様式第16
様式第16号の６号の６（表面）標
準字体 0123456789ﾞﾟｰ
労働者災害補償保険
第回 ｱｲｳｴｵｶｷｸｹｺｻｼｽｾｿﾀﾁﾂﾃﾄﾅﾆﾇ
休 業 給 付 支 給 請 求 書
休業特別支給金支給申請書（ 同 一 傷 病 分 ）ﾈ ﾉ ﾊ ﾋ ﾌ ﾍ ﾎ ﾏ ﾐ ﾑ ﾒ ﾓ ﾔ ﾕ ﾖ ﾗ ﾘ ﾙ ﾚ ﾛ ﾜ ﾝ

通勤災害用※帳 票 種 別

①管轄局署

百管 轄

基

幹番号

枝番

（所掌

⑥労働者の生年月日⑤労働者の性別号

元号（）

▲

▲

▲

▲

年月日

（▲

▲

1～9年は右へ 1～9月は右へ 1～9日は右へ歳）▲（ 郵 便 番 号

元 号

⑲‐年月日

元 号）

１明 治
３大療養のため ５昭 正和
労働できな ７平 成
９令 和

かった期間

年月

⑳賃金を受けなかった日の日数（内訳別紙２のとおり。）

日までから▲▲

1～9年は右へ 1～9月は右へ 1～9日は右へ▲▲

日 間のうち日▲

1～9年は右へ 1～9月は右へ 1～9日は右へ

下の欄、、、及び欄は、 預金の種類
口座を新規に届け出る場合又は届
１普通
け出た口座を変更する場合のみ記
３当座入してください。

 口座番号（左詰め。ゆうちょ銀行の場合は、記号（５桁）は左詰め、番号は右詰めで記入し、空欄には「０」を記入。）

(

(▲

▲

新規・変更
銀行･金庫
農協･漁協 信組

口座名義人

本店･本所 ▼出張所
支店･支所 メイギニン（カタカナ）：姓と名の間は１文字あけて記入してください。濁点・半濁点は１文字として記入してください。

（つづき）メイギニン（カタカナ）

金融機

関店舗

金 融

※機 関

※ 郵便局

コード

コード

⑫の者については、⑦、⑲、⑳、からまで、、、、、、（通常の通勤の経路及び方法に限る。）、、、（の(ハ)を除く。）及び別紙２に記載したとおりであることを証明します。

月

（▲）

（注意）

日

事業の名称

電話
（事業場の所在地

１．の(イ)及び(ロ)については、⑫の者が厚生年金保）険の被保険者である場合に限り証明してください。
２．労働者の直接所属事業場名称所在地については、当〒該事業場が一括適用の取扱いを受けている場合に、事業主の氏名労働者が直接所属する支店、工事現場等を記載して（法人その他の団体であるときはその名称及び代表者の氏名）

労働者の直接所属事業場名称所在地

電話（ください。

）

傷病の部位及び傷病名
 療 養 の 期 間年月日から年月日 まで日間 診 療 実 日 数日

診療担当者の証明

 療養の現況
年 月 日 治 癒 ( 症 状 固 定 )・ 死 亡 ・ 転 医 ・ 中 止 ・ 継 続 中
傷 病 の 経 過  療養のため労働することができなかったと認められる期間
年

