点検者

特1 特2

品質責任者

平成２０年分 給与所得者の保険料控除申告書 兼 給与所得者の配偶者特別控除申告書（フリガナ）
あなたの氏名給与の支払者の所 在 地（ 住 所 ）あなたの住所
又 は 居 所

◆給与所得者の保険料控除申告書◆
保 険 会 社 等の名
称生
命
保険料
控
除

保険期間又は年金支払期 間

保 険 等 の種
類

震保 険 等 の契約者の氏名

氏

一般の生
命
保険料

名

あなたの本年中の合計所得金額の 見 積 額

給 与 の支払者の
確 認 印
配円

合イ
◯

計偶円

保険

あなたの配偶者が、配偶者控除の対象となる場合、他の人の扶養親族とされる場合、青色事業専従者として給与の支払を受ける場合又は白色事業専従者に該当する場合には、申告できません。また、夫婦の双方がお互いに配偶者特別控除を受けることはできません。

○ 配偶者の合計所得金額（見積額）を次の表により計算してください。

・・ロ◯
年金の支払開始年月日
合計・・イロ◯又は◯の金額①一般の生命保険料②個人年金保険料控除額の計算式
イ 又は◯ロ の全額
イ の金額を左の計算式に ◯ロ の金額を左の計算式に◯
２５，０００円以下◯生命保険料イ 又は◯ロ ×１２＋１２，５００円 当てはめて計算した金額 当てはめて計算した金額
２５，００１円から５０，０００円まで ◯控 除 額０００円）（最高５０，０００円）
イ 又は◯
ロ ×１４＋２５，０００円 （最高５０，５０，００１円から１００，０００円まで ◯円
円
１００，００１円以上一律に５０，０００円
保険会社等の 名 称

保 険 等 の種 類（ 目 的 ）

保険期間

保 険 等 の契約者の氏名

家屋等に居住又は家あなたとの財を利用している者等
続 柄の氏名所得の種類

円
計（①＋②）（最高１００，０００円）

事 業 所 得地震保険料
控 除 額円（最高５０，０００円）の金額

社 会 保 険 保険料支払先の 種 類 の 名 称＋円

保険料を負担することになっている人
氏

名

あなたが本年中に支払った保険料の金額

あなたとの
続柄円

料
控
除合 計 （控除額）

得意
先

国税庁円

品

様 年末調整関係書類 区分3名

小規
模
企
業共済
等
掛金
控
除欄 の 金 額円

心身障害者扶養共済制度に関する契約の掛金合 計 （控除額）

控

あなたが本年中に支払った掛金の金額

個人型年金加入者掛金

注番：MAKF3G8
製版者：面谷配偶者の合計所得金額（ 〜 の合計額）円円○ 配偶者特別控除額の早見表＝独立行政法人中小企業基盤整備機構の共済契約の掛金円）

以外の所得（最高５０，０００円）

類）
× １２

（注）「配偶者の合計所得金額（見積額）」の計算については、裏面の説明をお読みください。

円円−（一時所得又は長期譲渡所得は１２）（うち特別控除額別円（退職所得控除額）（退 職 所 得円（最高１５，０００円）

種

得

特〜のうち旧長期損害保険料の金額の合計額の金額（ の金額 が１０，０００円を超える場合は×１０００円）
２＋５，所

配 当 所 得不 動 産 所 得

給 与 の支払者の確 認 印

地震・旧長期のうち地震保険料の金額の合計額

所得金額（ − ）円（マイナスの場合は0） 円
６５０,０００

必要経費等円

給 与 所 得雑あなたが本年中に支払った地震保険料保険料等のうち、左欄の区分又は旧長期に係る金額（分配を受けた剰損害保険料余金等の控除後の金額）の区分

収入金額等

者

円

地震・旧長期料社
会（フリガナ）
配偶者の氏名○ 次の場合には、配偶者特別控除を受けることができません。

円

個人
年金
保
険
料

険除円
（1,000万円を超える場合は申告できません。）

あなたと配偶者の住所又は居所が異なる場合の配偶者の住所又は居所

保控支払者◆給与所得者の配偶者特別控除申告書◆
あなたが本年中に支払った保険料等の金額
あなたとの （分配を受けた剰余金
続 柄 等の控除後の金額）

保険金等の受取人

保険等の対象となった
地

保・配特印
◯付印
受税務署長

給与の支払者の名 称（ 氏 名 ）給与の所轄税務署長

特除０ 円から
３８０,００１ 円から４００,０００ 円から
４５０,０００ 円から
５００,０００ 円から
５５０,０００ 円から
６００,０００ 円から
６５０,０００ 円から
７００,０００ 円から
７５０,０００ 円から
７６０,０００ 円から配偶者特別控除額

