令和５年度「介護等の体験」の手引き

大学・短大等用

社会福祉法人長野県社会福祉協議会

目次

1

介護等の体験の流れ（大学・短大等用）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 22

小学校及び中学校教諭免許状取得希望者に対する介護等の体験の実施要領 ・・・・・・・・ 33（別表）介護等の体験受入社会福祉施設一覧4

介護等体験実施にあたっての留意事項（大学等）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 85

重要「介護等体験」に参加される学生の皆さまへ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 96㊢介護等体験実施にあたっての留意事項（受入施設）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7

・・・・・・・・・・・・・・・・ 10

大学・短大等用「介護等の体験」に係る様式等
・（様式 1 号）介護等の体験受入申請書

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12

・（様式 1 号及び 2 号の添付書）介護等の体験希望者（決定者）名簿

・・・・・・・・・・・ 13

・介護等の体験希望者（決定者）名簿（電子データ用）作成について・・・・・・・・・・・ 14

・介護等の体験希望者（決定者）名簿（電子データ用）

・・・・・・・・・・・・・・・・ 15

・（様式 2 号）介護等の体験決定通知書

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 16

・（様式 4 号）介護等の体験受入依頼書

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 17・（参考）介護等体験にあたっての連絡票

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18・（参考）証明書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19・（参考）介護等体験変更・辞退届

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20・（参考）介護等体験費用返金申請書

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 21

大学・短大等用「介護等の体験」の流れ

体験開始前※5 月上旬〆切・（様式１号）介護等の体験受入申請書

県社協
書類送付

申請

大

・
（様式１号及び２号の添付書）介護等の体験希望者（決定者）名簿

学・介護等の体験希望者（決定者）名簿（電子データ）

Gatu※6 月中旬発送

・（様式２号）介護等の体験決定通知書

・体験希望者（決定者）名簿

県社協
・介護等の体験希望者（決定者）名簿（電子データ）

書類送付

大

学

・
（様式４号）介護等の体験受入依頼書
・介護等体験にあたっての連絡票（参考）大・（様式４）介護等の体験受入依頼書

学
返信

書類送付

施

・証明書（参考）

設・介護等体験にあたっての連絡票
・返信用封筒体験開始～終了まで
学

生

証明書提出

・証明書 ※体験初日に、学生が受入施設へ「証明書」を提出
発行

施※体験終了日に、施設より証明書発行（学生が受け取り、大学へ提出）

設

県社協

・請求書

※県社協より送付

経費振込

請求書送付

大

学

※大学は体験経費を県社協へ振込※その他、「介護等体験変更・辞退届」「介護等体験費用返金申請書」は変更等が生じた場合、随時提出。
※各様式は「信州福祉・介護のひろば」HP
ダウンロードしてお使い下さい。

https://fukushi-nagano.jp/ より

小学校及び中学校教諭免許状取得希望者に対する介護等の体験の実施要領
長野県教育委員会

１

趣旨

この要領は、小学校及び中学校の教諭の普通免許状授与に係る教育職員免許法の特例等に関する法律（平成 9 年法律第 90 号）（以下「特例法」という。）の規定に基づく介護等の体験について、必要な事項を定める。

２

介護等の体験の申請及び受入調整等について（１）介護等の体験の対象者
県内の小学校及び中学校の教諭免許に係る課程認定のある大学、短期大学及び文部科学大臣の指定する教員養成機関（以下「大学等」という。）に在籍する者又は県外の大学等に在籍する県内出身者とする。
（２）介護等の体験希望者に対する事前指導
大学等の長は、学生（科目等履修生及び通信制課程在学者を含む。以下同じ。）に対し、特例法の制度の周知を図るとともに、介護等の体験が円滑に実施できるよう、文部科学省作成の指導マニュアル等に基づき十分な事前指導を行うものとする。
（３）介護等の体験の受入申請
介護等の体験の受入申請は、原則として大学等の長が行うものとする。その際、大学等の長は、介護等の体験の実施期間（以下「実施期間」という。
）が特定の時期に集中することのないようあらかじめ調整を行った上、介護等の体験受入申請書（様式１号）（以下「申請書」という。
）に、介護等の体験希望者（決定者）名簿（様式１号及び２号の添付書）を添付し、４月末日までに一括して申請を行うものとする。
なお、申請書は、特別支援学校に係るものは長野県教育委員会教育長に、別表に掲げる施設（以下「社会福祉施設等」という。）に係るものは長野県社会福祉協議会長に、それぞれ提出するものとする。
また、実施期間等について特別の事情がある学生がいる場合は、申請に先立ち長野
県教育委員会又は長野県社会福祉協議会（以下「受入調整機関」という。
）の長と協議を行うものとする。
（４）受入調整等
受入調整機関の長は、大学等の長からの申請に基づいて実施期間等の調整を行い、その結果を介護等の体験決定通知書（様式２号）（以下「通知書」という。）に介護等の体験希望者（決定者）名簿を添付し、大学等の長に通知するとともに、長野県教育委員会教育長にあっては特別支援学校の長に、長野県社会福祉協議会長にあっては社

