日本プライマリ・ケア連合学会誌
連載

省察的実践家入門

2010. vol. 33 no.3

第2回

クリニカルジャズ（Clinical Jazz）
横林賢一

【要旨】
クリニカルジャズは EBM と臨床経験の振り返りを調和させつつディスカッションを進める教育セッション（症例検討会）として知られている．振り返りを重要な構成要素とするクリニ
カルジャズは，Reflection in action，Reflection on action，Reflection for action のすべてに関与しており，省察的実践家にとって有用なツールとなる．また，振り返りが含まれることを特徴とするポートフォリオとも親和性が高い．ポートフォリオのアウトカム領域に合致する症例をクリニカルジャズ方式で検討することで，クリニカルジャズはポートフォリオ検討会としての役割も果たす．

Key Words：
クリニカルジャズ，EBM，臨床経験，振り返り，省察的実践家，ポートフォリオ

クリニカルジャズとはCFMD）の藤沼康樹がインターネットを通じてクリニカルジャズ形式の症例検討会を知り，以後日米でわが国におけるクリニカルジャズは，EBM と臨床徐々に広がりをみせている３）４）．

経験の振り返りを調和させつつディスカッションを進める教育セッション（症例検討会）として知られていクリニカルジャズの方法

る１）．ジャズにおけるテーマ（コード）とアドリブの関係を EBM と臨床経験の振り返りにたとえ，EBM

クリニカルジャズの方法は国や施設により多少異なという枠組み（テーマ）に，臨床経験とその振り返り

るが３），10 名以下の比較的少人数で行う点，進行役やディスカッションを柔軟に当てはめる（アドリブ）

はあたたかく批判しない雰囲気（no blame culture）ことが良質な臨床につながるとされる．

を醸成するように最大限配慮する点は共通している３）５）．ここでは CFMD で行われている，月に 1 回

クリニカルジャズの歴史

2 症例，1 症例あたり 30 分のクリニカルジャズについて紹介する１）３）．

クリニカルジャズは 1998 年に Allen Shaughnessy①らにより EBM と臨床での経験を調和させる概念とし症例の記録て提唱された ．これをもとに 1999 年，オハイオ州

臨床上の疑問や印象的な症例（辛かった，驚いたな

立大学家庭医療科の Randall Longenecker がクリニカ

ど感情が揺り動かされた症例）を，手帳や電子媒体ルジャズを症例検討会として取り入れた．2005 年に（ワード，エクセルなど）に記録しておく．その内，日本生協連医療部会家庭医療学開発センター（以下最も印象的だった症例や後述するポートフォリオのア２）

横林賢一（よこばやしけんいち）
広島大学病院

総合内科・総合診療科（〒 734-8551

広島県広島市南区霞 1-2-3

e-mail: yokobayashiken@gmail.com）― 322 ―

連載

図1

省察的実践家入門

第2回

構造的な振り返り

ウトカム領域に合致しそうな症例の経過につきパワー

ディスカッションではしばしば「改善すべきこと（うポイント等の媒体に記述する．この際，家系図を掲示まくいかなかたこと）」に注意が向けれらがちだが，し家族関係，医療者・患者関係も可能な範囲で描写すここだけに議論を集中しないよう進行役は注意する．

る．

また犯人探しをしないことも重要である．前述の No②

blame culture の醸成がクリニカルジャズの成功の秘症例に対する構造的な振り返り
図１に構造的な振り返りフォーマットを示す．まず，訣であることを強調しておく．
⑥

その症例の中でうまくいったことを記述する．失敗しクリニカルパール（Clinical pearl）た症例であっても，必ずうまくいったことがあるはず

上記①～⑤から導き出された今後の臨床に応用できなので，なんとかして“ひねり出す”．続いて改善するコツをパールとして短い１文にまとめる．この作業べきこと（うまくいかなかったこと），自分に起こっは原則発表者自身が行なうことが望ましいが，自ら導た感情，Next step（次に自分ならどうするか，今後き出すのが困難であれば，進行役は適宜他の参加者にどのように展開するか）について記述する．

意見を求めてもよい．

③

疑問の抽出

る．その中で，“役に立つ疑問”を探す．役に立つ疑クリニカルジャズと省察的実践家（Reflective Practitioner）

問とは，例えば，解決を試みることで自分たちの今後「振り返り」はクリニカルジャズにおいて認識変容の行動に影響を及ぼす疑問を指す．に関わる重要な要素であり，振り返りによって，学習④者は学んだことを新たな場面・出来事に遭遇したときその症例において，自分が疑問に思った点を記述す

文献検索疑問に対し，可能な範囲で文献検索を行い，概要をに活かす能力を伸ばすことができると報告されている記述する．医学文献の検索で頻用される PubMed や，

５）

Up to Date・DynaMed な ど の 二 次 資 料，google・ない複雑で難解な問題に対応するため考えること．そgoogle scholar（学術資料からなる google）などの広の思考のプロセスには目的やあるべき結果が伴う．
」

域検索エンジン等，様々な検索を試みる．と 定 義 さ れ， ま た Schön は 著 書“Reflective⑤

Practitioner（省察的実践家）”の中で，省察的実践家

ディスカッション．医学教育学における「振り返り」は「明確な答の発表者はあらかじめ準備しておいた上記①～④につを「過去の自分の経験を見直してそこから学びを得た

き発表しつつディスカッションを進める．進行役は，り，診療におけるあいまいで複雑な問題を構造化した発表者や他の参加者に発言を促すとともに，プロジェりするために，『振り返り』をツールとして用いる医クターに映し出されたワードやパワーポイントに発言療者」と定義した５）．振り返りを重要な構成要素とす

