下施設概要●建物構

造鉄筋コンクリ ー ト造 2階建●建築

面

積7,030rrl 延べ面積8,719rrl(1階6,899rrl/2階1,820rrl)うち展示ホ ー ル4,455rrl●床仕上

げ1階展示ホ ー ル：コンクリ ー ト下地エポキシ樹脂塗り床小会議室・主催者室：塩ビシ ー ト貼2F大・中会議室：塩ビシ ー ト貼多目的スペ ー ス：塩ビタイル貼局●天井1階展示ホ ー ル：9.7m~15m小会議室・主催者室：2.7mエントランスホ ー ル：2.9m（展示ホ ー ル入口部）～7.5m（吹抜部）2階大・中会議室、 多目的スペ ー ス3m●制限荷

重

1階展示ホ ー ル：1.5 トン／rrl （一部指定区域5 トン／rrl)2階 大・中会議室・多目的スペ ー ス：360kg /rrl場の

他●そ

車●駐

無料専用 333台 臨時約1,475台（周辺施設と共用）他サ ー ビスヤ ー ド給湯室(1 · 2階） コインロッカ ー多目的トイレ●各

室概自販機コー ナ ー屋外喫煙所

要授乳室 ベビー ルー ム積（ボ）

面利

用

人

数

ル4,455大 会 議 室中 会 議 室小会議室1小会議室2小会議室3小会議室4

300
142
54
54
54
54全面5,5002/3 3,0001/2 1,500
1/3
800
150
60
30
3030
30※特別会議室

226~10主催者室1主催者室2主催者室3

232323407展示ホ

ー多目的スペ ー ス人数 ・展示ホ ー ル・会議室

人シアター 形式による標準的利用スクー ル形式による標準的利用※展示ホ ー ル南エリアと併用時のみ可11数

内訳備(3人掛机 X 台数）3人X5Q3人X2Q3人XlO3人X103人X103人x103人x23人X13人x23人X2

考連結使用も可1と2、 3と4 は連結使用も可個室トイレ、 シンクミラ ー（全身）を常設1と2は連結使用も可窓なし別記様式第3号(第5条関係)展示ホール（1年前予約専用）新潟市産業振興センタ-利用予約申込書（ホールA書式）
令和

年月日指定管理者公益財団法人 新潟市開発公社代表理事 理事長

あて〒

住所法人にあっては名称及び電話代表者の氏名

氏名担 当 者 名部署 （Ｆ Ａ Ｘ）催 事 名

期

間月

日（

）

から

年月日（）

まで

準

備

年月

日時から

年月

日

年月日時まで年月日月日 ～第２希望日利年（ 搬 入 ）開月

催

日

撤去時から

年

月

日時から時まで

年月日時まで／ 第３希望日

月（ 搬 出 ）日 ～月

日展示ホ－ル主 催 者 室小 会 議 室（ 全 面 ・ ２/３ ・ １/２ ・ １/３ ）（ 第１ ・ 第２ ・ 第３ ）（ 第１ ・ 第２ ・ 第３ ・ 第４ ・ 特小 ）大 会 議 室中 会 議 室多目的スペ-ス用区分キャンセル待ち ( する ・ しない )ヵ月前迄規模縮小 （ 可 ・ 否 )２／３ ・ １／２ ・ １／３入場料の徴収 ( 有 ・ 無 ）催事内容入場予定者数１日約冷暖房使用予定 ( 有 ・ 無 )人／延人光熱水の特別使用 （ 電気 ･ ガス ･ 水道 ）( 一般 ・ 招待 ・ 関係者 ・ 社内 )裸火使用等 （ 有 ・ 無 ）受 付 日備 考※太枠内はすべて記入または〇で囲んでください。
※この予約申込書は利用の決定ではありません。また、内容の変更がないよう十分に検討のうえお申込みください。
※展示ホールの受付期間は利用開始日の1年前の月の1ヵ月間です(調整後、利用の可否を連絡します)。