月日 から

年

月日まで

日間のうち日⑫の者については、からまでに記載したとおりであることを証明します。

年

月

〒

日
病院又は診療所の所

在

電話
（）

（電話）

地

名

称

診療担当者氏名
休 業 給 付 の 支 給 を 請 求
上記により 休業 特 別 支 給 金 の 支 給 を 申 請 します。

年

月

〒日
住所

請求人の申請人

労働基準監督署長 殿

氏名（方）の所を谷に折りさらに２つ折りにしてください。

年◎裏面の注意事項を読んでから記入してください。 折り曲げる場合には

１明 治
３大 正
５昭 和７平 成９令 和）所日

1～9年は右へ 1～9月は右へ 1～9日は右へ

元 号

住月

⑦負傷又は発病年月日

⑫名

年

１明 治
３大 正
５昭 和
７平 成
９令 和

１３

氏

１日

⑭特支コード ⑮委任未支給 ⑯特別コード⑬日数査定
１療２賃
１委
３待１特
１特４重３未５他

円

女（ 男）

府 県

十１自
３労５他

（職員が記入します。）⑱ 特 別 給 与 の 額
千万 百万 十万万千銭

シメイ（カタカナ）：姓と名の間は１文字あけて記入してください。濁点・半濁点は１文字として記入してください。

⑥
⑦⑲

十．

関 の 名 称する金融機
振込を希望

円

※

労 働 者 の三、記入枠の部分は、必ず黒のボールペンを使用し、様式右上に記載された「標準字体」にならって、枠からはみださないように大きめのカタカナ及びアラビア数字で明瞭に記載してください。
二、記載すべき事項のない欄又は記入枠は、空欄のままとし、事項を選択する場合には該当事項を○で囲んでください。（ただし、 及び 欄並びに 、 及び 欄の元号については該当番号を記入枠に記入してください。）
一、□□□で表示された枠（以下、記入枠という。）に記入する文字は、光学式文字読取装置（ＯＣＲ）で直接読取りを行うので、汚したり、穴をあけたり、必要以上に強く折り曲げたり、のりづけしたりしないでください。

▲⑤十3⑨三者コード ⑩日雇コード ⑪特別加入者

１業３通※印の欄は記入しないでください。

⑰ 平 均 賃 金
十万 万
千
百②労働保
険番号⑧業通別日

１新５継
７再34360（注意）④ 受 付 年 月 日
元号年月

③新継再別

▲▲ᵝᘧ➨ྕࡢ㸴 ⿬㠃 ࠝὀल ㈇ യ ཪ ࡣ Ⓨ ⑓ ࡢ ᖺ ᭶ ᪥ ཬ ࡧ ᫬ ้ळᖹᆒ㈤㔠 ⟬ᐃෆヂู⣬ࡢ࡜࠾ࡾ ๓ ᖺ ᭶ ᪥ ༗  ᫬  ศ㡭෇    㖹ᚋ࢖㸬ఫᒃ࠿ࡽᑵᴗࡢሙᡤ࡬ࡢ⛣ື      ࣟ㸬ᑵᴗࡢሙᡤ࠿ࡽఫᒃ࡬ࡢ⛣ື⅏ ᐖ ᫬ ࡢ ㏻ ໅ ࡢ ✀ ูऴ  ࣁ㸬ᑵᴗࡢሙᡤ࠿ࡽ௚ࡢᑵᴗࡢሙᡤ࡬ࡢ⛣ືヱᙜࡍࡿグྕࢆグධ ࢽ㸬࢖࡟ඛ⾜ࡍࡿఫᒃ㛫ࡢ⛣ື       ࣍㸬ࣟ࡟ᚋ⥆ࡍࡿఫᒃ㛫ࡢ⛣ື० ⅏ ᐖ Ⓨ ⏕ ࡢ ሙ ᡤ ᑵᴗࡢሙᡤ१ ⅏ᐖ᫬ࡢ㏻໅ࡢ✀ูࡀࣁ࡟ヱᙜࡍࡿሙྜࡣ⛣ື ࡢ⤊Ⅼࡓࡿᑵᴗࡢሙᡤ ८ ⌧ ㄆ ⪅ ࡢ๓    ᫬    ศ㡭ᚋᖺ   ᭶   ᪥   ༗๓    ᫬    ศ㡭ᚋᖺ   ᭶   ᪥   ༗๓    ᫬    ศ㡭ᚋᖺ   ᭶   ᪥   ༗๓    ᫬    ศ㡭ᚋ㸦஧㸧 㸦୍㸧

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る負傷又は疾病に係る療養のため所定労働時間のうちその一部分についてのみ労働した日若しくは賃金が支払われた休暇が含まれる場合に限り添付してください︒

ऱ ປ ാ ⪅ ࡢ ⫋ ✀ពࠞ     㟁 ヰ ␒ ྕ    ̭ ̿

様式第 1 6 号の６ （別紙1） （表面）労働保

府 県 所掌 管 轄

基

険
幹番番

号

氏号

枝番号

名

年

平均賃金算定内訳
雇 入 年 月 日

年

賃金支給方法日日から日まで

月
月日から日まで

雇

賃金締切日 毎月日から日まで

月
月

用・日

日

計日

日 (イ)

日

基 本 賃 金円

円

円

円

円 (ロ)

円

手 当
手 当金
円

労

日

日から日まで月
月日から日まで

月
月

計

数

日

日

日 (イ)

日

数日

日

日 (ハ)

日

基 本 賃 金円

円

円

円

計円

円

円 (ニ)

円

計円

円

円 (ホ)

