2024.7月※事務局管理： 日付・受付番号

記入例/

2024年度受験用

公益社団法人 日本人間ドック・予防医療学会
一般社団法人 日本総合健診医学会
人間ドック健診専門医制度委員会

人間ドック健診専門医申請書類

専門医申請書･････････････････････････････････ P．１
履 歴 書････････････････････・･････････････････ P．２
研修施設在籍・研修修了証明書････････････････ P．３
指導医の推薦書･･････・・･・･･･・･･・･････････････ P．４
研修施設実績報告書（1）症例リスト････････････・･ P．５
研修施設実績報告書（２）抄録 がん症例････････・P．９
業 績 目 録 ･･･････････・･･･････・・・・・・・････････ P．１０

※本申請書内の年月日の記入欄は、西暦でご記載ください。

会員番号 ： A0000、0000

氏

名 ：山田 太郎

＊事務局記入人 間 ド ッ ク 健 診 専 門 医 申 請 書

公益社団法人 日本人間ドック・予防医療学会 理事長 殿
一般社団法人 日本総合健診医学会 理事長 殿

人間ドック健診専門医制度規則および施行細則に規定する人間ドック健診専門医認定試験を受験したく申請いたします。

* フ リ ガ ナ

ヤマダタロウ* 申請者氏名（自署）山田太郎* 氏名ローマ字表記

ＴＡＲＯYAMADA*生 年 月 日

１９57年印山田

7月 12 日 生

*勤 務 先 名

日本人間ドック健診病院

所

健診センター

属名*勤務先住所*勤務先電話役

職部長名〒102-0075

東京都千代田区三番町9番15号 ホスピタルプラザビル
03-3265-0079

03-3265-0083* 勤務先ＦＡＸ※以下は入会中の学会の情報をご記入ください。両学会に入会されている場合は両方ご記入ください。

正 会 員 番 号
（ドック・予防医療学会）

A0000※入会日不明の場合は空欄 可

1997

正会員入会日正 会 員 番 号
（日本総合健診医学会）

年

4月1日

0000
※入会日不明の場合は空欄 可

1997

正会員入会日注１） ＊ は必須項目となりますので、必ずご記入ください。
注２） 申請書に貼付する写真には、裏面に必ず氏名を明記してください。

-1-年

4月1日

履
フ リ ガ ナヤマダタロウ氏

山田太郎

名ローマ字表記ＴＡＲＯ

生 年 月 日１９ 57

医籍登録番号
学位

歴書

山田印

YAMADA
７年

215000

月１２日 生医師免許取得日

日本内科学会認定内科医

勤 務 先 名

日本人間ドック健診病院

所健診センター名

６月 27日医学博士

認定医・専門医資格等属

1982 年役

職名部長〒 102-0075
勤務先住所

東京都千代田区三番町9番15号

ホスピタルプラザビル※試験中止の場合、緊急連絡先として使用させていただきますので、必ずご記入ください。

E-Mailアドレス

senmoni

＠ ningen-dock.jp〒 000-0000
自 宅 住 所

自 宅 電 話学 歴・職 歴
（研修・診療履歴も含む）

東京都○○区○○町○丁目○番○号
03-0000-0000
1982年 3月
1982年 4月
1984年 4月
1988年 4月
1991年 4月
1995年 4月
1999年 4月
2000年 4月

自宅ＦＡＸ

03-0000-0000●●大学 医学部医学科 卒業○○病院 内科研修医○○病院 内科△△大学 医学部第二内科
米国□□医科大学 内科 留学◇◇病院 内科
日本人間ドック健診病院 内科
日本人間ドック健診病院 健診センター 部長
現在に至る

記入例： 19XX年３月
ＸX大学医学部卒
19ＹＹ年３月
YＹ大学大学院博士課程修了
19ＺＺ年～２０ＡＡ年 臨床研修 ＺＺ病院

-2-研 修 施 設 在 籍 ・ 研 修 修 了 証 明 書
発行年月日 ２０24 年

7月20日

下記の者は当施設において、以下の通り在籍し、人間ドック健診に関する研修を行ったことを証明する。

山田

氏名：太郎

在籍期間： 2017 年 4 月 1 日～

2024 年 7 月20 日 （ 7（※非常勤の場合： 週

研修期間： 2021 年 4 月 1 日～

2024 年 7 月20 日 （年3ヶ月）日）

3 年 3 ヶ月）

研修歴は暫定研修施設での研修歴も対象となります。

認定医・専門医資格欄：

日本内科学会認定内科医

また、研修歴は研修施設・暫定研修施設として認定される前の期間についても含めることが可能です。
[例：2024年4月から（暫定）研修施設認定開始となった場合も、認定前（2024年4月以前）の期間も含めて専門医試験申請時に研修歴が満3年以上あれば受験可能です]
なお、複数の研修施設で研修をされた場合は、研修をした研修施設すべての施設長の署名・捺印が必要です。

