様式の変更はしないこと。（記入欄の大きさを変えるのは可）

特許・意匠申請の記入見本

様式第１－１（特許、実用新案、意匠及び商標（冒認対策商標以外）の申請用）
年月日

補助事業者の名称
及び代表者の氏名

宛て

代表など個人名義の案件は、申請できません。(個人事業主除く)

申請者

住所
名称

自然人にあっては氏名及び代表者の氏名

令和６年度中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）間接補助金
交付申請書
中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）実施要領（２０２４０３１９特第２号。以下「実施要領」という。）第６条第１項の規定に基づき、上記間接補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）交付要綱（２０２４０３１８特第８号）及び実施要領の定めるところに従うことを承知の上申請します。

１． 申請者種別（いずれかに○）○①法人②個人事業者③事業協同組合等④商工会、商工会議所⑤ＮＰＯ法人令和 5 年度のみ支援企業は、フォローアップ調査対象外のため②実績ありの余白に「（令和 5 年度採択）」と記載のうえ
フォローアップ調査の欄は「－」を記入

記
２．過去における本補助金の支援実績(いずれかに〇)
①実績なし
○
②実績あり
②の場合、確認事項○フォローアップ調査を提出している※実施要領第４条第１項第５号及び第２３条第２項に定める事項（補助事業完了後５年間の状況調査（フォローアップ調査、ヒアリング等）

３．申請者の概要
資本金
従業員数
法人番号
○○○万円
○人
1234567890123※個人事業主の場合、法人番号欄の記入は不要
個人事業主は記載不要

13 桁の番号。
※登記簿に記録される12 桁の会社法人等番号ではありません。

1業種
○○業

主たる業種を記入

内容を確認、必要事項を記入のうえ、チェックを入れる【確認事項（□にチェック及び記入してください）】☒大企業は実質的に経営に参画していない（みなし大企業に該当しない）ことに相違ない。
出資者と出資比率を記載してください。（株主名簿の提出で代替することも可）
出資者の名称４５％

第4条第2項本文に該当しない〇

株式会社××２０％〇

株式会社△△

１０％

〇

特許

一郎

１０％

〇

ほか

５名

１５％

〇

特許

出資比率

太郎

※みなし大企業の定義は実施要領第４条第２項第１号ないし第４号参照。
単独で２分の１以上、又は複数で３分の２以上の所有がわかるように記入すること。
小口の株主が複数いる場合はまとめて記入。

☒確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額が１５億円を超えていない。
※実施要領第４条第２項第５号参照。
（過去３年分の課税所得額を記載してください。）
前年２年前
課税所得額
1,000万円

３年前
300万円

100万円

※上記への該当の有無の確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがあります。
損益計算書の「税引き前当期純利益」ではなく、法人税申告書の「所得金額又は欠損金額」を記入※「所得金額又は欠損金額」によって、○千万円、○百万円等、適宜単位を変えて記入してください。
※創業間もない等、課税所得を算出していない場合は「－」を記入してください

４．申請案件種別（いずれかに○）（外国出願）○ ①特許出願②実用新案登録出願③意匠登録出願④商標登録出願（参考：国内出願）○ ①特許出願②実用新案登録出願③意匠登録出願④商標登録出願

５．外国特許庁への出願の方法（該当するものに○（複数可））①パリ条約等に基づき、外国特許庁への出願を行う方法○②特許協力条約に基づき、外国特許庁への出願を行う方法（国内出願を基礎として行ったＰＣＴ国際出願を同国の国内段階に移行する方法）③特許協力条約に基づき、外国特許庁への出願を行う方法（ＰＣＴ国際出願を同国の国内段階に移行する方法）④ハーグ協定に基づき、外国特許庁への出願を行う方法⑤マドリッド協定議定書に基づき、外国特許庁への出願を行う方法

2

６．外国特許庁への出願の基礎となる国内出願の内容
日本国出願番号
特願 20○○－○○○○○○
ＰＣＴ国際出願番号
PCT/JP20○○/○○○○○○※ＰＣＴ国際出願の場合のみ

