令和２年 8 月 1 日版

福祉用具貸与重要事項説明書(介護予防含む)
１．事業の概要（１）事業所の所在地等
事業所
所

在名地

事 業 所 指 定 番 号
通常のサービス提供地域（２）職員体制

旅川福祉用具貸与事業所
富山県南砺市院林９２番地１
電話番号 ０７６３－２２－７７２０
Ｆ Ａ Ｘ ０７６３－２２－７５６９
１６７２０００１４６
南砺市福野地域
常勤（人）
専従
兼任

非常勤（人）
専従
兼務

常勤換算

指定基準

管理者
１
福 祉 用 具 専 門 相 談 員
１４２２（３）営業日及び営業時間
営 業 日
営 業 時 間 帯
休 業 日
平 日
８：３０～１７：３０
土・日曜日・祝日・12月29日～1月3日
２．事業の目的
指定福祉用具貸与及び指定介護予防福祉用具貸与の事業所の適正な運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定め、専門相談員が要支援状態又は要介護状態にある高齢者に対し、適正な福祉用具を提供することを目的とします。
３．運営の方針① 福祉用具貸与サービス
要介護者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、心身の状況、希望及びその置かれている環境等を踏まえた適切な福祉用具の選定の援助、取付け、調整等を行います。日常生活上の便宜を図り、その機能訓練に資するとともに、利用者を介護する者の負担の軽減を図るよう援助を行います。
② 介護予防福祉用具貸与サービス
要支援者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、心身の状況、希望及びその置かれている環境等を踏まえた適切な福祉用具の選定の援助、取付け、調整等を行います。要支援者の生活機能の維持又は改善を図るよう努めます。
４．取扱い種目厚生労働大臣が定める福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与に係る福祉用具の種目① 車いす※１⑥ 体位変換器② 車いす付属品※１⑦ 手すり③ 特殊寝台

※１⑧ スロープ④ 特殊寝台付属品 ※１⑨ 歩行器⑤ 床ずれ防止用具 ※１⑩ 歩行補助つえ※１⑪ 認知症老人徘徊感知機器※１⑫移動用リフト（つり具の部分を除く）※１⑬ 自動排泄処理装置※２※1…要支援1～2および要介護1の方については、原則として給付が認められません。
※2…尿のみを吸引するタイプは要支援1から、尿と便の両方を吸引するタイプは要介護4以上が対象です。
＊ただし、対象外の方でも一定の条件に当てはまれば、例外的に給付が認められる場合があります。
５．取扱い商品名ならびに利用料金① 別紙「レンタル契約書」をご参照ください。
② 福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与を提供した場合の利用料金は、当事業所のレンタル料金表によるものとし、各利用者の介護保険担割合証に記載された負担割合を乗じた額とします。
1

