特集
大阪医科大学第３学年PBL診断学入門コース特別講義

日本の医療制度と医師の業務

この記事は、令和２年５月15日に開催された「大阪医科大学
第３学年PBL（Problem Based Learning）診断学入門コース」
での茂松茂人・大阪府医師会長による特別講義の模様をまとめたものです。
なお、当日は新型コロナウイルス感染症の拡大を受け、学生の大学構内への立ち入りが禁止されていたため、講義の模様を録画し、オンラインシステムを用いて配信されました。

特集

大阪医科大学第３学年PBL診断学入門コース特別講義

達が集められて西洋医学を学びました。1861年にポンペは日本初の西洋式近代病院「小島養成所」をつくっております。
ポンペは、海軍伝習教官として1857年に日本初の系統的な近代西洋医学教育を開始しています。四民平等、患者中心の医療を教えて、近代
西洋医学教育の父と呼ばれています。また、松本良順は、将軍御目見医師として、諸藩の医師にポンペの講義を受けさせる一方、医療を受けられない庶民のために衛生と養生法を説き、自茂松茂人・大阪府医師会長

ら処方して安価な売薬としたということで、医療に対して非常に貢献されたお二人であります。
1858年、江戸の蘭方医83名の出資によって神西洋医学の源流

田お玉ヶ池種痘所ｦ当時は痘瘡が流行っておりましたので、種痘所が基本になって始まって

本日は、新型コロナウイルスの感染拡大を防いまして、これが東京大学医学部の前身と言わ止するため、学生の方の大学構内への立ち入りれています。そして、1860年にこの種痘所が官が禁止されていることから、オンラインシステ

立となり、初代頭取に大槻俊斎が就き、２代目

ムを用いての講義となっております。目の前にに緒方洪庵が、３代目に松本良順が就かれたと誰もおられない中で講義をすることの難しさをいうことです。当初は種痘が中心になって西洋感じながら講演をさせていただきます。

医学が始まったということで、このときには組

私に与えられた「日本の医療制度と医師の業織を種痘・医学教育・解剖の３科にして学問を務」というテーマは大学の授業ではあまり扱わ始めていまして、ポンペの下で学んだ松本良順

れることはないということです。

が1865年に組織の整備を拡充し、いわゆる７科

最初に、医師会の成り立ちについてお話させ

ｦ物理・化学・解剖・生理・病理・薬剤学・ていただきます。医師会とはどういう団体であ

内科・外科を置き、これが今の大学の教育につるのか分かっておられない方が多いかと思いま

ながってきています。

す。端的に言いますと、患者さんがいかに医療

明治初年の西洋医学の本格的な導入以来、都にかかれるか、そして、皆様がいかに学問がで市部を中心に開業医が少しずつ増えてきて、地

きて、医療を行えるかということを国に提言す

域の開業医が互いの技術の向上などを目的としるために存在している組織です。

て研究親睦団体を結成しました。1872年の長野

まず、医師会の歩みですが、ペリー来航から

県の小諸医師協議会、これが最初だそうです。

数年経った1857年、長崎においてポンペ・ファ

東京医学会社は1875年、大阪医事会同社は1877

ン・メールデルフォールトが日本初の系統的な年、そして、横浜、浜松と始まっていきます。

近代西洋医学の講義を開始しております。そして、松本良順の呼びかけによって諸藩から医師
大阪府医師会報７月号（vol.407）

日本の医療制度 と 医師の業務師大会というものが始まりました。 九州では
1913年に始まっています。これが医師会の各ブ

郡市区医師会と道府県医師会の誕生

ロック、また、大きなブロックの集まりになって、全国組織の医師会をつくろうという動きが1906年５月に「医師法」が成立しています。

大きくなってきました。

このときに医師会を設立できることとし、医師

そして、1914年に日本連合医師会というもの

会の機能が規定されまして、同年11月に「医師が設立されています。明治維新までの江戸時代

会規則」が制定されました。このときは、医師

は、日本の医療は薬師（薬剤師）が中心になっ会を郡市区医師会と道府県医師会ｦ東京都がて行われており、その中で西洋医学を学んだ医なかったために「道府県」ですｦに分けまし師が出てきたために、日本薬剤師会が医薬分業た。それから、各地域における医師会の設立はの活動を活発にしてきました。そして、日本連

