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乳がん・婦人科がん

乳がん・婦人科がんの特徴・治療・リハビリテーションの概要
慶應義塾大学医学部リハビリテーション医学教室

辻

哲也

医師

乳癌・婦人科がん術後の機能障害の概要の損傷による排尿障害、腸管機能障害、閉鎖神経麻痺
による股関節内転障害・歩行障害などが挙げられます。

１．乳癌術後乳がん罹患率は、日本人女性のライフスタイルの変3．乳癌術後の肩の問題に対する対応

化により上昇傾向にあります。1999 年の厚生労働省

乳がんの術後、特に腋窩リンパ節郭清が施行された「地域がん登録」研究班の推計値では、乳がんの罹患患者では胸壁や腋窩の切開部の疼痛と肩の運動障害を割合は女性のがんの中で第１位となっています。

認め、屈曲・内転よりも、外転・外旋で特に障害が重

乳がんの治療法は、局所治療（手術・放射線治療）

度になります。その原因としては、図１に示すように、と全身治療（化学療法・ホルモン療法など薬物）に大

皮膚欠損部が大きい場合に皮膚両端を張力が生じた状

きく分けられます。手術は、以前は乳房切除術が主流

態で縫合されたり、皮膚壊死・創離開があった場合にでしたが、近年では乳房温存術へ大きく移行してきて創の瘢痕収縮が生じたりして、皮弁間張力が大きくないます（2003 年には施行率＞ 50％）
。さらに最近でり、つっぱり感、痛み、圧迫感が出現することや、腋

は腋窩リンパ節郭清もセンチネルリンパ節生検を行窩郭清による腋窩部の痛み、つっぱりやしばしば切除い、陰性の患者には郭清を行わないようになってきてされる肋間上腕神経の損傷によるしびれ、感覚障害もおり、乳がん術後の患者の QOL 向上に寄与していま挙げられます。また、術後２〜 3 週くらいに出現すす。また、乳房切除が選択された場合にも、同時もしる上腕から前腕にかけてのひきつれは、術中の静脈のくは二期的乳房再建を行う場合も増えてきています。

結紮により二次的に生じた静脈炎（モンドール病）が乳がん術後の機能障害（特に腋窩リンパ節郭清例）

原因で、患者にとっては一端改善した痛みが再び悪化

としては、上肢の肩関節拘縮による肩挙上困難や動作し、肩の運動に支障を来すのでとても不安に感じます。

時の痛み、創部痛、牽引痛などの疼痛、上腕後面〜腋

これらが原因となって生じる安静時・肩動作時の痛窩のしびれおよび上肢リンパ浮腫などが挙げられます。

み、つっぱり、ひきつれ、しびれ、胸の圧迫感があると、どうしても肩を動かさない不動の状態が続き、そ2.

婦人科がん術後の結果として二次的な癒着性関節包炎を生じ、さらな1999 年の厚生労働省「地域がん登録」研究班の推計値によると、子宮がん、卵巣がんの罹患割合はともに 10 位以内です。子宮がんに関しては、40 歳以降の罹患率は減少してきていますが、20 歳代、30 歳代の罹患率は逆に増加しています。
婦人科がんの治療法は、局所治療（手術・放射線治療）と全身治療（化学療法）に大きく分けられます。手術
では、広汎子宮全摘出術が選択された場合には、子宮、子宮傍組織、膣、傍膣結合識、卵巣、卵管、骨盤内のリンパ節など広い範囲を切除されることになります。
術後の機能障害（特に広汎子宮全摘出術例）としては、腹部・陰部・下肢リンパ浮腫（発現のリスク要因：
傍大動脈リンパ節が郭清・放射線照射）、骨盤神経叢

32 乳がん・婦人科がん

図１

図2

表1

肩関節可動域（以下 ROM）訓練は、創部のドレーン
る肩の痛みや可動域制限を来してしまうという悪循環が抜去されるまでは自動 ROM 訓練を主体にして、屈に陥ります（図２）。したがって、術後は創部の状態

曲 90 度、外転 45 度の範囲で疼痛が出現するまでのや痛みなどの自覚症状に注意しながら、二次的な癒着

範囲で徐々に行います。ドレーン抜去後は積極的に肩・性関節包炎を予防するために肩の運動をしっかり行う

肩甲帯の ROM 訓練（自動・他動運動、羽ばたき運動、ことが重要になります。

持続伸張など）を行うようにします。

乳がん術後のエクササイズの開始時期について、Shamley ら（Shamley et al. Breast Cancer Res
Treat: 2005）は、術後の訓練に関して早期群と遅延群を比較した 12 のランダム化比較試験のうち条件を乳がん・婦人科がん術後のリンパ浮腫
１．疫学

満たした 6 研究のメタ分析を行い、訓練開始時期をリンパ浮腫とはリンパ管やリンパ節の先天性の発育遅延したほうが、有意に Seroma の形成が低下したこ不全、または二次性の圧迫、狭窄、閉塞などによって、と、ドレーン貯留量、入院期間、肩の運動には有意差

リンパ流の阻害と減少のために生じた浮腫で、先天性がなかったことを報告していますので、早期から激しのものを含めた原因不明の原発性（一次性）と、発症

い訓練は行うことは避けるべきと思います。

原因が明らかな続発性（二次性）に分けられます。が

図３に乳がん術前後のリハビリテーション（以下リハビリ）の流れを示します。また、表１はリハビリの目的と実際の内容を簡単にまとめたものです。術後のん治療後の続発性リンパ浮腫が、全リンパ浮腫患者の約 80 〜 90％を占めます。
原因となる疾患は、乳がん、子宮がんが多いため、患者の 90％以上は女性です（図４）。上肢では乳がん

