２０２３年４月 1 日改訂版

介 護 老人 福 祉 施 設 （ 特別 養 護 老 人 ホ ーム ） 上井草園
短期入所生活介護（ショートステイ）重要事頄説明書
１．サービスを提供する事業所
事業所名
特別養護老人ホーム
事業所を運営する法人
事 業 所 所在地
事業所指定番号上井草園

社会福祉法人 サンフレンズ
東京都杉並区上井草三丁目３３番１０号
指定介護老人福祉施設 １３７１５０３０３６

２．施設の概要（１）運営の方針
社会福祉法人サンフレンズの理念および法人が経営する事業の運営方針に基づき、利用者が人として尊厳を保ち、住み慣れた身近な地域のなかで安心して自立した生活が送れるための生活の場となるよう、運営します。
① 利用者の人権を尊重し、利用者の生活と安全を確保します。
② 利用者が安心して暮せる環境を整えます。
（２）施設の設備等の概要
定
員
９名
４名居室
0 室（１室 39.85 ㎡）
医務室
１室（１室 37.34 ㎡）
居０室（１室 25.84 ㎡）
食堂
2 室（１階 76.50 ㎡）
室 ２名居室（デイルーム）（２階 124.80 ㎡）
個室
9 室（１室 13.86 ㎡）
介助浴室
１室（45.27 ㎡）
機能訓練室
１室（１室 61.76 ㎡）
機械浴室
１室（４2.50 ㎡）
相談室
1 室（1 室 16.22 ㎡）
静養室
１室（１室 10.82 ㎡）
送迎車
１台※ 基 本 は 個 室 で す が 、特 養 の 空 床 を 使 用 す る 場 合 は 、２ 名 居 室・4 名 居 室 と な る 場 合もあります。
（ ３ ） 職 員 体 制 （ 202３ 年 ４ 月 １ 日 現 在 の 実 人 数 ）
人数
職
種
業務内容
常勤
非常勤
園
長
１
施設の業務の統括
医師
５
利用者の診療および健康管理
生活相談員
利用者の生活相談およびサービスの企
1
画(管 理 )栄 養 士
21
利用者の給食および栄養管理機能訓練指導員
１
利用者の機能訓練とその指導
介護支援専門員
１
利用者の施設サービス計画の作成および関係機関との連絡
看 護 師
５
利用者の健康管理介 護 職 員 (介 護 助 手 含 む )２５１１
利用者の日常生活の介護、援助
事 務 職 員1
経理および庶務
運転職員
1
1
利用者の送迎洗濯員
2
利用者の衣類の洗濯＊特別養護老人ホーム上井草園と一体の運営になります。
1

①

時間帯による職員数② 配置医による診察日
時間帯
介護職員の数
診療科目
診療頻度
朝食帯
７
内科
３回／週
日勤帯
１３
皮膚科
２回／月
夕食帯
１０
精神科
２回／月
夜勤帯
４
＊特別養護老人ホーム上井草園と一体の運営になります。
（４）協力医療機関
病院名
所在地
電 話
診療科目
入院設備

城西病院
東京都杉並区
上 荻 2 丁 目 42 番 11 号
０３－３３９０－４１６６
内科、神経内科、外科、整形外科
眼科、リハビリテーション科
あり

３．サービスの内容（ １ ） 介護保険給付によるサービス
サービスの種類
サービス内容短 期 入 所 計 画 の 立 ・利用者の心身の状態と介護需要を把握し、一人ひとりの短 期 入 所 介
案
護 計画を作成し、その計画に沿ってサービスを提供します。
・短期入所介護計画は、4 日以上利用の場合に作成いたします。それ以外の場合でも、居宅介護計画に沿って、短期入所サービスを提供いたします。
・利用者および利用者の家族等は、上 井 草 園 に対し、いつでも短期入所介護計画の変更を申し出ることができます。その場合、すみやかに利用者の心身の状態等を把握し、必要なときは短期入所介護計画を変更します。
・利用者の心身の状態に著しい変化がみられたときは、短期入所計画

