2025（令和 7）年度

外国人留学生選抜募集要項
■ 工学部

機械工学科
電気工学科
応用化学科
数理情報科学科
医薬工学科

この要項に記載されている内容は2024年 5 月時点のものです。
募集要項に記載されている選抜方法とは異なる時期・方法で選抜を実施する場合があります。変更する場合は、ホームページ
上でお知らせします。
山陽小野田市立山口東京理科大学 公式ホームページ

目

次

工学部のアドミッション・ポリシー（入学者受入方針） ……………………………… 1
各学科のアドミッション・ポリシー（入学者受入方針） ……………………………… 1
外国人留学生選抜フローチャート ………………………………………………………… 2
1.

趣旨 ……………………………………………………………………………………… 32.

出願資格 ………………………………………………………………………………… 3

3.

選抜方法 ………………………………………………………………………………… 3

4.

募集人員 ………………………………………………………………………………… 3

5.

出願期間 ………………………………………………………………………………… 46.

出願書類 ………………………………………………………………………………… 47.

入学検定料 ……………………………………………………………………………… 5

8.

日本留学試験 …………………………………………………………………………… 6

9.

出願上の注意 …………………………………………………………………………… 610.

出願方法 ………………………………………………………………………………… 6

11.

受験票 …………………………………………………………………………………… 6

12.

試験日時 ………………………………………………………………………………… 7

13.

試験場 …………………………………………………………………………………… 7

14.

評価基準・配点・合否判定基準 ……………………………………………………… 7

15.

合格発表 ………………………………………………………………………………… 7

16.

入学手続 ………………………………………………………………………………… 717.

入学初年度納付金額 …………………………………………………………………… 818.

授業料の免除・徴収猶予制度及び教材費等の補助 ………………………………… 8

19.

入学前学習 ……………………………………………………………………………… 920.

個人情報の取扱いについて …………………………………………………………… 921.

障がい等のある入学志願者との事前相談について ………………………………… 9

22.

学生寮 …………………………………………………………………………………… 923.

その他注意事項 ………………………………………………………………………

24.

試験場案内 ……………………………………………………………………………… 11

添

付

書

類

この募集要項には、次の書類が添付されています。
１．山陽小野田市立山口東京理科大学入学願書〔外国人留学生選抜〕
２．山陽小野田市立山口東京理科大学外国人留学生選抜入学検定料振込票
３．山陽小野田市立山口東京理科大学市内在住者入学金申請書
４．出願用封筒貼付ラベル10工学部のアドミッション・ポリシー（入学者受入方針）① 大学の理念を十分理解している人を求めます。
② 高等学校教育課程若しくは同等の学習内容を修了し、工学に関する基礎的並びに専門的知識を身に付ける上で十分な学力を有している人を求めます。
③ 工学の本質に迫る深い専門知識と工学的な応用を創造できる力の修得を目指し、地域産業界の中核で活躍する人材（キーパーソン）として活躍したいと希う人を求めます。
④ 科学技術を通して社会に貢献できる人材を育成するという本学の理念を理解し、科学技術者にふさわしい独創性、思考力、積極性、行動力を備えた将来性のある人材を求めます。

各学科のアドミッション・ポリシー（入学者受入方針）
機械工学科① 機械工学及び機械システムに関する高度な専門知識を身に付けたいと思う意欲のある人を求めます。
② 工学部での学びと自己表現に必要な国語力を持ち、国際人として活躍するために必要な英語力、技術者に求められる倫理観や豊かな教養を身に付けようとする意欲のある人を求めます。
③ 入学試験では、数学、理科に対して基礎学力を有していること。
④ 次の項目のどれかに該当する学生を求めます。
ア．ロボットやメカトロニクスに興味を持ち専門知識の修得を目指す人。
イ．人工知能やシミュレーションなど、コンピュータを用いて機械や機械システムを設計したり、制御することに興味を持ち、専門知識の修得を目指す人。
ウ．熱と流れ、エネルギー、材料の科学と利用に興味を持ち専門知識の修得を目指す人。
エ．高精度、高品質のモノづくりに興味を持つ人。
オ．自動車、航空、船舶、ロボット、エネルギー、プラント、材料開発、精密加工、医療、環境など、機械系の様々なモノづくりに関係する仕事に従事することを望む人。

