診療情報管理士テキスト

診療情報管理Ⅳ

専門・8 章 〜12 章（第9版 第2刷）

→ 診療情報管理Ⅲ
専門課程編（初版）

修正箇所一覧
注１：今回の改定で「診療情報管理Ⅲ」と「診療情報管理Ⅳ」は合本し「診療情報管理Ⅲ」となりました。
注２：原則として、図表の追加・削除にともなう項番変更は、本文中の図表参照も含め省略いたします。
また、節の追加・削除にともなう項番変更も、原則として省略いたします。
注３：学習内容に影響のない程度の文章・表記の変更は省略します。

旧

全章共通

新
旧
新
追記

p.17
17 行目下

削除

p.13
下から
17 〜 15 行目

新p.11
表 2 タイトル

旧8章

診療情報管理室
診療情報管理部門※ 資料などからの引用が「診療情報管理室」の場合はそのまま

コメディカル
メディカルスタッフ

表 2．診療記録に関する法的変遷
表 2．診療記録に関する法的変遷（例）そのほか、診療情報管理士通信教育情報、理事会開催、診療情報管理士生涯教
育研修会等の情報発信の役割も兼ね、学会員に活動内容を伝えている。
注：地域医療支援病院（同第 22 条）、特定機能病院（同第 22 条の 2）、臨床研究中核病院（同第 22 条の 3）も参照。

1

p.17
18 行目〜
p.18
7 行目

削除

（略）
（地域医療支援病院）
第 22 条 地域医療支援病院は、前条第 1 項（第九号を除く。）に定めるもののほか、厚生労働省令の定めるところにより、次に掲げる施設を有し、かつ、記録を備えて置かなければならない。
（略）
二 診療に関する諸記録（略）（特定機能病院）
第 22 条の 2 特定機能病院は、第 21 条第 1 項（第一号及び第九号を除く。
）に定めるもののほか、厚生労働省令の定めるところにより、次に掲げる人員及び施設を有し、かつ、記録を備えて置かなければならない。
（略）
三 診療に関する諸記録（略）（臨床研究中核病院）
第 22 条の 3 臨床研究中核病院は、第 21 条第 1 項（第一号及び第九号を除く。
）に定めるもののほか、厚生労働省令の定めるところにより、次に掲げる人員及び施設を有し、かつ、記録を備えて置かなければならない。
（略）
三 診療及び臨床研究に関する諸記録
（略）

2

p.21
表3

表 3．診療情報管理士が主に関わる法令上作成保存が求められている書類
作成者

作成すべき書類

記載事項

根拠条文

保存
期間

保存義務者

根拠条文

診療録

患者の住所、氏名、性別、 医師法 第 24 条 5 年間 病院又は診療 医師法 第 23 条
年齢、病名及び主要症状、所の管理者、 施行規
治療方法（処方及び処置）、
作成医師
則
診療年月日

歯科医師

診療録

患者の住所、氏名、性別、 歯科医 第 23 条 5 年間 病院又は診療 歯科医 第 22 条
年齢、病名及び主要症状、 師法所の管理者、 師法施治療方法（処方及び処置）、
作成歯科医師 行規則
診療年月日

助産師

助産録

妊産婦の住所、氏名、年齢、 保健師 第 42 条 5 年間
職業、分娩回数、生死産別、 助産師
妊産婦の既往疾患の有無 看護師
及びその経過、今回妊婦 法の経過、所見、保健指導の要領、妊娠中医師による 健 康 診 断 受 診 の 有 無、分娩の場所、年月日時分、分娩の経過、処置、分娩異常の有無、経過、処置、児 の 数、 性 別、 生 死 別、児および胎児附属物の所
見、産褥の経過、じょく婦、新生児の保健指導の要領、産後の医師による健康診
断の有無

病院

病院日誌、各科診療日誌、
処方せん、手術記録、検査所見記録、エックス線
写真、入院患者・外来患者の数を明らかにする帳簿ならびに入院診療計画
書

更新

医師

地域医療
支援病院

特定機能
病院

臨床研究
中核病院

医療法 第 21 条 2 年間 病院─

病院日誌、各科診療日誌、
処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約
および入院診療計画書

─

病院日誌、各科診療日誌、
処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約
および入院診療計画書

─

病院日誌、各科診療日誌、
処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真及び研究
対象者に対する医薬品等の投与及び診療により得られたデータその他の記録

保険医一定の様式の診療録

保険医療機関

療養の給付の担当に関する帳簿、書類その他の記
録

病院、診療所
又は助産所の管理者、作成助産師

保健師 第 34 条
助産師
看護師
法施行
規則

医療法 第 20 条
施行規則

医療法 第 22 条 2 年間 地域医療支援 医療法 第 21 条
病院
施行規 の 5
則医療法 第 22 条 2 年間 特定機能病院 医療法 第 22 条の2
施行規 の 3
則医療法 第 22 条 2 年間 臨床研究中核 医 療法 第 22 条の3病院
施 行規 の 7
則─（様式 1）

─

保険医 第 22 条 5 年間 保険医療機関 保険医 第 9 条
療機関
療機関
及び保 第 8 条 3 年間 保険医療機関 及び保 第 9 条
険医療
険医療
養担当
養担当
規則
規則

資料：厚生労働省医政局「第 9 回医療情報ネットワーク基盤検討会」平成 16 年 6 月 24 日資料より抜粋

440

3

p.23
表4

表 4．診療記録の電子化に関する法規の変遷
1988 年

厚生省通知「診療録等の記載方法等について」
当時、普及が始まったワープロ等の OA 機器による診療録等の作成が認められた。ただし、記載者の責任が明白になることが条件とされ、紙に出力し、署名または記名捺印が必要とされた。

1994 年

厚生省通知「エックス線写真等の光磁気ディスク等への保存について」
エックス線写真等は、レントゲンフィルムに替わって光磁気ディスク等の電子媒体へ、保存可能となった。

1999 年

厚生省通知「診療録等の電子媒体による保存について」
診療録についても、3 条件（真正性・見読性・保存性）を満たすことにより、電子保存が認められるようになった。ただし、紙に作成した後でスキャン読み取りのような方法での電子化は認められず、作成の段階から電子的に行われた場合にのみ限定されていた。なお、
この通知の発出で「エックス線写真等の光磁気ディスク等への保存について」は廃止された。
厚生省通知「法令に保存義務が規定されている診療録及び診療諸記録の電子媒体による保存に関するガイドライン等について」
運用の具体的指針が策定された。

2002 年

厚生労働省通知「診療録等の保存を行う場所について」
院外の場所での保存が容認された。
厚生労働省通知「診療録等の外部保存に関するガイドライン」
外部保存を行う場合の運用の具体的指針が策定された。

2003 年「個人情報の保護に関する法律（個人情報保護法）」成立

2004 年

経済産業省「個人情報の保護に関する法律についての経済産業分野を対象とするガイドラ
イン（第 1 版）」策定「民間事業者等が行う書面の保存等における情報通信の技術の利用に関する法律（e−文書法）」成立法令で作成または保存が義務付けられている紙文書を電子的に取り扱うことが可能になった。
厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン（第 1 版）」策定。

更新

2005 年「診療録等の保存を行う場所について」一部改正
外部のデータセンターでの保管が認められた。
「民間事業者等が行う書面の保存等における情報通信の技術の利用に関する法律（e−文書法）等の施行等について」成立
電子保存は作成の段階から電子的に行われた場合にのみ限定されていたが、紙に作成した後でスキャンで読み取って電子化した文書についても、一定要件下で電子保存が可能となった。これに伴い、「診療録等の電子媒体による保存について」は廃止された。
厚生労働省は「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン（第 1 版）」策定
このガイドラインは、個人情報保護、電子保存、外部保存、e－文書法対応を統合した指針となっており、以後、継続的に改定されている。
※ 詳細については、5 章に解説がある。
「民間事業者等が行う書面の保存等における情報通信の技術の利用に関する法律（e−文書法）」施行「厚生労働省の所管する法令の規定に基づく民間事業者等が行う書面の保存等における情報通信の技術の利用に関する省令（e−文書法・厚生労働省令）」施行

2008 年「ASP、SaaS における情報セキュリティ対策ガイドライン」（総務省）
2018 年に「クラウドサービス提供における情報セキュリティ対策ガイドライン（第 2 版）」に統合された。
「医療情報を受託管理する情報処理事業者における安全管理ガイドライン」（経済産業省）

2009 年「ASP、SaaS 事業者が医療情報を取り扱う際の安全管理に関するガイドライン」（総務省）
2018 年に「クラウドサービス事業者が医療情報を取り扱う際の安全管理に関するガイド
ライン」の施行にともない廃止。

2010 年「診療録の保存を行う場所について」一部改正
診療録等の医療情報を民間事業者が運用するサービスを利用して外部保存することが許容された。

2017 年「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」
これにともない、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイ
ドライン」は廃止された。

2018 年「オンライン診療の適切な実施に関する指針」
診療報酬改定でオンライン診療料が創設された。初診や急病急変患者には対面による診療が求められているが、医師不足の地域や新型インフルエンザ等の感染症の流行により不要
不急の外出が制限される状況下等では今後の普及が期待される。
「クラウンドサービス事業者が医療情報を取り扱う際の安全管理に関するガイドライン」（総務省）
医療向けのクラウドサービスが、ASP・SaaS のみならず、IaaS、PaaS などに拡大し、利用形態の多様化による見直しが行われた。

4

p.26
10 行目下2014（平成 26）年 6 月交付の医療法により、医療事故が発生した医療機関において院内調査を行い、その調査報告を民間の第三者機関（医療事故調査・支援センター）が収集・分析することで医療事故の再発防止につなげるための仕組み等を医療法の中に位置づけた。本改正は 2015（平成 27）年 6 月に施行されている。
ここでは、医療事故を「医療に起因し、又は起因すると疑われるもの」として定義している。また、「医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、管理者が死亡又は死産を予期しなかったもの」については、医療事
故調査・支援センターへ報告しなければならないこととされた。

追記

医療法
第 6 条の 10 病院、診療所又は助産所（以下この章において「病院等」という。）の管理者は、医療事故（当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったものとして厚生労働省令
で定めるものをいう。以下この章において同じ。）が発生した場合には、
厚生労働省令で定めるところにより、遅滞なく、当該医療事故の日時、場所及び状況その他厚生労働省令で定める事項を第 6 条の 15 第 1 項の医療事故調査・支援センターに報告しなければならない。
医療法施行規則第 1 条の 10 の 2 法第 6 条の 10 第 1 項に規定する厚生労働省令で定める死亡又は死産は、次の各号のいずれにも該当しないと管理者が認めたものとする。
一 病院等の管理者が、当該医療が提供される前に当該医療従事者等が当該医療の提供を受ける者又はその家族に対して当該死亡又は死産が予期されることを説明していたと認めたもの
二 病院等の管理者が、当該医療が提供される前に当該医療従事者等が当該死亡又は死産が予期されることを当該医療の提供を受ける者に係る診療録その他の文書等に記録していたと認めたもの
三 病院等の管理者が、当該医療を提供した医療従事者等からの事情の聴取及び第 1 条の 11 第 1 項第二号の委員会からの意見の聴取（当該委員会を開催している場合に限る。）を行った上で、当該医療が提供される前に当該医療従事者等が当該死亡又は死産を予期していたと認めたもの医療法
第 6 条の 11 病院等の管理者は、医療事故が発生した場合には、厚生労働省令で定めるところにより、速やかにその原因を明らかにするために必要な調査（以下この章において「医療事故調査」という。）を行わなければならない。
２ 病院等の管理者は、医学医術に関する学術団体その他の厚生労働大臣が定める団体（法人でない団体にあっては、代表者又は管理人の定めのあるものに限る。次項及び第 6 条の 22 において「医療事故調査等支援団体」という。）に対し、医療事故調査を行うために必要な支援を求めるものとする。
３ 医療事故調査等支援団体は、前項の規定により支援を求められたときは、医療事故調査に必要な支援を行うものとする。
４ 病院等の管理者は、医療事故調査を終了したときは、厚生労働省令で定めるところにより、遅滞なく、その結果を第 6 条の 15 第 1 項の医療事
故調査・支援センターに報告しなければならない。
５ 病院等の管理者は、前項の規定による報告をするに当っては、あらか
じめ、遺族に対し、厚生労働省令で定める事項を説明しなければならない。
ただし、遺族がないとき、又は遺族の所在が不明であるときは、この限
りでない。
5

p.26
10 行目下
追記

なお、大学病院において医療安全に関する重大事案が発生したことを踏まえ、2015（平成 27）年 4 月厚生労働省に大学附属病院等の医療安全確保に関するタ
スクフォースが設置され、同年 11 月には「特定機能病院に対する集中検査の結果及び当該結果を踏まえた対応について」が取り纏められた。2016（平成 28）
年 10 月には、特定機能病院の承認要件として、「医療安全管理責任者の配置」「監
査委員会による外部監査」「高難度新規医療技術及び未承認医薬品等を用いた医療の提供の適否を決定する部門の設置」等が追加されている。

