ふくせん モニタリングシート（訪問確認書）

様式一部変更モニタリングは、利用者宅への訪問等により、利用状況を確認する行為です。
利用者の心身状態や環境の変化、福祉用具の利用状況、利用目標の達成状況を確認し、福祉用具ごとに今後の方針（継続または再検討）を検討した上で、福祉用具専門相談員として、「福祉用具サービス計画の見直しの必要性」について判断します。
必要と判断される場合は、「再検討の理由等」に記載した個別の福祉用具に関する状況と再検討理由を踏まえ、「総合評価」欄に総合的な判断理由や所見を記載します。必要に応じて、ケアマネジャーと相談し、計画の見直しにつなげます。

（基本情報）（選定提案）（利用計画）「ふくせん モニタリングシート（訪問確認書）」

ふくせん モニタリングシート（訪問確認書）(管理番号
モニタリング実施日
前回実施日
お話を伺った人
確認手段
事業所名
福祉用具専門相談員
事業所住所
TEL

ふくせん モニタリングシート(訪問確認書)フリガナ様

利用者名/年月年月□ 利用者 □ 家族
□ 他(□ 訪問□ 電話枚）
日日）担当
ケアマネジャー

居宅介護支援事業所

要介護度

認定期間

～

目標達成状況
福祉用具利用目標

達成度

詳細

□ 達成
□ 一部達成□ 未達成□ 達成□ 一部達成□ 未達成□ 達成□ 一部達成□ 未達成□ 達成□ 一部達成□ 未達成

1234

利用福祉用具(品目)機種(型式)
①②③④
⑤
⑥
⑦
⑧

利用
開始日

点検結果

□ なし

□ 問題なし

□

継続

□ あり

□ 問題あり

□

再検討

□ なし

□ 問題なし

□

継続

□ あり

□ 問題あり

□

再検討

□ なし

□ 問題なし

□

継続

□ あり

□ 問題あり

□

再検討

□ なし

□ 問題なし

□

継続

□ あり

□ 問題あり

□

再検討

□ なし

□ 問題なし

□

継続

□ あり

□ 問題あり

□

再検討

□ なし

□ 問題なし

□

継続

□ あり

□ 問題あり

□

再検討

□ なし

□ 問題なし

□

継続

□ あり

□ 問題あり

□

再検討

□ なし

□ 問題なし

□

継続

□ あり

□ 問題あり□再検討

新管た理に番
追号
加欄の横に、枚数
記
入欄を再検討の理由等

意欲・ 意向等の変化

□ なし

介護環境①

□ あり

□ なし

介護環境②
（ サ ー ビ ス利 用

□ なし

□ あり等）・ 住環境の変化

□なし

□

あり

お問い合わせ先が義務付けられることとなりました。本制度改定に対応するため、一般社団法人
全国福祉用具専門相談員協会では、新たに（選定提案）を作成し、従来の（基本情報）（利用計画）とあわせて３点を「ふくせん福祉用具サービス計画書」としてご案内します。

「ふくせん福祉用具サービス計画書」をぜひ有効にご活用ください。

□ あり

次回実施予定日を利用者に説明することや、機能や価格帯の異なる複数の商品を提示すること」

本制度改定に対応し、着実に適切な福祉用具貸与サービスを実践するために、総合評価福祉用具
サー ビス
計画の見直しの必要性

貸与しようとする商品の特徴や貸与価格に加え、当該商品の全国平均貸与価格等す。（全国平均貸与価格等の説明は平成30年10月施行）

□ なし

変化

るよう、 平成30年4月の介護保険制度改定において、「福祉用具専門相談員が、数の福祉用具を提示する際に活用するとともに、記録に残すことを想定していま（家族の状況）の□ あり

福祉用具の保険給付のあり方については、利用者が適切に福祉用具を選択でき①候補となる福祉用具の全国平均貸与価格等を説明し、②機能や価格の異なる複利用者等の変化
身体状況・ A DLの変化のご案内（選定提案）は、貸与する福祉用具を検討する際に作成し、 利用者に対して、今後の方針

利用状況の問題「ふくせん 福祉用具サービス計画書」

年月日

一般社団法人全国福祉用具専門相談員協会〒108-0073 東京都港区三田2-14-7 ローレル三田404
TEL：03-5418-7700 FAX：03-5418-2111
URL： http://www.zfssk.com/ E-mail：info@zfssk.com