電気工学科① 電気工学、電子工学、情報通信に関する専門知識を身に付けようとする意欲のある人を求めます。
② コミュニケーション能力、倫理観、並びに一般教養を身に付けようとする意欲のある人を求めます。
③ 数学及び理科の基礎学力を有している人を求めます。

応用化学科① 化学を中心とする理科及び数学について、高校卒業程度の知識を持ち、それらの内容を理解している人を求めます。
② 広い教養と柔軟な発想が重要であることを認識し、多面的かつ論理的に物事を考える素養がある人を求めます。
③ 自然科学全般に興味を持ち、特に化学に深い探求心を持って持続的に学習する意欲がある人を求めます。
④ 社会に対して関心を持ち、責任感を持って社会活動を行い、将来化学関連の分野で貢献した
いと考えている人を求めます。
⑤ 書き手や話し手の真意を理解し、効果的に情報や考えを表現できる人を求めます。

数理情報科学科① 数学を基礎としたデータサイエンス、統計学、人工知能など数理情報科学分野の学習に興味を持つ人を求めます。
② 数学及び英語に対して高い興味や関心を持ち、将来広く国内外で、国際的視野を持って活躍するために必要な素養を身につけたい人を求めます。
③ 自らの考えを表現する力を備え、社会に対する良識と責任意識を持ち、主体的に多様な人々と協同して学ぶ意欲のある人を求めます。

医薬工学科① 医薬品、医療機器、化粧品又は食品などの開発に興味や関心を持ち、将来広く国内外で、国際的視野を持って活躍するために必要な素養を身に付けたい人を求めます。
② 国民の健康を守るという高い志と研究心・倫理観の習得を目指し、山口県地域をはじめとして日本全国で活躍したいと願う人を求めます。

−1 −外国人留学生選抜フローチャート
志願者から本学へ
本学から志願者へ手続事項

時期（期間）

入学願書等出願書類作成
P 4〜6 参照

出願期間2024年10月 1 日（火）〜10月 8 日（火）必着入 学 検 定 料 振 込
出願↓

入学願書受理・処理
受験票送付（速達）↓P 6 参照受験票受領・内容確認↓P 7 参照

選

考

（ 面

接 ）

2024年10月26日（土）↓P 7 参照

合

格

発

表（速達）

2024年11月 5 日（火）P 7 ．8 参照

入 学 手 続（入学金納入）

2024年11月 6 日（水）〜11月13日（水）『入学許可書』送付↓

2025年 3 月下旬

入 学 関 係 書 類 送 付
↓
入

学

式

2025年 4 月上旬−2 −1 ．趣旨日本国籍を有しない者で、科学と技術に対する強い興味と学習意欲を持ち、入学後の修学に必要な基礎学力を身につけている者を、日本留学試験、書類審査及び面接で選考する制度です。

2 ．出願資格
次の１〜３の全てに該当し、かつ、（A）〜（D）いずれかの資格要件を満たす者。
１

日本国籍を有しない者で、かつ、日本国の永住許可を得ていない者

２

日本学生支援機構による2023年11月又は2024年 6 月実施の「日本留学試験」を出題
言語「日本語」を選択して受験した者※受験科目については 6 ページを参照のこと

３

本学の授業は全て日本語で行われるので、授業を受けるのに差し支えない程度の日本語能力を有する者（A）

外国において、学校教育における12年の課程を修了した者若しくは2025年 3 月31日までに修了見込みの者、又はこれらに準ずる者で文部科学大臣の指定した者（B）

スイス民法典に基づく財団法人である国際バカロレア事務局が授与する国際バカロレ
ア資格を有する者で18歳に達した者又は2025年 3 月31日までに18歳に達する者（C）

