令和５年度徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）交付要綱（補助金の交付）第１条 知事は、エネルギー価格等の物価高騰の影響を緩和するとともに、２０５０年カーボンニュートラル実現に向け、脱炭素型ライフスタイルへの早期転換を図り、発災時のレジリエンス向上させるため、県民又は県内中小企業が実施するＺＥＶ（ゼロ・エミッション・ヴィークル）からの電力供給を可能とするＶ２Ｈ・Ｖ２Ｌの導入に対する事業（以下「補助対象事業」という。）に要する経費に対し、予算の範囲内で補助金を交付するものとし、その交付については、徳島県補助金交付規則（昭和５８年徳島県規則第５３号。以下「規則」という。）に定めるもののほか、この要綱の定めるところによる。
（定義）
第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の定義は、それぞれ当該各号の定めるところによる。
（１）経産省補助金
経済産業省が採択した執行団体である一般社団法人次世代自動車振興センターが実施する
車両・充電インフラ等の導入に関する補助金をいう。
（２）ＥＶ
電池に備えた電力を動力源とし、外部電源からの電気を当該自動車に搭載されている電池に充電することができる内燃機関を有さない四輪以上の自動車であって、当該自動車に係る自動車検査証に当該自動車の燃料が電気であることが記載されている普通自動車をいう。
（３）軽ＥＶ
ＥＶと同等の車両かつ自動車の種別が軽自動車のものをいう。
（４）ＰＨＶ
電動機と内燃機関を原動機として併用し、かつ外部からの充電が可能な自動車をいう。
（５）ＦＣＶ
電気を動力源とし、かつ、動力源とする電気を水素と酸素を化学反応させて作る自動車をいう。
（６）ＺＥＶ
走行時に温室効果ガスを出さないＥＶ、軽ＥＶ、ＰＨＶ、ＦＣＶをいう。
（７）Ｖ２ＨＺＥＶから電力を取り出し、また、ＺＥＶに充電する装置で、経産省補助金の補助対象機器として登録されているものをいう。
（８）Ｖ２ＬＺＥＶから電力を取り出し、ＺＥＶの外部へ給電する機能を有する機器で、経産省補助金の補助対象機器として登録されているものをいう。(Ｖ２Ｈを除く。)（９）中小企業等
次のアからウを満たす事業者をいう。
ア 中小企業基本法（昭和３８年法律第１５４号）第２条第１項各号に規定する中小企業者及び同条第５項に規定する小規模企業者に「その他の法人等」を加えたもののうち、徳島県内に本店の登記を行っている法人とする。ただし、「みなし大企業」は除く。
イ この要綱において、「その他の法人等」とは、中小企業基本法に規定する会社以外の設立登記法人であって、令和６年１月１日時点において、次の（ア）または（イ）のいずれかを満たす法人をいう。ただし、組合若しくはその連合会又は一般社団法人については、その直接又は間接の構成員たる事業者の３分の２以上が個人又は次の（ア）又は（イ）のうちいずれかを満たす法人であること。
（ア）資本金の額又は出資の総額が３億円以下であること。
（イ）常時使用する従業員の数が３００人以下であること。
ウ この要綱において「みなし大企業」とは、次のいずれかに該当する中小事業者をいう。

（ア）発行済み株式の総数又は出資価格の総額の２分の１以上を同一の大企業が所有していること。
（イ）発行済み株式の総数又は出資価格の総額の３分の２以上を複数の大企業が所有していること。
（ウ）大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めること。
（10）リース事業者
リース契約に基づき、Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌの貸付を行う者をいう。
（補助要件）
第３条 要綱第１条に規定する補助要件は、次の表に定めるとおりとする。
補助要件

備考

次の各号のいずれの要件も満たすもの。
【共通】（１） 経産省補助金 で交付対象となる銘柄であること。
（２）契約書その他の契約を証する書類の締結日等が令和６
年２月１５日以降であること。
（３）すでにＺＥＶを所有していること。
（４）災害時にＺＥＶを活用し、地域等に協力できること。
（５）新品に限る。
（６）徳島県内に本店、支店、営業所等を有する事業者から購入等を行うこと。

