ⅡMRI のストラテジー＆アウトカム

6．心臓 MRI の技術進歩と臨床にもたらす影響
─ 心臓 MRI の適応と有用性【河内総合病院】
循環器科

市川稔

放射線部

前田年彦 / 向井正弘

近年，心臓 MRI は装置や撮像法などのある。例えば，心筋梗塞後で局所の壁常が見られ，E F（ 左 室 駆 出 率 ）が約

急速な進歩により，循環器診療の臨床現運動異常が存在する場合では，心エコー25 % に低下しており，BNP（脳性ナトリ場において一部はルーチン検査として使用や左室造影のように 2 方向からの左室機ウム利尿ペプチド）値も 2700 と高値でされている。心臓 MRI では，左室および能評価には限界がある。この点で，MRIあった。この低左心機能患者にβブロッ

右室の心機能解析，遅延造影 MRI によるは再現性良く評価できる。さらに，MRIカー（Carbedilol）を投与した後の左心梗塞心筋巣の検出や心筋バイアビリティ

では，左室の壁厚や左室の心筋重量も機能を評価するため，薬物投与前後での評価，さらには虚血性心筋症と非虚血同 時 に 計 測 可 能 である。最 近 では，

MRI を施行し心機能を計測した（表 1）。

American Heart Association（AHA）

一方で，低左心機能の原因に虚血の関

本稿では，日常循環器臨床における心のガイドラインでも，ステント留置直後与が否定できないため，治療経過中に性心筋症の鑑別診断にも有用である。
臓 MRI ならではの有用性，および今後のであっても安全性に問題なく撮像可能

CAG を施行したが，有意狭窄は認めな可能性について症例を提示し，循環器科であるとされているが 1），問題点としては，かった（図 1 c，d）。本例では，3 か月後医の立場から述べたい。

心臓ペースメーカー植え込み患者には禁の薬物治療による劇的な心機能改善効忌であることが挙げられる。

果を MRI で評価することができた。

心臓 MRI と他の検査の使い分け
64 列 CT が多くの施設で使用され，冠動脈造影（CAG）前に短時間で非侵襲的に狭窄の有無を診断することが可能となった。マルチスライス CT（MDCT）

当院における心臓MRIの適応となる疾患
─ 診断と予後評価

1．心機能評価2．心筋バイアビリティ（虚血）評価
最近になり，心筋 SPECT と比較して，遅延造影 MRI が心筋バイアビリティの評価に有用であることが明らかになってきた。心筋梗塞後症例で冠動脈に狭窄により，形態異常をはじめ狭窄に対して心機能の評価は，心エコー機器の進を有する場合，正確な心筋バイアビリティもかなりのレベルで検出精度は上がって歩に伴い，かなりの部分をそれで評価可の把握は，血行再建術の検討に不可欠いると考えられる。その一方で，MDCT能であるが，患者の体型や解剖学的な異である。

では重度の石灰化病変の場合，アーチ常が存在する場合には描出に限界がある。

ファクトにより血管内腔を評価できない

この場合，左室はもちろん，右室の機能ことが多い。また，どうしても回避でき評価に再現性の良い MRI が有用である。

ない問題点として，造影剤の使用と被ばくが挙げられ，また，他の検査法に比べ，心機能や心筋の血流評価では確立された検査法とは言い難い。
一方，MRI においては，冠動脈の評■症例 1：心不全患者における薬物治療の効果判定■症例 2：虚血が誘因の心不全患者における心筋バイアビリティ評価および効果判定
61 歳，男性。他院で，急性心筋梗塞

62 歳，女性。糖尿病無治療であり，下のため経皮的冠動脈インターベンション

肢 edema（浮腫）を主訴に入院となった。

（percutaneous coronary interven-価にはまだまだ検討の余地があるものの，来院時の胸部単純 X 線画像では，胸水tion：PCI）を施行し，左前下行枝およ被ばくがなく，再現性が良いため，心機および肺うっ血が著明であった（図1 a）。