保険料控除申告書兼配偶者特別控除（オモテ）

３８０,０００ 円まで
３９９,９９９ 円まで
４４９,９９９ 円まで
４９９,９９９ 円まで
５４９,９９９ 円まで
５９９,９９９ 円まで
６４９,９９９ 円まで
６９９,９９９ 円まで
７４９,９９９ 円まで
７５９,９９９ 円まで

欄の金額

控 除 額

０ 円
３８０,０００ 円
３６０,０００ 円
３１０,０００ 円
２６０,０００ 円
２１０,０００ 円
１６０,０００ 円
１１０,０００ 円
６０,０００ 円
３０,０００ 円
０ 円

万円

◎◎◎
い地
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一料険告告
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点検者

特1 特2

品質責任者

特◆給与所得者の保険料控除申告書◆○ 控除の対象となる保険料の範囲等と添付書類について
控 除 の 対 象 と な る 保 険 料 の 範 囲 等

証
明書
類の添
付
箇所

提 証
出 明す 書る 類
こ のと 交を 付
条 が件 遅と 延し して た
控 こ
除 とを な
受 ど
け のる たこ めと にが 添
で 付
き でま きす な︒ いときは︑
平
成
２
１
年
１月
３
１日
までに

生命保険料控除の対象となる生命保険料とは、生命保険契約、簡易生命保険契約、生命共済契約、適格退職年金契約などの生命保険契約等（年金を給付する定めのあるものを含みます。）、あるいは身体の傷害若しくは疾病により入院して医療費（医療費控除の対象となるものに限ります。）を支払ったことなどに基因して保険金が支生 払われる一定の保険契約に基づき、あなたが本年中に支払った保険料や掛金をいいます。
なお、控除の対象となる保険料や掛金は、個人年金保険契約等に基づいて支払った保険料や掛金（以下「個人年金保険料」といいま命す。
）とそれ以外の「一般の生命保険料」とに区分されますから、生命保険会社等が発行した証明書類などによって、控除の対象となるものかどうかを確認してください。
保 （注）１ 生命保険料控除額は、「一般の生命保険料」と「個人年金保険料」を区分し、それぞれ表面の計算式に基づき算出した一般の生命保険料の控除額（最高５０，０００円）と個人年金保険料の控除額（最高５０，０００円）とを合計した金額（最高１００，険０００円）となります。
２ 個人年金保険契約等で傷害、疾病等の特約が付されているものの保険料や掛金のうち、その特約部分の保険料や掛金料は「一般の生命保険料」とされます。
３ 生命保険契約等は、その契約等に基づく保険金等の受取人のすべてをあなた又はあなたの配偶者その他の親族とするものに限ります。
また、個人年金保険契約等は、その契約に基づく年金の受取人をあなた又はあなたの配偶者が生存している場合には、そのいずれかとするものに限ります。

生命保険会社等が発行した証明書類
なお、一般の生命保険料にあっては１契約の保険料（分配を受けた剰余金、割戻金を差し引いた残額）が９，０００円を超えるものについて、また、個人年金保険料にあっては保険料の金額の多少にかかわらず全てのものについて必要です。
また、勤務先を対象とする団 体 特 約 に よ り 払
い 込 ん だ 生命保険料については、この申告書に記載した「あなたが本 年中に支払った保険料等の 金 額 」、「 保 険 金 等 の受 取 人」などに誤りがないことについて、勤務先の代表者又はそ の 代 理
人 の 確 認 を 受 け た ときは、証明書類を添付する必要はありません。

国税庁

品様 年末調整関係書類 区分3
名

添 付 書 類

あなた又はあなたと生計を一にする親族が負担することになっている次のような保険料で、あなたが本年中に支払ったものが控除の対象となります。
社① 国民健康保険の保険料や国民健康保険税会 ② 健康保険、厚生年金保険や船員保険の保険料（任意継続被保険者の負担すべき分を含みます。）
保 ③ 高齢者の医療の確保に関する法律の規定による保険料（長寿医療制度の保険料）
険 ④ 介護保険法の規定による介護保険の保険料
料 ⑤ 国民年金の保険料や国民年金基金の加入員として負担する掛金⑥ 農業者年金の保険料や雇用保険の労働保険料など（注）給料から差し引かれた社会保険料は、改めてこの申告書によって申告するまでもなく控除の対象とされますから、記載する必要はありません。

左 記 ⑤ の 保 険 料 又は掛金については、社会保
険 庁 又は各 国 民 年 金 基
金が発行した証明書類⑤以外については、証明書類を添付する必要はありません。
なお、記載に当たっては、未払のものや１年超の前納のものを含めていな い か ご 確 認 く だ さ い。

