介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２２年１月２９日
平成２１年６月１５日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた
法 人五 木田病 院

医療につき まし ては、第三 者評価 結果に 基づ き、下 記のと おり アド バイ スをい たし ますの で、今 後の事 業 所の運 営及び サー ビスの 提供 に役 立ててください。
記

特に良かった点とその理由(※)

特に改善が望まれる点とその理由(※)

Ⅰ（1）1 理念の周知と実践
組織 の 理念 及 び運 営 方針 を明 確 化、 週 に1度 の 朝礼 で 、理 念 や必要な事項 は伝達 され 、引継 ぎ、職員へ のタイ ム リーな研 修を実 施、限られた時間を有効に使われている事は評価致します。
Ⅱ（2）11 労働環境への配慮
職員の時 間外労 働も皆 無で、有給 休暇消 化率も 高く、福利 厚生制度も確立 され、常に職 員への 労働環 境に配 慮さ れている 事は高 く評価致します。
Ⅲ（6）26 感染症の対策及び予防
感染症の 対策及 び予防 はマニ ュアル で押さえ 、委員会が 主とな り研修会の 実施、 二次感 染への 防止対 策など講 じ られてい る事は 、利用者が安心して利用出来る施設の条件の一つと云えます。
Ⅳ（1）31 プライバシー等の保護利用者へ のプラ イバシ ーの保 護は必 須であり 、入職時に プライ バ
シー保護 の文章 を配布 、研修 会や勉 強会を 開催 し、病棟 会議、介護職員ミ ーティ ング等 で常に 話合い がされ 、共 通理解と 共有化 が図られていることは高く評価致します。
Ⅰ（2）3 事業所計画等の策定
施設計画 の策定 や課題 の明確 化にお いて、職員 の意向が 反映さ れる仕組みが確認出来ません。
Ⅱ（3）14 地域への貢献専門職な どの技 術提供 など、地域へ の積極 的な 働きかけ があり ません。
Ⅲ（5）24 職員間の情報共有
利用者の 状況等 は共有 化され ていま すが、その 引き継ぎ が口頭 であり、欠席者に対する伝達する仕組みがありません。
Ⅳ（3）36 利用者満足度の向上の取組み
利用者満 足度調 査が今 年度は 、第三 者評価 のア ンケート があっ たとのことで実施されていません。

介護サービス第三者評価事業

具体的なアドバイス「丁寧で 優しく 対応す ること を心掛 け、利用者 の人権を 尊重し、日常の自立 度の改 善とサ ービス 向上を 図る」と理 念で明示 されて いますように、意欲的に 取組ま れてい る姿勢 は強く 感じられ ました。今後、益々の 質の向上 を図っ て頂き たく、以 下の アドバイ スをさ せて頂きます。
１.設置された委員会に運営管理者が委員長として活動され、トップダウン の意思 決定と なり易 く、権限の 移譲な どにより、組織の活性化を図られては如何でしょうか。
２.「地域と共に」と理念に掲げられていますように、各職種には専門職が 多く在 籍され ていま す。その専 門性を 、住民の生 活に役立つ技術 指導や 講演会 等開催 され、又、オ リジ ナルの広 報誌を 作成、配布 される ことで 地域に 根ざし た施設 へと 邁進して 頂きた いと提案致します。
３.申し送りや引き継ぎなどにより、利用者の変化がある場合の情報の共有 を口頭 だけで なく、文章化 、押印 方式 などで、確実に 共有化できる仕組みとされては如何でしょうか。
４.利用者満足度調査が、今年度はされていませんが、利用者やその家族の 生の声 は、サ ービス の改善 に繋が り、分析、改 善する ことで、よ りサー ビスの 質の向 上へと 役立て られ るのでは ないか と考え、今後 も継続し て、利用 者満足 度調査 を実 施される ことを お願い致します。
以上の 事を検 討され 、常に 介護の 質の向 上を 図るには …と問 いかけながら 邁進し て頂き 、選ば れる施 設へと 歩ん で頂きた いと祈 念いたします。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2610905156

事業所名

医療法人 五木田病院

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護療養型医療施設

訪問調査実施日

社団法人京都私立病院協会

評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

平成21年9月17日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA

A

B

設置されたほとんどの委員会に運営管理者が委員長として就いておられます。朝礼を行い、その後の研修会との接点を大切にされていますが、どうしてもトップダウンの意思決定となり易く、権限の委譲による組織の活性化が図りづらいと考えます。この点をご検討頂けると更に良いと思います。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

