「指定短期入所生活介護」（指定介護予防短期入所生活介護）重要事項説明書
当施設は介護保険の指定を受けています。
短期入所生活介護：富山県指令高 第 807 号‐29
介護予防短期入所生活介護：富山県指令高 第 807 号‐67

施設名

特別養護老人ホームきらら

住所

南砺市理休２４７-１

電話番号0763-62-2323

社会福祉法人福寿会
令和 5 年 7 月作成

1◇◆目次◆◇
１．施設経営法人････････････････････････････････････････････････････････････････１
２．ご利用施設････････････････････････････････････････････････････････････････‥１
３．居室の概要･･････････････････････････････････････････････････････････････････１
４．職員体制･････････････････････････････････････････････････････････････････‥･２
５．当施設が提供するサービス、利用料金および支払方法････････････････････････････２
６．協力医療機関および協力歯科医療機関について･･････････････････････････････････３
７．サービスの利用方法･･････････････････････････････････････････････････････････４
８．利用契約の手続き････････････････････････････････････････････････････････････４
９．施設サービスが提供できない場合･･････････････････････････････････････････････４
10. 契約終了の手続き････････････････････････････････････････････････････････････４
11. 利用にあたっての留意事項････････････････････････････････････････････････････５
12．サービス提供の記録･･････････････････････････････････････････････････････････５
13．退所時の支援････････････････････････････････････････････････････････････････５
14．秘密保持の厳守･･････････････････････････････････････････････････････････････６
15．緊急時の対応方法････････････････････････････････････････････････････････････６
16．事故発生時の対応方法････････････････････････････････････････････････････････６
17．非常災害対策････････････････････････････････････････････････････････････････６
18．サービス内容に関する相談・苦情･･････････････････････････････････････････････６
19．介護サービス情報の公表について･･････････････････････････････････････････････７
20．施設の併設事業･･････････････････････････････････････････････････････････････７

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１．施設経営法人（１）法人名社会福祉法人 福寿会（２）法人所在地

富山県南砺市松原 678 番地 1

（３）電話番号

０７６３－２３－２９１０（４）代表者氏名

理事長 田中 幹夫（５）設立年月昭和４７年１２月１日

２．ご利用施設（１）施設の種類

指定介護老人福祉施設（２）基本理念

利用者の尊厳の保持と自立支援を通し豊かな生活に貢献し、幸せに生涯を過ごせる街づくりを地域住民と共に進めます。

（３）施設の名称

特別養護老人ホームきらら（事業所番号 １６７１０００３２９）
指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護
令和２年４月１日指定更新

富山県指令高第 807 号-29（４）施設の所在地 富山県南砺市理休 247-1（５）電話番号

０７６３－６２－２３２３（６）施設長(管理者) 氏名

中川 宗明（７）基本方針
１．尊厳の保持と自立支援のため、質の高い安全な福祉サービスを公平に提供します。
１．家族や地域住民との信頼関係を築き、自宅や地域での生活の継続を支援します。
１．共助を構築し、自助や互助を支援し、公助に協力し、地域包括ケアに貢献します。
１．職員 1 人ひとりが自己研鑽と資質向上に努め、地域に求められる法人運営を図ります。
（８）開設年月

