介護サービス第三者評価事業

様式７ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成23年3月9日
平成 22年11月20日付け で第 三者評 価の 実施を お申込 みい ただい た訪 問介 護
あ った かハー ト伏 見東に つき まし ては、第三者 評価結 果に 基づき 、下記 のと おり アド バイス をい たしま すの で、今後 の 事業所 の運営 及び サービ スの 提供 に役
立 てて くださ い。
記（ 通番7 管理 者等 による 情報の 把握）
事業所に は、管理 者もし くはサ ービス 提供責 任 者が常駐 しており、事業 全体を 把握す る体制が 整って いた。また、緊急 時の対応手順 が表に まとめ られ、電 話の前 や救急 時 対応備品 の前に掲示され 、迅速 に行動 できる よう配 慮されて い た。

特 に良 かった 点とそ の理 由(※)（ 通番18 利 用者・ 家族の 希望 尊重）
個別援助 計画は、利用者 及びそ の家族 の希望 を 尊重して 策定されてい た。その 計画を もとに、契 約書を 作成 するが、そ の内容には介 護サー ビスと して実 施する 事項と利 用 者または 家族が実施す る事項 （「介 助」と 「自力 」）を具 体 的に記載 して、わかりや すい内 容にな ってい た。
（ 通番23 サ ービス 提供に 係る 記録と 情報の 保護 ）居宅サー ビス計 画を読 み込み、それに 基づき 個 別援助計 画を策定し、その計画 に基づ いて提 供され たサー ビ スが記録 されていた。こう した一 連の流 れが、サー ビスの 評価・見直しに 繋がっていた。また、個人 情報に 関する 書類は、管 理規程を 整備して管理す るとと もに、職 員に対 しても 個人情 報 の保護や 情報開示につい て適切 に指導 がされ ていた 。

介護サービス第三者評価事業（ 通番3 事業 計画 等の策 定）
理念・基本 方針に 基づき、中、長期的 な計画 が 策定され るとともに 、その 計画達 成のた めに事 業計画 が策定 され、組織的 に事業が運 営され ていた。しかし、計 画の策 定、課題の設 定に職員の意見 を反映 する仕 組みは 確認で きなかっ た 。

特に 改 善が望 まれ る点とそ の理 由(※)（ 通番14 地 域への 貢献）
醍醐地域 の老人 クラブ の要請 により、訪問介 護 事業所の 専門性を活か して講 演を実 施して いた。京 都サポ ー トネット ワーク
を通じて 、事 業所の 問題や 相談な どは実 施して いたが 、地域 の介護、医 療、福 祉ニー ズを把 握した 状況は確 認 できなか った。
（ 通番28 事 故・緊 急時等 の対 応）
災害時の マニュ アルや 事故発 生時の 指揮命令 に ついての 仕組みがあ り、職 員が統 一して 対応で きるよう 明 文化され ていた。しか し、地 域と連 携した 仕組み は確認で き なかった 。

具体的 な アド バイ ス

あったか ハート 伏見東 は、「私 達はす べての 人 達の日常 生活がより豊 かにな るよう に自立 支援を 目標にサ ー ビスを提 供し社会に貢 献しま す。」という 理念の もと、サ ー ビスが提 供されていまし た。訪問介 護員は 、利 用者自 らの能 力 を最大限 に引き出せるよ うに 、必要 以上の 介助は 行わな いよう 心がけ 、理念 に謳ってい るよう に、利用 者の自 立を尊 重した 支 援を実施 しているとのこ とでし た。この ことは、個 別支援 計画 に「利用者 自らに行って もらう 事項 」「訪 問介護 員が介 助する 事項」を記載 し、利用者と その家 族に明 確に伝 えてい ることか ら もうかが い知ることが できま した 。また 、業 務マニ ュアル を はじめ各 種マニ
ュアルが 整備さ れ、すべ ての職 員が標 準的に サ ービス提 供できる仕組み が構築 されて いまし た。
当該事業 所は、 平成19年3月に 第三者 評価を 受 診されて いますが、その評 価にお いて課 題とな ってい た「 高 齢者が罹 患しやすい感染 症につ いての 症例別 にマニ ュアル」 を 整備する など、第三者評 価の意 義を十 分に理 解し、 有効に活 用 されてい ました。今 回の第 三者評 価の結 果も同 様に 、その 分析 や検討を 行い、必要な改 善を行 い、ま すます 発展し ていかれ る よう期待 します。以下 、今回 の評価 で気が 付いた ことを記 載 します。
・理念・ 基本方 針に基 づき中 長期計 画や事業 計 画が策定 され、その具体 的な実 践とし てサー ビスが 提供され て いました 。こうした流れ は、組織 として 適切な プロセ スによ り 運営され ていると判断さ れます が、その 計画策 定をは じめ事 業 所の運営 に関して、職 員の意 見が反 映され る仕組 みがあ りませ んでした 。組 織
運営にお いては、単にト ップダ ウンと して計 画 を示すの ではな
く、職員の 意見を 聞き、必要 な部分 は運営 に反 映させ、事 業所全体とし て取り 組んで いくこ とが必 要であり ま す。管理 者と職員のヒア リング（ 面接）を定 期的に 実施す るな ど、職員の 意見を反映す る仕組 みを構 築され てはい かがでし ょ うか。
・地域 の老人 クラブ の講演 会に講 師とし て招か れ、専 門性を 活かして講 演をす るなど、地域の 要請に より交 流 はされて いまし
たが、積 極的に事 業所機 能を活 用した 取り組 み はなされ ていま

