令和6年度
住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業交付申請 必須書類様式
改修工事【共同居住型以外】＊記入および提出の注意事項
本様式は、【共同居住型以外】の補助金の申請を行う「交付申請」に必要な書類の様式を収めたものです。上掲の標題が当該事業用のものであることを確認してください。
別紙「記入例」の注記を参照し、書類を作成してください。
必ず事前審査(電子ファイルを交付事務局に送り内容を調整する)を済ませてから、このExcelとPDF化した様式を他の提出書類と共に、一括して電子メールで送付してください。
※様式のPDFは正式な提出時のみで結構です。
［書式の使い方について]
あらかじめ計算式が埋め込まれたセルがあります。
不用意な操作で計算式を壊したり、削除されたりしないようにしてください。
ただし、設定に不具合がある場合は、正しい内容で上書きしていただいて結構です。
※原則として 黄色に着色したセル に記入していただきます。
白色のセル
は、自動的に記入されるセルです。
提出後に交付事務局が使用しますので計算式を壊さないようにご注意ください。
・Excel形式でファイルを提出される際には、保存する電子ファイルの保存形式をMicrosoft社のExcel2007以降のバージョン形式としてください。
・令和4年度事業から様式内で押印は不要になりました。
［記載上の注意]
・用紙の大きさは、日本工業規格で定めるA4とし、縦位置を基本としてください。
・PDF化したとき文字が切れないように、最後にご確認ください。
・「住宅の名称」はセーフティネット住宅情報提供システムに登録予定の建物名称としてください。
・「提出リスト」シートB2セルに申請者名（法人名または個人名）を記入してください。
・住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業費補助金における共同事業実施規約は、共同事業者がいらっしゃる方のみご提出いただきます。
V.R6_ 240403

（申請者名）

株式会社

SN住宅

法人名または個人の場合は氏名をご記入ください。こちらに記入すると、以下の用紙には自動で入力されます。

記入例【住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業】交付申請提出書類リスト
改修工事【共同居住型以外】
書式名称

提出書類
本書類

確認書・申告書・誓約書（申請者）

確申◎ 要件適合確認書（申請者）

確建◎ 工事等に係る適合確認書（建築士）

様式1交◎ 交付申請書

様式2交◎ 補助金交付申請額・国庫補助金受入調書

様式3交◎ 事業の概要及び補助要望額

様式４交◎ 事業費総括表

様式５交◎ 振込口座登録票

様式6交住戸

☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
□
☑

◎ 提出書類リスト

確認、申告、誓約 ◎

申
請
書
類

申請者
確認欄

留意事項

必要な書類が揃っていることを確認し、チェックを入れてください。

提出する書類全てにチェックを入れてください。

〇 対象住戸工事内容説明書【共同居住型以外（一般型）】

様式6交共用 〇 共用部工事内容説明書【共同居住型以外】

様式6交子育 〇 子育て支援施設工事内容説明書

別紙1◎ 改修工事前の写真（外観・内観）

委任状

〇 委任状

【共同居住型以外】

面積按分参考 〇 面積按分表
添付1◎ 申請者が個人を確認する資料（運転免許証明証・健康保険証の写し等）

申請日より3ヶ月以内に発行されたもの

添付2◎ 申請者の法人を確認する資料（商業登記事項証明書の写し等）

申請日より3ヶ月以内に発行されたもの

添付3◎ 住宅確保要配慮者専用住宅の登録申請書（写）及び登録通知（写）添付4額の確定通知書の写し○ ・既に本補助事業を活用した場合：交付事務局からの額の確定通知書の写し☑
□□「省エネ改修工事」を実施する場合のみ

・既に地方公共団体を通じた補助事業を活用した場合：地方公共団体からの額の確定通知書の写し

発災時に被災者向け住居に活用できるものとして自治体に事前登録等したこと「居住のために最低限必要な改修工事」を実・本補助事業を活用した住宅確保要配慮者専用住宅として登録したことを地方公共団体に情報共有した書 施する場合のみ
類・メールの写し等

☑
☑

添付5

○ がわかる資料

添付6

○

添付7

○ 住宅等の耐震性を確保する見込みについて(登録先に提出した書類の写し等)

添付8◎ 対象建築物の権利関係を示す資料（登記全部事項証明書・賃貸借契約書の写し等）

申請日より3ヶ月以内に発行されたもの☑

添付9○ 住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業に係る所有者・転貸人確認書

賃貸人と所有者等が異なる（サブリース）場
合に提出

☑

添付10

◎ 建築士の免許証の写し及び建築士事務所登録証明書等の写し

☑

添付11

〇 融資の内諾を証する書面の写し（住宅金融支援機構の場合は、融資予約通知書）

□

添付12

◎ 工事費内訳書（一式表示は行わず具体的な工事内容が判断できるように記載）

添付13〇 交付申請する工事に関する建築確認済証の写し

添付14◎ 既存建物の付近見取り図（案内図）

☑

添付15

◎ 既存建物の配置図・平面図

☑

添付16

◎ 改修後建物の配置図・平面図

☑

添付17

◎ 改修後建物の求積図、面積表（按分面積がわかるもの）

☑

添付18

○ 改修後建物の住戸タイプごと及び共用部分の平面詳細図

居住支援法人が見守り等の居住支援を行うセーフティネット登録住宅として運営するための必要な改修工事に伴う準備費用の支払いを証明する資料（写） 交付申請時に提出が出来ない場合は完了実績
報告時に提出・金融機関等の第三者により公的に支払済みであることが証明できる書類・交付申請時に提出が出来ない場合は、完了実績報告時に提出してください。

添付19〇 インスペクション調査結果報告書等

添付20〇 その他、交付事務局が求める書類◎：必須資料、〇：事業内容により必要

☑
☑

□
☑

確認申請が必要な改修工事の場合□
調査設計計画（インスペクションを含む）を補助対象として完了実績報告を提出していない場
合は必要

□
□

V.R6_ 240403

（申請者名）株式会社

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力さ【SNJ】確認、申告、誓約れます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業
１．確認書○ 本事業実施にあたっては、住宅確保要配慮者専用賃貸住宅
改修事業交付事務局（以下、交付事務局）が配布する交付申請要領を遵守すること。また、交付事務局から、円滑な事業実施のために必要な協議・資料提出等について指示を受けた場合には誠実に対応すること。
○ 本事業において補助対象とする費用について、本事業補助以外の国費を含む補助金（負担金、利子補給金並びに補助金適正化法第２条第４項第一号に掲げる給付金及び同項第二号に掲げる資金を含む。）を含むものでないこと。
○ 次の場合には補助金が交付されないこと。
・ 補助金の交付に際して必要な手続きを行わない場合
・ 著しい書類の不備等により交付申請の内容や完了実績報告の内容が確認できない場合
・ 実施された事業の内容が補助金の交付の決定の内容又はこれに附した条件を満たしていない場合（事業の内容を変更することについて、交付事務局の承認又は確認を得ている場合を除く。）○ 本事業により取得し、又は効用の増加した財産について、補助事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理し（善管注意義務）、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用をおこなうこと。
○ 補助金を他の用途に使用し、その他補助事業に関して補助金の交付の決定の内容又はこれに附した条件その他法令又はこれに基づく交付事務局の処分に違反したことにより、交付事務局から補助金の返還を求められた場合には、補助金の返還を行うこと。
○ 平面計画の変更等や工事日程の変更等による出来高の増減などにより、補助事業に要する事業内容が変更する場合は、交付事務局まで迅速に連絡をし、交付変更承認の申請を行うこと。
○ 交付事務局が行う資料請求及び現場検査に協力すること。
○ 補助事業の実施結果の報告を行うとともに、結果の公表に対応すること。
○ 国土交通省又は交付事務局等が行う、利用状況・管理状況等についての定期的な調査、事業実施後のフォローアップに関する調査、アンケートやヒアリング、本推進事業の普及啓発のためのシンポジウム・パンフレット等への事業内容やその成果の掲載等に協力すること。

２．申告書
本補助金の交付申請にあたり申請の制限に係る事案の有無等について、過去３ヵ年度内に国土交通省住宅局所管事業補助金において、交付決定の取り消しに相当する理由で補助金の返還を求められたことが無いことを申告いたします。
※本補助金の交付後に、当該申告の内容に虚偽等が存することが判明した場合には、
本補助金を返還（補助金の交付から返還時までの法定利息に係る分を含む）します。
（参考）
令和5年度 交付規程第14 交付決定の取り消し
１．次の各号のいずれかに該当するときは、交付事務局は、事業主体に対して、補助金の全部若しくは一部を交付せず、その交付を停止し、又は交付した補助金の全部若しくは一部の返還を命ずることができる。
一、事業主体が補助金の交付決定の内容及びこれに附した条件に違反した場合
二、事業主体が補助事業に関して不正、怠慢、虚偽その他不適当な行為をした場合
三、交付の決定後に生じた事業の変更等により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合
四、前三号に掲げる場合のほか、事業主体が補助金の交付の決定の内容その他法令又はこれに基づく
国土交通大臣ないし交付事務局の処分に違反した場合

