日本肘関節学会雑誌 22（2）2015

ヒンジ付き肘用創外固定器を併用した肘関節脱臼骨折の治療経験
加藤直樹

福本恵三

酒井伸英

埼玉成恵会病院・埼玉手外科研究所

Treatment of Elbow Fracture Dislocations Using a Hinged Elbow External Fixation
Naoki Kato Keizo Fukumoto Nobuhide Sakai
Saitama Hand Surgery Institute, Saitama Seikeikai Hospital

ヒンジ付き肘用創外固定器を併用した肘関節脱臼骨折の 2 例について報告する．
症例 1：55 歳，女性．受傷後 3 か月間，後方脱臼したまま放置された陳旧性肘関節脱臼骨折であり，屈曲 50 度で拘縮していた．粉砕した橈骨頭を摘出し，鉤状突起の再建を腸骨移植により行った後，靱帯再建を行わずに肘用創外固定器を装着した．術後 8 か月の時点で再建した
鉤状突起の骨癒合は得られており，肘関節は屈曲 130 度，伸展 － 30 度で，疼痛はなく，QuickDASH は 17.5 点，JOA-JES score は 88 点であった．
症例 2：51 歳，女性．上腕骨外側顆に広範な骨欠損を伴った肘関節脱臼骨折であり，外側側副靱帯を縫着すべき部分が欠損していた．脛骨より骨付き半腱様筋腱を採取し，これを用いて骨移植と外側側副靱帯再建を同時に行い，肘用創外固定器を装着した．術後 6 か月の時点で肘関節は屈曲 115 度，伸展 － 35 度であり，疼痛はなく，Quick DASH は 2.3 点，JOA-JES score は88 点であった．

【緒言】

重度の骨折や脱臼，靱帯損傷を伴った肘関節の外傷に対して長期間の外固定を行うことは，関節拘縮による著しい機能障害を招くため避けなければならない．近年，関節の安定性，求心性を保持しながら肘関節の自他動運動を可能とするヒンジ付き創外固定器が，こうした肘関節外傷の治療における有効な手段の 1 つとして報告されている 1-4)．今回われわれは，長期間放置された陳旧性肘関節脱臼骨折，および外側顆の広範な著明な骨欠損を伴った肘関節脱臼骨折に対し，ヒンジ付き肘用創外固定器（ElbowHinge Fixator®, Johnson & Johnson, 東京）を併用して治療を行ったので報告する．
【症例】

症例 1：55 歳，女性．階段から転落して受傷．肘関節の疼痛が軽度であったため医療機関を訪れず放置していたが，受傷後 3 か月経過しても肘関節が動かないため他院を受診し，陳旧性肘関節脱臼骨折の診断で当院紹介受診となった．当科初診時，肘関節は屈曲 50 度で拘縮しており，前腕の回内は 30 度，回外は 15 度と著しい回旋制限も認められた．
単純 X 線写真および CT 画像では，肘関節は後方脱臼したままであり，橈骨頭は粉砕し，腕尺関節に変形性肘関節症性変化を認めた．加えて鉤状突起骨折も合併しており，骨片は 90 度回転して前方に転位していた．受傷時，尺骨近位骨幹部骨折も合併していたが，これは既に骨癒合していた（図 1）．特記すべき既往歴や神経学的所見は認めなかった．
受傷後 4 か月で手術を行った．手術は側臥位で後方進入（Campbell approach）により上腕三頭筋腱を弁状に翻転して行った．内側側副靱帯や外側側副靱帯と思われる構造物は瘢痕化していたため切離し，肘頭部を翻転して関節内を展開した．粉砕していた橈骨頭を摘出後，鉤状突起の骨欠損部に腸骨移植を行い pull-out wire 法（lasso technique）に基づいて内固定した（図 2）．瘢痕化していた内側および外側側副靱帯を可及的に縫縮して関節の適合性を得た
後，肘用創外固定器を装着した（図 3）．
可動域訓練は術後 1 週から開始し，創外固定器は術後 6 週間装着した．術後 8 か月の時点における単純 X 線写真では，再建した鉤状突起の骨癒合は得られており，肘関節の適合性も良好であった（図 4）．
肘関節の可動域は屈曲 130 度，伸展 － 30 度で，前腕は回内 60 度，回外 90 度と著明に改善しており，疼痛はなく，Quick DASH は 17.5 点，JOA-JES scoreは 88 点であった．

Key words : elbow fracture dislocation
hinged external fixator
elbow contracture（肘関節脱臼骨折），（ヒンジ付き創外固定），（肘関節拘縮）Address for reprints : Naoki Kato, Saitama Hand Surgery Institute, Saitama Seikeikai Hospital
1721 Ishibashi, Higashimatsuyama, Saitama 355-0072 Japan― 311 ―ヒンジ付き肘用創外固定器を併用した肘関節脱臼骨折の治療経験

