介護サービス第三者評価事業

様式７アドバイス・レポート
平成２５年２月２０日
平成２４年８月２７日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた 嵐山
寮居宅介護支援事業所 につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとお りア ドバイ スを いたし ます ので、今 後 の事業 所の運 営及 びサー ビス の提 供に役立ててください。
記（通番3事業計画等の策定）

2025年 度ま で を見 据え 、地 域に 求め られ る法 人 を目 指し た中長期 計画 と、 職員 の声 を具 体的 に盛 り込 んだ 単 年度 の事 業計画を策 定さ れて いま す。 職員 一人 ひと りの 意見 を 尊重 し具 体化す
る透 明性 の高 い意 思決 定が 実施 され てい まし た 。単 年度 計画には「 専門 書の 購読 」や 「定 期的 な事 例検 討会 開 催」 等、 職員面談や 目標 管理 シー トか らの 意見 が具 体的 に盛 り 込ま れ、 四半期毎に 進捗 状況 を確 認し てい まし た。 また 、嵐 山 寮施 設全 体の年間目 標と して 定め た５ Ｓ運 動（ 整理 ・整 頓・ 清 潔な ど） が日々
実践 され てお り、 決め られ た目 標に 対し て全 職 員が 意識 し、事業所 とし て一 丸と なり 取り 組ま れて いる 姿勢 を 確認 する ことができました。

特に良かった点とその理由(※)（通番9継 続 的 な 研 修 ・ OJTの 実 施 ）全職 員の 資格 や経 験履 歴、 介護 支援 専門 員 更新 研修 の受 講予
定な どを パソ コン で管 理し 、そ のデ ータ が次 年 度以 降の 事業所
研修 計画 に反 映さ れて いま す。 採用 時は 法人 内 部で 新人 研修を実施され ていま す。OJTに ついて は、新人職 員の 相談に対 して熟練職 員が アド バイ スを 行う など 、事 業所 全体 の レベ ルア ップが図ら れて いま す。 また 、京 都市 老人 施設 協議 会 居宅 部会 や右京区の ケア マネ 連絡 会な どの 外部 学習 会に 積極 的 に参 加し 、知識の向上とネットワーク作りに取り組まれていました。
（ 通 番 24

職員間の情報共有）

法人 全体 でパ ソコ ンネ ット ワー クを 構築 し 、ど のパ ソコ ンからで も会 議録 が閲 覧で きる など 、迅 速か つ効 率 的な 情報 共有が図ら れて いま した 。ま た、 朝礼 や事 例検 討会 、 伝達 会議 、ケアマネージャー会議などで利用者の状況も共有されていました。

介護サービス第三者評価事業

特に改善が望まれる点とその理由(※)

具体的なアドバイス（ 通 番 36 利 用 者 満 足 度 の 向 上 の 取 組 み ）
普段 から 訪問 や電 話対 対応 で利 用者 や家 族 への 支援 を積 極的に行 って おら れま す。 また 、平 成23年度 には 多 岐に 渡る 項目で
詳細 な利 用者 満足 度調 査の アン ケー トを 実施 し てい ます 。アン
ケー ト結 果は 利用 者・ 家族 にも 周知 され 、広 報 誌に も掲 載されてい ます 。挙 がっ た課 題は ヘル パー 事業 所や シ ョー トス テイ担
当者 と合 同で 開催 する 在宅 ミー ティ ング 等で 共 有さ れ、 改善に取り 組ま れて いま した 。し かし 、平 成23年度 以 外は 満足 度調査が実施されていませんでした。
（ 通 番 38 評 価 の 実 施 と 課 題 の 明 確 化 ）平 成 20年 2月 に 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム を 中 心 と し 第 三 者 評 価 を受診 され 、平 成23年12月に はデ イサ ービ スが 第 三者 評価 を受診され てい ます 。法 人内 の受 診結 果を 共有 しサ ー ビス の質 向上に取り 組ま れて はい ます が、 居宅 介護 支援 事業 所 とし て第 三者評
価を 受診 され たの は今 回が 初め てと なり ます 。 今後 も継 続したサービスの質の向上にかかる取り組みが望まれます。

