＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院手術室の名称

個人情報ファイルの利用目的

手術経過記録の保存

１.患者氏名 ２．病名 ３．手術方式 ４．執刀医 ５.麻酔
記録項目

医

６．開始時間・終了時間 ７．麻酔の種類 ８．月日 ９．

診療科

記録範囲

手術を受けた患者（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

執刀医及び間接介助看護師の記録

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人国立病院機構宇都宮病院(所在地)〒329-1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するファイル有備考無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入退院名簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院各病棟の名称

個人情報ファイルの利用目的

入退院患者の把握・管理

記録項目

１．患者氏名 ２．入退院年月日 ３．診断名 ４．転帰分類

記録範囲

入院患者（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

入院診療録

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人国立病院機構宇都宮病院(所在地)〒329-1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院看護部長室の名称

個人情報ファイルの利用目的

１．看護部全体の看護管理

２．看護部人員管理

１．各看護単位の患者数・移動・看護度 ２職員勤務状況 ３、
記録項目

報告患者状況

４、看護管理事項 ５、看護勤務者

６、当直

医師・看護師長名

記録範囲

１、重症・要注意患者氏名・診断名（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

各看護単位からの看護支援システム伝導

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

２．勤務者氏名(名 称)独立行政法人国立病院機構宇都宮病院(所在地)〒329-1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院看護部長室の名称

個人情報ファイルの利用目的

１．看護部全体の看護管理

２．看護部人員管理

１．各看護単位の患者数・移動・看護度 ２職員勤務状況 ３、
記録項目

報告患者状況

４、看護管理事項 ５、看護勤務者

６、当直

医師・看護師長名

記録範囲

１、重症・要注意患者氏名・診断名（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

各看護単位からの看護支援システム伝導

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

２．勤務者氏名(名 称)独立行政法人国立病院機構宇都宮病院(所在地)〒329-1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方せん

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

調剤

記録項目

１氏名、２生年月日、３性別、４医薬品名、５用量、６用法

記録範囲

患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診察記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)宇都宮病院事務部管理課(所在地)〒329-1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血液伝票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

交差試験、輸血に使用

１氏名、２生年月日、３性別、４輸血歴、５不規則性抗体（有記録項目無）、６血液の種類、７交差結果、８医師サイン・看護師サイン

記録範囲

患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

医師の診察

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)宇都宮病院事務部管理課(所在地)〒329-1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血液伝票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

交差試験、輸血に使用

１氏名、２生年月日、３性別、４輸血歴、５不規則性抗体（有記録項目無）、６血液の種類、７交差結果、８医師サイン・看護師サイン

記録範囲

患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

医師の診察

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)宇都宮病院事務部管理課(所在地)〒329-1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するファイル有備考

無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

注射箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

注射薬の払い出し

記録項目

１氏名、２生年月日、３性別、４医薬品名、５用量、６用法

記録範囲

患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診察記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)宇都宮病院事務部管理課(所在地)〒329-1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するファイル有備考無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）個人情報ファイルの名称

服薬指導依頼票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

服薬指導開始記録項目

１氏名、２生年月日、３性別、４服薬指導依頼内容

記録範囲

患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

医師の依頼による記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)宇都宮病院事務部管理課(所在地)〒329-1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

服薬指導管理表

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

服薬指導のため利用する。

１氏名、２生年月日、３性別、４入院日、５退院日、６診断名、７合併症、８副作用歴、９アレルギー歴、１０薬の自己管理、
記録項目

１１性格その他の患者様背景、１２嗜好、１３職業、１４学歴、
１５身長・体重、１６疾病についての認識、１７既往歴及び主訴、１８治療目的、１９過去の服薬歴、２０錠剤鑑別の有無、
２１入院時服薬歴

記録範囲

患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

１診療録、２患者様から聴取

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) 宇都宮病院事務部管理課(所在地) 〒329-1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備

考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

服薬指導記録表独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的医薬品が適正に患者様に使用できているか医師・看護師にフィードバックする。

記録項目

１氏名、２服薬指導内容

記録範囲

患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

１診療録、２患者様から薬の効果・副作用について聴取

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) 宇都宮病院事務部管理課(所在地) 〒329-1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル有備考無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬歴管理表

