202３年４月１日改訂版

介 護 老人 福 祉 施 設 （ 特別 養 護 老 人 ホ ーム ） 上井草園重要事項説明書
１．サービスを提供する事業所
事業所名
特別養護老人ホーム
事業所を運営する法人
事 業 所 所在地
事業所指定番号上井草園

社会福祉法人 サンフレンズ
東京都杉並区上井草三丁目３３番１０号
１３７１５０３０３６

２．施設の概要（１）運営の方針
社会福祉法人サンフレンズの理念および法人が経営する事業の運営方針に基づき、利用者が人として尊厳を保ち、住み慣れた身近な地域のなかで安心して自立した生活が送れるための生活の場となるよう、運営します。
① 利用者の人権を尊重し、利用者の生命と安全を確保します。
② 利用者が安心して暮せる環境を整えます。
（２）施設の設備等の概要
定員
７５名
４名居室 １５室（１室 39.85 ㎡）
医務室
１室（１室 17.12 ㎡）
居３室（１室 25.84 ㎡）
食堂
2 室（１階 76.50 ㎡）
室 ２名居室（２階 124.80 ㎡）
個
室
９室（１室 13.86 ㎡）（デイルーム）
介助浴室
１室（45.27 ㎡）
機能訓練室 １室（１室 61.76 ㎡）
機械浴室
１室（４2.50 ㎡）
静養室
１室（１室 17.13 ㎡）
相談室
1 室（1 室 16.22 ㎡）※ 基 本 は 定 員 ４ 名 居 室 で す （ 運 営 上 の 理 由 に よ り ２ 名 居 室 ・ 個 室 と な り ま す ）。
（ ３ ） 職 員 体 制 （ 202３ 年 ４ 月 １ 日 現 在 の 実 人 数 ）
人数
職
種
業務内容
常勤
非常勤
園
長
１
施設の業務の統括
医師
５
利用者の診療および健康管理
生活相談員
利用者の生活相談およびサービスの企
1
画(管 理 )栄 養 士
21
利用者の給食および栄養管理機能訓練指導員
１
利用者の機能訓練とその指導
介護支援専門員
１
利用者の施設サービス計画の作成および関係機関との連絡
看 護 師
５
利用者の健康管理介 護 職 員 (介 護 助 手 含 む )２5
１1
利用者の日常生活の介護、援助
事 務 職 員1
経理および庶務
運転職員
1
利用者の送迎洗濯員
2
利用者の衣類の洗濯1

①

時間帯による職員数
時間帯
介護職員の数
朝食帯
７
日勤帯
１３
夕食帯
１０
夜勤帯
４

② 配置医による診察日
診療科目
診療頻度
内科
３回／週
皮膚科
２回／月
精神科
２回／月

（４）協力医療機関
病院名
城西病院
所在地
東京都杉並区
上荻二丁目４１番１５号
電 話
０３－３３９０－４１６６
診療科目
内科、外科、整形外科、眼科、胃腸科、放尃線科、麻酔科、神
経内科
入院設備
あり

３．サービスの内容（ １ ） 介護保険給付によるサービス
サービスの種類
サービス内容施 設 サ ー ビ ス 計 画 ・利用者の心身の状態と介護需要を把握し、一人ひとりの施 設 サービの立案
ス計画を作成し、その計画に沿ってサービスを提供します。
・施設サービス計画は、入所時および入所後はお お む ね ６ か月ごとに作成します。
・利用者および利用者の家族等は、上 井 草 園 に対し、いつでも施設サービス計画の変更を申し出ることができます。その場合、すみやかに利用者の心身の状態等を把握し、必要なときは施設サービス計画
を変更します。
・利用者の心身の状態に著しい変化がみられたときは、施設サービス

食事計画を変更します。
・施設サービス計画を作成・変更するときは、利用者の家族等の立会いの上、計画案を利用者に対して説明し、同意を得ることとします。
・栄 養 士 が 作 成 す る 献 立 に よ り 、利 用 者 の 身 体 状 況 に 合 わ せ て 、
おいしく栄養に富んだ食事を提供します。
・食事は、毎日、以下の時間に提供します。
朝 食 午前 8 時から午前 9 時 30 分まで
昼 食 正午から午後 1 時 30 分まで
おやつ 午後 2 時から午後 4 時まで
夕 食 午後 6 時から午後 7 時 30 分まで
・原則として食堂で召し上がっていただきます。
・献立表は、各階の食堂に掲示します。
・ 嚥下・咀嚼状態に応じ、主食はご飯・粥ご飯・粥・ペースト粥・五分粥、副食は常食・一口大食・ソフト食・ゼリー食の形態で提
供します。
2