３．暴力団排除に関する誓約書
本補助金の交付申請にあたり、また、補助事業の実施期間内及び完了後において、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立ていたしません。
記（1）法人等（個人、法人又は団体をいう。）が,暴力団（暴力団員による不当な行為の防止に関する法律(平成3年法律第77号）第2条第2項に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であること又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が暴力団員（同 法第2条第六号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）であること。
（2）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴
力団又は暴力団員を利用するなどしていること。
（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して,資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持運営に協力し、若しくは関与していること。
（４）役員等が暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有していること。
法人の場合は代表者役職・代表者氏名
個人の場合は氏名のみ記入してください。
上記１～３について確認、申告、誓約致します。

令和

6

年

8

月

1 日

事前審査提出日ではありません。
正式に交付申請書を提出する日付を記入します。
事前審査中は、空欄としてください。

申請者

法人名

株式会社

SN住宅

氏名（代表者名）

代表取締役

住宅花子
V.R6_ 240403

（申請者名）

株式会社

SN住宅

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

【SNJ】確申

住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業交付申請要件適合確認書（申請者）
要件の確認
１
登
録 ２

申請者
確認欄

１～６

☑

住宅確保要配慮者専用の住宅として登録されるもの（以下、「専用住宅」という。）であること

当事業による補助を受けた専用住宅として10年以上登録するものであること(セーフティネット住宅情報提供システムで、登録期間120ヶ月以上が確認できる）
３ 入居者の家賃の上限額が家賃算定基礎額（収入分位が40％を超え50％以下の場合を想定）に規模係数及び家
市町村立地係数を乗じて得た額（住戸床面積75㎡以上の一戸建て・長屋建てについては、家賃上限額を従前の賃1.5倍）以下である
４

☑

②障害者

事
業 ※
要
件

☑

入居者（世帯）が次の①～⑯のいずれかに該当する者（世帯）であること
①高齢者

入
居
者

☑

☑

該当する書類全てにチェックを入れてください。

③子どもを養育している者

□

④被災者

□

⑤低額所得者□⑥外国人□⑦中国残留邦人□⑧児童虐待を受けた者□⑨ハンセン病療養所入所者等□□⑩ＤＶ被害者

都道府県または市町村の賃貸住宅供給促進計画に定める住宅確保要配慮者を入居者として登録した場合は、その内容を記入してください。

⑪拉致被害者⑫犯罪被害者等□□⑬更生施設退所者□⑭生活困窮者□⑮被災者（準ずる区域として国土交通大臣が定めるもの）□⑯ 賃貸住宅供給促進計画に定める住宅確保要配慮者（

要配慮者：LGBTをはじめとする性的マイノリティ☑

）

５ 地方公共団体の空家等対策計画等（供給促進計画、地域住宅計画等）において、空家の住宅確保要配慮者円
滑入居賃貸住宅への有効活用等の推進が位置づけられていること（

計画名： 〇〇県賃貸住宅供給促進計画

☑

）

そ
の
居住支援協議会等が住宅確保要配慮者円滑入居賃貸住宅への情報提供・あっせんを行う等、地方公共団体が他 6 居住支援協議会等と連携に係る取組を行っていること☑

賃貸住宅供給促進計画（住宅セーフティネット法第５条第１項に規定する都道府県賃貸住宅供給計画及び同7 法第６条第１項に規定する市町村賃貸住宅供給促進計画を指す）を策定している地方公共団体の管内のセー
フティネット登録住宅であること☑

（

地方公共団体名：）（●●県●●市まで）※ 補助対象となる入居者は、住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業交付申請要領２.１.１事業の要件④を確認してくださ位置付けが記載されている計画名称を記入してください。
い。
※確認の仕方としては、地方公共団体の空家等対策計画、地域住宅計画、供給促進計画等に、空家の有効活用等の推進の位置づけがあることを確認し、計画
上記の事業要件を確認しました。
名を記入ください。

上記事業要件に合致しておりますので、記名の上、確認書を提出します。尚、上記事業要件に万が一違反した場合は、補助金を返還します。
申請者

令和

6

年

8

月

1

日

法人名
氏名
（代表者名）

株式会社

代表取締役

SN住宅

住宅花子

V.R6_ 240403

（申請者名）株式会社

建築士の【SNJ】確建記載書類です。

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業

工事に係る要件適合確認書【確認申請あり】（建築士）
建築士確認欄

適合確認項目
確認申請が必要な改修工事の場合はこの様式を使用してください。

防音・遮音工事

☑
□
☑
□
☑
□
□
□
□
□

居住のために最低限必要な改修工事（発災時に被災者向け住居に活用できるものとして自治体に事前登録等されたものに限る）□

調査において居住のために最低限必要と認められた工事
居住支援協議会等が必要と認める改修工事□☑

居住支援法人が見守り等の居住支援を行うセーフティネット登録住宅として運営するために必要な改修工事□

インスペクション（調査・検査）の報告書に基づいた改修工事（インスペクションを実施した場合）□

バリアフリー改修工事
耐震改修工事
共同居住用住居に用途変更するための改修工事
間取り変更工事（変更後の間取について、法令に適合している事）
子育て世帯対応改修工事（子育て支援施設の併設に係る工事を含む）

補
助
対
象
改
修
工
事
の
要
件

防火・消火対策工事

申請する工事内容が、補助要件に適合していることを確認してチェックを入れてください。

交流スペースを設置する工事
省エネ改修工事
安否確認のための設備の改修工事

本適合確認書の作成者は改修工事を実施する建物について、当該工事の設計・工事監理ができる建築士資格を有する建築士であり、かつ都道府県
知事登録を行っている建築士事務所に所属する建築士に限ります。

上記の要件を確認した建築士について記入してください。

令和

6

年

8

月

1

日

＜建築士＞

（
建

事前審査提出日ではありません。
正式に交付申請書を提出する日付を記入します。
事前審査中は、空欄としてください。

一級
築

士

）建築士（

名 資格

国土交通大臣 ）

登録

〇〇〇〇〇

号

知事登録

◇◇◇◇

号

有太

建 築 士 事 務 所 名 ×××一級建築士事務所
登録番号

△△△

事 務 所 所 在 地 東京都中央区日本橋〇ー〇ー〇
電話 03-1234-56××

V.R6_ 240403

（申請者名）株式会社

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅【SNJ】確建
建築士の記載書類です。

住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業

工事に係る要件適合確認書【確認申請なし】（建築士）
建築士
確認欄

適合確認項目

防音・遮音工事

☑
☑
□
☑
□
☑
□
□
□
□
□

居住のために最低限必要な改修工事（発災時に被災者向け住居に活用できるものとして自治体に事前登録等されたものに限る）□

調査において居住のために最低限必要と認められた工事
居住支援協議会等が必要と認める改修工事□☑

居住支援法人が見守り等の居住支援を行うセーフティネット登録住宅として運営するために必
要な改修工事□インスペクション（調査・検査）の報告書に基づいた改修工事（インスペクションを実施した
場合）□工事等の計画が建築基準関係規定に適合するものであること

確認申請が不要な改修工事の場
合はこの様式を使用してください。

バリアフリー改修工事
耐震改修工事
共同居住用住居に用途変更するための改修工事

補
助
対
象
改
修
工
事
の
要
件

間取り変更工事（変更後の間取について、法令に適合している事）
申請する工事内容が、補助要件に適合していることを確認して子育て世帯対応改修工事（子育て支援施設の併設に係る工事を含む）
チェックを入れてください。
防火・消火対策工事
交流スペースを設置する工事
省エネ改修工事
安否確認のための設備の改修工事

本適合確認書の作成者は改修工事を実施する建物について、当該建物を新築する場合の設計・工事監理ができる建築士資格を有する建築士であり、かつ都道府県知事登録を行っている建築士事務所に所属する建築士に限ります。

上記の要件を確認した建築士について記入してください。

令和

6

年

8

月

1

日

＜建築士＞

（
建

一級
築

士

）建築士（

名 資格

国土交通大臣

）

登録

〇〇〇〇〇

号

◇◇◇◇

号

有太

建 築 士 事 務 所 名 ×××一級建築士事務所
事前審査提出日ではありません。
登録番号
△△△
知事登録
正式に交付申請書を提出する日付を記入します。事
前審査中は、空欄としてください。
事 務 所 所 在 地 東京都中央区日本橋〇ー〇ー〇

電話 03-1234-56××

V.R6_ 240403

（申請者名）

株式会社

SN住宅

【SNJ】様式１交

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。
申請日
正しく入力されているかご確認ください。

住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業交付事務局

令和

6

年

8

月

14 日

殿

令和６年度住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業

交付申請書

事前審査提出日ではありません。
正式に交付申請書を提出する日付を記入します。
事前審査中は、空欄としてください。

【共同居住型以外】住宅への改修工事

令和６年度スマートウェルネス住宅等推進事業に要する費用について、補助金の交付を受けるため、令和６
年度スマートウェルネス住宅等推進事業交付規程（住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業）第6の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請します。
対象住宅の正式名称をご記入ください。

