3

ま

の

育て

のあ

に

る

出生体
出生体
生ま

児

生ま

児
の

の

ま

の

のあ

に

る

はじめに
● わが国において医療の進歩はめざましく、出生数は低下傾向にあるものの、出生数に占める低出
生体重児の割合は 1980 年代から増加傾向にあり、2005 年頃からは 9% 台中盤で横ばいが続いています（人口動態統計）。この割合は、単胎児（2017 年：8.17%）に比べて多胎児（2017 年：
71.65%）では格段に大きくなっています。
● 低出生体重児は、出生後にも医療的ケアが必要となる場合も多く、また発育・発達の遅延や障害、成人後も含めた健康に係るリスクが大きいことが指摘されています。そのため保護者は、出生直後、退院後、乳児期、幼児期、学齢期といったライフステージごとに、健康や障害、発育・発達、学習など、様々な不安を持ったり、育児上の困難を抱えたりしやすい傾向にあると言われています。
加えて多胎児の場合は、子どもの数の多さに伴う育児上・生活上の困難も生じやすくなっています。
そのため、低出生体重児及びその保護者に対し、個々の状況に応じたていねいな切れ目のない支援が必要です。
● 低出生体重児への支援マニュアルの代表的なものに、平成 24 年度厚生労働科学研究による「低出生体重児保健指導マニュアル」があります。これは、小さく生まれた子どもについての理解をすすめ、指導に基礎知識として必要な事柄を示し、なによりも親に寄り添い育児不安等を軽減し、健やかな子育てを支援することを目的として作成されたものであり、市区町村の保健師等の専門職によって、低出生体重児への支援活動に活用されてきました。
● 支援マニュアルの作成からおよそ 6 年が経過し、データの更新等も必要となる中、平成 30 年度
子ども・子育て支援推進調査研究事業「小さく産まれた赤ちゃんへの保健指導のあり方に関する調査研究」において、本マニュアルの改訂を行うこととなりました。
● 改訂に当たっては、これまであまり焦点があてられてこなかった出生時体重 2000 ～ 2499g の子どもとその保護者についても記述しました。多くの自治体、保護者の方にご協力いただいたア
ンケート調査等から、低出生体重児の保護者が直面する困難さや不安、支援ニーズなど、支援に必要となるデータも掲載しました。
● 子どもや保護者の状況に応じた切れ目のない支援に向けて、本マニュアルが多くの支援者により活用されることを期待しています。
＊なお、改訂に当たっては、調査研究の実施期間において文献等の精査・更新を行いましたが、データによっては近年の報告が見つからず、更新していないものもあります。

平成 30 年度子ども・子育て支援推進調査研究事業「小さく産まれた赤ちゃんへの保健指導のあり方に関する調査」研究会
看護学研究科委員

上野昌江

大阪府立大学大学院

教授

江原

伯陽

特定非営利活動法人新生児臨床研究ネットワーク

尾中

志津香

葛飾赤十字産院 NICU

木内恵美

東京都文京区保健サービスセンター

○佐藤

拓代

大阪府立病院機構大阪母子医療センター 母子保健情報センター 顧問

鈴鹿隆久

日本小児科医会

谷垣伸治

杏林大学医学部産科婦人科

布施晴美

一般社団法人日本多胎支援協会

助産師
所長補佐

代議員
教授、総合周産期母子医療センター
代表理事／十文字学園女子大学

センター長
教授

（○：委員長、敬称略、五十音順）

出生体

児 の

に

な

なこと

1

１． 低出生体重児について

1

２． 低出生体重児の背景要因

5

３． 低出生体重児の発育

5４． 低出生体重児の発達

10

５． 出生時体重2000以上2500g未満児の特徴

13

６． 新生児に必要な医療 ～極低出生体重児を中心に～

14

７． 未熟（児）網膜症（Retinopathy Of Prematurity, ROP）

17

出生体

児の

の

18

１． 病院で行われている赤ちゃん・家族への配慮

18

２． 低出生体重児を出産した母親の心理18

３． 入院中からの保健師による支援の必要性

19

４． 家族アセスメント

19

５． 家庭訪問を中心とした支援

22

との

26

１． 広域医療機関と市区町村の連携

26

２． 地域医療機関（かかりつけ医）との連携支援

26

よくあるお母さん・お父さんからのＱ＆Ａ

28

参考：略語集32

第章

ここでは、定義や低出生体重児の出生状況、生存率、医療施設等の支援に必要な基本的知識を述べます。

定義
母子保健法第 6 条で、「未熟児とは、 身体の発育が未熟のは表１のとおりです。34 週から 37 週未満で生まれた後期早産

まま出生した乳幼児であって、正常児が出生時に有する諸機能（late preterm） 児は、重篤な合併症がなく退院し、医療機を得るに至るまでのものをいう」 とされています。 世界保健機

関でフォローアップされていない場合が多いのですが、海外で関 （WHO） は出生体重 2500g 未満を未熟児と呼んでいましは脳性麻痺、発達遅延のリスクが正期産児より高いことが報告たが、現在では低出生体重児と呼んでいます。 いずれにせよ、 （Pertini JR, et al. J Pediatr 154: 169-176, 2009） さ れ
未熟児は体重や在胎週数の如何を問わず身体的あるいは各臓ています。 後期早産児は、出生体重がおおむね 2000g 以上と器の機能の点から子宮外生活に適応するのに十分な成熟度に達大きいのですが、やはり、親にとっては子育てが心配な場合がしておらず、保健医療関係者が十分な知識を持って対応する必あります。後期早産児に対しても、細やかな保健指導や乳幼児

要があります。

健診などの支援が必要です。

出生時体重や身体の大きさ、妊娠週数による出生児の分類

出生体重からの定義

在胎週数に応じた
身体の大きさからの定義

出産週数からの定義

4000g 以上

高出生体重児high birth weight infant

2500g 以上 4000g 未満

正出生体重児normal birth weight infant

2500g 未満

低出生体重児low birth weight（LBW）infant

1500g 未満

極低出生体重児
very low birth weight（VLBW）infant

1000g 未満

超低出生体重児
extremely very low birth weight（ELBW）infant

身体も体重も 10 パーセンタイル未満

small for gestational age（SGA）infant
small for dates（SFD）infant

身体も体重も 10 パーセンタイル以上
90 パーセンタイル未満

appropriate for gestational age（AGA）infant
appropriate for gestational date（AFD）infant

身体も体重 90 パーセンタイル以上

large for gestational age（LGA）infant
large for dates（LFD）infant

在胎週数 42 週以上で出生

過期産児

post-term infant

在胎週数 37 週から 42 週未満で出生

正期産児

full-term infant

在胎週数 37 週未満で出生

早産児

preterm infant

在胎週数 34 週から 37 週未満で出生

後期早産児

late preterm infant

在胎週数に応じた身体の大きさからの定義では、身長が 10 パーセンタイル未満で体重が 10 パーセンタイル以上、身長が 10 パーセンタイル以上で体重が 10 パー
センタイル未満など、この定義では SGA とも AGA とも合致しない事例が出てきます。これらの事例は出生体重からの定義で支援がされています。

1

低出生体重児の現状
加していますが、2005 年以降は増加傾向に歯止めがかかった①出生状況

ように見えます。1500g 未満の子どもは 1980 年の約 6000 人
から 2000 年に約 8000 人となり、 その後横ばいです。2017

ましたが、2016 年以降は 90 万人台に減少しています。 出生

年では 500g 未満が 285 人、500 ～ 1000g 未満が 2375 人、体重別に見ると 1980 年では 3000g 以上が 69.1% でしたが、 1000g ～ 1500g 未 満 が 4243 人、1500g ～ 2000g 未 満 が2010 年では 52.1% と減少しています。さらに 2500g 未満児

11301 人、2000g ～ 2500g 未満が 71149 人でした （図 1)。

の割合を見ると 1980 年で 5.2%、2010 年 9.6% と割合が増

160

9.6％

9.5％

9.5％

9.4％

8.6％

140

7％

6.3％

100

6％
5％

60
40

3.0.

3.5

4％

2.5

3.0

3％

2.0

2.5

1.5

2.0

0

0.4％

0.5％

0.6％

0.7％

0.8％

0.8％

0.7％

0.7％

1980

1985

1990

2000

2005

2010

2015

2017

低出生体重児の割合を母親の年齢階級別に見ると、10 代と40 歳以上に多い U 字カーブを示しています （図 2）。 母胎の

1.5k

1％

2500

0％

1500

つ

2％

20

3.5k

・

5.2％

80

9％
8％

7.5％

120

10％

低出生体重児への支援に必要な基本的なこと

全国の出生数は、2005 年以降は 100 万人台で推移してい若年妊婦と高齢妊婦は低出生体重児を出産する可能性が高いことを踏まえ、早産の注意などが必要です。

コンディションに出生体重が関係していることが示唆されます。

16.7

20％
15％

10.6

9.0

10％

9.1

8.8

10.2

12.1

5％
0％

19

20

24

25

29

30

34

35

39

40

44

45

2

していると考えられます。2008 ～ 2012 年に出生した 500g

②死亡率以下の子どもでは死亡退院が 39.8% で、501g ～ 750g では

低出生体重児の死亡率は人口動態統計から把握はできませ15.4%、751g 以上では格段に減少し 10% 以下となっていま

んが、厚生労働科学研究等による周産期母子医療センターネッ

す （表 2）。在胎週数別では 22·23 週で 33.9%、24·25 週でトワークデータベース (http://plaza.umin.ac.jp/nrndata/)

13.5%、26 週以上では 10% 以下となっています （表 3）。

がデータを公表しており、 わが国の低出生体重児の状況を表

死亡

生存

計

500g 未満

501 〜 750g

751 〜 1000g

1001 〜 1250g 1251 〜 1500g

392 人

693 人

281 人

206 人

228 人

1,800 人

39.8%

15.4%

5.3%

3.4%

2.9%

7.3%

594 人

3,815 人5,010 人5,936 人7,631 人22,986 人

60.2%

84.6%

94.7%

96.6%

97.1%

92.7%

986 人

4,508 人5,291 人

6,142 人7,859 人24,786 人

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%（周産期母子医療センターネットワークデータベースに登録された 2008 年 - 2012 年出生の極低出生体重児と超低出生体重児（http://plaza.
umin.ac.jp/nrndata/ より作成））

3

死亡

生存

計

22 〜 23 週

24 〜 25 週

26 〜 27 週

28 〜 29 週

30 〜 31 週

511 人

448 人

272 人

188 人

124 人

1,543 人

33.9%

13.5%

6.0%

3.3%

2.5%

7.7%

997 人

2,861 人4,248 人5,524 人4,850 人18,480 人

66.1%

86.5%

94.0%

96.7%

97.5%

92.3%

1,508 人3,309 人4,520 人5,712 人4,974 人20,023 人

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%（周産期母子医療センターネットワークデータべースに登録された 2008 年 - 2012 年出生の極低出生体重児と超低出生体重児（在胎 32 週未満のみ）（http://plaza.umin.ac.jp/nrndata/ より作成））

3

低出生体重児（未熟児）の訪問指導

2011 年以降の低出生体重児の出生数は横ばいですが、未熟と高いと考えられます）。 実人数と延べ人数から算出した一人児に対する訪問指導件数 （厚生労働省地域保健・健康増進事

あたり訪問実施回数は、2010 年以降はほぼ同じ回数で 2015

業報告） はいったん増加後、近年は減少しており、2016 年度

年度は 1.21 回でした。 超低出生体重児や在宅医療が必要な子は、2011 年度の 1.0 倍 （実人数 51,110 件） と同水準になっどもなどにおいては、訪問回数を重ねて子どもの状態と支援者ています。2016 年度の低出生体重児の出生数は 92,082 人なの有無など家庭の状況をアセスメントし、より細やかな支援がので、その 55.5% において家庭訪問が行われていると推計さ必要です。

