環境感染誌

Vol. 37 no. 2, 2022

〈報 告〉

診療報酬改定を契機に ASP を導入した市中病院の AST 活動の報告陶山明日香 1）・鈴木佳子 2）

A Brief Report of Antimicrobial Stewardship Activities in a Community Hospital after theRevision of the Japanese Medical Payment System
Asuka SUYAMA1）and Yoshiko SUZUKI2）
1）
Department of Pharmacy, Itabashi Chuo General Hospital, 2）Department of Nursing, Itabashi Chuo General Hospital（2021 年 4 月 2 日受付・2021 年 12 月 23 日受理）
要旨
板橋中央総合病院（以下，当院）は，2018 年の 4 月の診療報酬改定で新設された抗菌薬適正使用支援加算後の 2018 年 5 月から ASP を導入した．抗菌薬適正使用支援プログラム（antimicrobial
stewardship program：ASP）は多くの施設で導入され，広域抗菌薬の使用量減少や薬剤感受性率回復の報告がされている．本研究では，診療報酬改定を契機に抗菌薬適正使用支援チーム（antimicrobial stewardship team：AST）を組織した市中病院の ASP 導入による効果を検証するため，当院採用の抗緑膿菌活性のある抗菌薬の使用量を主要評価項目，緑膿菌の薬剤感受性の変化と Clos-

tridioides difficile 感染症（CDI）発生率，経済的効果，AST による介入症例の受諾率を副次評価項目として後ろ向き調査を実施した．ASP 導入後に注射抗菌剤の薬剤費の減少とカルバペネム系抗菌薬の使用量を半減することができた．
Key words：抗菌薬使用日数（DOT），抗菌薬適正使用支援プログラム（ASP），抗菌薬適正使用支援チーム（AST）

序

組織した市中病院において，ASP 導入後の約 2 年間で文
近年，多剤耐性アシネトバクター属菌や幅広い菌種にどのような効果が得られたか検証した．

効果を有するカルバペネム耐性腸内細菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae ：CRE）な材料と方法

ど新たな抗菌薬耐性菌の出現による難治症例の増加が世

当院は東京都板橋区にある感染症科を有しない 569 床界的な問題となっている．わが国でも，2016 年 4 月にの二次救急医療機関であり，2018 年 5 月に ASP を導入「薬剤耐性（antimicrobial resistance：AMR）対策アクした．

ションプラン１）」が作成され，耐性菌感染症に積極的にASP 導入前後の期間［導入前期間（2016 年 6 月〜2018取り組む姿勢を明確にしている．抗菌薬適正使用支援プ年 4 月）と導入後期間（2018 年 5 月〜2020 年 3 月）］にログラム（antimicrobial stewardship program：ASP）

当院で入院加療された患者を対象に，主要評価項目を当は，個々の患者に対して抗菌薬処方を改善することによ院採用の抗緑膿菌活性のある抗菌薬の使用量，副次評価

り安全で最適な治療を実践することを目的に開発され，項目を緑膿菌の薬剤感受性の変化，Clostridioides diffi-抗菌薬適正使用支援チーム（antimicrobial stewardshipcile 感染症（CDI）発生率，経済的効果，AST によるteam：AST）は ASP を実践するために重要な役割を介入症例の受諾率として後ろ向き調査を実施した．導入担っている．本研究は，診療報酬改定を契機に AST を前期間の延べ入院患者数は 280,555 人，平均年齢 66.5 歳（男女比 1：0.87），平均在院日数 11.7 日，導入後期間の1）医療法人社団明芳会板橋中央総合病院薬剤部，2）
医療法人社団明芳会板橋中央総合病院看護部

延べ入院患者数は 274,759 人，平均年齢 68.9 歳（男女比1：0.88）平均在院日数 11.3 日であり，調査期間中に診― 57 ―

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象期間内に同一患者から複数検出された菌株は重複を省

療科数等の大きな変更はなかった．
ASP 導入前は，届出制を導入している指定注射用抗き，初回分離株のみを採用して導入前，導入後期間で比菌薬［カルバペネム系抗菌薬｛メロペネム（MEPM），較した．分離・同定された緑膿菌の薬剤感受性は微量液

