厚生労働科学研究費補助金
長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業）

高齢者の身体心理社会的な健康関連指標の日瑞英比較研究

平成２３年度 研究報告書

研究代表者

近藤 克則

日本福祉大学健康社会研究センター

平成２４（２０１２）年４月

目

次

Ⅰ 研究組織････････････････････････････････････････････････････････････････････1

Ⅱ 総括研究報告･････････････････････････････････････････････････････････････ 5
高齢者の身体心理社会的な健康関連指標の日瑞英比較研究･･･････････････････････ 7
研究代表者

近藤 克則

Ⅲ 担当研究報告･････････････････････････････････････････････････････････････13
１ SNAC (Swedish National study on Aging and Care)の概要とSNAC データを使用した日瑞二国間比較先行研究結果･････････････････････15
共同研究者

訓覇 法子

２ 日瑞比較研究における比較可能な調査項目の選定について･････････････････････28
日本とスウェーデンとにおける高齢者の比較研究･････････････････････････････30
共同研究者

三澤 仁平

３ 千葉県柏市における自立高齢者の概要･･････････････････････････････････････37
共同研究者

羽田 明

４ イギリスに学ぶ保健医療福祉領域のベンチマークの成果と課題･････････････････46
共同研究者

長澤 紀美子Ⅳ 資料････････････････････････････････････････････････････････････････････65
・ 国際比較研究に向けた国際ワークショップ記録
・ 国際ワークショップ（2012 年 1 月 8 日）資料

Ⅰ 研究組織1

平成２３年度 研究班組織

研究代表者

近藤 克則〔日本福祉大学・健康社会研究センター長〕
高齢者の身体心理社会的な健康関連指標の日瑞英比較研究総括

共同研究者

訓覇 法子〔日本福祉大学福祉経営学部 教授〕
SNAC データを使用した日瑞二国間比較先行研究結果
国際ワークショップ報告

共同研究者

羽田 明〔千葉大学大学院医学研究院 教授〕
千葉県柏市における自立高齢者の概要
国際ワークショップ報告

共同研究者

三澤 仁平〔日本福祉大学健康社会研究センター 主任研究員〕
日瑞比較研究における比較可能な調査項目の選定について
日本とスウェーデンとにおける高齢者の比較研究

共同研究者Mårten Lagergren〔Stockholm Gerontology Research Center,
Associate Professor Principal investigator of SNAC〕

SNAC データを使用した日瑞二国間比較先行研究結果
国際ワークショップ報告
共同研究者

長澤 紀美子〔高知県立大学社会福祉学部 教授〕
イギリスに学ぶ保健医療福祉領域のベンチマークの成果と課題

3

Ⅱ 総括研究報告5高齢者の身体心理社会的な健康関連指標の日瑞英比較研究
長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業）
総括研究報告書

高齢者の身体心理社会的な健康関連指標の日瑞英比較研究
研究代表者

近藤 克則（日本福祉大学健康社会研究センター長）

研究要旨
背景と目的：地域・社会環境要因は，介入研究が簡単にはできないため，異なる地域・社会環境特性を持つ地域間の比較研究の意義は大きい．本研究では，日瑞英 3 ヵ国共同研究を展望しつつ，それに向けた第 1 段階として，（１）日本-スウェーデン（瑞）共同研究と，（２）英国研究・日英共同研究の準備を行うことを目的とした．研究方法：（１）日本-ス
ウェーデン（瑞）共同研究と，（２）英国研究・日英共同研究の準備の 2 つに分けて，研究を進めた．日瑞共同研究では，①SNAC（Swedish National study on Aging and Care）
に関する情報収集，②SNAC と同一項目を含む調査票を用いた柏市調査の実施，③日瑞の研究者が参加する国際シンポジウムにおいて，国際比較研究の意義と可能性の検討の 3 つを行った．英国研究・日英共同研究の準備では，イギリスでケアの質評価を行っている
Care Quality Commission（CQC）を訪問し，ヒヤリング調査を行った．結果：SNAC に関する情報収集からは，SNAC が個人データをベースとした縦断的調査であり，①加齢の過程の分析のみならす，②高齢者ケア・ニーズの生起と変容，さらにサービス給付の相関関係の分析を目的とするものであることなどが明らかになった．SNAC と JAGES（Japan
Gerontological Evaluation Study）の調査項目において，健康，社会参加，世帯構成に関する項目などが比較可能であることが明らかになった．また，スウェーデンと日本の高齢者を比較すると，自身の健康状態を良いと回答するものがスウェーデン 70％，日本 20％超であることや，スウェーデンでは既婚者割合が低い一方，離・死別，未婚の割合が大きいといったことがあった．柏市全体と柏市内の柏の葉地域を比較した調査・分析からは，うつの出現率ばかりでなく，等価所得・世帯構成・地域ソーシャル・キャピタル等の社会的要因においても有意な差が見られた（柏の葉地域のほうがうつの出現率が低い等）．
結論：SNAC の情報収集や柏市の調査を通して，国際シンポジウムで明らかになった国際比較研究の意義と可能性を現実のものにする準備を整えることができた．また，日英の２国間でも個票レベルでの比較研究の可能性も明らかにできた．
（１）日瑞共同研究

Ａ 研究目的
本研究計画は，日瑞英 3 ヵ国共同研究を展望し採択されている厚生労働科学研究費補助金（長つつ，それに向けた第 1 段階として，（１）日本-

寿科学総合研究事業）の研究課題は「介護保険のスウェーデン（瑞）共同研究と，（２）英国研究・

総合的政策評価ベンチマーク・システムの開発」

日英共同研究の準備を行うことを目的とした．第（H22-長寿-指定-008）である．そこでは，介護1 段階では，独立した研究として進めたので，以予防を一つの重点に設定し，国内 31 自治体約 11

下では 2 つに分けて，背景とそれぞれにおける研万人のデータを得て，高齢者の身体・心理・社会究の目的を記述する．

的健康関連指標について，保険者や生活圏域間でベンチマーク（相対比較）するシステムを開発し7ている．その中で，例えば，転倒率に，前期高齢

Ageing (ELSA)が進められている．ELSA の事務者に限定しても約 10-30％と 3 倍ものレンジがあ局 を 担 っ て い る UCL (University College

るなど，地域・社会環境要因の影響が強く示唆さLondon)の研究者から情報を収集し，将来の日瑞れている．

英 3 ヵ国の高齢者の個票データレベルでの比較

地域・社会環境要因は，介入研究が簡単にはできないため，異なる地域・社会環境特性を持つ地研究の可能性を検討することを，第 2 の目的とした．

域間の比較研究の意義は大きい．国際比較研究では，国内よりも地域・社会環境要因の違いがさらＢ 研究方法に大きくなる．そのため，比較が難しい一方で，（１）日本-スウェーデン（瑞）共同研究と，（２）ほぼ同じ質問項目を用いて調査した個票データ

英国研究・日英共同研究の準備の 2 つに分けて，を比較分析することができれば，地域・社会環境研究を進めた．

要因と健康との関連について，国内の市町村比較研究ではみられない知見が得られる可能性がある．そこで，①国内保険者間比較を超えた国際的（１）日瑞共同研究
日瑞共同研究では，①SNAC に関する情報収集，な比較ができるベンチマークの可能性，②両国の②同一項目を含む調査票を用いた柏市調査の実データを結合した実証研究，③共通する研究目的

施，③日瑞の研究者が参加する国際シンポを開催のために，ほぼ同様な変数を用いて，両国のデー

し，国際比較研究の意義と可能性の検討，の 3 つタを別々に並列的に分析する実証研究の３つののことを行った．

タイプの実証研究の実施可能性を検証すること①SNAC に関する情報収集を目的とした．

スウェーデンでは，加齢と高齢者ケアに関する全国調査 SNAC （The Swedish National Study（２）英国研究・日英共同研究の準備
採択研究課題「介護保険の総合的政策評価ベン

on Ageing and Care）が行われている．その中心

チマーク・システムの開発」（H22-長寿-指定-008）

を担う Dr. Lagergren と共同研究実績がある訓覇

では，単にベンチマーク指標の開発だけでなく，教授から SNAC に関する情報収集を行った．
（訓

継続的なデータの収集や結果の公表・活用を含む，覇，分担研究報告参照）

システム開発を目指している．義務化の見直しが数回の研究会を持って検討し，我々の取り組ん
JAGES （ Japan

Gerontological

なされた「介護サービス情報の公表制度」に見らで い るれるように，データを集めて公表するだけでは有Evaluation Study,日本老年学的評価研究）と用性は保障されず，継続的に使われるための要件

SNAC とでは，全国代表サンプルではなく，自治や運用の仕方を熟慮して設計する必要がある．

体単位で高齢者をサンプリングしていること，高イギリスは，既に 10 年にわたり，ベンチマー

齢者の生活や心理社会的側面に関する調査内容

ク・システムの開発と改良，運用をしてきた実績に，かなりの共通部分があることを確認した．一がある．そのため，例えば，いったん導入された

方 で ， 訪 問 面 接 調 査 （ SNAC ） と 郵 送 調 査

格付けがなぜ廃止されたのかなど，ベンチマー（JAGES），要介護状態にある者を対象に含んでク・システムの開発と改善に関わる有用な知見がいる SNAC と当初から外している JAGES など得られると期待できる．そこで，現地調査を行いの違いがあるが，それらの違いを踏まえた慎重なベンチマーク・システムの日本への導入にあたっ

分析と考察をすればある程度の比較可能性はあての課題を明らかにすることを第 1 の目的としると考えられた．したがって，すでにある類似項

た．

目の他に，JAGES 調査票の一部に SNAC と同一

また，イギリスでも高齢者を対象とするコホーの項目を追加すれば，高齢者の身体心理社会的なト研究として English Longitudinal Study of

健康関連指標の日瑞比較が個票レベルで可能に8

なると判断した．

調査を行った．その前後にベンチマークされる側である自治体の担当者や，英国在住で医療福祉に②同一項目を含む調査票を用いた柏市調査の詳しい邦人にもヒヤリングした．文献調査も行い情報収集を進めた．
（長澤，分担報告書参照）

実施
まず SNAC にはあって JAGES にない項目を

第 2 の目的に関しては，いくつかのルートで追加することで比較できる項目を増やせるよう

UCL と縁のある研究者を探し，相田潤（東北大調査票の設計を行った．次ぎに，2011 年度に調学国際歯科保健学准教授），Dr. Noriko Cable な

査実施を検討していた柏市に協力申し入れを行

どから情報を収集した．

い，研究協定を締結し，柏市で調査を実施した．
（羽田・三澤，分担報告書参照）である．調査対（倫理面への配慮）

象は，要介護認定を受けていない 65 歳以上の高柏市で行った調査は，日本福祉大学倫理審査委

齢者から無作為抽出した 5,000 人で（柏市の一地員会での承認を得た方法で行った．具体的には，

区のみ全数調査を行っており，その対象者を含め調査目的に同意した者だけに回答をお願いした．

ると 5,993 人）i，柏市の介護保険課と協力し郵送調査を行った．3,220 人（全数調査地域分を含む

Ｃ 研究結果と 3,896 人）から回答があり，回答率は 64.4％（全（１）日瑞共同研究

数調査地域分を含むと 65.0％）であった．それら

日瑞共同研究では，①SNAC に関する情報収集，②同一項目を含む調査票を用いた柏市調査の実の回答をもとにデータ分析を行った．

施，③日瑞の研究者が参加する国際シンポを開催③日瑞の研究者が参加する国際シンポを開催

し，国際比較研究の意義と可能性の検討の 3 つの国際比較研究の意義と可能性を検討するため，ことを行った．

2012 年 1 月 8-9 日の 2 日間にわたって，国際シンポジウムを開催した．（国際シンポジウム資料①SNAC に関する情報収集

参照）．

（訓覇，分担研究報告参照）

ス ウ ェ ー デ ン か ら SNAC （ The Swedish

2000 年，スウェーデンの高齢者政策国政基本

National Study on Ageing and Care）の中心を方針（Proposition 1997/98:113）に基づいて始め

担う Dr. Lagergren を招いた．国際共同研究の可られた SNAC は個人データをベースとした縦断能性を探るために，その経験が豊富な的調査である．SNAC は基本的に 2 種類の研究デSubramanian 教授（Harvard School of Public

ザインを組み合わせ，①加齢過程の分析

Health）も招聘した．その他，訓覇教授，柏調査(population study)のみならず，②高齢者ケア・を担当した羽田，三澤，近藤をはじめ，このテー

ニーズの生起と変容，さらにサービス給付の相関マに関心がある研究者も参加して，可能性と課題関係(care & services study)の分析を目的とする．

について検討した．

また，医学的・心理学的問題，社会環境，心身機能などの広範囲な領域にわたり，総合的な観点からのアプローチを特徴とする．調査対象自治体は，（２）英国研究・日英共同研究の準備
第 1 の目的については，イギリスでケアの質評

スウェーデンの自治体類型に基づき，全国的代表

価 を 行 っ て い る Care Quality Commission性を考慮して 4 つの広域自治体（county council）（CQC）を，8 月長澤・近藤で訪問しヒヤリングに属する 8 自治体によって構成される．パネル調
査は，60 歳，66 歳，72 歳，78 歳，81 歳，84i

注：羽田の研究報告では柏市の一地区（柏の葉地域）を全数調査したものを含めたデータを用いているため対象者数等が異なる．詳細は羽田，分担研究
報告参照．

9

歳，87 歳，90 歳，93 歳，96 歳のコーホート・
グループで構成される．フォローアップ期間としては，78 歳までのパネルは 6 年毎に，78 歳以上

のパネルは状態が急速に変化することを考慮しどに有効であり，中でも比較疫学はグローバリゼて 3 年毎に調査が実施される．

ーションの高まりとともに重要性を増している．
一方で，比較研究は比較可能性や生態学的錯誤な②同一項目を含む調査票を用いた柏市調査の実

どの課題も有している．JAGES（日本）と SNAC

施 （羽田・三澤，分担報告書参照）（スウェーデン）を比較する場合にも，生活習慣ⅰ）日瑞比較研究における比較可能な調査項目のや健康指標，social capital 関連の調査（質問）選定について

項目が共にあるなどの共通点と同時に，いくつか

SNAC の調査項目のうち，健康，口腔機能，体の点での調査方法の相違，両者を比較できるデー

重減少，生活習慣（食事・飲酒・喫煙），ADL，

タ入手の課題，などがある．データの入手の課題

転倒，社会参加，友人と会う頻度，社会的サポー

では，SNAC は全データにアクセスには，複雑なト，生活満足，人生観，居住年数，教育水準，婚申請手続きが必要であり，JAGES では柏市デー

姻状況，世帯構成，居住形態，就労状況など，にタにのみ入れた項目があるなどの点がある．これ関する項目が JAGES と比較可能であることが明らのことを考慮する必要はあるものの，「日本のらかになった．

高齢者の特徴」などを描き出すために，国際比較

但 し ， 日 常 活 動 制 限 （ General activity

研究は有用であると考えられる．

limitation：GALI）に関する設問については，これまで JAGES では採用してこなかった設問であ（２）英国研究・日英共同研究の準備ったため，研究者同士による翻訳を行って採用し（長澤，分担研究報告参照）

た．

自治体評価(PAF)および事業者の３つ星評価ⅱ）日本とスウェーデンとにおける高齢者の比較(star-rating)のベンチマークは，2010 年に廃止さ

研究れ，監査機関 CQC の役割は事業者の質改善より

自身の健康状態を良いと回答した高齢者はス

むしろ最低要件である基準に基づく登録認可へ

ウェーデンの 70％に対し日本では 20％を超えると移行しつつある．ベンチマークは 10 年の間に程度であり，日本ではふつうという回答が 70％

サービスの質改善に寄与したが，現在ではコストを占めた．

削減という課題や，ケア提供方式の変更（パーソ

社会関係という点では，スウェーデンは既婚者

ナリゼーションの促進）などから，業績の向上にの割合が低い一方，離・死別，未婚の割が大きか結び付いていないという課題もある．また，監査った．また，情緒的サポートを受ける割合は，両の柔軟化の結果，施設の水準は変わりゆくという国ともに 9 割を超え大きな差はなかった．

現実を反映する仕組みとなっていないことや，監ⅲ）高齢者の身体心理社会的な健康関連指標の日査官の減少，書類審査の比重増加による負担増・

瑞比較研究

実態との解離などの問題がある．ベンチマークが柏市全域と柏の葉地区とでは，うつの出現率ば機能する条件としては，政治のリーダーシップ及

かりでなく，等価所得・世帯構成・地域ソーシャ

びステークホルダー間の合意，評価のための正し

ル・キャピタル等の社会的要因においても有意ない指標，良い質の達成のためのインセンティブな差が見られた（柏の葉地域のほうがうつの出現率どが指摘されている．

が低い等）．さらに，うつの出現を目的変数とし，性，年齢などを調整した多変量解析の結果においＤ 考察ても社会的要因との有意な相関が示された．

（１）日瑞共同研究
SNAC に関する情報収集の結果，ある程度の比③日瑞の研究者が参加する国際シンポを開催

較可能性があることが確認できたので，同一調査（国際シンポジウム資料参照）．

項目を加えた調査票を用いて柏市調査を実施で国際比較研究は政治的・制度的な要素の検討な10きた．日瑞の高齢者には，いくつかの点で相違があることが明らかになったので，今後，背景や文較研究の可能があることが判明したので，今後研化の違いなども踏まえた，より詳細で慎重な分析

究資金が得られれば，その具体化に取り組みたい．

が必要である．国際シンポジウムでの討論によって，国際共同研究には，①政治的・制度的な要素

Ｅ 結論の検討に有効，②因果推論に有効，③比較研究の（１）日瑞共同研究では，SNAC に関する情報

4 つのモデルのうち一部で比較（comparison）可収集をして，個票レベルでの日瑞比較研究の可能能などの意義や可能性とともに，①比較可能であ性を明らかにし，同一項目を含む調査票を用いた

るか（似た部分が必要），②社会・政治・慣習シ

柏市調査（回収数 3,220 人，回収率 64.4％）を実

ステムの違い，③生態学的錯誤などの課題がある施できた．今後，これらのデータを活用し，国際ことが明らかとなった．本研究で取り組んだ柏市

シンポジウムで明らかになった国際比較研究の調査と SNAC では，これらの可能性のうち，「政意義と可能性を現実のものにする準備を整える

治的・制度的な要素の検討」など，課題では「比ことができた．

較可能であるか（似た部分が必要）」などを克服（２）英国研究・日英共同研究の準備では，保できる可能性があると思われる．本報告書に記述

健医療福祉に関わる 4 つの団体または個人を対的な報告を行ったが，今後，さらに詳細な分析や象に聞き取り調査を行った．
10 年間のベンチマークシステムの取り組みに

将来的には縦断調査への展開が期待される．

より業績を測定・分析・評価する仕組みは定着した一方，自治体評価（PAF）及び事業者の 3 つ星（２）英国研究・日英共同研究の準備

評価（star-rating）は 2010 年に廃止された．

（長澤，分担報告書参照）
ベンチマークシステムが機能するための条件

CQC などへのヒヤリング調査によって，ケアとして以下の 3 つが考えられた．それらは，①中の質評価に関する日本への示唆として，①中央政

央政府のリーダーシップとステークホルダー間

府のリーダーシップとステークホルダー間の合の合意，②評価を受ける組織にとってのインセン意が必要であること，②評価のための正しい指標

ティブ，③アウトカム・プロセス・インプット（スが必要であることなどを明らかにできた．また日

トラクチャー）からなる体系的な指標が整備され

英の 2 国間でも個票レベルでの比較研究の可能ていることである．

性を明らかにできた．

一方，過去 10 年間のベンチマークの取り組み
により，業績を測定・分析し公表するしくみは定Ｆ 研究発表着したものと考えられる．但し，3 つ星評価

論文発表

(star-rating)の廃止，監査の柔軟化などの変化をなし考慮すると，今後，ベンチマークの条件が必ずしも確保されていない（中央政府による外部基準値

学会発表の設定はなされず，比較分析は担保されていない）

なし

中で，質改善の実効性をいかに担保するかという課題が残されている．
第 2 の目的に関しては，個票レベルでの日英比11Ⅲ 担当研究報告13高齢者の身体心理社会的な健康関連指標の日瑞英比較研究
長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業）
分担研究報告書「SNAC (Swedish National study on Aging and Care)の概要とSNAC データを使用した日瑞二国間比較先行研究結果」
共同研究者

訓覇

法子（日本福祉大学

福祉経営学部教授）

2000 年，スウェーデンの高齢者政策国政基本方針（Proposition 1997/98:113）に基づいて始められた SNAC は個人データをベースとした縦断的調査である．SNAC は
基本的に 2 種類の研究デザインを組み合わせ，①加齢過程の分析(population study)
のみならず，②高齢者ケア・ニーズの生起と変容，さらにサービス給付の相関関係(care& services study)の分析を目的とする．また，医学的・心理学的問題，社会環境，心身機能などの広範囲な領域にわたり，総合的な観点からのアプローチを特徴とする．
調査対象自治体は，スウェーデンの自治体類型に基づき，全国的代表性を考慮して 4
つの広域自治体（county council）に属する 8 自治体によって構成される．パネル調
査は，60 歳，66 歳，72 歳，78 歳，81 歳，84 歳，87 歳，90 歳，93 歳，96 歳のコーホート・グループで構成される．フォローアップ期間としては，78 歳までのパネル
は 6 年毎に，78 歳以上のパネルは状態が急速に変化することを考慮して 3 年毎に調査が実施される．SNAC のデータを基礎にして実施されたスウェーデンにおける研究
内容と，さらなる日瑞二国間の研究連携の可能性を考察することを目的として，SNAC
データと日本の一部の自治体の要介護認定ならびに給付データによる二国間比較先行研究結果を体系的に記述し，報告する．

