第Ⅰ章 総

括

Ⅰ．総

括

本章では，
「1．OPTIM プロジェクトのまとめ」に

行政担当者へ」において，得られた知見から，国，都

おいて，OPTIM プロジェクトの意義を総括し，今後，道府県，市町村に求められる制度・政策面への意義を

地域緩和ケアを進めていくために必要な全体的な方策検討した。

と個々の課題への提言を導いた。

「4．Research implications：緩和ケアに関する地域「2．Clinical implications：地域緩和ケアに取り組む

介入研究を行う研究者へ」において，今後この領域の臨床家へ」において，地域を対象とした緩和ケアプロ

地域介入を行う研究者に対して得られた成果をまとめグラムを実施するプロジェクトチームのための手引き

た。

と，地域緩和ケアに関わる個々の臨床家が心がけることをまとめた。
「3．Policy implications：地域緩和ケアに取り組む

2

最後に，「5．Summary for lay persons：非専門家向けの要約」で非専門家向けに本研究の要点を示した。

1．OPTIM プロジェクトのまとめ

1．OPTIM プロジェクトのまとめ（1）OPTIM プロジェクトの意義
1）聖隷三方原病院 緩和支持治療科，2）帝京大学医学部 内科学講座

森田 達也 1），江口 研二 2）

OPTIM プロジェクトの価値
緩和ケア領域における大規模な地域介入研究の実施可能性を確認した
国際的にも最も大規模な緩和ケアの地域介入研究が実施可能であった。今後，わが国において，さらに無作為化比較試験を含む大規模な地域介入研究を行う第一歩を築くことができた。
全国で適用可能な地域緩和ケアの包括的プログラムがアウトカムに与える影響を明らかにした
緩和ケアの知識・技術の向上，専門家からの支援，連携の促進，患者・市民への情報提供からなる地域緩和ケ
アプログラムは，特に，「顔の見える関係」の構築（ネットワークの改善）を通じて既存の資源を最大利用（optimize）することによって，地域全体のアウトカムを向上させる可能性が示唆された。このプログラムはどのような制度・体制下でも実施可能であるため全国で行う価値がある。その手引を「OPTIMize strategy の手引き」
としてまとめた。
質的な分析により，地域で緩和ケアが進んでいく時のプロセスを明らかにした地域の介入の詳細な記述，地域緩和ケアを向上させるための概念的枠組み，プロジェクトマネジメントのモデルを構築した。これらは，今後，それぞれの地域での緩和ケアを形成する活動を行ううえで直接役に立つ。
地域の緩和ケアの課題と解決策を整理し，政策上の方策を整理した
地域の緩和ケアの課題と解決策を整理し，政策上の方策をまとめた。今後，国，都道府県，市町村のすべてのレベルにおいて，政策の検討に生かされることを期待する。
地域緩和ケアを進めるうえで必要なツールを網羅的に作成し，評価した
地域緩和ケアを進めるうえで必要な 30 種類以上のツールを網羅的に作成し，評価した。今後，各ツールを修正・改善し，さらに良いものにする基盤を築くことができた。
知見のなかった領域での実証研究を蓄積した
これまでに知見がなかった多くの領域の知見を収集した。今後，わが国において進むべき緩和ケアの方向性が個人の理念や経験ではなく，広く深い知見に基づいた議論を行うきっかけとなるとともに，さらに研究が進むことを期待する。

OPTIM プロジェクトの主要な価値は以下の 6 点である。

地域介入研究として行われたものは OPTIM プロジェ
クトを含めて 5 つある（表 1）。OPTIM プロジェクトの価値のある点は，これまでの研究で取得されていた緩和ケア領域における大規模な地域介入研究の実施可能性を確認した

自宅死亡率や専門緩和ケア利用数のみならず，大規模な患者・遺族・医療者調査を行うことにより「現場の生の声」を広く収集するとともに，プロセス研究によ第一に，OPTIM プロジェクト自体が終了したことって「どうして変化が得られたのか」を検討すること自体が価値といえる。これまでに国際的に緩和ケアのが可能な質的なデータを得たことである。これによっ

3

Ⅰ．総

括

表1

過去に行われた緩和ケアの地域介入研究で取得されたアウトカム
自宅
死亡率

緩和ケア
利用数

患者調査

遺族調査

医療者調査

Edmonton, Canada（1999）

○

○

×

×

×

Catalonia, Spain（2007）

○

○

258

×

×

Ontario, Canada（2009）

○

×

102

75

×

Trondheim, Norway（2000；2001）

○

○

434

180

×

OPTIM

○

○

1,716

2,247

医師：1,617
看護師：4,614て，死亡場所や専門緩和ケア利用数といった数値のみ

プロジェクトを行う組織さえ構築できたならば，既存ならず，患者，遺族，医療者からみてどうであったのの枠組みの中で制度や医療資源の大きな再構築をせず

かの多角的な分析や，どのようにそれらの変化がもたに実施可能なものが多い。本研究が，各地域で「既存らされたのかの理解が可能となった。緩和ケア領域にの資源を最大利用（optimize）したらどうなるか」をおける患者，遺族の調査は対象の脆弱性から困難な点明らかにすることを目指したものだからである。これ

が 数 多 く 存 在 す る が，OPTIM プ ロ ジ ェ ク ト で はは，国際的な地域介入研究の多くで制度や医療資源の1,000 名前後を超える対象を得ることができた。試験

再構築（緩和ケア病棟の設立，地域のすべての患者をデザインは前後比較研究であり，ランダム化比較試験

トリアージする緩和ケアセンターの導入，診療報酬のを行わなかったが，本研究が実施可能であったことを変更など）が行われたことからみて際立った特徴であ受けて，今後，新規介入（novel intervention）のクる。

ラスター化ランダム化比較試験などに挑戦する第一歩

プログラムが地域にもたらした変化は量的・質的なを築くことができたといえる。本研究によって得られデータから（付図 1） のように要約できる。アウトカ

た研究方法論における蓄積は「Research implication」

ムの結果だけを要約すると（図 1）となる。

（p. 69）にまとめた。

地域全体に緩和ケアの技術・知識の向上，患者・家族に対する情報提供，地域緩和ケアのコーディネーシ

全国で適用可能な地域緩和ケアの包括的プログラムがアウトカムに与える影響を明らかにした4ョン・連携の促進，緩和ケア専門家による診療・ケアの提供からなるプログラムを行ったところ，緩和ケア
セミナーや多職種連携カンファレンスに地域の医師や看護師の約半数が参加した。

第二の最も大きい成果は，もし，本研究で採用したプログラム実施後には，医師・看護師からみて，ものと類似した地域緩和ケアプログラムを全国で実施「緩和ケアの知識・技術，認識，実践が向上した」「つした場合にどのような変化が生じるのかの予測を得たながりができ，ネットワークが広がった」「在宅医療ことである。介入研究では，「新規性の高い」プログ

が進んだ」と認識された。医師・看護師の困難感，中ラムの有効性を評価する場合と，全国でも適用可能なでも，地域連携や専門家による支援についての困難感プログラムの効果を測定する場合とがある。本研究は，が改善した。特に，「つながりができ，ネットワーク

今後研究の成果が全国に還元されることを前提として，が広がった」ことが臨床に影響を及ぼすプロセスとし実施可能性の高いプログラムの効果が検証された。

て，「コミュニケーションをとるようになり，選択肢

プログラムは，①緩和ケアの技術・知識の向上，②･ ケアの幅が広がった」「集まる機会が増え，ついで患者・家族に対する情報提供，③地域緩和ケアのコーに相談ややりとりができるようになった」「職種間のディネーション・連携の促進，④緩和ケア専門家によ垣根が低くなり，躊躇せずに相談ややり取りができる

る診療・ケアの提供，から成り立っている。これらは，ようになった」「責任をもった対応をする・無理がき1．OPTIM プロジェクトのまとめ

介入地域合計

（％）
12

9.6

0.6

8.6

8

介入地域合計

0.50

0.34

0.4

6.8

6

0.50

P＜0.001
0.31

7.7

7.4

7.3

全国推定値

0.8

10.5

P＜0.001

10

全国平均

0.2

6.7

P＜0.001
4

0
2007

2008

2009

2007

2010（年）

a. 自宅死亡率改善すべきところが

ほとんど
ない
5.0

ES＝0.23
P＜0.0012010 （年）

4.57（0.97）
4.31（1.12）

4.56（1.08）

4.0
よく思う

ES＝−0.59
P＜0.001

3.15（0.75）

2.72（0.73）
2.28（0.75）
ES＝−0.52
P＜0.001

3.0
時々思う 2.69（0.80）
2.0
たまに思う

4.0
少しある

2009

b. 専門緩和ケアサービスの利用数

ES＝0.14
P＝0.0055

4.43（1.08）

2008

1.0
介入前

介入後

介入前

介入後
終末期患者
外来患者
（遺族による代理評価）
c. 苦痛緩和の質評価：Care Evaluation Scale

図1

思わない

介入前
医師

介入後
看護師

d. 医師・看護師の困難感

主要評価項目と医師・看護師の困難感

平均（標準偏差）と 95％信頼区間を示す。

くようになった」「同じことを繰り返すことで効率がらの支援，コミュニケーションと連携の改善からなるよくなった」など医療福祉従事者間のネットワーキン

地域緩和ケアプログラムは，既存の資源を最大利用

グの改善が患者のアウトカムに影響することが明らか（optimize）することによって，地域全体の緩和ケアにされた。

のアウトカムを向上させる可能性が示唆された。この患者アウトカムとしては，自宅死亡率が増加し，こプログラムはどのような制度・体制下でも利用可能で，れは全国平均値と比較して有意な増加であった。しか制度や医療資源の再構築を行わずに実施可能であるたも，この自宅死亡の増加は，患者の希望に沿ったもの

め全国の多くの地域で行う価値がある。その手引をであった（図 2）。また，家族の介護負担も，全体で「OPTIMize strategy の手引き」としてまとめた。

も自宅で最期を迎えた患者の家族でも増加せず，患者の quality of life も自宅で死亡した患者では高かった。併せて，専門緩和ケアサービスの利用数が増（図 3）加した。外来患者による緩和ケアの質評価と，終末期がん患者の遺族による緩和ケアの質評価はやや改善した。

プロセスの分析により，地域で緩和ケアが進んでいく時のプロセスを明らかにした
第三に，OPTIM プロジェクトでは，プロセスの分析により，地域で緩和ケアを進めるための過程や課題

これらのアウトカムの変化は，自宅死亡率，専門緩を明らかにした。OPTIM プロジェクトでプロセスの

和ケアサービスの利用数で地域差がみられたものの 4分析を採用した理由は，近年，アウトカム研究で「何地域中 3 地域で増加した。さらに，自宅死亡率，専門かが変化した」ということが分かっても，研究が行わ

緩和ケアサービスの利用数以外のアウトカムはすべてれた環境は一般化できない場合が少なくないためほかの地域で地域間の差がなく改善したことから，全国での環境で一般化できない，有用な知見を得るためには同様のプログラムを行った場合にも，同じような改善

変化が「どうして」「どのようにして」生じたかにつがみられる地域が多いと推測された。

いての洞察を得ることが重要である，ということが指すなわち，緩和ケアの知識・技術の向上，専門家か摘されるようになったことを反映している。

5

Ⅰ．総

病院
介入前

括

17

13

介入後

15

10
0

ホスピス・緩和ケア病棟
介入前 7 10
7
7

13

自宅
介入前
0.5
介入後

32
8 33 1
0.5
33
24
0 0.9
20

全体
介入前

11

介入後

8

15
9

0

20

100（％）

ムを向上させるにはどのような概念枠組みにしたがっ3（n＝236）て介入を行うことが適切であるのかを検討することが1（n＝248）できる。特に，本研究で得られた「患者が自宅で過ご

15
17

60

80

100（％）

51

3（n＝77）55

4 （n＝221）

60

40
21

8

12

5 3（n＝668）

26

8

40

20

20
80

27

10

19

8

0

60

22

5 3（n＝797）

12

40

19

80
22

10
24

10

40

10
17

60

80

生じたのかの枠組みを理解することができ，アウトカ

せるようにするための概念的枠組み」「医師・看護師の緩和ケアの知識・技術，認識，実践を向上するため

100（％）の概念的枠組み」「医療福祉従事者間のネットワーク

3（n＝1,110）の向上を通じて患者の quality of life を向上する概念

3（n＝1,137）

的枠組み」の 3 つの概念的枠組みは貴重である。例え

100（％）

全くそう思わない

そう思わないば，「患者が自宅で過ごせるようにするための概念的

あまりそう思わない
ややそう思うどちらともいえない
そう思う枠組み」では，どのような介入を行うことにより自宅

とてもそう思う欠損

図 2 「望んだ場所で最期を迎えられた」割合
5.0
やや
そう思う

で過ごす患者が増えるかを実証的に導かれた枠組みとして提示しており（図 4），「医療福祉従事者間のネッ
トワークの向上を通じて患者の quality of life を向上

6.0
そう思う

する概念的枠組み」では，どうして医療福祉従事者間
4.08（1.48）
4.06（1.51）
3.87（1.54）

4.01（1.47）
4.0
3.94
どちらとも
（1.54）いえない3.76（1.57）のネットワークができることが患者・家族に影響を及
5.0

5.05
（0.94）

5.12 ES＝0.079（0.75） P＝0.55

ややそう思う 4.65（0.93）
4.28（0.95）

3.0
あまり
そう
思わない

る（272 ページ）
。これにより，変化が「どのように」

19

11

24

11

20

介入後

22

8

介入前

介入後

4.0
どちらとも
いえない

a. 介護負担
介護負担があるに対して，「全くそう思わない」（1）〜「とてもそう思う」（7）の回答を尺度得点として示す。得
点が高いほうが介護負担が大きい。

介入前

ぼしうるかが説明されている（図 5）。このような概4.70 ES＝0.058（0.86） P＝0.53

念的枠組みを用いることで，「どの変化を目的として

4.44 ES＝0.17（1.00） P＝0.0014

どのような介入を行うか」を設定することができる。
複合的な介入を行う場合にはあらかじめ概念的枠組み

介入後

b. quality of life
「全くそう思わない」（1）〜「とてもそう思う」（7）
得点が高い方が quality of lifeが高い。

を設定することが重要であることが強調されており，
今後研究のみならず，各地域の臨床やプログラムの運用，あるいは，制度設計などにも適用可能である。
3 つ目は，インタビュー調査やフィールド調査を基病院（n＝797, 668）
ホスピス・緩和ケア病棟（n＝236, 248）
自宅（n＝77, 221）

（336 ページ）。地域連携では，個々の活動自体そのも

図3のよりも，「連携のための枠組みづくり」に苦慮する

介護負担と quality of lifeにしたプロジェクトマネジメントに関する研究である

ことが少なくない。本研究で実証知見から得られた枠
Medical Research Council の complex intervention
guidance に従って複数の分析を行った。
1 つ目は，各地域で行われた介入過程の詳細なプロセスの記述であり，「OPTIM Report 2011」としてす組みにより，実際に地域を対象とした緩和ケアを進めていくときに直面する組織構築，運営，プロジェクト
マネジメントについての洞察を得ることができる（図。
6）

でに出版公開した（http://gankanwa.umin.jp/report.
html）。narrative な記述により，地域という個別性の高い状況を加味した現象を理解することができ，多数
例研究では必ずしも明確にできない洞察を得ることが6地域の緩和ケアの課題と解決策を整理し，政策上の方策を整理したできる。また，各地域の介入過程で作成されたワーク地域の緩和ケアには多くの課題があるが，系統立て

ショップのファシリテーターマニュアル，地域緩和ケて全国の複数地域での実際の現象から課題と解決策を

アの年間行動計画など多くのマテリアルを入手，アレ

整理したものはない。本研究では，介入過程で行われンジして利用することができる。

たカンファレンスや活動から，地域の緩和ケアの課題

2 つ目は，4 地域のプロジェクトに関わったリンクと解決策を網羅的に整理し，その中から，政策上の方

スタッフ約 100 名を対象としたインタビュー調査であ策 を 国， 知 道 府 県， 市 町 村 の レ ベ ル で 整 理 し て1．OPTIM プロジェクトのまとめ

病院

在宅きっかけとなる事象
・退院支援プログラム・教育プログラムの整備
・在宅で行われる実際の診療・ケアを具体的に知る＊1

きっかけとなる事象
・基本的な緩和ケアの知識や技術の向上＊2
・専門家からの支援，入院リソースの容易な利用
・患者の状態を知るための情報交換が容易になる＊3
・在宅チーム内の多職種間の連携

病院の変化
・病院スタッフが自宅での生活を意識した診療やケアを行うようになる・地域の生きた情報を得て，受けられる医療やサービスを具体的に説明できるようになる・病院から退院する時の支援が充実する（退院前カンファ
レンス，緊急時の対応，必要な情報の共有など）

在宅の変化
・終末期・医療依存度の高いがん患者を診療所や訪問看
護ステーションなどで受け入れやすくなる
・在宅チームが患者・家族の気持ちや希望，病状を共有し，変化を予測して対応できるようになる
・訪問看護でできることが増える

認識の変化
・療養場所や最期の場所を意識し，患者・家族の希望を聞くようになる
・自宅で過ごすことができると思うようになる
自宅で過ごせる患者の増加
・いい時期にスムーズに在宅移行ができるようになる
・自宅で過ごせる患者が増える「きっかけとなった事象」をもたらすこと＊1
多職種カンファレンス，病院と地域の合同の振り返り，病院からのフォローアップ，地域からのフィードバック（在宅療養中の写真など），実際に在宅に訪問する，個人的な情報交換など。
＊2
マニュアルやセミナー。
＊3
退院前カンファレンスなどのシステムの整備に加えて，いろいろな個人的なネットワークができてつながりが増えること。

図4

きっかけとなる事象
・多職種カンファレンス
でのグループワーク
・多職種カンファレンスなど各ミーティングでのちょっとした話し合う機会
・患者を一緒にみる経験

患者が自宅で過ごせるようにするための概念的枠組み【つながりができ，ネットワークが広がる】
・名前と顔，人となりが分かるようになり，安心して相談ややりとりができるようになる・これまでやりとりのなかった人たちとコミュニケーションをとるようになり，選択肢・ケアの幅が広がる・互いの役割やその重要性が分かるようになり，チームを組むようになる
・互いの考え方や状況が分かるようになり，自分の対応を変えるようになる
・みんなで集まる機会が増え，ついでに相談ややりとりができるようになる・職種や施設間の垣根が低くなり，躊躇せずに相談ややりとりができるようになる
・窓口や役割が分かるようになり，誰に相談すればよいかが分かるようになる
・生の声を聞き本音のやりとり，インフォーマルな相談ができるようになる
・責任をもった対応をするようになった・無理がきくようになる
・同じことを繰り返すことで効率がよくなる
・地域の他職種・他施設，他地域の状況を知り，地域全体を意識した緩和ケアの実践を考えるようになる・連帯感・信頼感が高まる

想定される患者への影響・対応が迅速になる
・選択肢が多くなる・多職種で対応するようになる・工夫できたり無理がきくようになる

図5

より広範な患者のニードを満たせる
ようになる

医療福祉従事者間のネットワークの向上を通じて患者の quality of life を向上する概念的枠組み

7

Ⅰ．総

括

Phase 5見直し
[ 目的 ]
成果を見直して来年度の年間スケジュー
ルを立てる

・地域の医療・介護資源の把握
・地域の課題やその解決に関するフォーカス
グループの開催（同職種ごとおよび多職種）
・緩和ケアセミナー（講義とグループワークの組み合わせ）【推奨される方法】
・ 年間のスケジュールを予め立てる
・初年度はあまり手を広げずに限定したことをしっかりと行うことによって，プロジェクト意義を共有する
・目的別の大きな柱に沿って計画をたてる・状況に応じて相談しながら進める・トライアンドエラーをよしとする

プロジェクトを進めるための前提条件

地域特性

参加者の負担の軽減

多様な価値観を 多職種・他機関のインタラク
包容する文化構築
ションと情報共有の促進

図6

ワーキンググループD

Phase 4
目的・目標の明確化と計画的かつ柔軟な遂行【推奨される方法】

多職種協働

ワーキンググループC

PDCA
サイクル

相談・情報共有[ 目的 ]
プロジェクトの目的・目標を共有し，人間関係を作る。 地域の課題を共有・明確化する

ワーキンググループB

Phase 2
目的・人間関係・課題の共有

ワーキンググループA

Phase 1
大枠の組織の構築（運営・企画委員会）[ 目的 ]
地域全体で取り組めるまず可能な組織を作る

運営・企画委員会︻推奨される方法︼
・目的別ワーキンググループと全体が見渡せる仕組みの構築

プロジェクトマネジメントの主体
・ファシリテーター機能
・事務局機能﹇目的﹈問題を明確にして︐課題に応じた組織構築を行う︻推奨される方法︼・実 践 家 だ け で な く︐方 針 の 決 定が可能な管理者レベルの人材もメンバーとする・市 町 村 行 政︐医 師 会 等 関 係 団 体
を巻き込む

︻役割︼
・企画立案
・地域内の個の活動から面としての活動への拡充
・地域の課題解決に向けてのステイクホルダーの調整︻求められる資質︼
・実際に地域の主要施設からなるプロジェクトチームを組織できること
・リーダーシップ︐熱意・実直さ・人間的魅力︐専門︐公平性

Phase 3
課題の明確化と組織構築

業務の延長でできること

日時・場所の調整

他地域の模倣からスタート・対象地域の大きさ，人口規模
・医療介護リソースの量
・地元感，地域に対する思い

プロジェクトマネジメントのモデル「Policy implications：地域緩和ケアに取り組む行政担

た。研究開始時点で，疼痛など複数のツールが存在す当者へ」としてまとめた（60 ページ）。これは，地域

る領域はあったが，緩和ケアに関するツールは網羅さ

緩和ケアに関する課題を整理したものとしてはわが国れていなかった。本研究では，『これからの過ごし方

では最初となるものである。地域緩和ケアでの課題は，について』（看取りのパンフレット）のようなこれま

緩和ケアにかかわらずわが国の医療提供体制，福祉制

でに作成されていないツールの評価が高かった。今後，度そのものに関わることが多いため，本研究のみでは

特に利用頻度の高かった緩和ケアの診療場面や手技を結論できないことが多いが，今後，制度・政策の検討

まとめたムービーは研究班が設定したホームページでにおいて重要な資料となることが期待される。

掲載を続ける予定である。今後，各ツールを評価の下に修正，追加などを加えて，さらに改善していくこと

地域緩和ケアを進めるうえで必要なツールを網羅的に作成し，評価したができる。

知見のなかった領域での実証研究を蓄積した本研究では，地域緩和ケアを進めるうえで必要とされるツールが合計 30 種類以上作成され，評価された。

8

研究期間を通じて，全国から年間 60 万件のダウンロ

OPTIM プロジェクトでは，主たる研究のほか，50

ードがあったことから，これらのツールに関するニー

以上の付随する研究が行われた。その中には，わが国

ズは大きかったと考えられる。緩和ケアの知識・技術

で，あるいは，国際的にも初めて得られた知見が多くの向上のために作成された『ステップ緩和ケア』は，ある（表 2）。

PEACE プロジェクト（がん診療に携わる医師に対すたとえば，わが国で初めて代理評価ではなく進行がる緩和ケア研修会）の教材のひな型としても利用されん患者自身を対象とした調査で痛みなどの苦痛の程度

1．OPTIM プロジェクトのまとめの実態を把握した。看取りの時期に使用する家族向け

明らかにした。地域連携を進めるための枠組みとしてのパンフレットの有用性を確認した。緩和ケアのニーの多職種カンファレンスやデスカンファレンスの有用

ドを簡便にスクリーニングするツールの有用性を確認

性と体験を明らかにした。地域で求められるリソース

した。4,000 名のデータから緩和ケアセミナーの有用

データベースの条件を明らかにした。在宅支援のため性の要素を同定した。啓発用リーフレットの一斉配布の緩和ケア病棟の役割を患者・家族の視点から評価し後の状況やどのような場所で最もリーフレットが必要た。がん緩和ケアにおける介護保険や介護支援専門員とされているのかを明らかにした。病院外と病院内にの課題を明確にした。

おかれた相談支援センターの相談内容に違いがあるこ

これらはすべてこれまで知見のなかった領域の新しとを明らかにした。退院支援プログラムが家族からみい知見であり，今後知見に基づいた議論を行う基盤とて有用であることを明らかにした。病院医師・病棟看なると共に，さらに全国でより発展させた研究が行わ護師の「在宅の視点」を概念化し定量した。患者所持れることを期待したい。

型情報共有ツール『わたしのカルテ』を運用し課題を

9

Ⅰ．総

括

表2

OPTIM─study で明らかになった重要な知見：主研究以外のもの【患者の苦痛緩和に関するもの】
・外来通院している進行がん患者の約 20％に身体症状や精神的つらさがある，気持・外来化学療法を受けているがん患者にみられる苦痛は多様である。多いものは，疼痛（17％；95％信頼区間，14 ─ 21）
ちのつらさ（16％；13─19），倦怠感（16％；13─19）である。
・外来通院している進行がん患者の 13％に中程度の，7.4％に高度の痛みがある。痛みの治療を希望する患者の頻度は，16％（95％信頼区間，13─18）である。
・疼痛のパンフレットなど既存のパンフレットやツールがあるものを地域全体で共通したものを運用する試みは実施可能性が低い
・「看取りのパンフレット」は家族の約 80％にとって役に立つ。特に，この先どのような変化があるのかの目安になる，いろいろな症状や変化がなぜ起きているのかが分かる，家族のできることやしてもよいことが分かる，他の家族に状況を伝えるために利用できる。
・「せん妄のパンフレット」は，せん妄の原因として「痛みなど身体の苦痛のためになった」が減り，「病気の進行のためになった」という家族の正しい知識を促進する。ただし，せん妄によるつらさの緩和には直接の効果はない・「生活のしやすさに関する質問票」は外来化学療法を受ける患者の苦痛・ニードのスクリーニングに実施可能で有用である。症状緩和のニードがある患者は約 20％（95％信頼区間，18─26）である【医療者向けの緩和ケア教育に関するもの】
・緩和ケアに関して正しい知識をもつ医師は 60〜70％であり，20〜40％が困難感を感じている。特に，在宅療養支援診療所以外の診療所の医師，臨床経験 20 年以上の医師の困難感が高い
・緩和ケアに関して正しい知識をもつ看護師は約 50％である。困難感は全体に高く，特に，がん診療連携拠点病院以外の病院，
訪問看護ステーション看護師で 40％以上と高い
・web サイトに掲載した緩和ケアマニュアルのニードは月 10 万ページビューと高い。項目では，退院支援・調整，腹部膨満感，
疼痛のニードが高い。
・地域で統一した緩和ケアマニュアルは，コンパクトで持ち歩ける，網羅的で具体的である（薬剤の商品名や投与量が記載されている），一目見れば分かる画像がある，直感的に利用可能である，医師のみならず看護師・薬剤師・福祉職の共通言語となるよ
うに作成されていることが有用と評価される条件である・緩和ケアセミナーは，症状緩和に関したテーマであること，講師に看護師が含まれること，講義とグループワークを含むことが有用性を規定する要因である・緩和ケアセミナーで行われるグループワークは，知識の共有のみならず，地域の多職種の交流の場としての価値がある
・緩和ケアセミナーの前後では，緩和ケアに関する知識の向上がみられる・患者や遺族調査の結果をまとめた冊子にもとづく緩和ケアセミナーは，参加者の「患者・家族の希望に沿ったケア」を実践しようとする意思を強める【患者・家族・市民の緩和ケアに関する認識と啓発に関するもの】
・「医療用麻薬は中毒になったり寿命を縮める」「緩和ケアは末期の患者のためのものである」「在宅療養は急な変化や夜間に対応できない」と考える患者・家族・市民は，それぞれ，約 20％，約 40％，約 60％である。
・緩和ケアの準備性は，患者の 50％が「知らない」，30％が「知っており関心があるが今利用するつもりはない」；市民の 80％
が「知らない」，20％が「知っており関心があるが今利用するつもりはない」である。いずれも，「関心がない」は 10％以下である。
・市民が最も信用する情報源は，医療者からの説明，医療機関からのパンフレットである
・患者 1 名あたりが持ち帰る緩和ケアに関するリーフレット数が最も多い場所は，腫瘍センター，外来化学療法室など対象患者の最も多い場所である・一斉配布したポスターなどは約半数が設置されるが，設置場所に対象者がいない，設置するスペースがない場合がある
・緩和ケアに関する図書を設置した場合，絵本の利用が最も多い。病院に設置した場合は，医療関係の書籍の貸し出しが相対的に多くなるが，絶対数は一般図書館に比較して非常に少ない
・市民公開講座の参加者では，講演会前後で緩和ケアや在宅医療に関する認識が短期的に改善するが，数カ月以上持続しない。高齢者では認識は変化しにくい・「寸劇」を利用した啓発活動は，市民からみて，分かりやすさや親しみを体験する【専門緩和ケアサービスと相談支援に関するもの】
・緩和ケアチームによる診療所へのアウトリーチプログラムの相談内容は院内緩和ケアチームと同様であり，症状マネジメントを知る・精神的ケアや家族ケアを知ることに役立つが，この他に，連携しやすくなる効果がある・地域緩和ケアチームの利用については，必要な場合に相談できることを診療所と訪問看護ステーションの半数が，定期的な診療を診療所の 24％と訪問看護ステーションの 40％が希望する・施設単位で評価した場合に，緩和ケアチームや認定・専門看護師の存在と，患者・家族による緩和ケアの質の評価や quality oflife との明確な関係はないようである。ただし，医師・看護師の緩和ケアに関する困難感は緩和ケアチームや認定・専門看護師があるほうが低い
・病院外に置かれた相談窓口では，病院内の相談窓口に比較してがんの診断・治療など早期からの相談，より広域な地域からの相談が多い。
【地域連携に関するもの】
多職種連携
・地域内，複数地域間の多職種によるフォーカスグループは，「お互いにより理解しあえる」「困っていることを共有・相談する」「連携の課題を知る」ことを通じて，地域連携を促進する
・地域で行うデスカンファレンスは，「地域の多職種の考えや価値観を知る」「（自分の知らない多角的な視点から）患者・家族をより理解できる」「次にどう関わったらいいかのヒントや気づきを得る」ことに有用である

10

1．OPTIM プロジェクトのまとめ

退院支援・調整プログラム
・退院前カンファレンスに関する遺族の評価によると，90％以上で「今後の療養の方針や目標が分かって安心した」「病院と在宅で見てくれる人たちで連絡が取れていることが分かって安心した」など安心感を提供している
・病棟看護師による退院患者へのテレフォンフォローアップは，患者の約 70％にとって有用である。食事，排便，傷，痛みなどの身体的問題が多い。
・「在宅の視点のある病院医師」（の尺度）は，退院後の生活をイメージする，医療をシンプルにする，今後の病状変化を予測した対応をする，多職種と協働する，在宅医に役立つ情報を提供する，介護保険を活用する，として概念化，尺度化される。「在宅の視点のある病棟看護」は，患者・家族との今後の療養に関する意向の確認，ケアの継続性の強化（自宅でできるケア），地域の医療者との連携，退院後の療養環境に合わせた患者・家族指導の実施，退院後の生活に関するアセスメントとして概念化・尺度化される・病棟看護師は，在宅の視点のある病棟看護，退院支援・調整について自信がないと認識している。病院の自宅退院の多さと，医師・看護師の「在宅の視点」とは相関する
・病棟看護師が訪問看護ステーションで実習を行うことで，患者・家族の意向を確認する，ケアのシンプル化をし自宅で可能なケ
アに速めに切り替える，入院早期から地域の多職種と相談するといった効果がある
情報共有
・患者所持型情報共有ツールを用いるためには，患者，医療者のいずれの視点からも，地域のすべての医療福祉従事者の積極的な関与がなければ普及は難しい
・地域の既存のリソースデータベースは，情報の定義があいまい，必要な情報は公開できない，更新されない問題がある。「できる・できないではなく，相談が可能か」と「いつ誰に相談したらいいか」の最低限の情報がしっかりと更新されるデータベースを周知することと，ヒューマンネットワークが必要とされる
診療所・診療所医師の戸別訪問では，在宅緩和ケアを進めるためには，バックベッドと専門知識のサポート，診療所同士の連携，病院の退院支援・調整の充実が必要であると述べられる・地域で診療所に対して立場の違いによりさまざまな評価が見られた場合には，遺族調査を行い「遺族の目から評価」することで，多職種間の意見をすり合わせることができる
・在宅特化型診療所をもつ地域でも，自宅死亡したがん患者に占める一般診療所の診察した患者は減少しない
・診療所要因のうち，遺族からみた緩和ケアの質評価に関係するのは，年間に診療するがん患者数である。個々の施設の在宅支援
診療所の届け出，常勤医師数，自宅死亡率とは相関しない
訪問看護ステーション・保険薬局
・訪問看護ステーションの対象患者は訪問対象患者のいる地域が重複していることがある
・保険薬局によるオピオイド処方患者への電話モニタリングでは患者の 70％に自宅で何らかの対応が必要である
・訪問服薬指導を行った保険薬局に対する遺族調査では，「診療所と連携がよかった」「薬について迅速に対応した」ことへの評価が高く，「かかりつけ薬局のほうがよかった」との回答は少ない
・訪問服薬指導と医療用麻薬の取り扱いに関する DVD・リーフレットは薬剤師の 80％にとって有用である
緩和ケア病棟・緩和ケア病棟への在宅療養患者のレスパイト入院では，患者自身が希望していないことがあるため動機づけが必要である，家族の自責感に対するケアが必要である，退院できずに死亡の場合がある，ことを共有することが運用に必要である。地域全体の自宅死亡するがん患者に占める割合は小さい
・緩和ケア病棟での地域医療者の研修は 80％で有用である。症状緩和の方法よりも，連携方法や緩和ケア病棟で行われていることを知ることが重視される
介護支援専門員・介護保険
・介護支援専門員はがん患者のマネジメントの経験が少なく，医療に関する知識，医師との連携に困難を感じている
・遺族による介護支援専門員の評価は，「希望がかなうように配慮していた」「頼りがいがあった」「電話がつながって安心だった」
が 90％である。一方，診療所との連携，病気や治療のことが分からないようだった，土日に連絡がつかなかったが 20％程度ある・がん患者の介護保険申請は状態の悪化が急な場合に迅速に対応する手順を設けることで「間に合わない」患者を減らすことができる
自宅死亡・遺族調査の結果から，自宅死亡を希望していると推定されるがん患者は，約 30％である
・政令指定都市のがん患者の自宅死亡率は高い地域（仙台市，浜松市）でも 15％程度である
OPTIM─study によって行われた付帯研究の結果のうち，主なものを示す。個々の研究については各論文を参照。調査地域や対象が限られているために一般化できないものも含まれている

11

Ⅰ．総

括

がん患者・家族・住民への情報提供

緩和ケアの技術・知識の向上
マニュアル・症状評価
ツールの配布数（部）
200,000（人）
25,000150,000

20,000緩和ケアセミナー
参加者数

リーフレット・冊子・（部）
ポスター等の配布数
200,000（人）
12,000150,0000

100,000

10,00050,0000

利用2008 2009 2010

医療者調査

0

参加

2008 2009 2010
閲覧

使用した・
みたこと
がある

医師

4,000

50,0005,000

2008 2009 2010

医師 看護師市民

医師（ｎ＝706）看護師（ｎ＝2,236）

患者

0

みたことも
あり，場所も
覚えている

1回
2〜5 回
6〜10 回
11 回以上看護師

市民対象講演会
参加者数

8,000

15,000100,000

介

遺族

みたことが
あるが，場所
は覚えていない2008 2009 2010
講演会への参加

市民

患者

遺族

知識･サポート･連携が良くなり , 困難感が減った

質問紙調査

インタビュー調査
緩和ケアの知識・技術，認識，実践が向上した

緩和ケアの裏づけとなる知識が増えた

緩和ケアの知識・技術・実践が向上した
緩和ケアが終末期だけのものではなく，どの時期にもすべての人に提供される普遍的なものと思うようになった

患者の希望を聞き価値観を大切にするよ
うになった

緩和ケア専門家からのサポートが増えた

家族の希望や気持ちも聞くようになった

全人的医療とチーム医療を意識するようになった
緩和ケアチームに，早めに相談するようになった（病院医師・看護師）

緩和ケアの経験が増えた

つながりができ，ネットワークが広がった顔が見える関係となり，連携がとりやすくなってきた

名前と顔，人となりが分かり，安心して相談ややりとりができた

地域のリソースが分かり患者に説明できるようになった

互いの役割や重要性が分かり，チームを組むようになった

多職種・多施設で集まる機会が増
えてきた

集まる機会が増え，ついでに相談ややりとりができるようになった

緩和ケアについて，相談できる人が増えてきた窓口や役割が分かり，誰に相談すればよいかが分かるようになった

コミュニケーションをとるようになり，選択肢･ケアの幅が広がった
互いの考え方や状況が分かり，自分の対応を変えるようになった
職種間の垣根が低くなり，躊躇せずに相談ややりとりができた〈緩和ケアの知識〉 よく思う 〈連携の困難感〉

