認知行動療法について- こころのストレスを軽くする治療法 -うつ病編

慶 應 義 塾大学医学部 精神・神経科 学 教 室

中川敦夫

梶原真智子

目次
はじめに

1

1．うつ病とその治療法を知る

2

・うつ病とはどのような病気ですか？
・うつ病にはどのような症状があらわれますか？
・うつ病の治療にはどのようなものがありますか？
・うつ病はどのようなメカニズムで発症するのですか？
・認知行動療法（CBT）とはどのような治療ですか？
・CBT にはどのような効果が期待できますか？
2．うつ病の時のこころの状況と CBT でのアプローチ

8①問題の整理ができにくくなる②柔軟な考え方ができにくくなる③活動ができにくくなる
3．CBT の進め方を知る

12

・CBT の実施形式
・CBT の実施方法
おわりに

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・解説動画のご案内

はじめに
うつ病は、ストレスの多い現代社会において誰もがかかりうる病気と考えられるようになってきました。しかし、うつ病はひどくなると日常生活に大きな支障をきたすようになります。このようなことから、正しいうつ病の診断を受けることが大切となります。
しかし、うつ病の診断を受けても、すべての患者さんが同じ治療法を受けるわけではありません。
医師は、患者さんにあらわれている症状や、患者さんが置かれた環境や性格などを考慮しながら、一人ひとりに合った治療法を選択していきます。このようなことから、患者さんごとに最適な治療を提供していくことが大切となります。
うつ病治療の臨床現場での第一選択は抗うつ薬による薬物療法となる場合が多いですが、医学の進歩とともに、治療の選択肢も少しずつ広がり、こころに科学的アプローチをする認知行動療法が、有効な治療法として近年確立されてきました。
この小冊子には、うつ病の基本情報や、うつ病の認知行動療法について知っておいていただきたい情報についてまとめています。本小冊子が、多くの皆さんのお役にたてれば幸いです。
慶應義塾大学医学部精神・神経科学教室
認知行動療法研究グループ

特任准教授
中川敦夫

うつ病とはどのような病気ですか？
■わが国の調査 1) によると、日本人の 17.5 人に 1 人が、生涯に一度はうつ病を経験すると推定されています。このように、うつ病は誰にとっても身近な病気であるといえます。
■人はだれでも、気分に波があり、「 抑うつ気分」を感じるときがあります。しかし、何をやっても「気が晴れる」ことのないつらい気分の落ち込みや、物事への興味や関心の喪失が2 週間以上続き、仕事や日常生活に困りごとが出てきてしまうーこれが「うつ病」という病気です 2) 。
■うつ病にはいろいろなタイプがあり、うつ病以外にも、様々な病気の症状の一つとしてうつ症状があらわれることがあります。このようなことから、うつ病でも、どのうつ病のタイプなのか、ほかの病気の可能性はないかなどをしっかり見極めて正しいうつ病の診断を受けることが大切です。
1) 川上憲人：精神疾患の有病率等に関する大規模疫学研究：世界精神保健日本調査セカンド総合研究報告書、2016
2) 日本 精神神経学会（監修），髙橋三郎，大野裕（監訳）：DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル，20142うつ病にはどのような症状があらわれますか？
うつ病になると、気分の落ち込みだけでなく、身体や認知といわれる脳での情報処理プロセスなど様々な面において、多様な症状があらわれることがあります。

気分にまつわる症状
気分の落ち込み（抑うつ気分）
悲哀感
不安
焦燥・イライラ感

身体にまつわる症状

認知 ※にまつわる症状※認知 = 脳での情報処理プロセス

疲労感・倦怠感
気力の減退
興味・関心の低下
喜びの喪失 ( アンヘドニア )不眠 / 過眠
食欲 / 体重変化
胃痛や下痢などの消化器 症状
性的関心の減退や月経不順
身体の痛み

