環境感染誌

Vol. 33 no. 5, 2018

〈報 告〉レジオネラ肺炎の院内発症を契機とした病院給水系のレジオネラ属菌汚染の調査と除菌対策中村麻子 1）・島崎信夫 2）・田中

梨恵 1）・飯田秀夫 1）Legionella Contamination in the Water-supply System of a Hospital and Disinfection Measures after
the Outbreak of Hospital-acquired Legionella Pneumonia
Asako NAKAMURA1）, Nobuo SHIMAZAKI2）, Rie TANAKA1）and Hideo IIDA1）
1）
Department of Infection Control and Prevention, International Goodwill Hospital,
2）
Department of Pharmacy and Patient Safety, International Goodwill Hospital（2017 年 10 月 30 日受付・2018 年 7 月 10 日受理）
要旨2013 年 9 月に L. pneumophila serogroup 1 によるレジオネラ肺炎の院内発生を認めた．調査の結果，パルスフィールド電気泳動にて病室内給湯水と患者から採取した喀痰のレジオネラ DNA の
バンドパターンが一致したことから感染源が給湯系であると推察した．給湯系の汚染を調査した結果，混合水栓 1 か所から L. pneumophila SG 1 が検出された．除菌対策として熱水消毒後，配管内の湯温低下防止のため湯の持続放流を実施し，さらに不要配管を除去した結果，除菌は成功した．
しかし 40℃ の混合水から再び L. pneumophila SG 1 が検出されたことを契機に 92 か所の水を調査したところ，23 か所から同菌が検出され給水系の汚染を認めた．給水系の除菌対策として，末端混合栓での水の遊離残留塩素濃度が 0.87 mg/L 以上となるよう受水槽に次亜塩素酸ナトリウムを持続的添加に加え，最遠位の混合水栓から毎日 6 分間および全病室洗面台から毎日 1 分間水を放流した．これらの対策により遊離残留塩素濃度は平均 0.81 mg/L に上昇（p＜0.01）し，同菌の検出が 13.6％ から 0.4％ に減少（p＜0.01）し有効性を認めた．本研究の結果から，給湯系のレジオネ
ラ属菌汚染を認めた場合，給水系に汚染源がある可能性を考慮して調査が必要であると考える．
Key words：レジオネラ属菌，給湯設備，給水設備，遊離残留塩素濃度，放流序文

告されている．しかもレジオネラ感染症の報告件数はレジオネラ感染症は，L. pneumophila を代表とするレジオネラ属菌より惹起され，劇症型感染症としてレジ年々増加傾向にあることから６），その感染防止対策が重要視されている．

オネラ肺炎がある．このレジオネラ肺炎は市中肺炎の１）

今回，築 25 年の国際親善総合病院（以下，当院とす

8.6〜16.2％ を占めると言われており ，病態が急激に進る）において，2013 年 9 月に L. pneumophila serogroup

行して重篤化することから適切な治療が必須となる．レ（SG）1 によるレジオネラ肺炎の院内発生を認めた．検

ジオネラ属菌は，河川や土壌等の自然環境に広く分布し査の結果，病室内洗面の給湯水が原因であったが，更な２）３）ているが，近年温浴施設 やスパにおける集団発生事例 ，る調査により給水系の汚染も認められた．そこで，レジカーエアコン４），加湿器が感染源となった事例５）など，人

オネラ肺炎の院内発生を端緒として，当院におけるレジが快適に暮らすために作られた人工環境がレジオネラ属

オネラ属菌の汚染状況の調査，および除菌の取り組みと菌の温床となり，これらが感染源となった事例が多数報

効果について報告する．

1）国際親善総合病院感染防止対策室，2）
国際親善総合病院薬剤部，

医療安全管理室― 193 ―

環境感染誌

Vol. 33 no. 5, 2018
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図1

給水系および給湯系配管の概略図

水給湯の混合水栓（シングルレバー型）（447 か所）の 2

材料と方法
1．症例およびレジオネラ感染症の原因調査つの種類がある．すべての病室内には洗面台（混合水栓）

患者は，微小変化型ネフローゼ症候群の加療目的で入が 1 か所設置されている．
3．給湯系のレジオネラ除菌対策および除菌対策の効院した 70 歳代男性であり，プレドニゾロンコハク酸エ

果検証

ステルナトリウム（投与開始量 40 mg/日）による治療が行われた．本剤投与開始 24 日目（入院 35 日目），39℃

レジオネラ感染症の院内発生直後の 2013 年 9 月からの発熱を呈し，採血にて炎症反応の上昇を認めた．胸部

保健所の指導のもと湯の使用を禁止し，「横浜市レジオ

X 線検査にて左下肺野に浸潤影を認め，胸部 CT 検査で７）
ネラ症防止対策指導要綱」に基づき給湯配管の熱水消は重症肺炎を示唆する所見であった．尿中レジオネラ抗毒を実施した．また配管内の湯の滞留および湯温低下防

原検査の結果，陽性であったことからレジオネラ肺炎と止のため，末端混合水栓から最高温度の湯の持続放流に診断した．また喀痰から L. pneumophila SG1 が検出さ加え，使用頻度の少ない配管や給湯栓の除去および個別れた．

給湯の設置を実施した（表 1）．

そこで，院内での感染が示唆されたことから，原因検

上記の除菌対策の効果を検証するため，2013 年 9 月

索として保健所と相談し，患者が入室していた病室洗面から 2014 年 6 月までの期間，447 か所の混合水栓からの給湯，同フロア内洗髪台の給湯，病室エアコンの吹き患者及び職員の使用頻度が高い 92 か所（病室内洗面台

