点検者

給 与 所 得 者 の 扶 養 控 除 等（異 動）申 告 書

この申告書は、あなたの給与について配偶者控除や扶養控除、障害者控除などの控除を受けるために提出するものです。
この申告書は、控除対象配偶者や扶養親族に該当する人がいない人も提出する必要があります。
この申告書は、２か所以上から給与の支払を受けている場合には、そのうちの１か所にしか提出することができません。
所轄税務署長

税務署長

あなたの住所
又 は 居 所

給与の支払者の所在地（住所）支払者受

あなたの生年月日（フリガナ）
あなたの氏名給与の支払者の 名 称（氏名）の明・大昭・平扶年

世帯主の氏名印

あなたとの続柄（郵便番号‑

特付印

給与平 成２
１年 分

特1 特2

品質責任者

月日

配有偶者の無）有・無あなたに控除対象配偶者や扶養親族がなく、かつ、あなた自身が障害者、寡婦、寡夫又は勤労学生のいずれにも該当しない場合には、以下の各欄に記入する必要はありません。
区 分 等

氏

あなたとの
続
柄名

生 年 月 日A

B（・ ・1明・大昭・平・ ・同 居 ・ その他
老親等

2明・大昭・平・ ・同 居 ・ その他
老親等3

明・大昭・平・ ・同 居 ・ その他
老親等4

明・大昭・平・ ・同 居 ・ その他
老親等

5明・大昭・平・ ・同 居 ・ その他
老親等

扶養親族）

職

障 害 者、寡 婦、 寡 夫 又 は 勤 労 学 生 の 事 実（該当する欄等に○を付け、（1 障害者
C

該当者
区分

配偶者

一般の障害者

障害者等

特 別 障 害 者
同居特別障害者

D

氏

名

あなたとの
続
柄明・大昭・平明・大昭・平氏

名

あなたとの
続
柄人）（人）（人）

明・大昭・平明・大昭・平所又は居平成21年中の所得の見積額

所

異動月日及び事由（平成21年中に異動があった場合に記載してください。

記載に（この欄の記載に当たっては、裏面の「３）ついてのご注意」の¹をお読みください。

（平成21年中に異動があった場合に記載してください。

寡婦
特別の寡婦
寡夫
勤労学生

職

業

職業

住 所 又 は 居 所

異動月日及び事由

氏

控 除 を 受 け る 他 の 所 得 者
名 あなた
住 所 又 は 居 所と の 続柄・ ・名

従たる
称（氏名）

給与の所

支
在払地（住者所）

・ ・・ ・◎ この申告書及び裏面の「申告についてのご注意」等は、平成２０年９月１日現在の所得税法等関係法令の規定に基づいて作成してあります。
◎ 「主たる給与」とは、この申告書を提出した給与の支払者から受ける給与をいい、「従たる給与」とは、それ以外の給与の支払者から受ける給与をいいます。
◎ 控除対象配偶者が老人控除対象配偶者に該当する場合には「老人控除対象配偶者又は老人扶養親族」欄に○印を付けてください。
◎ 扶養親族が老人扶養親族に該当する場合には、その老人扶養親族が同居老親等に該当するときは同欄の「同居老親等」の文字を、同居老親等以外の老人扶養親族であるときは「その他」の文字を○で囲んでください。また、扶養親族が特定扶養親族に該当する場合には、「特定扶養親族」欄に○印を付けてください。
◎ この申告書の記載に当たっては、裏面の「申告についてのご注意」等をお読みください。

得意
先国税庁

品

様 年末調整関係書類 区分2名）

異動月日及び事由・ ・

生 年 月 日従たる給与から控除を受ける扶養親族等

2
345

扶養親族
（生 年 月 日

他の所得者が控除を受ける扶養親族等

E左 記 の 内 容）内には該当する扶養親族の人数を記入してください。）
本 人

住業

円

明・大昭・平

控除対象
配 偶 者

主たる
給与から
控
除を受
け
る

老人控除対象配偶者 特定扶養親族.1.2生又は老人扶養親族 昭 6 2〜
（昭15.1.1以前生） 平 6 . 1 . 1 生

注番：MAKF3G8
製版者：面谷扶養控除等申告書（オモテ）

）

点検者

品質責任者

特1 特2

特１ 申告についてのご注意（1） この申告書は、平成21年の最初の給与の支払を受ける日の前日までに、給与の支払者に提出し⑨寡婦配偶者又は扶養親族とされていたり、平成21年中の所得の見積額が38万円を超える子は除きます。
）のある人（2） この申告書の提出後、記載内容に異動があったときは、別に異動申告書を提出するか、あるいはこの申告書の該当項目を異動後の内容に補正してください。

