平成３０年度

老人保健事業推進費等補助金

老人保健健康増進等事業

地域住民の加齢による変化を継続的に把握するための調査の手引き

地方独立行政法人

東京都健康長寿医療センター研究所

「地域住民の加齢による変化を継続的に把握するための調査の手引き」
１. 目的
本手引き書は、わが国の介護予防施策の一層の発展に貢献することを願って、高齢者の生活の自立の基盤となる機能評価を行い、その結果に基づいて介護予防事業をはじめとする様々な地域資源との効果的なマッチングに活用できることを目的とした調査を実施するためのマニュアルである。
本手引き書では、機能評価の手法のみならず、その結果に基づき、高齢者自身が加齢変化に気づき、セルフケアの動機づけをもたらすのみならず、地域づくり型の予防事業の中での通いの場等への参加などのモチベーションを高めるためにも活用できる結果票の提示を行う。
さらに、これから「フレイル」対策として、機能評価を行おうとしている自治体や既に独自の機能評価を行っている自治体、あるいは、大都市部、ベッドタウン、山間地域、過疎地域等の様々な自治体の参考となるべく、地域特性の異なる協力自治体の事例を紹介することにより、機能評価の調査及びその活用手法の提案を行う。
２. 調査方法
調査対象と方法に関しては、調査の目的、及び調査にかけられるマンパワーや費用により、
下記の１）と２）を組み合わせて実施する。
１）対象者①住民全体に対する調査
悉皆調査（全数調査）②一部の住民に対する調査
抽出調査、健診受診者、教室実施者、個別相談者、施設利用者、通いの場での実施等
２）方法①郵送調査：大部分の調査において（返送または来所時に回収）
在宅介護実態調査、介護予防・日常生活圏域ニーズ調査などの行政調査の活用もあり②訪問調査：主として非応答者に対して③対面調査：健診・教室参加や個別相談時、通いの場にて。チェックしてすぐその場で返却可能④自己チェック：広報誌、パンフレット等の配布物、回覧版、町内掲示板、公共の場や買い物（スーパー、食料品店、美容院、理髪店等）、ドラッグストア、スポーツクラブ、イベント（健康まつりなど）、サロン、講座や教室、病院、薬局など人が集まる場所でのチェック表配布、ホームページ掲載、アプリ使用など
1３）機能評価の内容
高齢者の生活の自立の基盤となる機能評価の考え方としては、WHO（世界保健機関）の「高齢化と健康に関するワールド・レポート」（World report on ageing and health.
World Health Organization; 2015）に示されている、健康な高齢化（ヘルシーエイジング）－高齢であっても満足できる生活状態が可能であるような機能的能力を発達させ維持するプロセス。機能的能力とは、「自分が重要と考えることを実行でき、望ましい状態であることができるような、健康に関する特性」－を上位概念と位置づけ、それを実現するための基盤となる、身体機能、認知機能、心理機能、栄養機能、口腔機能、社会機能等の機能を評価するものである。
機能評価の方法には、以下のⅰ～ⅶに示す詳細な検査や質問法がある（詳細は各文献を参照のこと）が、本手引き書においては、全国の自治体で共通して使用しやすい、機能的健康度の包括的な評価法として確立している４つのチェックリスト－基本チェック
リスト j)、介護予防チェックリスト k,l)、フレイルチェック（簡易チェックシート）l)、
JST 版新活動能力指標 ｍ,g,h,i)について示す。
ⅰ.身体機能 a,b)：握力測定、開眼片足立ち、歩行速度、筋量測定など
ⅱ.栄養機能 c)：食品摂取多様性得点（DVS）、BMI（体重減少の評価）、血清アルブミン、
ヘモグロビン
ⅲ.口腔機能 d)：反復唾液嚥下テスト、オーラルディアドコキネシス、舌圧測定、咀嚼力
判定ガム等
ⅳ.認知機能 e,f)：MMSE-J、MOCA-J 等
ⅴ.心理機能 e)：GDS５（簡易版）等
ⅵ.社会的機能 e,g,h,i)：老研式活動能力指標、JST 版活動能力指標
ⅶ.質問票によるチェックリスト（包括的な評価）
参考文献：a) 指導者のための介護予防完全マニュアル 包括的なプラン作成のために. 財団法人東京都高齢者研
究・福祉振興財団b) 地域高齢者における筋肉量の評価方法について. 谷本芳美, 他. 日本老年医学会雑誌 45 巻 2 号c) 最新栄養学 第 10 版 ―専門領域の最新情報―. 木村修一, 他 翻訳監修. 建帛社d) 高齢者歯科口腔健診実施マニュアル. 公益社団法人日本歯科医師会及び一般社団法人老年歯科医師学会. https://www.8020zaidan.or.jp/medical/pdf/Senior_citizens_Dental_and_oral_manual.pdfe) 高齢者総合的機能評価ガイドライン. 鳥羽研二. 厚生科学研究所f)http://cogniscale.jp/wp-content/uploads/2017/09/MoCA-Test-Japanese_2010.pdf.
g) JST 版活動能力指標利用マニュアル～第 2 版～. 鈴木隆雄, 他.

2http://www.jst.go.jp/ristex/pdf/korei/JST_1115090_10102752_suzuki_ER_2.pdfh) Assessing competence at a higher level among older adults: development of the Japan Science andTechnology Agency Index of Competence (JST-IC). Iwasa H, et al. Aging Clin Exp Res 30: 383-393
i) 地域高齢者における新たな生活機能指標の開発：ＪＳＴ版活動能力指標の測定普遍性ならびに標準値. 岩佐一, 他. 厚生の指標 65 巻 15 号j) 基本チェックリストとフレイル. 佐竹昭介. 日本老年医学会雑誌 55 巻 3 号
k)「介護予防チェックリスト」の虚弱指標としての妥当性の検証. 新開省二, 他. 日本公衆衛生雑誌 60
巻5号l) 口腔機能・栄養・社会参加を総合化した複合型健康増進プログラムを用いての新たな健康づくり市
民サポーター養成研修マニュアルの考案と検証（地域サロンを活用したモデル構築）を目的とした研究事業 実施報告書. 飯島勝矢.
m) ＪＳＴ版

