地域の多職種が集まる場「つながり」の広がり

OPTIM鶴岡慶應義塾大学環境情報学部

秋山 美紀

鶴岡地区（鶴岡市と三川町）

面積1324㎢、人口約15万人（高齢化率約28％）
地区内の医療機関：
地域医療支援病院1
一般病院4、診療所91
鶴岡地区（600人/年）
緩和ケアが整備されていない地域（国立がんセンター中央病院の支援で、市立荘内病院等が体制整備）※鶴岡（介入地区）と酒田（非介入地区）との比較可能性も長崎地区（1500人/年）
医師会を中心に整備されている地域（長崎市医師会）

浜松地区（1600人/年）
総合病院を中心に整備される地域（聖隷三方原病院）

鶴岡市立荘内病院（520床）

鶴岡地区医師会

健診センター、リハビリ病院、老人保健施設、在宅サービスセン
ター(訪問看護・訪問リハ、入浴)、ケアプランセンター、地域包括支援センター等を運営
職員数：391名
事業収入：約30億/年

柏地区（1500人/年）
がん専門病院を中心に整備される地域（国立がんセンター東病院）

当初は手順書を見ながらの活動（1）緩和ケア標準化
 各種マニュアルの活用と普及
 退院支援プログラム
 研修会（月1回）（2）市民啓発 リーフレット、ポスター、冊子、在宅ケアのDVDの配布
 市民講座 緩和ケアを知る100冊（3）地域連携・コーディネーション
 相談支援センターの設置
 地域カンファレンスで課題の検討
 リンクスタッフを各医療機関に設置（4）専門緩和ケア
 地域緩和ケアチーム・アウトリーチ
 緩和ケア外来を開設

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毎月１回の研修会

中央より送付される
各種マテリアルの活用

院内と在宅の医療職が参加する
退院カンファレンス

病院ロビーで啓発DVD上映と「緩和を知る100冊」の設置※当初は勝手に持ち出せないよう、夜間は鍵をかけていた10ヶ月たって浮上した問題点
1.

地域としての理念、あるべき姿が共有されていない

2.

具体的な年間計画や中期計画が見えておらず、活動が場当たり的
地域サポートセンターが求められている役割を十分に果たせていない
会議の進め方が効率的とはいえず、各委員会の機能が十分に果たせていない
プロジェクト終了後の地域医療の姿を考える必要がある鶴岡を視察した研究班プロジェクトマネージャー

3.
4.
5.

「私達が伝えたかったとは･･･」

6

多職種会議を開くのが目的ではなく、そこで問題解決することが目的･･･

H21（2009）年度アクションプラン策定
介入の四本柱（緩和ケアの標準化、市民啓発、地域連携、専門緩和ケアの充実）に沿ったワーキンググループをつくり、それぞれ何をすべきか議論
 各職種毎でも何をすべきか議論

2009年1月に開催

解決すべき地域の課題は何か？
何からどうやって取り組めばいいのか？
コアメンバーが共有
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地域アクションプランの具体例
柱１：緩和ケア標準化・専門緩和ケアの充実– 中核病院の緩和ケアのスキルアップ• 専門医による教育的ラウンドや事例検討会の開催• 病棟看護師向け緩和ケア学習会の開催 等– 在宅サポート体制の拡充• 事例検討会の開催、病院キャンサーボードの活用、グループ診療の検討 等– 医療・福祉従事者のスキルアップ• 定期的アウトリーチ、地域リンクスタッフ学習会の開催等– 計画的・体系的な研修会の開催• 少人数・インタラクティブな職種別研修会も開催– マテリアルやツールの活用促進• リンクスタッフを通じた各施設への展開

病棟看護師が在宅の視点を養うための研修プログラム
病棟看護師10名が、訪問看護ステーショ
ンで一日実習（訪問看護同行等）学んだこと
渋谷美恵他、緩和医療学会2010
1）医療処置のシンプル化・低コスト化の必要性
・ 医療機材がない状況でのケアの工夫
い・ 感染対策の考え方の違・ 口腔鼻腔吸引、胃ろう管理の方法の違い
2）看護ケアの工夫の理解
・ カレンダーやノートを用いたコミュニケーション
・ 訪問時間内の処置の手際の良さ、・ コストを考えたケア・ 介護者の意向に合わせたケア、コミュニケーションの方法
3）家族の役割または関わりの理解・ 家族との信頼関係の構築、・ 家族ケアの重要性

4）医療福祉従事者との連携の必要性
・ 病院と地域との連携の重要性、・ 医師看護師間の連携の重要10

地域アクションプランの具体例
柱2：市民啓発 （緩和ケアの正しい認識）– 地域独自のパンフレット作成– 患者サロン「ほっと広場」を院内に開設– 活動紹介用ニューズレターの作成– 『緩和を知る100冊』ポップで紹介