1． 背景
SNAC は，2000 年，スウェーデンの高齢者政策国政基本方針（Proposition 1997/98: 113）の一環として，政府の主導により始められた．調査の目的は，高齢者分野における個人をベースとした縦断的データ・ベースの構築によって，加齢過程，高齢者ケア・ニーズの生起と変容，ニーズに正確に応えるサービス給付などに関する研究条件を形成することであった．SNAC は，したがって発足当初から国の助成と，調査に参加する地方自治体および研究財団からの財政的支援によって進められてきた．
他の先進諸国と比較して，スウェーデンの高齢化は一足早く始まったが，ここ 10 年間の
65 歳以上の高齢化は相対的に緩慢であった．しかし，ケア・ニーズが高揚する 80 歳以上の高齢者の割合は既に総人口の５％を超えている．高齢者人口における 80 歳以上の割合は1992 年では 22％であったが，2025 年には 32％に達することが予測される．多くの先進諸国と同様にスウェーデンの重要な政治課題は，ケア・ニーズの正確な測定とともに，ケア・
ニーズとケア資源とのギャップを縮小することであるが，高齢者の加齢過程やケア・ニー
ズの厳密な測定は十分に実施されていないことが指摘されてきた．人口構造の急激な変化と限られた財源問題を考えるとき，極めて重要な課題はケア資源の最大限有効利用であり，達成目標効率を高めることである(target efficiency: horizontal and vertical targeting15efficiency, Davies & Challis, 1986)．
加齢に関する人口ベースの縦断的調査は既に存在するが，高齢者の不健康や障害，医学的・心理学的問題，社会環境，心身機能活動など広範囲の領域にわたった，総合的な観点からの研究は数少なかった．このような背景から，加齢過程と高齢者ケア・サービスの相互作用に焦点をおく縦断的調査として，SNAC が発足させられたといえる．
SNAC は，信頼性の高い，自治体間の比較可能な縦断データの収集を目的とし，スウェーデンの 4 地方(Skåne, Blekinge, Stockholm, Gävleborg)における研究センター（大学及び地方自治体）がデータの収集並びに分析の基盤として機能する．それぞれのデータ・ベー
ス持つ研究センターは，独自の自律した研究活動を展開すると同時に，国レベルの共同研
究プロジェクトも組織化する．これらのデータ・ベースの目的は，医療・福祉分野の研究者に対して重要な情報を提供するとともに，自治体のケア・サービス供給の継続的な質保証や監視システムとして機能し，国に対しては政策上必要な実証データを随時提供することにある．
２．調査方法：調査デザインと調査領域（１）加齢過程とケア・サービス供給という 2 側面からのアプローチ
SNAC の調査デザインのユニークさは，加齢過程とケアという異なる観点を組み合わせ
たアプローチにある．これによって，①高齢者人口の加齢過程と健康発展（population study,
人口的観点）と，②ケア・サービスニーズの発展（care & services study, ケア・システム的観点）の両方の調査を可能にする．
人口的観点からの調査は，異なる年齢コーホートによって構成される代表的サンプルとしての高齢者パネルの追跡によって，加齢過程を多様な観点（健康状態，身体的・認知的障害，パーソナリテイ，社会経済的状態，生活習慣，人生の満足度と QOL 観，薬剤使用，補助器具，フォーマル・インフォーマルケアの利用など）から，総合的に分析することを目的とする．
ケア・システム的観点からの調査は，長期ケア・サービスの給付と心身機能力，健康問
題，生活条件などに関する体系的，縦断的，個人ベースのデータ収集を目的とする．ケア・
サービスを受給する要介護高齢者は，人口調査にも調査対象として参加することにより，両調査を連結し，突合した分析が可能になる．長期にわたる個人ベース・データの追跡調査によって，加齢がどのように進行し，ケア・ニーズがどのように形成され，変容するかという過程を記述することが可能となり，支援ニーズの生起を促すリスク要因，あるいは遅らせる要因は何かを分析することができる．
調査対象自治体としては，スウェーデンの自治体類型（都市，田舎，都市・田舎の中間自治体）に基づき，人口が集中する中部以南の４つの広域地方自治体（county council，８基礎自治体コミューン＝日本の市町村にあたる）が抽出された．これらの抽出自治体の，65 歳以上の年齢別高齢者人口割合，長期ケア・サービスの受給者割合や在宅・特別住宅別ケア・サービスの受給者割合は，全国平均値とほぼ同じ水準にある．

16

（２）年齢グループの選択とフォローアップの時間間隔
高齢者に対するケア・サービス給付は，社会サービス法(1980 年制定)に基づき，老齢年
金受給年齢の 65 歳から提供される．しかし，就労者から年金受給者へ移行する変化を含めた加齢過程を把握するために，60 歳グループを調査対象者として人口調査に包括する．パネルは，60 歳，66 歳，72 歳，78 歳，81 歳，84 歳，87 歳，90 歳，93 歳，96 歳のコーホート・グループで構成され，78 歳までのコーホート・グループのパネル調査は 6 年毎に実施される．しかし，後期高齢者の状態や支援ニーズは若年高齢者よりも急速に変化するために，フォローアップ間隔が半減され，3 年に設定されている．パネル・サンプルは，４つの調査地域に居住する（自宅，特別住宅ともに）60 歳以上の高齢者グループから，無差別抽出によって選ばれた．また，6 年毎に，60 歳以上の新しいコーホートがパネルに加えられる．SNAC は数十年に及ぶ長期的な縦断調査を目的とするために，異なるコーホート・グループの加齢過程を比較することが可能である．長い調査期間に及ぶために，国の病院
患者退院データと死亡データへの連結ができるように考慮されている．また，プライマリーケア・システムの情報も必要に応じて入手することができる．
ケア・サービス調査は，調査対象地域に居住する 65 歳以上の高齢者を対象とし，データ登録はニーズ認定記録に連結されており，再認定時（最低 1 年に 1 度）にフォローアップ
調査が実施される仕組みである．
ベースライン調査は，2001 年 2 月 1 日から実施され，人口調査（2001－2003 年）には合計 8462 名が包括される．その後のフォローアップは，2004－2006 年（80 歳以上のみ，
2406 名），2007－2009 年（すべての年齢グループ 5126 名＋1161 名の新しいコーホート），
2010－2012 年（80 歳以上のみ）と 3 回にわたって実施されている．
（３）調査内容・手法，調査項目の見直し，無回答率
社会的，医学的，心理学的条件を網羅する調査項目は相当な量に達し，各研究センター
で看護師などの専門職員によって実施される身体的・精神的テストや測定も調査に含まれるため，1 人につき 4‐6 時間の調査時間を要する．調査方法は，インタビューと自計式調査の両方が使用される．測定のためのスケールは，国際的に承認され，吟味された測定手段（たとえば，認知障害の Berger scale）が使用される．機能障害などによってセンターに出向けない高齢者に対しては家庭訪問が実施され，また，本人自身の調査参加が困難であるために代理調査が必要であれば，高齢者本人の承諾を得て家族から聞き取りが行われる．
2007‐2010 年に，調査項目の再検討と整理が行われた．過去の調査結果に基づいて，設問ごとの妥当性や意義が検討され，意義が希薄になった設問や必要がなくなった設問が整理され，調査紙から省かれた．同時に，各調査地域間の比較性を高めるために一部の新たな設問策定によって質問紙の補足が行われた．設問総数は若干減ったが，国全体の比較の可能性が改善された．これらの改正は，縦断的追跡調査の可能性を希薄化することなく遂行されたことが確認されている．
このような種類の調査において，信頼性かつ代表性の高い結果を獲得するには，無回答率を可能な限り低くすることが重要となる．ベースライン調査の無回答率（死亡者は除外）

17

は，平均 33.6％（最低 23.4％），2 回目のパネル調査では 14.6％(最低 12.2％)，3 回目では従来からのパネルの無回答率は 16.2％であったが，新しいコーホートの無回答率は 29.3％であった．最新のパネル調査の無回答率は，以前とほぼ同じ水準であることが予測される．
国際的な比較視点からみると，SNAC の人口調査の無回答率は長時間を要する調査負担を考えれば低いといえる．ストックホルム・コミューン，クングスホルメン区データによる無回答者分析によれば，無回答者群に偏りは見られず，結果の普遍性は高いことが指摘される．
３．現在に至る調査結果（１）人口調査の共同プロジェクト
4 つの研究センターはそれぞれ独立しており，独自の研究活動を展開することができる．
しかし，SNAC の基本的な構想は，4 つの異なる地方のデータ比較と国全体の発展動向を分析することにある．したがって，すべてのデータ・ベースを突合した共同プロジェクトが促進させられてきた．ひとつは，高齢者ケアのニーズ認定における厳密性とケアを必要としないニーズの有無（horizontal and vertical target efficiency）の分析であった．その１
例が，年齢別グループ，性別，世帯構造による分析と同時に，自治体間の類似性と差異の比較分析であった．さらに，フォーマルケアとインフォーマルケアの相互作用に関する共同研究も実施されている．現在進行中の共同プロジェクトは以下の通りである(Berglund,Wimo, Lundgren & Wånell, 2012)．
z

複数疾患(multi-morbidity):リスク要因，生起，影響と結果z

耳界細動(auricular fibrillation)と死亡率の相関関係

z

身体的活動と健康及び寿命との相関関係z

高齢者の薬剤使用z

寿命に対する，糖尿病，肥満やその他の血管性リスク要因の影響

z

高齢者の多様な状態における正常性の決定，腎臓機能と肺機能，臨床ガイドライン．
治療方針と速やかな治療推薦

既に決定された新しい共同プロジェクトは以下の通りである．
z

高齢者の人生の満足・充足感と心身機能の変化との相関関係z

高齢者のコンピューター利用：地域間，年齢，性，教育水準別比較

独立した主なプロジェクトとしては，認知機能の低下と認知症（リスク要因，進行過程，
ケア・ニーズ），疾患動向と寿命に影響を与える要因，不健康を導く栄養不足とストレス，高齢者の精神的健康などがある．

18

（２）ケア・システム調査
ケア・システム調査は，4 つの調査地域において，社会サービス法と機能障害者援助サービス法（1993 年制定）に基づくニーズ査定によって給付されるサービス，さらに日常的な医療サービスや在宅リハビリテーションを受ける 65 歳以上の高齢者すべての個人データを包括する．さらに，他のデータ・ベースから，高齢者本人の承諾を得て，環境要因，介護依存や特別なケア・サービスニーズが登録されるように設計されている．2001 年の調査開始以降，毎年定期的にデータ収集が実施されてきた．近年，コンピューター化が導入され，
現在ではウェッブ・ベースによるデータ記入が可能となり，調査時間の短縮や無回答率の低下を図った．また，調査地域によっては地方自治体の登録システムと統合されているため，完全登録が可能となっている．
ケア・サービス調査の結果は，横断的にも，縦断的にも多様な分析が行われてきた．SNACの重要な目的は，一定のニーズに対するケア・サービス給付内容・量などの分析であるが，心身の障害度に関連させたニーズの測定を図るために，SNAC-PADL(Personal Activity of
Daily Life)インデックス（0－23，ADL，排尿・排便自制，可動・移動制限，認知障害）が作成され，使用されている．
既に実施された調査のひとつが，サービス供給責任者である基礎自治体が必要とするケ
ア・サービスに関する情報提供を目的とした，高齢者ケアにおける査定され，給付されたサービスと機能低下の多様な形態との関連性，サービス利用者の医療サービス消費，医療と高齢者ケア（社会サービス）との相互作用，高齢者ケアのダイナミックス：年齢と機能低下によるサービス受給者の状態像変化，多様な居住形態間の移動，全介護型介護住宅への入居引き伸ばしに影響を与える要因などである．また，共同プロジェクトとして，在宅並びに特別住宅で暮らすサービス受給者の保健・医療サービスの消費分析が，現在進行中
である．
さらに，SNAC は国政に必要なデータやデータ分析を数多く提供してきた．そのひとつが，高齢者住宅専門委員会の委託による，安全の保障された中間形態住宅の効果（たとえば，サービスハウス⇒ホームヘルプ・サービスなどの多様な居宅サービスがニーズに応じて受けられる年金受給者のための集合住宅，社会サービス法に基づくニーズ査定が必要），
すなわち介護住宅への入居を引き伸ばし，特別入居ニーズを縮小することの可能性を実証するための分析であった．さらに，社会省が取り組む，将来の福祉システムの分析のためのマイクロ・シュミュレーション・モデル（SESIM）の開発のためのデータ提供がある．
また，高齢者ケアにおけるニーズ査定と給付サービスの相関関係，多様な居住形態間の移動動態分析なども実施されてきた．最近では，政府が重視する重度な疾患高齢者に対する対策改善のために，人口調査とケア・サービス調査の両方のデータから，人口統計的変化，多様な機能低下や多様な方法によって定義された対象グループの医療・社会サービスの消費に関する分析が提供されている．
2007 年には，基礎自治体の税均衡化システムの改正のために，SNAC 質問紙の簡易版による調査が 8 コミューンで実施された．また，同じ調査紙が，高齢者ケアにおけるニーズ
査定のフォローアップ調査のために，ストックホルム・コミューンにおいて使用された．
これらの調査によって明らかになったことは，縦断的で豊富なデータをもつデータ・ベー

19

スが存在するため，相対的に小規模の作業投与によって，ニーズとケア・サービスの相関関係，高齢者ケアの事業計画や評価，フォローアップに必要な情報の確保が随時可能なことであった．
（３）要介護状態をもたらすリスク要因分析
高齢者ケアの政策上，高齢者，特に後期高齢者の割合とともに高揚する介護ニーズに対して，限られたケア・サービス資源の下で，ケア・サービスを必要とする高齢者のニーズが正確に認定され，認定された要介護高齢者に対して必要なケア・サービスが提供されているかどうかという「水平的・垂直的達成目標効率」（horizontal and vertical targeting
efficiency）の実証は，高齢化が進行するすべての国にとって極めて重要な意味を持つ．しかし，この問いに答えるには，人口ベース・データと要介護高齢者ケア・サービス給付データの両方が必要となる．両種類のデータを縦断的に収集する SNAC は，2001－2004 年における達成目標効果を分析している．その結果に基づけば，公的ケア・システムの水平的達成目標効率(HTE)は極めて高く，ADL において障害をもつ 80％以上の高齢者がケア・サービスの受給者であることが確認された．ケア・サービスの質の不十分さやサービス料金の高さを理由に，ケア・サービスを利用しないと回答した人は極めて少ないことも明らかになった．高齢（75 歳以上）の他，IADL の低下がケア・サービス受給者（要介護高齢者）になるもっとも重要なリスク要因であった．さらに，水平的達成目標効率(HTE)は，比較的若い高齢者や夫婦世帯において低かった．垂直的目標達成効率（VTE）を高くする重要な要因は，ADL よりもむしろ IADL における障害度・依存度であった．
（４）SNAC の教育・研究貢献
国並びに地方自治体の高齢者事業計画や政策評価への貢献とともに，縦断的データの提供による教育・研究貢献も著しい．人口調査データに関しては，多様な研究プロジェクトが実施されており，現在合計 43 名の博士課程の学生が分析にあたっている．SNAC データの使用によって現在までに書かれた博士論文に対して付与された博士号数は 14 に上る．また，国内外の学術誌への多数の論文掲載とともに，研究報告書や国際的な老年学会などの学術学会で毎年発表が行われてきた．
加齢過程とケア・サービスのニーズの生起や給付を組み合わせた数十年に及ぶパネル調
査は，高齢者人口の増大を控える将来の高齢者のための保健・医療政策策定と政策評価に重要な知識の提供を可能にする．多様な調査・研究によって，既に，高齢者の健康発展が将来のサービス・ニーズに重大な影響をもたらすことが指摘されており，高齢者に対する
国民保健推進事業がもたらす経済的意義は高い．このような背景から，SNAC に対する政府の評価は高く，経済的支援の継続が約束されている．
４．SNAC と日本の要介護認定並びにサービス給付・データとの比較
2000 年に導入された日本の介護保険制度，特に一律に標準化された要介護認定システム

20

と個人ベースの認定・給付データによるフォローアップを可能とするシステム構築への関心が，政策策定者並びに研究者の両方から高まった．SNAC の調査も 2001 年度から開始され，日本とスウェーデンの高齢者ケア・システムの比較研究の重要性が両国間で確認されたことによって，一連の比較研究が始められた．
（１） 日瑞両国比較のための PADL－インデックス
日本とスウェーデンのデータセットは多くの点で異なる．ニーズと介護依存度の比較を可能にするためには，両データセットの変数の「翻訳」作業が必要となる．いくつかの変数は直接対応が可能であり，その他は変数の組み合わせによって類似した結果を創出することが可能である．日本のデータセットには，SNAC 調査のケア・システムよりもはるかに多くの変数が登録されているために，スウェーデンの変数に対応する日本の変数を日本のデータセットから探す方法がとられた．入浴，排泄，移動，食事における ADL-依存変数
は，両方のデータセットで同様に定義されているため，これらの変数の変換は比較的容易であった．更衣における依存に関しては，スウェーデンの更衣 ADL－変数に対応するように，ふたつの日本の更衣変数（上着，ズボン）を組み合わせた．しかし，排便・排尿の自制に関しては日本のデータ登録に含まれていないため割愛せざるをえなかった．可動性能力の制限に関しては，ほぼ等しい 4 段階スケールの定義による日本の対応変数を使用することが可能であった．視覚と聴覚に関しては，両方のシステムで 4 段階スケールが使用されているが，定義が異なるゆえに，第 1 段階（普通に見える・聞こえる）と第 4 段階（ほとんど見えない・聞こえない）を除いては比較が困難であった．
認知障害は，
スウェーデンのデータセットでは 4 段階スケールによって測定されている．
測定は，正式な認知症診断ではなく，ニーズ査定職員による一般的なアセスメントに基づ
くものである．
一方，要介護認定結果を表わす日本のデータセットでの認知機能の計測は，認知症高齢者の日常生活自立度と意思の伝達や日課の理解，季節の理解や徘徊の有無等の認知機能に関する設問（変数）がある．今回の比較分析については，「毎日の日課を理解」，「生年月日をいう」，「短期記憶」，「自分の名前をいう」，「今の季節を理解」，「場所の理解」の 6 つの変数を用いた．
日瑞両国の分析では，比較のためにこれらの変数を合計して１つのインデックスを作成した．このインデックスがさらにスウェーデンの 4 段階スケールに対応するように性・年
齢調整を行った．かくして，年齢グループ別及び性別によるケア受給者の認知障害の発現率は日本とスウェーデンにおいて同じであると仮定することにした．なぜならば，このような仮定は，当然，直接の測定なしには検証することはできないが，先行研究によって年齢を調整した認知症罹患率は世界的に近似することが指摘されているからである(Fratigioni, De Ronchi & Agüero-Torres 1999)．
同様なアプローチが問題行動に関してもとられた．スウェーデンのデータセットでは，
問題行動は「皆無」（0）から「非常に重度」（3）という，4 段階スケールによって測定されている．日本の要介護認定システムでは，19 の変数によって多様な異常行動の発現が記述されている．本分析では，スウェーデンのスケールに対応できるように，日本の変数を 4

21

段階スケールに圧縮した．
スウェーデンのデータとは対照的に，日本のデータ登録には IADL－変数（たとえば，掃除，洗濯）による依存度測定が含まれていない．住環境やインフォーマルケアへのアクセスが包括されない理由は，個人的な特性（個別利用者の状態像）のみがニーズ認定において重視されるためである．
このような状況を踏まえて，両国を比較するためのインデックスを以下の要領で作成した．
PADL‐インデックス＝入浴＋更衣＋排泄＋移動＋食事＋2×可動性障害＋3×認知障害
5 つの ADL－変数（入浴，更衣，排泄，移動，食事）は，0（非依存＝自立）から 2（依存），「可動性障害」は 0（制限なし）から 3（寝たきり），「認知障害」は 0（障害なし）から 3(非常に重度な障害）のスケールによって測定された．このインデックスは，SNAC 調査に包括される地方自治体で共通に使用され，因子分析によって開発された修正インデックスである．
両国比較分析では，日本のデータ登録には含まれない「排便・排尿の自制」を除き，その代わりに「入浴」の ADL－変数を加えることによって修正を行った．PADL-インデック
スは，0 から 25 で成り立ち，5 つの PADL－グループ（①0-2，②3-5，③6-10，④11-17，⑤18-25）に分類される．
（２）要介護高齢者と給付サービスに関する日瑞二国間比較（2006－2007 年）
SNAC データと日本の要介護認定データ並びにサービス給付データによる，最初の日
本・スウェーデン二国間比較の試みは，スウェーデン社会庁の委託を受けて実施された「要介護高齢者と給付サービスに関する日瑞二国間比較」（2006－2007 年，訓覇
統括責任者

法子，SNACMårten Lagergren）であった．比較対象は，両国の各 1 自治体に居住する要介護高齢者（日本 n=2,860, スウェーデン n=2,676）であった．先述したように，比較のために SNAC の PADL インデックスに類似した比較 PADL インデックスによって比較分析を行った（図１）．
主な結果は，①日本の要介護高齢者は，スウェーデンの要介護高齢者よりも平均年齢が低く，身体的・認知的機能の低下度が高い，②日本の高齢者ケアは通所型サービスを給付の中心とするが，スウェーデンの主な給付はホームヘルプ・サービスである，③スウェー
デンの年間総合サービス費用は日本の費用の約 3 倍に達する，ことなどであった．

22

図１

PA
ADL インデッ
ックス分布（日本とスウ
ウェーデン）

出所：訓訓覇法子「科
科学研究費補補助金研究成成果報告書」（2010 年 5 月 19 日）（ 注 ） SNAC 調 査 結 果 の 度 数 分 布 の 一 部 で 数 が 合 わ な い の は ， 全 国 共 通 の 質 問 紙 とStockhoolm-Kungshoolm の質問紙
紙が必ずしも同じではないいことなどにに起因する．

）日瑞二国実実証データにに基づく高齢齢者ケアのササービス・コ
コスト格差にに関する比較
較研究
（３）（2008－2010 年）
年の日瑞二国比比較として実実施されたののが，「日瑞二二国実証デー
ータに基づく
く高齢者ケアアのサ
次のービス
ス・コスト格格差に関する
る比較研究」」（文部科学
学省科学研究究費補助金研
研究

2008－
－2010

年，訓
訓覇法子，MMårten Lag
gergren）であった．目的的のひとつは
は，上記の先先行研究で対対象とした自治体の要介
介護高齢者（日本 n=2,8860, スウェーデン n=2,,676）に関すする比較結果果に加えて，，先行分析にに含まれなかかった①環境境要因（世帯
帯構造や所得得レベル）がが与える影響響の分析でああった．もう 1 つの研
研究目的は，②要介護高齢齢者とサービ
ビス給付なららびに費用にに関する自治治体（大中小小規模）間のの日瑞二国間
間比較であっ
った．
環境要因の
の影響

①

日瑞
瑞両国間におおいて大きくく異なることとは，高齢者
者の世帯構造造であった．日本の大半半の高齢者がが同居世帯でであり，独居居高齢者は約
約 4 分の 1 であった．独で独居高齢者はは機能低下のの最軽
度グルループにもっっとも多く見見られ，約半
半数近くを占占めた．同居居高齢者で機
機能低下が軽軽度である割
割合はわずかか 15％であった．日本ととは逆に，ススウェーデン
ンの独居高齢齢者は全体のの 88％を占め，世帯構造
造による要介介護度間の格格差はほとんんど見られな
なかった．重重度な認知障障害をもつ割
割合は．日本本の独居高齢齢者では 17％％，同居高齢齢者では 45％％であり，認
認知障害をももつ高齢者の独り暮らしは日本ではは難しいこととが伺われたた．スウェー
ーデンでは日日本と逆の傾傾向が指摘され，重度のの認知障害ををもつ割合はは同居高齢者
者(17％)より
りも，独居高
高齢者に多かかった（22％）．その主主な理由は，認知障害をもつ高齢者のの多くが介護
護住宅などのの特別住宅にに居住することが考えらられ，したががって，自宅宅高齢者だけ
けに制限する
るとその割合合は減少した．

23

高齢齢者女性が大大半を占める
る日本の独居居高齢者の所
所得レベルはは最低であっったのに対しして，最高のの所得レベル
ル保持者は同
同居高齢者にに多かった．スウェーデ
デンの世帯構
構造別所得格差は，
日本ほほど大きくな
ないことが明明らかであっった（図２とと図３）．機能能低下による
る所得格差ははそれほど見見られなかっったが，格差
差はスウェー
ーデンの方がが日本より相相対的に大ききかった．認
認知障
害と所所得レベルのの明確な相関関関係は．両両国のどちら
らにも指摘さされなかったた．
図２

所得レベルと世帯
帯構造(日本)

出所：訓訓覇法子「科
科学研究費補補助金研究成成果報告書」（2010 年 5 月 19 日）
図３

所得レベル
ルと世帯構造造（スウェーデン）

出所：訓訓覇法子「科
科学研究費補補助金研究成成果報告書」（2010 年 5 月 19 日）
帯構造と要介
介護度や給付
付サービスととの関係を見見ると，日本
本の要支援介介護高齢者のの割合
世帯は，独独居高齢者で
で 40％，同居
居高齢者では
は 15％と低かった．またた，高い要介介護度（５）をも
つ独居
居高齢者の割
割合は少なかかった．スウウェーデンででは日本と逆
逆の傾向が見見られ，給付付レベ
ルが最最も高い割合合は，独居高高齢者においいて 40％，同
同居高齢者ででは 25％でああった．所得
得レベ

