仮 受 付 番 号

法第6条第1項

受 付 年 月 日
受付番

年号

認番

日

第確 認 年 月 日
確

月

画

変号

年号

計

月

日

第1号
更2号

3号

4号

前

建築物及びその敷地に関する事項

年度 第計画号

変

更法３１条区域

内

外

建築計画概要書（第二面）
号

後

年度 第号

指定容積率

【１．地名地番】

大阪市【２．住居表示】大阪市【３．都市計画区域及び準都市計画区域内外の別等】□ 都市計画区域内（ □ 市街化区域□ 市街化調整区域□ 準都市計画区域内□ 都市計画区域及び準都市計画区域外

建築計画概要書（第一面）【４．防火地域】□ 防火地域□ 準防火地域/10□ 区域区分非設定□ 指定なし（法第22条）

□ 内

□ 外 ）

建築主等の概要【５．※その他の区域、地域、地区又は街区】【１．建築主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名 】
【ﾊ.郵便番号】【６．道路】（ｍ）【ｲ.幅員】〒－【２．代理者】【ｲ.資格】 （）建築士（ 大臣 ・【ﾊ.建築士事務所名】 （）建築士事務所（【ﾆ.郵便番号】【ﾍ.電話番号】〒TEL【７．敷地面積】【ｲ.敷地面積】（㎡）
知事）登録第）知事登録第－－号 【ﾛ.氏名】
号【ﾎ.所在地】

知事）登録第）知事登録第【ﾆ.郵便番号】〒－【ﾎ.所在地】－－【ﾍ.電話番号】
TEL【ﾄ.作成又は確認した設計図書】（その他の設計者）【ｲ.資格】 （）建築士（ 大臣 ・知事）登録第【ﾊ.建築士事務所名】 （）建築士事務所（）知事登録第号 【ﾛ.氏名】
号

号 【ﾛ.氏名】
号【ﾆ.郵便番号】〒－【ﾎ.所在地】－－【ﾍ.電話番号】
TEL【ﾄ.作成又は確認した設計図書】(構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者）
上記設計者のうち、□建築士法第20条の２第１項の表示をした者□建築士法第20条の３第１項の表示をした者【ｲ.氏名】【ｲ.氏名】【ﾛ.資格】 構造設計一級建築士交付第号 【ﾛ.資格】 設備設計一級建築士交付第□建築士法第20条の２第３項の表示をした者□建築士法第20条の３第３項の表示をした者【ｲ.氏名】【ｲ.氏名】【ﾛ.資格】 構造設計一級建築士交付第号 【ﾛ.資格】 設備設計一級建築士交付第【４．建築設備の設計に関し意見を聴いた者】（代表となる建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】〒－【ﾆ.所在地】－－【ﾎ.電話番号】
TEL【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聞いた設計図書】【５．工事監理者】（代表となる工事監理者）【ｲ.資格】 （）建築士（ 大臣 ・【ﾊ.建築士事務所名】 （）建築士事務所（知事）登録第）知事登録第【ﾊ.郵便番号】【ﾎ.電話番号】

－－－－号

オモ
テ
面)(
（)(（)(【ﾛ.用途地域等】（【ﾊ.建築基準法第52条第１項及び第2項の規定による建築物の容積率】)(（％）（
【ﾆ.建築基準法第53条第１項の規定による建築物の建蔽率】)(（％）（
【ﾎ.敷地面積の合計】
(1)
（㎡）
(2)
【ﾍ.敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】【ﾄ.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】【ﾁ.備考】(1)(2)

【８．主要用途】（区分【９．工事種別】□ 新築)()()()()()())))()())()()

％％）
□ 増築

□ 改築

□ 移転

【10．建築面積】（㎡）【ｲ.建築物全体】【ﾛ.建蔽率の算定の基礎となる建築面積】【ﾊ.建蔽率】(((【11．延べ面積】（㎡）【ｲ.建築物全体】【ﾛ.地階の住宅又は老人ホーム等の部分】【ﾊ.ｴﾚﾍﾞｰﾀｰの昇降路の部分】【ﾆ.共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】【ﾎ.認定機械室等の部分】【ﾍ.自動車車庫等の部分】【ﾄ.備蓄倉庫の部分】【ﾁ.蓄電池の設置部分】【ﾘ.自家発電設備の設置部分】【ﾇ.貯水槽の設置部分】【ﾙ.宅配ボックスの設置部分】【ｦ.その他の不算入部分】【ﾜ.住宅の部分】【ｶ.老人ホーム等の部分】【ﾖ.延べ面積】【ﾀ.容積率】(((((((((((((((□ 用途変更

申 請 部 分□ 大規模の修繕)()()(申請以外の部分)()()(合計))))()()()()()()()()()()()()()()(申請以外の部分)()()()()()()()()()()()()()()(合計)))))))))))))))％
申 請 部 分％【12．建築物の数】【ｲ.申請に係る建築物の数】【ﾛ.同一敷地内の他の建築物の数】

棟
棟《□耐火建築物・□延焼防止建築物
・□準耐火建築物・□準延焼防止建築物・□その他》)(( 申 請 に 係 る 建 築 物 )(他の建築物
ＰＨを含む高さ)()(()(地上())(
地下()【ﾊ.構造】
造
一部
造【ﾆ.建築基準法第56条第７項の規定による特例の適用の有無】□ 有□ 無【ﾎ.適用があるときは、特例の区分】□ 道路高さ制限不適用□ 隣地高さ制限不適用□ 北側高さ制限不適用

