組合加入申込書
令和年月日

建設廃棄物協同組合
理事長 殿

私は、建設廃棄物協同組合の主旨に賛同し組合員として加入致したく申し込みします。

〒
住所

申ﾌﾘｶﾞﾅ
込名者

代 表 者 名称
役職名

印
（代表電話番号所連絡責任者氏名）

ﾌｧｸｼﾐﾘ番号（）

ﾌｧｸｼﾐﾘ番号

（）

属
役職名

氏名

責 任 者 名電 話 番 号（）

メールアドレス

会社名

紹介者

氏 名

組 合 出 資 金 申 込 書
令和

建設廃棄物協同組合
理事長 殿

組合加入にあたり、下記のとおり出資申込致します。

申込口数口（一口１０万円）

出資金額円

住 所
会社名
代表者名

印

年月日

誓約書

建設廃棄物協同組合理事長 殿

このたび貴組合に加入申込を行うにあたり、組合加入規約を遵守すると共に、定款及びその他の規約に従い貴組合に対し決してご迷惑をおかけしないことを誓うと同時に、万が一そのような事態が発生した場合、その責任の全てを当社が負うことを誓約いたします。

令和年

月日

加入申請者

住 所

名 称

代表者名

印

会社

調書
令和年

月年

カ月

日現在

ﾌﾘｶﾞﾅ会社

名
ﾌﾘｶﾞﾅ代

表者

名〒

主たる事業所の所在地

創 立 年 月 日
資本

本
支年

金店

数

月

日 創業

年

数

円 従業

員

数

名

保 有 車 両 台 数

台

箇所

支 店 ・ 営 業 所
支 店 ・ 営 業 所 名〒
支店・営業所所在地

電話番号

（）

ﾌｧｸｼﾐﾘ番号（）（）

ﾌｧｸｼﾐﾘ番号（）（）

ﾌｧｸｼﾐﾘ番号（）

支 店 ・ 営 業 所 名〒
支店・営業所所在地

電話番号

支 店 ・ 営 業 所 名〒
支店・営業所所在地

電話番号

支 店 ・ 営 業 所
支 店 ・ 営 業 所 名〒
支店・営業所所在地

電

話番号

（）

ﾌｧｸｼﾐﾘ番号（）（）

ﾌｧｸｼﾐﾘ番号（）（）

ﾌｧｸｼﾐﾘ番号（）（）

ﾌｧｸｼﾐﾘ番号（）（）

ﾌｧｸｼﾐﾘ番号（）（）

ﾌｧｸｼﾐﾘ番号（）（）

ﾌｧｸｼﾐﾘ番号（）

支 店 ・ 営 業 所 名〒
支店・営業所所在地

電

話番号

支 店 ・ 営 業 所 名〒
支店・営業所所在地

電

話番号

支 店 ・ 営 業 所 名〒
支店・営業所所在地

電

話番号

支 店 ・ 営 業 所 名〒
支店・営業所所在地

電

話番号

支 店 ・ 営 業 所 名〒
支店・営業所所在地

電

話番号

支 店 ・ 営 業 所 名〒
支店・営業所所在地

電

話番号

●表明・確約書とは、契約する際に相手方から「自分は反社会的勢力ではないこと」、「反社会的勢力との関係がないこと」、「反社会的勢力に類する行為をしないこと」を項目ごとに表明させ、これに「違背した場合」や「虚偽の申告をした場合」には「無催告で解約に応じ」、「これによって生じた損害を自分の責任とする」ことを確約させる文書です。
●作成に当たっては単に署名・押印を求めるだけではなく、説明内容、記載内容を「理解して同意したかどうかの意思表示」をさせ、そのことを「相手方自身の行為（挙動）によって記録に残す」ことがポイントとなりますので、項目ごとに、署名者本人に直接、「表明・確約いたします・いたしません」どちらかを丸で囲む方法をとることが重要です。
●これにより相手方が反社会的勢力と判明した場合には、表明・確約条項違反となり、契約の解除及び相手方への損害賠償請求や、刑事的には「詐欺罪」としての立件を容易にする効果を有しています。

