保有個人データ(診療報酬明細書等を除く)の開示・訂正・利用停止等に係る取扱要領

日本赤十字社健康保険組合

第１ 目

的

この要領は、日本赤十字社健康保険組合（以下「組合」という。）における保有
個人データ（診療報酬明細書、調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書を除く。
以下同じ）の開示請求、開示依頼又は訂正・利用停止等の届出があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護に十分配慮をしつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、組合における保有個人データの円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
第２ 開示・訂正・利用停止等保有個人データの範囲
開示・訂正・利用停止等の対象は、組合の保有個人データとする。
第３ 開示・訂正・利用停止等の取扱いの整理
平成１７年４月１日より個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）（以下「法」という。
）が施行され、法においては、「個人情報」は「生存する個人」
に関する情報に限定される（法第２条第１項）ことから、被保険者又は被扶養者本人からの開示・訂正・利用停止等は法に基づく「開示請求」「訂正・利用停止等届出」として取り扱うこととし、遺族からの「開示依頼」については、サービスの一環として対応することとすること。
第４ 開示請求、開示依頼又は訂正・利用停止等届出を行いうる者の範囲
個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り「開示請求」「開示依頼」「訂正・利用停止等届出」に応じること。
１ 被保険者等（開示請求、訂正・利用停止等届出）(１)

被保険者又は被扶養者本人（被保険者であった者及び被扶養者であった者を含む。
）（以下「被保険者等」という。）(２)

被保険者等が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人(３)

被保険者等本人が開示請求をすることにつき委任をした代理人（任意代理人）

２ 遺族等（開示依頼）(１)

被保険者等が死亡している場合にあって、当該被保険者等の父母、配偶者若しくは子又はこれらに準ずる者（以下「遺族」という。）(２)

遺族が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人(３)

遺族が保有個人データの開示依頼をすることにつき委任した代理人（任意代理人）

第５ 開示請求、開示依頼又は訂正・利用停止等届出に応じる手続き「開示請求」、「開示依頼」又は「訂正・利用停止等届出」があった場合は、開示・訂正・利用停止等を行う者の利便性を考慮し、本人に過重な負担を課すものとならない範囲において、組合の本部及び支部で受け付けること。
第６ 業務処理方法
１ 被保険者等からの開示請求の場合(１)

開示請求に係る書類の受付
開示請求の受付に当たっては、「保有個人データ開示請求書」（様式１）（以下「請求書」という。
）を提出させること。
この場合、当該開示請求を行う者（以下「請求者」という。）に対し、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めること。
①

請求者の本人確認の必要性②

第三者の財産その他の権利利益を害するおそれがある場合については開示できない旨③

組合の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場

合については開示できない旨④

開示請求のあった保有個人データが存在しない場合については開示できない旨⑤

交付の方法について⑥

交付までの所要日数について⑦

開示請求に必要な書類について⑧

開示請求には手数料の支払いが必要である旨⑨

郵送による開示を希望する場合は送料がかかる旨⑩

部分開示又は不開示の決定の場合における被保険者等への苦情への対応
窓口について(２)

請求者の本人確認方法
請求者の本人確認は、以下に掲げる書類（郵送による請求の場合は、その写し）の提出又は提示を求めて確認すること。
なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得ること。
また、郵送により開示請求を行う場合は、以下に掲げる書類の写しに加えてその者の住民票の写し（開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る）を提出させること。

①

被保険者等による開示請求の場合
下記ア又はイに掲げる書類で請求書に記載された氏名、住所（居所）が同一であることを確認すること。
また、婚姻等によって、開示請求時の氏名が保有個人データ取得時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認すること。
ア

組合が発行しているもの
健康保険被保険者証

イ

行政機関が発行しているもの
運転免許証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、住民基本台帳カード（住所が記載されているものに限る）、個人番号カード、旅券（パスポート）、年金手帳（基礎年金番号通知書）、年金証書、共済年金証書、
恩給証書等

