Ⅰ

受験の申込みにあたっては、下記 1 ～ 5（P.13 ～ 22）を確認し、必要な書類をすべて揃えて、試験の概要

本受験要項巻末別添の「受験申込」専用封筒に入れ、必ず簡易書留郵便にて郵送してください。

＜提出する書類 >Ⅱ

1 受験申込書【原本】（受験手数料払込票「Ａ払込受領書」「、受験用顔写真」を必ず貼付）
2 実務経験（見込）証明書【原本】
3 実務経験証明書の内容確認等に必要な添付書類
4 国家資格等別の添付書類※必要な方のみ
5 身体障害者等受験特別措置申請書

試験の実施方法

重要Ⅲ

1：受験申込書と各種提出書類の氏名が異なる方は、
氏名変更の経過が分かる戸籍抄本
（戸

受験資格

籍個人事項証明書）の原本【受験申込前６か月以内発行のもの】を提出してください。
※免許証等の氏名変更等の手続き、再発行の手続き中の場合は P.18 をご参照ください。
2：必要書類の提出が無い場合は、受験資格を認定できない場合があります。
3：受験申込の受付後は受験申込書等の提出書類は一切返却しません（審査不通過者は除く）。

（申込者全員該当）Ⅳ

1 受験申込書【原本】

受験申込みに必要な書類提出にあたっての注意事項

上記受験申込書の所定欄に貼付して提出してください。
①受験申込前 6 か月以内に撮影したもの②背景や影がなく無帽で正面を向いたもの③受験時に眼鏡等を使用する方は、それを着用したもの

1枚（縁なし、カラー証明写真）【適当な例】〇

Ｑ＆Ａ・実務経験
期間算定の具体例○受験用顔写真Ⅵ・払い込んだ受験手数料の「A 払込受領書」を上記受験申込書の所定欄に貼付して提出してください（P.3「払込金額」参照）。

実務研修○受験手数料払込票「A 払込受領書」【原本】

Ⅴ○受験申込書【原本】

・下記①または②のいずれかの方法を選択し作成してください。
①本受験要項巻末別添の「受験申込書」（手書き）②当財団ケアマネジャー専用サイト掲載の入力支援フォームの「受験申込書」（Excel 入力）（P.12「受験申込書」の作成には、入力支
援フォームをご活用ください！！参照）。
・必要事項は全て記入してください（P.32「受験申込書」記入上の注意事項・記入例参照）。

④必ず裏面に氏名と生年月日を記入すること※写真は試験当日の本人確認の際に使用するため、①～④以外の不適当な写真の場合は受付できません。
4cm※サイズは実寸大  （縦 4cm ×横 3cm）

写真サイズに対して人物が小さすぎるもの

写真サイズに対して人物が大きすぎるもの

背景の色がきつく人物特定が困
難なもの

椅子等背景があるもの

提出書類等の様 式・記 入 例 等

3cm【不適当な例】 ×

平常の顔貌と著しく異なるもの（注）写真が不鮮明で人物特定が困難なものは不可です。

13

Ⅰ

提出書類等の様式・記入例等

試験の概要◇ 「受験申込書」 記入上の注意事項 ・ 記入例

Ⅱ⑴ 受験申込書の記入にあたっては、
黒のボールペンを使用し、楷書で正確に記入してください（P.12 ～ 13 参照）。
消えるボールペンは使用しないでください。
⑵ 記載内容の確認等で当財団から連絡する場合があります。本人控えとして、各自でコピーをとってください。
⑶ 誤って記入してしまった場合は、該当箇所に二重線（=）を引き、該当上部に正しく書き直してください。
（該当箇所には、訂正印（認印可）を押印してください。
）⑷ 「受験申込書」は東京都福祉保健財団ケアマネジャー専用サイト（https://www.keamane.tokyo.jp/shiken/）から入力支援フォームをダウンロードし作成することもできます（P.12 参照）。

試験の実施方法＜記入要領＞
項目

注意事項

Ⅲ

署名

■戸籍・住民票に氏名として記載の文字（漢字）を使用し、楷書で正確に自署してください。
また、必ずフリガナを付してください。

生年月日■該当する項目を○で囲み、生年月日を記入してください。

現住所■住民票に記載されている住所を記入してください。加えて、郵便物の未着を防ぐため、フリガナ、郵便番
号、マンション名、部屋番号のほか○○様方なども、忘れずに記入してください。また電話番号は、記載
内容の確認等で当財団から連絡する場合があるので、必ず記入してください。

①

受験資格

■運営元の法人名ではなく、個別の事業所名・営業所名を記入してください。
■「現勤務先コード」欄は P.9、
「現職種名」及び「現職種コード」欄は P.10 ～ 11 を参照してください。
※申込み日現在無職の場合⇒「現勤務先コード」17、「現職種名」無職、「現職種コード」801 と記入

現勤務先所在地■本部・本社所在地を記入するのではなく、実際に勤務されている事業所等の所在地等を記入してください。
■勤務先への連絡可否欄に○を記入してください。
※なお、「勤務先への連絡否」な場合であっても、資格審査をすすめる必要性から、勤務先へ当財団から連絡し、受験申込者へ電話のとりつぎをお願いする場合がありますので、予めご了承ください。

身体障害等による受験に際しての配慮の希望■該当する数字に○を付してください。
「1 必要」に○を付した場合は、〔内容〕欄に障害等の程度及び配慮
希望内容（点字問題希望など）を記入し、あわせて「身体障害者等受験特別措置申請書」（P.44）及び「診③断・意見書（身体障害者手帳の写し可）」（P.45 ～ 48）を提出してください。
妊娠中の方は、〔内容〕欄に試験日当日の状況（妊娠○か月等）を記入してください。
※記入がない場合は、特別の配慮は行いません。
（P.19 参照）

