介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成28年2月14日※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成27年9月7日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた洛和会訪問看護ステーション桃山につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記●理念の周知と実践
介護事業部（洛和会介護事業本部）に新設の「ＮＯ.１」課が、中・長期計画〈「３年で日本１」になる 〉〈 私が利用したい事業所になる－顧客満足ＮＯ.１－〉の推進役を務めています。「顧客満足ＮＯ.１」の目標は「サービスの利用者本人・家族等、そして提供者（職員）の誰もが満足感を得ることがより良い社会づくりにつながること」です。「ＮＯ.１」課の３つのプロジェクトの内の一つ「めざせ事業所評価９０％プロジェクト」で、介護事業部門の全ての事
業所が「事業所評価シート」を使って相互評価を行い、自己の課題の明確化と課題解決に取り組んでいます。「顧客満足ＮＯ.１」の運営上の意志決定に肝要とされる職員間のコミュニケー
ションのプロセスが丁寧に行われています。「総合福祉施設桃山」の職員全体で共有と連携が出来る様に会議の位置づけや持ち方の工夫をしています。特に、朝のミーティング時理念の唱和の後に、職員が順番に理念に基づいた自分の抱負を発表する事で、理念の浸透と実践を目指しています。
●継続的な研修・ＯＪＴの実施
法人特有の採用前・直後研修を始めに、研修報告・伝達研修、個人管理（台帳）に徹したキャ
リアパス制度で人材の確保と育成（継続的な研修・ＯＪＴの実施）が体系的に行われています。
さらに、「顧客満足ＮＯ.１」の取り組みの中で職員ひとり一人が「個別目標と研修計画」に添い、段階的に必要な技能と経験を積まれています。他に「看護師の力量評価」、職員や利用者のニーズに即した同行訪問、複数の看護大学からの実習生の受け入れ、「職員やりがいアンケー
ト」‥等の取り組まれ、職員の質とモチベーションを向上させています。

特に良かった点とその理由 ●業務マニュアル・個人ケアマニュアルの作成 サービス提供に係る記録の充実
職員は、細分化された５０種の「業務マニュアル」を企業内ネットワーク（イントラネット）(※）
で閲覧出来、日常的に実用書として活用しています。また、サービスが「業務マニュアル」に添って提供されているかどうかを「事業所評価」「事業所管理状況とりまとめ」「看護師の力量評価」「顧客満足度調査」等で点検・確認する仕組みがあります。アセスメントや看護計画書の作成等のケアマネジメント実践が「カルテ（ケースファイル）管理マニュアル」に基づき、時系
列にファイル化されています。記録の重要性の観点から、カルテの記録の書き方や整備の仕方等が職員にマニュアルで周知され、利用者ひとり一人の看護が「ケアマニュアル（手順書）」に添って実施・記録されています。
●地域との連携
年に1回開催の「洛和メディカルフェスティバル」で、看護師とケアマネジャーによる介護相談の場を設けている。各拠点に設置された法人の「医療介護サービスセンター」が、地域の人の介護相談の窓口となっている。又、毎年市民向けに、法人の複数の訪問看護ステーションが合同
で「訪問看護シンポジウム」や「認知症を考える会」を開催しています。地域的に高齢化が進む
総合福祉施設桃山の取り組みを訪問看護ステーションも共に、「地域の中で福祉の拠点となる」との前向きな姿勢で『高齢者の動ける間に施設に来て貰う機会を多く作りたい』という思いで、「健康教室」を定期的に開催し、「クールスポット」・「ホットスポット」等で憩いの場を提供
しています。民生児童委員や老人福祉委員と一緒にすこやか学級を開催し、また、小学校で認知症サポート講座を開催しています。地域の実態やニーズを捉えながら渉外活動に力を入れて、地域の中に「桃山」として融け込み、福祉の拠点となる様に施設内の各事業所が一丸となり目的を同じくして取り組んでいます。

●衛生管理行き届いた整理・整頓・清掃には取り組まれていますが、当番を決め順番を回すだけで清掃の回
数や、日程は当番任せになり清掃の日や回数も明らかに出来ていません。いつ実施したのかの記
特に改善が望まれる点とそ 録をする事で、回数や日程が明確になり、行っている事が実証されるのではないでしょうか。

の理由（※）●災害時のマニュアルの充実
災害時対応マニュアルも作成され、地域との連携の中で避難訓練等も一緒にされていますが、安否確認等の方法が未整備です。地域の関係機関との連携の元で実施される事を望みます。