※

上記の本人確認書類を保持していない等、やむをえない場合においては、

個別に本人確認のための書類として適切なものを判断すること。
具体例としては、外国政府が発行する外国旅券、上記ア又はイの書類が更新中の場合に交付される仮証明書や引換証類、地方公共団体が交付す
る療育手帳、敬老手帳等とする。
②

法定代理人からの開示請求の場合
法定代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類で確認するほか、被保険者

が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該被保険者の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のう
ち少なくとも一以上の書類（開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る）の提出又は提示を求めて確認すること。
ア

戸籍謄本（抄本）

イ

住民票

ウ

登記事項証明書（「後見登記等に関する法律」による）

エ家庭裁判所の証明書

オ

その他法定代理関係を確認し得る書類③

任意代理人からの開示請求の場合
任意代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類で確認するほか、次に掲げるいずれの書類（開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る）の提出を求め、当該被保険者等及び遺族から保有個人データの開示請求に関する委任があることを確認すること。

ア

被保険者等の署名・押印のある保有個人データ開示請求にかかる「保有個人データ開示請求（依頼）委任状」（様式２）イ(３)

委任状に押印された印の印鑑登録証明書

請求書の受理請求書の受理に当たっては、請求者の本人確認及び請求書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をすることとし、受理後、受付日付印を押印のうえ当該請求者へ請求書の控えを手渡す（郵送による請求の場合は送付する）こと。
(４)

開示手数料の徴収
法第３０条に基づき、手数料を徴収する場合は、実費を勘案して合理的であると認められる範囲内において定めた額とすること。
(５)

開示、部分開示又は不開示の決定
原則として、開示請求があれば、理由を問わず開示するが、第三者の財産その他の権利利益を害するおそれがある場合、組合の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合、開示請求のあった保有個人データが存在しな
い場合については、部分開示又は不開示を決定すること。
法定代理人又は任意代理人（以下「法定代理人等」という。）からの開示請
求による場合は、原則として被保険者等に対し保有個人データの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとすること。
(６)

決定通知書の送付及び開示の実施方法等の申し出
開示又は部分開示の決定を行ったときは、「保有個人データ開示決定通知書」（様式３－１）「保有個人データ一部開示決定通知書」（様式３－２）（以下「開示決定通知書」という。）により速やかに以下の事項等について請求者に通知を行うこと。

①

求めることができる開示の実施方法②

窓口交付を実施することができる日時・場所（窓口交付を希望する場合には、窓口交付を実施することができる日時のうちから選択すべき旨）③

郵送による交付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用
この場合、「親展」扱いで郵送すること。
また、開示決定通知書と併せて「開示の実施方法等申出書（以下「実施方法等申出書」という。
）」（様式４）を送付し、以下の事項等についての記入を求めること。

①

求める開示の実施方法②

窓口交付を希望する場合の希望日時
なお、実施方法等申出書は、開示決定通知があった日から３０日以内に提出するよう求め、期限内に実施方法等申出書の提出がない場合は、請求書に記載された方法により開示を実施すること。
(７)

開示又は部分開示の場合の開示の実施①

窓口交付を希望した場合
実施方法等申出書において窓口による交付を希望する請求者については、

以下のとおりの取扱いとする。
ア

交付を行う際の請求者本人であることの確認
先に請求者あて送付した開示決定通知書の提示を求め、前記(２)に準じて本人確認を行うこと。
ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、請求者本人であることの確認を行っても差し支えないこと。
イ

開示の実施
開示の実施に当たっては、当該開示用保有個人データ（１部に限る。）に「組合名」及び「開示日」を押印し、交付すること。
なお、交付の際は、受領者（請求者）から請求書の右下欄に署名を受けること。また、部分開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏したうえで開示すること。
ウ

開示用保有個人データの保存期間
開示の実施方法等申出書に記載された開示の実施を希望する日から１ヵ月経過しても来所（連絡）がない場合は、開示用保有個人データを破棄して差し支えないこと。
②

