「オーナー企業データ連携」における個人情報の第三者提供の停止依頼及び記録開示依頼■ 企業からの個人情報の第三者提供の停止及び記録開示依頼
１．個人情報の第三者提供の停止依頼について
建設サイト・シリーズ経由で元請企業へ個人情報の第三者提供をしている企業で、その停止をご希望される場合、「元請企業への個人データの第三者提供停止依頼書」（別紙 A）をプリントアウトし、必要事項をご記入の上、後掲の送付先へ印鑑証明書を添えてご送付ください。
２．個人情報の第三者提供の記録の開示依頼について
建設サイト・シリーズ経由で元請企業へ個人情報の第三者提供をしている企業で、その記録の開示をご希望される場合、「元請企業への個人データの第三者提供記録開示依頼書」（別紙 B）をプリントアウトし、必要事項をご記入の上、後掲の送付先へ印鑑証明書を添えてご送付ください。
※印鑑証明書についてご依頼された企業がご依頼の対象である個人情報を所有する企業であることを確認するため、印鑑証明書の提出をお願いしております。依頼書の社印には、印鑑証明書と同一のものを押印ください。
ご提出いただく書類は、当該ご依頼に対する企業の確認及びご依頼内容に関するご連絡のみに使用いたします。また書類のご返却はいたしかねますが、十分な安全策に則り厳重に廃棄処分いたします。

■ ご本人からの個人情報の第三者提供の停止及び記録開示依頼
１．個人情報の第三者提供の停止依頼について
建設サイト・シリーズ経由で元請企業へ個人情報の第三者提供をしている方で、その停止をご希望される
場合、「元請企業への個人データの第三者提供停止依頼書」（別紙 C）をプリントアウトし、必要事項をご記入の上、後掲の送付先へご本人確認書類の写しを添えてご送付ください。
２．個人情報の第三者提供の記録の開示依頼について
建設サイト・シリーズ経由で元請企業へ個人情報の第三者提供をしている方で、その記録の開示をご希望される場合、「元請企業への個人データの第三者提供記録開示依頼書」（別紙 D）をプリントアウトし、必要事項をご記入の上、後掲の送付先へご本人確認書類の写しを添えてご送付ください。
※本人確認用書類について各種ご依頼に際し、当社は、依頼された方が依頼の対象である個人情報に係る本人あるいはその正当な代理人であることを確認するため、本人確認用書類のご提出をお願いしております。
次のうちいずれかを、上述の書類に添付してください。

① 運転免許証のコピー
有効期限内のもので、氏名及び現住所を確認できるもの。

② マイナンバーカードのおもて面のコピー
有効期限内のもので、氏名及び現住所を確認できるもの。
※個人番号(マイナンバー)が記載された裏面は送付しないようお願いいたします。

③ 住民票の写しの原本又はコピー
発行日より 3 カ月以内で、氏名及び現住所が確認できるもの。
※本籍が記載されていないもの又は本籍が記載されている場合はそれを黒で塗りつぶすなどして読み取りできない状態にしてご送付ください。

④ 在留カード又は特別永住者証明書のコピー
有効期限内のもので、氏名及び現住所が記載されているもの。

場合により、上述に加え別途ご本人の確認をさせていただく場合があります。
代理人の方による各種ご依頼の場合、代理人ご自身に係る上述の本人確認用書類に加え、以下の書類をご送付ください。
<親権者の場合>
・発行日より 3 か月以内で、本人及び親権者が共に記載され、その続柄が示された戸籍謄(抄)本又は住民票の写しの原本又はコピー・上記のほか、法定代理権があることを確認可能な書類<成年後見人の場合>・発行日より 3 か月以内の登記事項証明書の原本又はコピー・上記のほか、法定代理権があることを確認可能な書類<任意代理人の場合>
・本人の印鑑証明登録印の押印、任意代理人との関係、代理を要する理由ならびに任意代理人の氏名、住所及び電話番号が記載された本人による委任状の原本・本人の印鑑証明書の原本又はコピー※本人確認用書類についてご提出いただく本人確認用書類は、当該ご依頼に対するご本人の確認及びご依頼内容に関するご連絡のためにのみに使用いたします。また書類の返却はいたしかねますが、十分な安全策に則り厳重に廃棄処分いたします。

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依頼を行う際のその他事項

１．ご連絡の方法

ご依頼に関する通知又は開示につきましては、書面又は電磁的記録を保存した媒体の郵送にて対応させていただきます。
ご希望に添えないことが判明した場合には、その旨に理由を添えて、提出書類に記載のご住所宛に、郵送にてご連絡をいたします。
２．対応にかかる期間
ご登録情報の確認が取れた時点より 20 営業日内を目安に対応を完了し、回答・通知を発送できるよう努力いたします。
３．手数料
以下のご依頼の場合、1 回につき書留送料 470 円分の切手を依頼書類に同封してください。
・ご本人又はその代理人から第三者提供記録の開示をご依頼いただく場合