福祉用具の適切な貸与に関する普及啓発事業 委員会（平成30年3月末現在）
■委員長
白澤 政和
桜美林大学大学院老年学研究科 教授
■副委員長
東畠 弘子
国際医療福祉大学大学院 教授
渡邉 愼一
一般社団法人日本作業療法士協会 制度対策部 福祉用具対策委員長■委員伊藤 広成
一般社団法人日本福祉用具供給協会 事務局次長
梶 友希乃 世田谷区 高齢福祉部介護保険課 保険給付係
久留 善武
一般社団法人シルバーサービス振興会 事務局長
五島 清国
公益財団法人テクノエイド協会 企画部長
濵田 和則
一般社団法人日本介護支援専門員協会 副会長
肥後 一也
株式会社カクイックスウィング 鹿児島営業所 課長
松井 一人
公益社団法人日本理学療法士協会 理事
山下 和洋
株式会社ヤマシタコーポレーション 代表取締役社長
渡邊 英和
株式会社フジックスハートフル 代表取締役「ふくせんサービス計画書（基本情報）（選定提案）（利用計画）」「ふくせんモニタリングシート（訪問確認書）」は、本会サイトからダウンロードできます。

www.zfssk.com

ふくせん 福祉用具サービス計画書（選定提案）

福祉用具の支援プロセスにおける（選定提案）の位置づけ「ふくせん福祉用具サービス計画書」は、（基本情報）（選定提案）（利用計画）の３点で構成されています（※）。平成30年度の制度改定に対応するために追加した（選定提案）は、（基本情報）と（利用計画）の間に位置づけられます。

（選定提案）を活用※ふくせんでは、「ふくせん福祉用具サービス計画書」 を運営基準上の「福祉用具サービス計画」に相当するものと位置づけて運用することを推奨しています。

福祉用具専門相談員は、利用者の状態像や生活における希望を考慮した上で、候補となる福祉用具として、利用者に適した商品を幅広く提案し、利用者自身が福祉用具を選びます。
（選定提案）は、利用者から相談内容を聞き取った上で、候補となる福祉用具を利用者に提案、説明し、その経過を記録することを目的として作成されるものです。従って、利用者に貸与する福祉用具の種目の候補が定まった後で、具体的な機種を検討する際に用います。平成30年度の制度改定では、貸与しようとする福祉用具の種目（付属品含む）について、①候補となる福祉用具の全国平均貸与価格等を説明し、②機能や価格の異なる複数の福祉用具を提示することを義務付けていることから、①②に必要な事項を記載します。

ふくせん福祉用具サービス計画書③ 機種の検討と提案、利用者への情報提供① 専門的知識に基づき、利用者からの相談に応じる⑦ 計画の見直しの必要性判断

利用目標、選定に必要な利用者情報を記載

利用者から聞き取った相談内容、利用者に候補として提案する福祉用具の品目（機種、型式またはTAISコード）、事業所における貸与価格、全国平均貸与価格、提案する理由、説明方法等を記載
●●●

作成日

平成○○年○○月○○日

福祉用具担当者C

専門相談員名

フリガナ
利用者名

利用者 A

生年月日

年齢 要介護度女

Ｓ19年7月11日

居宅介護支援事業所

平成○○年○○月○○日

平成○○年○○月○○日

担当ケアマネジャー

相談内容

性別

利用者との続柄

生 年 月 日年齢

居宅介護
居宅介護支援事業所
支援事業所※( ○○ 年 ○○ 月 ) 現在身長155

寝返りつかまらない□でできる

何かにつかま■ればできる

起き上がりつかまらない□でできる何かにつかま■
ればできる□ 一部介助□ できない立ち上がり□

何かにつかまればできる□ 一部介助□ できない移乗座位□

つかまらないでできる自立(介助なし)□ できる

つかまらないでできるｃｍ■■ 見守り等□ 一部介助□ 一部介助□ できない□ 全介助

自分の手で支えればできる□■

何かにつかまればできる□ 一部介助□ できない何かにつかまればできる■ 一部介助□ できない□ 一部介助

□ 全介助

屋内歩行
屋外歩行

□ つかまらないでできる□

支えてもらえればできるkg■□

自立(介助なし)

