在職被扶養者・任意継続者・特例退職者 対象
キリンビール健康保険組合

健康診断・人間ドック・がん検診のご案内［ 2024年度 ］

健診概要
検査項目

受けとけばよかった・・・
1〜4ページ
申込 から
受診まで
の流れ

5〜8ページ
病気になると、み んなそう言 います。

よくある
お問合せ

だから。
●「健康診断」が無料！
● がん検診（無料オプション）あります！
●「人間ドック」なら自己負担３割だけ！

個人情報

１年 に１回
健康診断を！

のお取り扱いについて

健診はパソコン・スマートフォンで、簡単申込 KENKOBOX 検 索
予約
期間

2025年

2 28
月

日まで

受診
期間

2025年

月

月

4 1 3 31
日

日

受診券

発行依頼書

今すぐご予約を ！

健康診断事務委託先／
（株）
イーウェル
〈お問合せ先〉（株）イーウェル 健康サポートセンター〈受付時間〉9：30〜17：30

2024年

9〜10ページ〈休業日〉日曜・祝日・12/29〜1/4

0570 - 057091
上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5750］
をご利用ください。

※個人情報保護の観点から、健康診断を受診されるご本人様以外からのお問合せは受付しておりません。
※本冊子記載のナビダイヤルは一般回線に着信し、着信地までの通話料はお客様のご負担となります。
また通話料金につきましてはマイラインの登録にかかわらず、
ＮＴＴコミュニケーションズからの請求となります。

有効期限：2025年3月31日まで［巻末］
KE - S

一般健診・人間ドック

健診概要

2025 2 28
2024年4月1日〜2025年3月31日

予約期間

年

受診期間

月

日まで

「申込から受診までの流れは P5 ～ P8」をご覧ください上記期間以外での「予約」「受診」
は出来ません。
受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません。
万一受診された場合、健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用を負担していただきます。
※年齢は2025年3月31日時点にて算出

●

●

！

注意事項

※受診日に健康保険組合に加入していること※今年度75歳になる方は、75歳の誕生日前日までに受診してください。

受診対象者・健診コース
加入・制度区分

在職被扶養者・任意継続者・特例退職者被扶養者（共通）

年齢

３5歳以上

35歳以上

40・50・60歳（節目健診）

健診コース

イーウェル
一般健診A1
コース

イーウェル
人間ドックAコース

イーウェル
人間ドックA
コース

無料

自己負担額

いずれか

（日帰りベーシック）（日帰りベーシック）

コース金額の30％

無料

オプション検査
子宮頸部細胞診検査（女性のみ）無料（ぜひ上記の一般健診A1・人間ドックAコースとセットでご受診ください）

マンモグラフィまたは乳房エコー検査（女性のみ）
胃部X線検査どちらか一方

胃部内視鏡検査

オプション金額の30％コースにいずれかがコースにいずれかが含まれるため選択不要

含まれるため選択不要

オプション金額の30％オプション金額の30％

胃部内視鏡検査への変更
前立腺がん検査（PSA）（男性のみ）
骨密度検査

オプション金額の30％オプション金額の50％
オプション金額の50％
オプション金額の50％（頚動脈エコー検査・脳検査合わせて （頚動脈エコー検査・脳検査合わせて （頚動脈エコー検査・脳検査合わせて健保補助上限は30,000円まで）
健保補助上限は30,000円まで）
健保補助上限は30,000円まで）

頚動脈エコー検査（50歳以上）
脳検査（50歳以上）腹部エコー検査

オプション金額の30％オプション金額の30％オプション金額の30％健診機関によって実施出来る内容や料金は異なります。別冊子または専用HP（https://www.kenkobox.

