ご記入日：令和年月日

お取引時確認書
本書は、「犯罪による収益の移転防止に関する法律」等に基づくお取引時確認をさせていただくための書面です。
お手数ですが、以下の項目をご記入くださいますよう、お願い申し上げます。

申 込 者 （法人）
*住所名称

〒-

*社名
該当する事業内容にㇾ点を付けていただくとともに、下記の「事業内容の確認書類」の内、いずれかをご提出ください。
□建設業

事業内容

□その他（）【 事業内容の確認書類 】□登記事項証明書（発行から６ヶ月以内のもの）又はその写し□定款又はその写し

取引目的

☑融資取引
次のフローチャートにてご確認いただき、実質的支配者の方全員についてご記入ください。
※資本多数決法人（株式会社・有限会社等）でない場合は確認の方法が異なりますので、ご相談ください。

いるいないいない

実質的支
配者欄にご記入ください。

③法人の代表者に該当します。

実質的
支
配者

いる

実質的支配者』②出資、融資、取引その他の関係を通じて法人の事業活動に支配的な影響力を有する個人がいる（創業者など）『①直接または間接※1に議決権の25％超を保有する個人がいる※1 間接保有とは「議決権の50％超を保有する支配法人」を通じて保有していることをいいます。
「実質的支配者」が外国PEPs※2又はその家族に該当する場合は、該当する具体的な内容についてご記入ください。 なお、該当がない場合は、ご記入は不要です。
【 実質的支配者ご記入欄 】
項目

フリガナ
お名前

生年月日

ご住所

外国PEPs又はその家族に該当する場合※2 外国PEPs： 外国政府等において重要な公的地位にある方（Politically Exposed Persons）。
具体的には、外国の元首、外国の政府・中央銀行その他これらに類する機関において重要な公的地位にある方。（過去にその地位にあった方も含みます。）

お 取 引 の ご 担 当 者 （代表者等）
ご担当者様のお名前及び法人とのご関係をご記入いただくとともに、下記により書類をご提示ください。
*氏名*法人とのご関係（該当項目にㇾ点を付けてください。）□代表者□従業員（ご所属：） □その他（）

次のフローチャートにて、ご確認のうえ「本人確認書類①～④」をご提示ください。

【 対面取引の場合 】① 顔写真付き書類の提示（運転免許証、パスポート）②若しくは③の提示
お取引のご担当者様④ 補完書類の提示（納税証明書、公共料金領収書）② 顔写真なし書類の提示（各種健康保険証）

取引関係文書の送付（当社）
後 日（当社は確認記録に添付）。

②～④の原本又は写しの送付

本人確認は完了です③ 顔写真なし書類の提示（印鑑登録証明書、戸籍の附票の写し、住民票の写し）

取引関係文書の送付（当社）【 非対面取引（郵送等）の場合 】
上記書類①～③の写し（現住所の記載があるもの２点。ただし住民票の写しの原本（発行から6ヵ月以内のもの）の場合は１点。）の送付を受け、お取引担当者様のご住所宛に「取引関係文書」をご送付いたします。
※ お取引のご担当者様のご住所が本人確認書類と異なる場合やご住所の表示がないときは、④補完書類等で現在のご住所をご確認させていただきます。

確認者●ＫＫＳ使用欄【 本人確認方法 】□ 対面取引（確認年月日：□ 非対面取引【 本人確認書類 】□ 住民票の写し（原本）□ 運転免許証・運転経歴証明書□ 健康保険証□ パスポート（現住所記入済のもの）□ 住民基本台帳カード（写真付き）

ID：
保存期間：取引の行われた日から7年間、時刻：、場所：

取引関係文書の送付（年月日：））□ 住民票の写し・印鑑登録証明書・戸籍附票の写し□ 個人番号カード（マイナンバー記載の裏面不要）□ その他・・確認
登録

ご記入日：令和年月日

お取引時確認書 【 記載例 】
本書は、「犯罪による収益の移転防止に関する法律」等に基づくお取引時確認をさせていただくための書面です。
お手数ですが、以下の項目をご記入くださいますよう、お願い申し上げます。

