次の ３-（１）、３-（２）、３-（３）、３-（４） の質問は、物忘れの程度などを判断するうえでの重要な内容です。答えられる範囲でご記入ください。
３-（１） 日常生活の状態について日常生活の状態についておたずねします｡該当する項目に１つにレ印を付けて､下の１か２についても選択してくだ さい。
□からだの不自由さはありません。

□

少しからだは不自由ですが、日常生活はほぼ自立しており、一人で外出できます。

□□□□ １．電車、バスを利用して出かけることができます。

Ｊ１□ ２．となり近所へなら外出できます。

Ｊ２

家の中では、おおむね自立していますが、一人では外出できません。
□ １．日中はベッド・布団（ふとん）から出て生活し、誰かと一緒であれば外出できます。

Ａ１□ ２．日中も寝たり起きたりの生活で、ほとんど外出しません。
家の中の生活でも誰かの手助けが必要で、ベッドの上で 過ごす時間は長いものの座ることができます。
□ １．自ら車椅子（くるまいす）に乗り、食事、排泄（はいせつ）はベッドから離れて行います。

Ａ２□ ２．誰かの手助けがないと車椅子（くるまいす）に乗ることができません。

Ｂ２

Ｂ１

一日中ベッドの上で生活し、食事、排泄（はいせつ）、着替えの時に手助けがいります。
□ １．自分の力で、寝返（ねがえ）りをうつことができます。

Ｃ１□ ２．誰かの手助けがないと、寝返（ねがえ）りもうてません。

Ｃ２

物忘れの程度についておたずねします｡該当する項目に１つにレ印を付けて､下の１ か２ についても選択してください。
□物忘れはありません。

□

少し物忘れがありますが、日常生活は、ほぼ自立して生活しています。

□

物忘れが多少進んでいますが、誰かが注意しておれば、生活できます。

□□
□

Ⅰ

□ １．たびたび道に迷い、お金の計算や買い物にミスが目立ちます。

Ⅱa□ ２．薬の飲み方を間違えたりします。一人で電話番（でんわばん）や留守番（るすばん）はできません。
日常生活に支障をきたすような症状や行いが時々みられ、思っていることが伝わらず、介護が必要です。
１．日中を中心として、時々、日常生活に支障をきたすような症状・行動等が見られます。
（例） 着替え、食事、排便（はいべん）、排尿（はいにょう）が上手にできないか、時間がかかる。
□
やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊（はいかい）、失禁（しっきん）、大声、奇声をあげる、火の不始末（ふしまつ）、不潔行為（ふけつこうい）、性的異常行為等がある。
２．夜間を中心として、時々、上記（例）のような日常生活に支障をきたすような症状・行動等□が見られます。
日中も夜間も、頻繁（ひんぱん）に、上記（例）のような日常生活に支障をきたすような症状・行動等が見られ、常に介護が必要です。
専門的医療（せんもんてきいりょう）を必要とする著（いちじる）しい精神症状や困った行動、重篤（じゅうとく）な身体疾患（しんたいしっかん）が見られます。

Ⅱb

３-（２） 理解や記憶についてつい先程のことをすぐ忘れてしまうことはありますか？

□はい □いいえ

日常生活で、物事を自分で決める（判断する）ことができますか？

□決めることができる□毎日の日課（にっか）以外は多少の困難がある□毎日の日課（にっか）にも見守りが必要□決めることがほとんどできない

自分のしてほしいこと、ほしくないことは、きちんと伝えられますか？

□伝えられる□だいたいは伝えられるが多少の困難がある□時々は伝えられるが飲食・排泄（はいせつ）など基本的なことに限られる□ほとんど伝えられない

2

Ⅲa

Ⅲb

Ⅳ
Ｍ

３-（３） 日常生活で困っている行動について
1

実際にはないものが見えたり、聞こえたりしますか？

□ある

□ない

2

実際にはなかった事をあったように言うことがありますか？
(例えば、お金をとられたとか、なくなったとか言う)

