令和元年度 地域保健総合推進事業「医療構想と包括ケアの推進における
保 健所の役割についての研究」
報 告 書

令和２年3月日本公衆衛生協会
分担事業者

逢坂悟郎（兵庫県丹波保健所長）

「医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究」報告書
目 次
Ⅰ

調査研究の概要 ...................................................... 1１

調査研究のねらい ............................................................. 3２

調査研究の方法 ............................................................... 3３

調査研究の体制・経過 ......................................................... 4（1）調査研究の体制 .............................................................. 4（2）調査研究の経過 .............................................................. 5４Ⅱ１

まとめと考察 ................................................................. 6

在宅医療の充実に関するアンケート調査 ................................ 9
回答者（保健所）の基本属性 .................................................. 11（1）所在都道府県 ............................................................... 11（2）保健所分類 ................................................................. 12２

在宅医療の現状に関する把握状況（平成 29 年以降） ............................. 13（1）在宅医療の評価指標は何か ................................................... 13（2）「在宅医療にかかる地域別データ集」の活用の経験 .............................. 14（3）貴保健所管内の在宅医療の状況把握 ........................................... 15（4）貴保健所管内における訪問診療医の体制に対する評価 ........................... 16①訪問診療医が不足している（不足が予想される）場合の解決策 .................. 17②将来的にも訪問診療医が不足しないと予測されている保健所の実態 .............. 18（5）貴保健所管内における訪問看護の体制に対する評価 ............................. 19①訪問看護体制強化のための保健所の取り組み .................................. 21（6）訪問診療医・訪問看護以外の在宅療養を支援する分野の状況把握 ....................... 22（7）データの把握状況 ........................................................... 23① A：訪問診療患者数の把握／データの出所元（複数回答可） .................... 23② B：個々の医療機関の訪問診療患者数の把握／データの出所元（複数回答可） .... 24③ C：24 時間対応の在宅医療機関（診療所）数の把握／データの出所元（複数回答可） . 25
④ D：在宅医療を専門に行う診療所数の把握／データの出所元（複数回答可） ...... 26⑤ E：自宅死の割合の把握／データの出所元（複数回答可） ...................... 27⑥ F：老人ホーム死の割合の把握／データの出所元（複数回答可） ................ 28⑦ G：在宅療養支援診療所の箇所数の把握／データの出所元（複数回答可） ........ 29⑧ H：在宅療養支援病院の箇所数の把握／データの出所元（複数回答可） .......... 30⑨ I：在宅療養後方支援病院の箇所数の把握／データの出所元（複数回答可） ...... 31⑩ J：在宅歯科訪問診療を行う歯科診療所数の把握／データの出所元（複数回答可） 32

⑪ K：訪問看護（ステーション及び医療機関）の箇所数の把握／データの出所元（複数回答可） ................................................................. 33
３

在宅医療体制の構築について .................................................. 34（1）在宅医療体制構築への関わり ................................................. 34４

都道府県医療計画に記載されている在宅医療の分野について ...................... 38（1）具体的な数値目標の設定 ..................................................... 38（2）医療計画における二次医療圏毎の圏域計画の有無 ............................... 39
５

都道府県型保健所について .................................................... 40（1）管内市町村による在宅医療・介護連携推進事業への支援 ......................... 40（2）在宅医療・介護連携に資する事業実施の有無 ................................... 41
６ 指定都市型、保健所政令市・中核市型、特別区型の保健所について ...................... 42（1）在宅医療・介護連携推進事業への関わりの有無 ................................. 42

Ⅲ

先進事例報告 ....................................................... 45

新宿区における在宅医療の取り組み ................................................ 47
山梨県峡東地域での取り組み ...................................................... 53
島根県における在宅医療供給量調査の実施及び調査結果をもとにした取り組み .......... 59
滋賀県湖東圏域における在宅医療の進め方 .......................................... 66

Ⅳ

資料 ........................................................... 71

1 調査票 ....................................................................... 732

令和 2 年 1 月 28 日、全国保健所長研修会

資料 .................................. 89

Ⅰ 調査研究の概要

１ 調査研究のねらい
地域医療構想の大目標の一つには、在宅医療の充実が掲げられている。しかし、地域医療構想に関わっている保健所であっても、2025 年に向けて、圏域内の在宅医療の充実に取り組んでいる保健所は多数ではないと思われる。
今回は、全国の保健所長を対象に、在宅医療、医療・介護連携の充実に活用可能なデータの入集手法を盛り込んだアンケート調査を行い、その情報の使用実態を把握するとともに、保健所が実施している在宅医療の充実支援と市町村支援の実態を明らかにしたい。

２ 調査研究の方法
平成 30 年 12 月 4 日の厚労省「医療計画の見直し等に関する検討会」では、在宅医療は、増大する慢性期の医療ニーズの受け皿としての役割を期待されており、その充実について都
道府県の取り組みや、保健所の活用が重要であるとされた。同時に、在宅医療の取り組みのデータ分析の必要性が強調されている。
今回は、全国の保健所長を対象に、管内の在宅医療について把握している内容、充実方策
および保健所の活動内容等を把握するため、以下の調査を実施した。
項目

内容

調 査 名 調査対象



全国の保健所⻑

472 人（か所）



兼務をしている場合は、それぞれの保健所で回答

保健所⻑会のメールにて、調査票（エクセルファイル）を保健所宛に⼀
⻫送信

調査方法

調査期間

回収状況

在宅医療の充実に関するアンケート調査

添付ファイルにて送信回答



令和元年 7 月 29 ⽇〜8 月 16 ⽇



上記の締切を、令和元年 8 月末⽇まで延⻑

配布数︓472 票



回収数︓260 票



回収率︓55.0％

3

３ 調査研究の体制・経過（1）調査研究の体制
氏 名

所

悟郎

属

分担事業者

逢坂

兵庫県丹波保健所

事業協⼒者

大木元

事業協⼒者

福永

⼀郎

高知県安芸福祉保健所

事業協⼒者

杉澤

孝久

北海道室蘭保健所

事業協⼒者

中川

昭生

福島県福島市保健所

事業協⼒者

福内

恵子

東京都品川区保健所

事業協⼒者

久保

秀⼀

千葉県君津保健所

事業協⼒者

岡本

浩二

埼玉県川口市保健所

事業協⼒者

藤井

充

⼭梨県峡東保健所

事業協⼒者

加治

正⾏

静岡県静岡市保健所

事業協⼒者

柳

尚夫

兵庫県豊岡保健所

事業協⼒者

中本

稔

島根県益田保健所

事業協⼒者

⻑井

大

鳥取県鳥取市保健所

事業協⼒者

中原

由美

福岡県宗像・遠賀保健所

事業協⼒者

田中

雅人

福岡市博多区保健所

事業協⼒者

切⼿

俊弘

滋賀県彦根保健所

事業協⼒者

杉谷

亮

島根県雲南保健所

アドバイザー内田勝彦

大分県東部保健所

アドバイザー高橋郁美

東京都新宿区保健所

繁徳島県三好保健所

4

（2）調査研究の経過
経過第 1 回委員会
⽇時︓令和元年 6 月 23 ⽇（⽇）
13︓00〜16︓00
場所︓ＡＰ東京八重洲

調査期間

第 2 回委員会
⽇時︓令和元年 10 月 22 ⽇（火）16︓00〜17︓30
場所︓高知商工会館

第 3 回委員会
⽇時︓令和元年 1 月 28 ⽇（火）16︓00〜17︓15
場所︓新宿区⽜込箪笥地域センター

調査研究／検討内容等
1 開会（1）挨拶 分担事業者 丹波保健所 逢坂 悟郎（2）委員紹介
2 議題（1）今年度の研究の方向性（2）各地の在宅医療充実への取り組み紹介（3）調査概要及び調査票の検討（4）調査票に添付する参考データ（厚労省の在宅医療にかかる地域別データ集と参考資料）
令和元年 7 月 29 ⽇〜8 月 16 ⽇
上記の締切を、令和元年 8 月末⽇まで延⻑
1 開会（1）挨拶 分担事業者 丹波保健所 逢坂 悟郎
2 議題（1）先進事例報告者の選定（2）調査のまとめの方向性について
1 開会（1）挨拶 分担事業者 丹波保健所 逢坂 悟郎
2 議題（１） 報告書について（２） 来年度の研究の方向性について

5

４ まとめと考察＜アンケートの結果＞
1. 厚労省「在宅医療にかかる地域別データ集」を活用している保健所は 24.6％であった。
2. 在宅医療における評価指標については、62.3％の保健所は何らかの在宅医療の評価指標を持っていた。
3. 管内の在宅医療関連データを把握している保健所の割合は、在宅療養支援診療所・病院、
在宅歯科訪問診療を行う歯科診療所および訪問看護の箇所数について 80％程度、在宅療養後方支援病院数、自宅死・老人ホーム死の割合については 60％程度、訪問診療患者数、24 時間対応の在宅医療機関数、在宅医療専門診療所数については 50％程度と、比較的多くの保健所が把握していると回答した。しかし、個々の医療機関の訪問診療患者数については 23.1％と把握している保健所が少なかった。
4. 170 保健所(65.4％)は、現在、あるいは将来（2025 年）に、管内の在宅医療の体制に危機感を持っていた。そのうち、解決策について 155 保健所(全体の 60.0％)は何らかの在宅医療充実への戦略を持っていると考えられる。
5. 157 保健所(60.0％)は、現在、あるいは将来に、管内の訪問看護の不足に危機感を持っていた。そのうち、117 保健所(全体の 45.0％)は訪問看護体制強化のための取り組みを行っていた。
6. 在宅医療の体制構築に関する取り組みについては、27.7％の保健所は行っておらず、
47.3％の保健所は会議や研修会の開催だけであり、在宅医療を具体的に充実させる関わり（以下、実践的な関わり）は 25.0％の保健所しかできていなかった。
7. 都道府県の医療計画において、91.5％という高い割合で在宅医療に関する具体的な数値目標が設定されていた。しかし、圏域計画が存在すると回答した保健所は全体の 61.5％であり、そのうちで、在宅医療の具体的数値目標があるのは全体の 41.9％であった。結果として、回答した保健所で圏域計画に在宅医療の具体的数値目標について記載があるのは、全体の 25.8％と少数であった。
8. 都道府県型保健所の管内市町村による在宅医療・介護連携推進事業への関わりについて
は、94.5％の保健所が市町村支援を行っていた。市区型保健所について在宅医療・介護連携推進事業への関わりをみると、75.0％の保健所は何らかの関わりを持っていたが、自由記載に「主体は他課が所管している」記載が複数あり、他部署が主体でそれを支援している場合も少なくない模様であった。

＜考 察＞
1. 厚労省の「在宅医療にかかる地域別データ集」について、全体として 75.4％の保健所が活用していなかった。多くの保健所は、国がすでに提供している各種の在宅医療に関わるデータを知らない、あるいは、知っていても活用できていないのではないかと推察される。

6

2. 管内の在宅医療関連データを把握している保健所の割合は、項目別に 50～80％と比較的高かったが、個々の医療機関の訪問診療患者数については 23.1％と把握している保健所が少なかった。個々の医療機関の訪問診療患者数は、多数の在宅患者を診ている医療機関を把握できるだけでなく、管内の在宅医療が診療所主体なのか病院主体なのかを知ることができる。また、診療所について、在宅医の年齢、新規開業・次世代の帰還のペース等からその継続性を検討することができる。しかし、このデータは、保健所が郡市医師会の協力を得て独自に調査する以外は、都道府県・地方厚生局からの提供を受けるしかないのが現状であるが、保健所にデータ提供を行っている都道府県・地方厚生局は少数に留まっている模様である。在宅医療の充実に向けて全国の保健所が活動するためには、全国のどの地域でも個々の医療機関の訪問診療患者数を入手できるシステムが必要である。
3. 今回アンケートに回答した保健所の 6 割程度は、在宅医療の評価指標を持ち、訪問診療
医・訪問看護の体制の評価を行い、その不足についての解決策を一定持っていた。にもかかわらず、管内の在宅医療に実践的な関わりを持っている保健所は 25.0％に過ぎなかった。しかし、実践的な関わりができてこそ管内の在宅医療の供給（訪問診療患者数）や質の向上が望めるので、在宅医療を所管するすべての保健所に実践的な関わりを期待したい。在宅医療の体制構築への働きかけを行っていない保健所はもとより、会議や研修会の開催のみに留まっている保健所が、在宅医療に実践的な関わりを持つまでには厚い壁があるものと考えられる。これらの保健所が、管内の在宅医療の現在と将来を分析し、将来を見据えた在宅医療の充実へ向けた戦略を持ち、これらを郡市医師会に説得力を持って提案し、具体化できるような手法が必要である。
4. ほぼすべての都道府県医療計画に在宅医療の具体的数値目標があったが、在宅医療の充実は都道府県レベルの広範囲で行うのではなく、郡市医師会レベル（二次医療圏、市町村等）で行うことが多い。しかし、小規模な市町村が医師会と協働することは困難な場
合が多く、ここに保健所が管内の在宅医療の充実に関わる意義がある。医療計画で圏域計画が存在するとの回答は 61.5％で、そのうちで、在宅医療の具体的数値目標があるのは全体の 41.9％であった。少なくとも 2025 年に訪問診療の需要と供給のバランスが合い、国民が安心して在宅生活を過ごすために、都道府県はすべての二次医療圏に圏域計
画を作る機会を提供し、所管する保健所に在宅医療の具体的数値目標について検討できるようにするべきである。

