指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

サービス内容・重要事項説明書
当事業所は、入居者に対して地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービス内容、契約上でご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

1．

事業者の概要

1

2．

ご利用施設

1

3．

ご利用施設で併せて実施する事業

1

4．

事業の目的と運営の方針

1

5．

施設の概要

2

6．

協力医療機関・協力看護ステーション

37．

非常災害時の対策

3

8．

サービスの内容49．

利用料金とそのお支払方法

510．

施設ご利用の際に留意していただく事項

611．

医療機関に入院された場合の対応について

6

12．

施設を退居していただく場合

7

13．

個人情報の保護および使用について

814．

身体拘束の制限について

915.

高齢者虐待の防止、尊厳の保持

916．

事故等の発生時の対応等

917．

苦情等の受付について

10

18．

運営推進会議の設置

10

日用品費･教養娯楽費･健康管理費等の実費負担に関する同意書

11

サービス内容および重要事項説明書に関して

12

別表「地域密着型介護老人福祉施設ばーむ入居利用料金表」

社会福祉法人 幸紀会
地域密着型介護老人福祉施設ばーむ

１．事業者の概要
事 業 者 の 名 称

社会福祉法人法人

所在地

岐阜市鏡島南１丁目２番３３号

代

表者

氏

名

理事長号

０５８－２５３－７５０１日

平成１４年３月１２日

電設

話立番
年

月

幸紀会

安江紀子

２．ご利用施設
施

設の種類

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

施

設の名

称

地域密着型介護老人福祉施設ばーむ

開設

年

月日

平成３１年１月２３日

施 設 の 所 在 地

岐阜市鏡島南１丁目２番３０号

指 定 事 業 所 番 号

平成３１年１月２１日指定

管 理 者 の 氏 名

施設長

電話･ＦＡＸ番号【ＴＥＬ】０５８－２１３－８００６

入２９名

居定員

後藤

岐阜市 ２１９０１０４０２２ 号

喜代司【ＦＡＸ】０５８－２５４－１５３４

３．ご利用施設で併せて実施する事業
事業の種類

指定事業所番号

指定介護老人福祉施設

平成 17 年 4 月 1 日指定

岐阜県 2170103556 号

短期入所生活介護

平成 17 年 4 月 1 日指定

岐阜県 2170103556 号

介護予防短期入所生活介護

平成 18 年 4 月 1 日指定

岐阜県 2170103556 号

平成 24 年 4 月 1 日指定

岐阜市 2190102661 号

認知症対応型通所介護
介護予防認知症対応型通所介護

定員
１００人
空床型
１２人
以下

４．事業の目的と運営の方針
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の適正な運営を確保するために、人員及事業の目的

び管理運営に関する事項を定め、施設の管理者や従業者が要介護状態にある高齢者に対し、適正なサービスを提供することを目的とする。
・施設は、入居者に対し、介護保険法等の趣旨に沿って、地域密着型施設サービス計画に基づき、可能な限り居宅での生活への復帰を念頭に置いて、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うことにより、入居者がその有する能力に応

施設運営の方針じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指すものとする。
・入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立って地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスを提供するよう努める。
・明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、市町村、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、地域密着型サービス事業者、他の介護保険施設、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者、地域住民との連携に努める。

1

５．施設の概要（１）敷地及び建物
敷地

６９６.９１㎡
構

建物

造

木 造

延床面積

６８３.８０㎡

利用居室

２９室（２９名）

（２）居室
居室の種類

室数

備 考

一般室

２３室

特別室 A

５室

洗面所設置

特別室 B

１室

トイレおよび洗面所設置○居室の希望 ： 入居される居室をご希望される場合は、その旨お申し出てください。但し、入居者の心身の状況、居室の空き状況によりご希望に添えない場合もあります。
（３）主な設備
設備の種類
浴室

数

備 考室

１室

一般･リフト浴槽３台設置

静養室

１室

洗面所設置

トイレ

４箇所

フロア内３箇所・居室内１箇所（４）職員体制（平成３１年１月２３日現在）
職
施

種

設

常区
勤分
非常勤員 数

業務内容

１

１(※)

１

業務の一元的管理

事務職員

必要数

１(※)

１

労務管理、経理等

介護職員

９以上

７(※)

７

１４

日常生活上の介護業務等

看護職員

１以上

１

１

２

健康管理や療養上の世話等

介護支援専門員

１以上

１(※)

１

ケアプランの作成等

生活相談員

１以上

１(※)

１生活相談、連絡調整等

管理栄養士

１以上

１(※)

１

献立作成、栄養管理等

機能訓練指導員

１以上

２(※)

