〇上尾伊奈資源循環組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程
令和５年４月１２日議会訓令第２号
上尾伊奈資源循環組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程
（趣旨）
第１条

この規程は、上尾伊奈資源循環組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年上尾伊奈資源循環組合条例第３６号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（用語）
第２条

この規程において使用する用語は、条例において使用する用語の例

による。
（個人識別符号）第３条

条例第２条第２項の議長が定める文字、番号、記号その他の符号は、次に掲げるものとする。
次に掲げる身体の特徴のいずれかを特定の個人を識別することができ(1)る水準が確保されるよう、適切な範囲を適切な手法により電子計算機の用に供するために変換した文字、番号、記号その他の符号
ア

細胞から採取されたデオキシリボ核酸（別名ＤＮＡ）を構成する塩基の配列

イ

顔の骨格及び皮膚の色並びに目、鼻、口その他の顔の部位の位置及び形状によって定まる容貌

ウ

虹彩の表面の起伏により形成される線状の模様

エ

発声の際の声帯の振動、声門の開閉並びに声道の形状及びその変化

オ

歩行の際の姿勢及び両腕の動作、歩幅その他の歩行の態様

カ

手のひら又は手の甲若しくは指の皮下の静脈の分岐及び端点によって定まるその静脈の形状

キ

指紋又は掌紋
健康保険法（大正１１年法律第７０号）第３条第１１項に規定する保(2)

険者番号及び同条第１２項に規定する被保険者等記号・番号
船員保険法（昭和１４年法律第７３号）第２条第１０項に規定する保(3 )険者番号及び同条第１１項に規定する被保険者等記号・番号
旅券法（昭和２６年法律第２６７号）第６条第１項第１号の旅券の番

(4 )

号

出入国管理及び難民認定法（昭和２６年政令第３１９号）第２条第５(5)号に規定する旅券（日本国政府の発行したものを除く。）の番号及び同法第１９条の４第１項第５号の在留カードの番号
私立学校教職員共済法（昭和２８年法律第２４５号）第４５条第１項(6)に規定する保険者番号及び加入者等記号・番号
国家公務員共済組合法（昭和３３年法律第１２８号）第１１２条の２(7)第１項に規定する保険者番号及び組合員等記号・番号
国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号）第１１１条の２第１項(8)に規定する保険者番号及び被保険者記号・番号
国民年金法（昭和３４年法律第１４１号）第１４条に規定する基礎年

(9)

金番号
(10)

道路交通法（昭和３５年法律第１０５号）第９３条第１項第１号の免許証の番号(11)

地方公務員等共済組合法（昭和３７年法律第１５２号）第１４４条の２４の２第１項に規定する保険者番号及び組合員等記号・番号(12)

住 民 基 本 台 帳 法 (昭 和 ４ ２ 年 法 律 第 ８ １ 号 )第 ７ 条 第 １ ３ 号 に 規 定 する住民票コード(1 3)

雇用保険法施行規則（昭和５０年労働省令第３号）第１０条第１項の雇用保険被保険者証の被保険者番号(14)

高齢者の医療の確保に関する法律（昭和５７年法律第８０号）第１６１条の２第１項に規定する保険者番号及び被保険者番号(15)

日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成３年法律第７１号）第８条第１項第３号の特別永住者証明書の番号(16)

介護保険法（平成９年法律第１２３号）第１２条第３項の被保険者証の番号及び保険者番号(17)

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第２条第５項に規定する個人番号（要配慮個人情報）
第４条

条例第２条第３項の議長が定める記述等は、次に掲げる事項のいずれかを内容とする記述等（本人の病歴又は犯罪の経歴に該当するものを除く。）とする。

次に掲げる身体障害、知的障害、精神障害（発達障害を含む。）その(1)

他の心身の機能の障害があること。
ア

身体障害者福祉法（昭和２４年法律第２８３号）別表に掲げる身体上の障害

イ

知的障害者福祉法（昭和３５年法律第３７号）にいう知的障害

ウ

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和２５年法律第１２３号）にいう精神障害（発達障害者支援法（平成１６年法律第１６７号）第２条第１項に規定する発達障害を含み、イに掲げるものを除く。）