新活動能力指標利用マニュアル（第１版）. 鈴木隆雄, 他. 2014

また、高齢期のみでなく、壮年期など高齢期以前を含めての機能評価が重要であることは言うまでも無いが、現状では高齢期以前の機能評価のエビデンスが不足しているため、本手引き書では、高齢期の機能評価に限る。
①基本チェックリスト
近い将来介護が必要となる危険の高い高齢者（二次予防事業対象者）を抽出するスクリー
ニング法として開発され、わが国の 2006 年の介護保険制度改正の際に介護予防把握事業の一部として導入された。
基本チェックリストは、「はい」または「いいえ」で回答する自記式質問票であり、日常
生活関連動作、運動器、低栄養状態、口腔機能、閉じこもり、認知機能、抑うつ気分の 7 領
域、合計 25 個の質問肢で構成されている。
この各領域において、二次予防事業対象者または留意すべき対象者の選定基準が決められており、地域在住高齢者を対象とした疫学調査において妥当性が検証されている。選定基準の中で、「うつを除く 20 項目中 10 項目以上に該当する場合」に自立機能を失う危険性が最も高く、多面的な評価の重要性が示唆されている。

3

基本チェックリスト②介護予防チェックリスト
東京都健康長寿医療センター研究所の新開らにより、自立高齢者の中から要介護状態化するおそれの大きい高齢者を適切にスクリーニングすることを目的として開発された。介護予防チェックリストは、Fried らが定義した Frailty との間で併存的妥当性が確認されており、負の健康アウトカムに対する予測妥当性を有することが報告されている。
介護予防チェックリストは、「はい（できる）」または「いいえ（できない）」で回答する
自記式質問票であり、運動・体力機能（易転倒性）、栄養・口腔機能（低栄養）、社会機能（閉じこもり）の 3 領域、合計 15 個の質問肢で構成されている。学問的には、全 15 項目中 4 項
目以上に該当する場合をフレイルと定義することの妥当性が示されている。各 3 領域の選定基準は不明であり、認知機能を評価することはできない。
介護予防チェックリストは、その結果に基づき、高齢者のセルフケアを支援するための「健康づくり応援手帳（東京都健康長寿医療センター発行）」と連動して活用することが可能である。
「健康づくり応援手帳」には、体力、栄養、社会参加に関する詳細なチェック項
目と各分野での具体的なアドバイスが掲載されている。
4

介護予防チェックリスト

介護予防チェックリストの見やすいレイアウト様式「１５の質問で簡単機能チェック！！」を巻末資料に示す。
③フレイルチェック（簡易チェックシート）
東京大学の飯島らにより、地域在宅高齢者が日常生活に大きな支障をきたしていない段階で軽微なフレイルの兆候に気づき自分事化することを目的として開発された。地域の高齢者がフレイルサポーターとなり、主体的に実施している、住民による住民のためのチェックである。
フレイルチェック（簡易チェックシート）は、「はい」または「いいえ」で回答する自記式質問票と、下腿周囲径を自身の指で囲むことでサルコペニアのリスクをみる「指輪っかテスト」で構成されている。自記式質問票は「イレブン・チェック」とよばれ、栄養機能、口5

腔機能、運動機能、社会機能、認知・心理機能の 5 領域、合計 11 個の質問肢で構成されている。食習慣 2 項目とその他の 9 項目において、選定基準が決められているが、全 11 項目
では個々に赤・青で判定し、それぞれの対処法が用意されている。
また、飯島らが監修した「フレイル予防ハンドブック」では、フレイルチェックの説明に加えて、具体的な予防・改善の方法が明記されている。
フレイルチェック（簡易チェックシート）

口腔機能・栄養・社会参加を総合化した複合型健康増進プログラムを用いての新たな健康づくり市民サポーター養成研修マニュアルの考案と検証（地域サロンを活用したモデル構築）を目的とした研究事業 実
施報告書. 飯島勝矢.

④JST 版新活動能力指標
わが国では、高齢者が地域で自立して活動的に日常生活を送る上で必要な機能(高次生活機能)を評価する指標として、古谷野らが開発した老健式活動能力指標が広く活用されてきた（日本公衆衛生雑誌、1987）。しかし、近年では、生活環境の変化に伴い元気で活動的な
ライフスタイルを持った高齢者が増加し、高齢者の多様性が高まっている。そこで、国立長
寿医療研究センターの鈴木らにより、元気で活動的な高齢者の自立状況を図ることを目的として JST 版新活動能力指標が開発された。JST 版新活動能力指標は、「はい」または「い6いえ」で回答する自記式質問票であり、新機器開発、情報収集、生活目マネジメント、社会参加の 4 領域、合計 16 個の質問肢で構成されている。
この各領域において、選定基準が決められており、地域在住高齢者を対象とした疫学調査において信頼性と妥当性が検証されている。本指標は、現代そして近い将来日本の高齢者が「一人暮らしでも自律してより活動的に暮らす」ことができるか否かに関わる能力を測定できることから、フレイルの前駆段階にある「活動的な生活自立能力」の評価が可能である。
JST 版新活動能力指標

鈴木隆雄, 他. ＪＳＴ版

新活動能力指標利用マニュアル（第１版）. 2014

鈴木隆雄, 他. ＪＳＴ版

新活動能力指標利用マニュアル（第２版）. 2017

Iwasa H, et al. Assessing competence at a higher level among older adults: development of the Japan
Science and Technology Agency Index of Competence (JST-IC). Aging Clin Exp Res、 30: 383-393、2018
岩佐一,他. 地域高齢者における新たな生活機能指標の開発：ＪＳＴ版活動能力指標の測定普遍性ならびに標準値. 厚生の指標 20187