具体的なアドバイス●利用者への周知出された意見・苦情や第三者委員も玄関に掲示されていますが、来所される事の少ない、訪問看護の利用者さんへの周知方法を検討される事で、より丁寧な事業所として、信頼を得る事に繋がると思います。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2660990140

事業所名

洛和会訪問看護ステーション桃山

受診メインサービス（1種類のみ）訪問看護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護予防訪問看護訪問調査実施日

平成28年1月25日
特定非営利活動法人
京都府認知症グループホーム協議会

評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及Ａ
Ａ
び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志
組織体制
2
Ａ
Ａ
決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1．法人及び事業所の理念・運営方針を策定し、事業所内に掲示、始業時に唱和、名札の裏に明記、法人内研修（採用時・中堅研修）等で職員に周知している。また、広く地域の関係団体や住民誰もが知ることが出来るようにホームページ、パンフレット、職員・利用者・地域向けそれぞれの広報誌に掲載している。（「事業所管理状況取りまとめシート」等を使った取り組みで理念・運営方針に沿ったサービスの提供状況を振り返っている。文書で確認できた。）始業時のミーティングで理念の唱和に続いて順番に理念に基づいた抱負を発表し、より理解され浸透するようにしている。
2．法人の各種会議【理事会・ＮＯ１課・業績・事業所（施設長）・所長（管理者）・リー
ダー・スタッフミーテイング、申し送り・カンファレンス等】で、定期的に理念・運営方針（評価機関コメント）に基づく事業実施に関する検討を行っている。各種の会議で議論された事項が、案件別に法人としての適切なプロセスを経て意志決定され、プロセスに職員が参画している。また、職員は企業内ネットワーク（イントラ）で検討会議の内容を閲覧・確認することができ、案件別の意志決定が適切な範囲で公開されている。ステーション統括が定期的に事業所を訪問し、職場の声を吸い上げている。職員はヒヤリングの中で、職員の意向が事業の運営に活かされていると述べている。組織図と各種の検討会議の実施記録で確認できた。総合福祉施設
桃山内の7事業所間の連絡が行き届くように洛和ヴィラの会議や在宅サービス系の会議等
で、縦の関係者や横の関係者の共有化を図っている。
理念の周知と実践(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をＡ
Ａ
把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
Ａ
Ａに取り組んでいる。
3．ＩＳＯ９０００１（提供サービスの品質管理）に変わって、介護事業部に新設の「ＮＯ.
１」課が平成２７年～２９年（３ヶ年）の中・長期計画を推進している。年度始めにエリア事業所長と訪問看護事業統括が【アクションプラン目指せ顧客満足ＮＯ.１】を策定し、これを受けて事業所が現場独自のアクションプランを設定している。事業所は毎月、⒈質の確保、⒉教育目標・計画、⒊業績の内容を「事業所管理状況取りまとめシート（業績、ＮＯ.
１シート進捗状況、懸案事項、事故苦情報告）」で本部に報告している。また、各サービス
事業所の統括と所長（管理者）がペアで「事業所評価／ＮＯ．１自己評価」シートを使って全事業所を巡回し相互評価をしている。介護事業部全体で【アクションプラン「目指せ顧客
満足ＮＯ.１」】と「事業所評価／ＮＯ．１自己評価」に取り組む仕組みとなっている。事業所は「同行訪問の充実で職員の資質の向上を目指す」をテーマに検討会議「カンファレンス」を月１回開催している。
4．【アクションプラン】は、職員ひとり一人が取り組む課題に落とし込まれ、毎月、実施及び達成状況が個人の【目標・研修計画シート】で確認され、ＮＯ.１課が分析・評価し、現場にフィードバックしている。組織（介護事業部）全体が一丸となって【アクションプラン】に取り組んでいる。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等による
リーダーシップの発揮
管理者等による
状況把握

