市民の皆様の健康を守る地域医療のパートナー

土 浦 市 医 師 会

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住み慣れた地域でこれからも過ごすために超高齢化社会に備える
超高齢化社会の波は土浦市にも押し寄せており、2015 年 の 高 齢 者 人 口 （65 歳 以 上） は 全 体 の25.75％でしたが、2025 年には 30.20％になると予想されます。このような将来を見据え「在宅医療」のニーズ拡大に備えるために、土浦市医師会では「安心して住み慣れた地域で過ごすために〜いのちを支える医療と介護の輪〜」をテーマに、できるだけ多くの方が自分らしい生活を続けられるよう、地域包括ケアシステムの構築に取り組んでいます。

あなたの自宅が、あなただけの病室になります

在宅医療とは40 年ほど前までは約 8 割の方が自宅で死を迎えていましたが、現在で土浦市【2015 年】 ・総人口
・65 歳以上高齢者
・高齢化率・要介護認定者
・認知症高齢者

144,532 人
37,215 人25.75％
5,281 人3,374 人【2025 年】 ・総人口
・65 歳以上高齢者
・高齢化率
・要介護認定者・認知症高齢者

136,819 人
41,324 人
30.20％
6,672 人5,289 人

地域包括ケアシステムとは、超高齢化社会においは逆転し約 8 割の方が病院で亡くなっています。一方で、病院で亡くなるよりも、住み慣れた自宅で家族とともに限られた時間を過ごしたいと考える方も増えています。こういった考えを支える医療が「在宅医療」です。
在宅医療は、ご自宅で在宅医の訪問による診療を受けながら病気の療養を行います。定期的に訪問して診療する「訪問診療」と、急変時などに訪問する「往診」があります。また、必要に応じて看護師が定期的に訪問し、健康状態の観察や医療処置を行う訪問看護の利用も可能です。食事や入浴の介助など介護のサポートが必要な場合には、訪問介護によるサービスを受けることもできます。在宅医療の提供には、様々な施設と職種の連携が不可欠です。

※2025 年は推計値て重度な要介護状態となっても、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることが在宅患者できるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援を包括的に提供できる体制のことをいいます。在自宅や施設にいながら医療や介護のサービスを受けることができます。住み宅医療の充実が、地域包括ケアシステムの構築にとって重要になります。

慣れた自宅で療養生活を送れ、一般的な入院と比べて医療費も抑えられます。

自宅や施設での療養を希望し、通院が難しい方であれば年齢、病気、障害の種類に関係なく利用で一方で、急変時に医療者が近くにいない不安（多くの場合、休日・夜間も対応しています）や、家族の負担も考慮して選択する必要があります。

きるのが在宅医療です。患者さんの思いを行政や地域の医療機関が支えていきます。

在宅医療の利用：例えばこんなとき寝たきりになってしまったとき
病気やケガで入院し、退院後の通院が困難になってしまったとき
がんなどの重い病気を患っているが、ずっと病院にいたくないと思ったとき
自宅で自然な最期を迎えたいと思うとき
高齢で足腰が弱り、外来通院が困難になってしまったとき
一人での外出が困難になってしまったとき
リハビリを自宅で受けたいとき

在宅医療への第一歩：在宅医を選びましょう
通院中の場合かかりつけ医や自治体の窓口、地域包括支援センターなどに相談してみましょう

入院中の場合主治医や看護師、医療ソーシャルワーカーなどに相談してみましょう

かかりつけ医病院

その他の施設ご 近 所 の 診 療 所 で、日 常入院や高度な検査が必

訪問看護や訪問介護、地的な診療や健康管理を担当

要になった場合の医療を域包括支援センターなど、し ま す。在 宅 医 療 の 主 な 担

担 当 し ま す。在 宅 医 療 でそれぞれが必要に応じたい手になります。

は後方支援を担います。

サービスを提供します。

各施設が連携してサービスを提供

土浦市医師会の取り組み
土浦市医師会では、包括的かつ継続的な在宅医療・介護の提供を目的に利用者の情報を一元管理するタブレットを導入しました。在宅主治医が対応できない場合でも、連携医療機関の医師が情報を把握したうえでサービスの提供が可能になります。

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在宅医療を支える「看護」と「介護」

在宅医療を支えるのが訪問看護と訪問介護です。

最後まで、自分らしく生きるために病気を抱えている方も、そうでない方も、命に関わる大きな病気やケガをする可能性があります。命に危在宅医をはじめ、様々な職種が協力しながらチーム険が迫った状態では、約 70％の方が望みを人に伝えられなくなると言われています。現在の医療では、死在宅医療として療養生活を支えます。利用者情報のタブレッが避けられない状況になったとき、自分はどのような医療を受けたいのか、あるいは受けたくないのかにつ

