様式第１号（居宅介護支援利用申込書兼契約書）

居宅介護支援（ケアマネージメント）契約書
利用者（以下「甲」といいます）と由利本荘市居宅介護支援センター「さくら」（以下「乙」といいます）は甲に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約を締結致します。

第１条（契約の目的）
乙は介護保険法の定めるところにより、甲の希望に基づき、可能な限り居宅において、その有する能力に応じて自立した生活が出来るよう、適切な保健．医療．福祉サービスが特定の種類、サービス事業者に不当に偏する事がないよう総合的、効果的に提供されるよう居宅サービス計画を作成し、かつ利用者に提供されるよう、提供事業者との連絡調整、その他の便宜の提供を行うことを目的する。

第２条（契約の期間）
１．この契約の期間は、契約日から甲の要介護認定または、要支援認定の有効期間満了の日迄とする。
２．契約期間満了の７日前までに、甲からこの契約を終了する旨の申し出がない場合は、この契約内容に基づき自動更新されるものとします。

第３条（介護支援専門員の担当）
指定居宅介護支援等の人員及び運営に関する基準（以下「基準という）第１３条
第１項第１号の規定に基づき介護支援専門員を利用者へのサービス提供責任者とします。

第４条（居宅サービス計画作成の支援）①乙は、介護支援専門員に次に定める事項について担当させ、居宅サービス計画作成及び、利用者又はその家族に対しサービスの提供方法等について理解しやすいように懇切丁寧に説明致します。
②利用者の自立した日常生活の支援を効果的に行うため、利用者の心身又は家族の状況等に応じ、継続的・計画的に行われるように致します。又サービス計画の作成は、生活全般を支援する観点から、介護給付等対象サービス又は福祉サービス、地域住民の自発的な活動サービス利用を含めて、サービス計画に位置づける様に致します。

③利用者がサービスの選択に資するように、当該地域内の事業者等に関するサービ
ス内容、利用料等の情報を適正に利用者又は、その家族に提供致します。
また特定の事業者のみを有利に扱うことのないよう、複数の事業者の紹介を行います。その際、居宅サービス計画書に事業者を位置付けた理由を求められた時は、それに応じます。
全 6 か月に作成した居宅サービス計画書における、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービス割合及び各サービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合について、説明を行い書面（別紙 3）にて同意・署名を頂きます。
④サービス計画の作成にあたり、利用者の有する能力、既に受けているサービス等の評価を通じて現に抱える問題点を明らかにし、自立した日常生活が出来るようにする上で解決すべき課題（以下「アセスメント」という）を把握致します。
アセスメントは居宅サービス計画ガイドライン（全国社会福祉協議会）を使用します。
⑤アセスメントは、利用者の居宅を訪問しその趣旨を理解していただき、利用者及び、その家族に面接して実施致します。
⑥アセスメントの結果に基づき、利用者の家族の希望及び地域におけるサービス等の提供体制等を勘案し、把握された解決すべき課題につき対応するための最も適切なサービスについて検討し、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供するサービス目標及その達成時
期、サービス種類、内容及び利用料並びに提供する上での留意事項等を記載したサービス計画の原案を作成致します。
⑦サービス担当者会議の開催、専門的な見地からの意見を求め作成したサービス計画の原案について、介護給付費の可否について区分した上で利用者又は、家族に対して説明し、同意をいただいて居宅サービス計画書を作成し、利用者及び担当者に交付致します。
⑧居宅介護サービス計画の作成後、計画の実施状況の把握（継続的アセスメントを含む）を行い、必要に応じてサービス計画の変更、サービス事業者との連絡調整、その他の便宜の提供を行います。
⑨実施状況の把握（以下「モニタリング」という）にあたり、利用者及びその家族、サービス事業者との連絡調整を行い、利用者の事情が無い限り、少なくとも月１回利用者宅を訪問し、１ヶ月１回、モニタリング結果について記録致します。
⑩要介護認定者が要支援、要支援者が要介護又は、要介護認定の更新及び変更の認定を受けた場合は、サービス担当者会議の開催、担当者に対する照会等により、サービス計画の変更の必要性について専門的な見地からの意見を求めます。
⑪適切な保健医療及び、福祉サービスが総合的かつ効率的に提供されていても、日常生活を営むことが困難となり、介護保険施設への入院・入所を希望する場合は、紹介、その他の便宜提供を行います。

