17 サブカテゴリー（以下《》とする）から 6 カテゴ
ドから《楽しみ》が抽出され【自分なりの自己管理】がリー（以下【】とする）【乗り越えてきた体験】【周囲と明らかになった．[ 急に自分の状態を受け入れたくない気のつながり】【現状を受け入れる】【自分なりの自己管理】 持ちがたまに爆発 ][ 一生続く通院，穿刺が苦痛でストレ【揺れ動く心】【予想される困難】を抽出した（表 2）．[ 透
スやけど自力でどうにもならんやん ] などの 6 コードから析を始めた頃通院や貧血が 1 番えらかった，合併症で入 《受け入れたくない気持ち》が抽出され【揺れ動く心】が院した時もえらかった ][ 腹膜透析が最初から嫌だと思っ
明らかになった．[ いつまで自分で通院できるか，痛みがたんだけど，やっぱり大変だった ] などの 24 コードから出たり，歩けなくなったり，寝たきりになった時どうす《透析に関連した身体的苦痛》，[ 導入時 10 年位は生きらるか不安 ][ 今一人で来よるでしょ．それがいつまで来れれる（10 年しか ?）と言われ，漠然と 30 歳までなんだとるかなあ ] などの 7 コードから《合併症・ADL 低下の心配》，[ 健康な同年代の人にはずっと先かもしれないけど私に思った ][ 集団での治療，男女関係なくパジャマ姿で並んで透析を受けるという光景が衝撃的 ] などの 8 コードからとってはそう遠くない時期になるかもしれません ][ 両親《導入時の衝撃》，[ 透析をしていても結構色々なことがでと私とどっちが先におらんくなるかわからんけど，そこ][きるんだと透析仲間から学んだ 食事管理の体験入院でが今１番気にして心配 ] などの 2 コードから《抱えている
すごく勉強になった ] などの 4 コードから《病気・治療の不安》が抽出され【予想される困難】が明らかになった．
理解》，[ 最初は一生透析をしなくてはいけないという事を受け入れられなかった ][ この病気に対しての知識いう
Ⅵ．考察のがない，それに苦労した ] などの 8 コードから《受け入【乗り越えてきた体験】透析導入は，家族と共に過ごしれられないけど受け入れるしかない（両価的感情）》，[ 自てきた今までの生活から，透析治療を優先する生活に変
分には新しい家族は持てなかった ][ 透析をしていることわることであり，それを受け入れることは容易ではなかっでできなかった事，我慢していることもある ] などの 10たと思われる．春木は，「透析患者になってしまった自分
コードから《あきらめ・我慢》を抽出し，【乗り越えてきに対して，自己憐憫・自尊心の低下を感じる時期であり，6）た体験】が明らかになった．[ 支えは子供やな ][ やはり 1
透析治療に対する両価的感情を抱くようになる」 と述
番は両親，ずっと支えになってくれている ][ 奥さんの存べている．
《透析に関連した身体的苦痛》や《導入時の衝100％やね，僕は甘えれるとこがある，僕がわがまま在が撃》を感じながらも，耐えてやり過ごし《受け入れられ言うて奥さんが諭してくれる ] などの 12 コードから《家族・ないけど受け入れるしかない（両価的感情）》から，健康親族の支え》，[ 家族に迷惑かけたらいかんな ][ 両親も高ならできたはずのこれまでの生活を《あきらめ・我慢》し，齢になったが，少しでも親孝行ができたらと思っていま
考え方や意識を変えていくことにより《病気・治療の理解》
す ][ お父さんに送ってもらいよるやん，それが苦になる ]という行動につながっていった体験と考えられる．
などの 9 コードから《家族への想い》，[ 関わる人すべて【周囲とのつながり】全例，支援者の存在について語っが優しく接してくれる ][ 透析医療も進歩していつの間にており，《家族・親族の支え》《家族への想い》のコード
か 35 年生きることができました ][ 命綱のシャントは有難が半数以上抽出されたことから，そのつながりは患者にいことに 35 年もって，穿刺で苦労したことがないので血とって重要と考える．土佐らは，「中間期（導入 4 ～ 12 か月）
管に感謝 ] などの 6 コードから《感謝の気持ち》，[ 患者の自己効力感に家族のセルフケア支援の関連が高く，こ7）会で同世代の患者と知り合い元気に過ごしていることがれから継続する透析療養生活への動機づけを高める」 と分かりホッとしたり，元気づけられた ][ 透析をしていて述べている．家族の支えが透析治療を受け入れる動機づも結構色々なことができると透析仲間から学んだ ] などのけとなり，その後も困難な状況を乗り越えていく際のよ5 コードから《透析仲間》が抽出され【周囲とのつながり】 りどころとなり，透析生活を長期に維持できることにつが明らかになった．[ でも，慣れですね，それしか食べれながってきたと考える．また《透析仲間》と出会い知識ないと思えばね ][ 結果受け入れるしかないいうんが最終や仲間を得ることで，情報交換や透析患者ならではの悩的にある ] などの 8 コードから《あきらめて受け入れる》， みや不安が相談でき，精神的に助けられ活動が広がった[ 透析の後は帰ってもしんどいけど，明日になったらまたと思われる．
元気になるわと思って ][ 病院通う以外は普段通りの生活【現状を受け入れる】周りに支えられながらなんとか折]8
できたらええいう感じ などの コードから《透析以外はり合いをつけ，仕方なくあきらめて受け入れてきた．春
普通の生活》，[ 今僕は血液検査に燃えとんです，血液検木は，「透析導入の衝撃から回復していく心理的プロセス
査の結果は意識してちゃんと見よる ][ 今は薬もきっちりを，悲嘆のプロセスとして表している．その中であきら飲みよるし，食べるもんも考えてしよる ] などの 4 コード
め（受容）には，物事を明らかにするという意味も含まれ，から《自己管理の意識変化》が抽出され【現状を受け入自分の置かれた状況を明らかにし，今の自分を受け止め
6）れる】が明らかになった．[ 食事制限はストレスゼロではようとする行為や態度を受容とする」 と述べている．一ないけど，慣れとメリハリをつけることでそれほどスト
人ひとり違う生活環境の中で置かれた状況を明らかにしレスになってない ][ この位なら大丈夫とわかったので楽 《あきらめて受け入れる》ことで，現状を受け止め折り合
しみながら少し気を付ける感じ，ずっと制限ばかりではいをつけてきたと考える．佃らはがんと「折り合う」こ－ 33 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

看護研究とに関する研究の中で，体験の様々な現実と適度な心理的距離やバランスをとり，前向きにがんに心をとらわれずに生きることが受容と共存に関連するという結果を示8）している ．透析患者においても《透析以外は普通の生活》という前向きな想いが語られたことから，透析を受容して，適度な心理的距離やバランスを取り，共存してきたのではないかと考える．
【自分なりの自己管理】積み重ねてきた経験の中で，制限しながら無理をしない自分にとっての程よさを知り，《慣
れとメリハリ》で折り合いをつけることで，長期療法を支えていると思われる．黒江は，「クロニックイルネスにおいて，長期にわたるケアを提供しようとするときは「その3）
人の病気に伴う経験」を理解することが重要となる」 と述べている．患者が獲得してきた経験・方法を理解することで，患者が自分なりの自己管理方法を確立できるよう支援することが大切と考える．
表１【揺れ動く心】しかし《受け入れたくない気持ち》が語られていることから，一旦受け入れたとしても，実は透析当初に抱いた両価的感情を持ち続けており，長期の透析生活の中であきらめて受け入れるというプロセスを繰り返していると思われる．
【予想される困難】全例，安定した透析生活を送っているが，4 例は《抱えている不安》を語った．春木は，「長期透析期（15 年以降）患者の心理的特徴である隠された不安・死に対する根源的な不安について，自分の体はどうなっていくのか，どのくらいまで生きられるのかという究極の不安であるが，実は透析を開始した当時に抱い6）た根源的な不安と同質のものである」 と述べている．日常，その不安を語ることはほとんどないが，実はずっと存在している想いであることが明らかになった．看護師
はその不安を傾聴し未来に向けた支援が重要である．

対象者の背景
原疾患

導入年齢

透析歴

家族構成

A氏

慢性糸球体腎炎

30 代

43 年

夫・娘と三人暮らし

B氏

慢性糸球体腎炎

20 代

34 年

両親と三人暮らしC氏

慢性糸球体腎炎

50 代

19 年

一人暮らし

D氏

腎硬化症

50 代

17 年

実母・夫と三人暮らし

E氏

腎硬化症

50 代

16 年

妻と二人暮らし

表 2 長期透析患者の抱える想い
カテゴリー サブカテゴリー

コード（１部抜粋）
透析を始めた頃通院や貧血が 1 番えらかった，合併症で入院した時もえらかった

腹膜透析が最初から嫌だと思ったんだけど，やっぱり大変だった
透析に関連した
腹膜透析が大変だった，除水ができず体重が増えて血圧も上がって，そん時が身体的苦痛えらかったですわ
家事も育児もえらかったけど，仕方なくどうにかしよった
導入時 10 年位は生きられる（10 年しか？）と言われ，漠然と 30 歳までなんだと思った
導入時の衝撃集団での治療，男女関係なくパジャマ姿で並んで透析を受けるという光景が衝撃的でした
女性特有の事を言いたい時，そばに来て言うても周りに聞こえる，やっぱり聞かれたくない宣告受けた時，車で事故起こした

乗り越えて
きた体験

病気・治療の理解

栄養指導も年に 1 回くらい話聞きよんやけど，それもまあ参考になる
透析をしていても結構色々なことができるんだと透析仲間から学んだ
食事管理の体験入院ですごく勉強になった
最初は一生透析をしなくてはいけないという事を受け入れられなかった受け入れられ 腎臓に対しての理解が難しい，色々教えてもろても理解が難しい
ないけど受け この病気に対しての知識いうのがない , それに苦労した
入れるしかない 事の重大さを知るというか，すごくすごく後から，あれいかなんだんやーと（両価的感情） いち早く理解できとったら，今までの透析生活，ちゃうかったかな
病気を受け入れるんがなかなか難しい，理解するんがな
自分には新しい家族は持てなかった
あきらめ・我慢

透析をしていることでできなかった事，我慢していることもある
水分制限はごくごくがちびちびになり，満足感がなく飲みたい欲求が常にあった
1 番つらかったのはカリウム制限，20 代前半で果物も好きだった－ 34 －

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医学雑誌 2024

主人が近所のことや，いろいろしてくれていた
奥さんの存在が 100％やね，僕は甘えれるとこがある，僕がわがまま言うて奥さんが諭してくれる
家族・親族の支え

支えは子供やな
やはり 1 番は両親，ずっと支えになってくれている
妹・弟の家族，特に甥や姪が生まれたころは成長が楽しみで元気の源になっていた
心配して兄やいとこからメールや電話をくれる，うれしいし，張り合いですね
姪が透析のことを理解してくれて何でも相談できて助かってます
主人の甥の嫁が看護師で気分的に楽，楽というかちょっと強気，踏ん張れてるな
家族との時間，美味しい食事や以前は旅行も家族に迷惑かけたらいかんな

周囲との
つながり

家族への想いお父さんに送ってもらいよるやん

それが苦になる

両親も高齢になりましたが，少しでも親孝行ができたらと思っています
主人も母親も私に言いたい放題でありがたい
透析室のみなさん，たくさんの人に支えられて 35 年間過ごしてきたんだなあと感謝の思いがあります感謝の気持ち関わる人すべてが優しく接してくれる
透析医療も進歩していつの間にか 35 年生きることができました
命綱のシャントは有難いことに 35 年もって，穿刺で苦労したことがないので血管に感謝です
体を浄化してもらってスッキリして帰れることがありがたいと，いつの間にか思えるようになった

透析仲間

患者会で同世代の患者と知り合い元気に過ごしていることが分かりホッとしたり，
元気づけられた透析をしていても結構色々なことができると透析仲間から学んだ情報交換や透析患者ならではの悩みや不安などを相談したり，色んな面で助けられてきた

あきらめて
受け入れる
現状を
受け入れる

結果受け入れるしかないいうんが最終的にある，逆に言うたらどの部分で楽しみを見つけられるか
でも，慣れですね，それしか食べれないと思えばね
通院は当たり前
人間仕方なくなれば，その場がきたらできる
透析の後は帰ってもしんどいけど，明日になったらまた元気になるわと思って

透析以外は
普通の生活

私も病院通う以外は普段通りの生活できたらええいう感じ，家族にもそういうたんや
生きとんは変わらんやん，透析言われても普通やんか
病気のことは考えんようにしとる

自己管理の
意識変化

今僕は血液検査に燃えとんです，血液検査の結果は意識してちゃんと見よる
今は薬もきっちり飲みよるし，食べるもんも考えてしよる
食事制限はストレスゼロではないけど，慣れとメリハリをつけることでそれほどストレスになってない

自分なりの
自己管理

慣れとメリハリ この位なら大丈夫とわかったので楽しみながら少し気を付ける感じ，
ずっと制限ばかりでは続かないので制限しながら無理のない食事ができるようになった
楽しみ

旅行も好き，病院の予約や日程調整も面倒で手間がかかり少し不便に感じるけど，旅行透析も楽しみ
透析のない日のお昼は大体外食，それがエネルギーになっとんかなあ
今は通販にこっとる

揺れ動く心

予想される
困難

受け入れたくない気持ち
合併症・ADL
低下の心配

前は囲碁しよった

今は通販

急に自分の状態を受け入れたくない気持ちがたまに爆発する
一生続く通院

穿刺が苦痛でストレスやけど自力でどうにもならんやん

透析優先の生活で近所付き合いに困りストレス
いつまで自分で通院できるかどうするか不安

痛みが出たり，歩けなくなったり，寝たきりになった時今一人で来よるでしょ。それがいつまで来れるかなあ

健康な同年代の人にはずっと先かもしれないけど私にとってはそう遠くない時期になる抱えている不安 かもしれません
両親と私とどっちが先におらんくなるかわからんけど そこが今 1 番気にして心配－ 35 －

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看護研究

Ⅶ．結論
133 コード，17 サブカテゴリーから【乗り越えてきた体験】【周囲とのつながり】【現状を受け入れる】【自分なりの自己管理】【揺れ動く心】【予想される困難】の 6

利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

カテゴリーを抽出した．それぞれが，透析導入時の身体的・心理的苦痛から気持ちや考えを変えて現状を受け入れ，知識や仲間を得ることで行動に移し，折り合いをつけながら治療と生活の両立に努力してきたことが明らかになった．5 例ともに支えになる家族・親族が存在しており，患者自身の積み重ねてきた体験や家族・親族をよりどころとし，新たな透析生活を再構築していた．現在安定した透析生活を送っているが，4 例は将来への不安を抱
えていた．

引用文献
1) 日本透析医学会ホームページ．図説 わが国の慢性透析療法の現況 , 2022
https//docs.jsdt.or.jp/overview/index.html(2020/12/31)
2) 江川隆子．慢性腎臓病看護 6． 一般社団法人日本腎不全看護学会 医学書院 : 15-17, 2021
3) 黒江ゆり子．「病いとともに生きる」を援助することにおわりに本研究では 1 施設で長期に血液透析を行っている患者 5
例へのインタビューをもとに行っており，長期透析患者全般の想いとは言えない．今後一般化していくためには，さらに対象を増やして検証する必要がある．透析看護で重要となる支援は，患者の病みの体験や想いを共有する場の提供，看護師のケアリングによる関心と傾聴，援助的関係性を基に患者の病みの行路の意思決定を支援する
未来に向けた支持的支援が重要と言える．共に長い時間を過ごす看護師は，患者にとって最も身近な存在である．
患者が希望する透析生活を支援していくために，今後も探求が必要である．
本研究にご協力くださった長期透析患者に深謝するとともに，ご指導いただいた山陽学園大学 看護学科成人領域教授 山本真弓先生に御礼申し上げます．

ついての論考 クロニックイルネスの視点から．日本
腎不全看護学会誌 14(1): 11-18, 2012
4) 四十竹美千代，若林理恵子，八塚美樹．長期透析患者の心理状態から自己管理への援助を考察する．富山大学看護学会誌 10(1): 29-35, 2011
5) 寺師宗和，森田隆久，上村伸一郎．長期透析患者の心理学的側面についての検討．透析会誌 18(2): 123-131,
19856) 春木繁一．サイコネフロロジーの臨床 ( 第 1 版第 1 刷 )（柚木尚登）．メディカ出版 39: 68-111, 20107) 土佐淳一 , 辻あさみ , 岩原昭彦．外来血液透析患者の自己効力感に関連する因子の探索～時期的変化の特徴を踏まえて～．日本医学看護学教育学会誌 24(1): 7-13,
20158) 佃志津子，大川一郎．がんと「折り合う」ことに関する研究．筑波大学心理学研究 58: 93-103, 2020
受付日：2023 年 12 月 1 日－ 36 －

受理日：2024 年 1 月 31 日

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医学雑誌 2024

新生児における皮膚水分含有量の把握と乾燥予防に対する検討
Examination for grasp and the drying of the skin water content in the newborn baby

浦岡 美穂，岡坂 由貴子，竹村 雛子，茶円 裕希代，武下 愛，石野 陽子
Miho Uraoka, Yukiko Okasaka, Hinako Takemura, Yukiyo Chaenn, Ai Takeshita, Yoko Ishino
国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター NICU 病棟
NICU Ward, NHO Medical Center of Shikoku Children and Adults
要旨
近年，A 病棟では新生児の皮膚乾燥によるスキントラブルの発生が多く，発生前に予防的ケアを行えていない現状がある．その為，新生児の角質層の水分含有量を測定し，環境調整を行えるケアの検討が，乾燥によるスキントラブルの予防につながると考え本研究に取り組んだ．今回，32 週以降で出生した児を対象とし，皮膚の乾燥状態把握のため生後1 日目と生後 5 日目の 5 か所の角質層の水分含有量を測定した．A 病棟では，全ての部位において皮膚の水分含有量が基準値を下回り，新生児の保育環境も乾燥状態であった．A 病棟に入院する新生児は保育器での管理が多く，角質層が十分発達しない新生児では皮膚の乾燥が進み，保育環境の乾燥がスキントラブルの発生・悪化へとつながるリスクが考えられる．また，看護師の視覚は皮膚の乾燥状態に一致していることが示唆されたため，看護師の視覚を１つの指標とし部分的保湿剤導入の介入が有効と考える．
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11: 37 ～ 40, 2024]
キーワード：皮膚水分含有量，新生児，スキントラブル

はじめに
NICU 病棟（以下 A 病棟とする）では 23 週以降の早産児から正期産で出生した疾患のあるさまざまな新生児が療養している．その中で皮膚が乾燥している新生児が多い現状がある．皮膚が乾燥状態にあることは，皮膚のバリア機能を低下させ医療機器関連や使用しているリネンの摩擦等による機械的刺激でもスキントラブルを起こしやすいと考えられる．
今回，新生児の皮膚の機能的・構造的成熟は在胎 32 ～34 週頃に完成するため，32 週以降の皮膚水分含有量を把握し，環境調整を行うケアの検討が，乾燥によるスキントラブルの予防につながると考え，本研究に取り組むこととした．32 週未満の早産児は皮膚機能も未成熟であり，圧を加えた皮膚水分含有量の測定がストレスを加えるた
め除外とした．また，今回測定部位の選定として先行研究（白井，2011；星，2017）で主として取り上げられている頬，腹部，上肢，下肢の 4 か所に加え，A 病棟では密接するリネン接触による水分低下も考えられる背部も追加して，計 5 か所の調査を行うこととした．

