地域医療学実習における多職種模擬カンファレンスカリキュラムの開発とその改変プロセス

短報

地域医療学実習における多職種模擬
カンファレンスカリキュラムの開発とその改変プロセス
玉井
＊１
＊３

＊４

杏奈 ＊１ 大西 弘高 ＊２ 野口麻衣子 ＊３ 土屋瑠見子 ＊４
弘田 義人 ＊５ 山中 崇 ＊６ 飯島 勝矢 ＊７

台東区立台東病院総合診療科＊２

東京大学医学系研究科医学教育国際研究センター

東京大学医学系研究科健康科学・看護学専攻高齢者在宅長期ケア看護学／緩和ケア看護学

公益財団法人ダイヤ高齢社会研究財団＊６＊５

京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻医療経済学分野

東京大学大学院医学系研究科在宅医療学講座＊７

東京大学高齢社会総合研究機構

抄録
背景：超高齢化社会を迎え，卒前教育における在宅医療や多職種連携の必要性は増している一方，確立した教
育方略はまだないと言える．本稿では，医学生の地域医療学実習における多職種模擬カンファレンスの導入とその改変の過程について分析し，記述する．
方法：2013年度に東京大学医学部にて導入された地域医療学実習（医学部 ５ - ６ 年生対象）において，多職種の職能の違い，地域包括ケア，多職種連携に関して説明できるという実習目標に対し，在宅でのサービス担当者
会議を想定した多職種模擬カンファレンスをカリキュラム（以下，本カリキュラム）として開発し，2014年 ４月から導入した．フロリダ大学から提唱された Geriatric Swiss Cheese Model（GSCM）をフレームワークとして使用し，教員間での検討や学生からのフィードバックを基に修正を繰り返した．更にのべ36名の学生を対象に施行時の様子を録画・録音し，内容分析を行った．
結果：学生同士での実施には，シナリオの単純化や運用方法の細かい修正が必要であった．学生の発言からは，各職種の職能の違いや連携における権威勾配への気づきが窺われた．
考察：地域医療学実習における多職種模擬カンファレンスは，職能の違いや高齢者ケアの複雑性についての能動的な学習機会となり，多職種での意思決定プロセスを疑似体験する機会となったと考えられる．今後，様々な多職種連携の教育現場への応用が期待される．
キーワード：地域医療，多職種連携教育，臨床実習，カリキュラム開発，Geriatric Swiss Cheese Model

A Simulated Interprofessional Team Conference ;Implementation and Modification of the new curriculumin the Community Medicine ClerkshipAnna Tamai＊１ Hirotaka Onishi＊2 Maiko Noguchi＊3 Rumiko Tsuchiya＊4
Yoshito Hirota＊5 Takashi Yamanaka＊6 Katsuya Iijima＊7
Department of General Medicine, Taito Municipal Hospital
Department of Medical Education for International Cooperation, International Research Center for Medical Education,
Graduate School of Medicine, The University of Tokyo＊３
Department of Gerontological Home Care and Long-term Care Nursing / Palliative Nursing, The University of Tokyo＊４
Dia foundation for research on Ageing Societies＊５
Department of Healthcare Economics, Kyoto University School of Public Health＊６
Department of Home Care Medicine, Graduate School of Medicine, The University of Tokyo＊７
Institute of Gerontology（IOG）, The University of Tokyo＊１＊２【連絡先】台東区立台東病院総合診療科〒111-0031 東京都台東区千束 ３ -20- ５
受理日：2017年 ８ 月31日 採録決定日：2018年 ６ 月20日

Volume 6 No 1―

― 31 ―

Abstract
Background: With the emergence of Japan's super-aging society, the need for home care by medical
professionals is increasing, as is the need for interprofessional collaboration in undergraduate training.
However, no established educational strategy has been developed. In this report we analyze and describe
the process of implementation and modification of the simulated interprofessional team conference in acommunity medicine clerkship curriculum.
Methods: A community medicine clinical clerkship curriculum for 5th- and 6th-year medical students was
implemented at Tokyo University in the school year 2013-2014, with the objectives of explaining
community-based integrated care, the roles of other professionals, and the interprofessional team approach.
Since April 2014, we added the simulated interprofessional team conference in home care setting to thiscurriculum, using as a framework the Geriatric Swiss Cheese Model proposed by University of Florida. Thiswas further modified based on the faculty debriefings and feedback from the students. We also videotaped
or audio-recorded the simulated team conferences of 36 students and conducted content analysis.
Results: The role-play required simplifying case scenarios and several modifications of the instruction
process. Students seemed to develop from their scripts an awareness of differences among healthprofessionals and of the potential presence of an authority gradient within the team.
Discussion: This simulated interprofessional team conference curriculum provided active learning
opportunities for various roles of health professionals and of the complexity of geriatric patient care. The
curriculum was an opportunity to simulate experiences of clinical decision making by interprofessional teammembers. We recommend that this curriculum be applied to various educational settings forinterprofessional collaboration.
Key words：community medicine，interprofessional education，clinical clerkship，curriculum development，
Geriatric Swiss Cheese Model

保健，学校保健，成人・高齢者保健，地域保健，精神背景と目的

保健）・医療・福祉・介護の分野間及び多職種間（行

超高齢社会への移行に伴い，厚生労働省は在宅医療

政を含む）の連携の必要性を説明できる．」という学修連携拠点事業などを通じて在宅医療を推進してき

目標も盛り込まれた５）．また，2015年度より行われてた１）．在宅現場で行われる医療には，患者・家族とのいる分野別外部評価の基準においても，地域医療，地関係構築や患者を取り巻く環境への視点の拡大等が求域行政などとの関わりが重視されている６）．

