厚生労働科学研究費補助金
長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業）

日英の高齢者の健康と健康格差の国際比較研究
平成２４年度 研究報告書

研究代表者

近藤 克則

日本福祉大学健康社会研究センター

平成２５（２０１３）年４月

目

次

Ⅰ 研究組織・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

1

総括研究報告・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5

Ⅱ

日英の高齢者の健康と健康格差の国際比較研究・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
研究代表者

近藤 克則

担当研究報告・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13Ⅲ

１ 長寿の日英の格差の比較・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 15
共同研究者 相田 潤・小坂 健
２ 日英における世帯構成と身体活動との関連性・・・・・・・・・・・・・・・・ 21研究代表者 近藤 克則
研究協力者 角田 憲治・甲斐 裕子・金森 悟
３ Body Mass Index と転倒発生率との関係 ･・・・・・・・・・・・・・・・・・ 25
研究代表者 近藤 克則
研究協力者 山田 実・松本 大輔
４

相対的剥奪と健康−無歯顎との関連の分析・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30
研究代表者 近藤 克則
研究協力者 鈴木 佳代・斉藤 雅茂・山本 龍生

５ 皆保険下における補綴利用格差の研究・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 36
共同研究者 小坂 健・相田 潤
研究協力者 松山 祐輔・竹内 研時・Georgios Tsakos・Richard G Watt
６ 社会参加・社会的サポートと死亡の関連：日英比較研究・・・・・・・・・・・ 41
共同研究者 小坂 健
研究協力者 坪谷 透
７

イギリスにおける介護領域のアウトカム評価に係わる動向とベンチマークとしての活用に関わる課題・・・・・・・・・・・・・・・ 49
共同研究者 長澤 紀美子

Ⅳ

資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 61
・国際シンポジウム

口腔の公衆衛生・疫学研究の世界の最前線 講演内容紹介

・国際シンポジウム（2013 年 3 月 1 日）資料
・JAGES-ELSA 国際ワークショップ記録

Ⅰ 研究組織- 1 -- 2 -

平成２４年度
研究代表者

研究班組織
近藤 克則〔日本福祉大学健康社会研究センター〕
日英の高齢者の健康と健康格差の国際比較研究総括

共同研究者

相田 潤〔東北大学大学院歯学研究科〕
長寿の日英の格差の比較
小坂 健〔東北大学大学院歯学研究科〕
長寿の日英の格差の比較
長澤 紀美子〔高知県立大学社会福祉学部〕
イギリスにおける介護領域のアウトカム評価に係わる動向とベンチマークとしての活用に関わる課題

研究協力者（50 音順）甲斐 裕子〔公益財団法人明治安田厚生事業団体力医学研究所〕
日英における世帯構成と身体活動との関連性
金森 悟〔伊藤忠テクノソリューションズ株式会社〕
日英における世帯構成と身体活動との関連性
斉藤 雅茂〔日本福祉大学社会福祉学部〕
相対的剥奪と健康−無歯顎との関連の分析
鈴木 佳代〔日本福祉大学健康社会研究センター〕
相対的剥奪と健康−無歯顎との関連の分析
竹内 研時〔東北大学大学院歯学研究科〕
皆保険下における補綴利用格差の研究
角田 憲治〔公益財団法人明治安田厚生事業団体力医学研究所〕
日英における世帯構成と身体活動との関連性
坪谷 透〔東北大学大学院歯学研究科〕
社会参加・社会的サポートと死亡の関連：日英比較研究
松本 大輔〔東北大学大学院歯学研究科〕

Body Mass Index と転倒発生率との関係
松山 祐輔〔東北大学大学院歯学研究科〕
皆保険下における補綴利用格差の研究
山田 実〔京都大学大学院医学研究科〕

Body Mass Index と転倒発生率との関係
山本 龍生〔神奈川県歯科大学歯科医療社会学〕
相対的剥奪と健康−無歯顎との関連の分析- 3 -- 4 -

Ⅱ- 5 -総括研究報告- 6 -

日英の高齢者の健康と健康格差の国際比較研究
長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業）
総括研究報告書
日英の高齢者の健康と健康格差の国際比較研究研究代表者

近藤克則（日本福祉大学

健康社会研究センター）

研究要旨
ベンチマークシステムの開発に向け，１）介護予防と２）ケアの質評価の研究を行った．
【目的】１）介護予防では，異なる地域・社会環境要因を持つ日英比較で高齢者の健康状
態と社会環境要因の関連などを明らかにすること，２）ケアの質評価では，ASCOF (Adult
Social Care Outcomes Framework) と，その指標である ASCOT(Adult Social Care

Outcomes Toolkit)の開発の背景や意義，特徴，課題などを明らかにすることを目的とした．
【方法】１）介護予防では，国際シンポジウムとワークショップを開催し，JAGES（Japan
Gerontological Evaluation Study，日本老年学的評価研究）と ELSA（English Longitudinal
Study of Ageing，英国加齢縦断研究）の個票データを用いた分析を行った．２）ケアの質
評価：ASCOF と ASCOT の文献研究と聞き取り調査を行った．聞き取り調査の対象は，Health and Social Care Information Centre や保健省の担当者および研究者である．
【結果】１）介護予防：国際シンポジウムでは，社会的決定要因が健康格差を引き起こすが，社会環境が異なる国の健康を比較することで，「どのような社会環境が健康に良いのか」を明らかにすることを通じて，健康格差が生まれる背景を明らかにできるという国際比較研究の意義を確認した．日英国際ワークショップを通じて，英国に比べ日本では，死亡率が低いこと，男性では日英共に所得の違いによる健康格差が見られるが日本でやや小さく，
日本女性では統計学的に有意な健康格差が見られないこと，用いる社会経済指標と健康指標によって関連は多様であることなどが明らかとなった．２）ケアの質のアウトカム指標
開発の背景は公共サービスの効率化が求められ介護でもアウトカムの経済的評価の応用が求められたこと，ASCOT の特徴は，センの「潜在能力」理論に基づく多様な QOL の側面に関わるケアの介入効果を科学的に測定する試みであること，イギリス政府の主導で関係者間の合意，自治体に対する支援，自治体との共同研究などが課題となっていることが明らかになった．
【結論】１）介護予防では，共通項目を持つ JAGES と ELSA プロジェクトの個票データを用いれば国際比較研究は可能であること，健康格差は両国に共通する現象であるが，その大きさや関連要因は異なっていることが明らかになった．２）ケアの質評価では，イギ
リスが先行している一方，我々と同様の背景の元で共通する課題に取り組んでいることが明らかとなった．引き続き，これらの研究を継続発展させる意義は大きいと思われた．

-7-

る．
「ASCOF」指標は，NHS（医療）と公A 研究目的厚生労働科学研究費補助金（長寿科学総衆衛生（予防）とケア（介護）と合わせ３合研究事業）「介護保険の総合的政策評価ベ

分野の共通指標を用いた評価により，総合

ンチマークシステムの開発」（H22-長寿-指的な地域ケアシステム作りを目標としてい定-008）では，１）介護予防と２）ケアのる．わが国が目指す地域包括ケア体制と似質評価に関わるベンチマークシステムの開た方向を志向しており，介護予防とケアの発に取り組んできた．その研究を推進する

質の評価指標開発の先行事例からの知見がことを目的に，大きくは 2 つの研究を行っ期待される．そこで，アウトカム指標の開た．

発の背景や意義，自治体評価枠組みである

１）介護予防ASCOF と個別の利用者レベルでの介入のJAGES

Gerontological

効果を測定する ASCOT の 2 つのアウトカ

Evaluation Study，日本老年学的評価研究）

ム指標の特徴を明らかにし，さらに ASCOF

2010-11 年度調査に取り組み 31 自治体 11をベンチマークとして活用する際の課題を万人のデータを用いて高齢者の身体・心検討することを目的とした．

（

Japan

理・社会的健康関連指標でベンチマーク（相対比較）した．その結果，地域・社会環境

B

要因の影響が強く示唆された．一方，英国

１）介護予防では加齢に関する縦断研究調査 English

Longitudinal Study of Ageing（ELSA）が研究方法
国際シンポジウムと国際ワークショップを行った．

実施されている．地域・社会環境要因は，

国際シンポジウム「口腔の公衆衛生・疫介入研究が簡単にはできないため，異なる学研究の世界の最前線」を 2013 年 3 月 1

地域・社会環境特性を持つ国際比較研究の日にアルカディア市ヶ谷で行った．ELSA

意義は大きい．そこで個票データの同じ質

実施チームの中で大きな役割を果たすロン

問項目を比較分析することによって，地ドン大学の疫学・公衆衛生学部の学部長で域・社会環境要因と健康との関連について，ある Richard Watt 教授および Georgios

国内の市町村比較研究ではみられない知見

Tsakos 講師にシンポジストとしてお話いを得ることを目的に国際比較研究を行った．

ただき討論を行った．
日英国際ワークショップは，2013 年 3 月

2 日（土）に国立社会保障・人口問題研究

２）ケアの質評価
イングランドにおいて介護（社会的ケア）の領域の自治体のベンチマーク評価として

ASCOF(Adult

SocialCare

所で行った．上記の二人に加え， Noriko

Cable 先生をお招きした．
JAGES と ELSA の両プロジェクトの概Outcomes

Framework) が 2010 年に導入されている．

要と歯科保健研究の主な知見が紹介された．

その中ではサービスの介入の効果を科学的

その後，両プロジェクトの調査項目に測定しようとする ASCOT(Adult Social（JAGES2010 との共通項目：年齢，性別，

Care Outcomes Toolkit) が用いられてい教育歴，世帯構成，身体活動など）と日英- 8 -比較研究の中間報告，今後の検証仮説や分ことを通じて，健康格差が生まれる背景を

析計画，並びに両プロジェクト間の比較可明らかにし，格差を減らす機会を得ること

能性を高めるために JAGES 2013 年調査票ができることが明らかとなった．

日英国際ワークショップおよびそれを契に追加すべき質問項目などについて討論を行った．

機に以下のような比較研究（計画立案）が行われた．

２）ケアの質評価「長寿の日英の格差の比較」（相田・小坂ASCOF と ASCOT に着目し，文献研究

報告）では，英国に比べ日本では，死亡率と聞き取り調査を行った．聞き取り調査のが低いこと，男性では日英共に所得の違い

対象は，指標の開発に関わった Health andによる健康格差が見られるが日本でやや小Social Care Information Centre や保健省

さく，日本女性では統計学的に有意な健康の担当者，および，その基礎的研究を行っ

格差が見られないことが明らかとなった．

たケント大学 PSSRU やロンドン大学 LSEの研究者である．聞き取り調査の後，意見交換も行い，それらを元に介護のアウトカムに着目した指標の開発の意義と開発プロ
セス，普及する際の課題やベンチマークとしての有用性などを検討した．
C

研究結果

１）介護予防国際シンポジウム「口腔の公衆衛生・疫学研究の世界の最前線」では，まず Richard

Watt 先生から「口腔の健康の社会的決定要日本で健康格差が小さく，女性では健康因」についての報告を受けた．その中では，格差が見られない理由を探るため，いくつ

WHO や国連のアジェンダとして口腔の健かの仮説を立てその検証を行った．

康はグローバルヘルスの優先事項となってまず「日英における世帯構成と身体活動いること，ここ 10 年ほどのパラダイムシフとの関連性」（近藤・角田他報告）を検討しトにより疾患の原因について，生活習慣かた結果では，配偶者のみと同居することは，

ら社会的決定要因へと関心が高まってきて

中・高強度活動の実践と正の関連性が認めいることなどが明らかとなった．

られ，日英差，男女差ともに認められなか

Georgios Tsakos 先生の「口腔の健康格

った．

差の国際比較」では，社会的決定要因が健「Body Mass Index と転倒発生率との関康格差を引き起こすが，社会環境が異なる係」（近藤・山田他報告）では，イギリスで国の健康を比較することで，「どのような社

BMI が日本に比べ大きい方に分布が偏って会環境が健康に良いのか」を明らかにする

おり，転倒リスク（オッズ比）が最も低い- 9 -BMI が BMI の最頻値あたりか 20-24.9 あ較研究」（小坂・坪谷報告）などの研究計画たりにある可能性が示唆され，さらなる研を立てた．

究の必要性が示唆された．

２）ケアの質「イギリスにおける介護領域のアウトカ
ム評価に係わる動向とベンチマークとしての活用に関わる課題」（長澤報告）で，以下のことが明らかとなった．
イギリスで，アウトカム指標の開発が推進された背景には，公共サービスの効率化が求められる中でアウトカム評価が政策上重視されたこと，費用効用分析の手法が医療政策において活用されるなかで，医療だ
けでなく介護の側面にもアウトカムの経済
一方，「相対的剥奪と健康―無歯顎との関的評価の応用が求められたことがある．ま連の分析」（近藤・鈴木他報告）では，社会た，ASCOT は，センの「潜在能力」理論

経済指標として相対的剥奪を用い無歯顎のに基づき，ケアが影響する多様な QOL の側

関連について調べた．その結果，イングラ

面について，ケアの介入の効果を科学的に

ンドでは相対的剥奪該当者 20.4%，非該当

測定する試みであることが特徴である．イ

者 19.6%と有意差を認めなかったが，日本ギリスにおいて政府が果たした主導的な役

では相対的剥奪状態の高齢者では無歯顎の割や関係者間の合意などアウトカム指標の者が 26.2%に対し，非該当者では無歯顎者開発を進める上での前提となる環境にも注は 17.0%と有意な健康格差が認め，むしろ意を払う必要がある．さらに，アウトカム

日本で健康格差が大きかった．

指標を質管理ツールとして活用するには，その他，歯科保健領域では「皆保険下に自治体に対するデータ分析や開示に対するおける補綴利用格差の研究」（小坂・松山他

支援，自治体の質管理システムへの統合に報告）などの分析を行った．

対する支援等も併せて考慮すべきであるこ

未検討の仮説検証を進めるため「社会参と，またベンチマークとして機能させるた

加・社会的サポートと死亡の関連：日英比

めには自治体間の比較可能性を保障するた- 10 -

めの手法（費用効用分析や費用効果分析手が望まれる．

法等）の開発が必要である．イギリスでは
現在，保健省の委託のもとで，指標の開発

２）ケアの質評価を行った研究グループと自治体との共同研

ASCOF はサービスを受けた要介護者や究によりこれらの対応について指標の実用

家族のアウトカムに着目した指標で，満足化を進め，ベンチマークとしての有用性を度や QOL の標準化された指標だけでなく，高める取り組みを進めていることが明らか

サービスの介入の効果を測る「有効性評価」となった．

指標の開発に現在取り組んでいる．また

ASCOT は，センの「潜在能力」理論に基考察

づき，多様な QOL の側面におけるケアの介

１）介護予防入の効果を科学的に測定する試みである．

D

今回の分析結果に基づくと，用いる社会

これは国際的にも先駆的な取り組みであり，経済指標と健康指標によって関連は多様でわが国に有用な示唆を与えてくれると考えある．ELSA と JAGES という共通項目をられる．

持つ個票データを用いた国際比較研究をさ

イギリスでは現在，保健省の委託のもとらに進めることで，日英の高齢者の健康状で，指標の開発を行ったケント大学やロン

態や健康格差の大きさの異同やその背景・

ドン大学の研究グループと自治体との共同関連要因を解明することが可能であると思研究により指標の実用化やベンチマークのわれた．

有用性を高める我々と同様の取り組みを進

海外の複数の研究者が，「日本はソーシャ

めており，そこから得られる知見は，わがル・キャピタルが豊かな社会」と述べてい国でのケアの質評価の検討に有用と思われ，ることもあって，我々は介護予防のポピュ

引き続き情報収集することの意義は大きい

レーション戦略の開発に向けソーシャル・と考えられる．

キャピタルに着目しているが，日本社会に暮らす我々には，空気のように，その存在E

本研究によって以下のような知見が得らは感じられない．もし，日本が欧米諸国よりも本当にソーシャル・キャピタルが豊か

結論

れた．

で，それが長寿の一因だとすれば，国内比

１）介護予防では，共通項目を持つ

較だけでは，全体に豊かであるために差がJAGES と ELSA プロジェクトの個票デー

小さく，検出力が不十分となる可能性があタを用いれば国際比較研究は可能である．

る．今後は，ソーシャル・キャピタルと健

日英間の高齢者の健康状態と健康の社会的康の関連を検証する統計学的な検出力を上

決定要因を比較した結果，健康格差は両国げるため に ， 共 通 項目を 持 つ ELSA とに共通する現象であるが，その大きさや関JAGES データを用いた共同研究で，ソーシ

連要因は異なっていることが明らかになっャル・キャピタルなど地域・社会環境が大た．

きく異なる日英間比較をさらに進めること- 11 -

２）ケアの質評価では，イギリスでは，

センの理論などに基づき QOL も視野に入れた評価の枠組みや指標開発などの点で，我が国より先行している．一方，まだ開発途上であること，自治体との共同開発の必要性が指摘されていること，政府によるイ
ニシアチブの重要性が指摘されているなどの点では，我々と同様の課題に取り組んでいるとも言えることが明らかとなった．
引き続き，これらの研究を継続発展させる意義は大きいと思われた．
F 研究発表1) Takeuchi K, Aida J, Kondo K, Osaka
K. Social Participation and Dental
Health Status among Older Japanese
Adults:A

Population-based

Cross-sectional Study. PLOS ONE
2013. doi: 10.1371/journal.

pone.

00617412) K. Takeuchi, J. Aida, K. Kondo, K.
Osaka.

SocialParticipation

andDental Health Status among Older
Japanese. 他 3 演 題 91th General
Session & Exhibition of the IADR.
Seattle, Washington., USA, March
20-23, 2013.
3) 長澤紀美子「イギリス福祉サービスにおける自治体評価の展開と課題」社会政策学会第 124 回（2012 年春季）大会口述
発表：自由論題「第 6：福祉と評価」，

2012 年 5 月 27 日（駒澤大学）
4) 長澤紀美子「イギリスにおけるケアのア
ウトカム指標 −研究の知見と政策動向を中心に−」，第 50 回日本医療・病院
管理学会学術総会，B2-3 質管理・ガイ
ドライン．2012 年 10 月 19 日（東京；- 12 -

学術総合センター）

Ⅲ- 13 -

担当研究報告- 14 -

日英の高齢者の健康と健康格差の国際比較研究
長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業）
分担研究報告書
長寿の日英の格差の比較研究共同者 相田 潤（東北大学大学院歯学研究科 国際歯科保健学分野）
研究共同者 小坂 健（東北大学大学院歯学研究科 国際歯科保健学分野）
研究要旨
近年，健康格差とその原因である健康の社会的決定要因への関心が高まっており，我が国の健康日本 21（第 2 次）においても盛り込まれている．国際比較研究は，社会環境が大きく異なる地域に居住する人々の健康の差異を比較するため，個人要因だけでない，国ごとの社会的決定要因の差異による健康の違いを分析するのに適している．本報告では，英国の高齢者の健康のコホート研究（ELSA）と日本の高齢者のコホート研究（AGES プロジ
ェクト）を用いて，長寿の社会的勾配に関する比較研究を行う基礎資料として，死亡リス
クの社会的勾配の日英比較分析を行った．解析の結果，日本の男女は英国の男女よりも長寿であった．そして，日英の男性および英国の女性では所得による死亡率の差がある程度認められるのに対して，日本の女性では所得による死亡率の差に有意な差はなかった．今後の研究として，ELSA の追加データを入手により，①長寿をアウトカムにした解析を行う
こと，および②生活習慣と学歴と婚姻状態が日本女性の長寿と格差がないことの説明となるのか，について検討を行いたい．

するため，個人要因だけでない，国ごとのA 研究目的
健康は，個人の遺伝的要因や生活習慣だ

社会環境の差異による健康の違いを分析す

けでなく，多様な社会環境を含む社会的決るのに適している．そこで我々は，英国の定要因の影響を受けていることが近年明ら

高齢者の健康のコホート研究である．さらに社かになっている（CSDH, 2008）

English Longitudinal Study of Ageing

会的決定要因は，健康格差を生み出す原因（ELSA, http://www.ifs.org.uk/ELSA）とと な る こ と も 指 摘 さ れ て い る （ CSDH,

