福祉サービス等第三者評価事業

福祉サービス等第三者評価結果［様式９－１］

総 合 評 価施設
種別

受診施設名

峰山乳児院

評価機関名

特定非営利活動法人 きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

乳児院

2010 年 5月13日

総評

京都府北 部にお いて現 在高齢 者福祉 から障害 者 福祉、児 童福祉 まで幅
広く地域 福祉を 展開し ている「社 会福祉 法人み ねやま福 祉会」の第 一番目の事業 として、昭 和２５ 年に峰 山乳児 院が設 立されま した。戦後 の時
代背景下 、乳児 や幼児 のおか れてい る環境は 現 在とは大 きく異 なって いたと想像できますが、５０年間にわたって事業を継続されてきたことは、乳幼 児に対 する社 会福祉 的ニー ズに対し 具 体的に答 えてこ られた 成果であると思えます。
「さまざ まな理 由で家 庭から 離れて 生活する 乳 児と幼児 が、温 かい家庭的な環 境の中 で安心 して生 活でき 、安らぐ 場 であるよ う日々 努めて います。」と 施設長 がおっし ゃるよ うに、入所者（子ども達 ）への 養育の思いと福祉サービスの継続的な質の改善について努力されていることが、き め細か い配慮 の中に 多く確 認できま した 。また 、家 庭状況 や発達等の個別 性を重 視し、適切 な関わ りの中 で愛着 関係を築 くこと など、一人一人の 成長を 見据え た養育 が行わ れ、同時 に 家庭から 切り離 すこと な
く、家 庭支援 専門相談 員（ ＦＳＷ ）を 設置し 、家庭復帰 や里親 委託に も具体的に取り組まれていました。
併設する「幼 児寮」や「 ゆうか り乳児 保育所 」とも連携 しなが ら子ども達の養 育が行 われ、地域の 子育て 支援のス テ ーション 的役割 も担っ ていること は、地 域にお ける長 年の取 り組みの 成 果である と見受 けます 。
建物につ いては 、古い もので はあり ましたが 工 夫を施し ながら 使用されており 、より よい環 境作り のため に必要に 応 じて改装 も行わ れてい ました。ただ 、動線 や安全 確保な どの面 で物理的 な限界も あるよ うで 、立て替えの将来構想があるということもお聞きしました。
心理を担当する専門職を内部で育成しようとする取り組みをお聞きしました が、昨 今の子 ども達 を取り 巻く社会 の 状況で、 親によ る虐待 、ネグレク トなど によっ て、心 に傷を 負った子 ど も達のた めの専 門的な 方策を導く 手段と なるこ とが期 待でき ます。また 、発達に障害 を持つ 子ども達にも 有効な 手段に なると 考えら れます。ぜ ひ実現さ れるこ とを願 っています。
長い歴史 を持つ「峰 山乳児 院」は、今までの 地 道な取り 組みと 現在の子ども達の背景にマッチした機能や取り組みとを併せ持った施設であると思い ます。時代と ともに 子ども 達を取り 巻 く環境は 大きく 変化し ました。けれど 、変 わらな いもの は子ど も達の中 にたくさ んあり ます 。そのようなことを今回の調査でお教えいただいたように思います。
「峰山乳 児院」の実 践が、さ まざま な理由で 家 庭での生 活がで きなくなった乳 児のた めによ りよい 養育を 今後も行 っ ていただ くこと と、地 域社会における子育て推進の実践的センターとして今後も貢献されることを期待しております。

福祉サービス等第三者評価事業

Ⅰ－２ 計画の策定
中・長 期計画 とそれ を踏ま えた事 業計画が 策定 されてい る。また 、計画の上半 期の振 り返り と今後 の検討 が全職員 参 画で実施 されて いる 。
Ⅱ－４（３） 地域の福祉向上のための取り組み
ＦＳＷ（家庭 支援専 門相談 員）による 相談事業 の実施や 、関 係機関 との定期的 な会議 への参 加によ り、地域二 ーズの 把握に努 めてい る。地域の子育 て支援 活動と して「 おひさ まひろば 」 （親子活 動）の 実施、「相談事 業」「ショ ートス テイ事 業」の実施 等 を通して 地域ニ ーズに応える努力の継続は、高く評価できる。