＜今後の計画＞
1. 全国の保健所が在宅医療の評価指標をある程度把握していることはわかったが、他県や他保健所との比較などを行うためには、コアとなるデータの標準化や共通化が必要である。
2. 訪問看護の実態把握、課題整理の手法および対策の検討が必要である。

7

3. 成果を上げている保健所の取り組みをもとに、訪問診療供給の増加と質の向上を目指した在宅医療体制構築に保健所が取り組める手法を、都市部と郡部等の医療状況に分けて、複数提案する必要がある。
4. 上記提案を実現するために、全国のどの地域でも個々の医療機関の訪問診療患者数を入手できるシステムが必要であり、その実現のため厚労省、地方厚生局等に要望する必要がある。

8

Ⅱ 在宅医療の充実に関するアンケート調査

１ 回答者（保健所）の基本属性
保健所⻑に伺います。保健所の属性をお教えください。

（1）所在都道府県＜所在都道府県＞
都道府県

回答数

都道府県

回答数

都道府県

回答数

北海道

16

静岡県

4

岡⼭県

3

⻘森県

4

東京都

15

広島県

3

岩手県

4

富⼭県

4

⼭口県

5

宮城県

1

石川県

2

徳島県

6

秋田県

4

福井県

1

香川県

1

⼭形県

4

岐阜県

4

愛媛県

3

福島県

5

愛知県

12

高知県

6

新潟県

5

三重県

3

福岡県

15

茨城県

5

滋賀県

5

佐賀県

5

栃木県

5

京都府

4

⻑崎県

6

群馬県

5

大阪府

13

熊本県

8

埼玉県

6

兵庫県

16

大分県

6

千葉県

4

奈良県

2

宮崎県

3

神奈川県

5

和歌⼭県

6

⿅児島県

2

⼭梨県

4

鳥取県

3

沖縄県

4

⻑野県

7

島根県

6

全体

260

11

（2）保健所分類＜保健所分類＞
0%

20%

40%

60%

都道府県型

指定都市型

76.9

5.4

保健所政令市・中核市型

特別区型

80%

13.5

4.2

回答数=260＜保健所類型別回収率＞

都道府県(n=359)

55.7

指定都市(n=26)

53.8

保健所政令市・中核市(n=64)

54.7
47.8

特別区(n=23)

55.1

合計(n=472)回収できた 260 保健所を保健所分類でみると、都道府県型が 76.9％と圧倒的に多かった。
しかし、保健所分類別の回収率でみるとほぼ 50％と均衡しており、各類型別の保健所の比較が一定可能であると考えた。

12

２ 在宅医療の現状に関する把握状況（平成 29 年以降）
（1）在宅医療の評価指標は何か
在宅医療を評価するにあたり、評価指標としているものは何ですか。あてはまるものに○をしてください。
（複数回答可）＜在宅医療の評価指標は何か＞
0%

10%

20%

30%

評価をしていない・評価の指標はない

40%

在宅医療の評価指標につ37.7

いて問うと、「自宅死の割合」
32.3％、「訪問診療患者数」

30.8

訪問診療患者数

30.8％であった。一方、
「評

13.5

個々の医療機関の訪問診療患者数

価していない・評価の指標はない」保健所が 37.7％で26.5

24時間対応の在宅医療機関（診療所）数

あった。

21.2

在宅医療を専門に行う診療所数

32.3

自宅死の割合回答数=260

35.0

その他

その他

特別区型

自宅死の割合保健所政令市・中核市型

在宅医療を専門に⾏う診療所数

指定都市型

時間対応の
在宅医療機関（診療所）数

都道府県型

260
100.0
200
100.0
14
100.0
35
100.0
11
100.0

個々の医療機関の訪問診療患者数

全体

訪問診療患者数

合計

評価をしていな
い・評価の指標はない＜保健所類型×在宅医療の評価指標は何か＞

98
37.7
64
32.0
4
28.6
23
65.7
7
63.6

80
30.8
70
35.0
5
35.7
4
11.4
1
9.1

35
13.5
31
15.5
3
21.4
1
2.9
0
0.0

69
26.5
60
30.0
4
28.6
4
11.4
1
9.1

55
21.2
48
24.0
5
35.7
2
5.7
0
0.0

84
32.3
73
36.5
4
28.6
5
14.3
2
18.2

91
35.0
76
38.0
5
35.7
6
17.1
4
36.4

24

※上段は実数、下段は％保健所類型別では、「評価していない・評価の指標はない」が保健所政令市・中核市型で65.7％、特別区型で 63.6％と高かったが、都道府県型 32.0％、指定都市型 28.6％と前 2 者と比べて低かった。保健所政令市・中核市型、特別区型は今後、後期高齢者が激増する都市部にあることが多く、在宅医療を所管している保健所は早急に在宅医療のデータを把握し、課題の分析を行うべきである。

13

（2）「在宅医療にかかる地域別データ集」の活用の経験
厚⽣労働省では、以下ＵＲＬにおいて、「在宅医療にかかる地域別データ集」を公開しています。このデータについて、貴保健所の事業に活用等をしたことはありますか。
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html＜「在宅医療にかかる地域別データ集」の活用の経験＞
0%20%た厚労省の「在宅医療にかか24.6

活用をしたことがある

今回アンケートにて提供し40%

る地域別データ集」について、データを見たことはがあるが、活用はしていない33.5「活用したことがある」は24.6％であった。一方、「デー

こうしたデータがあることは知っているが、見たことはない10.4

タを見たことはがあるが、活用はしていない」が 33.5％で30.8

データの公開を知らなかったあり、結局、75.4％の保健所が
無回答

0.8

回答数=260

活用していなかった。

＜保健所類型×「在宅医療にかかる地域別データ集」の活用の経験＞

特別区型

無回答

保健所政令市・中核市型

データの公開を知
らなかった

指定都市型

こうしたデータがあることは知っているが、見たことはない

都道府県型

260
100.0
200
100.0
14
100.0
35
100.0
11
100.0

データを見たことはあるが、活用はしていない

全体活用をしたことが
ある

合計

64
24.6
54
27.0
2
14.3
6
17.1
2
18.2

87
33.5
61
30.5
8
57.1
14
40.0
4
36.4

27
10.4
20
10.0
3
21.4
2
5.7
2
18.2

80
30.8
64
32.0
1
7.1
12
34.3
3
27.3

2
0.8
1
0.5
0
0.0
1
2.9
0
0.0

※上段は実数、下段は％保健所類型別にみると、都道府県型で「活用したことがある」27.0％と若干多く、指定都
市型が 14.3％、保健所政令市・中核市型で 17.1％、特別区型で 18.2％と低かった。残念ながら、多くの保健所は、国がすでに提供している各種の在宅医療に関わるデータを知らない、
あるいは、知っていても活用できていないのではないかと推察される。

14

（3）貴保健所管内の在宅医療の状況把握
上記（2）のＵＲＬにアクセスし、貴保健所管内における以下①〜⑥の平成 29 年のデータを⾒て回答してください。
＜貴保健所管内の在宅医療の状況把握＞
平均

最大値

最小値

回答数

①貴保健所管内の⾃宅死の割合（％）※1

12.27

55.60

3.80

240

②貴保健所管内の⽼人ホーム死の割合（％）※2

7.71

23.50

0.30

238

③貴保健所管内の在宅療養⽀援診療所の箇所数

34.37

775.000.00

250④貴保健所管内の在宅療養⽀援病院の箇所数

3.29

85.00

0.00

249

⑤貴保健所管内の⻭科訪問診療を⾏う診療所の箇
所数

48.10

4937.00

1.00

250⑥貴保健所管内の訪問看護（ステーション及び医療機関）の箇所数 ※328.94

532.001.00

251※1 ⾃宅の他、認知症グループホーム、サ高住を含む※2 養護⽼人ホーム、特別養護⽼人ホーム、軽費⽼人ホーム、有料⽼人ホーム※3 「医療機関」（ステーションの形態を取らずに訪問看護を実施している病院、診療所）

各保健所に、厚労省の「在宅医療にかかる地域別データ集」を体験していただくために、
このデータ集から得られる管内の在宅医療関連の数値を算出することを求めた。ほとんどの項目に回答があったが、項目別に 9～22 の無回答があった。
自宅死の割合や老人ホーム死の割合は市町村ごとに記載されているので、管内の複数の市
町村のデータから管内のデータを集計することが困難であった可能性がある。普段から厚労省の「在宅医療にかかる地域別データ集」を活用していないことの表れかもしれない。

15

（4）貴保健所管内における訪問診療医の体制に対する評価
貴保健所管内について、訪問診療医の体制をどのように評価していますか。（保健所⻑の判断で結構です）＜貴保健所管内における訪問診療医の体制に対する評価＞
170（65.4％）の保健所は、「現
0%

10%

20%

30%

40%

45.4

現在でも不足している
現在は充足しているが、将来的（2025年）には不足すると予測している
現在も将来（2025年）にも充足していると予測している50%在も不足している」、「現在は充足しているが、将来的（2025 年）には不足すると予測している」と現

20.0

在、あるいは将来に、在宅医療に
1.5

危機感を持っていると考えられる。
一方、「データ等が不十分でわから

13.1

データ等が不十分でわからな いない」、「評価をしていない」保健
19.6

評価をしていない
無回答

0.4

所が合わせて 32.7％であった。
回答数=260＜保健所類型×貴保健所管内における訪問診療医の体制に対する評価＞
無回答

118
45.4
100
50.0
3
21.4
14
40.0
1
9.1

52
20.0
37
18.5
7
50.0
6
17.1
2
18.2

4
1.5
3
1.5
0
0.0
0
0.0
1
9.1

34
13.1
26
13.0
1
7.1
6
17.1
1
9.1

51
19.6
33
16.5
3
21.4
9
25.7
6
54.5

1
0.4
1
0.5
0
0.0
0
0.0
0
0.0

5
2
0
2

5
2
0
2

特別区型

評価をしていない

保健所政令市・中核市型

データ等が不十分でわからない

指定都市型

現在も将来
（
年）
にも充足していると予測している

都道府県型

260
100.0
200
100.0
14
100.0
35
100.0
11
100.0

現在は充足しているが、将来的（年）には不足すると予測している

全体

現在でも不足している

合計※上段は実数、下段は％保健所類型別にみると、都道府県型の 50.0％、保健所政令市・中核市型の 40.0％で「現在でも不足している」と答え、指定都市の 50.0％が「現在は充足しているが、将来的（2025年）には不足すると予測している」と回答している。一方、特別区型では「データ等が不十分でわからない」と「評価をしていない」を合わせて 63.6％である。特別区型では業務のあり方が他の保健所類型とは異なり保健所が在宅医療を所管していない区も多いようである
が、将来の区民への在宅サービスを保証するため、区として在宅医療データ把握、課題の分析は必要と思われる。

16

①訪問診療医が不⾜している（不⾜が予想される）場合の解決策
訪問診療医が不⾜している、あるいは、将来、不⾜が予想される地域の保健所にお尋ねします。どのような解決策を検討されていますか。あてはまるものに○をしてください。（複数回答可）＜訪問診療医が不⾜している（不⾜が予想される）場合の解決策＞
0%

10%

20%

既存の診療所に従来型の在宅療養支援診療所になるように促す

30%

40%

50%

35.9

既存の診療所に機能強化型の在宅療養支援診療所になるように促すか、新規に誘致する

16.5

病院に在宅療養支援病院等になって訪問診療をするよう促す

34.1

58.8

その他

無回答

60%

3.5

回答数=170

現在、あるいは将来、在宅医療に危機感を持っている 170 か所（65.4％）の保健所のうち、「その他」を精査した結果、「解決策を提示するのは難しい」と回答した 9 保健所と無回答の 6 保健所を除き、解決策について 155 保健所（全体の 60.0％）は何らかの在宅医療充実への戦略を持っていた。

17

②将来的にも訪問診療医が不⾜しないと予測されている保健所の実態
将来的にも訪問診療医が不⾜しないと予測されている保健所の実態をお教えください。

＜将来的にも訪問診療医が不⾜しないと予測されている保健所の実態＞
0%10%

機能強化型在宅療養支援診療所が充足していて、将来的な地域のニーズにも十分対応可能である

20%

30%

50%

25.0

療養病床が多くあり、介護医療院に転換しても、在宅療養患者数はあまり増加しない
既に高齢化もピークを迎え、死亡数も減少する
予測である

40%

50.0
0.0

その他

25.0
回答数=4

将来的にも訪問診療医が不足しないと予測している保健所は、都道府県型 3 保健所、特別区型 1 保健所と極少数に留まった。

18

（5）貴保健所管内における訪問看護の体制に対する評価
貴保健所管内について、訪問看護の体制は⼗分ですか。（保健所⻑の判断で結構です）＜貴保健所管内における訪問看護の体制に対する評価＞
0%

10%

20%

30%

50%

41.5

現在でも不足している
現在は充足しているが、将来的（2025年）には不足すると予測している

18.8

現在も将来（2025年）にも充足していると予測している

3.8

データ等が不十分でわからない

18.1

評価をしていない

16.9

無回答

40%

0.8

回答数=260

157 保健所（60.4％）は、現在、あるいは将来の管内の訪問看護の体制に危機感を持っている。一方、「データ等が不十分でわからない」、「評価をしていない」が合わせて 35.0％であった。
＜保健所類型×貴保健所管内における訪問看護の体制に対する評価＞
無回答

