令和５年度

地域保健総合推進事業（全国保健所長会協力事業）

院内感染対策ネットワークと保健所 の連携推進事業報告書

令和６年３月日本公衆衛生協会
分担事業者

豊田

誠

（高知市保健所長）

はじめに抗菌薬等が効かなくなる薬剤耐性（AMR）感染症が世界的に拡大を見せており，日本では 2023 年に新たな「薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン」が示された。新アクション
プランにおいても，保健所には地域感染症対策ネットワーク（仮称）への関与や薬剤耐性感染症集団発生対応支援などの役割が求められている。
一方，新型コロナ感染症流行下の対応により，医療機関と保健所が連絡や相談する機会が増えている。これにより医療機関と保健所の連携が新たに始まった地域も少なくない
が，新型コロナ感染症以外の AMR 対策等への業務時間が減少した，担当者の異動により連携の継続性が止まった，AMR 対策の経験のある保健所職員がいない等が課題としてあげられている。

院内感染対策と保健所の役割については，平成 26 年の院内感染対策通知にアウトブレ
イク対応での保健所の役割が示された。また，診療報酬としては，令和 4 年には感染対策向上加算が新設され，地域感染症対策ネットワークに保健所や地域の医師会が連携することが求められるようになった。
院内感染対策で保健所に求められる役割を支援するために，これまで「薬剤耐性（AMR）対策等推進事業」として様々な活動を行ってきた。令和 5 年度も，これまでの活動を継続し，保健所が AMR 対策の取り組みや地域感染症対策ネットワークに関与することを支援したいと考え，「地域感染対策ネットワーク活動に積極的に保健所が関与している事例の調査」により保健所の役割や今後の課題を明らかにした。また，保健所職員が薬剤耐性の基礎から対応のポイントまでを習得することを支援する「オンライン AMR 対策公衆衛生セミナー」を開催した。
以上の活動をまとめたので，本年度の事業班活動として報告する。

本報告書の作成にあたり，全国保健所長会会長他役員の皆様，本事業協力者，アドバイ
ザーの先生方，貴重な地域感染症対策ネットワーク事例の情報提供をいただいた全国の保健所関係の皆様，AMR 対策公衆衛生セミナーに参加し貴重なディスカッションの記録と感想を送付いただいた保健所職員の皆さま方に，感謝の辞を申し上げます。
分担事業者 高知市保健所所長 豊田 誠

班構成
分担事業者
豊田

誠（高知市保健所）

事業協力者 保健所
岩橋 慶美（広島市保健所）
加藤 裕一（山形市保健所）
小島 絵里（文京区保健衛生部）
近内美乃里（神奈川県鎌倉保健福祉事務所 保健福祉部）
長井大（鳥取市保健所）

中里 栄介（佐賀県杵藤保健所）
中山 文子（川口市保健所）
新島奈津子（福岡県宗像・遠賀保健福祉環境事務所）
堀元海（墨田区保健所）

松本かおる（富山県厚生部健康対策室健康課）
松本 昌子（練馬区健康部保健予防課）
助言者 保健所
内田 勝彦（大分県東部保健所）
緒方剛（茨城県潮来保健所）

アドバイザー 感染管理専門家 医療機関関係
金井信一郎（信州大学医学部附属病院 感染制御室）
具芳明（東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科 統合臨床感染症学分野）

四宮 博人（愛媛県立衛生環境研究所）
鈴木 里和（国立感染症研究所 薬剤耐性研究センター）
藤友結実子（国立国際医療研究センター病院 AMR 臨床リファレンスセンター）
森兼 啓太（山形大学医学部附属病院 検査部・感染制御部）
山岸 拓也（国立感染症研究所 薬剤耐性研究センター）
以上五十音順事務局
若井 友美 （日本公衆衛生協会 業務課長）

目次
１．目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
２．地域感染対策ネットワーク活動に積極的に保健所が関与している事例の調査・・・ 1
３．オンライン AMR 対策公衆衛生セミナーの開催・・・・・・・・・・・・・・・・・12
４．他の取り組みとの連携・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14
５．来年度の方向性・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15
６．資料①

令和５年 オンライン AMR 対策公衆衛生セミナー プログラム・・・・・・

16②

講義１「薬剤耐性菌と新 AMR 対策アクションプラン」・・・・・・・・・・

17③

講義２「多菌種のアウトブレイクについて」・・・・・・・・・・・・・・

32④

演習「CRE アウトブレイクの事例検討」のケーススタディ・・・・・・・・

39⑤

演習配布参考資料の解説・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

45⑥

参考資料１：CRE 感染症・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

46⑦

参考資料 2-1：CRE 届出基準・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

47⑧

参考資料 2-2：CRE 発生届出様式・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

49⑨

参考資料３：医療機関における院内感染対策について・・・・・・・・・・

50⑩

参考資料 4-1：CRE 解析報告書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

58⑪

参考資料 4-2：CRE感染症等に係る試験検査の実施について・・・・・・・・

59⑫

参考資料 4-3：CRE 検査法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

61⑬

参考資料 4-4：多菌種アウトブレイクとプラスミドの説明・・・・・・・・

62⑭

参考資料 5-1：事後の配布資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

64⑮

参考資料 5-2：CRE に関する保健所によるリスク評価と対応の目安について

67⑯

演習のまとめ 講師のコメント、参加チームの記録・感想・・・・・・・・

81⑰

講義３「地域感染対策 NW 活動に積極的に保健所が関与している事例の紹介

96⑱

地域保健総合推進事業発表会抄録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

98１．目的保健所が院内感染症対策ネットワーク構築や連携に寄与することを支援する。
そのために，「地域感染対策ネットワーク活動に積極的に保健所が関与している事例の調査」により地域感染対策ネットワーク活動における保健所の役割や今後の課題を明らかにする。また「オンライン AMR 対策公衆衛生セミナー」を開催し，保健所職員（感染症法担当職員，医療法担当職員）の資質向上を支援する。
２．地域感染対策ネットワーク活動に積極的に保健所が関与している事例の調査
１）調査の目的
地域感染対策ネットワーク活動に積極的に関与している保健所の活動に関して，関与している保健所に聞き取り調査を行い，同ネットワークの枠組みや保健所に求められる役割を明らかにすることで，他地域で同様のネットワークを構築する際に活用できる具体的方
針等を検討する。
２）調査方法
調査対象は，令和４年度地域保健総合推進事業（全国保健所長会協力事業）院内感染対策ネットワークと保健所の連携推進事業報告書で報告した「院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集」の事例の中で，改めての調査協力が得られた 5 事例とした。
調査方法は，ZOOM を用いたインタビュー方式で実施し，事業班の研究協力者である保健所職員が調査者となり，事例の報告者である保健所長等に対して聞き取り調査を行った。
調査内容は，各調査者が同様の地域感染対策ネットワークを自地域で構築する場合を想定
し，報告者に対して，地域感染対策ネットワーク活動の詳細や保健所が関与するようになった経緯，保健所の果たした役割，今後の課題等についてたずねた。
聞き取り調査は，調査者から事例報告者へ一問一答形式で質問を行い，それに回答をいただく形式で進めた。質問及び回答の概要については，各事例の【調査結果】に記載した。また，新たに保健所も関与してネットワークを構築している１事例があり，この事例も対象に加え，今回報告するのは 6 事例である。
なお，報告者からの回答に関しては，ネットワークに関わる保健所としての意見や所感であり，当該ネットワーク（団体）としての回答ではないことを申し添える。
３）事例の特徴について
６事例の県名，特徴，調査担当者を表１にまとめた。
本調査については，事例提供者の許諾を得て県名や保健所名を明らかにした。

−1−

表１ 調査した 6 事例の県名，事例の特徴，調査担当者
事例 No

調査
事例の特徴

県名
事例１
和歌山

医療圏ごとに保健所主導で病院の感染症担当者からなる感染症
ネットワーク会議を設置し，ネットワークごとに平時の活動と有県全体のネットワーク会議と保健所（県型と中核市）ごとのエリ

高知

アネットワークの 2 層構造で，感染症対策を進めている事例

佐賀

事例４
長崎

事例５
大分
事例６
山形

松本 昌子

事の活動に取り組んでいる事例

事例２

事例３

担当者

松本かおる

大学主導で，ICD や CNIC 等の専門医療職，保健所長等も参加し，地域の感染対策の質向上と良質の医療体制の構築に貢献してい

新島奈津子

る事例
大学の感染制御教育センターと行政が連携し，県内全域の医療機
関と連携を図り，積極的に研修会，訓練，相談対応などへの協力・

堀

元海支援を展開している事例
保健所と管内の CNIC が連携し，「感染対策地域連絡会」を開催し，新型コロナウイルス感染症対策，VRE 感染症対策，研修会の企画

小島 絵里

立案をしている事例
新たに保健所も関与してネットワークを構築する事例

加藤 裕一

４）各調査事例の地域の概況について
各事例の活動の対象となる人口，保健所の概要，管内の病院数について概況を記した。なお，管内人口は，令和 5 年 1 月 1 日の住民基本台帳人口（総務省）より推計した。病院数は，地域医療情報システム（日本医師会）を参照した《事例１ 和歌山県橋本保健所》
・和歌山県の北東部に位置し，北は大阪府に，東は奈良県に接している。
・橋本市，かつらぎ町，九度山町及び高野町の 1 市 3 町からなり，管内人口は約 8 万人。
・県型の保健所機能と福祉事務所機能を持つ和歌山県伊都振興局健康福祉部が管轄しており，健康福祉部職員が保健所職員を兼務している。
・管内には 5 病院がある。
《事例２ 高知県》
・高知県の人口は約 68 万人であり，そのうち中核市である高知市人口が約 32 万人と半数近くをしめている。

−2−

・保健所数は，保健所機能と福祉事務所機能を持つ県型の５福祉保健所と高知市保健所の計 6 保健所となっている。
・高知県内の病院数は 120 で，そのうち約半数の 61 病院が高知市に集中している。
《事例３ 佐賀県》
・佐賀県の人口は約 81 万人である。
・佐賀県には現在中核市はなく，保健所と福祉事務所を統合した県型の５つの「保健福祉事務所」が設置されている。
・佐賀県内の病院数は 96 である。
・本報告のあった「佐賀県感染防止対策地域連携協議会(HICPAC-S)」の事務局は，佐賀大学医学部附属病院感染性制御部に設置されている。
《事例４ 長崎県》
・長崎県の人口は約 131 万人で，中核市である長崎市人口が約 40 万人，佐世保市人口が約 24 万人である。
・保健所数は，県型の保健所が 8 保健所と長崎市保健所，佐世保市保健所の計 10 保健所となっている。
・長崎県内の病院数は 147 である。
・本報告のあった「長崎県院内感染地域支援ネットワーク事業」は，平成 24 年度から長崎大学病院感染制御教育センター」に委託されており，相談窓口も設置されている。
《事例５ 大分県東部保健所》
・大分県の東海岸のほぼ中央から北東部に位置している。
・県型の東部保健所では，別府市，杵築市，日出町の 2 市 1 町を管轄し，管内人口は約17 万人。
・管内には 30 病院がある。
《事例６ 山形県村山医療圏》
・山形県の４つの 2 次医療圏域の一つで，人口は約 52 万人。中核市である山形市人口が約 24 万人で山形市保健所が管轄し，県型の村山保健所は寒河江市をはじめとする 6 市 7町を管轄している。
・山形市内に三次医療機関である山形大学附属病院，県立中央病院がある。村山医療圏域
内には 33 病院がある。

−3−

事例４ ⾧崎県
事例６ 山形県事例３ 佐賀県

事例１和歌山県

事例２ 高知県

事例６ 大分県

５）事例概要，調査結果，考察《事例１ 和歌山県橋本保健所》【事例概要】
本事例では，医療圏ごとに保健所主導で病院の ICN を中心とした感染症担当者からなる
感染症ネットワーク会議を設置し，活動を行っている。保健所と病院は日頃より顔の見える関係性にあり，病院同士は各病院の特性を理解しあっている。管内病院で CRE，VRE が発生した際も，保健所の調整で専門家によるラウンドや指導が行われ，その後，病院同士で情報共有するなど感染対策を強化している。また，介護施設での感染対策の必要性か
ら，保健所は，介護施設対象の研修会を主催するなど活発に活動し，さらに ICN の介護施

−4−

設への訪問指導につないでいる。コロナ禍でも，このネットワークが機能し，入院調整がひっ迫した際，保健所は，各病院の受診や入院の状況が見えるようにシステム化することが迅速にできた。また，介護施設でクラスターが発生した際，ICN が施設に出向いて指導するよう仲介するなどつなぎの役割を担った。
【調査結果】
保健所に求められた役割について：まずは，保健所がネットワークを作ろうと思うこと。そして地域で熱心な ICN，ICD を見つけて相談してみること。ICN や ICD は，保健所に仲介役を求めている。彼らに一声かけると動き出す。ICN，ICD は，介護施設からの訪問依頼が増えれば増えるほどモチベーションが上がる。保健所がつなぐことで ICN，ICD は活動しやすくなる。
会議の実施：会議は web を用いて頻繁に開催し，打ち合わせを必要な時にやる感覚で実施している。コロナ禍では ICN と保健所が毎日，連絡を取り合い，事前に通知文を出すな
どの仰々しさはない。
介護施設での感染対策：「施設でもできる感染対策」が重要。一遍通りの指導では，施設は対応ができない。介護施設の感染対策とはどのようなものか把握し，あわせて介護施設でもできる優先順位の高い方法を共に見つけることが大事である。保健所は介護施設へのつなぎの役割を期待されている。
今後の課題：コロナ禍で介護施設のクラスターが頻発した際，施設訪問の動員がコストの問題で難しかったが，補助金を保健所が手配し，ICN，ICD が動いた。コロナが 5 類になって，補助金がなくなると ICN，ICD がアクティブに動けなくなるのではないかと危惧している。ICN，ICD が善意だけでなく，システマチックにプロ集団として動けるようにすることが必要。また，介護の分野は，未だにペットシーツに次亜塩素酸をしみこませたシー
トを使って靴底を消毒するなど旧来の対策が実践されているところもある。コロナで感染症に興味があるうちに研修会などを通じて知識の底上げを図ることが必要。
【考察】
本事例は，保健所が主導でキーパーソンとなる ICN，ICD と施設等をつなぐことで地域の感染対策がうまくいっている好事例である。平時から顔の見える関係作りをしてきたことが，コロナ禍にあっても生かされている。地域の ICN，ICD が介護施設に出向いて実際の現場を見に行くことで，説得力のある指導ができている。保健所には，関係構築のための具体的なつなぎの役割を求められている。関係者会議を年 1 回開催するだけの形式的なネットワークでは，有事の際にうまく機能しないことを改めて認識した。
《事例２ 高知県》【事例概要】
本事例では，県全体のネットワーク会議と保健所（県型と中核市を含む６か所）ごとのエリアネットワークの２層構造で感染症対策を進めている。目的は，医療機関等に対する−5−

院内関連感染対策の支援と県全体の感染対策レベルの底上げである。
平成 23 年の院内感染対策の通知発出後，平成 24 年に感染防止対策加算（以下，加算）が動き出したことを契機に，医療現場から行政へ支援の要望があり，県と中核市は共通の目的を達成するために地域感染対策ネットワークを協働で立ち上げた。具体的な活動について，各エリアでは保健所が事務局となり，研修会開催，メーリングリスト作成，情報や課題の共有等を行い，顔の見える関係をつくっている。県全体では行政が事務局となり，拠点病院，ICN ネットワーク，医師会及び関係団体で構成されるメンバーが，各エリアからの情報や課題をふまえて県全体の活動方針を決定し，支援等の活動を行っている。
【調査結果】
保健所に求められた役割について：技術指導を行う医療機関と，その指導を必要とする
多くの施設等を繋ぐ「懸け橋」のような役割が求められた。具体的には，基幹病院の ICDや ICN 等の活動補助，相談対応支援の窓口設置，研修会開催の周知を含む関係機関との情報共有や調整が求められた。
参加機関，団体への周知方法や参加状況について：メーリングリスト，ホームページ，
オリジナルパンフレット等で周知している。保健所が事務局となることで加算の枠を超えた周知ができ，参加者は増えている。また，県内で発生した CRE（市中からの持ち込み）
事例をネットワーク活動で共有した結果，地域全体で標準予防策を徹底する意識が高まり，県全体の活動が推進された。有事の際には平時に築いた顔のみえる関係を生かし，関係者が自発的に連絡を取り合って情報共有している。
予算について：県の医療法主管課が国の補助金（院内感染地域支援ネットワーク事業）
や地域医療再生基金を確保している他，中核市からも協働で事業費を確保している。
その他：本事例は，他地域における先進事例のネットワーク活動やスキームを参考にして，現在の体制を構築している。課題として，担当異動時の引継ぎ，行政の縦割りによる壁，新型コロナウイルス感染症の影響による AMR 対策やネットワーク活動の停滞・低迷，加算外の中小病院や高齢者施設の感染対策レベルのさらなる底上げがある。
【考察】
本事例は，県と中核市が協働して地域感染対策ネットワーク活動を行った結果，加算の枠を超え地域全体の協力体制が整備された好事例と思われる。2 層のネットワークは，各エリアの実情に応じた活動や実務者同士の顔のみえる関係をつくり，且つ，現場の情報や課題を県全体で共有して施策に反映する流れをつくっており，効率的な情報共有と課題解決につながっている。ネットワークを層化して裾野に活動を広げることで，より多くの関係者が参加し，一人一人が主体性をもって役割を担えるため，結果として県全体の感染対策レベルの底上げにもつながると思われる。
医療関連感染対策に係る相談では，行政が窓口となって基幹病院と連携して対応している。これにより，既存の ICN ネットワークに行政が加わる理由ができ，組織による一定の責任が担保された情報を県全体にひろく還元することにつながっている。

−6−

今後は課題解決にむけて，共通のマニュアル等を作成し担当者の異動時に確実な引継ぎを行うこと，行政の縦割りを超えた連携をつくることが重要だと感じた。新型コロナウイ
ルス感染症による AMR 活動の停滞・低迷は，全国でも同様にみられると予想されるため，意識向上につながるセミナーを全国規模で開催することも有用かもしれない。介護現場における感染対策レベルの底上げについては，さらなる働きかけが必要である。
本事例をとおして，２層構造でエリアネットワーク活動を行う利点を学ぶことができた。また，感染対策の基本は標準予防策の徹底であり，多くの関係者の協力があってこそ感染を制御できるのだと改めて実感した。保健所の職員が日頃から現地に足を運び，顔のみえる関係づくりを大切にしながら職務を果たす，その積み重ねによって，保健所に求められる「懸け橋」のような役割を果たすことができるのではないかと思う。
《事例３ 佐賀県》【事例概要】
本事例では，大学病院感染制御部に事務局を置き，ICD や CNIC 等の専門職を中心とした医療関係者で構成された組織に保健所長等も参加する形で協議会を立ち上げ，活動を行なっている。目的は，医療機関及び行政機関と連携し良質の医療体制の構築に貢献すること，また医療及び介護従事者が協力し感染対策の質向上を図ること等としている。
活動内容は，地域内の医療・介護施設や一般市民を対象とした感染対策の啓発・普及活動，ホームページ上での情報発信及び共有，医療及び介護施設を対象とした相談窓口の開設，学術集会（感染防止対策地域連携セミナー）の開催，及びアウトブレイク発生時の改善支援等である。
【調査結果】
保健所に求められた役割について：従来から大学と行政との連携があった中で構築されたシステムであるが，行政（保健所）の役割としては，地域全体をマネジメントしていくために，考案されたシステムに対し行政的視点における適格性の保持に関する助言等を行い，それらを以ってより良いシステムの維持に貢献することがあげられる。
参加機関，団体への周知方法や参加状況等について：高齢者・障がい者・介護施設等への研修会等の周知は県所管課を通して実施している。診療所等に関しては，研修会の聴講以外の参加は現状では少ない。多職種の参加が望ましいと考えるが，現在のところ
行政からの参加は概ね保健所長のみである。
予算について：元々は民間による事業であったが，現在は県から協議会へのコロナ対策等に関する事業委託予算を支出している。その予算で事業活動費や報償費など概ねカ
バーしているが，会員向け研修会等では参加費の徴収もあり，それらを併せて活動を行なっている。
その他：加算１カンファレンスと同協議会との関係性として，現時点では両輪としてうまく稼働している。現在体感しているメリットとしては，社会福祉施設等の感染対策−7−

の能力向上などがある。
【考察】
本事例は，医療機関・行政ともに役割分担，所属の理解及び目的意識の共有等が円滑に進んでいる部分が多く，地域の感染対策ネットワークとしての好事例と思われる。ただし課題として，キーパーソンのネットワークに頼る部分も大きく，今後他地域で同様のネットワークを構築する場合，特に管轄地域に大学病院不在の場合等に，主軸となる者の存在が非常に重要であると感じた。
その他の課題として，県保健所単位でネットワークを構築しようとする場合は，予算確保についても十分に検討する必要があり，また異動が多い所属（保健所）の場合，特に保健師のモチベーションや知識を維持出来るような所内研修会等も必要と思われる。
今回の調査を行い，医療機関，社会福祉施設及び行政等が研修会やホームページ等で情報共有をし，感染症対策に対する「当たり前」のレベルを上げていくことが地域全体のボトムアップに繋がると改めて感じた。今後，当管轄地区での連携ネットワークづくりの参考にしたい。
《事例４ 長崎県》【事例概要】
本事例では，大学病院内に ICD や ICN 等の専門職を中心とした医療関係者や事務局で構成された組織（センター）があり，このセンターは大学病院職員の研修や院内での感染制御の他，県内の医療機関や高齢者施設への指導，また保健所を仲介とした，感染症対策に関する研修会の開催等の活動をしている。
目的は，主に 3 つの施策（①感染制御②感染疫学調査③感染症および感染制御の教育）の実施としている。この目的を達成するため，大学病院内での感染制御のみではなく，地域の感染対策向上にも貢献している。
活動内容は，院内感染対策のためのラウンド，新型コロナウイルス診療病院を増やすための準備体制の指導・視察，院内クラスター・アウトブレイクへの介入支援，高齢者施設内療養に関する研修会，クラスターが発生した医療機関・施設への支援活動に関する研修等多岐にわたっている。これらは離島を含めた県内全域にて事業展開されている。
【調査結果】
保健所に求められた役割について：研修会等を実施する際に参加団体，参加者が抱えている課題について検討し，研修会の内容について意見交換を行っている。また平常時に院内感染対策のためラウンドを実施する際や感染症発生時の施設調査の際には管内の医療機関等との仲介役を担っている。
参加機関，団体への周知方法や参加状況等について：地域感染対策ネットワーク事業には
県内のほぼ全ての一般病院が参加している。また，保健所が主催する医療安全研修会に合わ
せて院内感染等の研修を組み込む等，管轄内の医療機関が研修に参加しやすい環境づくり−8−をしている。医療機関以外の高齢者施設に関しても，施設内療養に対する研修会等の活動がなされている。また県の医療圏域には離島圏域も含まれているが，離島への活動も行われている。コロナ以前は院内感染対策の確認のためラウンドをしており，当センターにはホームページがあり，いつでも相談できるよう周知されている。行政が施設訪問した際にセンターの事業内容の説明を行ったり，地域内の横のつながりでセンターの活動が周知されていった。
予算について：県の委託事業として実施されている。予算としては院内感染地域支援ネッ
トワーク事業の補助金を使用している。医療安全研修会等の会議の講師を依頼する際には会議を主催する保健所の予算から支出している。
今後の活動について：今後も保健所はセンターと協働し，高齢者施設と地域の医療機関の間の連携を一層図り，地域における感染症対策の向上を図る。
【考察】
本事例は，大学病院のセンターが主導となり県全体をカバーして実施されている先進的な地域感染対策ネットワーク活動に，それぞれの地域のニーズがわかる行政が入り，地域の感染症対策の底上げや課題解決が行われている好事例と考えられる。課題としては設立当
初から医師であるセンター長がリーダーシップを発揮し，ネットワーク構築や事業展開等の県全体の感染症対策を主導しているため，今後センター長が変わった場合に活動内容や活動方針が変わる可能性がある。しかしながら，センターの目的の 1 つに地域の医師を含む
医療従事者に対しての教育が掲げられており，地域全体に感染症対策についての土壌やネットワークが育まれており，保健所や行政がその活動を仲介することで継続性の面でも担保されると考える。
地域全体の感染症の底上げとして，研修会や平常時のラウンドによる感染症対策の確認，
クラスター発生時の対応等幅広くされている。また事務局も内部にあり，大学病院のセンターではあるものの気軽に相談できる体制にある。また，医学生・医師・看護師等，今後感染症を担う人材に対しての教育体制も担っており，長いスパンで当管轄地区での感染症対策を考える上でとても参考となった。
《事例５ 大分県東部保健所》【事例概要】
本事例では平成 18 年より看護職の情報交換や看護師の確保定着を目的とした県内病院の看護部長級及び訪問看護ステーション，高齢者福祉施設等を構成員とした「地域ネットワー
ク推進会議」が保健所（保健部）ごとに存在しているが，これを母体とし，当該保健所管内の 7 病院の感染管理認定看護師（CNIC）を構成員とする「感染症対策地域連絡会」を平成 28
年より開始し，医療機関と保健所が連携して地域の感染対策の課題や対策を検討し，地域の感染対策を強化することを目的に活動を行っている。活動内容として，院内感染対策や福祉施設等への感染症知識の普及啓発を目的として，企画立案，実施している。

