2024 年 2 月 1 日改訂版

介 護 老人 福 祉 施 設 （ 特別 養 護 老 人 ホ ーム ） サンフレンズ善福寺
短期入所生活介護（ショートステイ）重要事項説明書
１．サービスを提供する事業所
事業所名
特別養護老人ホーム
事業所を運営する法人
事 業 所 所在地
事業所指定番号サンフレンズ善福寺

社会福祉法人 サンフレンズ
東京都杉並区善福寺三丁目 27 番 11 号
1371504968

２．施設の概要（１）運営の方針
社会福祉法人サンフレンズの理念および法人が経営する事業の運営方針に基づき、利用者が人として尊厳を保ち、住み慣れた身近な地域のなかで安心して自立した生活が送れるための生活の場となるよう、運営します。
①利用者の人権を尊重し、利用者の生活の質を高めます。
②利用者が安心して暮せる施設運営を行います。
（２）施設の設備等の概要※特別養護老人ホームサンフレンズ善福寺と一体の設備となります
特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設） 定員３６名
短期入所生活介護 併設型４床 ・ 空床型４床
南棟

北棟

居 室 （ 40 室 ）14.78 ㎡ （ 18 室 ）12.59 ㎡ （ 2 室 ）ト イ レ （ 24 か 所 ）3.89 ㎡ （ 10 か 所 ）3.40 ㎡ （ 8 か 所 ）3.89 ㎡ （ 2 か 所 ）41.76 ㎡ （ 各 ﾕﾆｯﾄ）

食堂（４か所）

浴 室（ 一 般 浴：４ か 所 ） 5.44 ㎡ （ 各 ﾕﾆｯﾄ）

14.78 ㎡ （ 12 室 ）12.55 ㎡ （ 2 室 ）12.43 ㎡ （ 2 室 ）3.89 ㎡ （ 6 か 所 ）8.40 ㎡ （ 6 か 所 ）4.57 ㎡ （ 2 か 所 ）40.12 ㎡ （ 各 ﾕﾆｯﾄ）
7.27 ㎡ （ 各 ﾕﾆｯﾄ）
共通

浴室（機械浴）14.70 ㎡

医務室

11.00 ㎡

調理室

55.85 ㎡

集会室

24.00 ㎡ （ ２ か 所 ）（ ３ ） 職 員 体 制 （ 2024 年 2 月 1 日 現 在 ）＊特別養護老人ホームサンフレンズ善福寺と一体の運営となります。
人数
職
種
業務内容
常勤
非常勤
施
設
長
1
0 施設業務の統括
医師
0
2 利用者の診療及び健康管理
生 活 相 談 員
3（ 兼 務 ）0 利用者の生活相談及びサービスの企画- 1 -管理栄養士1０介 護 支 援専 門 員

3（ 兼 務 ）0

看護師
機能訓練指導員介 護 職 員事 務 職 員
調
理
員
運
転
手

2
0
1６
0
0

0
1
3
1
2

1（ 兼 務 ）2

宿直0①時間帯による職員数
時間帯
介護職員の数
朝食帯
4
日勤帯
8～ 10
夜勤帯
2

3

（４）協力医療機関
病 院 名
所 在 地
電
話
診 療 科 目入 院 設 備利用者の給食及び栄養管理
利用者の施設サービス計画の作成及び関係機関との連絡
利用者の健康管理及び介護、援助
利用者の機能訓練とその指導
利用者の日常生活の介護、援助
経理及び庶務
利用者への給食の提供
利用者の送迎とそれに伴う必要な介助、生活援助②配置医による診察日
診療科目
診療頻度
内科
４回／月
精神科
2 回／月

城西病院
〒167-0043 東京都杉並区上荻二丁目４２番１１号

03-3390-4166
内 科 、神 経 外 科 、眼 科 、リ ウ マ チ 科 、整 形 外 科 、ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科 、 泌 尿 器 科 、 糖 尿 病 専 門 外 来あり

３．サービスの内容（ １ ） 介護保険給付によるサービス
サービスの種類
サービス内容短 期 入 所 介 護 計 画 ・利用者の心身の状態と介護ニーズを把握し、一人ひとりの短 期 入の立案
所 介 護 計画を作成し、その計画に沿ってサービスを提供します。
・短期入所介護計画は、4 日以上利用の場合に作成します。それ以外の場合でも、居宅介護計画に沿って、短期入所サービスを提供します。
・利用者および利用者の家族等は、サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 に対し、いつでも短期入所介護計画の変更を申し出ることができます。その場
合、すみやかに利用者の心身の状態等を把握し、必要なときは短期入所介護計画を変更します。
・利用者の心身の状態に著しい変化がみられたときは、短期入所介護食事

