茨城県児童虐待死亡事例検証報告書

平成２９年３月
茨 城 県 社 会 福 祉 審 議 会
児童福祉専門分科会 児童処遇部会

目次
はじめに

・・・・ １

１

検証の目的

・・・・ ２

２

検証の方法・・・・ ２

３

事件の概要

・・・・ ２４世帯の概要

・・・・ ３

５

事例の経過・・・・ ４

６ 死亡に至る経過に関する検証（１）検証により明らかになった事実関係及び課題①措置解除の判断②措置解除後の支援（２）再発防止に向けた取組①家庭復帰ロードマップ(工程表)の作成と実施②個別ケース検討会議を実施した上での措置解除の決定③措置解除後の支援体制の構築及び確実な家庭訪問の実施
７ 虐待に至る経過に関する検証（１）検証により明らかになった事実関係及び課題（２）再発防止に向けた取組①他県からの情報提供受理後の早急な支援方針の決定②きょうだいに関する虐待通告を踏まえたアセスメントの実施③望まない妊娠の予防まとめ・・・・ 12・・・・ 15・・・・ 16・・・・ 17・・・・ 17・・・・ 18
・・・・ 19・・・・ 19・・・・ 19・・・・ 20【参考資料】
１ 茨城県社会福祉審議会児童福祉専門分科会児童処遇部会委員名簿 ・・・・ 21
２ 検証経過・・・・ 21
３ 家庭復帰ロードマップ様式例
・・・・ 22はじめに
平成２７年９月，茨城県において，母親からの暴行の結果，３歳男児が頭部打撲に基づく急性硬膜下血腫により死亡する事件が発生した。事件の発生は，乳児院から措置解除をした５日後であった。
この事件を起こした母親は亡くなった児童を含め５人の子どもがいたが，子どもたちの父親との婚姻歴はなく，頼れる親族等も近隣にいないという状況で生活していた。
茨城県では，乳児院の措置解除後わずか５日後に児童が亡くなったという事態を重く受け止め，二度と同じような事件が起こらないように，茨城県社会福祉審議会
児童福祉専門分科会児童処遇部会（以下「児童処遇部会」という。）において，本事例の検証を行うこととした。
本事例の問題点として，乳児院の措置解除前後に市町村要保護児童対策地域協議
会個別ケース検討会議（以下「個別ケース検討会議」という。）が開催されなかったことから，関係機関の情報共有不足や支援体制の構築ができなかったことなどが挙げられる。
そこで，今回の事例については，「死亡に至る経過に関する検証」において「措置解除を決定するまでの各機関の対応」，「措置解除の決定方法」，「措置解除後の支援」という観点から検証を行うとともに，「虐待に至る経過に関する検証」において虐待に至る経緯から再発防止のための検証を行った。
本事例の検証によって，同様な事例の未然防止に繋がるよう，再発防止策について提言し，亡くなられた男児の御冥福を祈るとともに，私たち処遇部会が茨城県に提言した「報告書」が，児童相談に携わる多くの関係機関等に活用されることを強く望みたい。

1

１

検証の目的
平成 27 年９月に茨城県で発生した児童虐待死亡事例について，事実関係の把握，問題点及び課題の分析等を行い，再発防止に向けた提言をすることを目的とする。

２

検証の方法
「地方公共団体における児童虐待による死亡事例等の検証について（平成 20 年
３月 14 日付け雇児総発第 0314002 号）に基づき，児童処遇部会において，次のとおり検証を行った。
(1) 本事例の居住自治体，管轄する児童相談所，本児が措置されていた乳児院から，当該ケースに関する情報収集をし，整理を行った。
(2) 整理した世帯情報や関係機関の関与状況を基に，居住自治体，児童相談所及び乳児院を集めた関係機関会議を開催し，事実関係を明らかにするとともに，
問題点・課題の抽出等を行った。
(3) 本事例発生時の状況を明らかにするために刑事裁判を傍聴した。
(4) これらの調査等に基づき，児童処遇部会において，再発防止に向けた方策についての提言をまとめた。

３

事件の概要

H27.9.5

・ 長女の体育祭へ外出しようとした際に，本児が靴を逆に履いており，何度注意しても直さなかったことに腹を立てた母が本児の腹を蹴るという暴行を加え，本児が流し台下の扉等に頭を強打し，頭部打撲に基づく急性硬膜下血腫により死亡した。
・ 母は，本児に暴行を加え死亡させた後，長女が在籍する中学校の体育祭に参加し，体育祭終了後，長女，次女，長男を連れて行方不明となった。

H27.9.9

・ 長女が欠席していることを不審に思った中学校が警察に連絡をし，アパート管理者と警察署員，中学校教員で自宅内を確認し，本児の遺体を発見した。
・ Ｘ県Ｙ市内で母，長女，次女及び長男が発見された。

