シンポジュウム

座長

シンポジュウム加藤則人

先生

京都府立医科大学大学院
医学研究科 皮膚科学 教授

座長

西村善博

神戸大学大学院

先生

医学研究科

内科学講座・呼吸器内科分野

教授

領域を超えたアレルギー疾患治療
S-1：岩永賢司（ 近畿大学医学部内科学呼吸器・アレルギー内科部門）

内科の立場から岩永賢司、佐野博幸、東田有智◎アレルギー疾患は乳幼児から高齢者まで、国民の約半数が罹患しているcommondiseaseである。多くの診療科がアレルギー疾患の診断や治療に関わっており、内科、小児科、耳鼻咽喉科、皮膚科、眼科など幅広い。また、内科も領域別に分けると、アレルギー内科、呼吸器内科、消化器内科、膠原病内科など多岐にわたる。
このような中、平成27年（2015）に「アレルギー疾患対策基本法」の施行、平成29年（2017）には「アレルギー疾患 対策の推進に関する基本指針」の策定が行われ、アレルギー疾患医療拠点病院の指定が全国的に進行中である。この策定では、複数診療科の連携、特に重症・難治性アレルギー疾患に対する領域を超えた連携の必要性が重視されている。
◎内科の代表的な難治性アレルギー疾患である成人の重症喘息を例に挙げると、併発疾患や関連病態である声帯機能不全、鼻副鼻腔炎、鼻ポリープ、胃食道逆流(GERD)、不安障害、うつ、肥満、喫煙・慢性閉塞性肺疾患（COPD)、閉塞性睡眠時無呼吸 (OSA)、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA)、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症 (ABPA) などは重症・難治化の寄与因子として知られている。
もしこれらの因子を有し、それが担当医の専門外であれば、積極的に他科との連携を行ってその対策を講じるべきである。さもなければ病態の改善を得ることは困難であろうと思われる。不安障害やうつが併発する場合はメンタルヘルス科との連携も必要となる。さらに、経口ステロイド薬を連用している例では、その副作用（骨粗鬆症、肥満、糖尿病、副腎不全など）のために、整形外科や内分泌・代謝・糖尿病内科などとの連携を行わなければならない場合もある。
◎平成30年（2018）9月現在、アレルギー専門医は3,686名と少ない（内訳 内科：1,743名、小児科：1,226名、耳鼻咽喉科：349名、皮膚科：331名、眼科：21名、他16名）。国民の半数近くがアレルギーに罹患している中で、患者の多くは非専門医によって診療されていることがうかがわれる。今後、「アレルギー疾患対策の推進に関する基本指針」が全国的に浸透することによって、病状が重症・難治性であれば「アレルギー疾患医療拠点病院」へ紹介を行い、種々の診療科による領域を超えた精査、適切な治療が行われ、患者の病状改善が期待される。

シンポジュウム

S-2：亀田誠（大阪はびきの医療センター小児科）

小児科の立場から小児科は基本的に内科でいうところの総合診療科的要素が強い。したがって皮膚疾患であれ、耳鼻咽喉科的疾患であれ、あるいは成人以降も小児科で診ようとする傾向が強いと思われる。具体的に考えてみても、アトピー性皮膚炎（AD）は見て触れることで、ある程度は状態を把握することができ、治療の有効性を判断することもできる。アレルギー性鼻炎（AR）や結膜炎は患者・家族の訴えと血液検査結果から診断をつけ、薬物を処方するところまでは可能であろう。また若年成人をフォローすることは、決して困難なことではない。しかし問題はその質であり、その背景にある潜在的な問題までを認識てきているかどうかではないだろうか。例えば新生児期から乳児期早期の皮膚炎のうちからADの可能性が高いものを抽出できるだろうか。またその管理において食物アレルギーの予防までを視野に入れているだろうか。またAD治療で的確に鑑別を行い、その上で完全にコントロールするということを皮膚科の存在なしに達成できるであろうか。演者自身は思春期の難治例では鑑別の段階から困難を感じることが珍しくない。ARに至っては、鼻腔所見も取らない医師がいまだ多くを占め、重症度と患者のQOLを判断することさえしていないのではないだろうか。演者自身は鼻腔内所見を重視して極力とるようにしているが、鼻中隔湾曲の診断をつけることはできず、無駄な治療を継続していた経験がある。一方でいかに多くの子どもが自身の鼻閉を意識できていないか、そして治療継続の必要性を認識できていないかということも数多く経験してきた。次に成人以降も継続して小児科でフォローを継続することについては、種々の問題の存在を意識するようになってきた。特に患者が成長する過程で、患者自身が病気を自分の問題としてとらえ、能動的に治療に関われるような働きかけをしているかというと、甚だ心もとない。いつまでも親を相手に情報を得、説明をし、患者である子どもには成人に向けて成長を促すような意味のある働きかけをしていないことも珍しくないだろう。言い換えると医療の現場において、親と協力して子どもの成長を阻害しているかもしれないのである。
もちろん単科で複数のアレルギー疾患を診療できるメリットは、医療側にとっても患者側にとっても明らかに存在する。今回のシンポジウムでは、このメリットは大前提とした上で、より良い診療の在り方を考えてみたい。