国家資格コード■ P.10 に記載の「国家資格等コード」から、該当する国家資格等コードを記入してください。

受験資格対象国家資格等名■現在従事している業務に関する国家資格等及び、「実務経験証明書」を提出した際の国家資格等を記入してください。

資格取得（登録）年月日■国家資格等取得証明書の登録年月日を記入してください。

Ⅳ

現勤務先名
現勤務先コード
現職種名
現職種コード受験申込みに
必要な書類

Ⅴ
実務研修

見込受験
P.18 参照②④■紛失や氏名変更等のため再発行手続き中で「免許証」「登録証」等の写しを提出できない場合は、「見込受験」となります。
「見込受験」欄に○を付し、手続き中であることを証明する書類を添付してください。
※令和 6 年 10 月 21 日（月）（当日消印有効）までに、「免許証」「登録証」等の写しの提出が必要になります。
「見込受験」をした場合で、期日までに確定した書類の提出がない場合は、受験は無効になります。
※省略受験対象者（実務経験証明書の提出を省略する場合）は、記入不要です。
（P.34 参照）

Ⅵ

実務経験証明書 ■勤務先で証明された「実務経験証明書」（「実務経験見込証明書」）の内容を、職歴の古い順に転記してく
内容
ださい。

Ｑ＆Ａ・実務経験
期間算定の具体例■ 6 か所以上の実務経験をあわせて受験資格を満たす場合は、「実務経験証明内容」の一行を 2 段に分けて、P.14 ～ 15 参照
記入してください。それでも足りない場合は、担当までお問い合わせください。
■同一法人・会社が経営するものであっても、それぞれの事業所及び職種ごとに記入してください。
実務経験証明書も事業所ごとに必要です。

⑤■実務経験の受験資格要件を試験日の前日までに満たす予定で受験申込みを行う場合は、「見込受験」となりますので、「見込受験希望」欄に○を付してください。
※令和 6 年 10 月 21 日（月）（当日消印有効）までに、確定した「実務経験証明書」の原本（コピー不可）⑥
を提出してください。
P.18 参照 「見込受験」をした場合で、期日までに提出されない場合は、受験は無効になります。
（P.35 参照）

見込受験希望提出書類等の様 式・記 入 例 等■過去に今年度の受験資格で確定した実務経験証明書を東京都に提出して受験票の交付を受けている方は、実務経験証明書の提出を省略することができます（試験当日欠席者を含む。ただし、無効者を除く）。
■省略受験される場合は、「実務経験証明書省略受験者」の各欄（「直近で受験した年度」「受験番号」「受験 ⑦時の氏名」）を記入してください。
P.15 参照
なお、受験番号が不明の場合は、「受験番号」欄は空欄で構いません。
（P.34 参照）

実務経験証明書
省略受験者

32

受験用顔写真
貼付欄■貼付欄にカラー証明写真（正面、無帽、無背景）を貼付してください。
（P.13 参照）
※不適当な写真の場合は受理できません。

⑧

受験手数料
払込票貼付欄■受験手数料払込み後の受験手数料払込票「A 払込受領書」（原本）を貼付してください。
なお、控えが必要な方はご自身でコピーをとってください。

⑨

Ⅰᮾி㒔௓ㆤᨭ᥼ᑓ㛛ဨᐇົ◊ಟཷㅮヨ㦂

試験の概要

௧࿴㸴ᖺᗘ

ཷ㦂⏦㎸᭩

බ┈㈈ᅋἲேᮾி㒔⚟♴ಖ೺㈈ᅋ ⌮஦㛗 ᵝ⏦㎸᪥㸸௧࿴ ６ ᖺ 6 ᭶ 20 ᪥ୗグ࡟グ㍕ࡋࡓෆᐜࡣ஦ᐇ࡜┦㐪࠶ࡾࡲࡏࢇࠋヨ㦂ၥ㢟సᡂ஦ົᡭᩘᩱ࡜ヨ㦂ᡭᩘᩱࢆྜࢃࡏ࡚㈗㈈ᅋ࡟ᡶ࠸㎸ࡳࠊ㛵ಀ᭩㢮ࢆῧ࠼࡚ࠊ௧࿴㸴ᖺᗘᮾி㒔௓ㆤᨭ᥼ᑓ㛛ဨᐇົ◊ಟཷㅮヨ㦂ࡢཷ㦂ࢆ⏦ࡋ㎸ࡳࡲࡍࠋ
トウ

ࣇࣜ࢞ࢼ

ハナ

トウキョウト

ニシタマグン

ミズホマチ

⏕ᖺ᭶᪥

50 ᖺ

᫛࿴࣭ᖹᡂ

ナガオカ

6 ᭶

4 ᪥

ͤ␒ᆅ௨ୗࡢࣇࣜ࢞ࢼࡣ୙せ࡛ࡍࠋ

瑞穂町長岡５－ 80 △△マンション 302号室試験の実施方法㒔

東京 ┴ 西多摩郡

⌧ఫᡤ

コ

花子

ྡ 

Ⅱ

①

㸦⮬⨫࡛グ㍕㸧
ࣇࣜ࢞ࢼ

キョウ

東京

ጣ 

⨫ྡ

ࠛ‫ڧڧڧ‬
1 9 0 㸫‫ڧڧڧڧ‬1 2 3 2ᅛᐃ㟁ヰ 042
 㸦 000  㸧   ᦠᖏ㟁ヰ  090
 㸦 0000
   㸧0000
0000⌧໅ົඛࢥ࣮ࢻ㸨⌧⫋✀ྡ㸨
⌧⫋✀ࢥ࣮ࢻ㸨
トクベツヨウゴロウジンホーム
チヨダエン

