別記様式第3号(第5条関係)新潟市産業振興センタ-利用予約申込書年月日(日間)指定管理者公益財団法人 新潟市開発公社

代表理事 理事長様〒住法人にあっては名称及びＴ代表者の氏名担 当 者 名

部署(所Ｅ

Ｌ利用者氏名)Ｆ Ａ Ｘ

催 事 名期間年月日 （）から年月

日 （

）まで準

備

（ 搬 入 ）年

月

日時から

年月日年

月

日時まで年月日

月日／第３希望日第２希望日

月

開日～１撤

去（ 搬 出 ）時から年月

日

時から時まで年

月日

時まで

月

日～月

日階展示ホ－ル小 会 議 室主 催 者 室全 面 ・ ２/３ ・ １/２ ・ １/３第１ ・ 第２ ・ 第３ ・ 第４ ・ 特小第１ ・ 第２ ・ 第３利
用催2区

大 会 議 室階中 会 議 室

多目的スペ-ス分キャンセル待ち ( する ・ しない )ヵ月前迄／規模縮小 （ 可 ・ 否 )利用可と決定した場合の催事内容の公表 （ 可 ・ 否 )2／3 ・ 1／2 ・ 1／3入場料の徴収 ( 有 ・ 無 ）催事の内容入場予定者数光熱水の特別使用

１日約人／延人電気 ･ ガス ･ 水道 ／ 冷暖房( 一般 ・ 招待 ・ 関係者 )裸火使用等有 ・ 無

受 付 年 月 日備 考※利用区分は利用場所に○印で記入してください。
※この予約申込書は利用の決定ではありません。また、内容の変更がないよう十分に検討のうえお申込みください。
※展示ホールの受付期間は利用開始日の１年前の月の１ヵ月間です。(調整後、利用の可否を後日連絡します。)供課長覧館長利用計画書FAX送信日(係月日)別記様式第3号(第5条関係)新潟市産業振興センタ-利用予約申込書年月日(日間)指定管理者公益財団法人 新潟市開発公社

代表理事 理事長様〒住法人にあっては名称及びＴ代表者の氏名担 当 者 名

部署(所Ｅ

Ｌ利用者氏名)Ｆ Ａ Ｘ

催 事 名期間

月日 （）から年月

日 （）まで準備（ 搬 入 ）年

月

日時から

年月日年

月

日時まで年

月

日

開催１階撤

去（ 搬 出 ）時から年月

日

時から時まで年月日時まで展示ホ－ル小 会 議 室主 催 者 室全 面 ・ ２/３ ・ １/２ ・ １/３第１ ・ 第２ ・ 第３ ・ 第４ ・ 特小第１ ・ 第２ ・ 第３

利
用年2

区

大 会 議 室階中 会 議 室

多目的スペ-ス分催事内容の公表 （ 可 ・ 否 )入場料の徴収 ( 有 ・ 無 ）催事の内容入場予定者数光熱水の特別使用

１日約人／延人電気 ･ ガス ･ 水道 ／ 冷暖房( 一般 ・ 招待 ・ 関係者 )裸火使用等有 ・ 無

受 付 年 月 日備 考※利用区分は利用場所に○印で記入してください。
供課長覧館長利用計画書FAX送信日(係月日)利用計画書受付年月日年

月日

月日

担当者名

主催者名ＴＥＬ―入場予定者数

小間図提出ＦＡＸ―( 一般 ・ 招待 ・ 関係者 )―人―・ 入場料徴収 (有・無)催事名催事の公表(

可・否)※会場使用料は前納制となっております。貴社の締支払日及び振込希望日をご記入ください。
締日(日)支払日(日)振込希望日(月日)（注） 納付を希望する期日は，遅くとも利用開始日の２週間前 （その日が土曜日または休日にあたるときは，それ以前の日） としてください。
次の１，２，３の該当部分をご記入ください。但しホール利用規模，利用場所（ホール・主催者室・小会議室・大会議室・中会議室・多目的スペース）及び備品等の利用は○印でご記入ください。

１．日程・利用場所・利用時間利 用月日※ ホール利用規模 （ 全面 ・ ２／３ ・ １／２ ・ １／３ ）ホール
準 開 撤
備 催 去利用時間( 24時間で記入）