食事を変更します。
・短期入所計画を作成・変更するときは、利用者の家族等の立会いの上、計画案を利用者に対して説明し、署名、捺印をもって同意を得ることとします。または口頭にて確認した場合、利用期間、説明職
員のサイン、確認日を明記した短期入所計画を交付します。
・栄 養 士 が 作 成 す る 献 立 に よ り 、利 用 者 の 身 体 状 況 に 合 わ せ て 、
おいしく栄養に富んだ食事を提供します。
・食事は、毎日、以下の時間内で自由に召し上がれます。
朝 食 午前８時から午前９時３０分まで
昼 食 正午から午後１時３０分まで
おやつ 午後 3 時から午後４時まで
夕 食 午後６時から午後７時３０分まで・原則として食堂で召し上がれます。
・献立表は、各階の食堂に掲示します。
・嚥下・咀嚼状態に応じ、主食はご飯・粥ご飯・粥・ペースト粥、副食は常菜食・一口大食・刻み食・極刻み食・ペースト食・流動食の形態で提供します。その他、利用者の状態に合わせて、より適正な食事形態をご提供します。
2

入浴

排泄

生活介護

健康管理

緊急時の対応機能訓練・生 活 リ ハ
ビリ

・医師の指示がある場合は、治療食（糖尿病食・腎臓病食、減塩食、
経管栄養食等）を提供します。
・食べられないものやアレルギーがある方には、代替食を提供します。
・食事時の他、午前 10 時と午後 3 時に、ジュース、コーヒーなどを有料で提供します。希望するときは、いつでもジュース、コーヒーなどを有料で提供します。
・心身の状態変化に応じて、食事内容や食事量を調整して提供します。
・入浴は原則として週 2 回、おおむね午前９時３０分から午前１１時
３０分又は午後 1 時３０分から午後４時３０分の間に提供します。
・身 体 状 況 や 健 康 状 態 に よ り 、入浴日に入浴できない方は専用タオ
ルで身体をお拭きします。
・ 利 用 者 の 身 体 状 況 と 希 望 に 応 じ て 、 自立排泄・時間排泄・おむつ使用等、適切な方法で援助を行います。
・トイレは、定時・随時に誘導します。
・寝たきり防止のため、できる限り離床するようにします。
・生活にリズムを つけ るため、適切な着 替え・整容を援助します。
・ 必要に応じて衣類の洗濯を行います。
・シーツ・枕カバー・包布は入所時と特別養護老人ホームの交
換 日 に あ わ せ て 交 換 し ま す 。た だ し 、必 要 な 場 合 は そ の 都 度
交換いたします。
・必要に応じて、血圧、検温等の日常健康チェック行います。
・ 上 井 草 園 内 で は 、か か り つ け 医 の 指 示 の も と 、看 護 師 が 必 要
な 投 薬 、医 療 処 置 を 行 い ま す 。か か り つ け 医 か ら 具 体 的 な 指
示 が な い 場 合 、看 護 師 の 判 断 で 投 薬 、処 置 の 対 応 は で き ま せん 。使 用 し た 物 品 に つ い て は 、実 費 を 負 担 し て い た だ き ま す 。
・お薬は日毎に分包をお願いいたします。
・ 身 体 状 況 等 に 変 化 が あ っ た と き は 、介 護 ・ 看 護 職 員 が 家 族 等に 連 絡 の 上 、か か り つ け 医 へ 通 院 ・ 入 院 し て い た だ く か 、かかりつけ医以外の医療機関に通院・入院していただきます。
こ の 場 合 、医 療 保 険 の 適 用 と な る と と も に 、医 療 機 関 や 医 師の 選 択 は 、利 用 者 ま た は 利 用 者 の 家 族 等 に 判 断 し て い た だ き
ます。
・通 院 の た め の 送 迎 は 、家 族 等 に お 願 い い た し ま す 。
（車いす・ス ト レ ッ チ ャ ー 等 の 用 意 は い た し ま す 。） た だ し 、 上 井 草 園が 、家 族 等 に よ る 送 迎 が で き な い と 判 断 し た と き は 、送 迎 をおこないますが、付添をお願いいたします。
・利 用 者 ま た は 利 用 者 の 家 族 等 か ら の 指 定 が な い と き の 通 院 先は、原則として協力医療機関となります。
・利用者に事敀または心身の状態に著しい変化が見られたときは別に提出していただく『緊急時連絡票』に記入されたご利用者の家族等や主治医にすみやかに連絡するとともに、ご家族の希望を優先いた
しますが、基本的に利用者の延命を最優先に対応いたします。
※緊急連絡表に記載された連絡先等が変わったときは、その都度、ご連絡ください。
・ 生 活 の 中 に リ ハ ビ リ を 取 り 入 れ 、身 体 的 ・ 心 理 的 機 能 低 下 を防止するよう促します。