れます（極低出生体重児、超低出生体重児に対する訪問率はもっ3

周産期医療施設
GCU(Growing Care Unit: 新生児治療回復室 （施設により早産が予測される妊婦を治療する MFICU(Maternal Fetal

名称が異なることがあります）） などの設備が必要です。 ほとIntensive Care Unit: 母 体・胎 児 集 中 治 療 室 ）、 子どもがんどの都道府県等には、1 か所以上の高度の医療が行われる総生まれてから保育器に入れて体温管理等を行い、 集中的に合周産期母子医療センターが設置され、またそれに準じた地域

治 療 を 行 う NICU(Neonatal Intensive Care Unit: 新 生

周産期母子医療センターがあります。

児集中治療室）、 状態が落ち着いて育てることを主体とする三次医療圏ごとに、MFICU を 6 床以上、NICU を 9 床以上有するなど、相当規模の母体・胎児集中治療管理室を含む産科病棟、及び新生児集中治療管理室を含む新生児病棟を備え、常時の母体及び新生児搬送受入体制を有し、合併症妊娠、重症妊
娠中毒症、切迫早産、胎児異常等、母体または子どもにおけるリスクの高い妊娠に対する医療、及び高度な新生児医療等の周産期医療を行える医療施設。

総合周産期母子医療センターに準ずる設備や医療体制を備え、周産期に係る比較的高度な医療行為を行うことができる医療施設。
原則として、総合周産期母子医療センター１か所に対して数か所の割合で整備される。

低出生体重児への支援に必要な基本的なこと

小さく産まれる子どもの医療には、 合併症を有する妊婦や・養育医療制度NICU など養育のために病院又は診療所に入院することを必つ要とする未熟児に対し、養育に必要な医療に対する費用が一部中の手続きが必要で、世帯の所得税課税の額に応じて一部自己負担が生じます。

公費負担されます （母子保健法第 20 条 「養育医療」）。 入院

在宅医療
退院後も経管栄養、酸素投与、気管切開、人工呼吸器など源の情報収集が必要です。

医療的ケアを要する子どもには、退院した病院だけではなく、なお、在宅医療が必要な子どもは増加傾向にあり、2016 年

在宅療養支援診療所や訪問看護ステーションのサポートがあるには 18,272 人 （人口 1 万人あたり 1.44 人）、また人工呼吸とより支援が重層的になります。 地域で小児に対応が可能な資器装着児は 3,484 人と推計されています。

3

2 万人

1万人

0

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

出典：厚生労働科学研究「医療的ケア児に関する実態調査と医療・福祉・保健・教育等の連携に関する研究」（研究協力員奈倉道明、研究代表者田村正徳）平成 29 年度研究報告書

4

Hoken-Shidoh.indd

4

2019/06/06

14:40:34

低出生体重児が生まれる原因はさまざまです。母体側に妊娠

さらに、 妊娠中の生活習慣が胎児の発育に影響を及ぼして高血圧症候群、常位胎盤早期剥離、子宮頸管無力症、前置胎盤、 いることも示唆されています。 特に、 妊娠と喫煙については
絨毛膜羊膜炎のような母体の感染などがある場合は、母体と胎多くの研究があり、 妊娠中に喫煙していると出生体重が少な

児の状況からベストのタイミングで分娩を行うため、早産にない （Suzuki K, Shinohara R, Sato M, et al. J Epidemiol.

らざるを得ない状況となります。

2016 Jul 5;26(7):371-7）、妊娠中の喫煙本数が多いと出生体

子ども側の原因として、双胎や多胎妊娠では子宮が大きくな

重が少ない (JM Roquer, J Figueras, Roquer, et al. Acta

るので早産になる場合があります。また、羊水過多症、羊水過paediatrica. 84 (2) ; 118-21. 1995)、 早産のリスクを増加

少症、胎児発育不全、子どもの疾病などで、早く出産し治療しさ せ る (MB Meyer, J A Tonascia. American journal of

たほうが良い場合もあります。

obstetrics and gynecology. 128 (5) ; 494-502. 1977) と在胎期間別出生時体格標準よりも体重が少ない SGA（small

言われています。 低出生体重児の発生予防として、妊婦へのfor gestational age) 児は、妊娠高血圧症候群など母体側の徹底した禁煙指導が必要です。 また、受動喫煙も低出生体重

原因や、先天異常など子ども側の原因がある場合があります。

児の誕生のリスクを増加させるといわれているため、家庭全体

頭が通常サイズであるが体が小さいというアンバランスな場合に向けての禁煙指導が重要です。

は、低体重は胎内で十分栄養をとることができなかった妊娠高血圧症候群など母体側の要因によることが考えられます。また、

低出生体重児を育てる家族に適切な支援を行うためには、低頭のサイズも体も小さい場合は子どもの疾病など子ども側の要

出生体重児の背景要因 （在胎週数、SGA 児かどうか、子ども

因によることが考えられます。

の疾病、母親の疾病や生活習慣など） の把握が大切です。

3
低出生体重児の発育の考え方
線の間に約 95.4% の赤ちゃんの妊娠週数別推定体重が入りま①胎児発育曲線

す。しかし、胎児発育曲線でわかるのはあくまで推定体重であ胎児発育曲線をみることで、在胎週数に応じて、おおよそのり、また、実際の発育には性差や個人差もあります。

体重を推定することができます。 図４の胎児発育曲線の上下の
グ
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0

1

20

22

24

26

2

30

32

（

34

36

3

40

42

）

日本産科婦人科学会「「推定胎児体重と胎児発達曲線」保健指導マニュアル

平成 24 年 3 月」より

5

Hoken-Shidoh.indd

5

2019/06/06

14:40:34

②ＮＩＣＵ入院中の発育
5
体重退院後の発育、成人期の疾患と関連すると考えられており、とI

体重 ても重要な指標です。 図５は早産で出生した極低出生体重児の極低出生体重児の NICU 入院中の発育は、その後の発達や

NICU 入院中の発育を示します。

4000

50

3000

10

2500

体重

2000
1500
1000
500
0

22

24

26

28

30

32

34

36

38

在胎週数（週）40ない頻度を示しています。 予定日になっても発育が追いつかな長が在胎期間別出生時体格標準値を下回ることが多いといわれ

い頻度は、在胎期間別にみるとより未熟な在胎期間で出生したています。 図 6 は、在胎 32 週以下で出生したわが国の早産子どもほど高率に発育が遅れることがわかります。

の早産低出生体重児は、出産の予定日近くになっても体重や身・例）在胎 26 週 0 日、750g で出生した男児（初産）。在胎期間別出生体重標準曲線上に体重の推移を示します。
退院まで在胎期間別出生体重標準曲線の 10 バーセンタイルを下回ったまま出生後 15 週間を経た修正 41 週 (26 週 +15 週）、2250g で退院しました。

低出生体重児への支援に必要な基本的なこと

90

3500

低出生体重児が予定日になっても体重や身長、頭囲が追いつか（Sakurai M, Itabashi K, Sato Y, et al. Pediatrics International 50:70-75.2008）

100％

75％

50％

体重

25％

身長
頭囲

0

23

24

25

26

27

28

この要因として関連するのは、体重や身長については未熟な在胎期間以外に、胎児発育不全を伴って出生した場合や、出生

29

30

31

32

在胎週数（週）③ＮＩＣＵ退院後の発育体重に復帰するまでに日数を要すること、十分量の授乳量に達

NICU を退院した後の極低出生体重児や超低出生体重児のするまでに日数を要すること、長い間酸素が必要な状態が持続発育には、 ①出生時の体重や、 身長、 頭囲 （新しい在胎期することなどがあげられます。 頭囲については在胎期間の短さ

間別出生時体格標準値 （日本小児科学会新生児委員会報告）と関係しています。このような発育遅滞は NICU 入院中の栄http://www.jpeds.or.jp/uploads/files/saisin_100924.

養管理を改善させたり、合併症を減らすことによってある程度

pdf を参照）、 ②退院時の修正在胎期間 （出生した時の在胎防ぐことが可能となってきました。

期間に出生した時から退院までの週数を加えたもの）、および

6

③退院時の体格が修正在胎期間からみて標準範囲であったのかどうか、が関連します。 海外の報告では NICU 入院中の発育の遅れは、その後の発達や神経学的予後、発育予後に関連する（Ehrenkranz RA. Pediatrics 117: 1253-1261. 2006）といわれています。

soshiki/07shougai/hatsuiku/index.files/katsuyou.pdf ）。
出産予定日からの月数を修正月齢といいますが、身体計測値を修正月齢に相当する乳幼児身体発育基準値と比較します。
一般に退院時の発育が修正週数相当であれば、退院後の発育に大きな影響を与える病気がない限り、3 歳までには修正月

低 出 生 体 重 児 の NICU 退 院 後 の 体 格 を 評 価 する指 標 に

齢 （予定日から数えた月齢） 相当の発育を示すことが多いと考は、 乳幼児身体発育値が用いられます（参照：乳幼児身体えられます。 修正 2 ～ 3 歳までに発育が追いつかない場合は

発 育 評 価 マ ニ ュ ア ル . 22-31. https://www.niph.go.jp/

小児期を通じて小柄な場合が多いようです。

3

後期早産（late preterm）児の発育
在胎 34 週 0 日～ 36 週 6 日に出生した早産児は後期早産児の発生率が正期産児より高い (Morse S B, et al. J Pediatrと呼ばれています。 後期早産児が注目を浴びるようになったの

123: e622-e629. 2009) ことにあります。 発育については、は比較的最近のことで、その理由は、正期産に近い早産であっ

NICU に入院し重篤な合併症を持たない限り、多くの場合は 1ても決して成熟しているわけではなく、呼吸障害や哺乳不良、 歳あたりまでに追いつくことが多いです。
黄疸などの問題点があり、さらに発達の遅れや神経学的異常

7

Hoken-Shidoh.indd

7

2019/06/06

14:40:35

3

SGA（Small for Gestational Age）児の発育
多くの場合は SGA 児であっても 6 ～ 12 か月ごろには発育が追いつきます。しかし、約 10% の SGA 児では 2 歳を過ぎの場合には胎児期の発育の遅れが原因です。 国際疾病分類でても身長が追い付かない 「SGA 性低身長症」 がみられます。

は、出生時の体重と身長がともに在胎期間別出生時体格標準値

在胎期間別の SGA 児の身長が追い付く割合は【表 4】のよう(http://www.jpeds.or.jp/uploads/files/saisin_100924.

