Ⅲ．特別報告
健康戦略の転換−病院からコミュニティへ−

一橋大学大学院社会学研究科准教授

猪飼周平ました。ところが、私が勉強を始めた時点で、すはじめにでに労働組合運動は一時の勢いをすっかり失って
本日はこのような報告の場を与えて頂き、ありいました。このためか、制度的アプローチをとるがとうございます。私は、医療政策を社会科学的にしても、労使関係を中心に研究するということ立場から研究していますが、従来、この分野は医が、ピンとこなかったのです。それで、同じ制度

師自身がやってきた領域で、社会科学者で医療政化された労働市場でも、非常に性格の異なる医師策を専門にしている人間は日本ではまだ少ない状の労働市場についての研究をやろうと思い立った

況です。そういうこともあって、なぜ医療政策をのです。これが、私が医療研究をやる契機となり研究しているのかという、お訊ねがよくあります。

ました。修士論文では、医師のキャリアの構造にそこで、本論に先立って、この領域を研究するこ

ついて書きました。
ご存知のように、つい最近まで、日本では、医とになった経緯について簡単に申し上げておきた師という職業の構造の中心には、医局制度とよばいと思います。
私は東京大学経済学部を卒業しましたが、在学れる制度が存在していました。この医局制度が、中、岩井克人ゼミにおりまして、理論経済学の進

医師のキャリアパスや、能力の構造や、施設間のんだ勉強をしたいという希望をもちながら、学部配置に決定的な役割を果たしていました。新聞等の時代を過ごしていました。ただ、大学院を目指で報じられている通り、それが、今壊れてきていすころから（岩井先生という人がそういう人だっるのですが、私が調査を始めた 90 年代半ばごろたということもありましたが）、クリティカルな立は、それが壊れる前の時期で、私は、なぜこんな場から、市場メカニズムが機能しない局面をみる

システムがあるのかということを研究していまし

ことに関心を持つようになりました。経済学では、た。

市場は、金融市場・財市場・労働市場に大まかにそのあと、博士課程に進みまして、もう少し、三分されていますが、このなかで労働市場の分析

広いパースペクティヴからみるようにしないと研をしようと思い立った理由は、労働市場こそが、究が前に進まないという思いがありまして、どうもっとも市場メカニズムがスムーズに機能しないいう形で研究を広げていくのかと考えていたとき市場であると考えたからでした。労働市場が本当にやりだしたのが現在の医師のありようを、近代に市場的であるかないかについての論争はともか

医療史の延長線上に位置づけようとすることだっく、この領域は、大変複雑な制度的構造をしていたのです。

るわけです。そこで、まずは制度の勉強をしなけ

医療史関連の史料を掘っていくうちに、ちょっればならないと思うようになりまして、大学院にと不思議なことに出会いました。それは、今日の入ると、主に森建資と佐口和郎という労働問題研

日本の医師や医療システムの原型が 20 世紀初頭

究を専門とする先生方の下で、制度の勉強を始めごろに現れたということでした。問題はタイミン
67

グでした。このタイミングは、明治維新期の西洋

うな役割を果たす知識です。そして、そのような医学導入の時期よりはあとで、戦後改革よりはる

知識は、現在の医療システムがいかなるものであか前であり、従来の医療史の文脈からみると何とるのかを、さまざまな角度からよく理解することも中途半端な時期にあたります。なぜこの時期なから得る他ありません。このように考えると、私のか、という問題を考えるうちに、研究は医師のの研究は、その成否はともかくとして、医療政策研究から医療システム全体の研究へ、医療システを指向しているといえるのではないかと思います。

ムの現状分析から歴史分析へ、さらに英米両国と１の比較史分析へと、パースペクティヴが拡大してゆくことになりました。
そうこうしているうちに、2001 年 10 月のこと

さて、日本の医療の現状については、新聞等々

ですが、佐賀大学経済学部に赴任することになりの報道からご存じのことも多いかと思いますが、ました。佐賀大学には 5 年半お世話になっていま

医 療関連の ニュー スが、 トップ記 事にな るとかしたが、その間、基本的に一人でコツコツ研究し日々載るように、これほど注目されるようになっていました。佐賀は、激しく流動する医療政策形

たのは比較的最近のことだと思います。とにかく成の場から遠く、身の回りに私の研究に関する議

ネガティブな印象を与える記事が毎日のように載論相手もいませんでしたが、私がすでにはじめてっていて、どこそこの病院が休止した、たらい回いた歴史的な研究アプローチは、この環境に適合しにあった、医師がいなくなった等、そういうニしていたと思います。佐賀大学に対しては、勉強

ュースが日々山盛りです。東京ですと、一つの病しやすい環境を与えていただいたことに大変感謝

院が傾いても、ここが駄目ならあっちという別のしています。

選択肢があったりするのですが、地方の中核都市

ともあれ、私の研究歴は、研究に行き詰まってあたりでそういうことが起こると大変なことになはパースペクティヴを広げることの繰り返しでしります。私が今住んでいるのは甲府市ですが、甲た。そして、その都度、取り扱う問題は医療の全

府でも市立病院という大きな病院で内科の医師が域へ、またディシプリンも経済学・社会学・歴史

一斉に辞め大騒ぎになりました。内科診療ができ学を乱暴に組み合わせたものへと移行してゆきま

なくなりますと病院が止まってしまいますので、した。その意味では、医療政策という看板は、私非常に混乱することになりました。
多くの人が、こういうニュースを聞き、実際にの専門というには便宜的なものであることを認めそういう状況を目撃することで、非常に不安な状

ざるをえません。

態になっていると思います。

それにもかかわらず、私の専門領域が医療政策であるといい得るとすれば、この間、問題関心のさらに医師と患者の関係にも非常な不信が渦巻

中核が現在の医療システムが、経済学的な意味にいています。訴訟で医師が勝ったりするケースもおいてであれ、社会学的意味においてであれ、まあれば、逆に医師が負けたりするケースもあった

たいかなる歴史の延長線上に位置づくものであれ、りして、今両方とも凄いことになっています。

それがいかなるものであるか、を問うという一点

まず、医師の立場から、小松秀樹医師が 2006

で一貫していたためであったといえるでしょう。

年に『医療崩壊』という本を出したのが「医療崩すぐあとで述べるように、今日の医療をめぐる状壊」というタームが流布する発端でした。彼は、況は大変不安定化しており、未来も不透明となっ「クレーマー患者」といいますか、非常にディマています。このような時に最も必要な政策的知識

ンディングな患者がいて、そのおかげで医療といは、長期的に私たちがどこへ進みつつあるのか、うものが疲弊して医師が病院を辞めてしまうとい

あるいは進むべきなのかについて「羅針盤」のよう状況に、「立ち去り形サボタージュ」という名前
68

をつけました。非常にキャッチーなネーミングな

患者の側としては、間違いのない診断や治療法をので、それで人口に膾炙した面もあるのではない

求めて、患者が医師や病院を渡り歩くようになりかと思いますが、いずれにせよ、これは医師たちつつあります。もちろんそのことによって患者のの間で絶大な共感を集めました。

状況が大きく改善できれば、それはそれでよいの

逆に、患者の立場からの主張もされるようになですが、他の医師や病院が誤診等から免れているっています。「M3.com」という医師限定の SNS

わけではないので、結局落ち着くところは患者本がインターネット上にあるのですが、ここが今凄人の「このへんでいいとするか」というところ以いことになっていまして、患者の個人情報を暴く、外にない。このような社会的・経済的コストは、患者のことボロクソにけなすなど目を覆うばかり

医師と患者の間の信頼があれば本来不要なコストの言説が飛び交っているといわれています。それなのです。そして、先に述べたように裁判で決着を告発したのが鳥集徹（2009）『ネットで暴走すをつければ、さらに大きな社会的な損失を生むこる医師たち』です。

とになります。

従来、医師というものは新聞・メディアにいじ

このように、今日の医療は、医療従事者と患者められる側にあったといえます。というのも、医を含む社会全体に対して不安という社会的コスト、師は、もともと高い権威を誇る社会的強者でした

さらに不安を回避しようとする人々の行為に起因から、多少いじめても大丈夫というような存在だ

する社会的コストを生み出しているといえます。

ったからです。ところが、徐々に医師の権威が低

本来医療というのは、「 病気になったら医療にかか下してゆくなかで、お互いに傷を負いながらノーれますよ」とアナウンスすること、実際に病気にガードで殴り合っているような状況、互いに深いなったら治療してあげることで人々に安心を与え不信が渦巻く状況へと移行してきています。

ているはずの存在なのに、今日の状況は、人々の不安を増大させているという、まことに皮肉な状

現在日本社会では、医師と患者の相互不信に基況です。

づく紛争が裁判に持ち込まれる事例が増えてきていますが、この相互不信を裁判で決着するとどう

それで、次に問題となるのが、この状況をどういうことになるかというと、裁判の過程で本当に理解するかということです。ここで多くの人びと

微にいり細にいり、互いに相手の落ち度を突き合は、医療への財政資源の充当が十分でないとか、うことになり、結果白黒付けることのメリットを医師や患者の態度といったことに原因を見出そう

係争すること自体のデメリットが上回ってしまうとする傾向があるように思われますが、私が考えことになります。そういうことが頻繁に起こるよているのは、実は、現在医療の世界において非常うになってきているのです。