平成６年４月１日（９）入所定員

２０名（10）建物の構造

鉄骨鉄筋コンクリート造瓦葺平屋建て（11）建物の延べ床面積

４１６６．９４㎡

３．居室の概要（１）居室等の概要
居室・設備の種類

室数

備考

個室（1 人部屋）

１０室

従来型個室

2 人部屋

５室

多床室

合

計

１５室

食堂
機能訓練室（兼）浴室

家庭浴槽・一般浴槽・介護浴槽を設置

医務室

１室

静養室

１室

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４．職員体制
職名

業務内容

配置数

配置基準

施設長（管理者）

施設全体の管理監督

1 名(兼務)1名

医師（嘱託）

診察、健康管理1 名(兼務)1名

介護支援専門員

短期入所サービス計画の作成

1 名以上

生活相談員

生活相談、連絡調整

1 名以上

1名

介護職員

日常生活介護全般

６名以上

６名

看護職員

健康管理、通院支援

１名兼務

１名

機能訓練指導員

機能訓練

１名兼務

1名

管理栄養士・栄養士

献立作成

１名兼務

1名

＜主な職種の勤務体制＞
職種

勤 務 体 制

１．医師

毎週水曜日 １３：３０～１５：００

２．介護支援専門員

日中：８：３０～１７：３０

３．生活相談員

日中：８：３０～１７：３０

４．介護職員

変形労働時間制

５．看護職員

早番：８：３０～１７：３０
遅番：９：００～１８：００
日中：８：３０～１７：３０

６． 機能訓練指導員☆土日祝日、年末年始は上記と異なります。
５．当施設が提供するサービス、利用料金および支払い方法（１）当施設では、ご利用者に対して下記のサービスを提供します。
項 目
施設サービス計画の立案

サービス内容・相当期間（概ね４日以上、または定期的）利用のご契約者を対象に個々の状態に応じた計画を立案します。

食事・栄養士の立てる献立表により、栄養と利用者の身体状況に配慮したバラエティに富んだ食事を提供いたします。
・食事時間 朝食

7：30～ 9：30

昼食 11：30～13：30
夕食 17：30～19：30
離床し食堂で食事をとっていただくことを基本としています。
排泄・利用者の状況に応じて適切な排泄介助をおこなうと共に、排泄の自立についても適切な支援をおこないます。

入浴・年間を通じて、週２回以上の入浴または清拭をおこないます。
・寝たきりなどで座位のとれない方は、入浴機器を用いての入浴が
可能です。

生活介護

・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、食事や排泄等をおこなうよう配慮します。
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・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容がおこなわれるよう支援します。
・清潔な寝具を提供します。
・シーツ、枕カバー、包布交換は、週１回おこないます。ただし、必要な場合はその都度交換いたします。
健康管理・血圧、検温などの健康チェック
・嘱託医師、看護師により健康管理に努めます。
・医療の必要性の判断は、嘱託医師または協力医療機関の医師がおこないます。
・医療が必要と判断された場合は、速やかに通院もしくは入院していただきます。この場合は、利用者またはご家族の判断と責任も必要となります。
・緊急の場合には、ご家族等関係者と連携の上、医療機関などに責任を持って引き継ぎます。

機能訓練・生活リハビリ

・機能訓練指導員・介護職員・看護職員等が共働し、利用者の状況に適した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。
・手芸、貼り絵など生活リハビリを取り入れ、心理的機能低下を防止するよう努めます。

生活相談・利用者およびご家族からの相談について、誠意を持って応じ、可能な限り必要な支援をおこなうよう努めます。
（相談窓口）生活相談員

生きがい活動・施設での生活を実りあるものとするため、適宜レクリエーションを企画します。

所持品保管・若干の身の回り品については、居室に備え付けの収納庫にてお預かりします。

理髪サービス

・当事業所と契約を交わしている理髪業者の出張サービスにより行
います。

送迎

・当事業所の送迎車で送迎いたします。ご家族での送迎も可能です。
・通常の営業実施地域（旧城端町）外の場合、別に負担が発生する
場合があります。

（２）利用料金
利用料金については、別表１、２、３をご確認ください。
（３）利用料金のお支払い
利用料金のお支払いについては、別表４をご確認ください。
６．協力医療機関および協力歯科機関について①嘱託医師派遣医療機関
医療機関の名称

