44日呼吸誌●症2（1），2013例

腹腔‑静脈シャントにより長期間の乳び腹水管理が可能であった
リンパ脈管筋腫症の 1 例
園田健人ａ

安藤克利ａ

大島司ｂ

佐藤輝彦ａ

瀬山邦明ａ

高橋和久ａ

藤原典子ｃ

要旨：症例は 38 歳，女性．リンパ脈管筋腫症（lymphangioleiomyomatosis：LAM）に伴う難治性乳び腹水に対し，腹腔-右鎖骨下静脈シャントを留置した．その後，栄養状態は改善し，腹水は 4 年以上にわたり良好に管理されたが，腕頭静脈内血栓を生じた．乳び漏に対してシロリムスが有効であること，留置継続によりさらなる合併症の発生が懸念されることから，留置 68ヶ月後にシャントを抜去した．本シャントは，LAM の乳び腹水に対する治療として有効であるが，長期の有効性や有害事象については報告が少ない．本
例を通じ，留置に際しては，抗凝固療法の併用が重要であると考えられた．
キーワード：リンパ脈管筋腫症，腹腔-静脈シャント，乳び腹水，静脈血栓症，ワルファリン
Lymphangioleiomyomatosis, Peritoneovenous shunt, Chylous ascites, Venous thrombosis,
Warfarin

緒

腹腔‑鎖骨下静脈シャントの長期にわたる有効性や有害言事象，その予防策について考察した．

リンパ脈管筋腫症（lymphangioleiomyomatosis：LAM）症

は，異常な平滑筋様細胞が肺や体軸リンパ系で増殖して例

病変を形成し，病変内にリンパ管新生を伴う腫瘍性疾患

本例は，診断から腹腔‑鎖骨下静脈シャントの造設，である1）．妊娠可能な年齢の女性に発症し，全体の 15％静脈内血栓が判明し抜去に至るまで，5 年以上の長期に程度は乳び腹水や腎血管筋脂肪腫など胸郭外病変を契機わたる経過を有している．このため，その経過を①症状に発症する ．

出現〜第 1 回目入院，②第 1 回目入院〜シロリムス開始，

2）

近年，LAM の病態解明や治療が進歩し，GnRH によ③シロリムス開始〜第 2 回目入院，④第 2 回目入院後のる偽閉経療法やシロリムス（sirolimus）による乳び腹4 期に分け，以下に述べる．我々は以前，本シャントの水に対する有効性が報告されてきている ．一方，薬剤短期的な有効性を本例の経過とともに報告したため，症が使用困難な例や効果不十分な症例に対しては，腹腔‑状出現〜第 1 回目入院に関しては，簡潔な記載にとどめ

鎖骨下静脈シャント（Denver shunt）が施行され，有る5）．

3）4）

®

用性が複数報告されている5）6）．我々は以前，本シャント

1．症状出現〜第 1 回目入院の有効性について本例をもとに報告したが5），一方で長2004 年（37 歳時）より腹部膨満感が出現，増悪した．

期の有効性や有害事象については報告が少ない．
本例は，他院を受診し，乳び腹水と骨盤内リンパ節腫大を指摘さ留置後 4 年間以上の長期にわたり有効性が持続したが，れ，同部位からの生検で sporadic LAM と診断された．

経過中に静脈内血栓をきたした 1 例である．本例を通じ，その後，腹水の穿刺・排液を繰り返したところ，低栄養が進行し Alb 値は 2.7 g/dl まで低下した．2006 年 2 月

連絡先：安藤 克利〒113‑8421 東京都文京区本郷 2‑1‑1ａ

順天堂大学医学部呼吸器内科に順天堂大学医学部を紹介受診し，GnRH 療法を開始したが腹水は減量せず腹囲は 80 cm 程度で推移した．このため，同年 3 月に腹腔から右鎖骨下静脈に Denver®