記（フリガナ） スマートウェルネスアパート

住 宅 の 名 称 スマートウェルネスアパート
住 宅 の 所 在 地 東京都世田谷区×町1979－＊＊＊
(

地

名

地

番

1
3

□ 建物所有者

交付申請者
該当するチェック
ボックスを■にしてください。

法人名

個人 □ 身分証明証

所属･役職

住所

商業登記現在事項■ 証明書写し電話
共同事業主・発注者の有無

#

■ 賃貸人
カブシキカイシャ（フリガナ）

株式会社

該当する□をチェックしてください。

エスエヌジュウタク

SN住宅

ダイヒョウトリシマリヤク（フリガナ）

氏名

法人該当するチェックボックスを■にしてください。

）

代表取締役
ジュウタクハナコ（フリガナ）

住宅花子

111-0000〒

東京都千代田区神田〇－〇-〇

03-6666-××××■ なし(単独事業)□ あり（共同事業）

交付申請者と異な※個人の場合は本人確認ができる書類、法人の場合は法人の実在確認ができる書類を提出。
る場合はご記入く法人の場合は法人名・代表者役職・代表者氏名、個人の場合は氏名のみを記入します。
※
該当するチェックボックスを■にしてください。
ださい。
※下記2,3について、交付申請者と同じ場合は記入は不要です。

2

法人名■ 住宅の所有者 所属･役職
氏名

大家

個人 ■

住所

〒

法人 □

電話

3

配慮

123-〇〇〇〇

東京都新宿区下落合〇-〇－●

03-5555-××××

法人名交付申請者と異なる場合はご記入ください。
同一の場合は、未記入。

□ 住宅の賃貸人 所属･役職
氏名
個人 □

住所

法人 □

電話

4
本交付申請に係る事務担当者該当するチェック
ボックスを■にしてください。

法人名
所属･役職

氏名

（都道府県から記入）〒

カブシキカイシャ（フリガナ）

株式会社

SN住宅（フリガナ）

キカクブ

企画部

部長

（フリガナ）

チンタイ

賃貸

エスエヌジュウタク

ブチョウ
タロウ

太郎

住所

〒

個人 □

電話

03-6666-××××

法人 ■e-mail 〇△@×××.ne.jp111-0000

東京都千代田区神田〇-〇-〇

緊急連絡先 090-1111-××××※事務担当者は交付決定通知書等の重要書類の送付先になります。平日の日中に連絡が可能で確実に書類が受け取れる連絡先を明記してください。
※交付申請者の委任により全ての事務を事務担当者に代行することは可能です。事務局から申請や工事について確認する場合がありますので、平日の日中に連絡を取れる方としてください。交付申請者に属さない方へ委任される場合は委任状を添付してください。

V.R6_ 240403

（申請者名）株式会社

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

様式4交「事業費総括表」を記入すると、白色セルに総事業費・補助対象外事業費・補助対象事業費が自動入力されます。ご確認ください。
事業区分

住宅確保要配慮者専用
賃貸住宅改修事業

住宅部分 専用住宅 10 戸
住宅部分
対象費用 借上住宅 0 戸
ヨ
子育て
施
施設部分
1 設
支援施設

交付申請額合計
合
計

総事業費
（a）

補助金交付申請額（単位：千円）
補助対象外
事業費
（ｂ）

補助対象
事業費
（ｃ）＝
（ａ）-（ｂ）

補助率

補助要望額

1/3

3,115

10,350

1,004

9,346

0

0

0

2,495

217

2,278

12,845

1,221

11,624（前回交付決定額）【SNJ】様式２交様式4交「事業総括表」
を先に記入してください。

0
759

1/3

3,874

セルをクリックし、選択肢「1/3」または「戸当り上限額」または「施設当たり上限」より、該当する補助率を選択してください。

（変更増減額）（ｂ）のうち、他の補助金が含まれている場合は以下に記入のこと。
事業名：
事業名：

様式3交「専用住宅の補助要望額」「子育て支援施設の補助要望額」を記載すると白色
所管名：
セルに補助要望額が自動入力されます。ご確認ください。
所管名：＜記載上の注意＞1）変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書きで記載すること。
2）（ｃ）には、他の補助金を含めることはできません。
3）千円未満の端数については切り捨てること。

国庫補助金受入調書（調査設計計画（インスペクションを含む））（単位：千円）

補助金交付決定通知年月日

令和5年5月30日

金額846

額の確定通知年月日

令和5年7月16日

金額

累計

846

846

摘要
調査設計計画調査設計計画の完了実績報告申請を提出し、額の確定済の場合は、その内容を記入してください。

調査設計計画を交付申請した場合は記入すること
調査設計計画の交付申請の内容を記入してください。

国庫補助金受入調書（補助金等の受領履歴等の確認）■ 事業範囲に補助金の受領履歴あり
事業範囲に補助金の受領履歴「あり」の場合のみ■ 本事業（住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業）□ なし

本事業に類する前身事業（ストック活用型住宅セーフティネット整備事業、民間□ 住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業及び住宅確保要配慮者あんしん居住推進事業）□ その他

補助事業名：

補助金交付決定通知（単位：千円）
年月日

令和4年6月30日

金額200

額の確定通知（単位：千円）
年月日

令和4年8月16日

金額

累計

200

200

摘要
令和〇年度事業

過年度に本事業で補助を受けたことがある場合に記入してください。
本事業（前身事業を含む）をはじめとする他の補助金を活用したうえで、交付申請した場合には39行目以下も記入すること

V.R6_ 240403

【SNJ】様式３交（申請者名）

株式会社

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

該当すればチェックボックスを■にしてください。
事業の概要及び補助要望額

1.登録概要
専
用
住
宅
の
登
録
内
容

登

録

主

体 東京都

64,900

協議会

名

称 東京都居住支援協議会

登

録

申

請

者 株式会社SN住宅

住

宅

の

名

称 スマートウェルネスアパート

名地

番 東京都世田谷区×町1979-＊＊＊居表

示 東京都世田谷区×町〇〇－〇

所 地
在
地 住

月額上限家賃

代表取締役

住宅花子
録

戸

数

10

住宅管理法人名

株式会社

担当者

住宅花子

戸

SN住宅

＊申請する建物についてご記入下さい
改修工事前

戸
数
戸総
事 数 補助対象住宅戸数
業
階
数
全 規
べ
面
積
体 模延
構
造

改修工事後

18

戸

2

階

364.00木

用途（建築基準法）
他の補助金申請

昭和戸

10

戸 改修工事等の建築確認申請の有無

2

階

㎡

364.00㎡造

木造■ 既存建物竣工日

63

年

年

有

□ 無

□

有

■ 無

月

日

改修工事後の概要を記入してください。

〇〇〇区住宅リフォーム制度

補助制度名

受領履歴有る場合は関係書類添付*補助対象となる工事にチェックを入れて下さい。

他の補助金の受領歴と申請を記入してください。

一住戸当たり（万円／戸）
200

部屋番号

101/201

26.00

2

□

□

102/202

26.00

2

□

□

103/203

26.00□

104/204

26.00

105

26.00

205

26.00

限度額 限度額
150万 115万
戸数
戸数

限度額
100万
戸数

限度額
50万
戸数

2
2
1
1

100

115

一住戸
の
床面積
（㎡）

限度額
200万
戸数

バリア
バリア
フリー
バリア
フリー
/
フリー
/
便所・
工事
EV設置
浴室

50

子育て
間取り
世帯対
変更工
応改修
事
工事

防火
消火
対策
工事

安否
確認
交流ス
のた
省エネ
ペース
めの
改修工
設置工
設備
事
事
の改
修工
事

調査に
おいて 居住支居住の 援協議ために 会が認
最低限 める必要な 工事
工事

居住の
防
ために
音・
最低限
遮音
必要な
工事
工事

居住支
援法人
が見守
り等の
居住支
援を行
う登録
住宅と
して運
営する
ために
必要な
改修工

一住戸当たり（万円／戸）
200

150

子育
＋
間取
耐震
省エ

子育
＋
省エ
ネル
ギー

用途
変更
工事

□

□

□

■

■

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

63,000

円

■

□

□

■

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

63,000

円

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

■

□

□

□

63,000

円

□

□

■

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

■

□

□

□

63,000

円

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

■

□

□

□

63,000

円

□

□

□

□

□

■

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

63,000

円

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

・・・・

①

合計戸数

10

戸

8,500

千円

戸当たりの上限額の合計

改修工事に伴う準備費用

0

戸

0

千円

居住支援法人が見守り等の居住支援を行うセーフティネット登録住宅として運営するために必要な改修工事に伴う準備費用（工事期間中の借上費用）3か月を上限とする ・・・・②

