ユプリズナによる治療を受ける患者さんのための医療費助成制度【監修】横山 和正 先生 東静脳神経センター 院長

順天堂大学医学部 脳神経内科 非常勤講師

この小冊子は医療費の助成制度について解説しています。
視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）は、条件を満たすと難病の患者に対する医療等に関する法律（以下、難病法）
による医療費助成が受けられる可能性があります。
その際、自己負担限度額は医療費総額、年収、加入している公的医療保険の種別や介護保険認定の有無などによっても異なりますので、あらかじめ申請窓口でご確認ください。申請
窓口は住所地を管轄する健康福祉センター（保健所）ですが、申請から都道府県より指定
難病医療受給者証が審査、認定、交付されるまで約３ヵ月程度かかります。その間に指定医療機関において自己負担で支払った医療費は都道府県の申請窓口に提示し払戻し請求をすることができます。
難病法による医療費助成が受けられない場合でも、高額療養費制度を活用できますので、この小冊子をよく読んで治療に役立てていただければ幸いです。

助成制度の概要
保険種類の確認（番号は保険証に記載された保険者番号の左2けた）
番号

保険名
組合管掌健康保険
国家公務員共済組合
地方公務員等共済組合
警察共済組合公立学校共済組合

06
31
32
33
34

問い合わせ先

番号

保険名
協会けんぽ
船員保険
後期高齢者
退職者医療
国民健康保険

01
02
39
67

ご加入の
健康保険組合なし

1ヵ月あたりの自己負担額の上限は各組問い合わせ先市区町村

年齢と所得をご確認のうえ、3 ページの表の年齢区分と所得区分をご参照ください。

合によって異なります。詳しくはご加入の健康保険組合にお問い合わせください。

医療費助成までの流れ
過去1年以内の症状が重症

はい

いいえ

下記❶❷のどちらか、
または両方に該当する場合、「重症」❷視覚重症度：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度
Ⅱ度：矯正視力0.7以上、視野狭窄あり
Ⅲ度：矯正視力0.7未満、0.2以上
Ⅳ度：矯正視力0.2未満
注 1 ：矯正視力、視野ともに良好な方の眼の測定値❶EDSS：4.5以上＜EDSS4.5の目安＞
歩行：補助なし・休まず300ｍ程度
歩ける
日常生活：最小限の補助が必要
神経学的所見：比較的高度障害を用いる。
注2：視野狭窄ありとは、中心の残存視野がゴールド
マンⅠ-4視標で20度以内とする。

出典：厚生労働省健康局長通知「指定難病に係る診断基準及び重症度分類等について」を一部改変（H26.11.12健発1112第1号）

医療費総額が33,330円/月を超える月が年間3回以上ある※1

いいえ

難病医療費助成は受けられない

高額療養費制度※2（70歳未満）を活用※1 ここでいう医療費総額とは、NMOSD治療にかかる医療費のみです。また、
医療費総額が33,330 円 / 月以上とは、保険制度で3 割
負 担 の 患 者さん の 場 合 、窓 口 支 払 い が10,000円/月以上の方です。

はい
難病医療費助成の申請を行う※3

高額療養費制度※2（70歳以上）を活用（3ページ「高額療養費制度」参照）

マイナンバー（個人番号）を提出することにより※3 都道府県等によっては、申請に必要な書類の一部を省略できる場合があります。

「一般」の医療費助成が受けられる「軽症高額該当」の医療費助成が受けられる（3ページ「難病医療費助成制度」参照）

医療費総額が50,000円/月を超える月が年間6回以上ある

はい
難病医療費助成の変更手続きを行う「高額かつ長期」の医療費助成が受けられる

いいえ
難病医療費助成は「一般」あるいは「軽症高額」のまま※2 高額療養費制度は自己負担限度額を超えた分が後日払い戻される制度ですが、いったんは全額の支払が必要です。限度額適用認定証を取得すると自己負担限度額のみの支払いとなりますが、マイナンバーカードを
保 険 証として使 用するとマイナン
バーカードを利用できる医療機関では限度額以上の一時支払いの手続
きが不要になります。

