健康診断等における個人情報の取扱いについて東京電子機械工業健康保険組合（以下｢当組合｣という。）の健康診断等（以下｢健診等｣という。）につきましては、下記事項に同意のうえ、ご利用ください。
１．事業者の名称
当組合
２．個人情報保護管理責任者
当組合 専務理事
３．個人情報の利用目的（１）健康の保持・増進のための健診、保健指導（２）各種健診の費用請求および補助金申請の内容点検と支払（３）健診機関および医療機関への健診等の委託（４）疾病分析
４．個人情報の第三者提供について入手した個人情報を第三者に提供することはありません。
ただし、法令による場合や生命、健康、および財産等に重大な危険を及ぼす場合を除きます。
５．個人情報の取扱いの委託について個人情報の一部を機密保持に関する契約を締結した業者に委託する場合があります。
６．個人情報の開示等および問い合わせ窓口についてご本人からの申し出（書面）により、当組合が保有する個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除・利用の停止・消去および第三者への提供の停止（｢開示等｣という。）に応じます。開示等に応じる窓口は、以下の｢お問い合わせ先｣になります。
７．個人情報提供の任意性
個人情報を組合に提供するか否かは自由ですが、個人情報をいただけない場合には、当組合が実施している健診等の対象者または補助金支給の対象者から除外させていただくことになりましたのでご了承ください。
８．個人情報の安全管理措置について
個人情報については、漏えい、滅失またはき損の防止と是正、その他の個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。
９．個人情報保護に関する基本方針
当組合ホームページの個人情報保護に関する基本方針（プライバシーポリシー）をご覧ください。

お問い合わせ先東京電子機械工業健康保険組合 総務課
０３ - ３８４３ - １４５０ （９：３０～１６：３０ 組合の休日を除く）

健康診断補助金支給申請書 （契約外健診機関）

健診様式Ｄ-正（組合用）※この申請書は、正・副2枚とも組合に提出してください。
添付書類を添えて健康診断の補助金を申請します。
なお、申請書類等の内容につきましては、個人情報に該当するため、別添の健康診断受診者一覧表の受診者本人から、同意を得て申請しております。
任意継続の方は、｢健康診断等における個人情報の取扱いについて｣をお読みいただき同意の上、氏名欄にご記入ください。

(氏名の記入は、同意と申請を兼ねます。)【注意事項】※太枠内はすべてご記入ください。
※個人で補助金支給申請をする場合、重複受診（申請）防止のため事業所担当者に確認の上、ご提出をお願いします。
申 請 日※補助金支給申請書は、健診機関、受診年度、送金先ごとに作成ください。
被保険者証※必ずご記入ください

記号

事番号称

業所

所

事業主名または任意継続被保険者氏名

健 診 種 目簡易生活習慣病予防健診
生活習慣病予防健診
1日人間ドック
主婦簡易生活習慣病予防健診
主婦生活習慣病予防健診
主婦1日人間ドック
受診年度

名
在地

※該当種目に〇をしてください。下記金額が補助金の限度額です
間接撮影
11,000円
胃健診(35才未満)
直接撮影
18,700円
オプション健診
子宮がん健診
子宮細胞診
35,200円※左欄健診とは別に年度内１回11,000円
乳房超音波
乳がん健診
受診可
18,700円
乳房マンモグラフィー
29,700円

年度

健 診 実 施 日
電話
番号

健 診 機 関 名
（ﾌﾘｶﾞﾅ)送（ﾌﾘｶﾞﾅ)
店

先
預金
種目

口 座番 号

当座

4
月
1日
～
翌年
3
月
3
1日
まで

１．本店
２．支店
３．その他(下に記入) 店番コード番号（）（ﾌﾘｶﾞﾅ)
口座名義

名
普通

２．信金
銀行コード番号
４．農協

(１．銀行
３．信組

金融機関名

金

4,180円
11,000円
2,750円
3,630円
4,400円※ この申請書に関する問い合わせ先 【必ずご記入ください】
事業所担当者氏名

電話番号□に必ずチェックし、申請前に添付書類が揃っているか確認をお願いします
下記の書類がすべて揃っていない場合、申請を受理いたしません)

