ＭＤＦ（Medical Diagnostics Form）作成の手引き
2016/12/27

ＪＰＡクラス分け委員会作成

2017 年シーズンから、国際クラス分けを受ける必要がある選手については、World Para Athletics に登録する際に「Medical Diagnostics Form（以下、MDF）」を添付することが義務つけられました。
下記にしたがって、作成をお願いします。

＜MDF の提出が必要な選手＞
国際クラスステータスが以下に該当する者
１）New：N
２）Review : R３）Fixed Review Data〇〇〇〇（西暦） : FRD〇〇〇〇※登録年度と同じ数字が割り当てられている者に限る。FRD2017 のものは MDF が必ず必要

４）クラス分けマニュアルの変更等に伴いステータス R に変更となった者＜注意事項＞〇MDF は、Para Athletics に参加する資格を有しているかを証明する重要な書類の一つです。かかりつけ医もしくは、専門医に相談の上、必要な検査を実施したうえで作成をお願いします。
〇MDF（原本）に加え、次ページ以降に掲載してあります「肢体用」または「視覚用」の記載例を印刷し担当医にお渡しすることをお勧めします。
〇MDF の記載内容とご自身の障がい状況や国際クラス分け時の問診に対する返答などに齟齬が生じると「正確なクラス分けが実施できない」という事でクラス分けが中止になる恐れがあります。したがって、MDF の記載内容については作成医師より説明を受けご自身も十分ご理解ください。
〇障がいの原因となっている部位を証明するための医学的資料（レントゲンやCT、MRI 等）も MDF と共にご提出ください。
〇通常、診断書の作成のためには数日から 4 週間程度の時間（病院によって異なる）が必要となりますので、余裕をもってご準備ください。
〇かかりつけ医や近隣の医療機関での MDF の作成が困難である場合や、何か不明な点がある場合などは、JPA 事務局までご相談ください。

＜MDF の書式の入手方法＞
World Para Athletics ホームページ内の＜Classification＞－＜RULES & REGULATIONS>タグ内
VI Medical Diagnostics Form：視覚障がい用PI Medical Diagnostics Form：肢体障がい用
URL：https://www.paralympic.org/athletics/classification/rules-and-regulations

肢体用（ＰＩ）ＭＤＦの記載方法についてMDF(Medical Diagnostics Form)は、全て英語で記載する必要があります。
選手は、クラス分けを受ける 6 週間前までに SDMS プロフィールにこの書類をアップデートしなくてはなりません。これは、IPC スポーツに参加する肢体不自由の全ての選手に用いられます。
選手の健康状態、機能障害、追加の医療情報などによっては、この書類に添付資料（2 ページ目参照）を付けることが求められています。
MDF(Medical Diagnostics Form)を、以下の記載例を参考に作成してください。

ＮＩＰＰＯＮ

（ 姓 ）

ＴＡＲＯ

（ 名 ）

ＪＡＰＡＮどちらかにチェック
20/3/1978（日／月／西暦）

Ａｔｈｌｅｔｉｃｓ

01234（登録している SDMS ID を記載）
3 years（競技歴を記入）〇選手の医学的診断名のみでなく、それにより生じている機能障害についてなるべく詳細に記載してください。
・脊髄損傷：受傷原因、損傷部位、完全損傷 or 不完全損傷（ＡＳＩＡ、ＭＭＴなど）、脊椎固定術の有無と部位、脊柱側彎の有無と程度 など
・脳原性麻痺：受傷原因、麻痺の種類（痙直性 or アテトーゼなど）、麻痺の部位と程度（AshworthScale） など
・切断、先天性奇形：受傷原因、切断部位、断端長 など
・関節機能障害：受傷原因、障害部位と程度（他動関節可動域） など
・筋力低下：受傷原因、障害部位と程度（ＭＭＴ） など○その他、現在治療中の疾患などがありましたら全て記載してください例）糖尿病、高血圧症など