円

働

日

手 当

賃

手 当金

他の請負制によって支払ったもの
日若しくは時間又は出来高払制その総円

日から日まで月
月

賃金計算期間

総平

常

日

計

Ｂ

常用・日雇の別

月
月

均

賃

金

賃金総額(ホ)円÷総日数(イ)

最低保障平均賃金の計算方法
Ａの(ロ)円÷総日数(イ)Ｂの(ニ)(ヘ)
日日雇い入れられる者の平均賃金（昭和38年労働省告示第52号円
第1号又は第2号の場合

＝＝円

銭円

銭 (ヘ)

円÷労働日数(ハ)60× 100
＝円

銭 (ト)

銭＋(ト)

銭

円

銭 (最低保障平均賃金)円

賃金計算期間月
月＝働日数又は(い) 労
労 働 総 日 数 (ろ) 賃 金 総 額

日から日まで日(73
平均賃金 (ろ)÷(い)×100円

円

第3号の 都道府県労働局長が定める金額場合)

銭円

従事する事業又は職業による。）

第4号の場
合 都道府県労働局長が定めた金額

漁業及び林業労働者の平均賃金（昭和24年労働省告示第５号第２条による。）

平均賃金協定額の承 認 年 月 日

年月円

日 職種

平均賃金協定額円① 賃金計算期間のうち業務外の傷病の療養等のため休業した期間の日数及びその期間中の賃金を業務上の傷病の療養のため休業した期間の日数及びその期間中の賃金とみなして算定した平均賃金（賃金の総額(ホ)－休業した期間にかかる②の(リ)） ÷ （総日数(イ)－休業した期間②の(チ)）（日数

賃よって支払ったもの
月・週その他一定の期間にＡ日

月(労働基準法第12条参照のこと。)

月給・週給・日給・時間給・出来高払制・その他請負制

賃金計算期間総月

災害発生年月日円－円） ÷ （日－日）＝円銭

様式第 1 6 号の６ （別紙1） （裏面）②

業務外の傷病の療養等のため休業した期間及びその期間中の賃金の内訳

賃 金 計 算 期 間

月日から

月日から

月日から月日まで

月日まで

月日まで

計

業務外の傷病の療養等のため休業した期間の日数
休業した期間中の賃金
業務外の傷病の療養等のため
休基

本賃金日日

日 (チ)

日円円円円円円円 (リ)円手 当手 当計業の事

③

支

由払

年月日

支払

額

特年月日円

別年月日円

給年月日円

与年月日

円の年月日

円

額年月日

円

年月日

円

[注 意]
③欄には、負傷又は発病の日以前２年間（雇入後２年に満たない者については、雇入後の期間）に支払われた労働基準法第12条第４項の３箇月を超える期間ごとに支払われる賃金（特別給与）について記載してください。
ただし、特別給与の支払時期の臨時的変更等の理由により負傷又は発病の日以前１年間に支払われた特別給与の総額を特別支給金の算定基礎とすることが適当でないと認められる場合以外は、負傷又は発病の日以前１年間に支払われた特別給与の総額を記載して差し支えありません。

様式第16号の6（別紙２）
労働 保

府県 所掌 管轄

基

険 番 号
幹番号

氏名

災害発生年月日

枝番号年月日

① 療養のため労働できなかつた期間＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日から＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日まで＿＿＿＿日間② ①のうち賃金を受けなかつた日の日数

＿＿＿＿日

全部休業日

＿＿＿＿日

部分算定日

＿＿＿＿日

③ ②の日数の内訳

④部分
算
定日の年
月日
及び
当
該
労働者に対し
支払
われる
賃金の額

年
年

月月日
日

賃金の額

備考円

〔注意〕
１ 「全部休業日」とは、②欄の「賃金を受けなかった日」のうち、部分算定日に該当しないものをいうものであること。
２ 「部分算定日」とは、②欄の「賃金を受けなかった日」のうち、通勤による負傷又は疾病による療養のため所定労働時間のうちその一部分についてのみ労働した日（以下「一部休業日」という。）若しくは賃金が支払われた休暇をいうものであること。
なお、月、週その他一定の期間（以下「特定期間」という。）によって支給される賃金が全部休業日又は一部休業日についても支給されている場合、当該全部休業日又は一部休業日は、別途、賃金が支払われた休暇として部分算定日に該当するため、当該賃金を特定期間の日数（月によって支給している場合については、三十）で除して得た額に、当該部分算定日の日数を乗じて得た額を④の「賃金の額」欄に記載すること。
３ 該当欄に記載することができない場合には、別紙を付して記載すること。

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