福祉・介護人材確保・定着・育成のための

信州福祉事業所
認証・評価制度認証取得のご案内

長野県
健康福祉部
介護支援課介護人材係
TEL 026-235-7129
FAX 026-235-7394【事 務 局】
社会福祉法人長野県社会福祉協議会 福祉人材センター〒380-0936 長野市中御所岡田 98-1
TEL026-226-7330 FAX026-227-0137
E-mail：jinzai@nsyakyo.or.jp【ホームページ】
長野県の福祉人材総合ポータルサイト 「信州福祉・介護のひろば」
http://fukushi-nagano.jp/
令和 3 年（2021 年）3 月改訂

も く じ１

信州福祉事業所認証・評価制度とは２対象となる福祉事業者

ページ
３
３

（1）取組宣言の対象となる事業者（2）認証の対象となる事業者

３

認証事業者のメリット

４

４

認証取得までの流れ

５(1) 取組宣言書の提出(2) 認証に向けた取組(3) 認証審査申請書の提出

５

評価基準について６

６

認証マークについて

７

７

その他

８

８

参考資料及び様式

８(1) 信州福祉事業所認証・評価制度実施要綱

9(2) 信州福祉事業所認証・評価制度評価基準

12(3) 様式第 1 号 取組宣言書

13(4) 様式第 1 号記入例 取組宣言書

15(5) 様式第 2 号 取組宣言の受理について（通知）17(6) 様式第 3 号 認証審査申請書

18(7) 様式第 3 号記入例 認証審査申請書

20(8) 様式第 3-2 号 申請チェックシート

22(9) 様式第 4 号 認証更新申請書

23(10) 様式第 5 号 申請事項変更届

25(11) 様式第 6 号 再交付申請書

26(12) 様式第 7 号 辞退届

27

-2-

１

信州福祉事業所認証・評価制度とは長野県における福祉・介護人材の参入・定着を図るため、キャリアパス構築や人材育成、職場環境の改
善等に主体的に取り組む福祉事業者を認証、公表する制度です。この制度により、求職者に対して入職の判断につながる情報発信を行うとともに、福祉事業者全体の意識改革を促し、職員の就労環境や処遇等の向上を図ります。

【制度の意義】● 一定の評価に基づく事業者の“見える化”が進むことで、若年者を中心とする求職者の入職促進を図る。
● 事業者が自らの取組を見直し、認証・評価を受けることで採用活動、職場環境改善の取組が後押しされる。
● 制度の構築・運用により、業界全体の意識改革を促し、具体的な改善行動に結び付ける契機とすることで、人材確保・定着の取組を底上げする。

２

対象となる福祉事業者※制度の対象となる事業者は、長野県内で福祉サービス（介護保険サービス、障害福祉サービス、児童福祉サービス）を提供する法人または事業所（以下「福祉事業者」という。
）とします。
なお、本制度は「取組宣言」と「認証」の２段階で構成されています。認証を希望する福祉事業者は、
あらかじめ人材育成などに取り組むことを宣言し、「取組宣言事業者」となることが必要です。

(1) 取組宣言の対象となる福祉事業者
取組宣言の対象となる福祉事業者は、以下のすべてに該当するものとします。
（1）取組宣言書（様式第１号）の提出日において、介護保険法、労働関係法等の法令違反を行っていな
いこと（2）県または市の実地指導、監査等における文書指導事項について改善の取組をしていること(2) 認証の対象となる福祉事業者
認証の対象となる福祉事業者は、以下のすべてに該当するものとします。
（1）取組宣言事業者であること（2）「信州福祉事業所認証・評価制度評価基準」の評価細目をすべて満たしていること（3）長野県福祉人材センターに事業所登録をおこなっていること※ 福祉サービス
サービス名

対象事業所・施設

介護保険

訪問介護事業所

訪問入浴介護事業所

サービス

訪問リハビリテーション施設 通所介護事業所-3-

訪問看護事業所
療養通所介護事業所

(予防含む)

通所リハビリテーション施設 福祉用具貸与事業所
短期入所療養介護事業所

短期入所生活介護事業所

認知症対応型共同生活介護事業所

特定施設入居者生活介護事業所 地域密着型特定施設 入居者生活介護事業所
特定福祉用具販売事業所 居宅介護支援事業所 介護老人福祉施設 介護老人保健施設
介護療養型医療施設

地域密着型介護老人福祉施設

夜間対応型訪問介護事業所

認知症対応型通所介護事業所

入居者生活介護事業所

小規模多機能型居宅介護事業所 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
複合型サービス施設（看護小規模多機能型居宅介護）

