２０２1 年 4 月 1 日

サンフ レンズ 上 井草支 援セン タ ー居宅 介護支 援 重要事 項説明 書
１．サービスを提供する事業所
事業所名
事業所を運営する法人
事 業 所 所在地
指定介護保険事業者番号
サービスを提供する地域

２．事業日および事業時間
事業日および事業時間
定休日
年末・年始休業日
電話連絡体制

サンフレンズ上井草支援センター
社会福祉法人 サンフレンズ
東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三 丁目３３番１０号
１３７１５００１４９号
杉並区内

月曜日から土曜日まで
午前９時００分から午後５時３０分まで
日曜日・祝日
１２月３０日から翌年１月３日まで
２４時間連絡可能

３．事業所の概要（１）運営の方針
社会福祉法人サンフレンズの理念および法人が経営する事業の運営方針に基づき、利用者が人として尊厳を保ち、住み慣れた身近な地域のなかで安心して自立した生活ができるように支援します。
① 利用者の人権を尊重し、利用者の生活の質を高めます。
② 利用者が居宅において安心して過ごすことができるように支援します。
（２）事業所の職員体制（２０２1 年 4 月 1 日現在）
職種
人数
業務内容
常勤
非常勤
管理者
１
事業所の業務の統括
主任介護支援専２
支援困難ケースへの適切なスーパーバイズ
門員他
介護支援専門員２２
利用者の居宅サービス計画の作成および関係機関との連絡※管理者と主任介護支援専門員を兼ねる。

1

4． サ ー ビ ス の 内 容
サービスの種類
居宅サービス計
画の作成および関係機関との連絡サービス内容１．居宅サービス計画（ケアプラン）の作成について・利用者が自宅において日常生活を営むために必要なサービスを適切に利用できるよう利用者の居宅を訪問します。利用者の心身の状態や必要な介護を把握し、利用するサービスの種類および内容等を定めた居宅サービス計画（ケアプラン）を作成します。
・居宅サービス計画は、新規利用時、要介護認定の更新・区分変更時、サービス内容の変更時に作成します。原則として、その都度利用者および利用者の家族、サービス提供事業者、主治医等を集めたサービス担当者会議を開催します。
・居宅サービス計画は、計画案を利用者に対して説明し、同意を得た上で、利用者とサービス提供事業者等に交付します。
・居宅サービスの提供開始に当たり、利用者及び利用者の家族に対して、入院時に担当ケアマネジャーの所属事業所や氏名等を入院先医療機関に提供するよう依頼します。
・利用者は、サンフレンズ上井草支援センターに対し、いつでも居宅サービス計画の変更を申し出ることができます。その場合、速やかに利用者の心身の状態等を把握し、必要なときは居宅サービス計画を変更します。
・居宅サービス計画に基づいてサービス提供ができるようにサービス提供事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
・利用者の自己選択に基づいて、適切なサービスが多様なサービス提供事業者（介護保険外サービスを含む）から包括的かつ効率的に提供されるように支援します。その際、特定のサービス種類または特定のサービス提供事業者等に不当に偏ることのないよう、公正中立な立場で支援します。
・そのために、利用者が希望するサービス、地域等をお聞きした上で、区市町村の「事業所一覧表」や「介護サービス情報公表システム」などを最大限活用し、希望に当てはまる事業所（サービス）の紹介を複数提示します。
・ また、利用者から複数のサービス事業所を求めていただくことや、サービス計画原案に位置付けたサービス事業者の選定理由を求めることができます。
・ 訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の過去 6か月のサービスの利用割合と同一事業所によって提供されたものの割合についての文書を交付するとともに口頭での説明を行います。
・ 看取り期に退院時等にケアマネジメント業務を行ったものの利用者の死亡によりサービスに至らなかった場合にもモニタリングやサービス担当者会議における検討等必要な業務や給付管理のための準備が行われ、介護保険サービスが行われたものと同等に取り扱うことが適当と認められるケースについて基本報酬の算定を行います。
２．サービス実施状況の把握について・居宅サービス計画の作成後においても、月に１回以上の訪問とモニタリング（利用者の状態やサービス提供についての評価）を実施し、居宅サービス計画の実施状況を把握するとともに、状態の変化等に応じ2