ハーグ協定に基づく国際登録番号
マドリッド協定議定書に基づく国際登録番号
出願人
登録番号
権利者
発明・商標等の名称

出願書類等と同じ記載とすること。

出願日

２０○○年○月○日
２０○○年○月○日

出願日
国際登録日
国際登録日

○○株式会社
第○○○○○○○号
登録日○○株式会社○○製造装置及び製造方法

２０○○年○月○日
登録済みの場合は記入

発明の内容、発明が使われる製品・技術・分野、既存技術との違い・新規性等
発明・商標等の内容について記載。
少なくとも要約書程度の内容は記入すること。

〇〇装置とは〇〇を〇〇処理するために用いられるものであって、A 要素と B 要素と C 要素を備えている。さらに本発明に係る〇〇装置では D1 要素を備えている。これにより〇〇処理にかかる時間を短縮できる。その装置に関する製造方法。
※「５．」で②に○を付した場合には、基礎とした国内出願とＰＣＴ国際出願の両方をそれぞれ明記してください。
※「発明・商標等の名称」及び「発明・商標等の内容」の欄は、実用新案登録出願の場合には「考案の名称」及び「考案の内容」を、意匠登録出願の場合には「意匠に係る物品」及び「意匠の内容」を、商標登録出願の場合には「商標登録を受けようとする商標」及び「商品及び役務の区分並びに指定商品又は指定役務」を指すものとし、それぞれ明記してください。
※外国特許庁への出願の基礎となる国内出願が既に登録を受けている場合には、「登録番号」及び「登録日」も合わせて明記し、「出願人」と「権利者」が異なる場合は、それぞれ明記してください。
※ＰＣＴ国際出願の場合は、ＰＣＴ国際出願番号も明記してください。

※日本を指定締約国としたハーグ協定に基づく国際登録を外国特許庁への出願の基礎となる国内出願とする場合には、「ハーグ協定に基づく国際登録番号」、「国際登録日」を明記してください。
※「５．」で④に○を付した場合であって、ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含む場合（外国特許庁への出願の基礎となる先の国内出願がない場合）には、「６．」の記入は不要です。
※「５．」で⑤に○を付した場合であって、マドリッド協定議定書に基づく国際登録について事後指定を行う場合には、「６．」の「マドリッド協定議定書に基づく国際登録番号」、「国際登録日」を明記してください。
※基礎となる国内出願が複数ある場合には、それぞれ明記してください。
７．外国特許庁への共同出願の有無
有無○（有の場合）
共同出願人

共同出願人がいる場合は「有」に○を記入のうえ、（有の場合）に内訳等を記入。
補助率は「権利の持ち分」か「費用負担割合」のいずれか低い方になります。

権利の持ち分3

費用負担割合８．外国特許庁への出願に関する出願計画の内容
発明・商標等の名称「６．外国特許庁への出願の基礎となる国内出願の内容」と発明・商標等の内容同じ内容を記入。

補正や分割出願等を予定している場合は必ず下欄に記入すること。

出願人
出願（予定）国

米国・欧州・中国

出願スケジュール

米国・欧州 〇月初旬
中国 〇月下旬

いずれかを必ずチェック

審査請求スケジュール（審査請求制度があるもののみ）基礎となる国内出願又は権利の内容に変更を加えて外国出願する場
合、変更の内容と必要性を記入☒出願と同時（同日）（注１）に行う☐移行国の期限内に行う☐日本の審査を待ち、審査請求を行う☐その他（採択後、申請内容と異なる出願は認められません。

）

基礎出願の権利範囲の一部を変更して国内移行する場合は、必ず変更内容(補正案や変更案)をこの欄に記入すること。
軽 微 な補 正 （ マルチクレーム対 応 等 ） も行 う予 定 がある場 合は必ず記入してください。