シンポジュウム

S-3：片岡葉子（大阪はびきの医療センター皮膚科）

アトピー性皮膚炎診療：
治療のゴール到達を妨げる４つのpitfalls
地方独立行政法人大阪府立病院機構
皮膚科主任部長 片岡葉子

大阪はびきの医療センター

アトピー性皮膚炎は、人口の約1割前後、乳児から高齢者に至る全年齢の患者が罹病するc o m m o ndiseaseで、皮膚科以外の小児科、内科やプライマリケアの場でも診療されることの多い疾患である。また気管支喘息、アレルギー性鼻炎・結膜炎とともにアトピー素因、IgEアレルギーと深い関わりを持つ疾患で、アレルギー診療に携わる者においては、病態や治療方針を理解したうえでの、適切な対応が求められる。
1990年代は本邦のアトピー性皮膚炎診療にとって大嵐の時代であった。民間テレビで放映されたアト
ピー性皮膚炎の特集番組で、ステロイド外用薬の副作用について誤った情報が過大に報道され、できるだけ使わないことが強調されたことを契機に、ステロイド外用薬を使わないこと、“脱ステロイド”が美化された時代であった。ステロイド外用薬を中止して極端に重症化した患者が数多く全国の医療機関を受診し、医師もできるだけステロイド外用薬の処方を控えようとする風潮であった。その結果、重症の症状が遷延化し、社会生活やライフイベントが阻害された経歴をもつ患者は少なくない。なぜアトピー性皮膚炎診療が混乱したのか。それはありふれた皮膚疾患ではあるものの複雑な病態をもっており、病態や治療方針について複数の意見が割拠していたこと、薬物治療の中心となるステロイド外用薬が、使用方法は患者任せと安易に処方されていたことなどの背景があったためであろう。
それから2 0数年、本症の病態理解は進み、治療方針も確立されつつあるが、適切な治療を受けられず、QOLを損なった患者は未だに多い。総合アレルギー診療が求められる時代に、同じ過ちを繰り返してはいけない。アトピー性皮膚炎診療にはさまざまなpitfallがある。以下の4つに分けて、解説し、非専門医における対応の一助となれば幸いである。
１．診 断：治療開始時、治療開始後の合併症、いずれの時期も診断の誤りは許されない。各時期の主な鑑別疾患を例示する。
２．病態：本症ではしばしば高IgE血症を併存する。特異IgE検査を本症の原因検査と捉えアレルゲン除去指導が行われている例は多い。IgEの上昇はTh2型炎症の結果増幅されることを理解せず、適切な炎症制御を欠いたアレルゲン除去は本末転倒の結果となる。その典型は乳児アトピー性皮膚炎と食物アレルギーの関係に如実である。
３．薬物療法：炎症制御のために最も重要な役割はステロイド外用薬を中心とした抗炎症外用療法である。従来、改善後の外用中断により再燃をくりかえし、患者の医療不信の一因ともなっていた。
しかしsubclinicalな炎症の遺残を意識して、改善後も間欠外用によって寛解を維持するproactive療法の優れたevidenceが確立され、長期寛解維持のために推奨されている。
４．専門医との連携：皮膚疾患の多くの情報は視診、触診が決め手である。前医で修飾された皮疹は専門医にとっても正確な情報収集の妨げとなる。1か月以上治療しても改善しない症例、また自らに成功体験のないレベルの重症例は早期に見分けて速やかに紹介することが求められる。

