設計内容説明書（長期優良住宅―増築・改築）

住棟審査用（第一面）【共同住宅等（共通）】

建築物の名称
建築物の所在地
建築士の氏名

建築士番号

審査員氏名
建築基準法への適合性の確認

建築基準法の規定違反の有無

新築時の長期優良住宅認定の確認

新築時の長期優良住宅認定の有無 □ 無現況検査で確認できなかった対象部位

□無

□無
□有 （

□ 新築時の長期優良住宅認定の取下げを行った）□ 有 （増改築時に確認し、劣化事象が見つかった場合には、補修または補修を行わない箇所については維持保全計画に補修・点検等の対応内容及び時期を定める。）
現況検査で判明した劣化事象の対応（増改築時に判明したものを含む）□ 補修または補修を行わない箇所については維持保全計画に補修・点検等の対応内容及び時期を定めた。

⇒代表的な工事を以下に記載する。

□ 次の性能に係る長期使用構造等とするための増築または改築を行う。
□ 劣化対策⇒ 具体的な工事の内容

（）

□ 耐震性

⇒ 具体的な工事の内容

（）

□ 可変性

⇒⇒ 具体的な工事の内容
具体的な工事内容（）□ 高齢者対策⇒ 具体的な工事の内容（）□ 維持管理対策 ⇒ 具体的な工事の内容（）□ 省エネ性（）⇒ 具体的な工事の内容

図書の分類
長期優良住宅の基準にかかる既存部分（増改築しない部分）の仕様について根拠となる図書がある場合
上記図書がない場合□ 建設住宅性能評価書の図書□ ﾌﾗｯﾄ35適合証明書の図書□ 公庫融資現場判定通知書の図書□ 確認済証+検査済証+図書□ 既存部分の仕様について、現況と図書に相違がないことを確認した。
□ 設計住宅性能評価書の図書 □ その他図書()□ 既存部分の仕様について、性能項目ごとに住宅全体で一箇所以上抽出し現地等で確認又は施工記録書等により図書どおりであることを確認した。
既存部分の確認方法□ その他図書□ 施工記録□ 現場写真□ 納品書□ その他（）()□ 既存部分の仕様について、性能項目ごと、部位・仕様ごとに一箇所以上抽出し現地等で確認又は施工記録書等により図書どおりであることを確認・作成した。
既存部分の確認方法□ 施工記録□ 現場写真□ 納品書□ その他（■認定書等の活用状況 ※既存部分の仕様についての基準への適合確認を行う場合に限る
認定書等
性能表示事項の種類
１．構造躯体の劣化劣化対策等級（構造躯体等）
特 認
対策
型 式
認証書
確認書
証明書
２．耐震性耐震等級（倒壊等防止）
特 認
型 式
認証書
確認書
証明書
４．維持管理・更新の 維持管理対策等級（専用配管）
特 認
容易性
型 式
認証書
確認書
証明書
６．省エネルギー対策 断熱等性能等級
特 認
一次エネルギー消費量等級
型 式
認証書
確認書
証明書
【注】認定書等の種類＊特 認： 特別評価方法認定書＊型 式： 住宅型式性能認定書＊認証書： 型式住宅部分等製造者認証書
20230512

＊確認書
＊証明書）

認定番号等

： 住宅型式性能確認書： 同等性確認の結果の証明書
株式会社確認検査機構トラスト

設計内容説明書（長期優良住宅―増築・改築）認定事項等

住棟審査用（第二面）【共同住宅等（鉄筋コンクリート造）】
設計内容説明欄

確認項目

項 目

設計内容

設計内容

記載図書

確認欄

1 構造躯体等の劣化対策
劣化対策等級 認

定書等 □ 認定書等（品確法・長期優良）の活用□ 新築基準の場合（構造躯体等） コ ン ク リ ー ト・セメン

類・セメント種類 セメントの種類□ 本基準に係る全てｺﾝｸﾘｰﾄの種類

ト コンクリート種□ 増改築を実施の増改築

水 セ メ ン ト 比 ・ 水セメント比を実施し最小かぶり厚さ 最小かぶり厚さ□ 普通ｺﾝｸﾘｰﾄ□ 普通ﾎﾟﾙﾄﾗﾝﾄﾞｾﾒﾝﾄ
□ ﾌﾗｲｱｯｼｭｾﾒﾝﾄ
中庸熱･低熱ﾎﾟﾙﾄﾗﾝﾄﾞｾﾒﾝﾄ
□□ 高炉ｾﾒﾝﾄ□ その他のﾎﾟﾙﾄﾗﾝﾄﾞｾﾒﾝﾄ
□ 45％以下□ 50％以下□ 水セメント比に応じたかぶり厚さを確保

