R1 集団指導

介護サービス提供上の不適正事例

以下の事例は、介護サービス事業者等が指定取り消し等の行政処分を受けた最近の全国の主な事例です。
介護サービス事業者は、介護保険法、関係令規及び関係通知に定められた基準等を遵守し、事業所等を適正に運営するとともに、常にその事業の運営の向上に努めなければなりません。
以下の事例をマイナス的模範として、事業所等の適正な運営に努めてください。
ケースＡ／Ｒ元年 12 月処分／
（介護予防）小規模多機能型居宅介護指定取消し・地域密着型通所介護指定取消し・第一号通所事業指定取消し●指定取消し理由
小規模多機能型居宅介護事業所Ａ事業所およびデイサービスＢ事業所に介護職員処
遇改善加算の職員への支払い実績がないにもかかわらず、実績報告において支払ったように装い虚偽の実績報告を提出し、介護報酬を不正に受給した事実が確認されたため。
●根拠となる法令の条項
介護保険法第 78 条の 10 第 8 号および第 9 号（不正請求、虚偽の報告）
介護保険法第 115 条の 19 第 7 号および第 8 号（不正請求、虚偽の報告）
介護保険法第 115 条の 45 の 9 第 2 号および第 3 号（不正請求、虚偽の報告）●事業者に対する経済上の措置
返還請求額 5,076,066 円（加算金４割含む）

ケースＢ／Ｒ元年 10 月処分／
居宅介護支援指定の一部の効力の６月停止（新規受入停止、報酬上限７割）●処分の理由（１）Ｃ事業所の介護支援専門員が担当する利用者の居宅介護支援に際して必要な居宅訪問やサービス担当者会議等を行っていない。
（２）居宅介護支援を構成する一連の業務をしていないにもかかわらず、居宅介護支援の業務が適切に行われない場合に行うべき減算をせずに介護報酬を請求していた。
●根拠となる法令の条項
介護保険法第 84 条第 1 項第 3 号および第 6 号（運営基準違反、不正請求）
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R1 集団指導●事業者に対する経済上の措置
平成 29 年 10 月から令和元年 9 月（支払月）において不正に請求し受領した運営基準減算に伴う不正請求額約 128 万円、運営基準減算時に算定不可となっている特定事業所加算等に伴う不正請求額約 1,739 万円を返還させるほか、介護保険法第 22 条 3 項の規定により、返還させる額に 100 分の 40 を乗じた加算額の支払いを求める。

ケースＣ／Ｒ元年９月処分／地域密着型通所介護指定取消し●処分の理由ア 不正請求（ア）認知症加算請求について、算定要件となっている者を 1 名以上配置していない日があったにもかかわらず、平成 28 年 4 月から平成 31 年 3 月までの間において、不正に算定している日があった。
（イ）介護報酬請求について、看護職員の配置が人員基準を満たしていなかったにもかかわらず、平成 29 年 7 月から平成 30 年 5 月までの間において、当該減算の規定を適用しなかった。
上記（ア）および（イ）の事実により、合計 5,464,182 円（試算額。利用者自己負担分を除く。
）を受領した。
イ 虚偽報告平成 31 年 3 月 7 日に介護保険法第 78 条の 7 第 1 項の規定により帳簿書類の提出を求めたところ、同月 15 日に平成 28 年・29 年・30 年分の勤務実績表、従事者の出勤簿、賃金台帳の提出があったが、いずれも虚偽の書類であった。
ウ 不正の手段による指定
平成 30 年 1 月分の勤務表（勤務する予定のない職員を勤務するかのように記載したもの）を平成 29 年 12 月 20 日に提出し、平成 30 年 2 月に指定更新を受けた。
●根拠となる法令の条項
介護保険法第 78 条の 10 第 8 号、第 9 号及び第 11 号

ケースＤ／Ｒ元年７月処分／
訪問介護指定取消し・第１号訪問事業指定取消し・居宅介護支援取消し●指定取消し理由
１ ヘルパーステーションＤ事業所（１）運営基準違反（介護保険法第 77 条第 1 項第 4 号）
ア サービス提供記録について、一部作成されていない、又は一部具体的なサービスの内容が記載されていなかった。
イ 訪問介護計画に基づきサービス提供をすべきところを、訪問介護計画を変2

