介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成 31 年 4 月 11 日
※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成 31 年 2 月 11 日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（ 京都市小川特別養護老人ホーム ）様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記1)サービス提供の仕組み
各種業務マニュアルは、法人で共有しているものと、事業所独自のものがあり、わかりやすく整理され、定期的な見直しや改訂も行われています。マニ
ュアルには、記録の保管、保存、持ち出し、廃棄の記載があり、個人情報の取り扱いについてのパソコンのセキュリティシステムもありました。
サービスの提供にあたっては、新規面接時やサービス担当者会議で意向を伺い、独自のアセスメント様式に落とし込まれています。他職種との連携を意識し、サービス担当者会議にも積極的に参加するようにされていました。
2)職員間の情報共有

特に良かった点とその理由(※）

事業所内では、サービスの種別を超えて、インターネットやメールを駆使して、職員間の情報共有を行われていることは特徴的でした。全員が参加することが難しい会議や委員会の意見集約、事故の原因究明と再発防止のための事故状況の報告も、事業所内メールを活用して職員に周知されています。
3)地域との交流施設が地域と協働するためには長い年月と地道な努力が必要ですが、地域貢献委員会を設置して積極的に地域貢献を行われています。
施設職員が地域の住民福祉協議会や、体育振興会、消防団に参画し、また夏祭りにもブースを出したり、運動会にも特養町として参加されるなど、積極的に地域との交流を図られている様子が窺えました。
災害時のために、消防分団や隣接する幼稚園、住民福祉協議会との協力体制があり、共同防災計画を立案の上、地域での災害訓練にも参加されています。
1)意見・要望・苦情の受付
利用者への個別の相談面接や利用者懇談会が定期的には行えていない、また、利用者アンケートが全員にはできていないということを伺いました。
2)利用契約の内容の説明

特に改善が望まれる点とそ

今回の第三者評価で行われた利用者アンケートでは、契約の説明やサービスの理由（※）の内容を問う項目で、「わからない」という回答の割合が多い点が気になりました。
3)事業所内の居住環境の整備整理整頓が不十分なスペースが見受けられました。

様式７1)意見・要望・苦情の受付
ショートステイというサービス特性上、利用者が長期間滞在されない、利用が不定期であるなど、利用者や家族と接する機会が乏しいという致し方ない現実があります。
退去時に家族に利用期間中の様子をお知らせする報告書をお渡しするとともに、次回には自宅での様子を記載する近況報告書を持参して頂かれていると伺いました。たとえば、この近況報告書の中に意見や要望を記載できる項目を作成して、利用者や家族の意向や満足度を把握するという方法はいかがでしょうか。
2)利用契約の内容の説明
契約時に、重要事項説明書を活用し、サービス内容や利用料金について説明し、同意を得られています。しかし、３年に一度介護報酬改定が行われるた

具体的なアドバイス

めに、制度や料金関係が非常に複雑化しています。今回の利用者アンケート
で、契約やサービスの内容の説明について「わからない」という回答が多かった点は、ショートステイの送迎を業者に委託化されていると伺いましたので、もしかすると家族との見える関係が希薄化していることも影響しているのかもしれません。今回のアンケート結果を真摯に受け止めて、家族との情報交換の充実に向けて何らかの手だてを考案してみられてはいかがでしょうか。
3)事業所内の居住環境の整備
感染症マニュアルを作成活用して、定期的な研修の実施と２ヶ月に一度衛生委員会を開催されています。しかし、共有フロアや廊下に、雑然と物がおかれてある部分がありました。より良いケアを行うためには、直接的なサービスは当然のことですが、居住環境も重要な要因です。施設内に研修員会を設置して研修に取り組まれていますので、環境面からもアプローチできる職員の育成システムを構築されてはいかがでしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート

事業所番号2670200984

事業所名

京都市小川特別養護老人ホーム

受診メインサービス（1種類のみ）短期入所生活介護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

通所介護

訪問調査実施日

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

平成31年2月25日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及Ａ
Ａ
び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志ＡＡ決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1)理念や運営方針が施設内に掲示されるとともに、年度初めの全体研修で管理者より直接伝達されています。2)法人単位の会議と、管理者、リーダー、現場等の階層的な施設単位の会議が行われ、トップダウンとボトムアップによる組織的な意思決定がなされていました。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡ

Ａ

Ａ

3)法人の中期経営計画を基づき、施設での中期計画を作成し、これに沿って年度ごとの事業計画、各部署の年間目標が設定されていました。4)これに従って各種部門が目標を定めて、年に２回進捗状況を振り返られています。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

5)利用者の権利擁護指針であるコンプライアンスルールが、掲示され周知されています。また、必要な情報は法人内のネットワークで周知され、緊急時はグループラインも併用されると伺いました。6)トップマネジャー自ら全職員に対して年１回ヒアリングを行ない、職員の意向の把握に努められていました。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・Ｏ9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にＪＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入れ 10している。

