環境感染誌

Vol. 36 no. 1, 2021

〈報 告〉

季節性インフルエンザのウイルス排出量をもとにした院内での隔離期間についての検討
安道誠 1,2,6）・境目
森口容子 3,6）・丸山久美子 4,6）

美琴 5,6）・浜島智央 5,6）

Validation of In-hospital Isolation Based on Viral Shedding of Seasonal Influenza
Makoto ANDO1,2,6）, Yoko SAKAIME3,6）, Kumiko MARUYAMA4,6）,
Mikoto MORIGUCHI5,6）and Tomohiro HAMASHIMA5,6）
1）
Infection Control Department, Japan Organization of Occupational Health and Safety, Kumamoto Rosai Hospital, 2）Department of Res-piratory Medicine, Japan Organization of Occupational Health and Safety, Kumamoto Rosai Hospital, 3）Nursing Department, Japan Organization of Occupational Health and Safety, Kumamoto Rosai Hospital, 4）Pharmacy Department, Japan Organization of Occupational
Health and Safety, Kumamoto Rosai Hospital, 5）Central Laboratory Department, Japan Organization of Occupational Health and Safety,
Kumamoto Rosai Hospital, 6）Infection Control Team, Japan Organization of Occupational Health and Safety, Kumamoto Rosai Hospital（2020 年 6 月 22 日受付・2020 年 10 月 19 日受理）
要旨
季節性インフルエンザでの入院患者の隔離期間に関しては，施設ごとで定められているのが現状である．当院に季節性インフルエンザ感染で入院となった患者の隔離期間について，2018 年 12 月から 2020 年 3 月までに当院に季節性インフルエンザの診断で入院となった患者を対象に，リアルタイム RT-PCR 法によるウイルスコピー数およびウイルス培養結果をもとに検討した．入院日，3日後，7 日後に鼻咽頭ぬぐい液を採取し，ウイルスコピー数測定およびウイルス培養を行った．4例で検討を行った（73〜90 歳；男：女=3：1）．ウイルスコピー数は 4 例中 3 例で経時的に減少していった（残る 1 例は 7 日後で再増加）．ウイルス培養結果については，4 例中 3 例が入院日および 3 日後で陽性であったが 7 日後で陰性化し，残る 1 例は入院日は陽性であったが，3，7 日後で陰性であった．以上の結果から，時間の経過とともに患者が排出するウイルス量は減少し，感染力も低下していくものと考えられた．最も長い発熱持続期間は 6 日間であり，いずれも肺炎を併発していた．季節性インフルエンザでの入院患者の隔離期間を，症状出現後 7 日間あるいは解熱後 24時間のいずれか長いほうとすることは妥当と考えられた．
Key words：季節性インフルエンザ，ウイルス排出，隔離期間，リアルタイム RT-PCR 法，ウイルス培養序

文

現後 7 日間，あるいは解熱後 24 時間のいずれか長いほ１）

米国疾病予防管理センター（CDC）が 2009 年 おようを隔離期間とすることが推奨されている．当院にインび 2010 年２）に発表したインフルエンザ患者の隔離に関フルエンザで入院となったあるいは当院入院中にインフする推奨・手引きによると，医療機関においては症状出ルエンザに罹患した患者に対しては，CDC が推奨する隔離期間を用いている．一方，インフルエンザウイルス1）独立行政法人労働者健康安全機構熊本労災病院感染制御部，2）独の排出が発症後 10 日以上経過してもみられる場合があ

立行政法人労働者健康安全機構熊本労災病院呼吸器内科，3）独立ることも，この CDC の推奨に記載されている１）．Lee ら

行政法人労働者健康安全機構熊本労災病院看護部，4）独立行政法
人労働者健康安全機構熊本労災病院薬剤部，5）独立行政法人労働者健康安全機構熊本労災病院中央検査部，6）独立行政法人労働者健康安全機構熊本労災病院 ICT

は重症のインフルエンザで入院となった患者はウイルス増殖がさかんでかつウイルス排出期間が長く，また宿主免疫が低下しているとウイルス消失が遅延されること，― 60 ―