められる．また，多職種連携が必要となり，医師の育卒前教育レベルでの地域医療実習に関する報告はい成においても従来の病院実習中心の教育だけでなく，

くつかみられる．場は病院や診療所，訪問診療や訪問

在宅医療現場での経験を積む必要が生じている．

看護，福祉施設などで，方略は見学，患者との対話，

わが国の医学教育は，2001年に文部科学省から出さ

significant event analysis が用いられている７-９）．医薬れた医学教育モデル・コア・カリキュラムによって内

看護学生教育に対して事例シナリオを作成し，多職種容の精選が行われた ．2007年度の改訂においては，連携教育（interprofessional education：IPE）に関し上述のような状況を踏まえ，地域医療やその臨床実習

地域医療を含めて学べる試みも報告されている10）．

２）に関する項目の記述が増えた３）．また，2010年度の改

地域医療現場の教育としては，2011年頃から八森が訂では，地域医療臨床実習に学外地域病院，社会福祉

展開している「見える事例検討会 ®」がある．多職種施設などの協力も得ることも加筆されている４）．2016

がマインドマップ11） を用いて情報共有する方法であ

年度の改訂では，「社会における医療の実践」の項目にり，認知症の事例なら，①プロフィール，②生活（手「地域医療への貢献」の節が設けられ，「地域包括ケア段的日常生活動作 [instrumental activities of daily liv-システムの概念を理解し，地域における，保健（母子ing：IADL］など），③経済，④地域，⑤環境，⑥介―

医療職の能力開発 JJHPD― 32 ―

地域医療学実習における多職種模擬カンファレンスカリキュラムの開発とその改変プロセス

表１

地域医療学実習の全体スケジュール

１週目

月
午前

オリエンテーション

午後

自己学習

２週目

午前
午後

訪問看護同行

火

水

木

訪問診療・
外来実習

訪問診療・
外来実習

訪問診療・
外来実習

訪問診療・
外来実習

病院地域連携緩和
ケアスタッフ同行

ケアマネジャー
同行金
自己学習
中間振り返り模擬サービス担当者会議
市民向け発表会
最終振り返り護 者， ⑦ 日 常 生 活 動 作［activities of daily living：

ment: CGA）を経験すると共に，その意義を述べるこADL］，⑧医学的情報の ８ 項目で情報を整理して提示とができる，であった． ２ 週間のスケジュールを表１

するのが特徴である12）．

に示す．

東京大学では，2013年度の「文部科学省未来医療研

１ 週目は訪問診療・外来実習が中心で， ２ 週目には究人材養成拠点形成事業」において「新しい大学－地

多職種同行実習（訪問看護・MSW・ケアマネジャー等）

域間連携での研究人材育成」の事業が採択された．そを行った．学生は原則 ６ 名 １ グループであり，地域のの結果，在宅医療学拠点が設立され，2013年度後半よ医療・福祉施設に各 １ ～ ２ 人の学生が赴く体制を組ん

り ５ 年次生が柏市で実習する ２ 週間のプログラムが開だ．学生毎にそれぞれ異なる場での学びを，中間振り始された．訪問医，訪問看護師，ケアマネジャーなど

返りと最終振り返りで共有し，意見交換を行った．

が現場で働く様子を見学し，各週の金曜に振り返りや・カリキュラム評価

地域住民との対話の場があるなど，非常に多面的な内容となっていた．しかし，多職種の価値観や業務内容

地域医療学実習に関わる複数の医療現場に対してはを理解しきれない学生もおり，これらの経験を有機的

詳細な評価を行ったが，多職種模擬カンファレンスだに統合するプログラムの導入が検討された．

けに対する評価は学生への負担増を懸念して控えた．

本論文の目的は，上記のような経緯で作成された東よって，学生の感想や実習を担当した教員の協議（表京大学医学部の地域医療学実習における多職種模擬カ２～４）によって，形成的に評価が行われた．表４はンファレンスの導入時の工夫と改変の過程について，別研究でまとめられたが，本カリキュラムの改変に有分析し，記述することである．

用であったため，引用する．
多職種模擬カンファレンスの模様は，2014年 ４ ～10月に実施したのべ36名を対象とし，録画，録音を基に方法

逐語録を作成し，内容分析の手法でまとめた13）．

・地域医療学実習について
多職種模擬カンファレンスは，地域医療学実習の振・多職種模擬カンファレンス開発のプロセス

り返りの一部として開発された．地域医療学実習は，当時在宅医療学拠点の客員研究員として実習を担当

東京大学医学部 ５ ・ ６ 年生の臨床実習の一部として，した第一著者が，ハワイ大学老年内科での勤務経験に

2013～2014年度に開始された．当初は総合内科実習と基づき，老年医学多職種チームトレーニングとして学の選択制で半数の学生が履修，2016年度からは必修と生～多職種に行われている多職種模擬会議の方式を参なった．学習目標は，①在宅医療，訪問診療について考にした．ハワイ大学医学部では ４ 年次に ４ 週間の老説明できる，②診療外来と大学病院における診療の違

年医学・緩和医学の実習が必修であり，前半 ２ 週の間いについて列挙できる，③地域における医師，歯科医に多職種協働導入として各職種にインタビューをする師，薬剤師，看護師，療法士（理学・作業・言語聴覚），課題が与えられた．インタビュー内容は，資格を得る

歯科衛生士，ケアマネジャー，医療ソーシャルワーカ

までの教育課程，医師に対する感想や期待などである．

ー（MSW）の業務について説明できる，④地域包括ケ

また，一症例に関する Geriatric Swiss Cheese Model

アと地域での多職種協働について説明できる，⑤高齢（GSCM）を用いたケアプランの提出も要求される．

者 総 合 機 能 評 価（comprehensive geriatric assess-

GSCM はフロリダ大学で提唱され，複雑な高齢者のVolume 6 No 1―

― 33 ―

表２

初回（2014年4月11日）施行後のカリキュラム評価と修正

検討
項目

検討事項

その根拠

変更内容

結果

内容

シナリオの薬剤名に商品名 直接観察した教員同士の直 一般名に統一し、用法・用 同様の指摘はその後なし
量の情報を追加と一般名が混在、用法・用 後の振り返りから量の情報が不足内容

