被 扶 養 者 認 定 基 準
日本旅行健康保険組合（目 的）
第1条 この基準は、被保険者から新たに被扶養者届があった者（以下「認定対象者」という）ならびに既に被扶養者資格を与えられている者（以下「被扶養者」という）について被扶養者資格の認定を、当健康保険組合（以下「組合」という）が厳正かつ公正に審査、処理することを目的とする。
（被扶養者の範囲）
第2条 被扶養者の範囲は、主として被保険者により生計を維持されているもので、健康保険法第 3 条第 7 項に定める次の者とする。
（１） 被保険者の直系尊属、配偶者（届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者（以下「内縁関係のある者」という）を含む）、子、孫および弟妹（２） 被保険者の 3 親等内の親族で前号に掲げる者以外の者であって、その被保険者と同一の所帯に属している者（３） 内縁関係にある者の父母および子でその被保険者と同一の所帯に属している者（４） 前号の配偶者の死亡後におけるその父母および子で、引き続きその被保険者と同一の所帯に属している者（認定の原則）第3条 認定対象者および被扶養者について、組合はその届出の内容を健康保険法並びに関係法令・通達等に基づき、次の項目に沿って総合的かつ厳正に審査し、必要な条件を備えていると組合が判断した場合、被扶養者として認定する。
（１） 主として被保険者により生計を維持している事実があること（２） 認定対象者または被扶養者の年間収入が第５条に定める限度額未満であり、かつ、被保険者の年間収入の 2 分の 1 未満であること（３） 被保険者が認定対象者または被扶養者を扶養せざるを得ない理由があること（４） 被保険者には経済的扶養能力があること（５） 認定対象者または被扶養者に対する被保険者の継続的生計費支援の事実（収入の範囲）第4条 認定対象者または被扶養者の収入の範囲は、次に示す現金収入のすべてとする。
（１） 勤労による収入（パート、アルバイト、内職を含む）（２） 各種年金収入（厚生・国民・共済・企業年金等、各種の恩給等、非課税扱いの遺族・障害年金等）（３） 事業収入（商業・農業・漁業等自家営業）（４） 雇用保険の失業給付金（５） 不動産、利子、投資等の収入−1−

（６） 傷病手当金等休業補償費（７） 被保険者以外からの仕送り（８） その他継続性のある収入（収入の基準）第5条 認定対象者または被扶養者の収入が次のいずれかに該当している場合は、被保険者により生計が維持されているものとして扱うものとする。
（１） 認定対象者または被扶養者が被保険者と同一の所帯に属している場合① 認定対象者または被扶養者の年間収入が 130 万円未満（ただし、60 歳以上又は概ね厚生年金法の障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者にあっては 180 万円未満。以下、130 万円未満を含め「収入限度額未満」という）で、かつ、被保険者の年間収入の 2 分の 1 未満である場合。
② 認定対象者または被扶養者の年間収入が被保険者の年間収入の 2 分の 1 を超える場合であっても、当該認定対象者および被扶養者の年間収入が前①の収入限度額未満で、かつ、被保険者の年間収入を上回らない場合には、当該所帯の生計状況を総合的に勘案し、当該被保険者がその所帯の生計維持に中心的役割を果たしていると、組合が認めた場合。
（２） 認定対象者または被扶養者が被保険者と同一の所帯に属していない場合、認定対象者または被扶養者の年間収入が収入限度額未満で、かつ、被保険者からの援助による収入額より少ない場合。
２ 前項の収入基準に合致している場合であっても、社会通念上著しく妥当性を欠くものと認められるときは、被保険者により生計を維持されているものとして扱わないことがある。
（扶養状況の把握）
第6条 組合は第 2 条から第 5 条に示された認定対象者または被扶養者の扶養状況を可能な限り正確に把握し、公正な認定処理を行うため、必要に応じ認定対象者または被扶養者に関する事実や状況を証明する書類の提出を求めることができる。
（被扶養者の帰属）第7条 認定対象者または被扶養者に２人以上の扶養義務者がいる場合は、次の判断基準を参考とし、家計の実態、社会通念などを総合的に勘案して被扶養者の帰属を決めることとする。
（１） 被扶養者とすべき未成年の子供の人数にかかわらず、年間収入（被扶養者届が提出された年の前年分の年間収入を参考とします）の多い方の被扶養者とすることを原則とする。

