令和０６年０８月０１日現在

当院は下記の内容で業務を行っている保険医療機関です。
１．看護に関するもの『当院２階・4階（療養病棟）では、１日に9人以上の看護職員（看護師及び准看護師）、及び介護職員（看護補助者）が勤務しております。
なお時間帯毎の配置は次の通りです。』
・昼間

8時45分 ～ 16時45分まで

看護職員1人当りの受持ち患者数は12人以内です。
介護職員1人当りの受持ち患者数は12人以内です。

・夜間 16時45分 ～ 翌朝8時45分まで

看護職員1人当りの受持ち患者数は28人以内です。
介護職員1人当りの受持ち患者数は28人以内です。

『当院3階（一般病棟）では、1日に15人以上の看護職員（看護師及び准看護師）、及び6人以上の介護職員（看護補助者）が勤務しております。
なお時間帯毎の配置は次の通りです。』
・昼間

8時45分 ～ 16時45分まで

看護職員1人当りの受持ち患者数は 6人以内です。
介護職員1人当りの受持ち患者数は15人以内です。

・夜間 16時45分 ～ 翌朝8時45分まで

看護職員1人当りの受持ち患者数は30人以内です。
介護職員1人当りの受持ち患者数は60人以内です。

※患者様負担による付き添い看護は認められておりません。
２．食事に関するもの『当院では、入院時食事療養費（Ⅰ）および入院時生活療養（Ⅰ）に係る食事を提供しており、管理栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後6時以降）適温で提供しております。』『当院では毎日、又は予め定められた日に、予め患者さまに対して掲示された（複数）メニューから患者さまが好みの食事を選択できます。』※当該サービスに関しては、患者様に特別な自己負担はありません。
３．施設基準に関するもの『当院では、下記のものを実施するにあたり厚生労働省の定める施設基準に適合している旨を兵庫県知事に届け出ている保険医療機関です。』
第７６号

・一般病棟入院基本料 2地域一般入院基本料 地域一般入院基本料１

平成３０年 ４月 １日(一般入院)

・特定入院料 地域包括ケア入院医療管理料１

令和０６年 ６月 １日（地包ケア１） 第４８号

・療養病棟入院基本料 療養病棟入院基本料１

令和０６年 ６月 １日(療養入院)

第３５号

・療養病棟療養環境加算１

平成１８年 ４月 １日(療養１)第１６号

・看護補助加算１

令和０６年 ６月 １日(看補)第６８号

・診療録管理体制加算２

令和０６年 ６月 １日(診療録２)

第１４号

・医師事務作業補助体制加算１

令和０２年 ４月 １日（事補1）第９５号

・医療安全対策加算１

令和０５年 ８月 １日(医療安全１) 第 ５４４号

・入退院支援加算１

令和０４年１０月 １日(入退支)第 ２５１号

・入院時食事療養(Ⅰ)

平成１０年 ８月 １日(食)第 ７２７号

・がん治療連携指導料

平成２３年 ４月 １日(がん指)第 １７７号・薬剤指導管理料

平成１１年 １月 １日(薬)第 ２９６号・検体検査管理加算（Ⅱ）

平成２１年 ４月 １日(検Ⅱ)第９１号

・開放型病院共同指導料

平成３０年 ８月 １日（開）

第７７号

・後発医薬品使用体制加算１

令和０５年 ５月 １日（後発使１）

第 ３４７号・夜間休日救急搬送医学管理料の注３に掲げる救急搬送看護体制加算２

平成３０年 ４月 １日（救搬看体） 第２２号

・救急医療管理加算

令和０２年 ４月 １日(救急医療)

第７０号

・ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影

平成３０年 ３月 １日(Ｃ・Ｍ)

第 ５２５号・疾患別リハビリテーション 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）

平成２４年 ４月 １日(脳Ⅰ)第１５号

・疾患別リハビリテーション 運動器リハビリテーション料（Ⅰ）

平成２４年 ４月 １日(運Ⅰ)第４８号

・感染対策向上加算３

令和０４年 ４月 １日(感染対策3) 第３２号

・データ提出加算２

平成３０年 ５月 １日（データ提）第 １８８号・精神疾患診療体制加算

平成２８年 ４月 １日（精疾診）第・がん性疼痛緩和指導管理料

平成２８年 ７月 １日（がん疼）

第 ４４０号・看護職員処遇改善評価料１９

令和０４年１０月 １日(看処遇19)第１号

・医科点数表第２章第１０部手術の通則１６に掲げる手術 （胃瘻造設術）

平成２６年 ４月 １日（胃瘻造）第４８号

・認知症ケア加算３

令和０６年 ６月 １日(認ケア３)

