建築物の敷地及び周辺の状況に関する調査報告書
令和年月日

建築主住所・氏名
敷地の地名地番
主要用途・構造
上記の建築（築造）計画について、表１から表３の内容について調査しましたので報告します。
なお、この報告書に記載の事項は事実に相違ありません。
株式会社確認検査機構トラスト 様
建築主 氏名
報告者（設計者）の住所
資格（）建築士 登録第氏名

印号印

表１建
築基
準法

事前調査を要する法令等

許可等の要・不要等

都市計画区域□内 □外□市街化区域□市街化調整区域□未線引区域

用途地域等□第１種低層住居専用地域 □第２種低層住居専用地域□第１種中高層住居専用地域□第２種中高層住居専用地域 □第１種住居地域□第２種住居地域 □準住居地域 □近隣商業地域□商業地域 □準工業地域 □工業地域□工業専用地域 □指定なし□特定用途制限地域 名称（）
□特別用途地区
名称（）

防火地域等
法第22条
法定建ぺい率
法定容積率
道路の種別
道路の幅員（実測）
建築基準法第42条、第43条

□防火地域
□内 □外

関係
規定

都市計画法第53条による許可□国道□準防火地域□県道％％□市町村道ｍ

□指定なし

□私道

□その他

□ 第42条第１項□一号（道路法）
道路名（□二号（都市計画法等）
都市計画法・区画整理法・その他（□三号（既存道路）□四号（事業予定）
指定番号（第号）指定年月日（□五号（位置指定）
指定番号（第号）指定年月日（□第42条第２項□第43条第２項第１号の認定
認定番号（第号）認定年月日（□第43条第２項第２号の許可
許可番号（第号）許可年月日（□□

都市計画施設事業地内
都市計画施設事業地外
許可 □要 □不要
許可番号（第号）許可年月日（）））））））

都市計画法第29条、第35条、第42条、第43条による許可

許可

都市計画法４１条制限

制限

宅地造成等規制法による許可

法定外公共物占用等の許可

基

屋外広告物法及び同条例による許可

駐車場法による許可

準法

建築基準法に基づく例外的な許可及び認定（仮設許可、連担建築物等）

関係
規定

□有 □無
制限内容：容積率
高さ制限
その他（）号）％建ぺい率
ｍ壁面後退％ｍ）□規制区域内 □規制区域外
許可□要 □不要許可番号（第号）許可年月日（許可

建築□要 □不要許可番号（第号）許可年月日（
許可不要の該当条文（第条第項第許可

許可）□要 □不要許可番号（第号）許可年月日（）□要 □不要許可番号（第号）許可年月日（）□要 □不要許可番号（第号）許可年月日（）

許可（認定）□要 □不要
許可（認定）条文 第条第項第許可番号（第号）許可年月日（下水関係

□公共下水

□農村下水

浄化槽

□設置

浄化槽設置による排水先等の協議

市町村とのみずすまし条例

合併義務化区域

地区計画□区域外 □区域内
届出番号（第□既設置号）□団地内浄化槽

□非設置

□協議済

□協議中

□区域内

□未協議

□区域外

届出 □有 □無号）届出年月日（）

高度地区□地区外 □地区内□第１種高度地区 □第２種高度地区 □第３種高度地区□第４種高度地区 □第５種高度地区 □第６種高度地区□第７種高度地区
高齢者、身体障害者等が円滑に利用できる 特定建築物□該当□非該当
特定建築物の建築の促進に関する法律
特別特定建築物□該当□非該当
特定建築物の計画の認定□有□無土砂災害防止法

土砂災害警戒区域
土砂災害特別警戒区域

□該当
□該当

□非該当
□非該当

滋賀県流域治水の推進に関する条例

浸水警戒区域許可 □要 □不要
許可番号（第□該当□非該当号）許可年月日（）

表２
事前調査を要する法令等

許可等の要・不要等

各市町村の小規模開発の指導要綱等

適用

風致地区条例による許可

許可

伝統的建造物群保存地区条例の許可

許可

文化財保護法による許可・届出他法
令・条
例
および
要
綱
基準等号）許可年月日（）号）許可年月日（）□不要
許可番号（第号）許可年月日（）□不要
許可番号（第号）許可年月日（）号）届出年月日（）