処理
欄

課長館長

担当

担当別記様式第3号(第5条関係)展示ホール（利用日が現在から１年以内の申込用）新潟市産業振興センタ-利用予約申込書（ホールB書式）
令和

年月

日指定管理者公益財団法人 新潟市開発公社代表理事 理事長

あて〒
住所法人にあっては名称及び代表者の氏名

電話
氏名担 当 者 名部署 （Ｆ Ａ Ｘ）催 事 名期

間

利年月日（）から年月日（）まで

準備（ 搬 入 ）開

催

年月

日時から

年月

日年月日時まで年月日

撤去（ 搬 出 ）時から

年月

日時から時まで

年月

日時まで展示ホ－ル主 催 者 室小 会 議 室（ 全 面 ・ ２/３ ・ １/２ ・ １/３ ）（ 第１ ・ 第２ ・ 第３ ）（ 第１ ・ 第２ ・ 第３ ・ 第４ ・ 特小 ）大 会 議 室中 会 議 室多目的スペ-ス用区
分入場料の徴収 ( 有 ・ 無 ）催事の内容入場予定者数１日約冷暖房使用予定 ( 有 ・ 無 )人／延人光熱水の特別使用 （ 電気 ･ ガス ･ 水道 ）( 一般 ・ 招待 ・ 関係者 ・ 社内 )裸火使用等 （ 有 ・ 無 ）受 付 日備 考※太枠内はすべて記入または〇で囲んでください。

処理欄

課長館長担当担当利用計画書受付日年月日月日担当者名主催者名
ＴＥＬ入場予定者数小間図提出―ＦＡＸ――( 一般 ・ 招待 ・ 関係者 ・ 社内 )人催事名

―入場料徴収 (有・無)催事の公表 (可・否)※会場使用料は前納制となっております。貴社の支払予定日をご記入ください。 (月日)納付を希望する期日は，遅くとも利用開始日の２週間前 （その日が金融機関の休業日にあたるときは，それ以前の日） としてください。
ホール利用規模，利用場所及び備品の利用等は○印でご記入ください１．日程・利用場所・利用時間※ ホール利用規模 （ 全面 ・ ２／３ ・ １／２ ・ １／３ ）ホール利用日

曜日利用時間( 24時間で記入）

準
備月

日

：～

：月

日

：～

：月

日

：～

：月

日

：～

：月

日

：～

：月

日

：～

：月

日：～

：月

日：～

：月

日：～

：月

日：～

：２．有料備品の利用イス利用数（パイプ長机利用数（開催主催者室撤去第１第２小会議室第
３第
１第
２第
３第
４

大会議
室特小

中会議
室

多 ス目ペ的ース※利用期間もご記入ください台）３．無料備品等の利用脚）, （肘掛け日～日

脚）日～日ステージ（ 要 ・ 不要 ）日～

日着信専用電話 ・ 放送設備 ・ 演台 ・ 小パネル ・ Ｗｉ-Ｆｉ ・ 吊物設備４．冷暖房の利用予定 （ 有 ・ 無 ）５．その他① 設営業者担当者連絡先―② 飲食物の提供 （ 有 ・ 無 ） 模擬店・弁当･その他（業者名③裸 火 （ 有 ・ 無 ）その他（）④ 電気の特別使用 （ 有 ・ 無 ） 三相

）中央消防署届出ｋＷ ・ 単相

―保健所届出月月日

日ｋＷ（工事業者名⑤ 水道の特別使用 （ 有 ・ 無 ） （工事業者名）⑥ ガスの特別使用 （ 有 ・ 無 ） （工事業者名））※この欄は記入しないでください当初 使用料明細書了承 (月日)申請書FAX送信 (月日)利用許可書等郵送 (月日)追加 使用料明細書了承 (月日)申請書FAX送信 (月日)利用許可書等郵送 (月日)暴力団等の排除に関する誓約書兼同意書私（当法人・当団体）は，新潟市産業振興センター条例第２条の規定に基づく利用許可の申請を行うに当たり，下記の事項について誓約します。
記１ 私（当法人・当団体）は次のいずれにも該当しません。
(1) 暴力団（新潟市暴力団排除条例（平成 24 年新潟市条例第 61 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）(2) 暴力団員（新潟市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）(3) 役員等（法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者その他これらと同等の責任を有する者をいい，法人以外の団体である場合は代表者，理事その他これらと同等の責任を有する者をいう。
）が暴力団員であるもの(4) 暴力団又は暴力団員が経営に実質的に関与しているもの(5) 自己，その属する法人その他の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって，暴力団又は暴力団員を利用しているもの(6) 暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し，又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し，又は関与しているもの(7) その他暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有するもの２ 私は本施設を利用するに当たり，暴力団の利益になると認められる行為は行いません。
３ 新潟市暴力団排除条例の主旨に基づき裏面名簿を提出します。名簿に記載されたすべての者は，暴力団員等であるか否かの確認のため，新潟県警察本部に対してこの名簿による照会が行われる場合があることに同意しております。なお，名簿記載内容は事実と相違ありません。

