MERSの疫学と現状

中東呼吸器症候群
Middle East Respiratory Syndrome(MERS)
医療従事者向け緊急感染症対策セミナー
平成27年6月24日
東北大学 感染制御・検査診断学分野
吉田眞紀子
1本日の内容1. 中東呼吸器感染症（MERS）とは
2. MERSコロナウイルス
3. MERSの疫学
4. MERSとSARSの比較
5. MER発生の状況（世界）6. MERS発生の状況（韓国）2本日の内容1. 中東呼吸器感染症（MERS）とは
2. MERSコロナウイルス
3. MERSの疫学
4. MERSとSARSの比較
5. MER発生の状況（世界）6. MERS発生の状況（韓国）3中東呼吸器症候群とは
Middle East Respiratory Syndrome (MERS)• MERSコロナウイルスによる感染症• 2012年に初めて確認されたウイルス性の感染症• 主な症状は、発熱、せき、息切れ• 下痢などの消化器症状を伴う場合もある

4中東呼吸器症候群とは• 感染しても、症状が現われない人や、軽症の人もいる• 特に高齢の方や糖尿病、慢性肺疾患、免疫不全などの基礎疾患のある人で重症化する傾向がある• 中東地域のデータでは、死亡率は約40%5中東呼吸器症候群とは• 感染源・感染経路は不明• 推定感染源：• コウモリ• ヒトコブラクダ• 患者から分離されたMERSコロナウイルスと同じウイルスが、中東のヒトコブラクダから分離されている

6

中東呼吸器症候群とは推定感染経路• ラクダーヒト• ラクダの尿、生乳• ヒトーヒト：限定的• 家庭内、医療機関（濃厚接触者間での感染）

感染経路• 濃厚な接触• 発症者の体液・飛沫から感染• 飛沫感染（咳やくしゃみなどによる）又は接触感染
7

MERSの感染様式
感染源

・・ 家族内での感染

粉じん・市中での感染（サウジアラビア等）

飛沫直接接触・医療施設内感染飛沫・体液・ 生息地区への立ち入り

粉じん経気道感染飛沫・ 直接接触・生息地区への立ち入り

経口感染

ラクダ尿 生ミルク 肉感受性者（ヒト）

・ 非加熱の動物製品などの摂取
8

防衛医科大学校加來浩器先生作成

ヒトコブラクダ Dromedary camel• インド西部からパキスタン、イランを経て北アフリカまで広く分布• 現在1300万頭ほど生息している• 多くが半野生の状態で家畜化されている。
(動物図鑑)(Wikipedia)
9ヒトコブラクダとMERS• MERSコロナウイルスのリザーバーと考えられる• 多くのヒトコブラクダが1歳までに感染を獲得する• ラクダからウイルス検出：アラビア半島、アフリカ、
パキスタン• エチオピア、チュニジア、ナイジェリアのラクダの約95%がMERS-CoV様抗体を持っている

http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2014/04/antibody-study-hints-mers-cov-african-camels
Muller et al., Lancet Infect Dis. 2015 May;15(5):559-64
10
Risk Assessment 14th, ECDC, 23 feb 2015

ヒトコブラクダとMERS• 春は出産と下痢症のシーズン• ミルクが汚染される可能性• ヒトの流行シーズンに一致する• ヒトのウイルス陽性例は15人／10,009人（15歳以上）,サウジアラビア

http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2014/04/antibody-study-hints-mers-cov-african-camels
Muller et al., Lancet Infect Dis. 2015 May;15(5):559-64
11
Risk Assessment 14th, ECDC, 23 feb 2015

ラクダを感染源とした感染拡大パタン
A. 持続したヒトーヒ
ト感染がない場合

B. 持続したヒトーヒ
ト感染の場合：ラクダ→ラクダ：ラクダ→ヒト：ヒト→ヒト

12Ferguson, The Lancet Infectious Diseases, Volume 14, Issue 2, 2014, 93 - 94

本日の内容1. 中東呼吸器感染症（MERS）とは
2. MERSコロナウイルス
3. MERSの疫学
4. MERSとSARSの比較
5. MER発生の状況（世界）6. MERS発生の状況（韓国）13MERS コロナウイルス• Β-コロナウイルス• 2003年のSARSと同属• 1本鎖(+)RNAウイルス• 変異しにくい• エンベロープを有する• アルコールが有効• 2012年6月に重症肺炎を発症した患者から分離されたのが最初• ヒトコブラクダが保有している
14

