日本肘関節学会雑誌 22（2）2015

変形性肘関節症に対する鏡視下関節形成術
岩堀裕介 1
浅野1

梶田雄資 1幸宏 1
筒井齋藤求22愛知医科大学整形外科―術式と臨床成績―

豊1
伊藤村松
岳史 2

由崇 1

あさひ病院整形外科

Arthroscopic Osteocapuslar Arthroplasty for the Osteoarthritis of the Elbow
Yusuke Iwahori1 Yukihiro Kajita1 Yutaka Saito1 Yoshitake Muramatsu1
Yusuke Asano1 Motomu Tsutsui2 Takashi Ito2
1

Department of Orthopaedic Surgery, Aichi Medical University School of Medicine
2

Department of Orthopaedic Surgery, Asahi Hospital

変形性肘関節症に対して鏡視下関節形成術を行い 1 年以上経過観察した 78 例 78 肘の臨床成績を調査した．手術時年齢は平均 30.0 歳で，要因はスポーツ 40 肘，労働 21 肘，その両者 7 肘，その他 10 肘であった．鏡視下に骨棘切除と関節包解離を行い，12 肘には尺骨神経皮下前方移動術も実施した．術後経過観察期間は平均 19. １か月，早期合併症はなく，肘関節可動域は屈曲 112 から 131 度，伸展が － 27 から － 12 度，JOA-JES score は 55.9 から 87.6 点，JOA-JES ス
Quick DASH スコアは 32.6 から 8.1 点に有意に改善した．スポー
ポーツ評価は 56.8 から 92.1 点，
ツ復帰時期は平均術後 7.9 週で完全復帰は 75%，職場復帰は平均 4.8 週で全例復帰できた．4 肘が術後可動域の回復後に肘部管症候群を生じ，うち 2 肘に尺骨神経皮下前方移動術を追加した．
本法は低侵襲かつ安全で術後成績は良好であった．
【緒言】

burned out RA が相対的適応である．一方，いるもの，相対的禁忌は，一次性 OA のうち 65 歳以上の非骨増殖型 OA（中間可動域での疼痛が主体），二次性OA のうち外傷性 OA で関節適合性が破綻したり関節不安定性が明らかなもの，重度の関節拘縮（可動域＜ 60°，特に伸展拘縮），筋層下尺骨神経移動術の既往，著明な異所性骨化である．そのほかに鏡視下手術の経験が浅い場合 4) や術後リハビリテーションのコンプライアンスが期待できない場合 2) も実施すべきではない．また外傷性 OA の場合は，術後のOA 再発や異所性骨化を防止するため外傷後最低 3～ 4 か月経過してから実施すべきである 2)．当科ではこの適応基準（表 1）に準じて鏡視下肘関節形成術を実施してきた．
今回 OA 肘に対する鏡視下関節形成術の術後成績について報告するとともに，当科の術式について紹介したい．

変形性肘関節症（以下 OA）に対する鏡視下関節形成術の術式の内容は，主に滑膜切除，骨棘切除，遊離体摘出，関節包解離である 1)．本法により，低侵襲に，滑膜切除による除痛と，骨棘・遊離体のインピンジメントや関節包拘縮・癒着による終末可動域の疼痛と運動制限の改善が得られる．軟骨の菲薄化，関節不適合，関節不安定性由来の疼痛には無効である．基本的に，伸展制限の改善のためには前方関節包の解離と後方関節腔内の骨棘・遊離体切除が，屈曲制限の改善のためには後方関節包の解離と前方関節腔内の骨棘・遊離体切除が必要になる（図 1）．その適応について，Cohen2) ，Adams & Steinmann3)，O’Driscoll4) の報告を参考にまとめてみると，一次性 OA のうち骨増殖型，二次性
OA のうち小頭離断性骨軟骨炎後が至適適応，二次性 OA のうち外傷性 OA で関節適合性が維持されてab
鉤突窩・橈骨窩の骨棘遊離体
鉤状突起の骨棘

