日本肘関節学会雑誌 22（2）2015

高齢者上腕骨遠位部粉砕骨折に対するアナトミカルロッキングプレートを使用したダブルプレート固定法の臨床成績
森谷1

史朗 1
今谷
桐田由季子 1潤也 1
野田2

岡山済生会総合病院整形外科

前田知之 2

和茂 1

岡山大学病院整形外科

Clinical Outcome of Double Plate Fixation Using Anatomical Locking Plate forComminuted Fractures of Distal Humerus in the Elderly
Shiro Moritani1 Junya Imatani1 Kazushige Maeda1
Yukiko Kirita1 Tomoyuki Noda2
1

Department of Orthopaedic Surgery, Okayama Saiseikai General Hospital2

Department of Orthopaedic Surgery, Okayama University School of Medicine

高齢者上腕骨遠位部粉砕骨折に対するアナトミカルロッキングプレートを使用したダブルプレート固定法（以下 D-ALP 法）の臨床成績を調査し，その適応の限界を検討した．65 歳以上の 15 例（男性 1 例／女性 14 例，AO-C2：8 例／ C3：7 例）を対象とした．最終臨床成績は
JOA-JES score：82.2（71 ～ 91）点，Mayo elbow performance score：83.8（75 ～ 100）点と概ね良好であった．しかし，術後矯正損失を 2 例に認め，いずれも関節症に進行した．この 2 例の共通点は，1）骨脆弱性を有する後期高齢者，2）骨折型が低位型通顆骨折，3）軟骨下骨の厚みに乏しい前額面骨片を有する粉砕骨折であった．このような症例は D-ALP 法においても強固な初期固定性は得られがたく，本法の適応の限界と考えられた．
【緒言】

上腕骨遠位部骨折に対する観血的整復固定術（以下 ORIF）の臨床成績はアナトミカルロッキングプレート（以下 ALP）が開発・導入 1） されて以後，格段に向上してきた 2）．しかし現在でも骨脆弱性を有する高齢者の粉砕骨折においては ORIF か一期的人工肘関節（以下 primary TEA）かの判断に迷う症例は少なくない．今回，65 歳以上の上腕骨遠位部粉砕骨折に対して ALP を使用したダブルプレート固定法（以下 D-ALP 法）を行った症例の臨床成績を調査し，その適応の限界を検討したので報告する．
【対象と方法】
本研究は多施設での後ろ向きケースシリーズである．対象は 65 歳以上の高齢者で，急性外傷による上腕骨遠位部粉砕骨折（AO-C2 または C3）に対して，D-ALP 法を行った症例群とした．今回，15 例が基準を満たし（高齢群），平均年齢 79 歳（66 ～85 歳），男性 1 例，女性 14 例，骨折型は AO-C2：8
C3：7 例であった．平均術前待機期間は 7.9 日（3例，～ 16 日），平均術後経過観察期間は 10 か月（4 ～24 か月）であった．さらに同時期に治療を行った
65 歳未満の 15 例をコントロール群（青壮年群）として評価の対照とした（表 1）． 検討項目は臨床機能評価として日本整形外科学会 - 日本肘関節学会肘機 能 ス コ ア（ 以 下 JOA-JES score） と Mayo Elbow
Performance Score（以下 MEPS）および合併症とした．統計学的検討は Mann-Whitney's U-test を用いてP ＜ 0.05 を有意差ありとした．
【結果】

JOA-JES score は高齢群：82.2（71 ～ 91）点，青壮 年 群：87.4（73 ～ 100） 点，MEPS は 高 齢 群：83.8（75 ～ 100） 点， 青 壮 年 群：89.3（75 ～ 100）
点で，いずれも高齢群で劣る傾向があったが統計学的有意差はなかった．MEPS では高齢群においても15 例中 14 例が good 以上と概ね良好な成績が得られていた（表 2）．高齢群の fair の 1 例は術後矯正損失をきたし，後に関節症に至った症例であった．
合併症については高齢群において術後矯正損失を2 例に，またスクリューの関節内穿孔を 3 例に認めた．また両群ともに一過性を含む尺骨神経障害やインプラントによる皮膚刺激症状などを認めた（表3）．

Key words : distal humerus fracture（上腕骨遠位端骨折），intra-articular comminuted fracture（関節面粉砕骨折），
elderly（高齢者）
Address for reprints : Shiro Moritani, Department of Orthopaedic Surgery, Okayama Saiseikai General Hospital,
1-17-18 Ifuku-cho, Kita-ku, Okayama 700-8511 Japan― 234 ―