緩和ケアロビーコンサート

柱2：市民啓発
出張講演会
寸劇で緩和ケアを紹介
庄内弁で、所々で笑いあり、役者は本物の医療者たち・・・
叶野明美 他、緩和医療学会2010

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地域アクションプランの具体例
柱3：地域連携• 中核病院からの在宅へのタイムリーな患者受け渡し• 地域リンクスタッフを全医療機関から介護福祉施設へ拡大• 病院医師と診療所医師による『二人主治医制』検討

地域の緩和ケアリンクスタッフ研修会• 多職種間の情報共有の促進（地域リソースデータベースや患者情報共有システムの活用）
リソースデータベース→

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リンクスタッフ研修会
参加者
第1回 2009/7/22 ４３名
第2回 2010/7/15 ５６名
第3回 2011/3/1 ６５名
病院、診療所、調剤薬局、訪問看護ステー
ション、老健、特養、グループホーム、居宅介護支援事業所、障害者生活センターの看護師、介護職員、事務職、薬剤師、医師

どんなことが参考になりましたか？
• 色んな職種の方と顔の見える関係作りとして話し合いの場を持つことは大変大切であると改めて感じました。
• 医療の専門用語に悩んでいるのは私だけではなかったこと。研修会などに参加することが大切とわかった。
• 経験がないなりに、疑問点がきちんと浮かび上がった。
• 他の施設での取り組みを聞けたことで、自分の施設での取り組みがどうなのか反省したり、良いのだと確認できる。
• みんなで方向性を決めて支援していく。医療にケアマネも参加できる。
• どんどん質問してどんどん相談する姿勢、後押ししてもらった。

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リンクスタッフ研修会
施設や事業所で研修したいテーマ
0

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2030

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個々の事例の症状緩和や支援の相談
がん患者の精神的ケア
グループワークや事例検討会への参…
コミュニケーションスキル
臨死期のバイタルサインの変化と家族…
がん治療（抗がん剤、放射線）概論
嚥下・口腔ケア
在宅における医療処置（点滴・酸素）褥瘡について痰の吸引についての研修

要望• 事例を通しての学習はとても参考になります。これからも事例報告はお願いします。
• 居宅のケアマネが身に付いておいた方がよい医療的な情報、知識を得られる機会がほしい。
• お互いを理解し合う。医者も問題だけど、行政（保険者）の理解も大切だと思う。連
携にぜひ行政も。
• 今回の研修に参加し、わからない事は聞こう！と思えました（ひとりで悩まず）。

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出張緩和ケア研修
緩和ケアチームが施設に出向いて講義。
2010年度からは、老人ホーム等の介護職員が対象。
周知により施設からの依頼も多く、のべ19回開催

スキルアップ研修会も継続開催。

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多職種連携の会が次々と立ち上がる• 庄内地域連携の会– 連携実務者と多職種が、連携の課題を議論• 南庄内在宅医療を考える会（2009年9月～）– 在宅医と勤務医らが在宅医療の底上げを議論• 医療と介護の連携研修会（2010年8月～）– 市が主催し、病院看護師とケアマネらが議論• つるやくネットワーク（2009年7月～）– 病院薬剤師と調剤薬局薬剤師の連携• 医療福祉連携活動報告会（2010年3月～）– 地域の各種の連携の会の活動報告会• 地域連携交流会「ふらっと」（2010年10月～）– 多職種による合同懇親会• 南庄内 栄養と食の連携を考える会（2010年6月～）– 病院および地域の（管理）栄養士• その他– 緩和ケア症例検討会、キャンサーボード– 緩和ケアスキルアップ研修会– 病院勤務医と医師会（診療医師）との懇談会

ITも連携ツールとして活躍
医師会データセンター
鶴岡地区医師会立
健康管理センター

専用線
LAN
検査結果

健診検査
サーバー

Net4U
サーバー

荘内病院

訪問看
護サー
バー

民間検査機関

専用線
診療情報

診療情報

インターネットVPN
かかりつけ医在宅医療

ケア情報

気になっていた退院後の様子が良くわかった。
「輸液が多いんじゃないか」とか、書き始めたら、在宅主治医や訪問看護師からいろいろな質問がきて、よく答えていた。
関わっている人皆が見てくれるのが良かった。
（緩和ケアチーム医師）

訪問看護・リハ「Net4U」上で様々な相談ができたことで、病院の主治医や緩和ケアチームと離れない関係で診療ができた。
（在宅主治医）「Net4U」上で、病院の治療経過と、在宅主治医から指示が明確に把握できたので、指示の意図がよく理解でき、ケアに生かすことができた。（訪問看護師）

維持期施設

Net4Uに書き込むことで、先生達が時間があるときに直接答えをくれた。心強くて、本当に助かった。
（訪問理学療法士）

まとめ
 顔を合わせて議論することの意義

短期的には「現状や問題意識の共有」
 中期的には「コミュニティ感情の醸成」
 長期的には「信頼の醸成」
 大事なのは、「誰が」集まるかではなく、「何のために？」集まるのか？
 「自分たちの地域のこと」だと感じるようになると、次々とアイディアが生まれ、網の目のように『つながり』が広がっていく。
 地域に眠る『財』（人財、アイディア、地域愛）の創発の場をどうつくるか？