2024 年 4 月１日改訂版
介 護 老 人 福 祉 施 設 （ 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム ） サンフレンズ善福寺重要事項説明書
１．サービスを提供する事業所
事業所名
特別養護老人ホーム
事業所を運営する法人
事 業 所 所在地
事業所指定番号サンフレンズ善福寺

社会福祉法人 サンフレンズ
東京都杉並区善福寺三丁目 27 番地１１号
1371504976

２．施設の概要（１）運営の方針
社会福祉法人サンフレンズの理念及び法人が経営する事業の運営方針に基づき、入居者が人として尊厳を保ち、住み慣れた身近な地域のなかで安心して自立した生活が送れるための生活の場となるよう運営します。
① 入居者の人権を尊重し、生活の質を高めます。
② 入居者が安心して暮せる施設運営を行います。
（２）施設の設備等の概要
特別養護老人ホームサンフレンズ善福寺
定員３６名
短期入所生活介護併設型４床 ・ 空床型４床
南棟

北棟

居 室 （ 36 室 ）14.78 ㎡ （ 18 室 ）12.59 ㎡ （ 2 室 ）ト イ レ（ 24 か 所 ）3.89 ㎡ （ 10 か 所 ）3.40 ㎡ （ 8 か 所 ）3.89 ㎡ （ 2 か 所 ）14.78 ㎡ （ 12 室 ）12.55 ㎡ （ 2 室 ）12.43 ㎡ （ 2 室 ）3.89 ㎡ （ 6 か 所 ）3.40 ㎡ （ 6 か 所 ）4.57 ㎡ （ 2 か 所 ）食堂（４か所）

41.76 ㎡ （ 各 ﾕﾆｯﾄ）

40.12 ㎡ （ 各 ﾕﾆｯﾄ）

浴室（一般浴：4か所）

5.44 ㎡ （ 各 ﾕﾆｯﾄ）

7.27 ㎡ （ 各 ﾕﾆｯﾄ）

共通
浴室（機械浴）14.70 ㎡

医務室

11.00 ㎡

調理室

55.85 ㎡

集会室

24.00 ㎡ （ ２ か 所 ）（ ３ ） 職 員 体 制 （ 2024 年 4 月 1 日 現 在 ）
人数
職
種
常勤
非常勤
施
設
長
1
0
医
師
0
２
生 活 相 談 員
3（ 兼 務 ）0
管 理 栄 養 士
1
０
1

業務内容
施設業務の統括入居者の診療及び健康管理
入居者の生活相談及びサービスの企画
入居者の給食及び栄養管理

介 護 支 援専 門 員

3（ 兼 務 ）0

看護師
機能訓練指導員介 護 職 員事 務 職 員
調
理
員

2
0
17
0
0

0
１
5
1
3

運

転

手

1（ 兼 務 ）

2

宿

直

者

0

3

①時間帯による職員数
時間帯
介護職員の数朝食帯
４
日勤帯
８ ～ 10
夜勤帯
2（４）協力医療機関
病院名
所 在 地
電 話
診 療 科 目入 院 設 備入居者の施設サービス計画の作成及び関係機関との連絡
入居者の健康管理
入居者の機能訓練とその指導
入居者の日常生活の介護、援助
経理及び庶務
入居者への給食の提供
入居者の送迎とそれに伴う必要な介助、生活援助②配置医による診察日
診療科目
診療頻度
内科
４回／月
精神科
2 回／月

城西病院
〒167-0043 東京都杉並区上荻２丁目４２番地の１１

03-3390-4166
内 科 、神 経 外 科 、眼 科 、リ ウ マ チ 科 、整 形 外 科 、ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科 、 泌 尿 器 科 、 糖 尿 病 専 門 外 来あり

３．サービスの内容（ １ ） 介護保険給付によるサービス
サービスの種類
サービス内容施 設 サ ー ビ ス 計 画 ・入居者の心身の状態と介護ニーズを把握し、介護支援専門員が施設の立案の専門職員（担当介護職、看護師、医師、栄養士、相談員等）及び、関わる専門職の見解を集約し、一人ひとりの施 設 サービス計画を作成します。その計画に沿ってサービスを提供します。
・施設サービス計画は、入所時及び入所後はお お む ね 12 か月ごとに作成します。
・入居者及び入居者の家族等は、サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 に対し、いつでも施設サービス計画の変更を申し出ることができます。その場合、すみやかに入居者の心身の状態等を把握し、必要な時は施設サービ
ス計画を変更します。
・入居者の心身の状態に著しい変化がみられた時は、施設サービス計

食事

画を変更します。
・施設サービス計画を作成・変更する時は、入居者の家族等の立会いの上、計画案を入居者に対して説明し、同意を得ることとします。
・栄 養 士 が 作 成 す る 献 立 に よ り 、入 居 者 の 身 体 状 況 に 合 わ せ て 、
おいしく栄養に富んだ食事を提供します。
・食事は、毎日、以下の時間内で自由に召し上がられます。
2

