令和６年度上期
原子力発電施設等周辺地域企業立地支援事業（通称：Ｆ補助金）

提出書類について《審査依頼書類 記入要領》
一般財団法人 電源地域振興センター

提出書類一覧

◎：必須○：必要に応じて

審査依頼書

新規
もしくは
特例増設
初回

継続

掲載
ページ

◎

◎

2

■電力関係 ※②～⑤は写しを提出①

電力帳票まとめ表【様式１】

◎

◎

4

②

電力需給契約書等（電気の使用開始日等が分かるもの）

◎

○

5

③

電気使用量のお知らせ、検針票等（電気の使用期間が分かるもの）

◎

◎

5

④

電気料金請求書、電気料金内訳明細書等（電気料金内訳、契約電力、支払期日が分かるもの）

◎

◎

5

⑤

電気料金領収証、口座振替完了のお知らせ等（電気料金の支払いが分かるもの）

◎

◎

5

■雇用関係 ※⑦⑧⑩⑪は写しを提出⑥

雇用保険被保険者一覧表【様式２】

◎

◎

5

⑦

《新たに「他の地域からの転入者」がいる場合》社内異動通知等（異動状況が分かるもの）

○

○

5

⑧

事業所台帳異動状況照会（令和６年４月１日以降にハローワークより取得したもの）

◎

◎

5

⑨

事業所別雇用内訳表【様式３】

○

○

5

⑩

雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（事業主通知用）又は事業所別被保険者台帳照会

◎

◎

6

⑪

タイムカード、出勤簿等（令和６年３月３１日の在籍及び勤務実態が分かるもの）

◎

◎

6

■投資関係（特例給付金要件に該当する投資がある場合） ※⑬⑭は写しを提出⑫

特例給付金に係る付属書類【様式４】又は特例増設に係る付属書類【様式５】と【様式５‐１、５‐２】

◎

6

⑬

固定資産台帳及び経理処理関係書類（契約書、請求書、領収書等）

◎

7

⑭

《固定資産に補助金を充当する場合》補助金の交付申請書、交付決定通知書、補助率記載資料○

7■その他 ※写しを提出⑮《共同申請・共同受電の場合》補助金の配分等に係る協定書

上記の提出書類の他に「応募時の提出書類 チェックリスト」を併せて提出してください。
審査の過程で必要に応じて上記以外の書類の提出をお願いすることがあります。

- 1 -

○

○

7

はじめに
補助金の応募にあたっては、以下の事項について留意のうえ、応募書類として審査依頼書類と添付書類を提出してください。
 提出期限（応募要領参照）までに一般財団法人電源地域振興センター（以下「本財団」という。）に提出
してください。期限を過ぎての提出は受付けられません。
 この審査依頼書類 記入要領及び応募要領を熟読したうえで、審査依頼書及び様式の項目に漏れや誤りのないよう正確に記入し、必要書類を提出してください。必要書類が完全に整っていない場合は審査手続きができませんので、受理せずに書類一式を返却します。
 提出書類はＡ４サイズの片面印刷とし、両面印刷はしないでください。また、証憑書類（エビデンス）をコピーする際は、書類が重なったり隅が欠けたりしないようにし、書面全体がはっきりと読み取れることを確認してください。提出書類に不備がある場合は不受理となります。
 提出していただいた審査依頼書類と添付書類に基づいて審査を行いますが、必要に応じて本財団よりヒアリング等にて確認を行います。連絡窓口となる方は、応募に係る実務を担当され、かつ本財団から直接連絡を取りやすい方としてください。
 審査依頼書類の様式は本財団のホームページ（ https://www2.dengen.or.jp/html/works/yuchi/yuchi01.php ）に掲載しています。様式をダウンロードし、お手元のパソコンを使って審査依頼書類を作成してください。
 新規の応募及び特例増設（１度目及び２度目）の初回の応募については、事前に交付対象事業所が立地する市町村の長の推薦を受けていただくことが必要です。審査依頼書類の提出があっても、市町村長の推薦を受けていない場合は、応募を受付けすることはできません。
 ご提出いただく各種個人情報については、本財団のプライバシーポリシーに基づき補助金の審査目的のみに使用しますので、ご了承のうえ提出してください。

