日本肘関節学会雑誌 22（2）2015

難治性上腕骨外側上顆炎における上腕骨小頭嚢胞性病変
神保金谷俊介 1耕平 2
1

佐々木浩一 2
射場 浩介 2織田和田崇1
卓郎 1

北海道済生会小樽病院整形外科
2
札幌医科大学整形外科

Cystic Lesions of the Humeral Capitellum in Patients with Refractory Lateral Epicondylitis
Syunsuke Jimbo1 Koichi Sasaki2 Takashi Oda1
Kohei Kanaya2 Kousuke Iba2 Takuro Wada1
1

Department of Orthopedics, Hokkaido Saiseikai Otaru Hospital2
Department of Orthopedics, Sapporo Medical University

上腕骨外側上顆炎（以下，外側上顆炎）の患者の MRI において，上腕骨小頭に骨嚢胞を認めることがある．本研究ではその頻度と局在，臨床所見との関連を調べた．対象は 2007 年から2013 年において鏡視下手術を施行された，保存療法抵抗性の難治性外側上顆炎患者に対し，術前に MRI を撮像された 32 例 33 肘（男 17 肘，女 16 肘）とした．術前 MRI にて，骨嚢胞の有無とその部位および大きさを調べた．骨嚢胞は T1 強調で低信号，T2 強調で高信号として，大きさ 2mm 以上と定義した．骨嚢胞を有する症例の頻度は 30% であり，後外側に多く局在した．
骨嚢胞の有無と，年齢，平均罹病期間，疼痛 VAS sore，握力健患比，日本整形外科学会－日本
肘関節学会 肘機能スコア（以下 日整会－日肘会 肘機能スコア），DASH score に有意差を認めなかった．骨嚢胞の部位により発生機序が異なる可能性があり，今後症例を増やしての検討が必要と考えられた．
【緒言】

上 腕 骨 外 側 上 顆 炎（ 以 下， 外 側 上 顆 炎 ） の 病
態 は 諸 説 あ り， 一 定 の 見 解 が 得 ら れ て い な い．
Nirschl らは，過剰な運動負荷による短橈側手根伸筋（ECRB）腱起始部の微小断裂が病態と考え，病理学的には急性炎症所見を欠く，angiofibroblastictendinosis とした 1)．また ECRB と上腕骨小頭のインピンジメント 2) や変形性関節症 3) であるとの報告もある．MRI では，ECRB 起始部の T2 高信号所見を認めることが多い 4)．また上腕骨小頭に骨嚢胞を認めることがある．しかしその頻度や病態に関する報告は渉猟しえた限りではみられていない．本研究の目的は難治性の外側上顆炎患者における上腕骨小頭の骨嚢胞の頻度，局在，そして臨床所見との関連を調べることである．
【対象と方法】
対 象 は，2007 年 か ら 2013 年 ま で，6 か 月 以 上の保存療法に抵抗し，鏡視下手術を行った外側上顆炎患者のうち，術前に 1.5T の MRI を撮像した
32 例 33 肘（ 男 18 例 18 肘， 女 14 例 15 肘 ） と した．手術時平均年齢は 51 歳（39 ～ 70 歳）であった．MRI 装置は signa HD x1.5（ver14, GE healthcare,Japan）を用いた．肘関節伸展位，前腕回外位とし，冠状断，矢状断および横断像を撮像した．

また，術前 MRI にて骨嚢胞の有無，局在，大きさを調べた．T1 強調像で低信号，T2 強調像で高信号の長径が 2mm 以上嚢腫状病変を骨嚢胞と定義した．
次に，骨嚢胞の有無と手術時年齢，経過観察期間，術前疼痛 VAS score，日本整形外科学会－日本肘関節学会 肘機能スコア（以下 日整会－日肘会
肘機能スコア），DASH score，との関連を，Studentt 検定で検討し，P<0.05 を統計学的有意差ありとした．また術前のステロイド注射の有無および回数，術中鏡視所見との関連を検討した．術中鏡視所見は，はじめに鏡視下での嚢胞の所見の有無を確認し，さらに ECRB 腱起始部の関節包断裂を Baker 分類 5) で行い，type I を断裂なし，type II および III を断裂ありとした．
骨 嚢 胞 と 鏡 視 下 で の ECRB 腱 起 始 部 の 関 節 包断裂所見との関連を Fisher の正確検定で検討し，P <0.05 を統計学的有意差ありとした．
【結果】

