日本肘関節学会雑誌 22（2）2015

診断に迷う小児肘関節周囲骨折の治療経験―上腕骨遠位骨端離開と肘関節脱臼を伴う上腕骨外側顆骨折―
中村厚彦

尾上英俊

廣田高志

福岡徳洲会病院整形外科

Differential Diagnosis of Fracture-Separation of the Distal Humeral Epiphysis
and Dislocation of the Elbow with Lateral Condyle Fracture in Children
Atsuhiko Nakamura Hidetoshi Onoue Takashi Hirota
Department of Orthopaedic Surgery, Fukuoka Tokusyukai Medical Center

上腕骨外側顆骨折を伴う肘関節脱臼はまれな外傷であり上腕骨遠位骨端離開との鑑別が重要とされる．当科で治療を経験した 4 症例を報告する．
症例は 4 例 4 肘であり，年齢は 5 歳が 2 例，6 歳が 1 例，12 歳が 1 例であった．診断は 5 歳の 1 例が上腕骨遠位骨端離開で，3 例は上腕骨外側顆骨折を伴う肘関節脱臼であった．手術は後外側アプローチで展開し，骨折線を直視下に確認，整復し鋼線 2 本で内固定した．全例で骨癒合を認め術後 3 ～ 4 か月で抜釘を行った．長期の経過観察が可能であった 2 例では肘関節痛や可動域制限は認めなかった．上腕骨外側顆骨折を伴う肘関節脱臼と上腕骨遠位骨端離開の鑑別点として発症年齢，外側顆骨端核と橈骨長軸との関係，外側顆骨端核の回転転位の有無，関節造影所見の相違が報告されている．解剖学的整復位の獲得が重要であり，骨折線を直視下に確認可能な後外側アプローチは有用と考えられた．
【緒言】

小児の肘関節脱臼は多くが脱臼骨折の形態となり，上腕骨内側上顆骨折を合併することが多い．上腕骨外側顆骨折を伴う肘関節脱臼は比較的まれであり上腕骨遠位骨端離開との鑑別が重要とされる．
今回当科で治療を経験した 4 症例を報告する．
【症例】

症例 1：5 歳，男児．公園の遊具から転落して右手をついて受傷し同日初診した．単純 X 線像では上腕骨軸に対する尺骨軸の後方および内側転位を認め，橈骨頚部軸上に外側顆中心が通過していた（図 1a）．徒手整復と long arm splint 固定を行った．
受傷後 2 日目に全身麻酔下に肘関節造影を行った．
離開した骨端線が描出され，関節面の不整は認めず
上腕骨遠位骨端離開と診断した（図 1b）．手術は後外側アプローチで展開を行い離開した骨端線を直視下に確認し整復固定した（図 1c）．術後 3 週間の外固定の後に肘関節自動運動を開始し，術後 3 か月で抜釘した．術後 4 年で carrying angle は右 180 度，
左 173 度と 7 度の左右差を認めるが，疼痛および可動域制限は認めない（図 1d）．
症例 2：12 歳，男児．ガードレールから落下して左手をついて受傷し同日初診した．単純 X 線上で上腕骨軸は尺骨軸に対して後内側に転位し，外側顆中心は橈骨頚部軸上を通過していないため，上腕骨外側顆骨折を伴った肘関節後内側脱臼と考え（図 2a），徒手整復と long arm splint 固定を行った．整復後のX 線像で肘関節脱臼は整復されていたが外側顆骨片の回転転位を認めたため（図 2b），受傷後 5 日目に2c）観血的骨接合術を行った（図．術後 3 週間の外固定の後に肘関節自動運動を開始し，術後 3 か月で抜釘した．術後 5 年で疼痛や可動域制限は認めない（図 2d）．
症例 3：6 歳，男児．自転車から転落して左手をついて受傷し当科初診した．単純 X 線像で上腕骨軸に対して尺骨軸は後内側に転位し外側顆中心は橈骨頚部軸上を通過していたが，外側顆骨片の回転転位を認めた．上腕骨外側顆骨折を伴った肘関節後内側脱臼（図 3a）と考え徒手整復を行った．肘関節脱臼は整復されたが，外側顆骨片の転位を認めたため（図 3b），受傷 3 日目に観血的骨接合術を行った（図3c）．最終経過観察時の術後 5 か月時点で骨癒合を認め，疼痛や可動域制限は認めなかった（図 3d）．
症例 4：5 歳，男児．公園の遊具から転落して受傷し近医を初診．肘関節脱臼骨折の診断で徒手整復および外固定を行い，受傷翌日に当科を紹介初診した（図 4a）．当科初診時の X 線像で肘関節脱臼は整復されておらず尺骨軸の内側転位が残存していた（図 4b）．橈骨頚部軸上に外側顆中心が位置しており回転転位も認めないため，上腕骨遠位骨端離開との鑑別は困難であった．受傷後 3 日目に観血的骨接合術を行った（図 4c）．術中所見で直視下に滑車部に連続する骨折線を確認，確定診断は上腕骨外側顆骨Key words : lateral condyle fracture of humerus（上腕骨外側顆骨折），elbow dislocation（肘関節脱臼），children（小児）Address for reprints : Atsuhiko Nakamura, Department of Orthopaedic Surgery, Fukuoka Tokusyukai Medical Center,
4-5 Sugu-kita, Kasuga-shi, Fukuoka 816-0864 Japan― 158 ―

