－217－

〔事例１〕「特定健診保健指導全国調査から見えるもの」

事例提供者
大井

－219－

照

（千代田区千代田保健所長）

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平成20年度東京ブロック研修「特定健診保健指導全国調査から見えるもの」
平成19年度地域保健総合推進事業「医療制度改革における生活習慣病対策に関する市区型と県型保健所の役割の検討」結果より
千代田区千代田保健所長

大井照

事業実施目的医療制度改革における生活習慣病対策の見直しに関し、既存の市民健診、がん検診と平成２０年度からの特定健診・特定保健指導とのデータ・手法面での連続性の確保と分析を行い、県型、市区型保健所において新たな生活習慣病対策を円滑に実施する方策を検討する－221－アンケート調査
実施時期
平成１９年 ７月
平成１９年１２月（市区型保健所のみ追加調査）
対象
・県型保健所：４７都道府県・市区型保健所：８３市区
回収率
７月・県型保健所： ４７/４７（ 100%）・市区型保健所：６３/８３（75.9%）
指定都市(13*)、中核市等(28)、特別区(22)

12月・市区型保健所：５２/８３（62.7%）
指定都市(12*)、中核市等(22)、特別区(18)*指定都市の複数保健所は市代表1保健所とした。

平成２０年度以降取り組み予定事項（県型保健所）
重複回答可

地域・職域連携推進協議会の設置・運営

85.1

特定健診・特定保健指導等への技術的支援

55.3

情報集約、分析、評価を含めた調査研究機能

55.3

特定健診・保健指導従事者の養成・育成

44.7

保険者協議会等関連する協議の場への参画

特定健診特定保健指導の受託

34
0

その他

4.3

0

－222－

20

40

60

80

100
（％）

平成２０年度以降取り組みの優先度（県型保健所）
重複回答可
地域・職域連携推進協議会の設置・運営

35.1

情報集約、分析、評価を含めた調査研究機能

20.9

特定健診・特定保健指導等への技術的支援

17.9

特定健診・保健指導従事者の養成・育成

14.2

保険者協議会等関連する協議の場への参画

特定健診特定保健指導の受託

9.9
0

その他

1.9

0

10

20

30

40
（％）

平成１９年度に実施している市町村支援内容（県型）
重複回答可
衛生・国保・介護部門の役割分担と連携協力に関する連絡調整61.7

健康課題抽出～生活習慣病対策の指標、方法、
評価の検討

61.7

特定健診・特定保健指導従事者への研修

61.7

ポピュレーションとハイリスクを連動させた生活習
慣病対策の検討48.9

特定健診等実施計画と連動させた健康増進計画
の見直し

46.8

特定健診・特定保健指導の具体的実施方法の検討

38.3

基本健康診査データと医療レセプトデータの集約・
突合・分析

14.9

保健師、栄養士等の専門職派遣・交流
その他

4.3
0

0

－223－

10

20

30

40

50

60

70
（％）

地域・職域連携推進事業の実施状況 （県型保健所）
未定
実施予定なし 2.0%
9.0%

実施予定
21.0%
既に実施
68.0%

地域・職域連携推進協議会の設置状況（県型保健所）

未定
2.1%
設置予定なし
19.1%

設置予定
19.1%

既に設置
59.7%

－224－

地域・職域連携推進協議会構成メンバー（県型）
ｎ＝３７

重複回答可

市町村

100

医師会

91.9

地域産業保健センター

83.8

労働基準監督署

81

事業所・事業者団体

75.7

商工会

73

健康保険組合

48.6

歯科医師会

48.6

学識経験者

40.5

労働基準協会35.1

食生活改善推進員

32.4

産業保健推進センター

32.4

在宅栄養士会

21.6

健康づくり推進員

16.2

その他

54.1
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

（％）

地域・職域連携推進事業の働き盛りへの係わり（県型）
ｎ＝４７ 重複回答可
地域保健と職域保健の健康課題の掘り起こし

57.4

事業場・事業者団体等との健康教育等

46.8

研修会の開催42.6

事業場の健康実態や管理状況の調査研究

34.0

事業場の健康管理スタッフとの連携

34.0

地域の健康づくり資源との連携

34.0

健康情報発信

34.0

事業場が加入する健康保険組合との連携

14.9

その他

8.5
0

10

－225－

20

30

40

50

60

（％）

地域・職域連携推進事業の評価状況（県型）
改善

一部改善

5

連携事業の実施体制

17

6

地域・職域連携推進協議会

あまり改善されていない
9

12

12

連携事業実施前のプロセス

5

12

13

連携事業実施初期のプロセス

5

12

13

住民や就業者への効果

2

連携事業実施者への効果

2
0%

11

17

14
20%

13
40%

60%

80%

100%

地域・職域連携推進事業についての自由意見１（県型保健所）z県型保健所の大半は、地域・職域連携推進事業の重要性を認識し、積極的に推進している。ただ、どうしても地域保健主導で推進している状況にあり、地域と職域の相互理解にはまだ時間を要するとの意見であった。

－226－

（％）

地域・職域連携推進事業についての自由意見２（県型）

z具体的連携項目としては、特定健診・特定保健指導の効果的な実施に向けた取り組みをはじめ、喫煙対策、心の健康づくり、うつ対策
や自殺対策等健康づくりの幅広い課題に取り組んでいる。また地域づくりに視点をおいた
生活習慣病予防に取り組んでいるところや、
先進的取り組みとしては、佐賀市の事例では、
糖尿病部会や肝炎対策を協議会のテーマとして推進している。

地域・職域連携推進事業についての自由意見３ （県型）

z小規模事業所については、一様に、事業主の意識が低いことと健康づくりの基盤が泥弱であるとの指摘があり、定期健康診断すら実施していない事業所もあることが明らかになった。また、平成２０年からの特定健診等についても十分な情報提供がなされていない等、明らかな情報格差も伺えた。

－227－

地域・職域連携推進事業についての自由意見４ （県型）

z事業評価については、事業実施１～２年目のところが多く、職域の健康づくりの改善についての効果判定は時期尚早との意見が多かった。

特定健診・特定保健指導実施に向けての
自由意見1 （県型保健所）

z県型保健所は、特定健診・特定保健指導の実
施主体ではないため、会議、研修を通じた市町村支援や、部門間の調整を主とした役割と考えている。
z関係部門との連携については、全体のネット
ワークづくりに取り組んでいるところもあれば、縦割りの中で全く連携がとれていないところもあり、取り組みの格差が大きい。さらに、県保険課や国保連合会が主催する会議や研修会との整合性や連携を、今後の課題としている。

－228－

特定健診・特定保健指導実施に向けての
自由意見2 （県型保健所）z 具体的な支援内容は、市町村の情報交換、特定保健指導等実施計画策定支援、特定保健指導の技
術研修、地域特性を踏まえた健康なまちづくりの支援等がみられた。
z 課題としては、市町村のマンパワー不足、人材育成の必要性、アウトソウシング先の確保、未受診者や非該当への対策も含めたトータルとしての生活習慣病対策、特定健診と連動したポピュレーションアプ
ローチの重要性やその評価方法、健診データの共有、住民や事業所への啓発方法等々、現時点で多くの課題が示された。

市区型保健所の7月調査結果１

１．保健所と国保部門との連携体制
・検討会を設置している・保健師等に兼務辞令が発令された・組織が一体化された・その他

39 (62%)10 (16%)0 (0%)
13 (21%)

２．保健所の役割として本来行うべき事項
・健康情報集約～分析～発信の機能・医療機関、民間等が適切にサービスを指導・助言する機能
・データの集約、分析、評価する機能・研修会の開催－229－

43 (68%)37 (59%)35 (56%)32 (51%)

市区型保健所の7月初回調査結果２

３．特定健診・保健指導の実施にあたっての課題
・単価 / 様式の統一化
40 （64%）・機器 / 設備 / 人材を満たす拠点の不足
31 （49%）・保健指導が行える質を満たす拠点の不足
30 （48%）
・その他：現状体制による評価の困難、サービス提供量の不足等

４．計画・実施・評価等の実施の方向性(保健所数）
保健所中心
1
5
27
29
17

・実施計画の策定
・特定健診の実施
・保健指導の実施
・情報の集約～効果検証
・ﾚｾﾌﾟﾄの突合～分析～評価

関与
48
18
16
49
52

委託
2
46
35
6
4

特定健診・保健指導を実施する保健所の割合(%)（平成19年7月と12月調査の比較）
特定保健指導

特定健診
市区全体

市区全体

指定都市

指定都市

中核・政令市

中核・政令市

特別区

特別区

0

20

40

60

80

7月末 12月末

%

0

10

20

30

7月末 12月末

－230－

40

50

60

70

特定健診・保健指導事業の評価等を実施する保健所の割合(%)（平成19年7月と12月調査の比較）
レセプトとの突合/分析/評価

情報の集約・効果検証
市区全体

市区全体

指定都市

指定都市

中核・政令市

中核・政令市

特別区

特別区

%0

10

20

30

40

50

60

70

％ 0

5

10

15

20

25

30

35

7月末 12月末

7月末 12月末

市区型保健所における初回（7月末）と再調査（12月末）の推移
 組織再編した保健所は、前回と概ね同じ２割以内であった。
 特定健診を実施する保健所は、前回8%から今回58%と大幅に増加。特定保健指導も初回の43％から今回60%に増加。
 情報の集約・効果検証の実施は、初回46%であったが33%とやや減少した。
 健診・保健指導と医療レセプトとの突合・分析・評価の実

施は、初回27％から今回14％と減少した。

－231－

特定健診・保健指導の実施における課題 (%)
自治体間、保険者間の相互乗入れ、単価、様式等の統一化の

問題

６４％

特定健診保健指導が行える機器・設備・人材（専門職）等を満たす

拠点がハード、ソフト両面に少なく、サービス提供量も少ない。
４ ９％
特定健診・保健指導評価は現体制では困難

４３％

特定健診・保健指導に従事するスタッフの育成機会が少ない。

４３％

県型保健所からの提言１
１． 地域・職域連携推進事業は、働き盛り世代の健康づくりを推進するための中心的事業であり、今回、中小企業における地域保健と職域保健の意識の差が明らかになったことから、県型保健所においては、関係機関との連携の下、継続的な介入・支援が求められる。国においてもこのような状況に鑑み、一層の財政的・技術的支援をお願いしたい。

－232－

県型保健所からの提言２
２． 健康増進計画を推進するためには、特定健診・特定保健指導のみならず市町村衛生
部門の保健事業を総合的に推進することが求められていることから、県型保健所においては、関係機関の連携協力の下、地域の健康情報の共有と総合的な推進・評価に努める。

県型保健所からの提言３
３． 地域の健康づくりを推進するためには、ハイリスクと連動したポピュレーションアプロー
チが求められているが、現時点ではポピュ
レーションアプローチの明確なガイドラインはない。県型保健所の役割として、特定健診等が導入されて以降の、生活習慣病に対する新たなポピュレーションアプローチのあり方について、効果的な実施方法や評価方法の検討が望まれる。

－233－

市型保健所の役割に関する課題と提言• 半数以上の保健所で国保部門との連携のため検討会の設置等を行っている。中核市等・特別区に比べ、指定都市では低い傾向があり、これは、指定都市では本事業を本庁が実施しているためと考えられる。
• 半数程度の保健所が、特定健診•保健指導に直接関わらないと回答していた。
•特定健診・保健指導に関与しない保健所においては、
生活習慣病予防対策としての保健活動を行う上で、健診ﾃﾞｰﾀを含めた情報は地区診断に必須であり、何らかの関与方法を検索する必要がある。

市型保健所の役割に関する課題と提言
z 多くの保健所が、本来行うべき役割として、地域住民の健康情報を集約・分析・評価することと回答していたが、一方で事業全体のマネージメント機能と回答した保健所は１８ヶ所と少なかった。
z 保健所が従来所管していた成人保健の質を確保す
るため、以下の事項等を明確にする必要がある。
{ 自治体組織として、地域の成人保健の質を確保する
方策{ 保健所（保健専門職）として、今後の関与方法を検討する必要がある－234－