□ 仕様書
□ 伏図等
□ 維持保全

審査員
記入欄

□計画書

□ない部 材 の 設 計・配筋

設計かぶり厚さ□ 施工誤差を考慮した設計かぶり厚さを設定している□ Ｆｑ等が３３Ｎ/mm2未満の場合、スランプ１８cm以下□ Ｆｑ等が３３Ｎ/mm2以上の場合、スランプ２１cm以下
ス ラ ン プ
コ ン ク リ ー ト□ その他 大臣認定書、又はJASS5（2018）解説表3.2の値 等の品

質

注：Ｆｑ等：JASS５における品質基準強度、又は同等の基準強度を示す

単 位 水 量 □ １８５kg/m3 以下
空施

工

気量 □ ４～６％

□ その他
□ その他

計

画 コンクリートの 打込・締め固め方法、打継ぎ部の処理方法、養生方法
充 填 方 法 等 □ JASS５－７節、８節に準拠□ その他□ 増改築基準の場合
中 性 化 深 さ
□ 中性化深さが基準値以下の 品 質 確 認
塩 化 物 イ オ ン
量 の 確 認劣20230512

化事塩化物イオン量□ 0.3kg/㎡以下

象 著 し い 劣 化 □ 劣化対策に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められない事
象等 □ 劣化対策に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められたが補修を行う

株式会社確認検査機構トラスト

設計内容説明書（長期優良住宅―増築・改築）
認定事項等

住棟審査用（第三面）【共同住宅等（共通）】
設計内容説明欄

確認項目

項 目

設計内容

設計内容

記載図書

確認欄

□ 新築時の耐震性を確認でき、耐震性に影響ある増改築等が行われ

□ 仕様書
□ 伏図等
□ 計算書
□ 認定書

審査員
記入欄

2 耐震性
耐 震 等 級構造

躯体

（倒壊防止） 及 び 基 礎 等ていない□ 等級 3□ 等級 2□ S56.6.1以降着工□ 耐震改修法告示Iｗ値≧1.0□ 耐震改修法告示と同等 （□ 認定書等(品確法・長期優良）の活用□ 増改築を実施□ 本基準に係る全ての増改築を実施しない

検 証 方 法□（基準法））□□ 耐震等級（倒壊防止）等級１以上□ 限界耐力計算□ 保有水平耐力計算（ルート３）□ 許容応力度等計算（ルート２）□ 許容応力度計算（ルート１）□ 耐震改修法告示Iｗ値≧1.0
構造計算方法
□ 耐震改修法告示と同等（）□ その他の計算方法（）□ 大臣認定書（基準法）の活用□ 免震建築物□ 平成12年建設省告示第2009号第1第3号による免震建築物
・ 同告示第２の該当する号□ 一号（四号建築物）□ 二号（建築基準法第２０条第二号に掲げる建築物）□ 三号（時刻歴応答解析を行い大臣認定を取得）
・ 免震層、免震材料の維持に関する計画□ 免震材料等の維持管理に関する計画□ 敷地の管理に関する計画
劣化

事

象 著 し い 劣 化 □ 構造耐力に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められない事

20230512

象等 □ 構造耐力に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められたが補修を行う

株式会社確認検査機構トラスト

設計内容説明書（長期優良住宅―増築・改築）
認定事項等

住棟審査用（第四面）【共同住宅等（鉄筋コンクリート造）】
設計内容説明欄

確認項目項 目

設計内容

設計内容

記載図書

確認欄

□ 基準に適合するよう維持保全計画に将来的な適合を計画 □ 仕上表□ 基準に適合するよう維持保全計画に将来的な適合を計画 □ 配置図□ 基準に適合するよう維持保全計画に将来的な適合を計画 □ 平面図□ 基準に適合するよう維持保全計画に将来的な適合を計画 □ 基礎伏図
□ 基準に適合するよう維持保全計画に将来的な適合を計画 □ 設備図□ 基準に適合するよう維持保全計画に将来的な適合を計画 □ 維持保全