エ

治療方法が確立していない疾病その他の特殊の疾病であって障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第４条第１項の政令で定めるものによる障害の程度が同項の厚生労働大臣が定める程度であるもの
本人に対して医師その他医療に関連する職務に従事する者（次号にお(2)

いて「医師等」という。）により行われた疾病の予防及び早期発見のための健康診断その他の検査（同号において「健康診断等」という。）の結果
健康診断等の結果に基づき、又は疾病、負傷その他の心身の変化を理(3 )由として、本人に対して医師等により心身の状態の改善のための指導又は診療若しくは調剤が行われたこと。
本人を被疑者又は被告人として、逮捕、捜索、差押え、勾留、公訴の(4 )提起その他の刑事事件に関する手続が行われたこと。
本人を少年法（昭和２３年法律第１６８号）第３条第１項に規定する(5)

少年又はその疑いのある者として、調査、観護の措置、審判、保護処分
その他の少年の保護事件に関する手続が行われたこと。
（個人の権利利益を害するおそれが大きいもの）第５条

条例第１１条の個人の権利利益を害するおそれが大きいものとして議長が定めるものは、次の各号のいずれかに該当するものとする。
(1)

要配慮個人情報が含まれる保有個人情報（高度な暗号化その他の個人の権利利益を保護するために必要な措置を講じたものを除く。以下この条において同じ。）の漏えい、滅失若しくは毀損（以下この条において「漏えい等」という。）が発生し、又は発生したおそれがある事態

不正に利用されることにより財産的被害が生じるおそれがある保有個(2)

人情報の漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態
不正の目的をもって行われたおそれがある保有個人情報の漏えい等が(3 )発生し、又は発生したおそれがある事態
保有個人情報に係る本人の数が１００人を超える漏えい等が発生し、(4 )又は発生したおそれがある事態
２

議長は、条例第１１条本文の規定による通知をする場合には、前項各号に定める事態を知った後、当該事態の状況に応じて速やかに、当該本人の権利利益を保護するために必要な範囲において、次に定める事項を通知しなければならない。
(1)

概要

(2)

漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある保有個人情報の項目

(3)

原因

(4)

二次被害又はそのおそれの有無及びその内容(5)

その他参考となる事項（電磁的方法）第６条

条例第１５条第４項に規定する電磁的方法は、次に掲げる方法とする。
電話番号を送受信のために用いて電磁的記録を相手方の使用に係る携(1)

帯して使用する通信端末機器に送信する方法（他人に委託して行う場合
を含む。）
(2)

電子メールを送信する方法（他人に委託して行う場合を含む。）(3 )前号に定めるもののほか、その受信をする者を特定して情報を伝達するために用いられる電気通信（電気通信事業法（昭和５９年法律第８６号）第２条第１号に規定する電気通信をいう。）を送信する方法（他人に委託して行う場合を含む。）（匿名加工情報の安全管理措置の基準）
第７条

条例第１６条第２項の議長が定める基準は、次のとおりとする。

(1)

匿名加工情報を取り扱う者の権限及び責任を明確に定めること。

(2)

匿名加工情報の取扱いに関する規程類を整備し、当該規程類に従って
匿名加工情報を適切に取り扱うとともに、その取扱いの状況について評価を行い、その結果に基づき改善を図るために必要な措置を講ずること。

匿名加工情報を取り扱う正当な権限を有しない者による匿名加工情報(3 )の取扱いを防止するために必要かつ適切な措置を講ずること。
（個人情報ファイル簿の作成及び公表）
第８条

議長は、個人情報ファイル（条例第１７条第２項各号に掲げるもの

及び同条第３項の規定により個人情報ファイル簿に掲載しないものを除く。
次項及び第４項において同じ。）を保有するに至ったときは、直ちに、個
人情報ファイル簿を作成しなければならない。
２

個人情報ファイル簿は、議会が保有している個人情報ファイルを通じて一の帳簿とする。

３

議長は、個人情報ファイル簿に記載すべき事項に変更があったと きは、直ちに、当該個人情報ファイル簿を修正しなければならない。

４

議長は、個人情報ファイル簿に掲載した個人情報ファイルの保有をやめたとき、又はその個人情報ファイルが条例第１７条第２項第１号カに該当するに至ったときは、遅滞なく、当該個人情報ファイルについての記載を消除しなければならない。

