日本肘関節学会雑誌 22（2）2015

当院における人工肘関節置換術の治療成績―半拘束型を主体とした使用経験―
松本
貝澤泰一
幸俊

津村中井卓哉秀和

高山松下和政睦

倉敷中央病院整形外科

Clinical Results of Semiconstrained Total Elbow Arthroplasty
Taiichi Matsumoto Takuya Tsumura Kazumasa Takayama
Yukitoshi Kaizawa Hidekazu Nakai Mutsumi Matsushita
Department of Orthopaedic Surgery, Kurashiki Central Hospital

半拘束型 TEA19 例 21 関節の術後成績を検討した．手術時平均年齢 70.6 歳，男 3 例女 16 例，術後平均観察期間 3.3 年であった．原因疾患は RA 13 例，多発骨壊死 1 例，上腕顆上骨折後偽関節 2 例，小児期骨折による二次性 OA 2 例，一次性 OA 1 例，腫瘍 2 例であった．使用機種はCoonrad-Morrey 10 例，Discovery 10 例，HMRS モデュラーリセクションシステム 1 例であった．
最終観察時平均 JOA-JES スコア 88.2 点，屈曲 138.2°，伸展 － 17.4° であった．RA，非 RA 症例に TEA を施行し概ね良好な中・短期成績であった．RA に関しては Coonrad-Morrey と Discoveryの機種間に成績の差はなく，また Coonrad-Morrey 使用の RA と非 RA 間にも成績の大きな差はなかった．非 RA 症例に対しても TEA の満足度は高いので，尺骨コンポーネントの弛み，ポリエチレンブッシュの摩耗などの問題点もあるが，比較的高齢者には積極的に TEA を施行してよいと考える．
【緒言】

人工肘関節置換術（以下 TEA）はリウマチ（RA）患者に対して施行されることが多いが，当院では小児肘関節周囲骨折後遺症やそれに続発する二次性変形性肘関節症などにも適応を広げ実施してきた．われわれは半拘束型人工肘関節を使用しており，ムチランス型 RA に対して当初は Coonrad-Morrey を使用し，最近では Discovery を使用している．またRA 以外の小児肘関節周囲骨折後遺症やそれに続発する二次性の変形性関節症（OA）あるいは腫瘍に対しては，RA 症例に比べて髄腔が広いので，ステムのしっかりとした Coonrad-Morrey 型を使用している．今回当院での TEA 中・短期成績を調査したので報告する．
【対象と方法】
当院で施行した TEA19 例 21 関節を対象とした（表1）．手術時平均年齢 70.6 歳（47 ～ 85 歳），男 3 例（平均 72.0 歳），女 16 例（平均 70.4 歳）であった．術後平均経過観察期間は 3.3（1.0 ～ 9.0）年であった．
原因疾患は，RA 13 例（内再置換術 1 例），多発骨壊死 1 例，上腕骨顆上骨折後偽関節 2 例，小児期骨折による二次性 OA 2 例，一次性 OA 1 例，腫瘍2 例であった．
使用機種は Coonrad-Morrey10 例で，内訳は RA：4 例，上腕骨顆上骨折後偽関節：2 例，小児期骨折による OA：2 例，一次性 OA：1 例，腫瘍：1 例であった．Discovery は 10 例 で， 内 訳 は RA：8 例，多発性骨壊死：1 例，RA 再置換術：1 例であった．また HMRS（Hawmedica Modular Resection System）は1 例で，内訳は腫瘍：1 例であった．
調査項目は，最終経過観察時 Q-DASH ，JOA-JES
スコア，肘可動域（屈曲 / 伸展，回外 / 回内）とした．
統計解析は，母分散が等しい時 Student’s t-test を使用し，等しくない時は Welch’s t-test を用いた．
【結果】

全 21 関節の平均経過観察期間は 3.3 年であり，
Q-DASH 40.7 点，JOA-JES ス コ ア 88.2 点， 屈 曲138.2°，伸展 － 17.4° であった（表 1）．
術後合併症は 1 例に肘頭皮膚の褥瘡が生じた．術後 3 週間の可動域訓練以外は肘伸展固定としているが，この症例はギブスシーネ固定としていたため褥瘡が生じたと考えられた．この症例以降は柔らかいソフトシーネとスポンジパッドを当てた伸展位固定に変更した．また、上腕骨顆部が術後突出し疼痛を訴えた症例を 1 例経験した . 現在までに人工関節インプラント周囲のゆるみは認めない．
RA に対する TEA は 12 関節（再置換除く）であり，平均経過観察期間は 4.0 年，Q-DASH 45.7 点，JOA-Key words : semiconstrained total elbow arthroplasty（半拘束型人工肘関節置換術），rheumatoid arthritis（関節リウマチ），
osteoarthritis（変形性肘関節症）
Address for reprints : Taiichi Matsumoto, Department of Orthopaedic Surgery, Kurashiki Central Hospital, 1-1-1 Miwa,
Kurashiki, Okayama 710-8602 Japan― 330 ―

