吾妻圏域

退 院 調 整 ル ー ル の 手 引 き Ver.2.1

令和６年４月目

第１章

退院調整ルールの考え方

第２章

退院調整ルールの内容

次・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

入院前から介護保険サービスを利用している場合

２

退院調整のフロー・・・・・・・・

１

３（入院前から介護保険サービスを利用している場合） ・・・・・・・１０
３

新たに介護保険サービスを利用する場合 ・・・・・・・・・・・・・１１

４

退院調整のフロー（新たに介護保険サービスを利用する場合） ・・・・・・・・・・・１５

５

標準的な情報提供等の内容及び標準様式例 ・・・・・・・・・・・・１６○ 入 院 時 情 報 提 供 書（標準様式例１）○ 退 院 ・ 退 所 情 報 記 録 書（標準様式例２）□関係機関連絡先
あがつま在宅医療介護連携支援事業
https://agatsuma.gunma.med.or.jp/support-project/business-summary.html

介護サービス情報公表システム
https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/10/index.php

ぐんま総合型医療システム
https://www.med.pref.gunma.jp/

第１章
１

退院調整ルールの考え方

背景

介護を必要とする患者が病院から退院する際に、病院・有床診療所（以下、病院等）とケ
アマネジャーの間の情報共有が不十分であったため、必要な介護サービスがタイムリーに受けられず、円滑に在宅生活へ移行できないケースが発生しています。
病院等とケアマネジャーが、退院前から退院後の介護などについての調整を行っていればこのようなことは避けられたかもしれません。
地域ぐるみで高齢者を支える地域包括ケアシステムの構築が求められるなか、医療と介護の連携推進は重要な課題となっています。

２

吾妻圏域退院調整ルールとは

吾妻圏域退院調整ルールは、患者が居宅へと退院する際に、必要となる介護サービスをタ
イムリーに受けられるよう病院等とケアマネジャーが入院時から退院時まで情報を共有し、連携を深めるための吾妻圏域内の仕組みです。
患者の居宅への退院に向けて、病院等とケアマネジャーが連携するために、それぞれの役
割や手順などを定めています。

３

吾妻圏域退院調整ルールの性格

吾妻圏域退院調整ルールは、病院等とケアマネジャーが連携を深めるために期待される標
準的な行動を定めたものであり、強制力を持つ規範ではありません。
ルールに定めた手順や日数などは、あくまで「標準的な例」と考え、個別の事情に応じ対応が必要な場合は、その都度、関係者の間で調整しましょう。
また「入院時情報提供書」や「退院・退所情報記録書」は「標準的な情報提供等の内容」
及び「標準様式例」として活用しましょう。
お互いの立場を尊重し、その時の状況によって取り組めることと取り組めないことがあるということを理解することが、医療と介護の連携に向けた第一歩です。

４

吾妻圏域退院調整ルールを使用する機関

吾妻圏域の病院・有床診療所、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、小規模多機
能型居宅介護施設が対象となります。

５

退院調整ルールの対象者

次のいずれかに該当する者が対象となります。(要介護と要支援、いずれも対象となります。)①

在宅で介護保険サービスを利用している者②

退院後、新たに在宅で介護保険サービスを利用することが見込まれる者

1

６

個人情報の取扱い

医療と介護の連携推進のためには、関係者の間の情報共有が不可欠ですが、個人情報の取取扱いには細心の注意を払う必要があります。
一方で、個人情報の保護のみを優先し、関係者の間の情報共有をおろそかにすると、結果的に患者の不利益につながる危険性もあります。
医療と介護の関係者において、関係する法令などを遵守しながら個人情報保護のため積極的に取り組んでいるということを前提としつつ、個人情報が利用される意義について患者・利用者等の理解を得ながら進めることが必要です。
医療と介護の関係者における個人情報の取扱いについては、個人情報保護委員会・厚生労働省から「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」が示されていますので、参考にしてください。
※「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」については、厚生労働省のホームページから入手することが可能です。