ト端末については、医師だけでなく、訪問看護スいて考えがある場合、それを準備しておくことが大切です。
この意思表示を「リビング・ウィル（生前の意思表示）」といいます。また、自らが望む人生の最終段階テーションや訪問介護のスタッフとの共有を進めています。

における医療とケアについて、あらかじめ医師や看護師といった医療スタッフ、家族と繰り返し話し合い、訪問看護ステーション

訪問看護

訪問介護

文章として残す取り組みを「アドバンス・ケア・プランニング（ACP）」と呼びます。ACP は当該医療施設や介護施設にとっての事前指示書に該当し、リビング・ウィルがある場合は、ACP の中に織り込むことができます。

専門的な知識と技術を持った看護師等が、医師の指示のもと、ご自宅や施設で看護サービスを提供し、療養生活を支えます。病気の種類や病状によって、介護保険や健康保険を利用することが可能です。
健 康 上 の 観 察『健康状態の確認と、状況に応じたアドバイスを提供します』
・体温、脈拍、血圧、酸素飽和度、病状のチェックと評価等

リビング・ウィルの必要性
延命治療について考える
延命治療とは、回復の見込みがなく、死期が近づいている方に人工呼吸器をつけたり、鼻や腹部にチュー療養生活のお世話『在宅での療養生活に必要なサポートとアドバイスを提供します』
・入浴介助、全身清拭、洗髪、口腔ケア、食事介助・指導、排せつ介助・指導等

医療処

置『医師の指示のもと、医療処置を行い、治療効果や副作用の評価を行います』
・点滴、注射、吸引、排せつ管理、在宅酸素、床ずれ処置等

ターミナルケア『がん末期や終末期をご自宅で過ごせるよう支援します』
・身体的ケア、精神的ケア、社会的ケア等

認 知 症 ケ ア

『内服薬の管理や対応方法の助言を行い、生活機能の維持、向上を図ります』
・健康状態の観察、服薬調整等

ブを通し栄養を送るなどして生命を維持する治療で、心臓が動く限り生き続けることが可能です。

医療者の義務
尊厳ある生命をできる限り維持することが医療者の使命です。病気や事故で意思表示ができなくなっても、リビング・ウィルがあれば、その方の意思を尊重した治療を行います。

救急車を呼ぶか迷わないために在宅医療を選択し、住み慣れた環境で人生最後のときを過ごしたいと望んでも、容態が悪化すれば、周りの人は救急車を要請してしまうかもしれません。救急車を呼ぶということは、病院で可能な限り延命治療を望む意思表示になります。家族や施設の方が迷わないように、普段からよく話し合い、延命治療に関する意思をしっかりと伝えておくことが大切です。

訪問介護
高齢者や障がいを持った方のご自宅を訪問して、ケアマネジャーの計画に沿った身体介護サービスや生活援助サービスを提供します。要介護度や、その方の生活状況に応じたサポートを行います。詳細は自治体や地域包括支援センター、医療ソーシャルワーカー等にお問い合わせください。

安らかな看取りのために自宅や施設での看取りの際、在宅医は休日や夜間でも看取りを行っていますが、臨終に間に合わないことの方が一般的です。また、業務や出張等で対応できない場合もありますが、土浦市医師会では、在宅医を支えるバックアップ体制の構築を行っています。担当の在宅医と連絡が取れない場合でも、協力関係にある医身 体 の 介 助

『被介護者の身体に直接触れながら行う介護サービスを提供します』

療機関の医師が利用者の情報を把握し、ご対応いたします。

・食事介助、入浴介助、移乗介助、排せつ介助、体位変換等
生 活 の 援 助

『身の回りの世話をしながら日常生活をサポートします』
・食事の準備、掃除、洗濯、ゴミ出し、整理整頓等

リビング・ウィルや ACP について詳しく聞きたい方は主治医にご相談ください。

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切れ目のない連携で安心の在宅医療を提供
在宅医療をもっと便利に
土浦市医師会では、在宅医療の利便性向上を目的に医療機関のグループ化を進めています。土浦市全域を効率よくカバーするため、中学校区をもとに市を 3 つのグループに分けました。それぞれの地区で在宅診療実施医
療機関、後方支援在宅医療機関、後方支援病院が連携し、切れ目のない在宅医療の提供を目指します。