シンポジュウム

S-4：寺田哲也（大阪医科大学

耳鼻咽喉科・頭頸部外科）

好酸球性副鼻腔炎における下気道評価についての検討

大阪医科大学 耳鼻咽喉科・頭頸部外科
寺田哲也、稲中優子、乾 崇樹、河田 了
好酸球性副鼻腔炎は上気道単独の炎症性疾患ではなく、上下気道共通の難治性気道炎症性疾患と考える必要がある。内視鏡下副鼻腔手術やマクロライド少量長期投与による慢性副鼻腔炎の治療成績の向上と並行して難治性の副鼻腔炎像がクローズアップされてきた。従来型の細菌感染に起因する慢性副鼻腔炎と異なり、顕著な嗅覚障害や多発性の鼻茸、成人発症の喘息の合併頻度が高い難治性副鼻腔疾患として2001年に好酸球性副鼻腔炎と定義された。2015年にはJESREC studyにより好酸球性副鼻腔炎の診断基準が作成され現在に至る。
上下気道の好酸球性炎症疾患の診断にはパターンが存在する。ひとつは上気道先行型（副鼻腔炎患者における下気道症状の発現）、もうひとつは下気道先行型（喘息患者における鼻症状の発現）である。耳鼻咽喉科医にとっては、上気道先行型の副鼻腔炎における下気道炎症を、呼吸器内科医にとっては、下気道先行型の喘息における上気道炎症に配慮する必要があり、また耳鼻咽喉科医と呼吸器内科医との領域を超えたアレルギー疾患の治療が必須と考えられる。
今回、我々は好酸球性副鼻腔炎患者に対する下気道の評価、および好酸球性副鼻腔炎に対する内視鏡下副鼻腔手術が下気道に与える影響を検討し、上下気道の気道炎症性疾患の術前術後の評価について考察した。下気道の評価はスパイロメトリー、呼気NO、モストグラフを主に用いた。好酸球性副鼻腔炎は非好酸球性副鼻腔炎に比較し呼気NO値は有意に高値を示し、好酸球性副鼻腔炎に対する内視鏡下副鼻腔手術を施行することで呼気NOは術後に低下した。上気道に対する副鼻腔手術が下気道から産生される呼気NOを低下させた。
好酸球性副鼻腔炎は、ステロイドホルモン剤の全身投与に比較的良く反応するものの、局所のステロイド投与に対する反応は不良で再発を繰り返す症例も少なくない。副作用の面からステロイドの全身投与を長期に渡り施行することは出来ないため、再発を認めてからでは無く再発リスクの高い症例を選別し効果的に短期間ステロイド全身投与を施行することが治療選択肢として考えられる。今回の検討から、術前、術後に経時的に呼気NOを測定することで再発リスクの高い症例を個別化できる可能性が示唆された。
また免疫組織学的検討による鼻茸中の誘導型一酸化窒素合成酵素（iNOS）の発現とその局在、鼻茸由来線維芽細胞を用いてＬＰＳ刺激下のNO2-/NO3-、iNOSなどについて若干の検討を加えた。
好酸球性副鼻腔炎における上気道炎症マーカーとしてのNOの意義とその役割、または術前診断、術後評価の可能性について議論を深めたい。