出し口，ネブライザー内部の水および薬液についてレジ

34 か所，病棟シャワー室・洗髪台 16 か所，外来診察室・

オネラ属菌の PCR 検査および培養検査を実施した．

検査室 13 か所・職員休憩室 14 か所，トイレ手洗い 8 か

2．給水および給湯設備

所，各給湯系湯戻り 4 か所，その他 3 か所）を選定し，239

当院の給水は，井戸水と市水の混合である．井戸水は検体の湯を採取し，レジオネラ属菌の定量リアルタイム

濾過および逆浸透膜（RO 膜）により浄化した後，次亜PCR 検査および培養検査を実施した．除菌対策の効果

塩素酸ナトリウムを添加し，受水槽にて市水と混合し地判定は培養法で陰性とした．次にシャワーや洗髪等で使下から最上階に向けてポンプ直送方式にて供給している用する一般的な温度の湯（40℃ 前後）についても 2014

（図 1）
．給水系配管の材質はビニルライニング鋼管であ

年 6 月から 12 月にかけて 102 か所（病室，トイレ手洗る．一方給湯設備は，水を 2 基の縦型貯湯槽（貯湯量 5

い，浴室シャワー，洗髪台，ナースステーション等）のトン/基）に引き込んだ後に加温し，中央循環給湯方式

混合水栓から 126 検体の混合水を採取し，培養検査を実により供給している（図 1）．給湯系配管の材質は銅管施した．

である．院内の蛇口は手洗い，洗面台，シャワーなど合4．給水系のレジオネラ属菌の調査

計 451 か所あり，給水のみの給水栓（4 か所）および給給湯系の除菌対策後も混合水からレジオネラ属菌が検― 194 ―

環境感染誌表1

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給湯系におけるレジオネラ除菌対策

除菌対策

具体的な実施内容

実施期間

2013 年 9 月 20 日から 2015 年 11 月 25 日
2013 年 9 月から 2014 年 1 月までの期間，末端混合水栓からの湯温が 55 ℃以
下から 70 ℃以上になるよう貯湯槽の温度を 64℃から 78 ℃に変更し，すべての混合栓から 70 ℃以上（最高温度 76 ℃）の湯を 5 分間以上放流した（院内発生翌日から 5 回実施）．

① 給湯配管の熱水消毒②

貯湯槽の分解清掃および配管内の湯の入れ替え2013 年 9 月，2 基の貯湯槽の分解清掃を実施した後，給湯配管を循環した戻り湯を排水し配管内のすべての湯の入れ替えを 5 回実施した．

③

給湯配管内の滞留防止対策および湯温低下防止対策2013 年 9 月から 2014 年 3 月までの期間，貯湯槽から最も遠位にある末端混合
水栓 22 か所，シャワーと浴室の混合水栓 23 か所から 70 ℃以上の湯を毎分 15
L，貯湯槽へ戻る直前の戻り湯を毎分 10 L，24 時間連続放流した．

④

給湯系配管内の湯温低下防止のための末端給湯栓からの定点放流

2014 年 3 月から 2014 年 11 月 までの期間，混合水栓末端 14 か所を定点とし，
週 2 回，60 ℃以上の湯を 15 分間放流した（貯湯槽の温度設定を 78 ℃から 68℃に変更）．

⑤

シャワー浴前の熱水放流およびシャワー給湯
配管内の湯温低下防止対策

全シャワーと浴室および洗髪台 34 個所について，使用前に 60 ℃以上，5 分間の放流を実施した．また 2014 年 3 月から 2015 年 11 月までの期間，シャワーから混合水の湯（40 ℃程度）を毎分 6 L，12 時間（8−20 時）持続的に放流した．

⑥ 使用頻度の少ない給湯栓の把握と放流2014 年 10 月までに蛇口が取り付けられていない給湯配管および使用頻度の少ない混合水栓を調査し，給湯枝配管や滞留構造（死水構造部分）の配管を把握．使用頻度の少ない混合水栓のうち排水可能な 36 か所を週 2 回，60 ℃以上，15 分
間放流した．

⑦ 給湯配管の除去・個別給湯設備の設置

2014 年 10 月から 2015 年 1 月の期間，すべての病室内洗面台の混合水栓の給湯配管，および⑥で把握した給湯枝配管や滞留構造配管の計 61 か所を除去した．
また，湯の放流開始から 60 ℃以上になるまで時間を要する給湯栓 16 か所の給湯配管を除去し，個別給湯機を設置した．

出されたことから同菌による給水系の汚染が示唆され，

ら水を各々 246 検体採取し，その遊離残留塩素濃度を測調査を実施した．2014 年 12 月 18 日から 2015 年 4 月 28

定し，目標濃度に達するよう次亜塩素酸ナトリウムの添日までの期間，院内 451 か所の混合水栓および給水栓か加量を調整した．

ら患者が利用する病室内洗面，病棟のトイレ内手洗いや②給水配管内の水の放流

シャワー，および職員専用洗面などから無作為に 92 か配管内の水の滞留による遊離残留塩素濃度の低下を防所を選定し，水を 167 検体採取した．レジオネラ属菌の止するため，末端混合水栓 9 箇所から水を毎日 6 分間放培養検査，水温測定および遊離残留塩素濃度測定を行い，流した．
③病室内洗面水栓からの水の放流

