2021 年 7 月 15 日改正版

年

月

日

インターネット接続サービス安全・安心マーク推進協議会
会長
久保 真
様

安全・安心マーク使用許諾更新申請書
別紙「審査項目回答書」を添付し、「インターネット接続サービス安全・安心マーク」
使用許諾更新申請を行います。
サービス名：
URL：
会社名：
印

代表者名：
住所： 〒
TEL：
FAX：
電気通信事業者
電気通信事業者

許可、登録又は届出年月日
許可、登録又は届出番号

ユーザー数

年

月

日

人（差し支えない範囲で、かつ概数で結構です）-------------------------------------------------------------------------※本欄は協議会処理欄となりますので、記入しないで下さい。
使用許諾番号：受付日
入金確認日
申請書類確認
一次審査合・
二次審査合・
日
否
否

合格証発送

マーク使用許諾開始日

年間使用料入金確認日

2021 年 7 月 15 日改正版

審

査

質

問

項

目

一

覧

※ ご回答は、【審査項目回答書】の該当する項目の □ にチェック、又は必要事項をご記入下さい。
※ 回答による添付書類につきましては記録メディア（CD、USB 等）での提出も可能とします。
※ 審査点に「必須」がついている項目は、その要件を満たす必要があります。点数は、その要件を満たしている場合に与えられる推奨点数です。必須 28 項目、推奨
124 点中 96 点以上（更新審査の場合、必須 29 項目、推奨 119 点中 92 点以上）で合格となります。但し、7-1-1 と 7-1-2 と 7-1-3 は０点の場合は不合格となります。
１

セキュリティポリシーの確立及び監査制度の導入

１－１ セキュリティポリシー及び監査体制が確立されていること。
1-1-1 （必須）
貴社ネットワークは、以下の内容が盛り込まれたセキュリティポリシーにのっとって適切に運用されていますか？
＊セキュリティポリシーの基本方針並びに適用範囲＊組織と体制＊重要情報と保護対策（情報機器廃棄時の対策を含む）＊評価と見直し＊運用と教育＊法令遵守、違反に対する対応
セキュリティポリシーを提出して下さい。提出に当たっては右肩に「1-1-1」と記入して下さい。
1-1-2 （必須）
過去１年以内に、セキュリティポリシーによる監査が行われましたか？
直近の監査報告書を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「1-1-2」と記入して下さい。
1-1-3 （３点）
セキュリティポリシーについては、見直しの規程があり、その規程に沿った見直し
が（規程の改定の要否に拘わらず）行われていますか？
行われている場合は、その責任者の役職・氏名を明記の上、担当者による署名押印をお願いします。
1-1-4 （３点）
セキュリティポリシーは、しかるべき責任者の承諾を得て策定・運用されていますか？
承諾を得ている場合は、その責任者の役職・氏名を明記の上、担当者による署名押印をお願いします。

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１－２ 従業員に対して、セキュリティに対する適切な啓発活動を行っていること
1-2-1 （３点）
従業員に対し、セキュリティに関する啓発活動を行う体制ができていますか？
できている場合は、過去 1 年以内の啓発活動状況を記載の上、その担当者による署名押印をお願いします。
（記入例１）全社員対象に研修を年に X 回実施している（記入例２）X 月 XX 日 営業部を対象にセキュリティ研修実施等

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２

システムのセキュリティレベル

２－１ 必要なセキュリティ対策が施されているか。
2-1-1 （必須）
インターネット接続サービスを提供するために使用されている、主な、DNS サーバ、
メールサーバ、Web サーバ、認証サーバ、ルータについて、別途定めるセキュリテ
ィ診断項目に記載の対策を施してありますか？
それを示す CVSS v2 の基本評価基準が記載されているセキュリティ診断報告書（本申請書提出日の３ヶ月以内に行われたもの）を提出して下さい。なお、提出にあたっては、深刻度が CVSS 基本値 7.0 以上（Level III：危険）の脆弱性については、これらが検出されないか、または解消されていること。深刻度が CVSS 基本値 4.0 以
上（Level II：警告）の脆弱性については、事業者がそれらの脆弱性を認識し、自社のネットワーク運用環境を鑑みて、検出されたそれぞれの項目について、十分な検討・配慮がなされたことを示す責任者の意見書を提出すること、とします。また、提出に当たっては右肩に「2-1-1」と記入して下さい。
注１）脆弱性診断は、CVSS v2 の基本評価基準（Basic Metric）（以下 CVSS 基本値）に対応したソフトウェア、もしくはサービスを使用して脆弱性診断を行うこと、また、発見された脆弱性の
深刻度の指標として CVSS 基本値が報告書に必ず記載されること
注２）セキュリティ診断報告書には必ず「対応機器名・対応 IP アドレス・FQDN の一覧表」を“鑑”として、ならびにセキュリティホールが検知されていてもバージョン情報等に基づく誤検知やFirewall のセキュリティポリシーによって問題がなければそれらについて記述した「要約レポー
ト」を“鑑”として必ず添付すること。