49
18.8
39
19.5
3
21.4
4
11.4
3
27.3

10
3.8
6
3.0
0
0.0
2
5.7
2
18.2

47
18.1
29
14.5
6
42.9
9
25.7
3
27.3

44
16.9
30
15.0
3
21.4
8
22.9
3
27.3

2
0.8
2
1.0
0
0.0
0
0.0
0
0.0

5
2
0
2

※上段は実数、下段は％

19

5
2
0
2

特別区型

評価をしていない

保健所政令市・中核市型

デ ータ 等 が 不 十 分 で わ
からない

指定都市型

108
41.5
94
47.0
2
14.3
12
34.3
0
0.0

年）
現在も将来（に も充足して い る と 予
測している

都道府県型

260
100.0
200
100.0
14
100.0
35
100.0
11
100.0

現在は充足している年）
が、将来的（には不足すると予測している

全体

現在でも不足している

合計訪問看護について、保健所類型別にみると都道府県型の 47.0％、保健所政令市・中核市型の 34.3％で「現在でも不足している」と答え、指定都市の 21.4％、特別区型の 27.3％が「現在は充足しているが、将来的（2025 年）には不足すると予測している」と回答していた。すでに高齢化が進行している地方都市を管内に持つ都道府県型とこれから高齢化が進行する
指定都市型の違いを素直に表している模様である。一方、「データ等が不十分でわからない」と「評価していない」を合わせると、指定都市型で 64.3％、保健所政令市・中核市型で 48.6％、特別区型で 54.6％と高い割合を示しており、在宅医療を所管している保健所は早急に訪問看護のデータを把握し、課題の分析を行うべきである。

20

①訪問看護体制強化のための保健所の取り組み
訪問看護が不⾜していたり、不⾜が予想される地域の保健所にお尋ねします。訪問看護体制強化のために保健所としてどのような取り組みをしていますか。あてはまるものに○をしてください。（複数回答可）＜訪問看護体制強化のための保健所の取り組み＞
0%

10%

20%

30%

訪問看護同士の連携強化を目指した会議を行っている

40%

50%

30.6
18.5

訪問看護の実態調査を行って いる
病院訪問看護体制作りの働きかけを
している

8.9
29.9

訪問看護向けの研修を行っている

54.1

その他
無回答

60%

3.8

回答数=157

現在、あるいは将来の管内の訪問看護の体制に危機感を持っている 157 保健所（60.3％）に対し、訪問看護体制強化のための取り組みを聞いたところ、「その他」を精査し「取り組みなし」と回答した 34 保健所と無回答 6 保健所を除いた 117 保健所（全体の45.0％）は、体制強化のための取り組みを行っていることがわかった。

＜その他の内容＞
協議会：訪問看護ステーション協議会に参加し、連携強化、情報交換を促進
看々連携：医療機関の看護師と訪問看護の相互理解を推進
研修：訪問診療・訪問看護等に対する研修会、事例検討会を開催
保健所以外が研修：都道府県、看護協会が訪問看護対象の研修会を実施
多職種連携：地域医療情報ネットワークの構築支援
体制構築：訪問看護事業所の運営に関する体制強化への支援
未実施：何もしていない。僻地では看護師不足で対策が打てない。他部署が担当している（中核市型）。

21

（6）訪問診療医・訪問看護以外の在宅療養を⽀援する分野の状況把握
上記（4）（5）以外の在宅療養を⽀援する分野について、その状況を把握していますか。

＜訪問診療医・訪問看護以外の在宅療養を⽀援する分野の状況把握＞
無回答
5.0%

はい
32.7%

いいえ
62.3%

回答数=260

85 保健所（32.7％）が訪問診療医・訪問看護以外の在宅療養を支援する分野の状況を把握していると回答した。その内容は以下に記述したが、訪問歯科診療の状況、訪問薬剤指導を行う薬局数の状況を把握しているとの回答が多かった。比較的多くの保健所が、訪問診療医・
訪問看護以外の在宅療養を支援する多彩な分野の状況を把握していることが確認された。

＜把握している内容＞
歯科：訪問歯科診療の状況、在宅療養支援歯科診療所数、管内の訪問歯科体制の状況

介

護：訪問・通所介護事業の偏在、介護サービス事業所の対応可能な医療処置薬

局：訪問薬剤指導を行う薬局、在宅患者調剤加算算定薬局、居宅療養管理指導（薬局）、
在宅患者訪問薬剤管理指導料届出薬局の状況

栄

養：訪問栄養指導の実施件数

リハビリ：訪問リハビリ事業所の状況、地域リハビリ活動支援事業の状況
入退院：退院支援加算・介護支援指導料の算定件数
難病：難病患者の在宅療養状況

看取り：看取り可能な介護施設、がんの看取りの状況
認知症：認知症疾患医療センターの状況
その他：救急搬送における課題

等

22

（7）データの把握状況
以下のデータについて、貴保健所では把握していますか。把握している場合は、そのデータは何から把握していますか。

① A︓訪問診療患者数の把握／データの出所元（複数回答可）

把握して
いない
45.0%
把握して
いる
55.0%
回答数=260
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

7.7

保健所独自調査

56.6

都道府県から提供されているデータによる
地方厚生局から提供されている
データによる

8.4
36.4「在宅医療にかかる地域別データ集」
厚労省医療計画作成支援データブッ ク

12.6

その他

10.5
2.8

無回答

回答数=143

55.0％の保健所が、管内の訪問診療患者数を把握していると回答した。データの出所元は、都道府県、厚労省「在宅医療にかかる地域別データ集」などであった。
管内の訪問診療患者数は 2025 年の訪問診療患者需要との比較により、将来の訪問診療供
給の不足量を大まかに知ることができ、医師会等との共通目標を持つ上で重要なデータである。

注）厚労省「在宅医療にかかる地域別データ集」には、訪問診療患者数は記載されていない。

23

② B︓個々の医療機関の訪問診療患者数の把握／データの出所元（複数回答可）

把握して
いる
23.1%
把握して
いない
76.9%

回答数=260

0%

10%

20%

30%

40%

18.3

保健所独自調査

35.0

都道府県から提供されているデータによる
地方厚生局から提供されている
データによる

11.7
26.7「在宅医療にかかる地域別データ集」
厚労省医療計画作成支援データブッ ク

6.7
21.7

その他
無回答

5.0

回答数=60

個々の医療機関の訪問診療患者数について把握している保健所は 23.1％と他の項目に比べて少なかった。データの出所元は、保健所独自調査、都道府県、厚労省「在宅医療にかかる地域別データ集」などであった。
個々の医療機関の訪問診療患者数は、多数の在宅患者を診ている医療機関を知ることができるだけでなく、管内の在宅医療が診療所主体なのか病院主体なのかを知ることができる。
また、診療所主体の場合、在宅医の年齢、新規開業・次世代の帰還のペース等から、その継続性を検討することができる。
＜本情報の具体的な出所元＞
都道府県：山形県、茨城県、栃木県、長野県、静岡県、愛知県、滋賀県、鳥取県、島根県、広島県、高知県、徳島県、福岡県、熊本県、大分県
地方厚生局：東海北陸厚生局、近畿厚生局
注）厚労省「在宅医療にかかる地域別データ集」には、個々の医療機関の訪問診療患者数は記載されていない。
保健所による在宅医療の充実への関わりを進めるために、全国の市町村別に個々の医療機関の訪問診療患者数を公表するシステムが作成されることを強く期待する。

24

③ C︓24 時間対応の在宅医療機関（診療所）数の把握／データの出所元（複数回答可）
無回答
0.4%

把握して
いない
47.3%
把握して
いる
52.3%
回答数=260

0%

10%

20%

30%

40%

15.4

保健所独自調査

44.9

都道府県から提供されているデータによる
地方厚生局から提供されている
データによる

33.8
23.5「在宅医療にかかる地域別データ集」
厚労省医療計画作成支援データブッ ク

6.6
16.2

その他
無回答

50%

2.9

回答数=136

52.3％の保健所が、管内の 24 時間対応の在宅医療機関（診療所）数を把握していると回答した。データの出所元は、都道府県、地方厚生局、厚労省「在宅医療にかかる地域別デー
タ集」などであった。
管内の 24 時間対応の在宅医療機関（診療所）数は、在宅医療を診療所が主体で実施されている地域では、在宅医の高齢化により急速に減少することがある。このような事態が把握できた場合、夜間往診の代替手段として管内の病院を在宅療養（後方）支援病院になるよう促す必要があるかもしれない。

25

④ D︓在宅医療を専門に⾏う診療所数の把握／データの出所元（複数回答可）
無回答
0.8%

把握して
いない
48.8%
把握して
いる
50.4%
回答数=260
0%

10%

20%

30%

40%

38.9

保健所独自調査

27.5

都道府県から提供されているデータによる
地方厚生局から提供されている
データによる

19.8
16.0「在宅医療にかかる地域別データ集」

3.1

厚労省医療計画作成支援データブッ ク

25.2

その他

1.5

無回答

回答数=131

50.4％の保健所が、管内の在宅医療を専門に行う診療所数を把握していると回答した。データの出所元は、保健所独自調査、都道府県、地方厚生局、厚労省「在宅医療にかかる地域
別データ集」などであった。
在宅医療を専門に行う診療所の開設要件には、外来診療が必要な患者に対応できるように
2 か所以上の協力医療機関を確保することなど 4 項目がある。評価として在支診の施設基準に加え、①在宅患者の占める割合が 95％以上、②看取り実績が 20 件/年以上など 5 項目の基準があり、これらを満たさないものは在医総管・施設総管（管理料）について、在支診でない場合の報酬の 80/100 に算定すると、かなり厳しい開設要件、算定基準が設定されている。
しかし、在宅医療を専門に行う診療所が新規に開業した場合、多数の訪問診療患者を担当することができ、管内の在宅医療供給を一気に押し上げる可能性があるので、定期的に把握すべきデータである。
注）厚労省「在宅医療にかかる地域別データ集」には、在宅医療を専門に行う診療所数は記載されていない。

26

⑤ E︓⾃宅死の割合の把握／データの出所元（複数回答可）
注）自宅死：自宅の他、認知症グループホーム、サ高住での死亡

無回答
0.4%

把握して
いない
33.1%
把握して
いる
66.5%
回答数=260
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

5.2

保健所独自調査

53.8

都道府県から提供されているデータによる
地方厚生局から提供されている
データによる

3.5
49.1「在宅医療にかかる地域別データ集」

5.2

厚労省医療計画作成支援データブッ ク

18.5

その他
無回答

0.6

回答数=173

66.5％の保健所が、管内の自宅死の割合を把握していると回答した。データの出所元は、都道府県、厚労省「在宅医療にかかる地域別データ集」などであった。
在宅医療は、増大する慢性期の医療ニーズの受け皿としての役割を期待されており、その結果としての管内の在宅死の割合は重要である。

27

⑥ F︓⽼⼈ホーム死の割合の把握／データの出所元（複数回答可）
注）老人ホーム死：養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホームでの死亡

無回答
0.8%

把握して
いない
36.9%
把握して
いる
62.3%
回答数=260
0%

10%

20%

50%

60%

50.0

都道府県から提供されているデータによる

2.5
52.5

「在宅医療にかかる地域別データ集」

4.9

厚労省医療計画作成支援データブッ ク

17.3

その他
無回答

40%

6.8

保健所独自調査

地方厚生局から提供されている
データによる30%

0.6

回答数=162

62.3％の保健所が、管内の老人ホーム死の割合を把握していると回答した。データの出所
元は、都道府県、厚労省「在宅医療にかかる地域別データ集」などであった。
生産年齢人口減少が進み、家族介護力が低下するなかで在宅死の割合のみを増加することは難しく、増大する慢性期の医療ニーズの受け皿として老人ホーム死はその役割を期待され
ている。

28

⑦ G︓在宅療養⽀援診療所の箇所数の把握／データの出所元（複数回答可）
無回答
0.8%

把握して
いない
18.1%

把握して
いる
81.2%
回答数=260
0%

10%

20%

30%

40%

9.5

保健所独自調査

46.0

都道府県から提供されているデータによる
地方厚生局から提供されている
データによる

43.6
33.2「在宅医療にかかる地域別データ集」

8.1

厚労省医療計画作成支援データブッ ク

11.8

その他
無回答

50%

0.9

回答数=21181.2％の保健所が、管内の在宅療養支援診療所（在支診）の箇所数を把握していると回答した。データの出所元は、都道府県、地方厚生局、厚労省「在宅医療にかかる地域別データ集」などであった。
在宅療養支援診療所は、その要件として①24 時間連絡を受ける体制、②24 時間の往診体制、③24 時間の訪問看護体制、④緊急時の入院体制、⑤連携する医療機関等への情報提供、⑥年 1 回の看取り等を報告することとされており、その後継としての機能強化型在宅療養支
援診療所とともに、管内の訪問診療患者数の供給を増加することが期待される。

29

⑧ H︓在宅療養⽀援病院の箇所数の把握／データの出所元（複数回答可）

把握して
いない
18.1%

把握して
いる
81.9%
回答数=260
0%

10%

20%

30%

40%

50%

9.9

保健所独自調査
都道府県から提供されているデータによる

44.6

地方厚生局から提供されている
データによる

42.7
33.8「在宅医療にかかる地域別データ集」

6.6

厚労省医療計画作成支援データブッ ク

10.3

その他
無回答

0.9

回答数=213

81.9％の保健所が、管内の在宅療養支援病院の箇所数を把握していると回答した。データの出所元は、都道府県、地方厚生局、厚労省「在宅医療にかかる地域別データ集」などであった。
在宅療養支援病院には、往診を担当する医師は、当該病院の当直体制を担う医師とは別であることという要件がある。しかし、許可病床 200 床未満の病院であれば、病院勤務の複数の医師が訪問診療を担当でき、同一法人内の訪問看護、訪問介護、老健施設等との連携が取りやすく、夜間緊急時の入院にも対応できるという長所を持っている。郡部で訪問診療を担ってきた診療所の医師の高齢化で在宅医療が担えなくなった場合には、管内の中小病院を在宅療養支援病院になるよう促すことは、在宅医療供給を増加するために効果的な手段である。

