＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

ヒヤリハット報告

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構富山病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構富山病院の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療事故の情報共有、再発防止

記録項目

１．事故事例の具体的内容、２．発生要因対策

記録範囲

富山病院内で発生した医療事故

記録情報の収集方法

リスクマネージャーによる聞き取り調査

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）富山病院事務部管理課（所在地）富山県富山市婦中町新町3145番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生化学・免疫血清検査報告書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構富山病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構富山病院の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．検査結果

記録範囲

富山病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）富山病院事務部管理課（所在地）富山県富山市婦中町新町3145番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

血液検査報告書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構富山病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構富山病院の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．検査結果

記録範囲

富山病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）富山病院事務部管理課（所在地）富山県富山市婦中町新町3145番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

細菌検査報告書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構富山病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構富山病院の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．検査結果

記録範囲

富山病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）富山病院事務部管理課（所在地）富山県富山市婦中町新町3145番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

尿検査結果報告書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構富山病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構富山病院の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．検査結果

記録範囲

富山病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）富山病院事務部管理課（所在地）富山県富山市婦中町新町3145番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

院内処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構富山病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構富山病院の名称
個人情報ファイルの利用目的

調剤

記録項目

１．氏名、２．生年月日、３．性別、４．処方

記録範囲

富山病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）富山病院事務部管理課（所在地）富山県富山市婦中町新町3145番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

院外処方箋（控）行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構富山病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構富山病院の名称
個人情報ファイルの利用目的

調剤

記録項目

１．氏名、２．生年月日、３．性別、４．処方

記録範囲

富山病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）富山病院事務部管理課（所在地）富山県富山市婦中町新町3145番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

注射処方せん

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構富山病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構富山病院の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

注射薬の払い出し

１．氏名、２．生年月日、３．性別、４．使用する
注射

記録範囲

富山病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）富山病院事務部管理課（所在地）富山県富山市婦中町新町3145番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

服薬指導記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構富山病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構富山病院の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者に対する薬剤管理指導の記録

１．氏名、２．生年月日、３．性別、４．薬学的管
理項目

記録範囲

富山病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）富山病院事務部管理課（所在地）富山県富山市婦中町新町3145番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

薬歴管理表

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構富山病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構富山病院の名称個人情報ファイルの利用目的

患者の薬品使用歴の把握

記録項目

１．氏名、２．生年月日、３．性別、４．服薬歴記録範囲

富山病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）富山病院事務部管理課（所在地）富山県富山市婦中町新町3145番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

特定生物由来製品管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構富山病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構富山病院の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

血液及び血液製剤による感染症等、不具合発生時の遡及調査

１．氏名、２．生年月日、３．性別、４．住所、５．
製造番号

記録範囲

富山病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）富山病院事務部管理課（所在地）富山県富山市婦中町新町3145番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構富山病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構富山病院の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務

１．氏名、２．生年月日、３．性別、４．病歴、５．
身体状況

記録範囲

富山病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）富山病院事務部管理課（所在地）富山県富山市婦中町新町3145番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構富山病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構富山病院の名称個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、統計資料作成時の参考資料

記録項目

１．氏名、２．保険情報、３．診療経過、４．病名

記録範囲

富山病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）富山病院事務部管理課（所在地）富山県富山市婦中町新町3145番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院患者名簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構富山病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構富山病院の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入院患者の把握及び管理のため

１．氏名、２．生年月日、３．性別、４．住所、５．
入院年月日、６．退院年月日

記録範囲

富山病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察及び入院申込書による要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）富山病院事務部管理課（所在地）富山県富山市婦中町新町3145番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構富山病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構富山病院の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入院患者名簿作成のため

１．氏名、２．生年月日、３．性別、４．電話番号、
５．年齢、６．入院年月日、７．職業記録範囲

富山病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の申出による要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）富山病院事務部管理課（所在地）富山県富山市婦中町新町3145番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

食事せん

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構富山病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構富山病院の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

給食管理事務

１．氏名、２．生年月日、３．性別、４．病歴、５．
食事内容、６．生年月日、７．身長・体重

記録範囲

富山病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）富山病院事務部管理課（所在地）富山県富山市婦中町新町3145番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考