第 38 回

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遠隔医療診断システムを法的に解剖する
新しい医療技術の法
律
問
題ご覧になった方もいらっしゃると思います

な遠隔医療は、まだまだ実験段階です。まが、最近、面白いCM を見ました。専門医のた、将来、実用化されたとしても、質問者の集団が全国各地の離島に行って、的確な診ようなケースでは、特段の事情がない限り、断を次々に下していく架空の物語を描いた直接病院に行って診察を受けるしかなさそう

CM です。そうした架空の専門医集団の役割です。

を遠隔医療診断システムが行おうとしていることをそのCM は伝えていました [1] 。

まず、議論の前提として、遠隔医療とはどういったものかを見ていきましょう。

インターネットの検索エンジンで「遠隔医療」をキーワードとして検索してもらえばす●●●遠隔医療の定義

ぐに分かりますが、この「遠隔医療」への関心は各方面で非常に高いようです。
今日の質問は、このCM をご覧になった方からのものかもしれません。

遠隔医療の定義については、定まったものはありません。ここでは、後述の厚生省の通知にも引用されている「遠隔医療に関する研究」の報告 [2] に従い、「映像を含む患者情Q.

報の伝送に基づいて遠隔地から診断、指示などの医療行為及び医療に関連した行為を行う

私は、最近、妙なできものができ、専門の病院で診察してもらいたいと思っています。でこと」をいうものとします。
そうは言っても、この定義には、すが、離島に住んでいて小さな診療所しかなく、都会まで出かけるのが大変です。そこで、（1）医療機関と医療機関（医師と専門医）自宅にデジタルカメラがあるので、これで患部（2）医療機関と医師のいないを撮影して、その画像をインターネットを利

ネットワーク知的所有権研究会●

弁護士 佐藤義幸
Sato Yoshiyuki
http://www.st.rim.or.jp/~terra/

医療関連機関用してお医者さんに送って診察してもらいた（3）医療機関と家庭いと考えています。

（4）コメディカル [3] と家庭●質問 1といった異なる種類が包括的に含まれ、本でも、どこの病院もまだそのような診療を行来であれば分けて考えるべきなのでしょうけっていないようです。何か問題でもあるのでしど、紙面の関係上そうした議論ができませんょうか。

ことをお許し下さい。

将来私のようなケースは、遠隔医療を受けら●●●遠隔医療の歴史と現状れるのでしょうか？

●質問 2

我が国における遠隔医療の試みは案外と古何らかの原因で、画像がうまく伝わらなかっく、1970 年代までさかのぼります。少し前またために、お医者さんが誤診をして医療過誤では通信技術や画像圧縮技術といった技術上が生じた場合、どのような問題が予想されまの問題点が実用化に向けてのネックとなってすか。

いたようです。しかし、今日では、各種の技術発展により、対経済的費用効果の問題をA.

抜きにすれば、遠隔地間の画像診断も実用化の段階にある模様です。一部では実用化されているようですが、ほとんどは実験段階です。

●質問1 への回答詳しくは、脚注 [6]の報告書および脚注 [4]の報告書をご覧下さい。この2 つの報告書を残念ながら、質問者が期待されているよう

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読めば、遠隔医療についてのかなりの知識をインターネットマガジン／株式会社インプレスR&D©1994-2007 Impress R&D得ることができます。

既に一部で実用化されているところである。

医師法第20 条等における｢診察」とは、問これからも、ますます、技術革新は行われこれとともに、今後は、主治の医師又は歯診、視診、触診、聴診その他手段の如何をていくでしょうから、ここでは、技術上の問科医師による直接の対面診療を受けることが問わないが、現代医学から見て、疾病に対し題はさておき、法律上の問題だけを取り上げ困難な状況にある離島、へき地などにおけるて一応の診断を下し得る程度のものをいう。

たいと思います。

患者の居宅などとの間で、テレビ画像などをしたがって、直接の対面診療による場合と同通して診療を行う形態での遠隔診療が実用化等ではないにしてもこれに代替し得る程度のされることが予想されるなど、遠隔診療の態患者の心身の状況こ関する有用な情報が得ら様はますます多岐にわたるものと考えられる。

れる場合には、遠隔診療を行うことは直ちに遠隔診療のうち、医療機関と医師又は歯医師法第 20 条等に抵触するものではない。

では、遠隔医療には法律上どのような問題がある（あった）のでしょうか？

●●●医師法上の問題点

科医師相互間で行われる遠隔診療については、

なお、遠隔診療の適正な実施を期するため

医師法 [5] 第20 条本文は、「医師は、自ら医師又は歯科医師が患者と対面して診療を行には、当面、下記「2」に掲げる事項に留意する必要がある。

診察しないで治療をし、若しくは診断書若しうものであり、医師法第 20 条及び歯科医師くは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わ法第 20 条（以下「医師法第 20 条等」といないで出生証明書若しくは死産証書を交付う。
）との関係の問題は生じないが、患者の2 留意事項し、又は自ら検案をしないで検案書を交付し居宅等との間で行われる遠隔診療については、（1）初診及び急性期の疾患に対しては、原てはならない」と規定しています。

