月記入日：

令和６年度 ＥＣＯチャレンジ応援事業

エコアクション報告書

日
エコアクション
報告回数

（1枚目）

参加者登録番号：
参加登録時に登録した交通系ＩＣカード番号（裏面の１７桁の番号）

氏名：回目※はやか（福岡市営地下鉄）、ニモカ（西鉄）、スゴカ（JR九州）のいずれか◆取組期間 令和6年４月１日～令和7年１月31日 のエコアクション

申請するエコアクション （左の欄に○を記入）

認定資料

申請回数（回）

申請ポイント【申請ポイント】 初回キャンペーン 1,000ポイント
初めて↓

過去に実施したことあり↓

【診断結果】

どちらかに
〇

1

【必須】
うちエコ診断WEBサービスの利用

省エネ家電の購入

ご家庭の世帯数

初
めて人

年間CO２排出削減量ｋｇ- CO2

年間光熱費削減額円

1,000
ポイント

ご自身で計算される方は下記の計数にて算出下さい。
〕月分〔
ＣＯ２排出係数
1ヶ月の・電気ｋｇ- CO2
×＝0.462 kg-CO２/kWh
使用量〔〕kWh
ＣＯ２排出係数
1ヶ月の・都市ガス
３ｋｇ- CO2×＝2.21 kg-CO２/ｍ３
使用量〔〕ｍ
ＣＯ２排出係数
1ヶ月の・LPガス
３ｋｇ- CO2×＝6.6 kg-CO２/ｍ３
使用量〔〕ｍ※うちエコ診断WEBサービスの利用方法については、別紙「うちエコ診断WEBサービスについて」を参照ください。

過去に
実
施

0ポイント

下記①および②の写真などの電子データ又は写し①領収書等（購入日、購入商品、支払金額がわかるもの）②メーカー発行の保証書（型番、製造番号、メーカーがわかるもの）※メーカー発行の保証書に記載がない場合は、製品本体に貼ってある品質表示版（ステッカー）等の写真をご提出ください。
【申請ポイント】 購入金額20,000円以上（税込）で，2,000ﾎﾟｲﾝﾄ／世帯【申請回数】 上限 1回

ﾎﾟｲﾝﾄ

工事内容等が分かる領収書の写真などの電子データ又は写し

23

住宅窓の複層ガラス等への改修

環境に配慮したエシカル消費【申請ポイント】 2,000ポイント【申請回数】 上限 1回下記①および②①領収書等（購入日、購入商品、支払金額がわかるもの）の写真などの電子データ又は写し②購入商品に付いている、エシカル消費に関連するラベル・マーク部分の画像等の電子データ又は原本 （写し）【申請ポイント】 100ポイント

4

リペア、リユースショップ、フリマアプリなどの利用（衣服のみ）【申請回数】 上限 10回

56

家庭用燃料電池（エネファーム）の購入※上限ポイント対象外【申請回数】 上限 3回

ヒートポンプ給湯機（エコキュート）の購入※上限ポイント対象外

ﾎﾟｲﾝﾄ

回

ﾎﾟｲﾝﾄ

契約内容がわかる請求書等の写真などの電子データまたは写し【申請ポイント】 2,000ポイント【申請回数】 上限 1回

ﾎﾟｲﾝﾄ

下記①および②の写真などの電子データ又は原本（写し）①領収書等（購入日、購入商品、支払金額がわかるもの）②購入した商品のメーカー・品番がわかる資料【申請ポイント】 5,000ポイント

7回

下記①および②の写真などの電子データ又は原本（写し）①レシート、領収書、パソコンやスマートフォンの決済画面など（購入日、購入商品、支払金額がわかるもの）②仕立て直し、購入した商品の写真【申請ポイント】 300ポイント

再生可能エネルギー由来の電力購入
再エネ率100％

ﾎﾟｲﾝﾄ【申請回数】 上限 1回ﾎﾟｲﾝﾄ【申請回数】 上限 1回

ﾎﾟｲﾝﾄ

下記①および②の写真などの電子データ又は原本（写し）①領収書等（購入日、購入商品、支払金額がわかるもの）②購入した商品のメーカー・品番がわかる資料【申請ポイント】 5,000ポイント
下記①および②の写真などの電子データ又は原本（写し）①領収書等（購入日、購入商品、支払金額がわかるもの）②購入した商品のメーカー・品番がわかる資料

8

家庭用ＬＥＤ照明器具等の購入

地域産農水産物の購入
福岡県内産【申請ポイント】
・3,000～4,999円 … 300ポイント
・5,000～9,999円 … 500ポイント※年間上限2,000ポイント

・10,000～19,999 … 1,000ポイント
・20,000～… 2,000ポイント

個

地域産農水産物の購入
地元産（福岡市、大野城市、宗像市、古賀市、志免町、新宮町）

10 宅配ボックスの設置（１戸用のみ）

ﾎﾟｲﾝﾄ

下記①および②の写真などの電子データ又は原本（写し）① 領収書等（購入日、購入商品、支払金額がわかるもの）② 購入した商品の写真（福岡県内産であることがわかるもの）【申請ポイント】 100ポイント

