保健医療科学

2012 Vol.61 No.2 p.104−112

特集：地域包括ケアシステムを巡る諸課題と国際的な動向＜総説＞
地域包括ケアシステムにおける保険者機能を評価するための尺度の開発
筒井孝子１），東野定律２）
１）
２）

国立保健医療科学院統括研究官
静岡県立大学経営情報学部

Development of functional assessment scale for insurers in charge ofcommunity-based integrated care system
Takako TSUTSUI１），Sadanori HIGASHINO２）
１）

Research Managing Director, National Institute of Public Health
School of Management and Information, University of Shizuoka

２）

抄録
平成２
４（２
０
１
２）年の介護保険制度改正では，今後の介護及び医療サービス需要の増加をふまえ，総合的な提供システムである「地域包括ケアシステム」の構築が明言されたが，この改革を実行するにあたって，自治体として実施すべき施策や保険者機能の実態がどのような状況にあるかのエビデンスは十分とはいえない．しかし，わが国にとって，地域包括ケアシス
テム」を構築し，推進させるために保険者の機能レベルを把握することは，きわめて重要な事項といえる．
そこで本研究では，①介護保険事業計画・政策立案の状況，②地域連携の仕組みづくり，③自治体としての地域包括支援センター職員への支援，④介護支援専門員・介護サービス事業者支援，⑤高齢者虐待対応等の権利擁護対応等といった５分
野の介護保険事業の取り組み状況を把握することで，介護保険制度の地域包括ケアシステムにおける保険者機能を評価する
評価尺度の開発を検討することを目的とした．
研究方法は，全国のすべての自治体１７,３
１区市町村の介護保険担当課を対象に保険者としての自治体の介護保険事業への取り組み状況を調査した．この調査結果のデータを基に探索的因子分析および確証的因子分析を実施し，１
２項目，４つの下位尺度（「地域包括支援センターの評価・支援」，「介護保険事業の点検・指導・監督」，「介護サービス事業者・ケアマネジャー支援」，「中長期的な展望」）から構成される保険者機能を評価する尺度を開発した．
この尺度における信頼性と妥当性を検証した結果，Cronbach’s aの信頼係数が０７. 以上と示され，内的整合性が確保されていることが確認された．
今後の課題としては，質問形式の改善や，より多くの保険者のデータを収集し，分析することで，より信頼性の高い尺度とすることが求められる．
キーワード：保険者機能，評価票，地域包括ケアシステム，共分散構造解析，因子モデル
Abstract
The increase in medical and long-term care needs led to the reform of Japan’s Long-term Care Insurance System in 2012.
This reform reaffirmed the need to build a community-based integrated care system. However, there is still a lack of evidence
on the current implementation of policies by local governments and on their role as insurers even though this evidence is
crucial to build and support the community-based integrated care system.
〒351-0197 埼玉県和光市南２−３−６
2-3-6 Minami, Wako, Saitama, 351-0197, Japan.
T e l: 048-458-6111
Fax: 048-458-6715
E-mail: tsutsui@niph.go.jp［平成２４年４月１１日受理］

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J. Natl. Inst. Public Health, 61（2）: 2012

地域包括ケアシステムにおける保険者機能を評価するための尺度の開発

Our goal is to develop a scale to assess the function of insurers in the community-based integrated care system. This scaletakes into consideration the 5 aspects described by the Long-Term Care Insurance Plan: the implementation level of the planand political measures, the system designed to strengthen cooperation in the community, the support for personnel from local
governments working in community-based integrated care centers, the support for long-term care providers, and the advocacy
support for elderly persons, e.g. in the case of maltreatment.
A survey was conducted in the 1,731 departments in charge of implementing the Long-term Care Insurance Plan. An
exploratory and confirmatory factor analysis of the data was then conducted to conclusively identify 12 items relevant to thefunctional assessment of local governments who acted as insurers. These items were grouped into 4 sub-scales: ‘Support andevaluation of community-based integrated care centers’, ‘Inspection, guidance and supervision of the Long-term Care Insurance
Plan’, ‘Support for care managers and long-term care providers’, and ‘Medium- to long-term vision’.
The validity and internal consistency of the scale were also established (Cronbach’s alpha above 0.7).
Future research should focus on further increasing the reliability of the scale by improving the formulation of thequestionnaire and by collecting more data on insurers.
keywords: insurers function, assessment scale, community-based integrated care system, covariance structure analysis, factor
model(accepted for publication, 11th April 2012)

