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造血器がん

造血器がんの特徴・治療・リハビリテーションの概要
慶應義塾大学医学部リハビリテーション医学教室

石川愛子

医師はじめにていることもあります。そうした低下の予防・改善のためにリハビリが大切です。

テーマは「造血器がん」についてですが、なかでも造血幹細胞移植の対象となる患者には、血球減少にリハビリテーション（以下リハビリ）の必要性が高く、伴う問題、心血管系の障害、呼吸器系の障害、リハビ

またリハビリをする上でよりリスク管理に気を遣う造リに大事な筋骨格系の障害、神経系の障害などさまざ血幹細胞移植を中心にお話しいたします。案内には、まな問題があることが多く、これらのリスクに気を配講義・実習とありますが、リハビリを行う医療者側にりながらリハビリを行っていくに必要があります。リ

特別難しい技術が要求されるわけではないので、今回ハビリの意義としては、廃用予防、体力増進、活動性は講義形式で実際の訓練を紹介いたします。

向上、心理的賦活（気分転換）、早期社会復帰、神経筋・簡単にまとめると、造血器がんの人たち、そして造血幹細胞移植を受ける人たちの最大の問題は廃用症候

骨関節系・心肺系の問題への対応などが挙げられます（表１）。

群といえると思います。造血器がんは、血流に乗って全身を巡るので、はじめから全身性のがんであることが特徴です。したがって局所的な手術の適応はほとん

造血幹細胞移植の概要

どなく、治療は化学療法や放射線治療、造血幹細胞移

造血幹細胞移植の原理としては、まず目的は、後述

植などが中心になってきます。同種移植では他の治療するような適応疾患によって量的・質的に破綻してしに比べて放射線療法の影響が強い上に移植後に移片対まった造血機能を再建することです。ドナーや幹細胞宿主病（GVHD）を合併し、さらに体調不良となりソースの種類により自家・同種、骨髄移植・末梢血移ます。治療に用いるステロイドは副作用として筋力を植・臍帯血移植などに分類されています（表２）。

低下させます。また血球減少により、貧血では運動耐移植による造血機能の再建が予定されることで、移容能の低下を来し、感染や出血のリスクも高まります。

植前には非常に強力な化学療法が可能になります。腫移植後、内科的に全身状態が落ち着いて退院できるこ

瘍細胞の根絶や、他人の幹細胞を用いる同種移植ではろ、筋力や体力は日常生活に影響を来すほどに低下し
表2
表１

92 造血器がん

拒絶反応の抑制を目的として、移植前に移植前処置と髄を空にしてしまう治療です。腫瘍でイメージした場呼ばれる強力な抗がん剤投与や全身放射線照射などを合、悪い細胞と一緒に正常な造血細胞もたたかれてし行い、宿主（レシピエント）の造血能・免疫能を枯渇まうため、移植時には白血球がゼロとなってしまうこさせます。とも多いのです。非常に侵襲の大きな治療なので、患同種移植では免疫抑制剤を投与しますが、免疫抑制者の病勢、臓器機能、年齢、化学療法歴、移植種類な剤を投与していても移植後によく見られるのが移植片

どを考慮して、使用する薬剤や放射線の線量が決めら対宿主病（GVHD）です。移植片の T リンパ球が宿れます。

主に対して起こす免疫反応で、移植から 100 日まで

移植そのものは、ドナーの幹細胞を輸血のように中に見られる急性 GVHD と、100 日以降に見られる慢心静脈カテーテルなどから輸注していきます。移植後性 GVHD があります。の骨髄検査でドナー側の幹細胞が増えているのを確認

移植適応疾患としては、再生不良性貧血などの骨髄し、一定の条件を超えると生着と呼びます。移植後の低形成、白血病などの腫瘍性疾患、また重症免疫不全問題としては、この生着がうまく起こらない骨髄生着症などが挙げられます（図１）。