ユプリズナ添付文書 2021 年 3 月作成（第 1 版）D2 抜粋
6. 用法及び用量
通常、成人には、イネビリズマブ（遺伝子組換え）として 1 回 300mg を初回、2 週後に点滴静注し、その後、初回投与から 6ヵ月後に、以降 6ヵ月に 1 回の間隔で点滴静注する。

2

高額療養費制度（70歳未満）
１ヵ月あたりの自己負担上限額

多数回該当

区分ア

年収約1,160万円〜の方
健保：標準報酬月額83万円以上の方
国保：旧ただし書き所得※4901万円超の方

所得区分（総医療費−842,000円）
×1％
252,600円＋140,100円

区分イ

年収約770万円〜約1,160万円の方
健保：標準報酬月額53万〜79万円の方
国保：旧ただし書き所得600万〜901万円の方（総医療費−558,000円）
×1％
167,400円＋

93,000円

区分ウ

年収約370万円〜約770万円の方
健保：標準報酬月額28万〜50万円の方
国保：旧ただし書き所得210万〜600万円の方（総医療費−267,000円）
×1％
80,100円＋

44,400円

区分エ

年収〜約370万円の方
健保：標準報酬月額26万円以下の方
国保：旧ただし書き所得210万円以下の方

57,600円

44,400円

区分オ

住民税非課税の方

35,400円

24,600円※4 旧ただし書き所得は、前年の総所得金額等から住民税の基礎控除額（33万円）
を差し引いた額です。総所得金額には、退職所得、雑損失の繰越控除などは含めません。

高額療養費制度（70歳以上）1ヵ月あたりの
自己負担上限額（世帯ごと）

多数回該当

年収約1,160万円〜の方
標準報酬月額83万円以上の方課税所得690万円以上の方（医療費−842,000円）
×1％
252,600円＋140,100円

年収約770万円〜約1,160万円の方
標準報酬月額53万円以上の方
課税所得380万円以上の方（医療費−558,000円）
×1％
167,400円＋

93,000円

年収約370万円〜約770万円の方
標準報酬月額28万円以上の方
課税所得145万円以上の方（医療費−267,000円）
×1％
80,100円＋

44,400円

所得区分

現役並み

一般

住民税
非課税等

外来
（個人ごと）

年収約156万円〜約370万円の方
標準報酬月額26万円以下の方
課税所得145万円未満の方

18,000円（年間上限14万4千円）

下記以外の方
年金収入のみの方の場合、年金受給額が80万円以下など、総所得金額がゼロの方

8,000円

57,600円

44,400円

24,600円

多数回該当の適用なし

15,000円

多数回該当の適用なし

出典：厚生労働省保険局.「高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年８月診療分から）」（https://www.mhlw.go.jp/content/000333280.pdf）

難病医療費助成制度
階層区分

階層区分の基準（ ）内の数字は、夫婦2人世帯の場合における年収の目安

生活保護

−

低所得Ⅰ

本人年収〜80万円

低所得Ⅱ

市区町村民税
非課税（世帯）

本人年収80万円超〜

自己負担上限額（外来＋入院）（患者負担割合：2割※5）
一般、軽症高額

高額かつ長期※60円
2,500円
5,000円

0円
2,500円
5,000円

一般所得Ⅰ

市区町村民税課税以上7.1万円未満（約160万円〜約370万円）

10,000円

5,000円

一般所得Ⅱ

市区町村民税7.1万円以上25.1万円未満（約370万円〜約810万円）

20,000円

10,000円

上位所得

市区町村民税25.1万円以上（約810万円〜）

30,000円

20,000円

入院時の食費人工呼吸器等装着者

0円

1,000円

全額自己負担

※5 保険制度で1割負担の方は1割です。
とは、月ごとの医療費総額が5万円を超える月が年間6回以上ある者（例えば医療保険の2割負担の場合、医療費の自己負担が1万円※6「高額かつ長期」
を超える月が年間6回以上）。
（https://www.nanbyou.or.jp/entry/5460 ）
出典：難病情報センターホームページ（2023年6月）

