質問０：ドイツの健康保険の特徴は何ですか？
ドイツ

日本

皆保険制度はいつから？

2007年

1961年

呼び名

疾病保険

健康保険

保険の形態

①

公的保険とプライベート保険の共存

公的保険

年齢とのかかわり②

こどもへの負担軽減

高齢者への負担軽減

税金の投入

③

ほとんどなし大きく依存④

公的保険では診療報酬も含め一体化されている専門医機構、医学会が認定、診療報酬との関わりはない

自由に選べる

職種により国民、健保、共済専門医制度と保険制度
公的保険の加入先
歯科での治療⑤

かなりの制限あり保険でカバー

出産⑥

幅広く、手厚い支援

正常分娩は自己負担質問１：ドイツの公的保険の概要を簡単に教えてください？
公的保険（法定保険、義務保険、GKV）

例、TK

Barmer

AOK

DAK• 加入義務ある義務保険（法定保険）• 95の疾病金庫（クランケンカッセ）が運営• 自由に疾病金庫を選択して加入できる• 保険料は収入に応じて高くなる（労使折半）：但し上限あり• 「家庭医」制度が基本（Hausarzt/-ärztin）➡（後で説明の意）• 扶養家族もカバーされる• 医療費は少額負担*を除けば基本的に無料（子供は負担なし）➡
• 妊娠・出産も幅広く、手厚い支援あり• ドイツに暮らす人の約 90%が加入➡ ドイツで健康保険と言えば通常は公的保険を意味する

プライベート保険
（PKV）

10%
➡

約

質問２：家庭医（家庭医制度）とは何ですか？

（制度からみると）

a. 一般的な意味としては：かかりつけ医
b. ドイツの公的保険の仕組みとして：外来診療を担うのは「家庭医」と「他の専門科医」①家庭医の専門医資格（Facharzt/-ärztin für Allgemeinemedizin、他）を有し、かつ②公的保険の契約医（Vertragarzt/-ärtzin、Kassenarzt/-ärztin）

家庭医の数、診療報酬✓

395地区の地区ごとの住民数で各専門科の開業医数が決まる。

➡「家庭医」の数も地区ごとに決められている✓

家庭医が受け持てる家庭医制度の患者数に上限あり。

➡

✓

例えば、１家庭医当たり500名

診察回数、診断、治療内容にかかわらず、四半期ごとに患者一人当たり一律の報酬➡

例えば、患者一人当たり３ヶ月で25-45€程度➡ 公的保険制度において家庭医を中心とした医療供給質問３：家庭医（家庭医制度）とは何ですか？

（患者さんからみて）

家庭医制度を受け入れた公的保険患者からみた場合✓ 家庭医制度への参加は自由✓ 選択した家庭医を最低1年間は変更できない✓ 他科専門医での診察は家庭医からの紹介にて（眼科、婦人科、小児科を除く）✓ 他科専門医の予約が取りやすい✓ 患者の病態像を把握しているので、他の専門医や病院との連携がうまく行われる✓ 紹介先での無駄な検査を回避できる✓

公的保険の成人の90％以上が家庭医を持っている（65歳以上では96%）➡ メリットの方がデメリットより大きいと理解されている

質問４：公的保険に自己負担について説明してください？

薬剤✘ 処方箋を必要としない薬剤は自己負担：12歳以下の子どもを除く✘ 処方箋を必要とする薬剤：価格の10%（下限5€、上限10€ ）（風邪薬、ED治療薬、乗り物酔いの薬、育毛剤、禁煙のため薬などを除く）

入院✘ １暦日当たり10€（最大年間で28日）

補助具✘ 補助具：価格の10%（下限5€、上限10€ ）入所ケア、リハビリ措置

負担なし✘１日当たり10€✓ 12歳以下の子ども✓ 18歳未満の発達障害のある人

質問５：公的保険ではどうしてジェネリック薬が多いのですか？

a. 参照価格 = 上限価格（疾病組合 Kasse）：
・ジェネリック製剤が併存する薬は、主にジェネリック薬が公的保険の対象
b. 代替調剤ルール（薬局 Apotheke）：・同成分、同容量であれば、より安価なジェネリック製剤を調剤できる
ｃ. 外れ値審査（開業医 Praxis）：
・四半期ごとの処方医薬品の総額が一定の基準を越すとペナルティーあり➡ 薬剤費を抑えるような仕組みになっている

質問６：公的保険でオリジナル薬が欲しい場合は？

答え：はい、もらえます。しかし…..
ある高血圧の薬
ジェネリック薬 (€)

オリジナル薬 (€)

価格差

4 mg 98錠 (N3)

17.26

60.31

3.5 倍

8 mg 98錠 (N3)19.98

78.64

3.9 倍

16 mg 98錠 (N3)

22.76

93.83

4.1 倍

32 mg 98錠 (N3)26.93

116.204.3 倍➡ 公的保険でカバーされる額との差額を自己負担質問７：ドイツはどうして入院期間が短いのですか？

急性疾患での入院の場合

DRG（Diagnosis Related Group）包括報酬システム✓ １疾患１入院ごとの包括的な入院診療報酬が決められている✓ 在院日数の 上限・下限が定められている
く 1 日当たり包括払いを採用）