子育て支援施設の併設

1

施
設

補助金交付上限の合計

総事業費10,35010,000千円

子育て支援の併設の有る場合(10､000千円/施設、加算する）

18,500千円①＋②＋③

補助対象外事業費補助対象事業費

1,004

千円

千円

705

千円 ⑤

1/3

補助額
④

10 戸 ④＋⑤

専用住宅の補助要望額：①と（④＋⑤）のいずれか小さい額から⑤を除いた額
補
助
額

217

千円

2,278

千円

調査設計の交付申請において受領した子育て支援施設の補助額

千円

141

千円 ⑦

1/3
1

3,115

千円

3,820

千円

3,115

千円

759

千円

900

千円

759

千円

⑥

施
⑥＋⑦
設

子育て支援施設の補助要望額：③と（⑥＋⑦）のいずれか小さい額から⑦を除いた額改修工事に伴う準備費用(借上費用）上限額：②千円

改修工事に伴う準備費用

千円

1/3

⑧

0

千円

予定する工事概要を記入してください。

調査設計計画の完了実績報告書から補準備費用要望額：②と⑧のいずれか小さい額

千円

助額を転記してください。

交付申請要領P7の関係会社等で確認してください。

4.工事概要
工
事
予
定
内
容

予定

令和

6 年

9

月

1

日

改修工事

予定期間

着工

令和

6 年

9

月

2

日

工事発注

予定方式

■

請 負 契 約 予 定 日

発注予定工事施工者

請負施工

ﾌﾘｶﾞﾅ

工 事 費 支 払 方 法 ■ 自己資金□

申請者自ら(自社施工)〇×ケンセツカブシキカイシャ〇×建設会社□ 金融機関融資

円

・・・・③

補助率

9,346

千円

調査設計の交付申請において受領した専用住宅の補助額

2,495

設定家賃
（円）

耐震
改修
工事

指定を受けた居住支援法人が見守り等の居住支援を行う場合のみ計上できます。

共用部

月

■ 不要

□ 要

⇒ 確認済証取得日 令和

10

共同住宅

■

3.補助対象費用□ 既存建物着工日

12

共同住宅

申請する建物についての補助金等受領歴

対
象
住
戸
概
要

円以下

75㎡以上の一戸建・長屋
従前家賃の1.5倍以下
従前家賃の1.5倍以下

登

改修工事前の概要を記入してください。

2.住宅の概要□

竣工

令和□ 未定･その他（
発注先との
□
関係

6

年

11 月

8

日

）
関係会社等

)
■

関係会社等
では無い

（ □ 融資内諾証添付）
V.R6_ 240403

（申請者名）株式会社【SNJ】様式４交

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅【事業費総括表】(注）：原則として黄色に着色したセルに記入してください。他のセルは自動的に記入されるセルです。
計算式を壊さないようご注意ください。
「面積按分参考」で算出した補助対象住戸
面積按分比（ｔ2）を転記してください。
ただし、全住戸が補助対象である場合は1を入力してください。

1．対象住戸補助対象共用部工事費の算出(税別）

補助対象住戸面積按分比

t２0.8333t2は面積按分表で算出した、住戸面積の合計に対する補助対象住戸面積の合計の比率です。
（単位：円）

共用部工事費イ

見積内訳書の共用部分工事費を記入してください。

750,000

イは見積書に記載された工事費のうち、共用部の工事費合計金額を記載してください。
（単位：円）
ロ
イ×t2

補助対象
共用部工事費

見積内訳書より、住宅専用部分補助対象外
工事費を算出して、記入してください。

624,975

見積内訳書より、住宅専用部分工事費を算出して、記入してください。
２．補助対象工事費の算出（税別）

工事項目（単位：円）

工事費計

補助対象外工事費補助対象工事費

備考

住宅部分改修工事費
専用住宅部分工事費
共用部分工事費8,789,712

799,901

イを転記

7,989,811
ロを転記

補助対象住戸

750,0000

125,0250

計9,539,712

924,926

諸経費等共通費810,288

78,562

10,350,000

1,003,488

9,346,512

2,300,0000

200,000

2,100,000

補助対象外施設等工事費
直接工事費 計
諸経費等共通費2,300,000
195,000

200,000
16,9572,100,000
178,043 直接工事費按分

合計

2,495,000

216,957

2,278,043

補助対象外住宅等工事費
直接工事費

合計

……①

624,975 面積按分

8,614,786
731,726 直接工事費按分

施設部分改修工事費
子育て支援専用部分工事費……②

0

総工事費（①+②）
12,845,000
1,220,445
11,624,555
注）住宅と施設の諸経費等共通費率はそれぞれの直接工事費に対し同率としてください。
３．千円に単位を改めた金額：総額及び補助対象欄については切り捨て（補助対象外で合計値の整合性を 調整）（単位：千円）

合計工事費（千円、税抜き）

総工事費計

補助対象外工事費補助対象工事費

住宅部分

10,350

1,004

9,346

施設部分

2,495

217

2,278

備考

V.R6_ 240403

（申請者名）

株式会社

SN住宅

住

の

宅

名

【SNJ】様式５交

提出リスト調査設計のシートに記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。

称 スマートウェルネスアパート

住宅の名称を記入してください。
他の様式に記入した名称と異ならないように注意してください。

振込口座登録票
フリガナ▲▲▲ギンコウ

銀行名（銀行コード：××××）
▲▲▲銀行

支店名

（支店コード：×××）
東京支店

フリガナ

預金種別
該当種別をチェック

口座番号

☑ 普通
右詰めで記入フリガナ

口座名義

トウキョウシテン株式会社

誤りがないよう注意してください。

□ 当座

6

カブシキカイシャ

4

9

×

×

エスエヌジュウタク

SN住宅
交付申請者名と一致した口座としてください。
法人の場合、代表者個人の口座は指定できません。

V.R6_ 240403

【SNJ】様式６交住戸一般（申請者名）

株式会社

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

対象住戸工事において、工事内容が別の住戸がある場合は、シートを増やして、工事内容ごとに記入してください。

対象住戸工事内容説明書【共同居住型以外】
住宅の名称を記入してください。誤りがないよう注意してください。
＜補助対象工事の異なる住戸ごとに1シートにまとめて記入＞＜同一住戸タイプかつ同一対象工事の場合は1シートにまとめて記入（対象住戸部屋番号は全て記入）＞
住宅の名称

スマートウェルネスアパート

住戸の床面積(異なる基準が定められている場合は、右欄の表記に関わらずその基準に準ずる）■ 各戸の床面積が25㎡以上各戸の床面積が18㎡以上□

改修前： 13.00×2 ㎡

26.00 ㎡

□ 台所

□

収納設備

□

浴室 □ シャワー室※居間、食堂、台所その他の居住の用に供する部分を賃借人が共同して利用する場合は、共同居住型賃貸住宅の基準を満たすこと□ 賃貸住宅供給促進計画による緩和された床面積基準適用（地域：

101・201

面積基準：
号室

住戸状況

㎡）
■ 空室

□ 既入居

改修前

■ 台所 ■

便所□

収納設備 ■ 浴室□ シャワー室 ※既入居住戸 □ 改修時まで退去

改修後■ 台所 ■

便所■

収納設備 ■ 浴室□ シャワー室 （改修前後の住戸内の設備をチェックしてください。
□ 手摺の設置号室） □ 対象者が入居済み

補助対象工事（住戸）
工事内容が同様の住戸番号を記入してください。
また、既入居住宅が複数あり、状況が異なる場合は住戸毎に「様式6交住戸」のシートを作成してください。

□ 段差解消□ 廊下幅等の拡張

バリアフリー改修
□ 工事

改修後：

＊共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室若しくはシャワー室を備えることにより、各住居部分に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合□ 共用部分に、右記設備等を設置する

部屋番号
付帯設備

該当する登録基準をチェックしてください。

□ 出入口の改良□ 浴室の改良□ 便所の改良□ 階段の設置・改良□ 転倒防止車椅子使用者に必要な空間を確

セルをクリックすると、選択肢が出てきます。
耐震改修対象となる工事にチェッ□ 工事
クを入れてください。

用途変更□ するための改修工事☑ 間取り変更工事
子育て世帯
☑ 対応
改修工事
防火・消火

□ 対策工事□ 保した便所及び浴室等の設置※完了実績報告時に、耐震改修工事証明書提出のこと□ 建築基準法に関する工事□ 消防法に関する工事
その他共同居住用住居の用に供□ するために必要な工事
改修後の間取りについて

2住戸を1住戸にし、1Rから1LDKに間取り変更工事を行う。

9.火傷防止用カバー付き水栓、ｻｰﾓｽﾀｯﾄ式水栓の設置
選択してください

水栓カバー付きに変更

選択してください□ 消火設備□ 警報設備□ 避難設備交流スペースを□ 設置する工事□ 省エネ改修工事

浴室の水栓を2ハンドル式より1ハンドルサーモスタット付レバー□ 開口部の断熱改修□ 躯体（外壁、屋根・天井または床に係る断熱改修）「選択してください」のセルをクリックすると、補助対象とする工事項目の選択肢が表示されます。
該当工事項目を、選んで表示させてください。

