〔様式Ａ〕
平成年

月

名 ○○ ○○（記名）印

日【○○株式会社 （カスタマーサービス担当）】 御中
氏

著作物等の送信を防止する措置の申出について
私は、貴社が管理する URL：
【http://www.abc.ne.jp/ （名義△△△△）】に掲載されている下記の情報の流通は、下記のとおり、【○○○○】が有する【著作権法第 23 条に規定する公衆送信権】を侵害しているため、「プロバイダ責任制限法著作権関係ガイドライン」に基づき、下記のとおり、貴社に対して当該著作物等の送信を防止する措置を講じることを求めます。
記
1.申出者の住所【〒－○○県××市△△○丁目×番△号】
2.申出者の氏名【○○ ○○】
3.申出者の連絡先
電話番号【○○－○○○○－○○○○】
e-mail ｱﾄﾞﾚｽ 【abcd@efg. jp】
4.侵害情報の特定の URL【http://www.abc.ne.jp/aaa/bbb/ccc.txt】
ための情報
ﾌｧｲﾙ名
【ccc.txt】
その他の特徴 【例えば、作成年月日、ﾌｧｲﾙｻｲｽﾞ等その他の属性等】
5.著作物等の説明【侵害情報により侵害された著作物は、私が創作した著作物「□□□□」です。参考として当該著作物の写しを添付します。
（※）】
6.侵害されたとする権利 【著作権法第 23 条の公衆送信権（送信可能化権を含む。）】
７ . 著 作 権 等 が 侵 害 【私は、著作物「□□□□」に係る著作権法第 23 条に規定する公衆送信されたとする理由 権（送信可能化権を含む。
）を有しています。
私は、△△△△に対して著作物「□□□□」を公衆送信（送信可能化を含む。
）することに対し、いかなる許諾も与えておりません。
私は、著作物「□□□□」を公衆送信（送信可能化を含む。）することを許諾する権限をいかなる者にも譲渡又は委託しておりません。
】
8.著作権等侵害の態 １ ガイドラインの対象とする権利侵害の態様の場合
様侵害情報である「××××」は、以下の■の態様に該当します。
■a) 情報の発信者が著作権等侵害であることを自認しているもの□b) 著作物等の全部又は一部を丸写ししたﾌｧｲﾙ（a）以外のものであって、著作物等と侵害情報とを比較することが容易にできるもの）□c) b)を現在の標準的な圧縮方式(可逆的なもの)により圧縮したもの
２ ガイドラインの対象とする権利侵害の態様以外のものの場合（権利侵害の態様を適切・詳細に記載する。
）

