HPVワクチンの積極的勧奨の再開にむけて－今、小児科医がやるべきこと－
4/24/2021

新潟大学大学院
医歯学総合研究科
小児科学分野齋藤昭彦

Akihiko Saitoh, M.D., Ph.D., F.A.A.P.
Division of Infectious Diseases
Department of Pediatrics
University of California, San Diego
Rady Children’s Hospital, San DiegoOutline HPVワクチンのこれまでと現状

 今、小児科医がやるべきこと
 まとめ

国内におけるHPVワクチンのこれまでの経過
 2009年12月
 2010年11月
 2011年 8月
 2013年4月
 2013年6月
 2014年10月
 2016年5月
 2016年7月
 2017年1月
 2020年10月

2価ワクチン導入
HPVワクチンの公費助成開始
4価ワクチン導入
HPVワクチンの定期接種化
積極的接種推奨の差し控え
患者の医療機関の設定
予防接種専門推進協議会の声明
HPV薬害訴訟提訴（4都市）
国内の疫学データの発表（名古屋市）
Swedenの子宮頸がん予防のデータの公表

予防接種専門推進協議会
 2010年に発足
 日本小児科学会が中心となり、予防接種に関与する21の学会の代表からなる これまでに多くの声明、提言、要望書等を厚生労働省などに提出
 2016年5月 HPVワクチンの積極的接種推奨の再開を求める意見書を提出
http://vaccine-kyogikai.umin.jp/index.html

HPVワクチン日本小児科学会の考え方
 2013年6月より、積極的接種推奨が中止されているが、HPVワクチンの有害事象の実態把握と解析、接種後に生じた症状に対する報告体制と診療・相談体制の確立、健康被害を受けた被接種者に対する救済などの対策が講じられたことを受けて、積極的接種を推奨する
 （予防接種専門推進協議会ホームページhttp://vaccine-kyogikai.umin.jp/pdf/20160418_HPV-vaccine-opinion.pdfを参照）

世界における4価ワクチンの効果

Garland SM, et al. Clin Infect Dis. 2016;63:519-27.

世界における4価ワクチンの効果
 Systematic Review
 1/2007-2/2016
 4価ワクチンのHPVの感染、疣贅、子宮頸がん・前がん病変の効果について記載された文献をレビュー
 58の文献

 9か国（オーストラリア、ベルギー、カナダ、デンマーク、フランス、ドイツ、ニュージーランド、スエーデン、米国）
Garland SM, et al. Clin Infect Dis. 2016;63:519-27.

世界における4価ワクチンの効果
まとめ HPV 6/11/16/18の感染: 約90%の減少

 陰部疣贅: 約90%の減少
 軽度の頸部細胞診異常: 約45%の減少

 高度の頸部細胞診異常: 約85%の減少
 接種年齢が若い程、その効果は高い

Garland SM, et al. Clin Infect Dis. 2016;63:519-27.

HPVワクチンとワクチン接種後の症状との因果関係

Suzuki S and Hosono A. Papillomavirus Res. 2018;5:96-103．

これまでに提案された疾患概念
 Complex regional pain syndrome (CRPS)

 Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS) Multiple sclerosis or other demyelinating diseases

 Venous thromboembolism
 Other adverse events following immunization

 HPV vaccination-associated neuro-immunopatheticsyndrome (HANS)
Suzuki S and Hosono A. Papillomavirus Res. 2018;5:96-103．

HPVワクチンとワクチン接種後の症状との因果関係 名古屋市で1994-2001年に生まれた71,177名の女性
 24の症状についての精細を聴取 29,846名が回答
 ワクチン接種後に増加した症状なし
 ワクチンと関連があったのは、年齢を調整した病院受診のオッズ

比で月経過多、不定期な月経、強い頭痛、慢性の持続性の月経過多の4項目
 結論: HPVワクチンとの関連が報告されている症状とHPVワクチン接種の因果関係はない
Suzuki S and Hosono A. Papillomavirus Res. 2018;5:96-103．

日本における2価HPVワクチンの効果

Kudo R, et al. J Infect Dis. 2019;219:382-90．

日本における2価HPVワクチンの効果

Kudo R, et al. J Infect Dis. 2019;219:382-90．

日本における2価HPVワクチンの効果 2014-2016年の子宮頸がんスクリーニング
 HPVワクチンの接種歴の有無を確認
 スクリーニングで検出されたHPVの有無と遺伝子型を確認
 性交渉前にワクチンを受けた場合
 HPV16/18: 95.5% (P<.01)