MERSコロナウイルスの環境生存性• インフルエンザH1N1パンデミックに比較して、環境中に長時間生存するため、接触、飛沫感染の可能性が高くなる

MERS CoV

インフルエンザウイルス

15
Eurosurveillance, Volume 18, Issue 38, 19 September 2013

本日の内容1. 中東呼吸器感染症（MERS）とは
2. MERSコロナウイルス
3. MERSの疫学
4. MERSとSARSの比較
5. MER発生の状況（世界）6. MERS発生の状況（韓国）16動物や環境からの直接・間接伝播
MERS-CoVに感染
潜伏期間
約5日（2-14日）

前駆症状
全身倦怠感、悪寒、嘔気、頭痛、筋肉痛、鼻汁など

感染伝播
飛沫, 接触（吐物,便, 尿）,空気無症候感染

回復

急性感染
咳, 胸痛,呼吸困難, 嘔吐/下痢等

重症化
ARDS, 腎不全, 多臓器不全
Middle East respiratory syndrome. Lancet.
Published online June 3, 2015.
を参考に作成死亡後遺症？
17臨床的特徴－１• 幅広い臨床症状• 無症候性• ARDSを伴う重症肺炎• 敗血症性ショック• 死に至る多臓器不全• 基礎疾患のある人が罹患しやすく重症化しやすい• 約75%の患者が少なくとも１つ基礎疾患がある• 死亡した患者の方が基礎疾患をもつ割合が高かった（死亡患者の86% ：回復または無症状患者の42%）PLoS Curr 2013; DOI:10.1371/currents.outbreaks.0bf719e352e7478f8ad85fa30127ddb818臨床的特徴－２• 典型的には発熱、咳嗽、悪寒、咽頭痛、筋肉痛、関節痛で始まる• １週間以内に呼吸困難、急性進行性の肺炎を発症（しばしば人工呼吸器やその他の臓器supportを要する）• 免疫抑制患者では発熱、悪寒、下痢で発症し、後に肺炎に進行することがある• 少なくとも3分の1の患者が消化器症状（嘔吐や下痢）を呈する
19

重症化について• 重症化のリスク因子• 免疫抑制状態• 併存疾患（肥満、糖尿病、心疾患、肺疾患）• 高齢者(65歳以上)：死亡と関連(Saudi Arabia症例報告)• 重症化の予測因子• 混合感染• 低アルブミン血症

20

本日の内容1. 中東呼吸器感染症（MERS）とは
2. MERSコロナウイルス
3. MERSの疫学
4. MERSとSARSの比較
5. MER発生の状況（世界）6. MERS発生の状況（韓国）21新型肺炎SARSの発生
2003年中国広東省で起こったＳＡＲＳのアウトブレイク
はその後、香港を経て世界中に感染が拡大した

22
スライド：賀来満夫教授

SARSの世界への拡がり

Guangdong, China
Hotel M

CanadaIrelandUSA

Germany

23
スライド：賀来満夫教授

SARS CoVとインフルエンザウイルスの感染性
潜伏期

前駆期

呼吸器症状期

回復期

SARS
潜伏期

Influenza

症状期

回復期

潜伏期から伝播が起こりえる感染拡大防止が困難
24
スライド：賀来満夫教授

MERSとSARSの比較：発生状況
MERS

SARS

ウイルス
コロナウイルス
コロナウイルス
発生場所
中東地域
中国
最初の報告年
2012年4月
2002年11月
感染源
コウモリ・ラクダ コウモリ・ハクビシン
感染経路
濃厚接触、飛沫感染
飛沫感染
終息年
継続中
2003年
潜伏期間
5.2日 (2-14日)
4.6日 (2-14日)
基本再生産数2～3<1（R0）25
Middle East respiratory syndrome. Lancet. Published online June 3, 2015.

MERSとSARSの比較：疫学情報
MERS

SARS

発症者・大人
発症者・子供
発症時年齢
死亡率

98%
2%
50歳（1 - 94歳）
40%

93%
5～7%
39.9歳（1 - 91歳）
6～9%

合併症ありの死亡率

（60%）

（46%）

7日

11日

11.5日

23.7日

発症から人工呼吸器管理までの日数
発症から死亡までの日数26
Middle East respiratory syndrome. Lancet. Published online June 3, 2015.

