（別記参考様式第 1）（第一面）

設計内容（現況）説明書
建築物の名称設計者等氏名【基本事項】
確認確認事項項目

建物の概要

建築物に関する事項

申請の対象となる

範

囲

設

計

項目
用途

内容（現況）

説

明

欄

設計内容

記載

設計内容（現況）

確認欄

図書

・建築物の用途□非住宅建築物 □住宅 □複合建築物
・住宅 または複合建築物の住宅部分
申請□共同住宅等、複合建築物の住戸 □一戸建ての住宅の対・非住宅 または複合建築物の非住宅部分
象
カッコ内はモデル建物法による用途とな□事務所等（□事務所モデル）
る用□ホテル等（□ビジネスホテルモデル □シティホテルモデル）途□病院等 （□総合病院モデル □福祉施設モデル
該□クリニックモデル）
当す□百貨店等（□大規模物販モデル □小規模物販モデル）
る□学校等 （□学校モデル □幼稚園モデル □大学モデル
全て□講堂モデル）□飲食店等（□飲食店モデル）□集会所等（□集会所モデル）□工場等 （□工場モデル）
・申請する評価の範囲（該当する全て）□一戸建ての住宅□共同住宅等、複合建築物の住戸□共同住宅等の住棟・複合建築物の住宅部分全体□非住宅建築物全体・複合建築物の非住宅部分全体□フロア･テナント□建物用途□その他の部分□複合建築物全体【参考】申請の対象となる範囲と設計内容説明書の関係申請の対象となる範囲

住宅用
【第二面】

非住宅用
【第三面】

共用部分用
【第四面】

住棟用
【第五面】

一戸建ての住宅○－－－

共同住宅等、複合建築物の住戸

○ ※1

－－－

○ ※1

－

○

○

－

○

－－－

○ ※2

－－

○

○ ※3

（以下代表的な分類）

共同住宅 等の住棟 、複合 建築物の住宅部分全体
非住宅建 築物全体 、複合 建築物の非住宅部分全体
フロア･テナント・建物用途
その他の部分
複合建築物全体

適宜選択○ ※1○※1･･･住戸ごとに作成する。ただし別の表を用いることも可能。
※2･･･申請単位ごとに作成。ただし別の表を用いることも可能。
※3･･･住宅仕様基準、誘導仕様基準を含む場合は作成不要。
BELS に関して記載する数値は以下のとおりとします。
・Ｕ Ａ 小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・η ＡＣ 小数第一位未満を切り上げた数値を記載してください。
・年間熱負荷係数 小数第一位以下を切り上げた数値を記載してください。
・ＢＰＩ 小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・ＢＥＩ 小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・設計・基準一次エネルギー消費量 小数以下一位未満を切り上げた数値を記載してください。
・削減率 1 未満の端数があるときは、これを切り捨てた数値を記載してください。
(一次エネルギー消費削減量とは「基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量－設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量」をいいます。)

1

（第二面）【住宅用】

住宅又は、複合建築物の住宅部分（□一戸建て住宅・□共同住宅等、複合建築物の住戸（□別表に記載））
住戸番号※共同住宅等の場合以外は記入不要【外皮に関する事項】
確認事項

設計内容（現況）説明欄

確認項目

項目

設計内容（現況）

外皮平均熱貫流率
性能基準等
躯
体の外
皮性能等

外皮平均熱貫流率（U A ）設計値（）【W/m 2K】 基準値（
【W/m2 K】
冷房期の平均日射熱取得率の計算値（η AC ）設計値（） 基準値（

外皮平均日射熱取得率基準の選択
躯体の断熱性能等

記載図書欄
）

）

□仕様基準 □誘導仕様基準□熱貫流率の基準に適合□断熱材の熱抵抗値の基準に適合□構造熱橋部の基準に適合（鉄筋コンクリート造等の場合）□開口部の熱貫流率と日射遮蔽対策の基準に適合

