環境感染誌

Vol. 34 no. 5, 2019

〈総 説〉

歯科治療における心内膜炎予防のための抗菌薬投与
浮村

聡 1,2）

Antibiotic Prophylaxis to Prevent Infective Endocarditis before Dental Treatment
Akira UKIMURA1,2）
1）
Infection control center, Osaka medical college Hospital, 2）Department of third internal medicine, Osaka Medical College（2019 年 6 月 3 日受付・2019 年 6 月 17 日受理）
要旨
感染性心内膜炎（IE）は年間 10 万人あたり 5〜10 人と低頻度な感染性疾患である．しかし発症すると高い致死率を有する重要な疾患であるため，心疾患を有する患者において歯科治療時の IE
予防のための抗菌薬投与が 1950 年代から行われてきた．これら予防的抗菌薬投与の有効性のエビ
デンスが乏しいとして，1990 年代の欧米のガイドラインではその部分的，全面的な見直しが行われた．一方で 2017 年に改訂された日本循環器学会のガイドラインでは，高度リスク患者，中等度リスク患者共に歯科治療時の抗菌薬予防投与が推奨された．本総説では IE 予防の為の抗菌薬予防
投与の歴史とその有用性に関するエビデンスについて概説する．
Key words：感染性心内膜炎，歯科治療，予防的抗菌薬投与

害などの多彩な臨床症状を呈する全身性敗血症性疾患ではじめに2017 年に日本循環器学会は感染性心内膜炎ガイドラ

ある１）．IE は人口 10 万人当たり年間 5〜10 人の発症とインを改訂した１）．新しいガイドラインの主な改訂点とそれほど発症率の高い疾患ではないが２），いったん発症

特徴は以下の通りである：1．循環器のみならず感染症

すると，的確な診断のもと適切な治療を行わなければ多や歯科の専門家も加わって作成された．2．画像診断にくの合併症を引き起こしついには死に至る重篤な疾患でおいて脳 MRI の推奨と FDG-PET（保険適応外）が記ある．発症には，弁膜疾患や先天性心疾患に伴う異常血載された．3．治療においてアミノ配糖体の投与回数に流や，人工弁置換術後などに異物の影響で生じる non-

ついて一日一回が第一選択として記載された（保険適応bacterial thrombotic endocarditis：（NBTE）が重要と外）．4．MRSA 治療においてダプトマイシンが第一選される．NBTE を有する患者において歯科処置，耳鼻択薬として記載された．5．欧米と異なり，高度リスク，

咽喉科的処置，婦人科的処置，泌尿器科的処置などによ

中等度リスク共に歯科治療時の抗菌薬予防投与が推奨さ

り一過性の菌血症が生じると，NBTE の部位に菌が付れた．特に特徴的なのは欧米と異なり高度リスク，中等

着，増殖し疣腫が形成されると考えられる．従って疣腫度リスク共に歯科治療時の抗菌薬予防投与が推奨されたは房室弁の心房側，半月弁の心室側など逆流血流があたことにあり，本稿ではその理由について概説する．

るところやシャント血流や狭窄血流などの異常ジェット
血流が心内膜面にあたるところに認められることが多い．
基礎疾患の違いにより IE 発症リスクは異なる．人工感染性心内膜炎（Infective endocarditis：IE）とそのリ
スク評価

弁置換患者や IE の既往のある患者で IE 発症のリスク

IE は，弁膜や心内膜，大血管内膜に細菌集蔟を含むは高く，これらの患者は発症リスクが高いだけではなく，

疣腫（vegetation）を形成し，菌血症，血管塞栓，心障

合併症を生じやすく死亡リスクが高い病態でもある３〜６）．
高リスク群としては複雑性チアノーゼ性先天性心疾患患

1）大阪医科大学附属病院感染対策室，2）
大阪医科大学内科学 III 総合診療科

者や体循環系と肺循環系の短絡増設術を実施した患者も含まれる７，８）．IE 発症時に必ずしも重篤とはならないが，― 237 ―

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表1

第一位である２４）．一方で米国では 1970 年代にすでにブ

日常生活や歯科処置における菌血症の発症頻度ドウ球菌が IE の原因菌の第一位で，欧州は米国と日本

処置や行動

発症頻度（%）の中間の状態と考えられる２４，２５）．日本でもブドウ球菌が抜歯
智歯抜歯
スケーリング
歯周外科
感染根管処置
根管治療
ラバーダム装着
ブラッシング食物の咀嚼10 〜 100
55 〜 62
8 〜 7936 〜 8842〜 20
9 〜 327 〜 500 〜 51