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000027272.html

７

吾妻圏域退院調整ルールの運用

吾妻圏域退院調整ルールの運用は、平成 30 年 4 月 1 日から開始しています。
運用開始後、平成 31 年 2 月 18 日に「メンテナンス会議」を開催し、吾妻圏域の医療・介護の専門職のご意見の基、見直しを行い、現行の「吾妻圏域退院調整ルールの手引き Ver.2」を作成しました。その後、新型コロナウイルス感染拡大の影響から、見直しを行う機会をもつ事ができなかったため、令和 5 年 11 月に医療関係者、居宅介護支援事業者を対象とした「令和５年度
吾妻圏域退院調整ルール利用状況アンケート」を実施いたしました。
アンケートの結果、本書に掲載されている、入退院時情報提供書等（以下、吾妻版情報提供書）
以外の書式を使っている人も多いとの実態がわかりました。
その理由の一端として、吾妻という地域柄、吾妻圏域以外の医療機関に入退院する方も多く、その時に応じ、必要な情報の量や質が変わる事から、使用する書式も様々になっているという状
況が伺えました。
この結果を踏まえ、地域の特性を加味し、一つの形式にとらわれる事なく、様々な情報共有のツールを臨機応変に使い分け、他圏域ともスムーズな在宅医療連携が必要だと理解する事ができました。
そのため、現行の形式を、今後も情報共有のツールの一つとして活用していく事としました。
今回の結論に留まらず、今後も吾妻圏域退院調整ルールの運用については、状況を見ながら、必要性に応じ見直し等も行っていく予定です。

2

第２章

退院調整ルールの内容

吾妻圏域退院調整ルールでは、①入院前から介護保険サービスを利用している場合（入院前にケアマネジャーが決まっている場合）と②新たに介護保険サービスを利用する場合（入院前にケアマネジャーが決まっていない場合）の２つに分けて、病院等とケアマネジャーが講じるべき手順などを定めており、このマニュアルでは、病院等やケアマネジャーに求められる標準的な行動を「アクション」と称し、時系列に並べています。
また、「アクション」に当たってのポイントや注意することなども併記していますので、参考にしてください。

１

入院前から介護保険サービスを利用している場合（入院前にケアマネジャーが決まっている場合）【アクション１】介護保険サービス利用者が入院したことを把握する。
＜行うこと＞
・

ケアマネジャーは、利用者の入院が分かったら、速やかに利用者が入院した病院等の担当者に連絡する。

・

病院等の担当者は、患者が入院前に介護保険サービスを利用していたかを確認し、利用していた場合は、速やかに担当のケアマネジャーに連絡する。

※病院等とケアマネジャー、情報把握が早い方が相手にアプローチする。

＜ポイント＞
・

介護保険サービスの利用者が入院した事実を、ケアマネジャーと病院等でなるべく早く共有しましょう。

・

病院等とケアマネジャーの相互が、早期に事実を把握することで、早い段階から退院に向けたお互いの連携が進みます。

3＜注意すること＞
ケアマネジャー
・

ケアマネジャーは、日頃から利用者が入院したことが早期に伝わる工夫をしておきましょう。
（取組み例）
・

日頃から利用者や家族に「入院したら電話をください」と依頼をしておく。

・

利用者や家族に介護保険証を医療保険証・お薬手帳等と一緒に保管してもらうよう依頼する。
また、入院した場合には介護保険証を医療保険証・お薬手帳等と一緒に病院等に提示するよう、利用者や家族に依頼しておく。
・

利用者の自宅に、ケアマネジャーの連絡先を貼っておく。

・

介護サービス事業所に、利用者の入院に気づいたら、ケアマネジャーに連絡するよう依頼しておく。
・・

利用者の病院等を把握しておく。

また、利用者が入院した際は、病院等に本人のＡＤＬ等の情報を提供することを前もって説明しておき、同意を得ておきましょう。

病
・

院

等

病院等は、患者や家族への聞き取り、介護保険証の有無などにより、要介護認定等を受けているかどうか把握しましょう。不明の場合には、町村の地域包括支援センターに照会してください。

