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求人番号 S
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受付区分)は複数回答を意味します。

受付年月日 (西暦）該当するものすべてにチェックをつけてください。

年日月

選択肢に番号があるものは単数回答を意味します。
1つのみを選択し、○をつけてください。
は記入欄です。

Ⅰ 施設情報雇用形態(※)

3．臨時雇用(期間が1ヵ月未満の雇用)

派遣求人の種類(※)

1．該当しない

雇用期間(※)（西暦）年

採用施設名(※)

フリガナ

採用施設住所(※)

〒

採用担当者名(※)

フリガナ

2．紹介予定派遣
月日から

3．紹介予定以外の派遣

（西暦）

年

月日まで

雇用日数(※)

日間

氏名採用担当部署(※)
電話番号(※)
FAX番号
メールアドレス(※)
ホームページアドレス
派遣事業者の該当(※)

1．該当しない

2．派遣事業者

労働者派遣事業許可番号

一言PR
紹介文章

公共職業安定所への求人登録(※)
勤務先施設名(※)□ 採用施設と同じ勤務先施設住所(※)□ 採用施設と同じ勤務地までの通勤手段

1．なし

2．あり

フリガナ
〒
最寄駅

線

最寄駅からの交通手段
開設者
01．厚生労働省(駅)

02．独立行政法人国立病院機構

05．国立高度専門医療研究センター 06．独立行政法人
地域医療機能推進機構
09．市町村10．地方独立行政法人
13．北海道社会事業協会
14．全国厚生農業協同組合連合会
17．共済組合及びその連合会
21．私立学校法人
25．その他の法人
29．NPO法人
施設種別(※)
01．病院(500床以上)
04．診療所(有床)07．介護老人保健施設
10．介護老人福祉施設(特養)13．ケアハウス･グループホーム･老人ホーム
16．訪問看護ステーション
19．都道府県・保健所
22．会社・事業所
25．学校・養成所等
28．その他
職場分煙状況(※)

1．禁煙

18．国民健康保険組合
22．社会福祉法人
26．個人
30．その他

停留所

分

07．国（その他）

04． 独立行政法人
労働者健康安全機構
08．都道府県11．日本赤十字社
15． 国民健康保険団体連合会
19．公益法人
23．医療生協
27．医師会

12．済生会
16． 健康保険組合
及びその連合会
20．医療法人
24．会社
28．ボランティア団体

03．国立大学法人

02．病院(499～200床)

03．病院(199～20床)

05．診療所(無床)08．介護医療院(Ⅰ型)
11．デイサービス・デイケアセンター

06．助産所
09．介護医療院(Ⅱ型)
12．在宅介護支援センター

14．その他社会福祉施設

15．地域包括支援センター

17．訪問看護ステーション(看護小規模多機能型居宅介護事業所併設)

18．その他居宅介護支援事業所

20．市区町村・保健センター
23．健診センター・労働衛生機関
26．救護(イベント等)

21．保育所・幼稚園
24．小学校･中学校･高等学校(養護教諭)
27. 個人(自宅などで看護職を必要としている方)

2．分煙

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求人番号 S
受付年月日 (西暦）
Ⅱ年日

月

求人情報

希望資格

第1希望

1． 保健師

2． 助産師

3． 看護師

(第1希望は※)第2希望(((希望業務経験経験区分( 1．こだわらない保健師年以上

業務内容(※)) 保健師) 助産師

4． 准看護師) 看護師(

2．新卒のみ募集助産師

年以上) 准看護師

3．経験者のみ募集 )
看護師

年以上

准看護師

年以上

() 病棟看護() 外来看護() 手術室看護() ICU(集中治療室)() CCU(冠疾患集中治療室)() NICU(新生児集中治療室)() MFICU(母体・胎児集中治療室) () 助産業務(分娩介助を主とする助産ケア) () 救命救急() 人工透析() 緩和ケア() 相談・指導(() 退院調整) 小児() 医療安全担当() 看護管理() 訪問看護() ケアマネジメント() 介護施設等での看護() 地域保健() 健康管理(学校保健室/企業･大学の健康管理室/保育園など)() 検診() 救護(イベント)() 旅行添乗((() 教育) 治験) 営業・販売((() 臨床実習指導) 研究・開発) 事務((() 通信添削指導員) 広報・企画) その他

