日本肘関節学会雑誌 22（2）2015

Posterior Monteggia Fracture における鉤状突起骨折固定法の検討
坂なつみ

辻英樹

松井裕帝倉田佳明

札幌徳洲会病院整形外科外傷センター

Fixation of the Coronoid Fracture in Posterior Monteggia Fracture
Natsumi Saka Hideki Tsuji Hirotada Matsui Yoshiaki Kurata
Orthopaedic Trauma Center, Sappro Tokushukai Hospita

Posterior Monteggia fracture において鉤状突起骨折を合併した場合の予後は悪いとされるが，その内固定法については未だ報告が少ない．当院で経験した 4 例の鉤状突起骨折を伴う
posterior Monteggia fracture に対し，内固定法とその予後について調査した．症例は男性 2 例女性 2 例，平均年齢は 62.5 歳，全例肘頭骨折を伴い，鉤状突起骨折の分類は O’Driscoll type 1 が
1 例，type 3 が 3 例であった．鉤状突起骨片に対して肘頭プレートからのスクリューで固定をした例や骨粗鬆症が強い例では鉤状突起の変形癒合が生じたのに対し，肘頭プレートに内側プレートを併用し正確な整復が可能であった例では骨癒合，可動域ともに良好であった．同病態では鉤状突起骨片の整復による滑車切痕の再建が必要であり，そのためには肘頭プレートに追加した内側プレートの使用が望ましい．
【緒言】

Monteggia fracture は尺骨近位部骨折に橈骨頭の脱臼を伴う病態である．1967 年 Bado は橈骨頭の脱臼方向により同外傷を 4 つに分類し，橈骨頭が後方に脱臼するものを 2 型と定義づけ 1)，2 型の骨折は，Jupiter によってさらに 4 つに分類された．分類は尺骨骨折の部位によりなされており，肘頭骨折と鉤状突起骨折を合併する type 2A，骨幹端部と骨幹部の中間部，鉤状突起遠位での骨折を伴う type2B，骨幹部での骨折を伴う type 2C，尺骨の近位1/3 から 1/2 以上に渡る骨折を伴う type 2D である 2)．
Posteior Monteggia fracture は Monteggia fracture の中でも特に予後が悪いといわれ，特に type 2A や type2D などの鉤状突起骨折を伴った場合，橈骨頭骨折の合併や腕尺関節の脱臼を合併した場合，その予後は悪いとされている 3-6)．さらに治療後の予後に影響を及ぼす要因として近位尺骨部の偽関節や，鉤状突起部の変形癒合が知られている 3-6)．よって合併する鉤状突起骨折の骨折型の把握と整復内固定法が重要と考えられるが，それに関して具体的な報告は未だ少ない 7)．
本 研 究 の 目 的 は， 当 施 設 で 経 験 し た posterior
Monteggia fracture について，その病型と鉤状突起骨折内固定法について検討することである．
【対象と方法】
2012 年 2 月 か ら 2013 年 12 月 ま で に 加 療 を行 っ た， 鉤 状 突 起 骨 折 を 伴 う posterior Monteggia

fracture 4 例に対して，診療録を用いた後方視的検討を行った．内訳は男性 2 例，女性 2 例，平均年齢は 62.5 歳（37 ～ 69 歳）．平均経過観察期間は 17.5か 月（12 ～ 27 か 月 ），Monteggia fracture の 分 類
は，Jupiter 分類 2A が 4 例．鉤状突起骨折の分類は
O’Driscoll type 1-2 が 1 例，type 3-2 が 3 例であった．
全例同側の橈骨頭骨折を伴っていた．全例観血的骨接合術を施行した．受傷から手術までの日数は平均3.8 日（0 ～ 7 日），術後平均経過観察期間は 18 か月（12 ～ 27 か月）であった．検討項目は骨折の内固定法，その固定方法によって骨片の安定性が得られたかどうか，最終経過観察時の肘関節，前腕可動域，Mayo Elbow Performance Score（以下 MEPS）である．
【結果】

