2015年 第2回 日本語能力試験
The Japanese-Language Prof iciency Test in 2015（December）（基金返送用）受For the JapanFoundation験

願A

書Application Form

受験案内 2 ページにある「受験願書 記入例」を参考に、太枠内のみ正しく記入してください。
Fill in the information required in the boxed areas as shown in the
受付年月日

Date Received

２０１ 5 年
受験番号① 受験レベル
Test Level③
名前Name④
性別
Gender② 受験地
Test SiteN

on page 2 of the Test Guide.

月 Month日 Day

Examinee Registration Number

1 5 B
（年）

（エリア）
（ 国・地域） （都市） （会場）（レベル）

（個人番号）

注：英字26文字のみを使ってください。名前はこの欄に書かれた通りに試験結果通知書等に記載されます。
Note : Please use 26 English characters only. Your name will be printed on the certiﬁcates as you write.

男Male1女Female⑤2年Year

生年月日
Date of Birth月Month⑥ オンライン結果通知用パスワード（8桁の数字）⑦8-digit password for Online Score Display

母語日DayNative Language

注：文字は使用できません。Note: Please use only NUMBERS, not letters.

⑧住所

Address番地

Street/Suburb

市・州City/State

国・地域

Country/Area

郵便番号

電話番号

Telephone No.

ファックス番号

電子メール

Postal CodeFax No.

E-mail⑨ 日本語学習機関名

Institution where you arestudying（or studied）Japanese-Language⑩ 日本語学習の場（１〜６から１つ選ぶ）⑪ 受験目的（１〜８から１つ選ぶ）⑫ 職業（１〜６から１つ選ぶ）⑬ 職業の種類（１〜６から１つ選ぶ）

Place of learning Japanese（Choose a number from 1 to 6）

Reason for taking this exam（Choose a number from 1 to 8）

Occupation（Choose a number from 1 to 6）

Occupational details（Choose a number from 1 to 6）⑭ 日本語との接触媒体

1Media via which you come into contact with Japanese language

はなす

246

78

9Listening

ReadingWriting

かくあてはまらない⑮ 先生 with a teacher

12

345

日本語を使用⑯ 友人 with friends
する相手
The person with ⑰ 家族 with family
whom you usually ⑱ 上司 with a supervisor
communicate in⑲ 同僚 with colleagues
Japanese12345123451234512345

3

12

N1／旧1級

N2／旧2級

ex Level 1

ex Level 2⑳ 顧客 with customers

Times of taking JLPT

㉑

最終の合否

㉖

Pass/Fail of the last time at each level
じゅけんあんないよむ

5Speaking

過去受験回数

きく

3回
Times
1合（Pass）

2

否（Fail）

回
Times

㉒
㉗

り かいかN3㉓

1合（Pass）

2

否（Fail）

どう い回
Times

㉘

うえ

1合（Pass）

2

否（Fail）

じゅけん

もう45

N4／旧3級

N5／旧4級

ex Level 3

ex Level 4回
Times

㉔
㉙

None of the above

1合（Pass）

2

否（Fail）

回
Times㉕㉚

1合（Pass）

2否（Fail）

こ32○
この受験案内に書いてあるすべてのことを理解し、同意した上で受験を申し込みます。

I, by submitting this form, understand and agree to all the conditions and contents of the Test Guide.

33
○しょめい

ひ づけ

署名/Signature

日付/DateMAILINGADDRESS

名前Mr.

NameMs.

試験結果通知書類
送付用住所（For sending the testresults）

住所
Address （Postal Code）（Tel.）
受

験番号（Country/Area）

1 5 B
（年）

（エリア）
（国・地域） （都市） （会場）（レベル）

（個人番号）

2015年 第2回 日本語能力試験
The Japanese-Language Prof iciency Test in 2015（December）（現地試験実施機関用）

受

For the local hostinstitution験願B書

Application Form

受験案内 2 ページにある「受験願書 記入例」を参考に、太枠内のみ正しく記入してください。
Fill in the information required in the boxed areas as shown in the
受付年月日

Date Received

２０１ 5 年
受験番号① 受験レベル
Test Level③
名前Name④
性別
Gender② 受験地
Test Site

Non page 2 of the Test Guide.