24

ルと要
要介護度・給給付レベル間間の明確な相相関関係は，日本・スウ
ウェーデンののいずれにおおいて存在しなかった．
規
規模の異なるる自治体間のの二国間比較
較

②

要介
介護高齢者のの特徴：
日本本及びスウェ
ェーデンの各
各 9 自治体（大規模自治（
治体＝大都市
市，中規模自治
治体＝中核都
都市，
小規模
模自治体＝田田舎）に居住住する要介護護高齢者（日本
本 n= 20,69
99, スウェーーデン n=17
7,576）が比較較対象であっったが，両国国ともに女性性の割合が 7 割強を占めめた．日本で
では自治体規規模間格差はなかったがが，スウェー
ーデンでは女
女性の割合はは大都市におおいて高かっった．また，日本
では要要介護高齢者
者の平均年齢
齢は都市部よよりも地方のの方が高かっったが，スウウェーデンででは中
規模自治体で最もも高かった．
さらに，トイレと移動の介介護依存度はは，日瑞両国
国間に大きな
な格差はなか
かったが，入入浴と着脱衣衣の介護依存
存度は日本よよりスウェー
ーデンで高かかった．認知知症機能障害害は，両国とともに大規模模自治体よりも小規模自治体と中規規模自治体のの要介護高齢齢者により多多く見られた
た．機
能低下
下度を総合的的に見ると，，両国ともにに，大規模自自治体よりもも小規模自治治体並びに中中規模
自治体
体の要介護高
高齢者の割合合が高かったた（図４と図図５）．
ままた，心身機
機能低下は，スウェーデ
デンの要介護護高齢者よりりも日本の要要介護高齢者
者に全体的に顕著であっった．先行研研究でも確認認されたが，複数の自治治体を対象ととする本調査
査においても，欧米諸国
国で共通に見見られる Ka
ats（1963）の ADL 階段
段（入浴⇒着着脱衣⇒トイイレ⇒
移動⇒⇒食事）が，，日本では見見られなかっったことが実実証された．主な理由ととしては，他
他の研究によっても指摘
摘されるように，トイレ
レや食事様式式などの環境境的・文化的的要因が影響響することがが考えられる
る．

図４

自治体規
規模別機能低低下度（日本本）

出所：訓訓覇法子「科
科学研究費補補助金研究成成果報告書」（2010 年 5 月 19 日）

25

図５

自治体規模
模別機能低下下度（スウェーデン）出所：訓訓覇法子「科
科学研究費補補助金研究成成果報告書」（2010 年 5 月 19 日）
治体規模間のの格差が著ししいことは，日本・スウ
ウェーデン両両国に共通でであった．たただ，
自治
日本ででは中規模自自治体と小規規模自治体(田舎)の格差差が顕著であったが，スウ
ウェーデンのの自治
体規模
模間格差は相相対的に小ささかった．い
いずれにしてても，都市部
部では，特にに日本で単身身世帯
高齢者者の増加，女
女性就業率のの上昇，家族
族介護の責任任を重視する
る伝統的価値
値観が希薄化化していることが推察される．またた，都市部のの高齢者の公公共サービス
ス受給に対すする肯定的な
な観方が，申請率ひいてては利用率をを高くしていいることが考考えられる．
付サービスとと費用：
給付
日本
本の要介護高高齢者 1 人当の居宅関人連サービス給給付費用は，大都市の方方が他の自治
治体類型よりも高かった
たが，施設ケ
ケアの費用にに関しては結
結果が逆転しし，大都市のの費用は中規規模自治体のの 73％でああった．1 人あたりの総人
合費用は大都都市の方が低低かったが，標準化によ
よって要支援
援レベルも包包括すると，，小規模自治治体（田舎）のサービス
ス給付費用がが最も低かっった．
同じ傾傾向がスウェ
ェーデンも指指摘された．居宅関連ササービスの利
利用率は，大大都市で最もも高かった．
．PADL グループ別にみると，日本本の居宅関連連サービスのの自治体間費
費用格差は，スウェーデ
デンよりも顕顕著であった
た．理由とししては，大都
都市と田舎で
ではサービス
スの組み合わわせ内
容が異異なるためにに，給付サー
ービス費用のの大きさも異異なることが考えられる．
．日本の費用用は，
概しててスウェーデデンの約半分分であった．
）10 年間のの時系列デー
ータに基づく高齢者ケアののサービス・コストに関関する日瑞二二国比（４）較研究
究（2011－2
2013 年）記の先行研究究の結果を踏踏まえた，現
現在進行中のの研究が「10
0 年間の時系
系列データにに基づ上記
く高齢齢者ケアのササービス・コ
コストに関すする日瑞二国
国比較研究」（文部科学省
省科学研究費
費補助
金研究
究

研究代表
表者訓覇法子子）であり，研究目的はは以下の通りである．

26

z

国際的視点から日本の介護保険制度を批判的に検証するために，過去 10 年間（2001－2010 年）の日瑞両国の高齢者ケアの発展・推移について比較分析を行う

z

国際的な政策評価システムを開発するために，認定された要介護度と給付サービスの相関関係を分析するz

10 年間に実施された介護保険制度改正が要介護高齢者群やサービス給付内容，費用に与えた影響について分析するz

特に，認知症ケア・モデルの構築に関して，認知障害をもつ要介護高齢者の状態像と給付サービスの変容過程を分析する

z

研究者や自治体職員など，介護保険に関わるデータを必要とする人に対して開かれた
データ・ベースの構築の基本設計を行う

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Lagergren, M. & Kurube. N. (2012) Comparing long-term care recipients in urban andrural areas in Japan and Sweden (submitted).
Regeringens proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan föräld

27高齢者の身体心理社会的な健康関連指標の日瑞英比較研究
長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業）
分担研究報告書
日瑞比較研究における比較可能な調査項目の選定について研究分担者 三澤仁平（日本福祉大学健康社会研究センター 主任研究員）
研究要旨
日瑞比較研究の可能性を探るべく，スウェーデンの高齢者調査の設問から，わが国の高齢者調査に適用可能な設問を抽出し，文言の翻訳を行った．その結果，SNACの調査項
目のうち，健康，口腔機能，体重減少，生活習慣（食事・飲酒・喫煙），ADL，転倒，
社会参加，友人と会う頻度，社会的サポート，生活満足，人生観，居住年数，教育水準，
婚姻状況，世帯構成，居住形態，就労状況など，に関する項目がJAGESと比較可能であることが明らかになった．さらには選択肢数を調整したSRHや文言の翻訳を行った日常
活動制限（General activity limitation：GALI）－「この半年間に，健康上の理由で，普段の生活に支障がありましたか」に対する回答の選択肢「かなりあった」「あった」「なかった」－をJAGES2011柏調査の項目として追加することにした．日瑞両国における高齢者調査におけるこれらの項目を用いれば，日瑞比較研究の可能性が高いと考える．

設問として採用選定するとともに，設問文

A. 研究目的の翻訳を行った．
国際比較研究を行うにはさまざまな方
C. 研究結果

法論的課題が生じる．言語や文化の違いはもちろんのこと，設問文のわずかな言い回しの違いなどによる誤差の問題など，国際SNACの調査項目のうち，健康，口腔機比較研究の困難さをあげれば枚挙にいと能，体重減少，生活習慣（食事・飲酒・喫

まがない．

煙），ADL，転倒，社会参加，友人と会う

しかし，そのような状況の中において，頻度，社会的サポート，生活満足，人生観，われわれは日瑞比較研究の可能性を探る

居住年数，教育水準，婚姻状況，世帯構成，べく，スウェーデンにおける全高齢者対象

居住形態，就労状況など，に関する項目がの調査（Swedish National Study on Aging

JAGESと比較可能であることが明らかに

and Care：SNAC）の設問項目の中で，わなった．

が国の高齢者調査（日本老年学的評価研究

健康状態の指標については，SNACで採Japan Gerontological Evaluation Study ：用している設問が5件法（カテゴリー化しJAGES，要介護認定を受けている高齢者はて3件法となる）の健康度自己評価指標（S除く）に適用可能な設問を抽出すること，

elf-rated Health：SRH）であったため，JAおよび文言翻訳等の検討を行うことを目

GESにおいても，「あなたのふだんの健康的とした．

状態は，次のどれにあてはまりますか」の問いに対し「よい」「ふつう」「よくない」

B. 研究方法

で回答する3件法SRHをJAGESに採用することとした．

SNAC調査項目のうち，JAGESに適用可

それに関連して精神的健康度の尺度に能な設問について，研究者同士によるグルついて，SNACでは包括的精神病理学評価

ープディスカッションを踏まえJAGESの尺度（Comprehensive Psychopathological R

28

ating Scale：CPRS）を採用していた．そこ

カムとして健康指標を用いれば，より精度

で，JAGESにおいてもSPRSのうち，うつの高い日瑞比較研究ができる可能性が広状態を評価するための項目を抽出したCPがると考える．

RS下位尺度であるMontgomery-Asberg De

このように日瑞二国間の高齢者調査に

pression Rating Scale（MADRS）を採用すおける設問項目を比較検討することで，比ることを検討したが，おもに面接用であっ較研究の可能性を追求することができる

たことと，自記式においても項目数が多かと考える．わが国における高齢者調査を他ったことから採用を見送ることとした．

国の高齢者像と比べることで多くの知見

以上の項目については，JAGESで設問のが得られることを期待したい．

文言を大きく変更して採用することはな
かったが，日常活動制限（General activity

E. 結論

limitation：GALI）に関する設問については，これまでJAGESでは採用してこなかっスウェーデンと日本との高齢者調査にた設問であったため，研究者同士による翻おいて比較可能な設問が抽出された．また，訳を行って採用した．GALIはEUでHealthy

比較可能性を高めるため選択肢の調整やLife Years（HLY）の算出にも使われる指

翻訳作業を行って設問を採用した．日瑞二標である．“For at least the last six mont

国間での比較研究の可能性を追求するこ

hs have you been limited in activities peoとができたと考える．

ple usually do because of a health proble
F. 研究発表m?”に対し，“Yes, strongly limited”“Yes, limited”“Not limited”の3件法で回答するものである．われわれは「この半年間

1.

に，健康上の理由で，普段の生活に支障が

論文発表
該当なし

ありましたか」に対し「かなりあった」「あった」「なかった」で回答するよう翻訳を2.

行いJAGESの設問として採用することと

学会発表
該当なし

した．
3.
D. 考察

その他
該当なし

SNACとJAGESとでは多くの設問項目がG.

比較可能であると言える．多様な項目で比知的財産権の出願・登録状況（予定を含む）

較が可能であれば，多くの示唆が得られる

1.

可能性があると言えよう．しかし，ここで

特許取得
該当なし

抽出された設問がJAGESの設問項目内容と完全に一致しているわけではない（文言2.

の差異や選択肢のずれなど）ことに留意す

実用新案登録該当なし

る必要がある．
しかし，選択肢を調整したSRHや翻訳作3.

業を行ったGALIを採用したため，アウト

その他
該当なし

29

高齢者の身体心理社会的な健康関連指標の日瑞英比較研究
長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業）
分担研究報告書
日本とスウェーデンとにおける高齢者の比較研究
研究分担者 三澤仁平（日本福祉大学健康社会研究センター 主任研究員）
研究要旨
本研究では，日瑞における高齢者調査のデータを用いて，スウェーデンとわが国の高齢者で比較可能な項目の一部について比較することを目的とした．用いたデータは，ス
ウェーデンのSwedish National Study on Aging and Care（SNAC）のストックホルムのKungsholm地区における調査データ（n=2399），JAGES（Japan Gerontological Evaluation Study，日本老年学的評価研究）プロジェクトの柏市における郵送調査データ（n=2991）である．その結果，日本の高齢者ではスウェーデンの高齢者に比べ，健康度自己評
価で「ふつう」が多く「よい」が少ない，介助を必要とする高齢者の割合が低く（ただし，JAGESでは要介護認定を受けている者を対象から外している），飲酒，喫煙は少な
く，婚姻状況で既婚者の割合が小さいかわりに，離・死別，未婚者の割合は大きく，住宅の種類で持ち家が有意に多かった．情緒的サポートをしてくれる人がいる者の割合は２国間に有意差を認めなかった．日瑞の高齢者において異なる一面が明らかとなった．
ただし，国際比較研究をする上では，サンプリングや調査方法，各国・各地域の背景や文化の違いを踏まえつつ分析・解釈することが必要である．

A. 研究目的

Gerontological Evaluation Study，日本老年学的評価研究）プロジェクトのうち柏市に高齢化が進むわが国にとって，質が高くおける65歳以上の要介護認定を受けてい将来にわたって安定した介護保険制度ひない高齢者5000名を対象に 2011年12月か

いては社会保障制度を確立することは喫ら2012年1月にかけて自記式郵送調査を実緊の課題であると言える．

施した個票データを用いる（以下，柏市デ1)

その中において，北欧型福祉国家 であータ）．回収数は3220名であった（回収率るスウェーデンにおける高齢者とわが国

64.4%）．ただし，性別，年齢に不備がなの高齢者を比較検討することは，将来的ない対象者2991名のみを分析対象とした．

介護保険制度または将来目指すべき国のスウェーデンにおけるデータは，全高齢

あり方を検討する基礎資料になりうると者を対象としたSwedish National Study on

考える．

Aging and Care（以下，SNAC）2)のうち，そこで，本研究では，スウェーデンにおストックホルムのKungsholm地区におけるける高齢者とわが国における高齢者との調査データ（n=2399）の単純集計結果を2特徴について二国間で比較可能な項目の次利用した．

一部について比較することを目的とした
い．

2. 変数
日本，スウェーデンで比較可能な変数

B. 研究方法のうち，設問の文言や選択肢に類似が見られる，健康度自己評価，介助を必要と

1. データする高齢者の割合，飲酒，喫煙，婚姻状

日本におけるデータは，JAGES（Japan況，情緒的サポート，住宅の種類をとり

30

あげる．

スウェーデン人の約7割が健康をよいと評価しており3)，本研究でもその傾向を支持

3. 分析方法

することとなった．しかも，情緒的なサポ

まず，各変数それぞれについて柏市デー

ートに二国間で大きな違いが認められなタの単純集計を算出し，その結果と2次利かったことや日本人高齢者の方が介助を用したSNACの単純集計結果とを比較検討受ける必要がないと判断していたことにする（独立性の検定： χ 検定）．

もかかわらず，このような結果が得られた

2ことを考えれば，なぜこれほどまでに健康評価に差が出るのか検討する余地がある

C. 研究結果

ところといえよう．健康度自己評価を1つ
約70%のスウェーデンの高齢者は自身だけよいとみなすだけで，医療費を3割程の健康状態をよいと回答したが，日本の高度減少できると指摘されていることから

齢者はで20%を超える程度で，むしろふつも4)，健康評価を高める方策を構築するこうと回答した高齢者が70%を占めた（図とがわが国の医療政策にとっても大きな

1； χ =1169.9，df=2）．しかし，介助を課題と言えよう．

2

必要とする高齢者の割合は日本のほうが国別と喫煙との関係は統計学的には有少なかった（図2； χ =276.8，df=1）．
2

意に独立とは認められたが，二国間での喫生活習慣に関して，喫煙をする高齢者の煙割合に大きな違いがあると考えられる

割合はスウェーデンの方がわずかに多かほどの大きさではないだろう．一方で，高った（図3； χ =39.6，df=2）．一方，飲齢者の飲酒割合は圧倒的にスウェーデン

酒についてはスウェーデン人高齢者の方が大きかった．ストックホルムは柏市よりが圧倒的に大きい割合を示していた（図も平均気温が低いことは容易に想像でき

4； χ =1336.5，df=1）．

るため，気候の要因を考慮に入れて，飲酒

22割合を再検討する必要があるかもしれな

社会関係という点で言えば，スウェーデ

い．

ンでは既婚者の割合が小さいかわりに，
離・死別，未婚者の割合が大きかった（図高齢者における既婚割合や持家割合が4； χ =902.5，df=4）．また，情緒的なサ

日本とスウェーデンとで大きく異なってポートを受ける割合は，日本，スウェーデ

いた．今後は，二国間での価値観の違いもンともに9割を超え，二国間に大きな違い反映させた分析が求められると言えよう．

は認められなかった（図5；χ =1.4，df=1）．

本研究では，単純集計結果を比較するの最後に，持家の割合を見てみると，わがみで，さまざまな要因を統制したわけでは国では9割以上であったが，スウェーデン

ない．したがって，二国間の比較可能な項では5割程度であった（図6； χ =1224.8，

目内容を再検討するとともに，さまざまな

df=1）．

変数間の関係を精査する必要があると考

2

2

2

えられる．
また，SNACの調査結果はストックホル

D. 考察

ムのKungsholm地区だけの結果であり，一日本人が自身の健康を低く評価するこ方で日本のデータも柏市という日本の一とは一般によく知られている．世界価値観

部を切り取ったに過ぎない．したがって，

調査の結果においても，日本人の約4割，

ここで得られた結果を各国の代表地とし

31

てそのまま一般化することは難しいと考G. 研究発表

えられる．そのような意味で言えば，日瑞間，ひいては多地域の国際比較研究をする

1.

上では，サンプリングや調査方法，各国・

論文発表
該当なし

各地域の背景や文化の違いを踏まえた分
析・解釈することが望まれると言えよう．
2.

学会発表
該当なし

E. 結論
3.

スウェーデンと日本との高齢者調査デ

その他
該当なし

ータを用いて二国間の高齢者像について，比較可能な項目の一部を用いて比較検討

H. 知的財産権の出願・登録状況（予定をした．健康度自己評価，介助を必要とする

含む．）

高齢者の割合，飲酒，喫煙，婚姻状況，住宅の種類において二国間で差異が認めら
1.

れた．国際比較研究をする上では，サンプ

特許取得
該当なし

リングや調査方法，各国・各地域の背景や文化の違いを踏まえた分析・解釈すること
2.

が望まれる．

実用新案登録
該当なし

F. 文献
3.
1)

該当なし

エスピン-アンデルセン，G：福祉資本主義の3つの世界―比較福祉国家の理論と動態．ミネルヴァ書房，2001

2)

その他

Lagergren M, Fratiglioni L and Hallbeg
IR et al: A longitudinal study integrating
population, care and social services data.
The Swedish National study on Aging
and Care (SNAC). Aging Clinical andExperimental Research 16(2): 158-68,
20043) 世界価値観調査（ http://www.worldvaluessurvey.org/ind
ex_html，2012.4.19アクセス）
4) 小椋正立：ストレス，健康の自己評価と医療費の関係について．医療経済研
究 18(1)：23-39，2006

32

JapanSweden

0%

20%

40%
よい

ふつう

60%

80%

100%

80%

100%

よくない

図1 健康度自己評価の割合

Japan

Sweden

0%

20%

40%

60%

1人でできる

要介助

図2 介助を必要とする高齢者の割合

33

JapanSweden

0%

20%

40%
飲む

60%

80%

100%

80%

100%

飲まない

図3 飲酒の割合

Japan

Sweden

0%

20%
吸う

40%
やめた

60%
吸ったことがない

図4 喫煙の割合

34

JapanSweden

0%

10%

20%

30%

既婚

40%
死別

50%
離別

60%
未婚

70%

80%

90%

100%

その他

図5 婚姻状況の割合

Japan

Sweden

0%

20%

40%
いる

60%

80%

いない

図6 情緒的サポートしてくれる人のいる割合

35

100%

JapanSweden

0%

20%

40%
持家

60%
賃貸

図7 住宅種類の割合

36

80%

100%

高齢者の身体心理社会的な健康関連指標の日瑞英比較研究
長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業）
分担研究報告書千葉県柏市における自立高齢者の概要
研究分担者 羽田 明
（千葉大学大学院医学研究院環境医学講座公衆衛生学 教授）
研究要旨
本研究の目的は，日瑞二国間比較研究において，日本人集団として選んだ千葉県柏市の自立高齢者の概要を把握することにより，今後の比較研究における基礎的なデータとすることである．年齢・性別回答の有効な 3,624 例を用い，全数調査を行った柏の葉地
区と柏市全域からの抽出データを比較しつつ，年齢・性別・BMI・等価所得・世帯構成・
うつ・SOC（首尾一貫感覚）の度数分布およびクロス表について分析した．その結果，柏市全域と柏の葉地区とでは，うつの出現率ばかりでなく，等価所得・世帯構成・地域
ソーシャル・キャピタル等の社会的要因においても有意な差が見られた．さらに，うつの出現を目的変数とし，性，年齢などを調整した多変量解析の結果においても社会的要因との有意な相関が示された．今回の柏市調査においては，高齢者の身体心理社会的な
健康関連指標に地域間で差があることが不完全ながらも示され，行政施策にも反映しうるデータを得ることができた．

1. 研究目的
本研究の目的は日瑞二国間比較研究において，日本人集団として選んだ千葉県柏市の自立高齢者の概要を把握することにある．これにより今後，どの様な比較研究をすることが妥当かなどの検討するうえでの基礎的なデータとする．本研究および今後の追跡調査を通して，日本国内の比較研究のみでは検出できない要因を明らかにし，ひいては有用な介護予防施策の手がかりとする事が期待できる．
2. 研究方法
2-1. 柏市の概要
柏市は千葉県北西部に位置する．人口は1954年誕生時の4.5万人から55年間で40万人，約9倍と急速に増加した．柏市は，巨大消費地である首都圏に隣接した立地を生かした従来からの農業地域，古くから首都圏のベッドタウンとして多くの団地，住宅地が造成され，その中でも早期に入居が始まった極めて高齢化が進んだ地域，東京大学および千葉大学のキャンパスがある学際地域であり，大手ディベロッパーが両大学と組んで開発しつつある柏の葉地
区など多様な地域から構成されている．従って柏市が抱える課題は地域により様々であるが，柏市全体の高齢化率は平成20年度で20.0%程度と比較的若い地域ではあるものの，今後の高37

齢化の速度は極めて速いことが予測されており，高齢化対策は喫緊の課題のひとつといえる．

図1 千葉県市区町村別平均寿命（平成17年）
平成17年における男性（図1左）および女性（図1右）の千葉県市区町村別の平均寿命を地図上に記載した．男女とも健康指標のひとつである平均寿命は千葉県下でトップクラスである事がわかる．
また，柏市は様々な市民による活動が盛んであり，かしわタウン情報 (http://kashiwa.i
nfo/site/site_view.cgi?category=306&page=1)に登録されているボランティア活動団体だけでも60グループがある．まちづくり，障害者支援，健康増進，ゴミ問題など多様な市民活動が盛んにおこなわれていることがわかる．行政による介護関連の活動は地域包括支援センターを中心に担われており，現在，沼南，柏西口，柏東口，光ヶ丘，柏南部，柏北部の7地域包括支援センターが設置されている．
2-2. 調査票の内容と配布
柏市の全地域から65歳以上で介護認定を受けていない集団を対象とし，5,000名を抽出した（以降，A群とする）．一方，柏の葉地区は全数調査をすることにした．同地区の対象者
数は1,078名であったが，全域を対象として抽出した5,000名のうち78名は柏の葉地域に居住している事，質問票郵送直前のチェックで死亡，転出，要介護認定が合計7名であった事から，これらを除いた発送数は993名となった（以後，B群とする）．結果として両群合計で総数5,993名に調査票を郵送した．自記式調査票であり，記入後，返信用封筒により千葉大学に返送する事により回収した． 発送は2011年12月中旬に，回収は2012年1月中旬までに行われた．
調査票の主な内容は，主観的健康感，ADL，既往歴，転倒リスク，認知症の傾向，抑うつ，

38

SOC (Sense of Coherence：首尾一貫感覚)，ソーシャル・キャピタル，社会的孤立，社会的排除，性別，BMI，家族構成，所得などである．
2-3. 解析方法
回収した質問票は項目ごとに入力し，データクリーニングをおこなった後，解析した．年
齢・性別に関し，「本人が無回答」「抵抗回答」「65から110歳の範囲に収まっていない」
場合は年齢無効として分析対象から除いた．その他，身長，体重，質問票番号などの修正を行った．
統計解析にはSPSS ver17.0を使用した．
3. 結果
3-1. 調査票の回収
対象住民からの問い合わせは主に設置したコールセンターで受け付けたが，大きな問題は発生しなかった．郵送した調査票5,993のうち，回収できたのは3,896名分（回収率65%）であった．そのうち年齢無効と判断された245を除き，さらに性別無効26を削除した結果，今回の解析対象は3,624例となった．このうちA群の合計は2,992名分，B群は632名分であった．
今回はA群とB群の比較検討，「うつ」の要因解析などを中心とした．
3-2. 基礎的統計量（性別，年齢分布，BMI）
男性比率はA群51.2%，B群57%で両群とも男性がやや多かった．両群の年齢分布を図2に示す．

図2 柏市の調査サンプルA群・B群の年齢分布
BMIの分布は図3のように両群とも正規分布をとっていると見なせる．さらにBMIの25以
上を肥満と定義して両群を比較したが有意差はなかった(p=0.125).