郵送による交付を希望した場合
実施方法等申出書において郵送による交付を希望する請求者については、
以下のとおりの取扱いとする。

ア

書類の確認
郵送による交付を希望した場合、「実施方法等申出書」の他に送付に要する費用についての郵便切手が添付されているか確認し、添付のない場合
は、提出を求めること。
イ

請求者への連絡及び交付
開示用保有個人データ（１部に限る。）に「組合名」及び「開示日」を押印したものを添付のうえ、速やかに請求者に交付すること。
なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付すること。
また、部分開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏したうえで開示すること。
ウ

返送分の取扱い
送達不能で返送された開示用保有個人データは、返送された日から１カ

月経過しても来所（連絡）がない場合、開示用保有個人データを破棄しても差し支えないこと。
(８)

不開示の場合の取扱い
不開示の決定を行ったときは、「保有個人データ不開示決定通知書（以下「不開示決定通知書」という。
）」（様式５）により速やかに請求者に通知すること。
なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。
(９)

部分開示・不開示の場合の理由等の記載について
部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由を決定通知書に記載することとする。
(10)

不存在の場合の取扱い
開示請求があった保有個人データについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「保有個人データの不存在通知書」（様式６）により速やかに請求者に通知すること。
この場合、不開示の理由の欄に、保有個人データの存在が確認できない旨（又は、保存期間が経過したため既に廃棄している旨）を記入すること。
なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。
(11)

決定の期限
被保険者等からの開示請求の場合は、請求書を受理してから３０日以内に決定を行わなければならない。
この期間を超える場合には、請求者に「保有個人データの開示決定延長について」（様式７）によりその旨を連絡し、理解を得るよう努めること。
(12)

部分開示・不開示に対する苦情処理

部分開示又は不開示決定に対する苦情の適切かつ迅速な対応を行うにあた
り、苦情への対応の窓口設置や苦情への対応の手順を定めるなど必要な体制の整備に努めること。
２ 遺族等からの開示依頼の場合(１)

開示依頼に係る書類の受付
開示依頼の受付に当たっては、「保有個人データ開示依頼書」（様式８）（以下「依頼書」という。
）を提出させること。
この場合、当該開示依頼を行なう者（以下「依頼者」という。）に対し、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めること。
①

依頼者の本人確認の必要性②

第三者の財産その他の権利利益を害するおそれがある場合については開示できない旨③

組合の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼす恐れがある場合については開示できない旨④

本人の生前の意思、名誉を傷つけるおそれがある場合については開示できない旨⑤

開示依頼のあった保有個人データが存在しない場合については開示できない旨⑥

交付の方法について⑦

交付までの標準的な所要日数について⑧

開示依頼に必要な書類について⑨

開示依頼に手数料の支払が必要である旨⑩

郵送による開示を希望する場合は送料がかかる旨⑪

部分開示又は不開示の決定の場合における被保険者等への苦情への対応
窓口について(２)

依頼者の本人確認方法
依頼者の本人確認方法については、以下に掲げる書類（郵送による依頼の場

合はその写し）の提出又は提示を求めて確認すること。なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得ること。
①

依頼者の本人確認方法
下記ア又はイに掲げる書類で依頼書に記載された氏名、住所（居所）が同一であることを確認すること。

また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が保有個人データ取得時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認すること。
ア組合が発行しているもの
健康保険被保険者証

イ

行政機関が発行しているもの
運転免許証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、住民基本台帳カード（住所が記載されているものに限る）、個人番号カード、旅券（パスポート）、年金手帳（基礎年金番号通知書）、年金証書、共済年金証書、
恩給証書等

※

上記の本人確認書類を保持していない等、やむをえない場合においては、

個別に本人確認のための書類として適切なものを判断すること。
具体例としては、外国政府が発行する外国旅券、上記ア又はイの書類が更新中の場合に交付される仮証明書や引換証類、地方公共団体が交付する療育手帳、敬老手帳等とする。
②

法定代理人からの開示請求の場合
法定代理人の本人確認は、前記アに掲げる書類で確認するほか、遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該遺族の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なく
とも一以上の書類（開示依頼をする日前３０日以内に作成されたものに限る）の提出又は提示を求めて確認すること。
ア