（様式例は巻末の付属資料「診療記録集」参照のこと）
すぐに可決しなくてはならない問題
すぐに解決しなくてはならない問題

旧

必要に応じて修正または補足を行うことになる。

新

必要に応じて記録者による修正または補足を行う。
なお、電子カルテにおいては、監査に基づく記録の更新と不正な記録の改ざんは容易に識別されなければならない。記録の更新内容、更新日時を記録するとともに、更新内容の確定責任者の識別情報を関連づけて保存し、後日検証可
能な環境を担保しなければならない。

追記
削除

p.64
下から 7 行目〜
p.65
16 行目

３）様式例 3 患者に渡すリーフレット（例）（略）
様式例 3 患者に渡すリーフレット（例）新p.64
下から 8 行目下

なお、掲示ポスター内容を患者に渡すリーフレットとして活用することも考
えられる。

旧

p.64
下から 10 行目

削除

p.63
下から 14 行目

削除

p.53
下から 2 〜 1 行目

「秘密漏示（刑法第 134 条）」との大きな違いは「自己情報コントロール権」＝「患者自身が、いつ、どこで、何の目的で

追記

p.41
1 行目〜
様式例３

「守秘義務（刑法第 134 条）」との大きな違いは「自己情報コントロール権」＝「患者自身が、いつ、どこで、なんの目的で

新

p.40
3 行目下

旧

p.32
下から 5 〜 4 行目

8-4-2 フォーカスチャーティング
（略）
患者の反応
※ 以降、節の項番が変更となる。

旧

p.65
下から
11 〜 10 行目

新

代行入力を行う場合は、記載後、遅滞なく医師の承認を受けることが可能なシ
ステム上の仕組みが求められる。また、代行入力の

旧

代行入力を行う場合は、入力の際、権限委譲登録を行い、最後に医師の確認を受けることを前提に代行入力する。また、代行入力の

新
新

p.67
下から 1 行目

診療行為の達成目標（アウトカム）を設定し、アウトカムに連動する観察項目に基づき、アウトカムの達成を確認する。すなわち、パスは評価・記録を含む
標準診療計画であり、パスを用いて実際に行われた医療と、標準的な医療の偏位を分析することで旧p.67
8 〜 9 行目

診療行為の目標を設定する。そして、パスを用いて実際に行われた医療と、パス上の目標との差を分析することでそこで、次にその指針を掲載しておく。
詳細については、日本診療情報管理学会ウェブサイトを参照すること。

6

新
旧

p.76
9 〜 12 行目

旧

p.76
5 行目

削除

p.68
1 行目〜
p.74 12 行目

新
移動
移動
移動

p.94
図 15

移動

p.93
図 14

移動

p.91
図 13

移動

p.91
図 12

移動

p.90
図 11

移動

p.86
図 10

移動

p.85
図9

移動

p.82
図8

削除

p.81
図7

移動

p.80
図6

移動

p.79
下から 6 〜 5 行目

新

p.78
図5

旧

p.77
図4

新

p.76
下から 1 行目

旧p.76
下から 5 行目

●診療情報の記録指針（旧診療録記載指針 改訂版）
（2017 年 3 月）（略）※「電子カルテの記録・運用指針」は９章に掲載のため省略

また、各用紙については、
また、各様式については、各帳票が自施設の記録であることを証明できるよう、各帳票には自施設の名称をあらかじめ印刷しておくことが望ましい。患者から開示申請があった際、第三者情報の確認を行うとき大変重要である。
次に診療記録として構成される一連の用紙と、各記録が自施設の記録であることを証明できるよう、あらかじめ自施設の名称を印刷しておくことが望ましい。患者から開示申請があった際、第三者情報の確認を行うとき大変重要である。
次に診療記録として構成される一連の様式と、この用紙は診療記録のこの様式は診療記録の不足する項目がないようにする。
不足する項目がないようにする。あわせて 3 章も参照のこと。
「図 4．一号用紙（様式第一号）」削除「図 5．問題リスト（例）」削除
入院診療計画は、医師、看護師等の共同により策定し、入院後 7 日以内に患者に対し文書にて交付し、説明に用いた文書の写しは、診療録に貼付しなければならない。
「図 6．入院診療計画書（例）」削除「図 7．対診依頼用紙（例）」削除「図 8．説明・同意書（例）」削除「図 9．麻酔記録（例）」削除「図 10．退院時要約（例）」削除「図 11．入院時看護基本情報（例）」削除「図 12．看護診断記録（例）」削除「図 13．熱型表（温度表）（例）」削除「図 14．医師指示記録（例）」削除「図 15．薬剤管理指導記録（例）
」削除

7

移動
移動

p.95
図 16
p.96
図 17

報告書が完成したときは、患者はすでに退院している場合もあるので、診療情報管理室が仲介して診療記録への綴じ込みをすることも必要である。

新病理結果が出たときは、患者がすでに退院している場合もあるので、後日記録が行われる。

旧p.97
下から
16 〜 12 行目「図 17．リハビリテーション実施記録（例）
」削除

旧

p.97
6 〜 7 行目

「図 16．栄養指導記録（例）」削除

新

共通

結果は報告書が膨大な量になることが多いが、その結果や所見が作成され、診療報酬上の要件を満たしたうえで、診療記録として記録されている

旧9章

結果は、報告書が膨大な量になることが多いが、すべての結果を診療記録に綴じる必要はなく、その結果や所見が作成され、診療記録に綴じられている

新

9章

新
削除

帳票
記録
ここでは、この指針を読解することは、診療情報管理士の実務を
この指針は日本診療情報管理学会ウェブサイトで公開されており、診療情報管理士の実務を
利用目的を院内掲示（図 1）により明確にしておけば、利用目的を院内掲示（8 章参照）により明確にしておけば、「図 1．個人情報の利用目的に関する院内掲示ポスター（例）」図削除

旧診療記録（以下、「紙カルテ」という）の保管管理には、いくつかの手法がある。
診療情報管理士はこれら管理手法の特徴を理解し、効率的かつ正確な

新診療記録（以下、「紙カルテ」という）を含む診療情報の保管管理には、いくつかの手法がある。効率的かつ正確な

旧

p.119
8 〜 12 行目

新p.119
2 〜 3 行目

旧

p.117
図1

新

p.116
下から 4 行目

旧

p.105
13 行目

紙カルテでは、検査報告書が完成されるたびに時系列に並ぶように台紙に貼付する作業を行っていたが、電子カルテでは、時系列表示はもちろん、グラフ化等も可能となっている。
診療記録としては、これらの検査報告書を参照し、

旧p.97
下から 8 〜 7 行目

従来は、検査報告書が完成されるたびに、時系列に並ぶように台紙に貼付する作業を行っていたが、電子カルテ導入により、時系列表示はもちろん、グラフ化等も可能となっている。
しかし、診療記録としては、これらの検査報告書が綴じられていることに意味があるのではなく、その結果を参照し、

しかし、医療機関での IT 化の推進により、番号は、初診時につけた患者番号をそのまま診療記録の番号として使う病院が増えている。
医療機関により番号のつけ方にもいくつかの方法があるが、ここでは、3 種類の番号法について述べる。

新

しかし、現在は IT 化により、初診時につけた患者番号をそのまま診療記録の番号として使うことが一般的である。今後、マイナンバーに紐付けされた固有番号の導入も検討される。

8

旧

p.119
下から
11 〜 7 行目

新p.119
下から 6 〜 1 行目
削除
旧

p.120
2 〜 4 行目

新
旧

p.120
13 〜 16 行目

削除

p.120
5 〜 9 行目

新p.120
下から 8 〜 1 行目
削除
削除

p.122
4 〜 7 行目

この方法では外来番号と入院番号が共通となり、コンピュータによる情報管理が容易なので、最近はこの方法が多く用いられている。短所としては、番号が不明のとき、すでに登録されていないか十分に確認する必要がある。留意点
としては二重登録患者をつくらないことである。特に、姓の変更があると同一人物であるかの確認が困難になるので、氏名、生年月日など複数の項目による確認が必要である。
コンピュータによる情報管理が容易だが、番号が不明のとき、二重登録患者をつくらないように注意しなければならない。
【例】患者 X 氏が最初の受診のときに 012345 の ID 番号が与えられ、外来受診時、検査時すべての場合に 012345 の番号が使用される。また、はじめての入院のときにもその番号が使われ診療記録につけられる。その後 X 氏は 1 年後に再
び 2 回目の入院をしたが、X 氏の番号は同じ番号が使われ、X 氏は永久に012345 番の番号を使い、その他の資料もすべて同じ番号で整理されている。
診療記録はすべて同じ番号のフォルダのなかにファイルされる。X 氏はその後、入院を重ねてもこの方法は変わらずくり返される。
この方法の長所は付番が簡単なことであるが、短所としては、入院のたびに番号が違うため資料が分散されるので、診療記録を利用する際、数ヶ所から集めなければならない。
付番は簡単だが、入院のたびに番号が違うため資料が分散される。
【例】患者 Y 氏が 8 月 1 日に入院し、123456 という入院番号の診療記録ができる。
その後 Y 氏が 10 月 1 日に再入院をしたときには、また、新たに新番号の123567 番が与えられる。さらに 1 年後 3 度目の入院をしたら、125678 が与えられ、Y 氏には入院のたびに新たな番号がつけられていく。5 回入院すれば同一人であっても 5 つの番号があり、診療記録は 5 ヶ所に分散されてファイリングされることになる。
診療記録が新しい番号の所にまとめられてファイルされる。この方法だと、診療記録の分散は避けられる。短所は、再入院がくり返されるたびに前回の診療記録を移行しなければならない。また、前回の入院番号の保管棚が空白となり、保管棚が均等に使用されず非効率的である。
診療記録が新しい番号にまとめられてファイルされる。診療記録の分散は避けられるが、再入院のたびに前回の診療記録を移行しなければならない。
【例】患者 Z 氏が最初の入院で 234567 番を与えられる。翌年 Z 氏が再入院をしたときには、新たに 345678 番の番号を与えられた。Z 氏の診療記録は、退院後、新しい番号の 345678 番のフォルダに一緒にファイルされる。Z 氏の最初の番
号の 234567 のフォルダは空になったまま残され、その中に、Z 氏の 234567の診療記録は再入院して 345678 番に移動した旨を明記した移動表が残される。その後 Z 氏が再入院し、新たに 456789 番の番号を与えられると、234567
番と 345678 番のすべての診療記録は 456789 番のフォルダに移動する。注意
しなくてはならないことは、古い番号の空フォルダには移動したことを明示する必要がある。
外来診療記録と入院診療記録は情報量や使用頻度が異なるため、別々に収納する方法をとる病院が多い。限られたスペースを有効に利用し、迅速な入出庫を行うためには、どの収納方法を選択するかは重要である。収納の方法は次のとおりである。

9

旧

p.122
9 〜 13 行目

新
削除

p.122
下から 7 〜 5 行目

削除

p.122
下から 11 行目

p.123
【例】

きわめて簡単な方法で、診療記録についている連続した番号をそのままの順序で簡単明瞭に並べるだけである。ファイリング実務者には特別な訓練を行う必要がない。研究目的で大量の連続番号の診療記録を抽出することや、年数の古いものを保管倉庫に移す作業は容易にできる。しかし、連続番号の配列は簡単なために、抽出や収納のとき、桁数の多い番号を見誤ったりミスファイルする
大量の連続番号の診療記録抽出や、年数の古いものを保管倉庫に移す作業は容易にできるが、ミスファイルする
診療記録の番号の末位の数字をファイリングの基準にする。
作業は広範囲にわたって展開されるが、自分の受け持ち範囲が決められ、分担で作業するメリットがあり、頻繁に大量の診療記録を入出庫する場合に効果的な保管法である。
診療情報管理Ⅱ（診療情報管理士の実務）【例】患者番号「123－45－7」の診療記録を保管する場合は、45 のブロックの 123 番目に並べる。
↑チェックデジット

