２年連続巡回健診受診の方へ朗報！
全員にクオカードをプレゼント！ 詳しくはP1をご覧ください。

キリンビール健康保険組合

巡回健診のご案内［2024年度］“毎年の受診”で
あ

し

健診概要

た

“ 未 来 の 安 心 ” を。
2ページ
申込 から
受診まで
の流れ

3〜6ページ

施設健診との重複受診は出来ません
在職被保険者は受診出来ません
健診はパソコン・スマートフォンで、簡単申込 KENKOBOX 検 索
予約
期間

2024年

4月17日

会場によって締切日が異なります

受診
期間

会場によって実施日が異なります

よくある
お問合せ
個人情報

のお取り扱いについて

7〜8ページ
巡回健診
予約申込書

今すぐご予約を ！

健康診断事務委託先／
（株）
イーウェル
〈お問合せ先〉（株）イーウェル 健康サポートセンター〈受付時間〉9：30〜17：30〈休業日〉日曜・祝日・12/29〜1/4

0570 - 057093
上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5752］
をご利用ください。

※個人情報保護の観点から、健康診断を受診されるご本人様以外からのお問合せは受付しておりません。
※本冊子記載のナビダイヤルは一般回線に着信し、着信地までの通話料はお客様のご負担となります。
また通話料金につきましてはマイラインの登録にかかわらず、
ＮＴＴコミュニケーションズからの請求となります。

有効期限：2025年3月31日まで

9ページ〜
KE-J

1

健診概要
予約期間

2024年4月17 日〜

受診期間

会場によって実施日が異なります

会場によって締切日が異なります

健診概要●上記期間以外での「予約」「受診」
は出来ません。
●健診会場により、申込締切日が異なりますので、ご注意ください。
●受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません。
万一受診された場合、健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用を負担していただきます。
●健診会場の中止・実施日変更が発生の場合、発生時期によってはご所属の健康保険組合の指定の受診期間内でご受診できない可能性があります。受診期間内で受診頂けるよう、お早めのお申込・ご受診をおすすめします。

！

注意事項

※年齢は2025年3月31日時点にて算出※今年度75歳になる方は、75歳の誕生日前日までに受診してください。

申込から受診までの流れ

健診コース
健診コース名称自己負担金

イーウェル一般健診A1コース

無料

検

項

目

よくあるお問合せ・個人情報

グリコヘモグロビンＡ１ｃ

便潜血検査
心電図検査

血糖 その他
空腹時血糖

腎機能

血清クレアチ二ン
尿素窒素
尿酸
総蛋白

肝機能

γ－ＧＴＰ
ＧＰＴ
ＧＯＴ

脂質

ＬＤＬ（ｃｈｏ）
ＨＤＬ（ｃｈｏ）
空腹時中性脂肪総コレステロール

白血球（ＷＢＣ）
赤血球容積
赤血球色素濃度
赤血球色素量

血小板数（ＰＬＴ／ＰＬ）

血液一般

ヘマトクリット
血色素
赤血球

尿検査

ウロビリノーゲン
尿潜血
尿蛋白
尿糖

聴力
胸部Ｘ線検査
視力
血圧
腹囲

検査
項目

診察・測定
ＢＭＩ

目

身長／体重
問診・理学所見項査

一般 A1 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●●…健診コース内での実施項目

オプション検査
自己負担金額マンモグラフィ/乳房エコー検査※1

無料

検査項目
HPV検査
（自己採取）

自己負担金額

巡回健診予約申込書

検査項目

無料

胃部Ｘ線検査（間接撮影）

オプション金額の30％ 腹部エコー検査

オプション金額の30％

前立腺がん検査
（PSA）
※男性のみ

オプション金額の30％ 骨密度検査

オプション金額の30％※1 マンモグラフィ、
乳房エコー検査の両項目を選択の場合、
マンモグラフィは全額自己負担となります。

！

注意事項

●上記以外のオプション検査を受診することは出来ません。
●オプション検査のうち金額の30％の割合になっている自己負担金額は10円未満を四捨五入します。
●自己負担金の精算は事後振込（振込手数料は自己負担）となり、受診後に健診機関から振込用紙が届きます。なお、振込用紙は健診結果とは別に届く場合がございます。

