[トヨタ自動車㈱・トヨタ自動車北海道㈱以外の方用]

帳票ルート： 本人 → 担当人事 → 健康保険組合

健 康 保 険 被 扶 養 者 異 動 届（ 加 入 用 ）

30 日以内に健保必着

トヨタ自動車健康保険組合 理事長 殿

1.被保険者（従業員）
記号

提出日番号

氏

名

保険証

令和

年月日

配偶者

配偶者がトヨタ健保へ加入中の方

□有
□無記号

-（職場）

番号

〒

住所

℡ (自宅)---

2.申請家族
カナ

生年月日

続柄 ※2

□昭和 □平成 □令和
氏名
居住区分 (本人と別居の場合のみ住所を記入)

年
〒月

性別

マイナンバー

□男
□女

日

国籍

□同居
□別居

電話番号

□日 本
□その他

異動年月日（扶養し始めた日）※3

令和

年

月

※1

--

日 異動理由（扶養する理由）※1【マイナンバー利用目的】トヨタ自動車健康保険組合は、ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰを番号法別表第 1 の第 2 項「健康保険法による保険給付の支給又は保険料等の徴収に関する事務」において、適用、給付及び徴収業務で利用します。マイナンバーを届出とは別に提出される場合は記入不要です。
※2 子供の場合は｢長男｣｢次男｣などを記入、｢子｣は不可。養子縁組の場合は「養子」と記入。養子縁組していない連れ子は「夫の子」「妻の子」と記入。
※3 被保険者の入社に伴う申請の場合は入社日、申請家族の退職の場合は退職日の翌日、および失業給付受給終了の場合は受給終了日の翌日。

3.申請家族の職業・収入等（出生児の申請の場合は記入不要）(2)直近の職歴□過去数年、職歴なし□2 年前～本年までに職歴あり ①～④を記入(1) 異動年月日 時点の収入  「あり」は詳細を記入＜給 料＞ □あり □なし□正社員 □パート・アルバイト □非常勤講師 □その他
円／月円／年間
勤務先名業種①退職(予定)日 令和年月日②退職理由：③勤務先名：④失業保険 □受給しない □申請予定 □申請中 □受給中□受給終了(令和年月日終了)：：＜事業・その他＞ □あり(
□自営業 □農業 □漁業□その他（＜年 金＞ □あり □なし① 老齢国民年金 (② 老齢厚生年金 (③ 共済老齢年金 (④ 遺 族 年 金 (⑤ 障 害 年 金（⑥ 厚生年金基金 (⑦ その他 (合計円／年間) □なし□不動産 □株配当） (3)現在・直近で加入していた健康保険について□国民健康保険 □社会保険 □トヨタ健保□任意継続保険 □無保険(□平・□令年月から)円／年間)(4)医療扶助について  「あり」は詳細を記入
円／年間)□あり（医療受給者証のコピーを添付） □なし
円／年間)
円／年間)
□老人 □障害 □子ども □ひとり親 □生活保護 □その他円／年間)(5)申請家族の配偶者について ※配偶者の申請時は記入不要円／年間)
円／年間)
円／年間

□あり □未婚 □離別 □死別（□平・□令＜給付金/手当金（受給予定を含む)＞ □あり □なし□出産手当金（分娩予定日：令和□傷病手当金（受給終了（予定）日 ：令和□失業保険 （受給終了（予定）日 ：令和□保険金など（受給終了（予定）日 ：令和年
年年年月月月月日）日）日）日）

年(6)申請家族と同居している家族について□い る  (被保険者との続柄：□いない(7)申請家族が海外に居住の場合のみ居住開始日： □平成・□令和
年月月日死亡）)日

居 住 理 由：

4.扶申請家族が別居の場合（同居の場合は記入不要）(1) 3 ヶ月以内に同居の予定がありますか？
□ 有 （令和年月 日より同居予定）□ 無(2) 別居している理由を教えてください。
□入社する□人事異動による単身赴任□自己都合
事業主 証明印(3)生活費の仕送り（援助）について記入してください。
□仕送りをしている□仕送りしていない①被保険者(従業員)からの仕送り額 (②他の親族からの仕送り額(円／月)円／月)

担当人事 記入欄

印

受付日

税扶養※

／

□ 該 当
□ 非該当℡※所得税法上の控除対象配偶者・扶養親族

健保 記入欄

健康
受保付険
印組
合判
定
認定
日

認定 ・ 否認
令和年月日

2021.1.1 改定

◆被扶養者の加入条件◆【図 1/三親等内親族表】
配偶者がいない場合のみ

1.三親等以内の親族であること (図 1 参照)①配偶者 ②子・孫 ③兄弟・姉妹 ④父母・祖父母⑤その他 ※①～⑤：75 歳未満であること① 父母

2.収入等の基準

祖父母 ② 祖父母③

父母 ① 父母③

内縁のは、別居でも申請可。
※別居の条件は下記を参照。

③②②配偶者1） 被保険者によって生計を維持されていること。
2） 被保険者の収入の 1／2 未満の収入であること。
③ 甥姪① 子
3） 年間収入および月収入が、以下の範囲内であること。
条件収
入 ＊60 歳未満の方
130 万円未満/年かつ 108,334 円未満/月
60 歳以上の方又は障がい年金受給の方180 万円未満/年かつ 150,000 円未満/月子

