介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成27年3月28日※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成26年8月22日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた「社協の家 なごみ」につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記○利用者・家族の希望尊重（通番18）
利用者・家族の希望を第一に考え、課題を捉えた具体的な個別援助計画が作成されています。事業所
独自の自立支援を実践するために、しっかりと本人、家族の話を聞く体制がつくられており、そのための時間も惜しまずに取り組んでいます。
○第三者への相談機会の確保（通番36・39）「第三者委員会」を設置し、利用者がより幅広く相談できる環境を整えています。また、介護相談員を受け入れ利用者・家族の意向を聞き取るだけでなく、年1回「介護相談員の報告会」や行事の折りに「相談会」を実施する等、利用者の意見・要望・苦情等を広く拾い上げ、収集する仕組みを整備しています。年度末に「第三者委員会」による事業評価を行い、業務改善につなげる進んだ取り組みがなされ特に良かった点とその理由 ています。

(※）○事業所独自の取り組みと「役割支援」「ほんまもんの農業」をコンセプトとして、農園芸を活動の中心に据えて日々の取り組みを行っています。事業所の環境を最大限にいかすだけでなく、地域とのつながりを持ちながら「利用者主体」の取り組みを行っていることが窺えました。ただ、農作物をつくるのではなく、「利用者のできること」に目を向けて「自立支援」に向けた取り組みとなっています。もともと農園芸に従事していた利用者も多く、取り組みそのものが生活歴に連動していることで、利用者の「役割支援」にもつながっているものと考えられます。
これからの介護サービスにおいて「仕事」や「役割」は一つのキーワードになっていくものと思われます。徹底して、こだわりをもった事業所独自の取り組みの積み重ねが、サービスの質の向上にもつながっていくと考えられます。
○地域への情報公開（通番13）
広報誌やホームページなどで地域に向けた情報発信は十分なされており、地域との関わりを構築されていますが、情報の公表制度について広報がなされていませんでした。
○アセスメントの実施（通番17）

特に改善が望まれる点とそ 独自の様式を用い、利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたアセスメントとなってはいます。それに基づいた通所介護計画も作成されていますが、ケースによってはアセスメントの記述が少の理由（※）
し不足していると思われるものがありました。
○災害発生時の対応（通番30）
災害発生時等のマニュアルが整備され、研修も実施されています。マニュアルは地域との連携を踏まえた内容となっていますが、今後地域を巻き込んだ総合災害訓練の実施等が望まれるものと考えます。

○様々な形で情報発信をしたり、地域のニーズの受け入れも行っていることが見受けられます。今回の調査において地域とのつながりがなされるような取り組みがたくさん見てとることができましたので、「情報の公表制度」の地域に向けての広報がなされるよう、次期計画策定においてその点を盛り込んでいかれてはいかがでしょうか。

具体的なアドバイス○合わせて、地域との連携を視野にいれた「災害想定訓練」を実施できるよう働きかけを行っていかれてはどうでしょうか。地域に数少ない介護事業所でもあるので、避難場所として利用されることも想定されます。備えをしていく意味でも、地域との連携を図る形での「災害」対応のありかたについて再度検討されてみられることをおすすめします。まずは、現在実施されている「災害机上訓練」を地域とともに実施してみてはいかがでしょうか。
○独自のアセスメント用紙を使い、利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたアセスメントとなっており項目も満たしていますので、さらに内容の記述を増やし、再アセスメントのプロセスが見えるよう工夫されてはいかがでしょうか。
○特に良かった点にあげていますが、事業所独自の取り組みと「役割支援」としての農園芸の取り組みの更なる発展に期待しています。事業所独自の取り組みや実践の積み重ねが、「付加価値」となり地域に根差した事業所となっていくことに寄与するものと考えます。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート

事業所番号2671800171

事業所名

通所介護事業所

受診メインサービス（1種類のみ）通所介護

社協の家なごみ併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

大項目

中項
目

小項目

通番

訪問調査実施日

平成27年2月12日

評価機関名

京都府認知症グループホーム協議会

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスのＡＡ提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組ＡＡ織としての透明性の確保を図っている。
（１）「基盤強化計画」（５ヶ年計画）において経営理念・経営ビジョンの明確化と周知を図っています。朝礼や定例研修において職員への周知を図るとともに、理念と組織の目標を掲げた「私の目標」という携帯用のカードを使った理念・運営方針の明確化・周知が行われています。利用者・家族へは契約時においてお知らせしています。
（２）理事会・介護保険等事業経営管理委員会・管理者ミーティング・事務局連絡調整会議・事業所別定例研修など各種の会議・研修を活用した組織システムを構築されていることが確認できました。職員の意見を反映する仕組みとして、個別面談や「業務改善奨励要領」を活用して提案できる仕組みも導入しています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。

ＡＡ

各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいＡＡる。
（３）「基盤強化計画」（５ヶ年計画）が中・長期の事業計画として策定されています。介護保険等事業経営管理委員会において、現状把握・分析を行い課題や問題点を明らかにしています。また、毎月行われる定例研修において目標の設定や進捗状況を確認することで職員の意向を反映するように努めています。
（４）部門別の実施計画を策定することで、課題設定を行っています。また職員全員が「私の行動目標」を立て、評価を行う仕組みを導入しています。キャリアパスの策定を通して、業務レベルの課題設定を行う取り組みも合わせて行っていることが確認できました。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

7（評価機関コメント）

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対しＡＡて具体的な指示を行うことができる。
（５）介護保険サービス事業者等集団指導に必ず参加することで、法令遵守に関する勉強会や研修の機会としています。把握すべき法令等をＣＤロムにまとめ、全事業所に備えつけ活用しています。また、法人全体での例規集や「月刊社協ＮＥＷＳ」という職員向け広報誌によって周知・徹底を図るよう工夫しています。
（６）「事務局設置規程」において、運営管理者の役割や責任を明確にし、職員に表明する文書としています。
年度ごとの運営方針については、事務局連絡調整会議においての協議を踏まえ策定されています。事業所ごとの定例研修に事務局長や総括管理者が参加する機会を設けて職員からの意見聴取をしたり、年に１回職員ヒアリングを行う際に事務局長・統括管理者が運営管理者への意見を聞く機会を設け、職員から運営管理者を評価をする仕組みとしています。
（７）緊急連絡網や携帯電話の活用により、常に連絡が取れる体制を確保しています。日々の取り組みに関しては業務日誌や打ち合わせなどで把握し、調整会議や定例研修において事業全体の実施状況が把握できる体制づくりに取り組んでいます。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

質の高い人材の確保

8

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

実習生の受け入れ

10 実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ

Ａ

Ａ

（８）採用においては有資格者の採用を優先し、職員の資格取得に奨励金を出す規程も設けて、資格取得を奨励しています。また「きょうと福祉人材育成認証事業所」の認証（京都府が福祉事業所の研修制度や働きやすさの審査をし認証する制度）を受けており、質の高い人材確保に努めています。
（９）職員研修要領、職員研修計画に基づいた研修を体系的に実施していることが確認できました。法人内に教育指導担当者を置き、スーパービジョン体制を構築し機能させています。また、外部研修参加者の伝達研修を定例研修で行うことで、「気づき」を促したり互いに学び合う機会としています。
（10）「社会福祉実習受入規程」において実習受入れの基本方針やマニュアルを整備し、積極的な実習の受け入れを行っています。サマーボランティア体験や中学生の職場体験の受け入れにも取り組んでおり、実習指導者の養成を法人として取り組むなど実習生の受け入れを積極的に行っていることが見てとれました。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮して11 いる。

ＡＡ

ストレス管理職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の12 効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＡＡ（評価機関コメント）（11）総務部において職員の就業状況を把握し、有給休暇の計画的付与に取り組むなど職員の労働環境にも配慮しています。育児休業・介護休業に関する規程等も適切に整備し運用しています。職員の負担軽減につながるよう、各種福祉機器の活用もなされていることが確認できました。
（12）「労働安全衛生管理計画」を策定し、職員のストレス管理を行う体制を整備しています。職員に対する年１回の面談だけでなく、随時管理者が面談する機会を設けています。職員の互助会などの福利厚生制度も設けており、職員の休憩スペース・環境も十分に確保されていることが確認できました。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

