介護予防認知症対応型共同生活介護
認知症対応型共同生活介 護

重要事項説明書（グループホーム昭和館まどか）＜令和６年６月１日現在＞
１ 事業者（法人）の概要
名 称 ・ 法 人 種 別

医療法人社団睦会

代

医療法人社団睦会 理事長 服部 夏樹（住所）岐阜県羽島郡笠松町円城寺 971（電話） 058－388－3300（ＦＡＸ） 058－387－6979

表者名

所 在 地 ・ 連 絡 先

２ 事業所の概要
事 業 所 の名 称

グループホーム 昭和館 まどか

所在地・連絡先（住所）岐阜県羽島郡笠松町円城寺 947－1（電話） 058－387－8803（ＦＡＸ） 058－387－8960（E ﾒｰﾙ）madoka@mutsumikai.or.jp

事 業 所 番 号

２１７０６００５１０

管 理 者 の氏 名

向山 明枝

３ 共同生活介護の目的及び運営方針（１）目的
笠松町の住民であって（他市町村より指定を受けている場合を含む）要支援２又は要介護の認定を受け認知症の状態にある利用者に、適正な介護予防認知症対応型共同生活介護又は認知症対応型共同生活介護を提供することを目的とします。
（２）運営方針
介護予防認知症対応共同生活介護並びに認知症対応型共同生活介護の従業者は、利用者（著しい精神症状や著しい行動異常があるもの、急性期状態にある者を除く）に対して、共同生活住居において、自立した日常生活を営むことができるよう、家庭的な環境の下で入浴、排泄、食事等の介護その他、日常生活上の世話及び機能訓練を行います。
当事業所のサービスの実施にあたっては、笠松町をはじめ関係市町村及び地域包括支援センター、居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めるとともに総合的なサービスの提供に努めます。
当事業所の運営に当っては、運営推進会議を設置し利用者、ご家族、市町村職員、地域の代表者等に参加を求め提供しているサービスの内容を明らかにすることにより地域に開かれたサービスを行うとともにケアの質の向上に努めます。

（３）その他事項

内容計画作成担当者が、利用者の直面している課題等を介護予防認知症対応型共同生活介評価し、利用者並びにご家族の希望を踏まえて、介護従護認知症対応型共同生活介護業者と協議の上、サービス計画を作成します。
また、サービス提供の目標の達成状況等を評価し、そ計画の作成及び事後評価の結果を利用者並びにご家族にご報告いたします。
従業員研修

年 １ 回、認知症介護に係る研修を行っています。

４ 設備の概要（１）構造等 ※３ユニット
敷地

1,697 ㎡

構
建 物造

木造平屋建て延 べ床 面 積

785 ㎡

利 用 定 員

２７名

（２）居室
居室の種類

室 数

面積（一人あたりの面積）

一 人 部 屋27

11.9 ㎡

備 考
６畳と押入れ※３ユニット共通（３）主な設備
設 備

ユニット A（面積）ユニット B（面積）ユニット C（面積）

居間兼食堂

１室（48.45 ㎡）

１室（44.24 ㎡）

１室（45.43 ㎡）

台 所

１室（ 9.75 ㎡）

１室（ 9.75 ㎡）

１室（10.84 ㎡）

浴 室

１室（ 6.30 ㎡）

１室（ 6.30 ㎡）

１室（ 5.40 ㎡）

トイレ

2 箇所（13.65 ㎡）

2 箇所（13.65 ㎡）

2 箇所（14.05 ㎡）

５ 職員の体制※この配置は、令和 3 年 10 月１日付

項目

ユニット A

ユニット B

ユニット C

計

管理者

１名

１名

１名

（１名）

介護支援専門員・計画作成担当者
常勤介護職員・非常勤職員

１名

１名

１名

３名

常勤介護職員

６名

５名

７名

１８名

非常勤介護職員

２名

４名

１名

７名

職種

※利用者３人に１人の介護職員の配置です。

６ 職員の勤務体制
従 業 者 の職 種管理者
介護支援専門員計画作成担当者
常勤介護職員

早番 A
日勤 B
遅番 C
遅番 D
夜勤 E・F
半勤 H
半勤 I
夜勤●・/

勤務体制
7：00～15：30
8：30～17：00
10：00～18：30
13：00～21：30
21：30～ 7：30
8：30～12：30
14：30～18：30
17：00～ 9：00

