全日本交通安全協会の自転車会員となって団体割引適用のサイクル安心保険に加入

年間掛金

１か月あ
たり

14 0 円〜

約

Web申込みでお得！

傷害事故の場合

安心のご家族全員を補償！

入院時の補償からもしものときまで

示談交渉
サービス！

（全プラン共通）

しませんか（Web加入、プランAの場合）賠償事故の場合

1,670 円〜

（プランB・C・E・Fのみ）

自転車会員に入会(入会金無料、年会費30円が掛金に含まれます。)して「サイクル安心保険」に加入しましょう。

パンフレットまたは協会ホームページから「どなたでも入会できます!」

モバイルから加入の場合はこちらWEBからの加入がお得・便利！
！
● 便利なクレジットカード払いができます！
● 掛金がお得です！

● 申込み手続き後、すぐ加入者票がダウン

団体割引30％適用！
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ロードできます！【重要】郵送による加入者票のお届けはできません。

（プランD・E・Fの場合）

最高 3 億円 の賠償責任を補償！

詳しくは 一般財団法人全日本交通安全協会

をクリック！

〈URL〉https://www.jtsa.or.jp/

サイクル安心保険コールセンター

詳細は中面をご確認ください！

国内で自転車を利用される方及びその保護者の方など、
どなたでも入会・加入できます。
※被保険者(保険の対象になる方）の年齢制限はありません。
（加入手続きは16歳以上の方にてお願いします）「サイクル安心保険」
への加入には、全日本交通安全協会・自転車会員への入会が必要です。
自転車会員入会申込書とサイクル安心保険加入依頼書
は、双方を兼ねていますので、1回の手続きで入会・加入ができます。
自転車会員入会は無料、年会費は３０円で年間掛金に含まれております。
加入後は自動継続なので、更新手続きは不要です。
（クレジットカードの有効期間切れの場合、再登録が必要です。）

右記の２次元コードからアクセスしてください。
24時間、土日祝日いつでも加入できます！

「サイクル安心保険加入」
についてはお電話でお問い合わせください。

03-4590-1519【受付時間】平日：午前９時〜午後５時

問い合わせ先（保険会社等の相談・苦情・連絡窓口）【受付時間】（営業店・代理店ともに）平日 午前9時〜午後5時

サイクル安心保険コールセンター 取扱代理店（幹事）株式会社インシュアランスサービス 自転車保険担当窓口〒160-0016
東京都新宿区信濃町35 信濃町煉瓦館4F

僕も入会して、
サイクル安心保険に入ってるよ〜引受保険会社
損害保険ジャパン株式会社 営業開発部第二課〒160-8338 東京都新宿区西新宿１−２６−１ 損保ジャパン本社ビル１４階
TEL 03-3349-3578

TEL 03-4590-1519

団体連絡先
一般財団法人 全日本交通安全協会 自転車会員係
TEL 03-6261-2927(受付時間：午前9時15分〜午後5時）●取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき、お客さまからの告知の受領、保険契約の締結・管理業務等の代理業務を行っております。
したがいまして、取扱代理店とご締結いただいて有効に成立したご契約につきましては、引受保険会社と直接契約されたものになります。
●このパンフレットは概要を説明したものです。詳細につきましては、ご契約者である団体の代表者の方にお渡ししております約款等に記載しています。必要に応じて、損保ジャパン公式ウェブサイト
（https://www.sompo-japan.co.jp/）
でご参照ください（ご契約内容が異なっていたり、公式ウェブサイト
に約款・ご契約のしおりを掲載していない商品もあります。）。ご不明点等がある場合には、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
●加入者票は大切に保管してください。
また、3か月を経過しても加入者票が届かない場合は、損保ジャパンまでご照会ください。

自転車保険

受付時間 24時間365日

事故受付専用必ず「サイクル安心保険」
0120-023-192 ※事故のご連絡の際は、のご利用の旨お伝えください。

事故が起こった場合は、
ただちに警察に届けるとともに、加入者票をお手元にご準備のうえ、
上記事故受付専用ダイヤルまたは損保ジャパン、取扱代理店までご連絡ください。

ダイヤル

一般社団法人日本損害保険協会 そんぽ ADR センター 【受付時間】平日：午前９時15分〜午後５時（土・日・祝日・年末年始は休業）「野球猫チータン」
はサイクル安心保険のイメージキャラクターです。

0570-022808 ＜通話料有料＞（https://www.sonpo.or.jp/）

自転車利用者の皆さん ご存知ですか？

約 7分 16秒に1件、自転車事故は発生しています。
警察庁「令和5年中の交通事故の発生状況」
から作成

自転車の加害事故賠償額例
自転車事故でも被害の大きさにより数千万円の賠償金を支払わなくてはならない場合もあります。この賠償責任は、未成年といえども責任を免れることはできません。

例

WEB・郵送加入の違い

9,521万円

WEB加入

男子小学生（11歳）が夜間、帰宅途中に自転車で走行中、
歩道と車道の区別のな
い道路において歩行中の女性（62歳）と正面衝突。女性は頭蓋骨骨折等の傷害を負い、意識が戻らない状態となった。
（神戸地方裁判所、平成25（2013）年7月4日判決）

WEBからダウンロード加入者票※ご自身で打ち出し可能です。

掛金の
お支払い

郵送加入

郵送送付

※お届けまでに時間がかかります。

クレジットカード※決済締日により引落日が異なります。

口座振替

パンフレット内側「サイクル安心保険加入のスケジュール」
もご覧ください。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

自転車は、ルールとマナーを守って安全に利用しましょう。

▼ 重複加入防止のためあなたの加入している保険について確認してみましょう。 ▼自転車を利用中の事故により、他人にケガをさせた場合に、相手方を補償できる保険（自転車損害賠償保険 等）に加入していますか？

1 車道が原則、左側を通行

歩道は例外、歩行者を優先

2 交差点では信号と一時停止を守って、安全確認

3 夜間はライトを点灯

いいえ

わからない

自転車安全利用五則を守って事故防止に努めよう

自動車保険、火災保険、傷害保険のいずれかに加入していますか？

いいえ

わからない
はい

共済、各種団体保険（職場で加入する保険や学校・PTA保険等）、全日本交通安全協会の自転車会員 のいずれかに加入していますか？

はい

いいえ

わからない

はい

クレジットカードをお持ちですか？

はい

いいえ

個人賠償責任保険が基本補償または特約として付いていますか？

はい

わからない

4 飲酒運転は禁止

すでに自転車損害賠償責任保険等に加入しています

ご加入の保険会社･共済等にご確認ください5 ヘルメットを着用※補償内容（支払限度額等）が十分なものなのか確認しましょう※相当する補償がない場合には、自転車
損害賠償責任保険等に加入しましょう

一般財団法人 全日本交通安全協会

いいえ
自転車損害賠償責任保険等に加入しましょう

SJ24-02826（2024/06/05）

Web加入がお得！

自転車会員入会およびサイクル安心保険加入のご案内

国内で自転車を利用される方およびその保護者の方など、どなたでも入会できます。自転車会員にご入会いただくと「サイクル安心保険」にご加入いただけます。
（注）
保険金のお支払方法等重要な事項は、「この保険のあらまし」
以降に記載されていますので、必ずご参照ください。

交通傷害ワイド補償コース
傷害総合保険プランD

付帯特約：交通傷害危険のみ補償特約・入院保険金支払限度日数変更特約（１８０日）※

賠償責任※他人にケガを負わせたり、他人の財物を壊したり、誤って線路に立ち入ったことなどにより電車等を運行不能にさせたこと等

補償額

プランF

個人向け

3億円

家族向け

3億円

どのプランもご家族全員補償します！

自 転 車 事 故＋日 常 生 活 に 起 因し た 賠 償 事 故

示談交渉
サービス
本人

死亡・
後遺障害保険金

ケガの補償 （注）

家族

自転車事故
＋
その他交通事故
によるケガ

プランE

基本

3億円

（保険期間１年間、団体割引３０％）

おすすめです！

死亡・後遺障害保険金 500万円

50万円

死亡・後遺障害保険金 500万円

6,000円

入院保険金
（日額）

入院保険金
（日額）

入院中の手術：60,000円
手術保険金
外 来 の 手 術：30,000円

補償されません

手術保険金

6,000円

入院中の手術：60,000円
外 来 の 手 術：30,000円

死亡・後遺障害保険金 300万円

補償されません

入院保険金
（日額）
手術保険金

6,000円

入院中の手術：60,000円
外 来 の 手 術：30,000円（配偶者とその他の親族は同額補償）

1年間の2,030円

Web
申込み

掛金

Web
申込み

2,230円

郵送申込み

（一時払）

ご家族全員を補償！
一人あたりの掛金が割安に！

Webからのお申込みがお得！

4,290円

郵送申込み

Web
申込み

4,490円

7,140円

7,340円

郵送申込み（注）記名被保険者※年間掛金には、自転車会員の年会費30円、制度運営費370円（郵送申込みは570円）、損害保険料を含みます。
（損害保険料：プランD1,630円、プランE3,890円、プランF6,740円）※制度運営費とは、事務手続きやパンフレット作成など、この保険制度の運営上必要な費用をいいます。
※期中で解約する場合、自転車会員の年会費および制度運営費の払い戻しはありません。

!

