介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２１年６月１日
平成２１年２月４日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた医療法
人 葵会

北病 院に つきま して は、第 三者 評価結 果に基 づき、下記 のとお りア ド

バ イス をいた しま すので、今後 の事業 所 の運営 及びサ ービ スの提 供に 役立 ててください。
記

特に良かった点とその理由(※)

特に改善が望まれる点とその理由(※)

Ⅰ．組織の理念・運営方針
院長をはじめとして職員が高いサービスの質の向上心を持っていること、責任者が現場を良く把握され、何か問題が起こっても、行動を起こす意思決定がＩＳＯのプロセスを準用され、即対応できる体制が確認できました。今後も更なるサービスの向上に努めて頂きたいと思います。
Ⅲ．適切なサービスの実施
患者の心身の状況、生活状態をよく把握し、患者の希望、家族の思いに添ってサービス提供を行っています。
家族的な雰囲気を保ち、特に「食」に対する患者の希望を受けいれたバイキングも盛況で、患者のヒヤリングの中にもその事が伺えました。又、誤嚥の危険性がある患者の湯呑みをカラーで表現するさりげない工夫が、危機管理実践の一つかと思います。その他、食事テーブル、階段からの転落防止策や掲示物に対して読みやすい｢ひらがな｣表示などサービスの向上に努めている事がわかりました。
Ⅳ．利用者保護の観点 人権等の尊重
高齢者の尊厳の保持のため毎月検討されていることや、サービスの質の向上に積極的・恒常的に取り組んでいることが、記録等により伺われます。
・事業所情報等の提供
パンフレットは写真、絵等で内容も分かり易くユニークですが事業所内の掲示物の文字が、小さいように感じました。
・利用者保護の観点・プライバシー等の保護
利用者のプライバシーや羞恥心に配慮したサービス提供や援助の方法について、勉強会や研修会が行われていません。

介護サービス第三者評価事業

具体的なアドバイス

・事業所情報等の提供
提示場所や用紙の関係もあるのではと思いますが、高齢者の方にも大きな文字で見やすくするなど、高齢者の目線にも合わせて、工夫をされては如何でしょうか。
・利用者保護の観点・プライバシー等の保護
プライバシー等に特化した勉強会や研修会が行えていないと言う事でしたが、少人数でも集まりプライバシーについて話されると職員間に意識が芽生えますので地道に実施される事など、今後の課題として取り組んでいただいては如何でしょうか。
・ユニークな「医療福祉宣言」が掲示されていますが、貴法人のシンボルマークを入れてみるなど工夫されては如何でしょうか。
・第三者相談機関の明示等がなく、利用者に分かり易く、利用出来る機関等の紹介を掲示される事を希望します。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2610104727

事業所名

医療法人葵会 北病院

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護療養型医療施設

訪問調査実施日

平成２１年 ２月２６日
社団法人 京都私立病院協会

評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

短期入所療養介護

評価項目評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

理念は全職員へ周知される様に工夫されていて、患者様にも理解していただけている事が伺えます。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡ

Ａ

Ａ

単年度・中長期計画が確認できました。また業務課題の見直しは主任者会議を中心に具体的にサービス改善に繋げられています。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＢＢ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

Ａ

Ａ

法令遵守の姿勢が感じられましたが、管理者が自らの行動に信頼を得ている等、評価される手法が確認できませんでした。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8ＡＡＡＡ

Ａ

Ａ

介護職員は全て有資格者であり、また資格取得にも法人全体で奨励され、各実習生も前向きに受け入れています。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11

ＡＡ

Ｂ

Ａ

就業規則にも記載され各休暇も取りやすい環境であると感じました。今春からメンタルケアトータルシステムを取り入れられる事で更なる環境作りを希望します。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目ＡＡＡＡ

広報誌等を通じて施設の情報を提供され、ボランティア喫茶の提供や、毎年恒例されている健康まつりを催しされるなど、施設の公開に努めています。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ

パンフレットが非常に分かり易く、当病院で医療福祉宣言されるなどユニークで好印象でした。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

Ａ

重要事項説明書・契約書・同意書が整備され、権利擁護事業の利用もありました。

Ａ(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、18利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会し意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等20る。の見直し

アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17

Ａ

Ａ

Ａ

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

個別援助計画の見直しにあたり、基準を定め、専門家等の意見を組織横断的に照会等されていました。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ

エリアマネジャー等を通じて情報の入手、提供を日常的に行われ連携されていました。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換利用者の家族等と25を行っている。の情報交換（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

ISOの形式で各マニュアルが整備され、各業務が確実に実行されていました。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡ

ＡＡ

各マニュアルの見直しがなされ、研修も積極的に参加されている事が確認できました。事業所内が清潔に保たれかつ臭気対策にも力を入れている事が伺えました。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等（評価機関コメント）

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
28

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

防災マニュアルの整備、実施記録が確認できました。事故・ヒヤリハット報告書が洩れなく作成されていました。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

3032 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

Ｂ

ＢＡ

Ａ

基本的には確実に実践していただいてますが、プライバシーに関して特化した勉強会等が行えていないという事でしたので、２～３人からの少人数での実施等方法を検討されては如何でしょうか。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

利用者の意向を伝えやすい工夫をして、検証され匿名性を確保しながら公開されている事を確認しました。第三者委員を置かれると更なる公平性が保てるのではないのでしょうか。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する37各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ

Ｂ

Ｂ

サービスの質の向上に対して積極的な姿勢をもっている事が伺えました。以前にも第三者評価を受診されており、今回も組織的に第三者評価の受診に取り組まれ、改善を図っておられることは高く評価いたします。