H27.9.10

・ 母は死体遺棄容疑で逮捕された。
・ 長女，次女，長男は一時保護となった。

H27.10.1

・ 母が傷害致死容疑で再逮捕された。

H27.10.20～H28.2.19

・ 母の鑑定留置を実施。

H28.2.19

・ 母を傷害致死罪で起訴。（死体遺棄容疑は不起訴）

H28.10.11
H28.10.12
H28.10.13
H28.10.18

・ 刑事裁判2

・ 母に懲役３年保護観察付き執行猶予５年（求刑懲役５年）の有罪判決＜判決理由＞
３歳児の腹部を蹴り，頭を打ち付けることは悪質だが，母は４人の子どもを育てており心理的ストレスがあったこと，知的障害により責任能力が一定程度低下していたこと，自ら援助を求めることが出来なかったことから考えると相当酌むべき事情があるた
め保護観察付きの執行猶予とする。
※新聞記事及び裁判の傍聴を通して得た事実。

H28.10.21

４

世帯の概要（事件発生時）
母親（32 歳）無職，療育手帳Ｂ（知的障害中程度），生活保護受給
長女（14 歳）中学３年生
次女（11 歳）小学５年生
長男（ 7 歳）小学１年生，病気治療中
本児（ 3 歳）乳児院措置解除５日後に死亡
三男（ 2 歳）乳児院に措置入所中
ジェノグラム

36

34

35

32

14
12

11

7

3

2

8

X県Y市在住本県A市在住家族は６人（うち三男は乳児院入所中）。長男の病気治療のため，本児出生直後にＸ県Ｙ市から本県Ａ市に転入してきた。Ｘ県Ｙ市に母方親族がいるが，家族との交流はほとんどなかった。

3

５ 事例の経過＜本事例に係る経過－本児出生後から事例発生まで－＞
月日
H24.

本児

母

きょうだい

児童相談所

Ａ市児童相談担当部署

出生

7.12
Ｘ県Ｙ市から本県Ａ市に転入

7.26

Ｘ県児童相談所

8.29

から本県児童相談所に情報提供
9.28

ショートステイ本児らを連れ回を利用し，遠方に出向く意思を示したため，安全確保のためショートステイの利用を母に勧奨
児童相談所へ送致

11.1

理由：「母は保育所等の支援を受けなければ事故等の可能性があり，安全に養育できない状態と判断されるため，本児を保護する必要性が高い」
11.5

乳児院入所

本児をショート
ステイから乳児
院措置へ切り替え

H25

本児との乳児院での面会回数
Ｈ25 年度 16 回

H26.

家庭訪問

9.16

→母は本児が 3 歳になる頃の引き取りを希望
本児との乳児院での面会回数
Ｈ26 年度 27 回

H27.

母へ電話

児童相談所へ「本5.21→「3 歳頃の引き児が世帯に加わ取りを希望」

ることへの影響が心配」と伝える

4

乳児院

月日

本児

母

きょうだい

児童相談所

Ａ市児童相談担当部署

H27.

児童相談所とＡ市で家庭訪問→母は本

5.26

児の家庭引き取りを希望
本児の保育所入

6.12

所の申込みを行う
母の交流状況
Ｈ27 年度
面会 10 回
外出

4回

外泊
7 月 12 日～13 日，
8 月 8 日～9 日，
8 月 25 日～31 日
家庭訪問

8.7

→母「家庭引き取りを希望しているが，具体的な日
程は決まっていない」
保育所判定会議

8.21の結果，保育所入所の内定が出たこと，入所には事前面接が必要であることを母へ伝える
8.24

児童相談所に電

母からの電話を話をし，「9.1～保受け，明日からの育所入所の内定

外泊及び 8.31 のが出た」と伝える

措置解除に向け
て外泊の状況を確認することと
する

8.25

外泊開始
家庭訪問

8.27

→母「本児が帰宅したことで，母の気持ちの負担がなくなった」
8.31

家庭引き取り援助方針会議の結果，乳児院措置
解除を決定

5

乳児院

月日

本児

母

きょうだい

児童相談所

Ａ市児童相談担当部署

乳児院

H27.

＜裁判情報＞

保育所担当部署

母へ電話をし，保9.1

本児が長男の教から「保育所入所

育所に通うこと

科書を破いたこの手続きのためができなかったとをきっかけにに母へ連絡をしことを確認

初めて本児へ暴ているが連絡が力をふるうつかない」との話（9.2,9.3 も本児へがある

暴力をふるった）
母と連絡がつき，

9.4

本児の保育所入所のための事前面接を 9.11 で調
整
9.5

母からの暴行のきょうだいを連結果死亡

れて行方不明となるＡ市からの連絡9.8

により 9.1～保育所入所していな
かったことを把握9.9

自宅において本Ｘ県Ｙ市で母と児の遺体を発見

きょうだいを発
見

9.10

10.1

死体遺棄容疑できょうだいを一

逮捕

時保護所へ保護

傷害致死容疑で
再逮捕

10.20

鑑定留置

～
きょうだいを児

10.23

童養護施設へ措置H28.