会福祉施設の長に対して通知するものとする。
なお、申請に基づく受入調整が困難な場合にあっては、決定に先立ち大学等の長と協議するものとする。
また、長野県社会福祉協議会長は、あらかじめ年間受入可能な人数等を把握するため、社会福祉施設等の長に対して、毎年４月末日までに介護等の体験年間受入計画書（様式３号）を提出するように依頼するものとする。
（５）県内の大学等における取扱い
県内の大学等の長は、申請書のほか、電子データにより介護等の体験希望者（決定者）名簿（電子データ用）を特別支援学校に係るものは長野県教育委員会教育長に、社会福祉施設等に係るものは長野県社会福祉協議会長に、それぞれ提出するものとする。
また、受入調整機関の長は、通知書のほか、電子データにより介護等の体験希望者（決定者）名簿（電子データ用）を、県内の大学等の長に送付するものとする。

３

介護等の体験の実施内容等について（１）実施内容
実施内容は、学生の希望等を考慮の上、特別支援学校又は社会福祉施設等（以下「受入施設」という。
）の長が決定するが、その内容としては、学校又は施設における以下の業務に従事する場合を広く対象として取り扱うものとする。ただし、業務従事を伴わない見学等は除くものとする。
ア

障がい者、高齢者等の介護又は介助

イ

学習指導の補助、話の相手又はレクレーション活動への参加など障がい者、高齢

者との交流
ウ

受入施設の掃除、設備の整備、洗濯など

エ

受入施設の行事への参加、手伝いなど

オ

その他受入施設の職員において必要とされる業務の補助（２）実施時期及び期間
実施時期は、毎年度７月１日から３月 31 日までの間に行うものとする。
また、期間は、特別支援学校においては２日間、社会福祉施設等においては５日間の計７日間を原則とする。
（３）実施にあたっての取扱い
ア

大学等の長は、受入調整機関の長から介護等の体験決定通知書の送付を受けたときは速やかに、各学生に対しその内容を伝えるとともに、受入施設の長が各学生に連絡事項等を送付するための返信用封筒を提出させるものとする。
イ

大学等の長は、受入施設の長に対して、介護等の体験受入依頼書（様式４号）に前記の返信用封筒を添えて学生の受入れを依頼するものとする。

ウ

受入施設の長は、各学生に対して、連絡事項等を事前に知らせるものとする。

エ

受入施設の長は、受入れに際し、学生に身分証明書を提示させるなど、本人であることを確認するものとする。
オ

受入施設の長は、学生に対し介護等の体験初日において、実施内容の詳細及び留意事項等について、十分な指導を行うものとする。
カ

受入施設の長は、学生に介護等の体験の継続が困難と認められる行為等があった

場合には、それ以後の体験を中止することができるものとする。
この場合、受入調整機関の長及び大学等の長にその旨を連絡するものとする。
キ

受入施設の長は、学生の責めによらない事情により介護等の体験の実施が困難となった場合には、残余の日数について、学生と相談した上で後日実施するものとする。
ク

受入施設の長は、介護等の体験修了時に特例法施行規則第４条第３項に定める証明書（以下「証明書」という。
）を学生に交付するものとする。
ケ

受入施設の長は、証明書の記載事項を記録した台帳（様式５号）を作成し、これを 10 年間保管するものとする。
また、台帳の保管期間中は、介護等の体験修了者からの申し出に応じて証明書の再発行を行うものとする。
コ

