＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
123456789101112131415
161718192021222324252627282930

個人情報ファイルの名称
照射録
服薬指導件数表
処方箋
麻薬管理簿
麻薬譲渡書
麻薬処方箋
血液製剤使用患者伝票
血液使用患者伝票
診療録
身元引受書兼診療費等支払保証書
健診カルテ
健康診断請求明細書
保健指導カルテ
特定保健指導請求明細書
栄養指導依頼箋・栄養指導報告書
患者食事箋情報

要配慮個
非識別 意見書の人情報の加工情報
提出機会
有無

含む
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含まない
含む
含まない
含む
含まない
含む
含まない
含む
含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無
無無無無無無無無無無無無無無無＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号1

1 個人情報ファイルの名称

照射録

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的放射線科診療部
医療サービスの提供

記録項目

１、氏名 ２、生年月日 ３、性別 ４、日時

記録範囲

高知西病院で受診した患者様

4

医師から処方された照射票

5 記録情報の収集方法‐

6 記録情報の経常的提供先（名称） 高知西病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒７８０－８０４０ 高知県高知市神田３１７－１２

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号2

1 個人情報ファイルの名称

服薬指導件数表

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的薬剤部
服薬指導件数把握

記録項目

1.氏名

記録範囲

入院患者

4

5 記録情報の収集方法‐

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）高知西病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒780-8040 高知県高知市神田317-12

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有10

独立行政法人非識別加工情報

11 備

考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号3

1 個人情報ファイルの名称

処方箋

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的薬剤部
処方箋

記録項目

1.氏名 2.性別 3.薬剤名

記録範囲

院内処方患者

4

5 記録情報の収集方法‐

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）高知西病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒780-8040 高知県高知市神田317-12

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号4

1 個人情報ファイルの名称

麻薬管理簿

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的薬剤部
麻薬使用患者把握

記録項目

1.氏名 2.年齢 3.使用薬剤

記録範囲

麻薬使用患者

4

5 記録情報の収集方法‐

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）高知西病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒780-8040 高知県高知市神田317-12

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号5

1 個人情報ファイルの名称

麻薬譲渡書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的薬剤部
麻薬購入の把握記録項目

1.氏名 2.年齢 3.使用薬剤

記録範囲

購入麻薬表

4

5 記録情報の収集方法‐

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）高知西病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒780-8040 高知県高知市神田317-12

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号6

1 個人情報ファイルの名称

麻薬処方箋

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的薬剤部
麻薬使用把握記録項目

1.氏名 2.年齢 3.性別 4.使用麻薬

記録範囲

麻薬使用患者

4

5 記録情報の収集方法‐

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）高知西病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒780-8040 高知県高知市神田317-12

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号7

1 個人情報ファイルの名称

血液製剤使用患者伝票

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的薬剤部
血液製剤使用患者伝票

記録項目

1.氏名 2.性別 3.使用薬剤 4.製剤番号

記録範囲

血液製剤使用患者

4

5 記録情報の収集方法‐

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）高知西病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒780-8040 高知県高知市神田317-12

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号8

1 個人情報ファイルの名称

血液使用患者伝票

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的薬剤部
血液使用状況把握

記録項目

1.氏名 2.性別 3.血液番号

記録範囲

血液使用患者

4

5 記録情報の収集方法‐

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）高知西病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒780-8040 高知県高知市神田317-12

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号9

1 個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的総務企画課（医事）
医療サービスの提供、医療請求業務

記録項目

1.氏名 2.性別 3.生年月日 4.病歴 5.診療経過記録範囲

病院で受診した患者様

4

患者様から提供された保険証、初診カード

5 記録情報の収集方法‐

6 記録情報の経常的提供先（名称）高知西病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒780-8040 高知県高知市神田317-12

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号10

1 個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的総務企画課（医事）
入院患者様の診療費の保証人

記録項目

1.氏名 2.性別 3.生年月日 4.住所 5.電話番号 6.勤務先

記録範囲

患者様の保証人の連絡先等

4

5 記録情報の収集方法

患者様の提出した身元引受書兼診療費等支払保証書‐

6 記録情報の経常的提供先（名称）高知西病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒780-8040 高知県高知市神田317-12

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号11

1 個人情報ファイルの名称

健診カルテ

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的記録項目
4

健診センター管理課
健診業務・外来診療・統計資料
1.氏名 2.性別 3.生年月日 4.保険情報 5.病歴 6.診療経過7.検査数値、身体状況
健診センターで受検された患者様

記録範囲
5 記録情報の収集方法

健診申込時の個人、事業主、各健保、代行機関からの情報提供及び健診
業務委託元

6 記録情報の経常的提供先（名称）高知西病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒780-8040 高知県高知市神田317-12

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報11 備考

無－要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号12

1 個人情報ファイルの名称

健康診断請求明細書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的健診センター管理課
請求業務

記録項目

1.氏名 2.性別 3.生年月日 4.健診日 5.健診項目 6.請求金額

記録範囲

健診センターで受検された患者様

4

5 記録情報の収集方法

健診申込時の個人、事業主、各健保、代行機関からの情報提供及び健診
個人・事業主・各健保・代行機関6 記録情報の経常的提供先（名称）高知西病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒780-8040 高知県高知市神田317-12

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号13

1 個人情報ファイルの名称

保健指導カルテ

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的健康管理センター
特定保健指導の提供

記録項目

1.ID 2.氏名 3.性別 4.生年月日 5.保険証情報 6.健診結果（経年） 7.問診票 8.保健指導記録

記録範囲

当院にて特定保健指導を受けた対象者様

4

5 記録情報の収集方法

対象者様より提供された保険証・特定保健指導利用券・健診結果・問診票・保健指導（面接・電話支援）-

6 記録情報の経常的提供先（名称）高知西病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒780-8040 高知県高知市神田317-12

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号14

1 個人情報ファイルの名称

特定保健指導請求明細書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的健康管理センター
特定保健指導の請求

記録項目

1.氏名 2.性別 3.年齢 4.保険記号番号 5.請求金額

記録範囲当院にて特定保健指導を受けた対象者様

4

5 記録情報の収集方法

対象者様より提供された保険証・特定保健指導利用券・保健指導（面接・電話支援）-

6 記録情報の経常的提供先（名称）高知西病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒780-8040 高知県高知市神田317-12

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号15

1 個人情報ファイルの名称

栄養指導依頼箋・栄養指導報告書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的栄養管理室診療報酬請求 栄養指導実施報告 地域連携パス 医療情報提供書

記録項目

１氏名 ２性別 ３生年月日 ４食種 ５指示事項 ６身体計測値 ７指導
内容

記録範囲

高知西病院で栄養指導をした患者

4

5 記録情報の収集方法

身体計測 血液検査データ 患者本人又は家族等による聞き取り‐

6 記録情報の経常的提供先（名称）高知西病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒780-8040 高知県高知市神田317-12

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号16

1 個人情報ファイルの名称

患者食事箋情報独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的栄養管理室
保健所立入検査資料

記録項目

１．氏名 ２．生年月日 ３．性別 ４．食種

記録範囲

高知西病院で入院された患者様（平成１８年以降）

4

5 記録情報の収集方法

入院食事箋・患者情報提供書・患者様からの聞き取り‐

6 記録情報の経常的提供先（名称）高知西病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒780-8040 高知県高知市神田317-12

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無含む

含まない