⑫介護保険施設等から退院・退所しようとする要介護者等から依頼があった場合には、居宅における生活へ移行出来るようサービス計画の作成等の援助を致します。
⑬訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には利用者から同意を得て主治医等の意見を伺います。
⑭訪問看護、通所リハビリテーション等は主治医等の指示があることを確認して位置づけますが、それ以外の医師からの留意事項があるときは、それを尊重しながら、居宅サービス計画の作成等の援助を致します。
⑮短期入所生活介護又は、短期入所療養介護をサービス計画に位置づける時は、介護認定等有効期間のおおむね半数を超えないよう計画致しますが、利用者の心身の状況及び、本人、家族等の意向に照らし、特に必要と認められる時には半数の目安を超えて計画に位置づけする事があります。
⑯特定福祉用具販売を位置づける場合は、その必要な理由について記載致します。

第５条（給付管理）
乙は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し国民健康保険団体連合会に提出致します。

第６条（要介護認定等申請に係わる援助）
１．乙は、介護保険法第２７条第１項及び、第２項に基づき、甲が要介護認定等の更新申請及び、状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行える様、甲を援助します。
２．乙は、甲が希望する場合は要介護認定等の申請を甲に代わって行います。ただし、申請代行に係わる経費については重要事項説明書に記載したとおりです。

第７条（提供記録等の整備）
１．乙は、甲に対する居宅介護支援サービスの提供に際し作成した記録書類を完結後２年間は保存します。
２．甲は、乙の営業時間内にその事業所において、甲に関する第１項のサービス実施記録を閲覧でき、又、書類等の謄写（コピー）に応じます。ただし、謄写（コピー）に係わる経費については重要事項説明書に記載した通りです。

第８条（甲の解約権）
甲は、乙に対して７日以上の予告期間をもって契約を解約できます。

第９条（乙の解除権）① 乙は、甲又は、甲の家族が、乙や介護支援専門員に対して、この契約を継続しがたい等の信頼関係を損なう様な背信行為をなし、契約の目的を達成することが困難になった場合② 乙がやむを得ない事情（職員の減少、甲の転居、事業の縮小等）による場合甲に対してその理由を記載した文書で通知する事により、１ヶ月間の予告期間をおいて、満了日に契約を解除することが出来ます。
この場合でも甲に対し当該地域内の他の指定居宅介護支援事業所に関する情報等を出来る限り提供致します。

第１０条（契約の終了）
次の各号のいずれかに該当する場合には、この契約は終了致します。
①甲が介護保険施設等に入所したとき。
②甲の要介護状態区分が自立、又は要支援となられたとき。
③甲が死亡されたとき。

第１１条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
乙は、本契約期間継続期間中、当事業所に帰すべからざる天災などの理由によりサービスの実施が出来なくなった時は、甲に対して当該サービスを提供すべき義務は負わない。

第１２条（個人情報の保護等）
利用者及び、利用者の家族の個人情報は、重要事項説明書に基づき、利用者及び、利用者の家族から同意を得てから使用致します。

第１３条（秘密保持）①乙は、利用者及び、その家族に関する個人情報は、正当な理由（利用者等の生命、身体等に危険が及ぶ場合等）又、あらかじめ文書による同意をいただいた情報以外は第三者に提供はしません。本契約終了後においても遵守致します。
②当事業所を退職した従業者についてもその情報を漏らす事のないよう必要な措置を講じます。

第１４条（苦情処理）①甲は、乙が作成した居宅介護支援に係わる居宅サービス計画に、苦情がある場合には、当該事業者、市町村、及び国民健康保険団体連合会に対し、いつでも苦情を申し立てることが出来ます。
②乙は、苦情対応の窓口責任者及び、その連絡先を明らかにすると共に、苦情の申し立てがあった場合には迅速かつ誠実に対応致します。
③苦情の申し立てにより、何ら不利益を被ることはありません。

第１５条（損害賠償）
乙は居宅サービス計画作成の提供に伴って乙の責めに帰すべき事由により、甲に損害が発生した場合には過失割合に応じて、速やかに甲に対し損害賠償致します。

