短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

1．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称

特別養護老人ホーム

つきおかの里サービスの種類

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の所在地〒959-2335

電話番号0254-32-3925

指定年月日・事業所番号

平成 12 年

利用定員

定員 22 人

通常の送迎の実施地域

新発田市、胎内市、聖籠町、阿賀野市、新潟市

新発田市本田壬 393 番地 1

2 月 21 日指定

1570600591

2．事業の目的と運営の方針
要介護又は要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限事業の目的

り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービス又は介護予防サービスを提供することを目的とします。
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域運営の方針の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

3．提供するサービスの内容
短期入所生活介護（又は介護予防短期入所生活介護）は、事業者が設置する事業所において、入浴、排せつ、食事等の介護、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその他利用者に必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持並びに利用者の家族の身体的、精神的負担軽減を図るサービスです。

4．事業所の職員体制
従業者の職種勤務の形態・人数

医師

常勤

0人、非常勤

2人

生活相談員

常勤

3人、非常勤0人

看護職員

常勤

4人、非常勤1人

介護職員

常勤

38人、非常勤1人

機能訓練指導員

常勤

1人、非常勤

1人

栄養士

常勤

1人、非常勤0人

5．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料の１割（一定以上の所得のある方は2 割または 3 割）の額です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する
場合、超えた額の全額をご負担いただきます。

（1）短期入所生活介護の利用料【基本部分：併設型短期入所生活介護費】

要介護度

要介護 1

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5

従来型個室の場合

5,860 円

6,540 円7,240 円

7,920 円

8,590 円

多床室の場合

5,860 円

6,540 円7,240 円

7,920 円

8,590 円【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
なお、※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。

加 算 の 種 類

加算の要件

当該加算の体制・人材要件を満たし、生活機能向上
連携加算

外部との連携により、利用者の身体の状況等の評価を行い、かつ、個別機能訓練計画を作成した場合

機能訓練
指導体制加算常勤専従の機能訓練指導員を必要数配置している場合

加算額（1 月につき）2,000 円

※個別機能訓練加算を算定している場合（1 月につき） 1,000 円（1 日につき）

120 円（1 日につき）

560 円①（１日につき）

40 円②（１日につき）

80 円③（１日につき）

120 円④（１日につき）

60 円⑤（１日につき）

230 円⑥（１日につき）

130 円

当該加算の体制・人材要件を満たし、利用者の居宅を訪問した上で個別機能訓

個別機能訓練加算

練計画を作成しその後 3 月ごとに 1 回以上、説明・見直し等を行いながら、機能訓練を行った場合①

看護体制加算（Ⅰ）
常勤の看護師を 1 人以上配置した場

合看護体制加算②

看護体制加算（Ⅱ）
次の要件をいずれも充たした場合に算定・看護職員を常勤換算で利用者数 25人又はその端数を増すごとに１人以上配置した場合
・当施設の看護職員又は病院・診療所・訪問看護ステーションの看護職員との連携により、24 時間の連携体制を確保した場合③看護体制加算（Ⅲ）イ
利用定員が 29 人以下で、要介護 3 以上の利用者の占める割合が 70％以上の場合④看護体制加算（Ⅲ）ロ
利用定員が 30 人以上 50 人以下で、要介護 3 以上の利用者の占める割合が70％以上の場合⑤看護体制加算（Ⅳ）イ
看護体制加算（Ⅱ）と（Ⅲ）イに該当した場合⑥

看護体制加算（Ⅳ）ロ
看護体制加算（Ⅱ）と（Ⅲ）ロに該当した場合※加算Ⅰと加算Ⅲおよび加算Ⅱと加算Ⅳは同時に算定できない。

看護体制加算（Ⅱ）又は（Ⅳ）を算定し、看護職員による定期的な巡視や、主治の医師と連絡が取れない等の場合にお医療連携強化加算

ける対応に係る取決めを事前に行うなどの要件を満たし、重度な利用者を受け入（1 日につき）

580 円①（１日につき）

130 円②（１日につき）

150 円

れた場合
※在宅中重度者受入加算を算定している場
合は算定しない。

①

夜勤職員配置加算（Ⅰ）
夜勤を行う介護職員・看護職員（一日平均夜勤職員）の数が、最低基準を 1人以上上回っている場合

夜勤職員配置加算②

夜勤職員配置加算（Ⅲ）
夜勤職員配置加算（Ⅰ）の算定要件を満たし、夜勤時間帯を通じて看護職員又は喀痰吸引等の実施ができる介護職員を配置している場合

認知症行動・心理症状緊急対応加算

認知症行動・心理症状が認められ、在宅生活が困難であると医師が判断した利用者を受け入れた場合（１日につき） 2,000 円※入所日から 7 日を上限受け入れた若年性認知症利用者ごとに若年性認知症利用者受入加算

