南砺の地域包括医療・ケアを守り育てる会
会長 山城清二（富山大学附属病院総合診療部）

守り育てる会 山城会長

平成 27 年 2 月 21 日（土）に第 17 回南砺の地域包括医療・ケアを守り育てる会を開催いたしました。今回は、長崎県佐々町役場地域福祉課、地域包括支援センターの保健師 江田佳子氏に、テーマ：地域包括ケアに向けた佐々町の取り組みについて講演していただきました。佐々町は独自の取り組みで介護保険の要介護認定率を劇的に下げたことで全国から注目されている市町村です。その取り組みの中心で活躍しているのが江田氏です。講演の要旨を下記のようにまとめてみました。

長崎県佐々町は、人口 13,676 名で、高齢化率 24％の町。佐世保市のベットタウン的な要素もあり、高齢化率はそれほど高くはない。地域包括支援センターは町直営で、唯一のセンターである。
・介護保険制度全体を貫く理念：理念の正しい理解から始めた。
（介護保険）
第二条、4. 被保険者が要介護状態となった場合においても、可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮されなければならない。
（国民の努力及び義務）
第四条、国民は自ら要介護状態となることを予防するため、加齢に伴って生じる心身の変化を自覚して常に健康の保持増進に努めるとともに、要介護状態になった場合においても、進んでリハビリテーションその他適切な保健医療サービス及び福祉サービスを利用することにより、その有する能力の維持向上に努めるものとする。
これは受け身的な保険ではなく、自立支援のための保険であることを理解することが重要。
・地域包括ケアとは住民の生活全般にわたり切れ目なく提供されるケア。
地域支援体制の確立→『地域づくり』が重要な課題。
・佐々町の方向性：できないことの支援ではなく、できている事の継続や改善可能な部分の支援である。
1.介護保険の給付の適正な利用
2.介護予防を含む地域支援体制の確立
・介護認定申請の窓口は、申請受付窓口ではなく、あくまでも相談窓口である。
生活機能評価表による聞き取りをし、介護サービスが即必
佐々町役場 江田係長
要であるか、介護予防事業やインフォーマルサービス等が必要であるかを見極める。後者であれば、地域包括支援センターにつなぎ、訪問、介護予防事業へと展開する。紹介するコマ（事業をつくる。それこそが地域支援体制である。）
・サービスを利用しない人が 2 割おり、ほとんどがお守り代わりで申請・継続していたので、まずはこのような軽度の障害を抱える人々へアプローチした。介護予防では、日常生活の活動を高め、家庭や社会への参加を促し、それによって一人ひとりの生きがいや自己実現のための取り組みを支援して、ＱＯＬの向上を目指す。
・地域支援体制（3 本柱）
1. 介護保険サービス
2. 地域支援事業：ボランティアで地域へ導く
3. 地域力：高齢者や住民は佐々町の宝である。

・介護予防事業の例
特徴的な取組内容

介護予防事業をするにあたって佐々町のこだわり○ 対象者が選べる多種なコマ！
○ 受け入れると決まったら、その方にあった事業展開を！
・・・そこで、受け皿のキャパが広がる。
○ 住民主体のおおらかな発想で、柔軟な事業展開。
○ 住民同士の刺激を大切にしたい！
○ あえて、卒業はない。元気になれた場所が通いの場。
慣れてきたら、立場が変わり役割がでてくる！そういうケアプランを。
・・・増えてくる対象者は多種な事業の数で対応。元気高齢者も介護レベルの高齢者も地域で活動する町のイメージ化。
○ 対象者の生活スタイルをトータルに見つめ直す。
・・・ただの給付の代替えではなく、地域の中で暮らすということの追求。
○ ボランティア（住民）を巻き込んだ事業展開！
そこでつながることで、地域参加がしやすくなり、地域支え合いの支援体制が築かれる。

