建設予定地に関する調査依頼書（ 様式第1号 ）小 野 市 長 様

平成年月日

1227

株式会社 ジェイネット
□ 本社

兵庫県尼崎市潮江1丁目2番6号 尼崎フロントビル2階 tel:06-6435-8271 fax:06-6435-8260□ 堺支所

大阪府堺市堺区新町5番10号 堺東メディカルビル3階 tel:072-232-3771 fax:072-232-3782□ 神戸支所兵庫県神戸市中央区江戸町95 井門神戸ビル13階 tel:078-391-8831 fax:078-391-8830

建築基準法第6条の2第1項の規定に基づき、当社に建築確認申請書の提出があった下記建築計画について、建築予定地が接する道路等の種別、建築予定地に係る地域地区及び建築基準関係規定の指定状況等について、調査の上、当社宛に報告してくださるよう依頼します。

※受付番号第号※受付年月日

平成年月日

2829
建設
計画

32（ふりがな）

氏名
住所
電話

代理者・連絡者33

FAX（注意）（ふりがな）

氏名
34建設
予定地

町名地番
都市計画区域の内外の区別 □内 □外 □市街化区域

5 用途地域（法48条）
用 6 指定建ぺい率（法53条）
途
7 指定容積率（法54条）
地
域 8 壁面後退（法54条）
9 最高高さ（法55条）
10 防火地域等□内 □外 □法22条地域
11

建設予定地が接する道路※北播磨県民局で確認してください。

12 地区計画

都市計画施設又は市街地開発事業の施行区域

14

土地区画整理法第76条の□有 □無制限の有無

15 汚水排水施設
市県条条
例例

161718192021
許可等

22232425□市街化調整区域
地域％％mm

地域％％mm□法42条1項道路（ □1号 □2号 □3号 □4号 □5号 ）□法42条2項道路□法43条ただし書き
備考 （）地区計画名称 ()地区計画の条例化 ： □有 □無 届出状況 ： □済 □未□有 □無 □建ぺい率()％ □容積率()％□壁面後退 ()m □高さ制限()m□最低敷地面積()㎡

13□内 □外 53条の提出状況 ： □済 □未76条の提出状況 ： □済 □未□公共下水道への接続(分流式) □農業集落排水区域内□合併浄化槽□単独浄化槽 □集中浄化槽 □汲み取り □その他 □計画なし□有 □無 景観アセス提出状況 ： □済 □未 大規模建築物の提出状況 ： □済 □未□有 □無 提出状況 ： □済 □未□有 □無 提出状況 ： □済 □未□有 □無 □協議中
□協定締結 ()
提出状況 ： □済 □未
許可番号 ()
開発許可 (都計法29条)
検査済証番号 (※完了公告日は北播磨県民局で確認 □有 □無)
してください。
完了公告 ： □済 □未 完了公告日 ()提出状況 ： □済 □未
証明番号 ()
開発許可等不要証明□有 □無証明等の要件 ()提出状況 ： □済 □未
許可番号 ()
建築許可 (都計法43条) □有 □無建築許可 ()検査済証番号（）
旧住造法□内 □外※北播磨県民局で確認してください。
団地名称 ()
提出状況 ： □済 □未
許可番号 ()
宅造法許可□内 □外
検査済証番号 ()土砂災害防止法□内 □外 □土砂災害警戒区域(ｲｴﾛｰｿﾞｰﾝ) □土砂災害特別警戒区域(ﾚｯﾄﾞｿﾞｰﾝ)
県景観条例
県環境条例
県緑条例
市開発条例

30

31

住所
電話

建築主()
□新築
□増築
□改築
□移転
□用途変更
工事種別
□大規模の修繕 □大規模の模様替構造()造 一部()造
敷地面積()㎡
区画の変更 ： □有 □無形質の変更 ： □有 □無敷地の区画形質の変更
切土 ： 高さ (盛土 ： 高さ (造成面積 ： ()㎡)m)m
新たな擁壁設置 ：□有 □無高さ ()m
階数 ： 地上 (地下階）階(）階
階数・高さ
高さ ： 最高の軒高さ （）m
最高の高さ （）m
区
分
申請部分
申請以外の部分
合計
建築面積() ㎡ () ㎡ () ㎡
延べ面積() ㎡ () ㎡ () ㎡
工事着工予定年月日
平成年月日
工事完了予定年月日
平成年月日

