新旧2023年9月12日制定

2023年9月12日制定

2024年2月28日改定

2024年2月28日改定

2024年3月28日改定

第１条～第２８条（略）

第１条～第２８条（略）（事業効果および賃金引上げ等状況報告）（事業効果および賃金引上げ等状況報告）

第２９条

第２９条

補助事業者は、事業実施期間終了日の属する月の翌月から１年

補助事業者は、事業実施期間終了日の属する月の翌月から１年間（以下、「事業効果等状況報告期間」という。）の事業効果等の状況

間（以下、「事業効果等状況報告期間」という。）の事業効果等の状況にについて、事業効果等状況報告期間終了日の翌日から３０日以内に、様

ついて、事業効果等状況報告期間終了日の翌日から３０日以内に、様式

式第１４「小規模事業者持続化補助金に係る事業効果および賃金引上げ

第１４「小規模事業者持続化補助金に係る事業効果および賃金引上げ等等状況報告書」により商工会議所地区事務局に報告しなければならな

状況報告書」により商工会議所地区事務局に報告しなければならない。

い。なお、賃金引上げ枠、卒業枠および賃上げ加点で申請し、補助金のなお、賃金引上げ枠および卒業枠で申請し、補助金の支払いを受けた補支払いを受けた補助事業者については賃金引上げ等の状況についても併助事業者については賃金引上げ等の状況についても併せて報告しなけれせて報告しなければならない。

ばならない。

第３０条～第３２条

附

（略）

則

第３０条～第３２条

附

この規程は、２０２３年９月１２日から施行する。
附則
この規定の一部改正は、２０２４年２月２８日から施行する。

附則

この規定の一部改正は、２０２４年３月２８日から施行する。

（略）

則
この規程は、２０２３年９月１２日から施行する。

附則
この規定の一部改正は、２０２４年２月２８日から施行する。

新

旧

別表（第４条関係）別表（第４条関係）
特別枠

枠

通常枠

賃金引上

卒業枠

げ枠

特別枠

後継者

枠

創業枠

通常枠

支援枠

補助上限

３分の２

５０万円

インボイ

卒業枠

げ枠

３分の２
補助率

賃金引上

後継者

創業枠

支援枠

３分の２

（※１）

３分の２

３分の２

３分の２

２００

２００

２００

２００

万円

万円

万円

万円

上記補助上限額に５０万円を上乗せ（※２）

補助率

補助上限

３分の２

５０万円

インボイ

ス特例

（※１）

３分の２

３分の２

３分の２

２００

２００

２００

２００

万円

万円

万円

万円

上記補助上限額に５０万円を上乗せ（※２）

ス特例

補助対象

機械装置等費、広報費、ウェブサイト関連費、展示会等出

補助対象

機械装置等費、広報費、ウェブサイト関連費、展示会等出経費の展費、旅費、新商品開発費、資料購入費、借料、設備処分

経費の展費、旅費、新商品開発費、資料購入費、雑役務費、区分費、委託・外注費

区分

借料、設備処分費、委託・外注費（※１）賃金引上げ枠については、業況が厳しい事業者は補助率（※１）賃金引上げ枠については、業況が厳しい事業者は補助率
４分の３

４分の３
（※２）インボイス特例の要件については、２０２１年９月３０日から２（※２）インボイス特例の要件については、２０２１年９月３０日から

０２３年９月３０日の属する課税期間で一度でも免税事業者であっ

２０２３年９月３０日の属する課税期間で一度でも免税事業者でた又は免税事業者であることが見込まれる事業者及び２０２３年１あった又は免税事業者であることが見込まれる事業者及び２０２