医師法第 20 条等との関係が問題となる。

則として直接の対面診療によること。

この規定の「診察」が対面診療のみを意味

そこで、今般、遠隔診療についての基本的（2）遠隔診療は、直近まで相当期間にわたっするか否かについては、はっきりとしませんで考え方を示すとともに、患者の居宅等との間て診療を継続してきた慢性期疾患の患者など、した。の遠隔診療を行うに際して、医師法第 20 条

病状が安定している患者に対して行うこと。

したがって、仮に、対面診療しか認めない等との関係から留意すべき事項を下記のとお（3）遠隔診療は、直接の対面診療を行うこという立場にたてば、遠隔医療のうち、医師り示すこととしたので、御了知の上、関係者とが困難である場合（例えば、離島、へき地と直接対面しない在宅患者に対するものなどに周知方をお願いする。の患者の場合など往診又は来診に相当な長時については、医師法上の問題があることになります。
この遠隔医療のうち在宅患者に対するものが法律違反か否かがはっきりしないことが、なお、過日、厚生科学研究費による遠隔間を要したり、危険を伴うなどの困難があり、医療に関する研究の報告が取りまとめられ、遠隔診療によらなければ当面必要な診療を行公表されたところであるので、参考までに送うことが困難な者に対して行う場合）に行わ付する。

れるべきものであり、直接の対面診療を行うことができる場合や他の医療機関と連携する遠隔医療の実用化に向けてのネックの1 つで記ことにより直接の対面診療を行うことができ診療は、医師又は歯科医師と患者が直接（4）遠隔診療は、患者側の要請に基づき、対面して行われることが基本であり、遠隔診患者側の利点をも勘案して行うものであり、療は、あくまで直接の対面診療を補完するも直接の対面診療と適切に組み合わせて実施すのとして行うべきものである。

るよう努めること。

ありました。
1 基本的考え方●●●厚生省の通知
しかし、昨年の暮れに、遠隔医療の推進をバックアップする通知 [6]を厚生省は行いまる場合には、これによること。

した。
少し長くなりますが、以下に引用します。
近年、情報通信機器の開発・普及に伴い、情報通信機器を応用し診療の支援に用いる、いわゆる遠隔診療（以下、単に「遠隔診療」という。
）の可能性が高まりつつある。

[1] CM をご覧になりたい方は、以下のURL を参照。http://future.hitachi.co.jp/cfland/medical.html[2] 平成 8 年度厚生科学研究費補助金・情報化技術開発研究事業「遠隔医療に関する研究」。
http://square.umin.u-tokyo.ac.jp/˜enkaku/96/Enkaku-RepSoukatu-nof.html[3] コメディカルとは、看護婦や薬剤師、診療放射線技師、臨床検査技師、理学療法士、歯科技工士などさまざまな職種の医療を支える人たちのことです。

これまでも遠隔診療は、医師又は歯科医師が患者の病理画像などを専門医のもとに伝送し、診療上の支援を受けるといった、医療機関[4] 「北海道における高度遠隔医療に関する技術開発応用化研究会報告書」。
http://www.post-hokkaido.go.jp/do-denkan/D/D8/D81/DENKAN.HTML[5] 昭和 23 年 7 月 30 日法律第 201 号。
[6] 情報通信機器を用いた診療（いわゆる「遠隔診療」）について（平成 9 年 12 月 24 日健政発第 1075 号）。と医師又は歯科医師相互間のものを中心に、インターネットマガジン／株式会社インプレスR&D©1994-2007 Impress R&D

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（5）遠隔診療の開始に当たっては、患者及次の2 点の問題を指摘したいと思います。

わけです。たまにテレビで東京地検特捜部が段ボールを持って会社に乗り込んで関係書類びその家族等に対して、十分な説明を行い、理解を得た上で行うこと。特に、情報通信機

1. 医療過誤訴訟のための証拠保全がより困難を押収する模様を放送しています。証拠保全器の使用方法、特性等については丁寧な説明になると予想される。

では、押収はできず、コピーなどを行うだけを行うこと。

2. 診断ミスが、通信システム、画像処理シスですが、イメージとしてはあれと同じようなこ（6）患者のテレビ画像を伝送する場合等におテムの不完全性から生じた場合、医療機関がとを訴訟の提起前に行うわけです。

