重 要 事 項 説 明 書
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 24 年大阪府条例第 115 号）」第 10 条の規定に基づき、指定訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定訪問看護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

社会福祉法人大阪府社会福祉事業団

代 表 者 氏 名

理事長 行松 英明
大阪府箕面市白島三丁目５番５０号
本 社 所 在 地 （連絡先部署名）企画・指導グループ（連絡先及び電話番号等） （電 話 番 号） ０７２－７２４－８１６６（ﾌｧｯｸｽ 番 号） ０７２－７２４－８１６５
法人設立年月日

昭和４６年３月２５日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称
介護保険指定事 業 所 番 号
事業所所在地連
絡
先相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

光明荘訪問看護ステーション
大阪府指定 第２７６０５９０４１０号
大阪府和泉市伏屋町三丁目８番１号（連絡先電話）０７２５－５７－８２３０（080‐3910‐0778）（080－3270－1307）（ﾌｧｯｸｽ番号） ０７２５－５７－８１３８（光明荘訪問看護ステーション・管理者 三浦 なおみ）

和泉市全域・堺市南区(2) 事業の目的及び運営の方針
事 業 の 目 的

利用者の意志及び人権を尊重し、利用者の立場に立った適切な訪問看護
サービスを提供する。

運 営 の 方 針事業所が実施する事業は、利用者が要支援状態となった場合においても、
可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるように配慮して、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復に努める。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営
営

業
業

時

日

月曜日～金曜日間

９：００～１７：４５

但し 12 月 29 日～1 月 3 日を除く。

(4) サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日

３６５日

サービス提供時間

２４時間(5) 事業所の職員体制
管理者

三浦 なおみ

職
1
管理者

2
3

看
護
職
員
の
う
ち
主
と
し
て
計
画
作
成
等
に
従
事
す
る
者

1

2
3
4
5
6

7
8

職 務 内 容主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われる
よう必要な管理を行います。
訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。
従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護
計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。
主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い同意を得ます。
利用者へ訪問看護計画を交付します。
指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。
利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。
常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。

人員数

常 勤 １名常 勤
２．５名以上(管理者を含む )

看護職員
（看護師・
准看護師）

1
2

常 勤
訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。
２．５名以上訪問看護の提供に当たっては、適切な技術をもって行います。
(管理者を含む )

事務職員

1

介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 必要員数

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や訪問看護計画の作成
心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容① 病状・障がいの観察② 清拭・洗髪等による清潔の保持③ 服薬管理・食事及び排せつ等の日常生活の世話④ 床ずれの予防・処置
訪問看護の提供⑤ リハビリテーション⑥ ２４時間対応のターミナルケア⑦ 認知症患者の看護⑧ 療養生活や介護方法の指導⑨ カテーテル等の管理⑩ その他医師の指示による医療処置(2) 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について（訪問看護）
利用料
(円)

１割負担
(円)

２割負担
(円)

３割負担
(円)

20 分未満

3271

328

655

982

30 分未満

4907

491

982

1473

30 分以上１時間未満

8575

858

1715

2573

1 時間以上 1 時間 30 分未満

11753

1176

2351

3526

利用料
(円)

１割負担
(円)

２割負担
(円)

３割負担
(円)

20 分未満

3157

316

632

948

30 分未満

4699

470

940

1410

30 分以上１時間未満

8273

828

1655

2482

1 時間以上 1 時間 30 分未満

11357

1136

2272

3408

サービス提供時間帯（予防訪問看護）サービス提供時間帯※准看護師が訪問する場合 上記各サービスに 90/100 を乗じた金額※サービス提供開始時刻が早朝・夜間の場合は、1 回につき所定単位数の 100 分の 25、深夜の場合は、100 分の 50 に相当する単位が加算されます。
提供時間帯名時 間 帯

早朝
午前 6 時から
午前 8 時まで

夜間
深夜
午後 6 時から 午後 10 時から
午後 10 時まで 午前 6 時まで※指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携して指定訪問看護を行う場合