52

体重□ できない

移動

■

排泄自立
■
(介助なし)□ 見守り等□ 一部介助

□ 全介助

入浴

□

自立(介助なし)□ 見守り等■ 一部介助

□ 全介助

食事

■

自立(介助なし)□ 見守り等□ 一部介助□ 全介助□ 見守り等疾病

左変形性膝関節症

整理した「福祉用具が必要な理麻痺・筋力低下左下肢に痛み、筋低下認められる
由」と対応する番号や記号を記載
A2※複数ある場合は、「1,2」のI
今回の入院で、骨切り術を実施。起居や寝返ように記載
特記事項
り時に痛みあり。
障害日常生活自立度

認知症の日常生活自立度

ベッドから膝を痛めずに安全に立ち上がりたい。床ずれが起こらないようにしたい。

3

病院で練習したので、調子が良い時は杖を使って自分で歩きたい。

他のサービス
利用状況■

自立(介助なし)□ 見守り等

意思の伝達■

意思を他者に伝達できる□□ 一部介助

ときどき伝達でほとんど伝達
□きる
できない

機種(型式)／ＴＡＩＳコード
車いす1○○-○○○
車いす

22

特記事項

特殊寝台付属品□ 利用者から確認できなかった

2

伝達できない利用者の意欲・意向,今困っているこ 退院直後であり、福祉用具を活用する事で自宅内でと（福祉用具で期 安全に生活を行っていきたい。特に、自宅内での移待することなど） 動動作に不安を感じているので、福祉用具を活用(家族エレベーター□有□○○-○○○
特殊寝台付属品

2△△-△△△

床ずれ防止用具2
総合的な援助方針①日々リハビリに励まれていて、早々に退院になったので、悪化の早期発見に努めます。
②今後の方向性を見極め、無理しないように各サービス機関と連携していきます。
緊急連絡先：娘（携帯TEL：××-××-××）、甥（携帯TEL：××-××-××）
かかりつけ医：○○医師（病院TEL：××-××-××）○○市立総合病院→今後以前の○○院に戻る可能性あり

・集合住宅の1階。
・玄関等段差あり。
・居室の構造上押入れの前にベッドを置かざるを得ない。
・今後は住宅改修等をしていく方向。

歩行補助つえ貸与される福祉用具の候補として当該の機種が提案される理由を記載
3【例】 • 利用者の困りごと、希望、心身状態を踏まえた機能等•

当該福祉用具の利用環境との整合を踏まえた機能等

10,590
9,000
8,540
2,000
2,170
3,000
2,870
8,000
8,370
9,000

エアマットレス△△△△△-△△△

311,000

ウレタンマットレス○○○○○-○○○

無 ）

例：段差の有無など

4,260

ベッド用手すり△△△床ずれ防止用具

24,000

ベッド用手すり○○○

□ 全介助

□

4,590

介護用ベッド○○（2モーター）△△-△△△

意欲・意向等

4,000

介護用ベッド○○（3モーター）

特殊寝台（病院内）ベッド、車いす、杖全国平均貸与価格(円)

自走用車いす△△△○○-○○○
利用している
福祉用具

ふくせん 福祉用具サービス計画書(利用計画)
フリガナ

利用者名

利用者 A

居宅介護支援事業所

9,420○○居宅介護支援事業所○○-○○○

1,000
1,200

年齢

要介護度

認定期間

女

M・Ｔ・Ｓ19年 月 日

733～

ケアマネジャーB

担当ケアマネジャー

福祉用具利用目標

ベッドからの立ち座り時に、左膝の痛みを軽減 介護用ベッドを使って、立ち座り動作にかかる痛みや負担を軽減し、安全に1人で立ち座りができるようにする。

2 し負担がかからないようにしたい。

ベッドに寝ている際に、痛みによって寝返りなどの動きが少2枚以上ある場合は、枚数を記入して整理

3 なくなることによる床ずれや痛みが起こるのを予防したい。 床ずれ防止用具を使って、床ずれが起こらないように予防する。

実際に貸与することが決まっ
体調の良い時には、自宅内を歩いて、足の力 松葉杖を使って、体調の良い時に自宅内をご自分で歩いて移動できるようにた商品がわかるように記載する。
例：○／×、✓4 が弱くならないようにしたい。

選定福祉用具(レンタル・販売)