肘頭窩の骨棘遊離体前方関節包拘縮

肘頭の骨棘

後方関節包拘縮

図1

OA 肘に対する鏡視下手術の基本手技
a 屈曲制限の改善：後方関節包の解離と前方関節腔の骨棘．遊離体切除
b 伸展制限の改善：前方関節包の解離と後方関節腔の骨棘・遊離体切除

Key words : osteoarthritis of the elbow（変形性肘関節症），arthroscopic surgery（鏡視下手術），arthroplasty（関節形成術）
Address for reprints : Yusuke Iwahori, Department of Orthopaedic Surgery, Aichi Medical University School of Medicine, 1-1
Yazakokarimata, Nagakute, Aichi 480-1195 Japan― 1 ―変形性肘関節症に対する鏡視下関節形成術－術式と臨床成績－

表 1 OA 肘に対する鏡視下肘関節形成術の適応
至適適応
一次性 OA：骨増殖型
二次性 OA：小頭離断性骨軟骨炎後相対的適応
二次性 OA：外傷性 OA で関節適合性が維持されているもの
burned out RA
相対的禁忌
一次性 OA：65 歳以上の非骨増殖型 OA（中間可動域での疼痛が主体）
二次性 OA：外傷性 OA で関節適合性が破綻したり関節不安定性が明らかなもの
重度の関節拘縮（可動域＜ 60°，特に伸展拘縮）
筋層下尺骨神経移動術の既往
著明な異所性骨化鏡視下手術の経験が浅い場合
術後リハビリテーションのコンプライアンスが期待できない場合＊外傷性 OA の場合，術後の OA 再発や異所性骨化を防止するため，外傷後最低 3 ～ 4 か月経過してから実施する．

【材料および方法】
1 年以上経過観察できた 78 例 78 肘を調査した．
男 73 例：女性 5 例，手術時年齢は平均 30.0 歳（16～ 72），スポーツに起因するもの 40 肘，労働に起因するもの 21 肘，スポーツ・労働の両者に起因するもの 7 肘，外傷性 9 肘，松葉杖歩行によるもの 1肘であった．最終術後経過観察期間は平均 19.1 か月（12 ～ 58）であった．
当科の術式を概説する．全身麻酔下に，まず両側の肘関節可動域を計測し，尺骨神経（亜）脱臼の有無を確認した．手術体位は Poehling 法 5-7) に準じて側臥位で患肢を支持器上に置いて肘から遠位を下垂させた状態で行った．駆血帯は滅菌したものを常に装着しておくが使用するのは出血により良好な視野が得られにくい時と直視下手術を併用する時に限定し，原則的には使用しなかった．肘から遠位は浮腫を生じるので圧迫包帯しておく．
術前の身体所見で肘部管症候群の所見を認めた症例と全身麻酔下に肘関節屈曲角度が 110° 以下の症例では，鏡視下手術の前に直視下に尺骨神経皮下前方移動術を行うため直視下に尺骨神経の剥離操作を実施した．前方移動術自体は鏡視下手術を終了後に実施した 1-4)．
関節鏡は直径 4mm の 30 度斜視鏡を用い，鏡視ポータルは 4 ～ 6 ポータルを用いた 6,7)．前方関節腔は近位内側・前外側ポータルを基本とし，必要に応じて前内側・近位外側ポータルを追加した．尺骨神経の前方（亜）脱臼する症例では近位内側ポータルに近いため，皮切を大きくし神経を同定して避けながら作成した．ポータルの作成手順は，まずソフトスポットから約 20ml の生理食塩水を関節包内に注入して前方関節包を緊満させた状態で近位内側ポータルを outside-in で作成し，その後 inside-out 法で前外側ポータルを作成した．後方関節腔は正中後方・後外側ポータルを用いた．ソフトスポットはdirect lateral portal を水平に 20mm 間隔で 2 箇所作成した．

