環境感染誌

Vol. 35 no. 4, 2020

〈報 告〉Antimicrobial Stewardship 薬剤師主導による血液培養陽性患者への介入
佐々木康弘 1,6）・天野
山口

明子

3,6）

・高安

美里 1,6）・金丸亜佑美 2,6）
博史 4,6）・矢野雅隆 5,6）

Impact of an Antimicrobial Stewardship Pharmacist’s Intervention on Blood Culture-positive Patients
Yasuhiro SASAKI1,6）, Misato AMANO1,6）, Ayumi KANAMARU2,6）,
Akiko YAMAKUCHI3,6）, Hirobumi TAKAYASU4,6）and Masataka YANO5,6）1）Department of Pharmacy, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 2）Department of

Nursing, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 3）Department of Microbiological
Laboratory, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 4）Department of Pediatrics,
Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 5）Department of Urology, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 6）Antimicrobial Stewardship Team, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation（2019 年 11 月 8 日受付・2020 年 4 月 20 日受理）
要旨
多摩南部地域病院抗菌薬適正使用支援チーム（AST）は，2018 年 3 月より血液培養陽性患者への積極的な介入を開始した．抗菌薬適正使用支援薬剤師は血液培養陽性患者の抗菌薬治療について監査を行い，経験的治療および標的治療の変更を主治医へ提案した．全 247 患者を評価した．介入
後 102 回提案を行い，88% の受入率であった．介入前後における de-escalation 率は 55% から 79%
へ有意に増加した（p＜0.05）．
全抗菌薬の使用量は介入前後で変化はなかったが，広域抗菌薬のタゾバクタム/ピペラシリンは著減した．AST が血液培養陽性患者へ積極的に介入することは，適切な抗菌薬の選択において重要であることがわかった．
Key words：抗菌薬適正使用支援プログラム，菌血症，de-escalationている．多摩南部地域病院では，2018 年 3 月に抗菌薬

はじめに抗菌薬適正使用支援加算が平成 30 年度診療報酬改定

適正使用支援チーム（AST）を発足し，感染症治療ので新設された．要件に，抗菌薬適正使用を支援するチー早期モニタリングと主治医へのフィードバックとして，

ムを院内に設置することや，感染症治療の早期モニタリ

血液培養陽性患者へ積極的な介入を開始した．これまで

ングと主治医へのフィードバックを行うこと，微生物検の報告では血液培養陽性患者への積極的な de-escalation

査・臨床検査の利用を適正化すること，抗菌薬適正使用の提案により医療経済効果があった１）．De-escalation は，に関わる評価を行うこと，抗菌薬適正使用の教育・啓発

広域抗菌薬の使用を減少させるための方法の一つであり，等を行い抗菌薬の適正使用を推進することが盛り込まれ薬剤耐性対策として欠かせないものである．今回，Antimicrobial

Stewardship（AS）薬剤師主導による血液培養陽性患者への積極的な介入による de-escalation 実
1）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院薬剤科，2）
公
益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院看護部，3）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院検査科，4）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院小児科，5）公益財団
法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院泌尿器科，6）公益財団
法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院抗菌薬適正使用支援
チーム

施率と抗菌薬使用量の変化を評価した．
方法
当院は東京都多摩市にある 287 床の二次救急医療機関

であり，感染症専門医は不在である．血液培養陽性患者― 157 ―

環境感染誌

Vol. 35 no. 4, 2020の監査対象期間は，介入前を 2017 年 2 月から 2018 年 2

養陽性時および同定時は，微生物検査担当者から主治医

月まで，介入後を 2018 年 3 月から 2019 年 3 月までとしまたは同チーム医師，AS 薬剤師，AS 看護師へ電話連た．AS 薬剤師は 2018 年 3 月より祝日を除く月曜〜金絡を行った．血液培養のカルチャーボトルは ビ オ メ