２

機能回復訓練等

１

健康管理及び療養上の指導

医

長

指定基準

師

必要数

１(※)

※燦燦(さんさん)本体、若しくは他業務等と兼務（５）職員の勤務体制
職

全種

職

勤務体制

種

介護職員
医

師

【早 番】

７：３０～１６：３０【日 勤】

８：３０～１７：３０【遅 番】

１０：３０～１９：３０【夜 勤】

１６：３０～翌９：３０
毎週１回（安江病院医師）2６．協力医療機関・協力看護ステーション
名

称

安江病院

名

所 在 地

岐阜市鏡島西２丁目４番１４号

所 在 地

岐阜市鏡島南１丁目６番５号

電話番号

０５８－２５３－７７４５

電話番号

０５８－２５５－２６７７

診療科目

総合病院

診療科目

総合クリニック

入院設備あり入院設備なし救急指定あり救急指定なし名

眼科クリニックやすえ

名

本荘歯科医院

所 在 地

岐阜市鏡島西２丁目３番１２号

所 在 地

岐阜市鹿島町４丁目１１番４号

電話番号

０５８－２５５－４１００

電話番号０５８－２５３－１１５４

診療科目

眼科診療科目

歯科

入院設備

なし

入院設備

なし

救急指定なし救急指定なし名

安江訪問看護ステーション

称

称

所 在 地

岐阜市鏡島西２丁目４番１４号

電話番号

０５８－２５３－３６３３

業務内容

在宅看護サービス

称称

あい健康クリニックやすえ

７．非常災害時の対策
非常時の対応近隣との協力関係別途に定める「消防計画」に基づき対応を行います。
地震防災訓練、被害応急対策等の実施について、地域住民、防災関係機関等と十分連絡を執り行います。

平常時の訓練年２回、昼間及び夜間を想定した避難訓練を実施いたします。
設備名称

有無

設備名称

有無

設備名称

有無

スプリンクラー

有排煙設備

有非常階段

無

屋内消火栓

有

自動火災報知機

有非常通報装置

有誘導灯

有

非常用電源

有消火器

有

消防署への届出日

平成３１年１月２２日

防災設備

消防計画等

3

８．サービスの内容（１）日常生活支援
地域密着型施設
サービス計画の立案

・地域密着型施設サービス計画（ケアプラン）の立案を行い、入居者およびその家族の同意に基づいて作成いたします。
・計画の期間は６ヶ月を目安としますが、入居者およびその家族の要請、身体状況等に変化がみられれば都度計画を見直し、変更いたします。
・管理栄養士のたてる献立表により、栄養と入居者の身体状況に配慮した食事を提供いたします。
・原則として離床して食堂にて召し上がっていただきます。

食事・食べられないものやアレルギーがある方は事前にご相談ください。
【食事時間】

朝食８：００～９：００

昼食 １２：００～１３：００
夕食 １８：００～１９：００
・入居者の状況に応じて適切な排泄介助を行うとともに、排泄の自立についても排泄適切な援助を行います。
・オムツは介護保険給付対象のため、ご持参・ご負担の必要はありません。
・週に最低２回ご利用いただきます。

入浴・清拭

・一般浴槽のほか入浴介助を要する入居者にはシャワートロリーで対応します。
・入浴日に体調不良等で入浴できない方は清拭を行います。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮しますが、入居者の意向着替え・整容に沿い援助いたします。
・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。

シーツ交換

・シーツ交換は週１回行います。但し、排泄の失敗等で汚された場合は、その都度交換いたします。
・衣類等の洗濯は、入浴後若しくは必要に応じ施設で行います。

洗濯・施設での洗濯が困難なもの（ウール類等の縮みが生じやすいもの）につきましては、家族にてお願いいたします。

機能訓練
理美容サービス・入居者の心身の状況に応じて、日常生活を送るために必要な機能の維持・向上
また減退を防止するため訓練を実施いたします。
・本館１Ｆ理美容コーナーにおいて、理美容サービスを受けられます。ご希望の方は事務所にて受付いたします。

（２）余暇活動支援
クラブ活動行事

喫茶コーナー・お茶会、フラワーアレンジメント、カラオケ、書道、健康体操等のクラブ活動に、入居者の意向で参加していただけます。
・夏祭り、敬老会等の季節行事を行います。
・ご希望に応じ、喫茶コーナーをご利用いただけます。