号【13．建築物の高さ等】【ｲ.最高の高さ】（ｍ）【ﾛ.階数】号 【ﾛ.氏名】))

号【14．許可・認定等】 （該当するものには○印、その他の許可認定等は追記のこと）
法43条・法44条・法53条・法48条・法56条の2・法59条の2・法68条の3・法68条の5・法85条・法86条1項・法86条2項・法86条の2－（ 特 ・ 般 ）登録第【15．工事着手予定年月日】

年

月日【16．工事完了予定年月日】

年月日

号【17．特定工程工事終了予定年月日】
（第回）
（第回）
（第回）

【ﾆ.所在地】－（特定工程）
年
年
年

月月月日日日（（（）））【７．備考】 （建築物の名称又は工事名、ﾌﾘｶﾞﾅ）《計画変更の概要》 〔□ 大規模の模様替

号 【ﾛ.氏名】【ﾎ.所在地】

建設業の許可（ 大臣 ・ 知事 ）〒TEL号

（その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】〒－【ﾆ.所在地】－－【ﾎ.電話番号】
TEL【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聞いた設計図書】【ﾆ.郵便番号】〒－【ﾎ.所在地】－－【ﾍ.電話番号】
TEL【ﾄ.工事と照合する設計図書】（その他の工事監理者）【ｲ.資格】 （）建築士（ 大臣 ・知事）登録第【ﾊ.建築士事務所名】 （）建築士事務所（）知事登録第【６．工事施工者】【ｲ.氏名】【ﾛ.営業所名】

A
3
版の用紙に両面印刷し１枚にまとめてください。

－【３．設計者】（代表となる設計者）【ｲ.資格】 （）建築士（ 大臣 ・【ﾊ.建築士事務所名】 （）建築士事務所（【ﾆ.郵便番号】〒【ﾍ.電話番号】
TEL【ﾄ.工事と照合する設計図書】【ﾛ.敷地と接している部分の長さ】【ﾆ.住所】【18．建築基準法第12条第1項の規定による調査の要否】

□ 要

□ 否

【19．建築基準法第12条第3項の規定による検査を要する防火設備の有無】

□ 有

□ 無〕
【20．その他必要な事項】

建築計画概要書（第三面）

建築基準法令による処分の概要書 （確認・検査関係）

付近見取図【1．建築確認】【ｲ．確認済証交付者】【ﾛ．確認済証番号】

第号【ﾊ．交付年月日】

年

月日

第号

【ﾊ．交付年月日】

年

月日

第号

【ﾊ．交付年月日】

年

月日

第号

【ﾊ．交付年月日】

年

月日

第号

【ﾊ．交付年月日】

年

月日

第号

【ﾊ．交付年月日】

年

月日

第号

【ﾊ．交付年月日】

年

月日（計画変更の確認）(1)【ｲ．確認済証交付者】【ﾛ．確認済証番号】(2)【ｲ．確認済証交付者】【ﾛ．確認済証番号】(3)【ｲ．確認済証交付者】【ﾛ．確認済証番号】（構造計算適合性判定）(1)【ｲ．判定結果通知書交付者】【ﾛ．判定結果通知番号】(2)【ｲ．判定結果通知書交付者】【ﾛ．判定結果通知番号】

(3)

配置図

A
3版の用紙に両面印刷し１枚にまとめてくだ
さい。

【ｲ．判定結果通知書交付者】【ﾛ．判定結果通知番号】【2．中間検査】（１）【ｲ．特定工程】【ロ．検査日】年月日【ﾊ．中間検査合格証交付者】
第【ﾆ．中間検査合格証番号】（２）号 【ﾎ．交付年月日】

年月日

号 【ﾎ．交付年月日】

年月日

号 【ﾎ．交付年月日】

年月日

号 【ﾎ．交付年月日】

年月日

号 【ﾆ．交付年月日】

年月日【ｲ．特定工程】【ロ．検査日】年月日【ﾊ．中間検査合格証交付者】
第【ﾆ．中間検査合格証番号】（３）【ｲ．特定工程】【ロ．検査日】年月日【ﾊ．中間検査合格証交付者】
第【ﾆ．中間検査合格証番号】（4）【ｲ．特定工程】【ロ．検査日】年月日【ﾊ．中間検査合格証交付者】
第【ﾆ．中間検査合格証番号】【3．完了検査】【ｲ．検査日】年月日【ロ．検査済証交付者】

ウラ
面

第【ﾊ．検査済証番号】【4．その他の処分】【5．定期報告等】（1）【報告年月日】年月日（2）【報告年月日】年月日

1．第一面及び第二面関係
これらは第二号様式の第二面及び第三面の写しに代えることができます。この場合には、最上段に「建築計画概要書(第一面)」及び(1)「建築計画概要書(第二面)」と明示してください。

（3）【報告年月日】年月日（4）【報告年月日】年月日（5）【報告年月日】年月日

第一面の5欄及び6欄は、それぞれ工事監理者又は工事施工者が未定のときは、後で定まってから工事着手前に届け出てください。
この場合には、特定行政庁が届出があった旨を明示した上で記入します。

（6）【報告年月日】

年月日

(注意)

(2)

2．第三面関係
付近見取図には、方位、道路及び目標となる地物を明示してください。
(1)(2)

配置図には、縮尺、方位、敷地境界線、敷地内における建築物の位置、申請に係る建築物と他の建築物との別並びに敷地の接する道路の位置及び幅員を明示してください。

【6．備考】