9～10か月児健診における睡眠の指導
医療法人社団 昌仁醫修会
瀬川記念小児神経学クリニック
福水 道郎

乳幼児の睡眠発達特徴
多相性の睡眠→単相性の睡眠
REM睡眠50%→20%
睡眠時間の漸減

概日リズムのコントロー
ルと発達
昼夜にわたる小刻みな繰り返し→昼夜リズムと同調

健全な発達とは?

睡眠覚醒サイクルの発達
Carter KA, Hathaway NE, Lettieri CF. Common sleep disorders inchildren. Am Fam Physician. 2014;89:368-77.

乳幼児の睡眠環境は関心を集めている。
ー健全な発達とは?ー• 乳児突然死症候群 (SIDS)のリスク• 最初の１年でいかに一晩中通して眠れるようになるか？

睡眠は周囲の環境要因の影響を受けやすい（瀬川昌也先生）• 機能および発達が環境要因に左右される神経系として、アミン神経系があげられる。

• アミン神経系の中でも縫線核セロトニン神経系、青斑核ノルアドレナリン神経系は環境に左右されやすい。
• 発達の早期に成熟するこれらの系は、脳幹、中脳のレベルでは睡眠・覚醒機構および姿勢維持と歩行の遂行に関与している。

Awake視床網様核
前脳上部（睡眠系）

Nor adrenali neSer otoninperi αLCRaMc

LC: 青斑核
Ra: 背側縫線核
Mc: 大細胞網様核
LDT: 外背側被蓋核
PPN: 上小脳周囲網様核

前脳下部
（覚醒系）

LDT/PPN
Ach

REM

ATONIASleep Researchers

Dr. Sadeh

Dr. ScherDr. Hayes

Dr. Salzarulo

Thomas F. Anders

睡眠と覚醒の制御、強化(Sadeh A, Anders TF 1993)• 乳幼児期の睡眠の問題に関する重要な機能として睡眠と覚醒の制御（regulation）、強化(consolidation)があげられる。
• 制御：覚醒から睡眠へスムーズに移行する能力• 強化：完全覚醒までの年齢相当の睡眠時間を連続的に維持する能力• 就寝時に寝かしつけるのが困難であったり、頻繁に夜間覚醒したり（夜泣き≒nightwaking）するのはこれらの崩壊状態！

夜泣き（日本）とnightwaking（欧米）• 夜泣き（≒nightwaking）とは• self-soothe（夜間起きたときも親の助けを借りずに自力でまた眠りにつくこと）ができず、（泣くことにより）
signaling（親に信号を送って親に起きたことを知らせ、介入を求める）をすること

外因
文化的因子

環境因子

家族因子

社会・文化水準
期待と価値観
コミュニケーションとメディア

経済的圧力
ケアの仕方
社会経済的要素家族のストレス
共有する時間、結婚形態
兄弟のライバル意識

関係の深い外因

内因

親の個性、精神病理
幻想、表現ワーキングモデル

体質・健康要因
発達・成熟要因気質

親と子の状況
Attachment
関係 system
分離・個別化相互作用

乳幼児の睡眠（夜泣きなど）

就眠時間の相互作用
就眠介助、しつけ、添い寝

親と子供の二者関係を中心とした乳幼児期の睡眠のシステム理論のモデル Sadeh A, Anders TF 1993

就寝時刻
睡眠の持続性睡眠覚醒パターン

小児期の行動性不眠• 国際分類では２つに分けられており、一つは主に4ヶ月から3歳でみられるsleep onset type（入眠時関連型）でもう一つが主に3-8歳の子でみられる
limit-setting type（しつけ不足型）である。
• 混合型もある。
• 他の睡眠障害、身体疾患、薬物使用で説明できない。
• これらの診断名に該当する子どもの睡眠は、睡眠に入ると質も量も正常。

sleep onset type（入眠時関連型）• 本人の体を揺すってあげる、テレビをみせる、ミルク瓶をもたせる、明るい部屋や親の部屋で寝かせるなどの必要以上に特別な入眠過程（寝かしつけに必要な物、入眠儀式）をもち、手間がかかり、これらがないと眠れず、夜間頻回に介入を要する（夜泣きなど）。
• e.g. 寝ぐずり、なかなか寝ない子どもをおんぶ・だっこして子守唄を歌いながら寝かしつけても寝ないため、さらに特別な入眠過程が追加される等0０2448

睡眠ばらばら、少し昼起きる
だっこで泣き止む
音、光に反応する

重要！４か月：はやねはやおき（地球のリズムにあう）
首がすわる あやすと笑う
ひるね3回、夜泣きがでてくる
おすわり、はいはい1y

おひるねがさらにへる
あんよ、指さし、ばぶばぶ

おひるねがそろそろ1回になる
よく歩けるようになる

2y運動機能の獲得と睡眠の問題の発生時期の関係• 乳児期後半は睡眠の問題が増加する時期と考えられている。
• 乳幼児にとってロコモーション（はいはい、歩行）などの感覚・運動スキル・環境の新しい獲得が起こる乳児期後半のイベントと、睡眠の問題の発生時期などとの関連について研究が行われている（Scher A et al.）。

