Formblatt
Dok.-Nr.:FB-IMS-1091

Sicherheits-Check vor Arbeitsbeginn
Vom Ausführenden / Kontraktor auszufüllen. Mitgeltendes Dokument des Arbeitsfreigabe-Systems.
GBU / Betrieb:

AF-Nr.:

Datum:

Gebäude / Stockwerk:

Anlagenteil / techn. Platz:

SAP-Auftrag / SAP-Bestell-Nr. / KST:

1. Angaben zur ausführenden Firma

2. Welche Arbeiten sind durchzuführen
MontageAusführender / Kontraktor:
Gewerk:Demontage

PrüfungStörmeldung / Instandsetzung

Wartung

Reinigung

Sonstiges:

1. Sind Örtlichkeit und Arbeitsaufgabe bekannt?

Ja

Nein

2. Sicherheitspass vorhanden?

Ja

Nein

3. Betriebl. Sicherheitsunterweisung vorhanden?

Ja

Nein

Ja

NeinArbeiten / Einsteigen in Behältern + engen Räumen
Arbeiten mit Absturzgefahren
Arbeiten in Ex-Bereich / Heißarbeiten
Arbeitsauftrag:

4. Anzahl der eingesetzten Mitarbeiter:
5. Standard PSA vorhanden?

(Sicherheitsschuhe, Schutzbrille, Helm, flammhemmende Arbeitskleidung)

6. Einfahrt / Zugangsgenehmigung
zum Betrieb erforderlich?

Ja

Wie werde ich die Arbeiten durchführen?
(Arbeits- und Montagebeschreibung)Nein

3. Welche Geräte / Werkzeuge plane ich einzusetzen?
Allg. Hand / Montagewerkzeug

4. Welche Gefahren bringt meine Arbeit mit sich?

Ketten / Hebezeuge

wegfliegende Partikel / Teile

elektr. betriebene Handwerkzeuge

LeiterStaubentwicklung z.B. durch Schleifen, Bohren, Schneiden, Stemmen

elektr. betriebene Maschinen

GerüstAbsturzgefahr

Hebebühne / Hubsteiger

Hilfskonstruktion / Träger

Rutsch- /Stolpergefahr

Kran / Werkstattkran (fahrbar)

Schweißgerät

Quetschen, Schneiden

Sonstiges _____________________________________________

Herabfallende Teile / unkontrolliert bewegte Teile / schweb. Lasten

Explosionsgeschützte Ausführung:

Lärm der durch die eigene Arbeit erzeugt wird

JA

Freisetzung von Strahlung

NEIN

Lampe / Leuchte
Messgerät:

Freisetzung von gefährlichen Stoffen (z. B. Schweißrauche, Dämpfe, etc.)
Zündgefahren durch Betriebsmittel

Strahlungsquelle:

Elektrische Gefahren

Sonstiges:

Verbrennungs- / Erfrierungsgefahr

Einsatz von Gefahrstoffen und Druckgasen:

Sonstiges (Beschreibung):

Sicherheitsdatenbläter sind beizufügen!

Welche ? (Beschreibung):

5. Wie schütze ich mich bei der Arbeit?
a. Technische Schutzmaßnahmen

b. Organisatorische Schutzmaßnahmen

c. Persönliche Schutzmaßnahmen

Arbeitsgerüst / Schutzgerüst

Absperrung des Gefahrenbereichs

Gehörschutz

Geländer / feste Absperrung

Betriebs- / Arbeitsanweisung

Korbschutzbrille(z. B. Einsatz von Chemikalien...)Fangnetz
Gebläse (Belüftung)

Checkliste Arbeitsvorgang / -vorbereitung

Gebläse (Entlüftung)Gefährdungsbeurteilung

Absaugung / Benässen
Einhausung
Sonstiges (Beschreibung):(z. B. Sicherheits-Checkliste …)

Gesichtsschutzschild

Handschuhe:(z. B. Schnitt-, Hitze-, Chemikalienschutz, etc.)

Schweißerschutzausrüstung
Einmal-Schutzanzug Typ: _______________(z. B. Arbeiten in Höhen…)

Montageanweisung (z. B. für Gerüste…)

PSA gegen Absturz:

Einsatz von geprüften Betriebsmitteln

Auffanggurt(z. B. DGUV V 3, DGUV R 112-198, ….)

LOTO - TSP-Nr.: _____ / Lockbox-Nr.: ____

Rückhalteeinrichtung

FalldämpferAtemschutz:

Sonstiges (Beschreibung):

Staubmaske

Vollmaske

Original zurück an Betrieb, zur Archivierung

Gebläsehaube / Helm ____________________
Filtertyp:
Sonstiges (Beschreibung):

6. Kommunikation des Sicherheits-Checks
Kenntnisnahme Betrieb
Name:
Verantwortlicher Ausführender / Kontraktor

Name:
Betriebsleiter / bevollmächtigter Vertreter

Unterschrift:

Unterschrift:

Nach Beurteilung durch den Betriebsleiter/bevollmächtiger Vertreter ist ein Arbeitsfreigabe nicht notwendig
Datum:_______________

Unterschrift:____________________

ausgedruckte Version unterliegt nicht dem Änderungsdienst,

Revision: 04;

Ersteller: F20302;

Gültig ab: 24 Oct 2022