子どもの睡眠「眠い」「眠れない」「眠らない」
─呼吸，動き，行動にも要注意
神山 潤（東京ベイ・浦安市川医療センター管理者）
本コンテンツはハイブリッド版です。PDF だけでなくスマホ等でも読みやすい HTML 版も併せてご利用いただけます。
▶HTML 版のご利用に当たっては、PDF データダウンロード後に弊社よりメールにてお知らせするシリアルナンバーが必要です。
▶シリアルナンバー付きのメールはご購入から 3 営業日以内にお送り致します。

▶登録手続▶弊社サイトでの無料会員登録後、シリアルナンバーを入力することで HTML 版をご利用いただけます。登録手続きの詳細はhttps://www.jmedj.co.jp/page/resistration01/ をご参照ください。

Introduction

p2

1 主訴からみた，小児によく見る sleep disorders

p4

2 プライマリ・ケアの現場で特異的な治療が可能な

sleep disordersp6

3 専門医へ紹介すべき疾患の概要

p8

4 眠い子，朝起きることができない子，眠れない子，眠らない子

p105 対応─ナラティブを重視

p18

6 乳幼児

p21

7 神経発達症児の睡眠の課題

p23▶HTML 版を読む
日本医事新報社では、Web オリジナルコンテンツを制作・販売しています。

▶Webコンテンツ一覧© 日本医事新報社 2021 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

1

Introduction
はじめに医療に関する電話相談での実例：「地方の高校 1 年生。 昼夜逆転している。 近医に相談したところ，『気合で治せ』と言われた。 専門医を紹介してほしい」
確かに朝起きるには気合（モチベーション）も必要だ。 しかし現状， 既にモチベーションが低下し，症状が出現しているわけで，様々な支援を患者は求めている。 プライマリ・ケア最前線の先生方に昼夜逆転を「気合で治せ」とおっしゃって頂かないですむような内容を，と考え本稿を上梓した。お役に立つことを祈念している。
▶気にしなくて大丈夫なことが多い睡眠中の呼吸，動き▶気にすべき睡眠中の呼吸，発作（動き）寝言， 歯ぎしり， 律動性運動数の漸増（てんかん，代謝異常症＊等）障害， レム睡眠期の無呼吸，手足顔面のピクツキ

閉塞性睡眠時無呼吸症候群，「発作」回＊アンモニア高値を契機にオルニチントランスカルバミラーゼ欠損症の診断例あり▶プライマリ・ケアの現場で特異的な治療が可能な sleep disorders
睡眠時驚愕症，睡眠時遊行症の高頻度例：ベンゾジアゼピン受容体作動薬
レストレスレッグス症候群（RLS）：鉄剤
夜尿症（詳細は他稿を要参照）▶専門医へ紹介すべき sleep disorders
閉塞性睡眠時無呼吸症候群：耳鼻科へ紹介。アデノイド切除・扁桃摘出術を要考慮
ナルコレプシー：専門医へ診断と治療を依頼© 日本医事新報社 2021 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

2

本稿では睡眠不足症候群，不適切な睡眠衛生による不眠を中心に解説
過眠症

不眠症

眠い子
睡眠不足症候群，ナルコレプシー，睡眠時無呼吸症候群

眠らない子（自らの意思）眠れない子（交感神経過緊張）
不適切な睡眠衛生による不眠，RLS，神経発達症

過眠症
朝起きることができない子
睡眠不足症候群，起立性調節障害

昼夜逆転● 対応のポイント ●1. 睡眠日誌を見ながら意見交換
2. 自律神経を含む適切な睡眠衛生（スリープヘルス）の知識や，睡眠負債回復過程の研究結果を紹介

3. 会話することでモチベーションを上げることに注力
4. 漢方薬，メラトニン受容体作動薬（ラメルテオン），オレキシン受容体拮抗薬（スボレキサント，レンボレキサント）を処方する場合もある

5. 起床困難持続例にアリピプラゾールを処方する場合もある
6. 不登校の場合，本質的な原因（人間関係，いじめ等）への対応が重要お伝えしたいこと…
診察の帰り際に「無理して学校に行かなくていいんじゃない？」と伝えたところ， 症状が軽快した方もいる。 各自， 症状出現に至るプロセスは© 日本医事新報社 2021 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

3

様々だ。可能な限り，無理のない範囲で経過を伺い，睡眠日誌を活用してオーダーメイドの対応をしたい。コロナ禍での医療の変貌（急性感染症患者激減）を受け，従来とは異なった，時間をかけた個別対応を行うことで，新たな（乳幼児，思春期）医療の魅力を知って頂きたい。