●

！

注意事項

jp/）
で確認するか、ご予約の際に健診機関に直接確認してください。
●

上記に記載されていない健診コース・オプション検査には、当健康保険組合の補助は適用されません。

健診コースやオプション検査のうち、金額の30％、50％の割合になっている自己負担額につきましては10●

円未満を四捨五入します。

自己負担額については自動計算され、最終的な自己負担額が「受診券（スマートフォンの場合は完了メー

●

ル）
」
に記載されます。

子宮頸部細胞診検査の「自己採取」
は検査結果の精度が低いことから「医師採取」をお勧めしています。

●●「マンモグラフィ」と「乳房エコー検査」
はいずれか一方を受診してください。健診機関都合・自己都合問わず、両方受診される場合は、
マンモグラフィは全額自己負担になります。

「一般健診A1」と「人間ドックA」「 単独検診（女性がん検診）」の複数を受診することはできません。いずれか●一方を受診してください。

1

一般健診・人間ドック

検査項目

健診コース名称

検査項目
診察

問診
理学所見

●

自覚症状

●

他覚症状

●

身長

●

体重

●

BMI

●

腹囲

●

血圧

●

視力

●

胸部X線検査

胸部検査

喀痰検査

聴力

尿検査

脂質

血液検査

肝機能

生化学検査

心電図検査
眼検査
便潜血検査

●

尿糖
（US）

●

尿蛋白

●

尿潜血

●

ウロビリノーゲン

●

赤血球
（RBC）

●

血色素
（Hb）

●

ヘマトクリット
（Ht）

●

血小板数
（PLT/PL）●

赤血球色素量（MCH）●

赤血球色素濃度（MCHC）

●

赤血球容積
（MCV）

●

白血球
（WBC）

●

総コレステロール
（T-Cho）●

空腹時中性脂肪（TG）●

HDL-cho●

LDL-cho

●

GOT
（AST）

●

GPT
（ALT）

●

γ-GTP
（GGT）

●

尿酸
（UA）

●

尿素窒素
（BUN）

●

血清クレアチ二ン
（CRE）

●

空腹時血糖
（BS）

●

グリコヘモグロビンA1c（HbA1c）

●

12誘導

●

眼底検査
（片眼以上）
2回法受診券発行依頼書

腎機能血糖

オージオメーター（1000/4000）

よくあるお問合せ・個人情報

血液一般●
医師の指示による申込から受診までの流れ

既往歴・業務歴

キリンビール健 康 保 険 組 合は原 則 便 潜 血 検 査を必須としています●（ 検 査 項 目の詳 細は、ご予 約時に直 接 健 診 機 関にお問合せください）

問診票（特定健診必須4項目含む）

イーウェル
人間ドックAコース（日帰りベーシック）「 特 定 健 診 項 目 」と「 胃 部 検 査 」を含む各 健 診 機 関オリジナルの日 帰り人 間ドック

身体測定等

イーウェル
一般健診A1コース

健診概要・検査項目

健診コース

医師の指示による
●

【 ● 】
・
・
・必須の検査項目【医師の指示による】・・・医師の判断に基づき、選択的に実施する項目（自己負担なし）
ただし医師の指示ではなく、受診者希望で受診した場合は、全額自己負担となります。
※検査項目の詳細は健診機関によって異なる場合がございます。

2

単独（女性がん）
検診
予約期間
受診期間
●

！

検診概要

2025年2月28日まで
2024年4月1日〜2025年3月31日「申込から受診までの流れは P5 ～P8」をご覧ください。健診機関は
KENKOBOX より検索してください

上記期間以外での「予約」「受診」
は出来ません。
受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません。
万一受診された場合、健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用を負担していた
だきます。

●

注意事項

※年齢は2025年3月31日時点にて算出※受診日に健康保険組合に加入していること※今年度75歳になる方は、75歳の誕生日前日までに受診してください。

受診対象者・健診コース（在職被扶養者・任意継続者・特例退職者）
受診対象者
年齢

健診コース

性別

18歳～34歳

女性

名称

備考

検査項目

自己負担金額

子宮頸部細胞診検査

無料「医師採取」をお勧めします※受診推奨年齢：20歳以上

無料

両検査を受診する場合
マンモグラフィは全額自己負担※マンモグラフィ受診推奨年齢：40歳以上

単独検診（女性がん検診）

マンモグラフィまたは

乳房エコー検査「マンモグラフィ」と「乳房エコー検査」
はいずれか一方を受診してください。
健診機関都合・自己都合問わず、両方受診される場合は、マンモグラフィは全額自己負担になります。
● 子宮頸部細胞診検査は、
「医師採取」をお勧めします。
● 健診機関によって実施出来る内容や料金が異なります。

