เลขที่ /ปีแบบคำขอใช้ สิทธิของเจ้ ำของข้ อมูลส่ วนบุคคล (1)ส่ วนที่ 1รำยชื่ อบริษัท และบริษัทในเครื อ ซึ่งเจ้ ำของข้ อมูลสำมำรถแจ้ งใช้ สิทธิบริษัทบ ริ ษั ท ดิ เ อ ร า วั ณ ก รุ๊ ป จ า กั ด(มหาชน)บริ ษทั เอราวัณ ภูเก็ต จากัดบริ ษทั เอราวัณ ราชดาริ จากัดบริ ษทั เอราวัณ เจ้าพระยาจากัดบริ ษทั เอราวัณ ฮ็อป อินน์ จากัดบริ ษทั ทวีทรัพย์อนันต์ จากัดบริ ษทั เอราวัณ โกรท เมเนจเม้นท์
จากัดบริ ษัท เอราวัณ คอมเมอร์ เ ชี ย ลเมเนจเม้นท์ จากัดบริ ษั ท โรงแรมเอราวั ณ จ ากั ด(มหาชน)บริ ษทั เอราวัณ นาคา จากัดบริ ษทั เดอะ รี เสิ ร์ฟ จากัด

ลูกค้ ำ✓*พนักงำน✓*กรรมกำร✓ผู้ถือหุ้น✓คู่ค้ำ✓*****✓✓✓✓

****✓✓✓✓✓✓✓✓✓✓✓✓✓✓✓✓

****✓✓✓✓✓✓✓✓✓✓*✓*✓✓✓*✓✓✓✓✓✓✓✓✓✓

หมายเหตุ :* / ** กรณีลูกค้า และพนักงานโรงแรมโปรดใช้สิทธิตามช่องทางที่โรงแรมกาหนด ซึ่งมีโรงแรมดังต่อไปนี้1. บริ ษทั ดิ เอราวัณ กรุ๊ ป จากัด (มหาชน) ได้แก่ โรงแรม เจดับบลิว แมริ ออท กรุ งเทพ โรงแรมฮอลิเดย์ อินน์
พัทยา
2. บริ ษทั เอราวัณ ภูเก็ต จากัด ได้แก่ เดอะนาคาไอแลนด์ เอ ลักซ์ซวั รี่ คอลเลคชัน่ รี สอร์ท แอนด์ สปา ภูเก็ต3. บริ ษทั เอราวัณ ราชดาริ จากัด ได้แก่ โรงแรมคอร์ทยาร์ด โดย แมริ ออท กรุ งเทพ4. บริ ษทั โรงแรมเอราวัณ จากัด (มหาชน) ได้แก่ โรงแรม แกรนด์ ไฮแอท เอราวัณ กรุ งเทพส่ วนที่ 2บริษัทและโรงแรมที่เจ้ ำของข้ อมูลส่ วนบุคคลประสงค์ จะขอใช้ สิทธิ โดยโปรดทำสั ญลักษณ์ช่ องข้ำงล่ำงนี้บริ ษทั ดิ เอราวัณ กรุ๊ ป จากัด (มหาชน)บริ ษทั เอราวัณ ภูเก็ต จากัดบริ ษทั เอราวัณ ราชดาริ จากัดบริ ษทั เอราวัณ เจ้าพระยา จากัดบริ ษทั เอราวัณ ฮ็อป อินน์ จากัดบริ ษทั ทวีทรัพย์อนันต์ จากัดบริ ษทั เอราวัณ โกรท เมเนจเม้นท์ จากัดบริ ษทั เอราวัณ คอมเมอร์เชียล เมเนจเม้นท์ จากัดบริ ษทั โรงแรม เอราวัณ จากัด (มหาชน)บริ ษทั เอราวัณ นาคา จากัดบริ ษทั เดอะ รี เสริ ฟ์ จากัด

