第１号様式その８（第４条関係）年月日（宛先）沼津市長

住所
申請者
氏名
電話
（署名又は記名押印）
沼津市建築物等耐震化促進事業費補助金交付申請書
沼津市建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第４条の規定により、木造住宅耐震改修助成事業費（補強計画一体型）補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

１

所

有者

住所

氏

名

所

在地

Tel
沼津市

建物名称
２

建築物の概要

構造

用

途

木造

階

延べ面積
区数㎡分

一般

・

地上

３

所

氏

名

設計者
格

５

事業に要する
経費
事業の期間

年

高齢者等年度実施））建築士（（（４）登録第 号）建築士事務所
）知事登録

第号

円
うち耐震改修工事費に要する経費
年

階

Tel
（資地下

建築年次

わが家の専門家診断事業（住階

月日～円
年月日

※ 添付書類(１) 耐震計画費用及び耐震改修工事費用の見積書の写し(２) 耐震診断結果報告書の写し(３) 案内図（１/2,500の都市計画図）(４) 耐震診断実施建築物の配置図及び平面図(５) 昭和56年５月31日以前に建築（増・改築を含む。）されたことが確認できる書類(６) 静岡県耐震診断補強相談士登録証の写し□ 私は、本補助金を暴力団を利することに利用しないことを確約します。
また、当該申請について必要な場合には、沼津市が申請者の個人情報を静岡県警察本部に照会することを承諾します。
□ 当該申請について必要な場合には、沼津市が住民基本台帳、納税状況に関する資料及びその他公簿等の調査を行うことについて同意します。
（確約の場合には、□にレ点を記す。
）

第３号様式（第６条関係）

年月日（あて先）沼津市長
住所
申請者
氏名
電話
沼津市建築物等耐震化促進事業変更等承認申請書

年月日付け沼津市指令第号により補助金の交付の決定を受けた沼津

市建築物等耐震化促進事業を変更したいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１ 補助事業の区分□ 既存建築物耐震補強助成事業□ 既存建築物耐震診断事業□ 既存住宅耐震診断事業□

緊急輸送道路沿道建築物耐震補強助成事業□ ブロック塀等耐震改修促進事業□ 既存建築物補強計画策定事業□ 木造住宅除却助成事業□ 木造住宅耐震改修助成事業費（補強計画一体型）□ 緊急輸送道路沿道建築物補強計画策定事業

２ 変更の内容

３ 変更の理由

第７号様式（第９条関係）

年月日（あて先）沼津市長
住所
申請者
氏名
電話
沼津市建築物等耐震化促進事業実績報告書

年月日付け沼津市指令第号により補助金の交付の決定を受けた沼津市建築物等耐震化促進事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

１ 補助事業の区分□ 既存建築物耐震補強助成事業□ 既存建築物耐震診断事業□ 既存住宅耐震診断事業□ 緊急輸送道路沿道建築物耐震補強助成事業□ ブロック塀等耐震改修促進事業□既存建築物補強計画策定事業□

木造住宅除却助成事業□木造住宅耐震改修助成事業費（補強計画一体型）□緊急輸送道路沿道建築物補強計画策定事業

２ 事業完了年月日

年 月 日※ 木造住宅耐震助成事業の場合に本欄を設ける。
耐震性能の確認
本件の木造住宅耐震改修助成事業は，耐震補強計画に基づき工事が施工されており補強後の耐震評点を有することを証します。
工事監理者等

氏名

第９号様式（第 11 条関係）年月日

（あて先）沼津市長
住所
申請者
氏名
電話
補 助 金 支 払 請 求 書

沼津市建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第 11 条の規定に基づき、次のとおり補助金の交付を請求します。

記

１ 請求金額
十万万千

百十請
求金
額

２ 振 込 先

振金

融機

関

名

込

銀行

本店

金庫

支店

農協支所

漁協

出張所

先
金
融
機

口座の種

別 普 通 ・ 当 座 （該当を○で囲む｡）

口座番号

フリガナ

関
口座

名義人

円

第10号様式（第12条関係）年月日（宛先）沼津市長

住所
申請者
氏名
電話
（署名又は記名押印）

消費税仕入控除税額等報告書

年月日付け沼津市指令第号により補助金の交付の決定を受けた沼津市

建築物等耐震化促進事業費補助金に係る消費税仕入控除税額等が確定したので、次のとおり報告します。

１ 補助事業の区分□ 既存建築物耐震補強助成事業□ 既存建築物耐震診断事業□ 既存住宅耐震診断事業□ 緊急輸送道路沿道建築物耐震補強助成事業□ ブロック塀等耐震改修促進事業□ 既存建築物補強計画策定事業□

木造住宅除却助成事業□

木造住宅耐震改修助成事業費（補強計画一体型）□

緊急輸送道路沿道建築物補強計画策定事業

２ 補助金の確定額（

年月日付け第号による補助金確定額）
円

３ 補助金の交付の申請時及び実績報告時に減額した消費税仕入控除税額等円
４ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税仕入控除税額等円
５ 補助金返還相当額（４の額から３の額を差し引いた額）円別紙１（要領第６条関係：家族構成報告書添付書類）