Ⅲ．研究方法
1. 研究対象：A 病棟に入院した在胎週数 32 週以降で出生した新生児2. 研究期間：令和 4 年 12 月～令和 5 年 1 月初旬
3. 研究方法：計測用具の取り扱いを理解している研究メ
ンバーが皮膚水分含有量計（モイスチャーチェッカー
MY-808S）を用い角質層の皮膚水分含有量を測定した．
測定のタイミングは清拭前とし，乾燥の程度だけでな
く経日変化を知るためにも生後 1 日目と生後 5 日目の①頬 ( 右口角部 ) ②腹部（臍上）③背部 ( 背部中央部 )④上肢 ( 右前腕前面中央部 ) ⑤下肢 ( 右下腿前面中央部 ) の 5 か所を測定した．測定療養環境として温度と湿度，保育器収容であるか，コットに移行しているかを観察した．測定の場所は，機械を当てた部分から下の１平方㎝，深さ数十ミクロンの表皮の一番上の部分の角質層であり，測定時間は 1 秒で押圧が小さい．測定値は 0 ～ 100％で表示され 60％未満が乾燥状態である指標ととらえる．測定結果と保育環境は，新生児ごとに表に記入するよう研究メンバーで共有し，看護師の視覚で観察した皮膚状態を、発赤・カサカサ・亀裂・
表皮剥離・浮腫・その他のチェックボックスを設け，部位を記入した．

Ⅰ．研究目的32 週以降に出生した新生児の生後 1 日目と生後 5 日目の皮膚水分含有量を明らかにする．
Ⅱ．用語の定義
皮膚水分含有量：皮膚の角質層に含まれる水分の量
スキントラブル：本研究では，皮膚の未熟性と外部刺激 ( 温度，湿度 ) や機械的刺激 ( 摩擦，擦れ，圧迫 ) による皮膚障害 ( 発赤，びらん，亀裂，表皮剥離 ) とした

Ⅳ．倫理的配慮
倫理審査委員会による審査判定を受け，承認を得て実施した ( 受付番号 R04-15). 代諾者である家族に対して研究の目的方法を説明し，研究参加は自由意思であるため強制されるものではないこと，研究協力は拒否することが可能であること，本研究への不参加による不利益は生じないことを伝え，書面にて同意を得た．

－ 37 －

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看護研究
Ⅵ．考察
A 病棟に入院する 32 週以降で出生した新生児の皮膚水
分含有量は，生後１日目に比べ生後 5 日目は上昇傾向ではあるが，増加した皮膚水分含有量の値は測定した部位すべてが 33％以下を示しており，60％の指標をはるかに下回っていた．また，新生児の快適な湿度は 50 ～ 60％であり湿度が 40％を下回ると乾燥しているが，今回測定した新生児の保育器の湿度は 30 ～ 37％と保育環境は乾燥しまた，研究開始後でも同意を撤回できることを伝えた．
研究の目的以外にデータを使用しないこと，得られたデータに関しては匿名化し個人が特定されないように配慮し，研究終了後は速やかに消去・破棄することを説明した．
本研究を院内外の学会に発表する可能性があることに同
意を得た．
Ⅴ．結果
1. 新生児の皮膚水分量の経日変化
研究期間中に A 病棟に入院し同意を得られた 4 件，32 週以上 36 週未満の 2 例 (A・B)，37 週
以上 40 週未満の 2 例 (C・D）の保育器内の環境及び皮膚水分含有量の測定結果を表１に示す．D は生後 5ている状態であった．宮内らは，「新生児は母体の子宮内
羊水中での発達のあと出生する．皮膚は周囲が水分で満たされている環境から一気に乾燥にさらされる．このため生後乳幼児は，体内からの水の透過に対して遮蔽バリア構造を有している必要がある．皮膚においてこの構造１)を担うのが角層である．」と述べている．また、山田らは，「生まれたばかりの赤ちゃんの角質層は構造的にも機能的にもまだ十分とはいえず，層構造も不十分で薄い．このように未熟な皮膚を持つ赤ちゃんは，体内の水分や熱を保持する力が弱いため，保温と不感蒸泄予防には十分な2）
配慮が必要である．」 と述べている．このことより，生後すぐの新生児の皮膚は遮蔽バリアが不十分であり水分を蓄えることが出来ないことが分かる．さらに，保育環
境が乾燥していた事から不感蒸泄により皮膚水分含有量が低値を示したと考える．保育器内の乾燥の原因として，
在胎 28 週未満の湿度の調節を行っていないことと，ケアや処置による保育器の手窓の開放で保育器内の空気に流れが起きていることが考えられた．保育器内の湿度を適正に保つことは，皮膚の角質層が構造的にも機能的にも不十分で遮蔽バリア機能が低い新生児にとって，余分な水分が体外に排出されるのを防ぐことができ，乾燥を軽減できると考える．しかし，保育器内の湿度を調節することによって，児の体温上昇による不感蒸泄の増加や苦痛が考えられ，乾燥の助長や安楽な環境を提供できない可能性がある．ケアや処置による保育器の手窓の開放においては，意識して取り組んでいるが，空気の流れを最小限に出来たとしても完全とは言えない．

日目にコットに移床した．
生後 1 日目の皮膚水分含有量の平均値は頬 26.9％，腹部 28.8％，背部 32.5％，上肢 24.5％，下肢 24.6％であった．生後 5 日目の平均値は頬 29.3％，腹部 27.3％，背部 32.2％，上肢 31.5％，下肢 32.1％であった．生後 1日目と生後 5 日目に分け，図 1，図 2 に示す．新生児の皮膚水分含有量は大きな部位差は無かったが，生後１日目の下肢が 10％台と低値を示す症例があった．
2. 個人別皮膚水分含有量
皮膚水分含有量で低値を示した部位は，生後 1 日目と5 日目では他の部位であった。また，生後 1 日目に高値を示していたが，生後 5 日目には低値の結果が得られた部位もあった . 生後 1 日目に低値を示した部位は，生後 5 日目にさらに下回る数値ではなかった（図 1，
図 2）．
3. 皮膚の状態
皮膚水分含有量のうち、看護師が視覚で乾燥していると感じた部位は，表１に示す B の下肢の生後 1 日
20.3％，生後 5 日 30％，C の下肢の生後 5 日 22.4％，
D の下肢の生後 1 日 13.3％でいずれも下肢であった．
37 週以上 40 週未満（C，D）の下肢の皮膚水分含有
量は他の部位に比べて低値であった．32 週以上 36 週未満（A，B）は，下肢の皮膚水分含有量より低値を示している部位が他にあった．
表1

皮膚の水分含有量と平均値

頬（％）
腹部（％）
背部（％）
上肢（％）
下肢（％）
器内温 (℃）

生後日数
(日)
1
5
1
5
1
5
1
5
1
5
1
5

A

B

C

D

平均値

26.1
34.7
33.4
30.8
26.8
37
31.7
31.7
39.5
44.6
29.1
29.7

25.8
21.8
23.6
27.6
29.1
24.8
14.9
30.9
20.3＊
30＊
29.3
29.3

20.4
29.3
31.9
22.8
31.6
36.7
21.4
35.7
25.2
22.4＊
30.1
28.8

35.4
31.5
26.4
28.3
42.6
30.6
30
27.8
13.3＊
31.5
31

26.9
29.3
28.8
27.3
32.5
32.2
24.5
31.5
24.5
32.1
29.8
29.2

＊は看護師が視覚で乾燥していると感じた部位						－ 38 －

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医学雑誌 2024

N＝4

図1

生後 1 日目の部位別皮膚水分含有量

100
80
60
40
20
0

頬

腹部
A氏

図2

背部
C氏

B氏

上肢
D氏

下肢

N＝4

生後 5 日目の部位別皮膚水分含有量

次に，生後 1 日目から生後 5 日目で得られた結果として，皮膚水分含有量に統一性はないが，皮膚の乾燥程度が悪化しているというデータは得られなかった．山田らは，「新生児の胎脂の成分は皮脂と脱落角質で，80％が水分，10％が蛋白，10％が脂質であり上質な保湿剤である．角質層が十分機能しない新生児では，代用角質層として水分，熱の保持，外からの刺激に対しても保護的に働く．しかし，角質層に比較して，層状（ミルフィーユ状）に配列しておらず，バラバラ（パスタ状）に配列しているため，容易に脱2）落してしまう」 と述べている．このことより，生後すぐの新生児の皮膚に付着している胎脂が角質層に代わって皮膚の水分量を保っていたため大きな変動がなかったと考える．しかし，胎脂によって皮膚の水分量は維持できていたとしても生後 1 日目，5 日目の皮膚水分含有量は低値であり，胎脂が容易に脱落してしまうとさらに皮膚の水分含有量は低下し皮膚の乾燥状態は悪くなっていく可能性も否定できない．その為，生後早期より保湿剤を代用し皮膚環境を整えることで乾燥を防ぎ，スキントラブルの発生を抑えられるのではないかと考える．

また，山田らは「表皮と真皮の接合部は「でこぼこ」
している．表皮と真皮はしっかりとかみ合う形で接合しているので剥がれにくく，ずれにくい構造になっている．
しかし，新生児では，その接合部はやや平坦で直線的に近い．また，時には隙間を認め，明らかに疎であるので剥がれやすく，ずれやすい構造になっている．真皮は硬く構造を維持する膠原繊維と弾性繊維で構成されている．
赤ちゃんの皮膚の特徴は，このうち弾性繊維が少ないことである．このため，「ずれ力」に追従する力を持っていない．このことは，物理的外力に対して容易に剥がれ，
2）
水疱やびらんを形成する原因となる．
」 と述べている．
このことより，生後すぐの新生児は皮膚が未熟で乾燥状態であるに加え摩擦や圧迫などに対する刺激に弱くスキ
ントラブルが発生しやすい状況であり，ケア介入時にはリネンの擦れやチューブ類などの敷き込みなど無いよう注意してケアを行っていく必要があると考える．
研究前，リネンに密接する面積が広い背部の水分含有量が低値であると考えていたが，実際に得られた結果は下肢の水分含有量が低下していた．これは，保育環境が－ 39 －

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看護研究

乾燥している場合，リネンと密接している皮膚よりも乾燥している空気に晒されている皮膚のほうが不感蒸泄が増え水分含有量が低値を示したのではないかと考える．
また，皮膚の状態について，測定した際に看護師の視覚として乾燥していると感じた下肢の皮膚水分含有量は，
37 週以上 40 週未満の新生児は他の測定部位に比べ低値を示し，32 週以上 36 週未満の新生児は他の部位が低値を示していた。山田らは，「胎脂は在胎 20 週くらいから徐々に増え，肺が成熟する 30 週後半にはピークに達する．その後は，産生される分だけサーファクタントの石けんで洗い流されるため，それ以上胎脂は増えず，逆に少なく
2）
感じることもある．
」 と述べている．このことより，今回結果が得られた 32 週以上 36 週未満の新生児は，胎脂による保湿効果で皮膚水分含有量は低値を示していたが，視覚で乾燥と判断するのは難しく，37 週以上 40 週未満の新生児においては，胎脂の効果も十分に得られないことから看護師の視覚と皮膚の乾燥状態が一致したのではな
いかと考える．その為，看護師の視覚を一つの指標として捉え，新生児の乾燥度に応じて部分的に保湿を行っていく事も必要であると考える．
Ⅶ．結論
1. 新生児の保育環境は乾燥しており，皮膚の乾燥を防ぐためにも適正な湿度を保つ必要がある．
2. 新生児の皮膚は未熟で乾燥しており，スキントラブルが発生しやすく，早期に皮膚の環境調整を行う必要がある．
3. 看護師の視覚と皮膚の乾燥状態は一部一致しており，
視覚も１つの指標として捉えスキンケアを行う事が大
切である．
おわりに
研究を通して，A 病棟に入院している新生児の保育環境は乾燥し，新生児の皮膚は未熟であることから，新生児の保育器内の湿度を調節することと皮膚の保湿が必要である．

しかし，保育器内の湿度調整することで，新生児の体温上昇による不感蒸泄の増加や苦痛が考えられ安楽な保育
環境とはいえない．その為，看護師の視覚を１つの指標として捉え，新生児の皮膚の乾燥度に応じた部分的な保湿を行うことで皮膚の環境調整ができ，スキントラブルの予防につながると考える．
利益相反について
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はあり
ません．
引用文献
1) 宮内勇貴．日本香粧品学会誌 38(1): 28-36, 20142) 山田恭聖．with NEO 33(6): 822, 2020
参考文献
1) 沼田貴子．超早産時の皮膚の成熟過程における視覚的変化の観察．日本創傷・オストミー・失禁管理学会誌
20(3): 291‐299
2) THE 新生児の皮膚ケア withNEO 336: 6, 7, 10, 21, 20203) 樋口幸．早期新生児期における皮膚の保清方法と健常性に関する研究．博士論文 4‐6, 20204) 安部正敏．たった 20 項目で学べるスキンケア．学研
12-27, 20165) 白井喜代子．保清・保湿ケアを考えるための新生児の皮膚水分量について．岡山県母性衛生 24: 78-79, 20086) 白井喜代子．新生児のフィジカルアセスメントに役立てる皮膚水分計測．岡山県母性衛生 25: 37‐39, 20097) 白井喜代子．出生季節の違いによる正期産児の角質成
熟変化について．岡山県母性衛生 28: 23‐24, 20118) 星恵美子．早産児における皮膚水分量によるスキンケ
アの評価．日本新生児看護学会術集会 27,91, 2017
受付日：2023 年 12 月 1 日－ 40 －

受理日：2024 年 2 月 16 日

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四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

重症心身障害児（者）の入所に対する準備の支援の検討

The assistance in family preparation for the admission of children(individuals) with SMID
久松 奈穂子，仙頭 郁巳，向井 早苗，詫間 里実，岡内 淑
Naoko Hisamatsu, Ikumi Sendou, Sanae Mukai, Satomi Takuma, Shuku Okauchi
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター あんずいろの丘病棟
Anzuiro-no-oka Ward, NHO Shikoku Medical Center for Chidren and Adults
要旨
重症心身障害児（者）は , 入所という大きな環境の変化に対し病状が悪化することがしばしば見うけられる . この事か
ら患児（者）や家族にとって周囲の環境の変化は大きな負担となっていることが考えられる . そのため , 入所するにあたり新たな環境への適応を手助けするための移行期支援として , 新たな環境に馴染めるような看護が必要である．そこで，
重症心身障害児（者）の入所に対する準備の支援について明らかにすることを目的に重症心身障害児（者）の入所に関わった経験がある看護師にインタビューをおこなった．重症心身障害児（者）の入所に対する準備の支援は , 家族が入所後のイメージを促進できるようにするための情報の共有化や，入所後の生活の中に家での生活を取り入れ調和させるための情報収集を行っていた．そして，患児（者）
を中心とした多職種との関わりへの希望を持っていたことが明らかになった．
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11: 41 ～ 44, 2024]
キーワード：重症心身障害児（者）・家族入所に対する準備

はじめに
重症心身障害児（者）は，周囲の環境の変化などを過敏に感じて，わずかな変化により，重篤化する可能性が
1)
ある ．実際に入所という大きな環境の変化により病状が悪化することがしばしば見うけられる．患児（者）や家族にとって , 周囲の環境の変化は大きな負担となっていることが考えられる . そのため入所にあたり新たな環境へ適応を手助けするための，移行期支援として新たな環境に2）
馴染めるような看護が必要である．前年度の研究 より，
重症心身障害児（者）の入所にむけて家族は，わが子が生活する新たな環境を感じ取り，入所に必要な事務的な手続きの困難さを感じていること，環境の変化による影響を少なくすることや家族の新しい形を形成していく必要性を認識していることが明らかになっている．また，わが子の特徴を医療者と情報共有し，新たな環境の状況を捉えて，その状況に合わせる行動がみられ，それを継続することを望んでいることも明らかとなった．したがって，新たな環境を正しく捉え，わが子の特徴を情報共有
し，家族の不安や困難さの軽減，家族関係の形成を促進
していく支援が必要であることが示唆された．重症心身障害児（者）の新規入所を受け入れる際，看護師は何らかの工夫をおこない，家族とともに重症心身障害児（者）
が新しい環境に適応できるよう，入所に対する準備の支援をしていると思われる．そこで，重症心身障害児（者）の入所に対する準備の支援を明らかにしたいと考え本研究に取り組むこととした．
Ⅰ．研究目的重症心身障害児（者）の入所に対する準備の支援について明らかにする．

環境への適応Ⅱ．用語の定義入所まで：入所を決めた時から入所するまで
看護師が行う支援：入所の準備に対する患者・家族への説明と情報共有
入所の準備：重症心身障害児（者）が施設入所という新しい環境にできるだけ負担が少なく，なじむことができるようにするための患者・家族への取り組み，あるいは
工夫
Ⅲ．研究方法
1. 研究デザイン：質的記述研究
2. 対象者：B 病院 A 病棟に勤務する入所に関わった経験のある看護師の中で，重症心身障害児（者）病棟の経験年数が 5 年以上の看護師 6 名
3. データ収集期間：2022 年 9 月 12 日～ 2022 年 9 月 23 日
4. データ収集方法：インタビューガイドに基づき半構成化面接法でインタビューを行い IC レコーダーで録音する．また , 記録用紙に記録した．
1) 調査内容(1) 対象者の概要に対する質問内容
看護師経験年数，重症心身障害児 ( 者 ) 病棟経験年数(2) 看護師の支援に対する質問内容① 入所の支援としておこなう説明内容はなにか② 入所時に情報共有が必要だと思う内容はなにか
5. データ分析方法：IC レコーダーに録音し逐語録を作成した．逐語録に含まれる「入所の準備に対する支援」を意味する文章を抽出し，類似性を軸にコード化を行った．コード化したものを「入所の準備に対する支援」として類似性で検討しカテゴリー化を行った．

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看護研究

Ⅳ．倫理的配慮
当院の倫理審査委員会の承認後（受付番号 R04_08），
研究対象者へ文書にて研究の趣旨や目的，データ収集方
法や分析方法，倫理的配慮などを説明した．研究への参加は自由意思であること，個人が特定されないようプラ
イバシーの保護に努めること，得られたデータは研究以
外では使用しないこと，データは研究終了後に A 病棟の鍵の掛かる場所に 5 年間保管後破棄すること，研究の途中で参加を中断することができることを説明し，同意を得た．
Ⅴ．結果
1. 対象者の属性について
研究対象者は看護師 6 名であった . 看護師経験年数
は 7 ～ 31 年，重症心身障害児（者）病棟経験年数は
5 ～ 20 年であった．
2. 重症心身障害児（者）の入所に対する準備の支援
インタビューより逐語録を作成し，内容を抽出し分析した結果，48 の小カテゴリー，10 の中カテゴリー，
3 の大カテゴリーが抽出された．以下大カテゴリーを【】・中カテゴリーを〔〕・小カテゴリーを＜＞で示す．
1)【家族が入所後の生活のイメージを促進するための情報の共有化】（表１）
入所後の生活は個室ではなく大人数の中で過ごす共同生活であるため，
家族はイメージすることが難しい．
そのため〔共同生活の環境に慣れてもらいたい理由を共有（する）〕していた．使っていた持ち物や家での生活リズムに合わせる努力はするが限界があるため，〔家族の気持ちと病院での共同生活のすり合わせを行う〕という点に注意して説明を行っていた．

