お申込のご案内（カスタリア物件>個人>東京,大阪,名古屋>Epos）
必要書類のご案内（個人）① 申込書② 保証委託申込書③ 収入証明書弊社書式の申込書
保証会社の保証委託申込書
源泉徴収票、課税証明書、確定申告書 等※内容によって公的収入証明の依頼をさせていただくことがあります

運転免許証（表と裏）、パスポート 等④ 身分証明証※外国籍の方は外国人登録証（表と裏）※身分証明証と現住所が異なる場合は公共料金の控えも必要

社会保険証または社員証（写真付）⑤ 在籍証明書※社保に非加入の場合は弊社書式の在籍証明書⑥ 勤め先会社案内⑦ 個人情報同意書⑧ 車検証

会社概要（WEB サイトの情報でも可）または店舗チラシ
ご本人自署、及び捺印またはサイン
駐車場、バイク置き場の申込の場合

等・上記、審査時に必要な書類です。すべての書類が揃ってから審査開始になります。
・上記書類以外にもご提出していただく場合があります。
・連帯保証人を希望の場合は連帯保証人様も上記同様の書類が必要になります。
・本申込書に虚偽の申告をした場合、契約成立後でもその契約は解除されます。
・４日以内に書類が揃わない場合は、申込解除をさせていただく場合があります。

≪契約時必要書類≫
・住民票（入居者様全員分） ・顔写真（運転免許証カラーコピー等） ・審査時に提出していただいた書類※審査終了後に別途お知らせします。

等≪契約時においての鍵引渡条件≫
・契約金入金確認・契約締結書類原本確認(以下①〜④に捺印漏れ等の不備がない事を条件とする)① 賃貸借契約書② 重要事項説明書③ 紛争防止条例④ 保証委託契約書⇒※保証会社利用時必須(保証会社が連帯保証人を立てる場合の印鑑証明書も必須)
上記に不備が確認された場合、鍵の引渡はできません。

保証会社のご案内 （ご希望の保証会社をご案内できない場合もあります）
エポス ROOM-iD
初回保証料

総賃料の 40％更新料

総賃料 15 万円未満：年に 1 回 10,000 円
総賃料 15 万円以上：年に 1 回 14,000 円

備

考

エポス書式の個人情報同意条項に同意のこと※その他エポスより依頼があった書類※2015 年 7 月 1 日より改定

上記のお問い合わせはダイワリビングアセットリーシングセンター

TEL：0120-934-796
FAX：03-5908-0881
大和リビング株式会社

入 居 契 約 申 込 書 （個 人）
物件名㎡ 契約締結予定

号室

所在地

間取り

入居開始希望日

20

年

月

日

20

年

月

日

住居

賃料

月額

円 （事務所、店舗使用は別途消費税）

ﾌﾘｰﾚﾝﾄ （ 有 ・ 無 ） 期間

～

事務所

共益費

月額

円 （同上）

更新料

ヶ月分

店舗

敷金

（

ヶ月）

円 （税込）（ ペット ・ SOHO 使用 ） いずれかに○ペット（ 有 ・ 無 ） 種類

いずれかに○ 礼金

（

ヶ月）

円

駐車場

駐車場№

新賃料の

所有者名

メーカー

希望( 有 ・ 無 ) 月額円（税込） 登録番号（ﾅﾝﾊﾞｰﾌﾟﾚｰﾄ）

いずれかに○ 敷金円（税込） 車庫証明（有料）車種

要 ・ 不要色（事務手数料必要）★火災保険のご加入は入居の条件のひとつとなっています。下記について☑でご回答お願い致します。
保※証委託会社利用時は緊急連絡先になります。 緊急連絡先人の情報は、勤務先以下は不要です。

