症例・事例報告

結石溶解術が奏効した高齢女性の結石性腎盂腎炎の１例
永瀬

要正樹 1），太田龍一 1）2），平岡毅郎3），永瀬英雄 4），服部修三1）

旨：尿路感染症の中でも，結石性腎盂腎炎は致命率が高く，緊急の泌尿器科処置が必要と考えられている。また結石の中には慢性の尿路感染によってもたらされる感染結石があり，尿の液性の調整によって溶解が可能な事がある。今回，92 歳女性で，発熱と意識障害を主訴に来院し，右結石性腎盂腎炎と診断された症例を経験した。急性期は敗血症性ショックや DICを合併したが，集学的治療によって救命した。その中で泌尿器科と連携し，尿管カテーテルを使った結石溶解を試み，成功した。
本症例により結石性腎盂腎炎における結石溶解が感染の再発予防とリロケーションダメージの予防につながる可能性があると考えられた。
キーワード：感染結石，結石性腎盂腎炎，結石溶解療法，リロケーションダメージ，高齢者（雲南市立病院医学雑誌

背2017; 14（1）: 75-79）のアルカリ化によって結晶化し，細菌による尿のアル景カリ化がその結晶の析出を促す可能性があるとされて尿路感染症の中で，緊急の泌尿器科的処置が必要ないる5）。リン酸アンモニウム結石への加療方法として，疾患として結石性腎盂腎炎がある。当疾患は尿管結石

尿の酸性化があり，それによって結石が溶解するといにより尿管の流れが閉塞し，その上部の鬱滞した尿にう報告もされおり，頻回に尿路感染症を起こす可能性

1）

細菌が感染することによって起こるものである 。 結のある患者では結石の溶解を行うことによってその後石による閉塞を解除することにより菌の排出を速やかの尿路感染症の重症化を抑える可能性がある5）。にし，抗菌薬による加療を効果的にする。閉塞の解除方法として，尿管カテーテルや結石破砕がある

2, 3）

今回， 施設入所中の高齢女性が発熱のみを主訴に。結当 院 を 受 診 し，右 結 石 性 腎 盂 腎 炎 に よ る 敗 血 症 と石破砕は感染急性期ではリスクが高いため，加療方法

播 種 性 血 管 内 凝 固 症 候 群（disseminated intravascularとして尿管カテーテル挿入が選択されることが多く，

coagulation，以 下 DIC）を お こ し た 症 例 を 経 験 し た。

泌尿器科医による尿管カテーテル挿入が当疾患加療に集学的治療で軽快し，感染結石に対して尿管カテーテ1）とって重要である 。

ルを使用し結石溶解を施行し成功した。当症例が ADL

急性期加療後の尿管結石への対応方法に関しては，その著しく低下した高齢者の結石性腎盂腎炎の加療におの結石の原因によるところが大きい。尿管結石の原因とける結石溶解術の意義の検討につながると考え，報告して，一般的にカルシウムを主成分とした結石が最も多する。

く，尿酸結石がそれに続く。一方で，高齢者の結石性腎症

盂腎炎の原因として，感染結石の存在がある4）。感染結石の多くがリン酸アモニウム結晶による結石であるこ92 歳とが示唆されている 5）。 リン酸アンモニウム結晶は尿主１）

例

女性

訴：発熱

雲南市立病院内科，２）雲南市立病院地域ケア科，３）雲南市立病院泌尿器科，４）本永瀬医院
著者連絡先：太田龍一 雲南市立病院内科〔〒 699-1221 島根県雲南市大東町飯田 96-1〕
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp（受付日：2018 年１月 30 日，受理日：2018 年３月 31 日）

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雲南市立病院医学雑誌

第 14 巻第１号（平成 30 年３月）
200mgを内服していた。 来院時バイタルサインは意識

現病歴：
特別養護老人ホーム入所中で，ADL は全介助だっレベルはJCS-2， 血圧 101/53 mmHg， 脈拍数 83 回 / 分，た。当院受診２日前より発熱と血尿がみられ，近医の呼吸数 24 回 / 分，体温 37.0 ℃，経皮酸素飽和度 87％（室救急外来を受診し尿路感染症と診断され，レボフロキ内気）で身体所見上，四肢の関節変形以外に背部叩打

サシン 500 mg/ 日の処方を受けた。 しかしその後も38痛，末梢冷感などの所見はなかった。血液・一般検査

度台の発熱は持続した。症状軽快せず意識状態の低下は表１に示す。 腹部超音波で右腎臓に水腎症を認め，もみられたため，当院内科外来紹介受診となった。既腹部 CT 検査で右腎臓腫大と水腎症，尿管に３cm 大の往歴は慢性心不全，慢性関節リウマチ，高血圧症，糖尿管結石を認めた（図１）。 右結石性腎盂腎炎からの尿病，便秘症があり，エナラプリル５mg，アムロジピ敗血症とDIC の併発と診断し，感染源のコントロール

