（銀行使用欄）
受付店

119011902

支店 店番

取引店

支店

店番

借入希望額

CIF万円

商品コード7901

空き家リフォームローン 事前審査申込書

株式会社秋田銀行御中
保証委託先

株式会社秋田国際カード御中

お申込書到着後、3日程度でお電話または郵送にて、ご連絡いたします。

お申し込みにあたってのご留意事項■実際にご利用いただくためには別途正式なお手続きが必要となります。
（審査結果のご連絡の後、1か月以内にお取引店までご来店していただきます。）■この「事前審査申込書」は、審査結果にかかわらずご返却できませんのでご了承ください。

印
私は左記の「個人情報の取扱いに関する同意事項等」の内容を確認し、 おなまえ（自署捺印）同意のうえ、ローンの申込みを行います。
1.私は、上記保証会社の保証により、銀行へ下記のとおりローンの申込みをします。
なお、借入金額、その他の条件は、銀行あて提出するローン契約書によって確定し、その条件に従います。
2.私は、本申込書の記載内容が事実と異なる場合には、本申込に対する審査の仮承認について取消されても異議ありません。

太枠内すべての項目を、お申込人ご自身が、はっきり正確にご記入ください。

おなまえ

TELーー

携帯ーー

昭和
生年月日 平成ご職業年

月日

4 1千万以上 5 3千万以上 6 5千万以上
7 1億以上8 3億以上9 10億以上

フリガナ

1 6未満

2 6以上

4 30以上5 50以上月年

3 10以上6 100以上

7 300以上 8 500以上 9 1000以上

ご入社（営業開始）
年月日

お勤め先
所在地 〒

TEL

ー

家 賃 勤続年数

1 3百万未満 2 3百万以上 3 5百万以上

才）

1.会社員（正社員） 2.会社員（臨時社員）
3.公務員 4.会社役員 5.自営業
6.その他（）

1.ご本人持家 2.ご家族持家 3.社宅・寮・官舎
4.借家・賃貸マンション 5.アパート
従業員数
︵人︶

役職住居所属

お勤め先（屋号）

うち扶養家族数人（うち子供人）
資本金︵円︶

フリガナ

日

居住年数

都道
府県

配偶者 配偶者は扶養家族で ご家族と 総家族数人
1.あり 2.なし
1.ある 2.ない
1.同居 2.別居ご家族

月（満フリガナ
おところ 〒年

お申込日

印

男・女

フリガナ

年

ー月万円

年

定年

（日 1.あり才）2.なし

業種

1.官公庁 2.学校 3.幼稚園・保育所 4.製造業 5.農林水産 6.建設・建築 7.電気・ガス・水道 8.運送・運輸業 9.卸・小売 10.料理・飲食
11.金融・保険 12.不動産 13.旅館・ホテル 14.遊技場・映画館 15.放送・新聞・通信 16.医療・福祉 17.その他サービス 18.その他（）職種

1.営業職 2.事務職 3.管理職 4.小売店販売員 5.教員・保育士 6.医師 7.看護師 8.弁護士・公認会計士・税理士・司法書士・不動産鑑定士
9.団体職員 10.団体役員 11.会社役員（親族経営会社除く。）12.親族経営会社の役員・家族従業員 13.自営業（家族従業員） 14.その他（）

年収給与所得者または年金受給者の方（税込年収）

年（給与所得のうち歩合給のある方）自営業者の方（年間万円）（申告所得）
万円
万円 お支払予定先へのお支払い総額

お借入ご希望額
お支払予定先1.あり 2.なし

支店

金融機関ご利用状況

1.ある 2.なし※口座をお持ちでない方はお取引ご希望支店名をご記入ください。

1.自己所有（家族所有を含む） 2.貸借物件

ローン名称

お借入残高 年間ご返済額 物的担保 事業性資金 流動性預金 定期性預金 有価証券万円万円万円万円万円万円万円万円

その他お取引（秋田銀行） 1.ローン 2.給振3.財形合計

1.ご自宅 2.お勤め先 3.携帯有・無有・無有・無有・無有・無有・無4.公共料金自振受信日

受付番号

担当者
内容
顧客回答日

万円

万円

万円万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

5.年金

6.JCB

7.VISA※お申込書の内容について、確認のため、ご連絡する場合がございますので、ご希望の連絡先に○印をお付けください。
（ご連絡は銀行営業日の午前9時〜午後5時にさせていただきますので、その時間帯に連絡可能な先をお選びください。）（営業店使用欄）…空き家リフォームローン用

