【個人情報開示申込について（スルッと QRtto）】■開示請求できる方について・開示対象となるご本人（法定代理人、任意代理人含む）※ 退会済みの方の個人情報は削除しており、開示請求いただいても回答いたしかねますのでご了承ください。
※ 申込書記載の開示対象者情報が登録ユーザ情報と一致しない場合は、回答いたしかねますのでご了承ください。
■開示請求できる情報について
・登録ユーザ情報
・チケット購入明細、利用履歴※ 上記情報については、スルッと QRtto アプリからご確認いただけます。
■お申し込みに必要な書類について(必要書類は、申込者様によって異なります)

１．ご本人様より・個人情報開示申込書
・本人確認書類（※1）

２．法定代理人より・個人情報開示申込書
・法定代理人の本人確認書類（※1）

・法定代理人であることが確認できる証明書類（※2）

３．任意代理人より（１）任意代理人（家族等）
・個人情報開示申込書
・任意代理人の本人確認書類
・委任状

（※1）

（※2）

・印鑑登録証明書（※2）（２）任意代理人（弁護士、司法書士等）
・個人情報開示申込書・受任資格を証明する書類■個人情報開示に関する回答内容の受け取りについて回答内容の準備が整いましたら、個人情報開示申込書の開示申込者欄に記載のご住所に書面または当社所定の電磁的記録により追跡可能なゆうパック（送料着払い）にてお送りします。
※ 回答書をご送付後、お受け取りいただけず当社へ返送されてきた場合は、保管期間は６カ月とし、以降は破棄いたします。
■注意事項
・個人情報開示に手数料はかかりませんが、郵送費は別途お客様負担となります。
■送付先（株）スルッとＫＡＮＳＡＩ

スルッと QRtto

個人情報開示担当〒556-0017

大阪市浪速区湊町 2 丁目 1 番 57 号 難波サンケイビル 11 階

【送付いただく書類について】・送付いただいた書類は返却いたしませんので、ご了承ください。
・本人確認書類は、個人情報開示申込書にご記入の開示申込者の現住所が記載されていることが必須です。
・有効期限内または現在有効なものに限ります。
・氏名、生年月日、住所、有効期限等がはっきりわかるようにコピーしてください。

（※1）本人確認書類について※本人確認書類に顔写真がある場合は 1 種類、顔写真がない場合は 2 種類以上の本人確認書類が必要です
顔写真あり

1 種必要

・運転免許証、運転経歴証明書(表・裏面コピー)【注意事項】

・在留カード、特別永住証明書(表・裏面コピー)※ご予約時のご登録内容・申込書記載の内容と、氏名・住・マイナンバーカード(表面コピーのみ)※通知カードは本人確認要書類として受付できません。

・身体障害者手帳、精神障害者保険福祉手帳、療育手帳等所・生年月日が同じであることを確認してください。
※2020 年 2 月より発行の新型パスポートについては、連絡先住所欄につき現住所の確認ができないため、併せて氏名・住所の記載があり、領収済みが確認できる公共料金領(コピー※住所欄を含む)

・パスポート(コピー※所持人記入欄の氏名や住所を含む)収書（領収日より６カ月以内のコピー）が別途必要です。
※住所・氏名がご予約時のご登録内容と異なる場合は、変更

顔写真なし

2 種以上

・各種健康保険証（コピー※住所欄含む）

内容が分かる公的書類が別途必要です。

・各種年金手帳（証書）（コピー※住所欄含む）※マイナンバーカードの裏面は提出不要です。

・各種福祉手帳（証書）（コピー※住所欄含む）※住民票の住民票コードは不要です。

必要・戸籍謄本・抄本（発行日から６カ月以内の原本）
・住民票の写し（発行日から６カ月以内の原本）・印鑑登録証明書（発行日から６カ月以内の原本）（※２）必要な書類について法定代理人であることが確認できる証明書類
・親権者・・・・・開示対象者との関係がわかる戸籍謄本（抄本）（発行日から６カ月以内の原本）
・未成年後見人・・後見人を証するもの 例：家庭裁判所が決定した証明書類、戸籍謄本（抄本）（発行日から６カ月以内の原本）
・成年後見人・・・後見人を証するもの 例：家庭裁判所が決定した証明書類、法務局の登記事項証明書等（発行日から６カ月以内の原本）