になります。在胎 32 週未満で出生した早産 SGA 児ではキャッpdf を参照） の 10 パーセンタイルを下回る場合と定義されてチアップ （乳幼児身体発育値のー 2SD[ 標準偏差］または 2.3

いますが、単に出生体重が 10 パーセンタイルあるいは 3 パー

パーセンタイルを超えること） 率が特に低いことがわかります。

センタイルを下回る場合も SGA 児と呼ぶこともあります。

3
21%

74%

74%

在胎 32 週〜 37 週未満

69%

91%

89%

在胎 37 週以上

83%

92%

92%

・

在胎 32 週未満

低出生体重児への支援に必要な基本的なこと

SGA 児は在胎期間別出生時体格標準よりも小柄な状態で出生した子どもです。 体質的に小柄な場合もありますが、 多く(ltabashi K, Mishina J, Tada H, et al. Early Hum Dev 85: 327-333. 2007)

ます。SGA 性低身長症の診断や治療の詳細については、フォローアップしている医師や小児内分泌科医に相談することを勧

身長がキャッチァップできる場合が多く、国内外で使用されてい

めます。

1

出生児の状況

2

生後2歳までに身長が乳幼児身体発育値の-2SDを超えていない

3

3歳以上であること

4

現在の状況
（田中

，

，美

の

SGA 性低身長症の治療開始基準を満たす場合には、3 歳以後成長ホルモン療法が適用されます。 成長ホルモン療法により出生体重と出生時の身長がともに在胎期間別出生時体 基準値の10パーセンタイル未満で、かつ体重あるいは身長が-2SD未満

身長SDス アが-2.5SD未満
身長成長 が0SD未満， .SGA性低身長症に けるGH治療の イ

イン．
日児

111:641-646.2007)8低出生体重児の望ましい発育とは？
低出生体重児の望ましい発育については明確な結論が得られていません。

多くの低出生体重児の母親は、子どもの発育が遅いことに悩んでいます。 そのため意図的に母乳から人工栄養に切り替える

低出生体重児の発育が、在胎期間別出生時体格標準値や乳人もいます。しかし、低出生体重児に対する母乳栄養は、成熟

幼児身体発育基準値を下回る場合には、神経学的異常や発達児以上に感染防御や発達への効果が認められます (Dvorak B,

障害のリスクが高いことは諸外国の報告 (Ehrenkranz RA, etet al. Pediatr Res 54: 15-19. 2003, Lucas A,J Nutr 128:

al. Pediatrcs 104: 280-289. 1999) から明らかです。一方で、 401 S-406S.1998)。NICU 入院中の極低出生体重児や超低出生後早期にキャッチアップした低出生体重児、特に SGA 児

出生体重児には、たんぱく質などの不足する栄養素を補いつつ、については生活習慣病のリスクが高くなるという指摘 (Clayton

母乳の利点を生かすことを目的に、母乳に強化パウダーを添加

PE, Cianfarani S, et al. J Clin Endcrinol Metab. 92:

した強化母乳栄養が行われています。

804-810. 2007, Latal-Hajnal B, von Siebenthal K, et al.
J pediatr 143: 163-170. 2003) もあります。

9

NICU 退院後の発育が遅滞しているからといって、栄養摂取
量をむやみに増やそうとしても期待するほど急速に発育が増加

生活習慣病のリスクは小児期や成人期を通じて適切な食事やすることはあまりありません。 生後しばらくの発育は子宮内環運動などによりコントロールすることが可能であることを考える

境や NICU 入院中の栄養環境などによって規定されています。

と、どの程度の割合で体重の増加を進めていくのが適切である

SGA 児や子宮外発育不全のある子どもでは筋肉量や骨塩量がかについては現段階ではっきりとした指針はありませんが、出少ないため、人工栄養に変更したり、離乳食の摂取量を増やし生後できるだけ早期に在胎期間別出生時体格標準値に近づけるても、これらの組織が増える以上に脂肪の蓄積が増えてしまうようにした方がよいというのが現在広く認識されている考え方（内臓脂肪量が増えてしまう） 可能性があることを説明し、親です (Ziegler EE, et al. Clin Perinatal 29: 225-244. 2002,

が焦らないように指導することが大切です (Q&A 「離乳食はど

中川祐一 周産期医学 41: 1346-1347. 2011)。

うしたらよいのでしょう」 も参照）。

発達のとらえ方
出生体重を考慮して一般児の発達指標と比較します （表 6）。

Palsy: CP) などの運動障害や、知的障害などの合併症の頻度「修正評価はいつまで行うか」 についての明確な答えはありが高いことが知られています。 明らかな障害のない子どもでませんが、運動機能、精神発達ともに、概ね 3 歳では暦年齢あっても、運動発達や言葉の発達が遅く、後から追いついてくで評価されています。 在胎期間が短いほど、修正齢と暦齢のる場合もあり、その発達過程は一人一人で異なります。

差は大きく、より長い期間修正が必要となります。 逆に、在胎乳児期から幼児期前半にかけては、発達の評価も修正月齢で行います。 特に、運動発達指標の獲得時期は、修正月齢で34 ～ 36 週の後期早産児では、差は小さいので 1 歳程度で修正は不要になることが多いようです。

も出生体重がより小さいほど遅くなる傾向があり、早産の程度、

暦月齢

修正月齢

暦月齢

修正月齢

（か月）

（か月）

（か月）

（か月）

（か月）

（か月）

1000g 未満

12.9

10

14.6

12.1

19.6

16.5

1000 〜 1499g

11.4

9

13.4

10.9

17.3

15.3

1500 〜 1999g

10

8.4

12.5

11.1

16.2

14.9

正期産児
（厚生労働省調査）

8.4

10

の

修正月齢

・

暦月齢

低出生体重児への支援に必要な基本的なこと

低出生体重児、特に極低出生体重児は、脳性麻痺 (Cerebral

14.6（河野由美，三科澗，板橋家頭夫．小児保健研究 64:258-264.2005)

発達障害のリスク歳生存例での障害の頻度」 を表 7 に、出生体重 1000g 未満、①早産・極低出生体重児

1000 ～ 1500g の区分別に示しました。 死亡率は明らかに出低出生体重児に合併する発達の障害 （神経学的障害） の合

生体重 1000g 未満が高く、生存例での障害合併率も高くなり併の頻度は、その出生体重と在胎期間により異なります。日本ます。 中でも、 発達遅滞 (DQ （発達指数）＜ 70) は 1000gの低出生体重児の予後調査の結果から、「極低出生体重児の 3

未満で 23.7% と高率です。

33 歳までの死亡数
3 歳予後データあり※ 1
脳性麻痺※ 2
重度視覚障害※ 2
補聴器使用※ 2
DQ ＜ 70（発達評価新版 K 式）※ 2

n

%

n

%

91
7,700
697
357
80

0.5%
50.6%
9.5%
5.1%
1.4%

76
9,462
465
80
28

0.3%
43.0%
5.1%
0.9%
0.4%

1,321

23.7%

702

10.5%

※ 1 生存者に対する割合※ 2 各項目の評価数に対する割合（周産期母子医療センターネットワークデータベース、2003 年から 2012 年出生で、出生登録例 40,806 例中、在胎期間・出生体重の不明例を除く 40,744 名。
（http://
plaza.umin.ac.jp/nrndata/ より作成））

10

M, Williams GM, et al. Pediatrics. 2003; 112: 301-307)。

②ＳＧＡ児

SGA となる原因が、不適切な子宮内環境と関連することが多

SGA 児の発達については、早産児と正期産児で発達の障害のリスクが異なります。30 週未満の早産の場合、早産による影響 （周産期、新生時期の合併症の影響） の方がより大きい
ため、脳性麻痺、発達遅滞のリスク増加と明らかな関連がみらく、そのことは社会生活環境の不適切さとも関連するため、発達のリスクとして注意が必要です。

③後期早産児

れないことが多いようです。しかし、正期産、あるいは後期早後期早産児の発達予後に関する日本のデータはほとんどあり

産の SGA 児では、脳性麻痺のリスクが高いこと、知能は同じません。 多くの症例が、重篤な合併症なく比較的短期間で退ないしはやや劣ることが多いこと、学業成績の低下（学習障害）

院し、病院施設でのフォローアップがなされていないのがそのについてはリスクが高いことなどが報告されています (Jarvis

主な理由です。海外からは、脳性麻痺や発達遅滞のリスクが正S, Glinianaia SV, Torrioli M et al. Lancet 362: 1106-

期産児より高いことが報告されています (Petrini JR, et al. J

1111. 2003)。また、SGA 児では、行動パターンや行動障害

Pediatr 154: 169-176. 2009)。 また後期早産児では、正期との関連が指摘されており、 学習障害、 注意欠陥障害のリス

産児とくらべ学校教育での問題がわずかながら高い報告がありク要因としてあげられています (O'Keeffe MJ, O'Callaghan

ます (Morse S Bet al. Pediatrics 123: e622-e629. 2009)。

3

運動発達の評価と支援

早産低出生体重児では、周産期、新生児期の合併症により運いわゆる key month、key age では、運動機能の発達

動機能障害を合併する割合は正期産児より高率です。しかし、指標（頸定、四つ這い、ひとり歩きなど）を評価しますが、運動発達の過程は必ずしも正期産児と同等ではなく、在胎期間

加えて、表 8 に示すような神経生理学的評価が大切です。

や低出生体重の程度に影響を受けることを理解し、親の 「発達■運動発達が遅れていると診断された場合には、神経疾患の遅れ」 に関する不安を少しでも軽減させることも大切です。

や内分泌疾患といった器質的疾患の除外が必要で、これに該当しない場合には、次回の評価の時期の決定とそれ評価のポイントはまでに行える運動発達促進のための関わりについて指導■発達段階を評価する上で重要となる月齢あるいは年齢、原始反射からの離脱

頸定
手と口・手と手の協調
追視
腹臥位での肘支持咀嚼

立ち直り反応の優位性確立

寝返り
手と足の協調運動
座位
下肢への過重物の持ち替え平衡反応の出現

四つ這いつかまり立ち安定した座位での両手遊び（宮田広善．改訂第 2 版ハイリスク児のフォローアップマニュアル
石井のぞみ、竹下暁子編．メジカルビュー社 .83.2018）11

し、フォローアップを行います。

ハイリスク児フォローアップ研究会

河野由美、平澤恭子、

精神発達の評価と支援
精神発達は、認知・行動面での発達であり、発達指数により、精神面での発達状態を評価します。

■合併症等で体調が安定しにくい （例：慢性肺疾患、心疾
患など） 子どもでは、乳児期から幼児期前半には 「遅滞」 の場合でも、疾患の改善、体格の成長により状態

全体の発達指数 （DQ） のほかに、「姿勢・運動」「認知・適が安定すると、急速に発達が追いついてくることがあり

応」「言語・社会」 の 3 つの領域の評価も行われ、DQ は 85ます。

以上で正常、70 未満で遅滞、その間 （70 ～ 84） が境界と分類されます。 ただし、乳幼児早期では、機嫌が悪い、眠たい■幼少期の知能評価は、学童期以降で変わることも十分あり、経時的な評価と長期サポートが必要です。

などの要因に結果が左右されることがあるので、DQ だけで評■運動、言語などの発達評価項目間で発達の差 （アンバ価するのではなく、検査の実際の様子なども併せて評価するこランス） は、よく認められますが、加齢によって改善すとが必要です。

ることもあります。しかし、その差がより明瞭となり発

早産児・低出生体重児の精神発達 （認知能力） は必ずしも良好な経過をたどるとは言えず、知的能力が境界領域であった
り、知的能力障害の割合が高くなっています。

達障害の診断にいたる場合もあり、慎重にフォローしていく必要があります。
■幼少期に発達の遅れやアンバランスさが認められる場

早産児は、自閉症スペクトラム症 （ASD） や注意欠如・多合、養育上の困難さや不安を強くさせやすいことが指摘

動症 （ADHD） と診断される場合もあり、その際には適切なされており、家族の受け入れを見極めつつ、早い段階対応が求められます。

で地域の療育サービスなどの支援を利用することを勧めます。

うなものが挙げられます。

知的発達の評価のColumn

・

なお、早産低出生体重児の精神発達の特徴として、次のよ

低出生体重児への支援に必要な基本的なこと

乳幼児の精神発達検査に用いられる新版 K 式発達検査では、

社会生活上の適応を判断するためには、精神発達の評価とあわせて知的発達についても評価をする必要があります。
5 歳以降になると知的発達は、WISC- Ⅳのような知能検査で評価され、知能指数（IQ）が算出されます。
一般に IQ ＜ 70(-2SD) は精神遅滞、70 ＜ IQ ＜ 85(-1SD) は境界知能（ボーダーライン）、IQ85 以上は正常知能に分類されます。
発達障害の診断を目的とする場合は、WISC-IV 知能検査による知的水準や認知発達の特徴の把握に加えて、発達障害に特化した検査（M-CHAT、PARS-TR、ADHD-RS など）をオーダーする必要があります。

12

出生時体重が 2000 ～ 2500g 以上であると、後期早産児でまた、子どもが成長する過程で、保護者が育児面において困あってもあまり重篤な合併症等がなく、医療機関や市区町村に難を感じる割合は、子どもの出生時体重によらず一定数あり、おいて特別にフォローアップされない傾向があります。

出生時体重が 2000g 以上であっても一律に 「問題なし」 とし

しかしながら、子どもによっては心肺機能や体温調節、免疫ないことが重要です。特に、保護者の中には、他の子どもと比などが未熟な状態の場合があるほか、経口哺乳に必要な機能がべて罪悪感を抱いてしまったり、目に見えない病気等がないか