記入・提出について■審査依頼書（１）補助金応募者
企業名
・ 登記上の企業名（商号）を記入してください。
・ 個人事業主の場合は個人名（氏名）を記入してください。
代表者名、本社所在地
・ 登記上の代表者の役職と氏名及び本社（本店）所在地を記入してください。
・ 個人事業主の場合は個人実印の印鑑登録証明書に記載された氏名と住所を記入してください。
法人番号・ 「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」に基づき、法人に対して割り当てられた１３桁の番号を記入してください。
・ 個人事業主の場合は記入不要です。
- 2 -主たる事業（業種）・ 補助金応募者が全般的に行う主な事業について、日本標準産業分類（総務省告示・令和５年改定）の小分類（分類コード番号３桁）の業種名を記入してください。
・ 日本標準産業分類は総務省のホームページ又は本財団のホームページに掲載される審査依頼書ファ
イルのシートを確認してください。
主たる事業目的（事業内容）
・ 補助金応募者の「主たる事業（業種）」で記入した事業について、その目的（内容）を具体的に記入してください。法人の場合は登記上の事業目的を参考に記入してください。
（２）応募対象事業所
事業所名
・ 応募対象事業所の名称を記入してください。事業所に名称が無い場合は企業名を記入してください。
事業所所在地・ 応募対象事業所の所在地を記入してください。
主たる事業（業種）・ 応募対象事業所が行う主な事業について、日本標準産業分類（総務省告示・令和５年改定）の小分類（分類コード番号３桁）の業種名を記入してください。
・ 日本標準産業分類は総務省のホームページ又は本財団のホームページに掲載される審査依頼書ファ
イルのシートを確認してください。
主たる事業目的（事業内容）
・ 応募対象事業所の「主たる事業（業種）」で記入した事業について、その目的（内容）を具体的に記入してください。法人の場合は登記上の事業目的を参考に記入してください。
今回の応募
・ 企業立地日の属する半期の翌半期を１期目とし、そこから半期ごとに起算した期数を記入してください。
なお、企業立地による８年間の交付期間を「当初交付期間」と言います。
・ 特例増設の応募の場合、特例増設日が属する半期の翌半期を１期目とし、そこから半期ごとに起算した期数を記入してください。なお、１度目の特例増設による交付期間を「特例増設交付期間１」、２度目の特例増設による交付期間を「特例増設交付期間２」と言います。
・ 今回の応募において当初交付期間、特例増設交付期間１、特例増設交付期間２の重複がある場合、最も前の交付期間における期数を記入してください。
・ １６期目が各交付期間における最終期となります。
企業立地日、１度目の特例増設日、２度目の特例増設日・ 当初の企業立地における企業立地日を記入してください。
・ 特例増設を行っている場合、１度目又は１度目と２度目の特例増設日を記入してください。
同一道府県内における別の事業所の有無、事業所名
・ 応募対象事業所が所在する道府県内に別の事業所（営業所、他の事業部の工場等を含む）及び仮工場等がある場合は「有」と記入し、その事業所の名称を記入してください。
・ 事業所数が多く記入し切れない場合は“様式３参照”又は“別紙参照”と記入し、【様式３】又は別紙を提出してください。
- 3 -指定管理者の該非・ 応募対象事業所において、指定管理者（地方自治法第２４４条の２第３項に規定する指定管理者をいう。）として公の施設の管理を行っている場合、この補助金の対象外となります。このことの確認のため、該当しているか否かを明らかにしてください。
補助金応募者以外による電気料金負担の有無
・ 応募対象事業所において、次に示すような補助金応募者以外による電気料金負担がある場合、これらを補助対象電気料金から控除することになります。このことの確認のため、有無を明らかにしてください。
◎建物の一部又は全部を他事業者等へ貸付し、子メーター等により他事業者等の電気料金を算定し、補助金応募者が他事業者等から電気料金を預かり、電気事業者へ一括支払する場合など◎複数の事業者等が共同して電気の供給を受け、子メーター等により各事業者等の電気料金を算定し、補助金応募者が各事業者等から電気料金を預かり、電気事業者へ一括支払する場合など（共同受電の特例を適用する場合を除く）
共同申請の有無・ 複数企業による共同申請として応募する場合は「有」とし、それ以外は「無」としてください。
共同受電の有無・ 総合ビル等、共同受電として応募する場合は「有」とし、それ以外は「無」としてください。
（３）今回の応募に係る連絡窓口
応募の内容全般についてお答えいただける担当者２名（主・副）を記入してください。