傷害致死罪で起

2.19

訴

10.11

刑事裁判

10.12
10.13
10.18
10.21

懲役３年保護観察付き執行猶予５年の有罪判決

6＜家族の生活歴＞○Ｘ県Ｙ市での経過
月日

本児

母

きょうだい

H17.

深夜に長女（当時5.17

４歳）と次女（当児童相談所

Ａ市児童相談担当部署

乳児院

児童相談所

Ａ市児童相談担当部署

乳児院時 10 ヶ月）が自宅に置き去りにされていたため、X 県児童相談所において長女、次女を一時保護
長女，次女の保育

6.6

所利用を開始するため，一時保護を解除
H21.

4 月から次女と長警察から身柄付

5.28

男を内縁の夫にき通告「内縁の夫預けたまま，長女が傷害事件を起と行方不明にな

こし逮捕されたる

ため，次女と長男を養育する者がいない」→次女，長男を一時保護
長男がＸ県内の

6.12

乳児院入所
生活保護の受給

8.4

を開始
H22.

長男を児童福祉6.25

司指導の上，家庭
引き取り

H24

長男が病気治療

4.25のため，本県の病
院に入院

7.12

出生

○本県Ａ市での経過
月日

本児

母

きょうだい

H24.

Ｘ県Ｙ市から本県Ａ市に転入

7.26（長女のみＸ県Ｙ市の母方伯母宅に残る）
Ｘ県児童相談所

8.29

から本県児童相談所に情報提供

7

月日

本児

母

きょうだい

児童相談所

Ａ市児童相談担当部署

H24.

ショートステイ次女と本児がシ母が本児らを連れ

9.28

を利用

ョートステイを回し遠方に出向く

利用意思を示したため，安全確保のため母にショートス
テイの利用を勧奨
病院から長男の10.12

医療ネグレクト
通告を受理→「母は医療上の手続きを行わず，
所在不明になることや医療行為の意思が明確でない」
生活保護の受給10.15

を開始
次女のショート

10.16

ステイ解除
児童相談所へ送致

11.1

理由：「母保育所等の支援を受けなければ事故等の可能性があり，安全に養育できない状態と判断されるため，本児を保護する必要
性が高い」
11.5

乳児院入所

本児をショート
ステイから乳児
院措置へ切り替え

H25.

病院から長男の1.21

ネグレクト通告を受理→「母が 27 日間長男の面会に来ず，洗濯などが 滞っている。治療行為の説明ができず 同意が得
られない」

8

乳児院

月日

本児

母

きょうだい

児童相談所

H25.

母の通院が再開

2.19

されたことによＡ市児童相談担当部署

り，長男のネグレ
クトとしてのか
かわりを終結Ｘ県Ｙ市の伯母

3.26

宅で生活していた長女が中学入学を機に，Ａ市へ
転入
5.28
6.14

長男が病院退院
妊娠 34 週，7 月
26 日が予定日であることが判明

7.12

三男が出生
三男を乳児院措

7.30

置
乳児院での本児との面会回数
Ｈ25 年度 16 回
H26

家庭訪問

9.16

→母は本児が 3 歳になる頃の引き取りを希望
乳児院での本児との面会回数
Ｈ26 年度 27 回

H27

長男が小学校に4.

入学。病院には月
１回通院

5.21

5.26

母へ電話

児童相談所へ「本→「3 歳になる頃児が世帯に加わの引き取りを希ることへの影響

望」

が心配」と伝える

児童相談所とＡ市で家庭訪問→母は本児の家庭引き取りを希望

6.12

本児の保育所入所の申込みを行
う

9

乳児院

月日

本児

H27

母

きょうだい

児童相談所

Ａ市児童相談担当部署

母の交流状況
Ｈ27 年度
面会 10 回
外出

4回

外泊
7 月 12 日～13 日，
8 月 8 日～9 日，
8 月 25 日～31 日
8.7

家庭訪問
→母「家庭引き取りを希望しているが，具体的な日
程は決まっていない」

8.21

保育所判定会議の結果，保育所入所の内定が出たこと，入所には事前面接が必要であることを母へ伝える

8.24

児童相談所に電

母からの電話を受話をし，「9.1～保け，明日からの外育所入所の内定

泊及び 8.31 の措が出た」と伝える

置解除に向けて外泊の状況を確認することとす
る

8.25

外泊開始
家庭訪問

8.27

→母「本児が帰宅したことで，母の気持ちの負担がなくなった」
8.31

家庭引き取り援助方針会議の結果，乳児院措置
解除を決定

10

乳児院

月日

本児

9.1

母

きょうだい

児童相談所

Ａ市児童相談担当部署

乳児院＜裁判情報＞

保育所担当部署

母へ電話をし，保本児が長男の教から「保育所入所

育所に通うこと

科書を破いたこの手続きのためができなかったとをきっかけにに母へ連絡をしことを確認

初めて本児へ暴ているが連絡が力をふるうつかない」との話（9.2,9.3 も本児へがある

暴力をふるった）
H27.

