環境感染誌

Vol. 33 no. 6, 2018

〈報 告〉

多剤耐性緑膿菌による温水洗浄便座洗浄ノズルの汚染事例
尾崎昌大 1,2）・森広史 1,3）・古川恵太郎 5）・坂本

春生 1,4）

Pollution from Nozzles of Warm-water Toilet Seats Contributes to Multi-drug
Resistant Pseudomonas aeruginosa
Masahiro OZAKI1,2）, Hiroshi MORI1,3）, Keitaro FURUKAWA5）and Haruo SAKAMOTO1,4）
1）Division of Infectious Control and Prevention, Tokai University Hachioji Hospital,
2）Department of Pharmacy, Tokai University Hachioji Hospital, 3）
Department of Nursing, Tokai University Hachioji Hospital,4）Division of Oral Surgery, Tokai University Hachioji Hospital, 5）St. Luke’s International Hospital Department of Infectious Diseases（2018 年 3 月 13 日受付・2018 年 7 月 31 日受理）
要旨2015 年 7 月，当院の血液腫瘍内科で入院していた患者から多剤耐性緑膿菌が検出された．その後，環境付着菌検査を行った温水洗浄便座の洗浄ノズルから MDRP を検出し，アウトブレイクであると判断し，感染対策を行った．アウトブレイクの一因として，清掃スタッフによる院内感染対策上不適切な清掃方法が行われていたことが挙げられた．その他にも製造時期が古い温水洗浄便座の洗浄ノズルにおいて，適切な清掃ができないなどといった温水洗浄便座を院内で使用する際に留意すべき問題点も判明した．このことから，院内で使用している設備・機器の洗浄方法や導入などに ICT の積極的な介入が必要であることが改めて認識された．
Key words：多剤耐性菌，温水洗浄便座，感染制御チーム（ICT），清掃方法

序MDRP，その後，環境付着菌検査にて温水洗浄便座の文
多剤耐性緑膿菌（Multi Drug Resistant Pseudomonas

洗浄ノズルから MDRP の同一病棟での発生を経験した．

aeruginosa ：MDRP）は，DNA 合成阻害剤であるフル

これを受け，緑膿菌に対する感染対策を行い，その結果オロキノロン抗菌薬，細胞壁合成阻害剤であるカルバペと問題点についてまとめたので報告する．

ネム系抗菌薬，タンパク質合成阻害剤であるアミノグリ

当院は，病床数 500 床，30 診療科を有する急性期病

コシド系抗菌薬といった広域スペクトルを持つ抗菌薬に院で，今回のアウトブレイクを経験した病棟は，42 床対して耐性を示す．耐性を獲得した抗菌薬の単剤での投を有する混合病棟であり，血液腫瘍内科，整形外科を中

与は治療の失敗を高めるため，薬剤選択の幅は必然的に心に呼吸器内科，呼吸器外科の患者を受け入れている病狭くなり，治療に難渋することが多い．そのため，易感棟である．

染状態にある患者が多い病院内においては，院内感染対2015 年 7 月，血液腫瘍内科において骨髄異形成症候

策上，重要な細菌の一つである．通常，緑膿菌に対する群治療目的にて入院した患者（以下，患者 A）が下痢感染対策は，接触感染対策を行うことで伝播防止が可能症状を有していたため，便検体の細菌培養検査を行ったであり，標準予防策の徹底で感染拡大の防止が可能であところ，病原性のある細菌として MDRP のみが検出さる．しかし，今回，東海大学医学部付属八王子病院（以れた．この結果を受け，患者 A は個室入院であったた

下，当 院）に お い て，2015 年 7 月 に 1 名 の 患 者 よ りめ，個室隔離を継続し，接触予防策を強化すると共に，主治医と当院感染制御チーム（以下，Infection Control

1）東海大学医学部付属八王子病院感染制御部門，2）
東海大学医学部

付属八王子病院薬剤科，3）東海大学医学部付属八王子病院看護部，
4）東海大学医学部付属八王子病院口腔外科，5）
聖路加国際病院感染症科

Team：ICT）で治療の必要性を検討，原疾患である骨髄異形成症候群の抗がん剤治療後であり，細胞性免疫が低下した患者での MDRP による下痢患者として，治療― 285 ―環境感染誌

