症例・事例報告

重症下肢虚血に対する下腿切断術術中に膝窩動脈切断端から逆行性血栓除去術の追加によって膝を温存できた症例
山本乃利男1），大谷

要順2），西山彰博1），檀浦智幸1），松井譲1）

旨：閉塞性動脈硬化症下肢虚血に対する下腿切断術において，術中に膝窩動脈切断端から逆行性にカテーテルを挿入し血栓除去を追加することで血流が改善し膝を温存できた症例を経験した。
症例は 90 歳男性，閉塞性動脈硬化症を伴う急性下肢虚血である。外腸骨動脈閉塞に対して大腿動脈－大腿動脈バイパス術を施行したが膝窩遠位の血流は改善が乏しく下肢切断術を選択した。下腿切断術術中に膝窩動脈を切断するも出血が乏しかったために，切断部近位での動脈閉塞を疑い，膝窩動脈切断端から逆行性にカテーテルを挿入し血栓除去を追加した。その結果，血流が改善し膝を温存できた。
下肢切断術において動脈切断予定部位より近位レベルに新鮮血栓の残存が疑わしいとき，または動脈切断端からの術中出血が想定より乏しいときには切断端から逆行性血栓除去を追加することは比較的容易で有効であり，合併症は少ないと考えられる。必要ならば術中に逆行性血栓除去を追加することで重症虚血肢の救肢またはより遠位での下肢切断レベルへの選択が可能になれば患者のQOL の改善にも貢献できると考える。
キーワード：虚血肢，逆行性血栓除去術，下腿切断術（雲南市立病院医学雑誌

はじめに
当院では外科医の協力があることで整形外科手術がよりよく行えている。麻酔の観点では，外科医の周術2016; 13（1）: 63- 67）レベルであった。左下腿の冷感のため近医より紹介受診となった。既往歴はうっ血性心不全，高血圧，前立腺癌，横行結腸癌術後があった。

期管理にて心機能不良の患者に対しても鎮静と超音波来院時所見

下末梢神経ブロック併用で下腿切断が可能となった。

左膝窩遠位に冷感があった。両大腿動脈は拍動を触また手技的な観点では，下腿切断術術中に膝窩動脈切知できたが両膝窩，足背動脈は触知できなかった。足断端から逆行性にカテーテルを挿入し血栓除去を追加

背動脈のドップラー検査では右は血流を確認できたすることで血流が改善し膝を温存できた症例を経験しが，左はできなかった。

たので報告する。

血液結果は，白血球数 11,300/μl（好中球 78.1％），症

例

90 歳男性。車椅子移乗，食事は全介助が必要な生活
１）

血 色 素 量12.6g/dl， 血 小 板 数182,000/μl，AST 32IU/l,
ALT 26IU/l, LDH 386IU/l, BUN 18.6mg/dl, クレアチニン0.68mg/dl, Na 132mEq/l, K 3.8mEq/l, CK 173IU/l, CRP

雲南市立病院整形外科，２）雲南市立病院外科
著者連絡先：山本乃利男 雲南市立病院整形外科〔〒 699-1221 雲南市大東町飯田 96-1〕（受付日：2016 年 10 月 28 日，受理日：2016 年 12 月 14 日）

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雲南市立病院医学雑誌

図１ 来院時の3D angiography

図２

第 13 巻第１号（平成 29 年３月）

緊急大腿動脈－大腿動脈バイパス術中透視画像

図３ 大腿動脈－大腿動脈バイパス術後の 3D angiography

1.73mg/dl，PT 98.0％，PT-INR 1.01，APTT 25.2 秒で動脈バイパス術への治療方針とし，径８ mm の PTFEあった。造影 CT で左外腸骨動脈全域に閉塞を認めた（polytetrafluoroethylene）グラフトを用いた（図２ , ３）。

（図１）。左大腿動脈から浅大腿動脈において動脈は開術後抗凝固療法を併用した。血行再建術後，コンパー存しているが口径不整を認めた。浅大腿動脈起始部にトメント症候群や横紋筋融解症の発症はなかった。左高度狭窄を認めた。左膝窩動脈で再び閉塞があり，下下腿中間部程度まで冷感が消失しチアノーゼも改善傾腿の主要三分枝については腓骨動脈に僅かに開存を認向になった。虚血範囲は左足部に限局し，次の治療方めたが，前後脛骨動脈の開存は乏しく閉塞を疑った。

