（別紙様式１）
受付日【□特例（要介護１又は２） □要介護３～５】

入所申込

令和年月日

書

入所希望施設 (入居を希望される施設に☑を入れてください。複数の施設の申込みができます)□

特別養護老人ホーム大洞岐協苑□

地域密着型特別養護老人ホーム 第２大洞岐協苑

入所判定及び入所待機者の状況把握に必要な場合は、施設が市町村、地域包括支援センター、居宅介護支援事
業所、他の介護保険施設・事業所等から、必要な情報を得ることに同意します。
また、施設が行政機関等からの求めに応じて情報提供することに同意します。

同意欄

令和
〒
住所年月日

氏名－印

氏 名

申請者
（連絡先）

フリガナ

性 別

電 話

（）

携 帯（）

保険者

被保険者番号氏名印

男・女(歳)

要介護状態区分
生年月日

大 ・ 昭
〒年月日

要介護（ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ）－要介 護 認 定
有 効 期 間

現 住 所

年月日から年月日まで

□独居

□自宅

□介護困難家族等と同居□介護可能家族等と同居

居住状況
入所
申込者

□高齢者（65歳以上）のみ世帯□家族が障害や疾病□家族が就労□他の家族等の世話（育児等）□その他（□介護老人保健施設□グループホーム※別居家族（ □介護困難□介護療養型医療施設□ケアハウス（□特定）□サービス付き高齢者向け住宅（□特定）□介護可能）□別居家族なし ）□介護療養型医療施設以外の病院□有料老人ホーム（□特定）□養護老人ホーム（□特定）□その他（施設名等：）□車いすを使用しているが、住居の廊下等の構造が適していないため、介護が困難
住 環 境□住居の便所、浴室、階段等の形態や構造が適していないため、介護が困難□その他（）〔要介護１又は２の入所申込者のみ記入〕※要介護1又は2の方が入所するためには、下記のいずれかに該当することが必要です。ご自身の判断で該当すると思われる項目に印を付けて下さい。

□特例入所理由□□□

認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる
家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である
単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援ができず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である□今すぐ入所したい□６ヶ月以内に入所したい
入所希望時期 □１年以内に入所したい□令和
年月頃（まで・以降）に入所したい□とりあえず申し込みたい
入所
申込者□経管栄養 □胃ろう □ＩＶＨ □インシュリン注射 □じょく瘡（床ずれ）医療の状況 □バルーンカテーテル □人工肛門 □人工膀胱 □その他（□上記どれにも該当しない）日)

フリガナ性 別本人との関係氏

男・女生 年 月 日名

同居有無
同居家族）

□８０万円未満
収入状況 □８０万円 以上 １２０万円 未満(年間所得)□１２０万円 以上 ２００万円 未満□２００万円以上□当該施設のみの申請
特養申請状況 □他の施設にも申請している（申請している施設名：(申込時期：年
月

主介
護者

□在宅酸素

□同居している□別居している大・昭年

月□その他（）

氏

名

年

齢

本人との関係氏

名

年

齢本人との関係

氏

名

年

齢本人との関係

氏

名

年

齢本人との関係

氏

名

年

齢本人との関係

氏

名

年

齢

本人との関係

(主介
護者
も含む)

□身寄りがなく、介護する者がいないため。
□介護する者がいないため。（□介護者が長期入院・入所 □介護者が遠方に在住）
入□介護する者はいるが、十分な介護力がないため。
所（介護者が □高齢(65歳以上) □要介護・要支援状態 □病気療養中 □障害がある）
希 （該当する項目
望 全てにチェック）□介護する者はいるが、介護にあたる時間を十分に確保できないため。
理（介護者が □就労している □他にも介護している □育児している）
由備 担当ケアマ
考 ネージャー

□介護する者はいるが、上記以外の理由で介護を行うことが困難であるため。
（理由：）

□いる）

※事業所名（日）名前（□いない【当施設記入欄】※調査票（別紙様式２）及び被保険者証・直近３ヶ月分のサービス利用票（別表を含む）を併せて提出願います。
※要介護１又は２の方は特例入所の要件に該当することを判定したうえで正式な受付をします。
※別途資料の提供を求める場合があります。

記入例

施設側にて記入（別紙様式１）
受付日【□特例（要介護１又は２） □要介護３～５】

必ずチェックを入れて下さい

入所申込

令和年月日書

入所希望施設 (入居を希望される施設に☑を入れてください。複数の施設の申込みができます)□

特別養護老人ホーム大洞岐協苑□

地域密着型特別養護老人ホーム 第２大洞岐協苑

施設に入所したいので、次のとおり申し込みます。

同意欄

入所判定及び入所待機者の状況把握に必要な場合は、施設が市町村、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、他の介護保険施設・事業所等から、必要な情報を得ることに同意します。
また、施設が行政機関等からの求めに応じて情報提供することに同意します。
令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
氏名
岐協 福男 岐申込対象者名