個別の担当者を定め、その担当を中心に、その利用者の特性やニーズに応じたサービスを行った場合※認知症行動・心理症状緊急対応加算を算（１日につき） 1,200 円

定している場合は算定しない。

利用者の心身の状態、家族等の事情等

送迎加算

からみて送迎を行うことが必要と認められる利用者について、その居宅と事業所（片道につき） 1,840 円との間の送迎を行った場合

療養食加算

厚生労働大臣が定める療養食を提供し（1 日につき 3 回を限度）た場合

80 円

利用者の状態や家族等の事情により、介護支援専門員が、緊急に短期入所生活介護

緊急短期入所受入加算を受けることが必要と認めた者に対し、居宅サービス計画に位置付けられていない短期入所生活介護を緊急に行った場合。
※認知症行動・心理症状緊急対応加算を算（1 日につき）

900 円※入所日から 7 日（やむを得ない事情がある場合は 14日）を限度定している場合は算定しない。

当該利用者が利用していた訪問看護を行う訪問看護事業所に健康上の管理等を行わせた場合①

在宅中重度者受入加算

看護体制加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）を算定している場合②

看護体制加算（Ⅱ）又は（Ⅳ）を算定している場合③

看護体制加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）及び①（１日につき）4,210 円②（１日につき）4,170 円③（１日につき）4,130 円④（１日につき）4,250 円（Ⅱ）または（Ⅳ）をいずれも算定している場合④

認知症専門ケア加算（Ⅰ）
認知症専門ケア加算（Ⅱ）

看護体制加算を算定していない場合

当該加算の体制・人材要件等を満た（１日につき）30 円（１日につき）40 円①（１日につき）

180 円②（１日につき）

120 円③（１日につき）

60 円④（１日につき）

60 円

し、専門的な認知症ケアを行った場合※加算Ⅰと加算Ⅱの同日算定はできない

次のいずれかの要件を充たした場合に１つのみ算定①

介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 60％以上の場合

サービス提供体制強化加算※②

介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 50％以上の場合③

看護･介護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が 75％以上の場合④

利用者にサービスを直接提供する職員の総数のうち、勤続 3 年以上の者の占める割合が 30％以上の場合

１月の利用料金（基本部

介護職員処遇改善加算
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ※分＋各種加算減算）の当該加算の算定要件を満たす場合※加算Ⅰ～Ⅴのいずれか１つを算定する。

（加算Ⅰ）

8.3％

（加算Ⅱ）

6.0％

（加算Ⅲ）

3.3％

（加算Ⅳ） 加算Ⅲの 90％（加算Ⅴ） 加算Ⅲの 80％
１月の利用料金（基本部

介護職員等特定処遇改善加算
Ⅰ、Ⅱ※分＋各種加算減算（介護職当該加算の算定要件を満たす場合員処遇改善加算を除く））※加算Ⅰ～Ⅱのいずれか１つを算定する。の（加算Ⅰ）

2.7％

（加算Ⅱ）

2.3％

【減算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分から以下の料金が減算されます。

減 算 の 種 類

減算の要件

連続して 30 日を超えて同一の入所し利用者に対する長期ている場合
サービス提供減算

減算額（１日につき）300 円（注）※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
（注）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（2）介護予防短期入所生活介護の利用料【基本部分：併設型介護予防短期入所生活介護費】

利用料（１日につき）
要支援 1
要支援 2
従来型個室の場合

4,380 円5,450 円

多床室の場合4,380 円5,450 円【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
なお、※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。

加 算 の 種 類

加算の要件

当該加算の体制・人材要件を満たし、生活機能向上連携加算

外部との連携により、利用者の身体の状況等の評価を行い、かつ、個別機能訓練計画を作成した場合加算（1 月につき）

額2,000 円※個別機能訓練加算を算定している場合（1 月につき） 1,000 円機能訓練指導体制加算

常勤専従の機能訓練指導員を必要数配置している場合（1 日につき）

120 円（1 日につき）

560 円（1 日につき）

2,000 円

当該加算の体制・人材要件を満たし、利用者の居宅を訪問した上で個別機能訓

個別機能訓練加算

練計画を作成しその後 3 月ごとに 1 回以上、説明・見直し等を行いながら、機能訓練を行った場合
認知症日常生活自立度がⅢ以上であっ認知症行動・心理症状緊急対応加算て、認知症行動・心理症状が認められ、在宅生活が困難であると医師が判断した※入所日から７日を上限