特に良かった点(※)

Ⅲ－１－（１） 利用者を尊重する姿勢の明示
児童の権 利擁護 の取り 組みを 積極的 に進め、Ｃ ＡＰ研修（虐 待防止 に係る研修）を 実施し ている。様々な サービス の 標準的な 実施方 法を詳細まで定 め、チ ェック リスト の策定 により確 認 できる仕 組みを 整備している。
Ａ－２ 乳幼児の権利擁護
体罰禁止 、不 適切な かかわ り防止 について は、管理規定・就 業規則 等に重層的 に明示 され、職員 に周知 徹底さ れて、職員は子 どもＣ ＡＰ研修も受け ている 。「 被措置 児童虐 待への 対応に ついて 」「対 応の流 れ」（フロー 図）を用い て利用 者尊重 に積極 的に取 り組んで いる。子ど もには、権利ノ ートや ＣＡＰ の子ど もワー クを通 じて、権利に ついて 伝えている。

特に改善が望まれる点(※)

Ⅰ－３（１）管理者の役割と責任の表明
管理者はその役割と責任を表明し、主任と協働して、常に人材育成に積極的な姿勢で指導力を発揮している。利用者に自らの役割や責任について分かりやすく説明することが望まれる。

※それぞれ内 容を３点 程度に絞 って掲載 していま す。評価項目 毎のコメ ントは「 評価結果 対比シー ト」の「自由記述欄」に記載しています。

京都府福祉サービス等第三者評価事業［様式９－２］【共通評価基準】
評価結果対比シ－ト

受診施設名峰山乳児院施設種別

乳児院

評価機関名

特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク一期一会

訪問調査日

2010年3月17日

【共通評価基準 評価結果対比シート】

Ⅰ 福祉サービスの基本方針と組織
評価分類

評価項目

Ⅰ－１

Ⅰ－１－（１）

理念・基本方針

理念、基本方針が確立されている。

評 価 細 目

評価結果
自己評価 第三者評価① 理念が明文化されている。

Ａ

Ａ② 理念に基づく基本方針が明文化されている。

Ａ

Ａ① 理念や基本方針が職員に周知されている。

Ａ

Ａ② 理念や基本方針が利用者等に周知されている。

ＡＡ① 中・長期計画が策定されている。

ＡＡ② 中・長期計画を踏まえた事業計画が策定されている。

Ａ

Ａ① 計画の策定が組織的に行われている。

Ａ

Ａ② 計画が職員や利用者に周知されている。

Ａ

Ａ① 管理者自らの役割と責任を職員に対して表明している。

B

B

遵守すべき法令等を正しく理解するための取り組みを行っている。

ＡＡ① 質の向上に意欲を持ちその取り組みに指導力を発揮している。
管理者のリーダーシップが発揮さ経営や業務の効率化と改善に向けた取り組みに指導力を発揮れている。
②
している。

BＡＡＡ

Ⅰ－１－（２）
理念、基本方針が周知されている。
Ⅰ－２

Ⅰ－２－（１）

計画の策定

中・長期的なビジョンと計画が明確にされている。
Ⅰ－２－（２）
計画が適切に策定されている。

Ⅰ－３

Ⅰ－３－（１）

管理者の責任とリーダーシップ管理者の責任が明確にされている。

②

Ⅰ－３－（２）[自由記述欄]
Ⅰ－１

理念・基本方針は法人のホームページ、事業計画書、パンフレット、入所書類等に明示され、全職員に確認され職員の行動規範になっている。利用者に対しては図式化したものを用意してFSW（家庭支援専門相談員）との個別面談時等に説明している。

