税関様式 F 第 1050 号
Customs Form F No. 1050
CUSTOMS FREE CARGO IMPORTED OR EXPORTEDON BEHALF OF UNITED STATES FORCES(Authority : USFJ INSTRUCTION 90-205)

軍納物品輸出入申告書（根拠： 特例法基本通達）(Authority: Basic Notice of Special Measure Laws)（根拠： 在日米軍インストラクション 90－205）

PART I - CARGO CERTIFICATION
第一部 － 貨物証明

For ☐Import目的
輸入☐Export (Check applicable box)
輸出

By (Name of Contractor)

Identifying Marks andNumbers
識別記号及び番号

For Ultimate Use of（最終用途）(該当欄に印を付けて下さい。
）
For Incorporation of Articles By（物品を附合する者）

取扱者（業者名）

Unit単位USFJ FORM 381EJ, NOV 22

Quantity
数量

Weight
重量Description
明細

Value
価格

Previous edition will be used until the stock is exhausted.

（規格Ａ４）

Part I (cont’d)
第一部（続き）This is to certify that the material, supplies and/or
equipment identified hereon are imported for theexclusive use of the United States Forces personnel orimported ultimately to be incorporated into articles or
facilities used by United States Armed Forces or UnitedStates personnel.
ここに識別された資材、需品及び／若しくは備品は、合衆
国軍隊要員の専用の用途に供するため輸入されたもの、又は最終的に合衆国軍隊若しくは合衆国軍隊要員が使用する物品若しくは施設に附合させるため輸入されたものであることを証明する。

Signature

署名

Title and/or Rank 肩書及び／又は階級
Agency, Unit or Activity 機関、部隊又は任務
AUTHENTICATING OFFICER 認証官
Date

USFJ Case Number 書類番号

日付

Signature

署名

Part II‐IMPORTERS CERTIFICATION
第二部－輸入者証明
The undersigned solemnly declares:
下記の署名者は、厳粛に宣言する。
1. That all commodities listed above will be delivered tothe military unit designated above without fail.
上記の全物品は相違なく上に指定されている軍部隊に送達される。
2. That on delivery of such goods to the military unit, areceipt signed by the responsible officer will beobtained and submitted to the Customs House within
the specified period.
当該物品を軍部隊に送達の際、責任者の署名のある受領書を入手し、所定期間内に税関に提出する。
3. That if any part of the whole of such goods are notdelivered to the military unit for any cause
whatsoever, the procedure under the Foreign
Exchange and Foreign Trade Law will be compliedwith and the customs duties and internal excises onsuch goods not delivered will be paid.
いかなる理由であれ当該物品の一部又は全部が軍部隊に送達されない場合、外国為替及び外国貿易法の手続に従って処理し、そして送達されなかった当該物品に対する関税及び内国消費税を支払う。

Title and/ or Rank 肩書及び／又は階級
Agency, Unit or Activity 機関、部隊又は任務
NOTE: Signature, Title and Organization of Authenticating
Officer must be on file with Customs House before thisauthentication is valid.
注：認証官の署名、肩書及び部隊は、本認証が有効になる前に税関に提出する必要があります。

Signature of Importer

輸入者署名

FOR USE OF JAPANESE CUSTOMS HOUSE ONLY 日本国税関使用欄
Vessel/Aircraft 船舶／航空機
Nationality 国籍
Port of Landing 船（取）卸港
Origin of Goods

Port of Shipment 積込港

原産地PART III
第三部
This is to certify that the goods described on the reverse side, of the above case number, have been received, except
as noted hereon, and have been delivered in the same form and condition as imported.
裏面に記載された物品で上記の書類番号のものは、ここに注書きしたものを除き受領され、輸入時と同じ形態で送達されたことを証明する。

Signature

Title and/or Rank 肩書及び／又は階級

署名

Organization

DESCRIPTION OF END･PRODUCTS 最終製品の明細

Identifying Marks and Numbers
識別記号及び番号

Number
番号

Place of Incorporation
附合の場所

Quantity
数量

Date
日付

Kind of Disposal (incorporation, mixture, or processing ofgoods, etc.)
処理の種類（物品の附合、混合又は加工等）

By-Products
副製品

Number
番号

Unit of US Armed Forces receiving
end-products & by-products if any
副製品（もしあれば）及び最終製品を受領する合衆国軍隊の部隊

部隊

Quantity
数量

Date
日付

Signature and Address of Individual who has
goods delivered, or undertakes incorporation:
物品の運搬又は附合を行った個人の住所及び署名

CERTIFICATION THAT THE WITHIN-DESCRIBED GOODS (END-PRODUCTS) RECEIVED BY US ARMEDFORCES 記載物品（最終製品）の合衆国軍隊受領証明

Signature

署名

Rank 階級

USFJ Form 381EJ, NOV 22(Reverse)

Organization

部隊