戸籍謄本（抄本）

イ

住民票

ウ

登記事項証明書（「後見登記等に関する法律」による）

エ家庭裁判所の証明書

オ

その他法定代理関係を確認し得る書類③

任意代理人からの開示請求の場合
任意代理人の本人確認は、前記アに掲げる書類で確認するほか、次に掲げるいずれの書類（開示依頼をする日前３０日以内に作成されたものに限る）の提出を求め、当該遺族から保有個人データの開示依頼に関する委任があることを確認すること。
ア

遺族の署名・押印のある「委任状」

イ

委任状に押印された印の印鑑登録証明書

④

遺族と被保険者等の関係の確認
遺族については、ア～ウのいずれの場合においても、当該被保険者等の死

亡の事実及び当該被保険者等の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認すること。
ア

戸籍謄本（抄本）イ

住民票（除票）

ウ

死亡診断書

(３)

依頼書の受理開示依頼の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認することとし、受理後、受付日付印を押印のうえ当該依頼者へ依頼書の控えを手渡す（郵送による開示依頼の場合は送付する）こと。

(４)

開示手数料について手数料を徴収する場合は、実費を勘案して合理的であると認められる範囲内において定めた額とすること。

(５)

開示、部分開示又は不開示の決定
保有個人データの開示を依頼するに当たっての特別な理由が存在する場
合にはその内容も勘案して開示、部分開示、不開示を決定すること。
法定代理人等からの開示依頼による場合は、原則として遺族に対し保有個人データの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとすること。

(６)

決定通知書の送付及び開示の実施方法等の申し出
開示又は部分開示の決定を行ったときは、「保有個人データ開示決定通知書」（様式３－１）「保有個人データ一部開示決定通知書」（様式３－２）（以下「開示決定通知書」という。）により速やかに以下の事項等について依頼者に通知を行うこと。

①

求めることができる開示の実施方法②

窓口交付を実施することができる日時・場所（窓口交付を希望する場合には、窓口交付を実施することができる日時のうちから選択すべき旨）③

郵送による交付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用

この場合、「親展」扱いで郵送すること。

また、開示決定通知書と併せて「開示の実施方法等申出書（以下「実施方法等申出書」という。）」（様式４）を送付し、以下の事項等についての記入を求めること。
ア

求める開示の実施方法

イ

窓口交付を希望する場合の希望日時
なお、実施方法等申出書は、開示決定通知があった日から３０日以内に提出するよう求め、期限内に実施方法等申出書の提出がない場合は、請求書に記載された方法により開示を実施すること。

(７)

開示又は部分開示の場合の交付方法①

窓口交付を希望した場合
実施方法等申出書において窓口による交付を希望する請求者については、

以下のとおりの取扱いとする
ア交付を行う際の依頼者本人であることの確認
先に依頼者あて送付した決定通知書の提示を求め、前記（２）に準じて

本人確認を行うこと。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないこと。
イ

開示用保有個人データの交付開示用保有個人データの交付に当たっては、当該開示用保有個人データ（１部に限る。
）に「組合名」及び「開示日」を押印し、交付すること。
なお、交付の際は、受領者（依頼者）から依頼書の右下欄に署名を受
けること。

②

郵送による交付を希望した場合
実施方法等申出書において郵送による交付を希望する依頼者については、
以下のとおりの取扱いとする。

ア

書類の確認
郵送による交付を希望した場合、「実施方法等申出書」の他に送付に要する費用についての郵便切手が添付されているか確認し、添付のない場合
は、提出を求めること。
イ

依頼者への連絡及び交付
開示用保有個人データ（１部に限る。）に「組合名」及び「開示日」を押印したものを添付のうえ、速やかに依頼者に交付すること。
なお、この場合、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付すること。

また、部分開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏したうえで開示すること。
ウ

返送分の取扱い
送達不能で返送された開示用保有個人データは、返送された日から１カ

月経過しても来所（連絡）がない場合、開示用保有個人データを破棄しても差し支えないこと。
(８)