①子

孫

②孫

曾孫 ③ 曾孫

①

甥姪

③②③

数字は親等数＊収入とは、1 年間に受けとった給与･年金･営業所得などすべての金銭をいいます。税金等控除される前の総収入となります。
＊年金は老齢・遺族・障がい・基金・恩給などすべてが対象となります。
所得税法上の扶養親族の基準とは異なります＊被扶養者認定をされる前の収入や一時的な収入は含みません。
＊失業保険・傷病手当金等を基準額以上受給している場合、加入できません。(基準額：60 歳未満 3,612 円/日、60 歳以上 5,000 円/日)3.申請に必要な添付書類（すべてコピー可。必要に応じ、追加で下記以外の書類提出を求めることがあります）＜表１＞申請対象者と状況によって、下記書類を添付
申請対象者
添付書類
ここ数年は無職①③
昨年～本年途中で退職①②収入なし昨年～本年途中で廃業①③⑨
失業保険を受給していた(＊1) ①⑤
配失業保険を受給中①⑤
偶
無職年金収入あり①③⑥
者 収
給与収入あり①④
入あ事業収入あり①③⑦
有職
り
給与と年金収入あり①③④⑥
事業と年金収入あり①③⑥⑦
出生児(＊2)⑩16 歳未満養子縁組した(＊2)①⑧⑩
収
養子縁組した①③⑧
入
ここ数年は無職①③
子 な 16 歳以上 昨年～本年途中で退職①②（ し昨年～本年途中で廃業①⑨
実
失業保険を受給していた(＊1) ①⑤
子の失業保険を受給中①⑤
無職
み年金収入あり①③⑥） 収給与収入あり①④
入あ事業収入あり①③⑦
有職
り給与と年金収入あり①③④⑥事業と年金収入あり①③⑥⑦
ここ数年は無職①③⑧⑪
昨年～本年途中で退職
①②③⑧⑪
収入なし
昨年～本年途中で廃業①②⑧⑨⑪
失業保険を受給していた(＊1) ①③⑤⑧⑪
そ失業保険を受給中①③⑤⑧⑪
無職の年金収入あり①③⑥⑧⑪
他 収
給与収入あり①③④⑧⑪
入あ
事業収入あり①③⑦⑧⑪
有職り
給与と年金収入あり①③④⑥⑧⑪
事業と年金収入あり①③⑥⑦⑧⑪
①
②
③④
⑤
⑥⑦⑧
⑨⑩⑪

添付書類（提出はすべてコピー可）
国民健康保険証 又は 前健保の脱退証明書
退職証明書 又は 離職票
所得証明書 又は 非課税証明書
雇用内容証明書 又は 給与明細 3 ヶ月（直近）
2 年以上 勤務内容に変更がない場合は、雇用開始日と年収実績の証明でも可
雇用保険受給資格者証【両面】 (＊1)
年金振込通知書
確定申告書・収支内訳書（＋青色申告決算書）
住民票(＊5)
廃業届
配偶者の収入証明(＊2)
被扶養者と同居している方の収入証明(＊3)

入手先役場/前勤務先
前勤務先
市区町村役場
現在の勤務先ハローワーク
年金事務所－市区町村役場－
市区町村役場＜表２＞該当する項目がある場合は追加して下記書類を添付
該当する場合に別途必要な書類

別居・仕送り証明書(＊4)※学生証コピー添付で提出省略可※16 歳未満は提出省略可
・住民票 (＊5)
・対象者と同居する家族の収入証明

仕送りの条件金額

方法

内縁の妻養子・連れ子
孫
障がい者
外国籍

(＊4)
申請対象者の収入額以上
・無収入の場合は月 6 万円以上
・収入が月 3 万円未満の場合は、収入＋仕送りが月 6 万円以上・金融機関を通しての送金（現金手渡し、口座引出しは不可）
・毎月（数ヶ月分まとめては不可）
・家賃、水道光熱費の支払い⑧住民票 (＊5)※別居の内縁関係は職場証明と双方の戸籍謄本が必要
・孫の戸籍謄本
・孫の両親の収入証明(＊3)
身体障がい者手帳
・⑧住民票(＊5) または 在留カード
・在留資格が「特定活動」の場合は指定書

異動年月日時点で海外に居住の場合
出向帯同
留学
観光、保養
出生/婚姻

ビザ、会社通知など
ビザ、学生証、在学証明など
ビザ、渡航理由がわかる証明（※ﾜｰｷﾝｸﾞﾎﾘﾃﾞｰも含む）
出生/婚姻証明(＊1) 「支給終了」が単独で印字されたもの。
(＊2) 配偶者が「トヨタ健保の加入者」の場合は不要。
給与収入のみの場合、源泉徴収票コピーでも可(＊3) 所得証明書 又は 非課税証明書。同居者が「16 歳未満」、「トヨタ健保の加入者」の場合不要(＊4) 振込明細書、通帳、決裁画面のコピー等。
家賃、水道光熱費は利用者と支払者がわかるもの(＊5) 世帯全員分。世帯主名・続柄・在留資格等が記載されたもの。世帯分離などで被保険者との続柄が不明な場合は戸籍謄本等で関係を証明すること
問■担当人事 又はい■トヨタ自動車健康保険組合 資格認定グループ合
住所：〒471-0832 愛知県豊田市丸山町 6-22
わ
電話：0565-28-0088、FAX：0565-28-0150
せ【帳票ルート】 本人 ➜ 事業主（担当人事） ➜ 健康保険組合 異動が発生した日より 30 日以内に健保必着のこと