号）届出年月日（）□対象（□解体 □新築 □土木 □その他）
届出番号（第号）届出年月日（□対象外）

許可等□要自然公園法による許可

許可

ふるさと滋賀の風景を守り育てる条例
建設リサイクル法

土地区画整理法第76条による許可
工場立地法

□未）

協議等

福祉のまちづくり条例による届出□無協議 □済 □中□要 □不要許可番号（第□要 □不要
許可番号（第号）許可年月日（

建築協定区域内の建築物に関する協議

農地法による許可・届出□有□不要
許可番号（第□要 □不要□要許可等□要届出
届出

許可届出

□要

□不要
届出番号（第□要 □不要
届出番号（第□要□要□不要
許可番号（第号）許可年月日（）□不要
届出番号（第号）届出年月日（）

特殊建築物定期調査報告

対象 □有 □無用途（）規模（）㎡※有の場合、特定行政庁に付近見取図、配置図、各階平面図を提出してください。

防火設備定期検査報告

対象 □有 □無用途（）規模（）㎡
防火設備の種類（防火扉・防火ｼｬｯﾀｰ・耐火ｸﾛｽｽｸﾘｰﾝ・ﾄﾞﾚﾝﾁｬｰ他）※有の場合、特定行政庁に付近見取図、配置図、各階平面図を提出してください。

景観計画に関わる届出建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律

届出 □要 □不要
景観計画名称（届出番号（第号）届出年月日（届出□要□不要
届出番号（第上記以外に協議した場合に空欄に記入してください。

））号）届出年月日（）

表３

都市計画区域及び区域決定
年月日

敷地の変遷

市街化区域

年
年

月月日（都市計画区域）
日（市街化区域）

市街化調整区域年年月月日（都市計画区域）
日（市街化調整区域）

未線引都市計画区域

年月日（都市計画区域）

新設

増設

増設

造成年月日
年
月年

月年

月

規模日

日

造成の有 都市計画法の許可等㎡ 無有・無 線引前
許可番号（第号）許可年月日（適用除外該当条文 第条第 項第㎡日㎡

計

有・無 線引前
許可番号（第号）許可年月日（適用除外該当条文 第条第 項第）号

有・無 線引前
許可番号（第号）許可年月日（適用除外該当条文 第条第 項第）号㎡
建築確認および検査済証の年月日・番号

建築物の変遷

建築年月日

規模

棟別
用途

新設
増設
増設

年年
年

月
月
月
計日日日）
号

㎡
㎡
㎡
㎡

備考

【注意事項】
１．確認申請を行う前に設計者が上記の関連法令及び指導要綱等について所管する行政庁において調査し、該当する□にはレ印を、その他については数値等を記載し報告してください。
それらが記載されていない場合は、確認申請を受け付けないことがあります。
２．調査の結果、許可等が必要であることが明らかになったものの内、建築基準関係規定に係るものについては、当該許可証等を確認申請書に添付してください。
３．表１に掲げるものは、建築基準関係規定の一部であり、表２に掲げるものは建築物を建築するに当たって許可等が必要なものの主なものです。この他にも建築物等を建築する場合に当たって許可等の手続きが必要なものがありますので、十分注意してください。
４ 表３については、都市計画法第29条、第43条の許可、都市計画法施行規則第60条の証明書等及び、滋賀県特定行政庁連絡会議による既存建物の既存不適格調書、現況の調査書等と内容が重複する場合は不要です。（①市街化区域は敷地面積1000ｍ2以上、②非線引き都市計画区域は敷地面積3000ｍ2以上、③市街化調整区域の場合は注意してください。）
５．この報告書の記載内容が、事実と異なることが判明し、建築基準関係規定に抵触することとなった場合は、申請の取り下げ又は工事取り止め届けを提出し、建築計画を中止してください。
６．平成29年8月1日改正、平成29年8月1日施行とする。
＊備考欄＊