曜日月

日：

～

：月

日：

～

：月

日：

～

：月

日：

～

：月

日：

～

：月

日：

～

：月

日：

～

：月

日：

～

：月

日：

～

：月

日：～：２．有料備品の利用机利用数（脚）

主催者室
第 第 第
１２
３第１

小会議室
第 第 第２３
４大会議
室特
小

中会議室

多 ス目ペ的ース※利用日数もご記入願います。
日～

３．無料備品の利用日 ・ イス利用数（脚）日～日 ・ ｽﾃｰｼﾞ（ 要 ・ 不要 ）日～日着信専用電話 ・ 放送設備 ・ ポット湯飲み等 ・ 演台

４．その他① 設営業者② 飲食物の提供 （ 有担当者連絡先・無 ） 模擬店・弁当･その他（業者名③裸 火 （ 有 ・ 無 ）その他（④ 電気の利用 （ 有 ・ 無 ） 三相

）中央消防署届出ｋＷ ・ 単相――） 保健所届出

月

月日日ｋＷ⑤ 水道の利用 （ 有 ・ 無 ） （業者名）⑥ ガスの利用 （ 有 ・ 無 ） （業者名）※この欄は記入しないでください。
当初 使用料明細書了承日 (月日)申請書FAX送信日 (月日)利用許可書等郵送日 (月日)追加 使用料明細書了承日 (月日)申請書FAX送信日 (月日)利用許可書等郵送日 (月日)暴力団等の排除に関する誓約書兼同意書私（当法人・当団体）は，新潟市産業振興センター条例第２条の規定に基づく利用許可の申請を行うに当たり，下記の事項について誓約します。
記１ 私（当法人・当団体）は次のいずれにも該当しません。
(1) 暴力団（新潟市暴力団排除条例（平成 24 年新潟市条例第 61 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）(2) 暴力団員（新潟市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）(3) 役員等（法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者その他これらと同等の責任を有する者をいい，法人以外の団体である場合は代表者，理事その他これらと同等の責任を有する者をいう。
）が暴力団員であるもの(4) 暴力団又は暴力団員が経営に実質的に関与しているもの(5) 自己，その属する法人その他の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって，暴力団又は暴力団員を利用しているもの(6) 暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し，又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し，又は関与しているもの(7) その他暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有するもの２ 私は本施設を利用するに当たり,暴力団の利益になると認められる行為は行いません。
３ 新潟市暴力団排除条例の主旨に基づき裏面名簿を提出します。名簿に記載されたすべての者は，暴力団員等であるか否かの確認のため，新潟県警察本部に対してこの名簿による照会が行われる場合があることに同意しております。なお，名簿記載内容は事実と相違ありません。

年

新潟市長月日様〔法人，団体にあっては所在地〕住 所〔法人，団体にあっては名称及び代表者の氏名〕（ふりがな）
氏名生年月日㊞（ 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ）年月日＊ 市では，新潟市暴力団排除条例に基づき，行政事務全般から暴力団を排除するため，申請者に暴力団等ではない旨の誓約をお願いしています。（暴力団等の排除に関する誓約書添付資料）

名簿（役員等一覧表）【記載方法】① 記載例に従って，役職，氏名，カナ，生年月日，性別，住所を記載してください。
② 法人の場合には登記事項証明書に記載されている役員全員及び支店若しくは事務所の代表者を記載してください。団体及び個人事業者の場合には代表者を記載してください。
③ 生年月日の記載について，Ｔ～大正，Ｓ～昭和，Ｈ～平成として，元号に丸をつけてください。
④ 性別の記載について，どちらかに○をつけてください。
⑤ 同一内容であれば任意の様式での提出も可とします。
法人・団体・個人名：役 職氏 名

カ ナ生年月日性
別住 所Ｔ男Ｓ 11 年 11 月 11・ 新潟市中央区○○1 丁目 1 番 1 号新潟 太郎
ニイガタ タロウ日女ＨＴ男
Ｓ年月日 ・女ＨＴ男
Ｓ年月日 ・女ＨＴ男
Ｓ年
月日 ・女ＨＴ男
Ｓ年
月日 ・女ＨＴ男
Ｓ年
月日 ・女ＨＴ男
Ｓ年月日 ・女ＨＴ男
Ｓ年月日 ・女ＨＴ男
Ｓ年月
日 ・
女ＨＴ男
Ｓ年月
日 ・女ＨＴ男
Ｓ年
月日 ・女ＨＴ男
Ｓ年月日 ・女ＨＴ男
Ｓ
年月日 ・女ＨＴ男Ｓ
年月日 ・女Ｈ上記に記載された個人情報については，暴力団員等の該当性の確認にのみ使用し，その他の目的には一切使用しません。
また，その取扱いについては，新潟市個人情報保護条例を遵守し，適正に管理いたします。

【記載例】
代表取締役社長＊＊ 市では，新潟市暴力団排除条例に基づき，行政事務全般から暴力団を排除するため，申請者に暴力団等ではない旨の誓約をお願いしています。←新潟市民病院・曽野木ニュータウン