入浴

排泄

生活介護

健康管理

・医師の指示がある場合は、治療食（糖尿病食・腎臓病食、減塩食、
経管栄養食等）を提供します。
・食べられないものやアレルギーがある方には、代替食を提供します。
・ 食事時の他、午前 10 時と午後 3 時に、ジュース、コーヒーなどを有料で提供します。希望するときは、いつでもジュース、コーヒーなどを有料で提供します。
・心身の状態変化に応じて、食事内容や食事量を調整して提供します。
・入浴は原則として週 2 回、概ね午前９時３０分から午前１１時３０分、または午後１時３０分から午後４時３０分の間に提供します。
・身 体 状 況 や 健 康 状 態 に よ り 、入浴日に入浴できない方は専用タオ
ルで身体をお拭きします。
・ 利 用 者 の 身 体 状 況 と 希 望 に 応 じ て 、 自立排泄・時間排泄・おむつ使用等、適切な方法で援助を行います。
・トイレは、定時・随時に誘導します。
・介護用品・福祉用 具 については基 本的なも のは提供いた しま
す。
・寝たきり防止のため、できる限り離床するようにします。
・生活にリズムを つけ るため、適切な着 替え・整容を援助します。
・ 必要に応じて衣類の洗濯を行います。
・シーツ・枕 カバー・包 布交換は週 １回行い ます。た だし 、必要な場合はその都度交換いたします。
・ふとんの消毒は、年１回実施します。
・上井草園で行う健康管理および療養指導は、介護保険給付サービスに含まれています。
・年１回、定期健康診断を実施します。
・必要に応じて血圧、検温等の日常健康チェックを行います。
・ 嘱 託 医 が 定 期 的 に 来 所 し 、必 要 に 応 じ て 利 用 者 の 診 察 を し ます。内服、外用薬、処置の管理は上井草園がおこないます。
・上井草園内では、医師の指示のもと、看護師が必要な投薬、医 療 処 置 を 行 い ま す 。使 用 し た 物 品 に つ い て は 、実 費 を 負 担していただきます。
・ 嘱 託 医 が 上 井 草 園 外 で の 医 療 が 必 要 と 判 断 し た 場 合 は 、速 やか に 医 療 機 関 へ 通院・入院していただくか、嘱託医以外の医師に往診していただきます。こ の 場 合 、 医 療 保 険 の 適 用 と な る と とも に 、医 療 機 関 や 医 師 の 選 択 は 、利 用 者 ま た は 利 用 者 の 家 族
等に判断していただきます。
・その他、上井草園嘱託医が認める治療行為以外については送迎を含め利用者の負担とします。
・利 用 者 ま た は 利 用 者 の 家 族 等 か ら の 指 定 が な い と き の 通 院 先は 、原 則 と し て 協 力 医 療 機 関 と な り ま す 。通 院 の た め の 送 迎
は 、上 井 草 園 が 行 い ま す 。こ の 場 合 、原 則 と し て 家 族 等 に 付
き 添 い を お 願 い し ま す 。協 力 医 療 機 関 以 外 の 医 療 機 関 へ の 通
院 を 希 望 す る 場 合 は 、原 則 と し て 家 族 等 に よ る 送 迎 お よ び 付
き添いをお願いいたします。

3

緊急時の対応

機能訓練・生 活 リ ハビリ

要介護認定申請に関わる援助

利用者に事敀または心身の状態に著しい変化が見られたときは、別に提出していただく『緊急時連絡票』に記入されたご利用者の家族等や主治医にすみやかに連絡し、ご家族等の希望を優先いたしま
すが、基本的に利用者の延命を最優先に対応いたします。
※緊急連絡表に記載された連絡先等が変わったときは、その都
度、ご連絡ください。
・理 学 療 法 士 の 評 価 に も と づ き 、利用者の身体の状態に合わせて、
機 能 訓 練 指 導 員 に よ る 機 能 訓 練 を 行 い 、身 体 機 能 の 低 下 を 防止するように努めます。
・ 生 活 の 中 に リ ハ ビ リ を 取 り 入 れ 、身 体 的 ・ 心 理 的 機 能 低 下 を防止するよう努めます。
・利用者が要介護認定の更新を円滑に行えるよう援助します。
・利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を代行します。

（ ２ ） 介護保険給付外のサービス
サービスの種類
サービス内容理髪・美容サービ
月２回、理 髪 ・ 美 容 サ ー ビ ス を 実施しています。ご 希 望 に よ りス
受けることができます。
クラブ活動
書道等のクラブ活動を定期的に実施し、希望者に参加していただきます。
行事・レクリエーショ
四季おりおりの行事、リハビリ的要素のある音楽療法やカラオケ等
ン・外出のレクリエーションを実施します。
日常生活用品の購入
衣類、歯ブラシ等の日用品、またおかし等の嗜好品の購入を指定日
代行（週１回）に職員が代行します。
金銭管理サービス
法人が定める『特別養護老人ホーム預り金等取扱規程』に基づき、
利 用 者 や 家 族 等 の 管 理 が 困 難 な 方 に 対 し 、現金、預・貯金の通帱、有価証券・丌動産の権利證等の重要書類、実印の管理の他、上井草園の利用料等の支払いを代行します。
移送サービス
福祉有償運送事業の規定に基づき、施設車両を使ってのご利用者の都合による外出については、その運転および乗車・降車時の介助をいたします。
行政手続等の代行
利用者や家族等による手続きが困難な方に対し、行政機関等に提出する書類の代筆、申請の代行、郵便の投函等を行います。

