投稿論文

16DAS MSCTを用いた透析内シャント血管4D-CTAへの試み
Try of shunt blood vessel 4D-CTA
in the dialysis using 16DAS MSCT.
前田下埜
城年彦 / 向井嘉之 / 門脇聡一 / 米本正弘 / 伊藤 宏治 / 山田
弘一 河内総合病院 放射線部俊良 河内総合病院 腎臓内科

英之

透析内シャント血管をターゲットとして，三次元情報を経時的に描出するような四次元 CT を試みた。今回，撮影方法ならびに Angio との狭窄率の比較について考察を加えながら報告する。撮影体位は腹臥位とし，前腕部を 90°曲げ，ガントリの長軸と平行にポジショニングを行った。血管造影との相関係数は，r ＝ 0 . 955 と高い相関を示した。shunt 4 D-CTA は，Angio と同様の形態・動態情報が得ることができ，また，石灰化の評価・血管内腔の評価など Angio では得られない情報も得られた。

はじめにでなく，動態情報も必要とされる場合が・CT 装置：Aquilion 16（東芝社製）

多くある 。それゆえに，4 D-CTA の臨・自動注入機：Dual Shot GX

6）

床応用部位としては最適であると考えら

当院では，いままで透析内シャントれた。今回，臨床応用するに当たって血管の非侵襲的画像診断として，造の撮影方法，ならびに血管造影（Angio）

影 3 D-MR angiography（3 D-MRA）をとの狭窄率の比較について，考察を加行ってきた 1）。しかし，MRI 造影剤にえながら報告する。

よる腎性全身性線維症（Nephrogenic対Systemic Fibrosis：NSF）が，腎機能低下者に多く発症する可能性があると（根本杏林堂社製）
・ワークステーション：ZIOSTATION（ザイオソフト社製）
・Angio 装置：Integris H 5000 c（フィリップス社製）

象・使用造影剤：イオパミロン 370（バイエル薬品社製）2．撮影方法いうことが，近年報告された 2）。これに当院で，2007 年 5 〜 12 月に透析内シャより，透析患者に MRI 造影剤を使用す

ント血管 4 D-CTA（shunt 4 D-CTA）を経時的な変化をとらえた 3 D 撮影，つることが，禁忌であると考えられた。そ用い，シャント血管を評価した症例につまり 4 D 画像のデータを得るためには，のため，他のモダリティによる透析内シャいて Angio との病変部での狭窄率の比ダイナミック撮影が必要となる 7）。しかし，ント血管の非侵襲的な検査方法を考え較を行った。対象とした症例は，15 例

現在市場で稼働している 16 DAS MSCTなければならなくなった。

（男性 7 例・女性 8 例，平均年齢 67 . 1 歳，のダイナミック撮影範囲は，32 mm が限

現在，マルチスライス CT（MSCT）を自己血管症例 12 例，人工血管症例 3 例）界である。通常の体軸方向での撮影範用いた 3 D-CT angiography（3 D-CTA）

で，評価病変部位は，自己血管動脈側囲では，とても透析内シャント血管のは，列数の増加により，広範囲を高精細

12 例，自己血管静脈側 22 例，人工血管範囲をカバーすることができない。そこに撮影することが可能となっている 3），4）。

部 4 例，自己血管吻合部 12 例の計 50 例

でその発想を変えて，図 1 に示すようにまた，撮影時間の短縮により，四次元とした。

体軸方向を 90°回転させることにより，（4 D）情報を持った 3 D-CTA の報告も方数多くされている 5）。
そこでわれわれは，4 D-CT angiography（4 D-CTA），つまり造影剤の濃染される経時的な変化を 3 D でとらえることができないか考えた。透析内シャント
血管トラブルの診断は，形態情報だけ
84

INNERVISION (23・12) 2008

法

1．使用機器および使用造影剤
使用した機器と造影剤は以下のとおりである。

広い範囲を撮影範囲に入れられるのではないかと考えた。
実際の撮影体位を図 2 a に示す。腹臥位にて前腕部を 90°曲げ，ガントリの長軸と平行になるようにポジショニングを行った。専用の固定具を握ることにより，前腕部が外旋しにくくなり，〈0913-8919/08/￥300/ 論文 /JCLS〉

