（建築・電気工事・管工事用）

技術検定合格証明書 書換申請書
技術検定合格証明書の書換えを受けたいので、関係書類を添付して申請します。
申請日 令和九州地方整備局長

年

月日

殿

ふりがな
氏名

（※外国籍の方は、国名を記載して下さい。）

本籍（都道府県名のみ）

―

（〒住 所
電話番号

－

生年月日
検定種目・区分合格証明書の交付年月日）

－
年

月日

（種目）

（級）
年

合格証明書番号● 氏名の変更（※日中、連絡のとれる番号を記載して下さい。携帯可）

（種別）
月日

（区分）
（※不明の場合は記載不要）（※不明の場合は記載不要）（※戸籍上の氏名の変更時以外で旧氏(旧姓)に関する記載変更のみの場合は、「再交付申請」になります。）

ふりがな
新氏名
ふりがな
旧氏名
● その他

（※申請理由を記載してください。）【注意事項】

・・・・・・・・本人以外（会社等）の申請は受理できません。
戸籍上の氏名の変更に伴う申請以外は受理できません。旧氏（旧姓）または通称併記に関する記載変更のみの場合、再交付申請となります。
前回交付された証明書を返納する必要があります。証明書を滅失した場合は、再交付申請を同時に行う必要があります。
簡易書留送料として切手４７０円を同封してください。（再交付申請を同時に行う場合は必要ありません。）
本人及び住所確認書類として、以下のいずれかの書類の添付が必要です。添付のないもの、その他の証明書は受理できません。再交付申請を同時に行う場合は併せて一部提出して下さい。
① 運転免許証のコピー （表面及び裏面。有効期限内のものに限る。）② 監理技術者資格者証のコピー （表面及び裏面。有効期限内のものに限る。）③ 住民票の写し （提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本またはそのコピー。）※個人番号（マイナンバー）はマスキング（黒塗り）して提出ください。
④ マイナンバーカードのコピー（表面のみ。有効期限内のものに限る。）⑤ 在留カードのコピー （表面及び裏面。有効期限内のものに限る。）
本人確認書類に記載の住所以外への送付はできません。本人の住所以外が記載されたものは受理できません。
氏名の変更を確認する書類として、戸籍の全部事項証明書（戸籍謄本）または個人事項証明書（戸籍抄本）の添付が必要です。証明書は提出日時
点で市区町村による発行から６ヶ月以内の証明書原本に限ります。（コピーは不可。）
氏（姓）の変更に伴う書換え申請と同時に旧氏（旧姓）または通称併記を希望される場合は、旧氏（旧姓）または通称が併記された以下の書類のいずれかを提出してください。
①住民票の写し（コピー可）、②マイナンバーカード（表面）のコピー、③運転免許証（表面及び裏面）のコピー

・

合格証明書の交付者に係る個人情報は、証明書の交付に関する事務のほか、公共工事の発注者における建設業者の資格審査等に使用することがあります。

※ 令和６年４月１日以降に交付される合格証明書については、本籍が記載されません。
本籍の記載がある合格証明書をお持ちの方で、本籍の記載がない合格証明書の交付を希望される場合は「記入例」の欄外の説明をご覧ください。
（必須の手続きではありません。）

記入例

氏名

技術検定合格証明書 書換申請書

合格者氏名（変更後の氏名）を本人確認書類の表記のとおり記入して下さい。原則として証明書は本人確認書類の表記どおりに発行されます。

建設機械施工管理
1級―
氏（姓）の変更に伴う書換え申請と同時に旧氏（旧姓）または通称併記を希望される場合は、氏名の右横に括弧書きで旧氏（旧姓）または通称2級
土木施工管理(土木)を記入し、旧氏（旧姓）または通称が併記された以下の書類のいずれかを提出してください。ただし、住民票に旧氏（旧姓）または通称の記載技術検定合格証明書の書換えを受けたいので、関係書類を添付して申請します。
申請日

九州地方整備局長

令和

5

殿
すずき

福岡県

生年月日

検定種目・区分合格証明書の交付年月日（さとう）( 佐藤 ）（※外国籍の方は、国名を記載して下さい。）（〒 812-0013

電話番号

いちろう

鈴木 一郎

氏名

住所1月）

090-0000-0000（※日中、連絡のとれる番号を記載して下さい。携帯可）
50

年

10月

10日

（種目）

（種別）

（区分）2級

建築施工管理

(仕上げ)

技士

30年

3月

10日

（※不明の場合は記載不要）

合格証明書番号123456789● 氏名の変更（※戸籍上の氏名の変更時以外で旧氏(旧姓)に関する記載変更のみの場合は、「再交付申請」になります。）

ふりがな

すずき いちろう

新氏名鈴木 一郎

ふりがな

さとう いちろう

旧氏名

佐藤 一郎

・マイナンバーカード（表面）のコピー
・運転免許証（表面及び裏面）のコピー（※不明の場合は記載不要）（※申請理由を記載してください。）

電気工事施工管理
管工事施工管理(鋼構造物塗装)技士
技士補

造園施工管理(薬液注入)
(建築)
(躯体)
(仕上げ)

