日本肘関節学会雑誌 22（2）2015

手術室で治療した小児上腕骨顆上骨折の治療成績
亮介 1
近藤門馬
1

高原幹朗 1

泉整形外科病院政利 1
丸山2

原田真博 2幹生 1

山形大学整形外科

Clinical Outcome of Humeral Supracondylar Fractures of Children in Operation RoomRyosuke Momma1 Masatoshi Takahara1 Mikio Harada1
Mikiro Kondo1 Masahiro Maruyama2
1

Izumi Orthopedics Hospital2

Department of Orthopaedic Surgery, Yamagata University

目的：手術室内で治療を行った Gartland type II，III の小児上腕骨顆上骨折の治療成績を調査すること．
対象と方法：過去 4 年 2 か月に手術室で加療を行った 33 肘を対象とした．年齢は平均 7.7（3～ 13）歳で，骨折型は屈曲型 1 肘，伸展型 32 肘（Gartland 分類 type IIA：14 肘，type IIA：7 肘，type III：11 肘）であった．全例全身麻酔下に仰臥位で closed reduction を 18 肘，open reductionを 15 肘に行った．内固定は鋼線 30 肘，プレート 1 肘，なし 2 肘であった．経過観察期間は平均 6.5（2 ～ 36）か月であった．
結果：全例で痛みなく骨癒合し，最終平均可動域は屈曲 137˚，伸展 1˚ であった．術後合併症は転位による再手術 3%，内反肘 3%，pin tract infection 12% であった．神経損傷は 4 肘（13%）に認めたが，6 か月までに完全に自然回復した．
結論：転位のある小児上腕骨顆上骨折に対し，手術室にて徒手整復や手術治療を行ったが，内反肘は 5 度未満であり，機能障害を残した例もなく，良好な成績が得られた．

【緒言】

小児上腕骨顆上骨折は Gartland 分類に基づき治療法が選択され，type I ではギプス，type IIA ではギプスもしくはピンニング，type IIB，III ではピンニングが最も良い適応とされる 1)．その合併症については再転位や内反肘をはじめとする変形，感染，神経血管障害，コンパートメント症候群，Volkmann拘縮，および可動域制限などがあり，後遺症を残すことがある 2-8)．当院では , 転位例には手術室で全身麻酔下に整復固定を行っており，その合併症や問題点を検討する目的で，治療成績を調査した．
【対象】

2009 年 4 月から 2013 年 6 月までの 4 年 2 か月の間に，小児上腕骨顆上骨折 67 名 67 肘を経験した．
内反変形や 20° 以上の屈曲・伸展変形，または神経血管障害のある例に対しては原則として手術室にて全身麻酔下に骨折整復を行った．手術室で治療した
33 名 33 肘を調査対象とした．年齢は平均 7.7（3 ～13）歳，性別は男 17 名，女 16 名，罹患側は左 17 肘，右 16 肘であった．受傷機転は，転倒 16 肘，落下 16 肘，交通事故 1 肘であった．

骨折型は屈曲型が 1 肘（3%），伸展型が 32 肘で，Gartland 分類では type IIA が 14 肘（42%），type IIBが 7 肘（21%），type III が 11 肘（34%） で あ っ た．
第 3 骨片を含む粉砕骨折は 12 肘（37%）に認め，Gustilo-Anderson 分類 type I の開放骨折を 1 肘に認めた．合併損傷は同側の橈骨遠位端骨折が 2 肘，神経麻痺が 4 肘（正中神経 2 肘，橈骨神経 3 肘）であった．手の循環障害を 2 肘に認めた．
1 日：
手術までの待機日数は平均 1.4 日（0 日：15 肘，8 肘，2 日：5 肘，3 日：2 肘，4 日：2 肘，6 日：1 肘）であり，全例全身麻酔下に仰臥位で行い，徒手整復を 18 肘（55%），観血的整復を 15 肘（45%）に行った．
2 肘には徒手整復のみで内固定を行わなかった．その他 31 肘には内固定を行った．用いた固定材料は
鋼線 30 肘，プレート 1 肘であった．鋼線固定の際は，まず外側から 1，2 本刺入し固定性が得られない場合に内側から固定を追加した．
手術時間は平均 56.2（13 ～ 140）分，外固定期間は平均 4.5（3 ～ 7）週，ピン抜去は平均 4.8（3 ～ 7）週であった．経過観察期間は平均 6.5（2 ～ 36）か月であった．骨折型と整復，ピン刺入方法，骨癒合，X 線評価，変形，肘関節可動域，術後合併症，および神経麻痺の回復について調べた．