9.権利侵害を確認可 【○○の方法により権利侵害があったことを確認することが可能です。】
能な方法

上記内容のうち、○・○・○の項目については証拠書類を添付いたします。
また、上記内容が、事実に相違ないことを証します。
以-1-

上

〔様式Ａ’〕 二次的著作物が特定電気通信により権限なく公衆送信されている場合に、原著作者が行う申し出の例
平成年月

名 ○○ ○○（記名）印

日【○○株式会社 （カスタマーサービス担当）】 御中氏

著作物等の送信を防止する措置の申出について私は、貴社が管理する URL：
【http://www.abc.ne.jp/ （名義△△△△）】に掲載されている下記の情報の流通は、下記のとおり、【○○○○】が有する【著作権法第 23 条に規定する公衆送信権】を侵害しているため、「プロバイダ責任制限法著作権関係ガイドライン」に基づき、下記のとおり、貴社に対して当該著作物等の送信を防止する措置を講じることを求めます。
記
1.申出者の住所【〒－○○県××市△△○丁目×番△号】
2.申出者の氏名【○○ ○○】
3.申出者の連絡先
電話番号【○○－○○○○－○○○○】
e-mail ｱﾄﾞﾚｽ 【abcd@efg. jp】
4.侵害情報の特定の URL【http://www.abc.ne.jp/aaa/bbb/ccc.txt】
ための情報
ﾌｧｲﾙ名
【ccc.txt】
その他の特徴 【例えば、作成年月日、ﾌｧｲﾙｻｲｽﾞ等その他の属性等】
5.著作物等の説明【侵害情報である「××××」は、私が創作した著作物「□□□□」を▽▽▽▽が翻案した著作物「☆☆☆☆」です。参考として当該著作物の写しを添付します。
（※）】
6.侵害されたとする権利 【著作権法第 23 条の公衆送信権（送信可能化権を含む。）】
７ . 著 作 権 等 が 侵 害 【私は、著作物「☆☆☆☆」に係る著作権法第 23 条に規定する公衆送信されたとする理由 権（送信可能化権を含む。
）を有しています。
私は、△△△△に対して著作物「☆☆☆☆」を公衆送信（送信可能化を含む。
）することに対し、いかなる許諾も与えておりません。
私は、著作物「☆☆☆☆」を公衆送信（送信可能化を含む。）することを許諾する権限をいかなる者にも譲渡又は委託しておりません。
】
8.著作権等侵害の態 １ ガイドラインの対象とする権利侵害の態様の場合
様侵害情報である「××××」は、以下の■の態様に該当します。
■a) 情報の発信者が著作権等侵害であることを自認しているもの□b) 著作物等の全部又は一部を丸写ししたﾌｧｲﾙ（a）以外のものであって、著作物等と侵害情報とを比較することが容易にできるもの）□c) b)を現在の標準的な圧縮方式(可逆的なもの)により圧縮したもの
２ ガイドラインの対象とする権利侵害の態様以外のものの場合（権利侵害の態様を適切・詳細に記載する。
）

9.権利侵害を確認可 【○○の方法により権利侵害があったことを確認することが可能です。】
能な方法

上記内容のうち、○・○・○の項目については証拠書類（私と▽▽▽▽の著作物「☆☆
☆☆」に関する権利関係を示す書類を含む）を添付いたします。
また、上記内容が、事実に相違ないことを証します。
以-2-上

〔様式Ｂ〕
平成年月

社団法人 ◇◇◇◇
代表者 ○○ ○○（記名）印

日【○○株式会社 （カスタマーサービス担当）】 御中著作物等の送信を防止する措置の申出について「プロバイダ責任制限法著作権関係ガイドライン」Ⅴ１(3)の著作権等管理事業者である弊団
体は、貴社が管理する URL:【http://www.abc.ne.jp/ (名義△△△△)】に掲載されている下記の情報の流通は、下記のとおり、弊団体が管理の委託を受けている著作物について【○○○○が有する著作権法第 23 条に規定する公衆送信権】を侵害しているため、同ガイドラインに基づき、下記のとおり、貴社に対して当該著作物等の送信を防止する措置を講じることを求めます。

記
1.申出者の住所
2.申出者の名称【〒－東京都○○区××△丁目○番×号】【社団法人 ◇◇◇◇ （担当 ○○部××）】

3.申出者の連絡先

電話番号
e-mail ｱﾄﾞﾚｽ【○○－○○○○－○○○○【abcd@efg. jp】

4.侵害情報の特定のための情報

URL
ﾌｧｲﾙ名

【http://www.abc.ne.jp/aaa/bbb/ccc.txt】【ccc.txt】

5.著作物等の説明【例えば、作成年月日、ﾌｧｲﾙｻｲｽﾞ等その他の属性等】
その他の特徴【侵害情報により侵害された著作物は、弊団体が○○○○からその管理の委託を受けている著作物であり、○○○○が創作した著作物「□□□□」です。
】

