介護サービス第三者評価事業

様式７

ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成 ２３ 年１ ２月２ ８ 日
平成 ２ ３年 ５月１ １日 付け で第三 者評 価の実 施をお 申込 みいた だい た「社 協の 家つ どい 」につ きま しては 、第 三者 評 価結果 に基づ き、下記 のとお りア ドバ
イ スを いたし ます ので、今 後の 事業所 の 運営及 びサー ビス の提供 に役 立て てくだ さい 。
記（ １）組 織運 営体制 の整備
法人母体 である 綾部市 社会福 祉協議 会の「人 間 の尊厳を もって生きて いける よう、支 え合いの 心」を理 念に 、法人の中 長期事業計画 に基づ いた 、つど い独自 の運営 理念「 大勢との かかわりの中で 集う 、アッ トファ ミリー 」を 具現化 し た介護サ ービスの実践に 努めら れてい ます 。又 、毎月 の定例 研 修会や各 種委員会・部 会等の 実施 、マニ ュアル の活用 や定期 的 見直しに より理念の周知 を図り、職員が 一丸と なって サービ ス 向上に取 り組む体制が整 えられ ていま す。

特 に良 かった 点とその 理 由 (※)（ ２）地 域と の連携 と交流
広報誌「あや べの社 協」や「 つどいだ より 」等を地域 に配布し、「 なごみ 」と の相互 交流、地元老 人会と の 交流など を通して地域へ の情報 公開・連携 に努め ていま す。Ｆ Ｍラジオ を活用
した介護知識の啓蒙活動は地域への情報発信として有効であり、今後 も継続 される ことを 期待し ます。
（ ３）家 族と の情報 交換
日々の「連絡 ノート 」の 活用 、送迎時 の職員・家族間の対話を重要視 され、中 身の深 い情報交 換が行 われて います。又、季節イベン トに家 族参加 を呼び かけ、必 要時に は 電話で連 絡する等、家族 との情 報交換 と共有 がきめ 細やかに 図 られてい ます。
（ ４）職 員の 研修体 制
年間研 修計画 に基づ いて、職員 個々の「 私の 目標」を年 初に設定し、 業種別 ・年数 別の細 やかな 研修体制 を 設けてい ます。
内部研修・外部 研修後 の伝達 研修で は、再度「 私の目標 」を再評価し、 職員個 々の段 階的な 人材育 成が図ら れ ています 。
また、実習生に 関して は、教師の「現場 体験実 習」や 中学生の「職場体 験」、社 会福祉 士の「相 談実習 」な ど、多くの 実習を積極的 に受け 入れて います。実習生 を受け 入 れること で職員及びケア の質の 向上に 繋がっ ている と考えま す 。

介護サービス第三者評価事業（ １）職 員間 の情報 の共有
所定の 様式を 用いて アセス メント を実施し 、利用者の 情報やニーズの 収集・ 把握に 努めて います が、記録 （ 文書ファ イル）
上からは 個別の 情報が 関連付 けて把 握し難い 状 況でした 。個人
情報はパ ソコン 内で管 理され ていま したが、職 員すべて が確実に情報を 共有で きる紙 ベース での個 人ファイ ル を整備さ れることが、 職員間 の情報 共有に は効果 的だと考 え ます。

特に 改 善が望ま れ る点とその 理 由 (※)（ ２）個 別状 況に応 じた計 画策 定
利用者 個々の ケアマ ネジメ ントは 取り組ま れ ていまし たが、アセスメ ントや 個別援 助計画 書等か らは、利 用 者一人ひ とりの心身や生 活状況・生 活歴・嗜好 等の情 報やニ ー ズ等は読 み取りにくく、 第三者 には利 用者の 全体像 が把握で き ませんで した。
（ ３）相 談・ 苦情等 への対 応
利用者満足度 調査を 実施さ れてい ますが 、調 査結果の 分 析 ・評価をサ ービス に反映 される 仕組み が不十分 の ように見 受けられます 。又 、家 族の意 見を収 集する 機会を イ ベント時 に設けています が、より幅 広い意 見・苦情等 を把握 す る工夫が 必要と考えます 。