平成20年度の事業計画

z県型保健所に対して地域・職域連携推進事
業評価の達成状況の調査
z市区型保健所に対して特定健診等の実施状
況の調査。
z国保被保険者の既存健診ﾃﾞｰﾀと医療レセプ
トとの突合により、生活習慣病の医療特性を分析する
z既存の市民健診ﾃﾞｰﾀと特定健診ﾃﾞｰﾀの継続性を担保する方策の検討
z特定健診・保健指導マニュアルの有効性を検証し、見直しに向けての提言を行う。

－235－ᖹᡂ䠍䠕ᖺᗘ
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－236－

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〔事例２〕「東京都における脳卒中医療連携体制の構築に向けて」

事例提供者
櫻井

－239－

幸枝

（東京都福祉保健局医療政策部
副参事）

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東京都における
脳卒中医療連携体制の構築に向けて

平成２０年８月２１日
東京都福祉保健局医療政策部
副参事 櫻井幸枝

本日の予定◆ 東京都脳卒中医療連携推進事業の概要◆ 東京都脳卒中医療連携協議会の検討状況◆ 各二次保健医療圏における取組◆ 医療機能情報提供制度の推進◆ 在宅医療の推進◆ 療養病床の再編成－241－東京都 脳卒中
医療連携推進事業の概要

東京都保健医療計画の第四次改定
改定時期

平成20年3月

計画期間20年4月～25年3月（5年計画）

計画の特徴－４疾病・５事業ごとの連携体制の明示

【４疾病】
がん

・ 脳卒中 ・ 急性心筋梗塞 ・ 糖尿病【５事業】
救急医療 ・ 災害医療 ・ へき地医療
周産期医療 ・ 小児救急を含む小児医療－242－

東京都の脳卒中医療連携モデル《東京都全域での取組》

脳卒中の医療連携体制モデル

急
都民、救急隊、かかりつけ医、
介護サービス職員等に対する脳卒中の普及啓発
救急隊に
よる搬送

患者発症

ガイドラインに基づき脳卒
中の急性期病院として認定を受けた医療機関への迅速かつ的確な患者搬送の実施

性《各地域ごとの取組》

期《救命救急センター、脳卒中専門病棟を有する医療機関、急性期リ
ハ ビリ テー ション の実 施医 療機
関》○ 救急搬送された患者に急性期の適切な治療を実施○ 急性期リハビリテーションの積極的な実施○ 容 態の 安定し た患 者に 対す
る、地域の医療機関リストに基づく回復期リハビリテーション
病院等への紹介○ 患者への今後の治療、退院後の生活にかかる指導・支援、退院時ケアカンファレンスの実施○ 地域連携クリティカルパスを活用した地域の医療機関等との
連携

回 復 期
《回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院等》○身体機能改善のために集中的なﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮ
ﾝの実施

患者の転院・退院に際して、各医療機関が連携をとり、患者の基礎疾
患、治療経過等の情報共有を図る。

維 持 期《介護老人保健施
設、介護ﾘﾊﾋﾞﾘを実施する病院・診療所》○生活機能の維持・向上のためのﾘﾊﾋﾞ
ﾘﾃｰｼｮﾝを実施

在宅《在宅療養支援診療所、
一般診療所、歯科診療所、居宅介護サービス
事業所、薬局等》○ ２４時間体制の在宅療養支援

東京都脳卒中医療連携協議会
の検討状況
－243－

東京都脳卒中医療連携協議会
メディカルコントロール協議会

東京都病院協会

東京消防庁等

都医・救急委員会
委員の派遣

圏域での中核病院

委員の派遣

委員の派遣

東京都脳卒中医療連携協議会（平成20年４月発足）
委員の

保 健 所

派遣

東 京 都

東京都脳卒中医療連携協議会 委員構成①
区分

圏域等

学識
経験者

名

所

属

等

区中央部

○高木 誠

東京都済生会中央病院院長

区南部

土居 浩

荏原病院脳神経外科部長

区西南部

佐々木 勝

都立広尾病院副院長

上坂 義和

国立国際医療センター戸山病院神経内科医長

区西部

二次保健
医療圏
圏域代表

氏

及川 明博

大久保病院脳神経外科部長 （オブザーバー）

区西北部

丹正 勝久

日本大学医学部附属板橋病院副院長

区東北部

糟谷 英俊

東京女子医科大学東医療センター脳神経外科部長

区東部

竹村 信彦

都立墨東病院 脳神経外科部長

西多摩

高橋 眞冬

青梅市立総合病院神経内科部長

南多摩

北川 泰久

東海大学医学部附属八王子病院院長

北多摩西部

高里 良男

国立病院機構災害医療センター副院長

北多摩南部

富田 博樹

武蔵野赤十字病院院長

北多摩北部

玉置 肇

西東京市医師会会長◎有賀 徹

昭和大学病院副院長

大平 雅之

慶應義塾大学医学部神経内科助教、弁護士

篠原 幸人

共済立川病院院長

林 泰史

東京都リハビリテーション病院院長

星野 晴彦

慶應義塾大学医学部神経内科准教授

横田 裕行

日本医科大学附属病院高度救命救急センター教授－244－

東京都脳卒中医療連携協議会 委員構成②
区分

圏域等

氏

名

所

属

等

安藤 高夫

東京都医師会理事、東京都病院協会副会長

東京都医師会近藤 太郎

東京都医師会理事

東京都病院協会石原 哲

東京都医師会救急委員長

猪口 正孝

東京都病院協会常任理事

設楽 信行

都立広尾病院院長

野口 英一

東京消防庁救急部長

桂川 勇次

東京消防庁救急部救急指導課長

百々 義信

東久留米市消防本部消防長

根岸 成男

稲城市消防本部消防長

区部

中西 好子

練馬区保健所所長

多摩部

赤穂 保

多摩立川保健所所長

吉井 栄一郎

東京都福祉保健局医療政策部長

大久保 さつき東京都福祉保健局参事（医療改革推進担当）

都立病院代表
東京消防庁
消防関係

東久留米市
消防本部
稲城市
消防本部

行政関係
東京都

東京都脳卒中医療連携協議会－おもな検討事項－◇脳卒中の急性期病院の認定基準（ガイドライン）の作成、急性期病院の認定方法の検討◇急性期病院の医療資源調査、医療連携の参加意向の確認◇患者発生時における救急隊と連携した速やかな搬送体制の構築◇搬送体制の評価・検証方法の検討◇地域における標準的なクリティカルパスの提示◇都民等に対する脳卒中の普及啓発活動

平成２１年３月都内全域での脳卒中救急搬送本格スタート！

－245－

東京都脳卒中医療連携協議会－おもな検討事項－
救急搬送体制の構築◇脳卒中の急性期病院の認定基準（ガイドライン）の作成、急性期病院の認定方法の検討◇急性期病院の医療資源調査、医療連携の参加意向の確認◇患者発生時における救急隊と連携した速やかな搬送体制の構築◇搬送体制の評価・検証方法の検討◇地域における標準的なクリティカルパスの提示◇都民等に対する脳卒中の普及啓発活動

平成２１年３月都内全域での脳卒中救急搬送本格スタート！

脳卒中

本人、家族 または発見者

かかりつけ医または初診医

救 急 車 要 請Ｍ

重 症 度 判 断Ｃ
重 症 以 上中 等 症 以 下協観察所見から脳卒中の有無を判断
CPSS（シンシナチ病院前脳卒中スケール）を評価

KPSS（倉敷病院前脳卒中スケール)を参考とする

脳 卒 中 の 疑 い あ り（１００％）

脳卒中の疑いなし

脳 卒 中 急 性 期 患 者 を 受 け 入 れ て い る 医 療 機 関【三次救急】【二次救急】

ア）t-PA治療を含めた脳卒中の急性期治療を実施する機関

脳梗塞（約６０％）
t-PA治療の対象例（約１～２％）【二次救急】
イ）t-PA治療は実施しないが、脳卒中の急性期治療を実施する機関

脳出血（約３０％）

くも膜下出血（約１０％）

その他の脳卒中

t-PA治療の非対象例（約５８～５９％）－246－【二次救急】

その他の疾患

議会

脳卒中患者の救急搬送体制
イメージメモ

急激に起こった
手足の麻痺、しびれ、ろれつがまわらない、めまい、意識障害、など

発症！

脳卒中急性期医療機関に関する実態把握～アンケート調査の実施～
対象ａ）脳卒中急性期患者
受入医療機関ｂ）指定二次救急医療機関
及び三次救急医療機関

調査 アンケート調査
形式
調査 ８月
期間

a)１７３施設b)２６２施設【再 掲】a),b)ともに掲げている
医療機関１４９施設※施設数は
平成20年4月1日現在
郵送
送付、回収、集計

t - P A 治 療 に 係 る 施 設 基 準 比 較
診療報酬（超急性期脳卒中加算）
医師

日本脳卒中学会①専ら脳卒中の診断及び治療の担当経験10年以上◇急性期脳卒中に対する十分な知識と経験を持つ医師を中心とするｽﾄﾛｰｸ・ﾁｰﾑ②脳卒中学会等の
t-PA講習会受講◇実施担当医自身が講習会受講済 または当該施設が発症２４時間以内の急性期脳梗塞の多数例を診療(例-年間５０例程度)⇒①かつ②を満たす医師が病院として１名以上配置(t-PA治療時にいなくても可)

薬剤師

常時配置

放射線技師

常時配置

配置が必要（CTまたはMRI検査が可能）

臨床検査技師

常時配置

配置が必要（指針にて血液検査必須）

脳外科

治療室

脳外科的処置が迅速に行える体制

専用治療室（ＩＣＵやＳＣＵと兼用でも可)

脳外科的処置が迅速に行える体制…連携病院 可（Q&A №35)
搬送に要する時間を考慮しても院内で対応できる体制が望ましいが、病院間で適切な契約
または約束が出来ている条件のもとであれば、
必ずしも院内で外科的処置が行えなくとも良い。
集中治療のための設備(SCUまたはそれに準ずる設備)⇒必要装置等（ｱ～ｴ)ｱ)救急蘇生装置, ｲ)除細動器,ｳ)心電計, ｴ)呼吸循環監視装置

院内設備

CT,MRI,脳血管造影等の必要な脳画像撮影及び診断が行える体制－247－

CTまたはMRI検査が可能アンケート調査①
選
択
肢（回答欄の該当する選択肢を○で囲んでください）アイ
ウエ①日本脳卒中学会、神経学会、脳神経外科 ①②とも満たす
医師が①②とも満たす医師はいないが、学会、救急医学会いずれかの専門医①
または専ら脳卒中の診断及び治療の担当経験 病院に1名以上いる
医師 10年以上（当直していなくても（病院の体制に
オンコールで治療が可 ①を満たし、①相当程度の経験が①相当程度の経験が着眼）能であること。
あり、かつ②の講習をあり、かつかつ②の講習を今後受講②脳卒中学会等の常勤･非常勤は問わな する予定の医師が今後受講可能な医師が②を満たす医師がt-PA講習会受講歴い。）
病院に１名以上いる
病院に１名以上いる
病院に1名以上いる
№

基準項目

基準内容

①急性期脳卒中に対する1' 医師 十分な知識と経験を有する
実施担当医が（ 実 施 担 当医①②とも満たすに 着 眼 ) ②脳卒中学会等のt-PA講習会受講
脳外科的処置が迅速に行える体制
院内で体制が組める② 脳
外
科 (必要に応じ速やかに脳外科専門医のコンサル(オンコール可）テーションができること）

臨 床 検 査
配置
技
師

⑤ 治

療

ｱ･ｲの
いずれの
体制も
ナシ

⑦ 薬

8

剤

脳血管疾患
急性期リハ

ア
オ
ア

左記の設備あり
常時配置はされていないが、t-PA治療の適応の可能性のある患者受入時に対応でき、オンコール体制
かつ治療後36時間の観察期間にも速やかに対応できる体制
がある

