受 診 券 発 行 依 頼 書の記 入 方 法［FAX・郵送の場合］

健診機関との予約成立後、「受診券発行依頼書」の全ての項目を漏れなくご記入ください。
記入方法
FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は

1 健診機関コード・受診予約日時

2024年度

受診券発行依頼書□ 健診機関へお電話でのご予約はお済みですか？

1記入日

【1】
お電話で予約した健診機関情報・健診内容をご記入ください

月日

午前時

午後

健診コース

ご予約のコース・オプションに□を入れてください

014. イーウェル一般健診A1コース※036は選択出来ません

031. 子宮頸部細胞診検査

040. 腹部エコー検査

032. マンモグラフィ

046. 骨密度検査

020. イーウェル人間ドックAコース

033. 乳房エコー検査（日帰りベーシック）※034・035は選択出来ません

048. 前立腺がん検査（PSA）

034. 胃部X線検査※014選択時のみ

047. 頚動脈エコー検査

035. 胃部内視鏡検査

どちらか※014選択時のみ

051. 脳検査

036. 胃部内視鏡検査への変更※020選択時のみ

7135

4

（例）

カナ氏名

住所

保険証記号

キリンビール健康保険組合

所属団体名

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒

年月日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2--

連絡可能時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可

5

①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ

6

□ はい

③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。
④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

現時点のご状況にチェックしてください。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）

郵送申込先

□ いいえ

（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

〒137-8691 日本郵便株式会社□ いいえ

受診券発行依頼書※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「受診券」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

【3】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

6 事前問診新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

！

ご記入時の注意事項

お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。

5 住所・日中連絡先・FAX番号3【2】
受診者様情報をご記入ください
所属団体コード

3 保険証記号・番号

分〜

オプション検査

よくあるお問合せ・個人情報︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください

実際にご受診される方の情報をご記入ください。

健診内容

2

日申込から受診までの流れ

2 健診コース・
オプション検査月※健診機関コード4桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診機関コード

健診概要・検査項目※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。
※健診機関へ予約されていない場合、受診ができません。
予約完了後に、以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

受診予約日時4 受診者カナ氏名・生年月日88411■注意事項 ※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

ご 予 約された健 診 機 関 のコードおよび受診予約日時をご記入ください。

健診機関へご予約された健診コース・オプション検査にチェックしてください。

2名以上申込む場合はお手数ですが、コピーしてお使い下さい〈施設健診専用〉2名以上を申込む場合はコピーしてお使い下さい。

日中連絡が可能な電話番
号をご 記 入ください 。
（株）イーウェルや健診機関からご連絡を差し上げる場合がございます。

《FAX番号の記入あり》

ご記入いただいたFAX番号
へFAXで「受診券」を送付いたします。

《FAX番号の記入なし》

ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。

本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。
尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。
記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、その下に修正内容をご記入ください。
欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねますのでご注意ください。

！

《注意》
よくあるお申込
間違い

FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。
受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。

健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している

必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。

健診機関のコードが異なっている「健診機関リスト」に記載されているコードをご確認いただき、ご記入ください。

受診予約日時が誤っている健診機関へのご予約時に確定した受診予約日時をご記入ください。
※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません。

案内の「個人情報のお取り扱いについて」にご同意の上、FAXまたは郵送にてお申込ください。
11

FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は〈施設健診専用〉2名以上を申込む場合はコピーしてお使い下さい。

2024年度

受診券発行依頼書

88411※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。
※健診機関へ予約されていない場合、受診ができません。
予約完了後に、以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

□ 健診機関へお電話でのご予約はお済みですか？

記入日

【1】
お電話で予約した健診機関情報・健診内容をご記入ください

月日※健診機関コード4桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診機関コード
受診予約日時

月日

午前時

午後

健診コース

※036は選択出来ません（日帰りベーシック）※034・035は選択出来ません

031. 子宮頸部細胞診検査

040. 腹部エコー検査

032. マンモグラフィ046. 骨密度検査

033. 乳房エコー検査

048. 前立腺がん検査（PSA）

034. 胃部X線検査

047. 頚動脈エコー検査※014選択時のみ

035. 胃部内視鏡検査

どちらか051. 脳検査

036. 胃部内視鏡検査への変更※020選択時のみ【2】
受診者様情報をご記入ください7135

所属団体コード

キリンビール健康保険組合

所属団体名
（例）

カナ氏名

住所

保険証記号

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒年月日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2

--

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後12：00〜15：00

いつでも可

【3】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。
①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）〒137-8691 日本郵便株式会社（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先

□ いいえ

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

受診券発行依頼書※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「受診券」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

よくあるお問合せ・個人情報︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください

※014選択時のみ申込から受診までの流れ

020. イーウェル人間ドックAコース

ご予約のコース・オプションに□を入れてください

分〜

オプション検査014. イーウェル一般健診A1コース
健診内容

健診概要・検査項目■注意事項 ※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。