当健康保険組合ホームページ（https://www.kirinkenpo.or.jp/）【 PW:健康保険証に記載の保険者番号】、「 人間ドック・健康診断」から「受診までの流れ」に進み、「 施設健
診（本人・家族）」内の「健診機関リスト（婦人科単独検診）」
または専用HP（https://www.
kenkobox.jp/）
で確認するか、ご予約の際に健診機関に直接確認してください。
● 上記に記載されていない検査項目には、

当健康保険組合の補助は適用されません。
●

！

注意事項

〈女性がん検診の検査と検査方法〉◎子宮頸部細胞診検査
子宮頸部の粘膜内部を調べて、ヒトパピローマウイルス（HPV）が“がん化”していないかを確認する検査です。検査方法は「医師採取」と「自己採取」がありますが、「自己採取」は検査の精度が低いことから「医師採取」を強くお勧めしています。

3◎マンモグラフィ◎乳房エコー検査

乳房内部を「Ｘ線撮影」で調べる検査で、乳房を装置の撮影台に載せ、片側ずつ上下あるいは左右から圧迫して挟みこみ撮影します。
★圧迫する際に、痛みを感じることがありますが、リラックスして力を抜くことで痛みが軽減されます。

乳房内部を「超音波」で調べる検査で、乳房にゼリーを塗って超音波をあて、乳房内部をモニターで観察します。
手に触れない小さなしこりも発見でき、しこりの性質もある程
度わかります。

2025

2024

健診概要・検査項目

2024

2025

59
49
39

60
50
40

申込から受診までの流れ

一般の健康診断よりも多くの検査項目でしっかり検査できるチャンス！

よくあるお問合せ・個人情報

１７

下記
0570-057093

受診券発行依頼書

上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5752］をご利用ください。

2024

4

パソコン・スマートフォンなら手続きが、短時間で完了［申込から受診までの流れ］

パソコン・スマートフォンの場合
健診機関を

1 えらぶ

STEP

健診機関に電話して2 予約するSTEPWEB（KENKOBOX）から
最新情報を
チェック

対象健診機関から希望する健診機関を選択

ご自身で直接、健診機関へ電話で予約❶予約の際、以下の内容を必ずお伝えください。

KENKOBOXにログインし、「健診の申込/受診券発行」
から検索。
別冊の
「健診機関リスト」
でも探せます。

□ 健康保険組合名称□ 代行機関が（株）
イーウェルであること

健診概要から受診するコースとオプション検査をチェック□ 受診希望の日程・健診コース・
オプション検査□ ご自身の氏名・住所・連絡先
お間違えのないように！

こちらから検索！

❷健診の実施に関する内容で不明点がある場合は、健診機関へご相談ください。

※写真はイメージです。

リストに記載の情報は、作成時点での情報です。今後健診機関により、掲載されている内容が変更になる可能性
注意事項があります。WEBでは最新の情報が確認できます。

！

！

注意事項

受診日は、お申込より2週間以上先の日程で予約してください。

！ KENKOBOXの初回登録がお済でない方は…
STEP1の前にKENKOBOX（https://www.kenkobox.jp/）にアクセスし、初回登録を行ってください。