Ⅰ．研究の背景と目的
平成２４（２０１２）年の介護保険制度改正では，今後の介護及び医療サービス需要の増加をふまえ，総合的な提供シス
テムである「地域包括ケアシステム」の構築が明言された．
ここでいう「地域包括ケアシステム」は，平成２
２（２
０１
０）
年の「地域包括ケア研究会報告書」に示された「ニーズに応じた住宅が提供されることを基本とした上で，生活上の安全・安心・健康を確保するために，医療や介護，予防のみならず，福祉サービスを含めた様々な生活支援サービス
が日常生活の場（日常生活圏域）で適切に提供できるような地域での体制」と定義されたシステムである [１]．
すでに，このシステムの実現に向けて努力してきた自治体では，日常生活圏域のニーズ調査や地域ケア会議等が実施されているものの，これは，一部の自治体だけに限られるとも言われており [２, ３]，とりわけ，ここ５年間の全国の保険者の介護保険事業の取り組みの実態は明らかにされていない．
おそらく地域包括支援センターおよび地域密着型サービ
スなど市町村主導による地域ケアシステムの構築が早急に求められてはいるものの，その具体的な取り組み状況に関しては，市町村ごとに大きな格差があることが予想される．
とくに過疎地では，若年層を中心とした人口の流出や著しい高齢化が進行しており，一人暮らし高齢者や高齢夫婦世帯の割合が高く，高齢者サービスそのものが不足し，その提供が困難となっているといった問題 [４] も指摘され，さらに，地方財政改革による慢性的な財源不足に陥っている市町村は，地域のニーズを発掘することも，これを反映したサービスを開発することもできないといった問題 [５]が顕在化しつつある．
このように，地域包括ケアシステムの構築及び推進のためには，自治体職員自らが当該地域の実情を分析し，地域特性にあったシステムを構築するための多様な方策を検討しなければならない．しかし，ここで，とくに重要なこと
は，自治体の実力にあったシステムを構築しなければ，結局は，システムの推進はできないということである．
そこで，本研究では，自治体の介護保険関連事業の実施状況から，保険者としての機能を評価し，これが全国的な水準から，どのようなレベルにあるかを把握できる評価尺度の開発を目的とした．

Ⅱ．研究方法
１．分析データ
本研究では，平成２
１年に実施された [６] 全自治体１７,３
１
区市町村の介護保険担当課を対象として実施された介護保険事業への取り組み状況に関するアンケート調査結果を用いた．
分析は，保健医療福祉の専門家および市町村行政に携わる実務者の委員会によって，法的根拠があるとされた設問注）のうち，２５項目を用いて実施された．
これら２
５項目は，前述の委員会において，５分野（①介護保険事業計画・政策立案の状況，②地域連携の仕組みづ
くり，③自治体としての地域包括支援センター職員への支
援，④介護支援専門員・介護サービス事業者への支援，⑤
高齢者虐待対応・権利擁護対応等）に分類された．
２．分析方法自治体としての介護保険事業への取り組みについては，
上記の①〜⑤の分野の調査を実施し，これら分野に係る２５項目の回答カテゴリーは，２件法，３件法，４件法によってそれぞれの実施状況の段階を回答することとされていたが，本研究においてはこれらを実施した場合を「１」，未J. Natl. Inst. Public Health, 61（2）: 2012105

筒井孝子，東野定律

実施の場合を「０」とカテゴリー化して分析に用いた．
まず，保険者としての自治体の介護保険事業への取り組
み状況の特性を探索的に検討するために，２５項目を用いて探索的因子分析を行った．その後，因子数を決定し，項目数を選定した後，再び確証的因子分析より尺度の構成概念
妥 当 性 の 検 討 を 行 っ た．な お，内 的 信 頼 性 の 指 標 に は
Cronbach’s aを用いた．
また，併存妥当性の指標としては，各自治体の基本属性として，人口規模の他に高齢化率，財政力指数，地域包括支援センターの設置状況（直営か否か）に関する変数を用いた．
なお，これらの属性に関しては，先行研究で示された [７]カテゴリーを利用し，このカテゴリー別に，一元配置分散分析，多重比較での平均値の差の検定を行い，群別の尺度の総合得点の平均値の群間比較を行った．
さらに，保険者機能得点を従属変数とし，基本属性として，人口，高齢化率，財政力指数，地域包括支援センター
設置状況を独立変数とした重回帰分析を行い，各属性の総得点への影響の比較を行った．これらの分析にあたっては，
統計解析ソフトSPSS １９０. J for Windowsを使用した．