５

議長は、個人情報ファイル簿を作成したときは、遅滞なく、これを事務所に備えて置き一般の閲覧に供するとともに、インターネットの利用その他の情報通信の技術を利用する方法により公表しなければならない。

６

条例第１７条第１項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。
条例第２条第５項第１号に係る個人情報ファイル又は同項第２号に係(1)

る個人情報ファイルの別条例第２条第５項第１号に係る個人情報ファイルについて、第９項に(2)規定する個人情報ファイルがあるときは、その旨
７条 例 第 １ ７ 条 第 ２ 項 第 １ 号 カ の 議 長 が 定 め る 数 は 、 １ ,０ ０ ０ 人 と す る 。

８

条例第１７条第２項第１号キの議長が定める個人情報ファイルは、次に掲げる個人情報ファイルとする。
次に掲げる者に係る個人情報ファイルであって、専らその人事、給与(1)又は報酬、福利厚生に関する事項その他これらに準ずる事項を記録するもの（アに掲げる者の採用又は選定のための試験に関する個人情報ファ
イルを含む。）
ア

執行機関の職員又は当該職員であった者

イ

条例第１７条第２項第１号アに規定する者又はアに掲げる者の被扶養者又は遺族条例第１７条第２項第１号アに規定する者及び前号ア又はイに掲げる(2)

者を併せて記録する個人情報ファイルであって、専らその人事、議員報
酬、給与又は報酬、福利厚生に関する事項その他これらに準ずる事項を記録するもの９

条例第１７条第２項第３号の議長が定める個人情報ファイルは、条例第２条第５項第２号に係る個人情報ファイルで、その利用目的及び記録範囲
が条例第１７条第１項の規定による公表に係る条例第２条第５項第１号に係る個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるものとする。
（開示請求書）第９条

条例第１９条第１項に規定する開示請求書は、開示請求 書（第１号様式）によるものとする。
（開示請求等における本人確認手続等）
第１０条

条例第１９条第２項、第３２条第２項又は第３９条第２項の規定により提示し、又は提出しなければならない書類は、次の各号に掲げる書類のいずれかとする。
開示請求書、訂正請求書又は利用停止請求書（以下この条において(1)「開示請求書等」という。）に記載されている開示請求をする者、訂正請求をする者又は利用停止請求をする者（以下この条において「開示請求者等」という。）の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第７項に規定する個人番号カード、出入国管理及び難民認定法第１９条の３に規定する在留カード、日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法第７条第１項に規定する特別永住者証明書その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって、当該開示請求者等が本人であることを確認するに足りるもの(2)前号に掲げる書類をやむを得ない理由により提示し、又は提出することができない場合にあっては、当該開示請求者等が本人であることを確認するため議長が適当と認める書類

２

開示請求書等を議長に送付して開示請求、訂正請求又は利用停止請求（以下この項及び次項において「開示請求等」という。）をする場合には、開示請求者等は、前項の規定にかかわらず、次に掲げる書類を議長に提出すれば足りる。
(1)

前項各号に掲げる書類のいずれかを複写機により複写したもの(2)

その者の住民票の写しその他その者が前号に掲げる書類に記載された本人であることを示すものとして議⾧が適当と認める書類であって、開示請求等をする日前３０日以内に作成されたもの

３

条例第１８条第２項、第３１条第２項又は第３８条第２項の規定により代理人が開示請求等をする場合には、当該代理人は、戸籍謄本、委任状その他その資格を証明する書類（開示請求等をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）を議長に提示し、又は提出しなければならない。

４

開示請求をした代理人は、当該開示請求に係る保有個人情報の開示を受ける前にその資格を喪失したときは、直ちに、書面でその旨を議長に届け出なければならない。

５

前項の規定による届出があったときは、当該開示請求は、取り下げられたものとみなす。
（開示決定等の通知）

第１１条

条例第２４条第１項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。
開示決定に係る保有個人情報について求めることができる開示の実施

(1)

の方法
事務所における開示を実施することができる日、時間及び場所並びに(2)

事務所における開示の実施を求める場合にあっては、条例第２８条第３項の規定による申出をする際に事務所における開示を実施することができる日のうちから事務所における開示の実施を希望する日を選択すべき旨(3 )写しの交付により保有個人情報の開示を実施する場合における当該写しの交付に要する費用(4 )

写しの送付の方法による保有個人情報の開示を実施する場合における準備に要する日数及び送付に要する費用(5 )

