別表１

自主検査チェック票
実 施 項 目 及

建物
構造

防(1)

基礎部

(2)

柱・はり・壁・床(3)

天井

コンクリートに欠損・ひび割れ・脱落・風化等はないか。

仕上材にはく落・落下のおそれのあるたるみ・ひび割れ等がないか。

(5) 外壁（貼石・タイル・モルタル・塗壁等）
・ひさし・パラペット
貼石・タイル・モルタル等の仕上材に、はく落・落下のおそれのあるひび割れ・浮き上り等が生じていないか。
(6)

屋外階段

(7)

手すり

(8)

消防隊非常用進入口は表示されているか。また、進入障害はないか。

(1)

外壁の構造及び開口部等

(2)

防火区画

(1)

廊下・通路

(2)

階段

(3)

避難階の避難口
（出入口）

(1)

厨房設備
(大型レンジ、フ ライ ヤ ー等) ､ ガスコン
ロ、湯沸器

備

各構成部材及びその結合部に、緩み・ひび割れ・腐食・老化等はないか。
支柱が破損・腐食していないか。取付部に緩み・浮きがないか。

設

外壁の耐火構造等に損傷はないか。
外壁の近く及び防火戸の内外に防火上支障となる可燃物の堆積及び避難の障害となる物品等を置いていないか。
防火戸は円滑に開閉できるか。

防火区画を構成する壁、天井に破損がないか。
階段内に配管、ダクト、電気配線等が貫通していないか。
自動閉鎖装置（ドアチェック等）付の防火戸等のくぐり戸が最後まで閉まるか。
〔確認要領〕・常時閉鎖式は最大限まで開放して閉まるのを確認する。
・煙感知器連動閉鎖式は、防火戸を止めているマグネット等を手動により外し自動的に閉鎖するのを確認する。
防火シャッターの降下スイッチを作動させ、防火シャッターが最後まで降下するか。
防火戸・防火シャッターが閉鎖した状態で、隙間が生じていないか。
防火ダンパーの作動状況は良いか。

難火気設
備器具

(2)

電気設
備(2)

電気器具

(1)

少量危険物貯蔵取扱所(2)

指定可燃物貯蔵取扱所

危険物施設

検査結果上部の構造体に影響を及ぼす沈下・傾き・ひび割れ・欠損等がないか。

設

施箇 所

(4) 窓枠・サッシ・ガラス
窓枠・サッシ等には、ガラス等の落下又は枠自体のはずれのおそれのある腐食、緩み、著しい変形等がないか。

火避

び 確 認

ガスストーブ、石油ストーブ(1) 変電設備

検査実施者氏名
構造関係
防火関係
避難関係

有効幅員が確保されているか。
避難上支障となる設備・機器等の障害物を設置していないか。
手すりの取り付け部の緩みと手すり部分の破損がないか。
階段室の内装は不燃材料になっているか。
階段室に設備・機器等の障害物を設置していないか。
非常用照明がバッテリーで点灯するか。
扉の開放方向は避難上支障ないか。
避難扉の錠は内部から容易に開けられるか。
避難階段等に通ずる出入口の幅は適切か。
避難階段等に通ずる出入口・屋外への出入口の付近に障害物はないか。
可燃物品からの保有距離は適正か。
異常燃焼時に安全装置は適正に機能するか。
ガス配管は亀裂、老化、損傷していないか。
油脂分を発生する器具の天蓋及びグリスフィルターは清掃されているか。
排気ダクトの排気能力は適正か。また、ダクトは清掃されているか。
燃焼器具の周辺部に炭化しているところはないか。
自動消火装置は適正に機能するか。
火気周囲は整理整頓されているか。
電気主任技術者等の資格を有する者が検査を行っているか。
変電設備の周囲に可燃物を置いていないか。
変電設備に異音、過熱はないか。
タコ足の接続を行っていないか。
許容電流の範囲内で電気器具を適正に使用しているか。
標識は掲げられているか。
掲示板（類別・数量等）には、正しく記載されているか。
換気設備は適正に機能しているか。
容器の転倒、落下防止措置はあるか。
整理清掃状況は適正か。
危険物の漏れ、あふれ、飛散はないか。
屋内タンク、地下タンクの場合に、通気管のメッシュに亀裂等はないか。
標識は掲げられているか。
貯蔵取扱所周囲に火気はないか。
整理整頓（集積）の状況は良いか。
検査実施日
年 月 日
年 月 日
年 月 日