Key words : children（小児），humerus supracondylar fractures（上腕骨顆上骨折），outcome（治療成績）
Address for reprints : Ryosuke Momma, Izumi Orthopedics Hospital, 6-1 Kamiyagari, Izumi-ku, Sendai,
Miyagi 981-3121 Japan― 101 ―

手術室で治療した小児上腕骨顆上骨折の治療成績

【結果】

【症

骨折型別の観血的整復の割合は，屈曲型が 100%
（1/1 例 ），Gartland type Ⅱ A は 7%（1/14 例 ），type
II B は 57%（4/7 例）
type III で 82%（9/11 例）であっ，た．
ピンニング 30 例のピン刺入方法は，外側ピンのみが 10 肘であり，外側ピン 1，2 本と内側ピン1 本が 16 肘，外側ピン 1，2 本と内側ピン 2，3 本が 4 肘であった．粉砕骨片を認めた 12 肘のうち8 肘（67%）に内側ピンを追加したが，粉砕骨片を認めなかった 18 肘でも 12 肘（67%）に追加した．
骨癒合は平均 5.9（4 ～ 8）週で得られた．術直後と最終診察時の Baumann 角，carrying 角，およびtilting 角 は そ れ ぞ れ，18˚ と 18˚，163˚ と 164˚，41˚と 43˚ であり，明らかな変化はなかった（表 1）．
外見上の内反肘を 1 肘に認めたが，5 度未満であった．その他の 32 肘はほぼ正常な外反角を有していた．
最終肘可動域は屈曲平均 137（120 ～ 150）˚，伸展平均 1（－ 10 ～ 15）˚ であり，10 度以上の可動域制限を 2 肘に認めた．制限の残った 2 例は屈曲120˚ と 125˚ であったが，tilting 角の減少はなく，経過観察期間はそれぞれ 9 週と 14 週であった．
Pin tract infection は 4 肘（12%）に認めたが，いずれも表層感染であり，短期間抗菌薬内服で治癒した．
神経麻痺は 4 肘 5 神経（13%）に認め，完全橈骨神経麻痺 2 肘，完全正中神経麻痺 1 肘，橈骨神経と正中神経の不全麻痺 1 肘であった．3 肘の完全神経麻痺のうち 2 肘に展開を行い，1 肘は術前の麻痺の確認を怠ったため展開を行わなかった．3 肘の完全運動神経麻痺の回復兆候は平均 6（2 ～ 8）週からみられ，完全回復は平均 16（11 ～ 24）週で得られた．
不全神経麻痺の 1 肘では回復兆候が 1 週からみられ，完全回復は 7 週で得られた．
手の循環障害 2 例の骨折型はいずれも Gartland
type III であり，術前 pulseless pink hand であったが，骨折整復固定直後に拍動を触知し，循環障害は消失した．

表1

術後の X 線評価
Baumann 角Carrying 角

Tilting 角

術直後

19 (9-37)°

163 (143-174)° 41 (21-68)°

最終診察時

18 (8-35)°

164 (155-180)° 43 (25-58)°例】

症例 1：4 歳女児，遠位骨片が後内側に転位した
Gartland type III で，徒手整復後ピンニングを行った．完全橈骨神経麻痺を認めたが，経過観察とした．回復兆候は 2 週で見られ，11 週で完全に回復した．症例 2：5 歳女児，遠位骨片が後方に転位した Gartland type III で，完全正中神経麻痺を認めた．
神経は近位骨片の先端で押されて 90˚ 以上曲がっていた．神経剥離を行った後に整復とピンニングを行った（図 1）．8 週で回復兆候が見られ，24 週で完全回復した．
症例 3：11 歳男児，遠位骨片が後内側に転位した
Gartland type III で，完全橈骨神経麻痺を認めた．神経剥離を行い，外側から 3 本のピンニングを行った．
しかし，1 週で骨片転位がみられ再手術（外側 2 本，内側 1 本）を行った（図 2）．橈骨神経は 8 週で回復兆候が見られ，12 週で完全回復した．
【考察】

