英文願年
国土交通省九州地方整備局営繕部技術・評価課長〒（現住所-宛）氏名印（区分 技士・技士補）（種別 建築・仕上・躯体）

12級

申

請

理

本生

（籍年月日

合 格 証 明 書 番 号

必連

要部
絡

建築
電気工事
管工事
施工管理技術検定英文証明書発行願

由

合格者氏名(ﾛｰﾏ字)数
先TEL月） 男 ・ 女

日英文証明発行願について① 下記「英文証明書発行願 （記入例）」を参考に、必要事項を記入してください。
② 「英文証明発行願」、「合格証明書の写し」、「身分証明書の写し（氏名、氏名のローマ字、現住所が確認できるもの）」、「氏名、現住所の記入された返信用封筒に８４円切手（令和６年９月２４日以降の申請は１１０円切手）を貼付けたもの」を提出してください。
提出先 〒812-0013 福岡市博多区博多駅東２－１０－７
国土交通省九州地方整備局営繕部 技術・評価課 TEL092-476-3538（記入例）※鈴木一郎さん（１級建築施工管理技士又は技士補）が、英文証明書発行願を記入する場合申請日を記入して下さい。
申請する施工管理ので下さい。

区分を囲ん＜令和２年度以前の試験の合格者＞
・「技士」

令和５ 年

国土交通省九州地方整備局営繕部技術・評価課長＜令和３年度以降の試験の合格者＞
・第一次試験の合格者→「技士補」
・第二次試験の合格者→「技士」

申請する施工管理の目を囲んで下さい。

英文願

年の記載は、西暦または元号のいずれかの表記として下さい。

〒（級、種12級

英文証明書の送付先となるため、必ず自宅の郵便番号と住所を記入して下さい。

宛

812-0013）

現住所

福岡県福岡市博多区博多駅東2-10-7

氏名

鈴木（区分（種別５月 １日印
印

一郎

合格者氏名を記入し、押印して下さい。

技士・技士補）建築・仕上・躯体）

建築電気工事
管工事
施工管理技術検定英文証明書発行願

建築２級(技士補を除く)の場合は、種別のいずれかを囲んでください。
申請理由を具体的に記入して下さい。

合格者氏名（名前のローマ字表記）を記入して下さい。
ローマ字表記は、パスポートに併せてください。

申 請 理 由具体的に記入して下さい

合 格 者 氏 名

鈴木本

合格証明書番号を記入して下さい。

必要部数を記入して下さい。

籍

一郎

福岡県

生 年 月 日昭和33年11月3日

合格証明書番号12345678

必 要 部 数

1部

連

絡先（SUZUKI ICHIRO)

性別を囲んで下さい。
男・

女
本籍を記入してください。
（国籍が日本以外の場合は国籍を記入して下さい。）
合格者本人の生年月日を記入して下さい。

TEL ０９０－※※※※－※※※※連絡先を記入して下さい。
（電話番号は申請者本人と日中確実に連絡が取れる連絡先技術検定合格証明書（建築施工管理、電気工事施工管理、管工事施工管理）
提出書類確認チェックリスト

封をする前にもう一度ご確認下さい。

今回の申請は、1級又は2級の建築施工管理・電気工事施工管理・管工事施工管理 の技術検定合格証明書（施工管理技士及び技士補）に関することで間違いないですか。
該当する項目をご利用下さい。なお、このチェックリストは送付する必要はありません。
項目
再交付だけの場合

確認事項

確認

再交付申請書には、収入印紙（2200円）を貼り付けましたか。（※収入証紙ではありません。）

・ ・□

氏名に変更はありませんか。変更がある場合は、書換申請も必要です。

□再交付申請書の申請者本人の氏名は、身分証明書と同じ字で楷書ではっきりと書いてありますか。

□本人及び住所確認書類として、以下のいづれかの書類の添付が必要です。
（１）運転免許証のコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）（２）監理技術者資格者証のコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）（３）住民票の写し（提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本またはそのコピー。）※個人番号（マイナンバー）の記載のある場合はマスキング（黒塗り）して提出下さい。
（４）マイナンバーカードのコピー（表面のみ。有効期限内のものに限る。）（５）在留カードのコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）

写しは同封しましたか。

□

文字は鮮明に写ってますか。

□氏名の漢字、生年月日、現在の住所が確認出来ますか。
（１）（２）（５）は、裏面に変更等の記載がなくても、表と裏両面のコピーが必要です。
（４）は、表面のみです。

「再交付申請の理由」の損傷か滅失を選択し、理由を具体的に記載しましたか。
滅失の場合、いつごろ滅失に気づいたか、滅失の原因（引っ越し等）を具体的に記載してください。

□□□

今後は自宅の鍵付机等で保管するようにお願いします。
滅失した合格証明書が見つかった場合は速やかに返却するようお願いします。
書換だけの場合

書換申請書の申請者本人の氏名は、身分証明書と同じ字で楷書ではっきりと書いてありますか。

□合格証明書の原本を添付しましたか。合格証明書を紛失している場合は、再交付申請も必要です。

□書類の本紙を同封しましたか。

□変更項目（氏名）について、変更前後の氏名の記載がありますか。

□再交付だけの場合と同様。

□返信用切手
【令和６年９月３０日までに申請する場合】４９０円（４７０円分切手と別途２０円分切手）を同封しましたか？
※9月中に新たな合格証明書の発送が完了した場合は、２0円分切手を返却します。
【令和６年１０月１日以降に申請する場合】４９０円を同封しましたか？

□

氏名の変更を確認する書類として、下記のいづれかの書類の添付が必要です。
（１）戸籍謄本（提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本に限ります。）（２）戸籍抄本（提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本に限ります。）