て居宅サービス計画の変更、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
・支援経過の記録を作成保管します。
・利用者の要介護状態の軽減もしくは悪化の防止、予防に努めます。
・利用者が居宅における日常生活を行うことが困難になり介護保険施設等への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設等の紹介その他の支援をします。
３．職員体制等
・介護支援専門員に対して定期的に研修を行います。
・地域包括支援センターケア 24 から支援が困難な事例を紹介された場合にできる限り受け入れ、地域包括支援センターケア 24 と連携を図り、サービスを提供します。
・利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催します。（定期的とは概ね、週一回以上であること)・取り扱う利用者数については、介護支援専門員一名当たり３５名程とし、適切なケアマネジメントに支障がでることがないように配慮します。
・介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力または協力体制を確保します。
４．その他
・利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。また、希望される場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。
５．個人情報の保護
サンフレンズ上井草支援センターは、契約書第１５条に基づき、実施する事業の利用者および利用者の家族等、サンフレンズ上井草支援センターが収集し、保有するすべての個人情報の保護を図ります。
サンフレンズ上井草支援センターは、その事業の遂行のために必要な個人情報の利用目
個人情報を、以下に記載する目的を達成する上で利用します。その際利的用する個人情報の種類は最低限の情報とします。また、本人の同意を得ないで、利用目的の範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
（１）個人情報をサンフレンズ上井草支援センターの内部で利用する際の目的
利用目的
個人情報の種類
利用者の介護保険被保険者証に記載さ【介護サービス等に関するのもの】
れている情報①相談支援サービスの提供②委
利用者に対して介護等サービスを提供
託費・補助金等に関する事務③利用料その他の費用にするために必要な情報関する事務④利用時・利用終了時の管理⑤事故等の報告、リスクマネジメント業務⑥苦情等の対応【介護サービス以外のもの】①実習生の指導②管理運営業務③サービスの向上・改善のための事例研究・調査研究④統計資料の作成【介護保険事務】①介護報酬の請求・受領②その他の介護保険関係事務
口座の名義人氏名、口座番号
利用料の自動引落をする場合
3

サービス利用者の家族等の氏名、利用者 緊急時の連絡との続柄、連絡先（２）個人情報を外部へ提供する際の利用目的
個人情報の種類
提供先
利用目的
利用者 の介 護保 他の介護サービス事業者、社 居宅介護支援サービスを提供するため。
険被保 険者 証に 会福祉施設、医療機関等①利用者にサービスを提供する他のサービス記載さ れて いる事業者、社会福祉施設、医療機関等との連携
情報（サービス担当者会議、事例検討会等）
介護保 険サ ービ②他のサービス事業者、社会福祉施設、医療スの利 用状 況に機関等との連携への照会
関する 情報 、そ③障害福祉サービスを利用してきた障害者がの他サ ービ ス利介護保険サービスを利用する場合などにおけ用者に 対し て介る、特定相談支援事業者との連携
護等サ ービ スを 利用者に関係する都道府県、 利用者に提供する福祉サービスについて、都提供す るた めに 市区町村、福祉の措置の実施 道府県、市区町村、福祉の措置の実施機関等
必要な情報機関等との協議、連絡調整、これらの機関から求められる報告・連絡・相談等
利用者の家族等
利用者の心身の状況のその家族等への説明
保険会社等

