令和３年 ４月 1 日版

障害者総合支援法居宅介護利用重要事項説明書
１ 事業者概要
事業者名称
主たる事務所の所在地
法人種別
代表者名
管理者
電話番号

旅川ホームへルプサービス事業所
富山県南砺市院林 92 番地１
社会福祉法人理事長 田中 幹夫
中村 ゆかりＴＥＬ（0763）22-6548
ＦＡＸ（0763）22-7569

障害者総合支援法に基づき富山県知事から指定を受けている事業所名称（指定番号）
サービスの種類
２ 利用事業所
通常の事業の実施地域

旅川ホームヘルプサービス事業所
1612000065
居宅介護

南砺市福野地域

３ 利用事業所の職員体制
常勤（人） 非常勤（人） 常勤換算 指定基準
専従 兼務 専従 兼務
（人）
（人）
職 種
（1） 管理者
１
兼１（2） ｻｰﾋﾞｽ提供責任者
１
１
1（2）ヘルパー
３
３
4.8
2.5
４ 営業時間
営業日
営業時間

月曜日から土曜日までとする。
但し、祝日及び 12 月 29 日～1 月 3 日までの年末年始を除く。
８時３０分～１７時３０分

５ サービス内容（１）身体介護：食事介護．排泄介護．衣類着脱介護．入浴介護．清拭．洗髪（２）家事援助：調理．洗濯．補修．掃除．買い物．介護相談等

1６ 利用料金〈身体介護中心〉
サービス時間

料金

サービス
利用料金
介護給付費分
９割
利用者負担
料金１割

～0.5
時間

～1.0
時間

～1.5
時間

～2.0
時間

～2.5
時間

～3.0
時間

以後
３０分毎に加算2,550 円

4,020 円

5,840 円

6,660 円

7,500 円

8,330 円

830 円

2,295 円

3,618 円

5,256 円

5,994 円

6,750 円

7,497 円

747 円

255 円

402 円

584 円

666 円

750 円

833 円

83 円

～0.5
時間

～0.75
時間

～1時間

～1.25
時間

～1.5
時間

1,050 円

1,520 円

1,960 円

2,380 円

2,740 円

350 円

945 円

1,368 円

1,764 円

2,142 円

2,466 円

315 円

105 円

152 円

196 円

238 円

274 円

35 円

〈家事援助中心〉
サービス時間
料金

サービス
利用料金
介護給付費分
９割
利用者負担
料金１割

以後１５分毎に加算①

料金設定の基本時間は実際のサービス提供時間でなく、利用者の居宅サービス計画に定められた時間を基準とします。
②
厚生大臣が定める要件（＊）で、かつ契約者または利用者の同意を得て２人で訪問した場合は、２人分の料金となります。
＊厚生労働大臣が定める要件（複数派遣について）
イ) 利用者の身体的理由により１人の居宅介護職員等による介護が困難と認められる場合。
ロ)暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる場合。
ハ)その他利用者の状況等から判断して、イ）またはロ）に準ずると認められる場合。
③ サービスに関する利用料金は、翌月末日（その日が休日の場合はその前日）に利用者の口座から自動引き落としとさせていただきます。
○利用者負担額の上限等について介護給付費対象のサービス（ホームヘルプサービス、デイサービス、ショートステイ）利用者負担額は上限が定められています。利用者のご希望により、当事業所を利用者負担の上限管理者に選任される場合には、サービス利用開始の際にその旨をお申出ください。当事業所において利用者負担の上限管理を担当し、具体的に上限を超える際の調整を行った場合には、別途上限管理にかかる費用（月額 150 円）をお支払いいただきます。

2

○初回加算について新規に居宅介護計画を策定した利用者に対して、初回に実施した居宅介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら居宅介護を行う場合又は他の居宅介護従事者等が訪問介護を行う際に同行訪問した場合、200 単位／月の加算をいたします。
○緊急時対応加算について利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者又はその他の居宅介護従業者等が居宅サービス計画にない訪問介護（身体介護）を行った場合、１月に２回を限度として、100 単位／回の加算をいたします。
○特別地域加算について中山間地域等に居住している者に対してサービス提供が行われた場合、サービス単位数の 15％の加算をいたします。
○処遇改善加算（Ⅰ）について当事業所は福祉・介護職員の処遇改善が図られていることを要件に、総単位数の27.４％を加算いたします。
○地域区分による報酬の１単位単価の割増しについて
南砺市における地域区分がその他に該当し、各種加算減算を加えた総単位数に３％増しで請求いたします。
７