不適切な罪責感
無価値観
自殺念慮
計画立案や問題解決力の低下
思考力の減退決断困難

これらの症状により、著しい苦痛や、仕事や社会生活などの日常生活場面において支障をきたしてしまいます3うつ病の治療にはどのようなものがありますか？
■うつ病の治療の経 過は人により様々ですが、治療を続けながら少しずつもとの生活に戻ることを目指します。症状の浮き沈みにとまどうことや、回復を焦ってしまうことがあるかもしれませんが、じっくり治療することが大切です。
■うつ病の治療には様々な方法がありますが、代表的なアプローチとして、以下のものがあります。

休養や環境調整
ストレスを感じる環境から離れて、心と身体を休ませます。仕事のストレスの場 合、配置転 換や 仕事内容の変更、業 務量の調整 等を検 討します。家 庭でのストレスの場 合、家事の分担や軽減等を検討します。

薬物療法
お薬を用いた治療法です。SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）や SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）、NaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）など様々な抗うつ薬があります。

精神療法 （心理療法）
対話を重ねながら病気やご自身についての理解を深めたり、心理面に働きかけてこころのストレスを軽くしていきます。種々の理論に則って認知行動 療法や支持的精神 療法、精神分析的精神療法など様々なアプローチがあります。

ECT （電気けいれん療法）
頭部に電気刺激を与えることにより、脳機能の回復を図っていく治療法です。

TMS （経 頭 蓋磁気 刺激療法）
頭部に電磁石をあて、磁気刺激を脳に与えることにより、脳機能の回復を図っていく治療法です。

4

うつ病はどのようなメカニズムで発症するのですか？
■環境の大きな変化や過度のストレスがきっかけになることがあります。また、生まじめで、完全主義の性格から、過去の失敗にとらわれてしまい、つらくなることもあります。そのほかにも、甲状腺機能低下症などの身体の病気がきっかけになることもあります。
■このとき、以下のように脳の働きに変化をきたしていると考えられています。
脳内の神経 伝達物質（例えばセロトニン、ノルアドレナリン等）がアンバランスな状態になっているといわれ、抗うつ薬はこの改善に役立っているのではないかと考えられています。

脳内の変化としては、情 報 処 理プロセスのコントロールに関わる「前 頭前野」の機能が低下し、悲しみや不安に関わる「扁桃体」の活動が過剰になっているといわれています。
認知行動療法は前頭前野の機能を高め、抗うつ薬は扁桃体の活動を鎮めることで、脳機能の回復を図っているのではないかと考えられています。

うつ病になると、健康な時に比べ扁桃体の活動が過剰となり、前頭前野の機能は低下していることが多いといわれて認知行動療法は、前頭前野の機能いますを高めるのではないかと考えられています

認知行動療法

情報処理を担う情報処理を担う

前頭前野

前頭前野

感情を左右する

感情を左右する扁桃体

扁桃体

抗うつ薬は扁桃体の過剰な活動を鎮めると考えられています
２つのアプローチは異なりますが、治

扁桃体の過剰な活動により、前頭前野の療により扁桃体と前頭前野の機能を回機能が抑制されると考えられています

復させると考えられています

薬物療法
5

認知行動療法（CBT）とはどのような治療ですか？
■認知とは、「ものごとに対するとっさの見方・考え方」や、「問題に直面した時に瞬間的に浮かぶ考えやイメージ」ともあらわされ、脳での情報処理プロセスを指します。認知は、気分 や行動に影 響を与えると考えられており、否定的な認知ー気分ー行動の悪 循環が続くと、うつ病の発症やその持続に関連するといわれています。

認知＝ものの見方や考え方■認知行動療法（cognitive behavioral therapy: CBT）では、否定的な認知ー気分ー行動の悪循環から抜け出すために、柔軟な考え方やこころのストレスを軽くする行動が出来るように治療者との対話を重ねて修正を図っていく治療です。
治療セッションでは、まず患者さんが抱える日常生活の困りごとや問題をリストアップし、それらに対 する考えやこれまでの対処 法を整 理します。これらと現実とのずれに注目しながら、より柔軟な考え方や行動が出来るように日常生活の中で練習しながら、問題の解決に取り組んでいきます。