4【アクション２】病院等に居宅での様子を情報提供する。
＜行うこと＞
・

ケアマネジャーは、利用者の入院を把握したら、「入院時情報提供書」を作成し、病院等へできる限り持参する。

（必要な情報が記載されている既存の資料でも可）（持参が困難な場合は FAX 等で「入院時情報提供書」を病院等に送付する。）
・

病院等の担当者は、ケアマネジャーが病院等を訪問した際は、患者の状態や入院期間の見込みなど、その時点における情報を伝える。

＜ポイント＞
・

ケアマネジャーが病院等に居宅での様子を早期に伝えることにより、病院等は退院に向けた支援をスムーズに行うことができます。
・

ケアマネジャーは、病院等を早期に訪問することで、利用者の退院支援に必要な情報の共有、病院等との連絡をスムーズに行うことができます。

＜注意すること＞
ケアマネジャー
・病院等を訪問する際は、なるべく事前に電話でアポイントを取りましょう。

・「入院時情報提供書」をFAXで送信する場合は、病院等の指定する対応窓口

へＦＡＸを送る旨、まず電話で連絡し、個人が特定できる情報（例：住所・氏名・生年月日・電話等）を黒塗り等で保護した上で送信しましょう。
・

ＦＡＸでの情報提供は誤送信がないよう各事業所で十分注意してください。

病
・

院

等

ケアマネジャーから病院等訪問の連絡があった場合には、積極的に対応しま
しょう。

・

ＦＡＸを受け取ったら、その旨をケアマネジャーに電話で連絡しましょう。

・

入院時に伝えていた情報が、入院期間中に大きく変更になるような場合にはケアマネジャーに連絡をしましょう。

5

【アクション３】ケアマネジャーに退院の見込みを連絡する。
＜行うこと＞
・病院等は患者の病状が安定し、居宅への退院が可能と判断できる場合は、急性期の患者を除き、退院予定日のおおむね１０日前までに、その旨をケア
マネジャーへ連絡する。

・

急性期の患者については、居宅への退院が可能であると判断でき次第、できる限り速やかにケアマネジャーへ連絡する。

＜ポイント＞
・

病院等の担当者が、居宅への退院予定時期を予めケアマネジャーに連絡することにより、ケアマネジャーは居宅での生活に向け準備を整えることが可能となり、患者はスムーズに居宅での生活へ移行することができます。

＜注意すること＞
病

院

等

・

病院等の担当者からケアマネジャーへの連絡時期の目安は「退院予定日のおおむね１０日前まで」としていますが、ケアプランの修正やサービス事業所との調整など、この間にケアマネジャーが行う業務を考慮すると、なるべく早い時期に連絡することが望まれます。

ケアマネジャー
・

病院等の担当者が退院予定日を予測することが困難なケースもあります。

「１０日前まで」という期限は、あくまで標準的な目安と理解してください。
・

ケアマネジャーも、入院時の病院訪問等で得た情報を基に入院期間を予測し、病院等から退院見込みの連絡が来ない場合は、必要に応じて病院に確認をとってみましょう。

6

【アクション４】退院前のカンファレンスに参加する。
＜行うこと＞
・

病院等の担当者は、退院前にカンファレンスを行う場合は、ケアマネジャーに連絡し、日程調整等を行う。

・

病院等が退院前のカンファレンスを行わない場合は、ケアマネジャーは退院前の面談等を病院等に依頼する。

・病院等の担当者は、カンファレンスや面談までに、ケアマネジャーがケア
プランの作成等に必要な情報（「退院・退所情報記録書」の内容）を、院内の関係者から収集しておく。

・

ケアマネジャーは、カンファレンスや面談で「退院・退所情報記録書」を基に、情報収集を行う。

＜ポイント＞
・「退院・退所情報記録書」は、ケアマネジャーが必要とする定型的な情報をまとめたものに過ぎません。カンファレンス等で情報交換を行うことで、より実態に即した情報を収集することができ、今後の方針等について検討することが可能となります。
・カンファレンスや面談に参加することは、短期的には業務の負担になるかもしれませんが、病院等とケアマネジャーが顔見知りになり、お互いが「顔の見える関係」になることで、中長期的には効果・効率的な業務の遂行が期待できます。