体軸方向を90°度回転

32 mm

図132 mm

撮影範囲の発想の転換

体軸方向を 90°回転させることにより，広い範囲を撮影範囲に入れることができる。

図2

撮影体位

腹臥位にて前腕部を 90°曲げ，ガントリの長軸と平行になるようにポジショニングを行った。撮影範囲の設定については，前腕部と肘関節の角度を変えることにより，病変と考えられる部位を優先的に撮影範囲に入れてポジショニングを行っている。

a：撮影体位b：撮影範囲の設定

32 mm の幅に撮影範囲を入れやすくなっ

Angio 画像と同じ角度となるように画

部位別による狭窄率の差についても，特た。撮影範囲の設定については，前腕像構築を行った。また，造影位相につに偏った傾向も見られず，全体として部と肘関節の角度を変えることにより，いても，病変部が最も造影されている相同様の傾向であると考えられた。

病変と考えられる部位を優先的に撮影を比較画像として使用した。Angio 画範囲に入れてポジショニングを行ってい像 に つ い て は，digital subtractionる（図 2 b）。

angiography（DSA）画 像 で は な く，現 在， 当 院 で 行 っ て い る shunt
4 D-CTA の撮影条件を表 1 に示す。撮digital cine 画像を比較画像として使用している。

考察

shunt 4 D-CTA と Angio との狭窄率に関する相関係数は，r ＝ 0 . 955 と高い

影管電流については，ビーム幅によるボ狭窄率の解析方法としては，length相関を示しており，狭窄の評価に関しケの影響・密度分解能の向上を考慮し法を使用した。得られた結果より，各ては Angio と同等であると考えられる。て 200 mA とした。スキャン時間は，時病変部位（自己血管動脈側，自己血管

shunt 4 D-CTA の方が，狭窄率を高く間分解能と view 数のバランスを考慮し，静脈側・人工血管部，自己血管吻合部）評価する傾向であるという理由としては，

0 . 5 秒とした。造影プロトコールについでの平均狭窄率，相関係数を求めた。

以下の 3 点の理由が考えられる。ては，造影剤量を減らすことを考えて生食後押しにて行っている。得られた画像データをワークステーション（WS）に結果① shunt 4 D-CTA の画像表示方法である VR 法では，閾値の設定により描出される血管径が異なってしまう 8）。

転 送し，4 D アプリケーションにて 3 D

評 価 結 果 を 表2 に 示 す。shunt 4 D-② shunt 4 D-CTA の画像データはコンvolume rendering（VR）像を作成してCTA の平均狭窄率は 56 . 8 %，Angio のベンショナルスキャンデータなので，cine 表示させ，4 D-CTA を作成した。

平均狭窄率は 48 . 9 % であった。shunt

ヘリカルスキャンのようにスライス間4 D-CTA と Angio との相関係数は，r ＝を補正するデータはない。ゆえにス0 . 955 と高い相関を示した。図 3 に，評ライス厚による密度分解能に限界が3．血管造影との狭窄率比較方法
shunt 4 D-CTA と Angio の病変部に価部位別による狭窄率の変化を示す。

あると考えられる。今回は，スライおける狭窄率の比較を行った。評価すshunt 4 D-CTA の方が，全体的に狭窄ス厚 2 mm で撮影を行っているので，る shunt 4 D-CTA の画像については，率を高く評価する傾向を示した。評価

