保険期間：2024年10月1日〜2025年10月1日

老人クラブ賠償責任保険専用 「加入申込書兼払込取扱票」

賠責専用

掛金払込用紙（払込取扱票）〈記入例〉① 保険担当者の郵便番号・住所・氏名・電話番号をご記入ください。

全老連 賠償責任保険係

考以下ご依頼人は、保険料払込依頼人兼保険加入申込者となりますので、クラブの保険担当者がご記入ください。

保険期間：2024年10月1日〜
2025年10月1日
専用

（

5

7 9 0 7 4 7

全老連 賠償責任保険係

5000

印

電話番号

和泉 花子

0 1 8 0

申込印（ご加入時の確認事項確認印兼用）

神奈川県川崎市宮前区小台ー4ー6ー701
おなまえ口
座 0
記号番号備）−☆単位老人クラブ名必ず押印ください。

箇◆取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき、保険契約の締結・契約の管理業務等の代理業務を行っ

5000

7 9 0 7 4 7

和泉② ☆単位老人クラブ名を必ずご記入ください。

る権利等は原則として公益財団法人全国老人クラブ連合会が有します。

5

公益財団法人 全国老人クラブ連合会 御中※私は、別紙、賠責保険の「概要」、「ご加入の際の注意事項」等を確認し、契約者である団体に対して加入を申し込みます。
また、所属クラブの会員全員での加入に相違ありません。
加入依頼日：日附印の通り

欄約です。保険証券を請求する権利は公益財団法人全国老人クラブ連合会が有します。保険契約を解約す

0 0 1 8 0
各票の※
印
欄
は
ご依
頼人において記載してくだ
さい信位老人クラブおよびその会員を記名被保険者とする施設賠償責任保険・生産物賠償責任保険の団体契

00

ご依頼人

◆この保険は公益財団法人全国老人クラブ連合会を契約者とし、公益財団法人全国老人クラブ連合会の単※ただし会員数30名未満は3,000円

通傷 害 保 険 、賠 償 責 任 保 険 共 通の「 保 険 担 当 者 」として 登 録 されます。
※傷害保険と別担当登録を希望の場合は、申込時にご連絡ください。

掛金払込み後、振替払込請求書兼受領証は大切に保管をしてくだ
さい。

④ 掛金合計金額（全会員数×100円の掛金合計額）をご記入くだ
さい。

和泉 花子

日（消費税込み）★全会員数50人

附

掛金 ※（但し、最低引受保険料3,000円）

5,000 円裏面の注意事項をお読みください。
（ゆうちょ銀行）（承認番号東第55292号）

印

これより下部には何も記入しないでください。

備ております。
したがいまして、代理店と有効に成立したご契約につきましては引受保険会社と直接契約され考③ 必ず押印ください。

たものとなります。

この受領証は、大切に保管してください。

⑤ ★全会員数と掛金額を必ずご記入ください。

※「 払 込 取 扱 票 」は加入申込書を兼ねています。

（30名未満も正しい会員数をご記入ください。
）⑥ 単位老人クラブ名と保険担当者の氏名をご記入ください。

以下、払込取扱票に★または☆が付された事項は、ご契約に関する重要な事項（告知事項）です。
ご加入時に告知事項について正確にお答えいただく義務があります。
お答えいただいた内容が事実と異なる場合や告知事項について事実を記載しない場合は、ご契約を解除することがあります。☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく全国老人クラブ連合会保険係にご連絡ください。
ご連絡がない場合はご契約を解除することがあります。
ご契約を解除する場合、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。
「老人クラブ傷害保険」や「老連専用保険」の掛金払込みには使用できません。

◆この書類は、「老人クラブ活動専用賠償責任保険（施設賠償責任保険・生産物賠償責任保険）」についてご紹介したものです。
ご加入にあたっては、必ず「老人クラブ賠償責任保険パンフレット」、「概要・重要事項説明書」等をよくお読みください。詳細は、保険会社よりご契約者である団体の代表者にお渡ししております保険約款によります。
ご不明な点は、全老連保険係または取扱代理店、引受保険会社までお問い合わせください。
24T-000062