母と連絡がつき，

9.4

本児の保育所入所のための事前面接を 9.11 で調
整

9.5

母からの暴行のきょうだいを連結果死亡

れて行方不明となるＡ市からの連絡9.8

により 9.1～保育所入所していな
かったことを把
握
9.9

9.10

10.1

自宅において本Ｘ県Ｙ市で母とき児の遺体を発見

ょうだいを発見
死体遺棄容疑できょうだいを一

逮捕

時保護所へ保護

傷害致死容疑で
再逮捕

10.20

鑑定留置

～
きょうだいを児童

10.23

養護施設へ措置H28

傷害致死罪で起訴

2.19
H28.

裁判員裁判

10.11
10.12
10.13
10.18
10.21

懲役３年保護観察付き執行猶予５年の有罪判決

11

６ 死亡に至る経過に関する検証（１）検証により明らかになった事実関係及び課題
本事例の検証にあたっては，本児が死亡した日から半年程度前までの経過に着目し， 本児の死亡を防止できる可能性のあったポイントを事例の経過から抽出した。その結果抽出された①措置解除の判断，②措置解除後の支援について事実関係及び課題を整理し，どのような対応をすべきであったか検討した。
① 措置解除の判断
ア 事実関係と課題＜児童相談所＞○事実関係
・ 平成 26 年９月 16 日に，母から本児が３歳になるタイミング（平成 27 年７月）
での引き取り希望を確認しているが，家庭引き取りに向けた調整を開始したのは，措置解除の約３か月前（平成 27 年５月）からであった。
・ 母は２年以上継続的に本児との面会を繰り返し，その際の本児と関わる様子も問題はなかった。また，長男の入院治療が終了し，家庭状況も落ち着いたため，
母は本児が３歳に到達する時点での家庭引き取りを希望していた。児童相談所
は母の育児への前向きな姿勢や思いに焦点を当てすぎてしまい，長男の入院治療により本児の家庭での養育が困難という主訴が解消すれば，措置解除が可能であるという認識になっており，家庭引き取り後に虐待が生じる可能性についての想定が不十分であった。
・ 措置解除翌日から保育所入所ができることが措置解除の根拠の一つとなっていたが，実際には，保育所入所の内定までで，保育所に通うための手続きが済んでいないということを把握していなかった。
・ 母が本児の性格や行動の特徴を理解するためには，外泊の期間や回数が不十分であった。
・ 児童相談所の職員のみで家庭訪問をし，外泊中の本児や家庭の様子を確認していた。
○課題・ 母から家庭引き取りの希望があった段階で，３歳での引き取りに向けた計画を作成し，家庭引き取りに向けた関係機関の連携や外泊等で母親ときょうだいとの交流を進める必要があった。
・ 児童相談所だけでは情報不足や視点の偏りが生じる可能性がある。虐待ではない
養護相談として対応しているケースであっても，乳児院の措置解除をしようとするときには，関係機関が有する情報を共有するために，Ａ市へ個別ケース検討会
議を開催するように働きかけるなどにより，母の養育スキルや危機場面での適切な対処能力，親子の関係性等を評価すべきであった。
・ 本家庭のように子どもの年齢が小さく多子世帯の場合等には，家庭引き取り直後から，保護者が養育困難を感じ，児童に対する意識や親子関係等の変化により虐待が発生するリスクがあるということも想定しておく必要があった。
・ 措置解除翌日から保育所に通うための手続きについてＡ市に確認し，手続きが済んでいない場合には，具体的な支援策を検討する必要があった。
・ 外泊中に家庭で見られる児童の行動や特徴は限られているため，家庭引き取り
12

