訪問看護重要事項説明書
１．提供するサービスについての相談窓口
電話 058-235-9008（月曜～金曜 ９時～１７時）

担当 田垣 美樹子
※ ご不明な点がありましたら、お尋ねください。
２．白百合訪問看護ステーション（訪問看護事業所）の概要(1) 訪問看護事業所の指定番号及びサービス提供地域
事業所名

白百合訪問看護ステーション

所在地

岐阜市安食１２２８

サービスの種類

訪問看護・介護予防訪問看護

介護保険指定番号

２１６０１９００９２

サービスを提供する地域＊

岐阜市 本巣市 山県市（旧美山町除く）
関市＊ 上記以外の方でもご希望の方はご相談ください。
(2) 同事業所の職員体制

訪問看護資格

常勤

非常勤計

管理者（兼務）

１名

0名

１名

看護師

２名

２名

４名

理学療法士

0名

1名

1名

(3)事業の運営方針
１）利用者の生活機能を総合的にアセスメントし、看護ニーズをとらえ、看護過程を展開する。
２）利用者の状況を的確に判断し、医師との連絡を密にし、医師の指示に基づいた医療行為の実施については利用者の安全性を保障した行為を提供する。
３）在宅療養時の緊急事態に対する方法を、利用者に事前に理解してもらい、医師との連絡のもとに効果的で迅速な対応を行う。
４）職員は自己研鑚に努め、常に在宅看護の変革、向上を目指し研修等の参加を計る。
５）地域におけるサービス提供機関として、医療・保健・福祉のケア会議等に主体的に利用者に対し、ネットワークを確保する。
(4)営業時間
営業日
休日

月～金

午前９時～午後５時

土・日曜日 国民の祝日 お盆休み
年末年始

３．サービス内容① 看護介護行為（利用者に対して）・ バイタルチェック（血圧・体温・脈拍・簡易酸素飽和度測定）
・ 身体の保清（清拭・洗髪・入浴・口腔ケア・足浴手浴など）
・ 療養指導（生活上の注意事項・食事指導・排泄に関する対策や指導など）② 医療的処置行為
・ 創傷及び褥瘡処置・ 人工肛門・人工膀胱管理ケア・ 経鼻チューブ・胃瘻チューブ管理ケア
・ 尿道留置カテーテル・自己導尿管理ケア
・ 在宅酸素療法管理ケア
・ 在宅人工呼吸器管理ケア・ 喀痰の吸引・管理・ 点滴・ 排泄管理ケア（浣腸・摘便）③ リハビリ援助行為
・ 拘縮予防・ 認知予防指導（趣味の活用・遊ビリテーションなど）④ 介護者に対して・ 介護の方法指導・介護福祉など社会資源の紹介
・ 褥瘡予防・リハビリの方法・食事指導（介助の工夫・方法など）
・ 室内環境整備の工夫・安全対策の工夫・感染症に対する対応方法など
・ 介護者の健康相談・助言
４．ご利用料金（１）介護保険による訪問看護
サービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりで、お支払いいただく「利用者負担金」
は、各利用者の負担割合に応じた額です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
【基本部分】＜保健師、看護師が行う訪問看護＞
サービスの内容
１回あたりの所要時間

利用者負担金

基本利用料※（注１）参照

1割

2割※（注２）参照※（注２）参照

２０分未満

３，２３０円

３２３円

６４６円

２０分以上３０分未満

４，８２４円

４８３円

９６５円

３０分以上１時間未満

８，４８１円

８４９円

１，６９７円１時間以上１時間３０分未満

１１，６３９円

１，１６４円２，３２８円地域区分別の単価（6 級地・10.42 円）を含んだ金額です。（以下同じ）＜理学療法士が行う訪問リハビリ＞
サービスの内容

利用者負担金

基本利用料
１割

２割

※（注２）参照※（注２）参照※（注１）参照
１回につき（一回あたり20分）
１日に２回まで１回につき（一回あたり20分）
１日に２回を超える場合

３，１４６円

３１５円

６３０円

２，８３４円

２８４円

５６７円（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注２）上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。
【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算額
加算の種類

加算の要件

基本利用料

利用者負担金
１割２割５００円

特別管理加算（Ⅰ） 特別な管理を必要とする利用者に対し、サービス

２，５００円

２５０円

特別管理加算（Ⅱ） の実施に関する計画的な管理を行った場合（月）５，０００円

５００円 １，０００円

２０,０００円

２,０００円 ４，０００円

ターミナルケア加算

利用者の死亡日前１４日以内に２回以上ターミナルケアを行った場合(当該月につき)・入院中に、主治医等と連携して在宅生活におけ退院時共同指導加算

る必要な指導を行い、文書により提供した場合。
・退院後の初回訪問看護の際に、1回（特別な管理６００円

６０円

１２０円

３０００円

３００円

６００円

５４００円

５４０円 １，０８０円を要する者である場合、2回）に限り・新規に訪問看護計画を作成した利用者に対して初回加算(新規)