大学等の長は、学生に対し証明書を教育職員免許状申請時まで大切に保管するよう指導するものとする。
（４）介護等の体験実施後の報告
各年度における介護等の体験の実績について、特別支援学校の長にあっては長野県
教育委員会教育長に、社会福祉施設の長にあっては長野県社会福祉協議会長に対して、翌年度の４月末日迄に介護等の体験実施報告書（様式６号）により報告するものとす
る。
（５）介護等の体験の制度に関する照会
介護等の体験の制度に関する照会に対しては、長野県教育委員会高校教育課（教育職員免許状事務担当課）があたるものとする。

４

その他（１）介護等の体験に係る経費
介護等の体験の実施に係る経費は、学生本人が負担するものとする。
（２）保険への加入
大学等の長は、介護等の体験時の事故に備え、学生を保険に加入させるものとする。
（３）介護等の体験実施連絡協議会
受入施設、大学等及びその他関係機関との連携を図り、介護等の体験の円滑な実施

に資するため、長野県教育委員会の主催による協議会を開催するものとし、その参集範囲は以下のとおりとする。
ア

受入施設の代表イ

長野県内の大学等

ウ

長野県社会福祉協議会

エ

長野県福祉担当部局（健康福祉政策課、健康づくり支援課）

オ

長野県教育委員会（高校教育課、特別支援教育課）（４）個人情報の取扱いについて
各関係機関は、この要領に定める介護等の体験の実施にあたり収集した個人情報を、当該業務にのみ、必要な範囲内で利用すること。
また、大学等の長は、学生に対して上記個人情報の取扱いについて事前に説明するものとする。
附則
この要領は、平成 27 年度に実施する介護等の体験から適用する。
この要領は、平成 29 年度に実施する介護等の体験から適用する。
この要領は、平成 31 年度に実施する介護等の体験から適用する。
この要領は、令和２年度に実施する介護等の体験から適用する。
この要領は、令和４年度に実施する介護等の体験から適用する。

（別表）

介護等の体験受入社会福祉施設一覧
施設名

施設コード

児童福祉法による施設

施設名

施設コード

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律に
よる施設

乳児院

0502

母子生活支援施設

0503

児童養護施設0505

居宅生活支援事業又は養護事業を行う施設障害児入所施設0510

介護保険法による施設

児童発達支援センター

0512

介護老人保健施設

3000

児童心理治療施設

0513

介護医療院

3001

児童自立支援施設

0516

障害児通所支援（児童発達支援、医療型児童発達支援又は放課後等デイサービスに限る。）

3002

0517

居宅サービス（通所リハビリテー
ション又は短期入所療養介護に限る。）若しくは地域密着型サービス（複合型サービスに限る。）を行う施設

身体障害者福祉法による施設
身体障害者福祉センター
身体障害者生活訓練等事業を行う
施設

0701
0702

生活保護法による施設

0211

独立行政法人国立重度知的障害者総合施設
のぞみの園法による施設
独立行政法人国立重度知的障
害者総合施設のぞみの園が設
置する施設

3300

救護施設

0101

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律

更生施設

0102

障害者支援施設

3100

授産施設

0104

地域活動支援センター

3200

福祉ホーム

3201

障害福祉サービス（療養介護、生活介護、短期入所、重度障害者等包括支援、自立訓練、就労移行支援又は就労継続支援に限る。）を行う施設

3202

社会福祉法による施設
授産施設

0901

老人福祉法による施設
老人デイサービスセンター

0210

老人短期入所施設

0215

養護老人ホーム

0201

特別養護老人ホーム

0203

ハンセン病問題の解決の促進に関する法律による施設

軽費老人ホーム

0204

国立ハンセン病療養所等

老人福祉センター

0205

有料老人ホーム0206

老人居宅生活支援事業（老人デイ
サービス事業、老人短期入所事
業、小規模多機能型居宅介護事
業又は認知症対応型老人共同生
活援助事業に限る。）を行う施設

0207

3203

介護等体験実施にあたっての留意事項（大学等）

１

受入施設側から、一部の学生の実習態度等について、厳しい批判が出ています。学生に対し、この体験をなぜ行うのか、どのような位置付けなのかを明確にし、説明、動機付けをするな
ど、十分な事前指導を行ってください。