2

パソコン・スマートフォンなら手続きが、短時間で完了［申込から受診までの流れ］

パソコン・スマートフォンの場合
会場・日程を

1 えらぶ

STEP

2 予約するSTEPWEB（KENKOBOX）から
最新情報を
チェック

受診券

希望の会場・日程を選択

パソコンまたはスマートフォンで健診予約申込を行う

KENKOBOXにログインし、「健診の申込/受診券発行」
から検索。

❶KENKOBOXの申込ページへ遷移した後、健診

別冊の「健診会場リスト」
でも探せます。

会場を選んで申込手続きを行ってください。

健診概要から受診するコースとオプション検査をチェック※写真はイメージです。

※案内の記載内容から
会場・日程の変更がある
場合は最新の情報が表示されます。

こちらから
検索！

※写真は
イメージです。

リストに記載の情報は、作成時点での！ 情報です。今後健診機関により、掲載されている内容が変更になる可能性
注意事項があります。WEBでは最新の情報が確認できます。

！ KENKOBOXのKENKOBOX

初回登録がお済でない方は…

❷手続き後、
1週間以内に（株）
イーウェルから「手続
き完了メール」が届きます。

※手続き完了後に日程・会場が変更になった場合は、登録のメールアドレスへ変更情報が通知されます。

検索※写真はイメージです。

3！ 申込の際の注意事項［申込締切日］STEP1の前に
KENKOBOX（https://www.kenkobox.jp/）にアクセスし、初回登録を行ってください。
※お手元に健康保険証をご用意ください。
※予約開始日当日は午前10時から初回登録が可能です。

日程・コースをこちらから登録！

●各健診会場により、申込締切日が異なりますので、ご注意ください。
●締切日が過ぎている会場に申込することは出来ません。

［定員超過］●各健診会場には受入可能な定員があり、お申込順に受付しております。
●定員が超過している会場で受診することは出来ません。

https://www.kenkobox.jp/
KENKOBOX

受診票が❶健診機関から「受診票」
等のご案内が届きます。
❷届いたら、受付時間等の内容を確認し、受診の準備をしてください。

4 うける

STEP

健診会場で健康診断を受診申込から受診までの流れ

受診日の1～2週間前に健診機関から
「受診票」
を受け取る

健診を

健診概要

3 とどく

STEP

検索

❶受診当日、以下のものを持参し、受診してください。

□ 受診票（健診機関から案内されたもの）□ 検体容器等（健診機関から届いた場合）□ 健康保険証

よくあるお問合せ・個人情報※受診後、約1ヶ月で健診機関から健診結果と振込用紙（自己負担金のある場合）が届きます。

変更・キャンセルについて （パソコン・スマートフォンで健診予約申込を行った場合）●受診項目の追加

巡回健診予約申込書

会場ごとの申込締切日前 → KENKOBOXへログインし、手続きを行ってください。
会場ごとの申込締切日後 → 追加を承ることは出来ません。

●キャンセル（受診日・受診項目）

会場ごとの申込締切日前 → KENKOBOXへログインし、手続きを行ってください。
（株）イーウェルへ直接連絡してください。
会場ごとの申込締切日後 → 予約会場の健診機関と●会場の変更会場ごとの申込締切日前 → 申込内容をキャンセルの上、再度「申込」の手続きを行ってください。
イーウェルへ電話連絡して「変更」
会場ごとの申込締切日後 →（株）の手続きを行ってください。

4［申込から受診までの流れ］

2週間以上前に！ 手続きが必要

FAX・郵送の場合
会場・日程を

1 えらぶ

希望の会場・日程を選択
健診概要から受診するコースとオプション検査をチェック
別冊の健診会場リストから選んでください。
掲載用リスト表紙（2）

帳票＿ 88441（10）〈巡回健診専用〉2024年度

巡回健診予約申込書

88441※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。
■注意事項 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。

以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

記入日

月

日

【1】
ご希望の健診会場をご記入ください ※健診会場コードは会場リストをご確認ください。
健診会場コード

健診実施日

月

健診概要

2023.09.22（18:31:07）

2024年度

FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２〜3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は2023.09.22（18:31:07）

巡回健診

本冊子の
「巡回健診予約申込書」に記入

日※健診会場コード5桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診会場リスト【２】
ご希望の健診内容をご記入ください
健診コース

