できるだけ全ての項目にご記入ください。

求人申込書★ 記入必須項目( □ 新卒□ 経験者 ）求人対象 (○をつけてください)

ふりがな

★名称

ふりがな

代表者名
診 療 科
所 在 地
★（求人者の所在地と就業場所が異なる場合は別記する）

求人

交通機関

□ 歯科

□ 矯正歯科 □ 小児歯科 □ 歯科口腔外科 □ その他（〒－ＴＥＬ（[）]線 [者－]駅 [常勤

従業員数[]名 []名

歯科衛生士[]名 []名

歯科技工士[]名 []名

歯科助手[]名 []名）[]名 []名

求 人 数]名 □ 常勤[
★ 従事すべき業務の内容 歯科衛生士業務、

平
★就業時間

その他特定曜日 [就★加入保険]分業★ 賃]日制 [有給□ 労働基準法に準じる□ 労働保険（金新□ 雇用]時[]分]時[□ 有 月平均[]分[時間外]時[]分～[□ 無経験者]曜日 その他（）]日 6ヶ月経過後[退職金制度□ 無□無）□無□ 有 勤続[]年以上□有ヶ月間）□無円

円 ★ 試用期間中の給与 （件資格手当円

円 賃金等についての補足事項：円円[]手当円円計考円）

賞与 前年度実績

0 円
0 円 【パートタイム】時給［］円□ 有 □ 全額支給 □ 上限[]円 □ 無 [マイカー通勤] □ 可 □ 不可
□ 有 年[]ヶ月分/年 又は []回 基本給×[]万円/年 □ 無

昇給 前年度実績□ 有★ 入職の時期□

受付期間[選考方法□ 面接提出書類□ 履歴書□ 卒業見込証明書〒－通勤手当選]日□ 厚生年金基 本 給]手当]日 最大[□無★試用期間 （[]時間] □無□ 他： 入職時[□ 労災） □ 無期

有[□条合]分～]分～[□ 協会けんぽ卒－□ 有期（]時[]時間 交替制

週休[□ 歯科医師国保]系統 [[]曜日

週勤務時間 [ 平均 ※★休 日 等）]バス停 徒歩[□ パート ★ 雇用期間日

休憩時間 [ＦＡＸ（非常勤 特徴 ：従業員（歯科衛生士）の出身学校名、人数など

歯科医師

その他（）

年[]回 [年]月[]円 又は [月]日～[□ 適性検査□]％随時]月[]日

□無選考日
□ 随時

□

月随時日

□ その他（）□ 成績証明書□ その他（ＦＡＸ（））

書類提出先
ＴＥＬ（）

－－ふりがな

担 当 者

役職名[※選択する項目の□に ✓ か ■ としてください。

] 氏名[]
ナゴノ福祉歯科医療専門学校 TEL：052-951-0121 FAX ：052-961-3610 2023.4

青少年雇用情報シート（企業全体での【正社員 ／ 正社員以外】に関する情報です）※海外支店等に勤務している労働者については除外した情報となります

事業所名

１ 募集・採用に関する情報
直近３事業年度の新卒者等の採用者数①
直近３事業年度の新卒者等の離職者数
直近３事業年度の新卒者等の採用者数（男性）②
直近３事業年度の新卒者等の採用者数（女性）③ 平均継続勤務年数※ 従業員の平均年齢（参考値として、可能であれば記載してください。）

求人番号

記入日： 平成

企業全体の情報前年度

2年度前

人 2年度前
人 2年度前
人 2年度前
人

前年度
前年度
前年度

２ 職業能力の開発及び向上に関する取組の実施状況① 研修の有無及びその内容② 自己啓発支援の有無及びその内容③ メンター制度の有無④ キャリアコンサルティング制度の有無及びその内容⑤ 社内検定等の制度の有無及びその内容
３ 職場への定着の促進に関する取組の実施状況① 前事業年度の月平均所定外労働時間② 前事業年度の有給休暇の平均取得日数
女性③ 前事業年度の育児休業取得者数／出産者数④ 役員及び管理的地位にある者に占める女性の割合 役員

3年度前

人 3年度前
人 3年度前
人 3年度前人

前年度

年歳【月日】に関する情報

2年度前

人 前年度
人 前年度
人 前年度
人

年

3年度前

人 2年度前
人 2年度前
人 2年度前人

人 3年度前
人 3年度前
人 3年度前人

年歳人
人
人
人有・無有・無有・無有・無有・無企業全体の情報／※ ④については、雇用形態に関わらず企業全体における割合を示しています。

男性

人
管理職％

時間日／

人％

【女性】に関する情報

／

人

男性

雇用保険適用事業所番号／時間日人

就労実態などに関する職場情報を新卒者等に提供することが、「若者雇用促進法」によって義務付けられ、行政より「青少年雇用情報シート」、「自己申告書」を可能な限り取得するよう指導がありました。
「青少年雇用情報シート」、「自己申告書」につきましても、できる限りご入力いただき、送付をお願いいたします。