30

⑨ I︓在宅療養後方⽀援病院の箇所数の把握／データの出所元（複数回答可）
無回答
0.8%

把握して
いない
31.2%
把握して
いる
68.1%
回答数=260
0%

10%

20%

30%

40%

10.2

保健所独自調査

41.2

都道府県から提供されているデータによる
地方厚生局から提供されている
データによる

44.1
18.6「在宅医療にかかる地域別データ集」
厚労省医療計画作成支援データブッ ク

7.3

その他

9.0

無回答

50%

1.7

回答数=177

68.1％の保健所が、管内の在宅療養後方支援病院の箇所数を把握していると回答した。データの出所元は、都道府県、地方厚生局、厚労省「在宅医療にかかる地域別データ集」などであった。在宅療養後方支援病院は、在宅医療を行うにあたり緊急時における後方病床の確保が重要との理由から創設された。施設基準は、①許可病床 200 床以上の病院であること、②当該病院を緊急時に入院を希望する病院としてあらかじめ当該病院に届け出ている患者（入院希望患者）について緊急時にいつでも対応し、必要があれば入院を受け入れること、③入院希望患者に対して在宅医療を提供している医療機関と連携し、3 月に 1 回以上、診療情報の交換をしていること、などである。
在宅療養後方支援病院は、「緊急時にいつでも対応」するため、夜間往診が重荷となっている高齢の診療所医が在宅医療を継続できることや、夜間往診があるために在宅医療に参入していない診療所医を在宅医療に参入してもらう効果が期待できる。
注）厚労省「在宅医療にかかる地域別データ集」には、在宅療養後方支援病院数は記載されていない。

31

⑩ J︓在宅⻭科訪問診療を⾏う⻭科診療所数の把握／データの出所元（複数回答可）

把握して
いない
24.2%

把握して
いる
75.8%
回答数=260
0%

10%

20%

30%

40%

10.7

保健所独自調査

42.1

都道府県から提供されているデータによる
地方厚生局から提供されている
データによる

28.9
35.5「在宅医療にかかる地域別データ集」
6.1

厚労省医療計画作成支援データブッ ク

15.7

その他
無回答

50%

1.0

回答数=197

75.8％の保健所が、管内の在宅歯科訪問診療を行う歯科診療所数を把握していると回答した。データの出所元は、都道府県、地方厚生局、厚労省「在宅医療にかかる地域別データ集」などであった。
在宅歯科訪問診療は、通院困難な患者に対し訪問で治療するもので、齲歯、歯周病・口腔汚染の治療、義歯の調整などを行う過程で、オーラルフレイルや誤嚥性肺炎の防止が期待できる。また、平成 30 年度診療報酬改定において、在宅療養支援歯科診療所が創設され、①年に 10～15 回の訪問歯科診療に加え、②地域ケア会議、在宅医療・介護に関するサービス
担当者会議など多職種連携に係る会議に年 1 回以上出席すること、③過去 1 年間に、病院・介護保険施設等の職員への口腔管理の技術的研修を行っている等、様々な多職種連携に係る要件が加わった。在宅歯科訪問診療の普及により、誤嚥の予防から発熱、誤嚥性肺炎などが減少すれば、患者のＱＯＬ向上のみならず、在宅医療・訪問看護による緊急対応の頻度の低下が期待される。

32

⑪ K︓訪問看護（ステーション及び医療機関）の箇所数の把握／データの出所元（複数回答可）※「医療機関」（ステーションの形態を取らずに、訪問看護を実施している病院、診療所）

把握して
いない
20.4%

把握して
いる
79.6%
回答数=260
0%

10%

20%

30%

40%

50%

22.7

保健所独自調査

50.2

都道府県から提供されているデータによる
地方厚生局から提供されている
データによる

16.4
33.8「在宅医療にかかる地域別データ集」
7.2

厚労省医療計画作成支援データブッ ク

17.4

その他
無回答

60%

1.4

回答数=20779.6％の保健所が、管内の訪問看護の箇所数を把握していると回答した。
訪問看護は、訪問時の患者評価から在宅患者の痛み・苦しみ等について在宅医に連絡し、その指示に基づいて対応する。訪問看護との連携で在宅医の夜間往診の頻度を減少できる効果があり、また、訪問診療の頻度を 1 患者について 1 月に 2 回から 1 回に減らすことができ
れば、現在の 2 倍の訪問診療の供給が可能となる（平成 30 年度診療報酬改定では、訪問診
療頻度が 1 月に 1 回の場合の管理料が創設された）。
将来、訪問診療の供給が不足することが予測されている多くの地域では、訪問看護間の連携や集約化への働きかけを行い、訪問や夜間待機の負担を減少しつつ、多くの在宅患者を診ることができるように促す必要がある。

33

３ 在宅医療体制の構築について（1）在宅医療体制構築への関わり
在宅医療体制の構築に、保健所として何らかの取り組みに関わっていますか。あてはまるものに○をしてください。（複数回答可）＜在宅医療体制構築への関わり＞
0%

10%

関わっていない

40%

1.5
4.6

地域の在宅医療を確保するため、管内の病院を在宅療養支援病院になるように促した

4.6

中小病院が地域包括ケア病棟を持つように誘導し在宅医療へ参入を促した

6.5

在宅医の夜間負担軽減のため、在宅療養（後方）支援病院の増加を促した

2.7

訪問看護に24時間対応体制を取るように働きかけた

1.9『関わっている』
72.3％

7.3

医療構想調整会議などで在宅医療に関して取り上げて、体制構築を図った
回答数=260

50%

7.7

新たな在宅医の育成に協力した

在宅医療にかかる薬局の体制づくり を行った

30%
27.7

主治医・副主治医制（あるいは診療所のグループ化）の体制構築に協力した
在宅医療専門医の育成に協力した

20%

その他

43.1
35.8

在宅医療体制構築への関わりについては、「関わっていない」保健所が 27.7％の一方、「関わっている」保健所が 72.3％あった。
「関わっている」保健所では、「医療構想調整会議など
で在宅医療に関して取り上げて、体制構築を図った」が 43.1％であったが、「中小病院が地
域包括ケア病棟を持つように誘導し在宅医療へ参入を促した」が 6.5％、「主治医・副主治医制（あるいは診療所のグループ化）の体制構築に協力した」が 7.7％などで、医療構想に関する会議を開催する以外の在宅医療を具体的に充実させる関わり（以下、実践的な関わり）ができている保健所数は複数回答の限界から不明であった。
そこで、各保健所の回答を精査し、在宅医療体制構築への関わりを、「関わっていない」、「会議・研修のみ」、「実践的な関わり」に分けて分析した。その結果、①体制構築への働き

34

かけを 72 保健所（27.7％）は行っておらず、②123 保健所（47.3％）は会議（研修会）の開催だけで、③実践的な関わりは 65 保健所（25.0％）しかできていなかった。
なお、「その他」から実践的な関わりとして、退院調整ルール策定 6 保健所、高齢者の口腔ケアの地域定着 2 保健所、在宅療養患者・高齢者搬送支援事業 1 保健所、機能強化型在宅療養支援診療所になるように促した 1 保健所を追加して集計をした。
＜個々の保健所の在宅医療体制構築への関わり＞
0%

20%

40%

60%

27.7（72か所）

関わっていない47.3（123か所）

会議（研修会）のみ

15.8（41か所） 『1項目以上の実践的な関わり』25.0％（65か所）

１項目の実践的な関わり

9.2（24か所）

複数の実践的な関わり

1 つ以上の実践的な関わりを持っていた保健所は、保健所類型別にみると、都道府県型 54
保健所（27.0％）、指定都市型 4 保健所（28.6％）、保健所政令市・中核市型 3 保健所（8.6％）、
特別区型 4 保健所（36.4％）と回答した保健所では中核市型以外は、30％前後で大差がなかった。
＜在宅医療構築に 1 つ以上の実践的な関わりを持っていた保健所（保健所類型別）＞
0%

20%

60%

36.4（4か所）

特別区型(n=11）
保健所政令市・中核市型（n=35）

40%

8.5（3か所）

指定都市型（n=14）

28.5（4か所）

都道府県型（n=200）

27.0 （54か所）

また、下記の 24 保健所（全体の 9.2％：都道府県型 20、指定都市型 2、中核市型 0、特別区型 2）では複数の実践的な在宅医療への関わりが持たれていることが確認された。一部の保健所では、在宅医療の充実に、一定の成果を上げている可能性が高く、他の保健所の参考になるのではないかと考えられた。

35

＜複数の実践的な在宅医療への関わりを持つ保健所＞
都道府県

保健所名

実践的な関わり

北海道

帯広保健所

2,3,4,9

北海道

札幌市保健所

2,4,7

新潟県

⼗⽇町保健所

4,6,7

栃木県

安⾜保健所

2,4,5,6,7,8,9

栃木県

県南保健所

2,9

東京都

新宿区保健所

2,3,4,9

東京都

墨田区保健所

2,9

富⼭県

新川厚⽣センター

2,3,4,5,6,7,8,9

石川県

石川中央保健所

2,9

滋賀県

甲賀保健所

2,4

滋賀県

彦根保健所

2,5

滋賀県

草津保健所

2,4,10

大阪府

守口保健所

6,9

大阪府

富田林保健所

2,5,6,7

大阪府

寝屋川市保健所

4,10

兵庫県

丹波保健所

5,6,7

島根県

益田保健所

6,9

島根県

雲南保健所

5,6

岡⼭県

真庭保健所

2,9

愛媛県

今治保健所

6,9

高知県

中央東保健所6,9

高知県

中央⻄保健所

2,9

福岡県

福岡市⻄保健所

5,7

福岡県

北筑後保健福祉環境事務所

2,8,9

36

＜実践的な関わり例＞②診療所のグループ化③在宅専門医の育成④新たな在宅医の育成⑤在宅⽀援病院への促し⑥地域包括ケア病棟への転換促し⑦在宅療養（後方）⽀援病院への促し⑧訪問看護に 24 時間対応体制への促し⑨在宅医療にかかる薬局の体制づくり⑩退院調整ルール策定⑪機能強化型在宅療養⽀援診療所への促し

＜保健所類型×在宅医療体制構築への関わり＞
関わっていない

主治医・副主治医制（あるいは診療所のグループ化）の体制構築に協⼒した

在宅医療専門医の育成に協⼒した

新たな在宅医の育成に協⼒した地域の在宅医療を確保するため、管内の病院を在宅療養⽀援病院になるように促した

中 小 病 院 が 地域 包 括 ケ ア 病 棟 を 持 つ よ うに誘導し在宅医療へ参入を促した

在宅医の夜間負担軽減のため、在宅療養（後方）⽀援病院の増加を促した

訪問看護に
きかけた

在宅医療にかかる薬局の体制づくりを⾏った

医 療 構 想調 整 会 議 な どで 在宅 医 療に 関 して取り上げて、体制構築を図った

その他

時 間 対応 体 制 を 取 る よ うに 働

72
27.7
47
23.5
3
21.4
17
48.6
5
45.5

20
7.7
16
8.0
1
7.1
0
0.0
3
27.3

4
1.5
3
1.5
0
0.0
0
0.0
1
9.1

12
4.6
9
4.5
2
14.3
0
0.0
1
9.1

12
4.6
11
5.5
1
7.1
0
0.0
0
0.0

17
6.5
17
8.5
0
0.0
0
0.0
0
0.0

7
2.7
5
2.5
2
14.3
0
0.0
0
0.0

5
1.9
4
2.0
1
7.1
0
0.0
0
0.0

19
7.3
16
8.0
0
0.0
1
2.9
2
18.2

112
43.1
101
50.5
3
21.4
7
20.0
1
9.1

93
35.8
71
35.5
7
50.0
11
31.4
4
36.4

合計

全体
都道府県型
指定都市型
保健所政令市・
中核市型
特別区型

260
100.0
200
100.0
14
100.0
35
100.0
11
100.0

24

※上段は実数、下段は％在宅医療体制構築への関わり全般について保健所類型でみると、「関わっていない」が特別区型で 45.5％、保健所政令市・中核市型で 48.6％と多く、指定都市型 21.4％、都道府県型 23.5％と「関わっていない」保健所が前 2 者に比べて少なかった。
都道府県型で「医療構想調整会議などで在宅医療に関して取り上げて、体制構築を図った」
が 50.5％と突出していた。しかし、地域医療構想に関わる都道府県型の保健所での医療構想調整会議において、地域医療構想の大項目の 1 つである在宅医療についての議論がその半数でしかなされていないこと自体が、解決すべき問題であると考える。
実践的な関わりができてこそ管内の在宅医療の供給（訪問診療患者数増）や質の向上が望めると考えれば、在宅医療を所管しているすべての保健所に実践的な関わりを期待したい。