実物

両手と右足こぎで車いすを操作しやすいように、車輪が大きい標準型の機種を提案します。（足置き取り外し不可）

TAIS
ページ

品目
機種（型式）○(単位数

自走用○○○
特殊寝台貸与

②××枚)

介護用ベッド（2モーター）

ように、全体の幅が機種を選定。
左膝に負担なく立ち座りできる高さの昇降調節ができて、起き上がりの時に痛みが出やすいので、体のずれを起さないように背角度の調節をしながら背上げできる機種を選定。
居室の構造上押入れの前にベッドを配置する必要があるため、押入れからの出し入れの際にベッドを動かすためのキャスターを選定。

機種の機能や特徴、全国平均貸与価格を特殊寝台付属品貸与
××
キャスター○○○
説明する際に用いた方法を記載

③

カタログ

④

左膝の負担なく立ち座りできる高さ調節機能と、起き上がりの痛み軽減で背中の角度が調節できる機種を提案します。（背・膝連動）

カタログ

○

車いす等への乗り移り時にしっかりとつかまることができるベッド用手すりを提案します。

カタログ

○

車いす等への乗り移り時にしっかりとつかまることができるベッド用手すりを提案します。挟み込み防止のカバー付きタイプ。

カタログ

ベッド上での寝返りや起き上がり、立ち座りの時に体が沈みこまない硬さのウレタンのマットレスを提案します。

WEB

マット上での動きをセンサーで感知して、マット内の圧力調整を自動で行なうエアタイプのマットレスを提案します。

WEB

病院の訓練で使用していた松葉杖を提案します。

実物⑤

特殊寝台付属品貸与

××

ベッド用手すり○○○床ずれ防止用具貸与

××

車いす等への乗り移り時にしっかりとつかまることができるベッド用手すりを提案。
床ずれを予防して、そのうえでベッド上での寝返りや起き上がり、立ち座りの時に体が沈 私は、貸与の候補となる福祉用具の全国平均貸与価格
み込まず動きやすく、しっかり支えるウレタン素材の体圧分散マットレスを選定。
○○○マットレス
歩行補助つえ貸与
×× 入院中も使用していた松葉杖に形が似ていて、その上で持ち手の高さがAさんの体型に等の説明を受けました。
調整でき軽量で使いやすい機種を選定。
 アルミ製松葉杖○○
私は、貸与の候補となる福祉用具の全国平均貸与価格等の説明

私は、貸与の候補となる機能や価格の異なる複数の福を受けました。
祉用具の提示を受けました。
 私は、貸与の候補となる機能や価格の異なる複数の福祉用具の
私は、福祉用具サービス計画の内容について説明を受提示を受けました。
 け、内容に同意し、計画書の交付を受けました。
私は、福祉用具サービス計画の内容について説明を受け、内容⑥⑦⑧①車いすに同意し、計画書の交付を受けました。
○・ベッドから車いすに乗り移る時には、車いすが動かないようにブレーキがかかっていることを確認してください。
・車いすで外出をされる時など長距離の場合は、Aさんのご負担にならないようヘルパーに介助をしていただけるようお願いいたします。

利用者に対して全項目の説明を行い確認をしながらチェックし、署名・捺印をいただく（全国平均貸与価格等は平成30年10月施行）

留③ベッド用キャスター
意 ・ベッドにはキャスターを設置しますが、ベッドを動かす時以外は安全のため必ず動かないようにキャスターをロックをしてください。
事 ベッドを動かす時は、ヘルパーにお願いしてください。
項 ⑥松葉杖はご自宅の中でお使いください。体調に合わせて無理なく車いすと使い分けていただければと思います。

●ご利用いただく福祉用具については、いつでもご相談可能です。直接のご連絡のみならず、ケアマネジャーを通じてのご相談でも結構です。何かございましたら、いつでもご相談ください。
私は、貸与の候補となる福祉用具の全国平均貸与価格等の説明
日付を受けました。
私は、貸与の候補となる機能や価格の異なる複数の福祉用具の□署名提示を受けました。
私は、福祉用具サービス計画の内容について説明を受け、内容(続柄)代筆者名□に同意し、計画書の交付を受けました。
□