上腕骨小頭に存在する骨嚢胞の頻度は，33 例中10 肘（30%）であり，1 肘が前外側に存在し，9 肘が後方に存在した．後方に局在する症例が多かった．
関節と交通する症例と（図 1），皮質骨直下に存在するが関節とは交通しない孤立した症例（図 2）がKey words : lateral epicondylitis（上腕骨外側上顆炎），cystic lesion（嚢胞性病変），humeral capitellum（上腕骨小頭）
Address for reprints : Syunsuke Jimbo, Department of Orthopedics, Hokkaido Saiseikai Otaru Hospital, 10-1 Chikkou, Otaru,
Hokkaido 047-0008 Japan― 357 ―

難治性上腕骨外側上顆炎における上腕骨小頭嚢胞性病変存在した．
嚢胞の長径は 4mm 以上：1 肘，4mm から 3mm 以上：3 肘，3mm から 2mm：6 肘であった．形状は円形，楕円形や不整な形状を呈しており，一定していなかった．
骨嚢胞の有無と平均年齢，平均経過観察期間，握力患健比（％），術前疼痛 VAS score，日整会－日肘会 肘機能スコア，DASH score との間に関連を認めなかった（表 1）．また，骨嚢胞症例 10 例全例が1 回以上のステロイドを用いた局所注射をされ，投与回数は 5 回：3 例，10 回以上：3 例，投与回数不明：4 例であった．術中鏡視所見では，関節内から骨嚢胞やそれに交通するダクトを認めることはできなかった．
骨嚢胞と鏡視下での ECRB 腱起始部の関節包断裂所見との関連をみとめなかった（P=0.7006）．

a
図1b

骨嚢胞
関節と交通している骨嚢胞（矢印でかこまれた領域）である．大きさは直径2mm であり，円形を呈していた．
a. 冠状断像 b. 横断像

ba
図2

骨嚢胞
関節と交通していない骨嚢胞（矢印でかこまれた領域）である．大きさは長径で 7mm であり，不整な形状を呈していた．
a. 冠状断像 b. 軸射像― 358 ―

神表1

保俊

嚢胞群 非嚢胞群
P値（N=10）（N=23）52.050.30.19

平均経過観察期間 ( 月 )23.035.40.42疼痛 VAS score41.864.40.16

握力患健比 (%)

69710.16

JOA score

51.7

39.80.09

DASH score30.739.80.31【考ほか

上腕骨小頭骨嚢胞の形成機序が ECRB 腱起始部の変性，または ECRB 腱起始部の小頭への衝突によると考えられたが，臨床所見および ECRB 腱起始部断裂との関連がなく，骨嚢胞が外側上顆炎に関与する病変かは不明のままである．今後は，関節鏡により軟骨病変と，画像上の骨嚢胞との位置関係，また術後の MRI 等による骨嚢胞の経時的な推移を詳細に検討する必要があると考えられる．
本研究の限界は，症例数が少ないこと，検者が一人であり検者間の信頼性の問題，正常肘との比較をしていないことである．

