第７２回
７２回 愛知学院大学モーニングセミナー
愛知学院大学モーニングセミナー「朝、指や肩がこわばった経験がありませんか？」－もしかしたら関節リウマチかも?! －国立病院機構東名古屋病院
整形外科・整形外科・リウマチ科
リウマチ科
衛藤義人
平成2４年３月１３日

国立病院機構東名古屋病院

関節リウマチ(RA)病態・診断

リウマチ（だらだら流だらだら流れ続ける）
ける）（止まることのない）
まることのない）聖書：
マルコによる福音書
５章２５節
さて、ここに１２年も出血の止まらない女がいた。

関節リウマチによる関節破壊の実際
比較的発症早期のX線像

２年後のX線像

MTX
投与

MCP関節を中心に骨びらんが認められる

骨びらんは進行し、関節裂隙の狭小化や軽度の関節の変形も認められる
CLINICAL CALCIUM Vol.17 , No4, 2007

関節破壊の関節破壊の進展
100

関節破壊％％

80%
Window of opportunity
実際の実際の変化6040

従来の従来の予測

202468101214161820

発症後経過年数ＲＡの早期診断
ＲＡの早期診断
疾患活動性と機能障害把握
疾患活動性と機能障害把握
予後の予測
予後の予測

ｱﾒﾘｶﾘｳﾏﾁ学会のｱﾒﾘｶﾘｳﾏﾁ学会の治療指針
治療指針
Arthritis
Arthritis Rheum.
Rheum.46:328,2002
46:328,2002

患者教育
患者教育
３ヶ月以内に抗リウマチ薬を開始する
３ヶ月以内に抗リウマチ薬を開始する
非ステロイド性鎮痛剤の投与
非ステロイド性鎮痛剤の投与
局所あるいは低用量全身ステロイドの投与
局所あるいは低用量全身ステロイドの投与
物理療法／作業療法
物理療法／作業療法
定期的に疾患活動性評価
定期的に疾患活動性評価

疾患活動性が低下し、疾患活動性が低下し、十分な治療効果が得られた症例
十分な治療効果が得られた症例

効果不十分：
効果不十分：
３ヶ月治療しても疾患活動性が持続する症例
３ヶ月治療しても疾患活動性が持続する症例変更／追加（抗リウマチ薬）
変更／追加（抗リウマチ薬）
ＭＴＸ未使用例
ＭＴＸ未使用例

ＭＴＸ
ＭＴＸ

他の薬剤他の薬剤（単剤）（単剤）

ＭＴＸ効果不十分
ＭＴＸ効果不十分

併療法用
併療法用

多剤ＤＭＡＲＤに抵抗性
多剤ＤＭＡＲＤに抵抗性併用療法
併用療法

他の薬剤
他の薬剤
（単剤）
（単剤）

生物学的生物学的製剤
製剤

症状や構造上関節破壊症状や構造上関節破壊
手術
手術

RAの中心的治療薬
アンカードラッグ☺
• メソトレキサート• アンカードラッグを使いこなす

MTXの効能･効果，用法・用量• 効能・効果• 関節リウマチ• 用法・用量• １）MTXは必要に応じて週16mgまで,使用することができる• ２）抗リウマチ薬の中の第一選択薬剤として用いることができる• これは日本リウマチ学会のデータを基にファイザー株式会社が公知申請をした結果、承認をされた。
• 日本リウマチ学会にとって長年の夢が実現した。

関節リウマチ
関節リウマチのリウマチの治療は治療は今･･和らげるから、らげるから、止める時代める時代へ
時代へ
Care から Cure へ 1950年 待合室には車いすの患者さん 1980年 効果的な治療が普及

メトトレキサート 1990年 進行期の治療から早期治療への移行
 1995年 早期診断、早期における専門への紹介

生物学的製剤

 2000年 寛解が現実的なゴールに 2003年 関節破壊抑制から関節破壊修復への期待※ 特に生物学的製剤のRA治療
治療の生物学的製剤の登場は登場は「RA治療のパラダイムシフト

生物学的製剤使用ガイドライン
生物学的製剤使用ガイドライン（ガイドライン（改訂版）
抗リウマチ薬でコントロール不良（3ヶ月）
いたみ・はれの関節が6関節以上
画像検査における進行性の骨びらんを認める
DAS28-ESRが3.2（moderate activity）以上
CRP≧2mg か ESR ≧28mm/hr
日和見感染リスクの少ない方
白血球≧ 4000 リンパ球≧ 1000 β -Dグルカン陰性

日本で日本で使用されている使用されている生物学的製剤されている生物学的製剤
エタネルセプト（エンブレル）皮下注射
アダリムマブ（ヒュミラ）皮下注射
インフリキシマブ（レミケード）点滴静注
トシリズマブ（アクテムラ）点滴静注
アバタセプト（オレンシア）点滴静注
ゴリムマム（シンポニー）皮下注射

関節リウマチ
関節リウマチ患者
リウマチ患者の患者の現状と現状と問題点を問題点を解析するための解析するための多施設共同疫学研究するための多施設共同疫学研究

NinJaにおける
NinJaにおける薬剤
における薬剤・薬剤・手術の手術の推移
MTX、MTX、BioなどのBioなどの新規薬剤などの新規薬剤の新規薬剤の増加に増加に伴い、TJAなどをTJAなどを含などを含むRA手術
RA手術が手術が減少
12%

手術頻度

薬剤頻度
60%
y = 0.03x + 0.3306(MTX) R2 = 0.9959

初TJA

50%

10%

RA手術

TKA
滑膜切除

40%
8%

DMARD
免疫抑制剤

y = 0.0269x - 0.0301(生物製剤)R 2 = 0.9854

y = -0.0062x + 0.0881
26%(RA手術) R = 0.9251

30%
MTX

y = -0.0041x + 0.054

20%

2(初TJA) R = 0.8577

生物製剤
線形 (MTX)