安否確認のための□ 設備の改修工事□ 入居者の状況を検知する機器の設置□ 通報装置の設置□ その他、国土交通省の協議による□ 床の防音・遮音工事（二重床、床仕上げ材の改修等）□ 防音・遮音工事□ 壁・界壁の防音・遮音工事（多孔質吸音材料の設置等）□ 開口部の防音・遮音工事（防音ｻｯｼ、二重窓の設置等）□ その他、国土交通省の協議による居住のために最低□ 限必要と認められた工事□ インスペクション等により居住のために補修改修が必要であると指摘を受けた工事調査において居住のために最低限必□ 要と認められた工事□ 構造耐力上の安全性等□ 雨漏り・水濡れ等□ 設備配管劣化等□ その他

居住支援協議会等が必要と認める改修工事□ (専ら住宅確保要配

慮者の住環境の改善に資する工事）居住支援法人が見守り等の居住支援□ を行う登録住宅として運営するために必要な改修工事□ 入居者の身体等の状況に応じて必要となる工事□ 安全性能の向上工事□ 防音性・遮音性の向上工事□ ヒートショック対策工事（浴室・脱衣室・便所・寝室）□ 防火・消火対策工事□ その他の工事
居住支援法人名

居住支援の内容

V.R6_ 240403

【SNJ】様式６交住戸一般（申請者名）

株式会社

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

対象住戸工事において、工事内容が別の住戸がある場合は、シートを増やして、工事内容ごとに記入してください。

対象住戸工事内容説明書【共同居住型以外】
住宅の名称を記入してください。誤りがないよう注意してください。
＜補助対象工事の異なる住戸ごとに1シートにまとめて記入＞＜同一住戸タイプかつ同一対象工事の場合は1シートにまとめて記入（対象住戸部屋番号は全て記入）＞
住宅の名称

スマートウェルネスアパート

住戸の床面積(異なる基準が定められている場合は、右欄の表記に関わらずその基準に準ずる）■ 各戸の床面積が25㎡以上各戸の床面積が18㎡以上□

改修前： 13.00×2 ㎡

25.50 ㎡

□ 台所

□

収納設備

□

浴室 □ シャワー室※居間、食堂、台所その他の居住の用に供する部分を賃借人が共同して利用する場合は、共同居住型賃貸住宅の基準を満たすこと□ 賃貸住宅供給促進計画による緩和された床面積基準適用（地域：

102・202

面積基準：
号室

住戸状況

㎡）
■ 空室

■ 台所 ■

便所□

収納設備 ■ 浴室□ シャワー室 ※既入居住戸 □ 改修時まで退去

改修後■ 台所 ■

便所■

収納設備 ■ 浴室□ シャワー室 （号室） □ 対象者が入居済み

補助対象工事（住戸）
工事内容が同様の住戸番号を記入してください。
また、既入居住宅が複数あり、状況が異なる場合は住戸毎に「様式6交住戸」のシートを作成してください。

□ 段差解消□ 廊下幅等の拡張□ 出入口の改良□ 浴室の改良□ 便所の改良□ 階段の設置・改良□ 転倒防止車椅子使用者に必要な空間を確

セルをクリックすると、選択肢が出てきます。
耐震改修対象となる工事にチェッ□ 工事
クを入れてください。

用途変更□ するための改修工事☑ 間取り変更工事□ 保した便所及び浴室等の設置※完了実績報告時に、耐震改修工事証明書提出のこと□ 建築基準法に関する工事□ 消防法に関する工事
その他共同居住用住居の用に供□ するために必要な工事
改修後の間取りについて

子育て世帯

選択してください

改修工事
防火・消火

2住戸を1住戸にし、1Rから1LDKに間取り変更工事を行う。
選択してください☑ 対応□ 対策工事選択してください□ 消火設備□ 警報設備□ 避難設備交流スペースを□ 設置する工事□ 省エネ改修工事

□ 既入居

改修前

改修前後の住戸内の設備をチェックしてください。
□ 手摺の設置

バリアフリー改修
□ 工事

改修後：

＊共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室若しくはシャワー室を備えることにより、各住居部分に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合□ 共用部分に、右記設備等を設置する

部屋番号
付帯設備

該当する登録基準をチェックしてください。

□ 開口部の断熱改修□ 躯体（外壁、屋根・天井または床に係る断熱改修）「選択してください」のセルをクリックすると、補助対象とする工事項目の選択肢が表示されます。
該当工事項目を、選んで表示させてください。

安否確認のための□ 設備の改修工事□ 入居者の状況を検知する機器の設置□ 通報装置の設置□ その他、国土交通省の協議による□ 床の防音・遮音工事（二重床、床仕上げ材の改修等）□ 防音・遮音工事□ 壁・界壁の防音・遮音工事（多孔質吸音材料の設置等）□ 開口部の防音・遮音工事（防音ｻｯｼ、二重窓の設置等）□ その他、国土交通省の協議による居住のために最低□ 限必要と認められた工事□ インスペクション等により居住のために補修改修が必要であると指摘を受けた工事調査において居住のために最低限必□ 要と認められた工事□ 構造耐力上の安全性等□ 雨漏り・水濡れ等□ 設備配管劣化等□ その他

居住支援協議会等が必要と認める改修工事□ (専ら住宅確保要配

慮者の住環境の改善に資する工事）居住支援法人が見守り等の居住支援□ を行う登録住宅として運営するために必要な改修工事□ 入居者の身体等の状況に応じて必要となる工事□ 安全性能の向上工事□ 防音性・遮音性の向上工事□ ヒートショック対策工事（浴室・脱衣室・便所・寝室）□ 防火・消火対策工事□ その他の工事
居住支援法人名

居住支援の内容

V.R6_ 240403

【SNJ】様式６交住戸一般（申請者名）

株式会社

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

対象住戸工事において、工事内容が別の住戸がある場合は、シートを増やして、工事内容ごとに記入してください。

対象住戸工事内容説明書【共同居住型以外】
住宅の名称を記入してください。誤りがないよう注意してください。
＜補助対象工事の異なる住戸ごとに1シートにまとめて記入＞＜同一住戸タイプかつ同一対象工事の場合は1シートにまとめて記入（対象住戸部屋番号は全て記入）＞
住宅の名称

住戸の床面積(異なる基準が定められている場合は、右欄の表記に関わらずその基準に準ずる）

スマートウェルネスアパート■ 各戸の床面積が25㎡以上各戸の床面積が18㎡以上□

改修前： 26.00 ㎡□ 台所

103・203

■ 空室

□ 既入居

収納設備 ■ 浴室□ シャワー室 ※既入居住戸 □ 改修時まで退去

改修後■ 台所 ■

便所■

収納設備 ■ 浴室□ シャワー室 （□ 出入口の改良□ 浴室の改良※完了実績報告時に、耐震改修工事証明書提出のこと□ 建築基準法に関する工事□ 消防法に関する工事
その他共同居住用住居の用に供□ するために必要な工事
改修後の間取りについて

選択してください

子育て世帯
□ 対応
改修工事

号室） □ 対象者が入居済み

補助対象工事（住戸）

車椅子使用者に必要な空間を確選択してください
選択してください□ 消火設備□ 警報設備□ 避難設備交流スペースを□ 設置する工事□ 省エネ改修工事㎡）□□ 保した便所及び浴室等の設置

防火・消火

住戸状況

便所

□ 転倒防止□ 対策工事浴室 □ シャワー室■ 台所 ■□ 階段の設置・改良□ 間取り変更工事□

改修前□ 便所の改良

用途変更□ するための
改修工事

収納設備
面積基準：

号室

□ 廊下幅等の拡張

耐震改修□□ 賃貸住宅供給促進計画による緩和された床面積基準適用（地域：□ 段差解消□ 工事

26.00 ㎡

※居間、食堂、台所その他の居住の用に供する部分を賃借人が共同して利用する場合は、共同居住型賃貸住宅の基準を満たすこと

改修前後の住戸内の設備をチェックしてください。
□ 手摺の設置

バリアフリー改修
□ 工事

改修後：

＊共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室若しくはシャワー室を備えることにより、各住居部分に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合□ 共用部分に、右記設備等を設置する

部屋番号
付帯設備

該当する登録基準をチェックしてください。

□ 開口部の断熱改修□ 躯体（外壁、屋根・天井または床に係る断熱改修）

工事内容が同様の住戸番号を記入してください。
また、既入居住宅が複数あり、状況が異なる場合は住戸毎に「様式6交住戸」のシートを作成してください。

安否確認のための□ 設備の改修工事□ 入居者の状況を検知する機器の設置□ 通報装置の設置□ その他、国土交通省の協議による□ 床の防音・遮音工事（二重床、床仕上げ材の改修等）□ 防音・遮音工事□ 壁・界壁の防音・遮音工事（多孔質吸音材料の設置等）□ 開口部の防音・遮音工事（防音ｻｯｼ、二重窓の設置等）□ その他、国土交通省の協議によるセルをクリックすると、選居住のために最低択肢が出てきます。
限必要と認められ□ 対象となる工事にチェッた工事
クを入れてください。