前方関節腔内の処置は，視野確保のための滑膜切除後，遊離体を認めたら最初の段階で摘出した． 伸展制限があり前方関節腔の狭小化を認めた場合には，前方関節包の上腕骨付着部を RF probe にて剥離した（図 2a）．前方関節包の拘縮が明らかな場合にはさらに関節包の中央部を関節鏡用ハサミまたはバスケットパンチで O’Drsicoll の bite and peel 法 4)に準じて横切した（図 2b）．他動的に肘関節を屈曲してインピンジメントする部分を確認した．鉤状突起の骨棘は幅 4mm 平のみで en bloc で切除した（図3a）．鉤突窩や橈骨窩の骨堤は abrader を用いて掘削した（図 3b）．この処置をする際に前方関節包が吸引の陰圧により引き寄せられて視野の妨げになることがある．吸引圧を弱めるか前内側または近位外側ポータルを追加し，第 3 のポータルから剥離子やプローベを挿入して関節包を押さえると良好な視野とワーキングスペースが確保できる（図 4）4)．
腕橈関節に介在する滑膜ひだは先端が L 字型の RF
probe で切除した．
後方関節腔の処置は，視野確保のための滑膜切除後，遊離体を認めたら最初の段階で摘出した．
屈曲制限があり後方関節腔の狭小化を認めた場合には，後方関節包の上腕骨付着部を RF probe にて剥離したが，尺側では尺骨神経が近傍を走行するため慎重に操作した．他動的に肘関節を伸展してインピンジメントする部分を確認した．肘頭骨棘は，RF probe でその基部の関節包や滑膜組織を廓清してから，関節鏡用ノミを用いて en bloc で切除した（図 5a）．この時，肘関節を屈曲 20 ～ 30 度程度まで伸展した状態でノミを打ち込まないと過剰に関節面に切り込んでしまうため注意が必要である（図 5b）．肘頭窩の骨棘は，RF probe で肘頭窩内に存在する滑膜や瘢痕組織を廓清して骨棘の局在を明瞭化してからバスケットパンチによる切除または abrader による掘削を行った．肘頭内側谷部の骨棘切除が必要な場合は，近位の 7 ～ 8mm までは鏡視下で対応できるが，それより遠位は鏡視下では尺骨神経損傷の危険がある．プローベなどで尺― 2 ―

岩

堀裕介

a
図2ほか

b

前方関節包解離a 前方関節包を上腕骨付着部からの RF probe により剥離する．
b 前方関節包中央部を bite and peel 法により横切する．

a

図 4 前方関節腔の視野やワーキングスペースの確保
前方関節包がシェーバーやアブレーダーの陰圧で引き寄せられて視野やワーキングスペースの確保が困難な場合には，適宜，前内側・近位外側ポータルを追加して，第 3 のポータルから剥離子やプローベを挿入して前方関節包を抑え込む．

b

図3

前方関節腔の骨棘切除a 鉤状突起の骨棘は平のみで en bloc で切除する．
b 鉤突窩や橈骨窩の骨堤はアブレーダーを用いて掘削する

a
図5b

後方関節腔の骨棘切除a 肘頭の骨棘は平のみで en bloc で切除する．
b のみの刺入時に肘屈曲角度が深いと関節面に切り込んでしまうため，屈曲角度を浅くする．

― 3 ―変形性肘関節症に対する鏡視下関節形成術

ab

図 6 肘頭内側谷部の骨棘切除
a 同部の骨棘切除は近位の 7 ～ 8mm までは鏡視下で対応できるが，それより遠位は鏡視下では尺骨神経損傷の危険があるため，ミニオープンで実施する．
b 鉤突窩や橈骨窩の骨堤はアブレーダーを用いて掘削する．