こちらから
登録！

※お手元に健康保険証をご用意ください。

KENKOBOX5

検索※写真はイメージです。

https://www.kenkobox.jp/
KENKOBOX

3 申込む

STEP

健診を

健診概要・検査項目

受診券を

検索

4 うける

STEP

受診券

パソコンまたはスマートフォンに「受診券発行完了
メール」
が到着

受診券

※電話で予約後3日以内にお申込みください❶KENKOBOXにログインし、「健診の申込/受診券発行」

選択した健診機関で健康診断を受診❶受診当日、以下のものを持参し、受診してください。

から手続きを行ってください。

□ 受診券または受診券に記載の予約番号（※）

「受診券発行完了メール」が届きます。

□ 自己負担金（窓口支払が発生する場合）❷手続き後、１週間以内に（株）
イーウェルから

KENKOBOXにログインし、受診券ファイルを印刷してください。
※受診券が印刷できない場合は、受診券に記載の予約番号を健診機関窓口でお伝えください。

よくあるお問合せ・個人情報

パソコンの場合申込から受診までの流れ

パソコンまたはスマートフォンで「受診券」の発行手続き□ 健康保険証□ 検体容器等（健診機関から届いた場合）！

（※）
スマートフォンの場合、受診券

注意事項の代わりに 「受診券発行完了

メール」に記載の予約番号を健診機関窓口でお伝えください※写真はイメージです。

スマートフォンの場合❷健診結果は、健診機関から届きます。

受診券発行依頼書「受診券発行完了メール」
がそのまま当日必要となります。
大切に保管してください。
※スマートフォンの場合、受診券は発行されません。

変更・キャンセルについて（パソコン・スマートフォンで受診券発行依頼を行った場合）
健診機関へ
「変更」
または
「キャンセル」の連絡後、KENKOBOXにログインし、「申込内容の確認・変更・キャンセル」
より手続きを必ず行ってください。
※受診日当日の変更・キャンセルは全額自己負担となる場合があります。

6

［申込から受診までの流れ］

2週間以上前に！ 手続きが必要

FAX・郵送の場合
健診機関を

1 えらぶ

STEP

健診機関リストから希望する健診機関を選択

健診概要から受診するコースとオプション検査をチェック
別冊の健診機関リストから選んでください。

（希望する健診コースが受診可能なことをご確認ください）
健診機関リスト
掲載用リスト表紙（1）2023.09.22（18:31:07）

2023.09.22（18:31:07）

2024年度

施設健診

健診機関リスト

健診はパソコン・スマートフォンで、簡単申込

最新の情報はWEBから確認できます。

健康診断事務委託先／
（株）
イーウェル

お問合せ先

（株）
イーウェル
健康サポートセンター※個人情報保護の観点から、健康診断を受診されるご本人様以外からのお問合せは受付しておりません。

2023.09.22（18:31:07）※画像はイメージです。
掲載用リスト表紙（1）単独（女性がん）
検診は当健
康保険組合HP（https://www.kirinkenpo.or.jp）［PW：健康保険証に記載の保
険者番号］「人間ドック・健康診断」
から「受診までの流れ」に進み、「 施設健診
（本人・家
族）
」
内の
「健診機関リスト（婦人科単独検診）」から希望する
健診機関を選んでください。
または、
（ 株）
イーウェル健康
サポートセンターまでお問合せください。

2023.09.22（18:31:07）

2 予約する

STEP

ご自身で直接、健診機関へ電話で予約❶予約の際、以下の内容を必ずお伝えください。

□ 健康保険組合名称□ 代行機関が（株）
イーウェルであること□ 受診希望の日程・健診コース・
オプション検査□ ご自身の氏名・住所・連絡先❷健診の実施に関する内容で不明点がある場合は、健診機関へご相談ください。

掲載用リスト表紙（1）2023.09.22（18:31:07）

健診機関に電話してリストに記載の情報は、作成時点での情報！ です。今後健診機関により、掲載されている内容が変更になる可能性があります。
注意事項
WEBでは最新の情報が確認できます。

！

注意事項

受診日は、
お申込より2週間以上先の日程で予約してください。

変更・キャンセルについて
健診機関へ
「変更」
または
「キャンセル」の連絡後、（株）
イーウェルに電話連絡してください。なお（株）
イーウェルへ
電話連絡する際は、健診機関リストに記載されている4桁の健診機関コードもあわせてお伝えください。
※受診日当日の変更・キャンセルは全額自己負担となる場合があります。

！ FAX・郵送では受付けておりませんので、必ず右記番号へ電話連絡をお願いします。

7

FAX:0570-057021

左記のFAX番号がご利用いただけない場合は［03-6659-7900］
までお送りください。

［郵送先］〒137-8691 日本郵便株式会社新東京郵便局 郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

3 記入する

STEP

5 とどく

STEP

掲載用帳票＿ 88411（09）FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。

受診券が健診概要・検査項目

受診券発行依頼書にFAXの到着確認は送信後２〜3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は2週間以内にFAXまたは郵送で届きます〈施設健診専用〉2024年度

受診券発行依頼書

88411※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。
※健診機関へ予約されていない場合、受診ができません。
予約完了後に、以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