日本の高齢者のコホート研究である AGES

2008）．そのため日本においても，2012 年

プロジェクトデータを用いて，日英の長寿に厚生労働省が発表した健康日本 21（第 2に関する研究を行う．本報告では，長寿の次）において健康格差が明記されるように

社会的勾配に関する比較研究を行う基礎資なった．

料として，死亡リスクの社会的勾配の日英国際比較研究は，社会環境が大きく異な比較分析を行った．

る地域に居住する人々の健康の差異を比較- 15 -

B 研究方法

階級ごとに示す．所得が低いほど死亡率が本研究では，2003 年に実施された AGES

高い傾向にはあるが，一定の傾向は認めら

プロジェクトの 4 年間追跡データおよび，れなかった．図 2 に男女別の死亡率を示す．

ELSA の Wave1 から Wave3 までの死亡デ

最低所得層では日英ともに死亡率が最も高ータを用いた．AGES プロジェクトでは，かった．この傾向を年齢調整して確認する

第 1 回調査として 2003 年に愛知県の 6 自ために，所得と年齢を投入したロジスティ

治体に在住の 65 歳以上高齢者を対象に質ック回帰分析を行った表 1 に結果を示す．

問紙調査を実施した．これに回答した

所得 5 分位の最上位に比べて，再低位では，

14,688 名（回収率 50.4％）の生存状態を約

日英の男性および英国の女性において有意

4 年間追跡したデータの内，年齢変数の無に死亡のオッズが高かった．その他の所得

効回答を除いた 14,652 名のデータからさにおいても有意差が散見された．しかし，らに等価所得の無効回答を除いた 11,279

日本の女性では，所得による有意な差は認名のデータを解析に用いた．ELSA では，

められなかった．

英 国 在 住 の 11,391 名 内 の 第 1 回 調 査

国による有意な差があるかどうかを，男（Wave1）の参加者を Wave3 までの約 4

女ごとに，日英データを統合して年齢と所年間追跡した内、65 歳以上高齢者でかつ所得および国と所得の交互作用を投入したロ

得に回答がある 5,466 名のデータを用いた．

ジスティック回帰分析を行った．ここから現段階では，ELSA の生存時間の詳細な作成した平均予測死亡率のグラフを示す

データが得られていないため，死亡の有無、（図 3）．グラフからは，男性では，死亡率

年齢，性別，等価所得の変数を解析に用いが所得が低いほど高いという社会的勾配がた．等価所得は両国の比較のため，20 パー認められた．女性では日本では所得によるセンタイルで分けた 5 分位の値を日英とも差がほとんど認められなかった．日英差のに用いた．分析には死亡の有無をアウトカ

交互作用は女性で大きい傾向にあったが、ムにしたロジスティック回帰分析を用いた．

男女ともに有意ではなかった．

C 研究結果D考察

日本人高齢者 11,279 名の内 1,052 名が追本研究から，まず一般的な知見と一致す

跡期間内に死亡していた（死亡率＝9.3％）．

る事項である，日本の男女は英国の男女よ

英国人では 5,466 名の内 1,112 名が死亡しりも長寿であるということが示された．そていた（死亡率＝20.3％）．男女別では，日して，特徴的な知見として，日英の男性お本人男性（6,038 名）および女性（5,241 名）

よび英国の女性では所得による死亡率の差の死亡率はそれぞれ、12.0％と 6.3％であっがある程度認められるのに対して，日本のた．英国では男性（2,429 名）および女性

女性では所得による死亡率の差に有意な差（3,037 名）の死亡率はそれぞれ 24.1％とはなかった．

17.4％であった．

日本と英国は，ともに国民皆保険制度を

図 1 に所得の 5 分位ごとの死亡率を年齢採用している．日本では自己負担が何割か- 16 -

必要であるが，英国では基本的に診療費の今後の研究として，ELSA の追加データを自己負担は無料である．このような制度の入手により，①長寿をアウトカムにした解差があるにもかかわらず，日本のほうが高析を行うこと，および②生活習慣と学歴と齢者の死亡リスクが低かった．この理由と婚姻状態が日本女性の長寿と格差がないこ

しては，疾病の発生率の違いが存在するととの説明となるのか，について検討を行い考えられる．医療は病気や怪我の治療が主たい．

な目的であり，病気や怪我になった場合の治癒や予後の差に影響が大きい二次予防でFある．一方で，病気や怪我の発生自体は，

CSDH (2008). Closing the gap in a

一次予防が関与する領域であり，生活習慣

generation: health equity through action onや環境に左右される．アメリカ人の死亡に

the social determinants of health. Final

寄与する要因の報告では，医療の貢献はReport of the Commission on Social

10％にとどまり，生活習慣（40％）や遺伝

Determinants of Health. Geneva: World（30％），社会状況（15％），環境（5％）

Health Organization.

の要因が多くを占めた(Schroeder, 2007)．

Schroeder SA (2007). Shattuck Lecture. We

日英の死亡率の差は，生活習慣や社会環境

can do better--improving the health of theの差などによるところが大きいのであろう．

American people. N Engl J Med

日本の女性で死亡率の所得格差がみられ

文献

357:1221-1228.

なかった理由はよくはわからない．生活習
慣，婚姻状態と学歴を投入した解析でこの

G 研究発表

格差がない理由が説明できるのかどうか，

1. 論文発表

今度の日英比較研究での解明が必要である。

なし

今回，ELSA データの複雑さや，場合によっては利用に申請が必要なデータが存在

2. 学会発表

することから，複雑な解析が行えなかった．

なし

特に，死亡リスクではなく，長寿というべ
き生存年数の違いをアウトカムにした解析

3. その他を，今後追加データを入手して行う予定で

該当なし

ある．
E

結論
日本の男女は英国の男女よりも長寿であった．そして，日英の男性および英国の女
性では所得による死亡率の差がある程度認められるのに対して，日本の女性では所得による死亡率の差に有意な差はなかった．

- 17 -

（％）
90
80
70
60
50

最下位

40

下位

30

中位

20

上位

10

最上位

65_69

70_74

75_79

80_84

AGES

ELSA

AGES

ELSA

AGES

ELSA

AGES

ELSA

AGES

ELSA

0

85_

図 1．所得 5 分位ごとの死亡率（男女合計）

（％）
35
30
25

英国男性

20

日本男性
15

英国女性

10

日本女性

5
0

最下位

下位

中位

上位

図 2．男女別所得 5 分位ごとの死亡率- 18 -

最上位

図 3．日英統合データでの，死亡オッズの日英差の交互作用の検討（男女別）- 19 -

表 1．日英の死亡のオッズ比（国別，男女別での層化解析）

所得 5 分位

年齢

所得 5 分位

年齢

最上位
上位
中位
下位
最下位
65-69
70-74
75-80
80-84
85-

最上位
上位
中位
下位
最下位
65-69
70-74
75-80
80-84
85-

英国男性
OR（95％CI)
1.00
1.41 (0.97-2.06)
1.29 (0.90-1.86)
1.42 (1.01-2.01)
1.63 (1.13-2.35)
1.00
1.77 (1.33-2.38)
2.85 (2.12-3.83)
5.03 (3.66-6.91)
10.54 (7.23-15.34)
英国女性
OR（95％CI)
1.00
1.65 (0.98-2.79)
1.23 (0.75-2.01)
1.88 (1.18-3.00)
1.63 (1.03-2.58)
1.00
1.90 (1.33-2.72)
3.62 (2.55-5.13)
5.40 (3.81-7.66)
16.66 (11.51-24.11)- 20 -

p-value
0.073
0.163
0.047
0.010
p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001

p-value
0.062
0.411
0.008
0.038
p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001

日本男性
OR（95％CI)
1.00
1.11 (0.83-1.47)
1.35 (1.04-1.74)
1.30 (1.00-1.69)
1.54 (1.17-2.01)
1.00
1.60 (1.27-2.01)
2.96 (2.36-3.72)
5.45 (4.18-7.11)
11.85 (8.49-16.54)
日本女性
OR（95％CI)
1.00
0.92 (0.61-1.36)
0.85 (0.58-1.25)
0.92 (0.63-1.33)
1.04 (0.75-1.45)
1.00
1.46 (1.01-2.10)
2.48 (1.74-3.53)
4.06 (2.72-6.04)
17.55 (12.08-25.50)

p-value
0.485
0.022
0.048
0.002
p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001

p-value
0.664
0.419
0.647
0.792
0.043
p<0.001p<0.001p<0.001

日英の高齢者の健康と健康格差の国際比較研究
長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業）
分担研究報告書
日英における世帯構成と身体活動との関連性
研究代表者 近藤克則（日本福祉大学 健康社会研究センター）
研究協力者 角田憲治（公益財団法人明治安田厚生事業団 体力医学研究所）
研究協力者 甲斐裕子（公益財団法人明治安田厚生事業団 体力医学研究所）
研究協力者 金森 悟（伊藤忠テクノソリューションズ株式会社）
研究協力者 鈴木佳代（日本福祉大学 健康社会研究センター）
研究要旨
世帯構成と身体活動との関連性を日英の高齢者を対象に検討した．日本の対象には日本老年学的評価研究（Japan Gerontological Evaluation Study: JAGES）の参加者（有効データ：3,317 名），英国の対象には English Longitudinal Study of Ageing（ELSA）の参加者（有効データ：4,991 名）を用いた．目的変数に低強度活動，中・高強度活動の実践の有
無，説明変数に世帯構成（独居，非配偶者のみ，配偶者のみ，配偶者と非配偶者）を投入
したロジスティック回帰分析の結果，1）日本の男性においてのみ，誰かと同居することは，
低強度活動の実践に対し，負の関連性を示すこと，2）日英，男女に関わらず，配偶者のみと同居することは，中・高強度活動の実践と正の関連性を認めることを見出した．

構成を配偶者の有無以上に細かく分類してA 研究目的
高齢者における身体活動の規定要因の一いないために，観察されうる知見を見落とつとして，世帯構成が挙げられる．これましている可能性が挙げられる．特にわが国での報告では，世帯構成の代表変数として

では，夫婦世帯が多いとされる欧米とは異「配偶者の有無」に着目したものが多いが，なり，文化的に三世代で同居する場合も珍未だ一致した見解は得られていない．たとしくないため，配偶者の有無以上に世帯構

えば，配偶者の存在と身体活動との間に正成を細分化し，身体活動との関連性を検討の関連性を認めた報告（Stiggelbout et al.,することが望まれる．

2006; Pettee et al., 2006）がある一方で，身体活動が低水準に陥りやすい世帯構成

負の関連性を認めた報告（ Kaplan et al.,を把握できれば，支援すべき対象のスクリ

2001）や，有意な関連性を認めなかった報ーニングや，啓発活動のための情報（ポピ

告（Ortega et al., 2011）がある．このようュレーションアプローチ）として有用な情に，先行研究において知見が一致しない理

報になり得ることが期待される．

由として，文化的背景の違いに加え，世帯- 21 -

そして，本研究において導き出される結果が，わが国特有に見られる結果であるか，

ンス），高強度活動（例：ジョギング，テニ

諸外国でも同様に観察される結果（あてはス）の実践状況について，それぞれ 4 件法めが可能な知見）かを日英の疫学コホート（1. ほとんどない，2. 月 1〜3 日，3. 週 1を用いて検討することは，国内外における回程度，4. 週 2 回以上）で回答を求めた．

当該研究分野の発展ならびに実社会への情

身体活動項目は，ELSA のデータを使用
した先行研究（Demakakos et al., 2010）

報発信に有益であると考えられる．
本研究では，配偶者の有無以上に細かくを基に，週 1 回以上の「低強度活動の実践分類した世帯構成と身体活動との関連性をの有無」と，「中強度活動もしくは高強度活

日英の高齢者を対象に横断的に検討した．

動の実践の有無」に分類した．
【世帯構成】

B 研究方法JAGES，ELSA の両コホートにおいて，【対象者】

同居者を尋ね，「独居」，「非配偶者のみと同

1）日本居」，「配偶者のみと同居」，「配偶者および日 本 老 年 学 的 評 価 研 究 （ Japan

非配偶者と同居」の 4 カテゴリーに分類しGerontological Evaluation Study: JAGES）

た．

の 2010 年から 2011 年の調査に参加した【統計解析】

99,496 名のうち，身体活動に関する質問紙

日英，男女ごとに目的変数に身体活動，が配布された 4,560 名を対象とした．分析

説明変数に世帯構成，共変量に年齢，教育には，基礎情報変数（年齢，性，教育年数，

歴，等価所得を投入したロジスティック回

等価所得）ならびに身体活動，世帯構成に

帰分析を行った．

欠損がない 3,317 名（平均年齢 73.3±5.6
歳，女性の割合 49.4%）を用いた．

C

2）英国

1. 記述統計量の比較研究結果

英国の高齢者の疫学コホートである

Table 1 に本研究の結果をまとめた．低強English Longitudinal Study of Ageing

度活動ならびに中・高強度活動の実践者の(ELSA)の wave 5 調査（2010 年から 2011

割合は，男女ともに日本より，英国の方が年）に参加した 10,274 名のうち，65 歳以

有意に高かった（χ2 検定 P<0.05）．世帯構

上の高齢者 5,377 名を対象とした．分析に成においても，日英で有意な構造の違いがは，基礎情報変数（年齢，性，教育年数，確認された（χ2 検定 P<0.05）．英国の男女等価所得）ならびに身体活動，世帯構成にでは「独居」と「配偶者のみと同居」が全欠損がない 4,991 名（平均年齢 74.2±6.8

世帯構成の約 90%を占める一方で，日本の歳，女性の割合 55.6%）を用いた．

「配
男女では，その割合が約 60％に留まり，【身体活動】

偶者および非配偶者と同居」が男性の約JAGES，ELSA の両コホートにおいて，30％，女性の約 20％を占めた．

低強度活動（例：家事，買い物でゆっくり歩く），中強度活動（例：ウォーキング，ダ2．身体活動と世帯構成との関連性- 22 -

英国の男性では，低強度活動の実践と世なった点に留意する必要がある．中・高強

帯構成との間に有意な関連性は認められな

度活動は余暇時間で行う活動（特に運動）

かったが，日本の男性では，独居に比して，が多くを占めている．配偶者と非配偶者の誰かと同居している場合に，低強度活動の両方と同居している場合では，自身の余暇

実践者の割合が有意に低下した．中・高強

時間まで家族と過ごす時間に割いているた

度活動については，日英，男女に限らず，

めに，中・高強度運動の実践と好ましく関独居に比して，配偶者のみと同居している

連しないのかもしれない．

場合に実践者の割合が有意に高まった．しかし，日本の男性を除いては，配偶者およE結論
日英間で，代表的な世帯構成は異なるが，

び非配偶者の両方と同居している場合では，中・高強度活動の実践と有意な関連性を示

配偶者のみと同居することは，日英，男女さなかった．

に関わらず，中・高強度活動の実践と正の関連性を認める．一方，日本の男性においD

考察てのみ，誰かと同居することは，低強度活

日本の男性においてのみ，誰かと同居し動の実践と負の関連性を示す．

ている場合に低強度活動の実践者の割合が顕著に低下した．本研究の低強度活動の大F部分は，家事などの家庭内活動で占められている．日本の男性は，文化的に，家庭内活動を自分でやらなければならない状況（独居）でないと実践しないために，誰かと同居することが低強度活動の実践と負の関連性を示したと推察される．家事などの低強度活動においても延命効果（ Weller

and Corey, 1998）が確認されており，特に日本の同居男性に対しては，当該活動の推奨が求められる．
日英，男女に限らず，配偶者のみと同居している場合に中・高強度活動の実践者の割合が高まった．この結果より，一定水準の身体活動の保持という観点からは，高齢者にとって，配偶者の存在は極めて重要だと示唆される．ただし，本結果の解釈にあたっては，日本の男性を除いては，配偶者に加え，非配偶者の両方と同居している場
合では，有意な正の関連性が認められなく- 23 -

研究発表なし

Table 1. Adjusted associations between family structure and physical activities in Japanese and English older adults
Engaging in physical activity at least once a week
(0 = not engaged, 1 = engaged)
Low intensityn (%)
MEN (JAGES)
Living wth spouse and non-spouse
Living wth spouse
Living with non-spouse
Living alone
MEN (ELSA)
Living wth spouse and non-spouse
Living wth spouse
Living with non-spouse
Living alone
WOMEN (JAGES)
Living wth spouse and non-spouse
Living wth spouse
Living with non-spouse
Living alone
WOMEN (ELSA)
Living wth spouse and non-spouse
Living wth spouse
Living with non-spouse
Living alone

Odds ratios

95% Cls

Total n = 1678

Engaged = 67.8 %489 (29.1)
911 (54.3)
137 (8.2)
141 (8.4)

0.40(0.26 – 0.64)
0.53(0.34 – 0.82)
0.47(0.27 – 0.81)
Reference

Total n = 2215

Engaged = 81.3 %

186 (8.4)
1454 (65.6)
67 (3.0)508 (22.9)

0.70(0.46 – 1.05)
1.14(0.88 – 1.48)
1.20(0.61 – 2.33)
Reference

Total n = 1639

Engaged = 80.7 %

331 (20.2)
682 (41.6)
319 (19.5)
307 (18.7)

0.82(0.55 – 1.22)
1.27(0.88 – 1.84)
0.64(0.44 – 0.94)
Reference

Total n = 2776

Engaged = 84.7 %

118 (4.3)
1276 (46.0)
188 (6.8)
1194 (43.0)

1.21(0.67 – 2.19)
1.44(1.13 – 1.84)
0.68(0.47 – 0.98)
Reference

Moderate-vigorous intensity
Odds ratios

95% Cls

Engaged = 52.3 %
1.56(1.04 – 2.33)
1.80(1.22 – 2.63)
1.42(0.85 – 2.37)
Reference
Engaged = 73.1 %
1.13(0.77 – 1.63)
2.07(1.65 – 2.60)
0.89(0.52 – 1.53)
Reference
Engaged = 47.8 %
0.76(0.54 – 1.08)
1.45(1.06 – 1.97)
0.82(0.57 – 1.17)
Reference
Engaged = 63.4 %0.99(0.65 – 1.49)
1.47(1.22 – 1.76)
1.03(0.74 – 1.42)
Reference

JAGES: Japan Gerontological Evaluation Study, ELSA: English Longitudinal Study of Ageing
Table shows the summary of logistic regression analyses:
dependent variables = physical activities, independent variables = family types.
Bold numbers indicate P <0.05.
Odds ratios and 95% confidence intervals were adjusted for age, educational level, and equivalised income.
An increased odds ratio indicates a higher potential to be active, and a decreased odds ratio indicates a lower potential.
This cross-sectional study used data from ELSA wave 5 (unweighted data) and JAGES 2010/2011, and subjects aged 65
years or older were applied for analysis (JAGES n = 3317, ELSA n = 4991).
Non-spouse includes children, brother, sister, parent, friend, and so on.