3

（ ２ ） 介護保険給付外のサービス
サービスの種類
サービス内容理髪・美容サービ
ご希望により利用期間中の実施日に受 け る こ と が で き ま す 。
ス
クラブ活動
書道等のクラブ活動に、希望により見学・参加していただけます。
職員の付添・見守りが必要な方は、担当職員が日常生活にかかわる
手作業、趣味活動、体操等を行います。
行事・レクリエーショ
四季おりおりの行事、リハビリ的要素のある音楽療法やカラオケ等
ンのレクリエーションに希望により参加できます。
金銭管理サービス
法人が定める『特別養護老人ホーム預り金等取扱規程』に基づき、
利 用 者 や 家 族 等 の 管 理 が 困 難 な 方 に 対 し 、現金、預・貯金の通帱、有価証券・丌動産の権利證等の重要書類、実印の管理の他、上井草園の利用料等の支払いを代行します。
移送サービス
福祉有償運送事業の規程に基づき、施設車両を使ってのご利用者の都合による外出については、その運転および乗車・降車時の介助をいたします。

４．個人情報の保護
上井草園は、『 介 護 老 人 福 祉 施 設（ 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム ）上 井 草 園 短 期 入 所 生 活 介 護（ ショートステイ）利用契約書』第１３条に基づき、実施する事業の利用者およびその家族
等、上井草園が収集し、保有するすべての個人情報の保護を図ります。
個人情報の利用目的
上 井 草 園 は 、そ の 事 業 の 遂 行 の た め に 必 要 な 個 人 情 報 を 、法人 が 定 め た「 個 人 情 報 の 取 り 扱 い に つ い て 」に 記 載 す る 目 的 を
達 成 す る 上 で 利 用 し ま す 。本 人 の 同 意 を 得 な い で 、利 用 目 的 を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
本人に同意を得るこ
次に該当する場合には、あらかじめ本人に同意を得ることなく、個となく、個人情報を 人情報を取り扱うことができるものとします。ただし、その必要かつ取り扱う場合合理的な範囲とします。
・法令に基づくとき
・人の生命、身体または財産を保護するために緊急の必要がある場合
で、本人の同意を得ることが困難であるとき。
・公衆衛生の向上等のために特に必要がある場合で、本人の同意を得ることが困難であるとき。
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して、協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす
おそれがあるとき。
個人情報の適正管理
上井草園は、前述の利用目的に沿って、必要最小限の個人情報を本
人の同意を得た上で収集し、これを適正に管理します。なお、個人情報の開示・訂正・追加・削除・第三者への提供の停止等の請求については、本人確認の上、法人の「個人情報保護規程」の定めるところにより、速やかに対応します。

4

５． 個人情報の利用目的（法人「個人情報の取り扱いについて」）
法人および法人が運営する事業所は、事業の遂行のために必要な個人情報を、以下に記載する
目的を達成する上で利用します。その際利用する個人情報の種類は最低限の情報とします。また、本人の同意を得ないで、利用目的の範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
（１）個人情報を法人（法人が運営する事業所を含む）内部で利用する際の目的
個人情報の種類
利用目的
利用者の介護保険被保険者証に記載されてい 【介護サービス等に関するのもの】
る情報（氏名、住所、生年月日、被保険者番 ①介護サービス、配食サービス、相談支援サ号、要介護度、居宅介護支援事業所）、連絡先、 ービスの提供
心身の状況に関する情報、介護に関する情報、 ②委託費等の請求・収受、補助金・収受に関健康や医療に関する情報、住居や生活に関すする事務
る情報、家族等に関する情報、主治医に関す ③利用料その他の費用の請求・収受に関するる情報、介護保険サービスの利用状況に関す
事務、収納状況の確認、未払金の督促
る情報、その他、利用者に対して介護等サー ④利用時・退所時の管理ビスを提供するために必要な情報⑤事敀等の報告、リスクマネジメント業務⑥苦情等の対応【介護サービス以外のもの】①実習生の指導②管理運営業務③サービスの向上・改善のための事例研究・
調査研究④統計資料の作成【介護保険事務】①介護報酬の請求・受領②その他の介護保険関係事務
利用料の自動引落をする口座の名義人氏名、 利用料の自動引落をする場合
口座番号
サービス利用者の家族等の氏名、利用者との 緊急時の連絡
続柄、連絡先（２）個人情報を法人外へ提供する際の利用目的
個人情報の種類
提供先
利用者の介護保険被 利用者の居宅介護支
保険者証に記載され 援事業者ている情報（氏名、住所、生年月日、被保険者番号、要介護度、居 利用者にサービスを宅介護支援事業所）、 提供する他の介護サ連絡先、心身の状況に ービス事業者、社会福関する情報、介護に関 祉施設、医療機関等する情報、健康や医療に関する情報、住居や生活に関する情報、家 利用者に関係する都族等に関する情報、主 道府県、市区町村、福治医に関する情報、介 祉の措置の実施機関
護保険サービスの利 等
用状況に関する情報、
その他サービス利用 利用者の家族等
5