内容やディスカッションのポイントを記述する．このるクリニカルジャズは，省察的実践家の学習ツールと作業を行なうことで，ディスカッション内容が記録にして有用であるといえよう．

残るのみならず参加者の集中力が保たれるという利点

ここで本連載第 1 回の「省察的実践家とは何か？」６）があることが経験的に知られている．の中で記述されている「行為の中の省察」（reflection― 323 ―

日本プライマリ・ケア連合学会誌

図２

2010. vol. 33 no.3

３つの振り返りとクリニカルジャズ

クリニカルジャズin action），「行為に基づく省察」（reflection on

く，ポートフォリオ作成においてあらかじめアウトカ

action），「（今後の）行為のための省察」（reflection

ム（プログラム修了時点で必要な能力，成果）領域をfor action）とクリニカルジャズの関係について触れ設定しておくことが重要視される．アウトカム領域とておく．上記方法①の内，臨床において印象的な出来は，例えば家庭医療後期研修プログラムであれば，生事に遭遇した際，なんとかその場を乗り切る過程が物心理社会モデル，家族志向性ケア，小児の一般診療reflection in action に該当する．そのうち 1 例を選び，などをさす．アウトカム領域は学習者とメンターで早② ～ ⑤ を 経 る 過 程 が reflection on action に， ⑥ が期（プログラム開始 6 カ月程）に設定しておき，それreflection for action に該当する（図２）．クリニカルらを達成するために日々の診療・研修をおこなう．こジャズがこの３つの振り返りによって形成される点かのアウトカム領域に合致しそうな症例につきクリニカらも，省察的実践家にとって有用なツールとなるといルジャズ方式で検討することで，クリニカルジャズはえる．

ポートフォリオ検討会 ( ポートフォリオ作成において必須である話し合いや振り返りの場）としての役割をクリニカルジャズとポートフォリオ果たす５）．

教育学の分野で「ポートフォリオ」は，「学習者のクリニカルジャズ実践の感想と実績成果や振り返りの記録，メンター（優れた助言者・指導者）の指導と評価の記録などをファイルなどに蓄積・クリニカルジャズの経験者は，従来の単なる症例報整理していくもの」と定義される ．単なるファイル

告や文献検索だけではなくそれらの融合である点が興への蓄積やレポートと違い，ポートフォリオでは振り味深いと述べている（図３）．また，クリニカルジャ返りを含めることが特徴の一つであり，その点クリニズを知るまでは日常診療で陰性感情を生じるような予カルジャズと親和性が高い．

期せぬ出来事（驚き困惑する出来事）にはできる限り

５)遭遇したくないと思っていたが，クリニカルジャズをポートフォリオはアウトカム基盤型学習と関連が強― 324 ―

連載

図３

省察的実践家入門

第2回

クリニカルジャズの概念図

ジャズ＝テーマ（コード）＋アドリブテーマのみ・・退屈
アドリブのみ・・耳障り

臨床経験
振り返りEBM

クリニカルジャズはテーマ（EBM）とアドリブ（臨床経験，振り返り，ディスカッション）を調和させる概念

知ってからはそのような出来事は自分自身が成長する

合診療医学会において Best teaching pearl 賞を受賞

絶好のチャンスであると認識できるようになり，予期し， ま た ア メ リ カ で は 2009 年 の Workshop for

せぬ出来事への遭遇が楽しみになった , と話す者もい

Family Medicine Residency Directors に お い て，21る

１）７）

世紀の新たなカリキュラムとして 3 位に表彰されていクリニカルジャズは家庭医療後期研修医のみならずる４）．

．

学生・研修医にも支持されており，2008 年の日本総【参考文献】
１）横林賢一，藤沼康樹．Clinical Jazz －臨床経験の４）山下大輔 . クリニカルジャズ . 日本プライマリ・

振り返りと EBM を融和させた教育セッション．JIM．

ケア連合学会誌 . 2010．vol.33, no.2, p.169-170

2007.vol,17,p.872-875（クリニカルジャズについて概説した論文）（クリニカルジャズ形式の症例検討を紹介した論文）

５）横林賢一，他．ポートフォリオおよびショーケー

２）Shaughnessy, A. ; Slawson, D.C. ; Becker, L.

スポートフォリオとは．家庭医療．2009. vol.15, no.2,

Clinical Jazz : Harmonizing clinical experience andp.32-44

evidence-based medicine. Journal of Family Practice.

（ポートフォリオおよびショーケースポートフォリオ

1998. vol. 47, p.425-428の総説）（クリニカルジャズを提唱した論文）

６） 藤 沼 康 樹． 省 察 的 実 践 家（Reflective３）Yamashita, D. ; Yokobayashi, K., et al.

Practitioner）とは何か．日本プライマリ・ケア連合"Structured Group Reflection and Improvisation :学会誌 . 2010．vol.33, no.2, p.215-217

Developing skills for the medical home in a variety（省察的実践家連載の第 1 回目の論文）

of cultural settings." Poster Presentation at the７）読売新聞．“経験共有－家庭医の腕磨く”教育ル

Society of Teachers of Family Medicine Annual

ネ サ ン ス．2007-12-27. http://www.yomiuri.co.jp/Spring Conference, 2009 Denver CO. http://www.

kyoiku/renai/20071227us41.htm

f m d r l . o r g / i n d e x . c f m ? e v e n t = c .

（家庭医とクリニカルジャズの関係について紹介したAccessResource&rid=2405

新聞）（アメリカと日本のクリニカルジャズを比較紹介したポスター）― 325 ―