省エネ届出（第三面）（【15.建築物全体のエネルギー消費性能】部分について）≪複合建築物（共同住宅＋非住宅（標準入力法））≫
記載例

（第三面）
建築物エネルギー消費性能の確保のための構造及び設備に関する計画［建築物に関する事項］【１．地名地番】【２．敷地面積】㎡【３．建築面積】㎡【４．延べ面積】㎡【５．建築物の階数】

（地上）階

（地下）階

【６．建築物の用途】□非住宅建築物□一戸建ての住宅□共同住宅等□複合建築物【７．建築物の住戸の数】
建築物全体【８．工事種別】戸□新築【９．建築物の床面積】□増築（床面積□改築）（開放部分を除いた部分の床面積）【イ．新築】【ロ．増築】（
全体（増築部分（㎡）㎡）㎡）（（（㎡）㎡）㎡）【ハ．改築】

全体（改築部分（㎡）㎡）

（（㎡）
㎡）

【10．構造】

造

一部【11．法附則第３条の適用の有無】□有（竣工年月日年
□無造月日

竣工）

【12．基準省令附則第２条の適用の有無】□有（国土交通大臣が定める基準に適合するもの）□無【13．基準省令附則第３条又は第４条の適用の有無】□有（竣工年月日年月日□無【14．該当する地域の区分】

地域【15．建築物全体のエネルギー消費性能】【イ．非住宅建築物】（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第１号イの基準
基準一次エネルギー消費量
設計一次エネルギー消費量

GJ/年GJ/年竣工）

ＢＥＩ（）□基準省令第１条第１項第１号ロの基準
ＢＥＩ（）□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）【ロ．一戸建ての住宅】（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号イ⑴の基準
外皮平均熱貫流率
冷房期の平均日射熱取得率

W/(㎡・K)（基準値W/(㎡・K)）（基準値）□基準省令第１条第１項第２号イ⑵の基準
外皮平均熱貫流率
冷房期の平均日射熱取得率

W/(㎡・K)（基準値W/(㎡・K)）（基準値）□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑴の基準
基準一次エネルギー消費量
GJ/年
設計一次エネルギー消費量
GJ/年
ＢＥＩ（）
□基準省令第１条第１項第２号ロ⑵の基準
ＢＥＩ（）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）【ハ．共同住宅等】（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号イ⑴の基準□基準省令第１条第１項第２号イ⑵の基準□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑴の基準
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号
基準一次エネルギー消費量
GJ/年
設計一次エネルギー消費量
GJ/年
ＢＥＩ（）
□基準省令第１条第１項第２号ロ⑵の基準
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号
ＢＥＩ（）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準

□第２号）

□第２号）

□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）【ニ．複合建築物】■基準省令第１条第１項第３号イの基準（非住宅部分）（一次エネルギー消費量に関する事項）■基準省令第１条第１項第１号イの基準「その他⼀次エネルギー消費量」を含む値を記入

基準一次エネルギー消費量

1,400.0

GJ/年

設計一次エネルギー消費量

1,050.0

GJ/年

ＢＥＩ（）

BEI（⼩数点第⼆位未満を切り上げ）「その他⼀次エネルギー消費量」を除いた値で算出

0.66□基準省令第１条第１項第１号ロの基準
ＢＥＩ（）□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）（住宅部分）（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）■基準省令第１条第１項第２号イ⑴の基準□基準省令第１条第１項第２号イ⑵の基準□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外（一次エネルギー消費量に関する事項）■基準省令第１条第１項第２号ロ⑴の基準
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号 □第２号）
基準一次エネルギー消費量
200
GJ/年 「その他⼀次エネルギー消費量」を
設計一次エネルギー消費量
150
GJ/年 含む値を記入
BEI（⼩数点第⼆位未満を切り上げ）
ＢＥＩ（0.80）「その他⼀次エネルギー消費量」を除いた値で算出□基準省令第１条第１項第２号ロ⑵の基準
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号 □第２号）
ＢＥＩ（）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令第１条第１項第３号ロの基準（複合建築物）（一次エネルギー消費量に関する事項）
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号 □第２号）
基準一次エネルギー消費量
GJ/年
設計一次エネルギー消費量
GJ/年
ＢＥＩ（）
（住宅部分）（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号イ⑴の基準□基準省令第１条第１項第２号イ⑵の基準

