環境感染誌

Vol. 38 no. 4, 2023

〈原 著〉

Antimicrobial Stewardship Team に配置した専従薬剤師の感染症治療における支援体制の変化と効果の検討
橋本

詠次 1,2）・千葉

宣孝 2,3）・佐々木純子 2）・下口和雄 2）Evaluation of Changes in the Support System and Effectiveness of a Full-time Pharmacist
Assigned to the Antimicrobial Stewardship Team in the Treatment of Infectious Diseases
Eiji HASHIMOTO1,2）, Nobutaka CHIBA2,3）, Junko SASAKI2）and Kazuo SHIMOGUCHI2）
1）
Department of Pharmacy, Nihon University Hospital, 2）Department of Infection Control Room, Nihon University Hospital,
3）
Department of Emergency and Critical Care Medicine, Nihon University Hospital（2022 年 6 月 24 日受付・2023 年 3 月 29 日受理）
要旨
日本大学病院では 2018 年 4 月から抗菌薬適正支援チームを発足させ専従となった薬剤師がリーダーとなり活動を開始した．全注射抗菌薬と血液培養結果の連日モニタリング，デエスカレーションの実施や周術期の抗菌薬適正使用の介入に力を入れた．活動の評価を介入前 2 年，介入後の初期
2 年（介入 I 期）と病棟担当薬剤師と連携した 2 年（介入 II 期）の計 6 年間で後方視的に調査した．
抗菌薬治療の提案件数は介入 I 期で 357 件，介入 II 期で 167 件と病棟担当薬剤師の連携により減少した．全抗菌薬の使用量は段階的に低下した（中央値；301.5 vs. 282.1 vs. 263.1，p ＜ 0.001）．
周術期の遵守率が低いセファゾリンの介入の効果と考えた．デエスカレーション実施率は増加した（前；73.3% vs. I 期；90.3% vs. II 期；89.8%，p ＜ 0.001）．この関係は菌血症患者でも同様であった（前；79.5% vs. I 期；90.7% vs. II 期；96.8%，p ＜ 0.001）．一方で 30 日死亡率に変化はなかった（前；8.4% vs. I 期；5.2% vs. II 期；3.9%，p = 0.180）．配置後の効果として全抗菌薬投与量は減
少し，デエスカレーション実施率は増加した．これらの効果は病棟担当薬剤師との連携後も維持されていた．
Key words：抗菌薬適正使用支援チーム，30 日死亡率，抗菌薬使用日数（days of therapy：DOT），
デエスカレーション実施率

序

文を両立させる主要な役割とされ，抗菌薬適正支援チーム

近年，世界での薬剤耐性菌による感染症の増加が国際（antimicrobial stewardship team：AST）による活動は的な問題となっている．
この問題を解決するために，
2015

薬剤師が中心的に行うことが求められている２）．そして，

年 5 月に世界保健機関（WHO）総会で薬剤耐性（antim-

これまでに AS の実践によって，抗菌薬の適正使用，血icrobial

液培養実施率や複数セット採取率の向上，薬剤感受性やresistance：AMR）に関するグローバルアク

ションプランが採択された．本邦では 2016 年に AMR

死亡率の改善が報告されている３〜６）．

対策アクションプランが策定され，抗微生物剤の適正使

日本大学病院（以下，当院，許可病床数 320 床）では，用と薬剤耐性率に目標値が決められ取り組む課題となっ以前より感染制御チームとして抗菌薬治療のモニタリンている１）．抗菌薬適正使用支援（antimicrobial steward-

グを行っていたが，2018 年 4 月に AST を発足させチー

ship：AS）は，感染症患者の予後の向上と耐性菌抑制

ムリーダーに専従薬剤師を配置し，感染症治療の介入支援を本格的に開始した．介入支援は，早期モニタリング

1）日本大学病院薬剤部，2）日本大学病院感染対策室，3）
日本大学病

院救急科

やフィードバック（prospective audit and feedback：２）
PAF）
や術後感染症予防抗菌薬に重点を置いた．特に，― 200 ―

環境感染誌

Vol. 38 no. 4, 2023

全注射抗菌薬の開始の把握と血液培養結果の連日モニタ

ing（TDM）実施の依頼の 5 つとした．抗菌薬の変更やリング，培養結果に基づいた抗菌薬選択のデエスカレー

追加とは，培養結果からのデエスカレーション実施の提ションの実施率の向上，その中で初期に広域抗菌薬が使

案，培養結果や臨床症状から効果不十分と判断した場合用されやすい菌血症患者におけるデエスカレーションののエスカレーションや併用薬の提案，耐性菌出現時の抗実施に力を入れた．その他，周術期の予防投与の適正使

菌薬の変更，副作用が出現した場合の代替薬の提案とし用の介入にも力を入れた．特に，当院で定めていた周術

た．病棟担当薬剤師との連携後は，この支援の一部は病期予防抗菌薬マニュアルに従った使用遵守状況の調査で，棟担当薬剤師が担当し，支援内容の情報は全て専従薬剤

遵守率が低いセファゾリンに対して介入を行った．そし師に集められた．治療効果が乏しく難渋する患者や菌血て，それらの結果を現場にフィードバックした．その後，症患者など支援の強化が必要な患者に対しては，専従薬