仕様基準
開口部の断熱性能等

設計内容
確認欄

□計算書
□仕様書
□平面図
□立面図
□建具表
□仕様書
□平面図
□立面図
□建具表

□適

□緩和措置あり□窓の断熱（2％緩和）□窓の日射（4％緩和）【一次エネルギー消費量等に関する事項】
確認事項

確認項目

項

計 算 結 果 等

消一費次量エ
ネル
ギ

｢ ZEH

マ目

計算対象床面積

事基項本設
備の概要※設計内容説明欄（現況）
設計内容（現況）

記載図書欄□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準を採用□平面図□仕様基準・誘導仕様基準に適合

□計算書

設計内
容確認欄

□求積図

□仕様書
□計算結果の記入
・設計一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年・基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年･･･①
・ＢＥＩ （）設備機器

暖房方式に係る概要｢ZEH マーク｣、

冷房

方式□一次エネルギー消費量に関する仕様基準（住宅部分）□誘導仕様基準（住宅部分）□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準に適合□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準に適合

換気設備方式□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準に適合

給湯設

備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準に適合

照

明設

備

□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準に適合

太陽光発電の使用について□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票によるｺｰｼﾞｪﾈﾚｰｼｮﾝの使用について□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による外皮基準）【W/m 2K】

基準値（2□適

□仕上表
□建具表
□矩計図
□平面図
□機器表
□系統図

□適

□計算書

□適

｢ ZEH-M 」

再生可能エネル□一次エ ネルギー 消費量 消費量 削減率（ 省エネ のみ） が基準を満□計算書マークにギー等除きたしている。

□関する表再生可能エネル

示

ギー等加え

□適

□計算書
□一次エネルギー消費量消費量削減率（省エネ等含み）が基準を満たしている。

□□適※選択した場合のみ外皮基準・一次エネルギー消費□誘導仕様基準に適合（Z EH Oriented 又は ZE H -M Oriented※1 に限る）※1 共用部無しの場合に限る

量水準
再エネ設備の有無・種類

□仕様書
□機器表

□適□
□有□無
□太陽光発電設備□その他（□仕様書□太陽熱利用設備）

3

□機器表

□適

（第三面）【非住宅用】
非住宅建築物又は、複合建築物の非住宅部分（□全体□フロア（□別表に記載）□テナント□建物用途（□別表に記載）

申請の部分※※フロア・テナント・建物用途を複数申請する場合以外は記入不要【外皮に関する事項】
確 認事項

設計内容（現況）説明欄
確認項目

躯体の外
皮性能等

項目

外皮計算結果等

設計内容（現況）□年間熱負荷係数
設計値（基準値（・ＢＰＩ （）ＭＪ/（㎡・年））ＭＪ/（㎡・年））

記載図書欄

設計内容確認欄

□計算書
□仕様書
□平面図

□適

□立面図
□建具表

□モデル建物法
・ＢＰＩｍ （）【一次エネルギー消費量等に関する事項】
確認事項

確認項目

設計内容（現況）説明欄
項目

設計内容（現況）

設計内
記載図書欄

容確認欄

事基
項本

計算対象床面積

消一費次量エネルギ

計算結果等□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

□平面図
□求積図

□通常の計算法

計算結果の記入□計算書

・設計一次エネルギー消費量（その他除く）
（□仕様書

）GJ／年

・基準一次エネルギー消費量（その他除く）（・ＢＥＩ）GJ／年（･･･①）□適□モデル建物法
・ＢＥＩｍ（）□ＢＥＳＴ省エネ基準対応ツール(以下「ＢＥＳＴ」)
・換算後の設計一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年・基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年・換算後のＢＥＩ
設
備の概要（･･･①）

