介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
令和３年７月１４日
令和 2 年 9 月 15 日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた 特別養護老人ホームヴィラ多
国山 につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記（通番６）管理者等によるリーダーシップの発揮
総合施設長は、「施設長として目指すもの」や「施設運営の３本柱」を掲
げ、職員に明示するとともに、各委員会への参加やフロアの巡回を通じて職員の意見を聞き取り、理事会・評議員会に出席して意見を述べていました。また、コロナ禍では、対策について補助金を活用し陰圧室の整備や、消毒液の補給、長期と短期を混ぜないという趣旨からショートステイの居室を１か所に集中するなど総合施設長のリーダーシップのもと施設体系が有機的に機能していました。組織活性化プログラムを実施し、組織評価を行って責任の所在を明確にするとともに、結果を職員にも周知していました。
（通番９）継続的な研修・ＯＪＴの実施「介護職員キャリアパス」に基づき、階層別の内部研修計画、個人ごとの外部研修計画が整備され、育成面談シートを用いてキャリアアップ面談を特に良かった点とその理由(※）

定期的に実施するなど、人材を育成する仕組みが整備されています。新卒者にはエルダー制度に基づく育成を実施し、独自のチェックシートを用いて客観性を担保するとともに、ベテラン職員をエルダーの相談役とするなど、重層的な育成支援がなされていました。

（通番３０）災害発生時の対応火災を想定した「消防計画」や、台風や大雨時での災害を想定した「土砂災害等防災計画」を定め、総合避難訓練に加え、土砂災害を想定した避難訓練も実施されていました。また、南丹市と福祉避難所協定を締結し、他の福祉施設からの受入れも想定して、常時 600 食のアルファ米を備蓄するなど、地域との連携を意識されていました。

様式７
特に改善が望まれる点とその理由（※）（通番１３）地域への情報公開
広報誌「アイリスたより」を発刊し、施設の情報を地域に発信しています。一方で、活用できる社会資源や地域の情報を利用者に提供する取り組みが不十分でした。コロナ禍でもあり、地域の行事自体が開催されにくい状況ではありますが、施設の掲示板の活用など、情報提供の方法について検討されてはいかがでしょうか。

特別養護老人ホーム「ヴィラ多国山」は、シミズ病院グループのアイリス福祉会が平成１５年に開設した施設です。
特別養護老人ホームとショートステイの他、ケアハウス白百合苑、グループホームかたらいの家を併設するとともに、病院グループが運営する老人保健施設が隣接しており、南丹市八木町における高齢者福祉の中核施設として、総合的な介護サービスを展開されています。
施設運営の基本理念、施設運営の目標に加え、施設運営の五方針＜人材の確保・育成（職員の幸せ）、介護サービスの質の向上 （利用者の幸せ）、地域への貢献・連携（法人の幸せ）など＞を掲げ、それぞれの方針の相互作用による好循環を目指した事業運営がなされています。
とりわけ、研修体系は整備され、人事評価制度と連動した人材育成の仕組みが整っています。また、地域との関係については、今年度はコロナ禍
具体的なアドバイスによって休止を余儀なくされているものの、介護教室や認知症カフェの開催など、地域を支える施設としての取組みを実施されています。
このような取組みの実施についてなど「ヴィラ多国山」の知名度をあげるための情報発信の強化と、さらなる発展を目指すために、例えば、若手職員を主体にしたプロジェクトチームを組んで、施設のブランディングや魅力発信などに取り組まれてはいかがでしょうか。
また、法人のスケールメリットを活用し、複雑多様化する地域課題に積極的に介入するなど、地域の福祉事業所のリーダーとしてさらに活躍することを期待します。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2671500250

事業所名

特別養護老人ホームヴィラ多国山

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設

訪問調査実施日

令和3年1月15日
特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク一期一会

評価機関名

大項目

中項目

小項目

通番

短期入所生活介護

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針理念の周知と実践

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

Ａ

Ａ

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

１）基本理念、運営方針等は事業計画に明示し、全職員配布のパンフレットにも記載している。年1回の事業計画説明時に基本理念について説明している。施設運営の３本柱として、人材の確保・育成、介護サービスの質の向上、地域への貢献・連携を掲げ、職員との面談を繰り返しながら、理念の浸透を図っている。エントランスに掲示やホームページ等で公表している。認知症カフェに力を入れており、施設内のホールや喫茶コーナーを活用して、地域交流の場を確保するなど、理念を踏まえた実践を体現している。家族に向けては広報誌を通じて考え方を伝えている。
２）総合施設長が業務執行理事として法人経営に参画している。施設長、部長、課長が参加する施設会議で施設内の意思決定を行っている。「業務に関する規程」「会議規則」に、各々の権限や会議体の役割について明記されている。議事録はパソコン内で共有されている。行事委員会、教育委員会など、各委員会の意見を尊重し、職員主体の運営を心掛けている。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡＡ

Ａ３）１０年先の「長期事業見積もり」、5年先の「中期事業見積もり」をもとに、事業運営を実施している。南丹市社会福祉協議会を中心に、南丹市内の高齢者福祉と障碍者福祉を結びつける協議会を結成する動きがあるが、コロナ禍でストップしている。行事の同時開催、道路の清掃など、他法人との連携が進みつつある。福祉避難所指定を通じて、行政、社協を巻き込みながら、地域の底上げを図っている。
４）長期、中期に基づき単年度の事業計画を策定している。意思決定機関としての施設会議のほか、施設ミーティングで計画の進捗管理や振り返りを緻密に実施している。コロナの影響でショートステイの稼働率が落ちていることも課題となっている。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

５）総合施設長は京都府や京都府老人福祉施設協議会が実施する施設長研修等に参加している。関係法令は事務所や介護部長室に配備されている就業規則や介護マニュアルに明記され、周知されている。教育委員会や施設長講和等で法令・人権に関する研修会を実施している。
６）コロナ禍では、対策について補助金を活用し陰圧室を５室を整備、消毒液の補給などを行った。長期と短期を混ぜないという趣旨からショートステイの居室を１か所に集中した。組織
活性化プログラムを実施し、組織評価を行って責任の所在を明確にするとともに、結果を職員にも周知している。
７）以前は総合施設長がフロアを巡回していたが、電車通勤していることから、コロナ禍による感染予防対策もあり、現在は控えている。施設ミーティング等で状況を把握し、適切に指示を出している。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ（評価機関コメント）

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備10 している。
8ＡＡＡＡＡＡ

８）年間採用計画を毎年見直している。就職フェア等に参加しているが、専門学校、大学からの就職はほとんどないため京都府下（北部も含めて）を回っている。若者向けにインスタグラ
ムを開始した。また、外国人雇用に力を入れるつもりだったが、コロナで外国人自体がストップしている。
９）介護職員キャリアパスに基づき、階層別の内部研修を計画し、個人ごとの外部研修計画が整備されている。育成面談シートを用いてキャリアアップのための面談を実施している。
１０）コロナ禍のため、今年度は実習生を受け入れていないが、「実習生の受け入れ」に基本姿勢や必要事項を明記している。実習指導者研修修了者を中心に、適宜必要事項を伝えている。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理（評価機関コメント）

質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの11 労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＡＡＡＡ

１１）事務局長が労務管理を行い、１か月ごとにデータ抽出している。スライディングシートで介護職員の負担軽減を図っている。また、介護リフト、サーモカメラを導入している。
１２）京都府民間社会福祉施設職員共済会に加入するとともに、小旅行、ボーリング大会なども計画している。（コロナのため実施はしていない。）職員用の意見箱を更衣室に設置している。悩み相談ための相談員を選任し、周知している。常勤の産業医に相談に行くことができる体制がある。

(3)地域との交流
地域への情報公
開事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利13 用者と地域との関わりを大切にしている。

BB

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

ＡＡ（評価機関コメント）

１３）利用者に対する社会資源の情報提供ができていない。情報の公表についてはリーフレッ
トを配架し周知している。広報誌は利用者の家族と役場、学校、福祉施設などに配布している。
１４）第３水曜日は「多国山シアター」をカフェと連動して実施している。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
15 している。

ＡＡ

１５）ホームページ、パンフレットにより必要な情報を提供している。エントランスに拡大した用紙を掲示するなど工夫している。定期的に広報誌を発行している。

（評価機関コメント）(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利内容・料金の明示
16
用者に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明

ＡＡ

１６）介護保険内、保険外を区分して分かりやすく説明をしている。成年後見制度に関するパンフレットを配架するとともに、必要な相談を受ける仕組みがある。後見人、保佐人による契約者が７名利用している。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセアセスメントの実17 スメントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者・家族の希18 利用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会してる意見照会いる。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20 る。の見直し

ＡＡ

ＡＡ

ＡＡＡＡ

１７）利用者の現状把握や希望等を聴取し、プランに反映しやすい独自のアセスメントシートを利用している。定期的にアセスメントの見直しを実施され、変化した部分はマーカーするなど、情報伝達の仕組みがある。
１８）アセスメントで聴取した希望等は、個別援助計画として策定されている。個別支援計画の策定のカンファレンスには、できる限り家族に参加を求め、困難な場合は、必ず電話等で意向の確認を行っている。
１９）個別援助計画を策定する際は、看護師・栄養士等、多職種の意見を反映している。短期入所の計画は、居宅サービス計画との継続性や整合性が重要視している。
２０）計画の実践は、１ヶ月ごとに介護職員によりモニタリング、３ヶ月ごとに多職種によるモニタリングを行い、適切に評価・見直しがなされ、その内容が、再アセスメントに反映されている。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ

２１）医師が週３日、勤務するとともに、不在時はオンコール体制を整備していつでも連絡ができるようにしている。歯科については、協力医療機関と連携している。

(5)サービスの提供事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
業務マニュアルの22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものに作成なっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23 り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換利用者の家族等25 を行っている。との情報交換（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

２２）介護の方法、機器取り扱いなど、各種介護マニュアルを整備して各ユニットに配架している。新人教育時などには、マニュアルをもとに実施するとともに、実施状況をチェック表を用いて確認している。
２３）サービス提供状況は、個人の経過観察記録をもとに記載され、個別支援計画に連動させている。文書取り扱い規則及び個人情報保護規定を整備し、記録の保管等を規定している。
２４）情報の共有は、管理日誌や申し送りノート等を活用している。6か月ごとのカンファレンスの状況は、必ず回覧して共有されている。
２５）カンファレンスは家族の参加を求め、事前に連絡をしている。家族の面会時等を利用して、状況を報告している。短期入所者には、連絡簿「生活の様子」を活用して、情報の伝達を行っている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行27 い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

２６）感染症防止対策委員会を整備するとともに、感染症に関するマニュアルや研修により、感染症の予防と対策を行っている。新型コロナウイルス感染症に関しては、施設長のリーダーシップのもと、情報収集をし、面会制限など必要な対策が適切かつ迅速に実施されている。
２７）日常清掃及び定期清掃は、専門業者と委託し衛生管理に努めている。施設全体に整理整頓がされている。

（評価機関コメント）(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
事故・緊急時等の28があり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
対応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
事故の再発防止29のために活用している。
等
災害時における対応等を定めたマニュアルがあり、年1回以上、必災害発生時の対30
要な研修又は訓練が行われている。
応中項
目

小項目

ＡＡ

ＡＡＡ

２８）事故防止対策委員会を組織し、マニュアルを整備している。マニュアルにより、指揮命令系統が明示されている。前回の評価で、課題とされていた介護事故に関する研修は、施設内での事故（溺水や転倒など）を想定して年2回実施されている。
２９）事故防止対策委員会のほか、介護部内でも事故防止委員会を設置し、転倒時の状況を細かく分析・検討するなど、事故防止に努めている。
３０）火災を想定した消防計画、台風や大雨時での災害を想定した土砂災害等防災計画を作成している。南丹市と福祉避難所協定を締結し、他の福祉施設利用者の避難を想定して、非常用のアルファ米を600食を備蓄するなど、地域との連携が意識されている。

（評価機関コメント）

大項目

Ａ通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

ＡＡ

Ａ

Ａ

３１）法人理念に「利用者本位のサービスの提供と利用者の基本的人権の尊重」が明示され、利用者本位のサービスの提供に努めている。カンファレンスや利用者・家族アンケートを通じて、利用者本人が自己決定できるよう分析を行い、支援に活かしている。
３２）職員が携行するハンドブックに行動規範を記載し、利用者の尊厳とプライバシー保護について、共通認識のもと支援を実施している。毎年、プライバシー保護をテーマに研修が実施されている。
３３）医療や介護老人保健施設を利用する、経管栄養やインスリン接種を必要とする利用者も含め、できる限り受入れを行っている。施設の能力上、適切にサービス提供が難しい場合は、適切に対応できる事業所の紹介を行っている。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保（評価機関コメント）

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕34 組みが整備されている。

ＡＡ利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、35 サービスの向上に役立てている。

ＡＡ

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及36 びその家族に周知している。

ＡＡ

３４）ケアカンファレンスには、可能な限り本人や家族が出席できるよう図っている。携行用ハンドブックや行動規範に、利用者からの意見や要望がサービス改善の機会であることを記載し、日常的に意見等を聞く仕組みがある。
３５）苦情解決規則、マニュアルが整備され、利用者の意向に適切に対応する仕組みがある。
利用者からの意見等があった場合は、計画に反映し改善に努めている。
３６）隣接する南丹市社会福祉協議会八木支所の職員等を第三者委員に指定し、玄関に連絡先を掲示している。南丹市の介護相談員派遣制度を利用している。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む
38 各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。

ＡＡＡＡＡ

Ａ

３７）利用者満足度を把握するためのアンケートを実施している。アンケート結果は、サービス評価委員会において分析し、サービスの質向上に努めている。
３８）サービスの質向上について、月２回開催される施設会議（施設ミーティング）により検討されている。施設ミーティングでは、部署長を通じて職員からの意見に基づく検討がなされるとともに決定事項の伝達がされている。
３９）前回の評価同様に、社会福祉法人経営者協議会アクションプランに基づき「サービスにかかる評価項目」を作成し、自己評価が継続的に実施されている。