当院における人工肘関節置換術の治療成績

JES ス コ ア 88.3 点， 屈 曲 139.9°， 伸 展 － 21.8° であ っ た．RA に 対 す る TEA を 施 行 し た な か で，Coonrad-Morrey と Discovery を t 検 定 を 用 い て 統
計 学 的 に 有 意 差 が あ る か 検 証 す る と，CoonradMorrey は 経 過 観 察 期 間 で 有 意 に 長 く， ま た 屈 曲
角 度 に お い て は 有 意 に 大 き か っ た が， そ の 他 の項 目 で は 有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た（ 表 2）．

表1―半拘束型を主体とした使用経験―

また Coonrad-Morrey を使用した RA 患者と非 RA（上腕骨顆上骨折後偽関節症例と OA 症例）の患者で同様に t 検定を用いて比較検討したところ，Q-DASHにおいてのみ RA 以外の症例の点数が有意に低く良好であったが，JOA-JES スコア，ROM に関しては特に有意差はなかった（表 3）．

症例
No.
（関節）

OP 年齢（歳）経過観察（年）

Q-DASH（点）

JOA-JES（点）

屈曲

全例（再置換含む）

2170.6

3.3

40.788.2

138-177460

RA*（再置換除く）

1269.24.0

45.788.3

140-227659

RA Coonrad-Morrey467.35.9

37.1

86.3

148-288068

RA Discovery

870.1

2.949.4

89.4

135-197354575.8

2.020.589.6

136-136863

1681.252.3

74.0

150-38560

RA† 以外Coonrad-Morrey

RA 再置換

関節可動域（°）
伸展回外回内*：多発骨壊死含む , †：小児肘関節周囲骨折後遺症やそれに続発する二次性変形性肘関節症

表 2 RA：Coonrad-Morrey /Discovery 比較
No.
OP 年齢
（関節） （歳）RA（再置換除く）

経過観察
（年）

Q-DASH（点）

JOA-JES
（点）

屈曲

45.7

88.3

140

37.1

86.3

14849.4

89.4

1351269.2

4.0

RA Coonrad-Morrey

467.3

5.9

RA Discovery

870.12.9*P=0.0003

467.3

5.937.1

Non-RA575.8

2.020.5― 331 ―

7659-2880

68-197354*JOA-JES（点）屈曲86.3148-2880

6889.6136-136863

P=0.0018
Non-RA：小児肘関節周囲骨折後遺症やそれに続発する二次性変形性肘関節症*-22P=0.0004

表 3 Coonrad-Morrey を使用した RA 患者と非 RA 患者の比較
No.
OP 年齢 経過観察 Q-DASH（関節） （歳）
（年）
（点）
RA

関節可動域（°）
伸展回外回内関節可動域（°）
伸展回外回内松【症本泰例】

症 例 1：83 歳 女 性， 右 上 腕 骨 顆 上 骨 折 の 保 存
的 治 療 後 偽 関 節（ 図 1）． 主 訴 は 服 の 着 脱 時 の 疼痛，不安定感であった．肘を体幹につけて固定す
ると自動屈曲 90° 可能であるが，フリーにすると自動での屈曲伸展は不可能であった．術前 JOAJES ス コ ア 42 点（ 疼 痛 15 点，ADL 0 点 ），MMT
上 腕 二 頭 筋 3， 上 腕 三 頭 筋 3， ま た ROM（ 伸 展－ 10°，屈曲 140°，回外 90°，回内 45°）であった．
Campbell 後方アプローチにて Coonrad-Morrey を用いて TEA を施行した．術後 4.9 年では，JOA-JES
スコア 術前 42 点から術後 94 点，疼痛術前 15 点から術後 30 点，ADL 術前 0 から術後 12 点に改善した．上腕二頭筋は術前 MMT3 から術後 5 へ改善し，上腕三頭筋の MMT は術前後とも 3 で変化なく，
ROM は術前伸展 － 10°/ 術後 － 25°，術前屈曲 140°/