城端理休クリニック

医師 松 智彦

所在地

富山県南砺市理休２７０

診療科

内科・外科
5

６２-３３２５

②協力医療機関
医療機関の名称

公立南砺中央病院

所在地

富山県南砺市梅野２００７-５

診療科

内科・外科・整形外科等

５３-０００１③協力歯科医療機関
医療機関の名称

山本歯科クリニック

所在地

富山県南砺市井波２０７７-１

８２-５０００

なお、上記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、上記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。
７．サービスの利用方法（１）居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業所の介護支援専門員に依頼している場合は、まず、介護支援専門員にご相談下さい。
（２）利用が可能となった場合、居宅介護支援事業所の介護支援専門員に依頼して居宅サービス計画を作成する必要があります。
（３）当施設とご利用者とで契約を結び、サービスを開始します。
８．利用契約の手続き(１) 連帯保証人（代理人）の設定①代理人（連帯保証人）の負担は、極度額 1,100,000 円を限度とします。
②代理人（連帯保証人）が負担する債務の元本は、契約終了時に確定するものとします。
③代理人（連帯保証人）の請求があったときは、事業者は、代理人（連帯保証人）に対し、遅滞な
く、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供します。
（２）必要な書類など①介護保険被保険者証②介護保険負担割合証③健康保険被保険者証④諸制度手帳⑤諸制度医療証（３）その他ご準備いただくもの①印鑑②衣類、身のまわりの品など
９．施設サービスが提供できない場合（１）入院して医療・治療が必要と判断された場合（２）施設として適切なサービスを提供することが困難な場合
１０．契約終了の手続き（１）利用者のご都合で契約終了される場合
・事前にお申し出下さい。
（２）自動終了
6

以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
イ．利用者が介護保険施設に長期入所した場合
ロ．介護保険給付で、サービスを受けていた利用者の要介護度認定区分が、「非該当（自立）」と認定された場合※この場合、所定の期間（要介護認定期間）の経過をもって契約終了となります。
ハ．利用者がお亡くなりになった場合（３）その他の契約の終了
イ．利用者が、サービス利用料金の支払いを、３ヵ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、相当期間以内に支払われない場合、または利用者やご家族などが、事業者や事業者の使用する従業者、または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの生命・
身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為をおこなった場合。
ロ．やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する場合、契約を終了し、退所していただく場合がございます。
１１．利用にあたっての留意事項

事 項
面会

内
・面会時間

容

８：３０～１９：３０

それ以外の時間帯の面会についてはご相談下さい。
外出・行き先と帰所時間、食事の有無などの必要事項を職員にお申し出下さい。

喫煙・決められた場所でお願いいたします。

所持品の持ち込み ・備え付けの収納に納まる程度とさせていただきます。
受診・ご自身の希望で受診する場合は、ご家族でお願いいたします。また、診察
結果、処方薬などは職員へお知らせ下さい。

宗教・政治活動・施設内で他の利用者に対する宗教活動および、政治活動はご遠慮下さい。

ペット・飼育を前提にしたペットの持ち込みはお断りします。

食べ物の持ち込み ・原則禁止しています。持ち込みの際は健康管理上、必ず職員にお尋ね下さい。
ハラスメント・職員への暴言、暴力（怒鳴る、物を投げつける、たたくなど）
・性的言動（必要も無く身体を触る、卑猥な言動を繰り返す、住所や電話番号を何度も聞くなど）には利用中止の対応をとる場合があります。
※認知症の行動・心理症状や精神疾患などに起因する行為の場合はハラスメ
ントに含まれません。

１２．サービス提供の記録（１）利用者ご自身に関する施設サービス実施記録を閲覧できます。
（２）利用者ご自身に関する施設サービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。その場合、複写に係る実費をいただきます。
（３）施設サービス実施記録はその完結の日から５年間事業所で保管します。
１３．退所時の支援
利用期間終了により利用者が退所する際には、自宅で生活される環境等を勘案し、円滑な退所を想定した支援をおこないます。

7

１４．秘密保持の厳守（１）事業者および事業者の使用する従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびそのご家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、従業者の雇用契約、終了後も同様といたします。
（２）利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業所等に対し、利用者の個人情報を提供いたしません。
１５．緊急時の対応方法
利用者に容体の変化などがあった場合は、医師に連絡するなど必要な処置を講ずるほか、ご家族の方に速やかに連絡いたします。
（別表５）
１６．事故の予防と発生時の対応（１）事業者は従業者に安全対策担当者を選任し、介護の事故防止活動に取り組みます。また、サービス提供をする上で事故が発生した場合に、事故前の状況および事故分析などを行い、事業者が一体となって再発防止に努めます。
（２）事故が発生した場合には、応急処置および緊急受診などの必要な処置を講ずるほか、ご家族の方に速やかに連絡いたします。
また、状況に応じて保険者及び富山県厚生部へ速やかに報告いたします。
１７．非常災害対策（１）防災時の対応

消防計画書（２）防災設備

火災報知器、スプリンクラー、消火栓等の消防設備を備えています。

（３）防災訓練

年２回の防災訓練を実施します。

１８．サービス内容に関する相談・苦情
利用者からの相談、苦情に対応する窓口を設置し、施設の設備またはサービスに関する利用者の要望、苦情に対し、迅速に対応いたします。
（１）当施設ご利用者相談・苦情担当（担当者）施設介護支援専門員・生活相談員・介護職員（主務者）
受付時間