（３）代行業務
介護保険更新申請
日用品等の購入

・介護保険更新の際には、継続して施設をご利用いただけますよう、更新申請に係る必要な援助を行います。
・入居者のご希望に応じ、日用品等の購入を代行いたします。

4

（４）保健医療サービス
・日常の健康管理は施設看護職員を中心に行います。
・協力医療機関の医師による回診を設けて健康管理に努めます。
・医療の必要性は嘱託医師、協力医療機関の医師が判断します。
・医療が必要と判断された場合には、速やかに通院若しくは入院していただきま健康管理

す。また、入院の場合の手続きは原則、入居者の家族若しくは身元引受人でお願いいたします。
・入居者が協力医療機関以外に受診される場合は、その家族若しくは身元引受人に付き添いをお願いいたします。
・定期健康診断を年１回行います。
・インフルエンザ予防接種を年１回行います。

（５）預り金管理・入居者若しくはその家族（身元引受人）のご希望に応じ、金銭管理を行います。
・預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年金証書をお預かりいたします。
・預り金保管管理者：施設長・金銭の預け入れが必要な場合は、備え付けの届出書を預り金保管管理者へ提出預り金管理していただきます。
・預り金保管管理者は、届出の内容に従い、金銭の預け入れおよび引き出しを行います。
・預り金保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写しを入居者若しくはその家族（身元引受人）へ交付します。
・預り金管理費用として、１ヶ月あたり２，０００円ご負担いただきます。

９．利用料金とそのお支払方法（１）介護保険給付サービスを利用するにあたり、入居者にご負担していただく料金は、厚生労働大臣が定めた告示上の基準額とし、別表「地域密着型介護老人福祉施設ばーむ入居利用料金表」（以下「料金表」という）のとおりです。
（２）介護保険給付サービス以外に係るその他の費用の内訳については、別紙「料金表」のとおりです。
尚、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方については、認定証に記載された食費および居住費の金額（１日あたり）のご負担となります。
（３）利用料金は、１ヶ月ごとの料金を利用月の翌月１０日頃にご請求いたしますので、同月末までに下記のいずれかの方法でお支払下さい。
金融機関名・支店名指定口座への岐阜信用金庫・鏡島支店

預金区分

普通

口座番号

１１７４０４９

お振込み

口座名義
シャカイ フ ク シ ホウジン

コウ キ カ イ

社会福祉法人幸紀会

リジチョウ

ヤスエ

トシコ

理事長

安江紀子

※振込み手数料はご利用者負担となります。
・入居者若しくは家族の金融機関口座からの自動引き落しとなります。
自動引き落し・手続きに２～３ヶ月ほど必要ですので、それまでの期間は上記金融機関へのお振込みでお願いいたします。

※引き落とし手数料はご利用者負担となります。
5

１０．施設ご利用の際に留意していただく事項
・原則、面会時間は９：００〜１９：００となります。
上記以外の時間帯に面会を希望される方につきましては、事前にご連絡のうえ
来訪・面会お越しください。
・ノロウィルスやインフルエンザ等の蔓延の時期に感染予防対策のため、一時的に面会を制限させていただく場合がございますのでご了承ください。
・外出、外泊をされる場合は「外出・外泊届」をご提出ください。届出書はスタ

外出・外泊

ッフルームに用意してあります。
・前日の午後５時までにお申し出下さい。電話での受付も可能です。
・外泊は、外泊日及び帰所日を除き、月６日以内でお願いいたします。

喫煙・館内及び敷地内は全面禁煙です。
・居室には在宅で生活されていた際に使用していた馴染みのある家具等を可能な限りお持ち込みいただきますようお願いいたします。

持ち込み品

・テレビやラジオの持ち込みもできますが、他者の迷惑となる音量での使用はお控えください。また、著しい迷惑となる場合には、使用をお断りことがあります。
・はさみ等の刃物類につきましては、自己管理が難しいと判断した場合は、職員所持品の管理が保管、管理します。
・高価な金品等の持ち込みはご遠慮願います。

居室・設備・器具の・施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反し利用たご利用により破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。

宗教・政治・営利

・当施設の職員や他の入居者に対する宗教活動、政治活動および営利活動はご遠活動

慮願います。

動物等の飼育・施設内へのペット等の持ち込みおよび飼育はお断りします。

迷惑行為等

・騒音等、他の入居者の迷惑になる行為はご遠慮願います。

１１．医療機関に入院された場合の対応について①検査入院等、短期入院の場合１ヶ月に月６日以内（連続して７泊、複数月にまたがる場合は１２泊）の短期入院の場合は、退院後再び施設に入居することができます。但し、入院期間中であっても所定の利用料金をご負担いただきます。
（外泊時費用２４６円／日※月６日間が限度 ・居住費１，８００円／日＋各特別な室料）②上記期間を超える入院
上記短期入院の期間を超える入院については、３ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入居することができます。なお、短期入院の期間内は上記利用料金をご負担いただきます。
③３ヶ月以内の退院が見込まれない場合３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合には、当施設に再び優先的に入居することはできません。