39

図3 柏市の調査サンプルA群・B群のBMI分布
3-3. 世帯年収区分および等価所得区分による比較
質問票のデータは世帯年収を15区分で得ているが，今回は250万円未満（区分1），250～
700万円未満（区分2），700万円以上（区分3）の3区分で分析した(表1)．B群の世帯年収はA群に比し有意に高いことがわかった(p=8.53E-22)．

表1

世帯年収区分 と 柏地域別 のクロス表
柏地域
A

世帯年収区分

1

2

3

合計

度数

B

合計

703

66

769

柏地域 の %

26.3%

11.3%

23.6%

度数

1643

372

2015

柏地域 の %

61.4%

63.9%

61.9%

328

144

472

柏地域 の %

12.3%

24.7%

14.5%

度数

2674

582

3256

100.0%

100.0%

100.0%

度数

柏地域 の %

次に表2に示すように，等価所得を200万円未満（区分1），200～400万円未満（区分2），
400万円以上（区分3）の3区分で分析した．その結果，世帯年収と同様，等価所得でもB群
40

ではA群に比し有意に高いことがわかった(p=1.56E-22)．

表2

等価所得区分と 柏地域別 のクロス表
柏地域
A

等価所得区分

1

2

3

合計

度数

合計

896

105

1001

柏地域 の %

35.0%

18.5%

32.0%

度数

1288

293

1581

柏地域 の %

50.3%

51.6%

50.5%

379

170

549

柏地域 の %

14.8%

29.9%

17.5%

度数

2563

568

3131

100.0%

100.0%

100.0%

度数

柏地域 の %

3-4.

B

等価所得と「うつ」との関連

15点満点の老年期うつ病評価尺度（GDS）のデータを使用して0-4点（うつなし），5-9点（うつ傾向），10点以上（うつ）の3カテゴリーに分類した．この分類と等価所得区分の関連を二項ロジスティック回帰分析で検討した．その結果，等価所得区分3（400万円以上）をレファレンスとすると，「うつ傾向」で等価所得区分2のオッズ比は1.356 (95%信頼区間
0.992-1.852, p=0.056)，等価所得区分1のオッズ比は2.198 (95%信頼区間1.594-3.032, p=1.
59E-6)であった．同様に「うつ」はそれぞれ1.805 (95%信頼区間0.873-3.730, p=0.111)，5.
651 (95%信頼区間2.795-11.426, p=1.43E-6)となり，等価所得区分2では有意とはならなかったものの，等価所得区分1ではあきらかに「うつ傾向」および「うつ」で強い関連がみられた．この解析は全サンプルで行ったが，柏地域の変数を調整してもほとんど影響はなかった．
3-5. 地域と「うつ」の関連
前項の「うつ尺度」の3カテゴリーと地域の関連を解析したところ，有意差(p=0.006)がみられたので，「うつなし」と「うつ傾向」+「うつ」の2群でも解析した．その結果，表3に示すように，A群ではB群に比し有意に「うつ傾向」+「うつ」が多いことが明らかとなった(p=0.002)．

41

表3

柏地域 と うつカテゴリー のクロス表
うつ尺度カテゴリー
1

柏地域

A

B

合計

2

3

合計

度数

1851

442

135

2428

柏地域 の %

76.2%

18.2%

5.6%

100.0%

総和の %

62.6%

14.9%

4.6%

82.1%

437

75

18

530

柏地域 の %

82.5%

14.2%

3.4%

100.0%

総和の %

14.8%

2.5%

.6%

17.9%

度数

2288

517

153

2958

柏地域 の %

77.3%

17.5%

5.2%

100.0%

総和の %

77.3%

17.5%

5.2%

100.0%

度数

3-6. 世帯構成の地域比較
世帯構成を以下の区分に分けてクロス表を作成した（表4）．1=独居，2=夫婦のみ，3=
夫婦と子，4=本人と子，5=その他．A群ではB群に比べて独居である頻度が高く，夫婦のみの頻度が低い事がわかった．

表4

柏地域 と 世帯構成 のクロス表
世帯構成
1

柏地域

A

度数

合計

3

4

5

合計

440

1341

760

343

55

2939

15.0%

45.6%

25.9%

11.7%

1.9%

100.0%

55

370

135

47

18

625

柏地域 の %

8.8%

59.2%

21.6%

7.5%

2.9%

100.0%

度数

495

1711

895

390

73

3564

13.9%

48.0%

25.1%

10.9%

2.0%

100.0%

柏地域 の %
B2

度数

柏地域 の %

3-7. SOCの分布状況
今回の調査ではSOC尺度のうち，SOC9, 16, 19, 21, 28, 29の6項目を使った．各5点で合計30点を度数分布から4分位に分けたところ，1-19点（区分1），20-21点（区分2），2223点（区分3），24-30点（区分4）となった．この区分を両群で比較したクロス表を作成したが（表5），有意差はみられなかった(p=0.490)．

42

表5

柏地域 と SOC区分 のクロス表
SOC区分
1

柏地域

A

度数
柏地域 の %

B

度数
柏地域 の %

合計

度数
柏地域 の %

3-8.

2

3

4

合計

682

516

844

735

2777

24.6%

18.6%

30.4%

26.5%

100.0%

136

127

182

160

605

22.5%

21.0%

30.1%

26.4%

100.0%

818

643

1026

895

3382

24.2%

19.0%

30.3%

26.5%

100.0%「うつ」の要因に関する多変量解析の試み「うつ」の要因を検出するために，年齢，性別，地域などを調整した上で社会的要因の関与をロジスティック回帰で解析した．従属変数には前記の「うつ尺度」を使用し，因子として「性別」，「柏地域」，「地元の行事や祭りへの積極的な参加」，前項で用いたSOC4区
分を，共変量として「年齢」，「地域の人々への信頼」，「地域の人々が他人に役立とうとしていると思うか」，「居住している地域への愛着」を投入した．従属変数の「うつ尺度」を3
カテゴリーとして多項ロジスティック回帰で解析した場合と，「うつなし」と「うつ傾向」+「うつ」の2群について二項ロジスティック回帰で解析した場合とで，ほぼ類似した結果が得られたため，ここでは後者の結果を示す（表6）．

43

表6

パラメータ推定値
Exp(B) の 95% 信頼区間

うつ傾向＋うつa
2.00

自由度

有意確率

Exp (B)

下限

上限

切片

1

.000

年齢

1

.003

1.029

1.010

1.049

地域の信頼

1

.028

1.244

1.024

1.511

地域に役立つ意志

1

.018

1.226

1.035

1.452

地域への愛着

1

.000

1.922

1.645

2.246

[男性]

1

.383

1.099

.889

1.357

[女性]

0

.

.

.

.

[A群]

1

.072

1.310

.976

1.759

[B群]

0

.

.

.

.

[祭りへの参加]

1

.004

.711

.564

.897

[祭りへの不参加]

0

.

.

.

.

[SOC第1区分]

1.000

10.6107.672

14.674[SOC第2区分]

1

.000

3.533

2.492

5.011

[SOC第3区分]

1

.005

1.648

1.167

2.328

[SOC第4区分]

0

.

.

.

.

a. 参照カテゴリは 1.00 です．

SOC区分はその質問内容からも予想されるように「うつ」と相関があることがわかった．
その他の「地元の行事や祭りへの積極的な参加」，「年齢」，「地域の人々への信頼」，「地域の人々が他人に役立とうとしていると思うか」，「居住している地域への愛着」なども「うつ」と有意な相関を持っていた．
ここで有意となった要因のうち，B群がA群に比し有意に優れていたのは「地域の人々への信頼」，「地域の人々が他人に役立とうとしていると思うか」であったが，「地元の行事や祭りへの積極的な参加」，「居住している地域への愛着」の地域差はなかった．
4. 考察
柏市の自立高齢者を柏市の全域から抽出したA群と学際地区として新たな町づくりに取り組んでいる柏の葉地域の全数を対象としたB群の比較を中心として解析した．方法でも記載したように，A群のなかに本来B群に該当する78例が含まれる事から，比較は難しいかと予想されたが，多くの項目において有意差を検出できた．A群は全地域からランダムに抽出した点から，柏市を代表する集団と考えても良いと思われる．

44

解析した項目において両群間で有意差を検出した項目は以下の通りであった．
z

世帯年収区分および等価所得区分で評価した所得はB群が有意に多かった．

z「うつ尺度」のカテゴリーで評価したところ，A群に有意に「うつ」が多かった．

z

A群ではB群に比べて独居である頻度が高く，夫婦のみの頻度は低い．

z「地域の人々への信頼」，「地域の人々が他人に役立とうとしていると思うか」などは
B群がA群に比し有意に優れていた．
これらの有意差のみられた項目は，新しく開発された地域に入居したB群は収入が多いだ

ろうとの予測に合致するものであった．これまでの研究で「収入」や「学歴」と「うつ」頻度に相関があるというデータが報告されている．本研究の対象においても，等価所得区分1（200万円未満）では同区分3をレファレンスとした場合，有意に「うつ」あるいは「うつ傾向」が多いことがわかった．しかし，この関連は柏地域（A群かB群）の変数を調整しても大きな影響はなかった．
一方，地域の有意差が検出されなかった項目として，z

年齢分布，肥満度

z

SOC区分

z

「地元の行事や祭りへの積極的な参加」，「居住している地域への愛着」

がある．さらに詳細に検討する必要があるだろう．
「うつ」に関与する収入以外の社会的要因を検出する試みとして，要因となり得る可能性のある項目を使った多変量解析を年齢，性別要因を調整しておこなった．その結果，SOC区分および投入した社会的要因はいずれも要因として残った．さらに詳細な解析が必要であるが，柏市のうつ対策の根拠となる結果であると考えられる．
今回の解析に，解析対象の居住する地域区分データが間に合わなかったため，詳細な解析はできなかった．しかし，柏の葉地域と柏市全域でも多くの特徴が見いだせたことから，地域区分データが入手できればGIS解析を駆使する事も含めて多くの示唆が得られるデータを産出できると期待される．今回は時間的な制約から概要の解析にとどまったが，今後，多くの残っている項目においても解析を進めていきたい．また，時間軸での変化から多くの示唆が得られると思われるので，追加調査を進めていきたい．
5. 結論
柏市の自立高齢者を対象としておこなった質問票調査でこれまで得られたデータからその概要をまとめた．詳細な地域区分データが未入手であるが，全数調査をした柏の葉地区と柏市全域からの抽出データを使って不完全ながら地域差を検出することができた．また，「うつ要因」を多変量解析により，性，年齢などを調整しても社会的要因が残ったことから，行政施策にも反映しうるデータを得ることができた．

45

高齢者の身体心理社会的な健康関連指標の日瑞英比較研究
長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業）
分担研究報告書「イギリスに学ぶ保健医療福祉領域のベンチマークの成果と課題」
長澤 紀美子（高知県立大学 社会福祉学部教授）

研究要旨
本研究では，イギリスにおいて保健医療福祉に関わる団体または個人を対象に，保健医療福祉領域でのベンチマーク・システムに関して聞き取り調査をおこない，政策動向及びベンチマークの成果と課題に関する各々の認識を整理し，ベンチマーク・システムが機能するための条件について考察した．
自治体評価(PAF)および事業者の３つ星評価(star-rating)のベンチマークは，集権的な規制よりも分権的かつ自主的な規制を重視する現連立政権により，2010
年に廃止された．また連立政権の方針のもとで，監査機関CQC の役割は事業者の質改善よりむしろ，最低要件である基準に基づく登録認可へと移行しつつある．
一方で，過去10年間のベンチマークの取り組みにより，業績を測定し，分析し，公表するしくみは定着したものと考えられる．今後はベンチマークの条件が必ずしも確保されていない（中央政府による外部基準値の設定はなされず，比較分析は担保されていない）ために，質改善のための実効性を担保するための課題が残されている．
さらに，ベンチマーク・システムが機能するための条件として，以下の3つを指摘した．
①中央政府のリーダーシップ（指標の特定やプラットフォームの整備）の下で，指標の内容やその活用目的についてステークホルダー間の合意があること．
②高い業績を達成した場合は，中央政府からの報奨（金銭的報酬など）や利用者からの信頼がえられる一方で，業績が低い場合には制裁措置など，評価を受ける組織にとってのインセンティブが組み込まれていること．
③利用者評価を含めたアウトカム・プロセス・インプット（ストラクチャー）から構成される体系的な指標が整備されていること．

制・評価機関である Care Quality Commission，

Ａ．研究目的イギリスでは，保健医療及び福祉サービスに自治体（福祉サービス担当者），事業者（介護おけるベンチマーキング型評価において，既に施設経営者），イギリスの医療問題の識者に聞10 年以上の経験がある．保健医療福祉行政（いき取り調査を行い，保健医療福祉領域のベンチ

わゆる「保険者機能」の評価）に対しては PAF

マーク・システムに関する近年の政策の展開な（定量的指標），事業者に対しては格付け評価

らびに各々の立場からみたベンチマーク・シス（定性的基準）という集権的なベンチマーク・

テムの成果と課題を明らかにし，それが機能すシステムを開発し，各々の業績を全国共通の指るための条件について考察することを目的と標により測定・公表し，比較分析を行うことで，する．それにより，我が国で今後ベンチマー

継続的改善を促す取り組みを進めてきた．

ク・システムを開発し運用するにあたっての有

我が国の介護保険制度において，義務化に対用な知見を見出すことを試みる．なお， 本稿

し見直しが行われた「介護サービス情報の公表における「イギリス」とは，グレートブリテン

制度」に見られるように，データを集めて公表

及び北アイルランド連合王国を構成しているするだけではシステムの有用性は保障されず，４ヶ国の１つである「イングランド」を指すこ

継続的に使われるための要件や運用の仕方をととする．

熟慮して設計する必要がある．本調査研究では，
イギリスにおける保健医療福祉事業者の規46ト等）・保健省に対して仕組みの設計・連携

Ｂ．研究方法等に関するコンサルタントに携わる．日本医

イギリスにおいて，以下のとおり聞き取り調査をおこなった．

療政策機構の研究会にも参加．

①

日程（以下は，現場からの経験を踏まえた，竹之2011 年 8 月 8 日（月）～12 日（金）下氏の個人的な見解によるものである．
）

②

訪問地域
1) イギリス連立政権成立（2010 年 5 月以イギリス（ロンドンおよびノーサンブラン

降）の医療政策の動向

地方）
③

訪問先
(a)新連立政権による医療政策の転換

・ロンドン（8/11-12）

・2010 年 5 月から保守・自民党の連立政権成A) 竹之下泰志 氏（マッキンゼー・アン

立後，いくつかの誤作動がみられる．

ド・カンパニー，ロンドン支社勤務）
B) Care Quality Commission（保健医療

政権はブレア政権下の医療改革とは新しい方向を打ち出そうとした結果，変えなくても福祉事業者登録・評価機関）

よいことを変えようとしたり，変化に時間が・ノーサンブラン地方（8/8-10）
C) 自：Northumberland

かかることを早くやろうとして空回りしてFoundation Trust

ケアマネジメンいる．
（以下に詳細）治

体・誤作動の背景として，新政権に改革の意欲がト，利用者評価担当者
D) 事業者：民間営利部門の老人ホーム（ residential home)④

新あったものの，政策立案の実務経験がなく，政策立案者（特に保健大臣 Andrew Lansley）

Woodhorn

Park Care Home 地域オペレーショナ

が医療関係者との協働の経験がなかった．保

ル・マネジャー，施設長

健大臣は，ネットワーク型・協働型リーダー

調査者

ではなく，特定の人からの意見を受けて一人・ 近藤克則（ロンドン），長澤紀美子（ロで考えるタイプであり，成熟した立案過程になっていない．方針を公表するまでに，実効ンドン及びノーサンブラン地方）

性の確認，保健省幹部や GP 等ステークホル
なお，イギリス保健省など公的機関による資ダーとの意見の擦り合わせ・調整などがされ料および専門誌(Community Care)等によるていなかった．このような状況は日本の民主文献調査により，聞き取り調査結果を補足した．

党とも類似している．
・ブレア労働党政権，さらにそれ以前の保守党

Ｃ．研究結果（聞き取り調査結果）

政権から基調となっている３つの方針（①購(1)イギリスの医療政策の動向とベンチマーク

入と供給の分離，②個人の健康に対する責任

・日時：2011 年 08 月 11 日の強調，③競争原理の導入）は現政権下でも・聞き取り対象者：竹之下泰志氏（マッキ

継承されている．

ンゼー・アンド・カンパニー，ロンドン支(b)（誤作動と考えられる）３つの新しい政社 パートナー）

策内容とその後の経過

・場所：マッキンゼー・アンド・カンパニ①プライマリケアトラストを廃止し，その機

ー，ロンドン支社オフィス・竹之下氏のプロフィール：マッキンゼー・

能を，新たに再編する GP グループへ移行する

アンド・カンパニーで 18 年間勤務しており，政策について主な担当は民の医薬品分野．6 年前よりイギ

・住民・患者に身近な GP に医療予算を全て持

リスに赴任，NHS（プライマリケアトラス

たせ，現在購入・保険者機能を担っているプ47

ライマリケアトラストは廃止するという案で（GP グループ）に GP 以外にも病院の専門ある．当初は「2 年以内，2013 年 4 月までに医も参加するべき，という議論もあったが，実施」とした．

その場合，購入と供給の分離の原則が崩れて・理念的には誤りではないが，実際には GP としまう．

プライマリケアトラストから反対を受ける．

・民間企業の医療への参入については，医療GP：日本の開業医と同様に，個人事業者

機関（提供側）と GP グループ（購入側）のであり，購入機能等の運営はやりたがらな

両方がありえる．たとえば，倒産する病院がい．共同でリスクプールをしなければならオークションに出され，民間企業が運営する

ないが GP 間の協働は難しい．

例もある．また，GP グループも GP が運営

プライマリケアトラスト：職員は職を失うする形態を表面的には取りつつ，実際にはア（新たな GP グループに再雇用される人もメリカの大手保険会社が買収することも考いるが，原則的には失職）ため，アレルギー

えられる．民間企業は，購入者（保険者）機が大きい．

能を２つに分割できる（日々の収支を合わせ・キングズファンド財団は，GP グループの実

るオペレーターとしての機能と，システムの効性への疑問を提示している．

監督と住民への啓蒙をおこなう機能）とし，・当初３か月間は方向性を維持したが，現在は前者に関し，コミッショニング・サポートと2013 年 4 月の期限も曖昧になり，プライマリ

いう形式で民間企業が加わる形を提案してケアトラストが，名前を変えて生き延びる可能いる．たとえば，アメリカの United Health

性が大きい．

が保険者機能の一部を代理する，プライマリ
ケアトラストのマネジメント機能を民間企②さらなる競争の導入と民間営利部門の医業が請け負う等が考えられる．

療への参入・患者が GP も選択できるようにする（ブレ③ 予算配分に関わる見直し

ア政権下で患者が病院を選べるようになっ

・医療費の２割を健康増進に使う．住民の健

たが，GP は選択の対象ではなかった）；ま康に責任を持つ地域協議会を設置し，それぞた，民間企業に対し医療機関の運営を委任す

れの地域に大きな権限を与えるという提案．

る．

しかし，上記の①②の改革が頓挫しつつある

・この政策提案は NHS における市場原理へため，進んでいない．

のイデオロギーを噴出させた．もともと 90

・医療予算は，労働政権時代，年率 7％上昇

年代に競争原理は導入され，競争自体には違し続けた．現在は実質増だが財源制約のため和感があるわけではない．しかし，PR が拙

ほぼフラットであり，その予算内でやりくり

く，
民間企業が NHS の仕事を取ってしまう，することが求められる．

というイメージに受け取られた．もともと労・現在の保守党政権は，直接的な資源配分は働組合が強く，労働党の支持基盤である

せずに，ある程度の方向を出し，市場原理に

NHS は，保守党には懐疑的な立場であり，まかせていればよい，とする考え．予算の重NHS を潰すのではと現場から反感を買った．

点化に関しては，健康と予防への焦点，経営

NHS の幹部など公的な立場にある人が，半コストの効率化（間接経費を４割削減する方ば私的意見として発言し，社会的な医療に民針，しかしイギリスの医療経営のコストは現間を入れることは良しとしないイデオロギ

在でも他の先進国の半分以下である）を掲げ

ー的論争になりつつある．
（研究者による分ている．

析に基づいた意見はあまりなく，どちらかと・自治体に対するフォーミュラ（計算式）にいえば主観的意見の論争）．その後，購入者

よる予算配分の見直しをおこなった．従来健48

康ニーズ（社会的ニーズ）を踏まえた級数が評価・格付け等があるが，実際には人々はあり，予算の傾斜配分をおこなっていた．た

口コミや自分の経験によって病院を選んでとえば，裕福なバッキンガムシャー州は，低いる．

所得者層が多い地域（ロンドンやマンチェス
ターなど）と比較すると，一人当たり医療費(b)官邸主導での（公共サービスの）「見える

配分が 2 割少なかった．これを見直し，配分化」の推進を平準化するために，低所得者が多い地域の・新政権では，官邸主導で「見える化」を

貧困などの社会的ニーズが見落とされる懸推進している．市民にどのように情報を提念がある（同様の教育予算の自治体への配分

示し，活用させるかを提言しているが，実の均等化が，若者の授業料値上げ反対の暴動際に検討されているのは電子カルテなど手（2010 年夏）の背景ともなった）．

法の電子化である．
・政権も国民も，「見える化」への関心はそ(c)ブレア労働党政権と現政権との違いれほど高くない．理由としては，既に多く・理論的基盤と実効性の検討の不足の情報は開示されており，調べようと思え

ブレア政権下での政策は一貫性があり，ば調べられる（病院における致死率，信号理論的な基盤がしっかりとしていた．たと色で各病院の業績が開示されている等）た

えば，プライマリケアトラスト発足の際も，め，現在では顕在的なニーズはない．

6～7 年間計画で教育プログラムを手厚く準・なぜ「見える化」を進めるべきか，進ま備し，よく練られた，実効性の高い政策提ない原因はなにか，の本質的な議論がない．

案であった．

政策文書は表面的であり，詳細については・財政状況の悪化解決策を提案する民間企業に任せている怖

ブレア政権下では，黒字財政の追い風を受さがある（たとえば，患者向けのポータル

け，医療費予算を最終的に５割増加した．当サイト設置や情報の加工・分析・解析する

時のような分配が増える時期には賛同を得

企業等に提案を委任している）．各病院や医やすく，既得権益に触れることなく，パイを師の医療成績を公開し，それを質の低下の増やすことができた．

抑止力や，質・生産性向上の推進に役立て・わかりやすさの不足

たいのが意図としても，民間企業に任せてうまくいくのかどうかは不明である．

ブレア首相は，待ち時間改革，ガン生存率向上など，国民に係る重要な生活問題を優先

・本来社会的情報インフラは国が整備すべき政策に掲げ，自ら PR して人気を上げた（日ではないか．元来イギリスでは，NHS が国本では，小泉首相の郵政改革に例えられる）．

営で，国による統制的な側面により，医療情報の整備が行われてきた．データを収集する

2) 医療の可視化や規制に関する動向

ことに国民も医療機関も納得していた．公が(a)イギリスにおける医療の可視化の現状

トップダウンで情報を集めるイギリス型に・現状として，進んでいるようで進んでい対し，日本はボトムアップ型（行政も民間もない，といえる．データは多いが，情報にそれぞれ情報を収集し，データプロバイダー