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

Ａ

7

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

小項目

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつＡＡ
でも職員に対して具体的な指示を行うことができる。
5．所長は京都府主催の集団指導・訪問看護事業協会や内部の医療改正の研修、看護事業財団（入会）の「訪問看護業務の手引き」等で遵守すべき法令をミーティングで説明をして理解を深めている。職員は各種の遵守すべき法令をいつでも企業内ネットワーク（イントラ）
で閲覧できている。伝達研修や内部研修（交通安全や労働関係等）で理解に努め、不確かな
時は訪問看護財団に聞いたり統括に確認している。
6．所長の役割を運営規程に明記し朝のミーティングや夕方のミーティングで表明して施設
長はもも丸くん（総合福祉施設桃山の季刊誌）でも表明している。所長はエリアの事業所会
議・所長会議に参画し、スタッフミーティング、申し送り、カンファレンス等で把握した職員の意向、及び年２回実施の自己評価【ＮＯ.１課の“事業所評価”】等を事業運営に活かしている。また、人事考課とは別に年１回、職場の環境調査「やりがいアンケート」を全職
員(無記名）で実施し、現場の職員の意向を職場環境と職務改善、サービスの質の向上に役立てている。アンケートは介護事業部（本部）で分析・評価され、結果がレーダーチャート
で事業所にフィードバックされている。やりがいアンケートの質問の中に「所属長に相談できるか」「仕事はし易いか」等の質問事項があり、管理者自らを評価する仕組みがある。
7．事業所専用の携帯電話を所長（日中）と当番職員（夜間）が持ち、「緊急時・事故対応マニュアル」に基づいて、緊急時の連絡体制を確保し、いつでも所長の指示を仰げる体制となっている。所長は業務日誌や訪問報告書等で事業の実施状況を把握している。

評価結果

通
番

自己評価

第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

ＡＡ

継続的な研修・ＯＪＴの実施9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

Ａ

Ａ

実習生の受け入れ

10（評価機関コメント）

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
Ａ
Ａ
している。
8．人事管理(募集・採用事務)は本部採用課が一括で行っている。応募者は採用面接の前にＤＶＤを使った「Ｈｏｗｔｏ訪問看護講座」を受講 ➡ 訪問看護従事に関する意思確認➡ 「面接評価表」を使った採用面接の流れで採用される。希望者には職場体験も可能としている。採用された看護師（正看）はキャリアパス制度のもとで、訪問看護職員としての知
識や技能を積んでいく仕組みとなっている。ケアマネジャー資格取得の為の連続講座を開催
して資格を取得し易くしている。
9．キャリアパス制度・キャリアパス台帳(個人管理ノート)で、全ての職員が段階別・階層別研修（採用時・初級・中級・管理職）を職場異動の後も継続的に受講する仕組みとなっている。「個別目標と研修計画」を所長と職員とで作成し、職員ひとり一人の学習課題と行動
計画を明確にし、到達度を年２回チェックしている。事業所内の独自の研修も年間プログラ
ムに添って行っている。全ての職員に初級から段階別に、職員個々の力量把握と到達目標をねらった「看護師の力量評価／必須３３項目・専門４８項目」でテストと小論文を行い、年２回（５月・１０月）評価している。全ての研修受講者に報告書の提出と伝達研修の実施、さらに伝達研修の受講者も「研修・勉強会レポート」の提出を義務付けている。採用後の職員に一定期間、所長や先輩職員が同行訪問・ＯＪＴを行い、同行訪問報告書で目的・気づき・学び・アドバイスを記入し、誰もが様々なケースに対応できるようにしている。ケース
カンファレンスを月１回開催し、事業所独自の研修も年間プログラムに添って行っている。
⒑.「実習の受け入れマニュアル」に実習受け入れに関する姿勢、連絡窓口・事前説明・オ
リエンテーション等を明記している。実習指導者は近畿厚生局の養成研修を受講している。
経験５～６年目の病棟看護師の退院調整ナース講座（現場研修)、新卒から訪問看護師育成の為の研修（３年間）、法人の看護学校・橘大の看護学科の資格取得の為の実習等９名の実習生を受け入れている。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働Ａ
Ａ
環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつ
ストレス管理12ＡＡ
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
⒒労基法に基づいて、育児休暇や介護休暇等を保障している。休暇制度に、有給・公休の半日休暇や連続１０日間のリフレッシュ休暇があり、１ヶ月に１回は有休が取得できる様にしている。。週１回「ノー残業デイ」を設けているが、常に時間に帰れる様にお互いに気をつけ、所長が休暇や超過勤務の管理をし有休も平等に取れる様にしている。看護ソフト「ちょうじゅ」の活用や、訪問に２人体制を採る等で業務の負担軽減に努めたり、通いの時間短縮
も含めて自転車・バイク・自動車を用意している。職員ヒヤリングで「残業も少なく有休も取得でき、上司とも話し易い環境で働き易い」との意見があった。
（評価機関コメント） 12.職員のストレス解消やメンタルヘルスの維持のための取り組みとして、専門家（臨床心理士）によるカウンセリング【ヒューマンフロンティア「心の相談室」】を開設し、チラシやポスターで職員に周知している。福利厚生制度として「リロクラブ」に加入し、法人の親睦会は｢むつみ会｣がある。ハラスメントに関する取り組みでは、就業規則に明記し、ＥＳ対策部会がパワハラの相談窓口となり研修も行っている。文書は企業内ネットワーク（イントラ）で職員誰もが閲覧出来る。休憩場所は別室で設けられていたり、ロッカールームも畳が敷かれ、横になれるスペースがある。等ゆっくりと休憩をする事が出来る。
労働環境への配慮11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公
開

