介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
令和6年1月8日
令和５年１０月２５日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（デイサービスセンターきこえの森）につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記

特に良かった点とその理由(※）●法人理念・行動指針・運営方針に則った事業所のスローガンを「一人一人が主人公に！」「利用者の方々みんなに居場所と出番を！」「“ありがとう”と言われる側ではなく、言う側に！」「選択する自由と喜びを！」と職員が作成しています。日々の利用者への支援の中でスローガン通りの支援をおこない、利用者も職員もik生き生きとしたロビーの雰囲気を醸し出し暖かみを感じる事業所です。
●前回の第三者評価の改善点を具現化し、改善が望まれる点、どう改善するか、改善の取り組み等の項目で、全て見直されていました。【通番６の運営管理者は自らの行動が職員から信頼をえているかを把握、評価、見直しをするための方法を持っている】では、職員全員で互いに良いところ（魅力や強み）、改善してほしいところについて相互評価できるアンケートを実施して、職員全員が自らの行動が仲間にどのように映っているかが把握できるようにされ、管理者も全職員からの評価を受け、課長・管理者としての役割、在り方を振り返る機会とされていました。常に前向きに取り組まれる姿勢に、感服いたしました。
● 人材育成と継続的な研修・ＯＪＴの実施
法人のキャリアパス制度に基づき、キャリア別の施設内研修をおこなっています。自己目標達成シートを活用し、職員一人一人が目指すキャリアや目標を明確にし、職員のやりがいとなっています。また、日々のミーティングや部会議・課会議・合同会議などを通して、互いの気づきや学び合いができる仕組みになっていました。
●個別の状況に応じた計画作成と職員間での情報共有
個別の支援計画には利用者の能力（できること・やりたいこと等）を生かし、継続させる支援内容が盛り込まれ、利用者自身の「生きがい」へと繋がっています。また、日々の支援や様々な活動、時には送迎時の車の中で、利用者と交わす
会話を通じて思いや気持ちを職員が常にキャッチして職員間で共有し、次の支援につなげておられました。
通番３ 事業計画を利用者・家族に周知
事業計画は玄関に貼り出され、利用者・家族にも分かるようにされていましたが継続的に理解を深めていただくためにも、きこえの森のニュースに掲載されるなど利用者・家族への周知の工夫が望まれます。

通番３３ 災害時における地域との連携・情報の共有
災害や不測の事態が起こった際でも、介護施設や事業所においては利用者の安全確保や介護サービスを継続することが求められています。災害（火災・地震・
水害）対策のマニュアルを含めたＢＣＰ（事業継続計画）が法人で作成されていましたが、地域との連携を意識したマニュアルや地域住民が施設の防災訓練に参加する訓練等の実施が出来ていませんでした。災害時、地域との連携は重要なも特に改善が望まれる点とその のとなります。地域との連携を意識したマニュアルの作成や訓練などに取り組まれることを期待します。
理由（※）
通番２４ サービス移行時の連携・相談対応
利用者や家族にとって、介護サービスは利用した事業所のサービスが終わっても介護に対する要望や悩みが終わることはありません。慣れている事業所に介護について相談したいと思っておられる人も少なくないと思います。相談員が窓口となり、サービス終了後必要な支援を担当ケアマネジャーや地域包括支援センターと連携されておこなわれていますが、利用者の状態の変化や家庭環境の変化などで、サービス内容や福祉施設・事業所の変更、地域・家庭などへの移行などをおこなう場合、利用者へのサービスの継続性を損なわないような配慮のもとに、引継ぎや申し送りの手順、文章の内容などを定め、利用者・家族からの相談に対する窓口が掲載された書面の作成が望まれます。