＜注意すること＞
病・院

等

退院前のカンファレンスの連絡は早めに行いましょう。またカンファレンス

ではケアマネジャーからの質問の機会なども設けるよう努めましょう。
・

ケアマネジャーから退院前の面談等の依頼があった場合は、日程調整等に協力しましょう。

・

退院・退所情報記録書や既存資料等の書面により情報提供が可能な場合において、ケアマネジャーから書面での提供を依頼されたら協力しましょう。

ケアマネジャー
・

病院等から退院前のカンファレンスの実施について連絡を受けた場合は、なるべく積極的に参加しましょう。
・

病院等に訪問して情報収集する場合には、病院担当者の負担を考え、あらか

じめ病院担当者に連絡しましょう。
7

【アクション５】ケアマネジャーに退院日を連絡する。
＜行うこと＞
・病院等担当者は、退院日が決定したら速やかにケアマネジャーに連絡する。

＜ポイント＞
・

退院日を病院等から直接連絡をすることにより、ケアマネジャーが知らない間に利用者が退院していた、ということを防ぎます。

＜注意すること＞
病・院

等

退院支援には時間が必要です。
退院日が決まり次第、速やかに連絡しましょう。

ケアマネジャー
・

患者本人の希望などにより、退院日が急に決定することがあることを理解しておきましょう。

※

転院時の連絡について
病院等の担当者は、患者が転院することが決まったら、速やかにケアマネジ

ャーに転院の連絡を入れるとともに、転院先の病院等に患者の担当ケアマネジ
ャーについて情報提供を行ってください。
また、入院時にケアマネから提供のあった居宅時の情報を転院先の病院等に引き継ぐようにしましょう。

8

【アクション６】退院後もお互いに有用な情報は共有する。
＜行うこと＞
・病院等担当者はケアマネジャーに看護サマリーを提供する。

・

ケアマネジャーは病院等の主治医にケアプランを提供する。

＜注意すること＞
病院

等

ケアマネジャー
・

看護サマリーやケアプランを提供することを前もって説明しておき、本人の同意を得ておきましょう。

＜ポイント＞
・

患者が退院しても、通院や状態の悪化による再入院など、病院等との関係がなくなる訳ではありません。退院後も医療・介護のために有用と思われる情報
はお互いに共有しましょう。
※

看護サマリーやケアプランは、相手方から不要との意思表示があった場合は提供する必要はありません。

9

２

退院調整のフロー（入院前から介護保険サービスを利用している場合）
ケアマネジャー

入院
前① 日頃から利用者が入院したことが早期に伝わる工夫をしておく。

入②-1 利用者の入院を把握したら、「入院時情報提供書」等を作成し、病院等へできる限り持参する。
（持参が困難な場合は、FAX 等で送付）

院

病

等

②-2 患者が入院前に介護保険を利用していたか確認し、利用していた場合は、担当のケアマネジャーに連絡する。
③

時
退ケアマネジャーが病院等を訪問した際は患者の状態や入院期間の見込みなど、その時点における情報を伝える。

④ 居宅への退院が可能と判断できる場合
は、急性期の患者を除き、退院予定日のおおむね１０日前までに、ケアマネジャーへ連絡する。

院
見込

急性期の患者は、居宅への退院が可能であると判断でき次第、速やかに連絡み⑤ カンファレンスを行う場合は、ケアマ
ネジャーに連絡し、日程を調整する。

退

院

院

⑦

カンファレンスに参加する。

⑥ カンファレンスや面談までに、「退院・退所情報記録書」の情報を、院内の関係者から収集しておく。

病院等が退院前のカンファレンスを行わない場合は、退院前の面談等を病院等に
依頼

調

整

⑧

カンファレンスや面談で「退院・退所情報記録書等を基に、情報を収集する。
⑨ 退院日が決定したら、ケアマネジャーに連絡する。

退
院

※
決
定
退
院
後

患者が転院する場合は、ケアマネ
ジャーに連絡を入れるとともに、転院先の病院等に患者の担当ケアマネ
ジャーについて情報提供する。

⑩-2
ケアマネジャーに看護サマリーを提供する。

⑩-1
病院等主治医にケアプランを提供する。

10

３

新たに介護保険サービスを利用する場合（入院前にケアマネジャーが決まっていない場合）【アクション１】退院調整の必要性を判断する。
＜行うこと＞
・

病院等の担当者は、患者の病状が安定したら、退院調整が必要か判断する。

・

退院調整の必要性は、次の２点で判断する。
① 居宅への退院は可能か。
② 介護保険の対象となるか（要介護又は要支援認定に該当するか）。

＜ポイント＞
・

退院調整のルールは、介護保険サービスの利用を前提とした仕組みであることから、介護保険の対象となるか否かの見極めは重要です。

＜注意すること＞
病・院
介護保険の対象になるかということや介護保険の申請のタイミングなど、判断に迷う場合は、町村の地域包括支援センターに相談しましょう。
・

また、介護保険の対象（要介護又は要支援認定に該当するか）については、

次頁（P１２）の「介護保険申請の目安」も参考にしてください。

11

介護保険申請の目安＜６５歳以上の患者の場合＞
・

次の①～④までの１項目でも当てはまれば、要介護認定の可能性があります。
① 立ち上がりや歩行などに介助が必要② 食事に介助が必要③ 排泄に介助が必要、あるいはポータブルトイレを使用中④ 日常生活に支障を来すような精神症状または認知症状がある

