日本禁煙学会雑誌

第 12 巻第 2 号《資2017 年（平成 29 年）4 月 25 日

料》

シンポジウム「病院の敷地内禁煙の進め方」報告＊3. 多職種協働で実現した単科精神科病院の敷地内禁煙～煙害防止活動理念にもとづく試行錯誤の 4 年間と今後の課題～

佐藤英明 1, 8、阿部裕子 1, 8、趙 岳人 2, 8、川合厚子 3、水野雄二 4, 8、高野義久 5, 8、橋本洋一郎 6, 8、宮崎恭一 7
1．健生会明生病院、2．藤田保健衛生大学医学部精神神経科学講座、3．社会医療法人公徳会トータルへルスクリニック、
4．熊本機能病院、5．たかの呼吸器科内科クリニック、6．熊本市民病院神経内科、
7．日本禁煙学会理事・総務委員長、8．一般社団法人くまもと禁煙推進フォーラム

キーワード：多職種協働、単科精神科病院、喫煙スペースを一切設けない敷地内禁煙、煙害防止活動理念の共有、トップダウンを引きだすボトムアップの実践＊

報告 1、2 は禁煙会誌第 11 巻第 5 号を参照

はじめにず全職員を対象に、タバコ煙害に関する啓発活動と熊本市北区にある健生会明生病院は、234 床の単

敷地内禁煙に向けた基本的な考え方の普及が行われ科精神科病院である。おもに統合失調症・気分障た。その結果ボトムアップ式の地道なタバコ煙害防害・アルコール依存症などの診療を行っている。

止活動の広がりによって、最終的には病院長のトッ

2006 年に新病棟が建設された後も、患者は常時喫プダウンによるリーダーシップが引き出された。そ煙可能な状況におかれ、喫煙習慣のある職員にはタ

して敷地の内外を問わず喫煙スペースを一切設けな

バコ休憩が黙認されていた。推計、病院敷地内で 1い「完全敷地内禁煙」を目指すことが病院の基本方針

日 1,000 本以上のタバコが消費され、病棟喫煙者がとして定められ、2012 年 2 月 22 日に敷地内禁煙が「煙で息苦しいから」と喫煙室の扉はしばしば解放さ達成された。

れていた。換気扇の能力を超えたタバコ煙が喫煙室

以下に示すように敷地内禁煙を達成するまでの経から病棟中に漏れ出すため、デイルームはモヤがか

緯（図 1）と、禁煙化維持のための課題や考察を述べ

かり、喫煙室の白壁はヤニ色に染まっていた。職員

る。

の間には、
「何の楽しみもない患者さんからタバコを取り上げるのは可哀そう」「無理に禁煙させると精神

敷地内禁煙達成までの歩み

症状が悪くなる」「喫煙室での患者との対話にタバコ

1. 喫煙率実態調査・報告（2008 年 2 月）

2008 年 2 月、患者・職員の喫煙率調査が有志（薬は有用」などといったスティグマ（思い込み・先入観）剤師）によって行われた。

が蔓延していた。
しかし、 このようなタバコの害を直 視すべく、患者（入院患者およびデイケア利用者：Ｎ＝ 252）

2009 年には煙害防止活動委員会（きんえんプロジェの喫煙率は 52％と 1966 年の全国成人喫煙率（49％）

クト）が職員有志の発案により正式に発足した。以。また職 員（ Ｎ＝ 183）
さえも上 回 っ ていた（ 図 2）

後同委員会を中心に、喫煙者・非喫煙者にかかわらの喫煙率も 32 ％と高く、2007 年の全国成人喫煙率。上記の結果と問題点（26％）を上回っていた（図 2）を共有するため、院内報に薬剤師の執筆する「tobac-