参加医療機関一覧（2019 年度）
3 つのグループを基本に、全ての医療機関が連携し、市民の皆様の利便性向上を図っていきます。

中央地区【在宅医療を実施している医療機関】

在宅診療実施医療機関

後方支援在宅医療機関

後方支援病院

A
塚田整形外科D
田谷医院

G土浦協同病院B
きし整形外科内科

E
しほう医院

H
霞ヶ浦医療センターC
わか葉在宅クリニック

F
ゆみこ内科
クリニック

I
野上病院

南部地区
【在宅医療を実施している医療機関】

在宅診療実施医療機関

後方支援在宅医療機関

後方支援病院

J高野医院

M
松本内科医院H
霞ヶ浦医療センターK
菊地内科医院

N
山手医院

P
県南病院

L烏山診療所

在宅診療実施医療機関
今回のグループ化によって在宅医療の導入に積極的な役割を担う在宅療養支援診療所です。

後方支援在宅医療機関
以前から在宅医療に特化した、強化型の在宅療養支援診療所であり、診療内容や訪問範囲で広くカバーしています。

後方支援病院
在宅患者の救急や入院が必要な場合など、北部地区【在宅医療を実施している医療機関】

在宅診療実施医療機関
Q
サンルーナ
小寺内科クリニック

後方支援在宅医療機関
S
つちうら在宅診療所

R
宮﨑クリニック

緊急時の対応を担当します。
在宅療養支援診療所 ･･･24 時間対応可能な地域の在宅診療を担う医療機関です。

※各医療機関の住所、電話番号はパンフレット裏面に一覧で記載してあります。

後方支援病院G
土浦協同病院
U神立病院

土浦市医師会は、在宅医療を選んだ方が安心、安楽な日々が過ごせるよう各医療機関が連携し、切れ目のないサポートを提供します。
グループ医療機関連絡先

在宅診療実施医療機関
後方支援在宅医療機関
後方支援病院

グループ医療機関名

住所

電話番号

中央塚田整形外科

土浦市桜町 3-9-20

029-824-1111

中央

きし整形外科内科

土浦市大和町 9-2 ウララ 2-303

029-825-5200

中央

わか葉在宅クリニック

土浦市木田余東台 2-9-15

029-879-8330

南部

高野医院

土浦市荒川沖西 2-12-2

029-841-0154

南部

菊地内科医院

土浦市下高津 1-19-37

029-821-3770

南部

烏山診療所

土浦市烏山 2-530-386

029-843-0331

北部

サンルーナ小寺内科クリニック

土浦市おおつ野 2-1-1

029-869-8882

北部

宮﨑クリニック

土浦市藤沢 964-2

029-830-6800

中央

田谷医院

土浦市生田町 3-27

029-823-2636

中央

しほう医院

土浦市宍塚字長町 1945-1

029-823-9511

中央ゆみこ内科クリニック

土浦市田中 3-4-41

029-821-1180

南部

松本内科医院

土浦市中村東 3-1-20029-843-1211

南部

山手医院

土浦市国分町 7-6029-835-3388

北部

つちうら在宅診療所

土浦市手野町 1958

029-828-8615

中央・北部

土浦協同病院

土浦市おおつ野 4-1-1

029-830-3711

中央・南部

霞ヶ浦医療センター

土浦市下高津 2-7-14

029-822-5050

中央

野上病院（※）

土浦市東崎町 6-8

029-822-0145

南部

県南病院

土浦市中 1087029-841-1148

北部

神立病院

土浦市神立中央 5-11-2

029-831-9711（※）野上病院では在宅医療も実施しています。

関係機関連絡先
施設名

住所

電話番号

土浦市医師会

土浦市東真鍋町 2-39

029-821-0849

土浦市高齢福祉課

土浦市大和町 9-1

029-826-1111（代）土浦市社会福祉協議会

土浦市大和町 9-2 ウララ 2

地域包括支援センターうらら

総合福祉会館 4 階

医療法人社団青洲会
地域包括支援センターかんだつ

土浦市神立中央 5-4-14

029-824-0332
029-869-7035※ 土浦市社会福祉協議会地域包括支援センターうらら：一中地区、三中地区、四中地区、六中地区担当
医療法人社団青洲会地域包括支援センターかんだつ：二中地区、五中地区、都和地区、新治地区担当

作成・発行

一般社団法人土浦市医師会〒300-0052 茨城県土浦市東真鍋町 2-39
TEL：029-821-0849 FAX：029-823-8865