質の高い人材の確保8（評価機関コメント）

ＡＡＡＡ

ＡＡ

8)資格取得の研修費用も施設で負担し、研修日を出勤扱いとされており、介護福祉士や介護支援専門員の資格取得の際には祝い金が支給されています。9)法人としての階層別の研修計画や、施設内に研修委員会を設置して施設での全体研修を計画される等、人材育成に取り組まれている様子が窺えます。しかし、ショートステイの職員に限定すると研修への参加は低調でした。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働ＡＡ環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつストレス管理
12ＡＡ
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11)リフレッシュ休暇を毎月公休として組み込むことで年間休日を増加させ、労働環境の整備を図っておられました。12)施設内に２名の職員によるメンタルヘルスのための（評価機関コメント）相談窓口を設置して、相談しやすい環境づくりを行われています。この窓口から産業医に繋がるケースも見られる等、職員をサポートする仕組みとしても機能していると思われます。
労働環境への配慮 11(3)地域との交流
地域への情報公開 13
地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

小項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

ＡＡ

Ａ

Ａ14)施設が地域と協働するためには長い年月と地道な努力が必要ですが、地域貢献委員会を設置して積極的に地域貢献を行われています。施設職員が地域の住民福祉協議会や、体育振興会、消防団に参画し、また夏祭りにもブースを出したり、運動会にも特養町として参加されるなど、積極的に地域との交流を図られている様子が窺えました。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
事業所情報等の提15している。
供（評価機関コメント）

ＡＡ)事業所の概要等は、パンフレットを活用して事業所情報を提供されていました。施
設の情報を「月刊小川通信」で発信し、施設内にも掲示されていました。

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利内容・料金の明示
16
Ａ
Ａ
用者に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明)契約時に、重要事項説明書を活用し、サービス内容や利用料金を説明して同意を得られています。しかし、今回の第三者評価で行われた利用者アンケートでは、契約の（評価機関コメント）説明やサービスの内容を問う項目で「わからない」という回答の割合が高かった点が気になりました。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセアセスメントの実
17
スメントを行っている。
施個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者・家族の希18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会し意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等の20る。
見直し（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡＡＡＡ

Ａ

17)18)新規面接時やサービス担当者会議で利用者・家族の意向を伺い、独自のアセスメント様式に落とし込まれています。19)他職種との連携を意識し、サービス担当者会議にも積極的に参加するようにされていました。

(4)関係者との連携多職種協働

21（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ21)ケアマネジャーや地域包括支援センターのスタッフを通じて、医療情報収集を行い、連携協力を行われています。特に状態が変化しやすい入院の際の退院時カンファレンスには、可能な限り出席しているとのことでした。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自業務マニュアルの22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになって作成いる。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23り、管理体制が確立している。
護Ａ

ＡＡ

Ａ

職員間の情報共有 24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交利用者の家族等と25換を行っている。の情報交換

Ａ

Ａ（評価機関コメント）22)各種業務マニュアルは、法人で共有しているものと、事業所独自のものがあり、わかりやすく整理され、定期的な見直しや改訂も行われています。23)マニュアルには、記録の保管、保存、持ち出し、廃棄の記載があり、個人情報の取り扱いについてのパソコンのセキュリテイシステムもありました。24)事業所内で、サービスの種別を超えて、インターネットやメールを駆使して、職員間の情報共有を行われていることは特徴的でした。25)介護者が記載する「近況報告書」や、利用中の様子を記載したシートを活用して家族との連携を図られていました。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員感染症の対策及び26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行ってい予防る。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生管
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
理等（評価機関コメント）

ＡＡＡＡ

26)感染症マニュアルを作成活用して、定期的な研修の実施と、２ケ月に一度衛生委員会を開催されています。27)しかし、共有フロアや廊下に雑然と物が置かれてある部分は気になりました。

(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１事故・緊急時の対28回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
事故の再発防止等 29のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回災害発生時の対応 30以上、必要な研修又は訓練が行われている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ

ＡＡ

28)事故や緊急時のマニュアルを定期的に見直されています。29)事故報告、ヒヤリ
ハット報告を受けての原因究明と再発防止のための仕組みがあり、事故状況も事業所内メールを活用し、職員に周知されています。30)災害時のマニュアルのもと、消防分団や隣接する幼稚園、住民福祉協議会との協力体制があり、共同防災計画を立案の上、地域での災害訓練にも参加されていました。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってプライバシー等の32サービスの提供を行っている。
保護
人権等の尊重31

利用者の決定方法 33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ

ＡＡ

31)32)人権研修の中で、人権等の尊重やプライバシーの保護については法人職員の弁護士を招いて研修し、参加できない職員もＤＶＤに録画された媒介物を使用して確認するとのことでした。33)利用定員を超える場合等は、法人内の空床状況を共有できるシステムを利用して紹介できるようになっていました。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
34
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 35
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談機
36
びその家族に周知している。
会の確保（評価機関コメント）

ＢＢＡＡＡＡ34)利用者アンケートを実施し、サービス担当者会議で利用者や家族の意向を確認されていましたが、利用者アンケートは全員を網羅できていないとのことでした。35)利用者の意向については、管理者会議で検討し、個人情報に配慮して施設内の掲示板で公開されていました。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
上の取組み
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する38各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

ＡＡＡＡＡＡ37)サービスの質の向上についての取り組みは、全職員にメール配信され周知しようと努められていました。39)第三者評価は毎年受診され、ケアの振り返りや見直しを図られています。