具体的なアドバイス

調査員の所感（第三者評価見学より）デイサービスの部屋に入った途端、利用者のお一人と目が合いました。ニコニ
コと楽しそうに折り紙を折っておられましたが、すぐ立ち上がって私たちの方へ挨拶に来てくださいました。お部屋を見渡すと皆様周りの方と楽しくおしゃべり
されており、表情も豊かで、とても居心地がよさそうで高齢者のろうあ障がい者の方も交え共生の場として職員の方の日頃の努力と工夫が伝わってきました。食
事も「選ぶ」「選べる」を大切に、肉料理と魚料理どちらかを選択でき、施設内の厨房で調理をされ、味付けも薄味で、利用者からも「美味しい」と評判でした。
スローガンの一つに「利用者の方々みんなに居場所と出番を！」と掲げられているように全員で作られた作品や個々の利用者の作品をフロアに展示して、ご自分の作品を常に見ることが出来るようにすると共に、京都府主催の「スカイふれ
あいフェスティバル」に出品されていました。コロナ禍で途絶えていましたが、再度再開の予定です。私たちはほのぼのとした気持ちで調査の日を過ごすことができました。
調査員の見解通番４４ 自己評価について
自己評価の項目を独自で作成され、毎年、自己評価をおこない改善に結び付けられていました。自己評価表の項目で不足している個所などは事業計画の見直し時など、他でも見直されていることと思います。しかし、第三者評価の調査員が評価をする時にばらつきが出ないように、「定められた評価基準」で自己評価をおこなっていただく方が、調査員により判断が変わらず、均一的な評価ができると思います。独自の自己評価表を作成され、取り組まれている事には敬意を表し
ますが、ご一考を期待します。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670300033

事業所名

デイサービスセンターきこえの森

受診メインサービス（1種類のみ）通所介護

併せて評価を受けたサービス 訪問介護（ホームヘルプステーションきこ(複数記入可)えの森）

訪問調査実施日

令和5年11月16日
一般社団法人

評価機関名

大項目 中項目

小項目

京都ボランティア協会

評価項目

通番

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理Ｂ
Ａ念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意ＡＡ
思決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1. 法人の理念・行動指針は玄関やロビー事務所に掲示し、ホームページに掲載している。また、理念・行動指針が掲載されている職員必携を年度当初の課会議で、全職員に配布して説明し理解を深めている。運営方針は重要事項説明書に掲載して、契約時に利用者・家族に説明している。デイサービスのスローガンを毎年作成
して、ロビーや事務所に掲示している。「利用者が主人公」として、それぞれに得意なことや好きなことを発揮出来、一人ひとりにとって居心地の良いサービスの提供をされている場であることを見学時に確信した。職員の思いの詰まったスローガンを毎月発行の広報誌に掲載されることで、取り組まれていることの理解が家族にも深まることを期待する。
２．理事会・介護事業部会議・部長会議・部運営会議・課会議を定期的に開催している。事業経営を取り巻く高齢者福祉と障碍者福祉を中心とした社会情勢を本部で把握をして、管理・会計の観点から、各事業の経営的課題と対策の協議を行い共有している。課会議や日常業務の中で出された意見を部長や管理者は各会議に持ち上がり、職員の意見を反映している。職員の意見は、利用者の状態を考慮して、フロアの席決め、要約筆記や手話、マイクの使用などで、みんなが分かるように工夫している。職務に応じての権限移譲は組織図や有事の時の権限委譲で明確にされている。また、デイサービスでは全職員で4つのチームを作り、業務を分担してそれぞれに任せている。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

組織として介護サービスの質の向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点か
ら課題を把握している。

Ｂ

Ｂ

業務レベルにおける課題の把握と目標の設定

4

各業務レベルにおいて課題を把握し、課題解決のための目標が設定され、各部門全体が組織的に目標の達成に取り組んでい
る。

Ａ

Ａ

（評価機関コメント）

３．法人理念、行動指針、レインボー計画（運動課題と利用者や関係者の願いを基に今後の指標をまとめたもの）を基に、３年ごとの短中期事業計画を作成し、３年毎に、全体研修の中で職員に配布して説明している。事業計画の作成は部運営会議
及び課の会議で各職員が意見を出し合い、事業の目標の共有化を図っている。事業
計画は玄関に張り出し、利用者家族にも周知されているが、継続的な理解を深めていくためにも広報誌に掲載していかれることをお勧めする。
４．デイサービス課が介護福祉部の目標を基に目標設定をおこない、課題の具体的な解決策を盛り込んだ事業計画を策定している。事業計画の達成状況は部長全体会
議で、４月、１１月に事業計画と次年度事業計画を見直して意見交換をおこなうな
ど、ＰＤＣＡサイクルに基づくサービスの質の向上を目指す取り組みを実践している。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み