−9−

【調査結果】
保健所に求められた役割について：もともと母体の会議体のある中での感染症連絡会の立ち上げであったが，各病院をつなぐ役割で，保健所が事務局となり声掛けを行い，発足，運営を行っている。企画立案された感染症教育用資材などに対し，保健所が適切なバックアップを行うことで，より活用度の高い教材として，地域で医療機関のみならず，社会福祉施設などでも活用されている。
参加機関への周知や参加状況について：保健所で会議日程を調整し，メンバーが参加している。また，作成した教材や資料についてはホームページにアップするなど，活用してもら
いやすい工夫を行っている。研修の際の講師などについては一部の医療機関に偏りがない
よう，ローテーション方式で担当としており，人材育成の面でも貢献している。
予算について：令和 4 年度までは医療政策課（看護ネットワーク事業所管課：看護ネット
予算とは別事業として予算化）の予算として確保し，クラスター対応の CNIC 派遣などを行っていた。令和 5 年度からは感染症対策強化事業として県の感染症対策課の予算として確保し，クラスター発生時の際の CNIC 派遣や，研修の講師の報償費等をカバーしている。
その他：当該保健所管内では令和３年頃より地域での VRE のアウトブレイクが起こったが，立ち入り調査などで病院と県，国立感染研究所，地方衛生研究所とのハブとして保健所が調整を行った。また，加算 1 の会議や研修などを通じて地域の病院，また後方受け入れ病院や社会福祉施設に啓発，手指衛生についての説明，研修などを行っている。
【考察】
本事例はもともとあった看護職でのネットワークを母体として，管内の CNIC を中心に感染対策地域連絡会を保健所が事務局として立ち上げた。構成員の活動が円滑なものとなる
よう，保健所が支援しており，また保健所からの依頼にもこたえる形で双方がうまく機能している好事例である。課題としては，現在は看護職のみの参加であり，感染管理にかかわる
その他の多職種や地域の医師会との関わりをどのようにしていくかが挙げられる。また，同県内では当該保健所のみでしか，感染対策連絡会は存在せず，（感染症対策課及び県看護協
会協働による全県での CNIC 連絡会や研修会は開催されているが）県内全体を考えるとこの取り組みを県内の他の保健所管内でも展開していく必要性が考えられるが，地域によっては CNIC が配置されていない病院も多く，その展開を困難としている。今後としては CNIC を増やすことにより，県内での展開を期待したいと考えている。母体の看護地域ネットワーク
推進会議からは今回調査した感染対策地域連絡会のみならず，地域医療連携にかかわる部
会や精神対策にかかわる部会なども存在するため，いずれも地域の既存の組織を活用し，保健所がハブとしてかかわっている。
今回の調査を行い，既存の組織をうまく活用し，保健所がハブとなることで地域全体を巻き込みながら，活動を支援していく形で保健所がまずは話し合いの場を作っていくということの重要性を感じた。また，情報の共有を行うことで地域での感染症の理解が高まり，感染症患者の受け入れや対応方法が進み，地域全体の感染症対策のレベルアップにつながる−10−と感じた。
当管内保健所での感染症ネットワークをはじめとする様々な連携ネットワークづくりの参考としたい。
《事例６ 山形県村山医療圏域》【事例概要】
本事例は，村山保健所（県型保健所）と山形市保健所（市型保健所）が共同して地域院内
感染対策ネットワーク（以下，ＮＷ）構築に関わっている事例である。元来，村山保健所の所管は全村山地域（山形市を含む 7 市７町）だったが，山形市の中核市に移行に伴い「山形市が山形市保健所の所管となったこと」「村山地域二次医療圏の中核 4 病院（大学，県立，
市立及び民間，いずれも感染対策向上加算 1 病院）が山形市に集中していること」から両保健所が共同で関わることは自然の流れであった。両保健所は「立地が近いこと」「山形市保健所開設に向けた職員の研修先の１つが村山保健所だったこと」「日常業務」等で密接な繋がりが，また 4 病院は「ICN 間の情報共有」「加算１病院間相互訪問」等を通じた繋がりがあった。一方，両保健所と 4 病院はコロナ禍では「陽性者対応」，平時では「医療監視・感染症法の届出」に加え「行政医師を含む保健所スタッフの合同カンファレンス参加」から繋がりが醸成されていた。
以上，NW 構築に向けての素地はあることから，両保健所が中心となり NW 構築を進めることになった。
【調査結果】
令和 5 年４月６日に山形市保健所にて村山保健所所長，山形市保健所副所長（当方）及び保健所感染症担当者間で初回の打ち合わせを開催，NW 設置要綱の確認や NW のイメージを共有した。事務局は村山保健所保健企画課に設置，令和 5 年６月 26 日に第一回 NW 会議を開催した。保健所関係者，県庁担当課，県衛生研究所，郡市医師会，県薬剤師会及び４病院実
務者は参集，他の関係者は Web で計 97 名が参加した。今年度の会長は衛生研究所所長が就任，当班員の当方が「NW のおける保健所の在り方」について講師を務めた。会議では「設置要綱」「活動内容」「情報共有」について活発に意見交換が行われた。
【考察】
地域ＮＷ構築に向け，両保健所・4 病院実務者が対面で意見交換が出来たことは NW 構築に向けての大きな一歩と言えた。意見交換の中では「予算確保」「開催時間の配慮」「活動範
囲（新興感染症を含めるのか）」「医療機関ごとの AMR 発生状況の共有方法（どのレベルまで開示するのか）」「高齢者施設等における発生状況の把握方法」「届出非該当の保菌者の把握方法（ルール作り）」等が，また事後の両保健所の話し合いでは「精神科病院・加算外医療機関の扱い」が，それぞれ課題として挙げられた。
意見交換の中で特に印象に残ったのは，「保健所の関与が法的根拠に乏しいアウトブレイ
ク前の AMR に対し保健所がどこまで踏み込めるのか」と趣旨の質問であった。医療法に基づ−11−く関与になると考えるが，保健所が踏み込むためには，これまで以上に医療機関との繋がりを深める必要性を感じる質問であった。
現時点で本ＮＷは構築過程にある。実効力のある NW 構築に向け今回挙げられた課題について引き続き議論を継続して行く必要があると考える。なお第二回ＮＷ会議は，令和 6 年 1
月 29 日にハイブリット開催を予定，感染研から講師を招き地域ＮＷの重要性について，また 4 病院からは院内感染対策の現状を発表して頂く予定である。
６）調査全体の考察提供された事例は，事例１と事例５が保健所単位の活動，事例６が２次医療圏域での活動，事例２が県全体と保健所単位の２層構造の活動。事例３と事例４が大学附属病院を主導とする県単位の活動と，取り組みの主体が多岐にわたっていた。
それぞれ地域の医療状況に応じて、医療機関と保健所が協働して感染症対策ネットワー
クの構築や活動の拡大に取り組み、地域全体の感染症対策の向上を目指しており、他地域でも参考となる好事例である。
各事例に共通していたのは，キーパーソンとなる熱心な ICN や ICD と保健所との関りが活動の基盤として重要という点であった。活動の推進については，医療機関が主導している事例もあれば，行政側が積極的に関与している事例もあったが，いずれにおいても地域の医療事情に合わせたネットワークづくりが求められており，保健所にはそのハブとなる役割が期待されていた。
医療機関と保健所が連携することのメリットは，医療機関の専門性と保健所の持つ公益性のタイアップが期待されるという点だと考えられた。たとえば，保健所が呼びかけをすることで，医療機関や高齢者福祉施設等が事業や研修へ参加する際の心理的ハードルを下がることに繋がり，また医療機関の ICD，ICN などの専門家が講師等を務めることで，参加者はより実践的な研修や指導を受けることができる。
また，医療ネットワークは加算等が追い風となり広がっているが，高齢者福祉施設や障害者施設などの分野では施設に必要な感染症対策が必ずしも十分とはいえないことは、各地域で共通する課題と考えられた。今後、地域感染症対策ネットワークの支援を受けながら，医療機関や施設の感染症対策に対する当たり前のレベルを上げていくことが，地域全体の感染対策のボトムアップに繋がると考えられた。
３．オンライン AMR 対策公衆衛生セミナーの開催
１）セミナーの企画
経験の少ない保健所職員が薬剤耐性の基礎から対応のポイントまでを習得できることを目的に，令和 4 年度にオンライン AMR 対策公衆衛生セミナーを初めて企画、実施した。7人前後の職員が集合しチームでオンライン参加することを条件に，各都道府県保健所長会
長に参加のとりまとめを依頼し、25 都道府県，46 チーム，316 人から参加登録があった。

−12−

参加者の感想は、全体的に好評で、「講義，演習ともに，必要な知識や実際に行うべき対応が初心者の自分でもわかりやすかった」、「特に演習は，適宜フィードバックをいただける構成で取り組みやすかった」、「アウトブレイクが起きたときには，迅速で的確な情報共有の重要性が理解出来た」等の感想が寄せられた。
令和 5 年度も引き続きオンライン AMR 対策セミナーを企画し、AMR 対策の基礎知識の講義とグループディスカッションで進める演習を軸に，保健所が積極的に感染対策ネットワークに関与する事例紹介の講義を追加した。
２）セミナーの参加状況
7 人前後のチームが集合しオンライン参加することを条件に，各都道府県保健所長会長に参加のとりまとめを依頼した。29 都道府県，63 チーム，460 人から参加登録があり，昨年度 316 人の約 1.5 倍の参加者数となった。内訳は保健所長 23 人，所長以外の医師 50
人，感染症法担当職員 297 人，医療法担当職員 55 人，その他 35 人であった。
感染症法担当職員の参加が 64.6%と最も多かった。
３）セミナーのプログラムと情報共有
セミナーのプログラムを資資料①に示した。
3 時間のセミナーの前半には、経験の少ない保健所職員が薬剤耐性の基礎から対応のポイントまでを習得できるように、国立国際医療研究センター病院 AMR 臨床リファレンスセ
ンターの藤友先生から「薬剤耐性菌と新 AMR 対策アクションプラン」の講義をしていただ
いた。
（資料②）参加者の感想として、「AMR 対策に関し、基本事項から発生時の対応まで、具体的に学び考える貴重な機会となりました」や「薬剤耐性菌は難しく、とっつきに
くいイメージがありますが、先生方の講義は、とてもわかりやすく、引き込まれる内容でした。多職種からなる保健所職員にもわかりやすく、頭に入っていきやすかったのではな
いかと思います。
（薬剤耐性菌対策へのハードルを低くしていただいたように思います。）」などがあり、保健所職員の薬剤耐性菌の知識と取り組みのモチベーションの向上につながったと考えられる。
続いて、国立感染症研究所の鈴木先生から「多菌種のアウトブレイクについて」の講義をしていただいた。
（資料③）参加者の感想として、「菌種や PFGE パターンが異なった場
合でも疫学的関与を否定できない場合があるということを初めて知り、近年行った疫学調
査を見返し、共通項等の関連性がないか改めて確認しておきたい」や「CRE の集団発生事
例として、プラスミド水平伝達を介し多菌種へ耐性伝播した事例を聞いて、菌種が違うだ
けで、アウトブレイクではないと判断せず、遺伝子解析をしてから判断することが大切だと感じました」などがあり、演習の導入として貴重な講演となった。
後半の「CRE アウトブレイクの事例検討」（資料④）の演習では，①届出と情報共有，②初期の対応，③拡大時の対応，④地域での連携，の４つの設問ごとに，グループディスカ−13−

ッションを行い，数チームから発表をしてもらった後で，タイムリーに講師の具先生，鈴木先生，山岸先生から丁寧で分かりやすい解説をいただいた。また、演習中に、各設問に関連する法令やガイダンスの資料を配布した。
（資料⑤～⑮）
参加者の感想として、「活発なディスカッションが行え、非常に楽しく有意義な時間となりました。発表内容に対し、先生からご助言も頂けたことで、更なる学びが得られました」や「演習に関連して講師の先生方から具体的なフィードバック（発生届の際に注意するポイント、対応の実際、スクリーニングの頻度、保菌者への指導等）もあり明日からの業務に活かすことができると感じた」などがあり、全体的に有意義な演習ととらえる感想が多かった。
また、オンラインセミナーのため、他のグループのディスカッションの情報をもっと聞きたかったという感想もあったため、各チームに記録と感想の送付を依頼した。その記録の中から、「他のチームの保健所職員にも、ぜひ読んでもらいたい」という視点から、5 チームの記録と、1 チームの感想を選び、さらに具先生、山岸先生、鈴木先生、藤友先生の解説や講評を追加した資料を作成し、「演習のまとめ」として各チームに送付し、情報共有を図った。
（資料⑯）
後半の最後に、事業班から「地域感染対策ネットワーク活動に積極的に保健所が関与している事例の紹介」を行った。
（資料⑰）保健所が関与している連携の先進事例を紹介
し、感染対策ネットワークにおける保健所の役割を伝えた。
４）考察昨年度に引き続きオンライン AMR 対策公衆衛生セミナーを実施したが、参加者の感想はおおむね好評で、保健所職員と感染管理専門家が協働してセミナーを企画、開催し、講義と演習を組み合わせて実施することで、参加する保健所職員（感染症法担当職員、医療法担当職員）の資質向上を支援することができたと考えられる。
また、セミナー参加者の協力により、セミナー後に「演習のまとめ」を作成したが、事例演習の資料とあわせて、CRE 集団感染対応時の手引きとしても使用できる「演習のまとめ」となったと感じている。
来年度もセミナーの継続開催を望む感想も多く、少なくとも来年度は、まだこのような形のセミナー開催の意義はあると思われる。より多くの保健所職員にセミナーを利用できる環境を図り、地域で応用できる演習も含んだ AMR 対策公衆衛生セミナーを引き続き企
画、開催したいと考えている。
４．他の取り組みとの連携
本事業班と他の取り組みとの連携図を下に示した。
AMR 対策公衆衛生セミナーは、国立国際医療研究センター病院 AMR 臨床リファレンスセ
ンター・国立感染症研究所との協働作業で開催することができた。

−14−

また、全国保健所長会健康危機管理委員会には当事業班から中里先生と豊田が参加しており、白井前委員長や入江委員長のご指導のもと、厚生科学審議会感染症部会薬剤耐性（AMR)に関する小委員会の情報共有や、尾島班小林グループでの健康危機管理ガイドラインの検討、冨尾班でのリスクコミニュケーションの検討に参加している。

５．来年度の方向性
活動の主な分野を、保健所が関与する薬剤耐性（AMR)対策、院内感染対策ネットワークに置き、本事業班の特徴である保健所メンバーと感染管理等専門家メンバーが合同で取り組む活動方針を継続する。
令和 6 年度は、地域感染対策ネットワーク活動に積極的に保健所が関与している事例を調査して，高齢者福祉施設等の分野でも感染対策向上が図られている取り組みを把握する。
また，オンライン AMR 対策公衆衛生セミナーを引き続き企画し，地域で応用できる演習も含んだセミナー開催を目指す。

−15−

令和 5 年

令和 5 年 11 月 29 日（水）

日程

方法

開始
終了
時刻
時刻
～13：30

13：30

13：35

13：35
14：25
14：35

14：25
14：35
14：45

14：45

16：15

16：15

16：27

～16：30オンライン AMR 対策公衆衛生セミナー

プログラム

13：30～16：30

https://us06web.zoom.us/j/*************
ミーティング ID: **************
パスコード: *****

方法

具体的内容

講師（予定）＊

入室：名簿でお知らせしている各チームの ZOOM 表示（ZOOM No.（3 桁） 都道
府県名 都道府県内チーム番号）で入室願います。
（例：139 高知 1）・オリエンテーション
・あいさつ（全国保健所長会 内田会長）
講義 1
薬剤耐性菌と新 AMR 対策アクションプラン
藤友先生
講義 2
多菌種によるアウトブレイク事例
鈴木先生
休憩（各チームでグループワークがしやすいレイアウトに適宜変更ください。その後、チーム代表者は各メンバーに印刷した【ケーススタディ CRE】をお渡しください。
【参考資料】は、演習中の進行者の指示にしたがい渡せる準備をお願いします）
演習（進行）
CRE アウトブレイクの事例検討
事業班（近内）（発表）＜設問＞
指定されたグル①届出と情報共有、②初期の対応、③拡大時の対応
ープ④地域での連携
4 つの設問ごとに、グループディスカッション、発表、 （解説・講評）
具先生、鈴木先
解説を行う。
生、山岸先生＜まとめ・講評＞藤友先生
講義 3

地域感染対策ネットワーク活動に積極的に保健所が関与している事例の紹介
あいさつ（全国保健所長会 内田会長）

事業班（豊田）※スケジュールについては、変更になる場合があります。また、本セミナーは報告書作成のため録画する予定です。以上につき、予めご了承ください。
＊令和５年度地域保健総合推進事業 全国保健所長会協力事業「院内感染対策ネットワークと保健所の連携推進事業」 分担事業者：豊田 誠（高知市保健所）
近内 美乃里（神奈川県鎌倉保健福祉事務所）
藤友 結実子（国立国際医療研究センター病院 AMR 臨床リファレンスセンター 情報・教育支援室長）
具 芳明（東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科 統合臨床感染症学分野 教授）
鈴木 里和（国立感染症研究所 薬剤耐性研究センター 第 1 室長）
山岸 拓也（国立感染症研究所 薬剤耐性研究センター 第 4 室長）
全国保健所長会／日本公衆衛生協会−16−2023/11/29
令和5年度

本日の内容
AMRとは薬剤耐性菌とAMRの現状と対策、アクションプラン
抗菌薬適正使用の推進

新AMR対策アクションプラン

院内感染対策
重要な薬剤耐性菌（今回は主にCRE）

国立国際医療研究センター病院
AMR臨床リファレンスセンター
情報教育支援室
藤友 結実子11月は薬剤耐性対策推進月間です｢薬剤耐性（AMR）
対策推進月間｣キャンペーン

薬剤耐性
AntiMicrobial Resistance
病原微生物に対して、本来なら効くはずの抗微生物薬（抗菌薬、抗ウイルス薬、抗真菌薬など）が効かない、
もしくは効きにくくなること。

病原微生物・・・病気を起こすウイルスや細菌、真菌のこと。

抗菌薬とは細菌とウイルスの違い• 細菌の増殖を抑制したり、殺したりする薬。
• 抗菌薬のうち、細菌や真菌などの生き物からつくられるものを、
細「抗生物質」と呼ぶ。＝抗菌薬・抗生物質・抗生剤はほぼ同じ

菌
細胞壁

大きさが全然ちがう

0.001mm(1μ)程度

ウイルス

細菌はウイルスの約10～1,000倍

タンパク質

細胞膜

0.00001-0.0001mm(0.01-0.1μ)程度
遺伝子を
つつむ殻

30sリボソーム

核酸合成阻害マクロライド自分で増えることができる

ペニシリン結合タンパク
（PBP）

キノロン

遺伝子

遺伝子

複雑な構造

細胞壁

メトロニダゾール

アミノグリコシド

つくりが単純他の細胞にたよって増える

テトラサイクリン体の仕組みがちがう

クリンダマイシン
タンパク合成阻害

−17−

染色体

mRNA
mRNA
50sリボソーム

PBP

βラクタム系（ペニシリン系・セファロス
ポリン系・カルバペネム系）

グリコペプチド
ホスホマイシン
細胞壁合成阻害耐性菌はどのように生じるか

薬剤耐性のメカニズム
抗菌薬をのむと・・・• 細菌そのものが突然変化する• 抗菌薬を投与すると耐性菌が残っていく抗菌薬を使用すると耐性菌が生まれる・・・「かしこく治して、明日につなぐ」
AMR臨床リファレンスセンターのサイトより

薬剤耐性が生まれるまでさまざまな医療に影響が…

抗菌薬をのむと・・・

https://www.youtube.com/watch?v=8Dc6klxvn7g
AMR臨床リファレンスセンター

情報サイトより薬剤耐性菌による健康被害

薬剤耐性による死亡者数は将来がんを上回る可能性が...
薬剤耐性（AMR）に起因する死亡者数の推定

世界の現状（201９年）
Lancet. 2022 Feb 12;399(10325):629-655.

500
450
400

関連死を含めると
495万人

350

死
者 300
数
（ 250
万
人 200
）
150
100

127万人

50
0

Antimicrobial Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations The
Review on Antimicrobial Resistance Chaired by Jim O’Neill December 2014 を改変

AMR

COVID-19

結核

HIV/AIDS

マラリア•

全世界でAMR直接的原因で死亡 127万人(2013年の1.8倍)•

米国で年間280万人以上に感染、少なくとも3.5万人が死亡1•

欧州全体で年間67万人以上が薬剤耐性菌感染症を発症、うち3.3万人が感染症により死亡
1. Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic Resistance Threats in the United States,2019.
https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest_threats.html
2. Cassini A et al. Lancet Infect Dis. 2018 Nov 5. pii: S1473-3099(18)30605-4.

