ROUND TABLE DISCUSSION
日時：2014年9月23日 場所：ザ・ペニンシュラ東京

27G硝子体手術の展望

門之園 一明 先生（横浜市立大学）

大島 佑介 先生
（おおしま眼科クリニック）

國方 彦志 先生

井上 真 先生

大澤 俊介 先生

（東北大学）（杏林大学）（岡波総合病院）

ROUND TABLE DISCUSSION

27G 硝子体手術の展望

27G 硝子体手術の展望

27G 硝子体手術の展望
門之園：近年普及が進む小切開硝子体手術（Micro Incision Vitreous Surgery : MIVS）
ですが、この度、アルコン社のコンステレーション® ビジョンシステムに27Gシステムがラインアップされました。本日は27G硝子体手術の動向、注意点、抱負に関して、各先生のご意見を伺えればと思います。まず最初に、27G硝子体手術の今日までの経緯を大島先生に解説してもらいます。

27Gシステムの開発

27+™の特徴と利点

大島：MIVSの開発は2000年からスタートして、2003門之園：では、そのコンステレーション® ビジョンシステ

年頃から23G、25Gシステムの普及が始まりました。

ム用の27+™の特徴と利点を、実際の臨床経験に基づいて、しかし、創口の閉鎖不全が懸念されて、より自己閉鎖性各先生に解説いただきたいと思います。の高い創口作成が可能な手術システムとして、27Gの開発を始めました。当初は、眼内照明照度、硝子体切除ーを2006年に開発し、27Gの実用化に大きく前進しま

27+™ ウルトラビット®プローブ（7500cpm）/
27+™ エッジプラス® バルブ付トロカール/
カニューラ システムした。その後は、硝子体カッターの開発が進み、第一世

門之園：このシステムはプローブの根元にスティフネス代の27Gシステムが実用化されました。そして今回、スリーブを装着することで、初期の25Gプローブより効率の問題がありましたが、シャンデリア照明ファイバ®

ビジョンシステムに27Gシステも高い剛性を確保しています。また、トロカールカニ

ムが導入され、7,500cpmのハイスピードカッティン

ューラも1ステップで刺入して、抜去もそのまま垂直にグ、デューティサイクルコントロール等の最新機能を活引くだけです。また、ガス置換などの際の圧を抜くベ用できるようになり、27G硝子体手術が新たな時代をントというカニューラも付属しています。井上先生、迎えたと思います。

このシステムの使用感はいかがでしたか。

コンステレーション

井上：プローブの剛性が非常に高く、25Gのバルブカ
ニ ュ ー ラ、 ト ロ カ ー ル と 同 様 の 使 用 感 で す。 た だ、

27Gは垂直刺入が基本コンセプトだと思いますが、習慣的に斜め45°位で刺入することが多いです。
門之園：先程、剛性が高いと言いましたが、それはトロカールの構造上、剛性を高くしているという理解で良いでしょうか。
大澤：基本的にはトロカールカニューラの中にスティフネススリーブのついたカッターがはまり込んだときに、−2−

27G 硝子体手術の展望
トロカールごと硬くなりますので、後極操作のときに非常に剛性が高くなります。カニューラ周囲の硝子体郭清時は多少抜いた形で行いますので、25Gと比較すると剛性は若干落ちます。
門之園：27Gの最大の特徴として、自己閉鎖率性の上昇、感染症抑制、術後の低眼圧が挙げられます。井上先生は斜めから刺入するということですが、垂直と斜めの刺入のどちらが良いでしょうか。
大澤：垂直刺入で閉鎖しますし、逆にそのほうが強膜創
27+™エッジプラス®バルブ付トロカール/カニューラ システムの挫滅は少なくなります。ただし、創口に軽くマッサー
ジを加える必要がありますが、「垂直」「斜め」を、あまり気にせず刺入して大丈夫だと思います。若年者の症例と強度近視は少し斜め刺入にしています。

1 mm

大島：これに加えて、私は小児の症例も斜めに刺入しています。
國方：難症例を含めて基本的には斜め刺入が良いと思いま

1 mm

すが、未熟児網膜症手術では、水晶体温存し強膜創もしっかり縫合する必要がありますので垂直刺入が良いです。
大島：私は難症例では、むしろ垂直刺入法を選択してい1mm の段 差を持つスティフネススリーブの採用により、高い剛性と27mm のワーキングレングスを確保ます。難症例では、手を広範囲に動かす機会がありますから、それを斜めに刺して、反対方向に動かす動作が、TM®