2-1-2 （必須）
施設への立ち入りは、適切な権限を持つものに限定されていますか？
その担当者による署名押印をお願いします。
2-1-3 （必須）
管理者権限（root、administrator 等）を持ってサーバ類へのアクセスができるのは適切な者のみに限定されていますか？
その担当者による署名押印をお願いします。
2-1-4 （必須）
貴社の web サイト又は貴社サービスを利用した契約者の web サイトが改ざんされることを想定して、何らかの対策を行っていますか？
行われている場合は、対策を記した上で、担当者による署名押印をお願いします。
（記入例１）OS、アプリケーションは最新の状態にしている（記入例２）ID・パスワードは使い回さないようにしている

2-1-5 （５点）
web サイトにおいて、申込者又は契約者に対して個人情報を入力させる場面については、SSL 等の暗号化を行っていますか？
トップページからその資料請求や加入申込み等に使用している URL までの経路を記入して下さい。また、メールや書面で通知している場合には、当該書類のサンプルを提出して下さい。提出に当たっては右肩に「2-1-5」と記入して下さい。

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２－２ セキュリティ対策の見直しが定期的に行われているか。
2-2-1 （５点）
セキュリティ対策の見直し、及び定期的な診断が行われていますか？
行われている場合は、その担当者による署名押印をお願いします。
２－３ システムのメンテナンスについて、管理基準が確立されており、かつ、それに基づき作業が行われているか。
2-3-1 （５点）
施設設置環境の変更・保全、ハード・ソフトウェアの導入・変更、及びバックアップ作業等についての管理基準が確立されていますか？
確立されている場合は、その管理基準について規定された書類を提出して下さい。
提出に当たっては右肩に「2-3-1」と記入して下さい。
2-3-2 （５点）
その管理基準に従った作業が行われていますか？
行われている場合は、その担当者による署名押印をお願いします。

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３

トラブル発生時の対応体制の確立

３－１ 障害発生時の体制が適切であるか。
3-1-1 （必須）
障害発生時における連絡体制がきちんと決められていて、適切に運用されています
か？
その書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「3-1-1」と記入して下さい。
3-1-2 （３点）
障害発生時の対応責任者が適切に定められていますか？
定められている場合は、その責任者の役職・氏名を明記の上、担当者による署名押印をお願いします。
3-1-3 （５点）
基幹システム機器の設置場所に、消火、防火設備が整っていますか？
整っている場合は、その担当者による署名押印をお願いします。
3-1-4 （５点）
基幹システム機器の設置場所が、水害等に起因する水の侵入や、地震による被害を受けないようになっていますか？
受けないようになっている場合は、その担当者による署名押印をお願いします。
3-1-5 （５点）
以下に挙げるシステム・データのバックアップが適切に取られていますか？
取られている場合は、その担当者による署名押印をお願いします。
＊顧客のアカウント管理情報、及び課金情報＊顧客が登録したデータ類
3-1-6 （５点）
バックアップからの復旧手順が定められていますか？
定められている場合は、その手順書を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「31-6」と記入して下さい。
3-1-7 （１～５点）
バックアップされたデータは、基幹システム設置場所とは物理的に離れた場所に保管されていますか？
保管されている場合は、それぞれの住所を記入した上で、５項目（直線距離 100km
以上、直線距離 100km 以内、異なる建物、異なるフロア、異なるラック）の５項目より選択し、担当者による署名押印をお願いします。
3-1-8 （３点）
停電が発生した場合、必要な電源の確保がされていますか？
確保されている場合は、停電用の設備を記した上で、担当者による署名押印をお願いします。
３－２ 障害発生対策マニュアル等の書類が適切に策定されているか
3-2-1 （必須）
障害発生時における対策マニュアルがあり、きちんと運用されていますか？
そのマニュアルを提出して下さい。提出に当たっては右肩に「3-2-1」と記入して下

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さい。
３－３ 障害の発生をアナウンスする体制が適切であるか、またアナウンスを適切に行っているか。
3-3-1 （必須）
障害発生について、その内容や障害時間を顧客にアナウンスしていますか？
Web にて閲覧できる場合は、トップページからその URL までの経路を記入して下さい。また、メールや書面で通知している場合には、当該書類のサンプルを提出して下さい。提出に当たっては右肩に「3-3-1」と記入して下さい。
3-3-2 （３点）
障害発生アナウンスの責任者が適切に定められていますか？
定められている場合は、その担当者による署名押印をお願いします。