協

申請者
（連絡先）

〒501－3124
住所

岐阜市大洞３－３－１

フリガナ

ギキョウ フクコ

氏

岐協 福子

名

生年月日性 別〒501-3124
現 住 所

岐協

電 話

０５８ （ ２４１ ）７６７６

携 帯

０９０－××××ｰ××××

保険福男

岐阜市者

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0男・女

10 年 1 月 1 日

明 ・ 大 ・ 昭

氏 名

被保険者番号岐協

要 介 護 状 態 区 分 要介護（ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ）要介 護 認 定
有 効 期 間

岐阜市大洞3-3-1

又は申請者名

令和○年 ○月 ○日 から
令和○年 ○月 ○日 まで

□独居

■自宅

入所
申込
者

■介護困難家族等と同居□介護可能家族等と同居

居住状況□高齢者（65歳以上）のみ世帯□家族が障害や疾病■家族が就労□他の家族等の世話（育児等）□その他（□介護老人保健施設□グループホーム※別居家族（ ■介護困難□介護療養型医療施設□ケアハウス（□特定）□サービス付き高齢者向け住宅（□特定）□介護可能）□別居家族なし ）□介護療養型医療施設以外の病院□有料老人ホーム（□特定）□養護老人ホーム（□特定）□その他（施設名等：）■車いすを使用しているが、住居の廊下等の構造が適していないため、介護が困難
住 環 境□住居の便所、浴室、階段等の形態や構造が適していないため、介護が困難□その他（）〔要介護１又は２の入所申込者のみ記入〕※要介護1又は2の方が入所するためには、下記のいずれかに該当する事が必要です。
ご自身の判断で該当すると思われる項目に印をつけてください。

□ 認知症である者であって、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁
特例入所理由 □ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる□ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により心身の安全・安心の確保が困難である□ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により、家族等による支援ができず、かつ、地域での介護サービス支援の供給が不十分である

要介護１又は要介護２の方のみ記入

■今すぐ入所したい□６ヶ月以内に入所したい
入所希望時期 □１年以内に入所したい□令和年月頃（まで・以降）に入所したい
入□とりあえず申し込みたい所□経管栄養 □胃ろう □ＩＶＨ □インシュリン注射 □じょく瘡（床ずれ）申込 医療の状況■バルーンカテーテル □人工肛門 □人工膀胱 □その他（者□当該施設のみの申請
特養申請状況 ■他の施設にも申請している（申請している施設名：(申込時期：○○ 年

ギキョウ フクオ

フリガナ
主介
護者

氏

同居有無

□別居している）○ 日)

夫

本人との関係生 年 月 日明・大・昭

10 年 1 月 1 日□その他（）

氏

名

岐協

福男

年

齢８４歳

本人との関係

夫氏

名

〃太郎

年

齢

６０歳

本人との関係

長男

氏

名

〃花子

年

齢

５８歳

本人との関係

長男の妻氏

名

〃苑子

年

齢２０歳

本人との関係

孫氏

名

年

齢

本人との関係氏

名

年

齢

本人との関係□身寄りがなく、介護する者がいないため。
□介護する者がいないため。（□介護者が長期入院・入所□介護者が遠方に在住）□介護する者はいるが、上記以外の理由で介護を行うことが困難であるため。
（理由：備 担当ケアマ考 ネージャー■いる※事業所名（○○ケアマネセンター）名前（)

入■介護する者はいるが、十分な介護力がないため。
所（該当する項目（介護者が ■高齢 □要介護・要支援状態 □病気療養中 □障害がある）
希
全てにチェッ望 ク）■介護する者はいるが、介護にあたる時間を十分に確保できないため。
理（介護者が ■就労している □他にも介護している □育児している）
由）

大洞 Ｋ子

□いない

【当施設記入欄】

こちらは施設側が記入します※調査票（別紙様式２）及び被保険者証・直近３ヶ月分のサービス利用票（別表を含む）を併せて提出願います。
※要介護１又は２の方は特例入所の要件に該当することを判定したうえで正式な受付をします。
※別途資料の提供を求める場合があります。

同居者
す
べて記
入主
たる
介
護者
も含む

(

同居家族

■同居している男・女）Ａ苑○ 月

性 別岐協 福男

名□在宅酸素）