5

管理者等によるリー
ダーシップの発揮

6

管理者等による状況把握

7（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通番

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っていＡＡる。
経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、サービスの質の向上や経営の改善、業務の実効性をＢ
Ａ高めるため事業運営をリードしている。
経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いＡ
Ａ
つでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。
５．法令については本部長が収集し事業本部会議で伝達している。管理者は、部会
議・課会議で全職員に周知している。職員が必要時にいつでも調べられるようにパソコン内法令遵守規程の中に法令をリスト化して入れている。また、今後は内容を拡充していく予定で検討をされている。職員は、毎年、部の全体研修で遵守すべき法令について学び、レポートを書いて提出している。不参加者にも資料を配布して全職員が学べるようにしている。法人で、倫理、公正な働き方、利用者の人権擁護、コンプライス遵守、虐待防止、身体拘束禁止、ハラスメントの禁止、個人情
報・プライバシーの保護等の規程を定めている。自主点検表は部長と課長が点検して課会議で職員に周知している。
６．管理者の役割、責任、権限は職務権限規程で明確にし、課会議で表明している。また管理者は、事業所の運営方針を決定する課総括・運営会議に参加して意見を述べている。管理者は課会議や日常業務の中で職員の意見を聞く機会を持ち、事業所の運営方針に反映させている。職員意見は「聴こえにくい方や話せない方への伝え方」や、「利用者の得意なことや好きなことができる環境を作る」等が提起されていた。職員全員で互いに良いところ（魅力や強み）、改善してほしいところについて相互評価できるアンケートを実施して、職員全員が自らの行動が仲間にどのように映っているかが把握できるようにされ、管理者も全職員からの評価を受け、課長・管理者としての役割、在り方を振り返る機会とされている。
7．管理者は生活相談員、介護職員の兼務で業務を実施し事業の実施状況を確認できる場所で勤務をしている。業務を離れる時も携帯電話を所持し常に連絡がつく体制
がとれている。管理者は業務を離れた時も、業務つづりとケース記録で確認し、業務の実施状況を把握している。事故など緊急事態の発生時は看護師や相談員で判断して管理者に指示を仰いでいる。

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常10
的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制が
ある。

Ａ

Ａ

実習の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
している。

Ａ

Ａ

総合的な人事管理

8

質の高い人材の確保

9

計画的な人材育成と継続的な研修・ＯＪ
Ｔの実施
実習の受け入れ

人事管理は、理念・運営方針にもとづく「期待する職員像等」
を明確にしたうえで、能力開発（育成）、活用（採用・配置）、処遇（報酬等）、評価等が総合的に実施される仕組みがある。
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