手数料が不足している場合及び手数料が同封されていなかった場合は、その旨ご連絡いたしますが、所定の期間内にお支払いのない場合は、ご依頼がなかったものとして処理いたします。あらかじめご了承ください。

４．ご依頼に応じられない事由について次に定める場合には、ご依頼に応じられないことがあります。その場合は、その旨、理由を付記して通知いたします。なお、ご依頼に応じられない場合についても所定の手数料を頂きます。
・依頼書・申込書に記載されている住所、本人確認のための書類に記載されている住所、当社の登録住所が一致しない場合など本人が確認できない場合・代理人による依頼に際して、代理権が確認できない場合
・所定の依頼書・申込書に不備があった場合
・本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害する恐れがある場合・当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼす恐れがある場合・他の法令に違反することとなる場合]
５．送付先〒150-0013 東京都渋谷区恵比寿一丁目 18 番 14 号
株式会社 MC データプラス

恵比寿ファーストスクエア 11 階

個人情報の取扱いに関するお問い合わせ窓口 行※当社へご送付される際には、紛失などのおそれがあるため、書留などの相当な手段によりご送付ください。
※ご送付に伴う送料/通信料は、ご依頼される方の負担とさせていただきます。
※当サイトより、書式をプリントアウトできる環境にない方には、当該書式を送付いたしますので、上記の送付先までお申し込みください。
※直接ご来社いただいてのご依頼はお受けいたしかねますので、その旨ご了承くださいますようお願い申し上げます。
以上
2024 年 8 月 23 日改定

（別紙A）
元請企業への個人データの第三者提供停止依頼書
年
株式会社MCデータプラス

月日行

住所（必須）〒(フリガナ)

企業名（必須）(フリガナ)社印

電話番号（必須）

代表：()

-連絡先

：()

-担当者所属
担当者名（必須）
担当者メールアドレス※回答は上記記載のご住所宛に郵送させていただきます。
※社印は印鑑証明書と同一のものを押印してください。

1.企業特定キー（※）
建設サイト・シリーズに □企業名（必須）
ご登録頂いております
該当項目にチェックの上記入願います。
□住所（必須）(フリガナ)〒(フリガナ)

□電話番号
□FAX
□その他

※企業特定キーとは当社登録情報内での同名企業を識別する為に設定した項目

2.依頼内容の詳細
１) 以下内容を確認し、チェックボックスにチェックを入れてください。（必須）□当社から委託している「オーナー企業データ連携サービス」における個人情報の第三者提供停止を依頼します。
※オーナー企業データ連携サービス「建設サイト・シリーズ」サービス利用約款 別添１の４
https://gs.kensetsu-site.com/helpdesk/public_file/service_yakkan.pdf

２) 個人情報の第三者提供停止を依頼する対象者※対象の方の個人名（建設サイト・シリーズ登録表記）を記載下さい。同姓同名の方が居る場合は生年月日まで記載ください。

３）お問合せ・ご意見（注1）登録情報を所有する企業であることを確認するため、印鑑証明書を同封してください。

(別紙B）
元請企業への個人データの第三者提供記録開示依頼書
年
株式会社MCデータプラス

月日行

住所（必須）〒(フリガナ)

企業名（必須）(フリガナ)
社印

電話番号（必須）

代表：()-

連絡先 ： ()

-担当者所属担当者名（必須）
担当者メールアドレス
希望する回答通知方法
（必須）

□書面

□CD-ROM※回答は上記記載のご住所宛に郵送させていただきます。
※社印は印鑑証明書と同一のものを押印してください。

1.企業特定キー（※）
建設サイト・シリーズに □企業名（必須）
ご登録頂いております
該当項目にチェックの上記入願います。
□住所（必須）(フリガナ)〒(フリガナ)

□電話番号
□FAX
□その他

※企業特定キーとは当社登録情報内での同名企業を識別する為に設定した項目

2.依頼内容の詳細
１) 建設サイト・シリーズ経由で第三者提供している元請企業名（必須）
□全企業
□一部企業

※第三者提供情報の開示を 求める 対象の元請企業名を 記載ください。

２) 建設サイト・シリーズ経由で第三者提供している個人情報の詳細（必須）□全員分□一部対象者※第三者提供情報の開示を 求める 対象の方の個人名を 記載下さい。同性同名の方が居る 場合は生年月日まで記載ください。

３）お問合せ・ご意見（注1）登録情報を所有する企業であることを確認するため、印鑑証明書を同封してください。

（別紙C）
元請企業への個人データの第三者提供停止依頼書
年
株式会社MCデータプラス

月日行

ご自宅住所（必須）〒(フリガナ)