ࣇࣜ࢞ࢼ
⌧໅ົඛྡ
㸦᪋タ࣭஦ᴗᡤྡ㸧

特別養護老人ホーム⌧໅ົඛᡤᅾᆅ

東京 ┴ 千代田区 千代田 2 － 3 － 4

②

ちよだ苑

0

3

㒔

ᅜᐙ㈨᱁➼ࢥ࣮ࢻ

ཷ㦂㈨᱁ᑐ㇟⪅ᅜᐙ㈨᱁➼ྡ㸦ཷ㦂せ㡯 30 ཧ↷ࠊ౛㸧㸦ཷ㦂せ㡯 30 ཧ↷ࠊ౛௓ㆤ⚟♴ኈ㸧

11

ͤචチド࣭Ⓩ㘓ドࡢᥦฟࡀᚋ᪥ࡢሙྜࠐࢆ௜ࡍࡇ࡜ࠋ

介護福祉士

᫛࿴࣭ᖹᡂ࣭௧࿴ 30  ᖺ 4 ᭶25 ᪥ 

໅ົඛ➼ࡢྡ⛠ͤἲேྡ࡛ࡣ࡞ࡃ᪋タ࣭஦ᴗᡤྡࢆྂ࠸ࡶࡢ࠿ࡽ㡰࡟グධᅜᐙ㈨᱁➼㸨᫛࿴࣭ᖹ ᡂ࣭௧ ࿴ᖺ᭶  ᪥ ᫛࿴࣭ᖹ ᡂ࣭௧ ࿴ᖺ᭶  ᪥ ᐇົ⤒㦂ᚑ஦㸦ぢ㎸㸧ᮇ㛫ᚑ஦ᖺ᭶ͤᴗົࡢ㛤ጞᖺ᭶᪥ࡣᅜᐙ㈨᱁➼ࡢⓏ㘓ᖺ᭶᪥௨㝆࡟ࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ

ͤ1 ᭶ᮍ‶ษᤞᚑ஦᪥ᩘ

1 1 1 神楽河岸介護（株）
飯田橋ヘルパーステーション

介護福祉士

᫛࣭ᖹ࣭௧ 30 ᖺ 4 ᭶25᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧31ᖺ 6᭶ 24᪥

1 ᖺ 2 ᭶ 214 ᪥㛫

1 1 1 特別養護老人ホーム 新宿苑

介護福祉士᫛࣭ᖹ࣭௧ 1 ᖺ 7 ᭶ 1᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧ 3ᖺ 4 ᭶ 24᪥

1 ᖺ 9 ᭶ 420᪥㛫

1 1 1 特別養護老人ホーム ちよだ苑

介護福祉士᫛࣭ᖹ࣭௧ 3 ᖺ 4 ᭶25᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧ 6 ᖺ 6 ᭶19᪥

3 ᖺ 1 ᭶ 647᪥㛫

᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ

᪥

᭶

᪥㛫

6 ᖺ 0 ᭶ 1281᪥㛫ྜィ࠙ὀពࠚᚲࡎࡈ୍ㄞࡃࡔࡉ࠸㸟ᖹᡂ㸦

1.ࠕ⨫ྡࠖḍ࡟グධࡍࡿẶྡࡣࠊᡞ⡠࣭ఫẸ⚊࡟グ㍕ࡢᩥᏐ㸦₎Ꮠ㸧ࢆ౑⏝

㸧ᖺᗘ

㸲੉

௧࿴

ࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋཷ㦂␒ྕ㈨᱁せ௳࡛ࠊ☜ᐃࡋࡓᐇ㸦୙᫂࡞ሙྜࡣグධ୙せ㸧ࠕཷ㦂⏝㢦෗┿ࠖ㈞௜ḍົ⤒㦂ド᫂᭩ࢆᮾி㒔ཷ㦂᫬ࡢẶྡ㦂ド᫂᭩ࡢ┬␎ࢆࡍࡿ㸦⤖፧➼࡛Ặྡࢆኚ᭦ࡋ࡚࠸ࡿ
ሙྜࠊཷ㦂ᙜ᫬ࡢẶྡࢆグධ㸧ࡀ࠶ࡾࡲࡍࡢ࡛ࠊᚲࡎ☜ㄆࡢୖࠊ࠾⏦ࡋ㎸ࡳࡃࡔࡉ࠸ࠋ
ཷ㦂ࡢ⏦㎸ᮇ㛫ࡣࠊ௧࿴㸴ᖺ㸴᭶㸱᪥㸦᭶㸧㹼㸴᭶㸱㸮᪥㸦᪥㸧㸦ᙜ᪥ᾘ༳

Ｑ＆Ａ・実務経験
期間算定の具体例

ͤ㐣ཤ࡟௒ᖺᗘࡢཷ㦂ሙྜࡣࠊྑグḍࢆグධ᭶⏦㎸᭩ࡢグධෆᐜࠊῧ௜᭩㢮➼࡟୙ഛࡀ࠶ࡗࡓሙྜࡣࠊཷ⌮࡛ࡁ࡞࠸ሙྜ

┬␎ཷ㦂⪅グධḍ࡟ᥦฟࡋࡓ᪉࡛ࠊᐇົ⤒

ᖺ

᪥

Ⅵ

㸦ඖྕࡢ࠸ࡎࢀ࠿࡟ࠐ㸧

ᖺ ᭶

᪥㛫

実務研修

ྑࡢ‫ڧ‬ᯟෆ࡟‫ࢆۑ‬௜ࡍࡇ࡜ࠋ

ᐇົ⤒㦂ド᫂᭩

᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧

᪥㛫Ⅴ⑥ ㉸࠼ࡿሙྜࡣぢ㎸ཷ㦂࡜࡞ࡿࡓࡵࠊ
ᐇົ⤒㦂ᚑ஦ᮇ㛫ࡢᮎ᪥ࡀ⏦㎸᪥ࢆ㸺┬␎ཷ㦂㸼 ┤㏆࡛ཷ㦂ࡋࡓᖺᗘᖺ ᭶ᐇົ⤒㦂ぢ㎸ド᫂᭩ࢆᥦฟࡋࡓࡢ࡛ࠊ
ᙜヱศࡢᐇົ⤒㦂ド᫂᭩ࡣ௧࿴㸴ᖺ㸯㸮᭶㸰㸯᪥㸦᭶㸧ࡲ࡛࡟ᥦฟࡋࡲࡍࠋ

