【申請書記載例】
別記様式第１号（第７条関係）
令和 6 年 6 月 1 日（宛先）新潟市長

950-0000
住所 新潟市中央区学校町通１番町602番地１（法人は所在地）

申請者 〒

氏名 新潟
（法人は名称及び代表者氏名）
太郎

新潟市地域脱炭素移行・再エネ推進重点対策加速化事業補助金
交付申請書
標記補助金の交付を受けたいため、交付を申請します。
１

申請者の情報025-228-1000

電話番号(事業者のみ)部署名

xxx@yyy.zzz

E-mail(事業者のみ）担当者氏名

２ 補助対象事業の種類
区

補助メニュー分個

申請する全て補助申請金額使用する交付の設備に✔

ZEH

申請書別紙

✔
□

550,000 円

人

別紙２－１(1 戸 55 万円)

既存断熱改修□円

別紙２－２(上限 120 万円)

事ZEB

□円

業者

(上限 2,000 万円)

太陽光発電設備□円(地域共生・地域裨益型)

太陽光発電設備(上限 1 億円)□（自家消費型）
地中熱利用設備円

別紙２－３（5 万円/kW,上限 200kW 又は 1,000 万円）□円(上限 1,000 万円)

高効率照明機器□円(上限 100 万円)※補助対象、補助申請金額には消費税は含めないこと。また 1,000 円未満は切り捨てること。
※個人と事業者は同時に申請できません。また ZEH と断熱改修は同時に申請できません。
※太陽光発電設備（地域共生）は、その他の設備と同時に申請できません。
※太陽光発電設備（自家消費型）の容量 kW は、パネル合計またはパワーコンディショナのいずれか小さい方を用いること。また、小数点以下は切捨てとする。

交付申請書 別紙２－１
施工者が市内事業者である必要あり

補助事業の概要書（ZEH）
施工者の情報名称※市内本店、支店、住所

営業所、展示場等

担当者名

新潟ある必要あり電話番号000-0000-0000

Ｅメール

aaa@bbb.ccc

ＺＥＨ工務店

中央 区 △△町１－２－３
花子

江南 区 〇〇町１－２－３

補助対象と住所なる住宅情報

建築区分

□新築住宅
✔

□建売住宅

住宅種類

□専用住宅
✔

□併用住宅

ZEH の種類□『ZEH』✔
□ Nearly ZEH□ ZEH Oriented

工事着手日(購入予定日)

令和 6 年 10 月 1 日※交付前に工事着手または購入した場合は交付対象外

完成予定日

令和 7 年2 月 1 日 ※購入の場合は空欄

居住開始予定令和 7 年2 月 20 日

実績報告締切（3/1）に間に合う日付であること

申請要件の

✔
□要綱第６条の要件を満たします。

確認□交付金交付要綱第２９条に定めるとおり、交付金の条件や各種法令を遵守し✔

※すべてに✔が入て補助事業を実施します。

らないと補助金申✔
□ZEH 等の定義を満たしており（併用住宅の場合は、住居部分が ZEH 等の定義請できません。

を満たしており）、省エネルギー性能表示を満たす証書を提出します。

✔
□（新築または新築戸建建売住宅の場合）実績報告時に当該住宅を所有する登記事項証明書及び入居後の住民票の写しを提出します。
□（新築戸建建売住宅の場合）交付決定日後に支払いや契約を行います。
□本補助金以外に、国の予算による補助金の交付を受けません。
✔
□過去に本補助金の交付を受けていません。
✔
□発電量、使用量などの実績データを市に提供することに同意します。
✔
添付書類

