重要事項説明書

う・た・しう・た・し
訪問看護・ 介護予防訪問看護サービス重要事項説明書
令和 6 年 4 月 18 日版

重 要 事 項 説 明 書 （訪問看護・介護予防訪問看護サービス）
この「重要事項説明書」は、当事業所と指定訪問看護サービス利用契約の締結を希望される方に対して、市の条例等に基づき、指定訪問看護サービス事業等の人員、設備及び運営に関する基準や提供するサービスの内容について、契約を締結する前に知っておいていただきたいことを事業者が説明するものです。

１

２

指定訪問看護サービスを提供する事業者について
事業者名称

合同会社ことのは

代表者氏名

加藤

本社所在地

茨城県つくば市梅園二丁目３３番地２５（連絡先）（０２９－８２８－４４０６）

設立年月日

令和２年７月２９日

修平

利用者へのサービス提供を担当する事業所について(1) 事業所の所在地等
事業所名称

う・た・し

サービスの主たる対象者

医療保険の場合：難病者、ターミナルケアを必要とする方や急性増悪した方介護保険の場合：慢性期且つ状態が安定しているが療養上のケアが必要な方

つくば市指定事業所番号

介護保険

訪問看護 ０８６２０９０２２２（令和２年１２月１日指定）事業所所在地茨城県つくば市梅園二丁目３３番地２５

連絡先相談担当者名

電話 029-828-4406

事業実施地域

つくば市、土浦市、つくばみらい市、かすみがうら市、阿見町、石岡市、東京都一部地域。その他の地域については要相談とする。

FAX 029-828-4506

管理者/看護師

堀内美樹(2) 事業の目的および運営方針
事業の目的

利用者に対し、適切な訪問看護サービスを提供する。

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令和 6 年 4 月 18 日版

自宅で暮らし続けることも含めて、全ての人が「家に帰りたい」と思ったときに、家に帰る選択ができるよう訪問看護及びリハビリテーションの提供に努めます。

運営方針

機能回復を支援するのみでなく、利用者と家族の思いを最大限に汲み上げる
ことで、その人らしい人生を安心して送っていただけるよう身体面に拘らず、生活全般にわたり援助します。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日

1 月 4 日～12 月 30 日の月曜日から金曜日（祝祭日を含む）

営業時間

午前９時～午後６時(4) サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日

1 月 4 日～12 月 30 日の月曜日から日曜日（祝祭日を含む）

サービス提供時間

午前９時から午後６時を原則とする(5) 事業所の職員体制
職職種

務内

容

人員数

1. 主治医の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
2. 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管管理者理を行います。

１名

3. 保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士(以下「看護職員」) に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
4. 指定訪問看護ステーションの管理上支障がない場合に他の事業所・施設等の職務に従事することができます。

2う・た・し訪問看護・ 介護予防訪問看護サービス重要事項説明書
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4.指定訪問看護の提供の開始に際し、主治医から文書による指示を受けるとともに、訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し密接な連携を図ります。

看護職員のうち主として計画作成等に従事する者

5. 主治医の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い同意を得たうえで交付します。
6. 指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。
7. 利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやす複数名いように指導又は説明を行います。
8. 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
9. サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
10. 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。

看護職員

事務職員

３

11. 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。
12. 訪問看護の提供に当たっては、適切な技術を持って行います。
13. 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

複数名

１名以上

提供するサービスの内容と料金および利用者負担額について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類

サービスの内容

訪問看護計画の作成

主治医の指示、利用者の希望や心身の状況等を踏まえ、療養上の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を作成します。
また、居宅サービス計画書が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って作成します。

提供する訪問看護サービス の内容

訪問看護、又は介護予防訪問看護は、在宅でも安心して療養生活が送れるよう、医師及び必要な医療福祉サービス機関と連携するとともに、利用者の自宅を訪問し心身の機能の維持回復を図ります。

(2) 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供にあたって次の行為は法律によって禁止されております。
①利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり②利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③利用者の同居家族に対するサービス④利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食（水分補給を除く）⑤身体拘束や行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥その他、宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの料金と利用者負担額について※介護保険の場合は介護保険被保険者証に区分支給限度基準額（単位）が設定されております。支給限度基準額内の場合は利用料の 1〜3 割が利用者負担となります。支給限度基準額を超える部分については利用者の 10 割負担となります。

3

う・た・し訪問看護・ 介護予防訪問看護サービス重要事項説明書
令和 6 年 4 月 18 日版※医療保険の場合の利用料は保険請求額の１割〜３割が利用者の負担額となります。また重度心身障者など医療福祉受給対象者の場合には一部負担金相当額を公費で助成し、医療費の負担を軽減する制度（マル福など）により利用者の負担額は異なります。
※基本および加算利用料については別紙参照。
(4) その他の費用について
サービス提供場所が事業実施地域以外の場合、サービス提供実施地域を超えて①交通費からの実質移動距離が 1km につき 40 円を交通費としてご請求させていただきます。
②キャンセル料

