公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則
令和２年１月２８日
公立大学法人敦賀市立看護大学細則第１号（趣旨）
第１条 この細則は、公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等の関する規程（令和２年公立大学法人敦賀市立看護大学規程第１号。以下「規程」という。
）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（授業料等減免額等）
第２条 大学等における修学の支援に関する法律（令和元年法律第八号。以下「法」という。
）に規定する授業料等減免対象者（以下「授業料等免除対象者」という。
）入学料及び授業料（以下「授業料等」という。）の授業料等減免額は、減免金額表（別表第１）のとおりとする。
２ 規程第２条第３項及び第３条第３項に規定する授業料等減免対象者に準ずると認められる者（以下「授業料等減免対象者に準ずる者」という。）の授業料等減免額については、前項の規定を準用する。
（申請方法等）第３条 授業料等免除対象者として認定を受けようとする者は、授業料等減免認定申請書（様式第１号）を提出しなければならない。
２ 授業料等免除対象者に準ずる者として授業料等の減免を受けようとする者は、減免を受けようとする学期毎に授業料等免除申請書（様式第２号）を提出しなければならない。
３ 前２項に規定する申請書の提出期限は、公立大学法人敦賀市立看護大学理事長（以下「理事長」という。
）が別に定める。
（選考基準及び選考方法）
第４条

授業料等免除対象者の認定に係る選考基準及び選考方法は、大学等における修学の支援に関する法律施行規則（文部科学省令第六号。以下「施行規則」という。
）の定めるところによる。
２

授業料等減免対象者に準ずる者の認定に係る選考基準及び選考方法は、次の各号に掲げる学生の区分に応じ、当該各号の定めるところによる。

（１）学部生 施行規則第１０条第２項各号に規定する基準及び方法（２）大学院生及び助産学専攻科生

施行規則第１０条第２項第３号に規定する基準及び

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方法（授業料減免の始期及び終期）
第５条 授業料等免除対象者に係る授業料減免の始期及び終期は施行規則第１１条の２の定めるところによる。
（認定結果等の通知）
第６条 授業料等免除対象者の認定結果等に係る通知は、授業料等減免認定結果通知書（認定の可否により様式第３号又は様式第４号）により行うものとする。
２ 授業料等減免対象者に準ずる者の認定結果及び授業料等の免除の可否等に係る通知
は、［入学料・授業料］減免判定結果通知書（様式第５号）により行うものとする。
（継続申請等）第７条

授業料等免除対象者が、現に免除を受けている学期の次の学期に継続して授業料の免除を受けようとする場合は、授業料減免の対象者の認定の継続に関する申請書（様式第６号）を理事長が別に定める日までに提出しなければならない。
（適格認定における学業成績の判定）
第８条 施行規則第１２条に規定する適格認定における学業成績の判定は、当該年度における授業料等減免対象者の学業成績が決定次第、当該年度の３月末日までに実施するものとする。
２ 前項に規定する判定の結果は、施行規則別表第二に規定する区分の該当状況に応じ、次の各号に定める様式により授業料等免除対象者へ通知するものとする。
（１）「廃止」又は「警告」のどちらにも該当しない場合 適格認定における学業成績の判定結果通知（様式第７号）（２）「警告」の区分に該当する場合 授業料等減免の適格認定における学業成績の判定
結果通知（警告）（様式第８号）（３）「廃止」の区分に該当する場合 授業料等減免認定取消通知書（様式第９号）（適格認定における収入額・資産額等の判定）
第９条 施行規則１３条第１号に規定する適格認定における収入額・資産額等の判定は、
毎年度８月から９月末日までの期間において実施するものとする。
２ 前項に規定する判定の結果は、減免金額表（別表第１）に規定する支援区分の該当状
況に応じ、次の各号に定める様式により授業料等免除対象者へ通知するものとする。
（１）支援区分が変更となった場合 授業料等減免の適格認定における収入額・資産額の判定結果通知（様式第１０号）

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則（２）支援区分に該当しないことが確認された場合授業料等減免の認定の効力の停止に関する通知（様式第１１号）により授業料等免除対象者へ通知するものとする。
３ 第１１条の規定により授業料等免除対象者の休学により認定の効力を停止した場合ににおいて、当該休学期間の属する年度に判定すべき学業成績がない場合には、当該期間について適格認定を実施しないものとする。
（学業成績の不良）第１０条 規程第４条第１項第２号に規定する学業成績等が著しく不良とは以下のいずれかに該当する場合をいう。
（１） 修得した単位数の合計が標準単位数の１割以下である場合（２） 出席率が１割以下など、学修意欲があるとは認められない場合（３） その他前２号に相当すると理事長が認めた場合（休学又は懲戒処分による授業料等減免の停止）
第１１条 休学又は懲戒処分により授業料等減免を停止することが決定した者に対しては、次の各号に定める様式により通知を行うものとする。
（１）規程第４条第１項の規定により認定を取り消された場合 授業料等減免認定取消通知書（様式第９号）（２）本学の許可を受けて休学をした場合又は停学（３月未満）若しくは訓告の処分を受けた場合 授業料等減免の認定の効力の停止に関する通知（様式第１１号）
２ 前項の規定により授業料等減免を停止した期間のうち、本学の許可を受けて休学により授業料等減免を停止した期間は大学等における修学の支援に関する法律施行令（令和元年政令第４９号。以下「政令」という。）第３条に規定する期間に通算しない。
３ 第１項の規定により授業料等減免を停止した期間のうち、懲戒処分により授業料等減免を停止した期間は支援期間に通算する。
（在留資格等に変更があった場合の認定の効力）
第１２条 授業料等免除対象者のうち、授業料等免除期間中に出入国管理及び難民認定法（昭和２６年政令第３１９号）第２条の２第３項に規定する在留期間が満了する者について在留期間の更新又は在留資格の変更の有無を確認した結果、要件を満たさなくなった場合には、認定の効力は停止するものとし、認定の効力の停止の期間等については、認定の効力の停止に関する通知（様式第１１号）により当該授業料等免除対象者に通知することとする。
２ 前項の期間については、要件を満たさなくなった日の属する月の翌月（その日が月の初日であるときは、その日の属する月）から認定の効力を停止し、在留資格等の変更により要件を満たすこととなった日の属する月の翌月（その日が月の初日であるときは、