−18−

MRSA菌血症 と フルオロキノロン耐性大腸菌血症 でJANIS全検体中の耐性菌検出割合(JANIS速報)

年間 約8,000名が死亡

JANIS :
厚生労働省院内感染対策
サーベイランス事業

MRSAおよびFQRECによる菌血症死亡数(推定)の推移

菌血症による死亡数(人)

黄色ブドウ球菌･大腸菌の耐性割合に低下見られるも､今後もこの傾向が続くかは判断しがたい

5000

MRSA:メチシリン耐性黄色ブドウ球菌

4000

3608

3000

2889

2000

3758
3310

3716

4201

3753

3376

3966

3690

FQREC:フルオロキノロン耐性大腸菌

1000

4118

4170

3633

3917

交通事故死亡者数
3,694人 (2017年)

0
2015

2016

2017
MRSA

2018

2019

2020

2021

FQREC

薬剤耐性ワンヘルス同行調査年次報告書2022
https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001045134.pdf

JANIS 公開情報を元に作成

バンコマイシン耐性腸球菌感染症の検出された都道府県数は増加
感染症発生動向調査におけるバンコマイシン耐性腸球菌感染症
都道府県別届出患者数（2021年1月25日時点）
2013年 (n=55)
届出都道府県数:15

2020年 (n=135)
届出都道府県数:26

https://www.niid.go.jp/niid/images/iasr/2021/5/495p01f02.gif
2021/3/30 (IASR Vol. 42 p100-101: 2021年5月号)

https://www.niid.go.jp/niid/ja/vre-m/vre-iasrs/10264-495p01.html

国内外でのAMR対策の展開
2050年には1000万人/年が死亡する恐れ
2008-09年金融危機に匹敵する世界経済へのダメージの恐れ

加盟各国に2年以内のアクションプ
ラン策定を求めた“No action today,
no cure tomorrow”
世界保健デー(2011)

グローバルアクションプラン
(2015)• グローバル指標 3.d.2“No time to Wait”
国連事務総⾧への報告書(2019)

伊勢志摩G7サミット
G7 神戸保健大臣会合(2016)• 特定の薬剤耐性微生物

G20大阪サミット
G20 岡山保健大臣会合(2019)（MRSA、第3世代セ

G7広島サミットG7⾧崎保健大臣会合（2023）

ファロスポリン耐性大腸菌）による血流感染症の抗微生物薬適正使用の手引き （2017, 19年）
抗菌薬適正使用支援加算（2018年～）
薬剤耐性ワンヘルス動向調査（2017年～）
感染対策連携共通プラットフォーム（2019年～）
薬剤耐性(AMR)対策
アクションプラン(2023)

薬剤耐性(AMR)対策
アクションプラン(2016)
2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

割合を減少させる

2018

2019

2020

2021

2022

2023

−19−

薬剤耐性（AMR）対策の6分野と目標
薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン

分野

National Action Plan on Antimicrobial Resistance目標

1 普及啓発・教育

2023-2027

2 動向調査・監視

3 感染予防・管理4 抗微生物剤の適正使用
5 研究開発・創薬
令和5年4月7日
国際的に脅威となる感染症対策の強化のための 国際連携等関係
閣僚会議

6 国際協力国民の薬剤耐性に関する知識や理解を深め、専門職等への教育・研修を推進する
薬剤耐性及び抗微生物剤の使用量を継続的に監視し、薬剤耐性の変化や拡大の予兆を的確に把握する
適切な感染予防・管理の実践により、薬剤耐性微生物の拡大を阻止する
医療、畜水産等の分野における抗微生物剤の適正な使用を推進する
薬剤耐性の研究や、薬剤耐性微生物に対する予防・診断・治療手段を確保するための研究開発を推進する
国際的視野で他分野と協働し、薬剤耐性対策を推進する

https://www.cas.go.jp /jp/seisaku/infection/activities/pdf/ap_honbun.pdf

薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン（2023-2027）より

薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン
(2023-2027) 成果指標

院内感染対策

抗菌薬の適正使用

薬剤耐性(AMR) 問題とその対策

日本における抗菌薬使用量（または販売量）

薬剤耐性対策の基本

700

抗菌薬を使用すると耐性菌は生じる(t)

薬剤耐性菌を作らない

500

薬剤耐性菌を広げない

抗菌薬適正使用の推進

感染対策

抗菌薬の不適切な使用

不十分な感染対策

600

2020年

626.8
501.9

400
300
200
100
0

234.8

208

135.9
8.1

薬剤耐性ワンヘルス動向調査年次報告書 2022 を元に作成−20−

薬剤耐性(AMR) 問題とその対策

新規抗菌薬開発の遅れ
日本の抗菌薬の承認数

(件)

8.5

30

6.2

20
27

10

16

抗菌薬適正使用の推進

5

2.8
11

0

薬剤耐性菌を作らない

10

(%)

0

1990-1999年 2000-2009年 2010-2019年
抗菌薬の承認数

全医薬品に占める割合

湯淺 晃, 吉田 昌生,俵木保典 日本と欧米の抗菌薬開発の状況と課題
政策研ニュース No.65 2022年３月

継続的な新規抗微生物薬の開発のために・・・• プッシュ型インセンティブ 研究開発への公的研究費による支援• プル型インセンティブ
企業の上市後の利益予見可能性を高めることで研究開発を進める動機付けを行う市場インセンティブ。

抗菌薬の使用量は外来が多い
2020年 全国抗菌薬使用量

Defined Daily Doses/1,000住民/日

8

7.43

7
6

日本で抗菌薬が使用されている疾患（2012-2015）

診療所と病院に分けた集計
0.018
0.025
0.056

皮膚感染症
尿路感染症

5
4

消化管感染症
3.30

7.334

3
2

0.675
0.018
0.371

副鼻腔炎

咽頭炎

気管支炎

70%

気道感染症

感冒

2.214

1
0

その
他

2
病院

1
診療所

内服 (外来)

内服 (入院)

注射 (外来)抗菌薬は 外来診療で診られることの多い疾患への使用が多い

注射 (入院)
Hashimoto H, et al. Int J Infect Dis. 2020;91:1–8.

抗微生物薬適正使用の手引き（厚生労働省）

急性気道感染症の病型分類のイメージ

第一版 (2017.6)、
第二版 (2019.12)

成人･学童期以降の小児編
対象▶基礎疾患のない
学童期以降の小児と成人●急性気道感染症・感冒・急性鼻副鼻腔炎
・急性咽頭炎・急性気管支炎●急性下痢症●疾患定義・自然経過●治療のポイント⚑レッドフラッグ

乳幼児編
対象▶基礎疾患のない
生後3か月以降から小学校入学前の乳幼児●急性気道感染症
・感冒･鼻副鼻腔炎
・急性咽頭炎・クループ症候群・急性気管支炎・急性細気管支炎
・急性中耳炎●急性下痢症●気をつけるべき薬剤について＊患者･家族への説明

抗微生物薬適正使用の手引き（第一版）より−21−

急性気道感染症

抗菌薬処方の考え方
かぜに抗菌薬は効果がありません
かぜの時に抗菌薬を飲んでも早く治りません

AMR臨床リファレンスセンター「薬剤耐性対策あるある川柳」

かぜに抗菌薬を処方

飲んだ

効いた

治った

−22−

かぜに抗菌薬

かぜに抗菌薬

飲んだ

飲んだ

治った

治った

効いた

効いた

前
後
関
係

前後関係 ≠ 因果関係

雨乞い3た論法

抗菌薬適正使用

かぜの症状の経過
熱

× 抗菌薬の使用を減らす

鼻

〇

咳

必要な人には適切に処方する～選択・投与量・投与経路・投与期間～〇

必要でない人には処方しない「抗菌薬を処方しない」ことが目的ではない!

咳は3～4週間ほど残る場合があります

AMR臨床リファレンスセンター情報サイトより感冒と診断した患者や家族が抗菌薬処方を希望したときの対応

感冒と診断したときに抗菌薬を処方した割合（過去1年間）
4.5%
2018

62.0%

17.8%

n=242

71.1%

16.6%

n=543

6.…
3.5%

82.4%
0～20％

21～40％

41～60％

61～80％

81％以上

2.6
4.6
3.7

その他

10.2%5.0%

n=323

6.8
10.8
12.7

希望通り処方する

0.9%

2022

39.2
35.5
32.9

説明して処方しない

2.0%

2020

51.3
49.1
50.4

説明しても納得しなければ処方

7.4% 8.3%

1.5%

02022(n=380)

10202020 (n=609)

30

40

（％）

50

60

2018 (n=252)

希望通り処方する人が減り、説明して処方しない人が年々少しずつ増加しているが、最終的に処方する人は約６割存在する。

感冒と診断した時に抗菌薬をほとんど処方しない（20％以下）が年々増加している
全国の診療所医師を対象とした抗菌薬適正使用に関するアンケート調査（第3回）
日本化学療法学会・日本感染症学会合同外来抗菌薬適正使用調査委員会 委員会報告

全国の診療所医師を対象とした抗菌薬適正使用に関するアンケート調査（第3回）
日本化学療法学会・日本感染症学会合同外来抗菌薬適正使用調査委員会 委員会報告−23−

風邪やインフルエンザに抗菌薬は効果的だ
（％）

100.0
80.0
60.0

34.8

34.1

33.4

36.4

36.2

40.6

43.8

43.9

40.4

43.1

24.6

22.1

22.7

23.1

20.7

2017

2018

2019

2020

2022

薬剤耐性菌を広げない

40.0
20.0

院内感染対策

0.0

間違い

正しい

わからない

• 風邪やインフルエンザに抗菌薬は効果的だ、を間違いと正しく回答した人の割合は増えていない。
厚生労働科学研究費補助金（新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業）「AMR対策の教育啓発に関する研究」（研究代表者 大曲貴夫）

院内感染対策の基本は手洗いです

標準予防策と感染経路別予防策

基本は速乾性手指消毒剤
病原体の種類に
応じて追加

接触予防策

すべての患者対象

飛沫予防策

空気予防策

目に見える汚れがあれば流水と石鹸

標準予防策

感染予防策は行為・処置によって異なる
Taylot LJ. Nursing Times:74;54,1978

一般の方対象
意識調査

例えば今朝起きたら、だるくて鼻水、咳、のどの痛みがあり、熱を測ったら37度でした。あなたは学校や職場を休みますか

薬剤耐性菌の保菌と発症
抗菌薬使用
耐性菌との接触

非保菌

宿主要因
医療行為

保菌

菌量

発症
感染対策の対象
治療の対象「休む｣56.6％「休まない｣23.0%｢休みたいが休めない｣人は年々減少している
AMR臨床リファレンスセンター
抗菌薬意識調査レポート 2023

−24−

金井信一郎. 薬剤耐性菌感染症. INFECTION CONTROL 2017夏季増刊, p213を参考に作成

届出対象となっている耐性菌感染症

院内感染対策上は重要• 5類全数• カルバペネム耐性腸内細菌科細菌感染症（CRE）

多剤耐性菌• バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌感染症（VRSA）

届け出対象ではない（保菌）• バンコマイシン耐性腸球菌感染症（VRE）• 薬剤耐性アシネトバクター感染症（MDRA）• 5類定点（基幹定点）

届け出対象（感染症発症）• ペニシリン耐性肺炎球菌感染症（PRSP）• メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染症（MRSA）• 薬剤耐性緑膿菌感染症（MDRP）

代表的な菌の形態と抗菌薬届出対象ではないが重要な耐性菌感染症

グラム陽性• ESBL （基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ）産生腸球
菌

内細菌科細菌感染症（ESBL）

黄色ブドウ球菌

グラム陰性

連鎖球菌

モラクセラ菌
髄膜炎菌
淋菌

肺炎球菌

• フルオロキノロン耐性大腸菌• Clostridioides difficile 感染症（CDI）

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌

桿菌
ｺﾘﾈﾊﾞｸﾃﾘｳﾑ属

球
菌

バシラス属
クロストリジウム属

大腸菌

クレブジエラ属

緑膿菌

代表的な菌の形態と抗菌薬

代表的な菌の形態と抗菌薬

グラム陽性

グラム陽性

グラム陰性

臨床的な重要度が高い
バンコマイシンが切り札
黄色ブドウ球菌

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌

バシラス属
クロストリジウム属

バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌（VRSA）
連鎖球菌
球
黄色ブドウ球菌菌 バンコマイシン耐性腸球菌感染症

モラクセラ菌
髄膜炎菌
淋菌

肺炎球菌

ｺﾘﾈﾊﾞｸﾃﾘｳﾑ属

グラム陰性

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）

連鎖球菌

桿
菌

ｷｬﾝﾋﾟﾛﾊﾞｸﾀｰ

アシネトバクター

ペニシリン耐性肺炎球菌感染症
肺炎球菌

クレブジエラ属

桿菌

臨床的な重要度が高い
カルバペネムが切り札
大腸菌

モラクセラ菌髄膜炎菌
淋菌

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌

Clostridioides difficile
ｺﾘﾈﾊﾞｸﾃﾘｳﾑ属

ｷｬﾝﾋﾟﾛﾊﾞｸﾀｰ
緑膿菌
アシネトバクター

クレブジエラ属

カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）

薬剤耐性アシネトバクター（MDRA）
バシラス属
クロストリジウム属薬剤耐性緑膿菌（MDRP） ｷｬﾝﾋﾟﾛﾊﾞｸﾀｰ
大腸菌
緑膿菌
アシネトバクター
ESBL産生菌
フルオロキノロン耐性大腸菌−25−

大阪医療センターにおけるCREアウトブレイク• 2010年7月から2014年3月にかけてCREアウトブレイク

薬剤耐性菌対策– 112名から検出、うち20名は死亡• K. pneumoniae, K. oxytoca, E. coliなど7菌種がカル

CRE カルバペネム耐性腸内細菌目細菌

バペネム分解酵素を保有（CPE）• 他院から持ち込まれたCPEが医療行為により⾧期にわたって水平伝播し複数の科・病棟での発生に至った

国立病院機構大阪医療センターにおける メタロβ-ラクタマーゼ(MBL)産生腸内細菌科の集積に関する 外部調査報告書
http://www.onh.go.jp/ict/img/pdf/MBL_201601.pdf

平成26年12月19日の通知

アウトブレイクの定義

医療機関における院内感
染対策について平成26年12月19日の通知

多剤耐性の腸内細菌科細菌

カルバペネム耐性腸内細菌科細菌
• CRE:carbapenem resistant Enterobacteriaceae（カルバペネム耐性腸内細菌科細菌）• カルバペネム系にも耐性– 治療の選択肢がごく限られ、臨床上きわめて重大•１例目の発見から４週間以内に、同一病棟において新規に同一菌種による感染症の発病症例が計３例以上特定された場合•同一医療機関内で同一菌株と思われれる感染症の発病症例が計３例以上特定された場合•

ただし、CRE・・・の５種類の多剤耐性菌については、保菌も含めて１例目の発見をもってアウトブレイクに準じて厳重な感染対策を実施すること。

• カルバペネム分解酵素（カルバペネマーぜ）を産生するタイプ（CPE）は菌種を超えて酵素を拡散する• CRE感染症:全数把握
CPE:carbapenemase-producing Enterobacteriaceae（カルバペネマーゼ産生腸内細菌科細菌）−26−

多剤耐性の腸内細菌科細菌

MIC(最小発育阻止濃度 )と阻止円

CRE届出基準をめぐる問題

Minimal Inhibitory Concentration: MIC

CREの定義（日本）••・イミペネム耐性（MIC≧2μg/ml、又は、阻止円の直径≦22mm）
かつ菌の発育を阻止する最低の抗菌薬濃度を指し， MIC値と呼ばれる
MIC値は小さいほど試験管内における抗菌力 が強い

セフメタゾール耐性（MIC≧64μg/ml、又は、阻止円の直径≦12mm）

0.125 0.25

0. 5

1

・メロペネム耐性（MIC≧2μg/ml、又は、阻止円の直径≦22mm）

2

4

8

発育なし

発育あり

微量液体希釈法阻止円
培地上に一定量の菌を接種する↓
抗菌薬を含有したディスク を培地上に配置すると、ディスク中から抗菌薬が培地中へ拡散.
↓接種した菌に対する感受性との関係で、阻止円が形成される• 届出基準ではCPEを見逃す可能性– カルバペネム分解酵素の産生が少なければ耐性にならない– そんな株も抗菌薬投与をきっかけに耐性化する

ディスク– 他の耐性機序の組み合わせでCREと判定されるものも多い

培地

CPEとCREの関係
CPEだが非CRE

例:OXA-48-like産生腸内細菌科細菌
IMP-6産生腸内細菌科細菌

CPE

CPEかつCRE非CPEだがCRE

例:ESBL産生＋外膜蛋白変異
AmpC産生＋外膜蛋白変異

臨床的・公衆衛生的により重要なのはカルバペネマーゼ（カルバペネム分解酵素）を産生するCRE = CPE

CRE

CRE:carbapenem resistant Enterobacteriaceae（カルバペネム耐性腸内細菌科細菌）
CPE:carbapenemase-producing Enterobacteriaceae（カルバペネマーゼ産生腸内細菌科細菌）原田壮平. Hospitalist 5(3):457-468, 2017 を参考に作成

腸内細菌目細菌で報告のある主なカルバペネマーゼ遺伝子
カルバペネマーゼ

Amblerの
分類

遺伝子型

特徴

メタロ-β-ラクタマー
ゼ（MBL）

クラスB

IMP型

・1991年に日本で発見された・多くは緑膿菌だが、腸内細菌科細菌でも検出され本邦で問題となっている
・アジア地域からの報告が多い
・全ゲノム解析によるIMP-1型はIMP-1とIMP-6に識別
される

NDM型

・2007年にインド系の患者より分離された
・主に肺炎桿菌、大腸菌で検出される・バンクラディシュ、パキスタン、欧州地域に広がる

VIM型

・1997年にイタリアで発見された・多くは緑膿菌だ、肺炎桿菌でも検出される・欧州地域を中心に広がる

クラスA

KPC型

・1990年代後半に米国で報告
・主に肺炎桿菌で検出される・米国、イスラエル、ギリシャ等の欧州地域、中国の南東部沿岸地域にも広がる

クラスD

OXA-48型

・2001年にトルコで報告
・主に肺炎桿菌で検出される・欧州地域を中心に広がる

セリン-β-ラクタマー
ゼ2. 医療機関から提出された検体又は病原体について、別添の検査法を参考に、耐性遺伝子等の試験検査を実施する。

NCGM DCCのサイト 「CRE感染症に関する一般的事項」より−27−

CRE届け出例の遺伝子検査• 2020年に検体採取された病原体検出情報システム
報告の1,380株を対象に、主要なカルバペネマーゼ
遺伝子を検索– 原則実施:IMP型, NDM型, KPC型, OXA-48型– 推奨:VIM型, GES型, IMI型, KHM型, SMB型

• カルバペネマーゼ遺伝子は240株（17.4%）で検出– その多くがIMP型（204株）
https://www.niid.go.jp/niid/ja/cre-m/cre-iasrd/9124-475d01.html

https://www.niid.go.jp/niid/ja/cre-m/cre-iasrd/9125-475d02.html

CPEとCREの関係

海外型カルバペネマーゼ遺伝子検出例による感染報告数が年々増加

2020年に検体採取された発生動向調査届出症例1,380株

2017年

非CPEだがCRE

CPEだが非CRE

海外型カルバペネマーゼ遺伝子検出報告地域

例:ESBL産生＋外膜蛋白変異
AmpC産生＋外膜蛋白変異

例:OXA-48-like産生腸内細菌科細菌
IMP-6産生腸内細菌科細菌

2018年

CPEかつCRE

CPE240

CREとCPEの違いを意識して（17.4%）

1,140

CRE 1,380

対応することが必要

CRE:carbapenem resistant Enterobacteriaceae（カルバペネム耐性腸内細菌科細菌）
CPE:carbapenemase-producing Enterobacteriaceae（カルバペネマーゼ産生腸内細菌科細菌）
IASR Vol. 40 p158-159:2019年9月号
https://www.niid.go.jp/niid/ja/cre-m/cre-iasrd/9125-475d02.html

https://www.niid.go.jp/niid/ja/cre-m/cre-iasrd/9124-475d01.html

CREの保菌について
大阪北部の急性期病院（ACH）22施設と⾧期療養型病院（LTCH）21施設で行った調査（2015年12月から2016年1月）
・1507例中184例（12.2％）がCREを保菌
LTCH（14.9％）、ACH（3.6％）（P＜0.001）
・CRE保有のリスク因子
入院期間の⾧さ（OR 2.59、95％CI 1.87-3.60）
経腸栄養（OR 3.03、95％CI 2.08-4.42）
抗生物質曝露（OR 2.00、95％CI 1.40-2.87）

Prevalence of, and risk factors for, carriage of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae amonghospitalized patients in Japan
N. Yamamoto, R. Asada, R. Kawahara, H. Hagiya, Y. Akeda, R. K. Shanmugakani, et al.
J Hosp Infect 2017 Vol. 97 Issue 3 Pages 212-217
Accession Number: 28736270 DOI: 10.1016/j.jhin.2017.07.015

中小病院の感染対策を底上げしていく必要性−28−

中小病院における薬剤耐性菌アウトブレイク対応ガイダンス

中小病院における対象病原体検出からの初動の流れ

http://amr.ncgm.go.jp/pdf/201904_outbreak.pdf【時系列】• 平時の備えからアウトブレイクの探知• アウトブレイク対応• 平時への 復帰【項目】• 調整・リスク評価• 検査・サーベイラン ス• 感染管理• 抗菌薬適正使用【対象者】• 施設管理者• 感染対策担当者• 職員

医療の質を地域単位で向上する

point• CRE（とくにCPE）はとくに拡大が警戒されている耐性菌のひとつである• CREとCPEの違いを意識して対応することが求められる• 多剤耐性菌の輸入事例に起因したアウトブレイク報告がしばしばある• 初期対応、スクリーニング検査の必要性とその方法について各医療機関に情報提供することが求められる

外来感染対策向上加算の新設及び感染防止対策加算の見直し
令和4年度診療報酬改定の概要個別改定事項Ⅰ(感染症対策)
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000911809.pdf

J-SIPHE

診療所版 J-SIPHE

院内および地域のAMR情報を可視化し、院内および地域のAMR対策をサポートする・登録データを速やかに図表化し還元
・地域ネットワークによるAMR対策の推進にも利活用可能
微生物検出状況（耐性菌検出率 等）