建設廃棄物協同組合

反社会勢力でないことに関する表明・確約書

建設廃棄物協同組合 理事長 殿
令和年月会 社 名：
住所：
代表者氏名：

日印

1. 当社は、現在又は将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明、確約≪いたします・いたしません≫。
① 暴力団② 暴力団員③ 暴力団準構成員④ 暴力団関係企業⑤ 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ⑥ その他前各号に準ずるもの
2. 当社は、現在又は将来にわたって、前項の反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にある者(以下、「反社会的勢力等」と言う。)と次の各号のいずれかに該当する関係も有しないことを表明、確約≪いたします・いたしません≫。
① 反社会的勢力等によって、その経営を支配される関係② 反社会的勢力等が、その経営に実質的に関与している関係③ 反社会的勢力等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係④ その他反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係
3. 当社は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれの行為も行わないことを表明、確約≪いたします・いたしません≫。
① 暴力的な要求行為② 法的な責任を超えた不当な要求行為③ 取引に関して脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為④ 風説を流布し、偽計又は威力を用いて貴社の信用を毀損し、又は貴社の業務を妨害する⑤ その他前各号に準ずる行為

行為

4. 当社は、これから各項のいずれかを満たさないと認められることが判明した場合及び、この表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、催告無しでこの取引が停止され又は解約されても一切異議を申し立てず、また、賠償ないし補償を求めないとともに、これにより損害が生じた場合は、一切当社の責任とすることを表明、確約≪いたします・いたしません≫。
注)契約相手に保証人がある場合には、契約相手、契約相手の保証人は格別に作成してください
1 から 4 までの各項目末尾の≪いたします・いたしません≫は、必ず署名者本人が○で囲んでください

建設廃棄物協同組合

反社会勢力でないことに関する表明・確約書（記入例）

建設廃棄物協同組合 理事長

殿
令和 ○ 年 ○ 月 × 日会 社 名： □□□□株式会社
住所： 東京都××区○○1-1-1
代表者氏名： 代表取締役 ○○ ○○印

1. 当社は、現在又は将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明、確約≪いたします・いたしません≫。
(ア) 暴力団(イ) 暴力団員(ウ) 暴力団準構成員(エ) 暴力団関係企業(オ) 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ(カ) その他前各号に準ずるもの
2. 当社は、現在又は将来にわたって、前項の反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にある者(以下、「反社会的勢力等」と言う。)と次の各号のいずれかに該当する関係も有しないことを表明、確約≪いたします・いたしません≫。
(ア) 反社会的勢力等によって、その経営を支配される関係(イ) 反社会的勢力等が、その経営に実質的に関与している関係(ウ) 反社会的勢力等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係(エ) その他反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係
3. 当社は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれの行為も行わないことを表明、確約≪いたします・いたしません≫。
(ア) 暴力的な要求行為(イ) 法的な責任を超えた不当な要求行為(ウ) 取引に関して脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為(エ) 風説を流布し、偽計又は威力を用いて貴社の信用を毀損し、又は貴社の業務を妨害する行為(オ) その他前各号に準ずる行為
4. 当社は、これから各項のいずれかを満たさないと認められることが判明した場合及び、この表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、催告無しでこの取引が停止され又は解約されても一切異議を申し立てず、また、賠償ないし補償を求めないとともに、これにより損害が生じた場合は、一切当社の責任とすることを表明、確約≪いたします・いたしません≫。
注)契約相手に保証人がある場合には、契約相手、契約相手の保証人は格別に作成してください
1 から 4 までの各項目末尾の≪いたします・いたしません≫は、必ず署名者本人が○で囲んでください。

建設廃棄物協同組合

都道府県・政令市許認可一覧
会社名令和

都道府県・政令市

許 可 種 別許可番号年月

許 可 品 目 （ 下 欄 よ り 、 許 可品目 に ○ を つ け る）東京

都

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

埼

玉

県

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

千

葉

県

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

千葉

市

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

県

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

神奈

川

横浜市

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

川

崎

市

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

市

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

横須

賀日現在

茨城

県

第１・２・３・４・５・６・７・８・９群

馬県

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

栃

木県

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

第１・２・３・４・５・６・７・８・９

許可品目
1.がれき類 2.ガラスくず・コンクリートくず及び陶磁器くず 3.金属くず 4.廃プラスチック 5.木くず
6.紙くず 7.繊維くず 8.汚泥 9.その他※許可証の写しを添付して下さい。