障害福祉
サービス

居宅介護事業所

重度訪問介護事業所

同行援護事業所

療養介護事業所

生活介護事業所

短期入所事業所

重度障害者等包括支援事業所

共同生活援助事業所

行動援護事業所

障害者支援施設

自立訓練事業所(機能訓練 /生活訓練） 宿泊型自立訓練事業所
就労継続支援Ａ型事業所
特定相談支援事業所

就労移行支援事業所

就労継続支援 B 型事業所

共同生活援助事業所

一般相談支援事業素保育所 （認可保育所の他、認可外保育施設も含む）

児童福祉
サービス

認定こども園

助産施設

乳児院

母子生活支援施設

児童養護施設情緒障害児短期治療施設

障害児相談支援事業所

障害児入所施設

児童発達支援センター

児童発達支援事業所

放課後等デイサービス事業所

保育所等訪問支援事業所

児童心理治療施設

児童館

児童家庭支援センター

家庭的保育事業所３

小規模保育事業所

小規模住居型児童養育事業所

児童自立支援施設
事業所内保育事業所
居宅訪問型保育事業所

認証事業者のメリット

認証事業者は、長野県の福祉人材総合ポータルサイト「信州福祉・介護のひろば」ホームページ（http://fukushi-nagano.jp/）に公表します。情報を発信、公表した認証事業所は、以下のような効果が期待されます。
・事業所のイメージ、知名度が上がる。
・認証取得への取組を通じて、組織を活性化できる。
・認証取得の過程において調査員等のアドバイスを受けることができる。
・採用活動等において認証マークを活用し、事業所をアピールできる。
・専用サイト等において、積極的に広報されることで、事業所イメージが向上する。
・県社協主催の福祉職員生涯研修が優先的に参加できる。
・職員のモチベーションがアップすることで職員の質が向上し、優秀な人材の確保につながる。
・ハローワークの介護特設コーナーへ情報が掲載できる。

-4-

・ハローワーク等と開催する福祉の職場説明会では、ブースの設置場所を要望できる。
・職場説明会等においては、認証マークの表示、優先枠、認証事業所だけに限った開催などの優遇措置を検討しています。
【福祉人材総合ポータルサイト「信州福祉・介護のひろば」ホームページ】

４

認証取得までの流れ

県内福祉事業者(1)取組宣言書の提出・人材育成等に取り組むことを宣言する

・取組宣言事業者名を「信州福祉・介護のひ取組宣言事業者【有効期間2年】

ろば」に公表します(2)認証に向けた取組・調査者等によるアドバイスが受けられます

・評価基準の項目にそって取組を実施する

・認証・評価審査委員会等が審査します(3)認証審査申請書の提出・申請書と実施状況等がわかる
書類を提出する・長野県知事による認証書が交付されます「信州福祉・介護のひろば」に認証事業者の情報を公表します

認証事業者【有効期間3年】※将来的には、上位認証の導入を検討しています。

-5-

(1) 取組宣言書の提出
認証を受けようとする事業者は、あらかじめ人材育成・職場環境の改善等に取り組むことについて「取組宣言書（様式第 1 号）
」を事務局へ提出（郵送か持参）してください。
事務局は、取組宣言書を受理後、様式第 2 号により受理通知を事業者に郵送するとともに、事業者名をホームページに公表します。

(2) 認証に向けた取組提出された取組宣言書の有効期間は２年で、その間に「信州福祉事業所認証・評価制度評価基準」に定められた評価項目に基づき、評価細目に記載されたすべての項目に取り組んでいただきます。
認証に向けた取り組みの際には、希望があれば調査員等によるアドバイスを受けることができます。アドバイスを希望する事業者は事務局へ連絡してください。

(3) 認証審査申請書の提出
取組宣言事業者は、「信州事業所認証・評価制度評価基準」にある人材育成の 11 項目と職場環境整備の7 項目についての取組が評価基準を上回った場合に認証の申請をおこなうことができます。事業者は、「認証審査申請書（様式第 3 号）」に「申請チェックシート（様式第 3 号の 2）」と提出書類（事業者における実施状況等がわかる書類）を添付して、事務局へ郵送もしくは持参してください。
事務局は申請書類を受け付け、認証・評価審査委員会において審査が行われます。

※認証審査申請書の提出時における注意事項
・提出された書類は返却しません。
・職員などの個人情報が記載されている書類は、必ず個人情報の箇所を黒塗りして判別できないよ
うにお願いします。

５

評価基準について認証・評価の基準は以下のとおりです。
【信州福祉事業所認証・評価制度評価基準】
評価カ

福祉・介護人材テゴリ

育成の方向性
自分の将来をイメージし、や

評価項目

1

人材育成理念の策定

りがいを持っ計
画て長く働ける人材育成

組織人としての必要な知識・実
施

2

キャリアパスの構築○全ての職員が人材育成理念を理解している（能力分野）ごとに求める能力が明確化されている○キャリアパスを基準として人材育成を実施している3

キャリアパスの周知○説明会等を通しキャリアパスを全職員へ周知している

4

年間研修計画の策定○キャリアパスに基づき、継続性をもった計画を立案している

5

OJT の計画的・体系的実施

6

職場内外 OFF-JT の実施

7

資格取得等への支援の実施

技能の習得

各分野で必要○法人理念に基づき職員のあるべき姿を明確化している○長野県版キャリアパスに準じた項目により、段階（職階）、カテゴリ

人材の育成

１

評価細目

○キャリアパスの能力項目に基づき計画的に OJT を実施している○OJT 実施マニュアル等を作成し、手順を明確化している○キャリアパスの能力項目基準に合った研修に職員を派遣又は研修を実施している（長野県委託 福祉職員生涯研修の受講等）○国家資格等の取得に向け、職員支援制度を整備し、周知している-6-