ᐇົ⤒㦂ド᫂᭩ぢ㎸ཷ㦂㈈ᅋ
グධ᭷ຠ㸧࡛ࡍࠋ
ᮏ⏦㎸᭩ࡢసᡂࡣࠊ([FHl ࡛ࡶ⾜࠺ࡇ࡜ࡀ࡛ࡁࡲࡍࠋᚲせ஦㡯ࡢグධ₃ࢀ

⑧㜵Ṇࢳ࢙ࢵࢡᶵ⬟➼ࡀࡈࡊ࠸ࡲࡍࡢ࡛ࠊࡐࡦࡈά⏝ࡃࡔࡉ࠸ࠋ㸱੉ 㸺ᮾி㒔⚟♴ಖ೺㈈ᅋࢣ࢔࣐ࢿࢪ࣮ࣕᑓ⏝ࢧ࢖ࢺ㸼
KWWSVZZZNHDPDQHWRN\RMSVKLNHQ

┬
␎

ᖺᗘ

ཷ㦂ᡭᩘᩱᡶ㎸⚊ࠕ㸿ᡶ㎸ཷ㡿᭩ࠖ㸦ཎᮏ㸧㈞௜ḍ
ᑂ
ᰝ

ձ

ղ

ճ

提出書類等の様 式・記 入 例 等ͤᡶ㎸ேẶྡࢆグධࡋ࡚࠿ࡽῧ௜ࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ
⑨ᖺ ᭶

実務経験の期間が申込日を超える場合は「見込」と᫛࣭ᖹ࣭௧ ᖺ ᭶ ᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧ ᖺ ᭶ ᪥ᖺ᭶なるため、⑥に〇をつけてください
᫛࣭ᖹ࣭௧

⑦

ᅜᐙ㈨᱁➼
ぢ㎸ཷ㦂

㈨᱁ྲྀᚓ㸦Ⓩ㘓㸧ᖺ᭶᪥

受験申込みに
必要な書類

⑤

ͤ
ᐇ┬
␎
ົཷ
⤒㦂
㦂ᑐ
㇟
ド⪅
᫂ࡣ
ෆグ
ᐜධ
୙
せ

㸧 .୙せ

Ⅳ

ཷ㦂㈨᱁
ࢥ࣮ࢻ㸨

1

ͤ໅ົඛ࡬ࡢ㐃⤡ྍྰ 㸦ྍ࣭ྰ㸧ᚲせ㸦ෆᐜ㸸

受験資格④㌟య㞀ᐖ➼࡟ࡼࡿཷ㦂࡟㝿ࡋ࡚ࡢ㓄៖ࡢᕼᮃ㸦࠸ࡎࢀ࠿࡟ࠐࢆ௜ࡍ㸧Ⅲ

1 0 0 㸫‫ڧڧڧڧ‬0 0 0 0   㟁ヰ     03ࠛ‫ڧڧڧ‬ 㸦 0000
   㸧0000

③

１ １ １

介護福祉士

ͤ᥍࠼ࡀᚲせ࡞ሙྜࡣ஦๓࡟ࢥࣆ࣮ࢆ࡜ࡗ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ
㔜」㸨ཷ㦂せ㡯 P.9 ࢆཧ↷ࠋ㸨⌧⫋✀ࡀᐇົ⤒㦂࡟ヱᙜࡍࡿሙྜࡢࡳཷ㦂せ㡯 30 ࡢ㈨᱁ྡࢆグධࠋ㸨ཷ㦂せ㡯 30 ࢆཧ↷ࠋ㸨ཷ㦂せ㡯 P.0 ࢆཧ↷ࠋ㸨 ཷ㦂㈨᱁ࢥ࣮ࢻࡢ㈨᱁ྡࢆグධࠋ㸦ཷ㦂せ㡯 30 ࢆཧ↷ࠋ㸧0 ␒ྎࡢሙྜࡣ⫋✀ྡ㸦౛㸸⏕ά┦ㄯဨ㸧ࢆグධࠋ

33

Ⅰ【実務経験証明書省略受験】申込書記入例

試験の概要

௧࿴㸴ᖺᗘ

ᮾி㒔௓ㆤᨭ᥼ᑓ㛛ဨᐇົ◊ಟཷㅮヨ㦂

ཷ㦂⏦㎸᭩

Ⅱ

බ┈㈈ᅋἲேᮾி㒔⚟♴ಖ೺㈈ᅋ ⌮஦㛗 ᵝ⏦㎸᪥㸸௧࿴ 6 ᖺ 6 ᭶ 20 ᪥ୗグ࡟グ㍕ࡋࡓෆᐜࡣ஦ᐇ࡜┦㐪࠶ࡾࡲࡏࢇࠋヨ㦂ၥ㢟సᡂ஦ົᡭᩘᩱ࡜ヨ㦂ᡭᩘᩱࢆྜࢃࡏ࡚㈗㈈ᅋ࡟ᡶ࠸㎸ࡳࠊ㛵ಀ᭩㢮ࢆῧ࠼࡚ࠊ௧࿴㸴ᖺᗘᮾி㒔௓ㆤᨭ᥼ᑓ㛛ဨᐇົ◊ಟཷㅮヨ㦂ࡢཷ㦂ࢆ⏦ࡋ㎸ࡳࡲࡍࠋ
トウ