11

８．「期待する職員像」はキャリアパス表で職位ごとに掲げると共に、人事の採用基準で明確にしている。人事に関する基準は就業規則で明確に定め、職員には採用時に周知している。総合的な人事管理に係る基準は事業計画の目標に基づき各職員
が目標達成シートを作成し、事業計画の目標の実現に向けた各自の取り組みを明記している。年度の後半で振り返り、自己評価に対して課長・部長が評価をする仕組みがある。職員はキャリアパス表に勤務年数や役職に応じた「職責」や「職能基準」が明示されているので、自分の将来の姿を描くことが出来ている。
9．必要な職員数はシフト表で明確にして、人事戦略を定め、質の高い人材の確保に努めている。専門職の配置の観点から、有資格者比率の増加を図り、事業計画でも明示している。採用時に目指すのは学卒者又は中途採用は介護経験のある人の採用に向けて取り組んでいる。採用はハローワークに年２回募集をかけ、手話研修を業
務の中で受講できることを特徴としている。
10.法人のキャリアパス制度に基づく研修計画は体系的に定められ、受講職員の報告書や資料で、研修の実施が確認できる。研修計画の見直しは、職員に希望する研修
アンケートを参考にして３月の運営会議で見直している。法人で「研修必携」を作成し、法人内外の研修の内容と時期を明示して希望者を募ると共に、必要時には指名して参加を促している。参加時は勤務調整と公費で参加できるように配慮している。資格取得支援は今年度の事業計画でも計画し、介護支援専門員の試験対策勉強会や、介護福祉士資格取得における貸付制度などの支援をおこなっている。部会議と課会議の合同会議を年2回おこない、互いに気づきや学びを共有する場を設けている。職員は目標達成シートで、希望する研修を掲げて参加している。
11．実習の受け入れ基本姿勢を明文化し、実習の受け入れマニュアル（連絡窓口、
事前説明、オリエンテーション、実習プログラム等）を作成している。実習指導者
を管理者とし、内部で引き継ぎの研修を実施している。介護等体験（小・中学校普通免許取得者の実習）を７日間受け入れている。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮（働きやすい職場づ
くり）
ストレス管理（評価機関コメント）

12

質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。

Ｂ

Ａ

職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、職員が充分にくつ
13ＢＡ
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
12.職員の有給休暇の取得状況や時間外勤務のデーターを部長が管理し、運営会議で分析・検討している。職員とは年1度の個別ヒヤリングで、悩みや相談を管理者が聴いている。（職員のアンケートでも管理者は「相談しやすく話しやすい」とたくさんの職員が答えている）。育児休業や介護休業は就業規則に定めて運用している。
ワークライフバランス認証企業として、育児休業、介護休業、育児・介護短時間勤
務制度、子の看護休暇、配偶者出産休暇制度、有給取得の推奨などをして、仕事と子育てを両立しながら、働くことのできる環境を整えている。職員の心身への負担軽減への取り組みは、ほのぼの介護用ソフトの導入やタブレットの導入で、利用者への情報保障など業務の効率化を図っている。また、機械浴の導入で、入浴時の職員の負担軽減と、利用者が無理なく入浴できるようにしている。
13．年に一度ストレスチェックを実施し、結果により、連携産業医（精神科医）の面談が受けられ、組織や上司に対する要望・不満の汲み取りや、対応・解決する体制ができている。福利厚生は京都府民間社会福祉施設職員共済会に入り、映画チ
ケットや保養施設の補助などが受けられている。法人として職員互助会で親睦会制度もあったがコロナ禍で中止されている。法人として、ハラスメント防止規程と苦情解決実施要領を定め、総務部長を相談窓口として職員に説明し、休憩室に張り出し周知している。年に数件の利用がある。カスタマーハラスメントは、「受付表」を作成して、ミーティングで報告をするようにしている。利用者・家族には重要事項説明書で、説明して周知している。休憩場所は事務室一角に食事ができるコー
ナーを作り、職員用ロッカーのスペースに簡易の畳を敷いてリラックスできるようにしている。また、仕事から離れた他の場所にも休憩スペースを設けているが、仕事から離れて休憩をとることの切り替えが出来ていないのか、デイサービス内の現在の場所で休憩がとれているとしている。

(3)地域との交流
地域との連携・情報
発信

事業所の運営理念や事業所情報を地域に発信するとともに、地域の情報を積極的に収集してサービス提供に活かしている。ま14
た、地域の各種団体や機関、介護サービス事業所等と連携して
いる。