徐々に増加してはいるが，日本においてう蝕の原因となるレンサ球菌による IE 予防の意義は大きいと考えられる．
IE に対する歯科治療時の予防投与に関するガイドラインの歴史
実験的な IE モデルでは予防的抗菌薬投与による抜歯時の IE 抑制が示されており２６），1950 年代から，ガイド

文献 14 〜 22 から作表

ラインでは抜歯などの菌血症を生じる侵襲的な歯科治療
時には，IE に対する予防投与が推奨されてきた２７）．し心内膜炎発症の可能性が高い中程度リスク患者には，ほかし予防的抗菌薬投与に対する強固なエビデンスはなく，

とんどの先天性心疾患や後天性の弁膜症患者，閉塞性肥2007 年米国心臓協会の感染性心内膜炎ガイドライン改

９）

１０）

大型心筋症 ，弁逆流を伴う僧帽弁逸脱症 ，人工ペー

訂では以下の 4 つの理由により高リスク群に限って抗菌スメーカや植え込み式除細動器などのデバイス患者が相薬の予防投与をするように変更された：1．IE は歯科，

１１）

当する ．一方でジェット血流の生じにくい単独の心房

消化管や尿生殖路の処置よりも日常の生活でおこる菌血中隔欠損症や心雑音が聴取されない軽症の弁膜症では発症の結果によりおこると考えられる，2．予防投与が有症の危険が小さいと考えられる．

効でも実際に発症が未然に防げた実数は非常に小さいと考えられる，3．抗菌薬投与に関連する有害事象が，予IE のリスクとなる歯科領域の手技・処置と IE の原因菌防効果を上回る可能性がある．4．日々の口腔内清潔の歯科の二大疾患はう蝕（むし歯）と歯周病である．う維持は，日常的におこる菌血症の頻度を減少させ，歯科蝕は主にグラム陽性通性嫌気性菌である Streptococcus

処置前の抗菌薬予防投与よりも IE 予防に重要である．

mutans をはじめとするレンサ球菌種によりおこる１２）．

また 2009 年の欧州のガイドラインでも，中等度リスク

う蝕の進行により歯髄と毛細血管に富む組織が露出し，に対する抗菌薬投与は推奨されず，高度リスク群に対しさらに進行すると根尖に壊死組織が集積した膿瘍を形成て引き続き抗菌薬投与が推奨されることとなった２８）．

するようになる．歯周病は Porphyromonas

2013 年のコクランレビューでも，予防的抗菌薬投与にgingivalis，

Treponema denticola ，Tannerella forsythia など Red

対するエビデンスは認められなかったとされている２９）．

complex と称されるグラム陰性偏性嫌気性菌種の混合感

一方，2008 年の英国の英国国立医療技術評価機構（Na-１３）

染によりおこり ，歯肉炎が進行すると歯と歯肉の隙間

tional Institute for Health and Care Exellence：NICE）（仮性ポケット）が形成され，歯ブラシなどの刺激で容の推奨では，高度リスク群も含めたすべての患者におい易に出血するようになる．さらに炎症が進行すると真性て予防的抗菌薬投与を推奨しないという勧告がなされポケットが形成され，上皮細胞が脱落し潰瘍が形成された３０）．ところが英国ではこの勧告後に，抗菌薬の使用量

口腔細菌の血液への侵入が常時おこるようになる．

減少とともに IE 発症数の漸増が指摘され３１，３２），予防投

菌血症を起こす侵襲的な歯科処置として代表的なもの
１４）

与の意義について世界的な議論が起こり，NICE も完全に抜歯がある ．出血を伴う口腔外科処置やインプランに否定する勧告について 2016 年についに修正を加える

ト治療，歯石の除去（スケーリング）や感染根管治療なこととなった．

どが菌血症を起こす処置として考えられている．一方で日常的な咀嚼やブラッシングでも出血することがあり，

ガイドラインで予防投与が推奨されたことの妥当性

菌血症を引き起こす１５〜２２）（表 1）．口腔内の衛生状態が悪第一に IE を発症した患者と発症しなかった患者についと菌血症が引き起こされやすくなるため口腔衛生状態