基づき，患者が適切な判断をしているか，間の競争がある）ではないか．イギリス保守

データを使いこなせる人がどの程度いるか

党は日本型を検討しているかもしれない．

（人々がデータを使えるように提示するこ・日英では，行政活動の情報開示に対するとも含めて）については，十分であるとは文化が違う．法(Freedom of Information

いえないのではないか．医療機関に対する

Act 2000)により，情報を知る権利が国民に監視・規制の機関（CQC など）の調査報告，保障され，政府が行っている活動は全て（E49メールも含め）開示要求があれば開示しな

あれば夜中まで働かなければならない，といければならないと規定されている．

うような認識がある．

(c)監査機関に対する新政権の対応(b)日本における情報インフラ整備にあたっ

・医療や社会的ケアに関する NICE, CQC,ての課題

Monitor などの，前労働党政権の政策の目玉

・リーダーシップをとる主体がどこにするでもあった監査機関は新政権の批判の対象かが課題．厚労省，医師会等のステークホとなった．新政権は，それらの機関がもつ規ルダー間で主体をどこにしたらよいかが明制・監査等権限を削減し，情報収集と提言機らかでなく，互いの利害調整に時間がかか能に縮小しようとした．しかしその当初の方る．そもそも何の目的で情報を収集するの針は，現在は修正され，一定の規制的な役割

かの合意形成，互いの立場を離れた一定のはもつようになっている．

譲歩が必要である．
・どのようなタイプの情報が必要か，社会3)

的ニーズが高い情報はなにかについての，ベンチマーク指標の導入に際してのイ患者等も巻き込んだ議論が必要である（医ギリスから日本への示唆(a)リーダーシップとガバナンス：医療機関

療のアウトカムか，病院や医師のパフォー
マンスの情報か）．指標の内容（アウトカムに対するデータの影響力
・イギリスで情報インフラが整備され機能しにするかなど）の議論は（日本でも厚労省ている理由として，データを集める主体（イの検討会でおこなっているが）難しい．イ

ギリスでは，中央政府）が明らかであり，政ギリスでは，研究者の層が厚く，早くから治のリーダーシップがあること，医療機関の指標に関する準備を研究面で支えてきた．

ガバナンスと医療システム全体のガバナン

またイギリスでは，ブリストル病院の死亡

スがしっかりとリンクしていることにある．

率の高さなどスキャンダルの存在がアウト

たとえば，リーダーシップの例として，政府

カムデータの整備が進んだ背景にあったが，は，何のために情報を集めるのかしっかりとこのような希求性があることは世論や関係説明し，関係機関に協力を求めている．また者の合意形成につながりやすい．

ガバナンスの例としては，NICE の医薬品に・データを集めたことが医療機関の経営に係るガイダンスを保険者が無視できない；

どのような影響を与えるのか，データが医Monitor が実質的権限はないもののファウ

療経営の改善に結びつくかが課題である．

ンデーション病院トラストの経営の質につ

イギリスでは，Monitor がファウンデーショ

いて評価し，病院は無視できず，データを提ン病院トラストの評価（指標による測定）

出せざるを得ない（評価が悪い場合は内閣府と認定の権限をもっている．日本では，DPCから直接医療機関に電話がいくこともあ

等の診療報酬と関連させる，病院の監督やる）；各急性期病院トラストは，ファウンデ

ライセンスのやり直しを関連づける，デーーション病院トラスト化しなければならず，タを集める時に病院の実態を把握する，情そのためにどの程度水準から離れているか

報を医療費の削減に繋げる等の提案が考えをデータによって判断され，業績の悪い病院られるのではないか．

はブラックリスト化され，保健省が経営をマークする，等がある．つまり，データに基づ（2）規制･評価機関 Care Quality

いて何が起きるかが関係各所に理解され，権Commission(CQC)の創設とその機能限があるため，医療機関には，提出しないと1)

インタビューの概要
・日時：2011 年 08 月 12 日

解雇される，データの開示命令が保健省から50

② 納税者のバリューフォアマネー（納税・場所：CQC ロンドンオフィス
・聞き取り対象者と管轄業務に見合った価値）の向上

Mr. Alan Rosenbach ： Special Policy

政府と国民（納税者）との関係におLead（Chief Executive; Special Policy

いて，政府にどこまでの水準のサー

Advice）社会サービスの政策全体についビスを求めるか，市民はどこまで負て統括する．自治体の社会サービス部長の担するかという，給付と負担の関係経験あり）を明確化するうえで，CQC のような

Ms.

RachaelDodgson ： Headof

サービスの質を評価し，公表する機

Regulatory Design（評価基準やその運用関が必要とされる．

等の規制の仕組みについて立案・設計し，2010 年連立政権による CQC の機能の見3)

普及指導を行う）

直し
2)

CQC の創設とその背景(a) 行 政 評 価 PAF(Performance Assessment

Health and Social Care Act 2008 によFramework)の廃止ⅰ

り ， Healthcare Commission （ 医 療 ） ,2010 年 11 月にケアサービス大臣 Paul

Mental Health Act Commission（精神保Burstow は，（2001 年に開始された）自治体健 ） , Commission for Social Careのベンチマーク（3 つ星評価）の廃止（CQC

Inspection（CSCI,社会的ケア（福祉））のに今後業績データを提出する必要はないこと）

３ 領 域 の 規 制 機 関 を 統 合 す る Careを公表した．最後の CQC の報告書（09 年度版

Quality Commission（CQC）が設置され，

で）は 2010 年 11 月に公表されている．ただ2009 年 4 月から業務が移管された．なお

し，自治体の行政評価（監査）を中止しても，三つの機関の予算総計は￡214,000,000

利用者へのリスクが認められる場合には監査だったが，統合により￡160,000,000 へとをおこなうことができる．また，問題のある児

約 8 千万￡が削減された．

童ケアへの監査は続ける．PAF の廃止とともに，Audit Commission（地方自治監査委員会）
は廃止，その HP である自治体ベンチマーク評① 人口学的・社会的背景
日本同様，イギリスも今後は高齢価の公表・比較サイトの One Place も，前労化に直面し，医療および社会的ケア

働党政権で１年間実施した後に中止された．

費用の対 GDP 比における高齢者がPAF の廃止には以下の要因が指摘されてい占める割合が増加している．イング

る．

ランドでは（スコットランドでは異(ア) 集権的な規制の縮小と地域主義（新なる），医療は受診時無料，社会的ケ連立政権の方針によるもの．政府がアはミーンズテストによる給付を行

全国の自治体に共通の集権的な規制っており，異なる仕組みである．高を設けたり，自治体に介入したりす

齢者には医療と社会的ケアの両方がるのは好ましくない，規制について必要であり，高齢者も両者が統合さは地域に委任し（「分権化した政府」），

れたシンプルな仕組みを望んでいる．

各地域での説明責任により，各セク

CQC の設置で保健医療と福祉の分ターが主導する相互援助に基づくべ野の規制を統合させることにより，きである，という考え）．今後は，地患者経験（満足度）を向上させる狙

方 政 府 協 会 (Local Government

いがあった．

Association, LGA）の提案により，地方議員が自治体職員とともにアセ51

スメントし，協議会を設置して地域ンス）であり，ミニマムの要件を満たしてで規制をおこなう方向性が提案されいることが認可の要件となる．
・

ている．
②

③

④

⑤

質改善のための指標については，医療に係有用性の低下（自治体のベンチマー

る指標の開発をおこなってきた NICE がク・システムは，サービスの質改善

今後は社会的ケアの指標開発も行う．様々に一定の成功を収めたが，10 年過ぎ

な領域の指標の体系を作成中である．

て既に寿命となり，現在では業績の・ 従来自治体および事業者に対しおこなっ向上に結び付いていない．
）ていた評価の柔軟化（業績結果と監査の間コスト削減（業績評価システムは費隔をリンクさせ，業績のよい場合は 3 年に用がかさみ，財政制約の折には廃止

1 回の監査とする）に対しては批判があっが必要）．

た．３年に一度では間隔が空きすぎ，そのケア提供方式の変更（社会的ケアの間に質の低下がありえる．本来，年１回は分野ではパーソナリゼーションが促おこなう必要がある．

進されている現在，行政評価の手法

・ 従来のように業績評価の結果と監査を連は質を評価する最善の方法ではな動させようとすると，予算や人員が必要でい．
）

あり，CQC が統合により約３分の１の予利用者・介護者による評価が必要（自算が削減された背景から，監査の仕組みを

治体は透明性のあるデータを公表し，簡素化する必要があった．

利用者・介護者（例えば地域の利用

・

CQC は引き続き，事業者に対し，強制的者団体等）が業績のアセスメントに権限をもつ（法令遵守がなされていなけれ

より大きな役割を果たす必要がある．

ば，通告，罰金，それでも改善されない場※ ただし，事業者団体からは，自治

合は，裁判で訴追もおこなう）．そのため体が（事業者からの）サービスのに裏付けとなるデータについて，急性期病

購入判断がよくない場合に介入院ⅱについては存在するが，他のサービスする規制主体がなくなることが（民間営利・非営利の病院，成人社会的ケ懸念されている．

ア，NHS コミュニティケア）については，
情報が十分でないために，今後年１回現地(b)基準の最低要件化と認可（質の改善より最訪問調査を行うことで補う．

低限の質の保証を目指す）・

2010 年に公表された新しい「質と安全の4)

新しい法案の審議の経過ための基本的基準」は，28 の基準の内，・以上の政策（CQC の機能の改変等）の内16 がコア基準（患者経験に重要なインパ容を含む，NHS ソーシャルケア 2010 年

クトがあるもの）となっており，コア基準度法案を日常的に評価する．新基準は，単純化し2010-11)が国会で審議中である．法案としたコントロールしやすい基準であり，最低ては大部なもの（HP 上では全 418 ページ）限の要件を表したもの．医療も社会的ケアである．

も同じ基準により，領域間で公平な評価
・・(Health and Social Care Bill

同法案は，2011 年 1 月 19 日に議会（下(playing field)とする．

院）に提出された．しかし，保健省は 2011以前の基準（NMS）では，質がどの程度

年 4 月に一旦審議の中断を言明した．内容改善したか，その改善度によって善し悪しも大幅に見直しがされ，従来なかったほど，を４段階に判断した．しかし，現在の CQC

議論が長期にわたっており，法案の内容にの機能はあくまでも事業者の認可(ライセ

異論が大きいことが背景にある ⅲ ．201252

年 5 月に議会通過を予定である（2011 年

いても，患者・利用者家族に直接聞き観察9 月 7 日現在，上院の第三読会段階）．

したりして行う）．

5)

その他の関連施策の方向性

・医療における成果に応じた診療報酬(b)指標開発における役割分担と研究者の関与

Payment by Results(PbR)の動向

・

指標の開発は CQC ではなく，保健省がお新たな経済的規制団体（Monitor）がタリ

こなっている．（社会的ケアについては

フの開発をおこなっている．コストに基づRosenbachくデータが必要なため，開発にはもう２～

Medcalfe が担当）．

氏 の 元 同 僚 のSimon

３年はかかる．料金表に最低料金は設定さ・ 指標開発・データの所轄の部局は The

れない．そのため，もっとも安い金額を提Information Centre for health and social

示する医療機関と契約する可能性がある．

care （ 以 下 ， ICと す る ．

http://www.ic.nhs.uk/ ） で あ る ． Tim
6)

Straughan が会長(CEO)．

ベンチマーク・システムについて(a)ベンチマーク・システムが機能するための・条件

指標開発に関し，医療領域では多くの大学
研究者の協力がある．社会的ケアについて（以下は，質問に対する Rosenbach 氏のは LSE 等が開発に協力している．

個人的な見解によるものである．
）
・

ベンチマークのシステムは必要である．そ（3）自治体（福祉サービス担当者）からみたれによって競争することが健康的な競争

近年の政策動向といえる．

1)・ 正しい指標を開発することは政府の役割

Northumberland Foundation Trust についてである．そうでないと，データを捏造(a)Northumberland の地理的位置と特性ⅳ（gaming）することが考えられる．
・ 第一線の臨床スタッフが納得するような

・

・

・

Northumberland は，北の国境をスコット

指標がよい．現場職員にあまりにも時間のランドと接する，イングランドで最も北東負担が多い指標はよくないが，負担が全く部にあり，最も面積の広い単一自治体ない（burden-free）こともありえない．

(Unitary District; 県と市の機能を両方兼

どのようなデータを集めるか，ステークホねる)．大都市ニューキャッスルを含むカルダー間の合意が必要だ．

ウンティ（県にあたる）Northumberland

インセンティブが必要だ．PbR や質の尺and Tyne and Wear を構成する３つの地度(Quality Measures)などは支払い（事業域の１つ．行政機能は Morpeth にある．

者の報酬）に関連している．よい質の達成

人口は 311,000 人（08 年）でイングランには金銭的に評価することが必要である．

ドの中で最も人口密度が少ない地域（1 平アウトカム評価だけでなく，アウトカムの方キロメートルあたり 62 人）．

代理指標となるプロセス指標も重要であ・ 産業革命時には国内で主導的な役割を果り，プロセス，アウトカム両方の指標を統たし，圏域内に多くの炭鉱町があった．現

合して用いることが重要である．

在はこれらの産業が衰退し，観光等が主要（社会的ケアの領域ではアウトカムの評価

産業．イギリス（UK）の自治体の中では，が困難であるが，観察や利用者満足度等の

最も住民の所得が低い 6 分位にある．

調査により行っている（認知症患者に対し
SOFI も使用している）．ケアパスウェイ（どこでどのようなケアが提供されたか）につ53

・ 当該地域には 20 年間
間以上の長期期にわたっ
医療と福祉がが協働体制を
を構築して
て，保健医
きた歴史が
がある．Health and Social CareAct 2001 法により，保健医療（N
NHS）と
福祉（自治
治体の社会ササービス部）の「特定のサービススに関する供供給の統合」の方針により，ケア
アトラストががイングランンド全土で８ つ 設 置 さ れ た が ， Northum
mberlandCare Tru
ust は初期ににできたそのの１つであり，高齢者者ケアに関すする部分が統統合された．
その背景として，このの地域には，炭鉱労働者の健康被害の問題 や貧困世帯の生活問題など，保健医療と福保福祉の間の連連携の必要性の高い問問題があり，既に全国的的な制度化（ケアトラスト化）のの前から連携
携の実態があったためである．
・ 2011 年４４月からは，ケ
ケアトラストトが NHS
上図：N
Northumberrland の位置
置の Found
dation Trustt に統合されれた．これ(http://enn.wikipedia..org/wiki/Noorthumberland)

により，N
NHS の入院院医療，在宅宅医療，成写真：イ
インタビューーを行った John
J
Young
g 氏

人福祉サービスが全 て１つの機関に統合（右）と今回のコーーディネイトをしていた
ただされ，自治体（社会 サービス部）職員がいた JohnJ
Downsswell 氏（左左）NHS の職職員となり，大幅な組織
織改編がお
こなわれた
た．

タビューの概概要(b)インタ・ 現在では，，組織の各チチームが様々な職種か

・日時時：2011 年 8 月 8 日（①①），8 月 100日

ら構成さされる（たととえば，登録
録看護師
Registereed Nurse である Young 氏は，ソ（②）
・場所
所：Northumberland Fouundation Trrustーシャルワーカー，作作業療法士（OT）ら(Morpetth)の部下を統統括している
る）
．各専門
門職のアイ

・聞き
き取り対象者
者と管轄業務務

デンティテ
ティは重要でであるが，利用者・患利① JohnJYoung
g 氏：ケアマネ
ネジメント統統括者の立場からは継ぎ 目のない統合された② JoannaJSun
nderland 女史
史：利用者評
評価

ケアが提供
供されている
ることが重要
要である．
・ 圏 域 内 に は ２ つ の NHS 病 院 が あ る

2)You
ung 氏へのヒ
ヒアリング結結果（Blyth 及び Ashin
ngton）．退院院遅延法(a)Younng 氏の管轄業
業務（Delayeed Dischargee Act）により，退院

Young
g 氏は，ケアマネジメント統括（head
d of

遅延のペナ
ナルティに関関し，自治体体の NHS

care maanagement)であり，職位位としては，成への支払いが義務化されたが，YYoung 氏人ケアサ
サービス部長長，副部長 の下の Sennior

が知る限り過去 4 年間
間で，遅延支支払いが発Manageer の一人（シニア・マネ
ネジメント・・チ

生したケー
ースは稀（１
１～２回）で
である．入

ームの一
一員）
．

院中に病棟にソーシ ャルワーカーが訪問し，退院後後の生活の希希望についてて聞き，早humberlandd Foundatioon Trust におに(b)North期退院に繋繋げており，組織連携・統合が患

ける保健
健医療福祉のの協働

者の退院促進に効果 があったと考えられ

54

となる．たとえば，ソーシャルワーカーはる．

ケアマネジメント業務が減り，元の専門職(c)当該トラストで管轄しているサービス

としての業務が中心となる．ヴァルネラブ

・トラストは，300～400 人の職員を抱え，予ルな人々（被虐待者等）のケアはソーシャ

算は 7 億ポンド（ケアの購入予算のみで，人ルワーカーへというように，各専門職へつ件費等は含まれていない）．近年の経費削減

なぐことがより可能になる．
・により予算が切り詰められてきている．

2011 年 4 月から，6 週間のショートサポ

①

ケア・マネジメントサービス

ートプランを開始．この期間のサービスは・

Northumberland を４つの地域（北，東，無料であるが，7 週目以降は「個別予算」

西，中央）に分け，それぞれに operationalの適用となり，サービスが有料となる．現manager を置いている．Young 氏は 4 地

在，10 名のサポートプランナーがいるが，域の operational manager を管轄してい今後もっと必要であり，増やしていきたい．
・る．自治体全体では，30 チームのケアマ
・②

ネジメントチームがある．

の専門職が毎日集まり，共同ミーティング

各 operational manager の下に精神，知を開催して，誰をどの事業所，サービスに的障害，LTC（長期ケア患者）などのサー措置するかを話しあっているが，日々ケー

ビス担当者がいる．各々の業務はオーバースが少なくなってきている．まだ開始してラップしている．

半年であり，データが少ないが 12 月ごろ

成人社会的ケア：高齢者，特に精神障害（認には集計データが出せる可能性がある．
・知症），知的障害，身体障害，脳障害患者③④⑤

このために，看護，ソーシャルワーカー等

利用者に対し，最初から援助し，サービス

への福祉サービス

を提供すると，受け身になりやすいが，「あ

福祉用具や医療器具の供与（車いす，心臓

なた（利用者）には６週間あり，その間のペースメイカーなど）

サービスは無料，しかしそれから有料にな「個別化」(Personalisation)サポートチー

りサービスを購入しなければならない」と

ム初めに伝えることで，どうやって６週間で精神保健パートナーシップ合意

自立できるかを人は考えるようになる．こ本来，医療側の foundation trust にあっのように自立を促し，エンパワメントにつたサービス．自治体とのパートナーシップ

ながることがこのしくみのメリットであ契約により，医療職とともにソーシャルワ

る．
・ーカーも担当し，若年の稼働年齢層から個別予算制度は費用削減に繋がる．ソーシ

65 歳までを対象とした精神保健サービスャルワーカーを一人雇うコスト（賃金でを提供する．

35,000 ポンド，事務経費や諸費用を入れる 48,000 ポンド）を払うよりも個別予算(d)「個別化」(Personalisation)と新たに導入の方が費用が抑えられる．個別予算の担当

された政策（ショートターム・スタート）

者は元銀行員である．

・・

2011 年 3 月までにクライアントの 30％が個別予算（personal budget） をもつとい(e)PAF（業績評価）に係る会議と評価ⅴ

う全国目標があるが，実現は容易ではない．

・①毎月のパフォーマンス会議，②３か月にまず，職員の考え方（mind set）の変化を

１度の業績管理（パフォーマンス・マネジ

必要とする．

メント）会議（地域全体）の２種類がある．

制度導入により，今後，ケアマネジャーは①毎月のパフォーマンス会議では，業績評

モニタリング，ゲートキーピング，監視役

価責任者，各専門職，予算担当者ら(20～30

55

人)が毎月１回集まり，全ての業績指標につのコアコミットメント（重要方針）が中いて，その経過や背景について議論する．

心（たとえば，プライバシーの確保，フ

②３か月に１回の業績管理会議では，チーレンドリーな態度，性別・年齢・民族等

ムマネジャー，オペレーショナル・マネジに関係なく公平な扱いを受けたか，必要ャー，議長（Young 氏），業績マネジャー等な情報をえられたか等）．各項目を４段が集まり，全てではなく，一部の指標につ階（強くそう思う，そう思う，あまり思いて検討する．各業績指標について，目標

わない，まったく思わない）で評価する．

値を達成したか，現状ではどの程度かとい

また利用者が選択の際に十分に意見をうことを議論する．

聞かれたか，選択ののちのアウトカムは・3)

当該自治体の業績（３つ星）評価は改善しどうか，等について聞く項目がある．

た．信号色により業績を表示するが，以前

・ フリーアンサーにより意見も記入しては赤が多く，黄色・緑色が少なかった．現もらい，報告書にまとめ，改善に役立て

在では赤がなし，殆どの業績が緑である．

る．

理由としては，達成できなかった業績の背・ コミュニティ・ヘルスケア（在宅医療）

景になにがあるかを皆で考え，担当者のせと社会的ケア（福祉）両方の分野で行い，いにせず，懸命に皆でチームとして対応す

結果は報告書にして現場にフィードバ

るからであると思う．

ックする．

Joanna Sunderland 女史へのヒアリン② ショートターム・スタートの利用者への
悉皆調査

グ結果

・ ６週間の短期集中ケアの終了時に利用(a)管轄業務について

者全体に質問紙を渡す．
・・ 利用者評価を担当している（以下に詳細）．一方，それとは別に Downswell

現在，進行中のサービスや活動について意見を聞き，報告書にまとめる予定．

氏（今回のコーディネイター）が，LINks（Local Involvement Networks）や患③ 病院での満足度調査

者フォーラム等のトラストが主催する

・

従来から，病院トラストでの満足度調査

フォーカスグループ方式で定期的に集も行っている．入院患者に行うため，デまる機会を設け，患者や家族の関心事やータを取りやすく，コストがかからない

意見を聞く等の取り組み等による評価

メリットがある．

を担当している．このような当事者グループには，高齢者，認知症，長期ケア患④

苦 情 と 褒 め 言 葉 （ complaints &compliments）

者等がある．

・・(b)Northumberland Foundation Trust で取り

手紙，e-mail などでも受け付けているが，あまり数は多くない．

扱う利用者調査の種類と内容① 利用者への満足度調査（抽出調査）
・⑤ アドホックなテーマ（サービス）ごとの最低年一回，サービスを受けている利用レビュー者の中からサンプルを抽出し，サービス・に関する経験を質問紙により聞き，フィ

その他，特別な目的やサービスごとの調査をアドホックに行うこともある．

ードバックする．
・

質問項目は，サービス供給に関する 10⑥

56

知的障害者自身による調査“ThirdDegree”（「取り調べ」の意）
・

クセスやサービスがよいか，審査する．

質を表す基準に基づいて，障害者向けデ

福祉や医療サービスだけではなく，図書

イサービスを障害者自身が評価し，レポ館や交通機関等，公共サービス全般に対ートを作成する（調査・レポート作成にしてのアクセシビリティの調査．自治体

はアドボケイターの健常者が支援する）．

が障害者団体（ボランタリー団体）に費基準の例として，よいプログラムかどう

用を支払い，委託している．
・か，アクティビティの内容はどうか，経・審査の中には，ミステリーショッピング

験あるスタッフかどうか，食事と栄養，（審査することをあえて隠して利用者

態度・姿勢，アクセスビリティなどがあのふりをしておこなうもの）もある．利る．

用者のナラティブな経験も重要視して２日間訪問して監査(inspection)をおこいる．

ない，その結果をもとに基準にスコアを⑩ 担当者自身（Sunderland 氏）による医付けて採点し，報告書を作成，公表して療福祉サービスのミステリーショッピング

いる．

・ トラストの最初のコンタクトについて，⑦ 介護者に対する調査（自分も職員であるとは名乗らずに）患・ ノーサンブランド地方全体の介護者へ

者や家族等，一般住民のふりをして，相の質問紙を送る．質問項目は，サービス

談したり問い合わせをおこなう．社会的は時間どおりに来たか，サポートは十分

ケア，コミュニティヘルスケアの両方に受けられたか等の内容．

対しておこなう．
・

⑧

独立監査者

(Independent Observer)

