提出書類一覧
１

指定給水装置工事事業者指定更新時確認書（３頁）

申記入例参照２

指定給水装置工事事業者指定申請書（様式第１）３

誓約書（様式第２）請※給水装置工事主任技術者選任・解任届についてすでに選任されている場合も必ず提出
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書（様式第３） して下さい。選任と解任がある場合は用紙を分けて提出して下さい。

用４
紙５

機械器具調書（別表）２頁
法 定款の写し人
格 登記事項証明書 履歴事項全部証明書

添

コピーに実印の押印が必要です
３ヵ月以内に取得したもの

６
個付

住民票

３ヵ月以内に取得したもの

７

給水装置工事主任技術者の免状
または、資格者証のコピー

選任者１人につき１枚添付してください８

泉佐野市上下水道局が発行している指定証の原本またはコピー

人書類※変更がある場合

指定給水装置工事事業者指定変更届出書（様式第10）

現在の登録内容と異なる場合のみ提出して下さい※上記様式については泉佐野市上下水道局ホームページにてダウンロードが可能です。
また、各種記入例につきましてもホームページに掲載しております。
尚、今回更新手続きで確認させていただいた情報については、お客様（住民）への情報提供の充実を図るため
今後、当水道局のウェブページにて公表していく予定ですが、当分は、名称（商号・屋号）、事務所の所在地電話番号のみを公表しますので、あらかじめご了承ください。

申請される日付を記入

記入例

指定給水装置工事事業者指定更新時確認書
してください。

泉佐野市の指定証に表記されてい年

る指定番号を記入して下さい。

指 定 番 号
フ

リガ

月日

〇〇〇
イズミサノシジョウゲスイドウコウギョウショ

ナ

氏 名 又 は 名 称 株式会社泉佐野市上下水道工業所

申 込 者〒598-0005

住民票・登記事項証明書の記載のとおりに住記入してください。

フ所 泉佐野市場東1丁目295-3
リガ

ナ

代表取締役

代表者氏名

市場タロウ太郎072-463-1212

日 中 繫 がる 電話 番号

該当するどちらかに、イチバ押印は不要です。

チェックを入れてください。
１．提出先の水道事業者（水道事業者等の連携による広域開催も含む）が実施している指定給水装置工事事業者講習会の受講実績（過去５年以内）
受講年月日（公表：□受講✓（平成30 年

□不受講

（理由：1月受講）・可 ・ 不可）（ 令和元年7月受講））・過去５年以内で受講実績のある方は、受講年月を記入のうえ、受講欄にチェックをしてください。

不受講の場合は、受講欄に理由を記入・不受講の場合は理由を記入して下さい。

してください。
２．指定給水装置工事事業者の業務内容（公表：
電 話 番 号
営業

072-463-1212

指 定 番 号9999

月～土曜

営 業 時 間9：00～18：00

日

新 築 ・ 改 造

可 ・ 不可）業務内容（該当するものに〇を記入してください。）（公表：修繕

可 ・ 不可）水漏れや故障の修繕・取替（屋内）
給水装置工事〇

トイレ蛇口(ﾎﾞｰﾙﾀｯﾌﾟ等)(混合水栓等)〇〇

屋外給水管の修繕(掘削等を伴うもの)

給 水 設 備(受水槽・ポンプ・及びその他の付属設備)の修繕

〇

〇

屋内配管

〇

・各種様式のダウンロードについては泉佐野市上下水道局ホームページをご参照ください

https://www.water.izumisano.osaka.jp〇当様式の1～4で確認させていただいた情報については、お客様（住民）への情報提供の充実を図るため
今後、当水道局のウェブページにて公表していく予定ですが、当分は、名称（商号・屋号）、事務所の所在地、電話番号のみを公表します。

記入例

３．給水装置工事主任技術者等の研修受講実績（過去５年以内で直近のもの）(公表：受講者名

研修会名・実施団体

可・不可）

受講年月日

□ e-ラーニング研修

市場 太郎□自社研修（内容：〇〇に関する業務研修✔

）□その他（）〇年 〇月 〇日

✔ e-ラーニング研修□市場 花子□自社研修（内容：）□その他（）〇年 〇月 〇日

□ e-ラーニング研修□自社研修（内容：）□その他（）ｅ－ラーニングで実施した場合は、受講終了時に終了年月日が表示されますので、その画面を印刷したものを添付してください。

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

□ e-ラーニング研修□自社研修（内容：）□その他（）□ e-ラーニング研修□自社研修（内容：）□その他（）□ e-ラーニング研修□自社研修（内容：）□その他（）□ e-ラーニング研修□自社研修（内容：）□その他（）