計画を変更します。
・ 短期入所計画を作成・変更するときは、利用者の家族等の立会いの上、計画案を利用者に対して説明し、同意を得ることとします。
・栄 養 士 が 作 成 す る 献 立 に よ り 、利 用 者 の 身 体 状 況 に 合 わ せ て 、
おいしく栄養に富んだ食事を提供します。
・食事は、毎日、以下の時間内で自由に召し上がられます。
朝 食 おおむね午前８ 時 から午前 10 時まで
昼 食 おおむね正午から午後 2 時まで
おやつ おおむね午後３時から午後 4 時まで- 2 -夕 食 おおむね午後６時から午後８時まで＊食品衛生上、施設で提供させていただく食事に関しては、調理後2 時間を終了の目安とさせていただきます。
・原則として食堂で召し上がっていただきます。
・献立表は、各ユニットの食堂に掲示します。
・嚥下・咀嚼状態に応じ、主食はご飯・粥ご飯・粥・ゼリー粥・五分粥・パン粥、副食は常菜食・一口大食・ソフト食（極刻み）、ゼ
リー食・ミキサー食の形態で提供します。
・食べられないものやアレルギーがある方には、ご用意できる範囲で代替食を提供します。
・食事時の他、午後 3 時にお茶、ジュースなどを提供します。また、利用者が希望する際は、いつでも有料でお茶・ジュースなどを提供します。
入 浴
・入浴は原則として週 2 回提供します。
・身 体 状 況 や 健 康 状 態 に よ り 、 入浴日に入浴できない方はタオルで身体をお拭きします。
排 泄・利 用 者 の 状 況 と 希 望 に 応 じ て 、自立排泄・時間排泄・おむつ使用等、適切な方法で援助を行います。
・トイレは、定時・随時に誘導します。
生活介護・これまでの生活習慣を大切にし、その方らしい生活を送っていただけるよう支援していきます。
・ 必要に応じて衣類の洗濯を行います。
・シーツ・枕カバー・包布交換は入所時と特別養護老人ホームの交換日にあわせて交換します。ただし、必要な場合はその都度交換します。
健康管理
・必要な方には、血圧、検温等の日常健康チェックを毎日行
います。その他の方は、入浴日になります。
・サンフレンズ善福寺内では、かかりつけ医の指示のもと、看護師が必要な医療処置を行います。使用した物品については、実費を負担していただきます。
・身体状況等に変化があったときは、介護・看護職員が家族等に連絡の上、かかりつけ医へ通院・入院していただくか、
かかりつけ医以外の医療機関に通院・入院していただきます。この場合、医療保険の適用となるとともに、医療機関
や医師の選択は、利用者または利用者の家族等に判断していただきます。
・通院のための送迎は家族等にお願いします。ただし、サンフレンズ善福寺が、家族等による送迎ができないと判断したときは送迎をおこないますが、ご家族の付添をお願いします。
・緊急時の医療機関は、救急隊に搬送先を探していただきます。
機能訓練・生 活 リ ハ ・ 生 活 の 中 に リ ハ ビ リ を 取 り 入 れ 、 身 体 的 ・ 心 理 的 機 能 低 下ビリを防止するよう促します。

（ ２ ） 介護保険給付外のサービス
サービスの種類
サービス内容
理髪・美容
・ご希望により利用期間中の実施日に受 け る こ と が で き ま す 。
サービス
- 3 -

クラブ活動

行事・レクリエーション
金銭管理サービス

移送サービス・クラブ活動に、希望により見学・参加していただけます。
・職員の付添・見守りが必要な方は、担当職員が日常生活にかかわる
手作業、趣味活動、体操等を行います。
・四季折々の行事、リハビリ的要素のある音楽療法やカラオケ等のレ
クリエーションに希望により参加できます。
・法人が定める『特別養護老人ホームサンフレンズ善福寺預り金等取扱規程』に基づき、利 用 者 や 家 族 等 の 管 理 が 困 難 な 方 に 対 し 、現金、預・貯金の通帳、有価証券・不動産の権利證等の重要書類、実印の管理の他、サンフレンズ善福寺の利用料等の支払いを代行します。
・「移送サービス事業の規程」に基づき、施設車両を使ってのご利用者の都合による外出については、その運転および乗車・降車時の介助をします。