未発達で、母乳の飲み具合が悪かったり、体温調節がうまくい

不安を覚えたりする場合があります。 親の気持ちに寄り添ったかなかったりする場合もあります。

対応が必要です。

（%）
70
1999g 以下

60

2000-2499g

2500g 以上

50
40
30
20
10
0

退院直後のころ

寝返りや離乳食を始めたころ歩き始めたころ

3 歳のころ※子育てに関する保護者アンケート調査（平成30年度子ども・子育て支援推進調査研究事業「小さく産まれた赤ちゃんへの保健指導のあり方に関する調査研究」）より＜退院直後のころ＞＜寝返りや離乳食を始めたころ＞

育児による体の疲れがあった
体重の増えかたが順調か心配だった

育児による体の疲れがあった育児によるこころの疲れがあった

子どもの世話の仕方が、これでいいか心配だった

体重の増えかたが順調か心配だった

なんとなく不安だった

夜泣きなど、泣くことが多いことが心配だった

育児によるこころの疲れがあった

子どもの世話の仕方が、これでいいか心配だった

順調に発達するか心配だった

発達が順調か心配だった

0

10

20

30

40

50

60(%)

0

10

＜歩き始めたころ＞育児による体の疲れがあった

動き回るため
目が離せなかった

しつけがこれでいいのか悩んだ

発達が順調か心配だった

食が細い、好き嫌いが激しい等に悩んだ

しつけがこれでいいのか
悩んだ

トイレトレーニングが順調に進まず、悩んだ

育児によるこころの疲れがあった

動き回るため
目が離せなかった

体重の増えかたが順調か心配だった

育児によるこころの疲れがあった

10

20

30

40

50

60(%)

40

50

60(%)

＜3 歳のころ＞

育児による体の疲れがあった

0

20

30

40

50

60(%)

0

10

20

30

※子育てに関する保護者アンケート調査（平成30年度子ども・子育て支援推進調査研究事業「小さく産まれた赤ちゃんへの保健指導のあり方に関する調査研究」）より

13

Hoken-Shidoh.indd

13

2019/06/06

14:40:36

＜後期早産児の発育＞（再掲，p.7 参照）＜後期早産児の発達＞（再掲，p.11 参照）

在胎 34 週 0 日～ 36 週 6 日に出生した早産児は後期早産児

後期早産児の発達予後に関する日本のデータはほとんどありと呼ばれています。 後期早産児が注目を浴びるようになったのません。 多くの症例が、重篤な合併症なく比較的短期間で退は比較的最近のことで、その理由は、正期産に近い早産であっ院し、病院施設でのフォローアップがなされていないのがそのても決して成熟しているわけではなく、呼吸障害や哺乳不良、 主な理由です。海外からは、脳性麻痺や発達遅滞のリスクが正期産児より高いことが報告されています (Petrini JR, et al. Jの発生率が正期産児より高い (Morse S B, et al. J Pediatr

Pediatr 154: 169-176. 2009)。 また後期早産児では、正期

123: e622-e629. 2009) ことにあります。 発育については、 産児とくらべ学校教育での問題がわずかながら高い報告があり
NICU に入院し重篤な合併症を持たない限り、多くの場合は 1

ます (Morse S Bet al. Pediatrics 123: e622-e629. 2009)

歳あたりまでに追いつくことが多いです。

極低出生体重児(1500g未満児）は極端な低体重と、多くは早産児であるために各臓器の構造や機能の成熟が不十分で、新生児期には特別の医療が必要です。



胎内では、母親の胎盤から臍帯を通して酸素が子どもに供給

脈やチアノーゼを伴う呼吸停止」がおこる病態と定義されます。
在胎週数が 35 週以上になると無呼吸発作の頻度は少なくなりますが、それまでの間は、呼吸中枢を刺激する薬（テオフィリン、
カフェインなど） の投与や、鼻 CPAP(Continuous Positive

され、その酸素含有量の多い血液は主に卵円孔を経由して左Airway Pressure 持続的気道陽圧法）、酸素投与、（時には、心室に流入し、全身の体に流れます。また肺にはそれほど多く

気管内挿管による人エ呼吸管理） などで治療を行います。

の血液は流れません （胎盤循環）。 出生後、急激に肺に流れる血液の量は増加し、新生児が自ら呼吸をし、自らの肺でのガス交換をすることで血液の中の酸素含有量を増やします （肺循③慢性肺疾患
(ChronicLungdisease,CLD)環）。 その際に、胎内では含気の無かった肺胞腔を、気体で拡

未熟な肺で出生した早産児は、呼吸窮迫症候群や肺炎などで張しこれをつぶれないように維持していくのに必要な物質 （肺酸素投与や人工呼吸器が必要になると、酸素毒性や圧力によるサーファクタント） が必要となります。 満期産児では、肺サー

肺の損傷を受けます。 更には、胎内での臍帯羊膜炎や肺炎等

ファクタントは出生前にあらかじめ作られ肺胞腔に分泌されまの炎症で肺の発達に異常が起こり、慢性肺疾患 (CLD) というす。しかし、34 週未満で出生した子どもでは、肺サーファクタ

肺自体が障害された状態となり、その後も長期間、人工呼吸管

ントがまだ十分に産生・分泌されておらず、呼吸を始めても肺理や酸素投与が必要となることがあります。 退院後も在宅酸素胞が十分にふくらまず、呼吸窮迫症候群 (RDS) を起こすこと

療法 (Home Oxygen Therapy: HOT) を継続することがあり、があります。この場合は、気管内挿管を行い、人工肺サーファ

在胎 25 週未満で出生した児の 12-13% が HOT を必要といわクタントを投与し、呼吸状態を改善させます。

れています。

②未熟児無呼吸発作

医療①呼吸窮迫症候群
(RespiratoryDistressSyndrome,RDS)

・

呼吸器系

低出生体重児への支援に必要な基本的なこと

黄疸などの問題点があり、さらに発達の遅れや神経学的異常

HOT では、酸素関連の業者が酸素濃縮器、あるいは、液体酸素・酸素ボンベの装置を自宅に設置する手助けを行います。

早産児では、呼吸リズムを調節する呼吸中枢が未熟なために、 ほとんどの子どもが数か月で酸素投与が不要になりますが、中多くの場合、 未熟児無呼吸発作を起こします。 これは、「20には、年単位で在宅酸素療法が必要な子どももいます。

秒以上持続する呼吸停止、あるいは、20 秒未満であっても徐

14

循環器系
①未 熟児動脈管開存症
(PatentDuctusArteriosus,PDA)

して大動脈から肺動脈へ大量の血流が流れ込みます。そうなると、心不全、肺鬱血、体循環不全となり、場合によっては、肺出血や脳室内出血を引き起こし重篤となることもあります。治極低出生体重児や早産児に比較的よく見られる循環器系の疾療は比較的早期からインドメタシンを投与し、薬物のみで動脈患は、未熟児動脈管開存症 (PDA) です。動脈管は、正期産児管が閉鎖しない場合には、手術により動脈管を閉鎖させます。

では、生後、数時間から数日の間に機能的閉鎖・器質的閉鎖を起こし閉鎖しますが、早産児では、この生後の動脈管閉鎖の機序が起こらず、長期間、動脈管が開存した状態が持続すること②心不全
早産児の心臓は、心筋の収縮力が弱く、生後の循環血液量の変化やストレスに伴う血管抵抗の変化によって、心拍出量ががあります。
出生直後は肺血管抵抗が高く、この動脈管を通しての血流は低下し、低血圧や循環不全を容易に起こします。そのため、きそれほど問題となりませんが、RDS に対するサーファクタント

め細かい循環管理が必要となります。 生後早期には、昇圧剤、治療などにより、急激に肺胞が拡張しガス交換が改善していく

強心剤、血管拡張剤、利尿剤などの治療が必要になることがあと、急速に肺血管抵抗が下がり、この開存している動脈管を通

ります。

3

消化器系
SGA 児では、胎便排泄不全により腸閉塞に至ることが多く、①栄養摂取の問題

浣腸のみではなく、注腸造影などが必要となる場合もあります。

早産児の多くは、水分、糖分、電解質の投与を、経静脈輸

腸閉塞が解除できない場合や腸穿孔を起こした場合には、外液によって行います。しかし、輸液のみでは栄養が不十分であ科手術により閉塞を解除し、腸ろう造設を行うことがあります。

るため、できるだけ早期から、経腸栄養を開始していきます。
その際に、早産児の腸は未熟であることと、細菌感染や浸透圧などの侵襲に対して脆弱であるため、母乳を優先して使用し、



出生時の循環不全や動脈管開存症に対するインドメタシン治

かつ、ビフィズス菌を早期から胃管より投与して正常な腸内細療、循環不全や呼吸障害に対するステロイド投与は、腸の血液菌叢の確立を試みます。

②胎 便関連性腸閉塞
(MeconiumRelatedlleus,MRI)③壊 死性腸炎
(NecrotizingEnterocolitis,NEC)

腸管の動きが悪いために、胎便の排泄遅延を認め、時には不足 （虚血） を引き起こします。 その結果、腸管穿孔や腸管感染が起こり、壊死性腸炎 (NEC) を発症することがあります。
壊死性腸炎が重篤な場合には、外科手術により腸切除や腸ろう造設が必要となり、長期間、経静脈栄養が必要となります。 壊

胎便関連性腸閉塞 (MRI) となり穿孔を起こすこともあります。 死した腸管が広範囲の場合には、術後も短腸症候群を呈し、栄これを予防するため、生後早期から積極的に浣腸などによる排養・成長障害を示す場合もあります。

便誘発を行います。とくに、在胎週数のわりに体重の小さい

感染免疫系
敗血症

所に留まらず、多くの場合には、血流を介して全身に及び、敗母体からの移行抗体 (lgG) は、妊娠後期になってから移行し血症の状態まで進行してしまいます。抗菌薬の投与や人免疫グます。 そのため、早産児では、母からの移行抗体はまだ十分

ロブリン製剤の投与などにより対応します。 高サイトカイン血ではありません。また、腸管や気管支粘膜での感染防御を担っ症による循環不全が高度な場合には、交換輸血などの治療を併ている lgA、lgM もあまり産生されておらず、かつ、細胞性免用することもあります。

疫機能も、十分ではありません。従って、感染しやすく、かつ、

15

急速に重症化しやすいという特徴があります。 細菌感染症が局血液・凝固系児ではさらに顕著であり、脳室内出血や頭蓋内出血、肺出血な①黄疸、高ビリルビン血症

どを容易に起こし、重篤な状態に陥ったり、その後の後障害を早産児では、肝機能が未熟なために黄疸が進行しやすく、かつ、血液脳関門も未熟なために、ビリルビンが脳内に沈着しや③未熟児貧血早産児では、造血能が低く、発育に伴って必要とされる赤血療法などの治療がほとんどの子どもで必要です。

球の産生が追いつかず未熟児貧血が起こります。 未熟児貧血②出血傾向の予防と治療目的に、人工合成されたエリスロポエチンを投与

新生児は、肝機能が低いなどの理由により凝固因子が低値でします。 高度な貧血に対しては、赤血球輸血を行うこともありあり、血小板の機能も悪く、凝固能は低い状態です。 加えて、 ます。また、鉄剤の投与を行い、入院中のみならず退院後も、組織や血管が脆弱であるため、出生後の循環動態の変動などに数か月の間、鉄剤の内服が必要となる子どもも多いです。

より、出血を起こしやすい傾向にあります。この傾向は、早産

神経系
 ②脳室周囲白質軟化症
(Periventricularleukomalacia,PVL)

早産・低出生体重児に特有の神経系の疾患として、脳室周囲白質軟化症 (PVL) があります。 脳室の後外側に、血管分布がが生じ、出血 （上衣下出血） が起こったものです。 上衣下出