9【申請回数】 複数回【申請回数】 上限 5回

回

ﾎﾟｲﾝﾄ回

ﾎﾟｲﾝﾄ

下記①および②の写真などの電子データ又は原本（写し）① 領収書等（購入日、購入商品、支払金額がわかるもの）② 購入した商品の写真（地元産（福岡市、大野城市、宗像市、古賀市、志免町、新宮町）であることがわかるもの）【申請ポイント】 200ポイント【申請回数】 上限 5回

下記①および②の写真などの電子データ又は原本（写し）①領収書等（購入日、購入商品、支払金額がわかるもの）②購入した商品のメーカー・品番がわかる資料【申請ポイント】 300ポイント【申請回数】 上限 1回

ﾎﾟｲﾝﾄ

11電気使用量の削減は裏面
食品ロスダイアリー≪2週間の登録状況≫画面のスクリーンショットの画像データ又は写し

12 食品ロスダイアリーアプリの活用【申請ポイント】 100ポイント【申請回数】 上限 3回回【申請回数】 上限 3回

回

ﾎﾟｲﾝﾄ回

ﾎﾟｲﾝﾄ回

ﾎﾟｲﾝﾄ【申請回数】 上限 3回回

ﾎﾟｲﾝﾄ【申請回数】 複数回

回

ﾎﾟｲﾝﾄ

13ガス使用量の削減は裏面

14 フードドライブへの参加

フードドライブ会場を背景に、持ち込んだ食品を写した写真またはその画像データ【申請ポイント】 100ポイント

シェアリング「電気自動車」の利用領収書、ご利用明細、予約完了メール等の画像（車種、利用日又は利用月、利用回数、利用金額がわかるもの）

シェアリング「EVスクーター」の利用領収書、ご利用明細、予約完了メール等の画像（車種、利用日又は利用月、利用回数、利用金額がわかるもの）

15

街中での宅配の受取（駅設置の宅配ボックス、16 コンビニなど）

17 環境イベントへの参加
エコドライブ講習会の受講
18 ※上限ポイント対象外

19 緑のカーテン設置【申請ポイント】 500ポイント【申請回数】 上限 3回【申請ポイント】 100ポイント【申請回数】 上限 5回

商品の配達完了のお知らせメール等の画像（街中の宅配ボックスで受け取ったことがわかるもの）【申請ポイント】 100ポイント
各イベント会場にて配布するポイント引換券の画像データか原本、または各イベントで発行するキーワード

キーワード：【申請ポイント】 100ポイント（同じ世帯の方が複数人参加されても、イベント毎に100ﾎﾟｲﾝﾄのみ）
エコドライブ講習会で発行するキーワード【申請ポイント】 200ポイント

ﾎﾟｲﾝﾄ

キーワード：【申請回数】 上限 1回

ﾎﾟｲﾝﾄ【申請回数】 上限 1回

ﾎﾟｲﾝﾄ【申請回数】 上限 1回ﾎﾟｲﾝﾄ設置した緑のカーテンの写真【申請ポイント】 500ポイント

緑のカーテンコンテストへの応募
20 （福岡市限定）

なし

出前講座の受講
21 （福岡市、大野城市、宗像市、古賀市、志免町限定）

各イベント会場にて配布するポイント引換券の画像データか原本、キーワード：
または各イベントで発行するキーワード【申請ポイント】 100ポイント【申請回数】 複数回（同じ世帯の方が複数人参加されても、出前講座毎に100ﾎﾟｲﾝﾄのみ）【申請ポイント】 500ポイント

回
小計 ①ﾎﾟｲﾝﾄ
ﾎﾟｲﾝﾄ

記入日：

令和６年度 ＥＣＯチャレンジ応援事業

エコアクション報告書

月日
エコアクション
報告回数

（2枚目）

参加者登録番号：
参加登録時に登録した交通系ＩＣカード番号（裏面の１７桁の番号）

氏名：回目※はやか（福岡市営地下鉄）、ニモカ（西鉄）、スゴカ（JR九州）のいずれか◆取組期間 令和6年４月１日～令和7年１月31日 のエコアクション

申請するエコアクション （左の欄に○を記入）

認定資料

申請ポイント（イ）CO2排出削減量（ア）

ﾎﾟｲﾝﾄ

㎏-CO2

ﾎﾟｲﾝﾄ

㎏-CO2

ﾎﾟｲﾝﾄ

㎏-CO2

ﾎﾟｲﾝﾄ

㎏-CO2

ﾎﾟｲﾝﾄ

㎏-CO2

ﾎﾟｲﾝﾄ

㎏-CO2

ﾎﾟｲﾝﾄ

㎏-CO2

ﾎﾟｲﾝﾄ

㎏-CO2ﾎﾟｲﾝﾄ

㎏-CO2

ﾎﾟｲﾝﾄ

㎏-CO2

電気ご使用量のお知らせの写真などの電子データ又は写し(指定期間分全て)