これらの活動が院内で周知されるようになり，支援の需剤師が直接または病棟担当薬剤師を介して支援を提案し要が高まり業務に負担が生じるようになったため，2020

た．そのほか，抗菌薬の選択や治療支援を行う場合は

年 4 月から病棟担当薬剤師との連携による支援に変更し

AST のカンファレンスで検討し介入支援を行った．カ

た．今回，我々は専従薬剤師を配置した活動の評価や支ンファレンスは週 1 回から 2 回に強化し介入のタイミン

援体制を変化させたことでフィードバック体制の実行性

グを早めた．そして，抗菌薬適正使用に関する院内感染や，その実効性の評価に変化が生じたか否かをプロセス

教育講習会を全職員に対し 2 回（6 月・12 月），臨床初指標とアウトカム指標を用いて検証した．過去の報告に期研修医に 1 回（4 月）を実施した．なお，専従薬剤師

おいて，これらの指標を評価した報告はあるが７，８），短期の不在時は，各病棟に配置されている病棟担当薬剤師か間の検討のため持続可能な効果であったかは不明である．

ら電話連絡を受け，必要があれば支援内容の共有と介入

そのため，本研究は介入後の初期 2 年間と病棟担当薬剤を依頼し，後日に内容を確認した．病棟担当薬剤師は，師と連携した 2 年間の 4 年間を対象として検証した．

各病棟内に配属されている薬剤師であり，以前の主な業
務は，入院患者の薬物治療の把握と疑義照会であった．
今回，専従薬剤師との連携に伴い，抗菌薬の効果や副作

材料と方法
1．調査期間用のモニタリング，腎機能に応じた投与量の提案，TDM

専従薬剤師の設置前（介入前）の 2016 年 4 月から 2018の設計などの提案を行った．そのほか，培養結果からの年 3 月までの 2 年間，設置後の 2018 年 4 月から 2020 年

デエスカレーション実施や長期使用による中止，治療に3 月までの 2 年間（介入 I 期）および病棟担当薬剤師と関わる選択薬の推奨や変更，培養検体採取の実施などの連携を始めた 2020 年 4 月から 2022 年 3 月（介入 II 期）

専従薬剤師からの依頼を医師や看護師など現場のスタッの計 6 年間とした．

フにその意図の説明とともに伝達した．
3．調査項目

2．AST，AST 専従薬剤師および病棟担当薬剤師の役

調査項目は，（1）AST 専従薬剤師が主治医に提案し割
AST は医師 2 名（感染症専門医 1 名とインフェクショ

た 5 つの項目の提案件数および採択率を介入 I 期の 2 年

ンコントロールドクター 1 名）
，薬剤師（抗菌化学療法

間と介入 II 期の 2 年間で集計し比較した．なお，1 患者

認定薬剤師）2 名，感染管理認定看護師 1 名，感染制御に対して 2 つ以上提案した場合はそれぞれ別に集計した．

認定臨床微生物検査技師 1 名で構成され，2018 年 4 月（2）プロセス指標の評価として，抗菌薬使用量とデエスより薬剤師 1 名を AST 専従者として配置した．

カレーション実施率を介入前，介入 I 期，介入 II 期で専従薬剤師の設置前は，AST のメンバーが週 1 回の比較した．当院で採用されている抗菌薬は，表 1 に示IS,した．なお，セファゾリン供給体制の影響により 2019（株）シスメックス CNA）から特定抗菌薬届出薬（カル年 7 月から 12 月まで代替としてスルバクタム/アンピシ

バペネム系，バンコマイシン，テイコプラニン，アルベ

リンを使用したが，観察期間内での新規の追加採用薬はカシン）・許可薬（リネゾリド，ダプトマイシン，コリ

なかった．抗菌薬使用量は，抗菌薬使用日数（days

スチン）を使用している患者または 14 日以上同一抗菌

therapy：DOT）を用い 1 か月毎に算出した．DOT は薬を使用している患者，血液培養陽性者の状況把握を行

抗菌薬延べ投与日数/在院患者延べ数×1,000 の式に従っ

い適宜介入していた．設置後は，原則として毎日，新たた．デエスカレーション実施の判断は，スペクトルを狭に開始されたすべての注射抗菌薬の使用および血液培養域にした，経口治療薬に変更した場合とした．実施率は陽性患者を把握し，主治医に抗菌薬治療における提案のデエスカレーションが可能な症例数を母数として算出し支援を行った．提案は，抗菌薬の変更や追加，投与期間た．（3）広域抗菌薬が使用される頻度が高い菌血症患者