Vol. 33 no. 6, 2018表1

環境付着検査緑膿菌の薬剤感受性

共用トイレ

5 号病室

10 号病室

13 号病室

17 号病室

病室

場所

トイレ

トイレ

トイレ

トイレ

トイレ

場所

物品

ウォシュレットノズル

ウォシュレットノズル

ウォシュレットノズル

ウォシュレットノズル

ウォシュレット
ノズル

物品

PIPC
CAZ
CFPM
CZOP
MEPM
AMK
GM
TOB
MINO
LVFX
AZT
SBT/CPZ
TAZ/PIPC
FOM＞64＞16＞16＞16＞8＞32
8＞8＞8＞4
16＞32＞64＞16≦8484≦11684＞8≦14≦4≦8＞16＞64＞16＞16＞16＞8＞328＞8＞8＞416＞32＞64＞16≦8＞16＞16＞16＞8≦8≦244≦18＞32≦8＞16≦88≦2≦2≦1≦8≦2≦24
≦1416
≦8＞16

備考

多剤耐性緑膿菌（MDRP）

R
R
R
R
R
R
I
R
R
R
I
R
R
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S
S
S
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多剤耐性緑膿菌（MDRP）

PIPC
CAZ
CFPM
CZOP
MEPM
AMK
GM
TOB
MINO
LVFX
AZT
SBT/CPZ
TAZ/PIPC
FOM

薬剤感受性

薬剤感受性

病室

備考

が必要と判断し，コリスチン注射剤 120 mg を 1 日 2 回

い取り調査（使用培地：トリプチケースソイ II 羊血液で計 14 日間投与した．その結果，患者 A の便検体から寒天培地（日本ベクトン），ポアメディア DHL 寒天培

MDRP は検出されなくなり，同年 9 月初旬に退院した．

地（栄研化学），GAM 半流動高層培地（日水製薬））をしかし，同年 9 月，同病棟にて看護部が感染に対する行った．なお，当院の細菌検査は外部業者（株式会社エ取り組みとして年に 1 度行っていた環境付着菌検査におスアールエル）に委託しており，今回の調査においても，いて，共用トイレに設置されている温水洗浄便座の洗浄全細菌培養検体の検査を委託した．

ノズルから MDRP が検出された．このトイレは，看護2．2015 年 10 月時点での当該病棟入院患者 40 名に対師による介助が必要な患者などが主に使用する，患者して，便検体の細菌培養検査を行い，MDRP 保菌状況

A が普段使用する可能性が考えにくい病棟の中央にあを調査した．この時期，病原菌が原因と思われる下痢症

る共用トイレであった．

状を有する患者がおらず，かつ，患者毎に通常の細菌培MDRP が同一病棟の患者 A：1 名，環境：1 箇所（患養検査が行われていたことから，緊急で便検体のみ細菌者 A が使用し得ない場所）より発生したことにより，疫培養検査を実施した．なお，この検査実施に伴い，各担学的な場所の要素を満たしており，また，MDRP を患当医から患者に対し，同意を得た上で，感染対策として者 A より検出して，環境から検出されたのが 3 箇月以病院予算で実施した．

内であったため，アウトブレイクとして，ICT が同病3．看護師をはじめとする全病棟スタッフの手指消毒棟に対して，現状把握と院内伝播防止のための対策を順守状況や清掃方法，入院患者の背景について調査を実行った．なお，この当時，当院での MDRP のアウトブ施した．