尚、利用料は原則として１カ月単位とし、福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与開始（退院等）
が月 1 日～15 日の場合は１カ月分とし、16 日～末日の場合は初回月はその 1/2 とします。
また、福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与終了（解約・入院等）が月１日～15 日の場合、最終月の利用料は 1/2 とし、16 日～末日の場合は１カ月分の利用料とする。但し、同月内での貸与開始・貸与終了の場合の利用料は当該福祉用具貸与の１カ月分とします。
a.法定代理受領分
介護報酬の告示上の額とする。
b.法定代理受領分以外介護報酬の告示上の額とする。
介護保険給付の支給限度額を超えるサービスは全額自己負担となります。
６．複数商品の提示等① 機能や価格帯の異なる複数の商品を提示致します。
（平成 30 年 4 月施行）
② 商品の特徴や貸与価格に加え、当該商品の全国平均価格を説明します。
（平成 30 年 10 月施行）
7．加算
通常の事業の実施地域を越えて、中山間地域等に居住する利用者にサービスを提供した場合は、交通費（600 円）の 1/3 に相当する額を事業所所在地に適用される１単位の単位で除して得た単位数を加算させていただきます。
（個々の用具ごとに福祉用具貸与費の 1/3 が限度）
8．その他の費用
福祉用具の搬入に特別な措置が必要な場合は、それに要する費用については利用者の同意を得て、実費を徴収します。
９．サービス利用料金の支払いサービスに関する利用料金は、翌月末日（その日が休日の場合はその前日）に利用者の口座から自動口座引き落としを行います。
10.連帯保証人
連帯保証人は、利用者と連帯して債務を負担するものとし、極度額１２万円の範囲を限度とします。
11．搬入①契約に基づく日時に搬入致します。
②搬入時には、利用者の身体･自宅の状況などに応じて福祉用具の組立て調整を行います。
③商品の機能、使用方法、使用上の留意事項、それを記載した取扱説明書をご利用者、家族等に提示し、十分に説明を行った上で、必要に応じて利用者に実際に当該福祉用具をご使用いただきながら、使用方法の説明を実施致します。
12．搬出①利用者の希望日時に搬出できるよう、事業所内調整をとり実施致します。
②搬出時、必要に応じて即日点検を行います。
③利用者に補修代金をいただく場合があります。
＊取扱説明書記載内容以外の使用方法の結果、著しい汚れ、または故意と思われる破損、故障にいたる等。
13．保管及び消毒方法
回収された指定福祉用具の保管又は消毒に当たっては、委託し適切な方法により行います。なお、委託業務が運営基準に従って適切に行われていることを定期的に確認します。
（委託先：株式会社 スリーティ運輸）
14．秘密保持①当事業所は、サービスを提供するうえで知りえた利用者及びその家族に関する秘密・個人情報については、利用者または第三者の生命・身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、第三者に漏らすことはありません。
②あらかじめ文章により利用者及びその家族から同意を得た場合は、前項にかかわらず、情報を提供することができます。
15．事故発生時の対応①利用者に対する福祉用具貸与サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、当該利用者の家族に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。
②利用者に対する福祉用具貸与サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、誠意をもって対応し、損害賠償を行います。
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③事故が生じた際には、その原因を究明し再発防止の対策を講じます。
16．その他①レンタル期間中は、必要に応じて随時点検を行います。
②福祉用具貸与計画は、当該居宅サービス計画の内容に沿って作成します。その内容について利用者又はその家族等に対して説明し、同意を得て、利用者と介護支援専門員に交付します。
17．サービス内容に関する苦情の連絡先
当社お客様相談窓口
電話 TEL0763-22-7720
神田真佐美
南砺市地域包括ケア課
所在地 （〒932-0293）南砺市北川 166 番地 1
南砺市地域包括支援センター 電話番号 23-2034 ・ FAX 82-4657
対応時間 平日 午前８時３０分～午後５時１５分
砺波地方介護保険組合
所在地 （〒939-1392）砺波市栄町７番３号
電話番号 34-8333 ・ FAX 34-8334
対応時間 平日 午前８時３０分～午後５時１５分
富山県国民健康保険団体連合 所在地 （〒930-8538）富山市下野字豆田 995 番地 3会
電話番号 076-431-9833・FAX 076-431-9834
対応時間 平日 午前９時００分～午後５時００分
富山県福祉サービス運営適正 所在地 （〒930-0094）富山市安住町 5 番 21 号
化委員会
電話番号 076-432-3280・FAX 076-432-6532
対応時間 平日 午前９時００分～午後５時００分
私は、本書面に基づいて事業者の職員（職名 福祉用具専門相談員 氏名から上記重要事項の説明を受けたことを確認します。
令和
利用者
（甲）

年
住所

氏

名

月〒）

日

㊞

電話番号

（）

－

FAX

（）

－

私は、本人に代わり、上記署名を行いました。
私は、本人の意思を確認しました。
連
帯保証
人

住所

氏

名

〒㊞
署名を代行した理由

本人との関係
電話番号

事業者
（乙）

（）

－

FAX

（）

－

当事業者は、福祉用具貸与事業として甲の申込を受諾し、この重要事項説明書に定める各種サービスについて誠実に責任を持って行います。
所

在 地

名

称

代表者名
電話番号

〒９３９－１５１８
富山県南砺市松原６７８番地１
社会福祉法人福寿会

理事長 田中 幹夫（０７６３）２３－２９１０3FAX㊞（０７６３）２３－２９１１