０月１日以降に創業した事業者のうち、適格請求書発行事業者の登３年１０月１日以降に創業した事業者のうち、適格請求書発行事録を受けた事業者であること。

業者の登録を受けた事業者であること。

別紙

（略）

別紙

（略）

新

旧

様式および別紙一覧

様式および別紙一覧

様式第１

小規模事業者持続化補助金交付申請書

様式第１

小規模事業者持続化補助金交付申請書

様式第２

小規模事業者持続化補助金交付決定通知書

様式第２

小規模事業者持続化補助金交付決定通知書

様式第３小規模事業者持続化補助金交付申請取下届出書

様式第３

小規模事業者持続化補助金交付申請取下届出書

様式第４

小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の内容・経費の様式第４

小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の内容・経費の配分の変更承認申請書

配分の変更承認申請書
別紙１
様式第５

経費の配分の変更
小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の中止（廃止）

別紙１
様式第５

経費の配分の変更
小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の中止（廃止）
申請書

申請書
様式第６

小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の事故報告書

様式第６小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の事故報告書

様式第７小規模事業者持続化補助金に係る補助事業遂行状況報告書

様式第７小規模事業者持続化補助金に係る補助事業遂行状況報告書

別紙２
様式第８

支出内訳書
小規模事業者持続化補助金に係る補助事業実績報告書

別紙２
様式第８

支出内訳書
小規模事業者持続化補助金に係る補助事業実績報告書

別紙３

支出内訳書

別紙３

支出内訳書

別紙４

収益納付に係る報告書

別紙４

収益納付に係る報告書

別紙５

賃金引上げ枠・賃上げ加点に係る実施報告書

別紙５

賃金引上げ枠に係る実施報告書

新

旧

様式第９

小規模事業者持続化補助金に係る補助金精算払請求書

様式第９

小規模事業者持続化補助金に係る補助金精算払請求書

様式第10

消費税および地方消費税額の額の確定に伴う報告書

様式第10

消費税および地方消費税額の額の確定に伴う報告書

様式第11－１

取得財産等管理台帳

様式第11－１

取得財産等管理台帳

様式第11－２

取得財産等管理明細表

様式第11－２

取得財産等管理明細表

様式第12

取得財産の処分承認申請書

様式第12

取得財産の処分承認申請書

様式第13

産業財産権等取得等届出書

様式第13

産業財産権等取得等届出書

様式第14

小規模事業者持続化補助金に係る事業効果および賃金引上

様式第14小規模事業者持続化補助金に係る事業効果および賃金引上

げ等状況報告書

げ等状況報告書（様式第１）（様式第１）
年

商工会議所地区

小規模事業者持続化補助金事務局

月

日

御中

年
商工会議所地区

小規模事業者持続化補助金事務局

郵便番号

郵便番号

住

所

住

所

名

称

名

称

代表者の役職・氏名

印

月

日

御中

代表者の役職・氏名印

小規模事業者持続化補助金交付申請書

小規模事業者持続化補助金交付申請書

小規模事業者持続化補助金＜一般型＞交付規程第６条第１項の規定に基づ

小規模事業者持続化補助金＜一般型＞交付規程第６条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について、下記のとおり申請します。

き、上記補助金の交付について、下記のとおり申請します。

（注）２、５、６のみ漏れなくご記入ください。

（注）２、５、６のみ漏れなくご記入ください。

新

旧

記

記

１．補助事業の目的および内容

１．補助事業の目的および内容

補助事業計画書のとおり

補助事業計画書のとおり＊補助事業計画書は、商工会議所地区事務局が指定する様式（公募
要領様式）を使用すること。以下同様。
２．補助事業の開始日および完了予定日
交付決定日

～20●

年

月

要領様式）を使用すること。以下同様。
２．補助事業の開始日および完了予定日

日

交付決定日

３．補助対象経費

～20●

年

月

日

３．補助対象経費

補助事業計画書のとおり

補助事業計画書のとおり

４．補助金交付申請額

４．補助金交付申請額

補助事業計画書のとおり

補助事業計画書のとおり

５．補助事業に関して生ずる収入金に関する事項（該当するものに○）（１）あり＊補助事業計画書は、商工会議所地区事務局が指定する様式（公募

／

（２）なし

（１）あり

＊「（１）あり」の場合は以下に該当事項をご記入ください。
該当事項：

／

（２）なし

＊「（１）あり」の場合は以下に該当事項をご記入ください。
該当事項：

６．消費税の適用に関する事項（該当するもの一つに○）（１） 課税事業者

５．補助事業に関して生ずる収入金に関する事項（該当するものに○）／（２）免税事業者／（３）簡易課税事業者／（４）2割特例（予定含む）

６．消費税の適用に関する事項（該当するもの一つに○）（１）課税事業者／（２）免税事業者／（３）簡易課税事業者／（４）2割特例＊消費税の適用区分によって、補助対象経費の算定方法が異なります。

＊消費税の適用区分によって、補助対象経費の算定方法が異なります。

＊２割特例が適用される対象者は、令和５年10月１日から令和８年９月30＊２割特例が適用される対象者は、令和５年10月１日から令和８年９月30

日までの日の属する各課税期間に事業が完了する事業者となります。

日までの日の属する各課税期間に事業が完了する事業者となります。

新

旧
●●枠

（様式第２）●●枠（様式第２）

発番
年

月

号

発番

日

年

殿

号
月

日

殿

商工会議所地区

小規模事業者持続化補助金事務局（運営：株式会社日本経営データ・センター）

商工会議所地区印

小規模事業者持続化補助金事務局（運営：株式会社日本経営データ・センター）

印

小規模事業者持続化補助金交付決定通知書

小規模事業者持続化補助金交付決定通知書

独立行政法人中小企業基盤整備機構による中小企業生産性革命推進事業の独立行政法人中小企業基盤整備機構による中小企業生産性革命推進事業の一環として実施されている小規模事業者持続化補助金について、小規模事業一環として実施されている小規模事業者持続化補助金について、小規模事業

