湖東だより
第27号

心臓血管センター

湖東記念病院

ごあいさつ副院長

馬渕博

いよいよ夏の到来を迎え、毎日お元気でまた、救急自動車による救急出動件数でご活躍のことと存じます。また、常日頃おは、急病が全体の65%を占めていますが、力添えくださいまして、心から感謝してお

急病の疾病分類では、脳疾患および心疾患

ります。

を含む循環器病が、全体の15.7%を占めています。

今回は、「滋賀県保健医療計画」において重点的に取り組む５疾病の中で、「脳卒

さらに、介護を要する状態になった理由

中」「心筋梗塞等の心血管疾患」について

では、脳血管疾患は全体の16.1％で認知症お話させて頂ければと思います。

に次いで多い状況です。

循環器病（脳卒中、心臓病、大動脈疾患

このように、循環器病は、県民の生命や等）は、わが国における主要な死亡原因で健康に重大な影響を及ぼす疾患であるたあり、年間31万人以上の方が死亡されてめ、循環器病の予防、早期治療、リハビリいます。滋賀県においても男性では悪性新テーションを含む継続した医療、治療と生生物に次ぐ２位、女性では１位であり、年活の療養支援など総合的な対策が重要で

間3,000人以上の県民が循環器病により死す。

亡しています。
滋賀県の死因別死亡割合
（％）

男性
老衰
4.5％

女性
その他
23.9％

その他
24.0％

がん
（新生物）
33.8％

自殺
2.2％
不慮の事故
3.6％
誤嚥性肺炎
3.0％

がん
（新生物）
23.3％
心疾患
17.1％

老衰
13.1％
心疾患
13.2％

肺炎 その他循環
6.0％ 器系疾患 脳血管疾患
6.8％
2.2％

自殺
1.1％
不慮の事故
2.8％

22.2％

誤嚥性肺炎
3.0％

厚生労働省人口動態統計

❷

肺炎
4.8％

27.8％
その他循環
器系疾患
3.0％

令和元年
（2019年）

脳血管疾患
7.7％

滋賀県の死因別死亡数は、がん（新生症します。幅広い年代に患者が存在するこ物）および脳血管疾患、心疾患等の循環器とから、ライフステージに応じた対策が必病で半数以上を占めています。特に、女性要です。

はがん（新生物）よりも循環器病の死亡割

循環器病の多くは、運動不足、不適切な合が高くなっています。死因のうち女性は食生活、喫煙等の生活習慣や肥満等の健康男性と比べて心疾患の割合が高くなってい状態に端を発して発症します。その経過ます。

は、生活習慣病（高血圧症、脂質異常症、

滋賀県では、「滋賀県保健医療計画」にお糖尿病、高尿酸血症、慢性腎臓病等）の予いて重点的に取り組む５疾病の中に「脳卒

備軍、生活習慣病の発症、そして重症化・中」「心筋梗塞等の心血管疾患」を位置づ合併症の発症、生活機能低下や要介護状態

け、医療提供体制を整備してきました。

へと進行します。

国においては、令和元年（2019年）12

これらの経過のうち、いずれの段階にお月に「健康寿命の延伸等を図るための脳卒

いても、生活習慣の改善や適切な治療に中、心臓病その他の循環器病に係る対策によって予防・進行抑制が可能である側面も関する基本法（平成30年法律第105号）があります。また、生活習慣に関わらず、先施行され、循環器病の総合的かつ計画的な天性疾患、遺伝性疾患、感染性疾患、加齢推進を図るために、令和２年10月に「循などを原因とするものなど様々な病態があ

環器病対策推進基本計画」が閣議決定されります。そして、脳卒中や急性心筋梗塞、ました。

大動脈解離など、急激に発症し、数分からこのような状況を踏まえ、今後の滋賀県

数時間の単位で生命に関わる病気がありまの循環器病対策を総合的に推進するため、す。死に至らなくても、特に脳卒中におい国が策定した「循環器病対策推進基本計ては重度の後遺症を残すことも多いです。

画」を基本として「滋賀県循環器病対策推

しかし、発症後に早急に適切な治療が行わ進計画」が今年策定されました。

れれば、後遺症を含めた予後が改善される

重点的に取り組むべき事項として、患可能性があります。回復期や、慢性期に者・家族を含む県民、関係者の連携体制のは、急性期に生じた障害が後遺症として残構築 県民の生活を視点に、関係者が連携る可能性があるとともに、症状が重くなっし、互いにつながり合える体制をつくるこたり、急激に悪化するなど、危険性を常にとが大切です。

