日本肘関節学会雑誌 22（2）2015

肘関節脱臼を合併した小児上腕骨外側顆骨折の 2 例
韓鈴木昌勲 1啓介 11

金城高松

養典 1
聖仁 1

福田日高誠2
典昭 2

淀川キリスト教病院整形外科
大阪市立総合医療センター

2

Lateral Humeral Condylar Fracture with Dislocation of the Elbow in Children :A Report of Two Cases
Changhun Han1 Yoshinori Kaneshiro1 Makoto Hukuda2
Keisuke Suzuki1 Kiyohito Takamatsu1 Noriaki Hidaka 2
1

Deepartment of Orthopaedic Surgery, Yodogawa Christian Hospital2

Department of Orthopaedic Surgery, Osaka City General Hospital

背景：小児肘関節脱臼は骨傷を伴うことが多いが，上腕骨外側顆骨折の合併は稀である．肘関節脱臼に合併した小児上腕骨外側顆骨折の 2 例を経験したので報告する．症例 1：7 歳，男児．転倒受傷．単純 X 線像では，上腕と前腕のアライメントが不整で，骨幹端の外側に骨片がみられた．関節造影で上腕骨遠位骨幹端の骨片から滑車に至る骨折線が描出され肘関節脱臼に伴う阿部分類Ⅳ型，Milch2 型の上腕骨外側顆骨折と診断した．症例 2：10 歳，男児．転倒受傷．
単純 X 線像で上腕と前腕のアライメントが不整で，骨幹端の外側の骨片は橈骨頭とともに後方転位していた．関節造影で滑車に及ぶ造影剤の貯留があり，肘関節脱臼に伴う阿部分類Ⅳ型，Milch2 型の上腕骨外側顆骨折と診断した．考察：小児肘関節脱臼に伴う上腕骨外側顆骨折は遠位骨端線離開との鑑別診断が重要である．関節造影検査を行い診断が確定し，有用であった．
【緒言】

小児肘関節脱臼は骨傷を伴うことが多いが，上腕骨外側顆骨折を合併することはまれである．また，骨幹端に骨片を伴う Salter-Harris 2 型の上腕骨遠位骨端線離開との鑑別が問題となる．最近，経験した肘関節脱臼を合併した小児上腕骨外側顆骨折の 2 例について報告する．
【症例および方法】
症例 1：7 歳の男児で走っている際に転倒して受傷した．左肘関節に腫脹，疼痛がみられたが，明らか神経障害はなかった．単純 X 線像では，上腕と前腕のアライメントが不整で，骨幹端の外側に骨片がみられた（図 1a）．徒手整復を行うと脱臼の整復感があり，その後の CT 像では，腕尺関節のアライメントは良好となった（図 1b）．上腕骨遠位骨端線離開と肘関節脱臼を鑑別するために全身麻酔下で関節造影を施行したところ，上腕骨遠位骨幹端の骨片から滑車に及ぶ造影剤の貯留がみられたため（図1c），肘関節脱臼に伴う阿部分類 IV 型，Milch2 型の上腕骨外側顆骨折と診断した．同日，関節造影に引き続いて観血的骨接合術を施行した．外側進入法にて骨折部を前方から展開すると，滑車部に及ぶ骨折線が存在し，上腕骨外側顆骨折を確認した．引き寄せ鋼線締結法で外側顆骨片を内固定したところ，関節不安定性は消失した（図 2a）．術後は上腕ギプス固定を 4 週間行い，術後 5 週目から自動運動を開始した．術後 9 週で骨癒合が得られ，術後 16 週で抜釘を行った．術後 15 か月の最終経過観察時では，肘関節可動域は伸展 10°, 屈曲 140° で肘関節不安定性はなく Flynn 評価の functional/cosmetic factorは good/excellent であった（図 2b）．
症例 2：10 歳の男児で，自転車で走行中に転倒し左手をついて受傷した．左肘関節に腫脹，疼痛がみられたが，明らかな神経障害はなかった．単純 X線像で上腕と前腕のアライメントが不整で，骨幹端の外側の骨片は橈骨頭とともに後方へ転位していた（図 3a）．3DCT においても上腕と前腕のアライメン
トの不整があり，外側顆骨片がみられた（図 3b）．
全身麻酔下で 関節造影を施行したところ，症例 1と同様に滑車に及ぶ骨折線に造影剤の貯留があり，骨折の存在が疑われた．以上から肘関節脱臼に伴う阿部分類 IV 型，Milch2 型の上腕骨外側顆骨折と診断した．同日全身麻酔下にて手術を施行した．外側進入法にて骨折部を前方より展開すると，滑車部に及ぶ骨折線を確認した．引き寄せ鋼線締結法で外側顆骨片を内固定したが，外反不安定性が残存したた
め，内側側副靱帯を確認すると , 実質部での損傷を認めたため縫合を追加した（図 4a）． 術後上腕ギプス固定を 4 週間行い，術後 5 週目から自動運動を開始した．術後 10 週で骨癒合がえられ，術後 25 週でKey words : lateral humeral condylar fracture（上腕骨外側顆骨折），dislocation of the elbow joint（肘関節脱臼），children（小児）Address for reprints : Changhun Han, Department of Orthopaedic Surgery, Yodogawa Christian Hospital, 1-7-50 Kunijima,
Higashiyodogawa-ku, Osaka 533-0024 Japan― 142 ―