その影響が大きいと考えられる。
INNERVISION (23・12) 2008

85

表1

撮影条件表

表2

●撮影条件

shunt 4D-CTA と Angio との狭窄率の比較
病変部位

（例）

shunt 4D-CTA の平均狭窄率

Angio の平均狭窄率

管電圧120kV

自己血管動脈側547.241.6管電流200mA

自己血管静脈側1454.6

48.1

撮影列数

16 列

再構成スライス厚

2mm

人工血管部

567.6

56

再構成間隔

0.5s

自己血管吻合部

661

50.7

56.8

48.9

全体平均32mm（2mm × 16 列のダイナミックスキャン）

撮影範囲
スキャンスピード0.5s

撮影時間30s

相関係数0.955（n ＝ 30）●造影プロトコール
使用造影剤

イオパミロン 370

造影剤注入方法

1 相＋生理食塩水後押し

造影レート

造影剤：35mL，3.0mL/s
生理食塩水：30mL，3.0mL/s

delay time10s10080shunt 4D-CT
狭窄率Angio

6040200
自己血管動脈側図3自己血管静脈側

人工血管部

自己血管吻合部

評価部位

評価部位による狭窄率の変化

能性としては多くを秘めている。

③図
 4 に示した血管内腔の模式図のよ報を得るためにダイナミック撮影を行っうに，流体工学的に考えても，血管ているので，通常の頭部 3 D-CTA ヘリ

4 D データを用いた臨床応用が，今後の中心部と外側でのスライス面に対カルスキャンと比較して約 10 倍の線量多く臨床に出てくると考えられるが，今しての流量が異なってしまう。そのが増加している。この問題については，回の検討を進めることにより，他の部位ために CT 値として差が生じてしまい，低電圧を用いたスキャン・間歇パルス

でも転用可能な技術を考えていきたいと描出能として劣ってくるのではない

スキャンなどで，1 / 2 以下に線量を低下考える。

かと考えられる 9）。

させることを現在検討している。
画像表示方法についても，画像とし臨床症例

今後の課題てだけの動態情報だけでなく，頭部パーフュージョンのような機能情報を負荷

70 歳代，女性。静脈高血圧症。透析

大きな課題としては，被ばく線量をした画像表示や，形態情報と機能情報時には問題なく血流量を確保できてい低く撮影することが挙げられる。動態情をフュージョンさせた画像表示など，可るが，手背部の腫脹と発赤・疼痛を訴

86

INNERVISION (23・12) 2008

スライス厚CT値の高い領域
CT値の低い領域

図4

血管内腔模式図

流体工学的に，血管の中心部と外側でのスライス面に対しての流量が異なってしまう。そのため，CT 値として差が生じてしまう。

ababcdcd

図54D 画像a の造影剤のない phase においては，石灰化が多い血管であるのがわかる。b では，動脈（ ）から吻合・静脈側への血流方向が描出されている。c の手背静脈（ ）は，中枢部に向かう静脈よりも早期に造影されているのがわかる。

えている。臨床症状より静脈高血圧症

図63D 画像

吻合部より中枢側主静脈に完全閉塞を認める（c ）。
手背の拡張した静脈の流入・流出血管の形態も明瞭に描出されている（d ）。

PTA が治療方法として選択された。

血栓性閉塞であると考えられた。図 7，8が疑われ，shunt 4 D-CTA を施行した。

MSCT の画像データはボリュームデーの画像より，血管走行の把握と病変形

静脈圧高血圧症は，シャント血流の静タであるので，他の画像表示方法により，態の把握ができ，shunt-PTA 施行前の脈還流不全によって生じる病態で，一もっと shunt-PTA の手技に関して有効有力な情報となった。

般的に吻合部より中枢側主静脈の狭窄な情報を提供できるよう図 7，8 のよう

図 9 に，実際の Angio 画像を提示する。

や閉塞が原因であると言われている 10）。

な画像を作成した。図 7 は，VR 法でのshunt 4 D-CTA と同様の所見を得るこ

実際の画像を図 5，6 に提示する。4 D

閾値を徐々に低くすることにより，閉塞とができた。shunt-PTA 施行中のガイド画像（図 5）では，動静脈の分離ができ，部以降の血管壁を描出しようとした画

ワイヤ操作も，図 7 の血管壁の部位より手背に行く静脈が，中枢側に向かう静像である。閾値を下げることにより，閉内腔があり，容易に病変部を通過させる脈より早期に造影されている。3 D 画像