曜日に原則毎日午前に細菌検査室より血液培養陽性患者

リュー・ジャパン株式会社の BacT/ALERT

リストの提供を受け，午後に血液培養が陽性になった場

Plus を用い，BACT/ALERT3D システムで培養し，最合には電話連絡による報告を受けた．AS 薬剤師は，診終観察期間は原則 7 日間とした．菌種の同定および感受

療録より感染症名と抗菌薬を確認し，想定または同定さ性結果は原則としてベックマン・コールター株式会社のれた細菌と抗菌薬が不適合の場合には即時に，それ以外

MicroScan WalkAway-40plus system を用いた．Strep-

FA/FNの de-escalation を含めた提案は翌日までに変更がない

tococcus 属と Heamophilus 属，嫌気性菌，真菌はそれ場合に主治医へフィードバックを行った．血液培養結果

ぞれ BD BBLCRYSTAL GP，ID テスト・HN-20 ラピッ

および提案内容は週 1 回の AST ラウンドでチームで情ド「ニッスイ」，BD BBLCRYSTAL ANR，アピ C オク

報共有した．

サノグラムを用いて同定を行った．

調査項目は，介入前後の血液培養陽性患者の年齢，性なお，当院の介入前後における基本情報として在院患

別，感染症名，血液培養陽性患者数，分離菌，抗菌薬の者延数は，介入前が 6072 人，介入後が 6122 人であった．

使用量，抗菌薬の費用，血液培養陽性患者の 30 日時点

1000 患者あたりの血液培養実施件数は，介入前が 23.1

死亡率，血液培養採取日から退院日までの入院期間，全件，介入後が 29.9 件であった．コンタミネーション率

入院患者の Clostridioides

difficile 感染症（CDI）発生

は，介入前が 2.6%，介入後が 1.1% であった．2 セット率，平均在院日数，退院時死亡率とした．また，血液培

以上の割合は，介入前が 99.4%，介入後が 99.0% であっ

養陽性患者の初回抗菌薬を開始する際に診療録に感染症

た．陽性率は，介入前が 15.4%，介入後が 13.9% であっ

診断名の記載があるかを調査した．感染症診断名の記載

た．

がある場合は，JAID/JSC 感染症治療ガイド 2014 等ガ
イドライン２，３）を基に empirical therapy における適切性

統計解析
患者の年齢と血液培養採取日から退院までの入院期間，を抗菌薬の選択と投与量について確認した．なお，第一選択薬が使用できない場合に第二選択薬の使用でも適切抗菌薬の使用量，抗菌薬の費用，CDI 発生率，平均在と判断した．De-escalation における適切性は，初期治院日数，退院時死亡率は Mann-Whitney U 検定にて解療よりスペクトルを狭域にした場合と経口治療への切替析した．患者の背景と empirical therapy における適切を含め適切な使用と判断した．Empirical therapy にお性等については，Fisher の正確確率検定にて解析した．

ける適切性の検討では初回抗菌薬開始時に診断名がある

解析には，SPSS Statistics ver.21 を使用し，p＜0.05 を

症例数を分母とした（適切な empirical therapy 実施率

有意差ありとした．

（%）=適切な empirical therapy 症例数/初回抗菌薬開始時に診断名がある症例数×100）．De-escalation の実施

倫理審査

率は de-escalation 可能な症例数を分母とした（適切な本研究は公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地