ｂshunt を留置したところ，腹水は減少し，腹囲は 68 cmｃ台まで縮小した5）．さらに，同年 8 月には Alb 値が 4.4

九州厚生年金病院呼吸器内科

順天堂大学医学部肝・胆・膵外科（E-mail: kando@juntendo.ac.jp）（Received 14 Mar 2012/Accepted 27 Jun 2012）

g/dl と正常範囲内まで回復した．

長期間の乳び腹水管理が可能であった LAM の 1 例

45Fig. 1 Radiologic findings of the chest（A‑C）and abdomen（D and E）.Chest X-ray on admission（October 2011）demonstrated（A）a moderate amount of right plueral effusion and（C）
small numbers of thin-wall cysts scattering in the normal parenchyma of both lungs. A peritoneovenous shunt（Denver®）was seen on the right lung field.（B）The contrast-enhanced computed tomography of the chest showed the existence of thrombus at the tip of a shunt catheter in the right brachiocephalic vein. Note that the left brachiocephalic vein was dilated ascompared to the right brachiocephalic vein.（D and E）Abdominal CT demonstrated a peritoneovenous shunt（Denver®）in the middle and left side of the abdomen.

2．第 1 回目入院〜シロリムス開始

有効性や安全性が報告されたため，GnRH 療法の再開でLAM に対する GnRH 療法，シャントによる腹水管理はなくシロリムス内服を開始する方針とした．

とともに，シャント内血栓形成による閉塞を予防するた

3．シロリムス開始〜第 2 回目入院

め，アスピリン（aspirin）による抗血小板療法を留置

2010 年 10 月よりシロリムス 1 mg/日の内服を開始し

後 よ り 継 続 し た． 留 置 後 3 年 以 上 経 過 し て も 腹 囲 はたところ，腹囲は，79 cm から開始 2ヶ月後に 72 cm へ

68〜70 cm 台で推移し，その効果は持続した．本例の肺とすみやかに減少した．一方，LAM の病状や血栓形成病変は軽度であること，栄養状態は良好に維持され腹壁の有無について確認するためCT検査を施行したところ，筋力も回復していること，GnRH 療法に伴う更年期症状

シャント先端部より右腕頭静脈にかけて静脈内血栓の形を 認 め て い た こ と な ど の 理 由 か ら，2009 年 6 月 に成が認められた．このため，アスピリンによる抗血小板（中GnRH 療法を中止した．しかし，中止後，腹囲は 74 cm

療法から静脈血栓症の進行予防を目的にワルファリン

止 2ヶ月後）から 76 cm（中止 4ヶ月後）と徐々に増大し，（warfarin）による抗凝固療法へと変更した．本例の乳2010 年 7 月（留置後 4 年 4ヶ月）には，腹囲が 79 cm

び漏に対するシロリムスの効果が確認されたことと留置台へとシャント留置前の腹囲まで増大した．
この時点で，継続による血栓症やシャント機能不全の進行リスクを考シャントのみでの管理は困難と判断したが，経過中に新え，シャント抜去が望ましいと判断した．しかし，シロ規分子標的治療薬であるラパマイシン（シロリムス）のリムスは創傷治癒を遷延させるため，内服下での抜去で

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日呼吸誌

2（1），2013はシャント貫通部（鎖骨下静脈と腹壁）からの静脈血あるいは乳び腹水の漏出トラブルが懸念された．
このため，2011 年 9 月にシロリムスを中止し，GnRH 療法再開と入院安静・経静脈栄養（絶食）による最大限の乳び漏抑制対策下でシャント抜去することを目的に，同年 10 月入院となった．
4．第 2 回目入院後経過
入院時腹囲は 72 cm と減少していたが，呼吸音は右下肺野で減弱し，前胸壁表在静脈の怒張を認めた．胸部
単純 X 線写真，CT 検査では，中等量の右胸水と右鎖骨下静脈内のシャント先端に右腕頭静脈まで 2 cm 長の血栓を認めた（Fig. 1）．また，心臓超音波検査では，生理的な卵円孔開存が示唆され，抜去に伴い血栓が剥離し肺血栓塞栓症や脳梗塞を合併する可能性が危惧された．
一方，浅胸壁静脈の怒張，右腕頭静脈の狭小化，左腕頭静脈の拡張（Fig. 1）などの身体・画像所見からは，血栓形成後長期間が経過し側副血行路が発達していると推測された．実際に，右上腕から静脈造影検査を施行したところ，右鎖骨下静脈の血流は完全に途絶し側副血行路が発達していることが確認され，血栓はすでに器質化し固定していると判断した．入院後ワルファリンからヘパリン（heparin）に変更していた抗凝固療法を継続のFig. 2 Peritoneovenous shunt removed at 68 months
after its placement.（A）The pump chamber has a
one-way valve that directs ascites from the peritoneal
cavity to venous circulation. Note that brown- to redcolored debris has accumulated within the chamber,especially at the peritoneal side.（B）Red-colored debris was also demonstrated in the peritoneal catheter.

