【別表】

２０２3 年１１月１日改訂版

１．利用料金（１）利用料①介護予防通所事業 利用料

一割負担額
対象利用料

二割負担額
三割負担額

要支援１（事業対象者）
要支援２（事業対象者）（月に 4 回程度ご利用の方）

１，８２３円／月
１８，２２４円／月

３，６４６円／月
５，４６９円／月
３，７３７円／月

要支援２（事業対象者）（月に８回程度ご利用の方）

３７，３６５円／月

７，４７４円／月
１１，２１１円／月※事業対象者としてサービスを利用していた方の要介護認定結果が「非該当」または「要支援」となった場合は、要介護認定等の申請期間中のサービス利用については、介護予防通所事業の利用になります。認定結果が「非該当（自立）」となった場合は、サービスは終了となります。
※事業対象者としてサービスを利用していた方の認定結果が「要介護（１から 5）」となった場
合は、要介護認定申請期間中のサービス利用については、以下のとおりになります。
ａ.介護給付サービスと介護予防通所事業を併用している場合は、要介護認定申請日に遡って要介護として取り扱います。介護給付を適用し、通所介護の利用になります。
ｂ.介護予防通所事業のみ利用している場合は、要介護認定申請日から認定日の前日まで事業対象者として取り扱います。介護予防通所事業の利用になります。

②同一建物減算

一割負担額
内容

利用料

二割負担額
三割負担額

同一建物に居住する利用

要支援１ （事業対象者）―４１０円／月者がサービスを利用し要支援２ （事業対象者）（月に 4 回程度ご利用の方）―８２０円／月た場合―4，098 円／月―１，２３０円／月

要支援２ （事業対象者）―８２０円／月（月に８回程度ご利用の方）―１，６４０円／月―８，１９６円／月―２，４６０円／月

1202311 松ノ木予防通所介護重要事項

③サービス提供体制強化加算

一割負担
内容

利用料（介護保険適用外）二割負担
三割負担

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

要支援１ （事業対象者）

９６円／月

介護職員のうち 70％以上が介護福祉

要支援２ （事業対象者）（月に 4 回程度ご利用の方）

１９２円／月９５９円／月２８８円／月

要支援２ （事業対象者）

１９２円／月（月に 8 回程度ご利用の方）

３８４円／月１，９１８円／月

５７６円／月サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

要支援１ （事業対象者）

７９円／月

介護職員のうち 50％以上が介護福祉

要支援２ （事業対象者）（月に 4 回程度ご利用の方）

１５８円／月７８４円／月２３７円／月

要支援２ （事業対象者）

１５７円／月（月に 8 回程度ご利用の方）

３１４円／月

１，５６９円／月

４７１円／月サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

要支援１ （事業対象者）

２７円／月

介護職員のうち 40％以上が介護福祉士

５４円／月

または勤続 7 年以上の職員が要支援２ （事業対象者）（月に 4 回程度ご利用の方）
２６１円／月30％以上である場合

要支援２ （事業対象者）

５３円／月（月に 8 回程度ご利用の方）

１０６円／月士である、または勤続 10 年以上の介護福祉士が 25％以上いる場合士の資格取得者である場合

５２３円／月８１円／月１５９円／月

④介護職員処遇改善加算
内容
自己負担額
介護職員処遇改善加算Ⅰ
所定単位数（利用料の総合計）の５．９％／月
介護職員の給与改善を目的とした基準に適の金額切な措置を講じている場合。
介護職員処遇改善加算Ⅱ所定単位数（利用料の総合計）の４．３％／月
介護職員の給与改善を目的とした基準に適 の金額切な措置を講じている場合。
⑤介護職員等特定処遇改善加算
内容
自己負担額
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ
所定単位数（利用料の総合計）の１．２％／月
介護職員の給与改善を目的とした基準に適 の金額切な措置を講じている場合。
介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ
所定単位数（利用料の総合計）の１．０％／月
介護職員の給与改善を目的とした基準に適 の金額切な措置を講じている場合。
※ここに示した単価は目安です。実際の費用は１か月分の利用料を合算したうえで１円未満の端数を処理します。
2202311 松ノ木予防通所介護重要事項

