［FAX・郵送の場合］「巡回健診予約申込書」の全ての項目を漏れなくご記入ください。
記入方法
FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は2名以上申込む場合はお手数ですが、コピーしてお使い下さい〈巡回健診専用〉2名以上を申込む場合はコピーしてお使い下さい。

2024年度

1 希望会場

巡回健診予約申込書

88441※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

■注意事項 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。

以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

ご希望の健診会場コード・健診実施日をご記入ください。

1記入日

月日

【1】
ご希望の健診会場をご記入ください ※健診会場コードは会場リストをご確認ください。
健診実施日

月

健診概要

健診会場コード日※健診会場コード5桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

【２】
ご希望の健診内容をご記入ください
健診コース

046. 骨密度検査
052. HPV※女性のみ

040. 腹部エコー検査7135

所属団体コード

（例）

カナ氏名

住所

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒年月日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2

-

-

連絡可能
時間帯

5

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「申込結果通知書」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ※
「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）⑤生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

□ はい〒137-8691 日本郵便株式会社

新東京郵便局郵便私書箱203号

郵送申込先□ いいえ（❶❷以外）

巡回健診予約申込書【4】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

よくあるお問合せ・個人情報

43

保険証記号

キリンビール健康保険組合

所属団体名④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

現時点のご状況にチェックしてください。

ご記入時の注意事項※女性のみ

034. 胃部X線検査

※男性のみ

【3】
受診者様情報をご記入ください

6

6 事前問診！

033. 乳房エコー検査

ご希望のコース・オプションに□を入れてください

048. 前立腺がん検査（PSA）

申込から受診までの流れ

2

4 受診者カナ氏名・
生年月日
実際にご受診される方の情報をご記入ください。

※女性のみ

健診内容

︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください

ご 希 望 の 健 診コース・オプション検査にチェックしてください。

032. マンモグラフィ

両方選択の場合
マンモグラフィは全額自己負担です

2 健診コース・オプション検査

3 保険証記号・番号

オプション検査014. イーウェル一般健診A1コース□ いいえ

お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。

5 住所・日中連絡先・
FAX番号
日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。
（株）
イーウェ
ルや健診機関からご連絡を差し上げる場合がございます。

《FAX番号の記入あり》

ご 記入いただいたFA X番号
へFAXで「申込結果通知書」を送付します。

《FAX番号の記入なし》

ご 記 入 いただいたご 住 所 へ「 申 込 結 果 通 知 書 」を郵 送します。

（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

巡回健診予約申込書は、機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。
尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。
記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、その下に修正内容をご記入ください。
欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねますのでご注意ください。

！

《注意》
よくあるお申込
間違い

FAX・郵送での健診予約申込の際、以下のケースが多く発生しております。
巡回健診予約申込書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。

健診会場の健診会場コードが異なっている「健診会場リスト」に記載されている健診会場コードをよくご確認いただき、ご記入ください。

申込締切日が過ぎている健診会場が記載されている申込締切日が過ぎている健診会場に申込することは出来ません。
「健診会場リスト」に記載されている申込締切日（必着）をご確認いただいた上でご記入ください。

案内の「個人情報のお取り扱いについて」にご同意の上、FAXまたは郵送にてお申込ください。
92023.10.10（10:54:52）

巡回健診予約申込書の記入方法

FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は〈巡回健診専用〉2名以上を申込む場合はコピーしてお使い下さい。

2024年度

巡回健診予約申込書

88441※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

■注意事項 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。

以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

記入日

月日

【1】
ご希望の健診会場をご記入ください ※健診会場コードは会場リストをご確認ください。
健診実施日

月

健診概要

健診会場コード日※健診会場コード5桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

【２】
ご希望の健診内容をご記入ください
健診コース

オプション検査032. マンモグラフィ
※女性のみ

健診内容

033. 乳房エコー検査

ご希望のコース・オプションに□を入れてください※女性のみ両方選択の場合
マンモグラフィは全額自己負担です

014. イーウェル一般健診A1コース※男性のみ

046. 骨密度検査
052. HPV

申込から受診までの流れ

034. 胃部X線検査

048. 前立腺がん検査（PSA）※女性のみ

040. 腹部エコー検査7135

所属団体コード

キリンビール健康保険組合

所属団体名
（例）

カナ氏名

住所

保険証記号

カタカナ

保険証番号

ハナコ（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒年月日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2--連絡可能
時間帯

午前9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「申込結果通知書」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）〒137-8691 日本郵便株式会社（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先

□ いいえ

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

巡回健診予約申込書【4】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

よくあるお問合せ・個人情報︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください【3】
受診者様情報をご記入ください