要綱別表３（交付申請添付書類）の一覧表の該当箇所に✔し、一覧表及び必要書類を添付すること。

別表３および必要な添付書類をつけること

別表３（第７条関係）交付申請添付書類
区分添付書類

ﾁｪｯｸ欄

共通

設置場所及び付近見取り図
見積書の写し（補助事業の対象経費が分かるもの）

□✔
□
✔

法人

対象経費が消費税相当額を含まないことが分かるもの□

・各種契約にあたり、競争入札を行ったことが分かる書類□※※申請時に未実施の場合は実績報告時に提出すること
・競争入札を行わない場合、その理由と金額の妥当性の根拠となる書類
納税証明書（新潟市制度用。申請月の１か月前以降に発行されたもの ）✔
□※※市外に居住し、実績報告までに転入する個人を除く
法人

補助対象設備を設置する場所・店舗等が、市内の本店、支店、営業所□

又は土地であることが分かる書類（登記簿謄本等。申請月の３か月前以降に発行されたもの）
暴力団排除条例に基づく誓約書兼同意書
委任状（申請を代理人が行う場合）
ZEB

□

事業計画書

□※
✔
□

BELS 評価書の写し、およびその計算根拠□（未取得の場合は、認証を満たす計算根拠のみを提出し、認証は実績報告時に提出すること）
太陽光発電設備

事業計画書□

太陽光発電設備

設備図面及び性能がわかる下記の書類□（自家消費型）・平面図等（パネル枚数が分かるもの）（地域共生・地域裨益型）

・パネル及びパワコンの発電量や型番が分かる書類（カタログ等）※申請書に記載する容量と一致すること。
・系統図（逆電力継電器 RPR が分かるもの）
パネルが安全性に関する第三者認証（JET、TUV 等）の取得が分かる書類□

推定発電量と消費予定電力量が分かる資料（過去実績を根拠とし、年間を通□し 50%以上消費することが分かるものに限る）（PPA・リース事業の場合）設備導入に要した経費が確認できる書類□※PPA事業者が設備を保有しない場合は保有するリース事業者などの設備導入経費が分かる書類
地中熱利用設備

流量の調節機能を有することが分かる書類（カタログ等）□

高効率照明機器

調光機能を有することが分かる書類（カタログ等）□ZEH『ZEH』等を示す BELS 証書の写し
一次エネルギー消費量計算結果（BELS 申請時に用いたもの）

□
✔
□
✔

導入する設備概要が分かる書類であって、別途市が定める書類□✔

「ZEH要件確認書」を記入、添付すること

既存住宅

住宅を所有することが分かる登記事項証明書等の写し

断熱改修（改修後に所有する場合は実績報告時に提出すること）
住民票の写し（申請月の 1 か月前以降に発行されたもの）□□（改修後に居住する場合は実績報告時に提出すること）
その他

補助対象設備、経費が分かる書類であって、別途市が定める書類□

市長が必要と認める書類□工事場所

宛先が申請者であること

見積書
令和

新潟6年●月

●日

太郎 様

見積金額円
32,000,000
うち、法定福利費
100,000 円
見積金額には消費税を含んでおりません。

工事
工事場所
見積有効期限
支払条件
納期
受渡場所

住 所
会社名
担 当
ＴＥＬ
ＦＡＸ
E-mail

新潟太郎様宅新築
江南区〇〇町１－２－３
令和６年〇月〇日
別紙による別紙による別紙による名

称

ZEH住宅

aaa@bbb.ccc

補助対象経費が分かるようマーク等すること。
この例では外構工事、什器取付工事および消費税は補助対象外

摘

要数量

『ZEH』

1

外構工事

1

什器取付工事

1

消費税

1

合計

中央区△△町１－２－３
ZEH工務店
新潟 花子
000-0000-0000

単位

単価

金額

式

25,000,000

式

5,000,000

式

2,000,000

式

3,200,000
35,200,000

本見積書の法定福利費には、現場労働者に関する雇用保険、健康保険、介護保険及び厚生年金保険の法定の事業主負担額を計上しています。なお、現場労働者以外の製品製造工場の労働者等に関する法定福利費は、製品価格等の見積額に含んでいます。