抱えており、再発や憎悪をきたしやすいといった特徴があります。
また、発症から数十年の経過の中で病状【循環器病の特徴】
循環器病は、加齢とともに患者数が増加

が多様に変化することも特徴の一つと言えする傾向にありますが、先天性の疾患もあます。

り、子どもから高齢者までどの世代でも発❸〈循環器病の特徴から、必要な連携（つながり）〉

置が必要であり、それにより、心筋梗塞や上記のような循環器病の特徴を踏まえ、そして亜急性期では、迅速で適切なリハビ

以下のような連携（つながり）を広げていリテーションの開始が患者の生命予後ばかくことが大切です。

りでなく、生活の質も大きく改善すること〇自らの健康増進、生活習慣病の予防のたが期待されます。

脳梗塞の急性期では、再灌流療法の実施、めに、一緒に行動してくれる、励まして

もう一つ重要なのが、行政の支援が必要

くれる、教えてくれる家族や友人、健康な疾病登録です。その実施により循環器病推進員、健康運動指導士や栄養士など身の患者数や治療に関するビッグデータを得

近な人とのつながりるとことが可能となり、エビデンスの基づく疾病対策や新しい治療法の開発などが大〇健診等の結果を発症予防対策に活かすた

きく進展するものと予測されます。

めに、保健指導や受診支援、治療での医当院では、湖東、東近江地域での拠点病師や薬剤師、保健師、栄養士などとのつ院として地域住民を守るべく、引き続き、ながり〇発症後の、再発や重症化、合併症の予防

循環器内科、心臓血管外科、脳神経外科がのための専門医やかかりつけ医、歯科医一体となり、全力で協力させて頂きます。

師、看護師、薬剤師、栄養士、リハビリ

時節柄、皆様のご健勝とご活躍をお祈り

テーション専門職など多くの専門職との申し上げます。今後共、何卒宜しく御願い

つながり

致します。

〇要介護状態になっても、その人らしく生活できるように介護支援専門員や介護職員、専門医、かかりつけ医、歯科医師、看護師、薬剤師、リハビリテーション専
門職などの多くの専門職や近隣とのつながり〇急激な発症でも、その場にいた人、救急要請する人、救急隊による円滑な搬送、搬送先病院での検査や治療などの命を守るためのつながり〇患者・家族の生活視点でのサポーターとしての多職種の専門職同士のつながり
それには中核となる拠点病院の整備と配❹ペースメーカに関する
当院での 3 つの取り組み
循環器内科 医長辻野泰

失神・失神といった症状がある場合や心不暑中お見舞い申し上げます。平素は格別全を呈する場合はペースメーカの植え込みのご高配を賜り厚く御礼申し上げます。

の絶対適応と考えます。当院での過去６年
皆様のお力添えもあり当院では過去６年間のデータを振り返ると年齢別ではペース間で年間40件前後の新規ペースメーカ植メーカが必要な患者さんは60歳代より増え込みを行っております。ペースメーカはえ、80歳代で最も多い結果でした。また

徐脈性不整脈である洞不全症候群、房室ブ患者さんによく聞かれるのですが『こんなロック、徐脈性心房細動に対して徐脈や心年をとってもペースメーカを入れる人はい停止を改善させるための医療機器です。無ますか？』と。たしかに寝たきりで意識を症候性ではペースメーカの適応は他覚的所失ったとしても転倒事故につながらないよ

見とあわせて個々に適応判断していくこと

うな方にはペースメーカは入れませんが、になりますが、徐脈性不整脈にくわえて前90歳代になってもご自分で歩くことがで

表１．2016年-2021年の当院のペースメーカー植え込み件数
当院でのペースメーカー植え込み件数

ペースメーカー植え込み患者の年齢分布

60

12.6％

50
40

10

33.2％

44.8％

30
20

7.6％

30

37

43

42

34

50

2016年

2017年

2018年

2019年

2020年

2021年

0
40代

基礎疾患

60代

洞不全症候群

80代

13.3％
57.5％

30.5％

70代

植え込みデバイスの種類

12％

房室ブロック50代

85.0％

徐脈性心房細動

DDD

❺

VVI

リードレス

90代

きるようなお元気な方には手術をさせていより対応デバイス植え込み患者に対する

ただいており、実際に当院の植え込み数のMRI撮像を開始しているが撮像は以下の手

１割程度は90歳以上の方でした。また疾順で行っております。各診療科よりMRI撮

患別に見ると房室ブロック＞洞不全症候群

像の必要性がある場合は循環器内科で事前＞徐脈性心房細動の順に頻度が高い結果でに診察を受けていただき、各メーカーよりした。また房室同期によるより生理的な発行されているMRI対応証明カードをペー