募集人数(※)
試用期間の有無(※)

人
1.なし

2.あり

試用期間の有無で｢試用期間あり｣を選択した方は以下の項目を記入してください。（試用期間ありの場合、必須記入）
試用期間(※)

最大日間

試用期間中の労働条件(※)
1.本採用と同じ2.本採用とは異なる「本採用と異なる」を選択した方は、具体的な内容を全て記入して下さい(※)

その他雇用上の特記事項【従事すべき業務の変更の範囲(※)】明示例：（当院、弊社、本学）の定める業務
1.無 ・ 2.有 （）【就業場所の変更の範囲(※)】明示例：（当院、弊社、本学）の定める事業所
1.無 ・ 2.有 （）【通算契約期間または更新回数の上限（非常勤の場合のみ）(※)】明示例：契約期間は通算4年を上限とする・契約の更新回数は3回まで
1.無 ・ 2.有 （）【有期労働契約を更新する場合の基準（非常勤の場合のみ）(※)】明示例：勤務成績、態度により判断する・会社の経営状況により判断する
1.無 ・ 2.有 （）勤務形態(※)

1．3交代制（変則を含む）
3．日勤＋当直

2．2交代制（変則を含む）
4．日勤＋オンコール

5．2部制（早番＋遅番）

6．日勤のみ7．夜勤のみ8．裁量労働制

9．その他
勤務時間(※)

勤務時間1～

休憩時間分

勤務曜日・時間の相談可否

勤務時間2～

休憩時間分

所定労働時間を超える勤務の有無(※)

勤務時間3～休憩時間分

賃金形態(※)

1．なし

1．可能

2．あり 月平均超過時間

時間◎第1希望資格の賃金形態・給与額を記入してください。

1． 日給

2． 時給

3． その他

給与(基本給)(※)～円/日、時間、回数

経験年数の賃金評価

給与(総支給額)(※)～円/日、時間、回数◎総支給額には各種手当を含めてください。

固定残業代の有無(※)

2．不可

1.なし

1．なし

2．あり

2.あり

固定残業代の有無で｢固定残業代あり｣を選択した方は以下の項目を記入してください。（固定残業代ありの場合、必須記入）
固定残業代(※)

固定残業代に含む残業時間時間分

固定残業代

～

固定残業代に含む残業時間を超過した場合の残業代・割増賃金等の支給詳細

休日出勤、深夜勤務等の残業代・割増賃金等の支給詳細

その他特記事項等

各種手当

その他手当

各種保険制度(※)

雇用保険制度
健康保険制度
その他保険制度円( 1．なし( 1．なし( 1．なし内容2．あり )2．あり )
2．あり )

労災保険制度
厚生年金制度
イベント保険( 1．なし( 1．なし( 1．なし2．あり )
2．あり )
2．あり )

給与の特記事項

選考方法(※)◎該当する選考方法を、全て選択・記入して下さい。
() 面接() 書類選考() 筆記試験

選考結果通知(※)() その他() その他日以内に通知

選考結果の通知方法(※)

() 郵送

() 電話

採用決定時の労働条件通知(※)() 採用日までに通知する

応募書類の返戻(※)

1．求職者へ返戻() メール

2．求人施設の責任にて破棄（返戻なし）

選考に関する特記事項

求人の特色(() 夜勤なし) 60歳以上歓迎(() 夜勤専従) 新卒歓迎(() 復職・ブランクOK () 離島・へき地) 募集領域未経験OK