北方町指定給水装置工事事業者

指定更新申請のご案内❑

指定給水装置工事事業者の有効期間は、水道法２５条の３の２により５年となっています。

❑

更新に関する手続は、次のとおりです。
更新の申請に必要な書類

個人 法人

申請の際にお持ちいただくもの指定給水装置工事事業者指定申請書（様式第１号）

備

考

表と裏の両面とも記入。

○○

○

○

機械器具調書（別表）種別ごとに１種類以上記載。

○○

機械器具類の写真

機械器具調書に記載したもの全てを撮影。

○○

誓約書（様式第２号）○－

住民票（コピー可）

発行日から３か月以内のもの。
※個人番号は表示しないでください。

－○

定款の写し直近のもの。

－

○○

○

○

○

△△○

○

指定事業者証（旧）従前の指定に係る事業者証を返納してください。

○○

指定更新時確認事項届出書（別紙）

内容の一部についてホームページ等で公表することの可否についても記載してください。

○

○

○

○

○

○

登記事項証明書 又は 登記簿謄本
（コピー可）
指定給水装置工事主任技術者
選任・解任届出書（様式第６号）
選任される主任技術者の免状又は技術者証の写し
賃貸借契約書又は公共料金等の支払証の写し

発行日から３か月以内のもの。
更新申請で変更がない場合は不要。
記載事項の内容確認用（様式第１号・第６号）。
申請する住所が登記事項証明書や住民票に記載のない場合。

指定給水装置工事事業者講習会の岐阜県では３年に１回講習会を開催。
受講終了証等の写し主任技術者が受講する外部研修の受講証明書等。自社研修の場合は証明不要。
受講実施履歴等が分かるもの
施工者の経験の有無及び配管技能の資格証明書類（資格者証など）
資格の有無が分かるもの
申請書類は、町ホームページからダウンロードすることができます。

申請手数料
１４，０００円
申請場所
北方町役場２階
電話

上下水道課（９番）窓口

０５８－３２３－１１１２〒501-0492

ＦＡＸ

０５８－３２３－２１１３

岐阜県本巣郡北方町長谷川１丁目１番地

その他
更新の手続に要する期間は、申請書類を受け付けた日から１５日程度です。
期間に余裕を持って、申請してください。

申請書類の記入方法
１

指定給水装置工事事業者指定申請書（様式第１号）
個人

表面「申請者」欄※１

住民票のとおり記入する。

「役員の氏名」欄記入不要。

「事業の範囲」欄「事業所の名称・所在地」欄

裏面「主任技術者の氏名・交付番号」欄※１

法人
登記事項証明書のとおり記入する。
代表取締役から監査役までの役員全員を記入する。

所得税の確定申告書等を参照して登記事項証明書の「目的」欄※２を記入する。

参照して記入する。

表面の「申請者」と同じ場合でも記入する。
また、給水装置工事を行おうとする事業所が複数ある場合（例：～支店、～営業所等）は、その事業所も記入する。

選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名・免状の交付番号を記入する。

申請書への押印は不要です。

※２ 「目的」欄には、「建設業」「土木工事業」等ではなく、「管工事業」「給排水設備工事業」「水道工事業」といった給水装置に関する事業を行う者であることが、明確に確認できる項目の記入が必要です。
２

機械器具調書（別表）
機械器具の種別ごとに、必ず１種類以上の記入が必要です。記入した全ての器具を撮影した写真を添付してください。

３

指定更新時確認事項届出書（別紙）
確認項目ごとに該当する□にチェックをし（☑）、又は必要事項を記入してください。届出書の内容は、町ホームページなどで公表することがあります。
「公表の可否」欄に「可」又は「不可」の指定をしてください。指定がない場合は、全て公表「可」として取り扱います。
記入例を参考に、記入してください。

別紙

指定更新時確認事項届出書

記入例

第指定給水装置工事事業者番号

氏名又は名称株式会社〇〇 号

北方設備工業〔記載上の注意事項〕
・それぞれの項目ごとに、必要な箇所をチェックし、又は必要事項を記載してください。
・「公表の可否」欄は、記載する内容の公表について可否どちらかにチェックをしてください。どちらにもチェックがない場合は、「可」として取り扱います。「可」の場合、記載内容をホームページ等に掲載することがあります。また、「可」であっても、掲載しないこともあります。
不可の場合は、非公表を希望する
・③及び④で記載する個人氏名については、公表の対象とはなりません。
ものとして掲載しない（以下同じ）
・③又は④で記載する行数が不足する場合は、コピー等により対応してください。

① 指定給水装置工事事業者講習会の受講実績（過去５年以内）
公表の可否 受講年月日（該当するものを☑してください。）

レ可□レ 受 講（ 令和元 年 ５ 月 ３０ 日）・□□不可※受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。

□ 未受講② 業務内容
確

公表の可否

レ可
□
□不可

レ可
□
□不可

レ可
□
□不可

認項目

休業日

日曜日、祝日、年末年始（12/27～1/5）

営業日・営業時間

月～土曜日・９時～１８時

修繕対応時間

９時～１７時

漏水等修繕対応の可否（対応可能なものを☑してください。
）

レ 屋内給水装置の修繕□□レ□ 埋設部の修繕

その他（）

対応工事種別（対応可能なものを☑してください。
）
配水管からの分岐～水道メーター

レ
□新設

□改造

水道メーター

レ
□新設

レ
□改造

～宅内給水装置

その他（自由記載欄）□ 可□不可※ 業務内容に変更が生じた場合は，速やかにその旨を届け出てください。

③ 給水装置工事主任技術者等の研修受講実績（過去５年以内）
受講者氏名（公表対象外）

研修会名、実施団体

受講年月日

北方 一郎

給水工事振興財団 e-ラーニング〇年〇月〇日

北方 花子

自社内研修 〇〇に関する業務研修〇年〇月〇日受講した研修会名及び実施団体名を記入する。

レ□可

上記内容の公表の可否□不可

外部研修については、受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
自社内研修については、研修内容を記載してください。
〇水道法施行規則(抄)第三十六条 法第二十五条の八に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次に掲げるものとする。
四 給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。

工事を施行しない場合は☑。以下の欄は記入不要です。

④ 過去１年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の従事状況
過去１年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。
□「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しないため不要（チェックした場合は、以下記入不要です。
）

技能を有する者の氏名（公表対象外）配水管への分水栓の取付・ 資格等を有しているか
せん孔、給水管の接合、いず保有している資格等※
れの経験も有しているか。

工事
年度

北方 一郎

レ
□有□無レ
□有
□無

講習会修了者

H30

北方 花子

レ
□有

□無レ
□有□無

検定会合格者

H30

社員 Aレ
□有□無レ
□有 □無□有□無□有 □無□有□無□有 □無

上記内容の公表の可否レ
□可

H30

□不可

※以下に示す保有資格等（下線部）を記載してください。
① 水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工（配管技能者、その他類似の名称のものを含む。
）② 職業能力開発促進法（昭和 44 年法律第 64 号）第 44 条に規定する配管技能士③ 職業能力開発促進法第 24 条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者④ 公益財団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者（配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定）※資格を証明する書類（資格証等）の写しを添付してください。
〇水道法施行規則(抄)第三十六条 法第二十五条の八に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次に掲げるものとする。
二 配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施行する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。