co ニュース」が毎月掲載されることになった。この薬

連絡先〒 860-0083
熊本市北区大窪 2 丁目 6 番 20 号
健生会明生病院 佐藤英明

TEL: 096-324-5211

剤師によって始められた禁煙啓発活動は、院内の日本禁煙学会認定指導者を新たに執筆陣に加えて、現在も継続されている。

FAX: 096-322-6293

受付日 2016 年 11 月 21 日 採用日 2017 年 3 月 3 日

多職種協働で実現した単科精神科病院の敷地内禁煙

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5月 病棟リニューアル
日常化していた「タバコの害」

2006
2月

喫煙率調査（薬局）

2008
スタート

煙害対策委員会発足

タバコ煙ハザードマップ作成

11月にモデル病棟で先行して禁煙化開始、翌年4月達成

2010

煙害防止活動理念策定

2011

喫煙関連死亡者数調査
スタッフ付き添い業務による受動喫煙調査

5月31日 世界禁煙デー
毎月22日は「禁煙の日」

2012
ゴール

1月 20日

1月1日

職員の敷地内禁煙

５つのチームが発足

2012年2月22日（オレンジの日）敷地内禁煙達成！

「タバコのにおいからオレンジの香りへ」
図1

敷地内禁煙達成までのロードマップ

60%
50%
40%

52%

49%

30%

32%

26%

20%
10%
0%

1966

2007

2008

2009

図 2 喫煙率実態調査（全国平均との比較）

2. 煙 害 ハ ザ ード マップ（ 煙 害 実 態 地 図 ）の 作 製

禁煙推進派の幹部のみならず、喫煙者でもある病院（2009 年 10 月）

幹部の声にも耳を傾け、精神科病院内で「当たり前の病院中にただようタバコ臭の有無・強弱についてように吸われる大量のタバコ」の実態と課題について

フェイススケール（5 段階評価）を用いて実態調査し、見つめなおす好機を得ることができた。

図面化した。その結果、喫煙室を中心に病棟内の広4. パイロット病棟での先行禁煙実施と煙害防止活範囲にタバコ臭が充満している実態が確認され、あ動理念の制定らためて分煙は無意味であることを再認識した。

単科精神科である明生病院で完全禁煙をめざすに

3. 煙害防止活動委員会（きんえんプロジェクト）のあたり、当初は喫煙患者擁護論が大勢を占めた。そ

設立

こできんえんプロジェクトでは、パイロットケースと2009 年には、タバコ問題に取り組む初の組織であして 2010 年 11 月にパイロット病棟での試験的禁煙る煙害防止活動委員会（きんえんプロジェクト）が、化に踏み切った。

病院幹部の集う意思決定機関の一つ「管理運営会議」

当時、精神科療養病棟（51 床）には、統合失調症と同時開催される正式な委員会として設置された。

患者を中心に 15 人（29.4 ％）の喫煙患者が入院して多職種協働で実現した単科精神科病院の敷地内禁煙

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表1いた。薬剤師や看護師の協力を得て、主に看護助手チームがタバコ煙害の勉強会・禁煙指導を行った。
看護助手には喫煙者も多く存在していた。当然のよ

タバコ煙害防止活動理念に基づく職員の行動指針【敷地内禁煙化の推進】
私は、病院敷地内のタバコ煙害から患者・職員・出入り業者等のすべての利用者を守ります。

うに現場からは「なぜ喫煙者が患者に禁煙指導をしな
いといけないのか？」等という疑問が出され、煙害防【煙害・健康被害の啓発】
私は、煙害による余命短縮・健康被害について多くの患者・利用者に理解を深めて頂けるよう努めます。

止活動は暗礁に乗り上げそうになった。またトップ
ダウンの指示が明確になっていないことへの不満や疑念が現場に広まっていた。

【医療機関の職員としての自覚】
私は、生命・健康を保持する医療機関の職員として自覚をもち、煙害防止活動に積極的な役割を果たします。

そこで 2011 年 2 月に、健康増進法を根拠に受動喫煙防止を第一に掲げた「煙害防止活動理念」
をまとめ、同理念に基づく職員の行動指針をあわせて打ち出し。行動指針では、タバコ煙害の啓発を進めた（表 1）
ること、さらには生命と健康を守る医療機関に働く知徹底し、5 月 31 日午前 0 時から病棟内の喫煙室を者としての自覚もうたわれていた。活動理念と行動

完全封鎖するとともに、「タバコのにおいからオレン

指針の原案は、明生病院の最高意思決定機関である

ジの香りへ」を合言葉に、全入院患者にオレンジの配

全職員総会（全体会）に提出され、全会一致で承認さ布がなされた。その後も、明生病院では毎月 22 日をれた。

「スワン・スワンデー」と定めて 24 時間禁煙を実践し理念と行動指針が定まったあともしばしば禁煙化

ながら、敷地内禁煙化を進める覚悟を示しつづけた。

の難しさに直面した。しかし迷ったときには、煙害

さらには、2012 年 1 月 1 日に職員の敷地内禁煙化防止活動理念と行動指針とに立ち返るようにした。

を先行実施した。職員には事前に周知徹底しておいこのような経過を経て、パイロット病棟での完全禁たため、とくに混乱は生じなかった。この日を境に、煙の試みは、開始後 5 か月目に無事達成された。