表12)【入所後の生活に家での生活を取り入れ調和させるための情報収集】（表 2）
小さな変化に気付くために〔家族だからこそ知る
体調の判断材料を収集（する）〕したり，身体機能の特徴や睡眠の環境，排泄の状態を掴み，〔患者の家でのセルフケアの状態を理解（する）〕していた．けいれん発作については，どのような発作であるか家族から具体的にジェスチャーで教えてもらい，発作が起こりやすいタイミングを尋ねることで，〔家族と看護師のけいれん発作の感覚を一緒にする〕ことを意識していた．好きな匂いや，好きな体位，クーリングの方法等，患児（者）
がリラックスできる方法を知り，〔緊張の緩和に努め生
活の変化を住み慣れた家での環境に近づける〕ために，患児（者）の特徴を捉えようとしていた．また障害を持って生まれてきた患児（者）の家族の思いを聞き，〔これまで患者を育ててきた家族の歴史を推察する〕ことで，環境の変化や家族の変化に対して支援を行うために情報収集をしていた．
3)【患者を中心とした多職種との関わりへの看護師の希望】（表 3）
看護職で情報共有するだけでなく，多職種と〔カンファレンスを情報共有の場とし患者の快適な生活に繋げ（る）〕られるよう努めていた．そして家族に預けても大丈夫と信頼されるよう，看護師は家族との会話の時間を大切に考え，〔患者・家族に信頼される関係づくりを（する）〕行っていた．また入所までの流れや，入退院支援看護師・ソーシャルワーカーとの関わりを
病棟スタッフに認識してもらいたいと思う看護師がいた．その一方で，別の看護師は病棟案内や見学の際に多職種とコミュニケーションを取りたいと考えているが，声をかけるきっかけが見えにくいと思っており，〔地
域連携室のソーシャルワーカーとの連携を密にしたい〕という希望を持っていた．

家族が入所後の生活のイメージを促進するための情報の共有化
大カテゴリー

中カテゴリー

小カテゴリー
生活環境が変わる共同生活を家族はイメージしづらい

共同生活の環境に慣れてもらいたい理由を共有する家族が入所後の生活のイメージを促進するための情報の共有化

同室者がいるため努力はするが希望通りの環境を常に整えることは難しい
個室ではなく大人数と同室で過ごす
大人数で過ごすことでのリスクもある
個人の持ち物を置きたい家族の好意に応える限界がある
家族は家で行っているようにしてほしい意識が強い

家族の気持ちと病院での共同生活のすり合わせを行う

できるだけ家でのスケジュールを組み込むようにする
面会時間や購入金額の理解を促す
日々・年間スケジュールや業務内容等を伝える
スケジュールに組み込めない部分は家族と話し合う－ 42 －

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看護研究
表2

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入所後の生活に家での生活を取り入れ調和させるための情報収集
大カテゴリー

中カテゴリー

小カテゴリー
普段の痰の色、体温、脈拍、胃残の状況などを確認する

発熱時や痰が多い時は普段と違う状態であることを知る
家族だからこそ知る体調の家族でないとわからない患者の当たり前の状況を尋ねる
判断材料を収集する
体調のいい時や悪い時の情報で体調の変化に気付く
サチュレーションや風邪症状の有無など普段の状態を知る患者の家でのセルフケアの状態を理解する

入所後の生活に
家での生活を取り入れ調和させるための情報収集

家族と看護師のけいれん発作の感覚を一緒にする

身体的機能の特徴から自立の状況を把握する
家での睡眠の環境を知る
家での排尿や排便の性状や量、頻度を掴む
けいれん発作の型をジェスチャーで教えてもらう
内服時間を詳しく聞いてけいれん発作の予防に努める
けいれん発作の認識が家族と看護師では異なることがある
けいれん発作が起こりやすいタイミングを尋ねておく

急性期を乗り越え障害受容に取り組んできた家族の思いをこれまで患者を育ててきたくみ取る
家族の歴史を推察する
ずっと今まで家で看ていた家族の心情に思いを馳せる
緊張時に患者が落ち着く方法を家族に尋ねる
緊張時のクーリングや環境の調整について知っておく
緊張の時のかかわりに好きな物や活用の仕方を確かめる
緊張の緩和に努め生活の変化を住み慣れた家での環境に近づける

自宅の環境に近づけるようにアロマや好きな芳香剤を知る
患者がリラックスできる音楽や時間に応じて聴く音楽など
教えてもらう本人の好きな体位や嫌いな体位を知る
こだわりの対応を具体的に家族に聞いておく
入所後も家での環境に近づけるように個室の使用を検討する

表3

患者を中心とした多職種との関わりへの看護師の希望
大カテゴリー

中カテゴリー

小カテゴリー
入所後も同じ医療を受けるために病状、治療方針を知る

カンファレンスを
情報共有の場とし患者の快適な生活に繋げる

家族に対して気を付けることを付け加えて申し送る
受け入れ時に聞きたいことをチームで考える最初の情報でカンファレンスをして患者の理解に努める
看護師同士で毎日カンファレンスして共有する多職種と患者の好きな事や嫌いな事を情報共有する患者を中心とした
多職種との関わりへの看護師の希望家族と話する場や時間をもって預けても大丈夫と信頼されるようにする
患者・家族に信頼される関係づくりをする

家族と率直に話をする
色々な家族に合わせて話をよく聞き丁寧に質問に応じる
家族に笑顔で自己紹介し親しみを込めて声をかける
家族の他人に子どもを預ける不安な思いを察する
患者に対する家族の思いを少しでも添える姿勢をしめす
入所当日まで家族との関わりが少ない

地域連携室のソーシャルワーカーとの連携を密にしたい

患者の情報を地域連携室から詳しく情報を伝えて欲しい
入所までや退院支援看護師やソーシャルワーカーとの流れをスタッフに認識してほしいソーシャルワーカーの説明や介入の情報を共有する－ 43 －

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看護研究

Ⅵ．考察
1.【家族が入所後の生活のイメージを促進するための情報の共有化】
看護師は，入所という新たな環境を家族がイメージするために〔共同生活の環境に慣れてもらいたい理由を共有（する）〕し，また，家族が家で行っているようにして欲しいと思う気持ちを感じとり，〔家族の気持ちと病院での共同生活のすり合わせを行う〕ということを取り2）組んでいた．前年度の研究 では，入所によって環境が変化することによるわが子への影響を考えて不安を抱き，その影響が少なくなるように希望していることが明らかになっている．本研究においても，看護師は家族の気持ちに寄り添って共同生活の環境をイメージできるよ
うに説明し，家族の思いを踏まえて病院での共同生活に馴染めるように働きかけていることが明らかになった．
また，患者はわずかな変化により容易に過緊張や発汗過多，頻脈，高体温などに陥りやすいため〔家族だからこそ知る体調の変化の判断材料を収集（する）〕し，〔患者の家でのセルフケアの状態を理解（する）〕した上で，〔家
族と看護師のけいれん発作の感覚を一緒にする〕など，
入所後の生活で起こりうる患者の変化を予測し情報収集していた．そして，〔緊張の緩和に努め生活の変化を住
み慣れた家での環境に近づける〕ために関わりを持つことや，更に患者のストレスが高まった時にどう関わっ
2）
たらよいか家族から情報収集していた．前年度の研究
では，家族はけいれん発作時の表情の変化を伝える，わが子特有の体調のととのえ方を伝える，わが子の興味・関心を守りたい，危険が伴いそうな癖や緊張を伝えることを医療者との間で行っていることが明らかになっている．本研究でも，看護師は重症心身障害児 ( 者 ) それぞれの特性を理解しようと努め，家族が医療者に伝えたいと考えていることを情報収集していた．現在看護師が行っている関わりは，家族のニーズを満たしていると言え，継続していくべき支援の一つとして考えられる．
2.【入所後の生活に家での生活を取り入れ調査させるための情報収集】
入所という大きな環境の変化は，それまで安定していた病状を悪化させる要因ともなるため，看護師は患児（者）の好きな匂いや好きな体位，クーリングの方法等，患児（者）がリラックスできる方法を知り，〔緊張の緩和に努め生活の変化を住み慣れた家での環境に近づける〕ために，患児（者）の特徴を捉えようとしていた．渡邊らは，「人は長いライフサイク
ルのなかで何度もリロケーションを経験している．しかし，リロケーションの状況や準備，新しい環境の状況によって，その後の生活に大きなダメージを及ぼす
3）こともある」 と述べていることから，このような看護師の関わりは，患児（者）が安定した生活を獲得するための対処や立て直しを行い，入所後の生活の変化を最小限にとどめることの一助になっているのではな
いかと考える．また，看護師は，家で長く見ていたら他人に看てもらうのは不安だろうと家族の思いを汲み取り，家族との関係作りを意識していた．＜家族と話をする場や時間をもって預けても大丈夫と信頼されるように（する）＞努めたり，＜家族と率直に話をする＞

ことを大事にしており，入所というライフイベントに対して，患者・家族の不安材料を少しでも減らし，安心できるように関わっていると考える．岩瀬らは，「人は，日頃安心についてあまり意識することはないと考えるが，危機的な状況に伴う不安などが派生した場合に，安4）心を求めることが多い」 と述べている．これらの看護師の意図的な関わりは，不安を感じている家族へ安心を提供することに繋がっているのではないかと考える．
3.【患者を中心とした多職種との関わりへの看護師の希望】
看護師は家族と信頼関係を構築するとともに，情報共有もしていきたいという希望を持っていた．また，看護師は多職種の動きや役割がわかっておらず，入所当日まで家族との関わりが少ないと感じており，多職種との連携について理解不足であることが明らかになった．前年
2）度の研究 では，家族の緊張によって理解が不足することもあり，状況をとらえることが難しい場合もある．
そして，入所に必要な事務的手続きをおこなう中で，入所手続きの難しさを感じる状況を認識していることが明らかになっている．入所当日までは，
主にソーシャルワー
カーや入退院支援看護師が患者・家族と密に関わっており，入所の前後で絶え間ない支援を提供するためには多職種での連携が必要であると言える．今後は，多職種の役割についての理解を深める機会を増やす必要があると考える．
4. 本研究の限界と課題
今回の研究により得られた結果は，A 病棟のみでの調査であることから，一般化については限界がある．今後の課題として，得られた結果を教育に反映させ，重症心身障害児（者）看護の充実を図る．
Ⅶ．結論
施設入所にともなう患児（者）に対する準備の支援として看護師は，家族が入所後のイメージを促進するための情報の共有化や入所後の生活に家での生活を取り入れ調和させるための情報収集を行っていた．そして，患者を中心とした多職種との関わりへの希望を持っていた．
利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はあり
ません．
引用文献
1) 平元東．特集 / 重症心身障害 2- 全身合併症・併発症，療育・社会的支援 全身管理をするうえでの注意点．小児内科 47-12: 2013-2018, 20152) 向井早苗他．重症心身障害児（者）の入所にむけた家族の準備に関する検討．四国こどもとおとなの医療セ
ンター医学雑誌 9(1): 32-36, 2022
3) 渡邊美保他．リロケーションの概念分析．高知女子大
学看護学会誌 40(1): 2-12, 20144) 岩瀬貴子他．安心の概念分析．高知女子大学看護学会誌
39(1): 2-16, 2013

－ 44 －

受付日：2023 年 12 月 1 日

受理日：2024 年 2 月 6 日

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医学雑誌 2024

先天性心疾患をもつ子どもの移行期における疾患との付き合い方

How to deal with the disease in the transition period of children with congenital heart disease
脇川 奈那美，谷友 絢，小島 三奈，重田 和美，安藤 千恵，田所 美代子
Nanami Wakikawa, Aya Tanitomo, Mina Kojima, Kazumi Shigeta, Chie Ando, Miyoko Tadokoro
国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター すみれいろの丘病棟
Sumireiro-no-Oka Ward，NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
先天性心疾患により乳幼児期に手術を受けている子どもが，手術やこれまで治療を受けてきたことを含めた疾患との付き合い方について半構成的インタビューを用いて，明らかにした．移行期の子どもは，これまでの経験から症状が出現しないように日常生活であらゆる工夫をし，疾患と付き合っていた．また，疾患があることで様々なことに限界や諦めを感じているが，周囲の人に助けられているという思いを抱き，治療・検査を乗り越えたことを生きる糧にし，自分自身を肯定的に捉えるようになっていた．医療者は，子どもが自分の疾患をどのように受け止めているかを知り，子ども自身が疾患のことを意識し，理解するための関わりや治療，検査を乗り越えたことを認める関わりを，子どもの理解度に合わせて継続していくことが重要であると示唆された．
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11: 45 ～ 48, 2024]
キーワード：先天性心疾患，移行期，疾患との付き合い方

はじめに
先天性心疾患で成人に到達する患者は，手術を含む治療法の進歩により年々増加して，現在では 60 万人を超え1）ると推定されている ．先天性心疾患に対する多くの手術は小児期に行われるが，様々な周術期の合併症や遺残症があり，成長発達に伴い術後の心不全や不整脈，手術による続発症が生じることも多い．そのため，思春期や成人期にも継続的な内科的治療や再手術を必要とする場合もあり，術後も長期にわたる内服治療や，生活管理，制限などが必要となる．また，罹病期間が長くなると，医療的な問題だけでなく心理的 ･ 社会的問題や教育，就労，結婚，妊娠などの社会福祉・社会保障などの長期的支援
2）が必要となる ．A 病棟でも先天性心疾患をもつ移行期の患者を多く受け入れており，術後も継続した治療や検査を行っている．幼少期より，先天性心疾患を持つ子どもは成長して大人になるということを認識しながら，その成長・発達に沿った支援を行うことが重要であると述べ2）られている ．以上より，先天性心疾患をもつ移行期の子どもの疾患との付き合い方について明らかにし，成長のライフステージに合わせた支援の必要性を考察し，看護につなげたいと考える．
Ⅰ．研究目的先天性心疾患を持つ子どもの移行期における疾患との付き合い方について明らかにする．
Ⅱ．用語の定義
移行期の子ども：思春期～成人期にあたる 18 歳～ 25 歳の時期の心疾患をもつ患者
疾患との付き合い方：疾患を意識する時，症状が出ない
生活の工夫，症状があるときの対処，症状の悪化防止策，

日常生活や進学・就職における困難やその対応などの子
ども自身が行っていること
Ⅲ．研究方法
1. 研究デザイン
質的帰納的研究2. 研究対象
先天性心疾患により乳幼児期に手術を受けており，
思春期～成人期においても検査や治療を必要とする
NYHA 分類 Ⅰ ～ Ⅱ 程度の 17 ～ 35 歳の患者 4 名
3. データ収集期間
令和 4 年 9 月～令和 4 年 10 月
4. データ収集方法
半構成的インタビューガイドを用い，疾患との付き合
い方について 30 分～ 1 時間 30 分程度の面接を行う．
5. データ分析方法
面接内容から逐語録を作成し，先天性心疾患を持つ移行期の子どもが，自分の疾患やこれまでの治療に対する受け入れ方や捉え方の変化など，疾患との付き合い方と考えられる内容を抽出しコード化を行う．コードの類似性を比較しながらサブカテゴリー，カテゴリーに分類する．
Ⅳ．倫理的配慮
本研究は当院の倫理委員会の審査を受け承認を得た後に実施した（R04-16）．研究協力者に対しては研究の趣旨・
匿名性の保持・得られた情報の活用方法，協力は自由意
志に基づき拒否・中止による不利益は被らないことを保証した．得られたデータは全てナンバリング・記号化し，個人情報の管理を厳重に行った．インタビューはプライ
バシーを保護できる場所を確保し，インタビューが長時－ 45 －

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看護研究とであり，このカテゴリーには 3 つのサブカテゴリーが含まれた．【疾患をもつ自分自身を肯定的に捉える】とは，疾患があることで金銭面の援助を受けられたり，
苦手な運動をしなくてよいなど，疾患のある自分自身のことを受け入れるために前向きに考えていくことであり，このカテゴリーには 4 つのサブカテゴリーが含まれた．【自分が知らなくても家族や周囲が理解し協力してくれる】とは，疾患のことは家族や周囲の人が知ってくれており，協力してくれる環境にあるため，
自分はあえて知らなくてもよいと思うことであり，このカテゴリーには 3 つのサブカテゴリーが含まれた．
【自分の疾患は仕方のない余分なものであると思う】とは，疾患を余分なものと捉え，検査や治療も仕方がないと思っていることであり，このカテゴリーには 3間に及ぶ場合は，対象者の体調に配慮しながら必要時休憩をとりながら行った．
Ⅴ．結果
1. 研究対象者の背景
インタビューは，チアノーゼ性心疾患のある 10 ～30 代の 4 名に実施した．そのうち，現在も内服薬・酸素療法を必要としている対象者は 3 名，内服薬・酸素療法の必要が無い対象者は 1 名であった．NYHA
分類では，Ⅰ ～ Ⅱ に該当する．
2. 移行期における疾患との付き合い方
161 のコードから 46 のサブカテゴリーと 13 のカテゴ
リーに分類された（表 1）．以下，サブカテゴリーを＜ ＞，カテゴリーを【 】とする．
【疾患については中学生以降で詳しく知る】とは，疾患については小学生の頃に知ってはいたが，中学生の頃に改めて詳しく理解することであり，このカテゴ
リーには 3 つのサブカテゴリーが含まれた．
【内服は自己管理し症状にあわせて可能な範囲で調整している】とは，内服薬は飲み忘れると症状が出るため危機感を持って自己管理を行い，生活に支障が出ないように内服薬を症状にあわせて調整することであり，このカテゴリーには 4 つのサブカテゴリーが含まれた．
【疾
患があることで限界を感じる】とは，疾患による運動制限があり，運動ができないことは仕方ないため運動
部以外の部活動を選択したり，就職も体力的に難しいと感じることがあり，このカテゴリーには 3 つのサブカテゴリーが含まれた．
【症状が出現しないように日常生活であらゆる工夫をしている】とは，症状が出な
いように移動手段や運動量を調整したり，湯船につかる時間を決めるなど症状が出ないように日常生活で工夫をすることであり，このカテゴリーには 6 つのサブカテゴリーが含まれた．
【治療や手術での辛い経験や死ぬかもしれない不安がある】とは，これまでの治療や手術での辛い経験があり，検査や手術のリスクも高
いため，死ぬかもしれないという不安を常に持つことであり，このカテゴリーには 3 つのサブカテゴリーが含まれた．【疾患で悩んだことや辛い経験はあまりな
い】とは，疾患のことで悩んだり，入院生活での不安や辛かった経験はあまりないと思うことであり，このカテゴリーには 2 つのサブカテゴリーが含まれた．
【症状がなければ疾患のことは意識しない】とは，日常生
活やあまり動かない時に症状がないため疾患や症状を意識しないことであり，このカテゴリーには 4 つのサブカテゴリーが含まれた．
【症状や周囲との違いを感じて疾患を意識する】とは，症状や周囲との違いを感じることで常に疾患を意識することであり，このカテゴリーには 4 つのサブカテゴリーが含まれた．
【周囲の人々に助けられて生きていると思う】とは，自分だけの力ではなく，親や周りの人に助けられながら生きていると思うことであり，このカテゴリーには 4 つのサブカテゴリーが含まれた．
【疾患や治療・検査を乗り越えたことを生きる糧にする】とは，検査を乗り越え生きていてよかったと感じ，自分には普通の人では乗り越えられないことを乗り超える力があると思うこ

