［FAX・郵送の場合］「健診予約申込書」の全ての項目を漏れなくご記入ください。
㈱イーウェルにて健診機関と日程調整を行い「受診券」を発行いたします。
記入方法
1 健診機関コード

FAXの到着確認は送信後２〜3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合はイーウェル一般健診A1コース〈施設型〉／人間ドックAコース専用

ご希望の健診機関コードをご記入ください。

2024年度

健診予約申込書

88421
記入日▼ご希望の内容をご記入ください

1

受診希望日

2

オプション検査

6 受診者カナ氏名・水木

金土

日

時間指定

午前

午後

指定なし

月日

午前

午後

指定なし

第2希望

月

日

午前

午後

指定なし

第3希望

月日

午前

午後

指定なし

第4希望

月日

午前

午後

指定なし

第5希望

月日

午前

午後

指定なし

健診コース

4046. 骨密度検査※1

健診内容052. HPV

048. 前立腺がん検査（PSA）

032. マンモグラフィ

339. [ABC検査］

033. 乳房エコー検査

034. 胃部X線検査

※男性のみ

※女性のみ

ご希望のコース・オプションに□を入れてください

ペプシノゲン＋ピロリ菌検査※女性のみ

020. イーウェル

人間ドックAコース（日帰りベーシック）※受診資格年齢35歳以上※1※全額自己負担どちらか一方両方選択の場合￥4,000自己負担です

040. 腹部エコー検査

035. 胃部内視鏡検査031. 子宮頸部細胞診検査

033. 乳房エコー検査

046. 骨密度検査

052. HPV

339. [ABC検査］

048. 前立腺がん検査（PSA）

032. マンモグラフィ

036. 胃部内視鏡検査への変更

051. 脳検査

※女性のみ
※女性のみ

※女性のみ

ペプシノゲン＋ピロリ菌検査

※女性のみ

※2

7 住所・日中連絡先・FAX番号※補助対象は3年に1度となります▼受診者様情報をご記入ください

7137

所属団体コード

日野自動車健康保険組合

所属団体名

6（例）

カナ氏名

住所

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒-月日

-

7
連絡可能
時間帯

-

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に（株）
イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「受診券」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

▼服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

□ はい □ いいえ□ はい □ いいえ□ はい □ いいえ

8④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）

郵送申込先〒137-8691 日本郵便株式会社□ いいえ（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

受診券発行依頼書・健診予約申込書-

FAX番号 ※2

年

都道府県

-

日中連絡先 ※15

保険証記号

①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

ご記入時の注意事項

お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。

※男性のみ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

現時点のご状況にチェックしてください。

5 保険証記号・番号※１一般健診A1コースもしくは人間ドックAコースのどちらかを選択してください。
※2胃部検査が胃部X線の場合、胃部内視鏡検査への変更が可能です（健診機関リスト参照）②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

8 事前問診3

ご 希 望 の 日 時 で日 程 調 整を行います。
「 日時指定」と「簡易申込」
両方ご記入いた
だいた場合は、「 日時指定」に記載のある日程を優先させていただきます。

オプション検査031. 子宮頸部細胞診検査※女性のみ

一般健診A1コース

生年月日

実 際にご 受 診 される方 の情報をご記入ください。

火

第１希望

よくあるお問合せ・個人情報

ご希望の健診コース・オプション
検査にチェックしてください。

月014. イーウェル︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください

4 健診コース・

曜日指定

予約方法について♦いつでも可▶日程を問わず受診が可能な場合♦曜 日 指 定 ▶曜日に指定がある場合♦時 間 指 定 ▶時間帯に指定がある場合該当する箇所にご記入ください

日日時指定 ※1ヵ月以上先の日程を記入してください

簡易申込

いつでも可

ご希望の範囲内で日程調整を行います。

月※健診機関コード4桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診機関コード

健診概要・検査項目※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。
■注意事項 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。

2 簡易申込！

3 日時指定 ※出来るだけ多くご記入ください。

FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。

日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。
（株）イーウェルや健診機関からご連絡を差し上げる場合がございます。
《FAX番号の記入あり》

ご記入いただいたFAX番号へ
FAXで「受診券」を送付いたします。

《FAX番号の記入なし》

ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。
尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。
記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、その下に修正内容をご記入ください。
欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねますのでご注意ください。

！

《注意》
よくあるお申込
間違い

FAX・郵送での健診予約申込みの際、以下のケースが多く発生しております。
健診予約申込書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。

希望健診機関のコードが異なっている「健診機関リスト」に記載されているコードをご確認いただき、ご記入ください。

案内の「個人情報のお取り扱いについて」にご同意の上、FAXまたは郵送にてお申込ください。
13

2023.10.12（09:34:18）

健 診 予 約 申 込 書の記 入 方 法

FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２〜3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合はイーウェル一般健診A1コース〈施設型〉／人間ドックAコース専用
2024年度

健診予約申込書

88421※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。
記入日▼ご希望の内容をご記入ください

日時指定 ※1ヵ月以上先の日程を記入してください

簡易申込

いつでも可

該当する箇所にご記入ください日※健診機関コード4桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診機関コード

受診希望日

月

曜日指定

月

火

水

木

金

土

日

時間指定

午前

午後

指定なし

第１希望

月日

午前

午後

指定なし

第2希望

月日

午前

午後

指定なし

第3希望

月日

午前

午後

指定なし

第4希望

月日

午前

午後

指定なし

第5希望

月日

午前

午後

指定なし

健診コース

健診概要・検査項目■注意事項 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。

オプション検査※1

健診内容

046. 骨密度検査

052. HPV

048. 前立腺がん検査（PSA）

032. マンモグラフィ

339. [ABC検査］

033. 乳房エコー検査

034. 胃部X線検査

040. 腹部エコー検査

035. 胃部内視鏡検査031. 子宮頸部細胞診検査

033. 乳房エコー検査

046. 骨密度検査

052. HPV

339. [ABC検査］

048. 前立腺がん検査（PSA）※男性のみ

ペプシノゲン＋ピロリ菌検査※女性のみご希望のコース・オプションに□を入れてください※女性のみ

020. イーウェル

人間ドックAコース（日帰りベーシック）※受診資格年齢35歳以上※1※全額自己負担※女性のみどちらか一方※女性のみ

ペプシノゲン＋ピロリ菌検査
036. 胃部内視鏡検査への変更※女性のみ

032. マンモグラフィ
※女性のみ

※2

両方選択の場合￥4,000自己負担です※男性のみ

051. 脳検査※補助対象は3年に1度となります※１一般健診A1コースもしくは人間ドックAコースのどちらかを選択してください。
※2胃部検査が胃部X線の場合、胃部内視鏡検査への変更が可能です（健診機関リスト参照）▼受診者様情報をご記入ください

7137

所属団体コード

日野自動車健康保険組合

所属団体名
（例）

カナ氏名

住所

保険証記号

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒年月日

都道
府県

---

FAX番号 ※2--

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に（株）
イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「受診券」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

▼服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

□ はい □ いいえ□ はい □ いいえ□ はい □ いいえ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。
②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。
③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。
④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）〒137-8691 日本郵便株式会社（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先

□ いいえ

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

受診券発行依頼書・健診予約申込書

日中連絡先 ※1

よくあるお問合せ・個人情報︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください031. 子宮頸部細胞診検査※女性のみ

一般健診A1コース

予約方法について014. イーウェル