者持続化補助金＜一般型＞交付規程第６条第１項の規定により、20●年者持続化補助金＜一般型＞交付規程第６条第１項の規定により、20●年月

月

日付けで申請のありました小規模事業者持続化補助金については、次のと日付けで申請のありました小規模事業者持続化補助金については、次のとおり交付することを決定しましたので、同規程第９条第２項の規定により通おり交付することを決定しましたので、同規程第９条第２項の規定により通

知します。

知します。

【交付決定日：

20●年

月日（第●回受付締切分）】

１．補助金の交付の対象となる事業の内容は、20●年月【交付決定日：
日付けで申請の20●年月日（第●回受付締切分）】

１．補助金の交付の対象となる事業の内容は、20●年

月日付けで申請のあった、小規模事業者持続化補助金交付申請書（以下「申請書」といあった、小規模事業者持続化補助金交付申請書（以下「申請書」という。）記載のとおりとする。

う。）記載のとおりとする。

２．補助対象経費および補助金の額は、次のとおりとする。ただし、補助事

２．補助対象経費および補助金の額は、次のとおりとする。ただし、補助事業の内容が変更された場合における補助対象経費および補助金の額につい業の内容が変更された場合における補助対象経費および補助金の額につい新旧ては、別に通知するところによるものとする。

ては、別に通知するところによるものとする。

補助対象経費金円

補助対象経費

金

円

補助金の額

金

円

補助金の額

金

円

３．補助金の額の確定は次によるものとする。

３．補助金の額の確定は次によるものとする。

補助金の確定額は、補助事業完了後に提出した補助事業実績報告書の審補助金の確定額は、補助事業完了後に提出した補助事業実績報告書の査の結果により、「交付すべき補助金の額」が確定したときに認められた

審査の結果により、「交付すべき補助金の額」が確定したときに認めら

補助対象経費の額の２／３（ただし、賃金引上げ枠のうち赤字事業者につれた補助対象経費の額の２／３（ただし、賃金引上げ枠のうち赤字事業

いては３/４）または配分された上記２．記載の「補助金の額」（補助事者については３/４）または配分された上記２．記載の「補助金の額」

業の内容が変更された場合に「補助金の額」の変更にかかる通知を受けた（補助事業の内容が変更された場合に「補助金の額」の変更にかかる通ときは、変更にかかる通知を受けた額。以下同じ。）のいずれか低い額と知を受けたときは、変更にかかる通知を受けた額。以下同じ。）のいずする。

れか低い額とする。

ただし、特別枠で採択されている補助事業者において、「交付すべき補ただし、特別枠で採択されている補助事業者において、「交付すべき助金の額」の確定時に、要件を満たしていないと判断された場合には、上補助金の額」の確定時に、要件を満たしていないと判断された場合に記２．記載の「補助金の額」に関わらず、交付すべき補助金の額は０円とは、上記２．記載の「補助金の額」に関わらず、交付すべき補助金の額確定される。また、インボイス特例が適用されている補助事業者においては０円と確定される。また、インボイス特例が適用されている補助事業

も、「交付すべき補助金の額」の確定時に、補助上限額上乗せの適用要件者においては、「交付すべき補助金の額」の確定時に、補助上限額上乗を満たしていないと判断される場合には、上記２．記載の「補助金の額」

せの適用要件を満たしていないと判断される場合には、上記２．記載のに関わらず、交付すべき補助金の額は０円と確定される。

「補助金の額」に関わらず、特例で上乗せした額は交付しないものとする。

４．補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律および同法施行令、

独立行政法人中小企業基盤整備機構の定める小規模事業者

４．補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律および持続的発展支援事業費補助金（小規模事業者持続化補助金事業）交付要

同法施行令、

独立行政法人中小企業基盤整備機構の定める小規模事業者

綱、および小規模事業者持続化補助金＜一般型＞交付規程（以下「交付規持続的発展支援事業費補助金（小規模事業者持続化補助金事業）交付要程」という。）で定めるところに従わなければならない。

綱、および小規模事業者持続化補助金＜一般型＞交付規程（以下「交付規程」という。）で定めるところに従わなければならない。

５．補助金に係る消費税および地方消費税相当額については、交付規程の定めるところにより、消費税および地方消費税に係る仕入控除税額が明らか

５．補助金に係る消費税および地方消費税相当額については、交付規程の定新旧になった場合には、当該消費税および地方消費税に係る仕入控除税額を減めるところにより、消費税および地方消費税に係る仕入控除税額が明らか額すること。

になった場合には、当該消費税および地方消費税に係る仕入控除税額を減額すること。

６．上記のほか、本事業の実施に当たっては、商工会議所地区小規模事業者
持続化補助金事務局の指示に従うこと。

６．上記のほか、本事業の実施に当たっては、商工会議所地区

小規模事業

者持続化補助金事務局の指示に従うこと。

様式第３～様式第４様式第３～様式第４（略）（別紙１）【様式第４：補助事業の内容・経費の配分の変更承認申請書に添（略）（別紙１）【様式第４：補助事業の内容・経費の配分の変更承認申請書に添
付】