第１６条（保険給付の請求のための証明書の発行）
被保険者証に「償還払い」の記載のある方に対しては、介護保険法第４１条第８項の規定に基づき領収証を交付致します。

第１７条（身分証明書の携行）
介護支援専門員には、常に身分証明書及び、資格証明書を携行させ、初回訪問時に提示するとともに、甲又は、甲の家族から提示を求められたときには提示致します。

第１８条（管轄裁判所）
本契約に関する訴訟等の取り扱いは、乙の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とする事について予め合意致します。

第１９条（契約外条項）
本契約に定めのない事項については、介護保険法その他関係法令を遵守し、甲、乙協議の上定めます。
後日のため上記契約を証する本契約書２通を作成し、甲、及び乙は、署名押印のうえ、各１通を保有する。

令和年

月日

（甲）サービス利用者
〒住所氏
名
電話番号
携帯電話

印
－－－－

家族代表（代理人）
〒住所氏
名
電話番号
携帯電話

印
－－－－

（注）代理人は、同居の親族又は、二親等以内の親族又は、関係法令等で定める代理者とする。
ただしやむを得ない事情がある場合は、信義誠実の原則に則り甲、乙協議の上決定する。

（乙）サービス提供事業者
由利本荘市居宅介護支援センター「さくら」
管理者（介護支援専門員） 鎌田智史

印

（事業者番号秋田県０５７０５００７４４）
電話番号（０１８４ ）－（２２）－（７８５７）

秋田県由利本荘市石脇字田尻３３番地
医 療 法 人
荘 和 会
理 事 長

菅 原 和 弘印

1.平成 23 年 10 月 1 日改正
2.平成 24 年 3 月改正
3.平成 26 年 11 月 1 日改正
4.平成 29 年 4 月 1 日改正
5.平成 30 年 4 月 1 日改正
6.平成 31 年 1 月 1 日改正
7.令和 3 年 4 月 1 日改正

様式第４号（重要事項説明書）

居宅介護支援重要事項説明書
第１条

内容及び手続きの説明並びに同意

この説明書は、利用者及びその家族が当事業所の利用の開始にあたり、その重要事項の概要等を説明し、内容を理解して頂いて同意をいただくための説明書面です。
①この説明書の内容は、介護保険法の定めにより、秋田県に報告する介護サービス情報の概要と同一のものであります。

第２条

居宅介護支援の基本的考え方

要介護又は、要支援の状態になられた方が、可能な限り居宅においてその有する能力に応じて自立した日常生活を営む事が出来るように、心身の状況、おかれている環境等を考慮しながら、利用者及びその家族の選択に基づき、適切な保険、医療、福祉サービスを、多様な事業者等から不当に偏する事のないように、公正中立に総合的かつ効果的に提供されるように配意致します。

第３条 事業所の概要
事

業所

名 由利本荘市居宅介護支援センター「さくら」

事 業 所 の 所 在 地 秋田県由利本荘市石脇字田尻３３番地
指 定 事 業 所 番 号 平成１２年４月１日
更新後の指定有効期間満了日秋田県０５７０５００７４４

令和８年３月３１日

事 業 の 実 施 区 域 由利本荘市・にかほ市

第４条

事業所職員体制及び職務内容

職種

資格
管理者

（主任介護支援専門員）

介護福祉士
介護福祉士

介護支援専門員

介護福祉士
介護福祉士
社会福祉士

職員数
常勤・兼務１

職務内容
居宅介護支援の管理者

常勤・専従１
常勤・専従１

常勤・専従 1

居宅サービス計画及び、介護予防サービス計画書の作成

第５条

営業日及び、営業時間（１）営業日 ： 月曜日から金曜日と第２・第４土曜日を除く土曜日（２）営業時間： 午前８時３０分～午後５時（第２・第４土曜日を除く土曜日）（３）休業日 ： 国民の祝日及び、１月２日・３日、８月１３日・１４日並びに１２月３０日・３１日（休日及び、夜間及び緊急時には電話等で対応します）