利用者に対する損害賠償等に関する保険会社等への相談または届出
ボランティアが利用者の介護等に参加するときの指導実習・研修生への指導
介護報酬の支払いを受ける場合

ボランティア本人の 同意 を得ること なく 個人
情報を 取り 扱う場合

個人情 報の 適正
管理実習・研修生保険者・国民健康保険連絡会等の審査支払機関
措置費・支援費等の請求先、 措置費・支援費等の支払い、委託費・補助金委託費・補助金等の申請先等の交付を受ける場合
外部監査期間、評価機関等事業所あるいは法人がサービス情報公開制度に基く調査、第三者評価等を受診する場合
次に該当する場合、サンフレンズ上井草支援センターは、あらかじめ本人の同意を得ることなく、個人情報を取り扱うことができるものとします。ただし、その必要かつ合理的な範囲とします。
ａ．法令に基づくときｂ．人の生命・身体または財産を保護するために緊急に必要がある場合で、本人の同意を得ることが困難であるとき。
ｃ．公衆衛生の向上等のために特に必要がある場合で、本人の同意を得ることが困難であるとき。
ｄ．国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けたものが、法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
サンフレンズ上井草支援センターは、前述の利用目的に沿って、必要最小限の個人情報を本人の同意を得た上で収集し、これを適正に管理します。な
お、個人情報の開示・訂正・追加・第三者への提供等の請求については、職員にお申し出ください。本人確認の上、法人の『個人情報保護規程』の定めるところにより、速やかに対応します。

46．実習生・ボランティア等の受け入れ
サンフレンズ上井草支援センターは、｢地域住民と共にある事業｣、｢将来を担う人材の育成｣という観点から、実習生・ボランティア等を積極的に迎え入れます。
紹介・ 活動 目的活動を受け入れた実習生・ボランティア等については、利用者に日々の説明紹介し、その活動目的を説明します。
活動の範囲
実習生・ボランティア等の受け入れにあたっては、その活動の中で利用者と接する（援助する、介護する）場面が発生します。利用者と接する活動については、活動目的、資格、経験、力量を見極め、講習などでプライバシーへの配慮や安全対策を講じ、利用者や家族の同意を得た上、個別に活動の範囲を定めます。
関わり に対 する
利用者は、実習生・ボランティア等との関わりを拒否すること、およ拒否、 意見 や苦 び実習生・ボランティア等との関わりについて、意見や苦情を申し立て情の申し立てることができます。
実習生・ボランティア等の受け入れにあたっては、利用者の名前や起個人情報の提供
こりうる事故等、その活動上最低限必要な利用者の個人情報を提供することがあります。
7． 相 談 窓 口（ １ ） サンフレンズ上井草支援センターが 提 供 す る サ ー ビ ス に つ い て の 相 談 窓 口
相談担当者
管理者および介護支援専門員
相談の方法
サンフレンズ上井草支援センターへ の 来 所 、ま た は 窓 口 、 電 話 、フ
ァ ッ ク ス 、郵 便 で お 願 い し ま す 。また、玄 関 脇 に設置している箱『利用者の声』に投函することもできます。
窓口所在地：東京都杉並区上井草三丁目３３番１０号
午 前 9 時 か ら 午 後 5 時 30 分 ま で （ 日 曜 日 ・ 祝 日 を 除 く ）・電話： ０ ３ － ５ ３ １ １ － ４ １ ６ ５ （ 24 時 間 連 絡 体 制 あ り ）・ファックス：０３－５３１１－９０６０※ご 不 明 な 点 は 、 お 気 軽 に お 問 い 合 わ せ 下 さ い 。
※担 当 者 不 在 の 場 合 は 、 他 の 者 が 代 行 し ま す 。
（ ２ ） 意見・要望・苦情窓口
社会福祉法人サンフレンズは、福祉サービスが利用者本位のものであることを何より願い実践していきます。法人が運営する事業所を利用する利用者等が人間の尊厳にふさわしい生活を送ることができるようにその権利と利益を守っていきます。利用者・家族等の思いがいつも届けられる事業所であるために、意見・苦情・要望を丁寧に聴き、共に解決していきます。
サ ン フ レ ン ズ 上 ・ご意見・要望・苦情は、苦 情 受 付 担 当 者（ 介 護 支 援 専 門 員 ）にお申
井草支援センタ
し出ください。お申し出の方法は、サンフレンズ上井草支援センター
ーのサービス内への来所、または事務室窓口、電話、ファックス、郵便 でお願
容に関する意い し ま す 。また、玄 関 脇 に設置している箱『利用者の声』に投函する
見・要望・苦情窓こともできます。苦情受付担当者は、ご意見・要望・苦情を受け付け、口その改善について相談に応じます。
・受け付けたご意見・要望・苦情は、苦情受付担当者から苦情解決責任者に報告します。苦情解決責任者は、ご意見・要望・苦情の解決にあたります。
・苦情解決責任者は、ご意見・要望・苦情申出者に対し、１か月以内に改善（検討結果）の報告を行います。１か月以内に改善（検討結果）の報告ができないものについては、検討状況の報告を行います。
※申出者が特に苦情受付担当者を介 護 支 援 専 門 員 以 外 に指定したい
5