嵐山 寮居 宅介 護支 援事 業所 は、 京都 市右 京 区の 嵐山 地域 に位置し、近 くには 観光名 所であ る渡月 橋や天 龍寺 などがあ ります。
事務 所は 養護 老人 ホー ム嵐 山寮 内に あり 、特 別 養護 老人 ホーム
やデ イサ ービ ス、 ホー ムヘ ルプ サー ビス 、シ ョ ート ステ イなどの事 業所 も併 設さ れて いま す。 昭和30年 の養 護 老人 ホー ム開設に始 まり 、昭 和60年に は特 別養 護老 人ホ ーム 嵐 山寮 を開 設、平成4年には デイサ ービス センタ ーを開 設、平 成10年にはホ ームヘルプ サー ビス を開 設、 平成12年 には 居宅 介護 支 援事 業所 を開設と、 高齢 者支 援を 実践 する 社会 福祉 法人 とし て 、時 代の ニーズに沿 って 事業 拡大 され てき まし た。 今後 も高 齢 化の 進行 に対応すべく、法人と して2025年ま での長 期計画 を作 成されて います。
その 計画 に沿 って 、右 京区 を中 心に 特別 養護 老 人ホ ーム やショート ステ イ、 小規 模多 機能 施設 など の新 規事 業 所を 開設 し、施設サ ービ スと 在宅 サー ビス を実 施す る拠 点を 増 やし なが ら、右京区 の高 齢者 支援 を実 践し てお られ ます 。事 業 所数 や事 業の種別が 増え たこ とか ら、 法人 全体 では 様々 なニ ー ズを 持つ 数多くの高 齢者 を支 援で きる 体制 が構 築さ れて おり 、 右京 区の 介護サービスをリードしていく役割が期待されます。
今回 の調 査の 中で も、 法人 全体 でパ ソコ ン ネッ トワ ーク が整備さ れ様 々な 情報 が共 有さ れて いる こと 、各 種 マニ ュア ルがきちん と整 備さ れて いる こと 、会 議や 委員 会・ 職 員研 修会 が積極的に開催されていることが確認されました。
今回の調査における具体的なアドバイスは下記の通りです。
・ 法人内共 有ネッ トワー クで各 施設・各部 署から ノロウィ ルスやインフ ルエン ザに関 する注 意喚起 情報が発 信 され、施設 内
ではうが いや手 洗いも 実践さ れてい ます。居宅 介護支援 事業
所は在宅 利用者 を訪問 するこ とが主 な業務と な ります。今 後は、利用者 の自宅 を訪問す る際に マスク や消毒 液を携帯 するなど、双方 の二次 感染を防 ぐ取り 組みを 検討さ れては如 何でしょうか。

介護サービス第三者評価事業

・ パソコン ソフト を活用 し、初回ア セスメ ントと 同じ書式 で丁寧に更新 時のア セスメ ントが 実施さ れていま す が、入力業 務も煩雑で、利用者 の日常生 活動作 や認知 症状の 変化がわ かりにくい書 式に感 じられ ました 。更新 時のア セス メントに 、利用者の状態や症状に特化した簡易な書式を活用されることで、変 化を認 識しや すくな り、業 務の効 率化が 図られる と思います。
・ 居宅介護 支援事 業とい う性質 から考 えると、居 宅で生活 する
利用者の 立場に 添った 事故・ 緊急時 対応策が 求 められま す。
利用者宅 の電話 設置場 所周辺 にケア マネージ ャ ーや主治 医、ヘルパー事業所などの連絡番号を記載したカードを掲示されては如 何でし ょうか。それに より、事故・緊 急時に利 用者・家族・ 事業所 間で迅 速な連 絡が行 えると考 え ます。ま た、
災害時に 備え、利 用者の 避難場 所（学 校や近 隣 公園等）も 確
認し、利用者と共有されては如何でしょうか。
・ 平 成 23年 度 は 多 岐 に 渡 る 項 目 で 詳 細 な 満 足 度 調 査 の ア ン ケートが実 施され ていま した 。集計さ れた結 果を 公表し 、今後の取り組 みに活 用され ている ことは 特筆され る ことです が、残念なこ とに毎 年実施 されて いませ んでした 。今後は 、項目数を精査 して、満 足度調査 を毎年 実施さ れては 如何でし ょうか。項目数 を精査 するこ とで、記入す る利用 者・家族の負 担も減ると 共に 、事業 所側の 負担も減 り、継続し た取り組 みが可能になると考えます。
・ 毎月の業務チェックで法制度に添った事業所運営を確認されていま す。また 、事業計 画等の 進捗状 況を四 半期毎に 確認し、業 務内容 やサー ビスの 質の向上 を図ら れて います 。今後は、事業所 内で第 三者評価 共通評 価項目 チェッ クシート を活用して自 己評価 を行い、今 年度と 比較さ れては 如何でし ょうか。また 、嵐山 寮とい う法人 のスケ ールメリ ッ トを活用 し、他事業所と共同でお互いの評価を実施されてみては如何でしょうか 。調 査を受 ける側 は勿論 、他の 事業所 の取り組 みを見ること で新た な気づ きが得 られ、それ が積み 重なるこ とで事業所・法人全体のレベルアップにつながると考えます。
※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート 事業所番号

