書式①－1 侵害情報の通知書兼送信防止措置依頼書（名誉毀損・プライバシー）
年月日

至 ［特定電気通信役務提供者の名称］御中［権利を侵害されたと主張する者］
住所
氏名 （記名）印
連絡先（電話番号）（e-mail ｱﾄﾞﾚｽ）侵害情報の通知書

兼送信防止措置依頼書

あなたが管理する特定電気通信設備に掲載されている下記の情報の流通により私の権利が侵害されたので、あなたに対し当該情報の送信を防止する措置を講じるよう依頼します。
記
掲載されている場所

URL:
その他情報の特定に必要な情報：（電子掲示板の名称、電子掲示板内の書込み場所、日付、ファイル名等）

掲載されている情報

例）私の実名、自宅の電話番号及びメールアドレスを掲載した上で、「私と割りきったおつきあいをしませんか」という、あたかも私が不倫相手を募集しているかのように装った書込みがされた。

侵害されたとす 例）プライバシーの侵害、名誉毀損
侵 る権利害例）ネット上では、ハンドル名を用い、実名及び連絡先は権利が侵害され情非公開としているところ、私の意に反して公表され、たとする理由
報
交際の申込みやいやがらせ、からかいの迷惑電話や（被害の状況な等
迷惑メールを約○○件も受け、精神的苦痛を被った。
ど）
上記太枠内に記載された内容は、事実に相違なく、あなたから発信者にそのまま通知されることになることに同意いたします。
発信者へ氏名を開示して差し支えない場合は、左欄に○を記入してください。
○印のない場合、氏名開示には同意していないものとします。

書式①－2 法務省人権擁護機関からの侵害情報の通知書兼送信防止措置依頼書（名誉毀損・プライバシー）

年月日

至 ［特定電気通信役務提供者の名称］御中［法務省人権擁護機関］○○（地方）法務局長

印

連絡先（住所）（電話番号）（e-mail ｱﾄﾞﾚｽ）（取扱者）
侵害情報の通知書

兼送信防止措置依頼書

あなたが管理する特定電気通信設備に掲載されている下記の情報の流通により人権を侵害していると認められ、加えて被害者自らが被害の回復予防を図る
ことが諸般の事情を総合考慮して困難と認められますので、当該情報の送信を防止する措置を講じるよう依頼します。
記
URL:掲載されている場所
その他情報の特定に必要な情報：（電子掲示板の名称、電子掲示板内の書込み場所、日付、ファイル名等）
掲載されている情報例）○○氏の氏名・住所侵害されたとする 例）プライバシーの侵害
侵 権利害例）一般私人である被害者の意に反して、同人の氏名及情 権利が侵害されたび住所が掲載され、当該住所にあてて、被害者を中報 とする理由（被害傷する手紙等が多数送付されている。
等 の状況など）
上記太枠内に記載された内容は、事実に相違なく、あなたから発信者にそのまま通知されることになることに同意いたします。その際、依頼機関の名称等を含めて通知されることにも併せて同意いたします。

書式①－3 私事性的画像侵害情報の通知書兼送信防止措置依頼書

年月日

至 ［特定電気通信役務提供者の名称］御中［私事性的画像記録に係る情報の流通によって自己の名誉又は私生活の平穏を侵害されたとする者］＊
住所
氏名 （記名）印
連絡先（電話番号）（e-mail ｱﾄﾞﾚｽ）□撮影対象者以外の場合にチェック
私事性的画像侵害情報の通知書

兼送信防止措置依頼書

あなたが管理する特定電気通信設備に掲載されている下記の情報の流通により私の名誉又は私生活の平穏（以下「名誉等」といいます。）が侵害されたので、あなたに対し当該情報の送信を防止する措置を講じるよう依頼します。
記
掲載されている場所

URL:
その他情報の特定に必要な情報：（電子掲示板の名称、電子掲示板内の書込み場所、日付、ファイル名等）

掲載されている情報（この情報は、私事性的画像記録です。）
名誉等が侵害されたとする理由（被害の状況など）
上記太枠内に記載された内容は、事実に相違なく、あなたから発信者にそのまま通知されることになることに同意いたします。
発信者へ氏名を開示して差し支えない場合は、左欄に○を記入してください。
○印のない場合、氏名開示には同意していないものとします。
＊ 私事性的画像侵害情報の撮影対象者であることを確認できる文書等を添付して下さい。また、撮影対象者が死亡している場合にあっては、その配偶者、直系の親族又は兄弟姉妹も送信防止措置を講ずるよう申し出ることができます。撮影対象者以外の場合には、□内に✔したうえで、死亡者が私事性的画像記録の撮影対象者であることを確認できる文書等のほか、撮影対象者の死亡の事実及び申出者と撮影対象者との続柄を確認できる公的文書（除籍謄本等）を添付してください。

書式①－4 性行為映像制作物侵害情報の通知書兼送信防止措置依頼書

年月日

至 ［特定電気通信役務提供者の名称］御中［性行為映像制作物に係るものの流通によって自己の権利を侵害されたとする者（当該性行為映像制作物の出演者に限る。）］＊
住所
氏名 （記名）印
連絡先（電話番号）（e-mail ｱﾄﾞﾚｽ）
性行為映像制作物侵害情報の通知書