レジオネラ属菌の検出と水温および遊離残留塩素濃度の

末端配管内の水の滞留を防止する目的で，53 部屋の関連性を調査した．

病室内洗面台から水を毎朝 1 分間放流した．

5．給水系のレジオネラ除菌対策①給水系の遊離残留塩素濃度の設定

6．給水系のレジオネラ除菌対策の効果の検証

給水系における除菌に効果的な遊離残留塩素濃度を探

遊離残留塩素濃度を維持管理するための次亜塩素酸ナ

索するため，上記給水系のレジオネラ属菌の調査データ

トリウムの添加および末端水栓からの毎日の放流を継続のうち，2015 年 1 月 30 日から 4 月 2 日の期間に該当すした対策を検証するために，2014 年 12 月から 2015 年 10

る 79 か所，107 検体のデータを用いて，生菌の検出の月までの 11 ヶ月間を対策前として 179 か所の混合水栓有無を目的変数とし，遊離残留塩素濃度を説明変数としから 339 検体の水を採取した．一方，2015 年 11 月からて単変量ロジスティック回帰分析を実施した．得られた

2016 年 8 月までの 9 か月間を対策後として 220 か所のロジスティック回帰モデル式に遊離残留塩素濃度を 0〜

混合水栓から 255 検体の水を採取した．採取した検体の1.5 mg/L の範囲で 0.01 mg/L きざみで値を挿入し，そレジオネラ属菌の培養検査，水温および遊離残留塩素濃の時のレジオネラ菌の検出確率を算出した．除菌に効果度測定を実施し対策の効果を検証した．除菌対策の効果

的な遊離残留塩素濃度の設定は，水道水の水質管理目標

判定は培養法で陰性とした．

８）

設定項目において残留塩素は 1 mg/L 以下 と規定され

7．採水方法およびレジオネラ属菌の培養方法ていることから 1 mg/L を上限として，まずは検出確率

培養検査は，院内細菌検査室および横浜市衛生研究所

が 5％ になるときの遊離残留塩素濃度を目標濃度に設定にて行った．まず院内検査では，蛇口先端を消毒用エタ

した．次に 2015 年 5 月から 10 月までの期間，定点モニノールで清拭した後，給湯栓および給水栓から滅菌採水

ターとしての末端混合水栓および受水槽付近の採水口か

ビン（ハイポ入り滅菌採水瓶エコ 500 栄研化学）に 500― 195 ―

環境感染誌

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mL 採水した．採水した試料は，レジオネラ症防止指針１）

オネラ属菌の PCR は陽性（定量値 2900 CFU/100 mL）に準じ，遠心濃縮・熱処理した後，0.1 mL を WYOα 寒であったが，生菌は検出されなかった．その他，病室の天培地（栄研化学）に塗布し，その後 37℃ で 7 日間培

エアコンの吹き出し口，ネブライザー内部の水および薬養を行った．培養後発育してきたレジオネラ菌と疑われ液からはレジオネラ属菌は検出されず PCR も陰性でる集落を釣菌し，L―システインの要求性を調べ，抗血あった．パルスフィールド電気泳動検査の結果，患者か清（デンカ生研）にて菌種及び血清型の同定を行った．

ら採取した痰と病室内洗面の湯から検出されたレジオネ

横浜市衛生研究所では，500 mL を 5 mL にろ過濃縮

ラ属菌の遺伝子パターンが一致したことから，感染源はし，50℃，30 分熱処理後，GVPC 培地（極東製薬）3 枚

病室内洗面の湯と推定し，給湯系がレジオネラ属菌に汚にそれぞれ 0.1，0.1，0.01 mL 塗布し，37℃ で 7 日間培

染されていると判断した．
2．給湯系の除菌対策の効果養を行った．培養後レジオネラと疑われるコロニーを釣菌し，BCYEα 培地で純培養した．この時，白金耳に残っ除菌対策を開始した 2013 年 9 月から 2014 年 6 月までた菌を用いて LAMP 法（Loopamp レジオネラ検出試薬の期間で採取した 92 か所 239 検体の湯の平均湯温は

キット E

67.5℃ であった．239 検体のうち培養が陽性になった箇

栄研化学，Loopamp

EXIA 栄研化学）を行い，レジオネラ属菌を確認した．純培養した菌を用いて，所は，給湯配管を循環し貯湯槽へ戻る直前の戻り湯（L.