オプション検査000. ●●●●●●●コース

000. ●●●●●●●※●●●●●￥5,000まで
健保負担000. ●●●●●●●

健診内容※●●●●●

ご希望のコース・
オプションに□を入れてください000. ●●●●●●●
申込から受診までの流れ※●●●●●

000. ●●●●● ●●●●●※個人情報保護の観点から、健康診断を受診されるご本人様以外からのお問合せは受付しておりません。

健診会場リスト※画像はイメージです。

掲載用リスト表紙（2）2023.09.22（18:31:07）

保険証番号
（例）

カナ氏名

所

カタカナ

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒

年

日中連絡先 ※1日--

FAX番号 ※2

-

-

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「申込結果通知書」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

【4】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

□ はい □ いいえ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。
④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

リストに記載の情報は、作成時点での情報！ です。今後健診機関により、掲載されている内容が変更になる可能性があります。
注意事項
WEBでは最新の情報が確認できます。

月

都道
府県

-

※
「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2
を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）〒137-8691 日本郵便株式会社（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、
これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先

□ いいえ

巡回健診予約申込書掲載用リスト表紙（2）

（株）
イーウェル
お問合せ先 健康サポートセンター

保険証記号

所属団体名

住

健康診断事務委託先／
（株）
イーウェル

2023.09.22（18:31:07）

所属団体コード

よくあるお問合せ・個人情報〈 キリトリ線 〉
コピーしてご利 用 ください

健診はパソコン・スマートフォンで、簡単申込

最新の情報はWEBから確認できます。

000. ●●●●● ●●●●●【3】
受診者様情報をご記入ください

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

帳票＿ 88441（10）2023.09.22（18:31:07）

2 記入する

STEP

2024.01.13（15:51:16）

STEP

巡回健診予約申込書に※画像はイメージです。
2024.01.13（15:51:16）

変更・キャンセルについて●受診項目の追加

会場ごとの申込締切日前→（株）イーウェルへ電話連絡して「追加」の手続きを行ってください。
会場ごとの申込締切日後→追加を承ることは出来ません。

●キャンセル（受診日・受診項目）

会場ごとの申込締切日前→（株）イーウェルへ電話連絡して「キャンセル」の手続きを行ってください。
会場ごとの申込締切日後→予約会場の健診機関と（株）
イーウェルへ直接連絡してください。

5

FAX:0570-057021

左記のFAX番号がご利用いただけない場合は［03-6659-7900］
までお送りください。

［郵送先］〒137-8691 日本郵便株式会社新東京郵便局 郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

巡回健診予約申込書を

巡回健

4 とどく

STEP

健診概要

3 おくる

STEP

受診票が

診予約

申込書

受診日の1～2週間前に健診機関から「受診票」
を受け取る❶FAXまたは郵送にて（株）
イーウェルへ送付して
ください。
❷送付後、
2週間以内に（株）
イーウェルから、FAX
または郵送で「申込結果通知書」が届きます。

※FAX番号を記入された場合、FAXでの送付となります。

FAX:0570-057021

上記のFAX番号がご利用いただけない場合は［03-6659-7900］
までお送りください。
［郵送先］〒137-8691
日本郵便局株式会社新東京郵便局 郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係❶健診機関から「受診票」
等のご案内が届きます。
❷届いたら、受付時間等の内容を確認し、受診の準備をしてください。

申込から受診までの流れ（株）イーウェルへ
「巡回健診予約申込書」を送る

健診を

5 うける

STEP

健診会場で健康診断を受診！ 申込の際の注意事項❶受診当日、以下のものを持参し、受診してください。

［申込締切日］●各健診会場により、申込締切日が異なりますので、ご注意ください。
●締切日が過ぎている会場に申込することは出来ません。

［定員超過］□ 受診票（健診機関から案内されたもの）□ 検体容器等（健診機関から届いた場合）□ 健康保険証※受診後、約1ヶ月で健診機関から健診結果と振込用紙（自己負担金のある場合）が届きます。

巡回健診予約申込書●各健診会場には受入可能な定員があり、お申込順に受付しております。
●定員が超過している会場で受診することは出来ません。

（FAX・郵送で健診予約申込を行った場合）

よくあるお問合せ・個人情報※FAXの到着確認は送信後２〜3日、郵送の到着確認は
投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

※日程変更をされる際は、余裕をもった日時で予約をしてください。

●会場の変更申込内容を確認の上、申込締切日までに（株）
イーウェルへ電話連絡して「変更」の手続きを行ってください。
（株）イーウェルへ電話連絡する際は、巡回健診会場一覧に記載されている5桁の会場コードもあわせてお伝えください。