□ インスペクション等により居住のために補修改修が必要であると指摘を受けた工事調査において居住のために最低限必□ 要と認められた工事□ 構造耐力上の安全性等□ 雨漏り・水濡れ等□ 設備配管劣化等

住戸内の補助申請する具体的な工事内容を記述してください。

□ その他

居住支援協議会等が必要と認める改修工事☑ (専ら住宅確保要配

慮者の住環境の改善に資する工事）居住支援法人が見守り等の居住支援□ を行う登録住宅として運営するために必要な改修工事■ 入居者の身体等の状況に応じて必要となる工事□ 安全性能の向上工事□ 防音性・遮音性の向上工事■ ヒートショック対策工事（浴室・脱衣室・便所・寝室）□ 防火・消火対策工事□ その他の工事

脱衣所・玄関に腰掛台設置

普通便座を暖房便座に交換、風呂・脱衣所に暖房乾燥機設置

居住支援法人名

居住支援の内容

V.R6_ 240403

【SNJ】様式６交住戸一般（申請者名）

株式会社

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

対象住戸工事において、工事内容が別の住戸がある場合は、シートを増やして、工事内容ごとに記入してください。

対象住戸工事内容説明書【共同居住型以外】
住宅の名称を記入してください。誤りがないよう注意してください。
＜補助対象工事の異なる住戸ごとに1シートにまとめて記入＞＜同一住戸タイプかつ同一対象工事の場合は1シートにまとめて記入（対象住戸部屋番号は全て記入）＞
住宅の名称

スマートウェルネスアパート

住戸の床面積(異なる基準が定められている場合は、右欄の表記に関わらずその基準に準ずる）■ 各戸の床面積が25㎡以上各戸の床面積が18㎡以上□

改修前： 26.00 ㎡

104・204号室□

収納設備 ■ 浴室□ シャワー室 ※既入居住戸 □ 改修時まで退去

改修後■ 台所 ■

便所■

収納設備 ■ 浴室□ シャワー室 （玄関の段差を緩和（土間を10㎝かさ上げ、居室内の段差を床かさ上げにより解消する。）□ 出入口の改良□ 浴室の改良□ 転倒防止車椅子使用者に必要な空間を確

セルをクリックすると、選□ 保した便所及び浴室等の設置
択肢が出てきます。
※完了実績報告時に、耐震改修工事証明書提出のこと
耐震改修対象となる工事にチェッ□ 工事

クを入れてください。

□ 建築基準法に関する工事□ 消防法に関する工事
その他共同居住用住居の用に供□ するために必要な工事
改修後の間取りについて

選択してください

子育て世帯
□ 対応
改修工事
防火・消火

選択してください
選択してください□ 消火設備□ 警報設備□ 避難設備交流スペースを□ 設置する工事□ 省エネ改修工事号室） □ 対象者が入居済み

補助対象工事（住戸）□ 階段の設置・改良□ 対策工事□ 既入居

便所□ 便所の改良□ 間取り変更工事■ 空室■ 台所 ■□ 廊下幅等の拡張

用途変更□ するための
改修工事

住戸状況

改修前

■ 段差解消バリアフリー改修

26.00 ㎡

収納設備 □ 浴室 □ シャワー室□ 台所□
工事内容が同様の住戸番号を記入してください。
また、既入居住宅が複数あり、状況が異なる場合は住戸毎※居間、食堂、台所その他の居住の用に供する部分を賃借人が共同して利用する場合は、共同居住型賃貸住宅の基準を満たすことに「様式6交住戸」のシートを作成してください。
面積基準：㎡）□ 賃貸住宅供給促進計画による緩和された床面積基準適用（地域：

改修前後の住戸内の設備をチェックしてください。
□ 手摺の設置

☑ 工事

改修後：

＊共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室若しくはシャワー室を備えることにより、各住居部分に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合□ 共用部分に、右記設備等を設置する

部屋番号
付帯設備

該当する登録基準をチェックしてください。

□ 開口部の断熱改修□ 躯体（外壁、屋根・天井または床に係る断熱改修）

安否確認のための□ 設備の改修工事□ 入居者の状況を検知する機器の設置□ 通報装置の設置□ その他、国土交通省の協議による□ 床の防音・遮音工事（二重床、床仕上げ材の改修等）□ 防音・遮音工事□ 壁・界壁の防音・遮音工事（多孔質吸音材料の設置等）□ 開口部の防音・遮音工事（防音ｻｯｼ、二重窓の設置等）□ その他、国土交通省の協議による居住のために最低□ 限必要と認められた工事□ インスペクション等により居住のために補修改修が必要であると指摘を受けた工事調査において居住のために最低限必□ 要と認められた工事□ 構造耐力上の安全性等該当する工事にチェックを入れてください。
□ 雨漏り・水濡れ等

住戸内の補助申請する具体的な工事内容を記述してください。

□ 設備配管劣化等□ その他

居住支援協議会等が必要と認める改修工事☑ (専ら住宅確保要配

慮者の住環境の改善に資する工事）居住支援法人が見守り等の居住支援□ を行う登録住宅として運営するために必要な改修工事■ 入居者の身体等の状況に応じて必要となる工事□ 安全性能の向上工事□ 防音性・遮音性の向上工事■ ヒートショック対策工事（浴室・脱衣室・便所・寝室）□ 防火・消火対策工事□ その他の工事

脱衣所・玄関に腰掛台設置

普通便座を暖房便座に交換、風呂・脱衣所に暖房乾燥機設置

居住支援法人名

居住支援の内容

V.R6_ 240403

【SNJ】様式６交住戸一般（申請者名）

株式会社

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

対象住戸工事において、工事内容が別の住戸がある場合は、シートを増やして、工事内容ごとに記入してください。

対象住戸工事内容説明書【共同居住型以外】
住宅の名称を記入してください。誤りがないよう注意してください。
＜補助対象工事の異なる住戸ごとに1シートにまとめて記入＞＜同一住戸タイプかつ同一対象工事の場合は1シートにまとめて記入（対象住戸部屋番号は全て記入）＞
住宅の名称

住戸の床面積(異なる基準が定められている場合は、右欄の表記に関わらずその基準に準ずる）■ 各戸の床面積が25㎡以上各戸の床面積が18㎡以上□

改修前： 13.00×2 ㎡

□ 台所

105

□ 空室

■ 既入居

収納設備 ■ 浴室□ シャワー室 ※既入居住戸 □ 改修時まで退去

改修後■ 台所 ■

便所■

収納設備 ■ 浴室□ シャワー室 （□ 出入口の改良□ 浴室の改良※完了実績報告時に、耐震改修工事証明書提出のこと□ 建築基準法に関する工事□ 消防法に関する工事
その他共同居住用住居の用に供□ するために必要な工事
改修後の間取りについて

選択してください

子育て世帯
□ 対応
改修工事

号室） ■ 対象者が入居済み

補助対象工事（住戸）

車椅子使用者に必要な空間を確選択してください
選択してください□ 消火設備□ 警報設備□ 避難設備交流スペースを□ 設置する工事□ 省エネ改修工事㎡）□□ 保した便所及び浴室等の設置

防火・消火

住戸状況

便所

□ 転倒防止□ 対策工事浴室 □ シャワー室■ 台所 ■□ 階段の設置・改良□ 間取り変更工事□

改修前□ 便所の改良

用途変更□ するための
改修工事

収納設備
面積基準：

号室

□ 廊下幅等の拡張

耐震改修□□ 賃貸住宅供給促進計画による緩和された床面積基準適用（地域：□ 段差解消□ 工事

26.00 ㎡

※居間、食堂、台所その他の居住の用に供する部分を賃借人が共同して利用する場合は、共同居住型賃貸住宅の基準を満たすこと

改修前後の住戸内の設備をチェックしてください。
□ 手摺の設置

バリアフリー改修
□ 工事

改修後：

＊共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室若しくはシャワー室を備えることにより、各住居部分に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合□ 共用部分に、右記設備等を設置する

部屋番号
付帯設備

該当する登録基準をチェックしてください。

スマートウェルネスアパート□ 開口部の断熱改修□ 躯体（外壁、屋根・天井または床に係る断熱改修）

工事内容が同様の住戸番号を記入してください。
また、既入居住宅が複数あり、状況が異なる場合は住戸毎に「様式6交住戸」のシートを作成してください。

安否確認のための□ 設備の改修工事□ 入居者の状況を検知する機器の設置□ 通報装置の設置□ その他、国土交通省の協議による□ 床の防音・遮音工事（二重床、床仕上げ材の改修等）□ 防音・遮音工事□ 壁・界壁の防音・遮音工事（多孔質吸音材料の設置等）□ 開口部の防音・遮音工事（防音ｻｯｼ、二重窓の設置等）□ その他、国土交通省の協議による居住のために最低□ 限必要と認められた工事
セルをクリックすると、選択肢が出てきます。
調査において居住対象となる工事にチェッのために最低限必□クを入れてください。
要と認められた工事□ インスペクション等により居住のために補修改修が必要であると指摘を受けた工事□ 構造耐力上の安全性等□ 雨漏り・水濡れ等□ 設備配管劣化等□ その他