検査実施者氏名
火気設備器具
電気設備
危険物施設(備考) 不備・欠陥がある場合は、直ちに(統括)防火管理者に報告します。
(凡例) ○…良×…不備・欠陥△…即時改修

検査実施日
年 月 日
年 月 日
年 月 日

統括防火管理者確認

別表２

消防用設備等自主点検チェック票

実施設備（消火器年 月日実施）

屋内消火栓設備
泡消火設備（移動式）（年 月 日実施）（スプリンクラー設備年 月 日実施）

（水噴霧消火設備年 月 日実施）

（泡消火設備（固定式）
年 月 日実施）

不活性ガス消火設備
ハロゲン化物消火設備
粉末消火設備（年 月 日実施）（屋外消火栓設備
年 月 日実施）（動力消防ポンプ設備
年 月 日実施）（

自動火災報知設備
年 月 日実施）（

ガス漏れ火災警報設備年 月 日実施）

（漏電火災警報器年 月 日実施）

（非常ベル年 月日実施）（放送設備年 月日実施）（避難器具年 月日実施）（誘導灯年 月日実施）（消防用水年 月日実施）（連結散水設備年 月 日実施）

（連結送水管年 月 日実施）

（非常コンセント設備年 月 日実施）
検査実施者氏名確認箇所
点検結果(1) 設置場所に置いてあるか。
(2) 消火薬剤の漏れ、変形、損傷、腐食等がないか。
(3) 安全栓が外れていないか。安全栓の封が脱落していないか。
(4) ホースに変形、損傷、老化等がなく、内部に詰まりがないか。
(5) 圧力計が指示範囲内にあるか。
(1) 使用上の障害となる物品はないか。
(2) 消火栓扉は確実に開閉できるか。
(3) ホース、ノズルが接続され、変形、損傷はないか。
(4) 表示灯は点灯しているか。
(1) 散水の障害はないか。
（例．物品の集積など）(2) 間仕切り、棚等の新設による未警戒部分はないか。
(3) 送水口の変形及び操作障害はないか。
(4) スプリンクラーのヘッドに漏れ、変形はないか。
(5) 制御弁は閉鎖されていないか。
(1) 散水の障害はないか。
（例．物品の集積など）(2) 間仕切り、棚等の新設による未警戒部分はないか。
(3) 管、管継手に漏れ、変形はないか。
(1) 泡の分布を妨げるものがないか。
(2) 間仕切り、棚等の新設による未警戒部分はないか。
(3) 泡のヘッドにつまり、変形はないか。
(1) 起動装置又はその直近に防護区画の名称、取扱方法、保安上の注意事項等が明確に表示されているか。
（手動式起動装置）(2) 手動式起動装置の直近の見やすい箇所に「不活性ガス消火設備」「ハロゲン化物消火設備」「粉末消火設備」の表示が設けてあるか。
(3) スピーカー及びヘッドに変形、損傷、つぶれなどはないか。
(4) 貯蔵容器の設置場所に標識が設けてあるか。
(1) 使用上の障害となる物品はないか。
(2) 消火栓扉の表面には、「消火栓」又は「ホース格納箱」と表示されているか。
(3) ホース、ノズルに変形、損傷はないか。
(1) 常置場所の周囲に、使用の障害となるような物がないか。
(2) 車台、ボディー等に割れ、曲がり及びボルトの緩みがないか。
(3) 管そう、ノズル、ストレーナー等に変形、損傷がないか。
(1) 表示灯は点灯しているか。
(2) 受信機のスイッチは、ベル停止となっていないか。
(3) 用途変更、間仕切り変更による未警戒部分がないか。
(4) 感知器の破損、変形、脱落はないか。
(1) 表示灯は点灯しているか。
(2) 受信機のスイッチは、ベル停止となっていないか。
(3) 用途変更、間仕切り変更、ガス燃焼機器の設置場所の変更等による末警戒部分がないか。
(4) ガス漏れ検知器に変形、損傷、腐食等がないか。
(1) 電源表示灯は点灯しているか。
(2) 受信機の外形に変形、損傷、腐食等がなく、油煙、ホコリ、錆等で固着していないか。
(1) 表示灯は点灯しているか。
(2) 操作上障害となる物がないか。
(3) 押しボタンの保護板に破損、変形、損傷、脱落等がないか。
(1) 電源監視用の電源電圧計の指示が適正か、電源監視用の表示灯が正常に点灯しているか。
(2) 試験的に放送設備により、放送ができるかどうか確認する。
(1) 避難に際し、容易に接近できるか。
(2) 格納場所の付近に物品等が置かれ、避難器具の所在がわかりにくくなっていないか。
(3) 開口部付近に書棚、展示台等が置かれ、開口部をふさいでいないか。
(4) 降下する際に障害となるものがなく、必要な広さが確保されているか。
(5) 標識に変形、脱落、汚損がないか。
(1) 改装等により、設置位置が不適正になっていないか。
(2) 誘導灯の周囲には､間仕切り､衝立､ロッカー等があって､視認障害となっていないか。
(3) 外箱及び表示面は、変形、損傷、脱落、汚損等がなく、かつ適正な取り付け状態であるか。
(4) 不点灯、ちらつき等がないか。
(1) 周囲に樹木等使用上の障害となる物がないか。
(2) 道路から吸管投入口又は採水口までに消防自動車の進入通路が確保されているか。
(3) 地下式の防火水槽、池等は、水量が著しく減少していないか。
(1) 送水口の周囲は、消防自動車の接近に支障がないか。また、送水活動に障害となるものがないか。
(2) 送水口に変形、損傷、著しい腐食等がないか。
(3) 散水ヘッドの各部に変形、損傷等がないか。
(4) 散水ヘッドの周囲には、散水を妨げる広告物、棚等の障害物がないか。
(1) 送水口の周囲は、消防自動車の接近に支障がないか。また、送水活動に障害となるものがないか。
(2) 送水口に変形、損傷、著しい腐食等がないか。
(3) 放水口の周囲には、ホースの接続や延長等の使用上の障害となる物がないか。
(4) 放水口を格納する箱は変形、損傷、腐食等がなく、扉の開閉に異常がないか。
(5) 表示灯は点灯しているか。
(1) 周囲に使用上障害となる物がないか。
(2) 保護箱は変形、損傷、腐食等がなく容易に扉が開閉できるか。
(3) 表示灯は点灯しているか。
統括防火管理者確認（備考）不備・欠陥がある場合は、直ちに(統括)防火管理者に報告します。
（凡例）○：良、×：不備・欠陥、△：即時改修