考え方出来事（ 認知 ）

行動

気分6

認知行動療法（CBT）にはどのような効果が期待できますか？
■中等症以上のうつ病患者さんに対する CBT は、薬物療法とほぼ同等の効果を有することが報告されています 3) 。
■うつ病患者さんに薬物療法に CBT を併用して行うと改善率は上がり、薬物療法単独よりも治療中断率を引き下げることが 確認されています 3) 。さらに、CBT の併用終了後も効果が持続することが報告されています 4) 。
■このように、CBT は多くの研究によりうつ病に対しての効果が実証されており、各国のうつ病の診療ガイドラインでは薬物療法と並んで推奨治療として掲載されています。

CBT 併用治療終了後 12 か月間におけるうつ病寛解率 * の推移 4)
（％）
10090

寛解に至った者の割合

80* ほぼ 無症状になった者 [HAMD≦7 点 ] の割合■薬物療法に CBT の併用治療を受けた者■薬物療法のみを受けた者
72 .5

70.0

70
60
504050.0
42 .5

40.0
30.0

30
2042 .5

20.0

100

CBT 併用治療終了時

3 か月後

6 か月後

12 か月後3)C u ijp e r s P, N o m a H , K a r yot a k i E , V in ke r s CH , C ip r i a n i A , Fu r u k aw a TA . A n e t wo r k m e t a - a n aly s i s of t h e e f fe c t s ofpsychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depres sion. World Psychiatr y.
2020;19:92-107.
4)N a k a g a w a A , M i t s u d a D, S a d o M , A b e T, Fu j i s a w a D, K i k u c h i T, I w a s h i t a S , M i m u r a M , O n o Y. E f f e c t i v e n e s s o f
Supplementar y Cognitive-Behavioral Therapy for Pharmacotherapy-Resistant Depression: A Randomized Controlled
Trial. J Clin Psychiatr y. 2017;78:1126-1135.

7うつ病の時のこころの状況と CBT でのアプローチ■うつ病になると、以下のようなこころの状況を引き起こしてしまうといわれています。
■その状況が起きている時の特徴的な気分や考え方や行動と、それらに対して CBT ではどのようなことを取り組んでいくのかについて説明します。

1

問題の整理ができにくくなる

2

柔軟な考え方ができにくくなる

3

活動ができにくくなる

8

1

問題の整理ができにくくなる■普段の私たちは、問題に直面した時に、特に意識をすることなく、問題を解決しながら、日々のストレスに対処をしています。
■しかし、うつ病になると、問題に直面した時に、気持ちが動揺して、何が問題であるかを十分に整理することができず、問題から抜け出せなくなっていることがあります。また、問題を解決しようとする心の元気が出ないことで前に進めなくなってしまうこともあります。こ
うして、自分自身のこころの状態も分かりにくくなってしまうことがあるのです。
CBT では、まず最初に、治療者と患者さんが一緒になって、何が問題となって現在のこころの状態に至っているのかについての整理を行います。

そして、その問題が解決することによって自分はどうなりたいのかを確 認し、治療者と患者さんが一緒になって問題の解決に向けて少しずつ取り組んでいきます。

仕事親子関係

人間関の体身 気病

経9済

問係
題

２

柔軟な考え方ができにくくなる■認知とは、「ものごとに対するとっさの見方・考え方」や、「問題に直面した時に瞬間的に浮かぶ考えやイメージ」とも表現され、脳での情報処理プロセスを指します。私たちは、何か出来事に出くわすたびに、瞬時に脳でその情報を処理しています。
■ところが、うつ病になると、この情報処理プロセスに不具合が生じて、自分・他者・将来に対して現実に基づいた考え方が難しくなり、実際以上にネガティブに考えたり、解釈するようになってしまいます。その結果、気分や行動にも影響し悪循環が続いてしまいます。
CBT では、自分の認知（考え方）が 現実に基づいたものであるかどうかを確認しながら情報集めを行い、柔軟な考え方ができるように練習をしていきます。