2024年4月作成 002

本
見
備
考

以下ご依頼人は、保険料払込依頼人兼保険加入申込者となりますので、クラブの保険担当者がご記入ください。

保険期間：2024年10月1日〜
2025年10月1日
専用

0 1 8 0

全老連 賠償責任保険係

申込印（ご加入時の確認事項確認印兼用）

おなまえ（☆単位老人クラブ名印

電話番号）−必ず押印ください。

日（消費税込み）★全会員数

附

掛金 ※（但し、最低引受保険料3,000円）

人

裏面の注意事項をお読みください。
（ゆうちょ銀行）（承認番号東第55292号）
これより下部には何も記入しないでください。

円印

備

12

5

7 9 0 7 4 7箇

TEL.03-3515-4143

口座 0記号番号

7 9 0 7 4 7

公益財団法人 全国老人クラブ連合会 御中※私は、別紙、賠責保険の「概要」、「ご加入の際の注意事項」等を確認し、契約者である団体に対して加入を申し込みます。
また、所属クラブの会員全員での加入に相違ありません。
加入依頼日：日附印の通り

ご依頼人〈取扱代理店〉有限会社 シニアサービス社 TEL.03-3597-8768〈引受保険会社〉東京海上日動火災保険株式会社 医療・福祉法人部

03-3597-8770

メールアドレス hoken@senior-ltd.com

5

全老連 賠償責任保険係

欄

ホームページ http://www.senior-ltd.com/

お問い合わせ先
ご相談

各票の※印
欄
は
ご依
頼人において記載
してくだ
さい信専用FAX 03-3597-8767

0 0 1 8 0通

加入申込書等、
資料請求先

受付時間 9：30から12：00まで〈土、日、祝祭日、年末年始休〉
13：00から17：00まで

賠 責 保 険 専 用〒100-0013 東京都千代田区霞が関３-３-２ 新霞が関ビル５階

他の払込みには利用できません︒※公益財団法人

00

考

この受領証は、大切に保管してください。

1 申込方法①2024年9月15日までにお申込みください。
⇒保険の有効期間は、2024年10月1日午後4時〜2025年10月1日午後4時までの1年間②加入時に会員名簿の提出は必要ありません。
③老人クラブ賠償責任保険専用の掛金払込用紙「払込取扱票（加入申込書を兼ねます）」に必要事項を記入・押印し、郵便局（ゆうちょ銀行）から掛金を払込んでください。ATM
でも払込みできます。必ず専用の払込取扱票をお使いください。
⇒【記入事項】：単位老人クラブ名・全会員数（被保険者数）
・掛金・保険担当者の郵便番号・住所・氏名・押印・電話番号⇒「払込取扱票」の「ご依頼人」欄に記入された方が、傷害保険、賠償責任保険共通の「保険担当者」として登録されます。
※傷害保険と別担当登録を希望の場合は、申込時にご連絡ください。
④「振替払込請求書兼受領証」は掛金の領収証に代わるものです。保険担当者は大切に保管してください。
⇒掛金入金の通知は差し上げておりません。
⇒また契約者を全国老人クラブ連合会とする団体契約保険のため、単位老人クラブには保険証券等の発行はいたしておりません。

2 中途加入と会員増減●中途加入⇒可能です｡毎月15日が掛金の払込みの締切日で翌月1日から補償開始となります｡
但し、補償期間は補償開始月の１日から2025年10月1日午後4時までです。
●加入申込後の会員増減⇒届出・掛金の追加（返金）は必要ありません。
増加した会員は届出がなくても補償の対象になります。

3 保険金請求の際のご注意
保険金請求の際は、「老人クラブの補助金申請時」および「事故発生時」の全会員名簿が必要です。また所属市区町村老連の「会員数証明」が必要となる場合があります。