づ（日本は診断群分類に基質問８：プライベート保険とはどういう保険ですか？
プライベート保険（民間保険、PKV）
概略

加入には留意点✓✓✓✓

公的保険の代替となる民間保険会社の健康保険✓✓✓

保険料は公的保険より高い（ことが多い）✓✓✓

手厚いサポート、広い保険適応範囲
公的保険契約医以外の、どの開業医、病院でも診療を受けられる
公的保険の加入義務解除が必要（2024年は69,300€/年）

家族一人ひとりが契約加入（例えば、５人家族は５契約）
保険料は一定（健康リスクにより保険料が異なる）➡
保険適応範囲は契約内容により異なることあり公的保険への再加入が難しい（公的保険にとどまることも可）
加入時の病気の自己申告が重要➡

質問９：プライベート保険の保険料は？
基本的にはA.

収入には関係がなく① 年齢② 過去・現在の病気
B.

➡

自分で組み立てる給付パッケージによって決まる。
（会社の団体契約での保険以外は）常に個別の価格（保険料）

例えばおおよその保険料（2022）
38歳の会社員（雇用主が半分負担）
自営業者（一人で負担）65歳の年金生活者

300€/月820 - 860€/月
1,250 - 1,500€/月

質問10：プライベート保険の加入時に治療中の病気なしとして署名しましたが？
本来、ドイツで署名の取り消しは不可能、日本のみとめ印感覚とは異なるので注意
背景❓ 職場の団体保険（健康、若い、疾病リスクが低い）に加入するため❓ 他の人に自分の病気を知られたくない❓ 特に大事ではないと思い、言われたままに記載して署名。
例えば、糖尿病の薬を継続する必要があるのに申告しなかった
A. 糖尿病の検査、治療に関しては保険が適用されない
B. 保険料が高くなるが、保険で糖尿病の検査、治療がカバーされる
C. カルテ（病名、経過）の開示が求められることもD. （ペナルティ）➡ 病名は加入時に必ず申告して署名を！

質問 11：認可されている薬剤、検査はすべて保険適応されますか？
答え：正しい病名が付いていても適応になるとはかぎりません。

公的保険

プライベート保険✓ 疾病組合 (カッセ）が認めた薬剤、検査の範囲内✓ 保険会社、契約内容によって違うことがある

高価な検査、薬剤、治療の時は事前に保険会社に確認を！
過去の例、ファイザー社の吸入式インスリン
ドイツが国として世界で最初に認可したが、疾病組合で保険適応せず

質問12：公的保険の「IGEL」とは何ですか？
公的保険に組合せられる自費診療（IGEL = Individuelle Gesundheitsleistungen）
公的保険の支払対象外の検査、治療の例✓ ヒトヘモグロビンによる便潜血検査（FOB）
検査✓ 卵巣の超音波検査、乳房の超音波検査、子宮頸部の細胞診（定期を除く）✓ H.ピロリ菌の迅速検査、PSA測定、眼圧測定、健診としての末梢血検査

予防接種✓ 旅行のための予防接種

治療✓ 自然療法医（ハイルプラクティカー）による治療

他✓ 診断書（例えば、マラソン参加）➡ 公的保険では支払われない部分は自己負担となる

質問 13：公的保険をプライベート保険なみにすることはできますか？
答え：はい、できます（Zusatzversicherung）
プライベート保険会社の健康保険事業として

b. 公的保険を補完する補完的保険（追加保険、例えば、R+V）
公的保険 + b（種々の追加保険あり）
・疾病金庫を介して加入
・直接に民間保険会社にて加入

歯科の場合、例えば✓歯科診療を保険で受けられる外来受診にて、例えば✓ 公的保険の契約医以外も受診できる。
✓ 専門科での迅速な治療予約✓ 疾病金庫の節約圧力に左右されない治療入院の場合、例えば

🦷✓個室の利用✓科長（Chefarzt/-ärztin）による診察

質問 14：外来診療費、薬剤費の支払いはどうしますか？
外来の診療費
公的保険✓ 支払わなくてよい開業医（契約医）が四半期毎に疾病金庫に請求追加の補完保険✓ 一旦、支払う

プライベート保険
請求書が来たら自分で振込み、保険会社に償還の請求✘✘ 全額が戻るとは限らない

処方箋による薬剤
公的保険✓ 一部負担金を除くと、支払わなくてよい
風邪薬、育毛剤、ED治療薬などは除外

プライベート保険✓ 一旦、支払う
保険加入者

支払い、保険会社に償還の請求✘が✘ 全額が戻るとは限らないまとめ
公的保険（義務保険、GKV）
疾病金庫

交渉

💊💶

支払い

保険医 (契約医)
薬局

請求協議

保険料

プライベート保険（PKV）
民間保険会社💶

開業医・薬局
同意書

出費

請求
契約 支払い

診療
薬剤

診療
薬剤

保険料

製薬会社

患者 (加入者)

患者 (加入者)