設備機 器 に

空調設備

□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕上表

係 る 概 要換気設備

□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□建具表（ＢＥ Ｓ Ｔ

照明設備

□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□矩計図を除く）

給湯設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

□平面図

昇降機

□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□機器表

エネルギー利Ｚ
Ｅ
Ｂに関す
る事
項
①

□通常の計算方法の場合□ＢＥＳＴの場合（換算後の数値）ーク」 に 関する表示※選択 し た

再生可能エネ場合のみルギー除き（ZEBOrientedを選択 し た
場合は ② に

□系統図
□入力ｼｰﾄ

用効率化設備「ＺＥ Ｂ マ□適 再 生 可 能ｴﾈﾙｷﾞｰを 除 い た 設 計 一 次ｴﾈﾙｷﾞｰ消 費 量 （ そ の 他 除く）
（）GJ/年 ･･･②
 再 生 可 能ｴﾈﾙｷﾞｰを 除 い た 一 次ｴﾈﾙｷﾞｰ消 費 削 減 量 （ そ の 他 除く）
（）GJ/年 ･･･③=①-②
 再 生 可 能ｴﾈﾙｷﾞｰを 除 い た 設 計 一 次ｴﾈﾙｷﾞｰ消 費 量 （ そ の 他 除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･③/①×1004□計算書□□適記載）□モデル建物法の場合・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ （）・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた削減率（）％削減 ･･･（1－❶）×100
再生可能エネ･･･❶□通常の計算方法の場合

ルギー加え
 再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）
（）GJ/年 ･･･④
 再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）
（）GJ/年 ･･･⑤=①-④
 再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･⑤/①×100□モデル建物法の場合・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた BEIｍ （）・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた削減率（）％削減 ･･･（1－❷）×100
再エネ設備の有無・種類□有□無□太陽光発電設備□その他（･･･❷□仕様書□太陽熱利用設備）

5

□機器表

□適確認事項
ＺＥ
Ｂに関する事項②

設計内容（現況）説明欄
確認項目

項目

「Ｚ Ｅ Ｂマーク 」 に関する表示※ZEB
Orientedを選択した場合※非 住 宅部分に 含 まれ

□事務所等

る全 て の用途に チ ェック
非住宅用途

1

□学校等

□工場等

設計内容（現況）□通常計算法又はＢＥＳＴの場合
 当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑥
 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）（）GJ/年 ･･･⑦
 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑧=⑥-⑦
 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･⑧/⑥×100（≧40％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合
 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（） ･･･❸
 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧40％）□通常計算法又はＢＥＳＴの場合
 当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑥
 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）（）GJ/年 ･･･⑦
 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑧=⑥-⑦
 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･⑧/⑥×100（≧40％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（） ･･･❸
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧40％）□通常計算法又はＢＥＳＴの場合
・ 当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑥
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）（）GJ/年 ･･･⑦
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑧=⑥-⑦
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･⑧/⑥×100（≧40％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（） ･･･❸
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧40％）

6

設計内
記載図書欄

容確認欄

□計算書
□

□適□計算書□□適□計算書
□

□適

確認事項
Ｚ
Ｅ
Ｂに関する事項②

設計内容（現況）説明欄
確認項目

項目

「Ｚ Ｅ Ｂマーク 」 に関する表示※ZEB
Orientedを選択した場合※非 住 宅部分に 含 まれ

□ホテル等

る全 て の用途に チ ェック
非住宅用途

2

□病院等

□百貨店等

設計内容（現況）□通常計算法又はＢＥＳＴの場合
・ 当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑥
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）（）GJ/年 ･･･⑦
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑧=⑥-⑦
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･⑧/⑥×100（≧30％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（） ･･･❸
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧30％）□通常計算法又はＢＥＳＴの場合
 当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑥
 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）（）GJ/年 ･･･⑦
 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑧=⑥-⑦
 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･⑧/⑥×100（≧30％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（） ･･･❸
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧30％）□通常計算法又はＢＥＳＴの場合
 当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑥
 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）（）GJ/年 ･･･⑦
 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑧=⑥-⑦
 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･⑧/⑥×100（≧30％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（） ･･･❸
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧30％））

7

設計内
記載図書欄

容確認欄

□計算書
□

□適□計算書□□適□計算書□□適確認事項
Ｚ
Ｅ
Ｂに関する事項②

設計内容（現況）説明欄
確認項目項目「Ｚ Ｅ Ｂマーク 」 に関する表示※ZEB
Orientedを選択した
場合※非 住 宅部分に 含 まれ

□飲食店等

る全 て の用途に チ ェック
非住宅用途

2

□集会所等

設計内

設計内容（現況）

記載図書欄□通常計算法又はＢＥＳＴの場合
・当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑥
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）（）GJ/年 ･･･⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑧=⑥-⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･⑧/⑥×100（≧30％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（） ･･･❸
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧30％）□通常計算法又はＢＥＳＴの場合
・当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑥
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）（）GJ/年 ･･･⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑧=⑥-⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･⑧/⑥×100（≧30％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合

