６.私は、走行時かそうでないかを問わず鈴鹿サーキット及びモビリティリゾートもてぎの利用に関連して撮影等された私の写真、映像等については、私の氏名・走行記録も含めて、甲が使用を許可した会社が、私に対する対価を支払うことなく、報道・放送・放映・通信（インターネット）・出版等に使用することを承諾いたします。

提出書類等のご案内（この紙は提出不要です）

７.私は、本第５項、及び第６項に定める事項については、私がSMSC又はMCoMを退会する等会員資格を喪失した後もなお効力を有することに同意します。

８.私は、本誓約書・承諾書の有効期間が５年間であることに同意するとともに、期間満了日までに特段の申し出がない限り、期間満了日の翌日から同一期間で更新されること及びその後も同様とすることに同意します。

９.私は、以上の内容を誓約・承諾したことを条件に、同意し申し込みます。

《誓約書･承諾書》の内容をご確認の上、下記赤枠内に自署でのご署名と実印の押印をお願いいたします。
本誓約書・承諾書の有効期限は、誓約書・承諾書提出から1年である為、私が成年に達するまでの間、更新手続き毎に再提出いたします。

親 権 者・保 護者の方へ

また、私が未成年の場合、私の親権者（保護者）も上記事項を理解し、誓約・承諾の証として、親権者（保護者）の署名・実印の捺印、その実印の印鑑登録証明書を添えて提出いたします。
（印鑑登録証明書は、発行日より３カ月以内のものに限る）

私が成年に達した後の本誓約書・承諾書の有効期間は５年間としますが、期間満了日までに特段の申し出がない限り、期間満了日の翌日から同一期間で更新されるものとし、その後も同様とすることに同意します。

■個人情報のお取扱いについて
18歳未満の方は入会時に発行日より３ヶ月以内の印鑑登録証明書を添えて ご提出ください。 会員番号 1234567

ホンダモビリティランド株式会社（以下「甲」という）、もてぎ・鈴鹿（以下「MS」という）共済会は、お客様がSMSC又はMCoM加入に際し記入いただきました個人情報を以下の業務に必要な範囲内においてのみ利用いたします。
ご提供いただいた個人情報は厳重に管理し下記の範囲を超えて利用することはありません。

《 誓約書・承諾書 》

・SMSC及びMCoMの運営及び会員の管理、MS共済会会員の管理

・SMSC及びMCoM会員向け情報のご提供及び会員からのお問合せ、資料ご請求などへの対応
・事業活動に関する商品・サービス等のご案内

鈴鹿モータースポーツクラブ／モータースポーツクラブオブもてぎ

殿

・MS共済会会員向け情報のご提供及びMS共済会会員からのお問合せ、資料ご請求への対応 （以下「SMSC」
私は、ホンダモビリティランド株式会社（以下「甲」という。）が運営する鈴鹿モータースポーツクラブという。）、又はモータースポーツクラブオブもてぎ(以下・MS共済会の事業活動に関するご案内または付随する業務「MCoM」という。）
への入会および更新継続にあたり、以下の内容を遵守することを誓約、承諾いたします。

・MS共済会は、事故発生時において本契約会員に関する個人情報を、損害保険ジャパン日本興亜㈱に提供します。
１．私は、自身が加入する会員（SMSC又はMCoM）の会員規約を誠実に遵守するとともに、サーキット走行が危険を含んだものであり、私の転倒・衝突・接触による事故が自身又は損害保険ジャパン日本興亜㈱は、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等当社の取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、業務他の走行者、見学者及び他の利用者などの第三者（以下「他の走行者等」という。
）が死亡を含む重大事故に至ることを認識した上で、会員としての秩序と鈴鹿サーキット及び委託先、再保険会社、等に提供を行います。
なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、保険業法施行規則により限定された目的以外の目的にモビリティ
リゾートもてぎの安全諸規則を遵守し、特に走行時においては、コース状況や路面状態・他の車両状態など、周囲の状況に留意し、速度などドライバーに求められる利用しません。
詳細につきましては、損害保険ジャパン日本興亜㈱のホームページ（http://www.sompo-japan.co.jp）に掲載の個人情報保護宣言をご覧いただくか、取扱代理店適格な判断に従って走行することを誓います。

又は損害保険ジャパン日本興亜営業店までお問い合わせ願います。
２.私は、走行種目、コースならびにスピードに対して心身とも適格な健康状態であり、走行が可能であることを誓います。