や中止，血液培養を含む微生物検体採取の依頼，抗菌薬のデエスカレーション実施率と予後評価を行った．菌血の用法・用量の変更，抗菌薬 Therapeutic drug monitor-症患者は，血液培養から一般細菌が検出された患者と定カンファレンスで感染制御支援システム（La-vietal― 201 ―

of

環境感染誌

Vol. 38 no. 4, 2023
表1
管理区分
特定届出・許可薬

非特定届出・許可薬

注射用抗菌薬一覧と特定届出・許可薬区分
薬剤系統

成分名

カルバペネム系

メロペネム
ドリペネム
イミペネム/シラスタチン

抗 MRSA 薬

バンコマイシンテイコプラニンアルベカシン
リネゾリド
ダプトマイシン

その他

コリスチン

ペニシリン系

ベンジルペニシリン
アンピシリンスルバクタム/アンピシリン
ピペラシリン

第 1 世代セフェム系

セファゾリン

第 2 世代セフェム系

セフォチアムセフメタゾール

第 3 世代セフェム系

セフォタキシムセフトリアキソン
スルバクタム/セフォペラゾン
セフタジジム

第 4 世代セフェム系

セフェピム

広域ペニシリン系

タゾバクタム/ピペラシリン

キノロン系

シプロフロキサシン
レボフロキサシン

アミノグリコシド系

ゲンタマイシン
アミカシン

リンコマイシン系

クリンダマイシン

テトラサイクリン系

ミノマイシン

マクロライド系

アジスロマイシン

ホスホマイシン系

ホスホマイシン

ST 合剤

スルファメトキサゾール/トリメトプリム

抗嫌気性菌薬メトロニダゾール

義した．Bacillus spp.，Corynebacterium spp.，Propioni-

4．統計解析

bacterium spp.，Coagulase negative Staphylococcus

統計処理は，3 群間の検討では，年齢，抗菌薬使用量を検出した場合はコンタミネーションとして判断し除外

は Kruskal-Wallis 検定を行い，中央値（四分位範囲）でした．なお，これらの菌種でも同日に 2 セット以上の検表記した．そして多重比較は Steel-Dwass 法を行った．

出を認めた場合は菌血症と判断した．そのうち 48 時間

提案件数，性別，感染症病名，分離菌は Fisherʼs exact

以上の入院を継続している患者を対象とした．以下の項検定を行い，デエスカレーション実施率，30 日死亡率，目を予後評価とした．
（a）30 日死亡率は，血液培養か感染症関連死亡率は一元配置分散分析を行い症例数（%）

ら一般細菌を検出した日から起算して 30 日以内の死亡で表記した．多重比較は Tukey 法を行った．p 値が 0.05

率（%）を算出した．（b）感染症関連死亡率は，感染症未満を統計学的有意とした．統計ソフトは EZR version

が直接的な死因となった割合とした．なお，新型コロナ

1.55 を使用した９）．

ウイルス感染に細菌感染を合併した患者は，治療法が確

5．倫理的配慮

立されておらず，また退院基準の影響があったため除外
した．

本研究は，
「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」を遵守し，日本大学病院

臨床研究審査委員会の承認を得て実施した（承認番号：20220601）．
― 202 ―

環境感染誌表2

AST 専従薬剤師による提案数と採択率の変化
提案数

合計
抗菌薬変更や追加投与期間・中止
血液培養を含む微生物検体採取
用法・用量の変更
TDM 実施の推奨

結Vol. 38 no. 4, 2023

採択率

介入 I 期

介入 II 期357

167

181（50.7）85（23.8）27（7.6）38（10.6）26（7.3）80（47.9）55（32.9）26（15.6）4（2.4）
2（1.2）

p値

0.575
0.034
0.008
0.001
0.003

介入 I 期

介入 II 期86.8（310/357）

89.2（149/167）

87.3（158/181）
87.1（74/85）
74.1（20/27）
92.1（35/38）
88.5（23/26）

90.0（72/80）
85.5（47/55）
92.3（24/26）
100（4/4）
100（2/2）

p値

0.169
0.090
0.002
0.001
0.007

よび II 期で有意に増加していたが，介入 I 期と II 期で果は有意差は認めなかった（介入前 対 介入 I 期；p ＜1．AST 専従薬剤師による提案数と採択率
AST 専従薬剤師の提案件数は，介入 I 期の 2 年間では 357 件で採択率は 86.8%，介入 II 期の 2 年間では 167

0.001，介入前 対 介入 II 期；p ＜ 0.001，介入 I 期 対介入 II 期；p = 0.995）（表 3B）．
3．菌血症患者の検討

件で採択率は 89.2% であった．病棟担当薬剤師との連携を始めた介入 II 期で提案件数の減少が認められていた．

対象となった患者は介入前 203 人，介入 I 期 207 人，

提案内容の内訳では，抗菌薬変更や追加と投与期間・中介入 II 期 256 人であった．年齢は 3 群間で有意差を認止の提案数が介入 I 期および II 期ともに全体の 7 割かめたが（p ＜ 0.001），性別，感染症病名に有意差はなかっ