Ａ

Ａ

地域との交流 （入所系・通所系サービスのみ）

15

ボランティアの受入れ、地域の学校教育への協力を通じて様々な地域との交流を積極的に行っている。

Ｂ

Ａ

地域への貢献16

事業所が有する機能を地域に還元している。
事業所の特性を活かした地域貢献活動を行っている。

ＡＡ

14．理念・行動指針で、地域社会や地域組織との関わりを明文化している。地域に役立つ情報「聴言ニュース」を地域に配布している。地域包括支援センターの情報や、警察署からの情報は掲示板に掲示している。情報の公表制度は公表するとともに、玄関に情報開示している。介護保険の関係事業所のみならず、民生委員、近隣の方、地域の登録通訳、聴覚障害者福祉協会、難聴者協会などの地域のネットワー
クと、利用者の状況に応じて連携を取り対応している。手話で交流できる場を求めて当デイサービスを利用したいという要介護・要支援のろうあ者の方も多くおられる一方で、別のデイサービスの利用を希望されるろうあ者の方もおられるので、地域のケアマネジャーや他事業所とも連携を取りながら地域のニーズに対応している。
15．ボランティア受け入れに関する基本姿勢や活動内容、受け入れの手順、個人情報の保護、連絡先、注意事項を記載したマニュアルを作成し、ホームページで明文化をしている。京都府主催の「スカイふれあいフェスティバル」に利用者の作品を展示する作品展開催時には職員が同行している。ハーモニカ演奏や、南京玉すだれなどのボランティアと利用者の交流は、イベント終了時に、お茶を共にする機会を設けている。中学生のチャレンジ体験は２校から受け入れている。
16．併設の地域包括支援センター主催の「認知症サポーター講座」の開催や法人の情報提供施設による手話講座の開催により、認知症対応の基本、手話を通じたろう
あ者の暮らしの支援を広める活動をおこなっている。センター内の部屋を地域の町
内会や手話サークル・難聴者協会など、関係団体に開放している。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

評価項目

通番

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

17

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ

17．写真などを掲載したパンフレットや、「きこえの森便り」「聴言ニュース」などで、事業所の内容を情報発信している。利用者からの問い合わせや見学には個別に適宜対応し、体験利用も積極的に受け入れ、体験利用時の記録を残している。区
域外のろうあ者にどのように伝わっているかが課題で、ケアマネジャーからのネッ
トワークの中で利用につながるケースもあるので、外部のケアマネジャーに、きこ
えの森の実際を話している。体験入所の方は食費だけの実費負担で、体験をしてもらっている。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

18

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

18．サービスの利用開始には利用者宅を訪問し、利用契約・重要事項説明書等により、利用者・家族・代理人等に説明を行い、書面にて同意をいただいている。必要に応じ、手話通訳も行っている。（書面で確認）（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施

19

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。

ＡＡ

利用者・家族の希望尊重

20

個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者及びその家族の希望を尊重している。

Ａ

Ａ

専門職種を含めた意
見集約

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治21 医・リハビリ職（OT/PT/ST等)・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。

ＡＡ

個別援助計画等の見直し

22

定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい
る。

Ａ

Ａ

19．独自のアセスメント様式に基づき、利用者のニーズや心身の状況・生活状況を把握すると共に、他職種と連携してアセスメントをおこなっている。要介護認定の更新や利用者の状態の変化があるごとにアセスメントをおこなっている。
20．アセスメントから目標を設定し、利用者・家族の希望を尊重して、自立支援のための通所介護計画を作成することを心がけている。サービス担当者会議には、必ず本人が参加している。通所介護計画には本人または代理人の同意を署名にて得ている。（書面にて確認）
21．サービス担当者会議に参加し、利用者本人・家族の意見や他職種との意見交換や照会により、通所介護計画に反映している。
22．モニタリングを3ヵ月に1回おこない、支援内容の見直しをおこなっている。モ
ニタリング時には利用者からの要望、満足度などを確認し、その後の支援につないでいる。また、月1回のケース会議での現場職員の意見を踏まえ、評価を行い、定期的には６カ月ごとに見直すことになっているが、利用者の希望や状態の変化に伴い、３カ月ごとに支援計画を変更されているのを確認している。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