座長
ランチョンセミナー１

村木正人

先生

近畿大学医学部奈良病院
呼吸器・アレルギー内科 教授

難治性重症喘息への挑戦
演者：松本久子（京都大学大学院医学研究科呼吸器内科学）

難治性喘息は、一般的に重症喘息とも呼ばれ”コントロールに高用量吸入ステロイド薬
および長時間作用性β２刺激薬、加えてロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤、長時間作用性抗コリン薬、経口ステロイド薬、IgEやIL-5を標的とした生物学的製剤の投与を要する喘息、またはこれらの治療でもコントロール不能な喘息”を指す。すなわ
ちコントロールを保つために最大量の抗喘息薬を要する状態を指すが、その過程において盲目的に吸入ステロイド薬を増量し、薬剤を追加するのではなく、まずは喘息の診断が正しいか、服薬アドヒアランスや吸入手技、適切なデバイスか否かの確認、生活環境の改善、併存症への介入などの確認が必須である。このアルゴリズムで最後に残る真の難治性重症喘息に対しては、エンドフェノタイプを意識した管理・治療が望ましい。特に成人重症喘息の大きな一角を占め、各種生物製剤が登場してきた2型/好酸球性気道炎症例か否かを判断することが第一歩である。
2型/好酸球性気道炎症を呈する喘息例の代表的なフェノタイプは、若齢発症アトピー型と非若齢発症好酸球性喘息である。いずれも重症喘息のクラスター解析において人種を越えて繰り返し確認されている。特に近年、非若齢発症好酸球性重症喘息の理解が進み、臨床像として頻回増悪、気流閉塞進行、好酸球性鼻副鼻腔炎(ECRS)合併例が多く、末梢血好酸球、呼気NOや血清ペリオスチン高値を特徴とすることが確立されてきた。2型/好酸球性重症喘息をコントロールするには、従来は経口ステロイド薬に依存せざるを得なかったが、2009年に抗IgE抗体omalizumabがアトピー型重症喘息の治療薬として登場して以来、重症喘息治療の様相は大きく変わり、生物製剤は経口ステロイド薬に優先して使われるように位置づけられた。さらに2016年に抗IL-5抗体mepolizumab、2018年からは抗IL-5受容体抗体benralizumabが使用可能となり、2型/好酸球性重症喘息の治療は層別化治療から、個々人に最適の個別化治療が可能な時代になってきた。一方非2型気道炎症を呈する例については、その病態を含め未だ課題が多い。特に難治性重症喘息における好中球性炎症は気道におけるIL-8,IL-17の増加を特徴とするが、その背景に下気道でのProteobacteria門を中心とした細菌叢の関与も示唆されている。重症喘息の定義上矛盾もはらむが、この様な例では吸入ステロイド薬の増量による改善は期待しにくいとされる。好中球性重症喘息例に対しては現時点ではマクロライド系抗菌薬の投与が選択肢の一つとなる。
本ランチョンセミナーでは、喘息予防・管理ガイドライン2018、難治性喘息：診断と治療の手引き2019、GINAのDifficult-to-treat & Severe asthmaに触れながら、難治性重症喘息を如何に克服するか考えたい。

ランチョンセミナー2座長

佐野博幸

先生

近畿大学
呼吸器・アレルギー内科准教授

症例から学ぶ実践的咳嗽診療〜咳嗽診断から喘息管理まで〜
演者：丸毛聡 (公益財団法人田附興風会医学研究所
北野病院呼吸器センター)
咳嗽はきわめて普遍的な症状であり、世界中で受診理由として最も頻度が高い症候の1つに挙げられている。特に慢性咳嗽においては、原因疾患として喘息・アトピー咳嗽・アレルギー性鼻炎といったアレルギー性疾患が大きな割合を占め、アレルギー疾患を診療する先生方にとっても重要な症候である。聴診でラ音が聴取される場合や、胸部X 線写真で異常が認められる場合の咳嗽の診断は比較的容易な場合もあるが、これらの異常を伴わずに，各種の鎮咳薬が無効で、長く続く咳嗽は，患者自身と診療に当たる医師の両方にとって非常に頭の痛い問題である。咳嗽診療を難しくしている理由の 1つに、原因疾患が予後良好で自然軽快傾向のある普通感冒から、生命に危険の及ぶ肺癌まで多岐にわたり、広範で系統だった知識と経験が要求されることが考えられる。臨床で多忙な中、このような知識や経験を身につけるのは容易ではない。そこで、2005年に日本呼吸器学会より咳嗽診療の指標ともいうべき初版の「咳嗽に関するガイドライン」が発刊され、2012年にはより実臨床で使用しやすいように改訂され、2019年には喀痰に関する内容を追加する世界初のガイドラインとして更なる改訂がなされた。しかしながら実臨床においては中々ガイドライン通りに診療できないことが多い。本講演では、咳
嗽の診断と治療に関してガイドラインを補完するよう実際の症例を提示しながら実践的に解説し、また咳嗽の原因として増加する咳喘息の治療で中心的な役割を担うICS/LABA（吸入ステロイド/長時間作用性β２刺激薬）配合剤の使い分けに関しても解説する予定である。