な専門知識、技
能の習得

8

の実施

9

個人の研修履歴の把握

10

個別面談の実施

11
職員の意欲を

新規採用者への計画的教育○研修の効果を明確化するため、研修履歴を蓄積し、個別面談等で活用している○個別面談を通して職員のキャリアアップを支援している

人材育成を目的とした評価の実施

1

職位等に応じた給与体系

2

計画的な採用の実施○キャリアパスに基づき段階ごとに評価項目を設定している○職位、職責又は職務内容等に応じた給与体系について定めている

高め、サービスの質及び定着○新規採用者へ、個別ニーズに基づく教育を実施している○採用計画を作成し、計画に沿った採用活動を行っている○過去の入職率・離職率の推移を把握している率の向上を図○離職の要因を分析し、改善活動につなげているる3

休暇取得・労働時間縮減等の取組○就業規則が整備され、従業員に周知されている○労働時間、休暇、福利厚生制度などについて独自の制度を導入し直近
過去２年間に利用者がいたこと２○「社員の子育て応援宣言」の登録をしている

職
場
環
境
整
備

○「イクボス・温かボス宣言」の登録をしている

4

育児・介護を両立できる仕組みの整備○個人のニーズに応じて多様な働き方を選択できる仕組みがある○育児・介護中であっても研修等に参加ができる仕組みがある○休業中の人員補充等、他の職員への負担軽減が図られている○復帰後も安心して仕事が継続できるよう、復帰後のキャリアプランを提示している56
7

６

職員の意見を反映させた職○職員の意見を反映させ、継続的にワークライフバランスに基づく職場場環境整備

環境整備を行うよう努力している

健康管理に関する取組○健康診断・こころの健康等、健康管理の取組を実施している

利用者・家族からの要望に○利用者サービス向上のため、利用者・家族からの要望に対応する仕組

関する取組

みがある。

認証マークについて「信州ふくにん」は制度の略称で、福祉の事業者を調査して報告する戸隠忍者をコンセプトに制作されました。
認証マークは銀、今後追加する予定の上位認証マークは金を基調としています。
（認証マーク）（上位認証マーク）-7-

○ 認証マークの使用について認証マークを事業者の広報に用いる場合、以下のような使用例が考えられます。
・名刺、封筒、電子メールの署名・リーフレット・パンフレット、ポスター
・ホームページ・各種メディア（広報誌、新聞、テレビ等）
・施設等の看板、壁

７

等

その他

認証事業者が認証登録の更新を希望する場合は、「認証更新申請書（様式第 4 号）」に「申請チェックシート（様式第 3 号の 2）」と必要書類を事務局へ提出してください。
また、申請した事項に変更があった場合は、必要に応じて「申請事項変更届（様式第 5 号）」、
「再交付申請書（様式第 6 号）」、
「 辞退届（様式第 7 号）」に変更の内容が確認できる資料等を添えて提出ください。

８

参考資料及び様式(1) 信州福祉事業所認証・評価制度実施要綱(2) 信州福祉事業所認証・評価制度評価基準(3) 様式第 1 号 取組宣言書(4) 様式第 1 号記入例 取組宣言書(5) 様式第 2 号 取組宣言の受理について（通知）(6) 様式第 3 号 認証審査申請書(7) 様式第 3 号記入例 認証審査申請書(8) 様式第 3-2 号 申請チェックシート(9) 様式第 4 号 認証更新申請書(10) 様式第 5 号 申請事項変更届(11) 様式第 6 号(12) 様式第 7 号

再交付申請書
辞退届※上記様式等は、「信州福祉・介護のひろば」ホームページよりダウンロードできます。

-8-

信州福祉事業所認証・評価制度実施要綱（目的）第１条 この要綱は、長野県内の福祉事業所における人材確保・定着の促進を図り、採用活動、職場環境の改善につなげる「信州福祉事業所認証・評価制度」について必要な事項を定める。
（制度の趣旨）第２条