つのサブカテゴリーが含まれた．
Ⅵ．考察
先天性心疾患をもつ移行期の子どもは，先天性心疾患に対する検査や手術を乳児期より繰り返し経験しており，＜入院や疾患による検査や治療については仕方ないと思う＞など【自分の疾患は仕方のない余分なものであると
思（う）】っていることが明らかになった．しかしながら，日常生活では，＜あまり動かない時には疾患や症状のことを意識しない＞など，【症状がなければ病気のことは意3)
識（しない）】せず過ごすことができている．仁尾ら は，
心疾患は自覚症状を感じやすいという特徴により，治療・処置を受けなければ，自分が苦しむという体験を積み重ねていることから，苦痛と恐怖を感じる治療・処置はしたくないがやむを得ないと感じていると述べている．そのため，本研究の対象者も検査や治療は仕方ないと感じるようになっている．また，外出時に辛くなったり，運動時に症状が出現するなどの過去の経験から，＜外出時や症状を感じたら休むように（する）＞したり，＜症状が出ないように移動手段や運動量を調整する＞，＜夜だけ在宅酸素を使用する＞などの【症状が出現しないように日常生活であらゆる工夫をし（ている）】ながら，疾患や症状と付き合っていた．したがって，医療者も患者の退院後の生活を見据え，どういうときに症状が出現するのか患者・家族と話し，必要なタイミングで対処方法を一緒に考えていくことが重要である．
移行期の子どもは，学校生活で＜周りの友達と合わせられないしんどさを抱え（る）＞ており，【症状や周囲との違いを感じて疾患を意識（する）】したり，就職を考える際に＜就きたい仕事はあるが体力的に難しく諦める＞などの【疾患があることで限界を感じ（る）】ていた．一方で，＜親がいないと生きていけない＞，＜周りの人に助けられて生かされていると思う＞など【周囲の人々に助けられて生きていると（思う）】いう思いも抱いていた．
4)
五十嵐 は，小児の慢性疾患患者は長期にわたる入院生
活あるいは闘病生活のために，社会性を獲得することができず，自己肯定感が低いことは少なくないと述べ、社会性を獲得するために必要なソーシャルスキルトレーニ
ング，就学支援，就労支援などの継続的で具体的な支援が必要であると述べている．医療者は，患者の情報から発達段階において何に困難を感じているのか理解し，病－ 46 －

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看護研究
気と付き合っていくために必要とされる社会資源などの情報提供を行っていくことが必要である．
先天性心疾患をもつ移行期の子どもの特徴的な思いとして，＜手術で死ぬ可能性があるという不安（がある）＞や＜疾患については不安が強くなりそうで知りたくない＞という【治療や手術での辛い経験や死ぬかもしれない不安（がある）】を抱いていた．先天性心疾患は乳児期から手術を繰り返しており，根治術後も症状によっては検査や手術が必要となる場合もあり，合併症のリスクも高い．そのため，検査や手術に対して合併症や死を意識する患者も少なくないと考える．＜疾患のことは家族が知っているから知らなくてもよい＞という思いから，【自分が知らなくても家族や周囲が理解し協力してくれる】
ため，今はあえて知らなくてよいと感じているのではな
5)
いだろうか．笹川ら は，幼少期の治療で意思決定の主体であった家族が，患者が成長してもその役割を続けてしまうこと，医療者も本人が十分な説明を受ける場や意思決定の機会をつくっていないと述べている．実際の検査や治療の前において十分な時間が取れず，説明不足となっていることがあり不安を増強させる要因となっていることも考えられる．エリクソンの心理社会的発達理論によると，思春期はアイデンティティを獲得しアイデン
ティティの拡散を克服することが発達課題である．患者
自身が自分の疾患のことを他人事とせず自分のこととして意識し理解することが重要であると考える．また，本田は，12 歳以上の子どもの理解について論理的思考が発6)達し，病気の原因や因果関係や結果の予測が可能となるとあり，患者の思いを聞きながら十分な説明をし，患者が納得して検査や治療を受けられるように関わっていく必要があると考える．医療者は，患者が自分の疾患をどのように受け止めているかを知り，発達段階や理解度に合わせて関わっていく必要がある．また，家族の存在も大きいため，患者と家族の関係性をみながら関わり，家族の協力も得ていく必要があると考える．
手術や治療・検査を多く受けてきた移行期の子どもは，＜検査を乗り越えて生きていてよかったと思（う）＞い，＜普通の人では乗り越えられないことを乗り越えられる力があると思う＞ことで，【疾患や治療・検査を乗り越えたことを生きる糧に（する）】していることが明らかに2)なった．仁尾 は，移行期の子どもは，困難・逆境を体験して打ち勝ったことからレジリエンス（病気，心の混乱，逆境や悲嘆の淵から立ち直る力）が強化されていると述べている．心疾患の手術や検査は侵襲が高く，子どもは身体的にも心理的にも大きな負担を抱える．何度もそれらを乗り越えてきたことで，＜疾患を含めて自分自身を肯定的に捉え自分を嫌いにはならないと思う＞ようになり，＜自分のことを好きになりたい＞という思いも抱き，【疾患をもつ自分自身を肯定的に捉える】ことにつながる．
前述したように，子どもは疾患や症状があることで様々なことにあきらめや限界を感じることもあるが，医療者が子どもや家族に対して治療や検査を乗り越えたことは，すごいことであると認める関わりを継続していくことで，レジリエンスが強化されていくと考える．

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

Ⅶ．結論
1. 先天性心疾患をもつ移行期の子どもは，自分の疾患を受け入れつつ，症状が出現しないように日常生活であらゆる工夫をしながら付き合っていた．
2. 移行期の子どもは，疾患があることで限界を感じながらも，周囲の人々に助けられて生きているという思いを抱いていた．
3. 移行期の子どもの特徴的な思いとして，治療や手術での死ぬかもしれない不安を抱いているが，自分が知らなくても家族や周囲が理解し協力してくれるため，今はあえて知らなくてよいと感じていた．家族の協力を得ながら，患者自身が疾患のことを意識し理解するための関わりが重要である．
4. 移行期の子どもは，疾患や治療・検査を乗り越えたことを生きる糧にし，自分自身を肯定的に捉えるようになっていた．医療者が子どもや家族に対して治療や検査を乗り越えたことを認める関わりを継続していくことで，レジリエンスが強化されていく．
おわりに
本研究において，対象者は 4 名であり年齢も 10 ～ 30 歳
代と広範囲となったため，一般化するには限界がある．
利益相反
本論文について，国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありま
せん．
引用文献
1) 安河内聡．循環器疾患の移行医療．小児科臨床 74(8):937-941, 2021
2) 仁尾かおり．先天性心疾患をもつ子どもの成長・発達とセルフケア．小児看護 42(7): 809-813, 20193) 仁尾かおり，藤原千惠子．先天性心疾患をもつ思春期の子どもの病気認知．小児保健研究 62(5): 544-551,
20034) 五十嵐隆．小児慢性疾患患者の移行期医療の課題．医学のあゆみ 265(7): 609-613, 20185) 笹川みちる．成人移行の子ども・家族への看護 送り
出す側からの支援の実際．小児看護 42(7): 859-863,
20196) 本田優子．思春期の子どもへのインフォームド・アセ
ントとケア倫理の必要性．熊本大学社会文化研究 2:271-293, 2004

受付日：2023 年 12 月 1 日－ 47 －

受理日：2024 年 1 月 31 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

看護研究

表 1 移行期における疾患との付き合い方
カテゴリー
疾患については中学生以降で詳しく知る

サブカテゴリー
昔の記憶はあまりない
幼稚園や小学校の時に病気があることを知る
中学以降から病気について詳しく知る
薬を飲み忘れるとすぐに症状が出る

内服は自己管理し症状にあわせて可能な範囲で調整する

時々薬を飲み忘れることがある
生活に支障が出たため内服薬を中断する
中学から危機感を持って内服は自己管理する運動ができないためほかの部活動を選択する疾患があることで限界を感じる

昔から運動できないことは仕方ないと割り切って考えている
就きたい仕事はあるが体力的に難しく諦める
湯舟につかる時間を決めて長風呂にならないようにする症状が出現しないように
日常生活であらゆる工夫をしている

外出時や症状を感じたら休むようにする症状が出ないように移動手段や運動量を調整する
体動時や重いものを持つと息切れや動悸がある
家族や主治医、教師から日常生活を気を付けることを言われている
夜だけ在宅酸素を使用する治療や手術での辛い経験や死ぬかもしれない不安がある疾患で悩んだことや辛い経験はあまりない

これまでの治療や手術でつらかった事などの嫌な経験がある
手術で死ぬ可能性があるという不安がある疾患については不安が強くなりそうで知りたくない疾患のことで悩んだことやつらい経験はあまりない入院生活での不安や辛かったと感じたことはあまりない
日常生活で疾患のことを意識することはない

症状がなければ疾患のことは意識しない

小学生の時はしんどくならないように意識していない
あまり動かない時には疾患や症状のことを意識しない
他者から症状に気を付けるように言われたことはあまりない症状が出現する時に疾患の事を意識する

症状や周囲との違いを感じて疾患を意識する

常に症状のことは意識している
周りの友達と合わせられないしんどさを抱える
周囲と違うことで病気のことを意識する
親がいないと生きていけない

周囲の人々に助けられて生きていると思う

親に感謝し生きようと思う
周りの人に助けられて生かされていると思う
今後も疾患と付き合いながら生きていくと思う疾患や治療や検査を乗り越えた
ことを生きる糧にする疾患をもつ自分自身を肯定的に捉える

検査を乗り越えて生きていてよかったと思う
普通の人では乗り越えられないことを乗り越えられる力があると思う
自分が病気になったことで治療の発展につなげられる疾患があることで金銭面で援助を受けられたり苦手な運動をしなくてよいためラッキーだと思う疾患を含めて自分自身を肯定的に捉え自分を嫌いにはならないと思う
自分のことを好きになりたい
頼れるのは自分しかいない

自分が知らなくても家族や周囲が理解し協力してくれる
自分の疾患は仕方のない余分なものであると思う

周囲の人は疾患について知っており協力してくれる環境にある疾患のことは家族が知っているから知らなくてもよい
家族の意見に従う
疾患を生まれつきの仕方ない余分なものであると捉える
入院や疾患による検査や治療については仕方ないと思う
病気になったことを運命として受け入れるしかないと思う－ 48 －

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看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

医療保護入院における患者家族間調整のための多職種連携

Multi-job cooperation for patient family-to-family coordination in medical protection hospitalization
合田 萌，河井 見如，宇都宮 紗弥，白井 澄，松木 喜与
Moe Goda, Miyuki Kawai, Saya Utunomiya, Sumi Shirai, Hisayo Matsuki
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター そらいろの丘病棟
Sorairo-no-oka Ward, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
医療保護入院における患者家族間調整のための多職種連携について明らかにすることを目的とした．対象は A 病棟に勤務する多職種とし，インタビューガイドを用いた半構成的面接法により，患者家族間調整で心に残ったケースや他職種に求めるものについてグループインタビューを行い，質的分析を行った．医療保護入院における患者家族間調整の多職種連携とは，【現状では抗えない外部環境要因がある】ことや【もう一歩踏み込んだカンファレンスが出来ず，方向性にまとまりがない】現状を認識した上で，【患者・家族の関係性やそれぞれが有する問題の背景を推察し理解する】こと，【様々な視点から得た情報を共有することで患者・家族にとってよりよい未来へ繋げる】ために，【お互いの専門性を理解し認め合う】関係性が重要であることが明らかになった．
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11: 49 ～ 53, 2024]
キーワード：医療保護入院，患者家族間調整，多職種連携

はじめに
A 病棟は，幼少期から 18 歳までの児童・思春期を対象とした精神科医療病棟である．入院形態は，患者の症状や取り巻く背景により，任意入院もしくは医療保護入院の 2 種類がある．
医療保護入院は，本人の同意なしに親権者の同意を得て入院することになるため，特に医療者が患者本人の人権を守る必要があると考えられるが，患者自身が退院を希望しても家族や環境を優先されるケースが多い．また，
児童虐待やネグレクトなどの社会的要因で，入院を余儀なくされるケースも少なくなく，入院期間が延長になると家族や地域とも疎遠となり，愛着形成不足や成長発達への妨げ，教育の不足も懸念される．本田は，「家庭が本人にとって安心できる居場所になっていないと，心身の症状が改善してもすぐに家庭に戻すことが難しい．保護者が子どもを引き取る事に抵抗を示すこともあれば，子ども本人が家に戻ることに拒否的な態度を示すこともあ1)る」 と述べており，入院中は母子分離であるため，病棟での入院生活の様子を家族が理解しにくい部分もある．
このことからも，本人だけでなく本人を支える家族に対しても積極的に支援していかなければならないと考える．
特に児童精神科において，宇佐美は「医師，看護師，精神保健福祉士および公認心理士などによる集中的かつ多2)面的な治療が計画的に提供されること」 としており，多職種の専門性を活かした支援や，家族・地域など，患者本人を取り巻く環境との信頼関係の構築をより大切にして行くことが必要であると考える．そこで，患者や家族を取り巻く環境を見つめ直し，患者家族間調整を行うた
めに多職種それぞれの専門性を理解，尊重した上で，共有した目標に向けて専門性を最大限に発揮できる多職種連携について明らかにしたいと考えた．

Ⅰ．研究目的医療保護入院における患者家族間調整のための多職種連携について明らかにする．
Ⅱ．用語の定義
医療保護入院：精神保健福祉法第 33 条より規定されている．
患者家族間調整：入院前の患者家族の関係性を踏まえた
上で，それぞれの職種が専門的アプローチ方法を用いて介入し，調整すること．
多職種連携：各職種の専門性を理解し尊重した上で，共有した目標に対し，それぞれが専門性を最大限に発揮し，協働すること．
Ⅲ．研究方法
1. 研究デザイン：質的記述的研究
2. 対象者：児童思春期精神科病棟に勤務する看護師，精神保健指定医，精神保健福祉士，心理士
3. データ収集期間：倫理審査委員会承認後から令和 4 年
10 月から令和 4 年 11 月
4. データ収集方法：研究者が作成したインタビューガイドを用いた半構成的面接法により，患者家族間調整で心に残ったケースや他職種に求めるものについてグ
ループインタビューを行った．研究者 2 名がファシリテーターとなり，職種間のパワーバランスの調整を行いながら，自由に発言出来るように配慮した．面接時
間は精神的負担に配慮して 30 分程度とした．
5. データ分析方法：半構成的面接で得られたデータを基に逐語録を作成した．逐語録にしたデータから，医療保護入院における患者家族間調整のための多職種連携に焦点を当て，内容が損なわれないように文脈ごとにコード化し，抽象度を上げてカテゴリー化した．

－ 49 －

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看護研究

Ⅳ．倫理的配慮
本研究は，当院倫理審査委員会の承認を得て実施した（受付番号 R04-09）．
研究協力は自由意思に基づくものであり，拒否しても一切不利益が生じないこと，得られたデータは研究以外の目的で使用しないこと，研究で集めたすべてのデータについては厳重に管理し，研究終了後に削除することを同意書に署名を頂き，同意を得て実施した．
Ⅴ．結果
本研究には，看護師，精神保健指定医，精神保健福祉士，心理士の計 5 名が同意し参加した．グループインタビュー
時間は 54 分で，面接回数は 1 回であった．データを分析した結果，5 のカテゴリーと 14 のサブカテゴリーが生成された（表１)．カテゴリーは【】，サブカテゴリーは〔〕，
対象者の語りは「」で表す．
1.【現状では抗えない外部環境要因がある】は，親権者の同意による入院や入院期間に制度上のしばりがないことに加え，コロナ禍の影響で面会や外出泊，教育の保証など病棟内だけでは解決できない困難な治療状況が存在することである．
医師は「医療保護入院なので，本人の精神状態の悪化に伴い，本人が入院に同意できなくて，家族の同意での入院ということになっているやっぱりどうしても医療保護入院だったら本人が悪いってなっちゃう」や，「つまり，何が言いたいかっていうと，長期入院やむをえないよね，難しいケースが多いんよねっていうのを，そういうのが言われていることだって思います」と語り，〔医療保護入院の制度上の問題がある〕と捉えていた．また「ちょっとコロナ禍で今弱い教育で保証しながら，病院ってなかなかね生活，家庭生活に近づけることはなかなか難しいところもあるんやけれども」や，「面会にしても 10 分っていう現状があり」と，〔コロナ
禍で様々な制限がかかっている〕と捉えており，病棟だけでは解決できない状況が存在していた．
2.【患者・家族間の関係性やそれぞれの有する問題の背景を推察し理解する】は，患者家族の成育歴を把握しながら患者の言動や行動の背景にある意味を考えつつ，家族の抱える課題も踏まえた上で家族全体を支援が必要な者として捉え，認識することである．
看護師は「おうちの人がうれしいなって顔をするよ
りも，やっぱりいや，家に帰ったらねみたいな感じの捉え方をされるのが多いなと思う」と語り，
医師は「行動の分で暴れたあなただけが悪いわけではないけど，きっかけはね，その前にお母さんが不安定になったのかもしれないし，こういうことがきっかけで背景でっていうのも含めて」と語っており，〔患者家族間に関係性の問題がある〕と捉えていた．さらに，
心理士は「こ
うちょこっと話をするだけでも又何かが起きた時にまたいろいろこちらも理解しやすかったりするかなって」や，医師は「それね親に対するその怒りをぶつけられないものをなんかちょっとぶつけたりとか，逆にねえ過度に自分の中で抑制したりとかそんな感じの心の動きに」と〔暴力やイライラが起こる背景に何があるか考える〕ように関わっていた．また，医師は「育児支援が入ってたりとかね，虐待ケースに上がってたりとかするのですごい難しいね」や，「親御さんもそんな ( 自己中心的 ) ところが多いので，その冷静な状況の把握っていうのがすごい難しくて」と，〔家族背景が複雑で関係性の構築がしにくい〕ことも捉えていた．医師は「医師だとどうしてもフォーマルになってしまう
ところがあるので．家族はね」と語り，精神保健福祉士は「私に見せてくれる顔とかお話の内容と看護師さんや先生とかに見せる顔やお話しする内容も違ったりするので」と語るように，〔職種によって患者家族の見せる顔が違う〕と捉えていた．
3.【様々な視点から得た情報を共有することで患者・家族
にとってよりよい未来へ繋げる】は，精神疾患を有する患者の養育が困難と考える家族の気持ちや現実を受け止め，患者家族が思いを表出し，お互いを認め合い，繋がる支援を提供することで患者の居場所を作っていくことである．
看護師は「よう聞くのが，お母さんからそうは言うてもねって，家ではねって．だからなんかあんまり押してもこう良くなってますよって言い方はあんまりせん」や，精神保健福祉士は「お母さんのおうちでの ( 患者の ) ご様子もお母さんの ( 不満な ) お気持ちも実際あるものだと思うのでそこはご家族さんのおうちで大変だったお気持ちとかも事実です」と，〔家族の心情をくみ取る〕ように関わっていた．さらに，看護師は「お母さんがちゃんと教えてくれよるからやねみたいな感
じで，必ずお母さんが何か介入してますよっていうのを入れて，お話しする事が多い」や，「今やってるのは本人さんに，何が悪かったとか，何をこうすればお母さんが嬉しいよねとかという所をちょっと今本人に対して看護というか説明とか，えっと答えを導き出してはいきよるんです」と，〔患者家族の頑張りを認め導( く )〕いていた．そして精神保健福祉士は「本人さんの気持ちと親御さんの気持ちが退院に向けてうまく擦り合わせじゃないですけど，していけたらいいんです
けど」や，医師は「社会に飛び立つ前なので何がいるかな．どういう所が必要かなっていうのを」と，〔退院後の生活を見据えて関わる〕ことが語られた．
4.【もう一歩踏み込んだカンファレンスが出来ず，方向性にまとまりがない】は，情報共有にとどまり，各職種がどのような役割を担い，連携していくか意思決定するまで話が行えていない傾向があることである．
看護師は「なんかサラーっとしたところだけ話して」「いっぱい来れば来るほど本当に本音に行かない」や，医師は「なんか人数増えてくるとね，なんかだんだん
だんだんみんなで情報共有さえすればいいみたいな感じになる」と語り，〔カンファレンスが表面的になる〕と感じていた．また，看護師は「学校の先生とかも病院としてここまでして欲しいとか，この人あるんちゃ
うんかなっていつも思いながら」と語り，さらに精神保健福祉士は「本人さんも自分の将来を考えてお話ししてくれる中でたくさん機関がすごくかかわってくれる中で，関係機関の方向性とかがすごくバラバラで」と語るように〔それぞれの役割の認識にずれがある〕と捉えていた．