入

浴

排

泄

生活介護

看取り介護

朝 食 おおむね午前８ 時 から午前 10 時まで
昼 食 おおむね正午から午後 2 時まで
おやつ おおむね午後３時から午後 4 時まで
夕 食 おおむね午後６時から午後８時まで＊食品衛生上、施設で提供させていただく食事に関しては、調理後2 時間を終了の目安とさせていただきます。
・原則として食堂で召し上がっていただきます。
・献立表は、各ユニットの食堂に掲示します。
・嚥下・咀嚼状態に応じ、主食はご飯・粥ご飯・粥・ペースト粥・五分粥・パン粥、副食は常菜食・一口大食・ソフト食（極刻み）ゼリ
ー食、ミキサー食の形態で提供します。
・食べられないものやアレルギーがある方には、ご用意できる範囲で代替食を提供します。
・食事時の他、午後 3 時にお茶、ジュースなどを提供します。また、入居者が希望する際は、いつでも有料でお茶・ジュースなどを提供します。
・入浴は原則として週 2 回提供します。
・入浴前バイタル（血圧、脈拍、体温）を計り、身 体 状 況 や 健 康 状
態 に よ り 、 入浴日に入浴できない方は、タオルで身体をお拭きします。
・入浴日、時間帯については、可能な限り入居者の生活リズムに合わせて調整しますが、入居者の体調や都合、職員体制及び施設行事やイベント等で変更をさせていただく場合もあります。
・ 入 居 者 の 状 況 と 希 望 に 応 じ て 、 自立排泄・時間排泄・おむつ
使用等、適切な方法で援助を行います。
・トイレは、定時・随時に誘導します。
・ 個 人 史 を も と に 、こ れ ま で の 生 活 習 慣 を 大 切 に し 、 そ の 方 ら
しい生活を送っていただけるよう支援していきます。
・ 必要に応じて衣類の洗濯を行います。
＊クリーニングが必要な場合は、ご家族にお持ち帰りいただきます。
・シーツ・枕カバー・包布交換は週１回行います。ただし、必要な場合はその都度交換します。
・夏季、冬季の年 2 回、掛け布団を交換します。
・ 介 護 用 品 ・ 福 祉 用 具 に つ い て は 、基 本 的 な も の は 提 供 し ま すが 、個 別 性 の 高 い も の は 自 己 負 担 （ レ ン タ ル 又 は 購 入 ） で お願いします。
・定期的 に施設内 の手 すり、ト イレ 、床 、ご みの回収（居室含む）は職員又は業者が清掃します。
・ 居 室 に 持 ち 込 ま れ た 加 湿 器 に つ い て 、水 の 交 換 は 職 員 が 行 い
ま す 。機 器 の メ ン テ ナ ン ス 、修 理 な ど は ご 家 族 に ご 協 力 い た
だきます。
・ 入 居 者 及 び 入 居 者 ご 家 族 の 意 向 に 沿 い な が ら 、事 業 所 の 『 看取り介護指針』に基き、看取り介護を実践します。

3

健康管理

緊急時の対応機能訓練
生活リハビリ

要介護認定申請に関わる援助

・サンフレンズ善福寺で行う健康管理及び療養指導は、介護保険給付サービスに含まれています。
・年１回、定期健康診断を実施します。
・ 検 温 を 毎 日 、 血 圧 や 酸 素 飽 和 度 の 測 定 を 必 要 時 に 実 施 し 、健康チェックを行います。
・ 配 置 医 が 定 期 的 に 来 所 し 、必 要 に 応 じ て 入 居 者 の 診 察 を し ます。
・ サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 内 で は 、 医 師 の 指 示 の も と 、看 護 師 が 必
要 な 医 療 処 置 、配 薬 管 理 を 行 い ま す 。個 別 性 の 高 い 物 品 に つ
いては、実費を負担していただきます。
・配 置 医 が サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 外 で の 医 療 が 必 要 と 判 断 し た 場
合 は 、速 や か に 医 療 機 関 へ 通院・入院していただくか、配置医以外の医師に往診していただきます。こ の 場 合 、医 療 保 険 の 適 用 とな る と と も に 、医 療 機 関 や 医 師 の 選 択 は 、 入 居 者 ま た は 入 居者の家族等にご相談させていただきます。
＊ 外 部 の 医 療 機 関 を 受 診 さ れ た 場 合 は 、必 ず 診 察 の 結 果 を 看 護師又は嘱託医にご報告ください。
・入居者または入居者の家族等からの指定がない時の通院先は、配置医と相談し近隣の医療機関をお探しします。
・通院のために送迎が必要な場合は、サンフレンズ善福寺の有償移送サービスをご相談いただけます。この場合、原則として家族等に付き添いをお願いします。
・緊 急 時 の 通 院 医 療 機 関 は 、サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 が 決 定 し ま す 。
・介 護 職・看 護 師・理 学 療 法 士 が 連 携 し 、入 居 者の身体の状態に合わせて、機 能 訓 練 を 行 い 、 身 体 機 能 の 低 下 を 予 防 す る よ うに努めます。
・ 生 活 の 中 に リ ハ ビ リ を 取 り 入 れ 、身 体 的 ・ 心 理 的 機 能 低 下 を予防するよう努めます。
・入居者が要介護認定の更新を円滑に行えるよう援助します。
・入居者が希望する場合は、要介護認定の申請を代行します。