37

４ 都道府県医療計画に記載されている在宅医療の分野について（1）具体的な数値目標の設定
具体的な数値目標が設定されていますか。

＜具体的な数値目標の設定＞
なし
8.5%

あり
91.5%
回答数=47

都道府県医療計画において、91.5％という高い割合で在宅医療に関する具体的な数値目標が設定されていた。
＜事例︓⻑崎県＞













退院⽀援を受けた患者数（レセプト件数）
退院⽀援の仕組みが構築されている在宅医療圏数
訪問診療を実施している診療所・病院数
訪問診療を受けた患者数（レセプト件数）
訪問看護利用者数（1 ヶ月の利用者）
訪問⻭科診療を実施している⻭科診療所数
訪問薬剤管理指導を実施している薬局数
24 時間体制をとっている訪問看護事業所従事者数
在宅看取り（ターミナルケア）を実施している病院・診療所数
在宅ターミナルケアを受けた患者数（レセプト件数）
在宅死亡割合（％）
看取り数（死亡診断書のみの場合を含むレセプト件数）

38

（2）医療計画における⼆次医療圏毎の圏域計画の有無
医療計画に⼆次医療圏毎の圏域計画がありますか。
医療計画に⼆次医療圏の圏域計画がある場合にお尋ねします。圏域計画の在宅医療の記載に、具体的な数値目標が設定されていますか。
＜医療計画における⼆次医療圏毎の圏域計画の有無＞
無回答
3.1%

いいえ
35.4%

はい
61.5%

回答数=260＜圏域計画における在宅医療の数値目標設定の有無＞
無回答
0.6%

はい
41.9%

いいえ
57.5%

回答数=160

圏域計画が存在するとの回答は 61.5％であり、そのうちで、在宅医療の具体的数値目標について記載されているのは全体の 41.9％であった。結果として、回答した保健所で圏域計画に在宅医療の具体的数値目標があるのは、全体の 25.8％に留まった。少なくとも 2025
年に訪問診療の需要と供給のバランスが合い、国民が安心して在宅生活を過ごすために、都道府県はすべての二次医療圏に圏域計画を作る機会を与え、在宅医療の具体的数値目標について検討できるようにするべきである。

39

５ 都道府県型保健所について（1）管内市町村による在宅医療・介護連携推進事業への⽀援
管内市町村による在宅医療・介護連携推進事業への⽀援をしていますか。あてはまるものに○をしてください。（複数回答可）＜管内市町村による在宅医療・介護連携推進事業への⽀援＞
0%
していない

20%

40%

60%

80%

5.0

市町村（委託も含む）主催の在宅医療・介護連携推進事業の会議に参加している
定期的に管内市町村の担当者を集めて会議を持っている

82.5
41.0
42.5

管内の入退院調整ルールを策定した事業について市町村に替わって郡市区医師会との調整を行っている
地域医療構想で得たデータを市町村担当者に説明している

15.5『している』
94.5％

38.0
14.0

先進事例を市町村担当者に紹介し、見学を勧めた

48.0

市町村主催の多職種連携研修会開催を支援した
在宅での食栄養支援（口腔ケアを含む）の体制づくりを支援した

28.5
22.5

その他
無回答

0.5

回答数=200

管内市町村による在宅医療・介護連携推進事業への支援は、「していない」5.0％に対し、94.5％の都道府県型保健所が「している」と回答した。そこで、個々の保健所の回答を精査した結果、5.0％の保健所は「していない」と回答し、8.0％の保健所は会議に参加しているだけであったが、それ以外の 87.0％（174 か所）の都道府県型保健所は、会議参加を含め複数の項目での市町村支援を行っていた。
支援内容は、入退院ルール策定支援 42.5％、管内市町村担当者会議開催 41.0％など内容に濃淡はあれども、都道府県型保健所による管内市町村による在宅医療・介護連携推進事業への支援はほぼなされている模様であった。

40

（2）在宅医療・介護連携に資する事業実施の有無
県型保健所が主体的に在宅医療・介護連携に資する事業を⾏っていますか。（複数回答可）＜在宅医療・介護連携に資する事業実施の有無＞
0%

10%

20%

30%

40%

50%

32.0

行っていない41.5

多職種連携研修会を開催した
在宅での食栄養支援（口腔ケアを含む）の体制づくりを行った

16.5

その他

30.5

無回答

2.5

回答数=200

都道府県型保健所が主体的に行っている在宅医療・介護連携に資する事業としては、多職種連携研修会の開催、在宅での食栄養支援（口腔ケアを含む）などであった。

41

６ 指定都市型、保健所政令市・中核市型、特別区型の保健所について（1）在宅医療・介護連携推進事業への関わりの有無
在宅医療・介護連携推進事業に関わっていますか。あてはまるものに○をしてください。（複数回答可）＜在宅医療・介護連携推進事業への関わりの有無＞
0%

10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
25.0

関わっていない

68.3

在宅医療・介護連携推進事業の会議に参加している
35.0

定期的に担当者会議に参加している
23.3

管内の入退院調整ルールを策定した

40.0

郡市区医師会との調整に関わっている
地域医療構想で得たデータを担当者で共有した

35.0

多職種連携研修会を開催した

33.3

在宅での食栄養支援（口腔ケアを含む）の体制づくりを行った

11.7
18.3

その他
無回答

『関わっている』
75.0％

0.0

回答数=60指定都市型、保健所政令市・中核市型、特別区型の保健所について在宅医療・介護連携推進事業への関わりをみると、25.0％の保健所は関わっていなかったが、それ以外の 75.0％の保健所は何らかの関わりを持っていた。

42

＜保健所類型×在宅医療・介護連携推進事業への関わりの有無＞
郡市区医師会との調整に関わっている

地域医療構想で得たデータを担当者で共有した

多職種連携研修会を開催した

在 宅 で の 食 栄 養 ⽀ 援（ 口 腔 ケ アを含む）の体制づくりを⾏った

その他

特別区型

管内の入退院調整ルールを策定した

保健所政令市・中核市型

定期的に担当者会議に参加
している

指定都市型

60
100.0
14
100.0
35
100.0
11
100.0

在宅医療・介護連携推進事業の会議に参加している全体

関わっていない

合計

15
25.0
1
7.1
10
28.6
4
36.4

41
68.3
11
78.6
23
65.7
7
63.6

21
35.0
8
57.1
10
28.6
3
27.3

14
23.3
3
21.4
10
28.6
1
9.1

24
40.0
10
71.4
9
25.7
5
45.5

21
35.0
8
57.1
10
28.6
3
27.3

20
33.3
9
64.3
8
22.9
3
27.3

7
11.7
3
21.4
3
8.6
1
9.1

11
18.3
3
21.4
5
14.3
3
27.3

※上段は実数、下段は％指定都市型、保健所政令市・中核市型、特別区型の保健所について、在宅医療・介護連携推進事業への関わりを保健所類型別でみると、指定都市型の関わりが各項目で 50～80％と目立つ一方、他類型の関わりは低調に見える。
そこで、個々の保健所を類型別に分析したところ、「関わっていない」が指定都市型 7.1％、中核市型 28.6％、特別区型 36.4％、「会議参加のみ」は指定都市型 0.0％、中核市型 24.2％、特別区型 5.6％、「会議を含めて複数の関わり」は指定都市型 92.9％、中核市型 45.5％、特別区型 78.3％であり、多くの保健所が在宅医療・介護連携推進事業への関わりを持っていることがわかった。
しかし、指定都市型、中核市型および特別区型の自由記載に「担当部署から情報を受けている」、「主体は他課が所管している」、「保健所の事業として実施をしているものはない」との記載があり、他部署が主体でそれを支援している場合もある模様であった。

43

Ⅲ 先進事例報告

新宿区における在宅医療の取り組み
新宿区保健所

1. 区の概要

高

橋

郁

美

科診療を行っているのは 118 か所であった。
④薬局

新宿区は東京都特別区（23 区）のほぼ中央

区内薬局約 200 か所のうち、在宅患者訪問に位置し、面積は 18.22 ㎢、人口は約 35 万人、高齢化率は 19.3％であり、若年者の転入が多を行っているのは 98 か所であった。

く人口は増加傾向である。国勢調査に基づく⑤訪問看護ステーション
39 か所のうち回答があったのは 32 か所で、将来推計によれば、高齢者の割合は今後増加
し 2060 年には 9.5 万人、人口の 28％になると24 時間対応は 27 か所で行われていた。

されている。また患者調査を活用した都の試

訪問診療を行っている診療所は 2017 年と比算によると 2013 年訪問診療患者数 2,850 人にべ 8 か所増えているが、その他はこの 2 年間

対して 2025 年には 4,030 人と 1.4 倍に増加

ほぼ横ばいである。1995 年には 3 か所だった（東京都全体では 96,712 人が 143,924 人と訪問看護ステーションは、介護保険制度が開1.5 倍に増加）するとされている。

始した 2000 年以後増加し、さらにその後も急増している。

2. 区内の医療資源（2019 年 3 月の新宿区在宅医療・介護資源

区内訪問看護ステーション数の推移

調査に回答のあった施設）①病院
区内には 13 病院（3 大学病院、1 国立病院、
3 公的病院、6 民間病院）があり、高度医療、急性期医療の資源に恵まれているが療養病床
は少ない。
②診療所

3. 区の組織

区内診療所約 600 か所のうち訪問診療を行っているのは 64 か所、往診のみが 23 か所、新宿区保健所は区内に 4 か所の保健センタ

合わせて 87 か所のうち看取りは 54 か所で行ーを有しており、特別区保健所として保健所

なわれている。

業務と市町村業務を合わせて行っている。在外来診療は原則行わず訪問診療を主として宅医療に関する施策は健康部（≒保健所）健康行う診療所が都市部で増えていると言われてづくり課（健康づくり推進係・在宅医療支援係）

いるが、区調査によると区内では 2 か所であが担っており、福祉部と連携して進めている。

った。

筆者は保健所長と健康部長を兼務している。

③歯科診療所

23 区の保健所は区によって全く異なった組

区内歯科診療所約 400 か所のうち、訪問歯織であり、在宅医療の所管は保健所以外（福祉47

部等）となっている区が約 3 分の 2 となって自宅での療養が難しいと思う理由いる。

4. 区民へのアンケート結果
2016 年に行った「新宿区高齢者の保健と福祉に関する調査」によると、「最期を迎えたい場所」は、一般高齢者で約 4 割が「自宅」、要支援・要介護認定者で約 5 割が「自宅」と答えている。
「自宅での療養が実現可能と思うか」に対しては、一般高齢者の 6 割が「実現は難しい

また、「人生の最終段階において受けたい医と思う」と答えており、その理由として、「家療や受けたくない医療」について、家族と話し族への負担」、「急変時の対応が不安」、「どのよ合った経験については、「一応話し合ったこと

うなケアが受けられるかわからない」などをがある」「全く話し合ったことがない」がそれ挙げている。

ぞれ 4 割台となっている。
これらの調査は高齢者保健福祉計画の事前調査として 3 年ごとに実施されている。

最期を迎えたい場所

5. これまでの取り組み
区長の諮問機関として設置された「新宿区
健康問題協議会」において地域医療供給シス
テムや在宅難病患者のケア等について検討を開始したのは 1973 年にさかのぼる。この年は老人医療費が無料化され、その後家庭での介護が困難な高齢者の受け皿としての病院・病床が増大する契機となった年である。1974 年には国内初となる行政による訪問看護業務を

自宅での療養は実現可能だと思うか開始した（1994 年より区立訪問看護ステーシ
ョンとして実施）。1988 年には在宅訪問歯科診療事業も開始している。
1992 年に「新宿区医療供給体制整備協議会」、
1993 年には医療法に基づく「東京都保健医療計画」の地域版である「地域保健医療計画（新宿区編）」の策定を担う「地域保健医療計画推進協議会」が設置され、国レベルで進められていた医療機能分化と連携の推進等をテーマに議論がなされた。1993 年より緊急一時入院病床確保事業、1995 年よりかかりつけ医機能の48

推進事業が実施され、これらの事業が基盤と区民の在宅療養への理解が深まるよう在宅なり在宅医療体制の整備へとつながっていく。

療養ハンドブックの作成、シンポジウムや地1999 年には「新宿区医療供給体制整備協議

域学習会等を実施した。

会」と「地域保健医療計画推進協議会」を統合○在宅療養相談窓口の設置

し、「地域保健医療体制整備協議会」として生

区立訪問看護ステーションが窓口となり、まれ変わり現在に至る。区内の 3 大学、5 病院

区民やケアマネジャー、地域包括支援センタの院長、3 師会、介護関係事業者、区民代表等

ー、医療機関等から、在宅療養に関する相談をで構成され、区の保健医療に関する様々な課

受け調整を行った。

題について情報共有、協議を行っているが、高○介護職員等在宅療養研修
ケアマネジャー、ヘルパー等を対象に研修齢化の進行に対応する在宅療養の推進につい会を実施した。

ては常に中心的な議題として扱われてきた。
2007 年には、この協議会のもとに「在宅療養専門部会」を設置したが、これに伴い職員にこれらの施策は 2009 年からの新宿区高齢者

よる特命チームを立ち上げ、在宅医療を実施

保健福祉計画・第 4 期介護保険事業計画に掲している診療所や訪問看護ステーション、病載され推進された。

院の地域医療連携室等からヒアリングを行い、その後、さらに以下の事業に取り組み、現在に至っている。

介護関係実務者も加えてブレインストーミングを行った。これにより現状把握、課題抽出、○摂食嚥下機能支援事業

解決策の方向性が導かれ、「新宿区在宅療養支2014 年に摂食嚥下機能支援検討会を設置し、援事業」として以下が事業化され 2009 年から「新宿ごっくんプロジェクト」として多職種順次実施された。