第３２８号

・外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）

令和０６年 ６月 １日(外在ベⅠ)

第２８６号

・入院ベースアップ評価料３４

令和０６年 ６月 １日(入ベ３４)第４号

・協力対象施設入所者入院加算

令和０６年 ８月 １日(協力施設)

第４７号

・歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）

令和０６年 ６月 １日(歯外在ベⅠ) 第１２７号

・ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレー令和０６年 ２月 １日(歯ＣＡＤ)第３３６２号

・クラウンブリッジ維持管理料

平成１４年 ８月 １日（補管）

第３１７３号

・酸素の購入価格

令和０４年 ４月 １日（酸単）

第８３６３５号２６号

・医療情報取得加算
当院は、オンライン資格確認を行う体制を有しています。オンライン資格確認等システムで取得した医療情報、薬剤情報を活用し、より良い医療を実施しています。質の高い診療を実施するため、マイナンバーカードのご提示にご協力ください。
・後発医薬品使用体制加算
当院は、後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みを実施しています。また、医薬品の供給不足等が発生した場合に、医薬品の変更などに関して、適切な対応ができる体制を整備しております。医薬品の供給状況によって投与する薬剤が変更となる可能性がありますが、その際は患者様にご説明いたします。
・協力対象施設入所者入院加算
当院は、下記の介護保険施設等と平時からの連携体制を構築しています。
（特別養護老人ホーム千鳥会ゴールド、特別養護老人ホームゆうらぎ、グループホームしおさい)(介護老人保健施設淡路白寿苑、グループホームオリーブの家、ケアハウス津名やすらぎの里）
・生活習慣病管理料
高血圧、高脂血症、糖尿病の疾患を有する方が対象となります。症状により、２８日以上の長期投与またはリフィル処方箋の発行が可能となります。
なお、対応可能かは病状や薬剤に応じての判断となりますので、診察の際、医師にご相談ください。
４．「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について
当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、平成２２年４月１日より、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しています。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても平成２２年４月１日より明細書を無料で発行しています。
明細書には、使用した薬剤や行われた検査の名称が記載されます。また、個人情報となり得ますので取扱いには十分にご注意ください。
その点、ご理解いただき、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出ください。
５．保険外併用療養費・選定療養費に関するもの（税込）『当院では、下記の個室・２人部屋の利用又は希望される場合は、別途室料が必要となります。』
個室 （ ２０８ ・ ２１０ ・ ３０８ ・ ３１０ ・ ４０８ ・ ４１０号室 ） １日 １１，０００円

２人部屋 （ ３０６ ・ ３０７ ・ ３１１ ・ ３１２ ・ ３１３ ・ ２０６ ・ ２０７ ・ ２１１ ・ ２１２ ・ ２１３ ・ ４０６ ・ ４０７
４１１ ・ ４１２ ・ ４１３号室 ） １日

３，３００円『当院では、通算入院期間が180日を超えた日以降の入院料のうち、選定療養にかかる費用として別途下記の料金が必要となります。』
一般病棟

１日 １，９４０円『当院では、制限回数を超えるリハビリの保険外併用療養費にかかる費用として別途下記の料金が必要となります。』
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）

２，４５０円（１単位２０分につき）脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ） (要介護被保険者等）

２，２１０円（１単位２０分につき）廃用症候群リハビリテーション料（Ⅰ）

１，８００円（１単位２０分につき）廃用症候群リハビリテーション料（Ⅰ）(要介護被保険者等）

運動器リハビリテーション料（Ⅰ）

１，６２０円（１単位２０分につき）
１，８５０円（１単位２０分につき）運動器リハビリテーション料（Ⅰ）(要介護被保険者等）

１，６７０円（１単位２０分につき）『当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。』
・ 紙オムツ代 （ 小パット）

