〜喜ばれ、信頼される病院であること〜 医療法人 郁慈会 服部記念病院

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フレイルとサルコペニアについて
フレイルの定義

健康障害につながる心身の脆弱な状態であると同時に、ストレスに対する予備力の低下に起因した状態である。
（鈴木隆雄：1. フレイルの臨床・社会的意義を考える）

以下の 3 つが構成要素となっています。

身体的要素

社会的要素

精神・心理的要素

低栄養
運動器（ロコモ）

閉じこもり
孤立

うつ認知症

ロコモとは 骨、関節、筋肉サルコペニア

加齢によって生じる骨格筋量の減少のことであり、広義にはそれによる筋力低下、または身体能力の低下も含まれる。
（医療情報科学研究所：病気がみえる Vol.11

運動器 整形外科）

具体的には、歩くスピードの低下に伴い足がおぼつかなくなり、転倒や骨折に繋がることが考えられます。
リハビリ科ではサルコペニアを予防する為、特に筋力低下しやすい下肢・体幹等の筋力維持・向上に向けて運動指導を行なっています。

当院では退院後もご自宅でもできるトレーニングを

図1

図2指導させて頂いております。
例：椅子を用いたスクワット練習（図 1）
壁での腕立て伏せ（図 2）※患者様に合った負荷量で実施しております。

心身ともに健康な毎日を過ごすためにも、普段から適度な運動をすることが大切だと考えております。

3

視 力 検 査 につ いてかん

日本では、片仮名、平仮名、絵など使った視力表が考案されましたが、現在ではランドルト環（C のマーク）が最も用いられ
いき

いき ちています。これは最小分離閾と呼ばれる 2 点もしくは 2 線を識別して感じる閾値で示されています。
検査距離

裸眼視力と矯正視力

当院の眼科では視力検査は 5m の距離で測定しており、5ｍ離れたところから 1 番上のランドルト環が判別できたら0.1 となります。0.1 が見えない方には紙に書かれたランドルト環を 5 ｍより近い距離に提示し、どのくらい離れた距離で判別ができるかで視力を判定しています。
※老眼（手元）の検査では 30cm の距離で視力検査を行います。

裸眼視力とは眼鏡やコンタクトを使用せずに測定した視力で、矯正視力とは検査用のレンズを用いて測定した視力です。
検査対象眼科を受診されたすべての患者様が対象ですが、感染症目的屈折異常・眼疾患の有無を調べる為にします。
「物が見え等の疑いがある場合などは測定できません。

にくい」
・「物が二重に見える」
・「左右のバランスが悪い」な
ど様々な症状がある場合に行う検査です。前述したように
ランドルト環を用いてどのくらい見えるのかを測定します。

その他に気になることがある場合は眼科外来へ！！

はっとりニュース
服部記念病院に新しいメンバーが増えました！

インドネシア国旗

インドネシアから 4 人の青年がはっとりの新メンバーになりました。
さわやかで意欲に満ちた好青年の彼らを今後ともよろしくお願いします。

〈2〉※前列、院長を囲む 4 名のインドネシア青年達

「病院型」在宅：胃瘻（PEG）を考える●「病院型」在宅とは

昨年 6 月から、隣接地に住宅型有料老人ホーム「服部すみれビレッジ」（以下：ビレッジ）を開設し運用している。高齢者入院の多くが ADL 低下と医療依存度の上昇により元の施設や自宅には戻れず、退院調整がつかなくなることが多い。従来の療養病床での入院継続という選択もある。しかし療養病床ほどの医療依存がなく施設や自宅では対応困難、つまり「below 療養、above 施設」の患者さん本人と家族の意向を踏んで、何とかしたいというのが、運用開始の契機である。
ビレッジでは 24 時間常駐の看護師が喀痰吸引や経管栄養・高カロリー輸液（以下：IVH）管理を行い、医師の健康観察で病院と密に連携はするものの、あくまでも本人家族の主体性を重視し運営している。
生活の場は、療養病院ではなく有料老人ホームである。いわば自宅の「はなれ」の位置づけで、面会時間などの制限は一切ない。本人・家族による自由な在宅療養という特徴がある。一方で難病や癌末期も扱い、介護職員のみならず医療職の積極的介入により、入院と同等の医療提供が行うことから「病院型」と名付けた。
現在の入所者の栄養方法は、経口摂取または経管栄養、経管栄養では経鼻胃管経管栄養（以下：ED）と胃瘻経管栄養 ( 以下：PEG) が半々である。