■電力関係①電力帳票まとめ表【様式１】・ 新規の応募で新設の場合、継続の応募の場合、特例増設の応募の場合は上段（当該期）のみ記入し、新規の応募で増設の場合は上段と下段（増設前１年間）を記入してください。
・ 上段には、企業立地日又は特例増設日の属する月の翌月以降の支払い分で、かつ令和５年１０月１日から令和６年３月３１日までに支払った電気料金について記入してください。ただし、支払期限（早収期限の設定がある場合は早収期限）が令和５年９月３０日以前の電気料金は対象外となりますので、記入しないでください。
・ 下段には、企業立地日の属する月に支払った分から前１年間の電気料金について記入してください。
・ 電気料金として補助金応募者が支払った金額から、消費税等相当額を「消費税等（ｃ）」欄に、遅収料金（延滞利息）、契約超過金等を「その他料金（ｂ）」欄に記入してください。電気料金から「消費税等（ｃ）」と「その他料金（ｂ）」の金額を差し引いた金額「早収料金（ａ）」が補助対象となります。なお、再生可能エネルギー発電促進賦課金は補助対象として扱いますが、当賦課金に含まれる消費税は対象から控除されますので注意してください。
・ 電気の使用期間の途中で契約電力の変更や需給契約の開始、廃止がある場合、日割計算を行った契約電力（小数点以下は切り捨て）を記入してください。
・ 複数の電力契約がある場合、複数の電力契約用（本財団のホームページに掲載）を使用し、それらを集計したうえで様式に記入してください。
・ 補助金応募者以外の電気料金負担がある場合、電気料金控除算定用（本財団のホームページに掲載）を使用し、それらを集計したうえで様式に記入してください。
・ 税込額から税抜額を算出する場合、税込額÷1.1×0.1 の計算式で消費税額（小数点以下は切り捨て）を算出したうえで、税込額から消費税額を差し引いた金額を税抜額としてください。
- 4 -②電力需給契約書等
・ 企業立地日、特例増設日の設定に必要な書類ですので、新規の応募及び特例増設の初回の応募時に提出してください。
・ 継続の応募の場合、契約に変更や追加があったときには同様の書類を提出してください。

③電気使用量のお知らせ、検針票等
・ 【様式１】及び【様式５-２】に記入した電気料金について、電気の使用期間が確認できる証憑書類の写しを提出してください。

④電気料金請求書、電気料金内訳明細書等
・ 【様式１】及び【様式５-２】に記入した電気料金について、電気料金とその内訳、契約電力、支払期日が確認できる証憑書類の写しを提出してください。

⑤電気料金領収証、口座振替完了のお知らせ等
・ 【様式１】及び【様式５-２】に記入した電気料金について、電気料金の支払いが確認できる証憑書類の写しを提出してください。

■雇用関係⑥雇用保険被保険者一覧表【様式２】・ 8 ページ「雇用保険被保険者一覧表の記入方法」を参照し、記入してください。
・ 記入内容に間違いがないかを人事責任者が確認のうえ、確認者の氏名と所属部署・役職を記入してください。

⑦社内異動通知等
・ 新たに「（ｂ）他の地域から」の転入者がいる場合、転入者、転入元、転入先、転入日が確認できる証憑
書類の写しを提出してください。
・ 事業所間の異動を確認するため、転入元並びに転入先の事業所名や事業所所在地の確認ができるものとしてください（部署の異動のみが記載された通知等は不可）。
・ 社内異動通知等から必要な異動状況が確認できない場合、補足資料を追加して提出してください。

⑧事業所台帳異動状況照会
・ 令和６年３月３１日までの雇用保険の加入、喪失を届出後、令和６年４月１日以降に管轄のハローワー
クより取得し、写しを提出してください。