不全や、GVHD、感染症の合併、原疾患の再発など造血幹細胞移植の流れですが（図２）、ドナーが見が挙げられます（図３）。

つかり移植が決まると、まず移植に影響するような臓

急性 GVHD については、皮膚、肝臓、消化管に現器障害や感染症が隠れていないか全身を検索します。

れることが多く、その程度により stage や grade が分その後、移植前処置となります。

類されます。

前述しましたが、簡単にいうと、移植前に患者の骨
図3
図1

図2

造血幹細胞移植におけるリハビリテーションプログラム
慶応義塾大学病院で行っているリハビリプログラムを図４に示します。
造 血 器 が ん の 患 者 は、 過 去 に 治 療 歴 が あ っ て もADL が自立している人がほとんどです。化学療法などの治療が始まると、体調不良から臥床がちになってしまう傾向がありますので、リハビリに当たっては、「いかに患者自身の離床へのモチベーションを維持・向上させて、入院生活における日々の活動量を確保するか」ということが何より重要であると感じています。
この点は、リハビリ科初診時に患者に活動量の維持の造血器がん 93図4

リハビリで気をつけなければいけないリスクとしては、血球減少、心血管系、呼吸器系、筋骨格系の障害、神経系その他があるわけですが、詳細は以下の通りです。
1）血球減少：原疾患や薬剤の副作用で見られます。
①白血球減少については、WBC㱡1000/μlまたは好中球㱡500/μlを訓練室から病棟訓練（無菌室外でも）へ移行する目安としています。
②貧血については、運動耐容能が低下するので、当院では目安として Hb7.5g/dl 以下の場合は座位での訓練ということにしています。しかし、貧血の症状発現においては、進行のスピードの影響が大きいため、どのくらいの期間にどの程度進行したかに注目する必要があります。造血器がんの人
では慢性的な貧血をもつ人も比較的多いのです

重要性をよく説明するようにしています。
移植前は、訓練時間外に行う自主訓練の内容を習得が、日常生活で階段昇降まで平気で行っている人してもらうことにも時間を使います。特に無菌室でのに対して訓練だけ座位で行うのもあまり意味がな

治療期間には、理学療法士と行うベッドサイド訓練といので、個々のケースに応じて様子を見ながら運ともに、自主訓練を励行しています。また、理学療法動量を決めるようにしています。

士、リハビリ科医師、病棟看護師、血液内科医師で定③血小板減少については、毎日採血をしているとい期的にカンファレンスを行い、患者についての情報交う前提ですが、Plt 㱡 10,000/μl の場合は自動関換を行うようにしています。

節可動域訓練のみとしています。凝固能については、発熱や炎症、DIC 傾向があったりする場合に出血傾向が顕著になるといわれているので、そ訓練におけるさまざまなリスク冒頭でもお話ししましたが、造血幹細胞移植前後にうした症状にも注意が必要です。
2）心血管系

リハビリを行う場合、運動障害をもたらす要因が多く以前に化学療法歴がある患者は、薬剤の影響で移植あり、それに伴ってリスク管理も重要になってきます。

前から心機能が低下している可能性があります。前処

影響する因子としては、原疾患、併存疾患、化学療置が心機能に影響する場合もあります。また併存疾患

法の副作用、全身放射線照射の副作用、無菌室というや薬剤副作用としての不整脈、および輸液や廃用の影限られた空間への隔離、GVHD、ステロイドの副作用、

響で前処置開始から移植後にかけて見られる頻脈や起感染症などの合併症が挙げられます（表３）。

立性低血圧なども注意が必要です。まずは脈拍数の変化をよく観察することが大切です。

表3
表4

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3）呼吸器系表5GVHD、感染、また放射線の影響などで肺機能に障害が出ることがあります。症状や酸素飽和度の変化を観察して運動量を決めていきます。
4）筋骨格系
廃用性筋力低下、ステロイドミオパチー、多発性骨髄腫など疾患による骨病変などがあります。骨病変のある人には、必要であれば説明して同意を得た上、コルセット等を装着して訓練を行います。ステロイドミオパチー（表４）は、H. J. Lee らの 2006 年の文献では、移植後 100 日以上生存した骨髄異形成症候群または急性骨髄性白血病患者のうち、急性 GVHD grade 2以上を発症して 2mg/kg/day のメチルプレドニゾロン投与を受けた 70 名の 41％にあたる 29 名に臨床的（立位体前屈による指床間距離）、③バランス能力（重にステロイドミオパチーを認めたとしています。発症