通院による補償はありません。

ご注意

郵送で加入を希望される方は 下記申込用紙に必要事項を記入・捺印のうえ、お送りください。
キリトリ

切り取る前に右記のメモ欄にお申込みプラン、申込書投函日等をご記入ください。

一般財団法人全日本交通安全協会「自転車会員入会申込書」
兼「サイクル安心保険加入依頼書」

加入依頼日

年

月

キリトリ

料金受取人払郵便

日

−

−

−

−

交通傷害ワイド補償コース（

必ずご記入ください
電話番号
加
〒
入
−
携帯電話番号
依
頼 住（漢字）※必ず都道府県名から記載ください。
者
都 道
入 所

ご加入プランをいずれか１つチェックしてください

フリガナ（カタカナ）

性別（ 漢字）姓男 １

E

家族向けプラン

F

年

電話番号

−

−

キ
リ
ト
リ

自転車事故補償コース

基本プラン

A

年間掛金1,870円

キ
リ
ト
リ

都 道

年間掛金2,890円

B

家族向けプラン

府 県

年間掛金4,570円

フリガナ（カタカナ）

性別

男 １

女 ２

保険会社使用欄

生年月日

名

）

名

昭 平

年

月

日

料金受取人払郵便
麹町局承認

2122
差出有効期間2 0 2 6 年 3月
31日まで

▲

（収納企業使用欄）

収 納 企 業 名 三菱UFJニコス株式会社（ NICOS）
振 替 日・払 込 日

顧27日（休業日の場合はその翌営業日）

私は、
三菱UFJニコスから請求された金額を私名義の預金から口座振替により支払うことにしたいので、下記の預金口座振替規定条項を確約のうえ依頼します。なお、本書は三菱UFJニコス以外の請求については使用できないものとします。

キ
リ
ト
リ

い
ず
れ
か
の
口
座
を
ご
指
定
く
だ
さ
い｡

ゆ フリガナう
ちょ
銀 ご 指 定行 口座
以外の金 フリガナ
融 口座名義人
機 預金者
関 のお名前

（

客

番

口振番号

号

71245780

01

金融機関お届け印 （押し直し専用）

検（お届けサイン）

銀

本

店

信用組合

支

店 御中

信用金庫
農協

関
届出印・サイン不要で登録した口座の場合、
下記印鑑レス口座にチェック□してください。

4（６桁目がある場合は）※欄にご記入ください。

記号1

払込先口座番号 00190−5−73326

0※

右からつめて（ ご記入ください。
）

取

番号

扱

店 日 附

使
キ
リ
ト
リ

用 受 付 印

印鑑レス口座種目コード 契約種別コード

預金口座振替規定

機 印鑑照合口座番号）

ゆう 1 6 6 3
ちょ フリガナ
銀 口座名義人
貯 金 者行（ のお名前
）

印

融

出張所

労金

漁協

店

1 普通預金（総合口座） 番号

印

欄※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、
下記該当箇所に○印をつけて三菱 UFJニコスへご返送ください。

1．
印鑑相違
4 ．名義人相違
7 ．支店名相違
2．
預金種目相違 5 ．口座番号相違 8 ．その他
（
3．
印鑑不鮮明
6 ．預金取引なし

払込先加入者名 三 菱 U F J ニコス 株 式 会 社

料金等の種類 入会金及び保険料 金融機関コード※不備返送先〒 2 7 4 -8 7 9 0 日本郵便株式会社船橋東郵便局私書箱30号
三菱ＵＦＪニコス株式会社 中央システムセンター 宛

収納依頼企業名 一般財団法人全日本交通安全協会
キリトリ〒000-0000

キリトリ

金

行

215

□□□□□□

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 加）

切手不要

1 0 2 8 7 9 0

八 十三-

最終ページに加入依頼書とC
封筒貼付用宛名ラベルを掲載しています。
個人向けプランご加入者と同一の場合には「加入者に同じ」に○印をお願いします。

加入者に同じ氏（漢字）姓キリ
トリ

千代田区九段南四

−

日

切手不要

一般財団法人全日本交通安全協会
自転車会員 係 行

携帯電話番号−

月

差出有効期間2 0 2 6 年 3月
31日まで

八 十三
-

（

所

個人向けプラン
年間掛金７，
３４０円

昭 平

）
補
償
の
対
象
と
な
る
方

D

年間掛金４，
４９０円

女 ２

生年月日

名

必ずご記入ください被〒保−
険者 住（漢字）基本プラン

年間掛金2,230円

府 県
氏名
︵ご署名︶
欄

キ
リ
ト
リ

会
の
申
し
込
み
を
さ
れ
る
方

2122

215

千代田区九段南四麹町局承認

すでにご加入の方は、自動更新されますので加入手続きは不要です。

一般財団法人全日本交通安全協会
自転車会員 係 行

私は、
自転車会員専用 の「サイクル安心保険」に加入します。
なお、更新時に当方または契約団体からの特段の申し出がないかぎり自動的に更新手続きを取る事を承認します。

1 0 2 8 7 9 0）※ゆうちょ銀行を除きます。

１．
預金の支払手続については、
当座勘定約定または普通預金規定にかかわらず、
当座小切手の振出しまたは普通預金払戻請求書を提出いたしませんから貴店所定の方法で処理してください。なお、振替日が変更された場合は請求書に記載された日付をもって処理されてもさしつかえありません。
２．
指定預金口座の残高が振替日において引落請求票の金額に満たないときは、私に通知することなく引落請求票を返却されても又、指定日以降に再度振替えられても異議ありません。
３．
この預金口座振替契約は貴店が必要と認めた場合には、私に通知することなく解除されても異議ありません。
４．
表記顧客番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてさしつかえありません。
５．
この取引きについてかりに紛議が生じても貴店あるいは三菱ＵＦＪニ
コス株式会社の責によるものを除き、すべて私と収納依頼企業との間において解決するものとし、貴店および三菱ＵＦＪニコス株式会社には一切ご迷惑をかけません。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
以上①加入依頼書をご記入のうえ、キリトリ
線で切り取ります。
②定型封筒をご用意いただき、加入依頼書を封入します。
③下記の宛名ラベルを線で切り取りご用
意いただいた定型封筒に貼り付けてください。
※糊付けは、はがれないようにしっかりと貼り付けてください。
④封筒の裏面に、お客さまの郵便番号、氏名をご記入ください。
※住所は不要です。
⑤切手は不要です。

加入者と家族の補償範囲●加 入 者とは …
「自転車会員」
および「サイクル安心保険」にお申込みをする方（プランC・Fの家族プランの場合は、生計を主に立てておられる世帯主となります。）●被 保 険 者 と は…保険の対象になる方被保険者補償される家族の範囲

父
（加入者）

長女
長男
母
次男
祖父母
（別居の
（別居の
（配偶者） （同居の親族）（同居の親族）
未婚の子） 既婚の親族）

賠償責任補償（プランA・B・C・D・E・F共通）の被保険者は、次の①〜⑥の方が対象となります。下記の「本人」とは左記加入依頼書の被保険者（補償の対象となる方）に記入された方を指します。