- 24 -

日英の高齢者の健康と健康格差の国際比較研究
長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業）
分担研究報告書
Body Mass Index と転倒発生率との関係
研究代表者 近藤克則（日本福祉大学 健康社会研究センター）
研究協力者 山田 実（京都大学大学院医学研究科）
研究協力者 松本大輔（畿央大学健康科学部）
研究要旨
本研究の目的は，日本人高齢者と英国人高齢者のそれぞれにおいて，Body Mass Index（BMI）と転倒発生との関係性について検討することである。AGES（愛知老年学的評価研究）プロジェクトと ELSA（English Longitudinal Study of Ageing）のデータベースを用いて，それぞれの国における BMI と転倒発生との関連性を検討した．その結果，日本人では BMI が 22-23.9 で転倒発生率は最も低くなり，それ以上でもそれ以下でも転倒発生率は高まるという U 字型の関係を示した．一方，英国人では 24-25.9 で最も転倒発生率は低くなり，それ以上になると転倒発生率が高まるという関係を示した．

移動能力や日常生活に制限を来しやすいと

A 研究目的65 歳以上であれば 3 人に 1 人が，80 歳

いうことを意味する．

以上であれば実に 2 人に 1 人が，1 年間に 1

一方，このサルコペニアと類似したもの

回以上転倒すると報告されている．この転でサルコペニア肥満がある．サルコペニア

倒要因には数多くの報告があり，身体的要

肥満は特に欧米で注目されているものであ

因から環境要因まで様々な要因が挙げられ

り，サルコペニアに肥満が合併したものとている．中でも筋力低下やバランス能力低

定義されている．BMI が 30 を超えるよう下は主たる転倒要因として挙げられている．

な肥満者の割合は日本では 4%未満である

このように多くの報告がある中で，簡単のが，英国では 25%以上となっており，いに測定可能な Body Mass Index（BMI）とかに対して，欧米諸国でサルコペニア肥満

転倒との関係性を示した報告はない．近年，が注目されるのかが理解できる．サルコペ

サルコペニアと呼ばれる加齢に伴う筋量減

ニア肥満では，移動能力低下等の運動機能少が高齢者の虚弱性に直接的に影響を及ぼ低下がより顕著に認められることから転倒すことが注目されている．大きな集団でみの発生率も高まることが予想される．

た場合には，このサルコペニアは BMI 低値

本研究では，日本高齢者および英国人高とほぼ同じような集団を示すことから，齢者のそれぞれにおいて BMI と転倒発生

BMI が低いということは概ね筋量が少なく， 率との関係性を分析し，それぞれの国にお- 25 -

いてどのような特性があるのかを検討した．

B-2. 英国の分析

なお，日本と英国とで，BMI と転倒発生とB-2-1). 対象の関係性に違いがあるのであれば，その差英国のデータとしては ELSA（English

異より転倒抑制に有用な手段を考案できる

Longitudinal Study of Ageing）の Wava4

可能性がある．

データを用いた．65 歳以上でデータに欠損のない 3,951 名を分析対象とした．対象者の年齢は 73.4±6.2 歳であった．

B 研究方法

B-1. 日本の分析
B-1-1）. 対象

B-1-2）. 転倒の定義

本研究には AGES（愛知老年学的評価研

転倒の定義に関しては，日本の質問方法

究）プロジェクト 2003 年のデータを用いた．

と同様であり，「Have you fallen down in

65 歳以上でデータに欠損のない 26,664 名

the last year (for any reason)?」という質を分析対象とした．対象者の年齢は 73.5±

問に対して「Yes」もしくは「No」という

6.1 歳であった．

回答を求め，「Yes」と回答したものを転倒歴ありとした．

B-1-2）. 転倒の定義
転倒の定義に関しては，「過去 1 年間に転B-1-3）. Body Mass Index（BMI）

んだ経験がありますか」という質問に対し日本と同様に WHO の基準に準じて BMIて「何度もある」，「1 度ある」，「ない」とをカテゴリー化したが，日本人は BMI が低「何度もある」もしいう 3 種の回答を求め、い高齢者が多いのに対して，英国では BMI

くは「1 度ある」と答えたものを転倒歴あが高値の方が多かったため，次の 8 カテゴ

りとした．

リーに分類した（22 未満、22-23.9、24-25.9、

26-27.9 ， 28-29.9 ， 30-31.9 ， 32-33.9 ， 34
B-1-3）. Body Mass Index（BMI）

以上）．

WHO の基準に準じて，
BMI を 18 未満、
18-19.9，20-21.9，22-23.9，24-25.9，26-27.9，

B-1-4）. 統計解析

28 以上の 7 カテゴリーに分類した．

統計解析は日本と同様であった．

B-1-4）. 統計解析

C

研究結果

転倒の有無を目的変数に，BMI のカテゴ

日本人では 26,664 人中 8,213 人が 1 年間

リー変数を説明変数に，そして年齢，性別に 1 階以上の転倒を有していた（30.8%）．

を調整変数として投入した多重ロジスティ

同様に，英国では 3951 人中 1053 人が転倒

ック回帰分析を行った．
統計解析には SPSS経験を有していた（26.7%）．

ver20.0 を使用した．統計学的有意水準は5%未満とした．

図 1 に示すように，日本人では BMI が22-23.9 の方が最も多く，平均は 22.9±3.5であった．一方，英国人の BMI では図 2 に- 26 -

示すように，ピークは 26-27.9 となり，平均は 28.0±4.9 となった．

図 4：英国人高齢者の BMI と転倒発生

そして，BMI と転倒発生との関連性を年

図 1：日本人高齢者の BMI ヒストグラム

齢，性で調整したロジスティック回帰分析の結果を図 5 および図 6 に示す．日本人の場合には、BMI22-23.9 と比較して 17.9 未満（オッズ比（OR）=1.21、95%信頼区間（ CI） =1.05-1.06），26-27.9（ OR=1.26、95%CI=1.15-1.38），28 以上（OR=1.59、95%CI=1.43-1.77 ）でそれぞれ有意に転倒
図 2：英国人高齢者の BMI ヒストグラム

発生率が高まった．一方，英国人の場合では ， BMI24-25.9 と 比 較 し て ， 34 以 上

次に BMI の各カテゴリ−毎の転倒発生率を図 3（日本）および図 4（英国）に示す．

（ OR=1.69 、95%CI=1.34-2.15 ）の場合でのみ有意に転倒発生率が高まった．

日本人では 22-23.9 で転倒発生率は最も低
くなり，それ以上でもそれ以下でも転倒発
生率は高まるという U 字型の関係を示した．一方，英国人では 24-25.9 で最も（図 3）
転倒発生率は低くなり，それ以上になると転倒発生率が高まるという関係を示した（図 4）．
図 5：日本人高齢者の BMI と転倒発生との関係（多変量解析）

図 3：日本人高齢者の BMI と転倒発生- 27 -

ではそのような傾向は認められず，有意にオッズが高まるのは BMI が 34 以上という結果になった．Christine らは，米国の高齢者において，BMI≧30 群の肥満は正常群に比べ，有意に転倒する危険性は高まるが、肥満の中でも BMI≧40 群では、転倒による
重症外傷は有意に少なかったとしている．
図 6：英国人高齢者の BMI と転倒発生との関係（多今回の調査は転倒をメインアウトカムにし変量解析）ているが，転倒による骨折等の外傷であると結果が異なる可能性があると予想される．

D

今回の研究では，日本人と英国人のサン考察
日本人では BMI と転倒が逆 U 字の関係

プルサイズが大きく異なるために単純に有にあり，一方で英国人では BMI が極めて高意差を認めたオッズでのみ議論を行うこと値であることが転倒発生に関係していた．

には限界があるが，それでも日本人と英国日本人において，BMI が 18 未満となるこ

人で転倒発生率が最も低い区分に違いがあとで転倒発生オッズが高まることにはサルるという点，BMI と転倒発生との関係性にコペニアが関係しているものと考えられる．

違いがあることは意義深い．

また，骨粗鬆症や糖尿病も合併し，転倒にこのような差異が生じる要因としては，よる骨折のリスクが高まる可能性が考えら生活様式に違いがある可能性がある．未なれる．Tamakoshi らによると，日本人高齢

お日本人高齢者の多くは和式の生活を行っ者において，BMI が 20 から 29.9 の間で総ており，椅子座位よりも床座位をとること

死亡リスクが低く，それより痩せている場が多いことが予想される．例えば，同じ体合，痩せの程度が強くなるほど総死亡リス

重でも椅子への立ちしゃがみ動作と，床へクが上昇するとしていることから，日本人の立ちしゃがみ動作では下肢筋への負担はにおいて，痩せへの介入が転倒・死亡には大きく異なり，床への立ちしゃがみの際に重要であると考えられる．BMI が 26 以上

バランスを崩し転倒するという可能性は増になると転倒発生オッズが高まることにつ大する．

いては肥満に伴う移動能力低下，肥満によまた，日本の住居内ではカーペットや絨って身体バランスが不安定になること，身毯，それに敷居など，目立ちにくい軽微な

体活動量の低下が関係しているものと予想

段差があることが多く，そのような段差にされる．一方で，英国人では BMI が 18 未躓き転倒してしまうというケースが増える

満となるようなケースはほとんど認められことも報告されている．おそらく，英国のず，肥満を合併していない純粋なサルコペ

住居では屋内も土足であることから，そのニアの有症率は少ないものと推測できる．

ような障害物は日本よりも少なく環境面でまた，日本人では BMI が 26 以上になるこの転倒の危険性は日本よりも低いものと推とで転倒発生オッズが高まったが，英国人測できる．このような理由によって，日本- 28 -

と英国では同じ運動機能であっても，環境面で転倒リスクが異なり，英国では防げている転倒が日本では防げていない可能性があることが示唆された．
なお，本研究にはいくつかの制限がある．
一つは，あくまで BMI のみの情報に留まっており，実際の運動機能や家屋状況は調査できていない点である．二つ目は、英国のサンプルサイズが日本に比べて小さく，統計パワーに差が生じていることである．ただし，このような制限を考慮しても，BMIと転倒発生率に関連性が認められたこと，

BMI と転倒との関係に日英で差があったことは非常に興味深く，今後は両国に差が生じた理由を追及することで，転倒予防に有用な情報を発信していく必要がある．
E

結論
日本人高齢者では BMI と転倒が逆 U 字の関係にあり，BMI22-23.9 で最も転倒発生率が低く，それ以上でもそれ以下でも転倒発生率は高まっていた．一方で英国人ではBMI24-25.9 で転倒発生率が最も低くなり，
BMI が極めて高値であることが転倒発生に関係していた．このような差異については，
両国でのライフスタイルの違いに起因している可能性があるが，本研究ではあくまで推測の域である．
F 研究発表なし- 29 -

日英の高齢者の健康と健康格差の国際比較研究
長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業）
分担研究報告書
相対的剥奪と健康 無歯顎との関連の分析研究代表者 近藤克則（日本福祉大学健康社会研究センター）
研究協力者 鈴木佳代（日本福祉大学健康社会研究センター）
研究協力者 斉藤雅茂（日本福祉大学 社会福祉学部）
研究協力者 山本龍生（神奈川歯科大学大学院 歯学研究科社会歯科学講座）
研究要旨
貧困が健康に悪影響を及ぼすことは広く知られているが，その指標として，所得だけでなく「生活の貧しさ」に着目した相対的剥奪という概念が注目を集めている．また，無歯
顎は過去から現在に至る好ましくない健康状態の蓄積の指標として用いられている．本研
究では，一般的な生活水準において所有していると思われるアイテムを所有していないことを相対的剥奪の指標として用い，日本のデータ（JAGE 2010/11, n=29,511）と英国イングランドのデータ（ELSA Wave 5, n=5,021）を用いて，相対的剥奪と無歯顎の分布と，この二者間の関連について調べた．その結果，相対的剥奪状態にある高齢者は日本（10.0%）
よりもイングランド（23.4%）のほうが多いのに対し，無歯顎高齢者の割合は日本で 17.6%，
イングランドで 20.0%と大きな差はなかった．日本では，相対的剥奪状態にある高齢者は無歯顎であるリスクが高かった．しかしイングランドでは相対的剥奪状態と無歯顎との関係は弱かった．

し，貧困研究や社会政策研究の分野では，

A 研究目的
貧困には所得に基づく相対的貧困だけで複雑・多様化した貧困を捉えるために，貨なく，多次元的な生活の貧しさに着目する幣的指標以外の生活様式に着目する概念と相対的剥奪という概念がある．しかし，こしてこの相対的剥奪という概念が使用されれまでのところ，利用可能なデータの制約ている．Townsend（1979）によれば，「所から世帯所得といった金銭的なデータのみ

属する社会で慣習になっている，あるいはから貧困を捉えた研究が圧倒的に多く，後少なくとも広く奨励または是認されている者の観点から高齢者の貧困を分析した実証

種類の食事をとったり，社会的諸活動に参研究の蓄積は国内では乏しい．

加したり，あるいは生活の必要諸条件や快なお，相対的剥奪とはもともと社会心理適さを得るために必要な生活資源を欠いて学において，人々の準拠集団への意識に着いる状態」が相対的剥奪であるとしている．

目して発展してきた概念である．これに対従来の貧困が経済的な資源の乏しさを強調- 30 -

した概念であるのに対し，相対的剥奪とはない．また，ドイツ・デンマーク・オラン

生活水準を強調した概念といえる（Shaw et

ダなど 11 カ国 13 万人を分析した研究

al. 2006）．

（Whelan et al. 2003）も発表されているが，

しかし，これまでのところ，時代や文化

高齢者の大規模なデータに基づいた分析はによって慣習となる生活様式が異なること

極めて少なく，国際的な比較から日本の高もあって，標準的な測定方法は未だ確立さ齢者の相対的剥奪と健康との関連を示した

れていない．その点を考慮したうえで，こ研究はない．そこで，本研究では，日本とれまでの主要な知見を要約すると，まず，英国における高齢者の横断調査に基づいて，相対的剥奪者の割合については，分析対象

一般的な生活水準に満たない（＝相対的剥の 10%前後が剥奪に該当し〔Mack et al.

奪）状態にある高齢者がどの程度存在する

1985；Kolvin et al. 1990；岩田ら 2004；のか，また，相対的剥奪と健康指標との関阿部 2006〕，若年者よりも高齢者の間では連に相違があるのかを，無歯顎を一例とし剥奪者は少ないこと〔Golant et al. 1995；て検討した．

阿部 2006 〕，離別経験者〔平岡 2002 ；Whelan et al. 2003〕や無配偶者〔阿部 2006〕

B

研究方法
今回の日英比較分析に用いたのは，が多いといった結果が報告されている．
とりわけ，健康度との関連においては，

JAGES（Japan Gerontological Evaluation

失業率や持ち家率，自動車の保有率などでStudy ） 2010/11 デ ー タ お よ び ELSA

指標化された地域レベルの相対的剥奪に着(England Longitudinal Study of Ageing)

目した研究において，剥奪された地域ではWave 5 データである．相対的剥奪の指標と抑うつ傾向（Walters et al. 2004）や心筋

して，これらの 2 データに共通する「テレ梗塞（Lawlor et al. 2005）へのリスクが高

ビ」「冷蔵庫（ELSA では冷凍庫付冷蔵庫）」

く，早期死亡率（Eames et al. 1993；Mac「電子レンジ」「電話」「暖房（ELSA では

Loon et al. 1994；Langford et al. 1996；

集中暖房）」の 5 つのアイテムを用いた．さO'Reilly 2002 ） ， 循 環 器 疾 患 の 罹 病 率らに，それらのいずれか一つでも持ってい（Davey Smith 1998）や若年者の自殺率がない場合を「相対的剥奪状態」とみなした．

高く（Mac Loon 1996），成人における未今回健康指標に用いるのは，無歯顎

処置のう歯の少なさ（Bower et al. 2007）（edentulous）である．無歯顎とは歯が一や子どもの歯の痛み（Da Rosa et al. 2011）

本もない状態を指す．永久歯を失う主な原とも関連するといった結果が報告されてい因はう蝕（むし歯）（約 43%）と歯周病（約る．

42%）である（Aida et al, 2006）．う蝕がその一方で，一部，剥奪状態とスポーツ

原因では 10 歳前後から，歯周病が原因では活動や喫煙行動といった健康行動やソーシ

10 代後半から永久歯を喪失する（大石らャル・サポートとの関連を示した研究．従って，無歯顎とは過去から現在に
2001）（Sacker et al. 2001）はあるが，個人レベ

至る好ましくない健康状態の蓄積の指標のルの剥奪と健康との関連を扱った研究は少一つとして用いられる（Aida et al, 2011）．

- 31 -

JAGES データでは，相対的剥奪指標 5

冷蔵庫・電子レンジ・電話はいずれも持っ項目を含む調査票を配布した 24 自治体のていない者の割合が 10%以上であり，いず

23,911 名を，ELSA データでは 65 歳以上

れか一つでも持っていない高齢者は全体のの男女 5,201 名を分析対象とし，相対的剥23.4%にのぼった．一方，集中暖房のない奪の指標に用いた 5 つのアイテムそれぞれ家に住んでいる高齢者は 3.0%しかいなかを持っていない高齢者の割合，それらのいった．

ずれか一つでも持っていない「相対的剥奪

無歯顎状態の者は日本の高齢者で全体の状態」の高齢者の割合，無歯顎高齢者の割

17.6%，イングランドの高齢者では 20.0%

合，さらに相対的剥奪状態と無歯顎の関連で，日本の高齢者のほうがわずかに少なかについて，それぞれのデータで比較を行っった．

た．
表 1 相対的剥奪と無歯顎の度数分布
C

研究結果
分析に用いた JAGES サンプルは，男性

10,959 名（ 45.8%），女性 12,952 名の計
23,911 名で，平均年齢は 74.57 歳±6.38 だった。それに対し，ELSA サンプルは男性，女性 2,809 名の計 5,201
2,392 名（46.0%）
名で，平均年齢は 73.75 歳±6.33 だった。

JAGES サンプルのほうが ELSA サンプル
よりもわずかに若いものの，男女比や年齢

テレビ
冷蔵庫
非所有
電子レンジ
電話
暖房
1
2
非所有アイテム3
数4
5
該当
相対的剥奪状態 非該当
欠損値
該当
無歯顎
非該当
欠損値

JAGES
575
2.4%
392
1.6%
846
3.5%
920
3.8%
1,343
5.6%
1,676
7.0
321
1.3
98
.4
76
.3
232
1.0
2,403 10.0%
21,012 87.9%496
2.1%
4,210 17.6%
18,960 79.3%
741
3.1%

ELSA
518 10.0%
647 12.4%
910 17.5%
658 12.7%
158
3.0%
624
12.0
88
1.7
26
.5
471
9.1
6
.1
1,215 23.4%
3,932 75.6%
54
1.0%
1,038 20.0%
4,158 79.9%
50.1%

構成は類似していた．
表 1 は，JAGES と ELSA における相対

次に，相対的剥奪と無歯顎の関連につい的剥奪と無歯顎の度数分布を示したものでて，それぞれの欠損値を除いたデータで，ある．一般的な生活水準において所有して．日本に
クロス集計を用いて調べた（表 2）いると思われる 5 つのアイテムを所有しておいては，相対的剥奪状態に該当する（5いなかった高齢者は，日本ではいずれのア

つのアイテムのうち 1 つでも持っていない

イテムについても少数であり，持っていない者の割合が最も少なかった冷蔵庫では非表 2 相対的剥奪と無歯顎者割合

所有者が 1.6%，持っていない者の割合が最も多かった暖房でも非所有者は 5.6%にとどまった．また，5 つのアイテムのうちいずれか一つでも持っていない（相対的剥奪状態にある）高齢者は，全体の 10.0%だった．
それに対しイングランドでは，テレビ・- 32 -

ものがある）高齢者では無歯顎の者が

無歯顎者割合が高かった．表 1 に示したよ26.2%にのぼるのに対し，非該当者では無うに，イングランドでは相対的剥奪該当者

歯顎者は 17.0%しかおらず，0.1%水準で有23.4%のうち，1 つだけ所有していないアイ

意な差が認められた．一方，イングランド

テムがある者が約半数の 12.0%だったが，4では相対的剥奪該当者における無歯顎者のつ所有していないアイテムがある者の割合

割合（ 20.4% ）と非該当 者におけるそれ，この群では無歯顎者が比較が高く（9.1%）（19.6%）との間に差は認められなかった．

的少ないことが，イングランドにおいて相その理由を探るため，所有していないア

対的剥奪と無歯顎との間に有意な関連が出

イテムの数と無歯顎との関係について調べなかった原因だと考えられた．

た（表 3）．5 つのアイテムをすべて所有している場合を対照群とすると，日本では所D

考察

有していないアイテム数がある場合，その日本では相対的剥奪状態に該当すると考数に関わらず無歯顎の割合が高かった．まえられる高齢者が 1 割と，イングランドのた，相対的剥奪該当者は 10.0%いたが，所半分以下だった．一方で，無歯顎者の割合

有していないアイテムは 1 つの者が 7%をは日本で 17.6%，イングランドで 20.0%と占めており，複数のアイテムを所有していほぼ同程度だった．相対的剥奪状態に該当ないのは 3.0%だった（表 1）．

する日本の高齢者では，無歯顎者が 26.2%を占めていたのに対し，イングランドでは，

表 3 所有していないアイテムの数と無歯相対剥奪状態に該当するか否かで無歯顎の顎該当・非該当に有意な差は見られなかった．
その理由として，イングランドでは 4 つのアイテムを所有していない群において無歯
顎者が少ないことが挙げられた．その原因は今回の分析では明らかにできておらず，
今後さらなる分析が必要である．
しかしながら，上記の結果は，3 つの可能性を示唆している．第一に，日本のほうが相対的剥奪状態にある高齢者が少なく，それに対しイングランドでは，対照群よイングランドにくらべて社会格差が小さい

りは所有していないアイテムが 1 つある群， 可能性がある．第二の可能性は，そうした

1 つある群よりは 2 つある群で無歯顎割合

日本において一般的な水準に満たない生活が多かった（表 3）．しかし，所有していなを送ることは，より剥奪的である可能性でいアイテムが 3 つある群では無歯顎者割合ある。言い換えれば，イングランドでは一が対照群とほぼ同じであり，4 つの場合は般的な水準に満たない高齢者が全体の 4 分

対照群よりも少なかった．ただし，すべての 1 近くを占めるのに対し，日本ではそうのアイテムを持っていない場合には，最もした高齢者割合が 10 分の 1 であるため，そ- 33 -

うした状態に置かれることがより深刻な意

さらなる分析が必要である．

味を持つ可能性がある．これと関連して，第三に，一般的な生活水準に満たないこと

F

研究発表
該当なし

が健康に与える影響は，比較的多くの高齢者が相対的剥奪状態にあるイングランドよ
りも，ごく一部の高齢者のみがそうした状＜引用文献＞

態におかれた日本において深刻である可能

Aida, J., Ando, Y., Akhter, R., Aoyama, H.,
Masui, M., Morita, M. (2006). Reasons for

性がある．

permanent tooth extractions in Japan. Jour-

今回の分析に用いた指標には比較可能性
において 2 点の限界がある点に留意が必要
である．第一に，日本とイングランドの生

nal of Epidemiology, 16(5): 214-219.
Aida, J., Kondo, K., Kondo, N., Watt, R. G.,
Sheiham, A., Tsakos, G. (2011). Income ine-

活習慣や生活上用いる家電製品，家屋構造

quality, social capital and self-rated healthの違いといったものが，「一般的な水準」を

and dental status in older Japanese. Social

成す要素に影響を与えている可能性がある．

Science and Medicine, 73(10): 1561-1568.