⑨事業所別雇用内訳表【様式３】・ 事業所台帳異動状況照会の令和６年３月の月末現在の人数に応募対象事業所以外の事業所の雇用者が含まれている場合、令和６年３月３１日現在の事業所ごとの雇用者数の内訳を記入してください。
・ 内訳の１行目に応募対象事業所を記入し、２行目以降は応募対象事業所と同一道府県内の事業所を優先して記入してください（事業所が多数ある場合、同一道府県外の事業所は１行に集約可）。
・ 期末雇用者数の合計と事業所台帳異動状況照会の月末現在の人数が一致しない場合、その理由を記入してください。
・ 新規の応募で増設の場合又は特例増設の初回の応募の場合、基礎雇用基準日時点の事業所別雇用内訳表も提出してください（基礎雇用基準日については、別紙「雇用保険被保険者一覧表の記入方
法」を参照してください）。
・ 応募対象事業所を単独で雇用保険上の事業所として登録し、応募対象事業所の期末雇用者数と事業所台帳異動状況照会の月末現在の人数が一致している場合、提出は不要です。
- 5 -⑩ 雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（事業主通知用）又は事業所別被保険者台帳照会
・ 期末雇用者全員分の写しを提出してください。事業所別被保険者台帳照会はハローワークでの取得となります。
・ 雇用保険被保険者資格取得等確認通知書をコピーする際は、A４用紙（縦）に【様式２】の記載順に４人程度並べ、全ての項目が確認出来るように揃えてください。
応募にあたっては、在籍者（期末雇用者）が雇用保険の適用条件を満たしていることを十分に確認してください。補助金の受給後であっても、ハローワークの指摘等により遡って雇用保険の資格を喪失し、期末雇用者数が減少した場合には、補助金の額に加算金を加えた額の返還を求めることがあります。

⑪タイムカード、出勤簿等
・ 応募対象事業所での令和６年３月３１日の在籍及び勤務実態の確認として、令和６年３月３１日を含む
タイムカード、出勤簿等の写しを、期末雇用者全員分提出してください。
・ 令和６年３月３１日に応募対象事業所での勤務実績のない期末雇用者は、４月１日以降の勤務が確認できるもの（４月分の出勤簿等）の写しをあわせて提出してください（令和６年３月３１日が事業所公休日の場合も同様）。また、長期休暇、長期出張等による長期不在者については、証明書類（令和６年３月
３１日を含む期間の休暇届、出張命令書等）を提出してください。
・ タイムカード等をコピーする際は、A４用紙に【様式２】の記載順に並べ、全ての項目が確認できるようにしてください。

■投資関係（特例給付金要件に該当する投資がある場合） ※継続の応募時には提出不要⑫特例給付金に係る付属書類【様式４】、特例増設に係る付属書類【様式５】と【様式５-１、５-２】
・ 新規の応募時に特例給付金の要件に該当する投資がある場合には【様式４】、特例増設初回の応募
時には【様式５】と【様式５-１、５-２】を提出してください。
・ 企業立地又は特例増設に伴って取得した固定資産のうち、原則として企業立地日又は特例増設日が属する半期内に取得した固定資産の取得価額の合計を『対象事業所の新増設（特例増設）に伴う投資額』の「総額」欄に記入してください。固定資産に圧縮記帳を適用する（予定も含む）場合、圧縮記帳
後の価額を記入してください。
・ 上記で記入した総額に含まれる固定資産のうち、『基準金額以上となる固定資産及びその計上価額の確認』の「C.固定資産計上価額」欄の合計（税抜額）が基準金額以上となるよう固定資産を記入してください（基準金額は別冊『応募要領』10 ページ「■ 特例給付金」又は同 12 ページ「１．概要」参照）。
・ 固定資産に国や自治体の補助金を充当（圧縮記帳）している場合若しくはその予定がある場合、「総額」欄並びに「C.固定資産計上価額」欄には圧縮後の価額を記入してください。また、「B．圧縮額」欄には補助金充当額を記入してください。「A.取得価額」から「B．圧縮額」を差引いた額が「C.固定資産計上価額」となります。
・ 【様式５-１】の『当初の企業立地日の属する半期から当該特例増設日が属する半期までの状況』では、「期日」「摘要」欄の一番上に当初の企業立地日（２度目の特例増設の場合は１度目の特例増設日）を記入し、当初の企業立地日（又は１度目の特例増設日）を含む半期の区分と期間を「半期区分」「対象期間」欄に記入してください。そこから当該特例増設日が属する半期までの「半期区分」「対象期間」を半期ごとに記入し、各対象期間が補助対象となる申請期（対象期間の翌半期）を「申請期」欄に記入のうえ、各申請期における契約電力と支払電気料金の月平均と期末雇用者数を記入してください（ただし、補助金が交付されていない期間を除く）。
・ 【様式５-２】では、特例増設日の属する月に支払った分から前１年間の電気料金について記入してください。