100％

医師 ES=0.30
78％

80％
72％

60％

60％
40％

51％

看護師 ES=0.46

介入前

介入後

4.0
3.0

本音のやりとり，インフォーマルな相談ができるようになった責任をもった対応をする・無理がきくようになった

3.0

ES=0.60

同じことを繰り返すことで効率が良くなった

3.0

2.4
2.3
ES=0.63

地域全体を意識した緩和ケアの実践を考えるようになった

2.0
1.0
たまに思う 介入前

介入後

連帯感・信頼感が高まった

在宅医療が進んだ
希望すれば最期まで，在宅で過ごせると思うようになった

自宅で過ごすことができると思うようになった

在宅移行患者では，急変時の対応や連絡方法を決めるようになった

病院から退院するときの支援が充実した

退院後も実施できる服薬・ケアの方法にするようになった（病院医師・看護師）

受けられる医療やサービスを具体的に説明できるようになった

緩和ケアの知識やサポートが増え，がん患者も受け入れやすくなった（診療所・訪問看護）

療養場所を意識し，希望を聞くようになった
病院スタッフが在宅を意識した診療やケアを行うようになった

そう思う

在宅チームが終末期のがん患者を受け入れやすくなった
気持ちや病状を共有し，変化を予測して対応できるようになった
訪問看護でできることが増えた

やや
そう思う

医師 看護師いい時期にスムーズに在宅移行ができるようになった
自宅で過ごせる患者が増えた

付図 1

12

OPTIM

1．OPTIM プロジェクトのまとめ

入地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進
相談件数

退院支援・調整プログラムの導入

（件）
8,000

（人）
2,000

6,000

1,500

4,000

23 ／ 27 施設に導入 1,000

2,000

500

0

0

2008 2009 2010
相談センターの利用

緩和ケア専門家による診療・ケアの提供

多職種連携カンファレンス
参加者数

400

20

医師

終末期患者の遺族（n＝2,247）

緩和ケアの質評価がやや改善した

遺族からみた緩和ケアに改善が必要な理由†

改善すべきところが

66％
医師は対処したが苦痛がとりきれなかった

ES＝0.23
P＜0.001

29％

54％
66％

12％

全般的に十分な診察･ケアの時間がとれなかった

苦痛を伝えにくい雰囲気があった

9.8％

4.31
（1.12）

28％

質問されなかった

41％

5.2％

苦痛が分かっても対応する時間がなかった

対処してもらえなかった

介入前

少しある

2.0％

介入後

改善すべきところが

65％
医師は対処したが苦痛が取りきれない

ES＝0.14
P＝0.0055

29％

4.57（0.97）

4.43（1.08）

質問されない4.8％

介入地域合計
全国推定値

40％
生活に支障を来すほどではない33％
56％
受診を勧められていない
33％
28％
受診方法が分からない
25％
しばらくすると治まると説明された

0.50

0.34
P＜0.001

0
2008

2009

2010 （年）

0％
12％
0.8％
受診に時間や労力がかかる
12％
病気が進行しているように感じる14％
11％
腰痛などもともとある症状だから
3.3％

患者

遺族

自宅死亡が増えた

死亡場所

患者からみた自宅で過ごせなかった理由
（％）
12

48％
P＜0.00110

苦痛緩和ができなかった

10.5

45％

9.6
P＜0.001

8.6

病状が予測より早く進んだ
42％

急変時や夜間の対応が心配だった

6.8

20％
7.3

7.4

7.7

6.7

介護が大変になった
15％

よくなると信じていた
6.5％

診療所・訪問看護がなかった

4
2007 2008 2009 2010（年）

医師が緩和ケアチームを利用しなかった理由

緩和ケアの利用者が増えた

11％

0.2

2007

看護師
（n＝2,236）
ややそう思う

患者・遺族からみた緩和ケアを利用しなかった理由‡

0.8
0.50

医師
（n＝706）

医師が変わり，その場その場の対処になる

専門緩和ケアサービスの利用数

0.6

患者が希望しなかった‡「苦痛が少ない」に「そう思わない」とした患者 111 名（13%）中 20 名（18%），
家族 345 名 (30%) 中 114 名 (33%) が緩和ケアを利用。
患者 57 名（51%），家族 123 名（36%）が利用していないと回答。

対処してもらえない

介入後

7.2％
9.8％

† 「改善が必要である」とした患者 132 名（15%）中 62 名；家族 210 名(19%) 中 153 名から回答

苦痛を伝えにくい雰囲気がある

8.1％
8.1％

介入前

対応しても苦痛を和らげられなかった

そう思う

診察に十分な時間がない

18％

0.31

36％

緩和ケアの質評価がやや改善した
患者からみた緩和ケアに改善が必要な理由†

ほとんどない
5.0

4.0

24％

医師が変わり，その場その場の対処だった

外来患者（n＝1,716）

少しある

医師・看護師からみた不十分な緩和ケアの理由

診察に十分な時間がなかった

4.56（1.08）

4.0

2008 2009 2010

1〜5 人
6〜10 人11 人以上看護師

ほとんどない
5.0

602008 2009 2010
緩和ケアチームの利用

1〜5 回
6〜10 回
11 回以上

医師

8

10

0

退院前 CF への参加

看護師

アウトリーチ件数

30

200

2008 2009 2010

1〜5 人
6〜10 人11 人以上0.4

地域緩和ケアチームの（件） コンサルテーション件数 （件）
40

6.3％

医師から在宅の説明を聞かなかった（n＝239）62％

困ることがなかった
15％

知らなかった
7.5％

手続きが面倒だった
7.0％

敷居が高いと思った

医師（n＝199）

3.0％

患者・家族が希望しなかった

医師・看護師からみた自宅で過ごせなかった理由
38％
35％
患者・家族が在宅を希望しなかった
37％
36％
介護する人がいなかった
31％
41％
病状が予測より早く進んだ
医師（n＝706）17％25％
看護師（n＝2,236）
苦痛緩和ができなかった
13％
8.1％ 診療所・訪問看護がなかった

プロジェクト結果のまとめ

13

Ⅰ．総

括

1．OPTIM プロジェクトのまとめ（2）地域緩和ケアを向上させるための全体的な方策に関する提言
Essential recommeadations: OPTIM プロジェクトの結果からの地域緩和ケアを向上させるための取り組みの提言
地域の今ある資源を最大限利用できるネットワークを作るために，OPTIMize strategy を実施する（OPTIMizing）
現場レベルと管理レベルの臨床家・研究者・政策決定者がいろいろな組み合わせでリアルタイムに課題と解決策を共有・最適化する枠組みを作る（clarification and networking）
OPTIMize を行っても残ることが想定される課題への対応を行う
a. 苦痛ごとの明確なアルゴリズムを作成して治療成績を公開・改良する。有効な治療法のない苦痛の治療開発を行う（standardization and finding breakthrough）
b. 意 思 決 定， 精 神 的 支 援 な ど 複 雑 な 問 題 に 対 応 で き る 包 括 的 な 支 援 モ デ ル を 実 践・ 検 証 す る（integration）
c. 職種ごとのボトムラインの教育を実施する（basic education）
緩和医療に限らない課題への対応を行う
a. 臨床現場の物理的なリソースを効率的に充実させる
b. 自宅で過ごせる仕組みを効率的に充実させる（急変・夜間対応，介護支援，在宅診療を行う医師の確保，退院支援など）
がん緩和ケアについての各対策が有効に機能するために，施策，事業，研究，学会や関連団体の活動が連動する枠組みを設定する

OPTIM プロジェクトは，検証型の研究ではないため，「こうすればこうなる」ことが断定的にいえるわ
けではない。しかし，OPTIM プロジェクトがわれわ
れにもたらした知識と洞察は大きい。これらから，われわれは，わが国の地域緩和ケアを向上するために，
5 つの全体的な方策に関する提言を行う（図 7）。

14

OPTIMizing：OPTIMize strategy により地域の今ある資源を最大限利用できる
ネットワークを作る
OPTIM プロジェクトで行われた介入は，どのような地域医療体制であっても，「顔の見える関係」（ネッ

すなわち，①地域の今ある資源を最大限利用できるトワーク）を通じて地域のリソースを最大化することネットワークを作るために OPTIMize strategy を実が示された。研究班では，OPTIM プロジェクトの介施する，②現場レベルと管理レベルの臨床家・研究入の結果から，OPTIMize strategy の概念的枠組み

者・政策決定者がいろいろな組み合わせでリアルタイを作成した。

ムに課題と解決策を共有・最適化する枠組みを作る，

OPTIMize strategy は，地域の緩和ケアに関わる③ OPTIMize を行っても残ることが想定される課題

医療福祉従事者が「出会う」機会を提供することによへの対応を行う，④緩和医療に限らない課題への対応って，地域のリソースを最大化する枠組みである。そを行う，⑤がん緩和ケアについての各対策が有効に機れは，①組織を作る（organization），②ネットワー

能するために，施策，事業，研究，学会や関連団体のクと可視化により専門家アクセスを改善する（pallia-

活動が連動する枠組みを設定する。

tive care specialists），③緩和ケアに関する基礎的な1．OPTIM プロジェクトのまとめ

OPTIMize strategy
Organization 組織を作る
Palliative care specialists ネットワークと可視化により専門家アクセスを改善する
Teaching the essence of palliative care
緩和ケアに関する基礎的な知識と技術を（一方的にではなくお互いに）伝え合う
I nformation to patients and medical professionals close to patients（広い啓発ではなく情報を必要とする）患者・医療福祉従事者が情報を共有する
Modifying resources in the community
連携の課題を解決するネットワークの枠組みを作る

Clariﬁcation and networking：実態把握とリアルタイムの共有・最適化
課題・実態を全国調査で明らかにしつつ，現場レベルと管理レベルの臨床家・研究者・
政策決定者などがリアルタイムで課題と解決策を共有し最適化できる枠組み
OPTIMize を行っても残る課題への対応
Standardization and Finding breakthrough
苦痛ごとの明確な治療アルゴリズムを作成して治療成績を公開・改良する。有効な治療法のない苦痛の治療開発を行う
Integration
意思決定，精神的支援など複雑な問題に早期から対応できる包括的な支援モデルを実践・検証する
Basic education

緩和医療に限らない課題
・自宅で過ごせる仕組みの充実（急変・夜間対応，介護支援，在宅診療を行う医師の確保，退院支援など）
・臨床現場の物理的なリソー
スの改善﹇最も望ましい地域緩和ケア提供体制﹂の確立

OPTIMizing：地域の今ある資源を最大限利用できるネットワークをつくる

職種ごとのボトムラインの教育を実施する

図7

地域緩和ケアを向上する取り組みの提言

知識と技術を（一方的にではなくお互いに）伝え合う

クセスできる「機能」を最大化することである。たと（teaching the essence of palliative care），④（広いえば，地域の緩和ケアの専門家は，がん診療連携拠点啓発ではなく，情報を必要とする）患者・医療福祉従

病院やそれ以外の病院の外来・緩和ケアチーム・緩和

事者が情報を共有する（information to patients andケア病棟，地域の在宅緩和ケアに特化した診療所，訪health care professionals close to patients），⑤連携

問看護ステーションや保険薬局など多様な場所に存在の課題を解決するネットワークの枠組みを作る（modi-

する。地域のあちこちにいる緩和ケアの専門家とつな

fying resources in the community），からなる。各項

がっている人の数，必要があればつながることのでき目はこれまでに取り組まれてきたことに比べて斬新さる人の数を増やすことが重要である。緩和ケアの専門はないかもしれないが，それぞれ，OPTIM─study の家をまとめた「ホットライン」や「リソースマップ」

知見を生かして，必ずしも必要のない要素が省かれ必を作ることもある程度有用だが，より重要なのは，個須な要素のみが抽出されていることに注目してほしい。

人的なネットワーキングを増やすことや，「ついでに会う」機会を増やすことで相談できる機能を地域の中「組織を作る（organization）」とは，地域でのプロジェクトを進めるための多職種・多レベル（実践家と管理者）からなる組織を構築することを指す。

に構築していくことである。
同時に，誰にもつながることができない場合に備えて，地域で緩和ケアに関する専門的な診療が必要な場
合に「必ず対応できる」（自施設が対応しなくてもよ「ネットワークと可視化により専門家アクセスを改いが，地域の問題に対応できる誰かをみつけることが善する（palliative care specialists）」とは，地域の緩できる）施設を指定して開示することも必要である。

和ケアの専門家へのアクセスをその地域で可能な方法

これらの枠組み構築で重要なことは，緩和ケアに関で改善することを指す。

することを地域の 1 つの専門チームが対応することを現状では，「地域緩和ケアチーム」という制度や組前提とするのではなく，個々の医療福祉従事者が相談

織が必ずしも必要ではないし，実働可能でもない。2しやすい相手に「実際に」相談できるネットワーキン

つの方策を取る必要がある。

グを増やすことと，ネットワークでも対応できなかっ1 つは，緩和ケアの専門家にいろいろなルートでアた場合には必ず対応できる機能がどこにあるかを地域

15

Ⅰ．総

括

表3
UK

各国での地域緩和ケアプログラムの評価 1 ─ 4）

オーストラリア

オランダ

カナダ

プログラムがきっかけとなり，チームカンファレンスは，個々「お医療者間のコミュニケーショ の患者の意思決定よりも，互いを知ること（linkage）」にンがよくなった
つながった「誰
気軽に話せるようになった， プログラムをきっかけに，地域にどのようなリソースが もが気になっていたこと」を共あるのか分かった，組織間の 有するチームができた
問題の解決が早くなった

枠組みなので現場に合うように変更できることがよい

何をするかはネットワークにゆだねられている

新しいツールや情報を長期間維持するのは難しい

そこにあるリソースを使用する

緩和ケアやチーム医療についての認識の改善，専門家との意思疎通の改善

全体で分かるように可視化することの 2 つを構築する

よく接する医療福祉従事者への情報提供が重要である。

ことである。
「連携の課題を解決するネットワークの枠組みを作「緩和ケアに関する基礎的な知識と技術を（一方的る（modifying resources in the community）」とは，に で は な く お 互 い に ） 伝 え 合 う（teaching the es-

地域での緩和ケア・在宅医療に関する課題を共有し解

sence of palliative care）」とは，緩和ケアについての決するために，多職種・多レベル（管理者と実践家）

基礎的な知識と技術を「お互いに」伝え合うことを指でのグループワークで課題を抽出した後に，重点的にす。

解決する必要のある課題ごとにワーキングチームを構

これは，「緩和ケアの専門家が知識を提供する」と築するプロセスを指す。

いう一方向性のものではなく，在宅で行う緩和ケアの地域でその時に必要な課題を可決する枠組みは地域

工夫や経験を地域医療者から病院勤務の経験しかないによっても継時的にも変わる。ある時期には，病院と緩和ケア専門家に伝えるという双方向性の知識・技術

地域との退院支援が最も大きな課題かもしれないが，の提供である。双方向性の知識・技術を共有すること次の時期には，地域内の連携や，在宅特化型診療所とにより，「今，地域で実施可能な方法や工夫」を共有

他の地域リソース（訪問看護ステーションや診療所なすることができる。

ど）の連携が課題となっているかもしれない。固定した委員会や職種組織ではなく，設定された課題に応じ「（広い啓発ではなく，情報を必要とする）患者・医て必要な人が，管理レベルの人と現場レベルの人が一療福祉従事者が情報を共有する（information to pa-

緒に参加できる多職種での枠組みが重要である。

tients and medical professionals close to patients）」とは，がん患者の多い病院など対象となる患者・家族

以上の概念的枠組みに沿った OPTIMize strategyの多くいる場所でメッセージを明確にした情報提供をは，どのような制度であっても地域緩和ケアの基盤を行うことを指す。

形成する機能として全国で実施することに価値がある。

市民対象など薄く広い活動は（費用対効果の点から

本報告書作成時点で厚生労働省により検討されているは）必ずしも必須ではなく，まず，集中して患者のい「地域緩和ケアセンター」の機能としても可能な部分るところでの情報提供を行う。特に，①患者は進行やが多い。その場合，がん診療連携拠点病院のみではな

再発の不安から緩和ケアや在宅医療についての情報をく他の地域連携の枠組みと協力して行うことが必須で「意図的に見ないように」していることがあること，あり，実施規模は実際の連携が生じている市町村かそ②患者の主たる情報源は患者に近い医療者であること

れ以下の単位が適切である。

から，患者に対しては脅威にならないような（見たく16

なければ見ないでいられるような）情報提供の方法がOPTIMize strategy を さ ら に 理 解 す る た め に は，重要であり，そのような患者でもいざ必要となったら世界各国で行われた地域緩和ケアプログラムの評価をすぐに正しい情報が提供されるように患者にもっともみることも価値があるだろう（表 3）。たとえば，イ1．OPTIM プロジェクトのまとめ

ギリスで行われている Gold Standards Framework でのことは，実証研究で明らかになっている有効な介入は，緩和ケアの地域での主な担い手を general Practi-

を制度・政策に当てはめるのは困難であることを示唆

tioner と し， 柔 軟 な 概 念 的 枠 組 み と し て Goldする。地域緩和ケアプログラムを実施するためには，

1）Standards Framework を導入した 。これは，7 つの個々の活動内容の規定ではなく，それぞれの機能の規C を順番に（一度ではなく）地域ごとに検討していく

定と背景にある考え方を担当者が共有できるような事枠組みである。7 つの C とは，コミュニケーション

業枠組みが必要であると考えられる。

（C1：communication：地域の医療者間で定期的に集まりを持ち，地域の患者で緩和ケアが必要になると予OPTIM─study が明らかにした強いメッセージは，測される患者を同定して方針の話し合いを行う），コ

地域の緩和ケアに関わる医療福祉従事者が「出会う」

ーディネーション（C2：coordination：患者のケア全機会になる柔軟な枠組みを設定することで，個人個人

般のコーディネーターを決める），症状コントロールの，組織組織の，その地域のもっている知恵や能力を（C3：control of symptoms：患者の苦痛に対応する），

最大化（OPTIMize）できることである。それを通じ継続性（C4：continuity：診療時間外に生じた事態にて，OPTIMize strategy は地域緩和ケアの基盤になついてどのようにするかの指示書を作成して関係者でると考えられる。

共有する）， 継 続 的 な 学 習（C5：continued learning：デスカンファレンスを含む学習を実践の場で継続する），家族・ケア提供者のサポート（C6：carer
support：悲嘆のケアを含む家族・ケア提供者をサポートする），死亡直前期のケア（C7：care of the dying：Liverpool Care Pathway などを用いて死亡直前期のケアを向上する），である。

Clarification and networking：実態の把握とリアルタイムの課題・解決策の共有・最適化を行う
OPTIM─study のプロセス研究から得られた，「多
職種・多レベル（管理者と実践家）でのさまざまな組

Gold standard Framework を含む世界各国の複数

み合わせが問題点の明確化と課題の解決につながる」の地域緩和ケアプログラムの評価と OPTIM プロジェという知見は，そのまま国全体でも当てはまるであろクトの知見とは主要な点で一致している

1 ─ 4）。

う。わが国の地域緩和ケアにおいては，すでに全国各1 つは，どのようなプログラムを行ったとしても，地で，さまざまな組織が活動し，さまざまな調査研究

興味深いことに，地域内での医療福祉従事者間のコミが行われ，課題を有効に解決する方策も数々試みられュニケーション・話し合う機会が多くなることが地域ている。にもかかわらず，緩和ケアの課題と解決策は緩和ケアプログラムの最も大きな成果として強調され全国的には十分には整理，対応されていない。この理ていることである。このことは，今日，個々の診療技

由の最も大きなものとして，組織内，組織間，地域間術の向上は意識せずとも研究や改善が進められるのにでの情報交換や意思疎通の乏しさが考えられる。

比して，改善した個々の診療技術をどのようにして地OPTIMize strategy として行われる「連携の課題

域全体にもたらすかを検討する枠組みや研究が非常にを解決するネットワークの枠組みを作る（OPTIMize

不足していることを示すものである。患者に最も質のの M）」 の 地 域 多 職 種 カ ン フ ァ レ ン ス は， 単 に高い緩和ケアを提供するためには，個々の診療技術の

OPTIMize strategy の 1 つとしてではなく，全国レ

改善と少なくとも同じように，地域全体に改善された

ベルで課題と解決策をリアルタイムに共有し，最適化

診療技術が届けられるような「実効性のあるネットワすることにも重要な役割を有しうる（図 8）。この価ーク」を作る機能が非常に求められている。

値は 2 つある。

もう 1 つは，プログラムの柔軟性の重要性である。

1 つは，政策担当者や各組織のキーパーソンが，現地域には地域の事情やリソースの違いがあるため，画場の医療福祉従事者・患者ら当事者の意見を直接聞く

一的なプログラムは継続不可能になるか，または，形ことによって自分の担当領域での課題を知ることがで骸化した活動になりがちであることも指摘されている。

き，直接改善につなげることができることである。た

「何を何回行う」のように規定されるものでは実効性

とえば，地域レベルの地域多職種カンファレンスに市のある効果を得ることは難しいことが示唆される。こ

町村の行政担当者が参加することで直接的に介護保険

17

Ⅰ．総

括

Stakeholder
国

県

医師会

市町村

薬剤師会

リアルタイムな
情報共有

看護協会

定期的に
繰り返し開催制度設計

地域多職種カンファレンス
迅速な解決
ボトムアップ
病院医師

病院看護師

診療所医師

訪問看護師

介護支援
専門員

MSW

図8

薬剤師
「地域緩和ケアのリアルタイムな課題」としてデータベースを公開
・データマイニング・民間研究者による分析・提案

介護士
患者・家族

課題・解決策のリアルタイムな共有・最適化のための枠組みなど市町村に権限のある課題により迅速に対応できる言えない」「市（県，国）としてはその問題について，だろう。さらに，より大きな枠組みとして，都道府いま取り組んでいるところです」といった事態になら

県・国の行政担当者が全国各地の地域多職種カンファ

ないように，参加者のルール作りや一定の教育，ある

レンスに直接参加する，あるいは，都道府県・国の単いは，市民としての成熟も求められる。

位で多職種・管理者と実践家での地域多職種カンファ

3 つには，「意見を言いたがらない人」（普段自主的

レンス繰り返して行うことで，県，国の施策に反映すに参加しないサイレントマジョリティ）の参加を促す

る経験を得ることができる。これらは，「審議会」やことである。

「視察」では知ることのできない現場の体験である。

4 つめは，グループワークの意見は代表性を持たな

もう 1 つは，全国で何百何千と開催される多職種カ

いため，代表性のある調査研究を並行して行い，「平ンファレンスの内容をそのまま「リアルタイムな地域

均的には……である」という結果と合わせて，質的デ緩和ケアの課題・解決策のデータ」として利用するこータを解釈することであるとである。データはデータマイニングなどの方法で分析することが可能であるが，公開することで多くの研以上の枠組みを設定することで今日の「解決可能究者が自由にアクセスし分析，提案を行うことも可能

な」課題は相当部分が解消され，一方，制度的に改善になり，成功事例を収集することも可能になる。

な部分も明確化されるため根本的な対策にも資すると考える。

これらの仕組みが機能するためには，いくつかの工夫が必要である。
1 つは，プロジェクトマネジメントの研究でみられたように，意見が吸い上げやすい工夫を行うことが必18

OPTIMize を行っても残ることが想定される課題への対応要であり，「公聴会」のように会議のように座って 1

OPTIMize を行っても残ることが想定される課題の人ひとりが意見を言うのではなく，少人数のグループ

うち，がん緩和ケアの枠組みで取り組むことが有望とワークで意見の言いやすい環境を作ることが必要であ思われるものを 3 つあげた。詳細は「地域緩和ケアをる。

向上させるための個々の課題への提言」（21 ページ）

2 つめは，「所属団体の意見」ではなく，個人の意に記載した。これらは，OPTIM─study の直接の研究

見，個人の立場として参加していることを保証するこ

結果ではないため，解釈は他の知見も含めて慎重に行とである。
「○○団体の代表としては（思っていても）うことが必要である。

1．OPTIM プロジェクトのまとめ

1．standardization and finding breakthrough：苦痛ごとの明確なアルゴリズムの作成と治療開発

緩和医療に限らない課題への対応
がん緩和ケアに関する課題はがん領域，緩和ケア領

OPTIMize strategy を行っても苦痛が十分に緩和

域にとどまるものばかりではない。①臨床現場の物理されない理由として，患者の視点からも，医師・看護的なリソースの深刻な不足，②（がんにかかわらず）

師の視点からも，医師が（まったく）対処していない

自宅で過ごせる仕組みの不備（急変・夜間対応，介護ということではなく，医師は一般的な対処しているが支援，在宅診療を行う医師の確保，退院支援など），

明確な対処指針がないために効果が得られていないこが多く挙げられた。

とと，専門緩和ケアサービスであっても有効な手段がない苦痛が少なくないことが推定された。

これらは，がん対策の枠を超えて取り組まれるべき課題である。

したがって，さらに緩和ケアの向上をもたらす方策
としては，治療効果の明示された具体的で明確なアルゴリズム（専門家への紹介基準を含む）を作成し治療成績を集積して改善していくこと，および，治療成績

がん緩和ケアについての各対策を有効に機能させるための枠組みの不十分な苦痛に対しては新規治療開発を進めること

本研究で明らかにされたように，地域緩和ケアを改が必要である。現在の緩和ケアの水準で十分に緩和で善するための方策は多岐にわたる。各対策を有効に機きない症状としては，外来患者では，倦怠感，オピオ

能させるためには，施策，事業，研究，学会や関連団

イドによる眠気，食欲不振，神経障害性疼痛など，終体の活動が連動することが必要である。この枠組みに末期患者では，せん妄，呼吸困難，腹部膨満感などでついての提案は本研究班の範囲を超えるが，たとえば，ある。

本報告書に書いた方策の大部分を実施するための枠組
み案を（図 9）に示した。

2．integration：意思決定，精神的支援など複雑な問題に対応できる包括的な支援モデルの実重要な点が 3 点ある。
1 つ目は，目的ごとに，施策，事業，研究，学会や践・検証

関連団体の活動が連動することである（横の連携）。

OPTIMize strategy を行っても苦痛が十分に緩和施策で行うことを決めて，事業として実施し，そのプされない理由のもう 1 つは，意思決定支援，気持ちのログラムの作成や評価を研究班が行うという一連の組

つらさ，複雑な背景を持った心理社会的問題などに十み合わせの連動が必要である。これまでに行われてき分な時間をかけた対応ができないことが推定された。

た緩和ケアに関する事業や研究の反省として，たとえすなわち，複雑な問題に対処できる具体的な方策が必ば，患者にとって有効であることが研究として明らか要である。多職種協働によるケースマネジメントモデにされても実際に全国で実施に移す枠組みがないもの

ルが最も有望である。わが国で開発されてきた個々のや，逆に，事業としては行われていても効果が評価さ患者支援プログラムを統合するとともに，プログラムれていないものがあったことは，3 次がん戦略の研究を実践する医療福祉従事者を養成することが有望であ総括でも強調されている（第 3 次対がん総合戦略研究

る。

事業指定研究「がん研究の今後のあり方について」研
究統括者 堀田知光）。次の対策の設定では，目的ごと

3．basic education：職種ごとのボトムラインの教育に施策，事業，研究が連動することが重要である。
2 つ目は，個々の方策を個別に行うのではなく，がOPTIMize strategy は現在の緩和ケアリソースをん緩和ケアに関するものは「緩和ケア推進コンソーシ最大化する枠組みであるが，今後緩和ケアの考えや知アム」のように一体となって優先順位を付け，方向性

識・技術はがんに限らず求められていくことから，職を共有・修正・検討する機会が必要である（縦の連

種ごとに卒前・卒後の緩和ケアのボトムラインを設定携）。この試みはこれまでに何回か行われてきたもの

して教育を継続することは重要である。

のうまく機能しなかった。限られた資金や人材を有効に患者・家族に還元するという観点から複数の方策を

19

Ⅰ．総

括

目 的

評価・デザインOptimizing
地域の今ある資源を最大限利用できるネット
ワークをつくる厚生科学研究班
・地域緩和ケアプログラムのデザインと評価

実 施○地域緩和ケアセンター事業担当者の研修・相互学習

Clariﬁcation and Networking
課題・実態を明らかにする全国調査を行いつ
つ，現場レベルと管理レベルの臨床家・研究者・政策決定者などがリアルタイムで状況を共有し最適化できる枠組み

厚生科学研究班
・定期的な全国実態調査

Standardization and Finding breakthrough
苦痛ごとの明確な治療アルゴリズムを作成して治療成績を公開・改良する。有効な治療法のない苦痛の治療開発を行う

厚生科学研究班
・アルゴリズム開発・治療成績の公開，新規治療開発

Integration
意思決定，精神的支援など複雑な問題に早期から対応できる包括的な支援モデルを実践・検証する

厚生科学研究班
・支援プログラムを統合，担当者への教育プログラムを作成して評価○患者支援プログラム事業
患者支援に携わる多職種への教育研修Basic education
職種ごとのボトムラインの教育を実施する

厚生科学研究班
・教育プログラムの作成・評価

PEACE，ELNEC, PEOPLE,
福祉職向け各実施主体

学会・協会
・専門医の量・質の確保
・ガイドラインの修正

在宅・高齢者関係
・プログラム・事業の連携

緩和ケア推進コンソーシアム
図9○Stake holderのネットワー
ク事業

支援

研究支援組織

緩和ケアを包括的に推進するための枠組みの１つの案

一体化して議論する枠組みが必要である。
3 つ目は，がん緩和ケアとは直接は関係しないが密れた基盤のうえにどのような仕組みが最も望ましいかのより明確な回答を得ることができる。

接に関係する関連団体や関連事業との協働である（が検証の対象となりうるモデルは，地域での統一したん対策，緩和ケア以外の他領域との連携）。特に地域

トリアージセンター制度，患者個人ごとのコーディネ

緩和ケアにおいては，在宅，高齢者，地域包括ケアなーター制度，担当医（かかりつけ医師）制度，処方権

どとの連携が必要である。

を持った緩和ケアを専門とする看護師専門在宅サービ
ス，医療・看護・介護を一体化させた在宅緩和ケア特本研究の推奨には含めなかったが，OPTIM─study

化施設への集約などが想定される。

で検討することが不十分であった，組織の再構築を含文

む複数の医療提供体制の長所・短所について検証する
ならば，異なる研究枠組みが必要である。効果が見込
まれる抜本的なモデルの新規介入（novel intervention）について，比較試験・費用対効果の検討を含む
mixed─methods study が最も望ましいであろう。
緩 和 ケ ア の 介 入 は complex intervention で あ り，

improving end─of─life care：a critical review of the gold
standards framework in primary care.