L―システインの要求性（羊血液/BCYE 寒天培地

日研

pneumophila SG 1，菌量 20 CFU/100 mL，PCR 定量 980

生物），菌種及び血清型の同定（レジオネララテックス

CFU/100 mL，湯温 76℃）および病棟シャワー（L. pneu-

キット DR800M OXOID，レジオネラ免疫血清「生研」

mophila SG 11，菌量 80 CFU/100 mL，PCR 定量 470

デンカ生研）を行った．

CFU/100 mL，湯温 55℃）の 2 か所（2.2％），2 検体（0.8％）

8．レジオネラ属菌の PCR 方法であった．PCR 検査陽性は 39 か所（42.4％），86 検体

PCR 検査は横浜市衛生研究所にて行った．検査方法（36.0％）であった．培養陽性となった病棟シャワーには，培養法で濃縮した 100 倍濃縮液を用い，定量リアル

ついては，更なる熱水消毒および湯の持続放流を行い，タイム PCR 法（Cycleave PCR Legionella Detection Kit

その後の検査で陰性を確認した．

タカラバイオ，Thermal Cycler Dice TP800 タカラバイ

次に給湯系の除菌対策実施後に，患者が通常使用するオ）を行い，レジオネラ属菌の同定および定量を行った．

40℃ 前後の混合水について 2014 年 6 月から 12 月にか

定量値は，培養法と直接比較できる数値に検量線で変換

けて 102 か所から 126 検体を調査した結果，病室，トイ

し CFU/100 mL で表した．

レ手洗い，浴室シャワー，および洗髪台の計 19 か所

9．統計処理（18.6％），28 検体（22.2％）から L. pneumophila SG 1

水温および遊離残留塩素濃度の比較は，分散のばらつが検出された（10―50 CFU/100 mL）．

きを確認した後に t 検定あるいは Welch 検定を実施し3．給水系でのレジオネラ属菌の調査結果た．またレジオネラ属菌の検出割合の比較は，Fisher

給湯ではレジオネラ属菌の陰性を確認したにも関わらの直接確率検定を実施した．これらの検定およびロジス

ず 40℃ 前後の混合水から L. pneumophila SG 1 が検出

ティック回帰分析は，the R（version. 3.1.1）を用いてされたことから給水系の汚染の可能性を考え，2014 年 12実施した．検定は両側とし有意水準は 5％ 未満とした．

月 18 日から 2015 年 4 月 28 日までの期間，92 か所の混10．倫理的配慮

合水栓から採取した水 167 検体についてレジオネラ属菌

本研究では，院内個人情報取扱い規定および「医療・の培養検査を実施した．その結果，23 か所（25.0％），37

介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのため検体（22.2％）から L. pneumophila SG 1 が検出された

９）のガイドライン」 を遵守し，収集したデータから患者（表 2）．菌量は 30 検体で 10 CFU/mL であった．陽性

個人が特定できないよう管理した．また本報告にあたり，を認めた混合水栓は病棟部門が最も多く，6 病棟 20 か

患者に口頭にて説明し同意を得るとともに，当院の倫理所の病室内洗面から 33 検体，その他 3 か所の病棟の洗委員会の承認を受けた（承認番号：7137̲KT）．

面所やトイレから 4 検体であった．次に給水系のレジオ
ネラ属菌培養陽性の有無と水温および遊離残留塩素濃度

結との関係を検討した．その結果，水温はレジオネラ属菌

果
1．レジオネラ感染の原因調査結果

陽性群と陰性群の 2 群間に有意な差は認められなかった

院内給湯水のレジオネラ検査を行った結果，患者が入が，遊離残留塩素濃度について陰性群は陽性群と比較し室してい た 病 室 内 の 洗 面 台 の 湯（湯 温 51℃）か ら L.

て有意に高濃度であった（p＜0.001）（表 3）．

pneumophila SG 1 の生菌が検出された（10 CFU/100

4．給水系の除菌対策の効果

mL）．PCR 定 量 値 は 3300 CFU/100 mL で あ っ た．洗給水系の除菌に効果的な遊離残留塩素濃度を設定する

髪台の混合水栓から採取した湯（湯温 50℃）ではレジため，混合水栓 79 か所から採取した水 107 検体につい― 196 ―

環境感染誌表2

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給水系におけるレジオネラ属菌の培養検査，水温および遊離残留塩素濃度測定結果

調査期間2014 年 12 月 18 日〜 2015 年 4 月 28 日

調査混合水栓か所数（検体数）

92 か所（167 検体）

水温（℃）

20.8±2.2（20.6）

遊離残留塩素濃度（mg/L）

0.31±0.29（0.2）（検出率）
培養検査陽性混合水栓数 a）

23 か所（25%）

培養検査陽性検体数 a）（検出率）

37 検体（22%）

培養陽性混合水栓か所
病室内洗面
病棟共用洗髪台
病棟共用洗濯室手洗い場
病棟共用トイレ手洗い場

20 か所（33 検体）
1 か所（1 検体）
1 か所（2 検体）
1 か所（1 検体）

レジオネラ属菌コロニー数別検体数
10 CFU/100 mL
11 - 50 CFU/100 mL
51 - 100 CFU/100 mL
101 - 300 CFU/100 mL

30 検体
4 検体
2 検体
1 検体

平均値±標準偏差（中央値）
a）：培養陽性菌はすべて L. pneumophilia SG 1

表3

給水系におけるレジオネラ検出の有無と水温および遊離残留塩素濃度の比較結果

水温（℃）
遊離残留塩素濃度（mg/L）

レジオネラ属菌陽性群（n＝37）

レジオネラ属菌陰性群（n＝130）p値

21.9±2.1（21.2）
0.18±0.19（0.1）

21.6±2.1（20.4）
0.35±0.30（0.3）

0.441＜0.001

平均値±標準偏差（中央値）てレジオネラ属菌の検出の有無と遊離残留塩素濃度の度とレジオネラ属菌培養陽性数の経時的推移を示した

データを用いて，レジオネラ属菌の検出有無を目的変数， （図 4）．対策前は，遊離残留塩素濃度は平均値 0.38 mg/
遊離残留塩素濃度を説明変数としてロジスティック回帰

L であり，レジオネラ属菌の培養陽性（すべて L. pneu-分析を行った．得られたモデル式（モデル適合性 p=mophila SG 1）は 339 検体中 46 検体（13.6％）であっ

