糖尿病足病変に対する
SSFP Time-SLIP MRA の応用

河内総合病院 放射線部

＊1／同 形成外科＊2

前田年彦 ／向井正弘 ／伊藤宏治 ／山田英之 ／門脇弘一 ＊ 1 ／笹尾卓史 ＊ 2 ／高山沙衣子 ＊ 2 ／森 雄大 ＊ 2
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により足部末梢動脈を描出し、治療に必要な画像はじめに診断を試みている。今回は、SSFP Time-SLIP 法

近年、糖尿病患者数の増加・羅病期間の長期化（Steady State Free Precession Time-Spatialにより、糖尿病足病変（diabetic foot）の患者数はLabeling Inversion Pulse）を用いた足部末梢動脈増加の一途をたどっている。重症化することによの撮像方法と臨床的有用性について報告する。って潰瘍、壊死に陥り、切断を余儀なくされることが、患者の QOL を下げる大きな要因となっている 1）。

撮像方法

糖尿病足病変を発症要因から大別すると、神経当院の使用MRI装置は『Excelart Vantage pow­

障害型（neuropathic）と血管障害型（ischemic）とered by Atlas ZGV Ver.9.26』（東芝社製）である。に分けられる。神経障害の診断は問診・視診・触装置のスペックは磁場強度1.5T、スリューレイト診などによって行われ、血管障害の診断は足関節・200mT/m/ms で、 コ イ ル は『Atlas SPEEDER

上腕血圧比（Ankle Brachial Index：ABI）や皮膚Head』と『Atlas SPEEDER Spine』を組み合わせ還流圧測定（Skin Perfusion Pressure：SPP）などて使用している。 ワークステーションは『AZEの生理機能検査で評価される 。そのなかで、症

Virtual Place 風神』（AZE 社製）を使用し、画像例に応じて造影 CTA や造影 MRA での画像診断処理を行っている。

2）が行われている。

非造影 MRA を用いて足部末梢動脈を描出するCT・MRI 検査のいずれにおいても、造影剤をためにわれわれが選択した撮像方法は、Time-使用しないと臨床上有用な結果を得るのはむずか

SLIP 法である。これまで足部末梢動脈においてしく、糖尿病足病変を有する患者はその病態よりは、血流速度が遅くin flow 効果が弱いこと、壊疽・低腎機能を合併することも少なくなく、造影剤を浮腫により組織の T2 値が延長していることなど使用する CT・MRI 検査の施行がためらわれるケの理由により、TOF・PC・FBI（Fresh Blood Im­ースも多くある。またガドリニウム造影剤では、aging）を用いた MRA では描出がむずかしかっ重篤な腎性全身性線維症（Nephrogenic Systemicた。一方Time-SLIP 法では、前述の撮像方法と違Fibrosis：NSF）を起こす報告もあり、原則禁忌

い、血液そのものに Tag パルスを当てて labelingとなっている 。そこで当院では、非造影 MRAした血液を画像化するため、血流の方向性・血流3）100MRI 増刊号

図1

非造影 MRA の撮像原理

それぞれの非造影 MRA の撮像原理を模式図として表している。

速度・心拍の変動などに依存せずに描出すること部位の血液信号を black blood として画像収集すが可能である（図 1） 。

ることにより、静脈だけの画像が得られるので（図4）

Time-SLIP 法では、撮像シーケンスを FASE と2b）、動静脈の画像より静脈の画像をサブトラク

True SSFPの双方で使用することができる。糖尿ションして動脈の画像を撮像している（図2c）。い病足病変では、軟部組織の炎症・浮腫により足全わゆるReverse move in法を用いて（図 2）、末梢体の T2 値が延長している。FASE 法は静止した動脈が実質成分に埋もれないようにしている 7）。

水成分を強調するシーケンスのため、実質成分の当院での撮像条件は、TR 4.3 / TE 2.15 / NS

ノイズが残ってしまう。また、撮像原理としてT2値

60 / ST 3.0 / MX 256 ×256 / FOV 33 ×33 / FAの長いものを撮像すると、位相コンコード方向に特120 / BW 781 である。撮像断面は、横断像で収有のボケが生じるために、FASE 系の撮像では末集し脂肪抑制パルスを併用している。脂肪抑制パ梢動脈の描出が困難であった 。True SSFP 法は、ルスは、S/N を考慮して CHESS 法を選択してい定常状態を利用した水強調画像で、流速の早い血る。足先は、磁化率の影響が強くbanding artifact

流も高信号に描出される。FASE 法と比較して S/が目立ったために、最短TR/TE（4.3 / 2.15）としNが高く撮像時間も短いことから、高コントラスト・た。また、ECG 同期収集を行って拡張期でデー高分解能での撮像が可能である。そのため末梢動タを得ることにより、動脈の信号値ができるだけ脈の撮像に関して安定した描出が可能となった 6）。