ら 8 割を占めていた．内訳の比較では，用法・用量の変た．分離菌では，MRSA，その他の腸内細菌目，グラ

更と TDM 実施の推奨は，介入 II 期で提案数の低下がム陰性菌その他，複数菌で有意差を認めた（p = 0.037，

認められたが（p = 0.001，p = 0.003），投与期間・中止

p = 0.036，p = 0.036，p = 0.007）．デエスカレーションと血液培養を含む微生物検体採取の提案数は増加していの実施率は，3 群間で有意が認められ段階的に増加してた（p = 0.034，p = 0.008）．採択率では，血液培養を含いた（p ＜ 0.001）．専従薬剤師が支援した症例は介入 I

む微生物検体採取，用法・用量の変更と TDM 実施の推期で 17 件，介入 II 期で 24 件であった．また 30 日死亡

奨は，介入 II 期で増加していた（p = 0.002，p = 0.001，

率と感染症関連死亡率に有意差は認められなかった（表p = 0.001）（表 2）．

4）．

2．抗菌薬使用量とデエスカレーション実施率の比較
介入により全抗菌薬の使用量［中央値（四分位範囲）］

考察は，301.5（296.1-315.0），282.1（272.0-288.1），263.1（254.9-

本研究は，AST に専従薬剤師を配置し，感染症治療

278.0）と段階的に低下していた（p ＜ 0.001；介入前 対の介入支援を開始した効果とその後，病棟担当薬剤師と介入 I 期，p ＜ 0.001，介入前 対 介入 II 期，p ＜ 0.001，

連携した介入支援による効果を，それぞれの時期で変化

介入 I 期 対 介入 II 期，p = 0.010）．介入前と介入 I 期が生じたか否かを支援内容やその採択率，抗菌薬使用量の比較では，第 1 世代セフェム系，第 3 世代セフェム系，やデエスカレーション実施率の変化および菌血症患者のホスホマイシン，アジスロマイシンの使用量が低下してデエスカレーション実施率や予後で検討した．AST 活

いた（p ＜ 0.001，p = 0.028，p = 0.006，p = 0.024）．

動を開始する際に，主治医に感染症治療の提案，支援や一方で，ミノマイシン，クリンダマイシンの使用量が増介入を行った場合，かかる内容が採択されるか否かが課加していた（p = 0.003，p = 0.009）．介入前と介入 II 期

題として挙げられていた．過去の報告では，提案内容はの比較では，ペニシリン系，第 1 世代セフェム系，第 2それぞれの医療施設で異なっているものの，AST 活動

世代セフェム系，ホスホマイシン，アジスロマイシンのによる提案において，主治医の採択率は高いことが報告

使用量が低下していた（p ＜ 0.001，p ＜ 0.001，p = 0.004，

されている３，５，６）．当院の AST 活動においても，提案のp ＜ 0.001，p = 0.002）．一方で，タゾバクタム/ピペラ

採択率は介入 I 期で 87.3%，介入 II 期で 90.0% であった．

シリン，抗 MRSA 薬の使用量が増加していた（p ＜ 0.001，

採択率が高かった理由のうち，AST 業務として，AST

p ＜ 0.001）．そして，介入 I 期と II 期の比較でもタゾ

介入前は，特定抗菌薬届出・許可薬使用患者，血液培養

バクタム/ピペラシリン，抗 MRSA 薬の使用量が増加

陽性患者および 14 日以上投与された患者を週 1 回のカしていた（p = 0.012，p = 0.006）（表 3A）．デエスカレー

ンファレンスでモニタリングしていたが，AST 介入後

ションの実施では，デエスカレーション可能な症例数はは，専従薬剤師が全注射用抗菌薬使用患者を対象に連日介入 II 期で多かったが，専従薬剤師が支援した症例数

モニタリングを行い薬剤感受性判明や治療期間を把握すは少なかった．実施率は，介入前と比較して介入 I 期おることができていたこと，そして AST カンファレンス― 203 ―

環境感染誌

Vol. 38 no. 4, 2023
表3

A

抗菌薬使用量とデエスカレーション実施率の比較

全抗菌薬使用量p値
介入前

介入 I 期

介入前
介入前 介入 I 期
対対対
介入 I 期 介入 II 期 介入 II 期

介入 II 期

全抗菌薬

301.5（296.1-315.0） 282.1（272.0-288.1） 263.1（254.9-278.0） ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

0.010

カルバペネム系
タ ゾ バ ク タ ム/ピ ペ
ラシリン
抗緑膿菌活性を有す
る第 3・4 世代セフェ
ム系
キノロン系
抗 MRSA 薬
ペニシリン系
第 1 世代セフェム系
第 2 世代セフェム系
第 3 世代セフェム系
アミノグリコシド系
クリンダマイシン
ミノマイシン
ホスホマイシンアジスロマイシン
スルファメトキサゾ ー ル/ト リ メ ト プ
リム
メトロニダゾール
コリスチン

