原 著

J. Spine Res. 13: 35-45, 2022

腰部脊柱管狭窄症に対する経皮的狭窄内視鏡下
腰椎除圧術による低侵襲化伊藤 不二夫 1伊藤 全哉 1 柴山 元英 1 中村 周 1

吉松 弘喜 1 倉石 慶太 1

山田 実 1

星 尚人 1 三浦 恭志 2

要 旨
はじめに：高齢化社会につれ腰部脊柱管狭窄症は増加傾向にあり，低侵襲・小切開としつつも，作業腔の太い内視鏡が望まれていた．我々は韓国内視鏡専門医と意見交換し，ドイツ Maxmore 社での Percutaneous Stenoscopic Lumbar Decompression（PSLDⓇ）開発事業に参加してきた．
対象と方法：片側進入両側除圧法の PSLDⓇ内視鏡は，外筒 9.5 mm，作業腔 5.5 mm で，1〜5.0 mm 径のKerrison，同径ダイアモンドバー，ノミ，鋭匙等が使用できる．高周波で軟部組織・黄色靭帯浅層を手早く処理し，4 mm バーで椎弓を荒削り後，深部は 2.5〜3 mm バーで慎重に骨削開する．黄色靭帯はケリソンで椎弓深部から遊離除圧し，浮上したら中央で縦裂きし一塊として摘出する．
結果：77 名の腰部脊柱管狭窄症 1〜3 椎間に対しての結果は Macnab 基準で優・良が 85.7％ であり，硬膜損傷は 5 例であった．
結語：PSLDⓇシステムにより観血手術類似器具を使用し，骨削開・黄色靭帯切除・椎間板摘出等がスムーズに行えた．1 皮切で 3 椎間除圧までが可能であった．

キーワード：経皮的狭窄内視鏡腰椎除圧術，単穴片側進入両側除圧術，低侵襲脊椎手術

Hospital, Pohang in Korea），Dr. Kang Taek Lim

はじめに（ Good Doctor Tuen Tuen Hospital, Souel in Ko-

腰部脊柱管狭窄症（以下狭窄症）は退行変性疾患

rea），ドイツ Maxmore 社（Maxmore Co., Ltd., Un-であり，腰下肢痛・歩行障害・日常生活機能低下・

terfoehring, Germany）等と意見交換し，Percutane-

locomotive syndrome 等を起こす．年齢が増すにつous Stenoscopic Lumbar Decompression（PSLDⓇ）開れ多くの全身合併症も伴いやすく，短期臥床・低侵発事業に携わってきた．PSLDⓇは MEL と FEL の中襲の治療法が大切である1），2）．

間に位置し，MEL に近い器具が使用でき，かつ FEL

従来より当院では狭窄症に対して片側進入両側除同様水灌流下で行われ，切開は 1 cm 弱と小さく早圧法である Micro-Endoscopic Laminotomy（MEL），

期回復が可能である．PSLDⓇの有用性につき検討し

3）
Full Endoscopic Laminotomy（FEL）
へと，より小切報告する．尚，Maxmore 社等をはじめ，開示すべき

開・より低侵襲な方法に変遷してきた．しかし各々

利益相反関連事項はない．

には利点や問題点があり，これらの点を解決すべく
韓国内視鏡専門医 Dr. Gun Choi（Pohang Wooridul

連絡先：伊藤 不二夫（ito@itoortho.or.jp）
1

あいちせぼね病院2

東京腰痛クリニック

受付日：2021 年 5 月 1 日，採用日：2021 年 7 月 30 日
Copyright Ⓒ Journal of Spine Researchdoi: 10.34371/jspineres.2021-0040

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表1

除圧対象椎間

椎間数

L2/3

L3/4

L4/5

L5/S

症例数

手術椎間

1 椎間

4例

17 例

43 例

6例

70 例

70 椎間

2 椎間

L3/4/5
L2/3/4

5例
1例

6例

12 椎間

3 椎間

L3/4/5/S
L2/3/4/5

1例
1例

2例

6 椎間

合計

78 例

88 椎間

腰部脊柱管狭窄症 78 名（1 椎間 70 例，2 椎間 6 例，3 椎間 2 例），計
88 椎間が対象．

の tube 内に 3.5 mm 径ヘルニア鉗子を入れ摘出す

対象と方法

る（④-3，⑤）4）．

PSLDⓇ用各種器具（図 2）2016.12〜2018.3 の間に当院で PSLDⓇを行った狭窄症 78 名（1 椎間 70 例， 2 椎間 6 例， 3 椎間 2 例），