6

１２．施設を退居していただく場合（１）当施設との契約では契約期間、契約終了日を定めております。以下のような事由がない限り継続してサービスをご利用いただけますが、仮にこのような事項に該当することがある場合に、その契約は終了し、退居していただくこととなります。
①要介護認定により、非該当（自立）若しくは要支援と認定された場合。または、要介護１若しくは要介護２に改善され、特定入居の要件に該当しない場合。
②入居者が永眠された場合。
③事業者が解散、破産した場合。またはやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合。
④施設の滅失や重大な毀損によりサービスの提供が不可能になった場合。
⑤施設が介護保険の指定を取り消された場合、または指定を辞退した場合。
⑥入居者から退居の申し出があった場合。※（詳細は以下を参照）⑦事業者から退居の申し出を行った場合。※（詳細は以下を参照）※⑥の入居者から退居の申し出があった場合入居者から、施設からの退居を申し出ることができます。その場合には、退居を希望する２週間前までに、その旨を申し出て下さい。以下の場合には、即時に契約を解約し、施設を退居することができます。
①介護保険給付対象外サービスの料金の変更に同意できない場合。
②入居者が入院された場合。
③事業者若しくはサービス従事者が、正当な理由なく本契約に定める地域密着型施設サービスを実施しない場合。
④事業者若しくはサービス従事者が、守秘義務に違反した場合。
⑤事業者若しくはサービス従事者が、故意又は過失により入居者の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。
⑥他の入居者が入居者の身体・財物・信用等を傷つけた場合、若しくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合。
※⑦の事業者から退居の申し出を行った場合
以下の事項に該当する場合には、当施設から退居していただくことがあります。
①入居者が契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項についてこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
②入居者によるサービス料金の支払いを１ヶ月滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず、１０日間以内に支払われない場合。
③入居者が故意または重大な過失により事業者またはサービス従事者、若しくは他の入居者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
④入居者が連続して３ヶ月を超えて病院または診療所に入院すると見込まれる場合、若しくは入院した場合。
⑤入居者が介護老人保健施設に入所、若しくは介護療養型医療施設に入院した場合。
（２）退居時の残留物の引き取り・契約が終了（退居）した後、当施設に残された入居者の所持品（残留物）は、入居者または身元引受人において引き取っていただきます。
・引き取りにかかる費用については、入居者または身元引受人にご負担いただきます。

7

１３．個人情報の保護及び使用について
当施設は、個人情報保護法、同施行令、厚労省ガイドラインなどに基づき、入居者とその関係者に関する個人情報を適切に取り扱い、入居者らから信頼される施設であるようたゆまぬ努力を続けていくことを基本理念としています。
そのため、すべての職員に「職務上知り得た入居者らの個人情報を、正当な理由なく第三者に漏らはならない」「退職後も同様とする」との守秘義務を課し、その義務を遵守することを書面で誓約しています。また以下に定める条件のとおり、契約時に同意を得たうえで、入居者および身元引受人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集します。
①利用期間
介護サービス提供に必要な期間および契約期間に準じます。
②利用目的
１．入居者への介護サービスの提供に必要な利用目的（１）施設内部における利用目的
・当施設が提供する介護サービス
・介護報酬の請求その他の介護保険関係事務
・保護措置費、支援費等の請求、収受、補助金等の申請、収受に関する事務
・利用料その他の費用の請求、収受に関する事務・入退居等の管理・会計・経理・事故等の報告・苦情等の対応
・その他、入居者に提供する介護サービスの改善、向上のための活動（２）他の事業者等への情報提供に係る利用目的
・当該入居者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業所や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
・入居者の診療等にあたり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
・家族等への心身の状況説明
・審査支払機関へのレセプトの提出・審査支払機関または保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等
２．上記以外における利用目的
・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料（運営推進会議等）
・当施設において行われる学生の実習への協力
・当施設において行われる事例研究
・当施設が発行する広報に関する資料
・介護サービスに係る業務の一部（健康診断等）の外部委託
・外部監査機関への情報提供③使用条件
個人情報の使用は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して使用しません。また、入居者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らしません。

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１４．身体拘束の制限について
地域密着型施設サービスの提供に当たっては、入居者の生命または身体を保護するため、やむを得ない場合を除き、身体拘束その他入居者の行動を制限する行為を実施しません。
また、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合には、家族に説明・同意を得て、その態様及び時間、その際の身体状況、緊急やむを得なかった理由を記録し、定期的に身体拘束廃止に向けてカンファレンスを実施します。

