重要 事項 説 明 書（認知症対応型共同生活介護サービス）
あなたに対する介護サービス提供開始にあたり、厚生省令第３７号第１７３条８条に基づいて、当事業者があなたに説明すべき事項は次のとおりです。
事業者
事業者

特定非営利活動法人ネットワーク大府

事業者の所在地

愛知県大府市森岡町一丁目３０番地

代表者名

理事長

電話番号

（０５６２）４４－３７３５

施設の名称

特定非営利活動法人ネットワーク大府グループホーム

施設の所在地愛知県大府市若草町三丁目１６５番地

管理者

小森 良子

電話番号

０５６２－４７－２２５４

ファックス番号

０５６２－５７－３２５４

矢 澤 久 子施設
わかくさ

事業の目的と運営方針
事業の目的

特定非営利活動法人ネットワーク大府が開設するグループホーム・わかくさ（以下「グループホーム」という。
）が行う認知症対応型共同生活介護の事業（以下｢事業｣という。
）の適切な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の管理者や従業者が、要介護状態にある高齢者に対し、適正な認知症対応型共同生活介護サービスを提供することを目的とする。

施設運営の方針

事業所の管理者や従業者は、要介護者であって認知症の状態にある者の心身の特性を踏まえて、家庭的な環境の下で入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の支援及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように援助を行う。
事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療･福祉等の機関と綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供につとめる。

1

介護保険給付利用者負担額の目安
要介護度

1 日の単位数

月額１割負担額 円

月額 2 割負担額 円

月額 3 割負担額 円

要支援２

７６１単位

２８，１８３

５６，３６６

８４，５５０

要介護１

７６５単位

２８，３２１

５６，６４４

８４，９６４

要介護２

８０１単位

２９，５６３

５９，１２６８８，６９０

要介護３

８２４単位

３０，３５７６０，７１２

９１，０７０

要介護４８４１単位

３０，９４３

６１，８８６９２，８２９要介護５８５９単位

３１，５６４

６３，１２８

９４，６９２☆初期加算：３０単位/日初期の３０日☆サービス提供体制強化加算Ⅲ：６単位/日☆夜間支援体制加算Ⅰ：５０単位/日☆介護職員処遇改善加算Ⅰ：算定単位数×11.1％☆介護職員等ベースアップ等支援加算算定単位×2.3％
介護保険給付以外（実費負担分：月／125,5 00 円）
室料

利用者が使用する個室使用料

月／43,000 円

共用部分も含む
途中入退所の場合日額１，４００円とする。
水道・光熱費

施設内での水道・光熱費

月／18,000 円

途中入退所の場合日額６００円とする。
設備等維持管理・建物・設備・環境整備等維持管理

月／12,000 円

新鮮な食材を提供します。

月／52,500 円

修理費
食費

利用者の嗜好に基づいた、栄養バランスを考えたメニューを提供。
一日朝食４００円昼食６５０円夕食７００円（おやつ代含む）とし、お正月・誕生会・行事食・外食等、食費で賄う。
日額１，７５０円
その他の実費

理容・美容代・おむつ代・新聞代・嗜好品
買い物代行・通院代行

敷金

退所時居室等のメンテナンス料

100,000 円

通院介助を行う場合の費用① 医師が必要と認める回数を超える通院・・・・・市民事業サービスご利用② 利用者の希望による医療機関への通院・・・・・市民事業サービスご利用
ご家族による通院を希望される方は、お申し出ください。

2

救急搬送時職員が救急車に同乗し付き添った場合
8:00～18:00

1 時間 2,000 円

18:00～22:00

1 時間 2,500 円

22:00～翌 6:00

1 時間 3,000 円

6:00～8:00

1 時間 2,500 円

交通費は実費相当 （電車・バス・タクシー料金）
個別的な買い物等の代行費用① 事業所において通常想定している範囲の店舗にかかる買い物等の代行に要する費用
品代、燃料費 １ｋｍ80 円、交通費 市内 400 円② 事業所において通常想定している範囲の店舗以外にかかる買い物等の代行及び協力医以外の通院介助に要する費用
品代、 人件費 1 時間 1,600 円