データ集約

抗菌薬使用状況（AUD・DOT 等）

医療関連感染症（CLABSI・CAUTI 等）

感染症診療・検査指標（複数セット率 等）

診療所における抗菌薬処方や傷病名の情報を可視化し、現状を把握し対策することで､抗菌薬適正使用を推進する

感染対策指標（手指衛生遵守率 等）

診療所用システム
診療所版J-SIPHE

可視化

地域･診療科の
統計データ

J-SIPHEサーバー

グループでのデータ分析
日本全国の診療所データの解析･見える化

データの二次利用で労力の軽減、各医療機関の感染症診療・対策に役立つ指標、様々なベンチマークと比較医療機関でのAMR対策サーベイランス

地域単位での
適正使用活動の推進

地域の感染対策支援

グループ単位での適正使用活動の推進

全国のベンチマークデータ

可視化

登録
特定機能病院

中核病院

小規模病院

・ 地域の情報共有

・ 抗菌薬適正使用支援プログラム(ASP)の実施

小規模病院

感染対策/抗菌薬適正使用/感染症診療の向上と医療関連感染症の低減を目指すグループでの活用（診療科･系列医院など）地域での活用大病院

資源の豊富な医療機関を中心に、地域での感染対策体制の整備を実施する

参加

地域/国の代表性のある統計を作成し国の感染症対策施策へ反映する

診療所

参加

2022年10月3日(月) 運用開始

参加施設数:2504 （2023/11/8）（加算1: 1032､ 加算2: 653､ 加算3: 752､ なし: 67）

参加施設数:1052−29−（2023/10/4）（診療所: 810

病院・その他: 242）

薬剤耐性(AMR)ワンヘルスプラットフォーム

各施設のダッシュボード（気道感染症）

受診件数(月推移)
初診件数
抗菌薬処方率

自施設処方状況の振り返りが可能

2021年の抗菌薬販売量が2013年(14.91DID)比で約31.6％減少

大腸菌の第3世代セファロスポリン耐性率の推移

大腸菌に占めるCTX耐性の割合を示す

AMR臨床リファレンスセンターhttps://amrcrc.ncgm.go.jp/surveillance/020/20190902163931.html

https://amr-onehealthplatform.ncgm.go.jp/resistantBacteria/11

今後の取り組み今後の取り組み

 抗微生物薬の適正使用を進める 基本的な感染対策を行う

さらに個別に、具体的な取り組みが必要。

• コロナで高まった感染対策の意識を継続すること• 内服抗菌薬、注射用抗菌薬• 感染対策はコロナだったから必要なのではなく、AMR対策・院内• 各診療科、疾患での具体的な取り組み。

感染対策として変わらず基本であり重要であることを認識し、継• 診断、検査の問題

続すること• 患者さんへの説明
説明しないと伝わらない、一般の方の知識は変わらない−30−

情報サイト

http://amr.ncgm.go.jp/

ご清聴ありがとうございました

−31−

•
•

•
•
•



−32−

A

E
B

2012
2013
4

5

C

2013 4

5/1

K. aerogenes

2013 4

5/10

K. pneumoniae

2013 2D

5/10

K. oxytoca
2013/05/24

ICU

2013 4

5/16

5/11

F

S. marcescens K. pneumoniae
E. coli
2013/05/21

2013 5

2013/05/24

6

7

A F 6
9
Klebsiella aerogenes
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Serratia marcescens
Escherichia coli
Citrobacter freundii

7/3

K. pneumoniae
C. freundii

1
3
1
2
1
1

6/24

S. marcescens
2013/6/28

Pulsed-Field gel electrophoresis PFGE
K. pneumoniae

S. marcescens

B E A

D F

(bp)

(bp)

436.5k

436.5k339.5k339.5k

242.5k

242.5k145.5k145.5k

48.5k

48.5k

A F 6
9
Klebsiella aerogenes
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Serratia marcescens
Escherichia coli
Citrobacter freundii

−33−

1
3
1
2
1
1

blaIMPS1 PFGEB A C D E1 E2

B

K. pneumoniae

Southern blotting
blaIMP probe

A

E. aerogenes

C

K. oxytoca

B A C D E1 E2

D

S. marcescens

E1

K. pneumoniae

E2

E. coli

242.5kbp

145.5kbp

48.5kbp• blaIMP•

80kbp

ACT Artemis Comparison Tool
contiggap

Sanger sequencing

Assemble
78,997bp

−34−

A
2012
2013
4

5

E
B
2013 4

5/1

5/10

K. aerogenes K. pneumoniaeCD

2013 42013 2

ICU

2013 4

5/10

5/11

K. oxytoca

5/16

S. marcescens K. pneumoniae
E. coli
2013/05/21

2013/05/24

2013/05/24

F
2013 5

6

plasmid type I

7

7/3

plasmid type II

K. pneumoniae
C. freundii

−35−

6/24

S. marcescens
2013/6/28






•
•

−36−

•
•

•
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter cloacae
complex
Klebsiella aerogenes
Serratia marcescens

CPE

non-CPE••

Klebsiella oxytoca
Citrobacter spp.
Others
0

50

100

−37−

•

•
•

−38−

薬剤耐性（AMR）対策事例検討
ケーススタディ「カルバペネム耐性腸内細菌目細菌（CRE）
感染症」― 事例検討（90 分）の進め方 ―① 進め方の説明 3 分
14:45～14:48② 役割の決定2 分（司会者、発表者、書記） 14:48～14:50③ 事例検討75 分
14:50～16:05
・事例を読み進めながら、設問について各グループで検討
・ランダムに指名されたグループが検討結果について発表し、講師が解説
設問１ 検討 4 分 発表・解説 7 分
設問２ 検討 7 分 発表・解説 10 分
設問３ 検討 7 分 発表・解説 8 分

設問４ 検討 8 分 発表・解説 10 分
④ まとめ・講評 10 分 16:05～16:15

指示があるまで、次のページをめくらないでください。

−39−

あなたがたは、K 県 K 市にある K 保健所職員です。
2023 年 4 月 23 日
K 病院は、４００床ある地域中核病院です。救急医療も行い、地域の診療所や病院、施設からも多くの患者が紹介されてきます。
本日、K 病院から「カルバペネム耐性腸内細菌目細菌（以下 CRE）感染症」の発生届が、K 保健所
感染症担当課に FAX で提出されました。

【第1問】（検討４分、発表・解説７分）
医療機関からの FAX を受け、保健所はどのように対応しますか？

−40−

K 保健所感染症担当者は、K 病院の感染制御看護師（ICN）に電話し、CRE の発生状況及び K 病院の対応について以下の内容を聞き取りました。
（発生状況）① 脳出血で入院している患者の尿から CRE が検出された。患者は、発熱をしており、CRE が起因菌の尿路感染症と考えられる。
② 以前から月０～２件の CRE の検出があったが、今年に入ってから少し多い。いままでは、保菌のため、発生届の提出はしていない。
③ それぞれの患者の関連性はなく、入院期間、病棟、スタッフの導線等のリンクも少ない。
（医療機関の対応）① 病院は、院内感染対策マニュアルに準じて対応しており、CRE 陽性者は個室隔離、マスク・
ガウン・手袋・手洗い等の標準予防策と接触予防策の徹底をしている。
② CRE の発生が続いているものの、菌種が異なっており、アウトブレイクとは考えていない。

K 保健所で保菌も含めた CRE の発生状況を確認したところ、以下のとおりでした。
表１．2019 年から 2023 年の CRE 検出数（保菌含む）
2019 年

2020 年

2021 年2022 年2023 年（～4/25）

9

2

12

20

11

検体

分離菌

CRE 検出数

表２．2023 年の CRE 症例（保菌含む）
検体

No

年齢

性別

病棟

入院時病名

1

85

男

救急

S 状結腸穿孔

1/12

カテーテル尿E. coli

2

78

男

10A

膵腫瘍

1/16

喀痰

K. aerogenes

3

52

女

10A

直腸がん

2/1

ドレーン排液K. oxytoca

4

76

男

12A

脳悪性リンパ腫

2/6

カテーテル尿K. pneumoniae

5

87

男

ICU

腰椎圧迫骨折2/11

カテーテル尿K. oxytoca

6

62

男

10A

腹壁腫瘍

2/13

膿

E. cloacae

7

42

女

救急

体幹部Ⅲ度熱傷

3/2

喀痰

K. pneumoniae

8

65

女

10A

胆管細胞がん3/9

胆汁

K. oxytoca

9

72

男

10B

直腸がん術後再発

3/23

膿E. coli

10

65

男

ICU

転移性脳腫瘍

3/26

喀痰

K. aerogenes

11

71

男

12A

脳出血

4/14

中間尿

E. cloacae

提出日【第2問】 （検討７分、発表・解説 10 分）
この時点での保健所の対応について、話し合いましょう。

−41−

K 保健所は、院内で CRE の感染が拡大している可能性が考えられるため、医療機関で保存されていた 2023 年に分離された菌株の解析を、衛生研究所に依頼しました。
菌株解析の結果、１１株中１０株で薬剤耐性遺伝子（IMP 型メタロ-β-ラクタマーゼ遺伝子）が同じであることが判明しました。
衛生研究所でさらに解析を行ったところ、K. oxytoca 3 株では、PFGE のバンドパターンは類似していましたが、他の４種類の分離菌種では、異なるバンドパターンを示すものもありました。同一プラスミドが異なる菌種に、院内で伝播している可能性があることが分かりました。

【第３問】 （検討７分、発表・解説８分）
感染拡大防止のための今後の取り組みとしてどのようなことが考えられるか、話し合いましょう。

−42−

同じ時期に、市内の M 病院からも CRE 発生届が K 保健所に提出されました。保健所が確認したとこ
ろ、市内の特別養護老人ホームの入居者で、K 病院への入院歴があることが分かりました。
すでに地域で CRE が広がっている可能性が考えられます。
また、K 病院に入院していた CRE 陽性者の病状が回復し、退院可能となりましたが、CRE 陽性のままでした。患者は、ほぼ寝たきりで介護度５であり、特別養護老人ホームへの入所を希望されています。

【第４問】 （検討８分、発表・解説 10 分）
今後の取り組みとして、保健所はどのようなことができるか話し合いましょう。

−43−

地域での感染症対策に向けて
K 保健所主導で、地域の医療機関に呼び掛けてネットワーク会議を開催し、現状を共有、地域として CRE 対策の取組みを行っていくこととしました。
（取り組み例）・ 病院間で転院をする際に、CRE を含む感染症法で述べられている耐性菌が検出・・されていた場合、その旨紹介状で伝える。
標準予防策や接触予防策、環境整備等の感染対策の強化について、地域で取り組む。
保菌も含めた CRE の発生状況について、地域医療機関同士の勉強会で情報共有し、その勉強会は保健所も共催する。

病院と地域医療機関、保健所がこれらの対策を継続してすすめたことにより、1 年半続けた時点で、CRE の発生数が 2019 年ごろの発生数に戻りました。

その後も、地域の AMR 対策を進めていくため、ネットワーク会議を継続して行っています。

−44−

演習配布参考資料の解説
参考資料 1：カルバペネム耐性腸内細菌目細菌（Carbapenem-resistant Enterobacterales）感染症
・設問１（届出と情報共有）を検討する際に配布
・CRE に関する基本的知識の共有を図るため、感染経路や症状等の一般的な特徴について記載
参考資料 2-1：CRE 届出基準
参考資料 2-2：CRE 発生届出様式・設問１（届出と情報共有）を検討する際に配布
・感染症法による届出の理解のため、CRE の届出基準と届出様式を記載
・感染症法担当はこの届出により CRE 感染症発生を探知し、関連する情報を把握することを理解する参考資料 3：医療機関における院内感染対策について（国通知）・設問２（初期の対応）を検討する際に配布
・院内感染対策に関連する H26.12 月発出の通知。院内感染のアウトブレイクの基準や、アウトブレイ
ク時の対応の考え方、保健所等への報告の基準、報告を受けた保健所の対応等について記載
・医療法担当はこの通知により相談や報告を受ける。その基準は感染症法とは異なることを理解する参考資料 4-1：試験解析報告書
・設問３（拡大時の対応）を検討する際に配布
・衛生研究所から保健所に菌株の解析報告が届いたという想定で作成
参考資料 4-2：CRE 感染症等に係る試験検査の実施について（国通知）参考資料 4-3：CRE 検査法（別添）・設問３（拡大時の対応）を検討する際に配布
・感染症法の届出にもとづき、CRE の耐性遺伝子等の試験検査を地方衛生研究所等で実施し、地域の医療機関等への情報提供を求める通知。CRE の試験検査の必要性について理解する
参考資料 4-4：多菌種のアウトブレイクとプラスミドの説明
・設問３（拡大時の対応）を検討する際に配布
・参考資料 4-1 の試験解析報告書の読み方や多菌種のアウトブレイクの考え方について、講師より解説
参考資料 5-1：事後の配布資料
・演習終了後に配布
・今回の各設問での検討のポイントを例示した資料。事例や地域での特徴に応じて、検討されていればよく、また例えば設問２に記した「菌株の確保」は設問１の時点で検討されてもよいというように、検討するタイミングも状況に応じて前後してさしつかえない
参考資料 5-2：CRE に関する保健所によるリスク評価と対応の目安について・演習後に配布した資料
・AMR 対策等推進事業の成果物で、保健所が CRE 陽性例の報告を受けた場合に、医療機関や専門家とともにリスクを評価し、対応する手順を示したもの

−45−

−46−

染

経 路

主に接触感染をする。呼吸器感染症では、飛沫感染の可能性もある。細菌感

カルバペネマーゼとはラスミドに存在することが多く、問題とされている。しかし、カルバペネマ

Enterobacterales :CPE）と呼ばれている。

種類や感染している箇所により、多様な感染症を起こす。

治

療

細菌の感受性および感染した人の病態に合わせて行う。

●

されていることも多い。健常者に感染症を起こすこともある。

わたって使用している患者などに感染症を起こすが、無症状で腸管等に保菌

1) IASR Vol.44 p130-131 : 2023 年 8 月号

ロ-β-ラクタマーゼの報告が最も多い１)。

カルバペネマーゼには、いろいろな分類があるが、日本では、IMP 型メタ

り、カルバペネマーゼ産生腸内細菌目細菌（Carbapenemase-producing症、カテーテルなど医療器具関連血流感染症、敗血症、髄膜炎など、細菌の主に、感染防御機能の低下した患者や外科手術後の患者、抗菌薬を長期にーゼを持っていても、検査上カルバペネムに耐性と判定されないこともあ

肺炎などの呼吸器感染症、尿路感染症、手術部位や皮膚・軟部組織の感染

状

●

症

酵素であるカルバペネマーゼの産生がある。カルバペネマーゼ遺伝子は、プ抗菌薬に耐性を示す原因の一つとして、カルバペネム系抗菌薬を分解する●とができる DNA の総称※ プラスミド：細菌の細胞内に存在し、染色体 DNA とは別の独立して複製するこしばしば院内感染の原因となる。

に汚染された医療器具や医療従事者の手などを介して感染することがあり、●など

アウトブレイクの可能性がある。

で菌種が異なっていても、同一のプラスミド（耐性遺伝子）を持ち、同一のため、薬剤の耐性遺伝子を菌種を超えて伝播させる。そのため、腸内細菌目

腸内細菌目細菌自体は、ヒトや動物の腸管内などに広く存在する。
＜主な菌種＞
・Klebsiella 属菌 ・Enterobacter 属菌 ・Escherichia coli ・Serratia 属菌・Citrobacter 属菌 ・Morganella morganii ・Proteus 属菌 ・Providencia 属菌がある。プラスミドは、腸内細菌目の細菌が接合により伝播することがある

タ ム 剤 に 対 し て耐 性を 獲 得し た 、大 腸 菌 （ Escherichia coli ） や 肺 炎 桿 菌

抗菌薬耐性化について（Klebsiella pneumoniae）などの腸内細菌目細菌に属する細菌である。

●

抗菌薬に耐性を示す耐性遺伝子の存在部位として、染色体とプラスミド※

原因となる病原体

原因となる病原体は、メロペネムなどのカルバペネム系抗菌薬や広域β-ラク●カルバペネム耐性腸内細菌目細菌（CRE）感染症は、メロペネムなどのカルバペネム系抗菌薬および広域 β-ラクタム剤に対して耐性を示す腸内細菌目細菌による感染症の総称である。令和５年 5 月 26 日より感染症法上の届け出疾患名がカルバペネム耐性腸内細菌科細菌感染症（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae）から名称変更された。

カルバペネム耐性腸内細菌目細菌（Carbapenem-resistant Enterobacterales）感染症

参考資料 1

参考資料2－1

−47−

−48−

参考資料2－2−49−

参考資料３

医 政地発１２１９第１号
平成２６年１２月１９日

都道府県
各

政令市

衛生主管部（局）長殿

特別区

厚生労働省医政局地域医療計画課長
（

公

印

省

略

）

医療機関における院内感染対策について

院内感染対策については、「医療機関等における院内感染対策について」(平成 23 年 6 月 17日医政指発 0617 第 1 号厚生労働省医政局指導課長通知。以下「0617 第 1 号課長通知」という。)、「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律の一部の施行について」(平成 19 年 3 月 30 日医政発第 0330010 号厚生労働省医政局長通知)、「薬剤耐性菌による院内感染対策の徹底及び発生後の対応について」(平成 19 年 10 月 30 日医政総発第 1030001
号・医政指発第 1030002 号)等を参考に貴管下医療機関に対する指導方お願いしているところである。
医療機関内での感染症アウトブレイクへの対応については、平時からの感染予防、早期発見の体制整備及びアウトブレイクが生じた場合又はアウトブレイクを疑う場合の早期対応が重要となる。今般、第 11 回院内感染対策中央会議（平成 26 年８月 28 日開催）において、薬剤耐性遺伝子がプラスミドを介して複数の菌種間で伝播し、これらの共通する薬剤耐性遺伝子を持った細菌による院内感染のアウトブレイクが医療機関内で起こる事例が報告された。また、このような事例を把握するために医療機関が注意するべき点や、高度な検査を支援するための体制について議論された。これらの議論を踏まえ、医療機関における院内感染対策の留意事項を別記のとおり取りまとめた。この中では、アウトブレイクの定義を定めるとともに、各医療機関が個別のデー
タを基にアウトブレイクを把握し、対策を取ることを望ましいとしている。また、保健所、地方衛生研究所、国立感染症研究所及び中核医療機関の求められる役割についても定めている。貴職におかれては、別記の内容について御了知の上、貴管下医療機関に対する周知及び院内感染対策の徹底について指導方よろしくお願いする。

−50−

また、地方自治体等の管下医療機関による院内感染対策支援ネットワークの在り方等に関しては、「院内感染対策中央会議提言について」(平成 23 年 2 月 8 日厚生労働省医政局指導課事務連絡)を参考にされたい。
なお、本通知は、地方自治法(昭和 22 年法律第 67 号)第 245 条の 4 第 1 項に規定する技術的助言であることを申し添える。
追って、0617 第 1 号課長通知は廃止する。

−51−

(別記)
医療機関における院内感染対策に関する留意事項

はじめに院内感染とは、①医療機関において患者が原疾患とは別に新たにり患した感染症、②医療従事者等が医療機関内において感染した感染症のことであり、昨今、関連学会においては、病院感染(hospital-acquired infection)や医療関連感染(healthcare-associated infection)という表現も広く使用されている。
院内感染は、人から人へ直接、又は医療従事者、医療機器、環境等を媒介して発生する。特に、免疫力の低下した患者、未熟児、高齢者等の易感染患者は、通常の病原微生物のみならず、感染力の弱い微生物によっても院内感染を起こす可能性がある。
このため、院内感染対策については、個々の医療従事者ごとの判断に委ねるのではなく、医療機関全体として対策に取り組むことが必要である。
また、地域の医療機関でネットワークを構築し、院内感染発生時にも各医療機関が適切に対応できるよう相互に支援する体制の構築も求められる。

１．院内感染対策の体制について
１－１. 感染制御の組織化（１） 病院長等の医療機関の管理者が積極的に感染制御にかかわるとともに、診療部門、看護部門、薬剤部門、臨床検査部門、洗浄・滅菌消毒部門、給食部門、事務部門等の各部門を代表する職員により構成される「院内感染対策委員会」を設け、院内感染に関する技術的事項等を検討するとともに、雇用形態にかかわらず全ての職員に対する組織的な対応方針の指示、教育等を行うこと。
（２） 医療機関内の各部署から院内感染に関する情報が院内感染対策委員会に報告され、院内感染対策委員会から状況に応じた対応策が現場に迅速に還元される体制を整備すること。
（３） 院内全体で活用できる総合的な院内感染対策マニュアルを整備し、また、必要に応じて部門ごとにそれぞれ特有の対策を盛り込んだマニュアルを整備すること。これらのマニュアルについては、最新の科学的根拠や院内体制の実態に基づき、適時見直しを行うこと。
（４） 検体からの薬剤耐性菌の検出情報、薬剤感受性情報など、院内感染対策に重要な情報が臨床検査部門から診療部門へ迅速に伝達されるよう、院内部門間の感染症情報の共有体制を確立すること。
（５） １－２に定める感染制御チームを設置する場合には、医療機関の管理者は、感染制御チームが円滑に活動できるよう、感染制御チームの院内での位置付け及び役割を明確化し、医療機関内の全ての関係者の理解及び協力が得られる環境を整えること。
１－２. 感染制御チーム Infection Control Team (ICT)

−52−

（１）

病床規模の大きい医療機関(目安として病床が 300 床以上)においては、医師、看護師、薬剤師及び検査技師からなる感染制御チームを設置し、定期的に病棟ラウンド(感染制御チームによって医療機関内全体をくまなく、又は必要な部署を巡回し、必要に応じてそれぞれの部署に対して指導・介入等を行うことをいう。)を行うこと。病棟ラウンドについては、
可能な限り 1 週間に 1 度以上の頻度で感染制御チームのうち少なくとも 2 名以上の参加の上で行うことが望ましいこと。
病棟ラウンドに当たっては、臨床検査室からの報告等を活用して感染症患者の発生状況等を点検するとともに、各種の予防策の実施状況やその効果等を定期的に評価し、各病棟における感染制御担当者の活用等により臨床現場への適切な支援を行うこと。
複数の職種によるチームでの病棟ラウンドが困難な中小規模の医療機関(目安として病床が 300 床未満)については、必要に応じて地域の専門家等に相談できる体制を整備すること。
（２） 感染制御チームは、医療機関内の抗菌薬の使用状況を把握し、必要に応じて指導・介入を行うこと。

２．基本となる院内感染対策について
２－１. 標準予防策及び感染経路別予防策（１） 感染防止の基本として、例えば手袋・マスク・ガウン等の個人防護具を、感染性物質に接する可能性に応じて適切に配備し、医療従事者にその使用法を正しく周知した上で、標準予防策(全ての患者に対して感染予防策のために行う予防策のことを指し、手洗い、手袋・マスクの着用等が含まれる。)を実施するとともに、必要に応じて院内部門、対象患者、対象病原微生物等の特性に対応した感染経路別予防策(空気予防策、飛沫予防策及び接触予防策)を実施すること。また、易感染患者を防御する環境整備に努めること。
（２） 近年の知見によると、集中治療室などの清潔領域への入室に際して、履物交換と個人防護具着用を一律に常時実施することとしても、感染防止効果が認められないことから、院内感染防止を目的としては必ずしも実施する必要はないこと。
２－２. 手指衛生（１） 手洗い及び手指消毒のための設備・備品等を整備するとともに、患者処置の前後には必ず手指衛生を行うこと。
（２） 速乾性擦式消毒薬(アルコール製剤等)による手指衛生を実施していても、アルコールに抵抗性のある微生物も存在することから、必要に応じて石けん及び水道水による手洗いを実施すること。
（３） 手術時手洗い(手指衛生)の方法としては、①石けん及び水道水による素洗いの後、水分を十分に拭き取ってから、持続殺菌効果のある速乾性擦式消毒薬(アルコール製剤等)により擦式消毒を行う方法又は②手術時手洗い用の外用消毒薬(クロルヘキシジン・スクラブ製剤、
ポビドンヨード・スクラブ製剤等)及び水道水により手洗いを行う方法を基本とすること。

