NPO法人子育てひろば全国連絡協議会御中

加入者番号

加入者番号は保険会社使用欄の為、記入不要です。→『子育てひろば総合補償制度』加入依頼書 兼 変更・脱退依頼書＊左記の申込区分に加入(更新・新規・中途) ・ 変更 ・ 脱退
新規加入用

記入日：２０２４２年月２７日

口座振替

お支払方法

補償開始(変更・脱退)日：２０２４年４月１日午後４時（ﾌﾘｶﾞﾅ） ワクワクヒロバ☆ひろばの名称（施設の明細）

ひろば全協
会員番号

振込

※新規・中途加入の場合は振込のみ可（中途加入の場合、同日午前０時から）

施
設
明細○をご記入ください。

加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します。

記入例

☆ひろば
施設面積
※10㎡未満切上げ

わくわくひろば0 0 0 1

※記入必須

200㎡

一時預かりＢ・Ｃタイプに加入される場合、別室・区切ったスペースの面積50㎡（ﾌﾘｶﾞﾅ）トウキョウトチヨダクサンバンチョウ6-4☆ひろば施設の 〒 102 - 8014
所在地
（施設の明細）東京都千代田区三番町6-4（ﾌﾘｶﾞﾅ）トウカイ☆氏名（被 加開保入設険依者 頼者）
者
兼タロウ

東海印

東海 太郎

裏面のご加入時の確認事項同意印兼用〒100－

電話0005

ＦＡＸ（ﾌﾘｶﾞﾅ）トウキョウトチヨダクマルノウチ1-2-1

住所

03－1111 － 1111

03

－2222 － 2222

東京都千代田区丸の内1-2-1<ご加入内容>裏面の告知事項もご記入ください。
１．賠償責任補償制度については、③子育てひろば事業＋一時預かりＢタイプで、ご加入に際しては、保険料欄A～Eをご確認の上、加入を希望される制度に記入ください。

別室・スペースを区切って一時預かりを行う場合の記入例です。

１．賠償責任補償制度
以下の①～④の４タイプからお選びください。

□ ①子育てひろば事業□ ②子育てひろば事業 ＋☑ ③子育てひろば事業 ＋□ ④子育てひろば事業 ＋

20,000一時預かりＡ
一時預かりＢ
一時預かりＣ円”ひろばの中で一時預かりを行う場合”と”別室・スペースを区切って一時預かりを行う場合”で参照する保険料欄が異なりますので、ご注意ください。

＋ オプション (初期対応費用・人格権侵害)あり（施設賠償責任保険のみにセット）なし

4,800円２．ひろば施設内利用者傷害見舞金制度

3,470円

14,920円

7,560円

36,000円

３．近隣活動・移動中傷害見舞金制度

４．ひろば職員傷害保険制度申込されるタイプに〇をタイプⅠ付けてください。

タイプⅡ☆一日の最高稼働人数☆職業・職務：職種級別Ａ「子育て支援・保育関連業務」

3人

上記以外の職種の方は代理店にお問い合わせください。

５．サイバーリスク保険制度☆当該ひろばの事業収入

20,000 千円

収入金

保険料

合計保険料（１～5の保険料を足し算。）

80,7502024年1月作成円
23T-002275

<ご加入時の確認事項>
私と被保険者全員は、次の事項について確認・同意の上、加入を依頼します。
①私が契約者である団体の構成員であること ②重要事項説明書の内容 ③ひろば職員傷害保険制度に加入する場合、パンフレットP.13の「意向チェックシート」の内容 ④下記の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容 ⑤ひろば施設内利用者傷害見舞金制度および近隣活動・移動中傷害見舞金制度に加入する場合、当ひろばは契約期間の開始日を発効日とする｢参加者（利用者）見舞金規程（子育てひろば全国連絡協議会「子育てひろば総合補償制度」ひろば施設内利用者傷害見舞金制度、近隣活動・移動中傷害見舞金制度加入会員用）」（近隣活動・移動中傷害見舞金制度においては☆）を実施す
ること ⑥ひろば職員傷害保険制度に加入する場合、当ひろばは「対象者を職員全員とすること」「記載の１日の最高稼動（活動）人数に相違ないこと」また、対象者となる職員全員の職業・職務が「子育て支援・保育関連業務」であること
加入依頼書に★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらが事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
（施設賠償責任保険・生産物賠償責任保険・就業中のみの危険補償特約付帯総合生活保険（傷害補償））
ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、遅滞なく取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、保険金が削減されること、または、ご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。
（レジャー・サービス施設費用保険・約定履行費用保険・サイバーリスク保険）
ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、すみやかに取扱代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場合は、保険金をお支払いできないことがあります。また変更の内容によってご加入を解除することがあります。

【★告知事項】【施設賠償責任保険・生産物賠償責任保険・サイバーリスク保険】
1.本保険で補償の対象となる危険について、過去5年以内に損害賠償請求を受けたことがありますか。（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます。）
2.本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実がすでに発生していることを知っていますか。（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます。）
3.上記1、2.のいずれかが「はい」の場合は、その具体的な内容をご記入ください。

はい・いいえはい・いいえ4.他の同種の保険契約または共済契約がありますか。
5.上記4.が「はい」の場合はその具体的な内容をご記入ください。

会社名
満期日

はい・いいえ保険等の種類支払限度額【レジャー・サービス施設費用保険】
1.他の同種の保険契約または共済契約がありますか。
2.上記1.が「はい」の場合はその具体的な内容をご記入ください。

会社名
満期日

はい・いいえ保険等の種類支払限度額【約定履行費用保険】
1.他の同種の保険契約または共済契約がありますか。
2.上記1.が「はい」の場合はその具体的な内容をご記入ください。

会社名
満期日

はい・いいえ保険等の種類支払限度額【就業中のみの危険補償特約付帯総合生活保険（傷害補償）】※他の保険契約等とは、ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。

1.★他の保険契約等※がありますか。

はい・いいえ
被保険者氏名保険会社・共済会社、保険種類
2.上記1.が「はい」の場合はその具体的な内容をご記入ください。

満期日

保険金額・支払限度額（ご契約金額単位：万円)※パンフレットP.16の「意向チェックシート」の質問を全てご確認いただきましたか？

はい

個人情報の取扱いに関するご案内●保険契約者である企業または団体は引受保険会社に本契約に関する個人情報を提供いたします。引受保険会社および引受保険会社のグループ各社は、本契約に関する個人情報を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑥の利用・提供を行うことがあります。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。
①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して提供すること②契約締結、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること③引受保険会社と引受保険会社のグループ各社または引受保険会社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、共同して利用すること④再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、国内外の再保険引受会社等に提供すること⑤質権、抵当権等の担保権者における担保権の設定等に係る事務手続きや担保権の管理・行使のために、その担保権者に提供すること⑥更新契約に係る保険引受の判断等、契約の安定的な運用を図るために、保険の対象となる方の保険金請求情報等（過去の情報を含みます。）をご契約者およびご加入者に対して提供すること
詳しくは、東京海上日動火災保険株式会社のホームページ(www.tokiomarine-nichido.co.jp)および他の引受保険会社のホームページをご参照ください。
●損害保険会社等の間では、傷害保険等について不正契約における事故招致の発生を未然に防ぐとともに、保険金の適正かつ迅速・確実な支払を確保するため、契約締結および事故発生の際、同一の保険の対象となる方または同一事故に係る保険契約の状況や保険金請求の状況について一般社団法人日本損害保険協会に登録された契約情報等により確認を行っております。これらの確認内容は、上記目的以外には用いません。