全例，肘頭骨折に対しては後方からの肘頭プレートによる固定を行っていた．鉤状突起骨折に対して肘頭プレートのスクリューを利用して固定した 2 例
では，どちらも鉤状突起骨片を捉えることができておらず，固定性不良から遷延癒合および変形癒合に至っていた．肘頭プレートに加えて内側からのプレートによる固定を行った 1 例では，当初の整復位は良好であったものの粗鬆骨であり，かつ粉砕が強かったことから鉤状突起骨片の固定が不十分となり，やはり遷延癒合から変形癒合となっていた．前内側からのプレート固定を併用した 1 例では良好な骨片の整復と固定性が得られていた．鉤状突起骨片の変形癒合に至った 3 例では，近位橈尺関節の適合Key words : Monteggia fracture（Monteggia 骨折），coronoid fracure（鉤状突起骨折），elbow fracture dislocation（肘関節脱臼骨折）
Address for reprints : Natsumi Saka, Orthopaedic Trauma Center, Sappro Tokushukai Hospital,
1-1-1 Ohyachi-Higashi, Atsubetsu-ku, Sapporo, Hokkaido 004-0041 Japan― 242 ―

Posterior Monteggia Fracture における鉤状突起骨折固定法の検討

性 も 損 な わ れ て お り， 関 節 可 動 域 は 屈 曲 平 均
123.3°，伸展平均 － 28.3°，回内平均 45°，回外平均 73.8°,MEPS の平均は 86.3 点であった．一方，鉤状突起の適合性が得られていた 1 例では屈曲 130°，伸展 － 24°，回外 85°，回内 90°，MEPS100 点であった（表 1）．
【症例】

症例 1：68 歳男性．立った高さからの転倒により 受 傷 後， 当 院 外 来 を 受 診．X 線，CT 所 見 上，
Jupiter type 2A の posterior Monteggia fracture を認めた（図 1,2）
．鉤状突起骨折のタイプは O’Driscoll
type3 subtype2 であった．受傷同日，観血的骨接合術を施行した．肘頭骨折は後方からの肘頭プレートで固定を行い，鉤状突起骨折は直視下に整復後，肘頭プレートからのスクリューを利用して固定を行った（図 3）．腕尺関節の不安定性が残存し，術後 6か月で撮影した X 線，CT 画像では鉤状突起骨片にスクリューが挿入されていないことが判明した（図4 a,b）．その後鉤状突起骨片は，遷延癒合および変形癒合に至り，術後 27 か月での関節可動域は屈曲125° 伸 展 － 20° 回 内 50° 回 外 55°．MEPS は 80 点（good）であった．
症例 4：37 歳男性，梯子から転落後，当院救急
外 来 搬 送 と な っ た．X 線，CT 上 Jupiter type 2A，posterior Monteggia fracture を 認 め た． 鉤 状 突 起 骨
折は O’Driscoll type1 subtype 2 であり，さらに腕尺関節脱臼も伴っていたことから posterior Monteggia
fracture with terrible triad と考えられた（図 5 ab，図6）．来院直後，脱臼位の整復を行い受傷 2 日後に観血的骨接合術を施行した．鉤状突起骨片に対して Taylor and Scham approach8) を 用 い，2.7mm small
plate 2 枚を使用して固定を行った後，肘頭骨片に対しては後方からのプレート固定を施行した（図 7，
図 8）．術後の骨片の固定性もよく，術後 12 か月での関節可動域は屈曲 125° 伸展 － 30° 回内 85° 回外90°，
MEPS は 100 点（excellent）（図 9ab）であった．

表1O’Driscoll
鉤状突起Case 性別 年齢
分類   内固定方法

関節可動域

鉤状突起骨癒合

経過観察期間
(月)