別表３

全体についての防火管理業務の一部委託状況表（防火対象物名称

年月 日現在）再 受託 者の有 無管理権原者氏名□□□

統括防火管理者氏名

無し
一部有り
全部

受託者の氏名及び住所等〔法人にあっては名称及び主たる事務所の所在地〕

受託者が再委託する場合記入

氏
住

名（名 称）
所（所在地）
電 話 番 号
担 当 事 務 所
電 話 番 号
〔教育担当者講習修了者氏名〕〔講 習 修 了 証 番 号〕
〔教育計画〕

範
常駐
受
託者の行う
防火管理業
務の範
囲及び方法囲方式
方法

範
巡
回

囲

方式

方法

範
遠
隔移報
方式

囲方法

□ 火気使用箇所の点検監視業務□ 避難又は防火上必要な構造及び設備の維持管理□ 火災が発生した場合の初動措置
□初期消火
□通報連絡
□避難誘導
□その他（）□ 周囲の可燃物の管理□ その他（）

□□
□

同左
同左
同左
□初期消火 □通報連絡□避難誘導 □その他（□ 同左□ その他（）

）

常駐場
所
常駐人
員
委託する防火対象物の範囲
委 託 す る 時 間 帯□ 巡回による火気使用箇所の点検等監視業務□ 火災が発生した場合の初動措置
□初期消火
□通報連絡
□その他（
□ その他（□□）
）

同左
同左
□初期消火
□その他（
□ その他（□通報連絡）
）

巡
回
回
数
巡回
人
員
委託する防火対象物の区域
委 託 す る 時 間 帯□ 火災異常の遠隔監視及び現場確認業務□ 火災が発生した場合の初動措置
□初期消火
□通報連絡
□その他（
□ その他（□□）
）

同左
同左
□初期消火
□その他（
□ その他（現場確認要員の待機場所
到 着 所 要 時 間
委託する防火対象物の区域
委 託 す る 時 間 帯（備考）「受託者の行う防火管理業務の範囲」については、該当する項目の□にレ印を付すこと。