第二に，無歯顎になるかどうかには，本人

阿部彩（2006）「相対的剥奪の実態と分析：の健康状態だけではなく，その国や地域に日本のマイクロデータを用いた実証研究」

おける歯科保健・治療の特徴や医療保険・社会政策学会編『社会政策における福祉医療制度が影響していると考えられる点で，法と就労（社会政策学会誌，第 16 号）』

ある．
今後は日英比較を通じたさらなる検証を通じ，相対的剥奪の指標についてより適切に把捉する指標を探索するとともに，相対的剥奪が健康に与える影響とその機序について明らかにすることが望まれる．
E

結論
相対的剥奪状態にある高齢者は日本よりもイングランドのほうが多いのに対し，無歯顎高齢者の割合は日英でほぼ同じだった．
日本では，相対的剥奪状態にある高齢者は無歯顎であるリスクが高かった．しかしイ
ングランドでは相対的剥奪と無歯顎との関律文化社，pp.251-275
Bower, E., Gulliford, M., Steele, J., Newton, T.,(2007). Area deprivation and oral health in
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係は弱かった．

as judged by their housing problems", Jour-

日英の相対的剥奪については，今後さらnal of Gerontology, 50B(1): S13-S23.

なる検証が求められる．また，無歯顎やその他の健康関連指標との関係についても，

平岡公一（2002）「相対的剥奪指標の開発と- 34 -

適応」平岡公一『高齢期と社会的不平等』

東京大学出版会．pp.153-173(2004). "Local area deprivation and ur-

岩田正美・濱本知寿香（2004）「デフレ不況

ban-rural differences in anxiety and depres-

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- 35 -"Persistent income poverty and deprivationin the European Union; an analysis of first
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日英の高齢者の健康と健康格差の国際比較研究
長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業）
分担研究報告書
皆保険下における補綴利用格差の研究
共同研究者 小坂 健（東北大学大学院歯学研究科 国際歯科保健学分野）
研究協力者 松山祐輔（東北大学大学院歯学研究科 国際歯科保健学分野）
共同研究者 相田 潤（東北大学大学院歯学研究科 国際歯科保健学分野）
研究協力者 竹内研時（東北大学大学院歯学研究科 国際歯科保健学分野）
研究協力者 Georgios Tsakos（Dental Public Health Research Department of
Epidemiology and Public Health, UCL）
研究協力者 Richard G Watt（Dental Public Health Research Department of
Epidemiology and Public Health, UCL）
研究代表者 近藤克則（日本福祉大学 健康社会研究センター）
研究要旨
背景と目的：口腔健康の社会格差が各国で報告されている．日本は国民皆保険制度が整備されており，国民は自己負担率 10％〜30％で治療を受けることができる．さらに，生活保護受給者は医療費扶助により自己負担なしで治療を受けることができる．これらの制度が，口腔の健康格差に影響を及ぼしていると考えられる．そこで本研究は日本人高齢者の補綴物利用と世帯所得の関連を見ることを目的とした．方法：対象者は宮城県岩沼市在住の 65
歳以上の全高齢者 8,576 名である．回答が得られた 5,058 名（回収率 59.0％）のうち世帯所得と補綴物利用に欠損値を持たない 4,001 名を解析に使用した．解析に使用したその他の変数の欠損値は，ダミー化して解析に使用した．解析①：世帯年収と残存歯数 19 本以下の者の割合の関連をクロス集計とカイ二乗検定で検討した．解析②：回答者を残存歯 20 本
以上と 19 本以下で層化し，世帯年収と補綴物利用割合の関連をクロス集計とカイ二乗検定、
単変量・多変量ロジスティック回帰分析で検討した．調整には性・年齢・世帯人数・教育歴を用いた．結果：結果①：クロス集計の結果，世帯年収と残存歯 19 本以上の者の割合には負の有意な関連が見られた．結果②：クロス集計の結果，世帯年収と補綴物利用の割合
は、残存歯数 19 本以下の者では再貧困層を除き正の有意な関連が見られたが，再貧困層では補綴物利用割合が上昇していた．残存歯数 20 本以上の者では，有意な関連はみられなかった。多変量ロジスティック回帰分析の結果、残存歯数 20 本以上の者では有意な関連は見られなかった．
残存歯数 19 本以下の者では世帯年収 50 万円以下の者に比べ，50-100 万円、

100-150 万円の者は有意に補綴物利用割合が低かった（それぞれ OR = 0.47 [95% CI;
0.27-0.81], 0.54 [95% CI; 0.32-0.92]）．結論：日本では国民皆保険のもとでも口腔の健康に社会的勾配が認められたが，再貧困層では補綴物利用割合が上昇していた．

- 36 -

A 研究目的討した．調整には性・年齢・世帯人数・教高齢社会において，喪失歯を持つ人への補育歴を用いた．

綴治療は，口腔機能の回復，栄養状態の回復，さらには寿命の延長に寄与すると考えC 研究結果られる．しかしながら社会経済状況による

4,001 名中，残存歯数 19 本以下の者は歯科疾患の格差が指摘されており，また歯2,650 名（66.2％）であり，世帯年収が低

科受診についても経済上の問題により歯い者は残存歯数 19 本以下の者が有意に多科受診の抑制が生じている可能性がある．

かった（図 1） ．

日本では，国民皆保険制度や低所得者への補綴物利用者は残存歯数 19 本以下の者

生活保護が存在するが，こうした社会保障

で 1,822 名（68.8％），20 本以上の者で制度の下で歯科受診が社会経済状態に左363 名（26.9％）であった．世帯年収と補右されているのか検討されたことはなか

綴物の利用について，残存歯数 20 本以上った．そこで本研究は，日本の多数歯欠損の者では有意な関連は見られなかった．残高齢者の補綴治療の有無に、所得による違存歯数 19 本以下の者では，最低所得層をいがあるかどうかを検討することとした．

除き，世帯年収の低下と共に補綴物利用者の割合が減少していく傾向が見られた．最B 研究方法

低所得層は補綴物利用者の割合が上昇し対象者は宮城県岩沼市在住の 65 歳以上．単変量ロジスティック回ていた（図 2）の全高齢者 8,576 名である．回答が得られ

帰分析の結果，世帯年収と補綴物利用者のた 5,058 名（回収率 59.0％）のうち世帯割合について，残存歯数 20 本以上のもの

所得と補綴物利用に欠損値を持たないでは有意な関連は見られなかった．残存歯4,001 名を解析に使用し，後述する 2 つの数 19 本以下の者では，世帯年収が 50 万解析を行った．調整変数(性，年齢，生計円未満の者と比較して補綴治療を受けてを共にする世帯人数，教育歴)の欠損値はいる人は世帯収入 50-100 万円，100-150

ダミー化して解析に使用した．独立変数で万円で有意に高かった（それぞれ OR =ある世帯年収は 50 万円未満，50-100 万円，0.48 [95% CI; 0.28-0.83], 0.56 [95% CI;

100-150 万円，150-200 万円，200-300 万

0.33-0.95]）．これは共変量を調整したう

円，300-400 万円，400 万円以上の 7 カテ

えでも有意なままであった（それぞれ OR

ゴリにて使用した．

= 0.47 [95% CI; 0.27-0.81], 0.54 [95%CI; 0.32-0.92]）（図 3）．

解析①：世帯年収と残存歯数 19 本以下の者の割合の関連をクロス集計とカイ二乗検定で検討した．

D

考察

解析②：回答者を残存歯 20 本以上と 19

国民皆保険下においても，19 歯以下の本以下で層化し，世帯年収と補綴物利用割者の 31.2％が補綴物を利用していなかっ合の関連をクロス集計とカイ二乗検定，単た．残存歯数には社会格差が見られ，補綴

変量・多変量ロジスティック回帰分析で検物の利用割合は世帯年収の低いもので低- 37 -

い傾向がみられた．しかし，世帯年収 50

3. その他
2011 年 8 月スチューデント・クリニシ

万円未満の最低所得層では高い補綴物の利用が見られた．この理由として，生活保ャン・リサーチ・プログラム

護による医療費扶助の影響が考えられる．
生活保護受給者は自己負担無しで医療を受けることができるため，経済的バリアがなくなり，受信促進に至った可能性がある．
また,再貧困層は富裕層に比べ歯の喪失時期が早い傾向にあるため，治療を受ける必要性や機会が多かった可能性がある．さらに，何らかの福祉制度を利用するにあたり，社会福祉士や看護師，歯科衛生士などの職員から歯科受受診を勧められ，受診に至っ
たことも考えられる．
E

結論
本研究から，国民皆保険下においても口腔の健康に社会格差が認められた．低所得層ほど残存歯数が少ない者の割合が多い
傾向が見られ、補綴物の利用も低所得者で少ない傾向が見られた．しかし，補綴物の利用については最低所得層で利用の促進がみられた．この要因の一つに生活保護の医療費扶助により歯科医療費の自己負担がないことが考えられ，今後，低所得層の者に対して医療費負担を減らすなどの対策を講じることで，口腔健康格差を改善できる可能性が示唆された．
F 研究発表1. 論文発表
該当なし

2．学会発表2013 年 3 月 International Association
for Dental Research- 38 -

図 1 残存歯数と世帯年収の関連（%、95%信頼区間）

図 2 補綴物利用と世帯所得の関連（%、95%信頼区間）- 39 -

表 1 補綴物利用ありのオッズ比

人数

単変量ロジスティック

多変量ロジスティック

合計

補綴あり(%)OR (95% CI), p-value

OR (95% CI)*, p-value<50 万円93

66(71.0)

1.00 (reference)

50-100 万円

177

96(54.2)

0.48(0.28-0.83)

0.008

0.47(0.27-0.81)

0.007

100-150 万円

192

111(57.8)

0.56(0.33-0.95)

0.033

0.54(0.32-0.92)

0.025

150-200 万円

262

173(66.0)

0.80(0.47-1.33)

0.384

0.74(0.44-1.25)

0.266

200-300 万円

640

446(69.7)

0.94(0.58-1.52)

0.802

0.86(0.53-1.41)

0.559

300-400 万円

415

300(72.3)

1.07(0.65-1.75)

0.797

0.98(0.59-1.62)0.925≧400 万円

871

630(72.3)

1.07(0.67-1.71)

0.78

0.99(0.61-1.61)

0.976<50 万円24

5(20.8)1.00 (reference)

50-100 万円

63

12(19.0)

0.89(0.28-2.88)

0.851

0.94(0.29-3.13)

0.926

100-150 万円

65

13(20.0)

0.95(0.30-3.02)

0.931

0.83(0.25-2.73)

0.761

150-200 万円

127

28(22.0)

1.07(0.37-3.14)

0.895

0.89(0.30-2.69)

0.839

200-300 万円

302

90(29.8)

1.61(0.58-4.45)

0.356

1.23(0.43-3.55)

0.698

300-400 万円

282

85(30.1)

1.64(0.59-4.54)

0.341

1.16(0.40-3.35)

0.788≧400 万円

488

130(26.6)

1.38(0.50-3.77)

0.53

0.99(0.35-2.84)0.986

残存歯≦19 本(N = 2,650)

1.00 (reference)

残存歯≧20 本(N = 1,351)*性，年齢，世帯人数，教育歴を調整- 40 -

1.00 (reference)日英の高齢者の健康と健康格差の国際比較研究
長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業）
分担研究報告書
社会参加・社会的サポートと死亡の関連：日英比較研究
共同研究者 小坂 健（東北大学大学院歯学研究科 国際歯科保健学分野）
研究協力者 坪谷 透（東北大学大学院歯学研究科 国際歯科保健学分野）
研究要旨
本研究の目的は，日本人高齢者と英国人高齢者のそれぞれにおいて，社会活動，およびソーシャルサポートによる健康格差の緩和作用について検討することである．AGES（愛知老年学的評価研究），プロジェクトと English Longitudinal Study of Ageing （ELSA）のデータベースを用いて，それぞれの国における，社会活動，およびソーシャルサポート有の割合を比較した．日英において，社会参加で著明な差を認めた．来年度以降は，異なる
社会経済状況において，社会参加およびソーシャルサポートの分布を明らかにするとともに，横断的な比較にとどまらず，死亡情報を考慮し，社会参加およびソーシャルサポート
が健康に与える影響の日英間の差を，定量的に比較する予定である．

SES が，どのような経路により健康に格差

A 研究目的
本研究の目的は，社会活動参加やソーシを生じさせるかについてのメカニズムは十ャルサポートによる健康格差の緩和作用に分に解明されていない．より低い SES にい

ついて，日英で比較を行うことである．

る人ほど，喫煙・高血圧・運動不活発など

現在世界中の健康政策において，健康の健康に悪い生活習慣になりやすく，またそ格差の是正が注目されている．我が国も例

れらの生活習慣は，友人など社会的なネッ

外ではなく，「国民の健康の増進の総合的なトワークを通じて影響が伝播するなど報告推進を図るための基本的な方針」である健

されているが，これらの要因だけでは，異「健康格差
康日本 21（第 2 次）において，なる SES の健康格差は半分程度しか説明で（地域や社会経済状況の違いによる集団間きないとされており，生活習慣以外の健康の健康状態の差をいう．）の縮小を実現すの格差を説明する因子の探索が求められてる。
」を第 1 に掲げ，本研究のテーマの 1 ついる．

である「社会経済状況（SES）の違いによ

健康の格差を説明しうる生活習慣以外のる健康格差の縮小」を政策上の重要課題と他の要因として，社会活動参加やソーシャ

して位置づけている．

ルサポートが考えられる．多くの研究によ

SES の違いにより健康に格差が生じるこり，社会活動参加やソーシャルサポートととは世界中で報告されているが，異なるいった社会的なつながりがあることは，健- 41 -

康に正の影響を与えることが示されている．

「あなたの心配事や愚痴を聞いてくれる人

しかしながら，社会活動参加やソーシャルがいますか」，「あなたは誰かの心配事や愚サポートといった社会的なつながりによる痴を聞いていますか」，「あなたが病気で数

健康への影響が，異なる SES において、ま

日間寝込んだときに，看病や世話をしてくた，異なる国においてどの程度異なるのかれる人がいますか」，「あなたはその人が病について，直接的に比較検討した研究は，気で数日間寝込んだときに、看病や世話を調べた限り見つからない．本研究はこの点してあげようと思う人がいますか」，「あなについて明らかにすることで，健康日本 21たの存在や価値を認めてくれる人がいます（第 2 次）が掲げる「健康格差の縮小」のか」という質問に対して，
「はい」
・
「いいえ」

ための適切な「社会環境」の解明と対策ので回答を求め，「はい」と答えたものをソー

提言を行い，我が国における長寿政策・長

シャルサポート有りとした．

寿政策強化に資する知見の提供することを

B-2．英国の高齢者の分析目的とする．

B-2-1）対象
英 国 の デ ー タ と し て は English

B 研究方法B-1．日本の高齢者の分析

Longitudinal Study of Ageing (ELSA) の

B-1-1）対象

wave 1 (2002 年)を用いた．65 歳以上の本研究には AGES（愛知老年学的評価研

5,182 名を分析対象とした．平均年齢は，

究）プロジェクトの 2003 年のデータを用い

74.9±6.9 歳であった．

た．対象は 65 歳以上 14,287 名である．平
均年齢は，72.8±6.0 歳であった．

B-2-2)

社会活動参加の定義

社会活動参加の定義に関しては，「 AreB-1-2） 社会活動参加の定義

you

社会活動参加の定義に関しては，「あなた

organisations, clubs or societies?」というは，次にあげる会や組織に入っていますか」

質 問 に お い て ，「 Political party, tradeという質問において，「政治関係の団体やunion or environmental groups 政治や貿会」，「業界団体・同業団体」，「ボランティ

易や環境団体」，「Church or other religious

アのグループ」，「市民運動・消費者運動」、

groups 教 会 や 他 の 宗 教 的 な 集 ま り 」，

「宗教団体や会」，「スポーツ関係のグルー「Charitable associations チャリティー団

プやクラブ」，「町内会・老人クラブ・消防体」，「Education, arts or music groups or団など」，「趣味の会」について，
「はい」
・
「い

evening classes 教育，美術，音楽、夜間授いえ」で回答を求め，「はい」と答えたもの

業」、「Social Clubs 社交クラブ」，「Sports

を社会活動参加有りとした．

clubs, gyms, exercise classes スポーツクラ

amember

of

any

of

these

ブ ， ジ ム ， 運 動 教 室 」，「 Any otherB-1-3）ソーシャルサポートの定義

organisations, clubs or societies 他の組織

ソーシャルサポートの定義に関しては，やクラブや集まりなど」について，「はい」
・- 42 -

「いいえ」で回答を求め，「はい」と答えた低いもので 9.2％（教育，美術，音楽，夜間

ものを社会活動参加有りとした．

授業），最も高いもので 25.8％（社交クラブ）

B-2-3）ソーシャルサポートの定義であった．女性では，最も低いもので 9.5％

ソーシャルサポートの定義に関しては，（政治や貿易や環境団体），最も高いものでfriends および family それぞれについて

30.7％（教会・他の宗教的な集まり）であ「How much do they really understandった．

the way you feel about things? どの程度

ソーシャルサポートは，対友人について

あなたの気持ちを理解してくれますか」，はどの項目でも男女ともに 90％以上が、あ「How much can you rely on them if you

り（とても，ある程度，少し，の総和）とhave a serious problem? あなたが深刻な回答した．対家族では，あり（とても、あ問題を抱えた時，どれくらい信頼できます

る程度、少し，の総和）と回答したのは，か」，「How much can you open up to them

男女ともに 80％以上であった．

if you need to talk about your worries? 心
配事を話す必要がある時，どれくらい心をD

考察

開いて本当のことを話すことができますか」

本年度は，社会参加，およびソーシャルの質問を用いた．回答は，「A lot とても」サポート有の割合の比較を横断的に行った．

「A little 少し」「Not at「Some ある程度」

日英では社会参加に大きな違いを認めた．

all 全くない」から選択した．

すなわち，日本では男女ともに地縁的な活動が非常に盛んである一方で，英国では，

C 研究結果宗教に関連した活動が最も盛んであった．

C-1．日本（AGES2003）の結果：表 1，
表2

これは両国の文化的な背景の違いが表れたものと考えられた．来年度以降は，このよ

社会活動の参加割合は，男性では，最もうな違いが健康（死亡イベントの発生）に、低いもので 4.9％（市民運動・消費者運動）

どのような異なった影響を与えるかについ最も高いもので 57.2％（町内会・老人クラて明らかにする．また，異なる社会経済状

ブ・消防難団など）であった．女性では，

況の間で，これらの社会参加割合に差があ

最も低いもので 4.7％（政治関係の団体や会，

るかについて明らかにしていく．

および，業界団体・同業団体）、最も高いも特に心身機能が低下する高齢者において，ので 57.8％（町内会・老人クラブ・消防団

ソーシャルサポートは極めて重要である．

など）であった．

ソーシャルサポートに関しては，両国におソーシャルサポートは，どの項目でも男
女ともに 80％以上がありと回答した．

いて男女ともに 8 割以上の人が，何かしらのソーシャルサポートを有していると回答した．無しと回答したのはわずか 2 割であC-2．英国（ELSA, wave1）の結果：表 3，
表4ったが，異なる社会経済状況の間で，ソーシャルサポート無しの割合がどのように異社会活動の参加割合は、男性では，最もなるのかについて来年度以降明らかにして- 43 -

いく予定である．また，ソーシャルサポー
トが高齢者の健康（死亡イベントの発生）に与える影響の違いについても明らかにしていく予定である．
E

結論
日英において，特に社会参加で著明な差を認めた．来年度以降は，異なる社会経済状況において，社会活動参加およびソーシャルサポートの分布を明らかにするとともに，今年度行った横断的な比較にとどまらず，死亡情報を考慮に加え、社会活動参加
およびソーシャルサポートが健康に与える影響の日英間の差を，定量的に比較する予定である．
F 研究発表
該当なし- 44 -

表 1．男女別の社会参加（AGES2003）
1 政治関係の団体や会
はい
いいえ
合計
男性
698
5,410
6,108
11 .4
割合(%)
88.6
女性
297
6,031
6,328
4 .7
割合(%)
95.3
合計
995
11,441
12,436

2 業界団体・ 同業団体
はい
いいえ
男性
994
5,034
16 .5
割合(%)
83.5
女性
294
5,909
4 .7
割合(%)
95.3
合計
1,288
10,9433 ボランティアのグループ
はい
いいえ
合計
男性
648
5,313
5,961
10 .9
割合(%)
89.1
女性
596
5,641
6,237
9 .6
割合(%)
90.4
合計
1,244
10,954
12,1984 市民運動・ 消費者運動
はい
いいえ
合計
男性
256
5,649
5,905
4 .3
割合(%)
95.7
女性
337
5,838
6,175
5 .5
割合(%)
94.5
合計
593
11,487
12,080

