平成29年度 主任更新 提出書類（表紙）※提出書類の留意事項：①本紙を表紙にする②Ａ４サイズに統一

ふりがな氏

様式１：全員提出③クリップ留め

介護支援専門員登録番号（８桁）

名

内容（網掛け部分は全員提出 ＋ 要件(１)・(２)は該当書類提出）

添付

提出書類

提出書類表紙（様式１）必須

様式１（本紙）申込書

受講申込書（様式２）

必須

様式２

登録証

介護支援専門員証コピー

必須

専門員証（コピー）

表紙要件
(１)
研修
修了

要件
(２)
受講
要件

主任研修の修了証書※必須（証書コピーを提出）①主任研修受講年度

平成②主任研修修了年月日

平成年度
年月

主任研修修了証明書の添付

日有③主任介護支援専門員の有効期間満了日

平成年月日④介護支援専門員証の有効期間満了日

平成年月日

受講要件を満たすことを証明する書類 ※必須※次の①～⑤の該当欄に○を記入し、書類を提出

・無（※どちらかに○）該当欄提出書類①介護支援専門員に係る研修の企画、講師やファシリテーターの経験がある者

様式３ 又は 様式４②地域包括支援センターや職能団体等が開催する法定外の研修等に年４回以上参加した者

様式５ 及び受講証明書 又は受講証明できるもの③日本ケアマネジメント学会が開催する研究大会等において、演題発表等の経験がある者

様式６④日本ケアマネジメント学会が認定する認定ケアマネジャー

取得証明書 （コピー）⑤次の要件に該当し、主任介護支援専門員の業務に関し十分な知識と経験を有する者として都道府県が認める者（ア）現に地域包括支援センターに主任介護支援専門員として配属されている者で、地域の介護支援専門員に対する相談対応や支援等に関する知識及び能力を有する者
として市町村の推薦を受けた者

様式７ 及び指導・支援事例の個別支援記録
２事例（イ）地域包括支援センターに主任介護支援専門員として配属予定の者で、介護支援専門員の資格を有し、市町村や在宅介護支援センター、地域包括支援センターにおいて地域の介護支援専門員に対する相談・支援等の業務に従事した経験があり、地域の介護支援専門員に対する相談対応や支援等に関する知識及び能力を有する者として市町村の推薦を受けた者
受講希望の日程：第一希望（）組

様式８ 及び指導・支援事例の個別支援記録
２事例※ご希望に添えない場合もあります。

※要件(１)・要件(２)の両方を満たす者が対象となります。
2017 特定非営利活動法人 大分県介護支援専門員協会

様式２：全員提出

平成29年度 大分県主任介護支援専門員 更新研修（受講申込書）
特定非営利活動法人

大分県介護支援専門員協会

宛
平成年月日

【受講申込者の情報】
ふ り が な氏

名

生 年 月 日

昭和年

〒－月日

性別

男・女

介護支援専門員登録番号(８桁)
自宅住所
連絡先
TEL：

－

携帯番号

－－－－
※必ず記入

－

ﾊﾟｿｺﾝﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
基礎資格（○で囲む）

FAX：※修了評価で使用、必ず記入

＠

1.医師 2.歯科医師 3.薬剤師 4.保健師 5.助産師 6.看護師 7.准看護師
8.理学療法士 9.作業療法士 10.社会福祉士 11.介護福祉士 12.視能訓練士
13.義肢装具士 14.歯科衛生士 15.言語聴覚士
16.あん摩マッサージ指圧師・はり・きゅう師 17.柔道整復師 18.栄養士
19.管理栄養士 20.精神保健福祉士 21.訪問介護員 22.その他（）
勤務期間

事業所名

常勤・非常勤 専従・兼務( 兼 務 内 容 )介護支援専門員～常・非専・兼()としての業務に～常・非専・兼()従事した職歴～

常・非専・兼()※通算計（計年ヶ月）※常勤専従期間（計年ヶ月）【所属の情報】
法 人 名

事業所名
事業所番号：
所属長氏名

所属長役職
〒

－

事業所所在地連絡先（通知送付先）TEL：
常勤の介護支援
専門員数
特定事業所加算の届出－－人（本人含む）①届出済み（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ）