乏しい領域があり、この部分が、生後の循環不全による虚血、血のみを IVHI 度、上衣下出血が脳室内に穿破し脳室内に血液および、その後の再還流による炎症反応により、脳細胞が傷害がたまった状態を IVHⅡ度、たまった血液のために脳室が拡大され、細胞が死滅し、脱落、軟化していったものです。軟化す

した場合を IVH Ⅲ度、 出血が脳実質内に伸展した場合は IVH

る領域は、大脳皮質の運動野からでた神経線維が通過する領域

Ⅳ度といいます。IVHI 度、IVHⅡ度では、後障害を残すことはであり、まず下肢へ向かう運動神経線維、さらに外側まで傷害あまりありませんが、IVH Ⅲ度や IVH Ⅳ度では、痙性片麻痺やされた場合には上肢へ向かう運動神経線維も傷害され、下肢の精神運動発達遅滞などの後障害を残すことが多いとされていま痙性麻痺や、四肢の痙性麻痺を呈してきます。 極低出生体重

医療脳室内出血は、主に生後早期の心不全・循環不全に伴い、脳（特に未熟な細胞の集まっている脳室上衣下胚層） に静脈欝滞・①脳室内出血(ltraventricularhemorrhage、IVH)

低出生体重児への支援に必要な基本的なこと

すい状態にあります。従って、早産児では、生後早期から光線引き起こしたりします。

す。また、脳室内出血の後に、水頭症を続発することがあり、 児の 5-7% に認められ、脳性麻痺の子どもの約 1/3 を占める
この場合には、脳室腹腔短絡術 (VP シャント術） が必要となるとされています。

ことがあります。

内分泌・代謝系
未熟児骨減少症
妊娠後期以前の早産児では、体内のカルシウム、リン、ビタが不十分となり、未熟児骨減少症をきたします。これを予防する目的で、早産児に対してカルシウムやリンを多く含む母乳添
加用粉末を母乳に添加して飲ませたり、ビタミン D を服用させミン D の蓄積量が少なく、出生後の哺乳、特に母乳哺乳では、 たりします。
カルシウム、リンが不足します。 そのため、早産児では、骨化16早産児では、出生時には網膜の血管が完全には伸びきっておらず、生後に網膜血管が成長します。 その際に、生後の酸素

しかし、それ以上で治療歴があれば、さまざまな注意が必要

投与などの影響で血管の伸び方が異常となり、網膜にある血管な場合もあり、主治医から指示されている受診間隔を守ることが異常に増殖するのが未熟児網膜症です。

が大切です。

その進行の程度によって、さまざまな視力障害を起こします
が、重症だと失明に至ります。体重が極端に少ない低出生体重児が救命されるようになって重症網膜症が増加し、現在は小児の失明原因の第 1 位とも言われています。

（２）長期的な経過観察
未熟児網膜症に関連して、さまざまな病気が起こることがあります。具体的には、弱視、斜視、強い近視、白内障、緑内障、

未 熟 児 網 膜 症 の 進 行 は 病 期 (Stage) で 表 現 さ れ ま す。

網膜剥離などです。学童期になってから起こるものもあります。

Stage3 中期以上だと視力障害 （弱視） が起こる可能性があしたがって、Stage や治療歴にもよりますが、長期にわたってり、Stage4 だとかなりの視力障害、Stage5 だとほぼ失明状

病院で定期検査を受ける必要があります。

態です。Stage5 では、瞳の奥が白くなっていたり（白色瞳孔）、

視力の発育は 3 歳頃に 70% ほど完成します。 ちょうどこの眼の表面が白い、眼が小さいなどの所見があります。治療は重頃に視力が測れるようになるので、将来のおおよその傾向がわ症になるに従い、光凝固、バックリング、硝子体手術が行われかります。この頃から就学相談を検討します。3 歳までは、必ますので、この治療歴を両眼それぞれに把握することが大切で要であれば眼鏡をしっかりかけ、いろいろな物を見せて、視力す。 症状の軽い方が視力が良いことが多く、そちらの眼によっの発達を促します。

て今後の生活を考えていく必要があります。

（１）退院後の注意
網膜症が Stage3 の軽度以下で治療歴がなければ、多くは

17

日常生活に差しさわりがない視力が得られます。

重症で眼が小さい場合は、顔の骨の発育が障害されて変形・非対称になることがあります。 失明状態であれば、その小さい眼の上にコンタクト義眼を載せると骨の発育が促されて、これを予防することができます。

第章

また、出生後早期よりオムツ交換や保清、ホールディング（子規定がありますが、母子の愛着形成のためにできるだけ早く面どもを包み込むように触り、子どものストレスを緩和すること）

会できるような配慮がされています。

など、家族の育児参加が勧められます。

両親は、急な赤ちゃんの誕生を受け、赤ちゃんの状態や治療

在宅医療が必要な子どもについては、入院中に必要な手技をに、毎日不安と緊張を抱いています。 そのため、医療機関に繰り返し練習し、外泊を取り入れながら少しずつ家庭生活に慣おいては、不安を取り除くべく担当医師より分かりやすい言葉

れていくよう支援しています。

を使って説明を行い、看護師等が両親の心配ごとを傾聴することなどが行われています。
状態が落ち着いたら保育器に手を入れて赤ちゃんに触れても小さく生まれた赤ちゃんにとって、NICU や産科病棟は子宮内とは別世界です。

らい、アタッチメントの形成が促進されます。抱っこができるよ

NICU ではできるだけ子宮内での丸い姿勢を保てるようポジ

うになれば、呼吸器やモニターをつけたままでもカンガルーケ

ショニングを行い、ディベロップメンタルケアに努めています。

低出生体重児の家族への支援

両親の NICU への面会入室はそれぞれの施設で面会時間の・アを行う施設もあります。

ら生まれるネガティブな思いだけではなく、そこには、子ども庭への退院一連の流れの中で、さまざまな思いをめぐらせていがいる生活に対する期待や喜びのポジティブな思いも生まれまます。自分の思い描いていた妊娠、出産経過とは異なる体験かす。

期待に反した出産体験への無念さと、同時に自分に落ち度があったのだろうか、

２・

A早産による喪失感のネガティブな思い・

低出生体重児を出産した母親は、出産、子どもの入院、家

あの時にああしていればこうならかっただろうか、という罪の意識。

B子どもへの謝罪治療を受けるわが子への不憫さ、「小さく産んでごめんなさい」 などの、罪の意識。

のC子どもの状態への不安／子どもの将来の成長発達への不安
子どもの脆弱性や生命に対する不安や、成長発達の不確かさに対しての不安。

D子どもの退院による生活の変化への不安
子どもが生活に加わることによる、生活変化への不安、夜泣きへの対応の困難など。

E育児の困難さ、育児への自信のなさ
自分が育てることへの不安や、余裕のなさからの苛立ち、困難さの実感。

F親役割の葛藤
育児行動獲得における葛藤や、親になった実感の希薄さ。

18

ポジティブな思い
G子どもへの愛情／子どもの存在の喜び
家族一員である子どもの認識と慈愛。

H順調な成長・発達への願い／子どもの成長・発達に対する安心・喜び
順調な成長・発達への願いとともに、順調な回復、成長を実感し、得る安心感と喜び。

Iわが子の理解／育児の喜び
子どもの成長を見い出しながら、楽しさを感じ、育児の喜びを実感。

J親の自己成長への決意や家族の成長親になった責任を感じ、親も自己成長をする。早産や育児の困難さを家族で解決していく過程の中で、プラス思考へと転換し、家族も成長する。
このように、低出生体重児を出産した母親は、自責の念や罪げることが重要です。 なお、ネガティブな感情の裏側には、低悪感から、他人へ自分自身の気持ちの表出をためらい、支援を

出生体重児を出産する以前からの、母親を取り巻く複雑な環境

求められないことがあります。 母親の思いをくみ取り、心配ごや人間関係の問題が存在することが多く、充分なアセスメントとを一緒に解決するプロセスのなかで母親と信頼関係を築きあが必要です。

3
低出生体重児は、退院後哺乳が緩慢であったり、母親の思うように育児が進まないこともあります。
またＮＩＣＵで母児分離であった場合は、２４時間子どもと生活することなく退院となるため、退院後の生活に戸惑うことも多退院後なるべく早く保健師が支援できるよう、医療機関の協力を得て、入院中から家族に関わることや、入院中の母児の様
子を地域の小児科医等の関係者と共有していくことも必要な支援です。

くあります。

家族アセスメントの必要性

19

低出生体重児は、授乳がうまくいかない、病気にかかりやす

家族アセスメントにより、子どもと家族がどのような養育上いなどの子どもの育てにくさがあること、多胎児であったり、神の問題を抱えているのか、支援を必要としているのかを把握す

経学的後遺症を持ちやすかったり、種々の疾病に伴う障害の発ることが可能となります。 低出生体重児の背景要因は複雑なこ

生頻度の高いことなどがあり、養育上の問題が生じやすく、家とも多く、母親や家族と信頼関係を築きながら情報収集する必族状況のアセスメントは虐待予防の観点からも重要です。

要があります。

家族アセスメントの時期と内容

3
家族構成等の情報、

育児不安や育児負担が育児の状況やサポート状況、生じやすい時期であるため、家族関係の変化、子どもの出生による家族関係の変化

家族の身体的・精神的健康状態や子どもを迎えてからの家族の発達（婚姻状況、就業の変化等）、

家族内での育児の状況や退院に向けての意思決定はサポート状況の把握

誰がするのか、その支援の必要性

家族アセスメントは、1 回行えば十分というものではなく、リスクのあるケースの場合は、子どもの発達、家族の生活の変化

健師が家族アセスメントや支援方針を共有することは、スムー

低出生体重児の家族への支援

そのときの子どもに対する家族の思い、ズな在宅移行のために重要です。

により養育問題が生じやすい時期に適時行い、それに基づき家また、アセスメントの際には、妊娠中の経過や母親の喫煙・族の状況を適切に把握し、その都度関係機関と支援方針を検討

飲酒状況や、経済的な状況など、社会的ハイリスクの状況につし、共有していきます。NICU 退院前後の医療機関と地域の保いても確認することが重要です。

・

20

3

家族アセスメントの実際

家族を構造的、機能的、発達的にみていくことにより、家族関係への理解が深まり、支援の糸口を掴みやすくなります。

ていくこともアセスメントする際に役立ちます。 低出生体重児の家族においては、子どもの出産、育児期における家族発達に

家族の構造は、家系図などを用いて、家族構成や 2-3 世代

着目します。 新たに誕生した子どもが退院して家庭にもどってにわたる家族等を把握します。 家族を取り巻く社会資源等を把くるということは、全ての家族成員に変化が生じ、さまざまな握する方法であるエコマップを作成することで、家族が社会資関係が変化していくことになります。待ち望んでいた出産であっ源とどのようにつながっているのか、それらが家族に役立っててもこの変化はあり、低出生体重児の場合は退院の時期が遅いるのか、またなぜ社会資源につながりにくいのか考えることれたり、子どもや母親の健康問題が改善していない場合もあるができます。

ことから、この家族のバランスの変化はより大きいと考えられ家族の機能的側面としては情緒、社会化、生殖、ヘルスケア、 ます。さらに子どもの誕生により、今までの妻、夫役割に加え経済などがあります。 低出生体重児とその家族を支援していくて、母親、父親役割を持つことになります。すでに子どもがいにあたっては、特に情緒的機能、ヘルスケア機能、経済的機能る家族では、他のきょうだいにも影響を及ぼします。 子どものが大事です。情緒的機能では、親が子どもの誕生をどのように誕生は多くの夫婦やきょうだいに意味深い満足をもたらします

受けとめ、子どもの愛着を促進できる親子関係を築けているかが、さまざまな新たな役割が生じることにもなるため家族を発を見ていきます。 ヘルスケア機能とは子どもへの世話がきちん達的側面からアセスメントすることは、家族内の役割移行に伴と行われていることであり、栄養 （授乳・離乳食）、清潔 （沐浴、 う問題を考えるためにも役立ちます。
おむつ交換など）、衣類 （季節にあった清潔な衣類を着せるこ