ドリペネム（DRPM）：2018 年 8 月以降採用中止｝，広体希釈法（CLSI：Clinical and Laboratory Standards In-

域ペニシリン系抗菌薬｛タゾバクタム/ピペラシリン

stitute M100-24（2014）準拠）を用いて測定し，MEPM，（TAZ/PIPC）｝，キノロン系抗菌薬｛レボフロキサシン

TAZ/PIPC，LVFX，CFPM の 4 剤について ASP 導入（LVFX），シプロフロキサシン（CPFX）｝，抗メチシリ

前後の緑膿菌の薬剤感受性率変化を比較した．薬剤感受ン耐性黄色ブドウ球菌薬（methicillin resistant Staphylo-性試験の判定基準は MEPM（Susceptible（以下，S）：

coccus aureus ：MRSA）｛バンコマイシン（VCM），ダ≦2 μg/mL，TAZ/PIPC は S：≦16/4 μg/mL，LVFX

プトマイシン（DAP），リネゾリド（LZD），アルベカ

は S：≦2 μg/mL，CFPM は S：≦8 μg/mL の 判 定 基シン（ABK）｝］の使用状況のモニタリングと薬物治療

準を用いて総検数に対する S の割合を感性率とした．
3．注射用抗菌薬の使用薬剤費の比較モニタリング（therapeutic drug monitoring：TDM）を調査期間中に入院患者へ使用した注射用抗菌薬の薬剤感染対策チーム（infection control team：ICT）担当薬費を導入前，導入後期間で比較した．薬価改定による薬剤師 1 名が実施するに留まっていた．
ASP 導入後は，AST を医師 3 名（非常勤感染症専門

剤費の変動の影響をなくすため 2018 年薬価で算出し，調医 1 名），薬剤師 1 名，看護師 1 名，臨床検査技師 1 名，査期間中に後発品へ変更した薬剤は先発品の薬価で算出

事務職員 1 名で組織した．AST の活動として（1）指定した．

注射用抗菌薬の長期投与（7 日間以上）で検討が必要と

4．Clostridioides difficile 感染症（CDI）発生率判断された症例やコンサルテーション症例等について週

CDI 発生件数は調査期間中に下痢便をきたし CDI がに 1 回多職種カンファレンスを実施（2）多職種カンファ

疑われた入院患者の糞便検体を迅速検査あるいは便培養レンスの主治医参加の義務付け（3）AST 薬剤師と病棟にてトキシンが陽性もしくはトキシン産生性の Clos-担当薬剤師の連携体制の構築による血液培養陽性例へのtridioides difficile （CD）が分離された件数とした．

速やかな介入（4）届出制に加え一部薬剤の許可制を導迅速検査は C.DIFF QUIK CHEK COMPLETE（（株）

入［MEPM，DAP，LZD，ABK］（5）アンチバイオグアボット）を用いて，CD トキシン（Toxin A および B）

ラムや採用薬の腎機能別抗菌薬使用量の作成と職員手帳の検出を行った．検査キットの感度の問題から当院ではへの掲載（6）年間 3〜4 回程度の抗菌薬適正使用に関す迅速検査と同時に便培養を提出し，CD 培養で発育したる院内研修会の実施（7）喀痰培養の品質等の細菌検査

分離菌株を C.DIFF QUIK CHEK COMPLETE を用いの表示方法の改訂を順次実施した．て CD トキシン産生の有無を確認している．CDI の発生

1．抗菌薬使用量率は，入院患者の CDI 発生件数/在院患者 延 数（bed-抗菌薬使用量は抗菌薬使用日数（days of therapy：days）×10,000 で算出し，ASP 導入前後の発生率を比較DOT）で評価した．調査期間中に入院患者へ使用したした．
5．感染症早期モニタリングとフィードバックによる各薬剤の DOT を下記の式を用いて導入前，導入後期間主治医の受諾率で月ごとに集計し，平均したものを比較した．

感染症早期モニタリングの対象は，薬剤部注射室がリDOT（DOTs/1,000bed-days）＝｛抗菌薬使用延日数（日）/在院患者延数（bed-days）｝

ストアップした指定抗菌薬が開始となった患者のうち長期投与（7 日間以上）で検討が必要と判断された症例，

×1,000
比較検討に用いる抗菌薬は，抗緑膿菌活性のあるカルコンサルテーション症例，許可申請が必要な抗菌薬使用

バペネム系抗菌薬［MEPM，DRPM：2018 年 8 月以降例等とし，週に 1 回多職種でカンファレンスを実施した．

採用中止］，TAZ/PIPC，注射薬及び内服薬キノロン系

ASP 導入後の 2018 年 5 月〜2020 年 3 月の 23 ヵ月間に抗菌薬（LVFX，CPFX），第 4 代セフェム系抗菌薬｛セおいて AST で症例検討した 445 例を調査した．調査内