燃料費 1km80 円

交通費 400 円

土日祭日時間外は割増料金となります。
（２００円増）協力医療機関医療機関の名称

村瀬医院

日高歯科医院所在地

大府市中央町２－１００

大府市月見町５－２５６

電話番号

０５６２－４６－２０１２

０５６２－４７－２０００

主治医がある場合はお申し出ください。
当施設ご利用の際に留意していただく事項
来訪･面会

来訪者は、できるだけ事前にご連絡ください。

外出･外泊

外出・外泊の際にはご連絡ください。
尚、外出・外泊の場合は利用料金を返金いたします。

居室･設備・器具の施設内の居室や設備、器具は本来の用法にしたがってご利用くだ

利用

さい。これに反してのご利用により破損等が生じた場合賠償していただくこともあります。

迷惑行為等

騒音等他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮ください。また他の利用者の居室にむやみに立ち入らないようにしてください。

所持品の管理原則的には本人管理となります。

現金等の管理ご家族と相談の上、お小遣い程度なら管理することができます。

宗教活動・政治

施設内での宗教活動・政治活動・営業活動はご遠慮ください。

活動・営業活動＊ 利用者の要望に合わせたサービス、散歩･手続き代行・買い物･通院介助等の提供をします。
その他＊

通院される場合には、御家族に同行をお願いいたしますがやむを得ない場合にはヘルパーさんをご紹介し、自己負担でお願いすることとなります。

3

緊急時、事故発生時の対応について利用者の病状が急変した場合や事故発生により怪我をされた場合、事故対応マニュアルに基づき速やかに主治医または、協力医へ連絡し、支持を仰ぐ。必要に応じて身元引受人に連絡し、救急車を要請します。
業務継続計画の策定
感染症や非常災害の発生時に利用者に事業を継続的に実施するために計画・訓練・見直し・変更をします。
虐待防止に関する事項
利用者の人権擁護・虐待防止のため、指針の整備、委員会の定期的な開催・定期的な研修の実施
そのほか虐待防止のために必要な措置をします。
第三者評価の実施
年に一度、特定非営利活動法人『サークル・福寿草』の外部評価を受審していまして、外部評価の結果はワムネットにて公表しています。
直近の受審日

令和 6 年 1 月 27 日（土）介護従業者の勤務体制
管理者 1 名（常勤兼務）
介護従業者

計画作成担当者 1 名（常勤兼務）

12 名（常勤 3 名、非常勤 9 名）

宿直者

３名

苦情・ハラスメントについて利用者及び家族からの苦情・ハラスメントに迅速かつ適切に対応するため、必要な措置を講ずるものとします。
市町村や広域連合から質問・照合及び調査に協力し、指導又は、助言を受けた場合は、従って、必要な改善を行います。

4苦情等相談窓口
当施設ご利用相談窓口

担当者

管理者 小森 良子

ご利用時間

９：００～１８：００ご利用方法

電話０５６２－４７－２２５４

ネットワーク大府理事長 矢澤久子
ご利用時間

通年２４時間ご利用方法

電話０５６２－４４－３７３５

当事業所以外に、ご相談、苦情を伝えることができます。

大府市高齢障がい支援課

住所 〒474-8701
大府市中央町５－７０℡ 0562(45)6289

FAX 0562(47)3150

９：００～１７：１５
東浦町役場 ふくし課
社会高齢係

住所 〒474‐2192
東浦町大字緒川字政所 20 番地℡0562（83）3111

FAX 0562(83)9756

８：３０～１７：１５（水）８：３０～１９：１５
東海市高齢者支援課

住所 〒476-0003
東海市荒尾町西廻間２－１℡052－689－1600

知多市福祉部長寿課

住所 〒478-000347
知多市緑町１℡0562－33－3151

知多北部広域連合

住所 〒476-0003

事業課給付係東海市荒尾町西廻間２－１℡052(689)2263

FAX 052(689)2265

９：００～１７：１５
愛知県国民健康保険団体連合会 住所 〒461-0001
介護福祉室

名古屋市東区泉一丁目６－１℡ 052(971)4165

FAX

９：００～１７：００

5052(962)8870

私は、本書面に基づいて事業所の職員（ 職名 管理者 氏名 小森 良子）から上記重要事項の説明を受けたことを確認します。
令和

利用者

署名代理人

身元引受人

事業者

年

月

住所

氏

名

住所氏

名

住所

氏

名

続柄日印

印

印

大府市森岡町一丁目３０番地
特定非営利活動法人ネットワーク大府

説明者

理事長

矢 澤 久 子印

管理者

小 森 良 子印

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