・外部研修については、受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
・自社内研修については、研修内容を記載してください。

※水道法施行規則
第36条 法第25条の8に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準
は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）（4）給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行
技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。

４．過去１年以内の給水装置工事に主に従事し、適切に作業を行うことができる技能を(公表：有する者の状況
配水管への分水栓の取付・技能（経験）を有する者 せん孔、給水管の接続、いずれの経験も有しているかの氏名（〇・×を記入）

市場 太郎

〇

市場 花子

〇

水道 一郎

〇

雇用関係または下請け等も含み、給水装置工事に従事した者の氏名を記入して下さい。

資格を有していなくても、経験を有していれば記入してください。

可・不可）

資格等を有しているか（〇・×を記入）

保有している資格等

工事年度

✔
□配管工
〇

□配管技能士□配管科の過程終了者□配管技能者講習会終了者□配管技能検定会合格者 □配管技能者認定

R〇年度

〇

□配管工 ✔
□配管技能士□配管科の過程終了者✔
□配管技能者講習会終了者□配管技能検定会合格者 □配管技能者認定

R〇年度

×

□配管工 □配管技能士□配管科の過程終了者□配管技能者講習会終了者✔
□配管技能検定会合格者 □配管技能者認定✔

R〇年度□配管工 □配管技能士□配管科の過程終了者□配管技能者講習会終了者□配管技能検定会合格者 □配管技能者認定□配管工 □配管技能士□配管科の過程終了者
該当する資格に✔をしてください。
□配管技能者講習会終了者□配管技能検定会合格者 □配管技能者認定

資格証のコピーも添付して下さい。

□配管工 □配管技能士□配管科の過程終了者□配管技能者講習会終了者□配管技能検定会合格者 □配管技能者認定□配管工 □配管技能士□配管科の過程終了者□配管技能者講習会終了者□配管技能検定会合格者 □配管技能者認定□配管工 □配管技能士□配管科の過程終了者□配管技能者講習会終了者□配管技能検定会合格者 □配管技能者認定

・以下に示す保有資格等（下線部）を記載してください。
①水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工（配管技能者、その他類似の名称のものを含む）②職業能力開発促進法（昭和44年法律第64号）第44条に規定する配管技能士③職業能力開発促進法第24条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者④公益財団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者（配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定）
資格を証明する書類（資格証等）の写しを添付してください。
・過去１年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。
・配水管からの工事を施工しない場合は、下記チェック欄にチェックをしてください。

□「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施工しないため不要※水道法施行規則
第36条 法第25条の8に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）（2）配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施工する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。

様式第１（第１８条関係）申請される日付を記入例（ 表 面 ）に記入してください。

指定給水装置工事事業者指定申請書
泉佐野市上下水道事業管理者 様

泉佐野市の指定証に表記されてい令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

る指定番号を記入して下さい。
申請者

指 定 番 号〇〇〇

氏名又は名称株式会社 泉佐野市上下水道工業所〒598-0005

住所

住民票・登記事項証明書の記載のとおり

泉佐野市市場東1丁目295-3
代表者氏名に記入してください。

連絡

代表取締役

先

市場 太郎
072-463-1212

押印不要です。
水道法第１６条の２第１項の規定による、指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第２５条の２第１項の規定に基づき、次のとおり申請します。

役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フリ氏ガナ

名

フリガ氏ナ

名

イチバ タロウ取締役

市場 太郎

監査役

市場 花子

イチバ ハナコ

個人の場合は記入不要です。

業務の範囲「管工事業」「給水装置工事業」「給排水工事業」

法人の場合は、登記事項証明書の「目的」欄を参考に記入してください。
機械器具の名称、性能及び数別表のと個人の場合は、行う事業の内容を記入してください。

おり実際に事業を行おうとする事業所の名称・所在地等を記入してください。
（ 裏 面 ）
表面の申請者名称・住所が同じ場合でも記入してください。
当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

上記

事業

所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

株式会社 泉佐野市上下水道工業所
泉佐野市市場東1丁目295-3
給水装置工事主任技術者免状の交付番号

市場 太郎

第１２３４５号

市場 花子

第６７８９０号

上記事業所で業務を行う主任技術者を※免状が届いておらず記入できない場合は、すべて記入してください。

指定から14日以内に主任技術者の選任届を提出するときに、この用紙に記入していただいて結構です。

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

上記

事

業所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

様式第２（第１８条及び第３４条関係）

記入例

誓約書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、
水 道 法 第 ２ ５ 条 の ３ 第 １ 項 第 ３ 号 イ か ら へ ま で のいずれにも該当しない者であることを誓約します。