サービスの利用をキャンセルする場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。
24 時間前までのご連絡の場合キャンセル料は不要です

12 時間前までにご連絡の場合

１提供当りの利用料（10 割負担
分 の 50％を申し受けます。)
１提供当りの利用料（10 割負担

12 時間前までにご連絡のない場合分 の 100％を申し受けます。)※ただし利用者の病変、急な入院等の場合にはキャンセル料は請求いたしません。

③サービス提供にあたり必要となる利用者の居宅で使利用者負担となります。

用する電気、ガス、水道の費用④通院介助等における職員の公共交通機関等の交通費(5) 利用者負担額及びその他の費用の請求の支払い方法について利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法
等利用者負担額及びその他の費用について、サービスを利用した月の翌月10 日までに請求書をお届けいたします。サービス提供の記録と内容を照合のうえ、 請求月の 25 日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)現金支払い(イ)利用者指定口座からの自動振替(ウ)事業者指定口座への振り込み
筑波銀行 つくば営業部 普通０３５－１４６１８７９
口座名義人：合同会社ことのは 職務執行者 加藤 修平
お支払いの確認後、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。医療費控除の還付請求の際に必要となります。

※利用料、その他の費用の支払いについて、支払い能力があるにもかかわらず支払い期日から３ヵ月以上遅延し、故意に支払いの督促から 14 日以内にお支払がない場合には、契約を解約した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
(6) 訪問看護職員の交代について※訪問看護職員の交代を希望される場合には、当該訪問看護職員が業務上不適当と認められる事情その他、交代を希望する理由を明らかにし事業者に対して訪問看護員の交代を申し出ることができます。但し、特定の4う・た・し訪問看護・ 介護予防訪問看護サービス重要事項説明書
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訪問看護員の指名はできません。尚、当事業所の人員体制（稼働状況）などにより、希望にそえない場合にはご相談させていただきます。

担当看護職員の変更等を希望される
場合は、訪問看護管理者までご相談下さい。

４(ア)

訪問看護管理者氏名(イ) 連絡先電話番号(ウ) 受付日および受付時間

堀内美樹
029-828-4406
月～金 9：00～18：00

サービスの提供にあたっての留意事項（1）サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、主治医の指示並びに利用者の心身の状況、また利用者や家族の意向を踏まえて｢訪問看護計画 ｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます 。
（5） 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、ご利用者様の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
（6）「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。また、サービス利用の変更・追加は、看護職員の稼働状況により利用者が希望する時間帯にサービスの提供ができないことがあります。その場合は、他の利用可能日時を利用者に提示するほか、担当のケアマネージャーに報告し他の事業所を活用するなど必要な調整を依頼いたします。
（7）担当看護職員の決定および教育・指導等：サービス提供時に担当の看護職員を決定します。実際のサービス提供にあたっては複数の看護職員が交代してサービスを提供します。担当の看護職員や訪問する看護職員が交代する場合は、予め利用者に説明するとともに利用者及び家族に対してサービス利用上の不利益が生じないよう配慮します。
（8）サービス実施のために必要な備品等の使用：サービス実施のために必要な備品等(水道、ガス、電気を含む)は無償で使用させていただきます。また、緊急時等に看護職員が事業所や連携機関等に連絡する場合に利用者の電話を使用させていただく場合がございますが、併せて予めご了承下さい。
（9）社会情勢の急激な変化、地震、風水害など著しい社会秩序の混乱などにより、乙の義務の履行が難しい場合は、訪問の中止、または日程、時間の調整をさせて頂く場合があります。

５ 虐待の防止について事業者は、利用者の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
(1) 虐待防止に関する責任者を選定しています。

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虐待防止に関する責任者

管理者

堀内美樹

(2) 成年後見制度の利用を支援します。
(3) 苦情解決体制を整備しています。
(4) 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
(5) 介護相談を受け入れます。
(6)サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

６

秘密の保持と個人情報の保護について①利用者及び家族に関する秘密の保持について

事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「福祉事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を尊守し、適切な取り扱いに努めます。
● 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及び家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
● この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
● 事業者は、従業者に業務上知り得た利用者又は家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容（ことのは就業規則）とします。

②個人情報の保護について● 事業者は、利用者から予め文書（訪問サービス利用契約における個人情報使用同意書）で同意を得ない限り、サービス担当者会議で使用する等、他の保健医療機関及び福祉サービス事業者等に、利用者の個人情報を提供しません。また利用者の家族の個人情報についても、当該利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議で使用する等、他の保健医療機関及び福祉サービス事業者等に利用者の家族の個人情報を提供しません。
● 事業者は、利用者及び家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
● 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合はご利用者様の負担となります。)

７

緊急時の対応方法について

6

う・た・し訪問看護・ 介護予防訪問看護サービス重要事項説明書
令和 6 年 4 月 18 日版(1) サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合、その他緊急を要すると判断される場合には、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先に連絡します。