毎週月曜日～金曜日 ８：３０～１７：００

また、苦情受付ボックスを特別養護老人ホームきらら 正面玄関に設置しています。
苦情については、問題点を把握し、対策案を検討して必要な改善を行います。寄せられたご意見や苦情に対して関係機関と相談しながら、申し出人と誠意をもって話合い、合意が得られるように努めます。なお、法人として、第三者委員会を設置しています。
委員：水口 幹夫

長谷川 光徳大村 忍（２）当施設以外に、行政機関その他の機関でも苦情を受け付けています。
南砺市役所

所在地 （〒932-0293）南砺市北川 166－１

地域包括ケア課

電話番号 23－2034・FAX 82－4657

地域包括支援センター

受付時間 平日 8：30～17：15

砺波地方介護保険組合

所在地 （〒939－1392）砺波市栄町７番３号
電話番号 34－8333・FAX 34－8334
受付時間 平日 8：30～17：00

8富山県国民健康保険団体 所在地（〒930－8538）富山市下野字豆田 995 番地の 3
連合会

電話番号 076－431－9833・FAX 076－431－9834
受付時間 平日 9：00～17：00

富山県福祉サービス運営 所在地（〒930－0094）富山市安住町 5 番 21 号
適正化委員会

電話番号 076－432－3280
受付時間 平日 9：00～16：00

１９．介護サービス情報の公表について
当事業所では第三者による調査を受けていません。介護情報サービスは「介護サービス情報の公表制度」による公表を行っています。これらの情報は、指定情報公表センターなどのホームペー
ジでご覧いただくことができます。
２０．施設の併設事業
当施設では、次の事業を併設して実施しています。
[介護老人福祉施設] 令和 ２年４月１日指定更新 富山県指令高 第 731 号-33 定員８０名[介護予防短期入所生活介護]
令和 ２年４月１日指定更新 富山県指令高 第 807 号-67 定員２０名[通所介護]

きらら通所介護は次の事業と一体で実施しています。
介護予防・日常生活支援総合事業第一号通所介護
通所型現行相当サービス（介護予防通所介護相当）
平成３０年４月１日指定 砺波地方介護保険組合指令業 29 号 定員３０名[居宅介護支援事業] 令和

２年４月１日砺波地方介護保険組合指令業 第 19 号

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指定短期入所生活介護（指定介護予防短期入所生活介護）利用にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
令和

年

月

日

法 人 所 在 地

富山県南砺市松原６７８番地 1

事 業 者 名 称

社会福祉法人福寿会

施 設 所 在 地

富山県南砺市理休 247-1

施 設 名 称

特別養護老人ホームきらら

代 表 者 名理事長 田中 幹夫

説明者

職種
氏名

印

私は、契約書および本書面により、事業者から指定短期入所生活介護（指定介護予防短期入所生
活介護）利用について重要事項の説明を受けました。
令和

年

月

日

〈利用者〉
住所
氏名

印

〈代理人（連帯保証人）〉
私は本人に代わり、署名を行いました。
私は、本人の意思を確認しました。
住所
氏名

印

続柄

10

（別表 １） 介護保険対象サービス料金（食費、居住費を含む基本部分）
介護予防短期入所

短

期

（日額）
入

所

算定項目

要支援 1

要支援 2

要介護 1

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5

個室

4,460 円5,550 円

5,960 円

6,650 円

7,370 円

8,060 円

8,740 円

多床室

4,460 円5,550 円

5,960 円

6,650 円

7,370 円

8,060 円

8,740 円

基本介護費用220 円

ｻｰﾋﾞｽ提供体制強化加算(Ⅰ)
夜勤職員配置加算(Ⅰ)

－

－

130 円

夜勤職員配置加算(Ⅲ)

－

－

150 円

看護体制加算(Ⅰ)

－

－

40 円

看護体制加算(Ⅱ)

－

－

80 円
120 円

機能訓練指導員体制加算※個別機能訓練加算

－

560 円

－

生活機能向上連携加算(Ⅰ)

1,000 円生活機能向上連携加算(Ⅱ)