キャリアパス構築や人材育成、職場環境改善等の取組が一定以上の水準にある福祉事業者を知事が認証することにより、求職者に対して入職の判断につながる情報発信を行うとともに、福祉業界全体の意識改革を促し、職員研修等の充実による人材育成・定着の取組を促進する。
（制度の略称）第３条 本制度の略称は「信州ふくにん」とし、制度の周知等対外的な場面で幅広く活用する。
（認証マーク）
第４条 認証マークは別途定め、制度の周知等対外的な場面で幅広く活用する。
（取組宣言の対象）
第５条 長野県内で福祉サービス（高齢者介護・障害者福祉・児童福祉等）を運営する法人
又は事業所（以下「福祉事業者」という。）とし、次の各号の全てに該当するものとする。
(1) 取組宣言書（様式第１号）の提出日において、介護保険法、労働関係法等の法令違反を行っていないこと(2) 県又は市の実地指導、監査等における文書指導事項について改善の取組をしていること（宣言の手続き）
第６条 認証を希望する福祉事業者は取組宣言書を事務局に提出するものとする。
２ 取組宣言書を受理した際には、受理通知（様式第２号）を事務局より送付するとともに、事務局が運営する専用サイト（以下「専用サイト」という）に取組宣言書を事務局に提出し、受理された福祉事業者（以下「取組宣言事業者」という）の情報を掲載する。
３ 取組宣言書の申請は法人単位を基本とする。
（認証の対象）第７条 福祉事業者で次の各号の全てに該当するものとする。
(1) 取組宣言事業者であること(2) 長野県福祉人材センターに事業所登録をおこなっていること(3) 社員の子育て応援宣言（長野県産業労働部）の登録をしていること-9-(4) イクボス・温かボス宣言（長野県連合婦人会）の登録をしていること（認証基準）
第８条 認証の評価項目及び評価細目は別表の「信州福祉事業所認証・評価制度評価基準」（以下「評価基準」という。
）のとおりとする。
（認証申請）
第９条 認証を希望する取組宣言事業者は、取組宣言書の受理日から２年以内に、「認証審査申請書」（様式第３号）及び「申請チェックシート」（様式第３号の２）の他必要書類を事務局に提出するものとする。
２ 認証の決定は「信州福祉事業所認証・評価審査委員会」の意見を聴いて、知事が行う。
３ 認証を受けた福祉事業者（以下「認証事業者」という）に対し、認証書を交付するとともに、専用サイトに認証事業者情報を掲載する。
４ 認証登録の期間は、認証を通知した日から起算して３年間とする。
５ 認証の申請は法人単位を基本とする。
（意見聴取等）
第 10 号 県又は事務局は第９条の規定による申請書類の確認のため、当該申請者に対し必要に応じて意見聴取又は実地確認を行うものとする。
２

当該申請者は前項の規定に基づく意見聴取又は実地確認の際には誠実に協力しなければならない。
（認証の更新）第 11 条 認証事業者は認証登録の更新を希望する場合には、更新申請書（様式第４号）及
び「申請チェックシート」（様式第３号の２）の他必要書類を事務局に提出しなければならない。
（認証事項の変更）
第 12 条 認証事業者は、認証登録期間中に申請した事項に変更があった場合は、変更届（様式第５号）及び変更の内容が確認できる資料を提出しなければならない。
（認証登録証の再交付）
第 13 条 認証書の再交付を希望する場合は、破損等の理由を付して、再交付申請書（様式第６号）を事務局に提出するものとする。
（認証辞退）
第 14 条 認証登録の辞退を希望する場合は、辞退届（様式第７号）を事務局に提出するものとする。
（認証事業者の状況聴取）- 10 -

第 15 条 県又は事務局は認証事業者に対して、認証基準の適合状況等の確認のため、書類の提出を求め、認証事業者から状況を聴取し、又は必要な実地確認を行うことができる。
２

認証事業者は前項の規定に基づく意見聴取又は実地確認の際には誠実に協力しなければならない。
（認証等の取消）
第 16 条 県は取組宣言事業者又は認証事業者（以下「宣言事業者等」という）が、次の各号のいずれかに該当すると認められる場合には、宣言又は認証登録を取り消すことができる。
(1) 取組宣言書の誓約内容又は評価基準に適合しないことが判明した場合(2) 第５条及び第７条の規定による要件に該当しないことが判明した場合(3) 認証辞退の申出があった場合(4) 解散又は事業を廃止あるいは休止した場合(5) その他、取組宣言又は認証登録を継続することが適当でないと判断される場合（名称等の使用制限）
第 17 条 宣言事業者等でない者は、宣言事業者等であると誤認されるおそれのある文字及び認証マークを用いてはならない。
（協力依頼）
第 18 条 県又は事務局は、
この要綱の実施にあたり必要があると認めるときは、国の機関、地方公共団体その他の者に対して照会又は協力を求めることができる。
（事務局）
第 19 条 本制度の事務局は社会福祉法人長野県社会福祉協議会に置く。
（その他）
第 20 条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。
附 則
この要綱は、平成 30 年２月 28 日から施行する。
附 則
この要綱は、令和元年 7 月 19 日から施行する。

- 11 -

様式第3号の2
信州福祉事業所認証・評価制度評価

申請チェックシート
法人名：

評価
カテ
ゴリ

福祉・介護人材育成の方向性

自分の将来をイ
計 メージし、やりがいを持って長画
く働ける人材の育成

評価項目

組織人としての必要な知識・技
実 能の習得施

人材育成理念の ○法人理念に基づき職員のあるべき姿を明確化している
策定○全ての職員が人材育成理念を理解している

2○長野県版キャリアパスに準じた項目により、段階（職階）、
キャリアパスのカテゴリ（能力分野）ごとに求める能力が明確化されている
キャリアパス制度がわかるもの
構築○キャリアパスを基準として人材育成を実施している3