居住支援協議会等が必要と認める改修工事☑ (専ら住宅確保要配

慮者の住環境の改善に資する工事）

脱衣所・玄関に腰掛台設置■ 入居者の身体等の状況に応じて必要となる工事□ 安全性能の向上工事□ 防音性・遮音性の向上工事
普通便座を暖房便座に交換、風呂・脱衣所に暖房乾燥機設置■ ヒートショック対策工事（浴室・脱衣室・便所・寝室）
防火・消火対策工事□
セルをクリックすると、選択肢が出てきます。
□ その他の工事
該当する工事にチェックを入れてください。

居住支援法人が見守り等の居住支援□ を行う登録住宅として運営するために必要な改修工事

居住支援法人名

住戸内の補助申請する具体的な工事内容を記述してください。

居住支援の内容

V.R6_ 240403

【SNJ】様式６交住戸一般（申請者名）

株式会社

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

対象住戸工事において、工事内容が別の住戸がある場合は、シートを増やして、工事内容ごとに記入してください。

対象住戸工事内容説明書【共同居住型以外】
住宅の名称を記入してください。誤りがないよう注意してください。
＜補助対象工事の異なる住戸ごとに1シートにまとめて記入＞＜同一住戸タイプかつ同一対象工事の場合は1シートにまとめて記入（対象住戸部屋番号は全て記入）＞
住宅の名称該当する登録基準をチェックしてください。

スマートウェルネスアパート

住戸の床面積(異なる基準が定められている場合は、右欄の表記に関わらずその基準に準ずる）■ 各戸の床面積が25㎡以上各戸の床面積が18㎡以上□□ 共用部分に、右記設備等を設置する

□ 台所

□

□ 賃貸住宅供給促進計画による緩和された床面積基準適用（地域：205

28.50 ㎡

収納設備□

浴室 □ シャワー室

面積基準：
号室

住戸状況

㎡）
■ 空室

□ 既入居

改修前

■ 台所 ■

便所□

収納設備 ■ 浴室□ シャワー室 ※既入居住戸 □ 改修時まで退去

改修後■ 台所 ■

便所■

収納設備 ■ 浴室□ シャワー室 （改修前後の住戸内の設備をチェックしてください。
□ 手摺の設置号室） □ 対象者が入居済み

補助対象工事（住戸）
工事内容が同様の住戸番号を記入してください。
また、既入居住宅が複数あり、状況が異なる場合は住戸毎に「様式6交住戸」のシートを作成してください。

□ 段差解消□ 廊下幅等の拡張

バリアフリー改修
□ 工事

改修後：

※居間、食堂、台所その他の居住の用に供する部分を賃借人が共同して利用する場合は、共同居住型賃貸住宅の基準を満たすこと

部屋番号
付帯設備

改修前： 13.00×2 ㎡＊共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室若しくはシャワー室を備えることにより、各住居部分に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合□ 出入口の改良□ 浴室の改良□ 便所の改良□ 階段の設置・改良□ 転倒防止車椅子使用者に必要な空間を確

セルをクリックすると、選択肢が出てきます。
耐震改修対象となる工事にチェッ□ 工事
クを入れてください。

用途変更□ するための改修工事☑ 間取り変更工事□ 保した便所及び浴室等の設置※完了実績報告時に、耐震改修工事証明書提出のこと□ 建築基準法に関する工事□ 消防法に関する工事
その他共同居住用住居の用に供□ するために必要な工事
改修後の間取りについて

防火・消火

3DKを2LDKの間取りに変更するため、ダイニングと隣接する居室の壁を撤去し、LDとして利用できるように改修する。
選択してください

子育て世帯
□ 対応
改修工事

□ 対策工事

住戸内の補助申請する具体的な工事内容を記述してください。

選択してください
選択してください□ 消火設備□ 警報設備□ 避難設備交流スペースを□ 設置する工事□ 省エネ改修工事□ 開口部の断熱改修□ 躯体（外壁、屋根・天井または床に係る断熱改修）

安否確認のための□ 設備の改修工事□ 入居者の状況を検知する機器の設置□ 通報装置の設置□ その他、国土交通省の協議による□ 床の防音・遮音工事（二重床、床仕上げ材の改修等）□ 防音・遮音工事□ 壁・界壁の防音・遮音工事（多孔質吸音材料の設置等）□ 開口部の防音・遮音工事（防音ｻｯｼ、二重窓の設置等）□ その他、国土交通省の協議による居住のために最低□ 限必要と認められた工事□ インスペクション等により居住のために補修改修が必要であると指摘を受けた工事調査において居住のために最低限必□ 要と認められた工事□ 構造耐力上の安全性等□ 雨漏り・水濡れ等□ 設備配管劣化等□ その他

居住支援協議会等が必要と認める改修工事□ (専ら住宅確保要配

慮者の住環境の改善に資する工事）居住支援法人が見守り等の居住支援□ を行う登録住宅として運営するために必要な改修工事□ 入居者の身体等の状況に応じて必要となる工事□ 安全性能の向上工事□ 防音性・遮音性の向上工事□ ヒートショック対策工事（浴室・脱衣室・便所・寝室）□ 防火・消火対策工事□ その他の工事
居住支援法人名

居住支援の内容

V.R6_ 240403

【SNJ】様式６交共用（申請者名）

株式会社

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

共用部工事内容説明書【共同居住型以外】＜共用部の工事がある場合、専用部に属する共用部、建物全体の共用部、その他共用部ごとに１シートに記入＞
住宅の名称

スマートウェルネスアパート

共用部の箇所□ 専用部に属する共用部

補助対象工事を実施する共用部の箇所をチェックしてください。
■

建物全体の共用部□ その他（

工事部位

室名

廊下・階段

-

共用廊下・階段に手すりを設置し、階段の勾配を緩くする。

アプローチ

-

スロープの新設

工事内容（記述）

共用部に関する工事の全体像が把握できる様に工事を行う部位、内容について記述してください。
下欄の補助対象工事欄にたいする補足説明も記入してください。

共用部の補助対象となる工事をチェックしてください。

補助対象工事（共用部）■ 手摺の設置

共用廊下と共用階段に手すりを設置□ 段差解消□ 廊下幅等の拡張
共用部の補助対象となる工事内容をチェックし、黄色の行に、工事の内容を記述してください。

□ 出入口の改良

バリアフリー改☑ 修工事□ 浴室の改良□ 便所の改良■ 階段の設置・改良

現状の階段より蹴上を低く、踏面を広げ段数を増加する□ 転倒防止□ エレベーター等の設置地盤面から共用エントランス廊下までのスロープを設置■ 外構に関わる改修

耐震改修
□ 工事
用途変更
□ するための
改修工事
間取り変更

□ 工事

※完了実績報告時に、耐震改修工事証明書提出のこと□ 建築基準法に関する工事□ 消防法に関する工事
その他共同居住用住居の用に□ 供するために必要な工事
改修後の間取りについて

選択してください

子育て世帯
□ 対応
改修工事
防火・消火

□ 対策工事選択してください
選択してください□ 消火設備□ 警報設備□ 避難設備交流スペースを□ 設置する工事□ 省エネ改修工事）□ 開口部の断熱改修□ 躯体（外壁、屋根・天井または床に係る断熱改修）

共用部に、子育て世帯対応改修工事がある場合は、「選択してください」のセルをクリックすると補助対象とする工事項目の選択肢が表示されます。
該当工事項目を、選んで表示させてください。
また、黄色の行に具体的な工事内容を記述してください。

安否確認のため□ の設備の改修工
事□ 入居者の状況を検知する機器の設置□ 通報装置の設置□ その他、国土交通省の協議による□ 床の防音・遮音工事（二重床、床仕上げ材の改修等）□ 防音・遮音工事□ 壁・界壁の防音・遮音工事（多孔質吸音材料の設置等）□ 開口部の防音・遮音工事（防音ｻｯｼ、二重窓の設置等）□ その他、国土交通省の協議による居住のために□ 最低限必要と認められた工事□ インスペクション等により居住のために補修改修が必要であると指摘を受けた工事調査において居住のために□ 最低限必要と認められた工事□ 構造耐力上の安全性等□ 雨漏り・水濡れ等□ 設備配管劣化等□ その他