3

Aさんの場合
軽症、72歳、女性、年収約78万円（独居）
4月から投与を開始したAさんの場合では、初年度10月は、投与例a、b（5ページの計算例参照）
ともに「難病医療費助成制度」に申請できませんので、高額療養費制度を活用します。投与例ｂは、医療費総額が33,330円/月が年間3回を超えた
11月に「難病医療費助成制度」に申請できますので、次年度4月と10月は「難病医療費助成制度」を利用できます。
過去1年以内の症状が重症

はい

いいえ

下記❶❷のどちらか、
または両方に該当する場合、「重症」❶EDSS：4.5以上＜EDSS4.5の目安＞
歩行：補助なし・休まず300ｍ程度
歩ける
日常生活：最小限の補助が必要
神経学的所見：比較的高度障害❷視覚重症度：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度
Ⅱ度：矯正視力0.7以上、視野狭窄あり
Ⅲ度：矯正視力0.7未満、0.2以上
Ⅳ度：矯正視力0.2未満
注 1 ：矯正視力、視野ともに良好な方の眼の測定値を用いる。
注2：視野狭窄ありとは、中心の残存視野がゴールド
マンⅠ-4視標で20度以内とする。

出典：厚生労働省健康局長通知「指定難病に係る診断基準及び重症度分類等について」を一部改変（H26.11.12健発1112第1号）

医療費総額が33,330円/月を超える月が年間3回以上ある※1

はい

難病医療費助成は受けられない「軽度高額該当」の医療費助成が受けられる「軽症高額該当」

医療費総額が50,000円/月を超える月が年間6回以上ある

はい

いいえ

難病医療費助成の変更手続きを行う「高額かつ長期」の医療費助成が受けられる

4

高額療養費制度の70歳以上・低所得者（住民税非課税等）に該当※1 ただし、ユプリズナ投与初年度など年間3回以上、NMOSDの医療費総額が33,330円/月を超えた場合は「軽症高額」に該当し、申請・認定後、難病医療費助成を受けられる場合もあります。

難病医療費助成の申請を行う「一般」の医療費助成が受けられる

いいえ

難病医療費助成は「一般」あるいは「軽症高額」のまま

計算例
初回投与から6ヵ月後の医療費：医療費総額10,485,912円※2の場合の負担上限額は、8,000円。
以降6ヵ月に1回投与。投与例ｂの次年度4月、10月の医療費：負担上限額は、2,500円。
ユプリズナ薬価：100mg 10mL 1瓶349万5,304円（2023年7月）
投与例

初年度（2〜3回）

4

5

6

7

8

9 10 11 12 1〇b※3 〇 〇

〇

2

3

申請

◎

a

次年度（2回）

4

5

6

7

8

9 10 11 12 1

〇

〇

〇

〇

2

3

◎ 1ヵ月間に初回＋2週後の投与を実施、〇 1ヵ月に1回投与

高額療養費制度
難病医療費助成制度（軽症高額）

年間3回目※2 医療費総額は、保険適用される診察費用の総額（10割）ですが、計算例として医療費総額をユプリズナ1回投与分の薬剤費10,485,912円で負担上限額を算出しています。
※3 投与例ｂのように投与開始日によっては月をまたぐこともあります。年間3回以上、NMOSDの医療費総額が33,330円/月を超えた場合は「軽症高額」に該当し、申請・認定後、難病医療費助成を受けられる場合もあります。難病医療費助成制度を利用した場合の負担上限額は2,500 円です（3ページ参照）。

「投与例aの場合」高額療養費制度（70歳以上低所得者［住民税非課税等］の場合）
ユプリズナの投与は、初回と2週後を除いて半年に1回（年間2回）です。
そのため、投与開始の次年度を除き、医療費の総額が33,330円/月以上の月が年間3回未満の場合は、「軽症高額」に該当せず、難病医療費助成を受けられません。
「軽症」患者さんの多くは「高額療養費制度」を活用することとなります。
被保険者の所得区分