うえで 2011 年 11 月（留置 5 年 8ヶ月後）に局所麻酔下でシャントを抜去した．抜去されたシャントのチャンであり，腹腔‑右鎖骨下静脈シャントはその方法の一つ

バーや腹腔側カテーテル内にはフィブリン塊・凝血塊がとして使用され有用性が報告されている5）6）．本シャント複数認められ（Fig. 2），これらがシャント機能低下の原は，肝硬変や悪性腫瘍に伴う難治性腹水の症状緩和目的因と考えられた．術中・術後経過に特記すべき異常はなに留置され，4〜37ヶ月の有効性が報告されている7）．一く，CT では右腕頭静脈内血栓の残存が確認され，ワル方，その有害事象としてシャントの閉塞や静脈血栓症がファリンを再開して退院した．抜去 2ヶ月後の 2012 年 1

約 5〜10％程度で報告されている7）．アスピリンがシャ月よりシロリムス内服を再開し，現在も継続中である．

ント内血栓形成の予防に有効であるとするエビデンスや考報告はないものの，本例では 4 年 4ヶ月にわたってシャ察ント機能を維持できた．しかし，アスピリンによる抗血

本例は，LAM に伴う難治性乳び腹水に対し腹腔‑右小板療法が本例の閉塞によるシャント機能不全回避に本鎖骨下静脈シャントを留置したところ奏効し，4 年 4ヶ当に有用であったと断言することはできない．一方，本

月にわたる長期間その効果が維持されたものの，腕頭静例では抗血小板療法を施行していたものの，留置 4 年後脈内血栓を合併した 1 例である．経過中に LAM に対すの CT に静脈内血栓が確認された．このため本例は，早るシロリムスの有効性や安全性が報告され ，本例の腹期より抗凝固療法を開始すべきであったと考えられるが，水に対する効果も確認されたため，シャントを抜去しシシャント留置に際し抗凝固療法の有効性や安全性を示すロリムス治療に変更した．抜去に伴い肺血栓塞栓症や脳報告はこれまでにない．深部静脈血栓症のガイドライン

塞栓などの合併症が危惧されたが，安全に抜去可能ででは，ワルファリンは静脈血栓塞栓症の既往，血栓性素あった．

因，下肢麻痺など，リスクが高い症例で積極的に使用す

8）

LAM に伴う乳び腹水は，脂肪制限食，生活指導や利ることを推奨している．しかし，腹腔‑静脈シャントに尿剤などの治療を適宜組み合わせて管理するが，時に進類似した中心静脈カテーテルの留置では中程度のリスク行し難治性である．この場合，乳び腹水を頻回に穿刺・とされ，悪性腫瘍や高齢など他のリスク要因の合併がな排液すると栄養障害やリンパ球減少による免疫力低下がければ抗凝固療法の必要性は低いと考えられており，明生じ，本例も当院初回受診時は Alb 値が 2.7 g/dl まで低確な予防法は記載されていない8）．本症例の経験から，下していた．このため，長期管理には他の治療法が必要

肝硬変や悪性腫瘍など他疾患と異なり，LAM では難治長期間の乳び腹水管理が可能であった LAM の 1 例性乳び腹水を有していてもシャント留置により良好な経引用文献過が期待され，留置期間が長期になると考えられる．このため LAM の難治性乳び腹水に対して本シャントを留置する場合には，シャント内血栓形成による閉塞のみならず静脈内血栓の合併を考慮し，静脈内血栓のリスクレベルを高める必要性があると考えられる ．この点で，
8）

