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Japanese Journal of Comprehensive Rehabilitation Science (2020)

Original Article

脳卒中片麻痺患者の内反尖足に対する 2 回の A 型ボツリヌス毒素製剤投与による最大足底接地面積の変化
1，
2，
3

和田義敬，

1

2，
3

1

1

1

大塚成人， 川手信行， 森山浩志， 江連博光， 井上由理子
1

昭和大学医学部解剖学講座肉眼解剖学部門
昭和大学医学部リハビリテーション医学講座
3
昭和大学藤が丘リハビリテーション病院

2

要旨
Wada Y, Otsuka N, Kawate N, Moriyama H, Ezure H, Inoue
Y. Effect of two doses of botulinum toxin type A on maximum
plantar contact area in hemiplegic stroke patients with pes
equinovarus. Jpn J Compr Rehabil Sci 2020; 11: 85－90.
【目的】脳卒中片麻痺患者の内反尖足に対する 2 回の A 型ボツリヌス毒素製剤（BoNT-A）投与の定量的な治療効果を明らかにする．
【方法】2011 年 4 月から 2013 年 3 月に当院リハビ
リテーション科外来で 2 回の BoNT-A 投与（投与間隔：平均 136.0（10.5）日）を行い，各投与前後にシー
ト式下肢加重検査を行った慢性期脳卒中患者（くも膜下出血・再発例を除いた）8 名を対象に診療録を後方視的に観察した．投与前，初回投与 4 週後，2 回目投
与 4 週後に麻痺側最大足底接地面積・麻痺側 / 非麻痺
側 最 大 足 底 接 地 面 積 比・Modified Ashworth Scale（MAS）を測定した．
【結果】麻痺側最大足底接地面積は初回投与後と 2回目投与後間で有意に増加した．麻痺側 / 非麻痺側最大足底接地面積比は初回投与前と初回投与後間，初回投与前と 2 回目投与後間で有意に増加した．MAS は
初回投与前と初回投与後間，初回投与前と 2 回目投
与後間で有意に軽減した．
【結論】内反尖足に対する BoNT-A の治療効果判定に
足底接地面積を用いるのは有用性が高いと示唆された．
キーワード：痙縮，ボツリヌス療法，内反尖足，脳卒
中，足底接地面積

はじめに
痙縮は「腱反射亢進を伴う速度依存性を特徴とする
伸張反射の亢進」と定義される上位運動ニューロン障
著者連絡先：和田義敬
昭和大学藤が丘リハビリテーション病院〒 213－0004 神奈川県横浜市青葉区藤が丘 2－1－1
E-mail：yoshi1201@med.showa-u.ac.jp
2020 年 4 月 26 日受理
利益相反：本研究において一切の利益相反はありません．
©Kaifukuki Rehabilitation Ward Association 2020
doi.org/10.11336/jjcrs.11.85

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1

害 の 一 徴 候 で あ る［1］． 脳 卒 中 発 症 後 3 か 月 で19％，発症後 12 か月で 38％の患者に痙縮を認めたと報告されている［2，3］．痙縮の治療として，日本
では A 型ボツリヌス毒素製剤（BoNT-A）によるボツリヌス治療が行われている．BoNT-A は骨格筋の神経
筋接合部に作用し，神経終末でアセチルコリンの放出を抑制し，筋収縮を阻害することで痙縮を軽減する［4］．BoNT-A の効果は投与後約 2－3 日から発現し，約 3 か月効果が持続した後に減弱する［5］．日本の脳卒中治療ガイドライン 2015 では「上下肢の痙縮に対しボツリヌス療法が強く勧められる（グレード A）」「痙縮による内反尖足が歩行や日常生活の妨げとなっているときに，ボツリヌス療法，5％フェノールでの脛骨神経または下腿筋への筋内神経ブロックを行うことが勧められる（グレード A）」と位置付けられている［6］．下肢の痙縮が強い場合，足関節の内反尖足を伴う伸展共同パターンを示し，歩行機能に影響を与える［7，8］．ボツリヌス療法を行うことにより下肢の痙縮を軽減し，内反尖足の改善，歩容・歩行能力の改善が期待される［9，10］．
臨床ではボツリヌス治療は単回投与に留まらず複数回行われることが多い．複数回の BoNT-A 投与を行う
有用性は示されているものの［11］，下肢に対する反復投与の報告は上肢と比較して少ない［12－14］．また，複数回の BoNT-A 投与が脳卒中片麻痺患者の内反尖足に対してどのような効果を示しているかについては明
ら か に な っ て い な い． 一 般 的 に， 痙 縮 の 評 価 に はModified Ashworth Scale（MAS）［15］ が 用 い ら れ ている．しかし，MAS は安静時の筋緊張を評価しており，動作時の筋緊張の評価には適していない．安静時だけでなく立位・歩行時の筋緊張の評価を加えることでより適切に痙縮への治療計画の立案・効果判定が行える．
内反尖足に対する治療効果の判定は拇指中足骨部・踵部の接地が得られたことでの足底接地面積の増加で示せる［16］．BoNT-A 投与の治療効果を MAS と動作
時の足底接地面積を組み合わせた評価により内反尖足に対する BoNT-A の反復投与の有用性を多面的に検討できるのではないかと考えた．
本研究の目的は，脳卒中片麻痺患者の下肢の痙縮を呈する筋に対して 2 回 BoNT-A 投与を行った患者の初回投与前，初回投与 4 週後，2 回目投与 4 週後の内反尖足の変化について麻痺側最大足底接地面積・麻痺
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和田義敬・他：脳卒中患者に対する 2 回の A 型ボツリヌス毒素製剤投与の効果