Ⅲ．研究結果１．自治体の属性について分析に用いたデータは，６４５自治体のデータであり，全国の自治体の３
７６. ％にあたる．これら自治体の属性は，以下の表１に示した．人口規模は，町村部が４０５. ％と最も多く，続いて，人口１０万人未満の市部３
５０. ％，人口１０万人以

表１上の市部で政令市・中核市・特例市以外１４１. ％，人口１０万
人以上の市部のうち政令市・中核市・特例市１
０４. ％と示された．このように，人口規模の小さい町村部が４割を占め，
これ以外には人口１０万人未満を加えると７割以上になり，人口１０万人以上の市部は，２４５. ％であった．
高 齢 化 率 に つ い て は，１８％ 以 上３１％ 未 満 が 最 も 多 く
６４７. ％，次 い で１
８％ 未 満 が２
０９. ％，３１％ 以 上 が１
４４
. ％で
あった．
財政力指数は，財政力指数０５. ００以上が５５７. ％と過半数を占める一方で，もっとも低いカテゴリーである財政力指数０３. ００未満も２２５. ％を占めていた．
地域包括支援センターの設置状況については，直営のみ
が５
４６. ％，委託のみ３７４. ％，直営と委託が７６. ％であった．
２．介護保険事業に対する全自治体の実施状況
介護保険事業に対する実施状況は，表２に示した．実施
率が高かった事業は，「Ｑ４_１介護支援専門員（ケアマネジャー）の連絡協議会組織等を設置している」であり，
５４
９（８
８８
. ％）自治体で設置されていた．次いで，「Ｑ５_３
高齢者虐待の通報があったケースについて，地域包括支援センターと連携して，事実確認・カンファレンスを実施」
が５
５０（８
７２
. ％）自治体で，「Ｑ４_７自治体（保険者）として，介護サービスの内容や自治体独自の高齢者福祉サービ
スを紹介する「しおり」や「ガイドブック」を作成し，配布」が５２６（８２７. ％）自治体と続いていた．
一方，実施率が最も低かったのは，「Ｑ２_３自治体（保険者）として，地域の医療機関，介護保険施設，居宅サービ
ス関係者と連携した地域連携パスの作成に携わった」と回

分析対象自治体の属性
N

％

人口規模
町村部

２６１

４０５
.

人口１０万人未満の市部

２２６

３５０
.

人口１０万人以上の市部で政令市・中核市・特例市以外

９１

１４１
.

人口１０万人以上の市部のうち政令市・中核市・特例市

６７

１０４
.

１８％未満

１３５

２０９
.

１８％以上３１％未満

４１７

６４７
.

３１％以上

９３

１４４
.

財政力指数０３. ００未満

１４５

２２５.

財政力指数０３. ００以上０４. ００未満７４

１１５.

財政力指数０４. ００以上０５. ００未満６７

１０４.

財政力指数０５. ００以上

３５９

５５７
.

直営のみ

３５２

５４６
.

委託のみ

２４１

３７４
.

直営と委託

４９

７６
.

欠損値

３

０４
.

高齢化率

財政力指数

地域包括支援センターの設置状況

106

J. Natl. Inst. Public Health, 61（2）: 2012

地域包括ケアシステムにおける保険者機能を評価するための尺度の開発
表２

介護保険事業に対する全自治体の実施状況

答した自治体であり，わずかに６３自治体と示され，その割合は１００. ％であった．また，「Ｑ１_４２０２
５年に向けた中長期的な要介護高齢者増に対応する自治体（保険者）としての介護基盤整備方針の検討」を実施していたのは，８９自治体のみであり，全体の１４２. ％に過ぎなかった．
３．尺度モデルの作成
自治体における介護保険事業の実施状況の２５項目の調査結果を用いて，探索的因子分析を実施した．因子数に関しては，固有値の結果をみると，第１因子と第２因子の差は
１７. ，第２因子と第３因子の差は.３
７４，第３因子と第４因子の差は.０
４２，第４因子と第５因子の差は.１６１，第５因子と第６因子の差は.０
３４であった．
ここでのスクリープロットの傾向から，この第４因子と第５因子の差は，前後に比べて大きい傾向があった．さらに回転前の第４因子までの累積寄与率は，第３因子までで
２
０３. ％，第５因子までで２
６４. ％であった．
これらの結果から，測定尺度のモデルとしては，４因子
構造か５因子構造が妥当だと考えられ，これらの手順を踏