試験の実施方法

ࣇࣜ࢞ࢼ

キョウ

タ

東京

ጣ 

⨫ྡ
㸦⮬⨫࡛グ㍕㸧ࣇࣜ࢞ࢼ

トウキョウトシンジュクク⏕ᖺ᭶᪥

東京 ┴ 新宿区

48 ᖺ

᫛࿴࣭ᖹᡂ

ニシシンジュク

㒔

⌧ఫᡤ

ロウ

太郎

ྡ 

4 ᭶ 29 ᪥ͤ␒ᆅ௨ୗࡢࣇࣜ࢞ࢼࡣ୙せ࡛ࡍࠋ

西新宿10－ 11－ 12

1 6 3 㸫‫ڧڧڧڧ‬0 0 0 0ࠛ‫ڧڧڧ‬

ᅛᐃ㟁ヰ  03
 㸦 0000
   㸧0000
   ᦠᖏ㟁ヰ  090
 㸦 0000
   㸧0000⌧໅ົඛࢥ࣮ࢻ㸨⌧⫋✀ྡ㸨
⌧⫋✀ࢥ࣮ࢻ㸨
チヨダカイゴロウジンホケンシセツ

Ⅲ
受験資格

ࣇࣜ࢞ࢼ
⌧໅ົඛྡ
㸦᪋タ࣭஦ᴗᡤྡ㸧

ちよだ介護老人保健施設⌧໅ົඛᡤᅾᆅ

東京 ┴ 千代田区04

1 0 0 㸫‫ڧڧڧڧ‬0 0 0 0   㟁ヰ     03ࠛ‫ڧڧڧ‬ 㸦 0000
   㸧0000㌟య㞀ᐖ➼࡟ࡼࡿཷ㦂࡟㝿ࡋ࡚ࡢ㓄៖ࡢᕼᮃ㸦࠸ࡎࢀ࠿࡟ࠐࢆ௜ࡍ㸧
ᅜᐙ㈨᱁➼ࢥ࣮ࢻ

1

1

1

ᚲせ㸦ෆᐜ㸸㸦ཷ㦂せ㡯 30 ཧ↷ࠊ౛௓ㆤ⚟♴ኈ㸧໅ົඛ➼ࡢྡ⛠᫛࿴࣭ᖹᡂ࣭௧࿴20  ᖺ

受験申込みに必要な書類

ͤἲேྡ࡛ࡣ࡞ࡃ᪋タ࣭஦ᴗᡤྡࢆྂ࠸ࡶࡢ࠿ࡽ㡰࡟グධᅜᐙ㈨᱁➼㸨Ⅴ
実務研修ᐇົ⤒㦂ド᫂᭩ぢ㎸ཷ㦂ᐇົ⤒㦂ᚑ஦ᮇ㛫ࡢᮎ᪥ࡀ⏦㎸᪥ࢆ㉸࠼ࡿሙྜࡣぢ㎸ཷ㦂࡜࡞ࡿࡓࡵࠊ
ྑࡢ‫ڧ‬ᯟෆ࡟‫ࢆۑ‬௜ࡍࡇ࡜ࠋ

㸺┬␎ཷ㦂㸼 ┤㏆࡛ཷ㦂ࡋࡓᖺᗘᐇົ⤒㦂ド᫂᭩

㸦ඖྕࡢ࠸ࡎࢀ࠿࡟ࠐ㸧

ᖹᡂ
௧࿴

Ⅵ

㈨᱁せ௳࡛ࠊ☜ᐃࡋࡓᐇ㸦୙᫂࡞ሙྜࡣグධ୙せ㸧ᖺ᭶  ᪥ ᫛࿴࣭ᖹ ᡂ࣭௧ ࿴ᖺ᭶  ᪥ ᚑ஦ᖺ᭶ͤᴗົࡢ㛤ጞᖺ᭶᪥ࡣᅜᐙ㈨᱁➼ࡢⓏ㘓ᖺ᭶᪥௨㝆࡟ࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ

ͤ1 ᭶ᮍ‶ษᤞ

ᚑ஦᪥ᩘ

᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥

ᖺ

᭶

᪥㛫

᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥

ᖺ

᭶

᪥㛫

᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥

ᖺ

᭶

᪥㛫

᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥

ᖺ

᭶

᪥㛫

᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥

ᖺ

᭶

᪥㛫

᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥

ᖺ

᭶

᪥㛫

ᖺ

᭶

᪥㛫

ᐇົ⤒㦂ぢ㎸ド᫂᭩ࢆᥦฟࡋࡓࡢ࡛ࠊ
ᙜヱศࡢᐇົ⤒㦂ド᫂᭩ࡣ௧࿴㸴ᖺ㸯㸮᭶㸰㸯᪥㸦᭶㸧ࡲ࡛࡟ᥦฟࡋࡲࡍࠋ

ྜィ

1.ࠕ⨫ྡࠖḍ࡟グධࡍࡿẶྡࡣࠊᡞ⡠࣭ఫẸ⚊࡟グ㍕ࡢᩥᏐ㸦₎Ꮠ㸧ࢆ౑⏝㸲੉ࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ

261000000

Ｑ＆Ａ・実務経験
期間算定の具体例

ཷ㦂᫬ࡢẶྡ
㸦⤖፧➼࡛Ặྡࢆኚ᭦ࡋ࡚࠸ࡿ
ሙྜࠊཷ㦂ᙜ᫬ࡢẶྡࢆグධ㸧ࠕཷ㦂⏝㢦෗┿ࠖ㈞௜ḍࡀ࠶ࡾࡲࡍࡢ࡛ࠊᚲࡎ☜ㄆࡢୖࠊ࠾⏦ࡋ㎸ࡳࡃࡔࡉ࠸ࠋ
ཷ㦂ࡢ⏦㎸ᮇ㛫ࡣࠊ௧࿴㸴ᖺ㸴᭶㸱᪥㸦᭶㸧㹼㸴᭶㸱㸮᪥㸦᪥㸧㸦ᙜ᪥ᾘ༳᭷ຠ㸧࡛ࡍࠋ
ᮏ⏦㎸᭩ࡢసᡂࡣࠊ([FHl ࡛ࡶ⾜࠺ࡇ࡜ࡀ࡛ࡁࡲࡍࠋᚲせ஦㡯ࡢグධ₃ࢀ

