自己点検表【 共生型訪問介護 】
R2～版

事業所名
点検者
職・氏名
点検年月日

●指定介護保険事業者として守るべき最低基準を掲げています。確認の際は関係法令等も併せて参照してください。
●「基準の概要」欄の内容が実施できているかを確認し、内容を満たしているものには「はい」、そうでないものは「いいえ」、該当しない場合は「該当なし」にチェックをしてください。
●「確認資料等」の欄には、「基準の概要」の遵守状況が確認できる資料及び必要な事項を記入してください。

◎根拠条文
・法：介護保険法
・施行令：介護保険法施行令・施行規則：介護保険法施行規則◇居宅指定基準：指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準☆居宅等基準通知：指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について
・滋賀県レイカディア推進課長通知：介護保険法による指定事務における看護師及び准看護師の資格を有する者の取り扱いについて・基準条例：大津市介護保険法に基づく指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例●この自己点検表は、事業者自らが指定基準等の遵守状況を確認し、提供するサービスの質を確保するとともに、事業運営の改善等を図ることを目的に作成していただくものです。
●実地指導や指定の更新等の際に提出していただくことがあります。

基準の概要

Ⅰ該当なし

□

□

確認資料等

根拠条文

基本方針
【共生型訪問介護】◇要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行うものとなっているか。

Ⅱはい いいえ□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第４条

人員に関する基準
１．訪問介護員◇指定居宅介護又は重度訪問介護（以下「指定居宅介護等」）の利用者の数を、指定居宅介護等の利用者及び共生型訪問介護の利用者の数の合計数であるとした場合における当該指定居宅介護等の事業所として必要とされる数以上となっているか。（※常勤換算方法で２．５人以上）
２．サービス提供責任者◇常勤の訪問介護員等であって専ら指定訪問介護の職務に従事するもののうち利用者の数が４０人又はその端数を増すごとに１人以上の者をサービス提供責任者としているか。

□□□

居宅指定基準第39条の２第１号
介護保険施法施行令第３条□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第５条第２項□□□

居宅等基準通知第３の一の４の（１）の②※当該者の員数については、利用者の数に応じて常勤換算方法によることができる。
☆上記において、利用者の数は、指定居宅介護等の利用者及び共生型訪問介護の利用者の合計数をしているか。なお、共生型訪問介護事業所のサービス提供責任者と指定居宅介護事業所等のサービス提供責任者を兼務することは差し支えない。
☆サービス提供責任者は資格を満たしているか。
資格① 介護福祉士
② 介護職員基礎研修を修了した者③ 訪問介護員養成研修１級課程を修了した者④ 看護師、准看護師⑤ 実務者研修修了者⑥居宅介護従業者研修（１級課程）修了者⑦居宅介護初任者研修修了者で３年以上の実務経験を有する者

居宅等基準通知第３の一の４の（４）で準用する第３の一の１の（２）の④

□

□

□

居宅等基準通知第３の一の４の（１）の②
滋賀県レイカディア推進課長通知

はい いいえ該当なし☆サービス提供責任者は必要な人員を配置しているか。
利用者の数については、前３月の平均値を用いる。この場合、前３月の平均値は、暦月ごとの実利用者の数を合算し、３で除して得た数としているか。なお、新たに事業を開始し、又は再開した事業所においては、適切な方法により利用者の数を推定するものとする。

□□□

居宅等基準通知第３の一の４の（４）で準用する第３の一の１の（２）の①ロ☆指定訪問介護のうち、通院等乗降介助に該当するもののみを利用した者の当該月における利用者の数については、０．１人として計算しているか。

□□□

居宅等基準通知第３の一の４の（４）で準用する第３の一の１の（２）の①ハ☆常勤換算方法によりサービス提供責任者を配置する場合は、次のとおりサービス提供責任者を配置しているか。なお、非常勤職員がサービス提供責任者として勤務する場合、その勤務時間は当該事業所において定められている常勤の勤務時間の２分の１以上に達しているか。

