介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
令和２年１２月２７日※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用
令和２年８月１３日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた 太秦事務所 につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記●通番１２ ストレスの管理
職員が心身共にリフレッシュした状態で日常業務に精励出来る職場環境を整えることは、法人並びに管理者の重要な役割と言えます。その意味において、産業医による健康診断を行い、その結果をもとに職員との面談を実施したり、５７項目からなるストレスチェックを全職員に対し年１回実施し、その結果の分析を工場保健会に委託、工場保健会からの分析結果を、事業所管理者並びにマネージャーが参加する研修会で共有、働き易い職場運営に努めています。また、福利厚生面では、任意で加入できる厚生会が機能しています。日帰り旅行や歩こう会、懇親会の企画などがあり、法人として費用補助を行っています。しかし、本年度は新型コロナウィルスの影響で自粛傾向となっています。休憩室は、足を伸ばして寛げるスペースを確保すると共に、ハラスメントについても、ハラスメント防止に関する指針を策定し法人内で徹底を図っています。
●通番２６ 感染症の対策及び予防
感染症対応マニュアルを策定し、感染予防並びに感染が発生した場合に的確に対応できるように備えています。特に新型コロナウイルスの感染防止対策についてはマニュアルを策定すると共に、常に保健所等から情報を入手しマニュアルの改定・充実に繋げています。更に、新型コロナウイルスヘの対応を徹底する為に、法人の居宅本部が主導し「サービス提供時の考え方と緊急時の対応について」という文書を作成し、全事業所に発信しています。そこにはディスポ手袋、ゴーグル、フェイスガード、ガウン、等の防護具の備蓄・管理方法や、①標準防止策、②感染が疑われる場合の対応、➂濃厚接触者・症状のない感染者への対応、といった３段階を想定した対応策を木目細かく定め感染予防並びに対応の徹特に良かった点とその理由 底を図っています。他にも、感染予防の為の職員のインフルエンザの予防接種に(※）
ついては、毎年法人として費用負担するなど、法人全体として感染予防の為の施策が整っています。
●通番３０ 災害発生時の対応
緊急災害時対応マニュアルを整備しています。また、京都市が行う一斉防災行動訓練(シェイクアウト訓練)に参加し、短時間で身を守る訓練等を行っています。また、利用者に対しては、利用者の状態に応じて、緊急時の安否確認等について、訪問する優先順位を予め定め、緊急時の行動が迅速に行えるように備えています。一方で、職員については地震等で、公共交通機関が停止した場合を想定し、自宅近くにある法人内のどの事業所に出勤するか、リストを作成し万一の時の対応に備える等、緊急時を想定した様々な対策を徹底しています。
●通番３８ 質向上に対する検討体制
京都市の外郭団体から独立し、自立した事業基盤の安定を目指し、法人として第２期中期経営計画を策定しています。具体的な取り組みとして、人材確保、人材育成、情報戦略、地域共生、サービス、組織、災害といった７つのチームを作り、全職員がどれかのチームに参加し、意見が言える機会を作っており、法人全体として事業基盤の安定並びにサービスの質の向上に取り組んでいます。また、居宅、施設、児童の３分野の連携をこれまで以上に強めることも意識した取り組みを検討しています。更に、地域包括支援センターの常盤野学区内にある７つの事業所が集まる事業所連絡会でも、事例検討会に積極的に参加し、他事業所の優れた取り組みに学ぶ等、質の向上に取り組んでいます。

●通番５ 法令遵守の取り組み
法令遵守に関する研修は、集団指導に事業所管理者が出席し、事業所内で伝達研修を行っています。事業運営に関する関係法令についてのリスト化はしていませんが、パソコンから関係法令に関する情報を閲覧する事は可能となっています。

特に改善が望まれる点とそ●通番１４ 地域への貢献の理由（※）

地域包括支援センターと協力し、認知症サポーター養成講座を開催しています。定期的な事業所連絡会へ出席し、情報共有や勉強会を行ったり、地域ケア会議に参加し地域の課題を収集するように努めています。事業所として地域住民との連携、地域への貢献について、そのきっかけ作りを現在検討しています。
●通番通番５ 法令遵守の取り組み
居宅介護支援事業を行う上で、介護保険法のみならず、道路交通法、労働基準法、労働安全衛生法等々、関係法令の遵守は事業運営上の大事な要素となります。関係する法令のリスト化をし、職員に対する意識付けの資料とされてはいかがでしょうか。

具体的なアドバイス●通番１４ 地域への貢献
介護保険制度の地域における推進役としての役割を担う居宅介護支援事業所として、地域との交流、持てる知識や介護技術の地域への還元は、地域住民にとって大きな安心材料となる筈です。地域の自治会等の諸団体を通じた交流の機会を持たれてはいかがでしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