どちらかにチェック

どちらかにチェック28/8/1998

20 y.o.（後天性の場合、受傷日と年齢を記載。日/月/西暦）

将来的な予後についての所見（障害固定 or 進行性など）

現在、継続的に内服、使用している薬について全て英語表記でご記入ください

Attachments:
この資料に記載されている健康状態とその結果の機能障害は、選手評価の間に選手から活動制限の証拠を完全に説明しなければならない。さもなければ、IPC スポーツ競技クラス分け規則に記載されているように、クラス分けパネルからクラスを割り当てられることが出来ません。
従って、以下に記す障害を持つ選手は、追加資料、最新資料、関連のある医学的資料をこの書類に添付しなければなりません。
〇機能障害や診断が明確な兆候と症状によって確認することが出来ない者〇複雑またはまれな健康状態、もしくは重複する機能障害をもつ者〇足関節、膝関節、手関節もしくは肘関節での四肢欠損（切断もしくは肢異常）である者；各関節のレント
ゲン写真を添付してください〇脊髄損傷者；ASIA スケールの結果を添付してください〇運動失調、アテトーゼもしくは筋緊張亢進に関連する協調性障害である者；Ashworth スケールの結果を添付してください。
医師、理学療法士、その他の健康専門職による追加検査のレポートは医学的診断情報を補足することに関連するところで歓迎されます。
IPC スポーツとクラス分けパネルは、個々の選手の健康状態と機能障害によってさらなる情報提出を要求するかもしれません。
※上記の障害の全てが資格のある障害を考慮されるというわけではなく、選手と NPCs/NFs は各 IPC 競技クラス分け規則で定められている資格のある障害を見るよう助言されています。

チェック✔

診療科名をご記入ください
全て英語にて記載ください+81-3-1234-5678
日 ／ 月 ／ 西暦

直筆にて署名をご記入ください+81-（市外局番の最初の 0 を除いた番号）

視覚障がい用ＭＤＦ記載例

Medical Diagnostics Formfor athletes with visual impairment

The form is to be completed in English and by a registered ophthalmologist.
All medical documentation required on pages 2-3 needs to be attached.
The form and the attached medical documentation may not be older than 12 months at the time of
the Athlete Evaluation.
Athlete Information
Last name:KokurihaFirst name:

Taro

Gender:Female Male ✔

Date of Birth:Sport: 競技名 Track, Field, Swimming, Goalball etc.
NPC/NF:IF registration ID(if applicable):

JAPAN

Medical Information
Diagnosis:）Retinitis Pigmentosa
Leber hereditary optic neuropathy
Glaucoma
Diabetic Retinopathy
Retinopathy of prematurity
Microphthlmos

Medical history:
Age of onset:
Anticipated future
procedure(s):Athlete wears
glasses:
Athlete wears
contact lenses:
Athlete wears eye
prosthesis:

01/Jan/1900

空欄で可Persistent hyperplastic primary vitreous(PHPV)
Albinism
Macular hypoplasiaなど疾患名を記載

発症が不詳でも何歳と確認して記載する。極力unknownは避ける。

20years old, CongenitalPoor✔ yes noCorrection:

Right:

 yes
✔ noCorrection:

Right:
Left:

使用していれば度数を記載 Left: right  left

Medication:
Eye medications
None or 使用中の薬剤名を英語表記
used by the athlete:
Ocular drug allergies:

None or 眼科関連薬剤でアレルギーがあれば薬剤名を英語表記

Athlete:

JAPANKokuriha

Assessment of visual acuity and visual field
Visual Acuity
Right eyeWith correction

Left eyeWithout Correction
Type of correction:
Measurement Method:

ランドル環での視力測定で問題無い

Visual Field: GPではⅢ/４eの測定が必要
In degrees (radius)Right eye（別紙で添付）

Left eye（別紙で添付）

Attachments to the Medical Diagnostic Form
1. Visual field test
For all athletes with a restricted visual field a visual field test must be attached to this form.
The athlete’s visual field must be tested by full-field test (120 degrees) and a 30 degrees, 24 degrees or 10degrees central field test, depending on the pathology.
One of the following perimeters should be used for the assessment: Goldmann Perimetry (Intensity III/4),
Humphrey Field Analyzer or Octopus (Interzeag).
2. Additional medical documentationPlease specify which eye condition the athlete is affected by.
Eye condition
 Anterior disease Macular disease✔ Peripheral retina disease Optic Nerve disease Cortical / Neurologicaldisease

Additional medical documentation required (see below)
none







Macular OCT
Multifocal and/or pattern ERG*
VEP*
Pattern appearance VEP*
Full field ERG*
Pattern ERG*
OCT
Pattern ERG*
Pattern VEP*
Pattern appearance VEP*
Pattern VEP*
Pattern ERG*
Pattern appearance VEP*