ときは、苦情解決責任者にお申し出ください。
※『利用者の声』は、苦情解決責任者が直接、解錠します。
窓口所在地：東京都杉並区上井草三丁目３３番１０号
午 前 9 時 か ら 午 後 5 時 30 分 ま で （ 日 曜 日 ・ 祝 日 を 除 く ）・電話： ０ ３ － ５ ３ １ １ － ４ １ ６ ５ （ 24 時 間 連 絡 体 制 あ り ）・ファックス：０３－５３１１－９０６０※ご 不 明 な 点 は 、 お 気 軽 に お 問 い 合 わ せ 下 さ い 。
※担 当 者 不 在 の 場 合 は 、 他 の 者 が 代 行 し ま す 。
サ ン フ レ ン ズ 上 ・ご意見・要望・苦情は、苦情解決責任者にお申し出ください。お申し出
井草支援センタの方法は、サンフレンズ上井草支援センターへ の 来 所 、 電 話 、 フ ァーの個人情報にッ ク ス 、郵 便 で お 願 い し ま す 。また、玄 関 脇 に設置している箱『利関する意見・要用者の声』に投函することもできます。苦情解決責任者は、ご意見・要望・苦情窓口
望・苦情を受け付け、その解決にあたります。
・受け付けたご意見・要望・苦情は、苦情解決責任者から個人情報保護管理者（法人事務局長）に報告します。苦情解決責任者だけではご意見・要望・苦情の解決が困難な場合、個人情報保護管理者は、苦情解決責任者とともに苦情の解決にあたります。
※『利用者の声』は、苦情解決責任者が直接解錠します。
窓口所在地：東京都杉並区上井草三丁目３３番１０号
午 前 9 時 か ら 午 後 5 時 30 分 ま で （ 日 曜 日 ・ 祝 日 を 除 く ）・電話： ０ ３ － ５ ３ １ １ － ４ １ ６ ５ （ 24 時 間 連 絡 体 制 あ り ）・ファックス：０３－５３１１－９０６０※ご 不 明 な 点 は 、 お 気 軽 に お 問 い 合 わ せ 下 さ い 。
※担 当 者 不 在 の 場 合 は 、 他 の 者 が 代 行 し ま す 。
サンフレンズは、利用者の「代弁者」であるオンブズマン（弁護士、学サンフレンズオ
識経験者、杉並区民など総勢 5 名）制度を導入しています。利用者本位、ンブズマン
住民本位のサービスへの法人の意識改革を行っていく重要な機関です。第
三者の目による中立的な立場で事業所には直接に言いにくいサービスの評価と事業についての意見・要望・苦情窓口であるとともに、オンブズマンが相談内容を調査し、法人の理事長・役員・施設長に対する報告・意見・勧告を行います。
・ 窓 口 所 在 地 ： 東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三丁目３３番１０号
サンフレンズ上井草法人事務局内
・電話： ０ ３ －３ ３ ９ ４ － ９ ８ ３ ３・ フ ァ ッ ク ス ： ０ ３ －３ ３ ９ ４ － ９ ８ ３ ４※ご 不 明 な 点 は 、 お 気 軽 に お 問 い 合 わ せ 下 さ い 。
※担 当 者 不 在 の 場 合 は 、 他 の 者 が 代 行 し ま す 。
当事業所以外の、 杉 並 区 保 健 福 祉 部 介 護 保 険 課
相談・苦情窓口
・ 窓 口 住 所 ： 東 京 都 杉 並 区 阿 佐 谷 南 一丁目１５番１号
杉並区役所東棟３階
・電話：０３－３３１２－２１１１（代表）
介護保険制度・介 東 京 都 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 介 護 福 祉 部 介 護 相 談 窓 口 担 当
護保険サービスに ・窓 口 住 所：東 京 都 千 代 田 区 飯 田 橋 三 丁 目 ５ 番 １ 号 東 京 区 政 会 館 11 階
関する苦情窓口
・電話：０３－６２３８－０１７７
8．事故発生時の対応
居宅介護支援サービスの提供時に利用者に事故が発生した場合は、別に提出していただく緊急時
連絡票に記入された利用者の家族等・主 治 医・区 市 町 村 等 に すみやかに連 絡 す る と と も に 、そ6