審査員
記入欄

4 維持管理・更新の容易性
維 持 管 理専

用

配管 コンクリート内 給水管

対 策 等 級

埋 込 み 配 管 排水管（ 共 用 配 管 ） □ 増改築を実施

給湯管（ガス管を除く） 地 中 埋 設 管 埋 設 管 上 の 給水管
ｺ ﾝ ｸ ﾘ ｰ ﾄ 打 設 排水管□ 本基準に □ 増改築を実施

給湯管の増改築 共用 排 水 管 の ・ 共用立管の掃除口

排水□

計画書

□ 条例等による適用外の地域

係る全てを実施し□無□無□無□無□無□無□管 清 掃 措 置 □ 屋上階又は最上階、最下階及び3階以内おきの中間階又は15mない以内毎に設置□ 増改築を実施

・ 横主管の掃除口□ 15ｍ以内毎に設置（清掃に支障が生じる場合を除く）
配管 主要接合部等 □ 給水管、排水管及び給湯管の主要接合部等の点検措置等の確保

点

検口 の点検措置□ 増改築を実施
排水性

管状の 内 面 の 仕 様 □ 排水管内面が平滑である
等 設 置 状 態 □ たわみ、抜け等が生じないよう設置□ 増改築を実施
横主管 設 置 位 置 □ 給水管、排水管及び給湯管の横主管が共用部分に設けられているの 設 置 位 置 到 達 経 路 □ 人通孔その他人が到達できる経路が設けられている□ 増改築を実施
配の管補措

修 設 置 位 置 □ 専用部分に立ち入らないで補修できる位置に露出又は補修可能な置開口を持つＰＳに設置□ 増改築を実施

更新対策等級□ 構造躯体及び仕上材に影響を及ぼすことなく補修できる□ ただし書き規定を適用(維持管理の円滑な実施のために必要な措置)
用 ｺ ﾝ ｸ ﾘ ｰ ﾄ □ 共用排水管のコンクリート内への埋め込み無し

共排水管 内埋込み配管

□ 仕様書
□ 配置図
□ 平面図
□ 基礎伏図□ 設備図
□ 維持保全（モルタル、コンクリートブロックを含む）□ 基準に適合するよう維持保全計画に将来的な適合を計画（共用排水管） □ 増改築を実施 埋 設 管 上 の □ 共用排水管上のコンクリート打設無し
ｺ ﾝ ｸ ﾘ ｰ ﾄ 打 設 □ 基準に適合するよう維持保全計画に将来的な適合を計画□ 条例等による適用外の地域
設 置 位 置 等 □ 人通孔その他人が到達できる経路が設けられている（仕上材係る全て□

計画書

横 主 管 の □ 排水横主管が共用部に設けられている□ 本基準に審査員記入欄□等の軽微な除去により到達可能なものを含む）の増改築

排 水 管 の □ 専用部分に立ち入らないで更新できる位置に露出又は更新がを実施し設 置 位 置ない行える開口を持つＰＳに設置（仕上材等の軽微な除去により更新可能なものを含む）□ ただし書き規定を適用(維持管理の円滑な実施のために必要な措置)

切 断 工 事 等 □ 共用排水管の切断工事を軽減する措置、かつ、コンクリート軽 減 措 置貫通部のはつり工事を軽減する措置□ 専用排水管の接続替えを容易に行うための措置□ 共用排水管の撤去､接続替え､その他更新のための作業空間の確保
増 設 更 新 □ 共用排水管の近傍に新たな共用排水管を設置できる空間、
対 応 措 置スリーブ等の設置□ 専用排水管の接続替えを容易に行うための措置□ 共用排水管の撤去､接続替え､その他更新のための作業空間の確保