22.5（19.4-25.4）
19.5（15.6-22.0）

21.4（18.2-24.8）
21.0（16.7-24.4）

20.6（18.2-22.5）
26.2（23.1-27.8）

0.438＜0.0010.610
0.443
0.583 ＜0.001

0.955
0.012

3.4（2.5-6.5）

4.6（3.7-6.8）

5.0（3.7-7.2）

0.215

0.298

0.961

11.2（7.4-13.9）
10.2（8.9-14.0）
54.3（51.2-59.0）
98.1（90.4-101.3）
31.1（28.3-32.9）
36.6（29.4-40.1）
2.0（0.9-2.6）
11.8（10.3-13.5）
1.4（0.8-3.3）
0.5（0.1-0.9）
0.2（0.0-0.4）
0.0（0.0-0.0）

10.4（8.7-11.8）
13.5（10.0-15.4）
56.2（45.1-71.0）
71.9（55.4-83.3）
29.1（26.7-31.9）
29.7（26.4-32.7）
1.4（0.5-2.2）
14.4（13.3-17.1）
3.5（2.5-5.1）
0.1（0.0-0.4）
0.0（0.0-0.1）
0.0（0.0-0.0）

8.2（7.2-12.4）
18.3（14.2-21.4）
47.6（35.1-51.5）
69.5（65.4-73.0）
26.6（23.8-29.2）
30.6（26.9-37.9）
0.6（0.0-1.3）
9.3（7.8-12.2）
3.0（0.8-3.3）
0.0（0.0-0.2）
0.0（0.0-0.0）
0.0（0.0-0.9）

0.0（0.0-0.0）
0.0（0.0-0.0）

0.0（0.0-0.1）
0.0（0.0-0.0）

0.0（0.0-0.0）
0.0（0.0-0.0）

0.279

0.476
0.942
0.763
0.340
＜0.001
0.506
0.001
0.006
＜0.001
0.961 ＜0.001
0.007＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
0.688
0.005
0.636
0.004
0.074
0.035
0.028
0.279
0.531
0.045
0.648
0.056
0.168
＜0.001
0.009
0.098 ＜0.001
0.007
0.003
0.139
0.713
＜0.0010.006 ＜0.001
0.423
0.001
0.024
0.002
0.467
0.012
0.448
0.014
0.167

0.633
0.341

0.830
0.341

0.951
0.799

0.616
0.687

数値は中央値（四分位範囲）で示す．
B

デエスカレーション実施率p値
介入前

介入 I 期

介入 II 期

全症例数，n

307

308

412

支援症例数，n―

92

56

実施率，n（%）

225（73.3）278（90.3）370（89.8）

介入前 介入 I 期
介入前
対
対
対
介入 I 期 介入 II 期 介入 II 期

＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

0.995

を週 2 回にしたため，介入のタイミングが増えたことやいた．提案数の減少に関しては，病棟担当薬剤師は，抗臨床で行われている感染症治療と専従薬剤師の支援や介菌薬の効果や副作用のモニタリングを行っているため，

入が実時間であったことが考えられた．介入 II 期にお主治医にその情報を伝えることで主治医の判断で抗菌薬

いては，病棟担当薬剤師から情報を収集することで，さの治療を変更した可能性が考えられた．しかし，感染症らに介入のタイミングが増えたことで採択率が上昇したの専門的な知識が必要となる症例は一定数いるため，抗可能性が考えられた．提案数においては病棟担当薬剤師

菌薬変更や追加，投与期間や中止の判断などを専従薬剤との連携によ り 減 少 し た．特 に 用 法・用 量 の 変 更 と師に支援や介入を求める場合があると考えられた．そしTDM 実施の推奨は提案数も全体の割合も減少していた．

て，介入時には培養検体の採取とその結果が必要となる

その理由として，介入 II 期では病棟担当薬剤師の業務ため，その割合が増加していた可能性が考えられた．病として依頼していたこと，そして臨床の現場で完結され棟担当薬剤師との連携による感染症治療支援の有用性はており支援の必要がなかったことが考えられた．一方で，過去の報告でも示されている１０）．AS に必要な活動時間

抗菌薬変更や追加の提案数は減少したが，全体の割合は，の不足などの人的資源の問題により AS の発展が障害さ

介入 I 期と介入 II 期で変化はなかった．投与期間・中れていることが指摘されている３）．抗菌薬使用量と薬剤止や培養検体採取の支援の割合は介入 II 期で増加して費を削減するために介入およびフィードバックの活動時― 204 ―

表4
A

環境感染誌

Vol. 38 no. 4, 2023

菌血症患者における患者背景と評価

患者背景
介入前

介入 I 期

介入 II 期p値

症例数，n
年齢，（歳）（四分位範囲）
性別，（男/女）203
72（63-81）
119/84207
74（63-82）
139/68256
78（67-85）
156/100＜0.001
0.177