□□□

居宅等基準通知第３の一の４の（４）で準用する第３の一の１の（２）の②イ、ロ

利用者の数が４０人を超える事業所については、常勤換算方法とすることができる。この場合において、配置すべきサービス提供責任者の員数は、利用者の数を４０で除して得られた数（小数点第１位に切り上げた数）以上としているか。

□□□

イに基づき、常勤換算方法とする事業所については、以下に掲げる数以上の常勤のサービス提供責任者を配置しているか。

□□□

利用者の数が４０人超２００以下の事業所
常勤換算方法としない場合に必要となるサービス提供責任者の員数から１を減じて得られる数以上配置しているか。

□□□利用者の数が２００人超の事業所常勤換算方法としない場合に必要となるサービス提供責任者の員数に２を乗じて３で除して得られた数（１の位に切り上げた数）以上配置しているか。

□□□◇当該指定訪問介護事業所に置くべきサービス提供責任者の員数を利用者の数が５０又はその端数を増すごとに１人以上としている場
合は、常勤のサービス提供責任者を3人以上配置し、かつ、サービス提供責任者の業務に主として従事する者を１人以上配置しているか。また、サービス提供責任者が行う業務が効率的に行われているか。

□□

□

基準の概要

イロａｂ

３．管理者
◇ 事業所ごとに専らその業務に従事する常勤の管理者を置いているか。
※当該事業所の管理業務に支障がないときは、当該事業所の他の職務に従事し、又は同一敷地内にある、又は道路を隔てて隣接する施設等の職務に従事できる。
※指定居宅介護事業所等の管理者を兼務することは差し支えない。

Ⅲ根拠条文

居宅指定基準第３９条の３で準用する５条第２項第５項

□専従
□兼務
□

□

□

兼務の場合
職務内容：
勤務場所：

居宅指定基準第３９条の３で準用する第６条
居宅等基準通知第３の一の４の（１）の③

その他の共生型訪問介護に関する基準
１．技術的支援◇利用者に対して適切なサービスを提供するため、指定訪問介護事業所その他の関係施設から必要な技術的支援を受けているか。

Ⅳ確認資料等□□□

居宅指定基準第３９条の２第２号

□

□

□

居宅等基準通知第３の一の４の（２）□

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備、及び運営に関する基準第８条□

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備、及び運営に関する基準について第３の２の（２）□

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備、及び運営に関する基準について第３の２の（３）設備に関する基準☆指定居宅介護事業所等として満たすべき設備基準を満たしているか。
参考：指定居宅介護事業所等として満たすべき基準
事業の運営に必要な広さの専用の区画を設けるほか、指定居宅介護の提供に必要な設備及び備品等を備えているか。
事務室又は区画については、利用申し込みの受付、相談等に対応するのに適切なスペースが確保されているか。
指定居宅介護に必要な設備および備品を確保しているか。特に、手指を洗浄するための設備等感染症予防に必要な設備等配慮しているか。
※ただし、同一敷地内にある場合であって、運営に支障のない場合は当該他の事業所、施設等に備え付けられた設備及び備品等を使用することが可。

□□□

□

□

□

はい いいえ該当なし

１．内容及び手続の説明及び同意◇サービス提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、利用申込者のサービス選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、利用申込者の同意を得ているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第８条第１項☆重要事項説明書(運営規程の概要、勤務体制、事故発生事の対応、苦情処理の体制、第三者評価の実施状況等)について、書面で同意を確認しているか。

□□□

居宅等基準通知第３の一の４の（４）で準用する第３の一の３の（１）基準の概要

Ⅴ確認資料等

根拠条文

運営に関する基準

２．提供拒否の禁止◇☆正当な理由なく、訪問介護サービスの提供を拒んでいないか。
特に要介護度や所得の多寡を理由にサービスの提供を拒否していないか。また、利用者が特定のサービス行為以外の訪問介護サービスの利用を希望することを理由にサービスの提供を拒否していないか。