20230512

株式会社確認検査機構トラスト

設計内容説明書（長期優良住宅―増築・改築）
住 戸 タイ【共同住宅等（鉄筋コンクリート造）】

住戸審査用（第五面）

プ 名

住 戸 番 号
※同じ内容のタイプであれば、複数の住戸番号をまとめて記入して下さい。

認定事項等

設計内容説明欄

確認項目

項 目

設計内容

設計内容
記載図書

確認欄

□ 矩計図
□ 断面図
□ 躯体天井

審査員
記入欄

3 可変性
可変性構

造

躯

体 躯体天井高□ 躯体天井高 2,650㎜以上□ 居室天井高 2,400mm以上□ 本基準に係る全て□ 増改築を実施□

高一覧表の増改築を実施しない
4 維持管理 更新の容易性
維持管理対策 専 用 配等
級

管 コンクリート内 給水管□ 基準に適合するよう維持保全計画に将来的な適合を計画 □ 仕上表□ 基準に適合するよう維持保全計画に将来的な適合を計画 □ 配置図
増改築を実施（専用配管）
給湯管□□ 基準に適合するよう維持保全計画に将来的な適合を計画 □ 平面図（ガス管を除く）
他住戸内の専 給水管□ 基礎伏図用部内の設置 排水管
□ 設備図
給湯管
□ 維持保全計画書
基準に適合するよう維持保全計画に将来的な適合を計画
地 中 埋 設 管 埋 設 管 上 の 給水管□
ｺ ﾝ ｸ ﾘ ｰ ﾄ 打 設 排水管□ 基準に適合するよう維持保全計画に将来的な適合を計画 □増改築を実施
本基準に給湯管□□□ 基準に適合するよう維持保全計画に将来的な適合を計画 □条例等による適用外の地域
係る全て□□の増改築 排 水 管 の□ 排水管内面が平滑である□内面の仕様
状等を実施し 性□ない□ たわみ、抜け等が生じないよう設置□設 置 状 態□ 増改築を実施
排 水 管 の □ 便所、その他水廻りに必要な清掃措置の確保
専用排水管
清 掃 措 置増改築を実施□主 要 接 合 部 等 □ 主要接合部等の点検措置等の確保
配管点検口□ 増改築を実施 の 点 検 措 置
5 高齢者対策
高齢者対等 共用廊

埋 込 み 配 管 排水管

下基

□無□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無

準 □ 令第119条及び第126条第１項の基準に適合

対 策 等 級 □ 該当なし

□ 増改築を実施□ 本基準に 共 用 階 段 勾係る全て □ 該当なし

配蹴込形式の増改築を実施し□ 増改築を実施

ない等 □ 踏面240mm以上、かつ、550mm ≦ 蹴上×2＋踏面 ≦ 650mm□ エレベーター利用可能
み □ 蹴込30mm以下□ エレベーター利用可能
等 □ 最上段の食込み及び最下段の突出なし

基準 □ 令第23条から第27条まで及び第126条第1項の基準に適合

幅員 □ エレベーターを利用できない場合、有効幅員900㎜以上□ 手すりが使用上支障がない

□ 仕上表
□ 平面図
□ 矩計図
□ 階段図
□ ＥＶ図
□□□
□□
□

審査員記入欄□

審査員記入欄□エ レ べ ー タ ー 適用除外措置 □ 各階を連絡する共用階段の両側に手すりが設置されている
エ レ ベー ター □ 評価対象住戸から建物出入口のある階までｴﾚﾍﾞｰﾀｰを利用し□ 該当なし利用到達できる□ 評価対象住戸から建物出入口のある階まで共用階段□ 増改築を実施（1階分の移動に限る）を利用し到達できる□ エレベーターが使用上支障がない
エ レ ベー ター □ 出入口幅800mm以上仕様

エ レ ベー ター □ エレベーターホール1,500mm角以上
ホー ルの 広さ

20230512

株式会社確認検査機構トラスト

設計内容説明書（長期優良住宅―増築・改築）
認定事項等□ 等級４（）地域

設計内容説明欄

確認項目

6 省エネルギー対策
断熱等性能認等級
適性

住戸審査用（第六面）【共同住宅等（鉄筋コンクリート造）】

項 目

設計内容

設計内容

記載図書

□ 認定書等（品確法・長期優良）の活用（住宅）□ 認定書等（品確法・長期優良）の活用（住宅の部分）□ 性能基準用
する基準□ 仕様基準
能 基 準 外 皮 平 均 □ 外皮平均熱貫流率UAの基準に適合
定書

審査員
記入欄

等

□ 仕上表
□ 平面図
□ 立面図
□ 矩計図
□ 建具表
□ 計算書
□

□ 本基準に を 適 用 す る 場 合 熱 貫 流 率
冷房期の平均 □ 冷房期の平均日射熱取得率ηAＣの基準に適合係る全ての増改築 □ 増改築を実施 日射熱取得率を実施し 仕 様 基 準 躯 体 の 断 熱 □ 熱貫流率基準を適用
ないを適用する場合

確認欄□ 熱抵抗値基準を適用□

開口部比率の区分
開口部の断熱□ 区分（い） □ 区分（ろ） □ 区分（は） □ 区分（に）□ 増改築を実施 及 び 日 射 □ 緩和措置あり□ 窓の断熱(２％緩和）
結 露 防 止 対 策 繊 維 系 断 熱 材 □ 繊維系断熱材等の使用□ 窓の日射(４％緩和）□ 防湿層の設置有り□ 除外規定適用（添付図書に内容を記載）
認定書等（品確法・長期優良）の活用(表紙に記入)□□ 通気層の設置有り（繊維系断熱材を使用する場合は防風層設置）※ 増改築を伴わな 通気層の設置 □ 除外規定適用（添付図書に内容を記載）
い箇所について□ 認定書等（品確法・長期優良）の活用
は 適 用 外※鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造等で内断熱工法の場合
断 熱 材 の 施 工 □ 躯体面に断熱材を全面密着
熱橋
対策 □ 断熱補強有り□ 除外規定適用（添付図書に内容を記載）□ 増改築を実施□ 認定書等（品確法）の活用
劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ 断熱等の性能に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められない事
象等 □ 断熱等の性能に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められたが補修を行う□ 増改築を実施