一ほか

術後 150°，術前回外 90°/ 術後 90°，術前回内 45°/
術後 65° と改善した．
症例 2：82 歳女性，もともと高度 RA 変形あり，転倒し肘頭骨折受傷した（図 2）．術前 JOA-JES ス
コアは 0 点（疼痛 0 点，ADL 0 点），MMT 上腕二頭筋 2，上腕三頭筋 2，また ROM（伸展 － 80°，屈曲 90°，回外 20°，回内 20°）であった．
Campbell 後 方 ア プ ロ ー チ に て Discovery を 用 いて TEA を施行した．肘頭骨折はテンションバンドワイヤリング固定施行した．術後 2.4 年では，JOAJES スコア 術前 0 点から術後 84 点，疼痛術前 0 が術後 30 点，ADL 術前 0 が術後 9 点に改善した．上腕二頭筋は術前 MMT2 が術後 MMT5，上腕三頭筋の術前 MMT2 が術後 MMT5，ROM は術前伸展 －80°/ 術後 － 20°，術前屈曲 90°/ 術後 130°，術前回外20°/ 術後 100°，術前回内 20°/ 術後 15° と改善した．

a図1

症例 1 83 歳，女性 .
a. 術前，b. 術後

b右上腕骨顆上骨折の保存的治療後偽関節abc

図 2 症例 2 82 歳，女性．RA，Steinbrocker Stage IV，Larsen grade V．
PSL5mg，エンブレル ® 内服 もともと高度 RA 変形あり，転倒し肘頭骨折受傷．これを機に TEA 施行を決断
a. 術前単純Ｘ線正面像・側面像，b. 術前 CT，c. 術後単純Ｘ線正面像・側面像― 332 ―

当院における人工肘関節置換術の治療成績【考察】Cil1)，McKee2)，Cobb3) らは，高齢者における上腕骨遠位端骨折初期治療や偽関節治療に TEA の良好な成績を報告し，また本邦からも同様に良好な報告が あ る 4-6)． し か し Cil1)，Throckmorton7) ら は 60 歳台以下の若年例の TEA の適応は慎重になるべきであると報告している．われわれの症例では未だ再置換に至った症例や弛みを認めた症例はなく，RA 例と非 RA 例間に JOA-JES スコア，ROM の成績に差はなく，ともに良好な成績であった．
次に，Coonrad-Morrey の合併症として，上腕骨顆部骨折，尺骨コンポーネントの弛み，ポリエチレンブッシュの摩耗や破損，肘頭骨折，尺骨神経麻痺，肘頭部皮膚壊死，感染，上腕三頭筋不全，インプラント破損，などをあげることができるが，その中の一つとして上腕骨顆部骨折の問題がある．これは上腕骨コンポーネントの巾が広いために起こる．伊藤らは顆部骨折を起こさなくても，起こしてそれを骨接合しても，また切除しても成績には何の影響もなか っ た と 報 告 し た 8)．McKee ら は semi-constrained
TEA において，癒合していない上腕骨顆部を切除した群，残存させた群の筋力比較を行い，成績に有意差はなかったと報告している 2)．以上の報告をふまえるとともに，顆部が術後突出し疼痛を訴えた症
例をわれわれは経験しており，術後疼痛やインプラントを十分な軟部組織で被覆する意味でも，ある程度は顆部を切除した方が良いと考える．
もう一つの大きな問題として，Coonrad-Morrey 型の尺骨コンポーネントの弛みとポリエチレンブッシュの摩耗が指摘されており，長期成績に影響を与えていると諸家が報告している 9-11)．また，Lee らは外傷例の方がポリエチレン摩耗が大きく，ポリエチレン摩耗の危険因子は外傷患者の若年者，骨変形が大きいことであると報告した 12)．
さ て，Little ら は Coonrad-Morrey ，Souter，Kudoの 3 機種を比較し，すべて成績は良好であったと報告している 13)．Coonrad-Morrey は他のインプラントに比べ良好な中期成績であり関節安定機構は効果はあるが，尺骨コンポーネントの focal osteolysis が 24
肘中 4 肘 16% 認められ，そのうち 2 肘は再置換している．ヒンジ機構には問題はないと考えるが十分な観察が必要と述べている．一方，われわれの RA
症例では Coonrad-Morrey と Discovery の短中期成績は差がなく，また渉猟し得た文献で両者を比較したものはなかった．
Coonrad-Morrey の問題点としてあげられる尺骨コンポーネントの弛み，ポリエチレンブッシュの摩耗に関して，Lee らはポリエチレンブッシュの交換は平均 7.9 年と報告している 12)．一方 Discovery TEAのベアリングに関して，Hastings らは平均 4.1 年の追跡期間ではあるが，ポリエチレン摩耗によるベアリング交換例はなく，球体のコンダイルとベアリングデザインは非常に安定していると報告している 14)．