レイクの基準は，3 箇月以内に同一病棟で 2 例以上の発生を認めた場合に対策を行うこととしていた．

結果方philia やブドウ糖非発酵グラム陰性菌など，様々な菌が環境付着菌検査の結 果，Stenotrophomonas法

malto-1．2015 年 10 月，当該病棟の全温水洗浄便座の洗浄検出された．そのうち，温水洗浄便座の洗浄ノズル 5 検

ノズル：21 検体，手洗いシンク：9 検体，汚物室物品な体から緑 膿 菌 が 検 出 さ れ（表 1），そ の 中 の 2 検 体 が

ど：10 検体（尿瓶：5 検体，ポータブル便器：2 検体，MDRP であり，患者 A が入院していた病室ではない，4

ごみ箱蓋：1 検体，汚物処理槽：1 検体，汚物室ドアノ人部屋である 10 号病室のトイレ及び共用トイレから検

ブ：1 検体）の計 50 箇所の環境付着菌検査を実施し，全出された．また，環境付着検査を実施した際，トイレに温水洗浄便座の洗浄ノズル 21 検体は，2015 年 9 月調査設置されている温水洗浄便座の型式が古く，温水洗浄便と同一箇所，その他は追加箇所として，綿棒によるぬぐ座の洗浄ノズルが日常的な清掃では簡便に清掃できない― 286 ―

環境感染誌図1

Vol. 33 no. 6, 2018

環境付着菌検査での地理的分布

染患者マッピングした病棟見取り図を作成し（図 1），ものがあることが判明した．
便検体の細菌培養検査による MDRP 保菌状況調査の検討した．その結果，ラインリストから有力な情報は得

結果，5 名の患者より緑膿菌を検出し，そのうち 2 名のられなかった．一方，病棟見取り図より感染経路の検討患者より 2 剤耐性緑膿菌が検出された．この 5 名の患者を行った結果，当院では部屋毎に専用トイレが完備されは，緑膿菌感染による感染症を発症しておらず，何れもており，共用トイレを使用することが考えにくい個室入保菌状態であることが考えられた．

院患者から緑膿菌の保菌患者が発生したこと，温水洗浄これらの結果に加え，ICT による当該病棟での水平便座ノズルから MDRP を検出した温水洗浄便座のタン感染対策に対する実地調査を行った．その結果，医師・ク内の水も細菌培養検査を行ったが MDRP は検出され看護師・ヘルパー職員の多くが WHO の推奨する適切なかったこと，実地調査で不適切な清掃の実状が判明しなタイミングでの手指消毒を十分に行っていない状況がていたことから，温水洗浄便座の洗浄ノズルから感染し判明した．

た可能性が高いとして，対策を講じた．
＜介入と感染対策＞

また，清掃スタッフによる病室の清掃状況を確認した．

ICT として，以下の介入を行い，感染対策を実行し清掃手順の中での大きな問題点として，トイレ清掃時に便器周囲環境，便座，洗浄ノズル周囲に分けて，3 種類た．
1．共用トイレ及び同病棟の温水洗浄便座の使用停止の専用布クロスを使用し，各専用クロスを使いまわす方と温水洗浄便座の交換法で全ての便器を清掃していたことが判明した．洗浄ノ
ズルも 3 種類のクロスのうち 1 枚を洗浄ノズル専用とし感染源対策として当該病棟の全ての温水洗浄便座使用て使いまわす方法で日常的に清掃が行われていた．加えを一定期間，中止することを指示した．また，病院執行て，清掃スタッフはトイレ清掃の際，トイレ毎に手袋を部に交渉し，共に温水洗浄便座の内部汚染も否定できな交換していなかった．これにより，特に MDRP が検出いため，温水洗浄便座を新品へ交換した．

されていた温水洗浄便座の洗浄ノズルを清掃した際に汚2．適切なタイミングでの手指消毒の徹底染されたクロスを他の温水洗浄便座を清掃する際にも使医師・看護師・ヘルパー職員の患者ケア時の手指消毒用することで耐性菌の拡散に寄与したことが推測された．

薬の使用不足は否めない状況であった．このアウトブレ

また，患者背景について，ラインリスト及び緑膿菌感イク事例を契機に改めて手指消毒の必要性を ICT から― 287 ―

環境感染誌

Vol. 33 no. 6, 2018

図2

パルスフィールドゲル電気泳動検査結果指導し，直接監視法による確認を行った．また，病棟スた可能性が示唆された．そして，今回のアウトブレイク

タッフから要望が多かった手指消毒薬の個人持ちできるの要因として，便検体から MDRP が検出した際の初期80 mL のアルコール手指消毒薬を臨時的に採用し，適対応が遅れたことや手指消毒の順守率が低いことに加え，切な場面で手指消毒ができるよう指導した．

