居宅サービス・介護予防サービス利用契約書（介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業契約書）
短期入所生活介護・通所介護・訪問介護・介護予防短期入所生活介護第一号通所事業・第一号訪問事業（以下「利用者」という）と特別養護老人ホーム虹ヶ丘、虹ヶ丘デイサービスセンター及び虹ヶ丘ホームヘルパーステーション（以下総称して「事業者」という）は、利用者が事業者から提供される短期入所生活介護及び通所介護、訪問介護（以下、「指定居宅サービス」という）、又は介護予防短期入所生活介護（以下、「指定介護予防サービス」）及び、介護予防・日常生活支援総合事業第一号通所事業、第一号訪問事業（以下、「介護予防・生活支援サービス」）を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という）します。
（契約の目的）第 1 条 事業者は、介護保険法（平成９年法律第１２３号）その他関係法令及びこの契約書にしたがって、利用者に対し第４条及び第５条に定める指定居宅サービス、指定介護予防サービ
ス及び介護予防・生活支援サービス(以下、「介護予防サービス等」という)又は第６条に定める居宅サービスを提供します。
２ 事業者が利用者に対して実施する指定居宅サービス、介護予防サービス等の内容、利用期間、利用日、利用時間、費用等の事項は、別紙『サービス利用票』に定めるとおりとします。
（契約期間）
第２条 本契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定又は要支援認定の有効期間満了日までとします。
２ 介護予防・生活支援サービスにおける事業対象者につきましては、利用者及び事業者双方の合意のもとに契約し、要介護・要支援認定もしくは基本チェックリストの更新までを有効期間とします。
３ 契約期間満了の７日前までに、利用者から書面による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は自動更新されるものとします。
（個別のケアプランに係る介護計画の決定・変更）
第３条 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画、介護予防サービス支援計画又は介護予防マネジメント（以下「ケアプラン」という）が作成されている場合には、それに基づいて介護計画（短期入所生活介護計画、介護予防短期入所生活介護計画、通所介護計画、訪問介護計
画、第一号通所サービス計画、第一号訪問サービス計画を指す。以下「個別援助計画」という）を作成します。
２ 事業者は、ケアプランが作成されていない場合でも、個別援助計画の作成を行います。
その場合に、事業者は利用者に対して、居宅介護支援事業者を紹介する等ケアプラン作成の支援を行います。
３ 事業者は、個別援助計画について、利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定します。
４ 事業者は、ケアプランが変更された場合、利用者が個別援助計画の変更を希望した場合、又は事業者が個別援助計画の変更が必要と判断した場合は、利用者と事業者双方の合意をもって個別援助計画を変更します。
（介護保険給付対象サービス）
第４条 事業者は、短期入所生活介護及び介護予防短期入所生活介護（以下、「短期入所生活介護サービス」）における介護保険給付対象サービスとして、事業所において利用者に対して、-1-