1．軟部組織蒸散・止血高周波装置

88 椎間を対象とした（表 1）．男性 50 名，女性 28

高 周 波 プ ロ ー ブ Arthrocare（Stryker Co., Ltd.,

名．平均年齢 72.5±16.5 歳（50〜91 歳），平均罹病期

Kalamazoo, MI, USA）は脂肪組織や黄色靭帯断端を間 16.8±12.2 ヶ月であった．手術適応は以下のごと蒸散させ，90˚ 先端プローブは広い面を蒸散でき（①-くとした；1）歩行距離が 100 m 以下の神経原性間1），45˚ 先端プローブはやや狭い範囲で正確な止血に歇跛行を訴える例．2）3 ヶ月以上の保存療法が無効

便利な軟部組織熱凝縮装置である（①-2）．ラジオ波例．除外例としては；1）
X 線機能撮影上後方離開がバイポーラプローブ（Elliquence，Baldwin，New

10˚ 以上例，もしくは脊椎すべりの程度が Meyerd-

York，USA）は先端が細く自由に曲がるため，点とing 分類で II˚以上の例．2）血管性間歇跛行を有する

して毛細血管を凝縮し，細かい部分の軟部組織蒸例であった．

散・止血に有用である（②）．使用時の発熱は持続水

尚，本研究は外部委員を含めた院内倫理員会の許灌流下でなされるので安全性が高い．

可を受け，かつ全患者からインフォームドコンセン

2．プリマド High-speed drill（NSK-中西インター

トを署名入りで承諾を得ている．

ナショナル，大阪，日本）Ⓡ

手術体位と PSLD 内視鏡（図 1）5 mm 径 stem ドリルは 5・4・3 mm のダイアモ

マホメット腹臥位で，腹部圧迫を避け，股関節・ンドバーを装着でき，作動時に骨削開面は細かく摩膝関節は屈曲位とし，腰部前弯を軽減する（①）．椎

滅されるため，骨表面からの出血は少なく，軟部組

間関節肥厚変性の少ない側に術者は立ち 1 cm 弱の織を巻き込みにくく，骨除圧作業に有用である（③-皮膚切開をする．肥厚椎間関節は対側斜位にするこ

1，
③-2）．

とで削開が容易となる．除圧が複数椎間の場合は皮3．各種プローブ膚切開を 1〜1.5 cm 程度とし，外筒を皮下まで引き

直と曲がりのプローブは神経根や黄色靭帯をよけ

出し，皮膚のみを移動させ，次の椎弓間上の筋膜をるのに使用され（④-1，④-2），ボールプローブは黄色切開する jumping technique 法とした．内視鏡を左靭帯を縦裂きにしたり，神経根を探ったり，椎間板

手で把持し，右手で各種の器具を内視鏡内に挿入し髄核を引き出す場合，さらには除圧されているか否て利用する（②）．まず 7.9 mm 拡張棒 dilator 先端をかのスペースを確認する際等に有益である（④-3）

目的椎弓間腔に挿入し，それに沿わせて 9.5 mm 径

（田中医科器械製作所，東京）．

外筒を上位椎弓下縁にあて が う．外 径 8.5 mm の4．各種鋭匙

Ⓡ

PSLD 内視鏡を外筒内に入れ除圧操作を開始する

逆反り鋭匙は黄色靭帯深層付着部を椎弓深部から（③，④-2）．working space は 5.5 mm，有効長 11.2の離脱に利用する（⑤-1）．中鋭匙（⑤-2）・大鋭匙cm，内視鏡全長 21.5 cm，内視鏡レンズ角 10 度また（⑤-3）は深部椎弓や骨棘除去に利用する（田中医科は 30 度を利用する（④-1，⑥）．5 mm 径 internal re-

