別紙４

第１９回土地家屋調査士特別研修◆ 申込書送付先◆ 申込書送付方法◆ 申込締切※申込要領

愛知県土地家屋調査士会〒４５１－００４２
名古屋市西区新道１丁目２番２５号
ＴＥＬ：０５２－５８６－１２００
ﾌｧｸｼﾐﾘ：０５２－５８６－１２２２
メールアドレス：info@chosashi-aichi.or.jp※ 有資格者の場合は住所地を管轄する法務局又は地方法務局の管轄区域内に設立された土地家屋調査士会へのお申込みとなります。登録を申請中の方は、事務所を設置する土地家屋調査士会へお申込みください。
郵送又は持参令和６年４月１日（月）必着

受講料の納入方法については、受講申込後にお知らせします。

-----------------------------------------------------------------当要領の内容は次のとおりです。
１．新規受講・再受講用① 新規受講、再受講申込における注意事項② 第１９回土地家屋調査士特別研修 申込書（新規受講・再受講用）記載例③ 第１９回土地家屋調査士特別研修 申込書（新規受講・再受講用）
２．再考査・聴講用① 再考査、聴講受講における注意事項② 第１９回土地家屋調査士特別研修 申込書（再考査・聴講用）記載例③ 第１９回土地家屋調査士特別研修 申込書（再考査・聴講用）

1新規受講・再受講用
新規受講、再受講申込みにおける注意事項◆受講申込書記入時における注意事項

次の項目番号は、記入例の各項目番号と対応しております。
氏名とフリガナを記入し、性別に○を付けてください。
生年月日と申込時の年齢を記入してください。
該当する受講区分に○を付けてください。再受講の方は、最後に新規受講又は再受講した回の回数及び受講番号も記入してください。
４ 上記３で新規受講に○を付けた方は、該当する資格区分に○を付けた上、次の事項を記入してください。
① 土地家屋調査士会会員の方
所属土地家屋調査士会名、土地家屋調査士試験合格年度、土地家屋調査士登録年度及び登録番号② ①以外の有資格者で土地家屋調査士試験合格者の方合格年度及び合格証書番号③ ①以外の有資格者で②以外の方
認定年月日及び大臣認定証書番号
５ 住所は次のとおり記入してください。なお、記載地へ受講票等を送付しますので、受講期間中に変更があった場合は、申込みをした土地家屋調査士会までお申出ください。
① 土地家屋調査士会会員の方事務所所在地を記入してください。
② 有資格者の方
住所地をご記入ください。
６ 電話番号、携帯番号、ファクシミリ、メールアドレスを記入してください。なお、携帯番号は緊急連絡時に使用します。
１２
３

◆

申込方法

次の書類を申込書送付先の土地家屋調査士会が指定する方法で提出してください。
１ 土地家屋調査士会会員の方・申込書（新規受講・再受講用）１通
２ 有資格者の方・申込書（新規受講・再受講用）１通・合格証書又は認定証書のコピー（土地家屋調査士となる資格を有する書面）１通
・住民票の写し(コピー不可、交付日から 3 か月以内、受講者本人のみの情報、本籍地の記載不要、特定個人情報に係る個人番号（マイナンバー）の記載のないもの）１通

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第１９回土地家屋調査士特別研修 申込書（新規受講・再受講用）記載例
私は、「土地家屋調査士特別研修の実施について」及び「第１９回土地家屋調査士特別研修 実施基本計画（概要）」並びに「第１９回土地家屋調査士特別研修 実施要綱」に記載されている全ての事項を承諾の上、第１９回土地家屋調査士特別研修の受講を申し込みます。
（申込日）令和 ６ 年 ３ 月 ２０ 日
（ﾌﾘｶﾞﾅ）１