電子情報処理組織（議会の使用に係る電子計算機（入出力装置を含む。
第１６条第２項において同じ。）と開示を受ける者の使用に係る電子計

算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。同項において同じ。）を使用して保有個人情報の開示を実施する場合における準備に要する日数その他当該開示の実施に必要な事項（開示決定通知書）
第１２条

条例第２４条第１項の書面は、開示決定通知書（ 第２号様式）とする。
２

条例第２４条第２項の書面は、開示をしない旨の決定通知書（ 第３号様式）とする。
（開示決定等期限延長通知書）

第１３条

条例第２５条第２項の書面は、開示決定等期限延 長通知書（第４号様式）とする。
（開示決定等期限特例延長通知書）
第１４条

条例第２６条第１項の書面は、開示決定等期限特例延長通知書（第５号様式）とする。
（第三者意見照会書等）
第１５条

条例第２７条第１項の規定による通知は、第三者意見照会書（第６号様式）により行うものとする。
２

条例第２７条第２項の書面は、第三者意見照会書（第７号様式）とする。

３

条例第２７条第１項又は第２項の意見書は、第三者開示決定等意見書（第８号様式）とする。

４

議長は、条例第２７条第１項又は第２項の規定により、同条第１項に規定する第三者に対し、当該第三者に関する情報の内容を通知するに当たっては、開示請求に係る保有個人情報の本人の権利利益を不当に侵害しないように留意しなければならない。

５

条例第２７条第１項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。
(1)

開示請求の年月日(2)

意見書を提出する場合の提出先及び提出期限

６

７

条例第２７条第２項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。
(1)

前項各号に掲げる事項(2)

条例第２７条第２項各号のいずれかに該当するかの別及びその理由
条例第２７条第３項の書面は、開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書（第９号様式）とする。

（電磁的記録の開示方法）
第１６条

条例第２８条第１項に規定する議長が定める方法は、次の各号に掲げる電磁的記録の種別に応じ、当該各号に掲げる方法（プログラム（電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。以下同じ。）を用いて行う必要があるものにあっては、議会が保有するプログラムにより行うことができるものに限る。）とする。
録音テープ、ビデオテープその他音声又は映像が記録された電磁的記(1)

録

当該電磁的記録を専用機器により再生したものの視聴又は複写した

ものの交付
(2)

前号に規定する電磁的記録以外の電磁的記録

当該電磁的記録を用紙に出力したものの閲覧又は交付
２

前項第２号の規定にかかわらず、当該電磁的記録を専用機器により再生したものの閲覧又は複写したものの交付の方法（プログラムを用いて行う必要があるものにあっては、議会が保有するプログラムにより行うことができるものに限る。）又は当該電磁的記録を電子情報処理組織（議会の使用に係る電子計算機と開示を受ける者の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。）を使用して開示を受ける者の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに複写させる方法により開示することが容易であるときは、当該方法とすることができる。

３

前２項に定める方法による電磁的記録の開示にあっては、議長は、当該電磁的記録の保存に支障を生ずるおそれがあると認めるときその他正当な理由があるときは、当該電磁的記録を複写したもの又は用紙に出力したものの写しにより、これを行うことができる。
（開示の実施の方法等の申出）

第１７条

条例第２８条第３項の規定による申出は、次に掲げる事項を記載した書面により行わなければならない。
(1)

求める開示の実施の方法（開示決定に係る保有個人情報の部分ごとに異なる方法による開示の実施を求める場合にあっては、その旨及び当該部分ごとの開示の実施の方法）(2)

開示決定に係る保有個人情報の一部について開示の実施を求める場合にあっては、その旨及び当該部分

事務所における開示の実施を求める場合にあっては、事務所における(3 )開示の実施を希望する日
写しの送付の方法による保有個人情報の開示の実施を求める場合にあ(4 )っては、その旨
２

条例第２４条第１項の規定による通知があった場合において、開示請求書に記載された事項を変更しないときは、条例第２８条第３項の規定による申出は、することを要しない。
（写しの交付及び送付に要する費用）

