湖東だより
第30号

心臓血管センター

湖東記念病院

ごあいさつ副院長

馬渕博

師走、何かと気ぜわしいこの頃となりま治療は循環器臨床の醍醐味ですが、多くのしたが、皆様におかれましては御健勝のこ医療機関ではこれまで通りの24時間受けとと存じます。また、常日頃お力添えくだ入れ可能な循環器救急医療体制を維持するさいまして、心から感謝しております。

ことは困難になりつつあります。また、都COVID19パンデミックも沈静化の兆し

市部に人的医療資源が集中する現状下で、が見える中、インフルエンザは急増してお循環器内科医師の絶対数が不足する地方のります。

医療圏に同質の医療を提供することは今後現在のインフルエンザ流行は困難となることは想像に堪えません。人員（１）コロナ禍中の患者激減による免疫低下不足が引き起こす過重労働が循環器診療の（２）今年５月の新型コロナの５類移行以降負のスパイラルを引き起こすことが懸念さの感染症対策の緩和れます。

（３）外国人の入国制限解除に伴う国外から

湖東記念病院では、これらの問題に真摯のインフルエンザ流入に対応し、引き続き皆様方のバックアップにより起きていると考えることができまが出来るよう、医療行政や地方自治体も交す。ちなみに現在感染力がより強い新型コえて努力してまいります。

ロナよりもインフルエンザが流行している

一方、昨今のカテーテル治療の進歩は目現象は、この間に新型コロナが繰り返し流覚ましく、虚血性心疾患、末梢血管治療、行してきたことで、ある種日本国内で集団構造性心疾患のいずれの分野においても新免疫が獲得されていると考えれば不自然でしい技術とデヴァイスが認可され臨床で実はありません。

践使用されています。当院でも最先端の医また、2024年はいよいよ医師の働き方療をお届け出来るよう常に自己研鑽し、患改革が実践されます。循環器救急医療の中者様第一のサービス提供に努めます。

心を担うカテーテル治療の今後の方向性が来年こそは素晴らしい年でありますよう問われる年でもあります。本来患者様の救に、心よりお祈り申し上げます。

命に直結した急性冠症候群へのカテーテル❷心不全・心臓突然死のデバイス治療について～後編～
循環器内科 心臓血管センター副センター長木村昌弘

ばれるほど、心不全患者は増加の一途をた

寒中お見舞い申し上げます。平素は格別どり、日本の心不全患者数は120万人と言のご高配を賜り厚く御礼申し上げます。

われています。心不全患者の中でも左心室前号の湖東だよりに引き続き、今回は当の収縮能が低下した（左室駆出率：LVEF

院で2022年初より開始しました、３つのが40%未満）心不全は予後が悪く、薬物療

新しい心臓デバイス治療：①植え込み型除法を継続しても６割の方は収縮能が改善し細動器（ICD: Implantable Cardioverterません。薬物療法下でも息切れなどの心不Defibrillator）②心臓再同期療法（CRT：全症状が残存する、あるいは心不全再入院

Cardiac Resynchronization Therapy）が生じる場合には次の一手を考える必要が③両心室ペーシング機能付き植込み型除細あります。この非薬物療法のひとつの手段

動器（CRT-D）のうち、②心臓再同期療として、上述の心臓再同期療法（CRT）法（CRT: Cardiac Resynchronizationがあり、他には手術困難な僧帽弁閉鎖不全Therapy）と、③両心室ペーシング機能症に対する僧帽弁クリップ術、補助人工心付き植込み型除細動器（CRT-D）につい臓、心臓移植などが含まれます（図１）。てご紹介させて頂ければと思います。

この中でも、その侵襲性の低さや治療のアクセスのし易さから、適応のある患者にはまずCRTが考慮されます。

前回ご紹介させて頂きましたように、ペースメーカーは徐脈の治療、ICDは致死性心室性不整脈に対する突然死予防のデ

ただし、左室収縮能が低下している患者

バイスですが、心臓再同期療法（CRT：全員にCRTが効くわけではなく、左脚ブ

Cardiac Resynchronization Therapy）

ロック型の心電図波形がみられる患者では心不全の治療を目的としたデバイスになCRTの有効性が高いとされています。左ります。現在、心不全パンデミックとも呼脚は左心室に網状に広く展開しており、心❸図１：2021年 日本循環器学会/心不全学会 急性/慢性心不全診療ガイドライン
フォーカスアップデート版より抜粋
房からの電気的興奮は左脚を介して左心室め、左室全体として非常に効率の悪い動き全体に瞬時に伝わります。これにより、左になってしまいます。超音波の動画を提示