１５．高齢者虐待の防止、尊厳の保持
入居者の人権の擁護、虐待の防止のために、研修等を通して職員の人権意識や知識の向上に努め、入居者の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
入居者の人権およびプライバシーの保護、ハラスメントの防止等のため業務マニュアルを作成し、職員教育をおこないます。

１６．事故等の発生時の対応等①事故発生時の対応
施設は、サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに入居者の家族または身元引受人に連絡・報告を行うとともに、岐阜市介護保険課等関係機関へ報告し、必要な措置を講じます。
②損害賠償責任
当施設において、事業者の責任により入居者に生じた損害については、事業者はその損害を賠償いたします。但し、入居者に故意または過失が認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。
③損害賠償がなされない場合・入居者（その家族、身元引受人も含む）が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項、またはサービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
・入居者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合。
・入居者が、事業者若しくはサービス従事者の指示等に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合。
・サービス従事者が適切に巡回、見守り、離床センサーの設置等を実施していたにも関わらず、入居者の心身的事由による転倒転落事故に起因して損害が発生した場合。
④施設賠償責任保険
事業者は、万一の事故の発生に備えて「施設賠償責任保険」に加入しております。

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１７．苦情・相談等の受付について（１）当施設の苦情・相談等の受付
苦情・相談解決責任者

施 設

苦情・相談受付担当者

生活相談員

利用時間

９：００～

長

１７：００

利用方法

本館（燦燦）苦情受付窓口（事務室）

ご意見箱

本館（燦燦）１階エレベーター前に設置※ただし、日曜日・祝日は、当番者となります。

（２）行政機関その他の苦情受付・相談機関
所 在 地
国民健康保険団体連合会

岐阜県運営適正化委員会

岐阜市役所介護保険課

岐阜市下奈良２丁目２番１号 岐阜県福祉・農業会館内
岐阜県国民健康保険連合会４階 介護・障害課苦情相談係

電話番号

０５８－２７５－９８２６

受付時間

月～金（祝日を除く）９：００～１７：００

所 在 地

岐阜市下奈良２丁目２番１号 岐阜県福祉・農業会館内６階
社会福祉法人岐阜県社会福祉協議会内

電話番号

０５８－２７３－５１３６

受付時間

月～金（祝日を除く）９：００～１７：００

所 在 地

岐阜市司町４０番地１

電話番号

０５８－２６５－４１４１

受付時間

月～金（祝日を除く）８：４５～１７：３０（３）解決結果の公表
入居者に対する、事業者のサービスの質や信頼性の向上を図るため、個人に関する情報を除き「事業報告書」や「広報誌」等に掲載し公表します。

１８．運営推進会議の設置
事業所の行う地域密着型施設サービスを地域に開かれたサービスとし、サービスの質の確保を図ることを目的として運営推進会議を設置します。
運営推進会議は、入居者、入居者の家族、地域住民の代表、岐阜市職員、地域包括支援センター及び地域密着型施設サービスについて知見を有する者により構成し、概ね２ヶ月に１回開催します。

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日用品費・教養娯楽費・健康管理費等の実費負担に関する同意 書

日用品費・教養娯楽費・健康管理費等の費用の負担については、次にあげるものに該当する場合とし、利用者はこれにかかる費用（実費相当額）を事業者に負担いたします。

１．利用者の希望・選択によって、身の回り品として日常生活に必要なものを事業者が提供した場合にかかる費用

２．利用者の希望・選択によって、レクリエーション・クラブ活動等の教養娯楽として必要なものを事業者が提供した場合にかかる費用
３．健康管理（インフルエンザ予防接種）等にかかる費用

同令和年

月

利用者

代理人

意 欄

日

11

サービス内容および重要事項説明書に関して

令和年

月日

指定地域密着型介護老人福祉施設のご利用にあたり、利用者に対してサービス内容・重要事項説明書に基づいてサービス内容・重要事項の説明を行いました。
事業者

社会福祉法人 幸紀会

所在地

岐阜市鏡島南１丁目２番３０号

名

地域密着型介護老人福祉施設ばーむ

称

説明者

職

名

氏

名

㊞

私は、サービス内容・重要事項説明書により、事業者から指定地域密着型介護老人福祉施設についてのサービス内容・重要事項の説明を受けました。
利用者

代理人

住所

氏

名

住所

氏

名

㊞

㊞
続〇お や つ（１００円／回）〇嗜好飲料（ ７０ 円／杯）

柄（）

希望します ・ 希望しません
希望します ・ 希望しません

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