に向けた外泊を実施する際には，徐々に外泊回数や日数を増やし，本児の発達状況や特徴を母に実際に見てもらう必要があった。
・ 外泊中の家庭訪問は，児童の普段の様子を把握している乳児院の職員にも同行してもらい，乳児院での様子との違いを把握し，母へ伝える必要があった。また，Ａ市職員や民生委員，児童委員などとも連携を図り，複数の関係機関で外泊中の家庭の状況把握に努める必要があった。
＜Ａ市＞
○事実関係
・ 平成 27 年８月７日に家庭訪問をした際，母の「本児は長男と違って育てやすい。
家に帰って来ても問題ない。」との発言等から，本児へ暴力をふるうことを予見できなかった。
・ 本児の保育所入所の内定後に，措置解除翌日（平成 27 年９月１日）から実際に通うためには，事前に保育所での面接を受ける必要があったが，母は内定後にどういった手続きが必要か理解していなかった可能性がある。
・ また，Ａ市保育所担当部署から保育所入所の手続きが済んでいないとの連絡が児童相談担当部署へ入ったのが，措置解除翌日（平成 27 年９月１日）であった。
・ 要保護児童対策地域協議会実務者会議において，当該ケースの進行管理は行っていたが，措置解除前に個別ケース検討会議を開催していなかった。
○課題・ 母の「長男と違って育てやすい」との発言に対して，具体的に長男とどう違って育てやすいのか等，母が本児に対して持っている印象を確認する必要があった。
また，母がきょうだいをどのように養育してきたか把握していた内容を再確認
し，母が持っている本児の印象と過去のきょうだいの養育状況を踏まえて，家庭引き取りに際してのアセスメントをする必要があった。
・ 母は，保育所入所の内定後に必要な手続きについて理解していなかった可能性があり，保育所入所内定後の手続きに付き添う等の支援が必要であったと考えられる。そのためには，母が保育所の申込みを行った段階（平成 27 年６月 12 日）から，児童相談担当部署と保育所担当部署が家庭に関する情報を随時共有し，保育所担当部署で母と連絡がつかない時点で，児童相談担当部署へ報告し，家庭訪問等の対応を検討すべきであった。
・ 措置解除にあたって，個別ケース検討会議を開催し，関係機関での情報共有と措置解除後の支援体制を明確にする必要があった。
＜乳児院＞
○事実関係
・ Ｘ県Ｙ市におけるきょうだいの一時保護や乳児院措置の経過が施設内で共有されていなかった。
・ 本児の成長や良い面を中心に母へ話を伝えており，乳児院での生活全般の状況を細かく伝えられていなかった。
・ 「本児への接し方で困っていることはない」との母の発言をそのまま受け止め
ていた。

13

○課題
・ 入所時に児童や家族の状況,これまでの支援経過について児童相談所と乳児院で確認をし，施設職員の中で共通認識を図る必要があった。
・ 家庭引き取りにあたっては，本児の特徴を把握している乳児院から母への養育支援が重要であり，きょうだいの養育状況を含め，本児が乳児院に入所する前の生活状況を把握し，母の養育スキルをアセスメントした上で，養育支援をする必要があった。また，本児を養育する上で困難になると思われる本児の行動や性格面
での特徴を母に伝える必要があった。
イ 措置解除の判断における望まれた対応○平成 27 年８月 21 日に保育所入所の内定が出た時点の対応
・ Ａ市児童相談担当部署と保育所担当部署で情報共有をし，母と一緒に保育所入所の手続きをする。このことを行っていれば，措置解除翌日から保育所に通うことができた可能性がある。
○平成 27 年８月 24 日，25 日，27 日に児童相談所や乳児院が母と電話や面接により話をした際の対応
・ 保育所入所のための事前面接の実施状況の確認をする。このことを行っていれば，事前面接が済んでいないことが判明し，措置解除の再検討がされた可能性がある。
○平成 27 年８月 21 日～24 日の保育所の内定が出た日から外泊を開始する前日の対応・ 個別ケース検討会議における措置解除の適否に関する検討をする。この間に個別ケース検討会議が行われていれば，きょうだいの養育状況や母の養育能力，措置解除後の危惧事項などに関して，複数の意見が出され，単なる養護上の問題だけ
でなく，虐待が生じるリスクのある状況であるという判断が出た可能性があり，家庭引き取りに関してより慎重に検討された可能性がある。
ウ 望まれた対応が行われなかった背景○平成 27 年８月 21 日に保育所入所の内定が出た時点の対応
・ Ａ市保育所担当部署において保育所入所が本児の措置解除の大きな要因であるとの認識が甘く，保育所担当部署と児童相談担当部署での連携が不十分となってしまった。
○平成 27 年８月 24 日，25 日，27 日に児童相談所や乳児院が母と電話や面接により話をした際の対応
・ 児童相談所は保育所入所の内定が出た時点で措置解除に向けた外泊を決定しており，内定をもって入所の手続きが完了したものと考えていたが，保育所に実際に通うためには事前面接が必要であることを認識していなかった。
○平成 27 年８月 21 日～24 日の保育所の内定が出た日から外泊を開始する前日の対
応・ 児童相談所とＡ市は，虐待ではない養護相談として対応していたため，保育所入所の内定が出た時点から外泊を開始する前までに個別ケース検討会議の開催を検討しなかった。