院内感染対策上不適切な清掃方法が行われていたことも3．トイレの清掃方法の変更要因の一つと考えられた．これに対して，温水洗浄便座

清掃スタッフにも病院清掃と個人宅清掃の違いなどにの使用禁止やトイレの清掃方法改善などの感染対策を講ついてレクチャーを行い，今回の調査で明らかになった

じ，感染の拡大を防ぐことができた．このことより，トトイレ清掃時に使用していた 3 種類の専用布クロスは廃イレの不適切な清掃方法が病棟内の温水洗浄便座の洗浄止し，便器毎に洗浄用ペーパークロスを使用して清掃をノズルに菌を伝播させる脅威となり得ることが推察され行うように指導し，院内の清掃方法を統一し，清掃スタッた．
本邦において，温水洗浄便座は多くの病院で設置されフ用のマニュアルを更新した．
4．温水洗浄便座と患者から検出された緑膿菌のパルている．そして，病院内で温水洗浄便座の洗浄ノズル汚染による耐性菌のアウトブレイク事例報告１，２）がいくつ

スフィールドゲル電気泳動検査（図 2）2015 年 9 月にトイレの温水洗浄便座の洗浄ノズルかか散見されている．今回の我々の事例でもトイレの温水ら検出された MDRP（1 株：検体 1）と 2015 年 10 月に洗浄便座の洗浄ノズルからの感染は証明できなかったもトイレの温水洗浄便座の洗浄ノズルから検出されたののその可能性が示唆された．

MDRP（1 株：検体 2）と患者 A から検出された MDRP

また，メーカーや製造時期によるが温水洗浄便座の洗（1 株：検体 3）のパルスフィールドゲル電気泳動検査を浄ノズルが適切に清掃できない，洗浄ノズルが不適切な行った．この結果，検体 1 と検体 3 の株は相同性が高い方法で管理されていると菌が定着する可能性があるとことが判明したが，同一菌株ではないことを確認した．

いった，病院内で温水洗浄便座を使用する際に留意すべ

上記の感染対策を実行したのち，再び当該病棟にて環き問題点が浮き彫りとなった．現在，メーカーも温水洗境調査を 2015 年 11 月に実施したが，環境及び患者から浄便座の洗浄ノズルを簡易に清掃できる製品を多く上市

も MDRP を含む緑膿菌が検出されなくなった．

しているが，当院のように過去に購入し，現在も旧型の機種が使用されている施設も少なくないと推測される．

考察

加えて，温水洗浄便座は公衆トイレや商業施設などで使

今回，血液腫瘍内科患者が中心に入院している病棟に用されており，汚染されていることも考えられる３）ため，おいて，MDRP の感染患者が発生し，その後，期間を昜感染性患者が病院外で温水洗浄便座を使用する場合に空けて，温水洗浄便座からも MDRP を含む緑膿菌が検も注意が必要であると考えられる．これに対し，温水洗出された．今回の我々のケースでは患者からの患者・環浄便座の洗浄水に消毒薬を添加する研究４）も行われてい境への伝播を証明できなかった．しかし，パルスフィー

る一方，これまで温水洗浄便座が設置された病院内で適ルドゲル電気泳動検査で相同性の高い菌株が存在してい切な洗浄が行える方法や適切な機種の選定などに対してたことから，患者の保有していた耐性菌が何らかの方法も，ICT が自施設の状況を踏まえ，必要に応じて提唱で異なる部屋の温水洗浄便座の洗浄ノズルに定着していしていくことが重要であると考えられた．