平成新潟市長年月日

あて〔法人，団体にあっては所在地〕住 所〔法人，団体にあっては名称及び代表者の氏名〕（ふりがな）
氏名生年月日（ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ）年月日＊ 市では，新潟市暴力団排除条例に基づき，行政事務全般から暴力団を排除するため，申請者に暴力団等ではない旨の誓約をお願いしています。（暴力団等の排除に関する誓約書添付資料）名簿（役員等一覧表）【記載方法】① 記載例に従って，役職，氏名，カナ，生年月日，性別，住所を記載してください。② 法人の場合には登記事項証明書に記載されている役員全員及び支店若しくは事務所の代表者を記載してください。団体及び個人事業者の場合には代表者を記載してください。
③ 生年月日の記載について，Ｔ～大正，Ｓ～昭和，Ｈ～平成として，元号に丸をつけてください。④ 性別の記載について，どちらかに○をつけてください。
⑤ 同一内容であれば任意の様式での提出も可とします。
法人・団体・個人名：役 職【記載例】代表取締役社長＊氏 名カ ナ生年月日

性別住 所

Ｔ男Ｓ 11 年 11 月 11 日 ・ 新潟市中央区○○1 丁目 1 番 1 号女
Ｈ
Ｔ
男Ｓ年月日 ・女Ｈ
Ｔ
男Ｓ年月日 ・女Ｈ
Ｔ
男Ｓ年月日 ・
女
Ｈ
Ｔ
男Ｓ年月日 ・女Ｈ
Ｔ
男Ｓ年月日 ・
女
Ｈ
Ｔ
男Ｓ年月日 ・
女
Ｈ
Ｔ
男Ｓ年月日 ・
女
Ｈ
Ｔ
男Ｓ年月日 ・
女
Ｈ
Ｔ
男Ｓ年月日 ・
女
Ｈ
Ｔ
男Ｓ年月日 ・
女
Ｈ
Ｔ
男Ｓ年月日 ・女Ｈ
Ｔ
男Ｓ年月日 ・
女
Ｈ
Ｔ
男Ｓ年月日 ・女Ｈ上記に記載された個人情報については，暴力団員等の該当性の確認にのみ使用し，その他の目的には一切使用しません。
また，その取扱いについては，新潟市個人情報保護条例を遵守し，適正に管理いたします。
新潟 太郎ニイガタ タロウ＊ 市では，新潟市暴力団排除条例に基づき，行政事務全般から暴力団を排除するため，申請者に暴力団等ではない旨の誓約をお願いしています。令和指定管理者公益財団法人新潟市開発公社代表理事 理事長 あて

年月〒
住所法人にあっては名称

電話及び代表者の氏名

氏名別記様式第1号（第4条関係）新潟市産業振興センター利用許可申請書〔会議室用〕下記のとおり利用したいので申請します。
なお、利用に際しては新潟市産業振興センター条例及びこれに基づく規則その他の指示に従います。
催事名催事内容期日

年月日（）から年月日（）まで

年準備（搬入）月 日 時から

年月

開催日時から年撤去（搬出）月 日 時から

年

月

年月日時まで年月

利用区分

日時まで大会議室中会議室主催者室( 第1 ・ 第2 ・ 第3 )備品の利用(無料)時まで多目的スペース小会議室( 第1 ・ 第2 ・ 第3 ・ 第4 ・ 特別 )利用責任者入場予定者数(のべ)日人 ( 一般 ・ 招待 ・ 関係者 ・ 社内 )マイク ・ プロジェクター ・ 演台催事内容の公表可 ・ 否冷暖房の使用有 ・ 無電気の特別利用有 ・ 無

備考＊使用料円太枠内をすべて記入または〇で囲んでください。 ＊の欄は記入不要別記様式第4号（第6条関係）新潟市産業振興センター使用料納付期日決定申請書令和 年 月 日 付けで申請の件については下記のとおり使用料の納付期日決定を受けたいので申請します。
利用月日

年月日（）から納付を希望する期日納付期日の決定を必要とする理由年年月日（月日（）会計処理上 支払日が定められているため＊使用料の額

円太枠内をすべて記入または〇で囲んでください。 ＊の欄は記入不要処理欄

課長館長担当担当）まで日