４．個人情報の保護
サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 は 、『 介 護 老 人 福 祉 施 設 （ 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム ） サ ン フ レ ン ズ 善 福寺短期入所生活介護（ショートステイ）利用契約書』第１３条に基づき、実施する事業の利用者およびその家族等、サンフレンズ善福寺が収集し、保有するすべての個人情報の保護を図ります。
個人情報の利用目的 ・ サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 は 、そ の 事 業 の 遂 行 の た め に 必 要 な 個 人
情 報 を 、 法 人 が 定 め た 「 個 人 情 報 の 取 り 扱 い に つ い て 」に 記
す目的を達成する上で利用します。本人の同意を得ないで、利用目的を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
本人に同意を得るこ ・次に該当する場合には、あらかじめ本人に同意を得ることなく、個となく、個人情報を
人情報を取り扱うことができるものとします。ただし、その必要か取り扱う場合つ合理的な範囲とします。
・法令に基づくとき
・人の生命、身体または財産を保護するために緊急の必要がある場合
で、本人の同意を得ることが困難であるとき。
・公衆衛生の向上等のために特に必要がある場合で、本人の同意を得ることが困難であるとき。
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して、協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす
おそれがあるとき。
個人情報の適正管理 ・サンフレンズ善福寺は、前述の利用目的に沿って、必要最小限の個
人情報を本人の同意を得た上で収集し、これを適正に管理します。
なお、個人情報の開示・訂正・追加・削除・第三者への提供の停止等の請求については、本人確認の上、法人の「個人情報保護規程」の定めるところにより、速やかに対応します。

５． 個人情報の利用目的（法人「個人情報の取り扱いについて」）
法人および法人が運営する事業所は、事業の遂行のために必要な個人情報を、以下に記する目
的を達成する上で利用します。その際利用する個人情報の種類は最低限の情報とします。また、本人の同意を得ないで、利用目的の範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
（１）個人情報を法人（法人が運営する事業所を含む）内部で利用する際の目的- 4 -個人情報の種類
利用目的
利用者の介護保険被保険者証に記載されてい 【介護サービス等に関するのもの】
る情報（氏名、住所、生年月日、被保険者番 ①介護サービス、配食サービス、相談支援号、要介護度、居宅介護支援事業所）、連絡先、 サービスの提供
心身の状況に関する情報、介護に関する情報、 ②委託費等の請求・収受、補助金・収受に健康や医療に関する情報、住居や生活に関す関する事務
る情報、家族等に関する情報、主治医に関す ③利用料その他の費用の請求・収受に関するる情報、介護保険サービスの利用状況に関す
事務、収納状況の確認、未払金の督促
る情報、その他、利用者に対して介護等サー ④利用時・退所時の管理ビスを提供するために必要な情報⑤事故等の報告、リスクマネジメント業務⑥苦情等の対応【介護サービス以外のもの】①実習生の指導②管理運営業務③サービスの向上・改善のための事例研究
調査研究④統計資料の作成【介護保険事務】①介護報酬の請求・受領②その他の介護保険関係事務
利用料の自動引落をする口座の名義人氏名、 利用料の自動引落をする場合
口座番号
サービス利用者の家族等の氏名、利用者との 緊急時の連絡
続柄、連絡先（２）個人情報を法人外へ提供する際の利用目的
個人情報の種類
提供先
利用者の介護保険被 利用者の居宅介護支
保険者証に記載され 援事業者ている情報（氏名、住所、生年月日、被保険者番号、要介護度、居 利用者にサービスを宅介護支援事業所）、 提供する他の介護サ連絡先、心身の状況に ービス事業者、社会福関する情報、介護に関 祉施設、医療機関等する情報、健康や医療に関する情報、住居や生活に関する情報、家 利用者に関係する都族等に関する情報、主 道府県、市区町村、福治医に関する情報、介 祉の措置の実施機関
護保険サービスの利 等
用状況に関する情報、
その他サービス利用 利用者の家族等者に対して介護等サ 保険会社等
ービスを提供するために必要な情報ボランティア
実習・研修生- 5 -