診断に迷う小児肘関節周囲骨折の治療経験―上腕骨遠位骨端離開と肘関節脱臼を伴う上腕骨外側顆骨折―折を伴った肘関節脱臼であった．最終経過観察時の術後 5 か月時点で骨癒合を認めるが軽度の可動域制限を認めた（図 4d）．

ab

図 1 症例 1
a. 初診時b. 関節造影所見

a図2

症例 2
a. 初診時b. 徒手整復後

c. 術後

c. 術後

cdcdd. 術後 5 年

bb. 徒手整復後

dd. 術後 4 年ba
図 3 症例 3a. 初診時

c. 術後

cd．術後 5 か月

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中a
図4

症例 4a. 初診時

村厚彦

ほか

bb. 徒手整復後【考c. 術後cdd．術後 5 か月

察】

小児における純粋な肘関節脱臼は非常に稀であり多くは脱臼骨折の形をとる 1)．合併する骨折としては上腕骨内側上顆骨折が最も多く，その他の合併骨折としては尺骨鉤状突起や肘頭，上腕骨外側顆，橈骨頭などがある 1,2)．上腕骨外側顆骨折を伴う肘関節脱臼は比較的稀な外傷であり，上腕骨遠位骨端離開との鑑別が重要とされている 1,3,4)．坂井らは上腕骨遠位骨端離開の受傷時年齢は，一般的な小児肘外傷と比べ 3 歳以下の低年齢層に多く両者の鑑別に有用と述べている．また単純 X 線所見で多くは外側顆部に Thurston-Holland sign（T-H sign）が確認され，上腕骨軸に対する尺骨軸の内側転位が両者に共通しているため，鑑別点として橈骨頚部軸と上腕骨外側顆骨端核との位置関係に注意する必要があるとしている 3)．上腕骨遠位骨端離開では橈骨頚部軸上に外側顆骨端核が位置するが，外側顆骨折を伴う肘関節脱臼では頚部軸上に位置していないことが鑑別点となる 3,5-7)．しかし橋田らが報告しているように上腕骨外側顆骨折を伴った肘関節後方脱臼で橈骨長軸の延長が外側顆中心を通過する症例も散見される 4,8)．橋田らは上腕骨外側顆骨折を伴った小児肘関節脱臼を橈骨長軸の延長が外側顆中心を通過する A タイプ，橈骨長軸の延長が外側顆中央を通過しない B タイプに分け，A タイプの鑑別として上腕骨遠位骨端離開が挙げられるとしている 4)．
また友利らは両者の鑑別の際には X 線正面像で骨軸だけではなく外側顆核の回転転位にも目を向ける必要がある報告している 5)．今回経験した 4 症例
はいずれも受傷時の単純 X 線像にて上腕骨軸に対して尺骨軸は後内側に転位しており，外側顆部にT-H sign を認めた．症例 2 は橈骨頚部軸上に外側顆骨端核が位置していないこと，滑車核の転位を認めていないことから上腕骨外側顆骨折を伴う肘関節脱臼の診断は容易であった．症例 1，3，4 について
は受傷時の単純 X 線像で橈骨頚部軸上に外側顆骨端核が位置していた．症例 3 は外側顆核の軽度の回転転位を認めているが，単純 X 線所見のみでの両者の鑑別は困難と思われる．骨端離開では整復が難し
くその保持性も不良であり外側顆骨折に脱臼を伴う場合は整復が容易であることも参考になるが 3,9)，確定診断には関節造影が有用である．診断に迷う場合
は手術時に全身麻酔下に関節造影を行いそのまま手術に移行する 3,4,7)．今回症例 1 のみに関節造影を行ったが，術前に確定診断を得るためには症例 3,4にも関節造影が必要であったと考えられた．治療は解剖学的整復位の獲得が重要と考え全例に観血的整復固定を行った．後外側アプローチを用いて離開した骨端線あるいは滑車に連続する骨折線を確認し，鋼線 2 本で整復固定した 10）．肘関節脱臼骨折に伴う内側側副靱帯損傷については骨傷がなければ保存的治療を行うが，骨傷を認める場合は骨接合術が必要となる場合がある 3,4,7)．外側顆の骨接合術後に肘関節の安定性を確認することが重要であり，特に症例 3，4 のように内側上顆核出現前の症例では骨傷の有無が鑑別困難であるため注意が必要と考えられた 6)．
【結語】