□ 健診機関へお電話でのご予約はお済みですか？

記入日

【1】
お電話で予約した健診機関情報・健診内容をご記入ください

月日※健診機関コード4桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診機関コード
受診予約日時

月

日

午前

時

午後

健診コース

分〜

オプション検査000. ●●●●●●●●

000. ●●●●●●●●

000. ●●●●●●●●

000. ●●●●●●●●

000. ●●●●●●●●

000. ●●●●●●●●※●●●●●●●●●●●●●※●●●●●

ご予約のコース・
オプションに□を入れてください※●●●●●※●●●●●※●●●●●

000. ●●●●●●●●

000. ●●●●●●●●

000. ●●●●●●●●※●●●●●

000. ●●●●●●●●※●●●●●【2】
受診者様情報をご記入ください
所属団体コード

保険証記号
保険証番号
（例）

カナ氏名

住

所

カタカナ

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒

年

月

日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2

-

-

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可

【3】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。
①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい

④現在、
たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2
を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）□ いいえ

受診券発行依頼書※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「受診券」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

□ いいえ（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、
これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

〒137-8691 日本郵便株式会社

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係※画像はイメージです。
2023.10.10（14:30:13）

受診券発行依頼書を

4 おくる

STEP

FAXまたは郵送でAX番号を記入された「受診券」が届く ※F場合、
FAXで届きます。

健診を

6 うける

STEP

よくあるお問合せ・個人情報

受診券

券

申込から受診までの流れ

本冊子の「受診券発行依頼書」
に記入
郵送申込先

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

受診掲載用帳票＿ 88411（09）

所属団体名

よくあるお問合せ・個人情報〈 キリトリ線 〉
コピーしてご利 用 ください

申込から受診までの流れ

000.

健診内容

健診概要・検査項目■注意事項 ※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

発行依

頼書

FAXまたは郵送で（株）
イーウェルへ送付

FAX:0570-057021

上記のFAX番号がご利用いただけない場合は［03-6659-7900］
までお送りください。
日本郵便株式会社新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係❶受診当日、以下のものを持参し、受診してください。

□ 受診券または受診券に記載の予約番号□ 健康保険証□ 自己負担金（窓口支払が発生する場合）□ 検体容器等（健診機関から届いた場合）受診券発行依頼書［郵送先］〒137-8691

選択した健診機関で受診❷健診結果は、健診機関から届きます。

※FAXの到着確認は送信後２〜3日、郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

（FAX・郵送で受診券発行依頼を行った場合） ※日程変更をされる際は、余裕をもった日時で予約をしてください。
（株）
イーウェル

健康サポートセンター

TEL:0570-057091

ご連絡先 《受付時間》9：30〜17：30《休業日》日曜・祝日・12/29〜1/4※上記番号がご利用いただけない場合は［050 - 3850 - 5750］
をご利用ください。
※個人情報保護の観点から、健康診断を受診されるご本人様以外からのお問合せは受付しておりません。

8よくあるお問 合 せ
受診内容についてQ 指定外のオプション検査を受診することは可能でしょうか？

A 可能です。

但し、指定外のオプション検査の検査費用は全額自己負担となります。その場合、(株)イーウェルから発行される『 受診券 』にオプション検査名称や自己負担金は記載されませんので、検査費用は健診機関にご確認ください。

Q『健診機関リスト』に掲載されていない健診機関で受診していいでしょうか？

A いいえ。

KENKOBOX上では、ご利用いただける
すべての健診機関が閲覧できますのでご確認ください。

Q 健康診断の内容について

Q 当日生理になってしまった場合に

A 健診機関にご確認ください。

A 健診機関にご確認ください。

知りたいのですが？

健 康 診 断 の 実 施に関するお問 合 せは、
直接健診機関にご確認ください。

受診出来ない検査項目はありますか？

健診機関により対応が異なりますので、直接健診機関にご確認ください。

申込についてQ 健診機関への電話予約から

Q たった今、受診券発行依頼書をA 可能です。

A 確認に2〜3日必要です。

Q 受診券発行依頼をしたら、Q 初回登録の仮登録メールがA まずは健診機関への予約が必要です。

A ご使用のメール設定をご確認ください。

3日以上経ってしまいましたが、受診券発行依頼は可能でしょうか？

但し、受診日までの期間が短いと受診券の発行や健診機関からの検体容器等が間に合わない場合がございます
ので、速やかに受診券発行依頼を行ってください。

予約完了ですか？

受診券発行依頼をする前に、必ず健診機関へ予約が必要です。
予約が確定した後、受診券発行依頼の手続きをお願いします。

9

FAX送信しましたが、届いているでしょうか？

F A X の 到 着 確 認 は 、システム サ ー
バーからの取込みに時間を要するた
め送信後約2～3日要します。そのため送信直後の到着確認は出来かねま
すのでご了承ください。