容確認欄

□計算書
□□適□計算書□□適・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（） ･･･❸
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧30％）
Ｚ
Ｅ
Ｂに関す
る事
項
③

※申 請 の対建物全体（評象と な る範

価対象外を含囲が 、 建物

む 非 住 宅 部用途の場合分）計算手法□通常の計算法□モデル建物法□BEST□通常計算法又はＢＥＳＴの場合・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）（）GJ/年 ･･･②

□計算書□・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･③=①-②
・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 （※） （その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･③/①×100 （≧20％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合・ 再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（）･･･❶・ 再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･（1－❶）×100 （≧20％）

8

□適9

確認事項
ＢＥ
Ｓ
Ｔに関する事項

設計内容（現況）説明欄
確認項目

項目

BESTに関する表示

単位面積当たりの設 計一次エ(換算前単位面積当たりの設 計一次エの数値）

ネルギー消費量

ネルギー消費量

設計内容（現況）

設計内
記載図書欄

容確認欄

□計算書
□BEST 省エネ基準対応ツールの出力票による（その他含み）□BEST 省エネ基準対応ツールの出力票による（その他除き）空気調和設備等に関する単位面積当たりの基準・設計一次エネルギー消費量
空気調和設備□BEST 省エネ基準対応ツールの出力票による機械換気設備□BEST 省エネ基準対応ツールの出力票による

照明設備□BEST 省エネ基準対応ツールの出力票による給湯設備□BEST 省エネ基準対応ツールの出力票によるエネルギー利用効率化設備□BEST 省エネ基準対応ツールの出力票による10□適（第四面）【共同住宅の共用部分用】

共同住宅の共用部分【一次エネルギー消費量に関する事項】
確 認事項

確認項目

設計内容（現況）説明欄
項目

設計内容（現況）

設計内記載図書欄

容確認欄

項基本
事
消一
費次量エネル
ギ

設備の概
要計算対象床面積□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による計算結果等□通常の計算法□平面図□求積図

計算結果の記入

・設計一次エネルギー消費量（その他除く）
（

□計算書
□仕様書

□適）GJ／年

・基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年

設備機器に

空調設備

□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

□仕上表

係る概要

換気設備

□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

□建具表

照明設備

□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

□矩計図

給湯設備

□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

□平面図

昇降機

□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□機器表

エネルギー利□系統図□入力シート

用効率化設備

備考※計算内容、入力内容等に関して、評価員への伝達事項があれば記入する。

11□適（第五面）【住棟全体用】
共同住宅等全体及び複合建築物全体（住棟で合計値が必要な場合）【外皮に関する事項】
確 認事項
躯体の外皮性能等

設計内容（現況）説明欄
確認項目

項目

設計内容（現況）

外皮平均熱貫外皮平均熱貫流率（U A ）

流率

設計値

性能基準等
外皮平均日射熱取得率□計算書）【W/m2K】最も性能値が低い（記載図書欄

設計内容確認欄□仕様書

住戸の値※1□平面図

基準値 （）【W/m2K】※2
冷房期の平均日射熱取得率の計算値（η AC ）設計値 （）最も性能値が低い住戸の値※1
基準値 （）※2□立面図※1

共同住宅全体を評価する場合は最も性能値が低い住戸の値が評価書の表示となります。

※2

住戸ごとに基準値を満たす必要があります。

□適

□建具表

【一次エネルギー消費量に関する事項】
確 認事項

確認項目

設計内容（現況）説明欄
項目

設計内容（現況）

設計内
記載図書欄

容確認欄

項基本
事
消一費次量エネルギ※2

計算対象床面積□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による計算結果等□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

□平面図
□求積図
□計算書
□仕様書

一次エネルギー消費量は、第二面（全住戸の合計したもの）、第三面（非住宅部分全体）、第四面（共用部分）の合計値の記入となります。

備考※計算内容、入力内容等に関して、評価員への伝達事項があれば記入する。

12□適