ン５mg，フロセミド 40mg，ベラパミル40mg，酸化マ目的で泌尿器科コンサルトし， シングルJカテーテル

グネシウム990mg， エトドラグ400mg， レバミピド錠を挿入し閉塞機転の解除を行った（図１）。 タゾバク表１
血算
WBC
RBC
Hb
Hct
MCV
MCH
MCHC
RDW
血小板数
MPV
凝固
PT
PT-INR
APTT
尿検査
尿白血球
亜硝酸塩
尿蛋白
尿中ビリルビン
pH
細菌

19300
324 万
9.2
28.7
84
28.7
30.1
8.7
10000
8.6/μL
/μL
g/dL
%
Fl
Pg
g/dL
%/μL

74
1.16
57.7

%

+3+38+3Sec

来院時検査所見
生化学
TP
Alb
総ビリルビン
直接ビリルビン
AST
ALT
ALP
γ-GTP
コリンエステラーゼ
LDH
BUN
クレアチニン
NaK
Cl
CK
CRP
BNP
PCT
FDP
Glu

5.5
2.1
0.7
21
12335

182
62.5
1.41
132
4.6
99
78
30.27
1035.6152.45
73.0
84

g/dL
g/dL
mg/dL
mg/dLIU/L
IU/LIU/LIU/LIU/LIU/Lmg/dLmg/dL
mEq/LmEq/LmEq/LIU/Lmg/dL
pg/mL

図１ 初期診療時画像所見：CT（左）：右腎盂尿管移行部に結石嵌頓あり，KUB（右）：右シングル J カテーテル挿入後

結石溶解術が奏効した高齢女性の結石性腎盂腎炎の１例

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図２ 経過中 CT：入院当日（左）：右腎盂尿管移行部に結石嵌頓，入院 30 日目（右）：結石は消失，尿管カテーテル留置状態
タム／ピペラシリン13.5 gを使用し，加療を開始した。

染症を総称した名称で，尿路感染症は高齢者の発熱でDIC に対してトロンボモジュリンアルファを使用した。

は頻度の高い疾患であり，発熱のみで症状が乏しく膿

また進行する貧血， 血小板減少に対して輸血を行い，尿を認めた場合に尿路感染症と診断することが多い6）。

経静脈栄養を併用した。入院５日目に尿培養・血液培

また高齢者では免疫機能の低下などにより，しばしば養共に Escherichia coli が生え，ESBL が陽性であった。

難治性・慢性的な経過を取ることがある。時に致命率

抗菌薬をメロペネム３g に変更し， 加療を継続したとの高い敗血症へ移行することもあり， 注意を要する。

ころ，症状は軽快した。尿管結石をそのままにしてお尿路感染症は単純性と複雑性の２つに分類され，結石くことによる再発のリスクが考えられ，CT 値と尿の液性腎盂腎炎は複雑性尿路感染症の一つである。複雑性性より感染結石の可能性があり，溶解できる可能性が尿路感染症では腎臓から尿道の尿路系になんらかの器あった。 泌尿器科医によるソリューションG（院内製質的疾患を抱えており，その器質的疾患への加療が必剤，クエン酸 176.3 g，酸化マグネシウム19g ，無水炭要とされている 1）。 結石性腎盂腎炎は， 尿路感染症患

酸ナトリウム22gに蒸留水を混ぜ希釈したもの） を使者で超音波検査もしくは腹部 CT 検査で感染側の腎臓用し， 結石溶解を試みた。 入院１ヶ月後の CT 検査でに水腎症があることを確認することで，当疾患を疑う右尿管結石の消失を認めた（図２）。 敗血症軽快後もきっかけとなる。結石性腎盂腎炎の頻度を明記した文

食欲低下が遷延したが，徐々に症状改善し，入院 49 日

献はないが，死亡率に関しては敗血症を合併した症例

目，退院となった。その後，早期の再入院はなかった。

では１％で，早期発見早期治療が重要であり，抗菌薬

考察

今回，尿路感染症に対して経口内服で著効せず，精への反応が乏しい症例や尿管結石の既往のある患者では積極的に結石性腎盂腎炎を疑い，水腎症の有無を確認することが重要である1）。

査の結果，結石性腎盂腎炎と診断し，集学的治療が必

感染結石の臨床的診断とその溶解療法の施行が，高要だった症例を経験した。また本症例では再入院のリ齢者の再入院の予防と入院による認知機能や免疫機能スクを減らすために結石溶解術を行い，成功した。本への影響を抑える可能性がある。感染結石の診断には症例により，高齢者の尿路感染症に対して結石性腎盂