ドイツ連邦共和国の各州において大学入学資格として認められているアビトゥア資格を有する者で2025年 3 月31日までに18歳に達する者（D）

フランス共和国において大学入学資格として認められているバカロレア資格を有する者で2025年 3 月31日までに18歳に達する者〈注意事項〉
次のいずれかに該当する者は留学生としての出願資格がありません（その他の選抜方式での受験となります）。
① 日本で高等学校 3 年間の教育を受けた者②「定住者」「家族滞在」等の在留資格で日本に在住している者

3 ．選抜方法
日本留学試験（日本語、数学、理科）、書類審査及び面接の結果を総合して選考します。

4 ．募集人員
学部

学科

募集人員

機械工学科
電気工学科
工学部

応用化学科
数理情報科学科
医薬工学科

−3 −

若干名

5 ．出願期間2024年10月 1 日（火）〜10月 8 日（火）必着※出願書類の提出方法は郵送となります。郵便事情等を考慮し、出願期間内に必ず到着するよ
うに発送してください。ただし、出願期間最終日の2024年10月 8 日（火）8 ：30〜17：00に限り、窓口（ 1 号館総合受付）への持参が可能です。

6 ．出願書類次の（1）〜（5）の書類一式と（6）又は（7）のいずれかを出願期間内に提出してください。
（8）及び（9）は該当者のみ、提出してください。
出願書類が日本語又は英語以外の言語で書かれている場合は、必ず公的機関若しくは日本語学校が証明する日本語訳又は英語訳を添付してください。
（1）山陽小野田市立山口東京理科大学入学願書［外国人留学生選抜］（必ず本人が記入してく
1 〕
ださい）〔所定書式□（2）最終出身学校の卒業見込証明書又は卒業証明書（日本語訳を添付すること）（3）最終出身学校の成績証明書（日本語訳を添付すること）（4）日本留学試験受験票の写し（複数回受験した場合、いずれか１つの受験票のみ提出）※成績票の写しではなく、受験票の写しを提出してください。
2 〕（5）山陽小野田市立山口東京理科大学外国人留学生入学検定料領収書（A票）〔所定書式 □（6）在留カード及びパスポートの写し（7）本国の市民籍等の証明書又はパスポートの写し（海外に在住している者）（8）住民票（出願時に日本国内に居住している者のみ）※居住している市区町村の発行するもので、在留資格が明示されている住民票を提出してください。
（9）山陽小野田市立山口東京理科大学市内在住者入学金申請書（山陽小野田市内在住者のみ）
3〕〔所定書式 □

〈注意事項〉① （1）の写真貼付にあたっては、次の点に注意してください。
ア 所定の大きさ（たて 4 ㎝×よこ 3 ㎝）のカラー写真を全面貼付してください。
イ 最近 3 か月以内に撮影した写真を使用してください。
ウ ピンボケ、手振れ等不鮮明な写真は使用しないでください。
エ 無帽、上半身正面、眼鏡使用者は眼鏡を着用で撮影したものを使用してください。
オ 貼付する前に、写真の裏面に必ず志望学科名と氏名を書いてください。
カ この写真は入学後に学生証の写真として使用します。
② （2）、（3）でいう「最終出身学校」とは、志願する課程の資格要件を満たす教育を修了した学校のことで、例えば、大学卒業者であっても、日本の高等学校に対応する学校からの証明書が必要になります。
③ （9）でいう「山陽小野田市在住」とは、本人又はその一親等の親族が入学手続完了日の6 か月前から引き続き山口県山陽小野田市に住所を有することが住民票で確認できることを指します。