ペーシングが期待されるDDDペースメー

スメーカ手帳とともに持参していただきデ

カの植え込みがほとんどであり、VVIペー

バイスがMRI撮像に対応していることが確

スメーカは徐脈性心房細動、活動性の低い認できればペースメーカチェックを行いま

超高齢者やバックアップ程度にしかペース

す。チェックを行いリードの刺激閾値が問メーカを必要としない症例に限られていま

題なければMRI撮影の予約を行います。当した。

日は循環器内科医が立ち合いのもとペー昨年に当院ではリードレスペースメーカ

スメーカをMRI対応モードに変更した上での植え込みを開始しましたので今回はペー

MRI撮像を行い、撮像後は再度ペースメー

スメーカに関する当院での最近の３つの取カチェックを行い、設定を元に戻し、リーり組みに関してご紹介をさせていただきま

ドの刺激閾値がないことを確認しております。

す。以上、厳重な手順および検査当日の医師立ち合いによるモニタリングの上で安全に検査を施行しております。

①MRI撮像への対応
従来ではペースメーカ植え込み患者に対してのMRI検査は重篤な有害事象（有害事②遠隔モニタリング

象としてはリード先端の発熱による閾値のペースメーカ外来ではデバイスのインテ上昇やオーバーセンシングによる徐脈、

ロゲーション（専用の機器をペースメーカ

高周波による高頻度ペーシングの誘発、植え込み部にあてると情報が読み込める）

デバイス本体のリセットなど）が懸念さを行い各種パラメーターのチェックを行っれ禁忌とされていました。2012年より条ております。具体的には電池の残容量、リー件付きMRI対応ペースメーカが承認され、

ド情報、ペーシング設定、不整脈検出など

現在ではMRI撮像可能なペースメーカおよです。近年、大部分のペースメーカでこれびリードが主流です。MRI撮像時の条件とらの情報を遠隔モニタリングすることが可

してMRI対応のペースメーカおよびリード

能となってきました。遠隔モニタリングをの組み合わせが植え込まれており遺残リー併用することで外来通院のみと比較して頻ドがないこと、リードの刺激閾値が高すぎ回にペースメーカチェックを行うことで不ないこと、植え込み後６週間以上経過し整脈の検出やデバイスの不具合をより早期ていることが必要です。当院では2019年に診断できることが示されており、生命予❻後改善効果も報告されております。当院でトラブルやリード関連のトラブルが発生すも経年的に遠隔モニタリングの患者数が増ることがあり、これらのトラブルを解決す

加し、2022年５月現在で70名程度の遠隔べくリードとペースメーカ本体が一体とモニタリングを行っております。具体的になったリードレスペースメーカ（メドトは新規植え込みや電池交換の際に対応機種

ロ ニ ッ ク 社 製 のMicra™） が2017年 よ り

であれば遠隔モニタリングの可否を患者本

保険償還され、当院でも昨年よりリード人と相談し、遠隔モニタリングを行う場合

レスペースメーカの植え込みを開始しまは専用のデータ送信機を自宅に設置してもした。同機種は長さ27㎜、直径７㎜、重らい、月に１回の頻度でデータを送信してさ1.75gのカプセルのような本体に心筋にもらいます。送信されたデータを臨床工学

引っかかるように４本のタインを有します

技士および医師が毎月チェックを行い、早（図１）。予測平均寿命は10年以上が期待

急な対応を要する異常がある場合は患者本され、全身MRI撮影に対応した機種で遠隔人（または家族）に連絡し、受診を促すこモニタリングも可能です。植え込み手技とととしております。

しては従来のペースメーカとは異なり、左右の大腿静脈より23Frの大口径のシース③リードレスペースメーカを挿入し、ペースメーカ付属の専用のデリ

既存のペースメーカは左前胸部の皮下ポ

バリーカテーテルを右心室に挿入し右室中ケットにペースメーカ本体を植え込み、鎖隔にペースメーカを留置します。留置後は骨下静脈を介して右心房および右心室にカテーテルおよびシースを抜去し、ペース

リードを挿入し、本体とリードを接続するメーカのみが心臓に残る仕組みです（図ことにより作動するものでした。しかしな２）。

がらこの既存のシステムではポケット関連❼

右 心 房 に は 留 置 で き な い た めVVI（R）の拡大が期待されます。リードレスペース

作動のみであり適応は限られた機種でメーカを従来のペースメーカと比較したとす が2022年 １ 月 よ りVDD作 動 が 可 能 なきの特徴を下記表２に示します。

