2015年 第2回 日本語能力試験

The Japanese-Language Prof iciency Test in 2015（December）（基金返送用）受For the JapanFoundation験願A

書Application Form

受験案内 2ページにある「受験願書 記入例」を参考に、太枠内のみ正しく記入してください。
Fill in the information required in the boxed areas as shown in the
受付年月日① 受験レベル
Test Level③
名前Name④
性別
GenderDate Received

N1

２０１ 5 年

② 受験地
Test Siteon page 2 of the Test Guide.

月 Month
受験番号

1 5 B

BUDAPEST

（年）

日 Day

Examinee Registration Number（エリア）（ 国・地域） （都市） （会場）（レベル）

（個人番号）

注：英字26文字のみを使ってください。名前はこの欄に書かれた通りに試験結果通知書等に記載されます。
Note : Please use 26 English characters only. Your name will be printed on the certiﬁcates as you write.

男Male1女Female

⑤2年
Year

生年月日
Date of Birth1

9⑥ オンライン結果通知用パスワード（8桁の数字）⑦8-digit password for Online Score Display

注：文字は使用できません。Note: Please use only NUMBERS, not letters.

⑧0月Month

母語

Native Language

0日
Day

0000

番地 Street/Suburb
住所

Address

市・州City/State

国・地域

Country/Area

郵便番号

電話番号

Telephone No.

ファックス番号Postal CodeFax No.

電子メール E-mail⑨ 日本語学習機関名

Institution where you arestudying（or studied）Japanese-Language
Place of learning Japanese（Choose a number from 1 to 6）

1⑪ 受験目的（１〜８から１つ選ぶ）

1Occupation（Choose a number from 1 to 6）

1⑬ 職業の種類（１〜６から１つ選ぶ）-⑩ 日本語学習の場（１〜６から１つ選ぶ）⑫ 職業（１〜６から１つ選ぶ）

Reason for taking this exam（Choose a number from 1 to 8）
Occupational details（Choose a number from 1 to 6）⑭ 日本語との接触媒体

1

Media via which you come into contact with Japanese language

はなす

2

きく34

よむ

56

78

9

かくあてはまらない4

5

Speaking

1

Listening

Reading

Writing⑮ 先生 with a teacher
日本語を使用⑯ 友人 with friends
する相手
The person with ⑰ 家族 with family
whom you usually ⑱ 上司 with a supervisor
communicate in⑲ 同僚 with colleagues
Japanese⑳ 顧客 with customers

123451234512345123453212

N1／旧1級

N2／旧2級

回
Times

㉒ 0回
Times

㉓ 0

1合（Pass）

合（Pass）

否（Fail）㉗

122

否（Fail）㉘

ex Level 1

過去受験回数

㉑ 0

最終の合否

㉖

Times of taking JLPT
Pass/Fail of the last time at each level
じゅけんあんない

3り かい

かN3

ex Level 2

どう いうえ45

N4／旧3級

N5／旧4級

ex Level 3回
Times

㉔ 0

1合（Pass）

2

否（Fail）㉙

じゅけん

None of the above

もうex Level 4回
Times

㉕ 0

1合（Pass）

2

否（Fail）

㉚

回
Times

1合（Pass）

2

否（Fail）

こ32○
この受験案内に書いてあるすべてのことを理解し、同意した上で受験を申し込みます。

I, by submitting this form, understand and agree to all the conditions and contents of the Test Guide.

しょめい

ひ づけ

署名/Signature
33○MAILING
ADDRESS
試験結果通知書類
送付用住所（For sending the testresults）

日付/Date
名前Mr.

Name

Ms.

住所

Address （Postal Code）（Tel.）
受

験 番 号（Country/Area）

1 5 B
（年）

（エリア）
（国・地域） （都市） （会場）（レベル）

（個人番号）

2015年 第2回 日本語能力試験（現地試験実施機関用）

The Japanese-Language Prof iciency Test in 2015（December）

受

For the local hostinstitution

験願B

書

Application Form

受験案内 2ページにある「受験願書 記入例」を参考に、太枠内のみ正しく記入してください。
Fill in the information required in the boxed areas as shown in the
受付年月日① 受験レベル
Test Level③
名前Name④
性別
GenderDate Received

N1

２０１ 5 年

② 受験地
Test Siteon page 2 of the Test Guide.

月 Month
受験番号

1 5 B

BUDAPEST

（年）

日 Day

Examinee Registration Number（エリア）（ 国・地域） （都市） （会場）（レベル）

（個人番号）

注：英字26文字のみを使ってください。名前はこの欄に書かれた通りに試験結果通知書等に記載されます。
Note : Please use 26 English characters only. Your name will be printed on the certiﬁcates as you write.

男Male1女Female⑤2年Year

生年月日
Date of Birth190⑥ オンライン結果通知用パスワード（8桁の数字）⑦8-digit password for Online Score Display

注：文字は使用できません。Note: Please use only NUMBERS, not letters.