労働時間

週平均
３９．５時間

７ サービスの内容と費用（１）介護保険給付対象サービス
ア サービス内容
食事、掃除、その他の家事等について、介護従業者が利用者のお手伝いをします。
種類

内容

日常生活の援助

食事、掃除などの家事や入浴、排泄のお手伝いを行います。

レクリエーション等

当事業所では、次のような娯楽設備を整えております。
・家庭菜園
・カラオケ

相談及び援助入所者とその家族からのご相談に応じます。

医療連携体制愛生病院と連携を行っております。

イ 費用
原則として料金表の利用料金の１割又は、２割、３割が利用者の負担額となります。利用者負担額減免を受けている場合は、減免率に応じた負担額となります。
介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、事業者に直接介護保険給付が行われない場合があります。その場合、料金表の利用料金全額をお支払いください。利用料のお支払いと引き換えにサービス提供証明書と領収証を発行します。サービス提供証明書及び領収証は、後に利用料の償還払いを受けるときに必要となります。
※生活保護を受給されている利用者の方は、介護扶助の対象となります。
【料金表】
介護給付

予防給付

日

要支援２

――――

要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５

――――
――――
――――
――――
――――

額

１割 ３０日の場合

２割３０日の場合

３割３０日の場合

７４９円

22,470 円

44,940 円

67,410 円

７５３円
７８８円
８１２円
８２８円
８４５円

22,590 円
23,640 円
24,360 円
24,840 円
25,350 円

45,180 円
47,280 円
48,720 円
49,680 円
50,700 円

67,770 円
70,920 円
73,080 円
74,520 円
76,050 円

上記の料金の他に入居されてから３０日間の間は、１日につき 30 円のご負担があります。又、介護給付を受けられる利用者は、医療連携体制加算（Ⅰ）として日額 57 円、医療連携体制加算（Ⅱ）
として日額 5 円、認知症専門ケア加算（Ⅰ）として日額 3 円、サービス提供体制強化加算（Ⅲ）として

日額 6 円、口腔衛生管理体制加算１月 30 円、生活機能向上連携加算（Ⅱ）１月 200 円、協力医療機関連携加算として 100 円、高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）として 10 円、高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）として 5 円、科学的介護推進体制加算として 40 円ご負担いただきます。
又、次の項目に該当する場合は、それぞれについてご負担いただきます。
口腔栄養スクリ－ニング加算（Ⅰ）１回 20 円、栄養管理体制加算 1 月 30 円が加算されます。
退居時相談援助加算 1 回 400 円、退居時情報提供加算１回 250 円、看取り介護加算死亡日前３１日以上４５日以下 1 日 72 円、死亡日前４日以上３０日以下１日 144円、死亡日前日前々日 680 円、死亡日 1,280 円、若年性認知症受入加算 1 日 120 円。
上記１割負担の場合の金額となります。
介護職員等処遇改善加算、サービスの総合計の 17.8％が加算されます。
（２）介護保険給付対象外サービス利用料の全額を負担していただきます。
種類

レクリエーション行事

内 容

利 用 料

主なレクリエーション行事
新年会
食事会
お ま い り等参加されるか否かは任意です。

実費をご負担いただきます。

○ 家賃・共有部分の光熱水費等利用者の自己負担となります。家賃は月額３４，０００円・共有部分の光熱水費は月額８，１４０円、合計４２，１４０円となります。月の途中における入退所については、日割り計算いたします。但し、生活保護受給者の家賃は、厚生労働大臣の定める額とします。
※入居保証金として 10 万円を入居時にお預かりしますが、退去時に居室の壁紙等の修繕費やクリーニング代を差し引いてお返しします。但し、生活保護受給者については、厚生労働大臣の定める住宅扶助額の３ヶ月分の額とします。
○ その他の費用
食材料費その他、当事業所のサービスの中で提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用であって、利用者が負担することが適当と認められる費用は、利用者にご負担いただきます。
種類

日 額

月 額（30 日の場合）

費

1,100 円

33,000 円

日 用 品 費150 円

4,500 円

食電気代

個別メーターによるオムツ等 代

実費

そ実費の他

備考

おやつ等を含む
ティッシュ、ちり紙、台所用品、洗濯石鹸、入浴石鹸等
個人の居室の電気代※共有部分の光熱水費は月額 8,140 円

紙おむつ１袋2,900 円紙パンツ１袋1,540 円
紙パット１袋990 円
紙パット（夜用） 2,300 円
個人の負担が適当と認められる費用等

８ 利用料等のお支払方法
毎月、１２日までに「７ サービスの内容と費用」に記載の金額を基に算定した前月分の利用料等を利用料明細書により郵送にて請求いたしますので、１週間以内にお支払いをお願いします。尚、身元引受人は、利用料の支払いについて連帯保証していただきます。
※入金確認後、領収証を発行します。
９ サービス内容に関する苦情等相談窓口
窓口責任者 向山 明枝
ご利用時間 9：00～17：00
ご利用方法 電話（058－387－8803）
面接（当事業所 事務室）
ご意見・苦情箱（玄関に設置）※平成 16 年 8 月 1 日より社会福祉法第 82 条の規定による「苦情申出窓口」を設置しております。

当 事 業 所 お客 様 相 談 窓 口

１０ 非常災害時の対策
非常時の対応別途定める「消防計画」のとおり対応を行います。
別途定める「消防計画」のとおり年２回夜間及び昼間を想定した避難訓練を、入居の方も参加して行います。

