通信端末修理費用保険保険金請求のご案内

お 客 さまの 情 報 に 関 する お 取り扱 い保険金の請求にあたって、必ずご確認のうえご同意くださいますようお願い申し上げます。
弊 社は、保 険金のご 請求に際してお客さま等の情報をご提供いただき、必要な範囲内で適 法かつ公正に情報を収 集させていただきます。
これらの情報は、以下の目的の範囲内で 利用させていただき、法 令で定められている場合または下記《お客さまの情報の外部への提供等について》に記載されている場合を除き、お客さまの同意なしに目的の範囲外で利用したり、第三者に提供することはありません。

《利用目的について》

お客さまからお預かりした情報は、保険金の迅 速・円滑・適正なお支払いに利用させていただきます。

《法令に基づく利用目的の制限について》

弊 社は保 険業 法 施行規則53条の10に従い、医療 情報等のセンシティブ情報については、保 険業の適切な運営の 確保、その他 必要と認める目的に限定して利用します。

《お客さまの情報の外部への提供等について》お客さまからのご提供いただきました情報は、保険金の迅速・円滑・適正なお支払い等のため、次の場合、外部に提供することがあります。
またお客さまが情報提供された保険事故関係 者から提供をうけることがあります。
① 個人情報の保護に関する法律その他の法令等により外部への提供が必要と判断された場合② 弊社のグループ会社・提携先企業へ提供する場合③ 保険金の適正および迅速な支払いのために保険事故関係者（当事者、相手方、保険会社、医療機関、修理会社、保険契約者等）へ提供する場合④ あらかじめ守秘義務契約を締結した業務委託先（保険代理店を含みます）等へ提供する場合⑤ 再保険金請求等のため再保険会社等へ提供する場合⑥ 情報交換制度に基づき、損害保険会社・共済等の間で情報を共同利用する場合⑦ 他の保険契約等（共済契約等も含みます。以下同様とします。）がある場合、その保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、負担部分を超える額を求請するために必要な情報（支払い責任額等契約の内容、損害 額等事故に関する情報、支払保険金等に関する情報）を、その保険契約等の損害保険会社・共済等へ提供する場合⑧ 上記①〜⑦の場合において、弊社が情報の提供を受ける場合保険金請求に必要な書類

下記の表で○印が付いている書類をご提出ください。★は弊社所定の用紙です。
書類についてのご説明
事故状況説明書 兼①
保険金請求書★

保険金のご 請求意志やお振り込み先の確認および個人情報のお取り扱いについて同意をいただくために必要となります。※ご記入・ご捺印をお願いします。

② 写真

損害の状況を確認するために、損害を受けた物の写真（全 景写真・拡大写真）が必要となります。

③

修 理 見 積書および内訳明細書・請求書・領収書

④ 盗難届

必要書類

○
○

損害の額を確 認するために必要になります。修 理金 額全体だけでなく、費目の内訳明細の記載があるものが必要となります。※修 理 業 者から発 行してもらいます。修 理が できない 場 合には、修 理 業 者からその旨を書面（修 理 不能証明書）で証明していただいてください。

○警察署へ提出したことを証明する書類が必要となります。※盗難の場合のみ提出必須△※

メーカーの保証書、購入時のレシートまたは領収証書、申込帳票※ 修理端末の購入日がわかるもの ※メーカー発売日から5年以上経過している場合および、サービス加入者と修理端末の所有者（購入者/ご契約名義）が相違している場合は必須※修理不能と診断された場合は、故障端末の購入証明書および、新たに購入した端末の購入証明書の提出が必須△●ご提出いただいた書類を拝見し、事故状況・事故原因や損害の状態など公的機関等へ照会することが必要と判断した場合には、その照会のために必要な同意書を改めてお客さまへご送付いたします。その他、上記以外の書類のご提出をお願いすることがあります。
●弊社は、保険金請求に必要な書類がすべて弊社に届く等、ご 請求手続き完了後その日を含めて30日以内に保険金をお支払いいたします。
ただし、30日以内にお支払いできない場合には、弊社からお客さまへあらかじめご連絡いたします。
●ご 不明点がある場合は、記入頂いたメールアドレスへお問い合わせさせていただく場合がございます。
【弊社連絡用アドレス】さくら損保̲保険金請求窓口 （ins̲request@sakura-ins.co.jp）●保険金請求書類一式 送付先住所〒170-0013 東京都豊島区東池袋1-12-5 東京信用金庫本店ビル10階
さくら損害保険株式会社 業務管理部 損害サービスグループ