介護区分

利用日数

利用料
(円)

１割負担
(円)

２割負担
(円)

３割負担
(円)

要介護１～４

一か月

30853

3086

6171

9256

要介護５

一か月

39819

3919

7838

11757

減算時の日割額

一日

1010

101

202

303

※主治医により特別指示書が発行され医療保険の訪問看護を行った場合、特別指示書の期間の日数分減額されます。
※准看護師が訪問する場合 上記各サービスに 98/100 を乗じた金額

※医療保険については料金表参照※ 指定訪問看護ステーション（加算）

加算

算定回数等

緊急時訪問看護加算Ⅱ
特別管理加算（Ⅰ）
特別管理加算（Ⅱ）
ターミナルケア加算
初回加算Ⅰ
退院時共同指導加算
サービス提供体制強化加算
複数名訪問加算Ⅰ
複数名訪問加算Ⅰ
複数名訪問加算Ⅱ
複数名訪問加算Ⅱ
長時間訪問看護加算

１月に１回
１月に１回
１月に１回
死亡月に１回
初回のみ
１回あたり
訪問 1 回あたり
１回あたり（３０分未満）
１回あたり（３０分以上）
１回あたり（３０分未満）
１回あたり（３０分以上）
１回あたり

利用料
(円)
5981
5210
2605
26050
3126
6252
31
2646
4188
2094
3303
3126

１割負担
(円)
599
521
261
2605
313
626
4
265
419
210
331
313

2 割負担
(円)
1197
1042
521
5210
626
1251
7
530
838
419
661
626

3 割負担
(円)
1795
1563
782
7815
938
1876
10
794
1257
629
991
938

※ 緊急時訪問看護加算は、利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して 24 時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う旨を説明し、同意を得た場合に加算します※ 特別管理加算は、指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。→下段のかっこ内に記載しています。)に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。
※ 特別管理加算(Ⅰ)は①に、特別管理加算(Ⅱ)は②～⑤に該当する利用者に対して訪問看護を行った場合に加算します。

① 在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管理、在宅強心剤持続投与指導管理
若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ、留置カテーテルを使用している状態
かんりゅう② 在宅自己腹膜 灌 流 指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態③ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態④ 真皮を超える褥瘡の状態
点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態※⑤ ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得⑥ て、その死亡日及び死亡日前１４日以内に２日（末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものは 1 日）以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24 時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む。
）に加算します。

その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものとは次のとおりです。

イ 多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質
基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ 3 以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る)、多系統萎縮症(綿条体黒質変性症、オリー
ブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群)、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頚髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態
ロ

急性増悪その他当該利用者の主治の医師が一時的に頻回の訪問看護が必要であると認める状態※ 初回加算は、新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。また退院時共同指導料を算定する場合は算定しません。
※ 退院時共同指導加算は入院若しくは入所中の者が退院退所するにあたり、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合に加算します。
また初回加算を算定する場合は算定しません。
※ サービス提供体制強化加算は、職員を充実させサービス提供を強化しているステーションが算定できます。訪問１回ごとに算定されます。
※ 複数名訪問加算は、Ⅰは二人の看護師等(両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であることを要する。)が、同時に訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等)に加算します。
Ⅱは、看護師と看護補助者が同時に訪問する場合に加算されます。
※ 長時間訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、１回の時間が１時間３０分を超える
訪問看護を行った場合、訪問看護の所定サービス費(１時間以上１時間３０分未満)に加算しま
す。なお、当該加算を算定する場合は、別途定めた１時間３０分を超過する部分の利用料は徴収しません。
※ 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から 14 日間に限って、介護保険による訪問看護費は算定せず、別途医療保険による訪問看護の提供となります。
※ 当事業所と同一建物若しくは同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が２０人以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の 90/100 となります。
同一の敷地内若しくは隣接する建物とは、当該事業所と構造上、外形上、一体的な建築物
及び同一敷地内並びに隣接する敷地にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを言います。
同一の建物に 20 人以上居住する建物とは、前記に該当するもの以外で当事業所の利用者が20 人以上居住する建物を言います。
（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付高齢者向け住宅に限る。
）※（利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。