座長
臨床セミナー１

亀田誠先生

大阪はびきの医療センター
小児科 主任部長

食物アレルギーに対する経口免疫療法の現在と未来
演者：平口雪子 (大阪府済生会中津病院小児科
免疫・アレルギーセンター）

食物アレルギーに対する経口免疫療法（Oral Immunotherapy, OIT）は食物アレルギー診療ガイドライン2016において「自然経過では早期に耐性獲得が期待できない症例に対して、事前の食物経口負荷試験で症状誘発閾値を確認した後に原因食物を医師の指導のもとで経口摂取させ、閾値上昇または脱感作状態とした上で、究極的には耐性獲得を目指す治療法」と定義され、強いアレルギー症状が高年齢まで遷延した患者や、耐性獲得しにくい食物アレルギー（ピーナッツなど）を持つ患者では有力な治療法となり得る。一方で「食物アレルギー診療を熟知した専門医が、臨床研究として慎重に施行すべきである」として一般診療としては推奨されていない。一定の効果とともに重篤なリスクを伴うなどいくつかの問題点が存在するためである。
現在の治療上の問題点として、①一部の症例には治療効果はあると報告されているが対象や評価の指標が一定ではなくエビデンスレベルは低い、②経過中の症状誘発は必発である、③予期せずアナフィラキシーを引き起こすことがある、④経口免疫療法を終了した後に治療対象の食物摂取により症状が誘発される場合がある、等が挙げられる。まず治療効果について、食品ごとの治療成績や摂取方法（期間や摂取頻度、加工品を用いるか等）が治療成績に及ぼす影響など国内外の報告を総括したい。その中で経口免疫療法の効果として得られる脱感作（継続して摂取すれば維持できる）とSustainedunresponsiveness(持続的な不応答性、ただし耐性期間は不明)それぞれへの到達率や、経口寛容（永続的な耐性）との違いについても述べる。また効果が高くかつ安全な経口免疫療法を実施するために重要となる、治療効果や副反応および長期予後を予測する因子、反映（説明）する免疫学的マーカー等についても述べる。
経口免疫療法は現在、リスクの高い患者に対して安全性を最優先してリスクの軽減化を目指す方向で研究が進められている。早期に脱感作状態に至ることを目標とせず症状誘発閾値を上昇させて少量のアレルゲン摂取を安全に行うことを目標とした微量経口免疫療法の試みや、安全性を高めるための補助治療を併用する試み、舌下免疫療法や経皮免疫療法も行われており、その可能性についても触れたい。
経口免疫療法のベネフィットとして、予期せぬアナフィラキシーのリスク回避、栄養の偏りの是正などQOLを改善する点も挙げられる。一方で、治療過程生じる副反応とアナフィラキシー、まれに好酸球性胃腸炎を生じる可能性や、治療を継続することの負担感等によりQOLを低下させてしまう場合もある。安全かつ継続可能な経口免疫療法の実施には、リスクとベネフィットを理解し、個々の患者の希望や重症度に応じた、患者及びその家族と共有できるゴールを設定することが重要である。本セミナーがその一助となることを期待する。