※「出願人」の欄は全ての出願人を明記してください。
※「基礎となる国内出願又は権利の内容に変更を加えて外国出願する場合」とは、以下のような場合を想定しています。
・国内出願の内容を補正して外国特許庁へ出願する場合
・商標の外国特許庁への直接出願で日本における国内出願又は権利の字体等を変更して出願する場合
・種別を変更して外国出願する場合（実用新案権を特許権に変更して出願）※「発明・商標等の名称」、「発明・商標等の内容」の欄は、実用新案登録出願の場合には「考案の名称」、「考案の内容」を、意匠登録出願の場合には「意匠に係る物品」、「意匠の内容」を指すものとし、商標登録出願の場合には「商標登録を受けようとする商標」、「商品及び役務の区分並びに指定商品又は指定役務」を指します。
※「５．」で③に○を付した場合であって、特許協力条約に基づき、外国特許庁への出願を行う方法（ＰＣＴ国際出願を同国の国内段階に移行する方法）の場合には、ＰＣＴ国際出願時に日本国を指定締約国として含まなければこの補助金の対象となりません。ＰＣＴ国際出願時に日本国を指定締約国として含める場合には、「出願（予定）国」の欄に、必ず「日本」を含めて記入してください。
※「５．」で④に○を付した場合であって、外国特許庁への出願の基礎となる先の国内出願がない場合には、ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含まなければこの補助金の対象となりません。ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含める
場合には、「出願（予定）国」の欄に、必ず「日本」を含めて記入してください。
（注１）同日に審査請求を行う場合は、審査請求に要する費用も助成対象となります。

4

９．間接補助金交付申請額
1,161,000 円（内訳）（単位：円）
国別計／合
翻訳費用
計
440,000
942,000
0795,000

米国
欧州

外国特許庁への出願手数料
87,000380,000

現地代理人
費用
250,000
250,000

国内代理人費用
165,000
165,000

中国

56,500180,000

110,000

320,000

666,500

外国出願経費合計
助成対象経費
持ち分に応じた対象経費
間接補助金申請額

523,500
523,500

680,000
680,000

440,000
400,000

760,000
720,000

2,403,500
2,323,500

国名／合計

2,323,500
1,161,000※国別の外国出願経費の内訳、内訳項目ごとの助成対象経費及び間接補助金申請額を記載。
助 成 対 象 経 費 の 1/2 の金額 （千円未 満切 捨て）を記入
ただし、下記上限額を超える場合は、上限 額を記入
・特許 １５０万円 ・意匠 ６０万円

見積書の見積金額（税込み）を記入すること。

外国出願経費から補助対象外経費を引いた補助対象経費のみを記入すること。
おもな補助対象外経費
・消費税・特許印紙代・申請書作成にかかる代理人費用 ・成功報酬
・先行登録調査費用
・出願と同時に行う予定のない経費※そのほか不明な経費についてはお問合せください。

共同出願人がいる場合は補助率は「権利の持ち分」か「費用負担割合」のいずれか低い方の割合を乗じた金額になります。
※上記記載例で、権利の持ち分 50%、費用負担割合 100%の場合
助成対象経費2,323,500
持ち分に応じた対象経費 1,161,750 （助成対象経費の 50%）
間接補助金申請額580,000 （助成対象経費の１/2（千円未満切捨て））

10．外国特許庁への出願の動機・目的
外国での権利取得について、以下の①～②の項目についてなるべく具体的に記入してください。
内容が出願予定国ごとに異なる場合は、国ごとに記入してください。
① 権利取得の動機、経緯② 出願の目的（模倣品対策、技術保護だけでなく出願予定国において事業を行う目的）

11．出願（予定）国における事業展開計画（出願（予定）国を選んだ理由も含む）
事業計画について、以下の①～⑥の項目についてなるべく具体的に記入してください。
内容が出願予定国ごとに異なる場合は、国ごとに記入してください。
① 現在の事業展開状況（日本国内を含めた状況、出願予定国における状況）② 市場ニーズ・市場規模・競合他社の状況③ 事業面の強み（販売、製造、調達、人材、人脈、設備、品質、コスト等）④ 海外展開形態（製品輸出、現地法人での生産、現地企業によるライセンス生産等）⑤ 事業展開計画（推進体制、推進スケジュールを含む）※計画が進展中の場合、進捗状況がわかるように記入してください。
⑥ 予想される売上高・利益額※現地での実績、事業展開計画に関する資料がある場合は、別途添付してください。