の状況に応じ適切に対応します。
9．利用料金
下表は、２０２1 年 4 月 1 日現在の居宅介護支援利用料金です。利用料につきましては変更することがありますが、変更の際には、『サンフレンズ上井草支援センター居宅介護支援利用契約書』第１２条第１項のとおり、１か月以上前に文書により連絡いたします。
（１）基本利用料
内容説明
基本単位（負担額）
１,０７6 単位（１２,２６６円）/月
１,３９８単位（１５,９３７円）/月

介護保険利用者
要介護度
負担額
要介護 １・２
要介護 ３・４・５（２）加算・減算
加算・減算項目
初回加算

特定事業所加算

基本単位（負担額）
３００単位（３,４２０円）/月

入院時 情報 連携加算（Ⅰ）（Ⅰ）５０５単位（５,７５７円）/月（Ⅱ）４０７単位（４,６３９円）/月（Ⅲ）３０９単位（３,５２２円）/月（A）１００単位（１,１４０円）/月
２００単位（２,２８０円）/月

入院時 情報 連携加算（Ⅱ）（Ⅱ）１００単位（１,１４０円）/月

退院
・退所
加算

カンファレンス
参加無カンファレンス
参加有

連携
1回
連携
2回
連携
1回
連携
2回
連携
3回

450 単位(5,130 円)

600 単位(6,840 円)

600 単位(6,840 円)

750 単位

算定要件
以下、①～③のいずれかの要件を満たすこと。
①新規に居宅サービス計画を作成した場合。
②要支援者が要介護認定を受けて居宅サービス計画を作成した場合。
③要介護状態区分が 2 段階以上変更となり、居宅サービス計画を作成した場合。
質の高いケアマネジメント（居宅介護支援サービス）を実施している事業所を評価する。
中重度者や支援困難ケースの積極的な対応、また専門性の高い人材を確保し、人材育成に関する協力体制を整備している場合。
他法人が運営する居宅介護支援事業者と共同の事
例検討会・研究会等を実施した場合。
利用者が入院後３日以内に、医療機関の職員に対して介護支援専門員が必要な情報を提供した場
合。
利用者が入院後４日以上７日以内に、医療機関の職員に対して介護支援専門員が必要な情報を提供した場合。
医療機関や介護保険施設等を退院・退所し、居宅サービスを利用する場合において、退院・退所にあたって医療機関等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報を得た上でケアプランを作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合。
（入院又は入所期間中につき１回を限度）(8,550 円)

900 単位(10,260 円)