３. 協力自治体の調査と活用の事例
各自治体の調査の概要を巻末資料の表に示す。その中で特徴的な取り組みを以下に再掲する。
〔和光市の日常生活圏域ニーズ調査〕
和光市の日常生活圏域ニーズ調査は、在宅の６５歳以上の高齢者（施設入所者及び要介
護３～５の者を除く）の全数を３分割し、３年間で全対象者を網羅する方法で実施されており、郵送調査の未返送者に対しては、職員、地域包括支援センター及びヘルスサポータ
ー等の市民ボランティアが個別訪問を行っている。
１年間の対象者数は約 4,500 人であり、郵送調査と未返送者への訪問調査により対象者のうちで状況が把握できた割合は 95.5％と悉皆的な調査となっている。調査回答者に対しては、回答内容に基づき「健康アドバイス表」を個別に作成し、その中で機能評価、生活習慣、健康レベルを表示するシステムを構築している。
〔江戸川区の健診受診者を対象としたフレイル調査〕
江戸川区の健診受診者を対象としたフレイル調査では、地元医師会と協働して、65 歳以上の国保健診、後期高齢者健診、福祉健診受診者に対して、独自で開発した質問票（既往歴、口腔機能、運動機能、体重減少、疲労感、社会性、認知機能から成る２３項目）の事
前送付、及び健診当日の口腔内視診、唾液嚥下テスト、握力測定（75 歳以上）を実施している。医師会と協働して、それらの結果を「判定表」として個人返却し、医師による健診
結果返却時には、医師からフレイルのリスクのある方に対し指導用リーフレットを渡し声掛けしていただく体制を築いている。対象者約 126,800 人中、平成 30 年度は約 75000 人（8～11 月時点）
、受診率 59.2％に達している。
〔草津町の高齢者健診「にっこり健診」〕
草津町では、東京都健康長寿医療センター研究所と共同で毎年、65 歳以上の国民健康保険加入者と後期高齢者医療加入者を対象に、特定健診・後期高齢者健診と同時実施という形で詳細な検査や質問肢によるフレイル、生活機能、生活習慣病、老年症候群関連の評価を行い、それらの結果から成る個人結果票を結果報告会で返却している、その際に、日常生活でのセルフケア方法、及び町が実施する介護予防事業（高齢者サロン、シニアヘルス
トライ：介護予防教室、頭と体の体操教室等）の案内を行っている。対象者約 2,200 人中、
平成 30 年度は約 770 人、受診率 35％であった。
〔鳩山町の要介護認定者を除く高齢者への悉皆調査〕
平成 29 年度に実施した「高齢者の社会参加に関する意識調査（65-70 歳）」と「シニア8

世代の健康長寿に向けた実態調査（65 歳以上）」の回答結果に基づき、生活支援・介護予防を目的とした健康教室、講座、各種セミナーへの参加案内を送付するなどのマッチングを図っている。「シニア世代の健康長寿に向けた実態調査」で把握された事業非参加者に対して、平成 30 年度に東京都健康長寿医療センター研究所が効果的アプローチを探るた
めのニーズや生活習慣等に関するインタビュー調査を実施した。
〔大田区の元気シニアプロジェクト〕
大田区では、東京都健康長寿医療センターと協働し、地域ぐるみでフレイルの先送りと健康余命の延伸を目指す「大田区元気シニア・プロジェクト」を展開している。その基礎となる区内在住高齢者の生活実態と健康課題を把握するため、各地区から層化無作為抽出
された 15,500 名を対象とした「大田区シニアの健康長寿に向けた実態調査」（自記式郵送調査）を実施した（11,925 名から調査票を回収：回収率 77%）。
その実態調査の結果、当初３年間にモデル的に対策を行う各地区の特徴が明らかとなり、その地域診断結果を各地区の協議体「コミュニティ会議」で公表し、構成メンバーである
自治会・町会、シニアクラブ、民生委員児童委員、社会福祉協議会、シルバー人材センタ
ー、地域包括支援センター、高齢福祉課、地域福祉課、特別出張所の職員らの他、企業・事業所らと共有した。その後、定期的な会合で、実態調査結果に基づく当該地区の運動・栄養・社会参加面の課題解決策についてメンバーが主体的にアイデアを出し合い、戦略を検討した結果、フレイル予防のための様々な実践活動が創出されている。
〔養父市の地区診断リーフレット〕
養父市では、東京都健康長寿医療センターおよび地域医療振興協会と協働し、フレイルを先送りする地域づくりに取り組んでいる。その一環として、市内在住高齢者の生活実態と健康課題の把握および取り組みの効果評価のため、「第 2 回養父市高齢者健康調査」（自記式郵送法による悉皆調査）を実施した（8157 名から調査票を回収：回収率 85.7%）。
その調査結果は、「健康長寿大作戦」という見出しで全戸配布用と自治協議会への配布用の２種類のリーフレットにまとめられた。全戸配布用は、フレイル予防の啓発および取り組みの認知度向上を目的としたもので、市全体の集計結果を用いながらフレイル予防のポイントや取り組みについて紹介している。自治協議会への配布用は、地区ごとに結果を集計し、市全体と比較した形で結果を掲載している地区診断リーフレットで、各自治協議会に配布され、地域の課題の把握や取り組みの推進に役立てられている。

４. 調査結果のフィードバック
１）個人結果票
機能評価の結果の返し方に関しては、高齢者が現状値として理解しやすく、一定のカッ
9トオフ値を用いて善し悪しを判定するのでなく、同年代の平均レベルと比較できるような示し方が望ましいと考えられる。さらに、チェックした結果をすぐに判定できる簡便性や経時的な記録が出来ること（データ化して蓄積する）も重要である。
また、単なる結果表示のみでなく、その結果に基づき今後どうすればよいかということについて示すこと、すなわち、セルフケアの具体的方法・ツールや地域の社会資源（講座や教室等の地域資源、気軽な相談窓口など）の紹介等を示すことにより、行動変容につながる効
果が期待できる。
こうした考え方に基づき、介護予防チェックリストを用いた場合の個人結果票のプロトタイプを開発した。この結果票では、先述した介護予防チェックリストを見やすくした、「１５の質問で簡単機能チェック！」というタイトルの調査票を作成し、機能評価の合計点数が計算しやすいレイアウトとした。
そして、その合計点数をグラフの年齢上にプロットし、同時にグラフに各年齢の中央値と 20 パーセンタイル、80 パーセンタイルの範囲を表示することにより、同世代の人と比較した評価が可能となるように設計した。このグラフを使用することにより、経年的な記録も可能となる。各年齢の中央値と 20 パーセンタイル、80 パーセンタイル値について
は、東京都健康長寿医療センター研究所が 2016～2018 年度に要介護以前の高齢者を対象として大田区、養父市、草津町、鳩山町で悉皆的に調査したデータ約 2 万人分を用い、65～90 歳の年齢範囲で示すこととした。
表 1 と 2 に、合計得点の年齢階級別の統計量（平均値、中央値、5 分位）を性別に示した。
これらの結果をもとにグラフを作成し、男女別の結果票レイアウトを作成した。結果票の裏
面には、セルフケアの具体的方法や地域の社会資源を示した。さらに、別紙として冷蔵庫に貼るなど日常的に利用可能な行動変容を促す行動表を作成した。これらの一連の資料を巻
末に示す。