□ある

□ない

3

昼夜が逆転していますか？（昼間に寝ていることが多く、夜間（深夜、早朝）動き回ったり、大声を出したりする）

□ある

□ない

4

今までになかったような暴言（ぼうげん）をはくことがありますか？

□ある

□ない

5

介護者に暴行（ぼうこう）を加えることがありますか？

□ある

□ない

6

介護に抵抗（ていこう）または拒否（きょひ）することがありますか？

□ある

□ない

7

外出して帰れなくなったことがありますか？

□ある

□ない

8

ガスコンロの消し忘れなど火の不始末（ふしまつ）がありますか？

□ある

□ない

9

排便（はいべん）後などに、便や尿に触（さわ）ったりすることがありますか？ □ある

□ない

10

本来食べられないものを食べたり、食べようと口に入れたりするようなことがありますか？

□ある

□ない

11 まわりが迷惑するような性的な行動がありますか？

□ある

□ない

１から11までの質問の他に困っている行動がありますか？

□ある （
□ない）

３-（４） 精神・神経症状について精神科（せいしんか）・神経科（しんけいか）・心療内科（しんりょうないか）にかかっていますか？

□かかっている□かかっていない

かかっている病名などがわかれば記入してください。
３-（５） 身体の状態について利き腕（ききうで）はどちらですか？

□右利き

□左利き

身長と体重は？（測（はか）れないときはおおよそで結構です）

身長cm

最近６ヶ月で体重の増減（ぞうげん）がありますか？

□増えた

□維持

手・足・指等に欠損（けっそん）がありますか？

□ある（部位）□ない

手足やその他で麻痺（まひ）しているところがありますか？

□ある（部位）□ない

手足やその他で筋力（きんりょく）の低下がありますか？

□ある（部位）□ない

手足の関節部（かんせつぶ）で硬くなって動きにくいところがありますか？

□ある（部位）□ない

手足の関節部（かんせつぶ）で痛いところがありますか？

□ある（部位）□ない

手足のふるえなど、自分の意思ではない体の動きがありますか？
(例えば、手の指がふるえる、顔面（がんめん）がけいれんするなど)□ある（部位）□ない

現在、床ずれ（じょくそう）がありますか？

□ある（部位）□ない

床ずれ（じょくそう）以外の皮膚（ひふ）の病気がありますか？
（例えば、体にかゆいところがあるなど）□ある（部位）□ない

3

体重kg

□減った

４-（１） 移動について□歩行できる□介助があればできる□歩行できない□使用していない□使用していて自分で操作できる□使用していて介助がいる

屋外（おくがい）を歩行できますか？

車いすを使用していますか？
杖（つえ）、歩行器（ほこうき）、シルバーカーなどの歩行補助具（ほこうほじょぐ）や装具（そうぐ）を使用していますか？

□使用していない□屋外で使用している□屋内で使用している

４-（２） 栄養・食生活について食事は自分一人でできますか？

□できる □なんとか □できない

現在の栄養状態（えいようじょうたい）は良好ですか？

□良好 □不良入れ歯を使用していますか？

□はい自分で歯みがきができますか？

□できる □できない□いいえ

４-（３） 現在の身体状況について便や尿をもらすことがありますか？
(便意（べんい）や尿意（にょうい）がわからないことがありますか？)

□ある

□ときどき

□ない

よく転んだりしますか？

□ある

□ときどき

□ない

移動する力は低下していますか？

□維持□やや維持 □低下

床ずれ（じょくそう）はありますか？

□ある□ない息が苦しくなることはありますか？

□ある□ときどき外出せず一人で過ごすことが多いですか？

□ある□ない意欲（いよく）の低下がありますか？

□ある

□ない

あてもなく歩き回るようなことはありますか？

□ある

□ない

食欲不振（しょくよくふしん）がなく食事は十分取れていますか？

□取れている □取れていない食べ物や飲み物をスムーズに飲むことができますか？

□できる

水分補給（すいぶんほきゅう）は十分にできていますか？

□できている風邪（かぜ）などの感染症（かんせんしょう）によくかかりますか？

□ある□たまにがん等によるひどい痛みがありますか？

□ある

□ない

その他何か気になる症状はありますか？

□ある(□何とか □できない

５ その他

その他、介護をしていて困ったり、主治医に伝えておきたいことがあれば、ご記入ください。

ご協力ありがとうございました。
4□ない□できていない□ない） □ない介護保険の要介護認定・要支援認定を申請される方へ（問診票記入のお願い）○ この問診票は、介護保険の要介護認定・要支援認定に必要な 「主治医意見書」 を正確に記載するため参考にするものです。日頃のご様子や状態をわかる範囲でお答えください。
○ 質問の内容がわからないところは、無理に記入しなくて結構です。わかる質問のみご記入のうえ、できるだけ早く主治医（かかりつけ医）にご提出ください。
○ 必要に応じて、電話での質問や外来への受診をお願いすることがあります。
○ 問診票に記載のある個人情報については、介護保険・主治医意見書を作成する目的以外に使用することはありません。
大阪府・大阪府医師会

主治医意見書問診票記入日

年月日

わかる質問のみご記入ください。質問の内容がわからないところは、無理に記入しなくて結構です。
□には、レ印をお願いします。
しんせいしゃ ほんにん
問診票を書いていただく方のお名前
申請者本人（認定を受けられる方）のお名前（申請者本人の場合は記入不要です）
ふりがな

ふりがな

氏名

（ □男 □女 ） 氏名

生年月日
明・大・昭
電 話年

本人との続柄日生 □夫 □妻 □子 □兄弟姉妹 □その他（電 話－－）□同居あり → □夫 □妻 □子 □兄弟姉妹 □その他（）

月－－

同居家族の有無□同居なし

ケアプランを依頼しているところがあればご記入ください

事業所名

・－

電話

今回の介護保険申請について教えてください。

□新規□更新 □区分変更（更新・区分変更の場合は、現在の介護度を○で囲んでください。）

現在の介護度（要支援 １ ・ ２

在宅で介護する上で困っていることを教えてください。

□状態の悪化
□介護者の負担が大きい□物忘れの進行□その他（－

要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５））

病院・診療所名

現在、他に治療を受けている病院・診療所はありますか？

()()

診 療 科 目(わかれば記入ください)
ないか

□内科
がんか

□眼科

せいしんか

げか

せいけいげかのうしんけいげか□精神科 □外科 □整形外科 □脳神経外科
じびいんこうかりはびりてーしょんか□耳鼻咽喉科 □リハビリテーション科

しか□歯科

ひふか

ひにょうきかふじんか□皮膚科 □泌尿器科 □婦人科

□その他（）科

１ 傷病について原因の傷病名 おおよその年月だけでも構いません
いつ頃年月
日頃 ・ 不明

主に介護が必要になった原因の傷病名は何ですか？
(わかれば記入ください)

傷病名 （）

おおよその年月だけでも構いません
いつ頃
年
月
日頃

上記のほかに、今までにかかった大きな病気などについて記入してください。

・

傷病名 （
病気の名前 （例えば、骨折、心臓発作（しんぞうほっさ）、喘息（ぜんそく） など）、 手術をしたかどうかなど

いつ頃
傷病名 （1不明）

年

月日頃・不明）