４．個人情報の保護
上井草園は、『介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）上井草園利用契約書』第１４条に基づき、実施する事業の利用者およびその家族等、上井草園が収集し、保有するすべての個人情報の保護を図ります。
個人情報の利用目的
上 井 草 園 は 、そ の 事 業 の 遂 行 の た め に 必 要 な 個 人 情 報 を 、法人 が 定 め た「 個 人 情 報 の 取 り 扱 い に つ い て 」に 記 載 す る 目 的 を
達 成 す る 上 で 利 用 し ま す 。本 人 の 同 意 を 得 な い で 、利 用 目 的 を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
本人に同意を得るこ
次に該当する場合には、あらかじめ本人に同意を得ることなく、個となく、個人情報を 人情報を取り扱うことができるものとします。ただし、その必要かつ取り扱う場合合理的な範囲とします。
・法令に基づくとき
・人の生命、身体または財産を保護するために緊急の必要がある場合
4個人情報の適正管理で、本人の同意を得ることが困難であるとき。
・公衆衛生の向上等のために特に必要がある場合で、本人の同意を得ることが困難であるとき。
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して、協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす
おそれがあるとき。
上井草園は、前述の利用目的に沿って、必要最小限の個人情報を本
人の同意を得た上で収集し、これを適正に管理します。なお、個人情報の開示・訂正・追加・削除・第三者への提供の停止等の請求については、本人確認の上、法人の「個人情報保護規程」の定めるところにより、速やかに対応します。

５． 個人情報の利用目的（法人「個人情報の取り扱いについて」）
法人および法人が運営する事業所は、事業の遂行のために必要な個人情報を、以下に記載する
目的を達成する上で利用します。その際利用する個人情報の種類は最低限の情報とします。また、本人の同意を得ないで、利用目的の範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
（１）個人情報を法人（法人が運営する事業所を含む）内部で利用する際の目的
個人情報の種類
利用目的
利用者の介護保険被保険者証に記載されてい 【介護サービス等に関するのもの】
る情報（氏名、住所、生年月日、被保険者番 ①介護サービス、配食サービス、相談支援サ号、要介護度、居宅介護支援事業所）、連絡先、 ービスの提供
心身の状況に関する情報、介護に関する情報、 ②委託費等の請求・収受、補助金・収受に関健康や医療に関する情報、住居や生活に関すする事務
る情報、家族等に関する情報、主治医に関す ③利用料その他の費用の請求・収受に関するる情報、介護保険サービスの利用状況に関す
事務、収納状況の確認、未払金の督促
る情報、その他、利用者に対して介護等サー ④利用時・退所時の管理ビスを提供するために必要な情報⑤事敀等の報告、リスクマネジメント業務⑥苦情等の対応【介護サービス以外のもの】①実習生の指導②管理運営業務③サービスの向上・改善のための事例研究・
調査研究④統計資料の作成【介護保険事務】①介護報酬の請求・受領②その他の介護保険関係事務
利用料の自動引落をする口座の名義人氏名、 利用料の自動引落をする場合
口座番号
サービス利用者の家族等の氏名、利用者との 緊急時の連絡
続柄、連絡先5

（２）個人情報を法人外へ提供する際の利用目的
個人情報の種類
提供先
利用者の介護保険被 利用者の居宅介護支
保険者証に記載され 援事業者ている情報（氏名、住所、生年月日、被保険者番号、要介護度、居 利用者にサービスを宅介護支援事業所）、 提供する他の介護サ連絡先、心身の状況に ービス事業者、社会福関する情報、介護に関 祉施設、医療機関等する情報、健康や医療に関する情報、住居や生活に関する情報、家 利用者に関係する都族等に関する情報、主 道府県、市区町村、福治医に関する情報、介 祉の措置の実施機関
護保険サービスの利 等
用状況に関する情報、
その他サービス利用 利用者の家族等者に対して介護等サ 保険会社等
ービスを提供するために必要な情報ボランティア
実習・研修生業務委託先の事業者
およびそれに準ずる活動を行う団体・個人
保険者・国民健康保険連絡会等の審査支払機関
措置費・支援費等の請
求先、委託費・補助金等の申請先
外部監査機関、評価機
関等
サービス利用者の氏 利用料の支払いを中名、口座番号継する金融機関等