a－術式と臨床成績－骨神経を避けながら鏡視下で行う方法 4) も報告されているが，安全性と確実性を優先して，近位端から7 ～ 8mm 以上の遠位の骨棘切除が必要な場合には当科ではミニオープン法で行っている（図 6）．
ソフトスポットの処置は，まず同部に存在する滑膜ひだや滑膜組織が鏡視の妨げになるため，2 つのdirect lateral ポータルを交互にワーキングポータルに用いて切除した 67)（図 7a）．遊離体を認めたら摘出するが，腕尺関節にも介在する遊離体が存在する場合があるため，術前の CT や MRI で腕尺関節に遊離体の存在を確認しておくとともに（図 7b），術中にも腕尺関節の検索を怠らないようにする．同部の遊離体を摘出するのは，腕尺関節が狭くて比較的困難であるが，遊離体を押し込まないように probeを奥へ挿入してから掻き出す（図 7b）．腕橈関節のOA に対しては，関節面の変性した軟骨のデブリドマンや骨棘切除を行った．
術後は 1 日だけ屈曲 80° で副木固定を行い，術翌日から自動（テーブル上も含め）・自助・愛護的他動可動域訓練と肘関節周囲筋等尺性筋力訓練を開始した．術後 2 週からはセラバンドによる筋力訓練を行い，術後 2 か月頃から，患肢を使用するスポーツ活動や作業労働を再開した．オーバーヘッドスポー
ツ実施者には下肢・体幹を含めた全身のコンディショニング指導や投球動作指導も徹底した．
今回の調査項目は，処置の内訳，手術合併症，術前と最終観察時の肘関節可動域・日本整形外科学会・日本肘関節学会肘関節機能評価法（JOA-JES スコア），日本整形外科学会・日本肘関節学会肘関節機能評価法スポーツ（JOA-JES スポーツスコア），Quick DASH スコア，スポーツ・労働復帰時期およびレベルを調査した．統計学的検討は，paired t testを用い，有意水準は 5% とした．
【結b図7

ソフトスポットの処置
a 2 つの direct lateral ポータルを，適宜，鏡視またはワーキングポータルに用いる．
b 腕尺関節に介在する遊離体はプローベを腕尺関節に挿入し掻き出して摘出する．

果】

処置の内訳は，滑膜切除 78 肘（100%），骨棘切除 78 肘（100%）， 関 節 包 解 離 術 52 肘（66.6%），
遊離体摘出は 24 肘（30.8%），滑膜ひだ切除 13 肘（16.7%），尺骨神経皮下前方移動術 12 肘（15.4%）であった．術中．術後早期手術合併症は尺骨神経領域の一過性のしびれを 4 例に認めたが数日で自然消退した．術後骨棘が再発して術後 52 か月で再度鏡視下骨棘切除を実施したものが 1 肘あった．術後可動域の回復後に肘部管症候群を生じたものが 4 肘あった．この 4 肘の術前屈曲角度は平均 103.8°（100°，100°，105°，110°）であり，そのうち 2 例は保存療法にて症状が軽減したが，2 例は症状が持続したため，それぞれ術後 8 か月と 10 か月の時点で尺骨神経皮下前方移動術を行い症状は消退した．
術 前 / 最 終 観 察 時 の 肘 関 節 可 動 域（ 平 均 ±SD）は，屈曲が 112±15.7°/131±9.9°，伸展が － 27±10.2°/－ 12±8.7°， 回 内 が 82.3±10.3°/84.5±6.8°， 回 外 が87.2±5.0°/88.7±4.1° で，屈曲と伸展は術後に有意な可動域の拡大を認めたが（両者とも P ＜ 0.001），