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０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０
１ １ １ １９ ９
０ ０ ０
１ １ １ １９ ９
０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ～ ２ ２ ２ ２ ～ ９ ９０ ０ ０ ～ ２ ２ ２ ２ ～ ９ ９
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９
０ １ ２ ３８ ９ ➡ ０ １ ２
０ １ ２ ３８ ９
０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０
０ ０ ０ ００ ０
０ ０ ０
０ ０ ０ ００ ０
３ ３ ３ ３ ３ ３ ３ ３ ３ ３
３ ３ ３ ３３ ３
４ ４ ４
４ ４ ４ ４４ ４45 のブロック46 のブロック

9-5

紙カルテ運用における診療情報管理

発生した書類の収納等を限られた人員で作業することができる。これは同時に、
ミスファイル等が疑われるときに、作業した範囲を中心に捜索すればよいこと
末位桁番号によるファイリング方式と同様に、2 桁ずつ分解した数字を使うが、中間のであることから、【中間位桁番号ファイリング法（Middle Digit Filing）】

数字 2 桁を基準に 100 冊単位にグループ化して収納する方法であり、末位桁番号法と連続「図
2．可動棚による診療記録保管例」図削除
番号法の双方の利点がある。
「12345－7」の場合は、中間の桁 23 のブロックに順番に保管する。番号が連続した 100

旧

p.124
下から 5 行目〜
p.125
2 行目

削除

p.124
図2

削除

p.123
下から 3 〜 1 行目

９章

０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０
１ １ １ １９ ９
０ ０ ０
１ １ １ １９ ９
０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ～ ２ ２ ２ ２ ～ ９ ９０ ０ ０ ～ ２ ２ ２ ２ ～ ９ ９
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９
０ １ ２ ３８ ９ ➡ ０ １ ２
０ １ ２ ３８ ９
４ ４ ４ ４ ４ ４ ４ ４ ４ ４
４ ４ ４ ４４ ４
４ ４ ４
４ ４ ４ ４４ ４
５ ５ ５ ５ ５ ５ ５ ５ ５ ５
５ ５ ５ ５５ ５
６ ６ ６
６ ６ ６ ６６ ６

よいわけであるが、現実的には限られたスペースを有効に効率的に使用しなけ
冊の診療記録を取り出すときには便利であり、可動式の保管棚を採用している場合など、ればならない。
作業を限られた範囲で効率的に行う場合に有利である。一般的に、初診時に診断や診療計
そこで、診療記録の利用頻度に基づいて選別し、保管スペースを分ける手法
画を立案するために、多くの検査が行われ、それにともない同意書や検査報告等の書類がをとる場合がある。診療情報管理室内の保管スペースには、利用頻度の高い診発生する。中間位桁番号ファイリング法は、保管棚を均等に使用しながら、同時期の初診
療記録（アクティブファイル）を収納し、診療情報管理室から離れた場所には、
利用頻度の低い診療記録（インアクティブファイル）を収納するなどの方法で患者の診療録は集中して配架することができるため、発生した書類の収納等を限られた人ある。まずは、院内で診療記録の保存年限の設定を行い、法的な保存年限を超員で作業することができる。これは同時に、ミスファイル等が疑われるときに、作業した
えた診療記録をどのように保管するのか、現物保管か、範囲を中心に捜索すればよいことであることから、利点の多い保管法といえる。

新

よいわけであるが、紙カルテ運用では、限られたスペースを効率的に使用しなければならない。
そこで、診療記録の利用頻度に基づいて選別し、保管スペースを分ける手法をとる場合がある。保管スペースには、
利用頻度の高い診療記録（アクティブファイル）を収納し、離れた場所に利用頻度の低い診療記録（インアクティブファイル）を収納するなどの方法である。院内で法的な保存年限を超えた診療記録は、現物保管か、

10

123

削除

p.125
5 〜 8 行目

p.126
2 〜 20 行目

ある期間が過ぎても患者が来院せず、使用頻度の低い診療記録を選別する作業をパージングという。一般にはインアクティブファイルへの移行や追い出し作業とよばれている。
限られた保管スペースを効率よく利用するためには、このように利用頻度を考慮して保管場所を移動させる作業が必要である。通常、最終来院日からある期間経過した診療記録を選別するが、利用頻度の高い診療記録を保管するスペースを考慮し、定期的にパージング（別置）を行うことが必要である。

旧
新
新
削除

p.126
下から 6 〜 4 行目

旧

p.126
下から 7 行目

年々増加する診療記録を現物保管するには、広大な保管室の確保が必要である。ただし、箱に入れて残してはいるが、診療記録が必要な場合に出庫できる状態でないのであれば、残しておく意味がなく、管理しているとはいえない。
院内に保管室が確保できない場合は、院外に倉庫を確保し保管する方法もある。

【パージングの方法】
診療記録の管理は、通常アクティブとインアクティブに区別し管理すると効率がよい。アクティブ期間の決定は病院として検討しておく必要がある。アクティブ期間は、短すぎるとインアクティブ保管場所から探さなければならない
診療記録の数が増え、長すぎると診療情報管理室内の診療記録の量が多くなり管理が難しくなる。限られたスペースで管理しているうえでは、管理限界数を絶えず確認しながら行わなければならない。このため、限られたスペースを有効に使用するためには、アクティブ診療記録とインアクティブ診療記録を分離化する作業が不可欠である。
最終診療日から起算して一定の期間、診療を行っていない診療記録を抽出し、インアクティブ化する方法と、診療記録を最終診療年で分け、一定年通院歴のないものをインアクティブ化する方法がある。前者は、コンピュータなどで通院歴を管理している場合には比較的容易であるが、そうでない場合には、診療日の確認に手間がかかる。難しいが保管庫の効率的な利用のためには、実施することが望ましい。
【パージングの方法】
使用頻度の低い診療記録を選別する作業をパージングという。インアクティ
ブファイルへの移行や追い出し作業とよばれている。
限られた保管スペースを効率よく利用するため、利用頻度を考慮して保管場所を移動させる作業が必要である。通常アクティブとインアクティブに区別し管理すると効率がよい。
アクティブ期間の決定は病院として検討しておく必要がある。アクティブ期
間は、短すぎるとインアクティブ保管場所から探さなければならない診療記録の数が増え、長すぎると診療情報管理部門の診療記録の量が多くなり管理が難しくなる。
最終診療日から起算して一定の期間、診療を行っていない診療記録を抽出し、インアクティブ化する方法と、診療記録を最終診療年で分け、一定年通院歴のないものをインアクティブ化する方法がある。
診療記録の管理方法は、
紙カルテの管理方法は、
中央管理方式では、専門の診療情報管理士がいるのが普通であるが、各科別分
散管理では保管場所の確保と同時にどこの部署の誰が管理をしているかという責任所在が不明な点が問題となる。

11

新
旧
新
削除
削除

p.130
4 〜 5 行目

削除

p.130
下から 6 〜 5 行目

削除

p.130
図4

旧

p.129
図3

新

p.128
19 行目

旧

p.128
5 行目

削除

p.127
下から
15 〜 14 行目

新

p.127
5 〜 6 行目

旧

p.127
3 行目

p.131
3 〜 19 行目

最低条件となっており、最近は中央管理方式が定着している。
最低条件となっており、また、診療録管理体制加算で施設基準要件に中央病歴管理室設置が求められたことから、中央管理方式が定着した。
いつでも利用でき、自身の患者の診療記録を側面からも、現在の医療機関では中央管理方式が一般的である。中央管理方式には、完全中央管理方式と側面からも一般的なものとなった。中央管理方式には、完全中央型管理方式と②完全中央管理より利用頻度に②完全中央型管理方式より利用頻度に①総合的診療を可能とする。つまり患者の現在の①患者の現在の「図 3．1 患者 1 ファイル方式」図削除「図 4．保管形態」図削除
病院機能評価では、診療記録の中央保管の体制と 1 患者 1 番号の下、患者情報が一元化されていなければならないとされている。
診療記録の貸出や出庫業務が多いということは、診療情報管理室の運営が活発であり、診療記録が十分活用されていることを意味するものである。

旧

最近では、24 時間利用可能な閲覧室を設置することにより、原則として貸出しを規制し、研究などで診療記録を利用する場合は、閲覧のみで対応している
診療情報管理室も増えている。中央一元管理をするうえで最も望ましい体制であるといえる。しかし、診療情報管理室、閲覧室のスペースを確保することが困難な施設が多いことも現実である。
近年はこの貸出業務には、パーソナルコンピュータ（以下、PC と略）などを導入し、アリバイ管理をしている病院がほとんどである。また図書館のように
バーコードを併用して貸出管理をすることで、貸出台帳記入などの作業を軽減する努力がされている。
貸出しが 1 週間以上に及ぶときには連絡をとることとし、原則的には貸出可
能期間は 1 週間以内にしておくことが望ましい。貸出した後の診療記録の紛失を防ぐ、また多くのスタッフに利用されるためにも貸出期間の設定には意義がある。返却された診療記録は、そのつど点検して、破損や落丁を整備する。棚に配架する際には、ミスファイル（間違ったファイル）のないように細心の注
意を払わねばならない。また、たとえば、10 冊貸出した診療記録が返却時、9冊しか返却されなかった場合は、迅速に残り 1 冊の所在を確認することも必要である。督促については返却期限の過ぎたものに対してすべて行わなければならない。
以上のような貸出しおよび返却の運用については、貸出利用規程（p.133 〜
136 参照）に定められるべきものである。

12

p.131
3 〜 19 行目

新
削除

p.131
図5
p.132
3 〜 21 行目

24 時間利用可能な閲覧室を設置することにより、原則として貸出しを規制し、研究などで診療記録を利用する場合は、閲覧のみで対応している事例もある。
貸出業務には、パーソナルコンピュータ（以下、PC と略）によるアリバイ管理をしている病院がほとんどである。バーコードを併用して貸出管理をすることで、貸出台帳記入などの作業が軽減している。
原則的には貸出可能期間は 1 週間以内が望ましい。貸出した後の診療記録の紛失を防ぐ、また、多くのスタッフが利用するためにも、貸出期間の設定には意義がある。返却された診療記録は、そのつど点検して、破損や落丁を整備する。
棚に配架する際には、ミスファイル（間違ったファイル）のないように細心の注意を払わねばならない。
また、返却期限の過ぎたものに対して、すべて督促しなければならない。
貸出しおよび返却の運用については、貸出利用規程を参照。
「図 5．スリップ式診療記録貸出票（例）」図削除

旧

診療記録自動保管庫に代表されるが、限られた時間内に大量の診療記録の貸出しが要求される外来診療記録の管理に使用されていることが多い。この自動保管庫は、病院情報システムの機能のひとつとして、患者の来院時の手続きから、出庫した診療記録のアリバイ管理まで、ほとんどを自動化しているものである。
なお、この場合の入庫や返却確認の入力はバーコードを使用している。
入院診療記録は、一度に大量の貸出しは少ないが貸出し時の留意点としては、利用される診療記録がいつも完全に整理されているとは限らないので、完成度のチェック欄を設けて点検し、利用と同時に整理を促すことも大切なことである。また、同一患者が複数回入院している場合は、どの期間の診療記録が必要なのか確認する必要がある。
診療記録貸出管理システムは、病院の情報システムに組み込むことにより、患者番号を入力するだけで、氏名、入院履歴、現在の保管場所を表示することが可能となり、貸出者を入力するだけで、簡単にアリバイ管理が可能である。
また、その入力された情報を利用して、長期間返却されない者に対しての督促も簡単にできる。
貸出しに関しては、原則として使用者（コード登録）が借用者として直接に管理室に出向き、借用の手続きをすることが望ましい。しかし、組織の中では使用者が借用者とは限らない場合もあるので使用者と依頼者をそれぞれ入力できる欄も設けておく方法もある。
各医療機関に導入されているシステム化の状況により運用、管理方法は変わってくるが、貸出者、貸出場所、貸出日が登録可能で、返却期限を超過した場合に、貸出者別に督促可能な機能は、最低限必要であろう。