老人クラブ賠償責任保険〈掛金・補償内容〉
対象 : 単位老人クラブ（全会員加入）補償範囲 : 老人クラブ活動中の対人・対物（損壊）の損害補償〈自動車等の所有・使用・管理に起因する事故は、対象外〉
管理下財物（注）の損壊、紛失、盗取または詐取を補償します。但し、往復途上の事故およびご自身のケガは対象となりません。
注）
日本国内において被保険者が老人クラブの活動の遂行のために占有または使用等している第三者の財物

掛

金 : クラブの全会員数×100円（但し、全会員数が30名未満の場合は、3,000円）（＊2）
支払限度額 ： 1億円（＊1）（＊1）施設賠償責任保険：対人・対物（１名・１事故）（＊2）生産物賠償責任保険：対人・対物（１名・１事故・保険期間中）※初期対応費用担保特約、訴訟対応費用担保特約：それぞれ1事故支払限度額500万円も付帯されております。
※詳細については、賠償責任保険の「概要・ご加入の際の注意事項」をご参照ください。
（お支払される保険金は、事故の損害額や賠償責任割合に基づき、保険会社が査定いたします。）

保険期間 ： 2024年10月1日（午後4時）〜2025年10月1日（午後4時）
までの1年間引受条件【ご注意】・全会員でご加入ください。
【 単位老人クラブの全会員数が30名未満の場合は、3,000円を払込みくだ
さい。】
・ご加入時の会員数に誤りがある場合は、保険金をお支払いできないこと、または保険金のお支払いが削減されることがあります。
・保険金請求の際は、「老人クラブの補助金申請時」
および「事故発生時」の全会員名簿が必要です。
また所属市区町村老連の「会員数証明」が必要となる場合があります。

保険金をお支払いする場合

収入印紙
課税相当額以上
貼付〔ご加入時の確認事項〕

本
見

私は、被保険者が契約者である団体の構成員であることを確認し、「賠償責任保険概要」に記載されている「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容について同意の上、加入を申し込みます。

この場所には、何も記載しないでください。

賠 責 保 険 専 用（ご注意）・この用紙は、機械で処理しますので、金額を記入する際は、枠内にはっきりと記入してください。
また、本票を汚したり、折り曲げたりしないでください。
・この用紙は、ゆうちょ銀行又は郵便局の払込機能付きATMでもご利用いただけます。
・この払込書を、ゆうちょ銀行又は郵便局の渉外員にお預けになるときは、引換えに預り証を必ずお受け取りください。
・払込みの際、法令等に基づき、運転免許証等、顔写真付きの公的証明書類のご提示をお願いする場合があります。
・この用紙による、払込料金は、ご依頼人様が負担することとなります。
・ご依頼人様からご提出いただきました
払込書に記載されたおところ、おなまえ等は、加入者様に通知されます。
・この受領証は、払込みの証拠となるものですから大切に保管してください。

被保険者が、日本国内において発生した次の①・②の事由について、法律上の損害賠償責任（注）を負担することによって被る損害について、保険金をお支払いします。
①施設賠償責任・被保険者が、クラブ活動で使用する施設内外におけるクラブ活動の遂行、またはクラブ活動をしている施設に起因して、他人の身体や生命を害したこと、または他人の財物を損壊したこと（管理下財物の損壊、紛失、盗取または詐取を含みます。）②生産物賠償責任
・被保険者がクラブ活動で製造、販売もしくは提供したもの、または業務・サービスの結果に起因して他人の身体や生命を害したこと、または他人の財物を損壊したこと（注）「法律上の損害賠償責任」
法律上の損害賠償責任が発生したことが要件となります。
(注）引受保険会社の承認を得ないで示談された場合には、示談金額の全部または一部を保険金としてお支払いできない場合がございますのでご注意ください。
（注）管理下財物とは日本国内において被保険者が老人クラブの活動の遂行のためにが占有または使用等している他人の財物。