7通院時 情報 連携加算

５０単位
（５７０円）/月

緊急時 等居 宅カンファ レン ス加算

２００単位（２,２８０円）/月

ターミ ナル ケア
マネジ メン ト加
算

４００単位（４，５６０円）/月

特定事 業所 医療
介護連携加算125 単位（１，４２５円）/月

運営基準減算特定事 業所 集中
減算

1 月目
基本単位×５０％－２００単位（－２,２８０円）/
月

利用者が医師の診察を受ける際に同席し、医師等と必要な情報連携を行ったうえで、ケアプランに記録した場合。
病院等の求めにより病院等の医師または看護師等と共に居宅においてカンファレンスを行い、サービスの利用に関する調整を行った場合。
末期の悪性腫瘍の利用者又はその家族の同意を得た上で、主治の医師等の助言を得つつ、ターミナ
ル期に通常よりも頻回な訪問により利用者の状態変化やサービス変更の必要性を把握するとともに、そこで把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師等や居宅サービス事業者へ提供した場合。
上記特定事業所加算を算定している場合で、国が定める期間の間に上記「退院・退所加算」及び「ターミナルケアマネジメント加算」の算定実績が一定数以上ある場合以下、①～④のいずれかに該当した場合。
①新規・要介護認定の更新・区分変更時に、サービス担当者会議を開催してない。
②居宅サービス計画を利用者およびサービス提供事業者等に交付していない。
③月に１度利用者宅を訪問し、面接をしていない。
④モニタリング結果を記録していない状態が１月以上継続している。
居宅介護支援の給付管理の対象となるサービスについて、特定の事業所の割合が８０％以上になる場合。

10．支払い方法
法定代理受領によりサンフレンズ上井草支援センターの居宅介護支援サービスに対して全額介護保険給付が支払われる場合は、利用者の自己負担はありません。
※介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により保険給付がサンフレンズ上井草支援センターに支払われない場合があります。その場合は、当該月末締めで、要介護度別の 1 か月あたりの利用料金を、翌月１５日までに請求いたしますので、請求があった月の２５日までにお支払く
ださい（ただし、請求日・支払日が土・日曜日、祝日または休日にあたる場合は、その翌日になります）。お支払いただいた場合、サービス提供証明書を発行いたします。サービス提供証明書を杉並区の窓口に提出すると、差額の払戻しを受けることができます。
（例）４月１日から４月３０日までの利用料は、５月１５日までに請求書を発送しますので､５月２５日までにお支払いください。
※サンフレンズ上井草支援センターでは、①ゆうちょ銀行からの自動引き落とし、②ゆうちょ銀行への払込をお願いしています。（振込手数料は、利用者負担となります。
）※集金代行システムの利用も可能ですので、ご相談ください。（振込手数料は、利用者負担となります。）

811． サンフレンズ上井草支援センターを 運 営 す る 法 人 の 概 要 （ ２ ０ ２ 1 年 ４ 月 1 日 現 在 ）名 称・法 人 種 別 社 会 福 祉 法 人 サ ン フ レ ン ズ （ １ ９ ９ ４ 年 ３ 月 ２ ８ 日 設 立 認 可 ）
代 表 者 職・氏 名 理 事 長 土 屋 俊 彦
本部所在地
東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三丁目 33 番 10 号・ 電話： ０ ３ －３ ３ ９ ４ － ９ ８ ３ ３・ ファックス：０３－３３９４－９８３４
法人が運営し・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
２か所ている事業・短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（ショートステイ） ２か所
・ 通 所 介 護 ・ 介護予防通所事業所、自立支援通所事業所（ デ イ サ ー ビス）
３か所
・居宅介護支援・介護予防支援事業所
１か所
・小規模多機能型居宅介護
１か所
・地域包括支援センター（杉並区からの受託）
３か所
・高齢者住宅協力員事業（杉並区からの受託）
２か所
・サービス付高齢者住宅事業（杉並区からの受託）
1 か所