避難訓練及び防災設備

設備名称個数等

設備名称

個数等

自動火災報知機一式

ガス漏れ探知機

3 箇所

誘導灯

一式

水道直結型スプリ
ンクラー
屋内消火栓
パッケージ型

3 箇所

カーテン等は防炎性能のあるものを使用しています。
羽島郡広域連合への届出日：平成２９年５月１日
防火管理者：向山 明枝

消防計画等
１１ 協力医療機関等
病

医療機関

院 名
及 び所 在 地

岐阜県羽島郡笠松町円城寺 971
愛 生 病 院

電話番号058－388－3300

診内科・循環器科・胃腸科・リハビリテーション科・皮膚科・放射線科

療科

入院設備
病
歯科医院

入院施設 有り

院 名
及 び所 在 地

岐阜県羽島郡笠松町円城寺 873
三輪歯科医院

電話番号058－387－6110

１２ 夜間緊急時の対応機関
名 称 及 び所 在 地
電話番号

岐阜県羽島郡笠松町円城寺 971
愛 生 病 院058－388－3300

１３ 住居の利用にあたっての留意事項
来訪・面会
外出・外泊
居室・設備・器具の利用
喫

煙

迷惑行為等
所持金品の管理
宗教活動・政治活動
動物飼育

面会時間 ８：３０～２０：３０
来訪者は面会時間を遵守し、必ずその都度職員に届け出てください。来訪者が宿泊される場合には、必ず許可を得てください。
外出・外泊の際には、必ず行き先と帰宅日時を職員に申し出てください。
住居内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。
敷地内全面禁煙となっております。
騒音等他の入居者の迷惑になる行為はご遠慮ください。
また、むやみに他の入居者の居室等に立ち入らないでください。
所持金品は、自己の責任で管理してください。
住居内での他の入所者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
住居内へのペットの持ち込み及び飼育は、基本的にはお断りします。

１４ 秘密保持義務
正当な理由のない限り、当事業所及びサービス従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族等に関する秘密を、第三者に漏らしません。個人情報保護に関する法律その他の規範を遵守します。尚、個人情報の利用については同意書をいただきます。例として次の①、②のような場合については、その情報を用いることは正当な理由がある場合に含まれるものとします。
①介護保険サービスの利用のための市町村、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者への情報提供、その他利用者が介護保険の給付を受けるために必要な者への開示、あるいは、他の医療機関への情報提供など、介護及び看護の記録について利用者、又はその家族に対して開示します。
②介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。尚、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
１５

事故発生時の対応①利用者に対する認知症対応型共同生活介護サービスの提供により、事故が発生した場合、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡するとともに必要な措置を講じます。
②当事業所のサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償を行います。但し、事故発生につき当事業所に過失がない場合はこの限りではありませんのでご了承ください。

１６ 運営推進会議
利用者及び町職員並びに地域住民の代表等に対し、提供するサービス内容等を明らかにすると共に地域との連携を保ち、更にはその提供するサービスの質の確保及び向上を図るために、運営推進会議を設置し 2 ヶ月に 1 回程度開催いたしますのでご理解とご参加をお願い致します。

（利用者・ご家族用）
当事業者は、重要事項説明書に基づいて、サービス内容及び重要事項の説明をいたしました。
令和年月日

事業者

住所

岐阜県羽島郡笠松町円城寺 947－1

事業者（法人）名 医療法人社団睦会
施設

名 グループホーム昭和館まどか（事業所番号）

２１７０６００５１０

代表者名

医療法人社団睦会
理事長 服部 夏樹

説 明 者

職

名氏

名印

管理者
向山 明枝

印

私は、重要事項説明書に基づいて、サービス内容及び重要事項の説明を受け、同意しました。なお、契約書にある連帯保証人には、私または身元引受人より説明内容を伝え、同意を得ます。

令和年月日

利用者

住 所
氏 名

代理人（選任した場合）

住 所氏 名

身元引受人兼第一連帯保証人

印

印

住 所氏 名印

（事業者控え）
当事業者は、重要事項説明書に基づいて、サービス内容及び重要事項の説明をいたしました。
令和年月日

事業者

住所

岐阜県羽島郡笠松町円城寺 947－1

事業者（法人）名 医療法人社団睦会
施設

名 グループホーム昭和館まどか（事業所番号）

２１７０６００５１０

代表者名

医療法人社団睦会
理事長 服部 夏樹

説 明 者

職

名

氏名

印

管理者
向山 明枝

印

私は、重要事項説明書に基づいて、サービス内容及び重要事項の説明を受け、同意しました。なお、契約書にある連帯保証人には、私または身元引受人より説明内容を伝え、同意を得ます。

令和年月日

利用者

住 所
氏 名

代理人（選任した場合）

住 所
氏 名

身元引受人兼第一連帯保証人印

印

住 所
氏 名印