de-escalation 実施率（%）=de-escalation 実施症例数/de-域病院倫理委員会の承認を受けている（承認番号：31-

escalation 可能な症例数×100）．

10）．

複数回血液培養が陽性になった場合は初回のみを対象とし，除外項目はコンタミネーション例，血液培養採取

結後 48 時間以内の死亡例，転院例とした．コンタミネー

果
全血液培養陽性患者数は，介入前後でそれぞれ 165 例，

ションは，複数回の培養が行われた内，コアグラーゼ陰166 例であった．このうち，それぞれコンタミネーショ

性ぶどう球菌とバシラス属およびコリネバクテリウム属

ン 47 例，25 例，血液培養採取後 48 時間以内の死亡 7などのグラム陽性桿菌が 1 セットのみ陽性となった場

例，3 例，転院 1 例，1 例を除外し，110 例，137 例を対合４）とした．

象とした．対象患者の年齢の中央値は，それぞれ 78 歳，

抗菌薬使用量は，電子カルテより収集し，Day of ther-

81 歳，男性の率は 52%，58% であった．患者背景や感

apy 法にて算出した．抗菌薬の費用は 2018 年 4 月の薬染症内訳に有意差は認めなかった．分離菌では，レンサ価をもとに月毎に算出した．

球菌属等で有意差を認めた（表 1）．

微生物検査室は，原則月曜〜金曜日の日勤帯のみ稼働

介入前後の診断名の記載は，74%（81/110）から 80%

しており，業務時間外や休診日は稼働していない．稼働（110/137）と微増した．適切な empirical therapy の実していない時間に血液培養検査を実施した際には，培養

施率は，56%（45/81）から 61%（67/110）と微増した．

を開始するが陽性時の対応は稼働時のみ行った．血液培

適切な de-escalation の実施率は 55%（38/69）から 79%― 158 ―

環境感染誌表1

Vol. 35 no. 4, 2020

介入前後における患者背景と血液培養からの分離菌

血液培養陽性患者数
年齢（中央値）
男性の率
感染症病名
腎・尿路感染症
腹腔内感染症
血管内留置カテーテル関連血流感染症
呼吸器感染症皮膚軟部組織・骨感染症
感染性心内膜炎
中枢神経感染症不明
分離菌
Escherichia coli
Streptococcus spp.
コアグラーゼ陰性ぶどう球菌
Staphylococcus aureus
Klebsiella spp.
Pseudomonas aeruginosaEnterobacter spp.
Citrobacter spp.
Enterococcus spp.
嫌気性菌
Candida spp.
複数菌
その他

介入前

介入後

110

137

78
52%

81
58%

0.29
0.90

49
29
11
6
6
4
5

51
32
18
17
8
3
1
7

0.30
0.66
0.55
0.08
1.00
0.70
―
1.00

40
6
10
7
4
4
5
2
4
3
2
11
12

39
20
16
14
11
6
5
5
5
4
2
5
5

0.22
0.02＊
0.54
0.36
0.19
1.00
0.76
0.47
1.00
1.00
1.00
0.07
0.04＊

p値

＊p ＜0.05，spp：species（72/91）へ有意に増加した（p＜0.05）．薬剤師による提考察AS 薬剤師が血液培養陽性患者の抗菌薬治療を監査し，案は，全 102 回行われ，受入は 90 回（受入率 88%）であった．このうち，de-escalation の提案は 35 回行われ，経験的治療および標的治療の変更を提案することは，広受入れは 31 回（受入率 89%）であった．

域抗菌薬の削減に有効であった．

全抗菌薬の使用量は介入前後で変化はなく，タゾバク

AS 薬剤師主導で血液培養陽性症例に積極的に介入す

タム/ピペラシリン（TAZ/PIPC）の投与日数は 236 日

ることで，死亡率に影響を与えずに安全に de-escalationから 192 日へ，1000 患者あたりの投与日数で 38.7 日かを提供することができた．これまでの報告においても，ら 31.7 日へ減少した（p＜0.05）．第 3 世代セフェム系抗死亡率の低下はなく１），AS 薬剤師の業務として血液培

菌薬の投与日数は 217 日から 305 日へ，1000 患者あた

養陽性症例への de-escalation の推奨は適切であると考りの投与日数で 39.7 日から 46.4 日へ増加し（p＜0.05），

える．当院の血液培養陽性患者の 30 日時点死亡率は，介抗 MRSA 薬の投与日数は 26 日から 47 日へ，1000 患者

入後において 14% であった．同様に血液培養陽性症例

あたりの投与日数で 4.5 日から 6.5 日へ増加した（p＜への AST ラウンドをおこなった報告５）18.8% と比較し0.05）（表 2）．全抗菌薬の費用は介入前 154 万円から介て高くはない．薬剤師による血液培養陽性症例への積極