キャリアパスの○説明会等を通しキャリアパスを全職員へ周知している
周知

4

年間研修計画の○キャリアパスに基づき、継続性をもった計画を立案している 年間研修計画の様式
策定

5

OJTの計画的・体系的実施6○キャリアパスの能力項目基準に合った研修に職員を派遣又は職場内外OFF-JT
研修を実施している（長野県委託 福祉職員生涯研修の受講
修了証明書等の実施
等）

7

資格取得等への ○国家資格等の取得に向け、職員支援制度を整備し、周知して 職員への配布資料等、資格取得支援
支援の実施
いるがわかるもの

8

新規採用者への計画的教育の実 ○新規採用者へ個別ニーズに基づく教育を実施している
施

9

個人の研修履歴 ○研修の効果を明確化するため、研修履歴を蓄積し、個別面談
研修履歴の様式等の把握等で活用している

各分野で必要な専門知識、技能の習得

職員の意欲を高め、サービスの質及び定着率の向上を図る○キャリアパスの能力項目に基づき計画的にOJTを実施している○OJT実施マニュアル等を作成し、手順を明確化している

人材育成理念の記載された資料
職員への周知方法のわかるもの

全職員へ周知したことが分かる説明
会の要項等

OJTマニュアル等

新任職員研修要項やチューター制度
等のマニュアル10 個別面談の実施 ○個別面談を通して職員のキャリアアップを支援している

個別面談の記録用紙等

人材育成を目的11 とした評価の実 ○キャリアパスに基づき段階ごとに評価項目を設定している
施

評価項目等の様式、実施要綱等の資料

1給与体系のわかる書類（介護職員処
職位等に応じた ○職位、職責又は職務内容等に応じた給与体系について定めて
遇改善加算Ⅰと同等の届出書等で読
給与体系
いる
替可）

2

○採用計画を作成し、計画に沿った採用活動を行っている
計画的な採用の○過去の入職率・離職率の推移を把握している
実施○離職の要因を分析し、改善活動につなげている3

休暇取得・労働 ○就業規則が整備され、従業員に周知されている
就業規則
時間縮減等の取 ○労働時間、休暇、福利厚生制度などについて独自の制度を導
当該独自制度及び取得実績
組
入し直近過去２年間に利用者がいたこと

２
職
場
環
境
整
備

提出書類
（必要に応じてヒアリング実施）

1

1
人
材
育
成

評価細目（全て必須）

4

過去３年間の入職率・離職率、採用
計画、離職要因の分析と改善したことがわかるもの宣言の登録がわかるもの○「社員の子育て応援宣言」の登録をしている
フレックスタイム制度の導入等、多○「イクボス・温かボス宣言」の登録をしている
様な働き方に対応できる制度のわか○個人のニーズに応じて多様な働き方を選択できる仕組みがあ るもの
育児・介護を両る「育児介護休業規則」など人員補充
立できる仕組み○育児・介護中であっても研修等に参加ができる仕組みがある 等の負担軽減が証明できる書類、取の整備○休業中の人員補充等、他の職員への負担軽減が図られている 得実績○復帰後も安心して仕事が継続できるよう、復帰後のキャリア 復帰後のキャリアプランがわかるもプランを提示しているの5

職員の意見を反職員へのアンケート調査等の様式、○職員の意見を反映させ、継続的にワークライフバランスに基映させた職場環
自己点検ツール等、対応の手順がわづく職場環境整備を行うよう努力している
境整備
かるもの

6

健康管理に関す
法定項目以上の取組内容がわかるも○健康診断・こころの健康等、健康管理の取組を実施している
る取組
の

7

利用者・家族か
利用者・家族への満足度調査等の様○利用者サービス向上のため、利用者・家族からの要望に対応
らの要望に関す
式、当該仕組みにおける利用者等へする仕組みがあるる取組の周知と、対応の手順がわかるもの- 12 -

チェック様式第 1 号

信州福祉事業所認証・評価制度

取組宣言書
長野県民が将来にわたって安心して質の高い福祉サービスを受けられるよう、職員一人ひとりが将来をイメージし、やりがいを持って働き続けられる
魅力ある職場づくりに取り組むことを宣言し、認証を受けられるように必要な取り組みを実施します。
年

月

日
法人名

代表者職氏名㊞【事業者に係る情報】
法人本部

〒

－

所在地

電話（

）

－
サービス種別申請する事業所（記入しきれない場合は任意の別紙に記入）

下欄から選択①高齢者入所 ②高齢者通所
⑦児童福祉
⑧保育所等

③高齢者その他④障害者入所⑨その他⑤障害者通所⑥障害者その他

電話（

）

役職等

ふりがな

担当者

連絡先

－

所属先
本制度の

□「取組宣言」を対象事業所内の全職員に周知した職員への□本制度について会議等で職員と一緒に検討した

周知状況□事業所内の全職員等が見やすい場所に掲示した- 13 -

裏面に続く

宣言するにあたっては、以下のことに誓約いたします。
・宣言書の提出日において、介護保険法、労働関係法等の法令違反を行っていない法人・事業所であること
・県又は市の実地指導、監査等での文書指導事項について改善の取組をしていること
なお、信州福祉事業所認証・評価制度に係る申請内容等に虚偽記載等があった場合、宣言等の取消をされても異議を申しません。