Micra™ AVの販売が開始され更なる適応以上簡単ではありますが当院で行ってい療に精一杯尽力いたしますので、皆様のおるペースメーカに関する話題をご紹介させ力添えの程を何卒よろしくお願い致しまていただきました。時節柄、皆様のご健康す。

をお祈り申し上げます。今後とも循環器医❽

当院における下肢静脈瘤診療－チーム医療で皮膚潰瘍症例まで治療－
心臓血管外科 医長

宮下史寛

人人口の25%に認めるとされており、我々

暑気厳しき折柄、皆様にはますますご健が手術を行っている疾患の中でも最も有病勝のこととお喜び申し上げます。また、平率の高い疾患です。当科でも、この８年間

素は多大なご指導を頂き、厚く御礼申し上で750例以上の下肢静脈瘤手術を行っていげます。

ます（図２）。近年は新型コロナウィルス

さて、心臓血管外科が湖東記念病院で開感染症による受診控えの影響もあって症例設され、今年で８年が経ちます。一般の患数は減少しておりますが、当科では外来で者様の心臓血管外科に対する印象は、「心の圧迫療法やフォーム硬化療法、入院での臓や大動脈を切られる怖い科」という印象

手術を含めた診療を従来通り続けておりまが強いかもしれません。ところが、「足のす。

静脈がボコボコ腫れてくる静脈瘤」と聞

従来、伏在型下肢静脈瘤に対する手術

けば、非常に馴染みの深い疾患ではないでしょうか（図１）。実は、下肢静脈瘤は成は、ストリッピング手術が主流でした。し図１．下肢静脈瘤の視診

身麻酔が必要であり、皮膚切開を必要とす

かし、ストリッピング手術は腰椎麻酔や全ること、周囲の神経損傷のリスクもあるため、低侵襲とは言い難い側面がありました。近年では、それに代わって血管内治療が主流となっており、当院でも2015年か
ら高周波（ラジオ波）を用いた血管内焼灼術を行っております。この方法であれば、皮膚切開を必要とせず、局所麻酔下に行えるため、ストリッピング手術に比べるとかなり侵襲が少なくなりました。しかし、熱を発生させて静脈を焼灼するため、周囲の神経や組織筋肉や皮膚を熱損傷するおそれがあります。
それを予防するために「膨潤麻酔（生理食塩水で希釈した局所麻酔薬を焼灼する静脈周囲に注入）」という特殊な方法を用い❾る必要がありました。そこで、当院では2021年から医療用接着材（シアノアクリレート）を用いた血管内塞栓術を導入しまくは１泊２日の入院で静脈瘤手術を行っており、患者様の希望やライフスタイルに応じて治療しております。

した（図３）。この方法であれば、熱を用

さらなる低侵襲治療を提供し、東近江医

いずに血管内に接着剤を注入することがで療圏の方々に少しでもお役にたてるよう精

きるため、基本的に局所麻酔は１か所のみで手術が可能です。当科では、日帰りもし進してまいりますので、今後もご指導ご鞭
撻の程、よろしくお願い致します。

図２．当科の下肢静脈瘤手術症例の推移

図３．医療用接着材によるグルー治療と血管内焼灼術

慢性閉塞性肺疾患（COPD）の治療に関する最近の話題
呼吸器内科 医長

河島

慢性閉塞性肺疾患（COPD）は主に喫煙者において慢性進行性の呼吸器症状を呈する疾患であり、持続する労作時息切れ、咳、痰などの症状にお困りの患者さんも多いかと思います。いまだ根本的な治療法はありませんが、近年、新たな吸入薬（トリプル
吸入製剤）による長期予後の改善効果が示されるなど、少しずつですが着実に治療・管理方法の進歩がみられます。また吸入薬
選択の考え方もアップデートされ、副腎皮質ステロイド吸入（ICS）の使い所がわか
りやすくなりました。禁煙、ワクチン、呼吸リハビリテーションといった非薬物療法の重要性も依然として高く、実地臨床で地道な努力を続けることが重要と考えられます。2022年５月に日本呼吸器学会より発刊された「慢性閉塞性肺疾患（COPD）診
断と治療のためのガイドライン2022［第６版］」（COPDガイドライン2022）では、最近の治療に関するエビデンスの蓄積を受け、COPDの管理目標として「疾患進行の抑制および健康寿命の延長」という記載が追加となりました。今まで明確でなかった治療による長期予後の改善が、今後は期待できるという段階に達したといえます。本稿では、COPDガイドライン2022における管理目標を再確認した後で、仮想症例を通して管理計画の一例を示し、具体的な管理方法について概説します。COPD患者さ暁んの治療・ケアをより良くするための助けとなりましたら幸いです。
COPD の治療に関する重要事項