（ ２ ） 介護保険給付外のサービス
サービスの種類
サービス内容理 髪 ・ 美 容 サ ー ビ ス ・月２回、理 髪 ・ 美 容 サ ー ビ ス を 実施しています。ご 希 望 に より有料で受けることができます。
クラブ活動
・入居者の希望に応じ趣味的なクラブ活動を定期的に実施しています。希望者に参加していただくことができます。
行 事 ・ レ ク リ エ ー シ ョ ・四季折々の行事、リハビリ的要素のあるレクリエーション・外出ン・外出を計画し実施します。
日 常 生 活 用 品 の 購 入 ・個別性の高い衣類、歯ブラシ等の日用品、またお菓子等の補助食
代行
品の購入は有料（『重要事項説明書別表』参照）で職員が代行します。
金銭管理サービス
・法人が定める『特別養護老人ホーム預り金等取扱規程』に基づき、入居者 や 家 族 等 の 管 理 が 困 難 な 方 に 対 し 、 現金、預・貯金の通帳、有価証券・不動産の権利證等の重要書類、実印の管理の他、サンフレンズ善福寺の利用料等の支払いを代行します。
4

有償移送サービス

行政手続等の代行

・『移送サービス運営規程』に基づき、施設車両を使っての入居者の都合による外出については、その運転及び乗車・降車時の介助をします。ご希望の際は生活相談員までお申し出ください。
・入居者や家族等による手続きが困難な方に対し、行政機関等に提出する書類の代筆、申請の代行、郵便の投函等を行います。
送料がかかるものについては、料金をご負担いただくことがあります。

４．個人情報の保護
サンフレンズ善福寺は、『介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）サンフレンズ善福寺利用契約書』第１５条に基づき、実施する事業の入居者及びその家族等、サンフレンズ善福寺が収集し、保有するすべての個人情報の保護を図ります。
個人情報の利用目的 ・ サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 は 、そ の 事 業 の 遂 行 の た め に 必 要 な 個 人
情 報 を 、 法 人 が 定 め た 「 個 人 情 報 の 取 り 扱 い に つ い て 」に 記
す目的を達成する上で利用します。本人の同意を得ないで、利用目的を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
本人に同意を得るこ ・次に該当する場合には、あらかじめ本人に同意を得ることなく、個となく、個人情報を
人情報を取り扱うことができるものとします。ただし、その必要か取り扱う場合つ合理的な範囲とします。
・法令に基づく時
・人の生命、身体または財産を保護するために緊急の必要がある場合
で、本人の同意を得ることが困難である時。
・公衆衛生の向上等のために特に必要がある場合で、本人の同意を得ることが困難である時。
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して、協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす
おそれがある時。
個人情報の適正管理 ・サンフレンズ善福寺は、前述の利用目的に沿って、必要最小限の個
人情報を本人の同意を得た上で収集し、これを適正に管理します。
なお、個人情報の開示・訂正・追加・削除・第三者への提供の停止等の請求については、本人確認の上、法人の「個人情報保護規程」の定めるところにより、速やかに対応します。

５． 個人情報の利用目的（法人「個人情報の取り扱いについて」）
法人および法人が運営する事業所は、事業の遂行のために必要な個人情報を、以下に記する目
的を達成する上で利用します。その際利用する個人情報の種類は最低限の情報とします。また、本人の同意を得ないで、利用目的の範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
（１）個人情報を法人（法人が運営する事業所を含む）内部で利用する際の目的
個人情報の種類
利用目的