新

診療記録自動保管庫に代表される。限られた時間内に大量の診療記録の貸出しが要求される外来診療記録の管理に使用されていた。この自動保管庫は、病院
情報システムの機能のひとつとして、患者の来院時の手続きから、出庫した診療記録のアリバイ管理まで、ほとんどを自動化できた。
病院の情報システムに組み込むことにより、患者番号を入力するだけで、氏名、入院履歴、現在の保管場所のアリバイ管理が可能である。
貸出しは、原則として使用者（コード登録）が借用者として直接、診療情報管理部門に出向き、借用の手続きをすることが望ましい。しかし、組織の中では使用者が借用者とは限らない場合もあるので、使用者と依頼者をそれぞれ管理する方法もある。
なお、電子カルテの普及にともない、診療記録自動保管庫の生産が順次終了
しており、保管が難しくなっている状況にある。

13

新
旧
新
旧
新
旧
新
旧

p.139
4 〜 8 行目

旧

p.138
4 行目

新

p.138
2 行目

旧

p.137
下から 2 行目

新p.137
下から 4 行目

旧p.137
下から 9 行目

削除

p.137
下から 10 行目

新p.136
12 〜 15 行目

旧

p.136
11 行目

削除

p.133
下から 1 行目〜
p.136
10 行目

削除

p.132
図6

新
旧 新
旧
新

p.140
下から 1 行目

新

p.140
8 行目

旧

p.139
下から 16 行目「図 6．コンピュータによる入院診療記録貸出画面（例）」図削除
次に診療記録貸出利用規程（例）を示す。
（略）
17 閲覧のため準備した診療記録を、無断で診療情報管理室外に持ち出してはならない。
9-5-7 紙カルテの回収
9-5-7 診療記録の回収
診療情報管理室の日常業務のはじまりは退院患者情報の収集である。最近は、ほとんどの医療機関においてオーダリングシステムが導入され、入院や退院の情報は発生源で入力された情報が、診療情報管理室においても照会できるようになっている。退院の情報を入手すると、可能な限り速やかに、当該入院診療記録を回収しなければならない。
１）督促リストを配布する
１）督促リストを配付する
未整理診療記録の一覧表を作成し配布する。
未整理診療記録の一覧表を作成し配付する。
３）病院長名で督促リストを配布する
３）病院長名で督促リストを配付する督促リストを配布する。
督促リストを配付する。
「診療科別・診療記録完成率」を院内に公表することも未整理診療記録の「診療科別・診療記録完成率（記載率）」を院内に公表することも未整理・未記
載診療記録の
9-5-8 紙カルテの記録内容の点検
9-5-8

記録内容の点検

点検は、患者の退院後に行うことが一般的であり、記録の欠落がないか、記載されている内容が適切であるかという二つの視点から点検を行う。
診療記録の点検は、まずは「もの」として院内統一の綴り順にすることからはじまる。次に診療記録の用紙の欠落と記載内容の不備について点検する。内容に不備があった場合は、担当者に連絡し、不備を補完する一連の業務をいう。
点検は、記録の不備がないか、記載されている内容が適切であるか、適切な時期に記載されているか、という視点から点検を行う。
内容に不備があった場合は、担当者に連絡し、不備を補完する。
適正に行うためにも、適切に行うためにも、
次のような点検を行い、適正な
次のような点検を行い、適切なおける書類、証明書などの点検はおける記録、証明書などの点検は

14

削除

p.141
6 行目
p.141
13 〜 20 行目

旧
新
削除
削除
追記

p.157
9 行目上

削除

p.157
8 行目

旧

p.156
1 〜 5 行目

新p.154
下から 4 行目

削除

p.149
下から 1 行目

追記

p.147
4 行目〜
p.149 7 行目

記載内容の点検は、以下の視点で実施する。特に研修医が記載した診療記録には、指導医による検閲印やカウンターサインが必要になる。

削除

p.147
3 行目下

記載内容の点検としては、以下の視点で実施する。診療記録が完成された時
点で、上級医師が点検し検閲印を押してもらうこともよい。

削除

p.146
11 行目

８）診療行為に付随した各種記録は揃っているか
各種記録の点検は、診療行為に付随した必要記録の有無、署名、捺印などが必須であり、万が一に将来、訴訟問題が起こったときに、存在するべき記録が欠落していたり、署名、捺印などがない記録は証拠能力がなく、訴えられた病院、医師などは不利な条件に置かれることは確実である。
各種記録とは、診断書、同意書、病状説明書、証明書などで、特に手術同意書、麻酔同意書、剖検同意書、医学的適応の人工妊娠中絶の同意書は、必ず診療記録として保存されなければならない。

新

p.143
図7

８）診療行為に付随した各種書類は揃っているか
各種書類の点検は、診療行為に付随した必要書類の有無、署名、捺印などが必須であり、万が一に将来、訴訟問題が起こったときに、存在するべき書類が欠落していたり、署名、捺印などがない書類は証拠能力がなく、訴えられた病院、医師などは不利な条件に置かれることは確実である。
各種書類とは、診断書、同意書、病状説明書、証明書などで、特に手術同意書、麻酔同意書、剖検同意書、医学的適応の人工妊娠中絶の同意書は、必ず診療記
録に綴じ込んでおかなければならない。

旧

p.141
下から
12 〜 11 行目

ゴム印の押印だけでなく、「図 7．入院診療記録チェックシート（例）」図削除
紙カルテの場合と同様に、
詳細は、日本診療情報管理学会のウェブサイトを参照のこと。
日本診療情報管理学会は、〜（略）〜を継続しながら運用する。
「記録鑑査」「記録監査」
これは、紙カルテ運用では実現が難しかったことである。
コンピュータが普及する以前は、カードや台帳等で索引業務を行ってきた歴史がある。氏名索引、疾病索引、手術索引等検索の可能性のある項目については、すべて索引をつくることが原則として行われてきた。しかし、IT 化の推進でこれら索引業務はコンピュータによる管理に変わっている。診療情報管理士にとってコンピュータの操作は不可欠な技能となっている。
なお、公立病院の場合は都道府県の条例が優先されるので、注意が必要である。
法的な提示については、8 章を参照のこと。

15

「プロセス（Process）」「成果（Outcome）」の 3 つの分類から導き出すことができると述べてられいる。

新「過程（Process）」「成果（Outcome）」の 3 つの分類から導き出すことができると述べている（4 章参照）。

p.161
下から 8 〜 4 行目
削除
新
旧
新

p.163
10 行目

旧

p.161
下から 2 行目

p.163
下から 8 行目下
追記
新
旧

p.166
11 〜 14 行目

旧

p.166
1 行目

追記

p.165
表1 ※下

新
削除

p.167
5 〜 6 行目

追記

p.167
3 行目下

取り扱う個人情報が 5,000 件以下の事業者も対象となっている点、

旧

p.161
下から
10 〜 9 行目

削除

p.159
16 行目

①「構造」とは、医療が提供される資源に関する評価であり、施設や設備、医療スタッフの種類とその数などを示す。
②「プロセス」は、医療者の行動に関する評価であり、標準的あるいは理想的な医療と、実際に提供された医療との乖離を測定することが一般的な方法である。
③「成果」は、保健医療サービスにおいて、患者の健康状態への影響や効果などの評価である。
あるいは臨床評価指標（Clinical Indicator）
あるいは臨床評価指標（CI：Clinical Indicator）
診療情報管理士は、コーディングのために
診療情報管理士は、傷病名や DPC コーディングのために2002（平成 14）年 8 月に厚生労働省は「あるべき医療の姿」の実現のため、「医療提供体制の改革の基本的方針」を示した。そのなかで、2002（平成 14）年 10
月から、すべての病院および有床診療所における医療安全管理体制の充実を図るため、「安全管理指針の整備」、「安全管理委員会の開催」、「事故の院内報告制
度等の実施」、「安全管理研修の実施」を義務化した。また、2003（平成 15）年
4 月からは、特定機能病院および臨床研修指定病院に対して、「安全管理者の設
置」、「安全管理部門の設置」、「患者相談窓口の整備」を義務づけた。
※ 単価は参考値とする。

診療体制、設備備品などの整備を診療体制、医療機器、設備備品などの整備を
データ、財務経理部門のコストデータなどを診断群分類別に分析可能となり、医療サービスの内容に着目した有益な経営管理の資料が作成されるようになった。今後は、診療情報管理室と医事部門、財務経理部門との相互理解と協働をいっそう進める必要性が高まったといえる。医療現場で活用される
データに加え、財務経理部門のコストデータ（人件費、非償還医療材料を含む
納入価など）が準備できれば、診断群分類別に原価計算が可能となり、医療サービスの内容に着目した有益な経営管理の資料が作成される。今後は、診療情報管理部門と医事部門、財務経理部門とが相互理解と協働をいっそう進める必要性が高まっている。医療現場で活用される
ただし、数値が誤っていた場合、組織を間違った方向に導く可能性がある。
数値の根拠になる情報が作られた背景や数値の加工に誤りがないかなどを含め、数値の意味に対し、理解を深めなければならない。
診療情報管理室をはじめ、である。

16

新
旧
新

p.167
下から 1 行目

旧p.167
下から 7 行目

また、2000（平成 12）年 3 月、
また、2000（平成 12）年 4 月、
ものは、診療録管理体制加算 2 の加算は、診療録管理体制加算 2 の

10 章

そのための人材として、前述したとおり、調査データは大きく分けて、いわゆるサマリーデータ（診療情報管理データ）とレセプトデータ（診療報酬データ）、そして、医療機関単位で把握する情報（施設基準などに関連する）の三つのデータを提出することになっている。

※ 2018（平成 30）年度の調査項目について、詳細は巻末の付属資料「様式集」参照。

新K ファイル
生年月日、カナ氏名、性別をもとに生成される一次共通 ID

旧

p.173
15 行目

また、診療情報管理士認定者と限定されていないが、医師事務作業補助者コースも準備されており、こちらも後述するように研修等に関わる診療情報管理士
であれば知っておくべきことを学習できるので必要に応じて学んでいただきた
い。

追記

p.173
14 行目下削除

p.172
下から 3 〜 1 行目

削除

p.171
下から 4 行目

削除

p.171
11 〜 14 行目

p.173
下から
19 〜 4 行目※ 詳細は「DPC 導入の影響評価に係る調査」実施説明資料を参照。

旧

これまで、医科点数表に基づく出来高払いのデータ、すなわち出来高レセプ
トのデータから抽出した E ファイル（診療明細情報）、F ファイル（行為明細情報）の 2 種類と D ファイル（包括診療明細情報）を提出してきたが、E・F ファ
イルには重複した項目があることから、2016（平成 28）年度より、E・F ファ
イルを一体化した EF 統合ファイルとなっている。この統合ファイルの作成には、E・F それぞれのファイルを作成した後に統合する作業が生まれ、これまで以上に業務が増えることになった。また、一般病棟・特定集中治療室・ハイケアユニッ
トにて日々測定している重症度、
医療・看護必要度も H ファイルとして新設され、これらの情報収集・入力には、医事課職員や診療情報管理士だけでなく病棟看護師等も関わり、その情報の正確性も含め、大きな負担となる。
様式 1 のデータは傷病名等、診断、診療に関わる情報であるため、主治医による入力票を活用すること、ICD−10（傷病名）のコーディングに関しては、熟練した診療情報管理士等が分担するなどの工夫が必要であろう。特に傷病名については「主傷病名」「入院の契機となった傷病名」「医療資源を最も投入した傷病名」と ICD コードを必ず入力することになっているため、傷病名と ICDが一致しているかなど注意を要する。
データファイルは E ファイル（診療明細情報）、F ファイル（行為明細情報）、
D ファイル（包括診療明細情報）の 3 種類で構成される。2016（平成 28）年 10月以降は、自院17

p.173下から
19 〜 4 行目

新p.174
8 〜 13 行目
旧
新
削除

p.174
表1
p.175
表2

影響調査データのファイルは、E ファイル（診療明細情報）、F ファイル（行為明細情報）の 2 種類と D ファイル（包括診療明細情報）を提出しており、E・F ファイルは一体化した EF 統合ファイルとなっている。また、一般病棟・特定集中治療室・ハイケアユニットにて日々測定している重症度、医療・看護必要
度も H ファイルとして提出され、これらの情報収集・入力には、医事課職員や診療情報管理士だけでなく病棟看護師等も関わり、その情報の正確性も含め、診療情報管理士に期待される役割は大きい。
様式 1 のデータは傷病名等、診断、診療に関わる情報であるため、主治医による入力を活用すること、傷病名のコーディングには、熟練の診療情報管理士
等が分担するなどの工夫が必要である。傷病名は「主傷病名」「入院の契機となった傷病名」「医療資源を最も投入した傷病名」に ICD コードを必ず入力することになっているため、傷病名と ICD の一致が必要になる。
なお、自院転帰についても、2001 年度時点で統一化された基準がないとされ、改めて表
1 のように、その定義がなされているので理解しておく必要がある。
ただし、DPC が導入されて以来用いられていた表 1 の定義は、2016（平成28）年度の診療報酬改定で修正された。改定の議論で治癒と軽快について、デー
タから見る限り特段の差がないとされ、治癒と軽快が統合され、表 2 のようになっている（1 と 2 が統合され、2 が欠番となっている）。
転帰については、表 1 のように、その定義がなされているので理解しておく必要がある。
なお、データから見る限り特段の差がないとされ、治癒と軽快が統合されて転帰については、表 1 のように、その定義がなされているので理解しておく必要がある。
いる（1 と 2 が統合され、2 が欠番となっている）。
なお、データから見る限り特段の差がないとされ、治癒と軽快が統合されている（1 と 2が統合され、2 が欠番となっている）。