10

表 1．介護予防チェックリスト合計得点の年齢階級別の統計量：男性

項目

統計量

合計

人数

点数

項目

65 歳以上85 歳

65-69 歳70-74 歳75-79 歳

80-84 歳

9801

2738

2246

2825

1573

419

平均値

2.36

2.1

2.06

2.39

2.83

3.72

中央値

2

2

2

2

2

3

65-69 歳70-74 歳75-79 歳

80-84 歳

5 分位

全体

65 歳以上
全体

以上

85 歳
以上

レベル
合計

5（高）

0

0

0

0

0

0

点数

4

1

1

1

1

1

1

3

2

2

2

2

2

2-3

2

3

3

3

3

3-4

4-5

1（低）

4≦

4≦

4≦

4≦

5≦

6≦

表 2．介護予防チェックリスト合計得点の年齢階級別の統計量：女性

項目

統計量

合計

人数

点数

項目

65 歳以上85 歳

65-69 歳70-74 歳75-79 歳

80-84 歳

10635

2988

2585

2709

1758

595

平均値

2.02

1.64

1.65

2.06

2.6

3.7

中央値

1

1

1

2

2

3

65-69 歳70-74 歳75-79 歳

80-84 歳

5 分位

全体

65 歳以上
全体

以上

85 歳
以上

レベル
合計

5（高）

0

0

0

0

0

0

点数

4

0

0

0

0

1

1-2

3

1

1

1

1

2

3

2

2

2

2

2

3

4-5

1（低）

3≦

3≦

3≦

3≦

4≦

6≦

11

２）地域診断表
機能評価の結果は、個人のアセスメントだけでなく、地域内の地区診断としても用いることが可能である。調査データを入力することにより、地域全体および地区別の機能低下者の割合を図などでわかりやすく表示することが望ましい。介護予防チェックリストを用いた機能低下者（合計点数４点以上）の割合の地区別表示例を示す。

合計点数４点以上の割合
35
30

28

27

25

24

23

25
20

29

28

20

20

20

17
13

15

21

20
16

14

21

19

15

25

24
18
15

11

10
5
0
A地区

B地区

C地区

D地区

E地区

男性前期

男性後期

女性前期

女性後期

合計

先述した大田区の「元気シニアプロジェクト」のように、地区診断の結果に基づき、地区別の傾向や課題を住民や関係機関に示すことにより、介護予防を目的とした様々な実践活動が創出されることが期待できる。
５. 今後の課題
本手引き書では、全国の自治体で共通して使用しやすい４つの機能チェックリストを紹介した。今後はこの手引き書を出発点として、介護予防普及啓発事業や通いの場の参加等の行動変容につなげるためには、いつどのような機会に機能低下リスクを評価し、行動変容の働きかけを行なうことが効果的であるかについて、市町村の現場で検証する必要がある。
その際、１）調査票、個人結果票、行動表等が打ち出されること、２）調査データを蓄積することにより経年的な結果票を出力できること、３）地区別の傾向や課題が簡便に可視化できることなどの要件を備えた、自治体が取扱いしやすいシステムの開発が望まれるが、当面は、本手引き書を複写またはプリントアウトすることによる活用を期待する。
地域特性に応じた調査を行うことは特に重要であり、上小阿仁村のように人口規模が小さい自治体では、高齢者の機能評価について調査票を用いて把握しなくても、住民の健康状12態として生活状況も含めて保健師が様々な現場で把握している。したがって、本手引き書で紹介した地域特性の異なる協力自治体での調査方法や活用例を参考に、それぞれの地域における調査を検討していただきたい。
また、機能的健康度の低下は高齢期までに既に始まっており、さらに、高齢期になっても１時点の評価よりも加齢による変化をみる方が健康余命との関係ではより重要であること
も疫学研究で示されている。したがって、年齢層で区切らずに健康状態をシームレスに把握することを目標に、健康づくり分野と一体となって、高齢期以前を含めた機能的健康度のア
セスメントを行うことも今後の検討課題である。
さらには、機能評価の結果にもとづき今後どのように対処すべきかを同時に示すことが重要であり、その際に運動、食事、社会参加等のセルフケアの方法のみならず、地域の社会資源（介護予防事業情報、他の講座、教室、サークル、施設等の地域資源）を示すことにより、行動変容につながる効果が期待できる。様々な考え方・バックグラウンドを持つ高齢者に対して、個人のライフスタイル、考え方、性格特性、身体状況、人間関係、地域環境等をふまえた、選択肢を示すことに関しては、本事業と並行実施した「介護予防活動を効果的・効率的に実施するための調査研究事業（事業担当者（総括）西 真理子）」の手引き書を参照されたい。

事業担当者（総括）北村明彦 東京都健康長寿医療センター研究所 社会参加と地域保健研究
チーム

研究部長

13

巻末資料

14

群馬県草津町

秋田県上小阿仁村

平
成
3
0
年
度
老
人
保
健
健
康
増
進
等
事
業

1． 調査名目など実施なし

2． 調査方法 （悉皆、抽出、その他）
3． 調査対象者

4． 実施主体

高齢者生活実態調査

高齢者健診「にっこり健診」悉皆

特定健診、後期高齢者健診と同時実施

2,271人約2200人・草津町に住所を有する65歳以上の者

・65歳以上の国民健康保険加入者と後期高齢者医療加入者

草津町

草津町、東京都健康長寿医療センター研究所

介護保険事業計画に係るニーズ調査・在宅介護実態調査に加え、生活習慣や認知機能・体力などを調べる「にっこり健診（東京都健康長寿医療センターとの共同事業）」と連動して実施する「いきいきアンケート」（計画策定年度実施）を実施。

詳細な検査や質問肢による調査
１）フレイル、生活機能関連：基本的日常生活動作能力、高次生活機能活動
能力、介護予防チェックリスト、総合的移動能力、歩行移動能力、体重減少、筋力低下、疲労感、歩行速度低下、活動量低下等。
２）生活習慣病関連：高血圧、糖尿病、脂質異常、脳卒中、心疾患、がん、及び骨関節疾患の受療歴と入院歴、転倒の有無等。

無 （替わりに介護予防チェックリスト）

有85.07％【訪問調査】
1,148人中、回収90.07％・調査不可9.93％【郵送調査】
1,123人中、回収79.96％・調査不可1.78％・無回答18.26％