不開示の場合の取扱い
不開示の決定を行ったときは、「保有個人データ不開示決定通知書」（様式５）により速やかに依頼者に連絡すること。
なお、この場合、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。

(９)

部分開示・不開示理由について
部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由を依頼者に通知す

ることとする。
(10)

不存在の場合の取扱い依頼があった保有個人データについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「保有個人データの不存在通知書」（様式６）により速やかに依頼者に連絡すること。
この場合、不存在の理由の欄に保有個人データの存在が確認できない旨（又は、保存期間が経過したために既に廃棄している旨）を記入すること。
なお、この場合、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。
(11)

標準業務処理期間
遺族からの開示依頼の場合は、依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、３０日程度を目途とすること。
この期間を超える場合には、依頼者に「保有個人データの開示決定延長について」（様式７）によりその旨を連絡し、理解を得るよう努めること。
３

被保険者等からの訂正・利用停止等届出の場合(１)

訂正・利用停止等届出に係る書類の受付
訂正・利用停止等届出の受付に当たっては、「保有個人データ訂正・利用停止等届出書」（様式９）（以下「届出書」という。
）を提出させること。

この場合、当該訂正・利用停止等届出を行う者（以下「届出者」という。
）
に対し、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めること。
①

届出者の本人確認の必要性②

訂正・利用停止等について他の法令の規定により特別の手続きが定められている場合は除く旨③

当該保有個人データの利用停止等に多額の費用を要する場合、その他の利用停止等を行うことが困難な場合であって、本人の権利利益を保護するため必要なこれに代わるべき措置をとるときは訂正・利用停止等できない旨④

訂正・利用停止等届出のあった保有個人データが存在しない場合について
は、訂正・利用停止等できない旨⑤

訂正・利用停止等までの所要日数について⑥

訂正・利用停止等請求に必要な書類について⑦

部分訂正・利用停止等又は訂正・利用停止等ができない場合の決定における被保険者等への苦情対応窓口について(２)

届出者の本人確認方法
届出者の本人確認は、以下に掲げる書類（郵送による届出の場合は、その写し）の提出又は提示を求めて確認すること。
なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得ること。
また、郵送により訂正・利用停止等届出を行う場合は、以下に掲げる書類の写しに加えてその者の住民票の写し（届出をする日前３０日以内に作成されたものに限る）を提出させること。
①

被保険者等による訂正・利用停止等届出の場合
下記ア又はイに掲げる書類で請求書に記載された氏名、住所（居所）が同一であることを確認すること。
また、婚姻等によって、開示請求時の氏名が保有個人データ取得時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認すること。
ア組合が発行しているもの
健康保険被保険者証

イ

行政機関が発行しているもの
運転免許証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、住民基本台帳カード（住所が記載されているものに限る）、個人番号カード、旅券（パスポート）、年金手帳（基礎年金番号通知書）、年金証書、共済年金証書、

恩給証書等※

上記の本人確認書類を保持していない等、やむをえない場合においては、個別に本人確認のための書類として適切なものを判断すること。
具体例としては、外国政府が発行する外国旅券、上記ア又はイの書類が更新中の場合に交付される仮証明書や引換証類、地方公共団体が交付する療育手帳、敬老手帳等とする。

②

法定代理人からの訂正・利用停止等届出の場合
法定代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類で確認するほか、被保険者
が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該被保険者の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のう
ち少なくとも一以上の書類（開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る）の提出又は提示を求めて確認すること。

ア

戸籍謄本（抄本）

イ

住民票

ウ

登記事項証明書（「後見登記等に関する法律」による）

エ家庭裁判所の証明書

オ

その他法定代理関係を確認し得る書類③

任意代理人からの訂正・利用停止等届出の場合
任意代理人の本人確認は、前記アに掲げる書類で確認するほか、次に掲げるいずれの書類（訂正・利用停止届出をする日前３０日以内に作成されたものに限る）の提出を求め、当該被保険者等及び遺族から訂正・利用停止等届
出に関する委任があることを確認すること。
ア