居住支援協議会等が必要と認める改修工事□ (専ら住宅確保要配慮者の住環境の改善に資する工事）

居住支援法人が見守り等の居住支援を行う登録□ 住宅として運営するために必要
な改修工事□ 入居者の身体等の状況に応じて必要となる工事□ 安全性能の向上工事□ 防音性・遮音性の向上工事□ ヒートショック対策工事（浴室・脱衣室・便所・寝室）□ 防火・消火対策工事□ その他の工事
居住支援法人名

居住支援の内容

V.R6_ 240403

【SNJ】様式６交子育（申請者名）

株式会社

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

子育て支援施設工事内容説明書【共同居住型以外】＜【共同居住型以外】で子育て支援施設の工事がある場合に記入＞

補助対象となる子育て支援施設の内容
施設種別
根拠法等事業種別

施設の名称

施設面積

児童福祉法に規定する地域子育て支援拠点事業
すまいる子育てサロン

公的助成に基づき運営される育児事業に供するスペース又は住民等の自主運営による共同育児活動の場に供するスペース

52.00 ㎡㎡

施設の名称を記入してください。

交付申請要領P.12表5「補助対象になる子育て支援施設」より施設種別と根拠法事業種別を記入してください。

㎡㎡※完了実績報告時に、子育て支援施設の適正運用が確認できる書類等を提出してください

工事部位・内容（記述）

工事個所

既存建物の1階部分の一部補助対象となる
子育て支援工事

既存住戸4室を子育てサロンに改修する以下の工事
・サロンスペース、専用トイレ、調理室等の設置
・上記内装工事
・上記給排水衛星設備工事
・上記電気設備工事
・上記空調工事補助対象外とな
る子育て支援工
事・壁掛エアコン設置工事
・消火器設置V.R6_ 240403

（別紙1-1）（申請者名）

株式会社

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

改修工事前後の写真（外観・内観）＊外観は、建物立地が確認できるものとしてください。
＊交付申請時は改修工事前の写真を左に、完了実績報告時は改修工事後の写真を右欄に添付してください。

改修前

改修後

敷地の周囲を含んだ建物全体の写真

敷地の周囲を含んだ建物全体の写真

交付申請に貼付完了実績報告に貼付

撮影日：写真内に黒板等で写すこと

撮影日：写真内に黒板等で写すこと敷地周辺と建物の関係がわかる遠景写真を貼り付けてください。

撮影日

令和

6

年

8

月

1

日

撮影日

令和

年

月

日

「
撮影日を記入してください。

V.R6_ 240403

（別紙1-2）（申請者名）

株式会社

SN住宅

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

改修前後の建物全景写真＊交付申請時は改修工事前の写真を左に、完了実績報告時は改修工事後の写真を右欄に添付してください。

改修前

改修後
北側

立面

交付申請に貼付
立面全体がわかる写真を添付

完了実績報告に貼付
立面全体がわかる写真を添付

撮影日：写真内に黒板等で写すこと

撮影日：写真内に黒板等で写すこと

四方向の全景写真を貼り付けてください。

撮影日

令和

6

年

8

月

1

日

撮影日

東側

令和

年

月

交付申請に貼付
立面全体がわかる写真を添付

完了実績報告に貼付
立面全体がわかる写真を添付

撮影日：写真内に黒板等で写すこと

撮影日：写真内に黒板等で写すこと

撮影日

令和

6

年

8

月

1

日

撮影日

南側

令和

年

月

完了実績報告に貼付
立面全体がわかる写真を添付

撮影日：写真内に黒板等で写すこと

撮影日：写真内に黒板等で写すこと

令和

6

年

8

月

1

日

撮影日

西側

令和

年

月

完了実績報告に貼付
立面全体がわかる写真を添付

撮影日：写真内に黒板等で写すこと

撮影日：写真内に黒板等で写すこと

令和

6

年

8

月

1

日

日

立面

交付申請に貼付
立面全体がわかる写真を添付

撮影日

日

立面

交付申請に貼付
立面全体がわかる写真を添付

撮影日

日

立面

撮影日

令和

年

月

日
V.R6_ 240403

（別紙1-3-1）（申請者名）

部屋番号

株式会社

101

SN住宅

改修前・中・後の全室、部位（外部・内部）写真

改修前図面と整合している部屋名（部屋番号）を記入
してください。

補助要件確認写真＊交付申請時は改修工事前の写真を左に、工事中の写真を中心に、完了実績報告時は改修工事後の写真を右欄に添付してください。

改修前
室名

居間

改修中
壁

部位

室名

改修後

部位

室名

部位

対象住戸工事において、工事内容が同じでも別の申請対象住戸がある場合は、シートを増やして申請する全ての住戸の写真を添付してください。

交付申請に貼付
撮影日：写真内に黒板等で写すこと

完了実績報告に貼付
撮影日：写真内に黒板等で写すこと

工事完了後に目視で工事内容が確認ができなくなる
補助対象工事（断熱材、構造材等）については、工事中の写真を添付してください

室、部位について、改修工事部分が鮮明に確認できるように貼り付けてください。
撮影日 令和6 年 8 月 1 日

室名

部位

年

月

年

室名

交付申請に貼付
撮影日：写真内に黒板等で写すこと撮影日 令和撮影日 令和

日

月

日

部位

撮影日 令和室名

工事完了後に目視で工事内容が確認ができなくなる
補助対象工事（断熱材、構造材等）については、工事中の写真を添付してください

撮影日 令和

年

月

年

日

月

日

部位

完了実績報告に貼付
撮影日：写真内に黒板等で写すこと撮影日 令和年

月日
V.R6_ 240403

（委任状）（申請者名）

株式会社

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

様式1交の交付申請者が委任する事務担当者への委任状になります。
申請者と事務担当者が異なる場合に記入してください。

委

任

状

補助事業の名称

スマートウェルネス住宅等推進事業

対 象 事 業 名

住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業

住 宅 の 名 称

スマートウェルネスアパート

私は、下記の者を、表記の事業に係る事務担当者と定め、本件事業における住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業交付事務局との唯一の連絡窓口として指名するとともに、本件事業の実施に関する手続き業務の一切を委任します。
様式1交の事務担当者と一致させてください。

記
事務担当者氏名

賃貸

法
所

株式会社SN住宅

住

属

人
・

役

名
職
所

〒

太郎
企画部

部長

111-〇〇〇〇

東京都千代田区神田〇-〇-〇
事務担当者の任期

補助事業の実施に関する一切の業務が完了し、定期報告窓口に業務を引き継ぐまで。ただし、委任者が後任事務担当者を指名した場合は、この限りではない。

交付申請事前審査提出日を記入してください。

令和
委 任 者 住 所

〒

6

年

8

111-0000月

1日
様式1交の交付申請者と一致させてください。

東京都千代田区神田〇-〇-〇
委 任 者 氏 名

株式会社SN住宅

代表取締役

住宅

花子

V.R6_ 240403

面積按分参考（申請者名）

株式会社

提出リスト（共同居住型以外）のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

面積按分の必要な共用部の工事がある場合、按分面積表を作成してください。

建物住戸部分
補助対象住戸部分(㎡）
住戸部屋番号
住戸面積（S）
戸当たり比率（t1：s/a）
5階

4階
各
階 3階
住
戸
面 2階
積
1階

部屋番号
S
t1
部屋番号
S
t1
部屋番号
S
t1
部屋番号
S
t1
部屋番号
S
t1

補助対象外住戸の部屋番
号と、補助対象外住戸床面積の合計を記載してくだ
さい。

0.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.0000
201
26.00
0.1
101
26.00
0.1

0.0000
202
26.00
0.1
102
26.00
0.1

0.0000
203
26.00
0.1
103
26.00
0.1

0.0000
204
26.00
0.1
104
26.00
0.1

0.0000
205
26.00
0.1
105
26.00
0.1

0.00000.0000

計

0

0

0

0.00

0.00

0.00

0.00
206・207
52.00

52.00
ｂ

a

182.00130.00260.00改修計画の住戸面積を記入して按分面積表を作成してください。

（㎡）

0.00

130.00

合計

住戸面積
合計

0.00

130.00
0

補助対象外
住戸等部分
（㎡）

312.00ｃ=a+b0.8333
ｔ2：a/ｃ＜作表手順＞(1)補助対象住戸部分の黄色欄上段に補助対象住戸の部屋番号（室名）を記入してください。
(2)補助対象住戸部分の黄色欄下段に１戸ごとの住戸面積を記入してください。
(3)補助対象外住戸部分の黄色欄に各階の補助対象外住戸面積の合計を記入してください。共用廊下や階段等は含めないで下さい。
(4)t1は補助対象住戸面積合計に対する１戸ごとの住戸面積の比率です。自動計算されます。
(5)t2は補助対象外住戸も含めた住戸面積全体に対する補助対象住戸面積合計の比率です。自動計算されます。
(6)この表の欄が足りない場合は、申請建物に応じて表を修正してください。

＜注意＞
住戸面積の算出方法は建築基準法に準拠します。ポーチ・アルコーブは住戸の使用実態に合わせ、必要に応じて住戸面積又は共用部面積に含めて下さい。

V.R6_ 240403