27+ ウルトラビット プローブ剛性1,2 ̶ 網膜周辺部

小児の増殖性硝子体網膜症（PVR）症例等の難症例は初4.0

網膜周辺部︵ 23.5mm︶
操作時のワーキングレングス強膜創を挫滅させてしまうのではと思います。
ですので、めから縫合を覚悟で、垂直刺入で良いと思います。
門之園：当初25G手術では、8mmHg以下の術後低眼圧が10 〜 15 ％位の頻度で起こると言われておりましたが、27G手術ではいかがですか。
大澤：1例だけ経験しました。眼軸長が32mm程の強度近視症例で、術翌日眼圧が６mmHgに低下しましたが、翌々日には正常に戻りました。

3.96x2.84x

3.02.01.00x

1.0025G

大島：基本的に27Gに関しては少ないと思います。た

27+™

25+®

だ垂直刺入ですので、術終了時には多少の眼内液の漏出TM®

27+ ウルトラビット プローブ剛性1,2 ̶ 黄斑部

は発生しますが、殆んどの症例では術翌日までには創口門之園：術後の閉鎖は、ゲージサイズと刺入角度以外に、眼球に対する術中の操作が影響するのではないでしょうか。
ワイドビューイングを用いて、無理に眼球を回旋しなければ、術後の低眼圧もあまり起きませんので、スキルサージ
ャンとビギナーでは発生の頻度に大きな差があると思いま™

す。では、27+ のフレキシビリティーはいかがでしょうか。
國方：周辺硝子体処理時は多少気になりますね。

網膜周辺部︵ 21.5mm︶
操作時のワーキングレングスは閉鎖して、正常眼圧になっています。

4.0

−3−

1.80x

2.0
1.00

大澤：私は慣れました。

3.05x

3.0

1.00x

27+™

25+®

ROUND TABLE DISCUSSION
門之園：眼軸の長いmaculaサージャリーは難しいので同じような効率になると思います。

はないですか。

FINESSE™ Flex Loop

大澤：フォーセプスの硬さが問題と思いますが、改良されて良くなってきました。

門之園：では、井上先生、FINESSE™ Flex Loopの紹介

門之園：硝子体切除では、25G手術に比べ、効率は落をお願いできますか。

ちる傾向にあると思いますが、処理スピードに関しては

井上：実際にFlex Loopを用いた症例を供覧しながら紹いかがですか。

介をさせていただきます。このFlex Loopは、ループの大島：25Gと27Gのデューティサイクルは全て一緒です。

先端の長さを調節することで、網膜へのタッチを硬くす

口径は25Gのほうが大きいので、25Gと比較すると少るか、柔らかくするかをコントロールできます。ループ

し遅い気がします。

先端の上下部分に小さい溝があり、そこで膜をなでるよ

門之園：逆に周辺硝子体処理時の安全性はどうですか。

うにすると、ダイヤモンドダストスクレイパーのように膜

大澤：それに関してはもちろん安定するはずです。

が立ち上がってエッジが作製されます。ERMを剝離したで染色し、ループ部分後にブリリアントブルーＧ（BBG）の面で網膜を全体的になでる感じで行うと、少しずつエッジが立ち上がり、それだけで膜が剝離できることもあります。部分的に立ち上がっているような内境界膜の場合は、立ち上がった部分をループで取っかかりをつくり、そこで膜剝離ができます。ダイヤモンドダストスクレイパーの場合、組織に対して線状の挫滅創をつくってしまいますが、本製品はそういうかぎ状のすり傷ができない

27+
27+

™

TM25+®

ところがメリットだと思います。
門之園：第一印象はいかがでしたか。と 25+ ® のプローブ先端部比較

井上：最初は、この器具の先端がどのくらい網膜に対し
門之園：次は、インフュージョンについてお聞きします。て圧力を加えて膜を剝離するのかがわかりづらかったで口径が小さくなると、かなり強い水流が入る印象がありすが、使いなれていくとタッチが網膜にソフトな印象で、ますが、あまり気にならないですか。

良いのではないかと思います。

大澤：僕はそれをすごく危惧していましたが、眼内の水門之園：先生、通常はどうされていますか。

量の動きが少ないからか、良いバランスだと思います。

井上：25Gの場合はマイクロフックニードルを使用して™

國方：27+ での手術は、本当にカッターの先端だけでいましたが、27Gの場合は27G針では届かないので、鑷処理している感がありますし、インフュージョンからの子でそのまま把持していました。