付】

事業者名：

事業者名：
経費の配分の変更

経費の配分の変更（単位：円）

補助対象経費（税抜・税込）

補助対象経費（税抜・税込）
経費区分

経費区分

金額
変更前

（単位：円）

金額
変更前

変更後

１．機械装置等費

１．機械装置等費

２．広報費

２．広報費

３．ウェブサイト関連費

３．ウェブサイト関連費

４．展示会等出展費

４．展示会等出展費

変更後

新

旧

５．旅費

５．旅費

６．新商品開発費

６．新商品開発費

７．資料購入費

７．資料購入費

８．借料

８．雑役務費９．設備処分費

９．借料

10．委託・外注費

10．設備処分費（上記3.を除く）補助対

11．委託・外注費

象経費小計【①】（上記3.を除く）補助対
補助対象経費合計（上記3.を除く）補助金

象経費小計【①】補助対象経費合計額小計【②】(①の2/3(※)以内)（上記3.のみの）補助金額小計【③】(上記3.の2/3(※)以内)※④の1/4を上限（上記3.を除く）補助金額小計【②】(①の2/3(※)以内)（上記3.のみの）補助金額小計【③】

補助金額合計額【④】(上記3.の2/3(※)以内)(②＋③)※④の1/4を上限

新旧※変更前の補助金額を上限とする。

補助金額合計額【④】※補助対象経費の欄は（税抜・税込）のいずれかを選択してください。課税(②＋③)

事業者は税抜で記入し、免税事業者・簡易課税事業者・２割特例事業者は※変更前の補助金額を上限とする。

税込で記入が可能です。

※補助対象経費の欄は（税抜・税込）のいずれかを選択してください。課税※賃金引上げ枠のうち赤字事業者については補助率3/4以内

事業者は税抜で記入し、免税事業者・簡易課税事業者・２割特例事業者は税込で記入が可能です。
※賃金引上げ枠のうち赤字事業者については補助率3/4以内

様式第５～様式第７（略）

様式第５～様式第７（略）（別紙２）【様式第７：補助事業遂行状況報告書に添付】（令和年（別紙２）【様式第７：補助事業遂行状況報告書に添付】
月

日現在）

（令和

事業者名：
支出内訳書
経費区分

①補助対象経費

月

日現在）

事業者名：
（単位：円）②

年①のうち支出済額

支出内訳書
経費区分

１．機械装置等費

１．機械装置等費

２．広報費

２．広報費

３．ウェブサイト関連費

３．ウェブサイト関連費

４．展示会等出展費

４．展示会等出展費

５．旅費

５．旅費

６．新商品開発費

６．新商品開発費①補助対象経費（単位：円）②①のうち支出済額

新旧７．資料購入費

７．資料購入費

８．借料

８．雑役務費９．設備処分費

９．借料

10．委託・外注費

10．設備処分費

合11．委託・外注費

計合（様式第８）（様式第８）
年
商工会議所地区計

小規模事業者持続化補助金事務局
住

所

名

称

月

日

御中

代表者の役職・氏名

小規模事業者持続化補助金＜一般型＞交付規程第１８条第１項の規定に基記
１．補助事業名（補助金交付決定通知書の日付を記載のこと。）

商工会議所地区

小規模事業者持続化補助金事務局
住

所

名

称

月

日

御中

代表者の役職・氏名印

小規模事業者持続化補助金に係る補助事業実績報告書

づき、下記のとおり報告します。

年

印

小規模事業者持続化補助金に係る補助事業実績報告書
小規模事業者持続化補助金＜一般型＞交付規程第１８条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業名（補助金交付決定通知書の日付を記載のこと。）
小規模事業者持続化補助金事業

新旧

小規模事業者持続化補助金事業
（20●年

月

（20●年

月

日交付決定（第●回受付締切分））

日交付決定（第●回受付締切分））
２．事業期間

２．事業期間
開始

20●年

月

日

終了

20●年

月

日

開始

20●年

月

日

終了

20●年

月

日

３．実施した補助事業の概要
３．実施した補助事業の概要（１）事業者名（１）事業者名（２）事業名（２）事業名（３）事業の具体的な取組内容（３）事業の具体的な取組内容（４）事業成果（概要）（４）事業成果（概要）（５）事業経費の状況（５）事業経費の状況

・支出内訳書（別紙３）・支出内訳書（別紙３）（６）本補助事業がもたらす効果等（※）（６）本補助事業がもたらす効果等（※）※賃金引上げ枠で交付決定を受けた補助事業者は「賃金引上げ枠に係※賃金引上げ枠・賃上げ加点で交付決定を受けた補助事業者は「賃金る実施報告書(別紙５)」も添付