2670700059
嵐山寮居宅介護支援事業所

事業所名
受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

居宅介護支援訪問調査実施日

2013年1月31日
特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

評価機関名

大項目中項目

小項目

通番なし

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA

A

A

1)嵐山寮の設立理念をホームページ、パンフレットで公表し、周知している。
2)運営会議や安全衛生・広報・研修・地域交流等の各種委員会に各職場の代表者が参加し、職員の意見を反映させている。管理者は日々の業務中の対話や人事考課面談などで職員の意見を汲み上げ、運営会議や部門長会議で提案するなど、透明性のある組織運営を実施している。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AA

A

A

3)2025年度までの長期計画を作成し、それに沿って新事業所を開設し、法人の地域拠点を増やしている。専門書の購読や事例検討会の開催など職員の意向が反映された平成24年度事業計画が作成されている。
4）事業計画を策定し、居宅介護支援部門の進捗状況をケアマネージャー会議で四半期毎に確認している。 人事考課を導入し、職種ごとの職能定義書や職務基準書を定めている。各職員が目標管理シートに今年度の課題や目標を掲げ、半期ごとに上司と共に振り返り、次年度につなげている。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

AA

5）嵐山寮倫理綱領と介護支援専門員倫理規定を事務所内に掲示したり、職員の名札入れに入れて携帯し、毎朝の朝礼で唱和している。介護保険サービス事業所自主点検の読み合わせを実施している。
6）管理者の権限と責任は職務基準書などに具体的な内容で記載されており、目標管理シートを利用しての個人面談や、人事考課面談において各職員に適切な指導が行われている。
7）管理者は、朝礼やパソコンネットワークのスケジュール予定で各職員の予定を把握し、必要なことは口頭で指示している。夜間の緊急時は、施設の宿直者や職員と携帯で連絡を取っている。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や9 技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備して10いる。
8AA

A

A

A

A

8）各職員の資格や経験履歴、介護支援専門員更新研修の受講予定などをパソコンで管理し、計画的な研修受講体制を整えている。介護福祉士などの資格取得について、施設内で受験対策講座を開催する等の支援を行っている。
9）採用時は法人で新人研修を実施し、事務所内の先輩職員に聞きながら業務を習得できる配慮がなされている。京都市老人施設協議会居宅部会や右京区のケアマネ連絡会などの外部学習会に積極的に参加している。職員が購入希望した書籍を事業所で購入し、自己研鑽できるよう支援している。
10）実習マニュアルが整備されている。社会福祉士養成校の実習生を受け入れている。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろげ、
12心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11

AA

A

A

11）各部署に安全衛生委員の職員を配置し、定期巡視で職員の業務改善希望やストレス内容などの意向を聴取し、安全衛生委員会で話し合って労働環境の改善を図っている。
12）事業所に併設する診療所の医師が産業医の資格も所持しており、いつでも相談できる環境がある。法人内部でメンタルヘルスに関する研修を実施し、共有ネットワークでその研修記録をいつでも見ることができる。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開

13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

AABA

13）法人内に地域交流委員会を設置し、ボランティア団体である「ふれんど」と年1回の交流会を持つなど、日常的に地域交流を実践している。
14）居宅介護支援事業所独自では地域との交流は行えていなかったが、併設する養護老人ホームのバザー活動に参加している。認知症サポーター研修や近隣の小・中学校への出張講義などに講師派遣している。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA15）パンフレットやホームページなどで事業所情報を提供している。 事業所独自のリーフレッ
トを作成し、「住み慣れたまちで、自分らしく暮らしたいあなたのパートナーである」と明記している。

（評価機関コメント）(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者内容・料金の明示
16に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明A

