第四号様式（第三条関係）

設計住宅性能評価申請書
（第一面）
令和

年

月日

株式会社確認検査機構トラスト 御中

申請者の氏名又は名称代表者の氏名

住宅の品質確保の促進等に関する法律第５条第１項の規定に基づき、設計住宅性能評価を申請します。
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

※受付欄

※手数料欄

年
第申請受理者

月日号

（第二面）

申請者等の概要【１．申請者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【２．代理者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【３．建築主】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【４．設計者】
【資格】

（）建築士

（）登録号

（）建築士事務所（）知事登録第号【氏名】【建築士事務所名】【郵便番号】【所在地】【電話番号】【５．設計住宅性能評価を希望する性能表示事項】
第二面別紙による【６．長期使用構造等であることの確認の要否】□要□否【７．備考】
建築物名称：
工事の着手予定年月日：

認定申請予定年月日：※【７．備考】は長期使用構造等確認 要 の時だけ記載

（第二面 別紙）
（一戸建て住宅）【設計住宅性能評価を希望する性能表示事項】
１．構造の安定に関すること□１－２ 耐震等級（構造躯体の損傷防止）□１－４ 耐風等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□１－５ 耐積雪等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
２．火災時の安全に関すること□２－１ 感知警報装置設置等級（自住戸火災時）□２－４ 脱出対策（火災時）□２－５ 耐火等級（延焼のおそれのある部分（開口部以外））□２－６ 耐火等級（延焼のおそれのある部分（開口部））
６．空気環境に関すること□６－１ ホルムアルデヒド対策（内装及び天井裏等）□６－２ 換気対策
７．光・視環境に関すること□７－１ 単純開口率□７－２ 方位別開口比
８．音環境に関すること□８－４ 透過損失等級（外壁開口部）
９．高齢者等への配慮に関すること□９－１ 高齢者等配慮対策等級（専用部分）
１０．防犯に関すること□１０－１ 開口部の侵入防止対策（注意）① 選択を希望する性能表示事項のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

【地盤の液状化に関する情報提供】□地盤の液状化に関する情報提供を行う（情報提供の内容は申出書による）□地盤の液状化に関する情報提供を行わない（注意）
情報提供について、いずれかのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

（第二面 別紙）
（共同住宅等）【設計住宅性能評価を希望する性能表示事項】
１．構造の安定に関すること□１－２ 耐震等級（構造躯体の損傷防止）□１－４ 耐風等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□１－５ 耐積雪等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
２．火災時の安全に関すること□２－１ 感知警報装置設置等級（自住戸火災時）□２－２ 感知警報装置設置等級（他住戸火災時）□２－３ 避難安全対策（他住戸等火災時・共用廊下）□２－４ 脱出対策（火災時）□２－５ 耐火等級（延焼のおそれのある部分（開口部以外））□２－６ 耐火等級（延焼のおそれのある部分（開口部））□２－７ 耐火等級（界壁及び界床）
４．維持管理・更新への配慮に関すること□４－４ 更新対策（住戸専用部）
６．空気環境に関すること□６－１ ホルムアルデヒド対策（内装及び天井裏等）□６－２ 換気対策
７．光・視環境に関すること□７－１ 単純開口率□７－２ 方位別開口比
８．音環境に関すること□８－１ 重量床衝撃音対策□８－２ 軽量床衝撃音対策□８－３ 透過損失等級（界壁）□８－４ 透過損失等級（外壁開口部）
９．高齢者等への配慮に関すること□９－１ 高齢者等配慮対策等級（専用部分）□９－２ 高齢者等配慮対策等級（共用部分）
１０．防犯に関すること□１０－１ 開口部の侵入防止対策（注意）① 選択を希望する性能表示事項のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

【地盤の液状化に関する情報提供】□地盤の液状化に関する情報提供を行う（情報提供の内容は申出書による）□地盤の液状化に関する情報提供を行わない（注意）
情報提供について、いずれかのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

（第三面）
建築物に関する事項【１．地名地番】【２．都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】□都市計画区域内（□市街化区域 □市街化調整区域 □区域区分未設定□準都市計画区域内【３．防火地域】□都市計画区域及び準都市計画区域外□防火地域□準防火地域【４．敷地面積】㎡【５．建て方】 □一戸建ての住宅□共同住宅等【６．建築面積】㎡【７．延べ面積】㎡□指定なし【８．住戸の数】【建物全体】

戸【評価対象住戸】

戸【９．建築物の高さ等】【最高の高さ】ｍ【最高の軒の高さ】

ｍ

【階数】

地上（）階

地下（）階

【構造】
【10．利用関係】 □持家【11．その他必要な事項】【12．住宅の名称】【13．備考】

造
□賃貸一部

□給与住宅

造
□分譲住宅

（第四面）

住戸に関する事項【１．番号】【２．階】【３．専用部分の床面積】【居室部分の面積】㎡【バルコニー等専用使用部分の面積等】㎡【床面積合計】㎡【４．当該住戸への経路】【共用階段】□無□有【共用廊下】□無□有【エレベーター】 □無□有【５．界壁・界床の有無】【界壁の有無】□無□有【界床の有無】□無□有 （□上階【６．その他必要な事項】【７．備考】□下階）