肘関節脱臼を合併した小児上腕骨外側顆骨折の 2 例抜釘を行った．術後 7 か月の最終経過観察時では肘関節可動域は伸展 10°, 屈曲 145° で肘関節の不安定性 は な く Flynn 評 価 の functional/cosmetic factor はgood/excellent であった（図 4b）．

abc

図 1 症例 1 受傷時単純 X 線，CT 像および関節造影
a. 単純 X 線：上腕と前腕のアライメントの不整がみられた．また骨幹端の外側に転位した骨片が存在した．
b. CT：徒手整復を行うと脱臼の整復感があり，その後の CT 像では，腕尺関節のアライメントは良好となった．
c. 関節造影：骨片から滑車に及ぶ造影剤の貯留がみられたが，骨端線への流入はみられなかった．

ab

図 2 症例 1 術後および最終経過観察時 X 線像（15 か月）
a. 術後単純 X 線像：引き寄せ鋼線締結法で外側顆骨片を内固定した．
b. 最終経過観察時単純 X 線像：骨癒合がえられ外反変形はなかった．

ab

図 3 症例 2 受傷時単純 X 線（a）
，CT 像（b）
症例 1 と同様に上腕と前腕のアライメントが不整で，骨幹端の外側の骨片は橈骨頭とともに後方へ転位していた．
― 143 ―

韓昌

勲aほか

b

図 4 症例 2 術後および最終経過観察時 X 線像（術後 7 か月）
a. 引き寄せ鋼線締結法で外側顆骨片を内固定した．外反不安定性が残存したため，内側側副靱帯を確認すると，実質部での損傷を認めたため縫合を追加した．
b. 骨癒合がえられ，外反不安定性はなかった．

【考察】

小児肘関節脱臼においては，上村らは 60% 以上で骨折を合併するとしている 1) が，外側顆骨折はpull off 型の牽引力によるものが半数で，本症例のように大きな骨片を伴うことはまれであり 2)，1，2例の症例報告がほとんどである 3,4)．
小児肘関節脱臼は Salter-Harris 1 型の上腕骨遠位骨端線離開と，上腕骨外側顆骨折は Salter-Harris 2型の上腕骨遠位骨端線離開と，それぞれ鑑別が問題となる．これらは上腕骨外側顆骨化核と橈骨長軸の位置関係に注目することで鑑別が可能となることが多いが 5)（図 5），肘関節脱臼に外側顆骨折を合併した場合では，橈骨長軸と外側顆骨化核の位置関係に乱れはないため，単純 X 線像のみでは上腕骨遠位骨端線離開との鑑別は困難であり，特に幼児期で内側上顆の骨化核が出現していない場合には，単純X 線像での鑑別は不可能とさえ思える 6)（図 6）．過去にも，外側顆骨折に肘関節脱臼を合併した症例が遠位骨端線離開と診断され，整復不良のため観血的手術を後日行った際に，外側顆骨折を伴った肘関節脱臼の診断に至った報告もある 7)．
一方，阿部ら 8) が報告しているように関節造影検査は診断に非常に有用であり，その造影所見として，上腕骨外側顆骨折では，滑車軟骨部に及ぶ骨折部に造影剤が貯留するのに対し，遠位骨端線離開では上腕骨小頭や滑車部の遠位骨軟骨片が縁取りされるように造影される（図 7）． 関節造影以外には，
1）肘関節脱臼では腕尺関節の易脱臼性を透視下で確認できること，2）上腕骨遠位端線離開では徒手整復しても骨幹端部の骨折のように骨折部の咬合がないため不安定であるのに対して，肘関節脱臼では徒手整復時に整復感があり，整復後は比較的安定した整復位の保持が可能であること，3）肘関節脱臼に伴う外側顆骨折では骨片の回転転位を伴うことがあることなども診断の一助となる 6,7)．本症例においても , 受傷時の単純 X 線像では骨片の回転転位があり，徒手整復においては，整復感とともに整復位の保持が可能であり診断の一助となった．しかし，最終的な確定診断は，全身麻酔下に肘関節造影を行い，滑車軟骨部に及ぶ骨折部に造影剤が貯留する特徴的な所見をもって，外側顆骨折と診断した．
本脱臼骨折の受傷のメカニズムは，外側顆骨片に伸筋群と外側側副靱帯複合体が付着していることから，新鮮 PLRI 損傷と同様のメカニズムによって発生したものと考えた．即ち，LCL complex の付着する push off 型の上腕骨外側顆骨折の損傷から始まり MCL が回転中心となって外側部分が後方へ回旋し脱臼に至ったものと推察した．また，骨片が小さな裂離骨片でなく外側顆の大半を含む大きなものとなった理由は，牽引力ではなく push off 型の軸圧損傷により受傷したためと考えた 5)（図 8 a,b）．症
例 2 においては，PLRI の stage 3 に当たる dislocatedまで至ったため MCL 損傷も合併したと判断した．
また，本疾患の頻度が少ないのは，成人例における肘関節脱臼は MCL 損傷から始まる後方脱臼が多く，LCL complex の損傷から始まる後外側回旋脱臼が比較的まれである 6) ことと同様で，小児肘関節脱臼骨折においても，内側上顆骨折の合併が多く，外側顆骨折の合併はまれなのであろう．