大項目

中項
目

小項目

通番

2670700687

事業所名

社会福祉法人
太秦事務所

受診メインサービス（1種類のみ）居宅介護支援併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問介護

訪問調査実施日

令和

評価機関名

特定非営利活動法人
京都府認知症グループホーム協議会

評価項目

2年

京都福祉サービス協会

12月

11日

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及Ａ
Ａ
び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志組織体制
2
Ａ
Ａ決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1．誰もが目につく場所に理念を掲示している。週１回、理念の唱和、名刺への明示及びホームページや機関誌へ理念の掲載を行っている。理念を基に毎年、事業所における運営方針を定めており、上半期と下半期毎で、適切な運営がなされているのかをチーム会議で検討し、振り返りが行われていた。利用者、ご家族へ理念及び運営方針の理解に繋げるため、年４回、季刊誌「きょうほのぼの」を作成し配布している。倫理研修は、毎年３月に法人主催で開催し、居宅事業所の統括責任者が出席。その後、職員へ伝達研修を実施していた。今年は新型コロナウィルスの影響で中止となってい（評価機関コメント）る。
2．組織が案件別の意思決定をする仕組みとして、事業所運営会議月２回、法人内近隣の事業所が会するエリア会議月１回、事務所会議月１回、チーム会議週１回及びその他必要に応じて開催している。また、職務権限移譲や責任の明確化は、課業一覧表に明記している。
理念の周知と実践(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をＡＡ把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
ＡＡに取り組んでいる。
3．中・長期経営計画が策定されており、重点戦略を各項目ごとに掲げている。それらの進捗状況は毎月報告書を作成し、検討・共有を図っている。利用者ニーズの把握は毎年１回、利用者及び家族へ満足度アンケート調査を実施し、法人本部が現状分析を行っている。利用者からの要望や課題は、チーム会議で検討し、職員間で情報を共有している。アンケート調査結果と改善点については、季刊誌「きょうほのぼの」へ掲載すると共に、ホームページに開示している。
4.各業務レベルの課題については、日常の申し送りやチーム会議で検討・分析を行い、改善に繋げている。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＢ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

7（評価機関コメント）

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつＡＡ
でも職員に対して具体的な指示を行うことができる。
5．法令遵守に関する研修は、集団指導に事業所管理者が出席し、伝達研修を行っている。法令に関するリスト化はしていないが、パソコンから関係法令に関する情報を閲覧する事は可能となっている。
6．職務分掌については課業一覧表にて、役割と責任を文章化している。職員の意見を聞く機会としては、チーム会議で意見を吸い上げ、事業所会議へ報告する仕組みとなっており、その内容は運営方針にも反映している。事業所管理者が、職員から信頼を得ているのかを把握するための仕組みとして、マネージャーが職員から直接、声を聞く機会ができていた。
7．事業所管理者は常に業務用の携帯電話を所持しており、緊急時は連絡網で全職員へ連絡が取れる仕組みができている。管理者による日常業務の把握は、全職員がパソコンに日々の業務内容を入力することで、確認ができる体制が取れている。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要なＡＡ
人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にＡＡＯＪＴの実施
学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入10ＡＡしている。
れ8．無資格の職員についは、資格取得する為の支援策として、介護福祉士受験対策費用補助と受験対策講座を実施している。職員の採用は、常勤職員を基本としているが、個人の諸事情によって、非常勤職員の採用も行っている。
9．人材育成としての職員に対する研修は、個人別の年間研修計画を作成し、個人の達成目標も設定している。職員が外部研修へ参加できるように、外部からの研修案内を一括ファイリングし、誰でも閲覧できるように整理している。外部研修に参加した職（評価機関コメント）員が事業所内で伝達研修を実施している。本年度、他部署から異動した職員にはプリセプター研修を実施し、研修ノートに本人の「気づき」の視点と、それに対するプリセプターの助言も記録している。
10．介護支援専門員資格に合格した者を実務者研修として受け入れている。介護支援専門員協会からのマニュアルを基に実習の受け入れを行っている。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働ＡＡ環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつストレス管理
12ＡＡ
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11．タイムカードにもとにした勤怠管理、休暇簿等は、事業所管理者と人事管理部が把握している。職員に過負荷がないか事業所管理者と統括責任者は常に把握をしている。年次休暇が取得しやすいように時間年休制度を設けている。職員の腰痛予防対策として腰痛ベルトの貸与や、事業所内で毎朝のラジオ体操と午後から腰痛体操を実施している。（訪問介護共通）
12．産業医による健康診断が行われ、その結果に対して職員との面談を実施している。ストレスチェックを工場保健会に委託し年に１回実施。５７項目の質問から回答した内容を分析し、その結果をまとめた研修会に事業所管理者並びにマネージャーが参加、職場運営の改善に取り組んでいる。職員の要望や不満をくみ取れるようマネー（評価機関コメント）
ジャーや事業所管理者、統括責任者にて相談しやすい環境ができている。福利厚生は、任意で厚生会に加入。日帰り旅行や歩こう会、懇親会の企画があり、法人として費用補助を行っている。しかし、本年度はコロナウィルスの影響で自粛となっている。休憩室は、足を伸ばして寛げるスペースを確保している。ハラスメントについては、ハラスメント防止に関する指針を策定している。
労働環境への配慮