環境感染誌

Vol. 36 no. 1, 2021

一方抗ウイルス薬が発症 4 日以内に開始されればウイル全例患者から得られた鼻咽頭ぬぐい液を用いてイムノス RNA（ribonucleic acid）の排出期間が短縮されるこ

エースⓇ Flu で診断し，入院日と診断日は同一日であっ３）とを示した ．Cheung らはインフルエンザと検査によた．また，入院日，入院 3 日後（以後，3 日後），入院 7り診断された 582 名およびその同居家族に関する観察研日後（以後，7 日後）にそれぞれスワブにて鼻咽頭ぬぐ究を行い，24 時間以内のオセルタミビル投与が自己申い液を採取し，スワブを輸送培地に入れた状態で株式会告による症状短縮と関連していることを示した一方，オ社タウンズに搬送後 RT-PCR 法によるウイルスコピー

セルタミビル投与とリアルタ イ ム RT-PCR（reverse-数測定およびウイルス培養を行った．

transcription polymerase chain reaction）法（以下，RT-インフルエンザウイルスの分離培養は，国立感染症研

PCR 法）によるウイルス排出期間や同居家族への伝播

７）
究所の「インフルエンザ診断マニュアル（第 4 版）」にのリスク減少との関連は見いだせなかった ．また，Ip準じて行った．MDCK-SIAT1 細胞に採取試料を 200 μL

らは A 型インフルエンザ感染でのウイルス排出は発症接種し，1 回の植え継ぎを含む計 2 週間ウイルス培養を後 1〜2 日目でピークを呈し，発症後 6〜7 日目にかけて行った．細胞変性効果が出現した段階，もしくは細胞変４）

臨床症状の改善と一致するように減少し検出不可能なレ性効果の出現の有無にかかわらず培養 2 週間の段階で，ベルとなったが，B 型インフルエンザ感染でのウイルス培養上清を回収した．インフルエンザウイルス培養結果排出は発症 2 日前までに上昇し 2 相性のパターンで発症の判定（陽性あるいは陰性）は，培養上清を用いたイム

５）

後 6〜7 日目まで持続していたことを示した ．当院にイノエースⓇ Flu の測定結果で評価した．

ンフルエンザで入院となった患者に対してはほぼ全例抗採取試料からの RNA 抽出と RT-PCR 法による測定は，インフルエンザウイルス薬が投与されるが，当院におい国立感染症研究所の「インフルエンザ診断マニュアル（第て抗インフルエンザウイルス薬がはたして周囲への伝播７）4 版）」に準じて行った．採取試料 140 μL より QIAampⓇ

リスク減少に有効かははっきりせず，また A 型と B 型

viral RNA mini kit（Qiagen 社）を用いて RNA の抽出で隔離期間などを変えるべきかどうかも定かではない．

を行い，リアルタイム RT-PCR キットに PrimeScript

Fielding らは季節性インフルエンザに関する研究論文

One Step RT-PCR kit Ver.2（タカラバイオ株式会社），

22 報についてのシステマティックレビューを行った６）．

リアルタイム PCR 装置に CFX96 リアルタイム PCR 解外来管理を継続した群（15 報），入院となった群（4 報），

析システム（バイオ・ラッド ラボラトリーズ株式会社）

ICU に入室となった群（3 報）に層別化し比較検討を行っを使用し，インフルエンザウイルス A 型と B 型の検出たところ，入院となった群が外来管理を継続した群に比およびインフルエンザ A 型 pdmH1 とインフルエンザべ平均ウイルス排出期間が長かった．また，このシステ

A 型 H3N2 の亜型の同定を行った．RT-PCR 法で陽性

マティックレビューには日本からの報告がまったく含まであった試料に対して，インフルエンザウイルスコピーれていなかった．以上のことから今回われわれは季節性数の測定を行った．検量線作成用の標準物質はターゲッ