• 精神運動発達のマイルストーンの獲得時期と、睡眠の発達や睡眠の問題の出現や収束の関連について今後理解が進むかもしれない。

はいはいの時期と長い覚醒の数
Scher et al.2015

９～１０か月健診の忘れてはならないポイント• 保護者の見ているものを見る共同注意や指差しへの追従、親の喜びを共有して喜ぶなどの様子も出現することに注意する。
• はいはいの遅れで、いざり這いが目立つことを相談される場合がある。運動発達の遅れ（始歩の遅れ）としてとらえられ、正常亜型と考えられることも多いが、自閉症圏の問題が生じることも多い。
• 呼び名への反応の乏しさなど精神運動発達遅滞があれば、聴力低下だけでなく、鉄欠乏（睡眠覚醒のあらゆるステージで異常運動パターンを呈し、睡眠パターンのいくつかの異常、夜泣きがむずむず足症候群で鉄欠乏の可能性もある）、甲状腺機能低下や発達障害の可能性も検討する。

乳幼児の睡眠時間（Mindell JA. Sleeping Through the Night, Revised Edition: How Infants,Toddlers, and Their Parents Can Get a Good Night's Sleep William
Morrow Paperbacks 2005から引用）

月齢

夜 間 睡 眠 時 昼 間 睡 眠 時 総睡眠時間
間(回数)
間

1か月

8.5

7（3回）

15.5

3か月

105（3回）

156か月

113.25（2回）

14.25

9か月

113（2回）

14

12か月

11.25

2.5（2回）

13.75

18か月

11.25

2.25（1回）

13.5

2歳

112（1回）

13

3歳

10.5

1.5（1回）

12

2016年 エコチル調査
エコチル調査戦略広報委員
山縣然太朗先生 シンポジウム発表より 抜粋

乳幼児の睡眠時間
Hirshkowitz M, Whiton K, Albert SM, et al. National Sleep Foundation’s sleep time
duration recommendations: methodology and results summary Sleep Health
2015;1: 40–43

年齢層

推奨

ボーダ－ライン

推奨されない新生児（0～3カ 14～17月）

11～13, 18～19 11時間未満、19を超える

乳 児 （ 4 ～ 11 カ 12～15月）

10～11, 16～18 10時間未満、18時間を超える

年少幼児（1～2 11～14歳）

9～10, 15～16

9 時 間 未 満 、 16
時間を超える

年長幼児（3～5 10～13歳）

8～9, 148 時 間 未 満 、 14
時間を超える10か月児です。お昼寝の時間が長すぎることが気になります。起こしたほうがよいですか？（小児科臨床2012: 1908-9）• 乳幼児早期の精神運動発達には個々のばらつきがあり、睡眠時間も、睡眠の発達もそれぞれバリエーションがあります。
• 昼夜逆転など睡眠覚醒のリズムに狂いが見られなければ、お昼寝を途中で中断させる必要はありません。
基本的には人間は必要な時間眠れば起きるものです
し、お子さんによって、また発達の違いによって必要な睡眠時間も異なるため、あまり周りのお子さんと比較する必要はありません。
• もし昼寝の時間が遅く、夜寝る時刻が遅めになっていると感じたら、両親の生活のリズムも朝型にするよう心掛ければお子さんのリズムも朝型になってくると思います。

朝型へ• 10カ月の子どもの昼寝の時間は2.5～3時間程度が標準的です。しかし、総睡眠時間が約14時間以上の方の場合はもう少し長くなってもよいかもしれません。
• 昼寝の時間と夜間睡眠時間の比率が下記の標準時間とかなり異なる場合は、睡眠相のずれ（夜型になっていないか）など、睡眠覚醒リズムの乱れも疑う必要があります。
• 朝起きる時刻が遅くなり、昼寝の開始時刻も遅くなり、夜間の睡眠時間が短くなってしまう場合は、家族全体で睡眠覚醒リズムを朝型にするとよいと思います。

Portland Press Herald May 17th, 05

【対象と方法】• 東村山市役所健診受診者の養育者によるアンケート調査
3-4ヶ月健診（3-6ヶ月） 170名
1歳半（1歳6-9ヶ月）
173名
3歳（3歳0-5ヶ月）
135名• 夜泣きの定義“これといった原因もなしに毎晩のように決まって泣き出すこと”