※以下の記載項目の例を参考にとして具体的に記入してください。
5（内容が出願予定国ごとに異なる場合は、国ごとに記入）① 市場ニーズ・市場規模② 事業面の強み（販売・製造・調達・人材・人脈・設備・品質・コスト等）③ 海外展開形態（製品輸出・現地法人での生産・現地企業によるライセンス生産等）④ 事業展開計画（推進体制、推進スケジュールを含む）⑤ 予想される売上高・利益額
12．出願する技術、創作等を活かした製品等の概要
製品の用途・使用方法等を記入してください。出願する技術・意匠等がどの部分に活かされているかを記入してください。既存製品等に対する優位性を明記してください。
製品のパンフレット等がある場合は、別途添付してください。

13．出願の新規性、進歩性、創作性等（先行・類似調査の状況を含む。）
先行技術調査の内容を記入。調査結果を別途資料で添付する場合は、その旨と、調査の概要（下記「調査条件」と結果の概要）を記入すること。
先行技術調査/先行登録調査には、少なくとも以下項目を記入○調査条件
・調査データベース：特許情報プラットフォーム（J-platpat）等
・調査種類：公開特許公報、特許公報、公開実用新案公報、実用新案公報 等
・調査対象範囲：１９〇〇年〇○〇月〇〇日～２０〇〇年〇月〇日 等
・検索式：キーワード（○○装置など）、IPC 分類、調査件数（スクリーニング件数）等
・調査実施者：弁理士 〇〇〇〇（調査経験１２年）、製造開発部○○○○（調査経験２０件/年）等○調査結果
・先行技術を示す文献の該当箇所を記入のうえ、それに対する新規性、進歩性を記入
・先行技術を示す公報等を添付する場合、該当する場所（段落等）にマーカー等で印をつけること
上記先行技術調査は、下記の書類でも代用可○既に行った、調査会社による調査報告書の写し（調査期間を必ず記載）○国際調査報告書(ISR)や国内出願の拒絶理由通知書又は特許査定通知等の写し（ただし、補正をする場合はその補正内容を明記すること）

14．過去における出願実績及び権利取得状況（国内及び外国）
・日本 特願〇〇〇〇-〇〇〇〇
出願日：〇〇〇〇年〇月〇日
特許第〇〇〇〇〇〇〇号
登録日：〇〇〇〇年〇月〇日
商標登録第〇〇〇〇〇〇〇号 登録日：〇〇〇〇年〇月〇日
・米国 特許 〇〇〇〇〇〇〇〇
出願日：〇〇〇〇年〇月〇日
・欧州 特許 〇〇〇〇〇〇〇〇
出願日：〇〇〇〇年〇月〇日
他○○件（国内○件、海外○件）

権利を多数登録している場合は、主要な権利を５件程度記入のうえ、「他○件」等と総数を記入。

15．外国特許庁への出願を依頼する国内弁理士等（選任代理人）※選任代理人に依頼しない場合にはその旨及び選任代理人に依頼する場合と同等の書類（間接補助金交付の必要書類）を自らの責任で補助事業者あてに提出できる旨を記入。