5

入居者の介護保険被保険者証に記載されてい 【介護サービス等に関するのもの】
る情報（氏名、住所、生年月日、被保険者番 ①介護サービス、相談支援サービスの提供
号、要介護度、居宅介護支援事業所）、連絡先、 ②委託費等の請求・収受、補助金・収受に関心身の状況に関する情報、介護に関する情報、 する事務
健康や医療に関する情報、住居や生活に関す ③利用料その他の費用の請求・収受に関するる情報、家族等に関する情報、主治医に関す事務、収納状況の確認、未払金の督促
る情報、介護保険サービスの利用状況に関す ④利用時・退所時の管理
る情報、その他、入居者に対して介護等サー ⑤事故等の報告、リスクマネジメント業務
ビスを提供するために必要な情報⑥苦情等の対応【介護サービス以外のもの】①実習生・研修生・ボランティアの指導②管理運営業務③サービスの向上・改善のための事例研究・
調査研究④統計資料の作成【介護保険事務】①介護報酬の請求・受領②その他の介護保険関係事務
利用料の自動引落をする口座の名義人氏名、 利用料の自動引落をする場合
口座番号
サービス入居者の家族等の氏名、入居者との 緊急時の連絡
続柄、連絡先（２）個人情報を法人外へ提供する際の利用目的
個人情報の種類
提供先
入居者の介護保険被 入居者の居宅介護支
保険者証に記載され 援事業者ている情報（氏名、住所、生年月日、被保険者番号、要介護度、居 入居者にサービスを宅介護支援事業所）、 提供する他の介護サ連絡先、心身の状況に ービス事業者、社会福関する情報、介護に関 祉施設、医療機関等する情報、健康や医療に関する情報、住居や生活に関する情報、家 入居者に関係する都族等に関する情報、主 道府県、市区町村、福治医に関する情報、介 祉の措置の実施機関
護保険サービスの利 等
用状況に関する情報、
その他サービス入居 入居者の家族等者に対して介護等サ 保険会社等
ービスを提供するために必要な情報ボランティア
実習・研修生6

利用目的
介護サービス等を提供するため。
①居宅介護支援事業者との連携（サービス担
当者会議等）②居宅介護支援事業者からの照会への回答
居宅介護支援サービスを提供するため。
①入居者にサービスを提供する他のサービス
事業者、社会福祉施設、医療機関等との連携（サービス担当者会議等）②他のサービス事業者、社会福祉施設、医療機関等への照会
入居者に提供する福祉サービスについて、都
道府県、市区町村、福祉の措置の実施機関（身体障害者更正相談所、福祉事務所等）等との協議、連絡調整、これらの機関から求められる報告・連絡・相談等
入居者の心身の状況のその家族等への説明
入居者に対する損害賠償等に関する保険会社等への相談または届出
ボランティアが入居者の活動等に参加するときの指導実習・研修生への指導

業務委託先の事業者 サービスの提供に関わる業務の一部（送迎、およびそれに準ずる 食事、清掃、医療、歯科医療、医薬、理美容、活動を行う団体・個人 設備管理、買物代行等）の外部業者や個人への委託
保険者・国民健康保険 介護報酬の支払いを受ける場合連絡会等の審査支払機関
措置費・支援費等の請 措置費・支援費等の支払い、委託費・補助金
求先、委託費・補助金 等の交付を受ける場合
等の申請先
外部監査機関、評価機 事業所あるいは法人が福祉情報公開および第関等
三者評価を受審する場合
サービス入居者の氏 利用料の支払いを中 利用料の自動引落をする場合
名、口座番号継する金融機関等
本人の同意を得るこ ・次に該当する場合、事業所あるいは法人は、あらかじめ入居者本人となく個人情報を取の同意を得ることなく、個人情報を取り扱うことができるものとしり扱う場合ます。ただし、その必要かつ合理的な範囲とします。
ａ．法令に基づくときｂ．人の生命・身体または財産を保護するために緊急に必要がある場
合で、入居者本人の同意を得ることが困難であるとき。
ｃ．公衆衛生の向上等のために特に必要がある場合で、入居者本人の同意を得ることが困難であるとき。
ｄ．国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けたものが、法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、入居者本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
個人情報の適正管理 ・事業所あるいは法人は、前述の利用目的に沿って、必要最小限の個
人情報を入居者本人の同意を得た上で収集し、これを適正に管理します。なお、個人情報の開示・訂正・追加・第三者への提供等の請求については、事業所にお申し出ください。入居者本人確認の上、法人の『個人情報保護規程』の定めるところにより、速やかに対応します。