6

利用目的
介護サービス等を提供するため。
①居宅介護支援事業者との連携（サービス担
当者会議等）②居宅介護支援事業者からの照会への回答
居宅介護支援サービスを提供するため。
①利用者にサービスを提供する他のサービス
事業者、社会福祉施設、医療機関等との連携（サービス担当者会議等）②他のサービス事業者、社会福祉施設、医療機関等への照会
利用者に提供する福祉サービスについて、都
道府県、市区町村、福祉の措置の実施機関（身体障害者更正相談所、福祉事務所等）等との協議、連絡調整、これらの機関から求められる報告・連絡・相談等
利用者の心身の状況のその家族等への説明
利用者に対する損害賠償等に関する保険会社等への相談または届出
ボランティアが利用者の介護等に参加するときの指導実習・研修生への指導
サービスの提供に関わる業務の一部（送迎、食事、清掃、医療、歯科医療、医薬、理美容、設備管理、買物代行等）の外部業者や個人への委託
介護報酬の支払いを受ける場合

措置費・支援費等の支払い、委託費・補助金等の交付を受ける場合事業所あるいは法人が福祉情報公開および第三者評価を受審する場合
利用料の自動引落をする場合

６．相談窓口（１）上井草園が提供するサービスについての相談窓口
相談担当者
生活相談員および介護支援専門員
相談の方法
上 井 草 園 へ の 来 所 、ま た は 事 務 室 窓 口 、電 話 、フ ァ ッ ク
ス 、郵 便 で お 願 い し ま す 。また、上 井 草 園 に設置している『ご意見箱』に投函することもできます。
・ 窓 口 所 在 地 ： 東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三丁目３３番１０号
午前９時から午後５時まで（土・日・祝日も含む）
・電話：０３－３３９４－１０９４
・ファックス：０３－３３９４－９８３４※ご 丌 明 な 点 は 、 お 気 軽 に お 問 い 合 わ せ 下 さ い 。
※担 当 者 丌 在 の 場 合 は 、 他 の 者 が 代 行 し ま す 。
（２）意見・要望・相談窓口
社会福祉法人サンフレンズは福祉サービスが利用者本位のものであるこ とを何よりも強く願い、実践してきています。法人が運営する施設を利用する高齢者等が、人間の尊厳にふさわしい生活をおくることができるように 、その権利と利益を守っていきます。利用者・家族等の思いがいつも届けられる施設であるために意見・要望・苦情を丁寧に聴き、共に解決しています。
上 井 草 園 の サ ー ビ ス 内 ・意見・要望・苦情は、苦情受付担当者（生活相談員）にお申し
容に関する意見・要出ください。お申し出の方法は、上 井 草 園 へ の 来 所 、 ま た
望・苦情窓口は 事 務 室 窓 口 、電 話 、フ ァ ッ ク ス 、郵 便 で お 願 い し ま す 。
また、上 井 草 園 に設置している『ご意見箱』に投函することもできます。苦情受付担当者は、意見・要望・苦情受け付け、その改善について相談に応じます。
・受け付けた意見・要望・苦情は、苦情受付担当者から苦情解決責任者（園長）に報告します。苦情解決責任者は、意見・要望・
苦情の解決にあたります。
・苦情解決責任者は、意見・要望・苦情申出者に対し、１か月以内に改善（検討結果）の報告を行います。１か月以内に改善（検討結果）の報告ができないものについては、検討状況の報告を行います。
※申出者が特に苦情受付担当者を生活相談員以外に指定したいときは、苦情解決責任者にお申し出ください。
※『ご意見箱』は、苦情解決責任者が直接、解錠します。
・ 窓 口 所 在 地 ： 東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三丁目３３番１０号
午前９時から午後５時まで（土・日・祝日も含む）
・電話：０３－３３９４－１０９４
・ファックス：０３－３３９４－９８３４
上 井 草 園 の 個 人 情 報 に ・意 見 ・要 望 ・苦 情 は 、苦 情 解 決 責 任 者（ 園 長 ）に お 申 し関する意見・要望・苦出 く だ さ い 。お 申 し 出 の 方 法 は 、上 井 草 園 へ の 来 所 、ま情窓口
た は 事 務 室 窓 口 、電 話 、フ ァ ッ ク ス 、郵 便 で お 願 い し ま
す 。 ま た 、 上 井 草 園 に設置している『ご意見箱』に投函することもできます。苦情解決責任者は、意見・要望・苦情を受け付け、その解決にあたります。
・受 け 付 け た 意 見・要 望・苦 情 は 、苦 情 解 決 責 任 者 か ら 個
7

