介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２２年３月２９日
平成２１年１１月７日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた 財団
法人仁風会京都南西病院 につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のと おり アドバ イス をいた しま すの で、今 後の事 業所の 運営 及びサ ービ スの 提供に役立ててください。
記

特に良かった点とその理由(※)

特に改善が望まれる点とその理由(※)

Ⅱ組織の運営管理（通番9）継続的な研修・OJTの実施
研修等日 常的に 学ぶこ とを推 進され、継続的 に 学ぶ機会 があります。
（通番13）地域への情報公開
病院広報 誌等地 域への 情報開 示が積 極的に行 わ れており、施設利用者と地域の人と良好な関係が築かれています。
Ⅲ適切な介護サービスの実施（通番22）業務マニュアルの作成（通番24）職員間の情報共有
各種マ ニュア ルが整 備され 日々の 業務の中 で 見直し・改正がなされています。サービス提供に係わる各種会議が開催され、業 務に生 かされ ていま す。契約書 等は利 用 者や家族 が見やすいような字体、文字の大きさで工夫がみられます。
Ⅳ利用者保護の観点（通番37）質の向上に対する検討体制
サービス向上委員会には各部門の全職種の職員が参加されており 、毎月 開催さ れてい ます 。組織 が一体 と なってよ り良
いサービスに取り組まれていました。
Ⅰ介護サービスの基本方針と組織（通番3）事業計画の策定
施設全体としての単年度の事業計画書が確認できませんでした。
Ⅱ組織の運営管理（通番10）実習生の受け入れ
リハビ リ等実 習生の 受け入 れはさ れており ま すが、全 体の受け入れ体制が明文化されていませんでした。
Ⅳ利用者保護の観点（通番35）第三者への相談機会の確保
利用者の相談窓口の設置や対応の明確な仕組みが確認できませんでした。

介護サービス第三者評価事業

１・変 動が激 しい医 療情勢 ですが 、単 年度の 事 業計画は 必要と思われますので、作成されてはいかがでしょうか。
２・施設 全体とし ての実 習生の 受け入 れ態勢 を 明文化さ れては具体的なアドバイスいかがでしょうか。
３・事業 所関係者 以外の 第三者 を相談 窓口と し て設置さ れてはいかがでしょうか。
※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2610904431

事業所名

財団法人仁風会 京都南西病院

受診メインサービス（1種類のみ）介護療養型医療施設

併せて評価を受けた 短期入所療養介護、訪問看護、訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ、サービス(複数記入可) 通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ、介護予防通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ

平成21年12月17日

訪問調査実施日

社団法人京都私立病院協会

評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA

A

A

職員採用時オリエンテーションで周知されています。明文化され掲示もされています。職員全員、名札の裏に記載されていました。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

BB

B

A

施設全体の単年度の事業計画が確認できませんでしたが、各部署においては課題の設定はされており問題点の分析、解決方法に関する計画もされていました。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

A

A

法令遵守を正しく理解するための研修会がされていました。経営責任者は組織図で表明され、責任について文書化されていました。

大項
中項目
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や継続的な研修・ＯＪ9 技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶこと
Ｔの実施を推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備して実習生の受け入10いる。
れ質の高い人材の確保

8

AAA

A

B

B

スーパーバイズ体制が取れていて研修プログラムにより実施されています。リハビリ等実習生の受け入れは積極的にされておりますが、全体としての受け入れ体制を明文化されてはいかがでしょうか。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働BB環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろストレス管理
12B
B
げ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
業務上の悩みや相談できる担当者がおり、医師が専門職として確保されていますが、外部のカウ（評価機関コメント）
ンセラーに相談できる体制を整えられてはいかがでしょうか。職員が十分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所が確保されています。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項
中項目
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

AAA

A

広報誌発行、健康教室、健康祭と地域との関わりを大切に積極的に活動されています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA

A

A

ホームページやパンフレットにより情報を提供しています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

重要事項説明書により利用者に説明されてます。利用者が判断能力に支障がある場合は代理人と契約を締結しています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用18者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会してい意見照会る。
個別援助計画等
20 定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。の見直し
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17AA

AA

AA

AA

事前にカンファレンスがされた後にサービス担当者会議が開催されています。会議には家族も参加され、利用者及び家族の希望を尊重されています。また、医師・ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ・栄養士も参加されています。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AAA

A

A

A

A

A

A

A

関係機関との連携体制が整っています。入退院の情報が提供されています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）22 が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管る記録と情報の保 23理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換を利用者の家族等と25行っている。の情報交換

各種マニュアルが整備されています。特に苦情や事故防止対策については速やかにマニュアルに反映されています。また、カンファレンス、申し送りノート等により情報を共有化しています。

（評価機関コメント）(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

26

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、スタッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

A

A

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

A

A

院内感染対策マニュアルが作成され、職員の教育研修がなされています。院内の整理・整頓がされており、空気清浄機も取り付けられています。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等（評価機関コメント）

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のた29めに活用している。
28

AA

A

A

マニュアルがあり防災訓練が実施されています。事故・ヒヤリハット事例の報告がなされ、原因分析がされた記録があります。再発防止のためにマニュアルの見直しがなされています。

大項
中項目
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービ
ス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサー31
ビスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

A

A

A

A

利用者保護に関しての研修で定期的なカンファレンスが、行われていることが記録にてよくわかりました。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組み
意見・要望・苦情
33が整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サー等への対応とサー 34
ビスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びそ第三者への相談35の家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

AA

A

A

B

B

公的機関窓口の電話番号明記や院内掲示がされていましたが、明確な対応の仕組みが確認できませんでした。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部
質の向上に対する
37
門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するととも評価の実施と課題
38に、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

AA

A

AA

A

利用者満足度のアンケートやサービス向上委員会への各部署の参加もよくされており、老人専門医療を考える会で常に評価結果を分析、検討され次年度の事業計画に盛り込まれています。