□□□

３．サービス提供困難時の対応◇当該事業所の通常の事業の実施地域等を勘案し、利用申込者に対し自ら適切なサービスを提供することが困難であると認めた場合は、当該利用申込者に係る居宅介護支援事業者への連絡、適当な他の訪問介護事業者等の紹介その他の必要な措置を速やかに講じているか。

□

□

□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第１０条

４．受給資格等の確認◇訪問介護の提供を求められた場合は、その者の提示する被保険者証によって、被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間を確かめているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第１１条第１項◇被保険者証に、認定審査会意見が記載されているときは、当該認定審査会意見に配慮して、指定訪問介護を提供するように努めているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第１１条第２項

５．要介護認定の申請に係る援助◇サービスの提供の開始に際し、要介護認定を受けていない利用申込者については、要介護認定の申請が既に行われているかどうかを確認し、申請が行われていない場合は、当該利用申込者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行っているか。

□

□

□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第１２条第１項◇居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって必要と認めるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも当該利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する３０日前にはなされるよう、必要な援助を行っているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第１２条第２項

６．心身の状況等の把握◇サービスの提供に当たっては、利用者に係る居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第１３条

７．居宅介護支援事業者等との連携◇サービスを提供するに当たっては、居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第１４条第１項◇サービスの提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、当該利用者に係る居宅介護支援事業者に対する情報の提供及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第１４条第２項

居宅指定基準第３９条の３で準用する第９条
居宅基準通知第３の一の４の（４）で準用する第３の一の３の（２）はい いいえ

該当なし

□

□

□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第１５条

９．居宅サービス計画に沿ったサービスの提供◇居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計画に沿ったサービスを提供しているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第１６条

１０．居宅サービス計画等の変更の援助◇利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合は、当該利用者に係る居宅介護支援事業者への連絡その他の必要な援助を行っているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第１７条

１１．身分を証する書類の携行◇訪問介護員等に身分を証する書類を携行させ、初回訪問時及び利用者又はその家族から求められたときは、これを提示すべき旨を指導しているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第１８条

１２．サービスの提供の記録◇訪問介護を提供した際には、提供日及び内容、居宅介護サービス費の額その他必要な事項を、利用者の居宅サービス計画を記載した書面又はこれに準ずる書面に記載しているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第１９条第１項◇訪問介護を提供した際には、提供した具体的なサービスの内容等を記録するとともに、利用者からの申し出があった場合には、文書の交付その他適切な方法により、その情報を利用者に対して提供しているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第１９条第２項

１３．利用料等の受領◇法定代理受領サービスに該当する指定訪問介護を提供した際には、利用者から利用料の一部として、当該指定訪問介護に係る居宅介護サービス費用基準額から当該事業者に支払われる居宅介護サービス費の額を控除して得た額の支払を受けているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２０条第１項◇法定代理受領サービスに該当しない指定訪問介護を提供した際にその利用者から支払を受ける利用料の額と、指定訪問介護に係る居宅介護サービス費用基準額との間に、不合理な差額が生じていないか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２０条第２項

居宅等基準通知第３の一の４の（４）で準用する第３の一の３の（１０）②

基準の概要

確認資料等

根拠条文

８．法定代理受領サービスの提供を受けるための援助◇訪問介護の提供の開始に際し、利用申込者が法施行規則第６４条各号のいずれにも該当しないときは、当該利用申込者又はその家族に対し、居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者に依頼する旨を市町村に対して届け出ること等により、サービスの提供を法定代理受領サービスとして受けることができる旨を説明すること、居宅介護支援事業者に関する情報を提供することその他の法定代理受領サービスを行うために必要な援助を行っているか。
※法施行規則第６４条 ＝ 居宅介護サービス費の代理受領の要件⇒ 被保険者が居宅介護支援を受けることにつき、あらかじめ市町村に届出ている場合であって、当該サービス計画の対象となっている時☆介護保険給付の対象となる指定訪問介護のサービスと明確に区分されるサービスについて別の料金設定をする際は、次のような方法をとっているか。