4%

y = -0.0033x + 0.0363
(TKA)

10%

2

R = 0.8897

線形 (生物製剤)
線形 (RA手術)

2%

0%

y = -0.0009x + 0.0077(滑膜切除) R 2 = 0.7361

線形 (初TJA)
線形 (TKA)0%

2003年度 2004年度
4030名
3886名

2005年度 2006年度
4230名
5180名

2007年度 2008年度
5543名
6390名

-10%
総患者数（人）線形 (滑膜切除)

関節リウマチ
関節リウマチ患者
リウマチ患者の患者の現状と現状と問題点を問題点を解析するための解析するための多施設共同疫学研究するための多施設共同疫学研究

生物学的製剤使用群での生物学的製剤使用群での手術での手術の手術の推移
BioのBioの増加にでのTJAはTJAは減少している増加に伴い全体での全体でのTJA減少している。
している。
Bio群
Bio群ではTJA
ではTJAはTJAは増加傾向を増加傾向を示しているが、しているが、2008年度2008年度は年度は減少している減少している。
している。
各人工関節頻度

RA手術・Bio頻度
16.0%

1.6%
y = -0.0003x3 + 0.0024x2 - 0.0046x + 0.0027

全群-総TJA（Bio-総TJA） R² = 0.9801
1.2%

Bio-総TJA

y = -0.0002x3 + 0.0015x2 - 0.0032x + 0.0022（Bio-膝関節） R² = 0.9596

12.0%

Bio-膝関節
Bio-股関節y = -7E-05x3 + 0.0006x2 - 0.0012x + 0.0006（Bio-股関節） R² = 0.9322
0.8%

Bio使用

Bio-肘関節8.0%

y = 0.0002x - 0.0003（Bio-肘関節）R² = 0.922

線形 (Bio使用)
線形 (全群-総TJA)
多項式 (Bio-総TJA)

0.4%

4.0%

多項式 (Bio-膝関節)
多項式 (Bio-股関節)
線形 (Bio-肘関節)

0.0%
総患者数
Bio患者
Bio患者の患者の晩期割合

0.0%
'03年

'04年

'05年

'06年

'07年

'08年

4029名

3886名

4222名

5175名

5543名

6390名

66.67%

62.69%

62.72%

68.54%

69.63%

69.07%

y = 0.0269x - 0.0301（Bio使用群） R² = 0.9854
y = -0.0041x + 0.054（全群-総TJA）R² = 0.8577

リウマチ治療の地域連携

医療計画の医療計画の見直しなどを見直しなどを通しなどを通じた医療機能
じた医療機能の医療機能の分化・次医療法改正）
分化・連携の連携の推進 （第5次医療法改正次医療法改正）
下記の9項目の主要事業ごとに具体的な医療連携体制を構築。（癌、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病、小児救急を含む小児医療、周産期医療、救急医療、災害医療、へき地医療）

医療計画（医療計画（2008年2008年4月）に数値目標を数値目標を明示し明示し、事後評価を事後評価を実施。
実施。この方針に方針に沿った形った形で、医療連携・医療連携・クリニカルパスはクリニカルパスは進められていく関節リウマチ診療における病病・病診・診診連携
総合病院・総合病院・リウマチ専門病院
リウマチ専門病院
リウマチ科
リウマチ科／整形外科／整形外科／内科

内科／内科／呼吸器内科／呼吸器内科／腎臓内科
皮膚科／皮膚科／眼科など
眼科など

RAのRAの検査・検査・治療
手術・手術・入院治療・入院治療・精密検査
生物学的製剤導入

RAコントロールRA
コントロール

合併症・合併症・副作用対応
精密検査・
精密検査・治療
緊急時対応

RAのRAの診断･診断･治療

整形外科クリニック
整形外科クリニック
内科クリニック
内科クリニック

リウマチ専門リウマチ専門クリニック
RAコントロール
RAコントロール（安定期・安定期・患者さん患者さん希望時さん希望時）希望時）

合併症・合併症・副作用対応
精密検査・
精密検査・治療

他科クリニック
他科クリニック
呼吸器科・呼吸器科・皮膚科など
皮膚科など

関節リウマチ
関節リウマチ循環型地域連携
リウマチ循環型地域連携パス
循環型地域連携パス（RACRCRACRC--Path: Rheumatoid Arthritis Circulatory Regional CollaborationCollaboration-PathwayPathway））＜目的＞
病院・診療所と当院との間で連携を図り、地域の関節リウマチの治療成績を向上させていくこと。

＜連携施設＞
名古屋市内・近郊の病院・クリニック
病診連携を始める前に、生物学的製剤の効果と注意点について、医師・看護師・医療従事者への勉強会を開催。
看護師・医療従事者には自己注射へよりスムーズに移行するための関連情報の伝達や意見交換を行う。

メディネット
ご紹介

逆紹介

リアルタイムにリアルタイムにカルテ参照
カルテ参照（画像、画像、レポート配信レポート配信）配信）（院内の院内の医師と医師と同じ情報を情報を得られます）られます）

名古屋医療センター
名古屋医療センター
ご紹介状を
紹介状をスキャン、スキャン、保存

登録医療機関今後の目標• 開放病床の利用促進• 電子化された地域連携パス• 近隣の急性期病院・リハビリテーション病院・診療所との複合電子情報ネットワーク• 情報化社会でのコミュニケーション作り• 人のふれあいとインターネットを上手につなぐ