・

次の⑤または⑥に当てはまれば、要支援認定の可能性があります。
⑤ 居宅では、独居かそれに近い状態で、調理や掃除など身の回りの周辺動作に介助が必要⑥ (ADLは自立でも）がん末期の方、新たに医療処置（膀胱バルーンカテーテ
ル留置、経管栄養、吸引など）が追加された※判断に迷う場合や上記の項目には該当するが本人・家族が希望していない等、困ったときは、町村の地域包括支援センターへ相談しましょう。

＜４０歳以上６５歳未満の患者の場合＞患者が介護保険の対象となる特定の疾病（下記の「介護保険の対象となる疾病」）
で、かつ、上記①～⑥のいずれかに該当する場合【介護保険の対象となる疾病】① がん末期② 関節リウマチ③ 筋萎縮性側索硬化症④ 後縦靭帯骨化症⑤ 骨折を伴う骨粗しょう症⑥ 初老期における認知症⑦ 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病⑧ 脊髄小脳変性症⑨ 脊柱管狭窄症⑩ 早老症⑪ 多系統萎縮症⑫ 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症⑬ 脳血管疾患⑭ 閉塞性動脈硬化症⑮ 慢性閉塞性肺疾患⑯ 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

12【アクション２】介護保険申請やケアマネジャー（居宅介護支援事業所）の選定を支援する。
＜行うこと＞
・

病院等の担当者は、退院調整が必要と判断した患者やその家族に、介護保険サービスを利用する意向があるか確認する。

・

介護保険サービスを利用する意向がある場合は、介護保険申請やケアマネジ
ャー（居宅介護支援事業所）の選定を支援する。

＜ポイント＞
・

身体機能等の状況から判断して、介護保険サービスの対象になると考えられる場合であっても、本人や家族がサービスの利用を希望しないケースもあります。
・

介護保険サービスを利用する意向がある場合、病院等の担当者は、患者が退院後、円滑に介護保険サービスが利用できるよう、介護保険申請に関する支援を行います。（制度の内容や具体的な手続での不明な点は、町村の介護保険担当部署
や地域包括支援センターに相談するようアドバイスしましょう。）