器械製作所，東京）．

tract tube はヘルニア摘出の際に神経根をよけ，こdoi: 10.34371/jspineres.2021-0040

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図 1 （①〜⑥）．手術体位と PSLD® 内視鏡①：マホメット腹臥位で股関節・膝関節は屈曲位，腰部前弯を軽減する．骨肥厚少ない側より 1 cm 弱切開．
2 椎間以上は同切開皮膚を移動する jumping technique を用い，3 椎間は 1.5 cm 切開．
②：内視鏡左手把持，右手は器具を操作．
③：拡張棒 dilator を目的椎弓間腔に挿入し，外筒を上位椎弓下縁にあてがい，PSLD 内視鏡と入れ替える．
④ -1：PSLD® 内視鏡の有効長は 11.2 cm，内視鏡全長 21.5 cm．
④ -2：9.5 mm 外径，10.7 cm 長の外筒先端は斜口と平口がある．
④ -3：5 mm 径 internal retract tube は神経根を retract し，3.5 mm 径鉗子でヘルニア摘出できる．
⑤：internal retract tube を PSLD® 内視鏡内に入れ作業する．
がある．
⑥：PSLD® 内視鏡先端像．外径は 8.5 mm，作業腔は 5.5 mm，中央下端ロッドレンズ角は 10°と 30°
持続灌流水の入口と出口がある．

小例では上位椎弓下縁に，斜口を押し当てる様に

5．各種ノミ4 mm 先端の平ノミ・丸ノミは上関節突起等の肥セットする．dilator を抜き，内視鏡を外筒内に挿入

厚狭窄骨切削に利用する（⑥）（田中医科器械製作所，する（②）．椎弓間腔は多くは狭小化して境界不鮮明

東京）．

なため，上位椎弓上面及び椎弓間腔の軟部組織を

6．Kerrison Ronjeur

arthrocare で蒸散凝縮し，椎弓骨内面の輪郭を明確

径 5 mm で bite 部分は 1〜5 mm の各 1 mm 間隔化すると orientation がつきやすい．靭帯浅層を露出の 5 本セットがあり，黄色靭帯・椎弓切除に使用す

し forceps で薄く剥ぎ取るように摘出する．ただ黄る（⑦）（田中医科器械製作所，東京）．

色靭帯と硬膜は圧排による癒着ヶ所もあり，硬膜損

手術手順（図 3）

傷や出血を防ぐため，靭帯深層は手術の最終過程まStep1：皮切と外筒の setting

で温存しておく．

骨変化の少ない側に術者は立つ．image 側面像で

Step2：上位椎弓下縁部分切除と黄色靭帯離脱

上位椎弓下縁真上を皮膚切開始点とし，棘突起側面

黄色靭帯は上位椎弓下縁に頭側まで横幅広範に附で尾側へ 1 cm 弱とする（①）．筋膜切開したら 7.9

着している．靭帯浅層は厚いが切除しやすく，深層mm dilator を椎弓間腔内に挿入し，その先端が椎弓は骨内面にしっかりと附着する．上位椎弓下縁と棘後面より少し奥に進めた所が黄色靭帯の表層背側面

突起基部移行部を始点として 4 mm ダイアモンドになる．9.5 mm 斜口外筒を dilator に重ねてその先バーで黄色靭帯頭側付着部が遊離するまで，椎弓背端まで入れ筋層剥離・切除を省く．ただ椎弓間腔狭

側骨皮質・海面骨・腹側骨皮質の順に横幅広く削開doi: 10.34371/jspineres.2021-0040

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図 2 （①〜⑦）．PSLD® 用各種器具①：高周波プローブ Arthrocare は脂肪組織や黄色靭帯断端を蒸散させ，90°先端プローブは広い面を蒸散でき（①-1），45°先端プローブは狭い範囲で止血・軟部組織熱凝縮する（① -2）．
②：ラジオ波バイポーラプローブは先端が細く自由に曲がり，点として毛細血管を凝縮・軟部組織蒸散をする．
③：5 mm 径のプリマド High-speed drill ダイアモンドバーは 5・4・3 mm がある．
④：直と曲がりのプローブ（④ -1，④ -2）は神経根や黄色靭帯をよけるのに有用であり，ボールプローブ（④ -3）は椎間板髄核提出，除圧確認に有用．
⑤：逆反り鋭匙（⑤ -1）は黄色靭帯深層付着部を椎弓深部から離脱する．中鋭匙（⑤ -2）・大鋭匙（⑤ -3）は椎弓深部や骨棘を除去する．
⑥：平ノミ，丸ノミは 4 mm 先端のもので，上関節突起等の肥厚狭窄した骨を削る．
⑦：径 5 mm Kerrison Ronjeur の bite 部分は 1 〜 5 mm 各種あり，黄色靭帯・椎弓切除に有益．