第６条

居宅介護支援の利用及び、契約方法並びに提供する職務の内容（１）利用申し込みにあたって介護サービスの給付を受けるには、要介護又は要支援認定を受けていることが必要なことから、介護保険法等に基づき介護支援専門員を配置して要介護、要支援認定の状況を確認し、もし未認定の場合は申請代行を致します。
（２)居宅介護支援の利用方法について①居宅介護支援を利用するに当たり、要介護等の認定状況を、介護保険被保険者証等で確認させて頂きます。その状況によって介護認定等の申請、更新、変更申請等の代行をいたします。又介護サービス内容、介護サービスの利用について説明し、同意を頂きます。
②居宅サービス計画作成依頼届出書の作成
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼される場合は、「居宅サービス計画作成依頼届出書」を作成し保険者に提出することになりますが、提出については、当事業所でも申請代行致します。
③契約締結について「居宅サービス計画作成依頼書」を、提出された事を確認してから契約を締結します。
④アセスメントの実施
保険者より調査書・主治医の意見書等の開示を受け、利用者及び、家族等と面談し、本人の状況・要望等を把握しアセスメントを開始致します。アセスメントは居宅サービス計画ガイドライン（全国社会福祉協議会）を使用します。
⑤居宅サービス計画書の作成
アセスメント後に、居宅サービス原案を作成致します。
⑥サービス担当者会議の開催
居宅サービス原案に基づき、利用者及び家族とサービス提供事業者等から各々意見聴取のためサービス担当者会議を開きその意見を反映させます。
⑦居宅サービス計画の内容説明と同意及び、交付利用者及び家族に、居宅サービス計画書に基づき計画の内容を説明し、同意欄に署名捺印をいただき、利用者に交付します。
⑧モニタリング・評価支援経過の記録
サービス開始後特段の理由がない限り、介護支援専門員が１ヶ月に１回利用者宅を訪問、面接し計画の実施状況の把握を行います。また１ヶ月ごとに評価を行い、記録致します。

⑨居宅サービス計画の変更
モニタリング及び評価の結果、利用者及び、家族からの希望により居宅サービス計画の内容の変更が必要となった場合は、協議の上妥当な場合は変更いたします。
⑩主治の医師及び医療機関等との連絡
利用者の主治の医師及び関係医療機関との間において、利用者の疾患に関する情報について必要に応じ連絡をとらせていただきます。又、サービス事業者から緊急の連絡があった場合には、予め確認している連絡先及び医療機関に連絡を行い指示に従います。そのことで利用者の疾患に対する対応を円滑に行うことを目的とします。この目的を果たすために、以下の対応をお願いいたします。
1.利用者の不測の入院時に備え、担当の居宅介護支援事業者が医療機関に伝わるよう、入院時に持参する医療保険証またはお薬手帳等に、当事業所名及び担当の介護支援専門員がわかるよう、名刺を張り付ける等の対応をお願いいたします。
2.また、入院時には、ご本人またはご家族から、当事業所名及び担当介護支援専門員の名称を伝えていただきますようお願いいたします。

第７条

サービス利用料及び、利用者負担について要介護認定を受けられた方の居宅介護支援について、利用者の負担はありません。
但し、保険料の滞納により法定代理受領が出来なくなった場合、１ヶ月につき要介護度に応じて別紙１（利用料等及び各種加算について）の金額を頂き、当事業所からサービス提供証明書を発行致します。このサービス提供証明書を後日保険者の窓口に提出しますと、全額払戻を受けられます。

第８条

介護支援専門員の担当件数

標準担当件数４４件／介護支援専門員一人あたり

第９条

契約の更新・終了・解約について（１）居宅介護支援の場合①契約の期間及び更新契約締結した日から要介護認定等の有効期間満了日までとし、契約満了日の７日前日までに、契約終了の申し出がない場合は、この契約は自動更新します。
②利用者の都合で契約を終了する場合契約者は、７日以上の予告期間をもって解除することが出来ます。
③事業者の都合で契約を終了する場合事業者は、やむを得ない事情により契約を終了する場合が有ります。その場合は、終了１ヶ月前までに理由を記載した文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業者を紹介致します。

④自動終了以下の場合は双方の申し出がなくても、自動的に契約を終了致します。
◎契約者が介護保険施設に入所したとき。
◎契約者の要介護状態区分が自立、又は要支援と判定された場合。
◎契約者が死亡されたとき。
（２）その他◎事業者が契約者に対して著しい損害を与えた場合は、契約者は直ちに契約を終了する事が出来ます。
◎契約者や家族等が事業者または、介護支援専門員に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、直ちに契約を終了する事が出来ます。