任意ですが、設立されると、官公立病院以外の合医師会を発展的に解消し、1916年に大日本医医師は全員が医師会に強制加入ということで始師会が設立されました。初代会長は北里柴三郎

まっています。医師法と医師会規則が制定され先生です（図１）。

たことによって、郡市区医師会や道府県医師会

その後、 戦争が起こり、 戦後にはGHQがコが続々と誕生し、その医師会が集まって地域ご

ントロールするわけですが、医療界に対してもとに連携を組み、この近畿では近畿ブロックと国家統制の医療体制を改廃するよう命じて、日

中部ブロックが一緒になって、1910年に関西医本医師会にも任意加入、任意設立を求め、1947

図１

全国組織の医師会の誕生
大正３年（1914年）３月

日本連合医師会設立

1915〜1916年にかけて、日本薬剤師会が医薬分業の運動を活発に推進したが、日本連合医師会は組織が不完全で、会を推進するリーダーが不在だった。
そこで、医薬分業阻止のために全国的な医師組織を新たに結成することになった。
日本連合医師会を発展的に解消

大正５年（1916年）11月

大日本医師会設立（会長：北里柴三郎）（会員数約３万）

大日本医師会発会式（第１次総会、大正５年（1916年）11月10日）

初代会長：北里柴三郎

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大阪医科大学第３学年PBL診断学入門コース特別講義

年10月末をもって旧日本医師会は解散、そして今、 日医には約20万人が入っておられ、ips

11月１日に新生医師会が認可され、今の日医の細胞の山中伸弥先生、オプジーボで有名な本庶歩みが始まったということです。

佑先生なども会員のひとりであります。世界医師会に認められた日本で唯一の、医師個人の資「医師会の役割」と「医の倫理」

格で加入する団体です。
そういう専門職能団体に対する社会の主な期医師会には２つの柱があります。１つ目の柱待としては、 ①倫理の確立、 規律の保持、 品

は「医療の根本は信頼」ということです。医師性 ・ 誠実性の確保、②研修等を通じた専門知が専門職として患者の利益を自らの利益の上に識・技術の向上による品質の改善進歩、③医業

置き、専門職としての能力と倫理の水準を維持

および専門性へのニーズの多様化、高度化に向して高め、専門職自律の原則に立って自己規律けた迅速な対応、④監督・指導等の徹底によるを行うことが必要です。２つ目の柱は「医療は市民からの信頼確保、⑤専門領域内での自主的医学の社会的適用」であるということです。いな課題解決に向けた積極的関与ｦが挙げられ

かに患者さんが医療を受けられるか、これが社ます。これらが保たれるようにしなければなり会的責任であり、これを果たしていくのが医師

ません。
それから、
「日本医師会綱領」というものが会であります。医師自らが国民に対して、医師

2013年に採択されています（図２）。

と医療の質の保証に責任を負う体制を構築する必要があるということで、専門職団体としての

この綱領に基づいて医師会員は努力をしてい医師会の在り方がここで言われています。

るというのが現状です。日医代議員会のはじめ

図２

日本医師会綱領（2013年６月23日

第129回定例代議員会にて採択）

日本医師会は、医師としての高い倫理観と使命感を礎に、人間の尊厳が大切にされる社会の実現を目指します。
１．日本医師会は、国民の生涯にわたる健康で文化的な明るい生活を支えます。
２．日本医師会は、国民とともに、安全・安心な医療提供体制を築きます。
３．日本医師会は、医学・医療の発展と質の向上に寄与します。
４．日本医師会は、国民の連帯と支え合いに基づく国民皆保険制度を守ります。
以上、誠実に実行することを約束します。

2019年３月31日

2018年６月24日
代議員会での唱和

大阪府医師会報７月号（vol.407）

日本の医療制度 と 医師の業務にはこの綱領を全員で唱和しています。

することにより病院を効率よく動かしていくという一方で、介護保険法が施行されます。

医療制度の歴史と医療問題の変遷

高齢者が増えてくると、医療保険ばかりで見るのではなく、介護保険でも見ていこうという医療を取り巻く状況についてお話しします。

ことが出てきます。高齢者の社会的入院が多い

戦後1948年に医療法、医師法、保健師助産師ということで、それを削減して、医療から介護

看護師法などが施行されました。 これはGHQに移して、高齢の方は介護で見ようと。介護のによる戦後医療改革がスタートしたということ方が費用が安いということで始まったのが介護です。1958年に国民健康保険法が施行され、保険です。本来は生活がしにくい人に生活の援1961年に国民皆保険制度が実現しました。 当助を与えるというのが介護保険ですが、こうい