2,000 円※認知症専門ケア加算(Ⅰ)

30 円※認知症専門ケア加算(Ⅱ)

40 円

※送迎加算

1,840 円※若年性認知症利用者受入加算

1,200 円※療養食加算(1 日 3 食を限度)80 円(1 食あたり)※在宅中重度者受入加算－－

イ 4210 円 ロ 4170 円 ハ 4130 円 二 4250 円(体制に準じた加算となります)※医療連携強化加算

－

－

580 円

※緊急短期入所受入加算

－

－

900 円

介護職員等ベースアップ等支援加算

上記合計金額の 1.6%

介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

上記合計金額の 8.3％

介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)

上記合計金額の 2.7％(a) サービス費に係る自己負担額

上記合計金額×介護保険負担割合証に準ずる割合(b) 食費に係る自己負担額（介護保険外）負担段階別第 1 段階300 円

第 2 段階600 円

第 3 段階(1)1,000 円第 3 段階(2)1,300 円

上記以外の方朝食 420 円・昼食 700 円・夕食 580 円

第 1 段階

従来型個室

320 円

多床室

0円

る自己負担額第 2 段階

従来型個室

420 円

多床室

370 円

（介護保険外）第 3 段階

従来型個室

820 円

多床室

370 円

上記以外の方従来型個室

1,171 円

多床室

855 円

(c) 滞在費に係負担段階別※一日の利用料金は(a)＋(b)＋(c)となります。
※ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）
11

と食費・居住費に係る自己負担額の合計金額をお支払いいただきます。
※事業所の体制変更、利用者の身体状況の変化等により加算内容が変更される場合があります。
※介護保険給付の支給限度額を超えてサービスをご利用される場合は、全額がご契約者の負担となります。
※第１～３(1)(2)段階に該当する方が介護保険外サービスを利用された場合、負担段階別に関係なく、当事業所が定める食費及び滞在費を全額お支払いいただきます。
【負担割合】
平成２７年８月以降のご利用からは、一定以上の所得のある６５歳以上の方は介護保険利用者負担が２割または３割になります。
（64 歳以下の方の利用者負担割合は 1 割）
負担割合は介護保険負担割合証をご確認ください。
【キャンセル料】〇利用前日の午後１７時００分までに、ご連絡がなかった場合→ ７００円のキャンセル料をご負担いただきます。
（別表 ２）

加算となる介護保険対象サービス

加算略称
サービス提供体制強化加算
（Ⅰ）イ

備

円

220

考

介護職員のうち介護福祉士の資格保有者が一定割合（80％）
以上勤務している。
夜間、早朝に基準を上回る職員の配置を行なう。併設事

夜勤職員配置加算（Ⅰ）

130 業所の場合は本体施設と一体の人員配置を評価する。
（要介護の方のみ加算）
夜間の医療処置への対応を強化する観点から、夜勤時間帯
を通じて、看護職員を配置していること又は喀痰吸引等の実

夜勤職員配置加算 (Ⅲ)

150 施ができる介護職員（この場合、登録喀痰吸引等事業者として都道府県の登録が必要）を配置している場合に算定。
（要介護の方のみ加算）

看護体制加算（Ⅰ）

40

看護体制加算（Ⅱ）

80

短期入所生活介護事業所に常勤看護師１名の配置を行なう。
（要介護の方のみ加算）
本体施設（介護老人福祉施設）の看護職員を含め手厚い配置を行なう。（要介護の方のみ加算）
機能訓練指導員に係る専従の看護職員などを配置し、ご利

機能訓練指導体制加算

120

用者に対して、日常生活を営むために必要な機能を改善、または現状の能力の維持や減退の防止のために訓練を行う場合に算定。(要支援含む)
理学療法士、作業療法士、看護職員など機能訓練のみ行う専

個別機能訓練加算

560

属の指導員を１名以上配置し、身体機能や生活能力などの維持向上を目的に必要な訓練を行った場合に算定。
(要支援含む)12

短期入所生活介護事業所の職員と外部のリハビリテーション

生活機能向上連携加算(Ⅰ)