■提出先（取組宣言書）【事務局】（社）長野県社会福祉協議会

福祉人材センター〒380-0936 長野市中御所岡田 98-1
TEL 026-226-7330 FAX 026-227-0137
E-mail：jinzai@nshakyo.or.jp■ホームページ
長野県の福祉人材総合ポータルサイト「信州福祉・介護のひろば」
http://fukushi-nagano.jp/- 14 -

様式第 1 号記入例

信州福祉事業所認証・評価制度

取組宣言書
長野県民が将来にわたって安心して質の高い福祉サービスを受けられるよう、職員一人ひとりが将来をイメージし、やりがいを持って働き続けられる
魅力ある職場づくりに取り組むことを宣言し、認証を受けられるように必要な取り組みを実施します。
年

月

日
法人名

社会福祉法人長野県福祉サービス会
代表者職氏名

理事長

長野 太郎

㊞

【事業者に係る情報】〒○○○－○○○○

法人本部

長野県長野市…

所在地

電話（000）000－0000
サービス種別申請する事業所（記入しきれない場合は任意の別紙に記入）

下欄から選択特別養護老人ホームＡ①

介護老人保健施設Ｂ①

児童養護施設Ｃ

⑦

Ｄ保育園

⑧

障害者支援施設Ｅ⑤①高齢者入所 ②高齢者通所
⑦児童福祉
⑧保育所等

所属先

⑤障害者通所⑥障害者その他

ながの はなこ

役職等

総務課長

長野 花子

連絡先

電話（000）000－0000

ふりがな

担当者

③高齢者その他④障害者入所
⑨その他

法人本部

本制度の

☑「取組宣言」を対象事業所内の全職員に周知した職員への☑本制度について会議等で職員と一緒に検討した

周知状況☑事業所内の全職員等が見やすい場所に掲示した- 15 -

裏面に続く宣言するにあたっては、以下のことに誓約いたします。
・宣言書の提出日において、介護保険法、労働関係法等の法令違反を行っていない法人・事業所であること
・県又は市の実地指導、監査等での文書指導事項について改善の取組をしていること
なお、信州福祉事業所認証・評価制度に係る申請内容等に虚偽記載等があった場合、宣言等の取消をされても異議を申しません。

■提出先（取組宣言書）【事務局】（社）長野県社会福祉協議会

福祉人材センター〒380-0936 長野市中御所岡田 98-1
TEL 026-226-7330 FAX 026-227-0137
E-mail：jinzai@nshakyo.or.jp■ホームページ
長野県の福祉人材総合ポータルサイト「信州福祉・介護のひろば」
http://fukushi-nagano.jp/- 16 -

様式第２号

取組宣言法人・事業所の長

長社協第

号

年

日

月

様
社会福祉法人長野県社会福祉協議会事務局長

信州福祉事業所認証・評価制度の取組宣言の受理について（通知）
日頃から本会事業の推進につきまして、格別のご理解とご協力を賜り厚く御礼申し上げます。
信州福祉事業所認証・評価制度の取組宣言を受理しましたので通知いたします。認証にむけ、引き続き人材育成や職場環境の改善に取り組みをお願い申し上げます。

記

１

受理日

年

月

日（

）

２

宣言の有効期間

年

月

日（

）

３ 取組宣言番号（信州福祉事業所認証・評価審査委員会事務局）
社会福祉法人長野県社会福祉協議会
福祉人材センター
TEL：026-226-7330 / FAX：026-227-0137

E-mail：jinzai@nsyakyo.or.jp- 17 -

様式第 3 号

信州福祉事業所認証・評価制度

認証審査申請書
長野県知事 様
信州福祉事業所認証・評価制度の認証を受けたいので、信州福祉事業所
認証・評価制度実施要綱第９条の規定により申請します。
年

月

日
法人名

代表者職氏名㊞【事業者に係る情報】
〒

法人本部

－

所在地

電話（

）

－
サービス種別申請する事業所（記入しきれない場合は任意の別紙に記入）

下欄から選択①高齢者入所 ②高齢者通所
⑦児童福祉
⑧保育所等

③高齢者その他④障害者入所⑨その他⑤障害者通所⑥障害者その他

電話（

）

役職等

ふりがな

担当者

連絡先

－

所属先

取組宣言番号※申請チェックシート（様式第３号の２）を添付すること- 18 -

裏面に続く

認証審査申請するにあたっては、以下のことに誓約いたします。
・申請書の提出日において、介護保険法、労働関係法等の法令違反を行っていない法人である
こと
・県又は市の実地指導、監査等での文書指導事項について改善の取組をしていること
なお、信州福祉事業所認証・評価制度に係る申請内容等に虚偽記載等があった場合、認証の取消をされても異議を申しません。