0.0013，寄与率 0.854）からレジオネラ属菌の検出確率

た．一方対策後の遊離残留塩素濃度は平均値 0.81 mg/L

が 5％ 未満になるための遊離残留塩素濃度を目標濃度とであり，培養陽性は 255 検体中 1 検体（0.4％）であっ

して推定した結果，0.87 mg/L を超える濃度に設定する

た（L. pneumophila SG 1）．対策にて遊離残留塩素濃度必要があることが推測された（図 2）．

は有意に上昇し（p＜0.01），培養陽性率は有意に減少し次に水が受水槽から末端の混合水栓に到達するまでにた（p＜0.01）（表 4）．対策施行以前にレジオネラ属菌

配管内での遊離残留塩素の失活が考えられたことから，が検出された混合水栓は，対策後にはすべて陰性を確認

次亜塩素酸ナトリウムの添加開始後，受水槽付近の遊離した．対策後に水栓の 1 か所で陽性となった場所は職員

残留塩素濃度の設置値と末端混合水栓からの水の遊離残

控室の手洗い場であり，対策後に初めて培養陽性となっ

留塩素濃度の差を比較した．その結果，受水槽回りの平た．そのときの遊離残留塩素濃度は 0.65 mg/L であっ

均濃度が 1.00 mg/L のとき混合水栓末端では平均濃度た．その後集中的に放流を行い，培養陰性を確認した．

0.72 mg/L であった．この結果から，混合水栓末端の遊また当初 40℃ 前後の湯で L. pneumophila SG 1 が検出

離残留塩素濃度が 0.87 mg/L を超える濃度に到達するされた混合水栓についても，その後の調査ですべて陰性ために受水槽回りの濃度を 1.1 mg/L になるよう次亜塩を確認した．

素酸ナトリウムの添加量を調節した（図 3）．
5．給水系の除菌対策の効果

考察

給水配管内の遊離残留塩素濃度を維持するための次亜レジオネラ感染症は年々増加傾向にある６）とされ，そ塩素酸ナトリウムの添加および混合水栓からの毎日の水の背景として，免疫能低下や高齢者などのリスク因子をの放流を継続した対策の効果について，遊離残留塩素濃有する人の増加や建物の給水給湯システムの管理不十分― 197 ―

環境感染誌

Vol. 33 no. 5, 2018

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図2

遊離残留塩素濃度とレジオネラ属菌の検出確率の関係

2
1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8

y = 0.5261x + 0.6269
R² = 0.3159

0.6
0.4
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ᮎ➃ΰྜỈᰦ䛾㐟㞳ṧ␃ሷ⣲⃰ᗘ 䠄mg/䠨䠅
図3

受水槽と給水栓の遊離残留塩素濃度の関係との関連性が指摘されている１０）．加えて，近年省エネ運
１１）からレジオネラ属菌が検出されたことから，給水系の汚動の推進の一環として給湯温度を下げる傾向 や，おい染も疑い調査および除菌対策の効果について報告した．

しい水（おいしい水の要件：残留塩素濃度 0.4 mg/L 以

一般的にレジオネラ属菌の発生源は給湯系の汚染によ１２）下；横浜市衛生研究所） の提供のため上水道の塩素濃るものが多いことから，当院においても給湯系の汚染と度が低下傾向にあり，ますますレジオネラ属菌の汚染や考え調査した．その結果，混合水栓から採取した湯から感染症発症のリスクが高まる状況と考えられる．医療機

L. pneumophila SG 1 が検出されたことから，病院内の関は多くの易感染患者が入院していることに加え，給湯給湯系全体が同菌による汚染の可能性があると推測した．

設備に関する管理指針７）はあるものの給水設備に関して給湯系の汚染の原因のひとつとして，当院の混合水栓かの具体的な管理方法がないことから，レジオネラ属菌がらの湯温が 55℃ を下回っていたことが考えられた．レ

増殖しやすい環境になりうる可能性が危惧される．そこ

ジオネラ防止対策として中央循環式給湯システムでは，で本研究では，入院患者のレジオネラ肺炎の発症を端緒

貯湯槽内の温度を 60℃ 以上，末端栓の湯温は 55℃ 以上に，給湯系のレジオネラ属菌による汚染が判明し，そのに保つことが推奨されている１３〜１６）が，貯湯槽から給湯末除菌対策を施行したにも関わらず通常使用する湯温の湯端栓まで給湯配管の総延長が 5 km を超えていたことか― 198 ―

環境感染誌

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Vol. 33 no. 5, 2018

1.6

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7

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3

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図4

表4

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給水系のレジオネラ属菌の培養陽性数および遊離残留塩素濃度の推移

給水系におけるレジオネラ属菌の除菌対策の前後の水温，遊離残留塩素濃度および培養検査の比較結果
対策前

対策後

調査期間

2014 年 12 月 18 日〜
2015 年 10 月 7 日

2015 年 11 月 12 日〜
2016 年 8 月 24 日

調査混合水栓か所数（採取検体数）
病室内洗面
病棟共用部分（シャワー・トイレ手洗い場・洗面台・洗髪台）
外来患者用トイレ手洗い場
職員専用シャワー・洗面台

179 か所（339 検体）
61 か所（179 検体）
49 か所（83 検体）
6 か所（6 検体）
63 か所（71 検体）

220 か所（255 検体）
67 か所（84 検体）
47 か所（52 検体）
6 か所（7 検体）
100 か所（112 検体）

水温（℃）

22.1±2.5（22）22.7±3.7（22）遊離残留塩素濃度（mg/L）

0.38±0.31（0.36）

0.81±0.27（0.84）＜0.001

1 か所（1 検体：0.4%）
0 か所（0 検体）
0 か所（0 検体）
0 か所（0 検体）
1 か所（1 検体）＜0.001b）a）
培養検査陽性混合水栓数（検体数）26 か所（46 検体：13.6%）
病室内洗面
22 か所（41 検体）
病棟共用部分（シャワー・トイレ手洗い場・洗面台・洗髪台）
4 か所（5 検体）
外来患者用トイレ手洗い場
0 か所（0 検体）
職員専用シャワー・洗面台
0 か所（0 検体）

p値

0.081

平均値±標準偏差（中央値）：培養陽性菌はすべて L. pneumophilia SG 1b）
：対策前後の培養陽性検体割合の比較，Fisherʼs exact testa）ら配管内で湯の滞留や，省エネのために 2 台の貯湯槽を