び対角枝それぞれにステントが留置さ

能評価や経過観察には有用な検査法で心エコー上，全周性に左室の壁運動異れた。全身 edema と呼吸苦を主訴に入46INNERVISION (24・5) 2009

〈0913-8919/09/￥300/ 論文 /JCLS〉

特集ab

表1マルチモダリティによるCardiac Imaging 2009

症例 1 の心臓 MRI による心機能計測結果
急性期

cd

臨床編

慢性期

拡張末期容量（EDV）

147.9 mL

87.5 mL

収縮末期容量（ESV）

111.0 mL

35.1 mL

1 回拍出量（SV）

36.9 mL

52.4 mL

毎分拍出量（CO）

2.73 L/min

3.14 L/min

心係数（CI）

1.97 L/min/m2

2.28 L/min/m2

駆出率（EF）

25.0 ％

59.9 ％

心壁重量146.1 g107.0 g

最大充満速度（PFR）

326.5 mL/s

297.1 mL/s

最大駆出速度（PER）

173.0 mL/s

316.6 mL/s

R 波〜収縮末期（TES）

432 ms

400 msR 波〜最大駆出（TRE）

162 ms200 msR 波〜最大充満（TPF）

703 ms933 ms

身長153.0 cm

153.0 cm

体重45.0 kg

44.0 kg

体表面積（BSA）

1.39 m2

1.38 m2

心拍数（HR）

74.0 bpm

60.0 bpm

図1 症
 例 1：心不全患者における薬物治療の効果判定（62 歳，女性）
a：胸部単純 X 線画像。来院時には胸水および肺うっ血が著明であった。
b：胸部単純 X 線画像。退院時には胸水，肺うっ血は消失した。
c：CAG。左冠動脈に有意狭窄なし。
d：CAG。右冠動脈に有意狭窄なし。

acebdf

図2

 例2：虚血が誘因の不全患者における症
心筋バイアビリティ評価および効果判定（61 歳，男性）
a：胸部単純 X 線画像。来院時には胸水および肺うっ血が著明であった。
b：胸 部単純 X 線画像。退院時には胸水，肺うっ血は消失した。
c：CAG。対角枝のステント内に 99% の有意狭窄あり（←）。
d：PCI 後の CAG
e：遅 延造影 MRI。対角枝領域の前側壁の内膜下に遅延造影を認めるが，外膜側には遅延造影を示さない残存心筋があり，心筋バイアビリティは保たれていると考えられる（←）。
f：遅 延造影 MRI。慢性期には，遅延造影の領域が減少しており心筋バイアビリティが改善した（←）。

イアビリィを評価した。残存心筋は存在であった小さな心内膜下梗塞や小梗塞（図 2 a）にて，胸水および肺うっ血が著すると判断し，PCI を施行した（図 2 d）。

を描出できる点で診断価値が高い。特に，明であった。心エコー上，全周性に左その後，慢性期に再度遅延造影 MRI

臨床現場で議論となる心筋バイアビリティ室の壁運動異常があり，EF が約 20 % に（図 2 f）を施行して，心機能を再評価し，評価に関しては，陳旧性心筋梗塞の場低下し，BNP 値も 4710 と高値であった。

改善していることを確認した（表 2）。本合には，壊死心筋が左室壁厚の 50 % 以

心不全の軽快後，心機能低下の原因に例では，遅延造影 MRI により心筋バイ上であったり，残存心筋の壁厚が 4 mm

虚血の関与が否定できないため，CAGアビリティを評価し，血行再建術の適以下であると，血行再建による心機能を施行し，対角枝のステント内に 99 %応を判断することができた。

改善が見込めない 2）。また，造影剤の壁院となり，来院時の胸部単純 X 線画像の有意狭窄を認めた（図 2 c）。

遅延造影 MRI は，心筋梗塞患者にお内の深達度が浅い場合は，血行再建に血行再建術の適応の評価のため，遅ける局所心筋のバイアビリティ評価だけより高率に心機能が回復する 3）という報延造影 MRI を施行し（図 2 e），心筋のバでなく，心エコーや SPECT で評価困難

