■研究員一覧

1 . 穂積登（代表） 精神科医

ほづみクリニック院長

2 . 長尾佳子

精神科医

社会福祉法人同胞互助会

3 . 羽藤邦利

精神科医

代々木の森診療所院長

4 . 平川博之

精神科医

ひらかわクリニック院長

5 . 白石弘巳

精神科医

東京都精神医学総合研究所

6 . 五十嵐禎人

精神科医

東京都精神医学総合研究所

7 . 芦刈伊世子

精神科医

あしかりクリニック院長

8 . 越川裕樹

精神科医

石神井公園クリニック院長

9 . 中村誠

精神科医

曙クリニック院長

10. 香川美里

弁護士

東京パブリック法律事務所

11. 高橋俊彦

弁護士

東京パブリック法律事務所

12. 佐藤光子

弁護士

東京パブリック法律事務所

13. 貞弘貴史

弁護士

東京パブリック法律事務所

14. 上條

弘次

弁護士

東京パブリック法律事務所

15. 葦名ゆき

弁護士

東京パブリック法律事務所

16. 柏木洋子

ケアマネジャー

くすのきの郷施設長

17. 佐藤悦子

ケアマネジャー

昭島市高齢者在宅サービスセンター所長

18. 小林麻里

ケアマネジャー

くすのきの郷19. 秦美香

ケアマネジャー

社会福祉法人豊芯会

20. 西村幸子

ケアマネジャー

社会福祉法人豊芯会

21. 渡辺昇

ケアマネジャー

めぐみ園指定居宅介護支援事業所所長補佐

22. 織田昭子

ケアマネジャー

ＮＰＯサポートハウス年輪理事

23. 酒井清子

ケアマネジャー

西東京市介護保険課介護相談係非常勤職員

24. 中村紀子

ケアマネジャー

クリスタル介護センター

25. 石山悦子

ケアマネジャー

めぐみ園指定居宅介護支援事業所

26. 棚田真奈美

精神保健福祉士

ホームヘルパー１級

27. 西村メンタルケア協議会事務局

由紀

｜1｜

理事・嘱託医■目次
研究員一覧 …………………………………………………………………………………………… 1

研究要旨 ………………………………………………………………………………… 5

Ⅰ

研究の目的 ………………………………………………………………………… 6

Ⅱ研究の方法 ………………………………………………………………………… 7
Ⅱ−1

対応困難事例に関する調査………………………………………………… 78

資料1 アンケート調査票と依頼文
Ⅱ−2

コンサルテーション試行…………………………………………………… 7

資料2 電話相談窓口の案内文書

7

対応困難事例に関する調査結果 ………………………………………………… 12

Ⅲ

Ⅲ−1

事業所アンケート調査 …………………………………………………… 12

Ⅲ−2

ケアマネジャーアンケート調査 ………………………………………… 14

Ⅲ−3

アンケート調査における対応困難事例の分析 ………………………… 15

コンサルテーション試行結果 …………………………………………………… 19

Ⅳ

Ⅳ−1

アンケート困難事例に対するコンサルテーション …………………… 19

資料3 アンケート事例概要一覧
Ⅳ−221

電話相談窓口設置によるコンサルテーション ………………………… 34

資料4 電話相談窓口事例概要一覧

37

Ⅴ

結論と今後の課題 ………………………………………………………………… 49

謝

辞 …………………………………………………………………………………… 51

厚生労働省老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）【未来志向型研究プロジェクト】

介護福祉サービス事業所における対応困難事例に対して有効な精神医学的・法的・介護技術的専門家連携
コンサルテーションシステムを構築するための調査及び試行的実施

平成15年度 研究報告書
特定非営利活動法人メンタルケア協議会
専門家連携型介護サービスコンサルテーションセンター研究班
代表 穂積 登研究要旨

2000年4月に導入された介護保険制度は、4年経過する

ションを試行的に行った。その結果、対応困難例に対す

中で国民に受け入れられ、制度として定着してきている。

るコンサルテーションの在り方について以下のようなヒ

しかし、新しい課題も浮かび上がってきている。課題のントを得ることが出来た。

ひとつは、サービス事業者やケアマネジャーがサービス①三者連携の提供に困難を感じる在宅の高齢者への対応である。
在宅の対応困難事例が地域の中にどのくらいあるの

介護専門職、精神科医、弁護士の3者が連携することか、それらにはどのような対応が求められるのかについによって、より適切なコンサルテーションを行える。

て調査した。調査は、東京都の都心部の豊島区と東京都②介護専門職の媒介の郊外である昭島市の居宅介護支援事業所とケアマネジ

精神科医、弁護士が現場の実情に合ったコンサルテー

ャーを対象に、アンケート調査と聞き取り調査によってションを行うには、介護専門職が加わり仲介することが行った。

必要である。
③精神科医へのスーパーバイズ、弁護士へのスーパーバ

調査の結果、事業所・ケアマネジャーは、作成ケアプ
ラン数1000件当たり8.2件〜64.5件の発生頻度で対応困難

イズ

事例を抱えていることが分かった。

精神科医や弁護士で高齢者のケースに経験が豊富な者

対応困難例の多くは、痴呆周辺症状や統合失調症などは少ない。多くの精神科医や弁護士にコンサルテーショの精神障害を有し、且つ単身か高齢者世帯であるか、家ンに加わってもらうためには、高齢者ケースのスペシャ族が同居している場合には家族関係が悪いなど生活状況

リストによるスーパーバイズの仕組みを用意する必要がに問題があるケースであった。問題が重なることにより、ある。

身体介護や精神症状への対応等の直接的な難しさに加え④個人情報の取り扱い規定て、本人からのサービス拒否、ケアマネやヘルパーへのプライバシーを扱うので、個人情報保護の厳格な仕組

悪口や頻回の苦情、過大な依存や注文、金銭管理上の問みが必要である。
さらに行政による認証や監督も望まれる。

題、また家族によるサービス拒否、放置や虐待、金銭搾⑤行政や既存の相談機関との連携と役割分担取などがみられ、サービスを提供する上での困難さを増

地域行政の担当課、在宅介護支援センター、社会福祉

していた。

協議会、その他の相談機関などと密接に連携し、役割分

アンケートに書かれた対応困難事例の分析から、担を行う必要がある。
⑥対応マニュアルや契約の雛形など

44.2%が介護専門職と精神科医による関わり、9.2%が介護専門職と弁護士による関わりが必要と判断された。

対応困難事例の中でも典型的なケースについては、対38.7%のケースでは、介護専門職と精神科医、弁護士の3応をマニュアル化することが役立つだろう。また、事業者によるコンサルテーションが必要と判断された。

所と利用者の契約について、雛形があると役立つであろう。
⑦アクセス、迅速性、柔軟性、費用対効果

アンケートの対応困難事例の中から、特に対応が難し
いと判断されるケースと、2004年2月中旬〜3月中旬に開対応困難事例のコンサルテーションでは、アクセスし設した電話相談窓口に寄せられた対応困難事例に対しやすさ、迅速対応、柔軟な対応、費用対効果の高さが求て、介護専門職、精神科医、弁護士によるコンサルテー

められる。
｜5｜

Ⅰ

研究の目的

2000年4月に導入された介護保険制度は、4年経過する

アマネサポートセンターなどがサポートすることになっ中で国民に受け入れられ、制度として定着してきている。

ているが、十分には対応しきれておらず、新しい方策がしかし、新しい課題も浮かび上がってきている。課題の求められている。

一つとして、新しい制度の中心的役割を果たしているケ

本研究の目的は、まず第一に、在宅の高齢者の対応困

アマネジャーや、その所属するサービス事業所に過重な難事例が実際にどのくらいあるか、それはどのようなケ負担がかかっていることが指摘されている。サービス事ースであるか、どのような対応が必要であるかについて、業者やケアマネジャーの業務を圧迫する主要な原因の一

実態を把握することである。目的の第二は、対応困難事

つは、対応困難事例、即ち、サービス事業者やケアマネ

例を取り上げて、精神科医や弁護士が、介護専門職の協ジャーがサービス提供上で困難を感じる事例である。対力を得ながら、居宅介護支援センターやケアマネジャー

応困難事例に、迅速、適切な対応を行うことは、介護保に対して試行的コンサルテーションを行い、精神科医な険制度の円滑な運用、効率性の向上のために欠かせない。

どによるコンサルテーションがどこまで介護現場に役立対応困難となる事例は、何らかの精神障害を有していつかどうかを検証することである。目的の第三は、調査るものが多いと言われており、その場合、判断能力に障

結果と試行的コンサルテーションの検証を踏まえて、既害を伴うことが多く、金銭管理などでのトラブルも発生

存のシステムでは対応が難しい対応困難事例に対する新しやすい。その解決のためには、精神科医療の支援と法しいコンサルテーションのシステムを構想することであ的な支援を併せて行う必要がある。現在は、在宅介護支る。

援センター、基幹型在宅介護支援センター、保健所、ケ

｜6｜

Ⅱ

研究の方法

Ⅱ−1 対応困難事例に関する調査を対象に行った。電話相談窓口は、2月中旬より1ヶ月間、対応困難事例の実態を把握するために、居宅介護支援

火・水・金の14時〜17時まで開設した。開設するに当た事業所及び、その事業所に所属するケアマネジャーへのっては、資料2のような案内を、豊島区と昭島市の94居アンケート調査を行った。調査対象地域は、東京の都市

宅介護支援事業所等とそこに所属するケアマネジャーへ部として豊島区、東京郊外として昭島市をそれぞれ選ん発送した。相談者は特に限定しなかった。相談窓口にはだ。昭島市は居宅介護支援事業所の数が少なかったため、

ケアマネジャーを配して相談内容の聞き取りを行い、研在宅介護支援センターも調査対象に含めた。調査対象施究委員の専門家で対応方法を検討して約1週間後に電話

設は、豊島区居宅介護支援事業所72軒、昭島市居宅介護等で対応を行った。

支援事業所17軒、昭島市在宅介護支援センター5軒の合コンサルテーションの対象となった事例への対応方法

計94軒であった。アンケート用紙は2種類で（資料1参照）、

は、相談内容を研究委員会において、あるいは複数の研施設に対する調査用紙と、所属するケアマネジャーに対究員に相談して検討を行った。事例毎に担当の精神科医する調査用紙である。アンケートの趣旨書を同封して、や弁護士あるいはケアマネジャーを決めた。担当者は、

平成16年1月6日に各施設へ郵送した。ケアマネジャーに検討された方法に沿って単独あるいは複数の専門家で対対する調査用紙には、実際に取り扱った対応困難事例を応し、対応内容と対応した結果について報告を行った。

最大2件書いてもらうようになっている。

■資料2 電話相談窓口の案内文書

アンケート用紙の回収は、調査員が電話連絡の上直接事業所へ出向き、記入漏れ
や事例でわからない点を質問して追加記

精神医学的、法的、介護技術的専門家連携コンサルテーションセンター

電話相談窓口開設のご案内

載をしながら行った。
調査に先だって、豊島区保健福祉部介護保険課と昭島市介護福祉課に協力をお願いした。豊島区においては居宅介護支
援事業所連絡会の席で、昭島市においてはケアマネジャーやサービス事業所で構成されている「あきしま福祉ネットワー
ク」の会議の席で、調査についての説明の機会を作って貰うことができた。
ケアマネジャーに対するアンケートの中で書いて貰った対応困難事例で、特に解決が困難なように思われるケースについては、電話や直接面談でさらに詳しい情報を聞き取り調査した。

Ⅱ−2 コンサルテーション試行
本研究では、2つの方法で集めた事例に対して試行的コンサルテーションを行った。一つは、ケアマネジャーに対するア
ンケート調査に記載された対応困難事例

居宅介護を行う上で対応が難しいケースの電話相談窓口を試行
的に開設いたします。居宅介護支援事業所やケアマネジャーの方が対応に困っておられるケースで、ひょっとして精神科医や弁護士などの助言があれば役立つかもしれないと思われるケースがあったらどうぞ気軽にご相談してみて下さい。
最初に電話相談員が問題の概要をお聞きします。お聞きした概要をもとに、精神科医・弁護士・介護専門職からなるチームで検討した上で、対応策をご提案させていただきます。

開

設

日：

2月17日〜3月16日の間の火曜日、水曜日、金曜日
開設時間 ： 午後2時〜午後5時
電話番号 ： 03-5333-6484
相談料
： 無
料
※この相談窓口は、厚生労働省補助事業として行っている試行研究の一環であるため、期間を区切って無料で行っております。
研究報告書に相談ケースの概要を報告させて頂くことはありま
すが、相談者や施設名は全て匿名とし、相談者が特定できるような情報は絶対に掲載されませんので、安心してご相談下さい。

の中で、特に解決が困難と思われるケースを研究委員会にて抽出した。その中で事例を書いたケアマネジャーに協力を得

特定非営利活動法人 メンタルケア協議会
専門家連携型介護サービス
コンサルテーションセンター研究班られたケースのみ対象とした。
もう一つは、電話相談窓口を開設し、コンサルテーションを希望してきた事例｜7｜

■資料1 アンケート調査票と依頼文

｜8｜

｜9｜

｜ 10 ｜

豊島区・昭島市における居宅介護支援事業所
所長

殿

介護支援専門員

殿

アンケート調査へご協力のお願い
拝啓
陽春の候、時下ますますご清祥の段、お慶び申し上げます。平素は当協議会の活動に格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、当協議会では、このたび、平成15年度厚生労働省補助事業「未来志向研究プロジェクト（老人保健健康増進事業）」として、介護現場での「精神科医や弁護士や介護支援機器の専門家等の助言や支援を必要とするよ
うな対応の難しい事例について」の調査を行うことになりました。当調査研究につきましては、豊島区並びに昭島市に趣旨をご理解頂き、ご協力を賜っております。
高齢者や障害者の在宅生活支援の現場では、様々なご苦労があると拝察いたしております。例えば、物忘れや被害妄想による金銭トラブル、財産管理問題や家族による虐待、キーパーソンの不在や介護者の介護能力問題、痴呆をはじめとする様々な高齢者の精神的問題、その他の心身障害への対応など、事業所だけでは解決が難しい
事例も少なからずあるのではないでしょうか。
この度の調査研究では、第一段階として、豊島区と昭島市の居宅介護支援事業所全てにアンケートをお願いし、対応に困ったケースがどのくらいあったか、それはどのようなケースであったか、お聞きいたします。アンケー
トは、後ほどご都合の良い日時をお電話にて伺い、調査員が回収に参りたいと存じます。記入方法等わからないことがありましたら、調査員にご質問下さい。
このアンケート調査後に、第二段階として、困難例を比較的多く抱えている事業所でご協力を頂ける所20所程
度へ調査員がお伺いして、さらに詳しい聞き取り調査をさせていただく予定です。
そして、第三段階として、事業所からのご要望に添って、研究班の専門家が、精神医学的・法律的・介護技術的な面からのコンサルテーションを行います。どのようなコンサルテーションが有効であるか、また継続的な支援のためには何が必要であるか等を検討するための試行事業です。
アンケートにお書き頂いた内容については、今回の調査研究目的以外には利用せず、個人の秘密は厳守することを本研究班が責任を持ってお約束いたします。回答結果は統計処理された情報のみを公開いたしますので、回答された事業所や個人が特定されることはありません。
日々の業務だけでもお忙しい中で、アンケートのために時間を割いていただくことは大変なことと存じますが、今回の調査の意義をご理解の上、何卒よろしくご協力の程お願い申し上げます。
敬具
平成16年1月5日
特定非営利活動法人メンタルケア協議会
専門家連携型介護サービスコンサルテーションセンター研究班
代表｜ 11 ｜

穂積登Ⅲ

対応困難事例に関する調査結果

施設調査用紙は、豊島区居宅介護支援事業所72軒、昭併設事業で最も多いのは訪問介護の37軒、次いで在宅介

島市居宅介護支援事業所17軒、昭島市在宅介護支援セン

護支援センター19軒、通所介護19軒、訪問看護14軒であター5軒の合計94軒に発送し、79軒から回収することがった。その他の事業は、内科を初めとする医療機関、薬できた（回収率約84%）。ケアマネジャー調査用紙は126

