◆扶 養 理 由 書◆・被扶養者１人につき１枚提出ください ・該当項目すべての□にﾁｪｯｸし、ご記入ください
・★印のところは、該当する場合のみ、ご記入ください
記 号番 号
枝番 被保険者(本人)の氏名
申請家族の氏名

続柄(妻・長男・二女等)

00①扶養するに至った理由

出生のため今回はじめて加入②申請家族が加入していた

国民健康保険

健康保険について()の被扶養者 私・妻・元夫等記入
就労先の健康保険・共済保険
申請
生活保護
無保険→未加入期間は国保に加入下さい
家 ③申請家族の状況
無職
無収入
族
中学生以下
就職活動中(令年月から)に全日制の学生(高・短・大・専)ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・事業・利子配当等の収入有
つい定時・通信・ﾌﾘｰｽｸｰﾙ等の学生年金受給有(老齢・遺族・障害・企業年金等)て浪人→ 予備校
自宅
各種給付受給有(労災・失業・傷病手当等)
伺 ※該当するすべてにチェック)
障がい者である
傷病有 傷病名(い年月日) ※退職理由→ 自己都合
会社都合
ま ★退職後、現在無職の方は記入 ※退職日(平・令す ④雇用保険について加入していたが失業給付受給要件満たさず、受給できない
雇用保険未加入
失業給付日額が収入要件を上回る場合は受給開始日より扶養から外れていただ
きますのでご留意ください

失業給付受給予定(これから手続き、手続き中、待期給付制限期間中)
失業給付受給終了(平・令年月

失業給付受給延長(予定)→期間(令和日終了)
年

支給期間最終日を記入

月位まで) 理由(失業給付受給要件満たすが受給しない→理由(★被保険者と別居の場合に記入⑤別居の理由私が単身赴任のため)申請家族(子)が遠方の学校へ通学

申請家族が施設に入所・入院→入所証明等添付)その他()→送金証明添付★申請家族が「子」の場合に伺います無→⑥あなたに配偶者(夫・妻)はいますか有→□未婚の子(婚外子)→子の父(母)とは離婚(平・令年月日)

死亡(平・令年月日) →死亡日がわかる書類を添付

既に私の被扶養者(太陽生命健保の被保険者証を持っている)被扶養者ではない→配偶者の収入証明を添付
交際中(婚姻予定有□ 無□) →子の父(母)の収入証明を添付
離別した→児童扶養手当受給者証写し等証明書を添付

念書

１．今回被扶養者として申請する者の内容に、虚偽がないことを申告いたします
２．配偶者又は他の扶養義務者が私の収入を上回った際には、被扶養者を私の健康保険から異動(削除)します
３．収入増加や就職など扶養状況に変更があった場合には、速やかに扶養削除の手続きをします
４．申告が事実と異なった場合には遡って資格を取消し、健保負担の医療費や給付金等を全て返戻致します
令和年月日)

被保険者氏名(自署)

太陽生命健康保険組合

◆被扶養者異動届【増】に添付する証明書類一覧◆▼全員提出
1

世帯全員の続柄記載の住民票

2

扶養理由書

※女性の被保険者が離婚の為子供を申請する場合は、「筆頭者」記載のものを提出(子供の筆頭者は元夫でもかまわない)※外国籍の家族の場合はマイナンバーを除くすべてが記載されたもの※被扶養者１人につき１枚提出※マイナンバーの記載のないもの

以下は、該当するものをすべて提出してください

提出対象者・状

況

等書

類

名

▼状況証明等 ※(写)はすべてＡ4を使用してください3

20歳以上60歳未満の配偶者※国民年金手続 「国民年金第３号被保険者関係届」年金機構ＨＰ又は文書管理一覧参照

4

高校生以上の学生※予備校も含む

学生証(写)又は在学証明書(原本)5

障がい者で障害年金受給なし

障がい者手帳(写)6

傷病により働けない場合※障害年金ない場合 傷病手当金支給満了通知書(写)、入院証明書等≪交際中・婚姻予定≫≪離別している場合≫未婚の子(婚外子)自立支援医療受領証(写)等※年金受給者は年金通知書で確認するため不要