フ ェ ピ ム（CFPM），セ フ ピ ロ ム（CPR）：2017 年 2 月

容は介入症例数，介入に対する受諾率とした．

以降採用中止）｝を対象とした．DOT が 2 未満のアミ6．対象と調査期間

ノグリコシド系抗菌薬，セフタジジム（CAZ），ピペラ

2016 年 6 月〜2020 年 3 月に当院において入院治療をシリン（PIPC）と CEZ 供給停止の影響により導入後期行った患者を対象とした．
7．統計処理間に 3 ヵ月間供給停止となった SBT/CPZ は，対象薬剤薬 剤 感 受 性 試 験 は カ イ 二 乗 検 定，そ の 他 は Mann-から除外した．
2．緑膿菌薬剤感受性率の変化

Whitney U 検定で解析を行った．その際，p＜0.05 を統調査期間中に入院患者から採取された検体のうち，対計学的に有意な差と判定した．統計解析には EZR（Ver.

― 58 ―

環境感染誌表1

表2

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一ヶ月あたりの DOT（day of therapy：1,000 入院患者日数あたりの抗菌薬使用日数）
抗菌薬

導入前
平均値
（標準偏差）

導入後
平均値（標準偏差）

p値

カルバペネム系
タゾバクタム/ピペラシリン
キノロン系
第 4 世代セフェム系

32.5（8.5）
28.9（5.3）
50.8（7.5）
13.6（3.9）

13.1（7.6）
33.8（4.1）
43.2（9.7）
11.3（3.4）

＜0.01
＜0.01
0.02
0.07

表4

緑膿菌の感受性率（%）

抗菌薬

導入前

導入後

p値

メロペネム
タゾバクタム/ピペラシリン
レボフロキサシン
セフェピム

90.6
89.8
91.391.994.689.889.8
91.70.05
10.61
110,000 入院患者日数あたりの Clostridioides difficile 感染症（CDI）発生率

CDI

導入前

導入後

p値

2.87

2.600.55

2．緑膿菌の薬剤感受性
ASP 導入前後の緑膿菌の薬剤感受性の変化を表 2 に
表3

一ヶ月あたりの注射用抗菌薬使用薬剤費（2018 年薬価）
（円）
抗菌薬

全体
指定抗菌薬

導入前
平均値
（標準偏差）

導入後
平均値（標準偏差）

4,629,989（809,949）
2,448,425（747,268）

4,110,810（516,877）
2,019,746（583,024）示す．緑膿菌の薬剤感受性は，大きな変化は見られなかったが，有意差はないものの MEPM に対する回復傾向がp値見られた（表 2）．
3．注射用抗菌薬使用薬剤費

0.04

ASP 導入前後の注射用抗菌薬の使用薬剤費の変化を
表 3 に示す．注射用抗菌薬の使用薬剤費の平均値は，0.03

4,629,989 円から 4,110,810 円，指定注射用抗菌薬のみで指定抗菌薬：カルバペネム系抗菌薬，広域ペニシリン系抗菌薬，キノロン系抗菌薬，抗メチシリン耐性黄色ブドウ球菌薬

も 2,448,425 円から 2,019,746 円といずれも有意な減少を認めた（表 3）．
4．CDI 発生率2.6-2）を使用した．

ASP 導入前後の CDI 発生率の変化を表 4 に示す．導8．倫理的配慮

入 前 は 2.87 件/10,000 patient-days，介 入 後 は 2.6 件/

本研究を遂行するにあたり，個人情報の取扱いに関し10,000 patient-days であり，大きな変化は 認 め ら れ なて，「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」（平かった（表 4）．

成 29 年 2 月 28 日一部改訂）「改正個人情報保護法」，（平5．感染症早期モニタリングの件数および受諾率

成 29 年 5 月 30 日）及び適用される法令，条例等を遵守

介入症例は 250 例，提案件数は 256 件であり，その内し，当院における倫理審査委員会の承認（承認番号：第容は「投与期間，薬剤中止」が 124 件（48％），「薬剤の202200722 号，審査日：2020 年 7 月 27 日）を得て実施

選択」87 件（34％），「検査依頼」31 件（12％），「用法・した．

用量」14 件（6％）であった．受諾件数は 239 件，受諾率は 93.3％ であり，「投与期間，薬剤中止」94％（117結件），「薬剤の選択」92％（80 件），「検査依頼」94％（29果件），「用法用量」93％（13 件）であった．