（４）に示す災害時のＺＥＶ活用は、ＺＥＶを活用した地域等への協力者名簿登録書（様式１－２）に基づき、地震等による大規模災害が発生した場合に、本県の要請に基づき、ＺＥＶを非常用電源として提供すること等に協力すること。

【Ｖ２Ｈに限る】（１）Ｖ２Ｈの設置場所が、所有しているＺＥＶの自動車検査証における使用の本拠の地域と同じであること。
（２）工事着工前であること。
【Ｖ２Ｌに限る】（１）Ｖ２Ｌの保管場所が、徳島県内にあること。
（２）発注前であること。
２ 事業は、令和７年１月３１日までに完了する事業に限る。
（補助対象経費及び補助額）
第４条 要綱第１条に規定する補助対象経費及び補助額は、次の表に定めるとおりとする。
補助対象経費
機器の購入に係る費用（消費税及び地方消費税の額を除く。）

補助額
【Ｖ２Ｈ】
定額で１０万円【Ｖ２Ｌ】
定額で５万円（補助金を申請することができる者）
第５条 この要綱に基づき補助金の交付を申請することができる者は、次に掲げる要件を全て満たす者とする。
（１）県が実施する利用状況等の調査に対して、必要な情報を提供すること。
（２）申請者又は申請者の役員等が、暴力団等の反社会勢力と関係を有さないこと。

（３）県税、その他の税について未納がないこと。
（４）ＺＥＶを所有していること。ただし、ＺＥＶの自動車検査証に使用の本拠の位置として徳島県内の地域が記載されていること。
（５）経産省補助金の交付決定を受けていること。
（６）徳島県内に住所を有する個人、又は県内に事務所若しくは事業所を有する中小企業等（国、地方公共団体を除く。）であること。ただし、Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌが自社製品又は１００％同一の資本に属するグループ企業からの調達となる者（リース契約の場合は補助対象者の使用者）は補助申請者としない。（ただし、補助申請者がリース事業者で、かつ、使用者が前述の者に該当しない場合を除く。）（７）補助申請者がリース事業者の場合は、当該リース事業者が第１号から第５号の要件を全て満たし、かつ県内に事務所若しくは事業所を有する中小企業等とする。なお、リース事業者は、貸与料に補助金相当額分の値下がりを反映させること。
（補助金交付申請書等）
第６条 規則第３条の補助金交付申請書は、様式第１号による。
２ 規則第３条の知事が定める書類、次に定めるとおりとする。
申請主体
共通

知事の定める書類【Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ共通】（１）ＺＥＶを活用した地域等への協力者名簿登録書（様式１－２）（２）経産省補助金に係る交付決定通知書（以下、「国通知書」という。）の写し（３）申請者宛ての見積書（メーカー名、型式、購入価格（予定価格）、購入費の支払条件が明記されていること。）（４）ＺＥＶの自動車検査証の写し（５）申請日から起算して３か月以内に発行された住民票の写し（申請者が法人の場合は、登記事項証明書の写し）（６）申請日から起算して３か月以内に発行された納税証明書（都道府県税、消費税及び地方消費税に未納税額がないことを記載したもの。）（７）その他知事が必要と認める書類【Ｖ２Ｈの場合は以下を併せて提出すること。】（１）契約書その他の契約を証する書類（工事着工予定日等が確認できる
書類）（２）補助対象設備を設置する場所を示す位置図
リース事業者以外 【共通】の場合
（１）誓約書（様式１－１）【個人申請の場合は以下を併せて提出すること。】（２）事業実施計画書（（Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ）個人申請）（様式２－１）【法人申請の場合は以下を併せて提出すること。】（３）事業実施計画書（（Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ）法人申請）（様式２－２）
リース事業者の（１）リース事業者誓約書（Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ）（様式３－１）
場合（２）使用者誓約書（様式３－２）（３）リース事業者事業実施計画書（Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ）（様式３－３）（４）リース料金の算定根拠明細書（Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ）（様式３－４）
３ 規則第３条の知事が定める期日は、当該設備に係る国通知書を申請者が受領した日から起算
して６０日を経過した日又は令和６年１２月２７日までのいずれか早い日までとする。ただし、
令和６年４月１日以前に国通知書を受領した申請者は令和６年６月３０日までとする。