に大きな構造上の変化が起こりつつあって、そのそもそも医師は誤診することから逃れられない

変化の移行期に伴う非常な社会的不安定が、上に存在です。したがって、この人だったら間違って述べてきたような社会的コストの発生の基底的なも仕方がない、とりあえず自分が信頼する先生が原因ではないかということなのです。このような

こういうふうに言うのだから、そういうことにし時期には、これまでできたことがどんどんできなておこう、その先生にお任せします、というふう

くなるし、これまで利益を受けていた人が利益をになってそこである種真実を争う必要もなく物事受けられなくなる。一方では、あたらしい可能性が収まる。良くも悪くも、これがかつて安定したも生まれるのですけれども、少なくとも従来のバ

医師−患者関係が存在していた時代のあり方だっ

ランスはどんどん崩れてくる。しかも、先が予測たわけです。

できない変化をしているという感覚から不安が増

現在それがなくなってしまい、両者が信頼関係大するということもあるわけです。このあとご紹を作る契機もかなり失われてきている。それで、介させていただく、私が提唱している 20 世紀医69

療を総括する社会理論は、現在医療に生じている

さて、これからしばらく、20 世紀の医療とはど不安定性がいかなるものであるかを歴史的に説明んなものであったのかということを総括的に議論するものであるといえます。

しておきたいと思います。

私の研究から得られる知見の一つは、20 世紀の

まず、20 世紀が何かということを考えるには医療が非常に安定した構造を持ってきたというこ

19 世紀の医療が何であったかということを考えとです。もう少し言えば、20 世紀の初頭頃までに、る必要がありますので、ここから始めましょう。

日本を含む先進諸国で、現在に連なる医療システ

19 世紀の医療とは何かというと、誤解をおそれず

ムの基本構造というのが現われてきて、これが医に申せば、「治らない」ということになります。

学の進歩、あるいは経済発展にもかかわらず、長19 世紀を通じて、近代医学の医学史的な知識の蓄

い間構造的には大きな変化をしないできたという

積は営々と続いていましたが、近代医学は依然とことです。私の考えでは、今日の不安定性とは、して未発達で、治せるところまでいかない状況でこの安定的な構造が、およそ 1 世紀ぶりに別の構した。

造へと変移しつつあることから説明できます。今当時の治療は、人間の自然治癒力を頼りとした日が 1 世紀ぶりの大きな変化の時期にあるというものでした。19 世紀の医学の知識では、たとえばことは、今日の医療や医療政策にとって重大な事

瀉血という、血を抜くという治療法がありますが、態で、私もあちこちでそのことを強調してきたのあれをやると、大体、身体に良くない。このようですが、最近サブプライムショックに端を発するに間違った治療法が、正しい治療法に混じってい金融危機に際して、百年に一度とかいうのが随分ることが往々にしてあったといわれています。だ

安売りされてしまったおかげで、インパクトがなから、やってもやらなくてもその治癒の確率がそくなってしまいました。ともあれ、このような知

んなに変わらないというか、下がる可能性すらあ見が、本報告のタイトルの「健康戦略の転換」のるようなものもあったわけです。
このような状況でしたから、20 世紀において一部分に反映されています。
そして、前段の状況を踏まえた上で、どのよう般化した病院と診療所という機能差を伴った階層な医療を含む社会システムの設計へ向かえばよい的秩序も必要ありませんでした。今日の、私たちのかについて、私が考えようとしていることを反にとって、風邪のような軽い病気なら診療所に行映しているのが、報告のサブタイトル「病院からけば足りる一方で、重篤な病気になったら病院にコミュニティへ」です。要するに、健康戦略がコ行って入院しなきゃいけない、というのは常識でミュニティを作ることだというのは、20 世紀を通す。しかし、当時は、文字通りの「メディカルセ

じて影響力のある考え方ではなかったのですが、ンター」、すなわち医療の中核施設というものが要

それがクローズアップされる時代が、今、訪れよ

請されるような知識的な蓄積がそもそもない時代

うとしていると認識しています。私は、主に保健・だったので、そこには 20 世紀的な意味における医療の領域の研究からそのような認識に近づいて病院が成立する条件がありませんでした。だからきているのですが、興味深いことに、本日お越し

19 世紀以前から病院、つまり「ホスピタル」といになっているスポーツ、教育を含む分野の研究者

うのはあったのですが、それは貧しい人、貧困層の間からも同様の認識が示されているように伺っに対して休息と食事とを与える場所でした（一番ています。この点については、意見交換ができれ貧困な人は、ヨーロッパでは救貧法という別の法ばと思っております。

体系でカバーしました）。
ヨーロッパにおける 19 世紀の病院というのは、
２

お金持ち（当時は地主である貴族）の慈善的資金によって建てられました。興味深いことに、その70資金を供出したお金持ち自身は絶対入院しません

けられるようになったからです。人々が医療に期でした。彼らは自宅に医師を呼んで治療しました。

待しますから、医療システムも治療というものを

これが何を意味しているかというと、病院よりもより合理的に遂行するためのものに変化してゆき

自宅のほうが安全で快適だったということを意味ます。病院と診療所という二元的な構造もこのなしています。実際、病院の中には病人がいっぱいかでできてきます。プライマリケアとは最初に患詰め込まれていると危ないですよね。不潔で、感者が訪れるプライマリーな場所、これは診療所な染の危険も高い。だから、お金のある人はできれどで、日本の場合は病院の外来の場合も含みます。

ば入院したくない。そんな条件でも入院しないよ

セカンダリケアというのは、病院で行われるのにりしたほうがまだいいという貧困な人たちだけが適した専門的な治療のことで、入院医療を想像し入院した。それが 19 世紀の病院というものの姿ていただければひとまずよいと思います。そして、でした。したがって当時の医療は、今でいうようこうした診療のための医師の専門分化が進化して、な病院と診療所という二元的な構造を持つ必要性

逆に治してくれる医師というものに対して非常にもなかったわけです。

高い社会的なステイタスが与えられるようになり

それが 19 世紀後半ぐらいから順次麻酔法であました。このように、20 世紀の医療は、医師の高るとか、消毒法であるとか、細菌学の発達であるいステイタス、その専門分化、そしてその治療にとか、衛生的に病棟を保つべきだという考え方が非常に合理的な医療供給システム、施設の物的な出てきます。これが 20 世紀の初頭ごろから起き向上を持つようになるわけです。このような変化

た大変化の呼び水になりました。配付資料にあるがなぜバイアスを受けた状態であるといえるのか

19 世紀末の 1898 年の写真ですが、これは当時有については、あとで議論します。

名な病院の手術場（operating theatre）です。見

ところで、私がこれまでやってきた研究からし学者がいっぱいいて、こんなところで手術していますと、興味深いことに、治療における合理的なたら大変ですよね。消毒とか殺菌とかの概念がま

医療システムの型は、実は何パターンもありませだそれほど重要だと思われていなかった時代にはん。何種類も違う構造が取れないという意味で自こんな感じで手術していたという見本です。

由度は高くないものです（ただ、一つに収斂する

そうした状況から 20 世紀に入るころから、すというほど強いものでもありませんが）。実際に存ごく状況が変わります。何がどう変わるかという在していたシステムを比べてみると、私は三つのと、簡単に言えば、多少なりとも「治る」ように型に分類できると考えています（図 1）。

なったのです。あるアメリカの医師が述べたとこ

一つのタイプはイギリスのタイプです。診療所

ろでは、1910 年から 1912 年までにアメリカのどと病院が完全に機能分離しています。診療所はプこかである患者がある病気に罹って任意に選んだ

ライマリケアだけしかやらない。病院は外来を受医師に診てもらうと、その医師と出会って得をす

け入れない。いいかえると、患者は、基本的には、る見込みが人類史上はじめて五分五分以上になっ診療所の医師を経由してしか入院できない（救急た。もっとも、これはデフォルメされたイメージは別）。イギリスのタイプの医療システムというのですし、きちんと実証していくと、このように言は、プライマリケアである診療所に一般医というえるほど単純ではないはずですが、少なくとも当診療所専用の医師を貼り付け、病院には病院専用時の医師たちがそういうふうに思っていたというの医師を貼り付けます。だから、日本みたいに 40

ことは伝わってくると思います。

歳くらいまで病院勤務したあとに開業するパター

こういう変化のなかで、20 世紀の医療というのンはないわけです。キャリアをみても、大学の学は強いバイアスを受けることになりました。とい

部を卒業して予備登録が１年あって、その後初期

うのも、治療に対して非常に強い社会的期待がか

研修がありますが、2、3 年で、専門医になる訓練・
71

キャリアと診療所で一般医になるキャリア

図１

20 世紀医療ステムの３類型が分離するのです。だからこの人たちは病院での研修の経験というのがトータルで 2、 イ ギ リスの診療構造
3 年しかないのですね。
日本では「内科 10 年、外科 15 年」とい
われてきましたが、ちゃんとした医師をつ

