研 究 総 括

脳卒中地域連携パスグループ

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脳卒中地域連携パスグループ

脳卒中地域連携クリティカルパス事業
富山市保健所高橋洋一

研究要旨
平成19年度には中核市である富山市において、医療から介護まで連携する全脳卒中患者を対象とするクリティカルパスを作成した。平成20年度はこれを実際の医療、介護現場で使用し、パスの問題点として以下の3点が認められた。①パスを使用する患者の選定、②維持期でのパスの活用状況が低い、③パスを記載する負担（記載項目が多い）。このため、平成21年度にパスの改定を行うこととした。前回は回復期病院スタッフを中心としたワーキンググループであったが、今回は急性期病院、維持期の機関の意見を広く集約するため、急性期病院医師、開業医、介護支援専門員、訪問看護師、回復期病院のスタッフ等からなるワーキンググループを作った。ワーキンググループを5回開催し、改定内容の検討を行い、案を作成した。案を富山脳卒中地域連携パス研究会で再検討して、パスの改定を決定した。

目的
医療機関の機能分化が進み、脳卒中の診療も急性期病院、回復期リハビリ病院、維持期病院、在宅での医療・介護と一人の患者に連続して多くの機関が関わるようになって来ている。そのため、患者の情報が切れ目なくスムーズに伝わり、医療と介護の連携が円滑に行われるように、平成19年度に富山脳卒中地域連携パスを作成した。平成20年度はパスを実際の医療、介護現場で使用した。
病院間、病診及び医療機関と福祉機関との連携が円滑に行くように、「富山の脳卒中地域連携の会」（以下連携の会）等を開催した。平成21年度は使用実績を集計し、使用しての問題点を確認する。さらなる円滑な連携推進のため、必要があれば、パスを改定する。

方法
平成20年度のパス使用実績を集計評価するとともに、パスを使用しての問題点を確認する。年3回「連携の会」を開催し、使用している機関からのパスの問題点に関する意見も直接聞く。「連携の会」での意見を踏まえ研究会を開催し、必要があれば、パス等の改定を決定する。
パス改定にあたっては、今回は急性期病院、維持期の機関の意見を広く集約するため、急性期病院医師、開業医、介護支援専門員、訪問看護師、回復期病院のスタッフ等からなるワーキンググループを作る。ワーキンググループでパス改定案を作成する。研究会で改定したパスを決定する。

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実施事項
①脳卒中地域連携クリティカルパスの医療・介護の現場での使用②年3回の連携の会の開催と、使用状況の報告③年2回の研究会の開催とパス等の改定⑤ワーキンググループ作成⑥年5回のワーキンググループの開催とパス改定案を作成

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脳卒中地域連携パスグループ（1）脳卒中地域連携パス
①実施状況

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脳卒中地域連携パスグループ②富山市脳卒中地域連携パスワーキング構成
区

分

急性期

回復期

維持期
介

護職

種人

数

医師

7

看護師

2

作業療法士

1

理学療法士

1

医療ソーシャルワーカー

1

医師

5

理学療法士

3

看護師

1

医療ソーシャルワーカー

1

医師

2

看護師

1

作業療法士

1

介護支援専門員

1

看護師

1
計

２８

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脳卒中地域連携パスグループ

富山脳卒中地域連携パス（患者用）（ア）連携パス（患者用）は診療報酬上の「地域連携診療計画書」となります。従って、これを使って急性期病院入院 1 週間以内に患者さん・家族に今後の診療計画を示してください。その時、患者さんまたは家族のサインをもらってください。
（イ）病名、手術の有無、入院時症状などの欄にチェックを入れてください。また連携先病院が既に決定しているのであれば記入をしてください。予定入院期間を記入してください。
（ウ）病状やパスに書かれた内容などを説明した後、コピーを患者さん・家族に手渡して、原本はカルテと一緒に保存してください。退院（転院）時にもう一度記載があります。
（エ）転院時に「月日」、「退院時患者状態」、「日常生活機能評価」を記入して、もう一度コピーを患者さん・家族にお渡しください。カルテにもコピーを残し、原本を連携先病院に連携パス（医療者用）、紹介状等と一緒に送ってください。
（オ）回復期では連携パス（患者用）の原本を受け取り、入院予定期間や今後のリハビリなどの予定を説明してください。署名は要りません。患者さんが退院される時、｢退院時患者状態｣および「日常生活機能評価」の合計点を記入してください。そして、そのコピーを患者さん・家族に渡し、原本を次の紹介先の生活期病院・診療所に連携パス（医療者用）、紹介状、サマリーとともにお送りください。
（カ）生活期病院・診療所では介護保険等で受けるサービス内容を連携パス（患者用）の所定の部位にわかる範囲でチェックを入れていただき、受診後１ヵ月に患者状態の欄にもチェック等を入れてください。
（キ）それを連携パス（医療者用）とともに受診後１ヵ月に紹介元病院（回復期病院など）に FAX でお送りください。

富山脳卒中地域連携パス（医療者用）（ア）連携パス（医療者用）はオーバービュー式としました。
（イ）「発症前生活レベル」は、mＲＳを基にした評価法で判断してください。また、最終的な目標（アウトカム）を入院１週間前後に目標生活レベルで予想してください。
そして、患者さんの転院時、達成できた生活レベルも同様に評価して、記載ください。
（ウ）自宅と老人保健施設などを「生活期」にまとめました。パスの終了する時期（エンドポイント）は急性期・回復期病院から退院して医療機関に受診後１ヵ月としてください。最終評価をしていただいた時点でこのパスは終了となります。
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脳卒中地域連携パスグループ

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脳卒中地域連携パスグループ（４） 生活期（医療機関・施設）
受診後１ヵ月に連携パス（患者用）、連携パス（医療者用）の原本の所定の欄に記入していただき、原本を連携先病院（回復期病院）に送り返してください。
（５） その他（回復期から急性期への逆紹介の場合など）
再発や他の合併症の悪化などで紹介元病院などへ逆紹介した場合には、その時点でパスは終了します。その旨を急性期病院へ伝えてください。

６163

富山脳卒中地域連携パス運用状況（平成 20 年 4 月 1 日〜平成 21 年 3 月 31 日）（ア）急性期病院での転帰とパスの運用状況
急性期病院：済生会富山病院、富山赤十字病院、富山大学附属病院
富山県立中央病院、富山市民病院
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自宅復帰例は最初からパスの適応外としている病院が多い。

164⥄ቛ㪃㩷㪏㪌ੱ㪃㩷㪈㪐㩼脳卒中地域連携パスグループ（ウ）回復期病院での転帰とパス運用状況
回復期病院：アルペンリハビリテーション病院、高志リハビリテーション病院、八尾総合病院࿁ᓳᦼ⣖තਛ ੱㅪ៤ࡄࠬㆇ↪⁁ᴫ᦭   ੱ㧔㧑㧕ή   ੱ㧔㧑㧕ㅪ៤ࡄࠬㆡᔕ⠪ߩォᏫㅌ㒮࡮ォ㒮 ੱ౉㒮ਛ ੱㅌ㒮వ⥄ቛ    㧑ᕆᕈᦼ㧑⛽ᜬᦼ㧑ᱫ੢㧑

急性期病院への転院の理由として、脳卒中の再発、肺炎などの合併症によるもの

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