自転車（じてんしゃ） 申込（もうしこみ）
自転車貸出申込書（EPIC 短期レンタル用）
裏（うら）に 書（か）いてあることを よく 読（よ）んでください。それから、書（か）いてください。（申請にあたっては、あらかじめ裏面の記載事項をよく読んだうえで行ってください。）
期間（きかん）(２週間(しゅうかん)まで)(貸出希望期間)

年ねん

月がつ

日ひ から

年ねん

月がつ

日ひ

名前（なまえ）（名前）
国（くに）（国籍）
住所（じゅうしょ）（愛媛県での住所）
電話（でんわ）（愛媛県での電話）
E-mail（メールアドレス）学校（がっこう）＠/会社（かいしゃ）（学校名、職場名）

ＶＩＳＡ（日本での滞在資格）
ＩＤ

カード（身分を証明するもの）＊しょうめいしょの コピーが ひつようです （ＩＤの写しを添付のこと）□ ざいりゅう カード（在留カード）□ パスポート（パスポート）＜ヘルメット（自転車用ヘルメット)＞□ 学生証（がくせいしょう）（学生証）□ 運転（うんてん）免許証（めんきょしょう）（運転免許証）※お金（かね）が 必要（ひつよう）です（追加デポジットが必要）

・自転車（じてんしゃ）に乗（の）るときは、ヘルメットをできるだけかぶってください。
(自転車に乗る時はヘルメットを着用しましょう。（日本の法律でヘルメット着用が努力義務となっています。）)

・頭（あたま）の サイズが 合（あ）わないときは、かせません。
(サイズは１サイズのみです。頭のサイズに合わない場合、貸出はできません。)

・正（ただ）しく使（つか）ってください。(使用は、説明書をよく読み、正しく行ってください。)
・たいせつに 使（つか）ってください。(故意に衝撃を与えないよう大切に取り扱ってください。)
・自転車（じてんしゃ）から はなれるときは、ヘルメットが なくならないように、注意（ちゅうい）してください。(自転車を離れる際は十分注意してください。放置したヘルメットは盗難の対象となる可能性があります。)

書（か）いてあることを ぜんぶ 読（よ）みました。借（か）ります。
（上記及び裏面の記載を読み、すべて同意したうえで次のとおり申込みます。
）

自転車（じてんしゃ）と日（ひ）（申請年月日）

ヘルメット (自転車及びヘルメット)/

お金（かね）￥3,000

サイン（署名）/※以下、ＥＰＩＣ使用欄 （この下（した）は 書（か）かないでください）№<貸 出
EPIC 対応者

自転車

貸出期間

R

（最長 2 週間）

～R

()

貸出時点検
(本人立会)

ﾍﾙﾒｯﾄ()

ﾃﾞﾎﾟｼﾞｯﾄ受領
3,000 円時>

<延長の場合>※1 回のみ
EPIC 対応者
.

.
.

.

□異常なし
（R
(）

.

延長期間

R.

.

返却日

（最長 2 週間）

～R

.

.

(自転車・ﾍﾙﾒｯﾄ)

延長時№変更し□異常あり.
)円<返 却
EPIC 対応者

た場合

自転車№()

返却時点検(自転車・ﾍﾙﾒｯﾄ)

異常なしの場合
デポジット返還時>

R.

.

□異常なし
□異常あり
（R(）.