人 情 報 保 護 管 理 者（ 法 人 事 務 局 長 ）に 報 告 し ま す 。苦 情
解 決 責 任 者 だ け で は 苦 情 の 解 決 が こ ん な 場 合 、個 人 情 報
保護管理者は苦情解決責任者とともに苦情の解決にあたります。
※『ご意見箱』は、苦情解決責任者が直接、解錠します。
・ 窓 口 所 在 地 ： 東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三丁目３３番１０号
午前９時から午後５時まで（土・日・祝日も含む）
・電話：０３－３３９４－１０９４
・ファックス：０３－３３９４－９８３４
介護保険制度・介護保険サ 千代田区飯田橋３－５－１ 東京区政会館 11 階ービスに関する苦情窓口
東京都国民健康保険団体連合会
電話：０３－６２３８－０１７７
受付：土・日・祝祭日を除く午前９時～午後５時まで
上 井 草 園 以 外 の 相 談 ・ 杉並区保健福祉部介護保険課事業者係
苦情窓口
窓口住所：東京都杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号
杉並区役所東棟３階
電話：０３－３３１２－２１１１
オンブズマン
当 法 人 に は 、オ ン ブ ズ マ ン 制 度 が あ り ま す の で 、直 接 ご
相談ください。
・ 窓 口 所 在 地 ： 東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三丁目３３番１０号
サンフレンズ本部事務局内
・直通電話 ：０３－３３９４－９８３３・ フ ァ ッ ク ス ： ０ ３ －３ ３ ９ ４ － ９ ８ ３ ４

７．施設利用にあたっての留意事項
貴重品の取り扱い
上井草園で は、園長 が認める貴金 属、有価 証券、現金、高額な持ち物については施設が管理を致します。
但 し 、金 額 に 換 え ら れ な い 思 い 出 の お 品 に つ い て は 自 己 責 任 でお持ちいただくか、ご家族等に保管をお願い致します。
来所・面会
上井草園では、ご家族・ご友人のご来所・面会を歓迎いたします。
ご来所・面会時は、１階受付の面会票にご記入ください。
・面会時間 午前 9 時～午後 8 時※上記以外の時間については、事前にご相談ください。
外出・外泊
外出・外泊の際には、必ず行き先、付添い人氏名、ホームに帰る予
定日時を届 出 書 に ご 記 入 の上、園長の承認を得てください。
居室・設備・器具の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反利用
したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。
飲酒
時 間 、場 所 に つ い て 指 定 さ せ て い た だ き ま す 。こ の 場 合 く れ
ぐれも他の利用者の迷惑にならないようお願いいたします。
（ 主 治 医 と 相 談 さ せ て い た だ く 場 合 が あ り ま す 。）
喫煙

喫煙コーナーはございませんので、ご遠慮ください。

8

食べ物の差し入れ

食 べ 物 の 差 し 入 れ は 、健 康 管 理 お よ び 食 中 毒 防 止 の た め 、原則 と し て お 預 か り し ま せ ん 。ま た 、差 し 入 れ は 市 販 品 で 個 包 装されているものに限ります。
迷惑行為等
騒音等、他の利用者の迷惑になる行為は、ご遠慮願います。また、
むやみに他の利用者の居室等に立ち入らないようにしてください。
宗教活動および政治
施設内での他の利用者に対する宗教活動および政治活動は活動
ご遠慮ください。
動物の飼育等
施設内へのペットの持ち込み、施設内でのペットの飼育はお断りします。
退所後の貴重品・荷施設を退所された場合、貴重品、お荷物はすべて身元引受人（家族物について等）がお引き取りください。
入退院時、受診の送利用者の入院・退院・受診時には、園長が認める緊急やむを得ない
迎状況を除いては、杉並区内に限らせていただきます。

８．災害時の対応
災害時の対応
消火設備

防災訓練
災害時の対応消防計画

別に定める防 災 計 画 に より対応します。
ス プ リ ン ク ラ ー 、屋 内 消 火 栓 、防 火 扉 、非 難 器 具（ 滑 り 台 ）、自 家
発 電 、誘導灯、自動火災報知器、消火器、非常通報装置、非常放送設備、
非常用電源※カーテン､ベッドマット等は、防炎性、難燃性のあるものを使用しています。
初期消火・通報・避難誘導訓練等の防災訓練を月１回実施します。
出 勤 職 員 ・ 近 隣 在 住 職 員 お よ び 地 元 自 治 会 （防災協定を締結）住民の誘導により、隣接の上井草スポーツセンターへ避難します。
・提出先：荻 窪 消 防 署
・ 防 火 管 理 者 ：吉田 直子

９．利用料金
別表は、２０2３年４月１日現在の施設利用料金です。利用料につきましては変更することがありますが、変更の際には、『介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）上井草園利用契約書』第８条
第１項のとおり、１か月以上前に文書により連絡いたします。

１０．支払い方法
毎月末締めで、翌月２０日頃に請求書を送付いたします。請求があった月末までにお支 払 く だ さ い 。 ただし、請求日・支払日が土・日曜日、祝日または休日にあたる場合は、その翌日になります。
（例）４月１日から４月３０日までの利用料は、５月２０日頃に請求書を発送しますので､５月３１日までにお支払いください。
※ 上井草園では、『ゆうちょ銀行』でのお振替（請求書に郵便振替用紙を同封しております。）
または『 み ず ほ 銀 行 』、『 ゆ う ち ょ 銀 行 』 の 口 座 か ら の 自 動 引 落 に て お 支 払 い を お 願
いしております。