- 6 -⑬固定資産台帳及び経理処理関係書類
・ 特例給付金に係る付属書類【様式４】又は特例増設に係る付属書類【様式５】の『対象事業所の新増設（特例増設）に伴う投資額』に記入した総額に含まれる固定資産について、その固定資産が記載された固定資産台帳の写しを提出してください。
・ 特例給付金に係る付属書類【様式４】又は特例増設に係る付属書類【様式５】の『基準金額以上となる
固定資産及びその計上価額の確認』に記入した固定資産の経理処理関係書類（見積書、契約書、請
求書、納品書、領収証等）の写しを提出してください。

⑭補助金の交付申請書、交付決定通知書、補助率記載資料
・ 特例給付金に係る付属書類【様式４】又は特例増設に係る付属書類【様式５】の『基準金額以上となる
固定資産及びその計上価額の確認』に記入した固定資産に、国や自治体の補助金を充当（圧縮処理）
している場合若しくはその予定がある場合は、その補助金の補助率が記載されている関係書類の写しを提出してください。

■その他⑮（共同申請・共同受電の場合）補助金の配分等に係る協定書・ 該当する場合のみ提出が必要となります。作成にあたっては本財団までご相談ください。

○ 提出及び連絡先
一般財団法人 電源地域振興センター〒103-0012

総務企画部 立地審査課

東京都中央区日本橋堀留町二丁目３番３号 堀留中央ビル７階

T E L 03-6372-7307（平日 9：30～12：00、13：00～17：30）
FAX 03-6372-7301

HP https://www2.dengen.or.jp

- 7 -

（別紙）

雇用保険被保険者一覧表の記入方法

一覧表に在籍者（期末雇用者）として記入する者については、雇用保険の適用条件を満たしていることを十分に確認してください（被保険者の役員就任、所定労働時間の変更など）。補助金の受給後であっても、ハローワークの指摘等により遡って雇用保険の資格を喪失し、期末雇用者数が減少した場合には、補助金の額に加算金を加えた額の返還を求めることがあります。

１．特例増設のない場合（通常の場合）（１） 交付期間の選択
・「当初交付期間」を選択してください。

（２） 氏名の記入
新規の応募で新設（基礎雇用者がない）の場合
・企業立地日から令和６年３月３１日までの新規雇用者、転入者等について氏名を記入し、令和６年３月３１日在籍者は①欄に○を付けます。なお、令和６年３月３１日より前に転出、離職した者は記入不要です。
・企業立地日より前に新規雇用され、別の事業所での一時的な勤務を経て転入されるケースでは、企業立
地日の２カ月前の日より後の新規雇用であって、別の事業所での一時的な勤務に合理的理由があれば、転入者であっても新規雇用者として扱うことができます。
新規の応募で増設（基礎雇用者がある）の場合
・基礎雇用基準日から令和６年３月３１日までの新規雇用者、転入者、転出者、離職者等について氏名を記入し、令和６年３月３１日在籍者は①欄に○、基礎雇用基準日在籍者は②欄に○を付けます。なお、令和６年３月３１日と基礎雇用基準日のどちらにも在籍していない者は記入不要です。
・基礎雇用基準日とは、企業立地日の１年前の日が属する半期の末日（今回は令和４年９月３０日又は令和５年３月３１日）となります。②の下の空欄に基礎雇用基準日を記入してください。
継続の応募の場合
・令和５年度下期に提出された雇用保険被保険者一覧表の記載順のとおりに氏名を記入（離職・転出した者がいてもその行は抹消しない）したうえで、新規雇用者又は転入者がある場合は下行に氏名を追記し、
令和６年３月３１日在籍者は①欄に○を付けます。なお、令和５年１０月１日より後の新規雇用者又は転入者のうち、令和６年３月３１日より前に転出、離職した者は記入不要です。
・増設の場合、基礎雇用基準日在籍者は②欄に○を付け、②の下の空欄に基礎雇用基準日を記入してください。

（３） 被保険者種類の記入
・雇用保険被保険者資格取得等確認通知書又は事業所別被保険者台帳照会に記載されている被保険者種類の番号を記入してください。
・被保険者種類が「一般被保険者」以外の被保険者はこの補助金の対象となりませんので、在籍者には含
めないでください。なお、６５歳以上の被保険者は「高年齢被保険者」に区分されますので対象外です。
- 8 -（４） 雇用区分の記入
・令和６年３月３１日在籍者（①欄に○がある者）のうち、正社員以外（契約社員、パート、アルバイト等）の者は雇用区分欄に〇を付け、正社員の場合は空欄（無印）とします。