8

内縁の妻(夫)●児童扶養手当証書(写)又はひとり親医療証(写)又は児童育成手当支払通知書(写)※子の記載のあるもの●戸籍謄本全部事項証明書
双方の戸籍謄本全部事項証明書※双方に配偶者がいないことを確認

9

父母・義父母・兄弟姉妹・孫等

戸籍謄本全部事項証明書※父母のうち収入の多い方が扶養者となります※出生した為に申請する際は子の父(母)の収入証明が必要です。離別の場合は児童扶養手当証書等取得後の認定となります7※他の扶養義務者についても確認が必要となります●子の父(母)の収入証明（下記参照）●戸籍謄本全部事項証明書※旧法の戸籍謄本(平成改製原戸籍)等すべての扶養義務者が確認できるもの※中学生以下及び全日制の学生は原則不要ですが、▼収入証明 自宅浪人・通信・定時・フリースクール(全日通学でも必要)・大学院の学生は提出下さい
所得証明書(収入がゼロ表記であることで無職の証明とする)

以前より無職無収入

910 最近退職①※所得証明書に収入が載る場合は源泉徴収票(写)等退職日のわかる書類を提出

源泉徴収票(写)・退職証明書等

雇用保険未加入※退職日と雇用保険未加入が確認できるもの

雇用保険失業給付待期
給付制限期間中
12 最近退職③ 雇用保険失業給付延長中
13 最近退職④ 雇用保険失業給付受給終了
11 最近退職②

1415

給与収入者

雇用保険受給資格者証(写)又は離職票2(写)
離職票２(写)・受給期間延長通知書(写)
雇用保険受給資格者証(写)給与明細3ヶ月分(写)又は源泉徴収票(写)又は雇用契約書(写)又は就業先の給与証明書原本など直近の収入がわかるもの(パート・アルバイト等)

年金受給者(老齢・障害・遺族・共済・企業・個人等)

16 傷病手当金・労災保険等の受給者別居で送金証明を要する者

年金支払通知書等(写)※無職で年金収入のみの方は所得証明書も併せて提出
支給決定通知書等収入額のわかるもの(写)
銀行振込又は現金書留控(写)3ヶ月分、または通帳の表紙と３ヶ月

17 ※本人が単身赴任、全日制(昼間)の学生が遠 分の送金がわかる頁の写し(残高等は黒く塗りつぶす)

隔地に通学の場合は不要※手渡し不可※賞与時にまとめて送金は不可

子等の申請で、夫婦共同扶養の場合配偶者又は扶養義務者の収入証明を添付(上記参照)
収入の多い方が扶養者となるためその確認です18 (共同扶養＝被扶養者でない配偶者がいる)又は他の扶養義務者がいる場合※但し、配偶者等が太陽健保の被保険者である場合は収入証明不要（保険証の記号番号を記載すること）＊所得証明書、世帯全員の住民票はお住まいの市町村役場(区役所・市役所)で取得して下さい。

＜被扶養者認定の収入基準について＞非課税収入(遺族・障害年金・失業給付・傷病手当・労災等)を含む総収入で判断します
収入基準

６０歳未満の方被保険者の年収の１/2未満、かつ１３０万円未満(月額：108,334円未満、日額：3,612円未満)

６０歳以上、又は障がい者の方 被保険者の年収の１/2未満、かつ１８０万円未満(月額：150,000円未満、日額：5,000円未満)＊自営業者の方は、経済的に自立した存在であり自身で生計維持することを選択された方とみなし、ご自身で国保に加入することを原則とします＊定年退職した方等(長期就労者)につきましては、今後も自身で生計維持可能と判断し、社会通念上、国保に加入することを原則とします＊扶養認定は、生計維持関係(生活費のほとんどを被保険者が負担している事)、被扶養者の現況や収入、被保険者の扶養能力、継続性、居住の実態等を総合的に審査し判断します＊不明の点がありましたら、事前に健保組合適用係までご相談下さい＊状況により他の書類をお願いすることもありますがご了承下さい

太陽生命健康保険組合