労 務 に 服 さ な
か っ た 期 間

傷病手当金を請求する加入者様へ

被保険者の生 □ 昭和

小田急 太郎

被保険者の現住所
右づめで記入してください

４０年□ 平成年 □ 令和

名
9 9 9 9 氏〒○○○ - ○ ○○○ 東京都多摩市○○○4-5-9

健保担当課

長

被 保 険 者 の 事務員・乗務員・調理士・
業 務 の 種 別 配送掛・販売員・整備士など 係

長

電話 ○○ （ ○○○○ ） ○○○○ 方○○○○○ 株式会社

事業所の 名称□ 昭和

被保険者の資格を□ 平成
取 得 し た 年 月 日 □ 令和①

３年 ４月 １日

発 病 ま た は □ 平成年
負 傷 の 年 月 日 □ 令和不 詳
給 付 開 始被□ 平成日 □ 令和

急性肝炎・慢性腎不全・胃潰瘍右足骨骨折 など

傷病名
月日

１年 ５月 ４日

ケガ（負傷）の場合は、下記の負傷届に記入ください。

請求回数

第２係員回

疾病または負傷の療養を
令和 １年 ６月 １日から 令和 １年 ６月 ３０日まで ３０日間
保 す る た め 休 ん だ 期 間
うえの休んだ期間の報酬について□ 受けた ・□ 受けない ・□ 受けられる ・□ 受けられない
険 報酬を受けた、または受けられるときは報酬 □ 平成
３日間の分として１年 ６月 ５日から
□ 令和
平成
額とその報酬額支払いの基礎となった期間 □２４，０００円
１年
６月７日まで□ 令和者
慢性腎不全・年金等の □障害厚生年金 □老齢厚生年金 年 金 等 支 給 事 由
老齢厚生年金別 □障害基礎年金 □障害手当金等 と な っ た 傷 病 名 筋萎縮性側索硬化症などが 障害厚生年金 種等を受けている 年金額または18,000,000 円
記 または受けられ 手 当 金 額るとき年金等を受けることとなった年月日
入す

うえの年金等を受けていない場合□ 請求中 □ 請求していない

基礎年金番号

年金コード

１２３４-１２３４５６□ 平成 ・□ 令和
理由

３０ 年

1350
４月 １

る うえの労災保険からの休業補償について「はい」または「申請中」と

□ いいえ

□ 請求中

○○○○○ 労働基準監督署

答えた場合、支給元（請求元）の労働基準監督署をご記入ください

うえのとおり請求します※ なお、この請求により障害厚生・基礎年金、老齢厚生・基礎年金等と受給期間が重複した分

こ

請求１回目のみケガ（負傷）の場合は記入してくださいについては、傷病手当金を小田急グループ健康保険組合にお返しいたしますろ【負傷届 】

NO

●請求１回目のみケガ（負傷）の場合は、ご記入ください。※請求2回目以降記入不要（骨折・打撲・捻挫など含む）
令和
１年

負傷発生日時と勤務状況□通勤途中５月
□勤務中

１日

□ 午前

□ 午後

□休み

□その他（

□勤務後８時１５分頃）

負傷発生場所 ( 自宅玄関前)
発病または負傷原因（負傷時の状況） ※何の目的で何をしていて、どのようになった等を詳細に記入してください

自宅に入ろうとした際に、暗くて足元が見えず、玄関前の段差につまづき転倒し、右手を地面に強くつき右手首関節を捻挫してしまった。

令和

１年 ７月 ３日

小田急グループ健康保険組合理事長殿
うえの決定金額の受領方を職名

氏名
令和
令和 １年
令和
年年 ７月月 月
３日 日 日小田急グループ健康保険組合理事長殿

1日から1年

６月

３０日まで

３０日間

被保険者
氏
名

小田急 太郎代表取締役社長㊞に委任します

○○○○○
被保険者
氏
名

小田急 太郎㊞②計年
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31事
計年
月
12345678910111213141516171819202122232425262728293031
業
主※有給のみ合計
３日間の分として 金 ２４，０００ 円 〔日額 金 ８，０００.００ 円〕（ ６月 ２５ 日支払)が※一部支給した（する）合計日間の分として 金円 〔日額 金円〕（月日支払）
証明 □上記以外
現在までも、また将来も支給しない場合は、その旨す□ 給与または就業（賃金）規則（程）により支給しない □ 現在までにもまた将来も支給しない □ その他 （）る・・とうえのとおり相違ないことを証明します
令和 １ 年 ７ 月 １０日
ご 訂お ２
こ○事 株
使正願 ヵ
所在地 東京都新宿区○○○8-8-8
○業 式
ろ用印い所
○主 会
○ 株
く はし同
名 称 ○○○○○ 株式会社
事業主○印 社氏 名 人事部長