（５） （ａ）（ｂ）（ｃ）欄の区分（ａ）新規雇用者・応募対象事業所に新たに採用され従事している者。
（ｂ）他の地域から（の転入者）
・別の事業所から応募対象事業所へ、人事異動により配属され従事している者で、「同一市町村等からの転入者」以外の者。
（ｃ）同一市町村等から（の転入者）
・同一市町村間において、別の事業所から応募対象事業所へ、人事異動により配属され従事している者。
・同一道府県内において、所在市町村にある別の事業所から隣接市町村にある応募対象事業所へ、人事異動により配属され従事している者。
・同一道府県内において、隣接市町村にある別の事業所から別の隣接市町村にある応募対象事業所へ、人事異動により配属され従事している者。
・新設の場合、企業立地日の２カ月前の日より前の新規雇用者（６） （ａ）（ｂ）（ｃ）欄の記入①欄に○があり、②欄は無印である者
・（ａ）（ｂ）（ｃ）欄のいずれかに該当します。新規雇用者は（ａ）欄に雇用保険取得年月日、別の事業所からの転入者は（ｂ）又は（ｃ）欄に転入年月日を記入します。
・入社年月日と雇用保険取得年月日が異なる場合は、③欄に入社年月日を記入します。
・転入者は③欄に転入元の事業所名と所在地（市町村名）を記入します。
①欄は無印で、②欄に○がある者
・すでに離職又は転出した場合等に該当します。その事由及び離職日又は転出日を③欄に記入します。
①欄、②欄ともに○がある者
・（ａ）欄の雇用保険取得年月日、並びに（ｂ）（ｃ）欄の転入年月日は記入しないでください。
①欄、②欄ともに無印の者
・（ａ）欄の雇用保険取得年月日、並びに（ｂ）（ｃ）欄の転入年月日は記入しないでください。

（７） 合計人数等の記入
それぞれの合計人数を求め、以下のように当初交付期間に係る雇用創出効果を算出します。
・基礎雇用者数 ················ ②欄の合計雇用者数を記入
・控除雇用者数 ················ （ｃ）欄の合計雇用者数を記入
・控除合計数 ····················· ②欄＋（ｃ）欄の合計数を記入
・期末雇用者数 ················ ①欄の合計雇用者数を記入
・雇用創出効果 ················ ①欄－（②欄＋（ｃ）欄）の雇用者数を記入- 9 -２．特例増設のある場合
企業立地日の属する半期の翌半期以降８年間の交付期間を「当初交付期間」、１度目の特例増設日の属する半期の翌半期以降８年間の交付期間を「特例増設交付期間１」、２度目の特例増設日の属する半期の翌半期
以降８年間の交付期間を「特例増設交付期間２」といいます。
今回の応募において、当初交付期間、特例増設交付期間１、特例増設交付期間２の重複がない場合、該当する交付期間に係る雇用保険被保険者一覧表のみ作成してください。
今回の応募において、当初交付期間、特例増設交付期間１、特例増設交付期間２の重複がある場合、重複する交付期間に係る雇用保険被保険者一覧表をそれぞれ作成してください。控除雇用者数の把握等のために必要となります。

（１） 交付期間の選択
・当初の企業立地の場合は「当初交付期間」、特例増設１度目の場合は「特例増設交付期間１」、特例増
設２度目の場合は「特例増設交付期間２」を選択してください。

（２） 氏名の記入
初回の応募の場合
・基礎雇用基準日から令和６年３月３１日までの新規雇用者、転入者、転出者、離職者等について氏名を記入し、令和６年３月３１日在籍者は①欄に○、基礎雇用基準日在籍者は②欄に○を付けます。なお、令和６年３月３１日と基礎雇用基準日のどちらにも在籍していない者は記入不要です。
・基礎雇用基準日は次表のとおりとなります。②の下の空欄に基礎雇用基準日を記入してください。
当初の企業立地日が平成２０年３月３１日以前 当初の企業立地日が平成２０年４月１日以降（特例増設前は旧制度を適用）（特例増設前は新制度を適用）（Ａ）特例増設日（１度目）の１年前の日が属する半期の末日の雇用者数（Ｂ）企業立地日の属する半期の翌半期から特例増設１度目（特例増設交付期間１）に係るもの