受付日担当者回）お使いみち（自治体名を記載）

金融機関名

普通預金

ご希望の連絡先（本部使用欄）

年（前お勤め先勤続年数

修繕対象物件の確認

利子補給受給 支給する
予定の場合
自治体

お取引店名ご返済
口座 （口座番号）万円

前お勤め先予定が複数ある場合も具体的にご記入ください

利子補給等の受給予定

当行とのお取引万円 ご返済期間

転職の方のみ（保証会社使用欄）
検印

係印

反社確認
（係長印）受信日
内容
仮承認番号

事前審査のお申込みをされた場合は、この「個人情報の取扱いに関する同意事項等」を1年間必ず保管してください。

空き家リフォームローン用

個人情報の取扱いに関する同意事項等
1 申込者の個人情報に関する利用目的について申込者は、本申込書に記載した個人情報を、株式会社秋田銀行（以下、「 銀行」という。）
ならびに保証委託先である株式会社秋田国際カード（以下、「保証会社」という。）
が本申込に関する与信判断、今後における与信等のお取引判断、金融商品およびサービスのご案内ならびに与信後の管理等のために保護措置を講じたうえで収集し、利用することについて同意します。
2 個人信用情報機関の利用について（1）
申込者は、銀行ならびに保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）
が登録されている場合には、銀行ならびに保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則第13条の6の6等により返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
（2）
銀行ならびに保証会社がこの申込みに関して、銀行ならびに保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に１年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
（注）
前２項に規定する個人信用情報機関は下記のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
銀行が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関
個人信用情報機関

ホームページアドレス

電話番号

全国銀行個人信用情報センター

http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html

03-3214-5020

加盟先

株式会社日本信用情報機構

http://www.jicc.co.jp0570-055-955

加盟先

株式会社シー・アイ・シー

http://www.cic.co.jp

0120-810-414提携機関

区分

保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関
個人信用情報機関

ホームページアドレス

電話番号

区分

全国銀行個人信用情報センター

http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html

03-3214-5020

加盟先

株式会社日本信用情報機構

http://www.jicc.co.jp

0570-055-955

加盟先および提携機関

株式会社シー・アイ・シー

http://www.cic.co.jp

0120-810-414

加盟先および提携機関

3 保証会社への情報提供について申込者は、銀行が、保証会社の与信判断ならびに与信後の管理のために、銀行が保有する預金残高、本申込み以外の借入金の残高、返済状況等の銀行における申込者の取引状況に関する情報（過去のものを含む。）を保証会社に必要な範囲で提供することに同意します。
4 個人情報の開示・訂正・削除について（1）
申込者は、銀行ならびに保証会社が別途定める手続きに従い、法令等にもとづき、銀行ならびに保証会社に対して自己の個人情報を開示するよう求めることができます。
（2）
銀行ならびに保証会社が保有登録している個人データの内容に不正確または誤りがある場合には、申込者は、銀行ならびに保証会社が別途定める手続きに従い、法令等の範囲内で訂正または削除を求めることができます。申込者の求めに理由があることが判明した場合には、銀行ならびに保証会社は、当該個人データの訂正・削除をすみやかに行います。
5 同意事項に不同意の場合について
銀行ならびに保証会社は、申込者が、本申込書記載事項の記入、申告を希望しない場合、または本同意事項（変更後のものを含む。）の内容の全部もしくは一部に同意できない場合、本申込の受付を断ることができるものとします。ただし、後記6のご案内を希望されない場合でも、これを理由に銀行ならびに保証会社が本申込をお断りすることはありません。
6 金融商品およびサービスのご案内について申込者が銀行ならびに保証会社からのダイレクトメール等による、金融商品等およびサービスのご案内を希望されない場合は、「申込者が銀行ならびに保証会社の窓口等で、手続きをされた機会に金融商品等およびサービスのご案内を行うとき」を除き、銀行ならびに保証会社からご案内いたしません。
7 お問合せ窓口について（1）
前記4における申込者の個人情報の開示・訂正・削除の求め、前記6におけるダイレクトメール等による、金融商品等およびサービスのご案内を希望されない場合の申出、およびその他個人情報に関するお問合せは、下記お客様サービスセンターにご相談ください。
（2）
開示請求手続きの詳細につきましては、銀行ならびに保証会社のホームページでもお知らせしております。
①【銀行に対する個人情報の取扱いに関するお問合せ先】〒010-8655 秋田市山王三丁目２番１号 株式会社秋田銀行 お客様サービスセンター
電話：018-863-1212（受付時間：銀行休業日を除く月曜日〜金曜日 9:00〜17:00）
http://www.akita-bank.co.jp/ メールアドレス：info@akita-bank.co.jp②【保証会社に対する個人情報の取扱いに関するお問合せ先】〒010-0921 秋田市大町一丁目3番8号 秋田ディライトビル3階
株式会社秋田国際カード
お客様相談室
電話：018-824-7131（受付時間・祝日を除く月曜日〜金曜日 9:00〜17:00）
http://www3.vpass.ne.jp/home/akigin/③個人信用情報機関についても開示請求できますので、それぞれの個人信用情報機関にご照会ください。