⑧0月
Month

母語

Native Language

0日
Day

000番地 Street/Suburb
住所

Address

市・州City/State

国・地域

Country/Area

郵便番号

電話番号

Telephone No.

ファックス番号Postal CodeFax No.

電子メール E-mail⑨ 日本語学習機関名

Institution where you arestudying（or studied）Japanese-Language⑩ 日本語学習の場（１〜６から１つ選ぶ）

Place of learning Japanese（Choose a number from 1 to 6）

1Occupation（Choose a number from 1 to 6）

1⑫ 職業（１〜６から１つ選ぶ）⑪ 受験目的（１〜８から１つ選ぶ）

Reason for taking this exam（Choose a number from 1 to 8）⑬ 職業の種類（１〜６から１つ選ぶ）

1

Media via which you come into contact with Japanese language

はなす

2

きく3

4

5

よむ

6

7

8

9

かくあてはまらない4

5

Speaking

1

Listening

Reading

Writing⑮ 先生 with a teacher
日本語を使用⑯ 友人 with friends
する相手
The person with ⑰ 家族 with family
whom you usually ⑱ 上司 with a supervisor
communicate in⑲ 同僚 with colleagues
Japanese⑳ 顧客 with customers

123451234512345123453212
N2／旧2級

回
Times

㉒ 0回
Times

㉓ 0

1合（Pass）

合（Pass）

否（Fail）㉗

122

否（Fail）㉘

過去受験回数

Times of taking JLPT

㉑ 0

最終の合否

㉖

Pass/Fail of the last time at each level
じゅけんあんない3

N1／旧1級
ex Level 1

N3

ex Level 2

り かい

か-

Occupational details（Choose a number from 1 to 6）⑭ 日本語との接触媒体

どう いうえNone of the above

4

5

N4／旧3級

N5／旧4級

ex Level 3

回
Times

㉔ 0

1合（Pass）

2

否（Fail）㉙

じゅけん

もう1ex Level 4回Times㉕ 0

1合（Pass）

2否（Fail）

㉚

回
Times

1合（Pass）

2否（Fail）

こ32○
この受験案内に書いてあるすべてのことを理解し、同意した上で受験を申し込みます。

I, by submitting this form, understand and agree to all the conditions and contents of the Test Guide.

しょめい

ひ づけ

署名/Signature
33○MAILING
ADDRESS
試験結果通知書類
送付用住所（For sending the testresults）

日付/Date
名前Mr.

Name

Ms.

住所

Address （Postal Code）（Tel.）
受

験 番 号（Country/Area）

1 5 B
（年）

（エリア）
（国・地域） （都市） （会場）（レベル）

（個人番号）

2015年 第2回 日本語能力試験

The Japanese-Language Prof iciency Test in 2015（December）（応募者用）

受For theapplicant験

願C書Application Form

受験案内 2ページにある「受験願書 記入例」を参考に、太枠内のみ正しく記入してください。
Fill in the information required in the boxed areas as shown in the
受付年月日① 受験レベル
Test Level③
名前Name④
性別
GenderDate Received

N1

２０１ 5 年

② 受験地
Test Siteon page 2 of the Test Guide.

月 Month
受験番号

1 5 B

BUDAPEST

（年）

日 Day

Examinee Registration Number（エリア）（ 国・地域） （都市） （会場）（レベル）

（個人番号）

注：英字26文字のみを使ってください。名前はこの欄に書かれた通りに試験結果通知書等に記載されます。
Note : Please use 26 English characters only. Your name will be printed on the certiﬁcates as you write.

男Male1女Female

⑤2年
Year

生年月日
Date of Birth190⑥ オンライン結果通知用パスワード（8桁の数字）⑦8-digit password for Online Score Display

注：文字は使用できません。Note: Please use only NUMBERS, not letters.

⑧0

月Month 0

母語

Native Language

日Day

000

番地 Street/Suburb
住所

Address

市・州City/State

国・地域

Country/Area

郵便番号

電話番号

Telephone No.

ファックス番号Postal CodeFax No.

電子メール E-mail⑨ 日本語学習機関名

Institution where you arestudying（or studied）Japanese-Language⑩ 日本語学習の場（１〜６から１つ選ぶ）

Place of learning Japanese（Choose a number from 1 to 6）

1Occupation（Choose a number from 1 to 6）1⑫ 職業（１〜６から１つ選ぶ）⑪ 受験目的（１〜８から１つ選ぶ）

Reason for taking this exam（Choose a number from 1 to 8）⑬ 職業の種類（１〜６から１つ選ぶ）

1

Media via which you come into contact with Japanese language

はなす

2

きく3

4

5

よむ

6

7

8

9

かくあてはまらない4

5Speaking

1Listening

Reading

Writing⑮ 先生 with a teacher
日本語を使用⑯ 友人 with friends
する相手
The person with ⑰ 家族 with family
whom you usually ⑱ 上司 with a supervisor
communicate in⑲ 同僚 with colleagues
Japanese⑳ 顧客 with customers