入後 147 万円と大きな変化はなかった（p=0.34）．

的な介入により早期に菌血症の消失を認めた報告６）や不血液培養陽性患者の 30 日時点死亡率は，介入前 11%

適切な抗菌薬治療を減らせる報告等があるが，本研究をから介入後 14% と有意差は認められなかった．血液培

含め患者予後の改善には結びついていない．患者の予後

養採取日から退院までの入院期間は，介入前 17 日から

は，抗菌薬治療以外の要素では医師による診察・診断７）

介入後 18 日と有意差は認められなかった．全入院患者

や外科的治療，感染症の重症度，合併症，年齢等多くのの CDI 発生率と退院時死亡率に有意差は認めなかった要素により決定されるものであり，これらの調整を本研が，平均在院日数は 8.42 日から 7.94 日へ短縮した（p=究では実施していないため，今後の検討事項である．

0.04）（表 3）．

医師による介入前後の診断名の記載および適切な em― 159 ―環境感染誌

Vol. 35 no. 4, 2020
表2

介入前後の 1000 患者あたりの投与日数
介入前抗菌薬
ペニシリン G＋アンピシリン
タゾバクタム/ピペラシリン
第 1 世代セフェム
第 2 世代セフェム
第 3 世代セフェム
第 4 世代セフェム
キノロン
カルバペネム抗 MRSA 薬
全抗菌薬

介入後

中央値

（範囲）

中央値

（範囲）

5.5
38.4
30.1
40.9
39.7
18.6
6.1
4.8
4.5
253.0

（1.0-11.9）（26.7-54.6）（20.7-40.1）（33.5-49.9）（24.4-43.9）（7.8-24.6）（1.9-13.7）（0.5-9.5）（0.0-11.6）（233.9-306.8）

8.1
29.2
30.3
45.2
46.4
19.5
5.0
4.4
6.5
247.8

（2.6-23.1）（23.5-48.7）（25.3-42.1）（33.2-55.4）（42.3-65.7）（12.7-27.9）（0.6-19.0）（0.3-6.0）（1.7-17.4）（200.3-314.7）

p値
0.17
0.01＊
0.27
0.32
＜0.01＊
0.34
0.29
0.09
0.01＊
0.32

＊p ＜0.05

表3

介入前後の血液培養陽性患者の CDI 発生率，平均在院日数，死亡率の変化

10000 患者あたりの CDI 発生率
平均在院日数1000 患者あたりの退院時死亡率

介入前

介入後

p値

2.49
8.42
4.90

1.95
7.94
4.89

0.66
0.04＊
0.94

＊

p ＜0.05
CDI：Clostridioides difficile 感染症

pirical therapy の実施率は微増した．増加した要因とした値を示した．目標数値に関しては判然としないものの，て AS 薬剤師による感染症名の医師への確認があげられ