・適切な治療により、健康寿命の延長が期待できる。
・トリプル吸入製剤および ICS が必要な症例を知ることが重要。
・非薬物療法は依然として重要。

【COPDの管理目標】
COPDは慢性進行性の疾患であるため、長期管理を見据えた管理目標を設定し、その目標を達成するための管理計画を立てることが重要です。これによって、健康寿命の延長を目指します。
COPDガイドライン2022で提唱されている管理目標は、次の２点です。
Ⅰ . 現状の改善①症状および QOL の改善②運動耐容能と身体活動性の向上および維持Ⅱ . 将来リスクの低減①増悪の予防②疾患進行の抑制および健康寿命の延長

各々を達成するために、複数の方法を組
み合わせてアプローチします。重要なのは、Ⅰ．現状の改善 が必要でない場合でも、Ⅱ．将来リスクの低減 を見据えた介入が必要である、ということです。COPDの病態は不可逆的であり、進行してしまうと十分な改善は期待できないからです。
COPDの管理計画を策定するためには、

個々の患者さんについて介入すべき問題点

肺機能検査（短時間作用型気管支拡張薬吸以下のような評価を行います。

努力肺活量との比（FEV1/FVC）は0.7未を抽出する必要があります。具体的には、・患者さんや家族への問診：症状の強さ、生活における困りごと、日常生活動作や身体活動性の程度、増悪の頻度 など

・検査：肺機能検査、動脈血ガス分析（もしくは経皮的酸素飽和度測定）、胸部画像検査など

・全身併存症の有無

検査が難しい場合、診断・初期評価の時点で呼吸器専門医との連携を行うことも推奨されます。これらの情報は時間が経てば変化するものですので、初期評価

のみならず、定期的（６～12カ月ごと＋病状に変化があったとき）に再評価を行い、管理計画を修正していく必要があります。

【COPD管理計画の策定】

ここからは、病院の呼吸器内科を受診されたという設定の仮想症例を提示し、具体的な管理計画の一例をお示しするとともに、主な治療について概説します。
症例１

65歳男性。人間ドックで肺機能検査を受け、異常を指摘されたため受診。痰・労
作時息切れなどの自覚症状はなく、趣味のゴルフも同年代の参加者に遅れることなく参加できている。

「色々調べましたが、異常が出たのはタ

入後）：一秒量（FEV1）が低下しており、満である、%一秒量（%FEV1）は82%。
呼気一酸化窒素濃度（FeNO）：12ppb。
胸部Ｘ線：明らかな異常なし。
症例１の評価＃現喫煙：禁煙するための動機が今までな
かったが、タバコのせいで呼吸機能が低下していることを理解し、心配されている。

＃COPD：閉塞性換気障害は軽度であり、自覚症状はないため、現状を改善するための治療は必要ないと考えられる。一方で、将来の疾患進行を最小限にするための介入を行う必要がある。

すべてのCOPD患者に勧められる介入

・禁煙：すべてのCOPD患者さんは、禁煙する必要があります。禁煙することで、

COPDの病期にかかわらず進行の抑制と予後の改善が期待できるからです。とはいえ、一度禁煙を勧めただけで禁煙できる方は多くなく、禁煙外来での介入を行っても禁煙できない方が一定数おられます。なかなか禁煙できない患者さんに対しては、信頼関係を保ちつつ、定期的に喫煙状況について尋ね、患者さんの禁煙に対する理解度・意欲を確認すること
で、禁煙の機会を探り続けることを心掛けています。今回のように、患者さんが喫煙の害を実感されたタイミングは、禁煙の好機といえます。

バコのせいですよね。怖い病気ですか？」・ワクチン：すべてのCOPD患者さんに勧降圧薬を内服している。気管支喘息の既往

ワクチン、肺炎球菌ワクチン、新型コロ

既往歴・併存症：高血圧症あり、他院でなし。

喫煙歴：１日20本、20歳から継続中。毎年の人間ドックで禁煙を推奨されていたが、検査結果に異常がなかったため喫煙を続けていた。

身体所見：特記すべき異常所見なし。

められるワクチンには、インフルエンザ
ナワクチンがあります。最も恩恵が大きいのはインフルエンザワクチンで、年１回の接種でCOPD増悪・肺炎・死亡の抑制が期待でき、他の薬物治療より重要といえます。肺炎球菌ワクチンもCOPD増悪と肺炎を抑制することができるため、