小項目

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

13.広報誌「イングルス」「おとまるくん」「らくわ」等を、利用者・地域住民・関係団体
等それぞれに定期に配布し、法人の理念・運営方針とともに事業所の基本情報や活動に関する豊富な情報を開示している。又、総合福祉施設桃山のパンフレットや季刊誌もも丸くんが親しみのある情報誌になっている。
14.年に１回開催の「洛和メディカルフェスティバル」で、看護師とケアマネジャーによる介護相談の場を設けている。各拠点に設置された法人の「医療介護サービスセンター」が、地域の人の介護相談の窓口となっている。又、毎年市民向けに、法人の複数の訪問看護ス
テーションが合同で「訪問看護シンポジウム」や「認知症を考える会」を開催している。
ホームページで広報し、毎回、盛況である。総合福祉施設桃山の一員として訪問看護ステー
ションも共ににミニ「健康教室」を定期的に開催したり、「クールスポット」・「ホットスポット」として憩いの場を提供している。民生児童委員や老人福祉委員と一緒にすこやか学級を開催したり、小学校で「認知症サポート講座」を開催する等、地域の中に桃山として融け込み、福祉の拠点となるように取り組んでいる。

通
番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
Ａ
Ａ
している。
15.ホームページやパンフレット、法人発行の各種の広報誌で様々な情報（健康・生活・医療介護サービス等）の情報を公開している。桃山独自のパンフレットを作成し、利用者や地域関係機関に配布している。利用者からの相談や見学希望には、電話もしくは個別面談で対応している。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利ＡＡ用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
16．重要事項説明書にサービスの内容を具体的に記載している。料金は根拠も含めて別紙に記載し、利用者本人・家族等に説明・同意を得てサインを貰っている。判断能力に支障のある利用者には、パンフレットを渡し、ケアマネジャーの協力のもとで説明・同意を確認
し、契約が結べるようにしている。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセＡＡ
スメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
Ａ
Ａ
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会し
Ａ
Ａ
る意見照会
ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
Ａ
Ａ
る。
の見直し
17.18.19．20のマネジメントサイクルが【カルテ（ケースファイル）管理マニュアル】に基づいて実施されている。訪問看護計画書には本人のニーズ・課題・具体的目標・看護内
容・評価等を記載している。アセスメントや看護計画の策定・変更・見直し等は、利用者・家族等の意向とスタッフカンファレンスで集約した職員の意向を反映させている。実施記
録・会議録で確認できた。
17.アセスメントは、所定のアセスメント様式を使い、ケアマネジャー策定のケアプランに添って、ケアマネジャーや医療機関等からの情報（サービス依頼書・情報提供書・入退院サ
マリー、医師の指示書等）を基に実施している。初期のアセスメントは、「問題抽出・情報
収集シート」を使い、事前カンファレンスで行っている。見直しは本人・家族の意向を尊重し、３か月毎に、また状態の変化に応じて行っている。ケアマネジャーとかかりつけ医には、文章（定期報告書・変更後の計画書）で毎月報告している。
18.ケアマネジャー作成のケアプランに添って、利用者ひとり一人の訪問看護計画書を作成（評価機関コメント） している。サービス担当者会議には利用者・家族等と参加し、訪問看護計画は利用者本人と家族等に説明し、同意を得ている。個別援助計画（看護計画）とともに、個々利用者の「訪問看護サービス手順書」を作成し、看護師が変更しても同質の看護サービスが提供出来るよ
うになっている。
19.サービス担当者会議や入退院カンファレンスに参加し、また電話等で主治医、薬剤師、理学療法士等、他の利用サービス事業所、ケアマネジャー等に意見照会している。訪問看護
計画書には、関係者からの情報を基に本人のニーズ・課題・具体的目標・看護内容評価が記載されている。医師から聞いた事は赤字で他から聞いた事は青字で記入している。
20.訪問看護計画は３ヶ月毎に、又は状態変化時に再アセスメントを行い計画書の中の実施項目に記入している。ケアマネジャーを通し、医師の指示書をもとに作成している。カルテの記録から確認できた。朝のミーティング時や夕の業務報告時に、見直しや変更の為のカン
ファレンスを行っている。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重17(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体
Ａ
Ａ
制又は支援体制が確保されている。
21.かかりつけ医やケアマネジャー、医療機関、地域包括等の関係機関との連携・支援体制を確保し、連絡先はファイル化して直ぐ手に取り見られるように置いている。利用者ひとり一人のケースファイルにケアマネジャー・主治医・キーパーソン等の連絡先を所定の位置に書き込んでいる。行政や医療機関とは、行政主催の研修や利用者の入退院時のカンファレン
スと看護サマリー・退院時サマリー等を介して連携を密にしている。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換22