訪問看護を提供した場合・初回の訪問看護を行った月に算定する。
・利用者又はその家族に対して24時間連絡体制に緊急時訪問看護加算 あり、必要に応じて緊急訪問を行う体制にある場
合（２）医療保険による訪問看護（基本療養費+管理療養費+加算）×負担割合となります。
（別途交通費）[基本部分]
療養費

料金

訪問看護基本療養費＊看護師、理学療法士、作業療法士による場合＊（１日につき）週３日目まで５，５５０円

週４日目以降６，５５０円

月の初日の訪問

７，３００円

月の２日目以降の訪問の場合（１日につき）

２，９５０円

訪問看護管理療養費

[加算]
加算の種類

加算要件

加算額

利用者又はその家族等から電話等により看◎２４時間連絡体制加算

護に関する意見を求められた場合に常時対２，５００円

応できる体制（月１回算定）
特別な管理を必要とする利用者に対し利用特別管理加算

乳幼児加算（３歳未満）

２，５００円者又はその家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応で重症度高きる体制

５，０００円指定訪問看護を実施した場合に１日につき乳幼児加算５００円

１回に限り加算
幼児加算（３歳以上６歳未満）

幼児加算 ５００円
基準告示第２の１に規定する疾病等に規定看護師等する同時に複数の看護師等による指定訪問

４，３００円◎複数名訪問看護加算

看護が必要な者に対して、同時に他の看護准看護師（週一回）師等との同行による指定訪問看護を実施し３，８００円

た場合
基準告示第２の１に規定する疾病等の利用

１日に２回訪問者又は特別訪問看護指示書が交付された利４，５００円用者に対して、必要に応じて１日に２回又難病等複数回訪問加算

は３回以上指定訪問看護を実施した場合

１日に３回訪問
８，０００円

加算の種類

加算要件

加算額

厚生労働大臣が定める長時間の訪問を要す
長時間訪問看護加算

る者に対し、長時間にわたる指定訪問看護（９０分以上）を行った場合週１回まで（１５歳未満の超５，２００円

重症児、準超重症児は週３回）◎情報提供療養費（月１回）

市町村等に対して、指定訪問看護の状況を１，５００円

示す文書を添えて、当該利用者に係る保健（山県市は除く）

福祉サービスに必要な情報を提供した場合在宅で死亡した利用者（ターミナルケアを◎ターミナルケア療養費行った後、24 時間以内に在宅以外で死亡した者を含む。）死亡日前 14 日以内に、２回２０，０００円

以上指定訪問看護を実施した場合（３）交通費
１回の訪問につき交通費として２５０円を頂きます。
（４）その他
以上の他に、保険外の請求をさせていただく場合がございます。
例：エンゼルケア（死後の処置）10,000 円（ご希望の方のみ）（５）利用料金支払方法
毎月、当該月最終週までに毎月分の請求書をお渡しします。
＊ 利用者の指定の口座から自動振替
支払いは月毎の精算とし、２８日前後に指定の銀行より引き落としとなります。
当該月の請求書発行時に前月分の領収書を発行いたします。
５．サービスの内容に関する苦情
白百合訪問看護ステーションの訪問看護に関するご相談・苦情を承ります。
苦情窓口
白百合訪問看護ステーション
担当：田垣 美樹子
岐阜市役所
介護保険課
岐阜県国民健康保険団体連合会

連絡先
受付時間 平日午前 9 時から午後 5 時
電話 ０５８－２３８－８５５５

住所 岐阜市安食１２２８

受付時間 平日午前 8 時 45 分から午後 5 時 15 分
電話 ０５８－２６５－４１４１

住所 岐阜市今沢町 18 番地

受付時間 平日午前 9 時から午後 5 時
電話 ０５８－２７５－９８２６

６．その他
当事業所において、看護学生の臨地実習受け入れ施設として協力をしております。学生の臨地実習は以下の基本的な考えで望むことにしておりますので、看護教育の必要性を御理解いただき御協力お願い致します。
なお、同行訪問する際には事前にご連絡いたします。
① 学生が看護援助を行なう場合、事前に十分かつわかりやすい説明を行い利用者又は利用者の家族の同意を得て行います。
② 学生が看護援助を行なう場合、安全性の確保を最優先とし事前に看護教員や看護師の助言・指導を受けています。
③ 利用者及び利用者の御家族の方は、学生の実習に関する意見や質問がある場合、同行の看護師に直接訪ねることができます。
④ 利用者および利用者の御家族の方は、学生の同行訪問に同意した後も学生が行う看護援助に対して無条件に拒否できます。また拒否したことを理由に訪問看護上の不利益な扱いを受けることはありません。
⑤ 学生は臨地実習を通して知り得た利用者および利用者の御家族の方々に関する情報について、他者にもらすことのないようプライバシーの保護に留意します。

訪問看護の提供開始にあたり、利用者（但し利用者が判断能力に障害がみられる場合においては、家族・成年後見人との契約となる）に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
平成年

事業者

月日

名称

白百合訪問看護ステーション

所在地

岐阜市安食１２２８

説明者

氏名

私は、契約書及び本書面により、事業者から訪問看護についての重要事項の説明をうけました。

利用者

住所

氏名

代理人印

住所氏名

代筆の理由印

白百合訪問看護ステーション
重要事項説明書