可能な限り全ての項目を記入していただくようお願いします。
全ての項目を記入することが難しい場合でも、情報提供の義務（以下のシートサンプルにおける１～３の３類型それぞれで１項目以上の情報提供）にとどまらない積極的な情報提供をお願いします。

情報の範囲

追加の情報提供

求人区分に応じて、企業全体の正社員／正社員以外※別の情報を提供してください。

求人申込みを行っている採用区分（例：総合職／一般職）、学歴別（大卒／高卒）や事業所別、職種別などの情報についても、追加情報として極力記入してください。

※ 正社員以外の情報は、 期間雇用者や派遣等、いわゆる正社員以外の直接雇用の労働者全てに関する情報としてください。

１．募集・採用に関する情報①②新卒者等の採用者数／離職者数
新卒者のほか、新卒者と同じ採用枠で採用した既卒者など、新卒者と同等の処遇を行うものを含みます。

＊ 追加の情報については、 貴社の任意の区分の情報で構いません。
＊ 複数区分での情報を提供される場
合は、シートを追加してください。

３．職場への定着の促進に関する取組の実施状況③平均継続勤務年数
労働者ごとのその企業に雇い入れられてから記入日の時点までに勤続した年数を合計した値を、労働者数で割って算出します。

①前事業年度の月平均所定外労働時間・有給休暇の平均取得日数

参考値：従業員の平均年齢②③前事業年度の育児休業取得者数／出産者数

算出方法はP4を参照してください。

若者雇用促進法に基づく青少年雇用情報の項目ではありませんが、参考値として、記入日時点での平均年齢も可能な限り記入してください。

育児休業取得者数及び出産者数について、いずれも記載してください。
男性については、配偶者の出産者数を記載してください。
④役員及び管理的地位にある者に占める女性の割合

２．職業能力の開発及び向上に関する取組の実施状況

求人区分に関わらず、貴社に雇用される全ての労働者に関する情報としてください。

制度として就業規則や労働協約に規定されていなくても、継続的に実施しており、かつそのことが従業員に周知されていれば「有」と記入してください。

①研修の有無及びその内容具体的な対象者または内容を示してください。全ての研修の内容を書き切れない場合は、主な研修の内容のみ記入してください。

2＊｢管理的地位にある者｣とは、原則としていわゆる課長級以上が該当します。

②自己啓発支援の有無及びその内容
教育訓練休暇制度、教育訓練短時間勤務制度がある場合は、その情報を含めて記入してください。他には、配置等についての配慮、始終業時刻の変更、資格取得の費用補助等もこの欄に記入してください。

③メンター制度の有無
メンター制度とは、新たに雇い入れた新規学卒者等からの職業能力の開発及び向上その他の職業生活に関する相談に応じ、並びに必要な助言その他の援助を行う者を当該新規学卒者等に割り当てる制度のことです。

④キャリアコンサルティング※１制度の有無及びその内容
セルフ・キャリアドック※２を実施している場合は、その情報を含めて記入してください。
キャリアコンサルティングを実施する者が企業に雇用されているかどうか、また資格の有無は問いませんが、企業内の仕組みとして実施されていることが必要です。

※１キャリアコンサルティング
労働者の職業の選択、職業生活設計
または職業能力の開発や向上に関する相談に応じ、助言や指導を行うこと。
※２セルフ・キャリアドック
労働者が自らのキャリアや身に付けるべき知識・能力等を確認することを通じて主体的なキャリア形成を行うことを支援するため、年齢、就業年数、役職等の節目において定期的にキャリアコンサルティングを受ける機会を設定する仕組み。

⑤社内検定等の制度の有無及びその内容
自社で実施する社内検定制度のほか、業界団体が実施する検定を活用する場合も「有」と記入してください。

3

月平均所定外労働時間と有給休暇の平均取得日数の算出方法

新卒者等の求人・募集を行う事業主の皆さまへ

前事業年度の月平均所定外労働時間の算出方法
前事業年度の労働者毎の一月あたりの所定外労働時間の平均値を合計した値を、労働者数で除して算出します。（管理的地位にある者については、算出対象から除いて差し支えありません。）