（選任代理人による本事業への協力に関する承諾状況は別紙のとおり）

6

内容を確認のうえ、全ての項目にチェックを入れる

16. 確認事項（□にチェック）☒当補助金の事業において、外国出願に関する代理人契約、出願準備、出願手続きなどすべての作業は採択（交付）決定後に行い、事前着手を行わないことを確認した。
☒実施要領第４条第１項第５号及び第２３条第２項に定める事項（補助事業完了後５年間の状況調査（フォローアップ調査、ヒアリング等））について確認した。
☒実施要領第４条第１項第６号に定める事項（審査請求が必要なものについては、必ず審査請求を行うこと、中間応答の必要が生じたものについては、応答すること）について確認した。
☒実施要領第１３条第１項に定める事項（様式第３による計画変更手続きを行わずに実施した、本補助金に申請・採択された内容と異なる出願（出願の変更）は認められない点）について確認した。
☒実施要領第２２条第２項に定める事項（間接補助事業者の名称、所在地、交付の決定を受けた出願種別、法人番号、採択日、交付決定日、交付決定金額、確定金額の公表）について確認した。
（※上記以外の事業計画等の申請内容については公表されることはありません。）☒実施要領第２３条第１項に定める事項（放棄又は取下げ等を行わないこと）を確認した。
☒事業完了後、やむを得ない事情により、採択案件を万が一、放棄又は取下げを行わなければならなくなった場合には、必ず事前に補助事業者へ連絡し、承認を受けることを了承する。
☒添付書類の「登記簿謄本等の写し」、「住民票の写し」は申請時点における最新情報であることを確認した。
☒本申請書において、交付を申請する外国出願（共同出願の場合は、自身の持ち分について）は、本支援以外の国費又は国費を財源とする資金による支援に対して申請中でなく、採択もされていない。