４ その他の費用について① 交通費

利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
（１）事業所から片道２０キロメートル未満 ５００円
（２）事業所から片道２０キロメートル以上 １０００円
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。
24 時間前までのご連絡の場合② キャンセル料

12 時間前までにご連絡の場合
12 時間前までにご連絡のない場合

キャンセル料は不要です
１提供当りの料金の１０％を請求いたします。
１提供当りの料金の２５％を請求いたします。

※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について① 利用料、利用者負担 ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額
額（介護保険を適用により請求いたします。
する場合）、その他の費用の請求方法 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月１７日までに利用者あてお届け（郵送）します。
等② 利用料、利用者負担 ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の２２日までに、下記のいずれか
額（介護保険を適用の方法によりお支払い下さい。
する場合）、その他(ア)事業者指定口座への振り込みの費用の支払い方(イ)利用者指定口座からの自動振替
法等(ウ)現金支払い
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）※利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から
14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

６ 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、
右のご相談担当者
までご相談ください。

ア 相談担当者氏名 （氏名）三浦 なおみ
イ 連絡先電話番号 （電話番号）0725-57-8230（ﾌｧｯｸｽ番号）0725-57-8138
ウ 受付日及び受付時間（受付曜日と時間帯）9：00～17：45※ 担当する看護職員については、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、主治の医師の指示並びに利用者の心身の状況、また利用者や家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします（4） サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます（5） 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
８ 虐待の防止について
事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じます。
（１）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
（２）虐待防止のための指針を整備します。
（３）虐待を防止するための定期的な研修を実施します。
（４）上記に掲げた措置を適切に実施するための担当者を設置します。
（５）事業所は、サービス提供中に、当該施設従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

９ ハラスメント防止に関する事項
事業所は、「ハラスメント防止対策に関する基本方針」に基づき、適切なサービスの提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動または優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するため、次の措置を講ずるものとします（１）ハラスメントを未然に防ぐため、従業者に対する研修の実施をします。
（２）ハラスメントに関する相談、分析等実施体制の整備をします。
（３）ハラスメント行為者が利用者またはその家族であり以下に掲げる迷惑行為のように、著しく常識を逸脱していると考えられる場合において、当施設からの申し入れにもかかわらず、改善の見込みがないと判断した場合は、担当者の変更やサービスの中止またはサービス利用契約に基づく不信行為として契約の解除を行うことがあります。
【利用者や利用者家族から当施設の職員に対する迷惑行為】
・事業所を通さない状況での職員によるサービス提供や個人的な連絡（個人契約など）
・事業所職員の自宅住所、電話番号などの個人情報に関する聞き取り
・事業所職員の無断での写真や動画の撮影
・暴言、暴行、嫌がらせ、誹謗中傷、パワーハラスメント、セクシャルハラスメント
・その他厚生労働省で発表された参考資料に記載の行為
１０ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、① 利用者及びその家族
サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密に関する秘密の保持を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
について③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない
限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記② 個人情報の保護につ
録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、いて善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

１１ 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

氏

名：

医療機関名：
主治医所 在 地 ：
電 話 番 号：

連
絡
先

氏
家族等

名：

続柄：

所 在 地 ：

電 話 番 号：１２ 事故発生時の対応方法について
事故の発生又はその再発を防止するため、次の各号に定める措置を講じます。
（１）事故が発生した場合の対応、次号に規定する報告の方法等が記載された事故発生の防止のための指針を整備します。
（２）事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合に、当該事実が報告され、その分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備します。
（３）事故発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修を定期的に行います。
（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名
保 険 名

損害保険ジャパン株式会社
賠償責任保険１３ 身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

１４ 心身の状況の把握
指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
１５ 居宅介護支援事業者等との連携① 指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
１６ サービス提供の記録① 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
② 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、提供の日から５年間保存します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
１７ 衛生管理等
事業所において感染症が発生、又はまん延しないように次の各号に定める措置を講じます。
①