（補助金の交付の条件）
第７条 規則第５条第１項各号に掲げる事項は、補助金の交付の決定の条件となる。
２ 提出された補助金交付申請書に係る補助金の額の合計が予算の総額に達したときは、受付順により補助事業者を決定する。
（補助金交付指令前の着工）
第８条 事業の着工は、補助金交付決定（以下「指令」という。）後に行うものであるが、真にやむを得ない事由により指令の前に着工する必要がある場合には、その理由等を具体的に明記した指令前着工届（様式第２号）をあらかじめ知事に提出しなければならない。
（軽微な変更）第９条 規則第５条第１項第２号の知事の定める軽微な変更は、補助金額に変更のないもので、補助事業の目的を損なわない計画の細部の変更とする。
（変更の承認の申請等）
第１０条 規則第５条第１項第１号から第３号までの規定による知事の承認を受けようとする
者は、補助事業変更（中止・廃止）承認申請書（様式第３号）を知事に提出しなければならない。
２ 前項の申請書には、次の各号に掲げる書類を添付しなければならない。
（１）補助事業変更（中止・廃止）の内容及び理由書（２）その他知事が必要と認める書類
３ 規則第５条第１項第４号の規定による知事への報告をしようとする者は、その理由及び補助事業の遂行の状況を記載した書類を知事に提出しなければならない。
（状況報告）
第１１条 県民等は、特に指示する事業については、補助事業の遂行の状況について、補助事
業遂行状況報告書（様式第４号）を作成し、指定する日までに知事に提出しなければならな
い。
（実績報告書等）
第１２条 規則第１１条の実績報告書は、様式第５号による。
２ 規則第１１条の知事が定める書類、次の表に定めるとおりとする。
補助対象設備補助額

Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ共通（１）経産省補助金に係る補助金の額の確定通知書の写し（２）補助対象設備の保証書の写し、出荷証明書の写しその他の新品であることがわかる書類（３）その他知事が必要と認める書類
Ｖ２Ｈ（１）補助対象設備に係る領収書及び領収書内訳書の写し（２）工事が適正に行われたことが確認できる写真
Ｖ２Ｌ（１）補助対象設備に係る領収書の写し（２）納品されていることがわかる書類
３ 規則第１１条の知事が定める期日は、補助事業の完了の日若しくは廃止の承認を受けた日から起算して３０日を経過した日又は令和７年１月３１日のいずれか早い期日とする。
（補助金の請求）第１３条 規則第１２条の規定による通知を受けた県民等は、補助金請求書（様式第６号）に当該通知に係る通知書の写しを添えて知事に補助金の請求をしなければならない。

（書類の保管）第１４条 規則第１６条の帳簿及び証拠書類の保管期間は、補助金の交付のあった日又は廃止の承認を受けた日の属する年度の翌年度から起算して５年間とする。
（財産の処分の制限）
第１５条 補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産については取得財産を、善良な管理者の注意をもって管理するとともに、補助金の交付目的に従ってその適正な運用を図らなければならない。
２ 規則第１７条ただし書きの知事が定める期間は、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号。以下「大蔵省令」という。）で定められている耐用年数である６年間とする。（以下、「法定耐用年数」という。）
３ 規則第１７条第２号の知事が定めるものは、当該償却資産の取得単価又は効用の増加価格が５０万円以上のものをいう。
４ 補助事業者は、規則第１７条の規定により、知事の承認を得て財産を補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保（以下「処分」という。）に供しようとする場合は、財産の処分を行おうとする日の３０日前までに財産処分承認申請書（様式第７号）を知事に提出しなければならない。
５ 知事の承認を受けて財産を処分する場合には、補助金の全部又は一部を県に返還させることがある。
（個人情報保護）第１６条 知事は、本事業により得た情報は、徳島県個人情報保護条例（平成１４年条例第４３号）に基づいて取り扱うものとする。
（雑則）
第１７条
る。

この要綱に定めるもののほか、この要綱の施行に関し必要な事項は、知事が別に定め

附 則
この要綱は、令和６年２月１５日から施行する。

様式第１号（第６条関係）
年

徳島県知事

月

日

殿

住
所
氏
名
電話番号
（法人にあっては、主たる事務所の所在地
及び名称並びに代表者の職・氏名）補助金交付申請書
補助金の交付を受けたいので、徳島県補助金交付規則第３条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１