−4 −7 ．入学検定料
入学検定料：17,000円
入学検定料納入期限：2024年10月 8 日（火）本学が指定する災害の被災者に対する入学検定料の免除措置があります。詳しくは、本学ホームページを確認してください。（https://www.socu.ac.jp/examinee/examination-fee.html）
2〕（1）日本国内から出願する場合〔所定書式 □2 〕に必要事項を記入し、銀行から「電信扱」① 入学検定料は所定の振込依頼書〔所定書式 □で振り込んでください。振り込みは現金自動入出金機（ATM）を使用しないで、必ず窓口扱いで依頼してください。現金・為替等は一切受け付けません。
② 入学検定料は全国の銀行から振り込めます。
③ 振込依頼書（C票）は、本学提出用領収書（A票）及び本人保管用領収書（B票）と 1 枚綴りになっていますので、切り離さずに銀行へ持参してください。
④ 振り込み後、（A票）及び（B票）に取扱銀行の収納印があることを確認してください。
⑤ 振込依頼書（C票）は振り込み後、銀行が切り離し保管します。領収書（A票）は「本学提出用」ですので、各自で切り離し、出願書類と合わせて入試課に提出してください。
領収書（B票）は「本人保管用」ですので各自で切り離し大切に保管しておいてください。
（2）日本国外から出願する場合① 入学検定料を次のとおり海外送金してください。
ア

送 金 種 類：電信送金（Telegraphic Transfer）

イ

支 払 方 法：通知払（Advise and Pay）

ウ

送

金

額：17,000円

エ

送

金

先

銀 行 名：山口銀行（The Yamaguchi Bank, Ltd.）支 店 名：小野田支店（Onoda Branch）
口 座 番 号：普通預金5050154（A/C No. 5050154）
受 取 人：山陽小野田市立山口東京理科大学（Sanyo-Onoda City University）
銀 行 住 所：〒756-0824

山口県山陽小野田市中央 2 丁目 4 ‑ 5Swift Code：ＹＭＢＫＪＰＪＴ② 外国送金依頼書のコピーを出願書類と合わせて送付してください。
③ 入学検定料の他に別途必要な支払手数料等は、志願者負担となります。

−5 −8 ．日本留学試験
2023年11月又は2024年 6 月に実施された試験のいずれかを採用します。両方を受験している場
合は、どちらかを選択し、選択した方の受験票の写しを出願時に提出してください。提出後の変更は認めません。なお、出題言語「日本語」以外を選択した場合は、出願資格として認められません。
◎は必須、○は選択
学部

工学部

理科

数学

学科

日本語

機械工学科

◎

◎

電気工学科

◎

応用化学科

（コース2） 物理

出題言語

化学

生物

科目選択

◎

○

○

物理は必須、化学・生物から1科目を選択

日本語

◎

◎

○

○

物理は必須、化学・生物から1科目を選択

日本語

◎

◎

○

◎

○

化学は必須、物理・生物から1科目を選択

日本語

数理情報科学科

◎

◎

◎

○

○

物理は必須、化学・生物から1科目を選択

日本語

医薬工学科

◎

◎

化学のみ

日本語

◎

9 ．出願上の注意（1）出願期間を経過した出願書類は受理しません。
（2）本学への出願は、いずれか 1 つの学科に限ります。また、入学願書提出後の学科の変更は認めません。
（3）受理した出願書類及び入学検定料は、事由のいかんを問わず返還しません。
（4）出願書類に不備があった場合、書類の不備が解決されるまで受付は保留となり、受験票は交付されません。書類の不備について入試課から連絡があった場合は、その指示に従ってください。
（5）出願資格が見込みであった者が、2025年 3 月31日（月）までに出願要件を満たさなかった
場合は、入学することができません。

10．出願方法4 〕（白黒印刷可）を、市販の角形 2 号封筒の表に貼付し、出願用封筒貼付ラベル〔所定書式 □出願書類を一括して「簡易書留速達郵便」で郵送してください。

11．受験票（1）受験票の送付
志願者からの入学願書を受領後、提出書類・記載事項に不備がないかを確認の上、受験票（はがき）を発行し、簡易書留速達郵便で志願者宛に送付します。試験日の 2 日前になっても受験票が届かない場合は、入試課に問い合わせてください。
（2）受験票についての注意事項① 受験票が届いたら、志望学科、氏名、受験番号、試験日を確認してください。また、利用交通機関についても事前に確認してください。
② 受験票は試験当日に持参してください。
③ 受験票の記載事項が間違っている場合及び入学願書に記入した住所・電話番号等に変更が生じた場合は、速やかに入試課にご連絡ください。

