日本肘関節学会雑誌 22（2）2015

小児上腕骨遠位端骨折に対する肘関節前方進入法による観血的整復固定法
尾上英俊

中村厚彦

廣田

高志

福岡徳洲会病院整形外科

Open Reduction and Pinning of Distal Humeral Fractures in Children
Using Anterior Cubital Approach
Hidetoshi Onoue Atsuhiko Nakamura Takashi Hirota
Department of Orthopaedic Surgery, Fukuoka Tokushukai Medical Center

観血的手術を必要とした小児上腕骨遠位端骨折に対して，肘関節皮線に沿った前方横切開による前方進入法を用いた手術成績を検討した．対象は上腕骨顆上骨折 5 例（伸展型 3 例，うち2 例は血管損傷疑い，屈曲型 2 例），上腕骨顆部 T 字状骨折 1 例，上腕骨遠位骨端線離開 1 例で，手術時年齢は平均 7 歳（4 ～ 10 歳）である．術後経過観察期間は平均 21 か月（8 ～ 38 か月）で，最終調査時の Flynn の評価基準では excellent 6 例，good 1 例であり，carrying angle は上腕骨顆上骨折，上腕骨顆部 T 字状骨折で健側比 5° 以内，上腕骨遠位骨端線離開で 10° の増加を認めた．
Tilting angle は健側との差を認めた症例はなかった．肘関節皮線に沿った横切開による前方進入法は，骨折の整復固定を行うのに十分な視野の確保と手術操作を行うことができ整容面での満足度が高かった．
【はじめに】
著者らは観血的手術を必要とする小児上腕骨遠位端骨折に対して，肘関節皮線に沿った前方横切開による前方進入法を採用している．今回，同進入法を用いた手術成績を検討したので報告する．
【対象および方法】
対象は 2011 年以降に同法で手術加療した上腕骨遠位端骨折 7 例である．著者らは伸展型上腕骨顆上骨折に対しては全身麻酔下に仰臥位で手術を行っており，徒手整復で整復位が得られた症例には経皮ピンニングを行っている．今回の肘関節前方進入法の適応は徒手整復で整復位が得られなかった症例と血管損傷が疑われた症例とした．屈曲型上腕骨顆
上骨折は尺骨神経麻痺のない症例を適応とした．骨折型は伸展型，屈曲型とも全て Gartland 分類で typeIII であった．また関節面および骨折部の解剖学的な整復が必要であると考えている上腕骨顆部 T 字状骨折と上腕骨遠位骨端線離開を適応とした．性別は男 5 例，女 2 例，手術時年齢は平均 7 歳（4 ～ 10歳）であった．骨折の内訳は上腕骨顆上骨折 5 例（伸展型 3 例，うち 2 例は血管損傷疑い，屈曲型 2 例），上腕骨顆部 T 字状骨折 1 例，上腕骨遠位骨端線離開 1 例である
（表 1）．手術は全身麻酔下に仰臥位で，肘関節皮線に沿った横切開を加える．血管損傷が疑われた骨折には上腕動脈を確認した後に上腕二頭筋の尺側より，他の骨折は上腕二頭筋を尺側に引いて上腕筋を露出する．ここで上腕筋に損傷を認める

場合には損傷部より，損傷を認めない場合には上腕筋を縦割して骨折部を展開した．骨折の整復は顆上骨折，遠位骨端線離開は前方から骨折部にエレバトリウムを挿入して行い，顆部 T 字状骨折では遠位骨片に K-wire を刺入して joystick 操作で関節面を整復固定した後に近位骨片との整復を行った．整復位の確認は直視および透視下に行った．固定方法は全例 K-wire によるクロスピンニング固定であり，前方からの展開部分とは別に経皮的に行った．内側からの K-wire 刺入に際して尺骨神経の触知が不良の症例に対しては小切開を加え神経をよけて行った．
術後は long arm splint 固定を行い術後 4 週で K-wireを抜去し術後 5 週で外固定を除去した．後療法は特に行わずできることから日常生活で患肢を使うように指導した．以上の症例に対して最終観察時にFlynn の評価基準 1) を用いて臨床評価した．画像評
価は最終調査時の X 線で carrying angle（以下 CA），tilting angle（以下 TA）を計測し健側と比較した．
【結果】