時、日本は先進国として工業も発達して裕福なうことから始まったということも頭に置いてい時代を歩み、1973年には老人福祉法による老人

ただきたいと思います。

医療費支給制度が発足しました。いわゆる福祉

2000年に小泉政権が始まりますと、人々の生元年で、70歳以上の老人医療費が無料化とな

命や健康に直結する医療、介護、福祉も例外なり、1973年に一県一医大構想が閣議決定され、く改革の嵐にさらされ、聖域なき構造改革が始1979年の沖縄を最後にして、無医大県が解消さまります。医療であろうが介護であろうが教育れたということで順調に進んでおりました。

であろうが市場経済原理を持ち込もうとしたわ

ところが、1974年に第４次中東戦争によりオ

けです。その中で株式会社による医療機関の経

イルショックが起こり、経済が冷めてくる、ま営が打ち出されました。株式会社が入るというた、高齢者も増えてくるということから、吉村

ことは営利につながることをやっていこうとい仁という当時の厚生省保険局長が、1983年にうことです。混合診療の解禁も大きな論点にな「医療費亡国論」を出しました。医療費が増加

りました（図３）。

していくと国民の健康増進との整合性を欠いてまた、保険給付の抑制と患者負担の大幅な増国が潰れるというようなことを言い出して、そ大がなされ、医療が一層抑制されました。そしこから医療費の抑制が始まります。これが新型
コロナウイルス感染症でのPCR検査実施件数の少なさにつながってきているわけで、こういうことはしっかりと言っていかねばならないと思います。
1982年にこれから医師が増えてくるので医学部定員に抑制をかけるとか、経済が冷めてくる

図３

小泉政権の医療政策「市場競争原理」と徹底した「規制緩和」
人々の生命や健康に直結する「医療」「介護」「福祉」
も例外なく、改革の嵐にさらされる。（聖域なき構造改革）

ので無料だった老人医療費を有料化していこう●株式会社による医療機関経営の解禁（民間企業への利益誘導）とか、1985年にはベッドの総量規制を行ってベ●混合診療の解禁

ッドを少なくしていこうと。それから、ベッド●保険給付の抑制と患者負担の大幅な増大の機能、つまり急性期や療養の機能を制度化し●小額医療を保険給付しない保険免責制の導入ていくということと、インフォームド・コンセ●官による医療費の総枠管理手法の導入などを強く要求した。

ントの義務化、また、地域医療支援病院を創設
大阪府医師会報７月号（vol.407）

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大阪医科大学第３学年PBL診断学入門コース特別講義て、小額の医療には保険給付をしない保険免責制ということも出てきましたし、医療費の総枠

世界一の日本の医療管理手法の導入、これはイギリスなどもそうですが、経済に合わせて医療費の枠を決めるとい日本の医療の特徴は国民皆保険制度です。すうことも要求してきました。いわゆる市場経済

べての国民が公的な医療保険に加入していて、原理主義が持ち込まれて、医療政策が進んだと比較的安い費用で希望する医療を受けることがいうのが始まりです。

できます。保険証を持っていると、大学病院でその後、診療報酬が抑えられ、５年にわたって社会保障費が削られていきます。 毎年2,000もどこでもすべて受診できるというフリーアクセスも特徴です。

億円削られて、 １兆1,000億、 これは医療費ベ

日本の医療はコストが低いですし、平等な医ースにすると8,800億と言われていますが、 そ療を受けられます。WHO（世界保健機関）もういう額が減少したということです。 その中

日本の医療は一番であると言っています。長寿で、第５次改正医療法が施行され、医師不足対国で、乳児死亡率も低いと評価されています。

策とか４疾病５事業（がん、脳卒中、急性心筋OECDには三十数カ国ありますが、 その中梗塞、糖尿病、救急医療、災害時医療、へき地

で、死亡率の低さでは日本がトップを占めてい

医療、周産期医療、小児医療）を重点化しています。ただ、呼吸器に関しては、日本には昔か

こうということで、がん対策基本法もこの流れ

ら結核があり、この結核に対しての対応が遅れで出てきました。

ているということで、呼吸器は他国に負けています（図４）。

図４

OECD国際医療統計最新データ（死亡率）

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日本の医療制度 と 医師の業務

WHOのデータによると、満足度についてはというのが日本の特徴でもあるので、ベッドを日本はＤ評価です。それはそうですね。３時間減らしていこうというのが厚生労働省の狙いで待って３分診療、これは日本の医療の悪いとこす。しかし、今回の新型コロナによる入院の状