図3
図4

乳がん・婦人科がん 33

に対して腋窩リンパ節郭清が行われた場合、下肢では表2

子宮がん、卵巣がんなどで骨盤内のリンパ節郭清が行われた場合に多くみられます。日本における術後に発症するリンパ浮腫の発症率は、乳がん術後では約10％、子宮がん術後では約 25％程度ですので、年間１万人前後がリンパ浮腫に罹患すると推定されています。
リンパ浮腫は医療者側の認識不足のために、適切な治療がなされず放置されることで徐々に進行し、浮腫の悪化により仕事や家事に支障を来したり、さまざまな生活上の苦痛を生じて、QOL を低下させる切実な問題です。しかし、発症早期から適切な生活指導・治療を行えば、少なくともそれ以上悪化させることを防止することが可能ですし、たとえ進行例であっても手遅れではなく浮腫をある程度改善させることができます。

３．リンパ浮腫の診断と評価
リンパ浮腫の臨床所見は上肢もしくは下肢の腫脹です。炎症や二次的な静脈性浮腫を合併した場合は赤〜

２．リンパ管の解剖（図５）
血液中の成分は毛細血管を通過し、組織間隙へ入り青紫色を呈することもありますが、原則的には疼痛、色の変化、潰瘍および静脈のうっ帯も見られません。

込んだ後、大部分は血液内へ再吸収されますが、タン
パクを多く含んだ液（＝リンパ）は組織間隙から毛細図6

リンパ管に吸収され、集合リンパ管を流れ、リンパ節、
リンパ本幹を経由して、左右の静脈角から静脈内に流入します。右上半身のリンパは右リンパ本幹から右静脈角へ流入し、左上半身・両下半身・腹腔臓器からのリンパは乳び槽に集まり、胸管に運ばれ左静脈角に流入します。これらのリンパ管の輸送経路に機械的閉塞
や機能的障害が生じるとリンパ流は停滞し、細胞間隙にはタンパク質を多く含んだ体液が貯留することとな
り、リンパ浮腫を生じることになります。

図5

34 乳がん・婦人科がん

図7

国 際 リ ン パ 学 会（International Society of Lym-

ンで血栓を確認することで診断されます。急性期の治

phology: ISL）によるリンパ浮腫の臨床分類を表２に療は、安静、下肢挙上および抗凝固療法（場合によっ示します。繊維化と圧迫痕、象皮症の有無で 3 段階て下大静脈フィルター）であり、マッサージは禁忌です。

に分類されています。

リンパ浮腫の評価法としては上肢や下肢の周径計測

リンパ浮腫のうちでも発症原因が推測できる続発性が一般的に行われています。超音波エコー（図８）はであれば、病歴・治療歴・発症様式についての問診や浮腫の状態を把握したり、治療効果の予測や患者への患肢の視診・触診といった基本的な診察により診断は浮腫に対する理解を高める効果があり有用です。皮下容易です。Stemmer sign（図６）はリンパ浮腫の診

組織の水分貯留状態、線維化の状態および脂肪増生の断に有用です。

程度をチェックします。MRI やリンパ管シンチグラ

診断にあたっては、リンパ浮腫以外の四肢の浮腫を来す疾患（心不全、腎不全、肝機能障害など）との鑑フィーも必要に応じて行いますが、あまり一般的ではありません。

別（図 7）や局所性浮腫である深部静脈血栓症（Deepvenous thrombosis：DVT）を除外する必要（表 3）があります。

４．リンパ浮腫の治療の原則
リンパ浮腫の治療には日常生活の注意とスキンケ

深部静脈血栓症の原因として、最も頻度が高いのはア（Manual Lymphatic Drainage: MLD）
、圧迫療法

手術後の長期臥床です。長期臥床により下肢静脈の還（Compression Therapy）
・圧迫下での運動療法等が流が停滞し、血栓ができやすくなります。悪性腫瘍、あります。実際の手技については『リンパ浮腫への対感染症がある場合は凝固機能が亢進するため、さらに応』（吉原広和）を参考にしてください。

血栓傾向になりやすいので注意が必要です。血液検査

1）日常生活の注意とスキンケア

で凝固線溶系マーカー異常（特に D- Dimer の高値）

患肢を心臓よりも高い位置に保つことにより、患肢および下肢静脈の超音波検査もしくは造影 CT スキャ

から体幹部へのリンパの排除ができるので、就寝時には患肢を高めに保つ（15cm 程度）ようにします。日表3

常生活では、上肢の浮腫の場合には重い荷物はできるだけ持たないようにして、腕への負担を避け、下肢の浮腫であれば、長時間の立ち仕事や座位での仕事、正座は極力避けるように指導します。
浮腫のある患肢はリンパの流れが停滞しているため、易感染性であり、わずかな外傷から感染が患肢に炎症を起こすことがあります。これを急性炎症性変化（蜂窩織炎やリンパ管炎）といいます。患肢に突然、点状ないし斑状の発赤、または一面に及ぶ発赤が現れ、患肢の熱感、発熱を伴います。そのような兆候がみら

図8
図9

乳がん・婦人科がん 35

れたら、できるだけ早く病院を受診するように指導し、

図 11

抗生剤の投与、患肢の安静・挙上・冷却を行います。
運動、マッサージや圧迫療法は炎症を悪化させるので、一時中止します。炎症の予防のために、日常生活では包丁、注射針などでの傷や、洗剤や化粧品によるかぶれ、虫刺されなどに注意し、患肢の皮膚は角化しない
ように保湿クリームをこまめに使用する。足趾の間はむれやすいので清潔・乾燥を心がけるように指導し、白癬症はしっかり治療するようにします。
2）徒手的リンパドレナージ（MLD）（図 9）
ゆっくりとした柔らかい皮膚表層のマッサージ法
で、皮下に網目状に分布する表在性のリンパ系のリンパ輸送を活性化させることを目的とします。手術や放射線治療により、腋窩や骨盤内のリンパ節の機能が低下して発症した続発性リンパ浮腫ではその部分を迂回してリンパを運搬する必要があります。
徒手的リンパドレナージによりその迂回路の処理能性包帯（伸縮性のないもの）を巻きあげていきます。
弾性ストッキング・スリーブには様々なタイプがありますので、浮腫の状態に応じて選択します（図