利用目的
介護サービス等を提供するため。
①居宅介護支援事業者との連携（サービス担
当者会議等）②居宅介護支援事業者からの照会への回答
居宅介護支援サービスを提供するため。
①利用者にサービスを提供する他のサービス
事業者、社会福祉施設、医療機関等との連携（サービス担当者会議等）②他のサービス事業者、社会福祉施設、医療機関等への照会
利用者に提供する福祉サービスについて、都
道府県、市区町村、福祉の措置の実施機関（身体障害者更正相談所、福祉事務所等）等との協議、連絡調整、これらの機関から求められる報告・連絡・相談等
利用者の心身の状況のその家族等への説明

者に対して介護等サ 保険会社等
ービスを提供するために必要な情報ボランティア
実習・研修生業務委託先の事業者
およびそれに準ずる活動を行う団体・個人
保険者・国民健康保険連絡会等の審査支払機関
措置費・支援費等の請
求先、委託費・補助金等の申請先
外部監査機関、評価機
関等
サービス利用者の氏 利用料の支払いを中名、口座番号継する金融機関等

利用者に対する損害賠償等に関する保険会社等への相談または届出
ボランティアが利用者の介護等に参加するときの指導実習・研修生への指導
サービスの提供に関わる業務の一部（送迎、食事、清掃、医療、歯科医療、医薬、理美容、設備管理、買物代行等）の外部業者や個人への委託
介護報酬の支払いを受ける場合

措置費・支援費等の支払い、委託費・補助金等の交付を受ける場合事業所あるいは法人が福祉情報公開および第三者評価を受審する場合
利用料の自動引落をする場合

６．相談窓口（１）上井草園が提供するサービスについての相談窓口
相談担当者
生活相談員および介護支援専門員
相談の方法

上 井 草 園 へ の 来 所 、ま た は 事 務 室 窓 口 、電 話 、フ ァ ッ ク
ス 、郵 便 で お 願 い し ま す 。また、上 井 草 園 に設置している『ご意見箱』に投函することもできます。
・ 窓 口 所 在 地 ： 東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三丁目３３番１０号
午前９時から午後５時まで（土・日・祝日も含む）
・電話：０３－３３９４－１０９４
・ファックス：０３－３３９４－９８３４※ご 丌 明 な 点 は 、 お 気 軽 に お 問 い 合 わ せ 下 さ い 。
※担 当 者 丌 在 の 場 合 は 、 他 の 者 が 代 行 し ま す 。

6（２）意見・要望・苦情窓口
社会福祉法人サンフレンズは福祉サービスが利用者本位のものであることを何より強く願い、実践してきています。法人が運営する施設を利用する高齢者等が、人間の尊厳にふさわしい生活をおくることができるように、その権利と利益を守っていきます。利用者・家族等の思いがいつも届けられる施設であるため意見・要望・苦情を丁寧に聴き、共に解決しています。
上井草園のサービス内
容に関する意見・要望・苦情窓口