ろで、そこに対しての評価は低い。他はほぼＡ況を見たときに、ベッドがあることの重要性をの成績です。それをもってWHOヘルスリポー

感じられたと思います。災害や感染症の蔓延がトでは日本は総合１位であるということで、ず起こると必ずベッドが必要になるということをっと１位を獲得しています。

強く言っていかねばならないと思います。

医療分野についての国際比較で、 人口1,000

平均在院日数を見ると、 アメリカ、 イギリ

人当たりのベッド数を見ると、アメリカ、イギス、ドイツなどは短いですが、これは急性期だ

リス、ドイツ、フランス、スウェーデンなどとけを見ているからです。日本は急性期も慢性期

比べて、日本だけが非常に多い。多いためにベも入れて28日です。今、急性期で12日、13日とッドを減らそうというのが、今の地域医療構想

いうのも出てきています。患者さんが外来で抗という言葉で片づけられています。効率よく急がん剤を打ちながら通院されていて、青白い顔

性期のベッドを減らして慢性期に移すとか、全をして待合室で待たれている、こうした医療が体を縮小しようということを言っ てきていま

本当にいいのかということも考えないといけます。

せん。苦しんでいる患者さんには入院をしていそれから、 人口1,000人当たりの臨床医師数を見ますと、日本は少ない。そういうことから見ますと、ベッドを減らすと医師が余ってくる

ただいて療養するということが大切ではないかと思います（図５）。
また、日本の特徴として、費用が安いという

図５

医療分野についての国際比較（2017年）

大阪府医師会報７月号（vol.407）

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大阪医科大学第３学年PBL診断学入門コース特別講義

ことで、外来の診察回数が全く違います。他国

上、75歳以上には医療費をかなり使っています

は年間に４〜６回のところ、日本は14回ぐらい（図６）。

になっています。

これを棒グラフにしますと、１人当たりの国
民医療費はこれぐらいになります（図７）。

引き上げられる窓口負担

０〜14歳は低いです。なぜかというと、この計算式がこの年代の医療費に対してその年代の患者の窓口負担については、 全体的には３

人口で割っているからです。若い方々はあまり割、子どもさんは２割、高齢者になると、70歳

病気にかかられていないですから、割りますとから75歳未満は２割ですけれども現役並みの所

１人当たりの医療費は安くなります。高齢者は得があれば３割になるとか、75歳以上の後期高ほとんどの方が医療機関にかかっていますか

齢者は１割ですが、この１割を２割にしようか

ら、１人当たりの医療費が高くなるということという話も出てきています。

で、これはうまく見せるように財務省がつくっ1997年にはサラリーマン本人が１割だったのた表です。

が２割になりました。これが小泉厚生大臣のと１人１日当たりの医療費を見ますと、先天的きです。その６年後の2003年にはサラリーマン

な病気のある乳児に対しての入院医療費が一番

本人が３割になりましたので、この６年で外来高いです。あとはそれほど問題にならない。む

の負担が倍になっているということです。それ

しろ高齢者は安いです。

から、高齢者は定額負担であったのが定率制にそれから、 入院外医療費、 つまり通院です

なって１割あるいは３割払う。 このように、が、これは生活習慣病などが少し多いですが、徐々に引き上げられています。

１人当たりの医療費はそれほど大きく変わるも

年齢階級別国民医療費を見ますと、０〜14歳のではありません。高齢になると当然多くの人が5.9％、15〜44歳 が12.2％、 そ し て、65歳 以に病気があり、そのために病院に行くので医療