力を向上させます。

11）。値段は高くなりますが、患肢の長さと周径を計

3）圧迫療法・圧迫下での運動療法

測してオーダーメードが可能なメーカーもあります。

適度な圧力で患肢を圧迫することで、1) 組織間の圧迫圧については、リンパ浮腫では、一般的に上肢で圧力を上げて、組織間に貯留したリンパを効果的にリは 30 〜 40mmHg、下肢では 40 〜 50mmHg の圧のンパ系へ移動させること、2）拡張したリンパ管を正製品を用います。

常に近い状態まで細くして弁機能を改善させ、リンパ

高齢者やリウマチ患者で抗がん剤治療のため爪を傷還流を改善すること、3）繊維化した皮膚や皮下組織

めていて装着が困難な場合には、圧迫力の弱いものをを軟らかくしし、元の形状に戻すことを目的とします。

重ね履きすることもあります。サイズに合ったものを圧迫療法には弾性包帯（バンデージ）と弾性ストッキ

選定しないと患肢にくい込んで痛み、しびれや浮腫のング・スリーブあります。

悪化を生じる原因にもなりますので注意が必要です。

弾性包帯（バンデージ）（図 10）は、保湿用ローショ
ン、クリームを塗ってスキンケアを行い、患肢全体に、ストッキネットを着用する。そして、指（趾）に伸縮

また、下腹部・陰部の浮腫にはリンパ浮腫用のガード
ルが有用です（図 12）。
弾性包帯（バンデージ）と弾性ストッキング・スリー

性のガーゼ包帯を巻き、全体に綿包帯を巻いた後、弾
図 12
図 10

（ケア工房パンフレットから引用）

36 乳がん・婦人科がん表4

通院および自己管理で行います。
5）そのほかの治療法
薬剤に関して、利尿剤の効果は一般的には期待できません。組織間隙内の蛋白分解を促し、リンパ循環促進に有効とされるベンゾピロン類（エスベリベン
TM、日本ヘキサルなど）に関してはランダム化比較
試験で効果が得られたという報告もありますが、大量投与による肝機能障害の問題もあり、その評価は一定していません。
手術に関してはマイクロサージェリーの発展とともに、リンパ管再建術（自家静脈遊離移植、自家リンパ管移植）、リンパ管−静脈吻合術などが行われるようになってきていますが、保存的治療無効例に対して行う場合が多く、第一選択になることは稀です。手術治

ブの利点と欠点を表 4 に示しました。

療成績の報告はまだ少ない状況です。

患肢の皮膚を一定の圧力で圧迫し外部から固定された状態で運動を行うことで、筋肉の収縮・弛緩による５．リンパ浮腫の予防・治療の実際

筋ポンプ作用が増強、リンパ還流が刺激されて、リン

1) リンパ浮腫の予防のための方策

パの運搬能力を高めることができます。運動の内容とリンパ浮腫の予防と早期発見はとても重要です。医して特別なものはなく、上下肢の自動運動や散歩、自転車エルゴメーターなど、患肢の筋収縮を促すような

図 13

運動であれば大丈夫です。
4）CDP (Complex decongestive physicaltherapy）・DLT(Decongestive lymphedema
therapy)
現在、リンパ浮腫の最善の治療法と考えられているのは、CDP・DLT と呼ばれる方法です。日本語では
複合的理学療法、複合的物理療法などと訳されます。
表 5 に示すように、第１段階は患肢にうっ滞した過剰なリンパを一定の期間に集中的に排液する時期で、リンパ浮腫を治療できる病院に入院の上、毎日治療を行います。第 2 段階では状態を維持するために外来
図 14
表5

乳がん・婦人科がん 37

療スタッフ（医師、看護師）および患者のリンパ浮腫

図 17に対する認識不足、リンパ浮腫の治療にあたる人材不
足が、浮腫を悪化させてしまう大きな要因となるからです。
図 13 は慶應義塾大学病院における婦人科がん術後のリンパ浮腫対策の例です。婦人科とリハビリ科ス
タッフが療養支援室を介して連携し、定期的なカン
ファレンスや勉強会の開催を行い、骨盤内リンパ節郭清患者の術後の下肢リンパ浮腫の予防と早期発見に取り組んでいます。
図 14 に実際の周術期の流れを示します。術前には主治医から手術説明がありますが、その際にはリンパ浮腫出現の可能性についても説明してもらい、その後、病棟看護師が「リンパ浮腫の予防と軽減のために」( 図

看護師は患者の下肢の状態（周径、腫脹、発赤の

15) というパンフレットを用いて、術後のリンパ浮腫有無など）を適宜アセスメントシートに記入し（図の予防や早期発見のためのケアの方法を説明し、手術16）、浮腫の出現に注意を払い、片側性の浮腫であれに望みます。術後もパンフレットを用いて適宜説明・ば周径差 2cm 以上になったらリハビリ科リンパ浮腫