アスピリンによる抗血小板療法ではなくワルファリンによる抗凝固療法の併用が重要であると考えられた．
一方，シロリムスはラパマイシン標的蛋白質阻害薬であり，呼吸機能を指標とした大規模臨床試験によりLAM に対する有効性や安全性が報告された9）．さらにTaveira-DaSilva らは，シロリムスが LAM に伴う乳び漏に対しても有効で，その効果が早期に得られることを報告しており4），本例もシロリムス内服後速やかに改善した．既報や本症例の経験から，従来の GnRH 療法や腹 腔‑右 鎖 骨 下 静 脈 シ ャ ン ト に 加 え， シ ロ リ ム ス は
LAM の乳び腹水に対し新たな治療選択肢になると考えられる．特に，シャントの侵襲性や静脈内血栓を含めた有害事象を考慮した場合，シロリムスは第一に考慮するべき治療法になると考えられる．しかし現時点で，シロリムス治療の長期成績はなく，また，アレルギーや有害事象で投与できない症例がありうるため，個々の症例の状況に応じて適切な治療法を選択する必要がある．
今回我々は，LAM に伴う乳び腹水に対して腹腔‑右鎖骨下静脈シャントが 4 年 4ヶ月にわたり有効であった471）安藤克利，瀬山邦明．リンパ脈管筋腫症（LAM）．
綜合臨 2011; 60: 2500‑10.
2）林田美江，藤本圭作，久保惠嗣，他．肺リンパ脈管筋腫症に関する全国疫学調査，追跡調査および第 2回目全国横断調査．厚生労働省難治性疾患呼吸不全に関する調査研究．平成 19 年度総括・分担研究報告書．2008; 37‑41.
3）瀬山邦明，佐藤輝彦，郡司陽子，他．乳び胸腹水合
併 LAM 症例における低用量 GnRH 療法の効果．厚
生労働省特定疾患呼吸不全に関する調査研究．平成18 年度研究報告書．2007; 116‑20.
4）Taveira-DaSilva AM, Hathaway O, Stylianou M, etal. Changes in lung function and chylous eﬀusions
in patients with lymphangioleiomyomatosis treatedwith sirolimus. Ann Intern Med 2011; 154: 797‑805.
5）Makino Y, Shimanuki Y, Fujiwara N, et al. Peritoneovenous shunting for intractable chylous ascites
complicated with lymphangioleiomyomatosis. Intern Med 2008; 47: 281‑5.
6）Laurent L, Louis dʼA, Yahia H, et al. Peritoneovenous shunt after failure of octreotide treatment forchylous ascites in lymphangioleiomyomatosis. DigDis Sci 2007; 52: 3188‑90.
7）野口和典，船越禎広．Denver shunt の適応と治療成績．肝・胆・膵 2005; 50: 775‑81.

1 例を経験した．本シャントは乳び腹水の長期管理に有8）肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）

効であるものの，凝固塊によるシャント不全や静脈内血予防ガイドライン作成委員会．肺血栓塞栓症/深部栓をきたすことがあるため，抗凝固療法の併用が重要と静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン．

考えられた．

ダイジェスト版．2009; 153‑67.
9）McCormack FX, Inoue Y, Moss J, et al. Eﬃcacy andsafety of Sirolimus in Lymphangioleiomyomatosis.
N Engl J Med 2011; 358: 1595‑606.

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日呼吸誌

2（1），2013

AbstractLong-term efficacy of a peritoneovenous shunt for chylous ascites complicatedwith lymphangioleiomyomatosis
Taketo Sonoda a, Katsutoshi Ando a, Tsukasa Ohshima b, Noriko Fujiwara c,
Teruhiko Sato a, Kuniaki Seyama a and Kazuhisa Takahashi a

Department of Respiratory Medicine, Juntendo University School of Medicineb
Department of Respiratory Medicine, Kyushu Kosei-Nenkin Hospitalc
Department of Hepatobiliary-Pancreatosurgery, Juntendo University School of Medicine
aA 38-year-old female was admitted because of lymphangioleiomyomatosis（LAM）-associated massive chylous ascites and progressive cachexia. A peritoneovenous shunt（Denver® shunt）was placed, and thereafter
lymphocytopenia and malnutrition resulting from periodic peritoneocentesis were successfully ameliorated. The
shunt had worked well under antiplatelet therapy（aspirin）to control chylous ascites for 52 months thereafter.
However, thrombus was identified in the right brachiocephalic vein by contrast-enhanced computed tomography. Because sirolimus was demonstrated to be effective to control ascites, we decided to remove the shunt at 68months after its placement and eliminate the further risk of developing venous thrombosis. The efficacy andsafety of peritoneovenous shunt for a limited period have been well documented for intractable ascites, but thefeasibility, benefit, and adverse events for a long-term placement have never been reported. To the best of ourknowledge, our case for the first time demonstrated the long-term efficacy over 4 years, but venous thrombosis
occurred insidiously. Anticoagulation therapy may be the better choice for the prevention of thrombosis rather
than antiplatelet therapy.