26 建築物の用途

1 都計法開発許可・開発許可等不要証明・建築許可が完了しているものについては、許可証・検査済証等のコピーを添付してください。
2 災害危険区域・急傾斜地崩壊危険区域・砂防指定地については、北播磨県民局に確認してください。

記入方法① 太枠内は、建築主（又は代理者・連絡者）において記入してください。 ※印欄は記入しないでください。
② 該当する項目をリストボックスから選択してください。
③ 1欄は、建築主の氏名（複数の場合は全て）を記入してください。
④ 3欄は、建築敷地の全ての町名地番を記入してください。
⑤ 5欄は、用途地域をリストボックスから選択してください。
⑥ 6欄・7欄は、数値をリストボックスから選択してください。なお、数値は緩和等を受けた数値ではなく、指定建ぺい率・指定容積率を記入してください。
⑦ 8欄は、第1種低層住居専用地域のみ、「1.0ｍ」となります。
⑧ 9欄は、第1種低層住居専用地域のみ、「10ｍ」となります。
⑨ 10、12～14、16～24欄の「内・外」は区域の内外について、「有・無」は該当の有無について、リストボックスから選択してください。
⑩ 10欄について、小野市は市街化区域のみ「法22条地域」となります。
⑪ 11欄は、接道が複数ある場合は備考欄に詳細をご記入ください。また、法第42条第1項5号道路の場合は備考欄に指定番号と年月日をご記入ください。
例：南側接道は法第42条第1項1号道路、西側接道は法第42条第2項道路、北側接道は基準法の道路ではない。
⑫ 12欄は、地区計画名称をリストボックスから選択してください。なお、数字に●のついているものは、条例化されたものを示します。
❶福甸町黒岩地区計画
子南地区計画❷市場町南山地区地区計画❸中島町南地区地区計画

４匠台流通等業務団地地区計画

５アメニティくろかわ地区計画

６大島地区計画７王⑬ 21欄は、証明等を受けている場合は番号及び年月日を記入の上、リストボックスから要件を選択してください。
１農家住宅・農業用倉庫

２用途変更を伴わない増改築

３その他

注：その他を選択の場合は、同括弧内に許可要件を記入してください。

⑭ 22欄は、許可等を受けている場合は番号及び年月日を記入の上、リストボックスから該当する区域を選択してください。
１地縁者の住宅区域 ２定住促進区域 ３集落事業所区域 ４基幹駅前区域
１０分家住宅 １１一号店舗 １２その他
注：その他を選択の場合は、同括弧内に許可要件を記入してください。

５一般駅前区域

６沿道集積区域

７産業拠点区域

８流通拠点区域

９産業拠点区域⑮ 23欄は、検査済番号及び年月日を記入の上、リストボックスから該当する名称を選択してください。
１小野ニュータウン

２育ヶ丘団地３青野ヶ原グリーンハイツ

４高山団地

５天神東ヶ丘６鴨ヶ丘荘苑

７市場ニュータウン⑯ 29欄は、該当がある場合に必要事項を記入してください。

添付書類① 付近見取図、配置図、各階平面図、立面図を添付してください。また、関係法令に基づき許可等（都市計画法第43条、都市計画法第53条、土地区画整理法第76条、都市計画法施行令第60条）を得ている場合は、その許可書等の表紙の写しを添付してください。
② 付近見取図には、縮尺・方位・道路及び目標となる建築物及び地物、都市計画施設、用途界を明示してください。
③ 配置図には建築基準法施行規則第1条の３表１（い）項の明示すべき事項の他、敷地の接する道路の種類（法第42条第1項各号の区分及び許可、又は指定の年月日及び番号）と市道認定番号、都市計画施設、用途地域の境界、除却建物の位置及び規模を明示して下さい。
④ 添付書類は、A3またはA4サイズとしてください。

A3サイズ様式（H29.4改訂版）