地盤の液状化に関する申出書【参考情報】
提供を行う液状化に係る参考情報の内容
項 目（イ）広域的情報

情報の種別
液状化マッ
プ
液状化履歴に関する情報
地形分類
その他土地利用履歴に関する資料（ロ）液状化に関する個別の住宅敷地の情報

情報の有無□あり
□なし
□不明
□あり
□なし
□不明
□あり
□なし
□不明
□あり
□なし
□不明

【液状化に関する表記】（表記：【備考・出典】（））

【住宅敷地周辺の液状化履歴】 □あり □なし【備考・出典】（【該当する地形名称】（【備考・出典】（【旧土地利用】（種別：□水田 □池沼・川 □海□その他（【備考・出典】
（

□あり

□なし

□あり

□なし

□あり

□なし

□あり

□なし

□あり

□なし

□あり

□なし

□あり

□なし

□あり

□なし

□あり

□なし

□あり

□なし）））））【地盤調査】（方法：□スウェーデン式サウンディング試験
敷地の地盤調査の記録

□あり
□なし
□不明

□標準貫入試験□その他（

地下水位の情報

□あり
□なし
□不明

地盤調査から得た液状化に関する指標

□あり
□なし

宅地造成工事の記録

□あり
□なし
□不明

液状化に関連して行う地盤に関する工事の記
録・計画
その他地盤に関する工事の記録・計画
液状化に関連して行う住宅基礎等に関する工事の記録・
計画

□あり
□なし
□不明

□あり
□なし
□不明

□あり□なし□未定）（仕様：数量【試料採取】 □あり（ハ）液状化に関する当該住宅基礎等における 工事の情報

添付資料の有無及び添付書類名□あり□なし

表記内容等・深度）□なし【備考・出典】（）【地下水位】（）【測定方法】（）【備考・出典】（）【指標・備考】【造成図面】□あり □なし【備考】（）【工法分類】（【工法名称】（【施工時期】（【工事内容】（【工事報告書】□あり □なし【備考・出典】（【工法分類】（【工法名称】（【施工時期】（【工事内容】（【工事報告書】□あり □なし【備考・出典】（））））

【工法分類】（【工法名称】（【施工時期】（【工事内容】（【備考・出典】（）））））））））））

住宅の品質確保の促進等に関する法律施行規則第一条第十一号に規定する地盤の液状化に係る情報は、申請者からの申出があった場
合に、上記申出書の内容を基に参考情報として提供するものであり、登録住宅性能評価機関が評価するものではありません。

（注意）１．各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２．第一面関係※印のある欄は記入しないでください。
３．第二面関係① 申請書からの委任を受けて申請を代理で行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。
② 建築主が２以上のときは、３欄には代表となる建築主のみについて記入し、別紙に他の建築主についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
③ ４欄の郵便番号、所在地及び電話番号には、設計者が建築士事務所に属しているときはそれぞれ建築士事務所のものを、設計者が建築士事務所に属してないときはそれぞれ設計者のもの（所在地は住所とします。
）を書いてください。
④ ５欄は，必須評価事項以外で設計住宅性能評価を希望する性能表示事項を記入してください。
４．第三面関係① １欄は、住居表示が定まっていないときは、地名地番を記入してください。
② ２欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。ただし、建築物の敷地が都市計画区域、準都市計画区域又はこれらの区域以外の区域のうち 2 以上の区域にわたる場合においては、当該敷地の過半の属する区域について記入してください。なお、当該敷地が 3 の区域にわたる場合で、かつ、当該敷地の過半の属する区域がない場合においては、都市計画区域又は準都市計画区域のうち、当該敷地の属する面積が大きい区域について記入してください。
③ ３欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、建築物の敷地が防火地域、準防火地域又は指定のない区域のうち２以上の地域又は区域にわたるときは、それぞれの地域又は区域について記入してください。
④ 10 欄の｢利用関係｣は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、利用関係が未定のときは、予定する利用関係としてください。また、「持家」、｢賃貸｣、「給与住宅」、「分譲住宅」とは、次のとおりです。
イ．持家 建築主が自ら居住する目的で建築する住宅
ロ．貸家 建築主が賃貸する目的で建築する住宅
ハ．給与住宅 会社、官公署等がその社員、職員等を居住させる目的で建築する住宅
ニ．分譲住宅 建売り又は分譲の目的で建築する住宅⑤ ここに書き表せない事項で、評価に当たり特に注意を要する事項は、11 欄又は別紙に記載して添えてください。
⑥ 変更設計住宅性能評価に係る申請の際は、12 欄に第三面に係る部分の変更の概要について記入してください。
５．第四面関係① １欄は、住戸の数が１のときは「１」と記入し、住戸の数が２以上のときは、申請住戸ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
② ４欄及び５欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
③ ここに書き表せない事項で、評価に当たり特に注意を要する事項等は、６欄又は別紙に記載して添えてください。

④ 変更設計住宅性能評価に係る申請の際は、７欄に第四面に係る部分の変更の概要について記入してください。
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４としてください。
２

第二面から第四面までについては、建築確認等他の制度の申請書の写しに必要事項を補うこと、複数の住戸に関する情報を集約して記載すること等により記載すべき事項のすべてが明示された別の書面をもって代えることができます。

３

共同住宅等に係る設計住宅性能評価の申請にあっては、第四面を申請に係る住戸ごとに作成した場合、この申請書を共同住宅等一棟又は複数の住戸につき一部とすることができます。