1．抗菌薬使用量
ASP 導入前後の各薬剤の DOT の変化を表 1 に示す．
ASP 導入後の DOT は，カルバペネム系抗菌薬は，32.5

考察日から 13.1 日，キノロン系抗菌薬は，50.8 日から 43.2

感染症治療の早期モニタリングとフィードバックによ日へいずれも有意に減少し，第 4 世代セフェム系抗菌薬

る効果は，抗菌薬の使用量や医療費の削減，薬剤感受性は，有意差はないものの 13.6 日から 11.3 日へと減少傾率の回復，CDI の減少等が報告２，３）されている．本研究向にあった．一方，TAZ/PIPC は 28.9 日から 33.8 日へでは，抗菌薬の使用量は，ASP 導入後に TAZ/PIPC はと増加した（表 1）．

増加したが，カルバペネム系抗菌薬，キノロン系抗菌薬，
第 4 世 代 セ フ ェ ム 系 抗 菌 薬 は 減 少 傾 向 が み ら れ た．
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TAZ/PIPC の使用量の増加は，2018 年 10 月から導入調査に至らなかった患者死亡率等の項目の評価を行うこした MEPM の許可制や AST の提案により MEPM のとが今後の課題だが，調査には多くの時間と労力を要す代替薬となったことが考えられた．しかし，TAZ/PIPCるため業務の効率化が必要不可欠であると考える．澤田とカルバペネム系抗菌薬の合計使用量は，ASP 導入後らは感染対策ソフトの利用により短時間に効率的にに減少しており，その要因として，MEPM 使用許可制

AST 活動を実施できるようになり，支援件数が約 3.4導入による使用量減少に加え，AST 介入症例において倍に増加したと報告９）しており，当院のような十分な人「投与期間・薬剤中止」の受諾件数が多いことから，早員を確保できない市中病院でも AS を推進できる可能性期モニタリングとフィードバックにより抗菌薬適正使用があると考える．今後は体制の整備を進め，AS の効果が推進された結果と考えられた．なお，AST 介入症例を様々な臨床的指標を用いて評価することが院内に ASによる「用法・用量」の提案受諾率は 6％ であり，適正を広める上で重要であると考える．

化による使用量増加の影響は少なかった．
緑膿菌の薬剤感受性は，抗菌薬の使用量増加と薬剤耐４）

謝 辞：本論文作成にあたり多大なご教示をいただきました，性に密接な関連がある ことが知られているが，本研究

東京医科歯科大学医学部附属病院感染制御部 羽田野義郎先生，板では，使用量の増加した TAZ/PIPC の薬剤感受性に大橋中央総合病院小児科 高橋昌里先生，呼吸器内科 粟屋幸一先生

５，６）

きな変化はなかった．感受性回復に関して既報

では，に深謝申し上げます．

5 年間の観察期間で感受性の改善が認められており，本症例の 2 年間の観察期間では薬剤感受性を評価するには利益相反自己申告：申告すべきものなし．

短期間であった可能性が考えられた．
使用薬剤費に関しては，導入後期間に指定注射抗菌薬

文以外でも減少を認めた．当院では，導入後期間に発生した CEZ 供 給 停 止 に よ り 代 替 薬 と し て SBT/ABPC やCLDM の 使 用 量 が 増 加 し た が，Defined