上井草園の個人情報に関する意見・要望・苦情窓口

介護保険制度・介護保険サービスに関する苦情窓口

・意見・要望・苦情は、苦情受付担当者（生活相談員）にお申し出ください。お申し出の方法は、上 井 草 園 へ の 来 所 、 ま たは 事 務 室 窓 口 、電 話 、フ ァ ッ ク ス 、郵 便 で お 願 い し ま す 。
また、上 井 草 園 に設置している『ご意見箱』に投函することもできます。苦情受付担当者は、意見・要望・苦情を受け付け、その改善について相談に応じます。
・受け付けた意見・要望・苦情は、苦情受付担当者から苦情解決責任者（園長）に報告します。苦情解決責任者は、意見・要望・
苦情の解決にあたります。
・苦情解決責任者は、意見・要望・苦情申出者に対し、１か月以内に改善（検討結果）の報告を行います。１か月以内に改善（検討結果）の報告ができないものについては、検討状況の報告を行います。
※申出者が特に苦情受付担当者を生活相談員以外に指定したいときは、苦情解決責任者にお申し出ください。
※『ご意見箱』は、苦情解決責任者が直接、解錠します。
・ 窓 口 所 在 地 ： 東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三丁目３３番１０号
午前９時から午後５時まで（土・日・祝日も含む）
・電話：０３－３３９４－１０９４
・ファックス：０３－３３９４－９８３４・意 見 ・要 望 ・苦 情 は 、苦 情 解 決 責 任 者（ 園 長 ）に お 申 し
出 く だ さ い 。お 申 し 出 の 方 法 は 、上 井 草 園 へ の 来 所 、また は 事 務 室 窓 口 、電 話 、フ ァ ッ ク ス 、郵 便 で お 願 い しま す 。 ま た 、上 井 草 園 に 設 置 し て い る『 ご 意 見 箱 』に
投 函 す る こ と も で き ま す 。苦 情 解 決 責 任 者 は 、意 見 ・
要望・苦情を受け付け、その解決にあたります。
・受 け 付 け た 意 見・要 望・苦 情 は 、苦 情 解 決 責 任 者 か ら 個
人 情 報 保 護 管 理 者（ 法 人 事 務 局 長 ）に 報 告 し ま す 。苦情 解 決 責 任 者 だ け で は 苦 情 の 解 決 が 困 難 な 場 合 、個 人
情報保護 管理者は苦情解決責任者とともに苦情の解決にあたります。
※『 ご 意 見 箱 』は 、苦 情 解 決 責 任 者 が 直 接 、解 錠 し ま す 。
・ 窓 口 所 在 地 ： 東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三丁目３３番１０号
午前９時から午後５時まで（土・日・祝日も含む）
・電話：０３－３３９４－１０９４
・ファックス：０３－３３９４－９８３４
千 代 田 区 飯 田 橋 ３ － ５ － １ 東 京 区 政 会 館 11 階
国民健康保険団体連合会
電 話 ： ０３－６２３８－０１７７
受付：土・日・祝祭日を除く午前 9 時～午後 5 時まで

7上井草園以外の相談・苦情窓口

杉並区保健福祉部介護保険課事業者係
窓口住所：東京都杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号
杉並区役所東棟３階
電話：０３－３３１２－２１１１

オンブズマン

当 法 人 に は 、オ ン ブ ズ マ ン 制 度 が あ り ま す の で 、直 接 ご
相談ください。
・ 窓 口 所 在 地 ： 東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三丁目３３番１０号
サンフレンズ本部事務局内
・直通電話 ：０３－３３９４－９８３３・ フ ァ ッ ク ス ： ０ ３ －３ ３ ９ ４ － ９ ８ ３ ４

７．施設利用にあたっての留意事頄
貴重品の取り扱い
上井草園では、園長が認める、貴金属、有価証券、現金、高額な持ち物については施設が管理を致します。
但し、金額に換えられない思い出のお品については自己責任でお持ちいただくか、ご家族が保管していただくようお願いします。
来所・面会
上井草園では、ご家族・ご友人のご来所・面会を歓迎いたします。
ご来所・面会時は、１階受付の面会票に記入ください。
・面会時間 午前９時～午後 8 時※上記以外の時間については、事前にご相談ください。
外出・外泊
外出・外泊の際には、必ず行き先、付添い人氏名、上井草園に帰る
予定日時を届 出 書 に ご 記 入 の上、園長の承認を得てください。
居室・設備・器具の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反利用
したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。
飲酒
時 間 、場 所 に つ い て 指 定 さ せ て い た だ き ま す 。こ の 場 合 、 く
れぐれも他の利用者の迷惑にならないようお願いいたします。
（ 主 治 医 と 相 談 さ せ て 頂 く 場 合 が あ り ま す 。）
喫煙
喫煙コーナーはございません。喫煙はご遠慮ください。
食べ物の差し入れ
食 べ 物 の 差 し 入 れ は 、健 康 管 理 お よ び 食 中 毒 防 止 の た め 、原則 と し て お 預 か り し ま せ ん 。ま た 、差 し 入 れ は 市 販 品 で 個 包 装されているものに限ります。
迷惑行為等
騒音等、他の利用者の迷惑になる行為は、ご遠慮願います。また、
むやみに他の利用者の居室等に立ち入らないようにしてください。
宗教活動および政治
施設内での他の利用者に対する宗教活動および政治活動は活動
ご遠慮ください。
動物の飼育等
施設内へのペットの持ち込み、施設内でのペットの飼育はお断りします。
退所後の貴重品・荷施設を退所された場合、貴重品、お荷物はすべて身元引受人（家族物について等）がお引き取り下さい。