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看護研究

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表 1 医療保護入院における患者家族間調整のための多職種連携
カテゴリー
現状では抗えない
外部環境要因がある

定義
親権者の同意による入院や入院期間に制度上の医療保護入院の制度上の問題がある
しばりがないことに加え、コロナ禍の影響で面会や外出泊、教育の保証など病棟内だけでは
コロナ禍で様々な制限がかかっている
解決できない困難な治療状況が存在すること
患者家族間で関係性の問題がある患者・家族の関係性やそれぞれの有する問題の背景を推察し理解する患者家族の成育歴を把握しながら患者の言動や行動の背景にある意味を考えつつ、家族の抱える課題も踏まえた上で家族全体を支援が必要な者として捉え、認識すること

暴力やイライラが起こる背景に何があるか考える家族背景が複雑で関係性の構築がしにくい
職種によって患者が見せる顔が違う

様々な視点から得た情報を共有することで患者・家族
にとってよりよい未来へ
繋げる

精神疾患を有する患者の養育が困難と考える
家族の気持ちや現実を受け止め、患者家族が思いを表出しお互いを認め合い繋がる支援を提供することで患者の居場所を作っていくこと

家族の心情を汲み取る
患者家族それぞれの頑張りを認め導く
退院後の生活を見据えて関わる

カンファレンスが表面的になる
もう一歩踏み込んだ情報共有にとどまり、お互いがどのようなカンファレンスが出来ず、 役割を担い、分担し、連携していくか意思決定
方向性にまとまりがないする話までできていない傾向があること
それぞれの役割の認識にずれがある

お互いの専門性を理解し認め合う

多職種それぞれの専門的知識と技術から得た情報を共有し、お互いを尊重することでいい
関係性を構築すること

5.【お互いの専門性を理解し認め合う】は，多職種それぞれの専門的知識と技術から得た情報を共有し，お互いを尊重することでいい関係性を構築することである．
医師は「しんどいよね，自分 ( 看護師 ) が悪いお母さん役ばっかり引き受けて．看護師さんだって嫌になるよね」や，看護師は「みんなと交代しているのは全然
あの OK なんやけど，それだけ分散されるというか，( 中略 ) 何かもっと自分で責任を持ちたいのにな」や，心理士は「その ( 入院中の ) 様子を知ってくれているから外来でもお話ししたいって感じで繋がっていく方もいらっしゃるので，まあそんな感じで緩やかに繋がっている感じはします」と語り，〔職種によって関わり方や考え方が異なることを理解する〕
ことが語られた．また，医師は「まあそれは多職種でいろいろ話を聞いたりとか，環境を聞きながら，あーこれで入院になったんやみたいなね．
」と語り，心理士は「他の職種の方が行動観察されたりとか会話したこともまあすごく大事なことだなと思ってて」や，看護師は「精神保健福祉士とか先生とか今の状況を報告して ( 中略 ) 相談しながら調整していきたいないとは思っています」と，〔患者理解のための情報共有を密に行う〕ことが必要であると語られた．看護師は「なんか雑談まで本当はいけばい

職種により関わり方や考え方が異なることを理解する
患者理解のために情報共有を密に行う
インフォーマルな場を通して本音で言い合う関係を作る

いんかもしれんけど」と語り，心理士は「その雑談というか何でもない事を，繰り返してたら相談とかも出てくるのかなと思う．そういう雰囲気を自分も作っていきたいと思います」，さらに，医師は「そこでさっき言った雑談的なそんな感じの話が出来たらいいよね．
」と，〔インフォーマルな場を通して本音で言い合う関係を作る〕ことが語られた．
Ⅵ．考察
1. 現状では抗えない外部環境要因がある
平野は，「障害者にかかわる人権の問題において，日3)
本はいまだ，さまざまな課題があります．」 と述べている．医療保護入院は本人の同意ではなく親権者の同意となるため，家族の意向が優位になってしまう危険性があると考える．特に児童思春期精神科病棟の患者は，年齢や発達特性から入院の説明を行うも，しっかりと理解し同意を得ることは難しいと判断された場合，医療保護入院になることが多いが，なぜ症状が悪化したのかまで家族が理解出来ていないケースもある．そのため特に医療保護入院では患者だけでなく，家族との関係性が影響しているかもしれない可能性も認識し，推察していく必要があると考える．

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看護研究

さらにもう一つの外部要因として，コロナウイルス
感染症の流行が影響し，〔コロナ禍で様々な制限がかかっている〕現状がある．富田は「この感染症がもた
らす影響がいつまで続くのか，今後，どうなっていく
4)のか，見通し，展望を立てにくい」 と述べている．本
来であれば，患者家族関係の修復を行い，退院後の生活を見据えて調整していかなければならないが，コロナ禍の影響で面会や外出泊，教育の保証などに制限がかかり，病棟内だけでは解決できない困難な状況が存在することなどが問題化している．しかし，外部環境による対応策などを検討した先行研究や文献は少なく，【現状では抗えない外部環境要因がある】としながらも病院全体で検討し，現在の状況下で臨機応変に出来ることを常に模索していかなければならないと考える．
2. 患者家族間調整を円滑にするために
船越は「患者の家族が精神面での困難を抱えていることで，看護師が家族と関わることに難しさを感じて5)いる」 と述べている．入院するにあたって，最初に患者の状況を聞き取ることが多いが，入院に至る要因だけでなく，入院前の背景まで視野を広げ，様々な視点から患者家族，地域の状況を理解し，患者個人のみの問題と捉えず，〔患者家族間に関係性の問題がある〕
ことも視野に入れる必要がある．また，家族との関係性や多職種それぞれから見た患者家族像や考え方の相違，話の内容から出された特性あるいは問題行動などを拾い出し，〔暴力やイライラが起こる背景に何があるか考える〕ことで問題点や課題が明らかとなり，支援計画や目標に繋がると考える．しかし，入院前より地域で要保護児童として様々な関係者が関わっているケースが多く，〔家族背景が複雑で関係性の構築がしにくい〕現状があり，患者家族から十分な情報が得られない可能性も指摘される．これについては，地域も含めた多職種からの情報開示が必要であり，それらの情報を早期に分析し，根本的な問題点は何か考えながら，
家族教育や支援を計画し，目標を設定することが望ましいと考える．春田も「保健医療福祉の専門職はそれぞれの専門性を活かした視点をもっているがゆえに，各専門職が独立して掲げるすべての目標設定が異なる
6)
可能性がある」 と述べているように，〔職種によって患者が見せる顔が違う〕ことも事実としてある．そのため，得られた情報に対してどの様な理解を持ち，今後の見通しを立てるのが現実的であるか，専門的な視点からの情報をお互い歩み寄りながら協働できるのは
多職種連携という形に他ならない．それが【患者・家族の関係性やそれぞれが有する問題の背景を推察し理解する】ことの第一歩と考える．
また，船越は「お互いに交流しやすい環境を作り上げていくことで，家族と有効的なコミュニケーション
5)が取りやすくなる可能性がある」 と述べている．多職種連携だけに注視せず，〔家族の心情を汲み取る〕ことや〔患者家族の頑張りを認め導く〕ことは，患者家族と多職種の距離を縮めるだけでなく，どのような状況にも要因や原因があると受け止める必要がある．また，患者家族それぞれの思いや努力，労いなどの気持
ちを多職種が伝えることで，患者家族が自らを振り返る機会となり，お互いを尊重しながら患者家族の相互理解や関係性の構築に繋がると考える．さらには，多職種と交流しやすい環境を構築し，信頼関係を築くことが出来るのではないかと考える．田嶋らは，「『退院への意向を育む』段階では，患者に対して『自尊心を高める』関わりと同時に，『視点を地域に向ける』関わりを行い，家族に対しては現在の患者の状況に対する理解を促すことで『粘り強く患者と家族を繋げる』関
7)
わりを行っていた」 と述べている．多職種が患者家族へ関わり，理解する過程は，患者家族自身が共に生活しながら社会に適応し，それぞれの道を歩んでいける〔退院後の生活を見据えて関わる〕道しるべとなり，【様々な視点から得た情報を共有することで患者・家族
にとってよりよい未来へ繋げる】支援となることができると考える．
3. 多職種連携を促進させるために
松井は「現在は専門職の間で価値観や認識に少なか8)らず差があるものと思われる」 と述べており，また，
岡﨑らは「チームメンバー間の専門性の違いや目標の9)不一致から，困難を感じていることが多い」 と述べている．本研究においては，〔カンファレンスが表面的になる〕現状があり，カンファレンスの人数が増えてくると現状把握のみで本音を語れないまま終わってしまう傾向にある．結局お互いが何を望み，どう支援して欲しいのかが話し合えないため，〔それぞれの役割の認識にずれがある〕と感じ，結果的に【もう一歩踏み込んだカンファレンスが出来ず，方向性にまとまりがない】現状に繋がっていたと考える．
船越は「チーム医療を実践していくことは，異なる『知識』や『情報』を持つもの同士が，その『知識』や『情報』に基づいて自由に討論し合い，提供する医療を5)
見つけていく行為です．」 と述べている．カンファレ
ンスが多職種それぞれの専門性への理解の基盤となり，【患者・家族の関係性やそれぞれが有する問題の背景を推察し理解する】ことに繋がると考える．多職種が〔患者理解のために情報共有を密に行う〕ことにより，患者家族像が見えてくるため，これらのことを実践する
ことで，【もう一歩踏み込んだカンファレンスが出来ず，
方向性にまとまりがない】状況を打破できるのではな
いだろうか．
また，船越は「多職種で統一したかかわりを行っていくためのインフォーマルな要素として，日ごろから同じ職場で働く者同士のコミュニケーション，人間関
5)係が大切です」 と述べている．本研究でも雑談的な話ができる雰囲気作りが大切であると多職種それぞれが認識している．カンファレンスというフォーマルな
場だけでなく〔インフォーマルな場を通して本音で言い合う関係を作る〕ことは，職業上の立場としてではなく，人として関係性を構築できる場として必要であると分かった．しかし，コロナ禍でインフォーマルな会合ができない現状もあるため，日ごろから職務以外のことも話せる環境をつくる工夫が必要だと考える．
船越は，「子どもと看護師との間の，一見親子のよう10)な関係は子供が安心できる治療的環境となる」 と述べており，入院と言う形で家族から分離され，家族を－ 52 －

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求める患者の心情も理解しながら関わっていくことは，患者家族に一番近いと考える看護師の役職，専門性の発揮する場面で重要といえる．今回の研究において，〔職
種によってかかわり方が違うことを理解する〕ことで入院後母子分離となり，家族を求め，看護師に依存する患者の心情にも配慮しながら，それを受け止める側の看護師の思いを多職種が推察し労ってくれている事が分かった．また，お互いの職種への理解と敬意を言葉にして伝えあうことで，多職種間の関係性強化やフォ
ローしやすい環境に繋がるのではないかと考える．このことから，患者家族のみならず多職種の思いの理解や支援に繋げることができるためにも，【もう一歩踏み込んだカンファレンスが出来ず，方向性にまとまりがない】現状を認識しつつ，【お互いの専門性を理解し認め合う】関係性作りが重要となると考える．

利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はあり
ません．

Ⅶ．結論
1. 医療保護入院における患者家族間調整の多職種連携として，5 のカテゴリーと 14 のサブカテゴリーが生成された．
2. 医療保護入院やコロナ禍での外部環境は抗えないとしながらも，病院全体で模索し新たな方法を見出してい
く必要がある．
3. 専門的な視点からの情報をお互い歩み寄りながら協働できる多職種連携の関わりは，患者・家族にとってよ
りよい未来へ繋げる支援となる．
4. カンファレンスの充実とお互いの専門性を理解できる
多職種連携は，患者家族のみならず多職種の思いの理
解や支援に繋げることができる．
おわりに本研究によって医療保護入院における患者家族間調整のための多職種連携を明らかにした．しかし，インタビューを実施したのは 4 名であり一般化することには限界がある．

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

看護研究

引用文献
1) 本田秀夫．児童精神科における社会的入院．週刊日本
医事新報 5074: 40, 2021
2) 宇佐美政英．児童精神科医が伝えたい子どものメン
タルヘルス 第 3 回児童思春期の入院治療 ( 後編 ) 子
どもが示す態度と治療者の心構え．月刊薬事 62(4):110, 20203) 平野みどり．精神障害のある人の権利 Q ＆ A．解放
出版社 : 1-2, 2021
4) 富田博秋．COVID － 19 が及ぼす精神科医療への影響．
Depressuoin Strategy 10(3): 1, 2020
5) 船越明子．児童・思春期精神科病棟における看護ガイ
ドライン : 38-47, 20116) 春田涼志．専門職連携コンピテンシ－．保健医療福祉
連携 9(2): 112, 20157) 田嶋長子，島田あずみ，佐伯恵子．精神科 長期入院
患者の退院を支援する看護実践の構造．日本精神保健看護学会誌 18(1): 56, 20098)松井俊和．多職種協働の実践をめざして．理学療法学
42(8): 647, 20159)

岡﨑美晴，江口秀子，吾妻知美他．チーム医療を実践している看護師が多職種と連携・協同する上で大切にしている行為 - テキストイニングによる自由記述の分
析．甲南女子大学研究紀要第 8 号看護学・リハビリテー
ション学編 : 8, 201410) 船越明子．子どものこころを育むケア
精神科看護の技 : 111, 2020

受付日：2023 年 12 月 1 日－ 53 －

児童・思春期

受理日：2024 年 2 月 16 日

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看護研究

脊椎疾患患者における食事介助時の誤嚥予防に向けた看護師のかかわり

Involvement of nurses in preventing aspiration during meal assistance in patients with spinal disease
加賀山 亮太，能瀬 稔也，大西 真由，田岡 奈緒，福島 和代，太田 結
Ryota Kagayama, Toshiya Nose, Mayu Onishi, Nao Taoka, Kazuyo Fukushima, Yui Ota
国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 6 階東病棟
The 6th East Ward, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
脊椎疾患患者の食事介助における誤嚥予防のための看護師のアセスメントの視点と食事介助時の看護師のかかわりを明らかにすることを目的とした．脊椎疾患にて食事介助を要する患者 2 名に対する食事の場面における看護師のかかわりについて，参加観察を行った．食事終了直後に食事介助を行った 3 名の看護師に対して，誤嚥予防のためのアセスメ
ントの視点と実施した食事の援助についてインタビューを行った．内容分析を行った結果，【全身のポジショニング】【ポ
ジショニングの工夫】【声掛け】【水分摂取援助】【1 口量の工夫】【嚥下時の観察】【立ち位置の工夫】の 7 つのカテゴリーが抽出された．整形外科病棟看護師は，食事介助そのものよりも，食事をする姿勢やポジショニング，ギャッチアップの角度や疼痛の程度，食事メニューの認知など，準備の段階でのアセスメントとケアを重要視していることが示唆された．
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11: 54 ～ 57, 2024]
キーワード：食事介助，脊椎疾患，誤嚥予防

はじめに
A 病院の整形外科病棟において，昨年の 65 歳以上の入院件数は 469 名で，脊椎疾患の入院患者数は 196 名であった．また，脊椎疾患患者の中で 65 歳以上の患者数は 154
名であり，食事介助を要した患者数は 35 名，誤嚥性肺炎を合併した症例は 9 件であった．脊椎疾患患者は，安静目的のためギャッチアップ角度の制限が設けられ床上安静を強いられることがある．また，高位の脊髄損傷にて神経障害が生じると，上肢の麻痺やしびれを呈し食事介助を要する可能性が高くなる．
本研究では，
看護師経験 5 年以上の看護師に焦点を当て，参加観察法とインタビューを用いて調査を行った．その結果，整形外科病棟勤務の看護師が誤嚥性肺炎を防ぐた
めにどのような視点で患者を観察，アセスメントし食事介助を行っているのかを明らかにしたため，ここに報告する．
Ⅰ．研究目的
脊椎疾患患者の食事介助における誤嚥予防のための看護師のアセスメントの視点と食事介助時の看護師のかかわりを明らかにすることを目的とした．
用語の定義
視点：看護師の誤嚥予防のための観察，アセスメントの基準
Ⅱ．研究方法
1. 研究デザイン：質的研究，参加観察法
2. 対象者：A 病院の整形外科病棟にて，脊椎疾患にて入院され，2 ～ 3 日経過している患者で，ギャッチアッ