局、知的障害者や精神障害者や児童のための福祉施設、名から回収することができ、アンケートの中で挙がった救護施設、配食サービス、ヘルパー講座などであった。

対応困難事例は163件であった。

併設事業数が0〜2の小さい施設が8割以上を占めた。併調査用紙を送付する前に、調査地域の区や市の介護保健担当課から地域の居宅介護支援事業所やケアマネジャ

設事業が3つ以上ある施設は14軒（18.2%）で、豊島区に比べて昭島市の方が割合が高かった（35.7%）。

ーへ調査についての説明や協力依頼を事前に行ってもらった。しかし、回収のために電話連絡を行うと、「守秘義務があるため、行政以外のアンケートは一切答えない

居宅介護支援事業所の職員数やケアマネジャーの数
は、施設によるばらつきが大きかった（表2）。
表2 豊島区昭島市における居宅介護支援事業所の職員構成ことにしている」等と対応される事業所も20件近くあった。特に豊島区で数が多かったため、区の担当課より再

平 均
分 散
最 大
最 小
回答数

度協力のお願い文書を出して貰うと共に、個人情報の扱
いには十分注意する旨を強調して伝えた。その結果、多くの事業所から協力を得られるようになった。

常勤職員（人） 非常勤職員（人） 常勤ケアマネ（人） 非常勤ケアマネ（人）
4.52
6.69
1.97
1.19
21.38
131.34
2.37
1.87
25
70
7
7
1
0
0
0
77
51
77
43

常勤職員数の平均は4.5人、非常勤職員数は6.7人で、Ⅲ−1 事業所アンケート調査結果

非常勤職員の方が多かった。常勤職員数の5倍以上の非併設されている事業内容は、同一施設内の居宅介護支常勤職員を雇用している施設も少なくなかった。それに援事業所と在宅介護支援センターの両方から回答があっ比べ、ケアマネジャーは常勤の方が多かった。退職などた場合は、居宅介護支援事業所のみの回答を集計した

でケアマネジャーが不在の事業所もあった。ケアマネジ（表1）。

ャーを含め常勤職員数が5人以上の施設は14軒であった。
居宅介護支援事業所の職員数が多いところが、併設事業

表１ 豊島区昭島市における居宅介護支援事業所等に併設されている施設
併設事業内容01．在宅介護支援センター
02．訪問介護03．訪問入浴介護
04．訪問看護05．訪問リハビリテーション
06．通所介護07．通所リハビリテーション
08．短期入所生活介護
09．短期入所療養介護
10．特定施設入所者生活介護11．痴呆対応型共同生活介護
12．福祉用具貸与
13．診療所
14．特別養護老人ホーム
15．老人保健施設
16．療養型病床
17．病院
18．身体障害者福祉施設
19．知的障害者福祉施設
20．精神障害者福祉施設
21．その他の数が多いわけではなかった。

事業所数（%）
19 （24.7）
37 （48.1）
4（5.1）
14 （18.2）
1（1.3）
19 （24.7）
1（1.3）
8 （10.4）
1
（1.3）
1
（1.3）
3
（3.9）
4
（5.2）
3
（3.9）
7
（9.1）
1
（1.3）
0
（0.0）
1
（1.3）
0
（0.0）
1
（1.3）
1
（1.3）
9 （11.7）

事業所全体のケアプラン数（表3）もばらつきが大きく、100件未満の事業所が28軒であったのに対し、1000件以上の事業所が14軒であった。ケアマネ1人あたりのケアプラン数でも、かなりのばらつきが見られた。
表3 居宅介護支援事業所の1年間ケアプラン数とケアマネ（非常勤含む）一人あたりケアプラン数
平 均
分 散
最 大
最 小
回答数

事業所あたり（件） ケアマネ一人あたりケアプラン数（件）
499.4
121.2
501976.7
37625.1
3445
843.0
2
1.4
75
37

施設で把握している苦情の数（表4）は、1年間で平均2.1件であった。76軒中44軒が「なし」と回答していた。
作成ケアプラン数1000件あたりでは、約4.2件となる。ケ
アプラン数の多い事業所で苦情がないところもあり、逆に数十件しかケアプランを立てていない事業所で苦情が多いところもある。苦情のうち、解決に特別な配慮を要

複数回答可 回答数77、併設事業無し4

したものは、ほぼ半数の一施設あたり平均0.96件であった。

併設事業が一つもないところは77軒中4軒であった。
｜ 12 ｜

苦情にはなっていないが、サービス提供上特別な困難

や戸惑いのあった事例は、一施設あたり年間平均2.0件で事例検討会の開催については、76軒の回答中50軒が開あった。作成ケアプラン1000件あたり4.0件となる。苦情

催していて、そのうち16軒が定期的に開催していた（表の数とほぼ同数であった。苦情の数とサービス提供上特6）。開催していない26軒のうち、今後定期的に開催する

別な困難や戸惑いのあった事例を併せると、作成ケアプ

予定があるのは1軒であった。開催しない理由は、「必要ラン1000件あたり8.2件である。

に応じて話し合っている」（6軒）、「外部の検討会で行っ

表4 豊島区昭島市居宅介護支援事業所等で把握する苦情及びサービス提供状困難な事例の数
苦情件数
平 均
分 散
最 大
最 小
回答数

2.12
20.24
20
0
76

苦情解決に特別な配慮を要した件数
0.96
11.36
20
0
76

ている」（2軒）、「一人しかいない」（5軒）、「スタッフの時間がとれない」（1軒）、「検討する事例がない」（3軒）、等であった。

サービス提供状特別な困難や戸惑いのあった事例
1.99
11.36
20
0
75

表6 豊島区昭島市居宅介護支援事業所等の事例検討会開催
について
事例検討開催の有無 事業所数 1年間の事例検討開催数 事業所数
1 あり
50（65.8%） 1〜12
①定期的開催［16］ 13〜24②不定期開催［33］ 25〜36③無回答［1］ 37〜48
2 なし
26（34.2%） 49以上
①今後定期的に開催する予定がある［1］ 毎日②特に予定はない ［11］ 随時③無回答［24］ 不明
回答数 76
回答数 50

事業所内の苦情対応機構について見ると（表5）、苦情対応委員会や苦情対応係が決められているところは、合
わせて28軒（35.4%）であった。特にないと回答したところが、35軒（44.3%）あった。その他の中には、行政

20
1
0
2
1
1
2
23

や社協などに相談するが4軒、会社や法人として対応機構ができているところが3軒、併設の在宅介護支援セン

困難事例の相談が出来る外部機関との連携についてはターに相談するが3軒、併設診療所の医師と相談するが1（表7）、精神科の医療機関と連携している事業所が17軒、軒、などがあった。

精神科以外の医療機関との連携しているところが31軒であった。対象者の主治医や事業所の関係者、近所の病

表5 豊島区昭島市居宅介護支援事業所等の苦情対応機構と苦情処理マニュアルについて
苦情対応機構マニュアルの有無・評価・見直し
1 苦情対応委員会
7（8.9%） 1 ある
33（43.4%）
2 苦情対応係
21（26.6%）
1 良く活かされている ［9］3 通常ミーティング15（19.0%）
2 まあまあ活かされている［10］4 必要に応じて40（50.6%）
3 余り活かされていない［2］5 特にない35（44.3%）
4 定期的に見直しを行っている ［3］①担当ケアマネが判断［6］5 見直しは行っていない ［5］②管理者が判断
［3］
6 無回答
［4］
③管理者とケアマネが判断［7］ 2 なし
43（56.6%）④不明［19］
1 必要があると思う ［28］6 その他
9（11.4%）2 必要ないと思う
［7］
3 無回答
［8］
複数回答、回答数79

回答数 76院・クリニック、地域の保健所がほとんどであるが、精神科医との連携として3つの都立精神保健福祉センターに所属する高齢者精神医療相談班（訪問相談あり）を挙げているところが4軒あった。福祉関係と連携している
ところは22軒で、そのうち高齢者福祉が16軒、身体障害が7軒、知的障害0軒、精神障害は1軒であった。弁護士
や法律事務所と連携しているところは13軒であった。なお、豊島区では社会福祉協議会が「サポート豊島」で法律相談を行っている。そこを連携先に挙げている事業所が数カ所あったが、それはその他の相談へ分類した。その他の相談機関と連携していると回答したのは68軒で、苦情処理マニュアルについては、76軒中43軒（43.4%）

行政担当課が44軒、保健福祉センターが43軒、在宅介護が「なし」と答えた。マニュアルがない事業所の35軒中支援センターが29軒、社会福祉協議会23軒であった。一28軒が「必要があると思う」と回答し、「必要ないと思

つも連携相談先がないと答えた14軒のうち、13軒が連携

う」は7軒であった。マニュアルを持っている施設へマ

したいと考えているか取る予定があると答えている。今ニュアル評価について質問したところ、21軒の回答中19

後連携したい機関は、医療機関や医師が18軒で、そのう軒はマニュアルが「良く活かされている、まあまあ活か

ち11軒が精神科を希望していた。弁護士は4軒、行政が3されている」と答えていた。マニュアルを定期的に見直軒、在宅介護支援センターが2軒、その他に訪問支援、している事業所は3軒であった。マニュアルのない事業

リハビリ、精神科看護師があった。「主治医」「どこでも所の中で、現在作成中やこれから作成するところが3軒よい」という切実な現場の意見もあった。

あった。マニュアルが必要な理由として、職員間の対応の統一をとる大切さや事例が増えると必要と回答したところもあった。逆に必要ないと答えた事業所では、個々の事例によって対応が違うからマニュアルでは解決できないと答えていた。
｜ 13 ｜

表7
豊島区昭島市居宅介護支援事業所等の連携相談先+
連携先種別
連携 1 医療（精神科）
連携 2 医療（精神科以外）
連携 3 福祉関係①高齢者
内 ②身体障害
訳 ③知的障害④精神障害
連携 4 法律
連携 5 その他相談①保健福祉センター
内 ②在宅介護支援センター
訳 ③区市の担当課④社会福祉協議会
現在ない①連携を取る予定がある
内②連携したいと考えている
訳 ③必要ないⅢ−2 ケアマネジャーアンケート調査結果

事業所数（％）
17 （21.5）
31 （39.2）
22 （27.8）
［16］
［7］
［0］
［1］
13 （16.5）
68 （86.1）
［44］
［30］
［44］
［23］
14 （17.7）
［1］
［12］
［1］

ケアマネジャー向けのアンケートには、126名のケアマネジャーから回答を得た（表8）。常勤が103名、非常勤が23名であった。勤務日数の平均4.9日、平均在籍年数は3.9年。ケアマネジャー（介護支援専門相談員）以外に有する資格で多いのは、介護福祉士が61名、看護師・保健師が42名、ヘルパー14名、薬剤師6名、となっている。
1人あたりケアプラン作成数は、平成15年の1年間で平均
76.7件、今までに作成した延べのケアプラン数は平均123.1件であった。
現任者研修は86名が受けたと回答した（表9）。その他の講習や研修は77名が受けたと回答し、1年間に受けた回数の平均は1.8回であった。講習内容は、ケアプランのたて方（14名）やケアマネジメントのプロセス（5名）、住宅改修（9名）、成年後見制度（8名）、事例検討会（8名）、
その他、痴呆や医療制度、権利擁護や虐待、アセスメン

回答数 79、複数回答可

ト、介護保険の給付管理及び請求事務、害表8 豊島区昭島市居宅介護支援事業所等に所属するケアマネジャー
勤務体制
常勤
非常勤
勤務日数
2日
3日
4日
5日
5〜6日
6日
無記入
平均在籍年数
延べ担当事例数
H15担当事例数

103人
23人
人数
2
2
11
72
5
5
29
3.91年
123.08件
76.66件
回答数126

その他の資格
（人）
介護福祉士
61
看護師
36
ヘルパー
14
保健師
7
薬剤師
6
社会福祉主事4
社会福祉士
3
精神保健福祉士
3
保育士
3
栄養士
2
理学療法士
2
福祉住環境コーディネーター2級 2
看護学校教諭2級
1
鍼灸師
1
社会教育主事1

虫の知識等、多岐に渡る。
ケアマネジャーの相談機関の利用状況を表10に表した。国保連のケアマネジャーサ
ポートセンターを1回以上利用したことのあるケアマネジャーは126名中14名、市区のケアマネサポートセンターは25名、民間が2名であった。その他利用している相談
機関は、保健福祉センター（6名）、在宅介護支援センター（3名）などであった。利
用した際に相談機関が役に立ったかどうか
は、「役に立つ」と答えたのが45名で、「役に立たない」と答えたのは3名であった。
相談機関を利用しない理由は、事業所内で

表9 豊島区昭島市ケアマネジャーが平成15年度に受けた研修について
現任者研修
受けた
受けていない無記入

人 数（％） その他研修の受講回数
86 （68.3）
0
13 （10.3）
1
27 （21.4）
2
3
回答数126
4
5〜9
10以上
平均回数

人 数（％）
49 （38.9）30 （23.8）
18 （14.3）
08 （06.3）
08 （06.3）
07 （05.6）06 （04.8）
1.84

解決（28名）、困難事例無し（16名）、行政や在宅介護支援センターや地域連携で十分（11名）、相談する時間がない（4名）、などであった。その他特記すべきは、「知らない、利用の仕方がわからない、地域にない」
が併せて8名、「頼りにならない」等の回答が2名あった。

表10 豊島区昭島市ケアマネジャーの相談機関利用回数
国保連
0回
1回
2回
3回
回答数 126人

利用者（人）
112
10
1
3

市・区
0回
1回
2回
3回
4回
5回

利用者（人）
101
11
3
6
1
4

民間
0回
1回
2回

利用者（人） その他の利用機関
124
区立保健福祉センター1
在宅介護支援センター
1
行政担当者
社会福祉協議会
保健所「こころの相談」
ケースワーカーなし｜ 14 ｜

利用者（人）
6
3
2
2
1
1
112

表11 ケアマネがH15年に対応困難と感じた事例数

題が関係していると思われる。また、「親族が協力的で対応困難事例（件）
0
1〜5
6〜10
11〜20
21以上

ない、介護能力に欠ける」（66名）、「キーパーソンの不解答数（人）
11
70
83
91
02

在」
（55名）の親族の問題が多かった。「親族による虐
平 均
最 大
回答数

待・放置」や「財産の使い込み」の深刻な事例が、それ

4.95件
0.25件
0.94人

ぞれ21名、11名あった。

Ⅲ−3 アンケート調査における対応困難事例の分析

精神医療・法律・介護技術についての相談窓口が欲し

豊島区・昭島市あわせて126名のケアマネジャーに、いかどうかの質問には、「欲しい」が圧倒的に多く111名

一人2件を限度として特に困難だった対応困難事例を書（88.8%）であった。希望する相談方法は、「電話だけ」

いて貰ったところ、163の対応困難事例が挙がった。

（56名）、「面接だけ」（16名）、「電話と面接」（24名）、そ事例を分析すると（表13）、本人に何らかの精神科的の他に「訪問」や「メール・FAX」も行って欲しいと問題をはらんでいる事例が129件、全体の79.1％をしめた。

の回答が各1名あった。希望する相談窓口の開設日数は、本人に痴呆が見られる事例が42.3％、物取られ妄想や徘

週5日が最も多く、平均は週3.5回であった。開設時間の徊など痴呆周辺症状が28.8％、精神障害9.2％、その他の希望は、9時〜17時が最も多かった。中には、土日を含

精神的問題を抱えている事例が23.9％であった。これら

めて24時間を求める回答もあった。

は、豊島区の方が若干多かった。

サービス提供上戸惑いや困難のあった事例は、1年間

家族に精神的問題がある事例は23件（14.1％）であっで平均4.95件であった。94名の回答のうち、0件が11名、た。

一番多い人は25件、最も多かった回答は3件であった。1

生活状況の問題では、独居者が89件、高齢者夫婦世帯人あたりの年間ケアプラン作成数が平均76.7件なので、が16件で、併せると全体の2/3を占めていた。昭島市で発生頻度としては1000件あたり64.5件となる。施設アンは1/2であったが、豊島区では7割であった。その他に、ケートの中では、苦情事例とサービス提供上特別な困難

日中は独居同然の事例が2件あった。家族と同居していや戸惑いのあった事例を合計しても1000件あたり8.2件でる事例では、家族に何らかの問題がある事例が55件あり、あり、ケアマネが感じている困難な事例は、施設で把握

全体の1/3を越えた。問題の内訳は、介護の拒否を含むしている事例の8倍近くになる。

虐待（13件）、精神障害（7件）、その他精神的問題を抱

対応困難の具体的内容で「よくある」「時々ある」のえている（12件）、家族が痴呆（4件）などである。また、回答が多かったのは、「疾病及び健康管理の問題」（73名）、