MERSとSARSの比較：臨床症状
MERS
主な症状
ワクチン
治療薬
併存疾患

SARS

発熱、悪寒、筋肉痛、 発熱、悪寒、筋肉痛、咳、息切れ
咳
なし
なしなし
なし
76%

10-30%

免疫不全、合併症（肥満、高齢、男性、合併症、糖尿病、心疾患、肺疾
予後不良因子 患）、低アルブミン血症、 低CD4, CD8陽性リンパ球減少、LDH高値
65歳以上の高齢、感染症
27
Middle East respiratory syndrome. Lancet. Published online June 3, 2015.

SARS：医療施設が伝播の場
80

75.2%

70

62%

60
WHO代表イタリア人
ウルバニ医師;2.28 : 感染、3.29 : 死亡30

医師や看護師など医療従事者が職務の中でうける感染

43%

41%

20

全患者に10占める割合(%)
0

職業感染

51%

50
40

院内での感染22%
シンガポール

香 港

カナダ

28
スライド：賀来満夫教授

Transmission Map of Outbreak of MERS-CoV Infection.

院内感染事例、サウジアラビア
A病院（150床）Al-Hufuf

医療従事者

透析
透析

透析

医療従事者

透析 透析
透析
透析

透析

N=23, 1 April - 23 May2013

29
Assiri A et al. N Engl J Med 2013;369:407-416

本日の内容1. 中東呼吸器感染症（MERS）とは
2. MERSコロナウイルス
3. MERSの疫学
4. MERSとSARSの比較
5. MER発生の状況（世界）6. MERS発生の状況（韓国）30

MERSの発生状況
2012年3月～2015年6月18日

Risk Assessment , 31
ECDC

MERS発生国
地域

アフリカ大陸*アメリカ大陸*国名
アラブ首長国連邦、イエメン、イラン、オマー
ン、カタール、クウェート、サウジアラビア、
ヨルダン、レバノン
イタリア、英国、オーストリア、オランダ、ギリシャ、ドイツ、フランス、トルコ
アルジェリア、エジプト、チュニジア
アメリカ合衆国

アジア大陸*

フィリピン、マレーシア、韓国、中国、タイ

中東地域

ヨーロッパ大陸**：すべて、中東地域への渡航歴のある人もしくはその接触者
32

MERS発生状況

2015年6月18日

Risk Assessment , 33
ECDC

MERSの発生国 2012年3月～2015年6月18日報告国

症例数

死亡者数

最終更新日

中東

1163486

サウジアラビア

1035458

アラブ首長国連邦

78

10

カタール

135ヨルダン

196オマーン

63クエート3113 Feb 2014

エジプト

1022 Apr 2014

イエメン

1117 Mar 2014

レバノン

1022 Apr 2014

イラン

6225 Dec 2014

Risk Assessment , 34
ECDC

MERSの発生国 2012年3月～2015年6月18日
報告国

症例数

死亡者数

最終更新日

ヨーロッパ

158

トルコ

1

125 Sep 2014

オーストリア1024 Sep 2014

英国

436 Feb 2013

ドイツ

3218 June 2015

フランス

2

18 May 2013

イタリア

1027 May 2013

ギリシャ

118 Apr 2014

オランダ

205 May 2014

Risk Assessment , 35ECDCMERSの発生国 2012年3月～2015年6月18日
報告国症例数

死亡者数

最終更新日

他の地域

176

26

米国

201 May 2014

チュニジア

3116 May 2013

アルジェリア2113 may 2014

マレーシア

119 Apr 2014

フィリピン

20

タイ

10

韓国

16423

中国

1020 June 2015

計：症例数：1354、死亡者数：520（2015年6月18日）
Risk Assessment , 36
ECDC

本日の内容1. 中東呼吸器感染症（MERS）とは
2. MERSコロナウイルス
3. MERSの疫学
4. MERSとSARSの比較
5. MER発生の状況（世界）6. MERS発生の状況（韓国）37韓国でのMERSの拡がり