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その日の属する月）をもって認定の効力を進行する。
（授業料等減免停止及び解除の申し出）第１３条 授業料等免除対象者は、授業料減免の停止を申し出る場合は、授業料等減免の支援停止申請書（様式第１２号）を提出しなければならない。
２ 前項の申し出がなされた場合、授業料等減免の停止を申し出た日の属する月の翌月（その日が月の初日であるときは、その日の属する月）から授業料等減免を停止するものとする。
３

前項の規定により授業料等減免を停止された支援対象者が授業料等減免の停止の解除を申し出る場合は、授業料等減免の停止の解除（支援の再開）申請書（様式第１３号）を提出しなければならない。

４ 前項の申し出がなされた場合、停止の解除を申し出た日の属する月の翌月（その日が月の初日であるときは、その日の属する月）から当該停止を解除するものとする。
（家計急変事由を理由とする免除）
第１４条 学生は次の各号のいずれかに該当する場合、第３条第３項の規定にかかわらず、
授業料等免除対象者の認定を申請することができる。
（１）生計維持者の一方又は両方が死亡（２）生計維持者の一方又は両方が事故又は病気により半年以上、就労困難（３）生計維持者の一方又は両方が失職（非自発的失業の場合に限る、）（４）生計維持者が震災、火災、風水害等に被災し、かつ、第１号から第３号のいずれかに該当する場合又は生計維持者の一方又は両方が生死不明、行方不明、就労困難等世帯収入を大きく減少させる場合
２ 前項第３号に規定する非自発的失業とは次の各号に規定するものをいう。
（１）解雇（３年以上更新された非正規社員で雇止め通知なしを含む。）（２）天災等の理由により事業の継続が不可能になったことによる解雇（３）雇止めによる解雇（期間の定めのある雇用契約（１年未満）を３年以上繰り返し、事
業主側の事情によって契約満了、又は雇止めとなったために離職したとき）（４）倒産、退職勧奨又は法令違反等の正当な理由のある自己都合退職（５）期間の定めのある労働契約の期間が終了し、かつ、次の労働契約の更新がないことにより離職した者（その者が更新を希望したにもかかわらず、更新できなかった場合）（６）事業主からの働きかけによる正当な理由のある自己都合退職（７）事業所移転等に伴う正当な理由のある自己都合退職（８）正当な理由のある自己都合退職
３第１項の規定により授業料等減免の申請を行う者は、次の各号に規定する事由に応じて、当該各号に掲げるものを添付のうえ、授業料等減免認定申請書を提出しなければなら公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則ない。
（１）前条第１項第１号に規定する事由

戸籍謄本又は戸籍抄本若しくは死亡日が記載されている住民票（２）前条第１項第２号に規定する事由

医師による診断書及び生計維持者の雇用主による病気休職等に係る証明書（３）前条第１項第３号に規定する事由

雇用保険被保険者離職票又は雇用保険受給資格者証（４）前条第１項第４号に規定する事由 罹災証明書及び事情書（様式第１号中別紙３）
４

前項に規定する申請書等は、第１項各号に掲げる事由が生じてから原則として３月以内に提出するものとする。

５ この条の規定に基づく授業料等免除対象者の認定結果等に係る通知は、第６条第１項の規定にかかわらず大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免認定結果通知書（認定の可否により様式第１４号又は様式第４号）により行うものとする。
６

この条の規定により授業料等免除対象者と認定された者に対しては、第８条及び第９条の規定に準じて適格認定を行うものとする。ただし、適格認定の実施は認定された月か
ら３月毎に行うこととし、第１項に規定する事由の発生後１５月を経過したのちは、１年毎に行うこととする。

７第５項の規定により認定を受けた者については、公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等徴収規程（平成２６年公立大学法人規程第２５号）第２条第３項の規定に関わらず、当該学期終了後に半期授業料額と減免額の差額を請求するものとする。

（変更届）
第１５条 授業料等免除対象者のうち、次の各号に掲げる事由の変更があった者は、当該各号に定める届出を理事長に行わなければならない。
（１）国籍・在留資格の変更 国籍・在留資格等の変更届（様式第１５号）（２）生計維持者の変更 生計維持者の変更届（様式第１６号）
２ 前項の規定にかかわらず、学生支援機構から学資支給金の支給対象者として認定を受けた者である時は前項の届出は要しない。
（転学）第１６条 学則第２７条の規定により転入学をした学生の転入学先の大学等から、当該学生の授業料等減免の実績等を求められた場合、授業料等減免の実績に関する報告書（様式第１７号）により、報告するものとする。
（保存年限）
第１７条

この細則の規定により学生から提出された申請書及び届出等は、当該学生に減公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則免を実施した日の属する年度の終了後５年間保存するものとする。
（その他）
第１８条 この細則に定めのない事項については、関係法令の定めるところによるほか、理事長が別に定める、

附 則（施行期日）
１ この細則は、令和２年４月１日から施行する。ただし、次条の規定は、公布の日から施行する。
（施行前の準備）
２ この細則を施行するために必要な確認の手続その他の行為は、この細則の施行の前においても行うことができる。

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別表第１ 減免金額表
区分（授業料等の種類等）

支援区分

市内
学部生・大学院生
市外区分Ⅱ

１１０，７００

区分Ⅲ

５５，４００

区分Ⅰ

２８２，０００

区分Ⅱ

１８８，０００
１件につき９４，０００
９９，６００

区分Ⅱ

６６，４００

区分Ⅲ

３３，２００

区分Ⅰ

１９９，２００

区分Ⅱ

１３２，８００

区分Ⅲ

６６，４００

大学院生

区分Ⅰ

５３５，８００

助産学専攻科生

区分Ⅱ

学部生

区分Ⅲ

助産学専攻科生
市外

授業料

１６６，０００

区分Ⅰ
市内

減免金額（円）

区分Ⅰ

区分Ⅲ

入学料

算定基礎

１年につき

３５７，２００
１７８，６００

備考
１ 減免額算定基準額（大学等における修学の支援に関する法律施行令（令和元年政令第４９号）第２条第２項に規定する方法により算出したものをいう。）が１００円未満の者を支援区分Ⅰ、減免額算定基準額が１００円以上２５，６００円未満の者を支援区分
Ⅱ、減免額算定基準額が２５，６００円以上５１，６００円未満の者を支援区分Ⅲという。

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様式第１号（第３条関係）
大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の対象者の認定に関する申請書
年月日