−53−

②の方法においても、最後にアルコール製剤等による擦式消毒を併用することが望ましいこと。
２－３. 職業感染防止（１） 注射針を使用する際、針刺しによる医療従事者等への感染を防止するため、使用済みの注射針に再びキャップするいわゆる「リキャップ」を原則として禁止し、注射針専用の廃棄容器等を適切に配置するとともに、診療の状況など必要に応じて針刺しの防止に配慮した安全器材の活用を検討するなど、医療従事者等を対象とした適切な感染予防対策を講じること。
２－４. 環境整備及び環境微生物調査（１） 空調設備、給湯設備など、院内感染対策に有用な設備を適切に整備するとともに、院内の清掃等を行い、院内の環境管理を適切に行うこと。
（２） 環境整備の基本は清掃であるが、その際、一律に広範囲の環境消毒を行わないこと。血液又は体液による汚染がある場合は、汚染局所の清拭除去及び消毒を基本とすること。
（３） ドアノブ、ベッド柵など、医療従事者、患者等が頻繁に接触する箇所については、定期的に清拭し、必要に応じてアルコール消毒等を行うこと。
（４） 多剤耐性菌感染患者が使用した病室等において消毒薬による環境消毒が必要となる場合には、生体に対する毒性等がないように配慮すること。消毒薬の噴霧、散布又は薫(くん)蒸、紫外線照射等については、効果及び作業者の安全に関する科学的根拠並びに想定される
院内感染のリスクに応じて、慎重に判断すること。
（５） 近年の知見によると、粘着マット及び薬液浸漬マットについては、感染防止効果が認められないことから、原則として、院内感染防止の目的としては使用しないこと。
（６） 近年の知見によると、定期的な環境微生物検査については、必ずしも施設の清潔度の指標とは相関しないことから、一律に実施するのではなく、例えば院内感染経路を疫学的に把握する際に行うなど、必要な場合に限定して実施すること。
２－５. 医療機器の洗浄、消毒又は滅菌（１） 医療機器を安全に管理し、適切な洗浄、消毒又は滅菌を行うとともに、消毒薬や滅菌用ガスが生体に有害な影響を与えないよう十分に配慮すること。
（２） 医療機器を介した感染事例が報告されていることから、以下に定める手順を遵守できるよう、各医療機関の体制を整備すること。使用済みの医療機器は、消毒又は滅菌に先立ち、洗浄を十分行うことが必要であるが、その方法としては、現場での一次洗浄は極力行わずに、可能な限り中央部門で一括して十分な洗浄を行うこと。中央部門で行う際は、密閉搬送し、汚染拡散を防止すること。また、洗浄及び消毒又は滅菌の手順に関しては、少なくとも関連学会の策定するガイドライン、感 染 症 の予防及び感 染 症 の患者に対する医療に関する法
律施行規則（平成 10 年省令第 99 号）第 14 条の規定に基づく方法による消毒の実施のために作成された『消毒と滅菌のガイドライン』等を可能な限り遵守すること。
２－６. 手術及び感染防止−54−

（１） 手術室については、空調設備により周辺の各室に対して陽圧を維持し、清浄な空気を供給するとともに、清掃が容易にできる構造とすること。
（２） 手術室内を清浄化することを目的とした、消毒薬を使用した広範囲の床消毒については、
日常的に行う必要はないこと。
２－７. 新生児集中治療部門での対応（１） 保育器の日常的な消毒は必ずしも必要ではないが、消毒薬を使用した場合には、その残留毒性に十分注意を払うこと。患児の収容中は、決して保育器内の消毒を行わないこと。
（２） 新生児集中治療管理室においては、特に未熟児などの易感染状態の患児を取り扱うことが多いことから、カテーテル等の器材を介した院内感染防止に留意し、気道吸引や創傷処置においても適切な無菌操作に努めること。
２－８. 感染性廃棄物の処理（１） 感染性廃棄物の処理については、『廃棄物処理法に基づく感染性廃棄物処理マニュアル』(平成 21 年 5 月 11 日環廃産発第 090511001 号環境省大臣官房廃棄物・リサイクル対策部長
通知による)に掲げられた基準を遵守し、適切な方法で取り扱うこと。
２－９. 医療機関間の連携について（１） ３－１に定めるアウトブレイク及び３－３に定める介入基準に該当する緊急時に地域の医療機関同士が連携し、各医療機関に対して支援がなされるよう、医療機関相互のネットワークを構築し、日常的な相互の協力関係を築くこと。
（２）

地域のネットワークの拠点医療機関として、大学病院、国立病院機構傘下の医療機関、公立病院などの地域における中核医療機関、又は学会指定医療機関が中心的な役割を担うことが望ましいこと。
２－１０. 地方自治体の役割（１） 地方自治体はそれぞれの地域の実状に合わせて、保健所及び地方衛生研究所を含めた地域における院内感染対策のためのネットワークを整備し、積極的に支援すること。
（２） 地方衛生研究所等において適切に院内感染起因微生物を検査できるよう、体制を充実強化すること。

３．アウトブレイクの考え方と対応について
３－１. アウトブレイクの定義（１）

院内感染のアウトブレイク(原因微生物が多剤耐性菌によるものを想定。以下同じ。)とは、一定期間内に、同一病棟や同一医療機関といった一定の場所で発生した院内感染の集積が通常よりも高い状態のことであること。各医療機関は、疫学的にアウトブレイクを把握できるよう、日常的に菌種ごと及び下記に述べるカルバペネム耐性などの特定の薬剤耐性を示す細菌科ごとのサーベイランスを実施することが望ましいこと。また、各医療機関は、厚生労働省院内感染対策サーベイランス（JANIS）等の全国的なサーベイランスデータと比較−55−

し、自施設での多剤耐性菌の分離や多剤耐性菌による感染症の発生が特に他施設に比べて頻繁となっていないかを、日常的に把握するように努めることが望ましいこと。
３－２. アウトブレイク時の対応（１） 同一医療機関内又は同一病棟内で同一菌種の細菌又は共通する薬剤耐性遺伝子を含有す
るプラスミドを有すると考えられる細菌による感染症の集積が見られ、疫学的にアウトブレ
イクと判断した場合には、当該医療機関は院内感染対策委員会又は感染制御チームによる会
議を開催し、速やかに必要な疫学的調査を開始するとともに、厳重な感染対策を実施すること。この疫学的調査の開始及び感染対策の実施は、アウトブレイクの把握から 1 週間を超えないことが望ましいこと。
（２） プラスミドとは、染色体 DNA とは別に菌体内に存在する環状 DNA のことである。プラス
ミドは、しばしば薬剤耐性遺伝子を持っており、接合伝達により他の菌種を含む別の細菌に取り込まれて薬剤に感性だった細菌を耐性化させることがある。
３－３. 介入基準の考え方及び対応（１） アウトブレイクについては、各医療機関が３－１の定義に沿って独自に判断し、遅滞なく必要な対応を行うことが望ましいが、以下の基準を満たす場合には、アウトブレイクの判断にかかわらず、アウトブレイク時の対応に準じて院内感染対策を実施すること。この基準としては、1 例目の発見から 4 週間以内に、同一病棟において新規に同一菌種による感染症の発病症例が計 3 例以上特定された場合又は同一医療機関内で同一菌株と思われる感染症の発病症例(抗菌薬感受性パターンが類似した症例等)が計 3 例以上特定された場合を基本とすること。ただし、カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）、バンコマイシン耐性黄色ブ
ドウ球菌(VRSA)、多剤耐性緑膿菌(MDRP)、バンコマイシン耐性腸球菌(VRE)及び多剤耐性ア
シネトバクター属の 5 種類の多剤耐性菌については、保菌も含めて 1 例目の発見をもって、
アウトブレイクに準じて厳重な感染対策を実施すること。なお、CRE の定義については、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成 10 年法律第 114 号。以下「感染症法」という。
）の定めに準拠するものとすること。
（２）

アウトブレイクに対する感染対策を実施した後、新たな感染症の発病症例(上記の 5 種

類の多剤耐性菌は保菌者を含む。)を認めた場合には、院内感染対策に不備がある可能性があると判断し、速やかに通常時から協力関係にある地域のネットワークに参加する医療機関の専門家に感染拡大の防止に向けた支援を依頼すること。
（３） 医療機関内での院内感染対策を実施した後、同一医療機関内で同一菌種の細菌又は共通する薬剤耐性遺伝子を含有するプラスミドを有すると考えられる細菌による感染症の発病症例(上記の 5 種類の多剤耐性菌は保菌者を含む。)が多数に上る場合(目安として 1 事例につき 10 名以上となった場合)又は当該院内感染事案との因果関係が否定できない死亡者が確認された場合には、管轄する保健所に速やかに報告すること。また、このような場合に至らない時点においても、医療機関の判断の下、必要に応じて保健所に報告又は相談することが望ましいこと。

−56−

（４） なお、腸内細菌科細菌では同一医療機関内でカルバペネム耐性遺伝子がプラスミドを介して複数の菌種に伝播することがある。しかし、薬剤耐性遺伝子検査を行うことが可能な医療機関は限られることから、各医療機関は、カルバペネム系薬剤又は広域β-ラクタム系薬
剤に耐性の腸内細菌科細菌が複数分離されている場合には、菌種が異なっていても CRE の可能性を考慮することが望ましいこと。また、本通知に定める保健所への報告とは別に、バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌感染症、バンコマイシン耐性腸球菌感染症、薬剤耐性アシネ
トバクター感染症及びカルバペネム耐性腸内細菌科細菌感染症については、感染症法の定めるところにより、届出を行わなければならないこと。
３－４. 報告を受けた保健所等の対応（１） 医療機関から院内感染事案に関する報告又は相談を受けた保健所は、当該医療機関の対応が、事案発生当初の計画どおりに実施されて効果を上げているか、また、地域のネットワークに参加する医療機関の専門家による支援が順調に進められているか、一定期間、定期的に確認し、必要に応じて指導及び助言を行うこと。その際、医療機関の専門家の判断も参考にすることが望ましいこと。
（２） 保健所は、医療機関からの報告又は相談を受けた後、都道府県、政令市等と緊密に連携をとること。とりわけ、院内感染の把握に当たり、薬剤耐性遺伝子に関する検査や複数の菌株の遺伝的同一性を確認するための検査が必要と考えられるものの、各医療機関が独自に行うことが技術的に困難である場合には、地方衛生研究所がこれらの検査において中心的な役
割を担うことが望ましいこと。ただし、地方衛生研究所は、それぞれの地域の実状に合わせて、国立感染症研究所などの研究機関に相談することも含め、保健所の助言を得つつ調整す
ることが望ましいこと。また、これらの検査においては、大学病院などの中核医療機関の役
割は、保健所、地方衛生研究所、国立感染症研究所などの行政機関・研究所の役割に対して補完的なものであるが、それぞれの地域の実状に合わせて柔軟に判断されることが望ましい
こと。

−57−

−58−

女

男

78

52

76

87

62

42

65

72

65

71

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

男

男

女

男

男

男

女

男

男

85

1

性別

年齢

No

12A

ICU

10B

10A

救急

10A

ICU

12A

10A

10A

救急

病棟

2023/4/14

2023/3/26

2023/3/23

2023/3/9

2023/3/2

2023/2/13

2023/2/11

2023/2/6

2023/2/1

2023/1/16

2023/1/12

提出日

検体

中間尿

喀痰

膿

胆汁

喀痰

膿

カテーテル尿カテーテル尿ドレーン排液喀痰

カテーテル尿検体

E. cloacae complex

K. aerogenes

E. coli

K. oxytoca

K. pneumoniae

E. cloacae complex

K. oxytoca

K. pneumoniae

K. oxytoca

K. aerogenes

E. coli

分離菌 菌種

1 / 2

これらの菌株の関連性を否定するものではありません。

ドは、同一菌種の異なる系統株および腸内細菌目細菌の異なる菌種間で水平伝達しうるとされており、ンドパターンを示しておりました。ただし、IMP 型メタロβ-ラクタマーゼ遺伝子を保有するプラスミ

K. aerogenes, K. pneumoniae, E. cloacae complex 各 2 株は、同一菌種であってもそれぞれ異なるバ

は同一のバンドパターンを示しており、同一由来株であることを示唆しておりました。一方、E. coli,

図 1 に示しますように、お送りいただいた 11 株のうち、K. oxytoca の 3 株（No,3, No.5, No.8）

行いました。その結果を図 1 に示します。

お送りいただいた 11 株を制限酵素 XbaI で処理した後、パルスフィールド電気泳動（PFGE）を

2．
． パルスフィールド電気泳動法によるタイピング解析

りません。

も、陽性を示しました。一方、No.10 はβ-ラクタマーゼ産生性の試験も陰性で、PCR 結果と矛盾はあ型メタロβ-ラクタマーゼ遺伝子が検出され、阻害剤を用いたβ-ラクタマーゼ産生性の試験においてお送りいただいた 11 株のうち、No.10（65 歳男性、喀痰, K. aerogenes）を除く 10 株において IMP

ついて PCR 法にてカルバペネマーゼ遺伝子の検出を行いました。

国立感染症研究所病原体検出マニュアルに基づいて、IMP 型、NDM 型、KPC 型、OXA-48 型に1．
． PCR 法によるカルバペネマーゼ遺伝子の検出たします。

oxytoca 3 株, Klebsiella pneumoniae 2 株、Enterobacter cloacae complex 2 株）解析結果についてご報告い下記カルバペネム耐性腸内細菌目細菌 11 株 (Escherichia coli 2 株、Klebsiella aerogenes 2 株、Klebsiella

試験解析報告書

参考資料 4－1

2023/2/11
2023/3/9
2023/2/6
2023/3/2
2023/2/13
2023/4/14

87 男
65 女
76 男
42 女
62 男
71 男

9
10

2 / 2

E. cloacae complex

IMP 型（+）

IMP 型（+）

IMP 型（+）
IMP 型（+）

K. pneumoniae
E. cloacae complex

IMP 型（+）

IMP 型（+）

IMP 型（+）－

IMP 型（+）

IMP 型（+）

IMP 型（+）

カルバペネマーゼ遺伝子

M

K. pneumoniae

11

K. oxytoca

K. oxytoca

K. oxytoca

K. aerogenes

K. aerogenes

E. coliE. coli

菌種

8

CHEF DNA lambda ladder marker (Bio-Rad)

2023/3/26
2023/2/1

2023/1/16

78 男
65 男

2023/3/23

72 男

52 女

2023/1/12

85 男

７

M

7

9

６

検体提出日

5

6

4

8

４

K. pneumoniae E. cloacae complex

11

8

7

3

年齢・性別

2

K. oxytoca

10

5

6

1

K. aerogenes

11

10

2

3

3

9

2
4

1

1

5

No.

レーン

48.5→

145.5→

242.5→

339.5→

436.5→(kbp)

M

E. coli

図 1 XbaI 処理後 PFGE 画像

参考資料4－2

健 感 発 03 28 第 ４ 号
平 成 29 年 ３ 月 28 日

各

都 道 府 県
保健所設置市
特別区

衛生主管部（局）長殿

厚生労働省健康局結核感染症課長（公 印 省 略）

カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）感染症等に係る試験検査の実施について

カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）感染症等の薬剤耐性を有する細菌による感染症の一部については、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」（平成 10 年法律第 114 号。以下「法」という。）第 12 条第１項の規定に基づき、医師による届出が行われていますが、地域における薬剤耐性菌のまん延などの流行状況を把握するためには当該耐性菌に係る詳細な解析を行う必要があります。
このため、「カルバペネム耐性腸内細菌科細菌感染症」の届出があった際には、下記により地方衛生研究所等での試験検査の実施及び地域内の医療機関等への情報提供を行うとともに必要に応じた対策の実施をお願いします。
また、全数届出が求められている５類感染症のうち、「バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌感染症」、「バンコマイシン耐性腸球菌感染症」及び「薬剤耐性ア
シネトバクター感染症」についても、同様に当該患者検体等の提出を求め、地方衛生研究所等での試験検査の実施等に努めるようお願いします。
なお、試験検査の実施に当たっては、国立感染症研究所に対し、検査方法等の技術的助言を求めることが出来ることを申し添えます。
記１

法第 12 条第１項の規定に基づき、医師から「カルバペネム耐性腸内細菌科
細菌感染症」の届出があった際には、法第 15 条第３項第八号の規定に基づ−59−

き、医療機関等に対し、当該患者の検体又は当該患者から分離された病原体の提出を求める。
２

医療機関等から提出された検体又は病原体について、別添の検査法を参考に、耐性遺伝子等の試験検査を実施する。

３

検査結果については、感染症サーベイランスシステム（NESID）の病原体検
出情報システムを通じて、所定の事項を厚生労働省に報告する。また、検出された薬剤耐性菌の状況及び耐性遺伝子等検査結果について、当該地域の医師会及び医療機関等に対し、定期的に情報提供を行う。

４

耐性遺伝子等検査結果等により地域における流行が懸念される場合は、必要に応じ、医療機関等と協力し、流行状況について情報収集に努める。また、同一医療機関で耐性菌の集積が疑われた場合には、速やかに当該医療機関に結果を報告する。

５

本件に係る試験検査の実施については、感染症発生動向調査事業の負担金の対象となる。

−60−

参考資料4－3
別添
カルバペネム耐性腸内細菌科細菌(CRE)検査法
医療機関から分与され、届出基準を満たすことが確認された菌株について、下記の１～３までを地方衛生研究所において実施すること。このうち、●については原則として実施する検査項目とし、○については推奨される検査項目とする。
１で検出された遺伝子型と２ (及び３を実施した場合は３)の産生性の結果が一致する
ことを確認する。４又は５については、必要に応じて、地域における特定の CRE の伝搬が疑われる場合など地域における流行を把握するため実施する。
検査法は、国立感染症研究所（以下「感染研」という。）ホームページで公開している病原体検出マニュアルの CRE 検査法に準ずる。
http://www.niid.go.jp/niid/images/lab-manual/ResistantBacteria201612V1.1.pdf
１耐性遺伝子の検出●PCR 法による主要なカルバペネマーゼ遺伝子の検出
IMP 型、NDM 型、KPC 型、OXA-48 型○いずれも不検出の場合、以下のカルバペネマーゼ遺伝子の PCR 法による検出
VIM 型、GES 型、IMI 型、KHM 型、SMB 型
β-ラクタム耐性機序の確認のため PCR 法による耐性遺伝子の検出○基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ(ESBL)遺伝子
CTX-M-1 group、CTX-M-2 group、CTX-M-9 group○AmpC β-ラクタマーゼ遺伝子
MOX 型、CIT 型、DHA 型、ACC 型、EBC 型、FOX 型の 6 種

２阻害剤を用いたβ-ラクタマーゼ産生性の確認●メルカプト酢酸ナトリウム(SMA)/EDTA 阻害有：メタロ-β-ラクタマーゼ(MBL)●ボロン酸

阻害有：KPC 型○ボロン酸及びクロキサシリン 阻害有：AmpC 型○クラブラン酸 阻害有：基質特性拡張型β-ラクタマーゼ（ESBL）
３

カルバペネマーゼ産生性を確認する他の方法○Carba NP テスト○Carbapenem Inactivation Method (CIM)

４

パルスフィールドゲル電気泳動(PFGE)解析（同一菌種による伝播が疑われる場合に実施）
５ プラスミドゲノムおよび染色体ゲノム解析（次世代シークエンス（NGS）技術が導入されていない地方自治体では感染研に依頼し、感染研において S1-PFGE により染色体 DNA とプラスミド DNA を分離後精製、NGS 解析を実施）−61−

参考資料4-4

図1に⽰しますように、お送りいただいた11株のうち、
K. oxytocaの3株（No,3, No.5, No.8）は同⼀のバ
ンドパターンを⽰しており、同⼀由来株であることを⽰唆しておりました。
⼀⽅、E. coli, K. aerogenes, K. pneumoniae, E.
cloacae complex各2株は、同⼀菌種であってもそれぞれ異なるバンドパターンを⽰しておりました。
ただし、IMP型メタロβ-ラクタマーゼ遺伝⼦を保有するプ
ラスミドは、同⼀菌種の異なる系統株および腸内細菌⽬
細菌の異なる菌種間で⽔平伝達しうるとされており、これらの菌株の関連性を否定するものではありません。

多菌種のアウトブレイクとは︖

菌種

E. aerogenes

K. pneumoniae

K. oxytoca

S. marcescens

E. coliS. marcescens

メロペネム 感受性

R

I

R

R

R

R

ゲンタマイシン感受性

R

R

R

R

R

R

レボフロキサシン感受性

R

S

R

S

R

R

ホスホマイシン感受性

S

I

S

S

R

S

メタロ‐β‐ラクタマーゼ
産⽣のスクリーニング
試験（SMAディスク）

陽性

陽性

陽性

陽性

陽性

陽性

PCR法によるIMP‐1型メ
タロ‐β‐ラクタマーゼ遺
伝⼦の検出

陽性

菌種が異なるため
同⼀株の可能性は無い
薬剤感受性パターンも多様
PFGEパターンも異なる

薬剤耐性遺伝⼦が同じ
陽性

陽性

陽性

陽性

IMP型メタロ-β-ラクタマーゼ遺伝⼦を有するプラスミドが同じ︖

染⾊体

プラスミド

陽性

同⼀プラスミドが異なる菌種に⽔平伝達した可能性

IMP型メタロ-β-ラクタマーゼ遺伝⼦−62−

多菌種のアウトブレイクはなぜ起きるか
なぜ「〜関連性を否定するものではありません」と書くのか
E. coliE. coliE. coli

院内
伝播

院内
伝播

病院環境を汚染

病院環境中や医療器具に存在していた感性のS. marcescens

患者Bが元来保菌していた感性のK. pneumoniae
プラスミドが患者Bが元来保菌していた感性菌に接合伝達プラスミドが環境中の菌株に接合伝達

環境や医療器具を介して患者に感染

E. coli

K. pneumoniae

検出された菌株

S. marcescens

CREのタイピング解析の考え⽅

⽬的︓複数の患者よりCREが分離されたとき、「院内伝播によるもの」なのか、「持ち込みなど関連のない株」なのか、を鑑別する。
１．カルバペネマーゼ遺伝⼦の同⼀性は︖→カルバペネマーゼ遺伝⼦のPCR（＋シークエンス）
CREの院内感染は基本的にカルバペネマーゼ産⽣菌（CPE）によるものが多い。
CPEで疫学的に関連性があれば、カルバペネマーゼ薬剤耐性遺伝⼦型が異なることはない。
CREにおけるCPEの割合は約20%弱。分離されたCREにおけるCPEの割合が⾼い場合は院内感染を疑う
２．菌株⾃体（染⾊体）の遺伝⼦型→PFGEによる⽐較
同じ菌種間でバンドパターンの違いを⾒る
アウトブレイク期間中に数か所の変異は発⽣しうる（特に⻑期間にわたる事例の場合）
同⼀バンドパターン→「由来を同じくする株」・「院内伝播を強く⽰唆」
類似したバンドパターン→ 「由来を同じくする株である可能性が⾼い」「院内伝播と考えられる」異なるバンドパターン→ 「異なる由来の株」
カルバペネマーゼ遺伝⼦がプラスミド上に存在し、異なる菌株間で伝達することが知られているため・・
３．プラスミドは︖→全ゲノムシークエンスなど（費⽤・時間がかかる）
菌種・PFGEパターンが異なった場合共通のカルバペネマーゼ遺伝⼦を保有していたら、共通のプラスミドを保有している可能性「疫学的関連性を否定はできない」というしかない・・・

−63−

染⾊体

プラスミド

耐性遺
伝⼦

−64−

−65−

−66−

参考資料5-2
カルバペネム耐性腸内細菌科細菌感染症に関する保健所によるリスク評価と対応の目安について~保健所と医療機関のよりよい連携に向けて～
第二版
2018 年 3 月７日
国立感染症研究所 感染症疫学センター
薬剤耐性（AMR)対策等推進事業
目次…………………………………………………… 67

１．はじめに国の薬剤耐性菌対策の経緯……………..……………………………………

67

感染症発生動向調査上の取扱い……………..……………………………………

68

医療機関と保健所との連携……………..……………………………………

68

２．目的

……………..……………………………………

69

３．対象

……………..……………………………………

69………………………………….

