ガイア指定第１３号様式
第四十号様式（第八条関係）（Ａ４）
建築基準法第１５条第１項の規定による建築工事届
（第一面）
年
知事様
建築主
氏名
郵便番号

〒

住所
電話番号
工事施工者（設計者又は代理者）
氏名
営業所名（建築士事務所名）
郵便番号

〒

所在地
電話番号
工事監理者
氏名
営業所名（建築士事務所名）
郵便番号

〒

所在地
電話番号
建築確認
確認済証番号

第確認済証交付年月日

除却工事施工者
氏名
営業所名

所在地
電話番号
※受付経由機関記載欄

年月日

指定確認検査機関 株式会社 ガイア 代表取締役 吉田 茂

確認済証交付者

郵便番号

号

〒

月日

（第二面）【１．着工及び工事完了の予定期日】【イ．着工予定期日】

年

月日【ロ．工事完了予定期日】

年

月日【２．建築主】【イ．建築主の種別】(1)国(2)都道府県(4)会社【ロ．資本の額又は出資の総額】(3)市区町村(5)会社ではない団体(1)1,000万円以下(6)個人(2)1,000万円超～3,000万円以下(3)3,000万円超～1億円以下(4)1億円超～10億円以下(5)10億円超【３．敷地の位置】【イ．地名地番】【ロ．都市計画】(1)市街化区域(2)市街化調整区域(3)区域区分非設定都市計画区域(4)準都市計画区域(5)都市計画区域及び準都市計画区域外【４．工事種別】【５．主要用途】

(1)新築

(2)増築

(3)改築

(4)移転

(1)居住専用建築物()(2)居住産業併用建築物()(3)産業専用建築物()【６．一の建築物ごとの内容】【イ．番号】（）【ロ．用途】【ハ．工事部分の構造】（）(1)事務所等(1)事務所等(2)物品販売業を(2)物品販売業を(2)物品販売業を営む店舗等

営む店舗等

営む店舗等

(3)工場,作業場(3)工場,作業場(3)工場,作業場(4)倉庫

(4)倉庫

(4)倉庫

(5)学校

(5)学校

(5)学校

(6)病院,診療所(6)病院,診療所(6)病院,診療所(9)その他(9)その他(9)その他

多用途

多用途

多用途

(1)木造

(1)木造

(1)木造

(2)鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造(2)鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造(2)鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造(3)鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造(3)鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造(3)鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造(4)鉄骨造(4)鉄骨造(4)鉄骨造(5)ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造(5)ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造(5)ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造(6)その他(6)その他(6)その他

月間（【ヘ．建築工事費予定額】）(1)事務所等【ニ．工事の予定期間】 （【ホ．工事部分の床面積の合計】

（）

（㎡ ）
（月間（万円））（㎡ ）（月間（万円））㎡ ）（万円）【ト．新築工事の場合に（おける地上の階数】）（）（）

【チ．新築工事の場合に（おける地下の階数】）（）（）

【７．新築工事の場合における敷地面積】㎡

（第三面）【１．住宅部分の概要】【イ．番号】【ロ．新設又はその他の別】

(1)新設

（新築

(2)その他 （【ハ．新設住宅の資金】(1)民間資金住宅

増築改築 ）

増築

改築 ）(2)公営住宅(4)都市再生機構住宅(3)住宅金融支援機構住宅(5)その他【ニ．住宅の建築工法】(1)在来工法(2)プレハブ工法(3)枠組壁工法【ホ．住宅の種類】(1)専用住宅(2)併用住宅(3)その他の住宅【ヘ．住宅の建て方】(1)一戸建住宅(2)長屋建住宅(3)共同住宅【ト．利用関係】(1)持家【チ．住宅の戸数】【リ．工事部分の床面積の合計】(2)貸家(3)給与住宅(4)分譲住宅（戸 ）（戸 ）（戸 ）（戸 ）（㎡ ）（㎡ ）（㎡ ）（㎡）

（第四面）【１．主要用途】(1)居住専用建築物（）(2)居住産業併用建築物（）(3)産業専用建築物（）【２．除却原因】(1)老朽して危険があるため(2)その他【３．構造】(1)木造(2)その他【４．建築物の数】【５．住宅の戸数】【６．住宅の利用関係】