公立大学法人敦賀市立看護大学理事長 殿
私は貴学に対し、大学等にける修学の支援に関する法律による授業料等減免の対象者としての認定を申請します。
申請にあたって、私は以下の事項を確認し、理解しています。
◆

この申請書の記載事項は事実と相違ありません。なお、申請書の記載事項に事実と相違があった場合、認定を取り消され、減免を打ち切られることがあるとともに、在学する学校において減免を受けた金額の支払を求められることがあることを承知しています。

◆

授業料等減免の対象者の認定手続きにおいて、独立行政法人日本学生支援機構（以下「機構」という。
）を通じ、貴学が機構の保有する私の給付奨学金に関する情報の送付を受けること及び機構が貴学の保有する私の授業料等減免等に関する情報の送付を受けることに同意します。

◆

現在、他の学校において大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免を受けておらず、当該授業料等減免の対象者の認定申請中でもありません。

※以下の全ての項目を、申請者本人が記入してください。
（＊を附した項目については、該当者のみ記入すること）

申

フリガナ
入学年月

請
者

氏

生年月日

年

月入学

印

名
（西暦）
〒

年

月

日生

（

歳）

－

現 住 所

所属学部

学籍番号

・学 科

（受験番号）

学

昼間・夜間

年

過去に本制度の支援を受けた学校名、期間(＊)

通信の別
（学校名）

（期間／月数）
年

月～

年

月／

月

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過去に本制度の入学金減免を受けたことがありますか。

ある・ない

機構の給付型奨学金に関する情報（いずれかの□に✔印を付け、右欄に該当する番号を記載してください。
）※予約採用の採用候補者は、機構からの通知のコピーを添付すること□予約採用の申込を行った者【給付奨学金の申込の受付番号】（採用候補者となっていれば登録番号、給付奨学生となっていれば奨学生番号）□在学採用の申込を行った者【給付奨学金の申込の受付番号】（給付奨学生となっていれば奨学生番号）
申請書の作成にあたっての注意事項
イ

大学等における修学の支援に関する法律による修学支援は、授業料等減免と給付型奨学金により行うこととしております。このため、あらかじめ機構に給付型奨学金の申込みを行ってください。給付型奨学金の申込みがない場合、授業料等減免の申請書類審査等に一定の時間を要します。
給付型奨学金の申込みを行わず、「機構の給付型奨学金に関する情報」の欄を記入できない場合
は、（別紙１）の提出が必要です。更に、本学に編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）した学生であって、編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）する前に在学していた学校（大学、短大、高専、専門学校）が２つ以上ある場合は、あわせて（別紙２）の提出が必要です。家計急変による申込を行う場合は、あわせて別紙３の提出が必要です。
（給付型奨学金をあわせて申し込む（既に申し込んでいる）場合は、別紙１～３の提出は不要です。
）
なお、給付型奨学金と授業料等減免の認定の要件は同一であるため、給付型奨学金に申し込んだ結果、認定を受けることができなかった（給付型奨学生として採用されなかった）場合は、同じ期間、授業料等減免の支援についても受けることはできません。

ロ

給付型奨学金に未申請のため、「機構の給付型奨学金に関する情報」の欄を記入することができない場合は、直近の給付型奨学金の申請期間内に申請を行い、速やかにその旨を本学に申し出て
ください。

ハ

「機構の給付型奨学金に関する情報」の欄について、予約採用における採用候補者は、採用候
補者決定通知の受付番号を記入するとともに、採用候補者決定通知のコピーを必ず添付してくだ
さい。

ニ

過去に、大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の支援を受けたことがある場合には、当該期間の月数を申告してください。

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ホ

入学年月について、編入学又は転学等により入学した場合は、その年月を記入してください。
専攻科に在学している場合は、専攻科に入学した年月を記入してください。

ヘ

申請書に記載された内容及び提出された書類の情報は、授業料等減免の認定及び本学が実施する経済支援のために利用します。また、今後の授業料等減免制度の検討のため、統計資料の作成に利用する場合がありますが、作成に際しては個人が特定できないように処理します。

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則※給付型奨学金を申し込まず、授業料等減免のみ申請する場合に提出
別紙１
申請者（本人）について
申 国

日本国

請 籍

在留

者 等

資格

・

日本国以外

（国籍が（日本国以外）の人のみ回答）
永住者・法定特別永住者・日本人の配偶者等・永住者の配偶者等
・定住者
在留期限

（在留資格が「法定特別永住者」、「永住者」以外の人のみ回答）（西暦）

日本に永住する

年月（在留資格が「定住者」の人のみ回答）

意思

あり

・

なし

在学・履歴情報(通っていた進学前の高等学校等のうち最初に卒業した学校について)※高卒認定試験合格者等の場合は、試験名と合格年月を記入してください
学校名（出身学校名）
卒業年月

年

月

あなたは、本学の１年次に入学しましたか。
（編入学又は転学により本校の２
年次以上に入学した場合は「いいえ」を選んでください。現在、専攻科に在学している場合は、「いいえ」を選んでください。）
はい

・

いいえ

（上記「いいえ」と答えた人のみ回答）
本学に編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）する前に在学していた学校へ入学した年月（本校の専攻科の学生で本校の本科に通っていた場合は、本科に入学した年月）（西暦）年

月

本学に編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）する前に在学していた学校に在籍していた最終年月（本校の専攻科の学生で本校の本科に通っていた場合は、本科に入学した年月）
（西暦）

年

月

本学に編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）する前に在学していた学校（大学、短大、高専、専門学校）が２つ以上ありますか。（本校の専攻科の学生で本校の本科に通っていた場合は、別の学校にも在学していたことがあれば、「はい」を選んでください。
）
はい

・

いいえ

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則（※）
「はい」と答えた人は、別紙２をあわせて提出してください。
あなたは社会的養護を必要とする、あるいは高等学校等在籍時に必要としていた人ですか。
はい・いいえ（上記「はい」と答えた人のみ回答）
児童養護施設に入所

・ 児童自立支援施設に入所 ・

児童心理治療施設に入所

・ 自立援助ホームに入所 ・里親に養育 ・ファミリーホームで養育
日本学生支援機構奨学金の利用有無について※現在、利用している場合は奨学生番号を記入してください。
奨学生番号
生計維持者について
以下、生計維持者の情報については、生計維持者が自署してください。
同一世帯に父母ともいる場合、収入の有無に関わらず、必ず父母とも「生計維持者」の欄に記入してください。
（生計維持者とは、申請者の家計を支えている者であり、原則父母としています。父母がいない場合は、代わって生計を維持している者となります。（最大２名）
）
生
計
維