プライマリケア

診療所

病院

一般医

くるには、卒業したあと、だいたい 10 年
単位の時間がかかります。それは医師という職業が臨床経験といって症例を積み上げ

セカンダリケア専門医

るということで初めてスキルがアップするという側面を持っているからです。知識がつけば医師ができるというものではない。
医学部を卒業しても手術用の糸もきちんと

ア メ リカ の診療構造
診療所

病院

結べないという状態ですね。そこから一人前の医師になるまでに非常に長い期間があプライマリケアります。
医師の能力形成がこのように経験に強く依存するということを前提とすれば、イギ
リスでは、経験できる内容が専門医コース

セカンダリケア病院と診療所の業
務を兼業と一般医コースで早くから分岐しているので、例えば一般医コースに進んだ医師に対して、ちょっと病院に来て手伝ってという

日本の診療構造
診療所

ことはできない、そういう構造をしている。

病院

これは、身分的に二つに分かれていてキャリアも別という構造です。医師が 2 種類で、プライマリケア開業医

診療所と病院が完全に分離しているのがイギリスのタイプ。
もう一つのタイプがアメリカですが、ア

セカンダリケア勤務医

メリカでは、イギリスのように 2 種類の医師を分離養成してはいません。全部専門医
注1）上図の灰色部分は対応する医療施設が存在しないことを意味し、白色部分が施設間分業のパターンに対応している。
注2）波線は、医師の就業パターンに対応している。
注3）実線は、患者の受療パターンに対応している。

です。これに対応して、セカンダリケアができる医師を専ら育成するキャリア構造ができています。一方で、医療施設の分業というのはイギリスとだいたい同じで、診療所はプ
ライマリケアしかやらない。他方、病院はセカン

残りの大部分は研修中か休業中です。つまり、ア

ダリケアしかやらない。実際にはこの診療所といメリカでは医師というのは病院での訓練が終わっうのは医師が自分でつくって開業したオフィスでたらだいたい開業するのです。

すけれど、アメリカの医師はだいたい 70 万人く

一方で、彼らの勤務のあり方を図式的にいえば、

らいで、そのうち開業診療に関わっている医師が

たとえば、午前中に自分の診療所で患者を診て、実は 51 万人（2002 年）もいるのですね。そして午後になると自分が契約している病院に入院させ72

ている自分の患者を診てまわる、場合によってはす。それは、病院にいる医師と診療所にいる医師

そこで手術もする、というものです。アメリカのとの違いでしかありません。

病院というのは、日本の病院のように医師を直接先進国の医療システムは、私の理解では、実は雇用していません。アメリカの病院は簡単に言え

この三つしかないのです。タイプとして。この 3ば「ハコ貸し」をしている劇場のようなものです。

種類の医療システムが、どのような型の違いを有看護師のようなコメディカルについては病院に雇しているかを説明するために、医療システム分類

用されていますので、その意味では病院は、こののアルゴリズムで説明します（図 2）。まず、第 1

ような補助的スタッフを抱え込んだ「ハコ」とい段階として、医療システムは、専門医と一般医とうことになりましょうか。それをいろんな開業医

いう 2 種類の医師を持っているか持っていないかたちが利用して、そこで入院医療をやったりする。

によって分類されます。2 種類の医師をもっていつまり一人の専門医が、パートタイムにプライマるのはイギリスと同じタイプになります。そして、

リケアとセカンダリケア両方を行き来するのです

1 種類の医師で専門医だけつくって上位互換でプね。これがアメリカの医療システムです。ここのライマリケアもやるという場合には、第 2 段階と医師に、一般医が多く含まれているというのではして、病床を誰が開設するのかによって、さらにこのシステムは成り立ちません。一般医だとセカ

日本のタイプとアメリカのタイプに分類されます。

ンダリケアの方ができませんから。アメリカの医このアルゴリズムでは、まずプライマリケアと師はみんな専門医で、能力的には上位互換にプラ

セカンダリケアに、それぞれ一般医と専門医といイマリケアをやるという構造になっています。

う 2 種類の医師を対応させるシステムとそうでないシステム（専門医のみで対応するシステム）を最後に日本のタイプ。これは皆さんご存知だと区別しています。

思います。日本はイギリスのタイプともアメリカ

この分類が何を意味しているかを理解するには、のタイプの構造とも違っています。診療所と病院の機能分離が最近進んできていますが、伝統的に次のように考えてみればよいと思います。もし専は機能に差がなかったのです。診療所には有床診門医のみでプライマリケアとセカンダリケアの両療所というベッドを持っている診療所はいくらで方の機能領域をカバーするに際して、イギリスのもあります。そこである程度セカンダリケアをやように、二つの機能領域にそれぞれ専従する専門るというわけですね。病院の数が 9 千弱で、開業医を置くとしましょう。このとき、セカンダリケ

している診療所の数が 10 万弱ですが、1 万以上のアをやるためのトレーニングを積んでいる医師が診療所は病床を持っています。日本では病床とは、診療所で仕事をすると基本的にはプライマリケア

最近まで持とうと思ったら誰でも持てるものでししかできない。これは、プライマリケアを担当すた。一方で、病院は非常に大きな外来部門を持っる医師への過剰な人的投資が発生していることをています。このことは病院勤務医もプライマリケ

意味します。このような状況では、専門医を目指アに関わっていることを意味します。日本の診療す医師は、将来診療所で働くということがわかっ所で働いている人はある程度セカンダリケアをやた時点で、医師は病院でのトレーニングをやめる

りますし、病院に勤務している医師も外来を診まはずです。そうなると、その医療システムは長期すので基本的には同じなのですね。つまり、日本

的にはイギリスのタイプに還元されることになり

では、専門医と一般医の区別はないのです。もちます。ということは、専門医だけを作るタイプのろん微妙な勝ち組負け組というのはあって、病院

医療システムを維持するためには、専門医がセカのキャリアの先が見えなくなったら開業するとかンダリケアに関わるチャンスを常に用意しておく

いう人たちはたくさんいますけれど、開業医の場ということが、論理的に必要だということになり合には基本的にはそんなに違わない人たちなのでます。それを与える一つの方法が実はアメリカの73

タイプで、これは病院を自由に外側の人間が利用後ですが、アメリカであるとかイギリスのようなできるシステムです。もう一つが日本のシステム

医療システムの真似をしようする政策が何度も打で医師自身が病院を作ることができるシステムとち出されました。ところが、大きな改革で成功しいうことになります。分類のアルゴリズムの第 2たものは一つもありませんでした。アメリカの病段階は、専門医にセカンダリケアへのアクセスを院に倣って病院を「ハコ貸し」（日本では「オープ保証する方法の違いによって分類したものです。

ン病院」とよばれました）にしようという試みもこの分類の理論的意味は、医療システム間に存ありましたし、診療所で入院治療しないようにし在する多様な差異を、2 種類のパラメーターの値ましょうとか、そういう様々な政策誘導があったの違いに還元したことにあります。

のですが、少なくとも 1980 年代までに行われた

興味深いことに、20 世紀の初頭頃に、イギリス

改革は、ことごとく挫折することになりました。

においてもアメリカにおいても日本においても先

日本のシステムの構造の基本を踏み外すような方ほど述べたような分類の特徴がほぼ同時に現れて向に引っ張る政策は全部失敗したのです。

くる。そして、現れてきたあとに 100 年くらい変たとえば、病院を「ハコ貸し」にするという改化しないのですね。それまでは、いろいろな医療

革は、医師会が熱心にやり、各地にある医師会病システムがあったのですけれども、20 世紀におい院はこの改革の所産なのですが、徳山病院などのて 3 種類くらいのシステムに収斂してくるのです。

少数の例外をのぞけば、それらの病院は短期間でそして、いったんできあがったものはずっと変化

医師を直接雇用する病院へと転換せざるを得ない

しない。

状況に至りました。日本の中では日本医師会は非

日本の政治や行政にかかわる人々の間では、日

常にパワフルな圧力団体というイメージを持たれ本の医療システムは、永らく前近代的な医療シスていますけども、この事実は、日本の医療システ

テムだという意識が共有されていたので、特に戦ムの構造は、医師会の力でも変更することができ

図２

原理分類のアルゴリズム

原理分類のアルゴリズム

医師が専門医と一般医に分離されているか？

noyes
病院供給が医師自身によって行われるか？

noyes
イギ リ ス 型

日本型

ア メリ カ型

身分原理

所有原理

開放原理

専門医／一般医

専門医

専門医

病院と診療所の機能差

明確

不明確（病院外来および有床診療所の発達による）

明確患者の受療パターン

制限的

非制限的

制限的

医師の身分分離74

なかったことを意味しています。20 世紀の医療史

は、これまで述べてきた英米両国の医療システム

を振り返ってみると、医師会だけでなく、行政もとの比較から抽出される日本の医療システムの特国民も、かなりの程度敷かれたレールの上を走っ

質から説明できます。そして、それが 100 年くら

たのだというのが私の認識です。

い安定していたというのがこれまでの私の議論です。

また、日本の医療システムの特徴の一つは、いわゆる「フリーアクセス」、すなわち患者がどの医３

師にかかってもいいということです。これは、日本で当たり前ですけど、イギリスなどでは決して当たり前ではない。かかりつけ医の事前登録が義これまで述べてきた 20 世紀の医療システムの務付けられているなどかなり制約がある。また、あり方が終焉にさしかかっているというのが次の

日本では病院に大きな病院外来部門がある。その話になります。ここからやや政策的な話になりまため病院と診療所の機能分離が日本では明確に行すが、それに先立って、その三つのタイプの医療