定期接種であるPPSV23（ニューモバッ

を含め、定期的な運動習慣の有無を確認られます。COPDはCOVID-19重症化のもらい、１週間の平均歩数をもとに新たクス）をまずは１回接種することが勧め危険因子となることから、新型コロナワ
クチンも積極的に接種を勧めています。

する。可能であれば、歩数計を入手して活動性維持・向上のための方策を相談していく。

・身体活動性の向上と維持：身体活動性を・全身併存症の管理・病診連携：高血圧症

期待できます。身体活動性が高い状態としてもらう。COPDの診断についてかか

高く保つことで、COPDの進行の抑制がは、日常的によく歩きよく動くことといえます。歩数計を用いることで身体活動性を定量的に評価することができます
が、難しい場合には、散歩などの運動習慣の有無や運動の時間・頻度などを確認し、毎日合計30分以上の散歩をしましょう、などの目標を立てることも有効と考えられます。

・全身併存症の管理：COPDには高血圧症、骨粗鬆症、サルコペニア、胃食道逆について、かかりつけ医での治療を継続
りつけ医に情報提供し、上記の生活指導について、かかりつけ医でも協力してもらえるようお願いする。

症例 1 のまとめ
・COPD は無～軽症候であっても、将来の疾患進行を最小限にするための介入を行う必要がある。
・すべての COPD 患者さんに対して、禁煙・ワ
クチン・身体活動性の維持・全身併存症の管理が勧められる。

流症、うつ病、糖尿病などさまざまな臓

症例２め、これらの併存症を適切に管理するこ

訴に呼吸器内科を初診し、COPDと診断。

重要であると考えられます。これら併存受け、長時間作用型β2刺激薬（LABA）

器の疾患が併存していることが多いた
とも、健康寿命の最大化を目指すために症の管理を呼吸器専門医だけで十分行うのは難しいため、プライマリ・ケア医や各種専門医の先生方との連携が重要と考えております。

症例１の管理計画の一例

・禁煙指導：喫煙が原因で肺機能が低下していることや、禁煙することで今後の病状進行を最低限にできることを説明し、禁煙を促す。まずは自己で禁煙に取り組んでもらい、困難な場合には、禁煙外来への紹介を考慮する。

・ワクチン：毎年のインフルエンザワクチ

ン接種を勧める。肺炎球菌ワクチンの定期接種対象と考えられるため、初回接種を勧める。新型コロナワクチンの接種を勧める。

・身体活動性の向上と維持：趣味のゴルフ

74歳男性。３年前、労作時息切れを主

禁煙指導・ワクチン接種などの生活指導を/長時間作用型抗コリン薬（LAMA）配合

薬の吸入を開始。初診時は息切れのため平地歩行も同年代の友人についていけなかったが、治療後は急いだり坂道を登らない限
り、息切れで困ることはなくなった。昨年の９月に発作的な呼吸困難のため救急受診

し、COPD増悪の診断で抗菌薬・副腎皮質ステロイド内服治療を受けた。今年１月・３月にも発作的な呼吸困難で救急受診し、COPD増悪と診断され、いずれも入院で酸素投与、抗菌薬と副腎皮質ステロイドの点滴を受けた。いずれの増悪時も、肺炎の合併はなかった。退院後、LABA/LAMA配合薬吸入継続にもかかわらず労作時息切れが持続し、自宅にこもりがちになっている。
「思い返すと、ここ５年くらい、台風の時期や花粉の時期には調子悪く、咳が続いた

り朝に息苦しくなることがありました。こ喘息病態合併COPDと思って納得していたんですが……」

合併するとされ、喘息病態合併と判断した

喫煙歴：１日20本、20歳から71歳まで。

開始する必要がありますので、診断時・治の病気がわかってからは、病気のせいかな
既往歴・併存症：小児喘息の既往あり。

身体所見：呼吸音に異常ないが、強制呼出で呼気の延長あり。

肺機能検査（短時間作用型気管支拡張薬吸入後）： FEV1が低下しており、FEV1/

FVCは0.7未 満 で あ る、%FEV1は 初 診 時
45%、昨年６月は60%、今年６月は50%。

呼 気 一 酸 化 窒 素 濃 度（FeNO）： 初 診 時
22ppb、今年6月50ppb。

COPD患者のおよそ15％に喘息病態を時点で副腎皮質ステロイド吸入（ICS）を療初期から喘息病態合併の有無を注意深く判断する必要があります。しかし本症例のように重要な病歴があとになって判明することもあり、評価は定期的に行う必要があります。増悪を繰り返すようになったときは、再評価の重要なタイミングといえます。
参考：COPDにおけるICSの適応