する（Sublaminar approach）．外筒を傾け棘突起基部

Step4：対側椎間関節部分切除と対側黄色靭帯半側をも削開し，対側椎弓上部まで椎弓骨内面を露出す

摘出

る．逆反り鋭匙で黄色靭帯深層付着部を椎弓深部か対側は視野が良好で斜め操作が容易であり，外筒ら離脱する．椎弓下の間隙に 2 mm ケリソン先端をは深く挿入でき，ドリルで，対側椎弓頭側から尾側挿入し，椎弓腹側骨皮質を切除し，黄色靭帯頭側附まで一直線に削開する．ケリソンが入り易いスペー

着部を遊離させる（③）．

スを確保するため，椎弓腹側骨皮質から靭帯深層付

Step3：下位椎弓上縁より黄色靭帯全層を離脱

着部 enthesis を逆反り鋭匙で剥がし小間隙を作成

下位椎弓には黄色靭帯は浅く附着し，ドリルをほする．プローブで硬膜や神経根を中央方向に retract

ぼ垂直にし，黄色靭帯浅層・深層を同時に椎弓からし軟部組織の癒着を剥離しながら，硬膜損傷に留意

離脱させる．黄色靭帯深層直下に接した毛細血管豊し椎弓深部・靭帯 enthesis 複合体をケリソンで切富な薄層 peridural membrane を突き破らないよう除する．また，対側上関節突起は中央部に突き出てに，ドリル操作は loss of resistance 法とする．出血防いることが多く，下位椎弓との直角交差部は最も肥止の他，この膜は硬膜外腔及び神経根の保護・潤滑厚しており，ノミで突起部を切除することもある．

の役割を持ち，硬膜癒着防止に重要な組織である

椎弓から遊離した対側半分の黄色靭帯深層を頭側中（④）．

央部からボールプローブで縦割きする．この際硬膜との線維性癒着または dorsomedial connective tissue band が索状物として認められれば，靭帯腹側面

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図 3 （①〜⑥）．手術手順①：骨変化の少側に術者は立つ．image 側面像で上位椎弓下縁上を皮膚切開始点とし，棘突起側面で尾側へ 1 cm 弱とする．
②：7.9 mm dilator を椎弓間腔内に挿入し，その先端は黄色靭帯背側面に接触する．9.5 mm 斜口外筒を挿入後，内視鏡に入れ替える．
③：軟部組織を arthrocare で蒸散凝縮し，黄色靭帯浅層を forceps で切除した後，上位椎弓下縁を 4 mmダイアモンドバーで削開し靭帯深層頭側附着部を遊離離脱する（Sublaminar approach）．
④：下位椎弓上縁より黄色靭帯全層をドリルで離脱する．靭帯深層直下の毛細血管豊富な薄層（peridural
membrane）は温存する．
⑤：対側に外筒を深く挿入し，ドリルで対側椎弓頭側から尾側まで骨削開する．靭帯深層付着部 enthesis
を逆反り鋭匙で剥がし，小間隙から椎弓骨深部・靭帯複合体をケリソンで切除遊離する．ボールプローブ
で黄色靭帯深層を頭側中央部から縦割きし，腹側面の線維性癒着を剥離しつつケリソンで対側靭帯半分を摘出する．
⑥：同側椎弓は靭帯 enthesis 境界部を，椎弓頭側から足側まで削開する．プローブで硬膜・神経根を retract
し軟部組織の癒着を剥離しつつ，ケリソンで除圧する．同側黄色靭帯半分を一塊として摘出し，ヘルニアがあれば，髄核摘出する．