Palliat Med

24：317─329, 20102）M a s s o M , O w e n A：L i n k a g e , c o o r d i n a t i o n a n d
integration. Evidence from rural palliative care. Aust J

complex intervention ではアウトカム研究だけではそRural Health 17：263─267,の変化が「なぜ，どのように生じたのか」を考察し，

3）Nikbakht─Van de Sande CV, van der Rijt CC, Visser

洞察を得ることは難しい。OPTIM─study で用いられたアウトカムの評価とプロセスの評価は，今後の本領
域の研究のひな形として利用可能である。今後実施さ2009

AP, et al：Function of local networks in palliative care：
A Dutch view. J Palliat Med 8：808─816, 20054）Kelley ML：Developing rural communities capacity
for palliative care：a conceptual model. J Palliat Care

れる complex intervention の介入の開発，効果の評

23：143─153, 2007

価，プロセスの評価は，たとえば，Medical Research5）Craig P, Dieppe P, Macintyre S, et al：Developing

Council が提示しているガイダンスに沿うことが望ま
5）

しい 。これによって，OPTIMize strategy で整備さ20

献1） Shaw KL, Clifford C, Thomas K, et al：Review：and evaluating complex interventions：new guidance.
〔www.mrc.uk/complexinterventionsguidance〕

1．OPTIM プロジェクトのまとめ

1．OPTIM プロジェクトのまとめ（3）地域緩和ケアを向上させるための個々の課題への提言

緩和ケアの推進のために行うべき Essentials
1）OPTIMize strategy を行う。以下の 5 つの機能を各地域に構築する
O：地域の課題をリアルタイムで多職種・多レベル（管理者と実践家）で共有し，解決する枠組みを設定できる機能
P：地域の緩和ケアの専門家へのアクセスを最大化するとともに，専門緩和ケアサービスを必要とする患者が必ず地域のどこかで診療を受けられる機能
T：基本的な緩和ケアの知識や技術を伝え合う機能
I ：情報を必要としている対象と医療福祉従事者に不足している情報提供を行う機能
M：グループワークで課題を抽出した後に，重点的に解決する必要のある課題ごとにワーキングチームを構築する機能。特に，・効率的・効果的な退院支援・調整プログラムを整備する
・地域のリソースについて，がん患者の自宅看取りの相談が可能かと相談方法に情報を限定したデー
タベースを作り更新する
2）苦痛ごとの明確なアルゴリズムを作成して治療成績を公開・改良する。有効な治療法のない苦痛の治療開発を行う3）意思決定，精神的支援など複雑な問題に対応できる包括的な支援モデルを実践・検証する
4）職種ごとのボトムラインの教育を実施する（がん緩和ケアに限らないもの）
1）基本的な診察，心配への対応，病状の説明や治療方針の相談などにかける十分な時間を確保する
2）自宅で過ごせる仕組みを効率的に充実させる
特に，・医師同士の連携の強化・訪問看護師の質・量の拡充による急変・夜間対応の充実を図る仕組みを作る
・短期滞在集中型の介護サービス・がん患者の利用できるレスパイト機能の確保などによって介護力を補う仕組みを作る
・在宅診療を行う診療所医師を増やす対策をとる

本稿では，地域緩和ケアを改善するための課題のう
ち重要と考えられるものに対して，本研究で得られたは精選し，非常に重要性が高いものに限定した。
課題としては， どのような組織で地域緩和ケアを知見と，系統的レビューなどで得られている主要な知

進めていけばよいか，

見から回答と推奨を試みた（付表 1）。

らいいか， 苦痛が十分に緩和されない患者が必要な苦痛を緩和するにはどうした研究班での議論に基づいて，重要性が高いと思われ時に専門緩和ケアサービスを受けられるためにはどうること（essential）と，可能であれば実施するべきしたらいいか， 医師・看護師の緩和ケアの知識・技こと（better），行わないほうがよいと思われること

術を向上するにはどうしたらいいか， 患者・家族・（not recommend）を区別した。essential としたもの

住民に緩和ケアの必要な情報を届けるのはどうしたら

21

Ⅰ．総

括

いいか， 希望する患者が自宅で過ごせるようにするにはどうしたらいいのか，

地域連携を進めるにはど

ロジスティクスの膨大さから，専従の事務局が必須である。
組織構築の段階で，公平性や地域への貢献について

うしたらいいか，の 7 点について扱った。
推奨では，具体的な推奨を行うという観点から，実疑念が生じた場合には，「地域で信頼のあるキーパー

施可能性を踏まえたうえで，2013 年度から数カ年にソンが枠組みの設定に関与する」ことが非常に重要に限った検討を限られた文献的検討を踏まえて行った。

なる。

推奨のうち，特に地域連携に関する内容については，

実践家と管理者レベルがいずれも意思決定に参加す

がん緩和ケアに限らないことが多いため，地域医療，ることが必要である。活動形態は，多くの地域で，課

在宅医療，プライマリケア制度などより大きな枠組み

題ごとのワーキングチームとワーキングチームのリーでの議論が必要である。文献的検討は系統的文献検索

ダーによる運営・企画委員会を作ることが有用だろう。

が行われていないため，参照した根拠に偏りがある可

課題に優先順位を付け，年間のスケジュールを立てる

能性がある。

ことは活動内容を可視化するうえで有用である。さま
ざまな職種が加わるためにカンファレンスやミーティ
ングのロジスティクスが複雑となるため，もし，地域どのような組織で地域緩和ケアを進めていけばよいかのカンファレンスやセミナーを行う日時を固定すること（たとえば，「毎月第 4 水曜日の午後が地域連携の

本研究は複数のプロジェクト組織のあり方を比較し1）日」など）ができればロジスティクスの負担はかなりた研究ではなく類似の研究もほとんどないため ，結軽減される。同時に，持続可能な活動とするためには，論づけることはできないが，地域緩和ケアを進めるた

業務時間内に可能な活動とすることも重要である。

めの研究組織についてのいくつかの共通した洞察が得られた。

活動内容については，地域によっても，同じ地域でも時期によっても異なるため，「地域での課題をグル

地域緩和ケアを進めるための組織構築として必要なープワークなど多職種の意見をくみ上げる工夫をしてものは，「地域の課題をリアルタイムで多職種・多レ抽出する」ことが必須である。組織の代表者の発言しベル（管理者と実践家）で共有し，解決する枠組みをやすいものだけが発言する形態では課題は抽出されな設定できる機能」（OPTIMize strategy の O）である。

い。逆に，「病院が○○する，医師会が○○する，年組織は，「多職種の実質的な主要組織・ステークホに○○回○○する」といった機能ではなく構造で活動

ルダーからなる」ことが重要である。実際に地域の緩を規定することや，全国で均一の活動を規定すること

和ケアに関わっている主要組織・ステークホルダーがは，現実的に必要な活動よりも形式的になる可能性がすべて参加できるように組織すること，多職種である高く，行うべきではない。わが国においては，地域医（医療機関のみでなく，福祉機関も含む）ことが必要

療はさまざまな形で提供されており，組織構築，活動である。職種母体としては，少なくとも，医師会，病内容を全国で画一することは現実的に機能しない活動

院，訪問看護ステーション，薬剤師会，居宅介護支援になる可能性が高い。

事業所，行政が必須である。わが国の緩和ケアは，が行政単位としては 1 つの行政単位が適切である。がん対策基本法・がん対策課ががん診療連携拠点病院をん対策，緩和ケア，終末期医療に対応する 1 つの部署手段として整備する枠組みであるが，地域連携に関しが設置されることが望ましい。

ては，がん診療連携拠点病院（のみ）を中心とする構
造よりも地域連携を実際に担って（がんにかかわらず）地域連携を進めている医療機関（郡市医師会など）を中心メンバーとするほうがよいことも多い。

22

苦痛を緩和するにはどうしたらいいか？
本研究で実施された地域プログラムで，外来患活動を「関連団体の認知した公的な活動とする」こ

者の緩和ケアの質評価，quality of life，痛みは平均値とはプロジェクトへの参加が個人的なものではないこ

では大きな変化が見られなかったが，これは，もともとを内外に示すことにより，参加者の活動のしやすさとの絶対値が比較的よかったためと考えられる。しかに直結するため重要である。

し，「緩和ケアに改善が必要である」とした患者の割1．OPTIM プロジェクトのまとめ合が有意に少なくなったことから，全体の緩和ケアを効な治療法のない苦痛の治療開発を行う」こと，「意「底上げ」する効果があることが示唆された。また，

思決定，精神的支援など複雑な問題に対応できる包括終末期患者の緩和ケアの質評価と quality of life では的な支援モデルを実践・検証する」ことが必要である

小さいが有意な意味のある変化を生じた。対照群がなと考えられる。それぞれに対応した以下の推奨を行う。

いために介入の効果であるかは結論できないが，終末

この他，「担当医師が対応して効果が不十分であった期患者の緩和ケアは改善する傾向にあるといえる。い時に確実に専門緩和ケアサービスが対応できる仕組み

ずれも，変化に地域による差はなく，どの地域でも同を作る」ことも対策となるが，これについては，「苦じような変化が期待されると考えられた。以上の知見

痛が十分に緩和されない患者が必要な時に専門緩和ケ

は，患者の苦痛緩和を改善するために，本研究で用いアサービスを受けられるためにはどうしたらいいか」

ら れ た プ ロ グ ラ ム の エ ッ セ ン ス で あ る OPTIMize（24 ページ）に記述する。

strate-gy が患者の苦痛緩和に有用であることを支持するものである。
さらに OPTIMize strategy を行っても十分に改善されない患者の苦痛緩和の原因として以下のことが示唆された。患者が「緩和ケアに改善が必要である」と

1．苦痛ごとの明確なアルゴリズムを作成して治療成績を公開・改良する。有効な治療法のない苦痛の治療開発を行う（essential）
1）苦痛ごとの明確なアルゴリズムを作成して治療成した理由として最も多く挙げたものは，「医師は対処

績を公開・改良するしているが苦痛が取りきれない」「診察時間が十分な本研究で作成された地域共通の緩和ケアマニュアル

い」であった。「医師に対処してもらえない」は少な

は，緩和ケアで遭遇する臨床的問題を網羅し，対応がかった。一方，医師・看護師の視点からも，「全般的

商品名で具体的な投与量が明確に設定されている，医に十分な診察・ケアの時間がなかった」「対応する時師のみではなく多職種の行うことが具体的に記載され間がなかった」「（対応したが）苦痛を和らげられなかている，ムービーなど目で見て分かるツールがあるなった」が多かった。苦痛緩和が不十分である外来患者

ど実践的なものとして評価が高かった。地域緩和ケアの頻度は 20％，疼痛緩和を希望する外来患者の頻度の「共通言語」となったと評価され，ホームページでは 15％であった。苦痛は，疼痛のみではなく，倦怠の参照も最も多かった。したがって，「こういう時に感・食欲不振などの身体症状，気持ちのつらさ，コミ

こういう薬剤を（方法を）具体的にこれくらいこの期

ュニケーションや意思決定，経済的負担など多岐に及間使用する」と明確に明記された治療アルゴリズムをんでいた。

作成することは有用であると考えられる。

すなわち，苦痛が十分に緩和されない理由は，患者各治療のアルゴリズムの治療成績を継時的に全国での視点からも，医師・看護師の視点からも，医師が蓄積し，結果に応じて改良することで，比較試験では（まったく）対処していないということではなく，①

検証することのできない実際の臨床（real world）で医師は一般的な対処しているが明確な指針（専門家への治療成績を可視化することができる2，3）。すでにこの紹介基準を含む治療効果の明示されたアルゴリズムのような取り組みはイギリス，オーストラリア，カナなど）がないために効果が得られていないこと，②専

ダ，米国など多くの国で実施されており，わが国でも門緩和ケアサービスであっても有効な手段がない症状

明確なアルゴリズム，治療効果の検証，アルゴリズムが少なくないこと（倦怠感，呼吸困難，オピオイドにの改良を継続して行う取り組みが望ましい。

よる眠気など），③意思決定支援，気持ちのつらさ，

2）有効な治療方法がない苦痛に対する新規治療開発

複雑な背景をもった心理社会的問題などに十分な時間と国内の流通上の問題の解消を行う

をかけた対応ができないこと，④基本的な診察，心配有効な治療方法がない苦痛として，本研究や多くのへの対応，病状の説明や治療方針の相談に充てる時間

研究であげられているものは，外来患者では，倦怠感，が十分にないこと，が推定される。

オピオイドによる眠気，食欲不振，神経障害性疼痛な以上の点から，苦痛緩和をさらに改善するには，ど，終末期患者では，せん妄，呼吸困難，腹部膨満感

OPTIMize strategy に加えて，「苦痛ごとの明確なアなどである。これらは，国際的にも有効な治療法がな

ルゴリズムを作成して治療成績を公開・改良する。有いことが示されており，新規治療開発が必要である。

23

Ⅰ．総

括

加えて，有効であることが示されている薬剤であっとしては，多職種協働によるケースマネジメントモデてもそのほとんどに保険適応がないために，実際に臨ルがもっとも有望である10，11）。個々のプログラムは床現場で使用することの障害になっている（呼吸困難

すでに国内外において開発されているものも多く，たに対するモルヒネ，せん妄に対する抗精神病薬，治療

とえば，化学療法や終末期の選択肢を比較検討して意抵抗性の苦痛に対する全身麻酔薬など）。さらに，保思決定を行う支援ツール，痛みや倦怠感のセルフマネ

険適応の問題のほかに，たとえば，オピオイドによるジメント，化学療法の副作用のマネジメント，問題解

眠気に対して国際的なガイドラインで使用することが決療法やライフレビューなどの精神支援などのプログ（低い推奨であるが）勧められているメチルフェニデ

ラムがそれぞれ開発されている12〜17）。それらを患者ートがわが国では流通上の規制のために使用できない。

の直面する問題を支えるという点から統合して，ケー

これら難治性症状に対する新規治療開発と，併せて，

スマネジメントを行う職種のスキルとして教育を行い保険適応や流通の問題の解消が必要である。

全国へ普及することは有望である。その場合に，患者のセルフマネジメントを強めるという観点から，各プ

2．意思決定，精神的支援など複雑な問題に対応でき
る 包 括 的 な 支 援 モ デ ル を 実 践・ 検 証 す る

ログラムの視覚マテリアルなどを web 上に集約することも価値がある。

（essential）
本研究や多くの研究において，患者の苦痛は複雑で，

3．基本的な診察，心配への対応，病状の説明や単純なものではないことが示されている。がん患者の治療方針の相談などにかける十分な時間を確

緩和ケアを疼痛の問題に限定し，「オピオイドを利用保する（Essential）

すれば解消する」かのように考えるのは誤りである。

患者の視点からも，医師・看護師の視点からも，基

たとえば，外来化学療法を受けているがん患者を対本的な診察，心配への対応，病状の説明や治療方針の象として行われた 2 回の大規模なスクリーニングの解相談などにかける時間のなさが挙げられた。日本医師

析では，多かった苦痛・ニードは，身体症状では，倦会が行った緩和ケアに関する全国調査においても，約

怠感，食欲不振，眠気，痛み，しびれ，呼吸困難，吐半数の医師が「ほかの診療で手いっぱいで余裕がな

き気，精神的なことでは，意思決定支援，気持ちのつい」と回答していることから18），医師をはじめとする

らさ，不眠であった4）。

医療職の総量での仕事量の緩和が前提となる（これはこの症状・ニードのパターンは現在のところ最も大規模にカナダで実施された外来患者の縦断調査でみら緩和ケアに限らない課題であるため，本研究では詳細の検討は行わなかった）。

れた苦痛や，「早期からの緩和ケア」が quality of lifeの改善をもたらすことを示した比較試験において実際に行われた緩和ケアの内容とおおむね一致している5，6）。
痛みについても，中程度以上の痛みのある患者は20％，今以上の鎮痛治療を希望する患者は 16％であ専門緩和ケアサービスの利用数は，地域プログラム

ったが，痛みの治療を受けていない理由として，「薬の前後で増加した。緩和ケアチームの診療患者のうち，はなるべく飲みたくない」「（がんに罹患する前から）終末期患者も増加したため「早期からの緩和ケア」はもともとある痛み」「（今の鎮痛薬で）眠気や集中力の比率としては増加しなかったが，抗がん治療中の患者低下などの精神症状がある」など理由が多彩であった。

の絶対数が増えた。対象となる苦痛が疼痛のみではな

これらは，鎮痛が不十分な理由を明らかにした 2001

く，さまざまな症状に広がっていた。医師・看護師の7）

年の米国の研究でもすでに指摘されている 。鎮痛治視点からは 75％以上が「緩和ケアチームに早めに相療を改善するには，「オピオイドの使用を促せばいい」

談するようになった」と回答した。患者数の増加は 4という単純な方策ではなく，患者個別の事情にそって

地域中 3 地域，医師・看護師の態度の変化はすべての時間をかけた支援が必要である

8，9）

。

これらの複雑な問題に対処できる具体的な方策の柱24

苦痛が十分に緩和されない患者が必要な時に専門緩和ケアサービスを受けられるためにはどうしたらいいか

地域で認められ，プログラムはある程度わが国の多くの地域で再現可能と考えられた。

1．OPTIM プロジェクトのまとめ

一方，改善はしたものの専門緩和ケアサービスが十必要な時に専門緩和ケアサービスを受けられるために分には提供されていない状況も把握できた。身体的苦は，「地域の緩和ケアの専門家へのアクセスを最大化

痛が十分に緩和されていない対象数から推定した「専するとともに，専門緩和ケアサービスを必要とする患

門緩和ケアサービスの満たされていないニード」は外者が必ず地域のどこかで診療を受けられる機能」が必来患者で 4％，終末期患者で 17％であった。これは身要であると考えられる。以下を推奨する。

体的苦痛を基にして算出したので，精神的苦痛を含めればさらに高くなると見積もられる。
その理由を患者・遺族・医師の視点からみると，

1．ネットワークを改善することで地域の緩和ケ
アの専門家へのアクセスを最大化する「苦痛があるにもかかわらず，専門緩和ケアサービス（essential）

を受けていない」理由は，「受診を勧められていない」

地域緩和ケアチームは，「地域で生じた緩和ケアの「受診方法が分からない」であった。一方，専門緩和問題を専門家が対応する機能」として必要であるが，ケアサービスを期間中に 1 度も利用したことがない医機能を担う形態は地域それぞれのものがあることが本師では，「困ることがなかった」「知らなかった」が主研究から示唆される。たとえば，①地域の緩和ケアのな理由であった。さらに，「症状緩和について，相談専門家（院内緩和ケアチーム，緩和ケア病棟，在宅ホできる緩和ケアの専門家がいない」と回答した医師は，

スピスなど）のそれぞれの連絡先が開示される，②地介入後に 4 地域を通じて減少し，大規模病院ではほと域の緩和ケアの専門家がネットワーク化してホットラ

んどの施設で利用できる状況になっていたが，中小病

インを作る，などがある。しかし，本研究が示したこ

院や診療所では半数以上が相談できる緩和ケアの専門とは，「コンサルテーション」という行為が通常の医家がいない状況であった。

療行為として普及しているとはいいがたいわが国の医以上から，苦痛のある患者に専門緩和ケアサービス

療現場において，少なくとも現状では，「地域緩和ケが提供されていない理由は，①専門緩和ケアサービス

アチーム」という枠組みそのものが必要ではなく，がないか利便性がよくない（中小病院，自宅，施設な「地域で生じた緩和ケアの問題に（誰かが）対応でき

ど），②専門緩和ケアサービスは利用可能であるが医る機能」が必要であることである。そのためには，地師・看護師が苦痛に気づかないか気づいていても患者域でネットワークを強めることにより，誰かを経由しに受診をはっきりと勧めていない，が考えられる。

て必要な場合には「自分より緩和ケアに詳しい誰か」（「緩和ケア専門家」とは必ずしも限らない）につなが

地域緩和ケアチームについては，当初の見込みとはることのできる枠組みがまず必要であると考えられる。

異なる知見が得られた。地域緩和ケアチームは，専門

すなわち，ついでの機会，患者情報を共有するメーリ

緩和ケアサービスのない施設で苦痛緩和が十分でない

ングリスト，個人的なネットワークを作ることで，緩場合のサービスとして本研究の介入の中核の 1 つに位

和ケアに関して困ったことが生じた場合に連絡を取り置づけられた。地域緩和ケアチームに相談された内容やすくする機能が地域に必要である。

は 3 年間で 480 件であったが，「正式な依頼」としてこの観点から，ネットワーキングを行わずに形式だなされたものは 20％にすぎず，80％の大部分の相談

けの地域緩和ケアチームを設置することは，名目だけは，電話，メーリングリスト，共有の電子カルテ，訪で機能しない可能性が高く，現状では勧められない。

問時など，「何かのついで」に合わせて行われた。依また，緩和ケアの専門家は，地域のがん診療連携拠点

頼内容は院内緩和ケアチームと大きな差はなかったが，病院以外の施設（がん診療連携拠点病院ではない緩和

依頼者ががん患者を多く診ているわけではないことをケア病棟，在宅の緩和ケア施設など）にいる場合があ反映して比較的簡便な内容が多かった。これは，地域

るため，がん診療連携拠点病院にのみ専門緩和ケアをにおいては，「緩和ケアの相談相手」は，必ずしも提供する機能があることを前提とすることは勧められ「緩和ケアを専門とする医師・看護師」が必要なのでない。

はなく，「自分よりも緩和ケアに詳しい気安く相談できる相手」が求められていることを示唆する。
以上の知見から，苦痛が十分に緩和されない患者がさらに将来を見越しては，本研究において，自宅に紹介される患者が増加したのに併せて，自宅で「痛みが少なく過ごせた」の評価がやや低下した（痛みの強

25

Ⅰ．総

括

い患者でも自宅で過ごせるようになってきた）ことは

3．苦痛のスクリーニングと共に「どういう時に注目に値する。今後，これまで症状が強いために自宅どこに紹介するのか」を具体的に記載した用に紹介されていなかった患者を自宅でよりみられるよ紙の有用性を検証する（better）

うになれば，難治性症状の患者の自宅や小規模病院で専門緩和ケアサービスは利用可能な施設や地域でものより積極的な緩和治療が求められることが予測され医師・看護師が苦痛に気づかないか気づいていても患る。したがって，近い将来，国際的に機能しているよ

者に受診を勧めないことはしばしば観察される。国内

うな，地域緩和ケアチームや，認定・専門看護師が訪外の多くの研究が，医師は患者のニードに十分気づく

問看護師や診療所医師をサポートする仕組み（在宅ホことは難しいことを示している21〜23）。一方，国内外ス ピ ス，McMillan nurse な ど ） が 必 要 に な る だ ろ

で患者の症状やニードをスクリーニングするツールを

19，20）う。

使用することは専門緩和ケアサービスの受診を増加することが示されている24〜26）。本研究でも『生活のし2．地域緩和ケアチーム（群）を地域で指定する（essential）

して 2 地域で定期的に運用された。これまでに得られネットワークの改善は地域で生じる緩和ケアの問題ている知見からは，「運用が可能であれば」，スクリーをある程度解決するが，「誰にもつながらない場合」

ニングは一定の効果を得ることができる。しかし，実は想定される。そのため，必ず対応できる（自ら診療際には，現実の医療環境では安定して運用することはする必要は必ずしもないが，患者・家族のニードを満

容易ではないことが示されている。すなわち，化学療

たす誰かが責任を持って対応する）地域緩和ケアチー

法室でも運用する人員がいない，外来で運用する場合

ム（群）を地域で指定・開示することは必要であるとにはプライバシーや対象者の同定の問題で「がん患者考えられる。このような地域緩和ケアチームは，将来だけに運用する」ことが難しい，患者自身が記入を希的に自宅療養するがん患者が増加すれば単独で存在し望しない場合も多い，などが挙げられる。これは，国うるが，少なくとも今後数年間，専門家の質・量の充際的にも共通してみられる運用上の課題であり，解決

足が十分でないことから考えて，1 つの専従チームがされていない24）。また，より大きな問題として，スク担うことは現実的ではない。地域の院内緩和ケアチー

リーニングによって医師とニードが共有されるとそれム，緩和ケア病棟，在宅ホスピスなどの当番制によるについてのコミュニケーションは増えるが，患者アウ体制が現実的な地域が多いと考えられる。また，地域

トカムが実際に大きく改善するかは分かっていない24）。

緩和ケアチームは，「フルチーム」である必要はなく，緩和ケア以外の領域では，専門家への紹介を行うた

単職種の電話やメールでの相談でも十分に機能するこめには，紹介基準の配布やフィードバックのみでは効とも少なくないことも制度設計上念頭に置く必要があ

果が乏しいが，紹介基準を構造的・具体的にすること

19，20）

が有効であると示唆されている27）。したがって，「（鎮

また，地域緩和ケアチームが（症状緩和ではない一痛薬）が○ mg／日以上かつ NRS が△以上の場合，□般的な）入院機能をもつことについては，安易に運用□に連絡する」などの具体的な紹介基準を盛り込んだされる危険がある。すなわち，患者の意向と関係なく苦痛のスクリーニングを定期的に行えるようにするこ

それまで治療を受けていた病院で診療を受けられなくとは有用かもしれない。

る．

なることが予測されるため，一般的な入院機能は持つ

これは，有用性が実証されていない方法であり，実ことには慎重であるべきである。緩和ケア専門家を必施可能性や費用対効果の検討も不十分であるため，実要とする難治性症状ではない一般的な入院機能は，そ行する前に検証する試験を行うべきである。現状では，れまでに治療を行っていた施設が一義的に責任を負う

実施可能性は多くの施設では低く，効果もまだ明確でほうが望ましい。

ないことから，この方策は必須なものとは考えにくい。

以上の点については，本研究を含め知見が乏しく，実施可能性や効果を一定期間評価することが必要である。

26

やすさに関する質問票』がニードのスクリーニングと1．OPTIM プロジェクトのまとめ

医師・看護師の緩和ケアの知識・技術を向上するにはどうしたらいいかする機能が望ましい）。多職種カンファレンスには医師の参加が少ないことが予測されるため，インセンテ
ィブとして，多職種カンファレンスに参加した場合は本研究で実施された地域緩和ケアプログラムの前後「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会」をで，医師，看護師の知識と困難感が改善した。医師，

受講したものとみなすなどのインセンティブを設ける

看護師ともにプログラムに参加した回数が多いほど改ことが有用かもしれない。

善が大きく，経験年数や専門，勤務場所など，どのような背景の医師・看護師にも改善がみられた。このこ

2．職種ごとのボトムラインの教育を実施するとは，今回使用されたプログラムの一般的な有効性を（essential）

支持するものである。プロセス研究では，変化をもた

多職種対象の教育は，各専門職としての教育としてらした大きな 3 つの原因は，地域共通マニュアル，緩は設定が難しく，また，医師は参加しにくいことが分

和ケアセミナー，ネットワーキングであった。基本的かっている。したがって，職種ごとのボトムラインをな緩和ケアの知識や技術の習得とネットワークにより示した教育プログラムを実施することは重要である。

サポートを得られることは，がん患者が在宅緩和ケア

現在，医師に対しては「がん診療に携わる医師に対すを受けられることにつながったことも示された。

る緩和ケア研修会」のプログラムがあるが，対象ごと

以上の結果は，本研究で用いられたプログラムは，の細かい設定は行われていない。医師，看護師，薬剤

医師・看護師の緩和ケアの知識・技術を向上させ，困師など各職種のボトムラインを示した教育プログラム

難感を改善することを示している。医師・看護師の緩を設定し，各施設・協会で行っている教育に取り込め

和ケアの知識・技術を向上するために必要なものは，

るようにする。

「基本的な緩和ケアの知識や技術を伝え合う機能」「職種ごとのボトムラインの教育を実施する」ことである。
具体的に，以下の点が推奨される。

3．緩和ケアの提供機会の少ない診療所・小規模病院をサポートする緩和ケアコンサルテーシ
ョンチームを制度上位置づける（better）

1．講義とグループワークからなる多職種緩和ケ

本研究では，経験年数が高い一般内科の診療所の医

ア セ ミ ナ ー を 地 域 単 位 で 年 間 2〜4 回 行 う

師の緩和ケアに関する困難感が最も高く，症状緩和で（essential）

困難な場合に相談する相手のいない医師は診療所と多職種緩和ケアセミナーは，OPTIMize strategy（緩和ケアチームのない）小規模病院に多かった。この基盤の 1 つであり，基本的な緩和ケアの知識や技術

れらの医師に対する何らかのサポートが必要なのかもの習得のみならず，ネットワーキングを通じて地域全しれない。現在行われている「がん診療に携わる医師

28，29）。重要なのは，講義のに対する緩和ケア研修会」も 1 つの手段であるが，年

みならず，多職種からなるグループワークなどのネッ

間数名の緩和ケアの対象患者を診察する医師に対してトワーキングの機会を設定することである。

全般的な教育は効果的な方策とはいえない。より有効

体に大きな影響を及ぼす講義の内容は，たとえば，今回の研究地域では，理な方策としては，医師と一緒に患者を診る看護師・薬念，疼痛に比較して，呼吸困難，せん妄に関する知識

剤師など他の職種の緩和ケアの知識・技術を向上させが不十分であることが示されているなど，地域や時期つつ，診療所・小規模病院など緩和ケアチームのないによって不十分な・必要とされる領域が異なると考え施設をサポートする，「実働可能な」緩和ケアコンサ

られるため，定期的な調査を行い実際に知識の不足しルテーションチームを指定することである（A 病院ている領域を含めるほうがよいと考えられる。地域全に対しては，B 病院の緩和ケアチームが対応するなど体では，がんに限らず多くの研修会が行われていること明文化し，両病院の組織図に含めて，相談があったとから，参加者の負担にならないように，地域全体の場合には実働が可能な状況にする）。コンサルテーシ

研修会の頻度をあらかじめ確認し，がんに関するもの

ョンを受けるチームは，緩和ケア専門医・医師である

としては年間 2〜4 回が現実的である（地域全体で行必要はなく，相談する医師・看護師・薬剤師よりも緩われているさまざまな研修会のロジスティクスを調整

和ケアの臨床経験のあるもので（精神的にも物理的に

27

Ⅰ．総

括

も）相談しやすいものであればよい。この方策については実施可能性や有用性は十分に検討されていないため，必須といえるものではない。

体で同じ方策が行われた。
地域全体では，市民・遺族の認識は改善したものが多かったが，患者では（平均として市民よりも大きな曝露を受けたにもかかわらず）認識は変わらなかった。

また，患者・家族用パンフレットなどのツールも教曝露を受けた対象ではいずれも認識は変化した。個々育に利用される。本研究からは，ツールについては，の講演会の評価では講演会前後で緩和ケアの認識は変アセスメントツールや疼痛のパンフレットを地域全体化したが，高齢者では変化しにくく，また，変化は長で統一するという需要はそれほど大きくなく，すでに期間維持しなかった。認識の変わらなかった対象では，利用されているツールがあるものを変更することは容「具体的に聞いたわけではないが，一般的にそう思う」

易ではなかった。一方，看取りのパンフレット，せん

が最も多かった。

妄のパンフレットなど既存のものがないものは医師・緩和ケアの準備性については，市民と患者では改善

看護師，および，患者・家族の評価も高かった。した前後で大きな変化はなく，遺族では準備性は高かった。

がって，ツールについては，地域で利用可能なものが患者の約 50％が「緩和ケアを知らない」，約 30％がないものを作成することに重点を置くべきであり，す「知っており関心があるが，利用していない」であっでに複数の施設で利用しているものがあるものを統一た。「知っているが関心がない」は 10％以下であった。

することは相当な労力を要することを十分に検討する

以上の結果は，地域全体に薄い啓発介入を行っても必要がある。

費用対効果からは得られる効果は限られていることを示唆するものであった。したがって，患者・家族・住患者・家族・住民に緩和ケアの必要な情報を届けるのはどうしたらいいか
本研究では，市民・患者・遺族の 20％が「医療用民に緩和ケアの必要な情報を届けるには，「情報を必要としている対象と医療福祉従事者に不足している情報提供を行う機能」が必要である。本研究では，以下の推奨を行う。

麻薬は麻薬中毒になったり，命を縮める」，40〜50％が「緩和ケアは末期の患者のためのものである」「在1．情報を必要としている対象が多くいる場所に宅医療は急な変化があった時や夜間に対応できない」

集中して安価な方法による啓発を行うという認識をもっていた。

（essential）

リーフレット・冊子・ポスターの配布，図書の設置，

28

本研究では，地域全体にうすい啓発介入を行っても講演会を主とした年間 500 万円程度の啓発介入を行っ

費用対効果からは得られる効果は限られていることがたところ，市民の 23％，患者の 33％，遺族の 42％が示された。曝露に応じて認識に変化がみられたことか

リーフレットやポスターによる曝露を受けた。講演会

ら啓発介入そのものに意味はあるが，年間 500 万円のに参加したものは全人口の 5％以下であった。曝露を介入に見合う効果ではないと考えられた。個別訪問な受けた場所は病院などの医療機関が多く，「信用できどより費用をかけた方法はより有効であると考えられる情報元」とされたものは医療者からの情報や病院なるが，現時点では，その効果の見込みや啓発介入を行ど医療機関に設置された冊子やポスターであった。1

うことで得られる患者の利益が十分に明らかになって患者あたりのリーフレットの利用数は，化学療法室やいない。したがって，緩和ケアを必要とする患者が多腫瘍センターなど情報を必要とする患者が多くいるとく利用する場所，すなわち，病院（外来化学療法室，想定される場所での利用が多かった。一方，ポスター

腫瘍センターなど），診療所，保険薬局などの医療機などの一斉配布は約半数で設置されていたが，設置場

関において，ポスターを設置するなど安価な方法によ

所に啓発対象となる患者がいない場合も多かった。当る啓発を行うことが勧められる。

初予定されていた transtheoretical model（対象の関費用対効果の点から，このほか，地元メディアへの心に合わせた啓発介入：緩和ケアに関心のない対象に情報提供，地域の既存の講演会に緩和ケアに関する内は簡単なリーフレット，緩和ケアに関心のある対象に容を盛り込む，すでに行われている戸別訪問などに緩は詳細な冊子など）は現実的には実施困難であり，全和ケアに関する内容を盛り込むといった方法が有用と

1．OPTIM プロジェクトのまとめ考えられる。全国規模では，新しく動画などのマテリ

4．どのような対象にどのようなメッセージを伝アルを作成するよりは，既存の動画などマテリアルをえることが必要かを定期的に調査する専門家が見て信用できるものを選択して一括して掲示（better）

するシステムは検討する価値がある。

本研究において，transtheoretical model に沿った

一方，市民など広範囲の対象に目的を限定しない啓介入は実施できなかったが，地域全体での患者の緩和

発介入を薄く広く行うことは少なくとも費用が限られケアに関する準備性と認識が明らかになったことは価ている状況では勧められない。

値がある。すなわち，「緩和ケアを知らない」「知っており関心があるが，利用していない」患者がほとんど

2．情報を今は必要としない患者への配慮を行うであったことから，今後数年間は，なお，啓発の中心（essential）

は，「緩和ケアは何か」「どういう時になったらどうや本研究で，市民と同じかそれ以上の曝露を受けていって緩和ケアを利用したらいいのか」であると考えらるにもかかわらず，患者で認識の変化がみられなかっれる。具体的な内容としては，「緩和ケアは末期の患たことは注目に値する。同じ時期に行われた Orange者のためのものである」，在宅医療についての心配

Balloon Project の患者調査では，患者は，緩和ケア（「在宅医療は急な変化があった時や夜間に対応できなの情報について「意識的に避けている」可能性が示唆

い」）などが対象となる。一方，医療用麻薬に関する30）されている ．すなわち，頭の中では「緩和ケアは末

誤解は改善する傾向にあるため，他の内容に比べて優期の患者のためのものではない」と思っていても，精先度は高くないと考えられる。このように，定期的に，神的な不安から緩和ケアや在宅療養の話題を意識的，緩和ケアの準備性と認識を調査することで対象のうち無意識的に避ける患者が少なくない。この心理的機序

最も多い状態に対して伝えることが有用な情報を選択

は合目的であり，これらの患者に対して一律な啓発介することができる。

入を行うことは，患者に害を与えることも想定される。

併せて，本研究では詳細な検討ができなかったため，患者が「見たくなければ見なくてよい」配慮（ポスタ「どのがん患者が，どのような情報の不足・誤解を体ーなど）を行いながら，患者が必要になった時にすぐ験しており，情報の不足・誤解がどのような健康上のに適切な情報が提供されるように患者に接する医療福障害を来しているのか（情報を提供することでどのよ

祉従事者への啓発が重要である。

うな利益が見込まれるのか）」を詳細に明らかにする研究が今後必要である。

3．患者に接する医療福祉従事者へその地域での緩和ケアと在宅医療についての具体的な情報提供を行う（essential）
本研究で一貫して患者が最も信用する情報源は医療希望する患者が自宅で過ごせるようにするにはどうしたらいいのか？

福祉従事者であった。したがって，多職種緩和ケアセ

本研究で実施された地域プログラム前後で患者の自ミナーの一環として，緩和ケア・在宅医療に関する適宅死亡率は，全国平均に比較して有意に増加し，自宅した情報が伝えられることが重要である。医師・看護にいられた期間も長くなった。家族の介護負担は変化師対象とした調査で「理念」についての正解は高かっせず，「望んだ場所で過ごせた」「望んだ場所で最期をたことから，緩和ケアの全般的な情報ではなく，「そ迎えられた」と回答したものは自宅で死亡した患者での地域での緩和ケアと在宅医療についての具体的な情90％以上であった。4 地域中 3 地域で増加が認められ，報提供」（実際に誰が，どのような状態に対して，何プログラムはある程度わが国の多くの地域でも再現可をできるのか）を共有することが必要である。

能であると考えられた。いずれも，変化に地域による

具体的な方策としては，多職種緩和ケアセミナーの差はなく，どの地域でも同じような変化が期待される一環として地域での緩和ケア・在宅医療についての現と考えられた。以上の知見は，希望する患者が自宅で状を共有する，簡単な冊子にしたものを配布するなど過ごせるためには，本研究で用いられたプログラムのがある。

エッセンスである OPTIMize strategy が全体として有用であることを支持するものである。

29

Ⅰ．総

括

さらに OPTIMize strategy を行っても残る在宅療2．患者の予後を信頼性のある方法で予測し，患養の継続を阻害する原因として以下のことが示唆され者・家族の心情に配慮したうえで予めの相談た。

をする仕組みを作る（essential）

遺族からみた患者が自宅で過ごせなかった理由は，「病状が予測より早く進んだ」に関して，早めの相「苦痛緩和ができなかった」「病状が予測より早く進ん談は大きなカギである。これまでに，医師はがん患者だ」「急変や夜間の対応が心配だった」であった。医の予後を比較的楽観視することが明らかにされており，師・看護師から見た患者が自宅で過ごせなかった理由

終末期に備えた話し合いはなされていても遅くなる傾は，「患者・家族が在宅を希望しなかった」を除くと，向があることが分かっている34，35）。しかし，予後を「介護する人がいなかった」「病状が予測より早く進んある程度信頼性をもって予測する指標はわが国でも利だ」「苦痛緩和ができなかった」であった。全国的に用可能であり，希望を持ちながらも将来に備えるため

は，「在宅診療を行う医師がいない」こともしばしばのコミュニケーションについての指針も得られてい理由として挙げられている。

る36〜39）。したがって，患者の予後を信頼性のある方患者が自宅で過ごせるようにするには，OPTIMize法で予測し，患者・家族の心情に配慮したうえであら

strategy に加えて，「急変や夜間の対応が心配」「病

かじめの相談をする仕組みを作ることは，「病状が予状が予測より早く進む」「介護する人がいない」「在宅測より早く進んだ」ために自宅に帰ることのできなか診療を行う医師がいない」に対応する機能が求められった患者を減らすことにつながると考えられる。

ていると考えられる。以下の推奨を行う。これらはが論点は誰がどのように行うかであるが，これは，非ん緩和ケアに限らず，在宅医療全般に関する課題であ

がん患者での課題とされつつあるアドバンスケアプラ

るため，本項ではこれ以上の検討を行わなかった。

ンニングと併せての議論が必要である。現状では，患者を主に見ている医師が患者の自発的な意思をきっか

1．医師同士の連携の強化・訪問看護師の質・量けとすることになるが，患者の意思を確認することはの拡充による急変・夜間の対応の充実を図る

できても，実際には患者の希望する終末期医療はそれ（essential）

だけでは実施されないことも示唆されている40）。

急変や夜間の対応については，医師 1 名で対応する

がんという枠組みからの方策としては，「意思決定，

ことは無理があると考えられるため，医師同士の連携

精神的支援など複雑な問題に対応できる包括的な支援の強化・訪問看護師の質・量の拡充による急変・夜間

モデルを実践・検証する」（24 ページ）で検討したよの対応の充実を図ることが対処となる。国際的に行わ

うに，ケースマネジメントの一環として行うのが最もれているモデルでは，家庭医同士の連携（GP cooper-

有望だろう41，42）。他に，保健師などによる戸別訪問，

ative），夜間・休日の対応を専門とするチーム，看護

入院時やプライマリケアにおける医師による確認

31〜33）

師を中心とした専門サービスなどがある。

わが国で当面実施可能な具体案としては，①在宅診療医同士の連携，②少数の患者の在宅診療を行う医師（Physi-cian Orders for Life─Sustaining Treatment
Form など）も考慮しうる方策の 1 つになりうるかもしれない。

を在宅診療を専門とする診療所や在宅療養支援病院が30

バックアップする連携，③予測した対応を行い患者・

3．短期集中滞在型の看護・介護サービス・がん

家族への説明と訪問看護師への包括指示を予め行うこ患者の利用できるレスパイト機能の確保などとにより医師でなければならないこと以外での対応をによって介護力を補う仕組みを作る（essen-