「市税に未納はありません。」と記載されていること。
未納がある場合は補助金を交付できません。

令和 ６６１

令和 6 年

6月 1 日（宛先）新潟市長
委任状

住所(〒 950－ 0000)

新潟市中央区学校町通１番町602番地１

委任者（申請者 ）

氏名

新潟 太郎

電話番号025-228-1000

住所
委
任状

(〒 950 － 0000

中央)△△町１－２－３

氏名

ＺＥＨ工務店

電話番号

000-0000-0000

Ｅメール

aaa@bbb.ccc

新潟花子

受任者

委任事項

新潟市地域脱炭素移行・再エネ推進重点対策加速化事業
補助金の申請および実績報告について委任します。

注：申請時に用いた計算結果も添付すること

ＺＥＨ要件確認書
１

ZEH に関する確認

下記すべてに☑が入らない場合、補助金申請は行えません。
項目内容ﾁｪｯｸ

BELS 認証

申請時に BELS 認証を取得している✔
□

高断熱外皮外皮平均熱還流率（UA 値）が 0.6 以下である□✔

冷房機の平均日射熱取得率（ηAC 値）が、3.0 以下である□✔

主たる居室に、Web プログラムで計算できる暖房及び冷房設備を導入し✔
□空調設備ている
給湯設備

Web プロラムで計算できる下記設備のいずれかを導入している□✔

・エコキュート、おひさまエコキュート等
・エコジョーズ等
・エコフィール等
・ハイブリッド給湯器
・太陽熱利用システム
・エネファーム等
換気設備

24 時間換気は、Web プロラムで計算できる設備を導入している

□
✔

照明設備

ＬＥＤ設備を導入している

✔
□

再エネ設備

太陽光発電設備を導入している□✔

（ZEH Oriented で太陽光を導入しない場合：多雪地域の ZEH Orientedに該当している）
計測装置

一般社団法人エコーネットコンソーシアムが定める「ECHONET Lite」規（HEMS）

格の認証登録番号を取得しているコントローラーである住宅一棟の全エネルギーを計測できるよう設置している□
✔

✔
□（「EMS による計測箇所一覧」参照）
計測されたデータの表示ができ、データの提出ができる。

□✔

２

HEMS に関する事項

下記計測箇所一覧をすべて測定し、必要期間データの提出を行う必要があります。
HEMS による計測箇所一覧
機能区分
太陽光発電システム

電力量の計測

計測項目

必須条件

発電量（Wh）●※売電量（Wh）●※

電力会社からの買電量(Wh)●

住宅全体の電力使用量(Wh)●

暖房、冷暖設備の電力使用量(Wh)○エコキュート等の電力使用量(Wh)○エネファーム等の電力使用量(Wh)○

照明設備の電力使用量(Wh)
換気設備の電力使用量(Wh)
蓄電システム

充電量(Wh)○

放電量(Wh)○

充電量(Wh)○

放電量(Wh)○計測間隔1 時間以内●

データ蓄積期間

1 時間以内の単位：1 か月以上●

1 日以内の単位：13 か月以上

●

EV など

●：必須項目 ※太陽光発電システムの場合、ZEH Oriented は除く○：設備を設置した場合は必須
３

計測データの定期報告に関する同意事項

環境省の要請があった場合、上記計測箇所一覧表で測定した蓄積データを提出することに同意し、下記報告期間にメールで（kansei@city.niigata.lg.jp）提出します。
定期報告を行わない場合、補助金の返還を行います。
計測期間（補助年度の次年度から３年）

報告期間

補助金入金後～R7.3 月

R7.4.1～R7.5.31 まで

R7.4～R8.3

R8.4.1～R8.5.31 まで

R8.4～R9.3

R9.4.1～R9.5.31 まで

R9.4～R10.3

R10.4.1～R10.5.31 まで

申請者 氏名（署名又は記名押印）

新潟 太郎※法人の場合は社名、代表者名を記入すること測定データを提出することに同意が必要