利用目的
介護サービス等を提供するため。
①居宅介護支援事業者との連携（サービス担
当者会議等）②居宅介護支援事業者からの照会への回答
居宅介護支援サービスを提供するため。
①利用者にサービスを提供する他のサービス
事業者、社会福祉施設、医療機関等との連携（サービス担当者会議等）②他のサービス事業者、社会福祉施設、医療機関等への照会
利用者に提供する福祉サービスについて、都
道府県、市区町村、福祉の措置の実施機関（身体障害者更正相談所、福祉事務所等）等との協議、連絡調整、これらの機関から求められる報告・連絡・相談等
利用者の心身の状況のその家族等への説明
利用者に対する損害賠償等に関する保険会社等への相談または届出
ボランティアが利用者の活動等に参加するときの指導実習・研修生への指導

サービス利用者の氏名、口座番号

業務委託先の事業者 サービスの提供に関わる業務の一部（送迎、およびそれに準ずる 食事、清掃、医療、歯科医療、医薬、理美容、活動を行う団体・個人 設備管理、買物代行等）の外部業者や個人への委託
保険者・国民健康保険 介護報酬の支払いを受ける場合連絡会等の審査支払機関
措置費・支援費等の請 措置費・支援費等の支払い、委託費・補助金
求先、委託費・補助金 等の交付を受ける場合
等の申請先
外部監査機関、評価機 事業所あるいは法人が福祉情報公開および関等
第三者評価を受審する場合
利用料の支払いを
利用料の自動引落をする場合
中継する金融機関等

6．実習生・ボランティア等の受け入れ
サンフレンズ善福寺は、｢地域住民と共にある事業｣、｢将来を担う人材の育成｣という観点から、実習生・ボランティア等を積極的に迎え入れます。
紹介・ 活動 目的 ・活動を受け入れた実習生・ボランティア等については、利用者に日々紹の説明介し、その活動目的を説明します。
活動の範囲
・実習生・ボランティア等の受け入れにあたっては、その活動の中で利用者と接する（援助する、介護する）場面が発生します。利用者と接する
活動については、活動目的、資格、経験、力量を見極め、講習などでプ
ライバシーへの配慮や安全対策を講じ、利用者、家族の同意を得た上、個別に活動の範囲を定めます。
関わり に対 する ・利用者は、実習生・ボランティア等との関わりを拒否すること、および拒否、 意見 や苦実習生・ボランティア等との関わりについて、意見や苦情を申し立てる
情の申し立てことができます。
個人情報の提供 ・実習生・ボランティア等の受け入れにあたっては、利用者の名前や起こりうる事故等、その活動上最低限必要な利用者の個人情報を提供することがあります。

７．相談窓口（１）サンフレンズ善福寺が提供するサービスについての相談窓口
相談担当者
・生活相談員および介護支援専門員
相談の方法

・サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 へ の 来 所 、ま た は 事 務 室 窓 口 、電 話 、フ ァ ッ ク ス 、 郵 便 で お 願 い し ま す 。 また、サ ン フ レ ン ズ 善
福 寺 に設置している『ご意見箱』に投函することもできます。
・窓 口 所 在 地：東 京 都 杉 並 区 善 福 寺 3 丁 目 27 番 地 11 号
午前９時から午後５時まで（土・日・祝日も含む）
・ 電 話 ： 03-5303-0756
・ FAX： 03-5303-0757※ご 不 明 な 点 は 、 お 気 軽 に お 問 い 合 わ せ 下 さ い 。
※担 当 者 不 在 の 場 合 は 、 他 の 者 が 代 行 し ま す 。