いては、患者側のプライバシー保護には慎重どの範囲まで責任を負うかの認定がより困難な配慮を行うこと。特に、患者の映像の撮になる。

証拠保全の困難性●●●証拠保全の困難化

転院していたとしても、被告とする医療機関

現在、医療過誤訴訟においては、患者が影、情報の保管方法については、患者側の意向を十分に斟酌すること。

は通常1 つです。したがって、証拠保全手続（7）情報通信機器が故障した場合における対処方法について、あらかじめ患者側及び近隣責任の所在の不明確化も1 つの手続きで足ります。しかしながら、遠遠隔医療では、複数の医療機関（病院、隔医療において医療過誤の原因が複数の医療り決めを交わしておくこと。

診療所）で患者情報を共有し、お互いに連機関の連携診断の不適切さにあると疑われる（8）診療録の記載等に関する医師法第 24 条

携した診断を行うことがその目的の1 つとな

場合、その関係した医療機関すべてに対して及び歯科医師法第 23 条の規定の適用についっています。したがって、遠隔医療が本格的証拠保全を行う必要が生じます。しかも、証ても、直接の対面診療の場合と同様であること。に導入されることにより、ある患者 1 人を同拠保全手続きは、隠密裡に行わなければ意味（9）遠隔診療においても、直接の対面診療と時に診療する医師が複数になることが現在よありませんから、複数の医療機関に対して同同様、診療の実施の責任は当然に診療を実施り多くなると予想できます。

時に行う必要があります。そうなりますと、1の医師又は歯科医師と綿密に打ち合わせ、取した医師又は歯科医師が負うものであること。

しかし、複数の医師による連携診断は、う人の弁護士の力では到底無理です。しかし、（10）遠隔診療を行うに当たり、医師又は歯まく機能すれば医療の質の向上に結びつきま複数の弁護士が必要となってきますと、それ科医師が患者又はその家族等に対して相応のすが、悪くすれば、責任の所在の不明確化にだけ日程の調整も難しくなり、また費用もか指示や注意を行っているにもかかわらず、こつながります。

さみます。
そうしますと、医療事故が発生した場合に、れらの者がその指示や注意に従わないため患者に被害が生じた場合には、その責任はこれ

証拠保全とは被害者である患者が真相を究明するために法複数の医療機関の関与により不幸にして医的手続を取りたいと考えても、一番最初の段前に十分な説明を行うこと。

療事故が発生した場合、実務的問題として、階であきらめざるをえないとう事態も予想で医療過誤訴訟を提起する前段階の証拠保全きます。

●●●ご質問者へのあてはめ（民訴法第 234 条）が困難となる点が指摘で加えて、次に述べる通信システム、画像処きます。証拠保全とは、訴訟における本来の理システムの欠陥が絡んできた場合には、ますます証拠保全は困難となりましょう。

らの者が負うべきものであることについて、事上記留意事項(1)が、「初診…の疾患に対証拠調べの時期まで待っていては、取り調べしては、原則として直接の対面診療によるこが不能または困難になる事情のある特定の証と」としていること、同(3)が「遠隔診療は、拠についてなされる証拠調べ手続きのことを直接の対面診療を行うことが困難である場合いいます。医療過誤訴訟では、原告側は医師…に行われるべきものであり、…他の医療機によるカルテの改ざん、隠匿などのおそれを●●●医療機関の責任の範囲「誤り」の危険は誰が負うのか

関と連携することにより直接の対面診療を行理由に証拠保全の申立を行うのが通常です。

医学の大家でも、（結果として）誤診するうことができる場合には、これによること」

具体的には、患者側弁護士は、裁判所にこともありますから、通常誤診自体はそのまとしていることに鑑み、ご質問者のようなケ対して、訴訟の提起前にこの申立を行い、裁ま過失といえず、過失を立証するためには、ースでは、遠隔医療の適用は特段の事情がな

判所は、その申立が法所定の要件を具備して診断に際しいかなる注意を払ったか、すなわい限り難しそうです。

いると認めれば病院側に陳述の機会を与える

ち、いかなる手段方法を用いたかなどを問題ことなく証拠決定を行います。次に、患者側にする必要があります [7]。

●質問2 への回答
様々な問題点が予想されますが、ここでは344 INTERNET magazine 1998/5

弁護士と裁判所が日程の調整を行って、一では、遠隔医療において、通信システムま緒に病院に乗り込んで、カルテなどのコピーたは画像処理システムの「誤り」により、画を行い、証拠の改ざんまたは隠匿などを防ぐ像がうまく伝送されなかったために、お医者