塞部より中枢側の血管情報が得ることことができた。図 10 に，術後の Angio（図 6）では，吻合部より中枢側主静脈のができた。図 8 は，病変部をトレースし，と shunt 4 D-CTA の画像を提示する。

完全閉塞が認められる。これらの画像

血管内腔を curved-multiplanar refor-開存した吻合部静脈側の血管は，Angioから，静脈側主静脈の閉塞により生じた

mation（CPR）表示させたものを経時的と同様の形態を示している。また，手背静脈高血圧症であると診断された。完全に変化させて cine 表示した cine-CPR 像に回る血流・側副血行路の血流も少な閉塞症例であるが，血流量自体に問題である。同画像より，閉塞部手前の血くなっており，形態だけでなく，動態（流はないので，人工血管置換術より shunt-

管壁の石灰化はなく，狭窄病変よりも量）の情報も描出できていると言える。
INNERVISION (23・8) 200887

ababcdcd図7

閾値変化画像図8

a 〜 d へと段階的に閾値を低く設定した画像である。閾値を低下させることにより c，d では，完全閉塞部より，中枢側の血管壁が描出された（ ）。

acine-CPR 像

画像の上の方が，吻合部側である。血管内腔に石灰化はなく，閉塞部より中枢側への造影剤の流入も認められない。d は，CPR のトレースした部位を示している（ ）。

b図9Angio（shunt-PTA）画像

結語

今回われわれが検討した shunt 4 DCTA は，Angio と同様の形態・動態情報が得ることができ，侵襲性も低い。また，石灰化の評価・血管内腔の評価などについては，Angio では得ることのできない情報も多く得ることができた。透析内シャントの検査方法としては，非常に有用であると考えられる。
88a：Angio 画像

図 5，6 と同一の部位に完全狭窄を認める（a ）。ガイドワイヤは，
図 8 に示した部位と同様の位置で通過した（b ）。

INNERVISION (23・12) 2008

図 10

b：shunt 4D-CTA 画像

Angio 画像と shunt 4D-CTA 画像

開存した血管は，Angio 画像（a）と比較しても同様な形態を示している。手背・狭窄部からの側副血行路（ ）の血流も少なくなっている。

●参考文献
1） 前 田 年 彦・ 他 : 内 シ ャ ン ト 血 管 に 対 す る
MRA の狭窄度評価の検討 . A Monthly Journalof Medical Imaging and Information , 37・10（Whole No. 744）,1020 ～ 1027, 2005.
2）対馬義人・他 : 症例報告 Gadodiamide 投与を確認しえた nephrogenic systemic fibrosis（NSF ;腎性全身性線維症）の 1 例 . 日本透析医学会雑誌 ,40・9，805 ～ 810, 2007.
3）小林泰之・他 : 循環器疾患における 64 列マ
ルチスライス CT. Rad Fun , 4・2, 2006.
4）藤田稠清・他 : 未破裂脳動脈瘤易破裂部位の検索 , 16 列ヘリカルスライス CT による ECG
同期再構成 3D-CT angio（4D-CT angio）による検討 . CI 研究 , Progress in Computed Imaging ,26・2, 93 ～ 100, 2004.

5）橋本直人・他 : 64 列マルチ CT の使用経験 .
新医療 , 5, 132 ～ 135, 2005.
6）成松芳明・他 : 透析シャント不全の診断 ; 血管造影 . IVR 会誌 , 14・2, 1999.
7）森慎一郎・他 : 256 列 CT が可能とする医療
4 次元診断から 4 次元治療へ . 新医療 , 10, 63〜 65, 2005.
8）高瀬 圭 : 三次元医用画像作成秘法マニュア
ル , 東京 メディカルビュー社 , 2004.
9）辻岡勝美 : CT 検査における血流速度と造影剤濃度 . INNERVISION , 22・8（Suppl.）, 3 〜 7,2007.
10）浅野 泰 : 透析医療の現状および今後の展望 .
日獨医報 , 47・4, 482 ～ 499, 2002.