（２）意見・要望・苦情相談窓口
社会福祉法人サンフレンズは福祉サービスが利用者本位のものであることを何より強く願い、実践してきています。法人が運営する施設を利用する高齢者等が、人- 6 -間の尊厳にふさわしい生活をおくることができるように、その権利と利益を守って
い き ま す 。利 用 者・家 族 等 の 思 い が い つ も 届 け ら れ る 施 設 で あ る た め に 意 見・要 望 ・
苦情を丁寧に聴き、共に解決しています。
サンフレンズ善福寺の・意見・要望・苦情は、苦情受付担当者（生活相談員）におサービス内容に関する意
申し出下さい。お申し出の方法は、サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺
見・要望・苦情窓口
へ の 来 所 、ま た は 事 務 室 窓 口 、電 話 、FAX、郵 便 で お
願 い し ま す 。また、サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 に設置している『ご意見箱』に投函することもできます。苦情受付担当者
は、意見・要望・苦情を受け付け、その改善について相談に応じます。
・受け付けた意見・要望・苦情は、苦情受付担当者から苦情解決責任者（施設長）に報告します。苦情解決責任者は、
意見・要望・苦情の解決にあたります。
・苦情解決責任者は、意見・要望・苦情申出者に対し、１か月以内に改善（検討結果）の報告を行います。１か月以内に改善（検討結果）の報告ができないものについては、検討状況の報告を行います。
※申出者が特に苦情受付担当者を生活相談員以外に指定したい時は、苦情解決責任者にお申し出下さい。
※『ご意見箱』は、苦情解決責任者が直接、開錠します。
・窓 口 所 在 地： 東 京 都 杉 並 区 善 福 寺 3 丁目 27 番１1 号
午前９時から午後５時まで（土・日・祝日も含む）
・ 電 話： 03-5303-0756
・ F A X： 03-5303-0757
介護保険制度・介護保険
千代田区飯田橋３－５－１ 東京区政会館 10 階
サービスに関する苦情窓口
国民健康保険団体連合会
受 付 ： 土 ･日 ･祝 祭 日 を 除 く 、 午 前 9 時 ～ 午 後 5 時 ま で
電話：03-6238-0177（専用窓口直通）
自 治体 の 介 護保 険 制 度 ・ 杉並区保健福祉部 介護保険課
サ ービ ス に 関す る 相 談 ・ 窓口住所：東京都杉並区阿佐谷南１丁目１５番１号
苦情窓口
杉並区役所
電 話 ： 03-3312-2111（ 代 表 ）・サンフレンズは、利用者の「代弁者」あるオンブズマン（弁サンフレンズオンブズマン
護士、学識経験者、杉並区民など 5 名）制度を導入しています。利用者本位、住民本位のサービスへの法人の業務改善を行っていく重要な機関です。第三者による中立的な立場で事業所には直接に言いにくいサービスの評価と事業についての意見・要望・苦情窓口であるとともに、オンブズマンが相談内容を調査し、法人の理事長・役員・施設長に対する報告・意見・勧告を行います。
・窓口所在地：東京都杉並区上井草三丁目３３番１０号
サンフレンズ上井草本部事務局内
・電 話：０３―３３９４－９８３３
・FAX：０３－３３９４－９８３４

８．施設利用にあたっての留意事項
来所・面会・サンフレンズ善福寺では、ご家族・ご友人のご来所・面会を歓迎します。ご来訪・ご面会時は、正面玄関受付の面会簿にご記入下さい。
・利用者の安静と生活の妨げにならないように、下記の通り面会時間- 7 -外出・外泊

居室・設備・器具の
利用
飲

酒

喫

煙

食べ物の持込み

金銭・貴重品の持参
携帯電話等の利用

物品、金銭等の交換など
迷惑行為等

宗教活動および政治活動
動物の飼育等
入退院時、受診時の送迎を定めております。また、個人情報保護法に基づき、利用者の情報に関する電話でのお問い合わせにはお答えしておりません。ご理解とご協力のほど、お願いします。
・面会時間 午前 9 時～午後 8 時※
・緊急などの用事 は、この限りでは 有りませ ん。事前 にご相談下さい。
※ 上 記 に 関 わ ら ず 、感 染 症 の 流 行 等 、施 設 側 で 面 会 の 制 限 を させていただくことがありますのでご了承ください。
・外出・外泊の際には、必ず行き先、付添い人氏名、サンフレンズ善福寺に帰る予定日時を届 出 書 に ご 記 入 の上、施設長の承認を得てください。
・居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。
・時間、場 所につい て 指定させてい ただきま す。この場 合、くれぐれも他の利用者の迷惑にならないようお願いします。
・施設敷地内の喫煙コーナーでお願いします。
施設内での喫煙はご遠慮願います。
・ ご 自 宅 で 調 理 さ れ た 食 べ 物 の 持 込 み は 、健 康 管 理 及 び 食 中 毒
防 止 の た め 、原 則 と し て お 断 り し ま す 。健 康 管 理 上 必 要 な 食
べ物など、やむを得ない場合は、職員にご相談下さい。
・ そ の 場 合 、食 べ 物 の 管 理 は 職 員 が 行 い 、賞 味 期 限 の 切 れ た ものや利用者が召し上がることで健康を害する恐れのあるものは、ご相談の上持込を制限させていただく場合があります。
・ 要 冷 蔵 、要 冷 凍 の 食 べ 物 を ご 利 用 の 場 合 は 、原 則 各 ユ ニ ッ ト
共有の冷蔵庫をご使用ください。
・必要以外の金銭や貴重品等の持参は、紛失等の事故防止のためご遠慮願います。
・他の利用者の迷惑にならないように、社会一般のマナーを守っていただくようお願いします。
・心臓ペースメーカー等の機器を使用している方が利用している時は、場所によって使用できない場合もあります。
・利用者間で物品や金銭等をあげたり、交換する等の行為はご遠慮願います。また、職員への個人的な物品・金銭等の寄贈は固くお断りしています。
・利用者又はその家族等による迷惑行為（騒音、介護の妨害、決まりを守らない、ハラスメント等）、他の利用者・利用者の迷惑になる行
為は、ご遠慮願います。
・また、むやみに他の利用者・利用者の居室等に立ち入らないようにして下さい。
・施 設 内 で の 他 の 利 用 者 に 対 す る 宗 教 活 動 及 び 政 治 活 動 は ご 遠
慮下さい。
・施設内へのペットの持ち込み、施設内でのペットの飼育はお断りします。
・利用者の入院・退院・受診時には施設長が認める緊急やむを得ない
状況を除いては、杉並区内に限らせていただきます。