dailydose（DDD）に基づく薬剤費は CEZ よりも高額であり，代替薬による薬剤費減少はなかった．
CDI 発生率は，キノロン系抗菌薬やセファロスポリン系抗菌薬よりもカルバペネム系抗菌薬の方が CDI 発症に関与していると報告７）されている．本研究ではカルバペネム系抗菌薬の使用量は有意な減少を認めたが，ASP 導入前後で CDI 発生率に差はなかった．CDI 発生率はリスクが高いとされる抗菌薬使用の減少を目指した
AS 介入の二次評価項目として含むことが推奨８）されているが，手指消毒の遵守など様々な因子の影響を受けるため今回の調査では評価が困難であった．
本研究の限界として，2019 年 3 月からの CEZ 供給停止による影響を除外できなかった点や CDI の診断では便培養が必ずしも同時に提出されていない例があった．
また，AS を評価するための指標８）である入院期間や副作用発現率，死亡率等を十分に評価できなかった．しかし，カルバペネム系抗菌薬の使用量半減や AST 介入症例の高い受諾率など一定の効果が出ており，AST による感染症早期のモニタリングとフィードバックや職員の普及啓発・教育などが有効であったと推察された．
診療報酬改定を契機に ASP を導入した市中病院のAST 活動の効果を報告した．感染症科を有しない市中病院においても AST を組織することにより抗菌薬使用量減少などの効果が得られた．また，AST 介入症例に対する主治医の高い受諾率から短期間でも抗菌薬適正使用が着実に浸透されたことが検証できた．今回，十分な― 60 ―献1）国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議：薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン 2016-2020：http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000120769.pdf：2021 年 2 月 26 日現在
2）Fraser GL, Stogsdill P, Dickens JD Jr, Wennberg DE,
Smith RP Jr, Prato BS: Antibiotic optimization. Anevaluation of patient safety and economic outcomes. Arch Intern Med 1997; 157: 1689-94.
3）Bantar C, Sartori B, Vesco E, Heft C, Saúl M, Salamone F,
et al.: A hospitalwide intervention program to optimize thequality of antibiotic use: impact on prescribing practice,antibiotic consumption, cost savings, and bacterial resistance. Clin Infect Dis 2003; 37: 180-6.
4）Brian G Bell, Francois Schellevis, Ellen Stobberingh, Herman Goossens, Mike Pringle: A systematic review andmeta-analysis of the effects of antibiotic consumption onantibiotic resistance. BMC Infect Dis 2014; 14: 13.
5）Honda H, Murakami S, Tagashira Y, Uenoyama Y, Goto K,
Takamatsu A, et al.: Efficacy of a Postprescription Reviewof Broad-Spectrum Antimicrobial Agents With Feedback:A 4-Year Experience of Antimicrobial Stewardship at a
Tertiary Care Center. Open Forum Infect Dis 2018 Nov
22; 5(12).
6）García-Rodríguez JF, Bardán-García B, Juiz-González PM,Vilariño-Maneiro L, Álvarez-Díaz H, Mariño-Callejo A:
Long-Term Carbapenems Antimicrobial Stewardship Program. Antibiotics (Basel) 2020; 10(1): 15.
7）Vardakas K Z, Trigkidis K K, Boukouvala E, Falagas M E:
Clostridium difficile infection following systemic antibiotic
administration in randomised controlled trials: a systematicreview and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents 2016;
48: 1-10.
8）8 学会合同抗微生物薬適正使用推進検討委員会：抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス．日本化学療法学会雑誌 2017; 65(5): 650-87.
9）澤田真嗣，下間正隆，小野 保，近藤大志，藤田将輝，堀内あす香，他：感染対策ソフトを利用した薬剤師による抗菌薬適正使用支援．環境感染会誌 2015; 30(6): 411-7.

環境感染誌〔連絡先：〒174-0051 東京都板橋区小豆沢 2-12-7
医療法人社団明芳会板橋中央総合病院薬剤部
香E-mail: asuka0226s@gmail.com〕

Vol. 37 no. 2, 2022

陶山明日

A Brief Report of Antimicrobial Stewardship Activities in a Community Hospital after theRevision of the Japanese Medical Payment System
Asuka SUYAMA1）and Yoshiko SUZUKI2）
1）
Department of Pharmacy, Itabashi Chuo General Hospital, 2）Department of Nursing, Itabashi Chuo General Hospital

Abstract
After the antimicrobial stewardship program (ASP) was introduced in many community hospitals, decreased consumption of broad-spectrum antimicrobials and improved drug susceptibility
rates have been reported. Itabashi Chuo General Hospital introduced ASP in May 2018 after theaddition of support for the appropriate use of antimicrobial agents, which was newly establishedin the 2018 revision of medical service fees. There have been few reports from community hospitals that organized antimicrobial stewardship teams (AST) and implemented ASP in response to
the revision of the medical fees. To confirm the changes before and after the introduction of ASP
in community hospitals, we conducted a retrospective study with the primary endpoint being
the consumption of antimicrobial agents with enhanced surveillance, and secondary endpoints
being the change in drug susceptibility of Pseudomonas aeruginosa and the incidence of Clostridioides difficile infection (CDI), the economic effect, and the acceptance rate of intervention
cases by AST. The primary endpoint of carbapenem and quinolone antimicrobial consumption
decreased significantly after the introduction of ASP, which suggested an effect of ASP introduction.
Key words: days of therapy (DOT), antimicrobial stewardship program (ASP), antimicrobial stewardship team (AST)― 61 ―