東京 太郎

㜵Ṇࢳ࢙ࢵࢡᶵ⬟➼ࡀࡈࡊ࠸ࡲࡍࡢ࡛ࠊࡐࡦࡈά⏝ࡃࡔࡉ࠸ࠋ㸱੉ 㸺ᮾி㒔⚟♴ಖ೺㈈ᅋࢣ࢔࣐ࢿࢪ࣮ࣕᑓ⏝ࢧ࢖ࢺ㸼
KWWSVZZZNHDPDQHWRN\RMSVKLNHQ

┬
␎

ᖺᗘ

ཷ㦂ᡭᩘᩱᡶ㎸⚊ࠕ㸿ᡶ㎸ཷ㡿᭩ࠖ㸦ཎᮏ㸧㈞௜ḍͤᡶ㎸ேẶྡࢆグධࡋ࡚࠿ࡽῧ௜ࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ

ᑂ
ᰝ

ձ

ղ

ճ

ͤ᥍࠼ࡀᚲせ࡞ሙྜࡣ஦๓࡟ࢥࣆ࣮ࢆ࡜ࡗ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ

提出書類等の様 式・記 入 例 等㔜」㸨ཷ㦂せ㡯 P.9 ࢆཧ↷ࠋ㸨⌧⫋✀ࡀᐇົ⤒㦂࡟ヱᙜࡍࡿሙྜࡢࡳཷ㦂せ㡯 30 ࡢ㈨᱁ྡࢆグධࠋ㸨ཷ㦂せ㡯 30 ࢆཧ↷ࠋ㸨ཷ㦂せ㡯 P.0 ࢆཧ↷ࠋ㸨 ཷ㦂㈨᱁ࢥ࣮ࢻࡢ㈨᱁ྡࢆグධࠋ㸦ཷ㦂せ㡯 30 ࢆཧ↷ࠋ㸧0 ␒ྎࡢሙྜࡣ⫋✀ྡ㸦౛㸸⏕ά┦ㄯဨ㸧ࢆグධࠋ

34「実 務 経 験 証 明 書」の提出の省略が可能
な方は、この欄は記入しないでください。
（省略受験については要項 P.15 参照）

࠙ὀពࠚᚲࡎࡈ୍ㄞࡃࡔࡉ࠸㸟ົ⤒㦂ド᫂᭩ࢆᮾி㒔ሙྜࡣࠊྑグḍࢆグධ᫛࿴࣭ᖹ ᡂ࣭௧ ࿴⏦㎸᭩ࡢグධෆᐜࠊῧ௜᭩㢮➼࡟୙ഛࡀ࠶ࡗࡓሙྜࡣࠊཷ⌮࡛ࡁ࡞࠸ሙྜ

ͤ㐣ཤ࡟௒ᖺᗘࡢཷ㦂ཷ㦂␒ྕ㦂ド᫂᭩ࡢ┬␎ࢆࡍࡿ ᪥ 
4 ᭶26ᐇົ⤒㦂ᚑ஦㸦ぢ㎸㸧ᮇ㛫㸦 5 㸧ᖺᗘ

┬␎ཷ㦂⪅グධḍ࡟ᥦฟࡋࡓ᪉࡛ࠊᐇົ⤒

ᅜᐙ㈨᱁➼
ぢ㎸ཷ㦂
ͤචチド࣭Ⓩ㘓ドࡢᥦฟࡀᚋ᪥ࡢሙྜࠐࢆ௜ࡍࡇ࡜ࠋ

介護福祉士

ͤ
ᐇ┬
␎
ົཷ
⤒㦂
㦂ᑐ
㇟
ド⪅
᫂ࡣ
ෆグ
ᐜධ
୙
せ

㈈ᅋ
グධ

㸧 .୙せ㈨᱁ྲྀᚓ㸦Ⓩ㘓㸧ᖺ᭶᪥

Ⅳ
ཷ㦂㈨᱁
ࢥ࣮ࢻ㸨

ͤ໅ົඛ࡬ࡢ㐃⤡ྍྰ 㸦ྍ࣭ྰ㸧ཷ㦂㈨᱁ᑐ㇟⪅ᅜᐙ㈨᱁➼ྡ㸦ཷ㦂せ㡯 30 ཧ↷ࠊ౛㸧

1 1 1

介護福祉士

千代田 4 － 5 － 6

㒔

提出を省略できるのは「実務経験証明書」
のみです。
※国家資格等の免許証・登録証等の写しは省略できないので、必ず提出してください。

「実 務 経 験 証 明 書」の提出の省略が可能
な方は、この欄を記入してください。
直近で受験した年度の受験番号が不明な場合は、「受験番号」
欄は空欄で結構です。

Ⅰ【見込受験】申込書の記入例

試験の概要

௧࿴㸴ᖺᗘ

ᮾி㒔௓ㆤᨭ᥼ᑓ㛛ဨᐇົ◊ಟཷㅮヨ㦂ཷ㦂⏦㎸᭩㸦⮬⨫࡛グ㍕㸧
ࣇࣜ࢞ࢼ

ゴ

ケンタ

介護

ጣ 

⨫ྡ

トウキョウトシンジュクク

東京 ┴ 新宿区

52 ᖺ 10 ᭶᫛࿴࣭ᖹᡂ

ニシシンジュク

㒔

⌧ఫᡤ

⏕ᖺ᭶᪥

健太

ྡ 

試験の実施方法

カイ

ࣇࣜ࢞ࢼ

Ⅱ

බ┈㈈ᅋἲேᮾி㒔⚟♴ಖ೺㈈ᅋ ⌮஦㛗 ᵝ⏦㎸᪥㸸௧࿴ 6 ᖺ 6 ᭶ 20 ᪥ୗグ࡟グ㍕ࡋࡓෆᐜࡣ஦ᐇ࡜┦㐪࠶ࡾࡲࡏࢇࠋヨ㦂ၥ㢟సᡂ஦ົᡭᩘᩱ࡜ヨ㦂ᡭᩘᩱࢆྜࢃࡏ࡚㈗㈈ᅋ࡟ᡶ࠸㎸ࡳࠊ㛵ಀ᭩㢮ࢆῧ࠼࡚ࠊ௧࿴㸴ᖺᗘᮾி㒔௓ㆤᨭ᥼ᑓ㛛ဨᐇົ◊ಟཷㅮヨ㦂ࡢཷ㦂ࢆ⏦ࡋ㎸ࡳࡲࡍࠋ