減らす，などが挙げられる。

tial）

さらに長期的に制度の枠組みを変えることを含んで介護力の確保については，短期滞在集中型のサービ

検討すれば，①死亡確認・処方など医師が行うこととス（hospital at home）や，がん患者の利用できるレ

定められている診療行為の緩和（夜間・休日の負担のスパイト機能の確保などによって介護力を補う仕組み低下），②入院病床の減少とともに看護師を行政職とを作ることが挙げられる。特に，「がんだから」「医療して地域へ計画的に配置，③ GP 制度の導入，などが用麻薬を利用しているから」という理由で，がん患者ありうるのかもしれない。

が介護を利用できないような場合の対策が必要である。

1．OPTIM プロジェクトのまとめ

4．在宅診療を行う診療所医師を増やす対策をとる（essential）

地域連携を進めるにはどうしたらいいか

本研究は確かにがん患者の自宅死亡率を増加させた本研究で認められた地域緩和ケアプログラムの最もが，一方で，リソースの最大利用だけでは，患者・家

大きな変化のきっかけは，地域での緩和ケア・在宅医

族の希望のすべてを満たすことのできない可能性も示

療に関する課題を共有し解決するための多職種・多レ唆された。本研究で試算された自宅死亡を希望する患

ベル（管理者と実践家）でのグループワークと課題ご者は死亡数の約 30％であった。本研究によるプログとに設定されたワーキングチームであった。これによラムが終了後の時点でも「望んだ場所で最期を迎えらって，地域の医療福祉従事者の困難感，特に，連携，れた」に対して「あまりそう思わない〜まったくそう

コミュニケーション，専門家の支援に関する困難感は思わない」と回答したものは 28％であり，その 76％

はっきりと低下した。この改善は 4 地域とも同じようは自宅を希望していた。調査対象となった遺族の報告に得られたため，このプログラムの普遍性は高いと考では，患者の 40％は死亡前 1 カ月間に 1 度も自宅にえられる。すなわち，地域連携を進めるためには，戻ることができなかった。すなわち，地域緩和ケアプ「グループワークで課題を抽出した後に，重点的に解ログラムによる増加分の 2〜3 倍の自宅で過ごしたい

決する必要のある課題ごとにワーキングチームを構築という「需要」がなお存在すると考えられる。

する機能」が必要である。形態としては，地域内での自宅死亡を規定する主な要因は，患者の意思，家族フォーカスグループのほかに，他の地域とのフォーカの意思，介護力，在宅医療リソースの量，退院支援プ

スグループ，事例に沿った参加者を限定した地域での43，44）

ログラムであることが明らかにされている。本

デスカンファレンス，地域連携に関わる者のミーティ研究では，自宅死亡率が増加しなかった地域では，診

ングのいずれもが「相互理解をもたらす」ことに有用療所の数が少なく，診療所医師の地域連携・専門家のであることが示唆された。

支援についての困難感が高かった。逆に，自宅死亡率

本項では，主な課題として挙げられた事項に対してが増加した 3 地域では，診療所の数がある程度あり，検討し以下を推奨する。これらのうちの多くはがん緩診療所医師の地域連携・専門家の支援についての困難

和ケアに限らず，在宅医療全般に関する課題であるた感はプログラム前後で大きく低下した。このことは，

め，本項ではこれ以上の詳細の検討を行わなかった。

求められる自宅死亡を達成するためには，地域でのネットワーク化に加えて，在宅診療を行う（診療所）医師への支援が必須であることを示す。

1．効率的・効果的な退院支援・調整プログラムを整備する（essential）

2 地域で行われた診療所医師に対する調査や本研究病院から自宅に戻る時の退院支援・調整はいずれのでのプロセス評価からは，具体的に，診療所医師の参地域でも最も大きい課題とされた。プロセス研究では，

加を促すには，基礎的な知識の習得機会のみならず，①病院の退院支援・調整プログラムの導入と質の向上，

地域のネットワーキング（病院からも地域の多職種か②病院医師・看護師の「在宅の視点」（在宅で行われらもサポートが得られると感じられること。具体的にていることを知ることで，患者に具体的な説明ができ，は，入院リソースの利用，専門家の助言，診療所の互

在宅の視点のある治療・ケアを入院中から導入するこ助システム，訪問看護ステーションや保険薬局との協とができること）の 2 点が大きなテーマとして述べら働）が必要である。一方，生活や他の診療とのバランれた。

スから医師の在宅診療についての動機が必ずしも高く

退院支援・調整プログラムとしては，まず，退院支ないことや，地域で「人気」の医師はすでに外来診療

援・調整を行う部署やプログラムの導入の価値が大きで手いっぱいで在宅診療の余裕がないといった需給のかった。プログラムの内容としては，入院時スクリー

問題もみられた。これらについては国際的にも共通のニングの実施，退院前カンファレンスの実施，緊急時

課題が多く，さらに大きく在宅医療を進めるのであるの対応の取り決め，必要な情報を共有する機会が主なならば，制度設計の根本的な検討が必要であるのかも機能であった。これらを効率よく行うためのさまざましれない

18，45）。

なノウハウ，たとえば，開催前に情報を入手し課題を抽出する，職種ごとに時間を分担するなどが挙げられ

31

Ⅰ．総

括

た。プログラムを向上させるための方策としては，病フォンフォローアップ，多職種カンファレンスやデス

棟看護師と訪問看護師など病院と地域とでの合同研修

カンファレンス，地域から患者の自宅での生活の様子

やフィードバックの機会，退院支援専門看護師の集まを写真でフィードバックされるといった「実際の交りなどが挙げられた。退院前カンファレンスは，家族流」が有効であった。退院支援・調整プログラムでは，からも在宅療養を続けるうえでの安心感につながった

概念化された「在宅の視点」を取り入れることが有用

ことが評価された。一方，現在の業務量から考えて，であると考えられる。

病院医師，診療所医師のいずれにとっても，参加時間
をもちにくいことが課題とされた。

2．地域のリソースの概要を把握する

以上より，効率的・効果的な退院支援・調整プログ①地域のリソースについて，がん患者の自宅看取りのラムを整備することが勧められる。すなわち，①すべ相談が可能かと相談方法に情報を限定したデータベての病院に退院支援・調整プログラムの教育と実践をースを更新する・地域のリソースについて情報交換担当する専従の看護職を置き，地域での情報交換・共できるネットワーキングを増やす（essential）

有機会の仕組みを作る，②効率的な退院支援・調整プ

本研究では，「地域にどのようなリソースがあるの

ログラムを開発，評価，実践，教育する仕組みを作る

か分からない」ことが 4 地域に共通して連携の課題とこと，が挙げられる。

して挙げられたため，初期に「地域のリソースデータ

具体的な方策として，退院支援・調整プログラムにベース」を作成した。最初に，IT システムを利用し関する病棟看護師・病棟師長・看護部長・退院支援部て，網羅的なデータベースを作成しようとしたが，す署・医療ソーシャルワーカーなど職種別のボトムライ

でに各地域には類似のデータベースがあることや，まンとなる教育の明確化，それに準じた全国トレーニン

た，求められるデータベースとは異なっている可能性

グ，認定制度，効率的な退院前カンファレンスのモデがあるため中止された場合が多かった。

ルのビデオなど視覚教材の作製，移動せずカンファレ「求められるリソースデータベース」とは，網羅的ンスに参加し結果を簡便に要約できる IT システム，

なデータベースではなく，最低限の項目（「可能かどスクリーニング・アセスメントシートなどの有効性のうか」ではなく「相談が可能かどうか」と，電話・検証試験，病院医師・看護師の在宅での研修の必修化，

FAX・時間帯といった相談方法が記載されているこ

看護師長・部長への研修の必修化などがありうる。

と）が含まれているデータベースであった。さらに，
データベースそのものよりむしろ重要なのが，「情報退院支援・調整プログラムに含まれる 1 つの鍵概念を共有できる機会」であった。理由として，①データ

として「在宅の視点」が挙げられた。本研究では，医ベースの内容自体があいまいである（「終末期の対応

師，看護師の「在宅の視点」を定量する尺度がそれぞが可能」とあっても，「モルヒネの注射が可能」といれ開発された。構成要素は，患者・家族の意向の確認，

う意味なのか「苦痛がない方の看取りが可能」というシンプルな（在宅で可能な）治療・ケア，早期からの意味なのかバリエーションが多く定式化できない），

地域を含めた多職種協働，予測的対応と患者・家族へ②できるかできないかではなく，相談できるかどうかの教育，介護保険や退院後の生活状況のアセスメント，が重要である，③本当に必要な情報は得意（不得意

地域医療者に必要な情報を提供することなどであった。

な）なことや価値観などの公開できない・定量しにく「在宅の視点」は，病院からの自宅退院に影響する要い情報である，などであった。

因であるが，多くの医師・看護師が十分なトレーニン

結果として 4 地域とも，ある程度のデータベースはグを受けておらず，意識化されていないことが明らか作成したが，むしろ，データベースそのもののためにとなった。介入前後において，「在宅の視点」は改善

連携が促進されたというよりも，いろいろな機会が増する傾向にあったが，同時に，病棟看護師の負担感もえることにより，地域の役割を担う人が誰でどのよう増加していた。在宅の視点を得るためには，在宅診療な価値観や考え方をもっているのか，誰に聞けばどのを行っている医師との合同カンファレンス，実際に在領域のことが分かるのかが分かったことが重要であっ宅診療に同行すること，訪問看護ステーションでの短た。

期研修，病棟看護師が退院後に自宅に電話を行うテレ

32以上のことから，地域のリソースについて，がん患1．OPTIM プロジェクトのまとめ

者の自宅看取りの相談が可能かと相談方法に情報を限（翌日に訪問調査をする，申請時からベッドのレンタ

定したデータベースを更新すること，地域のリソースルを可能にするなど）が推奨される。

について情報交換できるネットワーキングを増やすことを同時に行うことが勧められる。
一方，少なくとも現在のところ，「地域のあらゆる

4．診療所間，訪問看護ステーション間，診療所
─訪問看護ステーションの連携のあり方に関情報を含んだリソースデータベース」は作成にかかるする研究を行う（better）

労力が大きい割に，データそのものの信頼性が低く，診療所間，訪問看護ステーション間，診療所─訪問

更新も容易ではないことから，勧められない。特に，

看護ステーションの連携については，本研究は地域連

地域には何らかのデータベースがある場合が多く，重携の複数のモデルの比較試験ではないので知見は限ら複して新しくがん診療連携拠点病院がデータベースをれている。

作ることは勧められず，既存のデータベースを利用す本研究から得られた知見は，がん患者の自宅死亡率ることを優先するべきである。また，ネットワーキンを指標とした場合には在宅特化型診療所のある地域にグの枠組みを作らずに，リソースデータベースのみをおいて増加が多かった，（1 地域において）在宅特化

作成することは情報の有効な利用につながらないため型診療所と一般の診療所は排他的に機能するものでは勧められない。

なく一般の診療所の診療するがん患者も減少しなかっ②「患者の知りたい情報」を開示するための利益誘

た，遺族の緩和ケアの評価と関連していた診療所の要

導・ 利 益 相 反 に 関 す る ガ イ ド ラ イ ン を 定 め る

因は診療している年間がん患者数のみであった（在宅（better）

支援診療所の届け出，医師数，自宅死亡率，24 時間

しかし，将来的には，これらの網羅的なデータを扱体制による差はなかった），診療所と診療所との連携

うことが技術的には可能になるかもしれない。リソーの形態は複数の形態に類型化された，訪問看護ステー

スデータベースを作成する最終的な目的は「患者の希ションの訪問患者の分布は重複があるがそれまでの経望する診療の受けられる施設を開示する」ことにより緯があるために完全に重複をなくすことは難しかった，

患者自身が選択できることにあると考えられる。しか訪問看護ステーションが少ない地域ではより重症度のし，本研究でもみられたように，「特定の施設を開示

高い患者を訪問看護ステーションが看ることで地域のすることは利益誘導になるためできない」との懸念ががん患者の自宅死亡が増加した，在宅特化型診療所とある。「患者の知りたい情報」を開示するための利益協働した訪問看護ステーションの評価は精神的なケア

誘導・利益相反に関するガイドラインを定めることがや医療ではないことの相談・支援の有用性が高かった，必要である。

ことである。
これらは，緩和医療，在宅医療における診療所間，3．介護支援専門員に対するがんについての研

訪問看護ステーション間，診療所─訪問看護ステーシ

修・サポート体制を整備し，がん患者が介護

ョンの連携に関するいくらかの知見を示唆するが，本保険を申請した場合に迅速に対応できる手段

研究から何らかの結論を得ることはできない。また，をとる（essential）

これらはがん緩和ケアに限られた話題ではなく，わが本研究では，介護支援専門員は，年間 1 人あたり扱

国のプライマリケア，地域医療そのものに関する課題

うがん患者数が少なくがん患者の関わりに困難を感じである。本研究としては，診療体制・連携体制のありていること，医療に関する知識・医師との連携に困難方を明らかにするためには，診療所間，訪問看護ステを感じていること，がん患者では急速に ADL が低下

ーション間，診療所─訪問看護ステーションの連携のすることから介護保険の申請時にベッドの貸与が可能

在り方に関する研究を行うことを推奨する。

になることが望ましいと考えていることなどが示された。

具体的には，たとえば，診療所の形態によるアウトカムの差を推定するためには，専門緩和ケア在宅施設

介護支援専門員に対するがんについての研修・サポによる一体型の提供（米国の在宅ホスピスに近い）vs.

ート体制を整備すること，および，がん患者が介護保診療所の連携を専門看護師チームがサポートする

険を申請した場合に迅速に対応できる手段をとること（GP 制度のある国での一般的な緩和ケア提供体制）

33

Ⅰ．総

括

のクラスター化ランダム化比較試験を行うことは研究

割合は 10％以下であった，患者・家族の調査ではレ上の解決にはなりうる。制度上実施が不可能であるな

スパイト入院は患者の入院動機がない場合が多く家族

らば，類似の活動が行われているそれぞれ複数の地域

が自責感を持つことや緩和ケア病棟スタッフが役割をを抽出し，医療福祉従事者，患者・遺族を対象とした

見出しにくいため運用に関する継続的なカンファレン

質的研究や質問紙調査を行うことで，それぞれの利点スが必要であった，地域医療者の緩和ケア病棟での研と弱点を推定することが可能である。

修は症状緩和よりも実際に緩和ケア病棟に紹介するときに有益な情報を得るという目的も多いため緩和ケア

5．保険薬局ががん緩和ケアにおいて果たす役割
を検証・整理する（better）
いずれの地域でも緩和ケアと保険薬局との連携は他の職種間連携に比べて最も緩徐であった。
多職種連携カンファレンスでは，医師・看護師から認定看護師に対するプログラムとは別のプログラムが必要である。
地域緩和ケアにおける緩和ケア病棟の役割について
は，本研究では不十分であったため，推奨できるほどの知見がない。今後検討される必要がある。

「どの薬局がどういう働きをしてもらえるのか分からない」，保険薬局からは「どのようなことが求められ

7．患者情報の共有のために，利用者の教育・規ているのか分からない」との意見がしばしば出された。

定を行ったうえで，診療記録と二重記録にな

2 地域において，保険薬局同士の連携ネットワークがらない電子情報の共有システムを全国的に整でき，「訪問服薬指導をできる薬局を探す」ためのシ備する（better）

ステムが導入された。自宅で死亡した患者の遺族を対本研究では，患者情報の共有ツールとして，患者所

象として薬局に対する評価を得たところ，薬剤につい

持型情報共有ツールを利用したが，地域単位での普及ての説明，迅速な対応，整理で評価が高く，必ずしもは容易ではないことが明らかとなった。最も大きな理

かかりつけ薬局を求めているのではなかった。

由は，①すべての関係者が意義を知っていないと患者

1 地域では，1 薬局において，病院に通院しているにとっても意義を感じられないこと（医師に見せたががん患者の症状緩和について患者情報を共有して電話

関心を示さなかったなど），②治療については医師に

モニタリングと診察前服薬指導を行うことで，患者の任せているので自分は記録を持たなくてもいいという

疼痛緩和に有用なことが示唆された。しかし，病院か患者の考え，であった。これらは欧米での患者所持型

ら薬局を指定することができない，すべての薬局薬剤情報共有ツールの系統的レビューなどでも明らかにさ師が同じ服薬指導を行うことはできないため，地域全れている知見であり46），母子手帳のように，「関係す体には普及しなかった。

る医療福祉従事者がみな重要性を認識して患者に見せ

がん緩和ケアや地域連携における保険薬局の役割にるようにいう」「患者自身が自分の記録をもち，治療

ついては，本研究では十分に明らかにすることはできに参加する意欲をもつ」ことの両方がそろわなければ，ず，全国的にも明確な知見がない。現時点で，保険薬患者所持型情報ツールの完全な普及は難しいと考えら局の在宅緩和ケアにおける役割を実証研究なしに指定れる。そのうえ，患者所持型情報ツールでは，「患者することは勧められない。保険薬局ががん緩和ケアにが見ることが適切でない・希望していない情報（患者

おいて果たす役割を検証・整理することが推奨される。

が予後についての情報を希望していないが，見込まれる予後を関係者で共有したい場合など）」は共有する

6．緩和ケア病棟の地域緩和ケアにおける役割を34ことができない。したがって，患者所持型情報共有ツ

検証・整理する（better）

ールはその意義と運用が共有しうる限定された医療福

緩和ケア病棟の地域緩和ケアにおける役割について，

祉機関（病院と特定の診療所，病院と特定の保険薬局本研究で得られた知見は以下のとおりである。4 地域など）でのみ運用するべきであり，地域全体で（不特全体として緩和ケア病棟の利用患者数は研究期間を通定多数の関係者間で）患者情報を共有するための手段

して横ばいであった，4 地域のうち 2 地域で在宅支援として導入することはするべきではない。

のための入院を行い退院患者の割合が 20％以上に増

一方，すべての患者の診療情報をリアルタイムで共加したが地域全体の自宅で死亡したがん患者に占める有することも地域内連携を進めるうえで非常に重要で1．OPTIM プロジェクトのまとめあった。そのために，患者ごとのメーリングリスト，

of both RCTs and observational data. Health Policy

地域の電子カルテ，電話や FAX などさまざまな方策

106：207─210, 2012が用いられたが完全な対応は困難であった。理由とし

3）Currow DC, Vella─Brincat J, Fazekas B, et al：ては，IT に対する不慣れ，診療記録との二重記録となる労力，個人情報の取り扱いに関する懸念，費用でPharmacovigilance in hospice/palliative care：rapid
report of net clinical effect of metoclopramide. J Palliat
Med 15：1071─1075, 2012

あった。病院内であれば電子カルテを通じて容易に可4）Morita T, Fujimoto K, Namba M, et al：Palliative care

能な患者情報の多職種でのリアルタイムの共有に関し

needs of cancer outpatients receiving chemotherapy：anて，在宅診療で相当な労力を費やしていることから考audit of a clinical screening project. Support Care Cancer

えて，何らかの技術的革新が導入されることは意義が16：101─107, 2008

大きい。技術的には，利用者の個人情報に関する教育，規定を行ったうえで，診療記録と二重記録にならない
電子情報の共有が手段であると思われる。この点については本研究では具体的に検討できなかった。

5）Seow H, Barbera L, Sutradhar R, et al：Trajectory of
performance status and symptom scores for patients withcancer during the last six months of life. J Clin Oncol
29：1151─1158, 20116）Jacobsen J, Jackson V, Dahlin C, et al：Components ofearly outpatient palliative care consultation in patients

本研究では，4 地域のうちがん専門病院が中心となった柏地域をのぞくすべて 3 地域で，研究期間の後半
ではがん患者の連携の話題から，非がん患者，高齢者，認知症患者の看取り，施設看取り，がん患者の施設でwith metastatic nonsmall cell lung cancer. J Palliat Med
14：459─464, 2011
7）W e i s s S C , E m a n u e l L L , F a i r c l o u g h D L , e t a l：Understanding the experience of pain in terminally illpatients. Lancet 357：1311─1315, 2011の看取りの話題が地域での中心の話題となった。施設

8）Bennett MI, Bagnall AM, José Closs S. How effectiveの看取りのためには，医療との連携（夜間の医師の確

are patient─based educational interventions in the保，医療機関への相談），状態変化に関する医療福祉

management of cancer pain? Systematic review and

従事者への報告のしかたや看取りに関する施設職員へ

meta─analysis. Pain 143：192─199, 2003の研修，施設の責任者の方針が必要であることが示さ

9） 日 本 緩 和 医 療 学 会 緩 和 医 療 ガ イ ド ラ イ ン 作 成 委 員れた。本研究ではこれらを詳細に検討しなかったが，がん緩和ケアの切り口から地域連携のプログラムを実会 編：がん疼痛マネジメントにおける患者教育．がん疼
痛の薬物療法に関するガイドライン．金原出版，201010）Kroenke K, Theobald D, Wu J, et al：Effect of tele-

施した場合にも，数年すると話題の中心が非がん患者

care management on pain and depression in patientsとなることは注目に値する。

with cancer：a randomized trial. JAMA

「地域緩和ケア」といった場合には，がんは特別で2010

はなく一疾患に過ぎない。がん患者の抱える課題も，

11）Dobscha SK, Corson K, Perrin NA, et al：Collabora-

がんに特化したことはむしろ少なくなる。したがって，がんを中心に考えるモデルではなく，すべての疾患を前提とした整備が必要である。すなわち，地域連携を

304：163─171,

tive care for chronic pain in primary care：a cluster
randomized trial. JAMA 301：1242─1252, 200912）Leighl NB, Shepherd HL, Butow PN, et al：Supporting treatment decision making in advanced cancer：a考える場合に，がん診療連携拠点病院を中心とするな

randomized trial of a decision aid for patients with

どがんに限定した連携体制を構築しようとすることはadvanced colorectal cancer considering chemo-therapy. J

推奨されない。

Clin Oncol 29：2077─2084, 201113）El─Jawahri A, Podgurski LM, Eichler AF, et al：Use
文献1）Petrova M, Dale J, Munday D, et al：The role andof video to facilitate end─of─life discussions with patientswith cancer：a randomized controlled trial.J Clin Oncol

impact of facilitators in primary care：findings from the

28：305─310, 2010

implementation of the Gold Standards Framework for14）Yates P, Aranda S, Hargraves M, et al：Randomized

palliative care. Fam Pract 27：38─47, 2010

controlled trial of an educational intervention for manag-2）Neyt M, Cleemput I, Thiry N, et al：Calculating an

ing fatigue in women receiving adjuvant chemotherapy

intervention’s（cost─ ）effectiveness for the real─world

for early─stage breast cancer. J Clin Oncol 23：6027─6036,

target population：the potential of combining strengths

2005

35

Ⅰ．総

36

括

15）Molassiotis A, Brearley S, Saunders M, et al：Care Cancer 16：101─107, 2008

Effectiveness of a home care nursing program in the26）S h i m i z u K , I s h i b a s h i Y , U m e z a w a S , e t a l：

symptom management of patients with colorectal andFeasibility and usefulness of the ‘Distress Screeningb r e a s t c a n c e r r e c e i v i n g o r a l c h e m o t h e r a p y：a

Program in Ambulatory Care’ in clinical oncology

randomized, controlled trial. J Clin Oncol

practice. Psychooncology 19：718─725, 2010

27：6191─

6198, 200927）A k b a r i A , M a y h e w A , A l─A l a w i M A , e t a l：16）Akechi T, Hirai K, Motooka H, et al：Problem─

Interventions to improve outpatient referrals fromsolving therapy for psychological distress in Japanese

primary care to secondary care. Cochrane Database Syst

cancer patients：preliminary clinical experience fromRev（4）：CD005471, 2008

psychiatric consultations. Jpn J Clin Oncol

28）山本亮，阿部泰之，木澤義之：緩和ケア研修会を開催

38：867─870,

2008

したことによる変化：指導者研修会修了者の視点から．

17）Ando M, Morita T, Akechi T, et al：Japanese Task

Palliat Care Res 7：301─305, 2012

Force for Spiritual Care. Efficacy of short─term life─29）山本

r e v i e w i n t e r v i e w s o n t h e s p i r i t u a l w e l l─b e i n g o f

受講により医師の緩和ケアに対する知識は向上するか？

terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage

第 17 回日本緩和医療学会学術集会プログラム・抄録集，39：993─1002, 2010

p.328，201218）日本医師会．がん医療における緩和ケアに関する医師30）厚生労働省委託事業 緩和ケア普及啓発事業活動報告の 意 識 調 査．
〔http：//dl.med.or.jp/dl─med/teireikaiken

オ レ ン ジ バ ル ー ン プ ロ ジ ェ ク ト（OBP） レ ポ ー ト．

/20080903̲3.pdf〕〔http://www.kanwacare.net/formedical/research/index.

19）Teunissen SC, Verhagen EH, Brink M, et al：html〕

Telephone consultation in palliative care for cancer31）Schweitzer BP, Blankenstein N, Deliens L, et al：Out

patients：5 years of experience in The Netherlands.

─of─hours palliative care provided by GP co─operatives：

Support Care Cancer 15：577─582, 2007

availability, content and effect of transferred information.

20）Schrijnemaekers V, Courtens A, Kuin A, et al：A

BMC Palliat Care 8：17, 2009

comparison between telephone and bedside consultations32）van Uden CJ, Nieman FH, Voss GB, et al：General亮，木澤義之，佐藤哲観，他：PEACE 研修会

given by palliative care consultation teams in thepractitioners’ satisfaction with and attitudes to out─of─Netherlands：results from a two─year nationwide

hours services. BMC Health Serv Res 5：27, 2005

registration. J Pain Symptom Manage33）O’Dowd TC, McNamara K, Kelly A, et al：Out─of─

29：552─558,

2005

hours co─operatives：general practitioner satisfaction21）Newell S, Sanson─Fisher RW, Girgis A, et al：How

with governance and working arrangements. Eur J Gen

well do medical oncologists’ perceptions reflect their

Pract 12：15─18, 2006

patients’ reported physical and psychosocial problems?

34）Glare P, Virik K, Jones M, et al：A systematic

Data from a survey of five oncologists. Cancer

review of physicians’ survival predictions in terminally ill

83：1640

─1651, 1998

cancer patients. BMJ 327：195─198, 2003

22）Petersen MA, Larsen H, Pedersen L, et al：Assess-35）Mack JW, Cronin A, Taback N, et al：End─of─life

ing health─related quality of life in palliative care：com-

care discussions among patients with advanced cancer：

paring patient and physician assessments. Eur J Cancer

a cohort study. Ann Intern Med 156：204─210, 2012

42：1159─1166, 2006

36）Maltoni M, Caraceni A, Brunelli C, et al：Prognostic23）O k u y a m a T , A k e c h i T , Y a m a s h i t a H , e t a l：factors in advanced cancer patients：evidence─based

Oncologists’ recognition of supportive care needs andclinical recommendations──a study by the Steering

symptoms of their patients in a breast cancer outpatient

Committee of the European Association for Palliative

consultation. Jpn J Clin Oncol 41：1251─1258, 2011

Care. J Clin Oncol 23：6240─6248, 200524）Carlson LE, Waller A, Mitchell AJ：Screening for37）H a g e r t y R G , B u t o w P N , E l l i s P M , e t a l：

distress and unmet needs in patients with cancer：

Communicating prognosis in cancer care：a systematic

review and recommendations. J Clin Oncol

review of the literature. Ann Oncol 16：1005─1053, 2005

30：1160─

1177, 201238）Yoshida S, Hirai K, Morita T, et al：Experience with25）Morita T, Fujimoto K, Namba M, et al：Palliative

prognostic disclosure of families of Japanese patients withcare needs of cancer outpatients receiving chemo-

cancer. J Pain Symptom Manage 41：594─603, 2011

therapy：an audit of a clinical screening project. Support

39）S h i r a d o A , M o r i t a T , A k a z a w a T , e t a l：B o t h1．OPTIM プロジェクトのまとめ

Maintaining Hope and Preparing for Death：Effects oflife─sustaining treatment form. J Am Geriatr Soc

59：

Physicians’ and Nurses’ Behaviours From Bereaved

2091─2099, 2011

Family Members’ Perspectives. J Pain Symptom Manage43）Gomes B, Higginson IJ：Factors influencing death at2012 Nov15 pii：S0885─3924（12）00460─5［Epub ahead ofhome in terminally ill patients with cancer：systematic

print］

review. BMJ 332：515─521, 2006

40）The SUPPORT Principal Investigators：A con-44）Fukui S, Fujita J, Tsujimura M, et al：Late referrals

trolled trial to improve care for seriously ill hospitalized

to home palliative care service affecting death at home inpatients. The study to understand prognoses andadvanced cancer patients in Japan：a nationwide survey.

preferences for outcomes and risks of treatments

Ann Oncol 22：2113─2011, 2011

（SUPPORT）. JAMA 274：1591─1598, 199545）Mitchell GK：How well do general practitioners41）Detering KM, Hancock AD, Reade MC, et al：The

deliver palliative care? A systematic review. Palliat Med

impact of advance care planning on end of life care in

16：457─464, 2002

elderly patients：randomised controlled trial. BMJ46）Gysels M, Richardson A, Higginson IJ：Does the

340：c1345, 2010

patient─held record improve continuity and related42）Hickman SE, Nelson CA, Moss AH, Tolle SW, et al：

outcomes in cancer care：a systematic review. Health

The consistency between treatments provided to nursing

Expect 10：75─91, 2007

facility residents and orders on the physician orders for

37

Ⅰ．総

括

付表 1

地域緩和ケアを改善するための課題についての考察と推奨

essential（重要性が高い）better（可能であれば実施するべき）

not recommend（行わないほうがよい）

どのような組織で 【必要な機能】
地域緩和ケアを進 地域の課題をリアルタイムで多職種・多レベル（管理者と実践家）で共有し，解決する枠組みを設定できる機能
めていけばよいか （OPTIMize strategy の O）
（P22）
「病院が……する」「医師会が
1．地域全体の多職種の（医療職だけではなく 1．課題ごとのワーキングチー 1．
……する」「年に……回……
ムとワーキングチームのリ福祉職も含む）実質的な主要組織・ステー
する」のように機能ではなくーダーによる運営・企画委
クホルダーからなるチームを組織する
構造で活動を規定する
員会を作る
2．関連団体の認知した公的な活動とする
2．課題に優先順位を付け，年 2．全国で均一の活動を規定する
3．専従の事務局を設置する
間のスケジュールを立てる 3．地域連携を進める組織として
4．地域で信頼のあるキーパーソンが枠組みのがん診療連携拠点病院など病3．地域のカンファレンスやセ設定に関与する院のみを中心とし，地域医療ミナーを行う日時を固定す5．実践家と管理者レベルがいずれも意思決定福祉機関を中心に置かないる（第 3 水曜日は地域のカに参加する
4．限られた団体の代表者だけがンファレンスなど）
6．地域での課題をグループワークなど多職種発言する運営形態をとる
4．業務時間内に可能な活動との意見をくみ上げる工夫をして抽出する
する
7．1 つの行政単位を対象とする。対応する部署があることが望ましい
苦痛を緩和するに 【必要な機能】はどうしたらいい OPTIMize strategy に加えて，実際に緩和されていない苦痛に対する新しい治療・複雑な問題に対応する包括的な支援モデルの実践・検証か（P22）
1．苦痛ごとの明確なアルゴリズムを作成して治療成績を公開・改良する。有効な治療法のない苦痛の治療開発を行う
2．意思決定，精神的支援など複雑な問題に対応できる包括的な支援モデルを実践・検証する
3．基本的な診察，心配への対応，病状の説明や治療方針の相談などにかける十分な時間を確保する＊

1．がん患者の緩和ケアを痛みの問題だけに限定する

苦痛が十分に緩和 【必要な機能】されない患者が必 地域の緩和ケアの専門家へのアクセスを最大化するとともに，専門緩和ケアサービスを必要とする患者が必ず地域
要な時に専門緩和 のどこかで診療を受けられる機能（OPTIMize strategy の P）
ケアサービスを受
1．ネットワークを改善することで地域の緩和 1．苦痛のスクリーニングとと 1．ネットワーキングを行わずにけられるためにはケアの専門家へのアクセスを最大化するもに「どういう時にどこに「形式だけの」地域緩和ケア
どうしたらいいか
2．地域緩和ケアチーム（群）を地域で指定す紹介するのか」を具体的にチームを設置する（P24）
る
記載した用紙の有用性を検 2．地域緩和ケアチーム（群）に
症状緩和目的ではない入院機証する能をもたせる3．がん診療連携拠点病院にのみ専門緩和ケアを提供する機能があることを前提とする
医師・看護師の緩 【必要な機能】
和ケアの知識・技 基本的な緩和ケアの知識や技術を伝え合う機能（OPTIMize strategy の T）
術を向上するには
1．講義とグループワークからなる多職種緩和 1．緩和ケアの提供機会の少な 1．安易に全国で統一したツール
どうしたらいいかを導入する
い診療所・小規模病院をサ
ケアセミナーを地域単位で年間 2〜4 回行（P27）
ポートする緩和ケアコンサ 2．地域で重複するセミナーを行う（参加するインセンティブを保証する）
う
ルテーションチームを制度
2．医師，看護師，薬剤師など各職種のボトム上位置づける
ラインを示した教育プログラムを設定する
患者・家族・住民 【必要な機能】に緩和ケアの必要 情報を必要としている対象と医療福祉従事者に不足している情報提供を行う機能（OPTIMize strategy の I）
な情報を届けるの
1．情報を必要としている対象が多くいる場所 1．どのような対象にどのよう 1．市民など広範囲の対象に目的はどうしたらいいを限定しない「啓発介入」をなメッセージを伝えることに集中して安価な方法による啓発を行うか（P28）
うすく行うが必要かを定期的に調査す
2．情報を今は必要としない患者への配慮を行る
う
3．患者に接する医療福祉従事者へその地域での緩和ケアと在宅医療についての具体的な情報提供を行う

38

1．OPTIM プロジェクトのまとめ

希望する患者が自 【必要な機能】「在宅宅で過ごせるよう OPTIMize strategy に加えて，「急変や夜間の対応が心配」「病状が予測より早く進む」「介護する人がいない」にするにはどうし 診療を行う医師がいない」に対応する機能
たらいいのか1．医師同士の連携の強化・訪問看護師の質・（P29）
量の拡充による急変・夜間の対応の充実を図る＊
2．患者の予後を信頼性のある方法で予測し，患者・家族の心情に配慮したうえで予めの相談をする仕組みを作る
3．短期滞在集中型の介護サービス・がん患者の利用できるレスパイト機能の確保などによって介護力を補う仕組みを作る＊
4．在宅診療を行う診療所医師を増やす対策をとる＊
地域連携をすすめ 【必要な機能】
るにはどうしたら グループワークで課題を抽出した後に，重点的に解決する必要のある課題ごとにワーキングチームを構築する機能（OPTIMize の M）
いいか（P31）1．効率的・効果的な退院支援・調整プログラ 1．診療所間，訪問看護ステー 1．ネットワーキングの整備を行ション間，診療所―訪問看
わずに，「地域のあらゆる情ムを整備する
報を含んだリソースデータベ
2．地域のリソースについて，がん患者の自宅
護ステーションの連携のあース」を新しく作成する
看取りの相談が可能かと相談方法に情報をり方に関する研究を行う限定したデータベースを作り更新する・地 2．保険薬局ががん緩和ケアに 2．がん診療連携拠点病院を中心とするがんに限定した緩和ケ
域のリソースについて情報交換できるネッ
おいて果たす役割を検証・アの連携体制を構築しようとトワーキングを増やす
整理する
する
3．介護支援専門員に対するがんについての研 3．緩和ケア病棟の地域緩和ケ
修・サポート体制を整備し，がん患者が介アにおける役割を検証・整 3．診療所，訪問看護，保険薬局の緩和ケアにおける役割を実
護保険を申請した場合に迅速に対応できる
理する
証研究なしに規定する手段をとる
4．患者情報の共有のために，利用者の教育・規定を行っ 4．患者所持型情報共有ツールを
地域全体での患者情報の共有
たうえで，診療記録と二重のために導入する
記録にならない電子情報の共有システムを全国的に整備する
5．
「患者の知りたい情報」を開示するための利益誘導・
利益相反に関するガイドラ
インを定める＊

がん緩和ケアに限られた課題ではないので詳細の検討はしていない。

39

Ⅰ．総

括

2．Clinical implications：
地域緩和ケアに取り組む臨床家へ（1）地域緩和ケアプロジェクトに関わる人たちへ：
OPTIMize strategy の手引き
聖隷三方原病院 緩和支持治療科

森田 達也

この章では，「地域緩和ケアを進めていこう」と思手っ た 医 療 福 祉 従 事 者 が ど の よ う に「OPTIMize
strategy」を進めていくかの手順をプロジェクトマネ