をボールプローブまたは鋭匙でゆっくり剥離し，充Step6：出血・硬膜損傷処置，閉創，ドレーン留置

分に靭帯が浮き上がったところで，ケリソンまたは出血には高周波装置が有用であるが，止まりにく鉗子で対側黄色靭帯深層を摘出する（⑤）．

い時は綿状サージセル（ジョンソン・エンド・ジョ

Step5：同側椎間関節部分切除とヘルニア摘出

ンソン．東京）で押さえ，離れた場所の操作を続け

同側椎弓は靭帯 enthesis 境界部までドリルで，椎ていると，数分後に止血されている．硬膜損傷はケ

弓頭側から尾側まで一直線に削開する．プローブでリソン・鉗子の不用意な操作によることが多く，直硬膜や神経根を中央方向に retract し軟部組織の癒ちに TachoSilⓇ（CSL ベーリング株式会社，東京）で着を剥離しながら，ケリソンで除圧する．同側黄色穴を塞ぎ，灌流水がくも膜下腔へ入り込み，脊髄円靭帯半分を一塊として摘出する．同側は対側より除錐部の灌流水圧迫や，脳内圧亢進を惹起しないよう

圧操作はある程度制限され余裕空間が少ないため，に処置をする．術後血腫形成予防のため，ドレーン

ヘ ル ニ ア が あ れ ば，5 mm 径 internal retract tubeを留置し，筋膜を一針縫合した後，皮下埋没縫合を先端で神経根を retract し 3.5 mm ヘルニア鉗子で1〜2 針する．ドレーンは 36 時間留置後抜去する．

髄核を摘出する．あるいは鋭匙で神経根をよけなが結 果

ら髄核を摘出する（⑥）．

結果は 2020.9 月時点で評価した．調査項目は視覚

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表2

臨床結果（77 名）

評価項目

術前

1M 後

P-value

2 年後

P-valueVAS
JOA scoreODI間歇跛行

7.6±4.7
9.5±6.861.8±21.5
37±41 m2.1±2.3
19.8±9.0
19.7±6.2
714±251 m＜0.005＜0.005＜0.005＜0.0052.0±2.518.9±10.0
20.7±9.0979±368 m＜0.005＜0.005＜0.005＜0.005

1 例は観血硬膜修復のため統計から除外
VAS・JOA score・ODI・間歇跛行は，術前に比し，術 1 ヶ月後・2 年目でそれぞれ有意（P＜0.005）の改善を示した．

表3

表4

Macnab 基準による評価

Macnab 基準不満群の解析

マクナム基準2 年後，例数，%

全 77 名中

術前

術後変化

患者数

MacNab 基準

満足群

優
良

36 名（46.8%）30 名（39.0%）

66 名（85.7%）

不満足群

可
不可

6 名（7.8%）
5 名（6.5%）

11 名（14.3%）

筋力低下
間歇跛行
感覚異常

変化なし
変化なし
変化なし

4名
4名
3名

可 2，不可 2
可 2，不可 1
可 2，不可 2

不満足群 11 名（全 77 名中）14.3%（可 6 名，不可 5 名）

筋力低下 4 例・痺れ残存 3 例・間歇跛行改善不十分 4 例
1 例は観血硬膜修復のため統計から除外

Macnab 基準の不満足群 11 名は筋力低下不変 4 例・
間歇跛行改善不十分 4 例・痺れ残存 3 例であった．

硬膜損傷で観血修復術を行った 1 例は統計の対象から除外した．2 年後 Macnab 基準の満足群（優・良）は 77 名
中 66 名（85.7%）．不満足群（可・不可）は 11 名（14.3%）であった．

度の改善を示したが，満足する結果ではなかった
（表
4）
．

症例提示

的アナログ尺度 Visual analogue scale（VAS），日本
整形外科学会腰痛評価 JOA score，オズウェスト

症例 1：69 歳男性．L4/5 脊柱管狭窄症及び椎間板リー障害指数 Oswestry Disability Index（ODI），跛

ヘルニア． 3 年前より間歇跛行進行し術前は 20 m，

行距離，マクナム基準 Macnabʼs criteria，及び合併症

両側臀部より両大腿後外側面に疼痛としびれが歩行であった．

時・起立時に増強．術前 VAS 7.9，JOA 12．
術者左立

硬膜損傷の観血修復 1 例は除外し，症例 77 名を統

ち PSLDⓇ法，手 術 時 間 78 分．UK ド レ ナ ー ジ 36

計処理した．術前 VAS 7.6±4.7 が術 1 ヶ月後 2.1±

時間で 28 cc．二泊で 退 院．術 後 1 ヶ 月 後 VAS 1，

2.3 と有意（P＜0.005）に減少し，2 年後には 2.0±2.5

JOA 24．
歩行は 1Km 以上可能．満足度優であったへと推移した（P＜0.005）．JOA score，ODI 及び間

（図 4）
．

歇跛行も同様に有意の改善を示した（表 2）．2 年目

症例 2：68 歳男性，土木工事人．L2/3/4/5 脊柱管のマクナム基準は優・良が 85.7％ であった（表 3）．

狭窄症．5 ヶ月前より腰痛と両下肢全体にしびれと手術時間は 1 椎間 78±27 分であり，2 椎間 103±27間歇跛行が進行し術前は 15 m，術前 VAS 7，
JOA分，3 椎間 140±38 分であった．平均在院日数は 2.2