小児アレルギー性鼻炎患者に対する舌下免疫療法の実際
演者：川島佳代子 （大阪はびきの医療センター耳鼻咽喉科）

アレルギー性鼻炎は、発症すると治癒することが少なく、長期間症状に悩まされている患者も少なくない。アレルギー性鼻炎の治療目標は、“症状がなく、日常生活に支障がない、また投薬もあまり必要ではない状態”と鼻アレルギー診療ガイドラインでも定義されており、患者に応じて治療法を選択していくことになる。
アレルギー性鼻炎を治癒または長期寛解を期待できる唯一の方法は、アレルゲン免疫療法である。
投与法の中でも自宅で行うことができ、安全性が高い投与法として2014年から日本においても舌下免疫療法が保険適応となった。さらに、2018年からは、ダニ舌下錠とスギ舌下錠で12歳未満の小児においても適応拡大された。
小児におけるアレルギー性鼻炎は、ダニ抗原が主な原因である通年性アレルギー性鼻炎だけでなく、スギ花粉症についても低年齢化傾向にある。小児期にアレルギー性鼻炎を発症すると罹病期間も長いため、対症的薬物療法のみで効果が不十分の場合や、長期にわたる投薬を続けている場合では、舌下免疫療法は治療選択肢の一つであると考えられる。文献的には、新規の抗原に対する感作の予防、鼻炎症状はあるが気管支喘息未発症の患者の発症予防効果なども期待される。
小児例に舌下免疫療法を開始するうえで成人と異なる点としては、小児アレルギー性鼻炎の診断が成人と比べ難しいことである。自覚症状聴取が難しく、他覚的検査が行いにくい。さらに、小児においては気管支喘息や食物アレルギー、アトピー性皮膚炎などの他のアレルギー疾患を罹患していることが多く、原疾患が安定しているかどうか、開始時に小児科医もしくはかかりつけ医に確認することが重要である。また、舌下免疫療法を開始した後は、副反応が出現していないかの観察、毎日の服用状況の確認、通院の調整について、保護者の理解や協力が不可欠である。
当センターでは、重症アレルギー疾患を持つ小児が多数小児科に通院しており、鼻炎合併例で舌下免疫療法の適応となる患者を耳鼻咽喉科へ紹介していただき舌下免疫療法を開始した。治療開始後も小児科、耳鼻咽喉科で相互に診察を行いながら経過観察しており、さらに適応症例のピックアップなどについて合同カンファレンスを行っている。
2018年度は開始初期の副反応を考慮し、小児例は夏休み開始時に集団で舌下免疫療法を導入し、二学期開始時には副反応が落ち着くように想定した。副反応が安定していることを確認した患児は、かかりつけ医に処方をお願いした。
このように当センターと近隣かかりつけ医において、舌下免疫療法を通した病診連携ネットワークを形成している。2018年に開始した小児患者（15歳未満）はダニ舌下免疫療法

74例、スギ舌下免疫療法39例（うちスギ舌下錠服用38例）である。
本セミナーでは、当科における小児に対する舌下免疫療法の取り組み、小児に対しての導入の実際や注意点、工夫すべき点、自験例の安全性について概説する。

臨床セミナー２座長

清水猛史

滋賀医科大学耳鼻咽喉科先生
教授

蕁麻疹の病型分類と抗ヒスタミン薬の意義
演者：片岡 葉子 (大阪はびきの医療センター皮膚科)
蕁麻疹はすべての人が一生に一度は経験するといわれるほど発症頻度の高い疾患である。皮膚マスト細胞が何らかの機序により脱顆粒し，皮膚組織内に放出されたヒスタミンを始めとする化学伝達物質が皮膚微小血管と神経に作用して血管拡張（紅斑），血漿成分の漏出（膨疹），さらに痒みを生じる。
蕁麻疹におけるマスト細胞活性化 の機序としてはI型アレルギーが広く知られており、蕁麻疹を発症した患者の多数がアレルギー検査を希望するが，実際にはアレルギー機序ではない蕁麻疹も多く、すべての蕁麻疹症例に対して一律に特異 I g E 検査を行うことは勧められない（蕁麻疹診療ガイドライン
2 0 1 8）。蕁麻疹の診療においては、まず臨床的に病型を絞り込むことが重要で、その上で必要に応じて検査をすすめ、対策を講じることが適切である。それは、臨床的分類に従って病型分類することによっておよそのメカニズムを推測することができるからである。
蕁麻疹は、特定の刺激によって皮疹を誘発できない特発性の蕁麻疹と、特定の刺激によって誘発可能な刺激誘発型の蕁麻疹とに大別される。特発性蕁麻疹は急性蕁麻疹（発症後 6週間以内）と慢性蕁麻疹（発症後 6週間以上）に分類され、症状は基本的にほぼ毎日直接的原因なく自発的に膨疹が出没し，医療機関を受診する蕁麻疹の中では最も多い。刺激誘発型の蕁麻疹の症状出現はepisodicであり、その原因・誘因は、Ⅰ型アレルギー（薬剤、食物、花粉、動物など）、物理刺激（寒冷、温熱、機械刺激、光線、圧迫など）、発汗刺激、アスピリン不耐症など多岐にわたり、このタイプの蕁麻疹の対応には専門医での検討や対策を要することが多い。
蕁麻疹の治療の基本は，原因・悪化因子の除去と薬物療法であり、両者のウエイトの置き方は病型によって異なる。一般に刺激誘発型の蕁麻疹では誘因を同定し回避することが治療の中心であるのに対し，特発性の蕁麻疹では，薬物療法による病勢の鎮静化が中心となる。薬物療法の要は抗ヒスタミン薬であり、すべての蕁麻疹の基本治療薬である。刺激誘発型の蕁麻疹においては症状がでたときの対症療法としての位置づけとなるが、特発性の蕁麻疹、殊に慢性蕁麻疹においては、単なる対症療法にとどまらない意義がある。