Medical Diagnostics Form - Version June 2013

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Athlete:JAPANKokuriha

The ocular signs must correspond to the diagnosis and degree of vision loss. If eye condition isobvious and visible and explains the loss of vision, no additional medical documentation is required.
Otherwise the additional medical documentation indicated in the above table must be attached tothis form. If the medical documentation is incomplete, the classifiers will not be able to allocate asport class.
*Notes on electrophysiological assessments (VEPs and ERGs):
Where there is discrepancy or a possible discrepancy between the degree of visual loss, and the visible
evidence of ocular disease the use of visual electrophysiology is often helpful in demonstrating the degreeof impairment.
Submitted data should include the report from the laboratory performing the tests, copies of the original
data, the normative data range for that laboratory, and a statement specifying of the equipment used, andits calibration status. The tests should be performed as a minimum to the standards laid down by theInternational Society for Electrophysiolgy of Vision (ISCEV) (http://www.iscev.org/standards/).
A Full Field Electroretinogram (ERG) tests the function of the whole retina in response to brief flashes oflight, and can separate function from either the rod or cone mediated systems. It does not however give
any indication of macular function.
 A Pattern ERG tests the central retinal function, driven by the macular cones but largely originatingin the retinal ganglion cells.
 A Multifocal ERG tests the central area (approx. 50 degrees diameter) and produces a
topographical representation of central retinal activity.
A Visual evoked cortical potential (VEP) records the signal from produced in the primary visual cortex, (V1),in response to either a pattern stimulus or pulse of light. An absent or abnormal VEP is not in itself evidenceof specific optic nerve or visual cortex problems unless normal central retinal function has been
demonstrated.
 A Pattern appearance VEP is specialised version of the VEP used to establish visual threshold
which can be used to objectively demonstrate visual ability to the level of the primary visual cortex.
I confirm that the above information is accurate.
I certify that there is no contra-indication for this athlete to compete at competitive level insport, with the exception of _________________________________________________.
Name:
Taro Kokuriha✔
✔

Medical Specialty:
Registration Number: No. 000000 (Japanese medical doctor's registration number)
Address:（職場の住所）

City:
Phone:
Date:

市外局番の先頭の0を省く
01/Jun/2016

Medical Diagnostics Form - Version June 2013

Country:
E-mail:Signature:JAPAN

使用中のアドレス（職場メール可）
署名は日本語で問題無い

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Athlete: JAPANKokurihaThis Medical Diagnostic Form with attachments is to be submitted to the respective IF:
IF/ Sport
IPC Sports Alpine Skiing,
Athletics,
Nordic Skiing,
Swimming
IBSA – Football
5-a-side,
Goalball, JudoUCI - Cycling

FEI - Equestrian

FISA - Rowing

IFDS - Sailing

ITU - Triathlon

Address
International Paralympic Committee
Adenauerallee 212-214
53113 Bonn
Germany

To be submitted to:Upload to athlete’s profile in the SDMS
database at least four weeks before thecompetition

IBSA
Attn. Neil O’Donovan
IBSA Executive Director
115 George’s Street Lower,
Dunleary, Co. Dublin
IrelandUCI – Para-Cycling
UCI Headquarters
Chemin de la Mêlée 121860 AigleSwitzerland
Fédération Equestre Internationale
HM King Hussein I Building
Chemin de la Joliette 81006 Lausanne
Switzerland
FISA
Attn. FISA Head of Classification
Maison du Sport International
Av. de Rhodanie 54
1007 Lausanne
Switzerland
IFDS
Ariadne House
Town Quay
Southampton, Hampshire
SO14 2AQ
United Kingdom
International Triathlon Union (ITU)#221, 998 Harbourside Dr. North
Vancouver, BC,Canada, V7P 3T2

E-mail: exd@ibsa-sports.org

Medical Diagnostics Form - Version June 2013

Fax +41-24-468-5812
E-mail: christophe.cheseaux@uci.ch

Fax +41 21 310 4760
E-mail: trond.asmyr@fei.org

Fax +41 21 617 8375
E-mail: info@fisa.org with attn. FISA Headof Classification

Fax. +44 23 8063 5789
E-mail: ifds@isaf.co.uk

E-mail: eric.angstadt@triathlon.org

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