２

介護等体験受入決定通知書を受領したときは、小学校及び中学校教諭免許状取得希望者に対する介護等体験の実施要領（以下「実施要領」という）の３の（３）の定めに基づき、受入施設の長に対して、介護等体験受入依頼書（様式４号）及び、各学生に施設からの連絡事項を送付するための返信用封筒（切手を貼ったもの）を速やかに提出してください。

３

学生に対しては、受入施設から、介護等体験実施にあたっての提出書類や服装、持ち物などの留意点が事前に連絡されますので、施設の担当職員と十分連絡をとるよう指導してください。

４

体験期間中に国民の祝日などがある場合の扱いについては、休日でも体験の実施が可能な施設では、そのままの期間で実施されます。休日実施ができない施設では、実質５日間の体験になるよう、休日の分は他の日に振り替えて実施することになりますので、事前に施設と相談してください。

５

証明書様式は大学で作成し、実習時に学生が持参して施設へ提出してください。体験終了日に受入施設から証明書が交付されます。

６

やむを得ず、その日に体験が出来なくなり変更が生じた場合は必ず受け入れ施設・大学へ連絡を入れ、くれぐれも無断で欠席をすることがないよう指導してください。
また、（１）体験を辞退するようになった場合 （２）日程が変更になった場合は当会まで忘れずに連絡してください。

７

介護等体験にかかる学生 1 人あたりの経費は、受入施設への経費分 5,000 円（１日あたり
1,000 円）と長野県社会福祉協議会の調整経費分 2,500 円（１日あたり 500 円）の計 7,500 円を併せて別途請求します。
なお、この経費とは別に、体験時における昼食代等は別途学生の実費負担となり、受入施設が必要に応じて直接学生から徴収します。

８

受入施設等において知り得た利用者等の個人情報について、守秘義務の徹底をお願いいたします。
社会福祉法人長野県社会福祉協議会
福祉人材センター
Tel：026-226-7330 Fax：026-227-0137
E-mail：kaigo-taiken@nsyakyo.or.jp

写 介護等体験実施にあたっての留意事項（受入施設）○
１ 実施にあたっての取扱いについて（１）体験者への連絡
介護等体験受入決定通知書受領後は、小学校及び中学校教諭免許取得希望者に対する介護等体験の実施要領（以下「実施要領」という）の３の（３）の定めに基づき、受入施設の長に対して、大学等の長から介護等体験受入依頼書（様式４号）及び、各学生に施設からの連絡事項を送付するための返信用封筒（切手を貼ったもの）が提出されますので、各学生に対して、体験実施にあたっての提出書類や服装、持ち物などの留意点等を連絡してください。
（２）証明書の発行
実習時に学生が体験証明書の用紙を持参しますので必要事項を記入し、介護等体験台帳（様式５号）にも記録をし、体験終了日に発行してください。
その際、割印を介護等体験台帳の備考欄に押してから発行してください。台帳の保管期
間は 10 年間ですので、大切に管理してください。
（３）体験者の辞退
受入決定通知書を受領した後で、体験ができなくなった学生がある場合は、必ず当センターへ連絡してください。
（４）個人情報について
学生個人の個人情報に関する取り扱いについては、十分にご注意いただきますようお願
いいたします。
２ 介護等体験の内容について（１）体験の目的・性格
教職免許取得を希望する学生が、社会福祉施設の利用者・職員との交流、共同作業等をとおして、利用者の生活や対人援助の実際に触れ、人権の尊重や関係形成の重要性、社会福祉の役割等について理解を深めることを目的としています。
したがって、体験内容は、介護・介助に限定されたものでなく、基礎入門的なプログラムを中心に計画してください。
（２）体験内容
実施内容や日程については、学生の希望等を考慮の上、以下の業務について無理のない範囲でできるだけ幅広い体験ができるよう各施設において計画してください。
１日の体験時間は５～６時間程度としてください。
ア 障害者、高齢者等の介護又は介助
イ 学習指導の補助、話の相手又はレクリェーション活動への参加など障害者、高齢者との交流
ウ 受入施設の行事への参加、手伝いなど※ 排泄や入浴等の介護・介助（とくに異性の利用者の場合）においては、無理をさせず負担のかからない範囲で体験を実施してください。
尚、新型コロナウイルス感染予防の観点から以下のような業務の体験でも構いません。