5 宗教団体や会
はい
いいえ
男性
767
5,190
12 .9
割合(%)
87.1
女性
760
5,514
12 .1
割合(%)
87.9
合計
1,527
10,7046 ス ポーツ関係のグループや クラブ
はい
いいえ
合計
男性
1,288
4,643
5,931
21 .7
割合(%)
78.3
女性
1,179
5,007
6,186
19 .1
割合(%)
80.9
合計
2,467
9,650
12,117

合計
5,957
6,274
12,231

7 町内会・ 老人クラブ・ 消防団など
はい
いいえ
合計
男性
3,545
2,653
6,198
57 .2
割合(%)
42.8
女性
3,822
2,785
6,607
57 .8
割合(%)
42.2
合計
7,367
5,438
12,805

8 趣味の会
はい
男性
1,600
26 .8
割合(%)
女性
2,155
34 .3
割合(%)
合計
3,755

いいえ
4,377
73.2
4,131
65.7
8,508

合計
6,028
6,203
12,231

合計
5,977
6,286
12,263

表 2．男女別のソーシャルサポート（AGES2003）

1 あな たの心配事や愚痴を聞いてくれる人がいますか

男性
割合(%)
女性
割合(%)
合計

はい
5,450
85 .5
6,491
93 .3
11,941

いいえ
927
14.5
464
6.7
1,391

合計
6,377
6,955
13,332

2 あな たは誰かの心配事や愚痴を聞いていますか

男性
割合(%)
女性
割合(%)
合計

- 45 -

はい
5,093
80 .5
5,737
84 .5
10,830

いいえ
1,233
19.5
1,050
15.5
2,283

合計
6,326
6,787
13,1133 あな たが病気で数日間寝込んだときに、看病や世話をしてくれる人がいますか

男性
割合(%)
女性
割合(%)
合計

はい
6,201
95 .8
6,477
92 .3
12,678

いいえ
272
4.2
542
7.7
814

合計
6,473
7,019
13,492

4 あな たはその人が病気で 数日間 寝込んだときに、 看病や世 話をして あげようと思う人がいま すか

男性
割合(%)
女性
割合(%)
合計

はい
5,873
92 .0
6,205
91 .3
12,078

いいえ
510
8.0
595
8.8
1,105

5 あな たの存在や価値を認めてくれる人がいますか

男性
割合(%)
女性
割合(%)
合計

はい
5,903
92 .7
6,280
93 .7
12,183

いいえ
467
7.3
425
6.3
892

合計
6,370
6,705
13,075

表 3．男女別の社会参加（ELSA, wave 1）
1 政治や貿易や環境団体
はい いいえ
合計
男性
267
1,681
1,948
割合(%) 1 3.7
86.3
女性
224
2,131
2,355
割合(%) 9 .5
90.5
合計
491
3,812
4,303

2 教会・ 他の宗教的な集まり
はい いいえ
合計
男性
397
1,551
1,948
割合(%) 2 0.4
79.6
女性
722
1,633
2,355
割合(%) 3 0.7
69.3
合計
1,119 3,184
4,303

3 チャリティー団体
はい いいえ
男性
298
1,650
割合(%) 1 5.3
84.7
女性
447
1,908
割合(%) 1 9.0
81.0
合計
745
3,558

4 教育、美術、音楽、夜間
授業
はい いいえ
合計
男性
180
1,768
1,948
割合(%) 9 .2
90.8
女性
349
2,006
2,355
割合(%) 1 4.8
85.2
合計
529
3,774
4,303

5 社交クラブはい いいえ
男性
502
1,446
割合(%) 2 5.8
74.2
女性
490
1,865
割合(%) 2 0.8
79.2
合計
992
3,311

合計
1,948
2,355
4,303

合計
1,948
2,355
4,303

6 スポーツクラブ、ジム、運動教室
はい いいえ
合計
男性
291
1,657
1,948
割合(%) 1 4.9
85.1
女性
322
2,033
2,355
割合(%) 1 3.7
86.3
合計
613
3,690
4,303

- 46 -

合計
6,383
6,800
13,183

7 他の組織やクラブや集まり
はい いいえ
合計
男性
483
1,465
1,948
割合(%) 2 4.8
75.2
女性
485
1,870
2,355
割合(%) 2 0.6
79.4
合計
968
3,335
4,303

表 4．男女別のソーシャルサポート（ELSA, wave 1）

1 友人はどの程度あなたの気持ちを理解してくれま
すか
とても ある程度
少し
全くない
合計
男性
463
786
414
53
1,716
27 .0
45 .8
2 4 .1
割合(%)
3.1
女性
968
832
364
47
2,211
43 .8
37 .6
1 6 .5
割合(%)
2.1
合計
1,431
1,618
778
100
3,927

2 あなたが深刻な問題を抱えたら、あなたはどれくら
いその友人を信頼で きますか
とても ある程度
少し
全くない
合計
男性
713
587
321
100
1,721
41 .4
34 .1
1 8 .7
割合(%)
5.8
女性
1,172
621
328
103
2,224
52 .7
27 .9
1 4 .7
割合(%)
4.6
合計
1,885
1,208
649
203
3,945

3 心配事を話す必要がある時、どれくらいその友人に心を開いて 本当のことを話すことがで きますか
とても ある程度
少し
全くない
合計
男性
450
616
487
167
1,720
26 .2
35 .8
2 8 .3
割合(%)
9.7
女性
958
699
416
135
2,208
43 .4
31 .7
1 8 .8
割合(%)
6.1
合計
1,408
1,315
903
302
3,928

4 家族はどの程度あなたの気持ちを理解してくれま
すか
とても ある程度
少し
全くない
合計
男性
420
595
414
172
1,601
26 .2
37 .2
2 5 .9
割合(%)
10.7
女性
698
755
431
191
2,075
33 .6
36 .4
2 0 .8
割合(%)
9.2
合計
1,118
1,350
845
363
3,676

- 47 -

5 あなたが深刻な問題を抱えたら、あなたはどれくら
いその家族を信頼で きますか
とても ある程度
少し
全くない
合計
男性
694
379
306
228
1,607
43 .2
23 .6
1 9 .0
割合(%)
14.2
女性
1,097
418
328
248
2,091
52 .5
20 .0
1 5 .7
割合(%)
11.9
合計
1,791
797
634
476
3,698

6 心配事を話す必要がある時、どれくらいその家族に心を開いて 本当のことを話すことがで きますか
とても ある程度
少し
全くない
合計
男性
449
444
388
320
1,601
28 .0
27 .7
2 4 .2
割合(%)
20.0
女性
822
575
394
287
2,078
39 .6
27 .7
1 9 .0
割合(%)
13.8
合計
1,271
1,019
782
607
3,679

- 48 -

日英の高齢者の健康と健康格差の国際比較研究
長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業）
分担研究報告書
イギリスにおける介護領域のアウトカム評価に係わる動向とベンチマークとしての活用に関わる課題
共同研究者 長澤紀美子（高知県立大学 社会福祉学部）
研究要旨
本研究では，イギリスにおいて2010年に介護（社会的ケア）の領域の自治体の評価および
ベ ン チ マ ー ク の ツ ー ル と し て 公 表 さ れ た ASCOF （ Adult Social Care Outcomes

Framework) ）とその一部であり，サービスの介入の効果を科学的に測定しようとする
ASCOT（Adult Social Care Outcomes Toolkit）に着目し，文献研究と開発を行った研究者らへの聞き取り調査により，アウトカム指標の開発の背景や意義，自治体評価枠組みである

ASCOFと個別の利用者レベルでの介入の効果を測定するASCOTの2つのアウトカム指標の特徴を明らかにし，さらにASCOFをベンチマークとして活用する際の課題を検討することを目的とする．
イギリスで，これらのアウトカム指標の開発が推進された背景には，公共サービスの効率化が求められる中でアウトカム評価が政策上極めて重視され，さらに費用効用分析の手法が医療政策において活用されるなかで，医療だけでなく介護の側面にもアウトカムの経済的評価の応用が求められたことがある．また，ASCOTの特徴である，センの「潜在能力」理論に基づき，ケアが影響する多様なQOLの側面を反映し，ケアの介入の効果を科学的に測定する試みはわが国においても有用性があるものと考えられるが，イギリスにおいて政府が果たした主導的な役割や関係者間の合意などアウトカム指標の開発を進める上での前提となる環境にも注意を払う必要がある．さらに，アウトカム指標を質管理ツールとして活用するには，自治体に対するデータ分析や開示に対する支援，自治体の質管理システムへの統合に対する支援等も併せて考慮すべきであり，またベンチマークとして機能させるためには自治体間の比較可能性を保障するための手法（費用効用分析や費用効果分析手法等）の開発が必要である．イギリスでは現在，保健省の委託のもとで，指標の開発を行った研究グループと自治体との共同研究によりこれらの対応について指標の実用化を進め，ベンチマークとしての有用性を高める取り組みが進んでおり，これらの知見をわが国でも検討される余地があると示唆される．

A 研究目的権によって，前労働党政権下で運用されてイギリスでは，2010 年に成立した連立政

いた社会的ケア（介護）に関する自治体ベ- 49 -

ン チ マ ー ク の PAF （ Performance

それにより，今後わが国においても高齢

Assessment Framework）は廃止され，そ者介護サービスにおけるベンチマーク指標の代わりにアウトカム指標枠組みを開発し運用するにあたっての有用な知見

ASCOF(Adultを見出すことを試みたい．

SocialCare

Outcomes

Framework)が導入された．ASCOF は，中なお，本稿における「イギリス」とは、央政府が集権的にデータ収集と公表を行っグレートブリテン及び北アイルランド連合ていた PAF と異なり，データ収集と公表を王国を構成している 4 ヶ国の 1 つである「イ

自治体に委ね，自治体の主体的なマネジメ

ングランド」を指すこととする．また本稿

ント・ツールとして設計されていることと，における「介護」は原文では「社会的ケア」

サービスの有効性を示すアウトカム指標に（social care）を指すものとする．

焦点化したことが特徴である．さらにASCOF の要素には，利用者や介護者の満足

B 研究方法度のような既存のアウトカム指標だけでな

イギリス保健省など公的機関による資料

く，介護サービスの介入の効果を科学的におよび専門誌等による文献調査を行うとと測定しようとする ASCOT （ Adult Social

もに，イギリスにおいて，以下のとおり聞Care Outcomes Toolkit）も採用されている． き取り調査をおこなった．
ASCOT は Amartya Sen の「潜在能力理論」①日程

2013 年 3 月 15 日（金）〜25 日（月）に基づき，従来の「機能」の側面だけではなく，「潜在能力」の側面をも評価する点で②訪問地域

今までにないアウトカム指標であり，そのベンチマークとしての有用性が検証され，イギリス（ロンドン等）③訪問先A）ケント大学 PSSRU 主催ロンドン大学

さらにイギリス以外の国からも注目を集め，EU 諸国やオーストラリアなどの一部の国

LSE での自治体担当者向け ASCOT

で導入が試みられている．

研修会への参加(3/18-19)

本研究では，文献研究と共に，ASCOT の

B）ロンドン大学 LSE での指標に関する

開 発 に 関 わ っ た ケ ン ト 大 学 PSSRU

研究者への聞き取り調査（3/21）（ Personal

SocialServices

Research

面談者 1：Professor Ann Netten

Unit）や LSE（London School of Economics（Director of PSSRU,University of Kent;

and Political Science）の研究者と意見交換

Director of Policy Research Unit inを行うことで，アウトカム指標の開発の背Quality and Outcomes of person centred

景や意義，自治体評価枠組みである ASCOF

care （ QORU ） ; Associate Director ofと個別の利用者レベルでの介入の効果を測

NIHR School for Social Care Research

定する ASCOT の 2 つのアウトカム指標の（SSCR））

特徴を明らかにし，さらに ASCOF をベン

面 談 者 2 ： Juliette Malley （ Associate

チマークとして活用する際の課題を検討す

Director of PSSRU,University of Kent,

ることを目的とする．

QORU）- 50 -C）ケント大学 PSSRU での指標に関する

治体協会（LGG）の合意のもとで，PAF の研究者への聞き取り調査（3/22）

後継として公表された業績評価枠組みが面談者 3：Nick Smith（PSSRU,University

ASCOF （ Adult Social Care Outcomesof Kent）．
Framework）である（DH 2011）

ASCOF は，PAF とは異なり，中央政府
C 研究結果が目標値の設定や自治体の業績データの収(1)ASCOF 指標の導入の背景と特徴

集や公表を行わず，業績マネジメントはあ2010 年 5 月に前の労働党から保守党・自くまで自治体の責任であるとしている．つ民党への政権交代が行われた後，同年 11 月

まり，ASCOF の導入により，中央政府はサにイギリス保健省は，2001 年から続いていービスによって利用者のアウトカムが改善た PAF による自治体評価の廃止と，今後自されたことを示すことができ，議会への説

治体が中央の監査機関 CQC（Care Quality

明責任や政策発展に寄与することできる一

Commission）に対して業績データを提出す方で，地方政府は自治体間の比較ができる

る必要はないことを通達した．同月，連立「ベンチマーキング」や地元住民に対する政権の社会的ケアに関する方針を示す「成説明責任が達成できるとしている．さらに

人社会的ケアのヴィジョン」（DH 2010a）

自治体レベルにおいては，ASCOF がよりよが公表され，自治体福祉サービスについて

いアウトカムを達成する方法の議論の端緒

は，今後，集権的なトップダウンの業績管となり，データソースとしての活用，政策

理は止め，地域住民の意見を反映し，運営

目標立案の議論や優先施策の決定のための主体による自主的な改善と説明責任を重視

基礎的資料としての活用が推奨されているするとした．また同時に発行された「アウ（DH 2011a）．

トカムにおける透明性」（DH 2010b）の中ASCOF は図 1 に示すように，4 つの領で，①アウトカムの重視，②質の戦略の強域（ドメイン）から構成されるアウトカム

化，③システムの透明性が提唱された．さ指標の体系である．その特徴は以下の 3 点らに新しい業績の枠組みは①エビデンスにで説明できる．

基づくこと（質の定義と質とアウトカムの一点目は，科学的評価研究の成果を取り関連を明確にすること）,②一貫性があり進入れたアウトカム指標の開発を目指してい展を提示することができること,③地域住民,

ることである．例えば第一ドメインの社会

介護者，購入者等に対して説明責任を果た

的ケア関連 QOL は,ケント大学 PSSRU のすこと，④質の改善に対し，事業者や購入研究グループによる ASCOT（Adult Social者に報酬やインセンティブを与えること，Care Outcomes Toolkit）iを応用したもので⑤ヴァルナラブルな人々の安全を保障するある（後述）．
また第 1 版の指標は既存のデータより収

基本的な基準を策定すること，の５つの要集できる指標（national data set：自治体か素をもつとしている．
その後，諮問期間を経て，保健省と成人ら保健省に提出される全国データ）に限定

社会サービス部長協会（ADASS），地方自されているものの，ASCOF には今後の研究- 51 -

成果に基づいて開発される指標（「置換指コミュニティケアなど多様なケア現場で活標」）も含まれている．例えば，従来指標化用できるように複数の測定手法やツールが難しかった費用対効果や有効性の指標に（自記式調査票，対面でのインタビュー，

ついては，保健省が委託し，ケント大学，

観察等）を備えている．

ロンドン大学（LSE），オックスフォード大ASCOT の特徴は第一に，A.センの「潜在学の研究者が参加する研究グループ

能力理論」に基づき，「潜在能力」と「機能」（QORU）により，指標の開発や妥当性のを区別し，指標に反映していることである．

検討が現在行われている．

A.センの「潜在能力理論」によれば，効用二点目に，指標の内容は「成人社会的ケだけが価値の唯一の目的ではなく，個人がアのヴィジョン」（DH 2010a）で示された

そのような状態にならなければならない，

成人ケアの基本 7 原則（予防，個別化，パあるいはすべきと考える多様なことをする

ートナーシップ，幅広い選択肢，保護，生実 体 的 な 機 会 の 集 ま り を ，「 潜 在 能 力 」

産性，ケア労働力の養成と支援）が反映さ（capability）と捉え，それがむしろ価値のれ，自立，利用者と介護者の QOL の向上，目的であるとした．
「潜在能力」と対比され虐待等からの保護などが重視されている．

るのが「機能」（functioning）であり，「機三点目に ASCOF と同時に NHS・公衆衛

能」はサービス利用により人々が経験する

生の領域のアウトカム指標群も同時に公表

状態（清潔である，充分な食事を与えられされ，一部の指標は複数の領域に共通してる，安全である）として捉えられる．既存

含まれている（領域により定義が一部異なの客観的なアウトカム指標の殆どは，「機っている場合もある）．今後,わが国の地域包能」に着目し，心身の機能の状態を評価す

括ケアに相当する，地域のケアシステムをるものである．しかし，介護など福祉サー構築するにあたり，共通のアウトカム評価

ビスの領域では，「機能」ではなく，「潜在枠組みによる医療・公衆衛生・介護の連携能力」に価値を置いており，それが達成で強化が図られることが期待されている．

きているかどうかを評価することも必要となる．

(2) ASCOT 指標の特徴とアウトカムの測定

このような「潜在能力」は，ASCOT の 8

ASCOF の評価枠組みの一部として採用

つのドメインの選択肢（ニーズのレベル）さ れ た A SC OT （ Ad ul t So c i al C a reにおいて考慮されている．

Outcomes Toolkit）は PSSRU（ケント大学

まず，8 つのドメインのうち，4 つのドメ

パーソナル・ソーシャルサービス研究所）

イン【個人の清潔さと快適さ，食事と栄養，により開発され 2010 年に公表された．

安全，施設の清潔さと快適さ】は基礎的なASCOT は，利用者の QOL の社会的ケアにニーズに係わり，従来の（定量化が可能な）関わる側面（ Social care-related QOL,

機能面の指標に近い．他の 3 つ【社会的参SCRQoL）を測定することにより，サービ

加と関与，日常生活のコントロール，仕事スの介入の効果を測ることを意図したアウや活動（社会的でなく，個人で行う活動を

トカム評価であり，介護施設やデイケア，

指す）】は生きがいや主体性に係わり，定量- 52 -

化が難しい QOL の主観的な側面を測ろう

会的ケアの側面の QOL（サービス利用がなとするものである．最後のドメインはケア

かった場合に「予期される SCRQoL」）と「現の目標ともいえる【尊厳】の保持に係わる．

在の SCRQoL」）をそれぞれ定量化して比較

これら QOL の多様な側面に係わる 8 領域にし，その差（SCRQoL の増加」
）を介入の効おいて，評価者（利用者の自己評価，ある果として示す方法を開発した（図 1）．

いは第三者によるインタビューや観察の評

第三の特徴として，表 2 に示すように，

価方式をとる）は，以下の 4 つ（評価方式

アウトカムの状態ごとの重み付け（相対的によっては 3 つ）のレベルのどれに利用者な重要性）を評価していることである．この状態が該当するかを評価する．

のために，（民族の種類や婚姻の有無など，

レベル 1：理想的な状態

全国的な分布を反映した）一般市民 500 人

レベル 2：ニーズがないの選好を調査し，指標間の重み付けを行っ

レベル 3：いくらかニーズがある

た後，サービス利用者についても選好の調

レベル 4：高いレベルのニーズがある査を行い，類似した結果となったことを検

ここで，レベル 1 は理想的な状態であり,証している．

「潜在能力」（capability） が与えられた環境である一方，レベル 2 は特にケアに問題Dがあるわけではないが、本人が望む状態ま(1)イギリスにおけるアウトカム評価導入のではできていない、そのような望みを追求

背景と日本に対する示唆

考察できる環境を与えられていない．もっと本

前節でみたように，近年，イギリスでは人の望みに合わせたケアができる可能性がアウトカム指標を中心とした ASCOF が自あるという状態を指す（例えば，基本的な治体介護サービスのベンチマークとして採

身繕いはできているが，本人がしたいよう用され，アウトカム評価の活用が非常に重な化粧や美容ができる環境にはない女性

視されていることがわかる．例えば，EU 加

等）
．つまり，
「潜在能力」 が与えられてい盟 13 ヶ国で採用されているケアの質の指標

るかどうかは，レベル 1 と 2 の違いにみるを調査した ANCIEN Project 研究（2009ことができる（ただし，観察の測定手法を年より）の結果（指標の構成比は施設ケア，