７）
対策指導要綱」に沿って実践した結果（表 1），培養検1 台ずつ稼働していたことから急激に湯を使う時間帯で査で陰性を確認したことからレジオネラ属菌を除菌したは貯湯槽内の湯が空になり昇温が間に合わなかったことと判断した．

が湯温低下の要因と考えられた．さらに，日常実施してしかし，給湯系の除菌対策を実施したにも関わらずいる末端混合水栓の定点モニタリングでは湯温が 60℃

PCR 法では陽性であり，さらに給水と給湯を混合させであったことから定点モニタリング以外の混合水栓で湯た混合水（水温約 40℃）からレジオネラ属菌が陽性と温が低下していることに気づくことができなかったことなったことから給水系もレジオネラ属菌汚染の可能性がも要因として考えられた．その後の給湯系におけるレジあると考え調査を開始した．

オネラ属菌の除菌対策では，「横浜市レジオネラ症防止― 199 ―

当初，以前より実施している給水の遊離残留塩素濃度

環境感染誌

Vol. 33 no. 5, 2018の定点モニタリングでは常時 0.3-0.4 mg/L を維持し，水ネラ属菌に対する遊離残留塩素濃度の効果は，0.2 mg/

道法施行規則で規定されている遊離残留塩素濃度 0.1

L に比べ 0.5 mg/L では菌減少時間が短時間であったと

mg/L よりも上回っていたことから給水系の汚染の可能報告２１）されていることから，設定した遊離残留塩素濃度性はないと考えていた．しかし調査の結果，異なるフロは適切な濃度設定と考えた．しかし，当初混合水栓から

アの複数の病棟で病室内洗面台を中心に採取した水からの水の遊離残留塩素濃度は安定せず目標濃度に達しな

レジオネラ属菌の検出が認められたことから，給水系のかった．その原因として，次亜塩素酸ナトリウムの添加

広範囲での汚染が確認された（表 2）．また，レジオネ

は濃度調節依存ではなく一定量添加機構であることから，

ラ属菌の培養陽性と陰性では遊離残留塩素濃度に差が認

水の使用量が多い場合には市水の混合割合が増え遊離残められたことから（表 3），混合水栓の場所によって遊留塩素濃度が低下することや，使用頻度の少ない混合水

離残留塩素濃度に差異があることが認められた．

栓では配管内で水が長時間滞留し，濃度が低下すること

そこで給水系の除菌対策を実施するためにまず文献的が考えられた．さらに夏季は給水配管内の水温が上昇す調査を行ったところ，発生防止には水道法基準の遊離残ることから，結果として塩素が失活することも要因とし

１７）

留塩素濃度の維持や水温 20℃ 以下 ，殺菌には遊離残て考えられた．そこで，水の使用量および季節変動を見

留塩素濃度を 0.4 mg/L 以上を維持１８）とされているが，込んだ次亜塩素酸ナトリウムの添加の調整に加え，配管

本邦では医療機関において汚染された給水配管の除菌対内での水の滞留を防止するための定期的な放流を実施し策についての報告は見当たらなかった．一方海外では，た．これらの対策の実施により，遊離残留塩素濃度は平病院施設の飲用水を感染源としたレジオネラ感染事例が

均 0.81 mg/L に上昇し，レジオネラ属菌の検出頻度が１０）

複数発生し ，その除菌対策として高濃度塩素やクロラ有意に減少したことから，当初設定した遊離残留塩素濃

ミン，二酸化塩素などによる消毒あるいは専用フィル

度は除菌に効果的な濃度であったと考えた（表 4，図 4）．

１９）ターの設置による対策が報告されている ．海外の給水

また，給湯系の除菌対策実施後に 40℃ の湯から L. pneu-

系の対策については，本邦とは上水道の消毒剤や供給体

mophila SG 1 が検出された混合水栓について，その後制が異なるが，汚染された給水配管の洗浄や消毒には効の調査ではいずれも陰性を確認したことから，当初 40℃

果的と考えられる．また汚染配管の交換も効果的である．

の湯と水の混合水から検出された L. pneumophila SG 1

しかし病院機能を維持，継続しながら配管を交換するこは給水系由来と推測した．したがって，給水系の調査おとやクロラミン等の薬剤消毒は，患者や職員への安全性

よび除菌対策の妥当性が示唆された．

あるいは医療機器への影響が懸念されることから，現段

今回見出した給水系の除菌対策の限界および課題につ階では困難と判断した．給水系の調査にてレジオネラ属

いては次の 4 つが考えられた．①末端混合水栓の遊離残菌が検出されていない箇所では，有意に遊離残留塩素濃

留塩素濃度を目標濃度として 0.87 mg/L に維持管理し度が高値であったことから（表 3），生活用水として使たが，この濃度ではバイオフィルムやアメーバに取り込用できる範囲で水の遊離残留塩素濃度を高値に設定する

