介護サービス第三者評価事業

様式７ア ド バイ ス ・ レ ポ ー ト平 成２ ８ 年 ６ 月２ ８ 日
平 成 ２ ８ 年 ３月 １ ０ 日 付け で 第 三 者 評 価 の 実施 を お 申 込 み い た だい た 医 療法 人 五 木 田 病 院 に つ き まし て は 、 第 三 者 評 価結 果 に 基 づ き 、 下 記の と お り アド バ イ ス を い た し ま す の で、今 後 の 事 業 所 の 運営 及 び サ ー ビ ス の 提供 に 役 立 ててください。
記（通 番 ４）業務レ ベルにおけ る課題設定
各 部 門 に 課題を設 定し 、その課題に 取り組み 、中間 評価を経て 最 終 評 価を行い 、フ ィードバック され、必 要に応 じて適切に見 直 し がなされ ています。

特に良かった点と（通 番 ２６）感染 症の対策及 び予防
感 染 症 の 対策及び 予防 に力を入れて おられま す。常 に新しい情報 収 集 に努めら れ、研修も 年に数回行わ れていました。

そ の 理由 (※ )（通 番 ３２）プラ イバシー等 の保護
プ ラ イ バ シー保護 ・高 齢者虐待に関 する勉強 会や研 修会が開催 さ れ て います。 院長 自ら講義をさ れるなど 職員へ の周知が図ら れ サ ービス提 供に活かさ れています。

（通 番 ５）法令遵 守の取り組 み
管理 者 等 が、法令 遵守の観点 での経営に関 する研修や勉強 会へ参 加 さ れている ことは確認 できましたが 、把握すべき法 令をリ ス ト 化等によ り明確にし 、職員も含め すぐに調べられ る
体制 が 確 認できま せんでした 。

特 に 改善 が望 ま れる 点 とそ の 理由 (※ )（通 番 ２２）業務 マニュアル の作成
マニ ュ ア ルは完備 されていま したが、見直 しの基準がなく 、満足 度 調 査で出さ れた意見を 反映されてい ること等が確認 できま せ ん でした。
（通 番 ３７）利用 者満足度向 上の取組み（通 番 ３８）質の 向上に対す る検討体制（通 番 ３９）評価 の実施と課 題の明確化
平成 ２ ７ 年度の満 足度調査は 実施されてい ましたが、具体 的な改 善 の 計画や実 績が確認で きませんでし た。

介護サービス第三者評価事業

・遵 守す べき法令 等を職員が正しく理解 するための 取り組みとして 、把握すべき 法令等のリ スト化や、図 書目録を作成す るなど 、 明確にされ ると更に良 いと思います 。
・見直 し の基準を定め 、各委員 会の中で、毎年検討 する手順を決め ら れてはいか がでしょう か。また、１ 年に１回の満足 度
調査 で 良い意見も 出されてい ますので、満 足度調査を要望 等につ い て検討・見 直しを行う 契機にされる と更に良いと思 い
具体的なアドバイス
ます 。
・自己 評 価は、組 織全体で取り組まれ、実施される のが良いかと思 い ます。その 中から課題 の明確化を図り、改善につな げて頂 き 、更なる質 の向上に取 組んで頂くと 更に良いと思い ます。
※それぞれ内 容を ３ 点 程度 に 絞 っ て 掲載し ています。評価 項目毎のコメ ントを「評価 結 果
対比シート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート 事業所番号2610905156

事業所名

医療法人

受診メインサービス（1種類のみ）介護療養型医療施設

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

なし訪問調査実施日

中項
目

小項目

通番

平成28年4月14日
一般社団法人京都私立病院協会

評価機関名

大項目

五木田病院

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

組織の理念・運営方針が明確化され、周知されています。理事会や医局会、部署代表者会議等を中心に意思決定を行い、組織として介護サービスの質の向上に向けた計画が適切に策定されています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡ

Ａ

Ａ

理事会や医局会、部署代表者会議等を中心に意思決定を行い、単年度・中・長期事業計画が策定されています。業務レベルにおける課題の設定および評価が行われています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ｂ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

Ｂ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

Ａ

Ａ（評価機関コメント）

法令遵守の取り組みでは、把握すべき法令をリスト化等により明確にし、職員も含めすぐに調べられる体制を整えると共に、職員に対して遵守すべき法令等を周知するなどの具体的な取り組みが確認できませんでした。また、経営責任者や運営管理者が自らの行動が職員から信頼を得ているかを把握・評価・見直しするための方法をもたれることが望まれます。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8（評価機関コメント）