プ角度の制限が設けられ床上安静を強いられたり，上肢の運動障害を呈し食事介助を要する患者．そのうち，本研究に同意が得られた患者 2 名．また，その患者を受け持つ看護師経験年数 5 年以上の看護師 3 名
3. データ収集期間：令和 4 年 9 月～ 10 月
4. データ収集方法：対象患者の食事介助の様子を研究者
1 名がチェックリストに沿って観察を行い，メモをする．退室後すぐに観察して得られた情報をもとに，プライバシーが守れる個室にて，看護師へインタビューを行う．同意が得られた場合には，インタビュー内容
をテープレコーダーに録音し，同意の得られなかった
場合には，メモをとる．
5. データ分析方法：データ分析は，内容分析の手法を用いた．録音内容またはメモの内容を逐語録として記載
する．逐語録を研究者間で熟読し，アセスメントの視点について抽出したデータをまとめ，コードとする．
その後，意味内容の類似性と相違性により，サブカテ
ゴリー化，カテゴリー化する．カテゴリー化のプロセ
スは，質的研究者の指導を受け，真実性の確保に努めた．
Ⅲ．倫理的配慮
対象者に本研究の主旨と，自由意志による参加であり，データ収集による不利益や負担はないこと，得られたデー
タは個人を特定できないよう配慮し，ラダー等の評価に用いられないよう研究のみに使用することを説明し，同意書をもって同意を得た．また，四国こどもとおとなの
医療センター倫理審査委員の承認を受けて行った．
（承認
番号：R04-14）－ 54 －

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看護研究
Ⅳ．結果
1. 対象者背景
1) 対象患者：脊椎疾患にて入院しており，食事介助を要する患者 2 名
2) 対象看護師：看護師経験 5 年以上の看護師 3 名
2. インタビュー結果（表 1）
インタビューの結果，31 個のコードと 13 個のサブカ
テゴリー，7 個のカテゴリーを抽出した．
（なお，本研究では，カテゴリーを【】，サブカテゴリーを『』，コー
ドを「」で示す）以下，各カテゴリーとそれに附属す
るサブカテゴリーの概要を説明する．
1)【全身のポジショニング】
このカテゴリーは，『食事介助時のギャッチアップ』『下肢のポジショニング』『頚部のポジショニング』『食事
介助後のポジショニング』というサブカテゴリーで構成されていた．ギャッチアップが可能な患者は，しっかりとギャッチアップを行ったり，下肢を屈曲し体勢を安定させて，誤嚥を防止するための食事姿勢を工夫していた．
2)【ポジショニングの工夫】
このカテゴリーは，『ギャッチアップできない方のポジ
ショニング』のサブカテゴリーから構成されていた．
頭部のギャッチアップができない患者では，仰臥位ではなく側臥位で食事介助を行っていた．
3)【声掛け】
このカテゴリーでは，『メニューの読み上げ』『摂取中の声掛け』のサブカテゴリーから構成されていた．食事が見えない患者や食形態的に食事のメニューがわかりづらい際，メニューを読み上げて食事の準備をしてもらっていた．また，「本人に聞いたら味にも意識してくれるから，ただ食べるって動作じゃなくて，食事になるかなと思って．
」のコードより，ただ食べるという動作ではなく，味わうといった食事の楽しさを感じてもらうよう工夫していた．
4)【水分摂取援助】
このカテゴリーは，『食事摂取前の水分摂取』『食事摂
取中の水分摂取』のサブカテゴリーから構成されていた．口腔内が乾燥したまま食事をすると嚥下をしにく
いため，食事摂取前に水分を摂取してもらっているな
どの工夫をしていた．
5)【1 口量の工夫】
このカテゴリーは，『1 口量』『1 口量，スピード』のサブカテゴリーから構成されていた．嚥下ができているか確認するために，はじめは少ない量を食べてもらったり，食べる速度を本人に確認しながら介助を行っていた．
6)【嚥下時の観察】
このカテゴリーは，『嚥下後の口腔内の確認』のサブカ
テゴリーから構成されていた．口腔内に食物残渣がな
いか確認してから次の一口を運ぶといった意見や，食事の内容によって嚥下しにくいものがあるかもしれな
いため，確認を行っていた．
7)【立ち位置の工夫】
このカテゴリーは，『看護師の立ち位置，体勢』のサブカテゴリーから構成されていた．患者と目線の高さを合わせて食事介助を行っていた．

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

Ⅴ．考察
インタビューを行った中で，一番多く挙がったアセスメ
ントの視点としては，患者のポジショニングに関する内容であった．サブカテゴリーを見ても『食事介助時のギャッ
チアップ』『下肢のポジショニング』『頚部のポジショニン
グ』と，各部位のポジショニングについて最もコード数が多かったことから，看護師は食事をする前の姿勢について重要視していると考えられた．
次に，【ポジショニングの工夫】のカテゴリーでは，疼
痛やギャッチアップの制限がある患者の工夫点が挙げられていた．また，
疼痛でギャッチアップが困難であったり，
ギャッチアップの制限が設けられていることは整形外科，
脊椎疾患患者に特徴的なことである．コードの内容として，「横を向いてもらって食事介助をしたり，きちんと飲み込めてるかなと観察したりしてます．
」と述べているよ
うに，ギャッチアップが困難な患者は側臥位にて食事介助を行う工夫をしていることが明らかになった．さらに，疼
痛にて座位がとれない患者に対しては，食事の 1 時間前に鎮痛剤の内服を病棟で行っている．これらより，整形外科
病棟看護師は，ギャッチアップが困難な患者に対し，いかに安全に食事が行えるのかという視点を持ち，工夫をしていることが考えられる．
【声掛け】のカテゴリーでは，メニューを読み上げているというコードが多かった．これは，ギャッチアップの角度が浅く食事内容が見えないことに起因していることが考えられる．
「摂食嚥下過程において食事を認知する段階は先行期である．先行期は次に続く口腔準備期を調整すると考えられており，視覚や嗅覚情報が唾液の分泌を亢進
¹⁾ と言われている．コー
し，食塊形成，食塊移送を促進する」
ドにも「何かわからずに食べるのは怖いかなと思って」とあるように，食べる準備ができていない状態で食事をする
ことはスムーズな嚥下が行えず，誤嚥のリスクが高まってしまうことが考えられる．さらに，「メニューを認知し味を意識してもらうことで，食べるという動作ではなく食事になるのではないか，」というコードもあった．これらのことから，看護師は食事介助そのものよりも，食事をする
前の準備の段階を重要視しているのではないかと考えられる．
【水分摂取援助】【1 口量の工夫】【嚥下時の観察】【立ち
位置の工夫】の 4 つのカテゴリーでは，実際に食事を始めた段階での観察やアセスメントについてのデータが得られた．今回観察した食事介助全例で，食事介助をする前に水分摂取を促していた．コードにも「口腔内を湿らせた状態で摂取した方が飲み込みやすいかと思って」とあるように，口腔内を湿らせることで食塊形成を促進させ誤嚥を予防していることが考えられる．
今回，食事介助を行った後にインタビューを行い，看護師の視点やアセスメント内容をコード化したが，食事介助を行う前の準備段階のコードが半分以上を占めていた．
以上のことから，先述したように，整形外科病棟看護師
は食事介助そのものよりも，食事をする姿勢やポジショニ
ング，ギャッチアップの角度や疼痛の程度，食事メニューの認知など，準備の段階を重要視していることが考えられる．なかでも，ギャッチアップの制限が設けられていることや疼痛によって座位をとることができないことは，整形外科ならではの状況であることが推測される．

－ 55 －

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看護研究

表 1 食事介助時の誤嚥予防に向けた看護師のかかわり
カテゴリー

サブカテゴリー

コード
前回食事介助をしたのが 40° くらいだったから，今回は痛みもあまりなさそうでギャッチアップできると思ったからです．
最初 40° くらいで食べようとしてたんですけど，さすがにこの角度はむせちゃうと思って．嫌がられたからどうしようかと思いましたけど，何とか説得して上げさせてもらいました．

やっぱり体勢ですかね．ギャッチアップの角度とか．ギャッチアップがしっかりできる方は，ぐっ
食事介助時のとあげてます．
ギャッチアップ
若い方とかならまだしもなんですけど，高齢の方とかはもともとの誤嚥のリスクってのもありま
すし，それに加えてギャッチアップができないことで，かなり誤嚥のリスクがあるので，かなり困りますね．
全身のポジ
ショニング

もう少しギャッチアップした方がよかったかな．どうしても痛いって言うんでなかなか上げれん
かったね．
あまり気にしてませんでした．でもギャッチアップするときに足がフラットよりは少し屈曲させてあげた方が安定するので，普段も屈曲するように調整してます．
下肢のポジショニング 最初，足を下げたままギャッチアップしたんですけど，本人がきついって言って足元をきにするような言動があったので．そこで上げてみたら少し楽になったってことだったので，上げました．
普段はもっとギャッチアップして顎が下がるように意識してます．
あと病院の枕をしたままギャッチアップすると，肩の方に枕が落ち込んできて肩枕みたいになっ頚部のて，首が後屈するのでいらないって言ってくれる方はとっちゃいます．どうしても枕がいるってポジショニング 方は落ち込まないように気を付けてます．
もともと枕をしていなくて，寝るときだけ枕をするって方だったので．枕をせずにギャッチアップしても本人は大丈夫そうだったので，枕は使わなかったですね．なにか意図があってとかではないです．
介助後の口腔内は残渣がないか確認しましたけど，のどの方で残っているものとかあったりするので，いポジショニング きなりフラットにすると誤嚥に繋がってくるので，少しギャッチアップした状態にしました．
やっぱりギャッチアップできなくて角度がつけれない方は怖いです．先生にギャッチアップの制限を緩くしてもらえないか聞いていたりしてます．どうしてもだめな時は少し横を向いてもらったりして食べてもらいます．

ギャッチアップ この方はまだギャッチアップができる方だったので良かったですけど，20° とかしか上げられない
ポジショニン
できない方の 方もいますので，そういう方は 横を向いてもらって食事介助したりきちんと飲み込めてるかな
グの工夫
ポジショニング と観察したりしてます．
疾患的なところはもちろんなんですけど，やっぱりポジショニングなのかなと思います．体が整ってない状態で，ギャッチアップしても食べ始めるときは大丈夫でも食べてる途中で痛みが出てくるときもありますので，ギャッチアップをする前の体勢が重要かなと思います．
ギャッチの角度的に，ご飯が見えないかなと思って読み上げました．何かわからずに食べるのって，結構怖いかなと私は思ってて．
声掛け

メニューの
読み上げ

メニューを教えてあげればなんとなくは味が想像できるだろうし，食べる準備ができるかなと思って．
食事が見えてないかなと思って．しかも全部ミンチで形も一緒やけん．メニューを教えてあげた
りもするんやけど，本人に聞いたら味にも意識してくれるから，ただ食べるって動作じゃなくて食事になるかなと思って．

摂取中の声掛け 声掛けをした方が患者さんもタイミングがとりやすいかなと思って．
よく口が乾くって言われていたので，乾いたままだと飲み込みにくいしむせるかなと思って水分を先に飲んでもらいました．

食事摂取前の本人が自分で水分を飲むことって少ないかなと思って．
水分摂取
水分摂取援助おそらく口腔内が乾燥していると思ったので，水分を摂取して口腔内を湿らせた状態で摂取した方が飲み込みやすいかなと思って．
食事摂取中の これもさっきのとつながるんですけど，口の中に残っているものを水分でいったん飲み込んでも水分摂取
らって，口腔内をきれいにしてから食べてもらいたかったので．
この方は口をしっかり開けてくれるのと，この方の介助が 2 回目だったので多めにいってしまいました．

1 口量の工夫

1 口量

1 口量，
スピード

最近肺炎になったって情報を聞いていたので，あとこの方の食事介助の経験がなかったので一口量を少なめにして，嚥下の状態を見てました．
嚥下がしっかりできているかはもちろん見ます．あとスプーンの一回量かな．スプーン 2/3 とか少なめにしてみて，嚥下確認してみて食事介助を始めていきます．
いつも摂取量が少ないので，一回でできるだけ食べてもらえたらなと思ってました．前回はこのくらいで大丈夫？とかこのくらいのスピードでいい？とか聞きながらしました．
口腔内に残渣がないかっていうのと，きちんと飲み込めているかってとこですね．口に残ったま
ま次々入れちゃうと肺炎悪化のリスクも上がると思ったので．

嚥下時の観察

立ち位置の
工夫

嚥下後の
一応全部ペースト状になってますけど，ものによっては飲み込みにくいものがあったりするので．
口腔内の確認
本人ははいはいって口を開けてくれるけど，粘っこいものは口に残っている印象があったので，より頻回にみるようにしてました．
ベッドの高さ的に立ってしました．目線を合わせてした方がいいかなとは思う．あと椅子が見当
看護師の立ち たらなくて．椅子があれば座ってやるときもあります．
位置，体勢
自分が右利きやから．右側に立ちました．

－ 56 －

国立病院機構

看護研究
以上のことより，整形外科病棟で，脊椎疾患患者の食事介助を行う看護師の誤嚥を予防するためのかかわり方は，患者の安静度や疼痛のアセスメントに基づいた食事前のポジショ
ニングの工夫と，制限のある姿勢での食事が安全で安楽に摂取でき，患者にとって食べるという動作ではなく食事の場となるケアの実践を重要視するかかわりであるといえる．
Ⅵ．結論
1. A 病院整形外科病棟看護師の食事介助時の誤嚥防止のためのかかわりとして 7 個のカテゴリーが抽出された．
2. 整形外科病棟看護師は食事介助そのものよりも，食事をする姿勢やポジショニング，ギャッチアップの角度
や疼痛の程度，食事メニューの認知など，準備の段階を重要視していることが示唆された．
おわりに今回の研究を通して，A 病院整形外科病棟看護師が持つ食事介助時の誤嚥予防のための視点を明らかにすることができたが現状把握に過ぎない．限られた病棟の看護師に焦点を当てたため，整形外科病棟に勤務する看護師全体の持つ誤嚥予防に対するかかわりを説明するには限界がある．

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

さらに，今回の研究のデータ収集時期が，コロナウイルス
感染による病棟閉鎖時期と重なってしまったため，対象とする患者の入院が少なく，データ量が少量となってしまった．脊椎疾患患者とひとまとめにしたが，患者一人一人に適切な食事介助の方法が存在することも事実である．今後，新人看護師を含むあらゆる経験年数の看護師が，食事介助を行う際の注意点や観察の視点を述べることができ，患者の状態をアセスメントしたうえで食事介助を行うなど，誤嚥予防に関する意識を高めていく必要がある．
利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はあり
ません．
引用文献
1) 神谷正樹他．食品の視覚認知が嚥下機能に与える影響．
日本摂食・嚥下リハビリテーション学会雑誌 19(1):24-32, 2015
受付日：2023 年 12 月 1 日－ 57 －

受理日：2024 年 2 月 16 日

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看護研究

地域包括ケア病棟に開設当初から勤務する看護師の思いの変化と今後の課題

Changes in the thoughts of nurses who have been working in community-based comprehensive care wards
since the establishment and future issues
三日月 正子，大西 晴佳，向井 早苗，加藤 望美，和田 泰生
Masako Mikaduki, Haruka Oonishi, Sanae Mukai, Nozomi Kato, Yasuo Wada
国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 6 階西病棟
The 6th West Ward, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
地域包括ケア病棟が開設して 2 年目の先行研究から 3 年が経過した．今回，開設当初から地域包括ケア病棟の看護体制を構築するプロセスに関与した看護師の思いの変化を明らかにすることで今後の教育体制の構築に役立つのではないかと考えた．地域包括ケア病棟開設当初から勤務している看護師 4 名に当初の思いと現在の思いを聞き取り，思いの変化をインタビューで明らかにした．その結果，開設当初は新病棟に対する興味・関心がある事での肯定的な思いと不安や疑問などの否定的な思いがあった．現在の思いは看護師としての自分に対する思い，看護実践，病院の方針や看護シ
ステムへの思いがあった．今後の課題として，ハード面を含めた環境面の改善の必要性と地域包括ケア病棟に必要な知識の強化と振り返りを通して新たな看護観を構築していく必要性があげられた．
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11:58 ～ 62, 2024]
キーワード：地域包括ケア病棟，看護師の思い，退院支援

はじめに2017 年より A 病院 B 病棟で地域包括ケア病棟の運用が始まった．運用開始 2 年目に実施した地域包括ケア病棟での看護師の思いを分析した先行研究では，「看護師の役
割は患者や家族の目標を達成するために，患者の日常性を重視した支援を早期から行い，他部署と連携をとりな
1）
がら個別性のあるケアを実施していくことである」 と報告されている．また退院後の生活を見据えたサポートや患者が早期に退院できるシステム作りの必要性など今後の取り組みの課題についても示されている 1）．他の先行研究では，「地域包括ケア病棟の看護職の役割として，専門性を発揮して治療や療養により状態を安定させ，患者・家族の生活の総合的なアセスメントにより患者と家族の望みともつ力を引き出して新たな生活を自ら見出していける支援をあげており，そのためには多職種連携が必須
2）である」 と報告されており，B 病棟の研究結果と同様であった．
以上のように，地域包括ケア病棟の看護師の役割については明確にされつつあるが，その役割を担うための看護実践の方法論や地域包括ケア病棟の看護体制をどのように構築していけばよいかを論じた研究はほとんどみら
れない．B 病棟は地域包括ケア病棟として 6 年目を迎えた．
B 病棟は地域包括ケア病棟として開設した初期より在宅復帰率，転棟割合などの施設基準を満たすために短期入院を受け入れながらも退院カンファレンスの充実や他職種との連携に取り組み，地域包括ケア病棟の看護師の役
割強化に努めてきた．しかし我が国における地域包括ケ
ア病棟の歴史は浅く，そのため看護師の役割を十分に発揮できず，ジレンマを感じている看護師も存在することが示唆される．

本研究では，開設当初から地域包括ケア病棟の看護に携わり，病棟の看護体制を構築するプロセスに関与した看護師の現在までの看護に対する思いの変化を明らかにする．本研究の実施は，地域包括ケア病棟の看護の方法論や病棟看護師の教育体制の構築の方法論を構築するための示唆を得ることに寄与できると考える．
I．研究目的
地域包括ケア病棟の開設当初から看護実践に携わり，病棟の看護体制を構築するプロセスに関与した看護師の開設当初から現在までの看護に対する思いの変化を明らかにする．
II．研究方法
1. 研究期間：令和 4 年 8 月～令和 5 年 1 月
2. 研究対象者：地域包括ケア病棟が開設した当初から勤務している看護師 4 名
3. 研究デザイン：質的記述研究
4. データの収集方法
地域包括ケア病棟が開設した当初から勤務している看護師 4 名のうち本研究に同意が得られた看護師を対象に，独自に作成したインタビューガイドを用いて半構成的インタビューを行った．主な質問内容は，開設当初からの思いの変化，地域包括ケア病棟勤務での体験（病棟に配属されてよかったこと，地域包括ケア病棟で今後望むこと・改善したいこと）などとした．
インタビューにかかる時間は 30 分程度とし，インタ
ビュー内容は対象者への同意を得てボイスレコーダーで録音した．