が連携して行う相談支援体制の構築、研修会
や連携ツールの作成、「新宿ごっくん体操～色○退院調整モデル事業

とりどりの道」ＤＶＤの作成・普及啓発等を行

在宅療養へ円滑に移行できるよう区内病院と退院調整マニュアルを作成し共有を図った。

っている。

○リハビリテーション・連携パスモデル事業○在宅医療体制の推進
医師会によるＩＣＴを活用した在宅療養情

退院時リハビリ計画、連携パスを検討し、モデル事業を実施した。

報の共有システム（新宿きんと雲）を用いて、○病院職員訪問看護ステーション実習

複数主治医制を含め在宅医の確保・支援につなげる方策を検討している。

病院職員が在宅療養への理解を深め、病院〇在宅歯科医療の推進・在宅歯科相談窓口と地域との連携が強化されるよう、区内病院

歯科医師会に在宅歯科相談窓口を設置し必職員を対象に区内訪問看護ステーションでの実習を行った。

要な紹介やアウトリーチによる普及啓発を行○訪問看護ステーション人材確保事業

うとともに多職種との連携会議等による在宅

区内訪問看護ステーションに就職を希望す

歯科診療体制の強化を図っている。

る看護師を対象に区内ステーションでの実習〇薬剤師の在宅医療への参加促進
薬剤師会を通して連携会議や研修会を実施を行った。

し在宅医療に取り組む薬局を支援している。

○在宅療養に関する理解促進事業

49

〇訪問看護ステーション連携促進

ＡＣＰの内容を取り入れた在宅医療ハンドブック

区内訪問看護ステーションを対象に連絡会等を開催し、連携強化とスキルアップを図っている。
〇在宅医療と介護の交流会
区内を 3 圏域に分け、病院、診療所、歯科診療所、薬局、地域包括支援センター、介護サービス事業者などを対象に圏域ごとの交流会を実施し、顔の見える連携の強化を図っている。
〇がん療養相談窓口
がん療養に関する相談窓口を委託により「暮らしの保健室」で実施している。

〇在宅人工呼吸器使用者災害時支援事業〇在宅医療・介護支援情報の作成・配布

災害時に備え在宅人工呼吸器使用者が安心

区内における在宅療養に関する医療・介護して療養できるよう個別支援計画の作成を支

資源を把握し周知するため、2 年に一回、全医援するとともに、平常時より保健所等に発電

療機関等へ調査し冊子（マップ）を作成・配付機を設置し訓練・研修を行っている。

している。
訪問看護事業（区立訪問看護ステーション）
は先駆的に担ってきた役割を終え、2020 年 3

区内の在宅医療・介護に関する情報マップ

月をもって廃止され、在宅医療支援係は施策の企画立案機能を強化すべく 2020 年 4 月に保健所庁舎内に移転再編される。
現在、保健所と健康部が一体となり福祉部
とも連携し在宅療養体制の更なる強化が図られている。

6. 施策の成果と課題
2007 年に新宿区地域保健医療体制整備協議会のもとに在宅療養専門部会を設置し、在宅療養に携わる区内関係機関や区民等の意見を〇「在宅療養ハンドブック」等の作成・配布
在宅療養に関する理解を深めるため、これ聞きながら、様々な課題を共有し解決に向けまでのハンドブックに加え、ＡＣＰの普及啓

議論しながら取り組んでおり、施策の推進体

発のため冊子「あなたらしく生きるための人制ができたことが後の成果につながったと思生会議」を作成し区民への働きかけを行ってわれる。
またこうした施策は新宿区高齢者保健福祉いる。

計画に基づいて進められるが、この計画の 3 年ごとの素案作りも、全庁的な部課長レベルの会議や現場レベルの作業部会をもとに進めら50

れ、ＰＤＣＡサイクルができていたことも施寄り添う形でステーション間の連携やレベル策の推進に寄与していると思われる。

アップを図っていく必要がある。

主な施策について以下に成果と課題を整理②医療と介護の連携した。
（1）在宅療養体制の構築①在宅医療体制

区内の病院と訪問診療・往診を行っている診療所

従来より医師会・歯科医師会・薬剤師会と連携した事業（委託事業を含む）を多く実施してきており、連絡会や研修会、検討会議といった様々な場、機会を通して情報共有や意見交換が繰り返されてきたことにより方向性が確認
でき、効果的な事業運営に繋がって行ったものと考える。
この十数年間の取り組みにより、在宅医の数が実際どのくらい増えたかは把握できないが、現時点で 60 か所以上の訪問診療を行う診療所があり、「きんと雲」等も活用しながら複数主治医制を目指しているところである。こ

医療と介護の連携を進めるには、在宅療養の「きんと雲」のシステムを用い、往診サポーに関わる区内の医療資源と介護資源を把握し、トの試みも実施中であり、こうした取り組み

実際の連携に役立つよう情報提供していくこ

により在宅医への理解や負担軽減が図られ、とが必要と考え定期的に更新作成している。

一人でも多く在宅医療に携わる医師が増える

情報マップは、連携ツールとして広く配布さことを期待している。

れており、一定の評価を得ているが、さらに使区内病院に対する取り組みについても、区

いやすくわかりやすいツールとなるよう工夫の主催する在宅に関する会議への出席依頼をが必要である。

はじめ、個別に各病院と地域を対象にした交さらにこれまで福祉部と健康部（保健所）双流研修等をきめ細かく実施してきたこと等に方で開催してきた医療と介護の連携に関連すより、在宅医療への理解は進んでいると実感る連絡会等を統合し、区内を 3 圏域に分けてしているが、さらなる理解を進めて行く必要「交流会」という形で多職種連携の場を設けがある。

ることとした。初めての参加者でも話しやす

訪問看護事業（訪問看護ステーション）に関いテーマを設定し、ワールドカフェ方式など

しては、1974 年から区直営で取り組み、地域を取り入れ、顔の見える関係づくりを目指しに貢献してきたが、近年では民間の訪問看護ている。毎年 300 名に及ぶ参加があり好評をステーションを支援する立場で困難事例を担頂いている。このような機会を通して医療と当し、コーディネート機能も担いながら民間介護に関わる多職種の連携は実感として進んの育成に注力してきた。その結果、多くの民間できているという声を聴くようになった。

訪問看護ステーションが立ち上がり、24 時間

摂食嚥下機能支援についても、検討会を核対応するところも増えている。今後は現場にとして多職種による取り組みが進められ、ツ51

ールとその活用マニュアルの作成などにより等も交え理解を深めて頂ける内容となってい早期発見からケアへとつなげる仕組みが構築る。より広く区民の参加が得られるよう工夫された。さらに「ごっくん体操～色とりどりのが必要である。

道」も作成し予防への取り組みも進められて国や都の動きも相まって、理解は少しずついる。今後こうした仕組みが効果的に活用さ進んでいると思われるが、さらなる普及啓発

れるよう一層の普及啓発が必要である。

を進めて行く必要がある。

③相談窓口

7. 今後の取り組み

2009 年に設置した在宅療養相談窓口は、地域包括支援センター等の支援機関からの相談を受け様々な調整を行うとともに、広く区民

区における在宅療養体制からの相談にも対応している。また「がん療養相談窓口」や「在宅歯科相談窓口」を委託で実施しており、相談窓口の充実が図られている。
今後これらの相談窓口の役割について更に周知を図る必要がある。
（2）在宅療養に関わる専門職のスキルアップ
病院職員による訪問看護ステーションでの実習、ヘルパーなど介護職員による看護小規

これまでの歩みをさらに進め、2025 年、2040

模多機能型居宅介護施設での実習研修、歯科年に向け在宅療養を推進しなくてはならない。

医師や薬剤師、訪問看護師を対象にした研修、そのためには保健所機能として施策立案のリ

多職種による毎月の事例研修など、年間を通ーダーシップをとりつつ、地域に根差した効して数多く実施されている。今後も工夫を凝果的な事業を推進していくことが求められる。

らした企画と継続した取り組みが必要である。

大都市新宿の強みを生かし「ときどき入院、ほぼ在宅」で最期までいきいきと自分らしく過（3）在宅療養に対する理解の促進

ごせる環境づくりを進めて行く。

区民が在宅療養のイメージを持ち、理解を深めることで、安心して在宅療養を選択できるよう、正しい知識の普及啓発が重要である。
ＡＣＰの内容を記載した冊子「あなたらしく生きるための“人生会議”」は、趣旨を正しく理解してもらえるよう、職員が地域で区民に説明を加えながら直接手渡しするなど丁寧な対応を心がけており、こうした地道な活動を続けて行く必要がある。
また、毎年委託で実施している「在宅療養シンポジウム」では、実際に在宅で看取りを行った家族の話や在宅医、関係者からのコメント

52

⼭梨県峡東地域での取り組み
山梨県峡東保健所長 藤

1. 地域の状況

井充議」を設置、平成 21 年からは「在宅緩和ケ山梨県峡東地域は、甲府市の東に位置し、ア峡東地域連絡会議」に名称を変更した。
平成 25 年には、対象を緩和ケアに限らず、

面積 755.83 ㎢で、山梨市、笛吹市、甲州市の 3 市からなる。人口約 13 万 7 千人、高齢

幅広く在宅医療を対象とし、「在宅医療多職

化率 30.9％で、県内でも高齢化の進んだ地

種連絡会議」に名称変更した。
平成 28 年からは、平成 27 年度に介護保域である。
今後、人口の減少とともに、高齢化が進行

険法の地域支援事業に在宅医療・介護連携

し、2025 年には高齢化率が 34％に達すると推進事業が位置づけられ、市町村が主体と予想されている。

なったのを受け、管内 3 市の在宅医療・介護連携推進事業を支援することも視野に入れ、「在宅医療広域連携会議」に改組し、①

峡東地域の高齢化の推移

在宅ケアにかかわる関係者の知識・技術の習得、②患者及び家族支援に関する関係機
関との連携体制の整備、③在宅ケアの充実に向けての体制整備、④在宅ケアに関する普及啓発の 4 本柱を中心に、多職種による検討、研修会の開催などを実施している。

3. 今までの主な取り組み等
在宅医療に関連する資源としては、精神・平成 21 年、管内の診療所を対象に、在宅科病院を除く病院 13、診療所（特養等の診診療を実施している医療機関の把握療所を除く）71、訪問看護ステーション 9 で、

・平成 22 年、在宅医療、緩和ケアについて

人口 10 万対病床数が県内平均より多い（峡の地域住民向けパンフレットの作成

東地域 1,400 山梨県 1,011）。

・平成 23 年から、会議の委員として、在宅看取りを経験した家族を追加

2. 在宅医療を中心とする地域包括ケ
アシステム構築への取り組み

・平成 23 年、在宅医療を実施している医療平成 18 年に県が実施した調査により、

・平成 25 年から、会議の委員に、歯科医師「終末期を自宅で過ごしたい」という県民会、薬剤師会、栄養士会、老人施設協議会のニーズがある一方、在宅医療に関する体を追加

機関を調査し、パンフレットの見直し

・平成 25 年、管内の訪問看護ステーション

制整備、関係機関の協力体制、関係者の知識の連絡協議会の設置支援

技術の浸透に課題があることがわかったた

・平成 25 年、高齢者施設における看取りにめ、平成 19 年、「在宅ホスピス地域連絡会

53

・令和元年、介護支援専門員を対象に看取関する実態調査を実施

り支援の実態と課題に関する調査を実施

・平成 25 年、地域医療再生基金を活用した
東山梨在宅ネットの創設

4. 在宅医療を巡る課題と今後の方向性

・平成 26 年から、地域医師会と共同で、在宅医療に関する医療機関調査を実施

在宅医療の確保について、（1）退院時支・平成 26 年、病院と介護支援専門員を対象

援、（2）在宅療養、（3）急変時の対応、（4）に、退院時連携の調査を実施

看取りの 4 つの視点から現状、課題及び今・平成 28 年、管内医療機関を対象に在宅医後の方向性について整理する。

療に関する調査を実施
・平成 28 年、管内病院を対象に在宅患者の（1）退院時支援

急変時受け入れに関する調査を実施

2014 年、管内の病院とケアマネを対象に

・平成 28 年、退院時支援に関連して介護支

要介護状態にある退院患者の病院と地域と援専門員が問い合わせる病院窓口の明確の連携に関する調査を実施したところ、病化の検討

院側もケアマネ側も双方とも退院調整の連・平成 28 年、高齢者施設における救急対応

携について 9 割前後があるとの回答であっの課題調査を実施た。しかし、課題として、病院側の窓口がは・平成 29 年、管内医療機関を対象に在宅医っきりしていない、必要な情報が欠如して療への参入意向、参入障壁になる課題にいる、管外の病院からは退院時の連絡がな

ついての調査を実施

いことが多いなどが挙げられた。

・平成 29 年、地域の看護協会とケアマネ協

それらの課題を解決するため、関係者で会による「医療と介護の連携の手引き」の協議を開始し、2017 年に「医療と介護の連

作成支援

携の手引き」を作成し、以降、毎年「手引き」

・平成 29 年、管内の歯科診療所と薬局におの内容の見直し、看護部門とケアマネの合ける在宅医療対応状況調査を実施

同研修会を開催している。この手引きはあ・平成 29 年、管内の訪問看護ステーション

くまでも峡東地域での手引きなので、管外を対象に、対応可能な在宅患者等の調査

病院からの退院者に関する連絡調整の問題を実施

は依然課題として残っている。その問題を

・平成 29 年、管内の在宅療養支援病院、地解決するため、少なくとも県内で使用でき

域包括ケア病棟を有する病院を対象に在る共通のツールを検討していく必要がある。

宅患者の急変時対応に関する調査を実施
・平成 30 年、在宅医療の課題に関する在宅（2）在宅療養医への聞き取り調査を実施

在宅医療を支える医療資源について、

・平成 30 年、在宅患者の急変時対応に関し2011 年に訪問診療を実施する診療所を調べて在宅医と病院側の意見交換を実施てから新たな調査を実施していなかったこ

・令和元年、施設職員等に対するＶＲを利とから、2014 年に再調査を実施し、2016 年

用した看取り研修を実施

以降、管内の病院・診療所の在宅医療の実施

54

状況を調べるとともに、在宅医療を継続し在宅医療を担う開業医が減少傾向であるていくのに必要な支援、在宅医療への参入ことから、医師会に了解を取り、医療法の立意向、在宅患者数など、かなり詳細な調査を入などの機会を利用して病院に対して在宅追加してきた。在宅医療にかかわる歯科医