11(2)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

ＡＡＡ

Ｂ

13．事業所の運営理念や事業内容を情報誌「きょうほのぼの」へ掲載し、地域の回覧板で広報している。ホームページでも広報啓発や情報の開示を行っている。本年度
は、地蔵盆へ協力したい旨を伝えていたが、新型コロナウィルスの感染予防で自粛となっている。又、事業所は丸太町通りに面しており、地域の人が入りやすいように、職員で花壇を作るなど工夫している。
14．地域包括支援センターと協力し、認知症サポーター養成講座を開催している。定期的に事業所連絡会へ出席し、情報共有や勉強会を行ったり、地域ケア会議に参加し地域の課題を収集するように努めている。地域住民との連携、地域への還元について、そのきっかけ作りを現在模索している。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
ＡＡ
している。
15．法人のホームページやパンフレットを通じて情報提供を行うと共に、利用者が事務所を訪問した際には、重要事項説明書等で解りやすく説明が出来るようにしている。上階のマンション住民からの相談も多く都度対応している。また、常盤野小学校から委託を受けて、「こども１１０番」の役割も担っている。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利ＡＡ用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
16．サービス利用料金については、契約時に重要事項説明書に基づき説明を行っている。また、介護保険外のサービス利用料についても、別途「ほのぼのサービス」の契約として締結の際に説明している。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセＡ
Ａ
スメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
Ａ
Ａ利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しＡＡる意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20ＡＡる。の見直し17．アセスメントについては新規契約時並びに状態変化に伴うケアプラン変更時には所定のアセスメント様式により実施している。また、本人だけでなく家族や医師など関係する専門職の意見も聞きアセスメントに反映している。
18．利用者や家族の意向を尊重した居宅介護支援計画（ケアプラン）を作成し、利用者・家族の同意を得ている。サービス担当者会議には利用者・家族も参加している。
19．居宅介護支援計画の策定時並びに計画の見直しの際には、必ず主治医や専門職の（評価機関コメント）意見を聞き、連絡票や計画書の主治医意見欄に記録している。
20．毎月のモニタリングや各サービス提供事業者からの報告、更には利用者の意見・要望も取り入れケアプランの見直しを行っている。見直しの際には必ずサービ担当者会議を開催し、主治医等の意見も聞いている。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働21（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体ＡＡ制又は支援体制が確保されている。
21．利用者の退院前カンファレンスには必ず出席している。地域の連携機関についてはパンフレットを一括ファイリングし利用者等に何時でも紹介できるようにしている。又、常盤野学区内の事業所連絡会や地域包括支援センターが開催する事例検討会にも積極的に参加し、地域の他事業所との有機的な連携に取り組んでいる。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

22

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＡ

23

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＡＡ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