本籍(第一種)

現在の本籍地の都道府県名を記入して下さい。外国籍の方はその国籍を記入して下さい。

(第二種)

大正

滅失(第三種)

本人確認書類に記載の住所を記載して下さい。合格証明書の送付先となるため、必ず郵便番号も記入して下さい。本人確認書類に記載の住所以外へは送付できません。

昭和損傷

(第四種)

平成

(第五種)

令和

(第六種)

合格者本人と日中確実に連絡が取れる連絡先（携帯電話など）を記入してください。
検定種目・区分
検定種目・区分
種別：2級の建設機械・土木・建築（技士補を除く）のみ選択
種別：2級の建設機械・土木・建築（技士補を除く）の場合のみ選択してください。
してください。
区分：第二次検定または実地試験合格者は技士、第一次検定合格者は技士補を選択してください。
区分：第2次検定または実地試験合格者は技士、第1次検定合格
交付年月日
合格証明書番号
新氏名

本人確認書類に記載の氏名と一致する必要があります。旧氏名から新氏名までの変更が複数回ある場合は、その経緯が確認できる戸籍謄本等（コピー不可）を全て提出する必要があります。
旧氏名

●その他

建築施工管理

再交付申請を同時に行う場合、本籍から合格証明書番号までは記入を省略できます。
電気通信工事施工管理

電話番号

（級）

平成を行っていない場合は併記できません。

住所

福岡県福岡市博多区博多駅東２－１０－７

昭和日・住民票の写し（コピー可）
ふりがな

本籍

4年

前回交付された合格証明書に記載された氏名を記入して下さい。

※ 令和６年４月１日以降に交付される合格証明書については、本籍が記載されません。
本籍の記載がある合格証明書をお持ちの方で、本籍の記載がない合格証明書の交付を希望する場合は、以下をご覧ください。（必須の手続きではありません。）①本籍を変更した場合：本紙で申請してください。「●その他」欄に「本籍の記載がない合格証明書を希望（本籍の変更あり）」と記載してください。本籍のみの変更の場合は戸籍謄本（抄本）はコピー可です。
②本籍を変更していない場合：「再交付申請書」で申請してください。

技術検定合格証明書（建築施工管理、電気工事施工管理、管工事施工管理）
提出書類確認チェックリスト
封をする前にもう一度ご確認下さい。

今回の申請は、1級又は2級の建築施工管理・電気工事施工管理・管工事施工管理 の技術検定合格証明書（施工管理技士及び技士補）に関することで間違いないですか。
該当する項目をご利用下さい。なお、このチェックリストは送付する必要はありません。
項目
再交付だけの場合確認事項

確認・ ・再交付申請書には、収入印紙（2200円）を貼り付けましたか。（※収入証紙ではありません。）□

氏名に変更はありませんか。変更がある場合は、書換申請も必要です。

□再交付申請書の申請者本人の氏名は、身分証明書と同じ字で楷書ではっきりと書いてありますか。

□

本人及び住所確認書類として、以下のいづれかの書類の添付が必要です。
（１）運転免許証のコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）（２）監理技術者資格者証のコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）（３）住民票の写し（提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本またはそのコピー。）※個人番号（マイナンバー）の記載のある場合はマスキング（黒塗り）して提出下さい。
（４）マイナンバーカードのコピー（表面のみ。有効期限内のものに限る。）（５）在留カードのコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）

写しは同封しましたか。

□文字は鮮明に写ってますか。

□氏名の漢字、生年月日、現在の住所が確認出来ますか。

□（１）（２）（５）は、裏面に変更等の記載がなくても、表と裏両面のコピーが必要です。
（４）は、表面のみです。

「再交付申請の理由」の損傷か滅失を選択し、理由を具体的に記載しましたか。
滅失の場合、いつごろ滅失に気づいたか、滅失の原因（引っ越し等）を具体的に記載してください。

□□

今後は自宅の鍵付机等で保管するようにお願いします。
滅失した合格証明書が見つかった場合は速やかに返却するようお願いします。
書換だけの場合

書換申請書の申請者本人の氏名は、身分証明書と同じ字で楷書ではっきりと書いてありますか。

□

合格証明書の原本を添付しましたか。合格証明書を紛失している場合は、再交付申請も必要です。

□
書類の本紙を同封しましたか。

□

変更項目（氏名）について、変更前後の氏名の記載がありますか。

□

再交付だけの場合と同様。

□

氏名の変更を確認する書類として、下記のいづれかの書類の添付が必要です。
（１）戸籍謄本（提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本に限ります。）（２）戸籍抄本（提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本に限ります。）

本人及び住所確認書類として、以下のいづれかの書類の添付が必要です。
（１）運転免許証のコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）（２）監理技術者資格者証のコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）（３）住民票の写し（提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本またはそのコピー。）※個人番号（マイナンバー）の記載のある場合はマスキング（黒塗り）して提出下さい。
（４）マイナンバーカードのコピー（表面のみ。有効期限内のものに限る。）（５）在留カードのコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）
返信用切手（４７０円）を同封しましたか？
再交付と書換の場合□
・ ・再交付申請書には、収入印紙（2２０0円）を貼り付けましたか。（※収入証紙ではありません。）□