明記されている生活保護受給者が19件あり、全体の「痴呆以外の心身の障害」（51名）で、心身の疾病の問題

11.7%であった。実質の生活費は生活保護より少ないが、であった。次に痴呆の主症状である「物忘れ・混乱」

家屋などの資産があるために生活保護を受給できない事（70名）も多かった。「徘徊」（16名）や「攻撃的・不穏」

例も3件あった。独居条件と重なる場合も多く、金銭的（27名）や「妄想・作話」（23名）等の痴呆周辺症状は、な問題で受けられるサービスに限度があったり、介護保あわせるとかなり多い。「本人のサービスや介入の拒否」

険ではカバーできない生活の部分で困っている事例が見（52名）、「生活環境の劣悪」（42名）、「本人の金銭管理」

られた。

（48名）も多かった。これらは、痴呆などの精神科的問

介護サービスを拒否する人が多く見られた。本人のサ
表12 豊島区、昭島市ケアマネジャーが感じたサービス提供上困難や戸惑いのあった事例の種類別頻度（回答数126人）
発生頻度
よくある
ときどきある
たまにある
ほとんどない
無回答

発生頻度
よくある
ときどきある
たまにある
ほとんどない無回答

疾病及び健 痴呆以外の康管理
心身障害
41 （人）
32
21
17
13

摂食問題
2 （人）
4
24
84
11

16 （人）
37
34
27
11

金銭管理
23 （人）
25
33
34
10

環境劣悪

物忘れ・混乱18 （人）
24
38
34
11

不要契約
4 （人）
7
27
77
9

徘

24 （人）
46
22
24
9

介入拒否

徊

5 （人）
11
33
65
11

キーパーソ
ン不在

24 （人）
2836
27
10｜ 15 ｜

妄想・作話 攻撃・不穏

25 （人）
30
37
26
7

6 （人）
17
36
56
10
家族の
介護能力
30 （人）
36
31
18
10

8 （人）
19
37
49
12
家族の虐
待・放置
9 （人）
13
35
58
10

逸脱行為
0 （人）
3
23
89
10
親族財産
搾取
4 （人）
7
31
72
10

不潔行為
1 （人）
7
28
76
13

表13 調査地区別対応困難事例に見られる問題の頻度（重複あり）
痴 呆（%）
53 （43.8））
4（3.3）
16 （38.1）
0（0.0）
69 （42.3）4（2.5）

痴呆周辺症状（%）
36 （29.8）0（0.0）
11 （26.2）0（0.0）
47 （28.8）0（0.0）

精神障害（%）
13 （10.7）
5
（4.1）
2
（4.8）
2
（4.8）
15 （9.2）
7（4.3）

その他精神科的問題（%） サービス拒否（%）
30 （24.8）
28 （23.1）
7（5.8）
16 （13.2）
9 （21.4）
6 （14.3）
5 （11.9）
5 （11.9）39 （23.9）
34 （20.9）
12 （7.4）
21 （12.9）

独居・高齢者世帯（%）

生活保護（%）

家族問題（%）

金銭・財産管理（%） サービス不満・要求（%）

84 （59.4）

14 （11.6）

40 （33.1）

44 （36.4）

23 （19.0）

昭島市（全42件）

21 （50.0）5（11.9）

15 （35.9）

10 （23.8）

5

全 体（全163件）105 （64.4）

19 （11.7）

55 （33.7）

54 （33.1）

28 （17.2）

地 区
本 人
豊島区
（全121件） 家 族
本 人
昭島市（全42件） 家 族
本 人
全 体（全163件） 家 族
地 区
豊島区（全121件）（11.9）

ービス拒否は34件（20.9％）、家族によるサービス拒否は精神科的問題を抱えていて、独居の事例では、本人のサ21件（12.9%）であった。また、本人や家族がケアマネ

ービス拒否が多かった。高齢者世帯で介護者に精神科的ジャーやヘルパーに不満や苦情を頻繁に申し立てたり、問題がある場合には、家族によるサービス拒否の発生率

逆に決められた業務以上のことを求めたり、サービスのが高かった。同居家族に問題がある場合は、介護者の精度重なる変更を求める事例が28件（17.2%）見られた。

神科的問題の有無に関わらず、家族によるサービス拒否痴呆や精神障害やその他の精神科的問題の有無と、独が多かった。独居の事例の4割以上で、金銭管理・財産

居や家族に問題があるかなどの生活の状況を重ねてみる管理が問題となっていた。

と（図1）、独居で精神科的問題を抱えている事例が、対次に、アンケートに書かれた対応困難事例が相談され応困難事例全体の半数を占めていることがわかる。高齢た場合を仮定して、精神科医や弁護士やベテランの介護者世帯の場合、夫婦のどちらかまたは双方が精神的問題

職がそれぞれ「0．関わる必要なし」「1．できれば関わを抱えている事例が9割を占めた。家族と同居しているる必要がある」「2．是非関わる必要がある」の3段階に場合、家族に問題がある事例が7割であった。

ランク付けをした（図2〜4）。その結果、ベテランの介
護職の関わる必要が「是非必要」とランクされたのが6以上のような分析結果から、本人や家族が痴呆など精割以上で、「できれば必要」とランクされた事例を併せ神科的な問題を持ち、独居や家族問題等の生活状況が重ると95%を越えた。次いで精神科医の必要度が高く、なると、対応困難になることが多いと予測される。

「できれば必要」とランクされたものが半数であった。
これは、痴呆などの精神症状のアセスメントを行う必要

次に、精神科的問題の有無と生活の状況の重なり方と、がある事例、あるいは対応方法に関する助言や介護者のサービス拒否、頻繁な不満や要求、金銭管理・財産管理

精神的サポートを必要とする事例である。弁護士が関わといった問題との関連を調べてみた（表14）。その結果、る必要があるとランクされたのは、「是非」と「できれば」を併せて、全事例の半分で

図1 困難事例における背景問題の重なり（件）

あった。
次に、
「是非必要」「できれば必要」とランクされた事例の重なりを示した（図5）。3職種が全部関わる必要があると考えられた事例が63件（38.7%）、介護職と精神科医が協働する必要があると考えられたのが72件（44.2%）、弁護士と介護職が協働する必要があると考えられたのが15件（9.2%）であった。精（全163件）

神科医や弁護士が関わる必要がある事例でも、その助言を実際｜ 16 ｜

表14 対応困難事例の背景問題の重なりによるサービス拒否等の発症率
精神科的問題の有無

生活の状況
金
独

高

居

齢

同居家族に
問題あり

同居家族に
問題なし

図2 介護職の関わり必要度

銭

人

本人家族

家

族

な

し

人

（％）

人

人

（％）

人

（％）

（％）

理

33 （40.2）

4 （57.1）

サービス拒否本人

23 （23.0）

1 （14.3）

サービス拒否家族

20

サービス不満・要求

17 （20.7）

金

0

銭

管

本

管

理

（2.4）

（0.0）

1 （14.3）（0.0）00

1 （100.0）00（0.0）0

0

（0.0）

0

（0.0）01 （50.0）

サービス拒否本人

2 （22.2）

0

サービス拒否家族

2 （22.2）

1 （100.0）03 （75.0）00

サービス不満・要求

1 （11.1）

00（0.0）01 （50.0）

金4 （28.6）

3 （25.0）0

3 （50.0）0

4 （40.0）

サービス拒否本人

1

1

1 （16.7）

2 （10.0）

サービス拒否家族

7 （50.0）

3 （25.0）00（0.0）02 （20.0）

サービス不満・要求

2 （14.3）

3 （25.0）00（0.0）0

0

金

理

1

（9.1）

0

｜

0

｜

1 （20.0）

サービス拒否本人

2

（8.2）

0

｜

0

｜

0

（0.0）

サービス拒否家族

1

（9.1）

0

｜

0

｜

0

（0.0）

サービス不満・要求

3 （27.3）

0

｜

0

｜

0

（0.0）

銭

銭

管

管

理

（7.1）

（0.0）0（0.0）0

（8.3）

（0.0）

（0.0）

（件）

図3 精神科医の関わり必要度 （件）図4 弁護士の関わり必要度 （件）（全163件）（全163件）（全163件）図5 協働の必要性（関わり必要ランクの重なり）（件）

図6 必要な関わり方（件）（全163件）（全163件）｜ 17 ｜

の介護サービスに反映させるために、介護職の関与が必件を除いて何らかの関わりをする必要があると思われる

要と思われる事例が多かった。また、同じ介護に携わるが、半数以上は電話でケアマネジャーと話せば済むので者として、現場の大変さを共感して精神的サポートを行はないかと思われた。面談や訪問が必要と思われた中にう役割も大きいため、単独での関わりに意味があると思も、実際聞き取り調査をしてみると、そこまで必要のなわれる事例が7件あった。事例の中には、まだケアマネ

い事例も多かったため、実際に専門家が出向く必要があ

ジャーとしての経験が短いために困難と感じられている

ると思われる事例はもっと少ないと思われた。

事例も含まれている。経験豊富なケアマネジャーがアド

書かれていた困難事例のうち、約半数が調査前に既にバイスを行えば、それほど困難なく解決するように思わ解決していたり対象者の入院や死亡によって関わる必要れた。

が無くなっている事例であった。解決と明記されていない事例で特に困難と思われた事例38件について、さらに介護の専門家が関与せずに精神科医や弁護士単独の関与で済むと思われたものは僅かであった。

聞き取り調査を行った。そのうち19件は、聞き取りの時点でコンサルテーションが必要な状況ではないことがわ必要と思われる関わり方の度合いについて、各事例毎

かった。その他、対象者が入院した（2件）、ケアマネやに「0．特に関わる必要がない」「1．ケアマネと電話で事業所を交代（2件）、事業所が1ヶ月後に閉鎖になる（2

話す必要がある」「2．ケアマネと面談する必要がある」

件）があった。残りの13件について、コンサルテーショ「3．対象者や家族、あるいは事業所へ訪問する必要があンを行った。

る」の4段階にランク付けを行った（図6）。その結果、3｜ 18 ｜

Ⅳ

コンサルテーション試行結果

Ⅳ−1 アンケート困難事例に対するコンサルテー
ション

精神科医は、直接に高齢者やその家族に会うのではな
く、ケアマネジャーからの間接的な情報をもとにして、精神医学的にはどのようなことが考えられるか、幾つか（1）聞き取り調査と試行的コンサルテーション
アンケートで対応困難事例として挙げられた事例163の可能性を示した上で、対応の仕方について助言を行っ件の中から、精神科医と弁護士、アンケートの回収を担た。これは診療ではなくコンサルテーションである。精当したケアマネジャーの３者で検討して、アンケート調

神医学的なコンサルテーションを実際に行ってみて幾つ査で「聞き取り調査に協力できる」、「精神科医などの専かの分かったことを挙げれば、門家と相談したい」と希望があったもののうちで、特に①

介護対象の高齢者や家族についての精神障害の対応困難と思われる事例を選び出し、聞き取り調査を行有無について判断するのは比較的容易であった

い、コンサルテーションが求められていると分かったもが、精神障害によって起きている「生活行動障害」のについて、試行的コンサルテーションを行った。

の程度を把握し、対応の仕方を助言するには、状況を詳しく聞き込む必要があった。

聞き取り調査は、経験を積んだケアマネジャーが担当した。平成16年2月初めに開始し、同年3月末までに聞き②

介護専門職のアシストがあると、精神科医にと取りを終えた件数は38件である。聞き取り調査を行ったって状況把握がしやすくなった。また対応の仕方

もののうち6例は、施設入所や入院、ケアマネや事業所についての助言も、介護専門職のアシストがあることで介護現場にわかりやすく伝えられた。

の交代などアンケート調査を行ったときから状況が大きく変化していた。残り32件のうち19件は、聞き取りの時③

1回の訪問で、しかも利用者や家族を直接見ず点でコンサルテーションが必要ではないことがわかっに、ケアマネジャーからの間接情報をもとに助言た。残りの13例について試行的にコンサルテーションを出来ることは限られていた。回答は、ともすれば行った。そのうち12件は精神科医か弁護士、或いは両者

一般的、教科書的にならざるを得なかった。

と介護専門職が事業所を訪問して、また1件については④提供した助言の中身は、個々の精神科医のバッ

弁護士が電話と文書によって、コンサルテーションを行

クグラウンドによってばらつきがあった。統合失った。その詳細は資料3にまとめた。訪問を行うに当た調症や鬱病、人格障害といった精神科医が日常にっては、精神科医、弁護士と事業所・ケアマネジャーと見なれている精神障害についてはバラツキが少なの日程調整が大変難しかった。

いが、痴呆に関連した症状については精神科医の間で経験量の違いから、提供出来た内容にもバラツキがあった。

（2）聞き取り調査と試行的コンサルテーションを通して⑤

明らかになったこと

適切な助言には、情報収集や追加の検査などが必要で、ある程度継続した関わりが必要であった。

聞き取り調査及びコンサルテーションを通して以下の⑥

ようなことが明らかになった。

精神科医としてはコンサルテーションの内容に不十分さを感じていたが、事業者・ケアマネジャイ）対応困難の具体的内容
13件の対応困難事例の具体的内容は、痴呆周辺症

ーの側からは概ね好評で感謝された。それは、事状が激しいもの1件、アルコール依存1件、本人のサ業者・ケアマネジャー側が、精神科医からの助言

ービス拒否が大きな問題になっていたもの2件、本で、今後の対応方針を絞り込むことが出来たこと、人の苦情や気まぐれさ、気むずかしさが2件、家族

加えて「この方針は専門家の判断を参考にしたもによるサービス拒否2件、家族の非協力や虐待2件、のだ」と言えることも大きいだろう（絞り込みと家族と本人との密着1件、財産管理が難しい1件、身権威付け）。コンサルテーションがこのような意

体拘束の是非が問われるもの1件であった。このう味を持つ以上、コンサルテーションに対する精神

ち本人のサービス拒否の背景には、本人の痴呆周辺科医の責任についても、今後、明らかにして行く症状（物盗られ妄想）や本人の精神障害（疑い）が必要があるだろう。

あった。また家族のサービス拒否、密着、虐待については、家族内の葛藤、家族の性格の偏りがあった。

b）弁護士が行ったこと

ロ）コンサルテーションの内容

聞き取り調査で弁護士への相談希望は少なく、弁a）精神科医が行ったこと

護士が直接に訪問または電話対応した事例は僅かに｜ 19 ｜

2件であった。そのうちの1件は身体拘束をしてよい

介護専門職のアシストが必要である。改めて精神科かどうか、事業所が法的責任を問われる可能性があ

医と弁護士と介護専門職によるチーム対応の必要性

るかについて法律の専門家としての見解を求められが確認された。

た。そこで示された法律的な見解は、様々な介護現②

介護専門職のインテーカーを配置する必要

場で活かされる普遍性のあるものであった。もう1

事業所・ケアマネジャーからの相談は、最初にベ

件は、協力的でない家族が成年後見人となっている

テランのケアマネジャーがインテーカーとなって問場合に成年後見人を変更できるかどうかについて助言であった。弁護士として、取りあえず教科書的な題点を整理することが望ましい。
③

訪問することに固執する必要はない

助言を行った。しかしこの事例について事後に検討

アンケート事例へのコンサルテーションでは、介した結果、家族の非協力については、弁護士だけで護現場の実情を把握する目的もあり、出来るだけ訪なく、精神科医の視点からの見立てと助言も必要で問を行った。しかし実際問題として、事業所・ケアあり、両者が協働して行うべきであったと反省されマネジャーと精神科医・弁護士はそれぞれ多忙なた

た。

め、日程を調整して訪問することは大変難しかった。

アンケート事例163件の分析からは、弁護士の助言

コンサルテーションは訪問という形態に限定せず、が望ましいと思われる事例は50％近くに上った。し電話、FAX、E-Mailも取り合わせ行うのが現実的でかし、今回の聞き取り調査や訪問カウンセリングで、ある。

事業所・ケアマネジャーから弁護士に助言を求めて④

継続的な関わりが必要くる事例は少なかった。このギャップは重要な意味

1回のコンサルテーションでは、一般的なこと、を持っているように思われる。対応困難事例へのコ

教科書的なことしか言えない。ある程度、継続的にンサルテーションに弁護士がより積極的に関与し、法律的視点の必要性について啓発する必要がある。

関わることで1件1件に適応した対応が可能になる。
⑤

精神科医どうしの連携やスーパーバイズが必要
痴呆周辺症状の見立てについては、老年精神障害（3）試行的コンサルテーションによって得られた幾つかの専門知識を要求される場合が多かった。しかし、のヒント