医療の参入を働きかけた結果、病院はやや師、薬剤師、訪問看護ステーションについて増加している。

も対応状況を調査し、ホームページで公表している。

在宅医療を実施する医療機関の推移

峡東保健所管内

訪問看護ステーション一覧

峡東保健所管内 訪問看護ステーション「対応可能な看護内容・医療処置」

1 ヶ月平均の在宅患者数（実人員）

在宅医療を実施している病院、診療所

峡東管内在宅訪問可能薬局

在宅医療を実施している歯科のある病院、診療所

患者数は、開業医については、かかりつけ患者が寝たきり等になり訪問診療をしてい55

る医師が多いので、患者数が少ないケース

れており緊急時の対応が困難が多かった。

がほとんどで、患者数が多い場合は、施設へ在宅診療を実施している医療機関に在宅の訪問診療が多いことが影響している。

診療を継続するための条件整備を聞くと、病院では、医師・看護師の確保が、診療所で在宅患者に限れば、開業医が担当していは、バックベッドの確保、必要時に医療支援

るのは 3 割弱と、在宅医療も病院に依存しが得られる地域での仕組み作りが上位を占ているのがわかる。

めた。

訪問診療実人員数（1 か月平均）

在宅診療を継続するために必要な条件整備（複数回答）

施設を除いた在宅への訪問診療件数がほ在宅療養を巡る課題としては、新規開業

ぼ横ばいにあることについて、在宅医療実医師がほとんどいない中で開業医の高齢化

施機関に聞くと、地域に入院できる病院がが進み、ますます在宅医療を担う医師が減

多く、在宅医療のニーズがそれほど高くな

少するとともに訪問看護ステーションのキ

いとの声が多く、また、訪問看護ステーショャパシティにも限界がみえていること、病ンは小規模なところが主体なので、これ以院病床が多いことから、病院側も地域住民

上在宅患者には対応が困難な状況になっても在宅医療を指向するのが限られているこいるとの意見が聞かれた。

とがある。病院が在宅医療を担う割合が増えているが、病院自身も新たに医師を確保するのに苦戦しており、2024 年に働き方改

在宅医療に参入しない理由（診療所：複数回答）

革が医師にも適用されると、大学等からの非常勤医師の確保がより困難になり、結果として病院医師が在宅医療を担うことがよ
り難しくなるのではないかと懸念している。
在宅医療を担う医師、医療機関を増やす
ことは、保健所だけの力では限界を感じており、県と大学、県医師会とで地域で必要な在宅医療を確保できるような具体的な仕組

在宅医療を実施していない開業医についみ作りが必要となっている。

て、参入しない理由では、時間的余裕がな

地域においては、病院が休診日に地域のい、専門的診療科なので、診療所と自宅が離56

開業医を非常勤で雇い上げ、その開業医に員の理解・協力が重要であるとの結果が出

訪問診療を担ってもらっているなどの工夫ている。その時の聞き取り調査では、職員のも見られるので、さらに地域として工夫で多くが死の場面に居合わせた経験がなく、きることがないのか検討していくことが必「死」に対して恐れや不安を抱いているの要である。

で、職員教育が重要であるとの指摘があった。

（3）急変時の対応
死亡場所の推移（％）

地域包括ケア病棟（病床）を保有する病院
が 6 か所、在宅療養支援病院 3 か所（うち2 か所は地域包括ケア病床も保有）があるが、急変した在宅患者を在宅医を経由して受け入れているのは少数に限られている。各病院とも、基本的には在宅患者の急変時対応が可能と回答しており、在宅医への聴取においても、急変時の対応はそれほど問題な
く近隣病院で対応できているとの状況であることから、現状では体制的には問題がな

また、高齢者施設からの救急搬送が増えいものと思われる。

ていることから、施設から救急隊、救急病院

しかし、在宅医療に参入するにあたり、急への円滑な情報伝達を目的として作成した変時の対応に懸念を持っている医師が多い「高齢者施設のための救急対応マニュアル」

ことから、また、今後、在宅医療のニーズがは、入所者への看取り意向の確認が重要で高まったときのことを考えると、地域包括あることを含めた内容となっている。

ケア病棟（病床）を保有する病院及び在宅療このような状況を踏まえ、施設職員、ケア

養支援病院については、在宅患者の急変時

マネジャー、自治体職員を中心に看取りのの対応が円滑に担えるように保健所からも研修を実施してきており、今年度はＶＲを働きかけを継続していく必要がある。

使用した研修を実施した。
さらに、今年度は、看取りに関して、ケアマネジャーがどのような役割を果たしてい（4）看取りるのかの調査を実施している。

在宅患者がほぼ横ばいであり、施設への訪問診療が増加していることから、自宅死

今後は、施設職員等への研修に加え、管内亡は横ばいかやや増加、施設死亡は増加傾

市と連携して、地域住民への啓発、在宅での向にある。

看取りをどのように増やしていくのかの検2014 年の調査では、管内の施設のほとん

討が必要だと考えている。

どが、希望があれば看取りに対応するとし

5. おわりにており、施設で看取りを実施する上で、施設の方針、いつでも対応できる医師の確保、職在宅医療の確保充実は、保健所だけの取57

り組みでは限界がある。特に、在宅医療の中核を担う在宅医と訪問看護師の確保は、もっと大きな仕組みの中で対応していく必要があるのではないかと思う。
保健所の役割としては、現在、活動している在宅医や訪問看護師などが、これからも継続して、また、より効率的に機能できるよ
うに、地域における仕組み作りや支援方策を関係者とともに検討していくことではないだろうか。
資料1

在宅医療・在宅療養（峡東保健福祉事務所）
https://www.pref.yamanashi.jp/kthokenf/ganjouhou.html
2 峡東地域 医療と介護の連携の手引き
https://www.pref.yamanashi.jp/kthokenf/documents/tebiki_2019.pdf
3 高齢者施設における看取りに関する実態調査
https://www.pref.yamanashi.jp/kthokenf/documents/h26report.pdf

58島根県における在宅医療供給量調査の実施及び調査結果をもとにした取り組み雲南保健所

1. 県の概要

杉谷亮

定程度増加するが、全人口、生産年齢人口の減少が推計されている。

島根県は、東西に細長く延長は約 230 ㎞に及び、島根半島の北東約 40～80 ㎞の海上には

地域医療構想策定時にターゲットとされた

隠岐諸島が点在するなど、気候、風土が異なる

平成 37（2025）年について、島根県において多様な地域からなっている。

は、すでに平成 27（2015）年の 75 歳以上人口

また、中国山地が日本海まで迫り、平野に乏割合が 18.0％と、全国における平成 37（2025）

しく、県土の約 8 割を林野が占めており、山

年推計値である 18.1％に近い状態であり、全間部は千メートル級の山々を背に奥深い山地

国より 10 年先んじて高齢化が進んでいる。

を形成している。
島根県の人口の推移
島根県の現状高齢者の増加＝医療需要の増加
特に大都市部で病床が不足
島根県の人口の変化

また、今後の高齢者増加率は地域差が大き
く、埼玉県、千葉県等の都市部周辺地域とは異面積は 6,708.24 ㎢で、人口は約 69 万人でなり、島根県の医療需要（特に急性期）は早期あり、高齢化率は 32.5％である。人口動態推にピークアウトすることが予測されている。

計では、後期高齢者数は 2030 年をピークに一59

2. 関係機関等の資源（2）各圏域に保健所を事務局とする地域医療構想調整会議（保健医療対策会議、医療介護（1）病院（平成 27 年医療施設調査）
県内には 51 病院があり、うち 26 病院（約連携部会等）を位置付け、圏域における地域51％）は松江圏域、出雲圏域に所在している。

医療構想を策定した。圏域での検討の進め病院入院における自圏域完結率は、松江圏域、方については、ほぼ各保健所に任されたが、出雲圏域、益田圏域では 90％以上であるが、必要時には、医療政策課の担当者も圏域の雲南圏域、大田圏域は約 60％と他圏域への患会議に参加した。

者流出が多い状況である。
（3）平成 28 年 10 月、島根県地域医療構想が策定された。

（2）診療所（平成 27 年医療施設調査）
県内には 723 診療所があり、うち 410 診療

島根県の必要病床数推計

所（約 57%）は松江圏域、出雲圏域に所在している。
（3）医師数（平成28年医師・歯科医師・薬剤師調査）
人口 10 万人に対する医師数は 286 人であり、全国の 252 人を上回っているが、松江圏域（263 人）、出雲圏域（467 人）に医師が多く、雲南圏域（142 人）等は非常に少ない状況である。

3. 島根県における地域医療構想の進め方
医療提供体制の構築の方向性（1）県庁医療政策課を事務局とする医療審議会及びその下部に設置した専門部会（急性期、慢性期）における議論により、県内 7 圏
域を構想区域に決定した。県庁からは、2025
年推計値とその他のデータが示された。

地域医療構想に関する会議等（4）策定後は、各圏域において地域医療構想調整会議を開催し、病床機能報告結果の共有等、継続的に議論をしており、毎年進捗状
況を県庁医療政策課が集約している。

60

取り組むことができたと思われる。

構想区域毎の現状と課題（2019 年度まとめ）

なお、今回の調査結果は、あくまでも調査時点での各医師の主観（感覚）により 8 年後（2025年）の予想を回答いただいたものである。未記
入や不明も含んでおり、必ずしも実態を正確に表した数値ではないことに留意が必要である。
この調査の「結果分析と対応検討」「医師会、病院、市町村等への情報提供と連携」を図るた
め、県庁内に県庁高齢者福祉課職員及び保健

4. 在宅医療供給量調査の実施

所職員で構成する地域包括ケアワーキンググ（1）調査の趣旨

ループ（ＷＧ）を設置し、検討を進めた。

高齢化の進展や、地域医療構想を踏まえた
病床機能の見直しにより、今後、施設等を含む

在宅医療供給量調査の趣旨

在宅における高齢者の医療需要の増加が見込
まれることが明らかとなった。一方、在宅医療の中心となる訪問診療を行っている診療所医
師の高齢化や後継者不足から、今後の在宅医療の供給体制の維持が危惧された。
こうした中、圏域ごとに今後の在宅医療の需要と供給を見込み、予想される供給不足への対応を検討する契機とするために、兵庫県丹波圏域で実施されたアンケート調査を参考に、県庁・全保健所が事務局となり、医師会や医療機関の協力を得て全県対象のアンケート調査を行うこととした。もちろん、厚労省等が提供している既存データを活用することにより、在宅医療の提供実績を把握することは可能であるが、将来の需要・供給を予測するためにはアンケート調査の実施が必要と判断し、県庁高齢者福祉課の調整により実現に至った。
アンケート調査は保健医療計画を策定する際に実施している医療機能調査にあわせて実（2）調査の概要

施することとした。島根県は、保健医療計画圏①調査時点：平成 29 年 6 月

域編や地域医療構想（圏域部分）の策定・進行②対象：島根県内の病院・診療所

管理のための会議の事務局を保健所が担って③調査方法：第 7 次保健医療計画策定のためいることから、今回の在宅医療に関する調査の医療機能調査にあわせて郵送等で調査票を実施する際にも、全保健所において円滑にを送付・回答61

④回収率：病院100％（51/51）

在宅医療を実施の医師年齢層（診療所・未記入を除く）

診療所

81％（344/425）⑤調査項目
・今のご自身の状況について・2025（平成 37）年（8 年後）の状況について※詳細は、以下のスライドを参照。

在宅医療供給量調査の概要②親族で 2025 年までに在宅医療に携わる人がいるか（診療所）後継者が決まっている診療所が少なく、回答した医師 364 人のうち 8 割は後継者がいな
いか未記入となっている。
2025 年までに在宅医療に携わる後継者がいるか？
（診療所）

在宅医療供給量調査の概要③在宅医療を実施している診療所医師数2017 年と 2025 年を比較すると診療所の医師数は県内で 100 人減少する。特に雲南圏域、出雲圏域、益田圏域での減少割合が大きい。

（3）調査の結果①在宅医療を実施している医師の年齢層（診療所。未記入除く）
回答した県内の医師（292 人）の半数以上が60 歳以上となっており、すでに高齢化が進んでいる。特に大田圏域や益田圏域では３分の２が 60 歳以上。2025 年にはさらなる高齢化と医師数の減少が危惧される。

62

④在宅医療を実施している病院数2017 年と 2025 年を比較すると病院数は 19機関で、横ばいである。

⑦受け持つ在宅療養患者数（何人診ることができるか）
2017 年と 2025 年を比較すると診療所は減少する一方で、病院は増加する。しかし総数と⑤診療所医師の夜間往診の可否しては 1223 人減少する。圏域別にみると、雲2017 年と 2025 年を比較すると夜間往診で