1,000 専門職が連携して個別機能訓練計画書を作成し、機能訓練の(3 ヶ月に マネジメントを行った場合に算定。個別機能訓練計画書の作
1 回) 成にあたってはＩＣＴを活用した動画やテレビ電話を用いて機能訓練の助言を行う。
（要支援含む）短期入所生活介護事業所の職員と外部のリハビリテーション
専門職が連携して個別機能訓練計画書を作成し、機能訓練の生活機能向上連携加算(Ⅱ)

2,000
マネジメントを行った場合に算定。リハビリテーション専門(月額)

職は３ヶ月に１回以上、事業所を訪問し、事業所職員と個別機能訓練の進捗状況について話し合うこと。（要支援含む）
認知症介護に係る専門的な研修の修了者を、一定数以上配置30 し、チームとして専門的な認知症ケアを実施している場合に認知症専門ケア加算(Ⅰ)

算定。
上記、加算(Ⅰ)の基準に適合し、認知症介護の指導に係る専門

40 的な研修を修了している者を１名以上配置、事業所又は施設

認知症専門ケア加算(Ⅱ)

全体の認知症ケアの指導等を実施している場合に算定。
施設により送迎を行なった場合に片道毎に算定する。（城端

送迎加算

1,840 地域外で 5 ㎞以上の場合は距離に応じて介護報酬外負担あり）
64 歳以下の若年性認知症利用者に対して個別に担当者を定め

若年性認知症利用者受入加算

1,200

療養食加算

80 医師の食事箋をもとに療養食の献立表が作成され療養食を提(1 食) 供した場合。1 日 3 食を限度に算定。（加算対象者限定）

在宅中重度者受入加算

イ 4,210
ロ 4,170
ハ 4,130
二 4,250

介護職員等ベースアップ等支援

所定単位数

加算

の 1.6％

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

所 定単 位数の 8.3％

特性、ニーズに対応する。（加算対象者限定）

自宅で訪問看護サービスを受けている中重度者(介護度が重い方)が当ショートステイをご利用中、該当訪問看護より派遣された看護職員から健康管理等を実施された場合に算定。
(加算対象者限定)(要介護の方のみ加算)
介護職員等の処遇を改善するためのもの。

介護人材を確保し、適切なサービスの質を保つためのもの。

介 護 職 員 等 特 定 処 遇 改 善 加 算 所 定単 位数 介護職員の処遇改善、多様な人材の確保、育成、離職防止、（Ⅰ）の 2.7％

定着促進などを図るためのもの。
急変の予測や早期発見等のために看護職員による定期的な巡医療連携強化加算580

視や主治の医師と連絡が取れない等の場合における取り決め
を事前に行っている場合。（加算対象者限定。上限 7 日間。）（要介護の方のみ加算）
居宅サービス計画に位置付けられていない短期入所生活介護

緊急短期入所受入加算

900 を緊急に行った場合。（加算対象者限定）（要介護の方のみ加算）

13

（別表 ３） 介護保険給付対象外サービス料金
保険対象外（個人負担）(単位：円)

単位・規格

ホ－ム

ショ－ト

デイサ－ビス

連絡帳 リングファイル フ－F420

1冊

－

実費

－

薬ケ－ス B６ソフトクリアケ－ス

1 ケ－ス

－

実費

－

連絡帳ケ－ス メッシュケ－ス A5

1 ケ－ス

－

－

実費

1冊

－

－

実費

実費
－
－
実費
実費

－
－
－
－
－

－
23
63
－
－

実費

－

－

連絡帳 ファイル B6
口腔ケア用品
排せつ用品 尿取りパット〃
紙おむつ（パンツ・テープ）
被服品
パンツ類
ワクチン接種 季節性ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ
〃

1枚
1枚

肺炎球菌

ジュ－ス

1本

－

－

85

理髪料（個人希望）

1回

2,200

2,200

2,200

私用コピ－

1枚

10

10

10

特別食

実費

実費

実費

サプリメント

実費－－

スキンケア用品

実費－－

個人の特別な医療品

実費

－

－

実費

実費

実費

420

420

700

700

580

580

クラブ活動・施設行事参加費
食 費（朝）

1食

〃

(昼)

1食

〃

(夕)