第１０条

個人情報の利用について個人情報についてはあらかじめ、別紙２，（個人情報利用目的特定説明書）の文書により、利用者及び、家族等から同意を得て利用致します。

第１１条

苦情受付相談窓口

提供するサービスに関する苦情相談は、次の窓口で受け付けます。

由利本荘市居宅介護支援センターさくら相談窓口
住所：由利本荘市石脇字田尻３３番地
電話番号：０１８４－２２－７８５７
ＦＡＸ：０１８４－２３－７１２１

苦情担当責任者

管 理 者

鎌田智史（介護支援専門員）

苦情受付担当者

介護支援専門員

眞坂千晴

齋藤博隆

畑中麻依子

対応時間：午前８時３０分から午後５時まで但し第１・３土曜日は１２時１５分(時間外及び、緊急時は電話で対応致します。
電話番号：０１８４－２２－７８５７）

下記の公的機関にも苦情申し出が出来ます。
所 在 地：由利本荘市尾崎１７番地
電話番号：０１８４－２４－６３２３

由利本荘市役所
福祉保健部

長寿支援課にかほ市仁賀保庁舎
子育て長寿支援課

本荘由利広域市町村圏組合

ＦＡＸ ：０１８４－２４－０４８０
対応時間：午前８時３０分から午後５時１５分
所 在 地：にかほ市平沢鳥ノ子２１渕番地
電話番号：０１８４－３２－３０４２
ＦＡＸ ：０１８４－３７－２１３５
対応時間：午前８時３０分から午後５時１５分
所 在 地：由利本荘市尾崎１７番地
本荘由利広域行政センター内
電話番号：０１８４－２４－３３４７
ＦＡＸ ：０１８４－２４－３３５９
対応時間：午前８時３０分～午後５時１５分

秋田県国民健康保険団体連合会

所 在 地：秋田市山王４丁目２－３
電話番号：０１８－８８３－１５５０
ＦＡＸ ：０１８－８２４－００４３
対応時間：午前８時３０分～午後５時

第１２条

事故発生時の対応①当事業所の居宅介護支援計画により事故が発生した場合には早急に必要な措置を講じ、利用者等に連絡すると共に関係行政機関に報告し、その対応及び事故の状況について記録しておきます。
②事故の発生原因の究明をすると共に、事故の再発防止のためその具体的な対策を講じます。

第１３条

身体拘束並びに高齢者虐待について利用者に関わる全ての方について身体拘束や虐待が疑われた場合、高齢者虐待防止法第 21 条第 1 項に基づき警察や地域包括支援センター等関係機関に通報し、適切な処置が図られるように致します。又、虐待や身体拘束を防止するための従業員に対する研修を実施します。又、事業所における虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする）を定期的に開催するとともに、その結果について、介護支援専門員に周知徹底を図り、事業所における虐待防止のための指針を整備します。
虐待防止の措置を講じるための責任者を置きます。

責任者

第１４条

管理者

鎌田智史（介護支援専門員）

他機関との各種会議等① 利用者等が参加せず、医療・介護の関係者のみで実施するものについて、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱のためのガイダンス」及び「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を参考にして、テレビ電話等を活用しての実施を行います。
② 利用者等が参加して実施するものについて、上記に加えて、利用者等の同意を得た上で、テレビ電話等を活用して実施します。

第１５条

業務継続計画の策定

感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援事業の提供を継続的に実施するため及び非常時の体制での早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
また、介護支援専門員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するよう努めます。
定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

第１６条

感染症の予防及びまん延の防止のための措置

感染症が発生し、又はまん延しないように、次の各号に掲げる措置を講じるよう努めます。
①事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする）をおおむね 6 月に 1 回以上開催します。その結果を、介護支援専門員に周知徹底します。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
③介護支援専門員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