事

業

名

令和５年度徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）□Ｖ２Ｈ □Ｖ２Ｌ（注）該当する設備に☑をすること。

２

交付申請額
金

３

円

関係書類
提出する書類に☑をすること。
共通【Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ共通】□ＺＥＶを活用した地域等への協力者名簿登録書（様式１－２）□経産省補助金に係る交付決定通知書の写し□申請者宛ての見積書（メーカー名、型式、購入価格（予定価格）、購入費の支払条件が明記されていること。）□ＺＥＶの自動車検査証の写し□申請日から起算して３か月以内に発行された住民票の写し（申請者が法人の場合は、登記事項証明書の写し）□申請日から起算して３か月以内に発行された納税証明書（□都道府県税分 □消費税及び地方消費税）□その他知事が必要と認める書類（）

【Ｖ２Ｈの場合は以下を併せて提出すること。】□契約書その他の契約を証する書類（工事着工予定日等が確認できる書類）□補助対象設備を設置する場所を示す位置図
リース事業者 【共通】以外の場合
□誓約書（様式１－１）【個人が申請する場合は以下を提出すること。】□事業実施計画書（（Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ）個人申請）（様式２－１）【法人が申請する場合は以下を提出すること。】□事業実施計画書（（Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ）法人申請）（様式２－２）
リース事業者 □リース事業者誓約書（Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ）（様式３－１）の場合□使用者誓約書（様式３－２）□リース事業者事業実施計画書（Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ）（様式３－３）□リース料金の算定根拠明細書（Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ）（様式３－４）４

事業完了予定年月日
年月日

５

担当者の氏名、連絡先（個人の場合は、記入不要。）
氏名連絡先

様式第２号（第８条関係）
年

徳島県知事

月

日

殿

住
所
氏
名
電話番号
（法人にあっては、主たる事務所の所在地
及び名称並びに代表者の職・氏名）補助金交付決定前着工届

補助事業の交付決定前着工について、令和５年度徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入
事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）交付要綱の第８条の規定により、次のとおり関係書類を添えてお届けします。
１

補助事業名

令和５年度徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）□Ｖ２Ｈ □Ｖ２Ｌ（注）該当する設備に☑をすること。

２ 以下の各条件について誓約します。
（１）補助金交付決定を受けるまでの期間に、天変地異等の事由によって実施した事業に損失を生じた場合、これらの損失は申請者が負担すること。
（２）補助金の交付決定が受けられない場合、又は補助金交付決定を受けた補助金額が交付申請額に達しない場合においても、異議がないこと。
（３）当該事業については、着工から補助金交付決定を受けるまでの期間内においては、計画変更を行わないこと。

３

４

着工予定年月日
年
月日

事業完了予定年月日
年
月

日

５

関係書類

６

担当者の氏名、連絡先（個人の場合は、記入不要。）
氏名連絡先

様式第３号（第１０関係）
年

徳島県知事

月

日

殿

住
所
氏
名
電話番号
（法人にあっては、主たる事務所の所在地
及び名称並びに代表者の職・氏名）

補助事業変更（中止・廃止）承認申請書に要する経費の配分の変更
補助事業の 内 容 の 変 更の承認を受けたいので、令和５年度徳島県の 中止（ 廃 止 ）ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）交付要綱の第１０条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請しま
す。

１

補助事業名

令和５年度徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）□Ｖ２Ｈ □Ｖ２Ｌ（注）該当する設備に☑をすること。

２

補助金の交付の指令番号年３月日付け徳島県指令

第関係書類(１ )補 助 事 業 変 更 （ 中 止 ・ 廃 止 ） の 内 容 及 び 理 由 書(２ )そ の 他 必 要 な 書 類

４

担当者の氏名、連絡先（個人の場合は、記入不要。）
氏名
連絡先

号

様式第４号（第１１条関係）
年

徳島県知事

月

日

殿

住
所
氏
名
電話番号
（法人にあっては、主たる事務所の所在地
及び名称並びに代表者の職・氏名）

補助事業遂行状況報告書

補助事業の遂行の状況について、令和５年度徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費
補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）交付要綱の第１１条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。

１

補助事業名

令和５年度徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）□Ｖ２Ｈ □Ｖ２Ｌ（注）該当する設備に☑をすること。