術 後 経 過 観 察 期 間 は 平 均 21 か 月（8 ～ 38 か月）である．最終観察時の Flynn の評価基準ではexcellent 6 例，good 1 例であった．関節可動域に左右差を認めた症例はなく，感染や異所性骨化などの合併症を認めた症例もなかった．画像評価は CA の平均は患側 169°（160 ～ 180°），健側 166°（160 ～170°）で TA の平均は患側 42°（30 ～ 50°），健側 42°（30～ 50°）であった（表 1）．

Key words : anterior cubital approach（肘関節前方進入法），supracondylar fracture（顆上骨折），
distal humerus（上腕骨遠位）
Address for reprints : Hidetoshi Onoue, Department of Orthopaedic Surgery, Fukuoka Tokushukai Medical Center, 4-5 SukuKita, Kasuga, Fukuoka 816-0864 Japan― 130 ―小児上腕骨遠位端骨折に対する肘関節前方進入法による観血的整復固定法【症例】

症 例 3：10 歳， 女 児， 上 腕 骨 顆 部 T 字 状 骨 折．
2012 年 3 月，体育館でダンス中に転倒して受傷した（図 1a）．受傷後 4 日で手術を行った．前方から関節を展開し遠位骨片に K-wire を刺入して joystick
操作で整復を行い関節面の整復を直視下に確認，外側から横に K-wire を刺入して遠位骨片を固定した
後にクロスピンニングを行った（図 1b）．術後 3 年，
Flynn の評価基準で excellent, CA は健側に比べて 5°の内反と骨折部での Fish tail defomity を認める（図1c）．TA は左右とも 50° であり（図 1d），関節可動域の左右差および臨床症状は認めない．手術瘢痕もほとんど気にならず満足している（図 1d）．
症 例 4：4 歳， 男 児， 上 腕 骨 遠 位 骨 端 線 離 開．
2012 年 5 月，椅子の上から転落して受傷した（図2a）．受傷 5 日に手術を行った．前方から骨折部にエレバトリウムを挿入して梃子として使い遠位骨片を直視下に整復した（図 2b）．内側からの K-wire
刺入は小切開を加え尺骨神経をよけて行った．術後2 年 3 か 月，Flynn の 評 価 基 準 で good, CA は 180°と健側に比べて 10° の内反を認める（図 2c,）．TAは左右とも 30° であり（図 2d），関節可動域の左右差および臨床症状は認めない．

表 1 症例一覧
症例

病名

年齢性

患側 CA 健側 CA
患側 TA 健側 TA 観察期間
Flynn の評価
（°）
（°）
（°）
（°） （月）1

上腕骨顆上骨折 （屈曲型）

5男

170165excellent

4545

142

上腕骨顆上骨折 （伸展型， 血管損傷疑い）

4

男

170

170

excellent

3535383

上腕骨顆部 T 字状骨折

10

女

170

165

excellent

5050364

上腕骨遠位骨端線離開

4

男

180

170

good3030

27

5

上腕骨顆上骨折 （伸展型，徒手整復不良例）

7

女

170

165

excellent

4545

166

上腕骨顆上骨折 （屈曲型）

10男

160160excellent

505087上腕骨顆上骨折 （伸展型， 血管損傷疑い）

8男

165165excellent

40408169

166424221平均abec
図1d症例 3） 10 歳 女 上腕骨顆部 T 字状骨折
a. 初診時b. 術後 c. 術後 3 年，CA は健側比 5° の内反と fish tail deformity を認める
d. TA の左右差はない e. 術後 3 年の手術瘢痕の状態― 131 ―