6．実習生・ボランティア等の受け入れ
サンフレンズ善福寺は、｢地域住民と共にある事業｣、｢将来を担う人材の育成｣という観点から、実習生・ボランティア等を積極的に迎え入れます。
紹介・ 活動 目的 ・活動を受け入れた実習生・ボランティア等については、入居者に日々紹の説明介し、その活動目的を説明します。
活動の範囲
・実習生・ボランティア等の受け入れにあたっては、その活動の中で入居者と接する（援助する、介護する）場面が発生します。入居者と接する
活動については、活動目的、資格、経験、力量を見極め、講習などでプ
ライバシーへの配慮や安全対策を講じ、入居者、家族の同意を得た上、個別に活動の範囲を定めます。
関わり に対 する ・入居者は、実習生・ボランティア等との関わりを拒否すること、および拒否、 意見 や苦実習生・ボランティア等との関わりについて、意見や苦情を申し立てる
情の申し立てことができます。
個人情報の提供 ・実習生・ボランティア等の受け入れにあたっては、入居者の名前や起こりうる事故等、その活動上最低限必要な入居者の個人情報を提供することがあります。
7７．相談窓口（１）サンフレンズ善福寺が提供するサービスについての相談窓口
相談担当者
生活相談員及び介護支援専門員
相談の方法
サンフレンズ善福寺への来所、または事務室窓口、電話、
FAX、郵 便 で お 願 い し ま す 。 また、サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 に設置している『ご意見箱』に投函することもできます。
・ 窓 口 所 在 地 ： 東 京 都 杉 並 区 善 福 寺 三丁目 27 番１1 号
午前９時から午後５時まで（土・日・祝日も含む）
・ 電 話： 03-5303-0756
・ F A X： 03-5303-0757※ご 不 明 な 点 は 、 お 気 軽 に お 問 い 合 わ せ く だ さ い 。
※担 当 者 不 在 の 場 合 は 、 他 の 者 が 代 行 し ま す 。
（２）意見・要望・苦情相談窓口
社会福祉法人サンフレンズは福祉サービスが入居者本位のものであることを何より強く願い、実践してきています。法人が運営する施設を利用する高齢者等が、人間の尊厳にふさわしい生活を送ることができるように、その権利と利益を守って
い き ま す 。入 居 者・家 族 等 の 思 い が い つ も 届 け ら れ る 施 設 で あ る た め に 意 見・要 望 ・
苦情を丁寧に聴き、共に解決しています。
サンフレンズ善福寺のサービス内容に関する意
見・要望・苦情窓口

介護保険制度・介護保険
サービスに関する苦情窓口

・意見・要望・苦情は、苦情受付担当者（生活相談員）にお申し出ください。お申し出の方法は、サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺
へ の 来 所 、ま た は 事 務 室 窓 口 、電 話 、FAX、郵 便 で お
願 い し ま す 。また、サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 に設置している『ご意見箱』に投函することもできます。苦情受付担当者
は、意見・要望・苦情を受け付け、その改善について相談に応じます。
・受け付けた意見・要望・苦情は、苦情受付担当者から苦情解決責任者（施設長）に報告します。苦情解決責任者は、
意見・要望・苦情の解決にあたります。
・苦情解決責任者は、意見・要望・苦情申出者に対し、１か月以内に改善（検討結果）の報告を行います。１か月以内に改善（検討結果）の報告ができないものについては、検討状況の報告を行います。
※申出者が特に苦情受付担当者を生活相談員以外に指定したい時は、苦情解決責任者にお申し出ください。
※『ご意見箱』は、苦情解決責任者が直接、開錠します。
・ 窓 口 所 在 地 ： 東 京 都 杉 並 区 善 福 寺 三丁目 27 番１1 号
午前９時から午後５時まで（土・日・祝日も含む）
・ 電 話： 03-5303-0756
・ F A X： 03-5303-0757
千代田区飯田橋３－５－１ 東京区政会館 10 階
国民健康保険団体連合会
受 付 ： 土 ･日 ･祝 祭 日 を 除 く 、 午 前 9 時 ～ 午 後 5 時 ま で
電話：03-6238-0177（専用窓口直通）8自治体の介護保険制度・サービスに関する相談・
苦情窓口
サンフレンズオンブズマン

杉並区保健福祉部 介護保険課
窓口住所：東京都杉並区阿佐谷南１丁目１５番１号
杉並区役所
電 話 ： 03-3312-2111（ 代表）・サンフレンズは、利用者の「代弁者」であるオンブズマン（弁護士、学識経験者、杉並区民など 5 名）制度を導入しています。利用者本位、住民本位のサービスへの法人の業
務改善を行っていく重要な機関です。第三者による中立的な立場で事業所には直接に言いにくいサービスの評価と事業についての意見・要望・苦情窓口であるとともに、オン
ブズマンが相談内容を調査し、法人の理事長・役員・施設長に対する報告・意見・勧告を行います。
・窓口所在地：東京都杉並区上井草三丁目３３番１０号
サンフレンズ上井草本部事務局内
・電話：０３―３３９４－９８３３
・FAX：０３－３３９４－９８３４