届きません。

1. 迷惑メールフォルダを確認する
2. ド メイン指定受信を設定している： 「kenkobox.jp」
をドメイン指定し、再度初回登録を行ってください。

個人情報のお取り扱いについて
健診概要・検査項目

利用する個人情報の内容および利用する者の範囲
当 健 康 保 険 組 合：健診項目に関する健診結果など

株式会社イーウェル：下記「株式会社イーウェルにおける個人情報の取り扱いについて」に記載のとおり
健

診

機

関：下記
「健診機関における個人情報の取り扱いについて」に記載のとおり利 用 範 囲❶健康の保持・増進・保健指導❷健診データの分析・解析❸集計結果の報告、健康相談申込から受診までの流れ

個人データの管理において責任を有する者
当健康保険組合

株式会社イーウェルにおける個人情報の取り扱いについて手続きに際しご記入いただきました個人情報は、
ご所属団体の指示のもと、お申込の健康支援サービス提供の目的（健康の保持・増進活動、健診受診勧奨、保健指導等を含む）に利用し、その利用目的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます。ここで取得した個人情報は、株式会社イーウェルホームページの「個人情報保護に関する基本方針」「、個人情報のお取り扱いについて」（https://www.ewel.co.jp/privacypolicy/）のほか、
下記のとおり取り扱いますので、ご同意のうえ、
お申し込みください。

よくあるお問合せ・個人情報＜お申込の健康支援サービスご利用における個人情報の取り扱い＞①株式会社イーウェルから、健診の予約内容確認のため、お申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日、
メールアドレス、所属団体等を含む個人情報を健診機関に提供致します。

②株式会社イーウェルは、
前記①の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報（以下総称して「当該個人情報」とします）
を健診機関から取得致します。

③株式会社イーウェルは、
当該個人情報を保持管理致します。

④株式会社イーウェルから、
当該個人情報を所属団体に提供致します。

⑤株式会社イーウェルから、所属団体による健診データの分析・解析・管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場合があります。

⑥株式会社イーウェルから、
特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合があります。
個人情報に関する苦情・ご相談は、株式会社イーウェル個人情報お問合せ窓口（E-mail:privacy@ewel.co.jp）

受診券発行依頼書までお願い致します。

健診機関における個人情報の取り扱いについて①健診機関は、健診お申込者から住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む個人情報を取得致します。
②健診機関は、前記①の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルを通じて取得致します。

③健診機関は、健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルを通じて所属団体に提供致します。

10

受診券発行 依頼書の記入方法［FAX・郵送の場合］

健診機関との予約成立後、「受診券発行依頼書」の全ての項目を漏れなくご記入ください。
記入方法
FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は

1 健診機関コード・受診予約日時2024年度

受診券発行依頼書□ 健診機関へお電話でのご予約はお済みですか？

1

記入日

【1】
お電話で予約した健診機関情報・健診内容をご記入ください

月

日

午前

時

午後

健診コース

ご予約のコース・
オプションに□を入れてください014. イーウェル一般健診A1コース※036は選択出来ません

031. 子宮頸部細胞診検査

040. 腹部エコー検査

032. マンモグラフィ

046. 骨密度検査

020. イーウェル人間ドックAコース

033. 乳房エコー検査（日帰りベーシック）※034・035は選択出来ません

048. 前立腺がん検査（PSA）

034. 胃部X線検査※014選択時のみ

047. 頚動脈エコー検査

035. 胃部内視鏡検査

どちらか※014選択時のみ

051. 脳検査

036. 胃部内視鏡検査への変更※020選択時のみ

7135

4

（例）

カナ氏名

住

所

保険証記号

キリンビール健康保険組合

所属団体名

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒

年

月

日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2

-

-

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可

5

①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ

6

□ はい

③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。
④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

現時点のご状況にチェックしてください。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2
を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）

郵送申込先

□ いいえ

（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、
これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

〒137-8691 日本郵便株式会社□ いいえ

受診券発行依頼書※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「受診券」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

