記入上の注意事項
別記様式第５－１号
審査番号

動物

実

験

申

請

［ ］

書
実験責任者は本学の教員のみ

九州大学総長 殿

実験責任者 学術研究員等及び学生（大学院生も含む）は、申請できません
所属：
事務
職名：

職域限定一般職員（教室系）

氏名：小野田敦子

連絡先内線：
E-mail：以下の動物実験計画について、承認を申請します。

動物

実

験

計画

１．実験課題名

新規変更
該当するものを選択
・学生実習等は教育に該当・微生物モニタリングはその他に該当

２．動物実験計画の種類
試験・研究

教育

その他

３．実験の概要（実験の目的・意義・得られる結果の重要性などについて具体的に記入してください）
得られる結果（成果）の重要性や意義については、一般の方にも理解してもらえるような表現で記述し、臨床研究の成果のほかに、ヒト又は動物が受ける恩恵にも触れること
４．実験者

職名

氏名

連絡先

動物実験従事者

動物実験の（内線）

登録番号

経験（年）

実験実施期間教育訓練の有無（※実験予定期間と異なる場合記載）

有
教育訓練を受講

小野田

実験責任者

敦子

000000

していない場合は〇月〇日受講予定と記入

５．実験予定期間（有効期間は、承認日より最長２年間）
実験開始日：

からまで

実験期間は最長次年度の末日まで研究を継続する場合は、改めて新規（更新）申請を行うこと（※

審査に時間を要する場合，承認日をもって実験開始日とする。）※（注意）申請書は、別途定める「動物実験の審査要領」に照らし、また「動物実験処置の苦痛分類に関する解説」（SCAWのカテゴリー分類）を参考として審査されます。計画にあたっては、ご参照ください。
※（参考）「動物実験の審査要領」，「動物実験処置の苦痛分類に関する解説」（SCAWのカテゴリー分類）
共に動物実験ＨＰ（http://www.kyushu-u.ac.jp/university/office/kikaku-bu/kenkyusenryakuka/animal/index.htm）に掲載。

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６．使用する実験動物について
１）動物種

系統

遺伝子組換え生物等を使用する場合
は、その系統名（俗称を使用する場
合は、その性状）を記入すること

性別

体重また

遺伝子改変

は週齢の有無微生物学的レベル

♂
♀

使用予定数

SPF
有無コンベンショナ
ル♂♀

(２)使用予定数の算出根拠

・1回の実験に何匹使用し、何回実験を行うのか等を明示し、使用予定数を導き出せるようにできるだけ詳しく記入する
こと 例）○○○○○ の実験 1群○匹×○群×○回=〇匹等・遺伝子組換え生物等を使用する場合は、どのような組換えがされているか記入 すること例）○○○○○高発現系統・3R(Replacement・ Reduction・ Refinement)の観点から、同じ内容の実験を複数回行う場合は、なぜ複数回の実験が必要なのかその理由をできるだけ詳細に記載すること
・繁殖計画及び予備実験についても記載すること
・実験動物の導入元（ブリーダー名やA○○−○○○からの継続等）を記載すること
３）実験実施場所［施設名：（整理番号：）］