毎年約770人（受診率 35％）

要介護（支援）認定者及び７５歳以上の対象者へは調査員による訪問調査。６
５～７４歳へは郵送調査。対象者全員に対し、「回答の御礼」及び「未提出の方へ（督促）」をハガキで送付。

無

無

個人結果票を作成し、「にっこり健診」の結果報告会で返却。報告会
欠席者には送付。

無有

5． 調査項目

【
地
域
在
住
の
高
齢
者
の
健
康
状
況
や
生
活
実
態
の
把
握
の
た
め
の
調
査
の
現
状
】

6． 基本チェックリストの有無

7． 回収率8． 未返送者への対応

9． 回答者へのフィードバック

10．

調査結果に基づく事業実施の有無、
内容

11． その他、特記事項

個人結果票とともに、各機能の判定、判定基準及び対処法を表示。同時に町が実施する一般高齢者向けの介護予防事業：高齢者サロン、シニアヘルスト
ライ（介護予防教室）、頭と体の体操教室等のご案内を配布。

系統的な調査は特に実施していない。介護予防・日常生活 訪問調査員は一般募集せず、民生委員児童委員協議会・ケアマネ・にっこり
圏域ニーズ調査の内容は過疎地域の住民にとっては現実的 健診でお手伝いいただく看護師など、身元のはっきりした人物にお願いした。
な必要度が低い。住民の健康状態は保健師が「集落健康教 隣人に「生きがいはあるか。トイレに間に合わないことがあるか。」などと聞か室」など様々な場で把握している。
れることに抵抗があるとの訴えもあるが、今回は特に民生委員が多かったことから、担当地区・自宅周辺を調査してもらった。

埼玉県鳩山町

1． 調査名目など

2． 調査方法 （悉皆、抽出、その他）
3． 調査対象者

日常生活圏域ニーズ調査

居宅要介護（要支援）者調査

施設利用者調査

高齢者の社会参加に関する意識調査

シニア世代の健康長寿に向けた実態調査

無作為抽出

該当者全員

該当者全員

65-70歳・悉皆
（要介護者認定除く）

65歳以上・悉皆
（要介護者認定除く）

1,000人

442人

144人

2,221人

5,150人① 町内在住の65歳以上で要介護（要支援）認 ・居宅要介護（要支援）認定者定を受けていない者から無作為抽出 965人
（施設入所者を除く）② 要支援認定者の中から無作為に抽出 35
人
4． 実施主体

5． 調査項目

6． 基本チェックリストの有無

鳩山町 高齢者支援課

鳩山町 高齢者支援課

・要支援・要介護認定者で調査対象月に施設 ・平成29年7月1日現在 町内在住の65歳～70 ・平成29年12月1日現在 自宅在住の65歳以入所または入院している者
歳までの人で、要介護認定者を除く全員上の人で、要介護認定者を除く全員

鳩山町 高齢者支援課

鳩山町 高齢者支援課

鳩山町 健康福祉課

基本的情報（属性や世帯構成、生活状況等）、 基本的情報（属性や世帯構成、生活状況、健 回答者の属性及び世帯状況、施設利用者状 基本的情報（属性や世帯構成、生活状況、健 基本的属性（性、年齢、生年月、婚姻状況、世体を動かすことについて、食べることについて 康状態等）、介護者の状況、介護が必要となっ 況（家族構成、介護者等）、要介護（要支援）認 康状態等）、ボランテイア活動への報酬への考 帯構成、 就労の有無、世帯年収、世帯の暮ら（身長・体重、口腔・飲み込みの状況）、毎日の た原因、要介護認定の状況、ケアプランについ 定調査について、施設サービスについて（職員 え方、資格、高齢者・障害者・子供子育ての支 し向き、居住年数、教育歴）、虚弱のリスク（基生活について（物忘れ等の状況含む、生活機 て、介護サービスについて、施設入所について の対応、施設選択、施設の種類、施設への満 援への関心度、グループ活動への考え方、自 本チェックリスト、介護予防チェックリスト）、身能等）、地域での活動、助け合い、健康につい 等
足度、入所期間、入所理由、今後施設に求め 身の所有建物等を地域の活動の場として貸す 体的状況、日常生活の状況、社会参加、食生て、敬老会等
ること、日常生活について、これからの暮らし ことについて、講習会等開催にあたり連絡して 活、地域に対する評価、心理・精神的健康、地について、介護保険料・サービス利用料につい もらいたいか等
域の事業やグループ活動への参加等について、自由意見等）
て
有

無

無

無

有 （介護予防チェックリストも実施）

84.6％

68.6％

54.2％

45.7％

76％

8． 未返送者への対応

全員に御礼兼督促状を送付

全員に御礼兼督促状を送付-なし

お礼兼返送依頼葉書を送付

9． 回答者へのフィードバック

・集計結果の情報公開 :町ホームページ及び鳩山町高齢者福祉騒動計画策定委員会の資料として委員に配布

7． 回収率有10．

調査結果に基づく事業実施の有無、
内容

・高齢者福祉に関する施策への反映及び第7期鳩山町高齢者福祉総合計画策定

ホームページにて情報公開予定

有

無

有

回答結果より、社会福祉協議会主催の生活支
援・介護予防（サロン）ボランテイア講座や、町 ・回答結果より、町地域包括支援センター主催
地域包括支援センター主催のはあとふるパのさわやか健康教室（介護予防教室）や鳩山
ワーアップ体操支援者養成セミナーへの参加 町健康づくりサポーター養成セミナーへの参加
案内等を送付。
案内等を送付。
今後結果に基づき、さらに地域活動へのマッチ ・次年度に事業非参加者への効果的アプロー
ング等を行っていく予定。
チを探るためのインタビュー調査を実施。

11． その他、特記事項

2/5

東京都江戸川区

埼玉県和光市

1． 調査名目など

2． 調査方法 （悉皆、抽出、その他）
3． 調査対象者

日常生活圏域ニーズ調査

３年間で悉皆①熟年者の健康と生きがいに関する調査②介護予防に関する調査③介護保険サービス利用に関する調査④熟年者のお元気度チェック調査（シルバー人材センター）⑤熟年者のお元気度チェック調査（シルバー人材センター以外）⑥介護保険制度と介護予防に関する調査⑦介護保険サービス事業者調査⑧介護支援専門員調査⑨在宅介護実態調査
抽出（１年度の対象者数は約4,500人）