38
スライド：賀来満夫教授

韓国におけるMERS発生の端緒
68歳男性：発端者（輸入事例）
4月18日～5月3日

アラブ首長国連邦、サウジアラビア、バーレンに農作物栽培関係のビジネスのために滞在。ラクダとの接触無。

5月4日

バーレンからカタール経由で仁川空港に到着。入国時は無症状。

5月11日

発熱、咳などの症状が出現し、A病院を外来受診

5月12日

B病院に入院

5月17日

C病院に救急外来受診

5月18日

C病院に入院

5月19日

検体を採取して国立保健研究院で検査

5月20日

MERS確定、国家指定入院治療病床へ移送して治療開始
39

韓国におけるMERS発生の端緒
69歳女性：発端者の妻（国内感染1例目）
5月20日～

5月11日以降患者が治療した医療施設と家族に対する疫学調査開始

5月20日 23:30

MERS確定 症状は発熱のみ（発症日不明）

76歳男性：発端者の接触者（国内感染2例目）
5月16日

B病院で発端者と2人部屋に入院（5時間だけ）

5月20日～

5月11日以降患者が治療した医療施設と家族に対する疫学調査開始

5月20日

発熱

5月21日

MERS確定40

MERS 韓国の状況 2015年6月24日
累計
昨日から本日確定例

退院

死亡17967274130

治療中85（重症16）

隔離対象者：3,103人（自宅隔離：2207人、病院内：896人）
隔離解除者：11,210人
韓国保健省
41
http://www.mers.go.kr/mers/html/jsp/main.jsp

確定例の背景（n=179）6月24日更新
背景

病院患者

家族見舞客

病院関連従事者

（医師）

（看護師）

（介護者）

（その他）

179人

81

63

34

(7)

(11)

(8)

(8)

医療従事者：34人（19%）

介護者, 8その他, 8(1人疫学調査中のため不明)

看護師, 11
医師, 7
病院患者, 81

家族・見舞客,
63

韓国保健省
42
http://www.mers.go.kr/mers/html/jsp/main.jsp

確定例の年齢分布（n=179）6月24日更新
合計
確定例 179

男性:109（60.9%）

退院

67（37.4%）

死亡

27（15.1%）

男性36（53.7%）
男性20（74%）

10代 20代 30代 40代 50代 60代 70～

1826303836401510171610814913

死亡した人の背景：25人（92.6%）が、慢性疾患（がん、心臓‧肺‧腎臓病、糖尿病、免疫低下疾患など基礎疾患）、高年齢層など高リスク群
韓国保健省
43
http://www.mers.go.kr/mers/html/jsp/main.jsp

確定例の分布(n=165)(2015年5月11日～6月18日)
サムソンソウル病院
ピョンテク聖母病院

44
Epidemiological Update, ECDC

確定例の分布(n=179)(2015年5月11日～6月24日)

サムソンソウル病院
テジョンテチョン病院：スーパースプレッディング（#1, #14, #16）

ピョンテク聖母病院
過去2週間発生なし→

建陽大学病院
http://dj.kbs.co.kr/resources/2015-06-04/

45

MERS CoV 遺伝子解析• 韓国で流行中のウイルスの塩基配列は、2013年にサウジアラビアで採取されたウイルスと、ほぼ100%の相同性を示した

MERSリスクアセスメント、2015年6月4日、国立感染症研究所
CIDRAP, 2015.6.8
http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2015/06/korean-mers-outbreak-total-spikes-87
46

世界保健機関(WHO)のアクション• 2015年6月9日～12日：WHO疫学調査チームが韓国専門チームとともに調査実施• 2015年6月13日：合同記者会見

1. ウイルスの伝播性など、中東での発生状況と相違ない
2. 市中でのリンクがつながらない症例は今のところない
3. MERSの感染対策や医師の診断の遅れ、ドクターショッピン
グ、お見舞いなどの文化的な背景が感染を拡大させた
4. 継続した公衆衛生対応が必要：確実な診断、接触者の隔離、予防策の徹底など• 2015年6月17日：WHOは「今回のMERSの流行は、国際的公衆保健上の緊急事態（PHEIC）に該当せず」と公表
47

疫学情報と現状のまとめ• 2012年より、MERSコロナウイルスによる感染症が中東を中心として発生している• 主な感染源は不明だが、中東ではヒトコブラクダは感染源となる• 主な感染経路は動物からヒトへの伝播事例と、医療現場、および家族内での2次感染事例• 市中での継続的な感染伝播は確認されていない• 致死率は、40%（中東）、15%（韓国）• ワクチン、特異的な治療法はない
48