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順
等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになって
いる。

Ａ

Ａ

23

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

Ａ

Ａ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

Ａ

Ａ

25

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交ＡＡ換を行っている。
22.職員は５０種の「業務マニュアル」を実用書として活用している。各種ののマニュアルは年1回以上、その内容によっては必要時に見直している。「マニュアル一覧表」で制定
日・見直しの確認日・改定日が一目で確認できる様になっている。利用者個々の「ケアマニュアル」に利用者のニーズに沿ったケア方法を記載している。各種のマニュアルは、苦情・顧客満足度調査の結果や訪問時に聴取した利用者・家族等の意向を反映させている。訪問した時に利用者が自宅にいなかった時の対応方法についてもスタッフの声で新しいマニュアルを作成している。ステーション統括が同行し、サービス提供がマニュアルに基づいて行われているかどうかを検証している。
23.「記録の書き方マニュアル」に基づいた研修を行っている。訪問看護の実施記録は、利用者の状況やサービス提供状況をＳＯＡＰ形式で記載している。個人情報保護の為、記録の保管・保存・持ち出し・廃棄等は「カルテ管理マニュアル」に基づいて行っている。記録の開示請求は「情報開示マニュアル」に基づき応じている。
24.担当制を敷き月末にケアマネジャーや主治医への報告書を書いている。毎朝の申し送り
や月１回３人以上のケースカンファレンスの内容は記録している。職員は確認票や会議録、「連絡ノート」等で利用者・家族等の状況や意向に関する情報を共有している。
25.家族等には、サービス担当者会議や訪問時にサービス提供時の状況やモニタリングの結果等を伝えている。また、利用者に変化が生じた時や気になることがあれば、その都度、連絡ノートや電話等で伝え毎月書類送付時に近況報告を渡している。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員
26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っていＡ
Ａる。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生27
Ａ
Ｂ
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
26.「感染症予防マニュアル」「感染症報告ルートマニュアル」「感染症報告書マニュアル」を作成し、ＮＯ.１課で感染症対策の研修を行っている。マニュアルの見直しは年１回以上行い、最新の情報はその都度追記等している。二次感染のマニュアルは病気ごとに予防方法が異なるので其々の病気対応の中に記入している。訪問鞄にマスク・使い捨てガウン・
手袋・消毒液を常備している。
（評価機関コメント）
27.事業所内の帳票類を整理し、備品類を整理・整頓している。トイレや共有の所は業者が入り掃除のチェック表で衛生管理をしているが、事務所内の掃除は職員で分担しホワイト
ボードを使い、順番を回している。清掃の回数や、日程は当番任せになり清掃の日や回数も明らかに出来ていない。
感染症の対策及び予防(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１ＡＡ
回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29
Ａ
Ａのために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回
30Ａ
Ａ
以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28.「緊急・事故対応」「交通事故対応」「業務災害事故」それぞれにマニュアルを作成
し、年２回「交通安全研修」等の職員研修を実施している。「針刺し事故予防マニュアル」
で業務災害事故の防止に努めている。緊急連絡網で責任と指揮命令系統を明らかにし、毎年９月９日（救急の日）に、総合福祉施設桃山の緊急連絡網を使った緊急時の電話連絡の実施訓練を行っている。
29.「緊急・事故対応マニュアル」と、「ヒヤリハット、不適合サービス、重大事故・苦情
再発及び予防対策の手順」で、発見者「気づいて良かったシート」「検討シート（ヒヤリ
ハット・不適合サービス・苦情報告書）」を作成し、全職員の参画のもとで、原因究明と事故の未然防止策を検討している。また交通事故の連絡カードを各職員に配布し、速やかに対（評価機関コメント） 処できる様にしている。重大事故には「事故発生経緯再発防止策報告書」を作成し、緊急カ
ンファレンスを開催している。「事故・苦情管理シート」で発生件数を把握している。各種の報告書で確認できた。報道された事故の事例を各事業所にポスター配信し、職員に気づきを促している。
30.災害発生時の対応マニュアルを作成し、種別の災害に対応できる様にしている。災害時
フローチャートで責任者と指揮命令系統を明確にし、年１回、消防訓練を行い地域の自主防災会の方に参加をして貰っている。備蓄は医療関係のものを備え、利用者宅に食料品や水を蓄えるように指導している。地域の防災訓練にも参加している。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対
応

