福岡国際学院/FUKUOKA INTERNATIONAL ACADEMY
入学願書/Application for Admission FormA

入学するにあたり

1.福岡国際学院の規則を守り学業に専念すること
2.在留資格に沿った活動をすること
3.学費、その他学校生活で必要な費用は期日までに納入することを誓約します。

When I have been admitted to FIA, I pledge :1.To comply with regulations of FIA, and apply myself to school.
2.Not to engage in activity other than that permitted under the status of residence previously granted.
3.To be responsible for the payment of all required fees by the due date.
注意事項
申請者が入学日に連絡なく入学しない場合は入国管理局に退学通知を提出します。
In case you do not attend without any notice on the day of entrance, we will report withdrawal notice to the Immigration office.

注：署名については申請者が直筆。Note:To be filled out by applicant especially Date and SignatureA-1. 申請者 Applicant.
氏名
Namein Full

(姓)

(名)

(ミドル)

(Surname)(Given Name)(Middle Name)

国籍
Nationality

性別
Sex

生年月日
Date of Birthyear

年

現住所
Present Adress

day

月日

男 Male
女 Female

写真
Photograph
3cm×4㎝

年齢
Age

出生地
Place of Birth

Phone:
Fax:

Email:
Mobile:

旅券番号

発行年月日

有効期限

Passport
No

Date ofIssueyear

年

monthday

月

Date ofexpiryyear

日month年day

月日A-2.留学期間 Course Period
留学予定期間
FromCourse Period

2016year10年

month月to～2018year

年

3

month

月

合計
Length1year

年

6month月

A-4.日本在住の親族 Family in Japan
氏名Name if Full関係
生年月日
Relationship Date of Birth国籍
Nationality

勤務先・通学先Place of employment/ school○上記の通り相違ありません。 I hereby declare that the above information to be true and correct.
申込日・Dateyear

年

month

月day

日

署名・Signature

在留カード番号Alien registration certificate number福岡国際学院/FUKUOKA INTERNATIONAL ACADEMY

B(1)

履歴書/PERSONAL HISTORY
注：署名については申請者が直筆。
Note:To be filled out by applicant especially Date and Signature

国籍/Nationality

生年月日/ Date of Birth

氏名/Name in Full/

性別 Sex Male/ Female/

配偶者の有無/Marital Status: 無 ・ 有 / Single ・ Married

出生地/Place of BirthB-1.日本への入国歴の有無・ Have you ever traveled to Japan?
□有

入国日・Date of Arrival

Yes

出国日・Date of Departure//～////～//

ビザの種類・Visa Status

目的・Purpose of Stay

□無No

B-2.過去の留学ビザ申請の有無・ Have you applied for a Pre-Colledge/ Student Visa before?
□ 無/No□ 有/Yes

年/Year:月期生/Month□ 交付/Received Visa

学校名/Name of School□ 不交付/Not Received Visa

その他のビザでの不交付歴: Have you been forced to leave this country by a deportation or departure order?
□ 無/No□ 有/Yes

年/Year:月期生/Monthビザ/Visa

B-3. 犯罪を理由とする処分を受けた事の有無・Have you ever comitted a crime?
□ 有・Yes

具体的内容・Details:□ 無・NoB-4.退去強制又は出国命令による出国の有無・Have you departure by deportation or departure order?
□ 有・Yes

回数year回・Time(s) 直近の送還歴・The latest deportaion

daymonth月年日□ 無・NoB-5. 学歴/Education(初等教育から順次最終学歴まで List from the elementary to the highest education)
学校名称（正式）Name of School

入学年月日・Enrollment（YY/MM)

卒業年月日・Completion(YY/MM)

在籍（Period）

1.

/～/

y

2.

/～/

y

3.

/～/

y

4.

/

～/

y

5.

/～/y

B-6.日本語学習歴・Japanese Language Education Experience
学校名称（正式）Name of School

入学年月日・Enrollment（YY/MM/DD)

卒業年月日・Completion(YY/MM/DD)

学習時間
Hours of Study

1.

//～/

/

時間・hrs

2.

//～/

/

時間・hrs

B-7.職歴・Work Experience
職務先・Name of company

入社年月・Date Employed（YY/MM)

退職年月・Date of Resignation(YY/MM)

1.

/～/

2.

/～/

福岡国際学院/FUKUOKA INTERNATIONAL ACADEMY

B(2)

履歴書/PERSONAL HISTORY
注：署名については申請者が直筆。 Note:To be filled out by applicant especially Date and SignatureB-8.留学理由・Reasons for Studying Japanese Overseas

B-9.日本語学校を卒業後の進路希望・Plans after graduation from the language school. Choose one of the following plans□ 帰国・Return to home country□ 進学・Pursue study in Japan→□ University□ College□ Others ()Course of Study:□ その他・Others

B-10.家族情報・Family Structure
続柄Relationship

氏名Name in Full

生年月日
Date of Birth

職業Occupation

現住所Address

TEL

TEL

TEL

TEL

TELTEL
上記の通り相違ありません。I hereby declare that the above information to be true and correct.
作成日・Date
署名（申請者）Signitureyear

年

month月day日福岡国際学院/FUKUOKA INTERNATIONAL ACADEMY

C

経費支弁誓約書/Sponsor Statement of Financial Support*経費支弁者が本人記入のこと *To be filled out by Guarantor
日本国法務大臣殿 To the Japanese Minister of Justice
私、(経費支弁者氏名)((国籍） ）は、（申請者国籍）(申請者名前） の日本国在留中の生活費 の経 費に 関し て 、 下記 の通 り 責 任を も っ て支国人、弁することを誓約致します。なお、在留期間更新申請の際に、送金証明書又は本人名義の預金通帳（ 送金 事実 が記 載さ れた者） の写しなど支弁事実を明らかにする書類を提出いたします。また、経費支弁者になった経緯は次の通りです。
I,(Name of Guarantor),hereby,from(Nationality)

pledgetoliving expenses etc, for Mr./Ms. (Name of Applicant)pay
from,during this period of his/her stay in Japan. In addition, when the person mentioned(Nationality)

above applies for extension of period of stay,

I will submit necessary documents,

such as copes of remittance certificate andbankbook under my own name(make sure the remittance or transfer history is made and retained)in order to clarify the payment facts.
The reasons why I undertake responsibility are as follows;

C-1.申請人と経費支弁者との関係、申請者に経費支弁する理由 The relationship between Applicant and sponsor. The reason for sponsoringC-2.支弁予定額・The amount of a payment schedule（１）学費・Tuition Fee

年間・Annually（２）生活費・Living Expenses

毎月・Monthly

768,000円・Japanese Yen円・Japanese Yen（３）支弁方法・Payment Methods (Please specify how to make payments;e.g. overseas remittance, bank account money transfer etc.)

C-3.経費支弁者情報 Information of Gurantor*在日の場合氏名Name infull

現住所
PresentAddress

在留期限
Visa, Dateof Expiry

Phone:

E-mial:Fax:

Mobile:

勤務先：
会社名

year

monthday

年月日

在留資格
VisaStatus

生年月日
Date ofBirth

If Guarantor is in Japanyearday

month年日月職業Occupation

ComnanyName
会社住所Company
Adress*在日の場合If Guarantor is in Japan

Phone:Fax:

年収額
AnnualIncome万円
Ten Thousand Yen○上記の通り相違ありません。 I hereby declare that the above information to be true and correct.
作成日・Date
署名（経費支弁者）Signiture

year

年

month月day日