諸家の報告によれば，ピンニング後の内反肘は1.9% 2)，整復損失 2.9% 9)，Pin tract infection 1 ～ 2.5%，受傷時神経損傷 13%，受傷時血管損傷 1 ～ 15%, コンパートメント症候群 0.1 ～ 0.5%，および可動域制限は術後 6.5 か月で 4% 7) とされるが，当院での結果は Pin tract infection が 12% と多い結果であった．
その他合併症はほぼ同等の結果と考えられた．Pintract infection を認めた自験例は，短期抗菌薬で問題なく治癒しており，深部感染に至った例はなかった．
固定方法について Skaggs ら 8) は，外側ピンのみでもクロスピンと同等の整復保持が得られると報告した．Sanker ら 9) は適切な手技を用いない外側ピン固定では整復損失が 2.9% であったと報告した．ピン固定の際には，2 本以上のピン刺入，対側骨皮質への貫通，骨折部でピンを 2mm 以上離すこと，術直後のストレスで安定性の確認を行うことを推奨している．2012 年 AAOS current concepts 1) でも，粉砕例では外側からのピンで固定性が得られない場合，内側ピンを追加するとしている．本研究の術後転位
例は整復中に外側の粉砕が明らかとなったので，内側ピンを追加して行うべきであった．また 11 歳と年齢が高いことも整復保持が困難であった理由の一つであると考えられる．プレート固定となった 1 症
例は 13 歳男児の Gartland type III で，ピンニングを行ったが整復不良のためプレート固定に変更した．
上腕骨顆上骨折に合併する神経麻痺の大部分は 6 ～12 週以内で回復するとされている．Culp ら 10) の報
告では非開放性骨折では神経展開は不必要で，3 ～6 か月経過観察を行い，改善がみられない場合に展開処置を行うとしている．盲目的な整復操作による神経の挟み込みが懸念されるため，当院では完全神経麻痺例に対しては神経剥離を行った．

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門

図1

馬亮介

ほか

症例 2
A,B : 初診時 X 線像，C,D : 術中所見 神経剥離前後，E,F : 術後 X 線像
正中神経は近位骨片の先端で押されて 90˚ 以上曲がっていた（C 矢頭）が，整復後には解除されている（D 矢頭）．

症例 3
A,B : 初診時 X 線像，C,D : 初回術後 X 線像，E,F : 再手術後 X 線像
遠位骨片が後内側に転位した Gartland type III の骨折で，初回術後 X 線像では外側が粉砕，接触がなく        不安定と考えられる．再手術では内側からピンを追加し安定した．
図2

【結語】

1．手術室で加療した Gartland type II，III の小児
上腕骨顆上骨折 33 名 33 肘は，全例骨癒合し，最終肘関節可動域は屈曲 137°，伸展 1° であった．
2．術後合併症は，転位による再手術 3%，内反肘 3%，pin tract infection 12% であった．受傷時神経損傷は 4 肘に認めたが，術後 6 か月までに完全に回復した．
3. Gartland type II，III の小児上腕骨顆上骨折に対する，手術室での治療は良好な成績をもたらすと考えられる．

図3

症例 3 術後 4 か月 骨癒合後 X 線像

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手術室で治療した小児上腕骨顆上骨折の治療成績【文献】

1）Joshua MA, Martin JH : management of supracondylar
humerus fractures in children : current concepts. J Am
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3 ） B a s h y a l R K , C h u J Y, S c h o e n e c k e r P L , e t a l :Complications after pinning of supacondylar distal
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