鹿児島大学大学院共同獣医学研究科
学生募集要項所定用紙

資格認定書類A U T H O R I Z AT I O N O F A P P L I C A N T S

チェック様式□7

入学試験出願資格認定申請書

□3

履歴書

□8

研究歴証明書9研究業績書

□(表紙)

Check

Form No.

□

7

□

3

□

8

□

9（Cover）

所定用紙※

出願書類の中にあります。

Predetermined paper
Application for Certification of Applicant
Cu r ricu lu m Vitae＊

There is it in application documents．

Certificate of Research Experience
Research Results

履【入試様式３】【Form No．３】

書Your Name in Katakan a(Japanese)

フリガナ

氏 名 (自署)
Name(in print)

Full name

Family nameMiddle name

学学

歴

CURRICULUM VITAE

正規の修学年数
Officially required
number of years ofschooling

入学及び卒業年月

校 名

Year and Month of Entrance andCompletion/月,Year/Month）

Name of School

歴First name

Education
background
日本で教育を受けた者は高等学校卒業から記入してください。正規の修学年数の記入は必要ありません。
※ 外国で教育を受けたことのある者は小学校入学から記入して下さい。正規の修学年数を記入して下さい。
※ If you havebeen educatedoutside Japan,
begin with yourelementaryschool. Please
enter periods ofschooling.

入 学
From/

卒 業
To
入 学
From/

卒 業
To
入 学
From/

卒 業
To
入 学
From/

卒 業（見込）To
入 学
From/卒 業（見込）
To
入 学
From/

卒 業（見込）To/

年Years/

年
Years/

年
Years/

年
Years/

年
Years/

年
Years年
Years

通算在学年数
Total years of schooling stated above

勤務先名
Name of company or employer

勤務期間

職務内容

Period ofemployment

Description of responsibilities (preferablyregarding research and development activities)

From

職/

歴To

Employment/

History
From/
To/
事
資格・賞罰等項

Qualifications / Awards / Penalty

年/月Year / Month内容

Description/

Qualifications,Awards and/or
Penalties/

上記のとおり相違ありません。
I hereby certify the above statement to be true and correct in every detail.
日付(Date)年(Year)月(Month)
氏名(本人が自署)
Signature

日(Day)

（資格認定用）【入試様式７】【Form No．７】

年月入学

YEAR AND MONTH OF ENTRANCE

入学試験出願資格認定申請書
CERTIFICATION OF APPLICANT FOR JOINT GRADUATESCHOOL OF VETERINARY MEDICINE, KAGOSHIMA UNIVERSITY
鹿児島大学大学院共同獣医学研究科長 殿
TO THE DEAN OF JOINT GRADUATE SCHOOL OF VETERINARY MEDICINE, KAGOSHIMA UNIVERSITY

貴大学大学院共同獣医学研究科博士課程入学試験に出願を希望します。
つきましては、出願資格の認定を受けたいので、所定の書類を添えて申請いたします。
I wish to be admitted to the Entrance Examination of the Doctoral Course in Joint Graduate School of Veterinary Medicine,and I am enclosing the necessary documents for certification of applicant.
Your Name in Katakana(Japanese)

フリガナ

氏 名 (自署)
Name(in print)

Full name
Family name

生 年 月 日年(Year)Date of Birth

本

Middle name
月(Month)First name日(Day)

籍
住所

＊性別
＊Sex

男・女
M F

〒

Present Address認定通知等の 〒連 絡 先Mailing Address

Tel（－－）

Tel（－－）

学部(Undergraduate level)

卒業年月(Date of graduation)

大学(University)

学

歳（Age）

都・ 道・ 府・ 県

Nationality

現満年(Year)

学部(Faculty)

暦＊卒業

学科(Department)

Alma Mater・月(Month)＊卒業見込Graduated大学院(Graduate level)

Expected

学位（修士）取得年月
大学大学院(Graduate school) (Date of receiving Master degree)
年(Year)月(Month)
研究科(Division)＊取得

専攻(Major)・Obtained

勤務先

所在地

勤務・研究期間

Name of company or employer

Location

Period of employment
From・

＊取得見込
Expected

職務・研究分野
Position, Field of Research/

To/

/

To

/

職歴・研究歴Professional
Career/ResearchCareer＊志望コース
Preferred Course

希望する主指導教員氏名
Preferred Main
Supervisor

From

獣医科学
Veterinary Science

・獣医専修
Veterinary Specialization

コース
Course（資格認定用）【入試様式８】【Form No．８】

研究歴証明書CERTIFICATION OF RESEARCH EXPERIENCE

氏 名
Name(in print)

Full name

Family nameMiddle name

研 究 期 間Period of research（年/月 Year/Month）
To
FromToFromToFromToFromToFromTo

年／月
Year／Month
特 許Patent

研 究 機 関Name oforganization

研 究 題 目
Title of research////////////

From

研究歴
HistoryofresearchFirst name

題 目
Title of patents//

上記のとおり証明します。
I hereby certify the above statement to be true and correct in every detail.
日付(Date)：年(Year)月(Month )日(Day)

所属機関長：
Director or head of organization
氏名：Name (Signature)（公印）

（資格認定用）【入試様式９】【Form No．９】

研 究 業 績 書
RESEARCH ACHIEVEMENTS

受 験 番 号

※Examinee No.

氏名Name (in print)

志望コース名獣医科学

Preferred Course

Veterinary Science

・獣医専修コース

Veterinary Specialization

Course( 注 意 )
１．研究業績書の最上部に、この用紙を表紙として使用すること。
２．※印欄は記入しないこと。
３．A４判の用紙（横書き）を使用し、和文の場合は 2,000 字程度、英文の場合は 1,200 語程度で記載すること。
Note
1. This is the cover page for the research achievements.
2. ※Do not fill in this column.
3. Use A4 size paper and summarize in about 2000 words in Japanese or about 1200 words inEnglish.

鹿児島大学大学院共同獣医学研究科
JOINT GRADUATE SCHOOL OF VETERINARY MEDICINE,
KAGOSHIMA UNIVERSITY