電気使用量の削減【申請ポイント】 前年同指定期間比のCO2削減量１kg-CO2の対して20ポイント【申請回数】 上限 3回※年間上限１,５00ポイント(ア) CO2排出削減量

電気使用削減量（合計）
月～月〔〕 kWh ×ＣＯ２排出係数 0.462 ＝〔CO2排出削減量・・・小数点以下を切り捨てた数値〔〕

kg-CO２×20 ﾎﾟｲﾝﾄ＝（イ）申請ポイント〔月～月〔〕 kWh ×ＣＯ２排出係数 0.462 ＝〔CO2排出削減量・・・小数点以下を切り捨てた数値〔〕

kg-CO２×20 ﾎﾟｲﾝﾄ

＝

月～

月

〔〕 kWh ×ＣＯ２排出係数 0.462 ＝〕kg-CO２×20 ﾎﾟｲﾝﾄ〕ﾎﾟｲﾝﾄ（ア）CO2排出削減量〔CO2排出削減量・・・小数点以下を切り捨てた数値〔〕kg-CO２（イ）申請ポイント

電気使用削減量（合計）〔〕ﾎﾟｲﾝﾄ（ア）CO2排出削減量

電気使用削減量（合計）11〕kg-CO２＝〕kg-CO２（イ）申請ポイント〔〕ﾎﾟｲﾝﾄ

ガスご使用量のお知らせの写真などの電子データ又は写し(指定期間分全て)

ガス使用量の削減（都市ガス）【申請ポイント】 前年同指定期間比のCO2削減量１kg-CO2の対して30ポイント【申請回数】 上限 3回※年間上限１,５00ポイント

ガス使用削減量（合計）月～月〔（ア）CO2排出削減量〕 ｍ3 × ＣＯ２排出係数 2.21 ＝〔CO2排出削減量・・・小数点以下を切り捨てた数値〔〕

kg-CO２×30 ﾎﾟｲﾝﾄ＝（イ）申請ポイント〔

ガス使用削減量（合計）
月～月〔〕 ｍ3 × ＣＯ２排出係数 2.21 ＝〕kg-CO２×30 ﾎﾟｲﾝﾄ〔＝月〔〔〕 ｍ3 × ＣＯ２排出係数 2.21 ＝13〕

kg-CO２×30 ﾎﾟｲﾝﾄ〕ﾎﾟｲﾝﾄ（ア）CO2排出削減量〔CO2排出削減量・・・小数点以下を切り捨てた数値〔〕kg-CO２（イ）申請ポイント

ガス使用削減量（合計）月～〕ﾎﾟｲﾝﾄ（ア）CO2排出削減量

CO2排出削減量・・・小数点以下を切り捨てた数値〔〕kg-CO２＝〕kg-CO２（イ）申請ポイント〔〕ﾎﾟｲﾝﾄ

ガスご使用量のお知らせの写真などの電子データ又は写し(指定期間分全て)

ガス使用量の削減（LPガス）【申請ポイント】 前年同指定期間比のCO2削減量１kg-CO2の対して30ポイント【申請回数】 上限 3回※年間上限１,５00ポイント

ガス使用削減量（合計）
月～月〔〕 ｍ3 × ＣＯ２排出係数 6.6（ア）CO2排出削減量＝〔

CO2排出削減量・・・小数点以下を切り捨てた数値〔〕

kg-CO２×30 ﾎﾟｲﾝﾄ＝（イ）申請ポイント〔

ガス使用削減量（合計）
月～月〔〕 ｍ3 × ＣＯ２排出係数 6.6〕

kg-CO２×30 ﾎﾟｲﾝﾄ＝〔＝月〔〕 ｍ3 × ＣＯ２排出係数 6.6〔〕

kg-CO２×30 ﾎﾟｲﾝﾄ〕ﾎﾟｲﾝﾄ（ア）CO2排出削減量＝〔

CO2排出削減量・・・小数点以下を切り捨てた数値〔〕kg-CO２（イ）申請ポイント

ガス使用削減量（合計）月～〕ﾎﾟｲﾝﾄ（ア）CO2排出削減量

CO2排出削減量・・・小数点以下を切り捨てた数値〔〕kg-CO２＝〕kg-CO２（イ）申請ポイント〔〕ﾎﾟｲﾝﾄ
小計 ②

合計 ①+②【ご注意】①申込時に事務局から送付した「記載例」を参考に、黄色の箇所のみご記入ください。
②必ず、参加登録番号、お名前をご記入ください。
③提出書類や詳しい計算方法は、申込時に事務局から送付した「令和６年度 エコアクション解説」を参考にしてください。
④不明な点は、事務局へお問い合わせください。

ECOチャレンジ事務局（㈱エイチ・アイ・エス九州事業部内）

電話：０５０－１７５４－８２２３

ﾎﾟｲﾝﾄ