第２２号様式の５(第１５条の４関係)(別紙様式 CIK-38)

建築設備工事監理状況報告書(地階を除く三以上の階数を有する建築物で延べ面積 500 平方メートルを超えるもの)

下記のとおり建築設備工事監理状況を報告します。
この報告及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
年

月

()

日

シー・アイ建築認証機構株式会社 殿代表となる工事監理者 住所

電 話

会社名

( )級建築士事務所（ ）登録第（ ）号

氏

名( )級 建 築 士（ ）登録第（ ）号

建築設備士 氏 名

登録第（ ）号

電話()

工事施工者 住 所

電会社名
氏
建築主

話

()

建設業の許可 大臣・知事 第( )号

名

住 所

電話

()

氏 名
（法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
記
工事

現場

名

称区

建築場所

市
年

確認・計画通知、年月日及び番号等

確認済証交付後の設計変更

月日

第号

構

木造・S 造・RC 造・WRC 造・SRC 造・混構造

工事造

（種別規

地上模

建築面積造＋造）・その他（階・地下階・ＰＨ㎡・延面積）階

新築・増築・改築
用途㎡・最高の高さｍ

建築基準法第 6 条第 1 項若しくは第 18 条第 3 項の計画変更又は建築基準法第 12条第 5 項の報告
年月日第号
（変更内容）（有・無）総合所見（注意） １ 報告書は、工事完了後、代表となる工事監理者が作成し、完了検査までに２部提出してください。なお、確認後１部は返却しますので、建築主の方が保管してください。
２ 工事施工者は、建築確認申請書に記載されている方を記入してください。
３ 総合所見欄は、工事監理者の監理目標及びその結果に対する所見を記入してください。
INS-F-CI038 Rev.5.0

別記第１号 その１

建築設備概要書
区分給概要

給水源

水道水・井水・排水再利用水・（給水方式

直結方式・直結増圧方式・受水タンク方式（受水タンク・高置タンク）

受水タンクの設置場所
排 排水方法地下室内（B水 排水槽

汚水槽（設 合併処理浄化槽
備 屋内給水管（）F)・地上階室内（F)・屋外

公共下水道・合併処理浄化槽（放流・くみ取り・地下浸透）・（箇所）・雑排水槽（箇所））人槽・メーカー及び型式番号（

鋼管・鋳鉄管・VP管（最大）A)・耐火二層管・（））

屋内排水管・通気管

鋼管・鋳鉄管・VP管（最大A)・耐火二層管・（阻集器を必要とする場所

駐車場・厨房・（）換気設備の種類

中央方式・各階方式・個別方式・（

機械換気を必要とする室

無窓居室・屋内駐車場・集会場・劇場・火気使用室・(

シックハウス対策換気設備（１・２・３）種換気・（

熱源の種類

都市ガス・LPG・電気・灯油・地域冷暖房・（換））））

火気使用室の室名気 火気使用室の給気口の種類

台所・給湯室・厨房・熱源機械室・（設 ダクトの材質

火気使用室））

ガラリ・給気ダクト・給排気二層ダクト・(居室)