柔軟な考え方ができるようになると、こころのストレスも軽くなるために対処行動もとりやすくなり、結果として気分が改善していきます。

自分がダメだからだ…

他に理由は本当に自分だけがダメなのか？

情報集めをすると…

10ないのか？

３

活動ができにくくなる■うつ病になると、喜びの喪失や興味関心の低下によって、元気な時に楽しめていた活動が楽しめなかったり、普段行っていた活動（健康行動）が難しくなります。
■また、やるべきことを先延ばししたり、周囲に相談せず一人で考え込んでしまうなど、行動が回避的になってしまうことがあります。先延ばしや回避行動は問題解決にはつながらないため、ますます気持ちが辛くなり、次第には気力も低下してしまいます。
CBT では、自分の活動が気分にどのように影 響しているのかを理 解するために、日々の活動とその時の気分や達成感をモニタリングしていきます。

モニタリングの結果を踏まえ、患者さんの状態に合わせて気分が楽になる健康行動を増やしたり、辛くなる不健 康行動を減らすための計画を立て、日常生活の中で実践することで気分を改善していきます。

気 持ちが楽になった！

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CBT の実施形式■CBT は、診察室で患者さんと治療者が対話を重ねていく個人対面式の他に、患者さんの状態に合わせた、いくつかの実施形式があります。実施形式は医療機関によっても異なります。

個人対面式

集団対面式

●患者さんと治療者が 1 対 1 で取り組むもの で、最もポピュラーな 形 式 です。保 険 診 療 の 適 用はこの 形式にな

●他の患者さんと一 緒に集 団 で 行 われります。

る形式です。

●オンラインのツールを併用しながら行うハイブリッド形式や、オンラインビデオ会議よる遠隔形式もあります。

* 保険診療では、うつ病以外にも適応疾患があります

セルフヘルプオンラインや書籍等のツールを使用して、治療者が介在しないで行われる形式です。

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CBT の実施方法（個人対面式の場合）■CBT は、診察室で患者さんと治療者が対話を重ねていく個人対面式の場合、週 1 回の面接で、1 回あたり 30 〜 50 分の時間をかけて実施されます。
■面接回数は、あらかじめ回数を決めて実施されます。患者さんの状態や実施形式により異なりますが、一般的に 12 〜 20 回（3 〜 6 か月間）実施されます。
■実際の面接は、以下のように行われます。

医療機関

自宅など日常生活場面

面接（セッション）

ホームワーク課題

セッションで学んだことを日常生活の中で生かせるように、セッションの最後に面接は、毎回話し合うテーマ（アジェンホームワーク課題が出ます。患者さんはダ）を決めます。テーマに沿って話し合

次の面接までホームワーク課題に取り組い、柔軟な考え方やストレスを軽くするみます。面接とホームワーク課題を繰り行動ができるよう、検討していきます。

返しながら、問題に対処できる力を養っていきます。

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おわりに
■うつ病治療の目標は、うつ病から回復して日常生活が普通に送れるようになることです。
そのためには、こころのストレスを軽くすることが大切となります。
■こころのストレスを軽くする柔軟な考え方や行動を身に着けながら問題解決に取り組んでいく認知行動療法ですが、なんでも自分ひとりで取り組まなくてはならないということではありません。自分でも工夫をしながら、親しい人や仲間、専門家の力を借りる柔軟性が何にましても大事です。
■この小冊子を読んで、認知行動療法にご興味を持たれた方は、医師に相談してください。

認知行動療法についての解説動画は、下記よりご覧ください。
解説動画：認知行動療法とは〜こころのストレスを軽くする治療法〜▼バーコード (QR コード ) から読込

[URL]https://youtu.be/R4iwCPFypRM

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国立研究開発法人日本医療研究開発機構

障害者対策総合研究開発事業（精神障害分野）「認知行動療法の治療最適化ツールと客観的効果測定指標の開発」（研究開発代表者：中川敦夫）
JP20dk007084