「登記されていないことの証明申請書」（後見登記等ファイル用）
請求できるのは, 本人, 本人の配偶者または四親等内の親族です。
なお, 代理の方が申請する場合は, 該当する方からの委任状が必要です。

02

平成
住所

（フリガナ）

氏

名証明を受ける方との関係

住代 理 人（上記の方から頼まれた方）

返 送 先（上記以外に証明書の返信先を指定されୗグ㻌㊟㻌ཧ↷る場合に記入）

添付書類（本人が請求する場合は不要）

証 明 事 項（ いずれかの □ にチェックしてください）月

収入印紙を貼るところ㊞

連絡先（電話番号収 入）□ 本人 □ 配偶者 □ 四親等内の親族 □ その他（）

印 紙所（フリガナ）

氏

名

住所

必ず貼ってください︒

請求される方
（請求権者）

年

法務局日申請㊞

連絡先（電話番号）

１通につき300円※割印はしないでください。
䈜㻌๭༳䛿䛧䛺䛔䛷䛟䛰䛥䛔䚹㻌宛先㻌※ 返信用封筒にも同一事項を必ず記入䈜㻌༳⣬䛿⏦ㄳ᭩䛤䛸䛻㻌□ 委任状（代理人が申請するときに必要。また、会社等法人の代表者が社員等の分を申請する時に社員等から代表者への委任状も必要） 䚷䚷ᚲ㻌せ㻌䛺㻌㏻㻌ᩘ㻌ศ㻌䜢㻌□ 戸籍謄抄本等親族関係を証する書面（本人の配偶者・四親等内の親族が申請するときに必要） 䚷䚷㈞㻌䛳㻌䛶㻌䛟㻌䛰㻌䛥㻌䛔㻌䚹□ 法人の代表者の資格を証する書面（法人が代理人として申請するときに必要）□ 成年被後見人，被保佐人とする記録がない。（後見・保佐を受けていないことの証明が必要な方）□ 成年被後見人，被保佐人，被補助人とする記録がない。（後見・保佐・補助を受けていないことの証明が必要な方）（後見・保佐・補助・任意□ 成年被後見人，被保佐人，被補助人，任意後見契約の本人とする記録がない。
後見を受けていないことの証明が必要な方））とする記録がない。（上記以外の証明を必要とする場合）□ その他（請求通数通※請求通数は証明を受ける方の右詰めで記入してください。 氏名のフリガナ◎証明を受ける方 この部分を複写して証明書を作成するため，字画をはっきりと，住所または本籍は番号，地番まで記入してください。

①氏名
大正

昭和

平成

□□□□

または

明治

②生年月日

西暦

□年

都 道 府 県 名③住所

丁 目大 字都 道 府 県 名

④本

月日

市 区 郡 町 村 名

地 番

市 区 郡 町 村 名

籍
丁 目 大 字 地 番（外国人は国籍を記入）□ 国籍

提出先から特に指定がない場合は，住所または本籍（外国人の場合は④に□し，正しい国籍名）のいずれかを記入してください。

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（登記所が記載します）

交付通数

交付枚数

手数料

受付 交付タ ロ ウ
記入方法：１．証明を受ける方の氏名のフリガナ欄は，例えば， ヤ マ ダと左詰め（氏と名 䚷䚷䚷㻌䕿ᮏ⏦ㄳ᭩䜢ᣑ኱⦰ᑠ䛫䛪䛻౑⏝䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹
本人確認資料の間１字空き）でカタカナで記入してください。
２．外国人は氏名欄に本国名（漢字を使用しない外国人はカタカナ）を記入してください。
本 □請
人確認
求書権類 者
４ ０ 年
１ 月
１ 日と右詰めで記入。
３．生年月日欄は，例えば，昭和に□し□ 請求権者□代 理 □人代理人
４．郵送請求の場合は，返信用封筒（あて名を書いて，切手を貼ったもの）を同封し下記のあて先に送付してください。
□運転免許証□運
許 証
申請書送付先：〒102 - 8226 東京都千代田区九段南1-1-15 九段第２合同庁舎 東京法務局民事行政部後見登録課
□健 康転
保免険証

年月日

年月日

□健康 ー保ト険 証
□パ スポ
□パス
ポ ー ト）□（□そ の 他□封筒（）ࠕⓏグࡉࢀ࡚࠸࡞࠸ࡇ࡜ࡢド᫂᭩ࠖࡢ஺௜⏦ㄳ࡟ᙜࡓࡗ࡚ࡢ␃ព஦㡯ࠕⓏグࡉࢀ࡚࠸࡞࠸ࡇ࡜ࡢド᫂᭩ࠖ࡜ࡣ㸪ᡂᖺ⿕ᚋぢே㸪⿕ಖబே➼ࡢⓏグࡀࡉࢀ࡚࠸࡞࠸ࡇ࡜ࢆド᫂ࡍࡿࡶࡢ࡛ࡍࠋࡇࡢド᫂᭩ࡣ㸪ᖹᡂᖺ㸲᭶㸯᪥௨㝆࡟Ⓩグࡉࢀ࡚࠸࡞࠸ࡇ࡜ࢆド᫂ࡍࡿࡶࡢ࡛࠶ࡾ㸪ྠᖺ㸱᭶᪥ࡲ࡛࡟⚗἞⏘ᐉ࿌࣭‽⚗἞⏘ᐉ࿌ࢆཷࡅ࡚࠸ࡿ࠿࡝࠺࠿ࢆド᫂ࡍࡿࡶࡢࡣ㸪ᚑ᮶࡝࠾ࡾᮏ⡠ᆅࡢᕷ༊⏫ᮧࡀⓎ⾜ࡍࡿ㌟ศド᫂᭩㸪ᡞ⡠ㅞᮏࡲࡓࡣᢒᮏ࡟࡞ࡾࡲࡍࠋ㸯ド᫂᭩ࡢ஺௜⏦ㄳᡭ⥆‫⏦ཱྀ❆ۑ‬ㄳࡢሙྜ⾲㠃ࡢ⏦ㄳ᭩࡟ᡤせ஦㡯ࢆグධ㸪཰ධ༳⣬㸦ὀ㸯㸧㸦㸯㏻ э 㸱㸮㸮෇㸧ࢆ㈞௜ࠋ
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