まえ，暫定的に，因子数を「４因子」と決定し，その後の分析を行った．
項目選定のための因子数を４として，２回目の因子分析を行った．なお，因子抽出方法は「主因子法」，回転方法
は「プロマックス回転」を採用し，項目の取捨選択は共通
性が.１６以上，因子負荷量は.３０以上の基準で行った [８]．
その結果，共通性の基準から，「Q１_５高齢者のニーズに応じた自治体独自の施策（一般財源事業）やサービスの有
無」（.０
７３）
，「Q２_１地域ケア会議の開催」（.０９３），「Q２_２地
域全体の連携推進のための会議の開催」（.１４６），
「Q２_３自治体（保険者）として，地域の医療機関，介護保険施設，
居宅サービス関係者と連携した地域連携パスの作成」（.１２５），「Q３_２自治体として，地域包括支援センターからの提案・要望などに基づいて，事業や講座などの新規実施の有無」（.０６０），「Q４_３自治体（保険者）として，ケアプ
ランチェックやケアプラン評価の実施の有無」
（.１
２
７）
，
「Q
４_５自治体（保険者）として，介護サービス事業者ごとの連絡協議会組織等の設置」（.１０３），「Q４_７自治体（保険者）として，介護サービスの内容や自治体独自の高齢者福祉

J. Natl. Inst. Public Health, 61（2）: 2012107

筒井孝子，東野定律
表３

保険者機能尺度の因子分析結果サービスを紹介する「しおり」や「ガイドブック」を作成
し，配布の有無」（.１４３），
「Q４_９自治体（保険者）として，
地域密着型（介護予防）サービス事業所に対して行った監査理由」（.１
０
６），「Q５_４高齢者虐待対応用の一時保護施設
やシェルターを確保の有無」（.０９
６），
「Q５_５平成２
０年度における，成年後見制度を地域に普及させるための市民講座の開催等の有無」（.１１８）の１１項目が除かれた．
また，因子負荷量の基準から，「Q２_１地域ケア会議の開催」，「Q１_５高齢者のニーズに応じた自治体独自の施策（一般財源事業）やサービスの有無」，「Q５_５平成２０年度における，成年後見制度を地域に普及させるための市民講座の開催等の有無」，「Q５_４高齢者虐待対応用の一時保護施
設やシェルターを確保の有無」，「Q４_９自治体（保険者）
として，地域密着型（介護予防）サービス事業所に対して行った監査理由」，「Q４_３自治体（保険者）として，ケア
プランチェックやケアプラン評価の実施の有無」，「Q４_６
自治体（保険者）として，介護サービス事業者ごとの連絡協議会組織等を設置の有無」，「Q４_７自治体（保険者）として，介護サービスの内容や自治体独自の高齢者福祉サービスを紹介する「しおり」や「ガイドブック」を作成し，配布の有無」，「Q４_１介護支援専門員（ケアマネジャー）の連絡協議会組織等の設置の有無」，「Q３_２自治体として，
地域包括支援センターからの提案・要望などに基づいて，事業や講座などの新規実施の有無」，「Q２_２地域全体の連108

携推進のための会議の開催」，「Q３_１自治体として，地域包括支援センター（ブランチ・サブセンター含む）の定期的な連絡協議や情報共有の場の設定の有無」の１２項目が除かれた．
この結果，共通性及び因子負荷量のいずれの基準も満たした１
２項目が尺度を構成する項目として採用された（表３）．なお，信頼性に関してはCronbach’s aの信頼性係数
により内的整合性を検討したところ，０７. 以上であり，内的整合性を侵す項目はなかった．
４．評価尺度モデルの妥当性の検証
前項で選択を行った変数を用いて，図１のような「地域包括支援センターの評価及び機能強化への支援」，「介護保険事業の点検・指導・監督」，「介護サービス事業者・ケア
マネジャー支援」，「中長期的な展望」を下位因子とする二次因子モデルを仮定し，欠損のない５３４ケースを用いて確証的因子分析を行った．
そ の 結 果，GFI＝０９. ６６, AGFI＝０９. ５１, RMSEA＝００.４０と基準を満たす値が得られ，自治体の保険者機能を評価する
尺度の構成概念妥当性をみたすモデルであることが示唆された．
さらに，併存的妥当性について，保険者機能得点およびその下位尺度得点について，自治体の属性別に各群間別の平均値の差の検定および多重比較での検討を行った（表J. Natl. Inst. Public Health, 61（2）: 2012