โรงแรม โรงแรม โนโวเทล กรุ งเทพ สุขมุ วิท 4 โรงแรม เมอร์เคียว กรุ งเทพ สยาม โรงแรม เมอร์เคียว พัทยา โอเชี่ยน รี สอร์ท โรงแรม เมอร์เคียว กรุ งเทพ สุขมุ วิท 24 โรงแรม ไอบิส สไตล์ กรุ งเทพ สุขมุ วิท 4 โรงแรม ไอบิส กรุ งเทพ สุขมุ วิท 4 โรงแรม ไอบิส กรุ งเทพ สาทร โรงแรม ไอบิส กรุ งเทพ สยาม โรงแรม ไอบิส กรุ งเทพ สุขมุ วิท 24 ธุรกิจพื้นที่ให้เช่า อาคารเอราวัณ แบงค็อก โรงแรม ไอบิส กรุ งเทพ ริ เวอร์ไซด์ โรงแรม ฮ็อป อินน์ ประเทศไทย โรงแรม ฮ็อป อินน์ กาญจนบุรี 2 โรงแรม ไอบิส พัทยา โรงแรม ไอบิส ภูเก็ต ป่ าตองส่ วนที่ 3ข้ อมูลของผู้ยื่นคำร้ องก.รายละเอียดของผูย้ นื่ คาร้อง
ชื่อนามสกุลที่อยู่อีเมลล์แอดเดรสเบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้
ความสัมพันธ์ต่อบริ ษทัโปรดระบุ ตัวอย่างเช่น ลูกค้า พนักงาน กรรมการ ผูถ้ ือหุ้น คู่คา้ข.ท่านเป็ นเจ้าของข้อมูลหรื อไม่?
 ข้าพเจ้าเป็ นเจ้าของข้อมูลและได้แนบเอกสารเพื่อการตรวจสอบยืนยันตัวตน ข้าพเจ้าไม่ได้เป็ นเจ้าของข้อมูลซึ่งยืน่ คาร้องในฐานะที่เป็ นตัวแทนของเจ้าของข้อมูลโดยเป็ นผูร้ ับมอบ
อานาจพร้อมแนบเอกสารเพื่อการตรวจสอบยืนยันตัวตนพร้อมหลักฐานถิ่นที่อยู่
ค.ถ้าผูย้ นื่ คาร้องเป็ นตัวแทนของเจ้าของข้อมูล โปรดระบุขอ้ มูลด้านล่างของเจ้าของข้อมูลพร้อมแนบเอกสาร
เพื่อการตรวจสอบการยืนยันตัวตนในฐานะผูร้ ับมอบอานาจ เช่น หนังสื อมอบอานาจ
รายละเอียดของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล (กรณีผ้ ยู ื่นคำร้ องขอเป็ นผู้รับมอบอำนำจจำกเจ้ ำของข้ อมูล)ชื่อนามสกุลที่อยู่อีเมลล์แอดเดรสเบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ความสัมพันธ์ต่อบริ ษทัโปรดระบุ ตัวอย่างเช่น ลูกค้า พนักงาน กรรมการ ผูถ้ ือหุ้น คู่คา้ง. โปรดแนบเอกสารดังต่อไปนี้เพื่อการตรวจสอบยืนยันตัวตน และ ถิ่นที่อยู่ ของผูย้ นื่ คาร้อง และเจ้าของข้อมูล
เพื่อให้บริ ษทั ฯ ดาเนินการตามสิ ทธิที่ร้องขอ สาเนาบัตรประชาชนของผูร้ ับมอบอานาจเจ้าของข้อมูลและเจ้าของข้อมูล (กรณี สัญชาติไทย) (โปรดขีดฆ่า หรื อปิ ดข้อมูลศาสนา และ กรุ๊ ปเลือด) สาเนาหนังสื อเดินทางของผูร้ ับมอบอานาจเจ้าของข้อมูล และเจ้าของข้อมูล (กรณีชาวต่างชาติ) หนังสื อมอบอานาจ อื่นๆ (ถ้ามี)__________________________
หมายเหตุ : หนังสื อมอบอานาจจะต้องมีลกั ษณะดังนี้
1. มีขอ้ ความขั้นต่าที่ประกอบด้วย “มอบอานาจและแต่งตั้งตัวแทนในการยืน่ คาร้องแบบคาขอใช้สิทธิของ
เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลต่อผูค้ วบคุมข้อมูลเพื่อขอใช้สิทธิ (โปรดระบุสิทธิที่ร้องขอ) ในนามเจ้าของ
ข้อมูลส่วนบุคคล รวมถึงดาเนินการที่เกี่ยวข้องจนเสร็จการ
2. มีการลงนามโดยผูม้ อบอานาจและผูร้ ับมอบอานาจอย่างชัดเจนส่ วนที่ 4ประเภทของกำรขอใช้ สิทธิ
