（表面）

様式第2号（第1条の4関係）「ア」に○の方→認定請求書裏面に健康保険証のコピーを添付してください。(注意書の上に貼り付けて結構です)

児童手当

父・母のうち、原則として所得の高い方を請求者としてください。
所沢市長宛「ウ」に○の方→（ ）内に、生活保護受給中、○○の扶養、年金未加入など、年金の加入状況を記入してください。
②性別
昭和・平成
男・女
③生年月日
62 ・ 10 ・
ところざわ たろう
加入保険が厚生年金等の被用者保険でなければ健康保険証のコピーは不要です。

①（ふりがな）

氏名

請

所沢（法人名等）

⑥住所

求

〒

３５９

⑦個人番号等1

2⑧請求者の加入している
4 5 6 7 8 9 0 1 2
公的年金制度の種別
なお、国民年金加入の方、年金未加入の方、配偶3者の扶養に取られている方、生活保護受給中の場

ところざわはなこ〒ば空欄でも結構です。
⑪住所

所沢花子

⑬職業

氏名所沢

続柄未来

子

生 年 月 日平成

１６・１１・２

生計費負担の有無

同居・別居の別有・無有・無同・別海外留学をしている
場合の出国年月年

令和月※認定・却下年月日欄です。
※支給開始年月令和）⑭請求者の控除対象配偶者または同一生計配偶者の場合に○印

氏名

所沢⑨所得の状況

５ 年分所得額
３，０００，０００円

２，０００，０００円

（請求者）
（配偶者）

控除対象配偶者
・同一生計配偶者

⑮個人
番号

987

所沢

・

続柄

優・

生 年 月 日

子

平成子

平成

令和

２０・６・１あゆみ童

令和

２８・３・２１

54

32

1098

※算定対象の場合に〇印[注意]⑯「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」

有・無有・無同・別監護の有無

生計関係同居・別居の別年

令和月

住所

海外留学をしている
場合の出国年月

有・無同一
・維持

有・無同一
・維持同・別

令和

年

月

有・無同一
・維持同・別

令和年

月

同・別

（⑯児童の兄姉等と⑰児童の合計人数が3人以上の場合に限る。）

年

令和月（別居の場合）※児童との関係
該当する場合に○印

飯能市双柳１－１

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母⑥と同じ

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母※第3子以降の場合に〇印※3歳未満の場合に〇印※左記以外の場合に○印（月額30,000円）（月額15,000円）（月額10,000円）

・・

令和

・・

認するものですので、通常、面倒を見令和

お書きください。ている場合には「有」に〇です。
名称
銀行

預金種別
金庫ところん 信組 農協 漁協

裏面の注意をよく読んでから記入してください。

普通・当座支店コード123

同一
申請者自身の子･･･「同一」
有・無・同・別維持

令和

それ以外の場合･･･「維持」

ひばり

0123

※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

56（月額10,000円）

円（月額15,000円）（月額10,000円）

円

請求者本人の口座を記入してください。

（配偶者や児童の口座は登録できません。）

口座名義

4

（月額15,000円）

・未成年後見人・父母指定者・同居父母子が海外留学をしていなければ年月

口座番号（月額10,000円）

・未成年後見人・父母指定者・同居父母記入は不要です。

支店名（月額15,000円）

円（月額30,000円）「監護の有無」･･･子の養育状況を確
平成⑰の欄には、高校生までのお子様を※手当月額円（月額30,000円）

平成◎6

入間市豊岡１－１６－１（月額30,000円）⑱支払希望金融機関

月月分）確認書」をご提出ください。
成児

年年の場合は、本請求書と併せて「監護相当・生計費の負担についての平⑰

令和（令和（左欄と異なる場合に記入してください）

１月１日時点の住所（１～５月分は前年、６～１２月分は本年）監護相当の有無

令和・・
課税地を確認するための

狭山市入間川１－２３－５

ウ．その他（※以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に○を記入してください。
（ ）私立学校教職員共済（ ）国家公務員共済（ ）地方公務員等共済⑥と同じ