針として下腿切断の可能性を検討することとした。

右浅大腿動脈は口径不整があり，所々中等度以上の狭後日の心エコー検査にて左心室に asynergy を認め，窄を認めた。左外腸骨動脈周囲は既に側副路が形成さ後壁，下壁基部から心尖部にかけてほぼ akinesis に近れていると推測された。

い severe hypokinesis を認めた。EF 22％，％FS 10％，

治2D で Dd/Ds（54/49mm） な ど で あ っ た。 以 上 よ り 陳療

旧性心筋梗塞による高度の収縮力低下と診断した。全閉塞から少なくとも 24 時間以上は経過していた。大身状態を考慮すると周術期を含め，麻酔科管理でなけ腿動脈への血流を増やしたとしても閉塞後 24 時間以上れば腰椎麻酔も困難な状況であった。外科との協議に

1）

では 20％の切断率であるとする報告があるが ，虚血よって，なるべく低侵襲にするために鎮静に加えて大範囲を少しでも縮小させるために急性下肢虚血の血行腿神経，坐骨神経ブロック併用にて受傷後９日目に下2）再建を TASC
（TransAtlantic Inter-Society Consensus）
Ⅱ に腿切断の治療方針とした。

準拠して決定した。同日緊急手術を外科で腰椎麻酔下

術前当日朝の診察時に比べて，手術室での左下腿のに施行した。左大腿動脈を露出したが拍動を認めな温感が低下しており，虚血範囲が広がっていた（図４）。

かった。左大腿動脈を切開し 4Fr Fogarty カテーテル

低心拍出状態で循環血流が維持できていないこと，動を挿入し，血栓を吸引，摘出したが近位側からの出血

脈硬化による内膜病変に加え，血管壁に付着した血栓を認めなかった。透視下にガイドワイヤーで左大腿動やフィブリンなどによる動脈血栓の再発と考えられ脈から近位側を検索し，造影にて左外腸骨動脈での完た。大腿切断による手術侵襲を考慮し下腿切断の方針全閉塞と診断した。これらの所見より大腿動脈－大腿のままとした。抗凝固剤を継続しながら，鎮静に加え重症下肢虚血下腿切断術術中の逆行性血栓除去術

図４

下腿切断術前左下腿外観写真

図５65

下腿切断術術中に膝窩動脈切断端から逆行性血栓除去術中写真て外科との共同で超音波下大腿神経，坐骨神経ブロッを施行している。下肢切断の麻酔については腰椎麻酔クを併用し，仰臥位で手術開始した。下腿切断でもなでなく，末梢神経ブロックにて可能とする報告があるべく近位での切断とするために膝関節より３ cm 遠る 3,4）。高リスク患者において末梢神経ブロックは，術位を骨切りレベルとし，long posterior flap とした。術中血行動態が安定し有効であった。血管外科分野に熟中下腿後方部の筋組織の色調は比較的良好であったが達した外科医による周術期管理にて術後も血行動態は

下腿近位前外側部の筋組織は色調不全だった。膝窩動安定していた。

脈切断端からの出血が乏しかった。残存肢の血流を改今回の症例では，切断レベルについては下肢の血流善させるために膝窩動脈断端から 4Fr Fogarty カテーテを考慮すると大腿切断の適応であったが，手術侵襲をルを逆行性に挿入し血栓除去を試みた（図５）。血栓を最小限にするために下腿切断を選択した。大腿動脈－可及的に除去でき血流は改善した。以後は通常の下腿大腿動脈バイパスにて大腿動脈の血流は改善したが，切断術を施行し閉創した。術中血行動態は安定してい下腿切断術直前に血流不全が生じた。新鮮血栓などにた。術後皮膚の色調はよかった。術後３週目に抜糸しよる閉塞と推測された。この時点で血管内治療にて大た。術中筋組織の色調不全だった下腿近位外側部の皮腿動脈からの順行性血栓除去術の追加を考慮したが血膚は術後色調不全があったが創離開は生じなかった。