□□□

利用者に、当該事業が指定訪問介護の事業とは別事業であり、当該サービスが介護保険給付の対象とならないサービスであることを説明し、理解を得ているか。

□□

□

ロ

当該事業の目的、運営方針、利用料等が、指定訪問介護事業所の運営規程とは別に定められているか。

□□

□

ハ

会計が指定訪問介護の事業の会計と区分されているか。

□□

□

イ

はい いいえ該当なし◇交通費の支払いを利用者から受けている場合は、利用者の選定により通常の事業の実施地域以外の地域の居宅において指定訪問介護を行う時だけであるか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２０条第３項◇交通費が必要となるサービスの提供に当たっては、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、当該サービスの内容及び費用について説明を行い、利用者の同意を得ているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２０条第４項

１４．保険給付の請求のための証明書の交付◇法定代理受領サービスに該当しない指定訪問介護に係る利用料の支払を受けた場合は、提供した指定訪問介護の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に対して交付しているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２１条

１５．指定訪問介護の基本取扱方針◇利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、その目的を設定し計画的に行っているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２２条第１項◇自らその提供する指定訪問介護の質の評価を行い、常にその改善を図っているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２２条第２項

１６．指定訪問介護の具体取扱方針◇訪問介護計画に基づき、利用者が日常生活を営むのに必要な援助を行っているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２３条第１項◇指定訪問介護の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行っているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２３条第２項◇指定訪問介護の提供に当たっては、介護技術の進歩に対応し適切な介護技術をもってサービスの提供を行っているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２３条第３項◇常に利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し適切な相談及び助言を行っているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２３条第４項

１７．訪問介護計画の作成◇サービス提供責任者は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した訪問介護計画を作成しているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２４条第１項◇訪問介護計画は、既に居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って作成しているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２４条第２項◇サービス提供責任者は、訪問介護計画の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２４条第３項

基準の概要

確認資料等

根拠条文

☆サービス提供責任者は、訪問介護計画の目標や内容等については、利用者又はその家族に、理解しやすい方法で説明を行うとともに、その実施状況や評価についても説明を行っているか。

□□□

居宅等基準通知第３の一の４の（４）で準用する第３の一の３の（１３）③◇サービス提供責任者は、訪問介護計画を作成した際には当該訪問介護計画を利用者に交付しているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２４条第４項◇サービス提供責任者は、訪問介護計画を作成後、当該訪問介護計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて当該訪問介護計画の変更を行っているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２４条第５項

基準の概要☆サービス提供責任者は、他の訪問介護員等の行うサービスが訪問介護計画に沿って実施されているかについて把握するとともに、助言、 指導等必要な管理を行っているか。

はい いいえ□

□

該当なし

確認資料等

根拠条文

□

居宅等基準通知第３の一の４の（４）で準用する第３の一の３の（１３）⑤☆居宅サービス計画に基づきサービスを提供している指定訪問介護事業者は、当該居宅サービス計画を作成している指定居宅介護支援事業者から訪問介護計画の提供の求めがあった際には当該訪問介護計画を提供することに協力するよう努めているか。

□

□

□

居宅等基準通知第３の一の４の（４）で準用する第３の一の３の（１３）⑥

１８．同居家族に対するサービス提供の禁止◇訪問介護員等に、その同居の家族である利用者に対して訪問介護の提供をさせていないか。

□

□

□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２５条

□

□

□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２６条

２０．緊急時等の対応◇現に訪問介護の提供を行っているときに利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じているか。

□

□

□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２７条

２１．管理者の責務◇管理者は、事業所の従業者の管理及び業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行っているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２８条第１項◇管理者は、当該事業所の従業者に居宅指定基準第２章の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行っているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２８条条第２項