勤務時間内の喫煙は事実上禁止となり、長年にわたる喫煙者 / 非喫煙者間の休憩をめぐる不公平感の解

5. ミーティングを重ねて徐々に禁煙化消が進んだ。

2011 年 3 月には、明生 病院の入院 患 者における
7. 5 つのプロジェクトチームによる完全敷地内「がん死亡者数」や隔離室スタッフの「喫煙立会い業

禁煙達成

務による受動喫煙実態」が報告された。
隔離室エリアでは、持ち回り業務として 1 週間あミーティングを重ねて、病院全体の敷地内禁煙化

たり 20 本以上の喫煙に付き添わされて受動喫煙の被を 2012 年 2 月 22 日に定めたものの、職員から「本当害にあっている看護師・看護助手の実態が明らかとに敷地内禁煙ができるのか？」という不安の声は絶えなった。役職のない人・若い人ほど受動喫煙の頻度なかった。そこで 5 つの禁煙プロジェクトチーム（広が高いこともわかり、調査結果を重くみた病院長の報・学術・禁煙支援・クリーン活動・イベント）を煙

指示により、隔離室エリアでの即時禁煙（喫煙介助害防止活動委員会内に設置し、完全敷地内禁煙を目業務の廃止）が決定された。

指すことになった。

6. 毎月 22 日の 24 時間禁煙「スワン・スワンデー」① 広報・啓発チーム

開催と職員を対象とした敷地内禁煙の先行実施
パイロット病棟での館内禁煙が成功したあとも、
全病棟での完全敷地内禁煙実施に対して懐疑的な職
員への働きかけに、2011 年 5 月 31 日「WHO 世界禁• 近隣住民への情報提供・相談受付• 応援するモン（くまもん）バッジ配布• 敷地内禁煙周知のための看板設置• Twitter（@MeiseiOrangeDay）の活用② クリーン活動チーム

煙デー」に賛同・連動する取り組みとして「明生病院24 時間禁煙デー」を実施した。

• 病院敷地周辺の定期的な清掃活動• 定期的な禁煙啓発パトロール

世界的行事にあわせて「みんなで 24 時間禁煙してみること」を全職員・全入院患者・全外来患者に周多職種協働で実現した単科精神科病院の敷地内禁煙

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第 12 巻第 2 号③ 学術チーム2017 年（平成 29 年）4 月 25 日

彼らは煙害防止活動リーダーとして丁寧に対応し、• 入院患者を対象としたアンケート調査• 敷地内禁煙実施前後の統合失調症入院患者の精・睡眠時間調査・向精神神症状評価（PANSS）

ニコチン依存症もふくめた依存症診療の専門施設である精神科病院として、受動喫煙防止とニコチン依存治療の重要性について、ねばり強く地域の方々と薬使用量調査対話を続け、理解を求めている。また敷地内禁煙の④ 禁煙支援チーム

次の段階を見すえた次なるスローガン「敷地の外でも• 2012 年 4 月に自前の禁煙外来を設置• デイケアにおいて禁煙支援教育・自助グループ

禁煙を！」を掲げ、職員一人ひとりが現場に出向いて患者と向き合い、路上の吸い殻を拾いながら禁煙パの発足

トロールを継続している。

• 職員を対象とした日本禁煙学会認定指導者資格② 統合失調症長期入院患者における禁煙化前後の取得支援・資格手当の支給⑤ イベントチーム（敷地内禁煙達成記念式典およ精神病症状評価

び関連イベント）

敷地内禁煙実施に合わせて禁煙補助薬を使用せず• 屋外喫煙スペースの跡地にオレンジの樹を植樹（2012 年から 3 年連続植樹）• 禁煙達成者の表彰・体験発表• 院長挨拶【トップダウンの決意表明】
上記の経過を経て 2012 年 2 月 22 日に記念式典をに完全禁煙に成功した 16 人の統合失調症患者の精神病症状を評価（Positive and Negative Symptoms

Score：PANSS）したところ（図 3）、禁煙後に陽性症状に変化はなく、陰性症状は有意差をもって改善した。症例数の少ない点を考慮すべきであるが、少な行い、敷地内禁煙化が達成された。

くとも著しい精神症状の悪化を認めなかった。

敷地内禁煙達成後の経過③ 禁煙外来の現状・病棟禁煙支援ミーティングの① 敷地内禁煙継続のカギは地域住民との対話開始

敷地内禁煙達成後も、病棟内での隠れタバコの問

2012 年 4 月に明生病院は自前の禁煙外来を開設し題、病院周辺における歩きタバコや吸い殻のポイ捨た。受診者の多くが統合失調症・うつ病・アルコーての問題は後を絶たない。さらにはタバコ煙害に無ル依存症をもつ自院通院中の患者であり、2015 年 8

