指定給水装置工事事業者 申請及び届出書チェックリスト
新規指定の申請
法人 個人

様式第１ ✓✓✓

高崎水道工業株式会社※申請の際は申請書にチェックリストを添えてご提出ください。

業者名は法人の場合は商号、・指定給水装置工事事業者指定申請書（様式第１）個人の場合は屋号を・ 「申請者」は、登記事項証明書のとおりに商号、本店所在地、代表者氏名、本店電話番号を記入記入してください。
・ 「申請者」は、屋号及び申請者氏名、住民票の住所、自宅電話番号を記入

・ 法人の場合は担当者の氏名及び連絡先を、個人の場合は日中連絡の取れる携帯電話番号等を、申請者電話番号の下余白に記入してください。（法人の場合は、必ず記入してください。）
・ 「事業の範囲」は、法人は定款の目的欄に記載のある給水装置に関する事業を記載してください。
個人は、給排水設備工事業・給水装置工事業など給水装置に関する事業が明確に確認できるように記載してください。
・ 「主任技術者氏名」と「交付番号」は、「給水装置工事主任技術者選任・解任届出書」で選任する主任技術者と同一になります。
添付：定款（原本証明のあるもの〔原本に相違ない旨の記入をしてください。〕）
添付：登記事項証明書（原本で発行日から３か月以内のもの）
添付：住民票
住民票を提出（原本で、発行日から３か月以内のもの）（どちらか選択）住基ネットで市職員が確認（申請書の下余白に申請者の生年月日をご記入ください。）
添付：事業所の外観・内観写真、案内図
添付：他市町村指定証コピー（※他市町村で既に指定されている場合、現地調査は省略とし他市町村での指定がない場合は現地調査を実施します。（担当から日程調整の連絡をします））
添付：事業所の公共料金等支払証の写し ※法人の場合は登記事項証明書に記載がない事業所、個人の場合は住民票の住所と異なる事業所である場合のみ添付してください。

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様式第１別表 ✓✓✓✓・機械器具調書（様式第１ 別表）・ 「種別」の欄は管切断用・管加工用・接合用・水圧テストポンプの別に記入
・ 種別ごとに機械器具を有しているか確認してください。
添付：種別ごとの機械器具類の写真必要書類は法人・個人により異なります。
該当のチェック欄をご利用ください。
・給水装置工事主任技術者選任・解任届出書（様式第３）実線のチェック欄は必須となります。

様式第２ ✓・誓約書（様式第２）

様式第３ ✓✓

・ 「届出者」は、登記事項証明書のとおりに商号、本店所在地、代表者氏名、本店電話番号を記入
・ 「届出者」は、屋号及び申請者氏名、住民票の住所、自宅電話番号を記入
・ 法人の場合は担当者の氏名及び連絡先を、個人の場合は日中連絡の取れる携帯電話番号等を、申請者電話番号の下余白に記入してください。（法人の場合は、必ず記入してください。）
・ 「氏名」は免状のとおりに記入
・ 「主任技術者」は、「指定給水装置工事事業者指定申請書」の裏面と同一になります。
添付：選任した主任技術者全員の免状（ 又は 技術者証）のコピ－

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ご案内

業 者 名

・指定給水装置工事事業者 確認事項届出書

変更事項が生じた場合は随時提出を受付します。

・ 審査手数料として１０，０００円を徴収いたします。申請書受理後に納付書を送付しますので、期日までにお支払いください。

更新申請

注意 指定されている事項に変更がある場合は更新申請を受理できません。更新申請前に変更手続きを行ってください。
法人 個人

様式第１

様式第１別表様式第２・指定給水装置工事事業者指定申請書（様式第１）・ 「申請者」は、登記事項証明書のとおりに商号、本店所在地、代表者氏名、本店電話番号を記入
・ 「申請者」は、屋号及び申請者氏名、住民票の住所、自宅電話番号を記入
・ 法人の場合は担当者の氏名及び連絡先を、個人の場合は日中連絡の取れる携帯電話番号等を、申請者電話番号の下余白に記入してください。（法人の場合は、必ず記入してください。）
・ 「事業の範囲」は、法人は定款の目的欄に記載のある給水装置に関する事業を記載してください。
個人は、給排水設備工事業・給水装置工事業など給水装置に関する事業が明確に確認できるように記載してください。
添付：定款（原本証明のあるもの〔原本に相違ない旨の記入をしてください。〕）
添付：登記事項証明書（原本で発行日から３か月以内のもの）
添付：住民票
住民票を提出（原本で、発行日から３か月以内のもの）（どちらか選択）住基ネットで市職員が確認（申請書の下余白に申請者の生年月日をご記入ください。）
添付：選任した主任技術者全員の免状（ 又は 技術者証）のコピ－
添付：事業所の外観・内観写真、案内図
添付：事業所の公共料金等支払証の写し ※法人の場合は登記事項証明書に記載がない事業所、個人の場合は住民票の住所と異なる事業所である場合のみ添付してください。
・機械器具調書（様式第１ 別表）・ 「種別」の欄は管切断用・管加工用・接合用・水圧テストポンプの別に記入
・ 種別ごとに機械器具を有しているか確認してください。
添付：種別ごとの機械器具類の写真
・誓約書（様式第２）・指定給水装置工事事業者 確認事項届出書 ※変更がある場合のみ提出してください。