โปรดเลือกสิ ทธิที่ท่านต้องการดาเนินการ การขอเข้าถึงข้อมูลส่วนบุคคล การขอแก้ไขข้อมูลส่วนบุคคลให้ถูกต้อง เช่น การปรับปรุ ง การแก้ไข การทาให้ขอ้ มูลส่วนบุคคลสมบูรณ์หรื อไม่ก่อให้เกิดความเข้าใจผิด การขอลบข้อมูลส่วนบุคคล เช่น ลบ ทาลาย หรื อจัดทาข้อมูลนิรนาม การระงับการใช้ขอ้ มูลส่ วนบุคคล การขอให้โอนย้ายข้อมูลส่วนบุคคล การขอคัดค้านการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล การขอเพิกถอนความยินยอมเหตุผล หรื อ รายละเอียดประกอบคาร้องขอ :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ส่ วนที่ 5ข้อสงวนสิทธิบริ ษทั ฯขอแจ้งให้ท่านทราบว่า บริ ษทั ฯสงวนสิ ทธิที่จะปฏิเสธคาร้องขอของท่านในกรณีที่
1. ท่านไม่สามารถให้ขอ้ มูลที่เพียงพอต่อการตรวจสอบยืนยันตัวตนในฐานะที่เป็ นเจ้าของข้อมูลหรื อผูม้ ีอานาจกระทาการแทนเจ้าของข้อมูล
2. บริ ษทั ฯไม่มีขอ้ มูลส่วนบุคคลของท่าน
3. ในกรณีที่บางเหตุการณ์ การเปิ ดเผยข้อมูลส่ วนบุคคลบางส่ วน หรื อ ทั้งหมดที่ท่านร้องขอมีผลต่อกระทบ
อย่างร้ายแรงหรื อ ก่อให้เกิดความเสี ยหายต่อสิ ทธิ และเสรี ภาพ ของบุคคลอื่น ซึ่งบริ ษทั ฯอาจไม่สามารถเปิ ดเผยข้อมูลที่ท่านร้องขอแก่ท่านได้
4. บริ ษทั ฯอาจปฏิเสธที่จะดาเนินการคาร้องขอของท่านหากอยู่ภายใต้เงื่อนไข หรื อ ข้อจากัด ที่กาหนดใน
พ.ร.บ. คุม้ ครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562
โดยปกติแล้ว บริ ษทั ฯดาเนินการตามคาร้องขอของท่านโดยไม่มีค่าใช้จ่ายใดๆ อย่างไรก็ตาม บริ ษทั ฯอาจคิด
ค่าใช้จ่ายตามสมควรหากคาร้องขอของท่านซ้ าซ้อน ไม่สมเหตุสมผล หรื อ คาร้องขอฟุ่ มเฟื อย หากท่าน
ดาเนินการใดๆ ที่ทาให้บริ ษทั ฯนาไปสู่ความเข้าใจผิด ท่านอาจถูกดาเนินคดีตามกฎหมายได้ส่ วนที่ 6กำรรับทรำบและยินยอม
1. ข้าพเจ้ายืนยันว่าข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจเนื้ อหาของแบบคาขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลอย่างละเอียดแล้ว
2. ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็ นความจริ งและถูกต้อง
3. ข้าพเจ้ารับทราบว่าบริ ษทั ฯมีความจาเป็ นยืนยันความมีตวั ตนและหมายรวมถึงเจ้าของข้อมูลซึ่งข้าพเจ้าดาเนินการในฐานะผูร้ ับมอบอานาจ
4. ข้าพเจ้ารับทราบว่าบริ ษทั ฯอาจมีการติดต่อข้าพเจ้าตามรายละเอียดการติดต่อที่ขา้ พเจ้าระบุไว้ขา้ งต้น เพื่อสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมเพื่อให้สามารถดาเนินการตามคาขอของข้าพเจ้าได้อย่างถูกต้องครบถ้วนลายมือชื่อผูย้ นื่ คาร้อง ___________________________(__________________________)
วัน เดือน ปี (พ.ศ.) ___________________________*สาหรับเจ้าหน้าที่เท่านั้น
ผลการพิจารณา
เหตุผลในการฏิเสธพฤษภาคม 2565

วันที่รับเรื่ อง________
วันที่มีหนังสื อตอบกลับลงนามโดยเจ้าหน้าที่