引上げ枠・賃上げ加点に係る実施報告書(別紙５)」も添付（７）本補助事業の推進にあたっての改善点、意見等（７）本補助事業の推進にあたっての改善点、意見等（別紙３）【様式第８：実績報告書に添付】（別紙３）【様式第８：実績報告書に添付】

支出内訳書

支出内訳書
事業者名：

事業者名：

番

番

号：

号：

新

旧
（単位：円）

経費区分（単位：円）

補助対象経費

経費区分

１．機械装置等費

１．機械装置等費

２．広報費

２．広報費

３．ウェブサイト関連費（①）

３．ウェブサイト関連費（①）

４．展示会等出展費

４．展示会等出展費

５．旅費

５．旅費

６．新商品開発費

６．新商品開発費

７．資料購入費

７．資料購入費

８．借料

８．雑役務費９．設備処分費（②）

９．借料

10．委託・外注費

10．設備処分費（②）（上記３.を除く）補助対象経費小計（③）

11．委託・外注費（上記３.のみ）補助対象経費小計（④）（上記３.を除く）補助対象経費小計（③）

補助対象経費合計（上記1．～10.）（⑤）（上記３.のみ）補助対象経費小計（④）②≦⑤×1/2かつ②が申請・交付決定時の計上

補助対象経費合計（上記1．～11.）（⑤）

額の範囲内②≦⑤×1/2かつ②が申請・交付決定時の計上

→

額の範囲内

はい・いいえ※いいえの場合は実績報告ができません。

→（１）③の3分の2（※1）以内の金額※いいえの場合は実績報告ができません。

（円未満は切り捨て）（２）④の3分の2（※1）以内の金額（円未満は切り捨て）（３）(1)+(2)の合計額（４）交付決定通知書記載の補助金の額（計画変更で補助金の額を変更した場合は変更後の額）（５）補助金額（(3)または(4)のいずれか低

はい・いいえ（１）③の3分の2（※1）以内の金額（円未満は切り捨て）（２）④の3分の2（※1）以内の金額（円未満は切り捨て）（３）(1)+(2)の合計額（４）交付決定通知書記載の補助金の額（計画変更で補助金の額を変更した場合は変更後の額）補助対象経費

新旧い額）（５）補助金額（(3)または(4)のいずれか低い額）（６）収益納付額（控除される額）（６）収益納付額（控除される額）

交付を受ける補助金額（精算額）（５）－（６）

交付を受ける補助金額（精算額）
はい(2)≦(5)×1/4であるか（※３）

・いいえ（５）－（６）※いいえの場合は実績報
告ができません。

はい(2)≦(5)×1/4であるか（※３）

されます(別紙4の納付額（F）に記載がある場合は、「収益納付額(控除

告ができません。
※1：賃金引上げ枠のうち赤字事業者については補助率3/4。
※2：収益納付がある場合には、補助金の確定額から納付分が減額されて精される額)」の欄に、別紙4の納付額（F）を記入)。

算されます(別紙4の納付額（F）に記載がある場合は、「収益納付額(控※3：ウェブサイト関連費は、交付すべき補助金の額の確定時に認められる補助金総額の1/4が上限（最大５０万円）。

いいえ※いいえの場合は実績報※1：賃金引上げ枠のうち赤字事業者については補助率3/4。
※2：収益納付がある場合には、補助金の確定額から納付分が減額されて精算・除される額)」の欄に、別紙4の納付額（F）を記入)。
※3：ウェブサイト関連費は、交付すべき補助金の額の確定時に認められる補助金総額の1/4が上限。

（別紙４）【様式第８：実績報告書に添付】（別紙４）【様式第８：実績報告書に添付】

収益納付に係る報告書

20●年

月

収益納付に係る報告書

事業者名：

事業者名：

番

番

号：

日付けで交付決定の通知があった上記の補助事業に関し、補

20●年

月

号：

日付けで交付決定の通知があった上記の補助事業に関し、補助事業の実施期間内における事業化等の状況について、小規模事業者持続化

助事業の実施期間内における事業化等の状況について、小規模事業者持続化補助金＜一般型＞交付規程第２７条の規定に基づき、下記のとおり報告しま

補助金＜一般型＞交付規程第２７条の規定に基づき、下記のとおり報告しま

す。

す。
記

記

新

旧

補助事業の実施結果の事業化等の有無

補助事業の実施結果の事業化等の有無

１．補助事業の実施結果の事業化

有無１．補助事業の実施結果の事業化

有無２．産業財産権等の譲渡または実施権の設定

有

無２．産業財産権等の譲渡または実施権の設定

有

無３．その他補助事業の実施により発生した収益

有無３．その他補助事業の実施により発生した収益

有無（単位：円）
事業名

補助金

補助対

補助事

補助事

控除額

納付額

額（A）

象経費

業に係

業に係

（Ｅ）

（Ｆ）

（B）

る売上

る収益

額（C）

額（D）

（単位：円）
計画名

補助金

補助対

補助事

補助事

控除額

納付額

額（A）

象経費

業に係

業に係

（Ｅ）

（Ｆ）

（B）

る売上

る収益

額（C）

額（D）

【記載注意事項】【記載注意事項】（１）１．～３．においてすべて「無」（１．については、事業実施期間内（１）１．～３．においてすべて「無」（１．については、事業実施期間内に売上なし）の場合には、上記の表への記入は不要。