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更せず、当該計画に位置付けのないサービスを提供していた。
（２）不正請求・虚偽報告（介護保険法第 77 条第 1 項第 6 号および第 7 号）
ア 出勤簿において、休暇又は勤務前若しくは退勤後の訪問介護員が、サービス提供を行ったとする記録を作成し、介護給付費を請求し受領した。
イ サービス提供記録がない、又はサービス提供する前の事前準備として行う行為のみをもって、介護給付費を請求し受領した。
ウ 通所介護利用中又は医療機関受診中により、利用者が不在にもかかわらず、事業所と併設している住宅型有料老人ホームの居室を訪問してサービスを提供したとする記録を作成し、介護給付費を請求し受領した。
エ 同一利用者に対し複数の訪問介護員名による同日同時間帯のサービス提供記録があり、誰が、いつサービスを提供したか不明でありながら、介護給付費を請求し受領した。
オ 一人の訪問介護員が、同日同時間帯に複数の利用者にサービスを提供したとするサービス提供記録を作成し、それぞれについて介護給付費を請求し受領した。
（３）法令違反（介護保険法第 115 条の 45 の 9 第 6 号）
上記のとおり、一体的に運営する指定居宅サービス事業について不正請求及び運営基準違反が認められた。
２ 居宅介護支援センターＥ事業所（１） 職務遂行義務違反（介護保険法第 84 条第 1 項第 4 号）
ア 事業所と併設する住宅型有料老人ホームを月の途中で入居又は退居した利用者に対して、ヘルパーステーションＤ事業所を居宅サービス計画に反し過剰に利用させていた。
イ 利用者に対して、ヘルパーステーションＤ事業所が居宅サービス計画に沿ってサービス提供を行っていないことを認識していたにもかかわらず、居宅サービス計画を変更していなかった。
（２） 虚偽報告（介護保険法第 84 条第 1 項第 11 号）
監査により提出を命じた書類について、虚偽の書類の提出が確認された。
（３） 不正・不当行為（介護保険法第 84 条第 1 項第 4 号）
ヘルパーステーションＤ事業所から提出された居宅サービス計画に基づかないサービス提供実績を正当なサービス提供実績として給付管理を行うことにより、ヘルパーステーションＤ事業所の不正請求に深く関与していた。
●事業者に対する経済上の措置
経済上の措置として、介護給付費を支給した保険者に対して、平成 29 年 12 月から平成 30 年 11 月まで不正に受け取った介護給付費を返還させるほか、返還させる額に100 分の 40 を乗じて得た額（介護保険法第 22 条第３項）を加算して支払わせる。

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ケースＥ／Ｒ元年６月処分／
訪問介護指定取消し・第１号訪問事業指定取消し●指定取消し理由（１）不正請求（介護保険法第 77 条第 1 項第 6 号）
・無資格者が行った訪問介護を、訪問介護員等が行ったように虚偽の訪問介護記録を作成し、居宅介護サービス費を不正に請求し、受領した。
・訪問介護員等が勤務していない時間帯にもかかわらず、訪問介護員等が訪問介護を行ったように虚偽の訪問介護記録を作成し、居宅介護サービス費を不正に請求し、受領した。
・同法人が運営する住宅型有料老人ホームに入居する利用者に対し、日常的に訪問介護計画に基づかずに五月雨式（複数の入居者に同時又は短時間にサービスを提供する方法をいう。）に訪問介護を提供していたにもかかわらず、虚偽の訪問介護記録を作成し、居宅介護サービスを不正に請求し、受領した。
・実際には訪問介護を加算の対象外の時間帯にあったにもかかわらず、介護保険法第 41 条第 4 項第 1 号に基づく「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成 12 年厚生省告示第 19 号）「一」に規定する別表「1」の注 8 に規定する夜間（午後 6 時から午後 10 時までの時間をいう。）又は早朝（午前 6 時から午前 8 時までの時間をいう。）に訪問介護を行った場合の加算分の居宅介護サービス費を不正に請求し、受領した。
・管理者を含めた訪問介護員等が、同日同時間帯に複数の利用者に対し、訪問介護を提供したとする虚偽の訪問介護記録を作成し、居宅サービス費を不正に請求し、受領した。
（２）虚偽報告（介護保険法第 77 条第 1 項第 7 号）
・監査において、虚偽のサービス提供記録を提出した。
（３）法令違反（介護保険法第 115 条の 45 の 9 第 1 項第 7 号）
・第 1 号訪問事業について、一体的に運営されている指定訪問介護事業において不正請求、虚偽報告が認められた。
●事業者に対する経済上の措置
不正請求額 1,743,676 円【内訳】 不正請求額
加算金1,245,483 円（平成 29 年 4 月～平成 30 年 5 月）
498,193 円（不正請求額に 100 分の 40 を乗じて得た額）4