●療養病棟の栄養法と在院日数（右表）

右表は、本年 2 月時点での当院療養病棟 40 人を栄養方法別に在院日数を集計したものである。経口摂取７人、IVH9 人、経管栄養24 人（ED 13 人、PEG 11 人）となっている。それぞれの在院日
数 は IVH が 191 ± 58 日、ED が 207 ± 150 日、PEG が 516 ±474 日であった。標準偏差が大きく、ばらつきが大きい。最大値を見ると IVH が 256 日、ED が 633 日、PEG が 1836 日と経管栄養が圧倒的に在院日数が長くなっている。しかし、中央値では IVHが 211.5 日、ED が 153.5 日、PEG が 333.5 日 で、IVH と ED が逆転する。
この集計から「長生きする栄養法」など推論できない。IVH で最長 256 日（約 1 年）
、ED で最長 633 日（約 2 年）
、PEG で最長 1836 日（約 5 年）入院生活を送れている人がいる事実を示しているだけで、IVH で約 1 年入院している人が、この先何年間入院を続けられるかなどわかりはしない。
しかし、経口的に栄養を摂ることが、より生理的であることは言うまでもない。IVH では、血管内に異物を留置することで発生する感染（カテ熱）や刺入部の感染など、長期化するほどトラブルも多くなる。一方経管栄養でも唾液分泌が増え、誤嚥の可能性は高まるのも事実である。また ED では注入物がチューブをはい上る誤嚥性肺炎もごく稀にある。ED で多いのはチューブ固定の外見的問題、その点 PEG にはこのような問題はない。さらに長期間の全身管理は経口薬の方がしやすいという利点からも、PEG は長期間の療養管理に適している。これらの利点欠点をこの集計が裏付けている。

●胃瘻は延命処置か

5 年に一度実施されている厚労省「人生の最終段階における医療・ケアに関する意識調査」1）は「死が近い場合に」を前提としたアンケート調査である。この中で 7 種の医療行為（抗生剤投与～心臓マッサージ）を希望するかの設問があり、PEG を「口から十分な栄養をとれなくなった場合、手術で胃に穴を開けて 直接管を取り付け、流動食を入れること」と説明して取り上げられている。
私は胃瘻推進派でも反対派でもないが、設問で「人工呼吸器装着や心臓マッサージ」と「PEG」が同じ扱いをされていることに少し違和感を感じる。一般に「死が近い」状態での PEG 造設など、私は提案しない。
しかし、脳梗塞後遺症などで嚥下困難となるも点滴処置で栄養状態は比較的保たれ、発語は無いが声掛けに意思表示でき、支持で座位保持可能な人も多く見受ける。これは「死が近い」状態ではない。この先の長い経過を考え、より生理的な経管栄養を提案する。この PEG 造設は延命処置だろうか。
どんな状況であれ、長期的栄養管理を家族相談すれば、ED ならまだしも PEG はほぼ 100％拒否である。PEG という言葉に、「死が近い」という発想の交錯があるように思う。ED が長期化し、顔に張り付いたテープを苦にした家族が、PEG 希望に変わる場合も見られるのも事実である。
PEG は、「栄養状態」「意思表示」「身体能力」などの多方面から解析し判断する医療行為で、一律に判断するものではない。
ましてや一律に論じる延命処置でもない。

●胃瘻が嫌われる理由

厚労省の令和 4 年の意識調査でも PEG 説明に「胃に穴を開ける」「手術」という言葉が使われている。この言葉から想像する医療行為を「こんな状態になってまで」と思う家族心情も理解できる。PEG が嫌われるのは、これを説明している医療側の言葉の選択ミスではないか。
今後余命が十分ある患者さんで、長期間の栄養管理を提案する場合は、嚥下障害だけでなく全身状態を示し、総合的見地から PEG も選択肢の１つであることを、「体に穴を開ける」「手術」という言葉は使わず、具体的に家族に説明している。さらに緊急で行う人工呼吸器装着などの医療行為とは、次元が違うことも伝えるようにしている。IVH も同様である。
1）厚生労働省・令和 4 年度人生の最終段階における医療・ケアに関する意識調査：https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/001103155.pdf〈3〉2024 年 4 月 1 日現在
午前診療

月

内科

火木

金尾

小林

大澤小林

長尾

担当医

西川

長尾

西川

西川

横田

中村孝（第 2・4）

山入

横田

横田

森

安森

安森

安

横田

横田

森

安科

整 形 外 科
歯科口腔外科
眼科

午後診療

歯科口腔外科
眼科

大見

大

見木

下

上木

露木

露木

村

上村

上村

上村

上渡

邉渡

邉渡

邉

渡

邉村

上渡

邉木

下

露木

露（肩関節専門外来）

担当医
露渡

木

露木

露木

露木村

上村

上村上渡

邉

手術日

邉

新 年 度 を 迎 え、新 しい環境での生活が始まった方も多いと思いま す。忙 し い 毎 日 で 疲
れやストレスを溜め込
ん で い ま せ ん か？ 私は大好きなチョコレー
トを食べてホッとしたり、時 々 ビ ー ル を 飲 んでリフレッシュしています。
ウォーキングや筋トレ、深 呼 吸 を す る こ とで「幸せホルモン」と呼ばれるセロトニンの分泌 が 活 発 に な り、イ ライラや不安が軽減する
そ う で す。み な さ ん も自分にあったストレス発散法を見つけてみてください。
（み）

〈4〉

村美多羅尾（第 1・3）
田 中（第 2・4・5）

見野人中

内大濵

婦田安

薮中

邉

科横森多羅尾田渡神安尾多羅尾
田 中

多羅尾科

精森長

担当医

糖尿病内科
外土長

脳神経内科
循環器内科

水2024 年 4 月号 vol.53

松（第 2・4）
露木村

上担当医