８．施設利用にあたっての留意事項
来所・面会・サンフレンズ善福寺では、ご家族・ご友人のご来所・面会を歓迎します。ご来訪・ご面会時は、正面玄関受付の面会簿にご記入ください。
・入居者の安静と生活の妨げにならないように、下記の通り面会時間を定めております。また、個人情報保護法に基づき、入居者の情報に関する電話でのお問い合わせにはお答えしておりません。ご理解とご協力のほど、お願い致します。
・面会時間 午前 9 時～午後 8 時
・ 緊 急 な ど の 用 事 は 、こ の 限 り で は 有 り ま せ ん 。 事 前 に ご 相 談 ください。
※ 上 記 に 関 わ ら ず 、感 染 症 の 流 行 等 、施 設 側 で 、面 会 の 制 限 を させていただくことがありますのでご了承ください。
外出・外泊・外出・外泊の際には、必ず行き先、付添人氏名、ホームに帰る予定日
時を届 出 書 に ご 記 入 の上、施設長の承認を得てください。
居室・設備・器具 ・居室や設備、器具は本来の使用法に従ってご利用ください。これに反の利用
したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。
・また、床や壁、その他の設備で入居前の状態に現状回復が必要な場合
は、その費用をご負担いただくことがあります。
・原則一度入居したお部屋は退居されるまでお使いいただきますが、施設の都合でお部屋の変更をお願いする場合がありますので、ご了承ください。
飲 酒
・ 時 間 、場 所 に つ い て は ご 相 談 く だ さ い 。 こ の 場 合 、く れ ぐ れ も
他の入居者の迷惑にならないようお願いします。
喫 煙・施 設 敷 地 内 の 喫 煙 コ ー ナ ー で お 願 い し ま す 。施 設 内 で の 喫 煙 はご遠慮願います。

9

食べ物の持込み

・ご 自 宅 で 調 理 さ れ た 食 べ 物 の 持 込 み は 、健 康 管 理 及 び 食 中 毒 防
止 の た め 、原 則 と し て お 断 り し て い ま す 。健 康 管 理 上 必 要 な 食
べ物など、やむを得ない場合は、職員にご相談ください。
・ そ の 場 合 、食 べ 物 の 管 理 は 職 員 が 行 い 、賞 味 期 限 の 切 れ た も のや入居者が召し上がることで健康を害する恐れのあるものは、
ご相談の上持込を制限させていただく場合があります。
・ 要 冷 蔵 、要 冷 凍 の 食 べ 物 を ご 利 用 の 場 合 は 、原 則 各 ユ ニ ッ ト 共
有の冷蔵庫をご使用ください。

金銭・貴重品の持 ・必要以外の金銭や貴重品等の持参は、紛失等の事故防止のためご遠慮参願います。
携 帯 電 話 等 の 利 ・他の入居者の迷惑にならないように、社会一般のマナーを守っていた
用
だくようお願いします。
・心臓ペースメーカー等の機器を使用している方が利用している時は、場所によって使用できない場合もあります。
物品、金銭等の交 ・入居者間で物品や金銭等をあげたり、交換する等の行為はご遠慮願い換などます。また、職員への個人的な物品・金銭等の寄贈は固くお断りして
います。
迷惑行為等
・入居者又はその家族等による迷惑行為（騒音、介護の妨害、決まりを守らない、ハラスメント等）、他の入居者・家族・職員の迷惑になる行
為はご遠慮願います。
・また、むやみに他の入居者・入居者の居室等に立ち入らないようにしてください。
宗 教 活 動 お よ び ・施 設 内 で の 他 の 入 居 者 に 対 す る 宗 教 活 動 及 び 政 治 活 動 は ご 遠 慮
政治活動
ください。
動物の飼育等
・施設内へのペットの持ち込み、施設内でのペットの飼育はお断りします。
退所後の貴重品
・施設を退所された場合、貴重品、お荷物はすべて身元引受人（家族等）
・荷物についてがお引き取りください。
入退院時、受診時 ・入居者の入院・退院・受診時には施設長が認める緊急やむを得ない状の送迎
況を除いては、杉並区内に限らせていただきます。
持 込 み 品 に つ い ・持ち込まれる個別の物品（衣類、日用品、家具、食べ物等）には、全てて記名をお願いします。
・ベット以外の家具（タンス、カーテン、電化製品等）は、入居者がご必要とされる範囲内で、個別にお持ち込みいただけますのでご相談く
ださい。

9． 緊急時の対応
入居者に事故または心身の状態に著しい変化が見られた時は、別に提出していただく『緊急時連絡票』に記入された入居者の家族等や主治医にすみやかに連絡するとともに、その状況に応じ適切に対応します。基本的には延命を最優先します。
※緊急連絡表に記載された連絡先等が変わった時は、その都度、ご連絡ください。