−6 −12．試験日時
選考日

面接実施時間2024年10月26日（土）12：30

受験者入場開始

12：50

受験者着席終了

13：00

面接開始

13．試験場
山陽小野田市立山口東京理科大学

14. 評価基準・配点・合否判定基準（1）評価基準
個人面接を行い、志望理由などの質問に対する応答から勉学意欲、適性、日本語能力などを総合的に評価します。
（2）配点
日本留学試験の日本語 450 点、数学 200 点、理科 200 点、面接 450 点、合計 1300 点満点で評価します。医薬工学科は、理科（化学）を 200 点満点に換算します。出願書類は面接の参考資料とし、面接の評価に使用します。
（3）合否判定基準
総合得点により合格者を決定します。

15．合格発表
合格発表日

発表方法

2024年11月 5 日（火）10：00（予定）

合格者に合格通知書を送付
本学ホームページに掲示

合格発表は、上記日時に本学ホームページで行います。
電話やメール等による合否や成績等に関する問い合わせには一切応じられません。
（1）合格者には合格通知書及び入学手続関係書類を合格発表日に簡易書留速達郵便で発送します。到着まで数日かかる場合がありますのでご了承ください。
（2）合格発表は本学ホームページに合格者の受験番号を掲載しますが、ホームページでの発表
は情報提供サービスの一環として行うもので、合格者には合格通知書をもって正式に通知します。

16. 入学手続合格者には入学手続関係書類を郵送しますので、所定の期日までに入学手続を完了してください。
（1）入学手続期間2024年11月 6 日（水）〜 11月13日（水）（2）入学手続① 入学金は合格通知書に付随している所定の振込依頼書にて一括納入（銀行振込）してください。
② 入学手続に必要な書類は「特定記録郵便速達」にて上記期間内（2024年11月13日（水）必着）に到着することを郵便窓口で確認の上、送付してください。

−7 −〈注意事項〉① 入学手続が完了した者には、2024年11月14日（木）以降入学許可書と入学関係書類を送付します。
② 受付をした入学手続書類及び入学金は、事由のいかんを問わず返還しません。
③ 手続期間経過後の入学手続は、事由のいかんを問わず一切認めません。
④ 入学手続完了後、入学を辞退する場合は、2025年 3 月31日（月）17：00までに入試課にその旨連絡してください。2025年 4 月 1 日（火）以降は事由のいかんを問わず入学の辞退はできません。授業料を支払った上で退学することになりますので、ご注意ください。

17．入学初年度納付金額
（1）学費
市内在住者
市外在住者

入学金
141, 000 円
282, 000 円

授業料（年額）535, 800 円
535, 800 円

合計676, 800 円
817, 800 円〈注意事項〉① 入学金は初年度のみの納入となります。
② 入学を許可された学生又は当該学生の一親等の親族で、入学手続完了日の 6 か月前から引き続き山口県山陽小野田市内に住所を有することが住民票で確認できる者の入学金は141,000円となります。
③ 学費（入学金・授業料）は改定される場合があります。在学中に授業料が改定された場
合は改定後の授業料が適用されます。
（2）諸会費項目
学生教育研究災害傷害保険料
入会金
教育後援会費
会 費
学友会費
校友会費
計

金額
1, 340 円
5, 000 円
48, 000 円
16, 000 円
15, 000 円
85, 340 円

備考
１年分
初年度のみ
４年分一括
４年分一括
初年度のみ

〈注意事項〉① 学生教育研究災害傷害保険料は2024年度実績の金額です。
② 諸会費は改定される場合があります。改定された場合は、改定後の金額が適用されます。

18．授業料の免除・徴収猶予制度及び教材費等の補助（1）授業料の免除・徴収猶予制度
本人の申請に基づき、選考の上、予算の範囲内で授業料の全額又は一部を免除する制度及び納入期限を延長する制度があります。希望される場合は、 4 月に実施する説明会に必ず参加してください。
（2）教材費等の補助について本人の申請に基づき、教育研究上必要と思われる書籍の購入代金及び各種資料のコピー代金を補助する制度です。
補助限度額は、一人当たり年間20,000円（2024年度実績）です。なお、予算の都合上、金額の変更又は廃止となる場合があります。

