第 28 回 帝釈峡スコラ高原クロスカントリー大会

参加申込書
帝釈峡スコラ高原クロスカントリー大会実行委員会

2024 年 10 月 27 日開催

御中★太枠内を楷書で正しくご記入の上ご提出下さい。
フリガナ氏

生年月日年

所

月－都

道

府

県

日中連絡が取れやすい電話番号（携帯電話等）

自宅電話番号

（（）－）

ﾁｪｯｸ

コース名（参加条件）

種目

８ｋｍコースﾁｪｯｸ✓

シニア男子 50 代の部（50～59 歳）

５ｋｍコース□ （1 時間以内で完走出来る 15 歳以上の男女）

シニア男子 60 歳以上の部（60 歳以上）
一般女子の部（15～49 歳）
シニア女子の部（50 歳以上）

３ｋｍコース□ （小学生以上の男女）番号に○★選択不要（年齢･性別により決定します）

一般男子の部（15～49 歳）下さい。

★１～３の－

シニアの部（50 歳以上）を付けて入金方法

男 ・ 女

一般の部（15～49 歳）□ （1 時間 30 分以内で完走出来る 15 歳以上の男子）

★参加する
コースに歳

★グループ･サークル･クラブ･チーム･団体等

属

コース

日

性別

★番地･建物名･部屋番号まで正確にご記入下さい。

所

連絡先

年齢※

西暦 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成

名
〒住

受付番号

※大会開催時の満年齢をご記入下さい。

一般シニア男女混合（年齢･性別区分なし）

１．郵便振替（申込書郵送）➡

振込(予定)日：月日

２．現金書留（申込書同封）

振込依頼人名：３．窓口持参（申込書持参）★参加申込者と振込依頼人が異なる場合（家族･グループ等でまとめる等）、振込依頼人名をご記入下さい。

通信欄

誓約書
私は自己の健康管理に十分注意を払い、本大会の開催要項及び規約の内容を理解し遵守いたします。
万一事故等が発生した場合は、参加者の責任においてこれを処理し主催者に対して一切の責任を問いません。

年月日

参加者氏名
★参加申込者が未成年の場合ご記入下さい。

（本人自署）

保護者承諾書

私は上記参加者の保護者として、本大会の開催要項及び規約の内容を理解し参加を承諾いたします。
万一事故等が発生した場合は、保護者の責任においてこれを処理し主催者に対して一切の責任を問いません。

年月日

保護者氏名

（本人自署）（裏面）申込規約・大会規約

申込規約
１．参加者の自己責任を明確にするため、参加申込書の誓約（参加者が未成年の場合は保護者承諾）事項に同意し参加者（または保護者）自ら署名した方のみ本大会に参加することが出来ます。
２．参加申込書の記載事項（氏名等）において旧字体を使用している場合、新字体に変更する場合があります。
３．書類不備または参加費の入金がない場合は参加出来ません。また申込後の自己都合によるコース変更・権利譲渡・名義変更は出来ません。
４．本大会は雨天決行となりますが、自然災害・疫病（緊急事態宣言の発出・まん延防止等重点措置の適用・自治体からの自粛要請等を含む）・事件・事故・道路事情等の主催者の責によらない事由で大会の開催が縮小・短縮・中止等となった場合、自己都合によるキャンセルまたは不参加・過剰重複等の錯誤による入金は理由の如何を問わず返金致しません。
５．参加者においては重大な疾患・疾病等がなく、健康に留意し十分なトレーニングをして本大会に参加して下さい。大会中の傷病及び事故、物品の紛失・盗難及び毀損に対し自己の責任において参加して下さい。
６．氏名・年齢・性別等の虚偽申告、申込者本人以外の出場（代理出走）、その他不正行為（コースのショートカットや妨害行為）が発覚した場合、または大会運営に著しく支障をきたす行為（道路交通法違反・マナー逸脱・飛び入り・スタート合図の誤認を招くおそれのある大音量を発生させる器具等の使用）があった場合は主催者の判断により失格とし、以後の大会への参加を謝絶（または会場への立入を禁止）する場合があります。
大会規約
１．本大会は、国内の関連する全ての法律を遵守し実施されるものとします。
２．主催者は下記の事項について一切の責任を負いません。
①傷病及び事故②物品の紛失・盗難及び毀損③本大会における感染症への感染または感染者との濃厚接触（付随関連して発生する一切の損害を含む）
３．主催者は大会を安全に実施するため、競技エリア内で規制を行います。また如何なる場合も緊急車両の走行や救助行為が優先します。
４．参加者は制限時間内であっても主催者から競技続行に支障があると判断された場合、または安全管理・大会運営上の指示があった場合は必ずその指示に従って下さい。主催者の指示に従わない場合は、理由の如何を問わず主催者の判断により失格とし競技会場から即刻退場となります。
５．主催者は、大会開催中に発生した傷病等に対して応急処置のみを行いますが、その方法・経過等について主催者は一切の責任を負いません。また主催者においてスポーツ傷害保険に加入しますが、参加者の故意または重大な過失によるもの及び内疾患等（熱中症・脱水症・靴擦れ・疲労骨折・その他スポーツ特有の障害等を含む）によるものは、保険が適用されません（急激かつ偶発的な外来の要因により身体に傷害を被った場合のみ適用）。なお、事故等についての保障は当該保険の適用範囲内のみとなります。
６．公序良俗に反するもの、他の選手や観戦者を不快にさせるもの、安全に問題が生じる可能性があるもの、政治的・思想的・差別的・宗教上の主張をするもの、広告宣伝等の目的があるもの等スポーツイベントにふさわしくないと主催者が判断した服装等（携行品を含む）での参加は認めません。
７．本大会の映像・写真・記事・競技記録等（氏名・年齢・性別・肖像等の個人情報を含む）が、放送・新聞・出版物・ＳＮＳ・ウェブサイト・パンフレット等に報道・掲載・配信及び利用されることがあります。また、その掲載権及び使用権は主催者に帰属します。
８．主催者は個人情報の保護に関する法律及び関連法令等を遵守し、個人情報の取扱いについて以下のとおり定めます。
①個人情報の定義
生存する個人に関する情報であって、氏名・生年月日・その他の記述等により特定の個人を識別することが出来るものをいいます。
②個人情報の取得
主催者は、大会運営で必要な範囲内かつ適法で公正な手段により個人情報を取得します。
③個人情報の利用
本大会への参加者等に対するサービス及び安全性の向上を目的とし、大会に関する案内・問い合わせ・参加申込み・文書等の発送・競技記録の開示・保険手続き・診療等にのみ利用します。
④個人情報の管理
個人情報の漏洩、滅失、毀損及び改竄の防止、その他の安全な管理のために必要なセキュリティ対策を講じるとともに、正確性・最新性を確保するために適切な安全管理措置を講じます。
⑤第三者への提供
ⅰ）法令に基づく場合
ⅱ）人の生命・身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
ⅲ）公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
ⅳ）国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けたものが法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるときⅤ）大会運営に関わる範囲内で関連団体及び委託業者へ提供する必要がある場合
ⅵ）保険手続きのため保険会社より提供を求められた場合
ⅶ）診療に係る情報を学術の目的で使用する場合
ⅷ）競技記録に関する情報を放送・新聞・出版物・ＳＮＳ・ウェブサイト・パンフレット等に報道・掲載・配信及び利用する場合⑥個人情報の開示・訂正・追加・利用停止・消去
自己の個人情報について、開示・訂正・追加・利用停止・消去を求める権利を有していることを確認した上で速やかに対応します。