段を使う．問い合わせにどう対応しているか，どのくらい速く対応してくれたか，

制度・

一般市民から選ばれ，訓練を受けた監査要望した情報をきちんと提供してくれ者が施設を訪問し，措置された入所者のたか，相談者を尊重しているか，態度が権利の保護，施設の方針，施設の処遇手

丁寧かなどについて審査する．

続き等について監査をおこなう．
・・ サンプルのシナリオがいくつかある．

最初に，市民は半日のトレーニングを受例：介護者が介護施設を探しており，どける（虐待等に関する知識を学ぶ）．そ

うすればよいか助けてほしい，とサービの後，施設を訪問し，入居者とその家族

ス窓口にレターを出すなど．

に質問（構造化面接）をおこなう，彼ら・の経験がどうだったか，食事はよいか等．
職員に質問する時もあるが，主な対象は

・

レター，E メール，時には電話などの手

昨年から始め，現在は年１回行っている，
もっと頻繁におこないたい．

・

現在は窓口サービス（ファースト・コン

利用者と家族である．その後，報告書をタクト）のみであるが，今後は，サービ作成，施設にフィードバックする．

ス提供についてもこのような方法を開

現在，25 人の監査者がおり 80 施設を回発したい．

っている．少なくても各施設に対し，毎(c)自治体の３つ星評価と利用者評価との関係

年１回は行われている．

・⑨

障害者による公共サービスのチェック権のもとで新たな評価システムになる(Deaf and Disability Forum)
・行政の 3 つ星評価(star-rating)は，新政と思われるが，その青写真は未だあきら聾者，障害者が公共サービスについてアかではない．

57

・・

自治体としては，公共サービスの自己評

2009 年の CSCI(Commission for Social

価，また自治体から公費を支出している

Care Inspeciton)の監査によると３つ事業者に対する評価は継続しておこな星（Excellent）の評価を受けている．

っている．

入 居 費 用 は 週 あ た り ￡ 444.00 か ら

従来おこなってきた，自治体の３つ星評￡564.00 である．

価の中には，利用者評価の結果も考慮されていた．現地の訪問調査により，スタッフやクライアントにインタビューした質的情報と利用者のサンプルサーベ
イによる量的情報の両方が審査に含まれる．

(4)事業者（介護施設経営者）からみた近年の監査・評価政策の動向
Woodhorn Park Care Home の正面玄関(a)インタビューの概要
・日時：2011 年 8 月 9 日
・場所及び対象機関：Woodhorn Park
Care Home (Ashington)
・聞き取り対象者と管轄業務①

StevenPhippsOperations Manager)(Regional
法人の地域

オペレーショナル・マネジャー②

Vivian Morris (Manager ofhome) 施設長
Steven Phipps 氏（左）と Vivian Morris 氏(b)Woodhorn Park Care Home についてⅲ
・経営する民間営利事業者 Barchester
Healthcare は，1993 年に最初の施設の運営を開始し，現在ではイギリス（UK）
全土で 200 以上の施設や在宅ケア機関
を運営し，10,000 以上の利用者を抱える，国内でも有数の民間営利ケアグルー
プの１つ．高齢者ケアでは老人ホーム，
ナーシングホーム，デイケアなどを運営
し，その他にも身体障害者や自閉症利用者のための施設や病院も経営している．

・

Woodhorn Park Care Home は認知症

食堂（ホームは２階建てであり，各階に食堂がある）

等の症状をもつ高齢者のための入所施設(residential home)であり，60 床の施設である．公表されている最も最近の

58

1) 監査の動向と現状について(b) CQC の監査と自治体の監査(a) 近年の CQC（以前は CSCI）による監・異なる基準によって監査を行っている．

査制度の変化・

しかし，監査の内容は重複している．

現在の監査（施設の評価）制度は近年改悪されてきた，という認識をもっている．

・

現在，サービスを利用している 95％のなぜなら，以前は年２回の監査が義務化

高齢者が公費による支払いの該当者で，され，２回の内１回は抜き打ちで行われ残り 5％が私費で支払いをしている．公ていた．現在は，よい（Excellent）（３

費により支払いがされる利用者がいる

つ星評価の４段階の最も良いランク）に場合，必ず自治体の監査を受けなければ認定されれば，２～３年に１回である

ならない．
・

（監査の柔軟化）．経営者の交代等によ・CQC と自治体は異なるプライオリティ，

CQC の基準は法的基準であり，それをり施設のケア水準は変わることがある

遵守しているかどうかが問われる．自治ため，監査の間隔が空くと質を継続的に体の基準は自治体と事業者との契約に担保できないと考えられる．また，以前

基づいており，CQC のものに比べ，内の監査は２日間行われ，入居者や家族か容は詳細である（たとえば，サービス開ら直接話を聞いたりする時間も多くあ

始後の２日後に報告が必要等の条件がった．しかし，現在では監査にかける時ある）．Barchester Healthcare は，こ間は 5～6 時間となり，朝 10 時に訪問の地域（Northumberland）全体で 11

し夕方 17 時には終了している．また施設を運営しており，７つの自治体に分

CQC は夜間の監査や，抜き打ちの監査散している．自治体ごとに異なる基準がはおこなっていない．

設けられているために，監査への対応が現在の監査のしくみ（監査の柔軟化）は，複雑化している．

理論上は正しいかもしれないが，現実に・監査官により得意分野があり，それに焦適合していない，と考える．実際には予点を当てたがる傾向がある．そのように算削減により，CQC は職員を減らし，監査官一人一人の主観的判断にゆだね

訪問調査員（監査官）(inspector)を減らられている部分が大きい．

している．そのため，以前に比べ書類審(c)基準の変化と監査手続きの変化

査の比重が高くなっている．書類の作文能力によって評価が左右されることに・・なり，このような監査では入居者の家族から「質と安全のための基本的基準」へに対し，十分な説明責任を果たせない．

と基準が変更され，医療により重点化し監査官の職種は，以前は看護師，元施設

たものになったが，実際にはあまり変化

長（マネジャー）など，施設において経していないのではないか．ただし，以前

験のある専門職であり，監査は，そのよの NMS の方がより判断しやすい基準

うな専門職から学ぶことができる肯定であり，現在の方がより多くの書類を要的な学習の機会であった．現在では監査求されるようになった．

官は専門職とは限らず，様々なバックグ

・NMS（National Minimum Standard）

・

現在は，CQC から施設に電話があると，ラウンドの人がいる．そのため，監査官

その５日後に 16 のコア基準について，との常識の共有が難しい．

書類を提出しなければならない．さらに監査は有料．CQC には毎年登録のため電話の６週間後に訪問調査が入る．短期の費用として 50 万￡支払っている．

間で多くの書類を準備しなければならなくなったため，施設の自己評価と監査59

・に対応した研修を法人で行っている．

・ 家族への満足度調査も年１回独自にお法人グループはもともと医療機関（民間

こなっている．通常およそ 60％の家族

病院）ももっていたために，新しい医療が回答する．同じ質問項目を専門職であ機関と共通した「質と安全基準」への対る施設職員にも回答してもらう．これら

応もしやすかった．また法人には高齢者の回答結果を法人本部で分析し，報告しケアだけではなく，身体・知的障害者なている．

どさまざまな種別の施設が全国に 200以上あるため，ベストプラクティスの共

2） 今後の監査制度の方向性有を図るとりくみも進めている．

(a)3 つ星評価の廃止と今後の方向性
・（ excellent-good-adequate-poor の ４(d)施設の自己評価と（監査に対応した）法段階）の判定の際は，評価機関（CQC，人研修
・

CQC や自治体の監査に備え，書類を日

それ以前は CSCI）の評価と自治体の評

ごろから準備するとともに，法人の中で価を統合していた．具体的には CQC 評

月１回監査を行っている．たとえば，先価を 30％，残り 70％を自治体評価とし

週午前 2 時に，施設長が施設を訪問し，て評点に加える（例えば，CQC 評価が（職員には知らせずに）抜き打ち監査を

excellent の場合 30％，
good の場合 20％

おこない，夜間の施設の状況を確認した．

等として点数化する）．自治体評価は，他の法人や施設はそこまでやっている施設との契約に基づき，ケアプランが適とは限らない．

切に策定され見直しされたか，職員の配・ 法 人 の 登 録 担 当 責 任 者 (Head of・置等の項目に基づいて判断し，最終的にregistration)が CQC のリエゾン・オフ

残り７割分として点数化される．しかし，

ィサーと月１回情報交換等の機会をも

CQC の４段階評価が廃止されたために，っている．

現在は両者の評価を統合できなくなっ法人の中に元監査官を４名，監査機関のた．

元管理職員を３名雇用し，基準の変化や・そのような従前の判定方式を廃止し，新監査制度の変化について，いち早く法人

政権は新しいシステムに置き換えよう

理事会に知らせ，職員に周知を図っていとしている．しかし，対案が確定している．

るわけではなく，今後の方向性は明らか

・ 法人内でマネジャーに対しては，CQC

・

従来の 3 つ星（格付け）評価

ではない．

の監査にどのような書類を提出すべき・ 現 在 の 案 （ 諮 問 文 書 ’Recognising

か，どのような指導がされるか，基準のExcellence in Adult Social Care’（CQC

内容等について，３日間の研修を行って2011）） では，CQC が最低基準である

いる．既に管轄地域の 11 施設の内で 2「質と安全のための基本的基準」による施設が CQC の監査を終了している．

登録を行った後に，事業者は，外部の民定期的に，11 施設のマネジャー（施設間評価機関に別途費用を支払い，質の評長）会議を行っている．マネジャーには，価に関わる審査を受けるという提案が元看護師，ソーシャルワーカー，等様々示された．つまり，最低基準を満たし登な職種がおり，それぞれの専門職の視点録された施設がより高いサービスを行を活かして話し合う．優れた看護師のマっているという評価をえるためには，

ネジャーをえることはどの施設でも難CQC ではない，他の評価機関からさらしい．

に認証を受ける必要がある，というもの

60である．しかし，実際にそれができるよ

宅ケアの整備も不十分であるために，十うな団体があるのか，監査官としてどの分なケアを受けることができない高齢ような人が想定されるかの詳細は示さ者がむしろ重度化してしまうという悪れておらず，現実的ではない．本来既存循環がある．

の制度を廃止する前に対案を示すべきだが，それがないまま廃止にしたことに(c) 在宅ケアの不足問題がある．

・ 在宅ケアを受けている人の９割が認知症患者といわれているが，現在，ホーム(b)事業者にとって望ましい情報公表

ヘルパー等の専門職が不足しているた・

利用者・住民に情報を提供する際は，シめ，認知症に十分な対応ができていない．

ンプルなものにすべきである．事業者に

たとえば１日の間に朝 7 時に整容・排泄は詳細な報告書が必要だが，利用者・住のために 15 分訪問し，次は夕方 5 時，

民が施設を選ぶ際には簡単でわかりやといったルーティーンな訪問しかでき

すいものがよい．その意味では 3 つ星ていない．その間，社会的に孤立し，介（格付け）評価や４段階評価はわかりや護職としか日々コミュニケーションがすい．

とれていない，といった高齢者も多い．
このような高齢者が在宅で認知症が悪3)化する場合もある．

その他のイギリスの高齢者ケアをめぐ・る現状

最近の調査によると，10 人に９人の割(a) 要介護認定の問題

合で在宅高齢者は投薬が適切に行われ・予算が削減されているために，自治体は，ていないことが明らかとなった（薬の量高齢者を４つの要介護度のカテゴリーや摂取の時間など）．在宅において十分の中で「グレード４」（介護度が最も軽な支援体制が構築されていない．

い）に認定し，支出を削減しようという・

インセンティブをもっている．そのため，Ｄ．まとめと考察

介護度の認定については自治体との間(1)ベンチマーク・システムに関わる政策動でいつも争いがある．

向

自治体の認定審査会は，ケアマネジメン

1)自治体評価のベンチマーク PAF の廃止

トのリーダーと財政担当者が参加し，そ今世紀の初めから，医療行政を担う NHS，の判断はブラックボックスである．審査

続いて福祉行政を担う自治体社会サービス

会のメンバーや人数についても，なぜど部において，PAF によるベンチマーク評価のように介護度を判断したかも明らかが開始され，データの公表と分析が行われてではない．このような問題の解決に向けきた．行政評価の指標については保守党政権て，ケア事業者団体と自治体との間で交下からあったものの，労働党政権において初渉を続けている．

めて，全国的な共通の指標として制度化され，ベンチマークとして全国のデータが公表さ(b) 公的ケア受給者の縮小傾向

れ比較ができるようになった．その後，社会・７年前は，要介護度の４レベルの内，全サービスの PAF は過去 10 年間に，ランキての要介護高齢者が公的ケアを受給す

ング（3 つ星評価）から格付け，格付けからることができた．現在は，上（より重度）

アウトカムごとの判断と，情報公表の方法のの２段階，あるいは最も上の１段階しか，見直しをおこなうなど，様々な改革をおこな

公的なケアを受けることができない．在ってきた（長澤 2005, 2010）．

61

しかし，2010 年の政権交代により，集権

今回聞き取り調査をおこなった自治体担的な行政評価のしくみが地方分権の政策理

当者からは，CQC にデータを提出する必要念に反するものとして PAF は廃止された．

はなくなったものの，住民・納税者への説明

現在は PAF に代わるものとして，社会的ケ責任として，従来の PAF に関わるデータのアのアウトカム評価枠組み (Adult Social

蓄積は継続する方向であることが明らかとCare Outcome Framework, ASCOF)が提案なった．10 年間に及ぶ行政評価の経験によされている（DH 2011）．ASCOF においてり，業績を測定し，分析し，公表するしくみ

は，中央政府は目標値の設定や自治体の業績

は NHS・自治体にも国民の間にも定着した

マネジメントを行わず，その活用や住民へのものと考えられる．

公表は自治体の任意であり，自治体が自主的
2)事業者の認識に質の向上に取り組む際の目安としての活用が勧められている（白瀨 2012）．

今回調査した事業者は１施設であるが，従来 CQC からは高評価を得ている介護施設で2)事業者評価のベンチマーク 3 つ星評価のある．経営者は，近年の監査の柔軟化（高い廃止と監査の変容

業績の場合は監査の頻度を低下させる）や今事業者に対しては，2000 年ケア基準法に後の CQC の機能が最低基準の登録のみで質

よ り 全 国 最 低 基 準 (National Minimumの評価をおこなわないことに対し批判的でStandard ,NMS)に基づく監査・評価が行わあり，監査の実効性に懸念をもっている．まれてきた．しかし，それに基づいて 2008 年

た，従来の 3 つ星評価のような直観的に分か

1 月に開始された 3 つ星評価(star-rating)をりやすい評価の公表を求めていること，専門廃止することを CQC は 2010 年 5 月に公表

職である監査官による実地調査により，質のし，2010 年 10 月以降，新たな登録・監査シ

改善に向けた助言や支援を期待しているこ

ステムが開始された．基準については，NMSとが明らかとなった．

に代わり，医療と福祉の領域間で共通した「質と安全の基本的基準」が導入された．こ(3)ベンチマーク・システムが機能するための基準は法令に準拠し，事業者の登録の最低の条件と課題要件とされ，新連立政権以降の CQC は事業

今回の聞き取り調査対象者の意見を踏ま者の質の評価よりも，最低要件の登録認可機

えると，ベンチマーク・システムが機能する

能がより重視されることとなった．この背景ための条件を次のように整理できる．

には，新連立政権による監査機関の機能の縮①何を測るか（指標の内容），結果のデー

小，対象事業者の種別や数の増加とともに，

タがどのように利用されるか（業績に基づく予算の縮小があることも聞き取り調査によガバナンス）に関し，中央政府のリーダーシり明らかとなった．また事業者の自己評価にップ（指標の特定やプラットフォームの整備）関わる報告の増加とともに，実地調査の頻度の下，ステークホルダー間の合意（特に第一の削減があり，事業者の視点からは監査の実線の現場職員の理解）があること．

効性について懸念があることも明らかとな②第三者機関の判断に基づき，高い業績をった．

達成した場合は，中央政府からの報奨（金銭的報酬など）や利用者からの信頼がえられる(2)ベンチマークの成果と課題に関する各々

一方で，業績が低い場合には制裁措置など，の認識評価を受ける組織にとってのインセンティ
ブが組み込まれていること．

1)自治体担当者の認識③アウトカム指標，アウトカムの代理指標62となるプロセス指標，インプット（ストラク

役割は事業者の質改善よりむしろ，最低要件でチャー）指標から構成された指標体系が構築ある基準に基づく登録認可へと移行しつつあされ，その中には利用者評価や職員評価等のる．
一方で，自治体への聞き取りから，過去 10

質的な情報も含まれ，利用者の視点が反映さ

年間のベンチマークの取り組みにより，業績をれていること．
ただし，①の中央政府による業績に基づく

測定し，分析し，公表するしくみは定着したもガバナンスについては NHS のような全国でのと考えられる．事業者からもベンチマーク・統合された１つの組織（医療領域）では機能

システムの利用者に対するわかりやすさが評しているものの，自治体や民間営利事業者等

価されている．このように自治体評価や事業者の多様な利害関係者が存在する福祉領域で評価におけるベンチマーク・システムは質を改は充分に機能していないこと，②については善するための手段として一定の成果を挙げた

業績結果の判断に妥当性があることが前提ものと考えられる．

であること，③アウトカム指標については，

今後はベンチマークの条件が必ずしも確保

今後自治体で利用される ASCOF 指標の運されていない（中央政府による外部基準値の設用実績に基づき，さらに検討しなければなら定はなされず，比較分析は担保されていない）

ないことを指摘しておきたい．

ために，質改善のための実効性を担保するため

今後は，自治体の方は ASCOF によるアウの課題が残されている．

トカム評価で，事業者は新しい登録・評価シ

さらに，ベンチマーク・システムが機能する

ステムに基づき評価を受け，公表されることための条件として，以下の３つが考えられる．

になる．その中では，自らの業績を測定し，①中央政府のリーダーシップ（指標の特定

ベストプラクティスとしたもの（あるいは適やプラットフォームの整備）の下で，指標切な外部基準値）と比較分析することによりの内容やその活用目的についてステークホ

継続的改善を行うことであるベンチマーク

ルダー間の合意（特に第一線の現場職員のの条件が必ずしも確保されていない（中央政理解）があること．

府による外部基準値の設定はなされず，比較②高い業績を達成した場合は，中央政府か

分析は担保されていない）ために，質改善のらの報奨（金銭的報酬など）や利用者からための実効性を担保するための課題が残さの信頼がえられる一方で，業績が低い場合れている．

には制裁措置など，評価を受ける組織にとってのインセンティブが組み込まれている

Ｅ. 結論

こと．

本研究では，保健医療福祉に関わる４つの団③利用者評価を含めたアウトカム・プロセ

体または個人を対象に聞き取り調査をおこなっ

ス・インプット（ストラクチャー）から構成

た．その結果を踏まえて，ベンチマークに関わされる体系的な指標が整備されていること．

る政策動向とベンチマークの成果と課題に関する各々の認識を以下のとおり整理し，ベンチマーク・システムが機能するための条件を考察した．
自治体評価(PAF)および事業者の３つ星評価(star-rating)のベンチマークは集権的な規制よりも分権的かつ自主的な規制を重視する
現連立政権により，2010 年に廃止された．また連立政権の方針のもとで，監査機関 CQC の63

ⅰ Rosenbach 氏への聞き取り及び同氏に紹介された以下のサイトの論考を参考にした．
Mithran Samuel, Councils back scrapping ofannual care rating, despite provider
warnings, Community Care;08 Nov. 2010(http://www.communitycare.co.uk/Articles/2
010/11/08/115766/councils-back-end-of-care-r
ating-despite-provider-doubts.htm)
ⅱ NHS 急性期病院については，疾病，治療実績，
患者満足度（保健省が毎年調査）等豊富なデータが存在する．他にも非通知の監査も行っており，ケアの質が低い場合は通告するしくみがある（聞き取り内容より）．
ⅲHealth and Social Care Bill 2010 法案の主な内容は以下のとおりである．
(http://services.parliament.uk/bills/2010-11/h
ealthandsocialcare.html)
・ 資源配分と購入（コミッション）の指針を提供する独立した NHS 委員会の設置
・ 患者の代理としてサービスを購入する GP の
権限の強化
・ CQC の役割の強化
・ 現在ファウンデーショントラストの規制をおこなっている Monitor の機能を NHS のア
クセスや競争の面で監視する経済的規制とする．
・ NHS の管理的コストを３分の１削減するという政府のコミットメントに見合うためにプライマリケアトラストと戦略的保健当局
等の医療関係機関の数を削減する．
ⅳhttp://en.wikipedia.org/wiki/Northumberlandより引用．
ⅴ 業績評価の直接の担当者にはアポが取れな
かったが，業績管理会議の議長である Young 氏に氏が関係する業務について伺うことができた．
http://www.barchester.com/

64

http://www.bestcarehome.co.uk/services/view/w
oodhorn-park を参照．

文献
CQC, 2011, Recognising Excellence in Adult

Social Care.
DH(Department of Health),2011,

Transparency in Outcomes: Framework for
Quality in adult social care.
長澤紀美子,2005, 「イギリス自治体社会サービ
スの行政評価」『老年社会科学』27(1),pp.81-89.
長澤紀美子,2010,「高齢者介護施設のコンプライ
アンス－オーストラリアおよびイギリスにおけるコンプライアンス態勢構築に向けた方策－」『高知女子大学紀要（社会福祉学部編）』59，
67-85.
長澤紀美子,2011,「高齢者ケアのアウトカム評価」『高知女子大学紀要（社会福祉学部編）』60，
169-183.
Samuel,M., 2010, Councils back scrapping ofannual care rating, despite provider
warnings, Community Care,08 Nov. 2010

http://www.communitycare.co.uk/Articles/20
10/11/08/115766/councils-back-end-of-care-r
ating-despite-provider-doubts.htm
白瀨由美香,2012,「イギリスにおける介護サービ
ス事業者の監査・評価制度‐Care Quality
Commission による質保証の意義と課題」国立
社会保障・人口問題研究所ディスカッション・
ペーパー発表会報告論文(2012.03.26).