親・家族がかかえる心理的、社会的問題（生育歴、経済的問題、と）等の生活環境の調整が行われているか、子どもが病気になっ

被虐待歴等） が大きく、内容が深刻な場合ほど、自らの抱えてたとき迅速に対応できるか、また子どもの世話は主に誰が担っいる問題を保健師に話したり、相談したがりません。Browneているのか、育児ヘのサポートは得られているのか、サポーター

ら （Browne K. et al, A Community Health Approach

は誰で、母親はそれに満足しているのかなどを確認します。 経

to the Assessment of Infants and their Parents: The

済的機能とは家族成員の誰が就労しているか、収入により家族

CARE Programme. Wiley, 2006） は、初期の家庭訪問ではの衣食住に関する生活が安定しているのかということです。 家「親とのパートナーシップ」 が基本であり、そのなかから親の族のこれらの機能をアセスメントすることにより家族関係が見

ニーズは何か、親の抱えている問題やそれを親がどのようにとえてきます。

らえているかが見抜き、よい結果に導くための支持的で友好的

また、「家族は、家族成員の誕生から死までの家族ライフサな環境をつくり出すことが重要と述べています。

イクル中で発達していく」 という家族発達の観点から家族を見

家族構成（ひとり親、継父、継母、複合家族 等）

母親が若年妊娠・出産・育児に関する知識が乏しい、経済的基盤の脆弱、相談機関を知らないことで支援を求めない、育児不安を訴えない。

母親が高年出産

身体的疾患合併等による育児による身体的負担、妊娠・出産・育児への不安。

子どもが多い育児・家事等による身体の負担増、経済的問題。

精神的障害

精神的不安定さが増し、疾患を再燃しやすい、対人関係の脆弱、地域での孤立化。

知的障害

養育能力の低さ、子どもの健康管理が不十分、地域での孤立化。

サポートがない

育児不安をもちやすい、育児・家事等による心身の負担増、家族関係の悪化。

経済的問題

生活基盤の脆弱、子どもへの育児放棄、転居。

親の生育歴

被虐待歴による子どもへの養育困難、必要な支援を求めることができない、地域で孤立化。

赤ちゃんへの想い
家族関係（夫／パートナーとの関係、実母との関係）21

経済的基盤の脆弱、育児不安、家族関係の変化（再婚、離婚等）、地域での孤立化。

子どもへの愛着がもてないことによる心理的虐待、過保護、養育放棄。
育児・家事サポートを得にくい、経済的基盤が不安定、生活ストレスの増大

子ども虐待予防の視点
CARE Programme. Wiley, 2006）。 我 が 国 に お い て は、点です。 子ども虐待は、 子ども、 親、 家庭、 社会の各要因

佐藤ら（子どもの虐待予防に向けて . 大阪児童虐待研究会 .

の相互作用の中で生じるといわれ、子ども側の問題の代表的1998) が、虐待ハイリスクのうち 15.3% が未熟児で、虐待に至っなものとしては低出生体重児が挙げられています。 海外の研た事例では 18.3% が未熟児であったとしています。そのため、究においても虐待を受けている子どものなかで未熟児や低出

低出生体重児への支援を考えていく場合、虐待予防を見逃すこ

生体重児の割合が 15-30% を占めていたと報告されていまとはできません。

す （Browne K. et al, A Community Health Approach

十分な家族アセスメントと家庭訪問により、きめ細やかな育児負担軽減の支援がなによりも必要です。

低出生体重児への家庭訪問等の支援は、医療機関からの退また、医療機関訪問以外にも養育医療申請時から早期にかか院の連絡や、家族からの申し出より始まります。 事前に医療機わりを開始することもあります。 母親は予想外の早産で喜びよ

関からの未熟児出生連絡票があると子どもの状態を把握した上りも先に様々な不安や慌しさに困惑することが多く、そのためで訪問指導をすることができます。 超低出生体重児などの場合に現実をどう受け止めてよいか大きな戸惑いがあります。 養育

は、医療機関からの連絡があり、退院前に地域の保健師の医

医療申請時面接では、子どもの状態を優先し 「お子さんが退療機関訪問が行われることも多くなっています。 退院前医療機

院したら連絡下さい。」 と言ってしまいがちですが、子どもの関訪問は、低出生体重児の子どもの病状理解にとどまらず、医入院中から母親との関係を持ち、母親の妊娠、出産時の思い

療と保健の役割を確認しスムーズな連携につながります。 そのや体調のことなどを理解し、親を支援するスタンスでかかわるため、必要な場合には退院前医療機関訪問で医療機関の担当ことが大切です。
と者と保護者との面談を行うようにしましょう。

・to the Assessment of Infants and their Parents: The

低出生体重児の家族への支援

低出生体重児への支援では、 子ども虐待予防は重要な視

支援

家庭訪問の時期
退院後の家庭訪問を、母親は 「落ち着いていないので」 と合を除き、少なくとも退院後 1 か月に 2 回の訪問が望ましいで

1 週間以上先の日程を示すことがありますが、「退院後まもなくす。子どもの状態が安定し、家庭での養育に母親が慣れてきたのほうが、赤ちゃんが病院から自宅の生活に慣れようとする時

ら回数を減らすなど、子どもと家族のアセスメントを行って支期なので重要です」 と、できるだけ早い日程で訪問しましょう。

援頻度を変更していきます。

早期に訪問することで、新たな生活にとまどっている親子の育

低出生体重児は子どもに育てにくさがある場合があり、虐待児の問題などを把握し、早期に問題解決の支援を行うことがでのハイリスクの要因のひとつにあげられています。 ハイリスク

きます。 超低出生体重児や在宅医療が必要な子ども、支援者から虐待ヘと移行するのは生活の変化が起こったときです。 子が少ない母親など養育のリスクを抱えている場合には、「困ったどもと親を継続的に支援することにより、 信頼関係をつくり、ことがあったら言ってきてくださいね。 その時には訪問します

生活の変化を早期にキャッチし、虐待を予防することが大事でね」 ではなく、家庭訪問を終える前に次の訪問予定を決めるこす。お誕生日訪問など発達の節目で子どもの成長や生活を確認とも重要です。退院前に病院訪問ができていたら、その時に訪していくのもひとつの方法でしょう。

問日を調整することもすすめられます。リスクのない親子の場

具体的な育児支援
低出生体重児の育児相談は、原則的には成熟児と変わりあり

相談関係においては、まず相手の話をよく聴き、受容し、共ません。しかし、低出生体重児の成長発達や特徴、よくある疾感を示すことで信頼関係を築くことが必要です。 助言を行う時

病を理解してかかわることが必要です。また、母親は、以下に

は相手の育児行為や意見を肯定的に受け止め、その言動の真示すさまざまなことから育児の不安を抱えがちです。 親の訴え

意を理解するように努めます。 個人的な価値観を指示的に行うを否定するのではなく、母親の思いを受容し、誤解を解き、正のではなく、相手と一緒に考え、自己決定を促し、時には一緒しく理解してもらい、育児の負担軽減と子どもの健康の増進のにやってみる支持的姿勢が大切です。

ために細やかに支援を行う必要があります。

22

①成長発達に関する支援（「第１章3. 低出生体重児の発育」参照）

 ④育児相談のポイント
子どもは温室のような温度が一定のところから退院し、保護

成長発達は修正月齢・年齢を基本とし、発達段階に合わせた者にとって、室温のことや、子どもを見守る時間が増えて細か育児相談を行います。成長については、体重、身長、頭囲の計なことも含め心配なことがたくさん起こります。医療機関では、測値をプロットし（問題のある場合はペンの色を変えて修正月

退院直後は病棟から電話をかけて様子を確認しているところも齢と歴年齢の両方をプロット） 増加の経過を見ます。体重増加あります。 退院前に室温やおふろ、ミルク等の指導はすでに行不良があれば、原因が疾病によるものか、養育上の問題かを検われており、「それでいいのですよ」 と自信を持ってもらう言討することが必要です。子どもについては問題となる時期から葉かけが大切です。

の体調や摂食状況、生活上の変化を聞きとり、親についても育児の状況や親子関係を把握して判断材料にするようにします。

母乳で育てることは、子どもの栄養の吸収や母子の相互疾病が疑われるときは主治医に情報を提供し、適切な医療に関係の促進等の面で推進されています。 十分な量の母乳つながるよう支援します。 養育の問題が疑われるときには、親が出ており、子どもも飲む力のある子であれば、母乳で十に具体的な育児の指導を細やかに行います。なかなか改善が見分に発育していきます。しかし、低出生体重児の場合、哺られない場合は、保育所等の導入など地域ネットワークによる乳力が弱く、うまく吸えない場合や母親が早産により出産支援を行う必要があります。

で高いストレスと不安で母乳分泌が悪いこともあります。

発達についても修正月齢・年齢でみていきますが、遅れがあ

そのような場合でも、母乳で育てたい思いが強く、母乳にる場合、親が子どもに言葉をかけ遊んでいるかなど関わり不足

こだわってしまう傾向が強くなり、育児負担が大きくなっての有無を把握します。 不足がある場合は、親子遊びなど場面、いくことがあります。 状況によっては育児用ミルクを導入

場面に応じた具体的な関わり方を指導します。 遅れの拡大等がすることを話し、子どもが育つことや育児がスムーズに行ある場合は、主治医と連携し療育システムにつなげる等を行う

くことを目標に母親の気持ちに寄り添いながら、母親が納必要があります。

得の育児ができるような支援を行います。

②在宅高度医療への支援
子どもによっては退院時に在宅酸素療法 （HOT）、経管栄養、

低出生体重児の子どもは、お腹の張りから不快でよく泣

気管切開などの医療的ケアを必要とするケースがあります。 通

く子どもがいます。 そのために養育には手がかかり、泣き常の育児より、親の負担や不安は大きくなります。HOT を経

声にイライラするなど精神的に負担の大きい子育てになる

験した親たちは 「周囲から珍しそうに見られる、外出時の物品こともあります。 空腹、オムツ、体温、お腹の張りなどのも多く外出しづらい、病気をしないかと心配、カテーテルなど

何か不快なことがないか基本的なチェックをすること、スをつけているために行動制限があり、子どもから目が離せない」

キンシップを求めていたら、抱っこして、表情を見て、声などの悩みを抱えています。保護者が具体的なケアを習得してかけをしてあげること、それでもダメなら、親と一緒に対からの退院となりますが、不安な気持ちや育児のしづらさを受応策を考えてみるなど、しんどさを理解し、育児のイライけ止めてのサポートが重要です。医療機関との連携や訪問看護

ラ感を軽減していけるよう支援しましょう。

ステーションの連携などのコーディネーターの役割を保健師が果たすこともできます。

③福祉サービスの利用に関する支援

予防接種は歴年齢どおりで接種していくのが通常です。しかし、医療機関にかかっている場合は主治医に確認すること

保護者の中には、どのようなサービスや制度が利用できるかが必要です。市区町村によっては、医師の承諾が必要な場

分からず、保健師にも何を相談すればよいか分からず、支援を合がありますので、診察時に確認してもらうよう助言して下申し出ることができない場合があります。 保健師においては、

さい。また、在宅酸素療法 (HOT) や経管栄養、退院直後

あらかじめ、利用可能なサービスや事業について情報提供するのケースなどは利用時間を配慮するなど、安心して予防接とともに、保護者が必要とするサービスや制度について、適切種を受けられるようなサポートをすることも大切です。

な窓口につないだり、複数の関係機関の橋渡しをするなど、コー
ディネート機能を発揮することが期待されます。また、子どもに気になる兆候がある場合は、必要に応じて要保護児童対策地

保護者は、季節のかわり目や寒い時期に風邪をひかせる

域協議会と情報共有するなど、虐待の予防、早期発見に努めるのではないかと不安が大きいことがあります。 特にきょうことも重要です。

だいがいる場合にはその心配も大きくなります。 子ども自身が気をつけることは困難ですので、周囲の人が気をつけるしかありません。帰宅時の手洗い、うがいの実施、家族23

