≪この様式は、東京都福祉保健財団ケアマネジャー専用サイトからダウンロードできます。または、このページをコピーして使用してください。≫※実務経験（見込）証明書は、受験する年度の様式で提出をお願いします。

※この見込証明書を提出した場合、受験資格に該当する実務経験確定後に、実務経験証明書（P.38 の様式）を令和６年 10 月 21 日（月）までに必ず提出してください。提出がない場合は、受験は無効になります。
令和６年度東京都介護支援専門員実務研修受講試験

実 務 経 験 見 込 証 明 書
令和
公益財団法人東京都福祉保健財団理事長

年月日

様

所在地
法人等団体名代表者職・氏名印

担当者氏名
連絡先電話番号
下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。
フリ

受

験施
設
または事
業所

名

国家ガ者

ナ氏

名

年

昭和・平成月年日

月日生

称

所

在地

（〒－）（本部・本社の所在地ではなく、勤務先・事業所の所在地を記入してください。）

介護保険・障害福祉サービス事業所番号

種

別施設等開設年月日（事業開始年月日）

職資格

種業生

務内

昭和・平成・令和年

月日（許可・認可・承認・指定等を受けた日、事業開始の届出を行った日を記入してください。）

等

受験資格コード名※各職場の通称ではなく、各法令等の人員配置基容（該当業務の□に✓を記入してください）

直 接 対 人 援 助 業 務
従事期間※業務の開始年月日は国家資格等の準に基づく公的な名称を記入してください。

□国家資格等に基づく直接対人援助業務（受験資格コード１０１～１２０が対象）□相談援助業務（受験資格コード２０１～２０９が対象）
昭和・平成・令和年月〔日 ～ 昭和・平成・令和年

年月日月〕（１か月未満切捨て。病休・育休期間を除く。）

登録年月日以降にしてください。

上 記 の う ち 業 務 に
従 事 し た 日 数備考日
（休日、休暇、病気、休職等で業務に従事しなかった日を除いた日数を記入してください。）

欄（注）○受験申込者が自書した場合、本証明書は無効となります。団体・法人等の証明権限を有する方が記入してください。
○各欄の記入にあたっては、令和６年度受験要項 P36～37 を参照してください。
○国家資格等及び受験資格コードは令和６年度受験要項 P10～P11（別表 1 又は別表 2）又は当財団 HP を参照の上記入してください。
○業務の開始年月日は国家資格等の登録年月日以降にしてください。
○業務については、要援護者に対する直接的な対人援助業務が、当該資格の本来業務として明確に位置づけられていることが必要です。
国家資格等を有していても、要援護者に対する直接的な対人援助業務でない教育業務、研究業務、営業、事務等を行っている期間は実務経験には含まれません。
（非該当の例：社会福祉士が行う介護業務（介護職員）、訪問介護員の生活援助のみのサービス提供、栄養士が行う献立作成と調理 等）※不正の手段によって当該試験を受け、又は受けようとした場合、合格決定を取り消し、又は受験することを禁止することがあります（介護保険法第 69 条の 31）。 又、上記により合格を取り消された場合、介護支援専門員の登録は取り消されます（同法第 69条の 6 第１項第 4 号）。

実務経験見込証明書記入例≪この様式は、東京都福祉保健財団ケアマネジャー専用サイトからダウンロードできます。または、このページをコピーして使用してください。≫※実務経験（見込）証明書は、受験する年度の様式で提出をお願いします。

※この見込証明書を提出した場合、受験資格に該当する実務経験確定後に、実務経験証明書（P.38 の様式）実際の証明日を記入しを令和６年 10 月 21 日（月）までに必ず提出してください。提出がない場合は、受験は無効になります。てください。
証明書は、受験申込年月
令和６年度東京都介護支援専門員実務研修受講試験日以前となります。