（イ）夫と死別した後、婚姻していない人、（ロ）夫と離婚した後、婚姻していない人、（3） 年の中途で就職した人で前職のある人は、前の勤務先から交付を受けた源泉徴収票などを、ま（ハ）夫の生死が明らかでない人

た、年の中途で従たる給与を主たる給与に変更した人は、変更前の主たる給与の支払者から交付を受けた源泉徴収票などを添付してください。

（イ）夫と死別した後、婚姻していない人、（ロ）夫の生死が明らかでない人①控 除 対 象

所得者（この申告書を提出する人をいいます。）と生計を一にする配偶者（青色事配偶者

業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）
で、平成21⑩特別の寡婦⑨の寡婦のうち、扶養親族である子を有し、かつ、平成21年中の所得の見積額が500万円以下の人⑪寡所得者本人で、次に掲げる人のうち、⑨のイの生計を一にする子があり、かつ、平成21年中の所得の見積額が500万円以下の人

年中の所得の見積額が38万円以下の人

配偶者③扶 養 親 族①の控除対象配偶者のうち、年齢70歳以上の人（昭和15年１月１日以前に生まれ夫た人）（イ）妻と死別した後、婚姻していない人、（ロ）妻と離婚した後、婚姻していない人、（ハ）妻の生死が明らかでない人

所得者と生計を一にする親族（配偶者、青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）、児童福祉法の規定による里子又は老人福祉⑫勤 労 学 生

法の規定による養護老人で、平成21年中の所得の見積額が38万円以下の人

源勤
労泉学生
徴の収証
明票書の添付箇所④特定扶養親族③の扶養親族のうち、年齢16歳以上23歳未満の人（昭和62年１月２日から平成６年１月１日までの間に生まれた人）⑤老人扶養親族⑥同居老親等③の扶養親族のうち、年齢70歳以上の人（昭和15年１月１日以前に生まれた人）⑤の老人扶養親族のうち、所得者又はその配偶者の直系尊属で、所得者又はその配偶者のいずれかとの同居を常況としている人⑦障 害 者
所得者本人又はその控除対象配偶者や扶養親族で、次のいずれかに該当する人（特別障害者） イ 精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く常況にある人……すべて特別障害者になります。
ロ 精神保健指定医などから知的障害者と判定された人……このうち、重度の知的障害者と判定された人は、特別障害者になります。
ハ 精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている人……このうち、障害等級が１級の人は、特別障害者になります。
ニ 身体障害者手帳に身体上の障害がある者として記載されている人……このうち、障害の程度が１級又は２級の人は、特別障害者になります。
ホ 戦傷病者手帳の交付を受けている人……このうち、障害の程度が恩給法別表第１号表ノ２の特別項症から第三項症までの人は、特別障害者になります。
ヘ 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による厚生労働大臣の認定を受けている人……すべて特別障害者になります。
ト 常に就床を要し、複雑な介護を要する人……すべて特別障害者になります。
チ 精神又は身体に障害のある年齢65歳以上の人（昭和20年１月１日以前に生まれた人）で、町村長や福祉事務所長からイ、ロ又はニに準ずる障害があると認定されている人……このうち、イ、ロ又はニの特別障害者と同程度の障害がある人は、特別障害者になります。
⑧同居特別障害者控除対象配偶者又は扶養親族のうち特別障害者に該当する人で、所得者、その配偶者又は所得者と生計を一にするその他の親族のいずれかとの同居を常況としている人