インフルエンザで入院となった症例についての検討を行ト遺伝子をクローニングしたプラスミドを使用し，濃度う必要があると考えた．季節性インフルエンザで入院あは 100-1010 copy/μL に調整し た．前 述 と 同 様 の 条 件 でるいは入院中に発症した患者の隔離期間に関しては，施RT-PCR 法による検査を 2 重測定で実施し，検量線から設ごとで定められているのが現状である．当院に季節性算出された数値の平均値を用いて検体中のインフルエンインフルエンザ感染で入院となった患者に対する隔離期ザウイルスコピー数を換算した．

間が妥当かどうかについて，RT-PCR 法によるウイルスコピー数およびウイルス培養結果をもとに検討した．

結果
1．患者背景対象と方法

5 例登録したがそのうち 1 例は 7 日後の検体採取が行2018 年 12 月から 2020 年 3 月までに季節性インフルえず，最終的に解析可能な症例は 4 例となった．患者背エンザと診断し当院に入院となった患者を対象とした．

景を表に示す．症例 1 と 2 は 2018-19 シーズン，症例 3

本研究は，熊本労災病院倫理審査委員会の承認を得てと 4 は 2019-20 シーズンに罹患し入院となった．年齢は行った（承認番号；17-11）．入院時に患者もしくはその73〜90 歳と全例高齢者であった．また，基礎疾患を有家族に本試験について説明し，書面により同意を得た．

する者も多く，4 例中 3 例で複数種の経口薬による加療患者の年齢，性別，基礎疾患，既往歴，併用薬・常用薬，がなされていた．季節性インフルエンザワクチンを同同シーズンの季節性インフルエンザワクチン接種歴の有シーズン中の発症前に接種していた者は 4 例中 3 例で無，インフルエンザウイルス型，抗インフルエンザ薬のあった．抗インフルエンザ薬は全例に投与され，その内種類，合併症の有無，併用抗菌薬の有無・種類，入院日

訳はペラミビル 3 例（300 mg 2 例，150 mg 1 例）
，バからの発熱（37.5℃ 以上）期間，転帰について調査した．

ロキサビル― 61 ―

マルボキシル 1 例であった．発症時あるい軽快

軽快

軽快

軽快

Vol. 36 no. 1, 2021
転帰

環境感染誌

は発症後の合併症として 2 例が肺炎をきたしており，インフルエンザ感染に伴う続発性肺炎と診断した．使用さ6641

入院日からの発熱期間（日）

れた抗菌薬としては，SBT/ABPC 2 例，CTRX 2 例であった．入院日からの発熱持続期間は 1〜6 日間であり，6 日間を要した 2 例はいずれも肺炎を併発していた．転肺炎

肺炎

Day 5 〜 SBT/ABPC3g q12hCTRX
1g q12h

SBT/ABPC
3g q12hCTRX
2g q24h

合併症

併用抗菌薬

帰は全例軽快退院であった．
2．RT-PCR 法による測定結果およびウイルス培養結果検査結果を図に示す．各症例のウイルスコピー数について経時的な推移をみてみると，症例 1〜3 についてはウイルスコピー数の減少を認めていた．一方，症例 4 に関しては，3 日後で減少したものの 7 日後で再び増加していた．また，各症例のウイルス培養結果について経時的な推移をみてみると，症例 1〜3 は入院日および 3 日

A 型 pdmH1

ペラミビル 300mg/日；
初日 1 回のみ
バロキサビル マルボキシル
20mg/日；初日のみ
A 型 pdmH1

ペラミビル 300mg/日；
初日 1 回のみ
A 型 H3N2ペラミビル 150mg/日；
初日 1 回のみ
A 型 H3N2

考察
RT-PCR 法によるウイルス検出はウイルス培養法よりも感度が高いとされるが，RT-PCR 法は感染力のないnon-viable なウイルスの RNA も検出することを考慮しておく必要がある．一方，ウイルス培養法は感染力のあるウイルスの評価が可能である．したがって今回，RTPCR 法とウイルス培養の両者を測定した．症例 4 を除きウイルスコピー数は経時的に減少し，また培養結果に関しては 7 日後ではすべての症例において陰性化していた．このことから，時間の経過とともに患者が排出するありなしありありられる．
症例 4 に関しては，3 日後採取検体と 7 日後採取検体でコピー数が逆転していた．念のため，RNA を再抽出

