＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

患者台帳（入退院）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 仙台医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

患者管理、病院経営のための統計資料作成のために利用する

１ 氏名、２ 保険情報、３ 入退院日、４ 入院病棟、５ 受診科

仙台医療センターに入院退院した患者（平成１９年度以降）患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）仙台医療センター事務部企画課（所在地）宮城県仙台市宮城野区宮城野2-11-12

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 仙台医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、症例研究のために利用する

１ 氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 住所、５ 病歴、６ 診療経過、７ 身体状況

仙台医療センターに入院退院した患者（平成４年度以降）患者から提出された保険証、患者の診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）仙台医療センター事務部企画課（所在地）宮城県仙台市宮城野区宮城野2-11-12

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療会計カード

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 仙台医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する

１ 氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 保険情報、５
診療経過、６ 病名

仙台医療センターで受診した患者（平成１９年度以降）患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）仙台医療センター事務部企画課（所在地）宮城県仙台市宮城野区宮城野2-11-12

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診察申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 仙台医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

診療録の作成のために利用する

１ 氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 職業、５ 住所、６ 電話番号、７ 保険情報、８ 受診科

仙台医療センターで受診した患者及び患者の家族（平成１９年度以降）
患者又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）仙台医療センター事務部企画課（所在地）宮城県仙台市宮城野区宮城野2-11-12

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 仙台医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

入院診療録作成のために利用する

１ 氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 住所、５ 電
話番号、６ 受診科

仙台医療センターに入院した患者（平成１９年度以降）
患者又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）仙台医療センター事務部企画課（所在地）宮城県仙台市宮城野区宮城野2-11-12

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病院情報システム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 仙台医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者診療、医療保険事務のために利用する

１ 氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 職業、５ 住
記録項目

所、６ 電話番号、７ 保険情報、８ 受診科、９ 診
療内容１０ 病名

記録範囲

仙台医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

患者の保険証、患者の診察要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）仙台医療センター事務部企画課（所在地）宮城県仙台市宮城野区宮城野2-11-12

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
■有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 仙台医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する

１ 氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 保険情報、５診療経過、６ 病名

仙台医療センターで受診した患者（平成１９年度以降）患者から提出された保険証、患者の診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関（名 称）仙台医療センター事務部企画課（所在地）宮城県仙台市宮城野区宮城野2-11-12

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 仙台医療センター中央手術室の名称

個人情報ファイルの利用目的

手術情報保存のために利用する
１ 氏名、２ 定期・臨時区分、３ 入院・外来区分、４ 使用手術室、５ 診療科、６ 病名、７ 手術

記録項目

名、８ 麻酔の種類、９ 入室時刻、麻酔開始時刻、手術開始時刻、麻酔終了時刻、手術終了時刻、退室時刻、１０ 執刀医名、１１ 麻酔科医名、１２ 機
械出し外回り看護師名

記録範囲

仙台医療センターで手術した患者

記録情報の収集方法

患者の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）仙台医療センター事務部企画課（所在地）宮城県仙台市宮城野区宮城野2-11-12訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 仙台医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

処方状況の保存のために利用する

１ 氏名、２ 性別、３ 患者番号、４ 診療科、５
処方日、６ 処方内容

記録範囲

仙台医療センターで処方した患者

記録情報の収集方法

患者の診療

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）仙台医療センター事務部企画課（所在地）宮城県仙台市宮城野区宮城野2-11-12

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第 1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 仙台医療センター臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査情報の保存のために利用する

１ 氏名、２ 性別、３ 患者番号、４ 診療科、５
検査日、６ 検査内容

記録範囲

仙台医療センターで検査した患者

記録情報の収集方法

患者の診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）仙台医療センター事務部企画課（所在地）宮城県仙台市宮城野区宮城野2-11-12

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 仙台医療センター診療放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

照射情報保存のために利用する

１ 氏名、２ 性別、３ 患者番号、４ 年齢、５ 診
療科、６ 照射日

記録範囲

仙台医療センターで照射した患者

記録情報の収集方法

患者の診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）仙台医療センター事務部企画課（所在地）宮城県仙台市宮城野区宮城野2-11-12

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 仙台医療センター附属看護助産学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

学生（卒業・中退を含む）の管理・把握ために利用する
１ 氏名、２ 性別、３学籍番号、４個人成績、５住所、６ 本籍、７ 電話番号、８ 生年月日、９ 学

記録項目

歴、１０ 卒業・退学・除籍状況、１１ 保証人、１
２ 卒業証書番号、１３ 国家試験受験番号、１４卒業時進路

記録範囲
記録情報の収集方法

仙台医療センター附属看護助産学校の学生並びにその家族及び保証人
学生による提出、講義、試験要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）仙台医療センター事務部企画課（所在地）宮城県仙台市宮城野区宮城野2-11-12

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
■有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録（電子カルテデータファイル）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 仙台医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、症例研究のために利用する

１ 氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 住所、５ 病歴、６ 診療経過、７ 身体状況

仙台医療センターを診察した患者（平成２５年１月以降）
患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）仙台医療センター事務部企画課（所在地）宮城県仙台市宮城野区宮城野2-11-12

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

照射録（電子カルテデータファイル）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 仙台医療センター診療放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目記録範囲
記録情報の収集方法

照射情報保存のために利用する

１ 氏名、２ 性別、３ 患者番号、４ 年齢、５ 診
療科、６ 照射日

仙台医療センターで照射した患者（平成２５年１月以降）
患者の診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）仙台医療センター事務部企画課（所在地）宮城県仙台市宮城野区宮城野2-11-12

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考