様式 ４（役職就任前）利益相反事項届出書
平成年月日

一般社団法人 日本ペインリハビリテーション学会 御中
氏名（自署）㊞（一社）日本ペインリハビリテーション学会の下記役職者としての活動（以下，学会活動といいます）にあたり，重要な利害関係を有する可能性がある利害関係企業等に関し，利益相反の取扱いに関する細則（以下，利益相反細則といいます）に従い，下記のとおり報告を提出します．今回の報告に基づき，（一社）日本ペインリハビリテーション学会の役職者としての今後の活動に関し，理事会のご判断により本件活動等からの回避その他の制限が行われる場合には，異議なくそれをお受けいたします．
・関係する役職名（該当するものにチェックを入れてください．）
□理事長

□副理事長

□代議員

□暫定代議員

□理事

□監事

□顧問

□委員長・委員（委員会）□学術大会長
□学術大会組織委員長（委員会）□執筆者（）□その他（）

・所属機関の名称並びに所属機関における役職（地位）※所属機関とは，本務として就任している機関をいい，就任の根拠は，委任，雇用等その理由を問いません．
所属機関名
役職（地位）

1/8

※報告対象とする企業等は，医療機器メーカー等医療関係・介護福祉関係企業一般，及びその他をいいます．（資料3の報告事項別紙3参照．）報告対象企業がある場合は，下記のA～Cのいずれに該当するか記載してください．Cの場合は具体的業種（例：出版社）を記載してください．
A

医薬品・医療機器メーカー等

B

医療関係研究機関等

Cその他

1

報告対象企業等の職員，顧問職である場合，企業名，分類（A～C），職名，権限等の具体的内容等．
□あり（ありの場合は以下記載のこと）

2

□

なし

就任前の1年間（Q＆Aをご参照ください．以下同じ）において，自己又は自己と生計を一にする親族のいずれかが，報告対象企業等から，給与・報酬（顧間料など継続的な業務に関するもの），継続的な収入として年間100万円以上の支払を受けている場合，報告対象企業等の名称・分類，各支払者・受領者ごとの支払を受けている金額，支払の理由．
□あり（ありの場合は以下記載のこと）□なし（1）自己に関するもの
名称

分類（A～C） 金額(合計金額)

支払の理由（複数併記可）□100～499万円□500～999万円□1,000万円以上□100～499万円□500～999万円□1,000万円以上（2）自己と生計を一にする親族※該当する親族が複数いる場合には，それぞれについて続柄を明記のうえ，お書きください．
続柄

名称

分類（A～C） 金額(合計金額)□100～499万円□500～999万円□1,000万円以上□100～499万円□500～999万円□1,000万円以上

2/8

支払の理由（複数併記可）

3

就任前の1年間において，自己または自己と生計を一にする親族のいずれかが，企業・組織や団体と共に研究を行っている際に発生した特許権使用料について，1つあたり年間100万円以上の権利使用料を得ている報告対象企業等の名称，分類，支払を受けている金額，支払の理由．
□あり（ありの場合は以下記載のこと）□なし（1）自己に関するもの
名称

分類（A～C）

金額(合計金額)

支払の理由（複数併記可）（2）自己と生計を一にする親族※該当する親族が複数いる場合には，それぞれについて続柄を明記のうえ，お書きください．
続柄

4

名称

分類（A～C） 金額(合計金額)

支払の理由（複数併記可）

就任前の1年間において，自己又は自己と生計を一にする親族のいずれかが，講演料など（会議の出席・発表等に対し，本人を拘束した時間・労力に対して支払われた日当，旅費を含む）
一時的な収入として年間50万円以上の講演料等の支払を受けている報告対象企業等の名
称・分類，支払を受けている金額，支払の理由．
□あり（ありの場合は以下記載のこと）□なし（1）自己に関するもの
名称

分類（A～C）

金額(合計金額)

支払の理由（複数併記可）（2）自己と生計を一にする親族※該当する親族が複数いる場合には，それぞれについて続柄を明記のうえ，お書きください．
続柄

名称

分類（A～C） 金額(合計金額)

3/8

支払の理由（複数併記可）

5

就任前の 1 年間において，自己又は自己と生計を一にする親族のいずれかが，パンフレットなどの執筆に対して支払った原稿料等一時的な収入として年間 50 万円以上の原稿料の支払を受けている報告対象企業等の名称・分類，各支払者・受領者ごとの支払を受けている金額，支払の理由．
□あり（ありの場合は以下記載のこと）□なし（1）自己に関するもの
名称

分類（A～C）

金額(合計金額)

支払の理由（複数併記可）（2）自己と生計を一にする親族※該当する親族が複数いる場合には，それぞれについて続柄を明記のうえ，お書きください．
続柄

6

名称

分類（A～C） 金額(合計金額)

支払の理由（複数併記可）

就任前の1年間において，自己又は自己と生計を一にする親族のいずれかが，報告対象企業等から，専門的な証言・鑑定・助言・評価・コメント等に対し，1団体あたり合計して100万円以上の報酬（講演料，原稿料等を除く，いわゆる顧問料など）を得ている場合には，その企業名称（団体名称）・分類，各支払者・受領者ごとの支払を受けている金額，支払の理由．
□あり（ありの場合は以下記載のこと）□なし（1）自己に関するもの
名称

分類（A～C）

金額(合計金額)

支払の理由（複数併記可）（2）自己と生計を一にする親族※該当する親族が複数いる場合には，それぞれについて続柄を明記のうえ，お書きください．
該当する利害関係企業の名称
続柄

名称

分類（A～C） 金額(合計金額)

