本人届出用

届出票（*）は記入必須項目です。

太枠内の項目に記入してください

記入年月日（西暦）

選択肢に番号があるものは1つ選択し、○をつけてください。
（ ）該当するものにチェックをつけてください。

年月日「看護師等の人材確保の促進に関する法律」第16条の3第1項に基づき、以下のように届け出ます。
（フリガナ）
氏名(*)（〒－）

現住所(*)
電話番号(*)(携帯電話等)

-

電話番号
(自宅等)

--

-

１． 女性

２． 男性

FAX番号
（パソコンからのメールが受信できるアドレスをご記入ください)
メールアドレス(*)

生年月日(*)

免許について(*)

(西暦)

年

月

性別(*)

日

種 別

免許の有無

保健師有・無昭和 ・ 平成年

月日

助産師有・無昭和 ・ 平成年

月日

看護師有・無昭和 ・ 平成年月日

准看護師有・無昭和 ・ 平成年

月日

登録番号

登録年月日

（認定都道府県）就業状況(*)

離職年月日

都・府・県

１．就業していない

２．就業していないが求職中

３．就業中・就業予定(看護師等)

４．就業中・就業予定(看護師等以外)

５．学生
(西暦)

６．その他（年）

月

職歴
離職理由

復職の意向

１．転職（ □看護師等として勤務□看護師等以外の職種での勤務 ）３．家庭の都合

４．体調不良・療養

５．その他（

１．すぐに復職したい

２．いずれ復職したい

３．ない

ナースセンターが行う無料職業紹介事業（eナースセンター)への登録を希望しますか ※希望しない場合は2枚目以降の記入は不要

１．希望する２．進学・留学）

４．未定

２．希望しない

３．詳しい説明を聞きたい※「就業状況」について：離職前に届出票を記入する場合は、想定している離職後の状況(以下参考)をご回答ください。
１．就業していない→就業する予定はない
２．就業していないが求職中→就業先が未定のため求職活動をする予定
３．就業中・就業予定(看護師等)→看護師等として就業することが決まっている
４．就業中・就業予定(看護師等以外)→看護師等以外で就業することが決まっている（例：一般事務職等）
５．学生→進学(大学院、留学等)

１/２

求職番号 K※ご確認ください※
お使いの携帯電話のメール設定ににより、eナースセンターから太枠内の項目に記入してください。
(※)は記入必須項目です。
受付区分のメールが受信できない場合があります。迷惑メールの設定に()は複数回答を意味します。該当するものすべてにチェックをつけてください。て、以下のドメインを「受信リスト」に追加してください。
選択肢に番号があるものは単数回答を意味します。1つのみを選択し、○をつけてください。
年月日
受付年月日 (西暦）
ドメイン：nurse-center.net
は記入欄です。
スマートフォンの受信リスト設定は、各社のウェブサイトを参照してください。

Ⅰ

看護職情報

氏名(※)

フリガナ

フリガナ

姓

名

性別(※)

1．女性

住所(※)

〒

2．男性

生年月日(※)（西暦）

電話番号(※)

--

電話番号

--

FAX番号月日--◎日中連絡可能な電話番号を記載してください。

メールアドレス(※)

1．PC

2．携帯電話メールアドレス

1．PC

2．携帯電話取得免許(※)

年−

保健師( 1．なし2.

取得予定

3．あり免許番号)

助産師( 1．なし2.

取得予定

3．あり免許番号)

看護師( 1．なし2.

取得予定

3．あり免許番号)

准看護師( 1．なし

2.

取得予定

3．あり

免許番号

取得都道府県( 1．なし2．あり )

認定・専門看護職資格

認定看護師

特定行為研修の修了

A課程 ((※)

「あり」を選択した方は以下の該当する項目に印を入れてください。

) 救急看護() 皮膚･排泄ケア[A課程]() 集中ケア() 緩和ケア[A課程]() がん化学療法看護() がん性疼痛看護() 訪問看護() 感染管理[A課程]() 糖尿病看護[A課程] () 不妊症看護() 新生児集中ケア[A課程]() 透析看護() 手術看護[A課程]) 乳がん看護[A課程]() 摂食･嚥下障害看護[A課程]() 小児救急看護() 認知症看護[A課程] (() がん放射線療法看護[A課程]() 慢性呼吸器疾患看護() 脳卒中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ看護() 慢性心不全看護B課程 () 感染管理[B課程]() がん放射線療法看護[B課程]() がん薬物療法看護() 緩和ケア[B課程]() クリティカルケア