図1症例 1 の当科初診時における単純 X 線写真および CT 画像．
肘関節は後方脱臼したままであり，橈骨頭粉砕骨折，鉤状突起骨折を認める．尺骨近位骨幹部骨折
は骨癒合していた（矢印）．

図 2 症例 1 の術中写真（右が遠位で肘頭関節面を下に向けている）．
鉤状突起の骨片を整復したところ，骨折の母床部に著しい骨欠損（矢印）を認めた（a）．
腸骨の皮質骨面（矢印）を関節面に向けて骨移植を行った（b）．移植した腸骨および鉤状突起の骨片は pull-out wire 法（lasso technique）に基づいて内固定した．

図 3 症例 1 の術後単純 X 線写真．
基準ピンを上腕骨滑車の中心軸（矢印）に慎重に刺入した上で肘用創外固定器を装着した．

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図 4 症例 1 の術後 8 か月における単純 X 線写真．
再建した鉤状突起の骨癒合は得られており，肘関節の適合性も良好であった．

加藤直樹ほか

症例 2：51 歳，女性．自転車走行中に転倒して受傷．
他院にて整復されるも，整復位の保持は困難で容易に脱臼を繰り返すため当院紹介受診となった．単純X 線写真および CT 画像から，上腕骨外側顆に広範な骨欠損を伴った肘関節脱臼骨折と診断した．整復後も関節裂隙は開大しており，不安定型と考え受傷
後 2 週で手術を行った（図 5）．
手術は外側進入（Kocher approach）を用いて行った．上腕骨外側顆の骨片は粉砕しており骨接合は不可能であったため，残存した外側側副靱帯を外側顆の骨折面に骨アンカーを用いて縫着したが脱臼を制動できなかった．そこで骨欠損に対する骨移植と外側側副靱帯再建を行うこととした．再建は脛骨より骨付き半腱様筋腱を採取して行った．上腕骨外側顆骨折部に脛骨の移植骨を内固定後，これに付着する約 11cm の半腱様筋腱を尺骨回外筋稜部分に作製した骨孔を介して誘導し，外側尺側側副靱帯（LUCL）の再建を行った．またこの再建した LUCL に対して，残存する橈側側副靱帯（RCL）を可及的に縫合した（図 6）．これにより肘関節の脱臼は制動できたが，特に伸展位での腕尺関節の開大が残存した．別皮切からの前方支持要素の修復は侵襲が大きくなると考え，肘用創外固定器を装着した（図 7）．
可動域訓練は術後 1 週から開始し，創外固定器は術後 6 週間装着した．術後 6 か月の時点で肘関節の可動域は屈曲 115 度，伸展 － 35 度，前腕は回内90 度，回外 90 度と著明に改善しており，疼痛はなく，Quick DASH は 2.3 点，JOA-JES score は 88 点であった．患者の満足度は高かったが，単純 X 線写真では，軽度の変形性関節症性変化，異所性骨化の出現をみた（図 8）．

図 5 症例 2 の当科初診時における単純 X 線写真および CT 画像．
上腕骨外側顆に著明な骨欠損（矢印）を伴った不安定型肘関節脱臼骨折を認める．

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ヒンジ付き肘用創外固定器を併用した肘関節脱臼骨折の治療経験

図6

症例 2 の術中写真．
外側支持機構の再建は脛骨より骨付き半腱様筋腱を採取して行った（a,b）．上腕骨外側顆骨欠損部（矢印）に脛骨の移植骨を cannulated screw を用いて内固定（矢印）し，その後，これに付着する半腱様筋腱を尺骨回外筋稜部分に作製した骨孔を介して誘導し，外側尺側側副靱帯（LUCL）の再建を行った（左が遠位）（c,d）．