の健康管理が重要です。また、インフルエンザのシーズン程度で熱がなく機嫌が良いようでしたら、授乳後少し長めには家族が予防接種を積極的に受けて家族内での感染を予に縦抱きをしてげっぷを十分に出すよう指導します。

防することも勧めましょう。
病院から退院してきて静かな環境や反対に騒がしい環境になるなど、子どもは環境になれるまで時間がかかります。
また、夜と昼のリズムがまだできあがっていないこともいでしょう。低出生体重児の場合、「食べない」「かむのが多いです。 夜になかなか寝ないと親は心配することがあり下手」などの食事の問題で悩むケースも少なくありません。

ますが、夜は明かりをおとして静かにするなど昼と夜の違

小さく生まれたので、少しでも大きくなって欲しいとの思い

いのある生活を続けるようアドバイスをします。

から、無理やり与えたり、与えることに一生懸命で子どもの感情をくみ取る与え方ができないなど悪循環となることもそうすることにより、少し時間がかかるかもしれません
が、1 日のサイクルができていきます。

あります。親にとって 「食ぺない」 ことの悩みは深く、大きなストレスとなります。家族の中で、楽しい雰囲気で、タイミングをうまく把握してすすめられるよう見守り、親の気持ちのしんどさを受け止めた対応が必要です。

低出生体重児の家族への支援

離乳食の開始は修正月齢から考えます。体重増加や食べる意欲がある場合には、子どもに合わせて早く進めてもい低出生体重児の乳幼児期の発達の特徴として、乳児期から多動傾向が見られ、がさがさして目が離せないケースがあります。 保護者には発達の特徴について理解を促すとともに、発達に合わせた事故防止の指導が必要です。特にタバコ、薬などは子どもの手の届かないところに置くこと、乳やミルクの量が増えてくるとお腹が張ったり、便を出すナッツ類などは与えないこと、お風呂のお湯や洗濯機の水前にもいきみますので、特に静かな環境では気になりますなどは溺水の原因となるので、お湯や水を貯めないことなが、まったく心配はいりません。

どです。 母子健康手帳も活用し、家庭の生活状況に合わ・

いきむことを心配する親もいます。 体重あたりで飲む母せた事故防止策を伝えましょう。
と回くらいは心配ないですが、回数が少ないときにはお腹を丸くさする、綿棒で肛門を刺激することなどを指導します。

超低出生体重児では長期入院になるケースが多く、母子支援

便がいきんでもなかなかでないことがあります。2 日に 1の愛着形成に時間を要することがあります。 その上、きょうだいがいる場合には面会回数が極端に少ないことがあり、きょうだいの保育を確保して面会がしやすくなるよう体重を増やしたいのに吐くことが多いと母親は心配になな支援が必要です。また、退院後、通院時もきょうだいのります。だらだら口元からもどすのか、噴水状か、熱や不保育の確保が必要です。 家族間での保育が不十分な場合

機嫌などはないかを把握して、医療機関に相談受診したほは、地域の社会資源を導入するなどして、面会できる体制

うがよいかアドバイスをしましょう。だらだら口元から吐くを入院中から一緒に考えたいものです。

3

地域での支援地域で実施する未熟児教室や療育相談など、低出生体重児

子どもの状況によっては訓練や療育、保育が必要になる場合がに対する支援プログラムをニーズに合わせて紹介します。 親はあります。主治医からの紹介状をもとに、親のニーズに添って、小さく生まれた子どもを持つ親同士の交流や、 多胎の場合は地域資源を調整します。 通園施設、リハビリ施設などの地域資

多胎の親同士の交流など様々なニーズを持っており、ニーズに源の把握は重要です。

フィットするよう内容も充実させていくことが大切です。また、

24

母子保健事業等との連携
市区町村の中には、母親等の保護者の立場にたって、妊娠期

前・産後サポート事業及び産後ケア事業） を実施しているとこ

から子育て期にわたって切れ目のない支援が提供されるよう、 ろが多くなっています。 必要に応じて、これらの事業も活用し子育て世代包括支援センターや、妊娠・出産包括支援事業 （産ながら、必要な支援を行います。

【専門職も交えた小さくうまれた赤ちゃんとその親の交流の場の提供】〜東京都東大和市〜
東京都東大和市では、低出生体重児の親子の交流の場としてカンガルーの会を開催しています。広く広報で案内するとともに、新生児訪問や乳幼児健診で把握した保護者には直接チラシを手渡して案内します。保健センターを会場として年間 8 回のうち、隔回でそれぞれ小児神経医と作業療法士が参加し、保護者の抱える不安や心配ごとについての相談、子どもの遊ばせ方のアドバイスを

Column

行っています。
参加者たちは、医師等の専門職がいることにより、かかりつけ医でも相談しづらいようなちょっとした悩みごとの相談ができた
り、同じ悩みを抱える他の保護者と交流できることにより、リフレッシュできるようです。

仲間作り

低出生体重児の親の仲間づくりも重要です。
病院によっては、NICU を退院された方々が親の会で共通の悩みを話したり、子どもたちの成長発達をともに喜んだり、年に一度、病院職員も参加しての運動会を行っているところもあります。地域では、超低出生体重児の親によびかけて赤ちゃん教室などを開いているところもあります。出生数が少ないところでは単独開催が困難なところもあると考えられます。保健所の支援をうけて広域での開催を検討してみてはいかがでしょう。

25

第3章
市区町村が低出生体重児に対する支援を行うにあたっては、医療機関や多職種との連携が必要不可欠となります。低出生体重児の退院後は、母子等に対して、医療的側面、福祉的側面の双方から支援が必要ですが、保健師はそのいずれについても専門的知識を有する身近な存在であり、医療機関や多職種連携のコーディネーター役として非常に重要な役割があります。

超低出生体重児などは医療機関でフォローされている場合が多療機関との密な連携が必要になります。しかし、低出生体重児

く、家庭での親子の状況等は医療機関にとって指導する上で有は地元市区町村から離れた医療機関で治療を受けることが珍し用な情報です。

くありません。そのため、広域的支援が展開できる都道府県保健所の役割は重要です。

医療機関との連携

市区町村において低出生体重児への指導を行うためには、医広域的な活動をする都道府県・保健所は、医療機関との情報共有の方法や個々の医療機関の特徴など、日頃から情報収集す

個々のケースでしっかり医療機関連絡を行い、できるだけ入ることが有用です。 出生数が少ない自治体では、低出生体重

院中に医療機関を訪問し、医師や看護師などスタッフと顔なじ児への支援の積み重ねができにくいため、保健所による管内市

みになることが大切です。医療機関からの退院連絡や情報提供

町村との事例検討会や情報交換会を開催することが支援技術を書がある場合には、地域での状況についても保護者の了解を得向上させることにつながります。

て、訪問した保健師から医療機関へフィードバックを行います。
・もをもつ親同士が共感し、支えあうこと、子どもの姿をありのま
ま受け入れ、育児を楽しむことを目的としています。
各季節の行事や遠足も行い、保育園や幼稚園、療育施設等、次の場につながるまでの子どもと保護者が過ごせる場を提供しています。

ます。保健師が両親の了承のもとで、地域においてかかりつけ医となり得る小児科医の存在を子どもが入院している医療機関

や看護師が地域医療機関（かかりつけ医）との間で事前にミーの医療スタッフに知らせ、退院サマリーを当該医師に提供できティングを開催することが理想です。しかし、退院先が遠方でるよう手配したり、両親に当該医師の受診を勧めることは有用ある場合そのようなミーティングは困難で、また、センター側です。子どもを今までの NICU における「生存するための戦い」

も退院先でどの医療機関が子どもの日常的なかかりつけ医になから、地域における 「生活するための戦い」 にいち早く有利にりうるのかわからず、取りあえず子どもの情報を地域の保健師導くためには、かかりつけ医となる医師は大切なキーパーソンに投げかけることが多いのが現状と思われます。

です。 そのため、保健師は地域の関係者を巻き込んで退院前

そのため、このような低出生体重児が日常的に良くかかる感

カンファレンスを開催する等の活動を行うことも重要です。

染症を治療でき、子どもが持つ器官の未熟性、成長発育、合養育支援の必要な家庭の低出生体重児の背景として、養育併症などについて熟知し、さらに親が抱えるストレスや悩みをに関して何らか困難を抱える家庭も多いことから、要保護児童

親身になって受け止めてくれる医師や医療機関がどこにあるの対策地域協議会と情報共有し、かかりつけ医とも連携すること

か、地域の保健師は常日頃から医療側の専門性や得意分野にで、虐待を未然に防ぐことも重要な取組です。かかりつけ医について熟知しておく必要があります。

家族の背景や危惧することについて情報提供を行っておくと、

一方、多くの保護者は退院した途端に、子どもや家族を支えてくれる地域の医療資源がわからずに途方にくれることがあり

２・地域医療機関（かかりつけ医）との連携支援

総合周産期母子医療センターや地域周産期母子医療センターの NICU から低出生体重児が退院する場合、センターの医師の連携

極低出生体重児とその保護者は、妊娠経過・出産時の状況・出生後の児の状況など様々であり、出産後、長期間母子分離され入院中に自宅での育児のイメージが十分できない方も少なくありません。そのため、兵庫県神戸市では、小児科医等専門スタッフが中心となり、年齢別に極低出生体重児をグループ化し、各グループ
月 1 回集える場を設けています。同じように小さく生まれた子ど

域医療機関と【医療専門職による極低出生体重児の集い － YOYO クラブー】〜兵庫県神戸市〜

かかりつけ医が子どもの予防接種や一般診療の時に虐待の事実を発見しやすくなります。

26

後期早産児も含めて低出生体重児は、臓器の未熟性だけで宅医療介護においては、成人のような介護保険やケアマネー

なく免疫力も成熟児に比べて弱いことから、予防接種は重要でジャーが存在しておらず、家族の献身的な個人努力により維持す。しかし、ワクチンの種類は増加しており、体調に合わせ身されていることがほとんどです。 保健師は、保護者にとって最近なところで接種できるようにするためにも、かかりつけ医をも身近な専門職として、保護者からの相談・支援に当たるとと確保することは、感染症罹患によるさらなる重荷を低出生体重

もに、地域医療機関を開拓し積極的に関係機関との連携を促進

児やその両親や家族に負わせないためにも大切です。

し、地域として医療が必要な子どもたちの支援体制をつくれる

子どもが重度の障害を抱え、気管カニューレや胃ろう、ない
し人工呼吸器などの医療サポートを必要とするような小児の在27

よう、コーディネーターの役割を果たしていくことが必要です。

母乳はどう考えたらよいのでしょう。

る意義があります。しかし、低出生体重児は口が小さく吸う力も弱く、直接母乳を吸うことが難しいことがあります。
直接母乳を吸うことが出来ない場合は、搾乳を行い、哺乳びんで与え、体重増加を促します。体重が増えたら直接母乳を吸うことができるようになることもあります。長期的に母乳育児を支援していけるよう、地域の助産院や母乳外来などの情報を提供することも必要でしょう。また、母乳育児が難しい場合には、育児用ミルクもうまく活用しましょう。