われてきませんでした。それは日本のシステムをシステムっていうのはそもそも何のためのシステ

考えれば当然起こることです。さらに私立病院がムだったかについて一言でおさらいしますと、「治

やたら多い。だいたい病院数の 6〜７割、病床数

療を合理的に行うためのシステム」だったというの 5 割くらいが医師自身によって所有されていることになります。病気になるまで何もしないで、病院及び病床ですが、こういう種類の病院という病気になったら治療して、後遺症があろうとなかのはヨーロッパやアメリカにはほとんどない。ア

ろうと知りませんというのが治療の論理です。つメリカでは「ハコ貸し」ですから、医師ではない

まり、治療に合理的なシステムとしての医療シス

主 体が建て ていま す。ヨ ーロッパ ではだ いたい

テムとは、病気に対して他の手段よりも治療によNPO や公的なセクターが建てています。だからテる対処を優先するシステムのことなのです。

レビドラマに出てくる、札束を振り回す「院長先20 世紀の初頭あたりの状況を考えてみると、病生」などというのは、完全に日本的です。さらに、気の中心は圧倒的に感染症でした。感染症は部分

日本には、小さな病院がやたらあります。それは的には防げますけど、防げないものはいくらでも誰でも病院を作れること、自分の実力に応じて、あって、また感染症の治療の予後は、治るか死ぬ

10 床でもいいし、500 床でもいいわけです。そうかという比較的単純な経過を辿ることが多いこと

すると結果的にはすごくピラミダルな構造になりから、後遺症とはあまり関係ないことになります。

まして、病床は分散的に分布することになる。病したがって、感染症の治療を中心とする疾病が中床が施設間に分散するのですね。さらに、高額の心の世界では、人々の健康を守るもっとも有効な医療機器というものも日本に集中している。その方法が、予防でもなく、リハビリや介護でもなく、理由は簡単で、小規模病院や診療所が持っている治療であると考えられても決して不思議ではありからですね。日本は診療所がセカンダリケアに手ません。たとえば、インフルエンザって一度流行を染めているので、病床が分散的であるというこし始めると防げないですよね。みんな今回すごくとにリンクして、当然のことながら医療機器も分恐怖しているのですけれども、そういうふうな病

散的に分布しています。結局日本の医師は、勤務気であれば実は治療というものが非常に重視され医と開業医という、勤務形態の違いはあっても能てもおかしくない部分がある。

力的には同じなのですね。主治医が不定というのけれども今の病気の中心は 20 世紀の後半ぐら

は、どこにでもいけますから当然のことでありまいから大きく変わってきています。生活習慣病とす。

か成人病とかよばれるような、簡単に言えば一度このような日本の医療の特徴だと言われるもの

かかると根本的には治らない病気が多くなりまし75

た。さらに高齢化というファクターが大きい。と活に関する諸情報を収集することが前提となりまいうのも、今の医学では老化は治せないからです。

す。そして、そのような情報は、主に、その人が要するに、年を取ってくれば病気という名前は付

暮らしてきた生活環境にあります。とすれば、医かなくても、あちらこちらガタピシくるわけです。

療をする場というものも病院のようなある種特別

そのガタピシくる部分というのは治せないのです

な隔離された「ハコ」ではなくて、その人の生活ね。たとえばリハビリテーション。医師たちは次している場、あるいはそれに近いところに徐々にのように考えています。若い方がある障害を負っ移っていくことになる。今の厚労省も在宅医療をてもリハビリをすることで障害がなくなっていく。

推進する側に回ってきていますけれども、これは強度なリハビリをしてでも元に戻そうとします。

ある意味必然です。在宅で医療、病院にいる時間

しかし、高齢者に同じことをすると、リハビリのをできるだけ短くするという方向というのはある

負担の結果として別のところが壊れたりするので意味目標の転換に伴って当然発生する。

すね。だからあまりやり過ぎてはいけないわけで

例えば病院の中にいる専門医ではなくて在宅ですね。ほどほどにリハビリをして全体の機能はち

すと主人公は治療する側、医療側の主人公は医師

ょっと下がるけれどまあいいか、というあたりで、ではなくて看護師になります。訪問看護師という全体のバランスを考えて収めるというやり方をし制度がありますけれども、訪問看護師の役割が圧なければいけない。

倒的に大きいです。それから、保健師というのはこのような状況の中で、健康の目標というもの

何しているかわからないと普通思われていますが、を考えると、治療するだけでは歯が立たない広大

実はその役割はすごく大きくなってくるのです。
QOL が医療の目標ということになると、介護そな領域が生じてきていることがわかります。
簡単に言えば、治療に対して合理的なシステムの他の生活支援サービスと医療は、究極的に同じである必要がなくなった時点で、目標の変化に応目標を有する社会サービスということになります。

じたシステムに組み変わらなければならないのでこのとき、保健を含む医療と社会福祉が、真に人すね。もちろん病院は残りますし、診療所みたい

びとの QOL を支える一つの社会システムへと統な制度も残りますけれども、全体のシステムにお合される可能性が開かれてきます。近年よく使わけるサブシステムとしての役割が変わっていくとれるようになってきた用語に「包括ケアシステム」

いうことになります。今どういう方向に医療が進というのがありますが、ここでその意味を、QOLもうとしているのかというと、一番大きな部分は、を目的として統合された健康システムのこととしその目標の変化です。

て理解すれば、まさにこれが 20 世紀的医療シス

私は新しい目標を、広い意味での QOL と理解

テムの時代が終焉したあとに現われる新たなシスしているのですけれど、これは、医学的な意味でテム候補の本命であるといえるでしょう。

治らないという場合にその人が、治らない中でど保健・医療・福祉が包括ケアシステムの下に統

ういうふうにこれから生きていくかということが合されてゆくダイナミズムを考える際に、もう一

一番大きな問題だということです。本人の生活をつの医療側の論理に由来するダイナミズムについどうやってよいものにするか、そのために医療はて考えておく必要があります。それが、病院の高

何をしなければならないのか、というアプローチ度化です。先端医療にかかわっている病院は、時に変わらなければいけない。だから当然医療の目代が下るにつれ、より高度かつ濃厚な治療を求め標というのは、QOL＝生活の質を土台にしたもの

られるようになってきています。この状況で、治になるといえます。

療の必要がないのに患者が残っていると財政的・

QOL というのは考えてみればわかりますけれ

経済的に大きな損失が発生することになります。

ども、本人の生活を改善するためには、本人の生

経済学の用語を使えば機会費用が非常に大きい状
76

況ということになります。このため、欧米先進諸別にその地元で受けなくてもいいのです。しかも国では 60 年代から平均在院日数が徐々に短くな

入院期間は短いですから、ちょっと何日かというってきています。これに対応して病床数も全体的ことでしたら、先端的な病院を全国にいくつか置に減ってきている。要するに、社会が病床といういておいて、そこで全部やればいい。そういうよ

ものを利用する時間自体が短くなってきている。

うな構造に変わりつつあります。

これは、人びとの病気の罹患数の変化が相対的にこの点はすでに医師自身が何となく気が付いて緩やかであるとすれば、まだ病気が治っていない

いて、ここで仕事をしていても先がないというふが、先端的な病院にふさわしい濃厚な治療を必要

うに思いはじめている。すごく先端的な病院で治とするわけではない慢性期・維持期の患者が病院療するか、在宅の方をやるか、総合医と言います

から放出されるということを意味しています。日が、そういうような医師をやるかというなかで就本の場合、欧米諸国で 1960 年代から進行してい業地の選別を始めています。そうなると自治体病たこの波に 90 年代ぐらいまで乗れずにいたので、院の役割というのが何だかわからなくなってきま

今日濃縮された形でこの問題が起こっているのです。何でもそうですけども、中間的な存在をどうす。いわゆる「介護難民」が大量発生するのでは設計するかというのは、政策上すごく難しい問題

ないかといった危惧は、このダイナミズムの副作です。私が思うに、向こう 10 年くらいは直ちに用として生ずる社会的コストが一時期に集中的に潰れないようにして、その間にそれぞれの病院が現われることに対する危惧であるといえましょう。

果たしうる役割というものを見つける時間を与え

この病院の高度化という医療の論理が包括ケア

ること、そして地域の実情にあわせた多様な着地システムにとって重要なのは、この論理が、QOL点へ着地させることが肝要ではないでしょうか。

とは全く異なった理由で、患者をより在宅へ、またとえば、多くの地域病院で救急医療は残るでし

た地域へ移動させて行こうとするものであるといょう。この救急機能のように地域に置いておかな

う意味で、包括ケアシステム化の促進要因の一つ

くてはいけない医療機能はなんしょうか。自治体となっているからです。

病院の側としても、それを見定めて、そこに特化して生き残ってゆくことが主要な課題となるのでかくして、今日の健康システムは、患者ないしはないでしょうか。

高齢者を在宅・地域に積極的に引っ張ってゆこうとする力と、その反対の極にある病院が、患者を医師と患者の関係についても、この包括ケアシ

病院の外、結果的に在宅・地域へと押し出してゆステム化の流れは、医師の権威は今後とも低下しこうとする力の合力によって、包括ケアシステム

こそすれ、再び高まってゆくことは困難であると化の道を歩んでいるとみることができるのです。

いうことを示しています。20 世紀の医療において今日の話の冒頭に戻りますと、医療にみんな不治療が特別の重要性を有していたことに対応して、安を感じるようになっていると申しましたが、こ