Ⅰ－２（１）

中・長期計画とそれを踏まえた事業計画が策定されている。また、計画の上半期の振り返りと今後の検討が全職員参画で実施されている。

Ⅰ－２（２）

事業計画についても理念・基本方針と同様に図式化したものを用意して保護者との個別面談時に説明している。

Ⅰ－３

管理者はその役割と責任を表明し、主任と協働して、常に人材育成に積極的な姿勢で指導力を発揮している。利用者に自らの役割や責任について説明することが望まれる。

【共通評価基準 評価結果対比シート】

Ⅱ 組織の運営管理
評価分類

Ⅱ－１

評 価 細 目

評価項目

Ⅱ－１－（１）

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

① 職員の教育・研修に関する基本姿勢が明示されている。
職員の質の向上に向けた体制が個別の職員に対して組織としての教育・研修計画が策定され計確立されている。
②
画に基づいて具体的な取り組むが行われている。

ＡＡ

ＡＡ③ 定期的に個別の教育・研修計画の評価・見直しを行っている。

ＡＡ

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし体制を整備している。

ＡＡ

Ａ

Ａ

① 事業経営をとりまく環境が的確に把握されている。
経営状況の把握 経営環境の変化等に適切に対応
経営状況を分析して改善すべき課題を発見する取り組みを行っしている。
②ている。
③ 外部監査が実施されている。
Ⅱ－２

Ⅱ－２－（１）① 必要な人材に関する具体的なプランが確立している。
人材の確保・養成 人事管理の体制が整備されている。
② 人事考課が客観的な基準に基づいて行われている。
Ⅱ－２－（２）①

職員の就業状況や意向を把握し必要があれば改善する仕組みが構築されている。

職員の就業状況に配慮がなされている。
② 福利厚生事業に積極的に取り組んでいる。
Ⅱ－２－（３）Ⅱ－２－（４）①

実習生の受け入れが適切に行われている。
② 実習生の育成について積極的な取り組みを行っている。
Ⅱ－３

Ⅱ－３－（１）

安全管理

利用者の安全を確保するための取り組みが行われている。

Ⅱ－４

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ－４－（１）

地域との交流と連 地域との関係が適切に確保され携ている。

①

緊急時（事故、感染症の発生時など）の対応など利用者の安全確保のための体制が整備されている。

ＡＡ②利用者の安全確保のためにリスクを把握し対策を実行している。

Ａ

Ａ① 利用者と地域とのかかわりを大切にしている。

Ａ

Ａ② 事業所が有する機能を地域に還元している。

ＡＡ

Ａ

Ａ

① 必要な社会資源を明確にしている。

Ａ

Ａ② 関係機関等との連携が適切に行われている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

③
Ⅱ－４－（２）関係機関との連携が確保されている。

ボランティア受け入れに対する基本姿勢を明確にし体制を確立している。

Ⅱ－４－（３）① 地域の福祉ニーズを把握している。
地域の福祉向上のための取り組みを行っている。
② 地域の福祉ニーズに基づく事業・活動が行われている。
[自由記述欄]Ⅱ－１「児童プロジェクト」を設置して経営状況の把握に取り組み、検討している。また、京都府、京丹後市のデータ収集から、ニーズ把握および施設の役割検討をしている。公認会計士による経営指導を受け経営改善に努めている。

Ⅱ－２（１）（２）

人事・人材に関するプランが確立し、事業計画のなかで「研修計画」を明示して資格取得の奨励をしている。心理専門職の配置について、内部で養成する取り組みが行われていた。また、業務管理評価シート「Ｄｏ－Ｃａｐシート」や面談シート「育成のポイント」を使った客観的基準による人事考課が実施され、年２回の人事考課面接は職員の目標設定や意欲向上につながっている。