23

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

Ａ

Ａ

サービス移行時の連
携・相談対応24

利用者の状況変化等により、他サービスへの移行をする場合
や、介護施設を変更する場合の連携がとれている。

Ｂ

Ｂ

23．退院時にそれぞれ専門職によるカンファレンスに出席している。利用者の状況に対応できる他の事業所・施設などの関係機関や団体のリストや資料を作成し、職員間で情報の共有化を図り、支援に当たっては必要に応じ、医師や居宅介護・包括支援の介護支援専門員を通じて情報共有や連携をおこなっている。
24．サービスの終了後に必要な支援の窓口は相談員が担当し、担当ケアマネジャー
や地域包括支援センターと連携している。利用者の状態の変化や家庭環境の変化などで、サービス内容や福祉施設・事業所の変更、地域・家庭などへの移行などをおこなっている。その場合、利用者へのサービスの継続性を損なわないような配慮のもとに、引継ぎや申し送りの手順、文章の内容などを定めた書類や、利用者・家族からの相談に対する窓口が掲載された書面が必要だと思われるが、確認することが出来なかった。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作
成事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自25
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっ
ている。

Ａ

Ａ

サービス提供に係る記録と情報の保護

26

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

Ａ

Ａ

職員間の情報共有

27 利用者の状況等に関する情報を職員間で共有化している。

Ａ

Ａ

利用者の家族等との
情報交換

28

B

Ａ

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

25．標準的な実施方法は職員の共通理解が得られる内容になっており、利用者の尊厳の保持、プライバシーの保護や権利擁護については書面があり、ファイル化して職員がいつでも閲覧できるように事務所に設置している。業務マニュアルは利用者
アンケートや事故防止対策などを踏まえ、年1回見直している。個々の利用者の手順書も介助方法などを説明して作成している。運行表・電話履歴・実施記録・車内清掃・セルフチェックなどの記録などがあり、マニュアルに基づいて実施されていることを確認する仕組みが確立されている。
26．介護ソフトを活用し、利用者一人一人の支援内容や状態の推移などについて具体的に記録されている。個人情報保護の規定で記録管理の責任者・個人情報の保管・持ち出し・破棄・開示を定めている。年1回、個人情報保護についての研修を実施し、職員は内容を理解して遵守している。利用者・家族には利用開始にあたっての説明時に契約書で個人情報の取り扱いや守秘義務について説明をしている。
27．利用者の状態の変化について毎日ミーティングで共有し、ケース記録として残し、全職員が確認できるようにしている。課会議や担当ケアマネジャーとの合同のケース会議を年2回開催し、利用者の支援のあり方について意見集約を行う仕組みがあり、必要に応じ見直しもおこなっている。介護ソフトを活用し、利用者一人一人の支援内容や状態の推移などについても事業所内で情報を共有できている。
28．当事業所内で、「新型コロナウイルス感染」が発症し、感染症対策マニュアルを基に、具体的な対応をされた記録を確認した。また、感染症の対策及び予防に関するマニュアルについては、月1回開催される感染対策委員会にて点検・検討され、必要に応じ見直し更新されている。更新された内容については全職員に書面にて配布し、周知する仕組みとなっている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職
29 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行って
いる。

Ａ

Ａ

事業所内の衛生管理
等

30

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

Ａ

Ａ

29．感染症の対策及び予防に関するマニュアルが整備され、全職員に配布されている。部の運営委員会にて月1回の感染対策員会を開催し、各事業所の感染対策マニュ
アルの点検や見直しを年1回おこなっている。
30．事業所内の書類や介護材料、備品などは整理整頓され、安全に保管されている。清掃は、平日は併設の就労支援事業所が実施し、土・日・祝日は職員が実施している。汚物や異物などの取り扱いや臭気対策についても、両事業所で話し合い、改善に努めている。事業所内に臭気はなく清潔に保たれている。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時の対応