「表 1．定義標準化の一つの例「転帰の根本的定義」（平成 27 年度まで）」表削除
表 1．転帰および定義
値

区分

1

最も医療資源を投入した傷病が治癒・軽快したと判断される場合

3

最も医療資源を投入した傷病（白血病、潰瘍性大腸炎、クローン病等）が寛解したと判断される場合

4

最も医療資源を投入した傷病が不変と判断される場合

5

最も医療資源を投入した傷病が増悪したと判断される場合

6

最も医療資源を投入した傷病による死亡

7

最も医療資源を投入した傷病以外による死亡

9

その他（検査入院含む）

更新

転帰とは、あくまで今回の入院時と比較してのものであり、必ずしも原疾患そのものに対してのものではない。したがって、今回の入院において、入院時と退院時と比較した結果によって転帰を判断するものである。さらに、退院時の判断によるものであるから、以後の転帰を保証するまたは考慮したものではない。例えば、医師が退院時に転帰を判断した後、それ以降、患者の状況が変化したとしても退院時の転帰を覆すものではない。
転帰
治癒・軽快

定義
疾患に対して治療行為を行い、改善、快復がみられたもの。

寛解

血液疾患などで、根治療法を試みたが、再発のおそれがあり、あくまで一時的な改善をみたもの。

不変

当該疾患に対して改善を目的として治療行為を施したが、それ以上の改善が見られず不変と判断されたもの。ただし、検査のみを目的とした場合の転帰としては適用しない。

増悪

当該疾患に対して改善を目的として治療行為を施したが、改善が見られず悪化という転帰を辿ったもの。

そのほかにも多くのデータ項目が決められているが、その各々は何らかの分析や評価に必要なものであるので確認しておきたい。また、これらの項目を用いて要求されるデータベースには、各項目の定義や作成手順などの理解がきわめて重要である。毎年、影響調査の作成要領はブラッシュアップされ、さらに多岐にわたる疑義解釈などが発出されている。
DPC 導入以降、影響調査によって収集された、これらの貴重なデータベースという財産18を用いて、多くの研究がなされるようにもなった。中央社会保険医療協議会における診療報酬制度の議論においても、これらのデータベースから得られた情報が重要な意思決定のp.1752 〜 10 行目
旧
新
削除
旧

p.176
13 〜 16 行目

新

p.176
12 行目

旧

p.176
1 行目

新
p.176
下から 8 〜 3 行目
旧
新
旧
新

p.177
下から
14 〜 13 行目

削除

p.177
5 行目

要求されたデータベースを作ることに際して、各項目の定義や作成手順などの理解はきわめて重要である。したがって、毎年、これらの影響調査が行われる
たびに作成要領がブラッシュアップされ、さらに多岐にわたる疑義解釈などが発出されるのが恒例となっている。
DPC 導入以降、影響調査によって収集された、これらの貴重なデータベースという財産を用いて、多くの研究がなされるようにもなっており、中央社会保険医療協議会における診療報酬制度の議論においても、これらのデータベースから得られた情報が重要な意思決定の材料となっている。
その一方、適正な情報に基づいた診療報酬請求が要求されるデータベースには、各項目の定義や作成手順などの理解がきわめて重要である。毎年、影響調査の作成要領はブラッシュアップされ、さらに多岐にわたる疑義解釈などが発出されている。
DPC 導入以降、影響調査によって収集された、これらの貴重なデータベースという財産を用いて、多くの研究がなされるようにもなった。中央社会保険医療協議会における診療報酬制度の議論においても、これらのデータベースから得られた情報が重要な意思決定の材料となっている。
一方、適切な情報に基づく診療報酬請求が【2018 年度現在の DPC 対象病院としての基準】【DPC 対象病院としての基本的な基準】
資料：厚生労働省保険局医療課「平成 30 年度診療報酬改定の概要
3 月 5 日版

DPC/PDPS」平成 30 年

すでに「診療録管理体制加算」として 2000 年度の診療報酬改定で、診療情報管理に対する診療報酬上の評価は誕生したところであるが、この適切なコーディ
ングに関する委員会の設置に関する規定は、それをさらに推し進めたものであり、開催回数も 2016 年度には年 4 回にこの適切なコーディングに関する委員会の開催は、当初年 2 回であったが、
年 4 回に考えられるが、この流れは入院診療計画（の説明）に続き、ついに入院基本料
加算の施設基準等として、2000 年 4 月の診療報酬改定により診療録管理体制加算が新設された。また国の IT 化推進の流れを受けて、2006 年 4 月の改定により、院内の電子化に対しての評価も誕生している。
「診療録管理体制加算」に関する施設基準は次の 9 項目であるが、診療記録の管理、ICD コーディングに対して診療報酬の評価がされたということは画期的なことである。
考えられる。この流れは入院診療計画（の説明）に続き、2000（平成 12）年 4
月の診療報酬改定により診療録管理体制加算が新設された。
「診療録管理体制加算」に関する施設基準は次の 9 項目であるが、診療記録の管理、ICD コーディングに対して診療報酬の評価がされたことは画期的であった。
（平成 25 年 10 月 10 日政社発 1010 第 1 号）
個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」（平成 16 年 12 月 24 日医政発第 1224001 号等）に基づく管理が個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」に基づく管理が

19

旧

p.178
11 〜 13 行目

削除

p.177
下から 1 行目

新新２）データ提出加算 1 および 2 は入院初日、データ提出加算 3 および 4 は入院期間が 90 日を超えるごとに 1 回算定する。

追記
削除
旧

p.180
1 〜 4 行目

削除

p.179
図 1−2

新
旧

p.180
6 〜 8 行目

新
削除

p.180
図2

20 世紀も終わりになってからのカルテ開示の議論は、わが国での診断群分類の導入の議論の過程で、医療機関の診療情報管理を改善すべきであるという意
見が大きな影響を与えたと考えられる。
２）入院中に 1 回に限り、退院時に算定する。データ提出加算 1 は「入院データ」
のみ。データ提出加算 2 は「入院データ」＋「外来データ」。

p.178
下から 1 行目下

p.179
図 1−1

20 世紀も終わりになってのいわゆるカルテ開示の議論、わが国での診断群分類の導入の議論の過程で、医療機関の診療情報管理を改善すべきという考え方が大きな影響を与えたと考えられる。

旧

p.178
下から 2 〜 1 行目

（平成 15 年 9 月 12 日医政発第 0912001 号）

３）データ提出加算 1 および 3 は、入院患者に係るデータを提出した場合に算定し、データ提出加算 2 および 4 は、入院患者に係るデータに加え、外来患者に係るデータを提出した場合に算定する。
４）データ提出加算 1 および 2 は、入院期間が通算される再入院の場合には算定できず、データ提出加算 3 および 4 は、通算した入院期間から算出し算定する。
５）DPC 影響調査のデータ提出が、定められた期限までに提出できず遅延した場合、当該月の翌々月についてデータ提出加算は算定できない。
６）様式 1 および外来 EF ファイルに入力されるレセプト電算処理用の傷病名
コードの総数に対する未コード化傷病名のコード（0000999）の割合が、それぞれ 2％未満、かつ、医科のすべての診療報酬明細書に記載された傷病名コードの総数に対する未コード化傷病名の割合が 10％未満であって、当該医療機関において、その結果を記録し保存している場合に、データ提出加算 2 のロまたは 4 のロを算定する医療機関において算定できる（提出データ評価加算）。
「図 1−1．データ提出加算 1 および 2 の施設基準」図削除「図 1−2．提出データ評価加算の施設基準」図削除
施設基準としては、図 1 − 1、1 − 2 のとおり示されていて、ここでもコーディ
ングの適正さが求められていることがわかる。データのなかでも、特に様式 1の中身は常に変化・増加しており、この作成の質は、まさに診療情報管理士の質を問われているように思われる。ぜひ積極的に関わっていってもらいたい。
施設基準でもコーディングの適切さが求められている。データのなかでも、
特に様式 1 の中身は常に変化・増加しており、様式 1 の質は、まさに診療情報管理士の質を問われているように思われる。ぜひ積極的に関わってもらいたい。
2014（平成 26）年度の診療報酬改定を前に、後述するデータ精度の課題とDPC 病院の質の評価に対する議論があり、特に DPC 病院からは膨大な影響調
査データを収集していることもあり、国としてそのデータを公表する
2014（平成 26）年度の診療報酬改定では、データ精度の課題と DPC 病院の質の評価に対する議論を経て、国としてデータを公表する「図 2．平成 27 年度 ○○○病院「病院情報」
（例）
」図削除

20

削除
削除

p.183
図4

追加されたものである。また、2017（平成 29）年度から導入することとされていたが、一定の期間をおいて 2016（平成 28）年 10 月から実施されている。

新

p.183
図3

図 2 に一例として表示例を示す（あくまでも架空の病院である）
。

旧

p.181
下から
10 〜 9 行目

削除

p.181
1 行目

追加されたものであり、2016（平成 28）年 10 月から実施されている。
「図３．施設類型別の「部位不明・詳細不明」発生率」図削除「図４．施設類型別の MDC 別「部位不明・詳細不明」発生率」図削除

p.184
3 〜 10 行目
旧
新
旧

p.185
1 〜 2 行目

削除

p.184
下から 2 行目

削除

p.184
図5

新
削除

p.186
1 〜 3 行目

追記

p.185
下から 1 行目下

しかし、このデータをみる限り、明らかに病院規模や専門性の有無以前に、たとえば大学病院のように総合的な診療を行っているグループでも、その「部位不明・詳細不明」比率の格差は説明をし難いものであり、特に発生要因の大きなグループは「肺がん」、「乳がん」が突出していることから、発生要因はいく
つかに集約されるのではないかとされた。すなわち、図 5 からもわかるとおり、治療対象として「部位不明・詳細不明」を選ぶ可能性はまずないはずのところで選んでしまうということは、傷病名が確定しないなどという要素ではなく、
単純に、電子カルテやオーダエントリーシステムの入力時に「肺がん」、「乳がん」
を入力してしまうと、そのデータはそのまま
しかし、明らかに病院規模や専門性の有無以前に、たとえば大学病院のように総合的な診療を行っているグループでも、その「部位不明・詳細不明」比率の格差は説明をし難いものであった。特に発生要因の大きなグループは「肺がん」、「乳がん」が突出していることから、発生要因はいくつかに集約されるのではな
いかとされた。すなわち、治療対象として「部位不明・詳細不明」を選ぶ可能性がないはずのところで選んでしまうということは、傷病名が確定しないなどという要素ではなく、単純に電子カルテやオーダエントリーシステムの入力時に「肺がん」、「乳がん」を入力してしまったことにより、そのデータがそのまま「図 5．治療対象として部位が不明なことはありえないのではないか？」図削除
平成 28 年度診療報酬改定現在、対策の結果、DPC に関連する病院の部位不明・詳細不明コードの比率は下がり続けていたが、その一方で、ICD の理解についてはまだまだ十分に進んでいない現状があり、さらに、各施設による対策の結果、DPC に関連する病院の部位不明・詳細不明コードの比率は下がり続けたが、一方で、ICD の理解については十分に進んでいない
現状がある。さらに、以降、診療報酬改定にあわせ、必要なコーディングテキスト改定が実施されている。
４）さらに、2018（平成 30）年度から傷病名の定義として ICD−10 が 2003 年
版から 2013 年版へ移行されることを前提に、現在では、2018（平成 30）年
度の改定に向けて研究班にて作業が継続されている。