施設名： 日本人間ドック健診病院

所在地： 東京都千代田区三番町9番15号ホスピタルプラザビル

施設電話：健診センター

03-3265-0079

施設長名 ： 健診健診
印 （自署）

一郎※現在も在籍中の場合は在籍期間の終了日は発行年月日としてください。
※施設長名は病院長、所属教室教授などの自署としてください。
※複数の研修施設に在籍し研修をした場合は全ての施設の在籍・研修修了証明書を提出してください。
※別途、人間ドック健診指導医の推薦書（ｐ4）を提出してください。複数の研修施設で研修をした場合は、最後に研修をした(暫定）研修施設の(暫定）指導医の推薦書を提出してください。

-3-＊事務局記入人 間 ド ッ ク 健 診 指 導 医 の 推薦書

人間ドック健診専門医制度委員会 御中

申請者氏名山田太郎

上記の者は人間ドック健診専門医研修カリキュラムの定める研修を終了し、人間ドック健診専門医としての知識、技能を身につけたことを認め、ここに人間ドック健診専門医候補者として推薦いたします。

24 年

7

指導医名： 健診

一郎

2 0

月 20日
印（自署）
健診

施 設 名 ： 日本人間ドック健診病院
指導医名および施設名は暫定指導医、暫定研修施設も可とします。

所属部署： 健診センター
役 職 ：所長※推薦者（人間ドック健診指導医）は、自署で署名後、捺印をお願いいたします。

-4-人間ドック健診専門医研修記録（１）：症例リスト
1/4
フ リ ガ ナ
氏

ヤマ

ダ

山田

名

タロウ

会員番号太郎＊事務局記入

0000

研修施設

研修期間

1 日本人間ドック健診病院健診センター

1

2020年4月1日

研修歴22※症例リストは、日頃の健診業務での症例を挙げてください。
3
3
20例 用紙4枚分すべて提出してください。
診断名性年齢※複数の研修施設で研修をされた場合は、最後に研修をした研修施設での症例 （実績）を提出してください。
症例 １男

受付番号52

高血圧症～

2024年7月20日～～
副診断名

脂質異常症
2 境界型糖尿病
1345性診断名

年齢

副診断名
1高血圧

2
症例 ２

男

67

前立腺肥大症

345性診断名

年齢

副診断名
1子宮筋腫

2症例 ３女48

鉄欠乏性貧血345性診断名

年齢

副診断名
12～

症例 ４

女

38

乳腺症

4
※症例リスト１９．２０はがん症例とし、診断名
性
年齢どちらか一方の症例の詳細を抄録がん症例（ｐ9）に記入してください。

＊症例 ２０3

男45

原発性肺がん

5副診断名

脂質異常症
2 高尿酸血症
1345-5-人間ドック健診専門医研修記録（２）：抄録 がん症例＊Ｐ8の症例１９．２０のうち、どちらかのがん症例詳細を記入すること。

フ リ ガ ナヤマダタロウ

会員番号氏

山田太郎

0000

名

症例番号性年齢男20

診断名

副診断名

原発性肺がん45

受付番号＊事務局記入1脂質異常症

2

高尿酸血症

345

家族歴

特記すべきことなし

既往歴

特記すべきことなし

治療歴

特記すべきことなし
運 動

柔道

飲 酒なし

喫 煙

20本／日

その他

特記すべきことなし

身 長

167.1 ｃｍ 体 重

生活習慣

現症

※症例リスト１９．２０のがん症例のうち、どちらか一方の詳細を記入してください。

25年（ブリックマン指数500）

72.4 ｋｇ 腹 囲

92.0

ＢＭＩ

25.9

その他 ： 特記すべきことなし

検査成績

胸部Ｘ線：左肺S9に小結節状陰影（前年度は認めず）
TG 229mg/dL、HDL-C 33.9mg/dL、尿酸 7.8mg/dL、CEA
3.3mg/dL

再検査・精密検査

胸部CT：左下肺底部に径12mm大の辺縁不整な結節（前回認めず）
CTガイド下経皮針生検による細胞診

治

手術

療

病理組織診断分化型乳頭腺癌

ステージ分類

ステージ1A（c-T1NoMo、p-T1NoMo)

予

2年後の現在、経過良好

後

-9-

業
フ リ ガ ナ氏

名ヤマダ山田績目タロウ

録＊事務局記入受付番号太郎1．研究業績
人間ドックに関する原著論文（共著も可）がある場合は記入すること。（無い場合は空欄で可）
原著論文は学会誌「人間ドック又は総合健診」などの専門誌に掲載された原著論文とし、全著者名を記載すること。

【記入例】
・山田太郎，健診一郎（著者名）：○○○○○（タイトル）．
人間ドッ ク（誌名）20XX（発行年）；00（号）：100-115（開始頁-終了頁）.

※研究業績はある場合のみ、記入してください。特に業績がない場合は空欄でご提出ください。

-10-