常時配置
（365日24時間）

脳血管疾患の急性期リハを行える
PTまたはOTが病院に常勤

イ
オ
ア
イ

左記の
設備
ナシ

師 配置

ウ
ア
イ
オ
ア

オ

⇒必要装置等（ｱ～ｴ)ｱ)救急蘇生装置, ｲ)除細動器,ｳ)心電計, ｴ)呼吸循環監視装置
CT,MRI,脳血管造影等の必要な脳画像撮影及び診断が行える体制

ウ
エ

イ

専用治療室
室 （ＩＣＵやＳＣＵまたはそれに準ずる設備と兼用で 左記の設備ありも可)⑥ 院 内 設 備

イ

オ
ア

ｱ･ｲの
いずれの体制もナシ

常時配置はされていないが、t-PA治療の適応の可能性のある患者受入時に対応でき、かつ治療後36時間の観察期間にも速やかに対応できる体制
がある

常時配置
（365日24時間）

回答欄
ア

ｱ～ｴ
いずれか
の
体制も
ナシ

院内では組めないが予め約束している病院で
対応可

常時配置
（365日24時間）③ 放 射 線 技 師 配置④

実施担当医が①を満たし、②の講習を今後受講する
予定

オ

左記の体制あり

オ
ア

医師が対応

ｱ～ｴ
いずれか
の
体制も
ナシ

イ
ウ
エ
オ
ア

左記の体制ナシイ

アンケート調査②
１） １ヶ月(28日間）における脳卒中急性期患者受入体制について（その１）

３） 脳卒中急性期患者の入院受入状況について(入院患者に限る）

前ﾍﾟｰｼﾞ「アンケート調査(その1)」項目①～⑦(「1'」と「8」を除く)に関し、各項目ともア～エのいずれかに該当する体制、即ち「t-PA治療も含め脳卒中急性期患者受入可能な体制」についてお伺いします。

平成20年4月～6月における脳卒中急性期患者の入院受入総数(A)

１ヶ月（４週28日間）を次のように設定した場合（計５６枠）、
該当する体制が組める枠数をご記入ください。

件① (A)のうちt-ＰＡ治療を実施した件数件② (A)のうち脳外科的処置を必要とした件数

件

月

火

水

木

金

土

日

日勤帯

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ｃ

Ｃ

夜勤帯

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｃ

Ｃ

１ヶ月

平日

Ａ …

20日間

⇒

２０枠中

枠程度

イ） 届出予定（○年○月から）

Ｂ …

20日間

⇒

２０枠中

枠程度

ウ） 届出していない

8日間

⇒

１６枠中

枠程度

差し支えなければ理由もご記入ください。

28日間⇒計 ５６枠中枠程度(例）担当診療科の医師がt-PA講習会を未受講のため

４） 超急性期脳卒中加算の施設基準の届出を行っていますかア） 届出済回答欄

土日祝 Ｃ …

２） １ヶ月(28日間）における脳卒中急性期患者受入体制について（その２）
1)の回答における「合計の回答枠数」が「５６」よりも少ない医療機関にお伺いします。
1)の体制に該当しない枠の中で、「t-PA治療は行なわないが、脳卒中急性期患者受入は行っている場合」の、1ヶ月におけるそのような受入枠数をご記入ください。
１ヶ月
回
答
欄

平日

５） 都内全域での脳卒中救急搬送体制の構築に関し、ご意見を御願いいたします。

Ａ …

20日間

⇒

２０枠中

Ｂ …

20日間

⇒

２０枠中

枠程度
枠程度

土日祝 Ｃ …

8日間

⇒

１６枠中

枠程度

28日間

⇒計 ５６枠中

枠程度

－248－

スケジュール
7月30日
8月
9月
9月下旬
10月以降

第2回協議会：アンケート調査実施の提案↓
アンケート実施 (送付、回収、集計)↓
調査結果を踏まえた、認定基準(ガイドライン)の素案作成↓
第3回協議会：認定基準(ガイドライン)の決定↓
認定基準（ガイドライン）を都内医療機関に提示、参加意向の確認↓
具体的な搬送体制構築へ

東京都脳卒中医療連携協議会－おもな検討事項－◇脳卒中の急性期病院の認定基準（ガイドライン）の作成、急性期病院の認定方法の検討◇急性期病院の医療資源調査、医療連携の参加意向の確認◇患者発生時における救急隊と連携した速やかな搬送体制の構築◇搬送体制の評価・検証方法の検討◇地域における標準的なクリティカルパスの提示◇都民等に対する脳卒中の普及啓発活動

平成２１年３月都内全域での脳卒中救急搬送本格スタート！

－249－

搬送体制の評価・検証方法の検討◇先行取組に学び、今後、具体的な検討へ
例）長崎県…全救急搬送記録(消防)と１週間後の確定診断記録(病院)とを突合し分析
都民等に対する脳卒中の普及啓発活動◇都では、各二次保健医療圏での取組を支援(委託費、広報、各医療圏間での情報の共有化)

各二次保健医療圏
における取組－250－

地域で安心して生活するために必要なこと
福祉保健医療に関して、どのようなことが必要かたずねたところ
地域医療提供体制（かかりつけ医・病院など）の充実が第1位

東京都福祉保健基礎調査「都民の生活と意識」（平成18年度）速報より

二次保健医療圏における疾病別連携の取組
区東北部保健医療圏
北多摩西部保健医療圏

北多摩北部保健医療圏

・脳卒中（H17～ ）・心疾患（H17～ ）・認知症（H１７～ ）・脳卒中（H15～１７）・糖尿病（H18～ ）区西北部保健医療圏

・脳卒中（H19～ ）西多摩保健医療圏

・脳卒中（H17～ ）区東部保健医療圏

・糖尿病（H１８～ ）南多摩保健医療圏

・脳血管疾患（H17～ ）区中央部保健医療圏
北多摩南保健医療圏

・糖尿病（H17～ ）・北多摩南部脳卒中ﾈｯﾄﾜｰｸ研究会(H13～)

・脳卒中（H16～ ）－251－

区南部保健医療圏

・糖尿病（H16～ ）二次保健医療圏における脳卒中医療連携検討会
・脳卒中の中核病院
・回復期リハ病院
・地区医師会
・介護老人保健施設
・保健所等行政 など

医師会等

事

都

委託
中核病院等に事務局を委託務局

・医療機関相互の役割
分担の明確化・都民、医療関係者への普及啓発
・「予防」から｢医療」へのスムーズな引継ぎ他
中核的病院

地域脳卒中医療連携圏域別検討会－おもな検討課題（先行圏域の例）－◇地域における医療機関（病院・診療所）の医療資源調査及び医療連携の参加意向の確認◇医療連携に参加する医療機関のリスト作成とリストの内容の周知◇介護サービス事業者との連携体制の検討、地域における脳卒中の普及啓発活動◇地域のクリティカルパスの作成

－252－

など

保
健
所
・
行
政

各二次医療圏における取組状況①区部(H20.7.30現在)
圏域名

区中央部

区南部
区西南部
区西部
区西北部
区東北部
区東部

構成区市町村事務局病院等

各圏域別検討会の取組状況○医療連携リストの作成○平成１９年度、区中央部における「t-PAネット
ワーク」に係る検討開始
千代田･中央･港･ 東京都済生会○「区中央部ネットワーク計画（案）」作成
文京･台東
中央病院
○「病院前脳卒中救護のプロトコール（案）」作成○圏域内の急性期病院を集めて、「ネットワーク計
画（案）」に係る意見交換会実施○検討会設立のための準備会開催
品川･大田
荏原病院
○「脳卒中救急医療に関する病院情報調査」実施
目黒･世田谷･渋谷 都立広尾病院○検討会設立のための準備会開催
新宿･中野･杉並 国立国際医療センター ○検討会設立のための準備会開催
豊島･北･板橋･練 日本大学医学部○「脳卒中患者の受け入れに対する施設状況アン
馬附属板橋病院
ケート調査」実施
東京女子医科大学○足立区、葛飾区、荒川区の急性期病院を集めた
荒川･足立･葛飾東医療センター「区東北部連携連絡会」開催
墨田･江東･江戸川 都立墨東病院○検討会設立のための準備会開催予定（8月7日）

各二次医療圏における取組状況②多摩部(H20.7.30現在)
圏域名

構成区市町村事務局病院等

西多摩

青梅･福生･羽村･
あきる野･瑞穂･日 西多摩医師会の出･奥多摩･檜原

南多摩

八王子･町田･日
野･多摩･稲城東海大学八王子病院

北多摩西部

立川･昭島･国分寺･国立･東大和･武蔵村山

国立病院機構
災害医療センター
共済立川病院

北多摩南部

武蔵野･三鷹･府
中･調布･小金井･狛江

武蔵野赤十字病院

北多摩
北部

小平･東村山･西東
西東京市医師会
京･清瀬･東久留米

各圏域別検討会の取組状況○医療連携リストの作成○患者情報シートの作成○医療連携リスト、患者情報シートの使用状況についてのアンケート実施○医療連携リストの作成○医療連携リストの活用状況調査の実施○圏域内の脳血管疾患患者の動向調査の実施○H２０年度はクリティカルパスの作成に取組予定※急性期、回復期、維持期、在宅の４つの部会を設置○医療連携ガイドライン作成○かかりつけ医カード作成○住民むけパンフレット作成○t-PA対応可能病院による輪番体制スタート（平成１９年８月～）○クリティカルパスの作成○クリティカルパスの作成※「急性期から回復期へのパス」「回復期から在宅へのパス」「在宅から急性期へのﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸﾊﾟｽ」の３部構成○社会保険事務局にクリティカルパスの届出を行い、平成２０年６月より運用開始※急性期病院6施設,回復期病院20施設が届出○「在宅へのパス」を普及させるため、在宅医、医師会、訪問看護ステーション、ケアマネジャー、
行政担当者等を対象とした説明会を実施○第1回北多摩北部医療圏脳卒中ネットワーク委
員会開催※急性期部会、回復期部会、維持期部会を設置※近々に急性期病院カレンダーの検討を開始
する予定

－253－

医療機能情報提供制度の推進

東京都医療機関情報システム
http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp

平成１５年４月 スタート
平成２０年４月 リニューアル（医療機能情報提供制度に対応）

・都内の医療機関の情報を集積した情報提供用のインターネット・データベースシステム
・パソコン、携帯電話などを利用したインターネットや、
ＦＡＸなど多彩なメディアからのアクセスが可能･都内医療機関情報を３６５日２４時間提供－254－「ひまわり」のリニューアル (平成２０年４月１日～）• 医療機能情報提供制度に対応⇒４月１日現在86%の機関が報告済• 提供情報の充実◇助産所の医療機能情報追加◇脳卒中関連情報の充実◇疾患や治療内容による詳細な検索可能◇肥満、膠原病などの専門外来が検索可能• トップページのリニューアル

医療機関専用画面の活用
http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp↓
都民用の検索画面のアドレスを１文字変えると…

qq13tomnlt.asp↓
qq13momnlt.asp
医療機関専用画面へ
または⇒「http://www.himawari.metro.tokyo.jp/med/ 」－255－

医療機関専用画面の活用
機関コード･ログインパスワード ⇒ 全医療機関に配布済
データの修正・更新はネット上でいつでもOK【医療機関専用画面の特徴】＜医療連携支援＞・地域、診療科目、設備機器等の条件を組み合わせて医療機関を検索
・より専門的な情報の表示（医療機器、対応治療内容等）＜情報交換＞
電子会議室 の機能など

脳 卒 中 関 連 情 報の充実
【急性期病院】
・ ｔ－PAの使用、急性期リハの実施、救急患者の受入れ可
能時間、緊急手術の実施可能時間、MRIの稼動時間、SCUまたはそれに準じる病棟の設置有無など【回復期病院】
・ リハ病床の有無、脳卒中専門医の勤務体制など【維持期病院・診療所等】
・ 脳卒中患者の受入不可条件、リハ専門医の勤務体制、
訪問診療・在宅医療の実施など

脳卒中医療連携の医療資源情報に活用－256－

東京都保健医療計画における脳卒中の医療機能を担う医療機関数
病院

東京都医療機関情報
システム

診療所

合計

７７施設

393施設
急性期

169

4

173

回復期

231

28

259

維持期

262

70

332

(H20.4.1現在)＊都福祉保健局ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞに医療機関一覧掲載

医療情報への都民の理解促進～「医療情報ナビ」～
都民（患者）が医療情報を正しく理解し活用できるように支援⇒ 適切な受療行動へ知って安心 暮らしの中の医療情報ナビ
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/iryo_hoken/iryoujouhounavi/index.html