― 4 ―

岩

堀裕

回内と回外は有意な変化はなかった．術前 / 最終観 察 時 の JOA-JES ス コ ア（ 平 均 ±SD） は 55.9±9.4点 /87.6±5.7 点 で，JOA-JES ス ポ ー ツ ス コ ア（ 平均 ±SD，n:40） は 56.8±8.4 点 /92.1±6.7 点，QuickDASH スコア（平均 ±SD）は 32.6±13.9 点 /8.1 ± 6.6点で，3 つのスコアは術後有意に改善した（全て P＜ 0.001））．スポーツへの復帰は全例が可能で，時期は平均術後 7.9 週（4 ～ 15）で，完全復帰は 40
例中 30 例（75.0%）であった．職場復帰は全例が可能で，復帰時期は平均 4.8 週（1 ～ 12）であった．
代表症例を呈示する（図 8）．手術時年齢 66 歳，男性，陶芸歴 50 年，30 歳頃から右肘痛を自覚し，徐々に右肘の疼痛と運動制限が増悪し，2 年前から右環小指の軽度のしびれも認めるようになり初診した．術前の肘関節可動域は屈曲 100°，伸展－ 35°，回内 85°，回外 85° であった．肘部管に軽度の圧痛と Tinel 徴候を認めたが，明らかな尺骨神経運動麻痺は認めなかった．JOA-JES スコアは 51 点，QuickDASH スコアは 36 点であった．術前単純 X 線像および CT 上，著明な骨増殖性 OA の所見を認めた．全身麻酔下の肘関節可動域（右 / 左）は，屈曲 105°/145°，伸展－ 30°/10° であった（図 8a）．鏡視下に関節包解離と骨棘切除を行い，直視下に尺骨神経皮下前方移動術も実施した．術後 1 か月で肘関節可動域は回復して疼痛もほぼ消退し，術後 2か月から陶芸活動に復帰し，術後 36 か月の現在，介ほか

右肘の疼痛はなく，右肘関節可動域は屈曲 125°，伸展 － 15°，回内 85°，回外 85° で，尺骨神経障害は認めない．JOA-JES スコアは 88 点，Q-DASH ス
コアは 10 点である．肘関節 X 線像および CT 上，肘頭と鉤状突起に軽度の骨棘形成を認めるのみである（図 8b）．
【考察】

OA 肘に対する鏡視下関節形成術の臨床成績の報告は，一次性 OA，二次性 OA，スポーツによるOA など多く報告されているが，適切に適応選択をすることにより概ね良好な成績をおさめている 8-14)．
しかし，いくつか注意するポイントがある．関節近傍を尺骨神経・橈骨神経・正中神経が走行しており，これらの神経損傷を回避するために，解剖学を熟知して，ポータルの作成部位や鏡視下器具の操作には細心の注意を払う必要がある．特に関節拘縮がある場合には関節腔が狭まり，視野やワーキングスペースの確保が困難となるため，通常の鏡視下手術よりも難易度が高くなる．たえず器具の先端が存在する位置を意識すること，ブラインドで操作することは避けること，良好な視野を得る工夫をすること 4)（図 4），鏡視下での処置が危険と判断された場合に直視下手術を併用すること（図 6）により，今回の症例では神経損傷の発生はなかった．

ab

図 8 代表症例
66 歳，男性，陶芸歴 50 年，30 年前から右肘の疼痛と運動制限が出現して徐々に増悪し，2 年前から軽度の肘部管症候群の症状も出現してきたため，鏡視下肘関節形成術と尺骨神経皮下前方移動術を行った．
a 術前：右肘関節可動域は屈曲 100°，伸展－ 35°，回内 85°，回外 85°，JOA-JES スコアは 51 点，
Quick DASH スコアは 36 点で，CT 上，著明な骨増殖性 OA の所見を認めた．
全身麻酔下の肘関節可動域（右 / 左）は，屈曲 105°/145°，伸展－ 30°/10° であった．
b 術後 36 か月：右肘の疼痛はほぼ消失し，尺骨神経障害も認めず，右肘関節可動域は屈曲 125°，伸展－ 15°，回内 85°，回外 85° で，JOA-JES スコアは 88 点，Q-DASH スコアは 10 点である．
CT 上，肘頭と鉤状突起に軽度の骨棘形成を認めるのみである．