介護サービス第三者評価事業せんでし た。地域の 自治会 や民生 委員会 などを 通じて 、地域 における介 護や福 祉ニー ズを把 握し、事 業所の 有 する機能 を積極的に活用 しては いかが でしょ うか。
・介護 事故の 発生や 災害が 起こっ た時の 対応方 法などは 、マ ニ
ュアルと して整 備され、緊急時 及び災 害時の 対 応等につ いての研修会が 実施さ れてい ました 。し かし 、訪問 先 で災害が 起こった場合の 避難場 所や地 域役員（町 内会長、民生 委員等）の 連携の状況は、把握さ れてい ませんで した。今 後は 、訪問先で の災害発生を 想定し た対応 方法を 検討さ れてはい か がでしょ うか。

※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号267090030

事業所名

あったかハート伏見東

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問調査実施日

小項目

通番

訪問予防介護
平成23年1月20日
特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

評価機関名

大項目 中項目

訪問介護

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

ＡＡ

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＢＡ1)理念、運営方針が明文化され、個別援助計画契約書に示されていた。その計画書に沿ってサービス提供がされていた。
2）業務規定が整備され、組織の意思決定が明確に示されていた。また、理事会の会議録は、職員が閲覧できる仕組みとなっていた。

（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとと3 もに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点か
Ｂ
Ｂ
ら課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の業務レベルにおけ
4Ｂ
Ｂ達成に取り組んでいる。
る課題の設定3）理念・基本方針に基づき、中、長期的な計画が策定され、その計画達成のために事業計画が策定されていた。しかし、計画の策定、課題の設定に職員の意見を反映する仕組みは確認できなかった。
（評価機関コメント）4）各業務について課題設定がされ、わかりやすく周知されていた。その課題に対する評価も定期的に実施されていたが、現場職員を交えて検討している状況は確認できなかった。
事業計画等の策定(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ｂ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ｂ

Ｂ

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、7 いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができＢＡる。
5）各種法令がリスト化されるとともに倫理規定が整備され、自己点検委員会により法令遵守について自己点検が実施されていた。外部からの情報は、外部文書管理台帳により管理されていた。
6）職務分掌を整備して、責任者や管理者の役割や責任が明文化されていた。事業所の運（評価機関コメント）
営に対して、職員の意見を聞き必要な事項を反映させる仕組みは確認できなかった。
7）事業所には、管理者もしくはサービス提供責任者が常駐しており、事業全体を把握する体制が整っていた。また、緊急時の対応手順が表にまとめられ、電話の前や救急時対応備品の前に掲示され、迅速に行動できるよう配慮されていた。

管理者等による状況把握大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保

ＢＡ

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じてＢＡ日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を実習生の受け入10Ｃ※Ｃ整備している。
れ8）必要な人材や人事体制に関する基本的な考え方は、事業計画に記載され明文化されていた。緩和ケアに興味を持ち資格取得を希望した職員には、その資格取得に向けた支援が行われていた。
9）個人及び課題別に研修計画が作成され、その計画をもとに研修が実施されていた。ま
（評価機関コメント）
た、内部研修は、職員全員参加のもと2ヶ月に1度開催され、所長が講師となり介護技術等の向上に努めていた。
10）※実習の受け入れ基準は整備されていたが、実習対象者がいないことから非該当とした。
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施

9(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。

ＢＡ

ストレス管理スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフ12が充分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＢＢ

11）毎月、労働時間管理表を作成して職員の労働状況を把握していた。そして、負担軽減が必要な場合は迅速に対応していた。
12）サービス提供責任者を職員の相談者として位置づけ、業務に対するスーパーバイスや仕事に対する不安などの解決に当たっていた。外部の専門機関を紹介する仕組みは確認できなかった。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目ＣＢＣＢ

13）ホームページを開設して、事業所の運営理念や方針を開示していたが、情報の公表制度等の公表は確認できなかった。
14）醍醐地域の老人クラブの要請により、訪問介護事業所の専門性を活かして講演を実施していた。京都サポートネットワークを通じて、事業所の問題や相談などは実施していたが、地域の介護、医療、福祉ニーズを把握した状況は確認できなかった。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公
開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供（評価機関コメント）15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報をＢ
Ａ
提供している。
15)ホームページやパンフレットを通じて、事業所の情報をわかりやすく提供していた。

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金につい内容・料金の明示
16て、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明（評価機関コメント）