１枚２５円（ カバーＳ ）１枚５０円（ 介護シート ）１枚５５円（ カバーＭ ）１枚６０円（ 中パット７０円）

１枚３０円（ カバーＬ ）１枚（ 夜用パット ）１枚４５円（ カバーＬL ）１枚８０円（ 昼用パット ）１枚４０円（ 訓パンＭ～Ｌ ）１枚５５円（ 訓パンＬ～ＬＬ ） １枚５５円

・ 肌着リース代

１日５００円・ 画像提供ＣＤ代

１枚１，１００円

１回２，７５０円

・ 散髪代
・ 投薬容器代
・ 歯科

紙オムツ代

(投薬瓶)

１本

５０円

(薬杯）

１個

（ 歯ブラシ/子供用 ）

1本

１００円

歯科

（ スポンジブラシ ） 1本

３０円
３０円

（ 歯ブラシ/大人用 ）1本１００円または１５０円（ うるるジェル） ８０ｇ

５００円（ 歯間ブラシ）

1本３０円（ 入れ歯安定剤 ） ２５ｇ

６００円（ 歯磨剤）

1本

５００円（ 入れ歯ケース ） 1個

１００円または２００円（ 舌ブラシ）1本

１００円（ 入れ歯ネーム ） 片顎ごと ５００円

・ 証明書
一般診断書(病院発行書式)

１枚

２,２００円生命保険関係診断書

１枚

５,５００円

交通災害共済診断書

１枚

１,１００円

医療費支払証明書

１枚

２,２００円身体障害診断書

１枚

６,６００円

後遺症診断書

１枚

６,６００円

年金診断書

１枚

５,５００円

成年後見用診断書

１枚

６,６００円

猟銃免許申請用診断書（検査料込）

１枚

８,８００円･ 白寿苑の老健の場合 (患者票)１枚

１２,６７０円･ 千鳥会の特養の場合(入所対象者診断書）

１枚

１４,０５０円

・ オリーブの家施設の場合（健康診断書）

１枚

１２,０２０円※ 対象者が１ヵ月以内に当院で入院歴のある場合

１枚

５,５００円Aコース健康診断 （基本検査）

１回３,４６０円

A①コース健康診断 （基本検査+胸部レントゲン）

１回

５,７８０円

Bコース健康診断 （基本検査＋胸部レントゲン＋血液検査）

１回

７,４７０円Cコース健康診断 （基本検査＋胸部レントゲン＋血液検査＋心電図）

１回

８,９００円

Dコース健康診断 （雇い入れ時に行う健康診断）

１回

８,９００円

１回

４８,２８０円

老人ホーム入所用診断書※ 入所施設により金額が異なる場合があります。
・ 個人健康診断※その他、希望によりオプション検査有ります・ 半日検診半日コース※その他、希望によりオプション検査有ります・ 予防接種（インフルエンザ）

購入価格による特掲診療料の施設基準（手術）に係る院内掲示（期間：05年1月～05年12月）
手術名

区分

1

23

ア

頭蓋内腫瘤摘出術等

0イ

黄斑下手術等0ウ

鼓室形成手術等

0エ

肺悪性腫瘍手術等

0オ

経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術等

0

ア

靱帯断裂形成手術等

0

イ

水頭症手術等0

ウ

鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等

0エ

尿道形成手術等

0

オ

角膜移植術

0

カ

肝切除術等

0

キ

子宮付属器悪性腫瘍等手術等

0

ア

上顎骨形成術等

0イ

上顎骨悪性腫瘍等手術等

0

ウ

バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術

0エ

母指化手術等0オ

内反足手術等

0カ

食道切除再建術等

0

キ

同種死体腎移植術等

0

胸腔鏡下・腹腔鏡下手術等

0ア

人工関節置換術

0イ

乳児外科施設基準対象手術

0

ウ

ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ移植術及びﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ交換術

0エ

冠動脈、大動脈ﾊﾞｲﾊﾟｽ移植術（人工心肺を使用しないものを含む。）及び対外循環を要する手術

0オ

経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈血栓切除術及び経皮的冠動脈ｽﾃﾝﾄ留置術

04

その他件数