□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外【16．工事着手予定年月日】

年月日【17．工事完了予定年月日】

年月日【18．備考】

省エネ届出（第三面）（【15.建築物全体のエネルギー消費性能】部分について）≪複合建築物（共同住宅＋非住宅（モデル建物法））≫
記載例

（第三面）
建築物エネルギー消費性能の確保のための構造及び設備に関する計画［建築物に関する事項］【１．地名地番】【２．敷地面積】㎡【３．建築面積】㎡【４．延べ面積】㎡【５．建築物の階数】

（地上）

階

（地下）

階

【６．建築物の用途】□非住宅建築物□一戸建ての住宅□共同住宅等□複合建築物【７．建築物の住戸の数】
建築物全体【８．工事種別】戸□新築【９．建築物の床面積】□増築（床面積□改築）（開放部分を除いた部分の床面積）【イ．新築】【ロ．増築】（
全体（増築部分（㎡）㎡）㎡）（（（㎡）㎡）㎡）【ハ．改築】

全体（改築部分（㎡）㎡）（（㎡）㎡）【10．構造】

造

一部【11．法附則第３条の適用の有無】□有（竣工年月日年
□無造月日

竣工）

【12．基準省令附則第２条の適用の有無】□有（国土交通大臣が定める基準に適合するもの）□無【13．基準省令附則第３条又は第４条の適用の有無】□有（竣工年月日年月日□無【14．該当する地域の区分】

地域【15．建築物全体のエネルギー消費性能】【イ．非住宅建築物】（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第１号イの基準
基準一次エネルギー消費量
設計一次エネルギー消費量

GJ/年GJ/年

竣工）

ＢＥＩ（）□基準省令第１条第１項第１号ロの基準
ＢＥＩ（）□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）【ロ．一戸建ての住宅】（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号イ⑴の基準
外皮平均熱貫流率
冷房期の平均日射熱取得率

W/(㎡・K)（基準値

W/(㎡・K)）（基準値）□基準省令第１条第１項第２号イ⑵の基準
外皮平均熱貫流率
冷房期の平均日射熱取得率

W/(㎡・K)（基準値

W/(㎡・K)）（基準値）□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑴の基準
基準一次エネルギー消費量
GJ/年
設計一次エネルギー消費量
GJ/年
ＢＥＩ（）
□基準省令第１条第１項第２号ロ⑵の基準
ＢＥＩ（）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）【ハ．共同住宅等】（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号イ⑴の基準□基準省令第１条第１項第２号イ⑵の基準□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑴の基準
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号
基準一次エネルギー消費量
GJ/年
設計一次エネルギー消費量
GJ/年
ＢＥＩ（）
□基準省令第１条第１項第２号ロ⑵の基準
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号
ＢＥＩ（）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準

□第２号）

□第２号）

□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）【ニ．複合建築物】■基準省令第１条第１項第３号イの基準（非住宅部分）（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第１号イの基準
基準一次エネルギー消費量

GJ/年

設計一次エネルギー消費量

GJ/年

ＢＥＩ（）

■基準省令第１条第１項第１号ロの基準
ＢＥＩ（0.66）

BEImを記入□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）（住宅部分）（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）■基準省令第１条第１項第２号イ⑴の基準□基準省令第１条第１項第２号イ⑵の基準□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外（一次エネルギー消費量に関する事項）■基準省令第１条第１項第２号ロ⑴の基準
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号 □第２号）
基準一次エネルギー消費量
200
GJ/年 「その他⼀次エネルギー消費量」を
設計一次エネルギー消費量
150
GJ/年 含む値を記入
BEI（⼩数点第⼆位未満を切り上げ）
ＢＥＩ（0.80）「その他⼀次エネルギー消費量」を除いた値で算出□基準省令第１条第１項第２号ロ⑵の基準
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号 □第２号）
ＢＥＩ（）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令第１条第１項第３号ロの基準（複合建築物）（一次エネルギー消費量に関する事項）
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号 □第２号）
基準一次エネルギー消費量
GJ/年
設計一次エネルギー消費量
GJ/年
ＢＥＩ（）
（住宅部分）（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号イ⑴の基準□基準省令第１条第１項第２号イ⑵の基準