大項目

中項
目

小項目

28

評価結果

通
番

自己評価

第三者評価

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

31.理念の実現に向けて、運営方針に「利用者の意思及び人権尊重したサービス提供」を明記している。プライバシー保護については、運営規程・重要事項説明書・就業規則に明記している。職員は人権・接遇研修等で、人権擁護・身体拘束廃止・プライバシー保護・虐待防止・個人情報保護の重要性を学んでいる。「個別ケア手順書」に本人のプライバシー保護に関する文章を明記している。
32.プライバシー保護は看護実践の基本であり、人権・接遇研修に位置付け重要視している。利用者個々のカルテを開ける際、直接基本情報が目に留まらないように白紙１枚で覆っている。「個別ケア手順書」に本人のプライバシー保護・マナーや接遇に関する文章を明記
し、訪問時はプライバシーに配慮した行動を取っている。
33．基本的には利用の申し入れを断わらない方針で、エリア外でも出来るだけ受け入れている。エリア外で体制的に受け入れられない場合は、他の訪問看護ステーションを紹介している。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

Ａ

Ａ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

Ａ

Ａ

36

（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及ＡＡ
びその家族に周知している。
34.重要事項説明書に苦情・相談窓口を記載し、利用契約時に文書と口頭で伝えている。訪問看護計画書の作成に当たっては利用者・家族の意向を尊重し、事業所に対する要望や苦情には電話や訪問で聞き取っている。年１回実施の顧客満足度調査（１０項目）は苦情や意見が出し易いように利用者が直接、介護事業部に郵送する仕組みになっている。アンケート結果を事業所で取り纏め、検討経過や解答をフィードバックし法人全体でサービスの質の向上に役立てている。
35.「苦情・相談対応マニュアル」「苦情対応チャート」の規定に沿って、組織全体で迅速な対応に努めている。意見箱や事業所に寄せられた苦情等は「検討シート」に記載し、現場で分析・評価をした後、ＮＯ.１課の苦情部会で分析・評価を行う仕組みとなっている。苦情や意見はお客様の声としてホームページで公開し、施設内に掲示しているが、施設利用の機会の少ない利用者への公表が今後の課題である。
36.第三者委員を設置し、公的機関の相談窓口等は重要事項説明書で周知している。事業所
内にも掲示している。施設利用機会の少ない利用者への第三者委員の周知方法を今後の課題としている。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

Ａ

Ａ

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む
38
Ａ
Ａ
各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ＡＡ
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37.38．スローガン「自分が利用したいサービス事業所になる－顧客満足ＮＯ．１－」を目標に、顧客満足度調査は各部署で分析・評価や事業所評価「顧客満足ＮＯ．１シート」等のデーターを基にＮＯ1課でサービスの質の向上に向けた取り組みを行っている。同法人の所長会議や醍醐地区連絡会議（ケアマネジャー・訪問看護師が参加）で他の事業所の取り組みを収集して、比較検討している。顧客満足度調査の結果は利用者に配布すると共にホームページに掲載・公開している。
顧客満足度調査アンケート結果を昨年と比較して振り返りを行っている。今年度は直接介護事業部に送付して貰っていたが、回収率が悪かったので、今後の課題としている。
（評価機関コメント） 39.利用者の満足度の向上を目指し、中長期計画・単年度計画に挙げた課題の達成状況を法人全体（事業部・事業所・職員）で確認し、評価結果を次年度の事業計画に反映させている。又、事業所評価として洛和会の事業所同士を評価し合う方法として、ステーション統括と他事業所所長とで、現場を回りチェック表でチェックしている。「事業所評価シート」を使った事業所評価の取り組みは、中長期計画「目指せ顧客満足ＮＯ.１」の自己評価である。今回の様な第三者評価の受診は始めてであるが、ＩＳＯの認証取得で年２回の外部評
価・自己評価(内部監査)を行っている。