お 問 い合 わせ 先

メルクバイオファーマ不妊治療用医薬品

薬剤の投与量、不妊治療中の症状や不安など治療全般に関することはかかりつけの医療機関にお問い合わせください。
高額療養費制度、世帯合算、付加給付など保険制度に関する詳細な情報は、加入されている公的医療保険の窓口にお問い合わせください。
その他、
ゴナールエフ® 、セトロタイド ® 、オビドレル ® 、ワンクリノン®に関する、お薬の基本（ゴナールエフ® 、セトロタイド® 、オビドレル ® 、ワンクリノン®）による治療を受ける患者さんへ

高 額 療 養 費 制 度について情報や、注射・投薬前の手技の確認などは以下のwebサイトをご覧ください。
患者さんWebサイトでは、電話でのお問い合わせは、ほとんど同じサポートをしており、主に、薬剤の保管方法や、投与方法のサポートを実施しております。患者さんWebサイトでは、各製品ページにて高額療養費制度の対象となるかどうかを簡易的にシミュレーションすることもできます。

メルクバイオファーマ患者さん向けWebサイト

高額療養費制度は医療費の負担を軽くするしくみです（https://www.mbj-fertility-patients.jp/ja）

医療機関にかかった際に、薬剤費、診察費、検査料などをすべて合計した費用を「医療費」として支払いますが、公的医療保険に加入していることで、患者さんが支払う自己負担額はその3割程度になります。
しかし、不妊治療では、3割の自己負担額でも高額な医療費を毎月負担することがあります。この負担を軽くするしくみが、高額療養費制度です。

JP-FERT-00193
2024年4月作成

本冊子は2024年3月時点の情報に基づいて作成しています高額療養費制度は年齢や所得によって自己負担限度額が変わりますはじ め に−不 妊治療 用医 薬 品による治療を始める前に−高額療養費制度では、自己負担する医療費に上限（自己負担限度額）が設けてあり、上限を超えた金額（高額療養費）は免除もしくは払い戻しされます。

この 冊 子は 、メルクバイオファーマ不 妊 治 療 用医 薬 品による治 療 を受ける患者さんに知っておいていただきたい、高額療養費制度についてまとめています。
高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額（入院時の食費負担や差額ベッド代等を除く医療費）が、ひと月に支払う上限額を自己負担限度額は同じ月（1日から末日まで）ごとに計算しますが、年齢（69歳以下・70歳以上）、所得、医療費などによって変わります。
また、同じ公的医療保険に加入している同一世帯の家族の医療費（同一月）を合算できる「世帯合算」や、加入している公的医療保険によっては「付加給付」として、上乗せされる給付制度を利用できる場合があります。

超えた場合に、その超えた金額が免除もしくは払い戻しされる制度です。
治療を始めるにあたり、気になることや不安に思うこと、また、保険適用の【69歳以下】1ヵ月あたりの自己負担上限額
適用区分範囲、高額療養費対象の治療の確認など、ご不明な点がありましたら、かかりつけの医療機関にご相談ください。

アC O N T E N T Sイ

高額療養費制度は年齢や所得によって自己負担限度額が変わります2

高額療養費制度の適用には申請手続きが必要です3

高額療養費制度の利用例
世帯合算と多数回該当は、さらに負担を軽減するしくみですウエ

5オ

年収約1,160 万円〜
健保：標報83万円以上
国保：旧ただし書き所得901万円超
年収約770 万〜約1,160 万円
健保：標報53万〜79万円
国保：旧ただし書き所得600万〜901万円
年収約 370 万〜約770 万円
健保：標報28万〜50万円
国保：旧ただし書き所得210万〜600万円〜年収約 370 万円
健保：標報26万円以下
国保：旧ただし書き所得210万円以下

住民税非課税者

1ヵ月の上限額（世帯ごと）

252,600 円＋（医療費−842,000 円 ）×1％
167,400 円＋（医療費−558,000 円 ）×1％
80,100 円＋（医療費−267,000 円 ）×1％

57,600 円

35,400 円

6
厚生労働省保健局「高額療養費制度を利用される皆さまへ」（平成30年8月診療分から）より

12

高額療養費制度の適用には窓口で医療費の3割を支払った後、高額療養費の払い戻しを申請する場合「限度額適用認定証」を利用する場合

1 窓口で医療費の自己負担額（69歳以下の場合は医療費の3割）を支払います。
2 自身が加入している公的医療保険に、高額療養費の支給申請＊1を行います。
3 医療費を支払った月から、最短で3ヵ月後に公的医療保険から自己負担限 度額を超えた額が高額療養費として指定口座に払い戻しされます。