主治医名
主治医
医療機関名

所在地及び連絡先

氏名（続柄）
緊急連絡先

住所

電話番号

居宅介護支援
事業者
相談員 等

事業所名
(担当者)
連絡先

(2) 上記以外の緊急時において、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合に下記の対応可能時間に連絡を受けた際は、利用者の状態に応じて必要な対応を行います。
連絡先：電話番号 029-828-4406 (対応時間 9 時～18 時)
８

事故発生時の対応方法について

利用者に対する訪問看護サービスの提供により事故が発生した場合は、都道府県、市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対する訪問看護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
市町
村

市町村名

つくば市

担当部・課名つくば市高齢福祉課

電話番号029-883-1111

事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名
一般社団法人 全国訪問看護事業協会
保険名（内容）訪問看護事業者総合補償制度①訪問看護事業者賠償責任保険（身体/財物に対する損害賠償金）②管理者・職員傷害保険（従業員の就業中・通勤途上の傷害補償）③管理者・職員感染症見舞金補償（従業員が業務遂行に起因して感染症にかかった場合）
９ 身分証携行義務

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令和 6 年 4 月 18 日版

看護職員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
１０ 心身の状況の把握
訪問看護サービスの提供に当たっては、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
１１ 連絡調整に対する協力
当事業所は、訪問看護サービスの利用について市町村又は相談支援事業者が行う連絡調整にできる限り協力します。
１２ 他の訪問看護サービス事業者等との連携
訪問看護サービスの提供に当り、市町村、他の訪問看護サービス事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
１３ サービス提供の記録(1)訪問看護サービスの実施ごとに、その提供日時、内容、実績時間数及び申し送り事項等をサービス提供実績として記録します。
(2)これらの記録はサービス完結の日から 2 年間保存し、利用者は、事業者に対して保存されているサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
（コピーが必要な場合には、複写等にかかる費用についてご利用者にご負担頂くことがございます。）

１４ 苦情解決の体制及び手順(1) 提供した訪問看護サービスに係る利用者及び家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
(2)相談及び苦情等を適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
1.相談又は苦情は、原則として利用者相談窓口の担当者が対応します。相談窓口担当者が対応できない場合は、訪問看護の管理者あるいは他の職員が対応し、その旨を相談窓口担当者に速やかに報告します。
2.相談対応者は以下の事項について確認を行います。
・ 相談又は苦情のあった利用者の氏名・ 提供したサービスの種類、年月日及び時間
・ サービス提供した従業者の氏名(利用者が分かる場合)
・ 具体的な苦情・相談内容
・ その他参考となる事項(3)相談及び苦情を受けた場合は、対応した従業者の氏名を名乗ると共に、相談・苦情内容に対する回答期限を説明します。
(4)概ね以下の手順により、相談・苦情について対応します。
管理者および相談窓口担当者を中心として相談・苦情についてのミィーティングを招集し、以下について事実確認等を行います。
1.サービスを提供した者からの概況説明
2.問題点の洗い出し、整理及び今後の改善についての検討
3.文書による回答案の検討(5)利用者に対し管理者または相談窓口担当者が事情説明を直接行った上で、回答文書を渡します。
(6)回答文書の写しを居宅介護支援事業者に渡し、苦情又は相談の状況について報告します。
(7)市町村や国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行ったことを報告します。
(8)社内ホームページに問題点と改善点を明記・公開し、全職員に徹底することで再発の防止を図ります。
【事業者の窓口】
う・た・し苦情窓口

担当者
加藤 修平
電話番号 029-828-4406 (平日 9 時～18 時)
FAX 番号029-828-4506 (24 時間受信可）

8

う・た・し訪問看護・ 介護予防訪問看護サービス重要事項説明書
令和 6 年 4 月 18 日版【市町村の窓口】
高齢福祉課・障害福祉課

市町村
つくば市
電話番号 029-883-1111
受付時間

平日 8 時 45 分～16 時 30 分所 在 地 水戸市千波町 1918 番地
電話番号 029-241-1133（代表）【公的団体の窓口①】
茨城県社会福祉協議会

受付時間【公的団体の窓口②】
茨城県国民健康保険団体連合会

平日 9 時～17 時

所 在 地 水戸市笠原町 978 番 26 茨城県市町村会
館内 電話番号 029‐301-1565
受付時間

平日 9 時～17 時

上記内容について、市の条令等に基づき、指定訪問看護サービス事業等の人員、設備及び運営に関する基準や提供するサービスの内容について、利用者に説明を行いました。

この重要事項説明書の説明年月日

事業

令和年

月

所在地

茨城県つくば市梅園二丁目３３番地２５

法人

名

合同会社ことのは

代表者名

加藤

事業所名

う・た・し

日

修平

者

説明者氏名

印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。

9う・た・し訪問看護・ 介護予防訪問看護サービス重要事項説明書
令和 6 年 4 月 18 日版

ご利用者様

(住所)

(氏名)印

代理人または立会人

(住所)

(氏名)

印

(続柄)

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