とる場合は，レル 1 と 2 の差の判断が難し

在宅介護，在宅看護で共通しており，構造

いため，レベル 1 とレベル 2 が統合され，

指標 （15-20%） プロセス指標（60-65%）

どちらも「ニーズがない」とする 3 つのレ

アウトカム指標（15-20%）であったこと）

ベルとなる）．

（Dandi ,Casanova,2012） と比較しても，第二の特徴として，個人レベルのサービ

アウトカム指標の比率が際だって多い．

スの介入の効果を測る科学的手法を開発しさらに同研究で，アウトカム指標（13 カ

たことである．実験デザインに基づき，介国中 7 カ国の 68 指標）の内容は，(a)満足度

入の「事前」「事後」を測定し，介入の効果指標（サービスに関する認識，職員に対すを測ることは倫理的な問題から困難である

る認識 利用者の希望に対する満足度），(b)が，それに代わる手法として，「事前」の社

健康状態（身体機能の低下，行動障害，死- 53 -

亡率等）．(c)予期しない入院．(d)安全の欠如のとおり，アウトカムの重視，さらにアウ（転倒，意図しない体重減少，褥瘡）等にトカムを達成するエビデンスを構築し，サ

限られており，QOL の多面的な側面や介入

ービスの設計・購入・供給に反映するといの効果を示す指標の欠如していることを考うより具体的方針が打ち出された．このよえると，ASCOF は既存のアウトカム指標に

うにアウトカム評価がさらに強化された背はない，QOL や有効性の指標の開発に取り

景には，①厳しい財政制約のもと，公共サ組んでいるといえる．

ービスの費用対効果の追求や説明責任がよ

これらの新しいアウトカム指標が開発さり強く求められてきたこと，②サービスのれ採用されている背景には，キャメロン連

提供方式が近年の「個人予算」化政策によ

立政権によるアウトカム評価重視への政策

り，従来の自治体がサービスを斡旋する形

動向や，医療における費用効用分析等の経ではなく，利用者自身がサービスの質を判

済評価の普及とその介護領域への応用が求断して選択するための質を示す基準が必要

められたことの２点があると考えられる．

とされたこと，さらに③「個人予算」化の1 点目については，歴史的にみると，1997

展開に伴い，「個人予算」で主に購入される年に成立した労働党ブレア政権時に既にア

インフォーマルケアにはプロセス評価がな

ウトカム評価の転換という方針が示されてじまないこと，などがあったと考えられる．

いた．1998 年に政権の社会サービスに関す

2 点目に経済的評価の技術的な発展と普及

る基本的な方針を表した白書「社会サービについては，NHS が行う医療領域において，スの近代化」において，社会サービスにお費用効用分析の一種である，QALY（Quality

ける第三の道とは，「提供者中心のケアから、 Adjusted Life Year）「生活の質を考慮した
利用者、介護者が経験するサービスの質と平均余命（質調整生存年）」が既に開発され，達成されるアウトカムへのシフト」である

NICE の治療・薬剤の費用対効果の判断に利とされ，その後に開発されたケア基準にお用されている（QALY20,000~30,000￡以下

いてもアウトカムが強調された．しかしなが保険適用基準とされている）．このようながら，それらの基準や文書におけるアウト医療における費用効用分析の実用化に伴っ

カムは，目標とすべき状態の定性的な記述て，その介護領域への応用も求められていであり，科学的根拠に基づいた測定可能なる．

アウトカム指標の策定は着手されていなか

また一方で，労働党政権下では，2001 年

った．従来の基準は実際にはインプットもUK 政府により「公共サービス改革局」が設

しくはプロセス評価であり，さらに PAF や

置され，そのもとで 2003 年には財務省・保施設評価がケアの質の実態を正しく反映さ

健省・国立統計局・英国銀行によりれていない，という批判もあったことも適「Atkinson「Atkinson 委員会」が設置され，切なアウトカムの評価を求める動きを加速

報告」（2005）が公表された．そこでは．公したといえる．

表サービスの評価の原則として，「サービス

さらに，2010 年に成立した保守党・自民がアウトカムにもたらした増分を考慮し，党連立のキャメロン政権においては，前述

質を調整して測定されるべき」であり，た- 54 -

とえ，介護（社会的ケア）のような「介入指標やプロセス指標が含まれると考えられ，による影響の確定は困難」なサービスであ

それらから構成される総合的な評価指標群っても，「サービスがなかった場合に起こりの開発が念頭に置かれている．この中ではえたこと」（たとえば，機能低下や障害の発とりわけ，ケア（介入）の効果を示すアウ

生，尊厳や自律性の喪失，危険にさらされトカム指標の開発は，今後の重要な検討課

ること等）との比較により，サービスの貢題となると考えられる．

献を測ることが可能 」であるとされた．こ以上わが国でも検討が開始されているアの研究がケント大学 PSSRU に委託された

ウトカム指標について，ケアが影響する多ことにより，ASCOT 指標の開発へと繋がっ様な QOL の側面を反映し，ケアの介入の効ている．

果を測定する ASCOT の有用性は充分にあ以上のように公共サービスの効率化が求るものと考えられる．一方，イギリスのアめられる中でアウトカム評価が政策上極め

ウトカム指標の開発は，公共サービスの費て重要視されつつあり，さらに技術的にも用削減への要請から，保健省のみでなく財費用効用分析の手法が発展し医療政策にお務省等の予算や関係機関の協力により，大いて運用される中で，医療だけでなく介護学研究者らに委託され，国が主導的に進めの側面にも応用が求められたことがている長期的なプロジェクトの成果である．

ASCOT および ASCOF のアウトカム指標開わが国での開発にあたっても，それに匹敵発の背景にある．

する政府のアウトカム評価を進める主導的他方，近年わが国では，介護報酬の支払な役割や関係者間の合意，研究者がデータいと連動したサービスの質の評価が 2009へアクセスできる環境等も必要であると考年 5 月の地域包括ケア研究会（座長田中滋・えられる．

慶応義塾大学大学院教授）で議論され，その報告書「今後の検討のための論点整理」(2)ASCOF をベンチマークとして活用するのなかで，わが国では「『構造』についての際の課題と対応評価が主となる傾向がある」が，今後は「利現在，イギリスにおける全ての自治体は，

用者それぞれの生活全体において良い影響

毎年度の利用者調査と２年に１回の介護者を与えられたということを示す，いわゆる調査の実施を義務づけられ，ASCOF はそれ

パフォーマンスという新たな総合評価の視らのデータを用いて各指標を算出すること点を検討すべき」であると提言された（地ができる．しかし，前述のとおり，ASCOF

域包括ケア研究会 2009）．ここでの「パフのデータ収集や公表は強制でなく任意であォーマンス」には，サービスの利用によっり，自治体が自らサービスの質を管理し，てもたらされた「在宅復帰」や「地域でのベンチマークとして役立てるための利用が自立した生活の継続」のようなアウトカム

奨励されているのみである．

指標，および標準化されたケアの方法や手

しかし，まず質管理ツールとして活用す順を示したプロセス指標，さらに良いアウ

るには，データの処理や分析が自治体内部

トカムとの関連が科学的に証明された構造でできることが必要であり，さらにベンチ- 55 -

マークとして機能させるには自治体間の比

定性的な情報，プロセス評価等の他の評価

較可能性が担保されることが必要である．

基準による結果等をも考慮する必要がある．

このために現在，保健省の委託に基づき，

PSSRU ではいくつかの自治体との協働的Eな研究が進行している．

・ASCOF や ASCOT のアウトカム指標の開結論

最初の点については，MAX（Maximising

発が推進された背景には，公共サービスのthe value of survey data in adult social

効率化が求められる中でアウトカム評価care）というプロジェクトにより，自治体がが政策上極めて重視され，さらに費用効用利用者調査や介護者調査の結果を図や表等分析の手法が医療政策において活用されを活用してわかりやすく提示できるようなるなかで，医療だけでなく介護の側面にも

結果開示の支援，それらの調査結果を地域

アウトカムの経済的評価の応用が求めらの政策決定に役立てられるような分析支援，れたことがある．

ASCOF の枠組みを用いて，自治体レベルで・ASCOT の特徴である，センの「潜在能力」

中央政府の優先施策の改善に役立てるよう理論に基づき，ケアが影響する多様なな質管理の支援を行っている．

QOL の側面を反映し，ケアの介入の効果

2 つ目の点については，IIAC（Identifying

を科学的に測定する試みはわが国においthe impact of adult social care）プロジェクても有用性があるものと考えられるが，イトにより，自治体からのサービスや支援がギリスにおいて政府が果たした主導的な利用者，または介護者に与えた SCRQoL 上

役割や関係者間の合意などアウトカム指のインパクトを測定する「付加価値」

標の開発を進める上での前提にも注意を(added-value)を測定する研究を一部の自治払う必要がある．

体の協力のもとで行っている．さらにサー・アウトカム指標のベンチマークとしての実

ビスの種類ごとの平均単価と組み合わせ用化にあたっては，質管理の点では，自治2014 年半ばを目標として，費用対効果を算体に対するデータ分析や開示に対する支出し，将来的には医療における QALY と同援，自治体の質管理システムへの統合に対様に，ケアあたりのコストを算出することする支援等も併せて考慮すべきである．まを目指している．

た自治体間の比較可能性を保障するため

将来的には，これらの研究の進展により，の手法（費用効用分析や費用効果分析手法

自治体間の費用効果分析や費用効用分析な等）の開発も必要である．イギリスでは現ど定量的な比較が可能になり，また質管理

在，これらの対応について，保健省の委託システムとしての有用性が向上すると考えのもとで，指標の開発を行った研究グルーられる．一方で，定量的なデータの解釈に

プと自治体との共同研究により指標の実

あたっては，人口構成や地域固有の保健医用化を進め，ベンチマークとしての有用性

療福祉の課題等の地域特性，社会資源（とを高める取り組みを進めている．

りわけ介護サービスだけでなくその代替となりえる医療サービスの資源）の配置等のF- 56 -

研究発表

・長澤紀美子「イギリス福祉サービスにおける自治体評価の展開と課題」社会政策学会第 124 回（2012 年春季）大会口述発
表：自由論題「第 6：福祉と評価」，2012
年 5 月 27 日（駒澤大学）
・長澤紀美子「イギリスにおけるケアのア
ウトカム指標 −研究の知見と政策動向を中心に−」，第 50 回日本医療・病院管理学会学術総会，B2-3 質管理・ガイドラ
イン．2012 年 10 月 19 日（東京；学術総合センター）G 文献

DH(Department of Health) (2010a) A
vision for adult social care: Capablecommunities and active citizens.
DH (2010b) A consultation on proposals transparency in outcomes: a framework
for adult social care.
DH(2011)The

Adult

SocialCare

Outcomes Framework: Handbook ofdefinitions.
PSSRU(Personal Social Services ResearchUnit) (2011) "ASCOT; Main Guidancev2.1",PSSRU

Discussion

Paper

No.2716/3.

- 57 -

〈表 1．
〉ASCOF の尺度
2011 年度版 ASCOF(Adult Social Care Outcomes Framework)
DH,2011, Transparency in Outcomes: Framework for Quality in adult social care
領域

目標

指標

1 ．要支援・

最重要指標

1A.

社会的ケア関連 QOL（ASCOT 指標に同じ：コントロ

要介護者のール、個別ケア（清潔・身だしなみ）、食事、居所の清潔さ・

QOL を促進

快適さ、安全、社会参加、活動、尊厳）する・ニーズに見合うように、どんな支援を

1B.

日常生活を制御している利用者の割合

どのようにいつ提供してほしいかを制御

1C.

利用者主導型支援、ダイレクト・ペイメントを利用しし、自身の支援を管理できるている人の割合

介護者は介護役割とのバランスを取り、

1D. 介護者が報告した QOL（2012~，NHS と共通）

望ましい QOL を維持する
必要な時に就労の場を見つけられる、家1E．有償労働に従事している成人知的障害者の比率

庭的・社会的生活を維持し、社会に貢献

1F．有償労働に従事している成人精神障害者の比率

し、孤立を防ぐ1G．自宅で家族と生活している成人知的障害者の比率
1H．自立生活をしている精神保健サービス利用者の数（支援あり、なし）（公衆衛生と共通）
2 ．要支援・

2A.

最重要指標

人口千人あたりの高齢者施設（RH・NH）への永続的

要介護ニー

入居者数

ドを遅らせ、

2x．予防的サービスの有効性（置換指標）

減少させる

生涯を通して健康とウェルビーイングを

2x. 予防的サービスの有効性（置換指標）

享受でき、ケアニーズを管理するための支援や情報がえられる
早期診断・介入・リエイブルメントによ2B.

り、集中的な医療を受けずにすむ

退院後 91 日以上在宅にいられた 65 歳以上高齢者の割合

リハビリテーションやリエイブルメントにより、病院（NHS と共通）
ケアニーズがある場合、最も適切な場で

2C ．社会的ケアが原因で病院からの退院（ケアの移転）が支援が受けられ、自立を回復できる

遅れた数（NHS と共通）
2y．リエイブルメントの有効性：自立復帰したもの（置換指標）2z.

早期診断・介入・リエイブルメントの有効性：入院を防いだもの（置換指標）
3 ．支援や介

最重要指標「利用者や介護者がケアや支

3A.

サービスの利用者がケアや支援に全般的に満足する

護における援の経験に満足する」

3B.

介護者がケアや支援に全般的に満足する(2012~)

患者の肯定

介護者はケアプロセスを通して、対等な3C.

要介護者に係わる議論に参加したり、意見を聞かれた的な経験をパートナーとして尊重されるりしたと報告した介護者の割合(2012~)

保障する人は地域で利用できる選択肢、受給要件、 3D.

支援に係る情報の入手が容易であった利用者と介護者支援が必要な際の窓口を理解しているの割合

社会的ケアの決定に係る人等は、個人の「成人社会的ケア調査」*からデータが収集され、地域レベ

尊厳を尊重し、個別の状況に配慮した支

ルで分析される

援を行うことを保障する
4 ．ヴァルナ

最重要指標

4A.

安全と感じている利用者の割合（公衆衛生と共通）

ラブルな状

・誰もが物理的安全を享受し、安心だと

4B.

サービスにより安全で安心と感じている利用者の割合

況の人を保

感じられる

4x.

保護的サービスの有効性（置換指標）

護し、避けら・身体的・精神的虐待、ハラスメント、れる危害か

ネグレクト、自傷行為から免れる

ら保護する・避けられる危害・疾病・傷害からでき- 58 -

る限り保護される・事前に計画を立て、希望する方法でリ
スクをマネジメントできる自由をもつよう支援される（原文では番号はない）
x,y,z,の指標は開発中の「置換指標」「全国介護者調査」を初めて実施し、そのデータを基に 2012 年度版か*介護者に係るデータは、ら含める。
〉ASCOT(ver.2)の尺度と得点(SCT4・INT4)〈表 2．
領域（定義）

基準

得点

1.000
0.919

日常生活のコントロール

自分の思いどおりに日常生活を制御できている．

（何を，いつするかを選択で日常生活を適度に制御できている．

き，日常生活や活動を制御でき

日常生活の一部を制御できているが,十分ではないる）

日常生活を全く制御できていない

個人の清潔さと快適さ

清潔に感じ，自らが好む身だしなみができている（清潔・快適で見苦しくなく，適度に清潔で，見苦しくない

0.911
0.789

好みを反映した装いや身だし

あまり清潔ではなく，身だしなみが十分にできていない

0.265

なみができている）

全く清潔ではなく，身だしなみができていない

食事と栄養

欲しい時に食料や飲料をえることができる（充分な食料や飲料を定期的ニーズにみあった食料や飲料をえられている

0.195
0.897
0.775
0.294

に摂取し，栄養があり，多様で， 必要な食料や飲料を十分えられていないが，健康にリスクがあるほ
文化的に相応しい食事ができ

どではない

ている）

必要な食料や飲料を十分えられておらず，健康にリスクがある

安全

安全に感じている（虐待や転倒，身体的な危害を一般的に適度に安全と感じるが，十分なほどではない加えられる恐れがない）

適度に安全とは感じていない
全く安全と感じられない

社会参加と関与

社会的接触が思う存分できている（友人・家族との関係の継続，適度な社会的接触がある

参加やコミュニティに属して社会的接触はいくらかあるが，十分ではないいる意識）

社会的接触が殆どなく，社会的に孤立していると感じる

活動(occupation)

自分の時間を好きなように使え，自分が価値を置き，楽しめること

0.541
0.000

0.184
0.880
0.452
0.298
0.114
0.873
0.748
0.497
0.241
0.962

（雇用，無償労働，他者のケア， を十分にできている
レジャー等の多様な有意義な

自分が価値を置き，楽しめることをしている

活動で充たされている）

自分が価値を置き，楽しめることが十分にはできていない
自分が価値を置き，楽しめることが全くできていない

居所の清潔さと快適さ

思い通りに清潔で快適である（全ての居室を含む住環境が適度に清潔で快適である

清潔で快適と感じる）

あまり清潔で快適な状況ではない
全く清潔でなく，快適ではない

尊厳援助者の支援のしかたや自分への態度によって，自信がもてる（支援やケアが利用者の自己支援のしかたや自分への態度は，自信に影響していない

肯定感に与える否定的・肯定的

支援のしかたや自分への態度によって，時折自信が低下する

な影響）

支援のしかたや自分への態度によって，全く自信を失う〔Netten, et al. (2011)〕より- 59 -

0.927
0.567
0.170
0.863
0.780
0.374
0.288
0.847
0.637
0.295
0.263

- 60 -

Ⅳ

- 61 -

資 料

- 62 -

シンポジウム 口腔の公衆衛生・疫学研究の世界の最前線
講演内容紹介
日時：2013 年 3 月 1 日（金） 17:30〜20:00、 場所：アルカディア市ヶ谷 6F 伊吹
東北大学大学院歯学研究科 長谷晃広、相田潤

本記事は 2013 年 3 月 1 日に市ヶ谷にて行われた「シンポジウム 口腔の公衆衛生・疫学研究の世界の最前線」の記録になります。厚生労働省は今後 10 年間の健康政策である健康日本２１（第二次）を発表し、健康格差の縮小と社会環境の改善がここに盛り込まれましたが、今回のシンポジウムは、健康格差と健康の社会的決定要因の分野で世界的に研究をリードする、ユニヴァーシティ・カレッジ・ロンドンの Richard Watt 学部長、Georgios Tsakos 講師をお招きして、これらの新しい概念をお話しいただきました。研究や行政活動、臨床に用いるための有用な知識が得られる講演会となりました。

当日の様子（写真左:Watt 先生、右:Tsakos 先生）
演者
Richard Watt 先生 （ユニヴァーシティ・カレッジ・ロンドン 疫学公衆衛生学部 教授）
Georgios Tsakos 先生 （ユニヴァーシティ・カレッジ・ロンドン 疫学公衆衛生学部 講師）
挨拶
深井穫博先生 （日本歯科医師会、日本口腔衛生学会、深井保健科学研究所）
三浦宏子先生 （国立保健医療科学院）
岩田真紀代先生 （厚生労働省）
小坂健先生 （東北大学大学院歯学研究科）
神原正樹先生（日本口腔衛生学会、大阪歯科大学）
近藤克則先生（日本福祉大学）
翻訳・解説
Noriko Cable 先生 （ユニヴァーシティ・カレッジ・ロンドン）
相田潤先生 （東北大学大学院歯学研究科）- 63 -

以下が当日の講演の内容の記録となります。

口腔の健康の社会的決定要因

Richard

Watt 先生（University College London）

近年、口腔の健康格差への注目が高まりつつあります。また、WHO や国連のアジェンダとしても認められた
ように、口腔の健康はグローバルヘルスの優先事項となっています。ここ 20 年の間に口腔の健康は改善し、健康の格差は縮小したものの、その度合は国によって異なっています。図 1 に示したように、デンマークや
ドイツ、イタリナなどは DMFT の変化が大きいのに大して、ルーマニアやポーランド、リトアニアでは DMFTの変化はあまり大きくないことが明らかとなっています（図 1）。

そして、健康格差は年齢・地域を問わず観測され、社会経済状況によって階段上の勾配を示すことが分かっています（社会的勾配といいます）。図 2 は、口腔と全身の健康の、教育歴による健康格差（社会的勾配）を示します。教育歴が短い人ほど、健康が悪いことが示されています。口腔だけでなく全身の疾患についても社会的勾配がみられることが分かっており、口腔や全身に同様に影響するパスウェイの存在が示唆されます（図 2）。

- 64 -

図 2． 主観的な健康感の教育歴による勾配
さて、この写真はいつ、どこで撮影されたものでしょうか（図 3）。

図 3．口腔健康指導の写真
答えは 1920 年ごろにニューヨークで撮影されたものです。およそ 100 年も前にはすでに今と似たような指導がされていることになります。これまでの研究によると、健康指導には、格差の縮小につながらない、コストがかかる、効果が継続しないなど、様々な限界があるようです。同様に、これまでの歯科医療は個人へ- 65 -