老年精神障害の専門家の数は少数である。多くの精以上の結果から、対応困難事例へのコンサルテーショ

神科医にコンサルテーションへ協力して貰うためにンの在り方について幾つかのヒントを得ることが出来は、コンサルテーションに当たる精神科医をサポーた。

トする老年精神障害専門家を確保し、スーパーバイ①

介護専門職・精神科医・弁護士によるチーム対応が必要

ズ出来るようにしておくことが望ましい。
⑥

状況が流動的であることに留意しておくこと

精神科医の助言については、弁護士の視点が加わ「痴呆」が進行したり、「身体的問題」が出現したることでより適切な助言が出来る。弁護士の助言にり、家族状況が大きく変化するなど、高齢者の本人

ついては精神科医の視点が加わるのが望ましい。まと周囲の状況は流動的であることに留意しておく必

たさらに精神科医・弁護士が介護現場の問題を的確要がある。

に把握し、適切、かつ分かりやすく助言するには、｜ 20 ｜

■資料3 アンケート事例概要一覧

家族によるサービス拒否
事例番号
事例の概要

1

年齢・性別・要介護度

60歳前半

女

要介護 4

夫と二人暮らし。介護者は夫のみ。脊髄小脳変性症（いざる位しかできない。常に頭が動いてしまう。会話成立しない）によりすべて介護を要する。コミュニケーション困難。夫は「なるべくお世話にならないでできることは自分でやっていきたい」と言っているが介護が行き届いていないのが現状である。入浴なし、着替えなど清潔感悪い。座敷牢のような状態。
ケアマネから訪問美容、入浴など様々勧めるが全面拒否。笑顔で対応されるが、玄関先にて追い返されてしまう状況。かかりつけ医（内科）にきちんと受診していない。往診も夫が拒否
ケアマネ、ヘルパーが気長に説得しながら関わっている。

事業所・ケアマネジャーからのどのように関わったら良いか。

要望
コンサルテーション

1．精神医学的な評価
脊髄小脳変性症は、タイプにもよるが小脳障害を始め、自律神経症状や痴呆症状なども出現することがあり、ADLに徐々に障害を生じる疾患。根本的な治療はなく、ケアが対応の中心となる。この事例では、すでに介護者である夫を介さなければ意志疎通が困難になっている。
2．夫のサービス拒否への対応問題とされたのは、夫のサービス拒否。こうした状況では、まずその理由、夫の気持ちを理解することが必要。どうも、病気の理解がないというよりは、夫のプライドによるところが大きい様子。入浴などケアが行き届いていない部分があるようだが、生命の危機など極端なネグレクトというほどの事態までは至っていないと判断する。見守りつつ、介護者との信頼関係を築いて、援助できるところから援助して行く事例。実際、ケアマネは、見守りのための訪問を続けながら、チャンスを見て夫の気持ちを聞き届け、夫の希望を表明してもらう
ことを通して散歩に行ける状況を作り出していた。こうしたねばり強い援助のきっかけなどを｢技術｣として共有できるといいと思う。
医師の往診、保健師のアドバイス、訪問看護、なども実現できればいいと思う。夫の自責感などを他の同じ経験を持つ人と語り合える介護教室（心理教育）などを利用できれば、夫をサポートする方法が広がるかもしれない。
精神科医が事業所を訪問｜ 21 ｜

物盗られ妄想、本人のサービス拒否
事例番号
事例の概要

2

年齢・性別・要介護度

70歳後半

女

要介護 1

独居。2年前に夫を亡くす。以来痴呆症状が進行している。多発性脳梗塞。生保利用。訪問
介護サービスを利用している。「物が無くなった、盗まれた」との訴えが多い。「ヘルパーに盗られる」、「炊飯器を夜中に男が4人来て持っていく」など。室内へあげてくれないので、現在は買い物のみの援助となっている。玄関を開けない時もある。ヘルパー訪問時に不在であったりと定期サービスが困難。室内の汚れがひどく、入浴もしていない様子。以前に夫からDVを受け保護施設で保護し女性センターを利用したことあり。内科疾患はない。
生活保護の担当ケースワーカーと連携し、本人をデイサービスセンターへの利用に結びつける方向で取り組んでいる。

事業所・ケアマネジャーからの要望
コンサルテーション痴呆なのか精神症状なのか判断できない。精神科受診につなげる方法や関わりで専門職の対応がほしい。
1．精神医学的な評価
この女性は、多発梗塞性痴呆の診断がついている。ケアマネやヘルパーの人の顔と名前が一致しなくなってきているとのこと。痴呆の随伴症状である｢物盗られ妄想｣の発生する時期
として矛盾しない。｢夜、人が来る｣などの訴えも、痴呆がまだ重度になる前に出現する痴呆
に伴う周辺症状。これまでの人生で猜疑心が強かったり、孤立しがちで安定した人間関係が築けなかった人などに出現しやすい。
不安や依頼したいことを率直に表明できればいいのにと思うが、なかなかこれがうまくいかないことが多い。薬は必ずしも効かない。デイサービスにも乗りにくいタイプ。
質問事項は、精神症状がかつて夫から受けた暴力に由来するかどうか。配偶者間暴力（DV）の場合は、うつ、解離（嫌な記憶の選択的健忘など）、過去のできごとを思い出すとパニックになるなどの症状が出現することがある。現在の妄想は上述のように痴呆のために出現した随伴症状で、DVに直接由来するとは言えない。少なくとも本人が触れる前から、DVのこと
をことさら問題にすることはあまり意味がない。
2．関わり方への助言
現在は介護度1で、困ることがあると近くのヘルパー事務所に援助を求めることができているので、直ちに介入することは現実的ではない。しかし、本格的に日常生活の援助や介護が必要になったときにもサービス拒否が続くようなら、施設入所が必要になる可能性が大きい。
同様の事例で本人がサービス拒否を続けるため、やむを得ず最終的に施設に入所となり、特別の治療もなしに妄想が改善した事例がある。
精神科医が事業所を訪問｜ 22 ｜

高齢者のアルコール依存
事例番号
事例の概要

3

年齢・性別・要介護度

70歳前半

男

要介護 1

独居。兄と妹が生存しているが交流がない。キーパーソン不在。生活保護受給者。
脳梗塞後遺症により左不全麻痺（左足に補足具）。不整脈。心臓バイパス手術済み。アルコール依存症による治療（H13年正月アルコールによる幻覚にて精神科通院）。痴呆症状なし。
119番をしょっちゅう呼ぶ。
アルコール依存症の治療に1年5ヶ月をかけたが改善されない。最近も飲酒している。アル
コールの治療のためにクリニックには通っている。土、日、祝日に1人ですごしていると不安が強まる様子。

事業所・ケアマネジャーからのアルコール依存症に対する対応や精神面のケア。

要望
コンサルテーション

1．精神医学的な評価
アルコール依存症の事例。聞き取り調査で、現在クリニックにてアルコールの専門治療を行っているが、飲酒を継続しているとのこと。
アルコール依存症に対する対応やケアについては、嫌酒剤は高齢で断酒の医師が乏しいので適応外とされている。現在、デイサービス、医療機関でのデイケア、ナイトケアを利用中。
本人の意思で通院を促すようにしたとのことであるが、治療効果が上がらないことを踏まえた上での方針決定なので、これも尊重すべき。少なくとも、医療面ではやるべきことは行われている。飲酒量も落ち着いているし、救急車を頻繁に呼ぶなどの｢騒ぎ｣も減っているようである。効果がないというが、いい方向に変化してきているという評価も可能なのではないか。
2．対応についての助言
日中から夜にかけて居場所を確保できている意味は大きい。ときどきホームステイを利用することも同様に意義がある。金銭管理の問題やヘルパーに酒を買ってくるように要求する
よくあるトラブルも今のところないようであり、福祉サイドでは現在のサービスを続けて、変化があれば保健医療の専門家と対応を相談するという方針で行けばいいのではないか。
精神科医が事業所を訪問｜ 23 ｜

本人が気まぐれで、関わりが難しい事例
事例番号
事例の概要

4

年齢・性別・要介護度

80歳前半

女

要介護 1

独居。妹が1人いるが電話連絡のみ。生活保護受給者。過去のことは話したがらない。家族歴不明。
生保ワーカー、保健師、ヘルパーが関わりを持っているが、ヘルパーの拒否が強いので関わりが持ちにくい。ヘルパーと上手くいったかと思うとすぐ嫌になったり、約束した日時に不在であったり、電話しても出なかったり、気分で電話してきたり、適度な関わりと距離を持つのが大変。
高血圧、不整脈があり、路上で体調不良になり度々救急車で入院となり（1人で買い物→歩けず→119番）、しかしすぐに自己退院し、入退院をくり返している。宗教を信じており神様の指示にて医療拒否、服薬せず、通院しない。
暖房器具や布団がなく、コタツにもぐって寝起きしている。

事業所・ケアマネジャーからの精神面をどう理解したら良いか。精神面でのケアをどうしたら良いか。

要望
コンサルテーション

1．精神医学的な評価
精神面でのケアが必要な事例とのことで挙げられた。しかし、精神医学的な診断は明らかではない。路上でしばしば体調不良になり入院するというのも単に身体の問題だけなのかどうか。｢神様｣に関しては、本当にある宗教を信じているとのことであり、一概に妄想とはいえない。こうしたことから、以前から統合失調症その他何らかの精神障害を発症していた可能性は否定できないが、過去の生活史に関する情報が少ないため推定に留まる。
2．対応の仕方についての助言
実際に介護者が困惑しているのは、人間関係や自己退院などに見られる気まぐれさ。すでに生保のワーカーを始め保健師なども関わっており、今以上の対処法を見出すのは事実上困難。このような人の場合は、一時良い人間関係が築けたと思っても早晩破綻してしまうのはやむを得ないと割り切って考えた方がよいかもしれない。本人の特徴に逆らわず、｢相性のいい介護者を見つける｣というスタンスよりは、一定期間でヘルパーなどが交代することを見越して、できる範囲で無理なくお付き合いすることで良いのではないかと思える。
神様や同じ宗教の信者仲間からのアドバイスなら受け入れるかもしれないが、ここでは神様の指示で受診を拒否しているというので現実に実行するのは無理かもしれない。偶然、信者さんと接触する機会があったときに、情報収集することを心がける程度か
精神科医が事業所を訪問｜ 24 ｜

本人のサービス拒否
事例番号
事例の概要

5

年齢・性別・要介護度

80歳前半

女

要介護

独居。キーパーソンなし。生活保護受給者。腰椎の圧迫骨折により、日常生活が困難になった事例。訪問介護（1日2回午前、午後に分けて）と訪問看護（時には毎日）で対応してきたが、サービスの拒否や時間外のサービス要求が多く対応が困難になった。
ケアマネージャーのメンタルケアの必要性から、ケアマネジャーの変更、事業所の変更をし、看護師が担当することになった。その後入院。病状が回復するに従って徐々にサービスを受け入れるようになった。

事業所・ケアマネジャーからの保健師や精神保健福祉士によるメンタルケアについて要望
コンサルテーション

1．精神医学的な評価
病気はパーキンソン病。一時期対応困難となったことから、保健師などによるメンタルケ
アの必要性について要望が挙げられた事例。聞き取り調査の結果、骨折の痛み、入院などを控え、精神的に苛立ちが強かった時期に生じた問題。たまたま接触の浅いケアマネが｢入院するので猫を世話してくれる人に引き取ってもらってほしい｣との要請に正直に、迅速に応じたことが却って反発を招いたという。｢言っていることと本心が違う｣ことと知ってケアマネはとまどった様子。しかし、被援助者はこれまで特別に問題がある人ではなく、入院治療後関係が修復したということから判断すると、ストレスや不安感のある単身者などで、誰にでも多かれ少なかれ生じるものであることを示してくれる事例として参考になる。
2．対応の仕方についての助言
ケアマネは直接こうした本人の心のケアをする人材として精神保健福祉士らが必要と考えており、それはその通り。しかし、現実には訪問看護の看護師が対応したとのことで、それも立派な解決法であった。むしろ、聞き取りをしてみて、猫の一件で動揺したケアマネをサポートしてくれる精神保健や看護の専門家がいればよかったのではないかと思えた。
精神科医が事業所を訪問｜ 25 ｜

介護者と被介護者の密着した関係
事例番号
事例の概要

6

年齢・性別・要介護度

80歳前半

女

要介護 5

脳内出血後に要介護状態となる。座位OK、ADL介助にて自立。笑顔で話すがちぐはぐな返答。
息子が仕事を辞めて介護に当たっている。ヘルパーを週5回派遣しているが、買い物、散歩
のみで入浴などは必要ないと息子の方で拒否。入浴は7ヶ月出来ていない。デイサービスも食事メニューを見て息子の方で拒否。内科医が往診している。

事業所・ケアマネジャーからの要望
コンサルテーション

家族の調整について専門の人と話をしたい。本人と息子は満足されて過ごしているようだがどう考えたものか。
1．精神医学的な評価
母親と息子との間の密着した関係への対処法の模索と、母親の介護に対する息子の合理的ではないクレームに対応を迫られた事例である。母親の診断は脳出血後遺症である。聞き取
りの情報からは、息子に、これまで特別な精神疾患があったとは思えない。しかし、母が脳出血を発症したときから、救急受診させなかったり、医師の入院のすすめに耳を貸さず自宅に連れ帰ったりするなど、常識から外れる行動が見られている。その後も片時も母親のそばを離れない（離れられない）、そのために入浴も長期間できていない、というのも極端である。
こうした母子密着がどこから生じたかは定かではない。母が発症したことに対する自責感が多少関与しているとしても、やはり以前からあった親子関係の問題が母の病気をきっかけにより顕著になったと考えるべきであろう。
2．対応の仕方についての助言
こうした関係、あるいは息子の母親への思いを変えることはかなり難しいことと思える。
この場合、考えるべきことは二つである。第一に、母の介護や医療処置が息子の非合理な判断により滞り、生命にも危険が生じるような状況になるならば、積極的に介入しなければならない。しかし、入浴拒否程度であればまだその時とはいえないと考える。現在は、サービスを提供しつつ息子と良好な関係を築き、見守りを続けることが是非必要である。ケアマネ
はその線に沿ってねばり強く対応を続けている。内科の医師の往診を受け入れていることもとても大事なポイントである。第二に、母親に変化があった場合には息子の精神状態が危機に陥ることが非常に強く懸念される。この問題はケアマネの責任の範囲を超えるので、保健所の保健師などに情報を入れ、いざというときの対応などについてあらかじめ相談して、アドバイスを受けておく方がいいと思われる。
精神科医が事業所を訪問｜ 26 ｜

家族によるサービス拒否
事例番号
事例の概要

7

年齢・性別・要介護度

90歳前半

男性

要介護度 4老人世帯。介護者である妻が自分のやり方に固執して、サービスを拒否するためにケアマ
ネジャーの視点から不十分な介護しか行えていない。しかもサービス内容に苦情が多い。作
業療法士の助言も妻が受け入れない。病院からは勝手に退院させてしまい、その後、服薬させていない。遠くに住んでいる次男も気づいているが関われず、母親の態度を変えることが出来ないでいる。一度は夫婦で施設入所することに決まったが、土壇場になって妻が拒否し、話が流れている。長男は親の希望なので在宅で生活させたいと言っている。保健福祉センタ
ーの保健師が継続して関わっているが、状況を変えられないでいる。
ケアマネジャーとしては妻に痴呆もあるのではと疑ってきたが受診につなげられていない。
夫は介護度4だが痴呆も入ってきていると思われる。

事業所・ケアマネジャーからの要望
コンサルテーション

妻に痴呆があるのではないか、精神科医が訪問して妻を診察出来ないか、そうした妻にどう関わったらよいか精神科的な視点からのアドバイスはないか。

1．精神医学的な評価
これまでの情報から、妻には思いこみの激しさ、頑固さ、一方的なところなど、性格の面で特徴があること。それ以外に精神症状らしいものは見当たらないこと。日常の行動から明瞭な痴呆はないであろう。
2．対応の仕方についての助言
本人の承諾無く精神科医が突然に訪問して診察することは適切ではないだろう。長男の方が困っていて、希望されれば相談に乗れる。長男の方から、これまでの経緯を詳しく聞ければ、もう少し明確な精神医学的な評価が行え、精神医学的に出来ることが見つかるかもしれない。
精神科医が事業所訪問｜ 27 ｜

身体拘束の是非
事例番号
事例の概要

8

年齢・性別・要介護度

80歳後半

女

要介護 3

娘夫婦と同居。対象者は痴呆症状があり、歩行が困難のため常時車椅子を使用している。
目を離すと立ち上がろうとして転倒の危険がある。家族から「病院では身体拘束していたので、デイサービスでも拘束をしてもらえないか」との依頼がある。事業所としては「法律上・人権上の観点から身体拘束はできない」と家族に伝えている。それに対して家族は事業所に対して「転倒があったら訴える」と言い、事業所としては対応に苦慮している。事業所としては、今後も拘束はできないこと、職員の配置を手厚くし見ていることを説明。それでも拘束を希望されているならば利用を断ることもあると伝えている。
法人の第三者機関に対し今回の事例について報告し以下の指示・見解が出ている。!