内服薬中止の決断に迷う様 直接観察した教員同士の直 模 擬 患 者 の 血 圧・HbA1C 学生が薬剤調整に関する議子がある
後の振り返りから
値 の 設 定 を 更 に 低 く し た 論に使う時間が短縮した（資料 2．
［B-１・2］斜体部分）

内容

理学療法士役が発言できる 介入直後の学生からの指摘 「身体機能・リハビリ」以外 理学療法士役の発言の機会にも他の職種の持たない情 が増えた
機会が少なく、議論に加わ報を追加した（資料 2．
［Ｄ］
りにくい
斜体部分）

設定

薬剤整理に必要な知識の不 直接観察した教員同士の直 薬剤師役の学生に薬剤に関 薬 剤 師 役 が 資 料 を 使 用 し
足後の振り返りと介入直後の する書籍及び Beers criteria て、模擬会議の場で回答す
日本語版 15） を資料として提 るようになった
学生からの指摘
供設定

模擬会議の現場が在宅か病 介入直後の学生からの指摘
院かが不明瞭

運用

時間に追われる現場の緊張 直接観察した教員同士の直 タブレット端末に制限時間 素早く本題に入ろうとする感を再現したい後の振り返りからを表示、学生に見える位置 姿勢がみられたに置く

運用

薬剤整理が論点になる機会 直接観察した教員同士の直 書記を薬剤師から理学療法 薬剤師役がより関連する議論に集中できるようになっが多く、薬剤師役が書記を 後の振り返りと介入直後の 士に変更た
学生からの指摘
遂行するのに苦戦

運用

GSCM を埋めることに気を 直接観察した教員同士の直 論点を３つに限定し、GSCM GSCM を埋める作業に躊躇の一部は埋めた状態で配布 する様子が減った
取られ、時間がかかり過ぎ 後の振り返りから（資料 3）
る

運用

カリキュラム実施の意義が 施行時の学生の非言語的コ 冒頭で目的と学習目標を提 参加に消極的と感じる学生
口頭確認（資料 2．
［Ａ］ が減った
学生にとり不明瞭
ミュニケーション（腕組み、 示、
斜体部分）
脚組みなど）

運用

担 当 教 員 が 都 度 異 な る た 一貫して担当する教育補助 留意事項や具体的指摘箇所 継続実施に際して不安が減などの明文化と教員内での ったと教官及び教育補助職
め、介入が不均一になる危 職員からの指摘
員が実感共有（資料 1．④）
険性あり

運用

多職種から学ぶ意味合いを 直接観察した教員同士の直 施行時期を実習最終日から 最終振り返りの際の学生の見学実習に関するコメント
実感してもらい、実習への 後の振り返りから直接観察 中間振り返り時へがより深みを増したした教員同士の直後の振り
目的意識を強化したい
返りから冒頭に口頭にて再確認

同様の指摘は繰り返されず

問題点を ８ つのドメイン（身体機能とリハビリテーシたちの各役割を演じつつ，GSCM を用いたプランをョン，認知，感情，内科 ･ 外科，栄養，環境，社会的作成する．

側面・ケア提供者，経済）に大別して整理するもので東京大学の地域医療学実習では，当初，学生が実際ある．老年医学の教育ツールである共有サイト，老年の多職種カンファレンスを見学した後に多職種模擬カ

医 学 オ ン ラ イ ン 教 育 ポ ー タ ル（Portal of Geriatrics

ンファレンスを行うことが理想的と考えた．しかし，Online Education：POGOe）にて公開されている ．

実習開始直後の2013年11月～12月の ２ グループ12名の14）

３ 週目の振り返りで，高齢者の症例をめぐる各職種と実習内容を確認し， ２ 週間の間に多職種カンファレンのやりとりや，医療現場での職種間コミュニケーショ

ス見学の機会は稀であった．そこで概要を理解するたンの現状が共有される．さらに，模擬症例を用いた多めに，多職種カンファレンスの様子が描かれている

職種退院前カンファレンスを20～30分程度で行い，医DVD16） を教材として使用することとした．

師，MSW，理学療法士，看護師，患者，患者の子供―

医療職の能力開発 JJHPD

本研究では，2014年 ４ ～10月，東京大学医学部 ６ 年― 34 ―

地域医療学実習における多職種模擬カンファレンスカリキュラムの開発とその改変プロセス

表３
検討
項目

2回目（2014年4月18日）施行後のカリキュラム評価と修正
検討事項

その根拠

内容

妻役のシナリオに ADL 情
報が足りない

介入直後の学生からの指摘

ADL 情報を追加（資料 2.
［Ｃ］斜体部分）

妻役が参加できる機会が増えた

運用

議論が熟し始める頃に会議の 直接観察した教員同士の直制限時間 20 分が終了する 後の振り返りから状況により 30 分まで延長可能とした（資料 1．⑨）

一部学生は設定は 20 分のままが緊張感を伴ってよいと発言

運用

シナリオ読み時間の不足

3 ～４分を確保（資料 1．⑦） シナリオ内容の理解度が改
変した

表４

変更内容

介入直後の学生からの指摘

考察

カリキュラム実施後の学生の発言

多職種連携の意義 ・患者さんの現状を多職種で共有することで、問題点に対してそれぞれの職種の強みを生かした議論ができる
・各職種の視点で家族の思いを引き出してくれるので、家族の負担が減っていくように感じた
多職種連携のため ・チーム全体として上手く機能するためには、コミュニケーションが大切の心得
・人間関係に問題があると上手くいかないので、職種以前に人間関係が大切
・色々な領域の基礎知識が不足していると議論が上手くできないと思った
・専門職同士の議論になりがちだが、家族の意見をよく聞くことが大切だと思った
各職種の役割、強み ケアマネジャー ・まとめ役がいることで、家族が納得でき、今後チームで相談しやすい環境を作れる・できるだけ多くの人にできるだけ多く発言してもらうことが大切
医師