いて予防的抗菌薬投与の有無を検討した文献について検の管理は菌血症の発症抑制にきわめて重要である．菌血討が行われた．IE 発症と予防的抗菌薬投与の有無との症が誘発される状態では口腔内の IE の起因菌が血中にあいだに関連を認めたとする報告がある一方で関連を認侵入しやすくなるが，主要な細菌はう蝕の原因となる口めなかったとの報告もあり，症例登録の方法や後ろ向き

２３）研究であることなどによる限界がありこれらから結論を

腔由来のレンサ球菌である ．
日本では IE の原因菌として日本循環器学会が行った

見出すのは困難と考えられた３３〜３５）．

最近の報告においてもブドウ球菌を抑えてレンサ球菌が― 238 ―

次にガイドライン改訂前後での，欧米での IE 発症率

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Vol. 34 no. 5, 2019の変化についての報告について検討された．英国では

リン 2 g の術前 1 時間以内の経口単回投与が推奨された．

NICE 勧告と医療費の支払いが結びつくシステムである

この理由として動物実験で，標的部位に付着した細菌のことから，予防的抗菌薬投与量が激減した３１，３２）．初期に再増殖は 6〜9 時間で生じるとの報告があることから，おは IE は増加しなかったが，5 年が経過し，統計学的によそ 9 時間まで血中濃度の維持が求められることが考慮

有意な IE 発症数の増加が認められ，高度リスク群だけされた４０）．アモキシシリン 2 g を経口投与は筋肉内投与

でなく中等度以下のリスク群においても IE 発症数の増に匹敵する血液中濃度が得られ，さらにその効果が長時加が認められた．米国や他の国ではガイドライン前後の間維持できる．また何らかの理由でアモキシシリン 2 g

IE 発症数の増減について一定の傾向は認められていな投与を減量する場合は，弁膜に付着した細菌の増殖を抑３３〜３５）い．ガイドライン改訂前後で IE が増えたとする論

制するという薬理学的な根拠から，初回投与の 5〜6 時

文の中には口腔レンサ球菌による IE が増加したという

間後にアモキシシリン 500 mg の追加投与を考慮すると報告もあり，歯科治療時の予防投与の有無との因果関係付記された１）．口腔レンサ球菌のアモキシシリンに対す

３６）が示唆されるがこれについても結果は一定ではない ．

る MIC は経年的に薬剤感受性の低下がみられるが，十

ただしこれらの報告の解釈においては英国と異なり，ガ分有効である４１）．ペニシリンアレルギーがある場合の代イドラインの変更と抗菌薬の処方量の増減との関連が不替え薬であるクリンダマイシン，クラリスロマイシン，

明であることに留意する必要がある．

アジスロマイシンでは，一部で低感受性株や高度耐性株

また予防的抗菌薬投与を行っても必ずしも IE を予防がみられる状況である．経口セフェム系抗菌薬のうち，できない例の存在が報告され，予防投与を行っても，IE

血中移行濃度が良好なものはセファレキシン，セファク３７）を予防できるのはごくわずかであるとの推計もある ．

ロルであるが，口腔レンサ球菌の感受性はすでに 1990

しかし，IE はひとたび発症すれば重篤な結果を招くた

年代前半から低下している．プロドラッグであるセフジ

め，わずかの数の予防であっても患者の生活に及ぼす影

トレン・ピボキシルなどは，口腔レンサ球菌の薬剤感受響や経済的なインパクトは大きいと考えられる３８）．IE

性は良好であるが，血中濃度が上がらず血中濃度およびの予防的抗菌薬投与についてのランダム化比較試験につ

持続時間を確保できないことから，IE 予防のための抗いては高リスク患者の 10 万人のエントリーが必要なこ菌薬としては適切でないと考えられる．

とから非現実的で計画されていない．従って IE の予防
的抗菌薬投与の明確なエビデンスはないといえる．しか予防的抗菌薬投与の現状と今後の課題

し最近の総説では必ずしもランダム化比較試験が万能でわが国における予防的抗菌薬投与の現状を把握するたはなく，ランダム化比較試験のエントリー条件を満たす

めに，経験年数が 20 年以上の一般開業歯科医を対象にことで実際の患者群と異なる患者群のデータとなりうる調査が行われた４２）．その結果，歯科治療時に IE の予防