指導を適宜行うようにしています。

外来を受診するという流れです。
2）リンパ浮腫外来での実際の流れ

図 15

CDP が理想ですが、集中的排液期には入院の上、連日の長時間のリハビリを要し、特別に教育された療法士が必要であるため、わが国で行える施設はほとん
どありません。現実的には、CDP に準じた治療法をその施設で行える範囲で行っていく必要があると思います。
慶應義塾大学病院リハビリ科では、リンパ浮腫外来を設置し外来通院で治療を行っています。図 17 に示
すように、リハビリ科医により治療前の評価およびリ
ンパ浮腫の病態、治療の概要の説明を行った後、理学療法士もしくは作業療法士により、生活面の指導、MLD およびバンデージの方法の指導を行います。
治療の頻度は、浮腫の程度や患者個々の習得度や治図 16

療意欲や通院の負担を考慮して決めています。外来受診時には、リハビリ医による治療効果の評価・判定と治療方針の確認（継続するか変更するか）を定期的に行った後、療法士による MLD および弾性包帯による圧迫療法と圧迫下での運動療法およびセルフドレナー
ジやセルフバンデージの方法のチェックを行います。
弾性包帯（バンデージ）で集中的に浮腫軽減に努め、その後は弾性ストッキング・スリーブで維持をすることを原則にしています。弾性ストッキング・スリーブ
は、サンプル品を各種常備しており、実際に試着した上で購入してもらっています。

38 乳がん・婦人科がん

今後の課題乳がん術後の肩拘縮はもちろんですが、リンパ浮腫
治療もリハビリなので、保健点数として理学療法・作業療法（個別）で請求可能です（長期だと減額のおそれあり）。また、弾性包帯や弾性ストッキング・スリー
ブは、今のところ保健適応外ですが、2008 年度 4 月の診療報酬改訂では療養費払いで購入可能となる予定
で、これはよいニュースです。
がんの手術の最近の流れは、術後の後遺症を最小限にするための温存手術であり、リンパ浮腫を生じさせないためのセンチネルリンパ節の同定も行われるようになってきてはいますが、今後もリンパ浮腫が術後の後遺症として大きな問題となり続けることは疑いありません。最近ではリンパ浮腫治療に取り組む施設や患者会が中心になって研究会なども開催され、リンパ浮腫治療のための解説書もいくつか出版されるようになってきていますが、わが国でリンパ浮腫に対して積極的に治療を行っている施設はわずかしかないのが現状です。
乳がんや婦人科がんの治療に携わる医療スタッフすべてが、リンパ浮腫に対して共通の認識をもって患者に指導を行い、患者自身もしっかり浮腫のケアを行え
ば、その予防や早期発見・治療が可能となるだけに積極的な取り組みが切望されます。

乳がん・婦人科がん 39

3

乳がん・婦人科がん

乳がん・婦人科がんの周術期リハビリテーション
静岡県立静岡がんセンターリハビリテーション科

田尻

寿子

作業療法士

予防的な簡易的徒手リンパドレナージの指導をしま

周術期リハビリテーションの実際―乳がん・婦人科の浮腫予防―す。リンパドレナージの詳細は吉原先生から「リンパ最初に婦人科がんと乳がんの共通項目である浮腫

浮腫への対応」で説明していただきます。術後はその（むくみ）予防を中心にお話しいたします。
先ほど、乳がんでは腋窩郭清をされた方、婦人科がんでは骨盤内のリンパ節郭清をされた方は、リンパ浮一部を行ってもらいますが、創部の周囲を避けるような部分的ドレナージの方法をお伝えいたします。
また、上肢・下肢に負担がかかることが予測される腫を発症する可能性があるというお話がありました。

場合には、自己評価方法を伝えます。30 代や 40 代

浮腫が悪化している方々は、浮腫が出現していることで子育てをしている方や、第一線で仕事をしている方には何となく気がついているのですが、どこに行ってなどは、上肢・下肢にかかる負担が多いため浮腫が出

いいかわからないというようなことのために、病院にやすく、むくみが生じてもなかなか積極的に圧迫でき行く機会を逸してしまい、悪化しているのを多く目にない場合があります。そういう方には自分で評価するしました。そのように発症から時間が経過してしまう

方法もお話ししています（表１）。

と浮腫は悪化し、治療に時間や手間がかかってしまう
場合があります。自分で予防したり、浮腫が出現した
ときにすぐ対応してもらうと比較的簡単な対応で軽快

浮腫予防のための日常生活上の注意点

するように思います。したがって、早期発見、早期治

浮腫予防の指導内容について説明いたします。

療は効率がいいと考え、当院では周術期に入院したと乳がんと婦人科がんの方々に共通して大切なのはス

きに、浮腫予防の概要を説明します。浮腫はどうして

キンケアです。感染症や炎症を防ぐためには、特に皮起こるか、どうしたら予防できるかということを説明

膚が乾燥する秋から冬にかけての季節は保湿を心がし、日常生活上の注意点などを含めた生活指導をしま

け、極力皮膚を傷から守ってもらうようにお願いして

す。

います。

また、筋のポンプ作用を利用したリンパ還流を促進するための運動例をいくつか説明します。
表１

起こしやすい症状はリンパ管炎とか真菌感染で、特に足の浮腫のほうは水虫に注意してもらいます。
また、夏季に草取りをして虫に刺されて炎症を起こすという方には、長袖を着て手袋をつけることをすすめています。
乳がんの方は、血圧測定や採血、抗がん剤などの針を使用する場合は、できる範囲で郭清術をしていない側で行うようにします。
栄養に関しては、体重をコントロールすることがた
いへん重要だと思います。体重が急激に増加した時に浮腫も出やすくなりますので、標準体重を保つように意識してしていただくよう指導しています（表２）。
1）衣類の選び方
衣類の選び方も大切です。部分的に締めつけすぎな