【3】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

6 事前問診新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

！

ご記入時の
注意事項

お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。

5 住所・日中連絡先・
FAX番号

3

【2】
受診者様情報をご記入ください
所属団体コード

3 保険証記号・番号

分〜

オプション検査

よくあるお問合せ・個人情報︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください

実際にご受診される方の情報をご記入ください。

健診内容

2

日

申込から受診までの流れ

2 健診コース・
オプション検査月※健診機関コード4桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診機関コード

健診概要・検査項目※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。
※健診機関へ予約されていない場合、受診ができません。
予約完了後に、以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

受診予約日時4 受診者カナ氏名・
生年月日

88411

■注意事項 ※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

ご 予 約された健 診 機 関 の
コードおよび受診予約日時をご記入ください。

健診機関へご予約された健診コース・オプション検査にチェックしてください。

2名以上申込む場合はお手数ですが、コピーしてお使い下さい

〈施設健診専用〉2名以上を申込む場合はコピーしてお使い下さい。

日中連絡が可能な電話番
号をご 記 入ください 。
（株）イーウェルや健診機関からご連絡を差し上げる場合がございます。

《FAX番号の記入あり》

ご記入いただいたFAX番号
へFAXで
「受診券」
を送付い
たします。

《FAX番号の記入なし》

ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。

本帳票は機械により処理するため、
黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。
尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。
記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、その下に修正内容をご記入ください。
欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねますのでご注意ください。

！

《注意》
よくある
お申込
間違い

FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。
受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。

健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している

必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。

健診機関のコードが異なっている「健診機関リスト」に記載されているコードをご確認いただき、
ご記入ください。

受診予約日時が誤っている健診機関へのご予約時に確定した受診予約日時をご記入ください。
※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません。

案内の「個人情報のお取り扱いについて」にご同意の上、FAXまたは郵送にてお申込ください。
11

FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は〈施設健診専用〉2名以上を申込む場合はコピーしてお使い下さい。

2024年度

受診券発行依頼書

88411※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。
※健診機関へ予約されていない場合、受診ができません。
予約完了後に、以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

□ 健診機関へお電話でのご予約はお済みですか？

記入日

【1】
お電話で予約した健診機関情報・健診内容をご記入ください

月日※健診機関コード4桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診機関コード
受診予約日時

月

日

午前

時

午後

健診コース

※036は選択出来ません（日帰りベーシック）※034・035は選択出来ません

031. 子宮頸部細胞診検査

040. 腹部エコー検査

032. マンモグラフィ

046. 骨密度検査

033. 乳房エコー検査

048. 前立腺がん検査（PSA）

034. 胃部X線検査

047. 頚動脈エコー検査※014選択時のみ

035. 胃部内視鏡検査

どちらか051. 脳検査

036. 胃部内視鏡検査への変更※020選択時のみ【2】
受診者様情報をご記入ください7135

所属団体コード

キリンビール健康保険組合

所属団体名
（例）

カナ氏名

住

所

保険証記号

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒

年

月

日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2

-

-

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可

【3】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。
①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2
を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）〒137-8691 日本郵便株式会社（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、
これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先

□ いいえ

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

受診券発行依頼書※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「受診券」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

よくあるお問合せ・個人情報︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください

※014選択時のみ

申込から受診までの流れ

020. イーウェル人間ドックAコース

ご予約のコース・
オプションに□を入れてください分〜

オプション検査014. イーウェル一般健診A1コース
健診内容

健診概要・検査項目■注意事項 ※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

［FAX・郵送の場合］

健診機関との予約成立後、「受診券発行依頼書」の全ての項目を漏れなくご記入ください。
記入方法
FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は

1 健診機関コード・受診予約日時2名以上申込む場合はお手数ですが、コピーしてお使い下さい

〈単独検診用〉 2名以上を申込む場合はコピーしてお使い下さい。

2024年度

受診券発行依頼書

88414※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。
※健診機関へ予約されていない場合、受診ができません。
予約完了後に、以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