リスクがあるとも述べられている３９）．この総説では稀な目的で抗菌薬を投与するという回答は約半数に過ぎな疾患でランダム化比較試験が困難な疾患では事前・事後

かった．心疾患の既往のある患者すべてを予防投与の対分析や大規模な後ろ向き観察研究でも十分評価すべきで象としていたのが約 2 割，高リスクの患者のみを対象とあるとしており，今回のガイドラインで検討された文献していたのが 8 割であった．抗菌薬の投与方法として，は十分評価に値すると考えられる．

回答したほぼ全員が経口投与を選び，そのうち 6 割がア

予防的抗菌薬投与の中止で IE は増えたことが報告さ

モキシシリンを選択していたが，前版の日本循環器学会

れており，予防的抗菌薬投与は IE 予防に一定の効果がのガイドラインに準じて４３）成人で 2.0 g としたのが 2 割，期待できる．予防的抗菌薬投与により予防できる IE の小児で体重 1 kg あたり 50 mg としたのは 1 割にすぎな頻度は決して多くはないが，一旦発症したときの重篤度

かった．またガイドラインの周知が十分でない現状が把と IE の入院加療には数百万円を要する費用面からもそ握され，今後ガイドラインを歯科医師へ広く啓発していの価値は大きいと考えられる．一方で予防的抗菌薬投与

くことが必要と考えられた．

の副作用は稀で，その費用は薬価に処方量を加えても2017 年に改訂された日本循環器学会のガイドライン

800 円程度であることからデメリットは小さいと考えらでは高度リスク群に対する予防的抗菌薬投与が推奨され，れる．以上のことから高リスク群に対する予防的抗菌薬

中等度リスク群においても予防的抗菌薬投与が提案されを推奨し，中程度リスク群においても予防的抗菌薬投与た．一方で IE の予防には，抗菌薬の予防投与以上に口を提案するガイドラインの方針は妥当であると考えられ腔内の衛生の保持が必要であることはいうまでもない．

る．

また IE の発症リスクについてリスクを有する患者はもちろん医療や介護の現場においても十分認識されていな

抗菌薬の選択，投与量と投与のタイミング

い現状があり，このガイドラインを広く周知していくこ

2017 年のガイドラインでは，基本的にはアモキシシとが重要と考えられる．

― 239 ―

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利益相反自己申告：申告すべきものなし．

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〔連絡先：〒569-8686 大阪府高槻市大学町 2-7
大阪医科大学内科学 III 総合診療科 浮村
E-mail: in3011@osaka-med.ac.jp〕

聡Antibiotic Prophylaxis to Prevent Infective Endocarditis before Dental Treatment
Akira UKIMURA1,2）
1）
Infection control center, Osaka medical college Hospital, 2）Department of third internal medicine, Osaka Medical College

Abstract
Infective endocarditis (IE) is a rare infectious disease, affecting approximately 5-10 people per
100,000 people per annum. Antibiotic prophylaxis for IE before dental treatment has been recommended for patients with predisposing cardiac conditions since 1950s because IE is associatedwith a high mortality and morbidity. However, the recommendations were partially or totallyabandoned in 1990s in the US and Europe because the effectiveness of such antibiotic prophylaxis was not proved in these nations. The revised guidelines by the Japanese Circulation Society
in 2017 recommend antibiotic prophylaxis both for highest risk and moderate-risk patients. This
article outlines the history of antibiotic prophylaxis and reviews the evidence base for the use ofantibiotic prophylaxis to prevent IE.
Key words: infective endocarditis, dental treatment, antibiotic prophylaxis― 241 ―