臨床所見と嚢胞性病変の有無との関連

年齢

介【結察】

骨嚢胞の発生機序には，（1）関節軟骨の消失により骨挫傷を生じ，骨壊死に伴い嚢胞ができる ”bonycontusion theory” と，（2） 軟 骨 の 損 傷 に よ り， 滑液が骨表面へ侵入することにより嚢胞が生じる ”
synovial intrusion theory” がある 6)．
難治性外側上顆炎の患者で上腕骨小頭にできる骨嚢胞の報告は渉猟しえた限りではみられない．一方，腱板損傷に伴う上腕骨近位の骨嚢胞の報告は多く，その頻度は 22 から 77% と述べられている 7-9)．上腕骨骨頭前方の骨嚢胞と腱板断裂については，その関連が示唆されている．Sano らは，上腕骨骨頭前方の骨嚢胞は，腱板断裂により，大結節の superior
facet が露出し肩峰に直接衝突し，骨嚢胞ができると推察し 7)，bony contusion theory を唱えていると考えられる．一方で，Fritz らは，衝突された大結節が関節液にさらされ，滑膜が形成され，骨嚢胞を形成すると述べ 9)，同研究は bony contusion theory および，synovial intrusion theory の双方の機序が関与している可能性を示した．
外側上顆炎における骨嚢胞の形成は，腱板損傷に伴う上腕骨近位の骨嚢胞の発生機序と同様と考えられる．Sasaki らは，ECRB 腱起始部の変性により，小頭の軟骨変性を生じると述べた 3)．本研究において，関節と交通した症例は，ECRB 腱起始部の変性によって，小頭の軟骨変性が進行し，軟骨下骨が露出し，関節液にさらされ，骨表面に滑膜が侵入し，骨嚢胞が形成されたと考えた．したがって，synovial intrusion theory の機序により生じたと考えられる．
一方，関節内と交通しない孤立発生の症例は，前述とは異なる機序が考えられる．Tanaka らは，肘関節の位置により伸筋腱起始部が小頭に圧迫を生じていることを実験的に証明した 2)．本研究では，小頭に骨挫傷を生じることにより，骨壊死を生じて骨嚢胞を形成したと考えられる．またステロイドの反復投与で骨壊死を生じた可能性も考えられる．したがって本研究において孤立性に発生した骨嚢胞例
は，bony contusion theory によって形成されたと考えられる．

語】

鏡視下手術を行った外側上顆炎患者の術前 MRI
において上腕骨小頭の骨嚢胞の頻度と局在，臨床所見との関連を検討した．骨嚢胞を有する割合は30％であり，後外側に多く局在した．骨嚢胞の有無と臨床所見との間に関連を認めなかった．骨嚢胞の形成には 2 種類の機序が考えられ，今後症例を増やして検討が必要であると考えられた．
謝辞：本研究を遂行するにあたり，札幌医科大学放射線部 高島弘幸先生に画像解析の点でご協力いただいことを深謝する．
【文献】

1）Nirschl RP, Pettrone FA： Tennis elbow. The surgicaltreatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am.
1979 ; 61 : 832-9.
2）Tanaka Y, Aoki M, Izumi T, et al : Effect of elbow andforearm position on contact pressure between the extensor
origin and the lateral side of the capitellum. J Hand Surg
Am. 2011 ; 36 : 81-8.
3）Sasaki K, Onda K, Ohki G, et al : Radiocapitellar
cartilage injuries associated with tennis elbow syndrome.
J Hand Surg Am. 2012 ; 37 : 748-54.
4）Potter HG, Hannafin JA, Morwessel RM, et al : Lateralepicondylitis : correlation of MR imaging, surgical, andhistopathologic findings. Radiology. 1995; 196: 43-6.
5）Baker CL Jr, Murphy KP, Gottlob CA, et al : Arthroscopic
classification and treatment of lateral epicondylitis: twoyear clinical results. J Shoulder Elbow Surg 2000 ; 9 :475-82.
6）Resnick D, Niwayama G, Coutts RD : Subchondral
cysts (geodes) in arthritic disorders : pathologic andradiographic appearance of the hip joint. J Roentgenol.
1977; 128 : 799-806.
7）Sano A, Itoi E, Konno N, et al : Cystic changes of thehumeral head on MR imaging. Relation to age and cufftears. Acta Orthop Scand. 1998 ; 69 : 397-400.
8）Needell SD, Zlatkin MB, Sher JS, et al : MR imaging of
the rotator cuff : peritendinous and bone abnormalities
in an asymptomatic population.J Roentgenol. 1996 ; 166:
863-7.
9）Fritz LB, Ouellette HA, O'Hanley TA, et al : Cystic
changes at supraspinatus and infraspinatus tendon
insertion sites : association with age and rotator cuff
disorders in 238 patients. Radiology. 2007 ; 244 : 239-48.

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