身体拘束はとらない方が良い、"利用を断ってもやむをえないのではないか、という見解をもらっている。
事業所・ケアマネジャーからの果たして利用を断ることが出来るかどうか助言を欲しい。各専門家の意見を聞きたい。

要望
コンサルテーション

1．精神科医としての見解
安易な拘束が戒められることは当然であるが、「認知障害」があったり、「意識レベル低下」の状態では安全対策が必要となる。拘束全廃を要求するだけでは不十分である。事故防止のための例外規定や安全対策の指針が伴っていない現状には矛盾があると云わざるを得ない。
このためにサービスを受けられない利用者が生ずることも看過できない。車両、航空機等の運行上もチャイルドシート、シートベルトなどの装着が義務づけられていることを鑑みても、事故防止のための安全規定が考慮されるべきである。
2．弁護士としての見解
1．原則として身体拘束が禁止であるということと、例外を一切認めないということとは意味が異なる。
2．身体拘束は、拘束される高齢者の心身両面の尊厳を著しく損なうのみでなく、その状態を一層悪化させる危険性がある。身体拘束の禁止というのは、介護を受ける高齢者の立場にたって、ケアの在り方を見直すためにある。あくまでも本人の権利擁護が目的である。
3

従って、身体拘束をしないとむしろ本人の生命や身体の安全を守れないという、「緊急やむをえない場合」には、身体拘束が「義務」となることもあると考えられる。身体拘束禁止の例外を一切認めないということは、その義務を履行していないことになり、施設が民事上の損害賠償責任を問われることがありうる。特に、本件の場合、医師は身体拘束をしなければ危ない場合があることを指摘しており、施設が身体拘束をしなければいけない局面があることを十分に予想すべきである。勿論、緊急やむを得ない場合以外にまで身体拘束するという意味ではない。このことは家族にどのような了解を取っていても同じである。
なお、身体拘束しなかったから事故が発生したというような場合、施設の責任というよりも、ケアマネジメントを確実に行っていなかったのではないかという点から、ケアマネジャーが責任追及されることもありうる。
事例検討会：デイサービス職員4名、弁護士4名、精神科の医師1名、福祉関係者3名、事務局1名｜ 28 ｜

成年後見人の変更
事例番号
事例の概要

9

年齢・性別・要介護度

70歳前半

女性

要介護 3

アルツハイマー型痴呆重度。対象者と長女家族3名の4人暮らし。ADLの低さから娘の介護が全てに必要。長女が成年後見人になっている。デイケアに週3回、それ以外のサービスは長女自身が「混乱するから」と受け入れない。長女のその日の体調で過剰な介護とネグレクト
的介護が繰り返されている。ショートステイなど勧めるが拒否。長女が対象者の顔をつねったり怒ったりする。自分は不安神経症、パニック症候群と長女自身言っている。
最初は、ケアマネジャーが訪問しようとしても拒否されがちであった。関係作りの努力を継続した結果、デイの回数を週4回に増やし、ショートステイの利用も前向きに考えるようになり、長女の精神面での安定が見られている。ケアマネからの電話連絡も可能になっている。

事業所・ケアマ

現在は状況が好転していてその必要がなくなっているが、一時期は後見人の変更が必要ではネジャーからのないかと関係者の間で話し合われた。今後、再度後見人の変更をする必要が出てきた際には、要望

どうしたら良いのか弁護士からアドバイスが欲しい。

コンサルテー

弁護士からのアドバイスション

1．後見人の変更は可能ですが、娘さん本人はどのように思っていらっしゃるのでしょうか。
2．娘さん自身も自分では後見人を続けるのが難しいと思っているのであれば、娘さん自身が家庭裁判所に理由述べて辞任したい旨を申し上げます。そうしますと、家庭裁判所で正当な事由があると判断されれば（おそらくされるでしょう）、辞任することができます（民法844条）。そうしますと、後見人が欠員となるわけですから、①成年被後見人（本人）若しくはその親族その他の利害関係人が成年後見人の選任の請求をすることにより、又は、②裁判所が職権で、成年後見人が選任されます（民法843条2項）。
3．娘さん自身は上記のように思っていなかった場合は、「後見の任務に適しない事由」あるとして、①被後見人（本人）、被後見人の親族、（後見監督人、検察官）の請求、又は、②裁判所が職権で、後見人を解任することができます（民法844条）。その後は上記と同様です。
なお、利害関係人であれば、選任の請求はできますが、解任の請求はできませんので、その場合には、裁判所に職権の発動を促していくということになるでしょう。
弁護士が文書で回答｜ 29 ｜

本人から苦情や要求が多い事例
事例番号
事例の概要

10

年齢・性別・要介護度

50歳後半

女性

要介護 1

独居。小脳変性症。要求が多い。介護保険外のことを要求する。完璧なサービスを求める。
個人的な繋がりを強く求める。身体の状態について強い不安を抱いていて、そのことで訴えることが多い。昼夜を問わず連絡を取ろうとしてくる。ヘルパーとのトラブル（物を壊したなど）が多い。ドアを閉めたときの音で気を失ったと言った訴えなど。国保連や、近隣、区になどに頻回に苦情を申し立てている。2年間でヘルパーの事業者が8社変わった。
生活史が複雑。子供はいるが疎遠。主治医が精神科医を紹介したが本人は受診していない。

事業所・ケアマネジャーからの要望
コンサルテーション

本人の不安をじっくり聞いてあげられる人、相談にのってあげられる人が欲しい。ケアマ
ネの一人の力では困難。
1．精神医学的な評価
この年齢で小脳変性症という疾病を持っているということは当人には大変なことで、不安が強いことも了解できる。性格の偏りがあるのかどうか、こだわりやすいことの背景に脳の器質障害もあるのか、物音で気を失ったということが何だったのか、出来れば一度、受診していただき、検査をした方が良いだろう。ケアマネの観察から日常生活上本人の行動で気づいたことを主治医に伝えれば役立つだろう。
2．対応についての助言
本人は精神科受診に積極的でないようだ。まず保健センター等の保健師に協力を依頼し、そこから訪問診療に繋げていくのはどうか。
精神科医とケアマネジャーが事業所を訪問｜ 30 ｜

家族の過剰または過少な介護
事例番号
事例の概要

11

年齢・性別・要介護度

70歳後半

女

要介護 4

痴呆重度。次女家族との同居。2mくらいの介助歩行がやっと可能。ADL全介助。訪問看護、
デイサービス、ショートステイ利用。
次女が潔癖性にて排泄の介護ができない。次女は心身機能の低下を受容できず、叱咤激励と称し、身体的な暴力が有り。怪我が絶えない。ネグレクトでもある。入所について次女が拒否的。拒否の理由は他の家族や親類の手前のようだ。
ショートや老健を利用し本人の安全を図ってきたが、次女の希望はあくまでも短期間利用
で状況はあまり改善していない。

事業所・ケアマ次女による極端な（過剰または過少な）介護状況であり、危険も伴う（虐待ともいえる）。

ネジャーからの家族と引き離すことや特養の入所など権限をもっている（措置）機関に相談できればと思っ

要望

ている。

コンサルテーション

1．精神医学的な評価
次女の異常な介護の背景には、周囲（親族等）から受ける非難を怖れるという側面もあるようにみえる。母親への両価的感情もあるのではないか。次女の精神状態について判断しかねるが、出来れば精神科医と面接する機会を作った方が良い事例ではないか。
2．対応の仕方についての助言
介護者の気持ちに余裕がないのは明らかである。とりあえずはショートステイを活用するのが良いのではないか。
精神科医が事業所を訪問｜ 31 ｜

痴呆の進行で在宅介護が困難、家族の非協力
事例番号
事例の概要

12

年齢・性別・要介護度

80歳後半

女

要介護 1

独居。痴呆あり。作話がひどく、物忘れもひどく、鍵や金をしまったところに忘れる。火
の不始末もあり。服薬管理が出来ていない。週3回のホームヘルプ。
家族は都内に住んでいるが、ほとんど顔を出さない。キーパーソン不在。
体調不良のたびに家族に対応依頼するが、動いてもらえない。ケアマネが直接に関わって対応してきた。

事業所・ケアマネジャーからの要望
コンサルテーション

家族が病識も無く、治療に結びつかない。受診のタイミング。家族への病気の理解どうやってもってもらうか。

1．精神医学的な評価
精神科医が診察の上で家族に説明すれば家族の意識が変わり可能性はある。身体面でのチェックが不十分なことが気掛かり。
2．対応についての助言
権利擁護事業の利用、成年後見なども進めるべき事例。
精神科医が事業所を訪問｜ 32 ｜

精神症状をもつ痴呆患者
事例番号
事例の概要

13

年齢・性別・要介護度

80歳前半

女

要介護 5

老夫婦世帯。高度の痴呆症、妄想あり、介護への抵抗など問題行動が出現。しかし主介護者の夫が向精神薬を使用することに抵抗。夫は自らの身体疾患から介護が負担となりショー
トの利用を希望しているが、対象者の痴呆症状のために各施設は受け入れを拒否している。
色々な経緯のあと、老健ショートステイ及び病院の療養型ショートステイを使用、そのあと老健入所（専門棟）に結びつけた。

事業所・ケアマネジャーからの要望

高度の痴呆症があり、なおかついくつかの問題行動、精神症状のある利用者を緊急時に直ちに受け入れてくれる施設や病院が欲しい。
精神科受診が困難な患者への対応はどうしたら良いのか。向精神薬の服用管理などについての助言が欲しい。

コンサルテーション

1．精神医学的な評価
痴呆関連症状のための介護抵抗、不眠などに対する受診援助は適切であったのではないか。
2．対応についての助言
現状では、精神症状をもつ痴呆患者の介護ができる社会資源は乏しい。痴呆介護棟をもつ
老人保健施設などが対応できるにとどまり、一般の老人保健施設では断られる可能性が高い。
緊急事例に対応できる資源は殆どがない。特養は、精神科医の関与のないところが多く、嘱託医は常勤していない。老年精神科医が地域の要望に応える方法を模索するしかない。
適切な薬物のコントロールで本人も介護者も暮らしやすくなる事例はある。（逆に不適切な薬物投与は事態を悪化させることもある）
精神科医が事業所を訪問

付記：上記13件の記録は、聞き取り調査とコンサルテーション（うち12件は訪問によるコンサルテーション）によるものである。
上記以外にも25件について聞き取り調査を行った。聞き取り調査を行ったもののうち6件は、施設入所や入院、ケ
アマネや事業所の交代などアンケート調査を行ったときから状況が大きく変化していた。残り32件のうち19件は、聞き取りの時点でコンサルテーションが必要ではないことがわかった。残りの13件について試行的にコンサルテーションを行った。

｜ 33 ｜

Ⅳ−2 電話相談窓口設置によるコンサルテーション

断ることができるのか、対象者住居の鍵を預かってもよ
いのか、デイサービス契約時に感染症の確認をしなければならないのか、など施設の法的責任問題や、未払いの（1）相談の流れ
本研究では、2004年2月中旬〜3月中旬にかけて、週3利用料を徴収できるかという施設の利益に関わる相談で日、電話相談窓口を開設した。専用の電話番号を設け、あった。ケース担当を外れたケアマネジャーや一般市民

介護の現場で働いた経験が10年以上の介護支援専門員

からは、精神障害者や精神的に問題を抱えている人の治（ケアマネジャー）の有資格者を毎日1名、電話相談員と療に関することや、対象者との関わり方に関する相談でして配置した。電話相談を行うことの告知は、豊島区・あった。

昭島市の全ての居宅介護支援事業所及び在宅介護支援セ

アンケートで出された困難事例に比べ、電話相談事例

ンターへ案内ちらし等を配布することで行った（資料2は、精神科医や弁護士に直接相談したいと希望してきた参照）。

事例が多く、実際に関わる必要があると思われた事例が電話相談員は、相談内容を聞き取ってまとめ、その場で助言を返すことは最小限にとどめた。本研究員である多かった。「精神科や法律の専門家による相談」とうたってコンサルテーションを行ったためと思われる。

複数の精神科医や弁護士や介護専門職で対応方法を検討
し、相談を受けた日から1週間の内に、返信の電話を入（4）対応方法れた。その電話の中で助言を行い、終了した事例が多い

研究員の間で助言内容を検討した上で、担当者を決めが、その後訪問したもの、事業所で開催する事例検討会て、単独あるいはチームで電話や訪問によって助言を行に本研究員が参加したものもある。事例毎に担当する専った。
その結果、精神科医のみの助言を行った事例が3件、門家を一人決め、担当者の責任において助言等を行った

弁護士のみの助言を行った事例4件、精神科医と弁護士が、助言は専門家同士で相談しながら行った。

から助言を行った事例が1件、精神科医と介護職からの助言を行った事例2件、精神科医と弁護士と介護職から（2）相談件数
電話相談窓口を設置した1ヶ月の間に11件の相談電話

助言を行った事例1件であった。専門家が連携してコンがあった（資料4）。相談日は火・水・金であったが、相サルテーションを行った事例は4件に留まったが、実際談件数は火曜日が4件、水曜日が7件、金曜日は0件であには連携した方がよいと思われる事例が他にも多く見らった。週末は事業所が比較的忙しく、相談する余裕が少れた。逆に、連携して対応したものの結果的には単独のないことが予想された。

助言内容に留まった事例も見られた。

相談窓口は午後2時〜5時であったが、入電時間は午後

研究員による助言内容の検討過程は、研究会に提出し2時〜3時が5件、午後3時〜4時が4件、午後4時〜5時が2て事例検討を行った事例が2件、個別の研究員に電話等件であった。

で意見を求め複数の意見を総合した事例2件、特定の研相談時間の平均は約22分で、一番長かった事例は53分究員に対応を任せた事例6件、事業所が開催した事例検かかった。

討に複数の研究員が参加した事例が1件であった。

（3）相談者と相談内容

事例2件、医師や弁護士が直接電話をかけた事例が6件、助言を返す手段としては、電話相談員が電話をかけた

今回の相談は、後で電話をかけ直して助言を行う関係

医師と介護職がそれぞれに電話をかけた事例が1件、医師

上、名前・電話番号・対象者との関係を必ず聞いた。相と弁護士が訪問した事例が1件、相談者の事業所へ出向い談者が答えることをためらう事例は特になかった。

て事例検討に参加した事例が1件であった。

電話をかけてきた相談者は、ケース担当のケアマネジ
ャーが4件、サービス提供施設の職員が5件、以前担当し（5）助言内容ていたケアマネジャーが1件、一般の市民が1件であった。

相談者が既に自分なりに対応方法を考えていて、電話相談者の勤務先または居住地は、豊島区2件、昭島市4件、相談では自分の判断が正しいかどうかの確認を行いたい

その他の都内が5件であった。特に相談者の種別を制限と思われた事例が3件あった（電話1、2、11）。このようしなかったため、全ての相談者の相談に応じてコンサルな事例では、精神科医や弁護士の専門的助言を加えながテーションを行った。

らも、介護職が自分の経験などを交えながら共感するこ相談の内容は、ケース担当のケアマネジャーからは、とが主な対応となり、相談者は安心感を得たと思われた。

ケアプランを担当している対象者の処遇に関することがその他の相談は医学的・法的な見解を求める相談で、多かったが、サービス提供施設職員からは、施設利用をそれぞれの専門家が直接に、単独あるいは連携して対応｜ 34 ｜

した。専門的知識を与えて今後の具体的対応についてのサルテーションを行うことが必要である。今回のように助言を行うことが中心であった。精神科医や弁護士が単

電話相談員が相談内容を聞き取り、精神科医・弁護士・

独で助言した事例の中には、介護職が連携してコンサル

介護専門職が対応を検討し、後日助言等を行うことは、

テーションに加われば、専門的知識に加え現場に即した一つの有効な方法であると思われた。

方法を提案することができたかもしれない事例もあると今回は、聞き取り後の段取りについて詰めが十分でな思われる。今回は時間が足りなかったため行うことがむかった。本研究員から、今後は、精神科医・弁護士・介