現役並み
所得者※4

一般所得者
住民税
非課税等

年収約1,160万円〜の方
標準報酬月額83万円以上の方課税所得690万円以上の方
年収約770万円〜約1,160万円の方
標準報酬月額53万円以上の方
課税所得380万円以上の方
年収約370万円〜約770万円の方
標準報酬月額28万円以上の方
課税所得145万円以上の方
年収約156万円〜約370万円の方
標準報酬月額26万円以下の方
課税所得145万円未満の方
下記以外の方
年金収入のみの方の場合、年金受給額が80万円以下など、総所得金額がゼロの方自己負担限度額
外来（個人ごと）

外来・入院（世帯ごと）（総医療費−842,000円）
×1％
252,600円＋［多数回該当：140,100円］（総医療費−558,000円）
×1％
167,400円＋［多数回該当：93,000円］（総医療費−267,000円）
×1％
80,100円＋［多数回該当：44,400円］

18,000円
57,600円（年間上限14.4万円） ［多数回該当：44,400円］
8,000円

24,600円
15,000円※4 現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

ユプリズナ添付文書 2021 年 3 月作成（第 1 版）D2 抜粋
6. 用法及び用量
通常、成人には、イネビリズマブ（遺伝子組換え）として 1 回 300mg を初回、2 週後に点滴静注し、その後、初回投与から 6ヵ月後に、以降 6ヵ月に 1 回の間隔で点滴静注する。

5

Bさんの場合
軽症、35歳、女性、会社員（被保険者＊）、年収約380万円＊健康保険に加入している本人を被保険者といいます。被保険者に扶養されている家族は、被扶養者といいます。

4月から投与を開始したBさんの場合では、初年度10月は、投与例a、b（7ページの計算例参照）
ともに「難病医療費助成制度」に申請できませんので、高額療養費制度を活用します。投与例ｂは、医療費総額が33,330円/月が年間3回を超えた
11月に「難病医療費助成制度」に申請できますので、次年度4月と10月は「難病医療費助成制度」を利用できます。
過去1年以内の症状が重症

はい

いいえ

下記❶❷のどちらか、
または両方に該当する場合、「重症」❶EDSS：4.5以上＜EDSS4.5の目安＞
歩行：補助なし・休まず300ｍ程度
歩ける
日常生活：最小限の補助が必要
神経学的所見：比較的高度障害❷視覚重症度：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度
Ⅱ度：矯正視力0.7以上、視野狭窄あり
Ⅲ度：矯正視力0.7未満、0.2以上
Ⅳ度：矯正視力0.2未満
注 1 ：矯正視力、視野ともに良好な方の眼の測定値を用いる。
注2：視野狭窄ありとは、中心の残存視野がゴールド
マンⅠ-4視標で20度以内とする。

出典：厚生労働省健康局長通知「指定難病に係る診断基準及び重症度分類等について」を一部改変（H26.11.12健発1112第1号）

医療費総額が33,330円/月を超える月が年間3回以上ある※1

はい

難病医療費助成は受けられない

高額療養費制度の70歳未満・区分ウに該当※1 ただし、ユプリズナ投与初年度など年間3回以上、NMOSDの医療費総額が33,330円/月を超えた場合は「軽症高額」に該当し、申請・認定後、難病医療費助成を受けられる場合もあります。

難病医療費助成の申請を行う「一般」の医療費助成が受けられる

いいえ「軽度高額該当」の医療費助成が受けられる「軽症高額該当」

医療費総額が50,000円/月を超える月が年間6回以上ある

はい

いいえ

難病医療費助成の変更手続きを行う「高額かつ長期」の医療費助成が受けられる

難病医療費助成は「一般」あるいは「軽症高額」のまま

ユプリズナ添付文書 2021 年 3 月作成（第 1 版）D2 抜粋
6. 用法及び用量
通常、成人には、イネビリズマブ（遺伝子組換え）として 1 回 300mg を初回、2 週後に点滴静注し、その後、初回投与から 6ヵ月後に、以降 6ヵ月に 1 回の間隔で点滴静注する。