１９．利用者に関する市町村への通知◇訪問介護を受けている利用者が次の各号のいずれかに該当する場
合は、遅滞なく、意見を付してその旨を市町村に通知しているか。
一

正当な理由なしに指定訪問介護の利用に関する指示に従わないことにより、 要介護状態の程度を増進させたと認められるとき。

二

偽りその他不正な行為によって保険給付を受け、又は受けようとしたとき。

２２．サービス提供責任者の責務◇サービス提供責任者は、居宅指定基準第２４条に規定する訪問介護計画の作成業務の他、次に掲げる業務を行っているか。

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２８条第３項①

利用の申込みに係る調整を行っているか。

□□

□

②

利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握しているか。

□□

□

③

居宅介護支援事業者等に対し、サービスの提供に当たり把握した利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身の状態及び生活の状況に係る必要な情報の提供を行っているか。

□□

□

④

サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者等と連携を図っているか。

□□

□

⑤

訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達しているか。

□□

□

⑥

訪問介護員等の業務の実施状況を把握しているか。

□□

□

⑦

訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施しているか。

□□

□

⑧

訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施しているか。

□□

□

⑨

その他サービス内容の管理について必要な業務を実施しているか。

□□□

基準の概要はい いいえ該当なし☆生活援助従事者研修修了者を含む訪問介護員等であって、指定訪問介護に従事したことがない者については、初回訪問時にサービス提供責任者が同行するなどのOJTを通じて支援を行っているか。

□□□

上記の者について、緊急時の対応等についてもあらかじめに指導しているか。

□□□

生活援助従事者研修修了者である訪問介護員等が生活援助中心型しか提供できないことを踏まえ、利用者の状況を判断の上、適切な業務管理を行っているか。

□□□

２３．運営規程◇◆指定訪問介護事業者は、次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する規程を定めているか。

□□

□

確認資料等

根拠条文

居宅等基準通知第３の一の４の（４）で準用する第３の一の３の（１７）

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２９条
基準条例第４条①

事業の目的及び運営の方針

基準条例第２３条第３項②

従業者の職種、員数及び職務の内容

基準条例第２３条第４項③

営業日及び営業時間④

指定訪問介護の内容及び利用料その他の費用の額⑤

通常の事業の実施地域⑥

緊急時等における対応方法⑦

非常災害対策

⑧

人権擁護、虐待防止の体制整備⑨

暴力団等の排除⑩

その他運営に関する重要事項（苦情処理、事故対応、秘密保持等）

２４．介護等の総合的な提供◇ 事業の運営に当たっては、入浴、排せつ、食事等の介護又は調理、洗濯、掃除等の家事を常に総合的に提供するものとし、特定の援助に偏していないか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第２９条の２

２５．勤務体制の確保等◇利用者に対し適切なサービスを提供できるよう訪問介護員等の勤務の体制を定めているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第３０条第１項☆原則として月ごとの勤務表を作成し、訪問介護員等については、日々の勤務時間、職務の内容、常勤・非常勤の別、管理者との事務関係、サービス提供責任者である旨等を明確にしているか。

□□□

居宅等基準通知第３の一の４の（４）で準用する第３の一の３の（２０）の①◇訪問介護員等の資質の向上のために、その研修の機会を確保しているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第３０条第３項

２６．衛生管理等◇訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行っているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第３１条第１項☆特に、訪問介護員等が感染源となることを予防し、また、訪問介護員等を感染の危険から守るため、使い捨ての手袋等感染を予防するための備品等を備えるなど対策を講じているか。

□□□

居宅等基準通知第３の一の４の（４）で準用する第３の一の３の（２１）

２７．掲示◇事業所の見やすい場所に、運営規程の概要、訪問介護員等の勤務の体制、苦情相談窓口、料金表、その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示しているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第３２条

２８．秘密保持等◇従業者は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしていないか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第３３条１項

はい いいえ該当なし◇従業者、また従業者であった者が、退職後も正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らさないよう必要な措置を講じているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第３３条２項◇サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得ているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第３３条第３項

２９．広告◇訪問介護事業所について広告をする場合においては､その内容が虚偽又は誇大なものではないか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第３４条