令和６・７・２５

欄⑨・⑭・⑮について、不明であれば空欄でも結構です。

昭和・平成
3・ 9 ・ 9
ア．被用者
イ．公務員
（勤務先：○✕市役所）
ウ．被用者等でない者※受付確認年月日（請求者・配偶者共通）（左欄と異なる場合に記入してください）

１月１日時点の住所（１～５月分は前年、６～１２月分は本年）
イ．国民年金

提出年月日

投函日（提出日）
令和
・・をご記入ください。

有・無

⑤配偶者

-

（⑥と異なる場合）⑯児童の兄姉等⑫生年月日

合は、「ウ」に〇をつけてください。

氏名欄⑦について、不明であれ（18歳に達する日以後の最初の３月31日から22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者）

ア．被用者
イ．公務員(
ウ．被用者等でない者

所沢市並木１－１－１

配者

④職業

電話 ０４（１１１１）２２２２
公務員の方は、勤務先の名称もお書きください。
ア．厚生年金保険⑩（ふりがな）

偶太郎

００００

-

（法人の主たる事務所の所在地）

者

認定請求書

「イ」に○の方→健康保険証のコピーは不要です。

トコロザワ

タロウ

※合計月額

支払希望金融機関の通帳やキャッシュカードなど、「金融機関名」
円「支店名」「口座番号」「名義（カタカナもしくはアルファベット）」がわかる部分をコピーし、認定請求書の裏面に添付してください。（注意書の上に貼り付けて結構です）（裏面）注意
１ ①の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
２ ⑥の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を上欄に記入してください。
また、請求者が個人であり、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
３ ⑦の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
４ ⑧の欄は、⑰の欄に３歳に満たない児童がいる請求者に限り、請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
ア 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
イ 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
５ ⑨の欄は、請求者及び配偶者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額（譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額）並びに先物取引に係る雑所得等の金額、特例適用利子等の額、特例適用配当等の額、条約適用利子等の額並びに条約適用配当等の額の合計額を記入して下さい。
６ ②、③、④、⑤、⑧及び⑨の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
７ ⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭及び⑮の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。）している場合に記入してください。
「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
⑪の欄は、配偶者等が他の市町村に住所を有する場合に住民票上の住所を上欄に記入してください。また、配偶者等が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に上欄と異なる市町村に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
８ ⑯の欄は、⑰の欄に記載する児童の兄姉等のうち、18歳に達する日以後の最初の３月31日から22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
９ ⑯の「監護相当の有無」の欄は、監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護をしている場合には、有を〇で囲んでください。
10 ⑯の「生計費の負担の有無」の欄は、⑯の欄に記載した子が受給者の収入により子の日常生活の全部又は一部を営んでおり、かつ、これを欠くと通常の生活水準を維持することができない
場合には、有を〇で囲んでください。例えば同居であって子の学費や家賃・食費相当の負担の少なくとも一部を親が負っている場合、別居であって親が学費や生活費の一部を仕送りしている場合等が該当します。
11 18歳に達する日以後の最初の３月31日から22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある子が海外に留学している場合は、⑯の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入していください。
12 ⑰の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
13 児童が海外に留学している場合は、⑰の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
14 ⑰の「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
ア 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
イ 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
15 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。以下同様です。）が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
ア 児童が他の市町村に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの
イ 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類
ウ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
エ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
オ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
カ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）
キ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
ク 請求者に配偶者がある場合には、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者又は配偶者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得の額についての市町村長の証明書
ケ ⑰の欄に３歳に満たない児童がいる請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類
コ ⑯の欄の「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合は、「監護相当・生計費の負担についての確認書」
サ ⑯の欄の「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合に、⑱の欄に記載した子が海外に留学している場合は、当該子が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類

備考
１． ⑦及び⑮の欄を除き、必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
２． 受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。