保険

加入

□当社加入
□他社加入

□個人（入居者）
□法人

保険契約者

フリガナ

男 ・ 女

氏名
生年月日
現住所

借

（西暦）

年

月

〒（

いずれかに○
持ち家・賃貸住宅

日 満-

TEL（自宅）

－

－

携帯電話

－

－

才

）

勤務先名称

税込年収

勤務先住所 〒（

-

）

勤務年数
所属

職種

主

会社概要

資本金

万円

入居される方
入居者
本人以外＊他社で保険契約の場合は、加入証券の写しのご提出をお願い致します。

年

ヶ月

TEL

設立年月日

２．借主および家族

１．借主のみ万円

年月

３．家族（借主以外）

従業員数

名 業種

４．その他（

）

フリガナ

氏名
続柄／年齢

／

才

／

才

／

才

転居理由 ※必須 □結婚 □転勤 □転職・就職 □独立 □その他(
物件選択理由

緊
連
急
帯
連又
保
絡は
証
先
人
人

□賃料 □立地 □グレード □初期費用 □設備 □ペット可 □その他

保証会社利用

無

有

男 ・ 女

氏名
生年月日

年

西暦
いずれかに○〒（
自己所有・賃貸住宅

月
-

日 満

才

TEL (自宅）

－

－

携帯電話

－

－

借主との関係（

税込年収

勤務先住所 〒（

-

）

勤務年数
所属

職種
会社概要

資本金

万円

設立年月日

（西暦）

年

担当
〒（

-

内見・案内

）

済み

・

未

万円
年

ヶ月

TEL

会社名

仲介業者 所在地

）

）

勤務先名称

連
帯
情
保
報
証
人

☑ ←チェックをお願いいたします

保証会社名：

フリガナ

現住所

)

（内見予定日時

従業員数

名

TEL

：

―

―

FAX

：

―

―

月

日

時頃希望）

1.賃貸借申込書 ☆本申込書（捺印済みの原本）を当社にFAXして下さい。また、本申込書に虚偽の申告をした場合、契約成立後でもその契約は解除されます。
2.申込時必要書類 （※下記書類以外にもご提出していただく場合がございます）
借主

連帯保証人

入居者

収入証明書

○

○

△

※給与所得者…住民税課税証明書・源泉徴収票等

身分証明書コピー○○○※確定申告者…納税証明書その2（所得金額用）

会社案内

○

会社謄本（全部事項証明書）

△

在籍証明証

○

※運転免許証（表裏とも）・従業員証明書・パスポート・健康保険証など１種類

○

△

3.審査

☆総ての申込時必要書類を受領後、審査を開始いたします。また、連帯保証人の方に電話連絡をさせて頂く場合がございます。
☆審査諾否の理由は申し上げられません。
☆審査諾否 理由は申し上げられません
4.契約☆敷金・礼金等の費用は契約締結日までにお振込みください。また、借主様・保証人様（該当者）は契約書に自署押印していただきます。
☆契約時必要書類（下記書類以外にもご提出いただく場合がございます。
借主
住民票

連帯保証人

○

○

印鑑証明
5.鍵の引渡し
6.家賃の支払入居者※管理会社記入欄
LC
A
AD
CP
承認No

※駐車場契約をする方は車検証コピーをご提出いただきます。

○

印☆当社への契約金の入金確認と総ての書類の当社着後、鍵をお渡し致します。
☆契約成立後、賃料・共益費・駐車場は毎月末日までに翌月分を当社指定銀行に振込にてお支払いただきます。