20 世紀を通じて、治療の中核である医師の権威がのような大きな変動の中にあっては、不安になる

凄く高くて、「依らしむべし、知らしむべからず」のはある意味当たり前だといえるのではないかとというような側面を持った存在で、医師−患者関思います。

係と社会学でいいますけど、非常に権威的な関係

自治体病院の危機を例に考えてみましょう。ことして成立していました。しかし、健康システム

れらの病院は、実のところ、本当に先端的な病院における治療の価値自体が、相対化されつつあるではないのですね。自治体病院というのは地域の今日的状況は、医師の存在価値が将来にわたって

住民たちにとってはすごく先端的かもしれないけ

低下し、また限定的なものとなるということを展

ども、本当に難しい症例については扱えません。

望させるものです。

本当に難しい症例だったら、救急でないかぎり、

かつては医療政策について医療社会学などが告77

発していたのは、医師が「偉そう」にしているとかったというのもあって、ある程度守られたといいうことだった。だから、いかに医師から患者がうこともあったようです。泰阜村も隣に飯田市と収奪されない仕組みを作るかということが焦点でいう地域の中核市があるのですが、そこや隣接町した。ところが、関係がこういうふうに変わって村との合併はしませんでした。村の人たちは半ばくると、実は医師・患者ともに互いを収奪する可自虐的に「自分たちの村には三つないものがある」

能性があるということを考えるということが必要と言っています。国道・信号・コンビニがないと。

になってきます。

言われてみると、確かに一つもコンビニや信号がない天竜川沿いの村です。
加えて、同村の特徴として、高い高齢化率（65４

歳以上人口の割合）があります。同村の高齢化率
これまで述べてきたことをひとまずまとめると、は、現在 38％で、この数字もそれ自体大変なもの

人々の健康を守るこれからの社会システムは、従ですが、さらに凄いことに、2005 年を頂点として、

来のような治療中心の医療ではなく、保健・医療・

高齢化のピークをもう過ぎているのです。同村の福祉が連携しあいながら、人々の生活（QOL）を

人口ピラミッドをみると、団塊の世代が少ない構支えるものにならなければならない、ということ造をしています。この世代の多くは都会にゆきまになります。

した。このため、そこに人口の膨らみがありませとすれば次の問題は、このようなシステムは誰んから、高齢化率はこれから上がらないというわ

がどこでどのように担うのかということになるでけです。このことは、この村が、1970-80 年代かしょう。基本的な問題意識としては、人々の健康ら過疎の村として存在してきたことと裏腹の関係を支えるために地域社会が果たすべき役割は何か、にあります。そして、この村は、高齢化のピーク

またそのために地域社会をどのように形成すればを過ぎて、今度はさらに急速な人口減へと向かい

よいのかということです。

つつあります。

このような問題意識に基づいて、私が少しずつ

このような泰阜村ですが、この村において大変勉強しているフィールドの一つが、これからご紹

ユニークな医療・福祉行政が行われてきました。

やすおか

介する長野県下伊那郡の泰阜 村です。この村は、
田中康夫氏が長野県知事だったときに、一時期、

まず、国の作った制度を独自にカスタマイズしてこの村の村長宅に住民票を置いたというニュース

9 割負担したあと 1 割自己負担というしくみにな

で話題になりました。ここは 1980 年代から在宅っていますけれど、その 1 割自己負担の 6 割を村

福祉の村づくりを意欲的に進めてきた村として全側が負担することになっているのです。さらに、

国的に知られている村です。すぐあとで述べるよ介護費の介護給付には上限がありますね。たとえ

うに、現在の日本の都市部とは実情がかなり異なば、要介護 3 で、26 万 7 千円、要介護 5 で 35 万っていることもあり、研究を進めてゆくためには、8 千円とか。そういうように利用限度額があるの

他の様々なタイプの地域社会との比較が必要になですけれど、それを村の判断で撤廃して、それ以ってくることになりますが、いずれにせよ、次の上のサービスを受けた人には村が全額負担すると時代の健康戦略、広い意味での医療を含んだ健康

いう「上乗せ」のサービスをやっています。それ

システムのヒントを見出そうと考えて掘っている以外に、介護保険でカバーされない様々なサービ

フィールドの一つです。

ス（それは「横出し」というんですけど）をやっいる点です。介護保険制度というのは、保険料で泰阜村は、人口約 2 千人。長野県は「平成の大ています。医療の方も、受診 1 回につき自己負担合併」の中で、あまり基礎自治体が合併しなかっはどんなに高くても 500 円で、5 回以上受診するた県です。当時の田中康夫知事が合併を奨励しなと無料になる。村職員の説明では、1980 年代から
78

積み上げてきた高齢者福祉が、介護保険制度が始療福祉政策は、村長と診療所所長が合意すればすまる 2000 年の時点ですでに介護保険制度よりもぐに実行できるのです。このような意思決定の構充実した内容のものだったので、介護保険制度の造は、網野先生による改革の所産であるといえま

方を、村の水準に引き寄せたとのことでした。

しょう。

さて、これをやったら財政が瞬時にパンクする

また、職員で保健師が保険福祉係長でいるのでだろう、と思われるのではないでしょうか。とこ

すけど、この保健師を中心に、同村に勤務する 2

ろが、事実としては、長野県は全国で 1 番老人医

名の保健師が村の 2,000 人の健康状態を都市部に療費が安い県で、その 1 番安い県の中に約 120（ 合比べるとはるかに正確に把握しているようにみえ

併前）の市町村がありますが、泰阜村は 115 番目ます。村には 20 くらいの集落があるのですけれあたりにいる最も医療費が安い村の一つなのです。

ど、「 このおばあさんはそろそろサービス要るな」、

だから、その医療費の財源の国保税も全国に比べとか、「 隣のばあさんからまだ飯食わせてもらえるてかなり安いのです。つまり、どんなに使ってもな」、とかそういうことを具体的に把握しているわ

いいよ、といわれて村民が介護サービスをジャブけです。だから、介護保険制度の要介護認定のよ

ジャブ使っているかというとそうでもない。実は、うなものは必要ないほどです。システマティック

村人の振る舞い方がそういうサービスを利用するなものに依存しない形で、事実上、誰にどういうことに対して抑制的なのです。一方で、在宅死亡

ようなサービスをしなければいけないかについて、率が大変高くなっています。全国でいま在宅死亡

何となく社会的に了解があるわけです。その全体率の平均は 10％の前半です。泰阜村でも大部分はを行政保健師がつぶさに把握している状況になっ病院で亡くなりますけど、3 割から 6 割くらいがていると福祉サービスは、大変効率的にできるの在宅で亡くなっているのですね。

ではないでしょうか。その人に必要なものやサー

泰阜村の在宅福祉の村づくりは、1980 年代に、ビスを、必要な量だけ渡すということが正確にで

網野皓之医師が村の診療所に赴任したことが契機きるからです。この点、介護保険制度における要でした。網野医師は、「風邪は薬では直りません。

介護認定制度というのは、それができない場合の、家で酒飲んで寝ましょう」などと書いたものを玄

次善の策としてのシステムなわけです。

関にかけたりして、不必要な受診を抑える一方で、泰阜村は、行ってみると都会的な価値観からみ地域の各戸を手製の入浴車を仕立てて巡回したりれば本当に何も無い村で、村長がご自分で言ってしました。彼が考えていたのは、医療をやるからおられましたが、実際、そこに住みたくないって金がかかるので、医療よりも福祉をやろう、とい思った人たちが大量に出て行ったあとの「出涸らうことです。医療費を抑えて福祉に財政資源を移し」みたいな村ですけれども、残った方々は自分転するようなことをしたのですね。

がどうなっても大丈夫という安心の中で暮らして網野医師が泰阜村に勤務したのは 1984 年からいるようにみえるわけです。村長によれば、基礎

1996 年の間でしたが、今でも村職員や村民から尊年金 5 万円で本当に暮らせるとのことです。ほと敬を集め続けています。このことからもわかるよんどお金要らない、そういう村なのですね。サー

うに、大変カリスマ的な人物でした。彼は、福祉

ビスの在り方が、必要なところには使うし、必要の村づくりを、おそらく職権をはるかに超えて、ない人には抑制的に振舞ってもらうという形で存人物の力で実行したのです。現在、泰阜村では、在している。その結果として、在宅である程度、診療所の所長が社会福祉協議会の副会長で、村長

安心して暮らせるという状態が実現しているのでが会長ということになっています。この村では、す。村長によれば「安心して徘徊できる村」とい社会福祉協議会と行政と診療所が一体の組織になう目標があるそうですが、この村だったら実現でっているのです。したがって、この村では保健医

きるかもしれません。
79しかし、この種の山村の人口は、日本の人口全

それが、介護認定を受け、そのサービスが入るこ

体からみればごくわずかで、大部分の人たちは都とで、世話を焼く人たちがさっといなくなって、会で暮らしているわけです。ですから、泰阜村が家族だけになってしまうんです。介護問題の中で、どんなに素晴らしくても、都会でできなければそ

