SN:新化学物质首次活动情况报告表登记证号活动类型

登记证类型□首次进口□常规登记

□简易登记

□首次生产

1.登记证持有人信息
1.1 持有人名称
1.2 国家/地区
1.4 联系方式

1.3 法定代表人
联系人邮箱

固定电话

手机

2. 代理人信息
2.1 代理人名称
2.3 联系方式

2.2 法定代表人
联系人邮箱

固定电话

手机

3.首次进口信息
3.1 国内进口单位名称
3.2 入境日期

年

月日

3.8 产品外包装的照片（含标签）年

月日

4.6 产品外包装的照片

3.3 入境口岸
3.4 进口量(吨)3.5 入境商品名称
3.6 货物来源（国家/地区）
3.7 进口时的包装说明
4.首次生产信息
4.1 生产日期
4.2 生产量(吨)4.3 新化学物质纯度
4.4 产品的上市商品名称
4.5 生产后的包装说明
5.向加工使用方转移信息
5.1 加工使用单位名称
5.3 行业分类
5.4 登记物质用途分类
5.5 实际活动地址

5.2 法定代表人
门类大类

小类行业代码

门类子类

中类

用途代码

省（自治区、直辖市（地区、州、县(区、市、市）盟）旗)详细地址
5.6 企业地理位置
5.7 转移日期

经度°
年

′
月″

纬度
日

199

5.8 转移量(吨)

°′″

年

5.9(预计)到达日期
5.10 联系方式

月日

联系人邮箱

固定电话

手机

6.向下游用户信息传递情况
6.1 传递登记证号□是

6.2 传递新化学物□否□否载明的环境管理要 □是□否

6.4 传递登记证上

6.3 传递新化学物质环境和
健康危害特性及环境风险

□是

质申请用途

□是

□否

求

控制措施
6.5 其他：
7.环境风险控制措施落实情况落实环境风险控制措施□是□否

具体落实情况：8.环境管理要求落实情况落实环境管理要求□是□否

具体落实情况：9.其他需说明的情况

10.报告承诺
持有人承诺：

代理人承诺：(一) 已熟悉《新化学物质环境管理登记办法》(生态环境部(一) 已熟悉《新化学物质环境管理登记办法》(生态

令 第 12 号)要求，并严格遵守相关的规定；环境部令 第 12 号)要求，并严格遵守相关的规定；(二) 所提交活动报告中的所有资料真实可靠，如有不实之(二) 与申请人共同履行新化学物质环境管理登记及登处，承担由此导致的一切法律责任。

记后环境管理义务，并依法承担责任。

持有人公章：

代理人公章：□法定代表人授权书（附件）

法定代表人（被授权人）签字：
签署日期：

年

月

□法定代表人授权书（附件）

法定代表人（被授权人）签字：签署日期：日200

年月日

新化学物质首次活动情况报告表填表说明
首先填写登记证号并选择对应的登记证类型。
选择活动类型，本项可多选。
1.登记证持有人信息
1.1 持有人名称：登记证持有人单位名称,填写登记证载明的申请人名称。
1.2 国家/地区：填写持有人所属的国家或地区。
1.3 法定代表人：填写持有人的法定代表人姓名（如有）。
1.4 联系方式：填写持有人的联系人姓名、邮箱、固定电话和手机号码。
2.代理人信息：登记证有代理人时，填写相关信息，无代理人时，相关信息无需填写。
2.1 代理人名称：代理人单位名称, 填写登记证载明的代理人名称。
2.2 法定代表人：填写代理人的法定代表人姓名。
2.3 联系方式：填写代理人的联系人姓名、邮箱、固定电话和手机号码。
3.首次进口信息：选择“首次进口”填写本项内容。