・診断に迷う小児肘関節周囲骨折 4 例の治療を経験した．
・上腕骨外側顆骨折を伴う肘関節脱臼はまれな外傷であり，上腕骨遠位骨端離開との鑑別が重要である．
・解剖学的整復位の獲得が重要であり，骨折線を直視下に確認可能な後外側アプローチは有用と考えられた．

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診断に迷う小児肘関節周囲骨折の治療経験【文―上腕骨遠位骨端離開と肘関節脱臼を伴う上腕骨外側顆骨折―献】

1）井上 博：肘関節脱臼．小児四肢骨折治療の実際．
第 2 版．金原出版，2001；172-7．
2）上村卓也，日高典昭，安田匡孝ほか：小児肘関節脱臼の治療経験．骨折．2010；32：660-4．
3）坂井健介：見落としやすい小児肘関節周囲骨折
上腕骨遠位骨端離開とその鑑別疾患．整・災外．
2013；56：973-80．
4）橋田竜騎，仲摩憲次郎，原 秀ほか：上腕骨外側顆骨折を伴った小児肘関節脱臼の 1 例．整形外科と災害外科．2014；63：365-8．
5）友利裕二，森谷浩治，高橋勇二ほか：上腕骨外顆骨折を伴った小児肘関節脱臼骨折の 1 例．日肘会誌．
2008；15：172-4．
6）日々野直仁，今田光一：上腕骨外顆骨折を伴った小児肘関節脱臼 2 例報告．日肘会誌．2009；16：935．
7）井上三四郎，萩原博嗣，久我尚之ほか：上腕骨外側顆骨折を伴った小児肘関節脱臼 2 例報告．骨折．
2007；29：711-4．
8）Cheng PG, Chen CC, Wu SK, et al : Posteromedial
dislocation of the elbow with lateral condyle fracture:The
fractured lateral condyle adheres to the radial head.
Formosan Journal of Musculoskeltal Disorders. 2012 ; 3 :66-9.
9） 阿 部 宗 昭： 上 腕 骨 遠 位 骨 端 離 開 の 治 療 法． MBOrthop．2010；23：63-70．
10）亀川史武，尾上英俊，廣田高志：小児上腕骨外側顆骨折の治療経験．骨折．2014；36：489-92．

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