氏（ニッチョウレン

名日調連

２ 生 年 月 日
西暦タロウ）

太郎㊚・女

1978 年 7 月 31 日生 （ 45 ）歳

３ 受 講 区 分
該当受講区分に○再受講は受講番号を再○

新第回特別研修受講番号
受講番号：

規 受 講

記入してください。

４ 資 格 区 分
該当する資格区分に○を付け、年度等の○土地家屋調査士会会員（会名さい。

５東有資格者
合格年度：昭和・平成・令和住京）

合格年度：昭和・平成・令和 20 年度
登録年度：昭和・平成・令和 20 年度

情報を記入してくだ

受 講9999号

年度

資格試験合格以外の有資格者（大臣認定）
認定年月日：昭和・平成・令和年月日
所 （〒101-0061）

土地家屋調査士会員の場合は、事務所所在地を記入してください。

６ 連 絡 先号号

東京都千代田区神田三崎町 1-2-10
土地家屋調査士会館
電話番号０３-３２９２-００５０

携帯番号

ﾌｧｸｼﾐﾘ

０３-３２９２-００５９

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

ｔａｒｏ＠ｃｈｏｓａｓｈｉ．ｏｒ．ｊｐ

０９０-４４４４-４４４４（所属ﾌﾞﾛｯｸ・所属会記載欄）※

提出したブロック内で受講できない場合があります。その場合は、他のブロックと調整の上、会場を指定します。

3第１９回土地家屋調査士特別研修 申込書（新規受講・再受講用）
私は、「土地家屋調査士特別研修の実施について」及び「第１９回土地家屋調査士特別研修 実施基本計画（概要）」並びに「第１９回土地家屋調査士特別研修 実施要綱」に記載されている全ての事項を承諾の上、第１９回土地家屋調査士特別研修の受講を申し込みます。
（申込日）令和年月（ﾌﾘｶﾞﾅ） （１氏日）

名男・女

２ 生 年 月 日
西暦

年

月日生 （

３ 受 講 区 分

再該当受講区分に○

新

再受講は受講番号を該当する資格区分に○を付け、年度等の情報を記入してください。

５

住所 （〒受 講

第回特別研修受講番号
受講番号：

規 受 講

記入してください。

４ 資 格 区 分）歳土地家屋調査士会会員（会名
合格年度：昭和・平成・令和
登録年度：昭和・平成・令和）
年度
年度

有資格者
合格年度：昭和・平成・令和

年度

資格試験合格以外の有資格者（大臣認定）
認定年月日：昭和・平成・令和年
月日－）

号

号

号

土地家屋調査士会員の場合は、事務所所在地を記入してください。

６ 連 絡 先

電話番号

携帯番号

ﾌｧｸｼﾐﾘ
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
（所属ﾌﾞﾛｯｸ・所属会記載欄）※

提出したブロック内で受講できない場合があります。その場合は、他のブロックと調整の上、会場を指定します。

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聴講・再考査用
聴講、再考査受講申込みにおける注意事項◆

受講申込書記入時における注意事項

次の項目番号は、記入例の各項目番号と対応しております。
氏名とフリガナを記入し、性別に○を付けてください。
生年月日と申込時の年齢を記入してください。
考査欄に○が付いていることを確認してください。
修了証明書の交付を受けた際の、受講回の回数及び受講番号を記入してください。
第１８回土地家屋調査士特別研修で基礎研修から総合講義までの全課程を修了し、かつ課題を提出した者の中で考査を受検していない方は、第１８回の受講回及び受講番号を記入してください。
聴講希望者は、聴講対象講義の中から希望する講義に○を付けてください。
聴講希望者の受講料は、教材を含んだ受講料となっております。教材希望欄に必ず「○」を付けてください。
考査のみの受検を希望する者で教材を希望する場合は、教材希望に○を付けてください。
例① 考査のみ受検で教材不要の方
考査欄に○が付いていることを確認してください。
修了証明書の交付を受けた受講回の回数及び受講番号を記入してください。
例② 基礎研修５科目、集合研修１科目、総合講義を聴講する方
考査欄に○が付いていることを確認してください。
修了証明書の交付を受けた受講回の回数及び受講番号を記入してください。
基礎研修の５科目、集合研修１科目、総合講義に○を付けてください。
教材希望に○を付けてください。
４ 住所は次のとおり記入してください。なお、記載地へ受講票等を送付しますので、受講期間中に変更があった場合には、申込みをした土地家屋調査士会までお申出ください。
① 土地家屋調査士会会員の方事務所所在地をご記入ください。
② 有資格者の方
住所地をご記入ください。
５ 電話番号、携帯番号、ファクシミリ、メールアドレスを記入してください。なお、携帯番号は緊急連絡時に使用します。
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◆