■提出先
【事務局】
（社）長野県社会福祉協議会

福祉人材センター〒380-0936 長野市中御所岡田 98-1
TEL 026-226-7330 FAX 026-227-0137
E-mail：jinzai@nshakyo.or.jp■ホームページ
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様式第 3 号記入例

信州福祉事業所認証・評価制度

認証審査申請書
長野県知事 様
信州福祉事業所認証・評価制度の認証を受けたいので、信州福祉事業所
認証・評価制度実施要綱第９条の規定により申請します。
年

月

日
法人名

社会福祉法人長野県福祉サービス会
代表者職氏名理事長

長野 太郎

電話（ 000） 000－0000㊞【事業者に係る情報】〒○○○－○○○○

法人本部

長野県長野市…

所在地

サービス種別申請する事業所（記入しきれない場合は任意の別紙に記入）

下欄から選択特別養護老人ホームＡ①

介護老人保健施設Ｂ①

児童養護施設Ｃ

⑦

Ｄ保育園

⑧

①高齢者入所 ②高齢者通所
⑦児童福祉
⑧保育所等

所属先

取組宣言番号⑤障害者通所⑥障害者その他

ながの はなこ

役職等

総務課長

長野 花子

連絡先

電話（000）000－0000

ふりがな

担当者

③高齢者その他④障害者入所
⑨その他

法人本部

２９ＡＣ－０１２※申請チェックシート（様式第３号の２）を添付すること- 20 -

裏面に続く

認証審査申請するにあたっては、以下のことに誓約いたします。
・申請書の提出日において、介護保険法、労働関係法等の法令違反を行っていない法人である
こと
・県又は市の実地指導、監査等での文書指導事項について改善の取組をしていること
なお、信州福祉事業所認証・評価制度に係る申請内容等に虚偽記載等があった場合、認証の取消をされても異議を申しません。

■提出先
【事務局】
（社）長野県社会福祉協議会

福祉人材センター〒380-0936 長野市中御所岡田 98-1
TEL 026-226-7330 FAX 026-227-0137
E-mail：jinzai@nshakyo.or.jp■ホームページ
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様式第3号の2
信州福祉事業所認証・評価制度評価

申請チェックシート
法人名：

評価
カテ
ゴリ

福祉・介護人材育成の方向性

自分の将来をイ
計 メージし、やりがいを持って長画
く働ける人材の育成

評価項目

組織人としての必要な知識・技
実 能の習得施

人材育成理念の ○法人理念に基づき職員のあるべき姿を明確化している
策定○全ての職員が人材育成理念を理解している

2○長野県版キャリアパスに準じた項目により、段階（職階）、
キャリアパスのカテゴリ（能力分野）ごとに求める能力が明確化されている
キャリアパス制度がわかるもの
構築○キャリアパスを基準として人材育成を実施している3

キャリアパスの○説明会等を通しキャリアパスを全職員へ周知している
周知

4

年間研修計画の○キャリアパスに基づき、継続性をもった計画を立案している 年間研修計画の様式
策定

5

OJTの計画的・体系的実施6○キャリアパスの能力項目基準に合った研修に職員を派遣又は職場内外OFF-JT
研修を実施している（長野県委託 福祉職員生涯研修の受講
修了証明書等の実施
等）

7

資格取得等への ○国家資格等の取得に向け、職員支援制度を整備し、周知して 職員への配布資料等、資格取得支援
支援の実施
いるがわかるもの

8

新規採用者への計画的教育の実 ○新規採用者へ個別ニーズに基づく教育を実施している
施

9

個人の研修履歴 ○研修の効果を明確化するため、研修履歴を蓄積し、個別面談
研修履歴の様式等の把握等で活用している

各分野で必要な専門知識、技能の習得

職員の意欲を高め、サービスの質及び定着率の向上を図る○キャリアパスの能力項目に基づき計画的にOJTを実施している○OJT実施マニュアル等を作成し、手順を明確化している

人材育成理念の記載された資料
職員への周知方法のわかるもの

全職員へ周知したことが分かる説明
会の要項等

OJTマニュアル等

新任職員研修要項やチューター制度
等のマニュアル10 個別面談の実施 ○個別面談を通して職員のキャリアアップを支援している

個別面談の記録用紙等

人材育成を目的11 とした評価の実 ○キャリアパスに基づき段階ごとに評価項目を設定している
施

評価項目等の様式、実施要綱等の資料

1給与体系のわかる書類（介護職員処
職位等に応じた ○職位、職責又は職務内容等に応じた給与体系について定めて
遇改善加算Ⅰと同等の届出書等で読
給与体系
いる
替可）

2

○採用計画を作成し、計画に沿った採用活動を行っている
計画的な採用の○過去の入職率・離職率の推移を把握している
実施○離職の要因を分析し、改善活動につなげている3