ずかしかったが、介護専門職、精神科医、弁護士の3者

護専門職の3人が一つのチームを作り、相談は一つのチが相談者事業所の事例検討へ参加した事例（電話3）でームに伝えてチーム全員が検討するようにするのはどう

は、弁護士の助言が主になったものの多面的な意見が交かという意見が出た。多くの相談を受けられるようにす換された。

るには、多くのチームを組む必要がある。しかし、介護助言を行った精神科医や弁護士の中に、高齢者問題にや高齢者の問題に詳しい精神科医や弁護士は多くない。

関わってきた経験の長さや内容にばらつきがあり、同じひとつのチームの中だけで結論が出しにくい場合、その事例についての意見交換では、より経験のある専門家のチームが介護や高齢者の問題に詳しい精神科医や弁護士

意見を参考にすることで、より良い助言方法を考えるこにスーパーバイズを受けられる仕組みも考えておきたとができた。専門家間のスーパーバイズの重要性は明確い。

であったが、今回の電話相談では日程の関係で、全事例チームで対応を検討した後、電話相談員から返答するについて専門家間の意見交換を行えたわけではない。専のか、助言の中心となる専門家から直接助言をするのが門家間の意見交換やスーパーバイズには時間や手間がか良いかは、ケースによると思われる。専門家の絶対的なかる。効率よく行うための工夫が必要である。

人手が足りないことと、介護職の言葉を借りてかみ砕いて説明した方が伝わりやすい場合があることから、多く（6）今後の課題①の場合は電話相談員から検討された助言を伝えるのが良相談者を限定することいと思われる。しかし、相談内容によっては、精神科医

上述のように、今回相談者の対象や相談内容について明確にしなかったため、想定していなかった相談が紛れや弁護士と直接話して意見を聞くことで満足するような事例も見られる。
③

込んできた。コンサルテーションの目的に合った相談に絞り込むには、相談者の種別をケアマネジャー等の介護事業所職員に限定する必要があると思われた。

電話相談員の役割は大きい

このようなコンサルテーションの仕組みにおいては、窓口となる電話相談員の役割が大きい。介護現場をわかまた、担当ケアマネジャー以外からの相談では、現在っている相談員が相談内容を的確にまとめ、介護の専門の対象者及び家族の状況や意見を把握していない場合がではない精神科医や弁護士へ問題点を説明し、助言して多いこと、今後の対応についての指示系統が明確になら貰いたいポイントを押さえることが必要である。その一ないことなどから、原則的にはその事例を担当している方で、他に相談する人がいないために不安に陥っている

ケアマネジャーからの相談が望ましいと思われた。それ

相談者が共感を求めてくるような相談の場合、電話相談以外の職員から相談があった場合、担当ケアマネジャー

員が自分の経験を基に助言し共感することは、相談者にから電話をかけ直して貰うことも必要であるかもしれな

安心感と満足を与えるのに有効である。

い。このことは、介護の現場においてのケアマネジャー④

単独よりも連携での役割を再確認するためにも有効であろう。

相談者が希望する専門家の意見だけでなく、別の専門

しかし、研究員の中からは、逆にホームヘルパーや福家の意見も一応聞くことにより、予想もしなかった助言

祉用具を扱っている事業者など、もっと幅広く相談を受の方向を見つけることができる。また、必ず介護の専門けるべきであるという意見があった。ケアマネジャーは家の意見を聞くことで、他の専門家の助言を現場にどの忙しく、介護の現場で起こっている問題を把握しきれてように反映させるかなど、より現実的に役立つ助言にすいない、ヘルパーなどがケアマネジャーに対応を求めてることができる。

も、仕事が増えることになるので、なかなか動いてくれ⑤

ない場合が多いという理由からである。しかし、相談者

今回、電話相談事例1件とアンケート事例1件について、の対象を拡げることは、現実問題としては、難しいよう相談者の事業所で行われた事例検討会に本研究員が参加に思われた。

して助言を行った。その際、担当のケアマネジャーが不②対応の流れを決めること

事業所の事例検討会に参加する場合

在で相談の主体が不明確になったこと、情報が不十分で限られた時間と人材を有効に使って、効率の良いコンあったことなどの反省点が見られた。相談者の招きに応｜ 35 ｜

じて受動的に検討会に参加するのではなく、検討会の開ように関連づけられるのであろうか。例えば豊島区の場催にあたっての助言も必要であると考えられた。「事例合、居宅介護支援事業所において、対応が困難な事例が検討会に出席するメンバーの確認。準備する資料の指示。

発生した場合、基幹型在宅介護支援センターへ相談し助

本人家族の意向や主治医の意見など、事前に調査してお言をもらう、場合によっては担当を別の事業所に代わっくべき事項の指示。事例に応じたコンサルテーションメて貰う、それでも対応困難な場合には在宅介護支援得センバーの選定。」など、事例検討会の準備段階からコンンターが事例を引き受けるということになっている。医サルテーションを行うべきである。

療的側面が必要な場合には保健所、介護保険の費用につ⑥

代表的事例の対応マニュアル

いての問題なら都が行っている相談窓口が準備されてい電話事例1の「物取られ妄想」のように、かなり頻度る。さらに精神医学的な面での評価が必要な場合は、東の高い対応困難事例のパターンが見受けられた。アンケ

京都の高齢者精神医療相談班に依頼すれば訪問してもらート事例においても、その傾向は見られた。代表的事例

える。また、法律的な問題については、豊島区の場合はの対応について大枠のマニュアルが整備されれば、ある

最近社会福祉協議会に相談窓口が設置されている。しか程度電話相談員が直接助言を行うことも可能になると思し、これらの既存の介護支援システムでは、介護専門職、われる。「物取られ妄想」については、精神科医の竹中

精神科医、弁護士の3つの専門家が連携しなくては解決

星郎先生に一般的な説明をもらった（資料4参照）。

が難しい事例に対応できていない。また、気軽に相談すマニュアルの作成には、コンサルテーションの事例とることや、迅速に答えを提供することが難しい。試行的対応とその結果を記録に残し、その分析を行っていくこ

コンサルテーションは、既存の相談システムでは行うことが役立つだろう。

とが難しいことを行い、既存のシステムを補完する役割⑦

契約関係の助言を果たすものである。その役割を果たすためには、既存相談事例には、ケアマネジャーからホームヘルプサーのシステムと密接に連携し役割分担を必要がある。

ビス事業所への指示書の存在が不明な事例、介護記録を⑨

結果のフィードバック

もっと詳しく記載した方が良い事例があった。利用者の助言などを行った時点で終わりではなく、必ずその後

度重なるサービス変更に対する対策や、やむを得ず事業の追跡調査と報告を行っていくことが、有効なコンサル

所側からサービス解約を持ち出さざるを得ない事例の対テーションシステム構築には欠かせない。相談者との契

応など、契約書を作成するなど契約関係を明確にするこ約の中に、その後の報告をもらうことを盛り込む必要がとが一つの解決方法と思われる事例があった。痴呆のああるだろう。

る対象者との契約は、実際には契約がなりたたないよう

但し、コンサルテーションの評価は簡単ではない。コな事例も、慣例的に家族の代理契約で行っているが、適ンサルテーションの結果、対象者の処遇が改善されれば切なことではない。このような契約に関する助言のマニ

それに越したことはない。しかし、問題を抱えながらもュアルや契約書の雛形を示すことができるようにしておなんとか介護サービスを持続出来ているということも評くことも必要である。

価に値することである。

⑧

既存の相談機関との関係

試行的コンサルテーションと既存のシステムとはどの｜ 36 ｜

■資料4 電話相談窓口事例概要一覧

電 話
概

1

要

相談者 担当ケアマネ

相談時間 20分

70台後半

女性

要介護 1

【生活状況】
家族所有住宅居住、息子夫婦が隣に住む。〔息子が主介護者〕食事は自分で総菜を購入した
り、電子レンジで温めて賄っている。配食サービス利用拒否、また息子夫婦から一緒に食事の誘いも、おかずなどのおすそわけも拒否している。なんとか独力で食事管理は出来る。近所の友人とのコミにケーションあり。近所とのトラブルはない。
【疾病】
骨粗鬆症

血圧上140〜150、下70〜80（ほぼ正常）

服薬なし

麻痺や関節の可動域制限はないが、外出は手押し車を利用して買い物できる。
【介護サービス】
ホームヘルヘルプ週2回2時間（生活援助・掃除など）【問題】
半年ほど前から、しばしば物取られ妄想があり、増加の傾向が見られる。例1）本人が買い物をしてきたキンカン、たくわん、干し柿が気分悪く休んでいる内〔眠っている間に〕ヘル
パーがきんかん4，5個、たくわん一本、干し柿も少なくなり、ヘルパーが取ったのでヘルパーを辞めさせてくれと言う。例2）自分が部屋を空けたときに、タンスの中の電話番号メモを持っていったと、嫁を疑う。何か無くなったと騒ぐ時、息子が一緒に探して出てくると、嫁が動かしたと嫁を強く非難する。
【周囲の対応】
ヘルパーサービスを週2回から週1回に変更。疑われたヘルパーは担当からはずした。部屋の中から掛けられる鍵があるが、それでも郵便物を取りに行っている間に嫁が入ると疑う。
息子がやさしい性格の為、母親の訴えをよく聞いている。息子夫婦、ケアマネ、ヘルパーは理不尽なことでも話を聞き、一緒に捜し物をしている。

相談者の要望コンサルテー

これから頻繁に起こりそうだが、疑われる嫁やヘルパーはどう対応したらよいか。改善される薬があるのか。
事例検討（精神科医・弁護士・介護職）→介護職電話

所要時間30分＋15分

ション【助言内容】
もの取られ妄想のある老人は、心の中が寂しい人かもしれない。否定をせず、不安感を増幅させず、安心感を与え、納得をさせることが大切。
介護する家族を支えることも重要。長男や他の家族対応は適切なことを認め、誉め、大変さも共感する。ケアマネとの信頼を深めることで家族は安らぎ、対象者へ余裕を持って対応できるようになるだろう。家族関係に多少問題があるかもしれないが、長い家族の歴史をすぐに変えることは難しく、攻めない方がよい。
ヘルパーの変更については、やむをえないことで適切な対応であった。今後予想されるべきこととして、交番に届けるようなことも起きる可能性があるが、あわてないで冷静に対処すればよい。記憶障害があるので、その場で納得するような対応をとりつづければ、そのう
ち忘れてしまうだろう。
精神科を受診すれば薬を処方される可能性もあるが、年齢を考えると薬の利用にはかなり慎重になる必要がある。
【対応結果】
以上のことを電話対応者の個人的経験を交えて伝えると、良く了解されたように感じた。
また、ヘルパーへの処置については心の痛みを感じておられた様で、ヘルパーの変更はやむをえないと聞きホッとしていた。精神科の受診について、今は考えていないとの事であった。

｜ 37 ｜

電話事例1のような妄想についての一般的な説明

竹中星郎（精神科医）

1）高齢者によくみられる妄想で、ほとんどが女性。勝ち気、しっかり者と言われていた人が多い。
2）発症の背景はケースによりさまざまだが、老化による心身の衰えや痴呆などによって、立場が弱くなった、役割を奪われた、と感じてこれまでの人間関係の平衡が崩れたときにこの妄想を生じる傾向がある。
3）特定の1、2の人に対する攻撃。対象になるのは嫁や娘、ヘルパーなどの最も身近な人。その人たちが虐待しているとか、意地悪をしている訳ではない。
4）心理的には、捜し物が見つからないので盗られたと訴えるのでなく、誰某が盗ったという確信が先。つまり、「困っている」のでなく、「あいつが盗った」という攻撃。
5）その物が見つかったときには、「私が騒いだから戻したのだ」と言って、自分の確信を訂正しない。

1．これまでの経過についてのコメント
1）盗られ妄想の特徴が見られる。
2）90歳という年齢を考えると、これまで通りの生活を続けることがむずかしくなっているが、性格的にSOSを発することができないでいる。妄想はゆがんだSOSの表明。
3）息子の対応は、母親を孤立や敵対的な人間関係に追い込まない点で適切だった。
4）しかし妄想発症の背景（衰えや性格特徴など）は改善する訳ではないので、次第に増強している。妄想はその場の対応だけでは解決しない問題。

2．対応と治療
1）家族の対応は基本的にはこれまで通りでよい。
2）妄想は病的な症状なので理解や対応で解決できるわけでなく、精神科治療の対象である。薬はハロペリドールなどのメイジャートランキライザーが中心になるが、高齢なので副作用が生じやすいため極めて少量（ハロペリドール
なら0.5〜1mg）。そのため効果の判定には1、2週は必要で、有効な場合は1か月で訴えは減少するだろう。ただし、まったく言わなくなることは期待しない方がいい。
3）高齢なので暴力の被害がない、薬の副作用が怖いなどの理由から、あえて精神科にかけたくないという考えもある。
それも選択肢のひとつだが、妄想にとらわれたまま人生を終えるのか、治療して本来の母親に戻って暖かい人間関係のなかで看取るのかを考える価値のあるテーマ。

｜ 38 ｜

電 話
概

2

要

相談者 担当ケアマネ

相談時間 15分

70台後半

女性

要介護 1

【生活状況】
独居（夫は数年前に死去）。息子夫婦が隣に住む。夕食週二回は息子夫婦宅で摂る。嫁は昼間パートの仕事あり。嫁と姑の仲は良好。娘は時々尋ねてお昼を共にする。
【疾病】
20年程前胃ガン切除。喘息。アルコール依存症（医師の意見書）。
痴呆（長谷川スケール12点）。
【介護サービス】
ホームヘルプ週2回2時間（生活援助、買い物、調理など）【問題】
夫が死去したころから不眠症で、医師に寝る前のお酒を勧められて習慣的に飲んでいた。1
年半程前、風呂場で飲酒し意識不明で倒れていたところを家人が見つけ、救急車で入院。退院後、栄養不良状態になりそうになった。
医師からは、一日ビール一杯程度許可されている。しかし、自宅でそれ以上に日本酒等を飲んでいる様子。一人の時の飲酒量が増加してきているため、居室内で何度も転倒している様子。
家族もビール好きで一緒に飲むため、断酒することが困難。お酒類は、ヘルパー同行でビール日本酒などを購入。お金は、毎朝息子が財布に少額用意している。
断酒が必要と思われるが、家族と一緒に飲むことによってコミ二ケーションが良く保たれ相談者の要望ていることもあり、絶対に飲酒させないように言った方が良いのか。高齢者のアルコール依存症について詳しく知りたい。ヘルパーへ買い物の同行時に酒類を購入しないように言明したほうが良いのか。デイサービス利用で生活のメリハリを付けたいが、アルコール依存症のため施設利用が難しいが、何か良い方法はないか。銀行のカードなどを何枚も作ってしまい、
心配である。

コンサルテーション

介護職が電話相談（精神科医）→

介護職電話

所要時間

10分＋15分【助言内容】
飲酒によるデメリット（転倒による骨折,寝たきり状態になること）も大きい。飲酒量が増
え再び栄養失良を起こすと痴呆の進行を早め、体力の低下からADL機能の低下も有りうる。
医師としては飲酒をすすめることは出来ない。
しかし、お酒が家族とのコミュニケーション手段になっていることもあり、一概に全然飲むなと言うことも難しいだろう。アルコール依存治療のために入院させることは、この年齢では意味がないし、勧められない。ただし、不眠時の飲酒や家族やヘルパーがお酒を勧めることは避けた方がよい。
夜間は一人で寂しさを感じているのではないか。そのことがますますアルコール依存を高めているのではないか。家族やヘルパーが、もっとコミュニケーションを密にすることで、心の寂しさを埋め、飲酒に傾けるのを防げるのではないか。
アルコール依存のためデイサービスなどの施設利用が難しい件については、医師の意見書に程度が軽いと書いてもらうことではどうか。
銀行のカードやお金の管理は、家族がもっと慎重に対処した方がよい。
【対応の結果】
お酒がないなら家族と一緒に摂らないと帰ってしまう。お酒を一緒に買ってくれないならヘルパーサービス利用はしないと言う。アルコール依存から離れさせるには、温かい愛情が必要と言うことも十分に認知している様子。家族にも理解して頂き、ヘルパーにも指導してみると話していた。銀行カードは既に対応済。意見書ついては、主治医を代えて要介護の更新申請をしているとのこと。