6.侵害されたとする権利
７.著作権等が侵害されたとする理由

8.著作権等侵害の態様

9.権利侵害を確認可能な方法（担当内線××）】【著作権法第 23 条の公衆送信権（送信可能化権を含む。
）】【○○○○は、弊団体が管理の委託を受けている著作物「□□□□」に係る著作権法第 23 条に規定する公衆送信権（送信可能化権を含む。
）を有しています。
弊団体及び○○○○は、△△△△に対して著作物「□□□□」を公衆送信（送信可能化を含む。
）することに対し、いかなる許諾も与えておりません。
弊団体及び○○○○は、著作物「□□□□」を公衆送信（送信可能化を含む。
）することを許諾する権限をいかなる者にも譲渡又は委託しておりません。
】
１ ガイドラインの対象とする権利侵害の態様の場合
侵害情報である「××××」は、以下の■の態様に該当します。
(1) ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝⅡ４(1)の態様に該当するもの■a) 情報の発信者が著作権等侵害であることを自認しているもの□b) 著作物等の全部又は一部を丸写ししたﾌｧｲﾙ（a）以外のものであって、著作物等と侵害情報とを比較することが容易にできるもの）□c) b)を現在の標準的な圧縮方式(可逆的なもの)により圧縮したもの(2) ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝⅡ４(2)の態様に該当するもの□a) 著作物等の全部又は一部を丸写ししたファイル（(1)a）、b)以外のものであって、著作物等と侵害情報とを視聴して比較することや、専門的方法を用いて比較することで確認が可能なもの）□b) (1)b)又は a)を圧縮したもので、(1)c)に該当するものを除いたもの□c) a)又は b)が分割されているもの
２ ガイドラインの対象とする権利侵害の態様以外のものの場合（権利侵害の態様を適切・詳細に記載する。
）【○○の方法により権利侵害があったことを確認することが可能です。
】

上記内容が事実に相違ないこと、及び上記内容について、標記ガイドラインの V に従い、弊団体が適切に確認したことを証します。
※ その他必要な資料を添付する。
以-3-

上

〔様式Ｂ’〕二次的著作物が特定電気通信により権限なく公衆送信されている場合に、原著作物の著作権等管理事業者が行う申出の例
平成年月社団法人 ◇◇◇◇
代表者 ○○ ○○（記名）印

日【○○株式会社 （カスタマーサービス担当）】 御中著作物等の送信を防止する措置の申出について「プロバイダ責任制限法著作権関係ガイドライン」Ⅴ１(3)の著作権等管理事業者である弊団
体は、貴社が管理する URL:【http://www.abc.ne.jp/ (名義△△△△)】に掲載されている下記の情報の流通は、下記のとおり、弊団体が管理の委託を受けている著作物について【○○○○が有する著作権法第 23 条に規定する公衆送信権】を侵害しているため、同ガイドラインに基づき、下記のとおり、貴社に対して当該著作物等の送信を防止する措置を講じることを求めます。

記1.申出者の住所
2.申出者の名称【〒－東京都○○区××△丁目○番×号】【社団法人 ◇◇◇◇ （担当 ○○部××）】

3.申出者の連絡先

電話番号
e-mail ｱﾄﾞﾚｽ【○○－○○○○－○○○○【abcd@efg. jp】

4.侵害情報の特定のための情報

URL
ﾌｧｲﾙ名

【http://www.abc.ne.jp/aaa/bbb/ccc.txt】【ccc.txt】

5.著作物等の説明【例えば、作成年月日、ﾌｧｲﾙｻｲｽﾞ等その他の属性等】
その他の特徴【侵害情報により侵害された著作物は、弊団体が○○○○からその管理の委託を受けている著作物「□□□□」を▽▽▽▽が翻案した著作物「☆☆☆☆」です。
】