まれたレジオネラ属菌には有効濃度域に到達できないと対応を検討した．

の報告２１）もあることから，消毒効果は限定的である．②

そこで，調査では遊離残留塩素濃度 0.4 mg/L を超え設定した遊離残留塩素濃度は水道水よりも高濃度である

る濃度でもレジオネラ属菌の陽性が認められたことから，ことから配管の腐食が促進される可能性がある．③給水除菌に効果的な遊離残留塩素濃度を設定する必要があっ系配管内の水の滞留と水温上昇による遊離残留塩素濃度

た．給水から検出されたレジオネラ属菌とそのときの遊の低下を防止するため定期的な放流が必要である．④レ

離残留塩素濃度を検討した結果，検出確率を 0％ にする

ジオネラ属菌は，一般細菌や従属栄養細菌の増殖の後に８）

ためには水質管理目標設定項目 の上限 1 mg/L を超え

それを補食するアメーバが増えそのアメーバ内で増殖する高い濃度が必要であったことから，現実的な濃度を探る１）ことから，塩素濃度の低下はレジオネラ属菌の増殖索するために，まずは混合栓末端において検出確率がにつながると考えられる．このため末端給水栓での残留5％ 以下となる濃度 0.87 mg/L を設定し（図 2），その遊離塩素濃度を永続的にモニタリングするとともに，現濃度を維持するため貯水槽内を 1.1 mg/L となるよう次在の遊離残留塩素濃度管理がレジオネラ属菌汚染の抑制

亜塩素酸ナトリウムの添加（図 3）を実施した．海外のを反映するサロゲートマーカーとなるか長期的な検証が医療施設での除菌対策に関する報告によれば，遊離残留必要である．

塩素濃度が 0.5 mg/L 未満がレジオネラ属菌検出の独立

現在もレジオネラ属菌による給湯水配管の汚染防止のした因子（OR 13.0）であり，高濃度次亜塩素酸ナトリ

ために継続している対策は，①次亜塩素酸ナトリウムのウムによる短時間処理後に持続的塩素処理（0.5-1.0 mg/

添加による末端混合水栓の水の遊離残留塩素濃度の維持，L）にて，レジオネラ属菌の検出が 21％ から 5.5％ に減②末端混合水栓の残留塩素濃度が上昇するまで毎日一部

２０）

少したと報告されている ．また，in vitro でのレジオの混合水栓からの放流，および毎朝全ての病室洗面台の― 200 ―

環境感染誌日改正．健生活第 984 号：http://www.city.yokohama.lg.jp/
kenko/hokenjo/genre/.../legi.pdf：2017 年 12 月 29 日現在
8）厚生労働省健康局長通知．水質基準に関する省令の制定及び水道法施行規則の一部改正等について．平成 25 年 3 月 28
日最終改正．健発 0328 第 7 号.
9）厚生労働省：医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン．平成 22 年 9 月 17 日
改正.
10）Garrison E L, Kunz M J, Cooley A L, Moore R M, Lucas C,
Schrag S, et al.: Deficiencies in Environmental Control
Identified in Outbreaks of Legionnairesʼ Disease - North
America 2000-2014. MMWR 2016; 65: 576-84.
11）財団法人省エネルギーセンター：省エネチューニングガイ
ドブック平成 19 年 1 月改訂 p.88-89：http://www.eccj.or.
jp/b̲tuning/gdbook/b̲tuning̲gdbook.pdf：2017 年 9 月 27
日現在
12）横浜市衛生研究所：おいしい水ってな〜に？：http://www.city.yokohama.lg.jp/kenko/eiken/life-inf/mizu/oisii.htm
l：2017 年 9 月 27 日現在
13）宮本比呂志，池野貴子，吉村博子，谷口初美，松本哲朗：
病院給湯設備におけるレジオネラ汚染とその除菌．環境感
染誌 2004; 19(4): 483-90.
14）小出道夫，藤田次郎：レジオネラによる院内感染と感染防止対策．環境感染誌 2009; 24(1): 1-10.
15）岡山大学医学部附属病院におけるレジオネラ症に関する調査報告書：www.okayama-u.ac.jp/user/hos/regionella/repo
rt.pdf16）厚生労働省：建築物における維持管理マニュアル（平成 20年） 建築物における衛生的環境の確保に関する法律 第 2章飲料水の管理 中央式給湯設備の維持管理：http://www.
mhlw.go.jp/shingi/2007/03/s0322-15d.html：2018 年 2 月 13
日現在17）目黒克己編，レジオネラ症防止指針，第 3 版，財団法人ビル管理教育センター，東京，平成 21 年 3 月. p. 55-8.
18）中臣昌広：倉文 明監修，レジオネラ症対策のてびき，第1 版，一般財団法人日本環境衛生センター，神奈川，2013.
p. 14-5.
19）Lin E Y, Stout E J, Yu L V: Controlling Legionella in hospital drinking water: an evidence-based review of disinfection methods. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32: 16673.
20）Orsi B G, Vitali M, Marinelli L, Ciorba V, Tufi D, Cimmuto
D A, et al.: Legionella control in the water system of antiquated hospital buildings by shock and continuous hyperchlorination: 5 years experience. BMC infectious diseases
2014; 16: 394-403.
21）Cervero-Aragó S, Rodríguez-Martínez S, Puertas-Bennasar
A, Araujo M R: Effect of Common Drinking Water Disinfectants, Chlorine and Heat, on Free Legionella andAmoebae-Associated Legionella. PloS one 2015; 10(8):e0134726.