Ⅱ－２（３）

事業計画に組織が求める専門資格を明示して、総合職候補者一覧、役割資格等級基準を設定し、職員の段階的な育成の方向性を明確にしている。また、個別研修計画を策定し、計画に基づいた研修実施体制をとっている。施設内で職員に対するスーパービジョンができる体制を目指し担当者養成に取り組んでいる。

Ⅱ－２（４）

福祉人材養成のため実習性受け入れにも積極的で、担当者を設定して種別毎のプログラムを用意している。

Ⅱ－３

安全確保に関しては、様々な事態を想定した各種マニュアルを整備している。リスクマネジメント委員会を設定して検討、評価、見直しを実施している。また、地域関係機関との連携を強化している。日常的にも「生活空間チェック表」により危険個所、危険物の点検を毎月行い、職員の事故防止に関する意識向上につながっている。

Ⅱ－４（１）

地域の子育て支援活動として平成１２年から実施した「おひさまひろば」（親子活動）は定着して、ＦＳＷ（家庭支援専門相談員）による相談事業も展開している。また、地域の子どもたちが庭で遊ぶ等の機会を作っている。

Ⅱ－４（２）

関係機関との連携を積極的に図り、市の要保護児童対策協議会のメンバーとして参画している。

Ⅱ－４（３）ＦＳＷ（家庭支援専門相談員）による相談事業の実施や、関係機関との定期的な会議への参加により、地域二ーズの把握に努めている。
地域の子育て支援活動として「おひさまひろば」（親子活動）の実施、「相談事業」「ショートステイ事業」の実施等を通して地域ニーズに応える努力の継続は、高く評価できる。

【共通評価基準 評価結果対比シート】

Ⅲ 適切な福祉サービスの実施
評価分類

評価項目

Ⅲ－１

Ⅲ－１－（１）

利用者本位の福祉サービス利用者を尊重する姿勢が明示されている。
Ⅲ－１－（２）

評 価 細 目

評価結果自己評価 第三者評価①

利用者を尊重したサービス提供について共通の理解をもつための取り組みを行っている。

Ａ

Ａ

②

利用者のプライバシー保護に関する規程・マニュアル等を整備している。

Ａ

Ａ① 利用者満足の向上に意図した仕組みを整備している。

Ａ

Ａ② 利用者満足の向上に向けた取り組みを行っている。

Ａ

Ａ① 利用者が相談や意見を述べやすい環境を整備している。

ＡＡ② 苦情解決の仕組みが確立され十分に周知・機能している。

Ａ

Ａ③ 利用者からの意見等に対して迅速に対応している。

ＡＡ

利用者満足の向上に努めている。
Ⅲ－１－（３）
利用者が意見等を述べやすい体制が確保されている。

Ⅲ－２

Ⅲ－２－（１）

サービスの質の確 質の向上に向けた取り組みが組保織的に行われている。

①

サービス内容について定期的に評価を行う体制を整備している。

Ａ

Ａ

②

評価の結果に基づき組織として取り組むべき課題を明確にしている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

③ 課題に対する改善策・改善計画を立て実施している。
Ⅲ－２－（２）
個々のサービスの標準的な実施方法が確立している。
Ⅲ－２－（３）
サービス実施の記録が適切に行われている。

Ⅲ－３

Ⅲ－３－（１）

サービスの開始・ サービス提供の開始が適切に行継続われている。

①

個々のサービスについて標準的な実施方法が文書化されサービスが提供されている。

Ａ

Ａ

②

標準的な実施方法について見直しをする仕組みが確立している。

Ａ

Ａ

①

利用者に関するサービス実施状況の記録が適切に行われている。

Ａ

Ａ② 利用者に関する記録の管理体制が確立している。

Ａ

Ａ③ 利用者の状況等に関する情報を職員間で共有化している。

Ａ

Ａ

利用希望者に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ② サービスの開始にあたり利用者等に説明し同意を得ている。