高くなるようにしている。

5）

また Time-SLIP 法では、描出したい血流速度によって BBTI（Black Blood Inversion Time）を変える必要がある。抹消動脈においては、血流速度が遅いため BBTI を長くとらなければならず、そ実際の撮像方法に関して
1）撮像体位のために実質成分の信号が回復してくるので、バ撮像体位を図 3 に示す。ポイントは、①足背動ックグラウンドの信号が高くなってしまう。そこ

脈を圧迫しないように足関節は自然位、②下腿かで、Time-SLIP パルスを入れた像と入れていないらの血液量を多くするためにやや膝を立てた状像を同時収集する Alternate 法を用いて、画像収態、③固定に関しても足部を圧迫しない、以上の集を行っている。まず、動脈静脈両方の画像を収3 点を工夫している 8）。前処置として検査を行う

集した後に（図 2a）、Time-SLIP パルスを与えた

前に温水枕にて患部を加温することにより、血管

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図2

Reverse move in 法

動静脈像より静脈像をサブトラクションして動脈像を得ている。

図3

実際の撮像体位

図4

Time-SLIP パルスと撮像スラブの位置関係

図に示すような体位で撮像を行っている。

Time-SLIP パルスは実際の範囲より 2 割増しでかかるので、撮像スラブとの間をあけている。

拡張効果も期待している。検査中も固定を兼ねて、受けないような間隔をあけて設定をしている。

下腿部に温水枕を当てて検査を行っている。

3）BBTIの設定

2）撮像範囲などの設定

最初に BBTI 800ms で撮像を行う。サブトラク

SSFP シーケンスの特徴として、banding アー

ションされた元画像を観察して、血管の走行と考チファクトが発生しやすいことがある。対策としえられる部位に black blood で信号が抜けていれて磁場不均一性を低くしないといけないため、

ば、Time-SLIP パルスの信号がまだ届いていないshimmingを必ず撮像している。このshimming のということなので再度 BBTI を延長させて撮像を良否が血管描出のカギを握っている。撮像範囲は、行っている（図 5）。われわれの経験上では、延長くるぶしより下で足部がすべて入るようにし、する BBTI の最大値は 2,000ms 程度で、それ以上

Time-SLIP パルスは実際の範囲より約 2 割増しでの値では実質成分の信号回復によりノイズ成分がかかるため、図 4 に示すように、パルスの干渉を多くなり、末梢動脈は描出されにくくなる。

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図5

BBTI の設定による元画像の差

図 5a 図 5ba：BBTI 800ms
b：BBTI 1,500ms
矢印の部位を比べると、800ms では black blood、1,500ms
では高信号となっている。

図6

神経障害型糖尿病性潰瘍

図 6a 図 6b 図 6ca：SSFP Time-slip MRA
b：T2W 脂肪抑制c：T1W
足背・足底動脈ともに描出されている。軟部組織に炎症 ( 矢印 ) を認めるが、骨髄炎などの合併は認められない。

臨床症例考えられた。T1WI 像でも骨内の脂肪信号の低下を認めず、骨髄炎の合併も認められない（図 6）。

【症例 1】63 歳男性、右足の潰瘍にて来院、20 年以上の所見より、神経障害型の糖尿病性潰瘍と来の糖尿病でインシュリン治療を行っていた。

診断、感染・血糖のコントロールと同時に自己多視診上、足底および踵部に潰瘍形成を認める。

血小板血漿注入療法（Platelet Rich Plasma：PRP）

入院時の検査所見は、血糖値 304mg/dL、白血球や遺伝子組み換え製剤の褥瘡、皮膚潰瘍治療用ス

7,200/μL、CRP 4.73mg/dL、CK 58 IU/L、クレプレー（フィブラストスプレー）などでの治療をアチニン 0.83mg/dL とやや炎症傾向。生理機能開始した。肉芽も順調に発達しており、良好な経検査では、ABI が右 0.79、左 0.87、SPP は右 76、過となっている。

左 76mmHg と、動脈硬化性の病変を疑わせる所【症例2】57 歳女性、右第2・3 趾の疼痛にて来院、見であった。足部レントゲンでは骨融解像などは今回の受診で糖尿病であったことが判明した。

認められない。
SSFP Time -SLIP MRAでは、足背・視診上、第2 趾はIP関節末梢にて黒色壊死、第足底動脈ともに描出良好で、足底動脈弓からの末3 趾にも壊死組織を認めた。入院時の検査所見は、梢動脈も描出されている。T2WI 脂肪抑制像では、血糖値415mg/dL、白血球9,170/μL、CRP 2.45mg/

足底軟部組織の高信号を認め、炎症所見であると

dL、CK 180IU/L、クレアチニン 0.68mg/dL と、Vol.41No.14103

図 7a 図 7b 図 7c図 7d

図7

図 7e

神経障害・血管障害混合型糖尿病性壊疽

a：SSFP Time-slip MRA
b：T2W 脂肪抑制
c：T1W
d：Angioe：FBI
足背・足底動脈ともに描出不良である。軟部組織・骨ともに炎症像を認める。Angio 像でも SSFP Time-SLIP MRA と同様の所見であった。