図６

図７

年齢階級別国民医療費（平成29年度）

年齢階級別一人当たり国民医療費（平成29年度）

75歳以上
161,095（37.4%）

０〜14歳
25,392（5.9%）
15〜44歳
52,690（12.2%）

総 額
430,710（100%）

92.2

90
80

73.8

70
60
50

45〜64歳
93,112（21.6%）

65〜74歳
98,420（22.6%）

40

34.0
28.2

30
20

16.3

12.3

10

（単位：億円）大阪府医師会報７月号（vol.407）

100 （万円）

0

０〜14歳 15〜44歳 45〜64歳 65歳以上 75歳以上
（再掲）

平均

日本の医療制度 と 医師の業務費が高くなるのだと言えます（図８）。

てください。
医療保険に関する法令ですが、健康保険法の保険診療の基本中に国民健康保険法・船員保険法・高齢者医療確保法等があり、それから、厚生労働省令とし保険というのは、保険者と保険医療機関とのて療養担当規則があり、これが我々のルールに間で契約が成り立っています。保険料から保険なります。そのルールが点数表になり、これは者が医療機関に払うわけですが、個別に払うと告示です。いわゆる診療報酬改定といって２年大変なので、いわゆる審査・支払機関がありまに１回変わります。

す。 これには支払基金と国保連合会があります。

健康保険法の保険医は、医師の申請に基づいて厚生労働大臣が保険医の登録をします。保険

例えば、患者さんは医療にかかって一部負担金を払います。保険医療機関は診療報酬請求ということで審査・支払機関にレセプト請求しま

医の責務としては、保険医療機関において診療
図９
一部負担金

す。それで支払いがされる。そのときに保険者

被保険者

国，地方自治体，事業主

患者もレセプトを見て、これが正しくされているか

診療・治療

保険料
公的負担金

というチェックをしています（図９）。

医療保険

保険診療は健康保険法等に基づく保険者と保保険医療機関

険医療機関との間の公法上の契約です。契約ですからルールがあるということです。それと、

保

契約

保険医
診療報酬請求保険医療機関の指定と保険医の登録を受けて、険者

健康保険組合，共済組合（保険料をプール）

審査済請求書送付

審査・支払機関

診療報酬支払

ダブル指定の中で行うのが保険診療だと理解し支払基金，国保連合会

診療報酬支払図８

１人１日あたり医療費（平成30年社会医療診療行為別調査）平成30年６月審査分
70,000（円）

60,00060,83850,000

入院医療費
40,00036,17137,60539,84430,00031,27920,000

入院外医療費10,000

5,495
0

０〜14歳

6,964
15〜39歳

9,362

10,2669,213

40〜64歳65〜74歳

75歳以上

大阪府医師会報７月号（vol.407）

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大阪医科大学第３学年PBL診断学入門コース特別講義に従事する、必ず保険医療機関で診療するということが基本になっています。
医師というものは医師法でコントロールされ保険診療の禁止事項としては、無診察治療、
特殊療法、健康診断、濃厚（過剰）診療、特定の保険薬局への誘導が挙げられています。

ていて、保険医というのは健康保険法の中で小指導と監査さく括られているということになります。
保険医療機関に関しては、健康保険法の保険医療機関の指定ということで、厚生労働大臣が２年に１回診療報酬改定があり、医療につい指定をします。医療機関については、医療法がての費用が変わります。そうしたことを周知す

あり、保健所へ開設届を出しますが、医療法にるために指導が行われます。「保険医療機関及よって縛られていて、保険医療機関も健康保険

び保険医は、厚生労働大臣または都道府県知事

法もこの中に入っています。

の指導を受けなければならない」と法律で定めそれから、医療法には医療機関などの開設おられています。

よび管理についての基準が書かれています。構

指導の目的は、保険診療の質的向上と適正化

造設備の基準、 医療機関の種別および施設基であり、これはすべての保険医療機関・保険医

準、看護師数・医師数等人員配置などです。まが受けることになっています。保険指導の種類

た、医療計画、医療法人、医療供給の促進など

としては、集団指導、集団的個別指導、個別指が載っています。

導があります（図10）。

医師法では、１）業務独占・名称独占、２）

指導の次には監査があります。診療内容や診応召義務および診断書等交付義務、３）無診察療報酬請求に不当または不正の疑いがある保険治療の禁止、４）療養方法指導の義務、５）診

医療機関・保険医が呼ばれます。そして、行政療録の記載・保存の義務などが言われていて、措置としては、取消、戒告、注意があります。

我々はこういうことを守らなければならず、更取消は、５年間の保険医療機関・保険医の取りに１）、 ３）、 ４） には罰則が設けられていま消しがありますし、戒告、注意は、１年後を見す。

て悪ければもう１回ということになります。

薬事関係では、厚生労働大臣の定める医薬品

不当な診療というのは、妥当性を欠いている以外を用いてはなりませんし、効能・効果、用とか濃厚診療、過剰診療、過少診療とか、適切法・用量を守って診療しなければならない。そ図10