・医師が持っている情報は少なく、他職種や家族から上手く情報を引き出すことが大切

看護師

・患者の生活に関してよく知っている

薬剤師

・夜間尿に関する議論など、薬に関する専門的な知識を発信することで貢献できる

理学療法士

・色々な提案をできるのでチームに貢献できる・どんな領域にどこまで関係しているのか分かった

家族（妻）・患者の好みなどをよく分かっている

プロフェッショナ ・薬の副作用などは医師が気付いていないと話題にも挙がってこないので、そこは薬剤師として責任をリズム持って情報提供しないといけないと思った・薬剤師が提案しても医師が聞いてくれないと何も変わらないので、他職種の意見をよく聞く医師になることが大切だと思った・発言力が強いだけに医師に知識がないとプラスどころかマイナスになってしまうため、プライドを持ってしっかりやらないとダメだと思った

次生42名に対して実施された地域医療学実習で行った教員は各職種の業務内容や視点の違いなどに関する気

多職種模擬カンファレンスの改変プロセスを扱っていづきを共有するように促した．

る． ２ 週間の実習が終了した後に，関係した教員が協議し，少しずつ内容をブラッシュアップしていった．
特に，最初の ２ グループについては，学生への聴取も２ ）サービス担当者会議の DVD 閲覧
次に多職種模擬カンファレンスと同様の模擬サービ

含め，詳細な検討によって改変を図った．

ス担当者会議の様子が演じられている国立長寿医療研究センターの資料 DVD16） を閲覧した．症例は嚥下障害のある認知症の在宅女性患者に対するケアプランを結果

多職種で検討するもので，同じ場面につき，①医師主設計／プロトタイプの作成：カリキュラムの実際導で多職種連携が円滑でない，②ケアマネジャー主導１ ）実習の振り返りで連携が円滑，の ２ パターンに分かれている．視聴後― 35 ―に見学した実際の診療現場に照らして感じたことなど

Volume 6 No 1―

学生たちは，グループ内で実習中の経験を共有し，には実施時期を １ 週目金曜に移動した．

を議論した．

学生がシナリオや資料を読み込んで事例を理解する
３ ）多職種模擬カンファレンス

ことには，想定以上に時間がかかったため，シナリオ内

参照：資料１

容において臨床的判断をより単純化する，シナリオの読

スタッフ用

模擬担当者会議の進め方

資料２

共通シナリオ + 職種別シナリオ

資料３

GSCM

み時間や議論の時間を延長するなどの修正を加えた．
カリキュラムの教育効果の検討

介護サービス利用者の家族とサービス提供者が方向性を話し合う模擬サービス担当者会議の形式で行っ

次にカリキュラム実施後の学生の発言をまとめた．医師，看護師，理学療法士，薬剤師，ケアマネジ

た ．カリキュラムから学生が何をどのように学んだャー，患者の妻，の ６ 種のシナリオが準備され，メンかが理解できる．具体的には，多職種連携の意義，多バーは担当の役柄を心理的背景も含めて考えながら演

職種連携のための心得，各職種の役割・強み，プロフ

じるように促された．職種毎に異なるシナリオを用意ェッショナリズムに分類された（表４）．

18）する手法は，柏市での在宅医療推進のための多職種連

なお，これらの学生からの感想を踏まえて，本カリ携研修会にて用いられていたものを踏襲した ．また，

キュラムは実習の学習目標の「地域における医師，歯情報を網羅し，とりまとめやすいように GSCM を利科医師，薬剤師，看護師，療法士，歯科衛生士，ケア

用し，その意味や利用法について ５ 分間説明が行われマネジャー，ソーシャルワーカーの業務について説明た．

できる」，及び「地域包括ケアと地域での多職種協働

17）

次に全員に患者の退院時サマリーと，退院後の現状，について説明できる」，に寄与していると担当教員らに認識され，2017年現在も継続使用されている．

及び話し合うべき問題点 ３ つの記された共通シナリオの他，GSCM の表が配布された（資料３）．ケアマネジャー役は司会を，理学療法士役は書記をそれぞれ行考察った．書記は GSCM の表を埋める形でグループ全体のケアプランをまとめた．

現在も東京大学医学部で実施している，地域医療学
実習における多職種模擬カンファレンスの開発とその４ ）模擬サービス担当者会議の振り返り

初期における改変プロセスを示した．具体的には，主最後に，①各職種を演じての感想，②チームに貢献に職能による視点の違いを実感し情報共有を経てチーできたか，③チームに意見を尊重してもらえた実感，

ムとしてプランを作成すること自体に重点を置いて，を各自に述べてもらった．さらに退院時サマリーに記運用方法や内容を工夫した．医学生は地域医療現場に載されていれば役立ったはずの内容があるか話し合っ出る機会が少なく，多職種連携の現場を見ることも ２

た．主に，医師以外の職種が患者について求めている週間の期間中にはかなり困難であったが，カリキュラ

情報を考えるきっかけとした．

ム実施後の学生の発言からは，模擬会議という別のア

実習中に多職種会議を見学する機会があった学生にプローチで現場の様子を多少感じ取り，将来の参考には，その経験を共有してもらい，臨床現場で効果的になるような経験を積むことができたと思われる．