のアプローチに大きな関心がありました。それらは、パターナリスティックで、患者を威すような指導であり、より広い背景への関心はあまりなかったと言えます。ここ 10 年ほどのパラダイムシフトにより疾患の原因について、生活習慣から社会的決定要因へと関心が高まってきました。ここでいう社会的決定要因とは、政治経済だけなく、より広く階層的な構造を考えていることが特徴です（図 4）。個人の健康は、性別や年齢だけでなく、生活習慣に左右されています。さらに生活習慣は、社会的なつながりを通して他人の影響を受けています。そしてさらに大きな社会の制度や労働環境や教育環境など様々な社会環境が大きな影響を個人の健康に及ぼしています。従来の方法は、個人の要因や生活習慣に注目していましたが、さらに外側の要因を考慮することが、健康格差の縮小には重要なのです。
（＊筆者注：このような話は、「従来のブラッシング指導や食生活指導を否定するのはけしからん」と思われる方もいらっしゃるようです。しかし、従来のやり方を否定しているわけではありません。ただ、100 年間行われてきたことに加えて、科学の進歩で分かった新しいことも、加えていかなくてはいけないということを意味しています。特に健康格差に対しては、従来のアプローチでは有効性が低かったり、格差を拡大してしまうことが研究の結果判明しているので、その部分を考慮しなくてはならないのです。）

図 4．健康の社会的決定要因
これらを踏まえた上でこれまでの研究を振り返ると、構造的な環境の変化、コミュニティアクション、若者へのアプローチ、サービスへのアクセス性の改善などが健康格差の改善の鍵となりそうです（図 5）。個人への注目からより広い視点への変換が重要です。健康格差の縮小については、これまでのタバコに関する取り組みが参考となるのかもしれません。そして、より効果的に進めるには、多部門の人々が協力し、それぞれの役割を認識した上で行動を起こすことが重要でしょう（図 6）。
（訳者注：この図６は、臨床医の役割を否定しているわけではありません。ただ、人々の立場によって、も- 66 -

っとも強くかかわれる仕事が異なり、それを意識することの重要性を示しています。臨床医は、個人に最も近いところ（川の下流側）で治療や指導にあたります。一方、行政職は、制度政策に関わる可能性があり、川の上流側の環境を変える仕事に携わります。従来は、川の下流側での仕事が一般的に認識されてきて、歯学教育もそこが大半を占めていました。しかし、それだけでは、健康格差の縮小は難しいです。川の中流や上流にもアプローチすべきものが存在し、そこに影響をあたえることが、健康格差の縮小には重要になってきます。
）

図 5．健康格差を縮小するために政策レベルですべきこと

図 6．それぞれの役割- 67 -

Watt 先生は最後に、「社会的な勾配はどこにでもみられます。そのため、個人への注目から社会への注目へ」と仰ってこの日のプレゼンを締めくくりました。
（訳者注：健康格差とは、一部の貧しい人が健康が悪いような「二極化」ではありません。どのような人であれ、多かれ少なかれ社会的決定要因の影響を受けており、それが「連続的な社会的勾配」をつくっています。だからこそ、すべての人に影響するような社会に注目したアプローチが重要になってきます。
）

口腔の健康格差の国際比較

Georgios Tsakos 先生（University College London）

全身の健康や、死亡率は社会経済状況と関連しており、世界各地でみられます。図 7 ではアメリカとカナダの死亡率の比較をしています。横軸が所得、縦軸が死亡率になり、所得が高いほど死亡率が低い傾向があります。ところが、アメリカとカナダを比較すると、収入の格差が少ないカナダ（赤色）では、死亡率の収入による勾配がアメリカ（緑色）と比較してなだらかになっています（図 7）。また図 8 のように、旧ソビエト連邦から独立した、もともとは社会状況が似ている国でも、独立後はその政策によって様相が全く異なっていることも文献から明らかになっています。労働市場が保護的・公費負担の大きな国では格差の広がりがよ
り少ない傾向にあります（図 8）。

図 7．収入による死亡率の勾配- 68 -

図 8．東欧諸国における教育歴と死亡率の変化（1990 年-2000 年）
ではなぜ国際比較が重要なのでしょうか。それは、健康格差が生まれる背景を明らかにし、格差を減らす機会を得るため、ということにあります。健康各格差は、社会的決定要因が引き起こしますが、国際比較は社会環境が異なる国の健康を比較するため、「どのような社会環境が健康に良いのか」、を知ることができ、実際の改善に役立たせることができます。実際に社会保障制度が口腔の健康にどのような影響を及ぼすか見て行きましょう。社会保障制度には大きく分けて、リベラル、保守的、社会民主的の３つと、他に東ヨーロッ
パ、南ヨーロッパの計５種類があり、それによる解析が行われたものが紹介されました。ちなみにこうした制度は研究者によって分類が異なるようで、絶対的なものではないようです。図９は、無歯顎の人の割合を、職業を用いた社会階層ごとに示したものです。社会階層が低いほど無歯顎の割合が多いです。そして、福祉制度が充実している国では格差は少ないものの、豊富な福祉制度をもってしても健康格差が完全にはなくな
らないことも分かります（図 9）。しかし一貫した関連が見られることはなく、詳細な研究が今後も必要といえるでしょう。

図 9．年齢を調整した職業による無歯顎者率- 69 -

Watt 先生が講演中にご紹介された、イギリスの歯科保健政策
下記から、ダウンロードができます。個人的に、Delivering Better Oral Health An evidence-based toolkit for
prevention - second edition は、個人への保健指導を、最新のエビデンスに基づいて記載しており、日本の歯科関係者にも必須かと思っています。
（下記のリンクに、Download のリンクがあります。PDF で全文が読めます。
）

Delivering Better Oral Health An evidence-based toolkit for prevention - second edition
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH̲102331

Choosing better oral health: An oral health plan for England
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH̲4123251- 70 -

Presentation Outline
Introduction Importance of international comparisonsof health inequalities

International comparisons of oral
health inequalities

General health examples
Oral health literature

Georgios Tsakos and Carol C Guarnizo-Herre o
Dept. of Epidemiology and Public Health, UCL

Inequalities: the role of the welfare state?
Theoretical background
Health studies

Symposium on Dental Health
JAGES, Japan Society for Oral Health,Japan Dental Association, Fulai Institute of Health Science

Evidence for oral health and quality of life (European study)

Summary - Conclusions

Ichigaya, March 1st 2013

Socioeconomic gradients across countries

Part 1: International comparisons of healthinequalities

Mortality (<5yrs) by socioeconomic position
per 1000
180

Substantial general health literature

160
140

Mortality and morbidity gradients120

Area-level socioeconomic inequalities in health100

Changes across time – societies in transition

80
60
40

examples to follow

200Indonesia
Poorest fifthBrazil

2nd poorest fifthMiddle fifth

India

Kenya

2nd richest fifth

Richest fifth

Victora, Wagstaf f , Schellenberg, Gwatkin, Claeson, Habicht (2003). Lancet; 362(9379):233-41.

Income Inequality & Mortality

Change in mortality by education (1990-2000)

I nequalities increased less in countries with more
protective labour market policies and higher social spending
Leinsalu M, Stirbu I , Vagero D, et al., Educational inequalities in mortality in f our European countries;
divergence in trends during the post-communist transition f rom 1990 to 2000. I nt J Epidemiol, 2009;
38: 512-25.

1. Kaplan, Pamuk, Lynch, Cohen, Balf our (1996). BMJ; 312(7037):999-1003.
2. Ross, Wolf son, Dunn, Berthelot, Kaplan, Lynch (2000). BMJ; 320(7239):898-902.

- 71 -

Diabetes prevalence by education
Low

MediumHigh

Part 1: International comparisons of healthinequalities

Age: 40- 70 years

15

Substantial general health literature
Mortality and morbidity gradients

10

Area-level socioeconomic inequalities in health
Changes across time – societies in transition

5and just a few oral health studies.

Dental services coverage and use

0

EnglandOral health-related quality of life

US

Steeper inequalities in USA
Banks, Marmot M, et al., JAMA, 2006

Wealth-related relative inequality in oral
health care coverage

Income-related inequalities in dental service
utilization, Europeans aged 50+ years
80

60

More inequality inf avour of the rich inlower income countries

40

20

*
*
0

20

Listl S. J Dent Res, 2011*non significant

Hosseinpoor AR, I tani L, Petersen PE. Socio-economic inequality in oral healthcare coverage: Results f rom
the World Health Survey. J Dent Res, 2012; 91: 275-81.

Why are international comparisons in healthinequalities important?

Household income gradients in quality oflife for dentate adults in four countries

Study political determinants of health inequalities1- Lower inequalitiesin Germany (pensions
and sickness cash
benef its have universal
coverage and earningsrelated benef its)

Understand contexts where socioeconomic inequalities
are generated in the f irst place 2
I dentif y how socioeconomic changes af f ect healthinequalities
Understand how societal institutional structures
inf luence health inequalities and identif y opportunities
f or reducing inequalities3- Larger inequalities inAustralia (benef its
are means- tested, andthe coverage is limited
to the low- income partof the population)

1.
2.
3.

Sanders et al., JECH, 2009

- 72 -

Muntaner C, Borrell C, Ng E et al. Politics, welf are regimes, and population health: controversies andevidence. Sociol Health I lln. 2011; 33: 946-64.
Brennestuhl S, Quesnel-Vallee A, McDonough P. Welf are regimes, population health and healthinequalities: a research synthesis, J Epidemiol Community Health 2012; 66: 307-409,
Mackenbach JP, Stirbu I , Roskam A-J R et al. Socioeconomic inequalities in health in 22 European
countries. N Eng J Med 2008; 358: 2468-81.

Putting context in international healthcomparisons: welfare state theories

Part 2: Inequalities into context: the role of
the welfare state

Health inequalities and political f actors (e.g. dif f erent
welf are state regimes)

Theoretical backgroundWelfare state definitions

Welf are state?
Usually alludes to the role played by the state in social
services and benef its such as education, health,housing, poverty relief , among others1.

Different typologies / classifications
Summary of existing evidence

The combination of market, state, and f amily inproviding goods and services within a country2.
1.
2.

Bambra C, Fox D, Scott-Samuel A. A politics of health glossary, J Epidemiol Community Health 2007;
61:571-4.
Chung H, Muntaner C., Welf are state matters: a typological analysis of wealthy countries. Health Policy
2007; 80:328-39..

Welfare states: Liberal, Conservative, Socialdemocratic

Typologies of welfare state regimes
According to Esping-Andersen (1990)

LiberalMost welf are goods and services are lef t to
the market

Conservative

Key role of f amily and certain earningsrelated welf are benef its provided by stateSocialdemocratic

Universal and comprehensive benef its
provided by state, high redistributive impact

Esping-Andersen G. The three worlds of welf are state capitalism. Polity Press; Cambridge: 1990.

Source: O Mara M, 2010. http:/ / welf arestateswinter10.wordpress.com/ Based on: Arts W, Gelissen J .
Three worlds of welf are capitalism or more? A stat e-of -the-art report. J Eur Soc Policy 2002, 12:137-158.

Typologies of welfare state regimes

Typologies of welfare state regimes

According to Ferrera (1996)
Fragmented welf are benef its: generosity in certain
provisions and weak in others, marked mix publicSouthern private in benef its and services, and corruption inMore recently, the Eastern European welf are state typehas also been considered in the social policy literature

the distribution of cash subsidies

Eastern

Anglo- Saxon
Bismarckian
Scandinavian
Southern

Countries that experienced the dramaticchanges f rom a communist welf are state
to marketization and decentralisation

Czech Republic, Estonia, Hungary, Poland, Slovakia, andSlovenia

Ferrera M. The southern model of welf are in social Europe. J Eur Soc Policy, 1996; 6:17-37.

- 73 -

Welfare state typologies that include Japan

Welfare state regimes in Europe: AngloSaxon, Bismarckian, Scandinavian,Southern (Ferrera’s typology) + Eastern

AuthorEsping Andersen(1990)

Castlesand Mitchell (1993)

Korpi andPalme(1998)

Bambra(2005)

WelfareStateRegimes
LiberalConservative
Australia
Finland
CanadaFranceIrelandGermany
NewZealand
Japan
UK
Italy
US
Switzerland
LiberalConservative
IrelandGermanyJapan
Italy
Switzerland
Netherlands
US
Basic security
Corporatist
CanadaAustria
Denmark
Belgium
IrelandFranceNetherlands
Germany
NewZealand
Italy
Switzerland
Japan
UK
US
LiberalConservative
Australia
Japan
US

Better population health in social democratic
welf are regimes (those with more generous anduniversal welf are provisions) 1

Liberalsubgroup
IrelandUK
New
ZealandWelfare state definitions
Different typologies / classifications
Summary of existing evidence

I ncome-related inequalities in OHRQ oL by welf arestates 3

Does the welfare state have a role on oral healthinequalities? Evidence from Europe

1.

Navarro et al, 2003; Navarro V, Muntaner C, Borrell C et al, 2006; Chung and Muntaner,
2006; Muntaner et al, 2011
2. Dahl et al, 2006; Beckf ield and Krieger, 2009; Muntaner et al, 2011; Brennenstuhl et al, 2012
3. Sanders et al., 2009

Welfare state regimes and oral healthWelfare state regimes and oral health inequalities

Socioeconomic inequalities in oral health inEurope: the role of the welfare state

Welfare state types: Ferrera’s typology +Eastern

Data Source and Study Sample
Eurobarometer wave 72.3 (2009)
Representative samples of individuals aged 15 years andover in 31 countries.
Samplingpoints
Households

Conservative
subgroup
Germany
Switzerland
Netherlands

Theoretical backgroundI nconclusive evidence of lower health inequalities instronger welf are states 2(probabilityproportional
to populationsizeand to
populationdensity)

SocialDemocratic
Finland
NorwaySwedenRadicalAustralia
New
ZealandUK
Targeted
Australia

Part 2: Inequalities into context: the role of
the welfare state

Health (inequalities) and welfare states:summary of evidence

Administrative
regional unitsin
eachcountry

Austria
Belgium
CanadaDenmark
FranceItaly

Social Democratic
Austria
Belgium
Netherlands
Denmark
NorwaySwedenNon right hegemony
Belgium
Denmark
NorwaySwedenEncompassing
Finland
NorwaySwedenIndividuals

Analysis: 21,731 people f rom 21 countries classif ied inFerrera s or the Eastern welf are state types.

- 74 -

Scandinavian Anglo- Saxon Bismarckian

Southern

Eastern

SwedenFinlandDenmark

GreeceI talyPort ugal
Spain

Czech Rep.
Estonia
Hungary
PolandSlovakia
SloveniaUK
I relandAustria
Belgium
FranceGermany
Luxemburg
Netherlands

Methods - Variables

Methods - Analysis

Outcome measures (self - reported)- Edentulousness (no natural teeth)- No f unctional dentition (<20 natural teeth)- Oral health related quality of lif e ( 1 oral impacts)
Edentulousness: people aged 45 years and overNo f unctional dentition: people aged 45+ years and dentate

Age-standardised prevalence rates in each welf are typeand by SEP. by the direct method, using the wholesample as standard population.
Relative I ndex of I nequality (RI I ) and Slope I ndex of
I nequality (SI I )Socioeconomic position (SEP) indicators
Education: age when completed f ull time education

Regression-based indices which consider the distributionof the population across all socioeconomic groups
o RI I = prevalence ratio = relative inequalities
o SI I = absolute dif f erence = absolute inequalities
o I nteraction ef f ects between welf are regime and each SEP
measureo

Up to 15 years, 16-19 years, and 20 years and older

Occupation: current or more recent occupation
Managerial and prof essional, intermediat e, and routine-manual

Subj ective social status (ladder: McArthur scale)
Lowest (1-3), 2 nd lowest (4-5), 2 nd highest (6-7), highest (8-10)

Oral health status by welfare state

Oral health status by welfare stateAge- standardized prevalence of edentulousness by welf are state
regime30Age- standardized prevalence of no f unctional dentition by welf arestate
regime70

25

60

it seems to be good to livein Scandinavia but not somuch in Eastern Europe

50

20

40
15
30
10

20

5

10

0

0

Scandinavian

Anglo Saxon

Bismarckian

Southern

Eastern

Scandinavian Anglo Saxon

Bismarckian

Southern

Eastern

Guarnizo-Herreno CC, Tsakos G, Sheiham A, Watt RG. Eur J Oral Sci (in press)

Guarnizo-Herreno CC, Tsakos G, Sheiham A, Watt RG. Eur J Oral Sci (in press)

Oral health related quality of life by welfare
state

Oral health inequalities by welfare stateAge- standardized prevalence of
35
welf are state regime
30
25

Age- standardized prevalence of edentulousness by occupation andwelf are state regime

1 oral impact on daily lif e byManagersandprofessionals

Intermediate

Manual workers

30

but perceptions about qualityof lif e is a dif f erent matter*

Clear gradients everywhere .

25

*

20
20

*

15
15

*

*

10

10

5

5

0

Scandinavian Anglo Saxon0

ScandinavianAnglo-Saxon Bismarckian

Southern

Eastern* P for trend- 75 -

0.01

Bismarckian

Southern

EasternOral health inequalities by welfare state

Oral health inequalities by welfare stateAge- standardized prevalence of no f unctional dentition byeducation level and welf are state regime
20yearsandolder

100

16 19years

Age- standardized
prevalence
impacton daily lif e by
20 years and older
16 - 19ofyears1 oral
Up to
15 years

50
education level and welf are state regime

Upto 15years

80

And again

60
40

*

*

*

30
*

*
*

*

*

40

*

20

*

10
20
0

Scandinavian Anglo-Saxon Bismarckian

0

Scandinavian

Anglo Saxon

Bismarckian

Southern*P for trend 0.01

*P for trend 0.01

Edentulousness: relative inequalities by
welfare state
Education

Occupational class

Edentulousness: absolute inequalities by
welfare state
Socioeconomic position measure
WelfareStateType

Subjective social status

Occupational class

95%CI

RII

95%CI

SII

95%CI

SII

95%CI

4.08 13.73

17.12 8.05 36.39

3.38

1.88 6.08

Scandinavian

16.94

11.87 22.00

16.88 13.01 20.75

8.88

5.04 12.71

Anglo Saxon

7.35

3.22 16.74

5.25 2.51 11.00

1.29

0.65 2.55

Anglo Saxon

25.36

16.03 34.68

21.71 12.86 30.55

2.37

6.52 11.26

Bismarckian

3.10

2.06 4.66

4.09

2.62 6.39

1.90

1.22 2.96

Bismarckian

13.72

9.08 18.35

15.59 10.92 20.27

6.83

1.93 11.73

Southern

14.19 5.00 40.28

5.13 2.01 13.15

2.93

1.49 5.79

Southern

18.17

12.85 23.50

12.79

6.75 18.83

11.84

4.87 18.80

Eastern

1.71

1.90

1.26

0.86 1.84

Eastern

14.74

7.09 22.39

15.08

7.88 22.27

5.67

1.30 12.64

p valuea<0.0011.28 2.84
0.013

p valuea

0.210

SII

Subjective social status

RII

1.21 2.41

95%CI

Education

7.49

Scandinavian

RII

Eastern

but not equally f or quality of lif e. .

Socioeconomic positionmeasure
WelfareState TypeSouthern

Eastern

0.226

95%CI

0.638

0.015

a p valueof the interactionbetween eachSEPscore and welfarestate type.

a p value of the interactionbetween eachSEP scoreand welfare statetype.

No functional dentition: relative inequalities
by welfare state

No functional dentition: absoluteinequalities by welfare state
Socioeconomic position measure

Socioeconomic positionmeasure
WelfareState Type

Education
RII

95%CI

Occupational class
RII

95%CI

WelfareStateType

Subjectivesocial status
RII

95%CI

Education

Occupational class
SII

95%CI

Subjective social status

SII

95%CI

30.01

21.97 38.23

26.47 19.81 33.13

21.40 14.68 28.12

SII

95%CI

Scandinavian

3.81

2.68 5.42

3.79 2.65 5.41

2.95

2.08 4.18

Scandinavian

Anglo Saxon

1.89

1.22 2.92

2.36 1.53 3.65

1.46

0.92 2.33

Anglo Saxon

22.97

8.17 37.76

31.02 17.13 44.09

10.36

3.39 24.11

Bismarckian

2.22

1.74 2.84

1.59 1.27 2.00

1.46

1.14 1.85

Bismarckian

29.49

20.83 38.15

15.07 6.50 23.64

14.09

5.81 22.36

Southern

1.79

1.21 2.65

1.91 1.24 2.94

2.15

1.58 2.92

Southern

18.58

7.66 29.49

23.26 11.66 34.87

27.92 17.36 38.47

Eastern

1.57

1.34 1.84

1.88 1.53 2.31

1.40

1.23 1.59

Eastern

39.40

28.65 50.15

42.16 31.42 52.89

22.25 11.63 32.87<0.001

0.925

0.174

0.012

<0.001

p valuea

0.311

p valueaa p value of the interaction betweeneach SEP scoreand welfare statetypea p value of the interactionbetween eachSEP scoreand welfare statetype.