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ネットワーク時代の知的所有権入門

Illust rator: MACOTTさんが誤診をしてしまった場合、お医者さんの責任はどうなるのでしょうか。

言わねばならない」としています [w]。
すなわち、医療においては、患者の保護的立場にある医師が、病苦にあえぐ患者から自己の責任を免れるために誓約書に署名捺印さシステムなどの不完全さ

昔から「バグのないプログラムは存在しない」と言われており、バグが存在することはせるというのは、公序良俗に反するという意
見が法律界では強いのです [e]。

直ちにそのプログラムに欠陥があることを意

もちろん、遠隔医療における通信システム味しません [8]。加えて、プログラムのバグまたは画像処理システムの不完全性の危険をは、特別なデータの入力や、ある条件の組み衡平かつ合理的に配分する合意であっても、合わせがたまたま発生したときに初めて発見一律に無効になるとは考えられません。しかされ、時にはその発見が、使用開始後数年をしながら、医療契約関係は、強者と弱者の構経過してから判明するケースもあります。

図が典型的に当てはまる場合であるが故に、また、大病院間は、専用線で結ばれることはあっても、離島などの診療所は一般回線に契約内容の作成は非常にデリケートなものとなるでしょう。

依存することになるでしょうが、この場合、ノイズ混入など通信網の限界による危険を誰●●●最後にの負担とするのかも問題となります。
なお、医用画像の通信の標準規格として遠隔医療においては、患者のプライバシー

DICOM [9]がありますが、DICOM 規格に準と暗号化の問題、電子カルテの問題、保険拠して作成された画像機器は、問題なく相互医療の問題など法律面においても検討を要す

運用ができるかどうかについては、DICOMる事項は多々ありますが、ここでは上記の問規格は保証していませんので、DICOM 規格題点の指摘のみで終わってしまいました。脚に多くを求めることもできません。

注には、このテーマに役立ちそうな文献とWEB サイトのURL を掲げておきましたので、このテーマに興味を持たれた方は是非目を通医療契約の特殊性

医療機関と患者の間の法律関係は、商品してみて下さい。の売買やサービスの提供などの場合と同じく、契約関係にあります [q]。
商品の売買やサービスの提供といった通常の契約関係においては、予想される危険を契約当事者のどちらの負担とするかについて、あらかじめ合意しておくのが通常です。

[7] 野田寛「薬事法中巻」（青林書院 1994 年）431 頁。
[8] 財団法人比較法研究センター「コンピュータ・ソフトウェアをめぐるリスクと民事責任に関する調査研究」（財団法人産業研究所 1994 年）28 頁。なお、この本には、集中治療（ICU:Intensive Care Unit）室において、各患者の心電図などを計測する装置からLAN を経由して集中管理室に設置されたワークステーションの監視装置に常時データが送られるシステムにおいて、ICU 室の患者の容態が急変したとき、たまたま集中管理室のワークステーションのOS がダウンし、ICU 室の計測器からのデータが一切受信できなくなり、そのため、適切

ところで、病院においても、手術前に、「手術により如何なる事態を生じても一切異議を述べない」旨の誓約書を差し入れる場合な処置がなされず、患者が死亡した場合の関係者のPL 責任について論じられています。興味のある方はぜひご一読ください。

[9] DICOM（ダイコムと発音）とは、Digital Imaging and COmmunication in Medicine の略で、米国放射線学会（ACR）と北米電子機器工業会（NEMA）が設定した医用画像と通信の標準規格です。詳しくは次のがありますが、誓約書の効力について判例は、URL を参照してください。http://www.jfcr.or.jp/DICOM/dicom̲guide.html#DICOM̲Guide̲2 を参照。

「誓約の趣旨は、病気には医師の最善の努力[q] 準委任（民法第 656 条）と構成する場合が多いです。詳しくは、後記脚注[*12]の文献 64 頁参照。
[w] 大阪高判昭和 40 ・ 8 ・ 17 判時 428 号 61 頁、同旨東京高判昭和 42 ・ 7 ・ 11 下級民集 18 巻 7 ・ 8 号 794 頁。
[e] 大谷實「医療行為と法」（弘文堂 1995 年）93 頁。にも拘わらず不測の事態の生ずることのあることを認め、そのような際苦情を言わない、という趣旨のものであると解するのが相当」

e-mail s ip-law@impress.co.jp

であり、医療過誤といった不法行為による損害賠償請求権の放棄と解することができずに、仮にこの放棄を内容とする同意書であるとき皆様からのご質問、ご意見は、こちらのメールアドレスで受け付けております。お待ちしております。

は「右誓約は、公序良俗に反し無効なものとインターネットマガジン／株式会社インプレスR&D©1994-2007 Impress R&D

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