行動態も不安定であり，無理なカテーテル操作にて血考察

今回の症例を通して以下の２点について考察する。
閉塞性動脈硬化症下肢虚血に対する下腿切断術におい管損傷による穿孔，動脈瘤，解離，動静脈瘻などのリスクのため施行しなかった。術中に膝窩動脈切断部から大腿動脈へ逆行性に血栓除去を追加することで動脈切断部より近位の血流が改善した。て心機能不良の患者に対しても鎮静と超音波下末梢神血管内治療において，晩期血栓除去術における逆行経ブロック併用にて下腿切断が可能できたことと，下性血栓除去術についての報告がある 5）。大腿膝窩動脈腿切断術術中に膝窩動脈切断端から逆行性にカテーテまで広範囲に進展した血栓塞栓症で通常の大腿動脈経ルを挿入し血栓除去を追加することで血流が改善し膝由の順行性の血栓除去術後にも血行再開が確認できなを温存できた点である。

い場合に足背または後脛骨動脈から逆行性に血栓除去

近年超音波下末梢神経ブロックの進歩があり鎮痛のを追加する有効性を述べている。膝関節以下病変に手段の選択肢が広がっている。当科でも上肢におけるよる重症虚血肢に対する治療戦略については逆行性

腕神経叢ブロックにおいて斜角筋間アプローチ，腋窩カテーテルにて加療している報告はまれであるがい

アプローチ，下肢においては大腿神経ブロック，膝窩く つ か あ る 6）。Retrograde popliteal approach は 1988 年

部坐骨神経ブロックなどで超音波下末梢神経ブロックに Tonnesen らによって初めて報告された 7）。主な適応

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雲南市立病院医学雑誌

第 13 巻は順行性アプローチでの困難例，短い浅大腿動脈など
8）第１号（平成 29 年３月）
２．閉塞性動脈硬化症下肢虚血に対する下腿切断術にとされている 。 軽度のフィブリン化，石灰化した血おいて術中に膝窩動脈切断端から逆行性にカテーテ栓塞栓ならば逆行性による遠位からの血栓除去にて再ルを挿入し血栓除去を追加することで血流が改善し

9）疎通が得られやすいと推測されている 。以上のよう膝を温存できた症例を経験した。に閉塞性動脈硬化症の血管内治療において，通常の大３．下肢切断術において動脈切断部より近位の新鮮血

腿動脈経由の順行性の血栓除去術後にも血行再開が確

栓の残存が疑わしいとき，または動脈切断部からの認できない場合に足背または後脛骨動脈から逆行性に術中出血が想定より乏しいときには動脈切断端から血栓除去を追加する報告があるが，今回の症例のようカテーテルを用いて逆行性血栓除去を追加することに下腿切断術時に動脈切断端から逆行性にカテーテルは比較的容易であり，合併症の回避も期待できる。

にて血栓除去した報告は渉猟し得たかぎりではなかっ文

た。合併症については逆行性カテーテルやガイドワイ

献

ヤー挿入による大腿動脈－人工血管吻合部への侵襲や

１）Blaisdell FW, Steele M, Allen RE.: Management of

損傷はカテーテルの挿入距離を考慮すれば予防できる

acute lower extremity arterial ischemia due to embolismと考える。しかし，カテーテル抜去時に分岐動脈へのand thrombosis. Surgery. 1978; 84: 822-34.

血栓の押し込み，閉塞の惹起などは予防困難である。

２）Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al; TASC

また順行性と違って逆行性による血栓除去では太い血II Working Group. Inter-Society Consensus for the

管から細い血管を通して除去するので，細い血管径以Management of Peripheral Arterial Disease（TASC II）.

下の血栓しか一度に除去できないために，複数回の施J Vasc Surg. 2007; 45: S55-67.

行が必要となりうる。なお，本症例の治療について

３）高野友美子，小石恵子，藤井達也，ほか．エコーは，血栓除去用カテーテルのアプローチ部位としてはガイド下末梢神経ブロックで行った抗リン脂質抗

これまでに報告のない手技であるがそれ以外の手技は体症候群患者の大腿切断術．麻酔 2013; 62: 718-

一般的術なもので，術中の判断で緊急避難的に行った720.