Ⅳ

65

資 料

＜資料＞
国際比較研究に向けた国際ワークショップ記録概要
国際比較研究から何を学ぶことができるのか及びその可能性に加え，国際比較研究を行ううえで留意すべき点や課題・限界を検討する目的で，国際ワークショップを開催した．
ワークショップは 2012 年 1 月 8 日に日本福祉大学名古屋キャンパスにて，S V
Subramanian 氏（ハーバード大学公衆衛生大学院教授），訓覇法子氏（日本福祉大学
教授），Mårten Lagergren 氏（Stockholm Gerontology Research Center 准教授）
，羽田明氏（千葉大学大学院医学研究院 教授）らを演題者として行った．
ワークショップは，1）国際比較研究から何を学べるか（comparative epidemiologic
research: an overview），2）SNAC の概要と日瑞比較研究の可能性，3）JAGES－柏
市調査の概要と日瑞比較研究の可能性という 3 つのテーマで行った．
国際比較研究は，政治的・制度的な要素の検討などに有効であり，中でも比較疫学はグローバリゼーションの高まりとともに重要性を増している．同時に，比較研究は比較可能性や生物学的錯誤などの課題も有している．
日本とスウェーデンには高い高齢化率などで類似するものの，財政運営などの面で異なる．また，JAGES（日本のデータ）と SNAC（スウェーデンのデータ）では，デー
タ入手の面で課題（相違）などがある．
これらのことを踏まえる必要はあるものの，「日本の制度が優れているかどうか」などにつき正当性・妥当性を持って検証するためには，国際比較研究が有用である．
Research Center 准教授）

１．ワークショップの目的
国際比較研究から何を学ぶことができるのか

14：40－ 休 憩及びその可能性に加え，国際比較研究を行ううえ

14：50－ 「JAGES－柏市調査の概要と日瑞比で留意すべき点や課題・限界を検討する目的で，較研究の可能性」：羽田明氏（千葉大学大学院医国際ワークショップを開催した．

学研究院 教授）
15：30－ 総合討論
16：00

２．ワークショップのプログラム

閉会あいさつ国際シンポジウムは以下のプログラムで実施
３．ワークショップの内容

した．

ワークショップは主たるテーマは次の 3 つで

日時：2012 年 1 月 8 日（日）午前 10 時 20 分～午後 4 時ある．それらは，①国際比較研究から何を学べる

場所：日本福祉大学名古屋キャンパス 7B 会議室

か （ comparative epidemiologic research: an

10：20－ 開会あいさつ

overview），②SNAC の概要と日瑞比較研究の可10：30－ 「国際比較研究から何を学べるか」：

能性，③JAGES－柏市調査の概要と日瑞比較研

S V Subramanian 氏（ハーバード大学公衆衛生

究の可能性である．以下，テーマごとについてワ

大学院教授）

ークショップの内容を記述する．

11：50－ 昼 食
13：00－ 「SNAC の概要と日瑞比較研究の可1）国際比較研究から何を学べるか（comparative

能性」：訓覇法子氏（日本福祉大学

epidemiologic research: an overview）

教授），Mårten Lagergren 氏（Stockholm Gerontology

67

すべての研究は比較研究であるが，特に比較研

究を意識した場合には次のことに留意する必要てその結果が異なるといったものがある．

がある．比較研究とは，質的・量的手法を用いて，Subramanian らが検証した際には，個人レベル

2 つ以上の対象について類似点もしくは相違点，

では OR が 12 程度あったものが，州を考慮に入秩序あるいは特異性を明らかにすることである．

れることで OR は 6 程度へと低減した．その理由

比較研究が以前から用いられてきた研究方法

としては，白人においては州ごとの非識字率の差であることの例として，Chadwick が 1842 年にが大きく，黒人は州ごとの差が比較的小さいとい実施した調査（人口学的解析）がある．この調査ったことがある．また，Robinson の論文では生

では，社会階層・地域によって平均余命は異なる

態学的研究では十分な解析は出来ないと結論付

が，同じ階級であっても地域によって異なり，労けられており，multilevel での検討が必要である

働者階級であっても rutland の労働者階級はことの根拠ともなる．

liverpool の貴族階級よりも長生きだった．
比較研究には 4 つのモデル（bereday），記述

2）SNAC の概要と日瑞比較研究の可能性（ description ： 事 実 を 記 述 す る の み ）， 解 釈2006 年に日本とスウェーデンの研究連携が始（interpretation：outcome について羅列），並列

まった．日本とスウェーデンの類似点としては，（juxtaposition：outcome を比較し仮説の検証が高い高齢化率・長寿命・公的に保障されている長可 能 と な る ， A と B を 別 に 並 べ る ）， 比 較期療養へのアクセスなどがある．他方，財政運営（comparison：A と B を同時に比較し検討する．
）

が異なり，ニーズ把握手法も異なる．日本では全がある．

国で統一されているが，スウェーデンの場合は地比較研究の一つである比較疫学は，グローバリ

域で異なる．その他の日瑞の相違として，日本はゼーションに伴い重要性を増してきている．肥満，国が介護保険システムを担っていて手続きがフ

非感染性の疾患等は政治的・制度的な要素が大きォーマルであるのに対し，スウェーデンでは法に

いことも指摘されており，（国際）比較研究はそ基づくものであるものの，資金は地方税による地の検討に有用である．また，因果推論においての方自治体ベースのサービス提供であり，評価手順

有効な手法であると考えられる．

は統一化されていない．

一方で，比較研究には課題もある．課題は主に日瑞の比較研究において，以下のことなどが検次の 3 つの視点から述べることが出来る．一つ目

討される必要がある．まず比較研究の問題点では，は，「比較可能であるか（似た部分が必要）」とい

ケアシステムの違いから比較可能性があるのかう点である．たとえば，“old”とは何歳以上か，“中どうかという点である．加えて，日本の全国デー

心地”とはどの程度の都市か，“近所”をどのようにタがない現状で（スウェーデンでは各都市の人口イメージするか等について同等性がないと比較

プロファイルが作成されているが），日瑞の比較可能性が保てない．その他，人種，社会階層，ジをして良いのかという点もある．一方，本研究のェンダー等，その国によって意味するところが異意義あるいは目的として，「日本の制度が優れてなることがある．

いるかどうか」については，日本以外の国との比

二つ目は，社会・政治・慣習のシステムの違い

較を行わないと正当性・妥当性を持っての検証が（概念・認識）が国によって異なる点である．“福出来ないという要因がある．また，比較研究にお祉”の言葉一つをとっても，単に支出額だけではけるテクニカルな部分では，日瑞 2 つのシステム

なく，“福祉”にその国の人々が何を期待するのか，を比較するには，データベースへのアクセス，変どのように捉えているかが異なり，単純な比較が数が比較可能か，変数の定義自体が比較可能か，困難となる．

共通の理論を構成できるかなどの点がある．

三つ目は，生態学的錯誤である．その例として

ここからは SNAC の概要について述べる．

は，非識字率と人種に関する研究では個人レベル

SNAC は，2001 年から政府主導で開始され，増と州レベルでは結果が異なり，分析レベルによっ加する要介護高齢者対策が目的としている．4 つ68

の地域において統一デザイン・プロトコールで実療データを組み合わせて評価を行っているが，日施され，健康・身体機能・認知機能，社会経済的本ではこのような評価は一般的ではない．スウェ

等の多側面から評価を行っている．また，ポピュ

ーデンでは医療機関内で転倒することが最も多レーションについては 60 歳から年齢コホートごいという実態がある．

とに 6 年ごと（78 歳からは 3 年ごと）の評価をSNAC と JAGES の比較にはデータ入手の課題行っている．
（2001-2004 年がベースライン調査）．

があり，SNAC では全データにアクセス可能であ

加えて，インタビューand 質問紙の両方で実施さる一方，JAGES では PADL（=Personal activities

れている（1 人につき 5-6 時間）．医師を含め多of daily living）で 1 以上は市町村データに依存

職種により実施し，非常に広範にわたる調査を行する．

っている．さらに，aging だけでなく care も含

また，JAGES に選ばれた地域の日本全体としての代表性の担保はどうなされているかというんでいる点に特徴がある．

課題もある．この点については，JAGES では大3）JAGES－柏市調査概要と日瑞比較研究の可能性

都市も含めて調査を実施しており，代表性の担保

JAGES の目標は，政策・サービスを評価する，に向けての努力は行われている．しかしながら，

社会疫学的観点から高齢に係る検討を行う，介護評価の際に配慮は必要である．なお，介護保険は保険システムに係るベンチマーク指標の開発な

市町村単位であるため，当該自治体としての代表どである．ベンチマークは，開発及び運用による性はあり，将来的にはベンチマークシステムを用

自治体間の比較をすることが目下の目標である

いて自治体自身が評価を行えるシステム作りをが，ベンチマークにおいては，データ収集，適切目指している．

な指標の選定，信頼性・妥当性の評価，運用に適した簡素化が課題となっている．

４．まとめ

JAGES では地域在住高齢者を対象に大規模な国際比較研究の利点や課題を検討しつつ，日瑞アンケート調査を行っている．質問項目は，社会比較研究の可能性や今後の課題について議論を的要因に関するものなどで，死亡・介護データを行うため国際シンポジウムを開催した．

outcome データとした解析，小学校区データを用

国際比較研究は政治的・制度的な要素の検討ないた地理情報システムによる解析が実施可能でどに有効であり，中でも比較疫学はグローバリゼ

ある．

ーションの高まりとともに重要性を増している．

Social capital については，trust による 2 値的な social capital とスポーツクラブに行っている

同時に，比較研究は比較可能性や生物学的錯誤などの課題も有している．

かどうかの構造的な social capital 等を測定して日本とスウェーデンには高い高齢化率・近似すいる．たとえば，Social capital（trust）が高い

る要介護認定者割合などの類似点があるものの，と痩せの割合も少ない．同様に，social capital

財政運営などの面で異なる．

（sports clubs）が高いと痩せが少ない，social

また，JAGES と SNAC を比較した場合，social

capital（sports clubs）が高いと falling down がcapital に関する調査（質問）項目が共にあるな

少ないなどの結果が得られている．

どの共通点の一方，両者を比較するにあたりデー

日瑞の比較研究に際しては，以下のことなどを検討する必要がある．

タ入手の課題などがある．データの入手の課題では，SNAC は全データにアクセス可能であるが，SNAC では多くの social capital に関する質問

JAGES では市町村データに依存する．

が組込まれている（社会参加等）．スウェーデン

以上のことを踏まえる必要があるものの，「日での要介護認定者の割合は約 15%であり，日本本の制度が優れているかどうか」などにつき正当16%と割合は近似している．

性・妥当性を持って検証するためには，国際比較

SNAC には転倒に関する項目と，外傷に係る医69

研究が有用である．

ComparativeEpidemiologicResearch:
Comparative
Epidemiologic Research:AnOverview
SVSubramanianProfessorofPopulationHealthandGeography
Harvard School of Public Health
HarvardSchoolofPublicHealthInternational Workshop on
InternationalWorkshopon"Potentialsofinternationalcollaborativeresearchinsocialepidemiologyandgerontology“
TheCenterforWellbeingandSociety(CWS),NihonFukushi University,Nagoya,Japan
January89,2012

Outline• Comparativeepidemiology:abriefhistoryppgyy• ComponentsofcomparativeresearchCfih• Multilevelapproachtocomparativeresearch• Recentexamplesofcomparativeresearchin
Recent examples of comparative research inepidemiology“The ffundamental rationale offcomparative research: to learn about
one setting,setting we must necessarily
examine others” (Western 2001)

AncelKeysy
SevenCountryStudy

71

ThomasDawber
FraminghamHeartStudyRiskfactorsforCardiovascularDisease• Framingham

Definingcomparativeresearch• SevenCountry– 1948andon1948 and ongoinggoing– OnetowninMassachusetts,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxx– InferentialUnit:Individuals– Populationvariability:a
nuisance– Unitofanalysis:Individuals,
U i f
l i I di id lxxxxxxxxxxxx– 1958
1958 – 1970
– 7countries:Yugoslavia,Italy,
Greece,Finland,Netherlands,
USA,Japan– InferentialUnit:Populations– Populationvariability:of
substantiveinterest– Unitofanalysis:
U i f
l i
Sites/Countries– http://www.framinghamheartstudy.
org/about/history.html– http://www.sph.umn.edu/epi/history/s
evencountries.asp• Comparativeresearchcandefinedasaquantitativeand
Comparative research can defined as a quantitative andqualitativecomparisonoftwoormoreentitieswithagoalto:– identifysimilarity(anddifferences)– isolateregularities(anduniqueness)• Isn’tallresearch“comparative”?
– AccordingtoDurkheim(1938:139):“Comparativesociology
is not a particular branch of sociology; it is sociology itself inisnotaparticularbranchofsociology;itissociologyitself,in
sofarasitceasestobepurelydescriptiveandaspiresto
accountsforfacts”

Chadwick,Edwin(1842)
Sanitary Conditions of the Labouring PoorinBritain
SanitaryConditionsoftheLabouring
Poor in Britain

AModelforUndertakingComparativeStudies

Source:Bereday GZF(1964)ComparativeMethodinEducation(NewYork,Holt,Rinehart&Winston).

Whycomparativeepidemiology?

AModelforUndertakingComparativeStudies• Interconnectednessindiseasepatternstriggeredthroughglobalization(withinandacrosscountries)hh l b li i ( i hidi )• Classicexample:obesity(butalsoother
communicableandnoncommunicablediseases)• Biomedicalexplanationswhileimportantand
relevantareincreasinglybeingtrumpedbylargersocial,politicalandinstitutionalfactors• Usefuldesignforestablishingtheconsistencyofan
associationstrengtheningcausalinference
Source:Bereday GZF(1964)ComparativeMethodinEducation(NewYork,Holt,Rinehart&Winston).

72

Conductingcomparativeresearch

Conductingcomparativeresearch• Equivalencein• Equivalenceinq– CasesorObservations– Largersocial,politicalandinstitutionalsystems
Larger social political and instit tional s stems• Arethepopulationsamplescomparableacross
contexts?[e.g.,defining“old”acrosscontexts]• e.g.comparinge g comparing “welfare”
welfare policiesincountrieswith
policies in countries withqualitativelydifferentnotionsofwelfare• Aretheyrepresentativeofthecontexttheyaredrawn
from in the different countries? [i e if intracountry
frominthedifferentcountries?[i.e.,ifintracountry
variationsaresubstantialthenintercountry
comparisonsbecomesuntenable]

Conductingcomparativeresearch

Scalesofcomparativeresearch• Equivalenceinq• Twounits(2countries)
Two units (2 countries)• Regional• Global– GeographicUnits
Geographic Units• Arethegeographicunitscomparableacrosscontexts?
Are the geographic units comparable across contexts?
[e.g.,theideaof“neighborhoods”]

Conductingcomparativeresearch

AnalyticApproachestoComparativeResearch• Poolallobservationsacrossallcontexts(e.g.,
( g,countries)andreport“average”associationsbetweenXandY• Equivalencein• Analyzeonecontextatatime,andthendo
comparisons– Constructs• Areinstrumentsanddefinitionsmeasuringthesameglatenttraitacrossallcontexts?[e.g.,race,socialclass,orgender]• Poolallobservationsacrossallcontexts(e.g.,
countries)andreport“average”associationsbetweenXandY,ANDtheirvariabilityacross
contexts

73

AmericanSociologicalReview,Vol.15,No.3(Jun.,1950),pp.351357• OntheecologicalrelationshipAmericanSociologicalReview, Vol.15,No.3(Jun.,1950),pp.351357– Thepurposeofthispaperwillhavebeenaccomplishedif
itpreventsthefuturecomputationofmeaninglesscorrelations.
• Ontheindividualrelationship– Thepurposeofthispaperwillhavebeenaccomplishedifitstimulatesthestudyofsimilarproblemswithuseof
meaningful
i f l correlationbetweenthepropertiesof
l i b
h
i
f
individuals.

AmericanSociologicalReview,Vol.15,No.3(Jun.,1950),pp.351357

Individual
Illiteracy
Black

Illiteracy
1
0.203

Black

State
%Illiteracy%Illit%Black%Illiteracy
1
0.773%Black1

1

RevisitingRobinson’sExample• Data:1930USCensus• Structure:98241245individualsin49States• Outcome:Illiterateornot
Outcome: Illiterate or not• Predictors:– Individual:Race/Nativity(WhiteNative,Foreign
Individual: Race/Nativity (White Native, Foreignborn
born
Native,andBlack)– State:PercentageofBlackPopulation;andJimCrowor
g
p
;
not
• Model:TwolevelBinomialLogisticModelusingMonte
CarloMarkovChain(MCMC)estimationwithMetropolisHastingsAlgorithm

AmericanSociologicalReview,Vol.15,No.3(Jun.,1950),pp.351357

Individual
Illiteracy
Foreign-born

Illiteracy
10.118

Foreign-born
1

State%Illiteracy %Foreign-born%Illiteracy
1-0.526%Foreign-born
174

Statenotsimply“aggregates”ofindividuals
Raceilliteracyassociationappearstobe
sensitivetoStates’circumstances• PresenceofJimCrowLaw
Ignoring states

Accounting forstatesOR (95% CI)

OR (95% CI)

Native White
Black

1

1

11 66 (11.63,
11.66(11 63 1111.69)
69)

5 86 (5.84,
5.86(5 84 55.88)
88)

– i.e.,federalandstatelawsthatpermittedracial
i e federal and state laws that permitted racial
discriminationundertheconceptof“separatebutequal”• Reality:“separateandunequal”– Percapitaeducationalexpenditureinpublicschools• Georgia:WhiteChild=$11.30;“Colored”Child=$0.00.
• Alabama:WhiteChild=$26.47;
Alabama: White Child = $26 47; “Colored”
Colored Child=$3.81
Child = $3 81

StateswithandwithoutJimCrowLawsinEducation

Substantial heterogeneityintheilliteracyraceassociation

NewMexico
Louisiana
Kentuckyy
NorthCarolina
Tennessee

SouthCarolina
Alabamal b
Louisiana
Mississippi

Illitteracy

North Carolina
NorthCarolina

OregonNewYorkSouthDakota
Washington
Minnesota
OregonNevadaCalifornia
DistrictofColumbia
N d
NevadaNativeWhites

Blacks

AssociationbetweenstateJimCrowlaws,race,andilliteracy“Everywhere
Everywhereisnowhereis nowhere”

0.14

Predicted p
probability of being illliterate

NJC
JC

0.12
01
0.1
0.08
0.06
0.04
0.02
0
Native Whites

75BlacksMaternalHeightandOffspringGrowthFailure:Global

Comparativeresearch– whichalwaysentailsmultiplecontexts–yp
isintrinsicallymultilevel

Maternal height per 1-cm
increase
Maternal height, cm
 160
155-159.9
150-154 9
150-154.9
145-149.9<145

UnderweightRR (95% CI)
Stunting

Wasting

0.968 (0.968 - 0.969)

0.968 (0.967 - 0.968)

0.994 (0.993 - 0.995)

1 [Reference]
1.241 (1.222 - 1.260)
1 467 (11.467
(1.444444 - 11.490)
490)
1.751 (1.721 - 1.782)
2.152 (2.109 - 2.196)

1 [Reference]
1.242 (1.229 - 1.255)
1 475 (11.475
(1.460460 - 1
1.491)
491)
1.779 (1.758 - 1.800)
2.132 (2.103 - 2.161)

1 [Reference]
1.029 (1.005 - 1.054)
1 050 (11.050
(1.024024 - 1
1.077)
077)
1.109 (1.076 - 1.143)
1.174 (1.129 - 1.222)

MaternalHeightandOffspringMortalityByRegions

MaternalHeightandOffspringMortality:Global

Overall
Maternal height per 1-cm
increase
Maternal heightheight, cm
 160
155-159.9
150-154.9
145-149.9
145
149.9
<145

RR (95% CI)
Neonates (<1m)
Infants (1-11m)(1 11m)MaternalHeightand
Off i M t lit
OffspringMortality
ByCountry

Children (12(12-60m)
60m)

0.988 (0.987 - 0.988)

0.982 (0.981 - 0.983)

0.988 (0.987 - 0.989)

0.990 (0.989 - 0.992)

1 [Reference]
1.062 (1.051 - 1.072)
1.128 (1.116 - 1.141)
1 230 (11.230
(1.213213 - 11.246)
246)
1.397 (1.373 - 1.422)

1 [Reference]
1.099 (1.077 - 1.112)
1.195 (1.170 - 1.221)
1 336 (1.303
1.336(1 303 - 1
1.370)
370)
1.584 (1.536 - 1.633)

1 [Reference]
1.059 (1.039 - 1.079)
1.143 (1.120 - 1.166)
1 231 (11.231
(1.201201 - 1
1.261)
261)
1.385 (1.342 - 1.430)

1 [Reference]
1.050 (1.032 - 1.068)
1.090 (1.069 - 1.111)
1 192 (11.192
(1.164164 - 1.221)
1 221)
1.331 (1.287 - 1.375)

Co s ste cy oConsistencyofthe associationin every context
strengthens ourbelief that it may
be causal

76

Health behaviors• do account for the social class
gradient in mortality inWhitehall cohort,cohort England

Americans worse-off than theE li h att all
Englishll llevels
l off SES
SES.

•do NOT account for the social
classlgradient
di t iin mortality
t lit iin
Gazel cohort, France

What’shappeningintheUnitedStates?

ConcludingRemarks• FormalandInformal
Formal and Informal– Learningaboutothers– Learningfromothers– Learningaboutourselves– Learningwithothers

NandiA, Glymour MM,SubramanianSV.AssociationbetweenSES,healthbehaviorsandmortality
intheHealthRetirementCohort,UnitedStates.UnderReview

77PublicLongTermCare
P
bli L
T
C
InsuranceSystem(2000)

WhyComparing?

Health&
medicalcare
di lforelderly

NorikoKurube
InternationalWorkshop
20120108
NihonFukushi University,Nagoya

Socialserviceiforelderly

Insurance

Socialpolicymodels
Welfarestateregimes

TaxationWhyastandardized
assessmentinstrument?

R.M.Titmuss (1974䋩

• Toassesscareneedsuniformly,objectively
and fairlandfairly• Tocometoaspeedydecisionwithhelpofa
computerprogram• Tosystematicallydevelopanevidencedbased
To systematically develop an evidenced basedcareneedscertificationandfollowupsystem

1. ResidualWelfareModel
2. IndustrialAchievementPerformanceModel
3 InstitutionalRedistributiveModel
3.
Institutional Redistributive Model

G Esping Andersen (1990)
G.EspingAndersen(1990)
1. Liberalwelfarestateregime
2. Corporatistwelfarestateregimeg
3. Socialdemocraticregime

Similarities between J & S
SimilaritiesbetweenJ&S

Differences between J & S
DifferencesbetweenJ&S• Highproportionofelderly(furtherincreases)
High proportion of elderly (further increases)• Highaveragelengthoflife• PublicresponsibilitytoprovideaccesstoLTC

78

J
Japan

S d
SwedenFinancingbase

Insurance fee.

Taxrevenue.

Assessment ofcareneeds

Nationallystandardized
instrument.
Thesameroutines.
Individualdata(needs
certification +provided
careandservices).
)

Nostandardized
instrument.
Differentroutinesfor
assessment.
Bigdifferencesbetween
municipalities.
p
Collectivedata (provided
careandservices).

SNAC
TheSwedishNationalStudyonAgeingandCare
h
d h
l
d
d

Aimandquestions(started2001)

Tocomparerecipients,theamountofprovided
care & services and costs Ј verificationofthesystemcare&servicesandcostsЈ
verification of the system••

LongitudinalStudy
FourareasinSweden(8municipalities)

DoJapaneseandSwedishrecipientsoflong
Do
Japanese and Swedish recipients of longterm
term
careandservicesdifferand– ifso towhich
extentandfromwhichaspects?
DoestheformalizedJapanesecareneeds
certificationsystemensuregreaterconformity,
when it comes to provision of services in relationwhenitcomestoprovisionofservicesinrelationtoneeds,thanthenonregulatedSwedish
system?