地域包括ケアシステムにおける保険者機能を評価するための尺度の開発

４，５）．
この結果，人口規模別に介護保険事業に対する全自治体の保険者機能得点の平均値を比較した結果，人口規模が大きいほど，保険者機能得点は高かった．
特に，下位因子得点でみると，「地域包括支援センターの評価・支援」では全ての人口規模間で，「介護保険制度の点検・指導・監査」，「介護サービス事業者・ケアマネジャー支援」では，「町村部」と「人口１０万人未満の市部」，「人口１０万人以上の市部で政令市・中核市・特例市以外」，「人口１０万人以上の市部のうち政令市・中核市・特例市」の間，「人口１０万人未満の市部」と「人口１０万人以上の市部
で政令市・中核市・特例市以外」，「人口１０万人以上の市部のうち政令市・中核市・特例市」の間，「人口１０万人以上の市部で政令市・中核市・特例市以外」と「人口１０万人以上の市部のうち政令市・中核市・特例市」の間に統計的に有意な差が示され，人口規模が大きくなるほど，保険者機能
得点が高い傾向が明らかにされた．
一方，高齢化率別に保険者機能得点の平均値を比較すると，高齢化率が高い自治体ほど，保険者機能得点が有意に低かった．
特に，下位因子得点からは，「地域包括支援センターの評価・支援」では「１８％未満」と「１８％以上３１％未満」，「３
１％以上」との間，「１８％以上３１％未満」と「３１％以上」との間で，「介護保険制度の点検・指導・監査」，「介護サー
ビス事業者・ケアマネジャー支援」では，「１８％未満」と「１
８％以上３１％未満」，「１８％以上３１％未満」と「３１％以上」との間で統計的に有意な差が示され，高齢化率が高くなる
ほど，保険者機能得点は低くなっていた．

図１ 尺度の因子構造（標準化解）N＝５３４, GFI＝０.９６６, AGFI＝０.９５１, RMSEA＝０.０４０

表４

保険者機能得点および４つの下位尺度得点と自治体の属性との関連

J. Natl. Inst. Public Health, 61（2）: 2012109

筒井孝子，東野定律
表５

保険者機能得点および４つの下位尺度得点と自治体の属性との関連（多重比較）

また，自治体の財政力指数のグループ別に比較した結果，保険者機能得点および下位因子では「地域包括支援セン
ターの評価・支援」，「介護保険制度の点検・指導・監査」，「介護サービス事業者・ケアマネジャー支援」において，財政力指数が「０３.００未満」と「０５.００以上」のグループ間
では，財政力指数が高い方が，保険者機能得点は有意に高いことが示されていた．
さらに，地域包括支援センターの設置形態別では，保険者機能得点および下位因子では「地域包括支援センターの評価・支援」において「直営のみ」と「委託のみ」自治体においては，「委託のみ」の自治体のほうが有意に保険者機能の得点は有意に高く，「直営のみ」と「直営と委託」の間では，「直営のみ」の自治体より，「直営と委託」という形態で地域包括支援センターを設置していた自治体の方が，保険者機能得点が有意に高かった．
５．保険者機能得点に関連する自治体要因
保険者機能得点に関連する自治体の基本属性に関しては，保険者機能得点を従属変数，各自治体の属性を独立変数とした重回帰分析を実施した（表６）．
自治体の属性としては，人口数，高齢化率及び財政力指数は，数値そのものを使用し，分析した．この結果，今回，得られたデータからは人口数と高齢化率が保険者機能得点に影響を及ぼす要因であると推測され，人口規模が大きく，
高齢化率が低い自治体の保険者機能得点が高い傾向が示さ
れた．