() 呼吸器疾患看護() 在宅ケア() 手術看護[B課程]() 小児プライマリケア() 新生児集中ケア[B課程]() 心不全看護() 腎不全看護() 生殖看護() 摂食･嚥下障害看護[B課程]() 糖尿病看護[B課程]() 乳がん看護[B課程] () 認知症看護[B課程]() 脳卒中看護) 皮膚・排泄ケア[B課程]

専門看護師分野( 1．なし「あり」を選択した方は以下の該当する項目に印を入れてください。

) がん看護() 精神看護() 地域看護() 老人看護() 小児看護() 母性看護() 慢性疾患看護() 急性・重症患者看護() 感染症看護() 家族支援() 在宅看護() 遺伝看護() 災害看護( 1．なし特定行為研修の修了区分2．あり )((認定看護管理者

2．あり( 1．なし)

2．あり) 「あり」を選択した方は以下の該当する項目に印を入れてください。

() 呼吸器（気道確保に係るもの）関連() 呼吸器（人工呼吸療法に係るもの）関連() 呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連() 循環器関連() 心嚢ドレーン管理関連() 胸腔ドレーン管理関連() 腹腔ドレーン管理関連() ろう孔管理関連() 栄養に係るカテーテル管理（中心静脈カテーテル管理）関連() 栄養に係るカテーテル管理（末梢留置型中心静脈注射用カテーテル管理）関連() 創傷管理関連() 栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連() 感染に係る薬剤投与関連() 血糖コントロールに係る薬剤投与関連() 術後疼痛管理関連() 循環動態に係る薬剤投与関連() 精神及び神経症状に係る薬剤投与関連() 皮膚損傷に係る薬剤投与関連() 創部ドレーン管理関連() 動脈血液ガス分析関連() 透析管理関連

パッケージ研修() 在宅・慢性期領域() 外科術後病棟管理領域(() 外科系基本領域() 集中治療領域) 術中麻酔管理領域

その他資格・特別資格◎ケアマネジャ-や自動車運転免許などの資格があれば記載してください。

看護専門学歴() 大学院() 大学() 短期大学(専攻科含む)() 保健師学校養成所() 助産師学校養成所() 准看護師学校養成所() 高等学校(衛生看護科、5年一貫看護師養成課程・専攻科含む)

看護経験(※)

)

1．なし

2．あり

() 救急領域() 看護師学校養成所() その他

看護経験で「あり」を選択した方は以下の項目を記入してください。
職種別看護経験年数
（※）

経験役職等

看護経験職歴（※）

看護経験職歴の詳細

退職(したい)理由

保健師

経験年数

年ヵ月

退職した年月

年年

月

助産師

経験年数

年

ヵ月

退職した年月

年年

月

看護師

経験年数

年

ヵ月

退職した年月

年年

月

准看護師

経験年数

年ヵ月

退職した年月

年年

月

主任( 1．なし2．あり )

経験年数

年

師長

( 1．なし

2．あり)

経験年数

年

副看護部長

( 1．なし2．あり )

経験年数

年

看護部長

( 1．なし

2．あり)

経験年数

年

教員

( 1．なし2．あり )

経験年数年() 病棟看護() 外来看護()

手術室看護() ICU(集中治療室)() CCU(冠疾患集中治療室)()

NICU(新生児集中治療室)() MFICU(母体・胎児集中治療室) () 助産業務(分娩介助を主とする助産ケア)()救命救急() 人工透析() 緩和ケア()

相談・指導() 退院調整() 医療安全担当

()

看護管理

() 小児() 訪問看護() ケアマネジメント()

介護施設等での看護() 地域保健() 健康管理(学校保健室/企業･大学の健康管理室/保育園など)() 検診() 救護(イベント)

()

旅行添乗

() 教育

() 臨床実習指導()

通信添削指導員() 治験() 研究・開発

()

広報・企画

() 営業・販売

() 事務

()

その他

◎記入例：XXXX年XX月からXXXX年XX月△△病院○○科三交替制勤務() 結婚() 妊娠・出産()

子育て() 配偶者の転勤() 親族の健康・介護()

家事と両立しない() 自分の適性・能力への不安() 看護職の他の職場への興味()

看護職以外の他の職場への興味() 転居() 自分の健康（主に身体的理由）()