14

② 措置解除後の支援
ア 事実関係と課題○事実関係・ 措置解除後の各関係機関の家庭訪問の日程が未定であった。
・ 母は知的障害があるものの，家事能力が高く，関係機関とやりとりをすることも可能であったため，判断力や予想外の出来事への対処能力が低いこと等の障害特性が理解されづらかった。そのため，各関係機関は，母が困った際には，助けを求めることは可能であると判断しており，個別ケース検討会議において措置解除後の各関係機関の支援体制を検討していなかった。
・ 措置解除の判断材料の１つである保育所について措置解除翌日から入所できなかったことの情報が関係機関で共有されていなかったので，保育所へ入所することができるまでの支援策を関係機関で話し合う機会がなかった。
○課題
・ 児童が年齢相応の甘えやわがまま等を表出するのは，生活に慣れて来た頃である。また，長く施設で生活をしている児童は，施設では出来ていたことを家庭ではやらないことがある。本ケースの場合，８月 25 日から８月 31 日まで自宅へ外泊をしており，本児が死亡したのは措置解除から５日後であり，本児が出来ることをやらなくなり母がストレスを溜め本児に暴力をふるい始めたのは措置解除
翌日からであった。外泊開始から数日以内の家庭訪問に加え，措置解除数日以内
及び１週間から 10 日以内を目安に措置解除直後は少なくとも２回家庭訪問をして，本児の様子や母の負担感を確認する必要があった。
・ 個別ケース検討会議を開催し，措置解除後の家庭訪問の日程や訪問する機関等，
家庭引き取り後の母や家族への支援体制を決める必要があった。
・ 保育所へ措置解除翌日から通うことができないと判明した段階で，関係機関で情報共有し，児童相談所やＡ市が家庭訪問をするとともに，早急に個別ケース
検討会議を開催し，保育所入所できるまでの支援を行う必要があった。
イ 措置解除後の支援における望まれた対応○ 平成 27 年９月１日の措置解除翌日の対応
・ 児童相談所やＡ市で家庭訪問をし，家庭の状況を確認する。また，措置解除後速やかに個別ケース検討会議を開催し，関係機関が連携して支援を行う。このことを行っていれば，母が本児へのストレスを溜めることはなかった可能性がある。
ウ 望まれた対応が行われなかった背景○ 平成 27 年９月１日の措置解除翌日の対応
・ 関係機関は虐待ではない養護ケースとして対応していたため，保育所に通えないからといってすぐに本児に虐待が行われる可能性は低く，また，個別ケース
検討会議を開催する必要性が薄いと考えていた。

15

（２）再発防止に向けた取組
死亡に至る経過の検証により見えてきた課題の解決に向けた再発防止策について，下記のとおり提言する。
① 家庭復帰ロードマップ（工程表）の作成と実施
ア 家庭復帰ロードマップの作成
・ 保護者から家庭引き取りの希望があった場合には，それが１年以上先の希望であっても，保護者の意向については関係機関で情報共有を行い，家庭引き取りに関する共通認識を図る。
・ 家庭引き取り半年前に，児童相談所は，個別ケース検討会議等の関係機関を集めた会議の場で情報収集をした上で，家庭引き取りに対するアセスメントを行い，家庭引き取りに向けた具体的な復帰ロードマップを作成し，保護者及び関係機関と共有する。
・ 復帰ロードマップは，家族の交流や生活の状況，関係機関の意見等を総合的に判断し，定期的な見直しを行う。
＜具体的な取組み＞
・ 児童相談所は，家庭引き取りに向けた復帰ロードマップの様式例を参考に，乳児院から家庭引き取りをする児童に対する復帰ロードマップを保護者及び乳児院と作成する。復帰ロードマップの実施状況の評価にあたっては，児童相談所が家庭訪問で自宅の様子を確認することや乳児院での保護者の面会等の様子を確認することなど，保護者が復帰ロードマップで決めた目標を実施できているか保護者の行動により評価する。
・ 復帰ロードマップのすべての工程をクリアしたことが確認できなければ，外泊から乳児院に戻ることなく措置解除とすることはしない。
イ 家庭復帰ロードマップを実施する上での留意点○保護者等の対応における留意点
・ 家庭引き取りを希望する保護者からの情報は，保護者の主観に偏る可能性が高い
ため，関係機関との情報共有に加え，祖父母や児童のきょうだい，親族等の支援者へも生活状況や家庭引き取りに関する意見等をできる範囲で確認し，家庭状況を総合的に把握する。また，すでに家庭できょうだいが生活している場合には，保護者と児童の関係性のみでなく，きょうだいと児童の関係性やそれによって生じる保護者の負担にも着目する必要がある。
・ 精神疾患を抱えた保護者や知的な遅れがある保護者は，保育所入所等，家庭引き取りにあたって必要である手続きが困難な場合がある。関係機関は，手続きを行う部署との情報共有に努めるとともに，保護者の状況により，手続きへ同行する
ことや福祉サービスを利用する等の対応を検討する。
・ 児童の施設入所期間が長くなるにつれ，保護者が持つ児童の印象と実際の児童の特徴に食い違いが生じる可能性が高くなる。短期間の外泊では，家庭で把握できる児童の特徴は限られているため，外泊中の様子を見ながら，徐々に外泊の回数や日数を増やしていき，児童の発達状況や特徴を保護者に実際に見てもらうことが必要である。
○各機関が対応する際の留意点
・ 施設職員には，保護者の生活状況や面会・外泊時の保護者と児童の様子，児童の16