（２） 夫婦双方の年間収入が同程度である場合は、被扶養者の地位の安定を図るため、届出により、主として生計を維持する者の被扶養者とすることを原則とする。

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（被扶養者届提出の義務）
第8条 被扶養者資格の取得および喪失の届出は、原則としてその事実が発生してから 5 日以内に「健康保険被扶養者届（異動届）」に必要事項を記入し、所定の書類を添付し組合に届け出、組合から被扶養者資格の取得または喪失の認定を受けなければならない。
（認定効力の発生時期）
第9条 組合が認定対象者の被扶養者資格を認定した場合、その効力の発生の時期は次のいずれかによるものとする。
（１） 被保険者資格取得後または被扶養者資格が生じた日以降５日以内に所定の被扶養者届および添付書類を組合に提出したときは、原則として被保険者資格取得の日または被扶養者資格の生じた日とする。
（２） 被保険者資格取得後または被扶養者資格が生じた日以降６日以上経過して所定の被扶養者届および添付書類を組合に提出したときは,原則として被扶養者届を提出した日とします。ただし、やむを得ない理由で届出が遅れたと認められ、かつ、組合業務に支障がないと判断される場合には、被保険者資格取得の日または被扶養者資格が生じた日とする。
（３） 被保険者が提出した被扶養者届および添付書類の内容に疑義があり、その審査に時間を要し、被保険者資格取得の日、被扶養者資格が生じた日または被扶養者届を提出した日とすることが適当でないと組合が判断したときは、原則として組合が判断した日を資格取得日とすることができる。
（資格喪失の時期）
第10条

被扶養者資格を喪失させる日は、原則として被扶養者喪失理由の発生した日の翌日または組合が被扶養者資格の要件が失われたと認定した日の翌日とする。

（認定の取消）第11条

被保険者が扶養の実体のない家族を、虚偽申請、その他不正な行為により認定を受けたことが判明した場合は、当該被扶養者資格の効力が生じた日に遡って認定を取り消す。

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前項の場合、被保険者に対し当該期間にわたって受給した保険給付およびその他給付金を返還させることができる。

（事実確認調査）
第12条

被保険者から提出された被扶養者届および添付書類等の内容に不明な点があり、被保険者への問い合わせでは解明できない場合、組合は必要に応じて扶養の事実確認のための調査を行うことができる。

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（被扶養者資格審査の自動的取下げ）
第13条

組合が被保険者に提出を求めている必要書類等を、正当な理由なく提出しないときは、組合は被保険者が認定対象者の被扶養者資格の審査を受ける意思を放棄したものと見なし、認定対象者を自動的に審査の対象から外すことができる。

（認定後の事実確認調査）
第14条

組合は定期的または随時に被扶養者を有する被保険者に対し、扶養の事実の確認のための調査を行うことができる。

２ 調査の結果、組合が被扶養者資格を有しないと判断した場合は、被保険者にその旨通知し、被扶養者資格がないと判断した日の翌日からその資格を喪失させることができる。
（異議の申立て）
第15条

被扶養者資格認定に関する組合の決定について被保険者が納得できないときは、そのことを立証する具体的資料を提示して、異議を申し立てることができる。

（認定基準の変更）
第16条

被扶養者認定基準を変更する場合は、理事会に諮り協議のうえ変更するものとする。

（附則）１．平成 13 年 1 月 1 日 施行
２．平成 22 年 1 月 29 日 一部改定

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