心動揺）、④呼吸機能（簡易スパイロメーター）、⑤運率は用量・投与期間に比例しないとされていますが、動負荷テスト（トレッドミル）などを移植前後で評価

高用量の治療ではしばしば見られます。また、ステロしています。造血器がんの患者は意識障害がなくしっイド投与中はもちろんですが、投与終了となってからかりしている人がほとんどなので、心理面のサポートも、なかなか筋力や筋のボリュームが回復してこないはしながらも、なるべく自分の現状を把握して自己管という印象を受けます。近位筋が影響されやすいとい理するよう促しています。

うことで起立がしづらくなったり、歩行が不安定に

表５は骨髄移植患者の各種障害の発生状況です。発なって転倒のリスクが増えるというのが日常生活で周生率は全体に移植後にかなり増え、退院時に回復傾向囲の理解を必要とする点です。にありますが、筋力低下が最も回復しづらいという結5）神経系果です。当院でも同様の傾向が見られています。

原疾患の中枢神経浸潤、化学療法による末梢神経障害などがあります。末梢神経障害では、しびれや振戦、深部覚低下によるバランス低下、腓骨神経麻痺による下垂足などがしばしば見られます。必要があれば補装

運動療法のポイント
これまでの内容をまとめると表６になります。

具を処方します。
6）その他浮腫やステロイド性の血糖異常にも注意が必要です。

訓練内容の紹介
自主練習として指導している内容ですが、①臥位でこのようにいろいろリスクがあるので、当院では、できる訓練、②座位または立位でできる訓練、③歩行リハビリ科初診時に、血液内科主治医側にも上記の各訓練の３部に分けてパンフレットを用いて覚えてもら項目に関してチェックリストに記入してリハビリ科へ情報提供してもらうようにしています。その後新たに表6発生した問題については、定期診察やカンファレンスで把握するようにしています。

評価とフィードバック
造血幹細胞移植により、フィットネスの低下が顕著に見られることが多いのですが、当院ではそれを移植前後で比較して、患者自身に示すようにしています。
具体的には、①筋力（握力、膝伸展筋力）、②柔軟性造血器がん 95います。
臥位から立位でできる訓練においては、筋力トレーニングと全身のストレッチを中心としています。筋力トレーニングは起立歩行に関係する筋を中心に、前脛骨筋、大腿四頭筋、ハムストリングス、腸腰筋、大臀筋、中臀筋、股関節外転筋などに対して行ってもらいます。また、ゴムバンド（ゴムチューブ）を用いての自主訓練も紹介しています。
歩行訓練に関しては、自己で脈拍数をカウントする方法を指導し、距離などは体調に応じてその都度アドバイスします。病棟主治医や看護師に聞いて、自己の採血データの把握に努めてもらい、前回に比べて数値がどう推移しているか、それが体調にどう影響するかを把握・観察してもらうように話します。体調の許す患者に使ってもらえるように、無菌室内にはエルゴメーターやトレッドミル、ベッド上臥位でペダリングが行える機械なども置いてあり、自主訓練として使用してもらいます（写真１）。
写真 1

今後の課題
造血器がんの治療の中では、造血幹細胞移植を行わない場合でも、化学療法などによって廃用症候群が起こり得ます。今後、治療前から廃用予防のために生活における活動量を維持・向上してもらうような教育プ
ログラムや、退院後のフォローアップ、リハビリ効果の検証やより適切なプログラムの検討が課題といえます。

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