17 ᪥ͤ␒ᆅ௨ୗࡢࣇࣜ࢞ࢼࡣ୙せ࡛ࡍࠋ

西新宿8－ 9－ 10

1 6 3 㸫‫ڧڧڧڧ‬0 0 0 0ࠛ‫ڧڧڧ‬

ᅛᐃ㟁ヰ  03
 㸦 0000
   㸧   ᦠᖏ㟁ヰ  090
 㸦 0000
   㸧0000
0000⌧໅ົඛࢥ࣮ࢻ㸨⌧⫋✀ྡ㸨
⌧⫋✀ࢥ࣮ࢻ㸨
イイダバシセントラルプラザビョウイン

飯田橋セントラルプラザ病院

1

4

1 0 6

看護師

Ⅲ

ࣇࣜ࢞ࢼ
⌧໅ົඛྡ
㸦᪋タ࣭஦ᴗᡤྡ㸧㒔

1 0 0 㸫‫ڧڧڧڧ‬0 0 0 0   㟁ヰ    03ࠛ‫ڧڧڧ‬
 㸦0000   㸧0000㌟య㞀ᐖ➼࡟ࡼࡿཷ㦂࡟㝿ࡋ࡚ࡢ㓄៖ࡢᕼᮃ㸦࠸ࡎࢀ࠿࡟ࠐࢆ௜ࡍ㸧
ᅜᐙ㈨᱁➼ࢥ࣮ࢻ

0
0

6
7

ᚲせ㸦ෆᐜ㸸㸧 .୙せཷ㦂㈨᱁ᑐ㇟⪅ᅜᐙ㈨᱁➼ྡ᫛࿴࣭ᖹᡂ࣭௧࿴ 25  ᖺ 7 ᭶20
 ᪥ 
᫛࿴࣭ᖹ ᡂ࣭௧ ࿴໅ົඛ➼ࡢྡ⛠ ᪥ 
19 ᖺ 4 ᭶19ᖺ᭶  ᪥ ᐇົ⤒㦂ᚑ஦㸦ぢ㎸㸧ᮇ㛫ᚑ஦ᖺ᭶ͤᴗົࡢ㛤ጞᖺ᭶᪥ࡣᅜᐙ㈨᱁➼ࡢⓏ㘓ᖺ᭶᪥௨㝆࡟ࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ

ͤ1 ᭶ᮍ‶ษᤞᚑ஦᪥ᩘ

1 0 7 東京千代田総合病院

准看護師᫛࣭ᖹ࣭௧19 ᖺ 4 ᭶19᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧21ᖺ 3᭶31᪥

1ᖺ 11᭶ 437᪥㛫重要

1 0 6 飯田橋セントラルプラザ病院

看護師᫛࣭ᖹ࣭௧ 3 ᖺ 9 ᭶ 1᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧ 6ᖺ10᭶12᪥

3 ᖺ 1 ᭶ 555᪥㛫

見込受験の場合は、最長で令和６年10月12日（土）試験日前日まで算入可能です。

᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥

ᖺ

᭶

᪥㛫

᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥

ᖺ

᭶

᪥㛫

ᐇົ⤒㦂ド᫂᭩

㸦ඖྕࡢ࠸ࡎࢀ࠿࡟ࠐ㸧᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥

ᖺ

᭶

᪥㛫

᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥㹼᫛࣭ᖹ࣭௧

ᖺ ᭶

᪥

ᖺ

᭶

᪥㛫

࠙ὀពࠚᚲࡎࡈ୍ㄞࡃࡔࡉ࠸㸟ᖹᡂ㸦

1.ࠕ⨫ྡࠖḍ࡟グධࡍࡿẶྡࡣࠊᡞ⡠࣭ఫẸ⚊࡟グ㍕ࡢᩥᏐ㸦₎Ꮠ㸧ࢆ౑⏝

㸧ᖺᗘ

㸲੉

௧࿴

ཷ㦂␒ྕ

ࠕཷ㦂⏝㢦෗┿ࠖ㈨᱁せ௳࡛ࠊ☜ᐃࡋࡓᐇ㸦୙᫂࡞ሙྜࡣグධ୙せ㸧㈞௜ḍሙྜࡣࠊྑグḍࢆグධ㜵Ṇࢳ࢙ࢵࢡᶵ⬟➼ࡀࡈࡊ࠸ࡲࡍࡢ࡛ࠊࡐࡦࡈά⏝ࡃࡔࡉ࠸ࠋ

㸦⤖፧➼࡛Ặྡࢆኚ᭦ࡋ࡚࠸ࡿ
ሙྜࠊཷ㦂ᙜ᫬ࡢẶྡࢆグධ㸧᭷ຠ㸧࡛ࡍࠋ
ᮏ⏦㎸᭩ࡢసᡂࡣࠊ([FHl ࡛ࡶ⾜࠺ࡇ࡜ࡀ࡛ࡁࡲࡍࠋᚲせ஦㡯ࡢグධ₃ࢀཷ㦂᫬ࡢẶྡ㸱੉ 㸺ᮾி㒔⚟♴ಖ೺㈈ᅋࢣ࢔࣐ࢿࢪ࣮ࣕᑓ⏝ࢧ࢖ࢺ㸼
KWWSVZZZNHDPDQHWRN\RMSVKLNHQ