事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。

② 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備します。
③ 事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
④ 前３号に掲げるもののほか、厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順に沿った対応を行います。

１８ 指定訪問看護サービス内容の見積もりについて○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1)

訪問看護計画を作成する者
氏 名

(2)
曜
日

（連絡先：

）

提供予定の指定訪問看護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
介護保険
利用者
訪問時間帯
サービス内容
利用料
適用の有無
負担額

月
火
水
木
金
土
日
１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額(3)

その他の費用

①交通費の有無（有・無の別を記載）サービス提供 1 回当り…（金額）②キャンセル料

重要事項説明書４－②記載のとおりです。

(4)

１か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安※ ここに記載した金額はこの見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス
内容の組み合わせ、状態の変化に伴う医師の指示等により、大幅に変動する事があります。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヵ月以内とします。
１９ サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア

提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】

所 在 地 和泉市伏屋町三丁目８番１号
電話番号 ０７２５－５７－８２３０
ﾌｧｯｸｽ番号 ０７２５－５７－８１３８
受付時間 月～金曜日（祝日除）9：00～17：45
苦情解決責任者 荘長 八木 透苦情受付担当者 在宅ｻｰﾋﾞｽ科長 高島 泰弘【和泉市の窓口】
和泉市 福祉部
高齢介護室

所 在 地 和泉市府中町二丁目７番５号
電話番号 ０７２５－４１－１５５１
ﾌｧｯｸｽ番号 ０７２５－４０－３４４１
受付時間 月～金曜日（祝日除）9：00～17：00【堺市南区の窓口】
堺市南区役所
地域福祉課介護保険係

所 在 地 堺市南区桃山台一丁目１番１号
電話番号 ０７２－２９０－１８１２
ﾌｧｯｸｽ番号 ０７２－１９０－１８１８
受付時間 月曜日から金曜日の
午前８時４５分から午後５時３０分【広域事業者指導課の窓口】
和泉市 福祉部
広域事業者指導課

所 在 地 大阪府岸和田市野田町三丁目１３番
２号（泉南府民センタービル４階）
電話番号 ０７２－４９３－６１３２
ﾌｧｯｸｽ番号 ０７２－４９３－６１３４
受付時間 午前９時００分から午後５時００分【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体連合会

所 在 地 大阪市中央区常磐町一丁目３番８号
中央大通 FN ビル内
電話番号 ０６－６９４９－５４１８
受付時間 月～金曜 9：00～17：00【第三者委員】

氏名：三宅 満男
電話番号 ０７２５－５７－１５１２
氏名：横山 寛幸
電話番号 ０７２５－５６－１９０９

２０ サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
①ご契約者が死亡した場合②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場
合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約をする旨を申し出て下さい。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②ご契約者が入院された場合③ご契約者の「居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める 訪問看護
サービスを実施しない場合⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい
重大な事情が認められる場合⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが２か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（３）契約の終了に伴う援助契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。

２１ 提供するサービスの第三者評価の実施状況について実施の有無実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
評価結果の開示状況

無し
無し
無し
無し

２２ 業務継続計画の策定について事業者は、感染症や災害発生時において、ご利用者に対する指定訪問看護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し、当該業務継続計画に従い、次の措置を講じます。
・従業者への業務継続計画の周知と必要な研修及び訓練を実施します。
・業務継続計画の定期的な見直し・変更を実施します。
２３ 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

令和

年

月

日

上記内容について、「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 24 年大阪府条例第 115号）」第 10 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事
業
者

所

在

地

大阪府箕面市白島三丁目５番５０号

法

人

名

社会福祉法人 大阪府社会福祉事業団

代 表 者 名理事長

事 業 所 名光明荘訪問看護ステーション

管理者

行 松 英 明三浦 なおみ説明者氏名印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
住 所
利用者
氏 名

印

住 所
代理人
氏 名

印