南圏域（543 人→231 人）、益田圏域（491 人→

きる診療所医師は県内で 78 人（43％）減少す

303 人）の減少が大きい。

る。

⑥病院の夜間往診の可否（4）在宅医療の需要と供給

2017 年と 2025 年を比較すると夜間往診で2013 年の訪問診療実績（需要＝供給）、2017

きる病院は微増するものの総数としては 9 機

年供給（今回調査）、2025 年供給見込み（今回関に留まる。

調査）、2025 年医療需要（地域医療構想上の推計（訪問診療＋追加的需要 ））を比較すること
により、需給ギャップを明らかにした。

63

（移送・集住）(2)移送サービスによる通院支援（外来対応）

在宅医療の需要と供給(3)高齢者住宅への要介護高齢者の（季節的な）集住（供給増）(4)訪問診療を行う（高齢）医師を維持・増加(5)在宅療養（後方）支援病院と在宅医の連携拡大(6)病院からの訪問診療の増加(7)訪問看護・介護と在宅医の連携（訪問頻度の減）
在宅医療の供給不足への対応

2025 年において全県で需給ギャップが拡大する。また、圏域により大きく状況が異なる。
松江圏域では供給はそれほど減らないものの、需要が大きく増える。一方、雲南圏域では、需要は伸びないものの供給が大きく減少する見込みである。
在宅医療の需要と供給

5. 地域医療構想実現に向けた保健所の動き調査結果と対応（案）を元に、平成 29 年度、
県内すべての圏域で、保健医療対策会議、医療介護連携部会等の場を活用して検討の場を持った。これらの議論は、平成 31 年度の医師確保計画、外来医療計画の策定にも繋がった。
（5）在宅医療の供給不足への対応

在宅医療の供給不足への対応

医師会等の関係機関と協議の上、ＷＧとして、次の 7 つの対応（案）を報告書にまとめた。こうした対応を地域の実情に応じて実施することで在宅医療の需給ギャップを少なくしていくことが必要である。
（需要減）(1)住民への啓発と協力（健康増進・互助）により中重度者の医療・介護へ注力

64今後、こうした議論を継続すると同時に、医療介護総合確保基金を財源に島根県が事業化している「圏域課題解決推進事業（圏域の課題
解決を具体的に推進するための提案型事業）」
や「医療連携推進コーディネーター配置事業（郡市医師会に在宅医療の供給についての検討や病院・行政等との各種調整を行う人材を配置）」を活用し、圏域を越えた連携や県全体での対応も視野に、各圏域における課題解決に向けて具体的な検討を進めていくことも重要である。
平成 31 年度には、圏域課題解決推進事業は
3 圏域 3 件、医療連携推進コーディネーター配
置事業は 3 圏域 4 件で取り組まれている。これらの事業進捗には保健所も関与しており、圏域の地域医療構想の推進はもとより、市町
村（保険者）の進める医療介護連携推進事業にも寄与していると考えられる。

65

滋賀県湖東圏域における在宅医療の進め方
滋賀県湖東健康福祉事務所 彦根保健所

1. 管内の概要

切

手 俊

弘

要衝の地となっている。このため内陸工業の滋賀県湖東圏域は、彦根市・愛知郡愛荘

立地的優位性を強め、彦根市や国道沿いの町

町・犬上郡豊郷町・甲良町・多賀町の 1 市 2に漸次工場立地が進み、住宅団地が建設され郡 4 町、人口 156,170 人（平成 31 年 1 月 1

都市化へと移行しつつあるが、反面過疎地も日現在）からなり、本県の湖東地方に位置

点在し都市と山村との格差も生じ、人口の移し、区域の 3 分の 1 は当部山岳地域鈴鹿山系

動などもかなり顕著である。

の連山を背に，西部は琵琶湖に面してその 3

令和 2 年 1 月現在、管内の高齢化率は 25.7％

分の 2 がほぼ平坦地域で、湖東平野の北部にで県（26.0％）と大差はないが、県を超える町あり 392.16 ㎢の面積を有し、山岳から流出が 3 町あり、独居や高齢者世帯、認知症高齢する愛知川をはじめ、宇曽川・犬上川・芹川者の増加が見込まれることから、保健福祉対の四大河川が琵琶湖に注いでいる。

策の推進、充実がますます重要になってきている。

交通は、古くから中山道、巡礼街道、湖上交
通により開かれたが、当管内が京阪神・中京地区の中間にあり、近畿圏の接点に位置することから名神高速道路、東海道新幹線、東海道本線、近江鉄道と合わせ国道 8 号、306 号、307
号及び主要県道が縦横走するなど交通

2. 関係機関などの資源管内には 4 つの病院があり、1 つの市立病院
が圏域の基幹病院となり、他 3 つの病院と病・病連携を行っている。診療所医師は 111 名（医師会登録）、病院常勤医師は 117 名（平成 29年）で、特に診療所の医師は高齢化が進み、訪問診療などに影響を及ぼしている。県内の他圏域と比して、在宅療養支援診療所数が少な
く、在宅医療が拡充しない地域である。

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病床機能報告については地域医療構想調整会議などの影響もあり、急性期から回復期への病床転換が始まっており、当圏域においては回復期病床や慢性期病床の増加が見込まれている。疾患においても特色ある病院が存在し、病・病連携は少しずつ進んでいる。急性期中心の病院と、回復期や慢性期中心の病院のすみ分けもできてきている。

3. 湖東圏域における在宅医療の進め方
高齢化も進み、地域包括ケアシステムを構
平成 28 年、公立病院(彦根市立病院)に在築するために、段階を経て在宅医療を推進し宅診療科（院内標榜）を開設し、まずは病院てきた。

から地域の診療所医師が在宅診療しやすい環（1）彦根医師会における在宅医療の実態把握

境整備を行った。具体的には病院からの訪問

平成 28 年、当圏域内の医師会会員対象に診療だけでなく、診療所医師が訪問診療を行

在宅医療に関するアンケートを彦根医師会

えない場合の代診や入院が必要な場合の後方支が実施した。その結果、ひとつの診療所だ
けで在宅医療を行うのが困難であることがわかった。

（2）公立病院（市立病院）で在宅診療を開始
圏域内の医師は、在宅医療が今後重要になることは理解している。しかし診療所の医師が高齢化し、診療内容も専門化しており、診療所の医師が一人で訪問診療を行うにはかなりの労力が必要であることがわかった。

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援などを行った。訪問診療を契機として、診えた。

療所から病院への紹介などにもつながり、病院と診療所の連携（病・診連携）が深まってきた。

（4）医師会における在宅診療部の設置
令和元年より、圏域の医師会に「在宅診療部」を新設した。在宅看取りの代行診療だけでな
く、圏域の在宅医療がより広く進むために、医（3）医師会における診・診連携ネットワーク

師会員の中で話し合う場を設置し、在宅医療の設立の更なる発展を検討している。

診療報酬改定では在宅療養支援診療所以外

4.

の診療所が、他の医療機関との連携等により24 時間の往診体制等を確保し、かかりつけの“湖東在宅安心ネット（在宅看取りにおける代診制度）”について

訪問診療を拡充するために、診療所と診療患者に対して訪問診療を行う場合の評価が新所の医師がつながり、在宅看取りにおける代設された。また複数の疾患を有する患者に対診制度を平成 30 年度より開始した。 “湖東し、在宅の主治医の依頼を受けた他の医療機

在宅安心ネット”と名称し、休日や医師の休暇関が訪問診療を行った場合の評価が新設されにともなう在宅看取りの体制に取り組んでいた。在宅医療において、診療所と診療所の連携る。

体制（診・診連携）が重要であることがわかっ（1）手順てきた。そこで彦根医師会で在宅医療連携に携帯電話やパソコンで使用できるメーリン

関するワーキングを設立し、診療所と診療所

グリストにて、看取りの代行が必要な医師がの連携体制を強化していく方針で、メーリン申請を行う。その後対応できる医師を募り、コグリストを活用したシステムを導入した。主ーディネータ（医師）が調整する。
“患者情報

治医の不在が予測される場合などに、あらか

共有様式”（別紙）で情報を共有し、病状の詳

じめメーリングリストで代診医を探すことな

細や自宅地図などは別添する。

どを進めている。なお保健所は医師会の在宅（2）看取り代行が行えた事例 1

医療における活動が進むように、全国の在宅Ａ医師（主治医）は、年末年始に不在のため、医療における情報を収集し、ワーキングを支68

代診医を募り、その間に看取りになる可能性

現在は、在宅での看取りについて代診を行の患者（4 名）を呈示。
（①

102 歳

②93 歳

鎖骨骨折

っているが、診療所間で専門分野の相談を行
認知症

老衰、③75 歳

期、④82 歳

再発胃がん

食欲不振、

肺がん術後

終末

ったりすることができれば、診・診連携はさらに広がると考える。

終末期）

5.

4 名の医師が自主的に代診医となり、訪問看まとめ

護ステーションと連携を取り、日替わりで対当圏域において在宅医療が進まない現状を応。2018 年 12 月 29 日に④82 歳の患者（胃が把握し、基幹病院での在宅医療を開始し、同時ん終末期）をＢ医師（代診医）が自宅で看取っに診療所と病院との連携（病・診連携）強化で、た。

診療所が在宅医療を行いやすいようになってきた。今後は診療所と診療所との連携（診・診（3）看取り代行が行えた事例 2連携）にて在宅医療を広めるだけでなく、かかＣ医師（主治医）は、お盆に不在のため、代りつけ医制度のさらなる拡充も図っていく予診医を募り、その間に看取りになる可能性の定である。そのためにも医師会、市町、医療機

患者を呈示。
（⑤87 歳関、保健所の連携を強化することが重要であ

大腸癌術後肝転移

終末期）り、その基盤には多職種の連携と協力体制が4 名の医師が自主的に代診医となり、訪問看

不可欠である。

護ステーションと連携を取り、日替わりで対応。2019 年 8 月 18 日に⑤87 歳の患者をＤ医師（代診医）が自宅で看取った。
（4）今後の課題
在宅看取りは昼間だけでなく、夜間や深夜などいつになるか予想ができない。そのため、看取り体制も労力を有する。その代償には現時点では診療報酬をどのように算定するかが重要である。看取り加算などは通常診療を行っている医師に算定されるため、代診の際に、診療報酬をだれが算定するのかを決めていか
なければならない。
① 多職種連携について

在宅医療は、医師だけでは継続不可能である。訪問看護師をはじめとする医療従事者と連携し、情報を共有したり、仕事を効率よくおこなったりする工夫が不可欠である。
② 在宅医療の拡充につなげる体制づくり

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2 令和 2 年 1 月 28 ⽇、全国保健所⻑研修会 資料
医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究班
在宅医療に関する保健所アンケートの報告
分担事業者：兵庫県丹波保健所 逢坂 悟郎
1. 目的
地域医療構想の大目標の一つには、在宅医療の充実が掲げられているが、2025 年に向けて圏域内の在宅医療の充実に取り組んでいる保健所は多くはないと思われる。今回は、保健所が実施している在宅医療の充実支援の実態を明らかにする。
2. 方法
1）全国の保健所長を対象に、在宅医療の充実に活用可能なデータの入集手法を盛り込み、情報提供を含めたアンケート調査を行った。調査期間は令和元年 7 月 29 日～8 月末日とした。
2）先進事例の検討を行う。
3. アンケートの回答数と回収率
全国の 472 保健所にアンケートを配布した結果、回答数は 260 保健所、回収率は 55％であった。
4. 調査結果
1）在宅医療における評価指標については、63％の保健所は何らかの在宅医療の評価指標を持っていた。
2）厚労省「在宅医療にかかる地域別データ集」を活用している保健所は 25％のみであった。
3）管内の訪問診療医の体制に対する評価については、65％の保健所は、現在、あるいは将来(2025 年)の在宅医療の不足に危機感を持っていた。
4）訪問診療医の不足に対し検討している解決策については、62％の保健所は何らかの在宅医療充実への戦略を持っていた。
5）在宅医療の体制構築に関する取り組みについては、28％の保健所は行っておらず、47％の保健所は会議や研修会の開催だけであり、在宅医療を具体的に充実させる関わり（実践的な関わり）は 25％の保健所しかできていなかった。
5. 調査結果のまとめ
1）63％の保健所は何らかの在宅医療の評価指標を持っており、65％の保健所は訪問診療医の体制を評価しており、62％の保健所はその不足についての解決策を一定持っていた。
2）しかし、在宅医療の体制構築への働きかけを 28％の保健所は行っておらず、47％の保健所
は会議や研修会の開催だけで、実践的な関わりは 25％の保健所しかできていなかった。
6. 今後の研究の方向
1）他県や他保健所との比較などを行うために、コアとなるデータの標準化が必要である。
2）成果を上げている保健所の取り組みをもとに、訪問診療供給の増加と質の向上を目指した
在宅医療体制構築に保健所が取り組める手法を、都市部と郡部等の医療状況に分けて、複数提案する必要がある。今回は、その素案を提示する。

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令和元年度 地域保健総合推進事業「医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究」
報

発

⾏

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日︓令和 2 年 3 月

編集・発⾏︓日本公衆衛生協会
分担事業者

逢 坂 悟 郎（兵庫県丹波保健所⻑）〒669-3309 兵庫県丹波市柏原町柏原 688 柏原総合庁舎
電話︓0795-72-0500（代表） FAX︓0795-73-0259

令和元年度 地域保健総合推進事業「医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究」
報 告 書