戸
(1)持家

(2)貸家

【７．建築物の床面積の合計】㎡【８．建築物の評価額】

千円(3)給与住宅

（注意）１．各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２．第一面関係① ※印のある欄は記入しないでください。
② 除却工事施工者欄は、既存の建築物を除却し、引き続き、当該敷地内において建築物を建築しようとする場合に記入してください。
３．第二面関係① ２欄の「イ」及び「ロ」、３欄の「ロ」、４欄及び６欄の「ロ」及び「ハ」は、該当する番号に「レ」マークを入れてください。
② ２欄の「イ」において、「会社」とは、株式会社、合名会社、合資会社及び合同会社をいい、特別の法律により設立された法人で会社であるものを含みます。
③ ２欄の「ハ」は、建築主が会社であるときのみ記入してください。
④ ３欄の「ロ」において、「区域区分非設定都市計画区域」とは、区域区分が定められていない都市計画区域をいいます。
⑤ 増築と改築とを同時に行うときは、４欄は床面積の大きい方の工事によつて区分してください。
⑥ ５欄において「(1)居住専用建築物」に該当する場合は、次の表の記号の中から該当するものを選んで括弧内に記入してください。
主要用途の区分
居住専用住宅（附属建築物を除く。）
居住専用住宅附属建築物（物置，車庫等）
寮，寄宿舎，合宿所（附属建築物を除く。）
寮，寄宿舎，合宿所附属建築物（物置，車庫等）
他に分類されない居住専用建築物

記号0102030405⑦ ５欄において「(2)居住産業併用建築物」及び「(3)産業専用建築物」に該当する場合は、産業の用に供する部分について、次の表の記号の中から該当するものを選んで括弧内に記入してください。また、一敷地内に既存の建築物があるときは、記入に際しては、その部分と新たに建築する部分とを総合して判断してください。
主要用途の区分
農林水産業
農業，林業，漁業，水産養殖業
鉱業，採石業，砂利採取業，建 鉱業，採石業，砂利採取業
設業
建設業
製造業
食料品製造業，飲料・たばこ・飼料製造業，繊維工業，木材・木製品製造
業，家具・装備品製造業，パルプ・紙・紙加工品製造業，印刷・同関連業，プラスチック製品製造業（記号15から記号18までに該当するものを除く。），窯業・土石製品製造業
化学工業，石油製品・石炭製品製造業
鉄鋼業，非鉄金属製造業，金属製品製造業
はん用機械器具製造業，生産用機械器具製造業，業務用機械器具製造業，電子部品・デバイス・電子回路製造業，電気機械器具製造業，情報通信機
械器具製造業，輸送用機械器具製造業
ゴム製品製造業，なめし革・同製品・毛皮製造業，その他の製造業
電気・ガス・熱供給・水道業電気業
ガス業
熱供給業
水道業
情報通信業
通信業
放送業，情報サービス業，インターネット附随サービス業
映像・音声・文字情報製作業（新聞業及び出版業を除く。）
映像・音声・文字情報制作業（新聞業及び出版業に限る。）
運輸業
鉄道業，道路旅客運送業，道路貨物運送業，水運業，航空運輸業，倉庫業，運輸に附帯するサービス業
卸売業，小売業
卸売業，小売業
金融業，保険業
金融業，保険業
不動産業
不動産取引業，不動産賃貸業・管理業（駐車場業を除く。）
不動産賃貸業・管理業（駐車場業に限る。）
宿泊業，飲食サービス業
宿泊業
飲食店，持ち帰り・配達飲食サービス業
教育，学習支援業
学校教育
その他の教育及び学習支援業（社会教育に限る。）
その他の教育及び学習支援業（学習塾及び教養・技能教授業に限る。）
その他の教育及び学習支援業（記号35及び記号36に該当するものを除
医療，福祉医療業，保健衛生
社会保険・社会福祉・介護事業
その他のサービス業
郵便業（信書便事業を含む。），郵便局
学術・開発研究機関，政治・経済・文化団体
その他の生活関連サービス業（旅行業に限る。）娯楽業
宗教

記号11121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344

国家公務，地方公務
他に分類されないもの

物品賃貸業，専門サービス業，広告業，技術サービス業，洗濯・理容・美容・浴場業，その他の生活関連サービス業（旅行業を除く。），協同組合，サービス業（他に分類されないもの）（記号41及び記号44に該当する
国家公務，地方公務
他に分類されないもの

454699⑧ ６欄は、一の建築物（１棟）ごとに記入してください。
⑨ ６欄の「イ」は、建築物の数が１のときは「１」と記入し、建築物の数が２以上のときは、一の建築物（１棟）ごとに通し番号を付し、その番号を記入し、「ロ」は、一の建築物中に２種類以上の用途（既存部分があるときは、その用途を含む。）があるときは、「多用途」のチェックボックスに「レ」マークを入れて、一番大きい床面積の用途について記入してください。居住産業併用建築物については、産業の用に供する部分について該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑩ ６欄の「ロ」において、「事務所等」とは、事務所、地方公共団体の支庁若しくは支所、税務署、警察署、保健所、消防署その他これらに類するもの又は銀行の支店、損害保険代理店、宅地建物取引業を営む店舗その他これらに類するサービス業を営む店舗をいいます。「物品販売業を営む店舗等」とは、物品販売業を営む店舗、飲食店、料理店又はキャバレー、カフェー、ナイトクラブ若しくはバーをいいます。「学校」とは、学校の校舎、体育館その他これらに類するものをいいます。「その他」は、居住専用建築物又は(1)から(6)までに該当しない建築物をいいます。
⑪６欄の「ハ」は、工事部分が２種類以上の構造からなるときは、床面積が最も大きい部分の構造について記入してください。