れを審査・支払機関でチェックをしています。

保険指導の種類麻薬に関しましても取締法があって、書類を出さなければなりません。麻薬を使うときには
都道府県知事の許可を得ることになっ ています。
それから、健康保険法に基づく「保険医療機関及び保険医療養担当規則」、いわゆる「療担規則」と言われるものです。これは大学では習いません。診療を行う中で初めて本を見て確認することになります。
大阪府医師会報７月号（vol.407）■集団指導①指定前講習会②診療報酬改定時の指導■集団的個別指導③指導医療官（技官）による指導（集団講義）■個別指導④新規指定保険医療機関⑤指導医療官（技官）による個別指導⑥共同指導（厚労省，近畿厚生局，大阪府）⑦特定共同指導（厚労省，近畿厚生局，大阪府）⑧自主指導懇談（医師会）

日本の医療制度 と 医師の業務な指導を行っていないとか、施術に関する同意

日本はPCR検査が少ないと言われています。

が適切でないとか、診療録の記載が乱雑であっ当初は１日100件もしていませんでしたが、たり不明確であるとか、一部負担金または療養

今、大阪では600件、700件ぐらいはできているに要する費用の自己負担分を徴収していないな状態です。
緊急事態宣言を解除するという方針が打ち出

どがあります。
不正な診療とは、不実の診療行為、違法の診され、大阪では「大阪モデル」が設けられまし

療行為、 特殊療法、 研究目的などです。 例えた。感染経路不明な市中感染が10人未満、確定ば、カルテに書いてある診療と実際に行った診診断検査における陽性率が７％未満、患者受入療が違うというようなことはしてはなりませ

重症病床使用率が60％未満ということですが、ん。悪意を持っては駄目だということです。

この60％未満というのは非常に大きい値です。
今、重症のベッドが180ぐらいありますが、そ新型コロナウイルスへの対応のうちの60％がもし出たとしたら、かなりの数を見ないといけない。第一線で働いている医療新型コロナウイルス感染症に関して、大阪府

スタッフは本当に疲れ果てて現場で医療を行っのホームページでは、陽性者数累計、現在陽性ていますから、それを続けるというのは非常に者数などの情報が毎日載せられています。大阪

難しいので、この値は大きいのではないかと思では、最初はライブハウスから感染者が出ましうところです（図11）。

たけれども、最近は院内感染が出ています。そ厚生労働省では、都道府県別の感染状況の評

して、感染経路不明例も出てきていますが、そ価とか、 感染拡大を予防する「新しい生活様

ういうことも載せられています。

式」と業種ごとの感染拡大予防ガイドラインを

図11

大阪モデル（５／15

午前８時時点）大阪府医師会報７月号（vol.407）

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大阪医科大学第３学年PBL診断学入門コース特別講義

作っています。PCR等の検査・評価をどうする能力が大きく落とされてきたことが原因と考え

かということを見据えて解除の基準にしていまます。1937年に保健所法ができて、1947年にそすが、大切なことは、医師が必要と認めるPCR

れが改正されていますが、1994年からいわゆる等の検査ができているか、院内感染の制御がで

市場経済原理主義で予算が全然取れなくなっきているか、救急医療はひっ迫していないか、た。定率補助金で保健所を運営していたのだけ

医療提供が問題なくできているか、重症・重篤

れども、それが交付金に変わってしまった。そ

例の診療体制が賄えているか、 ということでこから費用が取れないために検査をする人が非す。医療が崩壊しないように考えていかねばな

常に減って、検査ができなくなったというのがりません。

現状です。そこに、今回の新型コロナ感染症がPCR検査について、 ニュ ーヨーク、 イタリ

起こってそのツケが回ってきたのではないかとア、 ドイツでは人口10万人当たりの検査数が思っていますし、医療費の抑制がこういう現状

3,000〜4,400人とされていますが、 日本は187につながったということを、我々医療従事者は人、それぐらいしかしていません。なぜできてもっと言っていかねばならないと思っていまいないのかということが非常に問題です。PCR