6計算例
初回投与から6ヵ月後の医療費：医療費総額10,485,912円※2の場合の負担上限額は、182,289円。
以降6ヵ月に1回投与。投与例ｂの次年度4月、10月の医療費：負担上限額は、20,000円。
計算式 80,100円＋（10,485,912円−267,000円）
×1％
ユプリズナ薬価：100mg 10mL 1瓶349万5,304円（2023年7月）
投与例

初年度（2〜3回）

4

5

6

7

8

9 10 11 12 1〇b※3 〇 〇

〇

2

3

申請

◎

a

次年度（2回）

4

5

6

7

8

9 10 11 12 1

〇

〇

〇

〇

2

3

◎ 1ヵ月間に初回＋2週後の投与を実施、〇 1ヵ月に1回投与

高額療養費制度
難病医療費助成制度（軽症高額）

年間3回目※2 医療費総額は、保険適用される診察費用の総額（10割）ですが、計算例として医療費総額をユプリズナ1回投与分の薬剤費10,485,912円で負担上限額を算出しています。
※3 投与例ｂのように投与開始日によっては月をまたぐこともあります。年間3回以上、NMOSDの医療費総額が33,330円/月を超えた場合は「軽症高額」に該当し、申請・認定後、難病医療費助成を受けられる場合もあります。難病医療費助成制度を利用した場合の負担上限額は20,000円です（3ページ参照）。

「投与例aの場合」高額療養費制度（70歳未満・区分ウの場合）
ユプリズナの投与は、初回と2週後を除いて半年に1回（年間2回）です。
そのため、投与開始の次年度を除き、医療費の総額が 33,330 円 / 月以上の月が年間 3 回未満の場合
は、「軽症高額」に該当せず、難病医療費助成を受けられません。
「軽症」患者さんの多くは「高額療養費制度」を活用することとなります。
被保険者の所得区分

自己負担限度額（世帯ごと）

区分ア

年収約1,160万円〜の方
健保：標準報酬月額83万円以上の方
国保：旧ただし書き所得※4901万円超の方

区分イ

年収約770万円〜約1,160万円の方（総医療費※5−558,000円）
×1％
167,400円＋
健保：標準報酬月額53万〜79万円の方※6［多数回該当 ：93,000円］
国保：旧ただし書き所得600万〜901万円の方区分ウ

年収約370万円〜約770万円の方（総医療費※5−267,000円）
×1％
80,100円＋
健保：標準報酬月額28万〜50万円の方［多数回該当※6：44,400円］
国保：旧ただし書き所得210万〜600万円の方

区分エ

年収〜約370万円の方
健保：標準報酬月額26万円以下の方
国保：旧ただし書き所得210万円以下の方

57,600円［多数回該当※6：44,400円］

区分オ

住民税非課税の方

35,400円［多数回該当※6：24,600円］（総医療費※5−842,000円）
×1％
252,600円＋※6［多数回該当 ：140,100円］※4 旧ただし書き所得は、前年の総所得金額等から住民税の基礎控除額（33万円）
を差し引いた額です。総所得金額には、退職所得、雑損失の繰越控除などは含めません。
※5 総医療費とは保険適用される診察費用の総額（10割）です。
※6 療養を受けた月以前の 1 年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。
「区分ア」また「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

7

Cさんの場合
重症、30歳、女性、世帯年収約580万円
4月から投与を開始したCさんの場合では、過去1年以内の症状が重症になります
ので、「難病医療費助成制度」に申請を行い、活用することとなります。
初年度の10月は「一般」の医療費助成が受けられます。

過去1年以内の症状が重症

はい

いいえ

下記❶❷のどちらか、
または両方に該当する場合、「重症」❶EDSS：4.5以上＜EDSS4.5の目安＞
歩行：補助なし・休まず300ｍ程度
歩ける
日常生活：最小限の補助が必要
神経学的所見：比較的高度障害❷視覚重症度：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度
Ⅱ度：矯正視力0.7以上、視野狭窄あり
Ⅲ度：矯正視力0.7未満、0.2以上
Ⅳ度：矯正視力0.2未満
注 1 ：矯正視力、視野ともに良好な方の眼の測定値を用いる。
注2：視野狭窄ありとは、中心の残存視野がゴールド
マンⅠ-4視標で20度以内とする。