９ ． 緊急時の対応- 8 -利用者に事故または心身の状態に著しい変化が見られたときは、別に提出していただく『緊急時連絡票』に記入されたご利用者の家族等や主治医にすみやかに連絡するとともに、その状況の応じ適切に対応します。※緊急連絡表に記載された連絡先等が変わった時は、その都度、ご連絡下さい。

10． 災 害 時 の 対 応
災害時の対応
消火設備

防災訓練
災害時の対応消防計画・別に定める防 災 計 画 に より対応します。
・ ス プ リ ン ク ラ ー 、 屋 内 消 火 栓 、 防 火 扉 、 自 家 発 電 、誘導灯、自動火災報知器、消火器、非常通報装置、非常放送設備、非常用電源※カーテン､ベッドマット等は、防炎性、難燃性のあるものを使用しています。
・初期消火・通報・避難誘導訓練等の防災訓練を月１回実施します。
・出勤職員・近隣在住職員等の誘導により、善福寺公園へ避難します。
・提出先：荻 窪 消 防 署
・ 防 火 管 理 者 ：弓谷 妙子

利用中において、利用者の身体的安全を確保するために、下記の対応をします。
気象（雨・風・ ・通常の職員体制を組むことに困難が生じると判断した場合は、出勤可能な雪）に依る災害
職員で、最低限の支援対応を行う場合があります。原則本人または家族のの場合同意を得て対応させていただきますが、緊急の場合は事後承諾とさせていただきます。
地 震 等 予 測 困 ・利用中に地震が発生した場合は、まず、利用者・職員の安否確認を行
難な災害発生
います。情報収集を行い、職員の指示により安全な場所に留まるもし時
くは避難誘導します。利用者・職員には適宜情報を提供するとともに、もしくは避難場所にて待機します。
・状況が改善され次第、通常の支援に切り替えて対応します。
・また、災害により運営が困難と施設長が判断した場合は、家族と連絡がつき順次帰宅の対応をします。
東 海 地 震 関 連 ・発表された情報により、必要な対応をします。基本的には利用者の安情報が発令さ全を確保し、運営していきます。その他、区の防災計画に従って対応
れた場合
します。