1食

室 料（従来型個室）

1日

1,171

1,171

－

〃 （多床室）

1日

855

855

－

従
来
型
個
室

利用者負担段階 1 の方

1日

320

－

－

利用者負担段階 2 の方

1日

420

利用者負担段階 3 の方

1日

820

居住費の軽減認定のない方

1日

1,171

多
床
室

利用者負担段階 2、3 の方

1日

370

－

－

居住費の軽減認定のない方

１日

855

1枚

実費

実費

実費

実費

－

－

外
泊
、
入
院
中
の
室
料
写真

1，700 円／日

クリーニング （外部委託）

備考

利用者負担段階
1 の方は免除

小型家電等 持込料・貸与料

1 台／日

－

30

－

小型家電等 持込料

１台／月

900

－

－

預り金管理費

1 ヶ月

1,500

－

－

７㎞未満

片道

－

100

－

城端地域外

途中入退所：
日割(30 円/日)
途中入退所：
日割（50 円/日）

５㎞以上

～

７㎞以上

～

９㎞未満

〃

－

200

－

〃

９㎞以上

～

1２㎞未満

〃

－

300

－

〃

1２㎞以上

～

1５㎞未満

〃

－

400

－

〃

1５㎞以上

～

1９㎞未満

〃

－

500

－

〃

1９㎞以上

～

２３㎞未満

〃

－

600

－

〃

２８㎞未満

〃

－

700

－

〃

２８㎞以上

〃

－

800

－

〃

高速道路 通行料

実費

－

実費

－

サービス利用料金口座振替手数料

1 ヶ月

実費

実費

実費

地
域
外
送
迎

２３㎞以上

～

14

事業ごとに所要（別表 ４） 利用料金のお支払い方法
利用料金は、1 ヵ月ごとに計算し、利用者は翌月の２７日までに事業者が指定する方法でお支払いい
ただきます。ただし、退所月の利用料金については、請求書の発行日から１０日以内に事業者が指定する方法でお支払いただきます。
【預金口座振替依頼書の記入】
・利用者（または預金者）の氏名、住所、郵便番号、電話番号を記入
・金融機関名、支店名、口座番号を記入
・金融機関届出印の押印【請求書等送付先確認書の記入】・請求書、お知らせ等の送付先（氏名、住所、郵便番号）を記入【利用料の計算】【利用料の計算（例）】・その月の１日、あるいは利用開始日～同・４月１日～４月３０日分の利用料を計算

じ月の月末、あるいは利用終了日までをします。

計算します。

【利用料の請求】【利用料の請求（例）】・翌月１０日に請求書を発送します。

・４月１日～４月３０日分の利用料請求書

同時に前々月分の領収書を発送します。

を５月１０日に発送します。
・３月分の領収書を同時に発送します。

【利用料のお支払い】【利用料のお支払い（例）】・前月分の利用料は翌月２７日に指定の・４月１日～４月３０日分の利用料は指定口座から振替えられます。

の口座から５月２７日に振替えられます。２７日が金融機関の休日に当たる場
合は翌営業日になります。

※利用者と預金者が同一の場合、その方が在所期間中に永眠された場合は、翌月１０日に限らず請求させていただきます。
その際は現金を持参していただくか、下記の口座に振込みをお願いいたします。
※要介護度が確定していない場合や預金口座振替依頼書の提出が遅れた場合は口座振替が遅れる場合がありますのでご了承下さい。
※口座振替手数料は支払者の負担となります。
金融機関

富山第一銀行 城端支店

口座番号

普通預金口座 ０７１０２２

口座名義

特別養護老人ホームきらら

15（別表 ５）

きらら利用者緊急対応マニュアル
救急外来受診及び救急車対応（発生、発生時間の確認、場所及び把握状況）
事態発生
慌てない・騒がない
看護職員に連絡指示を仰ぐ

家族に時間・状態・状況を連絡サービス事業所において対応

指示のとおり対応

救急外来等受診

救急車にて搬送119

病院に時間・状態・状況を連絡（南砺中央病院 Tel53-0001）

経過を観察施設または病院で家族と合流

Tel

Tel にて状況報告
・氏名
・年令
・発生
・発見時間
・状況
・バイタル
・意識の有無等
・既往歴

家族に報告
移

送

（携行する品物）

家族に時間・状態・状況報告（病院で合流）

・個別ファイル・その他必要に応じて対応

病院にて状況報告
・氏 名 ・生年月日

・発生、発見時間

・その時の状況（バイタル等）

・既往歴、服薬状況・体 重・食事の状況

・排 便

16