す。また、フランスなどに非常にいいPCR検査

検査は、国立感染症研究所や地方衛生研究所、の機械があり、それらは全部日本製ですが、日大学も行っていますけれども、できるだけいろ

本には入っていない。この現状がどういうこと

いろなところを使い、最近は民間でもかなりでなのかも考えねばならないと思います。グロー

きています。大阪では民間が200、大阪健康安

バル化に伴い、感染症がどのように起こってく

全基盤研究所で400、大学その他を足して890まるかということを考慮して体制を整える必要がでできるというのが現状です。

あると思います。

市中感染になると誰がウイルスを持っているか分からないので、PCR検査をもっとたくさん臨床医としての心がけ

できるようにしていかねばなりません。大学な
どはPCR検査の機械がたくさんあり、文部科学

医師の業務について申し上げます。

省がそれを使えるかどうかの調査に入っている

まず、日医の「医の倫理綱領」です。
「日本と聞いていますが、大阪でも５大学とPCR検査

医師会綱領」より前に出たものがこの「医の倫の機械が使えないかという議論をしていこうと理綱領」です。
「医学および医療は、病める人

検討しているところです。

の治療はもとより、人びとの健康の維持もしく

現在、PCR検査の陽性率がかなり少なくなっは増進を図るもので、医師は責任の重大性を認てきていることから、緊急事態宣言解除に向け識し、人類愛を基にすべての人に奉仕するものて動いているということですが、すべてを一度である」。こういうことを医師として心の中にに解除すると感染者の急増が危惧されます。ワ

持っておかないといけないということです。

クチンができるまではこの新しい感染症とうま臨床医としての心がけですが、▽患者の立場

く付き合わないといけないのだろうと思いまに立った医療▽常に社会の動きを把握▽医師会す。

活動への積極的参画▽セカンドオピニオンに躊

PCR検査がなぜできなかったかということに躇しない▽国民に信頼される医師▽医師１人のついては、保健所機能、公衆衛生の検査をする

養成にどれだけの国費が投入されているかを意大阪府医師会報７月号（vol.407）

日本の医療制度 と 医師の業務識ｦなどが挙げられています。とにかくみんていくかという議論をしてもいいのではないか

なで患者さんを見ていきましょうという気持ちと思います。家族や周りを取り巻く人、あるいを持つということであろうかと思います。

はかかりつけ医も入って、考えてもいいのでは

医師法第１条には、「医師は、医療及び保健指導を掌ることによって公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もって国民の健康な生活を確保す

ないか、多死社会を迎える中でどう考えるかということです。
ガイドラインもありますし、日医でも「終末るものとする」とあり、これに基づいて我々は期医療

ア ド バ ン ス・ ケ ア・ プ ラ ニ ン グ

医療をしているということです。また、医師法（ACP）から考える」というパンフレットを作っ

第７条には、品位を損するような行為のあったています。ACPとは、 将来の医療およびケア

ときには医道審議会にかけられて処分があるとについて、患者さんを主体に、そのご家族や近いうことも書かれています。

しい人、医療 ・ ケアチームが繰り返し話し合
い、患者さんの意思決定を支援するプロセスで終末期医療の原則と現状す。かかりつけ医の役割としてこういうことも考えていってはどうかということです（図12）。

現在、高齢者人口の増加が問題になっていま
すが、日本では積極的に安楽死を考える、延命治療を差し控える・中止を強要するというよう地域包括ケアシステム
実現へ向けてな法律はありません。そうした中で出てきているのが「人生会議（ACP ： アドバンス ・ ケ

高齢者が増えてくるので、住み慣れた地域で

ア ・ プラニング）」です。自分の人生をどのよ

みんなで暮らしていきましょう、住まい ・ 医

うに生きていくかということを考えていきまし

療・介護・予防・生活支援を一体的に考えていょうということです。外国では非常に進んでいこうと打ち出されてはいますが、実際にできる

る一方、日本では宗教の問題などがあってなかのかどうか。地域包括ケアシステムの実現へ向なか難しいようですが、どのような最期を迎え

けて、みんなが協力しないとできないと思いま

図12
平成30年４月５日

日本医師会

パンフレット「終末期医療 アドバンス・ケア・プランニング（ACP）から考える」が完成
第XV次生命倫理懇談会の答申『超高齢社会と終末期医療』で、ACP等の患者の意思決定支援における『かかりつけ医』の役割の重要性を強く指摘。日本医師会として、まず『かかりつけ医』の先生方に、終末期医療に対する意識をより一層高めて欲しいと考え、その一環として医療関係者の意識啓発を目的としてパンフレットを作成（１）ACP（Advance Care Planning）とは？
〜将来の医療及びケアについて、患者さんを主体に、そのご家族や近しい人、医療・ケアチームが、繰り返し話し合いを行い、患者さんの意思決定を支援するプロセス（２）はじめに（３）なぜACPのような工夫が必要なのですか？
（４）ACPの留意点はありますか？
（５）ACPでは何を話し合えばよいのですか？
（６）ACPのまとめ