−8 −19. 入学前学習合格者には、入学までの期間を有意義に過ごしてもらい、また、入学後の学修を円滑に進める
ことができるように入学前学習を行います。なお、その際に受講料10,000円（2024年度実績）が必要となります。詳細は、合格者に対して後日通知します。

20. 個人情報の取扱いについて
出願データと提出書類に記載された個人情報は、個人情報保護に関する法令及び「山陽小野田
市立山口東京理科大学個人情報保護規程」に基づき、次のとおり取り扱います。
（1）氏名、生年月日、連絡先、成績などの個人情報は、出願処理、入学者選抜実施、合格発表、入学手続、入学後の教務関係、学生支援関係、授業料徴収関係、調査研究及びこれらに付随する業務の遂行に利用します。
（2）山陽小野田市立山口東京理科大学の広報活動（募集要項やパンフレット等の送付及び入試情報の管理・送信）のために使用する場合があります。なお、その際、外部の事業者に委託をすることがあります。

21. 障がい等のある入学志願者との事前相談について
本学に入学を志願する者で、障がい等（学校教育法施行令第22条の 3 に定める障害の程度）がある者は、受験上及び修学上特別な配慮を要することがありますので、出願の前にあらかじめ入試課に申し出てください。
（1）相談の時期
2024年 9 月12日（木）まで（2）相談の方法相談にあたっては、次の内容を記載した事前相談書（書式自由）を提出してください。必要な場合は、本学において志願者又はその立場を代弁し得る出身高等学校関係者等との面談を行います。
① 氏名、生年月日、連絡先② 出願を希望する試験種別及び学科③ 障がいの種類・程度（医師の診断書を添付）④ 受験上及び修学上希望する具体的措置⑤ 高等学校等における生活状況等（主として授業関係）⑥ その他参考となる事項

22. 学生寮
入居可能な部屋がある場合、新入生に向けては本学ホームページで公開します。なお、年度途中に入居可能な部屋がある場合はUNIPA（学内ポータルサイト）で募集することがあります。

公開場所
山陽小野田市立山口東京理科大学ホームページ→

キャンパスライフ→

学生寮・アパート情報（https://www.socu.ac.jp/campus-life/lodge.html）−9 −23．その他注意事項（1）試験において不正行為があった場合及び出願書類等に虚偽の記入があった場合は、入学許可を取り消すことがあります。
（2）入学志願手続及び入国などに関する照会は志願者本人が行ってください。
（3）受験にあたっては、受験票を常に携帯し、受付にて提示してください。
（4）試験当日に受験票が未着の場合又は忘れたり紛失したりした場合は、受付で係員に申し出て、再発行を受けてください。
（5）試験会場の下見をする場合は、校舎・建物の位置の確認のみで、建物内に入ることはできません。
（6）携帯電話、スマートフォン等は、試験室に入る前にアラームの設定を解除し、電源を切ってかばん等に入れておいてください。
（7）各自マスクを持参し、試験会場では常に着用することを推奨します。
（8）受験者の宿泊について、本学ではあっせんしていません。