10． 災 害 時 の 対 応
災 害 時 の 対 応 別に定める消防計 画 に より対応します。
消 火 設 備 ス プ リ ン ク ラ ー 、屋 内 消 火 栓 、防 火 扉 、自 家 発 電 、誘導灯、自動火災報知器、消火器、非常通報装置、非常放送設備、非常用電源
10※カーテン､ベッドマット等は、防炎性、難燃性のあるものを使用しています。
防 災 訓 練 初期消火・通報・避難誘導訓練等の防災訓練を月１回実施します。
災 害 時 の 対 応 出勤職員、近隣在住職員等の誘導により善福寺公園等に避難します。
消 防 計 画 ・提出先
：荻 窪 消 防 署
・ 防 火 管 理 者 ：弓谷 妙子
入居中において、入居者の身体的安全を確保するために、下記の対応をします。
気象（雨・風・ ・通常の職員体制を組むことに困難が生じると判断した場合は、出勤可能な雪）による災害
職員で、最低限の支援対応を行う場合があります。原則本人または家族のの場合同意を得て対応させていただきますが、緊急の場合は事後承諾とさせていただきます。
地 震 等 予 測 困 ・入居中に地震が発生した場合は、まず、入居者・職員の安否確認を行いま
難な災害発生す。情報収集を行い、職員の指示により施設内に留まる、もしくは安全な時場所へ避難誘導します。入居者・職員には適宜情報を提供するとともに、もしくは避難場所にて待機します。
・状況が改善され次第、通常の支援に切り替えて対応します。
東 海 地 震 関 連 ・発表された情報により、必要な対応をします。基本的には入居者の安全を情報が発令さ確保し、運営していきます。その他、区の防災計画に従って対応します。
れた場合

11．感染症・食中毒等発生時の対応
感染症や食中毒が発生した際は、感染拡大防止のために、以下のとおり対応させていただきます。
入 居 者 に 感 染 ・入居中に発症あるいは発症の疑いが認められた場合は、他の入居者からの症・食中毒が発隔離をさせていただく場合があります。
症 あ る い は 発 ・入居中に発症あるいは発症の疑いが認められた場合は、病院等で受診して症の疑いが認
いただくことがありますが、症状が回復し、感染のおそれがなくなるまでめられた場合の期間について利用を控えていただく場合があります。
入 居 者 の 家 族 ・入居者家族等に感染症・食中毒が発症し、面会を希望される場合は、その等に感染症・食症状が回復し、感染のおそれがなくなるまでの期間について面会を控えて中毒が発症しいただく場合があります。
た場合・入居者と面会後にご家族が感染症等を発症、あるいは発症の疑いが認められた場合は、速やかに施設にもご連絡をお願いいたします。
職 員 等 に 感 染 ・職員等に発症あるいは発症の疑いが認められた場合は、すみやかに勤務・症・食中毒が発出勤を中止させ、病院等で受診させます。また、症状が回復し、感染のお症あるいは発それがなくなるまでの期間について勤務を控えさせます。
症 の 疑 い が 認 ・職員と同居する家族等に感染症・食中毒が発症し、同居が継続される場合
められた場合は、その症状が回復し、感染のおそれがなくなるまでの期間について勤務を控えさせる場合があります。
複 数 の 利 用 ・複数の入居者・職員に感染症・食中毒が発症した場合は、厚生労働省が定者・職員に感染めるマニュアルに従って、杉並区に報告し、所轄保健所に対応について相症・食中毒が発談します。
症した場合・入居者・家族等・関係機関には、感染症・食中毒のリスクと事業所の対応策について説明をします。感染のおそれがなくなるまでの期間について面会を制限させていただく場合があります。

1112．利用料金
利用料につきましては変更することがありますが、変更の際には、『介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）サンフレンズ善福寺利用契約書』第９条第１項のとおり、１か月以上前に文書により連絡します。ただし、介護保険法改正に伴う利用料金の変更時は、この限りではありません。

13． 入 退 所 の 手 続 き（１）入所手続き①原則要介護３以上の認定を受けた方で、入所を希望する方が対象となります。電話や直接の来所等でのご相談に応じます。
②入所が決定した場合、契約を締結します。その際、契約の有効期間は要介護認定の期間と同じになります。ただし、入所要件が満たされていれば、自動的に更新します。
（２）契約の自動終了
以下の場合は、契約は自動的に終了します。
①入居者と施設が契約を更新した時②入居者が、サンフレンズ善福寺以外の介護保険施設または入所施設に入所 したと
き及び在宅に戻られた時③ 入 居 者 が 、 要 介 護 認 定 の 更 新 で 、 非 該 当 （ 自 立 ）、 要 支 援 と な っ た 時④入居者が、介護保険の被保険者資格を喪失した時⑤入居者が、死亡した時（３）文書による契約の解除（退所）
下 記 の 場 合 に 関 し て は 、 入 居 者 に 対 し 、 30 日 間 に 期 間 を 定 め 、 そ の 理 由 を 付 し て契約の解除（退所）について文書で予告するものとします。
①入居者が正当な理由なく利用料金の支払いを１か月以上遅延し、催告にもかかわらず１５日以内にその支払いがない時②入居者が、明らかに３か月以内に退院できる見込みがない時、または入院後３か月を経過しても退院できない時
例 2 月 15 日 入 院 さ れ た 場 合 は 5 月 14 日 が 退 院 期 限③入居者 または入 居者の家族等 による、施設や施設職 員等また は他の 入居者 に対する 、この契約を継続しがたいほどの重大な背信行為（迷惑行為等）があった時④入居者が自傷行為を繰り返し、施設において、十分な介護をつくしてもこれを防止
できない時⑤入居者の行動が、他の入居者及びサンフレンズ善福寺の職員等の生命または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、サンフレンズ善福寺において十分な介護をつく
してもこれを防止できない時（４）退所時の援助
入居者が退所する時は、入居者の家族、居宅介護支援事業者、福祉・医療サービス機関等と連携し、退所後の入居者の生活に支障がないよう、必要な援助を行います。
こ の 場 合 、入 居 者 が 退 所 後 、居 宅 に お い て 日 常 生 活 を 営 む 時 は 、サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 が退所計画を作成します。
なお、個別の不要になった物品については、原則、ご家族に処分していただきます。
（５）再入所の受け入れ
３か月以内に退院できる見込みがない場合、または入院後３か月を経過しても退院ができないために契約の解除となった場合、入居者が再入所を希望する時は、やむを得ない事情がある時を除き、再入所を受け入れます。