利用者を受け入れた場合受け入れた若年性認知症利用者ごとに個別の担当者を定め、その担当を中心

若年性認知症
利用者受入加算に、その利用者の特性やニーズに応じたサービスを行った場合（1 日につき）

1,200 円

（片道につき）1,840 円※認知症行動・心理症状緊急対応加算を算定している場合は算定しない。

利用者の心身の状態、家族等の事情等送迎加算

からみて送迎を行うことが必要と認められる利用者について、その居宅と事業所との間の送迎を行った場合

療養食加算
認知症専門ケア加算（Ⅰ）
認知症専門ケア加算（Ⅱ）

厚生労働大臣が定める療養食を提供し（1 日につき 3 回を限度）

た場合

80 円

当該加算の体制・人材要件等を満た（１日につき）30 円（１日につき）40 円①（１日につき）

180 円②（１日につき）

120 円③（１日につき）

60 円④（１日につき）

60 円

し、専門的な認知症ケアを行った場合※加算Ⅰと加算Ⅱの同日算定はできない

次のいずれかの要件を充たした場合に１つのみ算定①

介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 60％以上の場合

サービス提供体制強化加算※②

介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 50％以上の場合③

看護･介護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が 75％以上の場合④

利用者にサービスを直接提供する職員の総数のうち、勤続 3 年以上の者の占める割合が 30％以上の場合
1 月の利用料金（基本部

介護職員処遇改善加算
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ※分＋各種加算減算）の当該加算の算定要件を満たす場合※加算Ⅰ～Ⅴのいずれか１つを算定する。

（加算Ⅰ）

8.3％

（加算Ⅱ）

6.0％

（加算Ⅲ）

3.3％

（加算Ⅳ） 加算Ⅲの 90％（加算Ⅴ） 加算Ⅲの 80％

1 月の利用料金（基本部

介護職員等特定処遇改善加算
Ⅰ、Ⅱ※分＋各種加算減算（介護職当該加算の算定要件を満たす場合員処遇改善加算を除く））※加算Ⅰ～Ⅱのいずれか１つを算定する。の（加算Ⅰ）

2.7％

（加算Ⅱ）

2.3％

（注）※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
（注）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（3）その他の費用
1日につき 1,392 円。
食費（ただし、朝食 404 円、昼食 554 円、夕食 434 円とし、１食単位で費用の支払いを受けるものとします。）
多床室（1日につき）855 円

従来型個室（1日につき）※

1,171 円

従来型個室を利用する者であって、次のいずれかに該当するものに対しては多床室で算定する。

滞在費

イ

感染症等により従来型個室の利用の必要があると医師が判断した者

ロ

別に厚生労働大臣が定める基準（居住面積が 10.65 ㎡以下）に該当する従来型
ハ

個室を利用する者

著しい精神症状等により、同室の他の利用者の心身の状況に重大な影響を及ぼすおそれがあるとして、従来型個室の利用の必要があると医師が判断した者

1日につき1点ごとに電化製品使用料

10 円（ただし、テレビ、電気毛布、電気アンカ、ラジカセ、パソコンを対象とする。）（注）負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担額とします。
（4）キャンセル料
利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。
キャンセルの時期
利用予定日の前日まで
利用予定日の当日

キャンセル料
なし食材料費相当分として630 円

6．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
医療機関の名称

新潟県立新発田病院

電話番号0254-22-3121

協力医療機関

7．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）及び市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

8．苦情相談窓口（1）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
窓口設置場所

窓口開設時間「特別養護老人ホームつきおかの里」事務室℡ 0254-32-3925年間を通し、午前8 時 30 分から午後苦情解決責任者

渡邉喜代子

苦情受付責任者

伊藤孝紀

第三者委員

5 時 30 分まで

稲田健一℡0254-27-1221

阿部正隆℡0254-22-0127※ 苦情申立は、面接・電話・書面にて随時受付します。責任者、第三者委員又は、職員に申し出下さい。第三者委員は、公平な立場で苦情解決にむけ助言をいたします。
（2）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
お住まいの（）介護保険係℡--

苦情受付機関新潟県国民健康保険団体連合会℡

025-285-3022

9．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、次のとおりです。
（1）サービスの利用中に気分が悪くなったときは、すぐに職員にお申し出ください。
（2）複数の利用者の方々が同時にサービスを利用するため、周りの方のご迷惑にならないようお願いします。
（3）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）又は当事業所の担当者へご連絡ください。
10.第三者評価の実施状況
当事業所では、公正・中立な第三者評価機関が専門的かつ客観的にサービスの質を評価する第三者評価を受審してはおりません。