申込方法
次の書類を申込書送付先の土地家屋調査士会が指定する方法で提出してください。
１ 土地家屋調査士会会員の方・申込書（再考査・聴講用）１通
２ 有資格者の方・申込書（再考査・聴講用）１通・合格証書又は認定証書の写し（土地家屋調査士となる資格を有する書面）１通
・住民票の写し(コピー不可、交付日から 3 か月以内、受講者本人のみの情報、本籍地の記載不要、特定個人情報に係る個人番号（マイナンバー）の記載のないもの)１通

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第１９回土地家屋調査士特別研修 申込書（再考査・聴講用）記載例
私は、「土地家屋調査士特別研修の実施について」及び「第１９回土地家屋調査士特別研修 実施基本計画（概要）」並びに「第１９回土地家屋調査士特別研修 実施要綱」に記載されている全ての事項を承諾の上、第１９回土地家屋調査士特別研修の受講を申し込みます。
（申込日）令和 6 年 ３ 月 ２０ 日（ﾌﾘｶﾞﾅ）
１氏（ニッチョウレン

名日調連

２生年月日

象講義に○を付けて希望者は教材希望欄に○を付けてください。

教材
希望
４住○太郎㊚・女

1978 年 7 月 31 日生 （ 45 ）歳
第 １8 回特別研修受講番号
考 査○ 受講番号：1-1-000

聴講希望者は聴講対考査のみ受検で教材）

西暦

３受講区分ください。

タロウ

聴講
対象講
義基礎研修
憲法
基礎研修
民法
基礎研修
民事訴訟法Ⅰ
基礎研修
筆界確定訴訟の実務

○
○
○

集合研修
答弁書起案

基礎研修
ADR 代理と専門家責任
基礎研修
ADR の意義と機能基礎研修
民事訴訟法Ⅱ
集合研修
申立書起案

○

総合講義

○

○
○

所 （〒101-0061）

土地家屋調査士会員の場合は、事務所所在地を記入してください。

５ 連 絡 先東京都千代田区神田三崎町 1-2-10
土地家屋調査士会館
電話番号０３-３２９２-００５０

携帯番号

ﾌｧｸｼﾐﾘ

０３-３２９２-００５９

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

ｔａｒｏ＠ｃｈｏｓａｓｈｉ．ｏｒ．ｊｐ

０９０-４４４４-４４４４

所属ﾌﾞﾛｯｸ・所
属会記載欄※

提出したブロック内で受講できない場合があります。その場合は、他のブロックと調整の上、会場を指定します。

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第１９回土地家屋調査士特別研修 申込書（再考査・聴講用）
私は、「土地家屋調査士特別研修の実施について」及び「第１９回土地家屋調査士特別研修 実施基本計画（概要）」並びに「第１９回土地家屋調査士特別研修 実施要綱」に記載されている全ての事項を承諾の上、第１９回土地家屋調査士特別研修の受講を申し込みます。
（申込日）令和年

月日（ﾌﾘｶﾞﾅ） （１氏）

名

男・女

２生年月日

西暦

３受講区分

考

聴講希望者は聴講対
象講義に○を付けてください。

考査のみ受検で教材
希望者は教材希望欄に○を付けてください。

教材
希望
４
住聴講
対象講
義年月

○

査

日生 （
第回特別研修受講番号

受講番号：基礎研修
憲法
基礎研修
民法
基礎研修
民事訴訟法Ⅰ
基礎研修
筆界確定訴訟の実務

基礎研修
ADR 代理と専門家責任
基礎研修
ADR の意義と機能
基礎研修
民事訴訟法Ⅱ
集合研修
申立書起案

集合研修
答弁書起案

総合講義

所 （〒－）歳）

土地家屋調査士会員の場合は、事務所所在地を記入してください。

５ 連 絡 先

電話番号

携帯番号

ﾌｧｸｼﾐﾘ
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
所属ﾌﾞﾛｯｸ・所
属会記載欄※

提出したブロック内で受講できない場合があります。その場合は、他のブロックと調整の上、会場を指定します。

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