- 76 -

Oral impacts: relative inequalities by
welfare state

Oral impacts: absolute inequalities by
welfare state
Socioeconomic positionmeasure

Socioeconomic position measure
WelfareState Type

Education

Occupational class
95%CI

Subjective social status

RII

95%CI

2.32

1.63 3.29

2.41 1.73 3.36

3.20 2.29 4.46

Anglo Saxon

2.27

1.41 3.67

1.43 0.86 2.38

1.20 0.79 1.83

Bismarckian

1.24

0.94 1.63

1.19 0.90 1.58

1.86 1.42 2.43

Scandinavian

RII

WelfareState Type

RII

95%CI

Absolute inequalities

Education
SII

95%CI

Occupational class
SII

95%CI

Subjective social status
SII

95%CI

Scandinavian

15.57 8.65 22.49

Anglo Saxon

17.57 7.80 27.33

7.91

2.27 18.09

4.09

3.32

2.18 8.83

3.02

2.44 8.47

11.32 6.71 15.94

16.81 10.89 22.72

18.27 12.98 23.56
5.44 13.63

Southern

1.35

1.03 1.76

1.60 1.21 2.12

1.51 1.18 1.92

Bismarckian

Eastern

1.24

0.93 1.64

1.24 0.93 1.66

1.60 1.23 2.07

Southern

9.65 1.84 17.45

13.64

5.52 21.77

10.28 3.42 17.14

0.945

0.933

Eastern7.31 0.30 14.93

5.12

2.02 12.26

10.73 4.06 17.40

p valuea

0.040

0.486

0.537

p valuea

0.111

a p valueof the interactionbetweeneachSEP scoreandwelfare state type.

a p valueof theinteractionbetweeneachSEP score andwelfare state type.

Summary – main points from the European
comparative studies
1)
2)

3)
4)

How can we explain the Scandinavian“paradox”?
Many potential explanations

Better population health in stronger welf are states
Oral health inequalities exist in all welf are state
regimes but (contrary to theory) are notsystematically smaller in those regimes with moregenerous and universal welf are provisions, i.e.
Scandinavian countries.
No consistent pattern of health inequalities acrosswelf are regimes
No real pattern of dif f erences f or oral health related
quality of lif emore research needed:

Relative deprivation (high expectations of upward social
mobility)
Large socioeconomic dif f erences in health-related
behaviours
I mmigration to Scandinavian countries
Psychosocial f actors identif ied as detrimental f or oral
health might be more prevalent in lower SEP groups in
Scandinavian countries

Summary - Conclusions
Oral health misses out on opportunities f or international
comparisons
I nternational comparisons are important
Descriptive: levels of disease & well-being
Analytical: Pathways explanations (behavioural,
psychosocial etc.)?
Theory-driven research can answer broader questions(political f actors)
I nternational collaborations are essential- 77 -

INTERNATIONAL INSTITUTE FOR
SOC IETY AND HEALTH

UCL Health and Society
Summer School
8-12 July 2013

For further information email:catherine.conroy@ucl.ac.uk

www.ucl.ac.uk/healthandsociety/- 78 -

Social determinants of oral
health inequalities

1st March 2013, Tokyo, Japan.
Professor Richard G Watt
Department of Epidemiology & Public Health, UCL

Impact of oral diseases
SocialIsolation

Poor educational
performance

Time off
SchoolReduced productivity of
the workforce

Cost of Treatment

Self Esteem

Aesthetics

Functional
Limitation

Impact ofOral Diseases

Fear/Anxiety

Pain/Discomfort

Sleepless nights

Time off
Work

Time attending
services

Social Attractiveness

Cost to the NHS

Source: Modified from Department of Human Services (1999)

Outline of Presentation
Highlight public health significance of oral diseases
Outline nature of oral health inequalities and social
determinants
Identify limitations of traditional preventive approach
Highlight need for radical public health approach & roleof dental profession to reduce inequalities6- 79 -

Life expectancy at birth (men)UK, Glasgow (Calton)

54

India

62

US, Washington D.C. (black)

63

Philippines

64

Lithuania

65

Poland71

Mexico

72

Cuba

75

US

75

UK

77

Japan

79

US, Montgomery County (white)

80

UK, Glasgow (Lenzie N.)

82

Sources: WHO World Health Statistics 2007; Hanlon, Walsh & Whyte 2006; Murray et al. 2006

Life expectancy in countries in the WHO
European Region, 2010 (or latest available)

Health inequalities
Key public health challenge
for 21st century

Source: WHO Health for all database, 2012

Review ofSocialDeterminantsof Health andthe Health
Divide in theWHO
European
RegionSocial gradient in health

The Commission on
Social Determinants ofHealth (CSDH) – Closing
the gap in a generation- 80 -

Strategic Review of HealthInequalities in England:
The Marmot Review – Fair
Society Healthy Lives

WHITEHALL CHD MORTALITY 25 YEARFOLLOW-UP
2
1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
Admin

Prof/Exec

Adjusted for age

Clerical

Other

Adjusted for other risk factors

controlling for (a) age, and (b) age, smoking systolic blood pressure,plasma cholesterol concentration, height and blood sugar

Life expectancy by social class
84

82

80

78

76

74

72
Social Class I

Social Class II

Social Class IIIN

Social Class IIIM

Social Class IV

Social Class V

14

Oral health inequalities- 81 -

Social gradient in oral
healthMean pocket depth by poverty ratio
Mean periodontal pocket depth by poverty ratio

Avg. number of decayed (dt), missing (mt), filled (ft), teeth for 5 year old children in Islington 2003/04 byschool. ( Source:BASCD 2004)

1.7

Average of dt

1.65

Average of mt

Average of ft

4

1.6

3.5

1.55
1.5

3

1.45

2.5

1.4
2

1.35
1.5

1.3

1

1.25
poverty>4

povert 1.9-4

poverty 1-1.8

poverty <1Poverty Groups

0.5

Sabbah et al., JDR (2007)

0

SchoolAge-standardised prevalence of edentulousness by occupation

Deprivation and dental disease

Higherprofessional
Lower professional

40

35.0

Intermediate
Small employers

30

30.0

Lower technical

25.0
20.0

20

15.0
10.0

10

5.0
0.0

0

0.0

Occupational Position

r=0.91
Tsakos et al., 2012

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

mean number of dmft
Dyer et al., (2010)- 82 -

GRADIENT IN CARIES EXPERIENCE(DMF)

Percentage Caries-free 5-Year-Olds in Scotland
by Carstairs Quintile, 1994 - 2003
80

60

Q1
Q2
Q3
Q4
Q5

40

20

0
1993/94

1995/96

1997/98

1999/00

2002/03

Jones, (2004)
Mathur, (2012)

Education gradients in self-rated oral and general
health, periodontal disease and heart disease
3

2.5

2
Education>12 year
1.5

Education=12 years
Education<12years

1

0.5

0
Perceived oral
healthPerceived
general health

Periodontitis

Ischemic heartdisease•Males

Females

1
2

Lung
Head and neck

Lung
Cervical3

StomachHead and neck4

Oesophagus

Stomach5

Bladder

Bladder

6

Liver

Pancreatic

78RectalPancreatic

Oesophagus
Kidney9

Liver
Sharpe et al 2012 Cancer Epidemiol.

- 83 -

OR = 1.85
(95%CI 1.50, 2.15)

Oral health inequalities
Significant social class differences– Caries– Periodontal diseases– Oral cancers– Self reported oral health status
Individual, area and population level
Certain ethnic minority groups &socially excluded groups
Close link with general health(Watt and Sheiham, 1999; Locker 2001)

Conway et al 2007 Br J Cancer

Prevailing preventive
paradigm- 84 -

Effectiveness Reviews of DHE
Brown (1994)
Schou and Locker (1994)
Kay and Locker (1996)
Sprod, Anderson and Treasure(1996)
Kay and Locker (1998)
Department of Human
Services (1999)
Watt and Marinho (2005)
Yevlahova and Satur (2009)

Key features of preventive
approach

Limitations with health education
Ineffective in reducing
inequalities - fails totackle causes

Individualistic - high risk
Clinical focus - fluoride
rules

Costly - high professional
input‘Top down’- paternalistic& prescriptive

Non sustainable

Focuses on knowledge tochange “lifestyle”

Duplication of effort
Public apathy andUses threats and fear
arousalresistance

Ignores broader context

Adopting a social
determinants approach

Does this approach work?

- 85 -

Social determinants of healthParadigm shifts inaetiological perspectives
Biological - biomedical approach
Lifestyle - public health behaviourism
Social determinants agenda
CSDH (2008)

The main determinants of healthwww.who.int/social_determinants

The Social Determinants of HealthComplex influences on healthThe poor health of the poor, the social gradient in healthwithin countries and the marked inequities between
countries are caused by:Wider influences

Structural determinants
The unequal distribution in power, money, goods and services,globally, nationally and locallyLifestyle factors

Conditions of daily life
The consequent unfairness in the immediate, visible
circumstances in people’s lives - access to schools, education,
health care, conditions of work and leisure, their homes,
communities, towns or cities

Healthindividuals & communities

Commission on Social Determinants of Health, 2008

- 86 -

Social determinants of oral
healthFisher-Owens et al., 2007

Common Risk Factor Approach: Conditions Model
Risk Factors

Diet

Diseases

Risk Factors

Obesity

TobaccoOral health determinants
Bio-medical perspective

Cancers– Oral hygiene

Workplace
SchoolStressHeart disease

Alcohol– Sugars consumption

Respiratory disease
Control
PolicyDental caries
Periodontal diseases

HygieneTraumaPolitical
environment

Physicalenvironment– Smoking and alcohol

Exercise– Exposure to fluoride

Housing
Injuries– Use of dental services

Socialenvironment- 87 -

Effective policies to reduce inequalities
Structural changes in environment
Legislative and regulatory controls
Fiscal policies
Starting young
Community action
Improving accessibility of services
Prioritizing disadvantaged population groups(WHO 2003; Bambra et al., 2010; Lorenc et al., 2012)

Implications for healthimprovement- 88 -

Upstream - downstream interventions
National &/or local policy initiatives
Legislation/Regulation‘Upstream’

Fiscal Measures

Healthy Public Policy

Healthy Settings- HPS
Community Development
Training other professional groups
Media Campaigns
School dental
health education
Chair side dental
health education‘Downstream’

Clinical Prevention

Health Education &Clinical Prevention

Watt, CDOE (2007)

Food policy matrix

Policy Levels for Tackling
Inequalities in HealthPartners
Producers

Manufacturers

Caterers

Government(Local andNational)

Legislation &Regulation

*

*

*

*

Substitution

*

*

*

*

Fiscal change

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

Media

HealthServices

PublicInterventions

Organisational
ChangeCommunity
ActionEducation
Prevention

*

*

*

*

Watt and Rouxel., 2012

What did the Ottawa Chartersay?
Five major themes to the New Public Health :Build healthy public policy
Create supportive environments for healthStrengthen community action for health
Develop personal skills, andRe-orient health services- 89 -

Control ofsmuggling

Smoke free policies
Pricing

Regulation of
products

Regulation of healthwarnings

Package healthwarnings

TobaccoControl Agenda
WHO: FCTC

Public education

Controls on tobacco
promotion

Regulation of sale

Provision of
cessation services

Reorientation of healthservices

Tobacco control agenda

WHO Framework Convention on
Tobacco Control

National oral health policies

Agreed World Health Assembly 2003
Core demand reduction provisions include:– Price and tax measures– Smoke free policy– Regulation of advertising and promotion

Core supply reduction provisions include:– Illicit trade– Sales to minors– Economic support for alternative cash crops- 90 -

Conclusions
Global challenge of addressing oral healthinequalities & social gradient
Need to recognise limitations of biomedical
preventive modelTime to adopt a social determinants approach inoral health policy

Thank you for yourattentionr.watt@ucl.ac.uk
www.ucl.ac.uk/dph

Acknowledgements
NIH – NIDCR (R21 DE019535-01A1)
Food Standards Agency (Department of Health)
NIHR – Research for Patient Benefit Programme
NHS Information Centre for Health & Social Care
Colleagues from UCL Dental Public HealthGroup & collaborators in UK & internationally- 91 -

JAGES-ELSA 国際ワークショップ記録【開催概要】
日本福祉大学健康社会研究センター(CWS)は，2013 年 3 月 2 日に，日英の高齢者の健康と健康格差の国際比較研究に向けたワークショップを開催した．英国では高齢者の健康や経済， QOL に 関 す る 縦断 研 究 調 査 English Longitudinal Study of Ageing (ELSA,

http://www.ifs.org.uk/ELSA)が，2002 年から現在まで，5 回のパネル調査（繰り返し調査）を実施している．CWS においても，1999 年から縦断研究を実施しており，JAGES：Japan

Gerontological Evaluation Study, 日本老年学的評価研究へと拡大してきた．2010 年調査
では，ELSA の研究チームメンバーと協力し，JAGES 調査の一部質問項目を ELSA 調査

Wave5 と比較可能な項目にしている．このデータ等を用いて国際比較研究を進めるため，
ELSA 実施チームの中で大きな役割を果たすロンドン大学の疫学・公衆衛生学部の学部長である Richard Watt 教授および ELSA のデータ分析の経験を持つ GeorgiosTsakos 講師，

Noriko Cable 先生を日本に招き国際シンポジウムを開催した．国際比較研究の可能性と実施上の課題，具体的な研究計画や研究仮説，両調査のサンプリング方法などの研究デザインにおける共通点と差異，質問票の共通・類似項目などについて論議した．
【プログラム】
日時：2013 年 3 月 2 日（土）場

所：国立社会保障・人口問題研究所

参加者： 31 名（招へい研究者 3 名含む）

10:30-10:45

Overview of JAGES

10:45-11:00

ELSA の概要と詳細な調査項目

11:50-12:25

Dental research from JAGES

13:20-13:30

Potential research hypothesis b/w JAGES and ELSA（Prof.Watt）
UK-Japan collaborative Research Agenda

13:40-JAGES と ELSA の具体的な比較項目及び比較研究案について
相田潤（東北大学大学院歯学研究科）：「JAGES と ELSA の具体的な比較
項目についての説明や検証課題の提案」
安達啓子（愛 知学院大学歯学部） : “Higher community-level SC is

associated. with lower possibility of edentulous”
山本龍生（神奈川歯科大学社会歯科学講座）: “International comparisonof the factors associated with the use of dentures”
坪谷透（東北大学大学院歯学研究科）： “Cross-national comparative

research on social support”
山田実（京都大学大学院医学研究科），松本大輔（畿央大学健康科学部）：- 92 -

「Relationship of BMI to fall incidence of older adults」
斉藤雅茂（日本福祉大学社会福祉学部）： “Relative deprivation and oral

health”
15:20-

総合討論

16:35-16:50

Closing comments

10：30−10：45

Overview of JAGES

近藤克則教授より，JAGES2010の概要と分析例，これまでの成果についての説明がなされた．サン
プリング方法や，データの説明（調査データ，市町村データ，住所データ ）， JAGES HEART (Japan

Gerontological

Evaluation

StudyHealth Equity Assessment
and Response Tool,日本老年学的評価研究 による健 康の公平 性 評
価・対応ツール)によるベンチマーク・システムが紹介された．JAGES プロジェクトは，日本における健康格差の実態を明らかにし，健康の社会的決定要因を科学的に分析する社会
疫学的な手法により，その解明を試みている．それらの成果によって，健康日本 21（第 2次）や，介護予防に関わる政策への貢献に寄与することを目指しており，また，学際的な研究チームにより，研究成果の蓄積も進んでいることが紹介された．

10：45−11：00

ELSA の概要と詳細な調査項目

Prof. Richard Watt より，
ELSA についての概要説明があった．ELSA は複数の研究機関のコラボレーションにより，50 歳以上の人々の経済的・社会的状況をはじめとする幅広い事柄についての研究であり，連合王国でなく，イングランドのみの研究である．縦断的に Ageing のダ
イナミクスを解明することが目的とされ，ELSA の特徴としては次のことがあげられる．①多分野共同研究（心理学，- 93 -

社会学，医学，歯学など）,②イングランドの代表サンプル（the Health Survey fromEngland からサンプルを集めている）, ③縦断研究（2 年ごとに調査）, ④オープンアクセ
ス (2 次利用可能)などである．そのほか，2002 年から 2 年おきに実施されている各 Waveの説明などがあった．

11：50−12：25 Dental research from JAGES
相田潤准教授より，JAGES の歯科研究の紹介がされた．これまでの研究成果として，歯科医院までの距離，所得格差，要介護状態の発生，義歯使用と認知症発症，義歯使用と転倒などの指標との関連が認められたことが報告された．また，山本龍生准教授よりコホート研究によって義歯使用と転倒，義歯使用と認知症発症との間に関連が認められたことについての報告があった．

13:20-13:30 Potential research hypothesis b/w JAGES and ELSA（Prof.Watt）
UK-Japan collaborative Research Agenda
根本的な部分で似たようなアイディア（SDH など）を ELSA と JAGES は持っている．
日英が共同研究を通じて互いに何を得るかに合意を持っておくべきとの考えを示された．
今後のどんな可能性と課題があるのか共有がなされた．共同研究により成果が増えること
は，日英にとっても有意義なことである．その後，近藤克則教授より 3 つの研究課題①

Inequalities in health，②SC and health，③different social policy の提案や，JAGES とELSA のサンプリングの違いの説明があった．

13：40〜

JAGES と ELSA の具体的な比較項目及び比較研究案について

相田潤准教授（東北大学大学院歯学研究科）：「JAGES と ELSA の具体的な比較項目についての説明や検証課題の提案」
安達啓子助教（愛知学院大学歯学部）:「Higher community-level SC is associated. withlower possibility of edentulous」
虫歯の数は歯科医によって判断が異なるが，無歯 edentulous については信頼性の高い指- 94 -

標であり，死亡と同じように客観的な指標として使える．それと SC との関連を分析したい．
山本龍生准教授（神奈川歯科大学社会歯科学講座）:「International comparison of thefactors associated with the use of dentures」
2 国間で義歯使用の要因は似ているか異なるか．決定因の影響力はどの程度異なるかを検証する．

坪谷透助教（東北大学大学院歯学研究科）：「Cross-national comparative research on social
support」
Marmot の“Why are the Japanese living longer?”論文（1989）では，医療，保健サービ
ス，遺伝子（あまり関係ないという結論だったが），食生活，社会経済的要因，労働，文化
や社会ついて検討されていた．しかし，社会的サポートや社会参加について取り上げられていなかった．日本の長寿の秘訣は何か？について，この視点から分析したい．

山田実助教（京都大学大 学院医学研究科），松本大輔助教（畿央大学健康科学部）：「Relationship of BMI to fall incidence of older adults」
肥満者（BMI>=30）は全世界で増加傾向だが，日英には肥満者の割合に大きな差がある．

JAGES では BMI22-23.9 の人が一番多く，この層が最も転びにくい．年齢・性別を調整しても，やせ（＜18）と肥満（≧26）に転倒が多いことは同じだった．転びやすい BMI には
日英で違いがあるのでは？BMI と転倒の関係は日英で似ているのか？などの検証をしたい．
斉藤雅茂准教授（日本福祉大学社会福祉学部）：「Relative deprivation and oral health」
相対的剥奪の各指標と自記式 Oral health との関連を分析したところ，剥奪されているほど残歯数が少ない可能性がある．社会的排除や相対的剥奪は日本でも大きな関心を集めているため意義がある．

15：20〜 総合討論
Prof. Richard Watt より，日英比較研究についての具体的な提案が説明され，以下のような課題の討論があった．

oral health と general health の共通のリスク要因・状況，レジリエンス（逆境におけるコーピングメカニズムの探索），健康格差の日英比較，健康格差の日英比較と福祉国家の役
割（政治的要因），死亡や入院の予測因としての oral health，良好な oral health・healthへの生物的・心理的トラジェクトリ，リスク行動のクラスタリング，主観的な oral healthや QOL の文化間比較，介入研究についてなど．

- 95 -

また，近藤克則教授より，愛知県武豊町での介入研究事例発表があり，その後介入研究についての議論があった．その後，今後にむけての action plan について話し合われ，4 月

6 日にセミナーを行うこと 10 個の研究課題について，チームをつくって研究を進めることが確認された．

16:35-16:50 Closing comments

本ワークショップの開催には，公益財団法人長寿科学振興財団の長寿科学総合研究推進事業（国際共同研究事業），厚生労働科学研究費補助金（長寿科学総合研究事業）「介護保険の総合的政策評価ベンチマーク・システムの開発」（H22-長寿-指定-008）の助成を受けたものである．記して感謝します．

- 96 -