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Examinee No. （受験番号）

入学願書
APPLICATION FORM＊

神戸大学大学院 国際協力研究科 博士課程前期課程
開発政策特別コース＊ Leave blank.
(＊欄は記入しないこと)

GRADUATE SCHOOL OF INTERNATIONAL COOPERATION STUDIES, KOBE UNIVERSITYSPECIAL COURSE FOR DEVELOPMENT POLICY(2024 MASTER’S COURSE)
INSTRUCTIONS（記入上の注意）
1. Application should be typewritten or written in Roman block capitals.（記入は楷書又はローマ字体を用いること。）
2. Numbers should be in Arabic figures.（数字は算用数字を用いること。）
3. Years should be written in the Anno Domini system.（年号はすべて西暦とすること。）
4. Proper nouns should be written in full, and not be abbreviated.（固有名詞はすべて正式な名称とし，一切省略しないこと。）
5.Put x into applicable □. （該当する□にｘを入れること。）

１．Name (in print)（氏 名）
Please write your name in the same order as written in your passport.
Year/Month/Day

２．Date of Birth（生年月日）

Male /Female

Age (as of October 1, 2024)
５．Type ofCurrent Visa
（現在のビザ）

４．Nationality（国 籍）

６．PresentAddress（現住所）

３．Gender（性別）

Photo
（写真）
4.5cm×3.5cm

Student
Other:None(A student visa is required for enrollment.)

Address
Telephone number

E-mail address
General Admission
Source of Funding:

Privately funded.（私費）**
Scholarship is already secured. （奨学金）
Japanese Government (Monbukagakusho: MEXT)
Scholarship ***Other (７．Eligibility(出願資格）) ***Special Admission
Category:

Japanese Grant Aid for Human Resource Development Scholarship (JDS) **Indonesia Professional Human Resources Development Program IV(PHRDP-4, Linkage Program) **ADB-Japan Scholarship Program (ADB-JSP) **Double Degree Program established by GSICS ***(Name of the University:

８．Application
Fee (検定料)
９．AcademicAdviser（指導教員）**: After paying the application fee, certificate of payment should be pasted on the back of this form.
（検定料を納入した後，領収印のある振替払込受付証明書を裏面に貼付すること。）***: Please consult the Academic Affairs Office, GSICS, about the payment of the application fee.
（検定料を納入する前に,教務係に照会すること。）

Please write the name of the teaching staff member who signed your letter of consent.

)

入学願書

APPLICATION FORM

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Please write your name in the same order as written in your passport.

Examinee No. （受験番号）＊Name (in print)（氏 名）＊ Leave blank. (＊欄は記入しないこと)

１０．Educational Background （学歴）Name of School（学校名）
Location（所在地）

Elementary Education（初等教育）
Elementary School（小学校）
Secondary Education（中等教育）
Lower Secondary School（中学）
Secondary Education（中等教育）
Upper Secondary School（高校）
Higher Education（高等教育）
Undergraduate Level（大学）

Dates Attended (Year /Month of Entrance andCompletion)（入学及び卒業年月）
FromToFromToFromToFromToFrom

Graduate Level
（大学院）

To

Length ofAttendance（修業年数）//////////（学位・資格，専攻科目）

Years
Months taught inEnglish( Yes / No)
Years
Months taught inEnglish( Yes / No)
Years
Months taught inEnglish( Yes / No)
Years
Months taught inEnglish( Yes / No)
Years
Monthstaught inEnglish( Yes / No)

Years

Total length of education history mentioned above（以上を通算した全学校教育修学年数）
１１．Employment Record (Begin with the most recent employment) （職歴）
Period ofName of Employer （勤務先）
Employment
Position（役職名）
Location（所在地）（勤務期間）

Diploma or Degree
Awarded,Major Subject

MonthsJob Description（職務内容）//////
Note: If the blank spaces above are not sufficient for the information required, please attach a separate sheet.
Your present status/position must be mentioned.
注意：上欄に書ききれない場合には，適当な別紙に記入して添付すること。
現在の所属（身分）を必ず記入すること。
FromToFromToFromTo１２．Language Proficiency (Evaluate your language skills) （言語能力） Circle the approriate level below.
Reading
Writing
Listening
Speaking
Score（資格・成績）
（読解力）
（筆記力）
（聴解力）
（会話力）
Good ・ Fair ・ Poor Good ・ Fair ・ Poor Good ・ Fair ・ Poor Good ・ Fair ・ Poor
Japanese（日本語）Good ・ Fair ・ Poor Good ・ Fair ・ Poor Good ・ Fair ・ Poor Good ・ Fair ・ Poor
English（英語）Good ・ Fair ・ Poor Good ・ Fair ・ Poor Good ・ Fair ・ Poor Good ・ Fair ・ Poor
Other：
Good ・ Fair ・ Poor Good ・ Fair ・ Poor Good ・ Fair ・ Poor Good ・ Fair ・ Poor
Other：I hereby certify the above statement to be true and correct in every detail.
上記のとおり相違ありません。
Year / Month / Date
Date

氏名Name (in print)

Signature