①本人 ②本人の配偶者 ③本人またはその配偶者の同居の親族 ④本人またはその配偶者の別居の未婚の子⑤本人が未成年者または責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって本人を監督する方（本人の親族にかぎります。
）。
ただし、本人に関する事故にかぎります。
⑥ ②から④までのいずれかの方が責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって責任無能力者を監督する方（その責任無能力者の親族にかぎります。
）。
ただし、その責任無能力者に関する事故にかぎります。
※プランC・Fの傷害補償の被保険者の範囲は上記①〜④の方となります。

自転車事故補償コース
自転車総合保険（保険期間１年間、団体割引３０％）

プランA※他人にケガを負わせたり、他人の財物を壊したり、誤って線路に立ち入ったことなどにより電車等を運行不能にさせたこと等

補償額

本人
（注）

家族

自転車に
起因したケガ

個人向け

1億円

プランC

家族向け

1億円

どのプランもご家族全員補償します！

自 転 車 事 故 に 起 因し た 賠 償 事 故

示談交渉
サービス

ケガの補償

プランB

基本

1億円

※

賠償
責任

おすすめです！

死亡・後遺障害保険金

補償されません

1,000万円
入院保険金（日額） 3,000円

補償されません

補償されません

死亡・後遺障害保険金1,000万円
6,000円

入院保険金
（日額）
死亡・
後遺障害保険金
入院保険金
（日額）

850万円
6,000円（配偶者とその他の親族は同額補償）

1年間の
掛金

Web
申込み

1,670円

Web
申込み

1,870円

郵送申込み

（一時払）

ご家族全員を補償！
一人あたりの掛金が割安に！

Webからのお申込みがお得！

2,690円

郵送申込み

2,890円

Web
申込み

4,370円

郵送申込み

4,570円（注）記名被保険者※年間掛金には、自転車会員の年会費30円、制度運営費370円（郵送申込みは570円）、損害保険料を含みます。
（損害保険料：プランA1,270円、プランB2,290円、プランC3,970円）※制度運営費とは、事務手続きやパンフレット作成など、この保険制度の運営上必要な費用をいいます。 ※期中で解約する場合、自転車会員の年会費および制度運営費の払い戻しはありません。 !
ご注意※賠償責任補償条項 傷害補償条項ともに自転車事故のみ対象となります。
※Web申込みはクレジットカード払い、郵送申込みの場合は補償開始月の翌月２７日（土日祝日の場合は翌営業日）にご指定いただいた口座より引き落とします（一時払）。

プランＢ・Ｃに通院による補償はありません。

交通傷害ワイド補償コースと自転車事故補償コースの補償の違い
プラン名

自転車事故補償コース A B C

交通傷害ワイド補償コース D E F
国内外 自転車事故 ＋ 日常生活に起因した賠償事故

賠償
責任

国内

買い物中に商品を落としてしまい、壊してしまった

自転 車 走 行 中に歩行者と接触し、ケ ガ をさ せ てしまった

自転車走行中に転倒し、ケガをしてしまった

自転 車 走 行 中に歩行者と接触し、ケ ガ をさ せ てしまった

飼い犬が他人にかみつき、
ケガをさせてしまった

国内外 自転車事故 ＋ その他交通事故によるケガ

ケガの
補償

国内

車道を逸脱した
自動車にひかれてケガをしてしまった

自転車の所有、使用、管理に起因した賠償事故

自転車事故によるケガ
自転車走行中に転倒し、ケガをしてしまった

バスから降りる際に転倒し、ケガをしてしまったA プランは補償対象外です。

自転車会員入会およびサイクル安心保険加入のスケジュール

毎月2回 5日【ご加入にあたり注意いただきたいこと】20日 が入会締切日です。

加入方法（Web・郵送）に関わらず、締切日および補償開始日は下記のとおりです。
毎月の申込締切日

加入者票

掛金のお支払い

締切日①

当月の15日Web

申込時にダウンロード

クレジットカード決済

郵送

翌月初旬〜発送翌月27日口座振替※

20日 締切日②

翌月の1日

Web

申込時にダウンロード

クレジットカード決済

郵送

翌々月初旬〜発送翌々月27日口座振替※

5日!

「サイクル安心保険」
加入方法
補償開始日

ご注意

申込日によって入会・補償の開始が異なります。前月２１日〜当月５日まで申込み分(郵送の場合には当月５日までに到着した分)は当月１５日始期となります。当月６日〜２０日(郵送の場合には２０日までに到着した分)まで申込み分は翌月１日始期となります。加入方法（Web・郵送）
により、加入者票のお届け方法と掛金のお支払方法が異なります。

申込内容に不備がある場合はご連絡しますが、不備等がなく申し込みが有効な場合には、ご連絡はいたしません。
加入後は、自動継続となります。
（クレジットカードの有効期限が切れている場合は、再登録が必要です）
満期のご案内は、加入方法によって異なります。
WEBでご加入の場合は、ご加入時のメールアドレスへのメール配信です。
郵送でご加入の場合は、お手紙でのご案内です。
メールアドレスを変更する場合は、必ず専用マイページでも登録内容を変更してください。

●自転車会員入会日は、サイクル安心保険補償開始日と同日となります。詳しく裏面のこの保険のあらましと補償内容をご確認ください。
※口座振替日が、土日祝日の場合は、翌営業日となります。

この保険のあらましと補償内容

ご加入に際して特にご確認いただきたい事項や、ご加入者にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項を記載しています。
ご加入になる前に必ずお読みいただきますようお願いします。
【加入者ご本人以外の被保険者（保険の対象となる方。以下同様とします。）にも、このパンフレットに記載した内容をお伝えください。また、ご加入の際は、ご家族の方にもご契約内容をお知らせください。】

Web・郵送申込み共に、お手続きは不要です。お申し出がないかぎり、１年後の応答日ごとに会員および補償は自動継続となります。

ご加入プランを変更するなど前年と条件を変更して継続加入を行う場合

Web申込みの方・・・Web会員ページよりお手続きください。
郵送申込みの方・・・表紙に記載のお問い合わせ先の取扱代理店にご連絡ください。

継続加入を行わない場合

Web申込みの方・・・Web会員ページよりお手続きください。
郵送申込みの方・・・表紙に記載のお問い合わせ先の取扱代理店にご連絡ください。

その他ご注意いただきたいこと
用語のご説明用語

交通乗用具

補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】

先進医療被保険者が、日本国内において、自転車事故（自転車搭乗中の急激かつ偶然な外来の事故または運行中の自転車に衝突・接触された事故）によりケガをされた場合等に、保険金をお支払いします。
! 保険期間の開始時より前に発生した事故によるケガ・損害に対しては、保険金をお支払いできません。
ご注意「急激かつ偶然な外来の事故」
について
「急激」
とは、突発的に発生することであり、ケガの原因としての事故がゆるやかに発生するのではなく、原因となった事故から結果としてのケガ■までの過程が直接的で時間的間隔のないことを意味します。
とは、「原因の発生が偶然である」「結果の発生が偶然である」「原因・結果とも偶然である」のいずれかに該当する予知されない出来事をいいます。
■「偶然」
■
「外来」
とは、ケガの原因が被保険者の身体の外からの作用によることをいいます。
!

ご注意

靴ずれ、車酔い、熱中症、しもやけ等は、「急激かつ偶然な外来の事故」に該当しません。

保険金の種類

賠償責任︵国内のみ補償︶

保険金をお支払いする主な場合
保険金をお支払いできない主な場合日本国内において、自転車の所有、使用または管理に起因する偶然な事故に ①故意
より、他人にケガを負わせたり、他人の財物を壊したり、誤って線路に立ち ②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為（※1）
入ったことなどにより電車等（※１）
を運行不能にさせたこと等によって、被保を除きます。）、核燃料物質等による損害
険者（※２）
が法律上の損害賠償責任を負った場合に、損害賠償金および費用 ③地震、噴火またはこれらによる津波（訴訟費用等）の合計金額をお支払いします。ただし、１回の事故につき損害 ④被保険者の職務遂行に直接起因す賠償金は、賠償責任の保険金額を限度とします。
る損害賠償責任
なお、賠償金額の決定には、事前に損保ジャパンの承認を必要とします。
⑤被保険者およびその被保険者と同「電車等」とは、汽車、電車、気動車、モノレール等の軌道上を走行する陸上の乗用具をいいます。
居する親族に対する損害賠償責任
賠償責任 （※１）（※２）
この特約における被保険者は次のとおりです。
⑥被保険者が所有、使用または管理す（下記ご注意 ①本人②本人の配偶者③本人またはその配偶者の同居の親族④本人またはる財物の損壊について、その財物について正当な権利を有する方に対しを確認くだ その配偶者の別居の未婚の子⑤本人が未成年者または責任無能力者の場
合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって本人をて負担する損害賠償責任
さい。）
監督する方（本人の親族にかぎります。）。ただし、本人に関する事故にかぎり ⑦被保険者の心神喪失に起因する損ます。⑥②から④までのいずれかの方が責任無能力者の場合、親権者、その害賠償責任
他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって責任無能力者を監督すなどる方（その責任無能力者の親族にかぎります。）。
ただし、その責任無能力者に （※1）
「テロ行為」とは、政治的・社会的もしくは宗教・関する事故にかぎります。
思想的な主義・主張を有する団体・個人またはこ
なお、被保険者本人またはその配偶者との続柄および同居または別居の別れと連帯するものがその主義・主張に関して行は、損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。
う暴力的行為をいいます。以下同様とします。

