令和6年度
住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業交付申請 必須書類様式
調査設計計画【インスペクション含む】＊記入および提出の注意事項
本様式は、【調査設計計画】の補助金の申請を行う「交付申請」に必要な書類の様式を収めたものです。上掲の標題が当該事業用のものであることを確認してください。
別紙「記入例」の注記を参照し、書類を作成してください。
必ず事前審査(電子ファイルを交付事務局に送り内容を調整する)を済ませてから、このExcelとPDF化した様式を他の提出書類と共に、一括して電子メールで送付してください。
※様式のPDFは正式な提出時のみで結構です。
［書式の使い方について]
あらかじめ計算式が埋め込まれたセルがあります。
不用意な操作で計算式を壊したり、削除されたりしないようにしてください。
ただし、設定に不具合がある場合は、正しい内容で上書きしていただいて結構です。
※原則として 黄色に着色したセル に記入していただきます。
白色のセルは、自動的に記入されるセルです。
提出後に交付事務局が使用しますので計算式を壊さないようにご注意ください。
・Excel形式でファイルを提出される際には、保存する電子ファイルの保存形式をMicrosoft社のExcel2007以降のバージョン形式としてください。
・令和4年度事業から様式内で押印は不要になりました。
［記載上の注意]
・用紙の大きさは、日本工業規格で定めるA4とし、縦位置を基本としてください。
・PDF化したとき文字が切れないように、最後にご確認ください。
・「住宅の名称」はセーフティネット住宅情報提供システムに登録予定の建物名称としてください。
・「提出リスト」シートB2セルに申請者名（法人名または個人名）を記入してください。
・住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業費補助金における共同事業実施規約は、共同事業者がいらっしゃる方のみご提出いただきます。
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（申請者名）

株式会社

SN住宅

法人名または個人の場合は氏名をご記入ください。こちらに記入すると、以下の用紙には自動で入力されます。

記入例【住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業】交付申請提出書類リスト

調査設計計画（インスペクション含む）
提出書類
本書類

書式名称
◎ 提出書類リスト

確認、申告、誓約 ◎ 確認書・申告書・誓約書（申請者）

様式１調交 ◎ 交付申請書

留意事項
必要な書類が揃っていることを確認し、チェックを入れてください。

申 様式２調交 ◎ 専用住宅の調査設計計画概要
請
様式３調交 ◎ 事業費及び補助要望額
書類 様式４調交 ◎ 振込口座登録票

添付
資料

別紙１

◎ 調査設計計画前の写真（外観・内観）

委任状

〇 委任状

添付1

◎ 申請者が個人を確認する資料（運転免許証明証・健康保険証の写し等）

添付2◎ 申請者の法人を確認する資料（商業登記事項証明書の写し等）

申請日より3ヶ月以内に発行されたもの

添付3○ 住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業に係る所有者・転貸人確認書

賃貸人と所有者等が異なる（サブリース）場
合に提出

添付4

〇 建築士の免許証・建築士事務所登録証明書の写し（要件・インスペクション・設計等）

添付5○ 調査設計費内訳書

添付6〇 インスペクション（調査・検査）費内訳書

添付7◎ 既存建物の付近見取り図（案内図）

添付8◎ 既存建物の配置図・平面図

添付9◎ 対象建物の権利関係を示す資料（登記全部事項証明書・賃貸借契約書の写し等）

添付10〇 その他、交付事務局が求める書類◎：必須資料添付する書類全てにチェックを入れてください。

申請日より3ヶ月以内に発行されたもの

申請者確認欄

☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑

〇：事業内容により必要

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（申請者名）株式会社

提出リスト調査設計のシートに記入すると、自動入力されます。【SNJ】確認、申告、誓約
正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業
１．確認書
４○ 本事業実施にあたっては、住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業交付事務局（以下、交付事務局）が配布する交付申請要領を遵守すること。また、交付事務局から、円滑な事業実施のために必要な協議・資料提出等について指示を受けた場合には誠実に対応すること。
○ 本事業において補助対象とする費用について、本事業補助以外の国費を含む補助金（負担金、利子補給金並びに補助金適正化法第２条第４項第一号に掲げる給付金及び同項第二号に掲げる資金を含む。）を含むものでないこと。
○ 次の場合には補助金が交付されないこと。
・ 補助金の交付に際して必要な手続きを行わない場合
・ 著しい書類の不備等により交付申請の内容や完了実績報告の内容が確認できない場合
・ 実施された事業の内容が補助金の交付の決定の内容又はこれに附した条件を満たしていない場合（事業の内容を変更することについて、交付事務局の承認又は確認を得ている場合を除く。）○ 本事業により取得し、又は効用の増加した財産について、補助事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理し（善管注意義務）、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用をおこなうこと。
○ 補助金を他の用途に使用し、その他補助事業に関して補助金の交付の決定の内容又はこれに附した条件その他法令又はこれに基づく交付事務局の処分に違反したことにより、交付事務局から補助金の返還を求められた場合には、補助金の返還を行うこと。
○ 平面計画の変更等や工事日程の変更等による出来高の増減などにより、補助事業に要する事業内容が変更する場合は、交付事務局まで迅速に連絡をし、交付変更承認の申請を行うこと。
○ 交付事務局が行う資料請求及び現場検査に協力すること。
○ 補助事業の実施結果の報告を行うとともに、結果の公表に対応すること。
○ 国土交通省又は交付事務局等が行う、利用状況・管理状況等についての定期的な調査、事業実施後のフォローアップに関する調査、アンケートやヒアリング、本推進事業の普及啓発のためのシンポジウム・パンフレット等への事業内容やその成果の掲載等に協力すること。