高齢者上腕骨遠位部粉砕骨折に対するアナトミカルロッキングプレートを使用したダブルプレート固定法の臨床成績

表1

患者背景
高齢群
(n = 15)

平均年齢 ( 歳 )青壮年群(n = 15)

79 (66-85) 40 (18-62)

男性：女性 ( 例 )

1:14

7:8

骨折型 (C2 : C3) ( 例 )

8:7

11:4

平均術前待機期間 ( 日 )7.9 (3-16)

8.0 (2-16)

平均術後経過観察期間 ( か月 ) 10.0 (4-24) 15.7 (6-36)
表2

臨床成績
高齢群
(n = 15)

青壮年群(n = 15)

P-value

JOA-JES score82.2 (71-91)

87.4 (73-100)

0.059

MEPS

83.8 (75-100)

89.3 (75-100)

0.15

excellent

59good96fair10poor

00

表3

合併症
高齢群
(n = 15)

青壮年群(n = 15)矯正損失

20スクリューの関節内穿孔

30

尺骨神経障害

33皮膚刺激症状

13【症例】

症例 1：80 歳，女性．関節面の粉砕をきたし，滑車外側と思われる関節面骨片が小頭の前上方へ転位していた（AO-C3）（図 1a）．手術は肘頭骨切り法で展開し，滑車外側の関節面骨片を確認した．同骨片には比較的厚い軟骨下骨が残存したため，ヘッドレススクリュー 2 本を使用し内側骨片に内固定が可能であった．関節面の解剖学的整復固定後，ONIelbow system®（帝人・ナカシマメディカル）を用いて，内外側カラムのダブルプレート固定を行った（図 1b）．術後 4 か月時，整復位は維持され骨癒合し，合併症なく経過しており JOA-JES score 95 点，MEPS 95 点（excellent）であった（図 1c）．
症例 2：80 歳，女性．外側は粉砕した小頭前額
面 骨 片 を 認 め， さ ら に そ の 後 方 要 素 も 粉 砕 し た
AO-C3 お よ び Dubberley 1-B の 症 例 で あ っ た（ 図2a）． 関 連 施 設 に お い て LCP-DHP®（ デ ピ ュ ー・シンセス）によるダブルプレート固定が行われた（図 2b）．骨質も不良であったため，術中粉砕した

小頭前額面骨片の全てを強固に固定するのは困難な症例であり，後療法を遅らさざるを得なかった．経過中，小頭前額面骨片の一部が転位し（図 2c），内固定術後 2 年の時点では腕橈関節を中心に関節症変化を認め，JOA-JES score 71 点，MEPS 65 点（fair）と疼痛や機能障害が残存している（図 2d）．
【考察】

高齢者の粉砕骨折に対する手術療法の選択としORIF，TEA，hemiarthroplasty などが挙げられる 3）．て，ORIF は第一選択となる治療法であるが，初期固定性の良否およびリハビリテーションの状況によりその予後は大きく変わってくる．TEA は近年外傷治療においても，良好な短期成績が国内外より報告されているが，人工関節特有の重篤な合併症や患者の治療への理解度の問題などその適応については議論の余地がある．Hemiarthroplasty については，再建不能な上腕骨側の関節面のみの置換が可能で有益な手術法と考えられるが，現在本法で認可された機種はなく今後の導入およびその臨床成績の蓄積が待たれる．
2014 年に Githens ら 4）は高齢者上腕骨遠位部関節内骨折に対する ORIF と TEA のシステマティックレビューを報告した．それによれば両治療法間において機能アウトカム，合併症率，再手術率について，統計学的有意差はないとされ，現状では各症例において患者背景や骨折型を評価し，その適応を検討していかなければならない．TEA については長期成績も報告されるようになっており，インプラント生存率や再手術のリスク要因を検討した 324 例の報告
［平均経過観察期間 8.7 年（0 ～ 27 年）］5） によると，手術適応については RA と比較し，急性骨折後の primary TEA の再手術の相対リスクが 1.9 であったとされている．その要因として，ボーンストックの不足や靱帯機能不全などによる手術の難易度や外傷患者の活動性の高さなどが指摘されており，急性骨折後 primary TEA の適応の難しさがうかがえる．
2011 年に示された本骨折における治療指針 6） の中では，安定した内固定ができない 65 歳以上の高齢者に対する primary TEA はグレード B の推奨度とされている．しかし，超高齢社会をむかえた本邦において前期高齢者とされる 65 歳から TEA を適応とすることの弊害，また，安定した内固定が困難な骨折型について術前に指標となるような具体的な記載がないなど，この推奨度の本邦での妥当性についてはさらなる検討が必要と考えられる．
今回，65 歳以上の上腕骨遠位部粉砕骨折に対して D-ALP 法を行った症例の臨床成績を調査し，その適応の限界を知ることにより primary TEA の適応についても検討した．本研究結果からは高齢者の上腕骨遠位部粉砕骨折においても，強固な初期固定性が期待できる D-ALP 法により概ね良好な臨床成績が得られており，青壮年群との比較においても成― 235 ―