関心をつらぬく職員・患者などの意識・行動変容の月までに禁煙達成率の評価ができる総数 81 名の治療ためには丁寧な働きかけと忍耐強く待つ姿勢が必要。
実績があった（表 2）

不可欠となる。とりわけ地域住民からの苦情の窓口

全体の成功者は 28 名で、成功率は 34.6 ％であっとなる事務職員の精神的負担は決して軽くはないが、た。この数値は一般の禁煙外来と比べて低く、禁煙

N=16
25

N.S.

24.2

22.9

20

p <0.05

30
25

26.1

24.5

20

15

15
10

10

5

5

0

0

1

1

図 3 敷地内禁煙達成前後の統合失調症入院患者
多職種協働で実現した単科精神科病院の敷地内禁煙

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表2

達成率のさらなる向上は今後の課題である。また表2 に示したように、疾患別禁煙成功率には有意差を認めなかった。
また、病棟では 2014 年 8 月から「禁煙の理由が分からない」「無理やり禁煙させられた」と感じている長期入院患者に対して、心理士・看護師・薬剤師・医師などの多職種が集まり、週 1 回の頻度で禁煙ミー
ティングを開始することにした。ミーティングでは、精神疾患別禁煙成功率

疾患別

人 数

成功率

統合失調症圏

14/35

40.0％

気分障害群

8/26

30.3％

アルコール依存症

4/10

40.0％

知的障害

2/5

40.0％

その他

0/5

0％

ときに外来での禁煙未達成者・禁煙希望者も参加して、病棟での禁煙の工夫や、禁煙達成にまつわる喜ザピンやクロザピンなどの一部の抗精神病薬の代謝

びや苦しみをともに語り合っている。参加者は、そを早め、血中濃度が低下しやすい 3, 4 。本来は十分でれぞれに 1 週間の小さな禁煙目標を立て、小さな目

あるはずの用量で効果発現が期待できずに、結果的標を達成できた一人ひとりを皆でほめて励ましあっに過剰投与にいたることもある。これらは禁煙によている。またクリーン活動に参加したり、茶話会をり、当該抗精神病薬を必要最小限の適正用量で足り開いたりして、禁煙の難しさを分かちあう支援活動

るように改善できれば、副作用を最小化することもに発展している。そして、禁煙ミーティングに参加期待できる。

)

我が国の禁煙治療のための標準手順書 5）では、精しなくても毎朝自主的に吸い殻拾いをする患者もあ

神疾患患者の禁煙治療補助薬の第一選択薬としてニらわれている。

コチン貼付剤が推奨されている。また、バレニクリ④ 禁煙認定指導者育成とインセンティブ

ンに対しては臨床試験において精神疾患が除外され明生病院では、次世代の禁煙推進リーダーの育成ており、十分な治療データが存在しないとされていを視野に、日本禁煙学会認定禁煙指導者資格の取得る 6）。一方、海外の報告では統合失調症をもつ人にを推奨・支援している。2015 年は新たに 13 名の合

禁煙治療薬・バレニクリンを使用し、禁煙に効果的格者を輩出し、平成 28 年 1 月の時点で院内禁煙指導であり、大きな精神症状の悪化はないという報告が者は 25 名となっている。資格取得者には、活動実績

ある 7, 8）。当院精神科禁煙外来では禁煙補助薬を用に応じたインセンティブ（資格手当）の支給を行っている場合、第一選択薬として、ニコチン貼付剤を推。
いる（平成 28 年 12 月現在）奨している。またバレニクリンを使用した 41 例において、1 例の患者で精神症状の悪化を認め、入院と考 察なった。これは禁煙による離脱症状の可能性が高い

ニコチン依存症は、国際疾病分類第 10 版（ICD-と考えられたが、精神疾患をもつ患者へのバレニク

10）F 分類「タバコ使用障害〈喫煙〉による精神およびリン投与に際しては、副作用に対する注意が必要で行動の障害」にコードされる依存症の一種である。精あろう。

神疾患の診療に従事する精神科領域のすべての職種

長年タバコ煙害に悩まされていた精神科病院・明にとって依存症診療は、避けて通れない領域であり、生病院では、4 年間におよぶ煙害防止活動によってタバコ使用障害・ニコチン依存症も例外ではない。