限度額適用認定証は、高額な医療費が見込まれる治療を受ける前に制度利用の申請をし、窓口で支払う金額を自己負担額の上限に抑えることができる制度です。
1 公的医療保険の窓口に「限度額適用認定申請書」を提出し、申請を行います。
2 公的医療保険より、「限度額適用認定証」の交付を受けます。

医療機関で診療を受けた月の翌月の初日から2年を過ぎると、払い戻しの申請が3 医療機関等で医療費の支払いを行う際、「限度額適用認定証」を提示することで、支払う額を自己負担限度額までにとどめることができます。

できなくなるので注意してください。
＊1：高額療養費の支給申請時には、申請書のほか、医療費の領収書、保険証、印鑑、振込口座のわかるもの等を添えて、公的医療保険の窓口に申請をします。
また、加入している医療保険によっては、高額療養費の申請を勧めたり、さらには自動的に高額療養費を口座に振り込んでくれたりするところもあります。

※治療開始後に申請をすることもできますが、認定証が届くまでの間にかかった医療費は自己負担分を支払い、その後、高額療養費の払い戻しの申請を行う必要があります。また、治療終了後は、認定書の返却などが必要な場合があります。

高額な医療費が見込まれる場合

入院・外来診療後医療機関への医療費の支払い申請手続きが必要です

医療費の自己負担額の支払い

被保険者・被扶養者

医療機関
高額療養費の払い戻しの支給申請を行う

高額療養費支給申請

被保険者・被扶養者

被保険者・被扶養者

公的医療保険限度額適用認定証を交付

公的医療保険公的医療保険医療機関に支払った金額のうち、自己負担限度額を超えた額が払い戻しされる

公的医療保険限度額適用認定証を申請限度額適用認定証の交付

被保険者・被扶養者

高額療養費の払い戻し限度額適用
認定証の申請被保険者・被扶養者
自己負担限度額までの医療費の支払い

医療機関への認定証の提示・医療費の支払い
被保険者・被扶養者

医療機関

厚生労働省保健局「高額療養費制度を利用される皆さまへ」（平成30年8月診療分から）より

詳 し く は 加 入 して い る 公 的 医 療
3

保 険 に お 問 い 合 わ せ くだ さ い 。
4

世帯合算と多数回該当は、さらに負担を軽減するしくみです

高額療養費制度の利用例
Aさんの場合世帯合算● 43歳未満

同じ月に、同一世帯の家族（同じ公的医療保険に加入している方のみ）が医療機● 年収500万円● 夫婦共働きで、別々の公的医療保険に加入している

不妊治療 ＊の1ヵ月あたりの医療費総額

3割負担の場合の患者さんの窓口負担額

650,000 円

195,000 円＊薬剤費、体外受精などの検査、手技、管理料

関にかかり、その窓口で支払った金額（69歳以下の場合は一つの医療機関での医療費がそれぞれ２万１千円以上であること）を合算して、自己負担限度額を超えていれば、高額療養費の支給対象となります。
70歳以上の高齢者がいる家族では計算方法が異なります。くわしくは加入されている公的医療保険の窓口にお問い合わせください。

高額療養費制度を利用した場合の1ヵ月の自己負担限度額 ： 83,930 円（例）80,100＋（650,000−267,000）×1％＝83,930円（自己負担の上限額について詳しくは2ページ参照）▶払い戻しの申請を行う場合
窓口で一度支払った自己負担額（195,000円）のうち、自己負担限度額（83,930円）を超えた分の金額（111,070円）の払い戻しを受けることができます。

▶ 限度額適用認定証の申請を行う場合
窓口で支払う1ヵ月あたりの医療費を自己負担限度額の83,930円までとすることができます。
医療費の合計（1ヵ月）：650,000 円
窓口負担：195,000円
自己負担限度額
83,930円

高額療養費として免除または払い戻し
111,070円

一つの医療機関等での自己負担（院外処方代を含む）が上限額を超えない場合でも、同じ月の別の医療機関等での自己負担（69歳以下の場合は２万１千円以上であること）を合算することができます。
5

多数回該当
同じ世帯の方で、同じ公的医療保険に加入している家族が、過去12ヵ月以内に3回以上の高額療養費の払い戻しを受けている場合、4回目からは「多数回該当」となり、自己負担の上限額が下がります。
所得区分本来の負担の上限額

多数回該当の場合

年収約1,160 万円〜の方

252,600 円＋（医療費−842,000 円 ）×1％

140,100 円

年収約770 万円〜

167,400 円＋（医療費−558,000 円 ）×1％

93,000 円

年収約 370 万円〜約770 万円の方

80,100 円＋（医療費−267,000 円 ）×1％

44,400 円〜年収約 370 万円の方

57,600 円

44,400 円

住民税非課税者

35,400 円

24,600 円

約1,160 万円の方

厚生労働省保健局「高額療養費制度を利用される皆さまへ」（平成30年8月診療分から）より

6