シミュレーションストーリーを展開
各シーンで関連する医療情報をわかりやすく解説「子育て世代編」 子どもが夕方、急に発熱！
「中･高校生編」 お祖母さんが転倒！大腿骨頸部骨折「シニア編」
外出中、夫が突然倒れた！脳卒中－257－

知って安心 暮らしの中の医療情報ナビ-シニア編-「脳卒中」
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/iryo_hoken/iryoujouhounavi/index.html

期待される医療機能の分担・
地域医療連携について説明－258－

ナビの活用 ～お願い～医療保健区市町村包括補助事業のメニューに入っています。
ナビのご活用をお願い申し上げます。
<(_ _)>

急性期を脱した後の医療提供体制－259－

東京都の高齢化の進展
都内高齢者(65歳以上)人口

万人
400
350
300
250
200
150
100
50
0

３４３万人
３１６万人
２３３万人
１５３万人

後期高齢者(75歳以上)人口割合は20年間で2倍！高齢者人口の約6割！
平成7年

平成17年

平成27年

平成37年

国立社会保障・人口問題研究所「日本の都道府県別将来推計人口」（平成19年5月推計）より

一人暮らし・夫婦のみの高齢者世帯
万世帯

160
140
120
100
80
60
40
20
0

2.14

２．１２

2.12
2.10
６１万世帯

2.08
2.06

４７万世帯
２．０３

2.04
2.02

５０万世帯

７４万世帯

2.00
1.98

平成17年
夫婦のみの高齢者世帯

平成27年
単身の高齢者世帯1世帯あたりの人員

国立社会保障・人口問題研究所「日本の世帯数の将来推計」（平成17年8月推計）より－260－

在宅医療の推進

医療や介護に対する都民の意識
１．在宅医療に対する意識◆「長期療養が必要な場合に理想として在宅療養をしたい」（４５％）◆「実際には実現が難しいと思う」（８０％）（理由）家族に負担をかける（８４％）
療養できる住環境にない（４２％）
急変時の対応が不安（４１％）（H18.5 「保健医療に関する世論調査」東京都）

２．介護が必要になった場合に望む対応◆「自宅での介護を希望する」（６６％）※１２年度は５２％◆「高齢者福祉施設入所を希望する」（１０．９％）※１２年度より半減（H17 東京都社会福祉基礎調査「高齢者の生活実態」）－261－

東京都の在宅医療の状況◆ 在宅療養支援診療所
平成１８年４月制度化（診療報酬上の優遇措置）
平成２０年４月１日現在 １，１７９診療所

在宅療養支援診療所の主な要件
・２４時間連絡を受ける医師又は看護師を配置
・在宅療養患者の緊急入院を受け入れる体制を確保
・当該診療所における看取り数を報告すること 等◆ 都内の診療所の６．４％が在宅医療を主たる業務とする旨の回答（552／８，６２３施設）

在宅療養の基盤強化について
在宅療養推進協議会

急変時に入院可能な病院等（区市町村・医師会等）

退院調整

在宅療養支援機能

支援

急変時入院

退院

委託

（区市町村・地区医師会・病院等）
研修参加

在宅療養支援診療所等

研修参加

訪問看護ST、薬局 等

訪問診療

訪問看護

「暮らしの場」（自宅、有料老人H、ケアハウス、特養等）

－262－

東京都

区市町村包括補助を活用した在宅医療基盤整備【平成19年度実績】
事業名
港区

在宅緩和ケア支援

新宿区

地域保健医療体制整備協議会の運営
緊急一時入院病床確保事業

台東区

医療連携推進協議会 （在宅医療推進協議会）

世田谷区 医療連携推進協議会 （在宅医療推進協議会）
在宅医療電話相談センター事業 （在宅医療調整・相談事業）
板橋区

おとしより医療相談・援護事業

在宅医療ネットワーク推進事業(H20～21年度)
３６５日２４時間対応可能な在宅療養を支えるネットワーク構築に向けて、モデル事業の実施・施策化を目指す

東 京 都 福 祉 保 健 局
モデル事業の委託（２年間）

事業報告書の提出（２年目）

地区医師会、地域の医療機関（都内３地域を指定）
１ 連絡会議の設置・運営
２ 課題の抽出、解決に向けた取組の検討☆都から３モデル地域への共通依頼事項
・在宅医療を担う医師・歯科医師、看護師、ケアマネージャー等の多職種を交えたケースカンファランス（症例検討会）【ねらい】ケースカンファランスによる「顔の見えるネットワーク構築」
３ 事業報告書の作成（２年目）◇区市町村による在宅医療推進事業の具体的な手法として例示
各区市町村での取組を促す。包括補助事業のメニューとして例示－263－

在宅医療実践ガイドブック (20年3月作成)☆患者を中心に医療従事者がどう「支援」していくかという視点☆在宅医療を様々な職種がチームとして連携・協働して取り組むという視点
第１部 在宅医療とは認知症／良性疾患／神経難病
悪性疾患／ある開業医の悩み
第２部 在宅医療マニュアル
第１章 日常生活活動と参加の支援
第２章 心身機能の支援
第３章 終末期の支援
第４章 安心・安全の確保

療養病床の再編成－264－

国の医療構造改革における療養病床の再編成
医療サービスの必要性を踏まえ療養病床を再編成● 医療サービスの必要性の高い方を対象として医療療養病床は存続● 介護療養病床は6年後に廃止。それまでに老健施設等に転換● 療養病床の再編を踏まえ地域のケア体制整備を計画的に推進
医療必要度の低い患者の診療報酬引き下げ

医療の必要
性が高い患
者を集約

医療保険適用
（１５万床）

医療保険適用
（２５万床）
介護保険適用
（１３万床）

医療の必要
性が低い
患者

経過措置

老健施設

15～17万床

転換

ケアハウス
有料老人H等

6～8

費用の助成

在宅療養支
援拠点

国：療養病床再編成のイメージ(20年3月)

－265－

万床

東京都保健医療計画ー基準病床の設定
病床の適正配置の促進と適切な入院医療の確保を目的に病床整備の基準として、医療法に基づき、病床の種別ごとに基準病床数を設定《療養病床及び一般病床》 ９５，７４４床（うち療養病床２８，０７７床）《精神病床》
２２，８１０床《結核病床》
７３９床《感染症病床》
１３０床

二 次 保 健 医 療 圏
区

中

区
区

央
南

西

区

南
西

基

準

病

床

数

既 存 病 床 数 ( 参 考 )

部

6,208

14,394

部

7,930

7,791

部

9,733

9,543

部

10,556

10,556区

西北部

13,865

13,626

区

東

北

部

9,152

9,015

区

東

部

8,042

7,818

西

多

摩

3,083

4,185

南

多

摩

10,016

10,016

北

多

摩

西

部

4,227

4,223

北

多

摩

南

部

7,486

7,470

北

多

摩

北

部

5,250

5,741

ょ

196

55

95,744

104,433

島し計

注：既存病床数は平成１９年４月１日現在
医療法施行規則第30条の30では、二次医療圏ごとの基準病床数の算定に当たって、都道府県全体における基準病床数の上限の算定方法を定めている。これに基づき算定すると、東京都全体における基準
病床数の上限は、療養病床が28,077床、一般病床が 67,667床となっている。

－266－

東京都における病床数
病 床 数
人口１０万人当たり病床数

一般病床
療養病床

8.9万床
2.1万床

一般病床

655床

全国38位

療養病床

164床

全国44位

＊高齢者人口10万人当たり療養病床数：939.2床(全国41位)(出典)厚生労働省「医療施設調査」（平成18年)

都外の療養病床に入院していると推測される都民
約5,200人

東京都における療養病床再編成－東京都医療費適正化計画（H20～24年度）－
療養病床数

計

平成18年
10月現在

２１,０３３床

平成24年度末
目標値

うち
うち
医療療養病床 介護療養病床
１３,１２２床

２８，０７７床－267－

７,９１１床医療療養病床への転換等に係る補助☆一般病床 ⇒ 医療療養病床に転換☆医療療養病床の新規開設 など
医療療養病床の整備費に対し、都独自に補助※医療施設近代化【整備区分及び補助基準額】
施設整備との重複×
整備前後の療養病床数を比較、増加病床数に対し補助（補助率１／２）
改修 １床当たり ２６５万円
改築 １床当たり ６３６万円
新築 １床当たり ５３０万円

介護療養病床転換に係る補助☆介護療養病床を削減 ⇒ 老健施設に転換
転換整備に対し、都独自に補助（国交付金に上乗せ）【整備区分及び補助基準額】 （補助率１０／１０）
Ａ：転換創設 １床当たり４３０万円×促進係数
Ｂ：転換改築 １床当たり５１６万円×促進係数
Ｃ：転換改修 １床当たり２１５万円※ 促進係数…整備率が低い区市町村における整備を促進するため、整備率に応じた促進係数を20年度から導入－268－

〔事例３〕「区中央部脳卒中医療連携」

事例提供者
井元

－269－

浩平

（台東区保健福祉部参事）

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－270－

医療連携
～区中央部脳卒中医療連携～

台東区 保健福祉部参事
井元浩平

東京発医療改革z

患者中心の医療–z

患者の声相談窓口の創設

365日24時間の安心安全な医療–都立病院改革東京ER
小児初期救急–地域医療システム化

–
–

－271－

医療ネットワークz 東京都CCUネットワーク– 現在都内62施設のCCUがネットワークを構築している（東京都 CCU連絡協議会 昭和53年～）
z 東京都周産期医療ネットワーク– 都内を８ブロックに分け、総合周産期母子医療センターを中心に周産期救急やNICUのネットワークを構築している（東京都周産期医療協議会 平成9年～）

医療連携の推進z

地域医療連携推進事業 平成4年–

z

地域医療支援病院––z

かかりつけ医機能推進 病診連携推進の先駆け 病院での医療連携室の設置に追い風
平成9年 第3次医療法改正で制定
都内6病院（東部地域病院、多摩南部地域病院、武蔵野赤十字病院、榊原記念病院、川北総合病院、多摩北部医療センター）

診療情報提供書–

平成10年 保険点数化－272－

社会システム維持発展に重要な要素
z 制度的、経済的な裏付けが明確であること（権力・貨幣）z 深刻かつ重要な社会問題への取り組みであること （真理）
z 熱心な旗振り役がいること（愛）（ ）は社会学者ルーマンの言うコミュニケーション・メディア

地域医療システム化推進協議会zz

目的：かかりつけ医の定着や医療機関相互の連携など、地域医療の充実を図る為の方策を、二次保健医療件を単位として一体的に推進する為に、特別区の二次保健医療圏ごとに「地域医療システム化推進協議会」を設置する。
協議事項：
–
–
–
–
–

「かかりつけ医機能推進事業（平成７年～１３年）」及び「医療機能連携推進事業（平成６年～１６年）」の一体的な推進に関すること
救急医療、ターミナル・ケア及びリハビリテーション医療など、地位の特性を踏まえた総合的な地域医療の確保に関すること
医療情報の活用に関すること
保険医療計画に関すること
その他地域医療の充実を図る為に必要なこと－273－

推進協議会の運営– 実施方法：原則として、協議会の運営を担う二次保健

医療圏内のいずれかの特別区（以下、「幹事区」という）と東京都が協議会設置委託契約を締結して実施する。
– 幹事区：幹事区は各二次保健医療圏内の特別区と東京都が協議の上、二次保健医療圏を構成する特別区の互選により決定する。幹事区は協議会運営の事務局業務を担うものとする。
（平成１２年 区中央部 平成１３年 区南部）

区中央部地域医療システム化推進協議会
z 平成12年度– １２月協議会設置（１３年の幹事区は台東区）

z 平成13年～15年– 課題の整理z 平成16年～18年– 脳卒中医療連携検討会が下部組織として発足－274－

平成12年～１５年の議題
z

地域医療システム化に向けた課題の整理
–
–
–
–
–
–

医療資源の把握（Ｈ１３）
医療機関の役割分担と連携を効果的に進めるための情報提供と意識啓発（Ｈ１３、１４）
ネットワークによる機能的な連携システム構築の具体的な取り組み（Ｈ１５）
プライマリケアにおける医科歯科薬科の円滑な連携の仕組みの整備（Ｈ１４、１５）
初期救急医療、小児応急診療、休日夜間診療の充実（Ｈ１３）
実効性のある災害医療体制の整備（Ｈ１３）区中央部脳卒中医療連携検討会
z 平成16年