― 144 ―

肘関節脱臼を合併した小児上腕骨外側顆骨折の 2 例

図 5 肘関節外傷の鑑別診断
上腕骨外側顆骨化核と橈骨長軸の位置関係に注目する．
腕尺関節が乱れ，上腕骨外側顆骨化核が橈骨長軸上に存在しない場合は肘関節脱臼である．腕尺関節が正常で，外側顆が外側へ転位して上腕骨外側顆骨化核が橈骨長軸上に存在しない場合は上腕骨外側顆骨折である．また上腕骨外側顆骨化核が回旋転位している場合も上腕骨外側顆骨折である可能性が高い．これに対し橈骨と上腕骨外側顆骨化核の位置関係が正常なまま内側上顆の骨化核が内後方もしくは外後方へ転位していれば骨端線離開と診断する．

図 6 肘関節脱臼に伴う外側顆骨折と上腕骨遠位骨端線離開の単純 X 線像の比較

図7

肘関節脱臼に外側顆骨折を合併した場合では，橈骨長軸と上腕骨外側顆骨化核の位置関係に乱れはな
く，単純 X 線像のみでは遠位骨端線離開との鑑別は困難である．

― 145 ―

上腕骨外側顆骨折と上腕骨遠位骨端線離開の関節造影検査の比較
上腕骨外側顆骨折では，滑車軟骨部に及ぶ骨折部に造影剤が貯留するのに対し，遠位骨端線離開では上腕骨小頭や滑車軟骨部の遠位骨軟骨片が縁取りされるように造影される．

韓昌

勲aほか

b

図 8 肘関節脱臼に伴う外側顆骨折の受傷メカニズム（a，b）
大きな外側顆骨片に伸筋群と外側側副靱帯が付着していることから，新鮮 PLRI 損傷と同様のメカニズムに加えて強い軸圧がかかることにより push off 型の外側顆骨折を合併すると考えられる．

【文【まとめ】
・まれな肘関節脱臼に伴う上腕骨外側顆骨折を経験した．
・遠位骨端線離開との鑑別には肘関節造影が有用であった．
・脱臼のメカニズムとして後外側回旋脱臼の関与が推察された．

献】

1） 上村卓哉，日高典昭，中村博亮：小児肘関節脱臼の治療．関節外科．2014；33：849-58．
2） 井上 博：第 1 章 上肢 （Ⅲ . 肘関節周辺骨折・脱臼）. 小児四肢骨折治療の実際．金原出版，東京．
2001；93-107．
3） Murnaghan JM, Thompson NS, Taylor TC, et al :Fractured lateral epicondyle with associated elbow
dislocation. Int J Clin Pract. 2002 ; 56 : 475-7.
4） 井上三四郎，萩原浩嗣，児玉隆夫ほか：上腕骨外顆骨折を伴った小児肘関節脱臼：2 例報告．骨折．
2007；29：711-4．
5） De Lee JC, Wilkins KE, Rogers LF, et al : Fractureseparation of the distal humeral epiphysis. J Bone J Surg
Am. 1980 ; 62 : 46-51.
6） 伊藤恵康：第 2 章 -2 脱臼と靱帯損傷．肘関節外科の実際．南江堂，東京．2011；93-5，187-9．
7） 友利裕二，森谷浩治，高橋勇二ほか：上腕骨外顆骨折を伴った小児肘関節脱臼骨折の 1 例．2008；15：172-4．
8） 阿 部 宗 昭： 肘 関 節 の 骨 傷 と 関 節 造 影． 整 形 外 科
MOOK．1988；54：79-92.
9） 伊藤恵康：小児上腕骨遠位骨端線離開．骨折・脱臼．
南山堂，東京．2005：317-20．

― 146 ―