混合水栓からの 1 分間放流，③末端混合水栓から週 3 回
60℃ を超える熱水の 15 分間放流，④シャワー使用前の60℃ を超える熱水の放流，および使用頻度の低い給湯栓から 60℃ を超える熱水の放流，⑤定期的に湯温および遊離残留塩素濃度のモニタリング，およびレジオネラ
属菌の培養（対策の効果を検証），の 5 つである．
本取り組み結果から，混合水栓においてレジオネラ属菌が検出された場合には，水道水の遊離残留塩素濃度が水道法施行規則の 0.1 mg/L を上回っていても給水系の汚染の可能性を考慮し，調査する必要性があることが示唆された．そして給水系の除菌対策では，十分な遊離残留塩素濃度を維持するために次亜塩素酸ナトリウムの添
加，および定期的に放流することにより水温の上昇と遊離残留塩素の失活を防止することが効果的である．
謝 辞：当院での給湯給水設備におけるレジオネラ属菌の除菌対策を進めるにあたり，横浜市衛生研究所の荒井佳子先生にはレ
ジオネラ属菌の培養および定量リアルタイム PCR 検査をご担当頂
き深謝します．またレジオネラ属菌が検出されてから今日まで，原因究明や対策に多大なご助言，ご指導いただきました神奈川県衛生研究所微生物部の黒木俊郎先生をはじめ，多くの先生方にご協力を頂きましたことを心より感謝いたします．

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

文献1）中原俊隆編，レジオネラ症防止指針，第 4 版，公益財団法人日本建築衛星管理教育センター，東京，平成 29 年 7 月.
p. 3-7.
2）岡田美香，河野喜美子，倉文 明，前川純子，渡辺治雄，八木田健司，他：循環式入浴施設における本邦最大のレジオ
ネラ症集団感染事例 I．発症状況と環境調査．感染症学雑誌 2005; 79(6): 365-74.
3）荒井桂子：横浜市内のスポーツクラブにおけるレジオネラ症集団感染事例：http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou.../h23̲7.pdf：2017 年 9 月 27 日現在
4）坂本龍太，大野 章：レジオネラ症の隠れた感染経路，自動車の運転や雨天は危険因子か？ 病原微生物検出情報月報（IASR） 2008; 29: 331-2.
5）山崎 哲，松田哲明，山田耕嗣，石沢幸子，山田 豊，竹内 裕，他：家庭用超音波式加湿器が感染源と考えられたレジオネラ症の 1 例．病原微生物検出情報月報（IASR）
2008; 29: 19-20.
6）公益社団法人全国水利用設備環境衛生協会：レジオネラ症
感染者数：http://www.suirikyo.or.jp/information/legionell
a-graph.html：2017 年 10 月 3 日現在
7）横浜市レジオネラ症防止対策指導要綱，平成 25 年 1 月 28

Vol. 33 no. 5, 2018

〔連絡先：〒245-0006 神奈川県横浜市泉区西が岡 1-28-1
国際親善総合病院感染防止対策室 中村麻子
E-mail: nakamura-asako@shinzen.jp〕― 201 ―

環境感染誌

Vol. 33 no. 5, 2018

Legionella Contamination in the Water-supply System of a Hospital and Disinfection Measures after
the Outbreak of Hospital-acquired Legionella Pneumonia
Asako NAKAMURA1）, Nobuo SHIMAZAKI2）, Rie TANAKA1）and Hideo IIDA1）
1）
Department of Infection Control and Prevention, International Goodwill Hospital,
2）
Department of Pharmacy and Patient Safety, International Goodwill Hospital

Abstract
In September 2013, an outbreak of hospital-acquired Legionella pneumonia caused by the L.
pneumophila serogroup 1 was confirmed. An investigation resulted in suspecting the infection
source to be a hot water-supply system because the banding pattern on pulse-field gel electrophoresis of Legionella DNA from the hot water in patientsʼ rooms matched with that of the sputum sample collected from patients. In addition, the investigation of the contaminated hot watersupply system detected L. pneumophila SG 1 from one of the mixed-water faucets. As disinfection measures, after disinfection, hot water was continuously discharged to prevent the temperature of the hot water in the distribution pipe from decreasing. Moreover, unnecessary pipes
were removed, which successfully eliminated the bacteria. However, the L. pneumophila SG 1
contamination was detected again from the 40℃-mixed water, leading to investigation at 92
places. Consequently, the same bacteria were detected at 23 places, and the contamination of thewater-supply system was confirmed. As disinfection measures of the water supply system, sodium hypochlorite was continuously added to the water-receiving tank to maintain the free residual chlorine concentration at !0.87 mg/L at the mixed-water faucets. Furthermore, water
was discharged from the most distal mixed-water faucet for 6 minutes and from all hospitalroom washbasin faucets for 1 minute every day. These measures increased the free residual
chlorine concentration to an average of 0.81 mg/L (P ＜0.01), and the detection rate of the same
bacteria decreased from 13.6% to 0.4% (P ＜0.01), confirming the efficacy of the measures. This
study suggests that an investigation should be conducted considering the possibility that thewater-supply system may be the source of contamination when Legionella contamination in the
hot water-supply system is detected.
Key words: Legionella , hot water-supply system, water-supply system, free residual chlorine concentration, water discharge― 202 ―