□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外【16．工事着手予定年月日】

年

月日【17．工事完了予定年月日】

年

月日【18．備考】

省エネ届出（第三面）（【15.建築物全体のエネルギー消費性能】部分について）≪複合建築物（共同住宅＋非住宅（統合評価））≫記載例（第三面）
建築物エネルギー消費性能の確保のための構造及び設備に関する計画［建築物に関する事項］【１．地名地番】【２．敷地面積】㎡【３．建築面積】㎡【４．延べ面積】㎡【５．建築物の階数】

（地上）

階

【６．建築物の用途】□非住宅建築物□一戸建ての住宅（地下）□共同住宅等階□複合建築物【７．建築物の住戸の数】
建築物全体【８．工事種別】□新築【９．建築物の床面積】【イ．新築】【ロ．増築】【ハ．改築】戸□増築（床面積（全体（□改築）（開放部分を除いた部分の床面積）
㎡）
（㎡）
㎡）
（㎡）

増築部分（全体（㎡）
㎡）

（（㎡）
㎡）

改築部分（㎡）（㎡）【10．構造】

造

一部【11．法附則第３条の適用の有無】□有（竣工年月日年
□無造
月日

竣工）

【12．基準省令附則第２条の適用の有無】□有（国土交通大臣が定める基準に適合するもの）□無【13．基準省令附則第３条又は第４条の適用の有無】□有（竣工年月日年月日□無【14．該当する地域の区分】

地域【15．建築物全体のエネルギー消費性能】【イ．非住宅建築物】（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第１号イの基準
基準一次エネルギー消費量

GJ/年竣工）設計一次エネルギー消費量
ＢＥＩ（GJ/年）□基準省令第１条第１項第１号ロの基準
ＢＥＩ（）□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）【ロ．一戸建ての住宅】（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号イ⑴の基準
外皮平均熱貫流率
冷房期の平均日射熱取得率

W/(㎡・K)（基準値W/(㎡・K)）（基準値）□基準省令第１条第１項第２号イ⑵の基準
外皮平均熱貫流率
冷房期の平均日射熱取得率

W/(㎡・K)（基準値W/(㎡・K)）（基準値）□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑴の基準
基準一次エネルギー消費量
GJ/年
設計一次エネルギー消費量
GJ/年
ＢＥＩ（）
□基準省令第１条第１項第２号ロ⑵の基準
ＢＥＩ（）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）【ハ．共同住宅等】（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号イ⑴の基準□基準省令第１条第１項第２号イ⑵の基準□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑴の基準
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号
基準一次エネルギー消費量
GJ/年
設計一次エネルギー消費量
GJ/年
ＢＥＩ（）
□基準省令第１条第１項第２号ロ⑵の基準
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号
ＢＥＩ（）

□第２号）

□第２号）

□基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）【ニ．複合建築物】□基準省令第１条第１項第３号イの基準（非住宅部分）（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第１号イの基準
基準一次エネルギー消費量

GJ/年

設計一次エネルギー消費量

GJ/年

ＢＥＩ（）

□基準省令第１条第１項第１号ロの基準
ＢＥＩ（）□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）（住宅部分）（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号イ⑴の基準□基準省令第１条第１項第２号イ⑵の基準□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑴の基準
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号
基準一次エネルギー消費量
GJ/年
設計一次エネルギー消費量
GJ/年
ＢＥＩ（）
□基準省令第１条第１項第２号ロ⑵の基準
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号
ＢＥＩ（）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準

□第２号）

□第２号）

複合建築物全体のエネルギー消費量によって基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果適合していることを示す場合はこちらに記載（）■基準省令第１条第１項第３号ロの基準（複合建築物）（一次エネルギー消費量に関する事項）
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号 □第２号）
基準一次エネルギー消費量
GJ/年
設計一次エネルギー消費量
GJ/年
ＢＥＩ（）
（住宅部分）（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）■基準省令第１条第１項第２号イ⑴の基準

□基準省令第１条第１項第２号イ⑵の基準□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外【16．工事着手予定年月日】

年月日【17．工事完了予定年月日】

年月日【18．備考】