再交付・書換とも、申請書の申請者本人の氏名は、身分証明書と同じ字で楷書ではっきりと書いてありますか。

□書類の本紙を同封しましたか。

□

変更項目（氏名）について、変更前後の氏名の記載がありますか。

□再交付だけの場合と同様。

□

氏名の変更を確認する書類として、下記のいづれかの書類の添付が必要です。
（１）戸籍謄本（提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本に限ります。）（２）戸籍抄本（提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本に限ります。）

本人及び住所確認書類として、以下のいづれかの書類の添付が必要です。
（１）運転免許証のコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）（２）監理技術者資格者証のコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）（３）住民票の写し（提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本またはそのコピー。）※個人番号（マイナンバー）の記載のある場合はマスキング（黒塗り）して提出下さい。
（４）マイナンバーカードのコピー（表面のみ。有効期限内のものに限る。）（５）在留カードのコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）「再交付申請の理由」の損傷か滅失を選択し、理由を具体的に記載しましたか。
滅失の場合、いつごろ滅失に気づいたか、滅失の原因（引っ越し等）を具体的に記載してください。

□

今後は自宅の鍵付机等で保管するようにお願いします。
滅失した合格証明書が見つかった場合は速やかに返却するようお願いします。
英文証明の場合

英文証明書発行願には、必要事項が記入されてますか。

□

合格証明書の写しを同封しましたか。合格証を紛失している場合は、再交付申請も必要です。

□

合格証明書の氏名に変更はありませんか。変更のある場合は、書換申請も必要です。

□

パスポートの写し

氏名のローマ字が確認できるもの□

再交付だけの場合と同様。

□

本人及び住所確認書類として、以下のいづれかの書類の添付が必要です。
（１）運転免許証のコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）（２）監理技術者資格者証のコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）（３）住民票の写し（提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本またはそのコピー。）※個人番号（マイナンバー）の記載のある場合はマスキング（黒塗り）して提出下さい。
（４）マイナンバーカードのコピー（表面のみ。有効期限内のものに限る。）（５）在留カードのコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）
英文証明送付用の封筒を同封しましたか。（ご自身の氏名・現在の住所を記入し８４円切手を貼ったもの）□※１「書換のみ」の場合は、切手を申請書に同封頂きます（返信用封筒の同封は不要）。
「再交付」、「再交付と書換の同時申請」は、返信用封筒及び切手の同封は不要です。
※２ 再交付、書換申請書の送付は、申請書の紛失防止のため簡易書留でお願いします。
申請書の送付先〒812-0013
福岡県福岡市博多区博多駅東2-10-7
福岡第二合同庁舎10階

九州地方整備局 営繕部 技術・評価課
ＴＥＬ：０９２－４７6－３５３８

技術検定合格証明書の再交付・書換え
問い合わせ先・提出先
申請者現住所の都道府県名

建築、電気工事、管工事施工管理技士及び技士補

北海道開発局
060-8511
札幌市北区北8条西2丁目
札幌第一合同庁舎
011-709-2311

北海道

営繕部技術・評価課

東北地方整備局
980-8602
仙台市青葉区本町3-3-1
仙台合同庁舎Ｂ棟
022-225-2171

青森・岩手・宮城・秋田・山形・福島

営繕部技術・評価課

関東地方整備局
330-9724
さいたま市中央区新都心2番地1
さいたま新都心合同庁舎二号館
048-601-3151

茨城・栃木・群馬・埼玉・千葉・東京・
神奈川・山梨・長野

営繕部技術・評価課

北陸地方整備局
950-8801
新潟市中央区美咲町1-1-1
新潟美咲合同庁舎一号館
025-280-8880

新潟・富山・石川営繕部計画課025-280-8705

中部地方整備局
460-8514
名古屋市中区三の丸2-5-1
名古屋合同庁舎第二号館

岐阜・静岡・愛知・三重

営繕部技術・評価課
052-953-8194

近畿地方整備局
540-8586
大阪市中央区大手前1-5-44
大阪合同庁舎第一号館和歌山06-6942-1141

福井・滋賀・京都・大阪・兵庫・奈良・
和歌山

営繕部技術・評価課

中国地方整備局
730-8530
広島市中区上八丁堀6-30
広島合同庁舎第２号館
082-221-9231

鳥取・島根・岡山・広島・山口

営繕部技術・評価課

徳島・香川・
愛媛・高知

営繕部技術・評価課

九州地方整備局
812-0013
福岡市博多区博多駅東2-10-7
福岡第二合同庁舎１０階
092-476-3538

福岡・佐賀・長崎・熊本・大分・
宮崎・鹿児島営繕部技術・評価課

沖縄総合事務局
900-0006
那覇市おもろまち2-1-1
那覇第２地方合同庁舎２号館
098-866-0031

沖縄

開発建設部営繕課

地方整備局等

四国地方整備局
760-8554
高松市サンポート3-33
087-851-8061※受験地、本籍地に関わらず、現在住んでいる住所に該当する所管整備局等にお問い合わせ下さい。