第１７条

職場におけるハラスメント

適切な指定居宅介護支援の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じるものとします。

第１８条

第三者評価の実施状況

・提供するサービスの第三者評価の実施状況
・実施した直近年月日
・実施評価機関
・評価結果の開示状況

第１９条

なし

その他

重要事項説明書等については、必要に応じて追加説明することが有ります。

1, 平成 23 年 10 月 1 日改正
2, 平成 23 年 11 月 1 日改正
3, 平成 24 年 3 月改正
4, 平成 24 年 8 月別紙 1 追加
5, 平成 25 年 5 月 29 日 専門員氏変更
6, 平成 25 年 12 月 9 日 介護支援専門員追加
7，平成 26 年 4 月 1 日

指定有効期間満了日変更

8，平成 26 年 11 月 1 日

管理者の変更、介護支援専門員の追加、苦情担当責任者及び苦情受付担当者の変更、営業日の変更

9，平成 27 年 4 月 1 日

第5条

営業日の変更10，平成 27 年 6 月 1 日 第 4 条

歯科衛生士

11,平成 27 年 12 月 1 日 第 4 条

職員数第 12 条12,平成 29 年 4 月 1 日

兼務１を削除第 12 条

担当者１名削除

専従１→兼務 1

苦情受付担当者の変更

第 4 条⑮削除及び⑯番号変更（居宅介護支援契約書）
第 10 条①・②一部変更（居宅介護支援契約書）
第 5 条営業時間・休業日変更（重要事項説明書）
第 6 条（3）削除（重要事項説明書）
第 7 条一部変更（重要事項説明書）
第 9 条（2）削除及び(3)番号変更（重要事項説明書）
第 12 条対応時間一部変更（重要事項説明書）
個人情報利用目的説明書③一部変更
居宅介護支援計画開始同意書一部変更

13.平成 31 年 1 月 1 日

第 4 条資格、職員数、職務内容の変更（重要事項説明書）
第 7 条文章削除及び追加（重要事項説明書）
第 10 条削除（重要事項説明書）
第 11 条→第 10 条へ変更及び文章変更（重要事項説明書）
第 12 条→11 条へ変更及び苦情申し出公的機関ににかほ市追加（重要事項説明書）
第 13 条→第 12 条へ変更（重要事項説明書）
第 13 条→身体拘束、高齢者虐待について追加（重要事項説明書）
第 14 条の追加(重要事項説明書)

14.令和元年 10 月 1 日

第 4 条職員数の変更（重要事項説明書）

15.令和 2 年 4 月 1 日

指定有効期間満了日変更16.令和 3 年 4 月 1 日

第 13 条→身体拘束、高齢者虐待について追加（重要事項説明書）

17.令和 6 年 4 月 1 日

第4条

事業所職員体制及び職務内容

第 14 条→ 第 19 条へ変更（重要事項説明書）

第6条⑩主治の医師及び医療機関等との連絡追加（重要事項説明書）

第 13 →常勤・兼務 1→常勤・専従 1 へ変更

条身体拘束並びに高齢者虐待について虐待防止委員会・指針の追加、及び虐待防止責任者設置（重要事項説明書）

第 14 条他機関との各種介護等追加（重要事項説明書）

第 15 条

業務継続計画の策定追加（重要事項説明書）

第 16 条

感染症の予防及びびまん延の防止のための措置追加（重要事項説明書）

第 17 条職場におけるハラスメント追加（重要事項説明書）

第 18 条

第三者評価の実施状況追加（重要事項説明書）

別紙１

利用料及び、各種加算等について(説明資料)
イ）居宅介護支援費〈1 月につき〉〈1〉居宅介護支援費〈Ⅰ〉・・・取扱件数が 45 未満ある場合、又は44 以上である場合において、45 未満の部分について算定する。
〈一〉要介護 1 又は要介護 2
10,860 円〈二〉要介護 3、要介護 4、要介護 5
14,110 円〈2〉居宅介護支援費〈Ⅱ〉・・・取扱件数 45 以上である場合において 45 以上 60 未満の部分について算定する。
〈一〉要介護 1 又は要介護 25,440 円〈二〉要介護 3、要介護 4、要介護 57,040 円〈3〉居宅介護支援費〈Ⅲ〉・・・取扱件数 45 以上である場合において 45 以上 60 以上の部分について算定する。
〈一〉要介護 1 又は要介護 23,260 円〈二〉要介護 3、要介護 4、要介護 54,220 円ロ）初回加算ハ）特定事業所加算〈1〉特定事業所加算〈Ⅰ〉〈2〉特定事業所加算〈Ⅱ〉〈3〉特定事業所加算〈Ⅲ〉〈4〉特定事業所加算〈Ａ〉
ニ）入所時情報連携加算〈1〉入所時情報連携加算〈Ⅰ〉〈2〉入所時情報連携加算〈Ⅱ〉ホ）退院、退所加算
カンファレンス参加（無）連携 1 回
4,500 円連携 2 回
6,000 円連携 3 回ヘ）緊急時等居宅カンファレンス加算ト）ターミナルケアマネジメント加算
チ）特定事業所医療介護連携加算リ）通医院時情報連携加算