２

補助金の交付の指令番号年月日付け徳島県指令

第

３

関係書類

４

担当者の氏名、連絡先（個人の場合は、記入不要。）
氏名
連絡先

号

様式第５号（第１２条関係）

年

徳島県知事

月

殿
住
所
氏
名
電話番号
（法人にあっては、主たる事務所の所在地
及び名称並びに代表者の職・氏名）実績報告書

補助事業が完了したので、徳島県補助金交付規則第１１条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します

１

補助事業名

令和５年度徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）□Ｖ２Ｈ □Ｖ２Ｌ（注）該当する設備に☑をすること。

２

補助金の交付の指令番号年３月日付け徳島県指令

第

号

関係書類
補助対象設備補助額

Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ
共通□経産省補助金に係る補助金の額の確定通知書の写し□補助対象設備の保証書の写し、出荷証明書の写しその他の新品であることがわかる書類□その他知事が必要と認める書類（）□補助対象設備に係る領収書及び領収書内訳書の写し□工事が適正に行われたことが確認できる写真□補助対象設備に係る領収書の写し□納品されていることがわかる書類

Ｖ２Ｈ
Ｖ２Ｌ

４

担当者の氏名、連絡先（個人の場合は、記入不要。）
氏名
連絡先

日

様式第６号（第１３条関係）
受理日付印

補

助

金

請

求

書

請求日
徳島県知事

年

月

日

殿
請

求

者

住
氏

所
名

（法人名及び代表者名）
右の金額を請求

請求

します。

金額

円

適
補助事業名

要

令和５年度徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）□Ｖ２Ｈ □Ｖ２Ｌ（注）該当する設備に☑をすること。

補助指令金額
補助指令年月日
補助指令番号
既 受 領 額
補助額

今回請求額
残

請求区分

額

精 算

口座振込先
金融機関名 （預金種別（ １ 普通

）
２ 当座

店舗名 （
９ その他 ）

口座番号）

（ 右づめ ）

口座名義 （カタカナ書き）（）

発行責任者及び担当者（個人の場合は、担当者欄に連絡先のみ御記入ください。）
氏
発行責任者
担当者

名

連絡先

様式第７号（第１５条関係）
年

徳島県知事

月

日

殿

住
所
氏
名
電話番号
（法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の職・氏名）

財産処分承認申請書

令和５年度徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ
２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）交付要綱第１５条第４項の規定により、財産の処分の承認を受けたいので、次のとおり申請します。

１

２

補助金の交付決定の年月日及び指令番号年月日付け徳島県指令号

処分しようとする財産の名称、理由、方法及び価格
財産の名称

３

第

理由

方法

担当者の氏名、連絡先（個人の場合は、記入不要。）
氏名連絡先処 分 価 格 (円 )

様式１－１（第６条関係）

誓 約 書
徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）の申請にあたり、本補助要綱の事項を遵守の上、以下の事項について相違ないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反した場合に、徳島県補助金交付規則第１４条及び第１５条に基づき交付決定の取消し、又は返納となる可能性があることについて承知するとともに、返納が生じた場合は、県の指示に応じて速やかに返納します。
なお、誓約に反した場合に、徳島県が行う一切の措置に対して異議の申し立てを行いません。

１．以下の項目は必須で☑をすること。
□申請書類の記載事項について、事実と相違ないこと。
□本補助金を用いて導入した設備（以下、「導入設備」という。
）の利用状況等の調査に対して、必要な情報を提供すること。
□導入設備については、法定耐用年数を超えて使用すること。
□導入設備については、徳島県内を本拠として使用すること。
□申請者（法人が申請する場合は役員等を含む。）が、暴力団等の反社会的勢力と関係を有さないこと。
□本事業で取得した設備等を反社会的勢力に提供しないこと。
２．以下の項目は同意をいただける場合に☑をすること。
□申請内容について、施工業者へ確認することを承諾します。

年

月

日

徳島県知事 殿

申請者
住所

氏名（自署）（法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の職・氏名）担当者及び連絡先（個人申請の場合は、連絡先のみ記入すること。）
担当者名
連絡先