9重要事項説明の了承および個人情報の利用に当たっての同意書
年月日

サンフレンズ上井草支援センターの 居 宅 介 護 支 援 利 用 に あ た り 、『サンフレンズ上井草支援セン
ター居 宅 介 護 支 援 利 用 契 約 書 』お よ び 本 紙 面 に よ り 、利 用 者 に 対 し て 重 要 事 項 の 説 明 を い たしました。
（事 業 者 ）（所 在 地 ）（代 表 者 ）社会福祉法人サンフレンズ
東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三丁目 33 番 10 号
理事長
土屋 俊彦

（事 業 所 ）サンフレンズ上井草支援センター（説 明 者 ）職

介護支援専門員

氏名

私は、『サンフレンズ上井草支援センター居 宅 介 護 支 援 利 用 契 約 書 』および本書面により、サンフレンズ上井草支援センターか ら 居 宅 介 護 支 援 に つ い て の 重 要 事 項 の 説 明 を 受 け 、こ れ を 了 承 しました。
その上で、私は、『サンフレンズ上井草支援センター居 宅 介 護 支 援 利 用 契 約 書 』第１５条第２項に基づき、サンフレンズ上井草支援センターが、居宅介護支援サービスを提供する上の必要な範囲で、私および私の家族の個人情報を、収集・保有・利用および第三者へ提供することに同意します。

（利用者）

住所
氏名

（家族・親族）

印

住所
氏名

印

利用者との続柄・関係代理人を選定する場合
（代理人）

住所
氏名

印

利用者との続柄・関係

10

年月日

様
社会福祉法人サンフレンズ

サンフレンズ上井草支援センター
所長

（公印略）

担当介護支援専門員（ケアマネジャー）の変更について
時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。当事業所のサービスをご利用いただき、ありがとうございます。厚くお礼申し上げます。
下記のとおり、様を担当する担当介護支援専門員（ケアマネジャー）を変更させていただくため、『サンフレンズ上井草支援センター居宅介護支援利用契約書』第３条第２項によりお知らせいたします。
記

担当期間

介護支援専門員氏名

変更の理由

年月日まで
年月日から

このため、上記 2 名の介護支援専門員による担当引き継ぎを行います。
様およびご家族に対しては、なるべくご迷惑のかからぬよう尽力いたします。
これからも、相変わらずのご協力をいただけますよう、どうぞよろしくお願い申し上げます。

11

緊急時連絡票
ご記入日

令和年月日

住所

ふりがな
利用者氏名
（男・女）

電話
番号

氏名（続柄）（
１利用者住所と同じ家族等※記入上位者を優先して連絡します。連絡を受けた方は、連絡票に記載された他の方への連絡をお願いします。

２利用者電話番号と同じ

住所・電話

氏名（続柄）（
１利用者住所と同じ住所・電話

氏名（続柄）
１利用者住所と同じ

２利用者電話番号と同じ住所・電話

居宅介護支援事業所
居宅介護支援専門員

住所・電話

病院主治医）

２利用者電話番号と同じ（居宅介護支援専門員

）

主治医

住所・電話
※利用者と同じ場合は、番号を○で囲んでください。
※緊急の場合も有りますので、差し支えなければ携帯電話もご記入ください。

12）

医療情報連絡票
ご記入日

令和年

月日

ふりがな
利用者氏名

生年月日（男・女）
明治
大正
昭和年

月

発症年月
昭和
平成年
令和
発症時期不明

既往歴
および持病

昭和
平成年
令和
発症時期不明昭和平成年
令和
発症時期不明※服用中の薬については、 昭和
処方箋のコ
平成年
ピーをご提令和出ください。 発症時期不明
昭和
平成年
令和
発症時期不明昭和平成年
令和
発症時期不明感染症疾患の有無

結核・

病名

日

治療
治療済
服薬のみ継続
治療継続中

月

月

治療済
服薬のみ継続
治療継続中

月

治療済
服薬のみ継続
治療継続中

月

治療済
服薬のみ継続
治療継続中

月

治療済
服薬のみ継続
治療継続中

月

治療済
服薬のみ継続
治療継続中

MRSA

・

疥癬

その他の医療的留意点

13・

その他（）