SN:

新化学物质年度报告表报告年度：

年度

1.登记证持有人信息
1.1 持有人名称
1.3 经营类型

1.2 国家/地区□生产企业 □贸易企业 □加工使用企业 □其他：

1.4 法定代表人
1.5 联系方式

联系人

邮箱

固定电话

手机

2.代理人信息
2.1 代理人名称
2.2 经营类型

□生产企业 □贸易企业 □加工使用企业 □其他：

2.3 法定代表人
2.4 联系方式

联系人邮箱

固定电话

手机

3.登记证汇总
3.1 常规登记总

3.2 有实际活动份数（份）份数（份）3.3 登记证清单序号

登记证号

是否有实际活动

1

是否

2

是否

……

是否

□是

4.是否建立新化学物质活动情况记录制度备注□否5.报告承诺
持有人承诺：

代理人承诺：(一) 已熟悉《新化学物质环境管理登记办法》(生态环(一) 已熟悉《新化学物质环境管理登记办法》(生态环境

境部令 第 12 号)要求，并严格遵守相关的规定；

部令 第 12 号)要求，并严格遵守相关的规定；(二) 所提交年度报告中的所有资料真实可靠，如有不(二) 与持有人共同履行新化学物质环境管理登记及登记实之处，承担由此导致的一切法律责任。

后环境管理义务，并依法承担责任。

持有人公章

代理人公章

法定代表人签字：法定代表人签字：签署日期：年月日

签署日期：

207年月日以下信息不同登记证分别填报6.实际活动信息
6.1 登记证号
6.2 申请用途

6.3 实际活动用途

6.4 用途分类门类

6.5 活动类型

□进口子类

用途代码

6.6 实际活动总量

□生产

（吨）

进口活动
6.7 全年共进口（吨）生产活动
6.8 产能（吨/年）

6.9 全年共生产（吨）进口/生产后转移活动
6.16 转
序号

6.10 下游单位名称

6.11 经营类

6.12 所 6.13 所型

属省属市

6.14 具体地址

移量6.15 地理位置

（吨/年）

□生产企业
1经度°′″

纬度°′″□贸易企业□加工使用企业2345…
6.17 全年共转移（吨）（针对排放企业情况分别填写以下内容）

7.向环境排放情况
7.1 排放企业名称
7.2 数据来源
7.3 环境排放介质(可多选)