区中央部脳卒中医療連携検討会設置– 論点は急性期医療の現状把握、回復期医療の基準、普及啓発
z 平成17年度

区中央部脳卒中医療提供体制に関する調査
z 平成18年度 脳卒中医療連携リストの作成－275－

ネットワーク構築における区中央部の特性
z 高度医療実施機関が多数存在する– 中心となる医療機関が多数存在し、まとまりがつきにくい（誰がネットワークを管理するか）z 救急搬送システムが確立している（都内共通）– 付加的なシステム導入が容易にできない（周産期医療ネットワークの救急システムも苦労している）

ネットワーク運用の当面の考え方
z 脳卒中救急医療は当面医療機関の認識次第– 脳卒中症例の評価を救急隊がやるのか、医療機関

がやるのかz ネットワークの管理をだれが如何に行うかが当

面のポイント– 医療機関リスト管理、救急患者の搬送の調整など

z ネットワーク運用の最終的な成否は回復期、維持期の受け皿がポイント– 議論はどうしても救急医療に偏りがちであるが－276－

地域連携パスのイメージ
急性期

回復期 １～3ヶ月

１～4週

回復期リハ

急性期病院

20年2月8日 第三回区中央部
脳卒中医療連携検討会資料を一部改編

森山リハ病院
都立リハ病院

済生会中央
墨東
森山記念
白髭橋

維持期
地元医師会
開業医、病院

一般リハ病院
国際医療福祉大学三田病院

紹介、画像検査、入院

訪問リハ
訪問介護

脳卒中医療連携リスト登載医療機関数
z 病院・有床診療所

26施設

– 急性期

18施設 ｔ-ＰＡ 10施設 24時間 12施設
回復期 13施設 維持期 11施設

z 診療所

１４１施設

– 訪問診療95施設 訪問リハ 9施設
外来リハ 9施設 外来診療 115施設

z 福祉施設179施設– 特養ホーム

老健施設 ショートステイ デイケア
訪問看護ステーション 地域包括支援センター－277－

脳卒中医療連携リスト項目– 医療機関名

所在地 診療科目– 施設基準（脳血管疾患等リハⅠ Ⅱ など）– 病床数 リハ病床 他院患者受入可否 外来、訪問– ｔ-ＰＡ使用可否 急性期リハビリ実施 救急体制
– 医師勤務体制（救急専門医

脳卒中治療専門医
夜間休日専門医勤務 オンコール体制）– リハ専門職（専門医 ＰＴ ＯＴ ＳＴ）– 検査体制（ＭＲＩ ＣＴ 緊急検査内容）– 患者受入窓口（連携窓口）– バリアフリー
訪問歯科診療その後
z 東京都医療機関案内サービス「ひまわり」をリ

ニューアル– 脳卒中関連の情報を東京都独自に調査し、「急性期」「維持期」「回復期」の対応可能な医療機関が検索できます
平成20年4月から－278－

その後 ２z 区中央部脳卒中医療連携検討会（平成19年度

済生会中央病院が事務局）
z 東京都脳卒中医療連携協議会の開催
平成２０年４月３０日– 脳卒中急性期医療実施病院の認定ガイドライン作成とガイドラインに基づいた医療連携ネットワークづくり– 患者発症時に症状に合わせて適切な医療機関に速やかに救急搬送できる体制の構築– 都民への脳卒中に関する普及啓発

19年度医療法改正z 疾病又は事業ごとに、必要となる医療機能を明らかにした上で、各医療機能を担う医療機関等の名称や数値目標が記載される新しい医療計
画を作成
– ４疾病

がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病– ５事業 救急医療、災害時における医療、へき地の医療、周産期医療、小児救急医療を含む小児医療、
その他

－279－

保健所と医療連携
z 感染症医療– 結核医療– ノロウィルス感染症– 新型インフルエンザ

z 精神医療z 医療監視（院内感染予防・医療安全など）
z 疾病対策（高血圧、糖尿病など：予防中心）z リハビリ医療（啓発活動中心）－280－

〔事例４〕「東京都北多摩西部脳卒中医療連携」

事例提供者
赤穂

－281－

保

（東京都多摩立川保健所長）

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－282－

平成２０年度地域保健総合推進事業

講演「東京都北多摩西部脳卒中医療連携」（発表要旨）
赤穂保（多摩立川保健所長）■
東京都では、平成１２年度より「都民の誰もが身近な地域で病態に応じた医療を受けられるようにするため、二次保健医療圏ごとに、地域における医療機能の分化と医療施
設相互の連携を進め、地域の状況に応じた医療体制を整えていく」という目的で、圏域単位に協議体を設置し、地域医療の提供体制について協議を行う「地域医療システム化推進事業」の取組を進めてきた。特に平成１５年度以降、具体的には生活習慣病を中心とする疾病やそれぞれの急性期、亜急性期、慢性期などの状況に応じて、地域で対応できる効果的・効率的な医療提供体制の構築に重点をおいた「疾病別医療連携推進事業」
として圏域ごとに対象疾病を決め事業が具体化していった。
東京都多摩立川保健所が所管する北多摩西部保健医療圏では、特に圏域として年齢調
整死亡率が高い特徴を示す心疾患と、圏域の中で次に死亡率が高く適切な処置で機能予後の改善が期待できる脳卒中の二疾患を対象として、平成１７年度より本事業を推進してきた。
事業の展開に際しては、圏域内の中核病院、地区医師会、消防署、各市及び保健所で構成される疾病別医療連携推進検討会を立ち上げ、その下に心疾患部会、脳卒中部会をそれぞれ設け、急性期を中心とする作業の具体化を目指した。
平成１７年度は圏域内医療機関を中心とする実態調査を行い、１８年度はそれらを踏まえて心疾患（急性心筋梗塞）と脳卒中の急性期における医療連携システム構築に向けたガイドラインや市民向け普及啓発用リ－フレット、かかりつけ医カ－ドなどを作成、
１９年度は市民向け講演会や医師会向け研修会を実施しながらシステムの試行、評価を行ってきた。一連の取組の結果、例えば「急性期病院に発症後２時間以内に来院する割合、及び救急病院に救急車で来院する割合が増加する」などの成果が得られた。
平成２０年度より医療法改正に伴う新たな東京都保健医療計画がスタ－トし、特に４疾病５事業についての取組を全都的に強化する方向性が示された。当圏域においても、都の計画に合わせて「東京都北多摩西部保健医療圏 地域保健医療推進プラン」を改定
し、圏域における脳卒中に関する取組をさらに継続発展させて、特に急性期以降、回復期、維持期（在宅）にわたる地域でのシ－ムレスな対応を可能とするシステムづくりを目指して事業を展開することとなった。
一連の取組を通じて保健所が果たしてきた主な役割を列記してみると、① 事業全体の企画、②関係機関の調整、③組織化・システム化、④情報収集・分析・提供、⑤普及啓発、⑥事業委託事務局（地域中核病院）支援、⑦都計画（本庁施策）への情報発信、企画案提起などを挙げることができる。そして地域でのこうした取組を成功させるためには、参加した誰もが主役意識を持てるように、保健所としての大局観に裏打ちされた地道で粘り強い努力が不可欠である。
－283－

東京都北多摩西部保健医療圏「脳卒中医療連携推進事業」

2008．８．２1.
東京都多摩立川保健所
赤 穂 保
1

東京都及び北多摩西部圏域における地域医療システム化推進事業の経緯
事業目的

都民の誰もが身近な地域で病態に応じた医療を受けられるようにするため、二次保健医療圏ごとに、地域における医療機能の分化と医療施設相互の連携を進め、地域の状況に応じた医療体制を整えていく。

「医療機能連携推進事業」（平成６年～１６年）
・病院・診療所の機能の分担と連携を図るため、患者紹介
や専門的な医療技術・医療機器の相互利用を推進
・二次医療圏ごとに１地区医師会に委託＜平成２０年度以降＞
医療法改正に伴う『東京都保健医療計画』及び圏域の「地域保健医療推進プラン」の改定の中であらためて（特に４疾病を対象）計画化⇒『システム化推進事業』の継続・発展「地域医療システム化推進事業」（平成１２年～）
・これまでの二つの事業を二次医療圏単位で一体的に推進するため、二次医療圏ごとに協議体を設置し、医療提供の在り方について協議を行う。
・区部は、特別区を通して医療機関等に委託して実施、多摩地域は、
都保健所が調整機能を発揮し、地域の中核病院等に委託して実施。

都の取組方針「システム化推進事業」
までの取組「かかりつけ医機能推進事業」（平成７年～１３年）
・地域の医師の「かかりつけ医」としての役割の促進、住民への普及啓発を実施
・区市町村に対する補助『疾病別医療連携推進事業』（平成１７年～本格実施）「脳卒中」を共済立川病院が、「心筋梗塞」を災
害医療センタ－が、それぞれ事務局となり地域
医療連携システムの構築に着手⇒平成１７年度：圏内医療機関の実態調査⇒平成１８年度：急性期における連携システム
構築⇒平成１９年度：システムの試行、評価－284－

具体的な課題として、
疾病別医療連携の推進に重点をおいた取組を実施していく。
・地域の中核病院の医療連携室間のネット
ワ－クを強化する。
・患者の疾病（主にがん、糖尿病、心疾患、脳卒中などの生活習
慣病）や状況（急性期、亜急性期、慢性期）に応じて、地域で対応できる効果的・効率的な医療提供体制を構築
する。

北多摩西部
医療圏では
2

東京都における二次保健医療圏

区西北部

西多摩

区東北部

区西部
北多摩西部

区中央部
北多摩北部

奥多摩町
青梅市

日の出町
桧原村

あきる野市

清瀬市
瑞穂町
羽村市
東村山市
武蔵村山市
東久留米市
東大和市
昭島市
小平市 西東京市
立川市
昭島市
国分寺市
武蔵野市
小金井市
国立市
三鷹市
府中市
八王子市
日野市
調布市
多摩市

稲城市

狛江市

区東部

町田市

南多摩
北多摩南部

区西南部
区南部
3

東京都多摩立川保健所管内（北多摩西部保健医療圏）の概況
多摩立川保健所は、地域保健法に基づく２度の再編整備により、平成１６年
４月より立川市、昭島市、国分寺市、国立市、東大和市、武蔵村山市の６市を管轄することになった東京都保健所の一つである。
管内（北多摩西部保健医療圏）人口は約６２万５千人、面積は約９０平方キ
ロの広域にわたる。多摩地域の中央やや北部に位置し、南の多摩川から狭山丘陵に連なる武蔵野台地に広がる地域である。多摩川河岸や玉川上水、
国分寺崖線等貴重な自然を残す一方、多摩地域の交通の要衝であり、業
務・商業の中核都市として発展している立川を有する。他の区域はベッドタウ
ンとしての色彩が濃いが、大学や研究機関も数多く立地しており、全体として多機能かつ個性的な文教・住宅都市を形成している。
管内の医療機関は、一般病院２４、診療所４８１、救急医療機関は１５である。このうち日本脳卒中学会ｒｔ－ＰＡ静注療法施設基準を充たす病院は、３病院（Ａ：２次救急、２７４床、神経内科医１名、脳神経外科医４名、Ｂ：３次救急、
４５５床、神経内科医４名、脳神経外科医１０名、Ｃ：２次救急、４６６床、神経内科医２名、脳神経外科医２名）である。
4

