住宅リフォーム事業者登録申請書等記入例■※１は必須事項です。
必ず記入して下さい。
様式第１号

住宅リフォーム事業者登録（更新）申請書

茨城あんしんリフォーム・住まいづくり協議会会長

殿
平成２０年１０月１０日

申請者
商号又は名称株式会社 住宅リフォーム

所在地

茨城県水戸市笠原町９７８番６

代表者

役職

代表取締役社長 氏名 住宅 太郎

印■社印
・社版か代表者印を押印し住宅リフォーム事業者として登録したいので、茨城県住宅リフォーム事業者登録制度要項第６条の規定に基づき申請します。てください■お客様用電話番号/
ＦＡＸ番号

１

会社概要・営業用の電話番号/
フリガナ

カブシキカイシャ
株式会社

事業所名(※１)及び電話番号

ＦＡＸ番号を記入して下住宅リフォーム

代表取締役社長

代表者氏名等

ジュウタクリフォーム

住宅

さい。

太郎

029-301-1111

ＦＡＸ番号029-301-4779■事業所所在地・事業所の所在地を記入し〒310-1111て下さい。

事業所の所在地(※１)

茨城県水戸市笠原町９７８番６
メールアドレスibarakin@pref.ibaraki.jp

ホームページＵＲＬ

http://www.○○○○.co.jp/

設立年月日■メールアドレス/ＨＰア

平成１７年

１０月

１日

ドレス
従業数

６人

・メールアドレス、ホームページ(HP)がある場合

住宅リフォーム工事○
2 大工・工務店

は、そのアドレスを記入

１

総合建設業

４

専門工事業（左官工事業/屋根工事業/電気工事業/管工事業/

３

リフォーム専門店

して下さい。の業種(※１)(※２)
ガラス工事業/塗装工事業/内装仕上工事業/造園工事業/建具工事業など）
５

その他（不動産業など：具体的に）■業種・貴社の主な業種（売上実績、業務実績等が最も多い(※１)

必須事項ですので必ず記入して下さい。

(※２)

住宅リフォーム工事の業種については、最も実績のある主な業種の番号を１つだけ選んでください。

業種）を一つ選んでください。

1

２

・主な営業エリアを都道府県で○1 (※３) 協議会会員の推薦
２

(※３)

社団法人

団体名

リフォネット３(※３)

３■営業エリア

登録の資格要件（該当する番号に○をつけて下さい）

協議会会長が認める事業者

茨城県○○協会記入して下さい。

登録番号・左欄に記入した都道府県全域

所属団体名に対応していない場合は、右の「対応可能エリア」欄に、その要件１、３に該当する事業者は推薦書を添付してください。

内容を２０文字以内で記入し営業エリアて下さい。

都道府県

対応可能エリア茨城県

水戸市、ひたちなか市、那珂市■主な所属団体

主な所属団体（主なもの３つまで）

・本店・本社として所属してい団体名（正式名称で記入して下さい）

る住宅リフォーム関連団体を社団法人記入して下さい。

４

茨城県○○協会

・団体名は略称名でなく正式名をご記入下さい。
５・記入できる団体は３つまでで主な建設業の許可
許可者

業種番号

許可番号

茨城県知事

（般―１７）第１２３４５６ 号

２す。
■主な建設業の許可
・本社における建設業の許可番

１.土木工事業（土木一式

８.電気工事業

15.板金工事業

22.電気通信工事業

い。なお、許可業種は、記入欄

工事）○2 .建築工事業（建築一式

９.管工事業16.ガラス工事業

23.造園工事業

３.大工工事業

10.タイル・れんが・ブ

17.塗装工事業

24.さく井工事業

４.左官工事業

11.鋼構造物工事業

18.防水工事業

25.建具工事業

５.とび・土工工事業

12.鉄筋工事業

19.内装仕上げ工事業

26.水道施設工事業

６.石工事業

13.舗装工事業

20.機械器具設置工事業

27.消防施設工事業

７.屋根工事業

14.しゅんせつ工事業

21.熱絶縁工事業

28.清掃施設工事業（○1 ．一級３．木造）建築士事務所

建築士事務所登録
登録内容

２．二級

茨城県

知事登録

第１２３４５６

契約書

契約書の区別８・記入した許可の許可書等の写しを申請書に添付して下さい。

ロック工事業７の下の一覧の中から番号（一つ）で記入してください。

工事）

６号と許可業種を記入して下さ■建築士事務所登録号・建築事務所の登録を行っている場合は、その種類と登録番号○
1 ．標準契約書

２．自社製契約書

リフォネット加入の有無

リフォネット加入

１．有を記入して下さい。
・登録証等の写しを申請書に添○
2 ．無2付して下さい。

９

得意分野(※４)