65～74歳までの国保健診、75歳以上の後期高齢者の健診、および福祉健診（65歳以上の生活保護受給者）受診者を対象としたフレイルに関する評価

国保健診、後期高齢者健診、福祉健診受診前に独自で開発した質問票を送付
健診当日の口腔内視診、唾液嚥下テストおよび75歳以上の方への握力測定
約126,800人

抽出方法：在宅の６５歳以上の高齢者（施設入所者及び要介護３～５の 抽出方法：①②③⑥は介護保険被保険者台帳・基本チェックリスト結果・住民基本 65歳以上の国保健診、75歳以上の後期高齢者の健診および福祉健診の受診者者を除く）の全数を３分割し、３年間で全対象者を網羅する方法で実施 台帳より無作為抽出。④⑤は元気度チェック回答者で協力を了承くださった方、（１年度の対象者数は約4,500人）⑦⑧はケアクラブ登録事業者名簿⑨在宅の要支援・要介護認定者の方のうち、更新申請・区分変更申請に伴う認定調査を受ける方から抽出
4． 実施主体

和光市
・身体機能・日常生活機能（ADL・IADL）
・住まいの状況・認知症状・疾病状況 等

福祉部福祉推進課計画係

江戸川区 健康部地域保健課

基本属性、世帯属性、独居の状況等住居について、収入、健康状態、社会活動や 既往歴、口腔機能、運動機能、体重減少、疲労感、社会性、認知機能から成る２３
地域とのかかわり、介護サービス利用状況、区の施策について項目

5． 調査項目有無：②の調査は、基本チェックリストに該当する65歳以上の区民から抽出している。

無7． 回収率73.9％（未回収訪問実施前の有効回収率）※未回収者への訪問調査により、対象者のうち状態を把握することができた者の割合は95.5％①70.0%、②80.0%、③63.6%、④73.3%、⑤92.5%、⑥45.3%、⑦55.0%、⑧57.8%、⑨69.6%

約75000人（8～11月時点）、受診率59.2％

8． 未返送者への対応

未回収者訪問調査を実施→ 対象者には事前通知を送付することで追加回収率がアップ。最終的な未返送者に対して、職員、地域包括支援センター及びヘルスサポー
ター等の市民ボランティアが個別訪問

9． 回答者へのフィードバック① 回答者には、回答内容に基づき個別に作成する「健康アドバイス表」を送付。機能評価、生活習慣、健康レベルを表示。
② 調査結果は介護保険事業計画の策定に活用し、計画を公表している。（計画内にニーズ調査の概要を記載）

6． 基本チェックリストの有無

有10．

調査結果に基づく事業実施の有無、
内容

無

集計結果をＨＰ等で公開

健診結果は「判定表」を個人返却。医師による健診結果返却時に、医師からフレイルのリスクのある方に対し指導用リーフレットを渡していただき声掛けしていただ
く。判定表の裏面には社会参加、運動、栄養のセルフケア方法を表示。

有

有

調査により抽出された地域課題及び個別課題を解決するための取組と 平成30 年度～平成32 年度を計画期間とする「熟年しあわせ計画」及び「第７期介 調査により抽出された地域課題を解決するための取組みとして、調査結果を介護して、調査結果を介護予防事業等に反映
護保険事業計画」改定の基礎資料として用いるために実施した。
予防事業等に反映する予定

質問肢以外に、握力測定（後期高齢者のみ）、反復唾液嚥下テスト、口腔内視診、
BMI（体重減少の評価）、アルブミン、ヘモグロビンもフレイル評価に用いている。
11． その他、特記事項

3/5

東京都大田区

1． 調査名目など

大阪府泉南市シニアの健康長寿に向けた実態調査(フレイル実態調査）

シニアの健康長寿に向けた実態調査(フレイルの実態調査の追跡調査)

H28年度 高齢者の生活に関するアンケート調査

抽出

抽出

抽出

15,500人

14,704名

2,000人以上

2． 調査方法 （悉皆、抽出、その他）
3． 調査対象者

・平成28年6月1日時点で、要支援・要介護を受けていない65-84歳の者を、18つの特別出張 抽出方法：2年前に65歳以上で要支援・要介護認定を受けていない方を 65～74歳：無作為に抽出した2,000人
所エリア、年齢層（前期、後期）、性別により層化して15,500人を無作為抽出。
地域毎に無作為抽出、その結果で回答いただいた内で死亡・転出者等 75歳以上：要介護3以上の介護保険サービス利用者、特別養護老・15,500人のうち8,000人は、モデル地区居住者から選定した。モデル地区に関しては、概ね を除いた14,704名
人ホーム、グループホーム、病院等の施設入所者を除いて全員
1/2人が対象となるよう調整した（A地区4,000；B地区2,000；C地区2,000）。
4． 実施主体

5． 調査項目

6． 基本チェックリストの有無

大田区 福祉部 高齢福祉課

基本的情報（属性や世帯構成、生活状況、健康状態等など）、フレイル判定のための項目
・健康状態、運動、食習慣について、（介護予防チェックリスト：運動、栄養状態、人との交流関連の項目）、運動習慣、食習慣、外 ・就労意欲、心身の状態について
出・社会参加、ソーシャルキャピタル、特定の地域資源に関する認知度、など
・親族やご友人・近隣とのおつきあい、社会活動について
・「大田区元気シニアプロジェクト」について
・属性や世帯構成について