－285－

「地域保健医療推進プラン」の策定、推進、評価のための会議体系
東京都保健医療計画
地域保健医療協議会
東京都北多摩西部保健医療圏「地域保健医療推進プラン」

幹事会

保健福祉部会

生活衛生部会感染症分化会

歯科分化会
薬事分科会

＜委員構成＞○病院代表 ○医師会代表○消防署 ○市職員○保健所

地域医療システム化推進部会

看護・医療安全推進分科会
疾病別医療連携推進検討会

脳卒中部会

心疾患部会
5

北多摩西部保健医療圏における疾病別医療連携推進事業の概要
事業目的
１ 北多摩西部保健医療圏（以下「圏域」という）の医療機関が、圏域内の課題となる疾病について共通認識を深める。
２ 対象疾病について医療連携を促進することにより、圏域内の課題解決に取り組む。
３ 圏域内の対象疾病の悪化の予防、死亡率の減少を図る。
取組の方向＜事業の内容＞
１ 圏域内の医療状況・連携状況等の把握（病院等調査）
２ 疾病別・状況別に適時・適切な連携ができるようガイドラインを作成、活用
３ 医療従事者研修会、事例検討会
４ 住民への普及啓発＜事業の進め方＞
１ 検討会を設置し、事業内容の共有・調査票の作成・ガイドラインの作成を協議する。
２ 事務局病院を中心とする疾病別の部会を設置し、調査項目の検討・調査の実施・調査結果の解析・ガイドラインの検討、および医療従事者向け研修等を実施する。
３ 都民医療学習セミナーやホームページ、広報誌等を活用し、住民への普及啓発を実施する。
事務局病院の主な役割＊検討会・部会の運営 ＊会議資料作成 ＊病院調査の実施・集計解析＊病院調査票、ガイドライン等の印刷 ＊研修会、事例検討会の開催 ＊予算執行

－286－

6

疾病別医療連携推進事業における都保健所の役割

１ 地域保健医療協議会 地域医療システム化推進部会における進行管理２ 事務局病院への委託、事務調整
・ 圏域内中核病院への依頼
・ スケジュール管理・内容調整
３ 基礎資料の提供
４ 関係機関・団体等との調整
５ 市民への普及啓発（各市と連携）
7

対象とする疾病について
１ 圏域における死亡状況（H15）
年齢調整死亡率
死因別死亡数
主要疾病別死亡数①心疾患（男・女）①悪性新生物①急性心筋梗塞②脳血管疾患（男・女)
②心疾患
②脳梗塞

③肺がん（男）③脳血管疾患③胃がん

２ 対象疾病について ⇒ 同じ動脈硬化を基盤とする２疾病を対象とする
疾病

圏域の状況

圏域でのシステム化により期待できる効果

備考

１

心疾患
（心筋梗塞）

・圏域内年齢調整死亡率第1位（都死亡率より高い）
・主要疾病別死亡数第1位
・日本人死因の第2位
・発症時の対応により救命率の差が大き
い・急性期の対応をシステ
ム化することにより救命率上昇（死亡率の低下）

事業効果の
評価がしや
すい

２

脳血管疾患
（脳卒中）

・圏域内年齢調整死亡率第2位（都死亡率より低い）
・日本人死因の第3位
・主要疾病別死亡数第2位
・介護が必要となる疾患の第1位
・発症時の対応により救命率・後遺症の差が大きい

・急性期の対応をシステ
ム化することにより救命率上昇（死亡率低下）、・機能予後の軽減が期待できる
・慢性期までの一環した療養支援が推進できる

在宅ケアシ
ステムを含
めた検討が
必要

－287－

8

疾病別医療連携体制構築の取組方法【北多摩西部保健医療圏】
平成17年度（1年目）

平成18年度（2年目）

調査項目の検討

調査票作成

事
務

共
済局
立病
院
川
病
院

心疾患
に関する
調査項目

第
二
回
検
討
会

心疾患部会

保健所

共通項目

調

消防署の
協力

調査・解析

病院用

心疾患に関する
調査結果の解析・
システム案

心疾患関連
調査

心疾患部会

調
整

整

調
整

診療所用

医師会との
調整

第
三
回
検
討
会

10月

シ
脳
ス
卒 研修会
テ
中
ム

冊子

シ
心
ス
疾 研修会
テ
患
ム

第
四
回
検
討
会

3月

脳卒中・心疾患に関する調査結果の解析脳卒中・心疾患
関連調査

救急に関する
調査項目

冊子

脳卒中部会

3月

ｰ

11月

災事
務
害局
医病
療院
ｾ
ﾝ
ﾀ

（リスト・システム図）

脳卒中に関する
調査結果の解析・
システム案

脳卒中関連
調査
調
整

ガイドライン作成

病院用

病院向け調査
脳卒中
に関する
調査項目

脳卒中部会
第
一
回
検
討
会

調査結果の解析

調査実施

医師会による調査票の配布・回収協力

保健所による
集計・解析

救
命
率
・
社
会
復
帰
率
の
向
上

住民への普及啓発

医療機関講演会

地域医療システム化推進部会
生活衛生部会地域保健医療協議会

保健福祉部会

9

検討会風景

10

－288－

医療機関調査＜調査目的＞
北多摩西部保健医療圏を中心に一部周辺診療圏を含め、同じ動脈硬化を基盤とする虚血性心疾患と脳卒中を対象に、特に生命予後と将来のQOLに大きく影響する急性期を中心とする医療連携のあり方を検討するため、地域の医療機関状況を把握し、連携をより実践的な強固なものとするための基礎資料とする。
＜調査対象＞
圏域内

病院

24施設

10床以上診療所

12施設

10床未満診療所

422施設

圏域外

病院
合計

7施設

＜調査内容＞
・外来・入院診療体制
・救急搬送・転送先
・救急対応状況
・連携窓口
・その他

465施設

＜調査期間＞
平成18年3月から5月＜調査方法＞
記名式アンケート調査。診療所は医師会を通じて配布、回収（医師会未加入診療所及び国立市の診療所郵送）。圏域内病院及び有床診療所は郵送。圏域外病院
は調査票を持参し依頼、郵送にて回収。
11

アンケート結果から考えられること（脳卒中）＊３６５日２４時間常時 救急対応可能な充分な人員の脳卒中専門医を有す病院は少ない。
＊２４時間救急対応可能といっても１人～少人数で無理をしている病院が多い。
＊かかりつけ医が搬送先を救急隊員に探してもらう場合が４～６割である。
＊救急要請は患者側がする場合が4割で最多。しかし、か
かりつけ医がまず診察することも3割ある。
⇒①緊急対応可能病院が少ない②かかりつけ医から速やかに救急病院につながること
も少ない。
12

－289－

13

ガイドラインの主な内容 （項目の柱）１．ガイドラインの目的
２．救急医療の流れ（急性心筋梗塞、急性期脳卒中）
３．市民向け啓発活動
４．かかりつけ医と専門病院との連携
５．かかりつけ医が果たすべき役割
６．救急搬送の手順（全１９ペ－ジ）

14

－290－

脳卒中救急医療の流れ（ガイドラインより）
１．脳卒中を疑う症状に遭遇した場合は、市民自らあるいはその家族が早期に救急要請を行う。
２．かかりつけ医は、脳卒中を疑わせる症状の患者や家族から、電話連絡あるいは受診希望の連絡を受けた場
合、救急要請をして脳卒中の救急対応病院に搬送してもらうよう指示する。
３．救急隊が、患者の脳卒中トリア－ジを行い、搬送先病院を決定し、救急搬送する。
４．急性期脳卒中病院では的確かつ迅速な診療を行う。
15

脳卒中救急医療の流れ図（ガイドラインより）
発

患 者

症

かかりつけ医市民向け啓発・
広報
ワイドトリア－ジの容認

１ ． 救 急 車 を要 請 （ 11 9番 ）２．救 急 隊 に よる脳 卒 中 トリア ー ジ
シ ン シ ナ テ ィ病 院 前 脳 卒 中 ス ケ ー ル で 異 常 が あ れ ば 脳 卒 中 を 疑 う

ストロ－ク・
バイパスの合意

３ ． 救 急 隊 が 搬 送 先 病 院 を決 定
発 症 時 刻 が 明 確 で 、 発 症 か ら 2時 間 以 内 に 病 院 に 到 着 で き る か ？

YesNo
日本臨床救急医学会監修

４．救急 隊 で搬送ＰＳＬＳ（Prehospital
Stroke Life Support)
コ－スガイドブックより患者家族が同乗

アル テプラ－ゼ 静 注 療 法が可 能 な病 院

脳卒中の急性期治療が可 能 な病 院

－291－

16

シンシナティ病院前脳卒中スケ－ル（ガイドラインに掲載）
テ ス ト

判

定

顔面 歯をみせてくださ 正常 顔面の動きが左 異常 顔面の動きが左い。笑ってくださ
右対称
右対称でない。
い。
上肢 両目を閉じて、両 正常 上肢の動きに左 異常 上肢の動きに左腕を真っ直ぐ前
右さもなく、ま右差がある。
に１０秒間保持したは、両上肢とも全く動かない。
てください。
発語 「生き字引とは物 正常 正しい言葉で、 異常 流暢でない、又知りの人のことで流暢にはなす。
は、言葉を間違す」と言ってくださえる。または、
い。
話せない。
17

疾病別医療連携体制構築の取組方法【北多摩西部保健医療圏】

ガ イドラインの運用・定着

平 成 19年 度 （3年 目 ）救急対応可能医療機関（心・脳）リスト配布

検討された運用システム試行・評価・本格実施〔事業総括・検証〕
共事
務
済局
立病
院
川
病
院

具体的運用方法の検討

脳卒中部会

医療機関への周知方法の検討

事業のまとめ評価項目・方法整理

医療機関への普及啓発（研修会・各種会議等）

評価項目・方法の検討

調
災事
務
害局
医病
療院
ｾ
ﾝ
ﾀ

救急隊への普及啓発（研修会・各種会議等）

脳卒中部会

整
心疾患部会
運用方法の確認
医療機関への周知方法の検討
評価項目・方法の検討

第
五
回
検
討
会

調
住民への普及啓発
・かかりつけ医によるパンフ
レット・かかりつけ医カード
配布

整
心疾患部会

7月

ｰ

かかりつけ医カードの作成（印刷発注） 4月

第
六
回
検
討
会

住民への普及啓発・各機関における事業に盛り込む（各市健康相談・健康教育、病院市民講座、消防の救急講座等）

事業のまとめ評価項目・方法整理

2月

救
命
率
・
社
会
復
帰
率
の
向
上

地域医療システム化推進部会
生活衛生部会地域保健医療協議会

保健福祉部会18－292－

市民対象講演会（H19.2.3）

テーマ「あなたの気づきがあなたを救う」
内容・講師◎「こんな症状がでたら脳卒中を考える」
篠原幸人（国家公務員共済組合連合会立川病院院長）◎「急性心筋梗塞 ふだんの予防と緊急時の対応」
佐藤康弘（独立行政法人国立病院機構災害医療センター循環器科医長）
参加者
２０４名

19

於）立川市女性総合センター「アイム」

あなたの気づきがあなたを救う－心筋梗塞・脳卒中編ー

発症

こ んな 症 状が突 然 始ま っ た ら

早期受診・早期治療●激しい胸の痛み●呼吸が苦しい●冷や汗
こ の よ う な 状 態 が 15分 以 上 持 続
このような症状に気づいたら心筋梗塞が疑われます●急に半身の力が入らなくなったり、しびれた●笑った時、顔の片方が垂れ下がるようになった●急に言葉が不明瞭になった●急にわけのわからないことを言い出した●今まで経験したことのないような激烈な頭痛が突然起きた

時間との戦い！！

１１９番

すぐに緊急対応可能な専門医療機関で発症時の適切な対応で治 療 を 受 け る こ と が大 切 で す 。

救命率向上！！
脳梗塞では後遺症を軽減！！

上記の異常がひとつでもあれば脳卒中が疑われます
北多摩西部保健医療圏疾病別医療連携推進検討会

普及啓発用リーフレット（表）

－293－

20

救急車を要請する際は・・・

１１９番

救急車が到着するまでにメモしておきましょう。

保険証「保険証」「お薬手帳」を準備しておきましょう

①

○○○
△△
健保組合

何時何分から異常が始まりましたか□（昨日・今日）の（午前・午後）□ 時刻ははっきりわからない時分

異常が始まった時刻がはっきりわからない場合は、最後に元気であったことがはっきりしている時刻はいつですか□（昨日・今日）の（午前・午後）時分□ 時刻ははっきりしない
１．消防です。火事ですか、救急ですか。
→「救急です。」
２．何市、何町、何丁目、何番、何号ですか。
→「
市
町
丁目

②

治療中の病気は
脳卒中・てんかん・高血圧・糖尿病・腎臓病・肝臓病
狭心症・心筋梗塞・不整脈・心房細動
その他の病名（）③

飲んでいる薬の名前は（番

マンション名は
の

号室です。
です。」

周辺の目標物は
３．電話番号を教えてください。
→「電話番号は（）

です。」

４．どうしましたか。
→「急病です。」
現在の状態を簡潔に伝える。
（裏面の発症時の疑われる症状など）※

あわてるとスムーズに伝えられません。前もって書いて電話の前などに貼っておきましょう。

④）

治療を受けている診療所や病院の名前及び診察券番号
No.
No.