あなたが本年中に支払った次に掲げる掛金が控除の対象となります。
① 独立行政法人中小企業基盤整備機構と締結した共済契約（旧第２種共済契約を除きます。
）に基づく掛金小共② 確定拠出年金法の規定により国民年金基金連合会が実施する個規済
人型年金の加入者掛金模等 ③ 地方公共団体が条例の規定により精神又は身体に障害がある者に関して実施する心身障害者扶養共済制度で一定の要件に該当す
企掛る契約に基づく掛金業金 （注）給料から差し引かれた小規模企業共済等掛金は、改めてこの申告書によって申告するまでもなく控除の対象とされますから、記載する必要はありません。

独立行政法人中小企業基盤整備機構や国民年金基金連合会、地方公共団体が発行した証明書類
なお、掛金の金額の多少にか か わ ら ず 全 て のものについて必要です。

◎ 記載欄が足りないときは、用紙を継ぎ足すか、あるいは内訳書を添付してください。

地震保険料控除の対象となる地震保険料とは、あなた又はあなた損害保険会社等が発と生計を一にする親族の家屋で常時その居住の用に供しているもの 行した証明書類
や、これらの人の生活に通常必要な家財を保険又は共済の目的とし、なお、保険料の金額のかつ、地震若しくは噴火又はこれらによる津波を直接又は間接の原 多少にかかわらず全ての因とする火災、損壊、埋没又は流失による損害（以下「地震等損害」 ものについて必要です。
また、団体特約により地 といいます。）によりこれらの資産について生じた損失の額をてん補する保険金又は共済金が支払われる損害保険契約等に基づき、あ 損害保 険 料 を 払 い 込 ん
なたが本年中に支払った保険料や掛金のうち地震等損害部分の保険 だ場合の取扱いは、生命料や掛金（以下「地震保険料」といいます。）をいいます。
保険料と同様です。
震また、平成１８年１２月３１日までに締結した長期損害保険契約等（注）に基づいてあなたが本年中に支払った保険料や掛金（以下「旧長期損害保険料」といいます。）については、地震保険料控除の対象と保 することができます。
ただし、一つの損害保険契約等が、地震等損害により保険金や共済金が支払われる損害保険契約等と長期損害保険契約等のいずれの契約区分にも該当する場合には、選択によりいずれか一方の契約区険 分にのみ該当するものとして、地震保険料控除の控除額を計算します。
なお、控除対象となる地震保険料の金額又は旧長期損害保険料の料 金額については、損害保険会社等が発行した証明書類などによって確認してください。
（注） 平成１８年度の税制改正前の所得税法第７７条第１項に規定する損害保険契約等のうち、保険期間又は共済期間の満了後に満等期返戻金を支払う旨の特約のある契約等でこれらの期間が１０年以上のものであり、かつ、平成１９年１月１日以後に契約の変更をしていないものに限るものとし、その契約等の保険期間又は共済期間の始期が平成１９年１月１日以後であるものを除きます。

得意先

控 除 の 対 象 と な る 保 険 料 の 範 囲 等

添 付 書 類注番：MAKF3G8
製版者：森田◆給与所得者の配偶者特別控除申告書◆○ あなたの本年中の合計所得金額の見積額についてあなたの合計所得金額が１，０００万円を超える場合は申告できません。
あなたの所得が給与所得だけの場合は、本年中の給与の収入金額が１２，３１５，７９０円を超えるときは、合計所得金額が１，０００万円を超えることになります。
○ 「配偶者の合計所得金額（見積額）」の計算について① 配偶者の所得が給与所得だけである場合には、本年中の給与の収入金額が１０３万円以下又は１４１万円以上であれば、合計所得金額が３８万円以下又は７６万円以上となり、配偶者特別控除を受けることができません。
② 配偶者の所得が公的年金等に係る雑所得だけである場合には、本年中の公的年金等の収入金額が、（イ） 年齢６５歳以上の人については、１５８万円以下又は１９６万円以上（ロ） 年齢６５歳未満の人については、１０８万円以下又は１，５１３，３３４円以上である場合には、合計所得金額が３８万円以下又は７６万円以上となり、配偶者特別控除を受けることができません。
③ 雑所得の所得金額は、次の◯イと◯ロを合計した金額です。
◯イ 公的年金等に係る雑所得…収入金額から公的年金等控除額を控除した残額◯
ロ 公的年金等以外の雑所得…総収入金額から必要経費を控除した金額
なお、上記◯
イの公的年金等控除額は、次のとおりです。
受給者の年齢
６５歳以上
６５歳未満
④

公的年金等の収入金額の合計額（ａ）

公的年金等控除額

１，９５９，９９９円以下

１２０万円

１，３００，０００円以下７０万円（ａ）
×２５％＋３
７万５千円

１，３００，０００円超 １，５１３，３３３円以下

家内労働者等（家庭内で内職をしている人など）の事業所得及び雑所得の必要経費の額の合計額については、６５万円（収入金額を限度とし、他に給与所得がある場合には、給与所得控除額を控除した残額とします。
）の最低保障が認められています。

保険料控除申告書兼配偶者特別控除（ウラ）