２．申告書
本補助金の交付申請にあたり申請の制限に係る事案の有無等について、過去３ヵ年度内に国土交通省住宅局所管事業補助金において、交付決定の取り消しに相当する理由で補助金の返還を求められたことが無いことを申告いたします。
※本補助金の交付後に、当該申告の内容に虚偽等が存することが判明した場合には、本補助金を返還（補助金の交付から返還時までの法定利息に係る分を含む）します。
（参考）
令和４年度 交付規程第14 交付決定の取り消し

１．次の各号のいずれかに該当するときは、交付事務局は、事業主体に対して、補助金の全部若しくは一部を交付せず、その交付を停止し、又は交付した補助金の全部若しくは一部の返還を命ずることができる。
一、事業主体が補助金の交付決定の内容及びこれに附した条件に違反した場合
二、事業主体が補助事業に関して不正、怠慢、虚偽その他不適当な行為をした場合
三、交付の決定後に生じた事業の変更等により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合
四、前三号に掲げる場合のほか、事業主体が補助金の交付の決定の内容その他法令又はこれに基づく国土交通大臣ないし交付事務局の処分に違反した場合

３．暴力団排除に関する誓約書
本補助金の交付申請にあたり、また、補助事業の実施期間内及び完了後において、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立ていたしません。
記（1）法人等（個人、法人又は団体をいう。）が,暴力団（暴力団員による不当な行為の防止に関する法律(平成3年法律第77号）第2条第2項に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であること又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が暴力団員（同 法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）であること（2）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていること（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して,資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持運営に協力し、若しくは関与していること（４）役員等が暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有していること
法人の場合は代表者役職・代表者氏名
個人の場合は氏名のみ記入してください。
上記１～３について確認、申告、誓約致します。

令和6年

6月

1 日

申請者
事前審査提出日ではありません。
正式に交付申請書を提出する日付を記入します。
事前審査中は、空欄としてください。

法人名

株式会社

SN住宅

氏名（代表者名）

代表取締役住宅花子
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（申請者名）

株式会社

SN住宅

提出リスト調査設計のシートに記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。

【SNJ】様式１調交

申請日 令和 6 年

住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業交付事務局

6月30 日殿

令和６年度住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業
事前審査提出日ではありません。
正式に交付申請書を提出する日付を記入します。事前審査中は、空欄としてください。

交付申請書

調査設計計画（インスペクションを含む）
令和６年度スマートウェルネス住宅等推進事業に要する費用について、補助金の交付を受けるため、令和６年度スマートウェルネス住宅等推進事業交付規程（住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業）第6の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請します。
対象住宅の正式名称をご記入ください。

記（フリガナ） スマートウェルネスアパート

住 宅 の 名 称 スマートウェルネスアパート
該当するチェックボックスを■にしてください。

住 宅 の 所 在 地 東京都世田谷区×町1979＊＊＊(地名地番）

1□ 建物所有者

3（フリガナ）

交付申請者

法人名

株式会社
（フリガナ）

所属･役職

■ 賃貸人
ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ

SN住宅

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ

代表取締役（フリガナ）

氏名

ｼﾞｭｳﾀｸﾊﾅｺ

住宅

花子

住所

〒 111-0000

電話

03-6666-××××

共同事業主・発注者の有無■ なし(単独事業)

個人 □ 身分証明証
法人

商業登記現在事■ 項証明書写し該当する□をチェックしてください。

ｴｽｴﾇｼﾞｭｳﾀｸ

東京都千代田区神田〇－○－○□ あり（共同事業）※個人の場合は本人確認ができる書類、法人の場合は法人の実在確認ができる書類を提出。
交付申請者と異該当するチェックボックスを■にしてください。
※法人の場合は法人名・代表者役職・代表者氏名、個人の場合は氏名のみを記入します。
なる場合はご記※下記2,3について、交付申請者と同じ場合は記入は不要です。
入ください。