入眠時刻 ３－４ヶ月児と父母との相関
Correlations

WEEKDA3WEEKMO3ENDDAD3

ENDMOM3

INFANT3

STINFAN3

Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N

ENDMOM3
ENDDAD3WEEKMO3WEEKDA3.470**.572**.635**
1.000.000.000.
162
164
164
165.807**.635**
1.635**.000.000.
.000
165163167164.818**
1.635**.572**.000.
.000.000
162
164
163
164
1.818**.807**.470**.
.000.000.000
165
162
165
162.481**.446**.506**.326**.000.000.000
.000
146
145
147
145
-.011
.031
-.093
-.022.893.697.243.780
158
157
160
158

STINFAN3INFANT3-.022.326**
.780
.000
158
145
-.093.506**.243.000
160
147
.031
.446**
.697
.000
157
145
-.011.481**.893.000
158
146-.421**
1.000.
147
149
1-.421**
.
.000
163
147

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

WEEK:weekday DA(D):father MO(M):mother End:weekend ST:sleep time

入眠時刻 １歳半児と父母との相関
Correlations

WEEKDA18WEEKMO18ENDDAD18

ENDMOM18TODDLE18

STTOD18

Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N

WEEKDA18WEEKMO18ENDDAD18
ENDMOM18TODDLE18
STTOD18
1.545**.466**.322**-.017.119.
.000.000.000.832
.134
166
165
165
164
154
160
.545**
1.399**.678**
.175*
.041
.000
.
.000
.000.028
.605
165
170
165
169
158
164
.466**.399**
1.699**
.038
-.050
.000
.000
.
.000
.641
.533
165
165
166
165
154
160
.322**.678**.699**
1.230**
-.048
.000
.000
.000
.
.004
.542
164
169
165
169
157
163
-.017
.175*
.038
.230**
1-.401**
.832
.028
.641
.004
.
.000
154
158
154
157
162
160
.119
.041
-.050
-.048
-.401**
1
.134
.605
.533
.542
.000
.
160
164
160163160
168**. Correlation is signif icant at the 0.01 level (2-tailed).
*. Correlation is signif icant at the 0.05 level (2-tailed).

WEEK:weekday DA(D):father MO(M):mother End:weekend
ST:sleep time TOD:toddler

入眠時刻 ３歳児と父母との相関
Correlations

WEEKDA36WEEKMO36

ENDDA D36

ENDMO36

PRES36

STPRES36

Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)N

WEEKDA36WEEKMO36ENDDA D36
ENDMO36
1.503**.272**.269**.
.000.002.002
130130130130.503**
1.246**.663**.000.
.005.000
130
136
131
135.272**.246**
1.632**.002.005.
.000
130131131130.269**.663**.632**
1.002.000.000
.
130
135
130
135.128.292**.106.211*.166.001.248.019
119
124
120
123.100-.078-.036-.117.263
.372
.688
.182
127
132
128
131

PRES36
STPRES36.128.100.166.263
119127.292**-.078.001.372
124132.106-.036.248
.688
120
128
.211*
-.117.019
.182
123
131
1-.629**.
.000125125-.629**
1.000.
125
133**. Correlation is signif icant at the 0.01 level (2-tailed).
*. Correlation is signif icant at the 0.05 level (2-tailed).

WEEK:weekday END:weekend DA(D):father MO(M):mother ST:sleep time
PRES: preschooler

眠る場所に行くことと眠りにつくこと• 早く寝かせられない時には、眠る場所に行くということと、眠りにつくということの両方の問題を考える必要があります。
• 本邦では乳幼児はたとえ眠れたとしても、授乳や抱っこされる、やさしく揺する等が就眠直前によく見られます。親が特に生後９ヶ月以降の乳幼児に対し、より早期から行ってきたこれらのことをやめようと変更を試みる場合、しばしば眠る場所に行くのを嫌がるようになります。
• また、親が一貫性のない、不適切な就床時間の設定をすると、子どもは睡眠相の後退や日常のスケジュールの変更を余儀なくされてしまいます。

睡眠習慣と構造化• 生後６ヶ月以降は睡眠習慣としての入眠直前の摂食も入眠時刻を遅らせることにつながります。
• 本邦では家族で一緒の部屋に寝ていることが多い
ため難しいですが、子どもの寝室を家族の寝室と分ける必要があると欧米では考えられています。
• 入眠直前に近い睡眠習慣は子供の寝室で行わな
いと入眠時刻は遅くなり、眠るべき場所と認識させるために、昼寝も夜と同じ場所で眠ったほうがよいと思われます。

まとめ• 特に著明な運動機能の獲得がみられる乳児期後期のこの時期は睡眠が乱れやすい時期です。
• 乳幼児をとりまく睡眠の環境を整えないと乳幼児の良好な睡眠は得られません。
• 養育者、家族が皆努力しないで、乳幼児の良好な睡眠・発達は得られないと認識しましょう。
• そして良好な睡眠が得られない子は良好な精神運動発達が得られないと肝に銘じてください。