職種間のコミュニケーションを取り，意義のあるチー

本カリキュラムの独自性は ３ 点ある． １ 点目は，共ム会議に繋げるための方策を考察した．

通シナリオの他に職種別のシナリオを与えてロールプ
レイを行うことにより，職種毎に持ちうる情報や役割

カリキュラムの評価と修正が異なることを体感できることが挙げられる．成人学

カリキュラムの初回， ２ 回目の施行の際に，学生に習の原則に則って，より能動的な学習が可能になった

本カリキュラムが新規に作成されたものであると伝と推測される．

え，感想や改変点を聴取した．更に学生の様子を直接

２ 点 目 は， ２ パ タ ー ン の カ ン フ ァ レ ン ス の 教 材

観察した教員同士で直後に振り返りを行い，それらをDVD 視聴を通じ，従来の医師主導型ではなく，多職基に様々な修正を加えた．
（表２，３）．初回は ２ 週目

種が持つ情報を引き出すことが良いプランに繋がるとの金曜に実施されたが， １ 週目金曜に行った方がよい

実感した上でロールプレイに取組めたことである．まという意見が教員，学生の双方から出たため， ２ 回目

た，参加者が同学年の学生であるという公平性を生か―

医療職の能力開発 JJHPD― 36 ―

地域医療学実習における多職種模擬カンファレンスカリキュラムの開発とその改変プロセス

して，ヒエラルキーのないチームを再現できたとも言

2001年 ３ 月．
3）文部科学省モデル・コア・カリキュラム改訂に関する連える．その中で，医師以外の職種が医師に意見するこ

絡調整委員会，モデル・コア・カリキュラム改訂に関すとの困難や，患者家族がチームの方針に介入する難しる専門研究委員会．医学教育モデル・コア・カリキュラ

さも感じ，権威勾配の存在を改めて認識する機会とな

ム―教育内容ガイドライン―平成19年度改訂版．平成19年12月．

ったようである．

4）文部科学省モデル・コア・カリキュラム改訂に関する連

３ 点目は，複雑な高齢者の健康問題に関する意思決絡調整委員会，モデル・コア・カリキュラム改訂に関す定において，GSCM という枠組みを埋めていく協働る専門研究委員会．医学教育モデル・コア・カリキュラ
ム―教育内容ガイドライン―平成22年度改訂版．平成23

作業を通じて，多職種で意思決定をしていく過程を再

年 ３ 月．

現した点である．多職種による系統的なケアの教育は

5）文部科学省モデル・コア・カリキュラム改訂に関する連老年医学教育には必須とされ，高齢者の複雑性に対する苦手意識の解消にもつながることが期待できる ．
19）

GSCM は検討すべきドメインが予め明示されており，共同で情報を埋める作業を進めるうちに徐々に論点が絡調整委員会，モデル・コア・カリキュラム改訂に関する専門研究委員会．医学教育モデル・コア・カリキュラ
ム―平成28年度改訂版．平成29年 ３ 月．
6）一般社団法人日本医学教育評価機構．医学教育分野別評
価基準日本版（Ver.2.1）：世界医学教育連盟（WFME）グ

浮かび上がる形になっている．途中からは一部を埋めローバルスタンダード 2015 年版準拠．2016．https : //www.jacme.or.jp/pdf/wfmf-jp20160624_ ３ .pdf（2016年12た状態で配布することで，作業の方向性を想像しやす

月16日アクセス）

くした．この対応は，対象者の学習進度により変更可

7）岡山雅信，梶井英治．大学外卒前医学教育の場としての能であろう．

地域医療実習．医学教育 34（ ３ ）: 171-176，2003．

本研究では，卒前教育において多職種カンファレン8）石川雅彦，前沢政次．卒前医学教育におけるプライマリ・ケア実習．医学教育 35（ ５ ）: 327-330，2004．

スのロールプレイを行うカリキュラムを開発し，教育9）宮田靖志，八木田一雄，森崎龍郎，山本和利．地域医療目標の達成を見据え，実践と微修正を繰り返した事例

必修実習における “Significant Event Analysis（SEA）をを報告した．カリキュラム評価という観点では，量的用 い た 振 り 返 り” の 検 討． 医 学 教 育 39（ ３ ）: 153-159，
2008．

データの解析がない，長期フォロー後のデータがない10）安井浩樹，野呂瀬崇彦，網岡克雄，櫻井しのぶ，青松棟吉，という点が本研究の限界である．ただ，IPE は新しい

阿部恵子，平川仁尚，植村和正．多学部教員協働による分野であり，このような教育実践事例の積み重ねが広医薬看護学生教育用シナリオ開発のこころみ．医学教育
44（ ４ ）：253-257，2013．

く役立つことが期待される．

11）トニー・ブザン，バリー・ブザン著，近田美季子訳．新今後，長期的教育効果の検証を加えつつ，継続的な版ザ・マインドマップ ®．ダイヤモンド社．2013

改変が必要である．また，より経験レベルの高い学習

12）八森淳．
「見える事例検討会 ®」を通じた認知症ケアの質者を対象として，家族間あるいは医療者間にコンフリを高める取り組み．Nursing BUSINESS ９ （ ５ ）: 64-66,
2015．

クトが存在する複雑かつ臨床現場に即したシナリオを13）Berelson, B. : Content analysis in communication re-

用いたカリキュラムの開発も推進したい．今回は医学

search. New York, NY, US : Free Press, 1952．

生のみが参加しており，考え方や経験の多様性を持た14）Bautista M, Meuleman J.“Swiss Cheese Model”ap-

せることが難しい面があったが，実務者同士，あるいproach to clinical geriatrics-Geriatric Interdisciplinary

は看護学生，薬学部学生など他の学生を巻き込んだ，
多職種協働トレーニングのツールとしての汎用性も模Care Summary（GICS）,2009.
https : //www.pogoe.org/productid/20570（2017年 ７ 月
14日アクセス）

索したい．

15）国立保健医療科学院疫学部．Beers criteria 日本版．http : //www.mypha.or.jp/images/file/BeersCriteriaJapan.pdf（2017年 ７ 月14日アクセス）
16）国立長寿医療研究センター在宅連携医療部．ほほえみを献

たやさない生活を支えるために：多職種協働と連携が拓
く在宅医療・ケアの未来．国立長寿医療センター教材

1）厚生労働省医政局指導課在宅医療推進室．平成24年度在DVD, 2012. http : //www.ncgg.go.jp/zaitaku １ /suisin/

宅医療連携拠点事業総括報告書．http : //www.mhlw.go.jp/

jinzaiikusei/h24/video_kyozai.html（2017年 ７ 月14日 ア ク

file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/

セス）

0000119379.pdf（2016年12月16日アクセス）

17）在宅医療推進のための地域における多職種連携研修会 .