順1．organization（組織を作る）

ジメントの研究で見出されたプロジェクトマネジメン

地域緩和ケアのプロジェクトマネジメントのモデル

トのモデルに沿ってまとめる。「地域緩和ケア」といに従って組織作りを行う。Phase 1 は「大枠の組織のった場合にはがんに限らないことも多いが，がんに限構築」である。

ったことについて記載を行う。

Phase 1：大枠の組織の構築

OPTIMize strategy は，地域の緩和ケアに関わる

まず，「地域全体で取り組めるまず可能な組織」を

医療福祉従事者が「出会う」機会と基盤となる知識を構築しなければならない。この際の要点は，①実践家

提供することによって，地域のリソースを最大化するだけでなく方針の決定が可能な管理者レベルの人材も枠 組 み で あ る。 そ れ は， ① 組 織 を 作 る（organiza-

メンバーとする，②市町村行政，医師会等関係団体をtion），②ネットワークと可視化により専門家アクセ

巻き込む，ことである。

スを改善する（palliative care specialists），③緩和ケ

また，多様な価値観を包容する文化はプロジェクト

アに関する基礎的な知識と技術を（一方的にではなくを進めるための前提条件である。個人の価値観が絶対

お互いに）伝え合う（teaching the essence of pallia-

ではなく，多様な価値観を含められることを前提としtive care），④（広い啓発ではなく情報を必要とする）て心がける。

患者・医療福祉従事者が情報を共有する（informa-

1）公的なものか有志のものかを決める

tion to patients and healthcare professionals close to

プロジェクトを最初から公的なものとして運用する

patients），⑤連携の課題を解決するネットワークのか，まず有志のものとして運用するかは地域によって枠組みを作る（modifying resources in the communi-

事情が異なる。組織の参加が得られるかどうかはそのty），からなる。

後の活動しやすさを大きく左右する。1 施設ではなくプロジェクトマネジメントのモデルについては別項「地域緩和ケアプログラムのプロジェクトマネジメン

多施設で行うこと，個人の参加ではなく組織の活動として参加を得られることが可能となるためである。

トに関する研究」（336 ページ）を，個々のプログラ

公的にプロジェクトチームを作ることのメリットはムで利用可能な各地域で行われたことの詳細の記述や集団・組織としての成果や議論がしやすくなること，

作 成 さ れ た マ ニ ュ ア ル や 案 内 文 な ど は OPTIM

各参加者が「組織の仕事として行っている」ことで組

Repeart 2011（http://gankanwa.unin.jp/report.html）

織内外で動きやすくなること，プロジェクトを永続さを参照してほしい。

せられることである。デメリットとして地域の事情によっては組織構築そのものが進まなくなってしまうことが挙げられる。
有志のものとしてプロジェクトチームを作ることのメリットは，一般的には臨機応変に機敏に動けること40

2．Clinical implications：地域緩和ケアに取り組む臨床家へ

であるが，デメリットとして，地域全体に関わる課題ともあるため，人選には地域の事情をよく知っているについての取り組みの効率がよいとはいえないこと，

人からの情報を得るようにする。

各参加者が「好きで行っていること」こととみられる
ために組織内外で動きにくくなること，がある。

さらに，可能であれば，地域包括支援センター，行政，保健所，歯科診療所，リハビリテーション施設，

可能であれば公的なものがよいが，ほとんどの地域

ヘルパー事業所など関連職種にも参加を求めてもよいにおいては公的であっても有志のものであっても構築が，最初から組織を大きくすると運営方法を決めるだ

可能な範囲から行い，無理のない範囲で発展させていけで時間と労力を必要とすることもあるので，地域のくことが現実的である。

連携の程度に合わせてバランスで検討する必要がある。

2）地域の事情を把握する

この時点で，それまでにあった「施設と施設との事

地域緩和ケアについての歴史的経緯，影響力のある情」や「個人と個人の事情」（競合関係にある，協力

人物や組織（ステイクホルダー）を把握することが重関係を構築してこなかったなど）のために，「全員の要である。その地域で長い期間活動している場合には参加」は難しくなることがある。その場合，それでも地域にどのような組織があり，誰がどのような役割を

なおプロジェクトの趣旨に賛同の得られる施設や個人

果たしているかはおのずと分かるが，地域での活動期で進めるか，プロジェクトをいったん中止するかの判間が短い場合には，その地域で長く活動している構成

断が必要になる。

員が必要不可欠である。

3）プロジェクトチームを作る

プロジェクトを始める時点で「誰が何をしているの次に，プロジェクトチームの名簿と連絡手段を作成

かが全体像が分からない」からプロジェクトを始める

する（表 4）。連絡手段としては，face to face の会議という場合も少なくない。がん緩和ケアに関係するプに加えて，メーリングリストを作成することが便利でロジェクトへの参加施設としては，最低限，がん患者ある。地域の大きさにもよるが，人数が 10〜20 名程の診療数の多い病院（がん治療を担当する診療部，緩度が効率的に議論のできる最大人数であり，プロジェ

和ケア部門，地域連携），がん患者や在宅診療の経験

クトチームは多くても 30 名以下にするほうが意思決の多い診療所，訪問看護ステーション，保険薬局，居定が円滑になる。

宅介護支援事業所が必要である。

責任者となるものと，事務局を決める。プロジェク

地域の緩和ケアの向上するためのプロジェクトを行

トチームのリーダーは業務量が多いため，できれば専う趣旨を説明するために，がん診療連携拠点病院，が従になるほうがよい。少なくとも，プロジェクトに相ん診療連携拠点病院以外のがん患者をよく診る病院，

当の時間を割ける事務局を置くことは必須である。時医師会，訪問看護ステーション協議会，薬剤師会，居間の調整，場所の調整，意見の調整，資料の作成，メ宅介護支援事業所協議会などを訪問し，プロジェクトーリングリストや名簿の管理など，事務局がいかに機チームに加わるのに適切な人を推薦してもらい，プロ

能するかはプロジェクトの進捗状況に影響する。事務ジェクトチームへの参加を依頼する。
「組織上マネジ局の担当者は，プロジェクトの内容を理解し，人と人メントに関わる役割にいる人と現場にいる人の両方をとの調整を丁寧に行える人がよい。事務局を設置する含める」（管理者と実践家の両方が含まれる）ように場所は，地域の実情に合わせて医師会，病院，行政，配慮することが重要である。この時点で，「知り合い教育機関など複数の場所がありうるが，既存の組織との知り合い」などにより集団ができることが通常であ

円滑に意思疎通が取れる場所がよい。

る。

4）プロジェクト参加施設を募る

もし地域に，在宅医療に特化した診療所（在宅ホス

比較的大きな地域を対象としたプロジェクトの場合ピス）やがん診療に特化した診療所（オンコロジーク

は，「身内だけでやっている」ように閉鎖的にならな

リニック），がん患者を多く看ている訪問看護ステー

いように心がける。プロジェクトの立ち上げの段階で，ションや居宅介護支援事業所，在宅医療に力を入れてがん患者の診療数の多い病院，診療所，訪問看護ステ

いる保険薬局がある場合は，個別に声をかけたほうがーション，保険薬局，居宅介護支援事業所の全数に郵よい。これらの施設では，既存の地域の団体（都道府送などでプロジェクトの案内を行い，説明会を行うの県・郡市医師会，薬剤師会など）と緊張状態にあるこは 1 つの方法である。説明会でプロジェクトに参加す

41

Ⅰ．総

括

表4

がん緩和ケアのためのプロジェクトチームの構成例

がん診療連携拠点病院 A

緩和ケア担当医師（緩和医療科医師）
緩和ケアチーム看護師
地域連携担当者（退院支援看護師）

がん診療連携拠点病院 B

腫瘍センター長（外科部長）
緩和ケア病棟担当医師
地域連携担当者（医療ソーシャルワーカー）

病院 A

看護部長
地域連携担当者（医療ソーシャルワーカー）

診療所
診療所（在宅ホスピス）
訪問看護ステーション A
訪問看護ステーション B
居宅介護支援事業所 A
居宅介護支援事業所 B
保険薬局 A
保険薬局 B（在宅中心の薬局）
地域包括支援センター

診療所医師（医師会の在宅委員会の担当理事）
診療所医師
訪問看護師（協議会理事）
訪問看護師（副所長）
介護支援専門員（協議会理事）
介護支援専門員
薬局薬剤師（薬剤師会理事）
薬局薬剤師
社会福祉士

多職種，管理者と実践家の両方が含まれる構造になっていることに注意。

るかどうかを確認し，参加を希望した施設では参加者（課題の明確化と組織構築）に移り，「活動内容ごと」の氏名，施設名を記入してもらい，「プロジェクト参にワーキングチームを決めることができる。しかし，加者」の名簿とメーリングリストを作成する。比較的立ち上げの年度では，「何をやっていいか分からない」

小さな地域では，このプロセスはすでに「プロジェク状態であることも多いので，その場合は，「今後課題

トチーム」を作る段階でなされていることがある。

を明らかにして企画を立案する」ことを初年度の合意

組織的な活動が可能な地域では，リンクスタッフをとする。

施設からの推薦や指名で決めて活動を依頼する。リン

地域の課題は地域に特徴的なものも多い，または，クスタッフを組織することで，プロジェクトのみなら

テーマそのものは全国に共通であっても「地域の文ずやりとりが日常的になることで，臨床，教育面での脈」で解釈して対応策を考えなければ具体的な方策は連携も促進される。リンクスタッフが活動しやすいよ

見出されないものが多い。そのため，プロジェクトでうに，職場長，施設長の了解を得ることと，可能な限扱う課題の概要を把握するために，プロジェクトの初り，プロジェクトの業務は施設の業務として行えるよ

回から数回は，参加者またはプロジェクトチームでフうな体制を作れるのが最もよい。個人で参加する場合

ォーカスグループによる「地域緩和ケアの課題の整には，施設内外で，「組織として行っているのか，個理」を行うとよい。

人の活動として行っているのか」が分かりにくく，参加者への負担は大きくなる。

フォーカスグループでは，初めて会うメンバーが多い時はみんなの前で意見を言いにくかったり，医療職
でない参加者は発言しにくかったりするので，平等にPhase 2：目的・人間関係・課題の共有

意見が出せる工夫が必要である。
「どんな意見を言っ

プロジェクトチームができたら，さらに顔を合わせてもいいんだ」と思えるように，「ちょっと的外れかる機会を設けて，①プロジェクトの目的・目標を共有しら」と思えるような意見でも肯定的に扱う雰囲気作

し，②人間関係を作り，③課題を共有・明確化する。

りに努める。具体的な方法としては，最初の 10 分間

プロジェクトチームは，今後数年間（あるいは永続ほどで各自「地域のがん緩和ケアに関する課題は何

的に），「地域の緩和ケアの課題に取り組むための企画か？」を黄色い付箋に，「課題を解決する方策は何を行う」ことを目的として活動することの合意を得る。

か？」をピンクの付箋に書き込み，模造紙に張り付け必ずしもすべての企画を自分たちが行わなくてもいいながら 5〜6 人の小グループ単位で KJ 法などを用いことや，ほかの団体との関係も明確にしておく。

て話し合いを 40 分ほど行い，その後グループごとにある程度，活動内容が決まる場合には，Phase 3

42

発表する，という段取りを踏むことで，地域の課題を

2．Clinical implications：地域緩和ケアに取り組む臨床家へ

網羅的に共有することができる。医学用語や略語をな

ンググループのチームリーダーを「運営・企画委員るべく使用しない，制度上の問題はすぐには解決しな会」とする。

いために取り上げないなどのルール作りが有効なことがある。

Phase 4：目的・目標の明確化と計画的かつ柔軟な遂行

Phase 3：課題の明確化と組織構築
グループワークを行うなどの方法により具体的な課

ワーキンググループが構築されれば，「実施する」
ことが目的になる。計画的に，しかし，臨機応変に実題が見つかり，地域での人間関係が分かるようになっ

行することが求められる。

てくれば，「問題を明確にして，課題に応じた組織構

ここでの要点は，①年間のスケジュールをあらかじめ築を行う」ことを目的とする。

立てる，②初年度はあまり手を広げずに限定したこと

課題を明確にするためには，抽出した問題をそのまをしっかりと行うことによってプロジェクト意義を共ま扱うのではなく，比較的少人数で，実際に何に誰が有する，③目的別の大きな柱に沿って計画を立てる，

どう取り組めば「この地域で」効果が上がるだろうか，④状況に応じて相談しながら進める，⑤トライアンド

を十分に検討する必要がある。検討するメンバーは，

エラーをよしとする，ことである。

ファシリテーター機能のメンバーになるが，地域の大目的に合わせて行う行動を具体的にして「年間スケきさに応じて 10〜20 名で何回か話し合う必要がある。

ジュール」に落とし込むことが重要であり，「ただ集課題は，実際に抽出された「その地域の，今の」具

まって話し合っているだけ」では実際の改善は生じに

体 的 な も の と す る。 概 念 的 な 枠 組 み と し て は，

くい。年間スケジュールを立てて参加者全員で共有す

OPTIMize strategy の概念的枠組みの，ネットワー

ることで，目的や行動を可視化することができる。

クと可視化により専門家アクセスを改善する（pallia-

参加者が，プロジェクトの目的を把握しやすくする

tive care specialists），緩和ケアに関する基礎的な知

ように，初年度は限定したことをしっかりと行う，目識と技術を（一方的にではなくお互いに）伝え合う

的別の大きな柱に沿って計画を立てる，各プログラム（teaching the essence of palliative care），（広い啓発の前に全体の位置づけと会の目的を説明する。

ではなく情報を必要とする）患者・医療福祉従事者が計画されたことを順次実行していくが，地域の課題情報を共有する（information to patients and helth-は状況に応じたことも多いため，行き詰まりがみられ

care professionals close to patients），連携の課題をた場合には状況に応じて臨機応変に相談し，課題から解決するネットワークの枠組みを作る（modifyingの撤収も含めて検討する。この時期には，ワーキング

resources in the community）が課題を整理する際のグループによるアプローチのほかに，ファシリテータ柱になる。しかし，このすべてを初年度から実施するーによる個別のアプローチ（特定の施設への対応）を必要はない。「地域で生じている課題は地域が最もよ行う必要がある場合がある。

く知っている」という認識が重要であり，概念的枠組
みも参考にしながら，地域で抽出された課題を優先しPhase 5：見直して計画を立てる。

1 年間継続して活動を行った後に，「成果を見直し取り組む課題が明確にされれば，抽出された課題をて来年度の年間スケジュールを立てる」ことを目的とより詳細に話し合えるようにワーキンググループを組して，再度，運営・企画委員会での話し合いを行う。

織する（地域の既存の委員会などに役割を分担しても

ここでも，意見を言いにくい人が言える仕掛け作りがらう）。ワーキンググループの各リーダーは地域での重要であり，「継続して参加しているメンバー以外の信頼があり，中核組織の管理レベルのものが望ましい。

意見」を十分に組み上げられる仕組みがあるほうが多ワーキンググループ内で話し合えるとともに，全体で様な取り組みのきっかけとなることができる。期間中の意思疎通ができるように，全体でのミーティングをに行ったアンケート調査や聞き取り調査の結果を参考

もつか，少なくともチームリーダーは定期的にミーテとするが，プロジェクトチームでのフォーカスグルー

ィングをもつほうがよい。全体での話し合いをもつたプを行うとよい。

めに，課題設定の話し合いを行ったメンバーとワーキ

今年度達成されたので終了するもの，継続するもの，

43

Ⅰ．総

括

■よくみられる問題点・バリア- 地域で生じる緩和ケアに関する問題についてコンサルテーションを受ける専門家がいない- 痛みのコントロールが難しい場合，患者が在宅を望んでも病院に送るしかない- 困った時に相談する窓口がない。どこに相談したらいいか分からない■解決策- 緩和ケア専門家と地域の医療福祉従事者が気軽に話せる，ついでの機会に話せるネットワー
クを多くする- 最後のとりでとして緩和ケア専門家にアクセスできる体制を構築する- 病院の相談機能を充実する，院外に相談機能
を置く

OPTIM 介入 4 地域で構築されたシステム
共通・地域緩和ケアチーム
・相談窓口

地域独自のもの・電子カルテ上での相談
鶴岡 ・庄内プロジェクト地域緩和ケア症例検討会（緩和チームと地域との CF）
・院外の相談窓口

柏・アウトリーチの時のついでの相談・ホスピスの利用について考える会
浜松 ・緩和ケア病棟の在宅支援ベッド
・地域の緩和ケア専門家からなる緩和ケアホットライン
長崎

図 10・メーリングリスト上での相談
・院外の相談窓口

ネットワークとネットワークと可視化により専門家アクセスを改善する

新しい課題として取り組むものを設定する。特に連携緩和ケアに関する多くのことは地域の「1 つの専門に関する話題は，年度によって優先する課題が異なるチーム」が対応することを前提とするのではなく，①ことが多いため，年度によって対応する人や内容を変個々の医療福祉従事者が相談しやすい緩和ケアの専門える必要がある。「がん」を対象として地域連携を進家に相談できるネットワーキングを増やすことと，②めた場合，内容が徐々にがん以外のことになることが最後のとりでになる体制を構築すること，の両方を構多い。たとえば，施設での看取り，神経難病や小児，築する必要がある。

貧困者の生活の問題などである。地域にとって重要な

1）緩和ケアの専門家にアクセスできる機能

課題を設定し，その課題に取り組むことのできる組織を臨機応変に構築していく。

緩和ケアの専門家にいろいろなルートでアクセスできる「機能」を最大化することが重要である。わが国

参加者の負担の軽減にも気を配るとともに，プロジの現状から，地域によって緩和ケア専門家の形態は異ェクトは，対象地域の大きさ，医療介護リソースの量なる。緩和ケア専門家ががん診療連携拠点病院ではななどプロジェクトの活動そのものではいかんともしがく，在宅ホスピス，緩和ケア病棟，がん診療連携拠点たい要因の影響も受けることも知り，「高すぎない目

病院ではない病院などにいる場合もあるので，地域に標」のために燃え尽きに陥らないようにするほうがよある緩和ケア専門家を最も有効に利用するにはどのよい。

うにしたらいいかと考える視点が重要である。
緩和ケア専門家とのアクセスは，具体的には，①あ44

2．palliative care specialists（ネットワークと可る 1 つの病院の緩和ケアチームが地域緩和ケアチーム

視化により専門家アクセスを改善する，図 10）として機能する，②複数の緩和ケアチームや在宅診療「在宅や地域からの緩和ケアの専門家へのアクセス所に緩和ケアの専門家が存在する場合にはそれらの緩ができない」ことも課題としてしばしば挙げられる。

和ケア専門家にまとめてアクセスできるメールなどを現在，わが国では，緩和ケア専門家は，緩和ケア病棟，

窓口とする，③病院の緩和ケアチームや在宅診療所にまたは，病院の緩和ケアチームとして機能しているこ

個別に連絡する，④地域の在宅特化型診療所が他の診とがほとんどである。地域を対象として緩和ケアのコ

療所の緩和ケアに関するサポートを行う，⑤共通の電ンサルテーションを受ける「地域緩和ケアチーム」は子カルテや患者ごとのメーリングリストを用いること機能として必要であるが，現状では質・量ともニードで常に患者情報を主治医チームと緩和ケア専門家が一を満たすことはできないと考えられる。

緒に診れるようにする，などが考えられる。

2．Clinical implications：地域緩和ケアに取り組む臨床家へ

いずれも，「まったく分からない相手に相談する」

り，自宅での症状緩和・介護負担に対する支援を行っということはないので，リソースが「どこに何があるた。

のか」の情報を共有するとともに，個人的なネットワ

4）相談機能ーキングを増やしたり「ついでに会う」機会を増やし相談機能についても，「困った時に相談する窓口がたりすることで相談できる機会を増やすことが重要でない」ことが課題としてしばしば挙げられる。現在，ある。すなわち，「地域緩和ケアチーム」が形としてがん診療連携拠点病院の相談室は地域からの相談を受あるかどうかが重要なのではなく，地域で緩和ケアにけることが機能とされているが，地域についての情報

関して困ったことが生じた場合には，誰かがそれに対を十分にもっていない，人員が少ない，地域からは相応できる状態になっているかどうかのほうが重要であ談に行きにくい（敷居が高い），在宅に関する対応はる。

遅くなるなどの問題で機能していない場合もある。こ鶴岡地域，長崎地域では電子カルテや，患者ごとにれを解決するための方法は，①地域の中核となる病院設置したメーリングリストをベースにした相談が最もの相談機能を充実させていくことと，②院外に相談機多く用いられた。浜松地域では，緩和ケアチームが行能を置く方法，とがある。

うアウトリーチプログラムの時に「ついで」に相談を病院の相談機能を充実させるためには人員の充足ともつことが多かった。

ともに，相談員が「顔の見える関係」を積極的に構築

2）地域で必ず緩和ケア専門家にアクセスできる体制

し自分の持っている情報の質と量を増やすとともに，ネットワーキングを増やすことと合わせて，セーフ「分からないことはだれに聞いたら分かりそうか」をティネットとして（たらい回しにならないように），知るためのネットワークを構築する機会を増やすこと

地域の中でここは緩和ケアに関する専門的な診療が必が必要である。院外に相談機能を置いた場合には，院要な場合に「必ず対応できる」施設を指定することが内での相談とは異なり「他の施設に受診している患者必要である。

の相談」を受けることが多くなるため，各施設の相談

OPTIM プロジェクトでは，すべての地域に地域緩員との連携と，認知度を上げるために相談機能がある

和ケアチームが設置され，まったくの新規の患者のコことの情報提供が重要である。柏地域，長崎地域ではンサルテーション数は少なかったが一定数の相談がみ

院外に相談支援センターが置かれ，相談内容が治療にられた。浜松地域では，地域の緩和ケア専門家全員か関することや他の医療機関でのことが多い特徴があっらなる「緩和ケアホットライン」が作られ，地域緩和

た。

ケアチームの 1 つの形態になると考えられる。
3）緩和ケア病棟
緩和ケア病棟については，（利用者側からは）「緩和3．teaching the essence of palliative care（緩和ケアに関する基礎的な知識と技術を〈一方的ケア病棟に申し込んでも入院までに時間がかかる」，にではなくお互いに〉伝え合う，図 11）（緩和ケア病棟側からは）「待機患者の自宅に連絡を取

一般的に，診療所や訪問看護ステーションでは年間ったところ患者が亡くなっていたが連絡がなく家族がに担当するがん患者の総数が少ないため，緩和ケアの驚いていた」，（両者から）「どういうタイミングで入技術や知識に自信をもちにくい。一般的な緩和ケアの院の相談をしたらいいか」といった課題が出されるこ

知識は書籍などで豊富にあるが，実際の症例に対して，とが多い。これも実際に体験することによって相互の具体的・実践的な技術と知識のサポートを同じ地域の状況が分かるので，緩和ケア病棟のスタッフが在宅に専門家から得られる機会が重要である。

行ったり，逆に，在宅や他病院のスタッフが緩和ケア

一方，現在のわが国の緩和ケアの専門家は病院勤務

病棟で 1 日研修を受けたりすることが有効である。

の経験しかない場合が多く，在宅で利用可能なオプシ

浜松地域では，ホスピスの利用に関する情報共有を

ョンや工夫を十分には知らないことも少なくない（鎮行うために，「ホスピスの利用について考える会」が痛補助薬を持続注射で併用しようとする，レスキュー

開催された。また，柏地域では緩和ケア病棟全体を，薬を組み合わせて使用する複雑な指示を出すなど）。

浜松地域では緩和ケア病棟の病床のいくつかを在宅支すなわち，がん診療経験の少ない地域の医療者にと援ベッドとして待ち期間を短くして運用することによっては緩和ケアの新しい知識を得ることが有用である

45

Ⅰ．総

括

■よくみられる問題点・バリア- 個々の医師・看護師によって，疼痛，看取りの対応など緩和ケアの技術や知識に差がある- 在宅では，がん患者と接する機会が少ない。一般的な勉強はしていても，実際の経験が少ない
ために不安があり，自信が持てない- 教科書に書いてあることは知っているが，実際の患者に何がいいか自信がない- 小規模な訪問看護ステーションや病院などは，研修に人を出す余裕がない■解決策- 多職種向けの緩和ケアセミナーを行う- 同職種向けの緩和ケアセミナーを行う- 既存のセミナーを公開して行う- 既存の仕組み（医師会の生涯教育，がん診療を行う医師のカンファレンス，薬剤師会の教育研修など）を利用して行う- 地域の施設に出向いてセミナーを行う（出張緩和ケア研修）- 緩和ケアチームのアウトリーチプログラム- 緩和ケア病棟で実習をする- 地域外からのアウトリーチを受ける- 地域に既存のものがないマニュアルを作る

図 11

共通

・緩和ケアセミナー
・地域共通マニュアル・パンフレット

地域独自のもの鶴岡・キャンサーボード鶴岡（地域がん症例検討会）での緩和ケアミニ講習
・施設への出張緩和ケア研修
・他地域からのアウトリーチ
・調査を臨床に生かす冊子の作成

柏・がん専門病院のセミナーの公開
・リンクスタッフ主催のセミナー

浜松・病院の院内セミナーの公開
・緩和ケアチームによるアウトリーチ
・他地域からのアウトリーチ
・緩和ケア病棟での研修・調査を臨床に生かす冊子の作成

長崎

・対象を医師に限定した医師会の勉強会
・施設職員を対象とした講習会

緩和ケアに関する基礎的な知識と技術を（一方的ではなくお互いに）伝え合う

が，緩和ケアの専門家にとっても在宅で可能な治療オ

投与後のモニタリングを知りたい，看護ケアの工夫をプションの工夫を知ることは非常に有用である。「緩知りたい；薬剤師にとっては薬剤師にとってできるこ

和ケアの技術や知識の向上」といった場合には，専門とを知りたい；施設職員など福祉職にとっては医学用家が非専門家に一方向性に教えるというイメージを持語が難しくて分かりにくい，自分たちにできることがちがちであるが，緩和ケアの技術や知識は双方向性に知りたい，などの意見が出ることが多い。可能であれ「学び合う」という認識が重要である。

ば，多職種向けのものと，医師向けなど職種別のもの

緩和ケアの技術や知識の向上に結び付くような具体の 2 つがあることが望ましい。

的な方法としては，①地域多職種向け・同職種向けに

地域の多職種を対象とした緩和ケアセミナーでは，

緩和ケアセミナーを行うこと，②施設ごとに行われて講師に看護師を含め，グループワークなど体験型の講いるセミナーを地域で公開・アナウンスして行うこと，習会が有用である。医師が講師を務めると薬物療法やがある。可能な場合，③地域のほかの施設に専門家が病態の内容になりがちであるが，地域対象のセミナー

出向いてセミナーを行うこと（出張緩和ケア研修），

では参加者の多くが看護師となることから，「看護師④往診やカンファレンスなど臨床活動に緩和ケアチー

としてできること」を伝えることのできる看護師を講ムが参加するアウトリーチプログラム，⑤地域の緩和師に含むことが重要である。前半で医師や薬剤師が病ケア病棟での実習，⑥地域外の専門家のアウトリーチ

態や薬物治療の話を行って，後半で看護師がケアの話プログラム，⑦地域に既存のものがない場合には緩和を行うのもよい。また，学会や製薬メーカー主催など

ケアに関する地域共通のマニュアルを作る，などがあで開催される一方向性の講演会と異なり，グループワる。

ークや，「エンゼルメイクのしかた」「リンパマッサー

緩和ケアセミナーの行い方としては多職種向けにす

ジのしかた」など実際の討論や手技を少人数で行うこるか，職種を限定するかの選択がある。一般的に，多とでより具体的な事例に即した技術と知識を得ること職種にした場合は，事例検討などで幅広い意見を得るができる。グループワークでは，相互の経験を伝えあことができるものの，医師の参加は少なくなり，職種

うことにより，地域全体に「知識や技術が伝播していごとのニードを満たすことはやや難しくなる。医師にく」ことが期待される。浜松地域で行われた 2008 年

とっては内容が平易すぎる，薬物療法のところの情報の緩和ケアセミナーの構造やプログラムは，比較的緩が少ない，分かりにくいところがあっても多職種の前

和ケア専門家の豊富な地域での参考になるだろう。

で質問できない；看護師にとっては薬物の選択よりも

46

OPTIM 介入 4 地域で構築されたシステム

医師の参加が少ない場合には，緩和ケアのみならず，

2．Clinical implications：地域緩和ケアに取り組む臨床家へ「がん診療による集まり」「在宅医療の集まり」のよう

域医療者にとっては緩和ケアの技術と知識を「実際のな医師が多く参加する，すでにある機会を利用し，集事例を通して」体験しながら身につける機会となり，まりの時に一緒に緩和ケアに関する短時間の情報提供

知識そのものでは伝わりにくい患者からのニードの聞を行うことでより多くの医師を対象とすることができき方やちょっとした質問への答え方などを経験知としる。あるいは，医師会の生涯教育講座に組み込むなどて蓄積することができる。緩和ケアチームにとっても既存の対象を医師に限定した機会を利用するとよい。

緩和ケアに在宅の視点を取り入れることを学ぶ機会に多くの医師は自分の専門領域に加えて緩和ケアを実施なる。講演会ではなく，各施設に出向いて行う出張緩しているため，医師の「ついでの機会」を上手に利用

和ケア研修やアウトリーチプログラムは，「顔の見えすることが重要である。鶴岡地域では「キャンサーボ

る関係」の構築や，今後の相談の閾値を下げることにード鶴岡」というがん治療全般に関する病院医師と診も役立つ。OPTIM プロジェクトでのアウトリーチは，療所医師のカンファレンスを設定し，その中で緩和ケ

鶴岡地域では看取りを行う福祉施設に対して，浜松地

アや介護保険など患者へのサポートについての話題提域では地域の在宅特化型診療所に対して行われた。ア

供を短時間で行った。長崎地域では，医師会の継続しウトリーチプログラムは，相互の認識が一致している

た勉強会として「OPTIM 事例検討会」を行った。

ことが重要である。鶴岡地域では，施設での看取りが緩和ケアセミナーの実施主体が限られている場合にグループワークでの話題になったためニードがあると負担を軽減するいくつかの方法がある。1 つは，各施して行われた。浜松地域では，在宅特化型診療所から設でそれぞれ緩和ケアセミナーを行えるように，プロ

緩和ケアについての専門的な知識と技術の向上の希望

ジェクト参加者のうち各施設の緩和ケア担当者にロジがあり行われた。いずれも，「無理やりに押しかけてスティクスなども含めてノウハウを共有することであいく」のではなく，「ニードのあるところに対応する」

る。この方法は柏地域で行われた。

という姿勢が求められる。

別の方法として，各施設や各職能団体で行われていまた，緩和ケア病棟で地域の医療福祉従事者の研修

るセミナーや講習会を地域の医療福祉従事者に公開しを行うことも知識や技術の提供に貢献できる。しかし，てアナウンスを徹底して行うことにより，セミナーを

地域からの参加者の場合，緩和ケア病棟で行われてい新しく主催しなくても，地域全体の緩和ケアの技術やる難治性の症状緩和の知識や技術そのものよりも，知識を向上することに貢献することができる。どの地「どのようなことが行われているか」を知り，今後の域でも，各施設，あるいは，職能団体ごとに教育研修

連携に生かすという目的も多いことに注意してプログプログラムが行われているが，地域の医療福祉従事者

ラムを組む必要がある。緩和ケア病棟でオピオイドのに公開・アナウンスされていることが少ない，または，注射薬や鎮痛補助薬を頻用している場合には，症状マ

地域に公開されてはいるが徹底してアナウンスされてネジメントそのものよりも，アセスメント，多職種協いないため知られていないことがある。この場合，プ働とコミュニケーション，看取りのケア，精神的ケア

ロジェクトで構築したメーリングリストのほか，地域にウエイトをおいた研修プログラムが望ましい。浜松にすでにある看護協会や薬剤師会，地域医療連携室の地域では緩和ケア認定看護師の研修の枠を少なくして，連絡方法を使用する。プロジェクトが作成する年間計

地域の医療福祉従事者に短期間の見学を兼ねた研修を画の中に，地域で 1 年間を通して行われる講習会の概行った。長崎地域では，「ホスピス講習会」という名要と問い合わせ先を記載しておくとよい。柏地域で称でホスピスの役割を地域に知ってもらう取り組みを2008 年からがん専門病院内で行っていた教育プログ行った。

ラムを公開したことや，浜松地域で 2010 年から各施地域によっては，他の地域の専門家からのアウトリ設が行っている緩和ケアの院内向け看護師教育プログーチ（講演だけでなく，実際に臨床活動に参加するこラムを公開する方法は「新しい労力を使わずに」地域と）により，講演だけでは分からない実践を学ぶ機会全体に貢献する方法として参考になるだろう。

となる。鶴岡地域では，緩和医療の専門家が臨床現場

緩和ケア専門家が比較的豊富な地域では，緩和ケアに定期的に参加した。鶴岡地域と長崎地域では，在宅専門家による出張緩和ケア研修や緩和ケアチームのア

診療にかかわる医師・看護師が相互に臨床現場に参加

ウトリーチプログラムが有用である可能性がある。地した。浜松地域では首都圏で在宅診療を中心として活

47

Ⅰ．総

括

■よくみられる問題点・バリア- 患者・家族が「緩和ケアを受けると末期だ」と思っている- 患者・家族が「がんでは家では生活できない」と思っている- 患者・家族が「麻薬を使うと中毒になる・身体に良くない」と思っている■解決策（対象をしぼって行う活動）- 該当する患者・家族の多いところで情報提供のためのリーフレットなどを設置する- 患者・家族に接する医療福祉従事者に情報提供・教育を行う（広い対象に行う活動）- もともと地域にある方法（市民講座など），地域のコミュニティ単位の出張講演会

OPTIM 介入 4 地域で構築されたシステム

共通

・リーフレットなどの設置
・市民講演会・図書の設置・患者会・家族会

地域独自のもの鶴岡・市民の健康イベントへの参加
・緩和ケアコンサート
・寸劇を用いた出張講演会
・地元のメディアへの記事の依頼

柏・市民の健康イベントへの参加
・相談センターを活動場所として提供

浜松・がん患者を対象とした「啓発ボード」・市民の健康イベントへの参加

・市民の健康イベントへの参加
長崎 ・医師会の市民健康講座と共催
・自治体連合会への出張説明会

図 12 （広い啓発ではなく情報を必要とする）患者・医療福祉従事者が情報を共有する

動している医師が在宅特化型診療所の往診に同行した。

4．information to patients and healthcare

地域で統一したマニュアルやパンフレットの配布もprofessionals close to patients（〈広い啓発で有効な方法の 1 つである。OPTIM プロジェクトでは，はなく情報を必要とする〉患者・医療福祉従『ステップ緩和ケア』『これからの過ごし方について』

事者が情報を共有する，図 12）（看取りのパンフレット）の評価が高かったが，これ患者・家族が緩和ケアや在宅医療について適切ではは，既存の類似のものがなかったためと考えられる。

ない認識をもっていることもしばしば課題として挙が

前者は地域の共通言語となったという効果があり，地る。たとえば，「緩和ケアを受けると末期だ」「がんで域ごとに実践的で臨床に即したマニュアルがあること

は家では生活できない」「麻薬を使うと依存症になは有用である。一方，すでに地域の各施設で運用される・身体に良くない」などである。

ている既存のものがある場合には，それらを置き換え

患者・家族への情報提供・啓発活動としては，対象ることに労力がかかることや，使用する医療者が新しをしぼって短期的な効果を目的として行う活動と，対いツールの内容をよく理解しなければならないことか

象をしぼらずに長期的な効果を期待して行う活動とをら，地域で統一したツールの運用は想定される以上に区別する必要がある。短期的な効果を期待する場合に困難が生じる場合が多い。統一したツールに置き換え

は，「関心をもっている対象」に情報提供を行うこと

るには，労力に見合う「効果」が得られるかを十分にが重要であり，「関心がない」対象に情報提供しても検討することが重要である。特に，疼痛の評価ツー短期間に認識や行動は変わりにくい。

ル・パンフレットや退院支援シートなどはすでに各施

1）対象をしぼって行う短期的な活動

設でアレンジされて使用しているものがあることが多対象をしぼって行う短期的な活動には，がん患者をく地域で統一したものを作ることは目標にしにくい。

対象として「緩和ケアを受けたからといって終末期でOPTIM プロジェクトで作成された「地域になかったはないこと」「在宅でも生活できること」「緩和ケアチもの」としては，地域で患者・遺族を対象とした調査

ームや相談窓口があること」を情報提供することが含を行った結果，「臨床で何に注意することが重要か」まれる。ただし，患者の中には，進行・再発に関するをまとめた冊子がある。鶴岡地域と浜松地域とで作成不安から「意図的に緩和ケアに関することは聞かないされた。