□监测报告

□估测

□水体 □大气 □土壤 □沉积物 □其他：

7.4 废水的处理方式

7.5 废水的排放去向7.6 废水中新物质的排放7.7 废水中新物质的浓度量（吨/年）（毫克/升）

7.8 废气的处理方式

7.9 废气的排放去向7.10 废气中新物质的排

7.11 废气中新物质的浓度放量（千克/年）（毫克/立方米）7.12 固废的处置方式

7.13 固废处置单位名称

7.14 固废中新物质的处
置量（吨/年）
8.向下游用户信息传递情况208

8.1 传递登记证号□是 □否

8.3 传递新化学物质环境
和健康危害特性及环境风 □是 □否险控制措施

8.2 传递新化学物质申
请用途
8.4 传递登记证上载明的环境管理要求

8.5 其他：
9.环境风险控制措施落实情况落实环境风险控制措施□是 □否

具体落实情况：10.环境管理要求落实情况落实环境管理要求□是 □否具体落实情况：11.其他信息

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□是 □否

□是 □否

新化学物质年度报告表填表说明
“报告年度”填写上一年度的具体年份。
1.登记证持有人信息：
1.1 持有人名称：登记证持有人单位名称,按登记证上申请人名称填写。
1.2 国家/地区：填写登记证持有人所属的国家或地区。
1.3 经营类型：按照登记证持有人整体的经营活动类型进行选择，可多选。事业单位可不填写此项。
1.4 法定代表人：登记证持有人的法定代表人姓名。
1.5 联系方式：登记证持有人的联系人姓名、邮箱、固定电话和手机号码。
2.代理人信息：登记证有代理人时，填写相关信息，无代理人时，相关信息无需填写。
2.1 代理人名称：按登记证代理人名称填写单位名称。
2.2 经营类型：按照代理人整体的经营活动类型进行选择，可多选。事业单位可不填写此项。
2.3 法定代表人：登记证代理人的法定代表人姓名。
2.4 联系方式：代理人的联系人姓名、邮箱、固定电话和
手机号码。
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3.登记证汇总：3.1 常规登记总份数（份）：规定提交年度报告要求的常规登记证总份数，环境管理要求未规定提交年度报告的常规登记证无须纳入。
3.2 有实际活动份数（份）：规定提交年度报告要求的常规登记证总份数中，有实际活动的登记证份数。
3.3 登记证清单：逐份填写规定提交年度报告要求的常规登记证号，并对应选择在报告年度是否有实际活动。
4.是否建立新化学物质活动情况记录制度：如实勾选是否建立新化学物质活动情况记录制度。
5.报告承诺：持有人承诺：年度报告表填写打印后，登记证持有人的法定代表人签字，中国各省、自治区、直辖市注册企业必须加盖单位公章。
代理人承诺：登记证有代理人名称时，登记证代理人也需加盖单位公章并由法定代表人签字。
以下信息不同登记证分别填报，仅填有实际活动的登记证
信息。
6.实际活动信息：6.1 登记证号：填写登记证上载明的登记证号。
2116.2 申请用途：填写登记证上载明的用途。
6.3 实际活动用途：填写该新化学物质的实际活动用途。
6.4 用途分类：应根据化学物质用途代码表选择其使用用
途门类、子类及对应的用途代码。
6.5 活动类型：勾选该新化学物质的实际活动类型，如既有进口又有生产，应勾选两项。
6.6 实际活动总量（吨）：该份登记证对应的新化学物质
全年进口或生产总量，单位为“吨”。如既有进口又有生产，应为二者之和。
进口活动：
6.7 全年共进口（吨）：填写该新化学物质全年进口总量，
单位为“吨”。
生产活动：
6.8 产能（吨/年）：填写该新化学物质年生产能力，单位为“吨/年”。
6.9 全年共生产（吨）：填写该新化学物质实际年生产数量。
进口/生产后转移活动：按照表格格式依次填写，本栏可增加行数。

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6.10 下游单位名称：填写进口/生产后转移的下游单位名称。
6.11 经营类型：对应下游单位，勾选经营类型。
6.12 所属省：下游单位所属的省级行政区划名称。
6.13 所属市：下游单位所属的地级市行政区划名称。
6.14 具体地址：填写下游单位的具体地址。
6.15 地理地址：下游单位所处的地理坐标，以下游单位的厂正门为基准，提供其经度和纬度。
6.16 转移量（吨/年）：报告年度内，对应下游单位转移新化学物质的数量，单位为“吨/年”。
6.17 全年共转移（吨）：填写全年向下游单位转移的该新化学物质的总量，单位为“吨”。
7.向环境排放情况：对于生产企业和各类加工使用企业均应填写本项内容。根据生产企业或加工使用企业的实际情况，逐一填写本项内容。
7.1 排放企业名称：提供排放企业的单位名称。
7.2 数据来源：勾选向环境排放的数据来源，监测报告或估测。
7.3 环境排放介质：勾选环境排放介质，此项可多选，若勾选“其他”，需填写具体介质。
213

7.4 废水的处理方式：填写废水的处理方式。
7.5 废水的排放去向：填写废水的排放去向。
7.6 废水中新物质的排放量（吨/年）：填写上一年度废水
中新物质的排放量，单位为“吨/年”。
7.7 废水中新物质的浓度（毫克/升）：填写上一年度废水
中新物质的浓度，单位为“毫克/升”。
7.8 废气的处理方式：填写废气的处理方式。
7.9 废气的排放去向：填写废气的排放去向。
7.10 废气中新物质的排放量（千克/年）：填写上一年度
废气中新物质的排放量，单位为“千克/年”。
7.11 废气中新物质的浓度（毫克/立方米）：填写上一年度废气中新物质的浓度，单位为“毫克/立方米”。
7.12 固废的处置方式：填写固废的处置方式。
7.13 固废处置单位名称：填写固废处置单位名称。
7.14 固废中新物质的处置量（吨/年）：填写上一年度固废中新物质的处置量，单位为“吨/年”。
8.向下游用户信息传递情况：
8.1 传递登记证号：真实勾选是否向下游用户传递登记证号。
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8.2 传递新化学物质申请用途：真实勾选是否向下游用户传递新化学物质申请用途。
8.3 传递新化学物质环境和健康危害特性及环境风险控制
措施：真实勾选是否向下游用户传递新化学物质环境和健康危
害特性及环境风险控制措施。
8.4 传递登记证上载明的环境管理要求：真实勾选是否向下游用户传递新化学物质环境管理要求。
8.5 其他：如传递其他信息，请说明。
9.环境风险控制措施落实情况：勾选是否落实环境风险控
制措施。若勾选“是”，需具体填写登记证上载明的环境风险
控制措施在实际活动中的落实情况。若勾选“否”，填写未落实环境风险控制措施的原因。
10.环境管理要求落实情况：勾选是否落实环境管理要求。
若勾选“是”，需具体填写登记证上载明的环境管理要求在实际活动中的落实情况。若勾选“否”，填写未落实环境管理要求的原因。
11.其他信息：填写与该新化学物质环境风险控制相关的其他情况。

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