私は、自身に心身の負傷、疾患及び障害がある場合は、会員の入会・更新時及び走行前に管轄する各会員事務局に対し申告いたします。
私は、上記（誓約書・承諾書）について承諾しました。運転者の負傷、疾患並びに障害が走行に支障があると判断した場合は、SMSC又はMCoMが所属の医師等と協議した結果、その決定に従います。

ホンダモビリティ
ランド株式会社およびMS共済会の「個人情報の取り扱い」について承諾いたしました。
３.私は、参加車両についても参加種目、コースならびにスピードに対して適格であり、かつ走行が可能であることを誓います。
また、私は、SMSCもしくはMCoM又は甲及びその従業員が、サーキット走行に適した車両状態でないと判断した場合や、他の走行者等に対して危害を及ぼすと判断した場合は、その決定に従います。

４.私は、自身の走行権利を第三者に譲渡しないことを誓います。

※18 歳未満の場合は、こちらへ親権者（保護者）のご署名、ご捺印が必要となります。

５.私は、鈴鹿サーキット又はモビリティリゾートもてぎ内で、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、及び私の同伴者の受けた損害について、決してSMSCもしくはMCoM又は甲及びその従業員等並びにに対して、非難したり責任を追及したり損害賠償を要求したりいたしません。
2022 年 12 月 12「他の走行者等」
日付
日
日付
年月日

６.私は、走行時かそうでないかを問わず鈴鹿サーキット及びモビリティリゾートもてぎの利用に関連して撮影等された私の写真、映像等については、私の氏名・走行記録も含めて、続柄（）甲が使用を許可した会社が、私に対する対価を支払うことなく、報道・放送・放映・通信（インターネット）・出版等に使用することを承諾いたします。
会員署名
印
保護者署名
実印
鈴鹿 太郎
７.私は、本第５項、及び第６項に定める事項については、私がSMSC又はMCoMを退会する等会員資格を喪失した後もなお効力を有することに同意します。
８.私は、本誓約書・承諾書の有効期間が５年間であることに同意するとともに、期間満了日までに特段の申し出がない限り、期間満了日の翌日から同一期間で更新されること自署でのご署名と実印の押印をお願いいたします。

及びその後も同様とすることに同意します。

９.私は、以上の内容を誓約・承諾したことを条件に、同意し申し込みます。
■MS共済会について

また、私が未成年の場合、私の親権者（保護者）も上記事項を理解し、誓約・承諾の証として、親権者（保護者）の署名・実印の捺印、その実印の印鑑登録証明書を添えて提出
私は、もてぎ・鈴鹿（以下「MS」という）共済会規約に基づき、SMSC又はMCoMに入会と同時にMS共済会に加入いたします。
いたします。
（印鑑登録証明書は、発行日より３カ月以内のものに限る）
2022
1212
日付
年月日
本誓約書・承諾書の有効期限は、誓約書・承諾書提出から1年である為、私が成年に達するまでの間、更新手続き毎に再提出いたします。有効期間：ライセンス期限に準ずる。

私が成年に達した後の本誓約書・承諾書の有効期間は５年間としますが、期間満了日までに特段の申し出がない限り、期間満了日の翌日から同一期間で更新されるものとし、１８才未満の場合は、親権者（保護者）の方もＭＳ共済会にご加入いただきます。

その後も同様とすることに同意します。

三重県鈴鹿市稲生町7992

入会者住所

保護者入会者住所■個人情報のお取扱いについてホンダモビリティ「甲」という）、もてぎ・鈴鹿（以下「MS」という）共済会は、お客様がSMSC又はMCoM加入に際し記入いただきました個人情報を以下のフリガナ ランド株式会社
フリガナ
スズカ （以下タロウ
業務に必要な範囲内においてのみ利用いたします。
ご提供いただいた個人情報は厳重に管理し下記の範囲を超えて利用することはありません。
実印
入会者氏名
保護者入会者氏名
鈴鹿 太郎
・SMSC及びMCoMの運営及び会員の管理、MS共済会会員の管理
・SMSC及びMCoM会員向け情報のご提供及び会員からのお問合せ、資料ご請求などへの対応
ライセンスNo. ※走行会員の方※MS共済会の保険金は傷害保険約款に従い支払われます。
・事業活動に関する商品・サービス等のご案内

自署でのご署名と実印の押印をお願いいたします。

No. 1234567

・MS共済会会員向け情報のご提供及びMS共済会会員からのお問合せ、資料ご請求への対応© 2020 Shukuminet・MS共済会の事業活動に関するご案内または付随する業務

