第八号様式（第五条関係）
第一面

建設住宅性能評価申請書（既存住宅）

年

月日

株式会社確認検査機構トラスト 殿

申請者の氏名又は名称

代表者の氏名住宅の品質確保の促進等に関する法律第５条第１項の規定に基づき、建設住宅性能評価を申請します。
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

所有者の氏名又は名称※受付欄
年
第※手数料欄
月日号

申請受理者

（注意）

20230512* 数字は算用数字を用いてください。
① ※印のある欄は記入しないでください。

株式会社確認検査機構トラスト第二面
申請者等の概要【１．申請者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【２．代理者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【３．所有者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【４．共用部分の管理者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【５．建設住宅性能評価を希望する性能表示事項】【６．長期使用構造等であることの確認の要否】
要否□□【７．備考】（注意） * 数字は算用数字を用いてください。
① 申請者からの委任を受けて申請を代理で行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。
② ４欄は、申請に係る住宅が共同住宅等の場合に限り、記載してください。
③ ５欄は、必須評価事項以外で建設住宅性能評価を希望する性能表示事項を記入してください。
④ ６欄には、住宅の品質確保の促進等に関する法律第６条の２第１項の規定による長期使用構造等（長期優良住宅の普及の促進に関する法律（平成20年法律第87号）第２条第４項に規定する長期使用構造等をいう。）であることの確認の要否について、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑤ ６欄において、「要」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合においては、７欄に新築の時期について記載してください。増築・改築をした場合においては、その時期を併せて記載してください。

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株式会社確認検査機構トラスト

第三面
建築物に関する事項【１．所在地の住居表示】【２．建て方】□ 一戸建ての住宅□ 共同住宅等【３．住戸の数】【建物全体】【評価対象住戸】【４．建築物の階数】
地上（地下（戸戸）階）階【５．その他必要な事項】【６．備考】【住宅の名称】（注意）* 数字は算用数字を用いてください。
① 第二面６欄において、「要」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、かつ、２欄において「共同住宅等」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合においては、６欄に区分所有住宅であるかどうかについて記載してください。
② ここに書き表せない事項で、評価に当たり特に注意を要する事項は、５欄又は別紙に記載して添えてください。

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株式会社確認検査機構トラスト

第四面
住戸に関する事項【１．番号】【２．階】【３．利用関係】□ 所有者が居住している□ 所有者以外が居住している□ その他 （）

【４．その他必要な事項】【５．備考】（注意）* 数字は算用数字を用いてください。
① １欄は、住戸の数が１のときは「１」と記入し、住戸の数が２以上のときは、申請住戸ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
② ここに書き表せない事項で、評価に当たり特に注意を要する事項は、４欄又は別紙に記載して添えてください。

備考20230512

1 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。
2 第二面から第四面までについては、建築確認等他の制度の申請書の写しに必要事項を補うこと、複数の住戸に関する情報を集約して記載すること等により記載すべき事項のすべてが明示された別の書面をもって代えることができます。
3 共同住宅等に係る建設住宅性能評価の申請にあっては、第四面を申請に係る住戸ごとに作成した場合、この申請書を共同住宅等一棟又は複数の住戸につき一部とすることができます。