 Ageingprocess(allpersons+60,every6years
followupwithanewcohort,n=8600/baseline) Careandservices(allpersons+65,basedonthe
Care and services (all persons +65 based on theassistancedecision,n=7500/baseline)

Horizontalandvertical
targetefficiency

Variables in 䌓䌎䌁䌃 K
Variablesin䌓䌎䌁䌃K
• Age,sexandmaritalstatus• Housingconditions• Accesstoinformalcareandservices• DisabilityandhealthproblemsDisability and health problems (ADLdependency,
(ADL dependency

Targetefficiencydependsontheassessmentsystem

Horizontaltargetefficiency:
Horizontal
target efficiency:
Æ theextenttowhichthosedeemedtoneedamobility/cognitivedisability,incontinence,vision&hearing,anxiety&
depression,behaviorproblems,pain,dizziness,pressuresoresetc)service receive it
servicereceiveit• Needofspecialhealthcaretreatment
Allotted care and services (homehelp,mealsonwheels,
(home help, meals on wheels,• Allottedcareandservices

Verticaltargetefficiency:
Æ thecorrespondingextenttowhichthose

personalassistance,daycare,rehabilitation,shortstaycare,special
housingwith24hourcare)receivingservicesactuallyneedit

PADLindex(025)()

Variables in Japanese LTC
VariablesinJapaneseLTC

basedonSNACPADLindex• Administrativevariables
Ad i iii bl• Ageandsex• Currentlyreceivedcareandservices• Resultfromprimarycareneedscertification• PhysicalandpsychologicalstatusScores(caretime
index)• Resultfromfinalcareneedscertification
• Medicaltreatmentvariables(12items)()• Allocatedcareandservices

PDLIX=Bathing+Dressing+Toilet+Transfer+Feeding+2*Mobilitydiability+3*Cognitivediablility
ADLvariables:0(independent)to2(dependent)Mobilitydisability:0(norestrictions)to3(bedfast)Cognitivedisbility:0(nodisability)to3(verysevere
i i di bili
( di bili )(disability)

79The systemyof health and social care of
the elderly in Sweden

Overview of SNAC and potentials
off JJapan-Sweden
S d comparative
ti studyt dSocial and health care provided by themunicipality in ordinary or special housing Acute somatic and psychiatric care, geriatriccare and home health care provided by thecounty council
 Care provided by private or volontaryorganisations
Care provided by family and friendsInternational Workshop in Nagoya: Potential ofInternational Collaborative Research in Social
Epidemiology and Gerontology
Jan.8 , 2012
Noriko Kurube
Marten Lagergren

SNAC - a four-centre
individual-based longitudinal study
intended to

SNAC



describe the ageing process from different
aspects  the development of health,healthfunctional and cognitive ability, social andeconomic situation etc., and

Swedish National study
on Ageing and Care

SNAC

monitor the total consumption of health andy populationp p
in the area.
social care of the elderly

Four different areasx

Five municipalities in Region Skåne

(Eslöv, Hässleholm, Malmö, Osby, Ystad)x Karlskrona municipality in Blekingex Kungsholmen district, Stockholm
x Municipality of Nordanstig

The development of longitudinal area
databases for monitoring and analysis of
the system of long-term care for elderly
persons in Sweden

All four areas follow the same design
g and use the same
core protocol

80Basic study designCare system perspective

Population perspectivein order to describe the life situation of
the elderly and the ageing process







Care system perspectivein order to describe the functioning of
the system of health and social care forthe elderly in relation to their needs

Systematic, longitudinal, individual-based collection ofdata concerning
g the operations
pof the systemyof longg
term care for the elderly
Base-line survey of all recipients of long-term care in theareas by Febr. 1, 2001.
Subsequently all changes in the provision of long-termcare by municipality or county council are recorded
The recording includes measures of dependency/
functional ability, housing and informal care and allotted
services
Data on admission and discharge from acute in-patientin patientcare and visits in out-patient care are taken from theordinary registration system

Advantages of an approach thatcombines a population and a care

Population perspective

system perspective?

In each area large, representative panels ofelderly in different age cohorts will be followed
over time The panels consist of people aged 60,66,72,
60 66 72
78,81,84…96 years Baseline survey in each area 2001 -2004
2004
 Follow-up every sixth years for the younger,
every three years for the older.

Main reason for choosing this approach in SNAC:

Population perspective,ctd.

The SNAC project isfinancedA new cohort of 60 year old will be recruited
every six yearsTh recording
The
di
off d
data
t encompasses
development of health and dependency as well
as social, psychological and economic
circumstances.



To be able to study the interplay between
ageing/dependency
i /ddddevelopment
l
t and
d th
the
provision of different forms of care.

by national governmental grants
 local government contributions
 in cash and kind

81

contributions from universities and research
fundsShort summary of work so
far…

Different systems of aged care

Baseline survey in the population part 2001-2003 – 8
300 persons examinedexamined.
 Follow-up waves: 2004-2006 (only 80+); 2007-2009(all); 2010 -2012 (only 60+)
 On-going monitoring in the care services system partsince Febr
Febr. 2001
2001. completed with renewed crosscrosssectional surveys
 Many research publications produced so
so-farfar --- andmany more will come!

Japan: National long-term care insurance Financing shared by insurance system,
systemstate and local authority
 Formalized assessment procedure Provision of care decided by the old
persons within a cost frame andassistedi t d byb a care manager

Very long-term studyThe SNAC-study is intended to be very
long-term 30 – 40 years.
long-term,
years Subsequentfunding has to found during the wayMore information on web
web-site
site

Different systems
yof agedg care,, ctd
Sweden: Services regulated by Social Service Act Finance by local taxes
 Municipality-based
p yprovision of servicesp Non-formalized assessment procedure Services
S idecidedd id d byb social
i l manager
after assessment

www.snac.org
gPotential of Japan-Sweden
Japan Sweden
comparative study

Possibilities for adequate comparison
between the two systems of care

Many similarities but also many differences between
Japan and Sweden in terms of systems of care forfrailed older persons
 Similarities: Highly developed countries,
countries aging society,societypublic responsibility for providing access to long-termcare and services
 Differences: Social conditions, cultural traditions, roleof women and family

Access to extensive databases with
Variables decribing different aspects ofneeds for long-term care and services
 Comparable variable definitions
 Common frame of reference withregard to important research questions
 Experience of comparative research






82

Previous JapaneseJapanese-Swedish
Swedishcomparative research projects
jS
Summary
off results
l off previousij– Japan and Sweden
comparison projects

A comparison of long-term care recipients in Japanand Sweden (Hallym International Journal of Aging,Aging
11 (2009)
 Provision of long-term care in realtion to needs – A
comparison of Japan and Sweden (Hallym
g g, 12 (2010)()
International Journal of Aging, Comparing long-term care needs assessment andprovision of services between Japan and Sweden
taking into account household situation and income(submitted)

Japanese LTC recipients are on average more
dependent than their Swedish counterparts
 Patterns of provision differ: In Japan more day care,less home help services
 Costs of LTC services per capita appr. 3 times higher
in Sweden than in Japan Differences between urban and rural aras show thesame pattern: urban areas are more ”modernized”
modernizedthan rural in terms of single-living, female gainful
employment and access to informal carePrevious JapaneseJapanese-Swedish
Swedishcomparative research projects,
jctdOutline of new comparison projectjComparing long-term care recipients in urban
and rural areas in Japan and Sweden(submitted)
 Provision of LTC services given needs inin urban and rural areas in Japan and Sweden(work in progress)

Purpose:

Describe and compare developments of LTC
systemyin Japanp and Sweden in the periodp2001 -2010

Basic idea of approach:
Divide the development into four components:
population, needs, provided service, costs

Databases
D
t b
used
d iin previousipprojectsp jcomparison

Population development

Japan :
 Data from Nation LTC Insurance System(Handa, 9 municipalities in Hyogo prefecture)
Sweden: Data from SNAC-study
SNAC study (Kungsholmen district,
district
Stockholm) Data from 8 municipalities collected for thenational Swedish tax equalization scheme

Description of developement in terms ofage and gender, household structure,access to informal care, education,
income, ethnicity
 SwedishS di h datad t source: ULF-surveys
ULF
((Statistics Sweden,, Surveyy of Living
g Conditions))83Development of healthand needs of LTC

Possibilities and limitations ofcomparison projectj
Proposed design with split of total cost development
into components will clarify driving forces andprovide focus for evaluation and reform in bothcountries Sufficient data are available in the Swedish case.
pp y of comparablepdata will always
y beHowever,, supply
limited.
 Earlier experience has shown that despite of theselimitations it is possible to make relevant
comparisons and achieve interesting conclusions

Prevalence of ill-health and needs of LTC
measured as subjective health, generalactivity limitations (GALI), mobility disability,ddependencydin ADL/IADL/((Activities off Dailyl
Living) Swedish data sources: ULF-surveys(Statistics Sweden, Survey of Living
Conditions), SNAC-study, SWEOLD-studyLong-term
Longterm care services
in relation to needs

Preliminary results

Provision of home help and homehealth care in ordinary housing , orplace in special accommodations forround-the-clock care according to needs(age gender,(age,
gender dependency etc.,
etc
household…)
 Swedish data sources: SNAC-study,qsurveysydata from tax equalization

Development of Long-termLong term Care in
Sweden 1985 - 2010

Cost development in relation
to LTC services

Swedish old age
g population 1985 -2010
2000000

Development of costs for home help (perweeklykl hours),h) special
i l accommodations,
d ti
day
d
care. Adjustment for inflation rate. Calculation
off ttotalt l costt iin relationl ti tto GDP

1800000
1600000
1400000
1985

1200000

1990
1000000

1995
2000

800000

Swedish data source: Cost data fromFederation of Swedish Countyy councils andmunicipalities

2005
2010

600000400000200000065- 74 years

84

75- 84 years

85 - years

All age-groups

70 0%
70.0%

Distribution on level of ill-health.
ill-healthall 65+

60 0%
60.0%

60.0%

Distribution on level of ill-health,ill-health85 - years

50.0%

50.0%
40.0%
1985
40 0%
40.0%

1985

1990

1990
30.0%

1995

1995

2000

30.0%

2000

2005

2005
20.0%

2010

2010

20.0%

10.0%

10 0%
10.0%

0.0%

0.0%
No or mild ill-heath

80 0%
80.0%

Moderate

SevereNo or mild ill-heath

Distribution on level of ill-health,ill-health65 - 74 years

70 0%
70.0%

70.0%

Moderate

SevereDistribution on level of ill-health,ill-health
Women

60.0%

60.0%
50.0%
50.0%

1985
40 0%
40.0%

1990

40.0%

1995
2000

30.0%

2005

30.0%

2010
20.0%
20.0%
10 0%
10.0%

10.0%

0.0%

0.0%
No or mild ill-heathModerate

No or mild ill-heath

SevereDistribution on level of ill-health,ill-health75 - 84 years

80 0%
80.0%

60.0%

Moderate

SevereDistribution on level of ill-health,ill-health
Men

70.0%

50.0%

60.0%

50.0%

1985

40.0%

1985
1990

1990
40.0%
30.0%

1995

1995

2000
2005

30.0%

2000

2010

20.0%

2005

20.0%

2010
10.0%
10.0%

0.0%

0.0%
No or mild ill-heathModerate

SevereNo or mild ill-heath85

Moderate

SevereDistribution on level of care

Distribution on level of care

All 65 years and above

85 - years

2010

2010

2005

2005

2000

2000
Without help

Without help

Comm. care
1995

Comm. care
1995

Inst.care

1990

Inst.care

1990

1985

1985

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

0

50

100

150

200

250

300

Total costs by age-group,
fixed prices

Di ib i on level
Distributionll off care
65 - 74 years

100 0
100.0

2010

90.0
80.0

2005

70.0
60.0

1985

2000

1995

Comm. care
1995

1990

50.0

Without help

40.0

2000

Inst.care

2005

30 0
30.0

2010
20.0

1990

10.0
0.0

1985

65-74 years
0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

75-84 years

85- years

All

Total costs by age-group

1000

Distribution on level of careT l costs per person in
Total
i the
h population
l i
g g
fixed prices
by age-group,

75 - 84 years
350.0
2010

300.0

250.0

2005

1985

200 0
200.0
2000

1990
Without help

1995

150.0

Comm. care
1995

2000

Inst careInst.care

2005

100.0

2010
1990

50.0

0.0

1985

65-74 years
0

100
00

200
00

300

400
00

500

600

75-84 years

85- years

Costs per person in the population by age-group

700
00

86

All

450 0450.0

Totall costs per person withT
i h LTC byb agegroup, fixed prices
g

400.0
350 0
350.0
300.0
1985

250.0

1990
1995

200.0

2000
150.0

2005
2010

100.0
50.0
0.0
65-74 years

75-84 years

85- years

All

Costs per person with LTC by age-group87

Gerontological Evaluation Study
l db
led
by P
Prof.
f Kondo
K d• 1999: Aichi Gerontological Evaluation Study (AGES) started
from two municipalities.
• 2003-2004: participated municipalities have increased to 15.
• 2010-: JApan Gerontological Evaluation Study (J-AGES)
started to Japan-wide scale to recruit 10,000 aged people.

J-AGES project andKashiwa City as a unit

100km
Nagoya: 15 areas
participatedin 2003/2004

Akira HATA, M. D., Ph. D.
Department of Public HealthCenter for Preventive Medical Science
Chiba University

Aichi

Today’ss topics
Today

The aim of the J AGES projectTheaimoftheJAGESproject

1. What is the J-AGES project?
– History of the project led by Prof
Prof.
Kondo
– Aim and method of the project2 What kind off data obtained so far?
2.
f ?
3 About Kashiwa City as a unit of the
3.
project

1 toevaluatepoliciesandservicesprovided
1.
to evaluate policies and services provided
underlongtermcareinsurance
2. toconductstudiesfromgerontological
and social epidemiological perspectives
andsocialepidemiologicalperspectives
3. todevelopanewbenchmarksystemfor
to develop a new benchmark system forlongtermcareinsurance

J-AGES projectp j䋨JApan GerontologicalEvaluationStudy䋩

Some advantageous pointsof J-AGES project

fundedfrom2010byMHLW• Large sample size (n=about 100,000)– Mailed Questionnaires (response rate: 64.8%)• Multi-dimensional variables– Bio-psycho-socialBihi l ffactorstiincluding
l di SDH• Possible contribution for “Healthy aging”– Reliable (municipalities') endpoint data
• Cohort studies / repeated panel surveys• Address data included GIS analysis is feasible㪟㫆㫂㫂㪸㫀㪻㫆

Participating
municipalitiesච๺↰Ꮢ㪦㫂㫀㫅㪸㫎㪸

ਛᄩᏒ㪧㪸㫉㫋㫀㪺㫀㫇㪸㫋㫀㫅㪾㩷㪬㫅㫀㫍㪼㫉㫊㫀㫋㫀㪼㫊㩷㩽㩷㫉㪼㫊㪼㪸㫉㪺㪿 㫀㫅㫊㫋㫀㫋㫌㫋㪼㫉㪼㫊㪼㪸㫉㪺㪿㩷㫀㫅㫊㫋㫀㫋㫌㫋㪼

ጤᴧᏒ

ᣧᎹ↸
ᐲળ↸
㜞᪞Ꮢ

㪢㪸㫊㪿㫀㫎㪸㪃㩷㪢㪸㫊㪿㫀㫎㪸
㪚㪿㫀㪹㪸

᧻ᶆᏒ
㪘㫀㪺㪿㫀
චᵤᎹ᧛

㪘㩷㫋㫆㫋㪸㫃㩷㫆㪽㩷㪈㪇㪇㪃㪇㪇㪇㩷㪸㪾㪼㪻 㫇㪼㫆㫇㫃㪼㪸㪾㪼㪻㩷㫇㪼㫆㫇㫃㪼88

Contents of Questionnaire䋼Socio economic status䋾䊶HouseholdHh ld typet
Alone/Cohabitance䊶Educational attainment
䊶Income䋼Social participation䋾

18
5

18
5

.

(%)

(%)

䋼Functions䋾䊶ADL, IADL

䋼Social capital䋾from 2003
䊶perceived trust, reciprocity
䊶structure: participation incommunity organization
䋼Social Support䋾
etc.
䊶receive / provide
䊶emotional/instrumental
ti
l/i t
t l
䊶abuse.

䋼Psychological䋾
䊶Depression:GDS15p
䊶Self rated health䊶Sense of Coherence(SOC)䊶Type of organization
䊶No. of organizations

Higher SC 
HigherSC
Trust( itdepends
Trust(“itdepends”oror ”IIstronglytrustthestrongly trust thepeoplewholiveinmycommunity”)(%)
Coefficientofcorrelation=.802

Trust( itdepends
Trust(“itdepends”oror ”IIstronglytrustthestrongly trust thepeoplewholiveinmycommunity”)(%)
Coefficientofcorrelation=.467(n.s.)Membershipinsports clubsand
lowBMI

Today’ss topics
Today
1. What is the J-AGES project?

Age6574

18
5

18
5
.

.

2. What kind of data obtained so far?
3 About Kashiwa City as a unit of the
3.
project

Low
wBMI<History of the project led by Prof
Prof. Kondo
Aim and method of the projectAge75

Low
wBMI<––

Age75
Lo
owBMI<䋼Social role䋾䊶Employment
䊶Housework
䊶Volunteer

lessthan5%

Age6574
Lo
owBMI<䋼Health䋾䊶Comorbidity
䊶Smoking/Alcohol
䊶BMI
䊶Teeth/Oral functions
䊶Fall

LowBMIisahealthrisk

for Japanese older
Trust andlowBMI
and low BMI forJapaneseolder
peoplethanobesity

(%)

(%)

Higher SC 
HigherSC
Membership in sports clubs(%)
Membershipinsportsclubs(%)

Membership in sports clubs(%)
Membershipinsportsclubs(%)

Coefficientofcorrelation=.510

Coefficientofcorrelation=.555

Rateoffallingdown&Participationin
incomesportsclubs limitedto6574y.o.(JAGES2011)
N=29072

)LQGLQJVDERXWVRFLDOFDSLWDODQGKHDOWK
E\$*(6SURMHFW 3URI.RQGR

Experienceesoffaall
ngtheprevioousyeear(%)
durin• OneofourresearchinterestsistherelationshipOne of our research interests is the relationshipbetweensocialcapital(SC)andhealth. SCisone
of the SDH.
oftheSDH.
• Socialcapitalis“Socialcharacteristics,which
generate positive externalities facilitating
generatepositiveexternalitiesfacilitatingcorporativeactionsfortheachievementofcommon goals”
commongoals• Weanalyzedusing“trust”asavariableof
perceptional SC & “theperceptionalSC&
therateofparticipationin
rate of participation in
sportsclubsinthecommunity”asavariableofstructural SC
structuralSC.

School district (n䋽65)

Hi h SC 
HigherSC
Participationinsportsclubs

89

R t f f lli dRateoffallingdown%ofpeoplewhofell
down during thedownduringthepreviousyear=11.8䋦䌾33.9䋦

Participationin
sportsclubs
seemstobegoodforthe
preventingfalls!!

Rate of falling &educational attainment

PrevalenceofDepression(GDS>=10)6574y.o.

%ofpersonnswhoffallendduringpreviousonneyear

limitedto6574y.o.(JAGESproject2011)
School district (n䋽65)

75y.o.+

N=29072
RateoffallingRateof fallingdownranges
11.8䋦䌾33.9䋦

䌲 = - 0.56

%ofpersonseducatedmorethan10yearsfhWelleducated
peoplearelesslllikelytofalldown?
SESsare
confoundersfor
therelationshipofSCandhealth%HQFKPDUN V\VWHP %6%HQFKPDUNV\VWHP&KDOOHQJHV IRU GHYHORSLQJ %6&KDOOHQJHVIRUGHYHORSLQJ%6

Atoolthatprovidescomparativestatistics
A
tool that provides comparative statistics
TheaimofBSis
1 tomakethemeasuredhealthdisparities
1.
to make the measured health disparities
moreeasilyvisible
2 tosupportmunicipalitieswhensetting2.
tti i litihtti
prioritiesandtargetsforpolicies
3. toanalyzepossiblefactorsrelatingtopolicy
l
bl f
l
l
targetssuchasparticipationinsportsclubs
forfallprevention
4. tomonitorchangesintimeandeffectsofgintervention.

1. datacollection
1
data collection
2. choosingsuitableindiceschoosing suitable indices
3. examiningthereliabilitiesand
validitiesofthoseindices4. tosimplifyindicessothattheycanbe
easily understood by those actually
easilyunderstoodbythoseactually
implementingthem
and䊶䊶䊶䊶䊶䊶soon.

Theprevalenceofsmoker
fk&RQFOXVLRQV • Wearedevelopingabenchmarksystem.
W
d l i
b h
k t
• Wearecollectingdatafromabout100,000
individualsfromJapanwidemunicipalities.
• WefoundthatmunicipalitieswithhigherWe found that municipalities with higher
socialcapital,inparticularnetworkaspects,
correlatedtohealthierconditionswhichwerel d h l hi
di i
hi h
confirmedinourpreviouscohortstudiestobe
riskfactorscausinglossofhealthyaging.

90

&RQFOXVLRQV&RF XV R V 

Kashiwa City Chiba
KashiwaCity,Chiba• Developingstudiesonabenchmarksystemwithcollaboratingmunicipalitiesareongoing.
i h ll bii i li iigyg ,• Althoughtherearemanychallenges,furthereffortsarelikelyworthwhilefordevelopingabenchmark system for health disparities andbenchmarksystemforhealthdisparitiesand
relatedsocialdeterminantsofhealthas
recommendedbyWHO.
d d b WHO• LocatednortheastareaofChibaPrefecture
114.9 km2 inarea
in area• 114.9km• Population:
– 405,233people,162,301households(2011)– 45,000people8,586households(1955)
p p()• 9times(population)and19times(households)
increasein55years

Acknowledgement• About40mintoTokyostationbytrain

ThisstudywassupportedbyagrantofStrategicResearchFoundationGrantaided
ProjectforPrivateUniversitiesfromtheJapaneseMinistryofEducation,Culture,Sport,
Science,andTechnology(MEXT),20092013,fortheNihonFukushiUniversity,Centerf W ll b i
forWellbeingandSociety,andalsoaHealthLabourSciencesResearchGrant,
dS i td l
H lth L b
S i
R
hG t
ComprehensiveResearchonAgingandHealth(H22ChojuShitei008䋩fromtheJapaneseMinistryofHealth,LabourandWelfare.

Today’sstopics
Today
topicsPopulation aging rate in Kashiwa city
PopulationagingrateinKashiwacity• Averagepopulationagingrate

1. WhatistheJAGESproject?
––– 19.8% (>65yearsold)and7.8%(>75yearsold)
(
y
)
(
y
)

HistoryoftheprojectledbyProf.Kondo
Historyof the project led by Prof Kondo
Aimandmethodoftheproject• Populationagingrateinnewlydevelopedarea
around 1950s like TOYOSHIKIDAI areaaround1950slikeTOYOSHIKIDAIarea

2. Whatkindofdataobtainedsofar?
3 AboutKashiwaCityasaunitofthe3.
About Kashiwa City as a unit of the
project– 40.6% (>65yearsold)and18.0% (>75yearsold)– YoungerpeoplehavemovedtoTokyoareaand
retiredparentsremaintolive.

• Unevendistributionofagedpopulation

J-AGES projectp j䋨JApan GerontologicalEvaluationStudy䋩

Distributionofaveragelifeexpectancy
inChibaPrefecture

fundedfrom2010byMHLW

Men㪟㫆㫂㫂㪸㫀㪻㫆

Participating
municipalitiesච๺↰Ꮢ㪦㫂㫀㫅㪸㫎㪸

ਛᄩᏒ㪧㪸㫉㫋㫀㪺㫀㫇㪸㫋㫀㫅㪾㩷㪬㫅㫀㫍㪼㫉㫊㫀㫋㫀㪼㫊㩷㩽㩷㫉㪼㫊㪼㪸㫉㪺㪿 㫀㫅㫊㫋㫀㫋㫌㫋㪼㫉㪼㫊㪼㪸㫉㪺㪿㩷㫀㫅㫊㫋㫀㫋㫌㫋㪼

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91

Women

Radioactive substancefallout from Fukushima
Daiichi⟲㚍ᄢቇᣧᎹᢎ᝼૞ᚑ

Ongoing study in Kashiwa City
OngoingstudyinKashiwaCity• Questionnairehavesentto5,000randomized
ypextractedhealthyandindependentresidents
ofmorethan65yearsold.
• Additional1,000residentstowhomsome
Additional 1 000 residents to whom someinterventionplannedarealsoincluded.

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