尾図2上英俊ほか

abcd症例 4） 4 歳 男 上腕骨遠位骨端線離開a. 初診時b. 術後
c. 術後 2 年 3 か月 CA は 10° の内反を認める .
d. TA の左右差はない【考察】

前方進入法の最大の利点は骨折部の良好な視野が得られ，血行障害を認める症例では神経血管束の確認と処置を行うことができることである．遠位骨片の整復は直視下にエレバトリウムで可能であり 2），伸展型上腕骨顆上骨折に対する前方進入法の機能面での良好な治療成績と手術瘢痕が目立ちにくい点が報告されている 3-5)．
今回の症例のうち上腕骨遠位骨端線離開を含めて伸展型上腕骨顆上骨折では，後方に転位している遠位骨片を前方からエレバトリウムを梃子として使うことで容易に直視下に整復することができた．
屈曲型上腕骨顆上骨折に対して筆者は，以前，後方進入での観血的整復固定の必要性を報告したが 6)，
今回の前方進入法でも前方に転位した遠位骨片を骨折部にエレバトリウムを挿入して押さえ込むことで容易に整復することができた．後方進入では腹臥位または側臥位での手術となるが，前方進入では仰臥位で手術を行うことができる利点がある．ただし前方進入では尺骨神経の展開が困難である．屈曲型骨折は尺骨神経麻痺を合併していることが多く時に骨折部に神経が挟まっていることもあり，尺骨神経麻痺を合併している症例では内側切開を加えることが必要である．

上腕骨顆部 T 状骨折は関節内骨折であり関節面の正確な整復を行うために観血的整復固定術が選択される．一般には手術進入路として後方アプロー
チが多く選択されているが，この骨折に対して友利は肘関節皮線に沿った前方横切開による手術例を報告している 7)．後方からでは前方の関節軟骨の観察ができないが，前方からアプローチした今回の症例では関節軟骨骨折部から顆上部まで十分に観察することができた．関節面の整復は anatomical であったが骨折部での関節軟骨欠損を一部認めておりこれが fish tail deformity の一因ではないかと考えている．
【まとめ】
1．観血的手術を必要とした小児上腕骨遠位端骨折の 7 例を肘関節前方進入法で手術を行った．
2．肘関節皮線に沿った横皮切による前方進入法
は，骨折の整復固定を行うのに十分な視野の確保と手術操作を行うことができ整容面での満足度が高かった．

― 132 ―小児上腕骨遠位端骨折に対する肘関節前方進入法による観血的整復固定法【文献】

1）Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL: Blind pinning ofdisplaced supracondylar fractures of the humerus inchildren. J Bone Joint Surg Am. 1974; 56 : 263-72.
2）佐々木孝，岩田清二，大谷俊郎ほか：前方侵入法による小児上腕骨顆上骨折の観血的整復固定法．骨折．
1989；11：84-9．
3）Koudstaal MJ, De Ridder VA, De Lange S, et al: Pediatricsupracondylar humerus fractures: the anterior approach. J
Orthop Trauma. 2002 ; 16 : 409-12.
4）Ay S, Akinci M, Kamiloglu S, et al: Open reduction of
displaced pediatric supracondylar humeral fractures
through the anterior cubital approach. J Pediatr Orthop.
2005 ; 25 : 149-53
5）Ersan O, Gonen E, Ilhan RD, et al: Comparison of anterior
and lateral approaches in the treatment of extension–typesupracondylar humerus fractures in children. J Pediatr
Orthop B. 2012 ; 21: 121-6.
6）尾上英俊：屈曲型小児上腕骨顆上骨折の手術治療．
日肘会誌．2006；13：31-2．
7）友利裕二：小児上腕骨顆間 T 骨折の 1 例．日肘会誌．
2010；17：149-52．

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