側 / 非麻痺側最大足底接地面積比・MAS を用いて比較し，反復投与による定量的な治療効果について明ら
かにすることである．

対象と方法
１．対象
本研究は後方視的観察研究である．2011 年 4 月から 2013 年 3 月に昭和大学病院リハビリテーション科
外来で 2 回の BoNT-A 投与が実施され，各投与前後にシート式下肢加重検査を行った慢性期脳卒中片麻痺患者の中でくも膜下出血・再発例を除き，日常生活での移動は歩行で自立しており，内服による抗痙縮薬の使用はなかった 8 名を対象とした．一連の研究を行うに当たり，昭和大学における人を対象とする研究等に関する倫理委員会での承認（受付番号 2974）
を得た．
２．BoNT-A 投与
BoNT-A は生理食塩水に溶解し投与を行った．投与部位は腓腹筋，ヒラメ筋，後脛骨筋，長趾屈筋から担当医師が判断した．腓腹筋・ヒラメ筋は触診で同定を行い，後脛骨筋・長趾屈筋には電気刺激で同定を行った．BoNT-A（BOTOX®，GlaxoSmithKline） 投 与 4 週
後に麻痺側下肢の評価を実施し，投与後 12 週以上経過した後に再度担当医師が評価をした．診察時に担当医師が BoNT-A 再投与の必要性が高いと判断し，患者本人から同意を得られた場合に 2 回目の BoNT-A 投与が行われた．

３．評価
下肢加重検査にはシート式足圧接地足跡計測装置（アニマ社製，ウォーク Way MW-1000）を使用した．
杖・下肢装具を用いず，裸足で 4.8 m のシート上の歩行を 1 回実施・計測した．最大足底接地面積はシート上での全足跡の最大足底接地面積の平均を求め，麻痺側最大足底接地面積，非麻痺側最大足底接地面積，
麻痺側 / 非麻痺側最大足底接地面積比を計算した．同時点で担当医師が麻痺側足関節の MAS を評価した．
BoNT-A 投与前，初回 BoNT-A 投与後 4 週時点，2 回
目 BoNT-A 投与後 4 週時点の計 3 回で計測・評価を行った．
４．統計処理MAS の 1＋は 1.5 とみなした．正規分布の確認は，
Shapiro-Wilk の正規性検定を使用した．麻痺側最大足
底接地面積，非麻痺側最大足底接地面積，麻痺側 / 非
麻痺側最大足底接地面積比，MAS の比較には反復測
定分散分析として Friedman 検定を使用し，多重比較
は各群間において Wilcoxon の符号付順位和検定を使用し Bonferroni の方法で調整した．有意水準は 5％とした．統計ソフトは JMP Pro14 を用いた．

結果
対象患者について表 1 に示す．投与部位・投与量は表 2 に示す．BoNT-A の初回から 2 回目の投与間隔（平均値（標準偏差））は平均 136.0（10.5）日だった．
初回と 2 回目の投与で全体の投与量は 2 例に変化はあり，2 回目の投与時に投与部位・投与量を変更した

表 1．対象者情報
性別
年齢
脳卒中の病型
麻痺側Brunnstrom Recovery Stage（下肢）発症から治療までの期間

男性 6 名 / 女性 2 名
57.8（10.3）歳
脳出血 5 名 / 脳梗塞 3 名
右2名/左6名
III 5 名 / IV 2 名 /V 1 名
9.0（7.2）年