行政がやるべきか家族がやるべきか、みたいな議の意義は限定的なものにならざるをえないでしょ

論ってすごくあるのですよ。行政がサービスしなう。ただ、この村の活動には、良い保健・医療・

いと家族の負担が重くなってこれ以上できないと福祉行政をやるうえでの普遍的なエッセンスが含いうような議論になるのですけれど、実は、それまれているようにも思われます。その農村共同体

は介護サービスが入って、世話を焼いている人たが生きているとか、意思決定がすごく速いだけのちがいなくなったあとの世界なのです。介護サー

組織の小ささがあるとか、いろいろな条件に恵まビスが入る前は、「しょうがねぇな、あのおばあちれている要素がありますが、このエッセンスの部

ゃんは」とか言いながらやっているのですよね。

分だけを大都市の郊外の地域に埋め込むことがで

たとえば、おばあさんとかが外に出てフラフラしきないだろうか、ということを考えています。

ながら歩いていると、危なっかしくて見ていられ

一方、一橋大学のある国立市は、泰阜村で機能ないと多くの人は思うでしょう。その中の何割かしているコミュニティが機能していない街だと私は「大丈夫？おばあちゃん。」とか、声掛けする。

は認識しています。どういうことかと言うと、ボ

そういうことの延長線上に存在していたわけです。

ランティアや NPO やりますというと手を挙げる

要するに「ほっとけない」わけです。つまり、う人はたくさんいるのですけれど、その人たちにおまくやれば介護保険というのは家族と行政とコミ隣さんの顔知っていますかって聞いたら「知らなュニティの三者で分担できるのです。

い」って言うのです。つまり、国立の人たちは、

たとえばこんな手が打てるという一案ですけれ

アソシエーション型の組織を作るのは得意ですけ

ども、原則として要介護 2 までは介護保険を利用

れど、コミュニティ型の組織は苦手といいますか、

しません、ということにすることが考えられるか

要するに、付き合いたい人とだけ付き合う人たちもしれない。そうすると大体ですね、介護保険のなのですよね。もっとも、南部の谷保の方と中北給付費の 3 分の 1 くらいが節約できるのです。こ部の「新住民」ではずいぶん文化的背景が違ってれを要介護度 4 とか 5 の方に上乗せする。今 4 といるので、十把一絡げにはいえないことですけれ

か 5 の人は、介護サービスの給付限度がありますども。

けれど、24 時間ヘルパーをつけると月額 100 万

ただ、プライバシーをお互いに権利で守り合っ〜120 万くらいかかります。その介護サービスをて、お互いに見せないようにしている状況では、

全部ヘルパーで、サービスで代替しようとすると、

結局、行政がルールを設けて要介護認定をして、毎月 70 万くらい出費が要るのです。その差額分

やっていかざるを得ない。その仕組みに何とか風を何年にもわたって支払うことができる人はほと穴を開けることができないだろうか、ということんどいませんので、ここは事実上家族が埋めるこを考えています。

とになる。これが、高齢者や介護する家族の不安

これは高知市の事例ですが、認知症の方の調査の源泉になっています。ここの部分を、上限を撤ですけれども、認知症で介護保険制度が認定され廃することによって行政でやる。程度の重たい部

る前は、ものすごくいろんな人たちが世話を焼い分に重点化して、その代わり軽い部分についてはています。家族だけではない。民生委員がいて、コミュニティで何とかやっちゃいましょうという

床屋のおばちゃんとかがいて、2 軒隣り喫茶店のことです。ただ、コミュニティの人たちは、自分

人とか、銀行員だとか、商店街の人々とか、そうたちの生活がそれでは成り立たないとなったら撤いう人たちが寄ってたかって世話しているのです。

退する人々でもあります。だから、一人に大きな80

負担はかけない。大きな負担の部分は行政でやり

地域社会の側からみてみますと、防災・防犯・教ながら、それ以外のところをコミュニティが持つ育・スポーツ・その他まちづくりの様々な部面とスタイル。こういうやり方ができれば相当良好な同じ構図に置かれているということがわかるので状況が作れるだろう、と考えています。

はないでしょうか。すなわち、医療ないし健康のしかし、今、国立市でそのシステムを本当に導場合、地域社会の支えがあることが、人々の健康入するとどうなるかというと、悲惨な目に合う要を増進してくれます。したがって、人々の健康の介護 2 以下の人たちが大量に出てきてしまいます

増進のために、健康システムは、地域社会を耕すね。コミュニティの支えができていないので、実役割を担わなければならないのです。このような行できないのです。そのために、コミュニティを健康システムと地域社会システムとの相互依存関

作らなきゃいけないというのが、在宅医療を、在係は、防災、防犯、教育、スポーツなどの諸分野

宅介護を、広い意味での健康づくりを、効率化すと地域社会との間にもみられるものではないかとる上で非常に大きなポイントになる、というふう思います。そして、多様なチャンネルで地域社会に考えているわけです。

が耕されることによって、それぞれの領域はより大きな恩恵を受けるという構造があるのだと思い

このコミュニティの力を最大限に活用する専門ます。

職というのが、医療の方にいます。保健師とよばれる人たちです。保健師というのは、元々、こう先ほど少しふれた高知市では、「いきいき 100いう仕事をしていたのですね。けれども、最近す歳体操」という体操の普及運動をやっています。

ごく影が薄いのです。今、制度的には地域包括支

これは、介護予防体操の一種ですが、パワーリハ

援 センター という 制度が できまし た。こ ういうよりも軽い強度の筋トレと考えていただいて結構

様々な健康問題について包括的に相談に乗る窓口です。2、3 段の段差を上がるのが大変だったおばとして、全国の自治体に作られて、その中に保健あさんが、その体操を週 2 回やることで楽に上が師さんもいるのですが、あまり機能していないのれるようになったとか、そういうことが口伝いにが実情です。でも、彼女らがうまく機能すると状広まりまして、現在では非常に浸透して市内 200

況が変わっていくかもしれない、というふうに考箇所以上でやっています。その結果、何が起こっ

えて、国立の保健師さんなんかとは勉強会みたいたかというと、体操をするために、公民館とか、なのやろうか話をしているところです。

どっかの民家とか、学校とか、病院のロビーとか、商店街の空き地とかに集まるのです。そして、集まって体操したあとお茶するのですね。適当に楽５

しく、集まって過ごすのですが、その中で、意見やや結論的めいたことを言いますと、次のようの交換や情報の交流が行われています。そこに防になります。1）およそ 1 世紀におよぶ安定的に犯協会とかがやってきて、オレオレ詐欺気をつけ

医療システムが存在していた時代を終えて、現在、

ようね、とか言うわけです。そのような形で、ど医療は、人々の健康を支える広範な活動の一つのんどん利用されています。さらに、独居老人みた領域へと移行しつつあるということ、2）現在のいな人たちに声掛けをして、「外なんか出たくな

医療の世界に充満する不安や不信は、この従来のい」と言うような人に「健康づくり一緒にしまし医療システムの存立基盤が失われたことを背景とょう」と誘うと外に出てくることがあるのです。

しているということ、3）新たに成立する健康シ

そうすると、そのおばあちゃんなりおじいちゃん

ステムにおいては、地域社会の果たす役割が重要なりが今どのような暮らしをしているのかというになるだろうということです。

ことがわかってくる。泰阜村みたいなところです

このような医療あるいは健康をめぐる状況を、と、プライバシーが元々無くて、隣のおばちゃん
81

とかがドカドカ入ってきます。だけど、都会ではそうだとすると、「認知症になったら大変だ」と家の中に踏み込めないわけですから、引き出して思うこと自体が、解決不能な不安からくる社会的

こなきゃいけないわけです。引き出してくるためなコストを生む状態だと思うのです。そうならなの一つのツールとして健康づくりが機能している

いようにするためには、「認知症になっても安心わけです。その結果として、実は防災だとか防犯だ」という状態を作らなければならない、「認知症

だとか、さまざまなことに影響が派生するというになりたくないけれど、なったらなったで人のおことが起こってくるわけです。

世話になってもまあいいか」という状態をうまく

高知市は、元々そういう気運のある街ではなか作らなければいけない。実はこれは地域づくりをったそうなのですが、高知のカリスマ的保健師で通じてしかできないのですね。認知症の方々は、ある吉永智子さんが、一歩一歩、非常に上手に手体が元気な方は多いので徘徊したりするわけです。

順を踏みました。そして、高知市の保健師たちをそれを全部家族でみるということになると、家族

その目標のために一丸にまとめ上げました。今、がぼろぼろになるわけです。そうなると、結局、高知市だけでなくて全国で 5、6 箇所の自治体に

どこかの施設に入所させることにならざるを得な

その体操のプログラムが飛び火しました。岡山県

い。もちろん、施設が一概に悪いわけではありまの津山市だともう 50〜60 箇所でやっているといせん。中には、意欲的な介護を実践している施設う話です。そうした体操プログラムみたいなのががあり、その中にはそのような挑戦を支えている