21

表 3 のデータは、ある病院で DPC 導入後の業務点検の結果、特定の診断群分類に入院期間のばらつきが非常に大きいため、その原因を分析したものである。

新ある病院で DPC 導入後の業務点検の結果、特定の診断群分類に入院期間のばらつきが非常に大きいため、その原因を分析した。

削除

p.187
表3

旧

p.186
下から 2 〜 1 行目

p.187
下から 8 〜 1 行目
旧新

不可能であった。DPC 導入後は入院期間Ⅱおよび入院期間Ⅲ（平均値＋ 2SD 以
上の 30 の整数倍の日数の設定）などの情報が示されたことで、改善目標として設定し、診療内容を見直す契機となった。
そのほかにも、厚生労働省から DPC 病院のデータが公表されており、DPCに関連する病院の個別のデータ同士を比較することができるようになっている。
たとえば、その内容は次のとおりである（項目名だけを抜粋）。厚生労働省のウェブサイトで公表［平成 28 年度第 4 回 診療報酬調査専門組織・DPC 評価分科会（平成 29 年 2 月
9 日）］
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000150723.html

削除

p.198
1 行目〜
p.199
下から 1 行目

不可能であったため、いうならば宝の持ち腐れとなっていた。DPC 導入後は入院期間Ⅱおよび入院期間Ⅲ（平均値＋ 2SD 以上の 30 の整数倍の日数の設定）などの情報が示されたことで、それとの比較ができるようになり、改善目標として設定し、診療内容を見直す契機となっている。
そのほかにも、厚生労働省から DPC 病院のデータが公表されており、DPCに関連する病院の個別のデータ同士を比較することができるようになっている。
たとえば、現在は 2015（平成 27）年度のデータが公表されており、その内容は以下のとおりである（項目名だけを抜粋）。厚生労働省の以下のサイトで公表

削除

p.188
1 〜 2 行目

「表 3．○○手術患者にかかる主治医別の在院日数と診療点数：パス使用例」
表削除

10-4 レセプト情報・特定健診等情報データベース（NDB）について（略）〜進むであろうと期待されている。

11 章

新
旧
新

p.210
下から 1 行目

旧

p.206
5 行目

削除

p.203
下から
13 〜 9 行目

削除

p.203
9 〜 11 行目

たとえば、一般ゴミは燃えるゴミ、燃えないゴミなどと分別される。これはその後の処理が異なるために分別するのであるが、自治体によってその仕分け方が異なることは、皆さん経験があろう。これは、分別（分類）の仕方が標準化されていない、ということになる。
さて、ヒトが集団で生活する生き物である限り、その集団の構成員が死んだ
り病気になったりすることは、集団の存続に関わる重大な事項である。古来、その人数（人口）を数えることがなされてきたが、近代、「何で死ぬのか」「何の病気になるのか」を把握することで、その集団（ムラ、地域、国家）の繁栄の手がかりを得ようとする動きが出てきた。そこでは、「病気やケガ」を分類、集計することが必要となる。
孝徳天皇のときに戸籍が作られ、孝徳天皇のときに戸籍（庚午年籍）が作られ、可能な限り図っている。
可能な限り図っている（コードは 5 桁で 3 階層構造）。

22

旧

p.220
下から 4 行目〜
p.221
1 行目

新

p.221
3 〜 10 行目
旧
新

p.222
10 〜 17 行目

受けることとなった。これにより 2017 年 4 月現在、WHO−FIC 協力センター
はわが国を入れて世界に 18 ヶ所が指定されている。
「WHO 国際統計分類協力センター（日本 WHO−FIC 協力センター）」は、厚生労働省国際分類情報管理室長をセンター長に下記の 8 つの組織で構成され協力して運営されている。日本病院会日本診療情報管理学会は、「病院の診療情報
受けることとなった。2017 年 4 月現在、WHO−FIC 協力センターは世界 18 ヶ所が指定されている。
わが国の「WHO 国際統計分類協力センター（日本 WHO−FIC 協力センター）」は、厚生労働省国際分類情報管理室長をセンター長に運営されている。日本病院会日本診療情報管理学会は、ネットワークの一員として「病院の診療情報
１）厚生労働省大臣官房統計情報部企画課国際分類情報管理室
２）国立保健医療科学院
３）国立障害者リハビリテーションセンター
４）国立がん研究センターがん対策情報センター
５）国立国際医療研究センター
６）国立成育医療研究センター
７）日本病院会日本診療情報管理学会
８）日本東洋医学サミット会議［日本 WHO−FIC 協力センターネットワーク］
厚生労働省大臣官房統計情報部企画課国際分類情報管理室
国立保健医療科学院
国立障害者リハビリテーションセンター
国立がん研究センターがん対策情報センター
国立国際医療研究センター
国立成育医療研究センター
日本病院会日本診療情報管理学会
日本東洋医学サミット会議

旧

統計に用いられている。ただし、診断群分類（DPC）では、2017 年初頭現在、2013 年版コードに基づくデータがないため、2003 年版からの読み替えを行うな
どしながら 2013 年版に移行するものと見込まれている。
また改訂（Revision）については、WHO で現在 ICD−11 への作業が行われて
おり、β 版がすでに発表されている。WHO 版の完成は 2018 年とされている。
ICD−11 では社会基盤の進歩に従い、現行の紙ベースから Web ベースに移行するとされているが、社会基盤の弱い国や地域でも利用可能なように、従来の紙ベースのものも提供される見込みである。

新

統計に用いられている。
また改訂（Revision）については、2018 年に 30 年ぶりに WHO から公表された ICD−11 が、2019 年 5 月に世界保健総会（WHA）において採択された。

p.229
下から
10 〜 9 行目

旧アルファベットの頭文字（領域）は、それぞれ「心身機能」、「身体構造」、「活動と参加」、「環境因子」を示す。

新

アルファベットの頭文字は、それぞれ「心身機能」、「身体構造」、「活動と参加」、「環境因子」の領域（domains）を示す。

p.229
下から 2 〜 1 行目

旧単に能力障害や社会的不利によって分類するのではなく、活動や社会参加、加えて背景因子などに新

単に能力障害や社会的不利などの否定的側面によって分類するのではなく、活動や社会参加などの肯定的側面、加えて背景因子などに23

p.230
1 〜 7 行目
削除
新
削除

p.231
11 〜 20 行目

旧

p.231
10 行目

p.231
表5

こうした特徴を持つ ICF を活用することによって、以下のことが可能になる。
１）障害や疾病を持った人やその家族にサービスを提供する保健・医療・福祉等の幅広い分野の従事者が、障害や疾病の状態などについて共通理解を持つこと。
２）さまざまな障害者にサービスを提供する施設や機関などに対して、サービスの計画や評価、記録などのために実用的な手段を提供すること。
３）障害者に関するさまざまな調査や統計に関して、国内はもとより国際的に比較検討する標準的な枠組みを提供すること、など。
【ICF の特性と構成要素】【ICF の部門と構成要素】
ICF は、人の健康のすべての側面と、〜（略）〜評価することが可能である。
表 5．ICF の部門と構成要素
第１部：生活機能と障害
心身機能・構 成 要 素
活動・参加
身体構造

領
（分

更新

域
心身機能身体構造類）
心身機能の変化（生理的）
構 成 概 念 身体構造の変化（評価） （解剖学的）

促進因子

非該当

阻害因子

非該当

国際統計分類Ⅰ

全領域をカバーする。

旧ている。
「活動と参加」の分類は、個人的視点および社会的観点からみた生活機能のさま
環境因子についても、
その構成要素は領域（domains）に従って分類（細分化）11
ざまな側面を示し、全領域をカバーする。それぞれの構成要素は、領域（domains）に従っされ、構成概念（constructs）に従って量的に評価される（表5）。
て分類（細分化）され、構成概念（constructs）に従って量的に評価される（表 5）。

ある特定の領域における個人の生活機能（中段）は、

11 - 2（１）心身機能（body functions）とは、身体系の生理的機能（心理的機能を含む）のこと。

ある特定の領域における個人の生活機能と障害（中段）は、（２）身体構造（body structures）とは、器官・肢体とその構成部分などの、身体の解旧剖学的部分のこと。
これらの相互関係は特定のものであり、必ずしも常に予測可能な一対一の関係（３）活動（activity）とは、課題や行為の個人による遂行のこと。
ではない。相互作用は双方向性である。すなわち障害の結果により、健康状態（４）参加（participation）とは、生活・人生場面（life situation）への関わりのこと。
それ自体が変化することすらある。機能障害から能力の制限を推定したり、活「活動と参加」の領域は、単一の分類リストとして示され、「d1 学習と知識の応用」や「d2
動制限から参加の制約を推定したりすることは必ずしも妥当ではなく、これら一般的な課題と要求」から、「d7 対人関係」や「d9 コミュニティライフ・社会生活・市の構成要素に関するデータを別々に収集し、構成要素間の関連や因果関係につ民生活」といった複雑な領域まで、全ての生活・人生領域をカバーする。この分類リス
いて研究することが重要である。
ト「d」を構成する項目を評価する際には、「活動」については「a」、「参加」については

新
追記

p.234
下から 13 行目上

相互作用は双方向性である。機能障害から活動の制限を推定したり、活動制限「p」の頭文字を用いる。また、「活動と参加」の評価は、「実行状況」の評価（第 1 評価点）
から参加の制約を推定したりすることは必ずしも妥当ではなく、これらの構成と「能力」の評価（第 2 評価点）によって行われ、集計された情報は一括表として示さ要素に関するデータを別々に収集し、構成要素間の関連や因果関係について検れる（表 6）。
討することが重要である。
（５）実行状況（per formance）（している活動）とは、個人が現在の環境のもとで行っ【ICF の階層的な構造】ている活動のこと。
（６）能力（capacity）（できる活動）とは、ある課題や行為を遂行する個人の能力のこと。

24

609

国際統計分類ファミリー論

新

p.233
下から 5 〜 1 行目

全領域をカバーする。それぞれの構成要素は、領域（domains）に従って分類（細「生活機能と障害」の構成要素は、「心身機能と身体構造」、および「活動と参加」の 2分化）され、構成概念（constructs）に従って量的に評価される（表5）。
つからなる。
「心身機能と身体構造」の両方の分類の章立ては、身体系に従って構成され

章

追記

p.233
13 行目

個人因子

1 ）生活機能と障害の構成要素

新

p.233
6 行目下

旧

p.232
5 行目

環境因子

生活・人生領域
生活機能と障害への 生活機能と障害への（課題、行為）
外的影響
内的影響
能力
物的環境や社会的環 個人的な特徴の影響
標準的環境における 境、人々の社会的な 力
課題の遂行
態度による環境の特実行状況
徴がもつ促進的ある
現在の環境における いは阻害的な影響力
課題の遂行