6.侵害されたとする権利
７.著作権等が侵害されたとする理由

8.著作権等侵害の態様

9.権利侵害を確認可能
な方法（担当内線××）】【著作権法第 23 条の公衆送信権（送信可能化権を含む。
）】【○○○○は、弊団体が管理の委託を受けている著作物「□□□□」を▽▽▽▽が翻案した著作物「☆☆☆☆」に係る著作権法第 23 条に規定する公衆送信権（送信可能化権を含む。
）を有しています。
弊団体及び○○○○は、△△△△に対して著作物「☆☆☆☆」を公衆送信（送信可能化を含む。
）することに対し、いかなる許諾も与えておりません。
弊団体及び○○○○は、著作物「☆☆☆☆」を公衆送信（送信可能化を含む。
）することを許諾する権限をいかなる者にも譲渡又は委託しておりません。
また、弊団体は、著作物「☆☆☆☆」に関する専門的な知識及び相当期間にわたる充分な実績を有しています。これを証明する資料を添付します。
】
１ ガイドラインの対象とする権利侵害の態様の場合侵害情報である「××××」は、以下の■の態様に該当します。
(1) ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝⅡ４(1)の態様に該当するもの■a) 情報の発信者が著作権等侵害であることを自認しているもの□b) 著作物等の全部又は一部を丸写ししたﾌｧｲﾙ（a）以外のものであって、著作物等と侵害情報とを比較することが容易にできるもの）□c) b)を現在の標準的な圧縮方式(可逆的なもの)により圧縮したもの(2) ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝⅡ４(2)の態様に該当するもの□a) 著作物等の全部又は一部を丸写ししたファイル（(1)a）、b)以外のものであって、著作物等と侵害情報とを視聴して比較することや、専門的方法を用いて比較することで確認が可能なもの）□b) (1)b)又は a)を圧縮したもので、(1)c)に該当するものを除いたもの□c) a)又は b)が分割されているもの
２ ガイドラインの対象とする権利侵害の態様以外のものの場合（権利侵害の態様を適切・詳細に記載する。
）【○○の方法により権利侵害があったことを確認することが可能です。
】

上記内容が事実に相違ないこと、及び上記内容について、標記ガイドラインの V に従い、弊団体が適切に確認したことを証します。
※ その他必要な資料（申出者と▽▽▽▽の著作物「☆☆☆☆」に関する権利関係を示す書類を含む）を添付する。
以上-4-

〔様式Ｃ〕

平成年月☆☆株式会社
代表者 ○○ ○○（記名）印

日【○○株式会社 （カスタマーサービス担当）】 御中著作物等の送信を防止する措置の申出について
弊社は、貴社が管理する URL：
【http://www.abc.ne.jp/ （名義△△△△）】に掲載されている下記の情報の流通は、下記のとおり、弊社が有する【著作権法第 23 条に規定する公衆送信権】を侵害しているため、「プロバイダ責任制限法著作権関係ガイドライン」に基づき、下記のとおり、貴社に対して当該著作物等の送信を防止する措置を講じることを求めます。

記
1.申出者の住所【〒－○○県××市△△○丁目×番△号】
2.申出者の名称【☆☆株式会社 （担当 ○○部 ××）】
3.申出者の連絡先
電話番号【○○－○○○○－○○○○ （担当 内線××）】e-mail ｱﾄﾞﾚｽ 【abcd@efg. jp】
4.侵害情報の特定の URL【http://www.abc.ne.jp/aaa/bbb/ccc.txt】
ための情報
ﾌｧｲﾙ名
【ccc.txt】
その他の特徴 【例えば、作成年月日、ﾌｧｲﾙｻｲｽﾞ等その他の属性等】【侵害情報により侵害された著作物は、弊社が創作した著作物「□□□□」です。
】
6.侵害されたとする権利 【著作権法第 23 条の公衆送信権（送信可能化権を含む。）】
７ . 著 作 権 等 が 侵 害 【弊社は、著作物「□□□□」に係る著作権法第 23 条に規定する公衆送されたとする理由 信権（送信可能化権を含む。）を有しています。
弊社は、△△△△に対して著作物「□□□□」を公衆送信（送信可能化を含む。
）することに対し、いかなる許諾も与えておりません。
弊社は、著作物「□□□□」を公衆送信（送信可能化を含む。
）することを許諾する権限をいかなる者にも譲渡又は委託しておりません。】
8.著作権等侵害の態 １ ガイドラインの対象とする権利侵害の態様の場合
様侵害情報である「××××」は、以下の■の態様に該当します。
(1) ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝⅡ４(1)の態様に該当するもの■a) 情報の発信者が著作権等侵害であることを自認しているもの□b) 著作物等の全部又は一部を丸写ししたﾌｧｲﾙ（a）以外のものであって、著作物等と侵害情報とを比較することが容易にできるもの）□c) b)を現在の標準的な圧縮方式(可逆的なもの)により圧縮したもの(2) ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝⅡ４(2)の態様に該当するもの□a) 著作物等の全部又は一部を丸写ししたファイル（(1)a）
、b)以外のものであって、著作物等と侵害情報とを視聴して比較することや、専門的方法を用いて比較することで確認が可能なもの）□b) (1)b)又は a)を圧縮したもので、(1)c)に該当するものを除いたもの□c) a)又は b)が分割されているもの
２ ガイドラインの対象とする権利侵害の態様以外のものの場合（権利侵害の態様を適切・詳細に記載する。
）
5.著作物等の説明