陽性率やコンタミネーション率等とあわせて，介入後にる．血液培養陽性時または同定時に，細菌学的情報のみ

増加した血液培養採取は必要性があったと考えている．

では感染症診療の支援を行うことは難しく，診断名の記

抗菌薬の使用量は，介入後に広域抗菌薬である TAZ/

載がない場合には AS 薬剤師が感染巣・感染症名の確認

PIPC が有意に減少し，第 3 世代セファロスポリンと抗を行い，抗菌薬治療支援へ繋げたことが実施率の増加に

MRSA 薬が有意に増加した．TAZ/PIPC は非常に広域反映された可能性がある．当院ではカルバペネム系抗菌な抗菌薬であり，腹腔内感染症等の複数菌感染症が主な

８）

薬の処方後監査を実施し ，抗菌薬適正使用支援活動を適応である．今回最も多かった感染症は尿路感染症であ行っていたが，感染症専門医が不在のためコンサルテー

り，単純性腎盂腎炎等の単一菌感染症では TAZ/PIPC

ション等は行っておらず，血液培養陽性症例への介入をを不適切な使用と考え，抗菌薬の変更を提案した．症例

通して初期治療における適切な抗菌薬選択につながったを介した医師への教育により，TAZ/PIPC の使用量がものと考えられる．

減り，第 3 世代セファロスポリンの使用量が増えたもの

血液培養から分離された菌は，Streptococcus 属が介と考えた．

入後で増加した．また，コアグラーゼ陰性ぶどう球菌，

全抗菌薬の費用は介入前後で大きな変化がなかった．

Staphylococcus aureus 等グラム陽性球菌が微増した．

TAZ/PIPC の減 少 に よ る 費 用 減 少 を 期 待 し た が，抗尿路感染症や腹腔内感染症の症例数に変化がなく，血管MRSA 薬と後発医薬品が発売されていないペニシリン

内留置カテーテル関連血流感染症や呼吸器感染症の症例

G やアンピシリンの増加により，有意差が認められな増加により，分離菌の内訳は影響され，この結果としてかった．それぞれの抗菌薬の増加は，グラム陽性球菌菌

抗 MRSA 薬の使用増加に結びついたものと考えた．AS

血症時の開始や適切な治療期間を遂行するための投与期

薬剤師の血液培養陽性症例への積極的な介入による効果

間 延 長 と，De-escalation に よ る 影 響 と 考 え た．De-や医師の感染症診療の遵守率向上等により，介入前後で

escalation による医療経済効果を示す報告もある１）が，後血液培養セット数が増加した結果，症例数に変動を与え発医薬品の普及率が低い状況であった影響も考えられる．

たものと考えた．血液培養セット数に関しては，調査さ後発医薬品の普及率が高い現状では，De-escalation にれた病院間で大きな差はあるものの 1000 患者あたりより高価な先発医薬品の使用に繋がることは薬剤耐性対

９）25.2 セットの報告があり ，介入後においてこれを超え

策および医療経済として問題と考える．

― 160 ―

環境感染誌

47(3): 301-3.
2）JAID/JSC 感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員会：
JAID/JSC 感染症治療ガイド 2014，日本感染症学会・日本
化学療法学会，東京，2014.
3）Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, et al.: Diagnosis and Management ofComplicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;
50: 133-64.
4）Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, Mirrett S, Reimer
LG, Parmigiani G, et al.: The clinical significance of positive
blood cultures in the 1990s: a prospective comprehensive
evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcomeof bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis 1997;
24: 584-602.
5）前田真之，詫間隆博，吉川雅之，内藤結花，土屋亜由美，大戸祐治，他：Antimicrobial Stewardship team による血液培養陽性患者ラウンドのアウトカム評価．日化療誌 2015;
63(3): 350-5.
6）山田武宏，鏡 圭介，今井俊吾，秋沢宏次，岩崎澄央，福元達也，他：血液培養陽性例への抗菌薬使用に関する積極的介入は患者アウトカムの改善に貢献する〜Antimicrobial
stewardship の実践とその効果〜．薬学誌 2017; 137(7): 91725.
7）前田真之，詫間隆博，内藤結花，宇賀神利久，寺田真悠子，
小司久志，他：血液培養陽性患者に対する抗菌薬適正使用支援プログラムに基づく早期介入のアウトカム評価―後ろ向き準実験的研究―．日化療誌 2017; 65(5): 751-7.
8）佐々木康弘，金丸亜佑美，山口明子，矢野雅隆：薬剤師主導による antimicrobial stewardship program の導入．環境
感染誌 2017; 32(6): 369-73.
9）大曲貴夫，高倉俊二，松村康史，杉山知代，竹下 望，高橋真菜美，他：日本の病院における血液培養採取状況および陽性率の実態調査―パイロットスタディ―．日臨微生物
会誌 2012; 22(1): 13-9.
10）大手裕之，須垣佳子，西川佳友，南 仁哲，川端 厚：1%
クロルヘキシジンアルコール皮膚消毒による血液培養の汚染率に与える影響の評価．感染症誌 2018; 92(1): 46-50.