あって、そういうようなやり方でもって地域づく

優れた介護職員たちが存在することはたしかです。

りと健康づくりを一体化していく。

ただし、少なくとも多くの老人は、もともとそれさらには、これから高齢化がもっと進む状況でを望んでいるのではないということも事実です。

非常に大きな問題は、認知症なのですね。これは清水市で優れた施設介護を実践している理学療法

泰阜村長の「安心して徘徊できる村」構想ともか士の高口光子さんが認めているように、「 小学校の

かわっています。認知症について、今都会で起こときの作文で、将来要介護度 3 位になって老人ホっている問題は「隠す」ということなのです。今、ームに入るのが夢です」などと書く人はいないの

地域包括支援センターなどで認知症の相談を受けです。

ているのですけれども、みんな相談したがらない。

そうではなくて、街の中で、認知症の方を抱え「うちにはそんなのいません」みたいな話です。

て、面倒くさいけれども時々、見守りをみんなが

つまり、家族が背負い込んでいるわけです。それして、「自分も見守りしているのだから、自分が認を何とかしようとして、今よくやられているアプ知症になったときもよろしく頼むよ」、というようローチが「プライバシーは完全に守りますから、に、認知症をそのコミュニティの中で消化するこ

こっそり相談してきてください」という形のものとができれば、私たちははるかによい暮らしを手です。そうするとどうなるかというと、やり取りに入れたことになるのではないでしょうか。

の中で、やっぱり認知症の患者というのを隠さな

実際、この問題は 15 年くらいかけて、本当にければいけないのだ、という認識が強化されてし大きな問題として大都市郊外にも波及してきます。

まうわけです。そうすると、認知症じゃない人た

団塊の世代の方々を想定して、15 年後くらいを目

ちがどう思うか。「認知症になったら大変だ」「自標に、手を打っていかないと、認知症でものすご

分は絶対に認知症になりたくない」と思うわけでく不幸な状況が生まれると思います。そうならなす。確かになりたくはない。だけども、認知症といような仕組みをどうやったら作れるかというのは、脳の老化の一部と考えれば、究極的に防げなを考えると、その答えは、おそらくコミュニティ

い要素があって、80 代くらいになると 3 割くらいの中にある。

の人が認知症抱えるのです。

私は、地域社会研究会という研究会の世話人を82

やっているのですが、この狙いは、地域社会からせん。日本に似たタイプのシステムというのは、利益を得、それゆえに地域社会を耕すさまざまな

日本と韓国と台湾ですが、20 世紀というより、非領域にかかわる研究者・実務家が、問題意識を共

常に大きなスパンをとって考えられるだけの長い有することで、部分利益にとどまらない政策の方

近代医療の歴史を持っているところは日本だけで、向性を見出すことです。

残りは全部ヨーロッパと、それは歴史的な経緯もこのような研究には、実践・学術両面で難しいあるのですが、もともと専門医と一般医に対応す課題が多くあることも事実ですが、方向としてはる医師の身分分離が 19 世紀からあるのですね。

正しい方向を向いて議論しているのではないかとイギリスではそれを専門医に当たるコンサルタン

は思っています。いずれにせよ、今日こちらにいトと言っていましたけれど、大卒の医師を中心とらっしゃる皆さんとも連携を深めながら、少しずするグループです。それに、あと一般医というのつ議論を前に進めていきたいと思っております。

は元々、薬の雑貨商のギルドの末裔ですね。その私の報告は以上です。ありがとうございました。

違いがあって、住んでいる場所がすごく違っていました。そのあと 20 世紀になって、上の方のク
ラスの医師がその病院が立ち上がって、メディカ【質疑応答】

ルセンター化する中で、そこを握り、それで、一緒にテイクオフしたわけです。専門医になった経

尾崎：興味深いお話をしていただきました。まず

緯はそういうものです。

発表に関する質問がありましたら、どうぞ。
高津：福祉国家の形成っていうのは、そういう民
上野：21 世紀の診療体制で、イギリス型、アメリ

主政治形の類型とどう関わってきたのでしょうか。

カ型と、日本が、ドイツとはどう違うんでしょう？
猪飼：私が考えている医療システムの三つの類型
猪飼：ドイツはイギリス型になります。

は、医療保険に対して中立的な概念なのです。
ある種医療保険の発達史のような区分っていう

上野：完全にイギリス型ですか？

のが、実は福祉国家化の大きな要素になっている
ところでは密接に関わるのです。医療保険が成立

猪飼：少し違う部分はありますが、専門医と一般して、それがフルカバレッジになっていく過程で、医が分離しているとう点で完全にイギリス型と同

どんどん医療自体のボリュームが大きくなる。パじです。ただ、専門医の開業が実はあります。そイが大きくなっていって、国民経済に与えるイン

こで少しバリエーションがありますが、一般医がパクトなんかもどんどん大きくなっていくんです

セカンダリケアにアクセスできないところが分類

けれども、その変化にも関わらず供給システムののミソなので、その点からして一応イギリス型に構造が変わらなかったということです。私の議論分類できるというふうに認識しています。

は、その変わらなかった供給システムのところを抽出しているものなのです。

上野：韓国やドイツ、オーストリア、それぞれにその点からいえば、日本の福祉国家論であると関わっておられたということで、どちらなのかとか、医療保障（社会保障の中の医療部分を指す）

思いまして質問しました。

は、医療供給の面をほとんど議論してこなかったといえます。

猪飼：オーストリアもそうです。実は、アメリカ

だから、エスピン・アンデルセンの福祉レジーに似たタイプのシステムはアメリカにしかありま

ム論が典型ですけども、彼の類型論は基本的に年83

金や社会手当でやっているのです。年金や社会手ているということを説明させていただくことにし当というのは、医療のように供給システムを必要ます。

としないところに特徴があります。ですから、そ

私が医療の歴史を分析し始めたのは、1990 年代の限りでは供給システムというものを考えなくての後半でしたが、そのときでも一番優れていた研いい。

究成果といえば、川上武の『現代日本医療史』と他方、福祉国家論の中で、十分に供給システム

いう 1965 年に出たものだったのです。彼のスタへの配慮をしようとすると難しいことになります。

ンスは、「開業医制」というものを軸として日本のというのも、供給システムは、人の設計意思を超

医療史を書くというものですけれども、「開業医えたところで存在する歴史的存在だからです。マ制」とは何かということが、あの本にはちゃんと

イケル・モランというイギリスの研究者がいます

書かれていないのですね。究極的には、「営利」性

けども、彼は医療の議論というのは社会保障論のだというようなことを言うのだけれども、世界中中ではイギリスでも「セミディタッチド」（部分的のプライマリケアをやっている医師の大勢は開業に切り離されている）だ。だから、扱いにくいも医ですから、日本の開業医だけが「営利」的といのとして、部分的に関係のあるところだけつまみうことは究極的にはありえないのですね。戦前の食いするような形で議論されてきているという認医療を見ていくと（「医療の社会化」論という議論

識を示していて、そこは私も賛成なのです。今のに包摂されるのですが）、川上さん自身は自分の議

医療の変化は、保険の部分で起こっているのでは論は「医療の社会化」論とは違うと言っています

なくて、供給システムの部分で起こっているのでが、広い意味での「医療の社会化」論という言いす。それに引きずられて保険制度が変わっている方をすると、その議論というのは、究極的には開のですね。だから、今までの我々の医療政策の議

業医というのは非常に営利的で、言ってみれば貪

論の伝統というのは、保険のことばっかり議論す

欲でなければならないような形で存在していて、る。そうすると、給付の公正な負担とかね、公正

その結果として、日本の医療というものを反公共な配分とか、そういうことしか議論できなくて、的な存在にしてしまっているという論理だったのよりよいシステムを考えようとか、別の何かを考ですね。けれども、実際に日本の歴史を見たとき

えようってことができないんですね。別の何かをに、開業医の対立項として想定される公的医療を考えなきゃいけない時期に今来ている、というの考えたときに、公的医療が公共的だったかといえが私の認識なのです。

ば開業医より公共的だったとはいえなかったのですね。たとえば、戦前の公立病院の診療代と開業

高津：ドイツの場合には、労働者的な性格の医師

医の診療代を比べると、公立病院のほうが高いくの方がかなり目立っていて、例えば医師がストラらいなのです。ヨーロッパやアメリカの病院は、イキするなど、日本とはまったく違うイメージを診療代タダという伝統をもっています。これは「施持ってしまうわけですね。そういう意味で、日本療」といいます。自分では入院しないお金持ちのでは開業医システムというのがベースになって、スポンサーが背後にいるのです。日本の場合は、社会的に組織された中に医師が入っていくというそのような人がいなかった。にもかかわらず、病のではない形になっているように感じますが。

院は作らなければいけない。そうするとどうなるかというと、患者から金を取るという話になって、

猪飼：ご指摘の点は、私の歴史研究の出発点とも

最終的には公立病院は、あまり公共的でない存在

関わっています。そこで、我田引水的なお答えのになっていった。その結果、どちらかといえば開仕方で恐縮ですが、以下、伝統的な日本の近代医業医の方が、戦前においては、より公共的な役割

療史と私では、公共的ということの理解が異なっを、意図せずに果たしていたことになります。
84アクセシビリティからみても、たとえば、山奥の事業としてだんだん広がっていくのですが、そなんかには公立病院は建ちません。戦前の公立一れが精一杯で、ヨーロッパや、アメリカでみられ般病院の立地を検討するとわかりますが、病床数たようなものまではできなかったのですね。それの 87％が市部にあるのです。町村部での病院展開はなぜかというのはたぶん非常に大きな問題で、がほとんどやってないのですが、そこに開業医が、究極的にはヨーロッパにおいて、なぜ救貧法が存