保 険 金 の 不 正 請 求 につ いて
以下のような保険金請求は「保険金詐欺」とみなされ、「詐欺罪」に問われます。
詐欺罪に罰金刑はなく、有罪となれば、10年以下の懲役に処されます。
1.架空請求…事実には基づかない、架空の内容で保険金を請求するケースです。
2.水増請求…実際には損傷していない箇所の修理があったかのように偽造し、保険金を請求するケースです。
3.替玉請求…保険契約をしていない方が所有する端末の修理代金を、他の保険契約をしている方の保険を使用して保険金を請求するケースです。
4.告知義務違反…保険契約申込時に適切な告知をせずに、保険契約の始期日より前の損害による修理について、保険金を請求するケース等です。
また、複数の保険会社との契約を結び、その事実を告げずに、同一の修理費用について各保険会社に重複して保険金を請求することで、実際の修理費用を超えて保険金が支払われることにより、利得を得るケースもこれに含まれます。

複 数 の 保 険 をご 契 約 さ れ て い る 場 合 の お 取 扱 い①同一の損害または費用に対して、本保険契約および他の保険契約等から、保険契約で定められた保険金等の額を超えて保険金等の支払いを受けられた場合には、保険契約で定められた保険金等を超えた額について、弊社はお客さまに保険金の返還をご請求させていただきます。
②他の保険契約等がある場合、弊社はその保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、本保険契約の負担部分を超える額を求償します。

引受保険会社：さくら損害保険株式会社※

事故状況説明書 兼 保険金請求書

バウあんしんパック/バウプレミアム
あんしんパック 専用

2022年2月版① 下記、記載事項のとおり相違ありません。万一事実と異なることが判明した場合には、保険金が支払われないことや、既に受取った保険金の返還を求められることがあることも了承します。
右記の通り、重要確認事項に基づいた② 「お客さまの情報に関するお取り扱い」ならびに「複数の保険をご契約されている場合のお取り扱い」の記載事項を確認し、事故状況を報告するとともに、保険契約保険金の支払いなど保険業の適切な運営に必要な範囲において、情報の取得・利用・提供を行うことに同意します。に基づき保険金を請求いたします。
③ 保険金は下記の口座にお振り込みください。指定口座への振り込みをもって保険金を受領したものとします。
また、右記4点を了承および、同意します。 ④ 本件について、貴社が必要とする場合には、関係者へ照会することに同意します。

さくら損害保険株式会社 行

重要確認事項

チェック

チェック

チェック

チェック

チェック

「故意による破損」、「サービス加入前の事故」ではありません。 ※わざと壊した端末や、サービス開始前にすでに壊れていた端末ではありません。
「架空請求」、「替え玉請求」ではありません。 ※事実に基づかない内容や、規約に定められた保険対象者以外の端末ではありません。
「事故日」に間違いはなく、「事故発生場所」は特定できる場所、「事故状況」は事実に基づき、具体的に記載しました。
画面フィルムやバッテリーなどの消耗品以外の修理費用の金額のお支払いになることに同意します。
修理費用が上限金額を超えてしまった場合、上限金額でのお支払いになることに同意します。

●全項目に「レ」のチェックをお願いいたします。1か所でも該当しない場合は、不適切請求で不払い対象となります。

下 記 記 入項目は すべてご 記 入いただきますようお 願いいたします 。
西暦

A

請求日

年

月

お客様ID

日

●保険金の請求は被保険者様のみ可能となります。必ず被保険者様ご本人が、ご記入いただきますようお願いいたします。
請求者名

被保険者名

被保険者︵請求者︶情報

Ｃ

フリガナ

メールアドレス

連絡先電話番号（チェック）

連絡同意●被保険者様が未成年者の場合、法定代理人（親権者）の方のお名前をご記入ください。

被保険者と同一

チェック

サイン可※押印またはサイン必須

フリガナ

本メールアドレス宛にさくら損害保険株式会社からの照会や連絡を受けることに同意します。

現住所

都 道
府 県

フリガナ

●「1」と「l」、「0」と「o」、「q」と「g」、「9」など、判別が難しい場合がありますので、必ずフリガナの記入をお願いします。

区 郡市● 保 険 金を申 請 する対 象 機 器 に「レ」をチェックの上、詳 細 および 別 の 保 証サービスへ 加 入されている方 はそ の 内 容 をご 記 入ください。
対象機器
区分