平均在院日数がわずかに短縮しているが，介入前後の血液培養陽性患者の退院日までの入院期間に変化がな
かったことより，今回の介入による影響ではなく，退院支援強化によるものと考えた．
血液培養のコンタミネーションは介入前後で微減した．
血液培養採取は動脈血採取および実施困難例を除き看護師が採取している．2018 年 3 月から 5 月に感染管理認
定看護師が手指衛生と手袋の着脱，点滴接続部位の消毒方法に重点をおいた研修を手術室看護師を除く全看護師
263 名に実施した．また，2017 年 11 月より血液培養採取前の消毒方法を 10% ポビドンヨードから 1% クロル
ヘキシジンエタノール製剤に変更した．10% ポビドン
ヨードよりも 1% クロルヘキシジンエタノール製剤使用によるコンタミネーション率が減少した報告１０）もあり，血液培養の採取手技と製剤の変更が，血液培養のコンタ
ミネーション率の減少に寄与したと考えた．
本研究の限界は，血液培養陽性患者の患者背景の補正を行っていないことである．つまり，感染症名や年齢，
性別等の基本情報における患者背景は検討しているが，基礎疾患や重症度による検討を行っていないため，これらは今後の課題である．
最後に，AS 薬剤師が血液培養陽性患者の抗菌薬治療を監査することは，広域抗菌薬の削減に有効だった．広
域抗菌薬の削減を継続することは，薬剤耐性対策として重要である．本研究が，感染症専門医が不在の施設での抗菌薬適正使用推進の一助となることを期待する．
利益相反自己申告：申告すべきものなし．

文献1）田中広紀，田口和三，平林麻里，並木美加子，宇賀神利久，
丸茂健治，他：血液培養陽性患者への積極的介入と抗菌薬の de-escalation 療法による医療経済効果．日病薬誌 2011;

Vol. 35 no. 4, 2020

〔連絡先：〒206-0036 東京都多摩市中沢 2-1-2
公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院薬剤科 佐々木康弘
E-mail: yasuhiro̲sasaki1@tokyo-hmt.jp〕― 161 ―

環境感染誌

Vol. 35 no. 4, 2020

Impact of an Antimicrobial Stewardship Pharmacist’s Intervention on Blood Culture-positive Patients
Yasuhiro SASAKI1,6）, Misato AMANO1,6）, Ayumi KANAMARU2,6）,
Akiko YAMAKUCHI3,6）, Hirobumi TAKAYASU4,6）and Masataka YANO5,6）
1）
Department of Pharmacy, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 2）Department of

Nursing, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 3）Department of Microbiological
Laboratory, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 4）Department of Pediatrics,
Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 5）Department of Urology, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 6）Antimicrobial Stewardship Team, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation
Abstract
In March 2018, an antimicrobial stewardship (AS) team commenced an active intervention inpatients with bacteremia at the Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Japan. An AS pharmacist audited
and reviewed the prescription of antimicrobial agents in patient with bacteremia and suggested
empirical and definitive changes to the antimicrobials. A total of 247 patients were evaluated,which resulted in 102 interventions, with 88% acceptance rate. The rate of appropriate deescalation rose from 55% to 79% (p < 0.05).
Although the total consumption of antimicrobial agents did not markedly change the observation period, the use of broad-spectrum antibiotics such as tazobactam/piperacillin was significantly decreased. It was concluded that the activities of the AS team are important as they leadto proper selection of antimicrobial drug therapy.
Key words: antimicrobial stewardship program, bacteremia, de-escalation― 162 ―