心室全体の筋肉が同時に収縮でき、効率良できないのが残念ですが、実際の左心室のく血液を拍出できます。一方で、左脚ブ動きをみると、左心室の各部位の筋肉はそロックの患者では、電気的興奮は筋肉自体れなりに収縮できているのに、収縮のタイを伝わって左心室全体に広がります。筋肉ミングが一致していないため、無駄の多いの興奮伝播は遅いので、最初に収縮が始ま動きになっているのが分かります。このよる心室中隔側と、最後に興奮が伝わる左室うな現象を、電気的あるいは機械的な「同自由壁側では収縮のタイミングがズレるた期不全」と呼び、これは心筋梗塞のように❹心筋が壊死して収縮そのものが出来なくため直接左心室の中にリード線を入れるこなっている状態とは異なる病態です。このとはできません。そこで、冠状静脈という同期不全を補正するデバイスがCRT-Pに心臓の周囲をぐるりと取り囲んでいる静脈なります。CRT-Pはペースメーカーを若を利用します。この静脈は心臓中の血液を干大きくしたようなデバイスですが（前号集めて右心房に繋がっていますので、右心の湖東だより参照）、接続するリード線が房の開口部（冠静脈洞）から静脈内にリー３本となります。左あるいは右の鎖骨下にド線をすすめていくことで、左室自由壁の本体を植え込み、ペースメーカーと同様に心筋を静脈の中から電気刺激することがで鎖骨下静脈を介してリード線を右心房と右きます。右心室内に留置したリード線で心心室内に留置します。さらに、左心室の収室中隔を興奮させ、同時に冠静脈内のリー縮のズレを補正するためのリード線を左室ド（左室リード）から心室中隔の対側にあ内側へ挿入するのですが、心室中隔があるる左室自由壁を興奮させることで、左心室

図２：当院で施行した両心室ペーシング機能付き植込み型除細動器（CRT-D）（Ａ）心不全入院時(LVEF=32%)（Ｂ）薬物療法で胸水減少も心不全症状が持続するためCRT-D留置とした（Ｃ）CRT-D留置後、心不全コントロールがつき心陰影も縮小した（Ｄ）CRT-D留置前の心電図：慢性心房細動と完全左脚ブロックを認める（Ｅ）CRT-D留置後：ペーシングにより心拍数は一定となり、QRS幅も狭くなった❺

全体を同時に収縮させ、収縮能の改善が期行います。また、数年以上の経過で徐々に待できます（図２）。左脚ブロックでは通心機能低下や同期不全がでてくる例もある

常QRS幅が120ms以上と幅広になり（正ため、年に１回は定期フォローが必要で常は100ms以下）ますが、左脚ブロックす。現状では、どのような左脚ブロック患以外でも、心電図でのQRS幅が120ms以者で心機能が悪くなりやすいかは予測が困上に幅広くなっている場合は、心臓の同期難ですが、今後の研究が待たれます。もし不全がありCRTの適応となる可能性があ左脚ブロックの患者様がおられましたら、ります。現状は、ｉ）心収縮能低下があり当院にて精査・フォローアップをさせて頂（LVEF 35%以下）、ii）QRS幅が120ms

きますので、お気軽にご紹介頂ければ幸い

以上、の心不全患者さんは心臓再同期療法です。

（CRT）が検討されます。これまでの研究で、CRTは適応患者での死亡率を36%最後に、③のCRT-Dについては、ICD低下させることが示されました（N EnglとCRTの機能を併せ持ったものになりまJ Med 2005；352：1539-49）。通常、ます。心機能の悪い患者さんは、やはり心室ずは最適な心不全の薬物治療を開始後、性不整脈による突然死のリスクも高くなり少なくとも3 ヶ月経過をみて、心機能のます。CRT-P（除細動機能なし）にする

改善がなければCRTを検討します。一方か、CRT-Dにするかは、心室性不整脈ので、心筋障害が進行してしまうと、CRT有無、患者様の年齢や死生観、ご家族の希の効果が乏しくなることも知られており、望などを踏まえて話し合って決定していまCRTの時期を逸しないことが重要です。