私は、別紙プライバシーポリシー（個人情報の提供・利用等）について及び承諾事項について確認・承諾の上、以上、相違なく申し込みます。

20

年

月

日

氏名

大和リビング株式会社 （ダイワリビングアセットリーシングセンター）印

TEL0120-934-796

FAX03-5908-0881

承諾事項

お申し込みされる前にお読みください。

【申込にあたって】
1.物件ご案内を致しました貸室（以下「当室」という。）の室内の現況並びに周囲の状況を確認し、当室の賃貸借条件を納得の上お申
し込みください。
※物件ご案内を致しました図面と当室の現況が異なる部分については、現況を優先させて頂きます。
2.本書により、お申し込みされた内容を大和リビング㈱（以下「当社」という。）が審査し、ご契約をお断りさせて頂く場合がありますので、予めご了承願います。なお、審査内容について、当社は一切お答えできませんので、併せてご了解ください。
3.入居契約をお申し込みされたお客様（以下「入居申込者様」という。）が未成年又は就学者の場合、ご契約される方（以下「契約者様」という。）を親権者様とさせて頂く場合があります。
※入居申込者様が学生で、両親と家計を共にすると当社が判断した場合、上記内容を適用させて頂きます。
4.連帯保証人は、原則として、契約者様並びに当室へのご入居を貸主が承諾した方（以下「入居者様」という。）と家計を別にする方で、当室の契約に起因する債務を弁済できる資力を有する親族の方と致します。また、当社指定の方をお願いする場合もあります。
※連帯保証人に替えて、当社が指定する保証制度により代替することもできますので、ご相談ください。
5.当室は賃貸借契約期間中契約者様または入居者様の負担にて借家人賠償責任特約付火災保険の加入を入居契約申込の条件としております。（リビング補償制度付物件および公庫物件の場合は、加入は強制ではありません。但し、借家人賠償責任・個人賠償責任が免責されるわけではありません。）※ご加入された借家人賠償責任特約付火災保険の証書の写し、保険契約申込書写しなど保険加入を証する書類をご提出願います。
（当社が代理店業務を行う保険にご加入された場合には、改めてのご提出は必要ありません）※契約者様には借家人賠償責任がありますので、上記の借家人賠償責任特約付火災保険により責任を担保して頂いております。
※リビング補償制度付物件は貸主がお住まいに関する保険を付保しております。入居契約時にお渡しする「リビング補償制度（賃貸住宅居住者総合保険）」の冊子を必ずお読みになり、補償内容等についてご確認ください。なお、本制度に伴う入居申込者様の保険料負担はありません。
※地震保険にご加入希望の場合は入居者様にて別途ご契約をして頂く必要がございます。
※リビング補償制度付物件は貸主が当社または大和リビングマネジメント㈱より変更となった場合は貸主の変更日をもってリビン
グ補償制度（賃貸住宅居住者総合保険）は終了します。
6.本申込書の記載事項に偽りがある場合は、申し込み及び契約に関すること全てを無効にし、それに伴う損害金を入居申込者様又は契約者様へ請求致します。
7.賃料等の支払いは、口座振替とさせて頂きます。なお、口座振替手数料等の送金費用は、契約者様の負担となります。
8.各種証明書類等が必要な場合、当社に直接お申し込み頂きます。その際の書類発行は有料となります。
9.本申込書は、契約締結後の添付資料とさせて頂きます。但し、ご契約に至らなかった場合でも、本申込書は返却致しません。
10. 契約者様は賃料等の金銭債務の一部でも支払いを遅延した場合は、支払期日の翌日から完済した日までの日数に応じ、年14.6％の割合（1年を365日とした日割り計算）による遅延損害金を付して、貸主に支払うものとします。
11. 貸主は以下の点を全て満たすことを表明し確約します。入居契約のお申込みにあたって、入居申込者様、入居者様、契約者様および連帯保証人様が申込時及び将来において以下の点を全て満たすことを表明し確約していただきます。万一いずれかに違反することが判明した場合、ご契約をお断りさせていただきます。また入居契約後にあっては契約が無効となることをご了承下さい。
① 暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成員（以下、総称して「反社会的勢力」という）ではな
いこと。
② 入居申込者様、契約者様及び連帯保証人様が法人の場合、当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう）が反社会的勢力ではないこと。
③ 反社会的勢力に自己の名義を利用させ、本申込を行うものではないこと。
反社会的勢力に自己の名義を利用させ 本申込を行うものではないこと④ 暴力団事務所の用に供しないこと。
⑤ 自ら又は第三者を利用して、貸主及び管理会社、仲介会社に対し、脅迫的な言動又は暴力を用いる行為や、偽計又は威力を用いて業務を妨害し、又は信用を毀損する行為をしないこと。
【入居にあたっての遵守事項】
1.他の入居者様との間でトラブルが発生した場合でも、管理会社は介入致しません。
原則として、当事者間で解決して頂きますので、予めご了承願います。
2.当室へのお引越しについて、住宅戸数の他、敷地並びに搬入場所等の諸条件を考慮して、引越し日程等の調整をお願いする場合はご協力頂きます。
3.入居後は、建物及び周囲の美化にご協力してもらうこと、及び地元町会・自治会への協力をして頂くこととなります。
4.駐輪スペース等に放置された自転車は、当社により撤去することがあります。
この場合、持ち主に対しては撤去費用を請求させて頂きますので、予めご了承願います。
【禁止事項】
1.当室は、住居専用となっておりますので、住居以外の用途として使用することはできません。
事務所、店舗と疑われる看板等の設置並びに登録はできません。
2.当室は、契約者様並びに入居者様以外の方が、住むこと並びに占有することができません。また、当室の敷地又は駐車場について、契約者様並びに入居者様の関係者が長期占有し、又は一時的に占有使用することもできません。
3.ペット飼養可の指定のある物件を除き当室は、動物・ペット類の飼養が禁止されています。
一時的に敷地内に持ち込むこともできません。
※ペット飼養可の指定のある物件では、当社所定の手続きがありますので、ご留意願います。
4.当室は共同住宅につき、他の入居者様の迷惑となる行為は、一切禁止しております。当室の使用にあたり発生した騒音や振動を原因として、他の入居者様に対し被害を及ぼした場合、契約者様並びに入居者様の責任で対応して頂きます。
5.当室の共用スペースの利用にあたっては、他の入居者様の迷惑にならないように心がけて頂きます。
この共用スペースに一時的に物を置く行為や、私物保管場所として占有する行為は、一切禁止させて頂きます。
6.当室には、重量物及び危険物の持ち込みはできません。
※多数のOA機器、ピアノ（例外有）・多量の灯油・ガソリン・火薬等を、当室並びに敷地内に持ち込む事。