20230512

防湿層の設置株式会社確認検査機構トラスト

設計内容説明書（長期優良住宅―増築・改築）
認定事項等

□ 等級3

設計内容説明欄

確認項目

6 省エネルギー対策
断熱等性能
認
等
級
適住戸審査用（第六面）【共同住宅等（鉄筋コンクリート造）】

項 目

設計内容

設計内容

記載図書

□ 認定書等（品確法・長期優良）の活用（住宅）□ 認定書等（品確法・長期優良）の活用（住宅の部分）用する
基準 □ 性能基準
能 基 準 外 皮 平 均 □ 外皮平均熱貫流率UAの基準に適合
定書

審査員
記入欄

等

□ 仕上表
□ 平面図
□ 立面図
冷房期の平均日射熱取得率ηの基準に適合
冷房期の平均本基準に□□□ 矩計図
AＣ係る全て □ 増改築を実施 日射熱取得率□ 建具表
熱抵抗値基準を適用の増改築 仕 様 基 準 躯 体 の 断 熱 □ 熱貫流率基準を適用□□ 計算書
開口部比率の区分を実施し を 適 用 す る 場 合□
開口部の断熱ない□ 区分（い） □ 区分（ろ） □ 区分（は） □ 区分（に）□□ 増改築を実施 及 び 日 射 □ 緩和措置あり□□ 窓の断熱(２％緩和）□ 窓の日射(４％緩和）□
結 露 防 止 対 策 繊 維 系 断 熱 材 □ 繊維系断熱材等の使用□□ 防湿層の設置有り□ 除外規定適用（添付図書に内容を記載） □防湿層の設置□ 増改築を実施□ 認定書等（品確法・長期優良）の活用(表紙に記入)※鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造等で内断熱工法の場合
断 熱 材 の 施 工 □ 躯体面に断熱材を全面密着
劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ 断熱等の性能に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められない事
象等 □ 断熱等の性能に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められたが補修を行う
一次エネルギー 認 定 書 等□ 認定書等（品確法）の活用（住宅）
消 費 量 等 級
□ 認定書等（品確法）の活用（住宅の部分）
基
本
的 適用する基準 □ 性能基準
□ 等級4
□ 仕上表
項
等 居 室 お よ び 床面積の合計）地域 事（□ Webプログラム出力票による□ 平面図
非居室の面積 主居室の面積□ Webプログラム出力票による□ 立面図
その他の居室の面積 □ Webプログラム出力票による□ 本基準に□ 矩計図
皮 適用する基準 □ 性能基準
係る全て 外□ 建具表の増改築 □ 増改築を実施 断 熱 性 能 等 □ Webプログラム出力票による□ 計算書を実施し
□ 面積表
暖冷房ない
□ Webプログラム出力票による□ 機器表
暖 房 方 式） ※1□ （□□ 増改築を実施□ Webプログラム出力票による□冷 房 方 式） ※1□ （□気※1仕様基準 換□ Webプログラム出力票による□換気設備方式※1□ 全般換気設備（比消費電力0.3以下）□ 増改築を実施 熱 交 換 型 □ Webプログラム出力票による換 気 設 備 □ 比消費電力を有効換気量率で除した値が0.3以下※1
給
湯 給 湯 熱 源 機 □ Webプログラム出力票による） ※1□ （管 □ Webプログラム出力票による□ 増改築を実施 配水栓 □ Webプログラム出力票による浴槽 □ Webプログラム出力票による
太 陽 給 湯 □ Webプログラム出力票による照明 照 明 器 具 □ Webプログラム出力票による※1□ 増改築を実施□ 非居室に白熱灯を採用していない
発電 太 陽 光 発 電 □ Webプログラム出力票による（確認欄□）地域 性を適用する場合 熱 貫 流 率の採審査員
記入欄□用□ 増改築を実施 コ ー ジェネレー □ Webプログラム出力票によるションシステム

劣化事

象 著 し い 劣 化 □ エネルギー利用効率化設備等のいずれも作動するものであることを確認した
事

20230512

象等 □ エネルギー利用効率化設備等のうち作動しないものがあるが補修を行う

株式会社確認検査機構トラスト