泉佐野市の指定証に表記されてい令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

る指定番号を記入して下さい。

申請者

指 定 番 号〇〇〇

氏名又は名称 株式会社 泉佐野市上下水道工業所
住所

代表者氏名

泉佐野市市場東1丁目295-3
代表取締役

市場 太郎

住民票・登記事項証明書の記載のとおり

泉佐野市上下水道事業管理者 様押印不要です。

＊水道法第２５条の３第１項第３号イからヘまでの欠格要件
イ 心身の故障により給水装置工事の事業を適正に行うことができない者として厚生労働省で定めるもの
ロ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
ハ この法律に反して、刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から二年を経過しない者
二 第二十五条の十一第一項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から二年を経過しない者
ホ その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
へ 法人であって、その役員のうちにイからホまでのいずれかに該当する者があるもの

様式第３（第２２条関係）

すでに選任届を出されている場合でも必ず提出して下さい。

記入例

給水装置工事主任技術者 選任・解任 届出書

泉佐野市上下水道事業管理者 様
選任と解任がある場合は用紙を分けて令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日提出して下さい。
申請者

氏名又は名称 株式会社 泉佐野市上下水道工業所
住所

代表者氏名

泉佐野市市場東1丁目295-3
代表取締役

泉佐野市の指定証に表記されてい市場 太郎
押印不要です。

る指定番号を記入して下さい。
水道法第２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の 選任 ・ 解任 の届出をします。

指定番〇〇〇号

給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名

指定給水装置工事事業者指定申請書（裏面）に記入した事業所名と同様に記入してください。
給水装置工事主任技術者免状の交付番号

選任・解任の年月日

市場 太郎

第１２３４５号

令和○年○月○日

市場 花子

第６７８９０号

令和○年○月○日

給水装置工事主任技術者とは、①給水装置工事主任技術者試験（財団法人 給水工事技術振興財団が実施する国家資格試験）に合格した者
若しくは、②現在責任技術者の資格を有する者で、国が行う給水装置工事主任技術者経過措置
講習会の受講修了者※給水装置工事主任技術者試験についてのお問い合わせは、財団法人 給水工事技術振興財団 （☎ ０３－５６９５－２５１１）へ、お願いします。

別表（第18条関係）

機 械 器 具 調 書

記入例
名区分称型

式

性

能金切りのこ※※2

パイプカッターの管機 の ダイヤモンドハンドカッター
械切器 断 塩ビカッター
具用

備 考

数量

1/2～1 1/2”

1
1VP-305

やすり200 平型、半丸型

5

パイプねじ切器

ラチェット式PT

1/2～1 1/2”

2

パイプレンチ

３００ｍｍ

2

プライヤー

２５０ｍｍ

2

１９×２４3の管機の械加
器工具用※の管機 の ラチェットレンチ
械接器 合 ガストーチ
具用
モンキーレンチ

固掘め削用・の運機搬
械・器締具めワンタッチトーチ

10Ｍ２４ ２００ｍｍ2

機 械 器 具 調 書
区分

名称型

式

性

能備 考

数量

排水用の機
械器具の安機全械対
器策具用※

手動テスター

Ｔ５０

水圧
テス
トポンプ※項目
・管の切断用の機械器具・管の加工用の機械器具
その他

・管の接合用の機械器具
・水圧テストポンプ
上記４項目については必ず記入をお願いします1

様式第１０（第３４条関係）

記入例

指定給水装置工事事業者指定変更届出書
泉佐野市上下水道事業管理者 様
令和
届出者

泉佐野市の指定証に表記されてい住

泉佐野市市場東1丁目295-3

所

代表取締役

住所

押印不要です。

ｲｽﾞﾐｻﾉｼｼﾞｮｳｹﾞｽｲﾄﾞｳｺｳｷﾞｮｳｼｮ
株式会社 泉佐野市上下水道工業所
泉佐野市市場東1丁目295-3

ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
代表者の氏名市場 太郎〇〇〇

ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏名又は名称日株式会社 泉佐野市上下水道工業所

水道法第２５条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。

指 定 番 号

月

氏名又は名称代表者氏名

る指定番号を記入して下さい。

年

イチバ タロウ
代表取締役

市場 太郎

変更に係る事項

変更前

変更後

変更年月日

商号又は名称の変更

株式会社上下水道工業所

株式会社泉佐野市上下水道工業所

令和〇年〇月〇日

住所又は所在地の変更

泉佐野市日根野1928

泉佐野市市場東1丁目295-3

令和〇年〇月〇日

代表者の変更

市場 花子

市場 太郎

令和〇年〇月〇日

電話番号の変更

072-467-1801

072-463-1212

令和〇年〇月〇日