に売上なし）の場合には、上記の表への記入は不要。

（２）「補助金額（Ａ）」は、別紙３（５）に記載の額をいう。

（２）「補助金額（Ａ）」は、別紙３（５）に記載の額をいう。

（３）「補助事業対象経費（Ｂ）」とは、別紙３の支出内訳書に記載の「補（３）「補助事業対象経費（Ｂ）」とは、別紙３の支出内訳書に記載の「補助対象経費合計（上記1．～10.）」をいう。
（４）「補助事業に係る売上額（Ｃ）」とは、補助事業期間における当該事
業の売上額をいう。
（５）「補助事業に係る収益額（Ｄ）」とは、「補助事業に係る売上額

助対象経費合計（上記1．～11.）」をいう。
（４）「補助事業に係る売上額（Ｃ）」とは、補助事業期間における当該事
業の売上額をいう。
（５）「補助事業に係る収益額（Ｄ）」とは、「補助事業に係る売上額（Ｃ）」から、同売上額を得るのに要した額（補助対象経費以外の製造（Ｃ）」から、同売上額を得るのに要した額（補助対象経費以外の製造

原価・販売管理費等）を差し引いた額をいう。

原価・販売管理費等）を差し引いた額をいう。

なお、「補助事業に係る収益額（Ｄ）」がゼロまたはマイナスの場合には、（Ｄ）にゼロと記載する。
（６）「控除額（Ｅ）」とは、「補助事業対象経費（Ｂ）」のうち、補助事

なお、「補助事業に係る収益額（Ｄ）」がゼロまたはマイナスの場合には、（Ｄ）にゼロと記載する。
（６）「控除額（Ｅ）」とは、「補助事業対象経費（Ｂ）」のうち、補助事

新

旧業者が自己負担によって支出した額」をいう。

控除額（Ｅ）＝補助事

業対象経費（Ｂ）－補助金額（Ａ）

業者が自己負担によって支出した額」をいう。

控除額（Ｅ）＝補助事

業対象経費（Ｂ）－補助金額（Ａ）（７）「納付額（Ｆ）」＝（「補助事業に係る収益額（Ｄ）」－「控除額（７）「納付額（Ｆ）」＝（「補助事業に係る収益額（Ｄ）」－「控除額（Ｅ）」）×（「補助金額（Ａ）」／「補助事業対象経費（Ｂ）」）（Ｅ）」）×（「補助金額（Ａ）」／「補助事業対象経費（Ｂ）」）＊円未満切上げ＊円未満切上げ（注）補助事業に係る収益額等の算定に必要な資料を添付すること。

（注）補助事業に係る収益額等の算定に必要な資料を添付すること。

（別紙５）【様式第８：実績報告書に添付】（別紙５）【様式第８：実績報告書に添付】
年月日

商工会議所地区 小規模事業者持続化補助金事務局 御中

年

月

日

商工会議所地区 小規模事業者持続化補助金事務局 御中

住 所

住 所

名 称

名 称

代表者の役職・氏名印

代表者の役職・氏名印

賃金引上げ枠・賃上げ加点に係る実施報告書

賃金引上げ枠に係る実施報告書

小規模事業者持続化補助金＜一般型＞の賃金引上げ枠の実績報告に伴い、小規模事業者持続化補助金＜一般型＞の賃金引上げ枠の実績報告に伴い、以下のとおり報告します。また、本報告書に虚偽の記載がないことを誓約し以下のとおり報告します。また、本報告書に虚偽の記載がないことを誓約し

ます。

ます。

該当する申請を選択（〇を付けてください）

賃金引上げ枠／賃上げ加点適用する地域別最低賃金の都道府県

申請日時点の地域別最低賃金（Ａ）円

適用する地域別最低賃金の都道府県

申請日時点の地域別最低賃金（Ａ）

円

申 請 時の事業場内最低賃金※1

（Ｂ）

円

新

旧

申 請 時の事業場内最低賃金※1（Ｂ）

円

実績報告時の事業場内最低賃金※1

実績報告時の事業場内最低賃金※1（Ｃ）円①（Ｃ）―（Ａ）が30円以上か※2

は い

いいえ

②（Ｂ）―（Ａ）が30円以上であったか

は い

いいえ

は い

いいえ

① （Ｃ）―（Ａ）が50円以上か※2（賃上げ加点の場合は（Ｃ）―（Ａ）

いいえ

は い

が30円以上か※3（Ｃ）③（②がはいの場合）（Ｃ）－（Ｂ）が30 円以上か※2② （Ｂ）―（Ａ）が50円以上であったか（賃上げ加点の場合は（Ｂ）―（Ａ）

いいえ

は い

円

※1 上記（Ｂ）（Ｃ）欄には、提出した直近 1 か月の賃金台帳をもとに計算した事業場内最低賃金をご記載ください。
※2 ①③のいずれかが「いいえ」に該当する場合には補助金交付は行いませが30円以上か※3ん。