9

1１ ． 上 井 草 園 を 運 営 す る 法 人 の 概 要
名称・法人種別
社会福祉法人サンフレンズ
代表者職・氏名理事長 土屋 俊彦
本部所在地

法人が運営している上
井草園以外の事業

東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三丁目３３番１０号
・ 電 話 ／ フ ァ ッ ク ス ： ０ ３ －３ ３ ９ ４ － ９ ８ ３ ３
０ ３ －３ ３ ９ ４ － ９ ８ ３ ４・介護老人福祉施設（サンフレンズ善福寺）
１ヶ所
・通所介護（デイサービス）
3 ヶ所
・短期入所生活介護（ショートステイ）
１ヶ所・居宅介護支援事業所
２ヶ所
・小規模多機能型居宅介護
1 ヶ所
・地域包括支援センター（杉並区からの受託）
3 ヶ所
・高齢者住宅生活協力員事業（杉並区からの受託）２ヶ所

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「重要事項説明の了承および個人情報の利用に当たっての同意書」

年

月

日

特別養護老人ホーム上井草園入所にあたり、契約書および本書面により、利用者に対して重要事項および個人情報の保護・利用についての説明をいたしました。

事業者
所在地
代表者

社会福祉法人サンフレンズ
東京都杉並区上井草三丁目３３番１０号
理事長
土 屋 俊 彦事業所
所在地

特別養護老人ホーム 上井草園
（指定事業者番号：１３７１５０３０３６）
東京都杉並区上井草三丁目３３番１０号

説明者

職種

氏名

私 は 、『 介 護 老 人 福 祉 施 設 （ 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム ） 上 井 草 園 利 用 契 約 書 』 お よ び 本 書 面 に
よ り 、上 井 草 園 か ら 、介 護 老 人 福 祉 施 設 サ ー ビ ス に つ い て の 重 要 事 項 お よ び 個 人 情 報 保 護 ・
利用について説明を受け、これを了承しました。
そ の 上 で 、 私 は 、『 介 護 老 人 福 祉 施 設 （ 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム ） 上 井 草 園 利 用 契 約 書 』
第１４条第２項に基づき、上井草園が、介護老人福祉施設サービスを提供する上の必要な範囲で、私および私の家族の個人情報を、収集・保有・利用および第三者へ提供することに同意します。
年

月
利用者

代理人

日
住

所

氏

名

住

所

氏

名

印

印

利用者との続柄・関係
11

【重要事項説明書別表】

2023年4月1日(1)基本利用料(1日あたり)

自己負担額(1割):円

要介護度

単位数

自己負担額(1割）

1

573

625

2

641

699

3

712

776

4

780

851

5

847

924

(2)その他の加算
加算

自己負担額

単位数

内容

(1割)

①初期加算

30

33円/日 入所後３０日間、また、28日以上入院後に再入所した場合。

②外泊時費用246

269円/日 利用者の入院・外泊については、１か月に６日を限度として算定する。

③精神科医療指導加算

56円/日 精神科を担当する医師による定期的な療養指導が月に２回以上行われている場合。

④個別機能訓練加算(Ⅰ）1213円/日 （Ⅰ）機能訓練指導員が他職種と共同して、利用者ごとに個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓練を行っている場合。
22円/日 （Ⅱ）（Ⅰ）を算定し、かつ厚生労働省に個別機能訓
練計画の情報を提出し、機能訓練の適切かつ有効な実施のために情報を活用した場合。

(Ⅱ）20⑤栄養マネジ
メント強化加算

1112円/日 低栄養状態のリスクが高い利用者に対し、管理栄養士
等が他職種と共同して作成した栄養ケア計画に基づき食事の観察、栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整等を行う。低栄養状態のリスクが低い利用者にも食事の変化を把握し、早期に対応する。栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施にあたり栄養管理の適切かつ有効な実施のために情報を活用した場合。

⑥科学的介護推進体制加算(Ⅰ）4044円/日 利用者ごとのADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の利用者の心身の状況等に係る基本的な情55円/日 報((Ⅱ)では加えて既往歴及び同居家族等の情報)を厚生労働省に提出していること。また、必要に応じてサービス計画を見直すなど、サービス提供に当たって、上記の情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること。

(Ⅱ）50

1

⑦退所前後訪問相談援助加算

460502円/日 退所前及び退所後に居宅を訪問して、退所後の生活について相談を行った場合。（２回以内）⑧退所時相談援助加算

400436円/日 退所にあたって、居宅サービスの相談援助を行い、かつ、市町村等に対して、利用者の居宅サービスに必要な情報を提供した場合。

⑨退所前連携加算

500545円/日 退所に先立ち、居宅介護支援事業者等に対して、利用者の居宅サービスに必要な情報を提供し、かつ当該居宅介護支援事業者と連携して退所後の居宅サービスの利用に関する調整を行った場合。