― 5 ―変形性肘関節症に対する鏡視下関節形成術

次に OA 肘にしばしば合併する肘部管症候群に対する対応であるが，術前に明らかな肘部管症候群の徴候を認めない場合でも，全身麻酔下の屈曲角度が110° 以下の症例（覚醒時には概ね 100° 以下）では，術後屈曲可動域が改善することにより，二次的に肘部管症候群を生じる可能性が高いため，尺骨神経の皮下前方移動術を併用しておくことが推奨されている 1-4)．今回の症例でも，術後 4 肘において術後可動域が回復した後に肘部管症候群の症状が出現して，そのうち 2 肘において尺骨神経皮下前方移動術が必要となった．以上の経験から，全麻下の術前の屈曲角度が 110° 以下の症例に対しては，尺骨神経皮下前方移動術または神経除圧術を同時に実施するか，術後に肘部管症候群を生じる可能性があることを術前に十分説明しておく必要がある．
【結10）Ogilvie –Harris DJ : Arthroscopic treatment for posterior
impingement in degenerative arthritis of the elbow.
Arthroscopy. 1995 ; 11 : 437-43.
11）島田幸造，米田 稔：肘関節スポーツ障害に対する鏡視下手術．日肘会誌．1996；3：5-6．
12）高橋憲正，菅谷啓之，河合伸昭ほか：変形性肘関節症の病因と鏡視下手術の成績．日肘会誌；2012：
19：263-6
13）山崎哲也，蜂谷將史，山田勝久：投球動作に起因した変形性肘関節症に対する鏡視下手術．整スポ会誌．
2004；24：227-32．
14）Ward WG, Belhobek GH, Anderson TE : Elbow
arthroscopy in a mostly athletic population. J Hand Surg
Am. 1993 ; 18 : 220-4.

語】

本症に対する鏡視下関節形成術は低侵襲かつ安全で術後成績は良好であった．術前の全麻下の屈曲可動域が 110°以下の症例では，術後可動域が回復した後に肘部管症候群を生じる危険性が高いため，尺骨神経皮下前方移動術を同時に行っておくことが賢明である．
【文－術式と臨床成績－献】

1）O’Driscoll SW，Savoie III FH : Arthroscopy of theelbow. In: Morrey BF, ed. The elbow. Lippincott
Williamas & Wilkins, Philadelphia. 2002 ; 27-45.
2）Cohen MS: The stiff elbow : Arthrofibrosis. In: Field LDand Savoie III FH, ed. AANA advanced arthroscopy : TheElbow and Wrist. Saunders, Philadelphia. 2010 ; 55-62.
3）Adams JE, Steinmann SP : The stiff elbow: Degenerative
joint disease. In: Field LD and Savoie III FH, ed. AANA
advanced arthroscopy: The Elbow and Wrist. Saunders,Philadelphia. 2010 ; 63-70.
4）O’Driscoll SW : Osteocapsular arthroplasty of theelbow. In : Field LD and Savoie III FH, ed. AANA
advanced arthroscopy : The Elbow and Wrist. Saunders,Philadelphia. 2010 ; 71-80.
5）Poehling GG, Whipple TL, Sisco L, et al.: Elbow
arthroscopy: .A new technique. Arhtroscopy. 1989 ; 5 :222-4.
6）岩堀裕介，加藤 真，佐藤啓二：関節リウマチ肘に対する鏡視下滑膜切除術の治療成績．関節鏡．
2005；30：233-8．
7）岩堀裕介，加藤 真，大須賀友晃ほか：上腕骨小頭部離断性骨軟骨炎の手術療法 関節鏡の役割と治療
成績．日肘会誌．2006；13：67-8．
8）Cohen AP, Redden JF, Atanley D : Treatment ofosteoarthritis of the elbow : a comparison of open andarthroscopic debridement. Arthroscopy. 2000 ; 16 : 701-6.
9）貴島 稔，大崎 泰，小桜博幸：肘インピンジメン
トの関節鏡下手術．関節鏡．1999；24：169-74．

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