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

薬歴を作成し服薬指導に利用する。

１氏名、２処方内容、３用量、４用法、５薬学的管理項目（重複投与・相互作用・配合変化）

記録範囲

患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

１処方箋、２注射箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) 宇都宮病院事務部管理課(所在地) 〒329-1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有備

考

無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血液製剤管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

血液製剤使用の管理

記録項目

１Ｌｏｔ．Ｎｏ、２投与日、３氏名、４住所、記録範囲

患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

注射箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)宇都宮病院事務部管理課(所在地)〒329-1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称麻薬処方せん

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

麻薬の調剤・注射の払出

記録項目

１氏名、２生年月日、３性別、４医薬品名、５用量、６用法

記録範囲

患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診察記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)宇都宮病院事務部管理課(所在地)〒329-1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

債権管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲

医業未収金の把握

１氏名、２住所、３性別、４債権金額。５収納状況

宇都宮病院で受診した患者様（平成１８年度以降）


記録情報の収集方法

患者様の診療結果

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)宇都宮病院事務部管理課(所在地)〒329-1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療費請求書（控）独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院企画課の名称個人情報ファイルの利用目的

医業未収金の解消

記録項目

１診療内訳、２請求金額

記録範囲

宇都宮病院で受診した患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

宇都宮病院で受診結果

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)宇都宮病院事務部管理課(所在地)〒329－1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備考

無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療費領収書（控）独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医業未収金の回収確認

記録項目

１診療内容、２領収金額記録範囲

宇都宮病院で受診した患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

宇都宮病院への支払結果

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)宇都宮病院事務部管理課(所在地)〒329－1193 栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備考

無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

放射線照射録独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院事務部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４撮影部位、５撮影方法、６撮影装置、７撮影条件、８医師サイン、９放射線技師サイン

記録範囲

宇都宮病院でＸ線撮影をした患者様（平成１８年以降）

記録情報の収集方法

患者様の放射線照射録

記録情報の経常的提供先―(名 称)宇都宮病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒３２９－１１９３
栃木県宇都宮市下岡本町２１６０
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備考

無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

放射線照射録独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院事務部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４撮影部位、５撮影方法、６撮影装置、７撮影条件、８医師サイン、９放射線技師サイン

記録範囲

宇都宮病院でＸ線撮影をした患者様（平成１８年以降）

記録情報の収集方法

患者様の放射線照射録

記録情報の経常的提供先―(名 称)宇都宮病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒３２９－１１９３
栃木県宇都宮市下岡本町２１６０
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備考

無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院事務部企画課医療事務室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のため利用

１氏名、２性別、３住所、４病歴、５診療経過、６身体状況、７電話番号、８生年月日、９保険情報、１０家族等緊急連絡先

記録範囲

宇都宮病院で受診した患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診察記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)宇都宮病院事務部管理課(所在地)〒329-1193栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備

考

無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院事務部企画課医療事務室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のため利用

１氏名、２性別、３住所、４病歴、５診療経過、６身体状況、７電話番号、８生年月日、９保険情報、１０家族等緊急連絡先

記録範囲

宇都宮病院で受診した患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診察記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)宇都宮病院事務部管理課(所在地)〒329-1193栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院事務部企画課医療事務室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成に利用

１氏名、２性別、３住所、４病歴、５診療経過、６保険情報、７病名

記録範囲

宇都宮病院で受診した患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診察記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)宇都宮病院事務部管理課(所在地)〒329-1193栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するファイル有備考無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）個人情報ファイルの名称

診療申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院事務部企画課医療事務室の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録作成のため利用

記録項目

１氏名、２性別、３住所、４電話番号、５受診科、６生年月日、記録範囲

宇都宮病院で受診した患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

患者様又はその家族様の記載された書面の提出

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)宇都宮病院事務部管理課(所在地)〒329-1193栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇都宮病院事務部企画課医療事務室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、入院費等支払確認

１氏名、２性別、３住所、４電話番号、５入院年月日、６身元引受者住所・氏名・勤務先

記録範囲

宇都宮病院で受診した患者様（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

患者様又は家族様等から作成された書類の提出

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)宇都宮病院事務部管理課(所在地)〒329-1193栃木県宇都宮市下岡本町２１６０

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無（マニュアル処理ファイル）