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総合保健科学総Vol. 35, 2019, 49-53

説慢性便秘症治療の新展開日亨1）

山

キーワード：慢性便秘，治療
New treatment strategies for chronic constipation

Toru HIYAMA1）
Key words: chronic constipation, treatment

排便の困難さ，があるものとされている2，3）。

はじめに慢性便秘症は，大学生を含む若年者にも１〜２％程度みられ，50歳を過ぎるとその有病率は急激に増加する。従来，薬物治療としては浸透圧性下剤や大腸刺激性下剤が用いられてきたが，2012年にクロライドチャネルアクチベーターであるルビプロストンが，30年ぶりに慢性便秘症の治療薬として発売された。その後も新しい作用機序の慢性便秘症治療薬が複数発売されており，慢性便秘症の治療は新展開を迎えつつある。そこで，本稿では，慢性便秘症の新しい治療方針について概説する。

Ⅰ．慢性便秘症の定義
いくつかの学会等が，慢性便秘症の定義を公表している。2017年に公表された「慢性便秘症診療「本来体外に排出すべガイドライン2017」1）では，き糞便を十分量かつ快適に排出できない状態」と定義されているが，まだ，一般的とはなっておらず，異論も多い。これまでの慢性便秘症の定義の多くは，①排便回数減少，②硬便，③残便感，④1）広島大学保健管理センター

著者連絡先：〒739-8514 広島県東広島市鏡山1-7-1

Ⅱ．従来から使用されている下剤の作用機序
１）浸透圧性下剤
酸化マグネシウム（MgO）がよく使用される。
その作用機序は，まず，胃の中で胃酸（HCl）と反応し，塩化マグネシウム（MgCl2）となる。その後，十二指腸液中の重炭酸イオンと結合し，マグネシウム重炭酸塩（Mg（HCO3）
2）やマグネシウム炭酸塩（MgCO3）となる。マグネシウム重炭酸塩やマグネシウム炭酸塩は難吸収性で，腸管内での濃度が高くなることで浸透圧が働き，腸管壁から腸内に水分が移動して，便の排出を容易にするものである4）。
メリットとしては，調整しやすい，副作用が少ない，耐性が生じにくい，妊婦にも使用できるといったことがある。デメリットしては，効果に個人差が大きい，漫然と投与されやすい，時に高マグネシウム血症を生じるといったことがある。

1）Health Service Center, Hiroshima University

広島大学保健管理センター― 49 ―

総合保健科学

第35巻

2019

２）膨張性下剤
代表的なものはカルメロースとポリカルボフィルカルシウムである。カルメロースは，消化管で吸収されず同時に服用した水と腸内で粘性のコロイド液となる。ポリカルボフィルカルシウムは高吸水性ポリマーで，小腸や大腸などの中性条件下で高い吸水性を示し，膨潤・ゲル化する。便の容量をますことにより，排便を促す作用がある4）。

Ⅲ．こ れまでの慢性便秘症の診療ストラ
テジー
従来，よく用いられてきた慢性便秘症の診療ス
トラテジーを図１に示す5）。

器質性疾患の除外

３）大腸刺激性下剤
その名の通り，大腸粘膜を刺激することにより，腸管運動を促進させて，排便を促すものである。
センノシドやピコスルファートなどがよく用いられる。各下剤の特徴を表１に示す。耐性を生じやすいため，頓服・短期間の投与が勧められている。
４）直腸刺激性下剤
グリセリン浣腸は，直腸内に30〜150mL の薬剤を注入する。便の軟化潤滑作用があり，さらに，腸管内圧を高めることにより，排便反射を誘発するものである。耐性があり，偶発症としては穿孔，グリセリン吸収による溶血，腎不全などがある。
禁忌は急性腹症，腹腔内炎症，腸管出血・穿孔などである4）。
直腸刺激性下剤にはグリセリン浣腸のほかに，炭酸水素ナトリウム・無水リン酸二水素ナトリウム配合剤がある。肛門から挿入して使用するもの
で，直腸内の水分と反応して炭酸ガスを発生する。それにより，腸管内圧を高め，排便反射を誘発するものである。耐性はなく，禁忌も本剤の成分のアレルギーだけである。

表１
耐性の生じやすさ
妊婦の使用
効果発現
その他

水分摂取・食事指導・運動指導
浸透圧性下剤（酸化マグネシウム）
膨張性下剤（カルメロース）
⼤腸刺激性下剤（センノシド，ピコスルファート）

直腸刺激性下剤（グリセリン浣腸）

図１
従来の慢性便秘症の診療ストラテジー
図1. 従来の慢性便秘症の診療ストラテジー

まず，器質性疾患の除外を行い，機能性便秘症と診断した場合は，水分摂取量や食事，運動に関する指導を行う。それでも改善しない場合は，薬物治療として，まず浸透圧性下剤や膨張性下剤を投与し，その後，センノシドやピコスルファートなどの大腸刺激性下剤を投与，それでも改善しない場合は，グリセリン浣腸などの直腸刺激性下剤を用いるというものである。