110

表６

保険者機能得点に関連する自治体要因

Ⅳ．考察
１．開発された尺度の妥当性と信頼性について
本研究では，平成２
１年に全国の自治体すべてを対象に実施された介護保険事業への取り組み状況に関する調査結果のうち，保険者機能として法的根拠の裏付けを持つ設問 [６]として抽出された２
５項目 注） を用いて，各保険者の機能を評価することができる尺度の開発を目的とした．
開発された尺度は，下位尺度の「地域包括支援センターの評価・支援」，「介護保険事業の点検・指導・監督」，「介
護サービス事業者・ケアマネジャー支援」，「中長期的な展
望」に含まれる項目に関しては，自治体の介護保険制度実施状況を評価する上で，すでに別の研究において，その自治体の行政実務の評価として妥当性が検証された項目によって構成されている [９]．
また，尺度の信頼性と妥当性の検討は，項目分析によっ

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地域包括ケアシステムにおける保険者機能を評価するための尺度の開発て２５項目に内的整合性を脅かす項目がないことが確認されたのち，Cronbach’s aの信頼係数が０７. 以上あることが示され，内的整合性を確保していることが確認された．ただし，これらの評価項目は，質問形式を改善することで，より信頼性の高い尺度となる可能性があると考えられた．
なお，尺度の構成については，探索的因子分析の結果，下位尺度の項目は，当初の２５項目から１３項目が削除された．
また，当初５つの下位因子を想定していたが，１つの因子については他の因子に吸収された．さらに２項目について
は，当初の分類以外のところに移動し，統合された．これ
らのプロセスを経てから，確証的因子分析を行い，構成概念妥当性について，再度，検証した結果，９項目は，それぞれ，もとの分類のままであった．その際のGFI＝０９. ６６,
AGFI＝０９.５
１, RMSEA＝００. ４０とそれぞれの値は，いずれも基準を満たす値が得られていたことから，構成概念妥当性は確保されていた．
２．保険者機能と自治体属性の関連について
保険者機能得点およびその下位尺度得点について，自治体の属性別に各群間別の平均値の差の検定および多重比較で検討を行い併存的妥当性について検討した結果，人口や高齢化率，財政力指数，地域包括支援センターの設置形態との関係性が示され，人口規模が大きいほど，保険者機能
得点は高く，高齢化率が高い保険者ほど保険者機能得点は低い傾向が明らかにされた．
この結果から，自治体の介護保険事業全体への取り組みには，自治体の人口規模や高齢化率が関連していることが示されたといえる．これは，支援が必要な高齢者の割合が高い市町村ほど，介護保険事業の実施率が低いことを示している．
端的に言うならば，サービスが必要な人々の割合が高い
自治体で，必要とされる介護保険事業が実施されていない
状況を明らかにしたといえ，わが国の介護保険行政にとっては，大きな課題が示された．
先行研究では，介護保険事業の迅速な対応を広域化や共同設置の実施，人材の育成といった保険者独自の裁量的な方策によって実現できるとの見解も示されてきた [１０] が，本研究からは，人口や高齢化率といった外生的な要因は介護保険事業における地域差に大きな影響を及ぼしており，
介護保険事業の実施状況に人口規模の小ささや高齢化率の高さが，介護支援専門員や介護事業者の育成，地域包括支援センターへの支援等の低調さに影響する可能性が高いことが明らかにされた．これは，裁量的な方策にも限界があることを示しているとも解釈でき，わが国の介護保険行政の実態が深刻な状況であることを示唆していた．
これらの介護保険事業の実施状況が低い自治体の特徴は，財政的な基盤が弱いことが推察されることから，本研究では，財政力指数といった指標を用いて分析を実施したが，いずれも財政力指数が高いほど，保険者機能得点は高い傾向がみられた．これは，介護保険事業の実施と財政状況との関連について初めて示された資料といえ，小規模な自治体が多い日本にとって，介護保険事業を自治体が運営する際の困難さを表した結果となった．
３．地域包括ケアシステム実現の観点からの保険者機能測定の意義
国は，介護保険制度の施行経緯から現在までの史的展開からみると，目途とした「社会による介護」の完全な達成を待つことなく，「地域による介護」へと急激な変革を目指すように見えた [１１] が，これは社会全体で介護するシ
ステムの構築を５年間，試みた経緯から，日本でこのシステムを実現することの困難さを，財源問題や制度の持続可能性という観点からも再認識したという過程のひとつとも説明できる．
しかし，近年，謳われてきた「地域による介護」とは，わずかに残された「地縁」という社会資源も取り込んだ，
生活圏域での具体的な介護提供システムの再構築という，さらに困難な試みに着手したとも考えられる．
すなわち「在宅重視」だけでなく，地域密着型サービス
や地域包括支援センターを創設し，地域に「拠点施設」＋「新しい住まい」＋「在宅」をめざして，地域生活の実現を可能にするという，この新たな地域社会を実現するためのシステムを「地域包括ケアシステム」と呼んでいるわけだが，こ れ は 国 際 的 に も そ の 実 現 が 困 難 と さ れ る
community-based integrated care system を 構 築 す る という試みであると説明できる [１２]．
なお，この日本型のintegrated care systemにおいては，「coordination注２」レベルのシステム化とこれを実現する
ための多様なintegrationを内包したモデルが想定されており，その特徴は「linkage」レベルのintegrationをベースとしたモデルよりも高いレベルのintegrationのシステム化が求められていることにある．これを実現するためには，アクセ
ス・質・資 金 的 持 続 性 の 改 善 を 意 図 し たintegrated caresystemが必要であり [１３]，このためには「coordination」
レベルのintegrationが地域ベースで求められる．このシス
テム化のためには，保険者機能の強化が必須の条件となる．
こうした観点から，今回，開発された尺度は，この保険者機能を測定し，その強化策を国が検討する際の基礎資料を提供できるという点で，より実効性のあるものといえ，科学的根拠に基づいた介護保険行政をすすめるうえで重要なツールとなるだろう．
４．今後の活用可能性
さて，保険者に関するデータを用いた実証的分析を含んだ先行研究としては，清水谷らが保険者の財政状況がサー
ビス利用率などに影響を及ぼすといった研究結果 [１４] 等がみられるが，多くは都道府県レベルのデータや単一の保険者データを用いた分析であり，全国の自治体から網羅的に得られたデータから，評価尺度を開発した例はない．
よって，本研究で得られた結果は，国が「地域包括ケアシステム」の構築を今後推進していくにあたって，そのシステムの中核的責務を担う保険者機能の把握を簡便に行う

