乳幼児期のリスクアセスメントシート 詳細記録版 65項目
地区名：

No 領域
引継

1

対象者名：

記録日区分

項目

引継

妊娠期以前からのフォロー等の対応がある、以前から持続する解決されないニーズがある
家族や関係者から報告されたこどもや家庭の気がかりな情報がある
母親の初産時年齢24歳以下

3

母親が不安定職業・無職・学生、夜間就労や頻繁な出張を伴う仕事

4

対象となるこどもの出生時に父の年齢24歳以下

6

基本情報

2

5

基本情報

父が不安定職業、学生、無職、または夜間就労や頻繁な出張を伴う仕事
世帯のきょうだい人数が3人以上、18カ月未満の年の差のきょうだい、3年連続の年子

7

予期しない/計画していない/望まない妊娠だった

8

変化のあった家族構成、離婚調停中や別居等の発生が確認されている

9

保護者のいずれかが外国人

10

配偶者や恋人からのDV・暴力の被害歴(疑いを含む)がある
生活歴等

11

13

身体精神健康14
15

感情態度印象161718

育児負担

192223育児不安価値観

精神疾患等の既往歴、産後うつ等含めた産後以降の精神不調、過度に精神的負担を抱える様子がある
薬物、アルコールの依存・乱用、買い物やギャンブル等への行為依存がある
感情調節、知的側面、コミュニケーション、社会的成熟、問題解決や責任感に課題がある
打撲痕やリストカット痕、整容に気になる点がある
こどものいる生活に強い負担がある、育児上の悩みやストレスを感じている、疲労や無気力、ノイローゼがある、こどもの持続的な泣きがある
過度な育児負担、一人で抱え込む様子、援助要請の困難、援助者不足、父親の理解や協力がない

育児不安が強い、プレッシャーを抱える
育児に対する不安や悩みが極端に少ない
育児方法が極端な自己流、極端なこだわりや固執がある、体罰是認や男女役割の固定観念、医療への不信感・必要な医療を回避する
こどもの発達や障害に対する理解や態度が乏しい、受容に至るプロセスをたどる様子がな
い、変化が見込まれない24
25

慢性疾患、身体障害がある

育児にやりがいや楽しみが持てない

母21

複雑な生育歴、過去の逆境体験がある
最終学歴が義務教育範囲

12

20

記録者（担当者）名：こどもとの関わり

育児に必要な知識を持っていない、知ろうとしない、養育よりも自己都合が過度に優先、生活上の関心がこどもにない、こどもの要求を無視する、こどもへのケアや配慮、関わりが少ない26

こどもへの評価・感情が否定的、関わりを嫌がる様子がある、こどもへのしつけが厳しい、扱いが乱暴、発達不相応な自立の要求がある

27

こどもへの関わり方に一貫性がない、声かけや関わり方が不自然28

パートナー関係 パートナーとの対立・葛藤、暴力等の問題、パートナーとの関係で安心を得られていない

29

社会的孤立
ストレス

30

備考（追記情報など）

社会関係上の孤立がある、子育てのロールモデルがいない
社会的ストレス、周囲や職場での人間関係のトラブルや安全を脅かす人物がいる

該当 非該当 不明

乳幼児期のリスクアセスメントシート 詳細記録版 65項目
No 領域

区分

配偶者または恋人からの暴力、DV被害歴(疑いを含む)がある

31
生活歴

32
34
父親

36

複雑な生育歴、過去の逆境体験がある
最終学歴が義務教育範囲

33
35

項目

身体精神健康態度印象

37
38養育関わり

39
40

社会関係

41

慢性的な身体疾患や身体障害がある
精神疾患の既往や心身不調の訴え、過度に精神的負担を抱えている様子がある
アルコールや薬物等の物質依存、買い物やギャンブル等の行為依存、金銭管理の著しい困難
感情調節、知的側面、コミュニケーション、社会的成熟、問題解決や責任感に課題がある
育児参加がない、必要な知識や行動が伴わない、こどもとの関わりを嫌がる、責任感がない、回避する、養育よりも自己都合を過度に優先する、生活上の関心がこどもではなく自分にある
こどもに対する感情や評価が否定的、関わり方が不自然、一貫性がない、しつけが厳しい、発達不相応な要求がある、体罰容認や暴力の是認・黙認、男女役割や子育てに関する特異的な価値観がある
社会的ストレスが高い
社会関係上の孤立がある、懸念される

健診

予防接種未接種や、３〜４か月児健診、１歳６か月児健診、3歳児健診の未受診がある

43

障害
発達

知的障害または知的な発達の遅れが疑われる、慢性疾患や身体障害がある、運動発達・認知発達・言語社会性発達のいずれかに遅れが見られる

44

育てにくさ

こどもの育てにくさがある

45

発育身体所見事故と断定できない外傷等がある、不衛生な生活環境に由来しうる皮膚疾患やアレルギー、喘息等がある、何らかの疾患に基づく場合を除く、乳幼児の発育曲線が 2SDから大きく外れる、身長・体重増加の経過に問題がある、不衛生な身なりや頻繁なオムツかぶれ等がある

46

こども

42

47

心因性の体調不良や身体症状、行動化、年齢不相応な性的言動、情緒的混乱、(食)行動上の反復する問題がある、疑われる
心理
行動所見

48

(生後2週間から５か月ごろ) あやしても泣き止まない、理由のわからない長時間の持続的な泣きがある
周囲の大人の言動や身体接触への過敏な反応、年齢不相応な大人びた態度、自己卑下や罪悪感、頻繁な謝罪がある、怪我の理由や家での生活の話をしたがらない、表情を変える49

過度なスキンシップや保育士等の独占行動、保護者との不自然な密着や異常なベタつき

50

こどもからの援助要請、(保育園等の所属先からの)帰宅不安や恐怖がある

51

生活所見

52
53

きょうだい54
世帯情報55

保護者との長期分離歴がある
発達等に由来する育てにくさや養育上の課題、厳しい扱いや不平等な扱い、健診や予防接種の未受診、ヤングケアラー、不登校や長期欠席がある
住所が安定しない、逃亡等による複数回の転居
内縁者の出入りがある、疑われる
反社会的生活を送っている人物がいる

56
57

家族関係

58
59
家庭環境

60

こどもに生活習慣の大きな乱れがある

生活環境

夫婦不和等の問題がある、育児よりも家族内の対立や葛藤が主題、養育方針が合わず頻繁な対立がある
家庭内に支配・コトンロールされている様子がある
不衛生または事故や疾病の発生が危惧される状況にある、生活人数に対して極端に狭小な居住環境、近隣と明らかに異なる様子がある
こどもに配慮のない飲酒や喫煙がある

経済

経済的困窮・経済支援のみで生活、経済不安や心配、世帯に労働者がいない、健診等の各種サービスが受けられない、負担が大きい62

親族との間でトラブルや葛藤を抱えている、親族に頼れない、または干渉が激しい

63

社会関係

保育園等への入園困難、日中(や夜間)にこども預けたり、気軽にこどもを数時間預けられる先がない、援助者や頼れる人がいない、または一人しかいない、家庭内での育児負担の偏りがある

61

64

地域社会からの孤立、関係拒絶、近隣トラブル

65

健診等の各種サービスの勧奨や支援の申し入れに対する拒否や回避
支援者への反発や抵抗、本音を隠す態度がある、家庭訪問ができない、会えない、家に入れようとしない、支援を受け入れるキーパーソンがいない、接触困難による情報不足、アセス
メント困難

支援受入

備考（追記情報など）

該当 非該当 不明