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株式会社エポスカード 御中（FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）
申込日 ２０201707

年月

申込書(家賃立替払委託契約兼保証委託契約申込書)
管
理
会
社
記
入
欄

提携先
管理会社
契約予定日

大和リビング株式会社
月

日

支 店
営業所名

アセット事業部

賃料等合計額/月

円

前家賃

担当者
月分まで受領予定＜お申込みにあたって＞
・申込者は、裏面記載の「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」に同意のうえ、
立替払委託契約を申込みするものとします。また別紙「入居申込書」に記入した内容をもとに当社が審査を行い、申込者の申込み、または契約の事実に関する情報が与信判断および与信後の管理のため、当社が加盟する
個人信用情報機関に登録され、当該機関の加盟会員により利用されることに同意するものとします。
・「ROOM iD申込書」並びに別紙「入居申込書」に事実と異なるあるいは虚偽の記載があった場合、申込みは無効となり、また契約を解除されても何らの異議を申立てません。
▽お申込みに際し、以下の設問にお答えください。
１．エポスカードをお持ち（エポスカード会員）ですか？

（YES ・ NO）※ エポスカード(以下、カードという）会員の方は、カードの支払日・支払方法となります。
申
込
人
記
入
欄

２．お支払等に関するご案内の優先連絡先に固定電話を希望する場合はチェックを入れてください□（チェックのない場合は入居申込書に記入の携帯電話に優先してご案内をいたしますのでご了承ください）※当社審査基準により、立替払をお断りする場合もございます。 また、 契約後のカードの退会はできません。
裏面記載「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」を必ず▽ご署名をお願いします。ご確認ください。
別紙「入居申込書」記載内容に相違のないことを確認し、上記の内容を確認・同意のうえ、ROOM iD契約を申込みます。

申込人本人
署名欄

エポスカードから申込確認・審査のためお電話をする場合があります。（０１２０-７３-０１０１で発信します。）○※お申込みの商品種別に○印をつけてください
商 品
種 別