前立腺肥大症
肺炎腎炎
男となった．逆転していた理由として以下の 2 つが考えられた．第 1 に，輸送検体の管理面である．症例 1〜3 の検体は輸送培地を凍結せずに培養していたものの，症例気管支拡張症
気管支喘息
高血圧症
便秘症

4 の検体は輸送培地を凍結したのちに培養を行っており，凍結融解が何らかの影響を及ぼした可能性が考えられた．
第 2 に，治療薬に対する耐性の可能性である．症例 4 に対してはバロキサビル マルボキシルを投与していた．国立感染症研究所の情報によると，2019-20 シーズンにおける A 型 pdmH1 に対するバロキサビル マルボキシル
女

肺炎
心不全
男

パーキンソン症候群
高血圧症
認知症
バージャー病
COPD
高血圧症
膝痛

脳梗塞

し RT-PCR 法による検査を再度施行したが同様の結果

男の耐性株率は 0.14%（解析株数738 株）と低率であった８）．しかしながら，国際共同第 III 相試験（T0831 試8473験）において，多くの PA/I38 のアミノ酸変異が検出さ82

既往歴
基礎疾患
性別
年齢

院日は陽性であったが 3，7 日後で陰性となっていた．

ウイルス量は減少し，感染力も低下していくものと考え

90

インフル
エンザ
ウイルス型
同シーズン
での季節性
インフルエンザ
ワクチン接種れた時点である 5，6 日目において，I38 のアミノ酸変4321

異を有する患者では一過性にウイルス力価の上昇が認め
症例表患者背景

抗インフルエンザ薬

後までは陽性であったが 7 日後で陰性化し，症例 4 は入られた．また国内第 II 相試験（T0821 試験）や国内第 III相試験（T0822 試験）においても同様の傾向が認められ― 62 ―

環境感染誌図Vol. 36 no. 1, 2021

リアルタイム RT-PCR 法によるウイルスコピー数およびウイルス培養結果

本研究の限界として以下のようなものが挙げられる．

たと報告されている．したがって，症例 4 において，同薬に対する耐性のため 7 日後の時点でウイルスコピー数

1 点目として，単施設での研究であり，症例数が少なが再上昇した可能性があるものの不明といえる．同時点

く，患者の背景の違いによるウイルス生存・排出の差なでの培養結果は陰性であったため感染力については低いどについての比較検討はできなかった．2010-11 シーズ
ンから 2019-20 シーズンにかけてのインフルエンザ過去と考えてよいのかもしれない．
当院にインフルエンザで入院となった患者に対しては

10 年間の定点あたり報告数をみると，2019-20 シーズン

ほぼ全例発症 48 時間以内に抗インフルエンザ薬が投与

は 2010-11 シーズンに次いで少なかった９）．少なかったされるため，抗インフルエンザ薬による治療がなされて理由として，日本においては新型コロナウイルス感染症いない場合との比較ができなかった．Fielding らによるのパンデミックによるさまざまな影響や，暖冬および絶システマティックレビューによると，発症 48 時間以内対湿度が高かったことによる可能性が推測された．実際にオセルタミビルを投与された群は発症 48 時間を超えに当院においても 2019-20 シーズンはインフルエンザでて投与された群および未投与群に比べ，ウイルス排出期の入院患者数が少なかったが，今後も継続的な調査を検６）間の中央値と平均値のいずれも低かった ．したがって，討したい．
2 点目として，症例は成人特に高齢者のみであり年齢当院での隔離期間も比較的短縮されている可能性は考え層に偏りがみられた点である．高齢者は合併症を有するられる．
本研究はインフルエンザに罹患し入院となった患者が頻度が比較的高く，またインフルエンザ感染による症状対象であり，また様々な疾患（易感染性や化学療法中ななどにより ADL 低下および経口摂取量が減少しやすいど）で入院中の他の患者への感染リスクを考慮したもの