告があり，遅延造影 MRI による評価はINNERVISION (24・5) 2009

47

表2 症
 例 2 の心臓 MRI による心機能計測結果
急性期

abcd

慢性期

拡張末期容量（EDV）

181.0 mL

72.8 mL

収縮末期容量（ESV）

144.3 mL

43.9 mL

1 回拍出量（SV）

36.7 mL

28.9 mL

毎分拍出量（CO）

2.46 L/min

2.40 L/min

心係数（CI）

1.52 L/min/m2

1.56 L/min/m2

駆出率（EF）

20.3 ％

39.7 ％

心壁重量214.6 g164.8 g

最大充満速度（PFR）

171.7 mL/s

342.9 mL/s

最大駆出速度（PER）

356.1 mL/s

343.1 mL/s

R 波〜収縮末期（TES）

299 ms

258 msR 波〜最大駆出（TRE）

239 ms52 ms

R 波〜最大充満（TPF）

836 ms465 ms

身長160.0 cm

162.0 cm

体重60.0 kg

52.0 kg

体表面積（BSA）

1.62 m2

1.54 m2

心拍数（HR）

67.0 bpm

83.0 bpm

図3

重要と考えられる。

3．急性心筋梗塞後の
急性期再灌流後の評価

症例 3：急性心筋梗塞後の予後評価（36 歳，男性）

a：CAG。右冠動脈♯ 3 領域に完全閉塞を認めた（↓）。
b：ステント留置後の CAG。♯ 4PD 末梢に，塞栓像と造影の遅延を認めた（↓）。
c：第 3 病日の CAG。♯ 4PD 末梢の血流は改善した（↓）。
d：遅延造影 MRI。後下壁の貫壁性梗塞の周辺部に遅延造影と，その中心部（←）には microvascular obstruction を認め，造影剤が到達しない。

を施行した。CAG にて，右冠動脈♯ 3領域に完全閉塞を認めたため（図 3 a），である。今後，循環器臨床においてます

PCI を施行した。

ます需要が高まると考えられる。

病変に血栓が多量に存在したため，われわれは，急性心筋梗塞の患者に血栓吸引後に末梢の保護（distal pro-対して PCI を施行しているが，ごくまれtection）デバイスの使用を検討したが，に再灌流し，ステントを留置しても末梢病変のすぐ末梢側に大きな分枝があるたの造影遅延や閉塞を認めることがある。

め断念した。ステント留置後の CAG で

この場合，末梢塞栓に伴う微小循環障は，病変の一番近傍の枝（♯ 4 PD）の害を合併しており，予後不良と推測され

末 梢に，塞 栓 像と造 影 遅 延を認めたる。このような，心筋への血流回復が十（図 3 b）。第 3 病日に胸痛が出現したため，分に得られない，心筋組織の毛細血管

再度 CAG を施行したところ，末梢の血が破綻して心筋組織への血流が失われ流は改善しており造影遅延は認めなかった状態は，microvascular obstruction

た（図 3 c）。と呼ばれている。これは，遅延造影 MRI

しかし，急性期の遅延造影 MRI ででは梗塞巣にはほとんど造影されず，辺は，後下壁の貫壁性梗塞の周辺部に，縁のみに造影効果を認める。この micro-

遅延造影とその中心部に造影不良の低vascular obstruction の存在は予後不信号領域を認めた（図 3 d）。本例では，良であり，心事故の発生率が高いと言わmicrovascular obstruction の存在によれている 。

り局所の心筋の機能的予後不良と判断4）■症例 3：急性心筋梗塞後の予後評価でき，今後厳重なフォローアップが必要であると考えられた。
◎36 歳，男性。生来健康であり，喫煙以上のように，心臓 MRI は多岐にわ歴（40 本 / 日× 16 年間）があった。下たり非常に有用な検査である。特に，心壁の急性心筋梗塞を発症し，緊急 CAG筋疾患の病態把握や，虚血性心疾患の48INNERVISION (24・5) 2009

治療方針決定および予後評価には有用●参考文献
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