⑤

緊急時の連絡先
氏名：
電話番号：（自宅）
（勤務先）
（携帯）

.
.

続柄：

普及啓発用リーフレット（裏）

.
.
.
.

21

かかりつけ医カード（名刺サイズ）
<表>

<裏>

22

－294－

医療機関研修会（H１９．３．８）
内容・講師 ：
■ 「急性期脳卒中医療連携ガイドライン２００７」
脳卒中部会長 太田晃一
（国家公務員共済組合連合会立川病院）■ 「急性心筋梗塞医療連携ガイドライン２００７」
心疾患部会長 佐藤康弘
（独立行政法人国立病院機構災害医療ｾﾝﾀｰ）
参加者 ： ５５名
会 場 ： 国家公務員共済組合連合会立川病院
23

ｒt-PA静注療法カレンダー
北多摩西部保健医療圏・急性期脳梗塞ｒｔPA静注療法カレンダー
平成１９年１１月（１）「シンシナティ病院前脳卒中スケール」で異常が1つ以上あり、発症時刻が明確で、発症から2時間以内に病院に到着できる場合は、アルテプラーゼ静注療法が可能な病院へ搬送してください。
（２）下記カレンダーの連絡先に、アルテプラーゼ静注療法適応症例を受け入れ可能かどうかを、電話でお問い合わせください。病院業務の都合によってはお引き受けできないこともあります。
国家公務員共済組合連合会
立川病院

病院名

国立病院機構
災害医療センター

特定医療法人財団大和会
東大和病院

時間帯

24時間全日24時間全日8:30-12:15

13:15-17:15

救急隊から
の連絡先

代表番号
042-526-5511

救急センター042-562-1411(代)ホットラインへ

同左

病院代表番号042-562-1411
平日･土曜の日中は代表､17時～ 平日は地域医療連携
翌8時半および休日は救急セン センター
ター受付が電話に出ますので､救 042-524-2438、
急センター看護師につなぐよう指 それ以外は代表番号示して下さい。看護師より医師に 042-523-3131
連絡します。

かかりつけ医からの連絡先代表番号042-526-5511

日にち 曜日○＝受け入れ可能○＝受け入れ可能

○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

１日
２日
３日
４日
５日
６日
７日
８日
９日
１０日
１１日
１２日
１３日
１４日
１５日
１６日
１７日
１８日
１９日
２０日
２１日
２２日
２３日
２４日
２５日
２６日
２７日
２８日
２９日
３０日

木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金

同左

○内＝神経内科が受け入れ可能○外＝脳神経外科が受け入れ可能
○外

○内
○外
○外

○内
○内
○外

○外

○内
○外
○外

○内
○内
○外

○外

○内
○外
○外

○内
○内
○外

○内
○外
○外

○内
○内
○外

○外

○内

24

－295－

（１）「シンシナティ病院前脳卒中スケ－ル」で異常が１つ以上あり、発症時刻が明確で、発症から２４時間以内に病院に到着できる場合は、アルテプラ－ゼ静注療法が可能な病院へ搬送してください。
（２）下記カレンダ－の連絡先に、アルテプラ－ゼ静注療法適応症例を受け入れ可能かどうかを、電話でお問い合わせ下さい。病院業務の都合によってはお引き受けできないこともあります。

病院名

Ａ病院

Ｂ病院

時間帯

２４時間全日２４時間全日

Ｃ病院
8:30ー１２：１５

13:15ー
１７：１５

救急隊から
の連絡先

代表番号
042-526-5511

かかりつけ医 代表番号からの連絡先 042-526-5511

救急センタ－
ホットラインへ
042-562-1411（代）同左

上記代表番号
平日・土曜の日中は代表、１７時－翌８時
半および休日は救急
センタ－受付が電話に出ますので、救急セン
タ－看護師に指示してください。看護師より医師に連絡します。

平日は地域医療連
携センタ－
０４２－５２４－２４３６
それ以外は代表番号
０４２－５２３－３１３１○内＝神経内科受け入れ可能○外＝脳神経外科受け入れ可能日

曜日○＝受け入れ可能○＝受け入れ可能

１日

木

○

○

２日

金

○

○

３日

土

○

○

○内

４日

日

○

○

○内

○内
○外
25

｢疾病別医療連携推進事業」 ３年間の評価○平成１９年３月「医療連携ガイドライン２００７」作成配布○平成１９年８月「ｒｔ－ＰＡ静注療法カレンダ－」運用開始
これによる成果を、脳卒中について
１ 「疾病別医療連携推進のための医療機関アンケ－ト」
平成１８年３月段階と平成２０年２月段階の比較
２ 「消防署（警防課長）へのアンケ－ト」
３ 「ｒｔ－ＰＡ静注療法実施３病院の急性脳卒中症例調査」
平成１９年７月と平成２０年１月の各１か月間の全対象
患者比較等で評価すると・・・
26

－296－

自院で対応できない脳卒中（疑い）患者に対して救急車を要請する場合の｢医療機関指定」割合し（％）
70
62

60
50

43
40
41
30
27

20

10

6

10

5

5

0
指定しない

指定する

状況による

平成１８年３月（ｎ＝１５３）

無回答
27

平成２０年２月（ｎ＝９４）「かかりつけ医カ－ド」は役に立つと思いますか

な

り

役

に

立

つ

30

は

役

に

立

つ

か

52

役

に

立

た

な

い

少

し

13

Ｎ＝１５６診療所

立

た

な

あ

い

ま

り

2

役

に

（平成２０年２月）

答
回
無

ぜ

ん

ぜ

ん

4
0

10

20

30

40

50

％
60
28

－297－

患者さんの状況を電話などで受けた場合の救急車要請の有無（脳卒中疑い）割合（％）
29

受

診

さ

せ

る

42

医

を

54

16
11

無

回

答

す

ぐ

に

ま

救

ず

急

自

車

院

を

ま

要

た

請

は

近

47

0

10

20

平成１８年３月（ｎ＝１９５）

30

40

50

60
％

平成２０年（ｎ＝１４７）29

管内救急隊の｢ｒｔ－ＰＡ静注療法カレンダ－」の利用状況（平成２０年２月調査）
消防署

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

救急隊員への周知

９０～１００％９０～１００％９０～１００％９０～１００％

救急車への
掲載

実施

実施

実施

実施

これによる救急搬送回数（過去５か月間）

１ ～９回

１ ～９回

なし

１０回以上

役に立つか

役立つ

役立つ

症例がない
のでどちらと
もいえない

役立つ

30

－298－

脳卒中患者の発症から来院時間ごとの症例割合（％）（日本脳卒中学会rt-PA静注療法施設基準を充たす３病院の合計）
30%

５２．１％

27.4
25%

24.7
18.8

20%
15%
10%

17.2

17.2

20.3
12.5
14.1

３４．４％

15.1

12.3

13.7

6.8

5%
0%
０～１時間

１～２時間

2～３時間

３～６時間

平成１９年７月(n=70)

６～２４時間

２４時間～

平成２０年１月(n=95)31

脳卒中（疑い）患者で発症２時間以内に来院できた割合(%)（日本脳卒中学会rt-PA静注療法施設基準を充たす３病院の合計）
60%

54.0

55%

50.0

50%
45%

41.0

40%

35.0

35%
30%

31.0

28.0

25%

29.0

20%
全脳卒中

脳梗塞

平成１９年７月（ｎ＝７０）

脳出血
平成２０年１月（ｎ＝９５）－299－

くも膜下出血32

脳卒中（疑い）患者で救急車で来院した割合（％）（日本脳卒中学会rt-PA静注療法施設基準を充たす３病院の合計）
100%
90%
80
80%

76

66

70%

75

65
67

60%
56
50%
42

40%
30%
20%

全脳卒中

脳梗塞

平成１９年７月（ｎ＝７０）

脳出血

くも膜下出血平成２０年１月（ｎ＝９５）

33「疾病別医療連携推進事業」３か年の到達点① 管内を中心とする医療機関の実態調査（平成１８年３月）② 急性期の「医療連携ガイドライン２００７」作成（平成１９年３月）③ 市民向け講演会実施（平成１９年２月）④ 市民向けパンフレットの作成配布（各市の協力）⑤ 医師会向け研修会実施（平成１９年３月）⑥ 「かかりつけ医カ－ド｣作成、配布（地区医師会の協力）⑦ システム普及ポスタ－の作成⑧ ｒt-ＰＡ静注療法カレンダ－作成、活用開始（平成１９年８月）◎急性期システムの試行と評価（比較調査平成２０年２月）① 平成１８年３月と２０年２月段階の全医療機関アンケ－ト調査比較② 平成１９年７月１か月間と２０年２月１か月間の救急病院実績比較＜システムによる具体的な効果確認＞① 速やかに救急車を要請する割合の増加傾向② 救急時、救急隊に医療機関選定を任せる割合の増加傾向③ 救急病院に２時間以内に来院する割合の増加④ 同病院に救急車で来院する割合の増加
34

－300－

「疾病別医療連携推進事業」成功の鍵○ 地域における拠点病院の存在（事務局機能を担える病院等）○ 地区医師会の理解、協力（かかりつけ医カ－ドの普及等）○ 消防署（救急隊）の理解、協力（トリア－ジ、ストロ－クバイパス等）○ 管内各市の理解、協力（普及啓発等）○ 市民の理解と参加（早期の気づき、的確な救急通報等）○ 二次保健医療圏における保健所の企画調整機能の発揮

今後の課題○ 急性期システムの運用と評価、改善○ 急性期以降、回復期、維持期、在宅に向けてのシステム化（脳卒中）○ 連携に必要なクリニカルパス等各種ツ－ルの開発、地域での活用○ 医療機関、救急隊、市民向け普及啓発のさらなる推進○ ｒｔ－ＰＡ療法対応可能医療機関の拡大○ ｢ガイドライン２００７」から「２０１０」に向けての改定作業
35

課題解決に向けた平成２０年度以降の取組「地域医療システム化推進事業」における「北多摩西部疾病別医療連携推進検討会（脳卒中部会）」から、改定「東京都保健医療計画」に基づく「北多摩西部脳卒中医療連携協議会」の設置・発展へ【目的】○ガイドラインに基づく急性期脳卒中システムの運用、評価○急性期以降回復期、維持期、さらに在宅療養まで切れ目のない医療・介護サ－ビスの提供可能な仕組の構築（クリニカルパス等ツ－ル開発を含む）【構成】
脳卒中の中核病院・地区医師会・地区歯科医師会・地区薬剤師会・消防署・市所管課・介護サ－ビス事業者、リハビリ関連施設・専門職等々の各代表【運営】○全体の企画・調整、進行管理を「北多摩西部脳卒中医療連携協議会」で行う○協議会には、会長、副会長、顧問を置く○事務局は、２つの中核病院が年度ごと交互に受け持ち、都からの委託を受けて協議会の運営に関する事務、予算執行する。
○保健所は、事務局を補佐する。
36

－301－

平成２０年度以降の「協議会」の枠組み再編

北多摩脳卒中連携パス協議会「東大和病院」中心
平成１８年３月～自主的な取組

東京都地域リハビリテ－ション支援事業「独立行政法人国立病院機構 村山医療センタ－」
平成１７年８月～都事業

北多摩西部脳卒中医療連携協議会

北多摩西部疾病別医療連携推進検討会「脳卒中部会」
平成１７年４月～都事業

急性期
部会
パス
部会
リハ
部会
地域ケア
部会
37

平成２０年度以降の北多摩西部脳卒中医療連携体制構築に向けた作業
事

項

具体的な内容主要構成メンバー(1)急性期脳卒中
医療連携の推進と評価(急性期部会)①急性期システムの検証・評価②地域における脳卒中関連の普及・啓発③ガイドライン2007の見直しと再調査