診療所や病院を建てていたのです。

在したのかという問題を解くのに近い問題のよう

そうやって考えてみると、日本の医療のシステに思っています。今の私にはこの問いに答えを出ム、特に開業医を中心とした医療システムというすことはできません。ただ日本に、慈善病院が広のが、反公共的な性格を持っていたかという問い

まらなかったという事実を知っているということに対して、持っていなかったという結論を出すのです。

がいいかどうかは別にして、他の主体と比較してみた場合、開業医は相対的にましな存在として存坂：ヨーロッパでは、教会などとの関係はないで在していた、ということが言えるのだと考えていすか。

ます。その意味で、川上武さんと私とでは歴史観が違うところがあります。

猪飼：ヨーロッパの病院は、基本的にキリスト教
的慈善の強い影響下に置かれていました。この点

高津：もう一つ、若干関係する質問ですが、公共は、日本の寺社が同様の役割を果たせたかという的な性格を持つ病院が、ヨーロッパにはできて、ことを考えるとより深く理解できると思います。

日本では展開できなかったというのはどうしてで戦前の寺や神社が、精神病院の代替機能を有してしょうか。

いたということは知られています。それから、ハンセン病の患者を寺社の境内においておくという猪飼：実は、江戸時代にあった小石川養生所といのはよくあったことなので、日本においても宗教

うのはかなり慈善的な病院なんですね。それで、施設と医療との間には自然な関係が存在していた「日本の病院の先駆」というふうに従来医療史なといえます。ただ、ヨーロッパでは、宗教施設のどで書かれてきたんですけれども、本当の日本の一部が分派して病院になっていくのですが、日本医療の歴史の特徴は、そういう種類の病院が広まではそうはならなかった。そこには、近代医学を、らなかったことなんですね。戦前の所得のジニ係

木に竹を接ぐように日本の文化の上にドカンと乗数なんかを見てみると、やっぱり社会自体は相当せてしまったことも影響があるかもしれません。

不平等ですよね。だから、誰かに富が集中していただ、そこは最も根本的な問題なのでなかなか解たと考えなければいけません。それが、フィラン

けないところですね。

ソロピックなお金として、何らかの形で還流する仕組みがあれば、そこには施療病院が建つ契機は

坂：階級構造などとの関係はないですか。

あったと思います。一方で、人道主義者も日本にはたくさんいたはずです。おそらく、重要なこと

猪飼：日本にも支配階級を構成する金持ちはいたは人道主義者に、富を蓄積していた人々から資金はずです。
「本間様」のような。問題は大地主たちが流れていくチャネルがなかったということでしが不特定多数への博愛をやらずに、自分の小作にょう。それがなぜかというのは、今のところ研究

対する福利厚生へと向かったということなのではされていないと思います。ただ、結果的に施療病

ないかと想像しています。たとえば、大地主は小院 ができる 基盤が まった くなかっ たので すね。

作たちと一緒に運動会とかやっているのですね。

1920 年代以降に、大都市で割引の医療を市民病院

そうした、ある種パターリスティックな構造の中85

に慈善的行為が埋没した部分はあるような気はす

もっとも、私は、それをそのまま真に受けるよるのです。ただし、一言加えるなら、日本が特殊りも、それを道具として使うことを考えています。

だと考えるのは間違っていて、ヨーロッパが特殊

例えば、地域で民生委員なら民生委員に、この地なのだと思います。ヨーロッパ以外にはそういう域でどんなふうに人付き合いっていうのが行われものはないのです。例えば、ビル・ゲイツが稼いていますか書いてくださいといったら、たとえばだお金のかなりの部分はゲイツ夫妻の財団を経由

国立市なんかで頼んだら、現状ではほとんど書け

して社会に還流することになっていますが、たとないと思います。それが、地域の人の交流とかをえば、メキシコのだれそれとか、インドのだれそ活性化させていくとします。たとえば、1 年でもれがお金持ちになったとしても、そのお金は、そ3 年でもいいですけど、たとえば 3 年やって、まの人が国を意のままに動かすためのお金になってた同じ人に書いてもらう。このように、マップをしまうのではないでしょうか。いずれにせよ、フ軸に地域における社会関係の構造や濃度をみてゆィランソロピーが西欧社会に特殊的に成立したのくことによって、研究へと結びついてゆくのでははなぜかというのが正しい問いの立て方のようなないかと思います。
おそらく、そのようにしてコミュニティを各地気がします。

で詳細にみてゆくと、コミュニティが何かという
岡本：QOL が医療の中で大切になっているが故に、問いに対して、地域によってバラバラの答えが出

コミュニティが今後大切になってくるようなお話るような気がします。コミュニティとはこういうはすごくよくわかるのですけれども、地域づくり

ものだからこうしろ、みたいな教条的な話をしてとか、コミュニティ作りとかいわれるのですが、も「学者ごときが何言ってんだ」みたいになりそ

その「できた」ということをどういうところに設うな気がするのですけれど、具体的なコミュニテ

定するか、どういうふうに計ったらいいのか。研

ィの像を一つ一つ理解してゆけば、新しい道が開究の方法論的にどうとらえたらよいのでしょうか。

かれるかもしれません。

猪飼：この点は、この場におられる方々と意見交

岡本：そうするとですね、地域によってコミュニ

換させていただきたいと思っていることです。私

ティのあり方というか、様々な条件で異なっていの方からは、私が最近関心をもっている方法があてでき上がってくるものも違ってくる。そうする

りますので、それをご紹介させていただきます。

と目指す方向もそれぞれの地域によって違ってく

木原孝久さんという人が「住民流福祉」というのる。そういうようなものを活性化させる、コミュをやっておられるのですけれども、この方が、「助

ニティ作りを活性化する、それをコントロールすけ合いマップ」というのを作るのです。今、自治るような政策とか制度っていうのは、どうしたら体あたりでは、マップを作るというのが流行っていいとお考えですか。

やっています。どこに独居老人がいて、火が出た
らまずどこそこのおばあさんを助けに行くとかね。

猪飼：私もまだわからないのですけれど、かつて、

そのレベルのものはいくらでもあるのですけれど、

私が今世話人をしている地域社会研究会に行政学

木原さんのものは、それよりはるかに詳細なもの

者の大森彌さんをお招きしたことがあります。大です。要支援のおばあさんに誰が世話を焼いてい森さんが言っていたのは、コミュニティというのるかとかそのレベルまで詳細に地図に書き込んでは、とにかく、プライバシーを乗り越えなきゃいゆくということをやっておられます。ここまで精けないっていうのが一つ絶対条件としてある。そ度が上がってくると、従来見えていなかった地域

れに、もう一つは共同作業がないとダメ、要するの姿がかなり見えてくると思います。

に一緒に何かをやるっていうのがないと絶対ダメ86

ということでした。農村のコミュニティなんかをるけれど、大きな効果を挙げていない。これに対見に行くと、今日はやれ側溝掘りだ、寄合いだとし、泰阜村では、そういう種類のことは熱心にやかいって、共同作業がもう山のようにあるのですっていないのは確かでしょう。だからある意味でね。しかも半強制的ですから、みんな出て行くわ

選択と集中をしているという認識は持っています。

けですよ。コミュニティとはこのようなものが、

ただ、そのおかげで福祉財政が結構豊かかという自然な形で設定されているかどうかということかと確かそんなことはなくて、民生費もそんなに大もしれません。それを手助けするものとして行政

きくないと思います。

とか政策とかがあるような気はするのですけれども、具体的にどうやれば自然なのかというのが一

尾崎：今回の発表は質疑討論を含めて、私たちの番難しいですね。

領域にとってもたいへん示唆的な内容を多く含んでいたと思います。その意味で、今後ともさまざ
まな研究交流を図っていければと思います。

岡本：コミュニティを人工的に作る場合にも、共同作業が重要ということですか。

猪飼：私の方でも今後とも学ばせていただきたく存じます。ありがとうございました。

猪飼：共同作業を必要とする生活課題のみつからないコミュニティはないのではないでしょうか。
その個々別々の問題を、それぞれの地域で片付けていくというアプローチで、まずはいいような気はするのです。人為的に問題を作る必要はないという気がしています。
内海：泰阜村の成功例をお聞きすると、全国の自治体が、国からの押し付けで抱える産業基盤絡みの問題があまりなくて、財政構造的に住民福祉のほうに絞れている、そういう背景を感じるわけですが、その辺りはどうなのでしょう。
猪飼：泰阜村の財政力指数は 0.17 くらいです。全
国の中でも 1 番最低ランクの財政力の地域で、有力な産業がまったくない。農業と、あとは泰阜ダムが天竜川にかかっていて、そこから少し公的なお金が引っ張ってこられるくらいです。国道が走っている、いないで相当違うようです。天竜川の川向こうに国道が走っているのですけれど、そっちの自治体は道沿いに結構いろいろビジネスがあるようにみえます。泰阜村にはそれがないのですね。基本的には貧乏だと思います。このような状
況で、泰阜村と南に隣接する天竜村でも対照をなしています。天竜村では町おこしとかを一生懸命やろうとして、いろいろフェスティバルとかをや87