眼内フローもゲージが細くなっても過度な水流を生じて

門之園：27G針がないのは残念ですが、27+™ グリスハいない印象があります。27+™のメリットと思います。

ーバー ® DSPの鑷子はコンフォーマル、エンドグリップ、門之園：液空気置換の効率はいかがですか。
國方：空気置換は少しゆっくりです。
門之園：25Gから27+™に変えたときのコンステレーション®のセットアップは変えていますか。
大澤：変えていないですね。
門之園：照明はいかがですか。当然照明は暗くなることが予測されますが、私の印象ではそんなに違和感を感じませんでした。
井上：私は、25Gはコンステレーション®を使っております。光量は40％位です。27+™では約60％にすると、FINESSE™ Flex Loopによる膜剥離−4−

27G 硝子体手術の展望
マックスグリップが揃っています。

27Gがいいと思います。

大島：この素材は何ですか。

大澤：そうですね。PDRこそ、27Gだと思います。膜

井上：マテリアルはニチノールという金属です。

処理が、ピックを使っているようで非常に楽になります。

大島：この先端ループのカーブは変えられますか。

後極操作もそうですが、後部硝子体剥離（PVD）をピン

井上：カーブは変えられないのですが、フレキシブルルポイントに起こす際に、27Gカッターで吸引すると負ープを出すことにより変形します。

担が減ります。私自身は、できるだけ全部の手術を27G

大澤：少しループを引くと、ループのカーブと固さが変にシフトしようと思っています。ただ、PVRはまだ経化しますね。

験がありません。網膜剝離、PDR、黄斑疾患、その他

國方：もともとカーブが少しついています。

強度近視眼も27Gで行っています。

井上：先端の斜め45°
か、横部分を使うとつかみやすい門之園：大島先生はいかがですか。

です。それが多分コツだと思います。コシが強いので、

大島：私は黄斑円孔、黄斑上膜、黄斑浮腫、網膜剥離、鋭角に網膜に行っても刺さりませんが、注意は必要です。

黄斑円孔網膜剥離、黄斑下血腫等は27Gです。PVRは門之園：長さは足りますか？

まだ難しいと思いますが、ワイドビューイングシステム

大澤：強度近視眼症例でも大丈夫でした。あまり違和感を使いこなせれば、いずれは問題なく使えると思います。

なく使えました。

國方：私もほぼ同様ですが、PVRでシリコーンオイル

大島：これは25Gと23Gもあるようです。

を入れる可能性がある症例は25Gを選択しています。

門之園：やはりILMは黄斑耳側から立ち上げてもらいた

また、巨大裂孔網膜剥離でも25Gを選択することが多いと思います。

いです。

國方：仰るように大事な点かと思います。術後視機能を門之園：では次に難症例における27+™の使用例を解説

考えるとラッフェからアプローチするというのは、黄斑してもらいます。まずは、國方先生からお願いします。

手術の基本であり、術者はそれを考えながら技量を高め執刀するべきです。

PDR症例
（1）
國方：増殖膜が後極に癒着しているような症例ですが、27G硝子体手術の適応

シャンデリア照明で術野を確保しながら、左手のコンフ

門之園：次は、27G硝子体手術の適応に関してですが、ォーマル鑷子で、少しずつテンションをかけながら処理いかがでしょうか。

していきます。この27+™ グリスハーバー ® DSP鑷子

井上：まだ27Gは黄斑疾患以外に使用していないですはメンブレンと網膜の間に挿入しやすいですから、非常が、次は難治症例、特に増殖糖尿病網膜症（PDR）ですね。に効率良くメンブレンの処理ができています。

PDRの手術が、創口が小さいメリットを一番活かせる

大澤：バイマニュアルを選択した理由を教えていただけ症例だと思います。

ますか。

門之園：メンブレンピーリングカッターはおそらく

國方：癒着が強く、シングルハンドではちょっと困難な

27+TM レボリューション DSP

コンフォーマルⅡE鉗子

27+TM レボリューション DSP AT
レボリューション アドバンスト
ラウンド ハンドル

エンドグリップ鉗子®

マックスグリップ 鉗子

27+™グリスハーバー ® DSP

27+™グリスハーバー ® DSP鑷子による処理−5−

ROUND TABLE DISCUSSION症例です。シャフトがより太い25Gだと、少しやりづらかったでしょうね。27Gは少し細いですが、確実に把持できればピンポイントで処理でき、バイマニュアルもやりやすいです。
井上：膜切除の効率が少し下がることにより、動揺が減少し、結果的に手術の安全性が向上していると感じます。
國方：その印象はありました。ただ、やはり細いので、顕微鏡のピントをしっかり合わせ、エピセンタ̶にカッ
3D Ramping tune with Core Mode