休暇取得・労働 ○就業規則が整備され、従業員に周知されている
就業規則
時間縮減等の取 ○労働時間、休暇、福利厚生制度などについて独自の制度を導
当該独自制度及び取得実績
組
入し直近過去２年間に利用者がいたこと

２
職
場
環
境
整
備

提出書類
（必要に応じてヒアリング実施）

1

1
人
材
育
成

評価細目（全て必須）

4

過去３年間の入職率・離職率、採用
計画、離職要因の分析と改善したことがわかるもの宣言の登録がわかるもの○「社員の子育て応援宣言」の登録をしている
フレックスタイム制度の導入等、多○「イクボス・温かボス宣言」の登録をしている
様な働き方に対応できる制度のわか○個人のニーズに応じて多様な働き方を選択できる仕組みがあ るもの
育児・介護を両る「育児介護休業規則」など人員補充
立できる仕組み○育児・介護中であっても研修等に参加ができる仕組みがある 等の負担軽減が証明できる書類、取の整備○休業中の人員補充等、他の職員への負担軽減が図られている 得実績○復帰後も安心して仕事が継続できるよう、復帰後のキャリア 復帰後のキャリアプランがわかるもプランを提示しているの5

職員の意見を反職員へのアンケート調査等の様式、○職員の意見を反映させ、継続的にワークライフバランスに基映させた職場環
自己点検ツール等、対応の手順がわづく職場環境整備を行うよう努力している
境整備
かるもの

6

健康管理に関す
法定項目以上の取組内容がわかるも○健康診断・こころの健康等、健康管理の取組を実施している
る取組
の

7

利用者・家族か
利用者・家族への満足度調査等の様○利用者サービス向上のため、利用者・家族からの要望に対応
らの要望に関す
式、当該仕組みにおける利用者等へする仕組みがあるる取組の周知と、対応の手順がわかるもの- 22 -

チェック様式第 4 号

信州福祉事業所認証・評価制度

認証更新申請書
長野県知事 様
信州福祉事業所認証・評価制度の認証を更新したいので、信州福祉事業所
認証・評価制度実施要綱第 11 条の規定により申請します。
年

月

日
法人名

代表者職氏名㊞【認証事業者に係る情報】
法人本部

〒

－

所在地

電話（

）

－
サービス種別申請する事業所（記入しきれない場合は任意の別紙に記入）

下欄から選択①高齢者入所 ②高齢者通所
⑦児童福祉
⑧保育所等

③高齢者その他④障害者入所⑨その他⑤障害者通所 ⑥障害者その他

役職等

ふりがな

担当者

連絡先

電話（

所属先

認証番号

※申請チェックシート（様式第３号の２）を添付すること- 23 -）－

裏面に続く

認証更新申請するにあたっては、以下のことに誓約いたします。
・申請書の提出日において、介護保険法、労働関係法等の法令違反を行っていない法人である
こと
・県又は市の実地指導、監査等での文書指導事項について改善の取組をしていること
なお、信州福祉事業所認証・評価制度に係る申請内容等に虚偽記載等があった場合、認証の取消をされても異議を申しません。

■提出先
【事務局】
（社）長野県社会福祉協議会

福祉人材センター〒380-0936 長野市中御所岡田 98-1
TEL 026-226-7330 FAX 026-227-0137
E-mail：jinzai@nshakyo.or.jp■ホームページ
長野県の福祉人材総合ポータルサイト「信州福祉・介護のひろば」
http://fukushi-nagano.jp/- 24 -

様式第５号

信州福祉事業所認証・評価制度

申請事項変更届
年

長野県知事

月

日

様
法 人 名
代表者職氏名㊞

認証番号
信州福祉事業所認証・評価制度実施要綱第 12 条の規定により、申請の変更を届け出ます。併せて、確認資料を添付します。

変更項目

※受付日

変更前

年

月

日

※備考

注）１．変更箇所のみ記入してください。
２．※印欄は記入しないでください。

- 25 -

変更後

様式第６号

信州福祉事業所認証・評価制度

再交付申請書
年

長野県知事

月

日

様
法 人 名

代表者職氏名㊞

信州福祉事業所認証・評価制度の認定証の交付を受けましたが、実施要綱第 13 条の規定により認定証の再交付を申請します。

年
認証番号

認証有効期限

所在地
電話

ふりがな

〒

（

－

）

－

理由

- 26 -

日

から
年

法人名

月
月

日

様式第７号

信州福祉事業所認証・評価制度

辞退届
年

長野県知事

月

日

様
法 人 名

代 表 者 職 氏 名㊞

信州福祉事業所認証・評価制度実施要綱第 14 条の規定により、認証を辞退します。

年
認証番号

認証有効期限

所在地
電話

ふりがな

〒

－

（

）

－

理由

※ 受付

受付日

年

※ 備考

注）※印欄は，記入しないでください。

- 27 -

月

日

から
年

法人名

月

日

月

日