フリガナ
氏

申請者との
続柄

名

持

（□ 申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）

者

〒

１

－

現住所

生年月日

（西暦）

年

月

年１月１日時点で生活保護法の生活扶助を受給している。
年１月１日時点で日本国内に住民票の登録が
ある。

日生（

歳）

はい

・

いいえ

はい

・

いいえ

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

生
計
維

フリガナ
氏

続柄

名

（□ 申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）

持
者
２

申請者との

〒

－

現住所

生年月日

（西暦）

年

月

年１月１日時点で生活保護法の生活扶助を受給している。
年１月１日時点で日本国内に住民票の登録が
ある。

日生（

歳）

はい

・

いいえ

はい

・

いいえ

資産の申告
申請者（あなた）と生計維持者（原則父母）の資産の合計は 2,000 万円未満（生計維持者が 1 人の場合は

はい

・

いいえ

1,250 万円未満）ですか。
※「いいえ」を選んだ場合は、基準を満たしていないため、授業料等減免を受けられません。
※「資産」とは現金、預貯金、有価証券、貴金属等をいい、不動産は含みません。

申請者（あなた）と生計維持者

申請者（原則父母）の資産額（あなた）

生計維持者１

生計維持者２（1 万円未満は切り捨てて記入）※ 申請者（あなた）と生計維持者（原則父母）に関する市町村発行の最新の「住民票の写し」及び「課税証明書」（原本）を添付してください。課税証明書には、次の項目が記載されていることが必要です。
①課税標準額 ②調整控除額 ③調整額 ④扶養親族の数 ⑤合計所得金額⑥総所得

金額等 ⑦本人該当区分※ 申請者や生計維持者のいずれかが生活保護法の生活扶助を受給している場合には、１
月１日時点の生活保護受給証明書を添付してください。

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則※ 社会的養護を必要とする、あるいはしていた方の場合は、生計維持者の欄は記入不要です。児童養護施設等の在籍又は退所証明書を添付してください。
※ 外国籍の方は、在留資格及び在留期限がわかる証明書を添付してください。
※ 申請書に記載された内容及び提出された書類の情報は、授業料等減免の認定及び本学が実施する経済支援のために利用します。また、今後の授業料等減免制度の検討のため、統計資料の作成に利用する場合がありますが、作成に際しては個人が特定できないように処理します。

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則※給付型奨学金を申し込まず、授業料等減免のみ申請する場合に提出
別紙２
編入学・転学の履歴
本学に編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）する前に在学していた学校（大学、短大、高専、専門学校）が２つ以上ある場合は、本紙を提出してください。
〇 編入学・転学とは、ある学校から別の学校の２年次以上に入学する場合をいいます。
※ 例えば、ある大学の１年次を修了した後、別の大学の２年次に入学する場合はこれに該当します。
（ただし、ある大学の１年次を修了した後、１年以上を経過して、別の大学の２年次に入学した場合は、含まれません。
）※ 別の学校の１年次に再入学するものは含みません。
※ 「学校」は、大学、短期大学、高等専門学校、専門学校を指します。
入学年月

在籍していた最終年月

はじめて入学した学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

２つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

３つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

４つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

５つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則※給付型奨学金を申し込まず、授業料等減免のみ申請する場合に提出
別紙３

家計の急変に関する申告書

生
計
維
持

氏名

続柄

家計急変の事由
生計維持者１の状況について、下記のうち該当する者を選択してください

者

□

Ａ：死亡

１

□

Ｂ：怪我又は病気のため、半年以上、就労が困難□

Ｃ：失職（失業）□

Ｄ：震災、火災、風水害等に被災□

Ｅ：Ａ～Ｄのいずれにも該当しない（事由が発生していない）※定年退職や正当な理由のない自己都合退職など除く。

家計急変の事由が発生した年月（上記Ａ～Ｄを選んだ人は記入してください）

（西暦）

年

月

上記「家計急変の事由」で、「Ｄ：震災、火災、風水害等に被災」を選択した場合、以下を記入してください。
災害の内容（該当するものを選んでください）□

地震、風水害、噴火等の自然災害□

火災又は爆発等

□

その他（

）

申込時点での状況□

被災により死亡□

被災により生死不明（行方不明）□

被災により就労困難（上記で「被災により就労困難」を選んだ人は記入してください。）
就労困難の理由□

被災による傷病□

災害の影響で勤務先（又は経営している会社）が倒産、廃業又は一時的に休業□

災害の影響で自営業を廃業又は一時的に休業□

災害の影響で通勤困難（道路の崩落、公共交通機関の長期運休等）

□

その他（

）

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則※生計維持者が１名のみである場合は、下表は記入不要です。
生
計
維
持

氏名

続柄

家計急変の事由
生計維持者１の状況について、下記のうち該当する者を選択してください

者

□

Ａ：死亡

２

□

Ｂ：怪我又は病気のため、半年以上、就労が困難□

Ｃ：失職（失業）□

Ｄ：震災、火災、風水害等に被災□

Ｅ：Ａ～Ｄのいずれにも該当しない（事由が発生していない）※定年退職や正当な理由のない自己都合退職など除く

家計急変の事由が発生した年月（上記Ａ～Ｄを選んだ人は記入してください）

（西暦）

年

月

上記「家計急変の事由」で、「Ｄ：震災、火災、風水害等に被災」を選択した場合、以下を記入してください。
災害の内容（該当するものを選んでください）□

地震、風水害、噴火等の自然災害□

火災又は爆発等

□

その他（

）

申込時点での状況□

被災により死亡□

被災により生死不明（行方不明）□

被災により就労困難（上記で「被災により就労困難」を選んだ人は記入してください。）
就労困難の理由□

被災による傷病□

災害の影響で勤務先（又は経営している会社）が倒産、廃業又は一時的に休業□

災害の影響で自営業を廃業又は一時的に休業□

災害の影響で通勤困難（道路の崩落、公共交通機関の長期運休等）

□

その他（

）

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則※給付型奨学金を申し込まず、授業料等減免のみ申請する場合に提出
別紙４