□通報連絡））

消 防 訓 練 実 施 計 画 報 告 書

別表４年

月日

八幡浜地区施設事務組合消防長 殿管理権原者
又は統括防火管理者氏
名
下記のとおり消防訓練を実施する計画ですので報告します。
防火対象物名 称

令別表区分項

防火対象物所在地
訓練実施計画日時

年

訓練予定参加人員
訓練種

別消防機関の指導参加

訓練の概

月名通報日（曜日）

時分 ～担 当 者 名
消火避

１．職員の指導参加希望

℡
難防火講話

要

受 付 欄

※

経備 考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ※印の欄は、記入しないこと。

分－
そ の 他

２．当 事 業 所 で 対 応（実施要領等 ）

※

時

過欄

消 防 訓 練 実 施 結 果 報 告 書

別表５年

月日

八幡浜地区施設事務組合消防長 殿管理権原者
又は統括防火管理者
氏
名
下記のとおり消防訓練を実施したので報告します。
防火対象物名 称

令別表区分項

防火対象物所在地
訓 練 実 施 日 時

年

訓 練 参 加 人 員
訓

練種別

月
名

通報日（曜日）時

担 当 者 名消火避℡
難訓 練 想 定 火 点

訓練の概

分 ～

防火講話
天 候要（ 反 省 点 等 ）

※

受 付 欄

※

経備 考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ※印の欄は、記入しないこと。

過欄

時分－
そ の 他

別表６

施設の安全点検のためのチェックリスト

点検項目

点検内容

該当する場合の対処・応急対応等

判定
（該当）

施設全体傾いている。沈下している。

1

2

3

建物（傾斜・沈下）

建物（倒壊危険性）

隣接建築物・周辺地盤傾いているように感じる。
大きなX字状のひび割れが多数あり、コンクリートの剥落も著しく、鉄筋がかなり露出している。壁の向こう側が透けて見える。
斜めやX字形のひび割れがあるが、コンクリートの剥落はわずかである。
隣接建築物や鉄塔等が施設の方向に傾いている。
周辺地盤が大きく陥没または隆起している。
隣接建築物の損傷や周辺地盤の地割れがあるが、施設への影響はないと考えられる。

建物を退去
要注意
→専門家へ詳細診断を要請
建物を退去
要注意
→専門家へ詳細診断を要請
建物を退去
建物を退去
要注意
→専門家へ詳細診断を要請

施設内部（居室・通路等）
1

床2壁・天井材

傾いている、または陥没している。
フロア等、床材に損傷が見られる。
間仕切り壁に損傷が見られる。
天井材が落下している。
天井材のズレが見られる。

34

廊下・階段

ドア

5

窓枠・窓ガラス

6

照明器具・吊り器具

7

オフィス家具類

大きなX字状のひび割れが多数あり、コンクリートの剥落も著しく、鉄筋がかなり露出している。壁の向こう側が透けて見える。
斜めやX字形のひび割れがあるが、コンクリートの剥落はわずかである。

立入禁止
要注意/要修理
要注意/要修理
立入禁止
要注意→専門家へ詳細診断を要請
立入禁止
点検継続
→専門家へ詳細診断を要請

ドアが外れている、または変形している。

要注意/要修理

窓枠が外れている、または変形している。
窓が割れている、またはひびがある。
照明器具・吊り器具が落下している。
照明器具・吊り器具のズレが見られる。
オフィス家具類が転倒している。
書類等が散乱している。

要注意/要修理
要注意/要修理
要注意/要修理
要注意/要修理要注意/要修理/要固定
要注意/要復旧

設備等
外部からの電力供給が停止している。（商用電源の途絶）

12

電力エレベーター

照明が消えている。
空調が停止している。
停止している。
警報ランプ、ブザー点灯、鳴動している。
カゴ内に人が閉じ込められている。

3

上水道停止している。

4

下水道・トイレ水が流れない（溢れている）。

5

ガス

異臭、異音、煙が発生している。
停止している。

6

通信・電話停止している。

7

消防用設備等故障・損傷している。

セキュリティ
1 防火シャッター閉鎖している。

2

非常階段・非常用出口閉鎖している（通行不可である）。

3

入退室・施錠管理

セキュリティが機能していない。

代替手段の確保/要復旧→（例）非常用電源を稼働
要復旧→メンテナンス業者に連絡→メンテナンス業者または消防機関に連絡
代替手段の確保/要復旧→(例）備蓄品の利用使用中止/代替手段の確保/要復旧→（例）災害用トイレの利用
立入禁止/要復旧
要復旧
代替手段の確保/要復旧→（例）衛星携帯電話、無線機の利用
代替手段の確保/要復旧→消防設備業者に連絡
要復旧
要復旧→復旧できない場合、立入禁止
要復旧/要警備員配置→外部者侵入に要注意 （状況により立入禁止）

別記
防火対象物の管理権原者の権原の範囲
所有者（法人の場合は名称及び代表者氏名）

番号

管理権原者名称（店舗名）

所有部分

権原の範囲

権原の範囲