補償内容が同様のご契約（※１）
が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください
（※２）
。
（※１）
傷害保険の他、火災保険や自動車保険などにセットされる特約や他社のご契約を含みます。
（※２）
１契約のみに補償・特約をセットした場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）
により被保険者が補償の対象外になったときなどは、補償がなくなることがありますので、ご注意ください。

!

ご注意

保険金の種類傷害︵国内のみ補償︶

死亡保険金

保険金をお支払いする主な場合
日本国内において自転車事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180
日以内に死亡された場合、死亡・後遺障害保険金額の全額をお支払いします。ただし、すでに後遺障害保険金をお支払いしている場合は、その金額を差し引いてお支払いします。
死亡保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額の全額日本国内において自転車事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に後遺障害が生じた場合、その程度に応じて死亡・後遺障害保険金額

後遺障害 の４％〜100％をお支払いします。ただし、お支払いする後遺障害保険金の額は、保険
保険金 期間を通じ、死亡・後遺障害保険金額を限度とします。
後遺障害保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額×後遺障害の程度に応じた割合（４％〜100％）

入院
保険金

日本国内において自転車事故によりケガをされ、入院された場合、事故の発生の日からその日を含めて180日以内の入院日数に対し、１日につき入院保険金日額をお支払いします。
入院保険金の額＝入院保険金日額×入院日数（事故の発生の日から180日以内）

保険金をお支払いできない主な場合①故意または重大な過失②自殺行為、犯罪行為または闘争行為
ただし、保険金をお支払いしないのはその（※1）
被保険者の被った傷害にかぎります。
③脳疾患、疾病または心神喪失④戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）、核燃料物質等によるもの⑤地震、噴火またはこれらによる津波⑥自転車による競技、興行(これらに準ずるものおよび練習を含みます。)の間の事故
ただし、保険金をお支払いしないのはその（※1）
被保険者の被った傷害にかぎります。
⑦頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、
腰痛等で医学的他覚所見（※2）のないものなど（※1）家族型の場合（※2）
「医学的他覚所見」とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。以下同様とします。

交通傷害ワイド補償コース

被保険者が、日本国内または国外において、所定の交通乗用具との衝突、接触等の交通事故または交通乗用具に搭乗中の事故によりケガ（※）
をされた場合等に、保険金をお支払いします。
身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収した場合に急激に生ずる中毒症状を含みます。ただし、細菌性食中毒、ウイルス性食中毒は含みません。
（※）（注）
保険期間の開始時より前に発生した事故によるケガ・損害に対しては、保険金をお支払いできません。
●次のような事故によりケガをされた場合に、保険金をお支払いします。
（※）の事故 ③駅の改札口を入ってから改札口を出るまでの間における事故①交通乗用具との衝突、接触等の交通事故 ②交通乗用具に搭乗中④交通乗用具の火災など
正規の搭乗装置もしくはその装置のある室内（通行できないように仕切られている場所を除きます。）に搭乗している間。ただし、異常かつ危険な方法での搭乗を除きます。
（※）
保険金の種類

死亡
保険金

保険金をお支払いする主な場合
事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合、死亡・後遺障害保険金額の全額をお支払いします。ただし、すでに後遺障害保険金をお支払いしている場合は、その金額を差し引いてお支払いします。
死亡保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額の全額

傷害︵国内外補償︶後遺障害
保険金

事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に後遺障害が生じた場合、その程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の４％〜100％をお支払いします。ただし、お支払いする後遺障害保険金の額は、保険期間を通じ、死亡・後遺障害保険金額を限度とします。
後遺障害保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額×後遺障害の程度に応じた割合（４％〜100％）

入院
保険金

事故によりケガをされ、入院された場合、入院日数に対し180日（※）
を限度として、１日につき入院保険金日額をお支払いします。
入院保険金の額＝入院保険金日額×入院日数（180日限度）（※）
入院保険金支払限度日数変更特約(180日)をセットしています。

手術
保険金

保険金の種類事故によりケガをされ、そのケガの治療のために病院または診療所において、以下①または②のいずれかの手術を受けた場合、手術保険金をお支払いします。
ただし、1事故につき1回の手術にかぎります。
なお、
１事故に基づくケガに対して、入院中および外来で手術を受けたと
きは、＜入院中に受けた手術の場合＞の手術保険金をお支払いします。
①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術（※１）②先進医療に該当する手術（※２）＜入院中に受けた手術の場合＞手術保険金の額＝入院保険金日額×10（倍）＜外来で受けた手術の場合＞手術保険金の額＝入院保険金日額×5（倍）以下の手術は対象となりません。創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨また（※１）
は関節の非観血的または徒手的な整復術・整復固定術および授動術、抜歯手術（※２）
先進医療に該当する手術は、治療を直接の目的としてメス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものにかぎります。

保険金をお支払いできない主な場合①故意または重大な過失②自殺行為、犯罪行為または闘争行為③無資格運転、酒気を帯びた状態での運転または麻薬等により正常な運転ができないおそれがある状態での運転④脳疾患、疾病または心神喪失⑤妊娠、出産、早産または流産⑥外科的手術その他の医療処置⑦戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）、核燃料物質等によるもの⑧地震、噴火またはこれらによる津波（天災危険補償特約をセットしない場合）⑨ 頸（け い）部 症 候 群（い わ ゆる「むちうち症」）、腰痛等で医学的他覚所見のないもの⑩交通乗用具による競技、競争、興行（これらに準ずるものおよび練習を含みます。）の間の事故⑪船舶に搭乗することを職務（養成所の生徒を含みます。）とする被保険者が、職務または実習のために船舶に搭乗している間の事故⑫航空運送事業者が路線を定めて運行する
航空機以外の航空機を被保険者が操縦または職務として搭乗している間の事故⑬グライダー、飛行船、ジャイロプレーン
等の航空機に搭乗している間の事故⑭被保険者が職務として、交通乗用具への荷物、貨物等の積込み作業または交通乗用具の修理、点検、整備、清掃の作業に従事中のその作業に直接起因する事故など︵右記ご注意を確認ください︒︶

個人賠償責任︵国内外補償︶

個人賠償責任︵国内外補償︶保険金をお支払いする主な場合

保険金をお支払いできない主な場合

日本国内または国外において、被保険者（※１）が次の①から④までのいずれかの事由により法律上の損害賠償責任を負った場合に、損害賠償金
および費用(訴訟費用等)の合計金額をお支払いします（自己負担額はありません。）。ただし、１回の事故につき損害賠償金は個人賠償責任の保険金額を限度とします。
なお、賠償金額の決定には、事前に損保ジャパンの承認を必要とします。
①住宅の所有・使用・管理に起因する偶然な事故により、他人にケガなどをさせた場合や他人の財物を壊した場合②被保険者（※１）の日常生活（住宅以外の不動産の所有、使用または管理を除きます。）に起因する偶然な事故（例：自転車運転中の事故など）
により、他人にケガなどをさせた場合や他人の財物を壊した場合③日本国内で受託した財物
（受託品）
（※２）
を壊したり盗まれた場合を運行不能にさせた場合④誤って線路に立ち入ったことなどにより電車等（※３）（※１）
この特約における被保険者は次のとおりです。
ア．
本人 イ．
本人の配偶者 ウ．
本人またはその配偶者の同居の親族 エ．
本人またはその配偶者の別居の未婚の子 オ．
本人が未成年者または責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって本人を監督する方（本人の親族にかぎります。）。ただし、本人に関する事故にかぎります。 カ．
イ．
からエ．
までのいずれかの方が責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって責任無能力者を監督する方（その責任無能力者の親族にかぎります。）。ただし、その責任無能力者に関する事故にかぎります。
なお、被保険者本人またはその配偶者との続柄および同居または別居の
別は、損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。