｜ 39 ｜

電 話
概

3

要

相談者の要望コンサルテーション

相談者 デイサービス職員

相談時間 10分

80台後半

男性

要介護 4

【生活状況】
高齢者世帯。妻（70歳台後半）。主介護者は妻。常時車椅子使用。
【疾病】
脳血管障害による痴呆。（約10年ほど前に発症）ワイパックス・ヒルナミン・アモバンなど
処方されている。（状態により服薬量を家族が加減）
妻に対して嫉妬妄想あり。記名障害等の痴呆症状に加え、夜間徘徊・大声・罵声など異常な言動もある。精神科に1週間ほど入院暦あり。
【介護サービス】
デイサービス週3回 ホームヘルプ週2回【問題】
家族内の介護サービスに対する意見がしばしば変わり、統一が難しい。
主介護者の妻は、本人の大声・罵声など夜間に起こる問題で近所からの苦情を受け、精神的に疲労困憊。デイサービス利用によって、夜間の安定と妻の休息を図っている。しかし、デイサービスでも本人の痴呆症状が問題で利用及び対応が困難になってきている。（4月から精神科専門のデイに通うことになっている。）
帰宅願望が強く目が離せない。興奮して大声や暴言を吐くことや職員に対する暴力もみられる。車椅子からの立ち上がりも見られ、転倒の危険から職員一人が常についている状態。4月以降は職員体制の問題でサービス提供が難しい。3月末で利用の限界と事業所は家族に説明している。
精神科の薬のコントロールが適正ではないと思われるが、服薬が本人に適正かどうか。精神科治療目的で入院する必要があるか。利用者に対してデイサービス利用を断ることは法的に可能か。主介護者の妻に対してどう助言したらよいか。
施設の事例検討に参加（精神科医・弁護士・介護職）

所要時間

1時間

【助言内容】（精神科医の助言）
デイサービスでの本人の異常行動について、記録の重要性を指導。痴呆性高齢者に対してのサービス提供には、精神科専門医に随時指導を求める必要がある。家族に対する専門医の状態の説明、対応の指示も必要である。薬物の種類や使用量、組み合わせによっては、混乱を助長する場合もあり得る。対象者のショートステイ利用の機会に、精神科嘱託医に相談し、改善が図られる例はよくある。
（弁護士の助言）
既に利用者である方の「利用を断る」ことは、契約を「解除」できるかが問題。
主介護者が疲労困憊し、ご本人のデイサービスの利用が適切であると判断されて、デイサービスの利用がなされた経緯なら、利用者がデイサービスを受けられなくなるような事態は避けるべき。単なる経済的契約とは違う。また、サービスの提供が難しいということではな
く、サービス提供にあたって親族のクレーム処理が難しいということが解除をしたい理由にしているように聞こえた。従って、サービス提供拒否の禁止等の規定からみても、事業者側の解約は制限される方向にあると考えられる。本件では、ケアマネージャーの関係調整の努力がなされていないとか、解約後の利用施設先の紹介がなされない等といった事情は解約が制限される方向に働く。
誰がキーパーソンかわからないので混乱することについては、実際には誰と契約を結んでいるかわからないということも一因。利用者本人と事業者が契約を結ぶことが前提だが、痴呆高齢者の場合、形式的に本人が契約した形を取っていても、ご本人の判断能力が著しく減退しているような場合、契約は有効には成立していないことになる。成年後見制度の利用も非常に有効な手段。後見人は、代理人として、事業者との間で介護契約を結び、キーパーソンは後見人になり、混乱を避けられると考える。
利用者が施設で怪我をした（他の利用者にさせた）という場合、損害賠償の請求があり得る。責任は安全配慮したかどうかで決まるため、記録を残すべき。施設事業者だけではなく、
ケアマネージャーも責任が追及される余地がある。ケアマネジメントを適切に行っていたかどうかが問題になり得る。
【対応結果】
この対象者に関しては、4月から別のデイケア施設を利用することが決まり、契約を解除することができそうだ。今後、介護記録等取り方に配慮していきたいとのこと。

｜ 40 ｜

電 話
概

4

要

相談者 担当ケアマネ

相談時間 53分

80台後半

男性

要介護 2

【生活状況】
独居。借地権付家屋に居住。僅かな国民年金保険で生活。不足分は預金で補う【疾病】
痴呆（意欲の低下、鍋焦がす、金銭管理能力低下）。頸椎軟骨損傷（室内歩行ほぼ自立ながら転倒、方向転換に困難）。尿失禁

常時リハビリパンツ使用、高血圧（降圧剤服用）など【介護サービス】
ショートステイ7〜10日／月、デイサービス週3回、ホームヘルプ週3回（実費が出ることもあり、状態変更で要介護の変更申請中）【問題】
昨年より意欲の低下がみられ、実家にも連絡をとらなくなった。5年程前、公証人役場で対象者、親族が立ち会いのもと遺言書を作成。その親族が財産をもらえることになったが、仕事多忙で介護は出来ない。電話連絡もつきにくく困っている。休日、夜間に緊急連絡があり
ケアマネの仕事に加重。
対象者が今後、ヘルパー同行でも預金を引き出すことが出来なくなったときのお金の管理が心配。30年ほど前から続いている借地地代の領収書帳に更新せずとなっているが、そのご更新された様子もないのにH16年8月まで支払われていた。問題の多い貸し主。契約書があるのかは定かではない。
公正証書において財産受け取り人になっているとき、対象者の介護に対して責任はないの
相談者の要望か。任意後見制度について知りたい。相続人と任意後見人との間に問題が生じることがあるのか。

コンサルテー

弁護士から直接電話返答

対応時間

10分

ション
【助言内容】①親族が問題にしなくても、痴呆が進んでくると、金融機関等が成年後見制度の用用を進めることはままあること。
②借地の問題を適切に対処する必要があること。
③そのためには、成年後見制度を利用した方が良い場合があること。
④なお、判断能力の低下が見られるのであれば、任意ではなく法定後見制度を利用すべきであること。判断能力がどの程度低下しているかを成年後見用の診断書を甥がとるなどして検討し、その上で手続きを取るかを決めた方がよいのではないか。
⑤成年後見用診断書が取れた上で相談してはいかがか。

｜ 41 ｜

電 話
概

5

要

相談者 前担当ケアマネ

相談時間 23分

65歳

女性

要介護 1

【生活状況】
対象者は鬱病のために要介護1となったが、現在は回復している。
長女が対象者である母からの電話で疲れた旨などの書き置きしての自殺企図あり。その長女からの相談に乗ってきた。対象者が自立となったので担当を辞めたが、なお長女からの相談は続いている。

相談者の要望コンサルテー

このような長女をどのようにサポートしたらよいか。サポートしてくれる行政など公の相談機関も紹介してほしい。
精神科医から直接電話返答

対応時間

10分

ション
【助言内容】
対象者の家族からの相談で、ケアマネが職務を越えてアドバイスし、疾病等に介入してい
くのは危険。対象者の地区担当保健師に相談し、対象者と長女の主治医に接触指導を受けてもらい、その保健師の指導の下でアドバイスをする形式をとっておいた方が良いと思われる。
精神科医や保健師は、それぞれの鬱病、鬱状態のタイプがどうなのか、さらに母娘関係のダ
イナミクスがどうなっているかを考えて対応するだろう。
【対応結果】
保健師と連絡をとることを検討する｜ 42 ｜

電 話
概

6

要

相談者 訪問介護事業所職員

相談時間 30分

80歳前後

女性

要介護 3

【生活状況】
独居

身寄り無し

持ち家居住

【疾病】
原因不明歩行困難（室内は伝え歩きといざるように移動

室外は車椅子）【介護サービス】
現在なし【問題】
相談者は訪問介護事業所のケアマネで、ケース担当ではない。1年ほど前、A社ケアマネからの依頼でホームヘルプを引き受ける。サービスが保険単位数を越えて実費発生し、2ヶ月で請求額10万円余りの請求書を出した。対象者は騙されたと支払いを拒否した。騙されたという具体的な内容については、尋ねても説明しない。A社ケアマネからの情報は疑り深い対象者であると口頭で訊かされた。A社のケアマネからは指示書は通常なく口頭のみである。サービス内容の指示書も受けていない。
A社の担当ケアマネは退職し、現在はB社のケアマネが担当。ホームヘルプサービスもB社へ変更し、契約終了。A社ケアマネに相談をしたが相談にのってくれない。対象者は身寄りなく友人もいないが、緊急連絡先の指定者も教えてもらっていない。
相談者の期待相談者の要望コンサルテーション

約一年前の請求は支払ってもらえるか。
サービス提供責任者はどのように対処すればよいか。
弁護士から直接電話返答

対応時間

25分

【助言内容】
一般論として、①法律上請求できるかどうかとしては、時効は成立していないことと、本人の意思能力に問題がなく契約が締結されているため可能と思われる。さらに、②その基礎となる事実を立証できるか、③現実の支払い能力はあるか、が問題になる。
サービス提供における注意点として、当初の契約について意思能力確認の手段を証拠として残しておくこと、日常的なサービスの提供について、日報的に記録を残しておくこと、が重要。特に日報は証拠としての価値は高いことを説明。
資力の問題については調査しておくべきであるが、限界はある。成年後見人が就任するような場合は格別、そうでなければ、結局任意の支払いに頼らざるを得ない。
現時点における対処としては、時効の中断措置を講ずるべき。時効は請求や承諾などにより中断（新規に期間が開始し、これまでの分はチャラになる）されるが、請求は単なる書面による請求ではだめで、結局訴訟によることを意味するので、あまり現実的ではない。むしろ、承諾を勧める。つまり、本件では「支払うわけではないが、これまでの対応には誠意を感じないので、支払いたくない。」というクレームがあるので、手紙により「支払って頂きたい」旨の請求を行い、同時に「支払い義務の存在自体」を認める（最終的に支払うつもりがあってもなくても）旨の文書に署名してもらうことが必要。これにより文書署名時から新規に時効期間がスタートすることになる。
【対応結果】
以上の説明により理解された様子であった。また、本件について当該ケアマネは福祉事務
所に相談に行ったところ、「そのような問題の相談は受け付けていない」と断られてしまい、
また依頼先のケアマネに連絡をとってもなかなか対応してもらえなかった経緯があり、このように相談に乗ってもらえることは大変ありがたい、とのこと。

｜ 43 ｜

電 話
概

7

要

相談者 デイサービス職員

相談時間 15分

不明【生活状況】 独居【疾病】 痴呆症【介護サービス】 デイサービス及び送迎サービス【問題】
デイサービス迎えの時はヘルパーが付いて送り出され、ヘルパーが鍵を掛けてデイサービスの職員に鍵を預ける。帰りはヘルパーの迎えがないため〔事情は判明せず〕、居室までデイサー
ビスの職員が対象者を送り、鍵を掛け、ポストに鍵を置いてくる（隠す）。
居室内の物が無くなった。火の始末をしないで鍵を掛けて帰ってしまったので火事になった等について、責任を問われたときを想定すると心配がつきない。

相談者の要望①このような状態で職員が居室にはいることについて問題はないか知りたい。
②独居でデイサービスの利用者から鍵を預かった場合、トラブルを回避するために契約書を作成し、利用者、施設間の責任の所在を明確にすることを必要と考えている。
①−1 鍵を預かることについて契約書を作成する場合、どのような内容を盛り込んで契約書を作成したらよいか、参考になる契約書のひな形があれば教えて欲しい。
②−2 預かり書についても教えて欲しい。
③対象者から鍵を預からないことが原則だが、それでも諸事情から預かる場合の対処方法を知りたい。

コンサルテー

弁護士から直接電話返答

対応時間 40分

ション【助言内容】
電話の中で、「送迎サービスは玄関と施設内を送迎するというのが原則形態である。被介護者
は痴呆が強く、自分では鍵の開け閉め、エアコンのスイッチも入れられない。部屋に入るのは、職員が鍵を開けて、エアコンのスイッチをつけるためである。
」「帰宅時にヘルパーが不在だった理由は、家族にお金が無く、夜間のヘルパーを頼めないためとのことであった。家族も、居宅内に入ってエアコンなどをつけてほしいと頼んでいる。しかし、家族は痴呆についての家族の認識が甘く、一人にしていても大丈夫と軽視している感がある。鍵をかけないでいると物騒であるし、外から鍵をかけておくと、万が一火事があった場合、逃げ出せないのが心配。
」とのことがわかった。
1．職員が立ち入ることについて
送迎サービスの枠を越えている。家族がよいと言っていても、トラブルの際はかわることもある。契約書を交わすということも考えられるが、それは送迎サービスでなく、ホームヘルパ
ーに近い契約である。それなら、そのような介護サービスを別途組む必要がある。家族の経済的負担は増えることになるが、施設として現状のままのサービスを続けることは、何かあった
とき（「家のものがなくなった。職員のしわざではないか」と疑われる。怪我をしたとき、職員のせいと言われるなど）のことを考えると、お勧めできない。
特約を交わしたらどうかということだが、同様のサービスを求める家族は多いと考えられ、無料のサービスとして続けるのはリスクを過度に高める危険がある。有料のサービスというのは、結局、夜間にホームヘルパーを置くのと変わらないと思われる。なお、仮に特約を交わすとしても、話の様子では、痴呆が激しいので、成年後見の申し立てをして、後見人と契約をすべきである。
2．鍵を預かることについて（1）法的に見ると、寄託契約という分類にあたる。この場合、施設は商法上の商人にあたり、｜ 44 ｜

コンサルテーション

たとえ無償であっても、善良な管理に基づく注意義務という、高い管理についての注意を要求される立場にある。また、仮に寄託契約が成立していないと考えられても、事務管理（法
律上の義務がないのに他人のためにその事務を処理すること。他人のために何かするときでも、一定上の権利義務が発生する。これを事務管理と言う。
）という関係が生じ、施設は、自己の所有物と同等の注意を要する義務を負わなければならない。そのような見地から見ると、ポストの中に鍵をかくしておくというのは、善管注意義務を尽くしていないのはもちろん、自己の所有物と同等の注意義務を尽くしているとも言えない。結局、泥棒に入られたときは、
施設は、「鍵をポストにいれたこと」をもって責任を取らなければいけなくなる。
（2）施設で金庫を用意して、別途契約を結んだ場合はどうか。
ア 仮に契約が有効とだとし、管理簿をつけるなどして徹底的に管理すれば、泥棒に入られたときに疑われたり、責任を取られたりすることはないと思われる。
しかし、被介護者を一人残し、鍵をかけ、そのあと火事になった場合、鍵をかけたことについて責任を取られる可能性は生じる。
イ また、そもそも鍵保管契約を結ばず、本人の服にキーケースを縫いつけるなどして、本人に鍵をもたせ、使用の時のみ管理人などに立ち会ってもらい、鍵を開け、本人を中に入れるのであれば、鍵を預かっていない以上、鍵保管に関して責任を問われることはない。
しかし、外から鍵をかけないのであれば、被介護者が鍵をかけられない以上、第三者の侵入を許すことになり、それによる結果についての法的責任や道義的責任をとらされることになる。
ウ 施設として被介護者を一人で残しておくことが危険だというのであれば、やはり夜間のヘルパーか家族にいてもらうしかない。
3 不在時の引き取りについて（1）施設のコメント
・了承内容にある、「職員が危険と判断した場合」というのは、被介護者がときどき痴呆になるからである。家族が不在の時に毎回連れ戻すと、残業代などが発生し、家族に過大な負担をかけるようになる。
（2）回答
・「職員が危険と判断したとき」という曖昧な条項を入れるのは、かえって後々トラブルが生じる。一度別の被介護者を先に送るなどして、なるべく一人にさせないほうが望ましい。
たとえ免責条項をいれても、ないし一方的に不利な契約内容として、消費者契約法により、無効とされることになる。
・やはり「不在の際は施設に戻す」のを原則とするしかなく、その場合は引き取りに来て貰
うしかない。家族にとって経済的負担となるが、事故があったときのことを考えると、その危険を施設が負担するべきではない。

｜ 45 ｜

電 話
概8

相談者 デイサービス職員

相談時間 10分【生活状況】

要【疾病】【介護サービス】【問題】①情報シート、主治医の意見書、指示書等において、感染症の有無についての項目が記載され相談者の要望ていない場合、医師に確認をとるとき、口答で良いかどうか。
②また感染症の検査を受けずに対象者を受け入れて良いのかどうか。感染症の有無が記載されていない対象者が感染症を発症した場合、責任を問われるのか。
これから頻繁に起こりそうだが、疑われる嫁やヘルパーはどう対応したらよいか。改善される薬があるのか。