－ 58 －

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5. 分析方法

介入が結果に反映されないことによる無力感＞＜患者のプライバシーに踏み込むことへの抵抗感＞＜患者にじっくりと関わることができる＞＜気持ちにゆとりができた＞の 4 つのサブカテゴリーで構成された．「コロナ禍もあり家人に患者の現状を見に来てもらうことができない」「（自宅に帰れそうでも）結局転院することに残念な思い」「生活背景も色々でその人に合った支援は難しい」など葛藤に直面する場面もありながら，「時間にゆとりがあり他病棟より患者の話しをゆっくり聞
いてあげることができる」「ケアが充足する」「気持ちにゆとりがあり，声かけも優しくなった」「急変が少ないので気持ちが楽である」などの思いがあった．
【病院の方針や看護システム】では＜方向性が見えていれば，患者と地域連携室との間の中継はできる（仕事の分業）＞＜地域包括ケア病棟の事がわかってきた＞＜
以前行っていたレクリエーションの必要性が分からなかった＞＜看護体制の変化に伴う負担の増大と体調の変調＞＜現状に不満を言っても仕方がない＞＜一般病棟がスタッフの再編成なく地域包括ケア病棟に移行したこと＞の 6 つのサブカテゴリーから構成されていた．
3. 今後の改善点【病院の方針や看護システム】として＜ハード面の不安（認知症患者を受け入れる病室が遠い・センサーの不足）＞，【病院全体で取り組むこと】は＜他病棟との軋轢＞＜他病棟との連携の不具合＞の 2 つのサブカテゴリーで構成され，「他病棟にはこちらの都合で患者を選んでいるとみられていると感じる」「転棟を受け入れて後で調整するのは大変である」「自分達も他病棟も地域包括ケア病棟の施設基準を知っていないといけないと思う」という思いであった．【病棟内で取り組むこと】は＜仕事への責任感不足＞＜退院調整に看護師があまり関われていない＞＜スタッフの経験の差は看護にでるのではないか＞＜退院を見据えての必要な情報収集のガイ
ドラインがあればよい＞の 4 つのサブカテゴリーで構成されていた．【自分自身の今後の改善点】では＜自分自身の力不足＞＜時間を持て余している＞＜患者の日
中の時間の使い方が看護師主体であった＞＜日内変動を意識してメリハリをつける必要がある＞＜スタッフの地域包括ケア病棟に対する知識不足＞の 5 つのサブカテゴリーで構成されていた．

インタビュー内容から逐語録を作成し，内容分析の手法を用いて分析を行った．主として，「地域包括ケア病棟開設当初の思い」と「現在の思い」，「今後の改善点」に関する部分の記述を取り出し，コードとし，その後類似性と相違性に基づき，サブカテゴリー，カテ
ゴリー化を行った．
Ⅲ．倫理的配慮
本研究は，四国こどもとおとなの医療センター倫理委員会にて承認を得て実施した（承認番号：R04-13）．研究
対象者に研究目的や方法，研究参加への自由意志の尊重，
プライバシーの保護，不利益からの保護，個人を特定しない形での結果を公表する旨を文章と口頭で説明した．
調査は無記名で，得られた情報は個人がただちに特定されないようにデータ化し，セキュリティ機能のある病棟
所有の USB を使用し，病棟内の鍵がかかる引き出しで保管管理すること，収集したデータは研究の目的以外では使用しないこと，研究終了後データは研究者が責任をもってシュレッダーにかけ破棄することを約束した．また，対象者に参加は自由であること，途中中止することが可能であることを説明した．
Ⅳ．結果
対象者 4 名は 30 代が 2 名，40 代が 2 名で全員女性．看
護師経験年数は 10 年～ 25 年以上で構成されていた．コ
アカテゴリーは，地域包括ケア病棟当初の思い，現在の思い，今後の改善点の 3 つが抽出された．コード 114，サ
ブカテゴリー 34，カテゴリー 10 に分類された．（以下カテゴリーは【 】，
サブカテゴリーを＜ ＞，
コードを「 」
で表記する．
）( 表 1)
1. 地域包括ケア病棟開設当初の思い【肯定的な思い】と【否定的な思い】の相反する思いから構成されていた．
【肯定的な思い】では＜退院調整などに元々興味があった＞と＜不安や疑問等もなくス
タートできた＞の 2 つのカテゴリーで構成された．主なコードには，「不安は特になかった」「上司からの説
明がきちんとされていたので疑問も不安もなかった」
であった．また【否定的な思い】では＜先が見えず漠然とした不安＞や＜新しく覚える事があり面倒だという思い＞＜イメージが湧かず，どんな病棟になるのだ
ろうという思い＞であり，主には不安やとまどいを感じていた．
2. 現在の思い【「看護師としての自分」に対する思い】では＜新しく知識が習得される喜び＞＜自分の目指している看護師像が明らかになる＞＜他職種との関係に気を遣う＞＜
やりがいを感じない＞という 4 つのサブカテゴリーで構成された．「退院カンファレンスで情報共有や知識が増えて楽しい」「訪問看護に興味があり必要時社会資源について提案していきたいという気持ちがある」のよ
うに前向きな意見や「他職種に対して気を遣う」「運用がうまく軌道に乗っていると感じない」「やりがいがな
い」のように否定的な思いもあった．
【看護実践（患者との関わりやケア）】では＜患者の努力や看護師の看護

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌 2024

看護研究

Ⅴ．考察
1. 地域包括ケア病棟開設当初の思い
B 病棟の開設当初は，看護師には【肯定的な思い】と【否定的な思い】の相反する 2 つの思いがみられた．【肯定的な思い】には＜退院支援などに元々興味があった＞のように，自身の興味関心や「上司からの説明がきちんとされていたので疑問も不安もなかった」のように，新たな病棟の開設に関する十分な説明がなされていたことで，疑問や不安を生じることなく個々の看護師の勤務病棟の変更への適応がスムースに行うことができたと思われる．反対に【否定的な思い】では＜新しく覚えることがあり面倒だという思い＞という看護師のモチベーションの向上が難しい現状や＜イメージが湧かず，どんな病棟になるのだろうという思い＞のよう－ 59 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2024

看護研究に，未経験の事がはじまることへの不安が大きくネガ
ティブな思いがあったことが示唆された．地域包括ケ
ア病棟という全国的にも新しく新設された病棟での看護実践のイメージが湧きにくく，上司からの説明があっても，既存の病棟の特徴とは違う看護を行う事への不安や新たな知識の獲得について面倒な思いが生じていたと推測された．配置転換による看護師のストレスと適応要因に関する先行研究では，配置転換時の看護師のストレスとして，【病棟環境の違い】や【看護技術・知識の不足感】【経験がある事の重圧感】【自己の否定3）
的評価】が示されている ．本研究結果からも，地域包括ケア病棟という未知の病棟環境や新たな知識の獲得の必要性が否定的な思いに影響をしていたのではな
いかと推察された．
2. 現在の思い【「看護師としての自分」に対する思い】【看護実践（患者との関わりやケア）】【病院の方針や看護システム】【その他】の 4 つのカテゴリーから構成されていた．【「看護師としての自分」に対する思い】では＜新しく知識が習得される喜び＞＜自分の目指している看護師像が明らかになる＞のように，地域包括ケア病棟での看護に必要な知識や技術を獲得していく過程において喜びを感じ，新たな看護観を再構築していることがうかがえた．その反面「他職種に対して気を遣う」や「運用がうまく軌道に乗っていると感じない」「やりがいがな
い」などのように，看護のやりがいを見いだせず，B
病棟で看護実践を行う自身の価値や意味づけが十分にできないまま現在に至っている看護師もいることがうかがえた．退院支援カンファレンスや他職種との関わりのなかで，自分達の病棟はチームワークがよく患者とじっくり関わることができるため，自分に合っていると感じたり，気持ちにゆとりが出たとの思いもあったことから，地域包括ケア病棟特有の他職種連携を中心とした看護実践の方法への興味関心の強さや看護観の違いなどが思いに影響していることが示唆された．
【看護実践（患者との関わりやケア）】においても，肯定的な思いと否定的な思いがあった．肯定的な思いに
は＜患者にじっくり関わることができる＞＜気持ちにゆとりができた＞のように，急性期ではないという病棟機能の特徴に起因する要因が考えられた．否定的な思いには＜患者の努力や看護師の看護介入が結果に反映されないことによる無力感＞のように，看護実践の効果を十分に感じられない場合に無力感を感じていることが予測された．A 病院は面会時間を 11 時から 20時までと定めている．患者の家族やキーパーソンが仕事をしている場合，仕事を終えてからや休日の面会となり病棟看護師や退院支援看護師が家族やキーパーソンからゆっくり話を聞くための時間の調整に苦慮している現状がある．先行研究で退院支援の課題は【患者の思いを聴き受け止める】【家族自身のことを聴き受け止める】【看護師が患者・家族の生活をイメージし生活
2）や要望に沿った支援をする】と示されている ．自宅
退院を希望している患者と共に，病棟内リハビリに取り組んでいても，自分のことが自分で出来なければ自宅への受け入れが出来ないという家族の思いとの間でずれが生じてしまい，結果受け入れる家族の意向が優先されている現状がある．このことは患者の思いに添えない残念さと無力感を感じる要因であると考えられる．【病院の方針や看護システム】は＜方向性が見えていれば，患者と地域連携室との間の中継はできる（仕事の分業）＞＜地域包括ケア病棟の事がわかってきた＞などの肯定的な思いがあった．B 病棟ではこれまでに，地域包括ケア病棟の役割について勉強会の開催や個別性のある看護計画の立案の促進，退院支援看護師を中心に退院支援カンファレンスを開催しながら，地域包括ケア病棟の看護師としての役割強化に取り組ん
できた．これらの取り組みが，地域包括ケア病棟における看護実践や看護師の役割を，個々の看護師が明確にすることに好影響を及ぼしたと考えられる．特に
週 1 回，他職種を交えての退院支援カンファレンスを実施してきており，地域包括ケア病棟のケアの要となる他職種連携のシステムを構築できたことは看護の質向上に有効であったと思われる．反対に＜看護体制の変化に伴う負担の増大と体調の変調＞や＜現状に不満を言っても仕方がない＞のように，看護体制の構築の過程では看護師の身体的・精神的な負担の増大や現状の看護システムに対する諦め等の思いがあることがわ
かった．
3. 今後の改善点【病院の方針や看護システム】や【病院全体で取り組む
こと】，【病棟内で取り組むこと】のように，地域包括ケア病棟の機能や役割を明確化し，その中での看護の役割をより強化していくためには，地域包括ケア病棟を取り巻くハードを含めた環境面での改善の必要性があることが示された．特に地域包括ケア病棟で働くス
タッフだけでなく，他部署のスタッフも地域包括ケア病棟の施設基準を知っておくことや，その基準に合わせて急性期病棟から地域包括ケア病棟へ患者が転棟するシステムづくりが必要であると思われる．そのなかで，他部署と地域包括ケア病棟との十分な患者情報の共有も必要であると考えられた．さらには認知症患者の増加によるハード面の問題もあり，病棟の設計の問題が浮き彫りになった．また＜退院調整に看護師があまり関われていない＞＜スタッフの経験の差は看護にでるのではないか＞＜退院を見据えての必要な情報収
集のガイドラインがあればよい＞のように，開設から6 年を経過した病棟であっても未だ，病棟看護師が中心となった退院調整システム構築の必要性やスタッフ
教育の必要性が課題としてあげられた．本研究の対象
者はベテランの看護師であったが，「退院支援の看護はベテラン看護師と新人看護師では異なるであろう」という思いがあり，個々の看護師の負担を軽減し，看護の質を一定化するためには，「重要なポイントを押さえて進められたらよい」のように地域包括ケア病棟の看護実践についてはより明確化していくことや，＜退院を見据えての必要な情報収集のガイドラインがあればよい＞のように，地域包括ケア病棟における看護の指針となるガイドラインなどが必要であると思っている
4）
ことが示された．辻村 は地域包括ケアのチームケアを促進するには，経験年数に配慮した看護チームを構－ 60 －

国立病院機構

看護研究成する必要性を報告している．ガイドラインのみならず，病棟内でのチーム編成も工夫することも必要であると思われる．
【自分自身の今後の改善点】では＜自分自身の力不足＞＜日内変動を意識してメリハリをつける必要がある＞＜スタッフの地域包括ケア病棟に対する知識不

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医学雑誌 2024

足＞のようにこれまでの看護実践を振り返り，地域包括ケア病棟の看護師の知識の強化の必要性を感じているとともに，本調査により，個々の看護師が地域包括ケア病棟で看護を行う意味について改めて考え，新たな看護観を構築する機会になったのではないかと考える．

表 1 地域包括ケア病棟に開設当初から勤務する看護師の思いの変化
コアカテゴリーカテゴリー
肯定的な思い

地域包括ケア病棟
開設当初の思いサブカテゴリー
退院調整などに元々興味があった
不安や疑問等もなくスタートできた
先が見えず漠然とした不安

否定的な思いイメージが沸かずどんな病棟になるのだろうという思い
新しく覚える事があり面倒だという思い
新しく知識が習得される喜び「看護師としての自分」に対する思い

自分の目指している看護師像が明らかになる
他職種との関係に気を遣う
やりがいを感じない

看護実践（患者との関わりやケア）

患者の努力や看護師の看護介入が結果に反映されないとこによる無力感
患者のプライバシーに踏み込むことへの抵抗感
患者にじっくりと関わることができる
気持ちにゆとりができた
方向性が見えていれば、患者と地域連携室の間の中継はできる（仕事の分業）現在の思い

地域包括ケア病棟のことが分かってきた病院の方針や看護システム以前行っていたレクリエーションの必要性が分からなかった（スタート時の説明不足）
看護体制の変化に伴う負担の増大と体調の変調
現状に不満を言っても仕方がない（どうせ変わらないだろう）
一般病棟がスタッフの変更なく地域包括ケア病棟に移行したこと
自分の看護観にあっている

その他

ワークライフバランスがうまく取れる
急変がない

今後の改善点病院の方針や看護システムハード面の不安（認知症患者を受け入れる病室が遠い・センサーの不足）

病院全体で取り組むこと他病棟との軋轢

病棟内で取り組むこと退院調整に看護師があまり関われていない
スタッフの経験の差は看護にでるのではないか
退院を見据えての必要な情報収集のガイドラインがあればよい
自分自身の力不足

自分自身の今後の改善点時間を持て余している（何をしたらいいか分からない）
患者の日中の時間の使い方が看護師主体であった
日内変動を意識してメリハリをつける必要がある
スタッフの地域包括ケア病棟に対する知識不足－ 61 －

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看護研究

Ⅵ．結論
地域包括ケア病棟の開設当初から看護実践に携わり，病棟の看護体制を構築するプロセスに関与した看護師の開設当初から現在までの思いの変化について以下の結論を得た．
1. 病棟の開設当初の思いは，新病棟に対する興味関心があることでの【肯定的な思い】または不安や疑問などの【否定的な思い】の相反する思いであった．
2. 現在の思いは，【「看護師としての自分」に対する思い】【看護実践（患者との関わりやケア）】【病院の方針や看護システム】への思いであったが，開設当初からの勉強会や他職種カンファレンスの実践等の取り組みが影響していた．
3. 今後の課題として，【病院の方針や看護システム】や【病棟全体で取り組むこと】，【病棟内で取り組むこと】のように，地域包括ケア病棟を取り巻くハードを含めた
環境面での改善の必要性と，【自分自身の今後の改善点】として地域包括ケア病棟に必要な知識の強化と振り返りを通して新たな看護観を構築していく必要性があげられた．

利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はあり
ません．

おわりに
今回の研究は，地域包括ケア病棟で勤務する看護師を対象とし当病棟のみで行った研究であるため一般化は難し
いと考える．地域包括ケア病棟で勤務する看護師は，日々の看護の中で様々な課題や今後の改善点に気づいていることが分かった．本研究で明確化された課題を今後 , 病院
や病棟の運営に活かし，地域包括ケア病棟における患者の日常性を重視した支援や個別性のあるケアを提供することが重要である．

参考文献
1) 田淵知世他．地域包括ケア病棟における退院支援の現状と課題 ― 病棟師長・病棟看護師・退院調整看護師
へのグループインタビューから ―．石川看護雑誌 15:105-106, 2018

引用文献
1) 吉田葵，丸山紗季，藤澤公美子．急性期病院における地域包括ケア病棟の看護師の役割と課題 ― 地域包括ケア病棟の編成前後の看護師の思いの分析 ―．中国四国地区国立病院機構・国立療養所看護研究学会誌 15:244-245, 20192) 加藤由香里．地域包括ケアシステムにおける退院支援のあり方に関する研究．岐阜県立看護大学大学院博士
論文 23702 甲 (13): 4-5, 20123) 境真由美，前田ひとみ．配置転換による看護師のスト
レスと適応に関する文献検討．熊本大学医学部保健学科紀要 7: 63-70, 20114) 辻村早苗．地域包括ケア病棟における看護師のチームケアを促進する要因．日本農村医学会雑誌 69: 453454, 2021

受付日：2023 年 12 月 1 日－ 62 －

受理日：2024 年 1 月 31 日

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DPC/PDPS 勉強会を実施しての一般病棟看護師の退院支援に対する意識の変化

Changes in awareness of general ward nurses for discharge support through study meeting about DPC/PDPS
曽根 江未，梶 友理香，横田 裕子，豊田 祐実，松本 直子
Emi Sone, Yurika Kaji, Yuko Yokota, Yumi Toyota, Naoko Matsumoto
国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター ７階東病棟
The 7th East Ward, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
B 病棟では DPC/PDPS（以下，DPC と略す．
）についての勉強会を実施した．勉強会を実施する前後の病棟看護師における意識と看護の行動の変化を明らかにするために，B 病棟の看護スタッフにアンケートを実施した．勉強会実施前は，全体の半数以上の方が「DPC について理解していない」との解答があり，「そもそも DPC が何か分からない」「意識していない」などの意見が得られ，DPC について関心の少ない状況であったが，勉強会実施後は DPC についての理解が高まり，興味や関心をもつという変化があった．また，電子カルテで受け持ち患者の DPC 期間を見る時間が増えるなどの DPC を意識した行動変化があり，今まで曖昧だった知識が深まり，退院支援に対する意識が高まった．病棟看護師のDPC についての知識も増え退院を見据えた看護につながったといえるが，DPC を意識した取り組みに繋げるのが難しいという課題があることも分かった．
[ 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 11: 63 ～ 66, 2024]
キーワード：DPC/PDPS，退院支援，一般病棟

はじめに
DPC は，医療の標準化，透明化，医療費の削減を目的として，2003 年から導入された，急性期入院医療を対象とした診療報酬の包括評価制度である．現在では，多くの中規模以上の急性期病院で採用されている．医師が決定した傷病名に基づき，治療の有無等によって DPC コー
ドが割り振られており，DPC の入院期間は Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ の 3
段階で，入院期間の初期の点数が高くなる仕組みになっている．また，DPCⅡ 期までの退院を増やすことで病院機能係数のうち「効率性係数」が上がり，患者一人当たりの利益率が高くなる．
円滑な退院支援・退院調整は，患者の QOL 向上および在院日数の短縮，在宅医療・介護へと早期移行のため重要課題である ¹⁾．先行研究では，最も入院期間が短いのは自宅から入院し，自宅へ退院する経路であり，次いで短いのは自宅外から入院し自宅外へ退院する経路であり，入院前の居住地に戻れるか否かが入院期間延長に強く影響している ²⁾．また，転院に関して転院先決定後の待機期間は短縮できず，可能なのは方針決定に至るまでの期間
であり，入院時からの早期介入，患者・患者の家族と綿密な意思疎通が重要である ³⁾ と述べられている．
現在 B 病棟では患者・家族の希望に沿って退院支援を行っているが，退院支援看護師に依頼することが多く，
DPC 期間を意識したものにはなっていない．これらの点を踏まえ，患者に最も近い存在である病棟看護師の退院支援に対する意識向上を図ることで，病院全体協働して退院支援を行うことができると考え，この取り組みを行うこととした．