松葉杖で訓練されていたため、形は異なるが同じように杖を使った歩き方が出来る機種を提案します。

／

選定理由

車いす貸与
×× 両手と右足こぎで車いすを操作しやすいように、足乗せが着脱式で、屋内で動きやすい必要に応じて、留意事項や懸念等を記載①1,180ロフストランドクラッチ△△△△△-△△△【説明方法】
カタログ 採Ｗｅｂページ
ＴＡＩＳページ 否
実物 等

両手と右足こぎで車いすを操作しやすいように、車輪が大きく、足乗せの取り外しが出来る機種を提案します。

左膝の負担なく立ち座りできる高さ調節機能と、起き上がりの痛み軽減で背中の角度とひざの痛み軽減で膝の角度が別々に調節できる機種を提案します。

生年月日

左膝に痛みがあり、力が弱く、左膝関節に負担 車いすを使って、ご自分で自宅内の移動を痛みを少なく安全にできるようにす
1 をかけないようにしたい。
る。

1,000

アルミ製松葉つえ○○○

歩行補助つえ提案する理由

様

●●●

管理番号

性別

生活全般の解決すべき課題・ニーズ（福祉用具が必要な理由）

実際の貸与価格と、全国平均貸与価格を記載／枚)（貸与価格(円)

自走用車いす○○○特殊寝台

し、安全に自宅内を移動できるようになりたい。
貸与する福祉用具の候補として提案する福祉用具の種目、提案福祉
居宅サービス計画
住環境
利 退院直後なので無理をせず1人暮らしを継続していきたい。娘、甥、近隣者も協力
用具品目、機種（型番）を記載□ 戸建
用 はしてくれるが、できるだけ入院前の生活に戻りたい。生活してみていろいろ検討
利用者及び家 者 していきたい。
■ 集合住宅 ( 1 階 )可能であればTAISコードも記載
族の生活に対する意向

提案品目（商品名）△△-△△△

問題なし

視覚・聴覚種目(※)との対応

訪問介護■ 利用者から確認できた更衣貸与を提案する福祉用具

独居、娘・甥（他県に在住）

家族構成/主介護者

認 定 期 間福祉用具が必要な理由（※）

2

1

介護環境

要介護度

自力での歩行が困難となり、病院で練習して車いすで移動できるようになった。
車いすを使って自宅内を安全に移動したい。

1

移動手段について確認。病院では車いす自走訓練と松葉杖による歩行訓練を実施している。自宅に帰っても ケアマネジャーとの相談日
車いす及び松葉杖（場合によっては歩行器）等を活用した移動手段の確保を考えているが、25日のカンファレンス時に再度行なう。
平成○○年○月10日

身体状況・ＡＤＬ

管理番号●●●
説明日
平成○○年○○月○○日
説明担当者担当者 C

利用計画の課題・ニーズと番号や記号を様 女
M・T・S 19 年 7 月 11 日 73
年月日～年月日
3
一致させる必要はない
担当ケアマネジャー
ケアマネジャーB○○居宅介護支援事業所

退院に伴いベッド、車いすについて利用者と相談し、納品して欲しい。25日にカンファレンスし26日、27日あたりで納品を希望。

ケアマネジャーとの相談記録選定された福祉用具の利用に関して、利用目標、選定理由、留意点などを記載

利用者 Ａ

利用者名

認定期間

73
3～
利用者から聞き取った相談内容、○○県○○市○○町×-×-×
ＴＥＬ
××-××-××
利用者の困りごとを整理○○居宅介護支援事業所
ケアマネジャーB※番号の代わりに記号でも可
ケアマネジャーB
平成○○年○月10日
相談者
相談日
例：a,その他
b, c,…

住所様性別④ 計画の作成（利用計画）

ふくせん 福祉用具サービス計画書(選定提案)
フリガナ⑤ サービスの提供⑥ モニタリング（選定提案）

管理番号

利用者が福祉用具を選定

サービス担当者会議への参加（基本情報）

ふくせん 福祉用具サービス計画書(基本情報)

 機能、使用方法、利用料、全国平均貸与価格等に関する情報
 同一種目における機能又は価格帯の異なる複数の福祉用具に関する情報② 種目の検討

実物

○

事業所名

株式会社○○○○

住 所○○県○○市○○区○○町×-×-×

福祉用具専門相談員

年月日

利用者 A印)印(担当者C

TEL ××-××××-×××× FAX ××-××××-××××
本人の署名が難しい場合は、代筆で署名
その場合は、代筆者の続柄と氏名も記入していただく