家庭復帰への意向等を十分に把握することが求められる。その上で，家庭引き取
り希望がある保護者には，児童の発達状況や特徴，保護者の養育力を踏まえた養育支援が必要である。保護者や児童が措置入所前にどのような生活を送っていたのか，保護者に養育経験はあるのか等の情報は，養育支援の内容を決定するために必要な情報であるため，児童相談所と施設は，措置入所の際，措置になった経
過や生活歴等を情報共有することが重要である。
・ 外泊中の家庭訪問には，児童の日常生活の様子を把握している乳児院の職員が同行し，施設における児童の様子と家庭での様子の違いを保護者に伝え，今後，保護者が家庭で困る可能性があることや対処方法等を一緒に考えることが重要である。
・ 個別ケース検討会議において家庭復帰後に支援者となり得る市町村職員や民生委員，児童委員と外泊中の様子など生活状況を共有することが必要である。
② 個別ケース検討会議を実施した上での措置解除の決定
・ 乳児院からの措置解除にあたっては，主訴に関わらず，個別ケース検討会議を開
催し，関係機関で情報共有をする。また，その際には，「児童虐待を行った保護者に対する指導・支援の充実について」（平成 20 年３月 14 日付雇児総発第0314001 号雇用均等・児童家庭局総務課長通知）において示されている，「家庭復帰の適否を判断するためのチェックリスト」を用いるなど，関係機関共通のツールで措置解除の適否に関する検討や家庭復帰後に生じる可能性のある虐待リスクの評価をする。その上で，児童相談所は，関係機関から得た幅広い情報から再検討をし，措置解除の判断をする。
・ また，個別ケース検討会議後に措置解除の判断材料となった情報に変更があった
場合には，早急に関係機関と情報共有をし，児童相談所は，再度措置解除について検討する必要がある。
＜具体的な取組み＞
・ 乳児院から措置解除をするすべての児童は，児童相談所が措置解除の決定をする
援助方針会議までに個別ケース検討会議において児童相談所，市町村児童相談担
当部署，乳児院，必要に応じて生活保護担当部署，保育所担当部署，保育所等の関係機関できょうだいの養育状況や保護者の養育能力，家庭復帰後の危惧事項などに関して，情報共有を行う。
③ 措置解除後の支援体制の構築及び確実な家庭訪問の実施
ア 措置解除後の支援体制の構築
・ 乳児院から措置解除する場合には，主訴に関わらず，事前に個別ケース検討会議
において措置解除後の関係機関の支援体制や役割分担について確認する。あわせて家庭状況に大きな変化があった場合の対応等について関係機関で決めておくことが重要である。
イ 家庭訪問の実施
・ 生活に慣れた頃に，児童の特徴（甘えやわがまま等）が見えてくるものである。
また，施設での生活が長かった児童は，施設で出来ていたことを家庭ではやろうとせず保護者を困らせる行動をとることがある。家庭引き取り直後には，育児に対する負担がなかった保護者でも，家庭での生活が長くなるにつれ，新たな悩み
17

やストレスを抱える可能性は高い。そのため，家庭での生活状況や保護者の精神面等を細やかに確認することが必要である。
＜具体的な取組み＞
・ 措置解除数日以内に家庭訪問をすることに加え，児童が生活に慣れてくる１週間
から 10 日以内を目安に２回目の家庭訪問をし，生活状況や保護者の気持ちの変化を把握する。また，その際に，大きな変化がある場合には，すぐに関係機関を集めた個別ケース検討会議を開催し，支援内容の見直しを行う。
・ 児童が措置解除後から保育所に通う場合には，措置解除翌日に保育所へ通っているか直接保育所へ確認する。
７ 虐待に至る経過に関する検証（１） 検証により明らかになった事実関係及び課題
虐待に至る経過に関する検証として，家族の生活歴に着目し，虐待を予防する
ことにより，本児の死亡を防ぐことができる可能性のあったポイントを抽出した。
その結果抽出された事実関係及び課題を次のとおり整理した。
○事実関係
・ H24.8.29 に本県児童相談所はＸ県児童相談所から本家庭に関する情報提供を受理しているが，虐待ケースとしての移管ではなかったため，本県児童相談所として十分なアセスメントをして虐待ケースとして受理しなかった。
・ H24.10.12 と H25.1.21 の２回，病院から児童相談所に長男への医療ネグレクトとしての虐待通告があったが，母の病院への通院が再開されたことや長男の治療に必要な手続きがされたことなどから長男への虐待としては終結をしている。その際には，児童相談所やＡ市が母の手続きに同行しており，母の能力面での課題を感じていたが，保育所入所手続きをする際の支援に結びつかなかった。
・ 三男を妊娠したときは，妊娠 34 週で病院受診する前まで，母は妊娠の可能性を否定しており，妊娠判明後は「育てられないから養子に出したい」と話していた。
（三男出産後，養子に出すのではなく，自分で育てたいと母の気持ちに変化があった。）○課題・ ケース移管ではなく情報提供であっても，これまでの他県の支援経過や本県での支援者の有無等，あらゆる情報からケースの全体像を把握し，児童相談所としての対応を検討する必要があった。
・ きょうだいに対する過去の虐待通告であったとしても，その時点でアセスメントをした母の養育能力等は，児童の措置解除を判断する際にも判断材料の１つとして検討することが必要であった。
・ 家族の状況や経済状態等を勘案し，できる限り計画的に妊娠・出産することが重要であると考えられ，児童相談所やＡ市は母が妊娠に対して正しい知識を獲得できるように支援する必要があった。