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生きがい教室運動個別指導はつらつ塾
おとこ料理クラブ
カントリークラブ
訪問型生活支援サービス
高齢者見守りネットワーク情報交換会：地域づくりのきっかけの場
個の支援→地域づくり
8. 介護予防ボランティア養成講座
・地域ケア会議
講演を熱心に聞き入る参加者「何をしてほしいですか」→「何ができるようになりたいですか」「切れ目ない支援」を目指す地域包括ケアの実現
・佐々町地域支援連絡会
一人の高齢者を支えるためには、地域をつくらねばならない。
・要介護認定率の推移
平成 22 年から認定率が減少してきている。全国の傾向と反対：軽度者の対策を強化すれば認定率は下がる。また、重度にとらわれず、認知症と転倒骨折を含む廃用症候群の対策をした。
平成12年度からの認定率の推移
24.0%

21.9%
21.5%

22.0%

22.2%

22.4%

21.2%

21.0%
20.5%

20.6%

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20.4%

20.9%
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20.8%

20.0%

19.1%
18.0%

18.0%

20.4%
19.9%

18.8%

19.3%

18.0%

17.8%

17.5%

16.6%

17.3%
17.7%
16.0%

17.3%

17.0%

16.0%

15.7%
14.1%

16.1%

16.2%

16.6%
16.0%

16.1%

16.1%

15.3%

15.1%

14.7%

14.0%
14.1%

13.4%
12.0%

11.9%
11.1%
10.0%

認定率(佐々町）

認定率(長崎県）認定率(国）

・自分たちの「地域包括ケア」ってなに？まっさらの状態から考えてみた。
・成果につながった要因：入口に視点、で成果は決まる。
1. 具体的なビジョンを持ったこと

2. 地域ケア会議をとおして、個別課題から地域課題への転換
3. スタッフ間も含めて関係機関へメッセージを送受信する場の定例化
・地域包括ケアに関わる専門職の役割として感じること
地域住民が自らのこととして自覚をし、動き出すきっかけを創り、動きやすいように状況を整えること。地域を広く、将来を見据える視点が必要。
以上は講演の要旨ですが、まずは介護保険の理念を明確にして、それを正しく理解し、介護保険行政-地域支援事業-地域力の 3 本柱を地域全体で取り組んだ結果、介護保険認定率の減少へ繋がったようです。地域包括ケアシステムの構築には、保健師の活動が重要な鍵と言われていますが、まさにそのことを実践したのが佐々町でした。
私達も、保健師の皆さんとともに、また地域の住民と協力して健康なまちづくりに取り組んでいきましょう。
活動報告：
1. 地域包括ケアステーションの概要（南先生）
2. なんと住民マイスターの会（武部さん）
3. なんと住民マイスターの会五箇山グループ（小林さん、塚原さん）

活動グループ等による発表◆日時：平成２７年４月２５日（土）午後１時３０分～４時◆場所：井波総合文化センター 南砺市山見１４００（井波地域）◆内容：第 1 部 特別講演
◆講師：富山市保健所 中央保健福祉センター 所長
なか中じま島ま眞ゆ由み美 氏

第 2 部 “健康まちづくり”のパネルディスカッション【講師プロフィール】
昭和 58 年老人保健法施行に伴い富山市に採用。在宅寝たきり老人の担当となりポータブ
ル浴槽をもって家庭訪問。平成 2 年教育委員会体育課に異動し健康スポーツを推進、平成 7年に市民健康センターへ、平成 8 年富山市が中核市となったことに伴い保健所保健予防課へ、平成 10 年には南保健福祉センターへ、平成 12 年介護保険法の施行に伴い介護保険課に異動され、平成 15 年には新設の地域ケア推進係長として地域ケア体制、認知症対策、高齢者虐待予防、介護予防、在宅復帰支援に取り組む。平成 20 年機構改革に伴い長寿福祉課へ、平成 21 年保健所保健予防課に異動し精神保健福祉対策、自殺対策に取り組む。平成 24年より現職、健康まちづくりの推進に取り組まれている。