HPV31/45/52: 71.9% (P<.01)
 性交渉のパートナー数と生まれた年で調整した後
 HPV16/18: 93.9% (P=.01) HPV31/45/52: 67.7% (P=.01)

Kudo R, et al. J Infect Dis. 2019;219:382-90．

日本における2価HPVワクチンの効果
 結論

2価HPVワクチンは、接種後6年間にわたり、HPV16/18に高い効果を示し、また、HPV31/45/52にも交叉反応を示した
2価HPVワクチンが日本人への効果があることを政治家は安心すべき
Kudo R, et al. J Infect Dis. 2019;219:382-90．

Lei J, et al. New Engl J Med. 2020;383:1340–1348.

ヒトパピローマウイルスワクチンによる子宮頸がんの減少
 スエーデンにおける子宮頸がんの予防効果の報告
 1,672,983名の10-30歳の少女、女性（2006-2017）
 子宮頸がん発症のリスクの減少
 0.51 (95% CI, 0.32-0.82）
 0.12 (95% CI, 0.00-0.34) <17歳
 0.47 (95% CI, 0.27-0.75) 17-30歳
Lei J, et al. New Engl J Med. 2020;383:1340–1348.

国内におけるHPVワクチンのこれまでの経過
 2009年12月
 2010年11月

 2011年 8月
 2013年4月
 2013年6月

 2014年10月
 2016年5月
 2016年7月
 2017年1月
 2020年10月
 2021年4月

2価ワクチン導入
HPVワクチンの公費助成開始
4価ワクチン導入
HPVワクチンの定期接種化
積極的接種推奨の差し控え
患者の医療機関の設定
予防接種専門推進協議会の声明
HPV薬害訴訟提訴（4都市）
7年10カ月間
国内の疫学データの発表（名古屋市）
Swedenの子宮頸がん予防のデータの公表
積極的接種推奨の差し控えは継続中

Outline HPVワクチンのこれまでと現状

 今、小児科医がやるべきこと
 まとめ

HPVワクチンの接種
 HPVワクチンの接種時期は、小児期である

 誰が接種するのか？
 小児科医 ワクチン接種に慣れている 子どものことをよく知っている 子どもの代弁者である

今、小児科医がやるべき5つのこと
1.
2.
3.
4.
5.

HPVワクチンを含めたワクチンに関する正しい知識を普及させること
HPVワクチンの積極的接種の再開の具体案を検討しておくこと
9価ワクチンについて知っておくこと
ワクチン忌避に対する対応について知っておくこと
行政などへ積極的接種の勧奨を再開を働きかけること

JPS-AAP Immunization
Education Project 2017年4月からの日本小児科学会（JPS）とアメリカ小児科学会（AAP）と合同プロジェクト
 保護者、医療関係者に対する予防接種教育のための資料を作成
 日本版VIS（Vaccine Information Statement）

 日本版Pinkbook

日本小児科学会の「知っておきたいわくちん情報」
 2018年5月作成
 日本版VIS (Vaccine Information Statement)
 米国小児科学会との合同プロジェクト
 計22枚の冊子
 総論 9 各論 13

 子どもの予防接種に必要な情報を分かりやすい言葉で解説
 学会ホームページからPDFでダウンロード可
http://www.jpeds.or.jp/modules/general/index.php?content_id=22

日本小児科学会の「知っておきたいわくちん情報」
 総論（９）
 予防接種の意義

 定期接種と任意接種のワクチン
 同時接種 予防接種の副反応と有害事象
 ワクチン接種に注意が必要な場合
 生後２か月から接種するワクチン

 生後１歳に接種するワクチン
 小学校入学前に接種すべきワクチン

 海外に行く時に必要なワクチン

日本小児科学会の「知っておきたいわくちん情報」
 各論（１３）
 ヒブワクチン 麻疹・風疹ワクチン

 肺炎球菌結合型ワクチン

 おたふくかぜワクチン

 B型肝炎ワクチン

 水痘ワクチン ロタウイルスワクチン

 日本脳炎ワクチン

 四種混合ワクチン

 二種混合ワクチン

 BCGワクチン

 ヒトパピローマウイルスワクチン
 インフルエンザワクチン

知っておきたいわくちん情報
ヒトパピローマウイルスワクチン

日本小児科学会ホームページ 知っておきたいわくちん情報 http://www.jpeds.or.jp/

有害事象と副反応
有害事象
Adverse Events

副反応
Adverse Reactions

 ワクチン接種後の全ての負の事象

 ワクチンが原因の負の事象

 ワクチンと関連があるかもしれない 局所: 接種部位の痛み、発赤、腫 単に偶然の出来事かもしれない（紛れなど 全身: 発熱、頭痛、嘔気など
 その他各ワクチンに特異的なもの