40 乳がん・婦人科がん

表2

3）その他
育児中の場合など子どもを抱いたりするときは、手や足に負担がかからず重さがかからないように工夫してもらうようにおすすめします。乳がんの方の場合、非手術側で乳幼児を抱きながら座って支えるというような方法です。
仕事で長時間立位をとる場合は、筋を動かすことで筋のポンプ作用を使えるような軽い体操を指導しています。また重いものを持つ場合は小分けにして持つよ
うにします。

筋のポンプ作用を利用したリンパ液還流の促進のための運動（表 3）筋のポンプ作用を利用したリンパ還流の促進のための運動について説明します。
軽い運動をする目的は、筋肉が収縮・弛緩すること
でその周りのリンパ管や静脈への刺激が生まれ還流を促進することです。むくみを発症している場合は表面を圧迫したまま筋肉を収縮したり弛緩したりしたほうが、より筋肉の力が効率的にリンパ管のほうに伝わるので圧迫を併用します。
具体的には、肩回しとか腹式呼吸の後に行うと、体いゆったりした下着や着衣を選ぶようにお願いしてい

幹の部分の流れがよくなります。したがって乳がんのます。きつい下着をつけている方がありますが、乳が場合は肩回しや腹式呼吸の後に上肢の運動をする、婦んの術後は腋窩の周囲はブラジャーの紐のすぐ上が膨人科がんの場合は下肢の運動をするというような順序隆していることがありますし、婦人科がんの方は鼠径です。

部分が食い込んで大腿部近位がかなり硬くなってし疲労が生じない程度の運動を、主動作筋・拮抗筋とまっている方がいます。特にウエストは上肢も下肢ももに交互に裏表使うのが重要です。手指を例にあげる

ドレナージをするときに重要なリンパ液の通り道ですと握ったら開くというように、裏も表も筋をバランス

から、ウエストを締めすぎないことが必要です。同じ

よく使うようにします。

ようにブラジャーも紐が緩めで幅が広いものをすすめます。
婦人科がんの方は、鼠径部を締めすぎないようなものを選ぶように指導します。レースなどの素材で幅広

表3のものや、大腿部まで丈があるものをすすめています。
2）ポジショニング
むくみの兆候があるときは、むくみのある部分の挙上を指導します。
上肢の場合、就寝時は 10cm くらい上肢全体を挙上するよう枕などでポジショニングします。ただし、指先が高く肩部分は低めにセッティングします。
足のほうは、腹部にむくみが出がちな方は腰痛の出ない範囲で、腰下から少しずつ下肢のほうを高くする
ような方法をお伝えします。

乳がん・婦人科がん 41

1）下肢運動の例（図 1）
下腿がむくんでいる方は、特に爪先立ちをおすすめ

薄れてきてなんとなく光ったような感じになるような場合は浮腫が生じているかもしれません。

します。これは仕事中にもできますので簡単です。壁

「重だるい」とか「張った感じ」などといった表現につかまりながら行うと安全です。

をする方が多いように思いますが、張り感とか重い感

大腿部にむくみがあるような方は、スクワット運動
を無理のない範囲で実施してもらいます。

じの自覚症状に気をつけてもらいます。
圧迫痕というのは、皮膚に対して親指を垂直に押しまた、大腿の内側がむくんでいる場合は、股関節のて指の痕がつくなら浮腫が生じている可能性がありま

内転運動を行います。デスクワークの場合、座りながす。注意しなければならないのは、浮腫が重症化してらきゅっと左右の膝を押し付けるようにする、寝る前きても圧迫痕がつかないことです。皮膚が硬く、圧迫だと枕を足の間に入れて枕を膝で挟み込むように押す

してもへこまなくなると、ステージが進んできていると股関節の内転筋を使うことができます。

証拠になってしまいます。
乳がんは術側のウエストから上の体幹部分、婦人科

自己評価方法（表 4）
自己評価方法は、婦人科がんの場合は下肢、乳がん

がんは下腹部や恥骨部がむくむ場合がありますが、これらの場所は医療者も気がつかず、本人も言いにくいので見逃してしまいがちです。

の場合は上肢に負担が多い場合に特にすすめています。浮腫の兆候を見つける早期発見の手段として簡単な方法をお伝えします。
まず、皮膚の状態の観察があげられます。皺が少し
図1

上肢・下肢の周径計測方法の一例（図 2）
上肢も下肢も肘頭とか膝蓋骨などの計測の基準となる部分を決めて、そこから 5cm 上、5cm 下とか、下肢であれば 10cm 上、10cm 下というように、決まった場所を経時的に評価することを推奨しています。いちばん太いところを計測すると体位で移動しやすいため、計測点を決めたほうがより正確な値が出ると考えています。

乳がん周術期リハビリテーション（図 3）1）術前
乳がんの場合は、肩の挙上困難を中心とした ROM
制限が出現することが多いため、肩のリハビリテー
ションを実施しています。
表4

42 乳がん・婦人科がん

図2

図3

範囲で話を聞いています。
肩関節周囲炎などが原因で制限がある場合もあるので、最初に制限がどれくらいあるかということと、上肢の周径はもともと左右差がある方が多いため術前に計測しておいて術後の変化を評価したほうが、術後左右差を見るよりは浮腫の指標になるように思います。
2）術後ドレーン抜去前リンパ節の郭清がある場合の術後の運動に関しては、当院ではドレーン抜去前後で内容を異にしています。挿入中はあまり無理せず、①体幹の対称性を維持すること、②浮腫や上肢拘縮を予防すること、③リスク管理をしていくこと、を目的にしています。具体的な内容は、深呼吸、手指の屈伸、手関節の背屈、回内外、肘の屈伸など簡単です。術側の過剰な安静を予防する目的もあります（図 4）。
肩の ROM 訓練は、当院では屈曲 90 度、外転 45度の範囲で疼痛が出現するまでの範囲で徐々に行っていますが、外転が 45 度から 90 度くらいまでの間でドレーンがそれほど動いているような感じがなければ、動かない範囲内で流動的に行ったりすることもあります。
ドレーンが抜去されるまでに術後 6 日ぐらいの間に浮腫に対する予防方法の説明と指導をしています。
3）術後ドレーン抜去から退院まで
ドレーンが抜けてから退院までの内容は、主には肩の ROM を改善するということと、ADL へ積極的に参加してもらうということを目標に行っています（図5）。
乳がんの方は肩こりがある場合が多く、背部を温熱
図4