様式１－２（第６条関係）

徳

島

県

知

事

殿

（申請者）

住
氏

所
名

（法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の職・氏名）

ＺＥＶを活用した地域等への協力者名簿登録書
災害時にＺＥＶを活用した地域等への協力者として、下記のとおり登録するとともに、誠意を持って協力します。
１ 協力内容・地震等による大規模災害が発生した場合において、徳島県の要請に基づき、ＺＥＶを
非常用電源として提供すること。
・協力者名簿に登録された情報を徳島県災害対策本部に提供すること。
２ 登録設備設

備型式

保管場所（名称及び住所）

ＺＥＶ
Ｖ２Ｈ
Ｖ２Ｌ
※１

ＺＥＶ につ いて は、 すでに 所有し てい るＺ ＥＶ の情報 を記載 して くだ さい 。

※２

Ｖ２Ｈ 、Ｖ ２Ｌ につ いては 該当す る設 備の 情報 を記載 してく ださ い。

３ 登録者連絡先
氏

名

電話番号
メールアドレス住所

様式２－１（第６条関係）

徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２補助事業）に係る事業実施計画書（個人申請）（申請者） 住

所

氏

名

連

絡

先

【機器及び補助金額算定に関する事項】
設置（保管）場所

名

称

住

所

施工業者（販売業者）

会社名※「様式１―１の２」の項目に同意する場合は担当者記載をしてください。

連絡先

導入予定のＶ２Ｈ・Ｖ２Ｌ※該当する設備に☑すること。

機

種□Ｖ２Ｈ □Ｖ２Ｌ

メーカー
型

式

工事着工（事業着手）予定日

年

月

日

事業完了予定日

年月日

経産省補助金上限額

円／台

１台あたりの補助金額（Ａ）

円／台

台数（Ｂ）

台

補助金交付申請額（Ａ）×（Ｂ）

円（注）金額は、消費税及び地方消費税の額を除いた額とすること。

様式２－２（第６条関係）

徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）に係る事業実施計画書（法人申請）（申請者） 住所

氏

名（主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の職・氏名）（担当者及び連絡先）

１

機器及び補助金額算定に関する事項
設置（保管）場所

名

称

住

所

施工業者（販売業者）

会社名※「様式１―１の２」の項目に同意する場合は担当者記載をしてください。

連絡先

導入予定のＶ２Ｈ・Ｖ２Ｌ※該当する設備に☑すること。

機

種□Ｖ２Ｈ □Ｖ２Ｌ

メーカー
型

式

工事着工（事業着手）予定日

年

月

日

事業完了予定日

年月日

経産省補助金上限額

円／台

１台あたりの補助金額（Ａ）

円／台

台数（Ｂ）

台

補助金交付申請額（Ａ）×（Ｂ）

円（注）金額は、消費税及び地方消費税の額を除いた額とすること。

２

申請者に関する事項
常時使用する従業員数 ※１人

資本額（会社以外は記載不要）
設立年月日 ※２

万
年

円
月

日

直近１期（１年間)円の売上高（円）※３

決算期間１年未満の場合： か月

直近１期（１年間)円の売上純利益（円）※４

決算期間１年未満の場合： か月

フリガナ
連

氏名

絡
担
当

電話番号
携帯番号

者
※５

FAX 番号
E-mail アドレス

※１ 常時使用する従業員がいなければ「０人」と記載すること。
※２ 「設立年月日」は、創業後に組織変更（例：個人事業者から株式会社化、有限会社から株式会社化）された場合は、現在の組織体の設立年月日（例：個人事業者から株式会社化した場合は、株式会社としての設立年月日）を記載すること。
※３ 「直近１期（１年間）の売上高」は、「損益計算書」の「売上高」（決算額）欄の金額を転記すること。
※４ 「直近１期（１年間）の売上総利益」は、「損益計算書」の「売上総利益」（決算額）欄の金額を転記すること。
＜注（※３、※４共通）＞① 設立から１年未満のため直前決算期間が１年に満たない場合は、直前期の決算額の下に、決算期間（月数）を記載すること（例えば個人から法人成りした後、１年に満たない場合も、法人としての決算期間で記載）。
② 設立から間がなく、一度も決算期を迎えていない場合は、「売上高」
・「売上総利益」は「０円」と記載するとともに、「決算期間（月数）」欄も「０か月」と記載すること。
※５ 補助金事務局からの書類の送付や必要書類の提出依頼等の電話・メール連絡は、全て「連絡担当者」宛てに行うため、補助金の申請内容や実績報告時の提出書類の内容について、責任をもって説明できる者を記載すること。電話番号または携帯電話番号は必ず記入し、FAX 番号・E-mail アドレスも極力記入すること。）