10．
術者右立ち一皮切で三ヶ所 PSLDⓇ法，手術時間±0.4 日であった．

125 分．UK ドレナージ 48 時間で 42 cc．二泊で退院．

合併症に関して，硬膜損傷は 5 例であり，1 例は術後 1 ヶ月後 VAS 1，
JOA 24．歩行制限なし．満足度

open で縫合し，4 例は patch repair を行い入院期間優であった（図 5）．

が 2〜3 日長くなったが，結果は全例良であった．術考 察

後感染症はなく，術後血腫除去例は 1 例，除圧不足で再除圧した例は 1 例であったが共に結果は良で

低侵襲除圧手術には，小切開，軟部組織処理時間あった．

が短い，筋損傷が少ない，使用可能な器具の種類が改善が見込まれなかった 2 年目マクナム基準の不観血的手術と大差がない，骨切除が容易である，手満足群（可・不可）は 11 名であり，4 例は術前から術時間が長くない，短期入院で済む，超肥満例でもの筋力低下が残存し不変であった．しびれ等の感覚可能，多椎間除圧も一皮切で可能，術後成績は従来

異常 3 名も改善はなかった．4 例の間歇跛行も一程法と大差がない，合併症が少ない，等々が要求されdoi: 10.34371/jspineres.2021-0040

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図 4 （①〜⑧）．症例 1：69 歳男性．L4/5 脊柱管狭窄症及び椎間板ヘルニア①②：術前術後 MRI 矢状面③④：術前術後 MRI 横断面⑤⑥：術前術後 MRI 前額面合成像⑦⑧：術前術後 CT 横断面

ンチやケリソンで切除するが，極力深層は薄くし最る．
MEL は低侵襲手術として最も馴染み深いが，16後まで残し硬膜損傷を予防し，さらに硬膜上の毛細mm 切開であり，筋組織等の除去が一部になされる血管層も最後まで温存するのが無駄な出血や術後癒ので，柴山・中村らは 11 mm 幅の外筒を開発し，よ着を防ぐ要でもある．内視鏡有効長が 11 cm 以上あ5），6）．只レンズ・外筒の長さ制ると，対側除圧は内視鏡先端を接近させ，操作部の限から 100 Kg を超える肥満例には困難があった．

血液洗浄がなされやすいため，出血で操作が中断さ

一方全内視鏡下椎間板摘出術は椎間板摘出術に始まれることも少ない7）．黄色靭帯深層附着部はケリソン

り，ここ数年で腰部脊柱管狭窄症にも適応が拡大し，やダイアモンドバーで除去しやすいが，附着部周囲

この FEL 法は低侵襲法として積極的に行ってきた．

が切離遊離されていれば，一塊摘出が可能となる．

切開は 8 mm と最小であり，内視鏡有効長は 17 cm

ただし癒着存在時には，周辺が遊離された黄色靭帯と超肥満例でも可能だが，長すぎて操作がしづらい．

深層・硬膜外脂肪層・毛細血管層は一部残す事もあworking space は 4.1 mm と狭小で，手術器具が小さる．PSLDⓇ法は片側進入両側除圧であり，後方支持

過ぎ 100 分以上の長い手術時間を要した．

要素である筋・棘間靭帯・棘突起はほぼ完全に温存

り低侵襲化に成功したⓇ

PSLD 法はこれらの問題点を解決するため開発

さ れ，開 窓 部 分 が 他 の MEL・顕 微 鏡・Quadrant

導入された．上位椎弓では椎弓間腔が幅狭いが，一法等に比べ小さく，これは後方からの瘢痕組織の侵部削開すれば 9.5 mm 外筒を直接挿入でき，軟部組入防止に役立つ8）．