出典：厚生労働省健康局長通知「指定難病に係る診断基準及び重症度分類等について」を一部改変（H26.11.12健発1112第1号）

医療費総額が33,330円/月を超える月が年間3回以上ある※1

いいえ

難病医療費助成は受けられないはい

高額療養費制度（70歳以上）を活用

難病医療費助成の申請を行う「一般」の医療費助成が受けられる※1 ここでいう医療費総額とは、NMOSD治療にかかる医療費のみです。また、医療費総額が33,330円/月以上とは、保険制度で3割負担の患者さんの場
合、窓口支払いが10,000円/月以上の方です。

「軽症高額該当」の医療費助成が受けられる医療費総額が50,000円/月を超える月が年間6回以上ある

はい

いいえ

難病医療費助成の変更手続きを行う「高額かつ長期」の医療費助成が受けられる

8

高額療養費制度（70歳未満）を活用

難病医療費助成は「一般」あるいは「軽症高額」のまま、
一般所得Ⅱに該当計算例
初回投与から6ヵ月後の医療費：医療費総額10,485,912円※2の場合の負担上限額は、20,000円。
以降6ヵ月に1回投与。
ユプリズナ薬価：100mg 10mL 1瓶349万5,304円（2023年7月）
投与例

初年度（2〜3回）

4

5

6

7

8

次年度（2回）

9 10 11 12 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 1

◎

〇

〇

〇

b※3 〇 〇

〇

〇

〇

a

2

3

◎ 1ヵ月間に初回＋2週後の投与を実施、〇 1ヵ月に1回投与

難病医療費助成制度※2 医療費総額は、保険適用される診察費用の総額（10割）ですが、計算例として医療費総額をユプリズナ1回投与分の薬剤費10,485,912円で負担上限額を算出しています。
※3 投与例ｂのように投与開始日によっては月をまたぐこともありますが、過去1年以内の症状が重症になりますので、投与開始日にかかわらず、難病医療費助成に申請・認定後、難病医療費助成を受けられます。

難病医療費助成制度（一般所得Ⅱの場合）

階層区分

階層区分の基準（ ）内の数字は、夫婦2人世帯の場合における年収の目安

生活保護
低所得Ⅰ
低所得Ⅱ

−
市区町村民税
非課税（世帯）

本人年収
〜80万円
本人年収

80万円超〜

自己負担上限額（外来+入院）（患者負担割合：2割※4）
一般、軽症高額

高額かつ長期※50円

0円

2,500円

2,500円

5,000円

5,000円

一般所得Ⅰ

市区町村民税課税以上7.1万円未満（約160万円〜約370万円）

10,000円

5,000円

一般所得Ⅱ

市区町村民税7.1万円以上25.1万円未満（約370万円〜約810万円）

20,000円

10,000円

上位所得

市区町村民税25.1万円以上（約810万円〜）

30,000円

20,000円

入院時の食費人工呼吸器等装着者

0円

1,000円

全額自己負担

※4 保険制度で1割負担の方は1割です。
とは、NMOSD治療にかかる月ごとの医療費総額が5万円を超える月が年間6回以上ある者（例えば医療保険の2割負担の場合、※5「高額かつ長期」
医療費の自己負担が1万円を超える月が6回以上）

ユプリズナ添付文書 2021 年 3 月作成（第 1 版）D2 抜粋
6. 用法及び用量
通常、成人には、イネビリズマブ（遺伝子組換え）として 1 回 300mg を初回、2 週後に点滴静注し、その後、初回投与から 6ヵ月後に、以降 6ヵ月に 1 回の間隔で点滴静注する。

9

Dさんの場合
重症、43歳、女性、世帯年収約78万円（独居）
4月から投与を開始したDさんの場合では、過去1年以内の症状が重症になります
ので、「難病医療費助成制度」に申請を行い、活用することとなります。
初年度の10月は「一般」の医療費助成が受けられます。