・MS共済会は、事故発生時において本契約会員に関する個人情報を、損害保険ジャパン日本興亜㈱に提供します。

損害保険ジャパン日本興亜㈱は、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等当社の取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、業務委託先、再保険会社、等に提供を行います。
なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、保険業法施行規則により限定された目的以外の目的に利用しません。
詳細につきましては、損害保険ジャパン日本興亜㈱のホームページ（http://www.sompo-japan.co.jp）に掲載の個人情報保護宣言をご覧いただくか、取扱代理店又は損害保険ジャパン日本興亜営業店までお問い合わせ願います。

提 出 書 類の準 備

私は、上記（誓約書・承諾書）について承諾しました。

以下の書類をご準備ください。

ホンダモビリティランド株式会社およびMS共済会の「個人情報の取り扱い」について承諾いたしました。

□ 《誓約書･承諾書》※ 親権者･保護者のご署名と実印押印済みのもの※18 歳未満の場合は、こちらへ親権者（保護者）のご署名、ご捺印が必要となります。

日付2022 年 12 月 12 日

日付

年

続柄（月日）□ 親権者･保護者の印鑑証明書※発行日より3カ月以内のもの
会員署名 鈴鹿 太郎
印
保護者署名

実印

■MS共済会について
私は、もてぎ・鈴鹿（以下「MS」という）共済会規約に基づき、SMSC又はMCoMに入会と同時にMS共済会に加入いたします。

提 出 書 類の提 出
日付2022 年 12 月 12 日

上記の書類を提出期限内にお申し込みの事務局へご郵送ください。
有効期間：ライセンス期限に準ずる。

１８才未満の場合は、親権者（保護者）の方もＭＳ共済会にご加入いただきます。

入会者住所三重県鈴鹿市稲生町7992

SMSC会員、並びに共通会員へお申込みの方は鈴鹿サーキット SMSC事務局へ、
フリガナ
スズカタロウ
MCoM会員へお申し込みの方はモビリティ
リゾートもてぎ MCoM事務局へご郵送ください。
保護者入会者住所

入会者氏名

鈴鹿 太郎

保護者入会者氏名

提出先フリガナ
提出期限

インターネットでのお申し込みから10日以内
ライセンスNo. ※走行会員の方 No. 1234567

実印※MS共済会の保険金は傷害保険約款に従い支払われます。

↓提出先（郵送で提出する際、切り離してご利用ください）© 2020 Shukuminet〒510-0295
三重県鈴鹿市稲生町7992〒321-3597
栃木県芳賀郡茂木町桧山120-1

鈴鹿サーキット
SMSC事務局

モビリティリゾートもてぎ
MCoM事務局

18歳未満の方は入会時に 発行日より３ヶ月以内の印鑑登録証明書を添えて ご提出ください。 会員番号《 誓約書・承諾書 》
鈴鹿モータースポーツクラブ／モータースポーツクラブオブもてぎ殿

私は、ホンダモビリティランド株式会社（以下「甲」という。）が運営する鈴鹿モータースポーツクラブ（以下「SMSC」という。）、又はモータースポーツクラブオブもてぎ(以下「MCoM」という。）への入会および更新継続にあたり、以下の内容を遵守することを誓約、承諾いたします。

１．私は、自身が加入する会員（SMSC又はMCoM）の会員規約を誠実に遵守するとともに、サーキット走行が危険を含んだものであり、私の転倒・衝突・接触による事故が自身又は他の走行者、見学者及び他の利用者などの第三者（以下「他の走行者等」という。）が死亡を含む重大事故に至ることを認識した上で、会員としての秩序と鈴鹿サーキット及びモビリティリゾートもてぎの安全諸規則を遵守し、特に走行時においては、コース状況や路面状態・他の車両状態など、周囲の状況に留意し、速度などドライバーに求められる適格な判断に従って走行することを誓います。

２.私は、走行種目、コースならびにスピードに対して心身とも適格な健康状態であり、走行が可能であることを誓います。

私は、自身に心身の負傷、疾患及び障害がある場合は、会員の入会・更新時及び走行前に管轄する各会員事務局に対し申告いたします。

SMSC又はMCoMが所属の医師等と協議した結果、運転者の負傷、疾患並びに障害が走行に支障があると判断した場合は、その決定に従います。

３.私は、参加車両についても参加種目、コースならびにスピードに対して適格であり、かつ走行が可能であることを誓います。
また、私は、SMSCもしくはMCoM又は甲及びその従業員が、サーキット走行に適した車両状態でないと判断した場合や、他の走行者等に対して危害を及ぼすと判断した場合は、その決定に従います。