第１８条

条例第３０条第２項に規定する費用の額は、次の各号に掲げる場

合の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める額とする。
事務所に設置する複写機により写しを作成する場合及び事務所に設置(1 )する印刷機により用紙に出力する場合（日本産業規格（産業標準化法（昭和２４年法律第１８５号）第２０条第１項の日本産業規格をいう。
）Ａ列３番又はＡ列４番の用紙を用いる場合に限る。）

１枚につき１０円（白黒以外で複写する場合にあっては、実費の額）
光ディスクその他の電磁的記録媒体により複製を作成する場合

(2 )

当該

複製に要する実費の額
その他当該電磁的記録に応じて適切な方法により開示する場合

(3 )

当該

開示に要する実費の額
２

前項の費用は、納付書により納付しなければならない。

３保有個人情報の開示を受ける者は、第１項の費用のほか郵送料に相当す
る費用を負担して、保有個人情報の写しの送付を求めることができる。

４

第１項及び第３項の費用は、当該写しの交付を受ける前に納付しなければならない。ただし、議長がやむを得ないと認めるときは、この限りでない。
（訂正請求書）第１９条

条例第３２条第１項に規定する訂正請求書は、訂正請求書（ 第１０号様式）によるものとする。
（訂正決定通知書等）
第２０条

条例第３４条第１項の書面は、訂正決定通知書（ 第１１号様式）とする。
２

条例第３４条第２項の書面は、訂正をしない旨の決定通知書（ 第１２号

様式）とする。
（訂正決定等期限延長通知書）
第２１条

条例第３５条第２項の書面は、訂正決定等期限延 長通知書（第１３号様式）とする。
（訂正決定等期限特例延長通知書）
第２２条

条例第３６条第１項の書面は、訂正決定等期限特例延長通知書（第１４号様式）とする。
（保有個人情報提供先への訂正決定通知書）
第２３条

条例第３７条の書面は、保有個人情報提供先への訂正決定通知書（第１５号様式）とする。
（利用停止請求書）
第２４条

条例第３９条第１項に規定する利用停止請求書は、利用停止請求書（第１６号様式）によるものとする。
（利用停止決定通知書等）
第２５条

条例第４１条第１項の書面は、利用停止決定通知書（ 第１７号様式）とする。
２

条例第４１条第２項の書面は、利用停止をしない旨の決定通知書（ 第１８号様式）とする。
（利用停止決定等期限延長通知書）

第２６条

条例第４２条第２項の書面は、利用停止決定等期限延長通知書（第１９号様式）とする。
（利用停止決定等期限特例延長通知書）
第２７条

条例第４３条第１項の書面は、利用停止決定等期限特例延長通知書（第２０号様式）とする。
（諮問をした旨の通知書）
第２８条

条例第４５条第２項の規定による通知は、諮問をした旨の通知書（第２１号様式）により行うものとする。

附則（施行期日）
１

この規程は、公布の日から施行する。
（経過措置）

２

この規程の施行の際現に議会が保有している個人情報ファイルについての第８条第１項の規定の適用については、同項中「直ちに」とあるのは、「上尾伊奈資源循環組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程（令和５年上尾伊奈資源循環組合議会訓令第２号）の施行後遅滞なく」とする。

第１号様式（第９条関係）

開示請求書
年 月 日
（宛先）
上尾伊奈資源循環組合議会議長（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

上尾伊奈資源循環組合議会の個人情報の保護に関する条例第１９条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

３

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 窓口における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞ □閲覧□写しの交付＜実施の希望日＞

年

□その他（

月

）

日

イ

電子情報処理組織を使用した開示を希望する。

ウ

写しの送付を希望する。

本人確認等

ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
（ア）

本人の状況

□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
ふ

り

が

な

（イ）

本人の氏名

（ウ）

本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）

オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類

□委任状

□その他（

）

（説明事項）「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。

１

２「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書等や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

３「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日、電子情報処理組織を使用した開示の実施又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。なお、電子情報処理組織を使用した開示は、開示請求を電子情報処理組織で行った場合に限ります。実施の方法は議長の定めるところによりますので、希望する方法に対応できない場合があります。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方
法等申出書」により、別途申し出ることもできます。

４

本人確認書類等(1) 来所による開示請求の場合来所して開示請求をする場合、本人確認のため、上尾伊奈資源循環組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程第 10 条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号
カードとみなされ、引き続き使用可能です。
(2) 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、(1)の本人確認書
類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等
記号・番号を黒塗りにしてください。
(3) 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事
項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前
30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カー
ド（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