任意代理人であることが確認できる書類①委任状・・・・・ 委任者（開示対象者）がご記入のうえ、実印を捺印してください。委任者（開示対象者）の氏名・住所・電話番号、任意代理人の氏名・住所・電話番号と委任者（開示対象者）との関係をご記入ください。委任状へは印鑑証明書の印影と同じ印鑑を捺印してください。
※委任状への記入もれなどの不備がある場合、受付できませんのでご注意ください。

②印鑑登録証明書・・ 委任状に捺印した実印の印鑑登録証明書をお送りください。発行日から６カ月以内の原本をお送りください。
委任者（開示対象者）の現住所が記載されているものをお送りください。

個人情報開示申込書（スルッとQRtto）
株式会社 スルッとKANSAI行

私は、個人情報登録の内容について、必要書類を添えて開示を申込みます。

記入日※別紙記入例をご参照ください
フリガナ
開示
申込
者

生年月日印

氏名
(〒－

ご連絡先
電話番号

年

[勤務先・年月月日

自宅/携帯日])住所
１．本人 ２．法定代理人 ３．任意代理人 ４．その他 （※ご本人様でない場合は、関係性を証明するものを同封してください。

開示対象者とのご関係開示申込者の本人確認書類登録メールアドレス

１．運転免許証のコピー

２．パスポートのコピー

３．健康保険証のコピー

開示
お申込
み理由

４．その他 （）(メールアドレス不明による開示希望の場合は空欄で構いません）

登録
生年

フリガナ
開示
対象者）

登録
姓名年

登録
電話番号

登録
お住まい
（都道府県・市町村）(ご登録が前住所、前電話番号、旧姓の場合はご記入ください)（☑を記入ください）
登録ユーザ情報を確認するため
その他理由をご記入ください。

（☑を記入ください）
メールアドレス
チケット購入明細

開示項目

チケット利用履歴・発行券No. または ご購入券No.
チケット購入明細、チケット利用履歴の開示を希望する場合は、チケットの発行券No.（Sから始まる12桁の番号）を必ずご記入ください。

その他◆必ず下記の注意事項をお読みいただき、同意の上お申し込みください◆
私は下記の注意事項に同意の上、個人情報開示を申込みます（☑を記入ください）・回答内容の授受はゆうパック着払い（郵送費お客様負担）のみとさせていただきます。
・当社が「個人情報開示申込書」「本人確認書類」等により取得する個人情報は、本人確認と開示手続きのみに使用いたします。
・ご提出いただいた、本申込書・本人確認書類等の証明書類については当社所定の方法により適切に処分いたします。
・本申込書、本人確認書類等の証明書類については返却いたしません。
・本申込書をもってお申出いただいた場合であっても、当社で保有していない情報についてはお答えいたしかねます。
・法令等の制限によりお申出に応じられない場合がございます。
・回答書をご送付後、お受け取りいただけず当社へ返送されてきた場合は、保管期間は６カ月とし、以降は破棄いたします。

≪当社使用欄≫
受付担当者

回答書作成者

備考個人情報開示申込書（スルッとQRtto）
株式会社 スルッとKANSAI

行

記入例
ご本人によるお申込みの場合

私は、個人情報登録の内容について、必要書類を添えて開示を申込みます。

記入日※別紙記入例をご参照ください

開示
申込者

フリガナ

カンサイ ハナコ

氏名

関西 花子

〇〇〇〇年 〇月 〇日

ご連絡先電話番号

06-〇〇〇〇-○○○○[勤務先・自宅/携帯○]大阪府大阪市浪速区○町○丁目○番○号
１．本人○

２．法定代理人 ３．任意代理人 ４．その他 （※ご本人様でない場合は、関係性を証明するものを同封してください。

開示対象者とのご関係開示申込者の本人確認書類
登録
メールアドレス

１．運転免許証のコピー○

２．パスポートのコピー

３．健康保険証のコピー）

４．その他 （(メールアドレス不明による開示希望の場合は空欄で構いません）○○○＠○○.com

フリガナ

カンサイ ハナコ

登録
姓名

関西 花子

登録
生年〇〇〇〇 年

登録
電話番号090-○○○○-○○○○

登録
お住まい
大阪府大阪市浪速区（都道府県・市町村）(ご登録が前住所、前電話番号、旧姓の場合はご記入ください)