・また、介護保険の申請は、本人や家族のほか、ケアマネジャー（居宅介護支援

事業所）などが代行申請することも可能です。

＜注意すること＞
病・院

等

介護保険の申請やケアマネジャー選定の支援にあたっては、患者や家族の希望などを確認しながら進め、必要に応じて町村の地域包括支援センターにも相談し
ましょう。

13

【アクション３】ケアマネジャーが決定したことを連絡する。
＜行うこと＞
・

ケアマネジャーは、患者の担当になることが決まったら、速やかに病院等の担当者にその旨を連絡する。

・

病院等の担当者は、患者の状態や入院期間の見込みなど、その時点における情報をケアマネジャーに伝える。

＜ポイント＞
・

介護の窓口となるケアマネジャーと病院等の担当者が早期に連絡を取ることにより、以降の連携がスムーズになります。

【アクション４】ケアマネジャーに退院の見込みを連絡する。

↓【アクション５】退院前のカンファレンスに参加する。

↓【アクション６】ケアマネジャーに退院日を連絡する。

↓【アクション７】退院後もお互いに有用な情報は共有する。

※

アクション４～７は『１ 入院前から介護保険サービスを利用している場合』のアクション３～６と同様です。

14

４

退院調整のフロー（新たに介護保険サービスを利用する場合）
ケアマネジャー

病

院

等

①

患者の病状が安定したら、退院調整が必要か判断する。

②

退院調整が必要と判断した患者やその家族に、介護保険サービスを利用する意向があるか確認する。

③

介護保険サービスを利用する意向がある場合は、介護保険申請やケアマネジャーの選定を支援する。

退

院

見

④

患者の担当になることが決まったら、速やかに病院等の担当者にその旨を連絡する。

⑤ 患者の状態や入院期間の見込みなど、その時点における情報をケアマネジャー
に伝える。

込

⑥ 居宅への退院が可能と判断できる場合
は、急性期の患者を除き、退院予定日のおおむね１０日前までに、ケアマネジャーへ連絡する。

み

急性期の患者は、居宅への退院が可能であると判断でき次第、速やかに連絡

退

院

調

整

⑦ 退院前にカンファレンスを行う場合はケアマネジャーに連絡し、日程を調整する。
⑨

カンファレンスに参加する。

⑧ カンファレンスや面談までに、「退院・退所情報記録書」の情報を、院内の関係者から収集しておく。

病院等が退院前のカンファレンスを行わない場合は、退院前の面談等を病院等に依頼⑩ カンファレンスや面談で「退院・退所
情報記録書」等を基に、情報を収集する。

退⑪ 退院日が決定したらケアマネジャーに
連絡する。

院

※

決
定

退
院
後

⑫-1
病院等主治医にケアプランを提供する。

患者が転院する場合は、ケアマネジ
ャーに連絡を入れるとともに、転院先の病院等に患者の担当ケアマネジャー
について情報提供する。

⑫-2
ケアマネジャーに看護サマリーを提供する。

15

記入日：
入院日：
情報提供日 :

入院時情報提供書
医療機関

年
年
年

月
月
月

日
日
日

居宅介護支援事業所

医療機関名：

事業所名：

ご担当者名：

ケアマネジャー氏名：
ＴＥＬ：

FAX：

利用者(患者)／家族の同意に基づき、利用者情報(身体・生活機能など)の情報を送付します。是非ご活用下さい。

１．利用者(患者)基本情報について

住所
住環境※可能ならば、「写真」な
どを添付

才

年齢

（ﾌﾘｶﾞﾅ）

患者氏名

生年月日
〒

性別

明・大・昭

男

年

月

日生

電話番号

住居の種類（ 戸建て・ 集合住宅）．

階建て．

居室

階．

エレベーター（有 ・無）

特記事項（

）

入院時の要介護度□ 要支援（） □要介護（） 有効期間：□ 申請中(申請日／）□区分変更（申請日

障害高齢者の
日常生活自立度

□ 自立

□ J１

□ J２

認知症高齢者の日常生活自立度

□ 自立

□ Ⅰ

□ Ⅱa

介護保険の
自己負担割合□年金などの種類□ 国民年金

割

□ A１

□ A２

□ Ⅱb

□ B１

□ Ⅲa

□ 不明

年
／

□ B２

□ Ⅲb

□ 障害年金月日□ C２□医師の判断□ M□ケアマネジャーの判断

□ C１
□ Ⅳ

年

□ なし □ あり（ 身体 ・ 精神 ・ 知的 ）障害など認定□ 厚生年金月日 ～） □ 未申請□ 生活保護□ その他()

２．家族構成／連絡先について
世帯構成

□独居

□高齢者世帯

□子と同居

□その他（
＊□日中独居）主介護者氏名（続柄・

才）（同居・ 別居）

TEL

キーパーソン

（続柄

・

才）

連絡先

TEL

TEL：

３．本人／家族の意向について
本人の趣味・興味・関
心領域等
本人の生活歴
入院前の本人の生活に対する意向□ 同封の居宅サービス計画（１）参照

入院前の家族の生活に対する意向□ 同封の居宅サービス計画（１）参照

４．入院前の介護サービスの利用状況について
入院前の介護同封の書類をご確認ください。
サービスの利用状況 □居宅サービス計画書1.2.3表

□その他（

）

５．今後の在宅生活の展望について（ケアマネジャーとしての意見）
在宅生活に
必要な要件
退院後の世帯状況□ 独居□ 高齢世帯□その他（

世帯に対する配慮□不要□必要（

退院後の主介護者 □本シート２に同じ介護力*

女□子と同居（家族構成員数名 ） ＊□ 日中独居））

□左記以外（氏名□介護力が見込める（ □十分

・

□一部 ）

続柄
□介護力は見込めない

家族や同居者等によ □なし
る虐待の疑い*
□あり（

・ 年齢

）

□家族や支援者はいない）

特記事項

６．カンファレンス等について（ケアマネジャーからの希望）「院内の多職種カンファレンス」への参加□ 希望あり「退院前カンファレンス」への参加□ 希望あり「退院前訪問指導」を実施する場合の同行□ 希望あり・具体的な要望（*＝診療報酬 退院支援加算１．２「退院困難な患者の要因」に関連