被保険者等の署名・押印のある訂正・利用停止等届出にかかる「保有個人データ訂正・利用停止等届出委任状」（様式１０）イ(３)

委任状に押印された印の印鑑登録証明書

届出書の受理届出書の受理に当たっては、届出者の本人確認及び届出書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をすることとし、受理後、受付日付印を押印のうえ当該届出者へ届出書の控えを手渡す（郵送による届出の場合は送付す
る）こと。
(４)

保有個人データ訂正・利用停止等届出に関する決定
保有個人データの訂正・利用停止等を届出るに当たっての特別な理由が存在する場合にはその内容も勘案して訂正・利用停止等、部分訂正・部分利用停止等を決定すること。
決定を行ったときは「保有個人データ（訂正・利用停止等届出書）に関す
る決定について」（様式１１）により速やかに届出者に連絡すること。部分訂
正・利用停止等、不訂正・利用停止等の決定を行う場合については、その理由も併せて届出者に通知することとする。
なお、この場合、届出書の届出者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。
第７ 「保有個人データ開示・訂正・利用停止等受付・処理経過簿」の整理請求書、依頼書及び届出書の受付から開示・訂正・利用停止等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度開示については「保有個人データ開示受付・処理経過簿（本人用）」（様式１２）「保有個人データ開示受付・処理経過簿（遺族用）」（様式１３）、訂正・利用停止等については「保有個人データ訂正・利用停等止等受付処理経過簿」（様式１４）に記載し、進捗状況を把握すること。
第８ 関係書類の整理保管
保有個人データ開示・訂正・利用停止等に係る一連の関係書類は、受付日毎に整理し保管すること。
なお、関係書類の保存期間については規程で定める年数とし、文書処理済（完結）となった年度の翌年度から起算するものであること。

（様式１）
年

月日提出

保有個人データ（診療報酬明細書等以外）開示請求書
日本赤十字社健康保険組合理事長 様
請求者

氏

名

生年月日
住

年

月

日 生まれ

所 〒

電話番号

（

）

－

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第２８条第１項の規定に基づ
き、次のとおり保有個人データの開示を請求します
開示請求に係る個人情報の内容※対象となる個人情報を特定するため、具体的に記入して下さい。

開示希望方法の区分

１．閲覧 ２．写しの交付（窓口） ３．写しの交付（郵送）請求者の区分

１．本人

２．法定代理人

３．任意代理人

本人との
続柄
本人の

法定代理人・

氏名任意代理人が本人の請求する場合

生年月日
本人の
住所等

年

月

日

〒
電話番号

（

）

－

生まれ

（裏面）
※以下の各欄は記入する必要がありません。
１．運転免許証 ２．健康保険被保険者証 ３．船員保険被保険者証
Ａ

４．国民健康保険被保険者証 ５.共済組合員証 ６．外国人登録証明書

依頼者の本人

７．住民基本台帳カード

確認書類

金証書） 10．共済年金証書
13．その他（

Ｂ
法定代理人の確認書類
Ｃ
任意代理人の確認書類

８．旅券（パスポート）

９．年金手帳（年11．恩給証書 12．個人番号カード）

１．戸籍謄本（抄本）２．住民票

４．家庭裁判所の証明書

５．その他（

３．登記事項証明書

１．被保険者又は被扶養者本人の署名・押印のある「委任状」
２．委任状に押印された印の印鑑登録証明書

Ｃの書類は２点とも必要。

）

（様式２）○○年○○月○○日

日本赤十字社健康保険組合理事長 様

保有個人データ開示請求（依頼）委任状

（委任者）
氏名
住所 〒

印
－

電話番号

私の「保有個人データ開示請求（依頼）」に関する権限を下記のものに委任いたします。

受任者の 氏名：
住所：〒

電話番号：

委任者との関係：－

（様式３－１）
年月日

日本赤十字社健康保険組合理事長

印

文書番号
様

保有個人データ（診療報酬明細書等以外）開示決定通知書
年月日付で開示請求（依頼）のありました保有個人データについて、次のとおり開示することを決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年
法律第５７号）第３２条第１項の規程に基づき通知します。