エ 施設利用者と直接接しない受入施設の掃除、設備の整備、洗濯など
オ その他受入施設の職員において必要とされる業務の補助など
３ 休日の取扱いについて
体験期間中に国民の祝日などがある場合の扱いについては、休日でも体験の実施が可能
な場合は、そのままの期間で実施してください。休日実施ができない場合は、実質５日間の体験になるよう、休日の分は他の日に振り替えて実施することになりますので、事前に大学または学生と直接相談してください。

４ オリエンテーションについて学生に対し介護等体験初日において、以下の事項について十分なオリエンテーションを行ってください。
① 介護等体験の意義と目標について② 施設の沿革、運営などの概要について③ 体験に際しての心構えや基本的なマナーについて④ 体験の実施内容の詳細、及び留意事項について⑤ その他、施設が必要と認める事項

５ 介護等体験の費用について
介護等体験に係る受入施設経費については、1 人１日あたり 1,000 円（５日間 5,000 円）を年度内の体験が終了した後、県社協より支払います。
なお、この経費とは別に、体験時における昼食代等は別途学生の実費負担となりますので、必要に応じて直接学生から徴収してください。

社会福祉法人長野県社会福祉協議会
福祉人材センター
Tel：026-226-7330 Fax：026-227-0137
E-mail：kaigo-taiken@nsyakyo.or.jp（様式１号）（大学等 →

県教育委員会・社会福祉協議会）

介 護 等 の 体 験 受 入 申 請 書
年

月

日

様

小学校及び中学校の教諭の普通免許状授与に係る教育職員免許法の特例等に関する法律に規定される「介護等の体験」について、別添名簿のとおり申請します。
記
１

住所（連絡先）
〒

－

TEL

担当者名

電子メール
２

＠

申込総括表
申込学生総数

体験延べ日数

人
３

FAX

その他

日

介護等の体験希望者
別添「介護等の体験希望者（決定者）名簿」のとおり

４

体験不可能な期日（定期試験等）

注）欄外の（大学等→県教育委員会・社会福祉協議会）の県教育委員会・社会福祉協議会のいずれかの提出先に○をすること。

介護等の体験希望者（決定者）名簿（電子データ用）作成について
１

別紙様式のとおり、エクセルで作成したファイルを介護等の体験受入申請書（様式１号）、介護等の体験希望者（決定者）名簿（様式１号及び２号の添付書）とともに提出してください。
なお、実施要領「２介護等の体験の申請及び受入調整等について」（５）の提出については、以下のとおりとしてください。
①長野県教育委員会教育長（特別支援学校に係るもの）
電子メールにより提出してください。
送付先・・・特別支援教育課指導係

tokubetsu-shien@pref.nagano.lg.jp②長野県社会福祉協議会長（社会福祉施設等に係るもの）
電子メールにより提出してください。
送付先・・・福祉人材部人材グループ kaigo-taiken@nsyakyo.or.jp

２

入力する順は、紙による介護等の体験希望者（決定者）名簿（様式１号及び２号の添付書）にあわせてください。

３「フリガナ」欄は全角カタカナで入力してください。

４「生年月日」欄は西暦で入力してください。例）

2000/1/1

５ 「郵便番号」、「住所」及び「電話番号」欄は介護等の体験を行う際の拠点地を入力してください。
６「希望時期」欄は○月○（上・中・下）旬～○月○旬として入力してください。
・希望時期と大学の指定する体験不可な期日が重ならないようご注意ください。
・特別支援学校に係るもの・社会福祉施設等に係るもので希望時期が重複しないようにご注意ください。
・希望時期（夏休み等）が集中しますので、可能な限り希望時期は余裕をもって設定
してください。

県教育委員会（様式２号）

社会福祉協議会

特別支援学校→ 大学等
社会福祉施設等介 護 等 の 体 験 決 定 通 知 書
年

月

日

様

小学校及び中学校の教諭の普通免許状授与に係る教育職員免許法の特例等に関する法律に規定される「介護等の体験」について下記のとおり 決定しましたので通知します。
記
１