201

3.1 国内进口单位名称：填写工商注册或法人登记名称全称。
3.2 入境日期：新化学物质的首次入境日期。
3.3 入境口岸：新化学物质首次入境的海关口岸名称。
3.4 进口量（吨）：首次进口新化学物质的数量，含有新化学物质的配制品或者物品，换算为新化学物质的纯品量进行
填写，单位为“吨”。
3.5 入境商品名称：进口新化学物质时向海关填报的商品名称。
3.6 货物来源（国家/地区）：入境货物所属国家或地区的名称。
3.7 进口时的包装说明：入境时新化学物质所用包装描述，包括形状、规格、材料等，并标明是否有重大残损。
3.8 产品外包装的照片（含标签）：提供入境的新化学物
质最小外包装整体（含标签）的电子照片。
4.首次生产信息：选择“首次生产”填写本项内容。
4.1 生产日期：首次开始生产新化学物质的日期。
4.2 生产量（吨）：首次生产新化学物质的数量，单位为
“吨”。
4.3 新化学物质纯度：生产出的新化学物质纯度。
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4.4 产品的上市商品名称：新化学物质产品的上市商品名
称。
4.5 生产后的包装说明：首次生产新化学物质的包装描述，包括形状、规格、材料等。
4.6 产品外包装的照片：提供首次生产新化学物质的外包装电子照片。
5.向加工使用方转移信息：此项可填写多个加工使用方。
选择“首次进口”，此项为必填项，选择“首次生产”，此项为选填项。
5.1 加工使用单位名称：新化学物质进口（生产）后，转
移至加工使用方的单位名称,按工商注册或法人登记的名称填写。
5.2 法定代表人：加工使用方的法定代表人姓名。
5.3 行业分类：参考《国民经济行业分类》（GB/T4754）
填写加工使用单位的行业分类及行业代码。
5.4 登记物质用途分类：应根据化学物质用途代码表选择其使用用途门类、子类及对应的用途代码。
5.5 实际活动地址：加工使用方实际活动的详细地址，包括所属省市、区、街道、门牌号码的详细信息。
5.6 企业地理位置：加工使用方所处的地理坐标，以加工
使用方的厂正门为基准，提供其经度和纬度。
203

5.7 转移日期：新化学物质首次进口（生产）后，从国内进口单位（生产单位）向加工使用单位转移的时间。
5.8 转移量（吨）：新化学物质首次进口（生产）后，转移至加工使用单位的新化学物质的数量。单位为“吨”。
5.9(预计)到达日期：新化学物质进口（生产）后，从国内进口单位（生产单位）转移至加工使用新化学物质所处地点的到达时间或者预计到达时间。
5.10 联系方式：填写加工使用单位的联系人姓名、邮箱、固定电话和手机号码。
6.向下游用户信息传递情况：
6.1 传递登记证号：按实际情况勾选是否向下游用户传递
登记证号。
6.2 传递新化学物质申请用途：按实际情况勾选是否向下游用户传递新化学物质申请用途。
6.3 传递新化学物质环境和健康危害特性及环境风险控制措施：按实际情况勾选是否向下游用户传递新化学物质环境和
健康危害特性及环境风险控制措施。
6.4 传递登记证上载明的环境管理要求：按实际情况勾选
是否向下游用户传递新化学物质环境管理要求。
6.5 其他：若传递其他信息，请说明。

2047.环境风险控制措施落实情况：落实环境风险控制措施：
勾选是否落实环境风险控制措施。若勾选“是”，填写登记证上载明的环境风险控制措施在首次活动中的落实情况。若勾选“否”，填写未落实环境风险控制措施的原因。
8.环境管理要求落实情况：落实环境管理要求：勾选是否
落实环境管理要求。若勾选“是”，填写登记证上载明的环境
管理要求在首次活动中的落实情况。若勾选“否”，填写未落
实环境管理要求的原因。
9.其他需说明的情况：填写在首次活动中需要向生态环境
主管部门报告的其他有关事宜。
10.报告承诺：
持有人承诺：首次活动情况报告填写打印后，登记证持有
人的法定代表人或被授权人签字，中国各省、自治区、直辖市注册企业必须加盖单位公章。法定代表人委托授权签署时，须提供授权书。
代理人承诺：登记证有代理人名称时，登记证代理人也需加盖单位公章并由法定代表人或被授权人签字。法定代表人委托授权签署时，须提供授权书。

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