ようにしている」場合もあるので，無理に情報提供を行うのではなく，見たくない患者は見なくていいような環境が重要である。患者が最も信頼している情報源

48

2．Clinical implications：地域緩和ケアに取り組む臨床家へ

は医療福祉従事者であることから，患者の最も近くに

5．modifying resources in the community（連携いる医療福祉従事者に対する情報提供が最も効率的での課題を解決するネットワークの枠組みを作

ある。

る）

情報提供の手段は，費用対効果の点からは，がん患連携に関する課題としては，「顔の見える関係」「病者が多く存在する場所，すなわち，病院を中心とする院と地域との連携（退院時の連携）」「地域内の連携ほうがよい。がん患者が情報に曝露される場所は，病（診療所，訪問看護ステーション，居宅介護支援事業

院，保険薬局，診療所である。病院の中でも，一見し所などの連携）」「地域内のリソース（在宅診療をするて通行量の多い廊下や待合よりも，実際にがん診療が医師，レスパイト入院のできる施設）」などがよく挙

行われる場所（外来化学療法室，腫瘍センター・外げられる。

科・腫瘍科の病棟・待合など）のほうが関心のある対

1）基盤となる「顔の見える関係」の構築（図 13）

象の割合が多い。また，緩和ケアだけの情報よりも，たいていの地域では，「病院の医師・看護師・薬剤

がん治療の情報と併せて行ったほうがよい。具体的な師だけ」「医師だけ」「看護師だけ」「薬剤師だけ」「介方法としては，①病院のがん診療を行う病棟や外来に護支援専門員だけ」「現場だけ」「理事だけ」のように

リーフレットやポスターを置く，②情報を集約した情職種や水準を限定した集まりはあっても，多職種・多報提供のためのコーナーを作成する，③患者・家族にレベル（現場のものとマネジメントに参加するものと接する医療福祉従事者に情報提供・教育を行う，④患の両方が参加している）で顔を合わせて話す機会はあ者会にアナウンスするなどが，費用対効果も考えればまりない。

よい選択になる。
2）対象をしぼらずに長期的な効果を期待して行う

この解決のためには，①マネジメントに参加するものと現場のもののうち地域で重要な役割を担っている活動ものが参加する 10〜30 名以下のカンファレンスと，

対象をしぼらずに長期的に行う活動には，市民全体②現場レベルの多職種がなるべく多く集まる 100〜を対象として，「在宅で過ごす文化があること」「死に200 名程度のカンファレンス，の両方が必要である。

ついて考えることでよりよく生きることができるこ

前者は，プロジェクトチームのミーティングが相当と」について話し合うことが含まれる。

することになる場合が多い。すでに多職種・管理者と市民を対象とする場合は，新しく講演会や資料を作実践家の地域でのコアメンバーが集まるカンファレン

成することは告知を行う手段を含めると費用対効果がスがある場合には，既存のカンファレンスをプロジェ

よいとはいえないので，すでに地域にある方法（行政クトチームのミーティングとして利用することもできや医師会が行っている講演会，市民対象の健康イベン

るだろう。

トなど）を利用するほうがよい。多くの地域で，地域

後者は，地域のがん患者に関わる，なるべく多くののコミュニティや自治体ごとに集会や健康についての医療福祉従事者にプロジェクトから呼び掛ける。地域

集まり，大学が行う市民講座などが定期的に行われてでの交流があまりない時期で話題の設定が難しい場合いる。市民を対象とした活動はプロジェクトのみで実には，地域内外で講師を依頼して講演を 40 分ほど行施するのではなく，ほかの団体と相談して，実施場所

い，そのあと，小グループに分かれてグループワーク

を提供する，合同で開催する，後援を対象の多い団体

や症例検討会を行うとよい。講演だけだと「聞いて帰に依頼する，地元で知られている人から情報提供してる」ことが中心になり，「人となりが分かる」顔の見もらうなどの工夫が重要である。

える関係にはつながりにくいので，小グループでお互

OPTIM プロジェクトで行われたユニークな方法といを知り合うことのできる仕掛けが必要である。会のしては，鶴岡地域で行われた地元の医療福祉従事者が目的は「顔の見える関係」作りにあるので，講演やグ行った「寸劇」がある。地元の実際にどこの誰と分か

ループワークの内容自体はどのような職種でも話し合るものが担当することで親しみやすさや分かりやすさ，えるものであれば何でもよい。複数回行う場合は，同熱意を届けることができた可能性があり，寸劇を行う

じテーマであると話し合いに変化がなくなってくるの文化のある地域では価値のある選択肢と考えられる。

で，参加者の希望をアンケート用紙で「話し合いたい
内容は何ですか」のような質問で聞きながら，随時内

49

Ⅰ．総

括

■よくみられる問題点・バリア- 問題に対して具体的にどうするかを施設，職種を超えて話し合う場がない- 地域の情報が施設，職種を超えて伝わってこない- 病院スタッフ，在宅医療スタッフが一堂に会す機会がない- 現場の人だけだと「ぐちの言い合い」になってしまう，管理レベルの人だけだと現場のことが伝わらない- お互いを知らないので，問い合わせしにくい- 実は解決している問題でも解決する方法の情報が伝わらない■解決策
2 つのコミュニケーションの場を設ける
1．管理レベルと現場レベルが会する
10〜30 人のカンファレンス- プロジェクトチームの会議

2．現場レベルの多職種が一堂に会する
100〜200 人のカンファレンス- 多職種でのグループワークや症例検討会

図 13

50

OPTIM 介入 4 地域で構築されたシステム
共通

1
2

プロジェクトの運営委員会
多職種地域カンファレンス

地域独自のもの鶴岡

南庄内緩和ケア推進協議会

柏

リンクスタッフが主催の地域カンファレンス

浜松

OPTIM企画チーム

長崎

まちなかラウンジ基盤となる「顔の見える関係」の構築

容を変えて設定する。少人数ずつ話し合い，情報交換

きな課題の 1 つとして特に地域の医療福祉従事者からできる場を設けることが重要である。徐々に「顔の見挙げられるだろう。病院の医師や看護師には「在宅のえる関係」ができてくると，施設，ヘルパー事業所，視点」が乏しいことが指摘されている。たとえば，骨ボランティアなどさらに連携をとっている対象を広げ

転移で「病棟で生活している分には痛みはないから疼ていくようにする。

痛コントロールができている」患者であっても，自宅

地域の大きさによっては，複数のカンファレンスがに戻れば入浴，排泄，食事など活動量が増えるので病並行して構築されてもよい。柏地域では，「リンクス

院にいる間に自宅での生活を評価しなければならない。

タッフがそれぞれの施設で緩和ケアセミナーや多職種

入院中にベッドで横になっている患者でも，自宅でベ連携カンファレンスが行える」ことを目的としたため，

ッドが準備されていなければ布団からの起き上がりに

各リンクスタッフの所属する施設でもそれぞれ，多職なる。生活の様子に合わせて，ベッド，杖，介護支援

種連携カンファレンスが行われた。緩和ケア，がん医などを入院中から準備しておく必要があり，介護保険

療，在宅医療，地域連携など複数の切り口がある。いも必要なことが多い（介護保険の申請から審査までは，ずれも，可能な限り多職種，管理者と実践家になるよ厚生労働省の通達もあり早くなっている地域が多いが，うに配慮する。

数週間以上かかる市町村もある）。あるいは，入院中

OPTIM─study の期間中では，前者はプロジェクト

は朝昼夕に加えて 12 時間ごとの内服があっても薬剤の運営委員会がその役割を担っており，各地域ともプ

師が服薬を管理すれば問題はない。しかし，自宅に戻

ロジェクト後にも継続できるかたちで終了した。たとると時間ごとの管理は容易ではないのでなるべくシン

えば，鶴岡地域では，医師会，市立病院，薬剤師会な

プルに朝・昼・夜だけにして患者が自分で管理できるどからなるプロジェクトの運営委員会に，地域の他のことを確かめておく必要がある。このような「在宅の病院，訪問看護ステーション協議会，居宅介護支援事

視点のある緩和ケア」が求められている。

業所などを加えた「南庄内緩和ケア推進協議会」を立

これを解決するためには，①各病院への退院支援・ち上げた。浜松地域では，OPTIM プロジェクトの企

調整プログラムの導入と質の向上，②「患者を紹介す画チーム（自主的に参加しているメンバーだが各団体る側」（地域の各病院の連携担当者など）と，「患者のの理事など主要組織のマネジメントに関わるものが加紹介を受ける側」（診療所・訪問看護ステーション・

わっている）を継続させた。

保険薬局・居宅介護支援事業所など）の実務者レベル

2）病院と地域との連携の促進（図 14）で連携上の問題を共有する機会，が必要である。在宅病院と地域とのやり取りがあまりない地域では，スタッフが比較的豊富な地域では，在宅スタッフの病「病院から在宅に戻る準備が十分ではない」ことが大院へのアウトリーチプログラムも有用である。また，

2．Clinical implications：地域緩和ケアに取り組む臨床家へ■よくみられる問題点・バリア- 病院から急に在宅に戻ってくる・打ち合わせがない- 診療情報提供書や看護サマリーに在宅スタッフの欲しい情報がない- 自宅で患者・家族にはできないことを退院時に指導されてくる- 病院に問い合わせたいことがある時，誰に連絡していいのか分からない- 病状や介護力を理由に医療者が在宅は無理と判断してしまっている- 在宅スタッフが病院と連絡がとりにくい・窓口が分からない・部署関係が分からない- 在宅への連携がうまくいったか評価の場所がない■解決策- 病院に退院支援部署を作り，退院支援・調整プログラム
を導入する＊退院前カンファレンス＊入院中から自宅で可能な医療・看護ケアにする＊早期から在宅スタッフに声をかける＊自宅での生活のアセスメントとサービスの導入＊患者・家族の在宅意思の確認＊患者・家族への入院中に行っていた処置の指導- 退院支援の向上のための実務者の会を定期的にもつ- 在宅スタッフの病院へのアウトリーチプログラム- 在宅での経過を病院・関係者が共有できる機会を作る

OPTIM 介入 4 地域で構築されたシステム
共通 ・退院支援プログラム導入
地域独自のこと
鶴岡 ・地域看看連携検討会，医療と介護の連携研修会
柏・地域連携促進シート

・連携ノウハウ共有会
浜松 ・退院支援看護師の会
・退院支援についての病院看護師と訪問看護師の合同研修会
長崎 ・在宅スタッフが緩和チームと連携室のカンファレンスに参加

図 14

病院と地域との連携の促進

在宅での患者の経過を病院・関係者が共有できる機会

看護師の会」が設定された。

を作ることも役立つ場合がある。

②患者を紹介する側と患者の紹介を受ける側の実務者レベ①退院支援・調整プログラム

ルで連携上の問題を共有する機会

退院支援・調整プログラムとしては，退院前カンフ患者を紹介する側と患者の紹介を受ける側の連携上ァレンスを確実に実行していくことと，各病院で退院の問題の共有機会としては，病院の退院支援看護師・支援プログラムを導入し，病棟看護師に教育を行うこ病棟看護師・医療ソーシャルワーカー・薬剤師と，地とが重要である。退院支援プログラムは，個々の病院

域の診療所医師・訪問看護師・介護支援専門員・保険の教育課程に組み込まれることが多いが，①入院中か

薬局薬剤師らで定期的に実務レベルの集まりをもつこら「自宅で実施可能な医療・看護ケア」にする（夜のとで課題と解決をしていくことができる。特に，看護体位交換は計画しないなど），②早期から在宅スタッ

師間のネットワークの構築のために看看連携のネット

フに声をかける，③自宅での生活のアセスメントと介ワークで退院支援の質の向上を議論することも有効で

護サービスの導入，④患者・家族の在宅意思の確認，ある。

⑤患者・家族への入院中に行っていた処置の指導，なOPTIM プロジェクトでは，いずれの地域でも看護

どが柱となる。柏地域では，病棟看護師が訪問看護ス

看護，看護介護のネットワーキングが図られた。たとテーションでの実習を行った。長崎地域では，地域全

えば，長崎地域ではコアリンクナースを設置して，退体での施設を超えた病院看護師と訪問看護師での合同院支援についての病院看護師と訪問看護師の合同研修

研修会が行われた。鶴岡地域ではがん患者への退院支会を企画するなど退院支援・調整プログラムの改善を援プログラムがなかったため，退院支援プログラムを図った。浜松地域では，「連携ノウハウ会」で各病院導入して定着させた。

の退院支援プログラムを持ち寄って共有，改善点を訪

退院支援看護師は病院に少数名しかいない場合も多問看護師や介護支援専門員を含めて継続的に話し合っ

く，抱えている課題を共有できる同じ立場のものがいた。

ないときもある。そのような場合は，地域の退院支援③在宅スタッフの病院へのアウトリーチプログラム

看護師の「退院支援看護師の会」を定期的に行い，そ

地域スタッフが比較的豊富な地域では，地域スタッ

れぞれのプログラムを持ち寄って学び合ったり，課題

フが病院の連携室のカンファレンスに参加したり，緩の共有や情緒的な支援を得ることができる。浜松地域

和ケアチームや外科の回診に同行することで，「このでは，退院支援看護師同士で情報交換する「退院支援状態では帰ることはできない」という病院スタッフの

51

Ⅰ．総

括

意識を変えることができる。たとえば，単身者でも自宅看取りは可能であるし，注射薬のオピオイドは在宅同職種ごとのネットワークとしては，診療所同士のでも使用できるようにアレンジが可能であることを実

ネットワークであるドクターネット，保険薬局のネッ際の事例を通して病院スタッフが知ることができるよ

トワーク・麻薬や機材などの管理・破棄システム，病うになる。また，在宅で可能な医療手技，在宅の医療

院医師と診療所医師とのカンファレンスなどが挙げら

資源情報，在宅医の情報などが共有され，在宅に向けれる。

た調整が効率的に行えるようになる。長崎地域では，

鶴岡地域では，医師間の連携として，診療所医師が3 年間を通じて定期的に在宅スタッフががん診療連携

病院医師からメール，電話，カンファレンスなどで臨拠点病院の緩和ケアチームのカンファレンスに参加し機応変にいつでもサポートを受けられることで，終末たり，地域連携室のハイリスクカンファレンスに参加

期がん患者を受け入れがしやすくなった。長崎地域でしたりした。

は OPTIM プロジェクト以前からドクターネットと呼④在宅での患者の経過を病院・関係者が共有できる機会

ばれる診療所同士の支援体制が構築されていた。浜松

在宅での患者の経過を病院・関係者で共有する機会地域でも OPTIM プロジェクトを契機としてドクターを作ることも有用である。たとえば，患者が自宅に帰

ネットが構築され，在宅特化型診療所が他の診療所のった後の様子を写真や文字で伝えるシートを作成して不在時のサポートを行ったり，近隣の診療所同士で患病棟や主治医に届くようにしたり，患者の死亡後に多者情報を共有してネットワークを組んだりすることが施設・多職種で振り返りを行う地域デスカンファレン行われた。保険薬局のネットワークは，長崎地域で始スを行ったりすることにより，病院スタッフは「帰せまり，浜松地域でも構築され，在宅患者の保険薬局のてよかった」「今度はこういうことに気をつけよう」

依頼があった時に薬剤師会のコーディネーターが調整という在宅の視点についての学びを得る機会になる。

を行い薬局を探す体制が作られた。長崎地域では，保

柏地域では「地域連携促進シート」が作られた。鶴岡

険薬局のネットワークで，訪問服薬指導のビデオや麻地域は共有の電子カルテで，長崎地域は患者ごとに設薬の管理・破棄システムの構築がなされた。

定したメーリングリストで随時自宅に帰った患者のしばしば，診療所，保険薬局の連携による対応と集「生々しい」状態が病院スタッフに伝えられた。この約による対応とが 2 者択一の問題として扱われること

他，個人的なネットワークを通じて，あるいは，地域がある。これらの「優劣」を評価することは本研究の内に設定されたさまざまなミーティングなどの機会の目的ではなく，方法論的にも容易ではないが，本研究ついでに会うことを通じて患者の経過を共有することで観察された限りでは，多くの地域で連携と集約は同ができる。

時に認められ，互いに排他的ではなかった。在宅特化

3）地域内の連携の促進（図 15）型診療所の患者数が増加しても，それ以外の診療所の連携が十分でないのは病院─地域間だけではなく，患者数が減少することはなかった。ドクターネットの

地域内の連携も課題として挙げられる。地域内の連携有無にかかわらず，診療所同士は独自に連携し，自主としては，「同職種内の連携」と「多職種間の連携」

的なネットワーキングが行われた。その理由として，がある。同職種内の連携とは，診療所同士のネットワ

患者との相性や重視することの違い，患者や家族とのーク，保険薬局のネットワーク，訪問看護ステーショ

診療関係（家族自身が「ずっとみてもらっていて相談ン同士の役割の分担などが挙げられる。多職種間の連しやすいのでみてほしい」など）などが挙げられた。

携とは，在宅主治医・訪問看護ステーション・介護支

同職種ごとの連携のあり方は地域によって異なるた

援専門員・保険薬局薬剤師間での患者の情報の共有，め，さまざまな連携のあり方を探ることになる。

介護支援専門員の感じる敷居の高さなどがしばしば挙②患者情報を多職種で共有する機会を増やすこと

げられる。

52

①同職種ごとのネットワークを強めること

患者情報を地域で患者に関わる多職種で共有する機

これを解決するためには，①同職種ごとのネットワ

会としては，「顔の見える関係」を基盤とし，サービークを強めることと，②患者情報を多職種で共有する

ス調整会議，電話・メールなどさまざまな手段で臨機機会を増やすこと，③がんに慣れていない介護支援専

応変に情報を共有することが重要である。チームで情門員への支援と配慮，が重要である。

報を共有することの価値を医師が実感していること，

2．Clinical implications：地域緩和ケアに取り組む臨床家へ■よくみられる問題点・バリア
同職種間の連携- 在宅主治医，1 人だけで，24 時間 365 日のフォローは難しい- 在宅担当薬局が必要な場合にだれが担当できるのか分からない- 訪問看護ステーションの人員が足りない
多職種間の連携- 在宅主治医，訪問看護ステーション，介護支援専門員，保険薬局薬剤師間で患者の情報の共有をする機会が少ない- 介護支援専門員は医療の予測が難しく，がんに対する敷居が高い■解決策- 在宅医師・保険薬局・訪問看護ステーションのネットワークをつくる- サービス調整会議・診療情報提供書・電話・メールなどで臨機応変に情報を共有する- IT での情報共有を行う（患者ごとのメーリ
ングリスト、電子カルテ）- 患者所持型情報共有ツールの普及は難しい- 介護支援専門員への支援と配慮

OPTIM 介入 4 地域で構築されたシステム
共通

・サービス調整会議・カンファレンス、診療情報提供書・電話・メールなどで 臨機応変に情報共有

地域独自のこと・病院医師と診療所医師の関係構築

鶴岡 ・訪問看護ステーションのマッピング
・Net４U（電子カルテ）での情報共有
・浜松ドクターネット
（医師）
，
P浜ねっと
（薬剤師）

浜松 ・在宅特化型診療所で行うカンファレンス・ドクターネット（医師），P- ネット（薬剤師）

長崎 ・訪問服薬指導のビデオ
・メーリングリストでの情報共有

図 15

地域内の連携の促進

医師の事務作業を軽減するロジスティクスが整えられきなかった。理由として最も大きく影響していたこと

ることが必要である。具体的な方法としては，診療情は，①治療に関係する関係者すべてが『わたしのカル

報提供書や病院からの看護サマリーを患者の同意を得

テ』の意義を知っていないと患者が持ち歩く意義を感てから介護支援専門員や保険薬局などに共有する，じられないこと（ある医師に見せたが関心を示さなか「メーリングリスト」を患者ごとに作成し関係していったなど），②治療については医師に任せている・面る施設に情報を一斉に共有する，地域の電子カルテを倒であるという患者の考え，であった。これらは欧米利用する，などがある。IT を使った情報共有は，鶴での患者所持型情報ツールの系統的レビューでも明ら

岡地域で地域の電子カルテである Net 4U が非常に有かにされている知見であり，母子手帳のように「関係効に機能し，長崎地域では患者ごとに関係者が入るメ

する医療福祉従事者がみな重要性を認識して患者に見ーリングリストを用いることで，患者の状況を共有でせるようにいう」「患者自身が自分の記録をもち，治きるのみならず，実際には関わる頻度の少ない者にと療に参加する意欲をもつ」ことの両方がそろわなけれっても「バーチャルな経験を積む」機会としての教育

ば，患者所持型情報ツールの完全な普及は難しいと考効果を果たした。浜松地域では，在宅特化型診療所でえられる。また，これらの患者所持型情報ツールでは，アウトリーチプログラムに合わせて，地域の訪問看護「患者が見ることが適切でない情報（患者が予後につステーション，介護支援専門員をはじめとして関係者

いての情報を希望していないが，見込まれる予後を関が集まり患者についてのディスカッションを行う地域

係者で共有したい場合など）」は共有することができ緩和ケアカンファレンスで情報共有が行われた。

ない。

一方，
『わたしのカルテ』のような紙媒体での情報

いまのところ，患者情報を多職種で共有する機会を共有は，患者自身が意義を感じにくいため地域の関係増やすための「確実な」方策ははっきりとはしない。

者全員の積極的な関与がなければ（地域のいずれの機IT の利用が可能な地域，利用に親和性のある機関で関に行っても医師や看護師が意義を理解して患者に声あれば最も効率的なように思われる。一方で，「何かをかけるなど）普及しないことが 4 地域の共通した経あった時に気軽に連絡が取れる」「知りたいことがす験として示された。

ぐに聞ける」ということも定期的な情報共有と同じ程いずれの地域においても，「自分の病気のことを知度がそれ以上に重要であるため，相互に連絡する閾値

って自分でコントロールしたい」患者には比較的受けを下げるためのネットワーキングはやはり重要である。

入れられたが，多くの患者では，スムースな運用はで

53

Ⅰ．総

括

③がんに慣れていない介護支援専門員への支援と配慮

介護支援専門員 1 名あたりが対応するがん患者は年い」などである。これは一見，「往診する医師の一覧

間数名であることが多い。介護支援専門員には福祉職表」などのデータベースを作成すれば解決すると考えも多く，医師や看護師が日常的に使用する用語や患者られがちだが問題はより複雑である。地域での問題をの状態の共通理解が難しい場合も少なくないことを知明確化するためには，多職種の 10 名ほどのグループっておくことが重要である。

で，「どのような情報が，いつ，ないので困っている

DNR，IC（informed consent），ケモ（化学療法），
オピオイド，レスキュー，PD（progressive disease）のか」についてのフォーカスグループを行うと明確になるだろう。

をはじめ，ほとんどの薬剤，化学療法のレジュメン名

おそらくは，データベースでは解決できない問題がが多職種カンファレンスで話されているのを聞くと本質的であることが共有される。たとえば，「公開さ「外国語を聞いているようだ」と思う福祉職も多い。

れる前提では実際の内容を（悪意ではなく）記載でき

専門用語や略語のために「情報の共有が実はできていない」（往診することを公開することで患者が多くなない」ことに止まらず，「医療に対する敷居の高さをると今行っている診療を責任をもってできなくなるの感じて患者ケアについても連絡しにくいと感じる」こで，公開するものには「往診はしない」としている。

とにつながる。また，1 人あたりが対応するがん患者

ただ，地域の患者さんやずっとかかっている患者さん

数が少なく経験が少ない場合には，経過を予測するこの往診は責任をもってしたい：診療所医師），「がん患とが難しいことも多い。「呼吸困難が出始めているの者さんが多くなると対応できなくなるかもしれないので厳しそうです」というのはがんの経過を知っているで一定人数にとどめたい（介護支援専門員）」「データ者では，「呼吸困難が生じているので予後が週の単位ベースに表現できない情報が紹介ややりとりをするにかもしれない」という意味であることが分かるが，経は重要である」（痛みが強いなど症状の強い患者さん

験の少ない者はそうとは限らない。したがって，多職や点滴などすぐに対応してくれる患者さんは得意。じ

種カンファレンスなど福祉職が加わるカンファレンス

っくり気持ちを聞いてほしい方は得意，などの情報をでは，医療職は，患者や家族に話す平易な言葉を使っ知りたい），情報そのものが担当者の移動などで月のて，予測的な対応ができるように見通しを具体的に伝単位で変わってしまう（「○○さんが△△に異動になえることが必要になる。システム的には，介護支援専

ったから今はやっていない」）などが挙げられる。

門員に対する医療用語の教育機会を地域でもつことをこの問題を解決するためには，地域のリソースの情行いながら，医療者に対して介護支援専門員など福祉報を扱う場合に目に見えるデータベースだけではなく，職との情報共有で心がけることを教育課程に入れていデータベースと人のネットワークの両方を構築するこ

くことが対応として挙げられる。

とが重要である。すなわち，オープンにできない，目④多職種での評価が異なる場合の方策

まぐるしく変わる情報を共有できるような地域の集ま

このほか，地域の集まりでは，異なる立場の人が異54師が分からない」「訪問服薬指導する薬局が分からなりの機会を可能な限り増やす，ことが必要である。

なる経験からの評価になることがある。1 地域の経験「取りかかりの 1 つ」としてのデータベースはあっ

では，地域で生じた「うわさか真実か分からないこ

たほうがよいが，項目網羅的なデータベースは，結局，と」を遺族自身に質問紙調査を行って確かめる，とい

項目が多すぎて更新されないことが多い。かつ，医師う方策をとった。その結果，地域で懸念されていたこ

会や薬剤師会など複数のデータベースがあちこちにあとは，少なくとも，多数の遺族の評価ではなかったこるために個々の医療福祉従事者にどこに何があるのかとが分かった。関係者から出された懸念についてお互を周知することは容易ではない。また，データベース

いに会って共有しても事実に関する意見が分かれた場

では「できる・できない」が情報として取得されるこ合には，実際に患者や遺族の評価に戻るというのも連とが多いが，「相談できるかどうか」がより重要であ携を進める方策になると考えられる。

る。たとえば，「胃ろうの交換」は不可であっても，

4）地域内のリソースの最大利用（図 16）

そもそもがんの終末期では胃ろうの交換を行う機会は「地域内にどのようなリソースがあるのか分からなないので情報としては必要ではない。尿路管理は不可

い」こともしばしば挙げられる。
「往診してくれる医であっても，ある訪問看護ステーションが行うなら問2．Clinical implications：地域緩和ケアに取り組む臨床家へ■よくみられる問題点・バリア「- 地域で利用できるリソース（診療所，保険薬局など）がわからない」- データベースはあるが周知されておらず，情報が古い- 本当に必要な情報はオープンにできない，目まぐるしく変わる情報である- データベースは，「できる」「できない」ではなく，「相談可能か」「窓口はだれでいつ連絡すればいいか」を記載してほしい■解決策
OPTIM 介入 4 地域で構築されたシステム-「公にできる」定型のリソース情報の内容は限・リソースデータベースと複数のカン
定し，更新・周知する。相談先を明記する
共通
ファレンスでの情報交換-「公にできない」情報をヒューマンネットワー
クで得られるシステムをつくる

地域独自のこと
鶴岡 ・データベースを Net 4U に公開
柏・オープンな情報と公にできない情報の 2 段階のリソースデータベース「口コミ情報」のリソースマップ
浜松 ・

図 16

地域内のリソースの最大利用

題ないかもしれない。○○地域への往診は不可であっ痛がない方の看取りが可能」という意味なのか，緩和ても，たまたま今行っている人がいるので今は可能か

ケアではバリエーションが多すぎて定式化できない），

もしれない。このような情報は結局のところ直接個別などであった。結果として 4 地域とも，ある程度のデの事情で相談することになるため，「だいたい相談可

ータベースは作成したが，むしろ，データベースその能なのかどうか，絶対に不可であるのか」程度のデーもののために連携が促進されたというよりも，いろい

タベースが着実に更新されることのほうが重要である。

ろな機会が増えることにより，地域の役割を担う人が相談をするときには，「いつ，誰に」相談したらいい

誰でどのような価値観や考え方をもっているのか，誰かを相談する側は迷うことが多いため，「いつ，誰に」に聞けばどの領域のことが分かるのかが分かった。2（午後に電話で医師に直接，FAX で看護師○○さん

地域では対象者を限定した口コミ情報のリソース情報に）相談したらいいかの情報も必要とされている度合を作成した。

いは高い。

5）介護保険の手続き

本研究では，「地域にどのようなリソースがあるのがん患者に対する介護保険は，がん患者の病状が急か分からない」ことが 4 地域に共通して連携の課題と速に進行することからして，訪問調査などが「間に合して挙げられたため，「地域のリソースデータベース」

わない」ことがある。浜松地域ではプロジェクト前にが作成された。最初に，大規模な IT システムを利用

はがん患者とそれ以外の患者とで同じ方法での訪問調

して，網羅的なデータベースを作成しようとしたが，査が行われていたので「間に合わない」患者が多く認

すでに各地域には類似のデータベースがあることや，

められていた。地域での課題として抽出されたこととまた，求められるデータベースとは異なっている可能

してプロジェクトチーム，行政，医師会，病院の連携性があるため中止された。「求められるリソースデー

室などで取り組んだ結果，①がん患者であることを窓

タベース」とは網羅的なデータベースではなく，最低口で言ってもらうことで迅速審査を行う，②病院での限の項目（相談先，相談が可能かどうか）が含まれて意見書の場合には書類の記載例をつけて「○日以内にいるデータベースであり，データベースよりもむしろ

お願いします」との付箋をつけて書類を担当する部署重要なのが，「情報を共有できる機会」であった。そでモニタリングを行う，などの取り組みを行った結果，の理由として，①本当に必要な情報は公開できない情「間に合わない」患者を減少することができた。

報である，②できるかできないかではなく，相談できるかどうかが重要である，③データベースの内容自体

6．リソースがないことがあいまいである（「終末期の対応が可能」とあって在宅診療をしてくれる診療所がない，訪問看護ステ

も，「モルヒネの注射が可能」という意味なのか「苦ーションがない，がん患者のレスパイト入院を引き受

55

Ⅰ．総

括

ける施設がない，急な変化の時に救急に受診しても断で緩和ケア病棟が利用された。柏地域では，緩和ケア

られる，などの「リソースのなさ」もしばしば挙げら

病棟全体を在宅療養支援病棟として急性期病棟としてれることが多い。これらは，当事者の努力ではいかん運用したため，緩和ケア病棟からの退院率が 30％でともしがたいことも多いが，以下のような工夫が行わあった。利用にあたっては，特に介護困難のための在れた。

宅支援目的の患者では，より重症な患者と比較して緩訪問看護ステーションでは，鶴岡地域は人口当たり

和ケア病棟のスタッフが「なぜこの患者を」という困の訪問看護ステーション数が非常に少ない地域であっ惑を感じることがあるため，関係者での意義を確認すたため，より重症な患者（医療が必要な患者）を訪問ることが重要である。

看護ステーションが引き受け，介護が中心の患者は介護職中心で対応する方針とした。その結果，地域のがん患者の自宅死亡数は 60％増加したが，訪問看護件

地域連携の枠組みとして示されることの多い「地域数は大きく変わらず，がん患者，終末期患者の訪問看連携パス」については，1 地域で各職種の役割を可視

護件数が増えた。2 地域では訪問看護ステーションの化するための概念図として作成されたが実際には利用看ている患者の重複を見るためのマップを作成して訪されなかった。がん患者では患者・家族の状態も希望

問看護ステーション管理者で共有した。結局，各訪問も経過によって変化することが常であるため，連携パ

看護ステーションの理念やそれまでの患者との経緯か

スそのものよりも，①重要な局面（退院時，看取りがら訪問看護ステーション同士の分担は必ずしも進まな前提とされる場合）に関係者が使用するチェックシーかったが，地域によっては，訪問看護ステーションのトと，②臨機応変に対応できる顔の見える関係を進め

エリアの重複を少なくすることで効率的に患者を支援るための機会を増やすこと，が重要であると考えられすることができることに役に立つかもしれない。

る。

がん患者の在宅支援については，柏地域と浜松地域

56

7．地域連携パス

2．Clinical implications：地域緩和ケアに取り組む臨床家へ

2．Clinical implications：
地域緩和ケアに取り組む臨床家へ（2）緩和ケアに関わる臨床家 1 人ひとりへ
聖隷三方原病院 緩和支持治療科

森田 達也

本章では，OPTIM─study の研究を通じて明らかとを持つ」，いろいろな職種や立場の人と協働するためなった課題と解決策のうち，特に緩和ケアの地域連携に「多様な価値観を認める」「がんばりつつ，がんばを進めるうえで「個々の臨床家の心がけ」に関するもりすぎない」ことが挙げられる（表 5）。意思がもとのを整理した。OPTIM プロジェクト期間中 4 地域でになり，多職種の出会う機会が作られ，つながりがで行われた数多くのカンファレンスにおいて，構造や制

きてネットワークが広がる。自分自身の困難感も減る

度も重要であるが，「患者に関わる 1 人ひとりの心がとともに，患者の広範なニードを満たせる効果がある。

け」が数多く提示された。本章では，臨床家のできる「日常臨床ができること」は，病院の在宅の視点とことを整理した。

退院支援，退院前カンファレンス，在宅チーム内の連使用したデータソースは，各地域で行われた多職種

携，病院と在宅チームとのネットワーキングの 4 つのカンファレンスの参加者の発言とコアリクスタッフに領域がある。病院では，日常臨床の中で在宅の視点を対するインタビュー調査である。分析の詳細は「地域持ちながら診療・ケアを行うことと，退院支援の重要

緩和ケアの課題に関する系統的整理」（250 ページ），性を認識することが柱である。在宅チームでは，チー「OPTIM プロジェクトによって生じた変化とその理ム内の連携を取るために，リアルタイムでの患者情報由」（272 ページ），学術論文に示した。本項では，この共有に心がけることと，多職種で患者を支えるうえ

れらの内容を平易に改めた。

で他職種に配慮することが柱である。退院前カンファ「緩和ケアの地域連携を進めるために 1 人ひとりがレンスは病院と在宅チームの接点として重要な機能でできること」として語られたことを図 17 にまとめた。

あり，多くの工夫をすることができる。病院と在宅チ

特に，在宅での緩和ケアについての発言が主であったームのネットワーキングでは，病院から在宅にフォロため，在宅での緩和ケアの内容についてまとめた。

ーアップをすること，在宅から病院にフィードバック

枠組みとして，「基盤となる考え」と「日常臨床がをすること，両者で協力してデスカンファレンスなど
振り返りの機会を持つことがある。

できること」の 2 つがある。
「基盤となる考え」として，連携や関係が大事だと思い「ネットワーキング（顔の見える関係）への意思表5

この枠組みは，地域緩和ケアを進めるうえで行うことの位置づけを明確にすることに役立つ。

地域緩和ケアをすすめるうえでの基盤となる考え

ネットワーキング（顔の見える関係）への意思を持つ・交流会や勉強会に参加してみると得るものがたくさんあるので，まず参加してみる
・みな患者のことを考えていることが分かるので，勇気をもって連絡をとってみる
・会って話すのとメールや電話とでは，その後のやりとりが違うので，顔を見て話す
多様な価値観を認める・自分の意見を言うだけでなくて，相手の立場を理解しようとする
・自分だけでかかえるのではなく，みんなで支え合うという意識を持つ
がんばりつつ，がんばりすぎない
・できないと決めてかからないで，可能性を探す
・がんばりすぎず，できることから少しづつする

57

Ⅰ．総

括

１．病院：在宅の視点と退院支援

２．退院前カ

① 在宅の視点を持った医療・ケアを行う

日常臨床でできること

患者・家族の意向を確認する
・早めに患者・家族に「どこでどんなふうに過ごしたいか」の意向を確認する
・自宅に戻りたい人を見逃さない
シンプルな自宅での実施可能な方法を用いる
・薬は内服・坐薬・貼付剤にする（注射を安易に用いない）
・薬剤数と内服回数を減らし，一包化する
・カテーテル管理の手順など，自宅でもできるように入院中からシンプルにする
・入院中行っている処置や看護ケアが退院後も可能か見直す（頻回の体位交換，疼痛時の深夜の内服など）／福祉従事
早めに退院支援部署・地域医療福祉従事者と相談を始める
・在宅の選択肢があれば，家に帰るかどうか分からなくても，早めに退院支
援部署， または，診療所・訪問看護ステーション・介護支援専門員に声をかける
退院後の療養環境に合わせた患者・家族指導を行う
・入院中から医療処置・ケアが自分でできるように患者・家族に説明・指導する
・実際に家族がおむつ交換をできるか入院中に確認する
・退院後も衛生材料が調達できるか確認する
・今後起こりうる病態と対処法，再入院が必要な場合の対応方法を確認する
自宅での介護力をアセスメントし，介護保険を申請する・トイレ・風呂・ベッド・手すり・玄関の段差等，環境や移動についてアセ
スメントする・掃除・洗濯・食事など生活についてアセスメントする
・経済的支援の必要性をアセスメントする
在宅医・訪問看護師に役立つ情報を申し送る
・患者・家族への病状の説明内容とその反応・理解の程度を伝える・経験した薬剤の副作用と薬剤を変更した理由を伝える
・今後起こりうる病態と対処方法，再入院が必要な場合の対応方法を伝える② 退院支援・調整を担当する部署・プロジェクトを設置する・同一地域の病院の退院支援・調整担当部署間での情報共有の場を設置する・退院支援・調整担当部署と地域医療福祉従事者間での情報共有の場を設置する