− 10 −

24. 試験場案内
小郡IC
美祢西IC

中国自動車道

小月IC

下関市

宇部IC

宇部市

490

山口東京理科大学

関門トンネル宇部

山陽小野田市

山陽小野田市立

線
本
陽
山
R
J

小野田IC

小野田

阿知須

宇部JCT

宇部東IC

居能
宇部新川

線
野田
JR小

雀田

門司港IC

路）
用道
車専
動
（自
2号
国道

嘉川IC

山口宇
部道路

2

下関IC

門司港

2
JR山陽新
幹線

道
山陽自動車
宇部下関線

190

下関

新山口

厚狭

新下関

9

490

JR美祢線

下関JCT

190

線
宇部
JR

北九州市

山口宇部空港●交通機関① JR山陽本線「小野田駅」から
JR小野田線
徒 歩
小野田駅 15分 雀田駅 5分 本学② 山口宇部空港から車で20分

JR山陽本線

小野田
至新下関・博多

至新山口・広島野田線

至山陽小野田市内

至山陽小野田市内

JR小

雀

至宇部新川

雀田門 受付

スーパー

6号館

1号館

第2食堂

体育館

第1
食堂

3号館
2号館

5号館

4号館

小野田
赤十字病院
ローソン

田

7号館
8号館
多 目 的
文化施設

バス停（理科大前）

正門− 11 −

県道

至宇部市

※ 片面印刷山陽小野田市立山口東京理科大学入学願書〔外国人留学生選抜〕
Application for Admission to Sanyo-Onoda City University※入学願書は、必ず日本語で記入してください。□には✓（チェック）してください。
フ リ ガ ナ■ 氏
名Full name：

SurnameIn Roman letters：
■ 性
別
Sex：

Middle name

Given name

※パスポートの氏名を記入してください。As on your passport.

男
Male

女
Female写 真
最近撮影のもの
無帽
裏面に氏名記入
Photo taken
recently
without hat
Name on back
４cm ×３cm〒■ 現 住 所
Present address：■ 電話
Telephone：■ 生年月日Date of birth：■ メールアドレス
Mail address：
年

Year

月

Month

■ 年令
Age：

日

Day

■ 出 生 地Place of birth：■ 配偶者の有無
Marital status： single

才

■ 国 籍
Nationality：
married■ 学
歴Educational background（from primary school）：
学校名
Name of institution■ 受賞の有無
Honors awarded：

所在地
Location

期間
Period

年数
学位
No. of yrs. Qualification Degree

From
To

年
年

月
月

年

From
To

年
年

月
月

年

From
To

年
年

月
月

年

From
To

年
年

月
月

年

From
To

年
年

月
月

年

11
□

※ 片面印刷■ 日本語学習経歴

Japanese language background：

学校名（個人教授）
Institution or private instructor

期間
Period

所在地
Location

年数
No. of yrs.

From
To

年
年

月
月

年

From
To

年
年

月
月

年

■ 日本語の能力 Ability of Japanese language：
良
Good
話す

Speaking

聞く

Listening書く

Writing

読む

Reading■

他国語の能力

■

健康状態

■

職

歴

不可
Poor

Other languages：

General physical condition：

優良Excellent

Good

役 職
Position

職 種Type of work

可
Fair

不可
Poor

Previous employment（if any）：

勤 務 先 及 び 住 所
Name and address of employer■ 日本滞在の有無
場所
Place：■可Fair

Previous stay in Japan（if any）

兵役の有無 Military service：
種 類
Duty status：

期 間Period：期 間Period：期間
Period
From
To

年
年

月
月

From
To

年
年

月
月

From
To

年
年

月
月

12
□

※ 片面印刷■ 緊急時連絡先

Persons to be notified in case of emergency：
本国
In your home country日本
In Japan

氏
名
Name
住
所
Address
電話番号
Telephone
続柄
Relationship■ 学費及び旅費の出所
Person or organization responsible for your educational expenses and transportation fare：
氏名又は団体名
Name of person or organization：
住 所
Address：
職業又は団体Occupation／Type of organization：

本人との関係

Relationship：■ 留学計画（A） 入学希望
Course for which you are applying：
学 部 Undergraduate

学 科

Department

学部学科（B） 来日予定日時

Expected date of arrival：（C） 留学予定期間

自Proposed period of study：From：

−

至

年

数

To：

No. of years：（D） 同伴する家族

Accompanying family（if any）：※ （B） （C）（D） は、出願時に日本国外に居住している人のみ記入してください。

年

13
□

※ 片面印刷（E） 学習又は研究の目的と計画

Purpose and proposed plan of study or research（Applicants for a under graduate courseshould fill in specifically - use extra sheets as necessary）：（F） 卒業後の計画

Plans after completion of study：

私は上記の事実に相違ないことを認め、入学後は山陽小野田市立山口東京理科大学の規則に従います。
I certify that the information given in this application is complete and accurate to thebest of my knowledge, and if admitted, I agree to comply with the rules and regulationsof Sanyo-Onoda City University.
日付