第２号様式（第１２条関係）
（表）
第
年

号
月

日

（開示請求者） 様
上尾伊奈資源循環組合議会議長

印

開示決定通知書年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、上尾伊奈資源循環組合議

会の個人情報の保護に関する条例第２４条第１項の規定により、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。

記１

開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２

不開示とした部分とその理由

教示
１ 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、上尾伊奈資源循環組合議会議長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
２ 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日。以下同じ。
）の翌日から起算して６か月以内に、上尾伊奈資源循環組合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において上尾伊奈資源循環組合を代表する者は、議長です。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等（裏面の説明事項をお読みください。）（１） 開示の実施の方法等（２） 窓口における開示を実施することができる日時及び場所
期 間： 月 日から 月 日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時 間：
場 所：
（３） 電子情報処理組織（電子申請システム）を使用して開示を実施する場合（４） 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電 話：

（裏）
（説明事項）
１「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等を変更する場合もしくは請求時に開示の実施方法等を記載しなかった場
合は、この通知書を受け取った日から３０日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方
法等申出書」による開示の実施の申出を行う必要があります。費用の変更が生じることもある
ため、手続についてご案内しますので、（担当課）にご連絡ください（電話：）。

（開示の実施方法等を変更しない場合、ご連絡は不要です。）
２

開示の実施について窓口における開示の実施を行う場合は、開示を受ける当日、窓口に来られる際に次の物をお持ちください。
・本人確認書類・保有個人情報開示決定通知書（この通知書）
・コピー代の現金（写しの交付の場合）

３

決定に対する審査請求等
決定に不服がある場合には、行政不服審査法（平成26年法律第68号）又は行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）により、審査請求又は取消訴訟を提起することができます。これについて
詳しくは、この通知書の「２ 不開示とした部分とその理由」の「教示」をお読みください。

４

本件連絡先
開示の実施方法等、審査請求の方法等についてご不明な点がありましたら、問合せ欄に記載
した担当までお問い合わせください。

第３号様式（第１２条関係）
第年（開示請求者）号
月日様
上尾伊奈資源循環組合議会議長

印

開示をしない旨の決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、上尾伊奈資源循環

組合議会の個人情報の保護に関する条例第２４条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由

教示
１ 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、上尾伊奈資源循環組合議会議長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
２ 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日。以下同じ。
）の翌日から起算して６か月以内に、上尾伊奈資源循環組合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において上尾伊奈資源循環組合を代表する者は、議長です。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電話：

第４号様式（第１３条関係）
第年（開示請求者）号
月日様
上尾伊奈資源循環組合議会議長

印

開示決定等期限延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、上尾伊奈資源循環

組合議会の個人情報の保護に関する条例第２５条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（開示決定等の期限

年

月

日）

延長の理由

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電話：

第５号様式（第１４条関係）
第年（開示請求者）号
月日様
上尾伊奈資源循環組合議会議長

印

開示決定等期限特例延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、上尾伊奈資源循環

組合議会の個人情報の保護に関する条例第２６条第１項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等条例第２６条第１項の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由（
残りの保有個人情報について
開示決定等をする期限

年月日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。
）
年

月

日

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電話：

第６号様式（第１５条関係）
第年（第三者利害関係人）

号
月

日

様
上尾伊奈資源循環組合議会議長

印

第 三 者 意 見 照 会 書
あなたに関する情報が含まれている保有個人情報について、上尾伊奈資源循環組合議会の個

人情報の保護に関する条例第１９条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第２７条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日

年月日

開示請求に係る保有個人情報に含まれているあなたに関する情報の内容意見書の提出先

意見書の提出期限

上尾伊奈資源循環組合議会：
連 絡 先：
年

月

日

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電話：

第７号様式（第１５条関係）
第年（第三者利害関係人）

号
月

日

様
上尾伊奈資源循環組合議会議長

印

第 三 者 意 見 照 会 書
あなたに関する情報が含まれている保有個人情報について、上尾伊奈資源循環組合議会の個

人情報の保護に関する条例第１９条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第２７条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日