休職証明書
公立大学法人敦賀市立看護大学理事長 殿

氏名
生年月日

年

月

日

住所
所属（職名）
休職理由
休職期間

休職開始日
休職終了日
※終了日が確定しない場合は、「予定の終了日」又は「未定で終了予定日が記載できない」とご記入ください。

休職中の給与

休職中の給与

有給 ／ 無給■有給の場合の給与月額支払額円※休職中の給与について、有給又無給どちらかに○をつけてください。
※有給の場合の給与月額支払額を記載されない場合は、給与規程を添付してください。

上記のとおりであることを証明します。
年

月

日

＜証明者＞
住所
勤務先
役職・氏名
※この書類は「別紙３家計の急変に係る申告書」において、生計維持者の状況が「Ｂ：怪我又は病気のため、半年以上、就労が困難」に該当する被雇用者の場合、提出してください。

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

様式第２号（第３条関係）
授業料等免除申請書
年月日

公立大学法人敦賀市立看護大学理事長 殿
申請者

学籍番号
所属
氏名

印

住所
私は、公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除に関する規程に基づき、下記の理由により［入学料・授業料］の減免の申請します。
［入学料免除事由］□ 敦賀市内に住所を有し、本学学部卒業に引き続き本学の大学院又は助産学専攻科に入学する者□ 敦賀市内に住所を有し、本学学部卒業生であって本学の大学院修了に引き続き本学の助産学専攻科に入学する者□ 敦賀市内に住所を有し、本学学部卒業生であって本学の助産学専攻科修了に引き続き本学の大学院に入学する者［授業料免除事由］□ 大学等における修学の支援に関する法律による授業料減免の対象者に準ずる者

具体的理由

※

別紙１を添付してください。

※

申請書の記載事項に事実と相違があった場合、認定を取り消され、減免を打ち切られることがあるとともに、在学する学校において減免を受けた金額の支払を求められることがあります。

※

申請書に記載された内容及び提出された書類の情報は、授業料等減免の認定及び本学が実施する経済支援のために利用します。また、今後の授業料等減免制度の検討のため、統計資料の作成

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則に利用する場合がありますが、作成に際しては個人が特定できないように処理します。

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

別紙１
生計維持者について
以下、生計維持者の情報については、生計維持者が自署してください。
同一世帯に父母ともいる場合、収入の有無に関わらず、必ず父母とも「生計維持者」の欄に記入してください。
（生計維持者とは、申請者の家計を支えている者であり、原則父母としています。父母がいない場合は、代わって生計を維持している者となります。（最大２名）
）
生
計
維

フリガナ
氏

続柄

名

（□ 申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）

持
者
１

申請者との

〒

－

現住所

生年月日

（西暦）

年

月

年１月１日時点で生活保護法の生活扶助を受給している。
年１月１日時点で日本国内に住民票の登録が
ある。

生
計
維

フリガナ
氏

歳）

はい

・

いいえ

はい

・

いいえ

申請者との
続柄

名

（□ 申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）

持
者
２

日生（

〒

－

現住所

生年月日

（西暦）

年

月

年１月１日時点で生活保護法の生活扶助を受給している。
年１月１日時点で日本国内に住民票の登録が
ある。

日生（

歳）

はい

・

いいえ

はい

・

いいえ

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

資産の申告申請者（あなた）と生計維持者（原則父母）の資産の合計は 2,000 万円未満（生計維持者が 1 人の場合は

はい

・

いいえ

1,250 万円未満）ですか。
※「いいえ」を選んだ場合は、基準を満たしていないため、授業料等減免を受けられません。
※「資産」とは現金、預貯金、有価証券、貴金属等をいい、不動産は含みません。

申請者（あなた）と生計維持者

申請者（原則父母）の資産額（あなた）

生計維持者１

生計維持者２（1 万円未満は切り捨てて記入）※ 申請者（あなた）と生計維持者（原則父母）に関する市町村発行の最新の「住民票の写し」及び「課税証明書」（原本）を添付してください。課税証明書には、次の項目が記載されていることが必要です。
①課税標準額 ②調整控除額 ③調整額 ④扶養親族の数 ⑤合計所得金額⑥総所得

金額等 ⑦本人該当区分※ 申請者や生計維持者のいずれかが生活保護法の生活扶助を受給している場合には、１
月１日時点の生活保護受給証明書を添付してください。
※ 申請書に記載された内容及び提出された書類の情報は、授業料等減免の認定及び本学が実施する経済支援のために利用します。また、今後の授業料等減免制度の検討のため、統計資料の作成に利用する場合がありますが、作成に際しては個人が特定できないように処理します。

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

様式第３号（第６条関係）
文書番号
令和 年 月 日
殿
公立大学法人敦賀市立看護大学理事長
大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免認定結果通知書
貴殿より申請のあった授業料等の減免について、対象者に認定し、下記のとおり、授業料等の減免を行いますので通知します。
記
１．減免区分
□ 第Ⅰ区分（満額の支援）□ 第Ⅱ区分（満額の２／３の支援）□ 第Ⅲ区分（満額の１／３の支援）

２．上記減免区分が適用される期間
令和

年

月 ～ 令和

年

月

３．減免額
入学金

円

授業料

円（令和

年

月 ～ 令和年月）

４．減免後の納付額
入学金

円

授業料

円（令和

※

月

日までに

年

月

～ 令和

円を納付してください。

年月分）

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

様式第４号（第６条関係）
文書番号
令和 年 月 日
殿
公立大学法人敦賀市立看護大学理事長
大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免認定結果通知書

貴殿より申請のあった授業料等の減免について、認定対象でないと判定したので、通知します。
（ついては、

月日までに所定の授業料等を納付してください。
）※授業料等を一旦徴収し、減免確定後に減免相当額を還付する場合は括弧内の記載不要

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

様式第５号（第６条関係）
文書番号
令和 年 月 日
殿
公立大学法人敦賀市立看護大学理事長［入学料・授業料］免除判定結果通知書
年月日付けで申請のあった［入学料・授業料］の免除について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記
１ 判定結果２ 納入金額［入学料・授業料］円

３ 納入期限及び方法
別紙 請求書兼振込依頼書にてい。

月日（ ）までに銀行窓口で振込してくださ公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

様式第６号（第７条関係）
授業料減免の対象者の認定の継続に関する申請書
年月日

公立大学法人敦賀市立看護大学理事長 殿
私は貴学に対し、大学等にける修学の支援に関する法律による授業料減免の対象者としての認定の継続を申請します。
申請にあたって、私は以下の事項を確認し、理解しています。
◆