自分の健康（主に精神的理由）() リフレッシュ() 興味が持てない()

進学・研修・留学・やりがいがない() 上司(看護管理者等)との関係() 同僚との関係()

医師との関係() 患者・ケア対象者との関係() 昇進・昇給・給与に不満()

雇用形態に不満()

教育・研修体制に不満)

定年(暴言・暴力等)() 福利厚生に不満() 勤務時間が長い・超過勤務が多い() 夜勤の負担が大きい() 休暇がとれない() 責任の重さ・医療事故への不安() 看護の自律性・専門性が認められない() 看護の理念・方針に不満() 医療のIT化に適応できない() 雇用者側の都合() その他

どのような条件・環境があれば就業の継続ができましたか(２/２
求職番号 K
受付年月日
Ⅱ

(西暦）

年月日

求職情報

就業状況(※)

1. 未就業または看護職以外で就業中

2. 就業中(看護職)

希望時期

1．未定

年

就職希望資格と希望雇用形態(第1希望は※)※常勤希望の方は必ず該当する項目に印を入れてください。

教員希望

2． (西暦）第1希望就職資格 1． 保健師
1.
第1希望
雇用形態
()

1.

2． 助産師

1．なし

3． 看護師非常勤(期間に定めのある1ヵ月以上の雇用)()

正規雇用の希望あり)

2． 助産師

正規以外の雇用の希望あり(

3． 看護師臨時雇用(期間が1ヵ月未満の雇用)

こだわらない・該当しない()

正規以外の雇用の希望あり

(3.
)

臨時雇用
(期間が1ヵ月未満の雇用)
こだわらない・該当しない

2．あり) 地域看護() 家族看護希望施設( ) 病院(500床以上)( ) 診療所(有床)( ) 介護老人保健施設(((() 看護管理() 成人看護 () 母性看護() 在宅看護 () その他() 小児看護) 病院(499～200床)) 診療所(無床)) 介護医療院(Ⅰ型)((() 病院(199～20床)) 助産所) 介護医療院(Ⅱ型)(() 在宅介護支援センター) 地域包括支援センター() その他居宅介護支援事業所((() 保育所・幼稚園) 小学校･中学校･高等学校(養護教諭)) 個人(() 介護老人福祉施設(特養)() ケアハウス･グループホーム･有料老人ホーム(() 訪問看護ステーション() デイサービス・デイケアセンター) その他社会福祉施設
訪問看護ステーション) (看護小規模多機能型居宅介護事業所併設)(((() 都道府県・保健所) 会社・事業所) 学校・養成所等) その他((() 市区町村・保健センター) 健診センター・労働衛生機関) 救護(イベント等)

希望業務内容)非常勤(期間に定めのある1ヵ月以上の雇用)

正規雇用の希望あり3.

4． 准看護師2.

教員希望で「あり」を選択した方は以下の項目を記入してください。
教員希望分野() 基礎看護() 老年看護() 精神看護(4． 准看護師

2.

常勤(期間に定めのない雇用)(

4. 学生(看護職免許取得済み)

から就職を希望する

常勤(期間に定めのない雇用)

第2希望就職資格 1． 保健師
第2希望
雇用形態

月

3. 学生(免許未取得)(自宅などで看護職を必要としている方)() 病棟看護(() ICU(集中治療室)() MFICU(母体・胎児集中治療室) (() CCU(冠疾患集中治療室)() 助産業務(分娩介助を主とする助産ケア)() NICU(新生児集中治療室)) 救命救急(((((((() 人工透析) 退院調整) 小児) 訪問看護) 地域保健) 検診) 教育) 治験(() 緩和ケア) 医療安全担当) 相談・指導) 看護管理((((() ケアマネジメント( ) 介護施設等での看護) 健康管理(学校保健室/企業･大学の健康管理室/保育園など)) 救護(イベント)( ) 旅行添乗) 臨床実習指導( ) 通信添削指導員) 研究・開発( ) 広報・企画() 営業・販売() 事務(((() その他

1．こだわらない勤務形態

1. こだわらない2． 3交代制(変則、当直、オンコールを含む)
3． 2交代制(変則、当直、オンコールを含む)
4. 日勤のみ
5． 夜勤のみ
6． 裁量労働制
1．完全週休2日制（4週に8日の休日）
2．月3回週休2日制（4週に7日の休日）
3．月2回週休2日制（4週に6日の休日）
4．月1回週休2日制（4週に5日の休日） 5．週休1日半制（土曜日等の半日勤務）
6．週休1日制
7．その他