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４

利用者向け契約約款等の整備と公表

４－１ 契約時における契約約款等の提示が適切であるか。
4-1-1 （必須）
約款等（会員になろうとする者に対して提示する契約約款や会員規約等をいう。以下同じ）がありますか？
Web にて提示している場合は、トップページからその URL までの経路を記入して下さい。また、書面のみの提示の場合は、その書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「4-1-1」と記入して下さい。
4-1-2 （必須）
会員になろうとする者に対して提供している重要事項説明書を提示していますか？（電気通信事業法第 26 条、同法施行規則第 22 条の 2 の 3 関連）
Web にて提示している場合は、トップページからその URL までの経路を記入して下さい。また、書面のみの提示の場合は、その書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「4-1-2」と記入して下さい。
4-1-3 （必須）
約款等を閲覧し、その内容を同意（承認・承諾）の上、契約申込みができるようになっていますか？
Web でのオンライン申込みの場合は、トップページからその URL までの経路を記入
して下さい。また、書面による申込みの場合は、その書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「4-1-3」と記入して下さい。
4-1-4 （必須）契約を締結した者に対して契約書面（初期契約解除の基となる書面。電気通信事業
法第 26 条の 2、同法施行規則第 22 条の 2 の 4 関連）を交付していますか？
契約書のサンプルを提出して下さい。提出に当たっては右肩に「4-1-4」と記入して下さい。
４－２ サービスの種類、運用基準、退会等についての記載が適切であるか
4-2-1 （５点）
サービスの内容についての広告や紹介は、その提供条件が明確に理解できるものであり、かつ、利用を受け付けるための Web ページ及び書類は、サービスの種類を明確に選択できる書式となっていますか？
なっている場合には、その書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「4-21」と記入して下さい。または、それが Web にて閲覧可能な場合には、トップページ
からその URL までの経路を記入して下さい。
4-2-2 （必須）
会員が退会を希望した場合、その手続方法について適切に案内していますか？
Web で案内している場合は、トップページからその URL までの経路を記入して下さい。または、それを書類にて案内している場合には、入手方法を記入し、当該書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「4-2-2」と記入して下さい。
4-2-3 （５点）
会員に対して禁止行為が規定されており、違反者に対する措置が明記されています2021 年 7 月 15 日改正版

か？
明記されている場合には、その書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「42-3」と記入して下さい。または、それが Web にて閲覧可能な場合には、トップペー
ジからその URL までの経路を記入して下さい。
当該書類、または、Web にて閲覧可能な場合の内容について、それが約款などの一部である場合には、当該箇所にあたる条項までの記入をお願いします。
４－３ サービスの変更に係る手続は適切であるか。
4-3-1 （５点）
サービスの変更に係る処理について、会員が容易に行えるようになっていますか？
なっている場合は、それを示すことができる書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「4-3-1」と記入して下さい。または、それが Web にて閲覧可能な場合には、トップページからその URL までの経路を記入して下さい。
4-3-2 （３点）
サービスの変更に係る手続において、変更後のサービス内容が契約者に適用される
期日を明示していますか？
明示されている場合は、それを示すことができる書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「4-3-2」と記入して下さい。または、それが Web にて閲覧可能な場
合には、トップページからその URL までの経路を記入して下さい。
４－４約款等の変更に係る手続は適切であるか。
4-4-1 （必須）
会員に対し、重要な影響を及ぼす約款等、及び料金の変更をする際には、会員に対する十分な周知の機会を設けていますか？
周知方法・周知期間を記した上で、そのご担当者による署名押印をお願いします。

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５

ユーザー対応体制の整備

５－１ ヘルプデスクの設置は適切に行われているか
5-1-1 （必須）
ユーザー対応の窓口は用意されていますか？また、電話、Fax、メール等複数のチャネルからアクセスできるようになっていますか？
その対応窓口が記入された書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「5-11」と記入して下さい。または、それが Web にて閲覧可能な場合には、トップページ
からその URL までの経路を記入して下さい。
5-1-2 （５点）
適切なサポート用の電話回線数を用意してあり、通常時にユーザーサポートが円滑に行われる状態にありますか？
行われている場合は、そのご担当者による署名押印をお願いします。
5-1-3 （５点）
ユーザー対応業務のフローとマニュアルが整備されていますか？
整備されている場合は、そのご担当者による署名押印をお願いします。
5-1-4 （３点）
ユーザー対応の履歴がきちんと残っていますか？
残っている場合は、その担当者による署名押印をお願いします。
５－２ サービス停止予告等のアナウンスは適切に行われているか
5-2-1 （５点）
メンテナンスなどによるサービス停止の予告等がきちんとアナウンスされていま
すか？
アナウンスされている場合は、その書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「5-2-1」と記入して下さい。または、それが Web にて閲覧可能な場合は、トップページからその URL までの経路を記入して下さい。

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６

利用者に対する周知・啓発等の取組み

６－１ 会員に対して基礎的なセキュリティの啓発を行っているか。
6-1-1 （必須）
会員に対して、ネット利用時において、以下に例示するような基礎的なセキュリテ
ィ情報を提供していますか？
＊クレジットカード番号や個人情報等を送信する場合の注意事項＊認証パスワードの保護＊詐欺、取引上のトラブル例＊基礎的なウィルス対策方法＊常時接続時の注意事項
それを示すことができる書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「6-1-1」と記入して下さい。または、それが Web にて閲覧可能な場合には、トップページからその URL までの経路を記入して下さい。
６－２ 会員に対して最新のセキュリティ関連情報を提供しているか。
6-2-1 （必須）
会員に対して、最新のウィルスの情報を発信していますか？
それを示すことができる書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「6-2-1」と記入して下さい。または、それが Web にて閲覧可能な場合には、トップページからその URL までの経路を記入して下さい。
6-2-2 （必須）
会員に対して、最新のインターネット上のセキュリティ情報を発信していますか？
それを示すことができる書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「6-2-2」と記入して下さい。または、それが Web にて閲覧可能な場合には、トップページからその URL までの経路を記入して下さい。