機能的・構造的
活動参加
統合性
生活機能
機能障害
活動制限参加制約
否 定 的 側 面 （構造障害を含む）
障害
肯 定 的 側 面

第２部：背景因子

p.234
下から 13 行目上
追記︵移動︶※p.235 下から
18 〜 10 行目を一部変更し挿入ICF においては、ある人の健康状況と健康関連状況の分類は、各領域について、章と章を細分したカテゴリーと呼ばれる基本要素を使ってコード化される。コードの全数は第 1 レベル（章：数字 1 桁）では 30（心身機能 8、身体構造 8、参加と活動 9、環境因子 5）であり、第 2 レベル（数字 3 桁）では 362 である。より詳細な第 3 レベル（数字 4 桁）においてはコードの全数は 1,424 にまでなる。
しかし ICF を実際に適用する場合には、あるケースを第 2 レベルの正確さで表スを第 2 レベルの正確さで表記するためには、3 ～ 18 個のコードが適当とされている。一スを第 2 レベルの正確さで表記するためには、3～ 18 個のコードが適当とされている。一記するためには、3〜 18 個のコードが適当とされている。一般的に、より詳細
般的に、より詳細な第 3 レベルの分類は専門的なサービス（例：リハビリテーションの効果、より詳細な第 3 レベルの分類は専門的なサービス（例：リハビリテーションの効果、な第般的に、
3 レベルの分類は専門的なサービス（例：リハビリテーションの効果、老老年医学）において使用される。一方、第 2 レベルの分類は調査や臨床効果の評価のため
老年医学）において使用される。一方、第 2 レベルの分類は調査や臨床効果の評価のため
年医学）において使用される。一方、第2 レベルの分類は調査や臨床効果の評に用いることができる。
価のために用いることができる。
に用いることができる。
ICF
ICF

p.234
下から 13 行目上

生活機能と障害
生活機能と障害
心身機能と
心身機能と
身体構造
身体構造

分 類
分 類
背景因子
背景因子

活動と参加
活動と参加

環境因子
環境因子

部 門
部 門

個人因子
構成要素
個人因子
構成要素
分類化されて
分類化さ
れて
いない
領 域
いない
領 域
第１レベル
第１レベル
30項目
30項目
第２レベル
第２レベル
362項目
362項目

parts
parts
components
components
domainsdomains

追記章
s1－ s8d1－ d9e1－ e5b1－ b8章
s1－ s8d1－ d9e1－ e5b1－ b8chapters
chapters
b110 －
d110 －
e110 －
s110 －
－
－
－
－
b110
d110
e110
s110
b899
s899
d999
e999
b899
s899
d999
e999
b1100 －
d1550 －
e1100 －
s1100 －
カテゴリー
第３レベル
b1100 － s8309
d1550 －
e1100 －
s1100 －
b7809
d9309
e5959
カテゴリー at
第３レベル
categories
b7809
s8309
d9309
e5959
categories
at
diﬀerent
levelb11420 － s11000 －diﬀerent level
第４レベル
－
－
b11420s11000b54509s76009第４レベル
1424項目
b54509s760091424項目
資料：Jerome E. Bickenbach et al：ICF コアセット 臨床実践のためのマニュアル．日本リハビリテーション医学会 翻訳，
資料：Jerome E. Bickenbach et al：ICF コアセット 臨床実践のためのマニュアル．日本リハビリテーション医学会 翻訳，
医歯薬出版，2015 より改変
医歯薬出版，2015 より改変

図 6．ICF の階層的な構造（WHO、2001）
図 6．ICF の階層的な構造（WHO、2001）

旧

p.234
下から
12 〜 7 行目

ICF で分類された構成要素（b：心身機能、s：身体構造、d：活動と参加、e：【ICFの構成要素の量的評価】【ICF の構成要素の量的評価】
環境因子）には、それぞれ下記のような評価点が設定され、b,s の第 1 評価点、アルファベットの頭文字「b」「s」「d」「e」と数字（1 ～ 5 桁）で表わされる ICF コード「s」「d」「e」と数字（1 ～ 5 桁）で表わされる ICF コード
d の第アルファベットの頭文字「b」
1、第 2 評価点では、下記の共通スケール：0− 9 を用いて量的に評価すには小数点（分離点）が付与され、小数点以下第 1 位を第 1 評価点、第 2 位を第 2 評価点、には小数点（分離点）が付与され、小数点以下第
1 位を第 1 評価点、第2 位を第 2 評価点、る（下記のxxx は第 2 レベルのカテゴリーを表し、第1 評価点は小数点以下第第 3 位を第 3 評価点として評価スケールを記載する（xxx._ _ _）。ICF コードが意味を持つ
第
3
位を第
3
評価点として評価スケールを記載する（xxx._
_
_）
。ICF
コードが意味を持つ
1 位、第 2 評価点は第 2 位、第 3 評価点は第 3 位にスケールを記載する）。評価
ためには、最低 1 つの評価点の記載が必要である。b, s の第 1 評価点、d の第 1、第 2 評価
ためには、最低 1 つの評価点の記載が必要である。b, s の第 1 評価点、d の第 1、第 2 評価のための大まかなパーセント表示は、較正（キャリブレーション）された評価
点では、下記の共通スケール：0 － 9 を用いて量的に評価する。評価のための大まかなパー
点では、下記の共通スケール：0 － 9 を用いて量的に評価する。評価のための大まかなパー
器具や、その他の評価基準によって、機能障害、セント表示は、機能障害、構造障害、実行状況における困難、能力における困難の程度をセント表示は、機能障害、構造障害、実行状況における困難、能力における困難の程度を

新
旧
新

p.235
8 行目

612
612

追記

p.235
1 行目上

領域
領域
b
b
s
s
d
d
e
e

更新

p.234
下から 1 行目下表

アルファベットの頭文字「b」「s」「d」「e」と数字（1 〜 5 桁）で表わされる
数量的に判定できる場合のためのものである。ちなみに、「問題なし」または「完全な問題」「問題なし」または「完全な問題」
ICF数量的に判定できる場合のためのものである。ちなみに、コードには小数点（分離点）が付与され、小数点以下第
1 位を第 1 評価点、とした場合でも、5％までの誤差があるとして判定する。
「軽度の問題」の程度は、「問題なとした場合でも、5％までの誤差があるとして判定する。
「軽度の問題」の程度は、「問題な
第 2 位を第 2 評価点、第 3 位を第 3 評価点として評価スケールを記載する（xxx._
し」から「完全な問題」の 1/4 までの間（5－24％）として判定する。
「中等度の問題」のし」から「完全な問題」の1/4 までの間（5－24％）として判定する。
「中等度の問題」の_ _）。ICF コードが意味を持つためには、
最低 1 つの評価点の記載が必要である。
程度は、「完全な問題」の 1/4 から 1/2 までの間（25－49％）として判定する。「重度の問題」
1/4 1、第から 1/22までの間（25－49％）として判定する。
「重度の問題」
b, s程度は、の第 「
1 完全な問題」の評価点、d の第評価点では、下記の共通スケール：0
−9を
の程度は、
「完全な問題」の 1/2 から「完全な問題」までの間（50－95％）として判定する。
の程度は、「完全な問題」の 1/2 から「完全な問題」までの間（50－95％）として判定する。
用いて量的に評価する。評価のための大まかなパーセント表示は、機能障害、第 1 評価点
第 2 評価点
第 3 評価点
第 1 評価点
第 2 評価点
第 3 評価点
機能障害の程度（＊）－－
機能障害の程度（＊）－－
構造障害の程度（＊）
構造障害の性質
構造障害の部位
構造障害の程度（＊）
構造障害の性質
構造障害の部位実況状況における困難の程度（＊） 能力における困難の程度（＊）－
実況状況における困難の程度（＊） 能力における困難の程度（＊）－
環境からの影響の程度－－
環境からの影響の程度－－（＊）については、共通スケールで評価する。
（＊）については、共通スケールで評価する。

［共通スケール（凡例：xxx は第 2 レベル（3 桁数字）のカテゴリーを表す）］
環境因子の場合には、第 1 評価点は環境の肯定的な側面
環境因子の評価では、第 1 評価点を環境の肯定的な側面

25

削除
削除
旧

p.236
下から
14 〜 10 行目【臨床における ICF の使用例と課題】
１）リハビリテーション領域における ICF コアセットの作成

新

p.236
11 〜 15 行目

新
旧

p.236
下から 3 〜 1 行目

ICF においては、ある人の健康状況と健康関連状況の分類は、2 つの部門を構成する章と、章を細分したカテゴリーと呼ばれる基本要素を使ってコード化される。一人当たりのコードの全数は第 1 レベル（章：数字 1 桁）では 30（心身機能 8、身体構造 8、参加と活動 9、環境因子 5）であり、第 2 レベル（数字 3 桁）
では 362 である（参考資料 p.269 〜 280 参照）。より詳細な第 3 レベル（数字 4 桁）においてはコードの全数は 1,424 にまでなる。しかし ICF を実際に適用する場
合には、あるケースを第 2 レベルの正確さで表記するためには、3 〜 18 個のコードが適当とされている。一般的に、より詳細な第 3 レベルの分類は専門的なサービス（例：リハビリテーションの効果、老年医学）において使用される。一方、第 2 レベルの分類は調査や臨床効果の評価のために用いることができる。
【臨床における ICF の使用方法と課題】
１）ICF コアセットの作成

旧

p.236
6 〜 7 行目

（例：e110.2（中等度の阻害因子）、e110 ＋ 2（中等度の促進因子））。

新

p.235
下から 4 行目

（例：阻害 e110.2、促進 e110 ＋ 2）。

旧

p.235
下から 9 〜 8 行目

削除 ︵ 移 動 ︶※p.234 下から
13 行目上へ
移動

新

p.235
下から
18 〜 10 行目

旧

p.235
11 行目

直後より、ICF コアセットのプロジェクトが直後より、リハビリテーション領域では ICF コアセットのプロジェクトが
ただし、コアセットによっては第 4 レベルのカテゴリーまでの詳細な分類を要し、全体で 100 以上のカテゴリーを含んでいるものもある。
また、拡張短縮セットは、短縮版に包括コアセットからいくつかの項目を追加したもので、短縮版よりもより詳細に評価が可能となるようにアレンジされている。包括的な評価項目から必要最小限の評価項目まで設定をすることで、評価の場面に応じて詳細な評価を行ったり、簡易的な評価を行ったりすることが可能である。
研究から開発された。このコアセットは、さまざまな健康状態の患者を横断的に比較することを想定しており、生活機能の状態を簡単に評価するために用意されている。全ての健康状態、医療背景の評価を含むことで、さまざまなグループの生活機能を統計的に比較することができる。また、さまざまな疾患に対して適応できる一般コアセットの拡張版として、32 のカテゴリーからなる障害コ
アセットも作成されている。このように、研究から開発された。全ての健康状態、医療背景の評価を含むことで、さまざ
まなグループの生活機能を統計的に比較することができる。このように、新重要である。特に障害の状態を環境と一体のものとしてとらえる考え方は、
ADL 上の問題を機能障害の改善と生活機能の獲得、環境設定により克服しようとするリハビリテーションにおける問題解決の姿勢に近い。
重要とされている。

26

p.2371 〜 13 行目

旧
新
旧

p.237
下から 4 〜 1 行目

新
削除

p.238
1 〜 5 行目

p.238
下から 8 行目〜
p.239
10 行目

２）ICF コアセットの臨床使用例
たとえば、亜急性期の脊髄損傷患者の評価を行う場合を考えてみる。脊髄損
傷の亜急性期に対する短縮版コアセットは 25 のカテゴリーからなる。心身機能から 8 つ（b152 情動機能、b280 痛みの感覚、b440 呼吸機能、b525 排便機能、
b620 排尿機能、b730 筋力の機能、b735 筋緊張の機能、b810 皮膚の保護機能）、
身体構造から 3 つ（s120 脊髄と関連部位の構造、s430 呼吸器系の構造、s610 尿路系の構造）、活動と参加から 9 つ（d410 基本的な姿勢の変換、d420 乗り移り、
d445 手と腕の使用、d450 歩行、d510 自分の身体を洗うこと、d530 排泄、d540
更衣、d550 食べること、d560 飲むこと）、環境因子から 5 つ（e115 日常における個人用の製品と用具、e120 個人的な屋内外の移動と交通のための製品と用具、
e310 家族、e340 対人サービス提供者、e355 保健の専門職）のカテゴリーが評価の対象になる（図 6）。それぞれの項目の小数点以下の評価点について 0 − 9の評価スケールがつけられ、環境因子については促進因子であれば小数点を＋に置き換えて表記する仕組みとなっている。これらを採点し、
２）リハビリテーション領域における ICF コアセットの臨床使用例
たとえば、脊髄損傷の亜急性期に対する短縮版コアセットは 25 のカテゴリーからなる。心身機能から 8 つ、身体構造から 3 つ、活動と参加から 9 つ、環境因子から 5 つのカテゴリーが評価の対象になる（図 7）。それぞれの項目の小数点以下の評価点について採点し、第 3 レベルのカテゴリーから b2800 全身的な痛みや b2803 同一皮節内の放散痛、
b2804 体節性あるいは領域性の放散痛が含まれ、局所的な痛みに関してはさらに第 4 レベルのカテゴリーから b28010 頭頚部の痛みや b28014 上肢の痛みなど部位を含めた痛みの項目が採用され、第 3 レベルのカテゴリーが含まれ、局所的な痛みに関してはさらに第 4 レベルのカテゴリーが採用され、実際に ICF コアセットの臨床における使用は日本ではあまり進んでいないが、さまざまな疾患群におけるコアセットの新たな作成、その妥当性を検証する報告など欧州を中心に多くの報告がみられており、特にその数は近年増加傾向にある。今後は日本においてもこのようなコアセットの使用によって、ICF をベースとした生活機能評価の進展が期待される。