大阪府医師会報７月号（vol.407）

特集

大阪医科大学第３学年PBL診断学入門コース特別講義や災害が起きればベッドが必要だということす（図13）。
地域医療構想で何を言っているかというと、が、今回改めて分かったわけですから、そのこ

急性期のベッドの多いところを押しなべて少なとについてしっかりと言っていく必要がありま

くして、療養や回復期のところへ広げようといす。

うことです。地域によって国民医療費や病床数

新型コロナの感染拡大が始まる前に、公立・に差があり過ぎるので、国はこれを押しなべて公的病院の数が多過ぎるので424病院について

いこうということをしています。医療機能ごとは再編統合を考えましょうという話が出ましたの病床数については、 診療報酬点数が高額なが、感染症の問題は国の施策ですから、公立病「７対１入院基本料」を算定するベッドが過剰院がしっかり対処しなければならない。統廃合になっており、医療機能の早期・円滑な分化・している場合ではないのです。

転換が課題だとして、高度急性期のベッドを減

現在、専門医制度などの議論が進んでいて、らそうとしています。しかしながら、新型コロ

医師の数が地域によって足りないとか様々な意

ナの感染拡大で大きな混乱を起こしたイタリア

見が出ていますけれども、これもおかしな話でと日本を人口当たりで比べると、 日本の方がす。 根拠不明な指標を用いて、 どこが足りな

ICUのベッドが少ないのです。そういうことをい、どこは足りているなどとされていますが、考えると、日本は非常に頑張っているというこ

そうしたことではなくて、日本ではどこでも足とであり、これは医療従事者側の努力の賜物でりないのです。その中でどう考えていくかといあると言えます。

うことも、我々医療従事者からしっかりと述べ新型コロナの感染拡大が起きてベッドが足りていかないといけません。

なくなったということをどう考えるか。感染症
図13

地域包括ケアシステム

大阪府医師会報７月号（vol.407）

日本の医療制度 と 医師の業務とを努めて実施していきたいと考えています。

医師会の活動で国民不安を解消

先輩方が守ってきたことをしっかり受け継いで組織強化を図り、我々が国民の医療を守って

我々医師会は、かかりつけ医、学校医、産業

いかねばなりません。今、我々が望まない方向医などとして活動を行っています。また、今はへ議論が進んでいるということもあり、医師の病気にならないように「防ぐ」、病気になれば裁量が狭められたり、適切に医療を提供できな「治す」、 そしてそれを多職種連携で「支えくなる可能性もありますので、これらに対してる」地域包括ケアというものが出てきておりま

しっかりと頑張っていかねばなりません。

す。医師会ができることは、かかりつけ医、学医師会として、医療が適切にできるというこ

校医、産業医として活動する中で、まちづくりとと、患者さんが適切に医療を受けられるためというものを考えて、国民の不安を解消するとに働いていきます。皆様が医師になったらそういうことです（図14）。

いうことも考えながら頑張ってほしいと思いま

医師会として、研修医の先生方を集めてウェす。こういう講演は大学ではなかなか聞けない

ルカムパーティーを開催したり、２年を過ぎてと思いますので、一度は聞いておいていただけ

専攻医になられる先生方にも集まっていただい

れば少しは参考になるかと思います。ご清聴あて、パートⅡとして今後の話をさせてもらう会

りがとうございました。
（文責：広報委員会）

も催しております。医師会として、そういうこ

図14

社会格差を解消するための医師会の役割
子どもの貧困への対応
学校医による対応強化
健康教育の推進・一般社会における啓発強化

学校医

生活習慣の変容、保健医療のアクセスビリティへの対応

医師会の役割

所得、職業による貧困への対応

かかりつけ医

産業医

かかりつけ医の定着と活動強化

産業医の役割拡大と機能強化

単身
世帯

高齢者
世帯

子育て
家庭

50人未満の
中小事業所

大企業

まちづくり
住宅政策（健康住宅）

街・都市政策
（健幸都市）

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