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７

個人情報保護に関する取組み

７－０ 個人情報保護委員会又は事業所管大臣により改善命令等を受けていない
ことの確認
7-0-1 （必須）
個人情報保護委員会又は事業所管大臣により、過去 1 年以内に命令・緊急命令を受けましたか？
受けていないことの確認のため、個人情報保護管理者本人の署名・押印をお願いします。
7-0-2 （０～５点）
個人情報保護委員会又は事業所管大臣により、過去１年以内に行政指導（報告徴収、
立入検査、指導・助言又は勧告）を受けた事がありましたか？ また、受けた場合、改善しましたか？
該当項目を選択し、個人情報保護管理者本人の署名・押印をお願いします。
７－１ 安全管理に係る取組みを適切に行っているか
7-1-1 （０～５点、但し０点の場合は不合格）
個人情報へのアクセス管理について以下のような具体的な取組みを行っていますか？
＊アクセス権限者の限定（異動・退職した社員のアカウント管理処理を含める）＊アクセス状況の監視体制の整備（アクセスログの最低でも 1 年以上による長期保存等）＊アクセス権限を有する ID・パスワードの定期的変更＊個人情報へのアクセスが可能な部屋への入退室管理
それを規定した当該文書提出してください。提出に当たっては右肩に「7-1-1」と記入して下さい。
7-1-2 （０～５点、但し０点の場合は不合格）
個人情報の持ち出し手段の制限について、コンピュータなど、機器から外部記憶媒
体への記録の禁止等、具体的な取組みを行っていますか？
それを規定した当該文書を提出してください。提出に当たっては右肩に「7-1-2」と記入して下さい。
7-1-3 （０～５点、但し０点の場合は不合格）
個人情報が保存されているコンピュータなど、機器に対して外部からのアクセス防止のための措置について具体的な取組みを行っていますか？
それを規定した当該文書を提出してください。提出に当たっては右肩に「7-1-3」と記入して下さい。
７－２ 個人情報保護管理者を設置し、必要な内部規定を策定しているか
7-2-1 （必須）
個人情報保護管理者を適切に定めていますか？
個人情報保護管理者による署名押印をお願いします。
7-2-2 （必須）
個人情報を保護するために以下の必要な内部規程を策定していますか？

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＊取得の制限・適正な取得＊利用目的の特定、利用目的による制限＊従業者及び委託先の監督など
その内部規程を提出してください。提出に当たっては右肩に「7-2-2」と記入して下さい。
７－３ 従業者に対する必要な教育研修を適切に行っているか
7-3-1 （必須）
派遣労働者を含む従業者（正社員、契約社員、嘱託社員、パートタイマー、アルバ
イト等）及び役員に対して適切な教育研修を「年 1 回以上」行っていますか？
個人情報保護管理者による署名押印をお願いします。
７－４ プライバシーポリシーを策定し、公表しているか
7-4-1 （必須）
プライバシーポリシーを策定し、公表していますか？
トップページからその URL までの経路を記入して下さい。
７－５ 個人情報の取扱いに関する苦情などを適切かつ迅速に処理しているか
7-5-1 （必須）
個人情報の取扱いに関する苦情（不平不満）に対して処理手続きが策定され、苦情対応の窓口を設けて適正かつ迅速な処理を行っていますか？
処理手続きが記載されている内部規程と今までの対応状況がわかる書類を提出してください。提出に当たっては右肩に「7-5-1」と記入して下さい。
7-5-2 （必須）
本人から、当該本人が識別される保有個人データの開示・訂正・利用停止を求められた場合、遅滞なく応じる手続きが策定され、手続きの仕方が公表されていますか？
トップページからその URL までの経路を記入して下さい。
また、書面にて提示している場合には、当該書面を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「7-5-2」と記入して下さい。
７－６ 情報漏えい等が発生した場合の措置を策定しているか
7-6-1 （必須）
個人情報の漏えいが発生した場合、事実関係を本人に速やかに通知する措置を策定していますか？
その内部規程がわかる書類を提出してください。提出に当たっては右肩に「7-6-1」と記入して下さい。
7-6-2 （必須）
個人情報の漏えい等が発生した場合、二次被害の防止、類似事案の発生回避等の観点から可能な限り事実関係、その他有用な情報を公表する措置を策定していますか？
その内部規程がわかる書類を提出してください。提出に当たっては右肩に「7-6-2」と記入してください。
7-6-3 （必須）
個人情報漏えい等が発生した場合に、漏えい等に係る事実関係を総務省に報告する

2021 年 7 月 15 日改正版措置を策定していますか？
その内部規程がわかる書類を提出してください。提出に当たっては右肩に「7-6-3」と記入してください。

2021 年 7 月 15 日改正版

審

査

項

目

回

答

書

※ ご回答は、以下の該当する項目の □ にチェックし、必要事項を直接ご記入下さい。回答による添付書類につきましては記録メディア（CD、USB 等）での提出も可能とします。
（上位プロバイダーに委託・依存している事業者について）□

上位プロバイダーに業務を委託、または依存している事業者ではない□

上位プロバイダーに業務を委託または依存している事業者である※該当する場合、「上位プロバイダーに業務を委託または依存している事業者に関する『安全・安心マーク審査基準』に関する回答書を本回答書とあわせて必ず提出して下さい。
※ここでいう「上位プロバイダー」には、単にトラフィックのフィードを受けているものは含みません。