図 7 症例 2 の術後単純 X 線写真および CT 画像．
上腕骨外側顆の骨欠損部に脛骨の移植骨が内固定（矢印）されており，肘用創外固定器が装着されている．

図 8 症例 2 の術後 6 か月における単純 X 線写真．
軽度の変形性関節症性変化と異所性骨化の出現を見る．

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加

【考藤直樹察】ほか【結ヒンジ付き創外固定器は肘関節の安定性，求心性を保持しながら自他動運動を可能とする可動式創外固定器であり，Volkov らが Ilizarov 法を応用して用いたのが始まりとされる 5)．これまで肘用創外固定器を併用して良好な治療成績を得たとする報告の多
くは拘縮肘に関するものであり 6,7)，症例 1 がこれに相当する．陳旧性肘関節脱臼骨折では肘関節の安定性に重要な靱帯は瘢痕化していることが多く，靱帯修復は困難なことが多い．また，橈骨頭の粉砕が高度で骨性支持の再建が困難な場合もある．今回，靱帯については瘢痕化した組織を可及的に縫合しただけであり，加えて橈骨頭は摘出しているにも関わらず，鉤状突起の再建に肘用創外固定器を併用することで良好な成績が得られた．このような陳旧性脱臼骨折において肘用創外固定器は有用な device と考えられる．
一方，terrible triad injury に代表される不安定型肘関節脱臼骨折の新鮮例の治療は，Pugh らが述べる
ように，一期的な骨接合と靱帯再建を行うことが原則と考えられているため 8)，症例 2 のような新鮮例に対して肘用創外固定器を用いたとする報告は少な
い 1-4)．不安定型脱臼骨折では外側側副靱帯の修復は不可欠であり，加えて前方要素の修復も重要であるとされる．これらを確実に修復できれば肘用創外固定器を併用しなくても早期の可動域訓練が可能となるが 9,10)，実際には修復が困難な場合がある．前方要素として重要な鉤状突起の骨折では，骨片が大きく強固な内固定が可能であれば良いが，実際のterrible triad の症例においては O’Driscoll の分類 11)における tip type が多く，そのため骨接合は極めて困難であることが多い．また外側側副靱帯においては，今回の症例にように靱帯を縫着すべき部分に著しい骨欠損が存在する場合，骨移植による靱帯付着部の再建と靱帯再建の両者が必要となる．われわれは，脛骨より半腱様筋腱を，その付着部を含めて採取し，これを用いて骨と靱帯を同時に再建した．これまで肘の外側側副靱帯の再建に半腱様筋腱を用いたとする報告は渉猟し得た限り存在しないが，本症例のように靱帯付着部の再建を要する場合には有効なドナーとなり得ると思われた．
これまでの肘用創外固定器を用いた不安定型脱臼
骨折新鮮例の報告では，一期的に創外固定器を用いて求心位を保持できれば，靱帯修復は不要であるとしたものが多く，実際に坂井らの報告では，外側側副靱帯の修復や鉤状突起骨折を含めた前方要素の安定化を行わずに，橈骨頭骨折の確実な再建と創外固定を症着するだけで 5 例全例において良好な成績が得られたとしている 4)．この点から言えば，症例
2 では外側側副靱帯の再建を行っているので，肘用創外固定器の併用が必要であったかどうかは不明である．また術後 6 か月の単純 X 線写真で，軽度の変形性関節症性変化や異所性骨化が出現していることから，今後は前方支持要素の修復を検討したいと考えている．

語】

1. ヒンジ付き肘用創外固定器を併用して治療を行った肘関節脱臼骨折の 2 例について報告した．
2. 陳旧性肘関節脱臼骨折の症例では，橈骨頭や靱帯の再建を行わなかったが，肘用創外固定器を併用することで，良好な成績が得られた．
3. 上腕骨外側顆の広範な骨欠損を伴った肘関節脱臼骨折の症例では，脛骨から骨付き半腱様筋腱を採取することで一期的に骨と靱帯を再建し，加えて肘用創外固定器を併用した．患者の満足度は高かったが，軽度の変形性関節症性変化，異所性骨化の出現を見た．
【文献】

1）Stavlas P, Gliatis J, Polyzois V, et al : Unilateral hinged
external fixator of the elbow in complex elbow injuries.
Injury. 2004 ; 35 : 1158-66.
2）Yu JR, Throckmorton TW, Bauer RM, et al : Managementof acute complex instability of the elbow with hinged
external fixation. J Shoulder Elbow Surg. 2007 ; 16 : 607.
3）徳永 進，今井克美，江畑龍樹ほか：不安定型肘関節脱臼・骨折に対するヒンジ付き創外固定器の使用
経験．日肘会誌．2008；15：47-51．
4）坂井健介，吉田健治，吉田史郎ほか：不安定型肘関節脱臼骨折に対するヒンジ付き創外固定器併用手術の経験．日肘会誌．2012；19：63-6．
5）Volkov MV, Oganesian OV : Restoration of function in theknee and elbow with a hinge-distractor apparatus. J BoneJoint Surg Am. 1975 ; 57 : 591-600.
6）木村和正，佐野和史，大関覚：肘関節拘縮に対するコンパスユニバーサルヒンジ創外固定の使用経験－
高度外傷例を中心に－．日肘会誌．2008；15：5-8．
7）冨山貴司，大谷和裕：長期間経過した肘関節強直に対してヒンジ付き創外固定器を併用した 1 経験．日
肘会誌．2012；19：76-9．
8）Pugh DM, Wild DM, Schemitsch EH, et al : Standard
surgical protocol to treat elbow dislocations with radialhead and coronoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004
; 86 : 1122-30.
9）Ring D, Jupiter JB : Reconstruction of posttraumatic
elbow instability. Clin Orthop. 2000 ; 370 : 44-56.
10）馬島雅高，中村蓼吾，堀井恵美子ほか：陳旧性肘関節脱臼の治療経験．日肘会誌．2005；12：203-4．
11）O’Driscoll SW, Jupiter JB, Cohen MS, et al : Difficult
elbow fractures : pearls and pitfalls. Instructional Course
Lectures. 2003 ; 52 : 113-34.

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