┬
␎

ᖺᗘ

ཷ㦂ᡭᩘᩱᡶ㎸⚊ࠕ㸿ᡶ㎸ཷ㡿᭩ࠖ㸦ཎᮏ㸧㈞௜ḍͤᡶ㎸ேẶྡࢆグධࡋ࡚࠿ࡽῧ௜ࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ

ᑂ
ᰝ

ձ

ղ

ճ

ͤ᥍࠼ࡀᚲせ࡞ሙྜࡣ஦๓࡟ࢥࣆ࣮ࢆ࡜ࡗ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ

㸨ཷ㦂せ㡯 P.9 ࢆཧ↷ࠋ㸨⌧⫋✀ࡀᐇົ⤒㦂࡟ヱᙜࡍࡿሙྜࡢࡳཷ㦂せ㡯 30 ࡢ㈨᱁ྡࢆグධࠋ㸨ཷ㦂せ㡯 30 ࢆཧ↷ࠋ㸨ཷ㦂せ㡯 P.0 ࢆཧ↷ࠋ㸨 ཷ㦂㈨᱁ࢥ࣮ࢻࡢ㈨᱁ྡࢆグධࠋ㸦ཷ㦂せ㡯 30 ࢆཧ↷ࠋ㸧0 ␒ྎࡢሙྜࡣ⫋✀ྡ㸦౛㸸⏕ά┦ㄯဨ㸧ࢆグධࠋ

35

提出書類等の様 式・記 入 例 等

㔜」実 務 経 験 を「見 込」
で 受 験 する場 合は、
この欄に〇を付してください。
※この場 合は、令 和
６年 10 月 21 日（月）（当日 消 印 有 効）までに確定した「実 務経験証明書」原本（コピー不 可）を必ず 簡
易書留郵便で提出してください。
※提出がない場合、受験は無効になります。

Ｑ＆Ａ・実務経験
期間算定の具体例

ົ⤒㦂ド᫂᭩ࢆᮾி㒔ࡀ࠶ࡾࡲࡍࡢ࡛ࠊᚲࡎ☜ㄆࡢୖࠊ࠾⏦ࡋ㎸ࡳࡃࡔࡉ࠸ࠋ
ཷ㦂ࡢ⏦㎸ᮇ㛫ࡣࠊ௧࿴㸴ᖺ㸴᭶㸱᪥㸦᭶㸧㹼㸴᭶㸱㸮᪥㸦᪥㸧
㸦ᙜ᪥ᾘ༳

重要

Ⅵ

ͤ㐣ཤ࡟௒ᖺᗘࡢཷ㦂㦂ド᫂᭩ࡢ┬␎ࢆࡍࡿࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ
⏦㎸᭩ࡢグධෆᐜࠊῧ௜᭩㢮➼࡟୙ഛࡀ࠶ࡗࡓሙྜࡣࠊཷ⌮࡛ࡁ࡞࠸ሙྜ

┬␎ཷ㦂⪅グධḍ࡟ᥦฟࡋࡓ᪉࡛ࠊᐇົ⤒5 ᖺ 0 ᭶ 992 ᪥㛫

ྜィ

実務研修

ᐇົ⤒㦂ᚑ஦ᮇ㛫ࡢᮎ᪥ࡀ⏦㎸᪥ࢆ㉸࠼ࡿሙྜࡣぢ㎸ཷ㦂࡜࡞ࡿࡓࡵࠊ
ྑࡢ‫ڧ‬ᯟෆ࡟‫ࢆۑ‬௜ࡍࡇ࡜ࠋ

㸺┬␎ཷ㦂㸼 ┤㏆࡛ཷ㦂ࡋࡓᖺᗘᖺ ᭶ᐇົ⤒㦂ぢ㎸ド᫂᭩ࢆᥦฟࡋࡓࡢ࡛ࠊ
ᙜヱศࡢᐇົ⤒㦂ド᫂᭩ࡣ௧࿴㸴ᖺ㸯㸮᭶㸰㸯᪥㸦᭶㸧ࡲ࡛࡟ᥦฟࡋࡲࡍࠋ

ᐇົ⤒㦂ド᫂᭩ぢ㎸ཷ㦂
㈈ᅋ
グධ

᫛࣭ᖹ࣭௧

Ⅴ

実務経験は古いものから順に記入してください。

受験申込みに必要な書類

ͤἲேྡ࡛ࡣ࡞ࡃ᪋タ࣭஦ᴗᡤྡࢆྂ࠸ࡶࡢ࠿ࡽ㡰࡟グධᅜᐙ㈨᱁➼㸨

国家資格に基づく業
務で受験する場合
は、資格取得（登録）日以降の実務経験を記入してください。

Ⅳ

ͤ
ᐇ┬
␎
ົཷ
⤒㦂
㦂ᑐ
㇟
ド⪅
᫂ࡣ
ෆグ
ᐜධ
୙
せ

ͤචチド࣭Ⓩ㘓ドࡢᥦฟࡀᚋ᪥ࡢሙྜࠐࢆ௜ࡍࡇ࡜ࠋ

看護師
准看護師

᫛࿴࣭ᖹ ᡂ࣭௧ ࿴
ཷ㦂㈨᱁
ࢥ࣮ࢻ㸨

ᅜᐙ㈨᱁➼
ぢ㎸ཷ㦂

㈨᱁ྲྀᚓ㸦Ⓩ㘓㸧ᖺ᭶᪥㸦ཷ㦂せ㡯 30 ཧ↷ࠊ౛௓ㆤ⚟♴ኈ㸧㸦ཷ㦂せ㡯 30 ཧ↷ࠊ౛㸧11ͤ໅ົඛ࡬ࡢ㐃⤡ྍྰ 㸦ྍ࣭ྰ㸧

受験資格

東京 ┴ 千代田区 千代田 3 － 4 － 5⌧໅ົඛᡤᅾᆅ