実 務 経 験 見 込 証 明 書

問い合わせの際に必要となるため、全ての項目に記入してください。 公益財団法人東京都福祉保健財団 理事長 様

令和 6 年 ６月２０日

東京都千代田区千代田 2－3－4
所在地
法人等団体名 （社福）東京ちよだ会 特別養護老人ホームちよだ苑
一 郎
代表者職・氏名 施設長 介 護

派遣社員の場合は、派遣元の法人代表者等が証明者となります。

担当者氏名連絡先電話番号

庶務課職員係
福 祉 養
03—0000—0000（内線 101）印子

下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。
フリ

受

験

施
設

名

または所

事
業
所

ガ者

氏

名
称

在地

種

別家

職

資格

等

種業

務名
内容生

財団

月日

梅子

介護保険・障害福祉サービス事業所番号

指定介護老人福祉施設
昭和・平成・令和

13

１２年

7

４月

0000000１日（許可・認可・承認・指定等を受けた日、事業開始の届出を行った日を記入してください。）

介護福祉士

受験資格コード１１１※各職場の通称ではなく、各法令等の人員配置基

介護職員

準に基づく公的な名称を記入してください。

☑国家資格等に基づく直接対人援助業務（受験資格コード１０１～１２０が対象）（該当業務の□に✓を記入してください）□相談援助業務（受験資格コード２０１～２０９が対象）

直 接 対 人 援 助 業 務
従事
期
間

昭和・平成・令和※業務の開始年月日は国家資格等の年見込証明書を提出する方は、受験資格に該当する
昭和・平成 ４９年 ６月４日生
実務経験確定後に、実務経験証明書（様式 P.38）原本（コピー不可）を特別養護老人ホーム
ちよだ苑
令和６年１０月２１日（〒１００－００００）（本部・本社の所在地ではなく、勤務先・事業所の所在地を記入してください。）（月）当日消印有効までに必ず簡易書留郵便で提東京都千代田区千代田２－３－４
出してください。

施設等開設年月日（事業開始年月日）

国重 要

ザイダン ウメコ

ナ1年〔８月１日 ～ 昭和・平成・令和5 年

2６年１０月１2 日月〕（１か月未満切捨て。病休・育休期間を除く。）

登録年月日以降にしてください。

上 記 の う ち 業 務 に従 事 し た 日 数
備考欄

１，１２２ 日
（休日、休暇、病気、休職等で業務に従事しなかった日を除いた日数を記入してください。）

国 家 資 格 等 に 基 づ く 業 務 の 場 合 は 、資 格 の登 録 日 以 降 を 記 入 し て く だ さ い 。登 録 日 以
前の経験は無効となります。

重 要（注）○受験申込者が自書した場合、本証明書は無効となります。団体・法人等の証明権限を有する方が記入してください。実務経験を「見込」で証明する場合は、最長で○各欄の記入にあたっては、令和６年度受験要項 P36～37 を参照してください。
○国家資格等及び受験資格コードは令和６年度受験要項 P10～P11（別表 1 又は別表 2）又は当財団 HP を参照の上記入してください。
令和６年１０月１２日○業務の開始年月日は国家資格等の登録年月日以降にしてください。
（土）（試験の前日）まで○業務については、要援護者に対する直接的な対人援助業務が、当該資格の本来業務として明確に位置づけられていることが必要です。
算入が可能です。
国家資格等を有していても、要援護者に対する直接的な対人援助業務でない教育業務、研究業務、営業、事務等を行っている期間は実務経験には含まれません。
（非該当の例：社会福祉士が行う介護業務（介護職員）、訪問介護員の生活援助のみのサービス提供、栄養士が行う献立作成と調理 等）※不正の手段によって当該試験を受け、又は受けようとした場合、合格決定を取り消し、又は受験することを禁止することがあります（介護保険法第 69 条の 31）。 又、上記により合格を取り消された場合、介護支援専門員の登録は取り消されます（同法第 69条の 6 第１項第 4 号）。

受験申込者が自書すると無効になります。