ため入院となる可能性が比較的高いことが理由として考である．日本においては就学や職場復帰の基準として「症えられた．

状出現後 5 日目」や「解熱後 48 時間」が用いられてい3 点目として，今回ステロイド，免疫抑制薬，臓器移るが，それらの基準を院内という環境でも用いることが植などの治療中あるいは悪性疾患や血液疾患などの基礎妥当かどうかが本研究の出発点でもあった．ただし，今疾患を有する症例が含まれておらず，それらの症例にお回のわれわれの研究では症状出現後 5 日目での検討は加いてウイルス生存・排出期間が延長されるかどうかにつえておらず，今後の課題と考える．

いては検討できなかった．Lehners らは，血液疾患を有― 63 ―

環境感染誌

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する患者を対象に鼻咽頭ぬぐい液での RT-PCR 法での文

ウイルスに関する解析を行ったところ，インフルエンザ
40 例のうち 2 例はウイルス排出期間が 30 日を超えており（41 日と 48 日），いずれも同種骨髄移植を受けた症例であった１０）．今後は免疫抑制状態にある症例についての検討を加えたい．
4 点目として，B 型インフルエンザに関しては今回症例に含まれておらず検討できなかった．Sugaya らによる報告では，489 名のインフルエンザに罹患した小児患者（A 型 127 名，B 型 362 名）を対象とした検討において，オセルタミビルによる治療開始後の平均発熱期間はA 型 H3N2 型群に比べ B 型群は有意に長く，またウイルスに対する 50% 阻害濃度も A 型 H3N2 型群に比べ B型群は有意に高かった．また，その検討での B 型インフルエンザウイルスに対するオセルタミビルの耐性率はわずか 1.6% であった１１）．また，Kondo らは，ノイラミニダーゼ阻害薬のひとつであるラニナミビルによる治療を行ったインフルエンザ小児 28 例で検討を行い，ラニナミビル治療開始後 5〜9 日後においても高い 50% 組織培養感染値量（TCID50）とウイルス RNA コピー数を示した症例が存在していたこと，また解熱後に B 型インフルエンザ症例 21 例中 3 例（14.3%）で感染性のあるウイルス排出を認め，21 例中 9 例（42.9%）でウイルスRNA を検出したと報告した１２）．成人の入院症例においても B 型インフルエンザは A 型インフルエンザよりも長期に感染性のあるウイルスを排出する可能性もあり，今後 B 型インフルエンザ症例についても検討していきたい．
結献1）CDC Recommendations for the Amount of Time Persons
with Influenza-Like Illness Should be Away from Others:
https://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance/exclusion.htm. accessed May 17, 2020.
2）Interim Guidance on Infection Control Measures for 2009
H1N1 Influenza in Healthcare Settings, Including Protection of Healthcare Personnel: https://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines̲infection̲control.htm. accessed May 21, 2020.
3）Lee N, Chan PKS, Hui DSC, Rainer TH, Wong E, Choi
KW, et al.: Viral Loads and Duration of Viral Shedding in
Adult Patients Hospitalized with Influenza. The Journal ofInfectious Diseases 2009; 200: 492-500.
4）Cheung DH, Tsang TK, Fang VJ, Xu J, Chan KH, IP
DKM, et al.: Association of Oseltamivir Treatment WithVirus Shedding, Illness, and Household Transmission of Influenza Viruses. The Journal of Infectious Diseases 2015;
212: 391-6.
5）Ip DKM, Lau LLH, Chan KH, Fang VJ, Leung GM, Peiris
MJS, et al.: The Dynamic Relationship Between ClinicalSymptomatology and Viral Shedding in Naturally Acquired Seasonal and Pandemic Influenza Virus Infections.
Clinical Infectious Diseases 2016; 62: 431-7.
6）Fielding JE, Kelly HA, Mercer GN, Glass K: Systematic review of influenza A(H1N1)pdm09 virus shedding: duration
is affected by severity, but not age. Influenza and Other
Respiratory Viruses 2014; 8: 142-50.
7）「インフルエンザ診断マニュアル（第 4 版）」：https://www.niid.go.jp/niid/images/lab-manual/influenza20190116.p
df：2020 年 5 月 18 日現在.
8）
「抗インフルエンザ薬耐性株サーベイランス 2020 年 4 月 30日」
（国立感染症研究所）：https://www.niid.go.jp/niid/ja/
influ-resist.html：2020 年 5 月 24 日現在.
9）「インフルエンザ過去 10 年間との比較グラフ」（国立感染症研究所）：https://www.niid.go.jp/niid/ja/flu-m/813-idsc/map/130-flu-10year.html：2020 年 5 月 18 日現在.
10）Lehners N, Tabatabai J, Prifert C, Wedde M, Puthenparambil J, Weissbrich B, et al.: Long Term Shedding ofInfluenza Virus, Parainfluenza Virus, Respiratory Syncytial Virus and Nosocomial Epidemiology in Patients with
Hematological Disorders. PLoS ONE 2016; 11: e0148258.
11）Sugaya N, Mitamura K, Yamazaki M, Tamura D, Ichikawa
M, Kimura K, et al.: Lower Clinical Effectiveness ofOseltamivir against Influenza B Contrasted with Influenza
A Infection in Children. Clinical Infectious Diseases 2007;
44: 197-20.
12）Kondo H, Shobugawa Y, Hibino A, Yagami R, Dapat C,Okazaki M, et al.: Influenza Virus Shedding in
Laninamivir-Treated Children upon Returning to School.
The Tohoku Journal of Experimental Medicine 2016; 238:113-21.