当院では術前にオリエンテーションおよび評価を医師、理学療法士もしくは作業療法士で行っています。
最初に上肢機能や浮腫発症リスクを確認します。また
リハビリテーションに関する不安があるようでした
ら、少しでも不安を解消してもらうよう努力しています。
評価内容は図 3 の通りです。利き手、肩疾患の既往歴、社会的背景などが重要で、どのような仕事をしているのか、家事はどの程度必要か、子どもがいるかどうかなどは、特に浮腫に影響したりするので可能な

乳がん・婦人科がん 43図5ます。退院時、ROM が比較的良好でも２、３週間から１カ月を超えるくらいまでは意識的にリハビリテー
ションを継続してもらうことをすすめています。
乳腺外科を受診したときにリハビリテーション室にも立ち寄ってもらい、ROM 評価や自主的リハビリ
テーションの内容を確認して再指導します。また、洗濯物を干すことや布団の上げ下ろしなどの ADL を評価します。車の運転の場合は創部が痛くてバックできないときがあるので、シミュレーションをして疼痛なくハンドル操作やバック等ができることを確認した上で、近距離から運転を開始するように指導しています。
紹介したのはあくまでも一例です。ドレーン抜去後の肩の運動に関しては、施設によって内容はさまざまと思いますが、要は乳がん術後の方は、水平外転運動、
外転運動、屈曲運動、外旋運動が主に制限されるので、それらを含んだ運動なら何でもいいと思います。運動をするときの臥位、座位の姿勢や、持続伸張をまじえるなどの工夫をします。
あまり人に触られると過剰に緊張してしまう方は、
自分で自己介助運動をしたり、臥位で行って自分の腕の重力を利用してゆっくり伸ばす等の工夫をするな
ど、運動の内容を適宜選択するのがいいと思います。
一例を図 4、5 に紹介しました。

してから実施すると喜ばれます。一般的に温熱はがん

参考・引用文献の直上にはあまり当てないほうがいいといわれます

1）辻哲也・他編：癌（がん）のリハビリテーション , 金
原出版株式会社 ,2006．
2）辻哲也編：実践！がんのリハビリテーション、メジ
カルフレンド社，2007．
3）佐藤佳代子編：リンパ浮腫の治療とケア、医学書院、
2005．
4）田尻寿子・他：乳がん・婦人科がん患者に対する周術期リハビリテーション . 看護技術 52：60-67,2006．
5）田尻寿子・他：よくわかるがん患者の症状コントロー
ル 16 リンパ浮腫 22：98-103,2006．
6）加藤逸男：リンパ浮腫 診断の実際．文光堂、2003．
7）R．Twycross、K．Jenns、J．Todd： リ ン パ 浮 腫
適切なケアの知識と技術．中央法規、2003．
8）廣田彰男、重松宏他：リンパ浮腫がわかる本、法研、
2004．
9）辻 哲 也： リ ン パ 浮 腫 の リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン．
Journal of Clinical Rehabilitation、13（11）1002-1011、2004．
10）小川佳宏他：下肢片側性リンパ浮腫に対する複合的理学療法の有効性の検討、四国医誌、54（６）：386-392
11）聖マリアンナ医科大学病院リハビリテーション部作
業療法学科：ポケット版 OT 臨床ハンドブック , 三輪
書店 ,1999．

が、手術でがんを摘出していることや、直上ではなく背部から当てると、背中のほうの循環がよくなってリ
ラクゼーションを促すことができ、肩の ROM も少し上がりやすくなることが多いため、背部から温熱をした後、積極的な ROM 訓練を行っています。ただし、創部周囲に炎症があったり、内出血があったりする場
合は行いません。
肩の自動、自動介助、他動運動と、肩回し、羽ばたき運動などを行っています。また、ADL 状況を確認して、必要に応じて洗髪動作や更衣動作のときに方法をお伝えします。
4）外来でのフォローアップ
当院ではおおよそ術後１週間くらいで退院しますのでその後は外来でフォローします。
創部周辺がひきつれるなどの種々の理由で退院後あまり自主的リハビリテーションができなかった場合、入院中にかなり肩が挙上できるようになっていても外来で来院した際に動かしづらくなっていることもあり

44 乳がん・婦人科がん

3

乳がん・婦人科がん

リンパ浮腫への対応
埼玉県立がんセンターリハビリテーション室

吉原

広和

理学療法士

はじめに

リンパ系の説明

がん治療の後遺症としてさまざまな障害や日常生活リンパ管というのは皮膚の表在に 70％以上あり、の制限をもたらす二次性リンパ浮腫について、現在リンパ液の排液・運搬はこの表在リンパ管から始まり

行われているリハビリテーションの手法の中で保存ます。皮下組織にあるイニシャルリンパ管から吸収さ的療法として最も推奨されるアプローチは複合的理れたリンパ液（主に淡白と血漿成分）は、弁のないプ