16）

７．身体・生活機能の状況／療養生活上の課題について
麻痺の状況

なし

軽度

中度

重度

褥瘡の有無

□ なし

□ あり（

移

動

自立

見守り

一部介助

全介助

移動(室内)□杖□ 歩行器□ 車いす □ その他

移

乗

自立

見守り

一部介助

全介助

移動(屋外）□杖□ 歩行器□ 車いす □ その他

更

衣

自立

見守り

一部介助

全介助

起居動作

整

容

自立

見守り

一部介助

全介助

入

浴

自立

見守り

一部介助

全介助

食

事

自立

見守り

一部介助

全介助

時頃

時頃

A
D
L

食事
内容

口腔

食事回数

( ) 回／日 （ 朝

食事形態

□ 普通

□きざみ □ 嚥下障害食 □ ミキサー

摂取方法

□ 経口

□ 経管栄養

・夜

一部介助

見守り

食事制限 □ あり（

時頃 ）

全介助

）□ なし □不明

UDF等の食形態区分

水分とろみ□ なし □ あり

水分制限

□ あり（

）□ なし □不明

嚥下機能

むせない

時々むせる

常にむせる

義歯

□ なし

□ あり( 部分 ・ 総 ）

口腔清潔

良

不良

著しく不良

口臭

□ なし

□ あり

排尿

自立

見守り

一部介助

全介助

ポータブルトイレ

□ なし

□ 夜間

□常時

排便

自立

見守り

一部介助

全介助

オムツ／パッド

□ なし

□ 夜間

□常時

睡眠の状態

良

不良（

喫煙

無

有

排泄
*

眠剤の使用

）

問題なし

やや難あり

困難

聴力

問題なし

やや難あり

困難

言語

問題なし

やや難あり

困難

意思疎通

問題なし

やや難あり

困難

無

□なし
□悪性腫瘍
□その他（

疾患歴*

最近半年間での入 □なし
院
□不明
入院頻度

□認知症

□急性呼吸器感染症

有□ なし □ あり（補聴器□ なし □ あり）

コミュニケーションに関する特記事項：□脳血管障害□介護への抵抗

□不眠
）

□骨折
）

□あり （理由：□ 頻度は高い／繰り返している

期間： H

年

□ 頻度は低いが、これまでにもある

月

日 ～ H

年

月

日）

□ 今回が初めて□なし□点滴 □酸素療法 □喀痰吸引 □気管切開 □胃ろう □経鼻栄養□尿道カテーテル □尿路ストーマ □消化管ストーマ □痛みコントロール□自己注射（） □その他（

入院前に実施している
医療処置*

合くらい/日あたり

眼鏡□なし□幻視・幻聴 □興奮 □焦燥・不穏 □妄想 □暴力/攻撃性□昼夜逆転 □徘徊 □危険行為 □不潔行為 □その他（

精神面における
療養上の問題

８．お薬について□ なし □ あり

飲酒

本くらい／日

視力
コミュニケー
ション能力

入
院
歴
*

・昼

自立

）

□経腸栄養 □褥瘡
□排便コントロール）※必要に応じて、「お薬手帳（コピー）」を添付

内服薬

□ なし

□ あり（

薬剤管理

□ 自己管理服薬状況□ 処方通り服用）

居宅療養管理指導□ 他者による管理 （・管理者：□ 時々飲み忘れ□ なし □ あり（職種：

・管理方法：□飲み忘れが多い、処方が守られていない

）
□服薬拒否

お薬に関する、特記事項

９．かかりつけ医について
電話番号

かかりつけ医機関名
医師名（ﾌﾘｶﾞﾅ）

診察方法
・頻度*＝診療報酬 退院支援加算１．２「退院困難な患者の要因」に関連

17

）

□通院
□ 訪問診療・頻度＝（）回 ／ 月

退院・退所情報記録書
１．基本情報・現在の状態 等
属
性

フリガナ

性別
様

氏名
・入院(所)日：H

）

（

入
院

記入日：

所

入院原因疾患(入所目的等）

概要入院・入所先施設名

今後の医学管理

医療機関名：

①
疾
患
と
入
院
(
所
)
中
の
状
況

➁
受
け
止
め
/
意
向

現在治療中の疾患

移動手段
排泄方法
入浴方法
食事形態
嚥下機能（むせ）
口腔清潔
口腔ケア
睡 眠
認知・精神
＜本人＞病気、障害、後遺症等の受け止め方

年

月

年齢
歳 □要支援（

男 ・女

日

年

・退院(所)予定日：H

年）・ 要介護(

)