志願者の署名

Date：

Signature of applicant：

14
□

名

扱

銀 行 収 納2024年10月 8 日（火）まで

学科

小野田支店

名

（本人保管用）2025年度

上記金額領収しました。

志望学
部学科

氏

フリガナ

工学部

扱

銀 行 収 納学科

1 7 0 0 0 円

込
額

振
金

サンヨウ オ ノ ダ シ リツヤマグチトウキョウリ カ ダイガク

山口銀行
山陽小野田市立山口東京理科大学

定
行

受取人

指
銀

入学検定料領収書

山陽小野田市立

通

座
号

口
番

日

５０５０１５４

小野田支店

月

工学部

）
（電話

取扱期限

2024年10月 8 日（火）まで（取扱銀行保管）2025年度

志望学
部学科

住 所

氏 名

（〒

学科

）

1 7 0 0 0 円

振 込
金 額
フリガナ

山陽小野田市立山口東京理科大学

サンヨウ オ ノ ダ シ リツヤマグチトウキョウリ カ ダイガク

普

山口銀行

年

受取人

預 金
種 目

指 定
銀 行

依頼日

入学検定料振込依頼書

山陽小野田市立

込

目

枚

他手

内

扱

銀 行 収 納1. A・B・Cの各票に収納印を押印の上、A・Bの票を依頼
人へお渡しください。
2. 振込後の検定料は返却しな
いでください。
3. 太枠内未記入のものは取り扱わないでください。

訳
円

円

電信扱

取扱銀行へお願い

枚

金
当手

現

手数料

振

科

（C票）山口東京理科大学外国人留学生選抜

印

印

振り込み後、取扱銀行の収納印があることを確認して、出願書類と合わせて入試課に提出してください。

取扱期限（山陽小野田市立山口東京理科大学提出用）2025年度

上記金額領収しました。

志望学
部学科

氏

フリガナ

工学部

1 7 0 0 0 円

込
額

振
金

サンヨウ オ ノ ダ シ リツヤマグチトウキョウリ カ ダイガク

山口銀行 小野田支店

山陽小野田市立山口東京理科大学

定
行

受取人

指
銀

入学検定料領収書

取（B票）山口東京理科大学外国人留学生選抜

取山陽小野田市立

取（A票）山口東京理科大学外国人留学生選抜

2□【外国人留学生選抜】︵取扱銀行切り取り︶

印︵切り取り線︶

3□【外国人留学生選抜】

山陽小野田市立山口東京理科大学長

殿山陽小野田市立山口東京理科大学市内在住者入学金申請書

2025年度山陽小野田市立山口東京理科大学の入学金について市内在住者として申請をいたします。

【申 請 者】
工学部

志望学科

学科

印

志願者氏名
〒
現

住

所

印

保証人氏名
〒
保証人住所

【申込み資格について】
1 . 入学手続完了日の 6 か月前から引続き、山口県山陽小野田市内に住所を有している者に✓
□して
ください。
□

本人

□

一親等の親族2 . 山口県山陽小野田市の住民になった日（ 1 . で双方ともに✓□の場合、より長く住民である方を記入してください。）
西暦

年

月

日

4
□
【外国人留学生選抜】

出願用封筒貼付ラベル（白黒印刷可）

必要事項を記入の上、点線に沿って切り取り、市販の角形２号封筒の表に貼付し、出願書類（入学願書等）を「簡易書留速達郵便」で送付してください。

（切り取り線）

切

手

貼

付

速 達

〒７５６−０８８４

山口県山陽小野田市大学通１−１−１

公立大学法人 山陽小野田市立
山口東京理科大学 入試課 行
簡

易

書

留

（外国人留学生選抜 出願書類在中）・志望学科に○を付けてください。

工学部 機械工学科
工学部 電気工学科
工学部 応用化学科
工学部 数理情報科学科
工学部 医薬工学科

氏 名
住

差 出 人

〒

所

〒756-0884 山口県山陽小野田市大学通1-1-1
入試課
TEL 0836-88-4505（平日）FAX 0836-88-3400
TEL 0836-88-3500（土日祝）
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E-mail nyushi＠admin.socu.ac.jp