３０．不当な働きかけの禁止◇指定訪問介護事業者は、居宅サービス計画の作成又は変更に関し、指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員又は利用者に対して、必要のないサービスを位置付けるよう求めることその他の不当な働きかけを行っていないか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第３４条の２３１．居宅介護支援事業者等に対する利益供与の禁止◇居宅介護支援事業者又はその従業者に対し、利用者に対して特定の事業者によるサービスを利用させることの対償として、金品その他の財産上の利益を供与していないか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第３５条

基準の概要

３２．苦情処理体制◇提供したサービスに係る利用者及びその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受け付けるための相談窓口を設置する等の必要な措置を講じているか。
☆「必要な措置」とは、相談窓口、苦情処理の体制及び手順等当該事業所における苦情を処理するために構ずる措置の概要について明らかにし、利用申込者又はその家族にサービスの内容を説明する文書に苦情に対する措置の概要についても併せて記載するとともに、事業所に掲示すること等である。
◇苦情を受け付けた場合には、当該苦情の内容等を記録しているか。

確認資料等

根拠条文

居宅指定基準第３９条の３で準用する第３６条第１項

□□□□□

□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第３６条第２項

居宅等基準通知第３の一の４の（４）で準用する第３の一の３の（２５）①☆苦情がサービスの質の向上を図る上での重要な情報であるとの認識に立ち、苦情の内容を踏まえ、サービスの質の向上に向けた取組を自ら行っているか。

□□□

居宅等基準通知第３の一の４の（４）で準用する第３の一の３の（２５）②◇提供した指定訪問介護に関し、法の規定により市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市町村の職員からの質問若しくは照会に応じ、及び利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第３６条第３項◇市町村からの求めがあった場合には、前項の改善の内容を市町村に報告しているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第３６条第４項◇提供した指定訪問介護に係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会が行う調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。

□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第３６条第５項◇国民健康保険団体連合会からの求めがあった場合には、前項の改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告しているか。

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居宅指定基準第３９条の３で準用する第３６条第６項

はい いいえ該当なし

３３．地域との連携◇事業の運営に当たっては、提供した指定訪問介護に関する利用者からの苦情に関して、市町村等が派遣する者が相談及び援助を行う事業その他の市町村が実施する事業に協力するよう努めているか。

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居宅指定基準第３９条の３で準用する第３６条の２

３４．事故発生時の対応◇利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行い、必要な措置を講じているか。

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居宅指定基準第３９条の３で準用する第３７条第１項◇事故の状況及び事故に際して採った処置について記録しているか。

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居宅指定基準第３９条の３で準用する第３７条第２項◇利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行っているか。

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居宅指定基準第３９条の３で準用する第３７条第３項

基準の概要

確認資料等

根拠条文

☆事故が生じた際にはその原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じているか。

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居宅等基準通知第３の一の４の（４）で準用する第３の一の３の（２７）③

３５．会計の区分◇事業所ごとに経理を区分するとともに、指定訪問介護の事業とその他の事業の会計を区分しているか。

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居宅指定基準第３９条の３で準用する第３８条

３６．記録の整備◇従業者、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備しているか。

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居宅指定基準第３９条の３で準用する第３９条第１項□□□

居宅指定基準第３９条の３で準用する第３９条第２項

３７．人権への配慮等
・利用者の意思および人格を尊重し、常に利用者の立場に立ってサービスを提供するよう努めているか。

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基準条例第３条第１項

・利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、責任者を設置する等必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修の機会を確保しているか。

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基準条例第２３条第３項

３８．非常災害時等の体制・非常災害等の発生の際にその事業が継続できるよう、他の社会福祉施設との連携および協力を行う体制を構築するよう努めているか。

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基準条例第２３条第４項

３９．暴力団等の排除・事業所を運営する法人の役員及び管理者その他従業者は、暴力団員ではないか。また、事業の運営について、暴力団員の支配を受けてはいないか。

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基準条例第４条◇次に掲げる記録を整備し、指定訪問介護の提供の完結の日から２年間保存しているか。
① 訪問介護計画② 提供した具体的なサービスの内容等の記録③ 市町村への通知に係る記録④ 苦情の内容等の記録⑤ 事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録⑥ 特定事業所加算を取得している場合は関係書類