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

① サービス実施計画を適切に策定している。

ＡＡ② 定期的にサービス実施計画の評価・見直しを行っている。

Ａ

Ａ

①

Ⅲ－３－（２）
サービスの継続性に配慮した対応 ① 事業所の変更や家庭への移行などにあたりサービスの継続性に配慮した対応を行っている。
が行われている。
Ⅲ－４
Ⅲ－４－（１）① 定められた手順に従ってアセスメントを行っている。
サービス実施計画 利用者のアセスメントが行われての策定いる。
② 利用者の課題を個別のサービス場面ごとに明示している。
Ⅲ－４－（２）
利用者に対するサービス実施計画が策定されている。
[自由記述欄]Ⅲ－１－（１）

児童の権利擁護の取り組みを積極的に進め、ＣＡＰ研修（虐待防止に係る研修）を実施している。様々なサービスの標準的な実施方法を詳細まで定め、チェックリストの策定により確認できる仕組みを整備している。個人情報取扱いに係るマニュアルが整備されている。

Ⅲ－１－（２）

個別の相談面接や聴取をFSW（家庭支援専門相談員）が行い、家族の状態把握、要望尊重に努めている。また、定期的なアンケートにより利用者満足の向上を図っている。

Ⅲ－１－（３）

子育て相談窓口としての枠割を果たすべく、職員の写真掲示等、相談しやすい環境作りに配慮している。また、マニュアル、実施要領、管理体系フロー図を策定して苦情解決の仕組みを整備し、利用者からの意見に迅速な対応をしている。

Ⅲ－２－（１）

施設内で自己評価委員、第三者評価委員を設置して自己評価を年一回実施し、第三者評価を定期的に受信している。自己評価後は職員がグループごとに課題を確認する体制を設けている。その後はリーダー会議、処遇改善委員会において改善計画が策定されている。

Ⅲ－２－（２）

養育マニュアルのなかに標準的な実施方法が明示され、新任職員も年３回の研修において個々のサービスの標準的実施方法について徹底できる体制を作っている。また、実施方法の見直しも年２回実施されている。

Ⅲ－２－（３）

自立支援計画の作成および見直し（年３回）が行われ、個人カルテによる記録はマニュアルに基づき行われている。法人の文書管理規定により記録の管理体制が確立している。利用者に係る情報共有は、朝夕の申し送りや定期的なケース会議において確実に行われている。法
人事業所間の情報共有はパソコンのネットワークシステムを利用して実施されている。

【共通評価基準 評価結果対比シート】

Ⅲ－３

ホームページ公開に加え、施設紹介ビデオを作成している。資料は視覚的に分かりやすい工夫がされている。見学、体験入所の希望に対応している。緊急一時的な入所に対する準備体制がある。子ども一人ひとりに担当職員を決めてきめ細やかな援助を行っている。事業所変更や家庭への移行の際には支援の継続に配慮して、関係機関と連携のうえ適切な配慮を心がけ、退所後の相談援助もＦＳＷ（家庭支援専門相談員）中心に積極的に行っている。