健康診断受診者一覧表【健診様式N】

一回一種目です。

健康診断問診票【健診様式O】(申請者全員分が必須です）
健康診断結果報告書（実際に受けた項目を確認する為、数値まで記載あるもの。写し可）
健康診断結果報告書は、健康診断受診者一覧表【健診様式N】の順に並べてご提出ください
受診者氏名の記載のある領収書原本振込の場合は、受診者氏名及び健診費用が分かる支払内訳書や請求明細書等の写し※組合記入欄
支給額

千百十万

千

百十円

受付

内訳

東京電子機械工業健康保険組合 健康事業課

◎組合負
担による
健康
診
断は、一人
年度
内03-3843-1453

PDF24.04

健康診断補助金支給申請書 （契約外健診機関）

健診様式Ｄ-副（組合用）※この申請書は、正・副2枚とも組合に提出してください。
添付書類を添えて健康診断の補助金を申請します。
なお、申請書類等の内容につきましては、個人情報に該当するため、別添の健康診断受診者一覧表の受診者本人から、同意を得て申請しております。
任意継続の方は、｢健康診断等における個人情報の取扱いについて｣をお読みいただき同意の上、氏名欄にご記入ください。

(氏名の記入は、同意と申請を兼ねます。)【注意事項】※太枠内はすべてご記入ください。
※個人で補助金支給申請をする場合、重複受診（申請）防止のため事業所担当者に確認の上、ご提出をお願いします。
申 請 日※補助金支給申請書は、健診機関、受診年度、送金先ごとに作成ください。
被保険者証※必ずご記入ください

記号番号

事称

業所

所

事業主名または任意継続被保険者氏名

健 診 種 目簡易生活習慣病予防健診
生活習慣病予防健診
1日人間ドック
主婦簡易生活習慣病予防健診
主婦生活習慣病予防健診
主婦1日人間ドック
受診年度

名

年度

在地

※該当種目に〇をしてください。下記金額が補助金の限度額です
間接撮影
11,000円
胃健診(35才未満)
直接撮影
18,700円
オプション健診
子宮がん健診
子宮細胞診
35,200円※左欄健診とは別に年度内１回
11,000円
乳房超音波
乳がん健診受診可
18,700円
乳房マンモグラフィー
29,700円
健 診 実 施 日
電話
番号

健 診 機 関 名
（ﾌﾘｶﾞﾅ)送（ﾌﾘｶﾞﾅ)
店

先
預金
種目

当座

4
月
1
日
～
翌年
3
月
3
1
日
まで

１．本店
２．支店
３．その他(下に記入) 店番コード番号（）（ﾌﾘｶﾞﾅ)
口座名義

名
普通

２．信金
銀行コード番号
４．農協

(１．銀行
３．信組

金融機関名

金

4,180円
11,000円
2,750円
3,630円
4,400円口 座番 号※ この申請書に関する問い合わせ先 【必ずご記入ください】
事業所担当者氏名

電話番号□に必ずチェックし、申請前に添付書類が揃っているか確認をお願いします
下記の書類がすべて揃っていない場合、申請を受理いたしません)

健康診断受診者一覧表【健診様式N】

一回一種目です。

健康診断問診票【健診様式O】(申請者全員分が必須です）
健康診断結果報告書（実際に受けた項目を確認する為、数値まで記載あるもの。写し可）
健康診断結果報告書は、健康診断受診者一覧表【健診様式N】の順に並べてご提出ください
受診者氏名の記載のある領収書原本振込の場合は、受診者氏名及び健診費用が分かる支払内訳書や請求明細書等の写し
東京電子機械工業健康保険組合 健康事業課

◎組合負
担による
健康診
断は、一人
年度
内03-3843-1453
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