8８．災害時の対応
災害時の対応
消火設備

防災訓練
災害時の対応消防計画

別に定める防 災 計 画 に より対応します。
ス プ リ ン ク ラ ー 、屋 内 消 火 栓 、防 火 扉 、非 難 器 具（ 滑 り 台 ）、自家 発 電 、 誘導灯、自動火災報知器、消火器、非常通報装置、非常放送設
備、非常用電源。
※カーテン､ベッドマット等は、防炎性、難燃性の物を使用しています。
初期消火・通報・避難誘導訓練等の防災訓練を月１回実施します。
出 勤 職 員 ・ 近 隣 在 住 職 員 お よ び 地 元 自 治 会 （防災協定を締結）住民の誘導により、隣接の上井草スポーツセンターへ避難します。
・提出先：荻 窪 消 防 署
・ 防 火 管 理 者 ：吉田 直子

９．利用料金
別表は、202３年４月１日現在の施設利用料金です。利用料につきましては変更することがあり
ますが、変更の際には、「 介 護 老 人 福 祉 施 設 （ 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム ） 上 井 草 園 短 期 入 所 生 活
介 護 （ シ ョ ー ト ス テ イ ） 利 用 契 約 書 」 第９条第１頄のとおり、１か月以上前に文書により連絡いたします。
１０．支払い方法
毎月末締めで、翌月２０日頃に請求書を送付いたします。請求があった月末までにお支 払 く だ さ い 。 ただし、請求日・支払日が土・日曜日、祝日または休日にあたる場合は、その翌日になります。
（例）４月１日から４月３０日までの利用料は、５月２０日頃に請求書を発送しますので､５月３１日までにお支払いください。
※ 上井草園では、『ゆうちょ銀行』でのお振替（請求書に郵便振替用紙を同封しております。）
または『 み ず ほ 銀 行 』、『 ゆ う ち ょ 銀 行 』 の 口 座 か ら の 自 動 引 落 に て お 支 払 い を お 願
いしております。
※ 集金代行システムのご利用も可能です。ご相談ください。
1１ ． 上 井 草 園 を 運 営 す る 法 人 の 概 要
名称・法人種別
社会福祉法人サンフレンズ
代表者職・氏名理事長 土屋 俊彦
本部所在地

法人が運営している上井
草園以外の事業

東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三丁目 33 番 10 号
・ 電 話 ／ フ ァ ッ ク ス ： ０ ３ －３ ３ ９ ４ － ９ ８ ３ ３
０ ３ －３ ３ ９ ４ － ９ ８ ３ ４・介護老人福祉施設（サンフレンズ善福寺）
１ヶ所
・通所介護（デイサービス）
3 ヶ所
・短期入所生活介護（ショートステイ）
１ヶ所・居宅介護支援事業所
2 ヶ所
・小規模多機能型居宅介護
1 ヶ所
・地域包括支援センター（杉並区からの受託）
3 ヶ所
・高齢者住宅生活協力員事業（杉並区からの受託）２ヶ所

9

「重要事頄説明の了承および個人情報の利用に当たっての同意書」

年

月

日

特 別 養 護 老 人 ホ ー ム 上 井 草 園 短 期 入 所 生 活 介 護 利 用 に あ た り 、「 介 護 老 人 福 祉 施 設 （ 特 別
養護老人ホーム）上井草園短期入所生活介護（ショートステイ）利用契約書」及び本書面により、利用者に対して重要事頄および個人情報の保護・利用についての説明をいたしま
した。
事業者
所在地
代表者

社会福祉法人サンフレンズ
東 京 都 杉 並 区 上 上 井 草 三 丁 目 33 番 10 号
理事長
土 屋 俊 彦事業所
所在地

特別養護老人ホーム 上井草園
（指定事業者番号：１３７１５０３０３６）
東京都杉並区上井草三丁目３３番１０号

説明者

職種
氏名

私 は 、『介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）上井草園短期入所生活介護利用契約書』お よ び
本書面により、上井草園から、短期入所生活介護についての重要事頄および個人情報の保護・利 用 に つ い て 説 明 を 受 け 、こ れ を 了 承 し ま し た 。その上で、私は、『介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）上井草園短期入所生活介護利用契約書』第１３条第２頄に基づき、上井草園が、
短 期 入 所 生 活 介 護 サ ー ビ ス を提供する上の必要な範囲で、私および私の家族の個人情報を、収集・保有・利用および第三者へ提供することに同意します。
年