便所

浴室

備
給湯器の種類

ガス給湯器（屋外式・開放式・半密閉式・密閉式）・電気温水器・（

12ｋW/hを超える燃焼器具の排出方法

煙突・排気フード・(

ガスの配管設備安全対策

ﾋｭｰｽﾞｺｯｸ・ネジ接合・（排煙設備の種類

自然排煙・機械排煙・送風機を設けた排煙・告示（排煙機の予備電源等の種類

発電機・ACモーター併用エンジン・（））

JISA
防4201 –2003

受雷 部シス テ 受雷部配置

回転球体法・保護角法・メッシュ法

ム

突針・水平導体・メッシュ導体

受雷部構成

引下げ導線シ 引下げ構成
ステム

専用引下げ・構造体利用・金属工作物代用

水平環状導体 無・有：導体施設・有：構造体使用
A型接地極

接地システム B型接地極設備）

有・無避雷設備災））

非常用照明装置の予備電源の種類 電池内蔵・電源別置・蓄電池併用発電機・（非常用進入口の赤色灯）

放射状・垂直・板状
環状・網状・基礎

構造体利用接地極
JISA
4201-1992

受雷部

突針・むね上げ導体・突針むね上げ導体併用

引下げ導線

避雷導線・簡略法（鉄骨溶接・鉄筋溶接）

接地極

銅板・棒（材質

外径

長さ

延焼のおそれのある部分の措置

FD・鋼製ベントキャップ（100φ以下）・（

防火区画貫通部における防火ダンパーの種類

温度ヒューズ・連動ダンパー（煙感知器・熱感知器）

防火戸等の閉鎖方式の種類

）・省略
）

階段区画等

常閉・連動（煙感知器）

面積区画

常閉・連動（温度ヒューズ・煙感知器・熱感知器）

異種用途区画 常閉・連動（煙感知器）
ケーブル・冷媒配管等の防火区画貫通部の措置

大臣認定工法（認定番号

建築基準法に基づく中央管理室有・無）・施行令・告示

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その２そ

避難安全検証法の適用

無・区画避難安全検証・階避難安全検証（階）・全館避難安全検証の他

避難安全検証法により適用しない規定

昇 種類

エレベーター（基）・エスカレーター（降 確認年月日・確認番号基）・［年月（基）］日

第機 施工者(注意) 概要欄のうち、該当する事項を○で囲み、適宜必要事項を記入してください。

INS-F-CI038 Rev.5.0号

別記第１号の２ その１

建築設備工事監理状況調書
確認項

目

添付書類

1 電気・水道・ガス設備が仮設ではなく本設である。
2 敷地内外の給排水設備の接続が完了している。

共通

3 設備機器等が敷地外に突出していない。
4 屋上突出設備(水槽、キュービクル、空調機器等)に地震等に対する転倒防止措置が講じている。
5 令第9条の関係規定(水道法、下水道法、ガス事業法等)については、所管官庁届等により確認している。
1 飲料水系と雨水利用水系又は排水再利用水系等が直接接続されていない。
2 給水設備(散水栓等)は吐水口空間が確保されている。
3 給水タンク、高架タンクの保守点検に支障がない空間が確保されている。

写真

4 高架タンクの保守点検のための安全対策(ステージ、手すり等)の措置が講じている。

写真

5 雨水排水立て管は、汚水排水管、通気管等と兼用し、又はこれらの管と連結していない。
6 雨水排水管を汚水排水管と連結する場合は、直前にトラップ桝等が設けられている。

給7 排水管の保守点検のための掃除口等が設けられている。

排8 通気管末端の開口部と建物の出入り口、窓等との離隔距離が確保されている。

水

9 排水通気用屋内開放通気弁は、保守点検の可能な場所又は付近に点検口が設けられている。

設 10 排水槽は昭和50年建設省告示第1597号第2に基づき施工されている。
備 11 流し器具、洗面器具、浴槽の床排水に規定の排水トラップが設けられている。
12 合併処理浄化槽が申請どおり設けられている。

写真
写真(※工事中及び型式番号がわかる写真を撮ること。）
13 合併処理浄化槽、くみ取り便所の便槽が24時間漏水していない。
14 給排水管、通気管が規定の材質で施工されている。

写真・データ
写真

15 屋内駐車場(面積50㎡超)にはオイル阻集器が設けられている。
16 厨房の排水設備にはグリース阻集器が設けられている。

換

1 換気設備は保守点検に支障がない位置にある。

気設

2 火気使用室に規定の給気設備と排気設備が設けられている。

写真・データ備

INS-F-CI038 Rev.5.0

その２
3 居室には当該床面積の1/20以上の開口部又は規定の機械換気設備が設けられている。

機械換気データ

4 機械換気を必要とする室には規定の換気設備が設けられている。

データ

換

5 シックハウス対策が必要な室には規定の機械換気設備が設けられている。

データ

気

6 開放式ガス器具を設ける室には換気上有効な開口部が設けられている。

設

7 換気ダクトが規定の材質で施工されている。

備

8 密閉式、半密閉式ガス器具に設けられた排気筒(煙突)には防火ダンパーが取り付けられていない。

写真

9 3階建て以上の共同住宅には、ガス器具に適合したガスの安全対策(ﾋｭｰｽﾞｺｯｸ、ネジ接合等)がなされている。
1 排煙を要する場所には、当該床面積の1/50以上の開口部又は規定の機械排煙設備が設けられている。

