様式第１号（第５条関係）

石川県地域福祉推進支援臨時特例給付金支給申請書【同意事項】
・給付金の受取り後に支給決定が取消又は変更となる事由が発生し返還の必要が生じた場合、差額を速やかに返還することに同意します。
・提供した個人情報は、令和 6 年能登半島地震に関する適切な支援や地域福祉に関する活動等についての情報提供を行う目的で、被災市町、広域避難者の受入市町、都道府県、民間の支援団体等に対して必要な範囲で提供することに同意します。
また、給付金の支給事務に必要な範囲で関係機関に照会し、世帯主及び世帯員の個人情報の提供を受けることに同意します。

石川県知事

殿 家財給付金、自動車購入給付金、住宅再建給付金は申請日(西暦)2024 年6月 3日

原則各 1 回のみの申請となります

上記【同意事項】に同意の上、令和６年能登半島地震により、能登地域６市町（七尾市、輪島市、珠洲市、志賀
ただし、住宅再建給付申請にて「賃借」を支給された場合のみ、町、穴水町、能登町）で居住していた住宅が半壊以上の被災をしたため、石川県地域福祉推進支援臨時特例給付金の支給を申請します。
他の住宅再建給付申請(建築・補修・購入)が可能です
申請者氏名
石川 花太郎申請回数(該当回数に✓)世帯主以外の方が申請する場合はその理由：
初回
2 回目
3 回目
4 回目
✓

世帯主が高齢であり申請できないため代理で申請-------------------------------------------------------------------------------------------

１ 申請日から３か月以内に取得した住民票に記載されている世帯状況について記入してください。
①世帯主の氏名(氏名・フリガナは分けて記入してください)
フリガナ

イシカワ

タロウ

生年月日(西暦)

氏 名

石川太郎

1950 年②罹災証明書に記載のある住所(被災住所)
〒926

ハナコ

7 人以上の場合は備考欄へ記入して下さい。
生年月日(西暦)

花子

1960 年 6 月 3 日

イシカワ

ハナタロウ

生年月日(西暦)

花太郎

4年

1990 年 12 月 24 日

3年月日

生年月日(西暦)5年

生年月日(西暦)月日

生年月日(西暦)月6日

年※世帯員とは、世帯主と住宅及び生計を１つにする世帯主以外の方をいいます。

２女

最新の住民票情報を記入してください

生年月日(西暦)石川石川男

申請日から 3 か月以内に取得した③世帯員の氏名(氏名・フリガナは分けて記入してください)

23日

記入してください

石川県七尾市○○町 1-23-4

1

4月

罹災証明書に記載のある住所を— 0000

イシカワ

性別

月日

現在連絡可能な住所・電話番号を記入してください
世帯主（世帯主以外の申請の場合は申請者）の現在の住所等を記入してください。

□前回申請と同じ（前回申請と同じ場合は□に✔を記入し下表は空欄にしてください。）
現在の住所□被災住所と同じ

920

—0000

石川県金沢市○○町 1-1

電話番号

３

〒090 —

1234

—5678

普通/当座/貯蓄
通帳表面、見開きを確認してのいずれかを通帳を確認して記入してください

記入してください

世帯主または世帯員の給付金の振込先口座を記入してください。

□前回申請と同じ（前回申請と同じ場合は□に✔を記入し下表は空欄にしてください。）
金融機関名
○○銀行
口座名義（カナ）

支店名

金融機関コード1234
イ

シ

支店コード

△△支店
カ

ワ000
ハ

ナ

種別

普通タロ

ウ

口

座番号

1234567
代理の口座名義は住民票に記載の※ゆうちょ銀行の場合は「振込用の店名・預金種目・口座番号（７桁）」(通帳見開き下部に記載)を記入ください
ある世帯員のみ対象です
口座名義が世帯主と異なる場合はその理由を記入してください（前回と同じ名義であれば記入不要です）。

世帯主が高齢であり申請できないため代理で申請

４

住家の被害程度
罹災証明書に記載の被災状況に✓を入れてください。
☑全壊□大規模半壊□中規模半壊□半壊□敷地被害解体□長期避難※敷地被害解体と長期避難は、各市町で発行された証明書が必要です。

５

世帯要件に該当する添付書類が必要です

世帯要件の確認

詳細は別添のチェックリストの留意事項をご確認ください

以下の給付要件のいずれかに✓を入れてください。
□ 高齢者がいる世帯□ 障害者がいる世帯□ 児童扶養手当受給世帯□ 住民税非課税等世帯（※1）☑ 離職・廃業世帯□ 一定のローン残高のある世帯□ 住宅ローンを借りられない世帯□ 家計急変世帯（※2）

※1
※2

６

災害減免により住民税が全額免除になる方がいる世帯や、住民税均等割のみ課税世帯を含みます。
能登半島地震の影響を受けて家計が急変し、住民税非課税等世帯と同様の事情にあると認められた世帯です。
家計急変世帯を世帯要件とする場合は別途申告書を提出ください。

1 枚の申請書で複数(家財、自動車、家財、自動車に係る申請住宅再建)の申請が可能です

今回申請する対象に✓を入れてください。
☑ 家財 (５０万円支給)☑ 自動車(５０万円支給)

住宅再建給付金は、原則 1 回のみの申請となります。2 回目申請は、対象区分を賃借か※被災により複数台を廃車した場合でも、１世帯あたり５０万円の定額支給です。
ら建築・補修・購入に変更し、この内容で被災者生活再建支援金 加算支援金を受給し７ている世帯のみが可能です。

住宅再建に係る申請

2 回目申請上限額は建築・補修・購入の支給上限額(200万円)と 1 回目支給額との① 生活再建支援金の加算支援金を受給していることを確認し、以下□ に✓を入れてください。
差額となります。
☑ 私は生活再建支援金の加算支援金を受給しています。

⇒②へお進みください□ 私は生活再建支援金の加算支援金を受給していません。 ⇒まずは生活再建支援金の申請をしてください②

今回申請する対象に✓を入れてください。

③

住宅再建費用(A)、生活再建支援金加算支援金支給額(B)を記入してください。

④

臨時特例給付金申請額は、(A)と(B)の差額を記入してください。

金額はすべて数字のみ（1,000 円未満の端数は切り捨てし、xxx.x と数字のみの小数点第一位記載）
(A)

住宅再建
申請対象□

建築

必要な添付書類の例

住宅再建費用(万円)

記載してください(B)

生活再建支援金
加算支援金支給額（万円）(A)-(B)

臨時特例給付金
申請額（万円）

工事請負契約書(上限２００万円)☑

補修工事請負契約書

295.5

100

195.5
(上限２００万円)□購入

不動産売買契約書「建築」、「補修」、「購入」、「賃借」のいずれか一つを選択し、選択した申請対象と必要な添付書類が合致しているかご確認ください。

□賃借

賃貸借契約書

添付書類の詳細は別添のチェックリストの留意事項をご確認ください(上限２００万円)

住宅再建費用に係る契約書が複数ある場
合は、金額を合算して記入してください(上限１００万円)

備考欄※ 受給された世帯については、ご希望に応じ、社会福祉協議会の関連事業、自立相談支援事業、地域包括支援センター、被災者見守り・相談支援等事業などの支援につなげたり、住民同士が交流できる場において担い手として関わっていただくなど地域福祉に関する活動への積極的な参加を促しますので、あらかじめご承知おきください。
※ 石川県自宅再建利子助成事業給付金との併給はできません。