―半拘束型を主体とした使用経験―

生物学的製剤の普及によりムチランス型 RA 肘は激減し，昨今では OA のような X 線像を示す RA 肘も認められるようになってきた．そのような症例のなかでも特に 40 ～ 50 歳代の若年者に対しては，再置換術を考慮して，今後は非拘束型表面置換型人工肘関節も視野にいれながら適応を決定すべきと考える．
RA 以外の症例では，肘以外が健常であるがゆえに，肘関節破綻に伴う日常生活の不自由さは相当大きく，適応を選べば患者満足度は高いので，比較的高齢者には積極的に人工肘関節置換術を施行すべきであろう．
【結語】

1．RA，非 RA 症例に非拘束型 TEA を施行し概ね良好な中・短期成績であった．
2．今回の調査で RA に関しては，Coonrad-Morreyと Discovery の機種間に術後成績の大きな差はなかった．
3．Coonrad-Morrey 使用の RA と非 RA 症例間に術後成績に大きな差は認められなかった．
4．高齢者における上腕骨遠位端偽関節症例に対する TEA の短期成績は良好であった．

【文献】

1） Cil A, Veillette CJ, Morrey BF, et al : Linked elbow
replacement : a salvage procedure for distal humeral
nonunion. J Bone Joint Surg Am. 2008 ; 90:1939-50.
2） McKee MD, Pugh DM, Richards RR, et al : Effect ofhumeral condylar resection on strength and functional
outcome after semiconstrained total elbow arthroplasty. JBone Joint Surg Am. 2003 ; 85 : 802-7.
3） Cobb TK, Morrey BF : Total elbow arthroplasty as
primary treatment for distal humeral fractures in elderlypatients. J Bone Joint Surg Am. 1997 ; 79 : 826-32.
4） 綾部敬生，鵜飼康二，大関健司ほか：上腕骨遠位端骨折難治例に対する人工肘関節置換術．関節外科．
2006；25：1298-303．
5） 池田 純，富田一誠，川崎恵吉ほか：外傷後の人工肘関節置換術の成績．日肘会誌．2011；18：211-3．
6） 稲垣克記，宮岡英世，手塚正一：高齢者上腕骨下端骨折に骨接合は必要か ? 骨接合と人工肘関節置換術の比較検討．日肘会誌．2005；12：29-30．
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patterns after linked semiconstrained total elbow
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8） Ito H, Matsumoto T, Nakamura T, et al : The outcomeof peri-operative humeral condylar fractures after total
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arthroplasty in patients who have rheumatoid arthritis. A
ten to fifteen-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am.
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― 333 ―

松本泰一10）Aldridge JM 3rd, Lightdale NR, Coonrad RW, et al : Totalelbow arthroplasty with the Coonrad/Coonrad-Morreyprosthesis. A 10- to 31-year survival analysis. J BoneJoint Surg Br. 2006 ; 88: 509-14.
11）Mansat P, Bonnevialle N, Rongières M, et al : Resultswith a minimum of 10 years follow-up of the Coonrad/
Morrey total elbow arthroplasty. Orthop Traumatol Surg
Res. 2013 ; 99 : S337-43.
12）Lee BP, Adams RA, Morrey BF : Polyethylene wear after
total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2005 ; 87:1 080-7.
13）Little CP, Graham AJ, Karatzas G, et al : Outcomesof total elbow arthroplasty for rheumatoid arthritis :comparative study of three implants. J Bone Joint Surg
Am. 2005 ; 87:2439-48.
14）Hastings H 2nd, Lee DH, Pietrzak WS.: A prospective
multicenter clinical study of the Discovery elbow. J
Shoulder Elbow Surg. 2014 ; 23 : e95-107.

― 334 ―ほか