月 Month日 Day

Examinee Registration Number

1 5 B
（年）

（エリア）
（ 国・地域） （都市） （会場）（レベル）

（個人番号）

注：英字26文字のみを使ってください。名前はこの欄に書かれた通りに試験結果通知書等に記載されます。
Note : Please use 26 English characters only. Your name will be printed on the certiﬁcates as you write.

男Male1女Female

⑤2年
Year

生年月日
Date of Birth月Month⑥ オンライン結果通知用パスワード（8桁の数字）⑦8-digit password for Online Score Display

母語日DayNative Language

注：文字は使用できません。Note: Please use only NUMBERS, not letters.

⑧住所

Address番地

Street/Suburb

市・州City/State

国・地域

Country/Area

郵便番号

電話番号

Telephone No.

ファックス番号

電子メール

Postal CodeFax No.

E-mail⑨ 日本語学習機関名

Institution where you arestudying（or studied）Japanese-Language⑩ 日本語学習の場（１〜６から１つ選ぶ）⑪ 受験目的（１〜８から１つ選ぶ）⑫ 職業（１〜６から１つ選ぶ）⑬ 職業の種類（１〜６から１つ選ぶ）

Place of learning Japanese（Choose a number from 1 to 6）Reason for taking this exam（Choose a number from 1 to 8）

Occupation（Choose a number from 1 to 6）

Occupational details（Choose a number from 1 to 6）⑭ 日本語との接触媒体

1Media via which you come into contact with Japanese language

はなす

24

6

7

8

9

ListeningReading

Writing

かくあてはまらない⑮ 先生 with a teacher

12

3

45

日本語を使用⑯ 友人 with friends
する相手
The person with ⑰ 家族 with family
whom you usually ⑱ 上司 with a supervisor
communicate in⑲ 同僚 with colleagues
Japanese

1

23

45

12

345

12

3

45

1

2

3

45

3

12

N1／旧1級

N2／旧2級

ex Level 1

ex Level 2⑳ 顧客 with customers

Times of taking JLPT

㉑

最終の合否

㉖

Pass/Fail of the last time at each level
じゅけんあんないよむ

5Speaking

過去受験回数

きく

3回
Times
1合（Pass）

2

否（Fail）

回
Times

㉒㉗

り かいかN3㉓

1合（Pass）

2

否（Fail）

どう い

回
Times

㉘

うえ

1合（Pass）

2

否（Fail）

じゅけん

もう4

5

N4／旧3級

N5／旧4級

ex Level 3

ex Level 4

回
Times

㉔
㉙

None of the above

1合（Pass）

2

否（Fail）

回
Times

㉕
㉚

1合（Pass）

2

否（Fail）

こ32○
この受験案内に書いてあるすべてのことを理解し、同意した上で受験を申し込みます。

I, by submitting this form, understand and agree to all the conditions and contents of the Test Guide.

33
○しょめい

ひ づけ

署名/Signature

日付/DateMAILING
ADDRESS

名前Mr.

NameMs.

試験結果通知書類
送付用住所（For sending the testresults）

住所
Address （Postal Code）（Tel.）
受

験番号（Country/Area）

1 5 B
（年）

（エリア）
（国・地域） （都市） （会場）（レベル）

（個人番号）

2015年 第2回 日本語能力試験
The Japanese-Language Prof iciency Test in 2015（December）（応募者用）

受

For theapplicant験願C

書

Application Form

受験案内 2 ページにある「受験願書 記入例」を参考に、太枠内のみ正しく記入してください。
Fill in the information required in the boxed areas as shown in the
受付年月日

Date Received

２０１ 5 年
受験番号① 受験レベル
Test Level③
名前Name④性別Gender② 受験地
Test Site

Non page 2 of the Test Guide.