上記内容が事実に相違ないこと、及び弊社が標記ガイドラインⅤ１(1)の信頼性確認団体である社団法人△△△△の会員であることを証します。
以 上- 21 -〔様式Ｃ’〕 二次的著作物が特定電気通信により権限なく公衆送信されている場合に、原著作物の著作者（法人）が信頼性確認団体を経由して申出を行う場合
平成年月☆☆株式会社
代表者 ○○ ○○（記名）印

日【○○株式会社 （カスタマーサービス担当）】 御中著作物等の送信を防止する措置の申出について
弊社は、貴社が管理する URL：
【http://www.abc.ne.jp/ （名義△△△△）】に掲載されている下記の情報の流通は、下記のとおり、弊社が有する【著作権法第 23 条に規定する公衆送信権】を侵害しているため、「プロバイダ責任制限法著作権関係ガイドライン」に基づき、下記のとおり、貴社に対して当該著作物等の送信を防止する措置を講じることを求めます。

記
1.申出者の住所【〒－○○県××市△△○丁目×番△号】
2.申出者の名称【☆☆株式会社 （担当 ○○部 ××）】
3.申出者の連絡先
電話番号【○○－○○○○－○○○○ （担当 内線××）】
e-mail ｱﾄﾞﾚｽ 【abcd@efg. jp】
4.侵害情報の特定の URL【http://www.abc.ne.jp/aaa/bbb/ccc.txt】
ための情報
ﾌｧｲﾙ名
【ccc.txt】
その他の特徴 【例えば、作成年月日、ﾌｧｲﾙｻｲｽﾞ等その他の属性等】【侵害情報により侵害された著作物は、弊社が創作した著作物「□□□□」を▽▽▽▽が翻案した著作物「☆☆☆☆」です。
】
6.侵害されたとする権利 【著作権法第 23 条の公衆送信権（送信可能化権を含む。）】
７ . 著 作 権 等 が 侵 害 【弊社は、著作物「□□□□」を▽▽▽▽が翻案した著作物「☆☆☆☆」されたとする理由 に係る著作権法第 23 条に規定する公衆送信権（送信可能化権を含む。
）を有しています。
弊社は、△△△△に対して著作物「☆☆☆☆」を公衆送信（送信可能化を含む。
）することに対し、いかなる許諾も与えておりません。
弊社は、著作物「☆☆☆☆」を公衆送信（送信可能化を含む。
）することを許諾する権限をいかなる者にも譲渡又は委託しておりません。】
8.著作権等侵害の態 １ ガイドラインの対象とする権利侵害の態様の場合
様侵害情報である「××××」は、以下の■の態様に該当します。
(1) ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝⅡ４(1)の態様に該当するもの■a) 情報の発信者が著作権等侵害であることを自認しているもの□b) 著作物等の全部又は一部を丸写ししたﾌｧｲﾙ（a）以外のものであって、著作物等と侵害情報とを比較することが容易にできるもの）□c) b)を現在の標準的な圧縮方式(可逆的なもの)により圧縮したもの(2) ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝⅡ４(2)の態様に該当するもの□a) 著作物等の全部又は一部を丸写ししたファイル（(1)a）
、b)以外のものであって、著作物等と侵害情報とを視聴して比較することや、専門的方法を用いて比較することで確認が可能なもの）□b) (1)b)又は a)を圧縮したもので、(1)c)に該当するものを除いたもの□c) a)又は b)が分割されているもの
２ ガイドラインの対象とする権利侵害の態様以外のものの場合（権利侵害の態様を適切・詳細に記載する。
）
5.著作物等の説明