25（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交ＡＡ換を行っている。
22．標準的な業務の実施方法を示す２１種類の業務マニュアルを策定している。統括責任者会議の中にマニュアル検討班を設置し、制度改正、利用者満足度アンケート、事故、苦情等の事例をもとに年１回見直しを実施している。新型コロナウィルス対応マニュアルは、法人内の看護師や保健師の助言をもとに策定している。
23．サービス計画や利用者の情報は、サービス提供の経過記録票やモニタリング票の記載をもとに情報共有を図っている。それらの記録はすべてペーパーレス化し、パソコンの中に保存、すべての職員が見れる状態となっている。「個人情報保護に係る執務規定」により、個人情報は「持ち出さない」を原則とすると共に、保存期間は５年と規定し運営している。
24．毎朝の申し送り、毎週のチーム会議を通じて利用者の情報の伝達・共有を図ると共に、グループ内情報共有ツールとしてのサイボウズの活用も図っている。
25．月1回の訪問時に必ず利用者や家族との面談を実施している。また、家族が別居等の場合は電話連絡やＦＡＸ、電子メールを使って随時連絡をとっている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員
26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っていＡＡる。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生27Ａ
Ａ
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
26．感染症対応マニュアルを策定し、予防並びに事象が発生した場合に的確に対応できるように備えている。特に新型コロナの感染防止対策についてはマニュアルを策定すると共に、常に保健所等から情報を入手し、マニュアルの改定に繋げている。更に、新型コロナヘの対応を徹底する為に、法人の居宅本部が主導し「サービス提供時の考え方と緊急時の対応について」という文書を作成し、全事業所に発信している。
そこにはディスポ手袋、ゴーグル、フェイスガード、ガウン、等の防護具の備蓄・管理方法や、標準防止策、感染が疑われる場合の対応、濃厚接触者・症状のない感染者への対応、といった３段階を想定した対応策を木目細かく定め感染予防並びに対応の（評価機関コメント）徹底を図っている。感染予防の為の職員のインフルエンザの予防接種については、毎年法人として費用負担をするなど支援を行っている。(訪問介護共通)
27．感染症対策の為のエプロン、マスク、ディスポ手袋、ゴーグル、フェイスガード等を事業所として常備している。事業所内の清掃は週１回日曜日に外部委託し実施している。(訪問介護共通)
感染症の対策及び予防(7)危機管理
事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１ＡＡ回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29Ａ
Ａのために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回
30Ａ
Ａ以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28．緊急事故対応マニュアルを整備している。普通救急救命講習を消防署の指導を得て毎年実施している。受講者対象者は全職員とし、半数毎の隔年受講としている。
29. ひやりはっとアンケートの結果や、介護事故・交通事故の事例をもとに、安全衛生委員会で事例検討を行い、再発防止に繋げると共に、利用者・家族、行政への報告を行っている。
30．緊急災害時対応マニュアルを整備している。京都市が行う一斉防災行動訓練(シェイクアウト訓練)に参加し、短時間で身を守る訓練を行っている。また、利用者に対し（評価機関コメント）ては、利用者の状態に応じて訪問優先順位を定め、緊急時の行動が迅速に行えるように備えている。一方で、職員については地震等で、公共交通機関が停止した場合を想定し、自宅近くにある法人内のどの事業所に出勤するか、予めリストを作成し万一の時に備えている。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対
応

28

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

31．「暮らしに笑顔と安心を」という法人理念は、利用者、地域社会、そして福祉の担い手、にそれぞれ共通する理念として掲げ、人権に配慮した運営に心がけている。
毎年３月に統括責任者以上が集まって倫理研修を実施、その内容はチーム会議にて職員全員に徹底されている。また、行政主催の集団指導においても虐待防止についての説明があり、チーム会議で伝達研修を実施している。
32．年１回の倫理研修の中で、プライバシーや羞恥心に関する研修を実施している。
33．利用申し込みに対しては「基本的には断らない」を原則として運営しているが、担当人数枠を超える場合は地域包括支援センターに相談し、他の事業所を照会する等の対応を図っている。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＡＡ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＡＡ

36（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及ＡＡびその家族に周知している。
34．苦情対応マニュアルに基づいてチーム会議で共有、原因と改善策を検討し法人本部に報告する仕組みとなっている。月１回の訪問時やモニタリングの機会を通じて、また年１回の利用者満足度調査等で、利用者の意見や要望を把握するよう努めている。現在、認知症の当事者が集まって懇談会が開催できないか、西院の地域包括センターと連携しながら検討を進めている。
35．苦情対応マニュアルに利用者からの意見や要望、苦情に対する対応方法が定められている。利用者満足度調査や利用者からの意見・要望・苦情についてはチーム会議で共有を図っている。アンケート調査の結果は季刊誌「きょうほのぼの」に掲載し、アンケートの結果の内容や、改善策について詳しく説明・公開している。
36．事業所入口に第三者公的機関等の相談受付窓口を掲示すると共に、重要事項説明書に明記し、契約時に説明・周知している(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

ＡＡ

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含むＡＡ各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ＡＡ
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37．年に1回、利用者満足度調査を実施し、その分析・検討結果は法人事業部より各事業所に報告される仕組みとなっている。各事業所ではチーム会議の中で改善策について検討を行い、利用者満足の向上に努めている。
38．京都市の外郭団体から独立し、自立した事業基盤の安定を目指し、法人として第２期中期経営計画を策定している。具体的な取り組みとして、人材確保、人材育成、情報戦略、地域共生、サービス、組織、災害といった７つのチームを作り、全職員がどれかのチームに参画できる仕組みとし、法人全体としてサービスの質向上並びに事（評価機関コメント）
業基盤の安定に取り組んでいる。また、居宅、施設、児童の３分野の連携をこれまで以上に強めることも意識した取り組みを検討している。更に、地域包括支援センターの常盤野学区内にある７つの事業所が集まる事業所連絡会でも、事例検討会を実施しており、質の向上に取り組んでいる。
39．行政による実地指導の無い年には第三者評価を毎年受診している。その都度自己評価項目について自己評価を行い、課題の明確化を図っている。
38