入浴、排せつ、食事等の介護その他日常生活上の世話及び機能訓練を行います。
２ 事業者は、通所介護及び第一号通所事業（以下、「通所介護サービス」）における介護保険給付対象サービスとして、事業所において利用者に対して、日常生活上の世話及び機能訓練を行います。
３ 事業者は、訪問介護サービス及び第一号訪問事業（以下、「訪問介護サービス」）における介護保険給付対象サービスとして、利用者の居宅に訪問介護員を派遣し、利用者に対して入浴・排せつ・食事等の介護、調理・洗濯・掃除・買い物等の家事援助その他日常生活上の世話を行います。
（指定居宅サービス、介護予防サービス等の運営の方針）
第５条 介護予防・生活支援サービスの基本方針として、利用者の心身機能の改善、環境調整等を通じて、利用者の自立を支援し、生活の質の向上に資するサービス提供を行い、利用者の意欲を高めるような適切な働きかけを行うとともに、利用者の自立の可能性を最大限に引き出す援助を行います。
２ 事業者は、サービス提供の開始に当たり、利用者の心身状況等を把握し、個々のサービスの目標、内容、実施機関を定めた個別援助計画を作成するとともに、個別援助計画の作成
後、個別援助計画の実施状況の把握〈モニタリング〉をし、モニタリング結果を指定介護予防支援事業者に報告します。
（介護保険給付対象外のサービス）
第６条 事業者は利用者との合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超える短期入所生活介護サービス、通所介護サービス、訪問介護サービスを提供します。
２ 前項の他、事業者は介護保険給付対象外のサービスとして、別紙に定めるサービスを提供します。
３ 前２項のサービスについて、その利用料金は利用者が負担します。
（短期入所生活介護サービスの利用期間）
第７条 短期入所生活介護サービスにおける「利用期間」とは、第２条で定められた契約期間内において、事業者が利用者に対して、現に短期入所生活介護サービスを実施する期間をいいます。
（訪問介護員の交替等）
第８条 本契約において「訪問介護員」とは、訪問介護サービスに従事し、介護・家事援助及び相談助言等を行う介護職員をいいます。
２ 本契約において「サービス従事者」とは、介護職員、看護婦、生活相談員等、事業者が指定居宅サービス及び第一号訪問事業を提供するために使用する者をいいます。
３ 利用者は、選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。
４ 事業者は、訪問介護員の交替により、利用者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮を行います。
（訪問介護サービスの実施）
第９条 訪問介護サービスの利用にあたり、利用者は第４条第３項及び第５条及び第６条で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
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訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問介護サービスの実施にあたって、利用者の事情・意向等に十分に配慮を行います。
３ 利用者は、訪問介護サービスの実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）を無償で提供し、訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等の使用を承諾します。
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（サービス利用料金の支払い）
第 10 条 利用者は、サービスの対価として、重要事項説明書に定める利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払います。
但し、利用者が要介護認定及び要支援認定を受けていない場合、又はケアプランが作成されていない場合には、サービス利用料金を一旦全額支払います。（要介護認定及び要支援認定後又はケアプラン作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）
２ 第６条に定めるサービスについては、利用者は、重要事項説明書に定めるサービス利用料金を事業者に支払います。
３ 前項の他、利用者は、短期入所生活介護サービスにおいて利用者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を、通所介護サービスにおいてはおむつ代等利用者の日常生活上必要となる諸費用実費を、訪問介護サービスにおいては通常のサービス提供実施地域以外においてサービスの提供を受ける場合に交通費実費相当額を事業者に支払います。
４ 利用者は、サービス利用料金を重要事項説明書に定める方法で支払います。
（利用日の中止・変更・追加）
第 11 条 利用者は、サービス利用開始前において、それぞれのサービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。
２ 利用者が、利用開始日又は利用期日に利用の中止を申し出た場合は、所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し利用者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
３ 事業者は、第 1 項に基づく利用者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、利用者の希望する日にサービスの提供ができない場合、他の利用可能期間又は利用可能日時を利用者に提示して協議します。
４ 利用者は、短期入所生活介護サービスについて、第 7 条に定める利用期間中であっても、サービスの利用を中止することができます。
５ 第 4 項により利用者がサービスの利用を中止し、事業所を退所する場合において、事業者は、利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行います。
（訪問介護サービスにおけるサービス内容の変更）
第 12 条 事業者は、訪問介護サービスの実施にあたり、サービス利用当日、利用者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容を変更することができます。
２ 前項の場合に、事業者は、所定のサービス利用料金を請求できるものとします。
（利用料金の変更）
第 13 条 第 10 条第 1 項に定めるサービス利用料金について、介護報酬の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができます。
２ 第 10 条第 2 項及び第 3 項に定めるサービス利用料金については、物価の変動その他やむを得ない事由がある場合、事業者は利用者に対して変更を行う日の 2 か月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
３ 利用者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
（事業者及びサービス従事者の義務）
第 14 条 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
２ 事業者は利用者の体調・健康状態からみて必要な場合には、事業所の看護職員もしくは主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関と連携し、利用者からの聴取・確認の上でサービスを実施します。
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３ 事業者及びサービス従事者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
４ 事業者は、利用者に対する指定居宅サービス及び指定介護予防サービスの提供に関する記録を作成し、これを本契約の終了後３年間、介護予防・生活支援サービスの提供に関する記録については５年間保管します。利用者もしくはその代理人はこれを閲覧し、複写物の交付を受けることができます。
６ 事業者は、サービス提供時において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
（秘密保持）
第 15 条 事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供する上で知り得た利用者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
２ 事業者は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できます。
３ 前 2 項にかかわらず、正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、利用者又は利用者の家族等の個人情報を用いることができます。
４ 1 項にかかわらず、サービスの質の向上を目的とし事業者が第三者評価を受診する場合においては、京都府が認定した第三者評価機関に対して、利用者及びその家族等に関する個人情報を提供します。
（訪問介護員の禁止行為）
第 16 条 訪問介護員は、利用者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次の行為を行いません。
一 医療行為二 利用者もしくはその家族等からの金銭又は物品の授受
三 利用者の家族等に対する訪問介護サービスの提供
四 その他利用者もしくはその家族等に行う迷惑行為（利用者の施設利用上の注意義務等）
第 17 条 利用者は、事業所の施設、設備、敷地をその本来の用途に従って、利用します。
２ 利用者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が利用者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めます。但し、その場合、事業者は利用者のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
３ 利用者は、事業所の施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払います。
（損害賠償責任）第 18 条 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 15 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
（損害賠償がなされない場合）
第 19 条 事業者は、以下に該当する場合には、損害賠償責任を免れます。
一 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 利用者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこ-4-