FAX：

－

主任介護支援専門員②予定している（今年度中）2017 特定非営利活動法人 大分県介護支援専門員協会－人③予定していない様式３：該当者のみ

介護支援専門員に係る研修の企画経歴書

研修日時

介護支援専門員 法定研修名（該当研修に○）実務研修 ・ 再研修 ・ 基礎研修 ・ 専門研修 ・ 更新研修
主任研修 ・ 主任更新研修 ・ その他（）※自身の役割（科目名や内容等を具体的に記載）
平成（年：月～日：）実務研修 ・ 再研修 ・ 基礎研修 ・ 専門研修 ・ 更新研修
主任研修 ・ 主任更新研修 ・ その他（）※自身の役割（科目名や内容等を具体的に記載）
平成（年：月～日：）実務研修 ・ 再研修 ・ 基礎研修 ・ 専門研修 ・ 更新研修
主任研修 ・ 主任更新研修 ・ その他（
※自身の役割（科目名や内容等を具体的に記載）
平成（年：月～日：）2017 特定非営利活動法人 大分県介護支援専門員協会）

様式4-1：該当者のみ講師・ファシリテーター 経歴書※地域ケア会議のアドバイザーは要件を満たしません。
研修日時

介護支援専門員 法定研修名（該当研修に○）実務研修 ・ 再研修 ・ 基礎研修 ・ 専門研修 ・ 更新研修
主任研修 ・ 主任更新研修 ・ その他（）

平成年月日※自身の役割（科目名や内容等を具体的に記載）（：～：）

担当時間数）時間（

実務研修 ・ 再研修 ・ 基礎研修 ・ 専門研修 ・ 更新研修
主任研修 ・ 主任更新研修 ・ その他（）
平成年月日※自身の役割（科目名や内容等を具体的に記載）（：～：）

担当時間数）時間（

実務研修 ・ 再研修 ・ 基礎研修 ・ 専門研修 ・ 更新研修
主任研修 ・ 主任更新研修 ・ その他（）
平成年月日※自身の役割（科目名や内容等を具体的に記載）（：（～：）

担当時間数）時間

2017 特定非営利活動法人 大分県介護支援専門員協会

様式4-2：該当者のみ

介護支援専門員 実務研修実習指導者 実績書
実習指導者氏名
実習生氏名

実習受入日

時間数

時間

(休憩除く)

平成年

月日：～：

時間

平成年

月日：～：

時間

平成年月日：～：時間

平成年月日：～：時間

平成年

月日：～：時間

平成年月日：～：

時間

内容

実習受入の概要（工夫した点・良かった点・苦労した点など）

模擬ケアプラン作成実習
について見学・観察実習について実習生受入の振り返り

2017 特定非営利活動法人 大分県介護支援専門員協会

様式５：該当者のみ研修受講履歴書※原則、参加した研修の受講証明書又は研修受講が証明できるもの（氏名入りの受講者証や領収書など）の写しを添付すること。
※単なる研修会の資料の写しでは研修受講とは認められません。
※法人内（事業所内）の研修等や行政説明会、少人数での学習会、地域ケア会議等は不可。
※地域包括支援センターの開催する研修への同一法人職員の受講は２回までしか認められません。
※「年度の４月～３月のうち４回以上」が条件。
※４回以上の研修の合計時間が１０時間以上が条件。
※１回の研修時間は最短でも１時間３０分～２時間以上のものを想定。
研修日時