急性期病院(rt-PA静注療法実施病院)、消防署、医師会、等(2)地域連携クリ
ティカルパスの導入と検証(パス部会)①脳卒中地域連携クリティカルパスの導入②地域連携クリティカルパスの検証

急性期病院、回復期リハ病院、維持期リハ病院、医師会、歯科医師会、等(3)地域におけるリ
ハビリテーションの円滑な実施(リハ部会)①急性期以降の患者動向調査②リハビリテーション資源の具体的内容調査

リハ病院、通所リハ施設、在宅リ
ハ関係者、医師会、歯科医師会、等(4)地域ケア体制の構築(地域ケア部会)①在宅におけるケアの問題点の分析と課題の抽出②地域における在宅療養に関わる関係機関・団体の実態調査③訪問看護ステ-ションにおける脳卒中患者の受け入れ実績等調査④再発防止対策の検討・実施

医師会、歯科医師会、薬剤師会、
地域包括支援センター、在宅支援診療所(歯科診療所)関係者、
訪問看護ステーション関係者、
摂食・嚥下リハ関係者、市所管課、等※市民、医療機関、消防などを対象に、システムの効果的推進、連携強化に必要な内容をテ－マとする普及
38
啓発を役員会で企画・調整して「協議会」として実施する。

－302－

平成２０年度 北多摩西部脳卒中医療連携体制構築に向けた作業計画
役員会

旧脳卒中部会①急性期システムの検証・評価②脳卒中関連の普及・啓発

パス
部会

・地域連携
クリティカル
パスの導入と検証①脳卒中クリティカルパス導入②クリティカルパスの検証

リハ
部会

・地域におけるリハビリ
テ-ションの円滑な実施①急性期以降の患者動向調査②リハビリテ-ション資源の具体
的内容調査

地域ケア
部会

・地域ケア体制の構築①在宅におけるケアの問題点の分析と課題抽出

1

2

次年度へ継続

・急性期脳
卒中医療
連携の推
進と評価

回 協議会

急性期
部会

第

回 協議会

回 協議会準備会

回 協議会準備会

2

第

第

第
1

役員会

体制構築に向けた普及啓発（４部会の協力）
6月

7月

9月 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

1月

39
2月 3月

平成２０年度の北多摩西部脳卒中医療連携体制構築に向けた作業事項（部会）

主な課題

具体的な作業内容(1)急性期脳卒中
医療連携の推進と評価(急性期部会)①急性期システムの検証・評価①脳卒中患者搬送までの経緯、所要時間を分析し、時間短縮のための効果的な介入点、方法を明らかにする。

(2)地域連携クリ
ティカルパスの導入と検証(パス部会)①脳卒中地域連携クリティカルパス
の導入②地域連携クリティカルパスの検証①北多摩脳卒中連携パス協議会作成パスの圏域内への定着②病－病、病－診、訪問看護ステ－ションで共有できるパスの検討・開発(3)地域におけるリ
ハビリテーションの円滑な実施(リハ部会)①急性期以降の患者動向調査②リハビリテーション資源の具体的内容調査①急性期病院以降の患者動向調査⇒（１）と共同②圏域内における急性期、回復期、維持期に対するリハビリ
テーション資源の調査(4)地域ケア体制の構築(地域ケア部会)①在宅におけるケアの問題点の分析と課題の抽出

①医師会、歯科医師会、薬剤師会、訪問看護ステ－ション、地域包括支援センタ－、市所管課、通所関連施設等に対して在宅における脳卒中患者ケアに関するアンケ－ト調査を実施、保健・医療・福祉に関する問題点、課題の抽出、解決の方向性を明らかにする。

※市民、医療機関、消防などを対象に、システムの効果的推進、連携強化に必要な内容をテ－マとする普及
啓発を役員会で企画・調整して「協議会」として実施する。
40

－303－

地域ケア体制の将来像 （「東京都地域ケア体制整備構想」より）
在宅療養支援診療所
訪問看護ステ－ション

ネットワ－クを形成する役割
ケアマネジャ－地域包括支援センタ－

在宅医療

在宅介護

◇訪問看護
◇訪問リハ、通所リハなど

病◇訪問介護、通所介護◇小規模多機能型居宅介護など

院

介護保険施設◇急性期◇回復期・慢性期◇特別養護老人ホ－ム◇老人保健施設～医療・介護が必要な人～「在宅」（暮らしの場）

自宅、有料老人ホ－ム、ケアハウス、
高齢者専用賃貸住宅など

地域の活力（ボランティア活動など）

元気な高齢者

41

摂食・嚥下障害者支援システム構築に向けた問題点・課題（現状）と対応策
精密検査・診断・評価

治療・リハビリテ－ション【問題点・課題】①家族に対し、摂食・嚥下障害に関する知識・情報が少ない②摂食・嚥下障害のスクリーニングの基準が確立していない③摂食・嚥下障害を疑っても、どこにつないでよいかわ
からない
在宅 【対応策】①～②→チェックシートの開発・研修③→摂食・嚥下障害を専門的に診断・評価してくれる専門医療機関のルート開発【問題点・課題】①在宅訪問により診断・評価・検査(ＶＥ;嚥下内視鏡検査、等）を実施できる医師・歯科医師がいない②ＶＥの検査機材がない③在宅で嚥下評価ができる仕組みができていない【対応策】①→ＶＥの実施を含む在宅での摂食・嚥下障害の検査、診断を行う医師・歯科医師の養成（診断・評価の手引きの開発も含む）②→ＶＥの検査機材の確保③→在宅で嚥下評価ができるシステムの構築【問題点・課題】①通院による摂食・嚥下リハビリテーション（以下、リハビリ）を受け入れる病院が少ない②在宅診療をする医師・歯科医師が少ない。リ
ハビリ・口腔ケアの指導等を行う専門職が少ない③在宅での対応のしかたについて確立されて
いない
【対応策】
①～③→在宅訪問で医療を行なう医師・歯科
医師及びリハビリ指導を行なう専門スタッフの養成（在宅対応の手引きなど、マニュアルの開発を含む）【問題点・課題】①スクリーニングの基準が確立していない②摂食・嚥下障害に関する専門家に関する情報が乏しい③職員の摂食・嚥下障害に関する知識、症状に関する理解やその対応方法に関しては差がある【対応策】①→摂食・嚥下障害をスクリーニングする簡易チェック
シートの開発②～③→摂食・嚥下障害に関する専門的な診療部門の情報提供、研修の実施【問題点・課題】①嘱託医等が、摂食・嚥下障害に関する対応方法（検査・診断・評価・指導）を熟知していない【対応策】①→嘱託医、訪問歯科医、施設職員が、摂食・嚥下障
害を疑った場合、すぐ相談できる専門家の育成①→施設訪問によるVEの実施を含む摂食・嚥下障害の検査、診断を行なう医師・歯科医師の養成（診断・評価の手引きの開発を含む）①→必要に応じて診断・評価・検査のための病院ルートの開発【問題点・課題】①摂食・嚥下障害への対応が十分でない②利用者の摂食・嚥下機能に合わせた食事内
容の提供が十分でない【対応策】①～②→職員が可能な環境整備の方法・食事介助の方法等のマニュアルの開発及びそのための研修【問題点・課題】
医 ①摂食・嚥下障害の問題に関しては、医師の関心が低療
く、後回しになりやすい
機 ②スクリーニングの基準が確立していない
関 ③専門的な診断等が必要な場合の紹介先の情報が乏しい。
一 【対応策】
般 ①～②→医師、歯科医師の研修（スクリ－ニングのた病
めのチェックシートの開発を含む）
院 ③→摂食・嚥下障害を専門的に評価してくれる相談機
関【問題点・課題】①精密検査、診断、評価のできる医療機関が少ない②往診してくれる専門家が少ない【対応策】①～②→摂食・嚥下障害を専門に外来で診てくれ、必要に応じて在宅へ往診もしてくれる医療機関の育成（診断・評価の手引き等の開発を含む）【問題点・課題】①治療、リハビリを行なう病院が十分でない②環境整備など対応方法の指導が十分とは言えない③栄養摂取のために胃ろう造設となる患者が多い【対応策】①～③→摂食・嚥下障害の評価に対して、指導・リハビリ等の対応方法の普及

観察・早期発見・スクリ－ニング

入
所
施
設

(

）

42

－304－

■北多摩西部医療圏における摂食・嚥下障害者支援システム（フロ－イメ－ジ）
観察・早期発見・スクリ－ニング

精密検査・診断・評価

在宅○かかりつけ医・歯科医による診断・評価

治療・リハビリ訓練

診断・評価の手引き○訪問看護ステ－ションによるスクリ－ニング
チェックシ－トと解説○家族による観察・スクリ－リング○訪問による精密検査・診断・評価(ＶＥ等）○訪問による
治療・訓練
対応の手引き施設（通所・入所）○嘱託医等による診断・評価

診断・評価の手引き○看護スタッフによる評価
チェックシ－トと解説○看護スタッフによるスクリ－ニング
一般病院（外来・入院)○主治医、院内当該科による診断・評価○専門医療機関での検査・診断（ＶＦ、ＶＥ等）
・外来
・入院○専門医療機関
入院・外来での治療・訓練対応の手引き

診断・評価の手引き

チェックシ－トと解説○ST、PT、OT、看護職等によるスクリ―二ング

摂食・嚥下障害に関する知識と一般的な対応方の普及

43

在宅訪問ＶＥ検査実施手順（イメ－ジ図）
患

訪問診療（スクリ－ニング）

事務局（コ－ディネ－タ－）

精査・評価
調査依頼

検査結果・
訓練実施
報告

精査・評価
依頼

訓練実施

リハビリ
テ―ション
チ―ム

検査結果
情報交換・
相談

訓練内容指示

ＶＥ検査医

情報交換

訪問診療
スクリ－ニング
要請

かかりつけ
医師・歯科医師

訪問看護
ステ―ション

検査結果・
訓練実施
報告

精査・評価

カンファレンス

訪問看護（スクリ－ニング）者

訓練実施報告
訓練依頼

選定委員会
44

－305－

嚥下障害に対する

Trans-disciplinary team(横断的な訓練チ－ム）づくり
家族
看護師

歯科衛生士

精査

スクリ－ニング

Ｐａｔｉｅｎｔ

ＳＴ

歯科医師
歯科治療

訓練
口腔ケア

ＯＴ

栄養師
ＰＴ

医師

在宅などでは、職種が足りないなりのアプロ－チをしないと対応できない。できるだけ柔軟に患者さんに対して出きる人が出来ることをする。⇒「チ－ムアプロ－チ」の重要性
参考：「ご遠征肺炎、摂食・嚥下困難患者への対応」東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科 高齢者歯科学分野 戸原 玄

45

医療連携推進事業における
都保健所の役割・機能• 事業全体の企画• 関係機関の調整• 組織化・システム化• 情報収集、分析、提供• 普及啓発（共同）• 委託事務局（地域中核病院）支援• 都計画（本庁施策）への情報発信・企画案提起
46

－306－

〔事例５〕「医療連携～練馬区を例にして～」

事例提供者
中西

－307－

好子（練馬区保健所長）

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練馬区保健所 中西 P1－309－

練馬区保健所 中西 P2－310－

練馬区保健所 中西 P3－311－

練馬区保健所 中西 P4－312－

練馬区保健所 中西 P5－313－

練馬区保健所 中西 P6－314－練馬区保健所 中西 P7－315－練馬区保健所 中西 P8－316－練馬区保健所 中西 P9－317－

練馬区保健所 中西 P10－318－

練馬区保健所 中西 P11－319－

練馬区保健所 中西 P12－320－

練馬区保健所 中西 P13－321－

練馬区保健所 中西 P14－322－

練馬区保健所 中西 P15－323－

練馬区保健所 中西 P16－324－

練馬区保健所 中西 P17－325－練馬区保健所 中西 P18－326－

練馬区保健所 中西 P19－327－