17．申請者の担当及び連絡先担当者（職名及び氏名）
電話番号

メールアドレス

代表番号ではなく、担当部署の直通番号を記入。
担当者の携帯番号の併記も可。

7

様式第１－１の別紙 （選任代理人に依頼しない場合は不要）
年月日

法人等にあっては名称及び代表者の氏名（申請者）

宛て
選任代理人

住所
名称

毎年抜けが多く見受けられますのでご注意ください

自然人にあっては氏名及び選任代理人の氏名

令和〇年度中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）への協力承諾書
令和〇年度中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）間接補助金交付申請にあたり、同補助金の交付にかかる諸手続について、下記事項に協力することを承諾いたします。
記
協力事項
１．外国出願完了後の補助事業者宛ての実績報告における下記書類の提出（１）外国特許庁からの出願受理に関する応答書類①外国特許庁からの出願受理通知書等（出願日・出願番号記載のもの）※ハーグ協定のジュネーブ改正協定に基づく意匠の国際出願（ハーグ出願）の場合＜国際事務局（WIPO）に直接提出した場合＞①「ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT THROUGH E-FILING」等②国際事務局（WIPO）発行の「国際登録証明書」（INTERNATIONAL REGISTRATIONCERTIFICATE）＜日本国特許庁を通じて提出した場合＞①意匠の国際登録に関するハーグ協定のジュネーブ改正協定に基づく共通規則第１３規則（１）に基づく日本国特許庁発行の通知（ハーグ出願の願書【DM/1】及び付随書類を含む）②国際事務局（WIPO）発行の「国際登録証明書」（INTERNATIONAL REGISTRATIONCERTIFICATE）※マドリッド協定議定書に基づく国際商標登録出願（マドプロ出願）の場合①日本国特許庁長官発行の商標法第６８条の３第３項に基づく通知（マドプロ出願の願書【MM2】及び付随書類を含む）※電子出願の場合、商標法第６８条の３第３項に基づく通知が発行されません。
「出願の控え」、「国際登録出願が提出された自動通知メール」、「国際登録出願が WIPO 国際事務局へ提出された旨の自動通知メール」を提出。
なお、事後指定の場合は、マドプロ出願の願書【MM4】のみで可②国際事務局（WIPO）発行の「国際登録証明書」（CERTIFICATE OF REGISTRATION）（２）外国特許庁への出願に関する経費の支出根拠及び支払実績となる書類①現地代理人からの請求書（銀行口座名・口座番号及び助成対象経費内訳記載のもの）②現地代理人への送金金融機関発行の送金計算書・送金実行通知書③送金時の為替レートが客観的にわかる金融機関の為替レート表※現地通貨で立替えた経費で、現地代理人が送金を希望する他の通貨に換算して請求している場合は、根拠となる参考レート④ 外国特許庁への出願手数料（オフィシャルフィー）のエビデンス(領収書、料金表等)⑤その他、外国特許庁への出願に関する経費のエビデンス（請求書、領収書等）
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⑥「実績報告書」の「２．間接補助事業の収支決算（２）（イ）経費の内訳」における経費区分ごと出願国ごとの計算過程及び助成対象経費か否かわかる内訳書※発行する請求書には、国内代理人費用、現地代理人費用（外国特許庁費用（オフィシャルフィー等）・現地代理人手数料等（サービスフィー等）別に記載）、翻訳費用（「1WORD の単価×WORD の数」等の内訳を明示）を分けて記載すること。また、現地代理人への支払いの際に使用した為替レート（１＄＝○円等）も記載すること。
※交付決定を受けた申請者の選任代理人が、同申請者の代表者に対して、選任代理人が仲介した現地代理人からの請求内容を確認し、様式第６の別紙（証明書）を提出する場合は、上記の③・④の提出は不要とする。
※ハーグ出願の場合①国際事務局（WIPO）への送金に係る金融機関の送金計算書・送金実行通知書等②国際事務局（WIPO）発行の国際手数料の領収書（QUITTANCE/RECEIPT）③その他、外国特許庁への出願に関する経費のエビデンス（請求書、領収書等）④「実績報告書」の「２．間接補助事業の収支決算（２）（イ）経費の内訳」における経費区分ごと出願国ごとの計算過程及び助成対象経費か否かわかる内訳書※発行する請求書には、国内代理人費用、外国特許庁費用、翻訳費用（「 1WORD の単価×WORD の数」等の内訳を明示）を分けて記載すること。また、国際事務局（WIPO）への送金の際の為替レート（１CHF＝○円等）も記載すること。
※マドプロ出願の場合①国際事務局（WIPO）への送金に係る金融機関の送金計算書・送金実行通知書等②国際事務局（WIPO）発行の国際手数料の領収書（QUITTANCE/RECEIPT）③その他、外国特許庁への出願に関する経費のエビデンス（請求書、領収書等）④「実績報告書」の「２．間接補助事業の収支決算（２）（イ）経費の内訳」における経費区分ごと出願国ごとの計算過程及び助成対象経費か否かわかる内訳書※発行する請求書には、国内代理人費用、外国特許庁費用、翻訳費用（「1WORDの単価×WORDの数」等の内訳を明示）を分けて記載すること。また、国際事務局（ WIPO）への送金の際の為替レート（１CHF＝○円等）も記載すること。
※出願国において、日本の中小企業も利用できる出願料等の減免制度がある場合は、積極的に活用すること。
２．上記提出書類における日本語以外の言語の日本語訳の提出
外国特許庁及び国際事務局（WIPO）が発行する出願受理通知や領収書等の書類については、最低限、外国出願が受理された日、外国特許庁等が付与した出願番号及び補助対象となる外国特許庁への支払費用の日本語訳を付し、また、現地代理人が発行する請求書についても、補助対象経費となる支払費用が分かるよう日本語訳を付して提出すること。
３．申請者・補助事業者からの上記提出書類に関する修正や問合せ等への対応
４．その他、補助事業者が公募時等において予め提示している事項
補助事業者宛ての実績報告の提出が円滑に実施され、申請者に同補助金の交付に関する不利益が生じないよう上記の協力をすることを同意します。
内容を確認のうえ、全ての項目にチェックを入れる確認事項（□にチェック）☒当補助金の事業において、外国出願に関する代理人契約、出願準備、出願手続きなどすべての作業は採択（交付）決定後に行い、事前着手を行わないことを確認した。
☒実施要領第４条第１項第１号、第２号及び第１３条第１項に定める事項（本補助金に申請・採択された内容と異なる出願（出願の変更）は認められない点、計画変更が必要な点）について確認した。
☒実施要領第２３条第１項に定める事項（放棄又は取下げ等を行わないこと）を確認した。
☒出願費用の他に、出願後の中間応答費用等が発生する可能性がある旨を申請者に対し明確に説明した。
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