ＢＢ

Ａ

Ａ

（13）「あやべの社協」「なごみ通信」といった広報誌やホームページにおいて事業所の情報発信が行われています。地域との交流の機会も積極的に設けています。情報の公表制度にも取り組んでいますが、地域住民への広報がなされていませんでした。
（14）「いばしょ館」という地域との交流スペースを設け、「共生型」の地域づくりに積極的に取り組んでいることがみてとれました。すこやかシニア教室へ職員を派遣したり、コミュニティーＦＭ放送に職員が出演することで事業所の有する機能の地域還元を行っています。事業所協議会への参加を通して、地域ニーズの把握にも努めています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15 利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

（評価機関コメント）

ＡＡ（15）ホームページを開設し、事業所の概要や職員体制についても情報提供しています。パンフレットには理念が明示されており、事業所の内容や一日の流れが分かりやすく記述されており、オリジナリティーが感じられるものとなっています。見学希望者にも随時対応されていることが確認できました。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやＡＡすく説明し同意を得ている。
（16）サービス開始にあたっては重要事項説明書を用い、丁寧な説明の上、同意をとっていることが確認できました。また、権利擁護のための成年後見制度や生活福祉資金の貸付制度についても、必要があれば法人内のあやべ生活サポートセンターにつなげるよう取り組んでいることが確認できました。

アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者及びその18家族の希望を尊重している。
17

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。

専門家等に対する意見照会

19

個別援助計画等の見直し

20 定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

（評価機関コメント）

多職種協働

21

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

（17）～（20）独自のアセスメント様式を使い、アセスメントを実施し、それを基に利用者本位の通所介護計画書を作成しています。個別に訪問リハビリの理学療法士と連携し、アセスメントを実施するなど専門職との連携も図っていることが確認できました。また通所介護計画書はサービス担当者会議等で得た専門家からの意見を反映させ、適宜・必要に応じて見直し行っています。ただ、利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたアセスメントとなってはいますが、ケースによってはアセスメントの記述が少し不足していると思われるものがあり、今後の改善や工夫が望まれます。

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制ＡＡが確保されている。
（21）退院時のカンファレンスに参加し、ケアマネージャーと連携シート等を活用し情報交換を行うなど、医師や他職種との協働を図っていることが確認できました。地域の診療所との連携による利用者の支援体制も構築しています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備さ22 れ、職員に活用されている。標準的な実施方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＡ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＡＡ

ＡＡ

23

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
25（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っていＡＡる。
（22）標準的なサービスの実施方法を定めたマニュアルが整備されています。年１回の見直しを確認する確認シートも添付され、運用されています。定例研修やサービス向上部会においてヒヤリハットを検証し、マニュアルの見直しに反映するよう努めていることがみてとれました。
（23）利用者の状況やサービスの提供状況は適切に記録されています。個人情報の保護の観点に立った研修も実施されており、記録の保管・保存・持ち出し・廃棄に関する規程も定められています。記録は、ファイルされ施錠できる書庫に保管するなどその管理体制も確立しています。
（24）利用者の情報共有については、朝礼や連絡ノートで徹底され、利用者の声を書きとめる「気づきノート」を作成するなどの取り組みが情報共有の手段として活用されています。カンファレンスの内容についても報告書を全員が目を通すようにし、定例研修でも報告するなど情報共有を図る取り組みをすすめています。
（25）連絡帳や送迎時を活用し、家族との情報の交換を行っています。夏祭り等の行事の際に、家族の参加を呼び掛けて家族との情報交換を行う機会を設けています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防26