疾患の状況

③

□なし

□なし

室

＊番号
安定（
記入

□訪問診療

） 不安定（□自立 □杖 □歩行器 □車いす □その他（□トイレ □ポータブル □おむつ カテーテル・パウチ（□自立 □シャワー浴 □一般浴 □機械浴
□普通 □経管栄養 □その他（

□申請中

□通院

方法
➁

日

月 日

棟

➀

月

退院(所)時の要介護度 (□ 要区分変更）

）

）
）

□行わず
UDF等の食形態区分）□ なし □ あり( 部分 ・ 総 ）義歯入院(所)中の使用： □なし □ あり□あり（時々 ・ 常に ）□良 □不良 □著しく不良□自立 □一部介助 □全介助
□良好
□不良（
）
□認知機能低下 □せん妄 □徘徊 □焦燥・不穏 □攻撃性 □その他（
本人への病名告知 ：□あり
□なし

眠剤使用
）

□なし □あり□あり□なし＜本人＞退院後の生活に関する意向＜家族＞病気、障害、後遺症等の受け止め方＜家族＞退院後の生活に関する意向

２．課題認識のための情報
③
退
院
後
に
必
要
な
事
柄

□なし

医療処置の内容

□点滴

□酸素療法

□褥瘡

□尿道カテーテル □尿路ストーマ □消化管ストーマ□排便コントロール□喀痰吸引□自己注射（□気管切開 □胃ろう

□経鼻栄養

□経腸栄養

□痛みコントロール） □その他（

）

□なし
□血圧

□水分制限

□血糖コントロール

看護の視点

□食事制限

□排泄

□食形態

□皮膚状態

□嚥下

□睡眠

□ 口腔ケア□清潔ケア□認知機能・精神面□服薬指導□療養上の指導（食事・水分・睡眠・清潔ケア・排泄 などにおける指導） □ターミナル
□その他（

）

□なし
□本人指導 □家族指導 □関節可動域練習（ｽﾄﾚｯﾁ含む） □筋力増強練習 □バランス練習□麻痺・筋緊張改善練習 □起居／立位等基本動作練習 □摂食・嚥下訓練 □言語訓練□ADL練習（歩行／入浴／トイレ動作／移乗等） □IADL練習（買い物、調理等）□疼痛管理（痛みコントロール） □更生装具・福祉用具等管理 □運動耐容能練習□地域活動支援 □社会参加支援 □就労支援 □その他（）

リハビリの視点（禁忌の有無）禁忌事項□なし（禁忌の内容／留意点）□あり

症状・病状の予後・予測例）医療機関からの見立て・意見（今後の見通し、急変の可能性や今後、どんなことが起こりうるか（合併症）、良くなっていく又はゆっくり落ちていく方向なのか 等）につい

退院に際しての日常生活の阻 て、➀疾患と入院中の状況、➁本人・家族の受け止めや意向、③退院後に必要な事柄、④その他の観点から必要と思われる事項について記載する。
害要因（心身状況･環境等）

在宅復帰のために整えなければならない要件

回目

聞き取り日

1
2
3

年
年
年

※

月
月
月

情報提供を受けた職種（氏名）
日
日
日

会議出席
無・有
無・有
無・有

課題分析にあたっては、必要に応じて課題整理総括表の活用も考えられる。
18

＜発行・編集＞
中 之 条 町 ・ 中之条町地域包括支援センター
長 野 原 町 ・ 長野原町地域包括支援センター嬬
恋村 ・ 嬬 恋 村地域包括支援センター草
津町 ・ 草 津 町地域包括支援センター高
山
村 ・ 高 山 村地域包括支援センター
東 吾 妻 町 ・ 東吾妻町地域包括支援センター
群馬県吾妻保健福祉事務所※この手引きは吾妻圏域の病院・有床診療所・居宅介護支援事業所・小規模多機能型
居宅介護支援事業所の協力を頂いて作成しました。