31

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

Ａ

Ａ

事故の再発防止等

32

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

Ａ

Ａ

災害発生時の対応

33

災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

Ｂ

Ｂ

事業の維持・継続の取り組み

34

大規模な自然災害、感染症まん延等に備えて、被害の拡大を抑え事態を迅速に収束させ、事業を維持する体制を整えている。

ＡＡ

31．事故・緊急時などの不測の事態に対応するマニュアルがあり、法人で毎月開催される安全衛生委員会にて確認している。また、独自の取り組みとして、「誤嚥」
や「ハイムリック法」などの勉強会や事故が起きた際の対応などのシミュレーショ
ンを日頃から実施している。事故や緊急時における責任者及び指揮命令系統を作成
し、職員にも周知している。
32．「ひやっとカード」の活用や事故が発生した際には事故報告書を作成し、職員間で共有している。部運営委員会においてヒヤリハットも含めて事故の傾向と今後の対策について検討し、再発防止に取り組んでいる。保険者にはファックスの誤送
信とデイサービス利用時の急死事例を報告している。
33．災害（火災・地震・水害）対策マニュアルを策定している。ＢＣＰ（事業継続計画）に基づき、法人主催の避難訓練を年2回実施している。備蓄は3日間分置いている。しかし、地域との連携を意識したマニュアルの作成や総合的な訓練の実施は確認できなかった。
34．自然災害や感染症まん延に対して事業運営を継続させるためにＢＣＰを作成している。年に1回、法人全体で開催される感染防止対策の研修参加とシミュレーショ
ンを実施している。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

プライバシー等の保護

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
虐待防止、身体拘束禁止等の利用者の権利擁護に配慮したサー36
ビス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ37てサービスの提供を行っている。

ＡＡ

利用者の決定方法

38 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＢ

人権等の尊重利用者の権利擁護35

35．運営方針に利用者の意思及び人格の尊重を明確にし、事業計画に反映している。利用者
個々の能力に合わせて、機能向上支援の強化・充実、口腔機能支援を、言語聴覚士を中心に展開している。また、聴覚障害者支援としてコミュー二ケーション手段としてテレビモニターやタブレットを使っての要約筆記や情報保障、筆談、手話、等利用者の状態に合わせた意思決定支援をしている。職員は利用者帰宅後の時間に各チームで、日常業務を振り返り、利用者が安
全でかつ楽しめる企画の相談や検討をおこなっている。
36．「虐待防止にかかる指針」を整備して、年２回の虐待防止・身体拘束防止の研修を実施している。虐待防止担当者は部長で、虐待防止委員会を設置、定期的に会議を開催している。職
員には議事録で周知している。窓口担当を課長、担当責任者を部長として、非常勤職員にも周知し情報を共有している。「虐待の防止事項」として運営規程に明示している。不適切ケアへの介入についての対応の手順をまとめ、組織としての対応方法を定め、虐待防止委員会及び課会議で共有している。職員はチェックリストを各自でつけて適切に対応できているかを振り返っている。また、管理者としては虐待チェックシートを年３回つけている。
37．「プライバシー保護・倫理と法令遵守」の事業所研修を年に1回実施し、プライバシーや羞恥心に配慮した具体的なサービス提供の方法について、課会議や日々のミーティングにおいて協議し意識づけている。入浴時の具体例として、機械浴槽と普通浴槽が同じスペースにあるため、同時入浴はなるべく避け、時間をずらしたり、パーテーションを利用しながら、利用者の羞恥心に配慮している。
38．原則、断ることなく受け入れているが、定員を超えた希望者については、利用者の居住区
域の担当地域包括支援センターとの連携や、ケアマネジャーとの連携により、他の事業所へつなぐ対応をおこなっている。医療的ケアの必要な方は酸素・インスリン注射の方は受け入れ、胃瘻の方に関しては入浴のみの方は受け入れている。利用時間中に栄養摂取が必要となる場合
は、今のところは受け入れられていないが、専門職と連携をして、将来的には栄養摂取対応もできるように検討している。利用申し込みを受け入れられない場合は、利用者の居住区域の担
当地域包括支援センターとの連携や、ケアマネジャーとの連携により、他の事業所につなぐ対応をおこなっている。介護保険の原則は断らないことでもあり、看護師資格を持った職員も常駐されていることでもあり、職員や法人とも再度検討をされ、近い将来に実現されることを期待する。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応の仕組みとサービスの改善
第三者への相談機会の確保