感染症病名，n（%）
尿路・生殖器
消化管・腹腔内
カテーテル関連呼吸器
皮膚・軟部組織・骨・関節
感染性心内膜炎
発熱性好中球減少症
中枢神経不明・その他

57（28.1）
57（28.1）
29（14.3）19（9.4）16（7.9）10（4.9）2（1.0）
1（0.5）
12（5.9）55（26.6）
62（30.0）21（10.1）
18（8.7）19（9.2）12（5.8）1（0.5）
3（1.4）
16（7.7）68（26.6）
62（24.2）
26（10.2）
37（14.5）
37（14.5）10（3.9）2（0.8）
4（1.6）
10（3.9）

0.915
0.364
0.313
0.102
0.056
0.663
0.869
0.668
0.216

介入前

介入 I 期

介入 II 期

p値

203

207

256

B

分離菌

分離菌数
分離菌
グラム陽性菌

MRSA
MSSA
CNS
Streptococcus spp.
Enterococcus spp.
その他

5（2.5）
25（12.3）
21（10.3）17（8.4）11（5.4）5（2.5）

16（7.7）22（10.6）14（6.8）16（7.7）10（4.8）7（3.4）

10（3.9）31（12.1）
16（6.3）20（7.8）13（5.1）8（3.1）

0.037
0.845
0.239
0.967
0.975
0.883

グラム陰性菌Escherichia coli
Escherichia coli （ESBL）
Klebsiella spp.
Klebsiella pneumoniae（ESBL）
Pseudomonas aeruginosaEnterobacter spp.
その他の腸内細菌目
その他
嫌気性グラム陰性桿菌

42（20.7）6（3.0）
25（12.3）2（1.0）
3（1.5）
7（3.4）
5（2.5）
7（3.4）
4（2.0）

49（23.7）14（6.8）19（9.2）1（0.5）
6（2.9）
9（4.3）
6（2.9）
1（0.5）
0（0.0）

44（17.2）
14（5.5）17（6.6）2（0.8）
6（2.3）
15（5.9）18（7.0）2（0.8）
2（0.8）

0.221
0.182
0.113
0.869
0.647
0.485
0.036
0.036
0.453

真菌

Candida spp.

4（2.0）

3（1.4）

6（2.3）0.886

複数菌10（4.9）9（4.3）

29（11.3）

0.007

MRSA：methicillcin-resistance Staphylococcus aureus ，MSSA：methicillin-sensitive Staphylococcus aureus ，CNS：Coagulase negative Staphylococcus ，ESBL：extended-specrtum β-lactamaseC

プロセス指標とアウトカム指標

デエスカレーション
全症例数，n

介入前

介入 I 期

介入 II 期

112

108

157

p値

支援症例数，n―

17

24

実施率，n（%）

89（79.5）

98（90.7）

152（96.8）＜0.00117（8.4）19（9.4）11（5.2）19（9.2）10（3.9）14（5.5）

0.180
0.243

30 日死亡率，n（%）
感染症関連死亡率，n（%）

間は 20〜40 時間必要であることが報告されている７）．今ことができ，そして病棟担当薬剤師への感染症における回，病棟担当薬剤師との連携により提案件数の減少が認知識の向上やフィードバックによる話し合いにも時間をめられた．その結果，モニタリングや介入に時間を割く確保することが可能となった．そのため，今後もタスク・― 205 ―

環境感染誌

Vol. 38 no. 4, 2023のリスクとなるため，抗菌薬使用量モニタリングから使

シフトは必要であると考えられた．
抗菌薬使用量において，全抗菌薬使用量は介入前と比用頻度の多い抗菌薬や耐性化が問題となる抗菌薬など，較して介入 I 期と II 期で有意に減少していた．薬剤の特定の抗菌薬に絞った積極的な介入の継続は必要である

内訳から第 1 世代セフェム系の使用量が著明に減少したと考えられた．

影響が考えられた．理由として，専従薬剤師の配置後にAST 活動の役割の一つに感染症患者の予後の向上も周術期予防抗菌薬のマニュアルを整備した効果が考えら掲げられている２）．AST 介入は，菌血症患者の予後改善れた．配置後に周術期予防抗菌薬マニュアルに従った薬に寄与すると報告されている３）．今回の調査では 30 日死剤の使用や投与期間の遵守状況を調査し，2018 年の遵亡率，感染症関連死亡率に有意差は認めなかった．感染

守率が 63.5% であることが判明した．特にセファゾリン症病名や分離検出の割合が高い起炎菌に関しては，3 群において整形外科および耳鼻咽喉科領域の術式で長期使間で変化は認められなかった．一方，MRSA の分離が用が判明したため介入を行った．その結果，2022 年の3 群間で有意差を認めた．全菌血症患者の入院日数の中遵守率は 97.7% まで改善した．今回，遵守率を向上させ