⑫⑬

６欄の「ニ」は、その建築物の規模に見合つた月数を記入してください。
６欄の「ヘ」は、建築設備費を含んだ額を記入してください。

４．第三面関係① 第三面は、建築物が居住専用住宅又は居住産業併用建築物である場合に作成してください。当該建築物の数が２以上のときは、一の建築物（１棟）ごとに作成してください。
② １欄の「イ」は、第二面の６欄の「イ」に記入した番号と同じ番号を記入してください。
③ １欄の「ロ」から「ト」までは、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
④ １欄の「ロ」において、「新設」とは、新築、増築又は改築によつて居室、台所及び便所のある独立して居住し得る住宅が新たに造られるものをいいます。例えば、既存住宅の棟続きであつても、居室、台所又は便所を整えて独立して居住し得るものは「新設」に含まれます。「その他」とは、増築又は改築によつて造られる住宅で新設に該当しないものをいいます。例えば、一敷地内に既存住宅があつて、別棟に50平方メートルの居室だけを建築しても、新たに造られた部分だけでは独立して居住し得ないから「その他」に含まれます。
⑤ １欄の「ハ」は、当該住宅が新設のときのみ記入してください。「民間資金住宅」とは、国、地方公共団体、独立行政法人住宅金融支援機構等の公的な機関の資金に全くよらず、民間資金のみで建てる住宅をいいます。「住宅金融支援機構住宅」とは、独立行政法人住宅金融支援機構から建設資金の融資を受けた住宅をいい、融資額の大小は問いません。「都市再生機構住宅」とは、独立行政法人都市再生機構が分譲又は賃貸を目的として建てた住宅をいいます。
⑥ １欄の「ニ」において、「在来工法」とは、プレハブ工法及び枠組壁工法以外の工法をいいます。「プレハブ工法」とは、住宅の壁、柱、床、はり、屋根又は階段等の主要構造部材を工場で生産し、現場で組立建築する工法をいいます。「枠組壁工法」とは、木材で組まれた枠組に構造用合板その他これに類するものを打ち付けた床及び壁により建築物を建築する工法で、一般には、ツーバイフォー工法といわれるものです。
⑦ １欄の「ホ」において、「専用住宅」とは、専ら居住の目的だけのために建築するもので、住宅内に店舗、事務所、作業場等の業務の用に供する部分がないものをいいます。「併用住宅」とは、住宅内に店舗、事務所、作業場等の業務の用に供する部分があつて居住部分と機能的に結合して戸をなしているもので、居住部分の床面積の合計が建築物の床面積の合計の５分の１以上のものをいいます。「その他の住宅」とは、主に工場、学校、官公署、旅館、下宿屋、浴場、社寺等の建築物に付属して、これと結合している住宅をいいます。
⑧ １欄の「ヘ」において、「長屋建住宅」とは、廊下、階段等を共用しない２戸以上の住宅を連続する建て方の住宅（連続建）をいい、廊下、階段等を共用しないで２戸以上の住宅を重ねたもの（重ね建）を含みます。「共同住宅」とは、長屋建住宅以外の住宅で、一の建築物内に２戸以上の住宅があるものをいい、一般的には、アパート又はマンションといわれるものです。
⑨ 一件の建築工事で１欄の「ト」の(1)から(4)までに掲げる住宅の利用関係が２種類以上となる場合は、１欄の「チ」及び「リ」は当該住宅の利用関係の種類ごとに記入してください。
５．第四面関係① 第四面は、既存の建築物を除却し、引き続き、当該敷地内において建築物を建築しようとする場合において、当該除却しようとする建築物について記入してください。
② １欄において「(1)居住専用建築物」に該当する場合は、（注意）３．⑥に準じて括弧内に該当する記号を記入してください。
③ １欄において「(2)居住産業併用建築物」又は「(3)産業専用建築物」に該当する場合は、（注意）３．⑦に準じて括弧内に該当する記号を記入してください。また、一敷地内に除却しようとする建築物以外に既存の建築物がある
ときは、記入に際しては、その部分と除却しようとする部分とを総合して判断してください。
④

２欄、３欄及び６欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。