住所：大阪府大阪市中央区
開示
お申込
み理
由

生年月日

(〒〇〇〇－〇〇〇〇 )住所開示対象者印２０〇〇年 〇月 〇日

電話番号：080-〇〇〇〇-〇〇〇〇（☑を記入ください）
登録ユーザ情報を確認するため
その他

理由をご記入ください。

○○に必要なため（☑を記入ください）
メールアドレス
チケット購入明細

開示項目

チケット利用履歴

・発行券No. または ご購入券No.
チケット購入明細、チケット利用履歴の開示を希望する場合は、チケットの発行券No.（Sから始まる12桁の番号）を必ずご記入ください。

S123-456-789-01
その他◆必ず下記の注意事項をお読みいただき、同意の上お申し込みください◆
私は下記の注意事項に同意の上、個人情報開示を申込みます✔ （☑を記入ください）・回答内容の授受はゆうパック着払い（郵送費お客様負担）のみとさせていただきます。
・当社が「個人情報開示申込書」「本人確認書類」等により取得する個人情報は、本人確認と開示手続きのみに使用いたします。
・ご提出いただいた、本申込書・本人確認書類等の証明書類については当社所定の方法により適切に処分いたします。
・本申込書、本人確認書類等の証明書類については返却いたしません。
・本申込書をもってお申出いただいた場合であっても、当社で保有していない情報についてはお答えいたしかねます。
・法令等の制限によりお申出に応じられない場合がございます。
・回答書をご送付後、お受け取りいただけず当社へ返送されてきた場合は、保管期間は６カ月とし、以降は破棄いたします。

≪当社使用欄≫
受付担当者

回答書作成者備考）

個人情報開示申込書（スルッとQRtto）
株式会社 スルッとKANSAI

記入例
法定代理人・任意代理人によるお申込みの場合

行

私は、個人情報登録の内容について、必要書類を添えて開示を申込みます。

記入日※別紙記入例をご参照ください

開示
申込者

フリガナ

ダイリニン シメイ

氏名代理人 氏名〇〇〇〇年 〇月 〇日

ご連絡先
電話番号

06-〇〇〇〇-○○○○[勤務先・自宅/携帯○]大阪府大阪市浪速区○町○丁目○番○号
１．本人 ○
２．法定代理人 ３．任意代理人 ４．その他 （※ご本人様でない場合は、関係性を証明するものを同封してください。

開示対象者とのご関係

１．運転免許証のコピー○

開示申込者の本人確認書類
登録
メールアドレス

２．パスポートのコピー）

３．健康保険証のコピー

４．その他 （(メールアドレス不明による開示希望の場合は空欄で構いません）○○○＠○○.com

フリガナ

カンサイ ハナコ

登録
姓名

関西 花子

登録
生年〇〇〇〇 年

登録
電話番号090-○○○○-○○○○

登録
お住まい
大阪府大阪市浪速区（都道府県・市町村）(ご登録が前住所、前電話番号、旧姓の場合はご記入ください)

住所：大阪府大阪市中央区
開示
お申込
み理由

生年月日

(〒〇〇〇－〇〇〇〇 )
住所

開示
対象者

印

２０〇〇年 〇月 〇日

電話番号：080-〇〇〇〇-〇〇〇〇（☑を記入ください）
登録ユーザ情報を確認するため
その他理由をご記入ください。

○○に必要なため（☑を記入ください）
メールアドレス
チケット購入明細

開示項目

チケット利用履歴

・発行券No. または ご購入券No.
チケット購入明細、チケット利用履歴の開示を希望する場合は、チケットの発行券No.（Sから始まる12桁の番号）を必ずご記入ください。

S123-456-789-01
その他◆必ず下記の注意事項をお読みいただき、同意の上お申し込みください◆
私は下記の注意事項に同意の上、個人情報開示を申込みます✔

（☑を記入ください）・回答内容の授受はゆうパック着払い（郵送費お客様負担）のみとさせていただきます。
・当社が「個人情報開示申込書」「本人確認書類」等により取得する個人情報は、本人確認と開示手続きのみに使用いたします。
・ご提出いただいた、本申込書・本人確認書類等の証明書類については当社所定の方法により適切に処分いたします。
・本申込書、本人確認書類等の証明書類については返却いたしません。
・本申込書をもってお申出いただいた場合であっても、当社で保有していない情報についてはお答えいたしかねます。
・法令等の制限によりお申出に応じられない場合がございます。
・回答書をご送付後、お受け取りいただけず当社へ返送されてきた場合は、保管期間は６カ月とし、以降は破棄いたします。

≪当社使用欄≫
受付担当者

回答書作成者

備考）