れ込み） ロタウイルスワクチンー腸重積
 ムンプスワクチンー無菌性髄膜炎 など

有害事象と副反応
有害事象

副反応

有害事象と副反応をどう区別するか?
ワクチン接種接種から症状が出現するまでの時間が最も重要

有害事象と副反応
 負の事象 その特徴は?
 その出現時期は（ワクチン接種からの期間）?
 過去に同様の報告は?
 因果関係を示唆する科学的証明は?

 有害事象を100%副反応でないと否定することは困難

副反応
接種後の時間との関係

厚生労働省 予防接種後副反応報告書

Vaccine Injury Tablehttps://www.hrsa.gov/vaccinecompensation/vaccineinjurytable.pdf

HPVワクチンの積極的接種の再開
具体的検討
投与回数

接種完了者への対応

9価ワクチンへの変更

未接種者への対応

接種場所

再開に向けて男性は？

HPVワクチンの積極的接種の再開
未接種者への対応（私見） この8年間で未接種の女児

全国で約60万人X8 = 約480万人
 この接種対象者にどの様に接種を勧めていくか？
ワクチン・費用の確保

接種できなかった若者の動き
 2021年3月29日
 医療者有志と女子大学生で活動する団体「HPVワクチン for me」と 自民党の「HPVワクチンの積極的勧奨再開を目指す議員連盟」
は厚生労働相に積極的勧奨再開などを求める申し入れ

 HPVワクチンを接種できなかった20歳台の若者約30000人の署名
 接種できなかった世代への無料の接種を求めて請願書を提出

HPVワクチンの積極的接種の再開
接種機会
 通常の小児科外来に、10歳代の女性の受診を促すことは困難 世界では、学校での接種により、高い接種率を維持
 10歳代で必要なdTワクチン、あるいはDPTワクチンと一緒に接種する必要性

各国のHPVワクチン接種プログラム
接種プログラム
開始年

2007

2006

2012

2008

接種場所

学校と医療機関

医療機関

学校

学校と医療機関

NIP 年齢12-13 (M/F)

11‐12 (M/F)

10-12 (F)12-13 (F)キャッチアップ
年齢

M:14–15
F: 14–18

M: 13–21
F: 13–26

13–18

14-17

接種率
(3回接種)

75%

42%

80%

86%

14-15歳、2014• 感染率の減少• 尖圭コンジローマの減少• CIN2+の減少

13–17歳、2015

2014

12-13歳、2013-14

実施後に報告されている
有効性• 感染率の減少• 尖圭コンジローマの減少• CIN2+の減少• 感染率の減少• 尖圭コンジローマの減少• CIN2+の減少• 感染率の減少• CIN3の減少

各国のHPVワクチンスケジュール、接種率、効果のデータから作成

HPVワクチンの積極的接種の再開
男性への接種（私見） 海外では、集団免疫の獲得のため、男性への接種を推奨している国もある 国内で男性への接種の理解を得るためには、相当の準備と啓発活動が必要
 国内の現状では、まずは、女性への接種を確実に行うことが重要実際の接種に関して
 ワクチンのベネフィットとリスクを説明する時間を接種前に十分に確保する
 接種前に被接種者を集めての説明会などを実施

 説明から接種まで、一定の間隔をあけることも検討

 接種後は、一定時間、座位、あるいは横臥位を保つ
 接種後に何か起こった場合の連絡先を伝える

筋肉内接種の接種部位
 標準的な接種部位

 肩峰から3横指（約5㎝）

肩甲骨

肩峰

接種部位

三角筋
上腕骨

腋窩神経

腋窩
橈骨神経

筋肉内注射（筋注） 針の長さ 25㎜ 標準
 16㎜ やせ型

90°Angle

 32㎜ 大柄の人

皮膚Dermis（≧100㎏）

Fatty Tissue(subcutaneous)