本人及び住所確認書類として、以下のいづれかの書類の添付が必要です。
（１）運転免許証のコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）（２）監理技術者資格者証のコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）（３）住民票の写し（提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本またはそのコピー。）※個人番号（マイナンバー）の記載のある場合はマスキング（黒塗り）して提出下さい。
（４）マイナンバーカードのコピー（表面のみ。有効期限内のものに限る。）（５）在留カードのコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）

再交付と書換の場合

・ ・再交付申請書には、収入印紙（2２０0円）を貼り付けましたか。（※収入証紙ではありません。）□

再交付・書換とも、申請書の申請者本人の氏名は、身分証明書と同じ字で楷書ではっきりと書いてありますか。

□

書類の本紙を同封しましたか。

□

変更項目（氏名）について、変更前後の氏名の記載がありますか。

□

再交付だけの場合と同様。

□

氏名の変更を確認する書類として、下記のいづれかの書類の添付が必要です。
（１）戸籍謄本（提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本に限ります。）（２）戸籍抄本（提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本に限ります。）

本人及び住所確認書類として、以下のいづれかの書類の添付が必要です。
（１）運転免許証のコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）（２）監理技術者資格者証のコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）（３）住民票の写し（提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本またはそのコピー。）※個人番号（マイナンバー）の記載のある場合はマスキング（黒塗り）して提出下さい。
（４）マイナンバーカードのコピー（表面のみ。有効期限内のものに限る。）（５）在留カードのコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）「再交付申請の理由」の損傷か滅失を選択し、理由を具体的に記載しましたか。
滅失の場合、いつごろ滅失に気づいたか、滅失の原因（引っ越し等）を具体的に記載してください。

□

今後は自宅の鍵付机等で保管するようにお願いします。
滅失した合格証明書が見つかった場合は速やかに返却するようお願いします。
英文証明の場合

英文証明書発行願には、必要事項が記入されてますか。

□

合格証明書の写しを同封しましたか。合格証を紛失している場合は、再交付申請も必要です。

□

合格証明書の氏名に変更はありませんか。変更のある場合は、書換申請も必要です。

□

パスポートの写し

氏名のローマ字が確認できるもの□

再交付だけの場合と同様。

□

本人及び住所確認書類として、以下のいづれかの書類の添付が必要です。
（１）運転免許証のコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）（２）監理技術者資格者証のコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）（３）住民票の写し（提出日時点で、市区町村の発行から６ヶ月以内の原本またはそのコピー。）※個人番号（マイナンバー）の記載のある場合はマスキング（黒塗り）して提出下さい。
（４）マイナンバーカードのコピー（表面のみ。有効期限内のものに限る。）（５）在留カードのコピー（表面および裏面。有効期限内のものに限る。）

英文証明送付用の封筒を同封しましたか。
ご自身の氏名・現在の住所を記入し、８４円切手（令和６年９月２４日以降の申請は１１０円切手）を貼ったものを同封して下さい。

※１「書換のみ」の場合は、切手を申請書に同封頂きます（返信用封筒の同封は不要）。
「再交付」、「再交付と書換の同時申請」は、返信用封筒及び切手の同封は不要です。
※２ 再交付、書換申請書の送付は、申請書の紛失防止のため簡易書留でお願いします。
申請書の送付先〒812-0013
福岡県福岡市博多区博多駅東2-10-7
福岡第二合同庁舎10階

九州地方整備局 営繕部 技術・評価課
ＴＥＬ：０９２－４７6－３５３８□

技術検定合格証明書の再交付・書換え
問い合わせ先・提出先
申請者現住所の都道府県名

建築、電気工事、管工事施工管理技士及び技士補

北海道開発局
060-8511
札幌市北区北8条西2丁目
札幌第一合同庁舎
011-709-2311

北海道

営繕部技術・評価課

東北地方整備局
980-8602
仙台市青葉区本町3-3-1
仙台合同庁舎Ｂ棟
022-225-2171

青森・岩手・宮城・秋田・山形・福島

営繕部技術・評価課

関東地方整備局
330-9724
さいたま市中央区新都心2番地1
さいたま新都心合同庁舎二号館
048-601-3151

茨城・栃木・群馬・埼玉・千葉・東京・神奈川・山梨・長野

営繕部技術・評価課

北陸地方整備局
950-8801
新潟市中央区美咲町1-1-1
新潟美咲合同庁舎一号館
025-280-8880

新潟・富山・石川営繕部計画課025-280-8705

中部地方整備局
460-8514
名古屋市中区三の丸2-5-1
名古屋合同庁舎第二号館

岐阜・静岡・愛知・三重

営繕部技術・評価課
052-953-8194

近畿地方整備局
540-8586
大阪市中央区大手前1-5-44
大阪合同庁舎第一号館和歌山06-6942-1141

福井・滋賀・京都・大阪・兵庫・奈良・
和歌山

営繕部技術・評価課

中国地方整備局
730-8530
広島市中区上八丁堀6-30
広島合同庁舎第２号館
082-221-9231

鳥取・島根・岡山・広島・山口

営繕部技術・評価課

徳島・香川・愛媛・高知

営繕部技術・評価課

九州地方整備局
812-0013
福岡市博多区博多駅東2-10-7
福岡第二合同庁舎１０階
092-476-3538

福岡・佐賀・長崎・熊本・大分・宮崎・鹿児島

営繕部技術・評価課

沖縄総合事務局
900-0006
那覇市おもろまち2-1-1
那覇第２地方合同庁舎２号館
098-866-0031

沖縄

開発建設部営繕課

地方整備局等

四国地方整備局
760-8554
高松市サンポート3-33
087-851-8061※受験地、本籍地に関わらず、現在住んでいる住所に該当する所管整備局等にお問い合わせ下さい。