123451234512345123453212
N2／旧2級回
Times

㉒ 0回
Times

㉓ 0

1合（Pass）

合（Pass）

否（Fail）㉗

12

2否（Fail）㉘

ex Level 1

Times of taking JLPT

㉑ 0

最終の合否

㉖

Pass/Fail of the last time at each level
じゅけんあんない3

N1／旧1級
過去受験回数N3

ex Level 2

り かいか-

Occupational details（Choose a number from 1 to 6）⑭ 日本語との接触媒体

どう いうえNone of the above

45

N4／旧3級

N5／旧4級

ex Level 3回
Times

㉔ 0

1合（Pass）

2

否（Fail）㉙

じゅけん

もう1ex Level 4回
Times

㉕ 0

1合（Pass）

2

否（Fail）㉚回Times

1合（Pass）

2

否（Fail）

こ32○
この受験案内に書いてあるすべてのことを理解し、同意した上で受験を申し込みます。

I, by submitting this form, understand and agree to all the conditions and contents of the Test Guide.

しょめい

ひ づけ

署名/Signature
33○

MAILINGADDRESS
試験結果通知書類
送付用住所（For sending the testresults）

日付/Date
名前Mr.

NameMs.

住所

Address （Postal Code）（Tel.）
受

験 番 号（Country/Area）

1 5 B
（年）

（エリア）
（国・地域） （都市） （会場）（レベル）

（個人番号）

31○

2015ねん だい2かい にほんごのうりょくしけん

Photo

じゅけんひょう（ひかえ）（３〜4cm×３cm）

じゅけんレベル
Test Level

ひかえゅうしょりょうしyt CopReceip

The Japanese-Language Prof iciency Test in 2015（December）

しゃしん

じゅりょういん／サイン

Seal or Signature

Test Voucher（Copy）

N1

じゅけんち
Test Site

じゅけんばんごう

BUDAPESTExaminee Registration Number

1 5 B
（ねん）

（エリア）
（くに・ちいき） （とし） （かいじょう） （レベル） （こじんばんごう）

なまえ
Name
せいべつ
GenderMaleFemale

せいねんがっぴ
Date of BirthねんYear

じゅけんレベル、じゅけんち、じゅけんばんごう、なまえ、せいべ
つ、せいねんがっぴは ただしいですか。ただしくないときは じっしきかんに れんらくしてください。しめきりは11がつ6か（きんようび）です。
じゅけんレベルと じゅけんちは かえることが できません。
しけんが はじまるじかんに おくれないでください。
10ぷんいじょう おくれたら へやに はいれません。
「ちょうかい」しけんは CD/テープが はじまったら へやに はいれません。

1900

つきMonth00

ひDay00Please make sure that all the necessary information isclearly legible. If there is any mistake in your name, gender,or date of birth, notify the local host institution by
November 6, 2015. Please note that no change of the testsite or the test level will be allowed after the Application
Form has been submitted.
For Listening Section, you are not allowed to enter thetest room at any time after the CD/tape is set to run. For
other sections, enter the room no later than 10 minutes after
the test starts.

31○2015ねん だい2かい にほんごのうりょくしけんPhoto

じゅけんひょう
Test Voucher（３〜4cm×３cm）

じゅけんレベル
Test Level

ひかえゅうしょりょうしyt CopReceip

The Japanese-Language Prof iciency Test in 2015（ December）

しゃしん

N1

じゅけんち
Test Site

じゅりょういん／サイン

Seal or Signature

じゅけんばんごう

BUDAPEST

1 5 B

Examinee Registration Number

なまえ
Name
せいべつGender

MaleFemale

せいねんがっぴ
Date of BirthねんYear

1900

つきMonth 00

ひDay00Please makethat
all that
the necessary
information
is clearlyis legible.
there isyour name,gender,
date of birth,
Pleasesure
makesure
all the necessary
information
clearly Iflegible.
If anytheremistakeis any inmistakein yourname,orsex,
notify the orlocal
hostbythe
November
6, institution
2015. Pleasethat no1,changeof the test
test level
will be allowed
dateof institution
birth, notify
local hostby noteNovember
2013. Please
notesitethatornothechangeof theafter the Application
Form
has test
beenlevelsubmitted.
test siteor thewill be allowed after the Application Form has been submitted.
Enter the test room no later than 10 minutes after the test starts（in case ofSection, no one is allowed
For Listening Section, you are
not allowed
to onceenterthethequestion
test roomat anytime after
CD/tape is set to run. For other secto enter
the roomaudio
tape/CDis settheto run.）tions, enter the room no later than 10 minutes after the test starts.
On the day of the test, you should bring your own writing utensils（black medium-soft〈No.2 or HB〉pencils, plastic eraser）
andOn the day of the test, you should bring
yourown writingutensils（toblack〈No.2 or HB〉pencils and a plastic eraser）
a photoidentiﬁcationin addition
thismedium-soft
Test Voucher.
and a photo identiﬁcation in addition to this Test Voucher.