具体的 な アド バイ ス

法人理念 をベー スにし た年間 事業計 画、事業 所 独自の運 営目標である 「1人ひ とりの 思いを 大切に 」に基 づ いたサー ビス提供がされ ていま した 。生活 リハビ リを大 切にし て、個 別機能 訓練・口腔 機能向上 訓練等 の機能 強化に 向けた サ ービスを 重点的に取り組 むこと で、利用者 の表情 も生き 生きさ れ、地 域と関 係深い介護 サービ スが提 供され ていま した。
つどい独 自の「音 楽を取 り入れた レクリ エーシ ョン」や「義務的でな く楽し く生活 に役立 つリハ ビリ」な ど のプログ ラムに、家 事作業 や外出 などを 継続的 に取り 入れ 、利用者の 主体性の尊重、利用者の 持てる 力の発 揮に繋 がるケ ア の実践に 期待します。
今年度の 事業重 点計画 のなか で「 日課を なくす（１日 の流れをなくす ）」、具 体的に は午前 、午後 の入浴 を 分け目な く提供できる体 制作り、「連絡 ノート の充実 化によ る ご家族と の情報の共有」等 の取組 みは、介護 保険制 度にお ける 基本理念「 利用者の自立 支援」、「自 己決定」を引き 出す支 援 に繋がっ ていると考えま す。今後も 更なる サービ スの質 向上に 取り組ま れ、地域に信頼 される 施設と して、ま すます 発展し て いかれる よう期待します 。
以下、今 回の評 価で気 が付い た事を 記載しま す 。
ア セスメ ント につい て一連のケ アマネ ジメン トプロ セスで ある、初 回 面接時の 情報収集→ア セスメ ントの 実施→ 個別援 助計画策 定 →サービ ス実施→再ア セスメ ントの 実施と いう流 れのなか で 、より個 別のニーズを収 集でき る利用 者本位 の生活 支援に重 点 を置いた「センター方式 」等のア セスメ ントツ ールを 試用さ れ てはいか がでしょうか 。「楽 しく生 活に役 立つリ ハビリ 」を 実践 される上 でも、より個別 の対応 に活用 してい けると 考えます 。

介護サービス第三者評価事業

また、情報の 共有に 向けて 、利 用者フ ァイル 内 の個人情 報を整理され 、全職員 が閲覧 すると 一目で マネジ メ ント過程 が時系
列で把握 できる よう工 夫され ること をお勧め し ます。
利 用者・ 家族 の意向 収集に つい て利用者満 足度ア ンケー トを単 年度で 終わらず 、継続的調 査により次年 度事業 計画に 反映す ること で、サー ビ スの質向 上に繋がってい くと考 えます 。又 、利 用者の 意向を 拾 い上げる ために他のイベ ントに 併せて 開催す るなど 、定 期的な 利用者・家族 懇談会を開 催され てはい かがで しょう か。
アンケー ト結果 から 、契約 時の重 要事項 説明書 の苦情・相談窓口を忘 れてい る方が 確認で きまし た。広報 誌 等に掲載 したり、イ ベント や送迎 時など に苦情・相 談窓口 が あること を伝えてはいか かでし ょうか。又、相談窓 口等の お知 らせは、大 きな
文字、利 用者の目 に留ま りやす い場所 に掲示 さ れること をお勧めします 。

※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2671800056

事業所名

通所介護事業「社協の家つどい」

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護予防通所介護

訪問調査実施日

平成23年9月22日
特定非営利活動法人
京都府認知症グループホーム協議会

評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

通所介護

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡＡＡ

１） 運営母体「綾部市社会福祉協議会（以下法人）」の理念や事業所独自の運営方針を朝礼時職員全員で唱和・周知することで、理念に沿ったサービスの実践が行われています。また、職員個々が理念に沿って「私の目標」を掲げ、カードとして携帯し、常に法人の理念の確認に努めています。
２） 月1回の事務局連絡調整会議での決定事項を、定例研修会、「つどい連絡ノート」、朝礼、終礼時等において、スタッフ全員に周知しています。
また、12月に、全職員を対象とした個人面談を行い、職員一人ひとりの声を定例研修会や局長に返す等、組織としての透明性を図る一連のプロセスが構築されています。

（評価機関コメント）（２）計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡＡ

Ａ３） 法人策定の事業計画をもとに、年度当初に全職員で事業所の運営方針を定め、理事会に図っています。また、定例研修会や介護保険等経営委員会において、運営状況の報告・見直しが行われています。「サービス向上部会」を3か月に1度開催し、課題や計画の見直し等に取り組まれています。
４） 年度初めの職員別年間目標・事業所の年間重点目標・重点実施目標【今年度は午後の入浴・連絡ノートの充実など】を、毎月定例研修会をベースに協議・検討しながら、課題の修正を図っています。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