敷地内禁煙を達成したのち、複数の精神科医が自己一般的に精神疾患患者には、身体合併症を発症しや研鑽をして日本禁煙学会認定禁煙指導医の資格を得

すい傾向があるが、喫煙によって合併症の危険性はて、自前の禁煙外来を継続してきた。禁煙を目指す

一層高まる。統合失調症患者は一般の人に比べて、精神疾患患者の病状や問題点を、主治医や担当看護

心疾患の死亡率は 2 倍から 3 倍になるといわれている師などと情報共有できる点でも、より安全に禁煙を。また禁煙によってストレスが軽減し、うつ状態や支援・推進できる意義は大きい。もともと精神科病

不安状態が改善し、生活の質が向上することが指摘

院には、アルコール依存症リハビリテーションプロ

されている 。これらの事実は禁煙を支持する大きなグラムや種々の認知行動療法・精神科チーム医療の理由になっている。さらには、喫煙者は肝酵素・チノウハウがあるため、禁煙支援・禁煙推進に取り組

トクローム P1A2 の代謝が亢進しているため、オラン

む力量と素地は十分に備わっているものと思われる。

1）

2）

多職種協働で実現した単科精神科病院の敷地内禁煙

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その際、病状によって敷地内禁煙をなかなか順守でになれば幸いである。

きない人びとがいることも事実である。そのようなと最後に、猛烈なタバコ煙の消えた病院内では 19 人

きに、「ペナルティを考える前に愛情を持って禁煙支の女性職員が、妊娠中もクリーンな空気の中で勤務援することを考えなさい」という明生病院院長のようを続け、無事に 20 人の新しい命「スモークフリー・なトップダウンのリーダーシップは、患者にとってのベビー」を迎えることができた。これも日々禁煙化維

励みとなり、現場の禁煙リーダーの支えになる。

持のため努力を積み重ねている職員一人ひとりの大敷地内禁煙を推進させるには、タバコ煙害の現状

きな誇りであり、私たち自身の健康問題だけでなく、をデータ化して会議で報告し、幹部をはじめ職員に

次世代へ繋がる試みであるということにあらためて周知させることで、患者や人びとの健康を守る医療

気づかされる。

従事者の倫理観を引き出すことが何より重要である。

（2015 年 11 月 22 日

そして職員一人ひとりが受動喫煙の実害の対策に取シンポジウムで発表、一部改正）

り組み、その経緯の中で敷地内禁煙化のリーダーが誕生していった。感情的な対立を避けるためにも、複数のリーダーの存在が必要となるであろう。現在
は認定指導者以外にも看護師、栄養師、事務、心理士、作業療法士、精神保健福祉士ほぼ全職種にわた
り禁煙化に賛同する有志が集まり、それぞれが役割を理解し、各方面での防煙、禁煙活動を実行している。日々の地道な活動の積み重ねにより、数々の波紋が形成され、ついには「大きな敷地内禁煙化の波」
へと変化していった。ボトムアップからトップダウン
へ、当院でそれが成功した大きな要因は、病院理念を踏まえた各々の意見や院内の活動に対する自由度が高いことがあげられ、多職種の協働プロジェクトにおいて、病院長ら幹部の意向や方針が十分浸透していた結果と考えられる。

第 9 回日本禁煙学会学術総会

参考文献
1） Brown S, Kim M, Mitchell C, et al: Twenty‒ five

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review and meta-analysis. BMJ2014; 348: doi:
10.1136/bmj.g1151
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神科病院において、患者や職員をタバコの煙から守

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study evaluating the safety and efficacy of varenicline for smoking cessation in patients withschizophrenia or schizoaffective disorder. J Clin
Psychiatry 2012; 73: 654-660.
8) Jeon DW, Shim JC, Kong BG, et al: Adjunctive
varenicline treatment for smoking reduction inpatients with schizophrenia: A randomized doubleblind placebo - controlled trial. Schizophr Res
2016; 176: 206 - 211.

る煙害防止活動は、職員の雇用を守る意味でも、地域に暮らす人びとの生命と健康を守る意味でも年々重要性を増している。それぞれの精神科病院に合った煙害防止活動・禁煙サポートを根気よく進めてい
くことが、近隣の地域住民との関係性を良好に保つ
上でも肝要である。日々患者や近隣住民との対話を続けながら単科精神科病院での完全敷地内禁煙のあり方を模索し続けている明生病院の取り組みが、精神科領域で敷地内禁煙を目指そうとする方々の参考

多職種協働で実現した単科精神科病院の敷地内禁煙

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