れを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
三 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
四 利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
第 20 条 事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災等によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできません。
（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
第 21 条 利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従いサービスを利用することができます。
一 利用者が死亡した場合
二 要介護認定及び要支援認定により利用者の心身の状況が自立と判定された場合
三 「基本チェックリスト」における事業対象者の選定を外れた場合
四 やむを得ない事由により事業所が閉鎖又は縮小された場合
五 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合
六 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
七 第 22 条から第 24 条に基づき本契約が解約又は解除された場合
２ 事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行います。
（利用者からの中途解約）
第 22 条 利用者は、本契約の有効期間中、本契約の全部又は一部を解約することができます。
この場合には、利用者は契約終了を希望する日の７日前までに書面により事業者に通知します。
２ 利用者は、以下に該当する場合には、本契約の全部又は一部を即時に解約することができます。
一 第 13 条第 3 項により本契約を解約する場合
二 利用者が入院した場合
三 利用者に係るケアプランが変更された場合（利用者からの契約解除）
第 23 条 利用者は、事業者もしくはサービス従事者が以下に該当する行為を行った場合には、本契約の全部又は一部を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合
二 事業者もしくはサービス従事者が第 15 条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
四 他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（事業者からの契約解除）
第 24 条 事業者は、利用者が以下に該当する場合には、本契約の全部又は一部を解除することができます。
一 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ
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た場合
二 利用者による、第 10 条第 1 項から第 3 項に定めるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、催告後 10 日以内に支払われない場合
三 利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（精算）
第 25 条 第 21 条第 1 項第二号から第六号により本契約が終了した場合において、利用者は、サービス利用料金その他を契約終了日から 1 週間以内に精算します。
（苦情処理）
第 26 条 事業者は、その提供したサービスに関する利用者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応します。
（協議事項）
第 27 条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議します。
上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、利用者、事業者が記名捺印のうえ、各 1 通を保有します。

平成年月日
事業者

京都府与謝郡与謝野町字岩屋 600－3
特 別 養 護 老 人 ホ ー ム 虹 ヶ 丘
虹 ヶ 丘 デ イ サ ー ビ ス セ ン タ ー
虹 ヶ 丘 ホ ー ム ヘ ル パ ー ス テ ー シ ョ ン

施 設 長

石 本 晃 一㊞

利用者
住所
氏名㊞

代理人・立会人
住所氏名㊞（利用者との関係：-6-）

個人情報使用同意書
私及び家族の個人情報については、下記に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１． 使用する目的事業者が、介護保険法に関する法令に従い、私の居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービ
スを円滑に実施するために行うサービス調整やサービス担当者会議、又はサービス継続において必要な場合。
２． 使用にあたっての条件① 個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
② 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等についてケース記録に記録しておくこと。
３． 個人情報の内容（例示）（1） 利用者に関わる個別援助計画を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため（2） 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）その他社会福祉団体等との連絡調整のため（3） 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医の意見を求める必要がある場合（4） 利用者が利用する介護事業所内のカンファレンスのため（5） 行政の開催する会議（6） その他サービスを運営する上で必要な場合（7） 上記各号に関わらず、緊急を要するときの連絡等の場合（8） 上記以外の開示※同意項目にチェック □ 施設内での名前及び写真の掲載□ 施設広報誌又はホームページ等での写真の掲載※ 「個人情報」とは、利用者及び家族個人に関する情報であって、特定の個人が識別され得るものをいう。
４． 使用する期間居宅サービス・介護予防サービス利用契約書の契約期間と同じとする。
以平成年月

上日

特別養護老人ホーム虹ヶ丘
虹ヶ丘デイサービスセンター
虹ヶ丘ホームヘルパーステーション
施設長 石 本 晃 一 様
利

用 者

住

所

氏 名
代理人・立会人

住㊞

所

氏 名㊞
（利用者との関係：-7-）