離乳食はどうしたらよいのでしょう。
次の表 10 は、156 名の極低出生体重児を対象とした離乳食に関する調査結果です。

在胎週数

出生体重

離乳開始

（週）

（g）

修正月齢

体重（kg）

修正月齢

体重（kg）

25 パーセン
タイル

26.9

868

4

5.6

12

7.6

中央値

28.9

1,091

5

6.1

12.8

8.1

75 パーセン
タイル

31.3

1,280

6

6.8

14

9

よくあるお母さん・お父さんからのＱ＆Ａ

低出生体重児にも母乳はとてもよい栄養です。特に初乳は免疫物質が多量に含まれているため、舐める程度でも与え離乳完了

多くの子どもでは、修正月齢をもとに離乳開始、完了時期が決定されています。
しかし、低出生体重児の離乳に関する研究は極めて少なく、科学的根拠を持った 「低出生体重児に対する離乳のガイ
ドライン」 は存在しません。 そのため、医療者側も導入の時期やすすめ方、摂取量について明確に回答できないことも多いようです。現時点では以下のような方法が妥当ではないかと思われます。
成熟児では離乳の進行は精神運動発達と密接な関連性があることが知られています。低出生体重児についても修正月
齢を参考にしながら、発達とともに食べる機能 （摂食機能） の評価も併せて離乳をすすめていきます。厚生労働省の研究では、出生体重が 1000g 未満の超低出生体重児では修正月齢を用いても摂食機能が遅れがちであることが報告されていますので、単純に修正月齢だけで離乳を進めようとするとうまくいかない場合も出てきます。表 11 に摂食機能の評価項目を、表 12 には離乳初期～後期に該当する時期の摂食機能を示しました（板橋家頭夫．厚生科学研究「育児不安の軽減に向けた低出生体重児のあり方に関する研究」 平成 15 年度研究報告書）。
低出生体重児を持つ母親はしばしば体重が増えないことを心配しています。 離乳食を進めるにあたり体重が少ないことを理由に迷いがちです。 発達が修正月齢相当であれば体重より発達や摂食機能の成熟が重要であることを理解してもらい、焦らずに進めていくようにアドバイスします。
離乳食の摂取量については、低出生体重児に対して十分に吟味された摂取量は明らかでないため、成熟児を対象とした各離乳期の摂取量を一応の目安にします。

28

口唇機能

■下唇の内転（下唇が嚥下時に内転するか） ■口角の牽引■口角の対称性－：みられない±：時々みられる＋：みられる

対 称：口角が左右対称に引かれている
非対称：口角が左右非対称に引かれている■動き■舌の突出状態■下顎運動機能前後：舌が主として前後運動している
上下：舌を口蓋に押しつけることができる
側方：舌を左右に動かすことができる

単純：下顎が単純上下運動している－：歯列の内側（固有口腔内）±：歯列の内側〜口唇（口腔前庭） 移行：単純上下運動から咀嚼運動へ移行状
態＋：時々口唇の外側に突出する＋＋：常に口唇の外側に突出する 咀嚼：下顎が側方運動を伴った臼磨運動をしている－：みられない±：時々みられる＋：みられる

舌運動機能

離乳初期

離乳中期

離乳後期

下唇の内転

＋

＋〜±

±

口角の牽引

＋〜－

±〜＋

＋

口角の対称性

対称

対称〜非対称

対称

舌の動き

前後〜上下

上下〜側方

側方

舌の突出状態

－〜±

－〜±

－

下顎の動き

単純

単純〜移行

臼磨

3 予防接種はいつ受けさせたらよいのでしょう。
小さく生まれた子は感染症にかかりやすいと聞きました。
予防接種は普通よりも早めに受けさせたほうがよいのでしょうか？

3 で接種を行う。 予防接種の原則は一般乳児と同様に適用する。ワクチンの接種開始は、出生後日齢、暦月齢を適用
早産児の予防接種に関して、予防接種ガイドラインでは、「出生時からの合併症がないことを確認の上、以下の要領

する」 とされており、退院して安定した状態の早産、低出生体重児は、正期産で出生した子と同じ様に予防接種を受けることが勧められます （予防接種ガイドライン 2018 年度版予防接種ガイドライン等検討委員会編，http://www.
yoboseshu-rc.com/publics/index/7)。アメリカ小児科学会が提唱している早産、低出生体重児への予防接種についての一般的注意 (Saari TN. Pediat-rics 112 (1 Pt 1): 193-198. 2003) でも修正月齢ではなく、生まれた日から数えた暦月齢で、正期産児と同様に予防接種を確実に開始していくことが望ましいとされています。すなわち、出生日から 2 か月をすぎれば Hib、肺炎球菌、B 型肝炎、ロタウイルス、3 か月になれば四種混合 (DPT-IPV)、5 か月になれば BCG を、生後 1 歳を過ぎれば麻疹・風疹混合 (MR)、水痘、ムンプスワクチンの接種を行えます。 入院中のお子さんもいるかもしれませんが、入院中でも、受ける時期がきた予防接種は遅れることなく受けることが勧められます。
インフルエンザは任意接種ですが、早産、低出生体重児がインフルエンザに罹患した場合、合併症のリスクが高いといわれており、生後 6 か月以降、特にインフルエンザに罹患する可能性の高い環境にいる場合は主治医と相談の上、接種が勧められます。

29

予防接種の副作用が心配です。
小さく生まれて、まだ体重が小さいので副作用が心配です。
早産や低出生体重だからといって、ワクチン接種における副反応が増加する危険性は、日本の現行ワクチンでは認められていません。一般乳児が予防接種を行った時と同様に、接種後 2 ～ 3 日の間は注意深く観察することが望まれます。
副反応は、一般乳児でもみられるものですが、もしみられた場合の対応を主治医と相談してください。
万一、ワクチンの対象疾患に罹患した場合に重症化する可能性を考慮すれば、正期産児のスケジュールと同様に予防接種を受けることが勧められます。
なお、外科手術との関連において、ヘルニア手術等、緊急性のない場合には、予防接種後 1 か月間は紛れ込み事故を考慮に入れ、原則として避けることが望ましいとされています。しかし、緊急性の高い手術、周囲に流行する病気の状況によっては必ずしもこの限りではありません。

同時接種をしてだいじょうぶでしょうか。

よくあるお母さん・お父さんからのＱ＆Ａ

小さく生まれたお子さんは、 暦月齢で一般乳児と比較すると体格も小さく弱々しい感じがするかもしれませんが、近くの小児科で予防接種の相談をしたところ、同時接種を勧められました。
うちの子どもは小さく生まれていますが、同時接種をして大丈夫でしょうか？
早産や低出生体重だからといって、ワクチン接種における副反応が増加する危険性はありません。 従って、一般児で行われる同時接種も、同様に行うことが可能と考えられます。かかりつけ医と相談しながら、遅れることなく接種をす
すめましょう。

低出生体重児だけの予防接種はどういうものでしょうか。
低出生体重児に特別な予防接種があると聞きました。 うちの子どもも受けるのでしょうか？
早産児に特別な注射として、RS ウイルスに対するモノクロナール抗体であるパリビズマブ （商品名シナジス）という注射があります。他の予防接種の対象疾患と同様に、早産児では母親からの RS ウイルスに対する抗体の移行が少なく、
RS ウイルス感染症が重篤化しやすいとされています。重篤化を軽減するために抗体であるバリビズマブの注射を月 1
回、RS ウイルスの流行中に行います。この注射を受けるかどうかは、出生体重ではなく、早産かどうかによって決まっています。在胎週数、生まれてからの月数、合併症、その他のリスクの有無などにより注射を受けるかどうかは異なりますので、主治医の先生とよく相談してください。表 13 に投与対象について示しています。
この注射 （シナジス） の接種は、他の予防接種の注射 （ワクチン） とは性質が異なります。 そのため、他の予防接種の効果に影響はありませんので、この注射をうったからといってワクチンスケジュールを変更する必要はありません。

3• 在胎期間（出産時の妊娠週数）が 28 週以下で、12 か月齢以下の乳幼児• 在胎期間が 29 週〜 35 週で、6 か月齢以下の乳児• 過去 6 か月以内に気管支肺異形成症（BPD）の治療を受けたことがある、24 か月齢以下の乳幼児•24 か月齢以下の血行動態に異常のある先天性心疾患（CHD）の乳幼児•24 か月齢以下の免疫不全を伴う乳幼児•24 か月齢以下のダウン症候群の乳幼児※投与開始時に、上記の条件に当てはまっていれば、シーズン中に月齢条件を超えても健康保険は適用されます。RS ウイルスの流行期間中は、継続して注射を受けましょう。
※ RS ウイルスは、1 年中存在しますが、特に 7 月から 8 月が流行開始時期といわれています。
※上記の条件に当てはまっていても、医師の診察・診断によっては、注射をしない場合があります。まず、医師の指示に従ってください。

30

乳幼児健診は必ず受けさせる必要があるのでしょうか。
乳幼児健診では診察以外にさまざまな情報提供がなされます。もし周りの子どもとの身体の大きさの違いなどが気になるようであれば、３～５か月児健診や 1 歳 6 か月児健診は、修正月齢でいいので、受診するように促しましょう。すでに保健師が関わっていることが多いので、保健師がまず親からの相談を受けましょう。3 歳児健診のころでは修正月
齢でなくても受診できるようになっているでしょう。

おへそがでていますがどうしたらよいのでしょうか。
低出生体重児に臍ヘルニアが多いということはありません。生後 2 週間ぐらいから出現し、2-3 か月までは膨らみが大
きくなりますが、その後、1 歳までに 80%、2 歳までに 90% が自然治癒するとされています。 臍ヘルニアは自然傾向が高いため、専門の医療機関 （小児科・小児外科） で、ヘルニア内容の還納のしやすさ・ヘルニア門の大きさなどの診察後、保存的治療 （経過観察か圧迫療法） を受けてください。しかし、極めて稀に嵌頓することもありますので、普段柔らかい膨らみに硬結・発赤・疼痛・腫脹などが見られたら、緊急受診・整復が必要です。

鼠径ヘルニアはどうしたらよいのでしょうか。
低出生体重児や早産児では、成熟児より鞘状突起の開存している傾向があり、また腹壁が脆弱であるため、鞘状突起の閉鎖が遅れると鼠径ヘルニアが容易に出現します。 基本的に陥頓傾向がなければ手術を急ぐ必要はありませんが、低出生体重児における鼠径ヘルニアの自然治癒はほぼ期待できないので、専門の医療機関 （小児外科） の診察を受けて、体調の良いとき・予防接種の調整のつくときに手術をお勧めします。鼠径ヘルニアは嵌頓するリスクもあります
ので、普段柔らかい膨らみに硬結・発赤・疼痛・腫脹などが見られたら、緊急受診・治療が必要です。

31

CLO

：Chronic Lung Disease …………………………………………… 慢性肺疾患

CP：Cerebral Palsy ………………………………………………………… 脳性麻痺

CPAP ：Continuous Positive Airway Pressure …………… 持続的気道陽圧法
FGR

：Fetal Growth Restriction……………………………………… 胎児発育不全

GCU

：Growing Care Unit ………………………………………………… 新生児治療回復室（施設により名称が異なることがあります）

HDP

：Hypertensive Disorders of Pregnancy …………… 妊娠性高血圧症候群（旧妊娠中毒症）

HOT

：Home Oxygen Therapy ……………………………………… 在宅酸素療法

IUFD ：Intrauterine Fetal Death ……………………………………… 子宮内胎児死亡
IVH

：Intraventricular Hemorrhage……………………………… 脳室内出血

MAS：Meconium Aspiration Syndrome ……………………… 胎便吸引症候群

MFICU：Maternal Fetal Intensive Care Unit ………………… 母体・胎児集中治療室
MRI

：Meconium Related Ileus ……………………………………… 胎便関連性腸閉塞

NEC：Necrotizing Enterocolitis …………………………………… 壊死性腸炎

NICU ：Neonatal Intensive Care Unit …………………………… 新生児集中治療室
PDA

：Patent Ductus Arteriosus …………………………………… 動脈管開存症

PROM ：Premature Rupture Of the Membrane …………… 前期破水
PVL：Periventricular Leukomalacia …………………………… 脳室周囲白質軟化症

ROS：Respiratory Distress Syndrome ………………………… 呼吸窮迫症候群

ROP

：Retinopathy Of Prematurity ……………………………… 未熟（児）網膜症

TTTS ：Twin-to-Twin Transfusion Syndrome………………… 双胎間輸血症候群

32

3

ま

の

育て

のあ

に

る

出生体
出生体
生ま

児

生ま

児
の

の

ま

の

のあ

に

る