森

図 1a

図 1b

図 2a谷史朗ほか

症例 1 受傷時：関節面の粉砕を認め，滑車外側の関節面骨片が小頭の前上方へ転位（AO-C3）．

症例 1 術後：ONI elbow system®
（帝人・ナカシマメディカル）による内外側カラムのダブルプレート固定

図 1c

症例 1 術後 4 か月：整復位は維持され骨癒合し，合併症なく経過．CT 画像では内・外側から transcondylar screwが刺入され，関節面骨片を固定したヘッドレススクリューとも “interdigitation” されている．

症例 2 受傷時：外側は粉砕した小頭前額面骨片を認め，さらにその後方要素も粉砕（AO-C3 およびDubberley 1-B）．

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高齢者上腕骨遠位部粉砕骨折に対するアナトミカルロッキングプレートを使用したダブルプレート固定法の臨床成績

図 2b 症例 2 術後：LCP-DHP®（デピュー・シンセス）によるダブルプレート固定．

図 2c

図 2d

症例 2

症例 2 術後 3 か月：小頭前額面骨片の一部が転位．

術後 2 年：腕橈関節を中心に関節症変化をきたしている．
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森谷

績に有意差はなかった．しかし，今回 D-ALP 法により再建された上腕遠位部のトライアングル構造の破綻例はなかったが，粉砕した関節面前額面骨片の再転位を 2 例に認め，後に関節症に至った．この 2例に共通した特徴は，1）骨脆弱性を有する後期高齢者で，2）骨折型が低位型通顆骨折，3）かつ軟骨下骨の厚みに乏しい shell 状の前額面骨片を有する粉砕骨折であった．このような症例では，D-ALP法においても早期機能訓練を行いうる強固な初期固定性は得られがたく，本法の適応の限界と考えられた．
【結語】

D-ALP 法により，骨脆弱性を有する高齢者の上腕骨遠位部粉砕骨折においても，青壮年群と比較し臨床成績に有意差はなかった．しかし，後期高齢者の低位型通顆骨折で，かつ軟骨下骨の厚みに乏しい前額面骨片を有する粉砕骨折例において術後矯正損失を認め，本法の適応の限界と考えられた．

史朗

ほか

【文献】

1）今谷潤也，守都義明，小倉 丘ほか：高齢者上腕骨通顆骨折に対する新固定法─ ONI transcondylar plateの開発─．中部整災誌．2001；44：206-6．
2）森谷史朗，今谷潤也，近藤秀則ほか：上腕骨遠位
端 関 節 内 骨 折（AO/OTA type C） に 対 す る Locking
Plate を用いた Double Plate 固定法の有用性と問題点．
日肘会誌．2012；19：5-9．
3）Sanchez-Sotelo J : Distal humeral fractures: role ofinternal fixation and elbow arthroplasty. J Bone Joint
Surg Am. 2012 ; 94 : 555-68.
4）Githens M, Yao J, Sox AH, et al : Open reduction andinternal fixation versus total elbow arthroplasty forthe treatment of geriatric distal humerus fractures: asystematic review and meta-analysis. J Orthop Trauma.
2014; 28 : 481-8.
5）Plaschke HC, Thillemann TM, Brorson S, et al : Implantsurvival after total elbow arthroplasty: a retrospective
study of 324 procedures performed from 1980 to 2008. J
Shoulder Elbow Surg. 2014; 23 : 829-36.
6）Nauth A, McKee MD, Ristevski B, et al : Distal humeral
fractures in adults. J Bone Joint Surg Am. 2011 ; 93 : 686700.

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