織の除去は容易となり，黄色靭帯浅層へ直ちに挿入

外筒の細い FEL や PSLDⓇは外筒傾斜が比較的自でき orientation もつき易い．また黄色靭帯浅層をパ

由であり，上方から下方へ，対側から同側へと除圧

doi: 10.34371/jspineres.2021-0040

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図 5 （①〜⑥）．症例 2：68 歳男性．L2/3/4/5 脊柱管狭窄症．
①②：術前術後 MRI 矢状面③④：術前術後 MRI 前額面合成像⑤⑥：術前術後 CT 3D 像可能である．同側への傾斜は対側に比し，ある程度応用しているが，今後，内視鏡下腰椎固定術（Endo-

制限されるが，垂直除圧が可能である．上位腰椎椎TLIF），さらに内視鏡下頚椎前方除圧固定術へとそ

間関節は小範囲切除で温存され，術後椎体間不安定の範囲が広がる可能性がある．

性が避けられる． 一方 MEL 外筒は 16 mm と太く，尚，現段階では PSLDⓇ内視鏡は薬事承認が取れて

傍脊柱起立筋を幅広に裂く．また僅かな同側傾斜はおらず，全行程を保険外診療でおこなったものであ可能だが，逆向き約 15˚ 程の削開角度となり同側除り，すでに海外で良好な成果が報告されている手圧が不十分となりやすい．特に椎弓幅が狭い上位腰技・器具等に関しては薬事承認が容易になるような椎程，同側への傾斜は困難になり，十分に同側除圧制度が望まれる．

を行おうとすると下関節突起や棘突起腹側の過剰切結 語除が生じ，不安定性のリスクを伴うことになる（図9）6）．

MEL 法と FEL 法との中間に位置した PSLDⓇ法PSLDⓇは骨削開に時間を要しない黄色靭帯肥厚

は，観血手術に準じた器具が使用でき，かつ 1 cm

例では，硬膜外麻酔下でも可能である．また椎弓肥弱と小切開である．同側椎間関節切除を最小限に抑大・関節肥大例・複数椎間障害（3 椎間まで）も 1

えて不安定性のリスクを軽減し，脊柱管狭窄症に対10）する実践的な除圧術として臨床応用が比較的容易・

切開で可能である ．
Ⓡ

安全な方法である．今後特に高齢者に広く本手技がPSLD は椎間孔狭窄症（腰椎・頚椎）にも我々は

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図 6 （①〜⑥）．外筒可動性の相違による骨切除範囲の違い①：PSLD® の外筒外径は 9.5 mm，FEL の外筒外径は 8.0 mm と細く，外筒の尾側への傾斜で，より頭側をトラン
ペットベル状に除圧ができる．
②：細くて長い外筒は対側には強斜位に傾斜することができる．同側への傾斜はある程度制限されるが，トラン
ペットベル状に近い除圧が可能である．
③：PSLD® 対側除圧は 45°程の傾斜が可能である．同側へは PSLD® では垂直まで傾斜が可能である．
④：MEL 外筒は 16 mm と太く，可動性が乏しくなる．
⑤：太い MEL 外筒は傍脊柱起立筋を多く裂く必要がある．特に上位腰椎では椎弓幅が狭く下関節突起や棘突起腹側の過剰切除の傾向がある．
⑥：MEL の場合，外筒の同側傾斜が制限され，逆向き約 15°程の削開角度となりやすい．

採用されることを期待する．

1144
4）Ito F, Ito Z, Shibayama M, et al: Step-by-step sublaminal ap-

利益相反proach with a newly- designed spinal endoscope for

本論文に関連し開示すべき利益相反はなし．

unilateral- approach bilateral decompression in spinal stenosis. Neurospine. 2019; 16 (1): 41-51
5）柴山元英：脊椎内視鏡手術の展望―便利でより低侵襲な機倫理的配慮器の開発―．中部整災誌．2019；62（3）：443-444

倫理委員会承認有り（医療法人全医会倫理委員会 20190002）

6）Nakamura S, Shibayama M: Rectangular tubular retractor
for microendoscopic lumbar decompression. J Neurol Surg.