ター先端をピッタリ近づけていくことが非常に大事だと思います。
門之園：止血の操作はいかがですか。
國方：止血も特にストレスなく行えた印象はあります。
大島：27+™ジアテルミープローブDSPはパワーが強力です。
大澤：少し弱めで、リニアであまり踏まないようにコントロールすると良いと思います。
大島：リニアのほうが良いと思います。
國方：リニアにしています。リニアは良いと思います。
井上：カッターの先端で圧迫止血する方法もありますね。

3D Vertical Scissors with Shave Mode

大島：私は25Gの症例でもよくやってましたアプロー
チです。27Gのほうがやりやすいと思います。まず押して圧迫止血、そこで止まれば、大体止まります。

PDR症例
（2）
大澤：先ほど國方先生がバイマニュアルでしたが、私はワンハンドで膜処理をします。私の設定は、シェーブモードでカットレートを100から1,000cpmに上げなが27+™ ウルトラビット® プローブによる膜処理ら吸引を上げていきます。セグメンテーションでは100cpmを選択し、癒着がはずれれば、あとは踏み込めば膜はとれてしまいます。この位の低カットレートには良いと思います。

するとシェーブモードを効果的に使用できるので、私は大澤：このモードはカットレート100cpmでスタート™

ほとんどこの設定です。27+®

ウルトラビット プロー

して、そこから3Dになり、7割以上踏み込むとカットブは非常に膜の下に入りやすく、エピセンターのその牽レートが上がってくるようになっています。吸引圧は引になっているところだけ１カ所残せば全部膜は外れま200mmHg以下だと思います。25Gより27Gのほうが™

す。おそらくこういう操作を一番行いやすいのが、27+細い分、細かい操作ができると思います。とコンステレーション®の組み合わせだと思います。
井上：シングルハンドでメンブレンの間に入らないこと網膜剥離症例はありますか。
大澤：あります。そのときは反対の手で少しだけ膜を持ち門之園：27+™アドバンスド バックフラッシュ DSPを上げます。

初めて使用しましたが、まず第一に感動したのが、クロ

井上：古典的かもしれないですが、左手で持ち上げるのージャーバルブが抵抗なく入ったことです。
−6−

27G 硝子体手術の展望
27G硝子体手術の今後の発展性
門之園：今後、25G、27Gが１年後、３年後、何割位になるか、各先生の意見を聞かせていただけますか。
井上：27Gは3割位占めると思います。25Gは6割位ですね。
國方：私は27Gが2割位で、25Gはシリコンオイルも含めてかなりバランスがいいので7割位、23Gが1割位™

27+ アドバンスド バックフラッシュ DSPによる処理かと思います。
大澤：周辺機器等がそろえられる施設では3 〜 4割占め

大澤：そうですね。

ると思います。私自身は、おそらく8 〜 9割の症例を門之園：さらに、受動吸引が非常にスムースで、27G27Gでやると思います。シリコンを使う症例以外は。のバックフラッシュニードルはとても良い印象です。

大島：27Gは日本全国平均で、2〜3割位かなと思います。

ILM剝離のとき、27Gは鑷子が円孔より小さく、視野今後、日本でも欧米のように日帰り形式で行う硝子体手術がの妨げにならず、後極操作に良いです。また、inverted普及するようになれば、おそらく5割位になると思います。

flap手技のトリミング時も有用だと思います。カッター

門之園：27Gを導入する人は、25Gをある程度自由にではなくて、シザースとしての効果があると思います。

使える術者だと思います。それから新しいものにキャッそして25Gに戻してみるとやはり大きく感じ、maculaチアップできるだけのポテンシャルのある若い世代の眼サージャリーでは視野の邪魔になります。27Gでは科医の動向によるかなとは思います。私自身はバランスfoveaの確認も問題なく、maculaサージャリーに適しを見て、27Gと25Gを使い分けると思います。ただあていると思います。

るときドラマチックに27Gに変わる日が来るのではと™

大澤：27+ のしなりが膜をちぎれさせずに一塊にしていう予感もあります。

取 れ る と か、 そ う い う 面 も 非 常 に 良 い と 思 い ま す。

25Gが使え、広角観察系や照明系が揃っている施設ででは、本日はこれで終わります。どうもありがとうごあれば、27Gへのシフトはある程度起こると思います。

−7−

ざいました。

SMB149-1

管理番号入ります201407
201408MS