COPDガ イ ド ラ イ ン2022で は、COPD

血液検査：末梢血白血球数7000/µL、好酸に対するICSの適応について、一定の指針

胸部Ｘ線：両肺野の過膨張所見あり。

二つと考えられます。

球数６%（420/µL）。総IgE 350IU/mL。
症例２の評価が示されました。適応となる場合は、次のし、労作時息切れの悪化と身体活動性の低①喘息病態合併→治療初期から ICS を LABA もしくは LAMAと併用する
② LABA/LAMA 配合薬を使用していても、頻回の増悪かつ末梢血好酸球数が 300/µL を上回る
→ト リ プ ル 吸 入 製 剤（LAMA/LABA/ICS 配 合薬）に変更する

息切れを改善させるとともに、身体活動性

ICSは気管支喘息の標準治療であり、①＃COPD：初診時は重度の閉塞性換気障害と労作時息切れあり、LABA/LAMA配合
薬吸入などの初期治療により一定の改善が得られていたが、最近１年で増悪を繰り返
下、肺機能の低下傾向あり。現状の労作時を向上・維持し、将来の疾患進行を最小限

は以前から良い適応と考えられてきまし

器症状の季節変動・小児喘息既往・FeNOるため、喘息病態合併を疑わない場合に安にするための介入を行う必要がある。呼吸高値などの所見から、喘息病態合併例と考えられる。

喘息病態合併 COPD の特徴
１．変動性（日内・日々・季節）あるいは発作性の呼吸器症状（咳・痰・呼吸困難）
２．40 歳以前の喘息の既往
３．FeNO ＞ 35ppb
４－１）通年性アレルギー性鼻炎の合併－ 2）気道可逆性（FEV1 ≧ 12% かつ≧ 200ml の変化）
－ 3）末梢血好酸球数＞ 5% あるいは＞ 300/µL－ 4）IgE 高値（総 IgE あるいは吸入抗原）
１、２、３の 2 項目あるいは１、２、３のいずれか 1 項目と 4 の 2 項目以上た。一方、ICSは肺炎のリスクを増大させ易に処方するのは控えたいところです。今回のガイドラインにおいて②が追加されたのは、頻回の増悪の既往があり、中等症以上の呼吸器症状や閉塞性換気障害を有する

COPD患者さんに対して、トリプル吸入製剤（LAMA/LABA/ICS配合薬）が、従来の標準治療であったLABA/LAMA配合薬と比較して・増悪頻度を減少させ、呼吸機能やQOLを改善させ、死亡を抑制する

・末梢血好酸球数が300 /µL以上の患者で特に治療効果が大きいことが複数の大規模臨床試験で明らかになったことを反映

しています。このような特徴をもつ患者さんにおいては、ICSの利益が害を上回ると考えられます。

呼吸リハビリテーション

COPD患者さんは、息切れなどの呼吸器症状が長期に続くことから、身体活動性が低下しやすく、身体活動性が低下するとさらなる呼吸器症状の悪化を来すという悪循環に陥ります。それに伴い、外出の頻度が減って社会的に孤立したり、抑うつ傾向となり、QOLが大きく損なわれる要因となります。呼吸リハビリテーションでは、運・呼吸リハビリテーション：近隣の医療施設に紹介し、呼吸リハビリテーションを依頼する。呼吸リハビリテーション終了
後は指導内容について共有を受け、日々の診療で実施状況の確認ができるようにしておく。

症例 2 のまとめ
・喘息病態合併は注意深く評価する必要がある。
喘息病態合併 COPD には ICS を使用する。
・呼吸器症状で日常生活に支障を感じている場合
は、呼吸リハビリテーションを考慮する。

当科では、各種検査によるCOPDの診動療法とセルフマネジメント教育を中心

断・初期評価・治療導入から、増悪時の対包括的介入を行います。これによって、呼呼吸器専門医として咳・痰・息切れなどにに、栄養療法・心理社会的サポートを含む
吸器症状悪化と身体活動性低下の悪循環を断ち切り、呼吸困難の改善と身体活動性の維持・向上のみならず、セルフマネジメン
ト能力の向上や社会参加の促進による総合
的な健康関連QOLの向上を目指します。

薬物療法に呼吸リハビリテーションを併用することで、より大きな効果が期待できます。

COPD患者さんへの呼吸リハビリテー

ションは、呼吸器症状によって日常生活に支障を感じている方であれば適応となりますが、特に、本症例のように肺機能検査で中等度以上の閉塞性換気障害があり、息切れのため平坦な道を歩くのも辛いような方は良い適応と考えられます。