開示請求（依頼）に係る個人情報の内容

開 示 の 日 時

年

月

日

午前

時

分

午後
開 示 の 場 所
開示できる方法
閲覧及び窓口交付のときに必 要 な も の

担

当

□ 閲

覧

□ 写しの交付（窓口）

1)本人又は代理人であることを明らかにする書類等
2)この通知書

日本赤十字社健康保険組合

課
(TEL

備

□ 写しの交付（郵送）

内線考

この決定に対してご質問等がある場合は、担当までお問い合わせ下さい。

)

（様式３－２）
年

月

日

文書番号
様
健康保険組合理事長印

保有個人データ（診療報酬明細書等以外）一部開示決定通知書
年月日付で開示請求（依頼）のありました保有個人データについては、次のとおり一部開示することと決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第３２条第１項の規程に基づき通知します。

開示申出に係る個人情報の件名又は内容

一部不開示とする理由

開示の日時

年

月

日

午前・午後

時

分

開示の場所

開示できる方法□ 閲

覧 □ 写しの交付（窓口） □ 写しの交付（郵便）閲覧及び窓口交付

1)本人又は代理人であることを明らかにする書類等の と き に必要なもの

2)この通知書

担

当

備

考

日本赤十字社健康保険組合

課

TEL ○－○－○

この決定に対してご質問等がある場合は、担当までお問い合わせ下さい。

（様式４）

開示の実施方法等申出書
年月日

日本赤十字社健康保険組合 御中（ふりがな）
氏

名

住所又は住居
〒TEL（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第２８条第１項の規程に基づき、下記のとおり申し出をします。
記
１．開示決定通知書の番号等
文書番号：
日

付：

２．求める開示の実施方法
ア．窓口交付

イ．郵送による交付

３．窓口交付を希望される場合の交付日時・場所
日時：

年

月

日

午前・午後

時

場所：日本赤十字社健康保険組合
以上（様式５）
年

月

日

文書番号
様
日本赤十字社健康保険組合理事長

印

保有個人データ（診療報酬明細書等以外）不開示決定通知書
年月日付で開示請求（依頼）のありました下記の保有個人データについて、次のとおり不開示と決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年
法律第５７号）第２８条第２項に基づき通知します。

開示申出に係る個人情報の件名又は内容

開示しない理由

担

当

備

考

日本赤十字社健康保険組合

課

TEL ○－○－○

この決定に対してご質問等がある場合は、担当までお問い合わせ下さい。

（様式６）
年

月

日

文書番号
様
日本赤十字社健康保険組合理事長

印

保有個人データ（診療報酬明細書等以外）不存在通知書
年月日付で開示請求のありました保有個人データについては、当該個人情報が存在しませんでしたので通知します。

開示申出に係る個人情報の件名又は内容

当該保有個人データが存在しない理由

担

当

備

考

日本赤十字社健康保険組合

課

TEL ○－○－○

この決定に対してご質問等がある場合は、担当までお問い合わせ下さい。

（様式７）
年

月

日

文書番号
様
日本赤十字社健康保険組合理事長

印

保有個人データ（診療報酬明細書等以外）の開示決定期限延長について
年月日付で開示請求（依頼）のありました保有個人データについては、次のとおり開示の決定期限を延長しましたので通知します。

開示申出に係る個人情報の件名又は内容○○○に規定する
決定期限

年

月

日

まで

年

月

日

まで

上記の期限内に開示等の決定をすることができない理由

延長後の決定期限

担

当

備

考

日本赤十字社健康保険組合

課

TEL ○－○－○

この決定に対してご質問等がある場合は、担当までお問い合わせ下さい。

（様式８）
年

月日提出

保有個人データ（診療報酬明細書等以外）開示依頼書
日本赤十字社健康保険組合理事長 様
依頼者

氏

名

生年月日
住

年

月

日 生まれ

所 〒

電話番号

（

）

－

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第２８条第１項の規定に基づ
き、次のとおり保有個人データの開示を請求します。