― 288 ―

環境感染誌
今回，アウトブレイク基準や院内清掃方法についてもVol. 33 no. 6, 2018ある．

問題が明らかとなった．本事例を経験して，当院でのMDRP をはじめとする耐性菌などのアウトブレイク基

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

準を厳格化した．
また，院内清掃方法に関して，標準的な院内清掃方法

文存在しない．特に，トイレの温水洗浄便座は，本邦での2017 年 3 月の時点で内閣府経済社会総合研究所の調査による一般世帯普及率は 79.1% にまで年々増加しており６），100 世帯当たりの保有数量は 100 台を突破している７）が，その医療現場における温水洗浄便座の洗浄方法は世界的にも検討されたものは見られない．今後，高齢化社会で温水洗浄便座の必要性は介護の分野などでより高まることが予想され，医療現場と共に感染対策の視点に立った清掃方法の検討が急務であると考えられた．
結語
今回，トイレにおける感染対策上不適切な清掃方法によることが一因と考えられる感染症の伝播を経験した．
アウトブレイクの基準が不適切であり，初動が遅れたことで感染の拡大を招いたことは，当院の大きな反省点であった．このような状況に加え，病院全体で設備の老朽化，旧品の感染対策に対応できない製品の存在，経年劣化などによる薬剤耐性菌の環境への定着の可能性を常に考慮し，清掃方法の見直しや感染対策の視点に立った院

献1）佐藤久美，岡本満希，萩原政夫：耐性菌対策を考慮した温水洗浄便座の日常清掃の検討 血液内科病棟での MβL 産生 E.cloacae のアウトブレイクの経験から．ライフ・エクステンション研究所紀要 27: 45-50.
2）林三千雄，中井衣砂子，藤原広子，幸福知己，北尾善信，時松一成，他：温水洗浄便座汚染が伝播の一因と考えられた
metallo-β-lactamase 産生緑膿菌集団感染事例の検討．日本
環境感染症学会誌 2015; 30(5): 317-24.
3）田爪正氣，糠信憲明，築地真実，佐々木和歌子，芝川敬美，塚本祥子，他：公共トイレの洋式便座上における細菌学的汚染調査．東海大学健康科学部紀要 1999; 5: 69-72.
4）桒原京子，左卉，堀賢：温水洗浄便座洗浄ノズルの除菌条件の検討．日本環境感染症学会誌 2017; 32(3): 12730.
5）厚生労働科学研究成果データベース「標準的な院内清掃のあり方の研究」平成 27 年度総括・分担研究報告書（文献番号 201520043A）：http://mhlwgrants.niph.go.jp/niph/searc
h/NIDD00.do?resrchNum=201520043
6）内閣府 平成 29 年 3 月消費動向調査 主要耐久消費財の普及率の推移：https://www.e-stat.go.jp/stat-search/file-dow
nload?statInfId=000031563176&fileKind=07）一般社団法人 日本レストルーム工業会ホームページ「統計・資料―各種統計―」：http://www.sanitary-net.com/tre
nd/spread.htmlの研究５）がなされているが，国内のガイドラインなどは〔連絡先：〒193-0032 東京都八王子市石川町 1838
東海大学医学部付属八王子病院薬剤科 尾崎昌大
E-mail: ozaoza1128@tokai-u.jp〕

内設備の設置・導入などに対して積極的な介入が必要でPollution from Nozzles of Warm-water Toilet Seats Contributes to Multi-drug
Resistant Pseudomonas aeruginosa
Masahiro OZAKI1,2）, Hiroshi MORI1,3）, Keitaro FURUKAWA5）and Haruo SAKAMOTO1,4）
1）Division of Infectious Control and Prevention, Tokai University Hachioji Hospital,
2）
Department of Pharmacy, Tokai University Hachioji Hospital, 3）Department of Nursing, Tokai University Hachioji Hospital,
4）Division of Oral Surgery, Tokai University Hachioji Hospital, 5）St. Luke’s International Hospital Department of Infectious Diseases

Abstract
Multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa (MDRP) was detected in a patient hospitalized
in the Department of Hematology and Oncology at the Tokai University Hachioji Hospital in July
2015. An infection control team (ICT) examined the nozzles of warm-water toilet seats that contributed to the widespread MDRP infection in this ward. A cleaning method used by the cleaning staff as an in-hospital infection prevention measure was improperly implemented and wasidentified as one factor causing the outbreak. The problems identified by the ICT revealed thatwarm-water toilet seats were being used daily but were not being appropriately cleaned, and thewarm-water toilet seats were outdated in the hospital. Aggressive intervention by the ICT isnecessary for the development of an effective cleaning regime for the equipment being used in
the hospital.
Key words: multi-drug resistant organism, warm-water toilet seats, infection control team, cleaning method― 289 ―