その他
利用者のお住まいでサービスを提供する為に必要となる水道・ガス・電気・電話等の費用は､利用者にご負担いただきます｡

８

利用の中止、変更、追加
利用予定日の前に、利用者の都合により、サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合、利用予定日の前日までに事業者に申し出てください。
利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料をお支払いいただく場合があります。但し、利用者の体調不良等正当な事由がある場合には、この限りではありません。

９サービスの利用方法① 障害者総合支援法居宅介護について介護給付支給決定を受けた方。
② サービス利用が決定した場合は契約を締結し､居宅介護計画を作成して、サービスの提供を開始いたします｡契約の有効期間は介護給付支給期間と同じです｡ただし、引き続き支給決定を受け、利用者から契約終了の申し出がない場合は､自動的に更新されるものとします｡③ 居宅介護の提供に当たっては、適切なサービスを提供するために、利用者の心身の状況や生活環境、他の保健医療サービス及び福祉サービスの利用状況等を把握させていただきます。
3

④ 利用者はサービスの提供を受けるにあたり、代理人（連帯保証人）を１名定めるものとします。（契約終了時に債務の支払いが滞っている場合、下記の通りと致します）
・代理人（連帯保証人）の負担は、極度額 60,000 円を限度とします。
・代理人（連帯保証人）が負担する債務の元本は、契約終了時に確定するものとします。
また、代理人（連帯保証人）の請求があったときは、事業者は代理人に対し、遅滞なく、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供します。
１０ 苦情等の受付（１）当施設のサービスに関する相談、要望、苦情等は下記までお申し出ください。
☆苦情受付☆
旅川ホームヘルプサービス事業所
電話 0763－22－6548
担当者 岩坪 優子・中村 ゆかり・永井 憲子（２）行政機関その他苦情受付機関
南砺市福祉課所在地 （〒932－029３）南砺市北川 166 番地 1
障害福祉係
電話番号 （0763）23－2009
FAX（0763）82－4657（地域包括ケアセンター内）
受付時間 8：30～17：15
富山県福祉サービス所在地 （〒930－0094）富山市安住町 5 番 21 号
運営適正委員会
電話番号 076－432－3280
FAX
076－432－6532
受付時間 9：00～17：00
１１ 緊急時の対応方法
事業者は、現に各サービスを提供しているときに利用者の状況に急変が生じた場
合その他必要な場合は、速やかに家族又は、主治医等に連絡をとる等の措置を講じます。緊急連絡先・主治医等に関する連絡先は、ケースファイル作成時にお聞きします。
☆緊急対応☆
旅川ホームヘルプサービス事業所℡．0763-22-6548
担当者 岩坪 優子、中村 ゆかり、永井 憲子
なお、担当者不在時は、事務所にいる職員で対応します。
対応可能時間 平日 8：30～17：30
１２ 事故発生時の対応（１）利用者に対する居宅介護サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じるものとします。
（２）利用者に対する居宅介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行うものとします。ただし事業所の責に帰すべからざる事
由による場合は、この限りではありません。

4

私は、本書面に基づいて居宅介護事業所（職名 サービス提供責任者から上記重要事項の説明を受けたことを確認します。
令和

住所

氏

名

電話番号
利用者
（甲）

年月氏名）

日

〒南砺市㊞

（）

－

FAX

（）

－

私は、本人に代わり、上記署名を行いました。
私は、本人の契約意思を確認しました。
署名を代行した理由

本人との関係
住所

〒

代理人氏名
電話番号

事
業者
（乙）

（㊞）

－

FAX

（）

－

当事業者は、指定居宅介護事業者として甲の申込を受諾し、この契約書に定める障害者総合支援法居宅介護利用サービスについて誠実に責任を持って行います。
〒９３９－１５１８
所 在 地
富山県南砺市松原６７８番地１
名

称

代表者名

社会福祉法人

福寿会

理事長

幹夫

田中

電話番号 （0763）23－2910㊞
FAX

5（0763）23－2911