前事業年度の月平均所定外労働時間 ＝

労働者ごとの一月あたりの所定外労働時間の平均値の合計
前事業年度の労働者数※月平均所定外労働時間は以下の計算方法で算出しても差し支えありません。

前事業年度の月平均所定外労働時間 ＝

前事業年度の所定外労働時間の合計
各月１日に在籍している労働者の延べ人数

前事業年度の有給休暇の平均取得日数の算出方法
労働者ごとの年次有給休暇の取得日数を合計した値を、労働者数で除して算出します。（管理的地位にある者、有給休暇が付与されていない者については、算出対象から除いて差し支えありません。）

前事業年度の有給休暇の平均取得日数 ＝

青少年雇用情報シートの書き方のポイント

前事業年度の労働者ごとの年次有給休暇の取得日数の合計

平成28年３月１日から、労働条件を的確に伝えることに加えて、平均勤続年数や研修の有無および内容といった就労実態などに関する職場情報を新卒者等に提供することが、「若者雇用促進法」によって、義務づけられました。
この仕組みによって、新卒者等が企業の就労実態などを理解した上で応募してくるようになります。ミスマッチによる早期離職を解消し、若者が充実した職業人生を歩んでいくための適職選択の支援だけでなく、企業が求める人材の円滑な採用などにも役立ちます。

前事業年度の労働者数提供する情報についての留意事項▶ 企業グループ全体として直接募集等を行い、グループ傘下の各企業に配属する採用形態の場合は、配属の可能性のある企業それぞれについて、１枚ずつシートを作成してください。
▶ 海外支店等に勤務している労働者については除外した情報としてください。
▶ 最新の情報を提供してください。

ハローワークにおける青少年雇用情報シートの取扱いについて▶ 大卒等求人の「青少年雇用情報シート」については、ハローワークの求人情報提供端末において、求人票とあわせて求職者に公開されます。
▶ 求人の申込みの時点で未記入となっている項目がある場合に、求職者から照会があった際は、あらためてハローワークから問い合わせさせていただきます。照会のあった項目についてもご提供いただけますよう、ご協力をお願いいたします。

ハローワークに新卒向け求人の申込みを行う場合には、「青少年雇用情報シート」の全ての項目をご記入いただき、求人申込書とあわせてご提出ください。
また、職業紹介事業者に新卒向け求人の申込みを行う場合や、ホームページなどで直接新卒者等の募集を行う場合にも、「青少年雇用情報シート」を活用して積極的に情報提供を行うよう努めてください。
「青少年雇用情報シート」の記入方法については、２～３ページをご参照いただきますようよろしくお願いいたします。

若者雇用促進法や、青少年雇用情報などの詳しい内容につきましては、厚生労働省のホームページからご覧いただけます。
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000097679.html

若者雇用促進法4

検索

ご不明な点は、お近くの都道府県労働局、ハローワークにお問い合わせください。

厚生労働省・都道府県労働局・ハローワーク
LL280518派若02１

自己申告書平成年月日
私どもは、この求人申込みの時点において、ハローワークにおける求人不受理の対象に該当いたしません。
*ハローワークにおける求人不受理の対象とは、以下のチェックシートのチェック欄に１つでも該当する場合をいいます。

事業所名
事業所所在地
代表者名

対象条項など、求人不受理制度の内容について厚生労働省のリーフレット『労働関係法令違反があった事業所の新卒求人は受け付けません！』（LL291115首01）により確認し、理解しました。

チェックシート

以下の求人不受理の対象に該当する場合は、チェック欄にレ点（「✔」）を記入してください。
なお、以下のうち１つでも該当する場合は、ハローワークにおける求人不受理の対象となります。
１．労働基準法および最低賃金法関係（１）過去１年間に２回以上同一の対象条項違反行為により、労働基準監督署から是正勧告を受け、a 当該違反行為を是正していない。
b 是正してから６カ月が経過していない。
（２）違法な長時間労働を繰り返している企業として企業名が公表され、a 当該違反行為を是正していない。
b 是正してから６カ月が経過していない。
（３）対象条項違反行為に係る事件が送検かつ公表されa 当該違反行為を是正していない。
b 送検後１年が経過していない。
c 是正してから６カ月が経過していない。
２．職業安定法、男女雇用機会均等法および育児・介護休業法関係（１）対象条項違反の是正を求める勧告又は改善命令に従わず、企業名が公表※され、ab

当該違反行為を是正していない。

是正してから６カ月が経過していない。

※職業安定法第48条の３第３項、男女雇用機会均等法第30条または育児・介護休業法第56条の２の規定による。
３．項目１および項目２共通（１）求人不受理期間中に再度同一の対象条項違反により、①労働基準監督署による是正勧告、②需給調整事業課（室）による助言や指導、勧告、③雇用均等室による助言や指導、勧告を受けており、その後、
ab

当該違反行為を是正していない。

是正してから６カ月が経過していない。