家

１ 申

請

氏

名

年月 日

氏

名

年月 日

氏

名

年月 日

氏

名

年月 日

氏

名

年月 日族

構成報

告書

者
年月日

（歳）

年月日

（歳）

年月日

（歳）

年月日

（歳）

年月日

（歳）

２ 同 居 家 族

３ 同 居 家 族

４ 同 居 家 族

５ 同 居 家 族

この住宅に居住する者は、上記のとおり相違ありません。

申請者名

㊞

別表住 宅 耐 震 改 修 証 明 申 請 書
申

請 者

住 所
電 話
氏 名
家屋の所在地

上記家屋に係る住宅耐震改修が完了した日
年月日

イ 上記家屋が(１)の要件を満たすこと及び当該家屋に係る住宅耐震改修（租税特別措置法第 41 条の 19 の２第１項に規定する住宅耐震改修をいう。以下同じ。）の費用の額が(２)の額であったことについて証明願います。
(１)

住宅耐震改修をした家屋であること(２)(イ) 当該住宅耐震改修に係る耐震工事の標準的な費用の額(ロ) 当該住宅耐震改修に係る補助金等の交付の有無「有」の場合ロ交付される補助金等の額

円
有無円

(ハ)

(イ)から(ロ)を差し引いた金額円(ニ)(ハ)又は250万円のいずれか少ない金額（10％控除分）

円(ホ)(ハ)から（ニ）を差し引いた金額円(ヘ)

1000万円から(ニ)を差し引いた金額円(ト)(ホ)又は(ヘ)のいずれか少ない金額（５％控除分）

円

上記家屋において、地方税法施行令附則第 12 条第 19 項に規定する基準に適合する耐震改修が行われたことを証明願います。

住 宅 耐 震 改 修 証 明 書
上記家屋が(１)の要件を満たすこと及び当該家屋に係る住宅耐震改修の費用の額が(２)の額であったこと又は上記家屋において地方税法施行令附則第 12 条第 19 項に規定する基準に適合する耐震改修が行われたことについて証明します。
証 明 年 月 日

証明を行った地方公共団体の長

年月日

印（用紙 日本産業規格 Ａ４）

備考
１ 住宅耐震改修証明申請書の{ }の中にはイ又はロのいずれについて証明を申請するかに応じ、該当する記号を○で囲むこと。（イ及びロの両方について証明を申請する場合は両方の記号を○で囲むこと。）
２ イの表中（２）（イ）の欄は、租税特別措置法施行令（昭和 32 年政令第 43 号）第 26 条の28 の４第２項の規定に基づき、国土交通大臣が財務大臣と協議して住宅耐震改修の内容に応じて定める金額を定める告示（平成 21 年国土交通省告示第 383 号）に基づき住宅耐震改修の内容に応じて算出した金額の合計額（当該住宅耐震改修を行った同項に規定する家屋が一棟の家屋でその構造上区分された数個の部分を独立して住居その他の用途に供することができるものである場合又は当該家屋が共有物である場合には、当該金額に、当該住宅耐震改修に要した費用の額のうちにその者が負担する費用の割合を乗じて計算した金額）を記載すること。
３ イの表中（２）（ロ）「当該住宅耐震改修に係る補助金等の交付の有無」の欄には、実施された住宅耐震改修の費用に関し国又は地方公共団体から交付される補助金又は給付金その他これらに準ずるものの交付の対象となる工事が含まれているか否かに応じ、含まれている場合には「有」を、含まれていない場合には「無」を○で囲むものとする。
「「有」の場合」の「交付される補助金等の額」の欄には、当該住宅耐震改修の費用に関し国又は地方公共団体から交付される補助金又は給付金その他これらに準ずるものの額を記載するものとする。
４ イの表中（２）（ハ）の欄は、「（イ） 当該住宅耐震改修に係る耐震工事の標準的な費用の額」から「（ロ） 交付される補助金等の額」を差し引いた額を記載するものとする。
５ イの表中（２）（ニ）の欄は、「（ハ） （イ）から（ロ）を差し引いた金額」又は 250 万円のうちいずれか少ない金額を記載すること。
６ イの表中（２）（ホ）の欄は、「（ハ） （イ）から（ロ）を差し引いた金額」から「（ニ）（ハ）又は 250 万円のいずれか少ない金額（10％控除分）」を差し引いた額を記載すること。
なお、０円となる場合には「０円」と記載するものとする。
７ イの表中（２）（へ）の欄は、1000 万円から「（ニ） （ハ）又は 250 万円のいずれか少ない金額（10％控除分）」を差し引いた金額を記載すること。
８ イの表中（２）（ト）の欄は、「（ホ） （ハ）から（ニ）を差し引いた金額」又は「（ヘ）1000 万円から（ニ）を差し引いた金額」のうちいずれか少ない金額を記載すること。