MEPS

屈曲

伸展回内回外

1

男

69

Ⅲ -2

肘頭プレートで固定

遷延癒合および変形癒合2780

135-155565

2女

67

Ⅲ -2

肘頭プレートで固定遷延癒合および変形癒合1285110-306080

3女

77

Ⅲ -2

内側からの  プレート追加

遷延癒合および変形癒合

1980125-402060

4

男37

Ⅰ -2

前内側からのプレート追加

変形なく癒合12100

130-248590a
図1b

図2

症例 1 来院時単純 X 線画像
a. 正面像 b. 側面像― 243 ―

来院時 3DCT 画像

坂なつみ

ba
図 3 術後単純 X 線画像
a. 正面像 b. 側面像

ほか

a

図 4 術後 6 か月
a. 単純 X 線 側面像 b. CT axial 像

図6a
図5

図7
定b

来院時 3DCT 画像b

症例 4 来院時単純 X 線画像
a. 正面像 b. 側面像

術中所見

鉤状突起前面からのプレート固図 8 術後単純 X 線画像― 244 ―側面像

Posterior Monteggia Fracture における鉤状突起骨折固定法の検討

ab

図 9 術後 12 か月 単純 X 線画像
a. 正面像 b. 側面像【考察】

Posterior Monteggia fracture は，肘関節脱臼と同じメカニズムで起こるとされる 9)．特に高齢者の粗鬆骨で起こることや，高エネルギー外傷によって起こることが多く，Monteggia fracture の中でも予後が悪い病態である 4)．Ring らは 26 例の posterior
Monteggia fracture のうち，特に鉤状突起骨折や橈骨頭骨折を伴った 6 例での可動域低下や再手術例などの予後不良例を報告しており，その原因として鉤状突起の変形癒合や近位橈尺関節の癒合，尺骨近位部の変形癒合を挙げている 4)．ある程度の大きさを持った鉤状突起骨片の偽関節，および変形癒合は腕尺関節の不安定性や変形性関節症の原因と言われて
おり 10)，よりよい臨床成績を目指すには肘頭，鉤状突起骨片の正確な整復による滑車切痕の整復が重要である 11,12)．
鉤状突起骨折の固定方法として，terrible triad に伴うものとされる O’Driscoll type1 の鉤状突起骨折
や Varus Posteromedial Rotatory Instability に伴うとされる O’Driscoll type 2 の鉤状突起骨折については最近，内固定の方法が確立してきており，鉤状突起骨折の内固定法は，骨片の大きさだけでなく，その受傷メカニズムの把握が重要と考えられるようになった 7)．Posterior Monteggia fracture では前述のように肘関節脱臼と同じ機転で起こるとされ，尺骨近位部の骨折，近位橈尺関節の破綻も伴っているため鉤状突起骨片の不安定性は高いが，その鉤状突起骨片と内固定法についての検討を行った報告例は少ない 7)．
Posterior Monteggia fracture に 伴 う 鉤 状 突 起 骨
折 と し て，Mellema ら は 通 常，Jupiter 2A， 別 名
posterior oleranon fracture dislocation と 呼 ば れ る 病
態では O’Driscoll type 3 の比較的大きな鉤状突起骨
折 が 起 こ り，posterior Monteggia injury with terrible
triad と呼ばれる腕尺関節脱臼を合併した病態ではO’Driscoll type 1 の鉤状突起骨折が起こりやすいことを示している 13)．今回の 4 症例でもこの 2 つのタイプの骨折がみられた．同病態に伴う O’Driscoll type 3の骨折に対しては，粉砕を伴わない場合，整復を行った後，骨片を正しくとらえることができれば，後方プレートからのスクリューで固定が可能な場合もあるが 3)，Ochtman らは，後方からのプレート固定に加えた内側プレートによる固定の併用を行った方が確実な固定が可能であることを報告している 14)．
本研究の症例 1，2 では肘頭骨片の固定を目的とした肘頭プレートのスクリューによる鉤状突起骨折の固定が試みられていたが，スクリューは鉤状突起骨片を捉えることができておらず結果的に遷延癒合から変形癒合に至っていた．また直視下整復を行い，内側に別のプレートをおいた症例 3 においても粗鬆骨のため骨片の転位を生じていた．上記 3 例では，明らかな腕尺関節不安定性の残存はなかったものの，可動域，臨床成績ともに症例 4 に劣る結果となった．一方，症例 4 は，腕尺関節の脱臼も同時に伴っており posterior Monteggia fracture の中でもさらに予後が悪いといわれる病態であった 5,6)．しかし O’Driscoll type 1 の鉤状突起骨折およびその近位での尺骨掌側の骨折に関して直視下での整復およびプレート固定を行い，解剖学的整復を保つことができたことや，若年であり内固定の安定性に優れていたことが，良好な臨床成績につながったと考える．このようにこれまでの報告 7,14) や，本研究から
posterior Monteggia fracture における鉤状突起骨折は直視下での正確な整復と，特に粗鬆骨や粉砕を伴う
場合では後方からのスクリューのみではなく肘頭プレートに加えて内側からのプレートの併用が望ましいと考える．
上記のごとく鉤状突起骨折の正確な整復，固定を行うためにはアプローチが重要である．肘頭骨折を― 245 ―