コンサルテー

弁護士から直接電話返答

対応時間 15分

ション【助言内容】
質問①について……医師の診察書、意見書等が法的に必要な書類であるのか、感染症の記載が記載事項として必要とされているのかは不明。後のトラブル防止のために提出を求めているとするならば、口頭で確認することが悪いとはいえないが、後で「言った、言わない」の話になる可能性があるので、書面でもらうか、少なくとも日付や時間を入れた記録は残しておくべき。
施設側が法的責任を問われたときのことを考えるならば、できる限り書面の提出を求め、緊急時などやむを得ない場合に限って口頭の確認として、その時も何らかの形で記録を残すようにする。さらには、日常的に医師や相手方とのやり取りについて記録をつけるような体制にしておくのが好ましい。
また、診断書に「感染症なし」の記載があれば法的責任を問われないかとの質問が出された。
「感染症なし」の記載があれば、施設側が感染症の有無をきちんと確かめていたということができ、法的責任を問われる可能性は低くなる。しかし、例えば入所者に明らかな異常があるにかかわらず、それを見逃して感染症を発生させたときには、「感染症なし」の記載があったとしても、施設側に過失ありとして責任を負う可能性が高い。
質問②について……施設については、入所者の感染症の有無を確認せずに受け入れて、他の入所者の間に感染症が広がった場合には、感染した入所者に対して、過失による損害賠償義務責任を負う可能性がある。できれば感染症の検査を受けてもらうか、聞き取り調査などで感染症の有無を確認して、感染症が施設内に侵入しないよう努め、仮に侵入しても被害が拡大しない
ように何らかの感染症対策を行うことが必要である。
ケアマネージャーについては、施設の介護について入所者等とは直接的な契約関係にないので、当然に債務不履行責任を負うとはいえないが、十分なケアマネジメントを行わなかった乃
至はきちんとした施設を紹介しなかったこと等について債務不履行乃至は不法行為責任を負う
可能性はあり得る。これまで判例などで争われた事例は見受けられない。実際に損害賠償責任を負うかは、具体的な事情を個別に判断されるので、ケース・バイ・ケースであろう。

電 話
概

9

要

相談者の要望対象者の家族の友人

男性 30歳代前半【生活状況】
対象者は統合失調症とアルコール依存を合併。家族が対応に行き詰まっている。

家族へどんな助言をしたら良いか。

精神科医が電話で対応。詳細は省略｜ 46 ｜

電 話
概

10

要

相談者 担当ケアマネ

相談時間 30分

80台前半

女性

要介護 3

【生活状況】
独居。3親等の親族あるも対象者が関わりを拒否し関係なし。
主介護者であった従兄弟が死亡。現在、介護者になり得る親族なし。失禁、転倒、膝の屈曲困難、左半身の麻痺、ADL動作すべて介助が必要。
【疾病】
脳梗塞

15年前に発症〈左半身麻痺、膝関節の屈曲困難〉

狭心症（障害者手帳1種1級）

痴呆（長谷川式13点（H15.2））

物取られ妄想、判断力、認知力、記憶力、記名力低下。
【介護サービス】
週2回訪問介護、週2回デイサービス、時々ショートステイ【問題】
主介護者がいない対象者に対し、将来的には特別養護施設利用の必要をケアマネから説得し、利用申請した。成年後見人制度を利用についても、ケアマネが対象者と話し合い、本人が同意したため社協を通じて申請を開始した。一年後、裁判所から対象者に直接連絡が入った。判断力、認知能力低下していた対象者は、成年後見制度利用を申請したことを全く忘れていた。裁判所からの連絡であわて、信頼をそれほどしていなかったにもかかわらず隣人を頼り、隣人が成見後見人と決まった。裁判所に提出した書類には、痴呆もあり連絡はケアマ
ネや居宅支援事業所を通して頂きたいと書き添えたが、何ら連絡がなかった。ケアマネが知ったのは後見人が決まった後であった。
隣人の後見人は、ヘルパーサービスの時間変更など変更要請が多くなってきている。隣人の後見人が、特別養護施設の申し込みを取り消したことが、後に判明した。最近、対象者はケアマネに隣人の後見人が気に入らないことを書かれたノートを見せた。「隣人の後見人が財産をねらっている。後見人にたいする恨みや信用をしなければ良かったという後悔。一人で死んでゆく。」等が書かれていた。
隣人の後見人を信じられなくなった対象者をどのように守ったらよいか。

相談者の期待成見後見人制度について詳しく知りたい。
コンサルテー

弁護士と精神科医が訪問

対応時間

60分

ション
【助言内容】
法定後見の申立て→つぶれる→隣人が任意後見契約→任意後見監督人選任の申立て→任意
後見監督人選任という流れであったことが判明。以下のことを助言。
①

任意後見監督人に情報を入れ、監督を強化してもらうという方法がある。

②

任意後見制度は代理権の付与はあるが、取消権はない。従って、本人がホームヘルパー

派遣契約等を締結した場合に、それを取り消す権限はない。また、本人がホームヘルパー
派遣契約等介護契約の締結の代理権を任意後見人に与えているかは、登記事項証明書を見なければわからないのであり、それを見る必要があると思われる。
③ 任意後見人に不正な行為、著しい不行跡、その他その任務に適しない事由があるときは、
家庭裁判所は、本人や任意後見監督人等の請求により又は職権で解任することができる。
本件の場合、解任を検討する余地があると思われる。

｜ 47 ｜

電 話
概

11

要

相談者 担当ケアマネ

相談時間 10分

80台後半

男性

要介護 3

【生活状況】
独居。生活保護。長女が毎夕食事準備を手伝う。
【疾病】
2年余り前に脳梗塞

右麻痺軽度

杖歩行と伝え歩き【介護サービス】
ホームヘルプ週3回（生活援助、掃除等）デイサービス週3回【問題】
デイサービスにおいては規定のお弁当を食べない為、施設では簡単な総菜（主にたらこ）、
菓子を持ってくることを許可されていた。しかし施設も開設当時からは利用者が増加し、規則が厳しくなった。
そこで、施設側から対象者に、「お菓子を持ってこないこと、他の利用者にあげないこと」の注意を行った。対象者は、「今まで介護職員からお菓子をくれと言われたこともある。自分だけが悪いのでないのに、悪者にされた。」と立腹し、怒鳴る。
対象者の立腹がおさまらないので、施設側は一応謝ったが、対象者は「誠意が伝わらない」と言って納得せず、書面で詫びることになった。
ところが、詫びの手紙の宛名が「対象者の名前○○○○様方ご家族様」となっていため、

対象者は家族に謝るのではなく自分に謝るべきだと主張し、施設長を皆の前でバカバカを連発している。
相談者の期待どのような対応をしたらよいか

コンサルテー

介護職が電話返答

対応時間

20分

ション
【助言内容】
デイサービスのスタッフ（新施設長）が柔軟になってきたことと、対象者が特別によくして貰っている（他の施設から見れば異例のこと）と理解できてきたことで、状況は改善に向かっているとのこと。ケアマネ自身も、デイサービス施設の限界や努力に気づいた。また、対象者の病気や障害の面、家族関係のコトでも2〜3気づきがあり、医師とも連絡を取っているよう。
事業所内の他のケアマネ等のスタッフに対して、情報を共有するようすすめた。更に、心疾患に注目することを強くすすめた。また、保険者に報告しておくことも大切であると伝えた。
【対応結果】
デイサービス施設側は継続して利用することを承諾し、利用者もデイサービス施設側が自分をよく理解してもらっているのが解り、現在は特に問題なく利用している。数ヶ月前に廃業した事業所からプランを引き継ぎ、内容も継続だったが、これを機会に利用者に適したデイサービスを探すことも検討したい。
保険者に報告については考えていなかったので、良いアドバイスをもらったと感謝している。

｜ 48 ｜

Ⅴ

結論と今後の課題

介護保険サービスの提供に困難を感じる事例が地域の十分と思われた事例は5.5%であった。

中にどのくらいあるのか、現状ではどのように対応され困難事例について相談するために連携している外部機ているのか、どのような対応が望まれているのか、アン

関は少なかった。精神科医療機関は21.5％、弁護士・法ケート調査と聞き取り調査によって調査した。

律事務所は16.5％に留まった。多くは市区の行政担当課

施設調査用紙は、居宅介護支援事業所と一部の在宅介や保健福祉センターや社会福祉協議会などを利用してい護支援事業所79軒（回収率約84%）、ケアマネジャー126

ることがわかった。ケアマネジャーの相談も、国保連ケ名から回収することができ、アンケートの中で挙がった

アマネジャーサポートセンター（11.1%）、市区のケアマ

困難事例は163県であった。

ネサポートセンター（19.8%）とも利用率は低かった。

居宅介護支援事業所等が把握している対応困難事例の精神医療・法律・介護技術についての相談窓口が欲しい

発生頻度は、作成ケアプラン1000件あたりに換算するとかどうかという質問に対して、欲しいという回答が約8.2件である。平均的な施設では、3ヵ月に1件の頻度で88.1%にのぼった。週5日、朝から夕方にかけて開いてい対応困難な事例が発生し、半年に1度は苦情に至り、1年る電話を中心にした相談窓口の希望が多く、気軽にすぐに1度は苦情の対応に苦慮する計算になる。

に相談できる窓口が望まれているように思われた。痴呆

ケアマネジャーが把握している対応困難事例の発生頻以外の精神的な問題を抱えた事例について、精神科医に度は、居宅介護支援事業所等の把握している数の8倍も相談したいという希望が多かった。弁護士との連携の要

多く、1000件あたり64.5件に上った。平均的なケアマネ

望は精神科医の要望より件数は少ないものの、成年後見

ジャーは、2〜3ヵ月に1件のペースで困難な事例に遭遇

制度や低所得者への法律的サポートを求める声があっし、居宅介護支援事業所等に相談することなく一人で対た。その他、事業所の中でケアマネが1人であったり、応していることが多いことがわかった。

非常勤中心で横の連携が取りにくく仲間で相談できる人

ケアマネジャーを対象にしたアンケートの中の「対応がいないところも少なくなかった。そのため、ケアマネ

困難事例の問題種類別発生頻度」の項目で示された傾向

サポートセンターができて心強くなったという意見もあと、アンケートに記載された「対応困難事例」の分析結

り、日常的に気軽に介護の専門家へ相談できる機関も充果は、ほぼ重なっていた。対応困難事例は、痴呆や痴呆実していく必要があると思われた。

周辺症状、精神障害やその他精神的な問題を抱えていて、以上の調査結果から、居宅介護支援事業所・ケアマネ

さらに、独居や高齢者世帯、家族に問題があるなど生活

ジャーは、かなりの対応困難事例を抱えており、それら上の問題が重なっている場合が多いことがわかった。本の事例に対応するために、既存の相談機関を補完する、人からのサービス拒否、ヘルパーへの悪口や頻回の苦情、精神科医、弁護士、介護専門職が連携して対応する、新ヘルパーへの過大な依存や注文、ケアマネジャーが生活

たなコンサルテーションのシステムが必要とされている全般の面倒を見ざるを得ないようになって金銭管理上のと結論づけられた。

問題が発生するといったことが起きていた。また、家族

こうした調査結果を踏まえながら試行的にコンサルテ

によるサービス拒否、放置や虐待、金銭搾取がみられた。

ーションを24件について行ってみた。その結果から、在痴呆周辺症状など精神科的問題が軽度であっても、独居宅の対応困難事例に対応する居宅支援事業所やケアマネ

や高齢者世帯であるために対応困難となっている事例

ジャー向けの新しいコンサルテーションシステムは、次が、東京都郊外の昭島市よりも都市部の豊島区に多かっのような内容を備えたものが望ましいと結論づけられた。今後、核家族世帯が高齢化してくると、このようなた。

困難事例は増えると思われた。

①

アンケートに書かれた対応困難事例の分析から、精神科医による精神科的側面と介護の専門家による生活的側

三者連携
介護専門職、精神科医、弁護士の3者が連携することによって、より適切なコンサルテーションを行える。

面、それに弁護士による法律的側面の多角的な助言が必要であることがわかった。44.2%が介護専門職と精神科②

介護専門職の媒介医の2者による関わり、9.2%が介護専門職と弁護士の2者

介護の現場についてはやはり介護の専門家が一番よくによる関わりが必要と判断され、38.7%の事例では、介理解しており、介護現場で起きている問題を精神科医や護専門職と精神科医、弁護士の3者によるコンサルテー

弁護士にかみ砕いて説明出来る。そして精神科医や弁護ションが必要と判断された。一つの職種で関わることで士からの助言を現場に即した形で伝えることが出来る。

｜ 49 ｜

介護職が、自分の経験を交え、現場の苦労に共感しながネジャーやヘルパーの中にもあるように見える。介護にら相談者に対応することがとても重要である。

従事する現場の人達の燃え尽きを予防するためには、契約に基づいた距離感を保つことが必要である。また、ケ③

アクセス、迅速性、柔軟性、費用対効果

アマネジャーやヘルパーのメンタルケアにも留意しなけ

対応困難事例のコンサルテーションでは、アクセスしやすいこと、迅速性（必要なときに気軽に相談でき、迅ればならない。コンサルテーションではそうした点にも目を配る必要があるだろう。

速に対応できること）、柔軟性（電話、面談、訪問、事例検討会等、対応の方法は必要に応じて柔軟に選択でき⑧ること）、効率性（費用対効果を上げることと、少ない人材を活かすこと）既存の相談機関との関係
新しいコンサルテーションは、既存の相談機関を補完するものである。既存の相談機関とより密接に連携する
ことで、いっそう有益なコンサルテーションを行うこと④

精神科医へのスーパーバイズ、弁護士へのスーパー

ができる。

バイズ
精神科医や弁護士で、高齢者のケースに経験が豊富な

これらのことを踏まえて、在宅の対応困難事例につい者は少ない。多くの精神科医や弁護士にコンサルテーシての、居宅介護支援事業所及びケアマネジャー向けのコョンに加わってもらうためには、高齢者ケースのスペシ

ンサルテーションシステムとして、次のような仕組みをャリストによるスーパーバイズの仕組みを用意する必要

構想した。

がある。

①

電話窓口方式（最初に電話で相談を受ける、インテーカーは介護専門職）⑤

個人情報の取り扱い規定②

チーム対応（精神科医・弁護士・介護専門職のチ対応困難事例のコンサルテーションではプライバシーームで対応方法を検討する）を扱う。プライバシー保護を徹底する必要があり、保護③が徹底されていることを利用者に納得してもらう必要が多様な相談手段を組み合わせた対応（電話、FAX、E-mail、訪問を取り混ぜて行う）。

ある。そのためには、個人情報の保護の厳格な仕組みが④必要である。さらに行政による認証と監督が望まれる。

スーパーバイズ・システム（精神科医間、弁護士
間でのスーパーバイズ）。

⑤⑥

個人情報の取り扱い規定（プライバシー保護の徹対応マニュアルや契約の雛形など

底）対応困難事例の中でも典型的な事例については、対応⑥

行政や既存の相談機関との密接な連携と役割分担

をマニュアル化することが役立つだろう。また事業所とこれら6つの条件を満たすコンサルテーションのシス

利用者の契約について、雛形があると役立つであろう。

テ ム （ 仮 称 Mental, Legal and Technological
Consultation Center；MELETEC CC）を構築すること⑦

ケアマネジャーの燃え尽き防止は可能であろう。しかし、実現のためには様々な課題を今回の調査や試行的コンサルテーションを行う中で、クリアーしなくてはならないと思われる。

たくさんの事例数を抱え、対応困難事例の対応に押しつぶされかけているケアマネジャーの姿が見えた。その背このことについては、次年度の課題として取り組んで行けたらと考えている。

景には、「介護の仕事は奉仕」という旧来からの日本的考え方が、介護を受ける本人やその家族、そしてケアマ｜ 50 ｜

謝辞

今回の調査と試行事業は極めて短期間に行われた。その間に、詳細なアンケート調査を行い、長時間の聞き取り調査を実施し、日程を何度も調整し直しながら訪問コンサルテーションを行った。さらに電話相談を開設して運営した。収集した資料は膨大であったが、何とか報告書としてまとめることが出来た。
ここまでこぎ着けられたのは、豊島区と昭島市の居宅介護支援事業所とケアマネジャーの方々から、多忙な日常業務の中、快くご協力をいただけたからである。さらに、豊島区保健福祉部介護保険課と昭島市保介護福祉課の方々には強力なご支援をいただいた。お礼の言葉は言い尽くせない。心から感謝を申し延べたい。
このたびの研究班には大勢の方に加わっていただいた。皆さんそれぞれ多忙な業務を持ちながらの参加であった。皆さんのご苦労を心からねぎらいたい。
（研究班代表｜ 51 ｜

穂積登）