月
利用者

代理人

日
住

所

氏

名

住

所

氏

名

印

印

利用者との続柄・関係

ご家族

住

所

氏

名

印

利用者との続柄・関係

10

緊急時連絡票
ふ

り

が

な
（男・女）

利用者氏名
氏名（続柄）

家族等
記入上位者
を優先して
連絡します。
連絡を受けた方は、連絡
票に記載さ
れた他の方
へ連絡をお
願いします。

（

）

（

）

（

）

住所・電話

氏名（続柄）

住所・電話

氏名（続柄）

住所・電話

居宅介護支援
事業所名
介護支援
専門員

介護支援
専門員氏名
住所・電話

病院名

主治医

主治医

住所・電話

上井草園（短期入所）

11

【重要事項説明書別表】

2023年4月1日（1）基本料金(1日あたり)

自己負担額(1割):円

要介護度

単位数

自己負担額(1割)

要支援1

446

495

2

555

616

要介護1

596

662

2

665

739

3

737

818

4

806

895

5

874

971

（2）その他の加算
加算

単位数

自己負担額
(1割)

内容

12

14円/日 専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士

②送迎加算

184

205円/日 利用者の状態や家族の事情からみて送迎が必要と認めら③看護体制加算（要介護の方）(Ⅰ)4 (Ⅰ)5円/日 (Ⅰ)常勤の看護師を1名以上配置している場合。

①機能訓練体制加算

等を１名以上配置している場合。

れる利用者に対して、その居宅と上井草園との間の送迎を行なう場合。

(Ⅱ)常勤の看護師を1名以上配置し、病院、診療所若し(Ⅱ)8 (Ⅱ)9円/日 くは訪問看護ステーションとの連携により利用者に対して、24時間体制を確保し、かつ、健康管理を行う体制を確保している場合。

④夜勤職員配置加算(要介護の方)13

15円/日 厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関す⑤緊急短期入所受入加算

90100円/日 介護支援専門員が緊急に居宅サービス計画に位置付けら⑥サービス提供体制
強化加算（Ⅰ）

2224円/日 介護福祉士の数が80％以上または、勤続年数10年以上

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）空床型

67円/日 厚生労働大臣が定める基準（サービスを直接提供する職加算率

平成２３年度まで実施されていた介護職員処遇改善交付金による賃金改善の効果を継続する観点から、当該交付金を円滑に介護報酬に移行し、当該交付金の対象であった介護サービスに従事する介護職員の賃金改善に充てる措置を講じた場合に所定単位数（基本サービス費＋各種加算の総単位数）に加算率を乗じた単位数で算定する。

⑦介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

8.3%

る基準に規定する夜勤を行う介護職員又は看護職員の数に１を加えた数以上の職員を配置している場合。

れていない短期入所生活介護を受けることが必要と認めた者に対し、受入をした場合。

の介護福祉士が35％以上のいずれかを満たす場合。

員の総数のうち勤続年数３年以上の職員の占める割合が１００分の３０以上であること）に適合している場合。

1

⑧介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)

加算率⑨介護職員等ベース
アップ等支援加算

加算率

厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員等の賃金の改善等を実施しているものとして届け出た事業所
がサービスを提供した場合は、所定単位数（基本サービ
ス費＋各種加算の総単位数）に加算率を乗じた単位数で
算定する。

2.7%

処遇改善加算Ⅰ～Ⅲを取得している事業所がサービスを提供した場合は、所定単位数（基本サービス費＋各種加算の総単位数）に加算率を乗じた単位数で算定する。

1.6%※ここに示した自己負担額は目安です。実際の額は１か月分の利用料を合算したうえで１円未満の端数を処理します。
※利用中、要介護・要支援認定の申請もしくは更新の申請において、自立と認定された
場合は、介護保険適用外となります。ご利用は原則、保険適用の方が優先になります。
※加算項目は要介護、要支援によって異なります。
※給付限度額を超えての利用は、全額自己負担となります。（要支援・要介護の方）※連続のご利用は原則３０日を上限と致します。（要介護の方）（3）介護保険負担割合
介護保険負担割合証記載の割合に応じた自己負担額になります。
自己負担割合1割

上記記載自己負担額

2割

上記記載自己負担額の2倍の額

3割

上記記載自己負担額の3倍の額（4）食費・滞在費
食費(1日1,445円)