排煙機械排煙データ

2 送風機を設けた排煙設備その他の特殊な構造の排煙設備の場合、平成12年建設省告示第1437号に基づき施工されている。

データ

3 付室等に設置した加圧防排煙設備の場合、平成28年国土交通省告示第696号及び第697号に基づき施工されている。

データ

4 排煙設備のための手動開放装置が規定の高さがある。

設

5 排煙ダクトに設ける防火ダンパーは280℃の温度ヒューズを使用している。

備

6 排煙ダクトの断熱が必要な箇所にはロックウール等で被覆されている。
7 機械排煙設備等の作動と連動して、換気、空調設備が停止する。
8 機械排煙設備等が作動しても負圧による当該区画内の避難方向への戸の開閉に支障ない。
9 機械排煙設備の煙出口、付室及び乗降ロビーに設ける給気取入れ口等は、｢延焼のおそれのある部分｣以外に設けられている。

非

1 非常用照明器具は必要な場所に設けられ、規定の照度がある。

写真・データ常2 非常用照明装置の構造は、JIL適合マーク等により確認している。

用
照3 電池内蔵形は配線が正しく行なわれ、コンセント型の引き抜き防止措置が講じられ、蓄電池に充電される。

明

4 電源別置形は停電検出を分電盤の廊下等避難経路の分岐回路の二次側から分岐されている。

予備 1 常用の電源から予備電源への切替に支障ない。

データ

電源 2 耐熱規制を受けた配線、分電盤等で施工されている。

避1 【JIS A 4201-2003規格の場合】外部保護システムは設計どおり施工している。

雷2 【JIS A 4201-2003規格の場合】外部保護システムの構成部材が全て良好な状態にあり、設計どおりの機能を満たしている。

設
備

写真・データ3 【JIS A 4201-1992規格の場合】高さ20ｍをこえる部分が保護角内におさまり、接地極が地下0.5ｍ以上の深さに埋設され、規定の接地抵抗値以下である。

写真・データ4 【JIS A 4201-1992規格の場合】避雷導線から1.5ｍ以内にある金属体(ＴＶアンテナ、高架タンク等)は電気的に接続されている。
5 【JIS A 4201-1992規格の場合】簡略法の場合は鉄筋、鉄骨との溶接が規定どおり施工されている。

その
他

写真

1 外壁部で「延焼のおそれのある部分」に設けられる換気設備の開口部に防火設備(ＦＤ等)が設けられている。
2 換気、空調ダクトに設ける防火ダンパーが防火区画等の貫通部に取り付けられている。

INS-F-CI038 Rev.5.0

その３

3 防火ダンパーの構造は、日本防排煙工業会の自主適合マーク等により確認している。
4 防火ダンパーの付近の天井面には保守点検のための点検口(45㎝□以上)が設けられている。
5 防火戸、ダンパー、可動たれ壁に連動する感知器が規定の位置に設けられ、作動する。

写真・データそ 6 配管、ダクト、配線等が防火区画等を貫通する際に、防火措置を講じている。の写真

7 和風便器、阻集器が防火区画の床を貫通する際に、耐火被覆等の防火措置を講じている。

他

8 3階建て以上の建築物に設けられる直通階段(屋内、屋外)に直接面して換気設備の開口部が設けられていない。
9 屋外避難階段から2ｍ未満に換気設備の開口部が設けられていない。
10 屋外階段の正面、屋外避難階段から周囲2ｍ範囲の給湯器は扉内型である。

昇 1 昇降路内は他の用途の配線、配管等(光ファイバーケーブル等を除く。)が設けられていない。
降 2 昇降路は、耐火構造等で区画され、路内には穴、隙間がなく、かつ突出物がない。
機 3 非常用ＥＬＶの各階乗降ロビー内の見やすい位置に避難経路図を掲示した。
(注意)

確認した項目については、項目番号を○で囲んでください。

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