⑥介護職員等ベースアップ等支援加算
内容
自己負担額
介護職員等処遇改善加算ⅠからⅢまでのいずれ 所定単位数（利用料の総合計）の１.１％／月のかを算定している場合。
金額※ここに示した単価は目安です。実際の費用は１か月分の利用料を合算したうえで１円未満の端数を処理します。
⑦食費
昼食代
８２０円／回
おやつ代
７０円／回
合計
８９０円／回※外出行事等の際のレストラン等の食事代やお茶代は、各自実費を負担していただきます。
（２）その他の利用料金
名称

金額

説明

行事・レクリエーション参加費

実費相当額行事食費

実費相当額

外食・外注食費

実費

材料費

実費

理髪・美容サー
ビス利用料

実費

その他の物品等の実費（ふれあいの家のものを使用した場合の金額）

実費

コピー代

納涼祭や忘年会等、特別な行事に参加される場合は、実費相当額を行事参加費として負担していただきます。
敬老の日や忘年会等に提供する行事食では、通常の食材料費を超える食材を用いることがあります。
通常の食材料費を超える食事を希望される場合は、その差額について、その実費相当額を行事食費として負担していただきます。
希望者に対して、外食・外注食を実施します。参加される場合は、外食・外注食費として実費を負担していただきます。
手工芸、折り紙、絵画、絵手紙、編み物、陶芸、書道、茶道、華道、音楽等のプログラムやクラブ活動に参加されたとき、その材料費相当額を負担していただきます。
定期的に理髪・美容サービスを実施しています。希望される場合は理髪・美容サービス利用料実費として実費を負担していただきます。
排泄用品、口腔ケア用品、整容用品、医療品、補助食品等の日用品
は、原則として利用者に持参していただきます。ふれあいの家のもの使用した場合は、その他の実費として負担していただきます。
10 円／枚（Ａ４、Ａ３）3202311 松ノ木予防通所介護重要事項

延長サービス代

６０分未満
８００円
利用者の都合により、予定時間前に滞在を開始した場合、または予定時６０分以上９０分未満１，６００円
以降３０分増すごとに、８００円 間後に滞在を継続した場合。
※原則として事業時間内。事業時間外を加算します。
は、所長が許可した場合のみ利用できます。

持ち帰り弁当1 食あたり７００円（税込）

原則、通所サービスを利用する日に限ってご利用可能です。食事はお持ち帰り後 2 時間以内に喫食をお願いいたします。

（３）キャンセル料『高齢者在宅サービスセンター松ノ木ふれあいの家介護予防通所事業サービス（介護予防デイサービス）利用契約書』第８条２項にもとづくキャンセル料は、以下のとおりです。
利用日前日の午後５時までにご連絡いただいた場合無料※前日が休業日の場合は、その前日までとなります。
それ以降にご連絡いただいた場合
890 円（４）軽減制度
介護保険利用者負担額について、当法人による生計困難者に対する利用者負担軽減事業や高額介護サービス費の軽減制度があります。詳しくは、生活相談員にご相談ください。
２．支払い方法
毎月末締めで、翌月１５日までに請求書を送付いたします。請求があった月の２５日（ 集 金 代 行
シ ス テ ム を 利 用 す る 場 合 に は 27 日 ）までにお支払ください。ただし、請求日・支払日が土・日曜日、祝日または休日にあたる場合は、その翌日になります。
（例）４月１日から４月３０日までの利用料は、５月１５日までに請求書を発送しますので､５月２５（２６）日までにお支払いください。
※ふれあいの家では、①ゆうちょ銀行からの自動引き落とし、②ゆうちょ銀行への払込をお願いしています（振込手数料は利用者負担となります）。
※集金代行システムの利用も可能ですので、ご相談ください。

4202311 松ノ木予防通所介護重要事項

私は、本書面により、松ノ木ふれあいの家から松ノ木ふれあいの家の通所介護サービス利用料金等について説明を受け、これを了承しました。
年
（説明者）

月日

職 名氏 名（利用者）

住 所氏 名（利用者の家族等）

印

住 所氏 名印

利用者との続柄・関係

5202311 松ノ木予防通所介護重要事項