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

人材の確保・育成については、組織として具体的方針や管理・整備体制を整えており、採用後の資格取得支援の仕組みは確認できましたが、今後はより具体的な取り組みが期待されます。継続的な研修・ＯＪＴの実施においては職員の「気づき」を促し、学ぶことにつながるような助言が行なわれる仕組みや、職員が互いに学びあうための勉強会の開催も確認できました。実習受け入れの体制も整備されています。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働ＡＡ環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつ
ストレス管理12ＡＡ
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
労働環境の整備において、職員の労働環境に配慮されていることが確認できました。
ストレス管理においては、就業規則の項目にセクシャルハラスメントに関する規定に（評価機関コメント）加え、今後はパワーハラスメントに関する規定も盛り込んで頂けると更に良くなると思います。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公
開小項目

ＡＡ

ＢＢ

地域との交流では、地域への機関誌の配布やホームページなどで事業所の情報発信を行っています。また、老人会などを対象にゲートボール大会を主催されているほか、地域住民に対して介護相談事業等を実施するなど、積極的に地域に対して施設が有する機能を還元されています。しかし、介護や医療・福祉について専門的な技術講習会や研修会が一昨年は開催されていましたが、昨年は開催できなかったとのことなので、年１回程度研修会等を開催し、施設が有する専門的な技術や情報を地域に提供して頂くことが望まれます。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ

ホームページやパンフレットの内容は詳しく、見やすいものでした。見学や入院問い合わせにも丁寧に対応され、詳しく記録されていました。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

重要事項説明書や保険外料金表に記載がありました。成年後見制度の資料も完備されていました。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセＡ
Ａ
スメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
Ａ
Ａ利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しＡＡる意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
ＡＡる。の見直し
アセスメントを６ケ月ごとに行い、専門家への意見照会も定期的に行われていました。担当者会議に出席できる利用者は少ないとのことですが、事前にベットサイドを（評価機関コメント）訪問し、要望や希望の把握に努めておられました。ニーズや目標をより具体的に設定することが望まれます。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ関係機関のリストもあり、医師との連携も行われています。入退院の際の情報も、照会文書、情報提供書、サマリーで把握されています。在宅への退院の際も地域包括支援センターや訪問看護師等と担当者会議等で連携が取られていました。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＢ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＡＡ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

ＢＢ

2325

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

サービス提供の記録や職員間の情報共有は書面で確認できましたが、業務マニュアルの見直しの基準がなく、見直しがなされていないものがありました。また、利用者家族との情報交換の基準もなく、必ずしも全ての家族への面接が行われていませんでした。面接以外の方法も考えられてはいかがでしょうか。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＢ

感染症に対する意識や対策は素晴らしく、研修会も行われていました。整理整頓はきちんとされていましたが、少し臭気が感じられました。おむつ交換時に窓を開けるなど工夫されているようですが、換気扇での消臭対策など更なる対策が必要と思われます。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ｂ

Ａ

Ｂ

事故、緊急時のマニュアルや指揮命令系統図、備蓄は確認できましたが、地域を意識した災害発生時の対策マニュアルが確認できませんでした。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。

31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

Ａ

Ａ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

高齢者の尊厳や人権等の尊重・プライバシー保護・高齢者虐待に関する勉強会や研修会が開催され院長先生が自ら講義をされるなど職員への周知が図られ、サービス提供に活かされています。利用者の決定については原則断らないという基本姿勢が守られ、受け入れられない利用者には医療機関等の連携先への紹介が行われています。今後も継続した利用者本位のサービス提供にご尽力されることを期待します。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＢＢ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＡＡ

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

ＢＢ（評価機関コメント）

利用者、ご家族の意向は面会時やご意見箱等の設置により随時拾い上げるシステムが構築されており、個別の相談面接に努められていますが、計画的に定期的に実施することが望まれます。また、苦情の受付から解決までは担当者による一連の流れが苦情解決マニュアルに沿って対応、サービス評価委員会で協議され、結果は朝礼や申し送り等で職員への周知等によりサービスの改善・向上に活かされています。しかし、外部からの第三者である相談員の受け入れ体制がありませんでしたので施設外からの第三者の相談員等の受け入れを検討されることをお勧めします。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

Ａ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

平成２７年度の満足度調査は実施されていましたが、具体的な改善の計画や実績が確認できませんでした。病院機能評価も受審されていますが、介護サービス第三者評価の受診は、前回の受診から５年間受診されていませんでした。双方の評価は内容が異なるため、第三者評価については３年毎の受診をお勧めします。また、評価結果についての改善への取り組みが今後の課題と思われます。課題の明確化を図り、改善の強化につなげていただきたいと考えます。また、自己評価については医務部のみでなく組織全体として実施されるようお願いします。