現状最大の問題は、呼吸リハビリテー

ションを実施できる医療機関が少ないことです。当院においても本稿執筆時点（2022年６月）で安定期COPD患者さんへの呼吸
リハビリテーションの実施が難しい状態ですが、今後積極的に実施ができるように取り組んでまいります。

症例２の管理計画の一例

・吸入薬の調整：LABA/LAMA配合薬から、
LAMA/LABA/ICS配合薬へ変更する。

応、重症例に対する酸素療法の導入など、悩まされている方々のお役に立ちたいという思いで日々の診療を行っております。地
域の皆様のお力になれるよう頑張ってまいりますので、今後とも何卒よろしくお願い申し上げます。
〈参考文献〉

日本呼吸器学会COPDガイドライン第６版
作成委員会. COPD（慢性閉塞性肺疾患）

診断と治療のためのガイドライン2022［第6版］. 株式会社メディカルレビュー社,
2022.

■循環器内科・心臓血管外科
午前

循環器内科
※予約制

午後

月

火

坂口

馬渕

山路
前田

外来担当表

水

村 上名誉院長（一般内科・循環器内科）

辻野

武田

馬渕

坂口

※完全予約制

木

山路
松本
前田
中川

金

土

非常勤

村 上名誉院長（1.2.5週）

西川（一般内科・循環器内科）

武田
木村

山路

（3週）
動脈瘤

西脇
（4週）

馬渕

※完全予約制辻野※完全予約制

不整脈科
※予約制

静田

静田

午前

（4週）

（2週）

静田

午後

※完全予約制（2週）

心臓
血 管 外 科 午前

宮下

下肢静脈瘤
外来

松林

平成28年10月１日より午前診の受付が8：00～11：30となっております。
〈午前診〉受付 ８:00～11:30
診察 ９:00 ～12:00〈午後診〉受付 13:00～15:00
診察 13:30 ～15:30

Ｒ４.６改訂※月２回 京都大学医学部附属病院 不整脈科 静田先生が来院されます。
※心臓血管外科外来 金曜日の受付は10:30まで※ペースメーカー外来 毎月第３金曜日 午後（予約制）※下肢静脈瘤外来 毎週土曜日（受付11:00まで）■循環器内科外来・心臓血管外科外来について

平素は格別のご高配を賜り、また患者様をご紹介頂き厚く御礼申し上げます。
さて、循環器内科及び心臓血管外科外来についてご紹介させて頂きます。循環器内科外来につきましては非常勤医師を除きまして、原則予約制となりますが、先生方よりご連絡頂きました際には、その医師が責任をもって診察させて頂きます。
また、心臓血管外科に関しましても診察日以外でも可能な限り対応させて頂きますのでいつでもご連絡下さい。
今後も地域医療機関との連携と患者サービス向上に努めて参りますので、よろしくお願い申し上げます。ご質問等がございましたら、お気軽に地域医療連携室までお問い合わせください。
地域医療連携室
県道220号線

宇

今在家
国道2
8号線

至横溝
交差点

中里

●JA ●

湖東第一小学校

平松南

横溝出屋敷

国道３０７号

県道２１６号
郵便局●
湖東診療所●

●湖東中学

北花沢

南花沢

●東近江市湖東支所

池之尻

中岸本

●道の駅

あいとうマーガレット
ステーション

愛 知 川

妹南○電車でお越しの方（市ヶ原〔角能線〕行き・湖東記念病院前下車）

近江鉄道八日市駅よりタクシーで20分、バス25分（僧坊〔湖東線〕行き・湖東記念病院前下車）○車でお越しの方
名神高速道路駐車場：150台
料

八日市インターより15分

湖東三山スマートインターより５分

金：無料※駐車場内での事故、盗難、破損につきましては病院側では一切責任を負いませんのでご了承ください。

心臓血管センター

●東近江署

神田町
●東近江市役所

岡田町

東本町東

御園

国道421号
GS●

ホームページアドレス

至日野八日市I.C■ご案内

JR能登川駅よりタクシーで20分、バスで25分

平柳北心臓血管センター
平松

金剛輪寺
湖東三山
スマートI.C川

湖東記念病院

至沖
交差点

至勝堂
交差点

曽

松尾寺

至彦根

県道216号線

URL http://www.subarukai.jp/

湖東記念病院

地域医療連携室

TEL 0749-45-4512
FAX 0749-45-3335〒527-0134 滋賀県東近江市平松町2番地1
TEL 0749-45-5000 FAX 0749-45-5001