決定総数表

申 込 学 生 総 数

決 定 学 生 総 数
人

２

決定者

別添「介護等の体験希望者（決定者）名簿」のとおり

人

大学等

（様式４号）→

特別支援学校
社会福祉施設等介 護 等 の 体 験 受 入 依 頼 書
年

月

日

様

下記の学生が小学校及び中学校の教諭の普通免許状授与に係る教育職員免許法の特例等に関する法律に規定される「介護等の体験」を行うため、受入れについて御配意願います。
記
番
号

注）

希望者氏名

本籍地
(都道府県名)

学

生年月日

年

体験希望期間

年

月

日

月

日～

月

日

年

月

日

月

日～

月

日

年

月

日

月

日～

月

日

年

月

日

月

日～

月

日

年

月

日

月

日～

月

日

年

月

日

月

日～

月

日

年

月

日

月

日～

月

日

年

月

日

月

日～

月

日

年

月

日

月

日～

月

日

年

月

日

月

日～

月

日

体験期間中の連絡先(電話番号)

備考

受入施設の長から体験希望者に対して事前に連絡事項等を送付するため、希望者全員の返信用封筒を添付すること。
（長形３号の封筒に、希望者氏名及び返信先住所を明記すること。
）

参考（大学等（返信用封筒）→受入施設→大学等・体験者）
年

月

介護等体験実施にあたっての連絡票
フリガ

フ リ ガ ナ

ナ

施 設 名

担当者名
〒

住

-

電話番号

所
ＦＡＸ番号

事

前 連 絡

必要 ・ 不要事

前 訪 問

必要 ・ 不要日までに電話連絡

着替 ・ タオル ・ エプロン ・ 上履き ・ 外履き（運動靴）・ 筆記用具 ・ 弁当
・ 印鑑 ・ 名札 ・ その他
持

服

参

品

装

各自準備 ・ 施設で提供（１食
昼

食

その他

体験実施時間時分 ～体験初日時間交

通 手 段

その他留意事項時時円）※自己負担分

分

自動車

可 ・ 不可自転車バイク可 ・ 不可公共交通機関路線（） 最寄駅（）

日参考（特例法施行規則第 4 条第 3 項関係

別記様式）
特殊教育諸学校→

体験修了者

社会福祉施設等

証

明

書

本

籍

氏

地
名
年

月

日生

上記の者は、下記のとおり本施設において、小学校及び中学校の教諭の普通免許状授与に係る教育職員免許法の特例等に関する法律第 2 条に規定する介護等の体験を行ったことを証明する。
記

～

備考１
２

期

間

学校又は施設名及び住所

年

月

日

年

月

日

（

日間）

体験の概要

学校又は施設の長の名及び印「期間」欄には、複数の期間にわたる場合には期間毎に記入すること。
「体験の概要」の欄には、「高齢者介護等」「知的障害者の介護等」等の区分を記入すること。

参考（大学等→長野県社会福祉協議会）
年

月日

社会福祉法人長野県社会福祉協議会長 様大学

名

代 表 者 名㊞

介護等体験変更・辞退届
標記の事業について、下記のとおり（ 変更 ・ 辞退 ）をいたしますのでよろしくお願いします。
なお、受入施設様には了承いただいております。

1.変更・辞退する学生氏名
学 生 氏 名受 入 施 設 名

体験予定日

体験変更日

月

日～

月

日

月

日～

月

日

月

日～

月

日

月

日～

月

日

月

日～

月

日

月

日～

月

日

2.変更・辞退する理由
学 生 氏 名区 分

理 由 記 入 欄

担当者名
電話番号

変更
辞退
変更
辞退
変更
辞退

参考
（大学等→長野県社会福祉協議会）
年

月日

社会福祉法人長野県社会福祉協議会長 様大学

名

代 表 者 名㊞

介護等体験費用返金申請書
標記について、介護等体験辞退者への体験費用の返金をお願いいたします。
１.辞退者氏名
学 生 氏 名２.返戻金額
内訳

受 入 施 設 名金

体 験 予 定 日
月

日 ～

月

日

月

日 ～

月

日

月

日 ～

月

日

円也
人×５，０００円 （ 1 日 1,000 円の５日分 ）※入金額は返戻金額より、振込手数料を差引いた額。

３.返金用振込先
金融機関名
支店・支所名
預金種別

当座

・

普通

（該当に○印）

口座番号
フリガナ
口座名義
担当者名
電話番号