（株）
イーウェル

健康サポートセンター

TEL:0570-057093

ご連絡先 《受付時間》9：30〜17：30《休業日》日曜・祝日・12/29〜1/4※上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5752］
をご利用ください。
※個人情報保護の観点から、健康診断を受診されるご本人様以外からのお問合せは受付しておりません。
6

健診会場の変更、中止についてよくあるお問合せ
受診内容・申込について

Q『巡回健診予約申込書』に記載されていない健診コース・
オプション検査の選択は可能でしょうか？

A 選択することは出来ません。

Q 受診当日は、何時に受付を行えばいいでしょうか？

A 健診機関から届く受診票をご確認ください。

『巡回健診予約申込書』に記載されている健診コース・オプション検査のみ受診することが可能です。

Q 申込結果通知書に「予約不成立」と記載されていました。
どうしたらいいですか？

A 改めてお申込ください。

受付時間に関してご不明な点がある場
合は、健診機関へお問合せください。連絡先は、健診会場リストの『健診機関お問合せ先一覧』
をご参照ください。

Q 健診機関から受診票が届かない場合、どこに問合せすればいいでしょうか？

巡回健診予約申込書がお手元にない
場合は（株）
イーウェルまでお問合せください。

A 健診機関へお問合せください。

受診する健診会場を担当している健診機関へお問合せください。連絡先
は、健診会場リストの『 健診機関お問合せ先一覧』
をご参照ください。

健診会場の変更・中止について
止むを得ない事由により、健診会場によっては以下のことが発生する場合がございます。

健診会場の中止

健診実施日の変更

実施場所の変更などお申込み後に変更・中止が発生した場合、巡回機関もしくは、(株)イーウェルよりご連絡します。
健診会場の中止・実施日変更が発生の場合、発生時期によってはご所属の健康保険組合の指定の受診期間内でご受診できない可能性があります。

受診期間内で受診頂けるよう、
お早めのお申込・ご受診をおすすめします。

7

個人情報のお取り扱いについて利用する個人情報の内容および利用する者の範囲
当 健 康 保 険 組 合：健診項目に関する健診結果など
健

診

機

健診概要

株式会社イーウェル：下記「株式会社イーウェルにおける個人情報の取り扱いについて」に記載のとおり関：下記「健診機関における個人情報の取り扱いについて」に記載のとおり利 用 範 囲❶健康の保持・増進・保健指導❷健診データの分析・解析❸集計結果の報告、健康相談

個人データの管理において責任を有する者
当健康保険組合

申込から受診までの流れ

株式会社イーウェルにおける個人情報の取り扱いについて手続きに際しご記入いただきました個人情報は、
ご所属団体の指示のもと、お申込の健康支援サービス提供の目的（健康の保持・増進活動、健診受診勧奨、保健指導等を含む）に利用し、その利用目的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます。ここで取得した個人情報は、株式会社イーウェルホームページの「個人情報保護に関する基本方針」「、個人情報のお取り扱いについて」（https://www.ewel.co.jp/privacypolicy/）のほか、
下記のとおり取り扱いますので、ご同意のうえ、
お申し込みください。

＜お申込の健康支援サービスご利用における個人情報の取り扱い＞

よくあるお問合せ・個人情報①株式会社イーウェルから、健診の予約内容確認のため、お申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日、
メールアドレス、所属団体等を含む個人情報を健診機関に提供致します。

②株式会社イーウェルは、前記①の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報（以下総称して「当該個人情報」とします）
を健診機関から取得致します。

③株式会社イーウェルは、
当該個人情報を保持管理致します。

④株式会社イーウェルから、
当該個人情報を所属団体に提供致します。

⑤株式会社イーウェルから、所属団体による健診データの分析・解析・管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場合があります。

⑥株式会社イーウェルから、
特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合があります。

巡回健診予約申込書

個人情報に関する苦情・ご相談は、株式会社イーウェル個人情報お問合せ窓口（E-mail:privacy@ewel.co.jp）

までお願い致します。

健診機関における個人情報の取り扱いについて①健診機関は、健診お申込者から住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む個人情報を取得致します。
②健診機関は、前記①の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルを通じて取得致します。

③健診機関は、健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルを通じて所属団体に提供致します。

8［FAX・郵送の場合］「巡回健診予約申込書」の全ての項目を漏れなくご記入ください。
記入方法
FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は2名以上申込む場合はお手数ですが、コピーしてお使い下さい