BB

A

A

病院機能評価の受診や過去の第三者評価の取り組みなど、積極的に介護サービスの改善に向け努力しておられますが、課題の明確化について職員の意向の収集が弱いと思われ、結実していません。少しの工夫で改善出来ると考えます。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

A

B

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

AA

朝礼の実施で情報の共有について、かなり労力を払われています。時間的制約などから困難かも知れませんが、口頭ではなく会議録を整備され、職員全員に意見の交換がある事を提示、閲覧された方が良いと思います。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8AB

A

B

C

C

全体の研修計画は存在しますが、職責別教育研修がなく、又、採用後の資格取得についての支援には具体的な取り組みが弱く、事業所独自の講演会や講習会、実習生の受け入れなどを実施することにより、内部研修に繋がり人的基盤強化になると思います。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11

AA

AA職員の有給休暇消化率も高く、時間外労働がない状態とされていますし、休憩、仮眠室など労働環境に配慮されています。福利厚生制度も整い、非常に良好な労働環境だと思います。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

AAB

B

地域学区に対して、積極的に行事啓発に取り組んでいますが、専門的知識や技術などの講演・研修会などの実施がありません。住民の生活に役立つ講演会等の実施や広報誌など作成され配布することで、地域との関わりなど目線を変えての連携を図られては如何でしょうか。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

AA

ホームページやパンフレットを用いて、施設概要を分かりやすく情報提供され、施設内見学など希望者には、相談員が説明、案内、記録とされていますが、メモ的な記録ではなく、公的な記録用紙とされてはいかがでしょうか。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

A

A

申し込み時に相談員が説明、又、契約時には再度ケアマネジャーから重要事項説明書に基づき、詳細が説明され、同意が得られています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会し意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直し

アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17A

B

A

B

AA

A

B

個別援助計画策定時には、担当の専門家が参加され、合議の計画書となっていますが、定期的な見直しや、サービス担当者会議に利用者又は家族の参加がなく、計画を変更する基準がない状況です。又、記録用紙が統一されていないことや、初回のみの家族の同意しかな
く、今後、モニタリングに基づき説明、同意を得られ、記録の充実を図られてはいかがでしょうか。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA

A

B

A

A

A

B

B

B

利用者の医師との連携や関係機関との連携は図られています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換利用者の家族等と25を行っている。の情報交換

利用者の状況やサービスの提供状況が記録として残され、記録管理規定により管理され、マニュアルの見直しは定期的にされていますが、苦情や顧客満足度調査の分析、事故防止対策など具体的にマニュアルに反映する仕組みが定まっていません。職員への情報の共有化、家族との情報交換などを密にすることで、より介護の質の向上に繋がるのではないでしょうか。

（評価機関コメント）(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

BA

A

A

感染症委員会が設置され、予防も含む二次感染防止の対策を構築され、施設内も整理整頓がされて、衛生管理は高く評価出来ます。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等（評価機関コメント）

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
28A

BA

A

事故報告書に基づき、集計、検討がされ事故防止に有効に活用されています。マニュアルの見直しの折に、地域との連携を意識されたマニュアルとされてはいかがでしょうか。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AB

A

AA

A

利用者本位のサービス提供や利用者の尊厳について、勉強会や研修に参加、職員間の意識強化が図られています。高齢者虐待防止について具体策を明示し、虐待が起こっていないかを確認する仕組みを構築されては如何でしょうか。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

AB

A

B

B

B

各フロアーに意見箱を設置し、利用者、家族の意見、要望、苦情を把握し、サービス評価委員会で検討されていますので、改善状況について、公開される事をお勧めします。又、第三者への相談機会の確保では、施設内に外部からの相談員等の受け入れ体制を整えるようにお願い致します。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

BB

B

AA

B

平成１９年度に病院機能評価を受けられ、その評価の結果、改善に取り組まれた事は高く評価出来ます。今回、利用者に対する満足度調査が行われていませんので、毎年実施されるようお願いします。自己評価についても、年１回以上実施し、課題を明確にされ、サービスの質の向上に取り組んで頂く事をお勧めします。