チェック

チェック

チェック

チェック

ノートパソコン（タブレットPCを含む）
ワイヤレススピーカー
プロジェクター
チェック

電話
番号
メーカー
名

E
他の保険会社等のご契約

チェック

西暦年月日

スマートフォン・タブレット端末の場合ご記入ください

修 理での交 換 対応や、修 理不能で機 種変 更(買い替え)等により端末が 変わった場合は必ずご記入ください。

IMEI

モバイルゲーム機
Air Pods
スマートグラス
チェック

チェック

チェック

西暦年月

スマートフォン・タブレット端末の場合ご記入ください

シリアルNo.

●今回の事故でお支払いの対象となる他の保険会社等のご 契約の有無・内容をご記入ください。
ご契約
会社名
証券番号
有り

保険種類

ご請求の有無
有り

チェック

チェック

日

※国内での発売日をご記入ください。
ご不明の場合は機種名を正しくご記入ください。

シリアル
No.

IMEI

機種名新端末情報

スマートウォッチ
デジタルカメラ

チェック

チェック

発売日
メーカー
事故端末

スマートフォン
タブレット端末
ワイヤレスイヤホン（ヘッドホンを含む）

購入日
事故端末

事故端末情報事故端末についてD●Wi-Fi入会申込書に記載の05もしくは07から始まる10桁のお客様IDをご記入ください。

B

チェック

無し

チェック

無し

権利移転の内容

第三者の責任による損害に対して保険金が 支払われた際の権利移転の内容です。
私は 、第 三者 の 責 任により生じ た 損 害に 対して保 険 金 が 支 払 われた 場 合、本 事 故の原 因 者に 対しての 損 害 賠 償 請 求 権 及びそ の 他 債 権 は 、支 払 われた保 険 金 額 の 範 囲で 保 険 会 社に 移 転することに 同 意します。
●事故の内容に「レ」をチェックの上、事故の状況に関して、必ず全項目をご記入ください。（空欄は不備となりますので、漏れなくご記入ください）

事故の内容
チェック

チェック

チェック

チェック

自然故障
破損
水没・水濡れ
盗難

事故発生状況の詳細状況について事故の内容および

F

事故日

西暦

（事故に気づいた日）

年月日

AM ・ PM時分ごろ※日付、時間まで必ずご記入ください。
※事故日が定かでない場合は、症状に気づいた日をご記入ください。

事故発生場所 ●事故発生場所の住所が分かる場合は、誰によって住所も記入してください。
●被保険者様以外の方が事故を起こされた場合は、続柄、年齢も記入してください。

事故状況●どのような状況で事故が発生したのか、必ず詳細を記入してください。

損害状況

保険金振り込み先口座情報

口座名義人
（共通）

フリガナ

●被保険者名と相違する場合は、続柄をご記入ください。
銀行

信用金庫
農

ゆうちょ銀行

通帳記号に6桁目がある場合は※欄にご記入ください

支店コード1

預金種目金融機関コード

チェック

チェック

チェック

通帳記号

本

労働金庫
信用組合

支

1.普通（総合）
2.当座
3.貯蓄0※

支払通知送付先同意

店
店

出張所

協

口座番号 右詰めでご記入ください

続柄●弊 社より保険金をお支払いさせていただきます、ゆうちょ銀 行以外の金融機関もしくはゆうちょ銀 行いずれかの口座情報をご記入ください。

以外の金融機関
ゆうちょ銀行G

チェック

支払通知は、C欄記載のメールアドレスにご連絡することに同意します。

保険会社受付日

事案番号

受付印

通帳番号

1

印

TS-328-2202