ＲＯＯＭ ｉＤ【４１】

ＲＯＯＭ ｉＤプラス（保証人あり）【３１】

ＲＯＯＭ ｉＤ
切替プラン【２１】

ＲＯＯＭ ｉＤ
キャンパス【１１】↓ＦＡＸ読取用のＱＲコードです▽メモ・通信欄

Ｙ１ 1707日

立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）
第1 条（ 個人情報の収集・ 保有・ 利用）[1]立替払委託契約（以下、｢本契約｣という。）の申込者（本契約成立以降「乙」という。）は、本契約（その申込みを含む。以下同じ）の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報を株式会社エポスカード（以下、｢丙｣という。）が保護措置を講じたうえで収集・保有・利用することに同意します。なお、申込者が申込時点で既に丙のクレジットカード会員であった場合、(1)の情報がクレジットカード会員としての登録情報と異なるとき
は、本契約の申し込みが当該登録情報の変更届出を兼ねるものと見なされ、登録情報が変更されます。（１）本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約等に申込者が記載した申込者の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番
号、家族構成、住居状況、E-mailアドレスその他入居申込書の記載内容により丙が知り得た申込者本人の情報（２）賃貸借物件の所在地、物件
名、賃料、敷金、その他の契約条件等、賃貸借契約に関する情報（３）本契約に付随して丙が知り得た申込者、同居予定者、緊急連絡先、連帯保証人等の情報（４）丙の請求により乙から提出を受けた本人確認書類に記載された情報（５）本契約締結後の月々の返済状況等の取引情報（６）本契約に関する申込者の支払能力の調査を行った際に丙が収集した申込者の丙におけるクレジット利用履歴、過去の債務の返済状況
及び丙の請求により乙から提出を受けた源泉徴収票等に記載された収入等に関する情報（７）申込者からの問合せまたはご連絡した際等の会
話の記録情報（８）本契約締結後の契約管理のために丙が取得した申込者の住民票等に記載された情報（９）官報や電話帳等一般に公開されている情報[2]本契約の申込者は、丙が第１項本文記載の目的のほか、以下の目的のために第１項(1)の個人情報を利用することに同意します。
(1)丙の事業における新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービス(2)丙の事業における市場調査、商品開発(3)丙の事業における宣伝物・印刷物の送付等の営業案内なお、丙の具体的な事業内容については、丙のホームページ(http://www.eposcard.co.jp）によってお知らせ
しています。[3]丙が、丙の本契約に関する事務(コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等)の一部を、丙の委託先企業に委託する場合には、丙が個人情報の保護措置を講じたうえで、[1]の個人情報を当該委託先企業に預託し、当該委託先企業が受託の目的に限って利用することがあります。[４]乙は、[1]の規定に付帯して、以下の事項を承諾します。
1. 丙が重要な事項を乙に通知しようとするとき、乙の携帯電話番号が登録されている場合には、必要に応じてショートメッセージサービス（ＳＭＳ）を利用して連絡することがあること。2. 支払いが遅延した場合等において、乙が同意しているときは、携帯電話に優先的に連絡すること。また、乙と自宅電話または携帯電話等乙が承諾した連絡先で連絡が取れないときは、勤務先または帰省先等に連絡することがあること。
第2 条（ 個人信用情報機関への登録・ 利用）[1]申込者は、丙が加盟する第3項に記載の個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、本契約における申込者の支払能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。
[2]申込者は、申込者の本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、丙の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、丙が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
項目

会社名(1)本契約に係る申込みをした事実（株）シー・アイ・シー（株）日本信用情報機構

丙が当該個人情報機関に照会した日から６ヶ月間 丙が当該個人情報機関に照会した日より６ヶ月を超えない期間(2)本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後５年以内

契約期間中及び契約終了後５年以内(ただし、債権譲渡の事実に係る情報は、当該事実の発生日から１年以内)(3)債務の支払を延滞した事実

契約期間中及び契約終了後５年間

契約期間中及び契約終了後５年以内[3]丙の加盟する個人信用情報機関の名称は以下のとおりです。
（株）シー・アイ・シー、（株）日本信用情報機構
第3 条（ 個人情報の提供）[1]申込者は、丙が各種法令の規定により公的機関等から個人情報の提出を求められた場合、及びそれに準ずる公共の利益のため必要がある
場合、公的機関等に個人情報を提供することをあらかじめ承諾します。
[2]申込者は、本契約が本契約の目的物件に関する申込者と賃貸人との賃貸借契約に立脚しているため、丙が以下の（1）の第三者に対して、（2）記載の本契約に関する申込者の情報を、求めがあった場合には、合理的な範囲で提供することに同意します。（１）第三者の範囲①目的物
件の所有者（新たに所有者となる者含む）②目的物件の賃貸人（新たに賃貸人となる者含む）③目的物件の管理業務を受託する者④本物件の資産運用を行う者（２）提供する情報①本契約の内容②申込者の本契約の履行状況③本契約の申込時の審査結果
第4 条（ 個人情報の開示・ 訂正・ 削除）[1]申込者は、丙及び第2条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
[2]万一個人情報の登録内容が事実でないことが判明した場合に、丙は速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第5 条（ 本同意条項に不同意の場合）
丙は、申込者が本契約の必要な記載事項（申込書表面）の記載を希望しない場合及び本同意条項の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第6 条（ 利用中止の申し出）
第1条[2]による同意を得た範囲で丙が当該情報を利用している場合であっても、申込者から利用中止の申し出があった場合は、それ以降の丙での利用を中止する措置をとります。
第7 条（ 個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についてのお問合せや利用の中止、その他のご意見の申し出等に関しましては、以下の窓口までお願いします。
エポスカスタマーセンター 〒185-0021東京都国分寺市南町3丁目22番14号 TEL 03-3383-0101※個人情報保護管理者（代理人）カスタマーセンター長

第8 条（ 本契約が不成立の場合及び本契約終了後の個人情報の利用）[1]本契約が不成立の場合であっても、本申込みをした事実は、第1条[1]及び第2条[2](1)に基づき、不成立の理由の如何を問わず、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
[2]本契約の終了後も、第1条[1]及び [2]に定める目的及び開示請求等に必要な範囲で、法令または丙が定める所定の期間個人情報を保有し、利用します。
株式会社エポスカード

Ｙ１ 1707