所

得

朝食

275円

昼食

560円

おやつ

75円

夕食

535円

段

負担限度額認定を受けている場合には、「介護保険負担限度額認定証」に記載されている下記の負担限度額となります。

階

負担限度額

補足給付

合

計

第1段階（生活保護を受給）

300円

1,145円

1,445円

第2段階(年金80万円以下）

600円

845円

1,445円

第3段階①(年金80万円超120万以下）

1,000円

445円

1,445円

第3段階②(年金120万円266万円以下）

1,300円

145円

1,445円

第４段階（年金266万円超）

1,445円

0円

1,445円〔例〕利用者負担限度認定第３段階①の方
１日あたりの補足給付の「負担限度額」は1,000円であるため、朝食・昼食・おやつ（910円・
帰宅日の食費）喫食した場合、補足給付はおこなわれません。
昼食・おやつ・夕食（合計1,170円・入所日の食費）を喫食した場合は「負担限度額」との差額170円が補足給付として給付されます。

2

負担限度額認定を受けている場合には、「介護保1,055円／日 険負担限度額認定証」に記載されている下記の負担限度額となります。

居住費

所

得

段

階

負担限度額

補足給付

合

計

第1段階（生活保護を受給）

0円

855円

855円

第2段階(年金80万円以下）

370円

485円

855円

第3段階①(年金80万円超120万以下）

370円

485円

855円

第3段階②(年金120万円266万円以下）

370円

485円

855円

1,055円

0円

1,055円

第４段階（年金266万円超）（5）その他の料金
名称
行事・レクリエー
ション参加費金額

説明

実費相当額 クラブ活動、忘年会等、全員参加でない選択的な行事については、実費相当額を行事参加費として負担していただきます。
車両を使用した１０ｋｍを超過した外出プログラムの参加についても、同じく実費相当額を負担していただきます。

86円 コーヒー、紅茶、ココア

利用者の選択による嗜好品等140円 ポカリスエット(300㎖)カルピス(280㎖)
230円 ポカリスエット(1500㎖)
72円 ボックスティッシュ

利用者の選択による日用品等167円 単1乾電池
133円 単2乾電池
35円 単3乾電池 単4乾電池
10円 コピー代(白黒)

金銭管理サービス
利用料

移送サービス利用料

４０円／日

法人が定める『特別養護老人ホーム預り金等取扱規程』に基づき、利用者や家族等の管理が困難な方に対し、現金、預・貯金の通帳、有価証券・丌動産の権利證等の重要書類、実印の管理の他、上井草園の利用料等の支払いの代行を有料で行います。

福祉有償運送事業の規程に基づき、施設車両を使ってご利用者の都合による外出については、その運転および250円 乗車・降車時の介助を有料で行います。
２ｋｍ以降は1ｋｍ未満は１ｋｍごとにご利用にあたっては事前に登録（無料）が必要です。

195円
追加（片道の料金）理髪・美容サービス
利用料

1,500円

月２回、理髪・美容サービスを実施しています。
ご希望により、有料で受けることができます。

3

医療保険による 医療にかかった場合は、医療保険による自己負担をし自己負担 ていただきます。

医療費利用者の選択により購入した日常生活用品等

実費

歯ブラシ、髭剃り、入れ歯洗浄剤、嗜好品、お菓子等（6）キャンセル料『介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）上井草園短期入所生活介護（ショートステイ）利用契約書』第８条第2項に基づくキャンセル料は、以下のとおりです。
（注３）利用者が利用前日の午後５時までに通知することなく、サービスの中止をした場合、利用初日の喫食予定分の食費＋滞在費を支払うものとします。ただし、サービス利用直前に利用者の体調丌良等のやむを得ない理由によるサービス中止の場合はキャンセル料の請求はいたしません。

利用前日の午後5時までに連絡をいただいた場合無料

利用前日午後5時までに連絡が無かった場合

上記（4）に記載する食費・滞在費の初日分（７）軽減制度
介護保険利用者負担額については、特定入所者介護サービス費（負担限度額i認定)
当法人による生計困難者に対する利用者負担軽減事業・高額介護サービス費の軽減制度があります。詳しくは生活相談員にご相談ください。

「重要事項説明書別表に記載するご利用料金についての同意書」
私は、本書面により、上井草園から、2023年4月1日以降の短期入所生活介護の利用料金について説明を受け、これを了承しました。
年

月
利用者

日
住所

印

氏名

代理人

住所

印

氏名

利用者との続柄・関係

4