別紙２

個人情報の取扱いに係る安全管理措置状況申出書
（提出日）

年月日

（申出者）

個人情報保護法に基づく安全管理措置について、下記のとおり申し出ます。
記《個人情報の取扱い状況及び確認事項》
１

個人情報の取扱いに関する基本方針、規程及び取扱手順の策定

必須

貴社の策定した個人情報の取扱いに関する基本方針、規程及び取扱手順等を御記入ください。併せて、当該規程を御提出ください。

２

組織的安全管理措置(1) 個人情報の取扱いに関する総括管理者及び管理責任者の設置

必須

個人情報の取扱いに関する総括管理者及び管理責任者を記載した書類を御提出ください。上記１により提出した基本方針等に記載がある場合は提出不要です。
なお、付箋等で該当箇所を御教示願います。
(2) 事件・事故における報告連絡体制

必須

事件・事故における貴社の報告連絡体制が以下の項目の内容に合致しているか、のチェックで示してください。
□漏えい等事案の発生時に備え、従業員から責任ある立場の者に対する報告連絡体制等を決め、従業員に周知している。

３

人的安全管理措置

必須

貴社の従業員教育が以下の項目の内容に合致しているか、のチェックで示してください。
□

個人情報の適正な取扱いに関し、朝礼の際に定期的な注意喚起を行う、定期的な研修を行うといった、従業員への啓発を実施している。
1／5

４

物理的安全管理措置(1) 管理区域の設定及び安全管理措置の実施

必須

設定している管理区域について御記入ください。□欄は管理区域に当該装置を設置している場合、のチェックで示してください。
【管理区域の例】
・サーバ等の重要な情報システムを管理する区域

・個人情報を保管する区域

・その他個人情報を取り扱う事務を実施する区域

・管理区域の名称(1)
管理区域に設置している装置
□施錠装置

□

警報装置

□

監視装置

□その他（）

□監視装置

□

その他（）

□

監視装置

□その他（）

持込可能な電子媒体及び機器・管理区域の名称(2)
管理区域に設置している装置
□施錠装置

□

警報装置

持込可能な電子媒体及び機器・管理区域の名称(3)
管理区域に設置している装置
□施錠装置

□

警報装置

持込可能な電子媒体及び機器(2) 機器の盗難を防止するための措置の実施

必須

貴社の措置が以下の項目の内容に合致しているか、のチェックで示してください。
□

個人情報を取り扱う機器、個人情報が記録された電子媒体又は個人情報が記載された書類等を、施錠できるキャビネット・書庫等に保管している。

□

個人情報を取り扱う機器及び個人情報が記録された電子媒体にパスワードを設定している。

2／5

(3) 搬送時の漏えい等を防止するための措置の実施

必須

貴社の措置が以下の項目の内容に合致しているか、のチェックで示してください。
□

個人情報を搬送する場合は、管理責任者が個人情報の所在、搬送方法を把握している。

□

個人情報が記録された電子媒体を持ち運ぶ場合、盗難、置き忘れ等に対応する措置として、暗号化又はパスワードを設定している。

□

個人情報が記録された書類等を持ち運ぶ場合、盗難、置き忘れ等に対応する措置として、施錠した鞄に入れている。

(4) 個人情報を破棄するための措置の実施

必須

貴社の措置が以下の項目の内容に合致しているか、のチェックで示してください。
□

個人情報を破棄する場合は、個人情報が記録された電子媒体の物理的破壊、個人情報が記録された書類の裁断等、復元不可能な方法で破棄している。

□

個人情報の破棄に当たっては、管理責任者が破棄の対象となる個人情報、破棄の方法を事前に確認し、事後に復元不可能な方法で破棄されたことを確認している。

５

技術的安全管理措置

必須

パソコン等の機器を使用して個人情報を取り扱う際に、貴社のセキュリティが各項目の内容に合致しているか、のチェックで示してください。
□

個人情報を取り扱うことのできる機器及び当該機器を取り扱う従業員を明確化している。

□

個人情報を取り扱う情報システムを使用する従業員が正当なアクセス権を有する者であることを、識別したうえで、ユーザーアカウントの認証している。

□

情報システム及び機器にセキュリティ対策ソフトウェアを導入する等、外部からの不正アクセスを防止する措置を講じている。

□

メール等により個人情報を含むファイルを送信する場合、当該ファイルにパスワードを設定している。

3／5

６

外的環境の把握(1) 外国で設置されているサーバ等の利用必須

外国に設置されているサーバの利用や外国のクラウドサービスの利用を行っているか、のチェックで示してください。
□

外国で設置されているサーバ等の利用を行っていない。

□

外国で設置されているサーバ等の利用を行っている。

（行っている場合）貴社の当該国についての法令理解が以下の内容に合致しているか、のチェックで示してください。
□

当該国の個人情報保護に関する制度等を把握した上で、個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じている。
当該国名（複数ある場合はすべて）(2) 外国での個人情報の取扱い

必須

外国での個人情報の取扱い（個人情報の入力、編集、分析、出力等の処理）を行っているか、のチェックで示してください。
□

外国での個人情報の取扱いを行っていない。

□

外国での個人情報の取扱いを行っている。

（行っている場合）当該国について、個人の権利利益を保護する上で我が国と同等の水準にあると認められる個人情報の保護に関する制度を有している外国として個人情報保護委員会が定めるものであるか、のチェックで示してください。
□

個人情報保護委員会が定めるものである。

□個人情報保護委員会が定めるものではない。

（行っている場合）貴社の当該国についての法令理解が以下の内容に合致しているか、のチェックで示してください。
□

当該国の個人情報保護に関する制度等を把握した上で、個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じている。
当該国名（複数ある場合はすべて）

4／5

７

委託先の監督必須

個人情報を取り扱う事務の一部について、貴社から更に委託（再委託）を行う場
合、貴社の監督が以下の項目の内容に合致しているか、のチェックで示してください。
□

委託先に対し、以下の例示のような形で、必要かつ適切な監督を行っている。

（例示）・

この申出書で定めている措置と同水準の措置が、委託先において確実に実施されるか確認している。

・

委託契約書に、個人情報を安全に管理するために必要な対応として両社同意した内容及び委託先での取り扱い状況を委託元が把握できる規定がある。

・

定期的に監査を行う等により、委託契約書に盛り込んだ内容が適切に実施されているかを調査し、必要に応じ委託内容を見直している。

８

セキュリティ関連の認証

任意

情報セキュリティマネジメントシステム（以下「ＩＳＭＳ」という。）、プライバシーマーク等の認証等、貴社が取得しているセキュリティ関連の認証について御記入ください。また、認証を受けたことが分かる書類の写しを御提出願います。
取得しているセキュリティ関連の認証（ＩＳＭＳ・プライバシーマーク等）
名称
認証年月日

最終更新年月日

名称
認証年月日

最終更新年月日

名称
認証年月日

最終更新年月日

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