ご 予 約された健 診 機 関 の
コードおよび受診予約日時をご記入ください。

□ 健診機関へお電話でのご予約はお済みですか？

1

記入日

【1】
お電話で予約した健診機関情報・検査内容をご記入ください

月日※健診機関コード4桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診機関コード
受診予約日時

月

日

午前

時

午後

健診概要・検査項目■注意事項 ※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

2 検査内容3【2】
受診者様情報をご記入ください7135

所属団体コード

4

（例）

カナ氏名

住

所

保険証記号

キリンビール健康保険組合

所属団体名

カタカナ

ハナコ

（セイ）

〒

（メイ）

保険証番号
生年月日
（西暦）

年

月

日

5

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2

-

-

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「受診券」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

郵送申込先〒137-8691 日本郵便株式会社

受診券発行依頼書

実 際にご 受 診 される方 の情報をご記入ください。

063. 乳房エコー検査※当健康保険組合ホームページ（https://www.kirinkenpo.or.jp/）［PW：健康保険証に記載の保険者番号］「人間ドック・健康診断」
から「受診までの流
れ」
に進み、
「施設健診
（本人・家族）」内の「健診機関リスト（婦人科単独検診）」
から受診を希望する健診機関を選んでください。または、
（株）
イーウェル
健康サポートセンターまでお問合せください。

よくあるお問合せ・個人情報

4 受診者カナ氏名・
生年月日2︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください

健 診 機 関 へご 予 約された検査内容にチェックしてください。

062. マンモグラフィ

申込から受診までの流れ

061. 子宮頸部細胞診検査
検査内容

ご予約された
検査項目に□を入れてください新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

！

ご記入時の
注意事項

3 保険証記号・番号

分〜

単独（女性がん）検診

お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。

5 住所・日中連絡先・
FAX番号
日中連絡が可能な電話番
号をご 記 入ください 。
（株）イーウェルや健診機関からご連絡を差し上げる場合がございます。

《FAX番号の記入あり》

ご記入いただいたFAX番号
へFAXで
「受診券」
を送付い
たします。

《FAX番号の記入なし》

ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。

本帳票は機械により処理するため、
黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。
尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。
記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、その下に修正内容をご記入ください。
欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねますのでご注意ください。

！

《注意》
よくある
お申込
間違い

FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。
受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。

健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している

必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。

健診機関のコードが異なっている「健診機関リスト」に記載されているコードをご確認いただき、
ご記入ください。

受診予約日時が誤っている健診機関へのご予約時に確定した受診予約日時をご記入ください。
※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません。

案内の「個人情報のお取り扱いについて」にご同意の上、FAXまたは郵送にてお申込ください。
13

2023.10.10（10:36:21）

受診券発行 依頼書の記入方法

FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は〈単独検診用〉 2名以上を申込む場合はコピーしてお使い下さい。

2024年度

受診券発行依頼書

88414※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。
※健診機関へ予約されていない場合、受診ができません。
予約完了後に、以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

□ 健診機関へお電話でのご予約はお済みですか？

記入日

【1】
お電話で予約した健診機関情報・検査内容をご記入ください

月日※健診機関コード4桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診機関コード
受診予約日時

月

日

午前

時

午後

健診概要・検査項目■注意事項 ※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

分〜

単独（女性がん）検診

検査内容

ご予約された
検査項目に□を入れてください062. マンモグラフィ
063. 乳房エコー検査【2】
受診者様情報をご記入ください7135

所属団体コード

キリンビール健康保険組合

所属団体名
（例）

カナ氏名

住

所

保険証記号

カタカナ

ハナコ

（セイ）

〒

（メイ）

保険証番号
生年月日
（西暦）

年

月

日

都道
府県

-

-

-

FAX番号 ※2

-

-

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「受診券」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

郵送申込先〒137-8691 日本郵便株式会社

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

受診券発行依頼書

日中連絡先 ※1

よくあるお問合せ・個人情報︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください

※当健康保険組合ホームページ（https://www.kirinkenpo.or.jp/）［PW：健康保険証に記載の保険者番号］「人間ドック・健康診断」
から「受診までの流
れ」
に進み、
「施設健診
（本人・家族）」内の「健診機関リスト（婦人科単独検診）」
から受診を希望する健診機関を選んでください。または、
（株）
イーウェル
健康サポートセンターまでお問合せください。

申込から受診までの流れ

061. 子宮頸部細胞診検査

ヘ ル ス ケ ア から 始 ま る 、
安心で笑顔の毎日。