有

76.9％

74.1％

72.2％

督促はがきを1回送付

督促ハガキを１回送付

・個人へのフィードバックはなし
・報告会の開催

・個人へのフィードバックはなし
・報告会及び報告書の作成
有

調査結果に基づく事業実施の有無、
内容

11． その他、特記事項

厚労省から示された調査票も参考に、独自の質問を設定。
基本チェックリスト項目は全て含まれている。

無 （替わりに介護予防チェックリスト）

8． 未返送者への対応

10．

泉南市 長寿社会推進課

無 （替わりに介護予防チェックリスト）

7． 回収率

9． 回答者へのフィードバック

大田区 福祉部 高齢福祉課

督促はがきを1回送付
未返送者へはＨ29年度地域包括支援センターより訪問を実施

ホームページにて公開

有無・未返送者への個別訪問により、継続支援につながったケースもある。

・事業名：大田区元気シニア・プロジェクト3地区モデル事業（嶺町、田園調布、糀谷地区）
・内容：フレイル予防の三本柱「栄養・運動・社会参加」の地域普及・啓発活動

・事業名：大田区元気シニア・プロジェクト３地区モデル事業（嶺町、田園
調布、糀谷地区）・高齢者保健福祉計画策定の際、調査結果を参考にしている。
・内容：フレイル予防の三本柱「栄養・運動・社会参加」の区内全地域へ
調査結果に基づく新たな介護予防事業の実施はないが、社会参加の普及・啓発活動
や地域づくりとして、ＷＡＯ体操２やＷＡＯ地域の実施場所を増やす。
・本年度実施した追跡調査の結果報告書を作成して効果検証を行う。 未返送者への個別訪問は有効ではあるが、負担も大きい。
・モデル地区以外への普及・啓発と二年後にも追跡調査を実施して、その後の効果検証を行う予定。

4/5

兵庫県養父市

1． 調査名目など

介護予防・日常生活圏域ニーズ調査

第2回養父市高齢者健康調査

抽出悉皆
（要介護者認定者一部除く）

1,000人

8,157人2． 調査方法 （悉皆、抽出、その他）
3． 調査対象者

・65歳以上の者。
・男女、前期・後期高齢者、圏域で層化し抽出。

4． 実施主体養父市 健康福祉部
国が定めた基本調査のみ（オプション、独自項目無し）

・65歳以上の者（介護認定を受けている人を一部除く）
・調査対象者の人数内訳：介護認定を受けていない7,402人、介護認定を受けている755名

養父市 健康福祉部
・基本的情報（属性や世帯構成、生活状況、健康状態など）、社会
経済状況、生活習慣（運動、栄養、社会参加）、介護予防チェックリストなどのフレイル関連項目、ソーシャルキャピタルなど

5． 調査項目

6． 基本チェックリストの有無有

無 （替わりに介護予防チェックリスト）

80.2％

85.8％

無

再度調査票を発送

ホームページにて情報公開予定

・集計結果をリーフレットにまとめ全戸配布する・地区ごとに集計結果を冊子にまとめ自由に閲覧できるようにする

有有7． 回収率8． 未返送者への対応

9． 回答者へのフィードバック

10．

調査結果に基づく事業実施の有無、内容

第7期介護保険計画に反映

第7期介護保険計画に反映

11． その他、特記事項

5/5

15の質問で簡単機能チェック！
！
質問の答えの「は い」または「いいえ」に○をつけて 黒枠内の○の個数を数えます1

この1年間に転んだことがありますか

いいえ

はい

2

1kmぐらいの距離を不自由なく続けて歩くことができますか

はい

いいえ

体 3

眼は普通に見えますか（※メガネを使った状態でもよい）

はい

いいえ

力 4

家の中でよくつまずいたり、滑ったりしますか

いいえ

はい

5

転ぶことが怖くて外出を控えることがありますか

いいえ

はい

6

この1年間に入院したことがありますか

いいえ

はい

7

最近、食欲はありますか

はい

いいえ

はい

いいえ

現在、たいていの物は噛んで食べられますか

栄

8

養

9

この６ヶ月間に、3kg以上の体重の減少がありましたか

いいえ

はい

10

この６ヶ月間に、以前に比べて体の筋肉や脂肪が落ちてきたと思いますか

いいえ

はい

11

1日中、家の外には出ずに家の中で過ごすことが多いですか

いいえ

はい

はい

いいえ

社
会

12

（※入れ歯を使ってもよい）

ふだん、2〜3日に1回程度は外出しますか（※庭先のみやゴミ出し程度は外出に含みません）

13

家の中あるいは家の外で趣味・楽しみ・好きでやっている事がありますか

はい

いいえ

14

親しくお話ができる近所の人はいますか

はい

いいえ

15

近所の人以外で、親しく行き来するような友達、別居家族または親戚はいますか

はい

いいえ

別紙
「元気に生活していくための機能チェック結果表」のグラフ内に記入しましょう
出典：新開省二、他．
日本公衆衛生雑誌 2010年

平成３０年度老人保健事業「地域住民の加齢による変化を継続的に把握するための調査研究」
東京都健康長寿医療センター研究所

合計点数

点

黒枠内の○ 個数を数えます（1つにつき1点）

チェック日 ：

年

氏

名 ：

年

齢 ：

歳

性

別 ： 男

性

月

日

元気に生活していくための様

機能チェック結果表※対象：90歳までの方

15項目の問診結果をもとに、今後も自立した生活を送る上での基礎となる身体機能、栄養機能、社会機能の総合点を算出しました。
（点）15

14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2

中央値

1
0

65

70

75

80

85

90

グラフ上に今回のあなたの点数を、あなたの年齢の上に●印つけましょう。

（

点数が高いほど、機能が低下しています。 全国各地の約2万人の調査データをもとに
年齢別の範囲を示しました。

年齢
（歳）

）

ゾーン ………… 年齢相応の平均的範囲
ゾーン ………… 機能低下がほとんど無い
ゾーン ………… 機能低下がやや進んでいるゾーンとゾーンに入っている方は「その調子を維持するよう」にしてください。

ゾーンに入っている方は「さらに機能が下がらないよう」に気をつけましょう。
そのためには「転ばないこと」「栄養不足にならないこと」「家に閉じこもらないこと」
が大切です。
詳しくは裏面の【元気に生活していくための3本柱】をご覧ください。

平成３０年度老人保健事業「地域住民の加齢による変化を継続的に把握するための調査研究」

東京都健康長寿医療センター研究所

チェック日 ：

年

氏

名 ：

年

齢 ：

歳

性

別 ： 女

性

月

日

元気に生活していくための様

機能チェック結果表※対象：90歳までの方

15項目の問診結果をもとに、今後も自立した生活を送る上での基礎となる身体機能、栄養機能、社会機能の総合点を算出しました。
（点）15

14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

中央値

65

70

75

80

85

90

グラフ上に今回のあなたの点数を、あなたの年齢の上に●印つけましょう。

（

点数が高いほど、機能が低下しています。 全国各地の約2万人の調査データをもとに
年齢別の範囲を示しました。

年齢
（歳）

）

ゾーン ………… 年齢相応の平均的範囲
ゾーン ………… 機能低下がほとんど無い
ゾーン ………… 機能低下がやや進んでいるゾーンとゾーンに入っている方は「その調子を維持するよう」にしてください。