３

確認事項
＜法人のみが対象＞□該当する□該当しないみなし大企業の該当の有無（該当する場合は申請（「発行済株式の２分の１以上が同一の大規模法人に所有されている」又できない）

は「発行済株式の３分の２以上が複数の大規模法人に所有されている」
場合は該当する）＜全ての事業者が対象＞□該当する□該当しない過去３年のうち課税所得額は１５億円超の年がある。

（過去３年間の課税所（いずれも（課税所得が１５億円超の年がある場合は、過去３年分得額を記載すること）

１５億円以下）の課税所得額を記載すること。
）※６
(前年)

億円

(2 年前)

億円(3 年前)億円※６確定している（申告済みの）直近過去３年分の「各年」又は「各事業年度」の課税所得の年平均額が 15 億円を超えている場合、申請できない。
確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがある。

様式３－１（第６条関係）

徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）に係るリース事業者誓約書

徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）の申請にあたり、本補助要綱の事項を遵守の上、以下の事項について相違ないことを誓約します。
なお、この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反した場合に、徳島県補助金交付規則第１４条及び第１５条に基づき交付決定の取消し、又は返納となる可能性があることについて承知するとともに、返納が生じた場合は、県の指示に応じて速やかに返納します。
なお、誓約に反した場合に、徳島県が行う一切の措置に対して異議の申し立てを行いません。
１．以下の項目は必須で☑をすること。
□申請書類の記載事項について、事実と相違ないこと。
□本補助金を用いて導入した設備（以下、「導入設備」という。
）利用状況等の調査に対して、必要な情報を提供すること。
□導入設備のリース期間については、法定耐用年数以上とすること。
□リース期間が耐用年数未満の場合は、第５条に定める内容について継続して実施するため、新たにリース契約を行う使用者についても、実施についての同意を求めるとともに、新たな使用者とのリース契約書の写し、貸与料金の算定根拠明細書及びその他県が必要と認める書類を知事に提出すること。
□申請者（法人が申請する場合は役員等を含む。）が、暴力団等の反社会的勢力と関係を有さないこと。
□本事業で取得した設備等を反社会的勢力に提供しないこと。
２．以下の項目は同意をいただける場合に☑をすること。
□申請内容について、施工業者へ確認することを承諾します。

年

徳島県知事 殿

申請者
住所

氏名（自署）（主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の職・氏名）担当者及び連絡先
担当者名
連絡先

月

日

様式３－２（第６条関係）

徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）に係るリース使用者誓約書

徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）に関して、本補助要綱の事項を遵守の上、以下の事項について相違ないことを誓約します。
なお、誓約に反した場合に、徳島県が行う一切の措置に対して異議の申し立てを行いません。

（以下の項目は必須で☑をすること。）□本補助金を用いた設備等（以下、「導入設備」という。
）の利用状況等の調査に、必要な情報を提供すること。
□導入設備については、徳島県内を本拠として使用すること。
□リース使用者（法人の場合は役員等を含む。）が、暴力団等の反社会的勢力と関係を有さないこと。
□本事業で取得した設備等を反社会的勢力に提供しないこと。

年

月

日

徳島県知事 殿

リース使用者
住所

氏名（自署）（法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の職・氏名）担当者及び連絡先（個人申請の場合は、連絡先のみ記入すること。）
担当者名
連絡先