論
本研究結果からは，季節性インフルエンザで入院となったあるいは入院中に罹患した患者の隔離期間を，症状出現後 7 日間あるいは解熱後 24 時間のいずれか長いほうとすることは妥当と考えられた．
謝 辞：本研究は独立行政法人労働者健康福祉機構「病院機能向上のための研究活動支援」によるものである．また，今回の研究を支援してくださいました株式会社タウンズの皆様に深謝申し上げます．

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

〔連絡先：〒866-8533 熊本県八代市竹原町 1670
独立行政法人労働者健康安全機構熊本労災病院感染制御部 安道 誠
E-mail: m̲anduu@yahoo.co.jp〕― 64 ―

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Validation of In-hospital Isolation Based on Viral Shedding of Seasonal Influenza
Makoto ANDO1,2,6）, Yoko SAKAIME3,6）, Kumiko MARUYAMA4,6）,
Mikoto MORIGUCHI5,6）and Tomohiro HAMASHIMA5,6）
1）Infection Control Department, Japan Organization of Occupational Health and Safety, Kumamoto Rosai Hospital, 2）
Department of Res-piratory Medicine, Japan Organization of Occupational Health and Safety, Kumamoto Rosai Hospital, 3）Nursing Department, Japan Organization of Occupational Health and Safety, Kumamoto Rosai Hospital, 4）Pharmacy Department, Japan Organization of Occupational
Health and Safety, Kumamoto Rosai Hospital, 5）Central Laboratory Department, Japan Organization of Occupational Health and Safety,
Kumamoto Rosai Hospital, 6）Infection Control Team, Japan Organization of Occupational Health and Safety, Kumamoto Rosai Hospital
Abstract
In-hospital isolation for patients with seasonal influenza is currently dependent on the facilities.
In this study, we validated in-hospital isolation for patients who were diagnosed with seasonal influenza and admitted to our hospital from December 2018 to March 2020 using both viral copy
numbers calculated by real-time RT-PCR method and viral culture. We collected each nasopharyngeal swab sample at the date of admission, and at three and seven days from admission, respectively, and determined viral copy numbers and cultivated viruses collected from each patient. Four patients were evaluated (73―90 years old; male: female, 3:1). The viral copy numbers
decreased with time in three of the four patients (increased again at seven days from admission
in the other patient). As for the viral culture, three of the four patients were positive both at thedate of admission and three days from admission and negative at seven days from admission.
The remaining patient was positive only at the date of admission. Thus, both viral shedding andinfectiousness decrease with time in patients with seasonal influenza. The longest fever duration
was six days in two patients, both of whom were complicated by pneumonia. On the basis of ourfindings, the longest indicated in-hospital isolation for inpatients with seasonal influenza is sevendays after symptom onset or 24 hours after defervescence.
Key words: seasonal influenza, viral shedding, isolation, real-time RT-PCR method, viral culture― 65 ―