央値は，介 入 前 は 19 日，介 入 I 期 は 23 日，介 入 II 期

るためにデータをもとに直接，当該科と協議した結果，は 20 日であったが，その中で入院日数が 30 日を越えた

慣習的に行っていた抗菌薬の使用や投与日数が改められ患者割合は，介入前で 27.1%（55 名/203 名），介入 I 期

た効果があったと考えられた．ただし，当院では 2019で 31.4%（65 名/207 名），介入 II 期で 34.7%（89 名/256

年 7 月から 12 月の 6 か月間はセファゾリン供給体制の名）であり，入院日数の中央値は，それぞれ 42 日，44

影響で第 1 世代セフェム系は投与されなかったため，そ日，50 日であった．感染症の長期化は MRSA などの耐の影響は考慮しなくてはならない．一方で，ミノマイシ性菌の出現１３）や予後に影響するため１２），感染症の罹患期

ンは介入 I 期で，タゾバクタム/ピペラシリン，抗 MRSA

間を短期間にしていく治療や支援の介入が今後の課題と薬は介入 II 期で投与量の増加が認められていた．そのして考えられた．一方で，デエスカレーションの実施率

理由として，ミノマイシンはガイドライン１１）による推奨

は，介入後に増加が認められていた．そのため，死亡率

で使用量が増加したと考えられた．タゾバクタム/ピペの変化を発生させずデエスカレーション実施率を増加さラシリンに関しては介入が遅れた可能性が示唆された．

せることができた．そして広域抗菌薬が使用されやすい

当院は，同薬を届出制とはしていないが，使用開始につ菌血症患者においても，病棟担当薬剤師との連携でデエ

いてはモニタリングしていた．使用に関しては，急性期

スカレーション実施率の維持は可能であることが判明しのエンピリック治療を除き適正使用が行われていたが，た．

有意な検出菌が判明しない症例では臨床経過から判断し本研究の限界は，一つ目は，菌血症患者の基礎疾患やていた．そのため，想定される感染部位からの培養検査

重症度など様々な交絡因子について十分に評価できていの回数を増やす試みや他の代替薬の提案などの教育活動

ないことが挙げられる．過去の報告では，患者背景や重も含め長期抗菌薬使用時における介入が必要であると考症度の補正の結果，30 日死亡率の改善が認められたこ

えた．一方で，広域抗菌薬や抗 MRSA 薬の使用は，患とが報告されている３）．特に，敗血症は，その後の臓器者背景や検出菌の影響をうけることが想定された．その機能障害や免疫反応が予後に影響するといわれているたため，使用を制限することに注視するのは困難であると

め１４），予後の検討において，敗血症患者は，別に検討す考えた．かかる抗菌薬の使用時においては，今後も感受る必要があったかもしれない．二つ目は，抗菌薬投与量性が判明した際の積極的なデエスカレーションの提案をの減少と AST 活動の役割である耐性菌の抑制２），特に続けていく必要があると考えられた．当院におけるデエ

薬剤耐性菌，抗菌薬関連の Clostridioides

スカレーション実施率は，介入後で有意な増加が認めら症や菌交代症に伴うカンジダ感染の発現の関連についてれていた．その中で専従薬剤師の支援は，介入 I 期ではは評価できなかった．今回の検討は，単一施設での比較

全体の 33%（92 件/278 件），介入 II 期では全体の 15.1%であり症例数が少数であった．そして急性期病院であり（56 件/370 件）であった．一方で，病棟担当薬剤師と連患者の在院日数も短い．そのため，今後は長期間で症例携した介入 II 期では，専従薬剤師の支援は減少したが数を増やした更なる検討が必要であると考えられた．

difficile 感染

実施率は維持していることが判明した．当院のデエスカ

今回我々は，AST に専従薬剤師を配置した活動の評

レーション実施率は，他の報告と比較して介入前から高価や病棟担当薬剤師との連携による支援体制に変化させく１２），さらに抗菌薬適正使用に関する院内感染教育講習たことによる効果について検討した．配置後の効果とし会の実施など AST による啓発活動の成果または医師のて全抗菌薬投与量の減少とデエスカレーション実施率の感染症治療に対する意識の向上のため，主治医が自発的向上が認められた．これらの結果は，病棟担当薬剤師とにデエスカレーションを実施した可能性が考えられた．

の連携においても効果は持続していた．

しかし，不適切な使用や同一抗菌薬の長期使用は耐性化― 206 ―

環境感染誌
利益相反自己申告：申告すべきものなし．

文よる prospective audit and feedback の介入状況評価．医療薬学 2018; 44(6): 305-12.
8）尾花祥世，吉田朱里，地守絢子，桒名良和，上野一枝，福田英克，他：Antimicrobial Stewardship Team における薬剤師専従化で実践した全注射用抗菌薬使用症例に対する介入評価．医療薬学 2021; 47(4): 192-9.
9）Kanda Y: Investigation of the freely available easy-to-use
software ʻERZʼ for medical statistics. Bone Marrow Transplantation 2013; 48(3): 452-8.
10）赤松隼人，今村政信，馬場安里，福重友理，中川博雄，河野 圭，他：Antimicrobial Stewardship Team と病棟薬剤師の連携による 抗菌薬適正使用支援への取り組み．九州薬学会雑誌 2019; 73: 57-60.
11）JAID/JSC 感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員会：
JAID/JSC 感染症治療ガイド 2019，日本感染症学会・日本
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12）佐々木康弘，天野美里，金丸亜佑美，山口明子，高安博史，
矢野雅隆：Antimicrobial Stewardship 薬剤師主導による血液培養陽性患者への介入．環境感染誌 2020; 4: 157-62.
13）Loke HY, Kyaw WM, Chan MIC, Lim JW, Ang B, Chow
A: Length of stay and odds of MRSA acquisition: a doseresponse relationship? Epidemiol Infect 2019; 147: e223, 1-8.
14）Matthew JD, Peter AW: The Immune Systemʼs Role in
Sepsis Progression, Resolution and Long-Term Outcome.
Immunol Rev 2016; 274(1): 330-53.