坂

なつみ

伴う鉤状突起骨折の整復方法については，肘頭骨折部を window として整復，および内固定を行う方法も報告されているが，実際の骨片の内，1 方向の視野しか得られず実際に行うのは技術的に困難である 15)．
前述の Ochtman らの報告では尺側手根屈筋を尺骨に沿って剥離する Taylor and Scham approach，もしくは尺側手根屈筋を縦割して展開する FCU split がアプローチとして挙げられており 14)，実際の整復固定には，骨片の大きさに応じて上記二つを使用することが現実的と考える．
【結語】

同外傷の治療においては，病態の認識を行った上での，アプローチ，内固定方法の選択が必要である．
鉤状突起骨片に対しては，直視下での正確な腕尺関節の整復が必要であり，粉砕，粗鬆骨の場合，その保持のためには後方からのプレートに加えて，内側からのプレートの追加が望ましい．
利益相反なしほか【文献】

1）Bado JL : The Monteggia lesion. Clin Orthop Relat Res.
1967 ; 50 : 71-86.
2）Jupiter JB, Leiobovic SJ, Ribbans W, et al : The posterior
Monteggia lesion. Journal of Orthop Trauma. 1991 ; 5 :395-402.
3）Konrad GG, Kunel K, Kreuz PC, et al : Monteggia
fractures in adults : long-tem results and prognostic
factors. J Bone Joint Surg Br. 2007 ; 89 : 354-60.
4）Ring D, Jupiter JB, Simpson SS: Monteggia fractures inAdults. J Bone Joint Surg Am.1998 ; 80 : 1733-44.
5）Shore BI, Guitton TG, Ring D : Posterior Monteggia
fractures in adults with and without concomitantdislocation of the elbow. Shoulder and Elbow. 2012 ; 4 :204-8.
6）Strauss EJ, Teuwani NC, Preston CF, et al: The posterior
Monteggia lesion with associated ulnohumeral instability.
J Bone Joint Surg Br. 2006 ; 88 : 84-9.
7）Budoff J: Coronoid Fractures. J Hand Surg. 2012 ; 37 :
2418-23.
8）Taylor T, Scham SM: A postromedial approach to theproximal end of the ulna for the internal fixation ofolecranon fractures. J Trauma. 1969 ; 9 : 594-602.
9）Penrose JH : The Monteggia fracture with posterior
dislocation of the radial head. J Bone joint Surg Br. 1951
; 33 : 65-73.
10）Hartzler RU, Llusa-Perez M, Steinmann SP, et al :Transverse coronoid fracture : when does it have to be
fixed? Clin Orthop Relat Res. 2014 ; 472 : 2068-74.
11）Doornberg J, Ring D, Jupiter JB: Effective treatment of
fracture-dislocation of the olecranon requires a stable
trochlear notch. Clin Orthop. 2004 ; 429 : 292-300
12）Mortazavi S.M.J., Asadollahi S, Tahririan MA :Functional outcome following treatment of transolecranon
fracture-dislocation of the elbow. Injury, Int. J. CareInjured. 2006 ; 37 : 284-8.
13）Mellema JJ, Doornberg JN, Dyer GS, et al. : Distributionof coronoid fracture lines by specific patterns of traumatic
elbow instability. J Hand Surg Am. 2014 ; 39 : 2014-6.
14）Ochtman A, Ring D : Combined posterior and medial
fixation of complex proximal ulna fractures. Injury. Int. J.
Care. 2012 ; 43 : 254-6.
15）Steinmann SP : Coronoid Process Fracture. J Am AcadOrthop Surg. 2008 ; 16 : 519-29.

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