５） 毎年度始めに改正した「社協の令規集」を各部署に配布し、事務局連絡会議や社協会長出席による定例研修会を通じて事業運営に必要な介護保険法に纏わる法令の遵守に努めています。更に介護保険法令以外の関係法令の理解が深まる様、研修等の開催をお勧めします。
６） 職務権限表を業務マニュアルに記載、各役職、職員の責任を明確にした上、会長・局長・管理者等が各種定例研修会に出席することで現場の意見を集約しています。年1回の全職員との面談において、職員からのさまざまな意見を聴取しています。
７） 管理者等は携帯電話を有効に使い、緊急時に適切な対応が為せる体制にあります。また、社協の全職員が緊急連絡網を携帯(カード形態)し、緊急時にマニュアルに沿った行動がとれるよう体制が整っています。非常事態を想定した実地訓練を反復的に行われてはいかがでしょうか。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保

8

継続的な研修・ＯＪ
Ｔの実施

9

実習生の受け入れ

10

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

８） 職員採用に有資格者を優先する、外部研修の公務扱い、資格取得奨励金規定を定める等、法人レベルで、人事管理マニュアルに基づいた人員配置や人材育成の基本方針を明文化しています。 今年度は離職者がいないという事実から、職員の意向を尊重している運営が確認できました。
９） 年初の研修計画を基に、職員ごとの介護経験、勤務年数を反映した研修計画が設定されています。勉強会「こつこつ」を職員主導で企画運営したり、伝達研修では年初の「私の目標」と関連づけた研修後の新たな目標として見直すことで、職員個々の段階的、計画的な人材育成を保障していました。
１０） 実習の受け入れに際しては、実習指導者がいる社協が中心となって受け入れ態勢が整っています。中学生の「職場体験」や中・高生のサマーボランティアの受け入れなど、社協全体として取り組んでいます。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充12分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11ＡＡＢＢ

１１） 社協例規集に記載された労働関係法令に基づいた就業規定・育児休業・介護休業等の保障や、職員用休憩室の設置・介助補助機器の整備など組織として労働環境の向上に努められています。
１２） 職員の悩みやストレスをサポートする専門職は置いていないが、ストレスマネジメント等の研修には参加しています。互助会「むつみ会」を設け、年1回の職員旅行・歓送迎会などを実施し、職員間の親睦や交流を深めています。職員のメンタルサポートに法人レベルでカウンセリング専門職を確保されることをお勧めします。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

ＡＡＡＡ

１３） 法人広報誌「あやべの社協」やホームページへの掲載、「つどいだより」等を地域に配布し、法人理念や事業所の活動情報を地域に広く公開しています。同法人が運営する通所介護なごみ「いばしょ喫茶」へ相互交流を求めて訪問したり、「つどい夏祭り」で地元老人会との交流を深めたり等、法人仲間や地域の人々との良好な関係つくりに努めています。
１４） 事業所がラジオ番組「ＦＭいかる」や「介護者教室」「ふれあい介護教室」等に参画することで、地域住民へ介護の専門知識や技術・工夫等の啓蒙活動に積極的に努めています。
「つどいだより」を活用して、健康チェック方法や料理レシピ企画なども提供しています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ

１５）パンフレットやホームページを通じて事業所の情報を分かりやすく説明しています。問い合わせや見学も随時受け付け、サービス内容等の必要な情報を提供しています。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

１６） 契約締結には、サービス内容や料金などを解かりやすく記載した重要事項説明書の説明と同意に努めています。長期間の継続利用になるとご本人、家族とも契約当初の重要事項等（苦情受付担当者・窓口など）を忘れてしまいがちです。定期的に確認されることをお勧めします。
成年後見制度や日常生活自立支援事業の活用に関しては、自らが法人後見機関として事業に取り組んでいます。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し
18て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門家等に対する19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照意見照会会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等20る。の見直しアセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重（評価機関コメント）

17ＡBＡ

BＡＡＢ

B

１７） 所定のアセスメント様式を使用し、利用者の情報やニーズの収集・把握に努め、記録も整備されていましたが、利用者一人ひとりの心身や生活状況、その変化に応じた一連のケアマネジメントプロセスの内容が、個人ファイルからは十分に把握できませんでした。個人ファイルはパソコン内で管理されていますが、職員間の「情報の共有」という観点から、紙ベースでファイル化されることも必要かと思われます。
１８） 個別援助計画の策定、定期的なモニタリングや見直しの際には、利用者や家族の希望を聴取されていますが、個人ファイルの未整備（記録）により情報の共有化が不十分と思われます。
１９） 他職種（主治医・訪問看護師・介護支援専門員・理学療法士など）の要望やアドバイスを個別援助計画に反映しています。また、サービス担当者会議で聴取した、他職種からの要望やアドバイスを計画に活かしています。
２０） 個別援助計画は居宅サービス計画に沿って原則3か月ごとに見直しを行い、利用者の状態変化に合わせその都度計画の変更を行っています。