.
)円

うら (裏面)
自転車（じてんしゃ）を１

自転車（じてんしゃ）と借（か）りる前（まえ）に読（よ）んでください。
ヘルメット（へるめっと）をたいせつに 使（つか）ってください。

（貸出期間中、申込者は、自転車（及びヘルメット）の管理責任を負います。良好な状態を維持するよう努めること。）

２

交通（こうつう）の 正（ただ）しいルールを安全（あんぜん）に 自転車（じてんしゃ）を知（し）りましょう。
利用（りよう）しましょう。

（道路交通法等交通ルールに従い、マナーを守って利用すること。
）

３

鍵（かぎ）をかけましょう。

（駐輪の際には、必ず施錠すること。また、放置禁止区域内及び歩行者や自転車の交通障害となるような場所に駐輪しないこと。）

４

約束（やくそく）の日（ひ）までに 自転車（じてんしゃ）を返（かえ）してください。

（貸与期間が満了した場合は、直ちに自転車（及びヘルメット）を返却しなければなりません。）

５

借（か）りるとき、お金（かね）がね）を 払（はら）います。

いります。3０００円（えん） です。ＥＰＩＣでお金（か（申込者は、自転車（及びヘルメット）を借りるにあたり、保証金をＥＰＩＣに預けます。もしも、返却期日までに、紛失（盗難含む）・破損等により借りた状態で自転車（及びヘルメット）を返却できない場合は、その保証金をＥＰＩＣに提供します。さらに、原状回復のための追加費用が発生する場合は、別途実費相当分を支払うことに同意します。）

６

壊（こわ）したとき／壊（こわ）れたとき、自転車（じてんしゃ）を なおします。
必要な（ひつような）お金（かね）は、自分（じぶん）で 払（はら）います。
壊（こわ）れた 自転車（じてんしゃ）に 乗（の）ってはいけません。
（自転車利用中に自転車に故障等の不具合を生じさせた場合は、申込者が、自己負担により修理して返却します。故障したまま運転を継続しないこと。）

７

盗（ぬす）まれたときすぐに 警察（けいさつ）に 電話（でんわ）してください。ＥＰＩＣに 電話（でんわ）してください。
（自転車貸出期間中に盗難、紛失にあった場合には、申込者は、直ちに警察署に届出るとともに、国際交流センターに連絡します。）

８

無（な）くなったとき自転車（じてんしゃ）を 止（と）めることが だめな 場所（ばしょ）が あります。
返（かえ）してもらうために お金（かね）が 必要（ひつよう）なことが あります。
（自転車放置禁止区域等に放置し移動・保管された場合は、返還に要する費用は、申込者が負担します。）

９

事故（じこ）のとき
すぐに 警察（けいさつ）に 電話（でんわ）してください。ＥＰＩＣに 電話（でんわ）してください。
（自転車貸出期間中に事故にあった場合には、申込者は、直ちに国際交流センターに連絡するとともに、必要な場合は、警察に連絡する等法令で定められた処置をとります。事故等については申込者自らの責任とし、国際交流センターは一切の責任を負いません。）

10 ものを 壊（こわ）したとき／だれかに 怪我（けが）をさせたときほかの人（ひと）の物（もの）を 壊（こわ）したり、 ほかの人（ひと）に 怪我（けが）をさせた
とき、自分（じぶん）が 責任（せきにん）を とります。
自分（じぶん）が 怪我（けが）したときも、自分（じぶん）が 責任（せきにん）を とります。
（自転車利用中に他人の財産に損害を与えたとき、または身体に障害を与えたときは、申込者が、自己の責任において賠償します。また、事故の身体の障害については申込者の自己の責任とします。）

1１

してはいけないことです。読（よ）みましょう。 （禁止行為）（1）お酒（さけ）を飲（の）んでから乗（の）ること。交通（こうつう）のルールを守らないこと。

（飲酒・無謀運転、その他交通法規に違反する行為）（2）危（あぶ）ない場所（ばしょ）で乗（の）ること。

（危険個所、不適切な場所での利用）（3）止（と）めることがだめな場所（ばしょ）に止（と）めること。

（自転車放置禁止区域内及び歩行者や自転車の交通障害となるような場所での駐輪）（4）自転車（じてんしゃ）の形（かたち）を変（か）えること。

（自転車及び附属品の改造など現状変更）（5）壊（こわ）れた自転車（じてんしゃ）に乗（の）ること。

（パンクなど自転車の異常を認めた場合、運転を継続する行為）（6）ほかの人（ひと）に貸（か）すこと。

（自転車（及びヘルメット）を申込者以外の第三者に使用させる行為）