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第二面（別紙５）【建設住宅性能評価を希望する性能表示事項】□ 特定現況検査
個別性能に関すること
１．構造の安定に関すること□ １－１ 耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）□ １－２ 耐震等級（構造躯体の損傷防止）□ １－３ その他（地震に対する構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□ １－４ 耐風等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□ １－５ 耐積雪等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□ １－６ 地盤又は杭の許容支持力等及びその設定方法□ １－７ 基礎の構造方法及び形式等
２．火災時の安全に関すること□ ２－１ 感知警報装置設置等級（自住戸火災時）□ ２－２ 感知警報装置設置等級（他住戸火災時）※□ ２－３ 避難安全対策（他住戸等火災時・共用廊下）※□ ２－４ 脱出対策（火災時）□ ２－５ 耐火等級（延焼のおそれのある部分（開口部））□ ２－６ 耐火等級（延焼のおそれのある部分（開口部以外））□ ２－７ 耐火等級（界壁及び界床）※
３．劣化の軽減に関すること□ ３－１ 劣化対策等級（構造躯体等）
４．維持管理・更新への配慮に関すること□ ４－１ 維持管理対策等級（専用配管）□ ４－２ 維持管理対策等級（共用配管）※□ ４－３ 更新対策（共用排水管）※□ ４－４ 更新対策（住戸専用部）※
５．温熱環境・エネルギー消費量に関すること□ ５－１ 断熱等性能等級□ ５－２ 一次エネルギー消費量等級
６．空気環境に関すること□ ６－２ 換気対策（局所換気対策）□ ６－３ 室内空気中の化学物質の濃度等測定が必須である特定測定物質 ホルムアルデヒド
ホルムアルデヒド以外の特定測定物質の選択□ トルエン□ キシレン□ エチルベンゼン□ ６－４ 石綿含有建材の有無等□ ６－５ 室内空気中の石綿の粉じんの濃度等□ スチレン

７．光・視環境に関すること□ ７－１ 単純開口率□ ７－２ 方位別開口比
９．高齢者等への配慮に関すること□ ９－１ 高齢者等配慮対策等級（専用部分）□ ９－２ 高齢者等配慮対策等級（共用部分）※
１０．防犯に関すること□ １０－１ 開口部の侵入防止対策【地盤の液状化に関する情報提供】□ 地盤の液状化に関する情報提供を行う（情報提供の内容は申出書（別添）による）□ 地盤の液状化に関する情報提供を行わない（注意）①選択を希望する性能表示事項にチェックしてください。
②※は共同住宅等のみの項目となります（4-4に関しては共同住宅及び長屋のみ）。

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地盤の液状化に関する情報提供 申出書（別添）
住宅の品質確保の促進等に関する法律施行規則第一条第十一号に基づいて以下の情報を提供しますので評価書に記載してください。
項

目提供を行う液状化に係る参考情報の内容
情報の種別

情報の有無

液状化マップ□ 有

表記内容等

液状化に（イ）関すること

広域的□ 無（情報□ 不明【備考・出典】

液状化履歴

□ 有

【住宅敷地周辺の液状化履歴】

に関する情報□ 無【備考・出典】【液状化に関する表記】）（地形分類）

□ 不明

（

□ 有

【該当する地形名称】

□ あり

□ なし）

□ 無（

□ 不明

【備考・出典】）（その他土地利用 □ 有
履歴に関する資料 □ 無□ 不明）【旧土地利用】
種別： □ 水田

□ 池沼・川□ 海（敷地の地盤調査 □ 有（ロ）の記録個別の）方法：□ 無の情報）【地盤調査】□ 不明

住宅敷地□ その他（【備考・出典】

仕様：【試料採取】

□ あり

□ なし

【備考】
（地下水位

□ 有の情報□ 無（□ 不明

【測定方法】）【地下水位】）（）【備考】（地盤調査から□ 有得た液状化に□ 無）【指標・備考】

関する指標
宅地造成工事□ 有【造成図面】の記録

□ 無

【備考】

□ あり

□ なし

□ 不明

（）

液状化に関連□ 有【工法分類】 （）して行う地盤□ 無【工法名称】 （）に関する工事□ 不明【施工時期】 （）の記録・計画【工事内容】 （【工事報告書】 □ あり）
□ なし

【備考】
（）

その他地盤に□ 有【工法分類】 （）関する工事の□ 無【工法名称】 （）

記録・計画

□ 不明

【施工時期】 （）【工事内容】（【工事報告書】 □ あり）
□ なし

【備考】
（）

（ハ）

液状化に関連□ 有【工法分類】 （）液状化にして行う住宅□ 無【工法名称】 （）関する基礎等に関する□ 未定【施工時期】 （）当該住宅工事の記録・計画【工事内容】

基礎等に（おける【備考】

工事の（））

情報
備考※上記の記載事項以外で評価書に記載したい事項がありましたら別紙に記載して添付してください。

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