なかい歯科

問診票

記入日

２０
年月日
＊赤枠内はあなたの基本情報取得と継続通院のサポート、また生活の背景を知るため特に大切な情報です。全てご記入下さい。
ふりがな
大・昭・平・令
年齢

生年月日

お名前
〒年月日

男・女歳

-

ご住所
上記住所へ、休診案内などのハガキの送付について

連絡先

ご自宅ーー

携帯電話ーー□可医院からの電話に応答いただきやすい時間帯は？
いつでも可・制限あり（LINEアプリは利用されていますかはい

@
ご勤務先名

会社員・自営業・団体職員・公務員・パート・学生・無職・他

ご来院のきっかけを教えてください、複数選択可です）

・ いいえの方は、下欄にアドレスを記載下さい

予約お知らせシステムへ登録するメールアドレス

ご職業

□不可

または業種

□ ご紹介：ご家族・お知り合いから（様より）□ ご紹介： 他院・病院より（様より）□ ネット検索で：yahoo!

□ホームページを見て・Google ・Google口コミ□建物・看板をみて（・他

職場・自宅が近所□ その他（年直近の歯科治療はいつですか？

））

ヶ月くらい前に、の治療をした

本日のご来院目的は？

部位：

一番気になる部位と症状

症状：

その症状は痛みますか？

□痛みはない□虫歯（歯が痛い・しみる）□

歯茎が痛い（腫れている・出血している）□

詰め物や被せが取れた□

歯がない・噛めない

ほかにも、お口の中で気にな□検診る項目があれば、全て選択して□インプラントください□

審美歯科（ホワイトニング、口元や歯を綺麗にしたい、メタルフリー）□

セカンドオピニオン□

その他（□ 該当なし□□ 痛い→ 別紙「痛みの問診票」を、ご記入ください

予防（フッ素塗布を含む）□

習慣をうかがいます（妊娠□□

口内炎・できもの□

顎関節症（あごが痛い）

歯並び・矯正□□ 麻酔で気分が悪くなったことがあるケ月）□ 血が止まりにくい□ 薬を服用中である病名：：本/日）□ その他（）↓ に、病名・通院先を記入ください）

通院先：

□ 心臓病

かかったことはありますか□ 高血圧 ・ 低血圧 □ 肝炎 ： A型 ･ B型 ･ C型 ･ 他□ 糖尿病：□タバコ

お薬手帳（有・無）

これまでに右欄の病気に

□ ある→

親知らず

□ 薬物アレルギーがある（薬品名□ 現在通院中の疾患がある（□ ない歯周病）□ 妊娠・授乳中である
現在のお身体の状態や義歯・入れ歯

□

□ 腎臓病

I型・Ⅱ型

□ 脳卒中/ HbA1c□骨そしょう症□金属アレルギー(%□ その他の疾患（□ ぜんそく)）歯科治療に対する不安や伝えておきたいことはどうしても通院できない
曜日・時間帯を教えて下さい唾液検査(虫歯・歯周病・口臭のリスク判定)の希望
実費のみ￥1,650

□希望あり

□希望なし

□話を聞いて考えたいお口の健康アンケート
歯・口の中・義歯・かぶせ物などが原因で、下記のようなことが現在どの程度生じていますか？
全ての設問に対し、一番近いと思う項目に必ず○をつけて下さい。
〔14項目全てお答えいただき、無回答のままにはしないで下さい〕

全くない

ほとんど
時々ある よくあるない

いつも① 食べ物が噛みづらい② 食べ物がはさまったり、ひっかかる③ 熱いものや冷たいもので歯がしみる④ 口の中にさわると痛むところがある⑤ 歯科的な問題で、悩んだり不安を感じる⑥ 歯科的な問題でみじめな気持ちになる⑦ 話し方が不明瞭になった⑧ 特定の食品を避けなければならない⑨ 眠りを妨げられることがある⑩ ゆううつになることがある⑪ 配偶者や家族に対して寛容でないことがある⑫ 周囲の人に対しイライラする⑬ 経済的な損失が生じた⑭ 日常生活を不満足と感じる
total※医院記入欄

012

34

NDO QUESTIONNAIRE

Date//

Please fill in all blank.
First NameSex

Family NameMaleFemale

Nationality

Birthday (Age)()

Occupation

Home Address
Mobile Phone No.

Home Telephone No.

＠Email address

You are a ( permanent resident / temporary resident (until//Do you have a Japanese National Health Insurance?

( Yes/No )Which language do you prefer to communicate in?

( English /) / traveller )Japanese / Neither )How did you know about our dental office?
どのようにして当院を知りましたか？

What is the matter with you today?
今日はどうされましたか？

When was your last dental visit?
最後に歯科を受診されたのはいつですか？

What was your last dental visit?
最後に歯科を受診した際、何をしましたか？

Do you have pain? □ NO

□YES → Please fill another ”NDO Pain Questionnaire”

痛みはありますか？

Are you taking any medicine?
薬を飲んでいますか？

Do you have allergy to any medications or dentophobia?
薬のアレルギーや歯科恐怖症はありますか？

Do you have any systemic disease ?
全身的な病気はありますか？

Do you have any other present illness?
今、他に何か病気にかかっていますか？

If you have had infectious disease before, please describe it.
過去に感染症にかかったことはありますか？

Do you have any request for the Dr?
何か、ドクターにリクエストはありますか？

Oral Health Impact Profile（OHIP-14）
1. Have you had trouble pronouncing any words because of problems withyour teeth, mouth or denture?

Never

Hardly everOccasionally

Fairy often

Very often

Never

Hardly everOccasionally

Fairy often

Very often

4. Have you found it uncomfortable to eat any foods because of problems

Never

Hardly everOccasionally

Fairy often

Very oftenwith your teeth, mouth or denture?

Never

Hardly everOccasionally

Fairy often

Very often

6. Have you felt tense because of problems with your teeth, mouth or

Never

Hardly everOccasionally

Fairy often

Very oftendenture?

Never

Hardly everOccasionally

Fairy often

Very often

7. Has your diet been unsatisfactory because of problems with your teeth,

Never

Hardly everOccasionally

Fairy often

Very often

Never

Hardly everOccasionally

Fairy often

Very often

Never

Hardly everOccasionally

Fairy often

Very often

Never

Hardly everOccasionally

Fairy often

Very often

Never

Hardly everOccasionally

Fairy often

Very often

Never

Hardly everOccasionally

Fairy often

Very often

Never

Hardly everOccasionally

Fairy often

Very often

Never

Hardly everOccasionally

Fairy often

Very often

2. Have you felt your sense of your taste has worsened because of problems
with your teeth, mouth or denture?
3. Have you had painful aching in your mouth?

5. Have you been self conscious because of your teeth, mouth or denture?

mouth or dentures?
8. Have you had interrupt meals because of problems with your teeth,
mouth or dentures?
9. Have you found it difficult to relax because of problems with your teeth,
mouth or dentures?
10. Have you been a bit embarrassed because of problems with your teeth,mouth or dentures?
11. Have you been a bit irritable with other people because of problems withyour teeth, mouth or dentures?
12. Have you had difficulty doing your usual jobs because of problems withyour teeth, mouth or dentures?
13. Have you felt that life in general was less satisfying because of problems
with your teeth, mouth or dentures?
14. Have you been totally unable to function because of problems with yourteeth, mouth or dentures?