上記内容が事実に相違ないこと、及び弊社が標記ガイドラインⅤ１(1)の信頼性確認団体である社団法人△△△△の会員であることを証します。
以上-6-

〔様式Ｄ〕

平成年月代表者 ○○ ○○（記名）印

日【○○株式会社 （カスタマーサービス担当）】 御中
社団法人◇◇◇◇

著作物等の送信を防止する措置の申出の確認について「プロバイダ責任制限法著作権関係ガイドライン」Ⅴ１(1)の信頼性確認団体である弊団体は、平成○○年○○月○○日付けで弊団体の会員である【☆☆株式会社】が同ガイドラインに基づいて貴社に対して行った著作物等の送信を防止する措置の申出の内容について、同ガイドラインⅤに従って以下の事項について適切に確認を行ったので、その旨を証します。
記
1. 申出者☆☆株式会社が弊団体の会員であること
2. 本申出が確かに☆☆株式会社により行われたこと
3. 申出者☆☆株式会社が貴社に対して提出した申出書記載の著作物等「□□□□」（以下「著作物等Ａ」という。
）の著作権者等であること
4. 著作物等Ａの著作権等が侵害されていること
5. 4.の著作権等Ａに係る著作権等の侵害の態様が標記ガイドラインの対象とするものであること
6. 著作物等Ａに係る著作権等が保護期間内であること
7. 権利侵害があったことを確認した方法【○○の方法により権利侵害があったことを確認しました。
】
上記内容が事実に相違ないことを証します。
※

その他必要な資料を添付する
以-7-上

〔様式Ｄ’〕 様式Ｃ’による申出の場合に信頼性確認団体が行う確認の例

平成年月

代表者 ○○ ○○（記名）印

日【○○株式会社 （カスタマーサービス担当）】 御中
社団法人◇◇◇◇

著作物等の送信を防止する措置の申出の確認について「プロバイダ責任制限法著作権関係ガイドライン」Ⅴ１(1)の信頼性確認団体である弊団
体は、平成○○年○○月○○日付けで弊団体の会員である【☆☆株式会社】が同ガイドラ
インに基づいて貴社に対して行った著作物等の送信を防止する措置の申出の内容について、同ガイドラインⅤに従って以下の事項について適切に確認を行ったので、その旨を証します。
記
１．申出者☆☆株式会社が弊団体の会員であること
２．本申出が確かに☆☆株式会社により行われたこと
３．申出者☆☆株式会社が貴社に対して提出した申出書記載の著作物等「☆☆☆☆」（以下「著作物等Ａ」という。
）の著作権者等であること
４．著作物等Ａの著作権等が侵害されていること
５．4.の著作権等Ａに係る著作権等の侵害の態様が標記ガイドラインの対象とするものであること
６．著作物等Ａに係る著作権等が保護期間内であること
７．権利侵害があったことを確認した方法【○○の方法により権利侵害があったことを確認しました。
】
上記内容が事実に相違ないことを証します。
※

その他必要な資料（申出者と▽▽▽▽の著作物「☆☆☆☆」に関する権利関係を示す書類を含む）を添付する
以-8-上