（システムセキュリティ障害によるサービスの停止について）□

申請の日前１年以内に故意・過失・事故の如何に拘わらず「システムセキュリ
ティ障害によるサービスの停止（対象サービスの利用者数の 1/2 以上に対して連続して２時間以上サービスが停止した場合）」が発生している事業者ではない。

□

申請の日前１年以内に故意・過失・事故の如何に拘わらず「システムセキュリ
ティ障害によるサービスの停止（対象サービスの利用者数の 1/2 以上に対して連続して２時間以上サービスが停止した場合）」が発生している事業者である。
□ 運用管理規程第１２条（報告義務）に規定する文書等を既に提出している。提出年月日：平成年
月日。
□ 運用管理規程第１２条（報告義務）に規定する文書等を本回答書に添付する。

（個人情報漏洩について）□

申請の日前１年以内に故意・過失・事故の如何に拘わらず「個人情報漏洩」が発生している事業者ではない。

□

申請の日前１年以内に故意・過失・事故の如何に拘わらず「個人情報漏洩」が発生している事業者である。
□ 運用管理規程第１２条（報告義務）に規定する文書等を既に提出している。提出年月日：平成年
月日。
□ 運用管理規程第１２条（報告義務）に規定する文書等を本回答書に添付する。

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１

セキュリティポリシーの確立及び監査制度の導入

1-1-1

□

以下の内容が盛り込まれたセキュリティポリシーにのっとって適切に運用されている＊セキュリティポリシーの基本方針並びに適用範囲＊組織と体制＊重要情報と保護対策（情報機器廃棄時の対策を含む）＊評価と見直し＊運用と教育＊法令遵守、違反に対する対応
セキュリティポリシーを提出して下さい。提出に当たっては右肩に「1-1-1」と記入して下さい。

1-1-2

□

過去１年以内に行った監査報告書がある。
直近の監査報告書を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「1-1-2」と記入して下さい。

1-1-3□

セキュリティポリシーについて、内部規程が見直されている。
当社では、セキュリティポリシーについて、内部規定が（規程の改定の要否に拘わらず）見直されていることを報告します。
部署・役職
氏

名

担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）□

内部規程は見直されていない。

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1-1-4

□

セキュリティポリシーは、しかるべき責任者の承諾を得て策定・運用されている。
当社では、セキュリティポリシーは、以下の責任者の承諾を得て策定・運用されていることを報告します。
部署・役職
氏

名

担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）

1-2-1

□

責任者の承諾を得て策定・運用されていない。

□

従業員に対し、セキュリティに関する啓発活動を行っている。
当社では、従業員に対し、以下に記すようなセキュリティに関する啓発活動を行う体制ができていることを報告します。
活動内容：

担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）□

セキュリティに関する啓発活動を行っていない。

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２

システムのセキュリティレベル

2-1-1

□

主な、DNS サーバ、メールサーバ、Web サーバ、認証サーバ、ルータについて、セキュリティ対策を施している
CVSS v2 の基本評価基準が記載されているセキュリティ診断報告書（本申請
書提出日の３ヶ月以内に行われたもの）を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「2-1-1」と記入して下さい。

2-1-2

□

施設への立ち入りは、適切な権限を持つものに限定されている。
当社では、サーバなどが設置されている施設へは適切に施錠されており、立ち入りについては、適切な権限を持つものに限定されていることを報告します。
担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）

2-1-3

□

管理者権限を持ってサーバ類へのアクセスは適切な者のみに限定されている。
当社では、管理者権限（root, administrator 等）を持ってサーバ類へのアクセスができるのは、適切な者のみに限定されていることを報告します。
担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）

2021 年 7 月 15 日改正版

2-1-4

□

貴社の web サイト又は貴社サービスを利用した契約者の web サイトが改ざんされることを想定しての対策は行っている。
当社では、web サイト又はサービスを利用した契約者の web サイトが改ざんされることを想定して、以下に記すような対策が行われていることを報告します。
対策方法：

担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）

2-1-5

□

web サイトにおいて、申込者又は契約者に対して個人情報を入力させる場面については、SSL 等の暗号化を行っている。
トップページからその URL までの経路を記入して下さい。
トップページ↓↓
該当 URL□http://

http://

SSL 等の暗号化を行っていない。

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2-2-1

□

セキュリティ対策の見直し、及び定期的な診断が行われている。
当社では、セキュリティ対策の見直し、及び定期的な診断が行われていることを報告します。
担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）

2-3-1

□

セキュリティ対策の見直し、及び定期的な診断は行われていない。

□

施設設置環境の変更・保全、ハード・ソフトウェアの導入・変更、及びバックアップ作業等についてのメンテナンス管理基準が確立されている。
メンテナンス管理基準書を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「2-3-1」と記入して下さい。

2-3-2

□

メンテナンス管理基準は確立されていない。

□

上記管理基準に従った作業が行われている。
当社では、メンテナンス管理基準に従った作業が行われていることを報告します。
担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）□

管理基準に従った作業は行われていない。

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３

トラブル発生時の対応体制の確立

3-1-1

□

障害発生時の連絡体制は、適切に運用されている。
連絡体制について記載した書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「3-1-1」と記入して下さい。