A16）契約書、重要事項説明書で本人・家族への説明を行ない、同意を得ている。成年後見人である司法書士との契約や、契約までのやりとりを支援経過記録で確認した。契約書・重要事
項説明書の内容を事業所の出入り口に掲示している。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメ
アセスメントの実
17ントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利利用者・家族の希18
用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している意見照会る。
個別援助計画等の見直し

20 定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

AAAAAAAA17）全社協版のアセスメントシートを使用し、利用者の心身状況や環境など様々な情報を記録している。ケアプランの更新時など定期的にアセスメントを実施している。
18）利用者ごとに目標やサービス内容が記載された個別援助計画が作成され、利用者及び家族から同意を得ている。
19）主治医から意見照会や退院時サマリー、訪問看護ステーションからの状況報告書が確認できた。主治医からの血圧に関するアドバイスをケアプラン内容に反映している事例が見られた。
20）区分変更時や更新時などに個別援助計画の見直しを実施している。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA21）主治医など関係する機関との情報共有はもちろんのこと、右京区の事業所連絡会やケアマネ連絡会に積極的に参加し、情報共有が図られている。また、利用者入院時の医療連携や退院時のカンファレンス出席等により、利用者の状態把握に努めている。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が業務マニュアルの22 整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自立支援作成につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換（評価機関コメント）

23

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
25

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換を行っている。

BAAA

AAA

A

22）感染症や事故対応、介護保険請求、災害発生時対応などのマニュアルが整備されている。リスクマネジメントや感染症対策など、各委員会が中心となりマニュアルの見直しを判断している。
23）外部講師による個人情報保護や個人情報・記録管理についての研修を実施している。記録保存規定があり、書類により2年・3年・5年・永久などの保存期間を設け、規定に従い管理している。
24）朝礼や事例検討会、伝達会議、ケアマネ会議などで利用者の状況を共有している。
25）毎月1回モニタリング訪問時に利用者及び家族と面談し、情報交換を行っている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

26

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、スタッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

AA

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AA（評価機関コメント）

26）感染症マニュアルを作成し、手洗いうがいを実践している。法人内共有ネットワークで各施設・各部署からノロウイルスやインフルエンザに関する注意喚起情報が発信されている。
27）施設全体の今年度目標である、整理・整頓・清潔などの５S運動が実施され、施設内は衛生管理が徹底されていた。併設事業所でもオゾン発生器や消臭スプレー等の使用により、臭気対策も徹底されていた。

(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルが事故・緊急時等の28あり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
対応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止の事故の再発防止29
ために活用している。
等（評価機関コメント）

BAA

A28）災害発生時のマニュアルを整備し、法人内で毎月実施する避難訓練に参加している。しかし、居宅介護支援の観点でのマニュアルは整備されていない。
29）事故報告書や対応経過など、リスクマネジメント委員会議事録や四半期毎の見直し記録がある。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサープライバシー等の31
ビスの提供を行っている。
保護
利用者の決定方
32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。
法
人権等の尊重30

AAAAAA30）「地域福祉の増進に寄与する」という単年度計画に基づき、地域包括ケアや生活保護制度、認知症に関する研修など、利用者支援に不可欠な研修に参加している。また、その伝達講習も開催し、事業所全体で高い意識を保っている。
31）利用者の自宅を訪問し生活状況を聞き取るため、プライバシー配慮を意識している。訪問時の注意点などは先輩職員が指導している。
32）定員内であればサービス利用の依頼を引き受けている。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

33

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AA

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

AA

35

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

AA33）苦情には担当介護支援専門員や管理者が対応し、その意見を伝達会議内で報告し、必要に応じて併設事業所の副施設長の指示を受けるなど迅速に対応している。
34）平成23年度には多岐に渡る詳細なアンケートを実施し、集計結果を全利用者・家族へモニタリング時に配布している。
35）重要事項説明書には、苦情解決委員や第三者委員会委員の氏名も記載し利用者に周知している。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するととも38に、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37

AB

AA

BB

36）平成23年度には詳細な項目の満足度調査を実施しているが、継続しての実施はない。
37）事業所内で業務チェックを毎月実施し、法令遵守や利用者本位の視点からのアドバイスを職員間で実施している。右京区の事業所連絡会やケアマネ連絡会に参加し、他事業所の取り組みなどの情報を得ている。
38）3年に1度、併設の他事業所が第三者評価を受診しているが、居宅介護支援事業所としては今回が初めての受診である。