得意
先

国税庁

品

様 年末調整関係書類 区分2
名

注番：MAKF3G8
製版者：面谷

所得者本人で、次のすべてに該当する人
イ 大学、高等学校などの学生や生徒、一定の要件を備えた専修学校、各種学校の生徒又は職業訓練法人の行う認定職業訓練を受ける訓練生であること。
（注）
専修学校、各種学校の生徒や職業訓練法人の訓練生については、文部科学大臣又は厚生労働大臣の証明書の写しと学校長又は職業訓練法人の代表者の証明書を添付してください。
ロ 自分の勤労に基づいて得た事業所得、給与所得、退職所得又は雑所得（以下「給与所得等」といいます。
）があること。
ハ 平成21年中の所得の見積額が65万円以下（給与所得だけの場合は、給与の収入金額が130万円以下）であって、そのうち給与所得等以外の所得が10万円以下であること。

３ 記載についてのご注意（1）「平成21年中の所得の見積額」欄には、収入金額等から必要経費等を差し引いた金額を記入してください。この場合、所得が給与である場合には、収入金額から給与所得控除額（収入金額が161万9千円未満の場合には65万円（収入金額を限度とします。
））を差し引いた金額が給与の所得の金額となります。
なお、非課税とされる遺族年金などの所得、源泉分離課税が適用される利子、確定申告をしないことを選択した上場株式等の配当等などについては、配偶者控除や扶養控除の判定の基礎となる所得には含まれません。
（2）「左記の内容」欄には、それぞれ次の事項を記載してください。
イ 障害者（特別障害者）……障害の状態又は交付を受けている手帳などの種類と交付年月日、障害の程度（障害の等級など）。また、控除対象配偶者や扶養親族が障害者（特別障害者）のときは、併せてその人の氏名（特別障害者に該当する人のときは同居の有無）
ロ 寡婦又は寡夫……死別、離婚の別とその年月日、夫又は妻のいずれかが生死不明となった事由、生計を一にする子の氏名及びその子の平成21年中の所得の見積額、２の「I寡婦」のロに掲げる寡婦、「J特別の寡婦」又は「K寡夫」に該当する人については、これらのほか平成21年中の所得の見積額
ハ 勤労学生……学校名と入学年月日及び平成21年中の所得の種類とその見積額（3） あなたの同一生計内に所得者が２人以上いるときは、あなたの配偶者を他の所得者の扶養親族としたり、また、その生計内の扶養親族を分けて控除を受けたりすることができます。このような場合には、その扶養親族の氏名などを「Ｄ」欄に書いてください。
（4） ２か所以上から給与の支払を受け、１か所から受ける給与だけでは配偶者控除や扶養控除、障害者等の控除の全額が控除しきれない場合には、控除対象配偶者や扶養親族を分けて他の給与の支払者に「従たる給与についての扶養控除等申告書」を提出することができます。この「従たる給与についての扶養控除等申告書」を提出した場合には、その扶養親族の氏名などを「Ｅ」欄に書いてください。

扶養控除等申告書（ウラ）∧
ごに参詳よ税考しり源∨
く︑移︵個は翌譲税
対人︑年の最度実 象の源寄分施 平道移りのに 成府譲の 住 伴 11 県 の市民い 年民実
区税︑ 1 税施
町か所 月及に村ら得 1 び伴に控税 日市う
お除の か町特尋で額 ら村例
ねきか 平民措
くるら 成税置だ 場 住 18 の ︵さ合宅 年住地
い が 借 12 宅 方︒あ入 月借税
り 金 31 入 関
ま等 日金係
す特 ま等︶︒別 で特控 に別除 入税額 居額を し控控 た除除 者制し ︶度に
き
つ
れい
なてい
こととなっ
た者につ
いては︑お住
まいの
市区町村
への申
告:

ロ 上記イに掲げる人のほか、次のいずれかに該当する人で、平成21年中の所得の見積額が500万円以下（給与所得だけの場合は、給与の収入金額が6,888,889円以下）の人

２ 控除対象配偶者、扶養親族等の範囲②老人控除対象

所得者本人で、次に掲げる人
イ 次のいずれかに該当する人で、扶養親族又は生計を一にする子（他の人の控除対象てください。