す。現状では一部のCRT-D植え込み患者

CRT-Pの 手 術 は 侵 襲 度 も 比 較 的 小 さ く様に限定された機能ではありますが、植え（ペースメーカーと同等）、手術時間は２込まれた心臓デバイスから心拍変動、胸郭時間程度、１週間の入院で済みますので、インピーダンス、心音、身体活動度、呼吸特に年齢による制限はありません。

数などの生体情報を取得し、心不全の増悪を早期に発見できるような機能もありま

完全左脚ブロックは、0.1-1%程度の有す（Boston Scientific社 HeartLogicな病率と報告されており、先生方のご診療のど）。このような生体反応は、心不全増悪中で、健診などで偶然見つかることも多々の症状が出る２週間～１ヶ月も前から変化あるかと思います。初回指摘の場合は、虚しており、遠隔モニタリングと組み合わせ血性心疾患や心筋症などが背景にないか調ることで、心不全増悪の徴候をより早期にべるとともに、収縮能や同期不全の評価を発見できます。当院でもこのシステムを利❻用し早期に薬物調整などの治療介入を行うした。障害を受けている部位より末梢の左ことで、心不全増悪入院の予防に役立てて脚を介して左心室全体に興奮が伝播するたいます。

め、冠静脈洞にリードを留置せずとも同期不全の改善が期待できます。このような最最近では心臓のデバイス治療も様々に進新の技術も取り入れながら、患者様により歩しており、左脚ブロックなどの心室の同良い医療を提供できるよう精進しておりま期不全がある場合に、右心室側から心室すので、何かお困りのことがございました

中隔の深部までリード線をねじ込み、左らいつでもご相談頂ければ幸いです。

心室側の心内膜直下を走行している左脚季節柄、寒さも増してまいりました。何を直接電気捕捉する「左脚領域ペーシンとぞご自愛下さい。

グ（LBBAP：Left Bandle Branch Area

今後ともよろしくお願い申し上げます。

Pacing）」といった新しい方法もでてきま❼より安心して心臓血管外科治療を受けて頂くために〜当科での取り組み〜

拝啓

心臓血管外科 医長神谷賢一

師走の候、皆様におかれましては肢の複数部位を小切開し最終的に静脈瘤を益々ご清祥のこととお喜び申し上げます。

「結紮して抜去する」という侵襲(お身体また、平素より多大なるご支援を賜りましへのご負担)が比較的大きい治療が本邦でて心より御礼申し上げます。今年度はお陰も一般的でありました。しかしその後、針様で昴会系列の関連施設をはじめ、近隣の穴だけで済むカテーテルでの焼灼治療が普医療機関, ならびに開業医の先生方より大及し、近年はグルー（のり）を静脈内に注変多くの患者様をご紹介頂きまして、疾患入し固めてしまう治療も行われるようにな

によっては例年を遥かに上回る手術症例数り、痛みも少なく一泊入院あるいは日帰りが予想されております。これもひとえに常手術が可能となりました（右図を参照）。

日頃より献身的に患者様の診療に当たって放映後は「とても分かりやすかった」といおられる先生方の賜物と存じます。今年は

う多くの感想を頂き、静脈瘤の外来にはよ

異例の猛暑のためか、秋冷の頃より急激なり一層の患者様にお越し頂くことができま

寒暖差から心疾患をお持ちの患者様の中にした。第二回は私が担当させて頂き、「心は体調を崩される方も少なくありませんで臓弁膜症」をテーマに疾患の特徴や治療にした。私共も心不全の悪化を予防すべく、関する詳細を解説致しました。この心臓弁

これまで以上に積極的に外来・入院診療に膜症の症状(“動悸、息切れ、疲れやすい”)取り組ませて頂きました。その一貫としまは、最近は様々なメディアでも取り上げらして、地域のテレビ放映を通した医療講座れつつあり、時に「お歳のせい」と思われを当科の医師２名が担当させて頂きましがちであること、その結果として診断が遅た。初回は松林医師による「下肢の浮腫」れる可能性があること、重症化すると心不をテーマに、下肢静脈瘤の診断や治療を中全や不整脈を併発し治療のタイミングを逸心に分かりやすく解説致しました。特に下してしまうリスクなどが注目されていま肢静脈瘤の治療はこの数年で技術が飛躍的す。また弁膜症の根本治療は薬剤では限界に進みました。約15年前、私が研修医のがありますが、手術が必要と診断された患頃は未だ「ストリッピング手術」という下者様の中にはやはり恐れを抱いてしまい、❽積極的に治療に踏み切れない方もおられま