実績の多い工事○
1 増築・改築

２内装○
3 水回り・給排水(※５)

５造園・外構６電気

７バリアフリー化

９断熱・防音

○4 屋根・外壁・防水・塗装■得意とする工事
・得意とする工事に○をつ

８耐震補強

けて下さい。○は３つま10 冷暖房・給湯設備等の住宅設備の取り替えでです。

11 建具・畳・ガラス・鍵等の住宅部品の取り替え(※４)

必須事項ですので必ず記入して下さい。

(※５)

主なものに○を付けてください（３つまで）

１０

リフォームに関する資格者数（全社の合計人数）
資格

人数

資

増改築相談員

１人

一級建築士

格人数

■資格者数

二級建築士

１人

・貴社に所属するリフォー人数

資

２人

格

木造建築士

人

インテリアプランナー

人

建築設備士

人

一級建築施工管理技士

人

二級建築施工管理技士

人

インテリアコーディネーター

人

その他（具体的に）
１１

ム関係の資格者の人数を、全社トータルの数字で記入して下さい。

人

一言コメント

当社は、創業○○年の会社で「信頼、奉仕、努力」をモットーに地域密着型を心がけています。

■一言コメント

常にお客様の立場を第一にさらなる快適な住まい造りを追及しています。

・自社の特徴、セールスポ増改築、水回り、防水工事等のリフォームにも力を入れています。

イントなどをお書き下さ笑顔の絶えない明るく快適な住まい造りは地域密着の（株）住宅リフォームへ是非ともご用命い。

賜ります様、お願い申し上げます。安心・安全をお届け致します。（１７５文字）
１２

代表者顔写真・記入できる文字は２００文字までです。

・写真の提出は写真現物（サイズ４．５×３．５）又は画像データ（デジタルカメラ等のＪＰＥＧ形式）をフロッピーディスクかＣＤ−Ｒなどに保存したものを申込書に同封して下さい。

3

様式第４号誓約

茨城あんしんリフォーム・住まいづくり協議会会長

書殿
平成２０年１０月１０日

申請者
商号又は名称株式会社

所在地

茨城県水戸市笠原町９７８番６

代表者

役職

住宅リフォーム

代表取締役社長 氏名 住宅 太郎

印■社印
・社版か代表者印を押印し住宅リフォーム事業者登録にあたり、下記の住宅リフォーム事業者倫理憲章を遵守し、消費者のニーズに的確に応え、安心できるリフォームの推進に努めることを誓約します。

住宅リフォーム事業者倫理憲章

１

依頼主の期待に応え、住み心地や資産価値が最大となるよう努める。

２

依頼主が適切な選択と判断ができるよう、常に正確な情報の提供に努める。

３

見積や契約等について誤解が生じないよう正確で分かりやすい書面により、適正な業務遂行に努める。

４

依頼主にとってよき相談者となり、クレーム等に対して誠実な対応に努める。

５

関係法令を遵守し、さらに高い品性とモラルの保持に努める。

６

住まいの質の向上を目指し、専門知識の修得と技術・技能の研鑚に努める。

７

依頼主の理解と協力を得て、健康で安全な生活環境の実現と資源の有効利用等による地球環境保全への寄与に努める。

4てください。

■推薦書は推薦会員団体等様式第５号で作成します。
推薦書・リフォネット加入事業者は必要ありません。
平成 20 年 10 月 10 日

茨城あんしんリフォーム・住まいづくり協議会会長

茨城県住宅リフォーム推進協議会会員

団体名及び茨城県○○協会

代表者氏名

会長

住宅一郎

印

茨城県住宅リフォーム事業者登録制度要項第５条第１項第３号の規定に基づき下記の住宅リフォーム事業者を推薦します。

事業者名及び株式会社

代表者氏名等

代表取締役社長

住宅リフォーム住宅

太郎

・リフォーム工事における過去の実績が優れていること。
・当団体が規定する推薦基準（特定の資格（増改築相談員、建設業の許可）を取得していること）を満たしていること。

推薦理由

備以上

考5