年

条例第２７条第２項第１号又適用区分は第２号の規定の適用区分及（適用理由）

月

日

□第１号

□第２号

びその理由
開示請求に係る保有個人情報に含まれているあなたに関する情報の内容意見書の提出先
意見書の提出期限

上尾伊奈資源循環組合議会：
連 絡 先
年

月

日

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電話：

第８号様式（第１５条関係）

第三者開示決定等意見書
年

月

日

（宛先）

上尾伊奈資源循環組合議会議長（ふりがな）

氏

名（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所〒（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
(１) 支障（不利益）がある部分

開示に関しての御意見(２) 支障（不利益）の具体的理由

連

絡 先

（説明事項）１「開示に関しての御意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（1）支障がある部分、（2）支障の具体的理由について記載してください。

２

「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話番号等を記載してください。

３

本件連絡先
本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。
上尾伊奈資源循環組合議会
担当者：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：（内線：）

第９号様式（第１５条関係）
第年（反対意見書を提出した第三者）

号
月

日

様
上尾伊奈資源循環組合議会議長

印

開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書
あなたから

年

月

日付けで「第三者開示決定等意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、上尾伊奈資源循環組合議会の個人情報の保護に関する条例第２７条第３項の規定により通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした理由

開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年

月

日

教示
１ 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、上尾伊奈資源循環組合議会議長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
２ 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日。以下同じ。
）の翌日から起算して６か月以内に、上尾伊奈資源循環組合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において上尾伊奈資源循環組合を代表する者は、議長です。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電話：

第１０号様式（第１９条関係）

訂正請求書
年

月

日

（宛先）
上尾伊奈資源循環組合議会議長（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

上尾伊奈資源循環組合議会の個人情報の保護に関する条例第３２条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報

年の開示を受けた日

月

開示決定通知書の日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

日
付：

年

月

日

文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由

（理由）

１
２

訂正請求者
□ 本人
□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３
ア

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）
本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ ふ り が な ）イ 本人の氏名
ウ
４

本人の住所又は居所法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

（説明事項）
１

２「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定
通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本この条例により保有
個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（条例第３１条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、条例第２９条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（条例第３１条第１項第２号）

４「訂正請求の趣旨及び理由」(1) 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
(2) 訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５

６

訂正請求の期限について
訂正請求は、条例第３１条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。
本人確認書類等(1) 来所による訂正請求の場合来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、上尾伊奈資源循環組合議会の個人情報の保護に関する条
例施行規程第１０条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
(2) 送付による訂正請求の場合
訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号
を黒塗りにしてください。
(3) 代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）
等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

第１１号様式（第２０条関係）
第年（訂正請求者）号
月日様
上尾伊奈資源循環組合議会議長

印

訂正決定通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、上尾伊奈資源循環

組合議会の個人情報の保護に関する条例第３４条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容及び理由（訂正理由）

教示
１ 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、上尾伊奈資源循環組合議会議長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
２ 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日。以下同じ。
）の翌日から起算して６か月以内に、上尾伊奈資源循環組合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において上尾伊奈資源循環組合を代表する者は、議長です。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電話：

第１２号様式（第２０条関係）
第年（訂正請求者）号
月日様
上尾伊奈資源循環組合議会議長

印

訂正をしない旨の決定通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、上尾伊奈資源循環

組合議会の個人情報の保護に関する条例第３４条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由

教示
１ 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、上尾伊奈資源循環組合議会議長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
２ 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日。以下同じ。
）の翌日から起算して６か月以内に、上尾伊奈資源循環組合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において上尾伊奈資源循環組合を代表する者は、議長です。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電話：

第１３号様式（第２１条関係）
第年（訂正請求者）号
月日様
上尾伊奈資源循環組合議会議長

印

訂正決定等期限延長通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、上尾伊奈資源循環

組合議会の個人情報の保護に関する条例第３５条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定
等の期限を延長することとしたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（訂正決定等の期限

年

月

日）

延長の理由

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電話：

第１４号様式（第２２条関係）
第年（訂正請求者）号
月日様
上尾伊奈資源循環組合議会議長

印

訂正決定等期限特例延長通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、上尾伊奈資源循環

組合議会の個人情報の保護に関する条例第３６条第１項の規定により、下記のとおり訂正決定
等の期限を延長することとしたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等条例第３６条第１項の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する
理由