準・医師の参加可能な時間に設定する・病院医師が参加できない場合は，代わりに緩和ケア医師や緩和ケアチーム看護師，病棟看護師などが事前に情報を得て参加する
・かかりつけ薬局を確認して，参加の確認をする
・患者・家族の聞きたいことや希望，望む看取りの場所を事前に聞いておく
実・ポイントのみを説明し，資料を利用する
・職種ごとに時間を分担し，専門性を生かした情報提供をする＊
・緊急時の対応，連絡先，予測可能な変・病院と地域が互いに欲しい情報を出し・カンファレンスの時に医学用語や略語の支援専門員も話しやすい環境を意識する
・退院日を週末にしない（往診や訪問看護などが利用できる曜日であることを確認する）
フォロー
・ 診療情報提供書，看護サマリー（カンファレンスシートなどでもよい）は患者・家族の了解を得たうえで，必要な施設に提供する・病院で使った患者・家族への指導用パンフ
レットやチェックリストを退院時に渡す＊医師は治療方針や今後の見通し，看護師
る範囲，薬剤師はコンプライアンス情報
は生活状況や患者・家族の意向・介入，４．病院と在宅チーム① 病院からのフォローアップ，在宅の様子を知る①在宅診療や訪問看護に同行する②退院後，病棟看護師が患者宅へ電話でフォローアップ
する①
基盤となる考えとその効果

ネットワーキング（顔の見える関係）への意思をもつ・交流会・勉強会に参加してみると得るものがたくさんあるので，まず参加してみる
・みな患者のことを考えていることが分かるので，勇気を持って連絡をとってみる
・会って話すのとメールや電話とでは，その後のやりとりが違うので，顔を見て話す② 多様な価値観を認める・自分の意見を言うだけでなくて，相手の立場を理解しようとする
・自分だけで抱えるのではなく，みんなで支え合うという意識を持つ③ がんばりつつ，がんばりすぎない
・できないと決めてかからない
・がんばりすぎず，できることから少しづつする①デスカンファレンス（振り返方のかかわったスタッフで行②事例検討のグループワークやきっかけとなる事象
・多職種カンファレンスでのグループワーク
・多職種カンファレンスなど，各ミーティングでのちょっとした話し合う機会
・患者を一緒にみる経験
参加者の声 「まず連絡を取ってみる。1 人で悩んで，1 人で解決しないといけないと思ってる人が多いけど，どこかに相談に乗ってくれる人がいる。連絡したら迷惑と思ってる人が多いけど，みんな全然，迷惑がってはない」「知り合いになるとその人の性格をある程度受け止められるので，話が早い。どこまで話せばいいのかは，お互いにいろいろ話したうえでないと分からない。会って話をするのが何より大事」「どうにかしてくださいっていうのは誰でも言えるんだけど，相手のつらさを一緒に分かち合えるかが決め手。相手を知れば，それまで「なんで？」と腹を立てていたことも，状況が分かるからサポートしたりされたりできる」「人の話はしっかり聞く。自分の思いばかりに走らないで，いろいろな考え方があることを理解したうえで話を聞く。相手がどう困っていて，何が大変だと思っているのかを知ることがす
べてのスタート」「限界を自分たちが作らない。こちらがあきらめて無理って言わないで，これだったらできるって，かかわっていく。どうやっていくかの工夫をみんなでしていく」「できることには限りがある。みんな背負わないほうがいい。それぞれ長けたところとできないところがあるので，できる範囲のことをやればよい。とりあえず続けていけることを目指したほうがいい」図 17

58② 体験を共有する機会を持つ

緩和ケアの地域連携（特に自宅での緩和ケア）を良くす2．Clinical implications：地域緩和ケアに取り組む臨床家へ

３．在宅チーム内の連携

ンファレンス備① リアルタイムな患者情報の共有をする
・在宅チーム内でカンファレンスやサービス担当者会
議，日々の情報交換を行う
・情報共有は，ノート，地域の電子カルテの利用，ITシステム，患者ごとのメーリングリストなど，有効な連絡手段を工夫する
・多職種が集まるカンファレンスでは，医療用語は利用せず，今後の見通しは具体的に伝える・診療所医師が参加できない場合
は，代わりに診療所看護師や訪問看護師などが事前に情報を得て参加する

・開催前に情報を入手し，課題を抽出しておく② 多職種協働と他職種への配慮をする
・診療所医師は，訪問看護師や介護支援専門員に病状や治療方針などの情報提供を十分に行う・・訪問看護師は，本来やるべき業務を見直し，他職種に依頼できるものは依頼する（服薬指導・薬剤管理→薬
剤師，食事介助・入浴→介護職）
・保険薬局薬剤師は，訪問服薬管理指導などできることを伝える
・介護支援専門員は，コーディネーションの専門性を高めるために，在宅医・訪問看護師・保険薬局薬剤師の役割を知る
・在宅チームで医療やケアの評価に相違が見られる場合
は，当事者の患者・家族の評価に立ちかえる

施・患者・家族への説明内容と理解度を確認する化と対処方法を決めておく
合い，共有する
利用を控える，福祉職出身の介護・連絡する窓口・悪化時の対応方
法，看取りの場所の確認をする
アップ

◆介護保険

・退院指導を病棟看護師と一緒に行う① 主治医意見書

は退院指導の習得状況や介護のできや副作用，併用薬，介護支援専門員
サービス全体の調整など

・医学的見地から「介護の必要性」を記載する・症状「不安定」へのチェックや，「がん終末期で急速に病状が悪化する可能性がある」とコメントする② 迅速に・手続きを「至急」で進めてほしいことを「主治医意見書」を取り扱う部署や市の窓口に伝えるとのネットワーキング③ 在宅からのフィードバックを行うりの会）を病院・ 在宅両う
勉強会を行う

①退院後の患者の様子を病院スタッフにフィードバックする（写真，医師，病棟・外来看護師，連携室）②在宅チームが病院のカンファレンスや回診に参加し，在宅での工夫や経験を伝える【つながりができネットワークが広がる】→連携の困難感が減る
・名前と顔，人となりが分かるようになり，安心して相談ややりとりができるようになる・これまでやりとりのなかった人たちとコミュニケーションをとるようにな
り，選択肢・ケアの幅が広がる
・互いの役割やその重要性が分かるようになり，チームを組むようになる
・互いの考え方や状況が分かるようになり，自分の対応を変えるようになる
・みんなで集まる機会が増え，ついでに相談ややりとりができるようになる・職種や施設間の垣根が低くなり躊躇せずに相談ややりとりができるようになる・窓口や役割が分かるようになり，誰に相談すればよいかが分かるようになる
・生の声を聞き，本音のやり取り，インフォーマルな相談ができるようになる・責任を持った対応をするようになる・無理がきくようになる
・同じことを繰り返すことで効率がよくなる
・地域の他職種・他施設，他地域の状況を知り，地域全体を意識した緩和ケアの実践を考えるようになる
・連帯感・信頼感が高まる

想定される患者への影響・対応が迅速になる
・選択肢が多くなる・多職種で対応するようになる
・工夫，無理がきく↓
より広範な患者のニードを満たせるるために 1 人ひとりができること

59

Ⅰ．総

括

3．Policy implications：地域緩和ケアに取り組む行政担当者へ
1）前 東京大学大学院 医学系研究科，前 慶応義塾大学医学部 衛生学公衆衛生学教室，2）国立がん研究センター
がん対策情報センター，3）帝京大学医学部 内科学講座

山岸 暁美 1），加藤 雅志 2），江口 研二 3）

1 ．平成 24 年度までの OPTIM─study の知見がはじめに政策に反映されたおもな事項「integration care」という概念がある。医療体制の平成 24 年度までの OPTIM─study の知見や提案が低いパフォーマンスの改善を目的に導入された地域連政策に反映されたおもな事項の概要を提示する（表 6）。

携を推進するヘルスケアシステムのデザインであり，

1）厚生労働省 医政局予算事業 在宅医療連携拠点事

1）

WHO や OECD

2〜3）

は，integration care を先進国に業（平成 23 年度〜）

おけるヘルスケア政策の主要な課題としている。つま在宅医療連携拠点事業の目的は，地域の多職種連携

り，integration care は，地域の医療・介護機関の協の基盤を整備すると同時に，効率的かつ質の高い在宅働と費用対効果の高い地域連携ネットワークとして期医療・介護提供体制を構築することであり，そのため待されている。イギリス，カナダ，オーストラリア，に市町村，医師会など団体，地域包括支援センターとオランダでは，一般の慢性疾患を対象とする地域連携

協力しながら，地域横断的な活動を展開する事業であネットワークに緩和ケアを統合した形態での提供体制る。本事業の主体である在宅医療連携拠点の機能とし

4〜7），たとえばカナダでて「地域の医療・介護資源の把握」および「地域の多は，救急受診率が減少，急性期病床での死亡率と在院職種（病院関係者・介護従事者なども含む）による連の構築が政策的に取り組まれ

7）

日数が減少したなどの効果が報告されている 。
OPTIM─study では，地域連携ネットワークをベースとする緩和ケア推進の体制構築により，医療者アウ

携 上 の 課 題 の 把 握 」 を 位 置 づ け る な ど，OPTIM─
study の知見が盛り込まれている。
2）第 6 次医療計画

トカム，患者アウトカムが改善されることを明らかに

第 6 次医療計画では，5 疾病 5 事業と並んで，在宅した。つまり，integration care の 1 つの形態として医療提供体制構築のための指針が提示された。この指のあり方を実証したわが国で初めての研究であるとい

針は，「退院支援」「日常の療養支援」「急変時の対応」

える。

「看取り」の 4 つのフェイズによる構成とし，「日常の本稿では，OPTIM─study から得られた知見を基に，療養支援」の中に緩和ケアの提供が盛り込まれたこと

平成 24 年度までの OPTIM─Study の知見が政策に反は，地域単位での緩和ケアの拡充の重要性を提言した

映された事項を整理した。次に，OPTIMize strategy

OPTIM─study の貢献が大きい。また，現場レベルだを行うために必要な政策的枠組みの概要を提案した。

けでなく行政レベルでの医療と介護の連携の第一歩と最後に，OPTIMize strategy を実施してもなお残る

して，介護保険事業計画にも医療との連携について地

課題のうち，essential としたことの内のいくつかに域の実情を踏まえて記載するよう明記し，医療計画のついての政策的枠組みについての推奨を行った。本案

指針の中でも介護との連携をコンセプトに介護機関とは研究班の検討による試案であり，実施が検討されるの連携の必要性が記載された。

場合には，別途，他の研究の知見やこれまでの厚生行

3）平成 24 年度診療報酬改定

政の一貫性も踏まえて再度審議を行うことが必要である。

がん患者が，より質の高い療養生活を地域で送ることができるよう，外来における緩和ケア診療の評価や緩和ケア専門家の同行訪問の評価が新設された。また，
がん性疼痛の症状緩和を目的として麻薬を投与してい60

3．Policy implications：地域緩和ケアに取り組む行政担当者へ

表6

平成 24 年度までの OPTIM─Study の知見が政策に反映された事項
反映事項

予算事業

制度

診療報酬

・拠点実施主体は固定するのではなく，担うべき機能が定義された
厚生労働省 医政局予算事業
在宅医療連携拠点事業（平成 23 年度 ・連携拠点が担うべき機能は主として，「地域の医療・介護資源の把握」
および「地域の多職種（病院関係者・介護従事者なども含む）による連〜）携上の課題の把握」とされた
・全国 10 カ所で feasibility をみるモデル事業を展開，平成 24 年度は全国 105 カ ・後者は「多職種との出会い」が生じ，地域で起きている問題を共有しながら「気づきが得られ，理解し合う」機会となるよう各事業者に工夫が
所で実施
求められた
・事業の目的は，地域の多職種連携の基盤を整備すると同時に，効率的かつ質の高い ・事業の展開には，行政および医師会など関係団体の関与が必須とされた
在宅医療・介護提供体制を構築することで ・対象地域が市町村単位とされたあり，そのために市町村，医師会など団体，
地域包括支援センターと協力しながら，地域横断的な活動を展開するもの
第 6 次医療計画
在宅医療提供体制構築のための指針

・医療資源の整備状況や介護との連携のあり方が地域によって大きく異なることを勘案し，従来の二次医療圏にこだわらず，できる限り急変時の対応体制（重症例を除く）や医療と介護の連携体制の構築が図られるよう，市町村単位や保健所圏域などの地域の医療および介護資源などの実情に応じて，弾力的に設定するということを指針に明記した・在宅医療の指針は，「退院支援」「日常の療養支援」「急変時の対応」「看取り」の 4 つのフェイズによる構成とし，「日常の療養支援」の中に緩和ケアの提供も盛り込まれた・現場レベルだけでなく行政レベルでの医療と介護の連携の第一歩として，介護保険事業計画にも医療との連携について地域の実情を踏まえて記載するよう明記し，医療計画の指針の中でも介護との連携をコンセプトに介護機関との連携の必要性が記載された

平成 24 年度診療報酬改定

・緩和ケア外来，緩和ケアチームの外来での診療の評価
がん患者がより質の高い療養生活を送ることができるよう，外来における緩和ケア診療の評価が新設された・がん性疼痛緩和指導管理料の引き上げ
緩和ケアの経験を有する医師が，がん性疼痛の症状緩和を目的として麻薬を投与しているがん患者に対して，療養上必要な指導を行った場合の評価が見直された・緩和ケア専門家の同行訪問の評価（医師）
がん患者について，在宅医療を担う医療機関の医師と，緩和ケア病棟な
どの専門の医師とが連携して，同一日に診療を行った場合に限り，両方の医療機関が同一の在宅療養指導管理料を算定することが可能となった・緩和ケア専門家の同行訪問の評価（看護師）
・在宅がん医療総合診療料
鎮痛療法または化学療法を行っている入院中以外の緩和ケアニーズを持つ悪性腫瘍の患者について，医療機関などの専門性の高い看護師と訪問看護ステーションの看護師が同一日に訪問することについて評価された機能を強化した在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院の評価とあわせて，在宅がん医療総合診療料の引き上げを行うとともに名称の変更が行われたる患者に対し療養上必要な指導を行った場合の評価のあることが OPTIM─study から示唆された。独居，高見直しなど，緩和ケアの拡充に向けて，経済的にも評齢者世帯も急増している昨今，この地域医療の連携シ価された。

ステムは，primary care setting を中心に構築し，また介護との包括的提供を視野に入れたものにすること

2 ．OPTIMize strategy を行うために必要な政策的枠組みが求められていると考える。そして，この体制を基盤として，地域の医療福祉従事者の緩和ケアの知識や技地域緩和ケアを推進するための仕組みとは，がん緩術の向上や専門緩和ケアへのアクセスを保証する仕組

和に特化したシステムではなく，慢性疾患患者，かつみが付随する形態が地域緩和ケアの体制として望まし終末期に至るまでの長きにわたって提供される治療とい。つまり，緩和ケアを地域に根付かせ，介護も含めケアの効率的提供が可能な地域医療の連携システムでた地域の機関間の連携を強化していくには，地域包括

61

Ⅰ．総

括

ケアの実現に責任をもち，また中立的な立場で調整機

国は，「がん対策推進基本計画」および「がん医療能を果たすことができる市町村行政の参画が不可欠でに係る医療計画」「在宅医療に係る医療計画」の策定あることが示唆される。現状として，都道府県は医療，指針に，OPTIMize strategy を担う組織の構築を位

市町村は介護といった役割分担をする自治体が多いが，置づけると同時に，OPTIMize strategy を担う組織

地域包括ケアの実現に向けて，国，都道府県，市町村が安定して運営できるよう恒久的な財源を確保，またが緊密な連携のもと，実働できる枠組みを再考すべきは使用可能な予算枠を提示する。また，グループワーである。本項では，OPTIMize strategy を実施する

クを通じて得られる地域の課題と解決策の系統的整理ための政策的枠組みについて提案する（表 7）。

および各地域のグッドプラクティスの収集を定期的に実施し，収集されたデータを分析する組織を構築し，

1）organization：組織の構築（地域の課題をリアル
タイムで多職種・管理者と実践家で共有し，解決

さらに，局や課ごとにバラバラに対策を講じるのでする枠組みを設定できる機能）はなく，有機的に連携できる恒久的なプロジェクトを市町村は，OPTIMize strategy の運営に関わるメ

設けて，地域単位の医療提供についての 10 カ年戦略

ンバーとなることで共有された課題や解決策，緩和ケを立てる。都道府県，市町村で地域連携の役割を担う

アの実態や活動内容について，地域包括ケアのあり方

行政担当者同士のネットワークや，教育を行う枠組みを検討する際に活用し，介護保険事業計画に反映させを設定することも有用であると考える。

ることが求められる。また，運営に関わるメンバーが，2）palliative care specialists：緩和ケア専門家への公的に業務に従事できるように，行政または組織の長

アクセスの構築（地域の緩和ケアの専門家へのアから委嘱状を出すことを促したり，運営上の組織間のクセスを最大化するとともに，専門緩和ケアサー

依頼や調整を支援することが望まれる。さらに，地域

ビスを必要とする患者が必ず地域のどこかで診療の医療・介護資源の把握にあたって，都道府県にも情を受けられる機能）

報提供を求めながら，主体的に関与すると同時に，取市町村は，緩和ケア専門家のアクセスを最大化するりまとめた地域の課題や解決策については都道府県にために，どのような形態をとるべきかを運営メンバー

情報提供し，「がん対策推進基本計画」および「がんとして共に検討し，体制構築のための機関間および関医療に係る医療計画」「在宅医療に係る医療計画」の係団体の調整をするとともに，専門緩和ケアサービス

策定にあたる都道府県に協力する。

を必要とする患者のセーフティネットを担う機関を設

都道府県は，市町村から提供された情報を参考にし

62

情報公開，発信を行う。

定するときの調整を行うことが求められる。

ながら，「都道府県がん対策計画」および「がん医療都道府県は，市町村から提供された専門緩和ケア提に係る医療計画」「 在 宅 医 療 に 係 る 医 療 計 画 」 に，供に関する取り組みに関する情報を「がん対策基本計

OPTIMize strategy を担う組織の構築を位置づける

画」および「在宅医療に係る医療計画」に反映するこことが求められる。また，定期的に市町村の行政担当とが求められる。また，保健所などを通じた市町村へ者および OPTIMize strategy を担う組織とディスカの技術支援（緩和ケア提供機関のデータ提供など）やッションやヒアリングを行い，市町村から情報提供さ取りまとめた専門緩和ケア提供に関する取り組みにつれることにより得られる地域の課題や解決策を，「都いて，国へ情報提供する。

道府県がん対策計画」および「がん医療に係る医療計

国は，地域で生じた緩和ケアの問題に地域の多様な画」「在宅医療に係る医療計画」に反映する。その際専門家が対応した場合の問題点を整理し，障害となるに，緩和ケアについて，「都道府県がん対策計画」お

制度上の課題を改善する。また，専門緩和ケアサービ

よび「がん医療に係る医療計画」「在宅医療に係る医スを必要とする患者のセーフティネットを担う機関を療計画」の整合を図ることも重要である。さらに，求地域に設定することに対する評価を行う。

めに応じて，保健所などを通じた市町村への技術支援

3）teaching the essence of palliative care：緩和ケア（地域の医療機関に関するデータ提供など）を行い，に関する基礎的な知識と技術を伝え合う（基本的また取りまとめた地域の課題や解決策については国へな緩和ケアの知識や技術を伝え合う機能）

情報提供する。

市町村は，多職種緩和ケアセミナーなどの開催にあ3．Policy implications：地域緩和ケアに取り組む行政担当者へ

表7

OPTIMize strategy を行うために必要な政策的枠組みの 1 案

市町村（地域包括ケア，国保担当者など）
organization
組織の構築
地域の課題をリアルタイ
ムで多職種・管理者と実践家で共有し，解決する枠組みを設定できる機能

国（がん対策・在宅医療・地域包括ケア担当）「都道府県がん対策計画」およ ・「がん対策推進基本計画」
・OPTIMize strategy の運営に関わ ・び「がん医療に係る医療計画」 および「がん医療に係る医るメンバーとなることで共有され「在宅医療に係る医療計画」に， 療計画」「在宅医療に係るた課題や解決策，緩和ケアの実態
医療計画」の策定指針に，
OPTIMize strategy を担う組織
や活動内容について，地域包括ケ
OPTIMize strategy を担う
アのあり方を検討する際に活用し， の構築を位置づける組織の構築を位置づける
・市 町 村 の 行 政 担 当 者・
介護保険事業計画に反映させる
OPTIMize strategy を担う組織 ・OPTIMize strategy を担う・運営に関わるメンバーが，公的に組織が安定して運営できるとディスカッションやヒアリン業務に従事できるように，行政まように恒久的な財源を確保
グを行い，市町村から情報提供
たは組織の長から委嘱状を出すよする，または使用可能な予されることにより得られる地域
うに促す
算枠を提示するの課題や解決策を，「都道府県
・運営上の組織間の依頼や調整を支
がん対策計画」および「がん医 ・グループワークを通じて得援するられる地域の課題と解決策
療に係る医療計画」「在宅医療・地域の医療・介護資源の把握にあに係る医療計画」に反映する。 の系統的整理および各地域
たって，都道府県にも情報提供を
そ の 際， 緩 和 ケ ア に つ い て， のグッドプラクティスの収求めながら，主体的に関与する集を定期的に実施する。収「都道府県がん対策計画」およ・市町村・介護保険の広域連合域にび「がん医療に係る医療計画」 集されたデータを分析する
地域のがん治療を担う病院が所在
組織を構築，公開，情報発「在宅医療に係る医療計画」のしない場合は，その域を越えて当
信を行う
整合を図る
該病院の管理者・退院支援の担当者を運営に関わるメンバーに加え ・所轄の市町村で課題となってい ・局や課ごとにバラバラに対策を講じるのではなく，有ることの解決策を実証するモデ
るよう働きかける
機的に連携できる恒久的なル事業を実施する（予算事業な・解決すべき課題の優先順位をつけプロジェクトを設けて，地ど）る際に（求めに応じて）行政デー
域単位の医療提供について・（求めに応じて）保健所などをタを提供するの 10 カ年戦略を立てる
通じた市町村への技術支援（地・取りまとめた地域の課題や解決策については都道府県に情報提供し， 域の医療機関に関するデータ提 ・都道府県，市町村で地域連携の役割を担う行政担当者
供など）をする「がん対策推進基本計画」および同士のネットワークや，教「がん医療に係る医療計画」「在宅 ・取りまとめた地域の課題や解決育を行う枠組みを設定する策については国へ情報提供する医療に係る医療計画」の策定にあたる都道府県に協力する

palliative care special- ・緩和ケア専門家のアクセスを最大化するために，どのような形態をists
とるべきかを運営メンバーとして
緩和ケア専門家へのアク共に検討し，体制構築のための機セスの構築
関間および関係団体の調整をする
地域の緩和ケアの専門家
へのアクセスを最大化す ・専門緩和ケアサービスを必要とす
る患者のセーフティネットを担う
ると共に，専門緩和ケア
機関を設定するときの調整を行う
サービスを必要とする患者が必ず地域のどこかで ・専門緩和ケア提供に関する地域の取り組みついて，都道府県に情報診療を受けられる機能提供する
teaching the essence ofpalliative care
緩和ケアに関する基礎的な知識と技術を伝え合う
基本的な緩和ケアの知識や技術を伝え合う機能

都道府県（がん医療担当者，地域／在宅医療担当者）

・市町村から提供された専門緩和 ・地域で生じた緩和ケアの問
ケア提供に関する取り組みに関
題に地域の多様な専門家がする情報を「がん対策基本計
対応した場合の問題点を整画」および「在宅医療に係る医理し，障害となる制度上の療計画」に反映する問題を改善する・取りまとめた専門緩和ケア提供 ・専門緩和ケアサービスを必に関する取り組みについては， 要とする患者のセーフティ
ネットを担う機関を地域に国へ情報提供する
設定することに対する評価
・保健所などを通じた市町村へのを行う
技術支援（緩和ケア提供機関のデータ提供など）をする

・多職種緩和ケアセミナーなどの開 ・医師参加促進のインセンティブ ・多職種緩和ケアセミナーをとして，医師会の生涯学習の 1
継続的に支援（新たな知見催にあたって，広報や会場の確保
やツール，グッドプラクテ
つに多職種緩和ケアセミナーをなどの支援を行う
ィスの紹介，マテリアル類位置づけるなどの工夫ができな・地域で開催される各種研修会の種の更新，各地域の教育ニー
類と頻度をあらかじめ確認して， いか都道府県医師会など関係者
ズの把握など）する組織を
と検討する
調整を図る
（他の調査が行われる際にあわ・地域全体でセミナーやカンファレ ・構築するせて）地域の緩和ケアに関する ・多職種緩和ケアセミナーにンスを行う日時を統一できるかの教育ニーズや実際に知識の不足
調整を行う
参加した場合は「がん診療している領域に関する定期的なに携わる医師に対する緩和・医師参加促進のインセンティブと調査を行う（または支援する）
ケア研修会」を受講したもして，医師会の生涯学習の 1 つに多職種緩和ケアセミナーを位置のとみなすことを可能とすづけるなどの工夫ができないか，るか検討する
郡市医師会など関係者と検討する
・緩和ケア教育を受けることに対する評価を行う

63

Ⅰ．総

括

information to patients and ・緩和ケアに関する講演会やシンポジウムに関する情報を市町村の広
healthcare professional,
報紙などに掲載するなど，広報や
colse to patients
会場の確保などの支援を行う
希望する患者・患者に近い医療福祉従事者への情 ・既存の講演会に緩和ケアに関する内容を盛り込むなどの調整が可能
報提供
なように，市町村が開催・把握し情報を必要としている対ている講演会の内容を運営員会の象と医療福祉従事者に不メンバーとして情報提供する
足している情報提供を行う機能・（他の調査が行われる際にあわ ・緩和ケアに関する情報提供についての新たな知見やツせて）住民の緩和ケアに関するール，グッドプラクティス
認識や知識を定期的に調査するの紹介，マテリアル類の更（または支援する）
新，各地域の啓発ニーズの把握などをする組織を構築すること
・地域単位の緩和ケアの啓発活動に対する評価を行う

・地域の課題を多職種・管理者と実践家で共有する機会（＝多職種連
携会議など）を主催または共催する・優先順位が高いと判断した解決すべき課題ごとのワーキングチームの活動を支援する。特に，介護保険，地域包括支援センターの関連する話題について積極的に参加する・多職種連携会議で抽出された課題
や解決策，ワーキングチームの活動やその効果について，都道府県に情報提供すること・市町村から報告された多職種連 ・都道府県から報告された多職種連携会議で抽出された携会議で抽出された課題や解決
課題や解決策，ワーキング策，ワーキングチームの活動おチームの活動およびその効
よびその効果については，「が果については，「がん対策ん対策基本計画」および「がん推進基本計画」および「が医療に係る医療計画」「在宅医ん医療に係る医療計画」
療に係る医療計画」に反映させ「在宅医療に係る医療計画」
ると同時に，国へ情報提供するの策定指針を策定する際にこと十分に活用すること
・地域連携のための活動を行うことに対する評価を行う

modifying resources in
the community
連携の課題を解決する枠組みの構築
地域の課題をリアルタイ
ムで多職種・管理者と実践家で共有し，解決する枠組みを設定できる機能

たって，広報や会場の確保などの支援を行うと同時に，れる。都道府県は，他の調査が行われる際にあわせて，地域で開催される各種研修会の種類と頻度をあらかじ

住民の緩和ケアに関する認識や知識を定期的に調査，め確認して，調整を図ることが求められる。

または支援することが望ましい。国は，緩和ケアに関国は，多職種緩和ケアセミナーに参加した場合，する情報提供についての新たな知見やツール，グッド「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会」をプラクティスの紹介，マテリアル類の更新，各地域の受講したものとみなすことを可能とするか検討すると啓発ニーズを把握する組織を構築すると同時に緩和ケ

同時に，緩和ケアに関する教育を受けることに対する

アに関する啓発活動に対する評価（がん診療連携拠点評価を行う。また，市町村，都道府県でも，医師参加

病院の要件とするなど）を行う。

促進のインセンティブとして，医師会の生涯学習の 1

5）modifying resources in the community：連携の課

つに多職種緩和ケアセミナーを位置づけるなどの工夫

題を解決する枠組みの構築（地域の課題をリアルができないか，地域医師会など関係者と検討すること

タイムで多職種・管理者と実践家で共有し，解決が望ましい。さらに，他の調査が行われる際にあわせする枠組みを設定できる機能）て，地域の緩和ケアに関する教育ニーズや実際に知識市町村は，地域の課題を多職種・管理者と実践家での不足している領域に関する定期的な調査を行う，ま共有する機会（＝多職種連携会議など）を主催またはたは支援する。

共催するとともに，優先順位が高いと判断した解決す

4）i n f o r m a t i o n t o p a t i e n t s a n d h e a l t h c a r e

べき課題ごとのワーキングチームの活動を支援するこ

professional, close to patients：希望する患者・とが求められる。特に，介護保険，地域包括支援セン

患者に近い医療福祉従事者への情報提供（情報をターの関連する課題について積極的に参加することが必要としている対象と医療福祉従事者に不足して望ましい。国は，地域連携のための活動に対する評価

いる情報提供を行う機能）を行う。

市町村は，緩和ケアに関する講演会やシンポジウム

64

に関する情報を市町村の広報紙などに掲載するなど，

3 ．OPTIMize strategy を実施しても，なお残る

広報や会場の確保などの支援を行うと共に，既存の講課題に対する政策的枠組みについての推奨

演会に緩和ケアに関する内容を盛り込むなどの調整が本項では，OPTIMize strategy を実施しても，な可能なように，開催・把握している講演会の内容を運

お残る課題のうち，essential とした主な課題につい営委員会のメンバーとして情報提供することが求めらての政策的枠組みについて推奨する（表 8）。

3．Policy implications：地域緩和ケアに取り組む行政担当者へ

表8

OPTIMize strategy を実施したとしても残る課題に対する政策的枠組みの 1 案

課題

方策

政策的対応

現場の課題・解決策が全国の臨
床家・研究者・
政策決定者と共有されない・課題・実態を明らかにする全国調査を行いつ
つ，現場レベルと管理レベルの臨床家・研究者・政策決定者などがリアルタイムで状況を共有し最適化できる枠組みをつくる●国・現場レベルと管理レベルの臨床家・研究者・政策決定者などがリアルタイムで状況を共有し最適化できる枠組みをつくる。たとえば，各地で OPTIMize strategy として行われるグループワークを市町村単位，都道府県単位，全国単位で重層的に行い，内容をデータベース化して公開し自由に分析可能とする・国，都道府県，市町村の施策担当者がグループワークに出席する枠組みを設定する
・緩和ケアの課題・実態を明らかにするために定期的に調査を行うための予算を確保し，研究班を組織する
・あらかじめ，施策の決定に必要な結果，すでに取得されている行政データなどについて定期的に研究班と協議を行い，必要な情報が効率よく定期的に取得できる枠組みを設定する・調査結果はデータベース化して公開し自由に分析可能とする

患者の苦痛緩和が十分でない・苦痛ごとの明確なアルゴリズムを作成して治療成績を公開する
・有効な治療法のない苦痛の治療開発を行う●国
・苦痛ごとの明確なアルゴリズムを作成して治療成績を公開するシステム構築や，有効な治療法のない苦痛の治療開発を行うための必要な予算を確保し，研究班や事業を組織する
・あらかじめ，扱う課題は現場のニードの高いものとし，研究者・事業責任者個人の関心に偏らない枠組みを設定する
・健康局総務課生活習慣病対策室，医薬食品局審査管理課・安全対策課・監視指導・
麻薬対策課，医政局総務課・指導課，保健局医療課の担当者が連携し，緩和ケアで使用される薬剤と課題について現場にヒアリングを行い，適応症や管理規制の見直しを行う

・意思決定，精神的支援など複雑な問題に対応できる包括的な支援モデルを実践・検証する●国・意思決定，精神的支援など複雑な問題に対応できる包括的な支援モデルを実践・検証するための予算を確保し，研究班と事業を連動して組織する（プログラムを開発するのみならず，現場へ普及するための医療福祉従事者への教育などの事業と連動する）
・あらかじめ実施可能な枠組みを関係者で相談して設定する
・たとえば，診断や治療におけるメインの場になる外来に適切な緩和ケアを提供できる人員配置を行うことが可能な制度設計をするのか，または，病院の外来の限られた人員配置を前提として実施可能なケアモデルを開発するのかなどプログラムの開発段階から実施可能性の高い方策を協議する

医師・看護師の緩和ケアの知識・技術が十分ではない・職種ごとのボトムライ
ンの教育を実施する●国
・緩和ケアに関する教育を検討する審議会を設置し，医師，看護師，薬剤師，福祉職などそれぞれの職種ごとの教育に関するボトムラインを策定し，文部科学省などとも連携したうえで各団体に教育の実施を課す

在宅療養のための体制が不十分である・医師同士の連携を強化 ●国【診療体制】
する・訪問看護師の質・量の ・現行制度下で実施可能な解決策として，①複数の診療所医師同士の連携の強化，②
複数医師のいる在宅療養支援診療所や在宅療養支援病院のバックアップ，③患者・拡充による急変・夜間
家族への予測的な説明と訪問看護師への包括指示，などを検討するの対応の充実を図る
・さらに制度の枠組みの改変を含んで長期的視野で対応策として，①プライマリケアの導入，②死亡確認・処方など医師の裁量の一部の他職種への委譲，なども検討する【訪問看護】
・訪問看護の効率化や質の向上策として，①訪問看護ステーションの大規模化，②病院・診療所からの訪問看護，③訪問看護師が複数のステーションと協働して 2 交
代制または 3 交代制を組むことへの経済的インセンティブ，④介護職に裁量の一部を委譲，などを検討する
・がん領域の認定看護師やがん専門看護師が訪問看護師と協働することへの経済的インセンティブを検討する●市町村
・郡市医師会など関係団体と共に連携による 24 時間体制構築のための調整を行う
・患者の予後を信頼性のある方法で予測し，患者・家族の心情に配慮したうえであらかじめの相談をする仕組みをつくる●国・リビングウィルやアドバンスケアプラニングについての国民的議論の場を設け，今後の方向性を検討する

65

Ⅰ．総

括

・短期滞在集中型の介護サービス・がん患者の利用できるレスパイト
機能の確保などによって介護力を補う仕組みをつくる
・がん患者が利用しやす
い介護保険の制度の見
直しを行う

●国
・がん患者が速やかにサービスを活用できるよう配慮した制度設計にする。具体的には，①がん終末期患者の場合は最低でも介護度 2 以上と下限を設ける，②がん患者の介護保険サービスの利用状況などを調査し分析したうえで，がん末期の場合の支給上限額を設ける
・介護保険 3 施設についても，少なくとも特別養護老人ホームは居宅と同様，終末期がん患者が住み慣れた施設で必要な緩和医療を受けられるように，医療は外部から供給されることを基本としていくことを検討する●市町村
・地域の介護力（ボランティア組織を含む）のネットワーキングを促すなどの方策で地域全体での介護力を改善する

・効率的・効果的な退院支援・調整プログラム
を整備する

●国
・効率的な退院支援・調整プログラムを開発すると同時に，退院支援に関するノウハ
ウやツールを集約し，現場からアクセス可能とする仕組みをつくる，または，これを担う組織を構築する
・退院支援業務を包括的に行う退院支援専門部署および退院支援・調整の実践，評価，教育を担当する専従の退院支援担当者の設置・配置を医療機関に課すことを検討する

1）現場の課題・解決策が全国の臨床家・研究者・政策決定者と共有されない

らに，健康局総務課生活習慣病対策室，医薬食品局審本課題に対しては，課題・実態を明らかにする全国査管理課・安全対策課・監視指導・麻薬対策課，医政調査を行いつつ，現場レベルと管理レベルの臨床家・