が，術後に改めて詳細な説明を行い理解と同意を得ている。

４）寺部雄太，市岡滋．下腿手術における超音波ガイド下末梢神経ブロックの有用性の検討．形成外今回の症例では術後の皮膚状態の経過を考慮すると逆行性血栓除去を施行していなければ，おそらく断端科 2014; 57: 411-415.
５）秋山一也，廣田潤，小林豊，ほか：晩期大腿部の血流不全はより進行していたと推測された。比較膝窩動脈血栓除去術における順行性血栓除去の問的新鮮な血栓ならば逆行性によるカテーテルにて十分題点と我々の考案した逆行性血栓除去術の臨床成に除去可能と考える。また術中に比較的太い動脈の切績．磐城共立病院医報．2003; 24: 4-10.

断端を直視下に操作できるため，動脈切開，動脈穿刺

６）El-Sayed HF. Retrograde pedal/tibial artery access forを伴う通常の経大腿動脈的アプローチに要する技術にtreatment of infragenicular arterial occlusive disease.

比べて容易であり，合併症の危険が軽減できると期待

Methodist Debakey Cardiovasc J. 2013; 9: 73-78.

される。下腿切断時術中逆行性血栓除去の主な適応は，

７）Tonnesen KH, Sager P, Karle A, et al. Percutaneous

下肢切断術において動脈切断部より近位の新鮮血栓のtransluminal angioplasty of the superficial femoral

残存が疑わしいとき，または動脈切断部からの術中出

artery by retrograde catheterization via the popliteal

血が想定より乏しいときなどである。逆行性血栓除去

artery. Cardiovasc Intervent Radiol. 1988; 11: 127-を追加することで，重症虚血肢の救肢，またはより遠131.

位での下肢切断レベルへの選択が可能になれば患者のQOL の改善にも貢献できると考える。

結語８）Brountzos EN, Moulakakis KG, Avgerinos ED, et al.
Retrograde transpopliteal approach of iliofemorallesions. Vasc Endovascular Surg. 2011; 5: 646-650.
９）Fanelli F, Lucatelli P, Allegritti M, et al. Retrograde

１．閉塞性動脈硬化症下肢虚血に対する下腿切断術にpopliteal access in the supine patient for recanalization

おいて心機能不良の患者に対しても鎮静と超音波下of the superficial femoral artery: initial results. J

末梢神経ブロック併用にて下腿切断が可能となった。

Endovasc Ther. 2011; 18: 503-509.

重症下肢虚血下腿切断術術中の逆行性血栓除去術

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Intraoperative retrograde thrombectomy through cut edgeof the popliteal artery in the below knee amputationfor critical limb ischemia
Norio Yamamoto1）, Jun Otani2）, Akihiro Nishiyama1）,
Tomoyuki Dan'ura1）, and Yuzuru Matsui1）

Abstract: We present here 90-year-old man treated for occlusion of a left external iliac and popliteal artery.
After emergent femoro-femoral artery bypass surgery, the critical ischemic area was localized around foot. Below
knee amputation was performed under ultrasound-guided femoral and sciatic nerve block because of the severe
chronic heart failure with reduced ejection fraction（EF: 22%）. Intraoperatively, artery flow from cut edgeof the popliteal artery was significantly reduced, which revealed occlusion of the popliteal artery. Retrograde
thrombectomy through cut edge of the popliteal artery was performed, and the artery ﬂow was improved.
Retrograde thrombectomy through cut edge of the artery at the time of amputation is less invasive and is a
useful method to treat critical limb ischemia. The main indications for this technique are an occlusion proximal tocutting level of the artery, and failure of the antegrade approach.

１）

Department of orthopaedic surgery, Unnan City Hospital, ２）Department of surgery, Unnan City Hospital
Correspondence: Norio Yamamoto, Department of orthopaedic surgery, Unnan City Hospital〔96-1 Daito-cho Iida, Unnan,Shimane 699-1221, JAPAN〕
Telephone: 0854-43-2390 / Fax: 0854-43-2398