⑩看護体制加算(Ⅰ）4(Ⅰ）5円/日 （Ⅰ）常勤の看護師を１名以上配置している場合。
（Ⅱ）常勤の看護師を1名以上配置し、利用者に対し(Ⅱ）9円/日 て、24時間体制を確保し、かつ、健康管理を行う体制を確保している場合。

(Ⅱ）8⑪配置医師緊 夜間早朝の場合
急時対応加算650/回

配置医師が、緊急時に早朝・夜間または深夜に施設を訪問し利用者の診療を行った場合。
709円/回

深夜の場合
1300/回⑫看取介護加算

1,417円/回

死亡日以前
31日～45日
以下(Ⅰ)(Ⅱ）72(Ⅰ)(Ⅱ)79円/回（Ⅰ）看護体制加算を算定し、厚生労働大臣が定める基準に該当する利用者について看取り介護を行った場
合。(死亡日以前31日以上45日以下、４日以上３０日
以下、死亡日の前日及び前々日、死亡日)（Ⅱ）24時間対応できる医療提供体制を整備し、施設内で実際に看取った場合。

死亡以前
4日～30日以下(Ⅰ)(Ⅱ)144(Ⅰ)(Ⅱ)157円/回

死亡前日
～前々日
(Ⅰ)680(Ⅰ)742円/回(Ⅱ)780(Ⅱ)851円/回

死亡日(Ⅰ)1280(Ⅰ)1,396円/回(Ⅱ)1580(Ⅱ)1,723円/回

2

⑬夜勤職員配置加算

1315円/回 厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準による夜勤を行う介護職員又は看護職員の数に１を加えた数以上の職員を配置している場合。

⑭口腔衛生管理加算(Ⅰ)90(Ⅰ)99円/回 (Ⅰ)歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が利用者に対し、口腔ケアを月2回以上行い、利用者の口腔ケアに(Ⅱ)120円/回 ついて介護職員に対して具体的な技術的助言及び指導を行う。歯科衛生士が利用者の口腔に関する介護職員
からの相談に応じ対応する場合。
（Ⅱ）(Ⅰ)に加えて計画の情報等を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用する場合。

(Ⅱ)110⑮褥瘡マネジ
メント加算

(Ⅰ)3
(Ⅱ)13

⑯排泄支援加
算

(Ⅰ)10
(Ⅱ)15
(Ⅲ)20

(Ⅰ)4円/回 (Ⅰ)利用者全員に対して3ヶ月に1回評価を行い、厚生(Ⅱ)15円/回 労働省に提出し、褥瘡管理の実施にあたって情報等を活用する。褥瘡の発生リスクがある利用者に対して、
褥瘡ケア計画に基き褥瘡管理を行なった場合。
(Ⅱ)褥瘡が発生するリスクがあるとされた利用者について、褥瘡の発生がない場合。

(Ⅰ)11円/回 (Ⅰ)排泄に介護を要する利用者ごとに、医師、看護師が連携して施設入所時及び6か月に1回評価を行い、結(Ⅱ)17円/回 果を厚生労働省に提出する。
加えて医師、看護師、介護支援専門員が共同して介護(Ⅲ)22円/回 要因分析を行い、支援計画を作成し支援を継続して実施する。3か月に1回支援計画の見直しを行っている場
合。
(Ⅱ) (Ⅲ)その結果、排泄状態の維持・改善がなされている場合に段階的に算定する。

⑰日常生活継続支援加算

36⑱安全対策体制加算

20 22円/入所時1回限り40円/回 介護福祉士の数が、常勤換算で入所者6に対して1以上であり、かつ、以下のいずれかを満たす場合。
• 新規入所者のうち、要介護4・5の占める割合が70％以上• 新規入所者のうち、認知症日常生活自立度Ⅲ以上の占める割合が65％以上• たんの吸引等が必要な入所者の占める割合が15％以上事故の発生または再発を防止するための指針・報告方式・原因分析・再発防止策の周知を職員に周知徹底する取り組みがあり、事故防止を目的とした委員会活動や研修の実施を行う体制を基本としたうえで、外部研修を受けた担当者を設置して安全対策を実施する体制を整備している場合に算定する（体制整備がされていない場合は6円／日の減算）。

3

⑲介護職員処
遇改善加算
(Ⅰ)

加算率

⑳介護職員等
特定処遇改善加算(Ⅰ)

加算率㉑介護職員等
ベースアップ
等支援加算

加算率

8.3%

2.7%

1.6%

平成２3年度まで実施されていた介護職員処遇改善交付金による賃金改善の効果を継続する観点から、当該交付金を円滑に介護報酬に移行し、当該交付金の対象であった介護サービスに従事する介護職員の賃金改善に充てる措置を講じた場合に所定単位数（基本サービ
ス費＋各種加算の総単位数）に加算率を乗じた単位数で算定する。

厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員等の賃金の改善等を実施しているものとして届け出た事
業所がサービスを提供した場合は、所定単位数（基本サービス費＋各種加算の総単位数）に加算率を乗じた単位数で算定する。

処遇改善加算Ⅰ～Ⅲを取得している事業所がサービスを提供した場合は、所定単位数（基本サービス費＋各種加算の総単位数）に加算率を乗じた単位数で算定する。

※ここに示した自己負担額は目安です。実際の額は１か月分の利用料を合算したうえで１円未満の端数を処理します。

3)介護保険負担割合
介護保険負担割合証記載の割合に応じた自己負担額になります。
自己負担割合1割

上記記載自己負担額

2割

上記記載自己負担額の2倍の額

3割

上記記載自己負担額の3倍の額(4)食費 ・居住費
食費

１，４４５円/日

所得段階

負担限度額認定を受けている場合には、「介護保険負担限度額認定証」に記載されている下記の負担限度額となります。

負担限度額

補足給付

合計

第1段階（生活保護を受給）

300円

1,145円

1,445円

第２段階（年金80万円以下）

390円

1,055円

1,445円

第３段階①(年金80万円超120万円以下）

650円

795円

1,445円

第３段階②(年金120万円超）

1,360円

85円

1,445円

第４段階（年金266万円超）

1,445円

0円

1,445円

居住費

１，０５５円/日

所得段階

負担限度額認定を受けている場合には、「介護保険負担限度額認定証」に記載されている下記の負担限度額となります。

負担限度額

補足給付

合計

第1段階（生活保護を受給）

0円

855円

855円

第２段階（年金80万円以下）

370円

485円

855円

第３段階①(年金80万円超120万円以下）

370円

485円

855円

第３段階②(年金120万円超）

370円

485円

855円

第４段階（年金266万円超）

1,055円

0円

1,055円45)その他の料金
名称

金額

説明

利用者の選択により購入した日
常生活用品等

実費 歯ブラシ、髭剃り、入れ歯洗浄剤、お菓子、飲み物等

利用者の選択による嗜好品等

86円 コーヒー、紅茶、ココア
140円 ポカリスエット(300㎖)カルピス(280㎖)
230円 ポカリスエット(1500㎖)
72円 ボックスティッシュ

利用者の選択による日用品等167円 単1乾電池
133円 単2乾電池
35円 単3乾電池

単4乾電池

10円 コピー代(白黒)

行事・レクリエーション参加費

日常的外出

実費相当額 クラブ活動、レクリエーション等、全員参加ではない、選択的な行事については、実費相当額を行事参加費として負担していただきます。車両を使用した10ｋｍを超過する外出プログラムの参加についても、同じく実費相当額をご負担いただきます。

負担なし 10ｋｍ以内の日常的外出に伴う送迎費用として、車両を使用した時にご負担頂きます。

（車輌使用）
金銭管理サービス利用料

移送サービス利用料

理髪・美容サービス利用料

1,250円/月 法人が定める『特別養護老人ホーム預り金等取扱規程』に基づき、利用者や家族等の管理が困難な方に対し、現金、預・貯金の通帳、有価証券・丌動産の権利證等の重要書類、実印の管理の他、上井草園の利用料等の支払いの代行を有料で行います。
1km未満は250円 福祉有償運送事業の規定に基づき、施設車両を使ってのご利用者の都合による外出につい2km以降は1kmごとに ては、その運転および乗車・降車時の介助を有料で行います。
195円追加 ご利用にあたっては事前に登録（無料）が必(片道の料金） 要です。
1,500円 理髪・美容サービスを実施しています。ご希望により、有料で利用することができます。
実費 希望者に対して、各種予防接種を実施します。実費を負担していただきます。

各種予防接種の費用(新型コロナ、
インフルエンザ、肺炎球菌等)
医療費

医療保険による 当施設で行う健康管理や療養指導以外の医療につきましては、他の医療機関の精神科、歯自己負担 科等の医師による往診や通院・入院により対応します。医療保険による自己負担をしていただきます。
※上井草園の嘱託医が行う診療や定期健康診
断は無料です。

※その他、個別に希望された物品等については利用者の全額負担とします。

5

(6)軽減制度
介護保険利用者負担額について、特定入所者介護サービス費（負担限度額i認定）・当法人による生計困難者に対する利用者負担軽減事業・高額介護サービス費の軽減制度があります。
詳しくは生活相談員にご相談ください。

私は、本書面により、上井草園から、202３年４月1日以降の介護老人福祉施設サービスの利用料金について説明を受け、これを了承しました。

年

利用者

月

日

住所

氏名

代理人

印

住所

氏名

印

利用者との続柄・関係

6