局総務課・指導課，保健局医療課の担当者が連携し，研究者・政策決定者などがリアルタイムで状況を共有

緩和ケアで使用される薬剤と課題について現場にヒアし最適化できる枠組みをつくることが求められる。具リングを行い，適応症や管理規制の見直しを行う。

体的には，現場レベルと管理レベルの臨床家・研究

また，意思決定，精神的支援など複雑な問題に対応

者・政策決定者などがリアルタイムで状況を共有し最できる包括的な支援モデルを実践・検証することも求適化できる枠組み構築のために，たとえば，各地でめられる。具体的には，国は意思決定，精神的支援な

OPTIMize strategy として行われるグループワーク

ど複雑な問題に対応できる包括的な支援モデルを実を市町村単位，都道府県単位，全国単位で重層的に行践・検証するための予算を確保し，研究班と事業を連い，内容をデータベース化して公開し自由に分析可能

動して組織する（プログラムを開発するのみならず，とする。また，国は緩和ケアの課題・実態を明らかに現場へ普及するための医療福祉従事者への教育などのするために定期的に調査を行うための予算を確保し，事業と連動させる）。その際，あらかじめ実施可能な研究班を組織する。あらかじめ，施策の決定に必要な枠組みを関係者で相談して設定する。たとえば，診断結果，すでに取得されている行政データなどについてや治療におけるメインの場になる外来に適切な緩和ケ

定期的に研究班と協議を行い，必要な情報が効率よくアを提供できる人員配置を行うことが可能な制度設計

定期的に取得できる枠組みを設定するとともに，調査をするのか，または，病院の外来の限られた人員配置

結果はデータベース化して公開し自由に分析可能とす

を前提として実施可能なケアモデルを開発するのかな

る。

ど，プログラムの開発段階から実施可能性の高い方策

2）患者の苦痛緩和が十分でないを協議する。

本課題に対しては，苦痛ごとの明確なアルゴリズム

66

業責任者個人の関心に偏らない枠組みを設定する。さ3）医師・看護師の緩和ケアの知識・技術が十分ではを作成して治療成績を公開するとともに，有効な治療

ない

法のない苦痛の治療開発を行うことが求められる。具

本課題に対しては，職種ごとのボトムラインの教育

体的には，国は苦痛ごとの明確なアルゴリズムを作成を実施することが求められる。具体的には，緩和ケア

して治療成績を公開するシステムの構築や有効な治療に関する教育を検討する審議会を設置し，医師，看護法のない苦痛の治療開発を行うために必要な予算を確師，薬剤師，福祉職などそれぞれの職種での緩和ケア

保し，研究班や事業を連動して組織する。あらかじめ，

教育に関するボトムラインを策定し，文部科学省など

扱う課題は現場のニードの高いものとし，研究者・事とも連携したうえで各団体に教育の実施を課す。

3．Policy implications：地域緩和ケアに取り組む行政担当者へ

4）在宅療養のための体制が不十分である織を構築する。また，退院支援業務を包括的に行う退本課題に対しては，まず医師同士の連携の強化，訪院支援専門部署および退院支援・調整の実践，評価，

問看護師の質・量の拡充による急変・夜間の対応の充教育を担当する専従の退院支援担当者の設置・配置を実が求められる。前者に対して現行制度下で実施可能

医療機関に課すことを検討する。

な解決策として，①複数の診療所医師同士の連携の強化，②複数医師のいる在宅療養支援診療所や在宅療養まとめ支援病院のバックアップ，③患者・家族への予測的な説明と訪問看護師への包括指示，などを検討する。さOPTIM─study の重要な成果の 1 つは，地域緩和ケ

らに制度の枠組みの改変を含む長期的視野の対応策とアを進めるうえでの政策上の課題と各行政に求められして，①プライマリケアの導入，②死亡確認・処方なる役割が明確になったことである。最後に，政策立案

ど医師の裁量の一部の他職種への委譲，なども検討す

者と研究者，そして実践家が協働する重要性に言及しる。また市町村は，郡市医師会等関係団体と共に連携て結語とする。

による 24 時間体制構築のための調整を行う。後者にevidence─based policy の重要性が謳われているが，対する策として，①訪問看護ステーションの大規模化，政策や実践におけるエビデンスの活用についての議論②病院・診療所からの訪問看護，③訪問看護師が複数が深まるにつれ，エビデンスはより幅広いものであるのステーションと協働して 2 交代制または 3 交代制をとされ，質的研究もエビデンスを構成するものとして組むことへの経済的インセンティブ，④介護職への裁考えられるようになってきている8）。つまり，ある介量の一部の委譲，などを検討する。

入が科学的に有効あるいは有効であることが強く仮定

次に，患者の予後を信頼性のある方法で予測し，患されていたとしても，それをどのように臨床現場に普者・家族の心情に配慮したうえであらかじめの相談を及させるかを研究することなしに患者アウトカムの改する仕組みを構築するために，リビングウィルやアド善はみられないという立場から，近年，イギリスを中バンスケアプラニングについての国民的議論の場を設

心にプロセス研究が行われている。イギリスでは，政け，今後の方向性を検討することが求められる。

策立案者が，このプロセス研究に「観察者である参加

また，短期滞在集中型の介護サービス・がん患者の者」の立場で参画し，地域緩和ケアのプログラム設定

利用できるレスパイト機能の確保などによって介護力や評価のすべてのプロセスを通じ，地域の医療福祉従を補う仕組みを作ることが求められる。具体的には，事者とチームとしてプロジェクトを進めていることもがん患者が速やかにサービスを活用できるよう配慮し少なくない。

た制度設計にするために，①がん終末期患者の場合はしかし，政策立案者と研究者の協働については，国最低でも介護度 2 以上と下限を設ける，②がん終末期

際的にもうまくいっているとはいえない。その原因は，患者の介護保険サービスの利用状況などを調査し分析

両者に起因している。研究者サイドの課題としては，したうえで，がん終末期の場合の支給上限額を設ける，医療を含むヘルスサービスに関する研究は，生物医学③介護保険 3 施設，少なくとも特別養護老人ホームはモデルに基づいているために十分に問題に言及できて居宅と同様，終末期がん患者が住み慣れた施設で必要いないこと，研究者は長期間にわたって仕事をするが，な緩和ケアを受けられるように，医療は外部から供給政策担当者が答えを必要としている問いには言及してされることを基本としていくこと，を検討する。また，

おらず，また彼らの理解しうる形で研究結果を提示し市町村は，地域の介護力（ボランティア組織を含む）ていないことが指摘されている。また政策立案者サイのネットワーキングを促すなどの方策で地域全体でのドの課題としては，早急に結果を出すことを求め，疫

介護力を改善する。

学リテラシーが低く，あまりに個人的関心の影響を受さらに，効率的・効果的な退院支援・調整プログラ

けやすいなどが指摘されている。これらの研究者と政ムを整備することが求められる。具体的には，国は効策立案者の協働の障壁を克服する手段として，OECD

率的な退院支援・調整プログラムを開発すると同時に，

は「伝える仲介機関の活用」を推奨している。仲介機

退院支援に関するノウハウやツールを集約し，現場か関は，エビデンスを利用可能な形で提供するため，課らアクセス可能とする仕組み，または，これを担う組

題に沿って網羅的に研究を収集し，批判的に吟味し，

67

Ⅰ．総

括

メタ ･ アナリシスなどの方法で統合したうえで，結果実践家と研究者と政策立案者との意見交換の「場」がを解釈，編集，更新を行う。医療の分野の仲介機関と定期的に設けられ，協働しながら各地で OPTIMize

しては，1992 年にイギリスの国民医療サービスが，strategy が展開されることを期待したい。

系統的レビューを行うコクランセンターを設置し，国文

際プロジェクトであるコクラン共同計画（Cochrane
Collaboration）の母体となった。
一方で，近年，専門家のみに理解されるプロセスよりも，透明な手続きによる明示的なエビデンスに基づ

Health Systems? Improving Performance. WHO, Geneva,
20002）OECD：Caring for Frail Elderly People：Policies in

いて政策が立案されることや，研究成果にどの研究者

Evolution（Social Policy Studies No.19）. OECD, Paris,

もアクセスおよび利用できること，政策立案者がリサ

1996

ーチリテラシーを身に付けること，研究課題やレビュ

3）OECD：Long─term Care for Older people. 2005

ー課題の設定の場に関係者一同が参加する方が，民主4）Palliative Care Australia：A Guide to Palliative Care

的なプロセスとして必要であることが指摘されている。
たとえば，アメリカでは，各省の施策を行政官が調整し提案しているが，この施策立案の検討過程で研究者

Service Development：A Population Based Approach.
Palliative Care Australia, Deakin, 20055）Nikbakht─Van de Sande CV, van der Rijt CC, Visser
AP, et al：Function of local networks in palliative care：が作成した膨大な資料が引用されている。そして，そa Dutch view. J Palliat Med

れらの多くは，各地域自らが企画したワークショップ6）Travis S, Hunt P：Supportive and palliative care

や検討会の報告書，提言書などである9）。また，EU

networks：a new model for integrated care. Int J Palliat

政策部門では，80 名以上の研究者と政策立案者が一

Nurs 7：501─504, 2001

堂に会し，研究者は最新の研究結果を示し，そして政策立案者は，この結果に対して彼らの見解を提供するという取り組みが行われている。

8：808─8167）Dudgeon D, Vaitonis V, Seow H, et al：Ontario,
Canada：using networks to integrate palliative careprovince─wide. J Pain Symptom Manage 33：640─644,
2007

わが国では，現在のところ，同様の取り組みは行わ

8）Nutley SM, Walter I, Davies HTO：Using Evidence：

れていないが，地域緩和ケアを進めるプロセスにおいHow research can inform public services. The Policyて研究者と協働することにより，疫学，社会学的手法

Press, Bristol, 2007などを駆使しつつ，地域の現象や声をデータとし，

9）Craig P, Dieppe P, Macintyre S, et al：Medical

evidence─based の政策立案が可能となり，一方，政策立案者，行政担当者がプロセスに加わることは，政策が「絵に描いた餅にならない」ことに大きく貢献するであろう。したがって，その意義は大きい。今後，

68

献1）World Health Organization World Health Report：

Research Council Guidance. Developing and evaluatingcomplex interventions：new guidance. Medical ResearchCouncil, 2008〔www.mrc.ac.uk/complexinterventionsguidance〕

4．Research implications：緩和ケアの地域介入研究を行う研究者へ

4．Research implications：緩和ケアの
地域介入研究を行う研究者へ
1）聖隷三方原病院 緩和支持治療科，2）東北大学大学院医学系研究科 保健学専攻 緩和ケア看護学分野，
3）慶應義塾大学医学部 衛生学公衆衛生学

森田 達也 1），宮下 光令 2），武林

OPTIM プロジェクト（以下，本研究）に限らず，

享 3）

研究方法論上の進歩と課題

大規模研究は研究を遂行することそのものにより今後の研究を計画することに役立つ経験を得ることができ

1．デザインる。本項では，OPTIM プロジェクトで得られた研究

1）介入群と非介入群の区別

方法論上の知見のいくつかを提示し，今後，緩和ケア

本研究は当初「包括的な緩和ケアプログラムのクラについての介入研究を行う研究者への資料としたい。

スターランダム化比較試験」として提示された。しかし，「包括的な緩和ケアプログラム」として，医療者

研究計画設定の経緯に対する教育，患者・家族への情報提供，地域連携の促進など，当時において今後全国で進められるはずの本研究は，2005 年から毎年 2 領域ずつ行われてい介入が含まれていたために，非介入群を定義・設定する「戦略研究」の一部である。「戦略研究」は，わがることが困難であった。この時点で研究デザインの選

国では大規模な臨床研究がなかなか成功しない経緯か

択としては，①地域緩和ケアチームの設置といった全ら，「国民的ニーズが高く，確実に解決を図ることが国で行われない介入のみの効果をみる比較試験とする

求められている研究課題」について，大規模な研究をか，あるいは，②包括的な介入のまま非介入群を設定

完遂して国民に迅速に還元することを目的として設定

しない前後比較研究（とプロセス研究を組み合わせてされた。従来の一般公募による厚生労働科学研究費補行う）とするか，があった。前者では，研究デザイン

助金とは別に，厚生科学審議会科学技術部会の意見をとしては明確になるが，研究班に求められていた全国

ふまえながら行われるものである。

に還元する「地域緩和ケアを進めることに資する介入戦略研究が他の研究と異なる点は，主要な目的や介過程や成果物（どのようにして地域緩和ケアを進めて入が枠組みを決定する委員会で設定され，その後に研いくのか）」を得ることは難しくなる。後者は，研究究班に提示されることである。緩和ケアの戦略研究でデザインとしては効果の検証という点では劣るが，わは，当初，緩和ケアの利用数と在宅死亡率を主要評価

が国の地域緩和ケアの現状，介入過程，変化を知るこ項目とする無作為化クラスターランダム化比較試験をとができるため，より有益であると考えた。また，予行うこととして設定された。無作為化クラスターラン

定されていた介入でどのような変化が得られるのか実

ダム化比較試験とは，緩和ケアプログラムを行う市町

施可能性試験や前後比較試験を含めた実証研究がまっ村と，行わない市町村を無作為に割りつけて，地域単

たくない状態でランダム化比較試験を行うことは適切

位でのアウトカムを比較するものである。ノルウェー

ではないとも考えられた。

で行われた類似の研究がプログラム策定の参考とされ
1）

振り返ってみて，この判断は研究方法論的にも正したと考えられる 。その後，研究班では，提示されたかったと考える。なぜなら，「包括的な緩和ケアプロ

プロトコールの実施可能性やわが国に還元するべき内グラム」に含まれていた介入内容は研究期間中に系統容の検討を行い，前後比較研究と質的研究を合わせた的ではないにしろ各地で行われたものであり，非介入

mixed─methods 研究としてプロトコールを修正した。

群と介入群の区別があいまいになったと思われるからである。
複雑介入の評価に関する Medical Research Council

69

Ⅰ．総

括

のガイダンスでは，ランダム化比較試験を行うことがアチームが進行肺がんと診断された患者全員の診療に不適切ないくつかの場合として，介入がすべての対象加わることで，患者の身体・精神症状や quality ofに必要であると考えられている場合や，すでに全国的life を向上させることが無作為化比較試験によって示

2，3）

。

された5）。しかし，それが「なぜ」もたらされたのか

緩和ケアに関する状況はこれらに当てはまると考えらについての情報は少なく，すべての患者に専門緩和ケれる。

アサービスが対応することが困難な状況において，何な普及が進められている場合が挙げられている

計画段階で外部委員会からの助言を受け，鶴岡地域と地理的・人口規模的に隣接する参考比較対象地域をが分かれている。

設定した。しかし，介入は少なくとも部分的に両地域本研究では，自宅死亡率，専門緩和ケアサービス利において行われ，対象も重複したため比較は困難であ

用数の増加，患者・遺族のアウトカムの改善，医師・った。ノルウェーのクラスターランダム化比較試験に看護師の知識・困難感・実践の改善が確認された。

おいても，秘匿化（concealment）が不十分にならざ「それはなぜか」に応えるために，複数のアウトカム

るをえなかったことが限界として挙げられたことと同の量的評価により介入が地域全体にどのような影響を様であった。

与えたのかを包括的に推測することができ，プロセス

本研究の経験から，緩和ケアの比較試験を行う場合，
これまでもたびたび指摘されているように，「何が新研究においてアウトカムの変化をもたらした過程が明らかにされた。

規の介入なのか」，すなわち，介入群では何が行われ，したがって，今後も，complex intervention の介入非介入群では何が行われるのかを明確に定義・記述す研究においては，アウトカムの変化を評価することにることが重要であることが確認された。介入群と非介加えて，それがなぜ生じたのかの解釈を最大限できる入群とで明確な区別ができない場合には，比較試験をような質的・量的研究を並行して行うことが重要であ計画するべきではない。今後，緩和ケア領域においてると考える。研究手法として今回は thematic analysis

比較試験を目指す場合には，対照群では行われない新に止まったが（研究全体としてはアクションリサーチ

規の（novel は）介入を明確に規定することが必要での研究枠組みをもっているといってもよいかもしれな

4）

ある 。

い）
，グランデッドセオリー，エスノグラフィーなど

2）プロセスの研究の研究手法も積極的に取り入れるべきである。わが国本研究では，アウトカム研究としての前後比較のみ

では，量的研究を行う研究者と質的研究や社会学的研ならず，地域の介入の記述，地域の医療福祉従事者を究を行う研究者との共同研究は限られているが，緩和対象としたインタビュー調査などから，質的研究を組

ケアのような複雑な事象を扱う研究領域においては，

2，3）。同様に，解釈を異なる研究方法により相互補完的に研究を計画するこ

多義的に行うためという意味で，アウトカムの設定もと，1 人の研究者が量的研究・質的研究の両方の基礎

複数のアウトカムを設定した。ガイダンスでも，通常的知識を有することが求められている6）。

み合わせて解釈を行おうとしたの検証試験では 1 つの主要評価項目といくつかの副次

今後の研究の枠組み設定でも，Medical Research

的評価項目が用いられるのが常であるが，これはデー

Council が提示しているガイドラインが参考になるだ

タを最適に使用することにはならず，介入が成功した

ろう2）。

かどうか，あるいは，介入が地域全体にどのような影

3）比較対象としての全国平均値

響を与えたのかを包括的に理解することに役立たない可能性を述べている

2，3）。

本研究では，解釈のための比較対象として，自宅死
亡率は全国平均値を使用した。自宅死亡率は取得でき

これは，複雑な介入（complex intervention）の研たが，専門緩和ケアサービス利用数や患者・遺族評価

究では，単に「アウトカムがどう変化したか」だけでは設定時点で全国平均値がなかった。全国平均値が取なく，それが「なぜ生じたのか」「どのような介入過得されていれば，ある程度の bench marking となる。

程を経てアウトカムが生じたのか」を解釈できるよう

今後，専門緩和ケアサービス利用数や患者・遺族評な研究が重要であることが強調されていることと同じ価として全国平均値を national data として定期的に

2，3）

意図をもっている70をこの知見から学ぶことができるのかについては評価。たとえば，近年，専門緩和ケ

取得することが課題と考えられる。

4．Research implications：緩和ケアの地域介入研究を行う研究者へ

2．評価尺度り簡便な選択肢に変更しても評価尺度としての性質が本研究では，国際的にも大規模な遺族調査が行われ変わらないか検証する価値がある。

てきたわが国の経験の蓄積が生かされ，Care Eval-

2）Care Evaluation Scale の測定概念

uation Scale，Good Death Inventory などをはじめとCare Evaluation Scale は上述のとおり「緩和ケアして，わが国で開発された評価尺度が用いられた7）。

の質評価」として概念化された。ドメインとして，苦緩和ケアで大切にしたいことは文化差があることが想

痛緩和に対する医師の対応，看護師の対応，精神的ケ定されるため，日本人が大切とする quality of life を

アのほかに，意思決定（医師からの患者への説明，家評価することができた点は重要であると思われる。

族への説明），家族のケア，継続性と連携，費用など

Good Death Inventory は東アジアの韓国や台湾で母が含まれている。すなわち，測定項目の中に，苦痛緩国語版が作成され，試みられているなど，アジア圏の和など狭い意味での緩和ケアに特異的（specific）な

患者の終末期の quality of life を測定する主要な 1 つ

ものとは限らないものが含まれている。これは尺度開8）の方法となっている 。

発が行われた状況が「緩和ケア病棟で受けた医療・ケ

一方，これらの評価尺度の改善点や，これまでに開アの評価」であったため，「受ける医療」とはすべて発されていなかった領域での評価方法が課題として明が緩和ケアであったが，より広い患者・遺族を対象とらかにされた。

した場合には「受ける医療」には緩和ケアのみならず，

1）Care Evaluation Scale の「つけ間違い」

一般診療やがん治療が含まれ，その影響を受ける可能

Care Evaluation Scale は，歴史的には，日本ホス性がある。

ピス・緩和ケア協会が行っていたホスピス・緩和ケア

一方，近年，緩和ケアの意味が広義に解釈されるこ病棟の遺族調査で遺族からみた緩和ケアの質を評価すとから考えると，苦痛緩和以外のドメインも緩和ケア

るために開発されたものである。満足度のような天井の質評価としてまちがっていないとも考えられる。研効果が少なく，利用者の期待の影響も受けにくい尺度

究目的に応じて，Care Evaluation Scale の測定概念として作成された。「医師は苦痛に迅速に対応していと，「がん診療」「一般診療」の質評価との関連をあらる」のような緩和ケアのプロセスに対して，「改善がかじめ明確にして使用することが重要である。

必要でない」〜「改善が必要である」を選択する。こ3）「地域連携」についての評価尺度の回答の選択肢は，満足度ではなく改善の必要性その本研究で大きな研究課題となったのが，「地域連携」

ものを質問することにより天井効果を減らすことを目であった。質的研究で明らかにされたように多くの介的とした。しかし，開発当初より懸念されていたこと

入地域の医療福祉従事者が「地域連携が良くなった」

だが，回答が難しく，一部の回答者では回答を逆につことに言及し，「連携についての困難感」もすべてのけるため，すべてのデータを丹念に見直し，同時にと地域において測定可能な有意な改善をきたした。本研った満足度から，回答を逆につけていることが推定さ究で作成した「医療者の緩和ケアに対する知識，実践，れる場合には逆転させるという逆転処理を行っていた。

困難感尺度」は，地域連携に特化したものではないが，結果として約 10％の対象につけ間違いと推定される

地域連携に関する困難感を定量することができ，臨床回答が認められた。しかし，この方法では明らかなつ的に意味のある有意な変化を示したことは，本尺度がけ間違いは修正できるが，たとえば満足度が中程度の十分な感度を有することが確認できたという点で意義場合などはつけ間違いかの判断が難しくすべての「つがあると考えられる。

け間違い」を修正することはできない。

一方，「地域連携」を量的・質的に評価する方法はサーベイランスのような大まかな数値を比較する研本研究の策定時点で国際的にもなかったため，詳細の究であれば「一定数のつけ間違い」は全体の解釈には分析を行うことができなかった9）。今後，地域の緩和

影響しないかもしれないが，介入研究，特に，効果がケアに取り組む研究者は，「地域連携」を量的・質的それほど大きくない介入研究ではつけ間違いの比率がに評価する方法や，「連携が良い」とはどういうこと全体への影響を及ぼす。このような処理過程での変化

かを概念化して共通言語を得る作業を行うことは非常が生じることは，評価尺度としては望ましいとはいえに重要である。本研究と並行して行われた「顔の見えない。今後，「そう思わない」〜「そう思う」などのよる関係」や「医療福祉従事者間のコミュニケーション

71

Ⅰ．総

括

の変化がどのように日常臨床に影響するのか」についニードがある患者」を選択したい。そのためにいろいての質的研究，これらをもとに作成された「緩和ケアろな基準が用いられるが，その定義や基準は必ずしもに関する地域連携評価尺度」は今後の研究の基盤とな

明確ではない11）。

るだろう10）。すでに本研究の結果を受けて，地域医療本研究では，「再発・遠隔転移のある外来がん患者」

福祉従事者の緩和ケア領域における地域連携を評価すを適格条件の 1 つとして設定とした。しかし，これにる尺度の開発，その緩和ケア領域以外での信頼性・妥は以下のような問題が生じた。①これらの患者には，当性の検証が行われており，今後の研究の発展に期待「手術後に経過観察中の患者」も相当数含まれ，少なしたい。

くとも苦痛という点で積極的な緩和ケアが必要な患者

この他，地域連携に関係して，「在宅の視点」といが母数として多数含まれたわけではないようであった。

う概念について，「在宅の視点のある病院医師尺度」②外来患者のうち送付されない患者と送付される患者「在宅の視点のある病棟看護師尺度」などを作成した。

が生じるため，「どうして私が」という疑問や，「緩和これらも今後の研究の発展に期待したい。

ケアのアンケートが来るということは私は末期だとい4）安心感の評価

うことか」という精神的負担が問題であった。後調査「安心感」が患者にとってのアウトカムであること

では「これが送付されたことは病状に関係ありませもしばしばいわれるが，安心感の評価尺度はこれまでん」などと趣旨書で強調して説明した。③患者の状態なかった。本研究では，「がん医療に対する安心感尺を確認するために医師による評価が不可欠であり患者度」を作成し，介入による感度を定量することができの登録に相当の時間と労力を必要とした（一部の患者た。がん対策推進基本計画で全体目標とされているでは主治医の異動のために患者を同定できなかった）。

「がんになっても安心して暮らせる社会」の実現につ④手続き中に入院になったり死亡してしまう患者も少いての評価項目の基盤として検討できると思われる。

なくなかった。⑤対象患者のスクリーニング方法に各

5）専門緩和ケアサービスの利用数

施設で共通したものがない（対象患者を抽出するデー

専門緩和ケアサービスの利用数については，国際的タベースなどがある施設とない施設とがあった）。

にも緩和ケアの評価指標となることが多い。本研究で今後，症状緩和を目的とした緩和ケアの介入研究をは，専門緩和ケアサービスの重複の問題を明らかにす行う場合には，今回設定したよりも狭く，患者自身にることができた。主要評価項目が専門緩和ケアサービ

とって分かりやすい（特定の症状があるなど）基準を

スの利用数だけであるならば，倫理的な配慮について設定するほうがよいのかもしれない。また，各施設での検討が確保されれば，重複を除く集計方法が望まし共通のスクリーニング方法も課題である。別の手段とい。

しては，がん患者全数を対象として調査研究を行うほまた，共通した定義がないために，本研究では，専うが，患者への負担，対象患者の抽出の双方を減らす

門緩和ケアサービスの定義を施設ごとに行わざるをえことができる可能性がある。

なかったが，専門緩和ケアサービスの全国共通の定義，

2）地域からのサンプリング

特に在宅での専門緩和ケアサービスの基準が必要である。

患者の適格条件とは別に，地域の施設から，地域か
らどうやって代表性のある対象の候補者を得るかの問
題は困難であった。

3．対象のサンプリング

72

本研究では，患者，遺族ともに，「がん患者を診療

本研究では患者，遺族を主要評価項目に含んだ地域

していると考えられる医療機関」を抽出し，「なるべ介入研究として対象者数は国際的にも最も大規模なもく多くを依頼する」ことで対処した。患者調査では地のとなった。しかし，患者の適格基準や，地域からの域のがん診療をしている病院 34 病院のうち 23 病院

サンプリングという点での課題が明確になった。

（ベッド数で 81％）をカバーすることができたが，そ1）患者の適格基準

れでも，地域のがん患者の代表性のあるサンプルがで緩和ケアの介入研究を行う場合に患者の適格基準をきているのかどうかを検証する方法自体がない。遺族

いかに設定するかは国際的に解決していない。通常緩調査でも，診療圏が比較的閉じている鶴岡地域で死亡

和ケアの介入研究では，対象として「より緩和ケアの患者の約 70％を捕捉することができたが，浜松地域，

4．Research implications：緩和ケアの地域介入研究を行う研究者へ

長崎地域では 40〜50％であり，他の診療圏への患者

疼痛などこれまでに各地域で使用されているものがあの移動の多い首都圏である柏地域では 30％以下の捕ったものはあまり使用されなかった。地域連携のため

捉に止まった。特に，小規模病院，診療所が対象からのカンファレンスも，共通して設定された多職種カン

除外されやすい傾向があった。

ファレンスはすべての地域で行われたが，地域や年度

以上の課題の解決は容易ではない。

に応じて，その時に必要なカンファレンスがさまざま

遺族調査については欧米でも行われている死亡小票な形態で設定された。

を利用した mortality follow─back 調査がおそらく唯今後行われるであろう地域介入研究においても，介12，13）。

入内容そのものを標準化して実施するのではなく，介住所地と治療を受けた病院の住所が違うという問題は入のプロセスを標準化することが重要であると考えら残るものの，これまで不可能であった法的・制度的なれる。たとえば，ある疾患に対する教育介入を行う場

問題が対応できるようになったため，わが国でも試み

合には，中央で「統一した資料」を作成することによてみる価値がある。

って（by form）介入を標準化するのではなく，目的一の代表性のある調査母集団を得る方法である患者調査については，理論的に可能な方法が限られを明確にしたうえで地域の状況に合わせて進めるプロているが，地域のすべての外来に受診した患者全員をセスによって（by function）介入を標準化すること対象とする調査方法で，研究班単独ではなく，受療行が重要である。

動調査など政府統計に準じた方法を用いて行うことが1 つの選択になりうるかもしれない。

また，複雑介入では介入の概念的枠組みを設定することが重要であると強調されているが，本研究の策定
時点では地域緩和ケアに対する介入の概念的枠組みは

4．介入の設定なかった。本研究の結果，地域医療福祉従事者間の連

地域介入の場合，介入内容についてどの程度プロト

携と緩和ケアの知識や実践の向上，自宅死亡をアウト

コールで規定するかはしばしば問題となる。プロトコ

カムとした介入の概念的枠組みが実証的に設定されたールで規定されている以外の介入や，規定されていることも意義は大きい。今後の介入を策定するうえでの介入が工夫されて地域で実施されることも少なくない

重要な概念枠組みとなりうる。

からである。
本研究では，あらかじめ地域で介入を担当する担当者と打ち合わせた時点で，厳密に同じ介入を行うこと

まとめは実施可能性が低いため，必須な介入について介入手

OPTIM プロジェクトはわが国で行われた最初の大順書を作成したうえで，回数や方法は地域ごとにアレ規模な緩和ケアの地域介入研究であった。研究の方法

ンジすることとした。そして，地域で実際に行われた論としても国際的にも解決されていない方法論上の問ことが把握できるように地域でのモニタリングを行っ

題と取り組まざるをえないことが多かったが，デザイた。

ン，評価尺度，対象のサンプリング，介入の設定など

地域介入での効果を評価する場合には「予定された多くの面において方法論上の経験を蓄積した。

介入がどのように実施されているかどうかをモニタリ

本研究の開始時点で研究チームは，mixed─meth-

ングすること」「すべての介入を標準化するのではな

ods approach について十分な知識と経験を有してい

く現場に合った方法に変更できるようにすること」がなかったが，研究を遂行する過程で多くのものを学ぶ

2）

重要であると指摘されている 。

ことができた。結果として，今後，緩和ケア領域にお

本研究において，すべての地域で，同じ目的をもっいて，大規模な地域介入の比較試験を行うための知見

た介入を現場の状況に応じて少しずつ工夫して実施しを整えることができたと考えられる。わが国でも地域たことが観察された。たとえば，啓発介入のために作を単位とした質の高い介入試験は実施可能である。今成したリーフレット・ポスター類は，各地域の状況に

後，地域緩和ケアの介入研究を行うにあたって，研究合わせてそのつど作成されたことも多かった。症状ご者はぜひ本研究の経験を生かしていただければと思う。

とに作成した患者用のパンフレットのツールは，「これまでになかった」ものは比較的よく利用された一方，

73

Ⅰ．総

括

文

献

26：

1）Jordhøy MS, Fayers P, Saltnes T, et al：A palliative─

3845─3852, 2008care intervention and death at home：a cluster ran-8）Shin DW, Choi J, Miyashita M, et al：Measuringdomised trial. Lancet 356：888─893, 2000

comprehensive outcomes in palliative care：validation of2）Craig P, Dieppe P, Macintyre S, et al：Medical

the Korean version of the Good Death Inventory. J Pain

Research Council Guidance. Developing and evaluating

Symptom Manage 42：632─642, 2011

complex interventions：new guidance Medical Research9）Reid R, Haggerty J, McKendry R. Defusing theCouncil, 2008〔www.mrc.ac.uk/complexinterventionsguid

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care Canadian Foundation for Healthcare Inprovement,3）Craig P, Dieppe P, Macintyre S, et al：Developing and2002〔http://www.chsrf.ca/publicationsandresources/

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Research Council guidance. BMJ 337：a1655, 2008

58a53ce8-39f2-466a-8e98-8ffc36cf456c.aspx〕

4）Kroenke K, Theobald D, Wu J, et al：Effect of telecare10）森田達也，井村千鶴：緩和ケアに関する地域連携評価

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8：116─126, 2013cancer：a randomized trial. JAMA 304：163─171, 201011）Borgsteede SD, Deliens L, Francke AL, et al：De-5）Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al：Early

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lung cancer. N Engl J Med 363：733─742, 201012）Teno JM, Clarridge BR, Casey V, et al：Family per-6）Liamputtong P ed：Research Methods in Health-

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JAMA 291：88─93, 2004

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13）Costantini M, Ripamonti C, Beccaro M, et al：

訳：現在の医学的研究方法─質的・量的研究方法，ミクス

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トメソッド，EBP．メディカルサイエンスインターナショ

during the last 3 months of cancer patients’ life. Results

ナル，2012）of an Italian mortality follow─back survey.Ann Oncol

7）Miyashita M, Morita T, Hirai K：Evaluation of end─of

20：729─735, 2009

─life cancer care from the perspective of bereaved family

74

members：the Japanese experience. J Clin Oncol

5．Summary for lay persons：非専門家向けの要約

5．Summary for lay persons：非専門家向けの要約
聖隷三方原病院 緩和支持治療科

森田 達也

研究成果の要約

感じるかもしれません。しかし，これは，逆にいえば，現代社会では，1 つひとつの医療技術，医療知識の向OPTIM プロジェクトは，「新しく何かを作る」こ

上や習得には熱心だけれど，ネットワーキングへの労とではなく，「地域に今あるものを最大限利用する枠力はあまりに注がれていない，そのため，せっかくの組みを作ればどのようになるか」をみたプロジェクト

知識や技術が地域の中で最大限生かされていないです。研究として行われましたので，「実施した」だ（「オプティマイズされていない」）ことを示している

けではなく，実際の患者さんやご家族の声を含めたともいえます。

「実証可能なデータ」を取得しました。これは，国際

OPTIM プロジェクトが示した明らかなメッセージ

的にも最も大規模な緩和ケアの研究となりました。

は，「必要なもの（のうち少なくとも一部）はすでに結果として，患者さんの希望に応じて自宅で過ごせ

ここにある，高い技術をもった人たち・意欲をもったた方の数が増え（しかも家族の介護負担に大きな変化

人たちを活用するネットワークがない，人と人が直接はなく），患者さんやご家族からみた緩和ケアの質

出会って作っていくネットワークによって初めて地域（満足度）やクオリティオブライフ（精神的にも身体の力が最大になる」，ことでした。OPTIM プロジェ

的にも良い状態であると感じられること）も改善しま

クトでは，実証したこの考えを実現するための現場のした。

工夫や施策の提案を行いました。

どうしてこのような変化が生じたのかを分析したと
ころ，プログラムのうち最も意義があると評価された

地域緩和ケアはわが国に限らず国際的にも最も必要のは，「各地域で働いている医療福祉従事者の顔の見とされながらも，複雑な事象であるがために研究の遅えるネットワーク作りの機会」でした。多くの参加者れている領域でした。

が，「これまでやりとりのなかった人たちとコミュニ
ケーションをとるようになり，選択肢・ケアの幅が広

OPTIM プロジェクトによってようやく初めて明らかになった事柄は非常に多くあります。

がる」「みんなで集まる機会が増え，ついでに相談や地域緩和ケアを向上する，ということは，「○○病やりとりができる」「職種や施設間の垣根が低くなり，に対する手術成績を向上する」のように個人や施設の躊躇せずに相談ややりとりができる」「責任をもった

努力ではいかんともしがたいテーマです。個人，施設対応をするようになった・無理がきくようになる」こを超えて，立場の異なるさまざまな団体，施策担当者とをプロジェクトを通じて体験しました。これは，患が協力し合って「最も良い方法」を探し，検証し，改者さんの視点からは，対応が迅速になる，選択肢が多め，実施しつつ実施しなくてはなりません。かつて医くなる，多職種で対応するようになる，工夫・無理が学の領域で患者さんにとって「効果のない（あるいは，きくことを通じて，より広範な希望に対応できること

害がある）」治療が漫然と行われている時代がありまを意味していました。

した。その反省から，現在では，個々の治療の効果を検証して治療を行うようになってきました。OPTIM

研究の意義と発展性

プロジェクトは，緩和ケア領域においてわが国で「実証に基づいた施策（evidence─based policy）」を実施

地域プロジェクトの結果，「地域の中の人と人とのするための最初の一歩と考えています。今後，十分なネットワークができること」が最も重要な成果として実証的根拠に基づいて十分な検討がなされた対策が行体験されることは，あまりに当たり前のことのようにわれるきっかけになると考えています。

75