４.私は、自身の走行権利を第三者に譲渡しないことを誓います。

５.私は、鈴鹿サーキット又はモビリティリゾートもてぎ内で、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、及び私の同伴者の受けた損害について、決してSMSCもしくはMCoM又は甲及びその従業員等並びに「他の走行者等」に対して、非難したり責任を追及したり損害賠償を要求したりいたしません。

６.私は、走行時かそうでないかを問わず鈴鹿サーキット及びモビリティリゾートもてぎの利用に関連して撮影等された私の写真、映像等については、私の氏名・走行記録も含めて、甲が使用を許可した会社が、私に対する対価を支払うことなく、報道・放送・放映・通信（インターネット）・出版等に使用することを承諾いたします。

７.私は、本第５項、及び第６項に定める事項については、私がSMSC又はMCoMを退会する等会員資格を喪失した後もなお効力を有することに同意します。

８.私は、本誓約書・承諾書の有効期間が５年間であることに同意するとともに、期間満了日までに特段の申し出がない限り、期間満了日の翌日から同一期間で更新されること及びその後も同様とすることに同意します。

９.私は、以上の内容を誓約・承諾したことを条件に、同意し申し込みます。

また、私が未成年の場合、私の親権者（保護者）も上記事項を理解し、誓約・承諾の証として、親権者（保護者）の署名・実印の捺印、その実印の印鑑登録証明書を添えて提出いたします。
（印鑑登録証明書は、発行日より３カ月以内のものに限る）

本誓約書・承諾書の有効期限は、誓約書・承諾書提出から1年である為、私が成年に達するまでの間、更新手続き毎に再提出いたします。

私が成年に達した後の本誓約書・承諾書の有効期間は５年間としますが、期間満了日までに特段の申し出がない限り、期間満了日の翌日から同一期間で更新されるものとし、その後も同様とすることに同意します。

■個人情報のお取扱いについてホンダモビリティランド株式会社（以下「甲」という）、
もてぎ・鈴鹿（以下「MS」という）共済会は、お客様がSMSC又はMCoM加入に際し記入いただきました個人情報を以下の業務に必要な範囲内においてのみ利用いたします。
ご提供いただいた個人情報は厳重に管理し下記の範囲を超えて利用することはありません。
・SMSC及びMCoMの運営及び会員の管理、MS共済会会員の管理

・SMSC及びMCoM会員向け情報のご提供及び会員からのお問合せ、資料ご請求などへの対応
・事業活動に関する商品・サービス等のご案内

・MS共済会会員向け情報のご提供及びMS共済会会員からのお問合せ、資料ご請求への対応
・MS共済会の事業活動に関するご案内または付随する業務・MS共済会は、事故発生時において本契約会員に関する個人情報を、損害保険ジャパン日本興亜㈱に提供します。

損害保険ジャパン日本興亜㈱は、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等当社の取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、業務委託先、再保険会社、等に提供を行います。
なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、保険業法施行規則により限定された目的以外の目的に利用しません。
詳細につきましては、損害保険ジャパン日本興亜㈱のホームページ（http://www.sompo-japan.co.jp）に掲載の個人情報保護宣言をご覧いただくか、取扱代理店又は損害保険ジャパン日本興亜営業店までお問い合わせ願います。
私は、上記（誓約書・承諾書）について承諾しました。

ホンダモビリティランド株式会社およびMS共済会の「個人情報の取り扱い」について承諾いたしました。

※18 歳未満の場合は、こちらへ親権者（保護者）のご署名、ご捺印が必要となります。

年日付

月日

年日付
続柄（会員氏名月日）実印

保護者署名■MS共済会について
私は、もてぎ・鈴鹿（以下「MS」という）共済会規約に基づき、SMSC又はMCoMに入会と同時にMS共済会に加入いたします。
日付年月

有効期間：ライセンス期限に準ずる。

日

１８才未満の場合は、親権者（保護者）の方もＭＳ共済会にご加入いただきます。

入会者住所

保護者入会者住所

フリガナ

フリガナ

入会者氏名

保護者入会者氏名※MS共済会の保険金は傷害保険約款に従い支払われます。

ライセンスNo. ※走行会員の方

実印
No.