69

４．薬剤耐性菌感染症に対する院内感染対策の概要

５．CRE 陽性例（保菌・発症を問わない）が報告された場合の保健所の対応
６．リスク評価と対応について.……… 71……………..………………………………………

75

資料１

…....…………..…………………………………… 78

資料２….……………..…………………………………… 79

１． はじめに国の薬剤耐性菌対策の経緯
近年、薬剤耐性（Antimicrobial resistance: AMR）の問題は WHO 総会や先進国サミットの議題になるなど、国際的課題として対策が求められるものとなった。我が国においては、「医療施設における院内感染の防止について」（平成 17（2005）年２月１日医政指発第 0201004 号課長通知）
をはじめ、「薬剤耐性菌による院内感染対策の徹底及び発生後の対応について」（平成 19（2007）
年 10 月 30 日医政総発第 1030001 号・医政指発第 1030002 号）等で行政、医療機関への通知や、2005 年より院内感染対策中央会議を随時開催し、院内感染に関する最近の状況把握や院内感染対策に関する技術的検討を行ってきた。最近では、2015 年２月２日に開催された第 12 回院内感染対策中央会議から、行政機関、医療者、及び一般国民に向けた「薬剤耐性菌対策に関する提言」がまとめられ、AMR に対する包括的な取組を開始する必要があるとし、抗菌薬の適正使用や感染制御の強化に関する提言がなされた。また、厚生労働省においては、「国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議」のもとに、「薬剤耐性に関する検討調整会議」を設置、関係省庁とも議論及び調整を行い、2016 年４月５日、同関係閣僚会議において、我が国として初めての薬剤耐性（AMR）
対策アクションプランが決定された。

−67−

感染症発生動向調査上の取扱い
薬剤耐性菌のなかでも、1996 年に初めて同定されたカルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE:
carbapenem-resistant Enterobacteriaceae）は、カルバペネムをはじめ、複数の系統の抗菌薬に耐性をもつことが多いこと、耐性遺伝子がプラスミドにより菌種を超えて水平伝播する場合があることなどから、臨床的にも疫学的にも対策が重要な薬剤耐性菌と認識されている。我が国においてはCRE 感染症の発症症例については 2014 年９月 19 日より感染症法に基づく発生動向調査の全数報
告疾患となった。届出基準（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01-05140912-1.html）には、メロペネムに耐性であること、またはイミペネムかつセフメタゾールに耐性であることが定められている。しかし臨床かつ感染管理上重要であるカルバペネマーゼ産生菌（CPE:carbapenemase-producing Enterobacteriaceae）の判定は上記の感受性試験の結果のみでは困難（Cornaglia G, et al. Lancet Infect Dis 2011;11:381-93）で、PCR 法によるカルバペネマー
ゼ遺伝子の検出や阻害剤を用いたディスク法等で判定する必要がある。ところが、現状ではこのよ
うな検査を実施できる環境が全ての医療機関で整っているとは言えない。このため、厚生労働省は、
地方衛生研究所（地衛研）とともにカルバペネマーゼ遺伝子の検出やカルバペネマーゼ産生性の確認を全国の地衛研で実施可能な環境を整備しつつ、2017 年、「カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）感染症等に係る試験検査の実施について」（平成 29 年 3 月 28 日健感発 0328 第 4 号）を発出した。本通知の発出により、CRE 感染症の届出を受けた自治体は医療機関に対して菌株の提出を求め、行政検査として耐性遺伝子の解析が実施可能となった。耐性遺伝子はさらに、プラスミ
ドにより菌種を超えて水平伝達する場合があるが、プラスミド上の耐性遺伝子の検査については現在、大学や一部の地衛研、国立感染症研究所などの限られた研究機関で実施されている。
医療機関と保健所との連携「医療機関における院内感染対策について（厚生労働省医政局地域医療計画課長通知、平成 26（2014）年 12 月 19 日）」のなかでは CRE は他の４ 種類の多剤耐性菌とともに、保菌も含めて 1
例目の発見をもって、アウトブレイクに準じて厳重な感染対策を実施することとされている。アウ
トブレイクとしての保健所への報告については、医療機関内での院内感染対策を実施した後、同一医療機関内で同一菌種の細菌又は共通する薬剤耐性遺伝子を含有するプラスミドを有すると考えられる細菌による感染症の発症症例（上記の 5 種類の多剤耐性菌は保菌者を含む）が多数に上る
場合（目安として 1 事例につき 10 名以上となった場合）又は当該院内感染事案との因果関係が否定できない死亡者が確認された場合には、管轄する保健所に速やかに報告することとされている。
さらに、同通知においては、このような場合に至らない時点においても、医療機関の判断の下、必要に応じて保健所に報告又は相談することとあるが、保健所は相談を受けた場合にどのように評価して必要な助言・介入を行うべきか、現時点では具体的な提示はなくケースバイケースとなっているのが実情である。
本文書は、保健所が医療機関や専門家とともに対応を検討するための手順を示すことを目的に、2016 年 3 月に初版（未定稿）として作成されたものであるが、上述の検査が地衛研で実施可能となったことをうけ、今回一部改訂を行ったものである。
本文書の利用者として、薬剤耐性菌感染対策に関わった経験の少ない保健所の担当者を想定し、「４．耐性菌感染症に対する院内感染対策の概要（p.3）
」を示すが、医療機関で実施される感染管理に関する具体的な内容については、医療機関向けのガイドラインを別途参照することとし、この文書には含めない。保健所が最小限果たす役割としては、「５．CRE 陽性例（保菌・発症を問わな−68−い）が報告された場合の保健所の対応（p.5）
」を想定している（「資料 1．チェックリスト（p.11）」も参照）。保健所が本ガイダンスを適切に理解し利用していくためには、担当者への研修機会の確保が望まれる。また、新たな疫学的知見が得られた場合や保健所における本ガイダンス利用の経験をもとに、今後も適宜内容を改定していくことが必要である。
注）文中の用語の定義：「感染」は「保菌」と「発症」を含めている。また院内感染は、「医療機
関内における耐性菌または耐性遺伝子保有菌株の獲得」を意味している。
２．目的
保健所が CRE 陽性例の報告〔発生動向調査の届出（CRE 感染症としての発症症例）に限らない〕を受けた場合に、保菌者を含めた CRE 症例の発生状況を医療機関と保健所の間で適宜共有し、対策について、保健所が医療機関や専門家とともにリスクを評価し、対応を検討するための手順を示すこととした。
３．対象
この文書の対象は保健所をはじめとする行政の担当者（以下、担当者と表記する）である。
４．薬剤耐性菌感染症に対する院内感染対策の概要
本文では、感染症発生動向調査の表記と合わせ CRE と表記しているが、地衛研等でカルバペネ
マーゼ遺伝子およびカルバペネマーゼの産生の有無が判断できた場合は、カルバペネマーゼ産生菌（CPE）と読替えてもよい。さらにこの場合、医療機関の方針に従って、CPE とカルバペネマ
ーゼ非産生菌（non-CP-CRE）とで感染予防策の方針が異なる場合もありうる*。ただし、現時点ではカルバペネマーゼの検出が広く実施されているとは限らないこと、CPE、non-CP-CRE の両者がアウトブレイクを起こしうることから、カルバペネマーゼ産生性の確認ができない場合、医療機関は標準予防策と接触感染予防策を的確に実施する必要がある。
*参考：四学会連携提案．カルバペネムに耐性化傾向を示す腸内細菌科細菌の問題 (2017) ― カルバペネ
マーゼ産生菌を対象とした感染対策の重要性 ―ｈｔｔｐ：／／www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/yongakkai_CRE-CPE.pdf
１）医療機関における耐性菌検出、感染管理体制の確認
対応の対象となっている病院が数百床以上の基幹病院か、中小病院か、感染管理に従事するスタッフがいるか、などで差はあるものの、耐性菌の検出から院内感染対策までの一連の流れは図 1 のように示される。CRE に限れば、近年は渡航歴のみで、医療機関の受診歴のない場合でも、耐性菌を保菌していることがあるとの報告も多いが、一般的に耐性菌獲得のリスク因子については、海外での医療機関受診歴、医療施設への入院歴、抗菌薬使用歴、人工呼吸器、中心静脈カテーテルなどの医療機器の使用歴、不良な全身状態、集中治療室（ICU）入室歴のようなものが知られている。
このため、侵襲的な医療行為が行われ、血管留置カテーテルや人工呼吸器などの医療器具を使用する頻度が高い急性期医療機関、入退院を繰り返す患者を診療することが多い医療機関（病棟、診療科）、海外での医療機関受診歴のある患者が受診する医療機関（病棟、診療科）などでは、耐性菌を既に獲得している症例が入院する可能性が高く、院内伝播を防ぐには図 1 に示される仕組みが人的資源とともに整い、情報共有、感染対策の実施状況の評価、改善点の決定と実施などの役割と機能が、適切に運営されていることが求められる。例えば、耐性菌を検出できる適切な方法で検査が実−69−施され、それらの検出情報が各病棟別、各診療科別に新規検出患者数の月別発生率、院内発生率、年次比較などとして定期的に更新される、異常な集積が速やかに探知できる院内サーベイランスが実施されている、更にこれらのデータに基づき対策の実施、評価を行っている、などである。
耐性菌の検出は、一部の病棟や診療科に集中することも多いため、医療機関全体としての現状把握とともに、病棟別、診療科別にモニタリングすることも重要である。また、患者の転棟・転床・転科や併診をすることを通じて院内感染が広がる場合も少なくないことを全職員が認識し、耐性菌検出情報の解釈と対策について全病棟、全診療科で十分理解している体制を日頃から整える必要がある。
なお本文では、耐性菌感染症とは、感染症発生動向調査対象疾患のうちの、以下 5 菌種による感染症を指す： CRE、バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌（VRSA）、薬剤耐性緑膿菌（MDRP）、
バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）及び薬剤耐性アシネトバクター属（MDRA）。しかし、基本的な考え方は他の耐性菌や、院内感染の原因となる病原体にも応用可能と考える。

図 1. 耐性菌検出から院内感染対策までの概要
注）ICT：感染管理チーム、ICN：感染管理看護師
２）医療機関における CRE 院内感染についてのリスク評価
前述のように医療機関における耐性菌（または耐性遺伝子）の獲得やすでに耐性菌を獲得した患者を受け入れる可能性が高い医療機関については、CRE の院内感染の発生について平時より適宜
以下のリスク評価を行っておくことが望ましい。


CRE をもつ患者受け入れの可能性

海外の病院を含む他院での治療歴、入院歴のある症例、過去に CRE が検出されていた症例に対して、入院時の耐性菌スクリーニングが何等かの基準で行われているか。また、そのような症例に対して結果判明までの間、接触予防策が実施されているか。



患者自身の病歴、入院歴とあわせ、厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業（JANIS）や地域連携等を通じて、その地域での CRE 感染症の発生状況を把握しているか。

CRE 感染の探知及び必要に応じてその後のリスク評価が適宜できるシステムが整っているか

現状の薬剤感受性パネルで感染症法の基準に従った CRE が検出できるか。
−70−



院内感染サーベイランスとして、検出状況が経時的にモニタリングされ、情報としてまとまっているか。なお、参考となるデータの例を以下に示す。


各耐性菌の病棟別（または科別）新規検出患者数の月別発生率、院内発生率、年次
比較



手指衛生サーベイランスや MRSA の上記データはそれぞれ標準予防策、接触感染予防策の指標にもなる



CRE が検出された際には、院内で迅速な情報共有が可能な仕組みが機能しているか。



CRE の検出情報が、患者が転院等で移動する機会のある病院同志で共有がなされているか。

CRE の院内における伝播のリスク


院内感染管理体制が整っており、標準予防策および接触感染予防策が適切に実施されているか。

標準予防策および接触感染予防策の遵守状況について、定期的に評価がなされ、それを現場の医療従事者にフィードバックし改善につながる仕組みが機能しているか。

５．CRE 陽性例（保菌・発症を問わない）が報告された場合の保健所の対応（資料１、２．参照）
医療機関が行う定型的なリスク評価は以下のとおり。保健所は、医療機関からの求めに従い、適宜これを支援するが、特にステップ３に関しては、必要に応じて外部の専門家に支援を求めることも考慮する。
ステップ１．当該医療機関における院内感染か、いわゆる「持込み」かどうかの評価
ステップ２．周囲への拡散させるリスクについての評価
ステップ３．感染伝播を防止できるかについての評価①感染管理の評価②病室（病棟）での拡大状況の評価
ステップ４．さらなる感染者発生の監視
ステップ１：当該医療機関における院内感染か、「持込み」かどうか
医療機関は、国内外の医療機関への入院歴や治療歴（過去６か月を目安とする）を考慮して、
CRE は、当該医療機関における院内感染かどうかについて評価する（図２）。他医療機関で既にCRE に感染していた可能性がある場合は、当該医療機関に対して CRE 検出について情報提供を行う。診療報酬上の感染防止加算のネットワーク等を通じて、CRE の地域における検出状況について適宜情報交換を行っておくことが望ましい。また、保健所は耐性菌対策の地域ネットワーク
を構築することにより、普段からこのような情報交換ができるようにしておくことが望まれる。

−71−

図２. 院内感染についての評価
ステップ２：周囲へ感染伝播する可能性についての評価
当該患者への、または当該患者からの感染伝播の可能性について各医療機関は以下の表１の項目などの評価を行う。

・下痢
症状

・湿性咳嗽
・開放創（術創含む）
・手指衛生や咳エチケットの遵守が可能か

生活の自立度・排泄：自立、ポータブルトイレ使用、オムツ使用
・移動：自立、要介助、車イス等の使用、床上・血管留置カテーテル

医療関連器具の使用の有無（特に CRE 検出部位について）・吸引チューブ、人工呼吸器
・尿道カテーテル・経管栄養チューブ・その他、ドレーンチューブ等
・リハビリテーション

中央部門の利用・放射線部門（診断・治療）
・透析室
・手術室

CRE の菌種の性質

等

・カルバペネマーゼ遺伝子の検出や産生性確認（地衛研等で実施）

表１．感染源となるリスクに関わる症状や状況−72−

ステップ３：感染伝播を防止できるかについての評価
１）感染管理の評価
ステップ２で感染伝播のリスクがあると判断され、保健所に対して医療機関から相談があった場
合は、保健所は、必要に応じて外部の感染管理専門家も活用し、医療機関とともに表 2 に示すような感染管理に関する項目等について評価を行い、適切な対応をとることができるよう医療機関を支援する（医療機関むけのガイダンスは別途参照）。

標準予防策の実

感染例が入院中の病棟・病院での実施状況の確認。

施状況

・医療従事者の手指衛生実施のタイミング
・手指衛生を適切なタイミングで実施できる動線上への擦式アルコールの設
置・手指衛生実施状況のモニタリング（手指衛生サーベイランス、直接観察法等による）の実施状況
・モニタリングによる評価とそのフィードバック

接触感染予防策

・接触感染予防策が規定された通り、実施されているかの実施状況

・感染例に対しての個室管理またはコホーティング実施状況の確認。
・医療器具・物品の専用化や医療スタッフの専任化
・感染例に対して、全ての医療スタッフ（放射線技師や理学療法士など）が接
触感染予防策の必要性を認識しやすいような表示（図やマークなど）があるか。
・接触感染予防策に必要な物品（手袋、ガウン等エプロン）が適切に配置され、適切に用いられる環境になっているか。
・前記の物品の廃棄は適切に行われているか。
・改善が必要とされた点のフォローアップ（改善されるまでのモニタリング）

感染管理体制・感染管理チーム（ICT）の設置
・病院上層部が感染管理に十分関与しているか？
・感染管理委員会（ICC）で決定された対策が各部署で実施されているか？
・病院に専任または専従の感染管理看護師（ICN）が常駐し、標準予防策・接触予防策の実施状況の確認・評価・見直しの提言が可能か。
・感染管理についての指示・命令系統が明確か。
・（特に病床規模の大きい医療機関-目安として 300 床以上-の場合）病棟または診療科毎に、ICN の補佐的役割を果たすリンクナースやリスクマネージャー(リンクドクター)のような役割を果たす者がいるか消毒して複数回

・廃液ボトル（例：喀痰吸引、腹部ドレナージ）や、排尿・排便に係る器材が、適使用する物品の切に洗浄・消毒・乾燥されたのちに患者に使用されているか。

管理・保管場所で交差感染が生じる可能性はないか。

表 2. 感染管理に関する評価項目の例
２）病室（病棟）での CRE 感染拡大状況の評価〔陽性例に関する記述疫学（発症日別、病棟別−73−

の症例数等）を含む〕－保菌者探索についての検討－
新規の感染例が院内感染の疑いがある場合は、医療機関は、以下の検討事項を参考に、CRE 感染の拡がりを保菌者探索や耐性遺伝子検出等により評価すべきかどうか検討する。保健所は医療機関からの求めに従いこれを支援する。


複数の患者において、無菌部位（髄液や血液など）から CRE が検出され、その感染源が不明である場合

地域の基幹的な医療機関として他の医療機関から紹介される入院患者が多い、または当該医療機関から医療施設（後方支援病院等）への転院が多い場合。



高度医療を担っており CRE 感染での予後の悪化が懸念される症例（担癌患者や免疫不全者）を多数抱えている場合

なお、保菌の探索対象の選定にあたっては、当該感染例と同じ病室（や病棟）の入室歴のある患者
や、CRE 獲得のリスクが高い[例：食事・排泄の自立度が低い（乳幼児含む）、入院歴が１か月以上、人工呼吸器使用]患者とする等、接触の濃さに応じた選定方法が考えられるが、各医療機関の状況（検査体制や普段のスクリーニングの実施状況等）に合わせて判断する。
当該医療機関における院内感染かどうかにかかわらず、ステップ２および３により感染伝播の可能性が高いとされた場合は、医療機関は、感染例と同じ病室、または同じ病棟に入院中の、同様の患者を対象に保菌者のスクリーニングの実施を考慮する。
参考：スクリーニングの手法についての注意点は以下の通り。


病院の検査部で CRE の診断に使用されているパネルが適切なものか確認する（一部の自動検査機器によっては適切に判断できない、例えば米国 Clinical and Laboratory Standards
Institute の M100-S20-U より前の基準を採用している場合、現基準で判定される CRE の多数がカルバペネム感性と判定される）。



腸内細菌科細菌は通常ヒトの消化管に存在する菌であるため、スクリーニングに用いる検体
は便（または肛門スワブ）を必須とし、尿、喀痰、創部の浸出液などは必要に応じて加える。



スクリーニングにより保菌者が新たに確認された場合、菌の耐性機序や遺伝的背景を明らかにすることを地衛研とともに検討する（カルバペネマーゼ産生性の確認、パルスフィールド
ゲル電気泳動法（PFGE）や全遺伝子シークエンスなどの分子疫学的手法）。

ステップ４：感染例発生の監視
医療機関はステップ３までの対応により経過を厳重に観察し、１）感染例間での水平伝播の可能性、２）感染管理体制について評価する。また保健所は医療機関からの求めに従い、または積極的にこれを支援する。
１）感染例間での水平伝播の可能性に関する評価
医療機関は、探知された感染例の間で水平伝播があったか、今後も継続する可能性があるか、という視点で以下の点を評価する。症例間の共通因子が認められた場合は、 それに関した保菌者調査を追加で実施するべきであるかどうかを含め、感染経路を遮断するための適切な対応をとる。
−74−



共通因子の有無：病室、病棟、診療科、診療スタッフ、共用物品、共用施設（トイレ・風呂など）、中央部門の利用（救急外来、透視室、透析室等）、医療機器（内視鏡等）、など。検出された CRE についての細菌学的検討：菌種が同一であった場合は、薬剤感受性パターンを参考に菌株の同一性について検討をする。院内での伝播があったかどうかというエビデンスの一つとして、分子疫学的検討を行うことが重要であるため、可能であればカルバペネマーゼ
遺伝子を PCR で確認し、パルスフィールドゲル電気泳動法を実施する。医療機関において
PFGE を実施できない場合には、検査の必要性も含め保健所へ相談し、適切にリスク評価を行うことが必須となる。

CRE は菌種を超えて薬剤耐性遺伝子を持つプラスミドが伝播することが特徴である。菌種が異なっていても短期間に一定数の症例（医療機関の規模、地域医療における役割に応じて判断する）の集積を認めている、長期間にわたって感染がコントロールできない、同一のカル
バペネマーゼ遺伝子が確認されている状況等、など、プラスミドに関する解析も考慮したほうが良いと思われる場合は、医療機関は保健所と、保健所は地衛研と相談のうえ、プラスミ
ド解析が実施可能な大学などの研究施設や国立感染症研究所薬剤耐性研究センターへ、解析の必要性と合わせて問合せることを勧める。医療機関は、CRE については、必要時に適切な分子疫学的解析が実施できるように菌株を保存しておくことが望ましい。

２）感染管理体制に関する評価
複数の診療科/病棟での水平伝播が疑われ CRE 感染例が継続して発生している場合は、当該医療機関は、病院全体の感染管理体制を見直す必要がある。そのため、感染例が報告された病棟以外の感染予防策実施状況を含め、検査診断の実施状況、CRE を含めた耐性菌に関する情報共有体
制、ICT の活動状況（院内サーベイランス、病棟ラウンド等）など（図１参照）を、より包括的
かつ具体的に評価を行うことが必要である。例えば、耐性菌検出の情報がすぐに ICT へ報告されても、その日のうちに病棟の診療スタッフ全員に伝達されない、標準予防策の遵守の徹底がなされない状況にある（医療従事者の認識の低さ、予防策実施状況の評価が未実施等）などである。
医療機関は、必要に応じて第三者の、感染管理の専門家、特に院内感染管理体制の評価経験をもつ専門家の支援を求め、また、保健所は医療機関からの求めに従って、これらの支援が円滑に行われるように支援する。


環境培養の実施：感染管理に関する評価で、環境の汚染、交差感染が生じやすい状況が疑われた場合には、医療機関は、環境培養の実施も考慮する。実施する場合、腸内細菌科細菌は湿潤した環境に長期間生息する傾向にあるので、物品洗浄用のブラシ等、感染源となりうる物品などを優先的に検査対象にする。

６.リスク評価と対応について
１）リスク評価について参考として、表３に院内での伝播のリスクを評価する際の主な評価項目をまとめた。
（ ）内は、リスクを上げる状況である。現段階で CRE 陽性例を探知する可能性の高い地域の基幹病院では、これらにあてはまる場合には、外部からの助言や介入が必要と考えた方がよい。なお、ここでは、「不十分」の判断基準を具体的に示していない。「標準予防策や接触感染予防策が不十分かどうか」は、その後の対策に直結するので重要な評価ポイントであるので、その判断が難しい場−75−