過去1年以内の症状が重症

はい

いいえ

下記❶❷のどちらか、
または両方に該当する場合、「重症」❶EDSS：4.5以上＜EDSS4.5の目安＞
歩行：補助なし・休まず300ｍ程度
歩ける
日常生活：最小限の補助が必要
神経学的所見：比較的高度障害❷視覚重症度：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度
Ⅱ度：矯正視力0.7以上、視野狭窄あり
Ⅲ度：矯正視力0.7未満、0.2以上
Ⅳ度：矯正視力0.2未満
注 1 ：矯正視力、視野ともに良好な方の眼の測定値を用いる。
注2：視野狭窄ありとは、中心の残存視野がゴールド
マンⅠ-4視標で20度以内とする。

出典：厚生労働省健康局長通知「指定難病に係る診断基準及び重症度分類等について」を一部改変（H26.11.12健発1112第1号）

医療費総額が33,330円/月を超える月が年間3回以上ある※1

いいえ

難病医療費助成は受けられないはい

高額療養費制度（70歳以上）を活用

難病医療費助成の申請を行う「一般」の医療費助成が受けられる※1 ここでいう医療費総額とは、NMOSD治療にかかる医療費のみです。また、医療費総額が33,330円/月以上とは、保険制度で3割負担の患者さんの場
合、窓口支払いが10,000円/月以上の方です。

「軽症高額該当」の医療費助成が受けられる医療費総額が50,000円/月を超える月が年間6回以上ある

はい

いいえ

難病医療費助成の変更手続きを行う「高額かつ長期」の医療費助成が受けられる

10

高額療養費制度（70歳未満）を活用

難病医療費助成は「一般」あるいは「軽症高額」のまま、低所得Ⅰに該当計算例
初回投与から6ヵ月後の医療費：医療費総額10,485,912円※2の場合の負担上限額は、2,500円。
以降6ヵ月に1回投与。
ユプリズナ薬価：100mg 10mL 1瓶349万5,304円（2023年7月）
投与例

初年度（2〜3回）

4

5

6

7

8

次年度（2回）

9 10 11 12 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 1

◎

〇

〇

〇

b※3 〇 〇

〇

〇

〇

a

2

3

◎ 1ヵ月間に初回＋2週後の投与を実施、〇 1ヵ月に1回投与

難病医療費助成制度※2 医療費総額は、保険適用される診察費用の総額（10割）ですが、計算例として医療費総額をユプリズナ1回投与分の薬剤費10,485,912円で負担上限額を算出しています。
※3 投与例ｂのように投与開始日によっては月をまたぐこともありますが、過去1年以内の症状が重症になりますので、投与開始日にかかわらず、難病医療費助成に申請・認定後、難病医療費助成を受けられます。

難病医療費助成制度（低所得Ⅰの場合）

階層区分

階層区分の基準（ ）内の数字は、夫婦2人世帯の場合における年収の目安

生活保護
低所得Ⅰ
低所得Ⅱ

−
市区町村民税
非課税（世帯）

本人年収
〜80万円
本人年収

80万円超〜

自己負担上限額（外来+入院）（患者負担割合：2割※4）
一般、軽症高額

高額かつ長期※50円

0円

2,500円

2,500円

5,000円

5,000円

一般所得Ⅰ

市区町村民税課税以上7.1万円未満（約160万円〜約370万円）

10,000円

5,000円

一般所得Ⅱ

市区町村民税7.1万円以上25.1万円未満（約370万円〜約810万円）

20,000円

10,000円

上位所得

市区町村民税25.1万円以上（約810万円〜）

30,000円

20,000円

入院時の食費人工呼吸器等装着者

0円

1,000円

全額自己負担

※4 保険制度で1割負担の方は1割です。
※5「高額かつ長期」とは、月ごとの医療費総額が5万円を超える月が年間6回以上ある者（例えば医療保険の2割負担の場合、医療費の自己負担が1万円を超える月が6回以上）

ユプリズナ添付文書 2021 年 3 月作成（第 1 版）D2 抜粋
6. 用法及び用量
通常、成人には、イネビリズマブ（遺伝子組換え）として 1 回 300mg を初回、2 週後に点滴静注し、その後、初回投与から 6ヵ月後に、以降 6ヵ月に 1 回の間隔で点滴静注する。

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