3-1-2

□

障害発生時の対応責任者が適切に定められている。
当社では、障害発生時の対応責任者が適切に定められていることを報
告し、責任者名を記します。
責任者は以下の者です。
部署・役職
氏

名

担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）□

対応責任者は定められていない。

2021 年 7 月 15 日改正版

3-1-3

□

基幹システム機器の設置場所に、消火、防火設備が整っている。
当社では、基幹システム機器の設置場所に、以下に記すような消火、防火設備が整っていることを報告します。
具体的設備内容：

担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）

3-1-4

□

消火、防火設備は整っていない。

□

基幹システム機器の設置場所が、水害等に起因する水の侵入や、地震による被害を受けないようになっている。
当社では、基幹システム機器の設置場所に、水害等に起因する水の侵入や、地震による被害を受けないようになっていることを報告します。
担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）□

被害を受けないようになっていない。

2021 年 7 月 15 日改正版

3-1-5

□

以下に挙げるシステム・データのバックアップが適切に取られている。
＊顧客のアカウント管理情報、及び課金情報＊顧客が登録したデータ類

当社では、要求されたシステム・データのバックアップが適切に取られていることを報告します。
担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）

3-1-6

□

バックアップは適切に取っていない。

□

バックアップからの復旧手順が定められている。
バックアップからの復旧手順書を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「3-1-6」と記入して下さい。

□

復旧手順は定められていない。

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3-1-7

□

バックアップされたデータは、基幹システム設置場所とは物理的に離れた場所に保管されている。
当社では、バックアップされたデータが、基幹システム設置場所とは物理的に離れた場所に保管されていることを報告し、場所を記します。
基幹システム設置場所住所：

バックアップデータ保管場所住所：

以下の項目から、いずれかに○を記入して下さい。
［］直線距離 100km 以上［］直線距離 100km 以内［］異なる建物［］異なるフロア［］異なるラック
担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）□

物理的に離れた場所に保管されていない。

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3-1-8

□

停電が発生した場合、必要な電源の確保がされている。
当社では、停電が発生した場合、以下に記すような設備によって必要な電源が確保されていることを報告し、設備を記します。
停電用の設備：担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）

3-2-1

□

必要な電源は確保されていない。

□

障害発生時には、対策マニュアルにのっとって適切に対応されている。
障害発生対策マニュアルを提出して下さい。提出に当たっては右肩に「3-21」と記入して下さい。

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3-3-1

□

障害発生について、その内容や障害時間を会員にアナウンスしている。
トップページからその URL までの経路をご記入下さい。
トップページ↓↓
該当 URLhttp://

http://

メールや書面にて通知している場合には、当該書面のサンプルを提出して下さい。提出に当たっては右肩に「3-3-1」と記入して下さい。

3-3-2

□

障害発生アナウンスの責任者が定めてある。
当社では、障害発生アナウンスの責任者を定めていることを報告し、責任者名を記します。
障害発生アナウンス責任者は以下の者です。
部署・役職
氏

名

担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）□

責任者は定めていない。

2021 年 7 月 15 日改正版

４

利用者向け契約約款等の整備と公表

4-1-1

□

約款等がある。
トップページからその URL までの経路を記入して下さい。
トップページ↓↓
該当 URLhttp://

http://

書類による提供の場合は、当該書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「4-1-1」と記入して下さい。

4-1-2

□

重要事項説明書を提示している。
トップページからその URL までの経路を記入して下さい。
トップページ↓↓
該当 URLhttp://

http://

書類による提供の場合は、当該書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「4-1-2」と記入して下さい。

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4-1-3

□

約款等を閲覧し、その内容を同意（承認・承諾）の上、契約申込みができるようになっている。
トップページからその URL までの経路を記入して下さい。
トップページ↓↓
該当 URLhttp://

http://

書面による申込の場合には、その方法を記入の上、当該書類を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「4-1-3」と記入して下さい。

書面による申込方法は以下のとおりです。

（例：申込書類配布時にはかならず約款等を添付しており、内容を確認するよう促す文書を添えている等）

4-1-4

□

契約書面を交付している
契約書面のサンプルを提出して下さい。提出に当たっては右肩に「4-1-4」と記入して下さい。

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4-2-1

□

サービスの内容についての広告や紹介は、その提供条件が明確に理解できるものであり、かつ、利用を受け付けるための Web ページ及び書類は、サービスの種類を明確に選択できる書式となっている。
トップページからその URL までの経路をご記入下さい。
トップページ↓↓
該当 URLhttp://

http://

書面にて紹介や受付をしている場合には、当該書面を提出して下さい。
提出に当たっては右肩に「4-2-1」と記入して下さい。

4-2-2

□

サービスの種類を明確に選択できる書式になっていない。

□

会員が退会を希望した場合、退会の手続方法について適切に記載されている。
トップページからその URL までの経路をご記入下さい。
トップページ↓↓
該当 URLhttp://

http://

上記 URL が会員限定サイトなどで閲覧不可能な場合は Web の写しを、また、書面にて退会手続方法を提示している場合には、当該書面を提出して下さい。
提出に当たっては右肩に「4-2-2」と記入して下さい。