兼送信防止措置依頼書

あなたが管理する特定電気通信設備に掲載されている下記の情報の流通により私の権利が侵害されたので、あなたに対し当該情報の送信を防止する措置を講じるよう依頼します。
記
掲載されている場所

URL:
その他情報の特定に必要な情報：（電子掲示板の名称、電子掲示板内の書込み場所、日付、ファイル名等）

掲載されている情報（この情報は、性行為映像制作物です。）
権利が侵害されたとする理由（被害の状況、出演契約の取消し・解除に関する事
実など）
上記太枠内に記載された内容は、事実に相違なく、あなたから発信者にそのまま通知されることになることに同意いたします。
発信者へ氏名を開示して差し支えない場合は、左欄に○を記入してください。
○印のない場合、氏名開示には同意していないものとします。
＊ 性行為映像制作物の出演者であることを確認できる文書等を添付して下さい。出演契約がある場合は、その日付も確認させていただきます。

書式②－1 侵害情報の通知書兼送信防止措置に関する照会書（名誉毀損・プライバシー）

年
至 ［発信者月日］御中［特定電気通信役務提供者］
住所
社名
氏名
連絡先

侵害情報の通知書

兼送信防止措置に関する照会書

あなたが発信した下記の情報の流通により権利が侵害されたとの侵害情報ならびに送信防止措置を講じるよう申出を受けましたので、特定電気通信役務提供者の損害賠償責任の制限及び発信者情報の開示に関する法律（平成 13 年法律第 137 号）第 3 条第 2 項第 2 号に基づき、送信防止措置を講じることに同意されるかを照会します。
本書が到達した日より 7 日を経過してもあなたから送信防止措置を講じることに同意しない旨の申出がない場合、当社はただちに送信防止措置として下記情報を削除する場合があることを申し添えます。また、別途当社契約約款に基づく措置をとらせていただく場合もございますのでご了承ください。*
なお、あなたが自主的に下記の情報を削除するなど送信防止措置を講じていただくことは差し支えありません。
記URL:掲載されている場所掲載されている情報侵害されたとす
侵る権利
害
情報
権利が侵害され等たとする理由*

発信者とプロバイダ等（特定電気通信役務提供者）との間に契約約款などがある場合に付加できる。

書式②－2 私事性的画像侵害情報の通知書兼送信防止措置に関する照会書

年
至 ［発信者

月日］御中［特定電気通信役務提供者］
住所
社名
氏名
連絡先

私事性的画像侵害情報の通知書

兼送信防止措置に関する照会書

あなたが発信した下記の記録の流通により自己の名誉又は私生活の平穏が侵害されたとの情報ならびに送信防止措置を講じるよう申出を受けましたので、私事性的画像記録の提供等による被害の防止に関する法律（平成 26 年法律第 126号）第 4 条に基づき、送信防止措置を講じることに同意されるかを照会します。
本書が到達した日より 2 日を経過してもあなたから送信防止措置を講じることに同意しない旨の申出がない場合、当社はただちに送信防止措置として、下記記録を削除する場合があることを申し添えます。また、別途当社契約約款に基づく措置をとらせていただく場合もございますのでご了承ください*。
なお、あなたが自主的に下記の記録を削除するなど送信防止措置を講じていただくことは差し支えありません。
記
掲載されている場所

URL:

掲載されている記録
権利が侵害されたとする理由*

発信者とプロバイダ等（特定電気通信役務提供者）との間に契約約款などがある場合に付加できる。

書式②－3 性行為映像制作物侵害情報の通知書兼送信防止措置に関する照会書

年
至 ［発信者

月日］御中［特定電気通信役務提供者］
住所
社名
氏名
連絡先

性行為映像制作物侵害情報の通知書

兼送信防止措置に関する照会書

あなたが発信した下記の記録の流通により自己の権利が侵害されたとの情報ならびに送信防止措置を講じるよう申出を受けましたので、性をめぐる個人の尊厳が重んぜられる社会の形成に資するために性行為映像制作物への出演に係る被害の防止を図り及び出演者の救済に資するための出演契約等に関する特則等に関する法律第 16 条に基づき、送信防止措置を講じることに同意されるかを照会します。
本書が到達した日より 2 日を経過してもあなたから送信防止措置を講じることに同意しない旨の申出がない場合、当社はただちに送信防止措置として、下記記録を削除する場合があることを申し添えます。また、別途当社契約約款に基づく措置をとらせていただく場合もございますのでご了承ください*。
なお、あなたが自主的に下記の記録を削除するなど送信防止措置を講じていただくことは差し支えありません。
記
掲載されている場所

URL:

掲載されている記録
権利が侵害されたとする理由*

発信者とプロバイダ等（特定電気通信役務提供者）との間に契約約款などがある場合に付加できる。

参考書式 回答書（名誉毀損・プライバシー）
年月日

至 ［特定電気通信役務提供者の名称］御中
［発信者］
住所
氏名
連絡先
回 答 書
あなたから照会のあった次の侵害情報の取扱いについて、下記のとおり回答します。
［侵害情報の表示］掲載されている場所

URL:

掲載されている情報侵害
情報等侵害されたとする
権利権利が侵害されたとする理由記※［回答内容］（いずれかに○ ）（）送信防止措置を講じることに同意しません。
（）送信防止措置を講じることに同意します。
（）送信防止措置を講じることに同意し、問題の情報については、削除しました。
［回答の理由］※ ○印のない場合、同意がなかったものとして取り扱います。
以上