2■ 住宅の所有者

法人名
所属･役職

3

氏名

大家

個人 ■

住所

〒 123-〇〇〇〇法人 □電話

03-5555-××××□ 住宅の賃貸人

配慮
東京都新宿区下落合〇ー〇ー〇

法人名交付申請者と異なる場合はご記入ください。
同一の場合は、未記入。

所属･役職

氏名

4

個人 □

住所

法人 □

電話

〒（フリガナ）

本交付申請に係る事務担当者
該当するチェックボックスを■にしてください。

法人名
所属･役職

（都道府県から記入）

カブシキカイシャ

株式会社

エスエヌジュウタク

SN住宅（フリガナ）

キカクブ

企画部部長

ブチョウ（フリガナ）

氏名

チンタイ

賃貸

太郎タロウ

住所

〒 111-0000

個人 □

電話

03-6666-××××

法人 ■e-mail 〇△@×××.ne.jp

東京都千代田区神田〇-〇-〇

緊急連絡先 090-1111-××××※事務担当者は交付決定通知書等の重要書類の送付先になります。平日の日中に連絡が可能で確実に書類が受け取れる連絡先を明記してください。
※交付申請者の委任により全ての事務を事務担当者に代行することは可能です。事務局から申請や工事について確認する場合がありますので、平日の日中に連絡を取れる方としてください。交付申請者に属さない方へ委任される
場合は委任状を添付してください。

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（申請者名）株式会社

提出リスト調査設計のシートに記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅【SNJ】様式2調交専用住宅の調査設計計画概要（インスペクション・調査設計計画）

専用住宅として登録する予定戸数を記入してください。

１.住宅の概要

総戸数

14戸

現

■

既存建物着工日□

既存建物竣工日

登録予定戸数

事況
業規階
全模体
延べ面

構

数

2階

積

360.00㎡造

木造

2.インスペクション概要
ｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝ発注

他の補助金申請予定

該当するチェックボックスを■にしてください。

■ なし□ その他（5日ｲ ﾝ ｽ ﾍ ﾟ ｸ ｼ ｮ ﾝ 予 定 期 間 着手日 令和

6年 6月

5日 完了日 令和）2,000,000

見積額(税抜)
6

年

7円
5月)

日

ダイヒョウトリシマリヤク カクニン インタ〇〇〇事務所シンダン

日インスペクション作業費用の総額(税抜)を記入してください。

月

ﾌﾘｶﾞﾅ

1

補助制度名： 〇〇〇住宅リフォーム制度

年 6ｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝ

月

補助制度名：
子育て支援施設の併設の改修の 有無を選択してください。
■ 有
□ なし

6

委託等
予定者

10

□ 受領履歴有→関係書類あれば添付□ 申請者自ら〇〇〇ジムショ

年

戸 子育て支援施設の併設 ■ 有 □ なし

委 託 契 約 等 予 定 日 予定日 令和
ﾌﾘｶﾞﾅ

62

事務所名、代表者名をご記入してください。

委託契約等

予定方式 ■

10

申請する建物についての補助金等受領歴

旅館現況用途（建築基準法）

平成

代表取締役

添付
必須

確認 員太ススム

診断

晋■ 建築士事務所登録証写し他■ 既存住宅状況調査技術者証

インスペクション委託等予定者は、「平成25年6月 国土交通省既存住宅インスペクション・ガイドライン」をもとに調査・検査を行い、報告書を作成する。

■

調査技術者名をご記入ください。

確認後、必ずチェックボックスを■にしてください。

３.調査設計計画概要
委託契約等

予定方式 ■

調査設計発注□ 申請者自ら□ その他（委 託 契 約 等 予 定 日 予定日 令和

6年 6月

5日

調 査 設 計 計 画 予 定 期 間 着手日 令和

6年 6月

5

日 完了日 令和

ﾌﾘｶﾞﾅ
委
託等
予定者

調査設計計画（基本設計・実施設計）

×××ｲｯｷｭｳｹﾝﾁｸｼｼﾞﾑｼｮ

ﾌﾘｶﾞﾅ

シカク

資格

3,000,000

見積額(税抜)
6年6月)
円

28 日

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｾｯｹｲ ﾀﾛｳ

×××一級建築士事務所 代表取締役

事務所名、代表者名をご記入してください。

）

設計 太郎

ユウタ

添付必須有太■ 建築士事務所登録証写し他■ 建築士免許証等該当するチェックボックスを■にしてください。

設計者名をご記入してください。

4.改修工事計画
改修 工事

予 定 期 間 着工日 令和

6年 9月2日 完了日 令和

6年11 月8日

・改修工事の着手を行う前に、調査設計計画の完了実績報告書を提出する必要があります。
改修工事の着手は、新たに改修住宅に係る交付申請を行い、交付決定を受けた日以降に行うこととなります。