飼養保管場所［施設名：（整理番号：）］（４）飼育条件
個別飼育群飼育（飼料： 具体的な飼料名を記載すること））
SPF

コンベンショナル 実験動物飼養保管施設の微生物学的レベルを選択すること

P3A

その他

微生物学的環境
その他（５）封じ込めレベル
P1A

P2A

遺伝子組換え生物等を使用又は作成する場合は、九州大学遺伝子組換え実験指針及び関係法
令・規則等を参考の上、該当項目を選択すること

７．実験方法(１)動物実験の内容（具体的な実験処置の方法）
実験動物にどのような処置を行うのかを具体的に（できるだけ詳しく）記載し、「など」等の曖昧な表現は避けること（参考）
・予備実験についても記載すること・薬剤を投与する場合：薬剤名、薬剤の投与量、接種volume、接種部位
・細胞を移植する場合：細胞の由来、細胞数及び接種volume、接種部位・採血を行う場合：採血部位、採血量、回数と間隔、麻酔の有無
・エックス線を照射する場合：照射量及び照射部位
・手術等の処置を行う場合：実際に動物に行う処置、手術時の麻酔薬、術後管理（疼痛対策、感染防止対策）
・苦痛の軽減・排除方法や安楽死の方法について、一般の方にも容認されるように記述すること・屠殺との表現は避け、安楽死、あるいは安楽殺とすること
・ウレタン（発癌性が認められるため）は麻酔薬として推奨されていないため、やむを得ず使用する場合は理由を記載すること・ケタミンを麻酔薬として使用する場合は、麻薬研究者免許が必要となるため「免許証の番号」「免許の有効期間」を記載すること（２）苦痛の程度、苦痛の軽減・排除方法及び保定・拘束時間について苦痛とは関係がない実験 苦痛区分「B」を選択許容される苦痛の範囲内である 苦痛区分「C」を選択

苦痛の程度を3つのうちから1つ選択許容される苦痛の範囲を越えるが、実験の都合上苦痛の軽減・排除方法がない 苦痛区分「D」を選択（実験目的［項目３］又は実験方法［項目７－１）］の記入欄にその理由を記入すること）
手術等の処置を行うときは麻酔・鎮痛剤を使用する
許容される苦痛の範囲を越えたときには安楽死させる（人道的エンドポイントを適用する）
短時間の保定又は拘束であるので特に問題はない
実験の都合上長時間（２４時間以上）の保定又は拘束はやむをえない（実験目的［項目３］又は実験方法［項目７－１）］の記入欄にその理由を記入すること）

体重減少・腫瘍のサイズ、体温の低下など定量的な記載が可能な場合は、数値を具体的に記入することその他（３）「動物実験処置の苦痛分類に関する解説」（SCAWのカテゴリー分類）に対する自己判断
ABCD

E

苦痛区分「D」を選択した場合は、7（2）で許容される苦痛の範囲を越えるが、実験の都合上苦痛の軽減・排除方法がない」を選択し、人道的エンドポイントを記載すること2/3

（４）安全に関して特に注意を払う必要のある実験
使用材料の感染性

有無

使用材料の毒性

有無 感染性のある微生物等やホルマリン等の毒性のある物質を使用する場合は、「使用材料の感染性又は毒性」は「有」を選択し、処置内容、使用量を記載すること（有の場合）処置内容、使用量
関連法規等の承認または基準

麻薬及び向精神薬を使用する場合は関係法規の承認又は基準を記載すること（５）安全に関して特に注意を払う必要のある物質等の処置方法

7（4）で「有」を選択した場合は、取扱方法（防護や排気）と廃棄について記載すること

８．実験動物の処置等（１）代替手段（培養細胞、微生物、コンピューターシミュレーションによる方法など）によらずに、生きた動物を使用する理由
代替手段がない代替手段では感度・精度が不十分
その他（２）実験終了後の実験動物の処置等
安楽死個体数♂［ ］♀［ ］ 「6（1）使用予定数」と同数にすること

安楽死の方法
過麻酔
炭酸ガスの吸入 炭酸ガス吸入の場合は最新の情報に基づき適切に行うこと
頚椎脱臼
後頭部殴打（特別な理由がなければ禁止されています）
断首（特別な理由がなければ禁止されています）
その他（３）実験動物死体等の処置
業者委託
その他（４）物理学的、化学的または生物学的危険因子、遺伝子組換え生物の使用
有遺伝子組換え生物等を使用または作成する場合は、対応する遺伝子組換え実験計画書を選択すること
紙媒体で承認（申請中含む）されている場合は、申請書を添付すること

無（有の場合）遺伝子組換え生物使用実験

実験課題名

承認済/承認申請中

実験課題名

承認済/承認申請中

(無題)

1
紙媒体

承認済

1

添付資料

承認申請中

９．備考

添付無し。
URL

説明1※以下は動物実験委員会が記入する。

１０．委員会記入欄（審査終了日： ）意見等
審査結果本計画を承認する。

本計画の実施を承認しない。

委員長所属・職名・氏名

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