希望年間休日総数

3．紹介予定派遣) 手術室看護

派遣希望の種類希望週休

2．希望しない) 外来看護

4．紹介予定以外の派遣

日

勤務曜日
勤務時間

() 月曜日 (：～賃金形態

1． 月給) 火曜日 (：2． 日給) 水曜日 (3． 時給

希望給与（基本給）円/年、月、日、時間、回数

希望給与（総収入額）

円/年、月、日、時間、回数) 木曜日

4． 年俸() 金曜日 (5． その他) 土曜日 () 日曜日 () 祝祭日

希望設備

宿舎
(1．希望しない
その他 (

2．単身

就職に考慮すべき家族

1．いない

子育てと仕事の両立支援

育児短時間勤務制度 ( 1．希望しない
超過勤務の減免( 1．希望しない

2．希望する )2．希望する )保育所

2．希望する ) ◎保育所の希望がある場合、以下内容を記入してください。

2．いる3．世帯))

駐車場 (1．希望しない人( 1．希望しない

夜勤の減免 ( 1．希望しない

夜間保育( 1．希望しない 2．希望する )病児保育
幼稚園との二重保育 ( 1．希望しない 2．希望する )学童保育
その他
介護と仕事の両立支援( 1．希望しない

2．希望する )2．希望する )( 1．希望しない

2．希望する )介護短時間勤務制度 ( 1．希望しない
超過勤務の減免( 1．希望しない2．希望する )2．希望する )夜勤の減免( 1．希望しない
フレックスタイム制 ( 1．希望しない

2．希望する )2．希望する )

時差出勤制
その他

2．希望する )介護費用の助成

2．希望する )( 1．希望しない

キャリアアップ支援

認定看護資格取得支援
勉学休職制度

就職の際に◎重視する条件を上位3つまで選択してください。

重視する条件((求職者情報公開(※)（氏名・連絡先は非公開です）

2．希望する)) 給与) 休暇((( 1．希望しない( 1．希望しない) 勤務時間
) 宿舎・寮

2．希望する)2．希望する)((1．希望しない外部研修への補助( 1．希望しない
2年課程への進学への配慮 ( 1．希望しない) 通勤時間
) キャリアアップ支援◎求職者情報を公開すると、求人施設側から連絡が届く場合があります。

( 1．希望しない(() 保育施設) 子育てと仕事の両立支援

公共職業安定所への求職登録(※)

1．なし

2．希望する)2．希望する)(() 看護内容
) その他

2．あり

2．希望する

自己PR

希望勤務地(※)◎記入例：△△県○○市

登録ナースセンター(※)◎居住する都道府県のナースセンターが登録ナースセンターになります。

（情報提供の希望）

居住県以外の勤務先をご希望する場合は、希望する都道府県のナースセンターを合わせて選択してください。

() 北海道() 青森県() 岩手県() 宮城県() 秋田県() 山形県() 福島県() 茨城県() 栃木県() 群馬県() 埼玉県() 千葉県((() 東京都) 山梨県) 滋賀県((() 神奈川県) 長野県) 京都府((() 新潟県) 岐阜県) 大阪府((() 富山県) 静岡県) 兵庫県((() 石川県) 愛知県) 奈良県((() 福井県) 三重県) 和歌山県((() 鳥取県) 香川県) 熊本県((() 島根県) 愛媛県) 大分県((() 岡山県) 高知県) 宮崎県((() 広島県) 福岡県) 鹿児島県((() 山口県) 佐賀県) 沖縄県(() 徳島県) 長崎県

ｅナースセンターからの自動メールの受信を希望の方へ※必ずご確認ください※○必ず1枚目にメールアドレスの記入をお願いします○迷惑メールの設定にて、ドメインを「受信リスト」に追加してください。 ドメイン：nurse-center.net
自動マッチング(※)
メール設定
新規求人メール設定(※)◎自動マッチングは、週に1度自動マッチング条件に一致した求人をメールでお知らせします。

(() 自動マッチング通知メールを拒否する。
) 自動マッチング通知メールを受け付ける。

◎マッチング条件に一致した新規の求人票がある場合、毎日メールでお知らせします。

() 新規求人通知メールを拒否する。

() 新規求人通知メールを受け付ける。