留意事項の確認

・調査設計計画の完了実績報告（額の確定日）から6カ月以内に改修工事の交付申請を行い、着手できる様に工程に注意してください。
・インスペクション等の結果より改修工事が発生しなかった場合は調査設計計画費は補助対象外となります。既に補助金を受領済の場合は補助金を返還することになります。

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（申請者名）

株式会社

SN住宅

提出リスト調査設計のシートに記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。

【SNJ】様式3調交【事業費及び補助要望額】

１．調査設計計画費（消費税抜）

様式２調交の見積額より自動で転記されます。

事業費のうち補助対象外となる金額

事業費（単位：円）
補助対象事業費

インスペクション費2,000,000

340,000

1,660,000

調査設計計画費3,000,000

460,000

2,540,000

計

5,000,000

8000004,200,000

備考※設計と工事監理は、別々の契約としてください。工事監理費は補助対象外となります。

黄色いセルに入力してくださいその他のセルは自動計算で数値が表示されます。

２．補助上限の設定
補助対象専用住宅

子育て支援施設

補助対象住戸数及び子育て支援施設数

10戸

1施設

補助上限額（千円）

5,000

10,000

補助上限額合計

15,000※調査設計計画費の補助限度額は50万円/戸、1000万円／施設

３．補助要望額の算出
補助対象事業費(円）
補助率

4,200
1/3

補助計算額（千円）

1,400

補助申請額（千円）

1,400※補助計算額、補助申請額は千円未満切り捨て※補助上限額と補助計算額を比較して、低い方の額が交付申請額

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（申請者名）

株式会社

SN住宅

住の宅

名

提出リスト調査設計のシートに記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。

【SNJ】様式4調交

称 スマートウェルネスアパート
住宅の名称を記入してください。
他の様式に記入した名称と異ならないように注意してください。

振込口座登録票
フリガナ▲▲▲ギンコウ

銀行名（銀行コード：××××）
▲▲▲銀行

支店名

（支店コード：×××）
東京支店

フリガナ

預金種別
該当種別をチェック

口座番号

☑ 普通
右詰めで記入フリガナ

口座名義

トウキョウシテン株式会社

誤りがないよう注意してください。

□ 当座

6

カブシキカイシャ

49××

エスエヌジュウタク

SN住宅
交付申請者名と一致した口座としてください。
法人の場合、代表者個人の口座は指定できません。

V.R6_240403

（申請者名）株式会社

提出リスト調査設計のシートに記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅【SNJ】別紙１

調査設計計画前の写真（外観・内観） *外観は、建物立地が確認できるものとして下さい。

敷地周辺と建物の関係がわかる遠景写真を貼り付けてください。

撮影日を記入してください。

写真番号 001 撮影日
内容

年

5月10

敷地の周囲を含んだ建物全体の写真

写真番号 003 撮影日
内容

写真番号 005 撮影日
内容

令和 6

令和年

東側

立面

令和年

西側

立面

月日

日

写真番号 002 撮影日
内容

写真番号 004 撮影日
内容

月日

写真番号 006 撮影日
内容

令和6年

北側

立面

令和年

南側

立面

5月10 日

月日

（委任状）（申請者名）

株式会社

提出リスト調査設計のシートに記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

様式1調交の交付申請者が委任する事務担当者への委任状になります。
申請者と事務担当者が異なる場合に記入してください。

委任状

補助事業の名称

スマートウェルネス住宅等推進事業

対 象 事 業 名

住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業

住 宅 の 名 称

スマートウェルネスアパート

私は、下記の者を、表記の事業に係る事務担当者と定め、本件事業における住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業交付事務局との唯一の連絡窓口として指名するとともに、本件事業の実施に関する手続き業務の一切を委任します。
様式1調交の事務担当者と一致させてください。

記
事務担当者氏名

賃貸

法所

株式会社SN住宅

住属人
・役

名職所

〒

太郎
企画部部長

111-〇〇〇〇

東京都千代田区神田〇-〇-〇
事務担当者の任期

補助事業の実施に関する一切の業務が完了し、定期報告窓口に業務を引き継ぐまで。ただし、委任者が後任事務担当者を指名した場合は、この限りではない。

交付申請事前審査提出日を記入してください。

令和
委 任 者 住 所

〒6年

111-00008月

1日

様式1調交の交付申請者と一致させてください。

東京都千代田区神田〇-〇-〇
委 任 者 氏 名

株式会社SN住宅

代表取締役

住宅

花子

V.R6_240403