11．感染症・食中毒等発生時の対応
感染症や食中毒が発生した際は、感染拡大防止のために、以下のとおり対応させていただきます。
利 用 者 に 感 染 ・利用中に発症あるいは発症の疑いが認められた場合は、他の利用者から症・食中毒が発症の隔離をさせていただく場合があります。利用者の家族等にすみやかに
あるいは発症の連絡し、病院等に受診していただくことがあります。
疑 い が 認 め ら れ ・利用中に発症あるいは発症の疑いが認められた場合は、病院等で受診した場合ていただくことがありますが、症状が回復し、感染のおそれがなくなるまでの期間について利用を控えていただく場合があります。
利 用 者 の 家 族 等 ・利用者家族等に感染症・食中毒が発症し、面会を希望される場合は、そに感染症・食中毒の症状が回復し、感染のおそれがなくなるまでの期間について面会を控が発症した場合えていただく場合があります。
・利用者と面会後にご家族が感染症等を発症、あるいは発祥の疑いがみとめられた場合は、速やかに施設にもご連絡をお願いいたします。
職 員 等 に 感 染 ・職員等に発症あるいは発症の疑いが認められた場合は、すみやかに勤症・食中毒が発症
務・出勤を中止させ、病院等で受診させます。また、症状が回復し、感- 9 -あるいは発症の疑いが認められた場合染のおそれがなくなるまでの期間について勤務を控えさせます。職員と同居する家族等に感染症・食中毒が発症し、同居が継続される場合は、その症状が回復し、感染のおそれがなくなるまでの期間について勤務を控えさせる場合があります。
複数の利用者・職 ・複数の利用者・職員に感染症・食中毒が発症した場合は、厚生労働省が員に感染症・食中定めるマニュアルに従って、杉並区に報告し、所轄保健所に対応につい毒が発症した場て相談します。
合・利用者・家族等・関係機関には、感染症・食中毒のリスクと事業所の対応策について説明をします。感染のおそれがなくなるまでの期間について面会を制限させていただく場合があります。

12．利用料金
利用料につきましては変更することがありますが、変更の際には、『介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）サンフレンズ善福寺短期入所生活介護（ショートステイ）利用契約書』第９条第１項のとおり、１か月以上前に文書により連絡します。ただし、介護保険法改正に伴う利用料金の変更時は、この限りではありません。

13． 支 払 い 方 法
利 用 月 ご と に 月 末 締 め で 請 求 書 と 振 込 み 用 紙 を お 送 り し ま す 。支 払 期 日 は 利 用 月 翌
月 末 日 で す 。近 隣 の 郵 便 局 で お 支 払 い く だ さ い 。ただし、支払期日が土・日曜日祝祭日にあたる場合は、その翌日になります。

14． サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 を 運 営 す る 法 人 の 概 要
名称・法人種別
社会福祉法人サンフレンズ
代表者職・氏名理事長 土屋 俊彦
本部所在地

法人が運営している事業

東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三丁目 33 番 10 号
・ 電 話 ： 03-3393-9833
・ FAX： 03-3394-9834
・老人介護福祉施設（特別養護老人ホーム）・短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（ショートステイ）
・通所介護・介護予防通所介護事業所（デイサービス）・小規模多機能事業所
・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所
・地域包括支援センター（杉並区からの受託）
・高齢者住宅協力員事業（杉並区からの受託）
・杉並区立和田高齢者住宅運営業務委託- 10 -

2 か所
2 か所
3 か所
1 か所
1 か所
3 か所
２か所
1 か所

重要事項説明の了承および個人情報の利用に当たっての同意書
年月日

特別養護老人ホーム サンフレンズ善福寺 短期入所生活介護利用にあたり、『介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）サンフレンズ善福寺短期入所生活介護（ショートステイ）
利用契約書』および本書面により、利用者に対して重要事項の説明をいたしました。

事業者
所在地
代表者

社会福祉法人サンフレンズ
東 京 都 杉 並 区 上 井 草 3 丁 目 33 番 10 号
理事長
土屋 俊彦

事業所
所在地

特別養護老人ホーム サンフレンズ善福寺（ 指 定 事 業 者 番 号 ： 1371504968）
東 京 都 杉 並 区 善 福 寺 3 丁 目 27 番 11 号

説明者

職種

生活相談員

氏名

櫻庭

一世

私 は 、『介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）サンフレンズ善福寺短期入所生活介護（ショートステイ）利用契約書』お よ び 本 書 面 に よ り 、サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 か ら 、特 別 養 護 老 人 ホ ー ム
サンフレンズ善福寺短期入所生活介護についての重要事項および個人情報の保護・利用に
つ い て の 説 明 を 受 け 、 こ れ を 了 承 し ま し た 。 その上で、私は、『介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）サンフレンズ善福寺短期入所生活介護（ショートステイ）利用契約書』第１３条第２項に基づき、サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 が、短期入所生活介護サ ー ビ ス を提供する上で必要な範囲で、私および私の家族の個人情報を、収集・保有・利用および第三者へ提供することに同意します。

年

月

利用者

代理人

日

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所

氏

名

住

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利用者との続柄・関係- 11 -