〈巡回健診専用〉2名以上を申込む場合はコピーしてお使い下さい。

2024年度

1 希望会場

巡回健診予約申込書

88441※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

■注意事項 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。

以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

ご希望の健診会場コード・健診実施日をご記入ください。

1

記入日

月

日

【1】
ご希望の健診会場をご記入ください ※健診会場コードは会場リストをご確認ください。
健診実施日

月

健診概要

健診会場コード日※健診会場コード5桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

【２】
ご希望の健診内容をご記入ください
健診コース

046. 骨密度検査
052. HPV※女性のみ

040. 腹部エコー検査7135

所属団体コード

（例）

カナ氏名

住

所

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒

年

月

日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2

-

-

連絡可能
時間帯

5

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「申込結果通知書」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2
を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）⑤生活習慣の改善について、
これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

□ はい〒137-8691 日本郵便株式会社

新東京郵便局郵便私書箱203号

郵送申込先

□ いいえ

（❶❷以外）

巡回健診予約申込書【4】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

よくあるお問合せ・個人情報

4

3

保険証記号

キリンビール健康保険組合

所属団体名

④現在、
たばこを習慣的に吸っていますか。

現時点のご状況にチェックしてください。

ご記入時の
注意事項

※女性のみ

034. 胃部X線検査

※男性のみ

【3】
受診者様情報をご記入ください

6

6 事前問診！

033. 乳房エコー検査

ご希望のコース・
オプションに□を入れてください048. 前立腺がん検査（PSA）

申込から受診までの流れ

2

4 受診者カナ氏名・
生年月日
実際にご受診される方の情報をご記入ください。

※女性のみ

健診内容

︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください

ご 希 望 の 健 診コース・オプ
ション検査にチェックしてください。

032. マンモグラフィ

両方選択の場合
マンモグラフィは全額自己負担です2 健診コース・
オプション検査

3 保険証記号・番号

オプション検査014. イーウェル一般健診A1コース□ いいえ

お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。

5 住所・日中連絡先・
FAX番号
日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。
（株）イーウェ
ルや健診機関からご連絡を差し上げる場合がございます。

《FAX番号の記入あり》

ご 記入いただいたFA X番号
へFAXで「申込結果通知書」
を送付します。

《FAX番号の記入なし》

ご 記 入 いただいたご 住 所 へ「 申 込 結 果 通 知 書 」を郵 送します。

（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

巡回健診予約申込書は、機械により処理するため、
黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。
尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。
記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、その下に修正内容をご記入ください。
欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねますのでご注意ください。

！

《注意》
よくある
お申込
間違い

FAX・郵送での健診予約申込の際、以下のケースが多く発生しております。
巡回健診予約申込書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。

健診会場の健診会場コードが異なっている「健診会場リスト」に記載されている健診会場コードをよくご確認いただき、
ご記入ください。

申込締切日が過ぎている健診会場が記載されている申込締切日が過ぎている健診会場に申込することは出来ません。
「健診会場リスト」に記載されている申込締切日（必着）をご確認いただいた上でご記入ください。

案内の「個人情報のお取り扱いについて」にご同意の上、FAXまたは郵送にてお申込ください。
92023.10.10（10:54:52）

巡回健診予約申込書の記入方法

FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は〈巡回健診専用〉2名以上を申込む場合はコピーしてお使い下さい。

2024年度

巡回健診予約申込書

88441※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

■注意事項 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。

以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

記入日

月

日

【1】
ご希望の健診会場をご記入ください ※健診会場コードは会場リストをご確認ください。
健診実施日

月

健診概要

健診会場コード日※健診会場コード5桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

【２】
ご希望の健診内容をご記入ください
健診コース

オプション検査032. マンモグラフィ
※女性のみ

健診内容

033. 乳房エコー検査

ご希望のコース・
オプションに□を入れてください※女性のみ

両方選択の場合
マンモグラフィは全額自己負担です014. イーウェル一般健診A1コース※男性のみ

046. 骨密度検査
052. HPV

申込から受診までの流れ

034. 胃部X線検査

048. 前立腺がん検査（PSA）※女性のみ

040. 腹部エコー検査7135

所属団体コード

キリンビール健康保険組合

所属団体名
（例）

カナ氏名

住

所

保険証記号

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒

年

月

日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2

-

-

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「申込結果通知書」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2
を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）〒137-8691 日本郵便株式会社（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、
これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先

□ いいえ

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

巡回健診予約申込書【4】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

よくあるお問合せ・個人情報︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください【3】
受診者様情報をご記入ください健 康 診 断 から 始 まる 、
安心で笑顔の毎日。