研修内容
研 修 名

平成年

月日：～：）

１

実施主体（時 間 数

時間

受講者数

約名

時間

受講者数

約名

時間

受講者数

約名

時間

受講者数

約名

時間

受講者数

約名

時間

受講者数約名

時間

受講者数

約名

研 修 名
平成年

月日：～：）

２

実施主体（時 間 数
研 修 名
平成年

月日

３

実施主体
（：～：）
時 間 数
研 修 名

平成年

月日：～：）

４

実施主体（時 間 数研 修 名
平成年

月日：～：）

５

実施主体（時 間 数
研 修 名
平成年月日：～：）

６

実施主体（時 間 数
研 修 名
平成年月日

７

実施主体
（：～：）
時 間 数

2017 特定非営利活動法人 大分県介護支援専門員協会

様式6：該当者のみ

日本ケアマネジメント学会

演題発表経歴書※発表したことや発表内容が分かる資料を添付すること。
開催年月日

発表内容等
発表演題名

平成年

月日
内容（具体的に）

発表演題名

平成年月日
内容（具体的に）

発表演題名

平成年月日
内容（具体的に）2017 特定非営利活動法人 大分県介護支援専門員協会

様式７：該当者のみ

市町村推薦書（現任者）
平成
特定非営利活動法人
大分県介護支援専門員協会 理事長

年

月日

様市町村長

印

下記の者は、平成年月日から、地域包括支援センターに主任介護支援専門員として配属されており、地域の介護支援専門員に対する相談対応や支援等に関する知識及び能力を有する者であることを証明します。
現任者配属されている
地域包括支援センター

（氏名）

（名称）

（所在地）〒－（基礎資格）

地域の介護支援専門員に対する相談対応や支援等に関する知識及び能力を有し、その業務に従事した期間及び内容添付書類
各２事例の確認（市町村確認欄）（従事期間）
平成年月～

平成年

月

（従事内容）※確認できた場合、□にチェック （確認後は本人に返却してください）（指導・支援事例の個別支援記録）□ ①課題分析標準項目（指定様式）
ジェノグラム及びエコマップ（任意様式）□ ②指導・支援前と指導・支援後のサービス計画書（既存の写し）□ ③指導・支援の経過記録（任意様式）□ ④指導実践事例報告書（指定様式）（注）この証明書発行にあたっては、必ず下記書類（指導・支援事例の個別支援記録）が添付されていること及びその内容が推薦に適している者が作成した内容であるかを確認してください。
（指導・支援事例の個別支援記録）①課題分析標準項目（指定様式）・・・２事例
ジェノグラム及びエコマップ（任意様式）・・・各２事例②指導・支援前と指導・支援後のサービス計画書（既存の写し）・・・各２事例（主任介護支援専門員が指導・支援を行った介護支援専門員の作成したもの）③指導・支援の経過記録（任意様式）・・・２事例④指導実践事例報告書（指定様式）・・・２事例※事前に利用者及び介護支援専門員の同意を得て提出することが必要です。
2017 特定非営利活動法人 大分県介護支援専門員協会

様式８：該当者のみ

市町村推薦書（配属予定者）
平成
特定非営利活動法人
大分県介護支援専門員協会理事長

年月日

様

市町村長

印

下記の者は、平成年月日から、地域包括支援センターに主任介護支援専門員として配属予定であり、市町村や在宅介護支援センター、地域包括支援センターにおいて地域の介護支援専門員に対する相談対応や支援等に関する知識及び能力を有する者であることを証明します。
配属予定者

配属予定である
地域包括支援センター

（氏名）

（名称）

（所在地）〒－（基礎資格）

地域の介護支援専門員に対する相談対応や支援等に関する知識及び能力を有し、その業務に従事した期間及び内容添付書類
各２事例の確認（市町村確認欄）（従事期間）
平成年月～

平成年

月

（従事内容）※確認できた場合、□にチェック（確認後は本人に返却してください）（指導・支援事例の個別支援記録）□ ①課題分析標準項目（指定様式）
ジェノグラム及びエコマップ（任意様式）□ ②指導・支援前と指導・支援後のサービス計画書（既存の写し）□ ③指導・支援の経過記録（任意様式）□ ④指導実践事例報告書（指定様式）（注）この証明書発行にあたっては、必ず下記書類（指導・支援事例の個別支援記録）が添付されていること及びその内容が推薦に適している者が作成した内容であるかを確認してください。
（指導・支援事例の個別支援記録）①課題分析標準項目（指定様式）・・・２事例
ジェノグラム及びエコマップ（任意様式）・・・各２事例②指導・支援前と指導・支援後のサービス計画書（既存の写し）・・・各２事例（主任介護支援専門員が指導・支援を行った介護支援専門員の作成したもの）③指導・支援の経過記録（任意様式）・・・２事例④指導実践事例報告書（指定様式）・・・２事例※事前に利用者及び介護支援専門員の同意を得て提出することが必要です。
2017 特定非営利活動法人 大分県介護支援専門員協会