○○ ○○

請
求者
印・ ・訂 ３正 ヵ
印所
は同
こ じの印
印でをおご願使い用 し
く まだす
さ 。
い。

○ 式㊞会
○○ 社

だこ ま じさ のす印
い印。で。を※ 労務不能と認めた傷病名のみ記入してください③
初診日（1） 令和 １年 ５月 １日
療（1） 急性肝炎・慢性腎不全
傷病名（左記の療養の給付養を開始した年月日） （2） 令和 １年 ５月 １日（2） 胃潰瘍・右足骨骨折などを傷病名に対する治療を開始した日付。必ず担発 病 ま た は □ 平成
発病または月日 負傷の原因
当不詳・階段から落下・ストレス・交通事故など
詳年記入してあることを確認してください
負 傷 の 年 月 日 □ 令和 不した
１年
６月
１日 から
労 務 不 能 と 令和
左の期間中の医
３０ 日間
７ 日間
認め
た
期
間
診療実日数
令和師
１年
６月 ３０日 までが※上記の期間中における「主たる症状および経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等、詳しくご記入願います意
実日数「０」は、療養状況・日常生活
見
令和○○年○月○日昼頃より咽頭痛・呼吸困難症状認め当科受診し、その後、３８度の発を熱のため緊急入院。ウィルス検査をおこなったが検出されず。○/○～○/○まで入院点滴報告書を添付してください
書
傷 病 の 主 状 態 加療および抗生物質投与により症状軽減し○月○日退院に至った。その後１週間は自宅安くと お よ び 経 過 概 要 静を指示した。
ころ※症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見

年金受給対象者ではないため など□ はい

労災保険から休業補償給付を受けていますかと６月

うえの期間中の分として支払う報酬関係

別紙の「傷病手当金を請求する前にご確認ください」をご確認ください。

番号１年● 上記「労務に服さなかった期間」のうち全額支給した（する）場合で 【出勤は○】 【有給は△】 【公休は/】 【欠勤は無印】で表示してください。
● 上記「労務に服さなかった期間」のうち一部支給した（する）場合で 【 一部支給をした（する）場合は□】で表示してください。 出 勤 有 給計13
１年 ６月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31「傷病手当金請求書」を請求する前に

被 保 険 者 証 の 記号
記 号 と 番 号 9 9 9□ 平成□ 令和□ 平成□ 令和（も証明日は、労務不能と認めた期間以後の日付で証明してもう必要がありますれな□ 令和 １年 ７月 ５日頃から就労可能の見込み□ 現時点では不明である就労見込み
くうえのとおり相違ありません
令和１年 ６月 ３０日
ご記
所在地 東京都町田市○○○9-9-9
入願い医療機関
名 称 ○○○○病院
訂正印は、この㊞
ま㊞
すをご使用下さい
医師名 ○○ ○○電話○○ （ ○○○○ ） ○○○○）
《注意事項》 添付書類（参考）※ 請求１回目のみ 「労務に服さなかった期間」勤務状況が確認できる勤務表等の添付(労務に服さなかった期間の日数分）《① 被保険者が記入するところ》
1.「うえのとおり請求します」「うえの決定金額の受領方を・・・に委任します」２箇所の年月日が、必ず「労務に服さなかった期間」 以後の日付（年月日）になっていること
2.労災保険から休業補償給付を受けている方は「休業補償給付支給決定通知書のコピー」の添付が必要です《② 事業主が証明するところ》
3.医師が「労務不能と認めた期間」および「初診日（左記の療養の給付を開始した年月日）」より事業主が証明するところの「労務に服さなかった期間」が長い場合は「療養状況報告書」の添付が必要 ※ 請求１回目のみ
4.「うえのとおり相違ないことを証明します」年月日が、必ず「労務に服さなかった期間」以後の日付（年月日）になっていること
5.約１ケ月毎に医師が意見を書くところの「左の期間中の診療実日数」が「0」の場合は「療養状況・日常生活状況報告書」の添付が必要《③ 療養を担当した医師が意見を書くところ》
受付日付印
6.特に「初診日（左記の療養の給付を開始した年月日）」と「就労見込み」の記入漏れ注意
7.「うえのとおり相違ありません」の受付日は医師の意見は労務不能と認めた期間以後になっていること《④ その他》
8.訂正される場合は、訂正箇所二重線で末梢し、正しい内容をご記入ください。二重線の近くに末尾に押した印を訂正印として、それぞれの記入者（被保険者・事業主・療養担当者）による押印または氏名の署名が必要
9.印ははっきり押し、捺印もれのないようにしてください
2022.1