学療法です。これは頭文字をもって CDP（Complex

レコレクター管を経由して自律自動運動し、逆流を防Decongestion Physical Therapy）と呼ばれています。

ぐ弁を有するコレクター管へ運ばれ、それぞれの管轄

今回この複合的理学療法の概略を説明し、私たちの施するリンパ節群へ排液されます。リンパ節を介してリ設で実践している簡易的なセルフマッサージと包帯法

ンパ液は濾過され、体の深部に存在し心臓に向かう深を実習します（図 1）。

部リンパ管系へ排液されます。運搬されたリンパ液は、内臓諸器官から排液されたリンパ液と合流しながら、CDP とは深部リンパ管を経由して、最終的には左の静脈角に流れ込み心臓に戻っていきます。

複合的理学療法は、主に欧米で行われ発展したリン

リンパ液運搬においてリンパ節は何を行っているの

パ浮腫の保存療法です。一つの治療手段だけでリンパかというと、リンパ液の中に含まれる血漿成分やバク浮腫のケアを行うのではなく、１）スキンケア、２）テリアなどさまざまな老廃物をこのリンパ節で濾過しMLD（マニュアル・リンパドレナージュ）、３）圧迫ています。体には主要なリンパ節群があり、この管轄

療法、４）運動療法の４つの治療を複合的に実施してするリンパ節群に応じコレクター管は一定方向に動管理する方法です。それぞれが詳細な根拠に基づき、き、リンパ液を排液するように領域リンパゾーンと領かつ専門的なテクニックを要するもので、適切なト域リンパ節群が決まっています。

レーニングを受けたセラピストにより実施されることが必要な治療方法です。

大まかに説明すると、主要なリンパ節群は左右の腋窩リンパ節群・左右の鼠径リンパ節群・左右の頸部
リンパ節群になります。このリンパ節群に対応して、
ちょうどウエストラインと正中矢状線上、鎖骨部で区

図1分する領域リンパゾーンというリンパ系の領域があります。この領域リンパゾーンの境界はリンパ分水界／
リンパ分水嶺と呼ばれ、他の部分よりも連絡の少ない、粗な関係でつながっています。リンパ液の誘導に関して働く要因は、リンパ管自体の律動（リンパアンギオ
モトリック）、筋収縮、関節運動、呼吸、心臓の拍動（特に拡張期の陰圧）が挙げられます。

評価の方法
リンパ浮腫の評価の代表的な方法は、皮膚の肥厚の乳がん・婦人科がん 45

表1

法は日本独自の方法論であるといってもいいと思います。患者自身が行うセルフマッサージは簡易的で誰でも行えるような手技に改められています。
圧迫療法にはバンデージとガーメント（弾性着衣）があります。指先から指を一本ずつガーゼ包帯で巻くことから始まって、筒状包帯・綿包帯・スポンジなどを使用して患部の保護を促しながら特殊な弱弾性包帯を用いて患肢全体を巻いていきます。
標準的には下肢の場合、６〜７本の弱弾性包帯を使って巻き上げます。もちろん症状や腫脹の状態により本数は変化します。
腕の場合は３本程度が平均的です。巻き上がりは一判断や四肢の周径の変化、圧迫痕の状態などが一般的

見ギブスを巻いているように見えます。このまま運動です。リンパ浮腫と他のむくみとの判別に用いる方法

療法を行いますので、主要な関節部分の可動性が低下

としては Stemmerʼs sign という検査方法があります。

しないように特殊な方法で巻かれています。運動を阻

これは、１）指の二、三指の間の皮膚をつまみあげて害しないような巻き方です。腕に関してもまったく同

皮膚がつまめるか否か、２）指の形状がボックス形状

じです。

になっているか否か、３）圧迫をしたときの圧痕の状

この包帯法も患者に巻くためには専門的なテクニッ態の３点で判断し、すべてが陽性であればタンパク輸クが必要であり、正しく指導されないと浮腫の悪化や送に障害があることになり、何らかのリンパシステム

蜂窩織炎、リンパ漏など逆効果となる恐れがありますの障害による「リンパ浮腫」であると判断します（表ので細心の注意が必要です。

1）。

ガーメント（弾性着衣）に関してですが、リンパ浮腫の治療にいちばん適していて多く使用されるものは

CDP の概略

図2

MLD（マニュアルドリンパレナージュ）という方
法は、基本的は Emil Vodder 先生が 70 年以上前に体系づけた徒手手技です。その後、さまざまな医師やセ
ラピストの研究により医療において用いられるようになりました。非常にやわらかいタッチの軽いマッサー
ジの仕方で、皮膚のずらしと弛緩をゆっくりと繰り返しながらリンパ液を誘導・排液していくという手法です。とても専門的なテクニックであり、手技の使い方や方法は身体部位や症状により変化し、より高度なテクニックを必要とします。
専門的な教育が必要な手技で自学自習では習得できないテクニックです。欧米ではリンパ浮腫治療の診療体系が定まっているところが多く、医療保険を用いて専門的なセラピストの治療が受けられますが、日本ではまだこの方法自体が普及しておらず、治療施設やセラピストの数も十分でないため、患者自身でケアを行っていくセルフケアという取り組みが一般に行われています。
欧米では、セルフマッサージという概念はほとんどありません。セルフマッサージで管理していく治療方

46 乳がん・婦人科がん

表2

患肢を計測しその形状に合わせたオーダーメイドの平編みストッキングです。できるだけ減退した足のむく

肥満とリンパ浮腫の関係

みの状態を保つためにはオーダーメイドのものが最も体脂肪と浮腫はかなり関係があります。セルフケア

適切です。手に入りやすい既製品は丸編みのものがほの項目に体重増加への注意を指摘することは必須でとんどですが、症状の軽い方や症状の安定している方す。浮腫が重症化している患者の場合は肥満傾向の人には使用してもらっています。オーダーメイドと同様が大多数を占めています。むくみの処置をする前に、の管理をするにはいろいろな管理の工夫が必要になりある程度カロリーコントロールやダイエットの指導もます。ストッキングは圧力が強いものを使いますので、必要です。