月 Month日 Day

Examinee Registration Number

1 5 B
（年）

（エリア）
（ 国・地域） （都市） （会場）（レベル）

（個人番号）

注：英字26文字のみを使ってください。名前はこの欄に書かれた通りに試験結果通知書等に記載されます。
Note : Please use 26 English characters only. Your name will be printed on the certiﬁcates as you write.

男Male

1女Female

⑤2年
Year

生年月日
Date of Birth月Month⑥ オンライン結果通知用パスワード（8桁の数字）⑦8-digit password for Online Score Display

母語日DayNative Language

注：文字は使用できません。Note: Please use only NUMBERS, not letters.

⑧住所

Address番地

Street/Suburb

市・州City/State

国・地域

Country/Area

郵便番号

電話番号

Telephone No.

ファックス番号

電子メール

Postal CodeFax No.

E-mail⑨ 日本語学習機関名

Institution where you are
studying（or studied）Japanese-Language⑩ 日本語学習の場（１〜６から１つ選ぶ）⑪ 受験目的（１〜８から１つ選ぶ）⑫ 職業（１〜６から１つ選ぶ）⑬ 職業の種類（１〜６から１つ選ぶ）

Place of learning Japanese（Choose a number from 1 to 6）

Reason for taking this exam（Choose a number from 1 to 8）

Occupation（Choose a number from 1 to 6）

Occupational details（Choose a number from 1 to 6）⑭ 日本語との接触媒体

1Media via which you come into contact with Japanese languageはなす246789ListeningReadingWriting

かくあてはまらない⑮ 先生 with a teacher

12345

日本語を使用⑯ 友人 with friends
する相手
The person with ⑰ 家族 with family
whom you usually ⑱ 上司 with a supervisor
communicate in⑲ 同僚 with colleagues
Japanese

1

2345

1

2

3

4

5

1

2

3

45

1

2

3

45

3

1

2

N1／旧1級

N2／旧2級

ex Level 1

ex Level 2⑳ 顧客 with customers

Times of taking JLPT

㉑

最終の合否

㉖

Pass/Fail of the last time at each level
じゅけんあんないよむ

5Speaking

過去受験回数

きく

3回
Times
1合（Pass）

2否（Fail）

回
Times

㉒㉗

り かいかN3㉓

1合（Pass）

2否（Fail）

どう い回
Times

㉘

うえ

1合（Pass）

2否（Fail）

じゅけん

もう45

N4／旧3級

N5／旧4級

ex Level 3

ex Level 4回
Times

㉔㉙

None of the above

1合（Pass）

2否（Fail）

回
Times

㉕㉚

1合（Pass）

2否（Fail）

こ32○
この受験案内に書いてあるすべてのことを理解し、同意した上で受験を申し込みます。

I, by submitting this form, understand and agree to all the conditions and contents of the Test Guide.

33○しょめいひ づけ

署名/Signature

日付/DateMAILINGADDRESS

名前Mr.

Name

Ms.

試験結果通知書類
送付用住所（For sending the testresults）

住所
Address （Postal Code）（Tel.）
受験番号（Country/Area）

1 5 B
（年）

（エリア）
（国・地域） （都市） （会場）（レベル）

（個人番号）

31○

2015ねん だい2かい にほんごのうりょくしけん
The Japanese-Language Prof iciency Test in 2015（December）