皮下組織筋肉Muscle Tissue

MMWR 2011;60:1-60を改編

重要なHPVの遺伝子型
31, 33, 45,52, 58
6, 1116, 18+20%の積み上げ

9価HPVワクチン
 2020年7月21日
 9価ワクチン（シルガード9）の製造販売承認

 2021年2月24日
 販売

 2021年4月20日
 ファクトシートの公表

 被接種者の全例登録
 接種者は登録が必要、非接種者の接種後の記録を確認

Vaccine Hesitancy ワクチン忌避 定義 （WHO）: delay in acceptance or refusal of vaccines

despite availability of vaccination services
 接種可能なワクチンがあるにも関わらず、ワクチン接種を躊躇したり、拒否すること
 世界90%以上の国で報告されている
 Internet、Social Network Systemの普及により、ワクチンの情報が様々な形で提供、普及、拡散されている

Vaccine Hesitancy 連続性
Vaccine Hesitancy

Acceptall

Accept
some

全て接種

いくつか
接種

Delay
遅れ

RefusebutUnsure

Refuseall

拒否
分からない全て拒否

WHO Report of the SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy (10/1/2014) を基に作成

Vaccine Hesitancy
VPDには罹患しない
ワクチンは効かない

Complacency
自己満足＞正しい情報の提供

ワクチンへの有効性・安全性
ワクチンの製造会社
国の制度
Confidence＞有効で安全なワクチンの開発

3C's

信頼Convenience
便利さ

ワクチンの受けやすさ
Scheduleの複雑さ
制度の複雑さ＞安心して接種できる体制の確立

WHO Report of the SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy (10/1/2014) を基に作成

ワクチン接種を取りまく環境世界

地方自治体・国地域
医療・保健関係者
子ども
保護者

家族・友人

ISRR
Immunization-Stress
Related Responses
予防接種ストレス関連反応

ISRR
 予防接種ストレス関連反応

 ワクチン接種のストレスによって起こる反応
 過去には、AEFI（Adverse Event Following Immunization）とも呼ばれたーワクチンによる心配（Anxiety）が主な要素
 ワクチン接種後にすぐに起こる病気
 集団に起こる心理的な病気も含まれる
WHO Homepage ISRR Synopsis より

ISRR
 血管迷走神経反射 (失神)
 過呼吸
 解離性の神経症状反応（非てんかん痙攣を含む）
 過去に転換反応と呼ばれた

WHO Homepage ISRR Synopsis より

ISRRを決定する因子
生理学的因子

心理的因子

 年齢

 性格

 性別

 理解力と理由づけ 体重 予防接種に対する準備 過去の経験に基づく心配

WHO Homepage ISRR Synopsis より

ISRRではないもの
 Complex regional pain syndrome (CRPS)
 複雑局所疼痛症候群

 Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS) 姿勢による起立性頻脈症候群

 Chronic fatigue syndrome (CFS) 慢性疲労症候群

WHO Homepage ISRR Synopsis より•. 2018 Oct 22;36(44):6553-6555.

ワクチン忌避をもつ人へのインタビュー
 Motivational Interview （動機付けインタビュー） ポイント: 相手に寄り添う Asking open-ended questions (自由回答式の質問）
 Reflective listening (理解したことを伝える）
 Eliciting pros and cons of change (変えることの賛否を引き出す） Inquiring about the importance and confidence of making
a change (変えることの重要性と自信について聞く）
 Summarizing the conversation (まとめる）

Gagneur A, et al. Vaccine. 2018;36:6553-6555.

行政へのアプローチ

学会
患者団体

市民行政

行政への働きかけ （例）Dr. David Salisbury
Quotes ワクチン反対派からの“Noise”は、両親のワクチン接種を思いとどまらせるのに必ずしも有効な手段ではない
 ワクチン反対派と関わることは、それが正当性を与えることになる、彼らに“Oxygen”を与えない ワクチンの救済をすることも正当性を与えてしまう 婦人科、小児科、公衆衛生などの専門家がリーダーシップを発揮し、HPVワクチンの再開に積極的に活動すべき このワクチンは安全で、子宮頸がんを予防する莫大な効果がある

 HPVワクチンでは、リスク・ベネフィットを論ずるべきでない、なぜなら、リスクを論じるとその正当性を与えるからである
https://www.csis.org/events/global-experience-addressing-cervical-cancer

まとめ 国内でのHPVワクチンは、2013年6月の積極的接種の推奨中止から、8年後の今も再開されていない
 その間、世界の先進国では、ワクチンでカバーされる型の子宮頸がん発症の予防を含めた効果が示された
 8年間のブランクは大きく、今後、国内で積極的接種の推奨が再開された際の課題は多い
 今、HPVワクチン再開のための小児科医の役割が重要である