ゾーンに入っている方は「さらに機能が下がらないよう」に気をつけましょう。
そのためには「転ばないこと」「栄養不足にならないこと」「家に閉じこもらないこと」
が大切です。
詳しくは裏面の【元気に生活していくための3本柱】をご覧ください。

平成３０年度老人保健事業「地域住民の加齢による変化を継続的に把握するための調査研究」

東京都健康長寿医療センター研究所

【 元気に生活していくための3本柱 】
元気に生活していくための機能を保つために❶ 転ばないよう足腰をきたえる❷ 栄養をしっかりと摂る❸ 家にこもらず外に出る❶

転ばないよう足腰をきたえる

足腰をきたえる最も簡単な方法は歩くことです。
自分のペースで毎日歩くようにしましょう。

この3本柱を日々実践するとともに、関連する教室や活動に参加するとさらに効果が上がりますよ。
スクワット

つま先立ち

❶ 両足を肩幅に開きまっすぐ立つ。

❶イスの背などを両手でつかみ❷ひざを半分に曲げた位置まで腰を下におろす。

両足でつま先立ちをする。
❷ゆっくりと元の位置に戻す。

❸ゆっくりと元の姿勢に戻す。

❶❷

また、図に示すような足腰の筋力体操を

ひざ伸ばし❶イスに座り、
ゆっくり片方の足を上げできるだけまっすぐ伸ばす。
❷ひざを伸ばしたら、

週2〜3回程度は行ないましょう。

つま先を頭の方に向ける。

目標は10〜20回×2〜3セット❸ゆっくりと元の位置まで戻す。

❷❶

出典：健康長寿新ガイドライン パンフレット「フレイル」. 社会保険出版社❷ 栄養をしっかりと摂る
1日3食をあわせて、
図に示す10種類の食品群のうち7種類以上食べることを心がけましょう。

資料：東 京 都 健 康 長 寿 医療センター研究所❸ 家にこもらず外に出る
毎日1回以上は家の外に出ることが基本です。
ご近所や親しい方とお話しする機会があればなお良いですね。楽しさ・やりがいのある活動に参加するのもオススメです。

出典：健康長寿新ガイドライン パンフレット「社会参加」. 社会保険出版社

地域で行われる様々な教室、行事、趣味活動、ボランティア活動にも積極的に参加しましょう！
平成３０年度老人保健事業「地域住民の加齢による変化を継続的に把握するための調査研究」

東京都健康長寿医療センター研究所

この表を日々の実践の継続のためにご活用ください

今週のミッション

1週間にそれぞれ3〜4日以上を目標に続けましょう。
月

年

運動系
月

栄養系
月

社会系
月

□ スクワット

火日

月□ つま先立ち、ひざ伸ばし

水

木

金

日

□ ウォーキング

土

日

合計

日

□ 果物、緑黄色野菜□ 魚介類、海藻類□ 大豆類、いも類□ 牛乳・乳製品
を食べる
を食べる
を食べる
を食べる

火

水

木

金

土

日

合計

日

□ 1日1回外出する □ 家の人以外と話す □ 趣味・楽しみ 地域活動を行なう

火

水

木

金

□選んで、できた曜日を○で囲もう。

チャレンジする項目を

土

日
発

合計

日

行：平成３０年度老人保健事業「地域住民の加齢による変化を継続的に把握するための調査研究」
東京都健康長寿医療センター研究所

イラスト：事業担当者及び協力関係者一覧
※敬称略
事業担当者

東京都健康長寿医療センター研究所

研究部長

北村

明彦

事業担当者

東京都健康長寿医療センター研究所

研究員

西

真理子

事業担当者

東京都健康長寿医療センター研究所

研究部長

藤原

佳典

事業担当者

国立長寿医療研究センター
予防老年学研究部 部長

島田

裕之

事業担当者

国立長寿医療研究センター 老年学・社会科学研究センター
予防老年学研究部 長寿コホート研究室 室長

李

相侖

事業担当者

国立長寿医療研究センター 老年学・社会科学研究センター
老年社会科学研究部 社会福祉・地域包括ケア研究室 室長

斎藤

民

事業担当者

公益社団法人地域医療振興協会
ヘルスプロモーション研究センター

研究員

野藤

悠

事業担当者

東京都健康長寿医療センター研究所

研究員

清野

諭

事業担当者

東京都健康長寿医療センター研究所

研究員

谷口

優

事業担当者

東京都健康長寿医療センター研究所

研究員

横山

友里

事業担当者

東京都健康長寿医療センター研究所

研究員

増井

幸恵

事業担当者

東京都健康長寿医療センター研究所

非常勤研究員

山下

真里

加藤

浩二

中山

慎介

（統括）

研究協力自治体（担当者）

老年学・社会科学研究センター

秋田県上小阿仁村住民福祉課 課長

研究協力自治体
群馬県草津町愛町部福祉課
（担当者）

主査

研究協力自治体
群馬県草津町地域包括支援センター
（担当者）

保健師

干川なつみ

研究協力自治体 埼玉県鳩山町町民健康課保健センター（担当者）
所長 兼 管理予防担当主幹

戸口

研究協力自治体埼玉県鳩山町長寿福祉課地域包括支援センター（担当者）
研究協力自治体
埼玉県和光市保健福祉部地域包括ケア課（担当者）
研究協力自治体
東京都江戸川区健康部地域保健課（担当者）
研究協力自治体
東京都大田区役所福祉部（担当者）
研究協力自治体（担当者）

研究協力自治体（担当者）

大阪府泉南市保健師課長

課長（医師）

元気高齢者担当課長

健康福祉部参事（介護保険担当）

兵庫県養父市健康福祉部健康課

保健師

アドバイザー

東京都健康長寿医療センター研究所

副所長

オブザーバー

神奈川県川崎市保健所、健康福祉局保健所健康増進課

宏美

山口貴代美
阿部

剛

深井

園子

長岡

誠

田代佳都子
吉田

由佳

新開

省二

平成３０年度

老人保健事業推進費等補助金

老人保健健康増進等事業

地域住民の加齢による変化を継続的に把握するための調査の手引き

禁無断転載

東京都健康長寿医療センター研究所
社会参加と地域保健研究チーム〒173-0015 東京都板橋区栄町 35-2