しゃしん
Photo

じゅけんひょう（ひかえ）（３〜4cm×３cm）

じゅけんレベル
Test Level

N

じゅりょういん／サイン

Seal or Signature

Test Voucher（Copy）
じゅけんばんごう

じゅけんち
Test Site

ひかえゅうしょりょうしyt Cop
ReceipExaminee Registration Number

1 5 B
（ねん）

（エリア）
（くに・ちいき） （とし） （かいじょう） （レベル） （こじんばんごう）

なまえ
Name
せいべつ
GenderMaleFemale

せいねんがっぴ
Date of BirthねんYear

じゅけんレベル、じゅけんち、じゅけんばんごう、なまえ、せいべつ、せいねんがっぴは ただしいですか。ただしくないときは じっしきかんに れんらくしてください。しめきりは11がつ6か（きんようび）です。
じゅけんレベルと じゅけんちは かえることが できません。
しけんが はじまるじかんに おくれないでください。
10ぷんいじょう おくれたら へやに はいれません。
「ちょうかい」しけんは CD/テープが はじまったら へやに はいれません。

つきMonthひDay

Please make sure that all the necessary information isclearly legible. If there is any mistake in your name, gender,or date of birth, notify the local host institution byNovember 6, 2015. Please note that no change of the testsite or the test level will be allowed after the Application
Form has been submitted.
For Listening Section, you are not allowed to enter thetest room at any time after the CD/tape is set to run. For
other sections, enter the room no later than 10 minutes after
the test starts.

31○

2015ねん だい2かい にほんごのうりょくしけん
The Japanese-Language Prof iciency Test in 2015（ December）

しゃしん
Photo

じゅけんひょう
Test Voucher（３〜4cm×３cm）

じゅけんレベル
Test LevelN

じゅけんばんごう

じゅけんち
Test Site

ひかえゅうしょりょうしyt Cop
Receip

じゅりょういん／サイン

Seal or Signature

Examinee Registration Number

1 5 B

なまえ
Name
せいべつGender

MaleFemale

せいねんがっぴ
Date of Birth

ねんYear

つきMonthひDay

Please makethat
all thatthe necessary
information
is clearlyis legible.
there isyour name,gender,
date of birth,
Pleasesure
makesure
all the necessary
information
clearly Iflegible.
If anytheremistakeis any inmistakein yourname,orsex,
notify the or
local
hostbythe
November
6, institution
2015. Pleasethat no1,changeof the test
test level
will be allowed
dateof institution
birth, notifylocal hostby noteNovember
2013. Please
notesitethatornothechangeof theafter the Application
Form
has test
beenlevelsubmitted.
test siteor thewill be allowed after the Application Form has been submitted.
Enter the test room no later than 10 minutes after the test starts（in case ofSection, no one is allowed
For Listening Section, you are
not allowed
to onceenterthethequestion
test roomat anytime after
CD/tape is set to run. For other secto enter
the roomaudio
tape/CDis settheto run.）tions, enter the room no later than 10 minutes after the test starts.
On the day of the test, you should bring your own writing utensils（black medium-soft〈No.2 or HB〉pencils, plastic eraser）andOn the day of the test, you should bring
yourown writingutensils（toblack〈No.2 or HB〉pencils and a plastic eraser）
a photoidentiﬁcationin addition
thismedium-soft
Test Voucher.
and a photo identiﬁcation in addition to this Test Voucher.

りょうしゅうしょ Receipt
しゅうごうじかん

Time designated for assembling：2015.12.6（にちようび）
December 6, 2015（Sunday）
しけんかいじょう

じゅけんりょう

Test Fee：

Name and Address of Test Center

じゅりょういん／サイン
Seal or Signature※しけんの ひの もちもの
じゅけんひょう、くろいえんぴつ
けしごむ、
みぶんしょうめいしょ

じゅけんレベル、じゅけんち、じゅけんばんごう、なまえ、せいべつ、せいねんがっぴは ただしいですか。
ただしくないときは じっしきかんに れんらくしてください。しめきりは11がつ6か（きんようび）です。
じゅけんレベルと じゅけんちは かえることが できません。
しけんが はじまるじかんに おくれないでください。
10ぷんいじょう おくれたら へやに はいれません。
「ちょうかい」しけんは CD/テープが はじまったら へやに はいれません。