1214． 短 期 入 所 生 活 介 護 （ 空 床 利 用 ） に 伴 う 居 宅 の 利 用（１）居宅利用の同意について
サンフレンズ善福寺では、入居者が入院された場合、入居者の居宅を短期入所生活介
護（空床利用）に利用させていただきます。
（２）入居者の家具等財産の管理について
居室を短期入所生活介護（空床利用）に利用させて頂く間、入居者の家具等財産の管理については、文書により入居者及びご家族等の了解を得て、施設内で保管します。貴重品類につきましてはご家族が保管又は施設でお預かりします。
（３）居住費について
居室を短期入所生活介護（空床利用）に利用した場合は、 入居者から居住費は、徴収しません。利用しなかった場合には、居住費は施設基準額を徴収します。
（４）居住費の請求について請求に関しては、空床利用しなかった実日数分を徴収します。

15． お 支 払 い 方 法
毎 月 末 締 め で 、 翌 月 の 末 日 の お 支 払 い に な り ま す 。 ただし、お支払い日が土・日曜日、祝祭日にあたる場合は、その翌日になります。
（例）４月１日から４月３０日までの利用料は、５月１５日前後に請求書を発送しますので､５月末日前までに指定の口座にご入金ください。
サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 で は 、『 ゆ う ち ょ 銀 行 』 に 口 座 を 開 設 し て い た だ き 、 そ の 口 座 か らの自動振替をお願いしております。ゆうちょ銀行口座の開設が困難な場合には、集金代行 シ ス テ ム の 利 用 も 可 能 で す 。 そ の 場 合 、 引 落 日 は 毎 月 26 日 （ 金 融 機 関 が 休 日 の 場 合には翌営業日）となります。

16． サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 を 運 営 す る 法 人 の 概 要
名称・法人種別
社会福祉法人サンフレンズ
代表者職・氏名理事長 土屋 俊彦
本部所在地

法人が運営している事業

東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三丁目 33 番１0 号
電話：０３―３３９４－９８３３
FAX： ０ ３ －３ ３ ９ ４ － ９ ８ ３ ４・老人介護福祉施設（特別養護老人ホーム）・短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（ショートステイ）
・通所介護・介護予防通所介護事業所（デイサービス）・小規模多機能事業所
・居宅介護支援事業所
・地域包括支援センター（杉並区からの受託）
・高齢者住宅協力員事業（杉並区からの受託）
・杉並区立和田高齢者住宅運営業務委託

13

2 か所
2 か所
3 か所
1 か所
1 か所
3 か所
２か所
1 か所

重要事項説明の了承および個人情報の利用に当たっての同意書
年月日

特別養護老人ホーム サンフレンズ善福寺入所にあたり、契約書及び本書面により、入居者に対して重要事項の説明をいたしました。
事業者
所在地
代表者

社会福祉法人サンフレンズ
東 京 都 杉 並 区 上 井 草 三 丁 目 33 番 10 号
理事長
土 屋 俊 彦事業所
所在地

特別養護老人ホーム サンフレンズ善福寺（ 指 定 事 業 者 番 号 ： 1371504976）
東 京 都 杉 並 区 善 福 寺 三 丁 目 27 番 11 号

説明者

職種

生活相談員

氏名

桜庭

一世

私 は 、『介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）サンフレンズ善福寺利用契約書』お よ び 本 書面により、サンフレンズ善福寺から、介護老人福祉施設サービスについての重要事項の説
明 を 受 け 、こ れ を 了 承 し ま し た 。その上で、私は、『介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）サンフレンズ善福寺利用契約書』第１５条第２項に基づき、サ ン フ レ ン ズ 善 福 寺 が、介 護 老 人 福 祉
施 設 サ ー ビ ス を提供する上の必要な範囲で、私および私の家族の個人情報を、収集・保有・利用および第三者へ提供することに同意します。
年

月

入居者

代理人

日

住

所

氏

名

住

所

氏

名

印

印

入居者との続柄・関係

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