特例増設日（１度目）の属する半期の前
特例増設日（１度目）の１年前の日が属する半期まで（補助金の不交付期間を除く）

半期の末日の各半期の末日の雇用者数のうち最 大の雇用者数⇒（Ａ）と（Ｂ）の大きいほうの雇用者数となる半期の末日（Ａ）特例増設日（２度目）の１年前の日が属する半期の末日の雇用者数
特例増設２度目（Ｂ）特例増設日（１度目）の属する半期の翌半期から特例増設日（２度目）の属する半期の（特例増設交付期間２）前半期まで（補助金の不交付期間を除く）の各半期の末日の雇用者数のうち最大の雇

に係るもの

用者数
⇒（Ａ）と（Ｂ）の大きいほうの雇用者数となる半期の末日※企業立地日（２度目の特例増設が行われている場合においては１度目の特例増設日）の属する半期の翌半期開始日以降１３年間を経過した後の基礎雇用者数は、当該特例増設日の１年前の日が属する半期の末日の雇用者数とします。

- 10 -

継続の応募の場合
・令和５年度下期に提出された雇用保険被保険者一覧表の記載順のとおりに氏名を記入（離職・転出した者がいてもその行は抹消しない）したうえで、新規雇用者又は転入者がある場合は下行に氏名を追記し、
令和６年３月３１日在籍者は①欄に○を付けます。なお、令和５年１０月１日より後の新規雇用者又は転入者のうち、令和６年３月３１日より前に転出、離職した者は記入不要です。
・基礎雇用基準日在籍者は②欄に○を付け、②の下の空欄に基礎雇用基準日を記入してください。

（３） 被保険者種類の記入
・雇用保険被保険者資格取得等確認通知書又は事業所別被保険者台帳照会に記載されている被保険者種類の番号を記入してください。
・被保険者種類が「一般被保険者」以外の被保険者はこの補助金の対象となりませんので、在籍者には含
めないでください。なお、６５歳以上の被保険者は「高年齢被保険者」に区分されますので対象外です。

（４） 雇用区分の記入
・令和６年３月３１日在籍者（①欄に○がある者）のうち、正社員以外（契約社員、パート、アルバイト等）の者は雇用区分欄に〇を付け、正社員の場合は空欄（無印）とします。

（５） （ａ）（ｂ）（ｃ）欄の区分（ａ）新規雇用者・応募対象事業所に新たに採用され従事している者。
（ｂ）他の地域から（の転入者）
・別の事業所から応募対象事業所へ、人事異動により配属され従事している者で、「同一市町村等からの転入者」以外の者。
（ｃ）同一市町村等から（の転入者）
・同一市町村間において、別の事業所から応募対象事業所へ、人事異動により配属され従事している者。
・同一道府県内において、所在市町村にある別の事業所から隣接市町村にある応募対象事業所へ、人事異動により配属され従事している者。
・同一道府県内において、隣接市町村にある別の事業所から別の隣接市町村にある応募対象事業所へ、人事異動により配属され従事している者。

（６） （ａ）（ｂ）（ｃ）欄の記入①欄に○があり、②欄は無印である者
・（ａ）（ｂ）（ｃ）欄のいずれかに該当します。新規雇用者は（ａ）欄に雇用保険取得年月日、別の事業所からの転入者は（ｂ）又は（ｃ）欄に転入年月日を記入します。
・入社年月日と雇用保険取得年月日が異なる場合は、③欄に入社年月日を記入します。
・転入者は③欄に転入元の事業所名と所在地（市町村名）を記入します。
①欄は無印で、②欄に○がある者
・すでに離職又は転出した場合等に該当します。その事由及び離職日又は転出日を③欄に記入します。
①欄、②欄ともに○がある者
・（ａ）欄の雇用保険取得年月日、並びに（ｂ）（ｃ）欄の転入年月日は記入しないでください。
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①欄、②欄ともに無印である者
・（ａ）欄の雇用保険取得年月日、並びに（ｂ）（ｃ）欄の転入年月日は記入しないでください。

（７） 合計人数等の記入
それぞれの合計人数を求め、以下のように当初交付期間、特例増設交付期間に係る雇用創出効果を各々算出します。
・基礎雇用者数 ················ ②欄の合計雇用者数を記入
・控除雇用者数 ················ （ｃ）欄の合計雇用者数を記入
・控除合計数 ····················· ②欄＋（ｃ）欄の合計数を記入
・期末雇用者数 ················ ①欄の合計雇用者数を記入
・雇用創出効果 ················ ①欄－（②欄＋（ｃ）欄）の雇用者数を記入- 12 -