1 主訴からみた，小児によく見る sleep disorders
現 在，sleep disorders（ 睡 眠 障 害） は 国 際 分 類 の 最 新 版（ 第 3 版，ICSD-3）1）で大きく 7 つ（不眠症， 睡眠関連呼吸障害群， 中枢性過眠症群，概日リズム睡眠・覚醒障害群，睡眠時随伴症群，睡眠関連運動障害群，その他の sleep disorders）に分類されている。
不眠症，中枢性過眠症群
主訴のうち「眠れない」「眠らない」では不眠症，「眠い」「朝起きることができない」では中枢性過眠症群を，まずは考える。しかし不眠が原因で睡眠不足に陥り，「眠い」あるいは「朝起きることができない」状態にも容易に陥る。 不眠 と 過眠 は異なる状態と考えるよりは， 表裏一体の状態と考える必要がある。
休日の起床遅延では social jetlag（社会的時差）2）にも注意を払いたい（コラム参照）。 これは，「平日朝， 起きることができない」状態の前段階ととらえたい。
概日リズム睡眠・覚醒障害群，睡眠関連運動障害群「眠れない」「朝起きることができない」は概日リズム睡眠・覚醒障害群でも認めるほか，「眠れない」は睡眠関連運動障害群の中のレストレスレッグス症候群（restless legs syndrome：RLS）や周期性四肢運動障害（periodic limb movement disorder：PLMD）での訴えともなる。
意思疎通が困難な幼少児や神経発達症児では RLS の症状を適切に表現できずに，家族に「眠らない」とされる場合もある。

© 日本医事新報社 2021 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

4

睡眠関連呼吸障害群
睡眠関連呼吸障害群の中の睡眠時無呼吸症候群でも，十分な睡眠をとることができずに睡眠不足に陥り，「眠い」が前面に出現しうる。 睡眠時無呼吸は肥満のほか，アレルギー性鼻炎に伴う鼻閉でも生じる。
睡眠時随伴症群
睡眠時随伴症群の中の，ノンレム睡眠からの覚醒障害群（錯乱性覚醒，睡眠時遊行症，睡眠時驚愕症）では，家族が「眠れていないのでは？」と訴える場合もあるが，実際に「眠れていないから，朝起きることができない」という訴えを，筆者は聞いた経験がない。
その他の sleep disorders
ICSD-3 では不眠症の鑑別の項に，不安障害，気分障害のほか，持続する痛みや不快感，運動制限，呼吸障害も不眠をもたらす，と記載されている。アトピー性皮膚炎児での不眠はよく経験する。
ICSD-3 の身体疾患による過眠症の項にあって小児に関連するものとしては，外傷後，ニーマンピック病 C 型，ノリエ病，プラダー・ウィリー症候群， 筋緊張性ジストロフィー， メビウス症候群， 脆弱 X 症候群，
スミス・マギニス症候群がある。そのほか中枢神経病変，甲状腺機能低下症，副腎機能不全も，過眠を呈しうる。
睡眠中の「発作」が漸増する際には， てんかんのほか代謝異常症等も考慮する。繰り返す夜間の行動異常から睡眠時驚愕症を疑われた 4 歳女児で，アンモニア高値をきっかけにオルニチントランスカルバミラーゼ欠損症が診断された例を経験した 3）。

© 日本医事新報社 2021 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

5

コラム social jetlag（社会的時差）
就床時刻と起床時刻の中間時刻について，平日と休日の差が 2時間以上ある場合に social jetlag（社会的時差）があると判定する。飛行機での移動を伴わず，同じ場所にいながらも，時差ぼけ同様の症状（不眠，過眠，心身の不調，だるさ，疲労感，集中困難，胃腸障害等）が出現するとして問題視されている。
しかし現状では，多くの方が休日の朝寝坊で平日の睡眠負債を解消している。したがって休日に平日よりも2時間以上朝寝坊がある場合は，これを睡眠負債の兆候ととらえ，その日から就床時刻を早める努力を促すことが重要だ。結果としてsocial jetlagが小さくなることを期待したい。ただしsocial jetlag 解消を第一義に考えて，休日も平日同様の起床時刻をめざしてしまっては，睡眠負債を増大させてしまうので注意したい。
筆者は，小学校 5 年から高校 3 年までの2722 名の児童生徒にアンケート調査を施行した。その結果，社会的時差が 負（休日のほうが早起き）の児童生徒は，社会的時差が 0〜1時間の児童生徒に比べて，男子優位で，運動日数が多く，課外活動が多く，休日の睡眠時間と休日のスクリーン時間（スマートフォン等の利用時間）が短いことを報告した 4）。
この研究の発端は，授業中の居眠りを主訴として来院した小学生だった。彼は少年野球のレギュラーで，連日の練習に加えて，毎週末は遠征で早起きを強いられていた。彼に「勉学と野球のどちらが大切か？」と尋ねたところ，野球を選択したので，筆者は授業中の居眠りを勧めた。

2 プライマリ・ケアの現場で特異的な治療が可能な

sleep disorders（1）ノンレム睡眠からの覚醒障害群
4 つの特徴（① ノンレム睡眠期に発現，② 徐波睡眠期に無理に起こすと生じる，③ 遺伝的な要素が大きい，④ 小児期に多く性差はない）を有する 3 疾患（錯乱性覚醒，睡眠時遊行症，睡眠時驚愕症）の総称 1）。
錯乱性覚醒は睡眠からの覚醒途中あるいは覚醒後の精神的な混乱が主症状で，徘徊や恐怖は伴わない。睡眠不足者を朝に無理に起こそうとすると錯乱状態を呈するが，本人にはその記憶がないことを経験する。これも錯乱性覚醒と言えよう。
睡眠時遊行症では， 正常な行為が不適切なタイミングや場で行われる。

© 日本医事新報社 2021 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

6