Ⅳ．新しく開発された下剤の作用機序
１）ルビプロストン
腸管の水分泌には塩素イオン（Cl–）が関与しており，粘膜上皮細胞の基底膜側にある Na+-K+2Cl– 共輸送体等を介して粘膜上皮細胞内に取り込
まれた Cl– は，小腸上皮頂端膜（腸管内腔側）に

各大腸刺激性下剤の特徴

センナ
高不可
速やか

センノシド
高不可
速やか

ピコスルファート
低可
穏やか

ビサコシル
高可
速やか

大腸メラノーシスを生じる

大腸メラノーシスを生じる

用量調整しやすい

肛門に入れる― 50 ―

慢性便秘症治療の新展開存在する塩素チャネル cloride channel -2（CIC-2）を介して腸管内腔に移動する。それに伴い，Na+も受動的に腸管内腔に移動する。Na+ の移動とともに，腸管内腔へ水が分泌される。
ルビプロストンは小腸上皮頂端膜に存在するClC-2を特異的に活性化し，腸管内への水分分泌を促進し，便を軟らかくし，腸管内の輸送を高めて排便を促進する6，7）。ルビプロストン内服によっても血清中のナトリウムやカリウム，塩素といった電解質に影響を与えないことが知られている。
しかし，動物実験で胎児への移行と胎児喪失が報告されており，妊婦には禁忌とされている。
２）リナクロチド
リナクロチドは，2017年からわが国において使用可能となった薬剤である。小腸の腸管内腔側に存在するグアニル酸シクラーゼ C 受容体アゴニストで，グアニル酸シクラーゼ C 受容体の刺激を介して，腸管上皮細胞内の cGMP 量を増加させる。増加した cGMP により，腸管粘膜下の内臓知覚神経が抑制される。また，増加した cGMPは cystic fibrosis transmembrane conductanceregulator（CFTR）の活性化を介して，小腸粘膜の分泌を促進する。これらの作用により，排便を促す7，8）。妊婦にも投与可能であり，これまで深刻な副作用は報告されていない。

Ⅴ．こ れからの慢性便秘症の診療ストラ
テジー
これからの慢性便秘症の診療ストラテジーを図２に示す。
まず，器質性疾患の除外を行うことは，従来のものと同じであるが，その後，慢性便秘症を４つ，食物繊維・水分不足，機能性便秘症，便秘型過敏性腸症候群，そして，直腸肛門機能不全に分ける。
これは，慢性便秘症の原因には少なくともこの４つがあり，それぞれ原因に応じた治療が必要なためである。
１）食物繊維・水分不足
食物繊維・水分が不足している場合は，それぞれを十分量摂るように指導する。食物繊維摂取を全員に勧めないのは，食物繊維が十分足りている人をさらに高繊維食にすると症状が悪化するためである9）。また，水分摂取が不足すると便秘の頻

器質性疾患の除外

食物繊維
水分不⾜

機能性便秘

便秘型過敏性腸症候群

直腸肛門機能不全

食事指導

浸透圧性下剤（酸化Mg）

粘膜上皮機能変容薬専門医に紹介

⼤腸刺激性下剤

浸透圧性下剤（酸化Mg）

膨張性下剤(カルメロース）（センノシド，ピコスルファート）

粘膜上皮機能変容薬（リナクロチド，ルビプロストン）（リナクロチド）

直腸刺激性下剤

直腸刺激性下剤（グリセリン浣腸）

図２

⼤腸刺激性下剤（センノシド，ピコスルファート）（グリセリン浣腸）

これからの慢性便秘症の診療ストラテジー

図2. これからの慢性便秘症の診療ストラテジー― 51 ―

総合保健科学第35巻

2019

度が増えることから，水分摂取不足の人には十分量の水分を摂取するよう指導する。
食物繊維が指導をしても十分量摂れない場合には，膨張性下剤を投与する。
２）直腸肛門機能不全
直腸肛門機能不全の場合は，肛門科などの専門医に紹介する。直腸肛門機能検査として直腸肛門内圧検査やバルーンを用いた直腸感覚検査，排便造影検査などがあるが，これらの検査が可能で，治療可能な医療機関は限られている。
３）機能性便秘および便秘型過敏性腸症候群
Rome Ⅳ10） による機能性便秘および便秘型過敏性腸症候群の診断基準をそれぞれ表２，３に，臨床像の違いを表４に示す。
機能性便秘と便秘型過敏性腸症候群の機序のもっとも大きな違いは腸管粘膜知覚が鈍麻しているか過敏であるかということである。便秘型過敏性腸症候群の場合，腸管粘膜知覚過敏が基盤にあ
表２