平均値（標準偏差）表 2．A 型ボツリヌス毒素製剤の投与量と投与筋
投与筋

投与例数

投与量（単位）

初回投与

腓腹筋
ヒラメ筋
後脛骨筋
長趾屈筋
総投与量

7
6
8
5
8

150
58.3（11.8）
62.5（12.5）
40 （12.2）
262.5（69.6）

2 回目投与

腓腹筋
ヒラメ筋
後脛骨筋
長趾屈筋
総投与量

8
7
8
3
8

131.3（24.2）
60.7（12.2）
59.4（12.4）
50 （10.8）
262.5（72.8）

平均値（標準偏差）Jpn J Compr Rehabil Sci Vol 11, 2020

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和田義敬・他：脳卒中患者に対する 2 回の A 型ボツリヌス毒素製剤投与の効果例が 5 例あった．
１．麻痺側最大足底接地面積
麻痺側最大足底接地面積（平均値（標準偏差））は，
初回投与前は 128.1（29.8）cm2，初回投与 4 週後は137.0（27.8）cm2，2 回目投与 4 週後は 146.9（21.8）
cm2 であった．Friedman 検定では p＝0.044 であった．
初回投与 4 週後と 2 回目投与 4 週後間で有意に増加した（p＜0.05）（図 1）．
２．非麻痺側最大足底接地面積
非麻痺側最大足底接地面積（平均値（標準偏差））は，
初回投与前は 165.4（23.3）cm2，初回投与 4 週後は167.8（20.9）cm2，2 回目投与 4 週後は 164.1（19.9）
cm2 であった．Friedman 検定では p＝0.65 であり，有意差を認めなかった．

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３．麻痺側 / 非麻痺側最大足底接地面積比
麻痺側最大足底接地面積 / 非麻痺側最大足底接地面
積 比（平 均 値（標 準 偏 差）） は 初 回 投 与 前 は 0.78
（0.14），初回投与 4 週後は 0.80（0.1），2 回目投与後は 0.89（0.05）であった．Friedman 検定では p＝0.00037 であった．初回投与前と初回投与 4 週後間，初回投与前と 2 回目投与 4 週後間で有意に増加した（p＜0.05）（図 2）．
４．MAS
初回投与前の MAS（中央値）は 4，初回投与 4 週後の MAS（中央値）は 1.75，2 回目投与 4 週後の MAS（中央値）は 1 であった．Friedman 検定では p＝0.00014であった．初回投与前と初回投与 4 週後間，初回投与
前と 2 回目投与 4 週後間で有意に軽減した（p＜0.05）．