この申請書の記載事項は事実と相違ありません。なお、申請書の記載事項に事実と相違があった場合、認定を取り消され、減免を打ち切られることがあるとともに、在学する学校において減免を受けた金額の支払を求められることがあることを承知しています。

◆

授業料等減免の対象者の認定手続きにおいて、独立行政法人日本学生支援機構（以下「機構」という。
）を通じ、貴学が機構の保有する私の給付奨学金に関する情報の送付を受けること及び機構が貴学の保有する私の授業料等減免等に関する情報の送付を受けることに同意します。

※以下の全ての項目を、申請者本人が記入してください。

申
請
者

フリガナ
入学年月
氏

名

生年月日

年

月入学

印
（西暦）
〒

年

月

日生

（

歳）

－

現 住 所

所属学部

学籍番号

・学 科
学

※

年

昼間・夜間
・通信の別

日本学生支援機構の給付奨学金に関給付奨学金の番号

する情報

（

）

日本学生支援機構の給付奨学金を併せて受けていただくことが基本です。「日本学生支援機構の給付奨学金に関する情報」欄を記入できない場合は、別紙を必ず提出してください。
※

申請書に記載された内容及び提出された書類の情報は授業料等減免の認定及び本学が実施する経済支援のために利用します。また、今後の授業料等減免制度の検討のため、統計資料の作

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則成に利用する場合がありますが、作成に際しては個人が特定できないよう処理します。
※

給付型奨学金を受給しておらず、「機構の給付型奨学金に関する情報」の欄を記入できない場

合は、（別紙１）の提出（年 1 回）が必要です。家計急変による場合は、（別紙１）に代えて（別紙２）の提出が必要です。
（給付型奨学金をあわせて受給している場合は、別紙２の提出は不要です。
）

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則※給付型奨学金を申し込まず、授業料等減免のみ申請する場合に提出
別紙１
申請者（本人）について

申 国

日本国・日本国以外

請 籍

在留

者 等

資格

（国籍が（日本国以外）の人のみ回答）
永住者・法定特別永住者・日本人の配偶者等・永住者の配偶者等
・定住者
在留期限

（在留資格が「法定特別永住者」、「永住者」以外の
人のみ回答
（西暦）

日本に永住する
意思

年

月（在留資格が「定住者」の人のみ回答）
あり

・

なし

生計維持者について
以下、生計維持者の情報については、生計維持者が自署してください。
同一世帯に父母ともいる場合、収入の有無に関わらず、必ず父母とも「生計維持者」の欄に記入してください。
（生計維持者とは、申請者の家計を支えている者であり、原則父母としています。父母がいない場合は、代わって生計を維持している者となります。（最大２名）
）
生
計
維

フリガナ
氏

続柄

名

（□ 申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）

持
者

申請者との

現住所

〒

生年月日

（西暦）

－

１
年

月

年１月１日時点で生活保護法の生活扶助を受給している。
年１月１日時点で日本国内に住民票の登録が
ある。

日生（

歳）

はい

・

いいえ

はい

・

いいえ

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

生
計
維

フリガナ
氏

続柄

名

（□ 申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）

持
者

申請者との

現住所

〒

生年月日

（西暦）

－

２
年

月

年１月１日時点で生活保護法の生活扶助を受給している。
年１月１日時点で日本国内に住民票の登録が
ある。

日生（

歳）

はい

・

いいえ

はい

・

いいえ

資産の申告
申請者（あなた）と生計維持者（原則父母）の資産の合計は 2,000 万円未満（生計維持者が 1 人の場合は

はい

・

いいえ

1,250 万円未満）ですか。
※「いいえ」を選んだ場合は、基準を満たしていないため、授業料等減免を受けられません。

申請者（あなた）と生計維持者

申請者（原則父母）の資産額（あなた）

生計維持者１

生計維持者２（1 万円未満は切り捨てて記入）※ 申請者（あなた）と生計維持者（原則父母）に関する市町村発行の最新の「住民票の写し」及び「課税証明書」（原本）を添付してください。課税証明書には、次の項目が記載されていることが必要です。
①課税標準額 ②調整控除額 ③調整額 ④扶養親族の数 ⑤合計所得金額⑥総所得

金額等 ⑦本人該当区分※ 申請者や生計維持者のいずれかが生活保護法の生活扶助を受給している場合には、１
月１日時点の生活保護受給証明書を添付してください。
※ 社会的養護を必要とする、あるいはしていた方の場合は、生計維持者の欄は記入不要です。児童養護施設等の在籍又は退所証明書を添付してください。

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則※ 外国籍の方は、在留資格及び在留期限がわかる証明書を添付してください。
※ 申請書に記載された内容及び提出された書類の情報は、授業料等減免の認定及び本学が実施する経済支援のために利用します。また、今後の授業料等減免制度の検討のため、統計資料の作成に利用する場合がありますが、作成に際しては個人が特定できないように処理します。

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則※給付型奨学金を申し込まず、授業料等減免のみ申請する場合に提出
別紙２

家計急変の事由が生じた者に関する現況届※家計急変の事由が生じた生計維持者・本人について、記入してください。ただし、家計急変の事
由が「死亡」の場合であって他に家計急変の事由が生じた者がいない場合は本紙は提出不要です。

①

②

家
計
急
変
の
事
由
が
生
じ
た
生
計
維
持
者

フリガナ

家
計
急
変
の
事
由
が
生
じ
た
生
計
維
持
者

フリガナ

姓

名

本人との続柄氏名

生年月日

現在の（就労等）状況について□状況に変更があります□状況に変更ありません。

（上記「状況に変更があります」を選択した人のみ回答）
状況変化（改善）について該当するものを選択してください。
□就職しました（年□職場復帰しました（

月）
年

月）

□その他（

）
姓

名

本人との続柄氏名

生年月日

現在の（就労等）状況について□状況に変更があります□状況に変更ありません。

（上記「状況に変更があります」を選択した人のみ回答）
状況変化（改善）について該当するものを選択してください。
□就職しました（年□職場復帰しました（

月）
年

月）

□その他（

）

現在の（就労等）状況について□状況に変更があります□状況に変更ありません。

（上記「状況に変更があります」を選択した人のみ回答）
本

状況変化（改善）について該当するものを選択してください。

人□就職しました（□職場復帰しました（
□その他（

年

月）
年

月）
）

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則※ 生成維持者に変更（父母の離婚、再婚等）がある場合は、「授業料等減免の生計維持者の変更届」を併せて提出してください。
※ 家計急変の事由が生じた生計維持者の所得を証明する書類を添付してください。
（家計急変の事由が「生計維持者が死亡」の場合は不要）
・雇用主が発行した給与明細書（前回提出後、３ヶ月分）※複数個所から給与を得ている場合、そのすべての事業所からの給与証明書が必要
・給与明細書（
・そ