旧（１）現在 31 種類の ICF コアセットが用意されているが、全ての健康状態が網羅されているわけではない。今後より多くの疾患群をカバーできるように拡張しなければならない。
（２）ICF では各評価点は 0−9 と段階付けされ、その採点基準が定量的に定義されているが、その基準は厳密ではない。現在のところ、先行する活動評価
指標（例えば FIM）のように詳細な基準が作成されていないため、今後基準の作成や評価の信頼性の検討が必要である。
（３）疾患別にコアセットを用意する、個別に拡張を可能にするという考え方は、患者の問題を漏れなく評価するという点では妥当であるが、全てにそのモデルが適応できるとは限らない。特に高齢者の場合にはいくつかの疾患が併存していることが多く、複数のコアセットを用いて患者の生活機能上の問題を全て評価しようとすると複雑になる。
（４）現在一般的に用いられている ADL や社会参加の指標は、日常生活において問題となる点に明確なフォーカスが当たるのに対して、ICF は網羅的な評価であるため問題点に重み付けができない。そこで疾患を超えて生活機能の問題点を簡潔に表記するためのコアセットとして一般コアセットが用意されているが、評価項目が 7 つと少なく、患者の日常生活に必要な生活機能を網羅していないため、既存の評価尺度を並行して用いる必要がある。
27

p.238下から 8 行目〜
p.239
10 行目
新
削除
旧
新
旧
新
旧
新

ICHI は初版が 2010 年に完成し、一時、アメリカ医学会（AMA）の CPT（Current
Procedural Terminology）との統合が計画されていたが、その後中止となっている。
WHO では 2018 年を目途に公表を目指している。
WHO は 2018 年に ICHIβ2 を公表し、まもなく完成する予定である。
コード体系として「外保連試案」を毎年発表している。
コード体系として「外保連試案（STEM7）」を毎年発表している。
数字 1 桁＋数字 1 桁、で表現されている。
数字 1 桁＋数字 1 桁、で計 7 桁で表現されている。
しかし、現在利用可能な適切なコード体系がほかにないことから、現場の医療機関では ICD−9CM で登録しているところもまだ多いと思われる。
厚生労働省では、退院時要約に記載された傷病名から、
厚生労働省では、死亡診断書に記載された傷病名から、
11-3-3 診断群分類（DPC）における国際疾病分類（ICD）の利用（略）〜小数点（ピリオド）もないので厳密には ICD コードと別物である。
※ 以降、節の項番が変更となる。
さらには併存症や合併症など
さらには併存症や続発症など
入院時併存症や入院後併発症の一部ではあるが、入院時併存症や入院後併発症（続発症）の一部ではあるが、３）入院後併発症
３）入院後併発症（続発症）【参考資料】

削除

p.269
1 行目〜
p.280
下から 1 行目

新

p.267
7 行目

旧

p.267
3 行目

削除

p.266
下から 3 行目

新

p.263
1 行目〜
p.265
5 行目

旧

p.249
2 行目

新

p.244
下から 3 〜 1 行目

旧

p.244
11 行目

新

p.244
5 〜 6 行目

旧p.243
18 〜 19 行目

削除

p.243
16 〜 17 行目（１）現在リハビリテーション領域では 31 種類の ICF コアセットが用意されているが、全ての健康状態が網羅されているわけではない。
（２）ICF では各評価点は 0−9 と段階付けされ、その採点基準が定量的に定義されているが、その基準は厳密ではない。
（３）疾患別にコアセットを用意する、個別に拡張を可能にするという考え方は、患者の問題を漏れなく評価するという点では妥当であるが、全てにそのモデルが適応できるとは限らない。
（４）現在一般的に用いられている ADL や社会参加の指標は、日常生活において問題となる点に明確なフォーカスが当たるのに対して、ICF は網羅的な評価であるため問題点に重み付けができない。

（略）【ICF 国際生活機能分類−国際障害分類改定版−（中央法規出版）より引用】

28

p.283【例】 参考p.287【例 1 〜 3】 参考
p.288【例 1】 参考

旧 新 旧 新 旧 新

12 章

p.289
【例 2】

参考：厚生労働省 大臣官房統計情報部『ICD の ABC  平成 28 年度版』
参考：厚生労働省 大臣官房統計情報部『ICD の ABC  平成 31 年度版』
参考：厚生労働省 大臣官房統計情報部『ICD の ABC  平成 28 年度版』
参考：厚生労働省 大臣官房統計情報部『ICD の ABC  平成 31 年度版』
参考：厚生労働省 大臣官房統計情報部『ICD の ABC  平成 28 年度版』
参考：厚生労働省 大臣官房統計情報部『ICD の ABC  平成 31 年度版』
【例 2】疾患に伴うものによって変わるもの

2 型＜インスリン非依存性＞糖尿病＜NIDDM＞
E11

更新
神経
末梢循環 その他の合併症を 合併症を 明示された伴うもの 伴うもの
合併症を
伴うもの

多発
合併症
を伴う
もの

詳細不明
の合併症
を伴う
もの

合併症
を伴わ
ない
もの

E11.0

E11.4†

E11.5

E11.7

E11.8

E11.9

E11.1

E11.2†

E11.3†

E11.6

国際統計分類Ⅱ

昏睡をケトアシ 腎合併症 眼合併症伴うもの ドーシス を伴う
を伴う
を伴う
もの
もの
もの

参考：厚生労働省 大臣官房統計情報部『ICD の ABC 平成 31 年度版』

旧

p.292
3 〜 4 行目

「索引表」はアルファベット、数字、カタカナ、ひらがな、漢字の順に五十音順【「ICD」を用いるうえでの注意事項】
で検索していく。
1 ）疾病・損傷またはその他の病態が、第 I 章から第 XIX 章に分類される診断として表示

12 - 1

削除

国際疾病分類の基本

因の索引表）からそれぞれコードを引く。

p.299
7 〜 9 行目

12章

新「索引表」は数字および英字（アルファベット順）をまとめた後、五十音順で清されているときは、索引表の第Ⅰ編（疾病及び傷害の性質の索引表）を、損傷またはそ音（清音内でカタカナ、ひらがな、漢字の順）、濁音（濁音の中でカタカナ、ひの他の出来事が第 XX 章に含まれるものを原因としている場合は、索引表の第Ⅱ編（外らがな、漢字の順）、続いて半濁音の順で検索していく。

【例】N30
膀胱炎2 ）索引表の第Ⅲ編は、薬物及び化学物質を索引するために設けられた表である。原因薬5 ）外傷や薬剤による副作用など、原因が外因の場合や手術既往の情報を補足する必要が
６）感染病原体（B95−B98）または原因として外的因子（第XX 章）の分類があるいは化学物質が明記されている場合は追加コードとしてこれを用いる。
ある場合は、第 XX 章、第 XXI 章を用いて情報を補う。どの追加コード（補助的な分類）
必要な場合は、追加コードを使用する。
3 ）見出し用語に「注」が設けられている場合はこれにしたがう。
を補うかはそのデータを収集・コーディングする目的によって決定する必要がある。

p.299
10 行目上4 ）診断的表現として記載されている語句は、コード上の限定語となっている可能性があ【例 1】頭部打撲、自宅で夜中にトイレに行こうとしてベッドより落ちたるので、見い出せる限り追っていく。

5 ）索引表にある「……を参照」、あるいは「……も参照」などの表現があればそれにした

追記

がう。

主傷病コード：S00.0

追加コード ：W06.04
6 ）第 1 巻「内容例示表」は、第3 巻「索引表」から導き出されたコードが適正か否かを【例 2】薬疹、病院で処方された抗生物質による確かめるものである。両者をともに用いてはじめて正しい分類を選ぶことができる。次の例は 4 桁よりさらに補助的な意味で位置づけられている細分類が、第 3 巻の索引表には掲載されていない例である。これを用いる場合は、内容例示表の細目を参照すること
主傷病コード：L27.0を意味している。

追加コード：Y40.9

疾病を検索したり、統計を作成したりする際には、その目的をまず吟味しておき、その651

目的に添ったコーディングをするように手順を定めていく。通常は、手間がかかっても二重分類を採用しておき、その一方で主傷病名などの単一の傷病名に集約できるような工夫もしながらコーディングしておくと、後利用時に変化する要求にも十分対応できる。
診療情報管理士はこうした目的にあった手順も含めた医療機関内のルールを定めたり、
29

迅速な検索リストや諸統計の作成を心がけねばならない。

厚生労働省のウェブサイト（http：//www.mhlw.go.jp/toukei/sippei/）で内容例
示表を PDF ファイルでダウンロードすることができる（2020 年 1 月現在）。
※ 2019 年 12 月以降、中国湖北省武漢市を中心に発生した「新型コロナウイル
ス感染症」は、U07.1 がコードとして割り当てられた。

旧

厚生労働省の Web サイト（http：//www.mhlw.go.jp/toukei/sippei/）で内容例
示表を PDF ファイルでダウンロードすることができる（2017 年 1 月現在）
。

追記
新
旧

p.327
下から 6 〜 4 行目

新
旧

p.330
5 〜 7 行目

新
旧

p.335
1 〜 2 行目

新
追記
削除
旧 新

p.353
10 行目

新

p.349
下から 2 行目

旧

p.349
1 行目上

新

p.347
9 行目

旧

p.341
下から 1 行目

「他のいずれの項目にも分類されない場合」を表して

新

p.318
7 行目

「他のいずれの項にも分類されない場合」を表して

旧

p.306
下から 7 行目下新p.305
下から 2 〜 1 行目

旧

p.301
下から 7 行目

p.353
下から 4 〜 3 行目

削除

p.359
11 行目

（D52.1）にコードする。Y41.8 は、（D52.1）にコードする。トリメトプリムによるもの（Y41.8）は、
この章は ICD−9 では「神経系および感覚器の疾患」の中に組み込まれていた。
しかし、第 10 回改訂会議でそれが 3 つに分割され、「眼および付属器の疾患」
として独立した章となった。内容も詳細になり、疾患の分類も容易になった。
実際に分類するときは
この章は、実際に分類するときはこの章は ICD−9 では「神経系及び感覚器の疾患」の中に組み込まれていた。
しかし、第 10 回改訂会議でそれが 3 つに分割され、「耳及び乳様突起の疾患」
として独立した章となった。内容も詳細になり、疾患の分類も容易になった。
実際に分類するときは
この章は、実際に分類するときは2003 年版の改正では、原因不明の新たな疾患の暫定分類（U00−U49）として、
重症急性呼吸器症候群（SARS）U04 が新設され、さらに 2013 年版の改正で、第Ⅰ章でも述べたように、2003 年版の改正では、原因不明の新たな疾患を暫定的に分類（U00−U49）するため、特殊目的用コードが設けられ、重症急性呼吸器症候群（SARS）は U04 に分類された。さらに 2013 年版の改正で、「関節リウマチ」に名称が変さらになっている。
「関節リウマチ」に名称が変更された。
ICD−10（2003 年版）では、妊娠中毒症は妊娠高血圧症候群に変更となった。
旧来より呼ばれていた「妊娠中毒症」は、2005 年に日本産科婦人科学会により「妊娠高血圧症候群」と名称が変更された。
ここでは、母体側からのコードについて説明する。
ここでは母体側からのコードを練習する。
出生の場所：Z38」を追加コードする。
出生の場所：Z38.−」を追加コードする。

削除

2003 年版の改正で、第 3 巻の索引表に「周産期に発生した病態」という索引項が新設された。
2003 年版の改正では、唇裂および口蓋裂（Q35−Q37）のコードの移動や改定があった。

30

新習得するためには、11 章 国際統計分類Ⅰの原死因選択ルールを確実に理解し、

旧を 11-3-1 原死因選択ルール（p.245 〜 258）の事例をもって熟知すること。

新
削除

様式集

削除

p.409 〜 443

習得するためには、11-3-1 原死因選択ルール（p.245 〜 258）を確実に理解し、を 11 章 国際統計分類Ⅰの原死因選択ルールの事例をもって熟知すること。

診療記録集

p.389 〜 408

付属資料などが第一次索引項として用いられる。

旧

p.379
6 行目

付属資料

などが索引項として用いられる。

新

p.378
14 〜 15 行目

旧

p.376
下から 1 行目

「付属資料

診療記録集」削除「付属資料様式集」削除31