壊死を反映する結果であった。生理機能検査では、反応の増加を認め、PTA の治療にも難渋した症

ABI は右 1.08、左 0.56、SPP は右 61、左 46mmHg例であった。と大きく左右差を認め、ASO を疑わせる所見であった。足部レントゲンでは、第2 趾はIP関節末梢にてやや骨融解している印象であるが、明らか糖尿病足病変に対する MRI 診断の役割

な 変 化 は 認 め ら れ な か っ た。SSFP Time-SLIP

糖尿病足病変は、血糖の慢性的な上昇によってMRA では、足背動脈はかろうじて描出されるも合併する神経障害（末梢神経障害・感覚神経障害）末梢までは描出されず、足底動脈はまったく描出と血管障害がさまざまな割合で混ざり合い、多彩されていない。T2WI 脂肪抑制像では足底軟部組な症状と画像所見を呈する。図 8 に糖尿病に伴う織の高信号を認め、炎症所見であると考えられた。

足部の合併症と障害部位を、画像診断での分類とT1WI 像では第 2 趾 IP 関節末梢に信号低下を認組み合わせて表した。神経障害性足病変は、糖尿め、骨髄炎の所見であると考えられた（図7）。

病神経障害の結果として発生する骨・筋肉の病変

以上の所見より、神経障害・血管障害混合型のである 9）。また虚血性足病変は、血管・リンパ管糖尿病性壊疽と診断された。下肢切断のリスクとなど脈管系障害の結果として発生する血管・軟部切断範囲を最小限にするために血行再建術が必要組織の病変である。これらの病態は、それぞれ単であると考え、FBI法による非造影下肢動脈MRA独に進展するのではなく、少しずつからみ合ってを施行。左膝窩動脈は 50% 狭窄、膝下 3 分岐では病状が進行していくものと考えられている。

右 50%、左では完全狭窄と側副血行路を認めた。

MRI検査では、その多彩な撮像方法を駆使する循環器科により、下肢動脈に対する経皮的血管形ことにより、それぞれの障害部位の変化を画像化成術（Percutaneous Transluminal Angioplasty：PTA）することが可能である。症例で示したように、骨を施行後に足趾切断術を施行する、というような病変の有無や軟部組織の炎症の程度などの評価治療計画を立てた。

は、以前からも行われていた。今回、われわれが神経障害・血管障害混合型であり、治療に難渋試みた SSFP Time-SLIP MRA では、さらに末梢する症例であると考えられた。実際に急激な炎症動脈の情報も得られるようになった。これにより末104

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図9図8

障害部位よりみた画像診断の分類

BBTI の設定による末梢描出の差

図 9a 図 9ba：BBTI 800ms
b：BBTI 1,500ms
BBTI を変化させることにより動態機能評価も可能となっている。足底動脈が末梢に発達している。

梢動脈閉塞性疾患（Peripheral Arterial occlusive

Time-SLIP MRA で得られた画像を定量評価する

Dis­ease：PAD）合併の有無を診断することが可ことにより、SPP の結果と合わせて、PAD に対能であると考えられ、その意義は非常に大きい 10）。

する重症度の評価についても検討していきたい。

SSFP Time-SLIP MRA 法は、形態的評価をするだけの撮像方法ではなく、動態機能評価も可能である優れた撮像方法である。今回は検討項目とまとめはしなかったが、BBTI の設定を変化させること

近年、糖尿病足病変に関してはさまざまな診療により、血流の灌流（perfusion）も評価できると科がかかわり、集学的な治療が行われている。そ考えられる。図 9 に示すように、BBTI を変化さのなかで MRI 検査による画像診断は重要な役割せることにより、血管の描出される領域が大きくをはたしていくであろう 12）。非造影 MRA の技術変化している。現在、PAD の診断に関してはを駆使することにより、MRI検査が糖尿病足病変

SPP で行われており、その得られた数値によってにおける one stop shopping となっていくであろ治 療 方 針も決 定されている 。 今 後は、SSFPうと考える。

11）

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9) 小橋由絞子ほか : 糖尿病の足 . 画像診断 28(2): 203 -211,
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5) 山本晃義 : 非造影 MRA の種類と特徴総論 . Rad Fan

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6) 高橋順士 : 非造影 MRAの新たな展開〜Time SLIP 法を使った腎動脈の描出. 映像情報メディカル増刊号Routineclinical MRI 2007 Book 38(14): 72-77, 2006
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3) 松本一宏ほか : 重症虚血枝の画像診断最前線 . Diabetes

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200711) 重松邦広ほか : 皮膚組織灌流圧 . 脈管学 45(5): 294 -298,
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