Form A

Request to Attending Physician 担当医へのお願い
1. Please fill in this form so that patient may claim the socila insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名して下さい。

3. One form for each month and one form for hospitalization /outpatient(home visit)should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に、この様式１枚が必要です。

4. Exclude the amount irrelevant to the treatment,i.e.,payment for a luxurious room charge.
高級室料等、治療に直接関係ないものは除いて下さい。

Attending Physician's Statement & Itemized Receipt 診療内容明細書兼領収明細書（医科）Name of Patient

Date of Birth

患者名

生年月日
Month of Services
診療月

Initial Office Visit
初診日Type of Treatment
Day of Services□ Outpatient or home visit 入院外M

F男
性別
Days of Services
診療日数Sex

女

days
日間

□ Hospitalization 入院

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

診療日□ Sick 疾病□ Preventive Care 予防的診療□ Pregnancy in nomal condition 正常経過妊娠

Name of Illness
傷病名

Nature and Condition of Illness or Injury(in brief）
症状の概要
Prescription, Operation and any other Treatments(in brief）
処方、手術その他の処置の概要
Was the treatment required as a result of an accidental injurｙ？
治療は事故の傷害によるものですか。

口 Yes

Medical treatment contents☑
ｌinitial Office Visit
Follow·up Office Visit
Home Visit
Hospitalization
Hospital Visit
Consultation
Operation
Operatin/Emergency room
Anesthetics
Professional Nursing
Injection / IV Treatment
X·Ray Examinations
Physiotherapy
Psychotherapy
Medication

初診
再診
往診
入院診療
入院医学管理診察
手術
手術/救急治療室

麻酔
専門看護
注射/点滴
X線検査
理学療法
精神療法

診療内容

supplementFee
治療費補足□□□□□□□□□□□□□□□投薬

口No

Please fill in the name and the amount of the prescription of
an individual medicine.

Please in the content of the Laboratory Tests.

Laboratory Tests

諸検査The Others

その他□If you choose other, please be sure to fill in the contents□→Unit isドル以外の貨幣の場合はその旨を書いて下さい。

貨幣単位

If not in dollars,please specify the unit used.

Total Fee

Name and Address of Physian/Hospital,Clinic. Office 医師の氏名及び住所または病院・診療所の名称及び所在地
Date

Signature

月日署名

Reference Number of you rMedical Record(if applicable)
診療録の番号

Form A

邦 訳
申請者の方へ

1. 医師の記入がある場合は必ず和訳をつけて下さい。
2. 投薬・諸検査・その他欄☑がある場合は補足（詳細）が必須です。

Nature and Condition of Illness or Injury(in brief）
症状の概要
Prescription, Operation and any other Treatments(in brief）
処方、手術その他の処置の概要
Was the treatment required as a result of an accidental injurｙ？
治療は事故の傷害によるものですか。

口 Yes

Medical treatment contents☑
ｌinitial Office Visit
Follow·up Office Visit
Home Visit
Hospitalization
Hospital Visit
Consultation
Operation
Operatin/Emergency room
Anesthetics
Professional Nursing
Injection / IV Treatment
X·Ray Examinations
Physiotherapy
Psychotherapy

精神療法□□□□□□□□□□□□□□

投薬□

Laboratory Tests

諸検査費□

The Others

その他□Medication初診
再診
往診
入院診療
入院医学管理診察
手術
手術/救急治療室

麻酔
専門看護
注射/点滴
X線検査
理学療法

診療内容supplement→

Unit isドル以外の貨幣の場合はその旨を書いて下さい。

貨幣単位

If not in dollars,please specify the unit used.

口NoFee
治療費

補足

Total Fee

翻訳者記入欄
名 前
印／ｻｲﾝ

住 所
電話

Form A

(領収書原本貼付用)

領 収 書 の り 付 け 欄

診療内容明細書と領収証の合計金額が異なる場合、その理由と金額をご記入下さい。
金額

合計金額

理由 *療養に要した費用の場合は和訳も必要

診療内容明細書

領収証

Ａ差額←Ａ合計差額のうち▼診療内容明細書記載の医師の指導・処方に基づく金額⇒Ａに記入し療養に要した金額に加算▼上記以外のものはＢに記入

Ｂ←Ｂ合計←Ａ+Ｂの金額合計が差額と一致するか確認下さい。

Form A(パスポート写貼付用)

パスポート写し の り 付 け 欄＊診療を受けた期間に診療を受けた現地にいたことがわかる
日本出国スタンプと現地到着スタンプ（日本に帰国している場合は入国日）に〇印をし以下に出国・入国年月日をご記入下さい。
日本出国日

現地到着日

日本入国日

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