ご氏名（必須）(フリガナ)

電話番号（必須）

自宅：()-

日中連絡先 ： ()-メールアドレス（任意）※回答は本人確認書類に記載のご住所宛に郵送させていただきます。

1.ご本人特定キー（※）
建設サイト・シリーズに □勤務先名（必須）
ご登録頂いております
該当項目にチェックの上記入願います。
□勤務先住所(フリガナ)〒(フリガナ)□勤務先電話番号□勤務先FAX□勤務先メールアドレス□個人メールアドレス□勤務先部署(フリガナ)□勤務先役職名(フリガナ)□携帯電話番号□生年月日（必須）□その他※ご本人特定キーとは当社登録情報内での同姓同名情報を識別する為に設定した項目

2.請求内容の詳細
１) 以下内容を確認し、チェックボックスにチェックを入れてください。（必須）□私の個人情報を保有している企業からは退職済みです。
※在籍中の場合、個人からの依頼は受付できません。
「元請企業への個人データの第三者提供停止依頼書」（企業向け）を利用してご依頼ください。

□「オーナー企業データ連携サービス」における私の個人情報の提供停止を依頼します。
※オーナー企業データ連携サービス「建設サイト・シリーズ」サービス利用約款 別添１の４

https://gs.kensetsu-site.com/helpdesk/public_file/service_yakkan.pdf
２) 第三者提供の停止を希望する理由（必須）３）お問合せ・ご意見（注1）

運転免許証等あなたが請求する自己情報を所有する本人であることを確認できる書類の写しを同封してください。下記確認欄の「その他」に該当する場合は具体的な書類名を記載ください、尚、本人確認書類に記載されている「本籍地」及び「マイナンバー」は黒で塗りつぶすなどして読み取りできない状態にしてください。

（注2）

代理人が請求する場合は、ご本人様による委任状（代理人との関係、代理を要する理
由、代理人の方の氏名・住所・電話番号も記載）、ご本人様の印鑑証明（委任状には印鑑証明登録印の押印が必要）、及び代理人の方の身分証明書（運転免許証等公的書類）の写しを同封してください。

確認欄

本人であることを確認する書類（必須）□運転免許証□その他（）

(別紙D）
元請企業への個人データの第三者提供記録開示依頼書
年
株式会社MCデータプラス

月日行

ご自宅住所（必須）〒(フリガナ)

ご氏名（必須）(フリガナ)

電話番号（必須）

自宅：()-日中連絡先 ： ()-希望する回答通知方法
（必須）

□書面

□CD-ROM

メールアドレス（任意）※回答は本人確認書類に記載のご住所宛に郵送させていただきます。

1.ご本人特定キー（※）
建設サイト・シリーズに □勤務先名（必須）
ご登録頂いております
該当項目にチェックの上記入願います。
□勤務先住所(フリガナ)〒(フリガナ)□勤務先電話番号□勤務先FAX□勤務先メールアドレス□個人メールアドレス□勤務先部署(フリガナ)□勤務先役職名(フリガナ)□携帯電話番号□生年月日（必須）□その他※ご本人特定キーとは当社登録情報内での同姓同名情報を識別する為に設定した項目

2.請求内容の詳細
１) 以下内容を確認し、チェックボックスにチェックを入れてください。（必須）□「オーナー企業データ連携サービス」における私の個人情報の提供記録の開示について個人情報の提供元（私の所属企業）で対応頂けない為、開示を依頼します。

※オーナー企業データ連携サービス「建設サイト・シリーズ」サービス利用約款 別添１の４

https://gs.kensetsu-site.com/helpdesk/public_file/service_yakkan.pdf

２) 建設サイト・シリーズ経由で第三者提供している元請企業名（必須）
□全企業
□一部企業

※第三者提供記録の開示を 求める 対象の元請企業名を 記載ください。

３）お問合せ・ご意見（注1）

運転免許証等あなたが請求する自己情報を所有する本人であることを確認できる書類の写しを同封してください。下記確認欄の「その他」に該当する場合は具体的な書類名を記載ください、尚、本人確認書類に記載されている「本籍地」及び「マイナンバー」は黒で塗りつぶすなどして読み取りできない状態にしてください。

（注2）

代理人が請求する場合は、ご本人様による委任状（代理人との関係、代理を要する理
由、代理人の方の氏名・住所・電話番号も記載）、ご本人様の印鑑証明（委任状には印鑑証明登録印の押印が必要）、及び代理人の方の身分証明書（運転免許証等公的書類）の写しを同封してください。

確認欄

本人であることを確認する書類（必須）□運転免許証□その他（）