抗ヒスタミン薬は活性型H1受容体にアンタゴニストとして作用するだけではなく、インバース・アゴニストとして、不活性型H1受容体を安定化させることによっても効果をもたらすことが明らかとなっている。このインバース・アゴニスト作用を有効に活用する投与法が慢性蕁麻疹の治療の主体となる。具
体的には、適切な抗ヒスタ ミン薬の内服によって皮疹の出現を完全 に抑制し2，3か月間は継続後漸減することである。薬剤の選択においては、中枢組織移行性 が少ない、第2世代の非鎮静性抗ヒスタミン薬が推奨される。

座長

招請講演

岩永賢司

先生

近畿大学医学部
呼吸器・アレルギー内科准教授

重症喘息に対する抗体製剤の使い分けを考える
安場 広高（三菱京都病院呼吸器・アレルギー内科）
重症喘息に対する治療法として、2019年までに抗体製剤が４種類本邦で発売され、劇的な効果を示し全身ステロイドを減量中止できる例が見られるようになった。一方で、どの製剤をどのような例に投与すれば良いか、その使い分けが課題として残されている。喘息患者は他のアレルギー疾患も高率に合併するのであるから、これらも同時に治療して一石二鳥を狙うことが望ましい。この点について、我々のデータを含め考えてみたい。まず、抗IgE抗体であるomalizumabは、アレルギー性鼻炎や慢性じんま疹にも有効であり、例えば花粉症seasonだけ季節的に投与しても花粉特異的IgEを低下させる、IgE産生抑制作用を持っている。副鼻腔炎がなくアレルギー性鼻炎を合併する喘息に対しては、有効率が90％を越えていた。一方で、IL-5関連抗体であるmepolizumabやbenralizumabは、重症喘息の半数近くに合併する重症ECRS（好酸球性副鼻腔炎）を併存する喘息に対しては、高い確率で増悪をゼロにできる。ECRSに対しても、吸入ステロイド経鼻呼出法と併用すれば改善率が高かった。ABPAや好酸球性肺炎にも有効であり、mepolizumabは300mgの高用量でEGPAにも適応が追加された。これら２剤のどちらを選ぶべきかは未だ解決はついていないが、１年ずつ投与してみて、より有効なほう、より自己負担額が低いほうを選ぶのがよいであろう。2019年に発売となるdupilumabは、IL-4とIL-13をブロックし、IgE、FENOを低下させ、好酸球の局所への遊走を阻止する。アトピー性皮膚炎に高い有効率を示し、ECRSにも効果が期待されている。喘息に対しても吸入ステロイドの減量効果が高いとされる。IgEと好酸球の両方が強く関わっているタイプ2の炎症が強い例に適応となるであろう。さらには、I L C 2の抑制をもくろんだ、PGD2受容体阻害薬の内服や、非アレルギー性喘息に対しても期待されるTSLP抗体などの治験も進行中である。大事なことは、これら抗体製剤を適切に使い分けて、喘息発作ゼロ、ステロイドゼロ、活性化好酸球ゼロの、「トリプルゼロ作戦」をめざすことにある。小児科、皮膚科、耳鼻科、呼吸器内科、すべてのアレルギー疾患に有効な方策を打ち出し、総合アレルギー科にふさわしい治療法の実現をめざす時代に入ってきたと言えるのではないだろうか。