(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ

２１） 利用者の新規利用時や入院・退院時の主治医、協力医療機関との連携体制が確保されています。各利用者に関する医療・緊急時連絡先等の情報は個人ファイルに保管され、随時対応できる体制が整っています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施
22
方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交利用者の家族等と25換を行っている。の情報交換（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ

ＡＡ

ＡＡ

２２） 業務マニュアルを整備し、年1回、全職員によって見直しを行っています。日々の提供サービスは各種マニュアルに沿って行っており、事業所独自の運営方針「1日の日課をなくす」、「生活リハビリを中心としたサービス展開」に基づいた利用者個々に合わせた個別ケアが取り入れらています。
２３） 10年間保管されている各利用者のケース記録等は、事業所外への持ち出し禁止、保管庫（ロッカー）の施錠、個人情報保護に関する研修参加等により、個人情報保護に努めています。
２４） 朝礼と終礼時の情報伝達、定例研修会の実施、つどい連絡ノート等の活用等により、職員間で情報を共有しています。
２５） 連絡ノートの活用、送迎時の対話により家族との情報交換を行っています。また、広報誌を介して利用者の様子を家族に知らせたり、施設のイベントに家族の参加を呼びかけたり、必要時に職員から家族へ電話連絡を行うなど、家族との絆を深めています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を27行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡＡＡ

２６）２７） 感染症予防マニュアルに沿って、日常の予防対策（塩素消毒、職員・利用者のうがい、手洗いなど）の周知徹底に努めています。職員は研修会で習得した感染症対策の知識を現場にフィードバックする等、感染予防の体制を整えています。感染症のある利用者への対応も受け入れ体制を整え適切に対応しています。

(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュア
28 ルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われていＡＡる。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防29Ａ
Ａ止のために活用している。
２８）２９） カード形態にした緊急連絡網を全職員が携帯し、事故対応マニュアル・緊急時対応マニュアルなどの整備をはじめ、行政と連携した法人全体の「綾部市社会福祉協議会消防計画」や「非常災害計画書」を策定しています。3日分の災害時用の備蓄を行い、災害対応訓（評価機関コメント）
練の実施を11月に予定しています。事故・ヒヤリハット事例の記録に努め、リスク管理委員会、サービス向上部会、朝礼、第三者委員会等で報告・検討し、事業所全体で事故の予防・再発防止に取り組んでいます。
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ31てサービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡＡ

ＡＡＡ３０）３１） 法人の理念に掲げられた【人間の尊厳をもって生きていける】に沿って、利用者の尊厳を保ち、自己決定を尊重したサービスが実践されています。職員等は人権擁護やプライバシー保護、身体拘束防止、虐待防止等の研修会に参加し、利用者本位のサービスに努めています。
３２） 生活リハビリを中心とした個別機能訓練を重視している為、身体機能のレベルが一定時間の座位保持が可能な人を主な利用対象としています。認知症を抱える人については受け入れています。サービス利用の条件について、利用者・家族に丁寧に説明し、納得の上、希望に可能なかぎり応えた形で受け入れています。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する
意見・要望・苦情33
仕組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するととも等への対応とサー 34に、サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者第三者への相談35
及びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

ＢBＡＡＡＡ３３） 利用者の満足度把握のためのアンケート調査を実施し、利用者の意見や要望・苦情などの集約に取り組まれていますが、調査結果の分析・検討を行い、サービスの改善に結びつける仕組みが確認できませんでした。1年を通して行う様々なイベントに懇談会を抱き合わせることで、家族懇談会の定例化が計れると思われます。
３４） 苦情への受付は、マニュアルに基づいて適切に対応されていました。利用者・家族からの意見・苦情等は、連絡調整会議やリスク管理委員会に於いて検討後、改善策を連絡ノート等を活用して職員間で共有しています。
３５） 契約時の重要事項説明書に公的機関の相談・苦情窓口を明記し、利用者・家族に周知を図っていますが、今回のアンケートの結果では、時間の経過とともにその内容を忘れている利用者・家族が居られることが判りました。

(3)質の向上に係る取組
利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立ててい利用者満足度の36る。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含質の向上に対する37
む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
評価の実施と課題38とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ

ＢB

３６）３７）３８） 利用者満足度調査や定期的な第三者評価の受診、それに伴う自己評価、月1回の介護相談員の受け入れ等によって、利用者・家族・職員・第三者等の意見や提案を事業所運営に積極的に活かしています。、連絡調整会議等で質の向上を目指して検討されているが、具体的な改善策や取り組みに至っていないように思われます。