①故意②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）、核燃料物質等による損害③地震、噴火またはこれらによる津波④被保険者の職務の遂行に直接起因する損害賠償責任⑤被保険者およびその被保険者と同居する親族に対する損害賠償責任⑥受託品を除き、被保険者が所有、使用または管理する財物の損壊について、その財物について正当な権利を有する方に対して負担する損害賠償責任⑦心神喪失に起因する損害賠償責任⑧被保険者または被保険者の指図による暴行または殴打に起因する損害賠償責任⑨航空機、船舶および自動車・原動機付自転車等の車両（※１）
、銃器の所有、使用または 管理に起因する損害賠償責任⑩環境汚染に起因する損害賠償責任⑪受託品に対して正当な権利を有していない者に対して損害賠償責任を負担す
ることによって被った損害保険金をお支払いできない主な場合

保険金額は、高額療養費制度等の公的保険制度を踏まえ設定してください。公的保険制度の概要につきましては、金融庁のホームページ（https://www.fsa.go.jp/ordinary/insurance-portal.html）
等をご確認ください。

（解約）される場合は、取扱代理店までご連絡ください。
●中途脱退：この保険から脱退●団体割引は、本団体契約の前年のご加入人数により決定しています。次年度以降、割引率が変更となることがありますので、あらかじめご了承ください。また、団体のご加入人数が10名を下回った場合は、この団体契約は成立しませんので、ご了承ください。
■満期返れい金･契約者配当金：この保険には、満期返れい金･契約者配当金はありません。

自転車事故補償コース︵下記ご注意を確認ください︒︶

既加入者の
皆さま

前年と同等条件のプランで継続加入を行う場合保険金をお支払いする主な場合⑫受託品の損壊または盗取について、次
（※２）
次のものは
「受託品」
に含まれません。
の事由により生じた損害
・携帯電話・スマートフォン等の携帯式通信機器、ノート型パソコン等の携帯式電子事務機器およびこれらの付属品 ・コンタクトレンズ、眼鏡、 ・被保険者の自殺行為、犯罪行為または闘争行為
・差し押え、収用、没収、破壊等国または公共団体のサングラス、補聴器 ・義歯、義肢その他これらに準ずる物 ・動物、植
公権力の行使 ・自然の消耗または劣化、変色、さび、物 ・自転車、ハンググライダー、パラグライダー、サーフボード、ウイン
かび、ひび割れ、虫食い ・偶 然な外 来の事 故に直ドサーフィン、ラジコン模型およびこれらの付属品 ・船舶（ヨット、モー接起因しない電 気的事故または機械的事故 ・置き
ターボート、水上バイク、ボートおよびカヌーを含みます。）、航空機、忘れ（※２）または紛失 ・詐欺または横領 ・雨、雪、雹
自動車(ゴルフ場敷地内におけるゴルフカートを除きます。)、バイク、（ひょう）、みぞれ、あられまたは融雪水の浸み込みま
原動機付自転車、雪上オートバイ、ゴーカートおよびこれらの付属品
たは吹き込み ・受託品が委託者に引き渡された後に・通貨、預貯金証書、株券、手形その他の有価証券、印紙、切手、設計発見された受託品の損壊または盗取など
書、帳簿 ・貴金属、宝石、書画、骨とう、彫刻、美術品・クレジットカー
次のア．
からウ．
までのいずれかに該
ド、ローンカード、プリペイドカードその他これらに準ずる物 ・ドローン （※１）
当するものを除きます。
その他の無人航空機および模型航空機ならびにこれらの付属品 ・山岳
主たる原動力が人力であるもの
登はん、ロッククライミング(フリークライミングを含みます。)、登る壁 ア．
ゴルフ場敷地内におけるゴルフカートの高さが５ｍを超えるボルダリング等の危険な運動等を行っている間の イ．
身体障がい者用車いすおよび歩行補
その運動等のための用具 ・データやプログラム等の無体物 ・漁 具 ウ．
助車で、原動機を用いるもの
・１個もしくは１組または１対で１００万円を超える物・不動産など保険の対象を置いた状態でその事実また
（※３「
）電車等」
とは、汽車、電車、気動車、モノレール等の軌道上を走行す （※２）
は置いた場所を忘れることをいいます。
る陸上の乗用具をいいます。
補償内容が同様のご契約（※１）
が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どち! らのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内ご注意
容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください（※２）。
（※１）傷害保険の他、火災保険や自動車保険などにセットされる特約や他社のご契約を含みます。
（※２）
１契約のみに補償・特約をセットした場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）
により被保険者が補償の対象外になったときなどは、補償がなくなることがありますので、ご注意ください。
個人賠償責任︵国内外補償︶■商品の仕組み ：この商品は、自転車総合保険普通保険約款・傷害総合保険普通保険約款に各種特約をセットしたものです。
■保険契約者 ： 一般財団法人全日本交通安全協会（以下、協会）■保 険 期 間 ： 毎月1日、15日の午前0時から1年間※ご加入後の継続契約は応当日の午後４時から開始となります。新規・継続ともに満期日の午後４時に契約は終了します。
■申込締切日： 毎月5日締切 当月15日開始、毎月20日締切 翌月1日開始■引受条件（保険金額等）、保険料、保険料払込方法等 ： 引受条件（保険金額等）、保険料は本パンフレット内に記載しておりますので、ご確認ください。
●加入対象者 ： 協会の自転車会員●被 保 険 者 ： 協会の自転車会員またはその配偶者および同居の親族と別居の未婚の子を被保険者としてご加入いただけます。
をご確認ください。
【プ ラ ン A】傷害補償がセットされていません。賠償責任補償の被保険者については本ページ下段「補償の内容」【プランB・D・E】被保険者本人のみが保険の対象となります。
【プランC・F】被保険者本人の配偶者やその他親族（被保険者本人またはその配偶者の、同居の親族・別居の未婚の子）も保険の対象となります。
※被保険者本人またはその配偶者との続柄および同居または別居の別は、ケガ・損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。
●お支払方法：Web申込みの方・・・クレジットカード決済です。保険を継続される場合、クレジットカード無効などの理由によりクレジットカード
決済ができない場合は自動的に脱退となりますのでご注意ください。
※クレジットカード情報に変更があるときは、会員用画面よりご変更ください。
郵送申込みの方・・・補償開始月の翌月２７日(土日祝日の場合は翌営業日)にご指定いただいた口座より引き落とします(一時払)。万一、引き落としができなかった場合は再請求をしますが、お払い込みいただけない場合には補償開始日に遡って補償ができなくなりますのでご注意ください(自動的に脱退となります。)。
●お申込方法 ： 下表のとおり必要書類にご記入のうえ、ご加入窓口の協会までご送付ください。
ご加入対象者
お手続方法
Webページまたは本パンフレット内側に掲載している「加入依頼書」に必要事項をご記入
新規加入者の皆さまのうえ、お手持ちの封筒に宛名ラベルを貼付してポストに投函してください。

【各プラン共通】
保険金の種類

個人賠償責任︵国内外補償︶

この保険のあらまし（契約概要のご説明）

補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】 続き
交通傷害ワイド補償コース

自転車

治
入

療
院

用語の定義
電車、
自動車（スノーモービルを含みます。）、原動機付自転車、自転車、身体障がい者用車いす、航空機、船舶等をいいます。
ただし、三輪以上の幼児用車両、スケートボード、
キックボード（原動機を用いるものを含みます。
）、
ペダルのない二輪遊具等は除きます。
ペダルまたはハンド・クランクを用い、かつ、人の力により運転する２輪以上の車(レールにより運転する車、身体障がい者用車いすおよび幼児用の３輪以上の車を除きます。
)およびその付属品(積載物を含みます。
)をいいます。
病院等において行われる医療行為のうち、一定の施設基準を満たした病院等が厚生労働省への届出により行う高度な医療技術をいいます。対象となる先進医療の種類については、保険期間中に変更となることがあります。詳しくは厚生労働省ホームページをご覧ください。
（https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan.html）
医師が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。
ただし、被保険者が医師である場合は、被保険者以外の医師による治療をいいます。