18

（２）再発防止に向けた取組
虐待に至る経過の検証により見えてきた課題の解決に向けた再発防止策について，下記のとおり提言する。
①

他県からの情報提供受理後の早急な支援方針の決定
他県からの情報提供は，他県でのかかわった経緯，支援経過，本県の支援者の有無等を総合的に評価し，情報提供を受理後早急に本県としての支援方針を決めることが必要である。

②

きょうだいに関する虐待通告を踏まえたアセスメントの実施
児童本人ではなく過去のきょうだいに対する虐待通告であっても，児童相談所
が児童の措置解除を判断する際には，過去の虐待通告においてアセスメントをした保護者の養育能力等を含め，虐待が発生する危険性について総合的に評価しなくてはならない。

③

望まない妊娠の予防
児童相談所やＡ市は，保護者が妊娠に対して正しい知識を獲得できるように日頃から支援するとともに，児童相談所は，保護者の妊娠に対する知識不足についても児童を養育する上でのリスク要因として捉え，措置解除の判断をする必要が
あった。

19

まとめ
本事例は，乳児院の措置解除後に児童が言うことを聞かないことや懐かないことを理由に母が児童へ暴力をふるい，結果として，児童を虐待死に至らしめてしまったものである。
母は知的障害があり，近隣に支援者がいない中で複数の子どもの養育を行う等の多くの問題を抱えており，その中に手のかかる３歳児を帰すという判断はより慎重に行わなければならない。
本事例と同様な事例の未然防止のため，児童相談所をはじめとする関係機関は，
本検証において提言した「乳児院からの措置解除をしようとする場合には，保護者や関係機関の意見聴取をしながら家庭復帰ロードマップを作成すること」，「乳児院からの措置解除前には必ず個別ケース検討会議を開催し情報共有をすること」，「外泊中の家庭訪問は児童相談所と乳児院職員で行くこと」，「児童相談所は，措
置解除後数日以内に家庭訪問をし，さらに１週間から 10 日以内に２回目の家庭訪問をすること」を意識的に実施していく必要がある。本事例は措置解除後に起こった事例であるため，措置解除に焦点を当てた検証を行ったが，措置解除に限らず措置停止をして家庭へ帰すケースについても同様な対応が望まれる。
また，平成 28 年５月の「児童福祉法等の一部を改正する法律」の成立により，児童虐待の発生予防や児童虐待発生時の迅速・的確な対応が強化されることとなり，
児童相談所や市町村等の関係機関は，それぞれが児童に対する必要な支援を行うための機関であるという認識を持ち，関係機関が連携して児童虐待対応業務に取り組
んでいくことが必要である。

20

参考資料１
茨城県社会福祉審議会児童福祉専門分科会児童処遇部会委員
（敬称略）
職種等

委員名

役職名

備考

弁護士

亀田

哲也

弁護士

部会長

医師

永田

道子

水戸赤十字病院小児科部長

学識経験者

川上

美智子 元茨城キリスト教大学教授～平成 28 年６月 30 日

児童福祉施設長大谷恭久

茨城県児童福祉施設長会会長

平成 28 年７月１日～

学識経験者

秋元

美世

東洋大学教授児童福祉関係者

鈴木豊男

リリーこども＆スポーツ専門
学校特任教授参考資料２
茨城県社会福祉審議会児童福祉専門分科会児童処遇部会の検討経過
平成２８年

６月

１日

第１回検証会議
・ 検証の目的・方法・スケジュールの確認
・ 事例の概要・経過等の確認
・ 事例の課題抽出

平成２８年１２月２６日

第２回検証会議・ 事実関係と課題の確認
・ 再発防止策の検討

平成２９年

第３回検証会議・ 検証報告書（案）の検討

２月１４日

21

入所施設

子どもの名前

作成年月日

22

結果

支援機関
の役割

結果確認日

結果

乳児院の役割市町村の役割

児相の役割

具体的な家族の行動目標

○月○日

○月○日

→

⑤

到達目標

→

④

○月

→

③

○月

→

②

目標

→

①

【家庭復帰に向けた課題】

○月○日

○月

【家族の考え】

○月○日

○月

○月○日

○月

○月○日

○月

→

→

→

→

→

○月○日

○月

【解決方法】

お子さんとご家族が安心して生活することができるように児童相談所が心配していること，それに対するご家族の思い，どのように解決すればいいのか，家庭引取りに向けた計画を立てましょう。

家庭復帰ロードマップ

参考資料３

家庭復帰ロードマップ様式例