3,000 円
5,190 円
4,210 円
3,230 円
1,140 円
2,500 円
2,000 円
（有）6,000 円
7,500 円
9,000 円
2,000 円
4,000 円
1,250 円
500 円

※参考：“取扱件数”とは・・・
１）当事業所で居宅介護支援を受ける 1 ヶ月あたりの利用数。
２）介護予防事業者から委託を受けた利用者の１／３の数。
３）１）+２）の合計数を、介護支援専門員数を常勤換算方法で算出された数値で除して得た数を“取扱件数”という。

1．平成 24 年 8 月追加
2．平成 26 年 4 月 1 日価格変更
3．平成 27 年 4 月 1 日価格変更、加算項目追加
4. 平成 30 年 4 月 1 日価格変更、加算項目追加
5. 令和元年 10 月 1 日価格変更
6. 令和 3 年 4 月 1 日価格変更、加算項目追加、加算項目削除
7. 令和 6 年 4 月 1 日価格変更

別紙２

個人情報利用目的特定説明書
由利本荘市居宅支援センター「さくら」

１．利用目的の特定①介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため。
②介護サービス計画（ケアプラン）及び、介護予防サービス計画に利用するサービスを提供するために実施するサービス担当者会議での情報提供する場合。
③医療機関、介護支援専門員、介護サービス事業者、保険者、その他必要関係者等へ連絡調整に使用する場合。
④利用者が、医療サービスの利用を希望している場合及び、主治医の意見を求める必要がある場合。
⑤利用する介護支援事業所内のカンファレンスのため。
⑥行政の開催する評価会議、事例検討のため。
⑦その他サービス提供で必要な場合。
⑧上記各号に係わらず、緊急を要する時の連絡等の場合。
⑨個人情報保護に関する法律第 16 条第 3 項（刑事訴訟法、地方税法に定める場合は同意を得ないで利用致します。）⑩利用項目の一部について、取り消しの申し出があった場合は、取り消しされなかった範囲に限定し、利用致します。

２．使用条件①個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外に漏らさないよう細心の注意を払うこと。
②学会、研究会等での事例研究会等の場合、個人が特定出来ないよう 仮名等で対応すること。

1．平成 24 年 3 月改正
2．平成 24 年 8 月改正
3. 平成 29 年 4 月改正
4．平成 31 年 1 月改正

１．重要事項説明書の同意書

貴施設の「さくら」を利用するにあたり、「さくら」介護支援専門員から重要事項説明書に基づき、その内容、利用方法について説明を受けました。
契約書、重要事項説明書の内容に、異議がないので同意する。

２．居宅介護支援計画開始同意書

居宅介護支援サービスを計画に係わる同意書について、居宅介護支援契約書及び重要事項説明書に基づき、説明を受け、その内容について理解し、確認したので支援計画開始作成について同意する。

３．個人情報利用同意書

貴事業所において私及び、家族等の個人情報は、利用目的特定説明書により、説明を受け、理解したので、使用することについて同意する。

同意書

１．重要事項説明書の同意
私は、重要事項説明書の説明を受け、各事項について同意する。

２．居宅介護支援計画開始の同意
重要事項説明書に基づき、支援計画開始について同意する。

３．個人情報利用の同意契約書及び、重要事項説明書に基づき、個人情報の利用について同意する。

それぞれの同意書に同意するので、署名捺印する。

令和
利用者

年月日

住 所氏 名印

電 話
携帯電話
家族代表（代理人）
住 所氏 名電 話
携帯電話印