様式３－３（第６条関係）

徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）に係るリース事業者事業実施計画書（申請者） 住所

氏

名（主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の職・氏名）（担当者及び連絡先）

１

機器及び補助金額算定に関する事項
設置（保管）場所

名

称

住

所

施工業者（販売業者）

会社名※「様式３－１の２」の項目に同意する場合は担当者記載をしてください。

連絡先

導入予定のＶ２Ｈ・Ｖ２Ｌ※該当する設備に☑すること。

機

種□Ｖ２Ｈ □Ｖ２Ｌ

メーカー
型

式

工事着工（事業着手）予定日

年

月

日

事業完了予定日

年月日

経産省補助金上限額

円／台

１台あたりの補助金額（Ａ）

円／台

台数（Ｂ）

台

補助金交付申請額（Ａ）×（Ｂ）

円（注）金額は、消費税及び地方消費税の額を除いた額とすること。

２

貸与先に関する事項
住

所

法人名称
代表者役職
代表者氏名
※貸与先が個人の場合は、「法人名称」「代表者役職」は空欄にし、「代表者氏名」欄に貸与者氏名を記入ください。
３

申請者（リース事業者）に関する事項
常時使用する従業員数※１人

資本額（会社以外は記載不要）
設立年月日※２

万
年

円
月

日

直近１期（１年間)円の売上高（円）※３

決算期間１年未満の場合： か月

直近１期（１年間)円の売上純利益（円）※４

決算期間１年未満の場合： か月

フリガナ
連

氏名

絡
担
当

電話番号
携帯番号

者
※５

FAX 番号
E-mail アドレス

※１ 常時使用する従業員がいなければ「０人」と記載すること。
※２ 「設立年月日」は、創業後に組織変更（例：個人事業者から株式会社化、有限会社から株式会社化）された場合は、現在の組織体の設立年月日（例：個人事業者から株式会社化した場合は、株式会社としての設立年月日）を記載すること。
※３ 「直近１期（１年間）の売上高」は、「損益計算書」の「売上高」（決算額）欄の金額を転記すること。
※４ 「直近１期（１年間）の売上総利益」は、「損益計算書」の「売上総利益」（決算額）欄の金額を転記すること。
＜注（※３、※４共通）＞① 設立から１年未満のため直前決算期間が１年に満たない場合は、直前期の決算額の下に、決算期間（月数）を記載すること（例えば個人から法人成りした後、１年に満たない場合も、法人としての決算期間で記載）。
② 設立から間がなく、一度も決算期を迎えていない場合は、「売上高」
・「売上総利益」は「０円」と記載するとともに、「決算期間（月数）」欄も「０か月」と記載すること。
※５ 補助金事務局からの書類の送付や必要書類の提出依頼等の電話・メール連絡は、全て「連絡担当者」宛てに行うため、補助金の申請内容や実績報告時の提出書類の内容について、責任をもって説明できる者を記載すること。電話番号または携帯電話番号は必ず記入し、FAX 番号・E-mail アドレスも極力記入すること。
）

４

確認事項（リース事業者向け）＜法人のみが対象＞□該当する□該当しないみなし大企業の該当の有無（該当する場合は申請（「発行済株式の２分の１以上が同一の大規模法人に所有されている」

できない）

又は「発行済株式の３分の２以上が複数の大規模法人に所有されている」場合は該当する）＜全ての事業者が対象＞□該当する□該当しない過去３年のうち課税所得額は１５億円超の年がある。

（過去３年間の課税所（いずれも（課税所得が１５億円超の年がある場合は、過去３年分得額を記載すること）

１５億円以下）の課税所得額を記載すること。
）※６
(前年)

億円

(2 年前)

億円(3 年前)億円※６確定している（申告済みの）直近過去３年分の「各年」又は「各事業年度」の課税所得の年平均額が 15 億円を超えている場合、申請できない。
確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがある。

様式３－４（第６条関係）

徳

島

県

知

事

殿
（申請者）

住

所

名

称

氏

名

（主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の職・氏名）（担当者及び連絡先）

リース料金の算定根拠明細書

徳島県ＺＥＶ・蓄電池等導入事業費補助金（物価高騰対応重点支援・Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ
補助事業）の申請にあたり、以下の内容に誤りはなく、同意いたします。
１

型式・リース期間・補助金相当額（Ｖ２Ｈ・Ｖ２Ｌ補助事業）
メーカー
型式
リース期間（月数）※１
補助金相当額

２

リース料金
補助金無しの場合

補助金有りの場合

差額

（Ａ）

（Ｂ）

（Ａ）－（Ｂ）

リース料金総額（消費税抜き）月額リース料金（消費税抜き）※１

リース期間は原則法定耐用年数以上であること