ご案内・ 審査手数料として１０，０００円を徴収いたします。申請書受理後に納付書を送付しますので、期日までにお支払いください。
・ 更新手続完了後、指定証交付時に返信用封筒を同封しますので、旧指定証を郵送にて返却してください。
（切手は事業者負担でお願いします。）※紛失等で旧指定証の返却ができない場合は、返却できない旨の理由書（任意様式）を郵送してください。

受付者

審査

入金確認

【法人】商号・本店住所・代表者の変更届【個人】屋号・住所・氏名の変更届

注意 個人が廃業し、後継者により事業を継続する場合は、個人の廃止届及び後継者による新規指定の手続きが必要となります。
法人 個人

様式第１０

・指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書（様式第１０）
変更のあった日から３０日以内に提出（水道法施行規則第３４条）
添付：定款（原本証明のあるもの〔原本に相違ない旨の記入をしてください。〕）※定款に変更がない場合は、添付不要です。
添付：登記事項証明書（原本で発行日から３か月以内のもの）
添付：住民票
住民票を提出（原本で、発行日から３か月以内のもの）（どちらか選択）住基ネットで市職員が確認（申請書の下余白に申請者の生年月日をご記入ください。）
添付：事業所の外観・内観写真、案内図 ※住所変更の場合のみ添付。
添付：遅延理由書（任意様式） ※届出日が変更のあった日から３０日を経過した場合のみ添付。
・高崎市水道局指定給水装置工事事業者証※住所変更のみの場合は提出不要です。ただし、令和元年9月30日以前に指定を受けている事業者又は指定の更新を受けている事業者の住所変更の場合は提出してください。
添付：理由書（任意様式、理由を記入のこと） ※紛失等で指定証を提出できない場合のみ添付【法人】役員の変更届
法人

様式第１０

・指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書（様式第１０）
変更のあった日から３０日以内に提出（水道法施行規則第３４条）
添付：定款（原本証明のあるもの〔原本に相違ない旨の記入をしてください。〕）※定款に変更がない場合は、添付不要です。
添付：登記事項証明書（原本で発行日から３か月以内のもの）
添付：遅延理由書（任意様式） ※届出日が変更のあった日から３０日を経過した場合のみ添付。

様式第２・誓約書（様式第２）

事業所（支店等）住所・名称の変更届
法人 個人

様式第１０

・指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書（様式第１０）
変更のあった日から３０日以内に提出（水道法施行規則第３４条）
添付：定款（原本証明のあるもの〔原本に相違ない旨の記入をしてください。〕）※定款に変更がない場合は、添付不要です。
添付：登記事項証明書（原本で発行日から３か月以内のもの）※登記事項証明書に事業所（支店等）の記載がないときは不要
添付：住民票
住民票を提出（原本で、発行日から３か月以内のもの）（どちらか選択）住基ネットで市職員が確認（申請書の下余白に申請者の生年月日をご記入ください。）
添付：事業所の外観・内観写真、案内図 ※住所変更の場合のみ添付。
添付：事業所の公共料金等支払証の写し ※法人の場合は登記事項証明書に記載がない事業所、個人の場合は住民票の住所と異なる事業所である場合のみ添付してください。
添付：遅延理由書（任意様式） ※届出日が変更のあった日から３０日を経過した場合のみ添付。

主任技術者の選任・解任届
法人 個人

様式第３

・給水装置工事主任技術者選任・解任届出書（様式第３）遅延なく提出（水道法第２５条の４） 主任技術者がかけるに至ったときは、２週間以内に選任（水道法施行規則第21条）
添付：主任技術者の免状 （又は 技術者証）のコピ－ ※解任の場合は添付不要です。
添付：遅延理由書（任意様式） ※届出日が変更のあった日から３０日を経過した場合のみ添付。

注意 ※解任等により主任技術者がが０人となった場合は、廃止届又は休止届を提出してください。

廃止 休止 再開届
法人 個人

様式第１１

・指定給水装置工事事業者 廃止 休止 再開 届出書（様式第１１）
廃止・休止は３０日以内、再開は１０日以内に提出（水道法施行規則第３５条）
・高崎市水道局指定給水装置工事事業者証 ※再開届の場合は提出不要です。
添付：理由書（任意様式、理由を記入のこと） ※紛失等で指定証を提出できない場合のみ添付

再交付申請
法人 個人

・指定給水装置工事事業者再交付申請書
ご案内・ 再交付手数料として２，５００円を徴収いたします。申請書受理後に納付書を送付しますので、期日までにお支払いください。