③ 【②がはいの場合】（Ｃ）－（Ｂ）が50円以上か※2

いいえは い・上記（Ｃ）欄「実績報告時の事業場内最低賃金」に該当する労働者名と雇（賃上げ加点の場合は（Ｃ）－（Ｂ）

用年月日などを次ページ以降の記入欄にご記載ください。

が30円以上か※3※1 上記（Ｂ）（Ｃ）欄には、提出した直近 1 か月の賃金台帳をもとに計算した事業場内最低賃金をご記載ください。

【（Ｃ）実績報告時の事業場内最低賃金の対象となる労働者】
対※2 ①③のいずれかが「いいえ」に該当する場合には補助金交付は行いません。
※3 ①③のいずれかが「いいえ」に該当する場合には補助金交付を行わない

象

性

生

年

雇

用

（C）「引上げ

引上げ

引上げ

労働者

別

月

日

年月日

後」実績時の

年月日

額

2022/

100 円

氏

最低賃金

名

(例）

可能性があります。

小規模・上記（Ｃ）欄「実績報告時の事業場内最低賃金」に該当する労働者名と雇

太朗

男

2000/
01/01

2020/

1,100 円

04/01

10/01

用年月日などを次ページ以降の記入欄にご記載ください。
【（Ｃ）実績報告時の事業場内最低賃金の対象となる労働者】
対

象

性

生

年

雇

用

（C）「引上げ

引上げ

引上げ

労働者

別

月

日

年月日

後」実績時の

年月日

額

氏

名

最低賃金

【事業場内最低賃金の対象とならない労働者】
以下の者は事業場内最低賃金対象労働者の対象外となります。

新

旧
・役員

(例）
小規模

男

太朗

2020/

2000/
01/01

1,100 円

04/01

2024/

・個人事業主の家族専従者

100 円

・実績報告時点で産休・育休・介護休業・休職中の者等

06/01

・最低賃金法第 7 条適用者※※最低賃金法第 7 条適用者とは、同法第 7 条の最低賃金の減額の特例により定められた「最低賃金の適用除外（減額して額を適用する）」となる労働者。障害者等【事業場内最低賃金の対象とならない労働者】
以下の者は事業場内最低賃金対象労働者の対象外となります。
・役員
・個人事業主の家族専従者
・実績報告時点で産休・育休・介護休業・休職中の者等
・最低賃金法第 7 条適用者※※最低賃金法第 7 条適用者とは、同法第 7 条の最低賃金の減額の特例により定められた「最低賃金の適用除外（減額して額を適用する）」となる労働者。障害者等

様式第９～様式第１３（略）

様式第９～様式第１３（略）（様式第１４）（様式第１４）

年
年

商工会議所地区

小規模事業者持続化補助金事務局

月

日

御中

住

所

名

称

代表者の役職・氏名

商工会議所地区

小規模事業者持続化補助金事務局
住

所

名

称

日

御中

代表者の役職・氏名
印

月

印

新
小規模事業者持続化補助金に係る事業効果および賃金引上げ等状況報告書
小規模事業者持続化補助金＜一般型＞交付規程第２９条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

旧
小規模事業者持続化補助金に係る事業効果および賃金引上げ等状況報告書
小規模事業者持続化補助金＜一般型＞交付規程第２９条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記
１．補助事業名（補助金交付決定通知書の日付を記載のこと。）

記
１．補助事業名（補助金交付決定通知書の日付を記載のこと。）

小規模事業者持続化補助金事業

小規模事業者持続化補助金事業

（20●年

（20●年

月

日交付決定（第●回受付締切分））

２．報告する期間日交付決定（第●回受付締切分））

２．報告する期間＊補助事業終了日：20●年月日【事業効果等状況報告期間】
20●年月

月（補助事業終了日の翌月）から1年間＊補助事業終了日：20●年月日【事業効果等状況報告期間】
20●年月（補助事業終了日の翌月）から1年間

３．実施した事業の概要

３．実施した事業の概要（１）補助事業者名（補助事業実施時の名称。）（１）補助事業者名（補助事業実施時の名称。）（２）補助事業名（２）補助事業名（３）補助事業終了後の進捗・展開状況（３）補助事業終了後の進捗・展開状況（４）補助事業終了から1年間の事業成果（概要）（４）補助事業終了から1年間の事業成果（概要）（５）補助事業がもたらした効果等（５）補助事業がもたらした効果等