の

他（

年

月分

～

年

月分）
）

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

様式第７号（第８条関係）
文書番号
令和 年 月 日
殿
公立大学法人敦賀市立看護大学理事長
大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の適格認定における学業成績の判定結果通知
大学等における修学の支援に関する法律施行規則第十五条に基づき、令和年度（前期・後期・通年）の適格認定における学業成績の判定を行った結果、同施行規則
別表第２の上覧に掲げる廃止の区分及び警告の区分のいずれにも該当しないことを確認しましたので、通知します。

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

様式第８号（第８条関係）
文書番号
令和 年 月 日
殿
公立大学法人敦賀市立看護大学理事長
大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の適格認定における学業成績の判定結果通知（警告）
大学等における修学の支援に関する法律施行規則第十二条に基づき、令和年度（前期・後期・通年）の適格認定における学業成績の判定を行った結果、下記のとおり判定されましたので通知します。
次回の適格認定における学業成績の判定において、下記の状況が改善されていない
場合、認定を取り消す（授業料等減免を終了する）こととなりますので、申し添えます。
記［判定の結果］
事由

警告□ 修得した単位数等の合計数が標準単位数の６割以下□ ＧＰＡ等が学部等における下位４分の１に該当□ 学修意欲が著しく低い状況

以上公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

様式第９号（第８条関係）
文書番号
令和 年 月 日
殿
公立大学法人敦賀市立看護大学理事長
大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免認定取消通知書
令和

年

月

日付（文書番号）により通知した授業料等減免対象者としての認定について、大学等における修学の支援に関する法律施行規則第十五条第一項及び第十六条に基づき、下記により取り消しましたので、通知します。
記
１．認定取消により減免を行わないこととなる月
令和

年

月

※ 貴殿は下記の事由に該当したため、学年の始期に遡って、認定の効力が失われます。
（下記のⅰ）～ⅳ）に該当した場合は、この一文を削除）
２．認定取消の事由□ 偽りその他不正の手段により授業料等減免を受けた。
□ 適格認定における学業成績の判定の結果、下記に該当した。
ⅰ）修業年限で卒業又は修了できないことが確定
ⅱ）修得した単位数等の合計数が標準単位数の５割以下ⅲ）学修意欲が著しく低い状況ⅳ）警告の区分に該当する学業成績に連続して該当
ⅴ）上記ⅰ）～ⅳ）に該当し、かつ学業成績が著しく不良であると認められ、そのことについて災害、傷病その他のやむを得ない事由があると認められない。
□ 懲戒としての退学又は停学（期限の定めのないもの又は３月以上の期間のものに限る。
）の処分を受けた。

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

３．認定取消に係る納付額
入学金

円

授業料

円（令和

※

月

日までに

年

月

～ 令和

円を納付してください。

年月分）

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

様式第１０号（第９条関係）
文書番号
令和 年 月 日
殿
公立大学法人敦賀市立看護大学理事長
大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の適格認定における収入額・資産額の判定結果通知
大学等における修学の支援に関する法律施行規則第十三条第一項に基づき、適格認
定における収入額・資産額の判定を行った結果、下記のとおり判定されましたので通知します。
記１．減免区分
□ 第Ⅰ区分（満額の支援）□ 第Ⅱ区分（満額の２／３の支援）□ 第Ⅲ区分（満額の１／３の支援）

２．上記減免区分が適用される期間
令和

年

月 ～ 令和

年

月

３．減免額
入学金

円

授業料

円（令和

年

月 ～ 令和年月）

４．減免後の納付額
入学金

円

授業料

円（令和

年

月

～ 令和

年

月分）

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

※

月

日までに

円を納付してください。

（参考）
従前（令和

年

月～令和

年

月）の減免区分【第 区分】
減免前の金額

減免後の金額

入学金
授業料
（令和

年 月～令和年

新たな減免区分（令和

月

年

月～令和

年

月）の減免区分【第 区分】

減免前の金額
授業料（令和年 月～令和年月※本通知は、重要な書類ですので、大切に保管してください。

減免後の金額公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

様式第１１号（第９条関係）
文書番号
令和 年 月 日
殿
公立大学法人敦賀市立看護大学理事長
大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の認定の効力の停止に関する通知
令和

年

月

日付（文書番号）により通知した授業料等減免対象者としての認定について、大学等における修学の支援に関する法律施行規則（以下「省令」という。）第十八条第一項に基づき、下記により認定の効力を停止しましたので、通知します。
記
１．認定の効力の停止により、減免を停止する期間
令和

年

月

～ 令和

年

月（予定）

２．事由
□ 休学を認められた。
（令和
□

年

月 ～

令和

年

月（予定）
）

停学（３月未満の期間のものに限る。）または訓告の処分を受けた。

□ 適格認定における収入額・資産額の判定の結果、授業料等減免対象者及びその生計維持者に係る直近の減免額算定基準額又は資産の合計額がそれぞれ省令第十条第二項第三号イ又はロに定める額に該当しなくなった。
□ 日本国籍を有しておらず、支援対象となる在留資格等を有しなくなった。
□ 本学が定める日までに減免継続願を提出しなかった。
□ 本学が定める日までに○○○○○の届出を行わなかった。

３．停止期間に係る授業料等の納付
授業料
※

月

円（令和
日までに

年

月 ～ 令和年円を納付してください。

月分）

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

様式第１２号（第１３条関係）
大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の支援停止申請書
年月日

公立大学法人敦賀市立看護大学理事長 殿

大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免による支援について、
以下のとおり減免の停止を申請します。
なお、支援の再開を希望する場合には、別途、停止を解除する旨の申請をいたしま
す。

フリガナ
氏

名

入学年月

年

月

学籍番号
所属学部

学

・学 科

減免を停止する期間

年

［始期］

年

月

［終期］
（予定）

年

月

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

様式第１３号（第１３条関係）
大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の停止の解除（支援の再開）申請書
年月日

公立大学法人敦賀市立看護大学理事長 殿

大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免による支援について、
以下のとおり減免の停止を解除し、支援を再開するよう申請します。