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筒井孝子，東野定律

ことができるツールの開発をしたという点において有益であり，このツールを使うことによって，具体的な地域包括ケアシステム推進に係る施策を検討するにあたっての，必
要なエビデンスを収集できるようになる．
すでに先行研究によって，地域包括ケアシステムの構築に影響する要因としては，人口規模や財政力指数の影響が大きいこと等が明らかにされてきたが [７]，わが国の自治
体数は１６００以上あり，先に示した人口規模や財政力だけでなく，その自治体が持つ社会資源の多寡や独自の文化背景
等，多様な条件によって特徴づけられる複雑な様相を呈している．当然ながら，地域包括ケアシステムは，その地域の特徴を生かしたものとして構築されることが望まれているが，このシステムもまた多様であり，その構築方法，推進方法も同様に多くの方法が提示されるべきであった．
今回，開発された評価尺度を利用することで，自治体別に保険者機能得点が示されるだけでなく，その得点別，また，４つの下位尺度の実施状況別にどのような施策を実施すべきかを検討できる．また，これらの項目を評価することで自治体職員は，強化すべき保険者機能やそのレベルを認識することが可能となる．
したがって，これまでのベストプラクティスによるシステム構築の推進方法だけでなく，その自治体のレベル別に，システム構築のモデルを提示することもできる．
今後の課題としては，とくに，未熟なレベルと評価された自治体の地域包括システム構築及び推進のための丁寧なガイドラインが提示されることであると考えられる．
注１）平成２３（２０１１）年の研究事業において，保健医療福祉の専門家および市町村行政に携わる実務者の委員会が組織され，平成２１（２００９）年に調査した項目が精選された．項目の精選にあたっては，調査の回答率や平成
２４（２０１２）年介護保険制度改正により新たに付加された保険者機能や海外の研究成果が参考とされた．この結果，平成２１年にあった７分類４０の設問は５分野２４の設問となった．なお，これら評価項目には，現行法
令・通知に根拠があることが明示されている [１５]．
２）Leutzは，integrated careにも３段階のレベル（linkage，
coordination，full integration）があり，それぞれを分けて考えることが重要であると指摘した [１６]．

引用文献[１] 三菱UFJリサーチ＆コンサルティング株式会社．平成２
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