献1）国際的に脅威となる感染症対策閣僚会議：薬剤耐性（AMR）
対策アクションプラン 2016-2020：https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/000012076
9.pdf：2022 年 3 月 1 日現在.
2）二木芳人，賀来満夫，青木洋介，川口辰哉，小阪直史，関雅文，他：抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガ
イダンス．環境感染誌 2019; 32(5): 1-38.
3）前田真之，詫間隆博，内藤結花，宇賀神和久，寺田真悠子，
小司久志，他：血液培養陽性患者に対する抗菌薬適正支援プログラムに基づく早期介入のアウトカム評価．日化療会
誌 2017; 65(5): 751-7.
4）齋藤佑輔，林由紀子，海崎佳史，細田清美，藤澤克憲：Antimicrobial Stewardship Team 介入とその効果．日病薬誌
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5）中蔵伊知郎，板倉広大，今西嘉生里，小川吉彦，廣田和之，
上地隆史，他：カルバペネム系抗菌薬の適正使用に向けた
段階的な antimicrobial stewardship の取り組みがカルバペ
ネム系抗菌薬使用状況および緑膿菌に対するメロペネムの薬剤耐性率に及ぼす影響：単施設の後ろ向き観察研究．医療薬学 2017; 43(8): 457-64.
6）宇田篤史，木村丈司，出田理恵，楠木まり，西岡達也，八幡眞理子，他：Antimicrobial Stewardship Team 専従薬剤
師による抗菌薬適正使用への介入効果．医療薬学 2019; 45(8): 460-9.
7）大橋健吾，篠田康孝，松岡知子，吉田真也，森 卓之，林秀樹，他：全注射用抗菌薬使用患者を対象とした薬剤師に

Vol. 38 no. 4, 2023

〔連絡先：〒101-8309 東京都千代田区神田駿河台 1-6
日本大学病院薬剤部 橋本詠次
E-mail: hashimoto.eiji@nihon-u.ac.jp〕― 207 ―

環境感染誌

Vol. 38 no. 4, 2023

Evaluation of Changes in the Support System and Effectiveness of a Full-time Pharmacist
Assigned to the Antimicrobial Stewardship Team in the Treatment of Infectious Diseases
Eiji HASHIMOTO1,2）, Nobutaka CHIBA2,3）, Junko SASAKI2）and Kazuo SHIMOGUCHI2）
1）
Department of Pharmacy, Nihon University Hospital, 2）Department of Infection Control Room, Nihon University Hospital,
3）
Department of Emergency and Critical Care Medicine, Nihon University Hospital

Abstract
Since April 2018, the Antimicrobial Stewardship Team (AST) and full-time pharmacists havebeen assigned to the Nihon University Hospital. Particularly, we focused on daily monitoring of
all antimicrobial agents for injection and blood culture results, de-escalation intervention, and appropriate use of antimicrobial agents in the perioperative period. We investigated these activities
retrospectively over a 6-year period: 2 years before the intervention, 2 years in the initial period
after the intervention (Phase I), and 2 years in collaboration with the pharmacist in charge of thehospital wards (Phase II). The number of antimicrobial therapy proposals decreased from 357(adoption rate 86.8%) in Phase I to 167 (adoption rate 89.2%) in Phase II, due to the collaborationof ward pharmacists. Total antimicrobial consumption decreased in a stepwise fashion (median;
301.5 vs. 282.1 vs. 263.1, p ＜ 0.001). We considered it to be an effect of the cephazolin intervention with low perioperative compliance. The de-escalation rate increased (pre; 73.3% vs. phase I;
90.3% vs. phase II; 89.8%, p ＜ 0.001). This relationship was similar in patients with bacteremia(pre; 79.5% vs. stage I; 90.7% vs. stage II; 96.8%, p ＜ 0.001). Conversely, there was no differencein 30-day mortality (pre; 8.4% vs. stage I; 5.2% vs. stage II; 3.9%, p = 0.180). The effect of theplacement of a full-time pharmacist was to decrease the total antimicrobial consumption and increase the de-escalation rate. These results were maintained after collaboration with ward pharmacists.
Key words: antimicrobial stewardship team (AST), 30-day mortality rate, days of therapy (DOT),
de-escalation rate

― 208 ―