自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。
婚姻の相手方をいい、内縁の相手方（※1）
および同性パートナー（※2）
を含みます。
内縁の相手方とは、婚姻の届出をしていないために、法律上の夫婦と認められないものの、事実上婚姻関係と同様の事情にある方をいいます。
（※1）
配偶者 （※2）同性パートナーとは、戸籍上の性別が同一であるために、法律上の夫婦と認められないものの、婚姻関係と異ならない程度の実質を備える状態にある方をいいます。
（注）
内縁の相手方および同性パートナーは、婚姻の意思（同性パートナーの場合は、パートナー関係を将来にわたり継続する意思）をもち、同居により婚姻関係に準じた生活を営んでいる場合にかぎり、配偶者に含みます。
親 族 6親等内の血族、配偶者または3親等内の姻族をいいます。
未 婚 これまでに婚姻歴がないことをいいます。

免責金額 支払保険金の算出にあたり、損害の額から控除する自己負担額をいいます。

ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）

１．
クーリングオフ
この保険は団体契約であり、クーリングオフの対象とはなりません。
２．
ご加入時における注意事項（告知義務等）●ご加入の際は、加入依頼書等の記載内容に間違いがないか十分ご確認ください。
●加入依頼書等にご記入いただく内容は、損保ジャパンが公平な引受判断を行ううえで重要な事項となります。
（告知義務）があります。
●ご契約者または被保険者には、告知事項（※）について、事実を正確にご回答いただく義務「告知事項」とは、危険に関する重要な事項のうち、加入依頼書等の記載事項とすることによって損保ジャパンが告知を求めたものをいい、他の保険契約等に関する事項を含みます。
（※）
〈告知事項〉
この保険における告知事項は、次のとおりです。
★他の保険契約等（※）の加入状況（※）
「他の保険契約等」とは、個人用傷害所得総合保険、自転車総合保険、傷害総合保険、普通傷害保険、家族傷害保険、交通事故傷害保険、
ファミリー交通傷害保険、積立傷害保険等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。
＊口頭でお話し、または資料提示されただけでは、告知していただいたことにはなりません。
＊告知事項について、事実を記入されなかった場合または事実と異なることを記入された場合は、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
●死亡保険金をお支払いする場合は、被保険者の法定相続人にお支払いします。死亡保険金受取人について特定の方を定める場合は、所定の方法により被保険者の同意の確認手続きが必要です。
（※）
ＷＥＢ加入の場合は「加入依頼書等」
を「申込画面等」
、
「記入」
を
「入力」
と読み替えてください。
３．
ご加入後における留意事項●加入依頼書等記載の住所または通知先を変更された場合は、遅滞なく取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。
●ご加入内容の変更を希望される場合は、あらかじめ取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。また、ご加入内容の変更に伴い保険料が変更となる場合は、所定の計算により算出した額を返還または請求します。
●団体から脱退される場合は、必ずご加入の窓口にお申し出ください。
＜被保険者による解除請求（被保険者離脱制度）について＞
被保険者は、この保険契約（その被保険者に係る部分にかぎります。）を解除することを求めることができます。お手続方法等につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
●保険金の請求状況や被保険者のご年齢等によっては、ご継続をお断りすることや、ご継続の際に補償内容を変更させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。
●期間中のプラン変更はできません。
＜重大事由による解除等＞●保険金を支払わせる目的でケガ等を生じさせた場合や保険契約者、被保険者または保険金受取人が暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合などは、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
＜他の身体障害または疾病の影響＞●すでに存在していたケガや後遺障害、病気の影響などにより、保険金をお支払いするケガの程度が重くなったときは、それらの影響がなかったものとして保険金をお支払いします。
（※）
ＷＥＢ加入の場合は「加入依頼書等」
を「申込画面等」
、
「記入」
を
「入力」
と読み替えてください。
４．
責任開始期
保険責任は保険期間初日の午前０時（継続の方は午後4時）に始まります。
＊毎月５日と２０日受付。5日締切受付分は同月１５日に、２０日締切受付分は翌月１日に保険責任が始まります。
５．
事故がおきた場合の取扱い●事故が発生した場合は、損保ジャパンまたは取扱代理店までご通知ください。事故の発生の日からその日を含めて３０日以内にご通知がない場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。
●被保険者が法律上の賠償責任を負担される事故が発生した場合は、必ず損保ジャパンにご相談のうえ、交渉をおすすめください。事前に損保ジャパンの承認を得ることなく賠償責任を認めたり、賠償金をお支払いになったりした場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。また、盗難による損害が発生した場合には、直ちに警察へ届け出てください（傷害総合保険の個人賠償責任補償特約のみ）。
! 日本国内において発生した事故については、損保ジャパンが示談交渉をお引き受けし事故の解決にあたる「示談交渉サービス」がご利用いただけます。示談交渉サービスの被保険者および損害賠償請求権者の方の同意が必要となります。なお、以下の場合は示談交渉サービスをご利用いただけませんのでご注意ください。
ご注意 ご提供にあたっては、・被保険者の負担する法律上の損害賠償責任の額が保険金額を明らかに超える場合・損害賠償に関する訴訟が日本国外の裁判所に提起された場合など●保険金のご請求にあたっては、以下に掲げる書類のうち、損保ジャパンが求めるものを提出してください。
必要となる書類

必要書類の例① 保険金請求書および保険金請求権者が確認できる書類

保険金請求書、印鑑証明書、戸籍謄本、委任状、代理請求申請書、住民票など② 事故日時・事故原因および事故状況等が確認できる書類

傷害状況報告書、事故証明書など①被保険者の身体の傷害または疾病に関する事故、他人の身体の障害に関する賠償事故の場合
死亡診断書（写）、死体検案書（写）、診断書、診療報酬明細書、入院通院申告書、治療費領収書、傷害の程度、損害の額、損害の程度および損害の範囲、 診察券（写）、運転免許証（写）、
レントゲン（写）、休業損害証明書、源泉徴収票など③
復旧の程度等が確認できる書類②他人の財物の損壊に関する賠償事故の場合
修理見積書、写真、領収書、図面（写）、被害品明細書、賃貸借契約書（写）、売上高等営業 状況を示す帳簿（写）など④ 公の機関や関係先等への調査のために必要な書類
同意書⑤ 被保険者が損害賠償責任を負担することが確認できる書類 示談書（※）、判決書（写）、調停調書（写）、和解調書（写）、相手の方からの領収書、承諾書⑥ 損保ジャパンが支払うべき保険金の額を算出するための書類 他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書