結石分析が必要でそれにより，リン酸アンモニウム結腎炎の可能性を考え，早期から精査することが重要で石であることを証明することが重要である5）。 しかしあること，感染結石の可能性がある場合は結石溶解を一方で，感染結石から敗血症に至った患者においては行うことによって早期の再発を抑えリロケーションダ加療を優先する必要があり，結石の性状を検査するこメージ（relocation damage）を抑えることができる可能とは困難な場合もある。リン酸アンモニウム結石の診性が示唆された。

断的補助として尿の pHと結石のCT 値がある。pH が７

高齢者の尿路感染症では結石性腎盂腎炎を念頭に入以上であることやCT 値が石灰化領域よりも低い場合れた診察が必要である。 尿路感染症とは， 腎・ 腎盂，は，積極的に当結石の可能性を考えることが重要であ尿管，膀胱，尿道，前立腺などの尿路の非特異的な感る。感染結石の場合，尿の酸性化のよって結石溶解が78

雲南市立病院医学雑誌

第 14 巻第１号（平成 30 年３月）可能な場合がある。溶解することによって今後の結石

Emergency drainage for urosepsis associated with性腎盂腎炎の再発の予防や結石による尿路感染自体のupper urinary tract calculi. J Urol. 2005; 173（2）: 458-

再発抑制につながる可能性がある。また高齢者に関し462.ては，療養場所の急激な変化による認知機能の急激な

２）C h a u s s y C , S c h m i e d t E , J o c h a m D , e t a l .

低下が起こる可能性があり，リロケーションダメージ

Extracorporeal shock-wave lithotripsy（ESWL ）forとよばれている7）。 それによって入院期間の延長や認

treatment of urolithiasis. Urology. 1984; 23（5）: 59-66.

知症の発症率を上昇させることがある。今回のように３ ）Uygun I, Okur MH, Aydogdu B, et al. Efficacy and

結石溶解が再入院のリスクを減らすことによって，回

safety of endoscopic laser lithotripsy for urinary stone

避可能な入院を減らし，高齢者が平安な療養生活を保treatment in children. Urol Res. 2012; 40（6）: 751-755.

つことができると考える。当症例を通して，高齢者の４）Atakan IH, Kaplan M, Seren G, et al. Serum, urinary

再入院リスクとしての尿管結石への加療に一考をもたand stone zinc, iron, magnesium and copper levels

らすものと考える。

in idiopathic calcium oxalate stone patients. Int Urol

結論

高齢者の感染結石による結石性腎盂腎炎に対して集学的治療を行い，救命した症例を経験した。感染結石であるリン酸アンモニウム結石は溶解する可能性があり，今後の感染の可能性を考え溶解を試みることで高齢者の リロケーションダメージを減らす可能性がある。

Nephrol. 2007; 39（2）: 351-356.
５）Bichler KH, Eipper E, Naber K, et al. Urinary
infection stones. Int J Antimicrob Agents. 2002; 19（6）:488-498.
６）Johnson JR and Russo TA. Acute Pyelonephritis inAdults. N Engl J Med. 2018; 378（1）: 48-59.
７）Robertson C, Warrington J, Eagles JM. Relocationmortality in dementia: The effects of a new hospital.

参考文献１）Yoshimura K, Utsunomiya K, Ichioka K, et al.

International Journal of Geriatric Psychiatry. 1993; 8（6）: 521-525.

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A case of stone pyelonephritis successfully managedwith dissolution of urinary stone
Masaki Nagase1）, Ryuichi Ohta1）2）, Takeo Hiraoka3）, Hideo Nagase4）, and Shuzo Hattori1）

Abstract: Stone pyelonephritis may be fatal among urinary tract infections and need emergency urologicalintervention. Chronic urinary tract infection induces infection stones. It is reported that the stones can be dissolved
by controlling the acidity of urine. We experienced a 92-year-old female with fever and unconsciousness, whowas diagnosed with right stone pyelonephritis. In the acute phase, the patient needed the treatment to septicshock. In this treatment process, we collaborated with the urologist and succeeded to dissolve the stone by using
a ureteral catheter. This case shows the possibility that dissolution of infection stone may lead to prevention ofrecurrence of urinary infection and relocation damage.
Key words: infection stone; stone pyelonephritis; stone dissolution treatment; relocation damage; elderlypatient１）

Department of internal medicine, Unnan City Hospital, ２）Department of community care, Unnan City Hospital,
Department of urology, Unnan City Hospital, ４）Honnagase Clinic
Correspondence: Ryuichi Ohta, Department of internal medicine, Unnan City Hospital〔96-1 Daito-cho Iida, Unnan,Shimane 699-1221, JAPAN〕
Telephone: 0854-47-7501 / Fax: 0854-47-7501
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp３）