申 込 者 （法人）*住所
名称

〒 104 - 0045
東京都中央区築地5-5-12*社名

株式会社 ＫＫＳ建設
該当する事業内容にㇾ点を付けていただくとともに、下記の「事業内容の確認書類」の内、いずれかをご提出ください。
☑建設業
事業内容

□その他（）【 事業内容の確認書類 】☑登記事項証明書（発行から６ヶ月以内のもの）又はその写し□定款又はその写し

取引目的

☑融資取引
次のフローチャートにてご確認いただき、実質的支配者の方全員についてご記入ください。
※資本多数決法人（株式会社・有限会社等）でない場合は確認の方法が異なりますので、ご相談ください。

いるいないいない

実
質的支
配者欄にご記入ください。

実質的支配者に該当します。

③法人の代表者

いる

実
質的
支配者

』

②出資、融資、取引その他の関係を通じて法人の事業活動に支配的な影響力を有する個人がいる（創業者など）『①直接または間接※1に議決権の25％超を保有する個人がいる※1 間接保有とは「議決権の50％超を保有する支配法人」を通じて保有していることをいいます。
「実質的支配者」が外国PEPs※2又はその家族に該当する場合は、該当する具体的な内容についてご記入ください。 なお、該当がない場合は、ご記入は不要です。
【 実質的支配者ご記入欄 】
項目

①
②
③

フリガナ
お名前
ケンセツ

タロウ

建設 太郎
マイケル・ケンセツ
ケンセツ

ハナコ

建設 花子

生年月日

ご住所

外国PEPs又はその家族に該当する場合

1960年1月1日 東京都中央区築地○-○-○
1965年1月1日 東京都中央区築地○-○-○ ○国の大使
1970年1月1日 東京都中央区築地○-○-○※2 外国PEPs： 外国政府等において重要な公的地位にある方（Politically Exposed Persons）。
具体的には、外国の元首、外国の政府・中央銀行その他これらに類する機関において重要な公的地位にある方。（過去にその地位にあった方も含みます。）

お 取 引 の ご 担 当 者 （代表者等）
ご担当者様のお名前及び法人とのご関係をご記入いただくとともに、下記により書類をご提示ください。
*氏名
建設 三郎
*法人とのご関係（該当項目にㇾ点を付けてください。）□代表者☑従業員（ご所属：経理部） □その他（）

次のフローチャートにて、ご確認のうえ「本人確認書類①～④」をご提示ください。

【 対面取引の場合 】① 顔写真付き書類の提示（運転免許証、パスポート）②若しくは③の提示④ 補完書類の提示
お取引のご担当者様（代表者等）（納税証明書、公共料金領収書）② 顔写真なし書類の提示（各種健康保険証）

取引関係文書の送付（当社）
後 日（当社は確認記録に添付）。

②～④の原本又は写しの送付

本人
確認は完了です③ 顔写真なし書類の提示（印鑑登録証明書、戸籍の附票の写し、住民票の写し）

取引関係文書の送付（当社）【 非対面取引（郵送等）の場合 】
上記書類①～③の写し（現住所の記載があるもの２点。ただし住民票の写しの原本（発行から6ヵ月以内のもの）の場合は１点。）の送付を受け、お取引担当者様のご住所宛に「取引関係文書」をご送付いたします。
※ お取引のご担当者様のご住所が本人確認書類と異なる場合やご住所の表示がないときは、④補完書類等で現在のご住所をご確認させていただきます。

確認者●ＫＫＳ使用欄【 本人確認方法 】□ 対面取引（確認年月日：□ 非対面取引【 本人確認書類 】□ 住民票の写し（原本）□ 運転免許証・運転経歴証明書□ 健康保険証□ パスポート（現住所記入済のもの）□ 住民基本台帳カード（写真付き）

ID：
保存期間：取引の行われた日から7年間、時刻：、場所：

取引関係文書の送付（年月日：））□ 住民票の写し・印鑑登録証明書・戸籍附票の写し□ 個人番号カード（マイナンバー記載の裏面不要）□ その他
・・確認登録