など
など

など
（※）
保険金は、原則として被保険者から相手の方へ賠償金を支払った後にお支払いします。
（注１）
事故の内容またはケガの程度および損害の額等に応じ、上記以外の書類もしくは証拠の提出または調査等にご協力いただくことがあります。
（注２）
被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち損保ジャパン所定の条件を満たす方が、代理人として保険金を請求できることがあります。
●上記の書類をご提出いただく等、所定の手続きが完了した日からその日を含めて30日以内に、損保ジャパンが保険金をお支払いするために必要な事
項の確認を終え、保険金をお支払いします。ただし、特別な照会または調査等が不可欠な場合は、損保ジャパンは確認が必要な事項およびその確認を終えるべき時期を通知し、お支払いまでの期間を延長することがあります。詳しい内容につきましては、損保ジャパンまでお問い合わせください。
●ケガをされた場合等は、この保険以外の保険でお支払いの対象となる可能性があります。また、ご家族の方が加入している保険がお支払対象となる場合もあります。損保ジャパン・他社を問わず、ご加入の保険証券等をご確認ください。
６．
保険金をお支払いできない主な場合
本パンフレットの補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】をご確認ください。
７．
中途脱退と中途脱退時の返れい金等
この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入の窓口にご連絡ください。なお、脱退（解約）に際しては、加入時の条件により、ご加入の保険期間のうち未経過であった期間（保険期間のうちいまだ過ぎていない期間）の保険料を返れいする場合があります。
〈 自転車総合保険：個人型・傷害総合保険の場合〉ご加入後、被保険者が死亡された場合は、その事実が発生した時にその被保険者に係る部分についてご契約は効力を失います。また、死亡保険金をお支払いするべきケガによって被保険者が死亡された場合は、その保険金が支払われるべき被保険者の保険料を返還しません。
〈自転車総合保険：家族型の場合〉ご加入後、被保険者が死亡され、被保険者がいなくなった場合は、その事実が発生した時にその家族に係る部分についてご契約は効力を失います。
また、死亡保険金をお支払いするべきケガによって家族全員が死亡された場合は、その保険金が支払われるべきその家族の保険料を返還しません。
詳しい内容につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
８．
複数の保険会社による共同保険契約の締結
この保険契約は複数の保険会社による共同保険契約であり、引受保険会社は引受保険会社
引受割合
各々の引受割合に応じて連帯することなく単独別個に保険契約上の責任を負損害保険ジャパン株式会社（幹事）
95％います。幹事保険会社は、他の引受保険会社を代理・代行して保険料の領収、あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
５％
保険証券の発行、保険金支払その他の業務または事務を行っております。
９．
保険会社破綻時の取扱い
引受保険会社が経営破綻した場合または引受保険会社の業務もしくは財産の状況に照らして事業の継続が困難となり、法令に定める手続きに基づきご契約条件の変更が行われた場合は、ご契約時にお約束した保険金・解約返れい金等のお支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。
この保険は損害保険契約者保護機構の補償対象となりますので、引受保険会社が経営破綻した場合は、以下のとおり補償されます。
（１）保険期間が１年以内の場合は、保険金・解約返れい金等の８割まで（ただし、破綻時から３か月までに発生した事故による保険金は全額）が補償されます。
（２）保険期間が１年を超える場合は、保険金・解約返れい金等の９割（注）までが補償されます。
（注）保険期間が５年を超え、主務大臣が定める率より高い予定利率が適用されているご契約については、追加で引き下げとなることがあります。
１０．
個人情報の取扱いについて○保険契約者（団体）
は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパンに提供します。
○損保ジャパンは、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパンの取り扱う商品･各種サービスの案内･提供、等を行うために取得･利用し、その他業務上必要とする範囲で、業務委託先、再保険会社、等（外国にある事業者を含みます。）に提供等を行う場合があります。また、契約の安定的な運用を図るために、加入者および被保険者の保険金請求情報等を契約者に対して提供することがあります。なお、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含みます。）の利用目的
は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。個人情報の取扱いに関する詳細（国外在住者の個人情報を含みます。）については損保ジャパン公式ウェブサイト
（https://www.sompo-japan.co.jp/）をご覧いただくか、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
申込人
（加入者）
および被保険者は、これらの個人情報の取扱いに同意のうえ、ご加入ください。

ご加入内容確認事項

本確認事項は、万一の事故の際にお客さまに安心して保険をご利用いただくために、ご加入いただく保険商品がお客さまのご意向に沿っていること、ご加入いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入いただいていること等をお客さまご自身に確認していただくためのものです。お手数ですが、以下の事項について、再度ご確認ください。なお、ご確認にあたりご不明な点がございましたら、パンフレットに記載の問い合わせ先までご連絡ください。
❶保険商品の次の補償内容等が、お客さまのご意向に沿っているかをご確認ください。
□補償の内容（保険金の種類）、セットされる特約 □保険金額 □保険期間□保険料、保険料払込方法 □満期返れい金・契約者配当金がないこと❷ご加入いただく内容に誤りがないかをご確認ください。
以下の項目は、保険料を正しく算出したり、保険金を適切にお支払いしたりする際に必要な項目です。
内容をよくご確認ください（告知事項について、正しく告知されているかをご確認ください。）。
□被保険者（保険の対象となる方）の「生年月日」
（または
「満年齢」
）
、
「性別」
は正しいですか。
□パンフレットに記載の「他の保険契約等」
について、正しく告知されているかをご確認いただきましたか。
□以下の【補償重複についての注意事項】
をご確認いただきましたか。
【補償重複についての注意事項】
補償内容が同様のご契約が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください。
【家族型にご加入になる方のみご確認ください】□被保険者（保険の対象となる方）の範囲についてご確認いただきましたか。
❸お客さまにとって重要な事項（契約概要・注意喚起情報の記載事項）
をご確認いただきましたか。
□特に「注意喚起情報」には、「 保険金をお支払いできない主な場合」
等お客さまにとって不利益となる情報や、「 告知義務・通知義務」が記載されていますので必ずご確認ください。

一般財団法人全日本交通安全協会「自転車会員入会申込書」
兼「サイクル安心保険加入依頼書」

加入依頼日

年

月

日

私は、
自転車会員専用 の「サイクル安心保険」に加入します。
なお、更新時に当方または契約団体からの特段の申し出がないかぎり自動的に更新手続きを取る事を承認します。

すでにご加入の方は、自動更新されますので加入手続きは不要です。
−−

ご加入プランをいずれか１つチェックしてください−−

交通傷害ワイド補償コース（

必ずご記入ください
電話番号
加
〒
入
−
携帯電話番号
依
頼 住（漢字）※必ず都道府県名から記載ください。
者
都 道
入 所

府 県
氏名
︵ご署名︶
欄

フリガナ
（カタカナ）

性別（ 漢字）姓

男 １

（
補
償
の
対
象
と
な
る
方

E

家族向けプランF

年間掛金７，
３４０円

昭 平

年

必ずご記入ください

電話番号

−

−

−

携帯電話番号−−

月日

自転車事故補償コース

基本プラン

A

個人向けプランB

家族向けプランC

年間掛金1,870円

ご加入者と同一の場合には「加入者に同じ」に○印をお願いします。

加入者に同じ所

個人向けプラン
年間掛金４，
４９０円

女 ２

生年月日

名

被
〒
保
険
者 住（漢字）D

年間掛金2,230円

）

キ
リ
ト
リ

会
の
申
し
込
み
を
さ
れ
る
方

基本プラン

年間掛金2,890円

都 道
府 県

年間掛金4,570円

フリガナ（カタカナ）

性別

氏（漢字）姓男 １

女 ２

保険会社使用欄

生年月日

名

）

名

昭 平

年

月

日

▲

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 加）（収納企業使用欄）

収 納 企 業 名 三菱UFJニコス株式会社（ NICOS）
振 替 日・払 込 日

顧27日（休業日の場合はその翌営業日）

キ
リ
ト
リ

い
ず
れ
か
の
口
座
を
ご
指
定
く
だ
さ
い｡

（

番

口振番号

号

71245780

私は、
三菱UFJニコスから請求された金額を私名義の預金から口座振替により支払うことにしたいので、下記の預金口座振替規定条項を確約のうえ依頼します。なお、本書は三菱UFJニコス以外の請求については使用できないものとします。

ゆ フリガナう
ちょ
銀 ご 指 定行 口座
以外の金 フリガナ
融 口座名義人
機 預金者
関 のお名前客01

金融機関お届け印 （押し直し専用）

検（お届けサイン）

銀

農協

金

行

本

店

信用組合

支

店 御中

信用金庫

店

機 印鑑照合口座番号1 普通預金（総合口座） 番号

関
届出印・サイン不要で登録した口座の場合、
下記印鑑レス口座にチェック□してください。

）
4

（

記号

）

６桁目がある場合は※欄にご記入ください。

1

払込先口座番号 00190−5−73326

0

※

（

番号

）

右からつめてご記入ください。

取

扱

店 日 附

使
用 受 付 印

印鑑レス口座種目コード 契約種別コード

ゆう 1 6 6 3
ちょ フリガナ
銀 口座名義人
貯 金 者行（ のお名前
）

融

出張所

労金

漁協

印

印

欄

※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、
下記該当箇所に○印をつけて三菱 UFJニコスへご返送ください。

1．
印鑑相違
4 ．名義人相違
7 ．支店名相違
2．
預金種目相違 5 ．口座番号相違 8 ．その他
（
3．
印鑑不鮮明
6 ．預金取引なし

払込先加入者名 三 菱 U F J ニコス 株 式 会 社

料金等の種類 入会金及び保険料 金融機関コード）※不備返送先〒 2 7 4 -8 7 9 0 日本郵便株式会社船橋東郵便局私書箱30号
三菱ＵＦＪニコス株式会社 中央システムセンター 宛