合には、医療機関は遅滞なく、院内感染発生時の対策について評価経験をもつ専門家の支援を求めるべきである。また、保健所は医療機関から適宜相談を受け、改善の達成状況について医療機関からの報告をうけることでモニタリングし、タイミングをみてリスクの再評価をすることを勧める。
症例の状況や菌の性質

感染管理

感染管理体制・介助度（高）感染例が報告されている診療科

・感染予防策を評価する ICT

・開放創（有）や病棟でのの存在（無）

・医療関連器具の使用（有）

・標準予防策実施状況（不十・ICT 活動状況（不十分）・症例間の共通因子（医療の環分）

・検査診断（旧型パネルの使用

境や物品）
（有）

・接触感染予防策実施状況（不や人員の不足）・菌の共通性（有）

十分）

・耐性菌検出時の情報共有体制（不十分）

・カルバペネマーゼ産生（有）

表 3．院内での伝播のリスクに関する評価項目
２）リスク評価をふまえた対応について
医療機関から要請があった場合は、ICT/ICN の有無や新規感染例の発生状況、医療機関の特性（例:地域の基幹病院）を考慮したうえで、専門家とともに対策の方針を医療機関へ示す。専門家の支援を得た場合でも、保健所は、改善の達成状況について医療機関からの報告をうけることでモニタリングし、適切な時期にリスクの再評価をする必要がある。
① 当該医療機関の ICT が中心となる対応

感染例が探知された当該病棟・診療科の標準予防策、接触予防策の実施状況の確認または見直し、ラウンド強化、改善策の提言と改善状況の評価。



病院全体の標準予防策、接触予防策の実施状況の確認または見直し、ラウンド強化、改善策の提言と改善状況の評価。

② 外部の支援を活用した保健所の対応


保健所は、平時より医療機関（あるいは地域ネットワーク）の感染対策会議等へ参加し、発生状況の把握や、関係者との協力関係を構築することが望ましい。



一般病院において、診療報酬上の感染防止加算のネットワークを通じてリスク評価などの支援を得た場合には、引き続き、その支援者とともに標準予防策、接触感染予防策の実施状況の確認とその改善策の提言を確認し、改善の達成状況について評価を行う。



地域の基幹病院において発生した CRE 院内感染事例が一定規模の症例数に達した場合等においては、地域への感染伝播の懸念も発生することから、医療機関と相談の上、感染管理専門
家、行政機関等から構成される外部評価委員会を組織し、現状の評価、対策への助言と実施状況の確認等を行うことが望ましい。地域に情報共有や注意喚起すべき状況にある場合など、外部評価委員会には必要に応じて地域の医療関係者を入れるのも効果的である。



保健所は、地域の耐性菌対策の調整役として、JANIS 参加医療機関の協力を得て、地域での耐性菌発生状況を把握し、リスク評価をすることが望ましい。

−76−



保健所は、医療機関が実施した感染対策の強化にも関わらず、CRE 感染例が継続する場合には包括的な疫学調査を実施し、感染源や感染経路の推定とそれに基づいた対策立案を行うことも必要である。疫学調査については必要に応じて薬剤耐性菌対策の地域ネットワークの専
門家、国立大学医学部附属病院感染対策協議会（国大協）、私立医科大学感染対策協議会（私大協）、国立感染症研究所等の支援を得る。



伝播のコントロールができない等の理由により、一部の病棟や診療科において新規入院の停止も考慮しなければならない場合は、医療機関と相談の上、地域の医療関係者、行政機関等を交え、地域医療の維持も考慮した上で判断を行う。なお、再開にあたっては、上記の外部評価委員会等からの助言を適宜受けることとする。

−77−

資料１
５．CRE 陽性例（保菌・発症を問わない）が報告された場合の保健所の対応
ステップ１～５のチェックリスト

ステップ１．当該医療機関における院内感染か、いわゆる「持込み」かどうかの評価


医療機関が評価をする。



保健所はその評価をもとに、院内感染の可能性がある場合にはステップ２を行う。

ステップ２．周囲への拡散させるリスクについての評価

保健所は、当該患者への、または当該患者からの感染伝播の可能性について、以下の項目を患者および、同室・同病棟の他の患者の状況から評価して判断する。


症状



生活の自立度

医療関連器具の使用の有無（特に CRE 検出部位について）

中央部門の利用

CPE かどうか

ステップ３．感染伝播を防止できるかについての評価

保健所は、必要に応じて外部の感染管理専門家も活用し、感染管理に関する項目等について評価を行い、適切な対応をとることができるよう医療機関を支援する


感染管理の評価：標準予防策、接触感染予防策の実施状況、感染管理体制、物品の管理

病室（病棟）での拡大状況の評価：スクリーニング検査の検討

ステップ４．さらなる感染者発生の監視

医療機関はステップ３での評価を踏まえ、環境や感染管理体制に改善すべきところがある場
合は改善を図る。



保健所は、新規陽性例の発生状況や、感染管理体制の改善の進捗状況などを、医療機関からの求めに従い、または積極的にこれを支援する。

−78−

資料２
保健所での対応例
実際の積極的疫学調査事例を元に、CRE 症例への対応の一例を下に示した。保健所は、下の①、②、④の対応について主な役割を果たすことが期待される。③感染管理の評価、⑤疫学調査を、外部専門家が行う場合、保健所は外部専門家と当該医療機関との調整を行いつつ、評価や調査結果も適時に把握するようにする。また、状況に応じて⑥外部評価委員会開催を考慮する。資料１の「５．
CRE 陽性例（保菌・発症を問わない）が報告された場合の保健所の対応：ステップ１～５のチェッ
クリスト」も合わせて参照。
①CRE の届出または保菌者の報告の受理時の対応（下図、着色+太枠内の機能、活動、担当部署に関連）：・届出症例の集積の確認：保菌を含めた感染症例の把握・検査体制の確認（検査方法の変更などによる耐性菌検出の増加など）
・院内での情報共有の確認②院内感染についての評価（５．ステップ 1、２）・共通した CRE 感染機会の確認
・発生場所の確認（同一病棟など）・検出された CRE の薬剤耐性や耐性遺伝子の共通性の確認
・（地衛研や大学などで検査が実施可能な場合）カルバペネマーゼ遺伝子の確認③感染管理の評価（５．ステップ 3）（下図、着色+太線枠内の機能、活動、担当部署に関連）：
・地域のネットワークの活用、自治体のコンサルタント等の外部専門家へ評価の依頼
・改善にむけての提言−79−

④発生状況の監視（５．ステップ 4）・院内感染症例の集積ではない（市中獲得症例の散発など）、もしくは終息→対応終了
・院内感染が継続→⑤へ⑤疫学調査の実施を考慮
疫学調査の実施を考慮し、必要に応じて、病院と調整のうえ、自治体のコンサルタント、国立大学医学部附属病院感染対策協議会（国大協）、私立医科大学感染対策協議会（私大協）、感染研等へ依頼（６．
）・感染例（発症・保菌を問わず）の記述疫学
・感染管理体制の評価と、改善にむけた提言⑥外部評価委員会の開催
・提言内容の実施計画、実施状況の把握
・アウトブレイク終息の確認−80−

令和 5 年度

AMR 対策公衆衛生セミナーの演習のまとめ「院内感染対策ネットワークと保健所の連携推進事業」

令和 5 年 11 月 29 日（水）に開催した AMR 対策公衆衛生セミナーにつきましては、ご参加いただき
ありがとうございました。また、セミナー後に多くのチームから、貴重なディスカッションの記録と感想を送っていただいたことに、あらためて感謝申し上げます。
送っていただいた記録・感想をまとめ、情報共有のための資料を作成しましたのでご報告します。
ご送付する資料は下の通りです。

１．オンラインでのチームの報告・質問と講師の解説・講評
演習の設問について、オンライン時に各チームからいただいた内容や質問の概要と、具先生、鈴木先
生、山岸先生、藤友先生の解説、コメント、回答、講評をあらためて紹介します。
なお、一部の質問や回答の順番を入れ替えておりますことを、ご了承ください。

２．チームのディスカッションの記録例
各チームから送っていただいた記録につき、今回のセミナーに参加した高知市保健所の職員の協力を得て、「他のチームの保健所職員にも、ぜひ読んでもらいたい」という視点から、5 チームの記録の推薦を受けました。各チームの推薦のポイントは、下の通りです。
１）三重チーム：外部支援の具体的な要請先や地域フィードバックの具体的な方策が検討されている。
２）東京チーム：地域の関係機関との具体的な連携や対応が検討されている。
３）山形県庄内保健所チーム：初期からの情報共有、感染経路対策、行動歴、地域での対策がシステム化されている。庄内保健所で作成された様式が活用されている。
４）山口チーム：分かりやすくまとめられていて、県庁や医師会との連携や報道発表についても検討されている。
５）島根チーム：保健所のつなぐ役割をいかし、関係者への情報提供や連携を詳細に検討されている。

３．感想
貴重な感想を多くいただき、感謝しています。今後の事業班の活動にいかしていきます。
今回は、AMR セミナーの様子がよく伝わり、また、他のチームの参加者を代表するような内容となっていた「鳥取市チーム」の感想を紹介します。

以上、各チームの貴重なディスカッションの情報共有になれば幸いです。

−81−

チームからの発表・質問と講師の先生のコメント、回答、講評
設問１ 届出と情報共有について＜山形チーム＞
・医療機関へ電話連絡し確認。患者さんの所在地、院内で何例目の発症なのかを確認。
・届け出の記載内容。症状、保菌状態の確認。
・院内感染対策についての確認。
【具先生のコメント】
・届け出の基準を満たしているのか、どの抗菌薬で判断したのかを確認することは大事。
・発症者が感染症法の届け出対象となる。病院が保菌者の広がりに気づいていないかを確認する。
・背景情報からは加算施設と思われる。加算を算定していることで院内感染対策のリソースをどの程度もっているか推測できる。
＜埼玉チーム＞
・菌株の回収を依頼。
・地域の他で出ていないかを、サーベイランスで確認。
【具先生のコメント】
・菌株回収はとても大事。届出された CRE のタイプは様々だが、医療機関で詳細を把握することは難しい。そこをきちんと確認できるよう、できるだけ早く声掛けしてほしい。
・地域の広がりも重要。実は隣の病院や隣の市で発生ということもある。地域の広がりを知ることで、初動も変わってくる。
設問２ 初期の対応について＜東京チーム＞
・聞き取りして病棟を訪問。ラウンドして病院のマニュアルの確認、対策の実行が適切かの確認【具先生のコメント】・感染対策の実際の確認、マニュアルの確認も大事。
・普段から立ち入り検査を行っている部署が近くにあれば、日頃の感染対策の状況について聞いてみる。
・院内感染対策の手技は、出来ていると病院に言われても、思ったよりできていないことはよくある。場合によっては、直接見に行った方が早いこともある。
＜鳥取チーム＞
・感染症係と立入検査係が異なるので情報共有。地域のネットワークに確認。

−82−

・患者の転院先や院内での移動先の確認。
【具先生のコメント】・情報共有と地域の広がりの探りは大事。実は隣の病院でも保菌者がいるということもある。表 2 を見ると、同じ病棟に複数名いるので、病院側に共通点はないかを確認したい。
例えば全員が ICU 入室歴あり、血管造影室利用歴ありなど、処置や病棟などの情報収集を依頼したい。それにより拡大の要因を探りたい。病院の ICN が関連性について何か気づいていないか詳しく聴いてみたい。
・保菌者の菌株は保管していないかもしれないが、過去の発症例での菌株と合わせて地衛研に解析を依頼したい。
設問 3 拡大時の対応について＜茨城チーム＞
・その他に保菌者がいないかを洗い出し。
・陽性者病棟の検体で可能な検体があれば検査。環境培養。
・保菌者が今も入院しているのか、どこにいるのかの確認し、退院先の情報収集。
【具先生のコメント】
・保菌者の洗い出し、環境のチェックという対応の話が出た。陽性になっている方以外にも
水面下で拡大していることが疑われる状況。スクリーニングを検討することも必要。
・（検体は何がよいですか？という茨城チームからの質問に対して）一般的には、便検査でスクリーニングを行う。
・広がりを見ることは大事。時・場所・ヒトの 3 点で疫学的に見ることも大事。表 2 をみると皆さん ADL 低下しているようだし、カテーテルなどの医療手技も共通していれば、感染対策で介入する際のポイントがみえるかもしれない。
＜福岡チーム＞
・他の地域の病院での広がりについて、ICN 等へ情報収集確認。
【具先生のコメント】
・保健所が他の病院の情報収集をするのは、とても大事だと思った。病院では他の病院の情報を収集することはなかなかできないので、医療にいる者としてはありがたい。
・院内感染対策の点で保健所が確認すべき点として、陽性者・保菌者の隔離、コホーティン
グができているかの確認。接触予防策がきちんとできているか、資材を含めて困難がない
か、支援可能なことがないかを確認。
・保健所では難しいかもしれないが、抗菌薬の適正使用について確認することも大事。
・これだけ陽性者が多くなると、リスクコミュニケーションも念頭に置く。院内・院外とどこまで情報共有するべきか、病院だけでは判断つかないところもあると思うので、保健所が相談に応じることができればいいと思う。

−83−

＜大分チームからの質問＞
・スクリーニングをする時に、複数回したほうがいいと思うがどのくらいのペースで実施するべきかを教えてほしい。
【鈴木先生のコメント】
・非常に難しく、対象者の数にもよるが、病棟単位では週 1 回が限界かと思う。非常に重症の患者が出た場合などの緊急時は、対象病棟でのスクリーニングを週 1 回実施することで、新規陽性者がいないかを確認し、伝播が収まっているかを判断する。
・病院単位で広がりを見る場合は、病院の規模や病床数にもよるが、月 1 回のスクリーニン
グで評価することもある。
設問４ 地域での連携について＜東京チーム＞
・退院可能な患者なので、施設内の感染対策が適切にできるよう紹介状や看護サマリー等の情報提供を病院に依頼する。具体的な手技等についての指導を依頼。
・抗菌薬の適正使用について、どこまで言えるのか。加算取得施設であれば、相談できる体制を整える。
【具先生のコメント】
・慣れていない病院や施設が拒否してしまうことは避けたい。拒否ではなく、感染対策をきちんとして受け入れてもらえるように、地域で協力してもらえる ICN や専門家に協力を
あおぐ、これを機に保健所と専門家のコミュニケーションがとれるようになるといいかなと思う。
・抗菌薬の適正使用について、診療所の医師は耐性菌に慣れていないこと多いので、専門性の高い医師につなぐなどの支援も検討するといいと思う。
【山岸先生のコメント】
・地域の感染管理専門家に協力を得る。お互いをカバーする仕組みが大事になる。普段から仕組みを作ることが大事。ないところもあると思うが、近隣保健所の管内などバックアップを得られるような体制を検討してほしい。
＜広島チーム＞
・高齢者施設向けの研修会の開催。相談対応できる体制を整える。
・ほかの病院に対しての情報提供。
【具先生のコメント】
・研修会での情報提供、悩みの受け皿で双方向性のコミュニケーションを確保することは素晴らしいと思った。
・地域での情報共有、研修会など、それまでできていなかったことに踏み出すことができる
ので、これを機に地域の感染対策のレベルやコミュニケーションレベルを上げる。地域の課題の共有により、地域全体の感染対策のレベルがあげられるといい。

−84−

茨城チームからのチャットでの質問
・病状が回復した保菌者に、CRE に効果のある抗菌薬を投与することは普通しないと考えてよいでしょうか？
【具先生のコメント】
・CRE の除菌を目指すことは通常しない。病状回復した保菌患者に CRE の抗菌薬を投与す
ることはしない。デメリットが多い。通常は保菌状態のまま感染対策をきちんと行うことで対応する。
山形チームからチャットで質問・保菌者に対して有効な保健指導（整腸剤内服など？）があれば教えていただきたいです。
【具先生のコメント】
・菌を消す方向の対策はないので、保菌者に対する保健指導として、整腸剤内服などは通常行わない。一般論として手指衛生がメイン。消化管内に定着する菌なので、トイレ後の対応についての指導が必要。
東京チームからチャットで質問
・K 病院の 11 名が入院中の場合、どのようなコホーティングがありますか？例えば菌株別でもコホーティング可能でしょうか？
【具先生のコメント】
・11 名が入院中の場合のコホーティングについて、表 2 をみると菌種がバラバラなので、悩んでいるのかと思うが、基本的には最初は遺伝子型が不明なことが多いので、CRE 同士で集めて患者と分けることになる。遺伝子型が判明した場合は遺伝子型でコホーティ
ング。1 病棟に集めることは難しいので、各病棟で個室や同室にするなどの対応になる。
【鈴木先生のコメント】
・CPE であると判明したら、基本的には個室管理が望ましい。症例が複数の病棟にわたって入院していた場合に、一つの病棟にまとめるかは病院のマネージメントの判断。ただ、その場合は症例を集約させた病棟の負担が非常に多くなる。症例の診療科の問題もある
ので、病院による。
東京チームからチャットで質問
・市内の特別養護老人ホームから M 病院に入院し CRE がわかった事例で特別養護老人ホームのスクリーニングは必要でしょうか？
【山岸先生のコメント】
・高齢者施設の保菌者は、呼吸器装置を使ったり、侵襲を伴う処置を行っていることもある。
多くの場合は、それまでに入院していた病院での感染曝露が多い。
・最近の入院歴や、入院していた場合はその病院に状況を確認する。特別養護老人ホームで−85−

のスクリーニングよりも、そのような情報収集が優先するほうがよい。

《演習のまとめと講評》【具先生】
・CRE のアウトブレイクを想定したケーススタディだったので、プラスミド、菌名など難しいと感じたと思う。薬剤耐性菌のアウトブレイクは増えているので、苦手意識を取り払ってほしい。各チームで学べたことを共有してほしい。
【藤友先生】
・地域のアウトブレイク対応では、病院、保健所、衛研、専門家が情報交換して対応することが大事。大変だが、ぜひ進めてほしい。
【山岸先生】
・今回のケーススタディは、大阪の病院での事例をもとにしている。アウトブレイクでは、自分の部署だけでかかえてよいのか悩むと思う。感染症部署と医療法部署が分かれている保健所もあるが、県・市で一緒に対応するなどして、多方面からリスク評価をして、ハイリスクと判断すれば、担当部署や保健所を越えて対応するトリガーを引くことが必要。
・病院では感染管理担当者だけが頑張っても、院⾧先生や他のスタッフの協力が得られないと、アウトブレイクが⾧引きがち。アウトブレイク時は業務量が膨大になる。院内のコー
ディネーションがうまくいっていないと感じた時には、保健所として背中を押して、コー
ディネーションがうまくいくようにする仕組みも大事。保健所の対応や役割をあらためて検討してほしい。
【鈴木先生】
・アウトブレイクが起こったときに、保健所として地域での対応を検討することは重要であり、保健所に求められる役割だと思う。一方、薬剤耐性菌のアウトブレイクは、基幹病院のアウトブレイクが終息しないと地域の流行は止まらないことを経験している。基幹病院の感染対策への支援の視点も大事にしてほしい。コロナで ICN との連携が進んでいると思う。他医療機関の ICN から見ても適切な感染対策ができているかの調整をしてほしい。
・（⾧期療養施設であれば薬剤耐性菌の伝播が頻繁におきることは少ないが）保菌者が抗菌薬投与を受けた場合は、感染源になる可能性があるので、⾧期療養施設に対しても情報提供は必要。ただし、急性期病院から療養型施設に保菌者が転院するときに、施設が過剰に怖がって転院できないといった問題も起きうるため、その支援を保健所には実践してほしいところ。

−86−三重チーム【第１問】届出と情報共有：医療機関からの FAX を受け、保健所はどのように対応しま
すか？
・届出内容（もれの有無、届出基準）
・前事例との関連
・病院の状況、対応を確認
・菌株提供依頼
・地衛研へ連絡（菌株提出、検査依頼）
・FAX⇒システムへ登録【第２問】初期の対応：この時点での保健所の対応について、話し合いましょう。
・院内の対策確認
・遺伝子型をみる
・入院前の居場所や転床状況
・保菌者の菌株もらう・環境培養
・スタッフの動線、物の動線【第３問】拡大時の対応：感染拡大防止のための今後の取り組みとしてどのようなことが考えられるか、話し合いましょう。
・院内感染として扱う
・外部の専門家 支援を要請（県内：MieICNet、ICT カンファ（加算連携施設）

県外：感染研・FETP など）

・K. oxytoca 発生の 10A、ICU の関連を調査
・感染対策の見直し【第４問】地域での連携：今後の取り組みとして保健所はどのようなことができるか話し合いましょう。
・施設向け研修の実施
退院先施設には、K 病院 ICN による職員向け研修が行われるように調整する。
・M 病院届出患者の入居施設へスクリーニング
・ICT カンファで共有
・管内健康危機管理ネットワーク会議で共有
・県庁主催の高齢者施設向け研修会で、題材としてとりあげる−87−

東京チーム【第１問】
・医療機関へ連絡し、発生届の内容を確認する。
【第２問】
・菌種が異なってもプラスミドを通じて広がっていくためアウトブレイクと判断し対策行っていく。
・同じ病棟から転出した等の関連性がないか、どういうルートで入ってきたのか
・マニュアルの徹底内容 どのように徹底しているのか 菌株とってあるのか
・病棟の重なりが見られ、複数の病棟ででているため、検査室の利用 検査室の利用を確認する。
・入院期間の情報を確認する。
・持ち込みなのか、初発の患者がどの患者なのか確認する。
・アウトブレイクと判断し、患者の関連性を確認する
・入院期間（持ち込み？）スクリーニングで発見されたのか、術前検査？
・検査室、手術室の利用の有無
・初発の患者がどの患者になるのか【第三問】
・院内でどんな指導をしていくか確認する。水回り、トイレ 消毒 環境消毒 等
・CRE 個室対応 接触感染の対策について伝える。
・病院での対応（スクリーニングの実施の有無）を確認する。
・病院がどこまで把握しているか 漏れがないかを一緒に確認する。
・コメディカルへどのように伝えるか、情報共有をする。
・ICT がどういう方針で院内感染対策を行っていくのか どういう方針でやっているのか
・新規で判明した保菌者は報告してもらう 困ったところを相談し、改善するように伝えていく
・水回り 感染広げている可能性 病棟の職員以外の目を入れて対応を確認していく
・清掃の仕方 感染を広げていないか。
【第４問】
・退院先、受け入れ先、特養、感染対策ができる施設なのか、難しい場合は情報提供する。
・寝たきりのため、職員を介して感染を広げてしまう
・施設の環境の確認。陰性確認の仕方 どうするのか−88−

・施設医が協力的かどうか確認する。
・退院後、陰性確認がしてもらえるかどうか確認する。
・関係者会議で情報共有し、今後の対応を検討する。
・感染症の知識が施設にあるか、ない場合は勉強会？地域に向けて動画配信
・市高齢者福祉課へ連絡 対応の協力を依頼する。