高齢者の方や手に障害がある方は履くのがたいへんになります。いろいろな道具を使ったり、圧迫力の低いストッキングを二枚重ねにはいてもらうなどいろいろな工夫が必要になります。
最後に、圧迫療法を行った状態で運動療法を行います。患肢の筋を有効にまんべんなく動かすように心がけます。

重症度分類と治療方法について
リンパ浮腫の重症度は、１）潜在性、２）可逆性、３）
非可逆性、４）象皮症の４段階にグレード分けされています。
大まかな浮腫の性状の分類となりますので、私た運動は末梢から行います。決められたメニューを作ちの施設では患者指導に用いることができるように、成し実施してもよいですし、過負荷にならない程度の重症度分類と治療方針を表 3 のように決めています。

散歩やスポーツも有効です（図 2、表 2）。

どこが違うかというと、「Grade Ⅰ」の可逆性リンパ浮腫の中で周径差が 2cm 以下の人という方は「Stage

適応と禁忌

Ⅰ」という分け方をします。この人たちは、ある程度
自分で継続的なセルフケアを行い、必要であれば弱圧

CDP の適応と禁忌について説明します。

のガーメントを装着して様子観察をする段階です。セ

適応となるのは脂肪性浮腫とリンパ浮腫が対象でルフマッサージや患肢の挙上位で解決することも多す。進行がん患者等のいわゆるむくみに関してどこまく、特別な治療をすることはありません。

で CDP のアプローチが有効かということについては

次に、可逆性リンパ浮腫で周径差で 3 〜 5cm の答えに窮しますが、日本では、緩和ケアでは浮腫ケア

方、触ると一部分少し硬いところがあるという場合も盛んに行われています。

は「Stage Ⅱ」という分け方をします。この方たちの禁忌症は、絶対的禁忌と相対的禁忌の２種類があります。

表3

絶対的禁忌では治療自体が不適応です。代表的な項
目は循環器系の問題です。動脈性の循環障害や著しい
高血圧または病的な不整脈が挙げられます。また、急性炎症や、静脈系の疾患や糖尿病による末梢循環の障害がある場合も行えません。
相対的な禁忌は、絶対的禁忌と異なり、その部分、
つまり問題のあるところを回避しながら、その領域のリンパ節群を介すようなことをせずに排液する場合は問題ありません。伝染性の皮膚疾患 ( 水虫など ) や、
腸閉塞後や妊婦のお腹のドレナージュはできません。
悪性腫瘍も相対的禁忌の中に入ります。治療を行う場
合は、医師に確認し、本人の同意を得た後に、その部分と対応するリンパ領域の治療は避け、他のところをドレナージュしていくという治療方法で対応していくのが現実的です。

乳がん・婦人科がん 47場合は、継続的セルフケアを行っていただき、弱圧のます。

スリーブやストッキングを処方し、週１〜２回私たち

下肢の場合は、基本的に患側の腋窩リンパ節群に向が変化をチェックする治療的な介入を行います。このけて誘導・排液します。たとえば右下肢が腫れていた

段階では比較的短期間で症状緩和を図ることができまら、右の腋窩のリンパ節に向かって体幹部から順番にす。

マッサージをしていくというような方法で行います

非可逆性リンパ浮腫も同様に２つに分類します。可（図 3）。

逆性リンパ浮腫はどのくらいの軟らかさかといいますと、室温保存してあるバターくらいだと思ってください。非可逆性リンパ浮腫はどのくらいの硬さかという

下腹部の浮腫の処置と、冷蔵庫に入れてあるバターぐらいだとよく形容さ下腹部のむくみは、術後早期から訴える患者も多いれます。押しても圧痕がなかなか出ません。このよう症状です。今はガードルタイプの圧迫製品やベルトのに症状の進行した浮腫の場合は、時間をかけた MLD

類が発売されています。浮腫の進行した症状にはあまとバンデージでの管理が必須になります。患者が自宅り効果はないのですが、極初期下腹部のむくみにはかでセルフケアをきちんと行えるかどうかで判断するこなりの効果があります。腹帯代わりにこれを履くのもともありますが、「Stage Ⅲ」は、セラピストが外来

よいですし、パンティストッキングの腹部圧力調整に治療時にバンデージを巻いて、自宅ではストッキング

用いてもよいです。むくみが進行した場合は、
ワンタッ

管理と簡単な包帯巻きで自己管理ができる段階の方がチサポーターやパットを使用します。男性でも陰部の多いです。

対処にこのガードルとベルトを使うことがあります。

「Stage Ⅳ」では、しばらくは頻回の外来通院が必

男性の場合は、重篤な陰嚢浮腫が出てきた場合に、ボ要で、自宅でのセルフバンデージングの継続的な治療

クサーブリーフタイプのガードルの上にパッドとワンが必須になります。家族の協力も得られるよう家族指タッチサポーターを装着するとかなりの症状緩和を図

導もあわせて行う場合が多いです。極度に重度化したることができます。

患者や象皮症の方は入院での治療対応になります。外来での治療は非常に困難を極めますので、医師と連携して極力入院治療をおすすめください。

おわりにリンパ浮腫の対応について概要を説明しました。最

一般的な MLD による排液ルート
治療として行う MLD としては、上肢にむくみのある場合は、基本的に患側の鼠径リンパ節群と健側腋窩
リンパ節群を目標として MLD を行います。放射線の瘢痕や皮膚炎、痛み等の問題がある場合は、ルートをそれぞれ組み立て直し、適切な治療方法を考え実施し
図3

48 乳がん・婦人科がん

近はいろいろなリンパ浮腫ケアに関する教科書が発行されています。それらを参考にしていただき、さらに知識を深めていっていただきたいと思います。