事業所内の衛生管理等

27（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

ＡＡ

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつＡＡ安全なサービスの提供を行っている。
（26）感染症マニュアルを作成し、職員全員がマニュアルに沿った対応ができるよう定例研修を行っていることが確認できました。職員の休憩室や送迎車内にもマニュアルを備え付け、常に最新の情報が確認できるような工夫もなされています。
（27）事業所内は整理・整頓されています。衛生管理もしっかりなされており、施設内だけではなく送迎車にも感染症予防用品を設置するなどの対応も実施しています。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用し29ている。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以上、必要な研修30又は訓練が行われている。
28ＡＡＡＡＡＢ

（評価機関コメント）

大項目

中項目

小項目

（28）事故や緊急時における対応マニュアルが整備され、年1回の避難訓練や消防訓練が行われています。定例
研修において対応マニュアルの周知や実習が行われており、指揮命令系統等も整備されています。訓練として「災害机上訓練」も実施しています。
（29）発生した事故については事故報告書として記録され、統括管理者・事務局長・会長にも報告される形で対応が行われています。リスク管理委員会が設置され、ヒヤリハットは定例研修においても報告がなされています。内容についての分析も行われ、マニュアルの見直しや内部資料として「ヒヤリハット事例集」を作成するなど再発防止のための取り組みも行われていることが確認できました。
（30）災害発生時等のマニュアルが整備され、研修も実施されています。マニュアルは地域との連携を踏まえた内容となっていますが、今後地域を巻き込んだ総合災害訓練の実施等が望まれるものと考えます。

通番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサービスの提供
32を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

（31）（32）年２回事業所内の定例研修において、プライバシーの保護に関する研修・身体拘束禁止に関する研修・高齢者虐待防止に関する研修を実施しています。また、外部の人権に関する研修に参加し、事業所内においても伝達研修を行うなど、「高齢者の尊厳保持」に配慮した取り組みをすすめています。利用者への介助時には、カーテン・タオル等を使用しプライバシーの保護に努めていることが確認できました。
（33）サービス利用希望者は、定員超過を除いてすべて受け入れています。定員を超える場合も、空き状況により利用調整するなど、公平・公正な利用者決定が行われるよう努めています。認知症のある利用者に、時間をかけ関わることでサービス利用のつながったケースがあるなど、希望者の状況を踏まえた受け入れ態勢を整備しています。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＡＡ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＡＡ

36（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周ＡＡ知している。
（34）連絡ノートや送迎時を活用し、利用者の意向を積極的に拾い上げるよう取り組んでいます。また、年1回の利用者アンケートを実施したり、行事の折に相談会を実施することで利用者の意向を聞き取っています。年度末に行われる介護相談員の報告会からの提言も利用者の意向を聞き取る機会としており、広く意見を拾い上げ、収集する機会としています。
（35）意見・苦情・要望については、法人の苦情受付担当者や苦情解決責任者と連携し、速やかに対応しています。更にその苦情の内容や改善方法について「苦情に対するお知らせ」として施設内に掲示し、公開されていることが確認できました。
（36）苦情解決処理規程に基づき第三者委員を置き、相談機会を確保しています。苦情対応マニュアルに則り、迅速に苦情に対応する仕組みが構築されています。毎月、京都市から派遣される「介護相談員」を受け入れ、利用者・家族が第三者に相談できる機会を設けています。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

ＡＡ

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種
38
Ａ
Ａの職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとともに、評価結39
ＡＡ果に基づいて課題の明確化を図っている。
（37）年2回アンケート調査を実施し、利用者の意向や意見を把握するとともに満足度を調査しています。その調査結果は定例研修の場で検討し、サービスの向上に役立てています。また、改善を行った点について事業所内に掲示し、利用者に開示しています。
（38）年2回、職員で構成するリスク管理委員会の「サービス向上部会」において、サービスの質の向上につい（評価機関コメント） て検討を行っています。具体的な事例として、「事務局連絡調整会議」において、利用者送迎時のシートベルトの留め金具についての検討を行い、より安全な形で改善されたことが確認できました。
（39）年２回自己評価を実施し、課題の明確化を図り事業計画に反映する改善サイクルが機能していることが確認できました。また、年度末には第三者委員による事業評価を行い、業務改善を図っています。