2）文部科学省．21世紀における医学・歯学教育の改善方策について―学部教育の再構築のために―（別冊）．医学・歯学教育の在り方に関する調査研究協力者会議報告．

― 37 ―

http : //chcm.umin.jp/education/ipw/（2017年 ８ 月24日アクセス）

Volume 6 No 1
―

文

資料 １

18）弘田義人，山中崇 , 玉井杏奈，江頭正人，孫大輔，大西弘高，飯島勝矢，秋下雅弘．医学生を対象とした模擬サ

中間振り返りスタッフ用

模擬サービス担

当者会議の進め方ービス担当者会議の意義．2016 Jul 16．第18回日本在宅医学会大会，東京 .

①19）Bensadon BA. Attitude adjustment : Shaping medical

Geriatric Swiss Cheese Model のフォームを配り，

students’ perceptions of older patients with a geriatric

その内容について簡潔に説明する．特に「フォロcurriculum. Acad Med. 2013 Nov ; 88（11）: 1630-1634.

ーアップ」に関して質問が多いので，例を挙げて説明をする．例えば，転倒という問題に関して理
学療法士（職種）が手すりの設置を勧め（アクション），その後に転倒が減ったのか ２ 週間後に家族に聞く（フォローアップ）など．
②

参加学生全員に，共通シナリオ，及び退院時サマリーを配る．

③

職種毎のシナリオ（各 １ 枚）を裏にしてテーブルに置き，学生に １ 枚ずつ取ってもらう形で役割を決める．

④

一般的ルールの確認．
・白けさせないこと．
・シナリオには敢えて最低限の情報しか含まれていないため，シナリオに無い情報は各々想像力を働かせて発言すること．
・シナリオに関して回答があるわけでは必ずしも無く，チームとして知恵を絞って最善のプランを導くことが目的であること．
・互いを批判することは避け，建設的な意見を言う
こと．
・全員の発言のバランスをある程度配慮し合うこと．
・分からないことは積極的に質問してもらうこと．

⑤

理学療法士役に Geriatric Swiss Cheese Model のフォームを渡して，書記をしてもらうように伝える．薬剤師役には薬の本を渡す．

⑥

ケアマネ役にファシリテーターをお願いする．

⑦

各学生にシナリオ読みと役作りをしてもらう．
（３
分半程度）

⑧

ケアマネ役から順に自己紹介をしてもらい開始．

⑨

３ つの問題点について話し合う．全員の意見としてコンセンサスが得られたものを薬剤師役が記録していく．この部分に20分を使うと伝える．実際には30分程度までは延長可．
⑩

終了を伝えてフィードバックへ．まず薬剤師役から順に「チームに貢献出来たかと思うか」「意見を尊重してもらえた実感はあったか」などの感想を言ってもらう．その後，全体に関して質疑応答．

⑪

チームとして効果的であったかについて，感想を各々に述べてもらい，話し合いを行う．

―

医療職の能力開発 JJHPD― 38 ―

地域医療学実習における多職種模擬カンファレンスカリキュラムの開発とその改変プロセス

⑫

資料 ２

退院時サマリーにどんな情報が記載されていたら多職種模擬カンファレンス

教材

良かったかについて話し合う．
⑬

模擬サービス担当者会議の目的

実習中に担当者会議や，チーム会議の場に立ち会った学生については，その経験をシェアしてもら① 身体的問題のみならず，精神的・社会的等，複う．効果的であったチーム会議と，そうでなかっ数のドメインに問題を抱える高齢者のケースにたものがあるとしたらどこが問題点であったか，多職種で取り組むことの意義を体感し，後半の等．

地域医療実習で多職種の視点を学ぶ際のモチベーションに繋げ，積極的に質問・ディスカッシ
ョンをするきっかけとする．

オプション② 今後の高齢者診療の場において，多職種の診療・この患者さんに関して，シナリオ終了後に全員で介記録を読む，電話や対面で情報共有をするなど

護保険主治医意見書を作成してみる．

の行動が増える．

・不足している情報については，その情報を誰からどのようにして得たらよいか検討する．

模擬担当者会議の学習目標
必要物品

① G
 eriatric Swiss Cheese Model の使い方を他の学生に説明出来る．

・共 通シナリオ １ ～ ３ ページと閲覧用に A ４ サイズ② 他
 職種チームで在宅医療に関わる意義を説明出の Geriatric Swiss Cheese Model を綴じたものを学来る．

生 ６ 人＋教員人数分．

［A］

・職種毎シナリオ ４ ～ ９ ページを，学生 １ 人分＋教員
共通シナリオ

人数分．
・教員用手引き10～11ページを教員人数分．

本郷太郎さん（78歳）はもともと中等度の認知症の・A ３ にプリントアウトした Geriatric Swiss Cheese

ある方で，奥様と都内マンションの ３ F（エレベータ

Model のフォーム× １ ．

ーあり）で ２ 人暮らしされています． ５ 年ほど前から

・薬の本があれば １ 冊．

車の運転を辞め，最近は公共交通機関を利用すると落・筆記用具人数分．

ち着きが無くなり混乱するようになっています． １ カ・A ４ の白紙をメモ用紙として ２ 枚程度．

月前に尿路感染症で入院を余儀なくされたのをきっか・主治医意見書の白紙のもの，及び障害老人の日常生

けに，在宅医療を受け始めました．退院して １ 週間経

活自立度，認知症高齢者の日常生活自立度の表を学ったところです．

生 ６ 人＋教員人数分．

今日は在宅医療チームのサービス担当者会議で，本郷太郎さんのことを御自宅で話し合う手筈になっていて，あなたは他の仕事の合間に本郷太郎さんのお宅にやってきました．あなたは患者さんや奥様とは面識がありますが，本郷太郎さんに関わる他職種のサービス担当者とは電話でやり取りをしたことがある程度です．
これから簡単な自己紹介の後，ケアマネージャーを中心に20分程度で以下の ３ つの問題点とその考察，考えられる解決法について，情報を共有し，話し合いを行って下さい．具体的解決法については，可能な限り，各職種が明日から何をするかを明確にして下さい．Ｐ
Ｔの方には書記をお願いします．渡されたシートにチームで決定したプランを書き込んでいって下さい．
なお，話し合いには主介護者である奥様が同席されることになりました．奥様は高血圧，高脂血症，骨粗Volume 6 No 1―