ＡA16）個別援助計画契約書を作成して、サービス内容や料金がわかりやすく記載されていた。特に、訪問介護員（ヘルパー）が「サービスとして実施する事項」と「利用者自らに行ってもらう事項」がわかりやすく記載されており、サービスを受ける側も提供する側も理解しやすい内容となっていた。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントの実
17Ａ
Ａアセスメントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し利用者・家族の希
18
ＢＡて、利用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門家等に対す
19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見をＢ
Ａる意見照会照会している。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行って個別援助計画等
20ＢＡいる。の見直し
17）訪問記録をもとにカンファレンスを実施し、計画の見直しが3ヶ月毎に実施されていた。
また、評価を実施するための記録（資料）は、１枚にまとめられ大変見やすくなっていた。
18）個別援助計画は、利用者及びその家族の希望を尊重して策定されていた。その計画をもとに、契約書を作成するが、その内容には介護サービスとして実施する事項と利用者（評価機関コメント）または家族が実施する事項を具体的に記載して、わかりやすい内容になっていた。
19）サービス担当者会議を通じて連携を図り、専門家の意見を照会していた。
20）3ヶ月毎に手順に従ってモニタリング（評価と見直し）が実施されていた。

(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又はＣＢ支援体制が確保されている。
21）サービス担当者会議には、必ず出席して関係機関や関係職種との連携を図っていた。
しかし、利用者の情報は、介護支援専門員（ケアマネジャー）を通じて行っている関係から、入院時の詳細（サマリー）等の入手が困難な場合があり、円滑な連携が課題と認識されていた。

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な業務マニュアルの
22
Ｂ
Ａ
実施方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏ま作成えたものになっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されてる記録と情報の保 23
ＡＡ
おり、管理体制が確立している。
護利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化してい職員間の情報共
24
ＢＡ
る。
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報利用者の家族等
25
ＢＡ交換を行っている。との情報交換
22）サービス提供が全職員統一して提供できるようマニュアルが整備されていた。また、そのマニュアルは、事業所のみならず他事業所でも利用できるよう出版されていた。
23）居宅サービス計画に基づき個別援助計画を策定され、その計画に基づく記録がされていた。こうした一連の流れが、サービスの評価・見直しに繋がっていた。また、個人情報に関する書類は、管理規程を整備して管理されており、職員に対しては個人情報の保護や情報開示について適切に指導がされていた。
（評価機関コメント）24）3ヶ月毎に必ずカンファレンスを行い、その利用者に関わる職員が情報を共有できる仕組みを構築していた。また、それぞれ訪問した際の記録は整理されて記載されており、日々のサービス提供について情報の共有がされていた。
25）サービス提供責任者が、定期的に利用者宅を訪問して利用者及びその家族と面談の機会を作っていた。サービス提供記録は、訪問先にも保管され家族が確認できるよう配慮されていた。
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、
26 スタッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供
Ｂ
Aを行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理
事業所内の衛生
27ＡAを行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
26）前回の評価で課題となっていた、高齢者が罹患しやすい感染症について、症例別にマニュアルが整備され、感染症への対応及び予防が組織的に実施されていた。
（評価機関コメント）27）事業所は、整理整頓がされ清潔が保たれていた。
感染症の対策及び予防

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュ
事故・緊急時等の28 アルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われて対応いる。
事故の再発防止等

29（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

Ｂ

Ｂ

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発のＡA防止のために活用している。
28）災害時のマニュアルや事故発生時の指揮命令についての仕組みがあり、職員が統一して対応できるよう明文化されていた。しかし、地域と連携した仕組みは確認できなかった。
29）利用者に対してリスクアセスメントを行い、安全に配慮した取り組みがされていた。ヒヤ
リハット検討委員会を設置して、事故への予防や原因分析が行われていた。

通番

評価項目

評価結果

自己評価 第三者評価Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識を
31
もってサービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

A

30）個別援助計画契約書において、「利用者が自ら行うこと」「訪問介護員がサービスとして行うこと」を明記して伝えることにより、必要以上な介護を行わず、利用者が自己決定ができるように配慮がされていた。また、「高齢者の尊厳保持」をテーマにした研修会の実施を確認した。
31）プライバシー保護に関するマニュアルを整備するとともに、研修会を実施して事業所が統一してプライバシー保護に取り組んでいた。
32）利用者の決定は、検討委員会を設置して、公正・中立に実施されていた。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保33

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＢＡ

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＢＡＡＡ3533）サービス担当責任者が定期的に利用者宅を訪問して、利用者及びその家族からサービスの提供に関して面談を行っていた。また、利用者アンケートを実施して、その分析を行い課題や問題点を把握して対応していた。
34）利用者から出されて意見や要望は、調査検討委員会により検討され迅速に対応されていた。その内容は、季刊誌（あったかハート伏見東）に記載されていた。
35）利用者が第三者に相談ができるよう公的機関等の連絡先が契約書に記載されていた。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てていＢＡる。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を37
ＢＢ含む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施す
38 るとともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っていＢAる。
36）利用者に対する満足度を目的としたアンケートが実施され、その調査結果を分析し課題や問題点を把握し対応していた。
37）サービスの質を向上させるための検討委員会が、3ヶ月毎に開催されていた。その会議への職員の参加や意見聴取の状況は確認できなかった。
（評価機関コメント）38）毎年、事業所独自の項目により自己評価を実施し、委員会において検討を行い必要な改善がされていた。
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

36