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4-2-3

□

会員に対して禁止行為が規定されており、違反者に対する措置が明記されている。
Web にて閲覧可能な場合は、トップページからその URL までの経路をご記入下さい。
トップページ↓↓
該当 URLhttp://

http://

また、それが約款等の一部である場合には、当該箇所にあたる条項を以下に記入して下さい。
禁止行為：
違反者に対する措置：
上記 URL が会員限定サイトなどで閲覧不可能な場合は Web の写しを、また、書面にて提示している場合には、当該書面を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「4-2-3」と記入して下さい。また、それが約款などの一部である場合には、当該箇所にあたる条項を記して下さい。

□

違反者に対する措置は明記されていない。

2021 年 7 月 15 日改正版

4-3-1

□

サービスの変更に係る処理について、会員が容易に行えるようになっている。
トップページからその URL までの経路をご記入下さい。
トップページ↓↓
該当 URLhttp://

http://

上記 URL が会員限定サイトなどで閲覧不可能な場合は Web の写しを、また、書面にて提示している場合には、当該書面を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「4-3-1」と記入して下さい。

4-3-2

□

会員が容易に行えるようになっていない。

□

サービスの変更に係る手続において、変更後のサービス内容が契約者に適用される期日が明示されている。
トップページからその URL までの経路をご記入下さい。
トップページ↓↓
該当 URLhttp://

http://

上記 URL が会員限定サイトなどで閲覧不可能な場合は Web の写しを、また、書面にて提示している場合には、当該書面を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「4-3-2」と記入して下さい。

□

契約者に適用される期日が明示されていない。

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4-4-1

□

会員に対し、重要な影響を及ぼす約款等、及び料金の変更をする際には、会員に対する十分な周知の機会を設けている。
当社では、会員に対し、重要な影響を及ぼす契約約款、及び料金の変更をする際には、会員に対する十分な周知の機会が設けられていることを報告し、以下に方法と期間を記します。
周知方法：
周知期間：

担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）□

会員に対する十分な周知の機会は設けられていない。

2021 年 7 月 15 日改正版

５

ユーザー対応体制の整備

5-1-1

□

ユーザー対応の窓口は用意されており、また、電話、Fax、メール等
複数のチャネルからアクセスできるようになっている。
トップページからその URL までの経路をご記入下さい。
トップページ↓↓
該当 URLhttp://

http://

上記 URL が会員限定サイトなどで閲覧不可能な場合は Web の写しを、また、書面にて提示している場合には、当該書面を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「5-1-1」と記入して下さい。

5-1-2

□

適切な電話回線数を用意してあり、通常時にユーザーサポートが円滑に行われる状態にある。
当社では、適切な電話回線数を用意してあり、通常時にユーザーサ
ポートが円滑に行われる状態にあることを報告します。
担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）□

サポートが円滑に行われる状態の電話回線数はない。

2021 年 7 月 15 日改正版

5-1-3

□

ユーザー対応業務のフローとマニュアルが整備されている。
当社では、ユーザー対応業務のフローとマニュアルが整備されていることを報告します。
担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）

5-1-4

□

フローとマニュアルは整備されていない。

□

ユーザー対応の履歴がきちんと残されている。
当社では、ユーザー対応の履歴がきちんと残されていることを報告します。
担当者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）□

対応履歴は残されていない。

2021 年 7 月 15 日改正版

5-2-1

□

メンテナンスなどによるサービス停止の予告等がきちんとアナウンス
されている。
トップページからその URL までの経路をご記入下さい。
トップページ↓↓
該当 URLhttp://

http://

上記 URL が会員限定サイトなどで閲覧不可能な場合は Web の写しを、また、書面にて提示している場合には、当該書面を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「5-2-1」と記入して下さい。

□

アナウンスはしていない。

2021 年 7 月 15 日改正版

６

利用者に対する周知・啓発等の取組み

6-1-1

□

会員に対して、ネット利用時において、以下に例示するような基礎的な
セキュリティ情報を提供している。
＊クレジットカード番号や個人情報等を送信する場合の注意事項＊認証パスワードの保護＊詐欺、取引上のトラブル例＊基礎的なウィルス対策方法 ＊常時接続時の注意事項
トップページからその URL までの経路をご記入下さい。
トップページ↓↓
該当 URLhttp://

http://

上記 URL が会員限定サイトなどで閲覧不可能な場合は Web の写しを、また、書面にて提示している場合には、当該書面を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「6-1-1」と記入して下さい。

2021 年 7 月 15 日改正版

6-2-1

□

会員に対して、最新のウィルスの情報を発信している。
Web にて閲覧可能な場合は、トップページからその URL までの経路をご記入下さい。
トップページ↓↓
該当 URLhttp://

http://

上記 URL が会員限定サイトなどで閲覧不可能な場合は Web の写しを、また、書面にて提示している場合には、当該書面を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「6-2-1」と記入して下さい。

6-2-2

□

会員に対して、最新のインターネット上のセキュリティ情報を発信している。
トップページからその URL までの経路をご記入下さい。
トップページ↓↓
該当 URLhttp://

http://

上記 URL が会員限定サイトなどで閲覧不可能な場合は Web の写しを、また、書面にて提示している場合には、当該書面を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「6-2-2」と記入して下さい。