Ⅲ－４

自立支援計画書式、作成手順、検討システムを作成している。一人ひとりの発達状況や生活状況を考慮して課題の明確化を図っている。

京都府福祉サービス等第三者評価事業［様式９－２］【付加基準】
評価結果対比シ－ト
乳児院

受診施設名

峰山乳児院

施設種別

乳児院

評価機関名

特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク一期一会

訪問調査日

2010年3月17日

【付加基準 評価結果対比ｼｰﾄ(乳児院)】【付加基準】乳児院版 評価結果対比シ－ト
評価分類

評価項目

Ａ－１
（１）援助の基本
日常生活支援サービス（２）健康管理評 価 細 目

評価結果
自己評価 第三者評価① 乳幼児と愛着関係を築くように努めている

A

A

①

一人ひとりの乳幼児の健康を管理し、異常がある場合には適切に対応している

A

A

②

病・虚弱児等の健康管理について、日常生活上で適切な対応策をとっているAA③ 乳幼児突然死症候群（SIDS）や窒息の予防策を講じているA

A① 乳幼児が十分な睡眠をとれるように工夫している

A

A② 快適な睡眠環境を整えるように工夫している

A

A③ 気候や場面、発達に応じた適切な衣類管理を行なっている

A

A④ 快適な入浴・沐浴ができるようにしているAA① 乳幼児に対して適切な授乳を行なっている

A

A② 離乳食を進めるに際しては十分な配慮をしている

A

A③ 食事がおいしく楽しく食べられるよう工夫している

A

A④ 栄養管理に十分な注意が払われているA

A① 幼児が排泄への意欲を持てるように工夫している

A

A② 発達段階に応じて乳幼児が楽しく遊べるように工夫しているA

A①

児童相談所等と連携し、乳幼児と家族との関係調整を図ったり、家族からの相談に応じる体制づくりができているAA②

保護者と子の愛着関係、養育意欲の形成を援助するように努
力している

AA

B

A

（３）睡眠環境等（４）食事（５）発達段階に応じた支援（６）家族とのつながり③ 乳幼児と保護者に必要な心理的支援を行なっている[自由記述欄]
Ａ－１（１）

養育者の入れ替わりをできるだけ少なくするとともに、担当制を導入して個別の関わりが持てるように配慮している。

Ａ－１（２）

衛生マニュアルを作成して、日々の記録を充実させ健康観察を実施している。健康状態の変化に対しては早期受診を心がけている。病・虚弱児等の健康管理には発達支援プログラムにより、医療機関。療育機関との連携のなかで対応している。

Ａ－１（３）

乳幼児突然死症候群や窒息の予防策として、ベビーシート（心音感知機能）に加え１５分ごとのチェックを行っている。救急法の研修を毎年実施している。パシーマ（綿ガーゼ布）寝具の使用、温度計・湿度計の配置、遮光カーテンの使用等、睡眠環境整備に配慮している。また、衣類は担当職員による個別購入、個別収納を行っている。毎日入浴・沐浴を行い、職員も一緒に入浴することを心がけている。

Ａ－１（４）

調乳マニュアルに基づき、個別の哺乳瓶・乳首を用意して授乳している。離乳食は厚生労働省の離乳マニュアルに沿って進めている。給食会議を月一回開催して食事について検討を重ね、アレルギー除去食はじめ個々に合わせた配慮をしている。食器も陶器のものを各自用意して、家庭的な雰囲気を大切にしている。

Ａ－１（５）
Ａ－１（６）

子どもたちの生活の場に新たにトイレを設置して、個々のリズムを大切に排泄誘導している。遊びについては、発達を理解した玩具・遊びの提供に配慮している。
家族との関係を大切にして、月々のおたよりで子どもの日常の様子を伝えている。また、児童福祉施設入所児童現況調査用紙により、年３回、児童相談所に報告をしている。FSW（家庭支援専門相談員）が相談受付および養育の指導も行っている。必要に応じて法人の臨床心理士に相談できる体制整備をしている。

【付加基準 評価結果対比ｼｰﾄ(乳児院)】
評価分類

評価項目

Ａ－２
（１）乳幼児の権利擁護
利用者の尊重評 価 細 目

① 体罰が行なわれないよう徹底されている②

乳幼児に対する暴力、言葉による脅かし等の不適切な関わりの防止と早期発見に取り組んでいる

評価結果
自己評価 第三者評価

AA

A

A

[自由記述欄]
Ａ－２

体罰禁止については、乳児院倫理綱領チェックリストにより防止確認をしている。また、就業規則の禁止事項として明示されている。また、不適切な関わりの防止と早期発見については、管理規定・基本原則に明示され、職員はチェックポイントをロッカーに貼り、日々確認するようにしている。毎年、自主評価により権利擁護について評価している。