開示依頼に係る個人情報の内容※対象となる個人情報を特定するため、具体的に記入して下さい。
開示希望方法の区分

１．閲覧 ２．写しの交付（窓口） ３．写しの交付（郵送）

依頼者の区分

１．遺族

２．法定代理人

３．任意代理人

本人との
続柄
本人の

法定代理人・

氏名任意代理人が本人の依頼する場合

生年月日
本人の
住所等

年

月

日

〒
電話番号

（

）

－

生まれ

（裏面）
※以下の各欄は記入する必要がありません。
１．運転免許証 ２．健康保険被保険者証 ３．船員保険被保険者証
Ａ

４．国民健康保険被保険者証 ５.共済組合員証 ６．外国人登録証明書

依頼者の本人

７．住民基本台帳カード

確認書類

金証書） 10．共済年金証書
13．その他（

Ｂ
法定代理人の確認書類
Ｃ
任意代理人の確認書類

８．旅券（パスポート）

９．年金手帳（年11．恩給証書 12．個人番号カード）

１．戸籍謄本（抄本）２．住民票

４．家庭裁判所の証明書

５．その他（

３．登記事項証明書

１．被保険者又は被扶養者本人の署名・押印のある「委任状」
２．委任状に押印された印の印鑑登録証明書

Ｃの書類は２点とも必要。

）

（様式９）
年

月日提出

保有個人データ訂正・利用停止等届出書
日本赤十字社健康保険組合理事長殿
届出者

氏

名

生年月日
住

年

月

日 生まれ

所 〒

電話番号

（

）

－

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第２９条および第３０条の規定に基づき、次のとおり保有個人データの訂正・利用停止等を届出します。

届出に係る個人情報の内容※対象となる個人情報を特定するため、具体的に記入して下さい。

届出者の区分

１．本人

２．法定代理人

３．任意代理人

本人との
続柄
本人の

法定代理人・任意代

氏名理人が請求する場

本人の

合

生年月日
本人の
住所等

年

月

日

生まれ

〒
電話番号

（

）

－

（裏面）
※以下の各欄は記入する必要がありません。
１．運転免許証 ２．健康保険被保険者証 ３．船員保険被保険者証
Ａ

４．国民健康保険被保険者証 ５.共済組合員証 ６．外国人登録証明書

依頼者の本人

７．住民基本台帳カード

確認書類

金証書） 10．共済年金証書
13．その他（

Ｂ
法定代理人の確認書類
Ｃ
任意代理人の確認書類

８．旅券（パスポート）

９．年金手帳（年11．恩給証書 12．個人番号カード）

１．戸籍謄本（抄本）２．住民票

４．家庭裁判所の証明書

５．その他（

３．登記事項証明書

１．被保険者又は被扶養者本人の署名・押印のある「委任状」
２．委任状に押印された印の印鑑登録証明書

Ｃの書類は２点とも必要。

）

（様式１０）○○年○○月○○日

日本赤十字社健康保険組合理事長 様

保有個人データ訂正・利用停止等届出

委任状

（委任者）
氏名
住所 〒

印
－

電話番号

私の「保有個人データ訂正・利用停止等届出」に関する権限を下記のものに委任いたします。

受任者の 氏名：
住所：〒

電話番号：

委任者との関係：－

（様式１１）年月日

日本赤十字社健康保険組合理事長

印

文書番号
様

保有個人データ（訂正・利用停止等届出書）に関する決定について
年月日付で（訂正・利用停止）届出のありました保有個人データについて、次のとおり決定いたしましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第２９条第２項及び第３０条第３項の規程に基づき通知します。

届出に係る個人
情報の内容

決

定

内

担

容

当

日本赤十字社健康保険組合

課
(TEL

備

考

※

※ 訂正・利用停止等を行えない場合は備考欄にその理由を記載する。

内線)