訂正決定等をする期限

年

月

日

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電話：

第１５号様式（第２３条関係）
第年（他の行政機関の長等）

号
月

日

様
上尾伊奈資源循環組合議会議長

印

保有個人情報提供先への訂正決定通知書（他の行政機関の長等）に提供している下記の保有個人情報については、上尾伊奈資源循環組

合議会の個人情報の保護に関する条例第３４条の規定により訂正を実施しましたので、同条例第３７条の規定により通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等（氏名、住所等）
訂正請求者の氏名等保有個人情報を特定するための情報訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容及び理由

備（訂正理由）

考＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電話：

第１６号様式（第２４条関係）

利用停止請求書
年

月

日

（宛先）
上尾伊奈資源循環組合議会議長（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

上尾伊奈資源循環組合議会の個人情報の保護に関する条例第３９条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人

年

情報の開示を受けた日

月開示決定通知書の日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

日
付：

年

月

日

文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
条例第３８条第１項第１号該当 → □利用の停止

利用停止請求の趣旨及び理由□消去

条例第３８条第１項第２号該当 → 提供の停止
（理由）

１
２

利用停止請求者□ 本人□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）
ア 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ ふ り が な ）イ 本人の氏名
ウ
４

本人の住所又は居所法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

（説明事項）
１

２

「氏名」
、
「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止
決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、この条例により保有
個人情報の利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（条例第３１条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、条例第２９条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（条例第３１条第１項第２号）

４「利用停止請求の趣旨及び理由」（１） 利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア 「条例第３８条第１項第１号該当」には、条例第４条第２項の規定（個人情報の保有の制限等）に違反して保有されているとき、条例第６条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、条例第７条の規定（適正な取得）に違反して取得されたものであるとき又は条例第１２条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されているときと考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「条例第３８条第１項第２号該当」には、条例第１２条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）に違反して他の行政機関等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
（２） 利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５

６

利用停止請求の期限について
利用停止請求は、条例第３８条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。
本人確認書類等（１） 来所による利用停止請求の場合来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため上尾伊奈資源循環組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程第１０条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カー
ド（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による利用停止請求の場合
利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号
を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事
項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明す
る書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

第１７号様式（第２５条関係）第年（利用停止請求者）

号
月

日

様
上尾伊奈資源循環組合議会議長

印

利用停止決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、上尾伊奈資源

循環組合議会の個人情報の保護に関する条例第４１条第１項の規定により、下記のとおり利用
停止することと決定したので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等

利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）

教示
１ 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、上尾伊奈資源循環組合議会議長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
２ 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日。以下同じ。
）の翌日から起算して６か月以内に、上尾伊奈資源循環組合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において上尾伊奈資源循環組合を代表する者は、議長です。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電話：

第１８号様式（第２５条関係）第年（利用停止請求者）

号
月

日

様
上尾伊奈資源循環組合議会議長

印

利用停止をしない旨の決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、上尾伊奈資源

循環組合議会の個人情報の保護に関する条例第４１条第２項の規定により、利用停止をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由

教示
１ 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、上尾伊奈資源循環組合議会議長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
２ 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日。以下同じ。
）の翌日から起算して６か月以内に、上尾伊奈資源循環組合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において上尾伊奈資源循環組合を代表する者は、議長です。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電話：

第１９号様式（第２６条関係）
第号

年（利用停止請求者）

月日

様
上尾伊奈資源循環組合議会議長

印

利用停止決定等期限延長通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、上尾伊奈資源

循環組合議会の個人情報の保護に関する条例第４２条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年

月

延長の理由

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電

話：

日）

第２０号様式（第２７条関係）第年（利用停止請求者）

号
月

日

様
上尾伊奈資源循環組合議長

印□

利用停止決定等期限特例延長通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、上尾伊奈資源

循環組合議会の個人情報の保護に関する条例第４３条第１項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等条例第４３条第１項の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をする期限

年

月

日

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電話：

第２１号様式（第２８条関係）
第号

年（審査請求人等）

月日

様
上尾伊奈資源循環組合議会議長

印

諮問をした旨の通知書
年月日付け議長に対する審査請求について、下記のとおり上尾伊奈資

源循環組合情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、上尾伊奈資源循環組合議会の個人情報の保護に関する条例第４５条第２項の規定により通知します。
記

審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕(1) 審査請求日
審査請求

諮問日・諮問番号(2) 審査請求の趣旨

年

月

日

・ 諮問第

号

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合議会
電 話：