力頂きました多くの関係者の方々に改めてした。そういった方々にとって少しでも安御礼申し上げます。今回、残念ながら本番心して治療を受けて頂けるよう、念入りに組は東近江地域に限定的でしたが、来年１資料を作成し、（非医療従事者を含めた）月以降には能登川病院と日野記念病院のご複数の目で丁寧に検証し撮影に臨みまし協力により、市民公開講座を開催させて頂た。外来に来られた患者様の中には放映をく予定でございます。更なる啓蒙活動を進ご覧になられ、安心された方、病気への理め、少しでも患者様のお役に立てるよう解が深まりご自身の内服管理や食事制限、チーム一同、尽力して参ります。今後ともリハビリの励行などに積極的になられた方ご指導・ご鞭撻のほど何卒宜しくお願い申も多くおられました。お忙しいなか、ご協し上げます。

図１. 最新の下肢静脈瘤治療

図２．心臓弁膜症の病態と治療❾■循環器内科・心臓血管外科
午前

循環器内科
※予約制

午後

外来担当表

月火水木

坂口

馬渕

（一般内科・循環器内科）

村 上名誉院長

山路

辻野

武田前田

※完全予約制

馬渕

坂口

山路
松本前田
中川

金
村 上名誉院長（一般内科・循環器内科）

武田木村

山路

土非常勤（1.2.5週）

西川（3週）動脈瘤

西脇（4週）

馬渕※完全予約制辻野※完全予約制静田午前

不整脈科
※予約制

静田

（2週）

（4週）

静田

午後（2週）※完全予約制

神谷松林

心臓 午前
血管外科

松林

（1.3週）
下肢静脈瘤

平成28年10月１日より午前診の受付が８：00～11：30となっております。
〈午前診〉受付 ８：00～11：30
診察 ９：00～12：00〈午後診〉受付 13：00～15：00
診察 13：30～15：30

Ｒ５.11改訂※月２回 京都大学医学部附属病院 不整脈科 静田先生が来院されます。
※ペースメーカー外来 毎月第２・３金曜日 午後（予約制）※木曜日の心臓血管外科外来は下肢静脈瘤外来を兼ねています。

■循環器内科外来・心臓血管外科外来について

平素は格別のご高配を賜り、また患者様をご紹介頂き厚く御礼申し上げます。
さて、循環器内科及び心臓血管外科外来についてご紹介させて頂きます。循環器内科外来につきましては非常勤医師を除きまして、原則予約制となりますが、先生方よりご連絡頂きました際には、その医師が責任をもって診察させて頂きます。
また、心臓血管外科に関しましても診察日以外でも可能な限り対応させて頂きますのでいつでもご連絡下さい。
今後も地域医療機関との連携と患者サービス向上に努めて参りますので、よろしくお願い申し上げます。ご質問等がございましたら、お気軽に地域医療連携室までお問い合わせください。
地域医療連携室

国道2

至沖交差点

県道220号線

今在家■ご案内○電車でお越しの方

ＪＲ能登川駅よりタクシーで20分、バスで25分

湖東記念病院平松

近江鉄道八日市駅よりタクシーで20分、バス25分

中里（僧坊〔湖東線〕行き・湖東記念病院前下車）●

湖東第一小学校
GS●

平松南

横溝出屋敷

○車でお越しの方

国道３０７号

県道２１６号

郵便局●（市ヶ原〔角能線〕行き・湖東記念病院前下車）

平柳北

心臓血管センター

郵便局●
湖東診療所●

金剛輪寺
湖東三山
スマートI.C宇 曽 川●愛知消防署8号線

至勝堂交差点

至横溝交差点松尾寺

至彦根

県道216号線

北花沢

名神高速道路南花沢●湖東中学

駐車場：150台●東近江市湖東支所

池之尻

中岸本料

●道の駅

あいとうマーガレットステーション

愛 知 川

金：無料

心臓血管センター

湖東記念病院●東近江署

神田町●東近江市役所

岡田町

東本町東

御園

地域医療連携室

至日野

国道421号

湖東三山スマートインターより５分※駐車場内での事故、盗難、破損につきましては病院側では一切責任を負いませんのでご了承ください。

妹南

八日市I.C

八日市インターより15分

TEL 0749-45-4512
FAX 0749-45-3335〒527-0134 滋賀県東近江市平松町2番地1
TEL 0749-45-5000 FAX 0749-45-5001

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