マイナ保険証の利用で原則 紙の「限度額適用認定証」は不要となりました。
「限度額適用認定証」の交付申請をされる前に必ずご確認ください！

以下、当てはまる方法でお手続きください。

マイナ保険証を利用する医療機関等の窓口でマイナ保険証（健康保険証利用登録を行ったﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ）を提示し「限度額情報の提供」に同意する方法です。
紙の「限度額適用認定証」の事前申請は不要です。

オンライン資格確認を依頼する医療機関等の「オンライン資格確認」で限度額区分を照会することで紙の「限度額適用認定証」の事前申請は不要です。
窓口で『オンラインで限度額の適用をお願いします。』とお伝えください。
※対応いただけない医療機関等の場合は「限度額適用認定申請書」を記入して当組合まで郵送してください。

非課税世帯等の方の手続き被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を記入して当組合まで郵送してください。

◆窓口での支払が済んでいる場合限度額を超えた医療費をすでにお支払済みの場合は、高額療養費として限度額を超えた額が自動(申請は不要)で払戻しされます。最短で診療月から約 4 ｶ月後に事業所を経由して支給されます。

◆70 歳以上の方申請される方は下記までご連絡ください。

【申請書送付先・問合せ先】〒171-0022 東京都豊島区南池袋 1-10-13 荒井ビル 2 階
パ レ ッ ト 健 康 保 険 組 合 医療係 ℡03-3984-7171(自動音声 2→1)

健康保険

限 度 額 適 用 認 定
申請書
限度額適用・標準負担額減額認定

shinnseishoshinns
shinnseishoshinns記入日 令和

以下の通り申請します。
被保険者証
記 号 -番 号

被保険者
情報

氏

－住

1.昭和

生年月日日月日

年

2.平成－

所
電話番号(日中の連絡先)

療養を受ける方月

事業所の名称名〒年

氏

続 柄名()

1.昭和

生年月日

年

2.平成月日3.令和

被保険者の場合記載不要●第三者の行為（交通事故等）、通勤・業務中（労災等）の傷病ですか

使用開始月
必ずご記入ください。

令和年月から

※入院・通院する月☐いいえ☐はい → 申請前に健保組合へご連絡ください。
●国や地方自治体から医療費の助成を受けていますか
☐いいえ

☐はい

☐申請中

上記被保険者情報に記入した住所以外の住所へ送付する場合のみご記入ください。

送付
希望
先

申
請
代
行者欄

※会社や病院宛の場合は、送付先の承諾が必要です。会社名、部署名、病棟、病室、医事課宛等を正確にご記入ください。

〒
住所

宛

名

－

電話番号(日中の連絡先)()

被保険者以外の方が申請する場合にご記入ください。

氏

名
被保険者との関係（）電話番号(日中の連絡先)()【住民税が非課税の世帯は以下をご記入してください】
長期入院されましたか

はい※申請月以前の 1 年間で低所得者として認められた期間に 90 日を超えて入院されていること

・いいえ

非課 情報照会を希望する場合は☑をし、下記の欄を記入。希望しない場合は「非課税証明」を添付。
税 □マイナンバーを利用した情報照会を希望します。の※被保険者の住民票上の住所(前年 8 月～当年 7 月診療分は前年 1 月 1 日の住民票住所、当年 8 月～翌年 7 月診療分は当年 1 月 1 日の住民票住所)を記入
方住所〒－【注意】マイナンバーを利用した情報照会が出来なかった場合、改めて「非課税証明書」をご提出いただきます。
【申請書送付先・問合せ先】〒171-0022 東京都豊島区南池袋 1-10-13 荒井ビル 2 階
パレット健康保険組合 医療係 ℡03-3984-7171（自動音声 2→1）

本書面および添付書類に記載された内容や本申請において知り得た個人情報について他の目的のために利用したり第三者に提供することはありません。

※被保険者の記号・番号に代えてﾏｲﾅﾝﾊﾞｰにより申請する場合は備考欄に記入してください。 備考欄
ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰを記載した場合は、個人番号確認、本人確認するための添付書類が必要です。

常務理事事務長【受付日付印】（2024.3）

限 度 額 適 用 認 定
申請書
限度額適用・標準負担額減額認定

健康保険

【記入例】

shinnseishoshinns
shinnseishoshinns記入日 令和

以下の通り申請します。
被保険者証
記 号 -番 号

被保険者
情報氏

１２３

名－ ４

５６７

８０ 事業所の名称

９○月○日㈱○○○○○○○○
1.昭和

生年月日

日本 太郎○年３年

2.平成○月○日〒 ○○○－○○○○
住所

東京都○○区△△△１－２－３
電話番号(日中の連絡先) ０９０(○○○○) ○○○○

療養を受ける
方氏続 柄名

日本 花子

被保険者の場合記載不要

妻

1.昭和

生年月日

３年

2.平成

○月○日

3.令和

●第三者の行為（交通事故等）、通勤・業務中（労災等）の傷病ですか

令和

使用開始月
必ずご記入ください。

６年

４月から

※入院・通院する月☐いいえ☐はい → 申請前に健保組合へご連絡ください。
●国や地方自治体から医療費の助成を受けていますか☐いいえ☐はい☐申請中

上記被保険者情報に記入した住所以外の住所へ送付する場合のみご記入ください。

送付
希望
先申
請
代
行者欄

※会社や病院宛の場合は、送付先の承諾が必要です。会社名、部署名、病棟、病室、医事課宛等を正確にご記入ください。
２か所にチェックを〒○○○－○○○○
住所

東京都○○区◇◇◇９－８－７

宛

名

Ａ病棟○○○号室

日本

入れてください。

□□病院花子

電話番号(日中の連絡先)

０９０(○○○○) ○○○○

被保険者以外の方が申請する場合にご記入ください。

氏名

日本一郎
被保険者との関係（長男）電話番号(日中の連絡先)

０９０(○○○○) ○○○○

非課税世帯の方で、添付書類【住民税が非課税の世帯は以下をご記入してください】
を省略する場合は、チェックを長期入院されましたか入れて住民票上の住所を記入

はい※申請月以前の 1 年間で低所得者として認められた期間に 90 日を超えて入院されていること

・

いいえ

非課 情報照会を希望する場合は☑をし、下記の欄を記入。希望しない場合は「非課税証明」を添付。
税 □マイナンバーを利用した情報照会を希望します。の※被保険者の住民票上の住所(前年 8 月～当年 7 月診療分は前年 1 月 1 日の住民票住所、当年 8 月～翌年 7 月診療分は当年 1 月 1 日の住民票住所)を記入
方住所〒○○○－○○○○

東京都○○区△△△１－２－３【注意】マイナンバーを利用した情報照会が出来なかった場合、改めて「非課税証明書」をご提出いただきます。
【申請書送付先・問合せ先】〒171-0022 東京都豊島区南池袋 1-10-13 荒井ビル 2 階
パレット健康保険組合 医療係 ℡03-3984-7171（自動音声 2→1）

本書面および添付書類に記載された内容や本申請において知り得た個人情報について他の目的のために利用したり第三者に提供することはありません。

※被保険者の記号・番号に代えてﾏｲﾅﾝﾊﾞｰにより申請する場合は備考欄に記入してください。 備考欄
ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰを記載した場合は、個人番号確認、本人確認するための添付書類が必要です。

常務理事事務長【受付日付印】（2024.3）