Rome IV による機能性便秘の診断基準

り，ちょっとした刺激で腸管内圧が亢進するため，腸管内容物の腸管通過時間は正常なものの便秘を呈し，腹痛も伴うというものである。内臓神経が過敏なため，便秘症状だけでなく，食後のもたれや吐き気などの上部消化管症状も伴うことが多い。一方，機能性便秘は腸管粘膜知覚が鈍麻しており，腸管内圧の低下，腸管内容物の腸管通過時間が延長し，便秘を呈する。腹痛はないかあっても軽度で，上部消化管症状は基本的に伴わない。
Rome Ⅳでは機能性便秘および便秘型過敏性腸症候群は別の疾患群であり，重複することはないと考えられている。しかし，Rome Ⅳの診断基準を用いると，慢性便秘でありながらどちらの診断基準も満たさないものが約半数認められる。また，機能性便秘の Rome Ⅳ基準の「過敏性腸症候群の診断基準を満たさない」を除外すると，機能性便秘の一部は便秘型過敏性腸症候群の診断基準を満たす。そのため，それぞれ別の疾患と考えるのではなく，一連のスペクトラムとして考えるのがよいように思われる。
表３① 排便の1/4以上，強くいきむ② 排便の1/4以上，兎糞状・硬便③ 排便の1/4以上，残便感④ 排便の1/4以上，排便困難感⑤ 排便の1/4以上，排便困難⑥ 自発的な排便が週に３回未満

Rome IV による便秘型過敏性腸症候群の診断基準

繰り返す腹痛がある① 排便に関連している② 排便の回数の変化に関係している③ 便の形状の変化に関係しているの２項目以上

上記，２項目以上
６か月以上前から症状あり，最近３か月は上記基準満たす

最近３か月，平均して週１回以上

過敏性腸症候群の診断基準を満たさない

表４

機能性便秘と便秘型過敏性腸症候群の臨床像の違い
機能性便秘

便秘型過敏性腸症候群

便秘

○

○

腹痛

×〜△

○

上部消化管症状××〜○

腸管内圧低下亢進腸管粘膜知覚鈍麻亢進

腸管通過時間延長正常― 52 ―

慢性便秘症治療の新展開治療の際には，便秘の症状と腹痛の有無について詳細に問診し，機能性便秘と便秘型過敏性腸症候群のどちらが優位でるかで治療方針を決めるのがよいであろう。機能性便秘の場合は従来の治療法を基本とし，浸透圧性下剤から開始し，大腸刺激性下剤を追加する。大腸刺激性下剤でコントロールがうまくいかない場合は，ルビプロストンやリナクロチドといった粘膜上皮機能変容薬を使用する。便秘型過敏性腸症候群の場合は，粘膜上皮機能変容薬から開始し，これで効果が不十分な場合は浸透圧性下剤や大腸刺激性下剤を追加するといった方針となる。

Ⅵ．その他の便秘治療薬
2018年から，新たな機序の便秘治療薬として，エロビキシバットが発売となった。この薬は胆汁酸トランスポーター阻害薬である。回腸末端部の上皮細胞に発現している胆汁酸トランスポーター（IBAT）を阻害し，胆汁酸の再吸収を抑制する
ことで，大腸管腔内に流入する胆汁酸の量を増加させる。胆汁酸は大腸管腔内に水分および電解質を分泌させ，さらに，消化管運動を亢進させるため，便秘治療効果が発現するものである11，12）。

おわりに慢性便秘症に対する新たな治療薬が使用可能となっている。本稿では，各種下剤の作用機序，慢性便秘症の診療ストラテジーについて概説した。
患者の慢性便秘症の病態を正しく把握し，適切な治療が行えるようにしたい。

文献１）日本消化器病学会関連研究会慢性便秘の診断・治療研究会編：慢性便秘症診療ガイドライン2017，南江堂，東京，2017.
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３）Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, et al:
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４）味村俊樹：慢性便秘症の初期診療．診断と治療，106：811-819，2018．
５）安武優一，三浦総一郎：便秘．日医会誌 140
特（2）：106-110，2011.
６）Li F, Tong WD, Liu CX, et al: Lubiprostone
is effective in the treatment of chronic idiopathic
constipation and irritable bowel syndrome: asystematic review and meta-analysis ofrandomized controlled trials. Mayo Clin Proc91: 456-468, 2016.
７）Nelson AD, Camilleri M, Chirapongsathom S,
et al: Comparison of efficacy of pharmacologicaltreatments for chronic idiopathic constipation:a systematic review and network metaanalysis. Gut 66: 1611-1622, 2017.
８）Layer P, Stanhellini V: Linaclotide for themanagement of irritable bowel syndrome withconstipation. Aliment Pharmacol Ther 39:371-384, 2014.
９）Markland AD, Palsson O, Goode PS, et al:
Association of low dietary intake of fiber andliquids with constipation: evidence from theNational Health and Nutrition Examination
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10）Drossman DA, Chang L, Chey WD, et al:
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11）Nakajima A, Seki M, Taniguchi S: Determining
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constipation: a randomized controlled trial. Br
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