― 39 ―

鬆症と手足の変形性関節症があり，近くのクリニック

教育歴６ 歳～15歳までに通院しています．ご本人は，「なるべく自宅での生

家族歴

特記すべき事なし

活を続けたい，施設には行きたくない．あとは皆さん2007年に脳梗塞を起こすまではゴルフが趣味だったに任せます」と話して，ベッドに寝ています．部屋の60歳までは中規模企業の経理を担当

中は散らかっていて，古新聞やタオルなどが転がってゲートボール，自宅ベランダでの野菜作りが趣味だ

います．

った

企業年金あり横浜に嫁いだ娘が １ 人いて，週末には様子をみに来
問題点

ている

孫３人

システムレビュー

１

繰り返す転倒２

体重減少

尿失禁・食欲低下・体重減少・便秘あり

３

奥様の介護負担疼痛・うつ症状なし
退院時身体所見

本郷太郎さん退院サマリー

血 圧115/77mmHg ， 脈 拍70/ 分 整， 体 温35.8度，

都立谷根千病院総合内科研修医記載

SpO ２ 98%，呼吸数12/ 分，体重48kg

［B-1］

入院期間

○年×月 ３ 日～○年×月21日

簡単な従命はとれるが見当識障害あり

自分の名前

主診断名

腎盂腎炎

は言える

敗血症

現病歴

眼瞼結膜

貧血なし

78歳男性，入院の ２ 日前から言動がおかしくなり，

心音

正常

食欲低下がみられた．入院当日に38度の発熱と悪寒

肺音

清戦慄あり，体動困難が出現．ご本人は受診を嫌がっ

腹部

膨隆なし

た が 奥 様 が 救 急 搬 送 を 要 請． 来 院 時 血 圧

下腿浮腫なし102/50mmHg，脈拍110/ 分の心房細動，体温38.9度，左不全麻痺

SpO ２ 97%（RA），呼吸数30/ 分であった．尿路感

歩行

染及び敗血症の診断で入院となった．

長谷川式

既往歴

口腔粘膜湿潤腸蠕動音低下あり

圧痛なし

MMT 左半身で ４ / ５ 程度

失調なし

右正常

緩徐で左の歩幅が小さい

10点 /30点

検査所見・画像所見：略アセスメント・プラン# １ ：高血圧# ２ ：認知症# １ ： 腎盂腎炎・敗血症# ３ ：糖尿病

抗生剤経静脈投与14日間で軽快．

# ４ ：高脂血症# ２ ： 高血圧

# ５ ：前立腺肥大症

入院後，抗生剤投与と点滴で脱水が補正されたの# ６ ：陳旧性脳梗塞とそれによる左不全麻痺を確認した後にニフェジピンを再開した．

薬剤# ３ ： 発作性心房細動・ドネぺジル塩酸塩（認知症治療薬）10mg １ 錠 １ ×朝

入院時，感染が契機とみられる発作性心房細動を食後認めた．ワーファリン開始．退院時 INR は2.8で・ニフェジピン（カルシウムチャンネル阻害薬）５ mg
１錠１×あった．退院時は洞調律．

朝食後# ４ ： 認知症

・ワルファリンカリウム（抗凝固薬）１ mg ３ 錠 １ ×夕

ドネぺジル継続．簡単なコミュニケーションは可

食後能．

・グリメピリド（SU 剤）１ mg ２ 錠 ２ ×朝夕食後・ゾルピデム（睡眠導入薬）５ mg １ 錠 １ ×
アレルギー
喫煙歴

# ５ ： 糖尿病

眠前

グ リメピリド，糖尿病食を継続．入院時の HbA
１ C は5.7% とコントロール良好．低血糖発作をなし18歳～28歳まで １ 箱 / 日

子供が生まれたの入院中に ２ 回認めたが，ブドウ糖10g を内服して

で禁煙した
飲酒歴

もらい改善した．

ビール １ 缶 / 日―

医療職の能力開発 JJHPD# ６ ： その他

― 40 ―［B- ２ ］

地域医療学実習における多職種模擬カンファレンスカリキュラムの開発とその改変プロセス

DNR．退院後は自宅で訪問リハビリを継続．かない寝室やリビングでの移動の際は見守りが欠かせな

かりつけは○×診療所．

かったと言うことだった．入院中には一旦ほぼ寝たきりになってしまったが，院内でのリハビリで車椅子へ往診医シナリオの移乗は簡単に行えるようになって退院出来た．現在
も体幹の筋力低下と耐用性の低下（疲れやすい）があ

２ 週間ぶりに本郷太郎さんの診察に来たが，やはりり，ベッドから寝たり起きたりの生活だ．

ここ １ カ月で ３ kg 程体重が減ったようだ．食事を奥様が準備すれば自力で食べられる状態で，食欲には大リハビリで徐々に改善はしてきているが，意欲の欠きな問題はないようだが，食事に随分時間がかかり，如もみられるし，現実的にはゴールはせいぜいピック