フリガナ
氏

名

入学年月

年

月

学籍番号
所属学部

学

・学 科

年

減免の停止の始期

年月停止の解除（支援の再開）を希望する年月

年

月

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

様式第１４号（第１４条関係）
文書番号

家計急変用

令和 年 月 日
殿
公立大学法人敦賀市立看護大学理事長
大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免認定結果通知書
貴殿より申請のあった授業料等の減免について、対象者に認定し、下記のとおり、授業料等の減免を行いますので通知します。
記
１．減免区分
□ 第Ⅰ区分（満額の支援）□ 第Ⅱ区分（満額の２／３の支援）□ 第Ⅲ区分（満額の１／３の支援）

２．上記減免区分が適用される期間
令和

年

月 ～ 令和※令和 年

月日から令和 年

年

月月日までの間、減免区分は三カ月毎に判定し、それ以降は一年毎に判定します。令和 年月日以降は、毎年十月から新たな減免区分になります。新たな減免区分については、判定の都度、通知します。
３．減免額
上記期間における１カ月当たりの授業料減免額円

入学金減免額円

４．減免後の納付額
入学金について、減免後の納付額は、円となります。

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

月
令和

日までに、
年

ては、令和

年

月分～令和

円を
年

に納付してください。
月分の授業料の減免後納付額や納付先等につい月頃に別途通知します。

（参考）入学金の減免額等
減免区分

入学金減免額

減免前の入学金の額
円

減免後の金額の額円円（参考）令和 年度の授業料の減免額等
年月

減免区分

授業料減免額

減免前の授業料の減免後の授業料（１カ月当た額（１カ月当たの額（１カ月当

り）

り）

たり）

令和 年 月
令和 年 月
令和 年 月
令和 年 月
令和 年 月
令和 年 月
令和 年 月
令和 年 月
令和 年 月
令和 年 月
令和 年 月
令和 年 月※本通知は、重要な書類ですので、大切に保管してください。

※入学金等について、減免分の還付を行う場合は、還付金額等を記入すること。
※授業料の減免の場合は、入学金減免の該当箇所は削除すること。

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

様式第１５号（第１５条関係）
大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の対象者の国籍・在留資格等の変更届
年月日

公立大学法人敦賀市立看護大学理事長 殿
大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免を受けるにあたり、在留資格等の変更がありましたので届け出ます。
フリガナ
氏

名

入学年度

年度入学

学籍番号
所属学部

学年

・学科等
変更前の国籍・在留資格等
国籍

□

日本国

・

□ 日本国以外（国籍が「日本国以外」の人のみ記入）
在留資格等

□ 永住者

□ 法定特別永住者□ 永住者の配偶者
在留期限□ 日本人の配偶者等□ 定住者（在留資格が「永住者」
・「法定特別永住者」以外の人のみ記入）
年月

変更後の国籍・在留資格等
国籍

□

日本国

・

□ 日本国以外（国籍が「日本国以外」の人のみ記入）
在留資格等

□ 永住者

□ 法定特別永住者□ 永住者の配偶者
在留期限□ 日本人の配偶者等□ 定住者（在留資格が「永住者」
・「法定特別永住者」以外の人のみ記入）
年月

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

様式第１６号（第１５条関係）
大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の生計維持者の変更届
年月日

公立大学法人敦賀市立看護大学理事長 殿
大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免を受けるにあたり、生計維
持者が変わりましたので届け出ます。
フリガナ
氏

名

入学年度

年度入学

学籍番号
学年

所属学部学科

生
計
維
持
者
１

変更前の生計維持者１
本人との続柄□父 □母 □祖父 □祖母 □支援対象者本人 □その他

（フリガナ）
氏名

姓

生年月日

年

名

月

日

変更後の生計維持者１
本人との続柄□父 □母 □祖父 □祖母 □支援対象者本人 □その他

（フリガナ）

生
計
維
持
者
２

氏名

姓

生年月日

年

名

月

日

変更前の生計維持者２
本人との続柄□父 □母 □祖父 □祖母 □支援対象者本人 □その他

（フリガナ）
氏名

姓

生年月日

年

名

月

日

変更後の生計維持者２
本人との続柄□父 □母 □祖父 □祖母 □支援対象者本人 □その他

（フリガナ）
氏名

姓

生年月日

年

名

月

日

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

様式第１７号（第１６条関係）

大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の実績に関する報告書
年月日○○○○学校長 殿
公立大学法人敦賀市立看護大学理事長
大学等における修学の支援に関する法律に基づく授業料等減免について、本学における下記の者の授業料等減免の実施実績を報告します。
フリガナ

本学に入学

令和

した年度

氏名
所属学部・学

修業年限

科等（本学）

（本学）

年

月

年

貴学に転

所属学部・学

学・編入学

科等（貴学）

令和

年

月

した年度

本学における授業料等減免の実績
授業料等減免対象者として認定した年月

令和

年

月

令和

年

月～

令和

年

月（計

入学金の減免有無

授業料等減免対象者として認定の取消し

有

授業料を減免した期間

授業料等減免対象者としての認定の効力の停止

月間）（認定取消となった年月）

無

令和

年

月

（認定効力停止となった年月）

有

無

令和

年

月～

令和

年

月

（認定の効力の停止が「有」の場合のみ、その事由として該当する者を選択）□

休学を認められた。
（令和

年

月～令和

年

月（予定））□

停学（３月未満の期間のものに限る。）または訓告の処分を受けた。

□

適格認定における収入額・資産額の判定の結果、授業料等減免対象者及びその生計維持者に係る直近の減免額算定基準額又は資産の合計額がそれぞれ省

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則

令第十条第二項第三号イ又はロに定める額に該当しなくなった。
□

日本国籍を有しておらず、支援対象となる在留資格等を有しなくなった、□本学が定める日までに減免継続願を提出しなかった。

□

本学が定める日までに○○○○○の届出を行わなかった。

直近の適格認定における学業成績の判定を実施した年月
適格認定における学業成績の判定【警告】

令和
有

年
無

月
（警告となった年月）

令和

年

月

（学業成績の判定【警告】が「有」の場合のみ、その事由として該当するものを選択）

事由□ 修得した単位数等の合計数が標準単位数の６割以下□ ＧＰＡ等が学部等における下位４分の１に該当□ 学習意欲が著しく低い状況

備考（特記事項）

公立大学法人敦賀市立看護大学授業料等の免除等に関する規程施行細則