新

旧ａ．売上高、売上総利益【すべての補助事業者が対象】

ａ．売上高、売上総利益【すべての補助事業者が対象】（単位：千円）項目①申請前（単位：千円）

増減額②補助事業終了後

項目

[②-①]

売上高

売上高

売上総利益

売上総利益

①申請前

増減額

②補助事業終了後[②-①]※「①申請前」には、本補助金への応募時の「公募要領・様式２（経営計画書）」 ※「①申請前」には、本補助金への応募時の「公募要領・様式２（経営計画書）」に記載した「直近１期（１年間）」の金額をご記入ください。

に記載した「直近１期（１年間）」の金額をご記入ください。

※「②補助事業終了後」には、上記２．の【事業効果等状況報告期間（１年間）】 ※「②補助事業終了後」には、上記２．の【事業効果等状況報告期間（１年間）】の金額をご記入ください。

の金額をご記入ください。

ｂ．事業場内最低賃金【応募時に賃金引上げ枠・賃上げ加点で申請し、補助金

ｂ．事業場内最低賃金【応募時に賃金引上げ枠で申請し、補助金の支払いをの支払いを受けた補助事業者が対象】

受けた補助事業者が対象】（単位：円）

項目

地域別最低賃金
事業場内最低賃金

実績報告書提出

事業効果等状況「地域別最低賃金」

時の直近 1 か月

報告期間の最終からの上乗せ額

時点

月時点

①

②

③

④

（単位：円）
項目［④－②］
地域別最低賃金
事業場内最低賃金※本報告書ご提出の際に、併せて証拠書類（賃金台帳の写し等）のご提出を求め

実績報告書提出

事業効果等状況「地域別最低賃金」

時の直近 1 か月

報告期間の最終からの上乗せ額

時点

月時点

①

②

③

④

［④－②］

※本報告書ご提出の際に、併せて証拠書類（賃金台帳の写し等）のご提出を求ることがあります。

めることがあります。

ｃ．常時使用する従業員の数【応募時に卒業枠で申請し、補助金の支払いを受

ｃ．常時使用する従業員の数【応募時に卒業枠で申請し、補助金の支払いをけた補助事業者が対象】

受けた補助事業者が対象】（単位：人）（単位：人）

新

旧

実績報告書
項目

実績報告書

提出時の直

事業効果等状況報告期

増減数

近 1 か月時

間の最終月時点

［②－①］

項目

点

事業効果等状況報告期

増減数

近 1 か月時

間の最終月時点［②－①］

点

常時使用する
従業員の数

提出時の直

常時使用する
①

②

従業員の数

（※１）

（※１）

主たる業種

主たる業種

①

②

（※２）

□ 商業・サービス業（宿泊業）（※２）□ 商業・サービス業（宿泊業）

いずれかにチ□ サービス業のうち宿泊業・娯楽業

いずれかにチ□ サービス業のうち宿泊業・娯楽業

ェックを入れ□ 製造業・その他

ェックを入れ□ 製造業・その他てください。
業種（日本標準産業分類）
該当する業種
いずれかに○を付けてください。

てください。
A：農業・林業

B:漁業

C：鉱業・採石業・砂利採取業

建設業

E:製造業

通信業

H:運輸業・郵便業

保険業

K:不動産業・物品賃貸業

サービス業

F:電気・ガス・熱供給・水道業
I:卸売業・小売業

複合サービス事業

G:情報

J:金融業・

L:学術研究・専門・技術

M:宿泊業・飲食サービス業

ビス業・娯楽業D:

O:教育・学習支援業

N：生活関連サー
P:医療・福祉Q：

R：サービス業（他に分類されないもの）※１：本報告書ご提出の際に、併せて証拠書類（労働者名簿の写し等）のご提出を求めることがあります。
※２：業種の判定については応募時の公募要領を参照ください。

業種（日本標準産業分類）
該当する業種
いずれかに○を付けてください。

A：農業・林業

B:漁業

C：鉱業・採石業・砂利採取業

建設業

E:製造業

通信業

H:運輸業・郵便業

保険業

K:不動産業・物品賃貸業

サービス業

F:電気・ガス・熱供給・水道業
I:卸売業・小売業

複合サービス事業

G:情報

J:金融業・

L:学術研究・専門・技術

M:宿泊業・飲食サービス業

ビス業・娯楽業D:

O:教育・学習支援業

N：生活関連サー
P:医療・福祉Q：

R：サービス業（他に分類されないもの）※１：本報告書ご提出の際に、併せて証拠書類（労働者名簿の写し等）のご提出を求めることがあります。
※２：業種の判定については応募時の公募要領を参照ください。