−89−

普及啓発

山形県庄内保健所チーム【第１問】届出と情報共有
・報告様式（当所で作成した様式＊）の提出依頼し、不足分を電話で聞き取り。
様式内容（検体採取日。診断名。抗菌薬使用状況。現在の所在（退院、入院中等）。個室管理の有無。ADL 状況。おむつ使用の有無。カテーテル等処置状況の有無。推定感染経路。院内感染対策への報告の有無等。菌株譲渡の可否。薬剤感受性検査の結果。等）・スクリーニング検査（範囲、頻度）の検討。
・地域の医療機関等に対して、メーリングリスト（当所で実施中）により情報提供【第２問】初期の対応
・入院時スクリーニングの実施の有無と結果の把握。入院前の状況の把握。
・今回なぜ検査を実施したのか（保菌者を把握できたのか）。結果判明までの患者の院内外の移動状況把握。物品の共有の有無。薬剤感受性検査の結果の把握。
・院内感染対策委員会の方針確認。スクリーニングの範囲と頻度検討。
・関係機関への情報共有。

【第３問】拡大時の対応
・院内感染マニュアル/感染対策の確認。手技確認。共有物品の消毒の確認。清掃業者含
めた清掃の手技・消毒の確認。
・K 病院から退院する際、相手先（転院先、施設等）へ情報提供するよう助言。
・スクリーニングの範囲・時期・頻度を検討。

【第４問】地域での連携
・M 病院に対して、K 病院と同様の助言・指導。
・特養への現地指導・助言。地域の施設（全体）に対する指導（研修会）を行うか検討。
・AMR 対策ネットワーク会議等で情報共有や AMR 対策に対して連携を図っていく。
＊ 許諾をいただきましたので、次ページに庄内保健所で作成、活用されている様式を載せ
ています。

−90−

検査目的

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

男・女

男・女

男・女

男・女

無

男・女

便

Enterococcus
faecium

届出

有・無

検出部位

分離菌

担当者名

男・女

○/○ 入院時スクリーニング

男

(例）88

○/○

性別 採取日 検出日

年齢□ カルバペ ネム耐性腸内細菌目細菌（ CRE）
□ 薬剤耐性ア シ ネト バ クター（ MD R A）
□ バンコ マイシ ン耐性腸球菌（VR E）□ バンコ マイシ ン耐性黄色ブドウ 球菌（ VR SA）

機関名

−91−

内科

診療科

肺炎

主病名

現在の
居地

入院前
居地

○/○～○/○ ××× ○g×○/日 入院中 ○○施設

抗菌薬
使用状況

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有

入院の
有無

入院有の場合○病棟（○○）○/○○チーム

病棟（病室） 入院時期 看護チーム
４床室

陽性判明
前
病室

薬剤耐性菌 新規検出報告書※対象菌の新規検出がありましたら、随時ご報告ください。
（該当する対象菌にチェック☑を入れてください）※カルバペネム耐性腸内細菌目細菌（CRE）を検出した場合、CMZ、IPM、MEPMを含む薬剤感受性結果の写しを併せてご提出ください。
なお、提出が難しい場合、備考欄に結果を記載してご報告ください。

T EL

個室

陽性判明
後
病室
一部介助

ADL

下痢

無

排泄
オムツ使用
Pトイレ使用有（○/○ △病院）

検査歴

有

先行
陽性者
看護チームが一緒で共有物品あり

推定
感染経路
有

院内感染
対策委員会
への報告

○/○

予定

○病棟
入院患者

範囲

今後のスクリーニング

可

菌株
譲渡

○/○ △△施設へ退院予定

備考山口チーム【問１】
１．届出基準について確認（保菌のみは発生届対象外のため）
２．病院へ連絡、発生届の詳細確認
内容：外来 or 入院、発生病棟、入院日（他施設や医療機関からの転院か など）
重症度、院内感染対策状況、スクリーニング検査状況
３．菌株確保依頼
４．県庁へ報告、NESID 入力【問２】
１．現地調査内容：予防対策状況（標準予防策含む）、抗菌薬使用状況、環境清掃状況
保菌者の現在の状況（入院中、他院入院中、施設入所中 など）
２．アウトブレイクと想定し、最近の保菌者の菌株確保、遺伝子検査（県庁と相談）
３．ガントチャートやエピカーブ等の作成、分析【問３】
１．医療機関への周知、状況確認
１）アウトブレイクということを周知、理解してもらう
２）スクリーニング、職員の検査（保菌者が多い病棟の一斉検査）
３）環境検査４）病棟閉鎖、新規患者の受入停止等の検討
５）感染対策に対してのラウンド、院内感染対策マニュアルの見直し
６）研修の開催（必要に応じて研修会等の支援）
２．情報共有（他の医療機関 ICN、医師会）
３．報道発表となるか検討（県庁と要相談、風評被害も見据えて対応）
４．外部向けの研修開催【問４】
１．施設へ保菌者の受入依頼と説明、施設へ ICN と訪問・指導
内容：CRE とは、感染対策の必要性（適切な対策を実施すれば感染拡大しない）
研修会の開催２．CRE 対応マニュアル、フロー図等の作成
３．施設や地域向けに CRE の普及啓発
４．フェーズによって行政検査の検討−92−

島根チーム【第１問】届出と情報共有：医療機関からの FAX を受け、保健所はどのように対応しま
すか？
・発生届が届出基準に合致しているかを確認する。
・発生届の初診、診断、発病年月日等、時系列の整合性等を確認する。
・発生届に不備、疑義があれば医療機関に問い合わせる。
・どの抗菌薬で検査判断したかを確認する。
・医療機関から菌株を譲受する。
・保健所の感染症担当課から医療法担当課にも情報共有する。
【第２問】初期の対応：この時点での保健所の対応について、話し合いましょう。
・医療機関としては「ＣＲＥの発生が続いているものの、菌種が異なっており、アウ
トブレイクとは考えていない。
」とのことだが、同一プラスミドが異なる菌種に水平伝播しているのではないか。アウトブレイクの可能性があることを医療機関と協議するとよい。
・地方衛生研究所（島根県保健環境科学研究所）で菌株の検査を実施する。保菌者（無症状）についても菌株検査の実施を検討する。
・医療機関としては「それぞれの患者の関連性はない」とのことだが、さらなる疫学調査の必要があると考える。電話調査に加えて立入調査を実施するかを検討する。
・医療監視（医療法に基づく立入検査）の過去の記録を確認しておく。
【第３問】拡大時の対応：感染拡大防止のための今後の取り組みとしてどのようなことが考えられるか、話し合いましょう。
・同一のプラスミドが異なる菌種に伝播し、院内感染が起きているということを整理する。
・院内の全ての職員（清掃員も含む）に対して標準予防策・接触予防策の研修を行い、周知を図る。
・手洗いの手順を院内に掲示する。
・患者のコホート管理について検討する。
・院内感染制御ネットワーク等に感染症専門家の派遣を要請する。
・スクリーニング検査の実施範囲を確認する。
・関連性（病棟が原因か？）をしっかり深堀し、原因究明を行う。
・消化器病棟での症例が多いことに気付く。

−93−

【第４問】地域での連携：今後の取り組みとして保健所はどのようなことができるか話し合いましょう。
・保健所の役割は「関係者をつなぐ」ことだと思う。関係者（医療機関、医師会、薬剤師会、介護施設 等）を集めて感染対策会議を開催してはどうか。地域での広がりについて情報共有し、感染対策について周知を図る。
・退院後の特別養護老人ホームに対して感染対策の指導を行う。（個室管理、手指衛生、標準予防策と接触予防策等）
・入居していた市内の特別養護老人ホームについてもスクリーニング検査を実施し、当該施設内での広がりをみていく。
・発症日を確認の上、感染可能期間から調査する。どこまで追っていくかは要検討。
・転出や転入の際には、その方が保菌者であるという情報を引き引き継いでいくこと。
ＣＲＥについて受け入れ先への説明が必要である。
・薬剤耐性菌について施設向けの研修会を実施する。啓発資料を配布する。

−94−

鳥取市チームの参加者の感想
・全体を通して CRE も含めた AMR の知識が深まってよかったと考えています。
講義部分では、これまでの AMR の基本や経緯から説明があり自分の知らなかった部分も多くあったので、とてもためになりました。
ケーススタディの部分も、発生届の受理から感染症担当が実際にどう動けばよいのかを想定できて良かったと考えています。
CRE の補足説明もあり、CRE の遺伝子型のこともよくわかっていなかったので勉強になりました。
・4 月の異動で感染症の業務に携わることになりましたが、これまで AMR 対策について勉
強する機会もほとんどなく、知識がありませんでしたので、大変勉強になりました。
今年度管内で 1 件 CRE の発生がありましたが、対応が不十分ではなかったかと反省するとともに、この度チームでどのような対応をとるのが良いか検討する機会も得て、次の対応につながる実りの多い研修になりました。まだまだ理解不足の部分が多くありますので、学びを継続したいと思います。
・講義１も２も具先生の解説も非常に勉強になりました。
AMR の問題は多方面から課題があることを学びました。
院内や施設での感染対策は必須であり、有意義であることはもちろんですが、医師の抗菌薬の投与方法をルール化することや、監査を厳しくするなど、また製薬会社の研究開発段
階での将来にわかる方針を作成するなど、現場だけの対策だけでなく、関連するチームとして取り組んでいくことが必要だと思いました。
保健所としては、現場、地域と連携を密にし顔が見える関係、ネットワーク作りに力を入れていくことが必要だと思いました。
また、感染対策を事例として蓄積していき、効果的な手法を情報共有することも大切だと思いました。
・本市では医療機関での感染症発生時に県、医療機関、ネットワーク等が比較的スムーズに連携できる土台作りがあるが、高齢者・介護施設については相談対応、研修会等に取り組み始めた段階である。感染予防の基本は手指衛生であり、標準予防策などの基本的な感染予防を学ぶ機会、啓発を地域の医療機関、施設に提供する
保健所の役割について再確認できた。
・アウトブレイク発生時の対応・支援のため、平時から医療機関や ICN 等の専門家の協力体制を築くことの必要性を学んだ。

−95−

院内感染対策における病院と保健所の連携事例（R4年度）

地域感染対策ネットワーク活動に積極的に保健所が関与している事例の紹介

 「外来感染対策向上加算」が新設され、保健所と医療機関の連携が求められている。
 病院と保健所の連携については、AMR対策等
で以前から取り組まれている事例がある。

令和５年11月29日（水）オンラインAMR対策公衆衛生セミナー

 保健所と医療機関との連携をイメージできる
具体的事例を提示することを目的に、情報の提供を求め、提供があった7事例を報告した。

院内感染対策ネットワークと保健所の連携推進事業班

高知県医療関連感染対策地域支援ネットワーク

感染対策ネットワークでの保健所の役割

拠点病院

 提供された事例は、保健所単位から県庁主導、大学附属病院主導まで、取り組みの主体が多岐にわたっていた。
 地域の状況に応じて、活用できる予算を根拠として、活動が展開されていて、いろいろな特色があった。
 感染症対策では地域の医療事情に合わせたネッ
トワークづくりが求められており、保健所にはそのハブとなる役割が期待されていた。
 医療機関と保健所が連携することで、医療機関の専門性と保健所の持つ公益性のタイアップが期待
される。

高齢者施設

会議

設置・開催

研修会

開催

26年度

27年度

エリアネッ
トワーク検
討会

エリアごと
の取り組み

相談対応

ワーキング

相談窓口の
設置

拠点病院

高齢者施設

中小医療機関幡多エリアネット
ワーク活動

中央東福祉保健所

高齢者施設

拠点病院

ＩＣＮネットワーク

各エリア活動の情報共有

幡多福祉保健所

県庁医療法所管課
県庁感染症法所管課
衛生研究所
各保健所

行政

医師会

関係団体

病院薬剤師会
臨床検査技師会
歯科医師会

高知県全体の地域支援ネットワーク会議

A県感染症対策専門家チーム派遣事業
県内の医療崩壊を防ぐため、A県感染防止対策地域連携協議会とA県が連携し、各医療機関、介護施設等に専門家を派遣し、現場における、 実践的な感染予防・拡大防止の徹底を図る。
A県感染防止対策
地域連携協議会

事業概要

標準防御の指導、現場での確認（導線、職員の理解度等）
その他、新型コロナウイルス感染症対策に関する県への助言

協力機関

県内の大学、感染症指定医療機関等に所属するICD、CNIC等

派遣条件

派遣時に施設管理者等の責任者が同席するなど、指導の効果を、施設において組織的に共有・実行する意思があること

活動実績

令和３年度改善支援訪問件数

派遣調整

29年度

保健所、県医務課

エリアネット エリアごと
ワークの研修

アウトブレイ
ク時の対応

28年度

中小医療機関中央東エリアネット
ワーク活動

高知市保健所

県全体の活動（活動方針の決定、研修、アウト
ブレイク発生時の相談対応、新型コロナのクラス
ター対応支援等）■院内感染対策に関する平成23年の通知がきっかけ■基幹病院の熱心なICDがキーパーソン■県庁の医療法主管課が、国の補助金を活用し、予算を計上、中核市も協働■基幹病院のICD・ICNネットワークの協力が得られたことが、追い風■他地域の先進事例のネットワーク活動やスキームを参考■研修会、アウトブレイク対応、相談対応、エリアごとの取り組みを順次開始■加算のワクにとらわれない（中小病院や高齢者施設も含む）活動■ある病院のCREの対応をネットワークで共有することで、県全体の活動推進
25年度

拠点病院

保健所ごとの６エリアのネットワーク活動（情報交換、研修、相談対応等）

高知県医療関連感染対策地域支援ネットワーク立ち上がりの経過

平成24年度中小医療機関高知市エリアネッ
トワーク活動

派
遣

派遣依頼

ワーキン
グ

医療機関、介護施設等−96−

クラスター発生施設 96施設
患者受入施設（ホテル等）9施設
延べ117回（ICD38人、CNIC128人、HC20人）

Ａ県の事例の概要

Ａ県報告者からの聞き取り調査結果

 今回の調査の報告者からの回答は、ネットワークに関わる保健所としての• 行政（保健所）の役割としては、考案されたシステムに対して、行政的視点における適格性の保持に関する助言等を行い、より良いシステムの維持に貢献すること。
• 高齢者・障がい者・介護施設等への研修会等の周知は県所管課を通して実施している。
• 県から協議会への事業委託予算を支出している。その予算で事業活動を概ねカバーしているが、会員向け研修会等では参加費の徴収もあり、それらを併せて活動を行なっている。
• 加算１カンファレンスと同協議会との関係性として、現時点では両輪としてうまく稼働している。現在体感しているメリットとしては、社会福祉施設等の感染対策の能力向上などがある。

意見や所感であり、当該ネットワーク（団体）としての回答ではない• 大学主導で、ICDやCNIC等の専門医療職、保健所長等も参加し、活動している。
• 目的は、医療機関及び行政機関と連携し良質の医療体制の構築に貢献すること、また医療及び介護従事者が協力し感染対策の質向上を図ること。
• 活動内容は、地域内の医療・介護施設や一般市民を対象とした感染対策の啓発・普及活動、ホームページ上での情報発信及び共有、医療及び介護施設を対象とした相談窓口の開設、学術集会（感染防止対策地域連携セミナー）の開催、及びアウトブレイク発生時の改善支援等である。

Ａ県の事例の考察

地域感染対策ネットワーク活動に積極的に保健所が関与している事例の紹介• 本事例は、医療機関・行政の役割分担、目的意識の共有が円滑に進んでいる好事例。
• キーパーソンのネットワークに頼る部分も大きく、他地域でこのような活動を目指す場合には、キーパーソンの存在が非常に重要。
• 保健所単位の活動では、予算確保の検討や、職員の異動があってもモチベーションや知識を維持出来る体制も必要。
• 医療機関、社会福祉施設及び行政等が研修会やホームページ等で情報共有をし、感染症対策に対する「当たり前」のレベルを上げていくことが地域
全体のボトムアップに繋がると改めて感じた。

 令和5年度は、A県の活動を含む5事例と新たにネットワークを構築している１事例を調査している。
 ネットワークの枠組みや保健所に求められる役割を明らかにすることで、今後他地域で同様のネットワークを構築する際に活用できる具体的方針や取り組みのポイント等を報告する
予定。

−97−

令和５年度 地域保健総合推進事業 「院内感染対策ネットワークと保健所の連携推進事業」【分担事業者】豊田誠（高知市保健所）【協力事業者】岩橋慶美（広島市保健所），加藤裕一（山形市保健所），小島絵里（文京区保健衛生部）
近内美乃里（神奈川県鎌倉保健福祉事務所），⾧井大（鳥取市保健所），中里栄介（佐賀県杵藤保健所），
中山文子（川口市保健所），新島奈津子（福岡県宗像・遠賀保健福祉環境事務所），堀元海（墨田区保健所），松本かおる（富山県厚生部健康対策室健康課），松本昌子（練馬区健康部保健予防課）【助言者】内田勝彦（大分県東部保健所），緒方剛（茨城県潮来保健所）【アドバイザー】金井信一郎（信州大学医学部附属病院），具芳明（東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科統合臨床感染症学分野），四宮博人（愛媛県立衛生環境研究所），鈴木里和（国立感染症研究所薬剤耐性研究センター），藤友結実子（国立国際医療研究センター病院 AMR 臨床リファレンスセンター）
森兼啓太（山形大学医学部附属病院），山岸拓也（国立感染症研究所薬剤耐性研究センター）
要旨 これまで当事業班は，保健所が AMR 対策や院内感染対策ネットワークへ関与することを支援する活動を，保健所メンバーと感染管理専門家メンバーが協力して実施してきた。今年度もその活動を継続し，「地域感染対策ネットワーク活動に積極的に保健所が関与している事例の調査」により，各事例の活動にいたるまでの経過や保健所の役割，今後の課題を明らかにした。また「オンライン AMR 対策公
衆衛生セミナー」を開催し，保健所職員（感染症法担当職員，医療法担当職員）の資質向上を支援した。
「オンライン AMR 対策公衆衛生セミナー」を開A. はじめに抗菌薬等が効かなくなる薬剤耐性（AMR）感染催した。

症が世界的に拡大を見せており，日本では 2023 年

令和 5 年度は，これまでの活動を継続し，保健に新たな「薬剤耐性（AMR）対策アクションプラ所が AMR 対策の取り組みや地域感染症対策ネッン」が示された。新アクションプランにおいても，トワークに関与することを支援したいと考えた。

保健所には地域感染症対策ネットワーク（仮称）への関与や薬剤耐性感染症集団発生対応支援な

B. 目的
保健所が院内感染症対策ネットワーク構築やどの役割が求められている。
一方，新型コロナ感染症流行下の対応や，診療連携に寄与することを支援する。そのために，地

報酬改定で感染対策向上加算が新設されたこと

域感染対策ネットワーク活動における保健所のにより，医療機関と保健所が連絡や相談する機会

役割や今後の課題を明らかにする。また，保健所が増えている。これにより医療機関と保健所の連職員が薬剤耐性の基礎から対応のポイントまで

携が新たに始まった地域も少なくないが，新型コを習得することを支援するセミナーを開催する。

ロナ感染症以外の AMR 対策等への業務時間が減
少した，担当者の異動により連携の継続性が止まＣ．地域感染対策ネットワーク活動に積極的に保健所が関与している事例の調査

った，AMR 対策の経験のある保健所職員がいな

１．調査対象と方法い等が課題としてあげられている。
このような状況を受けて，令和 4 年度の当事業

調査対象は，昨年度に当事業班が収集した事例

班の活動として，「院内感染対策における病院との中で，改めての調査協力が得られる 5 事例と，保健所の連携事例」の収集と周知を行うとともに，

令和 5 年度に新たに保健所も関与してネットワ−98−

３．セミナーの実施

ークを構築している１事例とした。
調査方法は，ZOOM を用いたインタビュー方

藤友先生による「薬剤耐性菌と新 AMR 対策ア式で実施し，事業班員が事例の報告者から聞き取

クションプラン」の講義では，経験の少ない保健り調査を行った。調査内容は，地域感染対策ネッ

所職員が薬剤耐性の基礎から対応のポイントまトワーク活動の詳細や保健所が関与するようにでを習得できる機会となった。鈴木先生から「多なった経緯，保健所の果たした役割，今後の課題

菌種のアウトブレイクについて」の講義で，演習等について質問した。なお，報告者からの回答はの導入をしていただいた。
「CRE アウトブレイク

保健所としての所感であり，当該ネットワークとの事例検討」の演習では，①届出と情報共有，②しての回答ではないことを申し添える。

初期の対応，③拡大時の対応，④地域での連携，

２．調査結果の４つの設問ごとに，グループディスカッション提供された事例は，保健所単位から県庁主導，を行い，発表の後で，タイムリーに講師の具先生，

大学附属病院主導まで，取り組みの主体が多岐に

鈴木先生，山岸先生から丁寧で分かりやすい解説

わたっていたが，共通してキーパーソンとなる熱があったことが好評であった。

心な ICN や ICD と保健所との関りが重要であっ４．セミナー後の情報共有た。感染症対策では地域の医療事情に合わせたネ

セミナー後に演習のディスカッションの記録

ットワークづくりが求められており，保健所にはの送付を依頼し，その中から 5 チームのディスカ

そのハブとなる役割が期待されていた。また，医ッションの記録と 1 チームの感想，ならびにセミ療機関と保健所が連携することで，医療機関の専

ナーでの解説や講評等を追加し，各チームに送付

門性と保健所の持つ公益性のタイアップが期待し，セミナー後の情報共有を図った。

された。特に，高齢者福祉施設等の分野での感染
E．今後の計画症対策の向上が今後の課題と考えられた。

地域感染対策ネットワーク活動に積極的に保D．オンライン AMR 対策公衆衛生セミナー

健所が関与している事例を調査して，高齢者福祉

１．セミナーの企画

施設等の分野でも感染対策向上が図られている経験の少ない保健所職員が薬剤耐性の基礎か

取り組みを把握する。また，オンライン AMR 対ら対応のポイントまでを習得できることを念頭

策公衆衛生セミナーを引き続き企画し，地域で応に，オンラインセミナーのプログラムを検討した。

用できる演習も含んだセミナー開催を目指す。

AMR 対策の基礎知識の講義とグループディスカッションで進める演習を軸に，保健所が積極的にＧ．研究発表感染対策ネットワークに関与する事例紹介の講1.学会発表義を追加した。

・豊田誠 第 93 回日本感染学会西日本地方会学２．参加状況

術 集会

7 人前後のチームが集合しオンライン参加することを条件に，各都道府県保健所⾧会⾧に参加のシンポジ ウ ム 9

地域連 携を 通した

AMR 対策：「医療機関と保健所の連携によるAMR 対策について」とりまとめを依頼した。29 都道府県，63 チーム，
460 人から参加登録があり，昨年度 316 人の約 1.5倍の参加者数となった。内訳は保健所⾧ 23 人，
所⾧以外の医師 50 人，
感染症法担当職員 297 人，
医療法担当職員 55 人，その他 35 人であった。

−99−

令和５年度 地域保健総合推進事業「院内感染対策ネットワークと保健所の連携推進事業」
報告書
発 行 日

令和 6 年 3 月

編集・発行

日本公衆衛生協会
分担事業者 豊田 誠（高知市保健所長）〒780-0850 高知市丸ノ内 1 丁目 7 番 45 号
TEL 088-822-0577
FAX 088-822-1880