Informed Consent 取得の有無

2016; 78 (2): 191-197

全患者 informed consent 取得有り

7）出沢

文 献

髄ジャーナル．2021；2：107-114

1）Rosen D.S, OʼToole J.E, Eichholz K.M, et al: Minimally inva-

8）Kim HS, Paudel B, Jang JS, et al: Percutaneous full endo-

sive lumbar spinal decompression in the elderly: outcomesscopic Bilateral Lumbar decompression of spinal stenosis

of 50 patients aged 75 years and older (Review). Neurosur-

through uniportal-contralateral approach : techniques andgery. 2007; 60 (3): 503-509

preliminary results. World Neurosurg. 2017; 103: 201-209

2）伊藤不二夫，三浦恭志，柴山元英，他：経皮的内視鏡による

9）Komp M, Hahn P, Oezdemir S, et al: Bilateral spinal decom-

低侵襲脊椎手術．J. Spine Res．2010；1：1674-1681
3）中村明，湯野川隻，広田健吾，他：腰部脊柱管狭窄症に対する DPEL スコープを用いた内視鏡除圧（固定）術．脊椎脊pression of lumbar central stenosis with the full-endoscopic

周，伊藤不二夫，三浦恭志，他：経皮的内視鏡下脊柱interlaminar versus microsurgical laminotomy technique: a

管拡大術（PEL）における工夫．J. Spine Res．2016；7：1141-

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prospective, randomized, controlled study. Pain Physician.

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2015; 18 (1): 61-70

port using a new endoscopic system, percutaneous steno-10）Kang Taek Lim, Han Ga Wi Nam, Soo Beom Kim, et al:scopic lumbar decompression. Asian Spine J. 2019; 3 (2): 272-

Therapeutic feasibility of full endoscopic decompression in

282

one-to three-level lumbar canal stenosis via a single skindoi: 10.34371/jspineres.2021-0040

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Original Article

J. Spine Res. 13: 35-45, 2022

Minimizing Invasiveness by Percutaneous Stenoscopic Lumbar
Decompression (PSLD) for Lumbar Spinal Canal Stenosis
1

1

1

1

Fujio Ito Zenya Ito Motohide Shibayama Shu Nakamura Minoru Yamada
Hiroki Yoshimatsu Keita Kuraishi Naoto Hoshi Yasushi Miura
1

1

1
2

1

1

2

Aichi Spine HospitalTokyo Spine Clinic

Abstract
Introduction: In an aging society, elderly people have many problems such as frailty syndrome, and locomotive syndrome,
and it is important that their hospitalization is short-term, incisions are small, return to home early, and invasiveness is minimal. Full endoscopic laminotomy (FEL) using an 8 mm full endoscope has been performed in a tight working space of 4.1
mm. Consequently, it took a long time to perform surgery. Therefore, an endoscope with a more wide working space is required while keeping the invasion minimal and incisions small as much as possible. We have had discussions with Korean
endoscopic specialists and participated in the development project of the percutaneous stenoscopic lumbar decompression(PSLDⓇ) system with Maxmore Co., Ltd. in Germany.
Methods: The PSLD Ⓡ endoscope using bilateral decompression through one-portal unilateral approach for lumbar canalstenosis has an outer tube of 9.5 mm and a working space of 5.5 mm, and Kerrison with a diameter of 1-5.0 mm, diamondburr of the same diameter, chisel, sharp curratage, etc., can be used. Quickly ablate the soft tissue and superficial layer of theligamentum flavum with high frequency electrode, roughly cut the spinal laminar arch with a 4 mm burr, and then carefully
drill the deep part with a 2.5-3 mm burr. The ligamentum flavum is detached and resected from the deep part of the spinal
laminar enthesis with various Kerrisons, and when it floats, it is vertically torn in the center and removed as a mass.
Results: The results for 77 patients with spinal canal stenosis with one to three segments were excellent and good in 85.7%
as per the Macnab’s criteria. There were five cases of dural injury, all of which were repaired via the patch repair method oropen suture, and there were no problems.
Conclusions: It was possible to use instruments similar to open surgery, and the drilling of spinal laminar bone, resection ofligamentum flavum, removal of intervertebral disc, etc., could be performed smoothly.
It is important that spinal surgery for the patient is minimally complicated and invasive; moreover, it is desirable to return tohome early.

Key words: Percutaneous Stenoscopic Lumbar Decompression, Bilateral decompression through one-portal unilateralapproach, Minimally invasive spine surgery

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