図 1．A 型ボツリヌス毒素製剤の初回投与前，初回投与 4 週後，2 回目投与 4 週後の麻痺側最大足底接地面積の変化

図 2．A 型ボツリヌス毒素製剤の初回投与前，初回投与 4 週後，2 回目投与 4 週後の非麻痺側 / 麻痺側最大足底接地面積比の変化
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和田義敬・他：脳卒中患者に対する 2 回の A 型ボツリヌス毒素製剤投与の効果考察
本研究では脳卒中片麻痺患者の内反尖足に対する
BoNT-A の反復投与の治療効果判定に足底接地面積を用いるのは有用性が高いことが示唆された．BoNT-Aの初回投与前と比較して初回投与 4 週後と 2 回目投
与 4 週後間で MAS，麻痺側 / 非麻痺側最大足底接地
面積比が有意に増加した．また，初回投与 4 週後と 2回目投与 4 週後間で麻痺側最大足底接地面積が有意に増加した．ボツリヌス治療後の内反尖足の定量的な評価については，静止立位足底圧分布計を用いた静止
立位［17］，シート式足圧接地足跡計測装置を用いた
歩行中の最大足底最大面積比［18］，三次元動作分析装置［19］が報告されている．いずれも単回投与前後での比較であり，本研究のように脳卒中片麻痺患者の内反尖足に焦点を当てた BoNT-A の反復投与の効果判定にシート式足圧接地足跡計測装置を用いた先行研
究は存在しなかった．
内反尖足は痙縮，拘縮，足関節背屈筋の弱さ，脛骨筋と腓骨筋の不安定さが主な原因である［20，21］．
とくに慢性期では拘縮の影響も反映され，MAS のみ
での痙縮の評価では不十分である［22］．筋緊張亢進
は伸張反射に基づく反射性要素と関節を構成する組織の粘弾性に基づく非反射性要素に分けられる［23］．
Bakheit ら，竹内らは，MAS は主に筋緊張亢進状態の非反射性要素を測定している可能性を示唆していると報告している［22，24］．本研究の対象者は脳卒中発症から BoNT-A 投与までに平均 9.0±7.2 年経過しており，非反射性要素の影響を無視できないと考える．
谷川らは歩行中の足関節の内反に対するボツリヌス治
療 の 効 果 を 三 次 元 動 作 分 析 装 置 で 評 価 を 行 い，
BoNT-A 投与 12 週後で MAS は投与前の値に戻ったが，遊脚期の最大足内反角度は BoNT-A 投与 12 週後も有意な改善を認め，安静時の痙縮と動作の改善は必ずしも一致しないと報告している［19］．BoNT-A は
時間経過により痙縮に対する効果は減弱するが，効果が発現している間に継続的な麻痺側下肢への荷重が促され，痙縮以外の非反射性要素の改善にも寄与すると考える．本研究において MAS だけでなくシート式下肢加重検査を用いた動作中の定量的な評価を組み合わせることで内反尖足への治療効果の判定をより詳細に検討できた．
下肢への BoNT-A の反復投与については先行研究でも有用性が示されている．日本での BoNT-A の反復投与時の投与間隔は平均 133.2 日で「上肢投与から次の上肢投与までの間隔」「下肢投与から次の下肢投与までの間隔」に顕著な違いは認めなかった［25］．本
研究でも先行研究と同程度の投与間隔であった．竹川らは BoNT-A を複数回投与すると回数を追うごとに痙縮が徐々に軽減し，より高い治療効果を得ることが可能であるが，1 回の投与で効果が不十分であったとしても繰り返し投与してゆく必要があると報告している［26］．また，Hara らは，4 回の BoNT-A 投与と入院での集中的なリハビリテーションの併用により 4 回目の投与後まで足関節の MAS，足関節背屈角度，10 m 歩 行 テ ス ト，Functional Reach Test，Timed Up
and Go Test の 向 上 を 有 意 に 認 め た と 報 告 し て い る［12］．ボツリヌス療法は BoNT-A 単回投与のみでの効果判定に留まらず，複数回の BoNT-A 投与による効果判定を通して，治療継続の判断が行われるのが望ましい．本研究は先行研究と同様に BoNT-A の反復投与による内反尖足の継続的な改善を支持する結果である．BoNT-A の反復投与の効果判定に足底接地面積を用いることで痙縮のみでなく非反射性要素の改善の推移も含めた定量的な検討が可能になる．本研究においても BoNT-A 2 回目投与後も痙縮に対する効果は初回投与時と同等に得られ，痙縮以外の非反射性要素の継続的な改善も認めているものの初回投与後と 2 回目投与後の比較では全体の変化量が少なかったと考える．そのため，反復投与の効果判定として投与ごとの足底接地面積の比較は順序尺度である MAS よりも治療計画の立案・治療効果判定に変化量を反映できると考えた．ボツリヌス療法にはリハビリテーションの併用が効果的であるが，本研究では外来でのストレッチ
指導などは行っているものの実際に期間中にどの程度の運動を行っていたかは把握していない．BoNT-A 投
与に一定の運動療法を加えた場合の内反尖足の変化を
シート式足圧接地足跡計測装置を用いて検討していきたいと考えている．
本研究における課題は，症例数が 8 例と少数であること，期間中のリハビリテーションの実施量について基準を設けていないこと，歩行速度や最大歩行距離などの歩行能力の推移を比較していないこと，対照群を設けていない診療録を用いた後方視的観察研究であることがあげられる．最大足底接地面積の増加は内反尖足の改善を示しているが，内反尖足の改善がどの程度能力に反映されるかに関してはまだ検証が少ない．
今後は期間中のリハビリテーションの併用を含め，
BoNT-A 投与による中長期的な痙縮の変化および歩行能力・活動範囲への効果を検討したい．

結語
内反尖足に対する BoNT-A の反復投与の治療効果判
定に足底接地面積を用いるのは有用性が高いと示唆された．MAS だけでなくシート式足圧接地足跡計測装置を用いた定量的評価を組み合わせることでより詳細に内反尖足に対する治療効果の判定が行えると考えた．本研究は脳卒中片麻痺患者の内反尖足に焦点を当てた BoNT-A の反復投与の効果判定にシート式足圧接
地足跡計測装置を用いた初めての報告である．

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