口に食べ物をいれたまま寝てしまうこともあるらし

アップ歩行器歩行とつかまり歩きくらいだと思う．廊い．食事の形態はどうしているのだったかな？何とか下に手すりを設置した方が良さそうだ．自宅では電動

もっと栄養を摂ってもらう方法はないだろうか．このベッドと車椅子を使っているが，夜のトイレに奥様が間，何気なく冷蔵庫をのぞかせてもらったら，パンや付き合うのが大変のようだ．このままでは奥様の介護

漬物くらいしかなくて，野菜や果物はなかったなあ．

疲れが心配で，何か良い手がないだろうか．

そうだ，入院中に心房細動になったということでワ

本郷さんは，「家内には面と向かっては言えないけーファリンが始まっていたけれど，続けた方が良いか

れど，本当はとても感謝しているし，申し訳ないと思なあ．転倒や出血のリスクはどうだろうか．確か胃潰っている」とおっしゃっていたなあ．本郷さんにも，

瘍などになったことはないと聞いているけれど．INR

家庭で役割を担っている実感が必要なのかもしれなの正常値は1.0で，通常は2.0～3.0位でコントロールすい．リハビリのゴールに，野菜の世話をしにベランダることが多いけれど，本郷さんに2.8は少々抗凝固しまで歩行することも入れたらどうだろう．

［D］

すぎなのかもしれない．
注：訪問理学療法士さんには書記をお願いします．会
奥様シナリオ

議の進行と並行して，チームとして決定した内容をシ旦那が退院してきてからもう １ カ月になるけれど，ートに記載して下さい．

正直疲れてきた．入院前は，確かにふらふらしていて目は離せなかったけれど，一人で杖で歩いていた．な

ケアマネージャーシナリオのに退院してきてからは殆どベッドの中にいて，座ら

要介護 １ で電動ベッド，車椅子をレンタルしている

せるのも一苦労．着替えにも手を貸さないといけなくが，入院前のようにデイサービスに行くことが出来れなってしまって．

ば入浴も済ませられるし，奥様にも楽なのではないだ

おむつに用を済ませるのを嫌がるから，夜おしっこ

ろうか．このところの奥様は以前のように身なりに気に起きる度に起こされるし，寝た気がしない． 食事もを遣う余裕もないようにみえて，少し心配だ．

自分とは別にお粥をつくって，おかずは刻んでいるか

入院した後に身体的機能が随分落ちたようだし，介ら手間がかかる．食べさせるのもその都度 １ 時間くら護保険の区分変更が必要なんじゃないかと先生に提案いかかるし，あまり食が進まないのも心配．私だってしてみようかな．ヘルパーを導入出来れば，買い物や手や膝が痛くって買い物に行くのも一苦労．でも旦那

調理をお願い出来るだろう．

は私が頼りだから，私が頑張らないといけないのよ

横浜の娘さん夫婦は今日の会議には忙しくて同席出ね？施設に入るのは嫌だって言うし，娘には迷惑はか来ないということだったけど，現状をどの程度ご存知

けられないわ．

だろうか？

以前は近所のお友達と歌舞伎を観に行くのが何より楽しみだったんだけど，最近は誘われても断ってばか

ケアマネージャー用担当者会議の進め方

りで，声がかかることも少なくなって寂しいわ．
［C］① 自己紹介：各職種に名前と職種を言ってもらう．
ＰＴ役が書記を務める．

訪問理学療法士シナリオ② シ
 ートにある太字の問題点に関して，まず最も情奥様によれば，入院前の本郷太郎さんは T 字杖で報を持っていそうな職種に話を振ってみる．それ

歩行していたものの，ふらつきが強く，特に手すりのから意見のあるメンバーに自由に発言してもら

Volume 6 No 1―

― 41 ―

量か中止はどうだろうか．

い，ディスカッションの後，チームとしてプランをまとめる．

訪問看護師
訪問薬剤師

夜間尿が多くて大変みたいだけど，尿器を使ってみ服薬カレンダーをセットしているが，奥様の話だと，るのはどうかしら？

薬の数が多いのを負担に感じているらしい．ただでさ

前立腺肥大症らしいけど，薬は飲んでいないのね？

え食事を摂る量が少ないのに，食後に薬を飲ませるのでも薬が沢山あって大変と奥様が言っていたから，増は一苦労だそうだ．

やすのは嫌がるかしらね？奥様，食事の準備が大変とよくこぼしているけど，デイサービスや配食サービス

奥様の手の痛みもここのところ強くなっているようはどうかしら？

で，薬の袋を一つずつ開けるのは大変だ．一包化すべ

昨日血圧を測ったら，膝や腕にあざや擦過傷が沢山きだと思うから，先生にそう伝えよう．

あったなあ．きっとワーファリンを飲んでいるせいね．

アリセプトは食欲を抑制することがあるから，この

そういえば便が硬くて，排便時に出血したとも言って際止めてみるのも選択肢ではないだろうか．

たわ．

入院中に発作性心房細動があったため，新たに開始されたワーファリンについても先生と相談しよう．

御本人に何かリハビリの目標のようなものを設定しINR の正常値は1.0で，通常は2.0～3.0位でコントローてあげたらどうかしら．何かお好きなこととか，会いルすることが多いけれど，転倒の多い本郷さんの場合

たい人はいるかな．

は2.0前後でも良いかもしれない．ワーファリンの減
資料 ３

Geriatric Swiss Cheese Model

下記は実習の際に用いたものであり，いくつかの項目は予め記入済み．
問題点

関わるべき職種

現時点のプランフォローアップ

身体機能・リハビリ
認知機能

認知症あり

医師

長谷川式 10 点
精神的問題

うつの兆候はなし

医師

特になし

看護師
身体疾患
栄養
環境要因

EV 付き都内マンションの 3F

家族・介護者
経済的状況

現時点では特に問題なし ケアマネージャー―

医療職の能力開発 JJHPD― 42 ―

2 ～ 3 カ月毎に再評価