4/8

支払の理由（複数併記可）

7

就任前の 1 年間並びに現在の時点において，自己又は自己と生計を一にする親族のいずれかが研究責任者となっている委受託研究に対し，合計して 200 万円以上の委受託研究費等を提供している報告対象企業等の名称・分類，研究名称，研究期間，支払い予定時期．（開示期間内に研究を継続している場合は，支払い予定時期に関わらず報告してください．
）※委受託研究とは，治験研究等企業との契約によって受託している研究を指します．
※研究委託契約が所属機関との間で締結されている場合には，委受託研究費の金額は所属機関に支払われる金額とします．
※自己又は自己と生計を一にする親族を区別することなく列記してください（金額は不要）．
□あり（ありの場合は以下記載のこと）

名称なし

分類（A～C） 研究名称（概要可）

研究期間支払い予定時期

名称

分類（A～C） 研究名称（概要可）

研究期間支払い予定時期

名称

分類（A～C） 研究名称（概要可）

研究期間8

□

支払い予定時期

就任前の1年間並びに現在の時点において，自己又は自己と生計を一にする親族のいずれかを「名宛人」としている研究に対し，1つの企業・組織や団体から申告者個人または申告者が所属する部局（講座・分野）あるいは研究室の代表者に支払われた総額が年間100万円以上の場合，当該研究助成金を提供している報告対象企業等の名称・分類，研究名称，研究期間，支払い予定時期．（開示期間内に研究を継続している場合は，支払い予定時期に関わらず報告してください．）※研究助成金とは，大学等が企業からの寄附として受けるものを指します．
※自己又は自己と生計を一にする親族を区別することなく列記してください（金額の記載は不要）．
□名称

研究期間

あり（ありの場合は以下記載のこと）□なし

分類（A～C） 研究名称（概要可）

支払い予定時期

5/8

名称

分類（A～C） 研究名称（概要可）研究期間支払い予定時期

名称

分類（A～C） 研究名称（概要可）

研究期間

9

支払い予定時期

就任前の1年間並びに現在の時点において，自己または自己と生計を一にする親族のいずれかが，報告対象企業・組織・団体等が提供する奨学（奨励）寄付金を得ており，1つの企業・組織や団体から，申告者個人または申告者が所属する部局（講座・分野）あるいは研究室の代表者に総額が年間100万円以上支払われている場合，その名称・分類及び関与の時期，関与の具体的な内容．
□あり（ありの場合は以下記載のこと）□なし（1）自己に関するもの
名称

分類（A～C）

関与の時期

関与の具体的な内容等（2）自己と生計を一にする親族※該当する親族が複数いる場合には，それぞれについて続柄を明記の上，お書きください．
続柄

名称

分類（A～C） 関与の時期

関与の具体的な内容等

10 就任前の1年間並びに現在の時点において，報告対象企業・組織・団体等が提供する寄付講
座等に申告者が所属している場合，1つの企業・組織や団体から，申告者個人または申告者が所属する部局（講座・分野）あるいは研究室の代表者に500万円以上支払われている場合，その名称・分類及び関与の時期，関与の具体的な内容．
□名称あり（ありの場合は以下記載のこと）
分類（A～C）

関与の時期

6/8

□

なし
関与の具体的な内容等

11 就任前の1年間において，自己又は自己と生計を一にする親族のいずれかが，代表者・役員・業務執行者となっている場合，または，株式・出資金その他により利益（配当，売却益の総和）が100万円以上の場合，または，当該全株式の5%以上の持分を有している場合の報告対
象企業等の名称・分類，株数（持分口数）並びに金額及び関与の時期，関与の具体的な内容．
但し，守秘義務契約によって開示できないか開示の範囲が限定される場合には，その旨を示して守秘義務に抵触しない限度で開示する．また，上記金額は，時価があるものはそれにより，ない場合には額面金額とする．
□あり（ありの場合は以下記載のこと）□なし（1）自己に関するもの
名称分類（A～C）
株数等
金額（時価）
関与の時期
当該企業における親族の地位
自己の当該企業等における具体的な活動
当該利害関係企業等の活動と学会活動との関係（2）自己と生計を一にする親族※該当する親族が複数いる場合には，それぞれについて続柄を明記のうえ，お書きください．
続柄（）

名称
分類（A～C）
株数等
金額（時価）
関与の時期
当該企業における親族の地位
親族の当該企業等における具体的な活動
当該利害関係企業等の活動と学会活動との関係

7/8

12 就任前の前年1年間において，自己又は自己と生計を一にする親族のいずれかが，報告対象企業・組織・団体等から研究とは無関係な旅行，贈答品などの提供を受けており，１つの企業・組織や団体から年間総額5万円以上支払われている場合，その名称・分類及び関与の時期，関与の具体的な内容．
□あり（ありの場合は以下記載のこと）□なし（1）自己に関するもの
名称

分類（A～C）

関与の時期

関与の具体的な内容等（2）自己と生計を一にする親族※該当する親族が複数いる場合には，それぞれについて続柄を明記のうえ，お書きください．
続柄

名称

分類（A～C） 関与の時期

関与の具体的な内容等

13 就任前の前年1年間において，自己又は自己と生計を一にする親族のいずれかが，保険外診療（自由診療）を行っている場合，診療所・クリニック等の名称，診療に専従した時期，診療の具体的な内容．
□あり（ありの場合は以下記載のこと）□なし（1）自己に関するもの
名称

診療の時期

診療の具体的な内容等（2）自己と生計を一にする親族※該当する親族が複数いる場合には，それぞれについて続柄を明記のうえ，お書きください．
続柄

名称

診療の時期

8/8

診療の具体的な内容等