2021 年 7 月 15 日改正版

７

個人情報保護に関する取組み

7-0-1

□

個人情報保護委員会又は事業所管大臣により、過去 1 年以内に命令
・緊急命令を受けていない
当社では、個人情報保護委員会又は事業所管大臣により命令・緊急命令を受けていないことを報告します。
個人情報保護管理者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）

7-0-2

□

個人情報保護委員会又は事業所管大臣により、過去 1 年以内に行政指導等（報告徴収、立入検査、指導・助言又は勧告）を受けていない。
もしくは、受けた事があるが、改善している
当社では、［］文書による行政指導を受け、改善した［］口頭による行政指導を受け、改善した［］行政指導等を受けていない
ことを報告します。
個人情報保護管理者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）

7-1-1

□

以下のような具体的な取組みを行っている＊アクセス権限者の限定（異動・退職した社員のアカウント管理処理を含める）＊アクセス状況の監視体制の整備（アクセスログの最低でも１年以上による長期保存等）＊アクセス権限を有する ID・パスワードの定期的変更＊個人情報へのアクセスが可能な部屋への入退室管理
アクセス管理についての内部規程を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「7-1-1」と記入して下さい。

2021 年 7 月 15 日改正版

7-1-2

□

コンピュータなど、機器から外部記憶媒体への記録の禁止等、具体的な取組みを行っている
コンピュータなど、機器から外部記憶媒体への記録の禁止等についての内部規程を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「7-1-2」と記入して下さ
い。

7-1-3

□

個人情報が保存されているコンピュータなど、機器に対して外部からのアクセス防止のための措置について具体的な取組みを行っている
アクセス防止のための措置についての内部規程を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「7-1-3」と記入して下さい。

7-2-1

□

個人情報保護管理者を適切に定められている
当社では、個人情報保護管理者を適切に定められていることを報告します。
個人情報保護管理者署名（肉筆）押印：

印（担当者は部署名・役職も明記して下さい）

7-2-2

□

個人情報を保護するために以下の必要な内部規程を策定している＊取得の制限・適正な取得＊利用目的の特定、利用目的による制限＊従業者及び委託先の監督など
個人情報を保護するための内部規程を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「7-2-2」と記入して下さい。

2021 年 7 月 15 日改正版

7-3-1

□

派遣労働者を含む従業者（正社員、契約社員、嘱託社員、パート
タイマー、アルバイト等）及び役員に対して適切な教育研修を「年 1 回以上」行っている
当社では、従業者及び役員に対して適切な教育研修を「年 1 回以上」行っていることを報告します。
個人情報保護管理者署名（肉筆）押印：

印（管理者の部署名・役職も明記して下さい）

7-4-1

□

プライバシーポリシーを策定し、公表している
トップページからその URL までの経路をご記入下さい。
トップページ↓↓
該当 URL

7-5-1□

http://

http://

個人情報の取扱いに関する苦情（不平不満）に対して処理手続きが策定され、苦情対応の窓口を設けて適正かつ迅速な処理を行っている処理手続きが記載されている内部規程と対応状況がわかる書類を提出下さい。提出に当たっては右肩に「7-5-1」と記入して下さい。

□

適正かつ迅速な処理を行っていない2021 年 7 月 15 日改正版

7-5-2

□

本人から、当該本人が識別される保有個人データの開示・訂正・利用停止を求められた場合、遅滞なく応じる手続きが策定され、手続きの仕方が公表されている
トップページ↓↓
該当 URLhttp://

http://

書面にて提示している場合には、当該書面を提出して下さい。提出に当たっては右肩に「7-5-2」と記入して下さい。

7-6-1

□

個人情報の漏えいが発生した場合、事実関係を本人に速やかに通知する措置を策定している
策定された内部規程がわかる書類を提出下さい。提出に当たっては右肩に「7-6-1」と記入して下さい。

7-6-2

□

個人情報の漏えい等が発生した場合、二次被害の防止、類似事案の発生
回避等の観点から可能な限り事実関係、その他有用な情報を公表する措置を策定している
策定された内部規程がわかる書類を提出下さい。提出に当たっては右肩に「7-6-2」と記入して下さい。

7-6-3

□

個人情報漏えい等が発生した場合に、漏えい等に係る事実関係を総務省に報告する措置を策定していますか。
策定された内部規程がわかる書類を提出下さい。提出に当たっては右肩に「7-6-3」と記入して下さい。

2021 年 7 月 15 日改正版

以上の通り回答いたします。
年
住

所

月

日

：〒
※申請書の住所と異なる場合のみご記入下さい。

会 社

名

：

所属・役職

：

氏

：

名

TEL

：

FAX

：

e-mail：印

本件に関する連絡担当者が、上記ご回答者と違う場合は、以下に連絡ご担当者をご記
入下さい。
所属・役職

：

氏

：

名

TEL

：

FAX

：

e-mail：情報セキュリティ関係について、協議会より緊急のお知らせ等を含めた連絡をする場
合の連絡ご担当者（セキュテリィ担当者の連絡先）をご記入下さい。
所属・役職

：

氏

：

名

TEL

：

e-mail：