収納依頼企業名 一般財団法人全日本交通安全協会
キリトリ

預金口座振替規定※ゆうちょ銀行を除きます。

ご注意 右記金融機関はお取扱いできませんのでご注意ください。 楽天銀行、ソニー銀行など

１．
預金の支払手続については、
当座勘定約定または普通預金規定にかかわらず、
当座小切手の振出しまたは普通預金払戻請求書を提出いたしませんか
ら貴店所定の方法で処理してください。なお、振替日が変更された場合は請求書に記載された日付をもって処理されてもさしつかえありません。
２．
指定預金口座の残高が振替日において引落請求票の金額に満たないときは、私に通知することなく引落請求票を返却されても又、指定日以降に再度振替えられても異議ありません。
３．
この預金口座振替契約は貴店が必要と認めた場合には、私に通知することなく解除されても異議ありません。
４．
表記顧客番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてさしつかえありません。
５．
この取引きについてかりに紛議が生じても貴店あるいは三菱ＵＦＪニコス株式会社の責によるものを除き、すべて私と収納依頼企業との間において解決するものとし、
貴店および三菱ＵＦＪニコス株式会社には一切ご迷惑をかけません。
以上※ ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

募集は随時行っています。加入締切は毎月5日と20日です。

上記「自転車会員入会申込書」
兼「サイクル安心保険加入依頼書」に必要事項をご記入のうえ、
ハサミで切り取り、2回折り曲げて封筒に入れてください。

料金受取人払郵便

差出有効期間2 0 2 6 年 3月31日まで

料金受取人払郵便

2122
差出有効期間2 0 2 6 年 3月
31日まで
切手不要

八 十三
-

キ
リ
ト
リ

215

千代田区九段南四麹町局承認

1 0 2 8 7 9 0

一般財団法人全日本交通安全協会
自転車会員 係 行

切手不要

215

千代田区九段南四 八 十三2122

一般財団法人全日本交通安全協会
自転車会員 係 行

麹町局承認

1 0 2 8 7 9 0□□□□□□

キリトリ①加入依頼書をご記入のうえ、キリトリ線で切り取ります。
②定型封筒をご用意いただき、加入依頼書を封入します。
③下記の宛名ラベルを線で切り取りご用意いただいた定型封筒に貼り付けてください。
※糊付けは、はがれないようにしっかりと貼り付けてください。
④封筒の裏面に、お客さまの郵便番号、氏名をご記入ください。
※住所は不要です。
⑤切手は不要です。

〒000-0000

「自転車会員入会申込書」兼「サイクル安心保険加入依頼書」
記入方法のご案内
!

加入依頼書

ご注意

一般財団法人全日本交通安全協会「自転車会員入会申込書」
兼「サイクル安心保険加入依頼書」

郵送申込みの場合のみご使用ください。

加入依頼日（記入日）
を必ずご記入く
ださい。

2 4 年 0 5月 0 3日

加入依頼日

私は、
自転車会員専用 の「サイクル安心保険」に加入します。
なお、更新時に当方または契約団体からの特段の申し出がないかぎり自動的に更新手続きを取る事を承認します。

すでにご加入の方は、自動更新されますので加入手続きは不要です。

2222

222

▲▲

（

氏名
︵ご署名︶
欄

全国

（ 漢字）姓必ずご記入ください被〒保−
険者 住（漢字）

2222

222

（
）

補
償
の
対
象
と
な
る
方

所

交通傷害ワイド補償コース■■■■市○○○1-2-3

府 県

ゼン コク

フリガナ
（カタカナ）

）

会
の
申
し
込
み
を
さ
れ
る
方

タ

ロウ

性別

太郎

名

36年

1 月 10 日氏（漢字）姓全国

名B

家族向けプランC

年間掛金4,570円

ハナコ

性別

花子

名

A

個人向けプラン
年間掛金2,890円

府 県

ゼン コク

基本プラン

年間掛金1,870円

都 道
フリガナ
（カタカナ）

F

自転車事故補償コース−

ご加入者と同一の場合には「加入者に同じ」に○印をお願いします。

加入者に同じE

家族向けプラン
年間掛金７，
３４０円

昭 平

000
5050 3190
0 9 0 − ××××− ○○○○

携帯電話番号D

個人向けプラン
年間掛金４，
４９０円

女 ２

生年月日

−

電話番号

基本プラン

年間掛金2,230円

男 １【加入依頼者欄】

男 １

女 ２

1 0年

ご加入プランにチェックしてください。

保険会社使用欄

生年月日

昭 平

携帯電話番号か、
日中に連絡のつく電話番号をご記入ください。

ご加入プランをいずれか１つチェックしてください

000 − 5050 − 3190
0 9 0 − ××××− ○○○○

必ずご記入ください
電話番号
加
〒
入
−
携帯電話番号
依
頼 住（漢字）※必ず都道府県名から記載ください。
者
都 道
入 所

5月 5 日▲【被保険者欄】について

世帯主（ご家族の※1をご記扶養者）入願います。

加入依頼者と被保険者

記載方法

同じ

被保険者欄
（住所・氏名等）のご記載は不要です。

※1
加入者欄には生計を主に立てておられる世帯主をご記

被保険者欄の各項目をご記載ください。
※被保険者が加入依頼者と同居の場合、入願います。

異なる

加入者に同じを実線で囲んでください（住所のご記載は不要です）。

口座振替依頼書（年間掛金のお引き落とし口座を登録してください。）
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 加）
振 替 日・払 込 日

顧27日（休業日の場合はその翌営業日）

私は、
三菱UFJニコスから請求された金額を私名義の預金から口座振替により支払うことにしたいので、下記の預金口座振替規定条項を確約のうえ依頼します。なお、本書は三菱UFJニコス以外の請求については使用できないものとします。

お取引のある
金融機関をどちらか一方をもれなくご記入
ください。

い
ず
れ
か
の
口
座
を
ご
指
定
く
だ
さ
い｡

ゆ フリガナう
ちょ
銀 ご 指 定行 口座
以外の金 フリガナ
融 口座名義人
機 預金者
関 のお名前

（

客

番

口振番号

号

71245780

01

金融機関お届け印 （押し直し専用）

検（お届けサイン）

銀

行

信用金庫
農協

1 普通預金（総合口座）

信用組合

店

支

店 御中

出張所

労金

漁協

店
番号

本

口座
番号

全
国

融
機 印鑑照合関

4（６桁目がある場合は）※欄にご記入ください。

記号

1 0 1 1 0

※

ゼン コク

全国

払込先口座番号 00190−5−73326

右からつめて（ ご記入ください。
）

取

番号

扱

店 日 附

（受付できない押印の例）
重ね押し・不鮮明など

使
用 受 付 印

印鑑レス口座種目コード 契約種別コード印

金届出印・サイン不要で登録した口座の場合、
下記印鑑レス口座にチェック□してください。

）

ゆう 1 6 6 3
ちょ フリガナ
銀 口座名義人
貯 金 者行（ のお名前）

金融機関お届け印を必ずご捺
印ください。
万一、誤って押印した場合には二重線で訂正をしていただき、その上に訂正印（お届け印）
を押印してください。

（収納企業使用欄）

収 納 企 業 名 三菱UFJニコス株式会社（ NICOS）

印

欄

1 2 3 4 5 6 7 8
タ

ロウ

太郎

※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、
下記該当箇所に○印をつけて三菱 UFJニコスへご返送ください。

1．
印鑑相違
4 ．名義人相違
7 ．支店名相違
2．
預金種目相違 5 ．口座番号相違 8 ．その他
（
3．
印鑑不鮮明
6 ．預金取引なし

払込先加入者名 三 菱 U F J ニコス 株 式 会 社

料金等の種類 入会金及び保険料 金融機関コード※不備返送先〒 274-8790 日本郵便株式会社船橋東郵便局私書箱30号
三菱ＵＦＪニコス株式会社 中央システムセンター 宛

収納依頼企業名 一般財団法人全日本交通安全協会
キリトリ

ご注意 下記金融機関はお取扱いできませんのでご注意ください。

楽天銀行、ソニー銀行 など

）

全
全
全国
国
国

（押し直し専用）全国