39

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備され、利用者等に周知されている。

Ｂ

Ａ

40

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

Ａ

Ａ

41

（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者
Ｂ
Ｂ
及びその家族に周知している。
39．利用者や家族からの意見、要望、苦情等はサービス利用時や送迎時の会話、連絡帳、電話、サービス担当者会議で聞いている。アンケート形式による満足度調査を実施している。フロアの入浴後いつも利用されるドライヤーの設置台の壁に「みなさまのお声提出袋」として貼り付け、意見を聞く紙と鉛筆も用意されている。利
用者の個別の面接としては位置づけられていないが、車での送迎時に利用者と1対1でゆっくりと意向や満足を把握する機会が作られている。また、サービス担当者会
議の時にも定期的に意向は聞けている。利用者から聞いた意向や苦情はミーティン
グで報告されケース記録や苦情受付表への記入で共有している。利用者からは「自転車こぎなどの運動のマシーンを導入して欲しい」や「コロナ禍で、外出レクリ
エーションが中止されているが、再開して欲しい」などの意見が出され反映されている。
40．苦情・トラブルに対しては、「苦情解決体制実施要項」に沿って組織として対応し、報告書への記録と運営委員会で対策を検討する体制をとっている。利用者・家族に苦情解決の仕組みは重要事項説明書で説明し周知している。いろいろな方法
で、利用者や家族からの意見を聞く工夫をされており、食事の選択や趣味の活動を日々の会話の中から聞き取り、自主的な活動へとつなげている。出された意見は運営会議で検討し、改善状況をフロアや廊下で公開している。また、利用者からの意
向や苦情は担当職員が対応して、ミーティングでの報告と対応の検討をおこない、結果はケース記録及び受付表への記入により共有している。
41．苦情等相談窓口としては、第三者委員及び公的機関も重要事項説明書に明記しており、事業所にも掲示している。公的機関から寄せられた苦情はないが利用者からの苦情には「苦情解決体制実施要項」に準じて対応していく仕組みがある。介護サービス相談員の受け入れはないものの、民生委員との懇談を行ったり、ボラン
ティアや地域住民の受け入れなど、外部の方の往来が頻繁にある事業所である。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

42 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている

Ａ

Ａ

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
44とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

43

（評価機関コメント）

42．年一回アンケート形式による満足度調査を実施し、調査結果は管理者が集約後、全職員参加の課会議で内容の分析・共有と対応の検討をしている。参加できな
かった職員も書面で情報共有している。「コロナ禍で、外出レクリエーションが中止されているが、再開して欲しい」との意見には、本年度の外出企画の取り組みを
分かりやすく提示されている。
43．サービスの質の向上について、毎日のミーティング、課会議、部運営会議等で検討し、決められた内容で取り組んでいる。例えば、ティッシュペーパーを常に取り出そうとされる方には、ご本人に配慮して気づかれないように場所を移したり、利用者が主人公との考え方で、得意なことを継続してできるようにスローガンに沿った取り組みを工夫している。
44．前回の第三者評価での評価結果から、自己評価をおこなうための[自己評価表の基準]を作成し、毎年取り組んでおり、課会議と部運営会議で評価検討をしている。
そして、課題を明確にして次年度の事業計画に反映している。理念・行動指針の明
確化、人材の確保、防災の取り組み、プライバシー保護、ヒヤリハット・事故事例の収集・見直し・活用、地域と連携した取り組み、地域貢献などの項目の自己評価を作成して取り組んでいる。他の項目も必要かとはおもわれるが、毎年事業計画の見直し時などで検討・見直をしている項目もある。第三者評価は前回が令和元年度の受診なので、3年ごとの受診には至らなかった。