Ⅰ．研究目的退院支援に関する意識調査のアンケート，DPC についての知識・今後の介入方法の提案を含めた勉強会を行い，スタッフの退院支援に関する意識や入院期間の変化を明らかにする．
Ⅱ．用語の定義
DPC/PDPS:「DPC」という呼称については，①診断群分類に基づく 1 日当たり定額報酬算定制度を意味する場合と，②患者分類としての診断群分類を意味する場合とが混在し，両者の使い分けを明確にするべきという指摘があった．本来の DPC（Diagnosis（診断）Procedure( 行為 )Combination（組み合わせ）は②の意味で作られた略称であり支払い制度の意味は含まれない．このため，支払い制度としての DPC 制度については DPC/PDPS（Diagnosis
Procedure Combination/Per-Diem Payment System）とすることで平成 22 年 12 月 16 日の DPC 評価分科会において整理された．
Ⅲ．研究方法
1. 研究デザイン：介入研究
2. 対象者：A 病院 B 病棟の 30 名中の同意が得られた看護師
3. データ収集期間：2022 年 10 月 3 日～ 2022 年 12 月 9 日
4. データ収集方法：研究の同意が得られた看護師に対し，勉強会実施前後の記述式アンケートを行う．
勉強会実施前のアンケートでは，① DPC について理解しているか，② DPC は何期で退院するのが望まし
いか，③ DPC を意識した取り組みを行ってい るか，－ 63 －

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看護研究

④ DPC の対象の日数がどこに表示されているか知っているか，⑤日頃電子カルテで受け持ち患者の DPC
期間について見ているかを質問した．
勉強会実施後のアンケートでは，勉強会実施前の項目に追加して⑥入院時の看護指示に追加して書く項目は記載できたか，⑦受け持ち看護師として情報収集やカン
ファレンスは実施できたか，⑧ DPC の期間内に退院するために実際に取り組んだことや意識の変化があるかを質問した．勉強会は，3 ～ 4 人ずつの少人数で10 回程度にわけて，研究者が DPC についての説明，
電子カルテでの DPC の表示場所，取り組んでほしいことなどの内容で行った．取り組みの効果を評価する
ため，取り組み前後での患者の入院期間の日数を集計し比較する．
データ収集は診療情報管理士に依頼する．
5. データ分析方法：アンケート結果と取り組み前後の入院日数を統計学的検定で分析する．
Ⅳ．倫理的配慮
研究は，四国こどもとおとなの医療センターの倫理審査委員会の承認を得て行った（承認番号：R04-16）．研究参
加は自由であること，参加を希望しない場合や途中辞退した場合でも不利益を被ることはないことを対象者に説明し，氏名など個人が特定できる情報はすべて記号化し，匿名性が保持できるように配慮した．また，不要になった情報は，その時点で速やかに削除することとした．得
られたデータは統計的に処理し，研究以外に使用しないとした．研究結果は，院内もしくは院外に発表することも伝え，アンケートの回答にて同意を得た．
Ⅴ．結果
1. 対象者の概要
同意が得られた B 病棟の看護師 26 名に対し，DPC の勉強会を実施した．
2. データの分析結果
勉強会実施前後のアンケート結果を図１に示す．勉強会実施前後のアンケートを分析した結果，「DPCについて理解しているか」では，やや理解しているが 13％から 57％に増加し，あまり理解していないは52％から 24％，全く理解していないは 13％から 0％へ減少した（図 1‐1）．
「DPC は何期で退院するのが望ましいか」では，分からない 42％から 0％へ減少した（図 1‐2）．「DPC の対象の日数がどこに表示されているかを知っているか」では，知っているは 43％から 100％へ増加し，知らないは 57％から 0％へ減少した（図 1‐3）．
「日頃電子カルテで受け持ち患者の DPC
期間について見ているか」では，週 2 ～ 3 日は 4％か
ら 27％，週 1 回程度が 18％から 55％へ増加し，全く見ていないは 78％から 14％へ減少した．
「DPC を意識した取り組みを行っているか」では常に行っている
0％から 4％，少し行っているが 13％から 23％，どちらとも言えないが 22％から 32％へ増加し，
あまり行っていないが 43％から 32％，全く行っていないが 22％
から 9％へ減少した（図１‐4）．勉強会実施後に新たファレンスは実施できたか」では，あまりできなかったが 40％と最も多かった（図 1‐5）．「看護指示に追加して書く項目は記載できたか」では，できた，少しできたが全体の約半数であった．（図 1‐6）
また，昨年度と今年度の 10 月から 12 月の患者の入院期間の変化を比較した結果，入院期間の全患者における 3 期越え割合は 3 ヶ月の平均で 11.2% から 5.4% と短縮傾向であった．
Ⅵ．考察
DPC についての入院期間やカルテに表示されている場
所などの知識，意識に関しては，勉強会実施後には改善がみられ，知識や意識は向上したと考える．しかし，カンファレンスや電子カルテ上に DPC の項目を入力するということに関しては，意識はしているものの実際の行動
変容には表れていなかった．知識や意識の向上につながった要因としては，これまでは退院支援看護師に任せきりで，知識がなくても業務に支障はない状況であったが，勉強会を実施したことで今まで表面上の知識で行っていたことが，明確な知識となったことである．また，勉強会を少人数で 10 回程度に分けて実施したことで，質問しやすい環境になり，より理解が深まったことが考えられる．実際に行動変容が見られなかった要因は，アンケー
トの記述の回答であげられていた「看護師の業務内容が多く，時間を作るのが難しい」「カンファレンスのタイミ
ングがわからない」「業務が定着していない」「意識不足」などである．今後は入院時のチェックリストの項目に追加することや，カンファレンスの時間を決めるなど，忙しい中でも取り組めるように業務内容を検討し，退院支援の運用方法を見直した上で，日々の業務でルーティン化していく必要がある．また，今回は退院支援の運用に対して重点的な取り組みが行えていなかったので，更なる意識向上のために勉強会を定期的に実施し，その際には演習も導入することを検討していく．
本研究を通して DPC についての勉強会を実施したことで，病棟看護師全体に統一した知識の提供ができた．それに伴い，DPC をどのように捉えているかが明らかになり，意識の変化もあった．また，今回 DPC の入院期間が短縮したという結果であったが，取り組み期間も短く，入院期間の短縮については疾患や家族背景など様々な要因があり，研究の限界である．先行研究において，森鍵らは，「退院計画が最初に推進され制度化された米国のAmerican hospital Association では，『退院計画とは患者とその家族が退院後の適切なケアプランをつくるのを助けるために，利用可能でなくてはならない部門を超えた病院全体としてのプロセスである』と定義し，入院早期から積極的退院計画が実施されている．早期から退院支援を行うことにより，在院日数の短縮，入院長期化の防止，再入院の減少，患者・家族の退院後の不安感軽減が報告されている」⁴⁾ と述べている．一般病棟看護師がDPC への関心を持ち DPC の入院期間を意識して退院支援を進めることは，今後のよりよい看護につながると考えられるため，積極的な取り組みを続けていきたい．

に質問した「受け持ち看護師として情報収集やカン－ 64 －

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看護研究

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2）DPCの対象の日数がどこに表示されているかを知っているか

1）DPCについての理解度

勉強会後
勉強会後

勉強会前
勉強会前

0%

20%

40%

60%

とても理解している

やや理解している

あまり理解していない

全く理解していない

80%

100%
0%

どちらとも言えない

20%

勉強会後

勉強会後

勉強会前

勉強会前

20%
Ⅰ期

40%
Ⅱ期

60%
Ⅲ期

80%

0%

100%

分からない

できた
0%

知っている

知らない

20%

40%

常に行っている
どちらとも言えない
全く行っていない

5）受け持ち看護師として情報収集やカンファレンスは実施できたかできなかった
15%

60%

80%

100%

80%

100%

4）DPCを意識した取り組みを行っているか

3）DPCは何期で退院するのが望ましいか

0%

40%

60%

少し行っている
あまり行っていない

6）看護指示に追加して書く項目は記載できたか

少しできた
30%

あまりできなかった14%

できなかった
14%できた
24%

あまりできなかった
40%

どちらともいえない
15%

どちらともいえない
14%

少しできた
34%

図 1 勉強会前後のアンケート結果

Ⅶ．結論
1. 勉強会を実施したことにより，勉強会実施前より
DPC についての知識が高まり，DPC を意識した行動がみられるようになった．
2. DPC についての知識や意識が向上はしたが，実際の退院支援への取り組みへの行動変容はみられなかった．
3. 今後は入院時のチェックリストの項目に DPC について追加したり，カンファレンスの時間を決めるなど，多忙な中でも DPC を意識した行動が行えるような業
務改善やシステムの構築をしていく必要がある．

おわりに今回の研究では，勉強会を実施することで DPC についての知識や理解が高まり病棟看護師の退院支援への関心を高めることができたが，DPC を意識した取り組みに繋げるのが難しいことが明らかになった．DPC を意識した取り組みは現在，業務に定着しておらず，在院日数の短縮化のためには、忙しい中でも継続できる取り組みを行っていく必要がある．また，対象者が B 病棟の限られた人数であり，勉強会も独自のものであるため，信頼性，妥
当性も低く，一般化は難しい．今後はさらなる退院支援の取り組みが強化できるような方法を考えていきたい．

－ 65 －

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看護研究

利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

4) 森鍵祐子，叶谷由佳，大竹まり子．特定機能病院にお

引用文献
1) 阿部真美．退院支援・退院調整時における情報連携の困難度と阻害因子 - 脳卒中の急性期病院・回復期リハ
ビリテーション病院間連携に焦点をあてて -．日本地域
看護雑誌 18(2.3): 61-68, 20152) 戸島雅彦，西谷幹雄，萩原良治．脳梗塞急性期入院の参考文献
1) 宇都宮宏子，三輪恭子．これからの退院支援・退院調整．
日本看護協会出版会 東京 , 20112) 大竹まり子，田代久男，井澤照美．特定機能病院における早期退院支援を目的としたスクリーニング票の導入および妥当性の評価．日本看護研究学会雑誌 30 (4) ,2007

ける病棟看護師の判断を基にした退院スクリーニング
項目の検討．山形医学 26(1): 11-23, 2008

入院期間と退院先に影響する因子．リハビリテーショ
ン医学 38: 268-276, 2001
3) 三浦真美，山崎雄斗，矢板沙来美．脳梗塞入院患者の在院日数に関わる要因の実態調査

受付日：2023 年 12 月 1 日－ 66 －

受理日：2024 年 2 月 16 日

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター
医学雑誌投稿規程
1. 本誌は，「国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌」とし，英文表記は「The Medical Journalof Shikoku Medical Center for children and Adults」とする．
2. 本誌は，
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター職員（医師，看護師，薬剤師など全職種），レジデント，
研修医，病診連携医師の投稿原稿を掲載する．ただし，筆頭研究者を除く共同研究者については，原則として過半数を超えない範囲で職員以外の参画も可とする．
3. 投稿先原稿は下記宛に提出する．
「国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌編集委員会」〒 765-8507 香川県善通寺市仙遊町 2 丁目 1 番 1 号
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター臨床研究部内
E-Mail: yamashita.mariko.kb@mail.hosp.go.jp
4. 採 否
論文の採否は査読を経て，編集委員会において決定する．投稿原稿は原則として返却しない．
5. 投稿要領
投稿論文は，上記メールアドレスに添付ファイルとして送付する．
初回投稿時には，タイトルページを含む全データを紙媒体で提出する場合と同様の形式（タイトルページ，
本文，
引用文献，
図の説明文，
図表）でＰＤＦファイルに変換し，提出すること．査読後の最終原稿を送る場合は，本文を作成したファイル（Word ファイル）と図表データファイルをＥメールに添付して送付する．
6. ヒトを対象とした研究は「ヘルシンキ宣言（以後の改訂を含む）」，国により策定された医学研究に関する最新の法律および指針に，また動物実験は「大学等における動物実験の実施に関する基本的な考え方について（日本学術審議会）」およびこれらに準ずる指針の規定を遵守すること．特にヒトを対象とする研究においては，患者等の匿名性を十分守ったうえで，論文中にインフォームド・コンセントを得たこと，所属施設・機関等の倫理委員会・治験審査委員会等の承認を得た旨を記載し，承認番号を明記すること．症例報告においても，必要に応じて同様に対応すること．
7. ランダム化比較試験の投稿は臨床試験が事前に公的機関に登録されたものに限り，投稿は CONSORT 声明に準じる．また登録番号を要旨に記載する．
8. 利益相反に関しては，院内の規程に基づき投稿時に有無について開示する．
無い場合は，「国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありま
せん．
」と記載すること．
9. 書き方：原稿の作成は，以下の規程にしたがって入力し，レフリーチェック後の最終受理時点で提出する．
(1)

欧文，数字，小数点および斜線［／］は半角のものを使用する．

(2)

Windows，Macintosh の Word 形式を原則とする．

(3)明朝体フォント 10.5 ポイントを使用し，記号等以外には特殊なフォントを使用しないこと．

(4)

１ファイルには１論文とすること．

原稿の形式
1)

表

2)

著者名 （日本語及び英語）

3)

所 属 （日本語及び英語）

4)

要旨は 400 字以内とする．

5)

キーワード（内容を示すキーワード３語以内）

6)

本文（原著の場合は，要旨，（英文要旨），キーワード，（英語キーワード），緒言，対象と方法，結果，考察，

題 （日本語及び英語）

結語，文献の順とし，他はこれ に準ずる），表および図の順とする．外国語，原語は明瞭な欧文活字体を用いる．
日本語化したものはカタカナを用いてよい．
10. 記号と数字：
数字はアラビア数字を用い，数量の記号は cm，mm，μm，nm，l，dl，ml，kg，g，mg，μg，ng，pg，℃，％，h（時），min（分），sec（秒）などを用いる． 符号の後に点をつけない．
11. 図，表：原則として投稿論文中の写真，図は JPEG，EPS，TIFF いずれかの形式で保存して提出する．各図の画像領
域外に図の番号を記すこと．画像は査読及び掲載に十分な解像度でなければならない．採択後に，掲載に適切な解像度での画像の提供を著者に求める場合がある．カラー写真などを使用する場合の費用は原則著者負担とし，カラー料金は別途に定める．
表は原則として Word あるいは Excel で作成する．
12. 文 献：
文献は，重要な 10 文献以内とし，本文中の引用箇所の右肩に肩カッコ付きで引用順に番号を付し，その番号順に論文の最後の文献の部に下記の例にならって一括して収載する．
邦文雑誌名は医学中央雑誌，
欧文雑誌名は Index Medicus の省略方法に準じる．著者が３名以上になる場合は，最初の３名のみを記載し下記の例示にならって記載する．
（雑誌の場合）番号）著者名，題名，誌名，巻：始頁～終頁，年1）太田明，中野彰子，小林鐘子．未熟児動脈管開存症に対する外科的結紮が左室の performance に及ぼす影響．日本未熟児新生児学会雑誌 21: 131-136, 20092）Yokota I, Obata T, Yokoyama K et al. Soluble Insulin Receptor Ectodomain is Elevated in the Plasma ofPatients with Diabetes． Diabetes 56: 2028-2035, 2007
（書籍・単行本の場合）
番号）著者名，題名，書籍・単行本名（編集者名），出版社名：始頁～終頁，年
1）伊藤道徳．ピルビン酸代謝異常症．大関武彦，近藤直実総編集：小児科学第 3 版，
医学書院 : 479-481, 2008
2) Pooh R, Pooh K. Antenatal assessment of CNS abnormalities，including neural tube defects.
Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery, fourth edition, Churchill Livingstone : 291-338, 2009

13. 長 さ：
原著形式の投稿論文は，組み上がり 6 頁程度とする（字数にして約 9,600 字分）．図，表は 400 字原稿用紙１枚相当を目安とする．総説・寄稿・症例報告は原著に準じる．
14. 提 出：
採用の通知があり次第，速やかに修正を済ませた最終の完全原稿を Word ファイルにて E メールを編集委員会宛に提出する．表，画像の修正がある場合には同時に添付ファイルで提出する．
15. 受理日：
投稿論文の受理日は，編集委員会が指名した専門領域の有識者による査読を受けた後，最終的に本誌への掲載を許可された日付とする．
16. 校 正：校正は編集委員会において行う．
17. 論文等の著作権について：本誌に掲載された論文等の著作権は国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターに帰属する．
18. 附則この規定は平成 25 年 10 月 1 日より施行する．
2 この規定は平成 29 年 8 月 1 日改訂，8 月 1 日より適応する．
3 この規定は平成 30 年 8 月 1 日改訂，8 月 1 日より適応する．
4 この規定は令和 5 年 6 月 1 日改訂，6 月 1 日より適応する．
＜投稿の注意事項＞
1) 投稿規程をよく読み，原稿をお送りください．
投稿規程から外れている論文は受理されません．
2) 投稿者は本誌への投稿論文をその論文審査期間中に他の学会誌等に投稿することはできません．
3) 二重投稿，盗用など重大な過ちが判明したときは，編集委員会の議を経て処分が決定されます．

編 集 後 記
昨年は開院から 10 年の節目を迎え、今年は前田院長が就任いたしました。当院医学雑誌を発刊するにあたり、職員・関係者の皆様、当院にご紹介いただいた地域の医療機関の皆様にお礼を申し上げます。
当院では臨床研究部、教育研修部を中心に、教育・人材育成の一環として、学会発表や学術論
文発表を推奨しております。日々の診療の中で患者さんと向き合った経験をもとにクリニカル・
クエスチョンを持ち臨床研究を行うこと、患者さんから得られた貴重な経験をまとめて症例報告として残していくことは医療人にとって重要な経験です。医療人としての歩みの中でいつまでも
記録・記憶に残り続けるだけでなく、さらなる探求心への一歩となることは間違いありません。
臨床研究部では、臨床研究の進め方や倫理指針に関する最新の情報を提供し、研究・発表のサポートを行っております。当院の強みを生かし、診療のみならず研究にも努力していきますので、今後ともよろしくお願いいたします。

編集委員長

吉田 守美子

編集委員会
●

編集委員
吉田 守美子

東野 恒作

竹谷 善雄

新居

章

今井

剛

片島 るみ

門田 由紀枝

森近 俊之

福田

智

荒木 孝之

藤野 裕美

橋本 龍幸

玉井 健一

独立行政法人国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 医学雑誌第 11 巻

第1号

The Medical Journal of Shikoku Medical Center for Children and Adults Volume 11 Number 1
令和 6 年 8 月 1 日 発行
発行

独立行政法人国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター〒 765-8507 香川県善通寺市仙遊町 2 丁目 1 番 1 号
TEL 0877-62-1000 FAX 0877-62-6311

発行者

独立行政法人国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター
院長 前田 和寿編

独立行政法人国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 編集委員会

集〒 765-8507
香川県善通寺市仙遊町 2 丁目 1-1
TEL 0877-62-1000 FAX 0877-62-6311
https://shikoku-mc.hosp.go.jp/