2022 年 12 月 27 日改定
第三版

凍結保存物（胚・卵子・精子・SEET メディウムなど）についての当院の規定
1.凍結保存期間・費用①

胚・卵子・精子・SEET メディウムなどの凍結物の保存期限は下記の通りです。
胚・卵子・SEET メディウム…採卵日から 1 年間
精子…凍結日から 1 年間
他院から搬入された凍結物…搬入日から 1 年間
※諸般の事情で再凍結した場合は再凍結時に再度申請書、費用が必要となり、再凍結時点から 1 年間保管されます。
※SEET メディウムのみが凍結されている場合も更新や廃棄の手続きが必要です。

②

保存物の保存期間中に、当院で定める保存費用の増減や保存期間等々に変更があった場合には、常にホームページ上に最新の情報が掲載され、改定された最新の「凍結保存物についての当院の規定」および、保存費用が適用されます。

③

凍結保存胚の使用申し入れ日が凍結保存期間中であっても、融解を行う日が凍結期間満了日を 1 日でも過ぎる
場合は、1 年分の凍結保存期間の更新費用が発生します。凍結期限の途中で融解または廃棄した場合でも残余期間分の費用の返還はありません。凍結保存更新料に日割りまたは月割りはありません。

④

胚と精子の凍結保存をされている場合の申請書は、胚と精子それぞれについて手続きが必要になります。

⑤

凍結保存日が異なる凍結物は、凍結保存期限および凍結物ごとに更新手続きと更新料のお支払いが必要となります。凍結胚に関しては、凍結日ではなく 1 回の採卵日ごとにまとめて更新の手続き・更新料のお支払いが必要となります。
（例えば、9 月 1 日に採卵をし、4 日と 6 日に凍結した場合は、翌年の 9 月 1 日が期限となります。）

2.当院への連絡義務・申請書記載について① 当院から、凍結保存期限のお知らせや期限が切れた際の意思確認の連絡は原則致しません。
②

凍結保存の更新・廃棄の申請は、ともに保存期限の 3 か月前から可能です。
（海外へ赴任される方などは別途お問合せください。
）③

一度更新または廃棄のお手続きをしたものに関して、撤回や返金は承りかねます。

④

連絡先の変更があった場合は、1 か月以内に当院へご連絡ください。

⑤

離婚・パートナーの解消また、どちらかが死亡した場合は、1 か月以内に当院へご連絡ください。その場合、胚の凍結保存延長はできません。なお、死後生殖は認められておりません。

3.手続き方法①

手続きに必要なもの
・更新申請書、廃棄同意書に必要事項をご記載いただき、ご持参ください。
・ご夫婦の保険証のコピーが必要です。

②

窓口での手続き方法・「凍結物延長支払い」の項目でご予約をお取りください。更新と廃棄する凍結検体がある場合、必ず医師との確認が必要です。
・窓口にて申請書・同意書のご提出、保険証の確認、お支払いいただき手続き完了です。

②

郵送での手続き方法
・必要なものをすべて現金書留で当院あてにご郵送ください。なお、更新と廃棄する凍結検体がある場合は郵送での手続きを承ることができません。あらかじめご了承ください。

・郵送にて書類を提出する場合、当院に届かない場合は当院が責任を負うことはできません。
（必ず、現金書留のご利用をお願いいたします。
）

4.申請書・同意書の記載方法①

申請書・同意書の記載には鉛筆または消えるボールペン等は使用不可です。記載漏れ等ございますと手続き未完了となりますのでご注意ください。

②

申請書・同意書には、必ずご本人が直筆で署名をお願いします。ご本人以外が了解なく署名した場合、当院は一切責任を負いかねます。

5.凍結保存期間の更新について①

更新を希望される場合は、保存期限の 3 か月前から前日まで可能です。当院が定める更新手続きが完了後に、凍結保存期間満了日より 1 年間の凍結保存期間が延長されます。

②

更新の意志の有無にかかわらず、自動的に翌１年間分の保管料金が発生致します。自動更新ではございません
が、意思表示があるまで費用は更新時期毎に発生し続けます。
更新時期に意思表示がなく、当院の定める規定の期間内に更新・廃棄の意思表示がない場合は、その凍結検体の処遇に関する権限は当院に帰属し、当院規定により取り扱われるものとします。その権限が当院に帰属された場合であっても、手続きをしていない期間の保管料金のお支払い義務は患者様にあります。

料金支払い済
み

更新
時期
意思表示
なし

更新していない１年 自動に費用は発生。
手続きは未実施のため更新はされていない

更新時期
意思表示なし未更新間も更新時期ごとに費用発生。
連絡がない場合は費用の支払い義務は発生するが、保管を継続するかは当院の規定に帰属。

③

当院では、医師が認めた特殊なケースを除き、凍結物の保存期限は最長 10 年とさせていただきます。
また、当院では女性の生殖年齢を原則 50 歳としております。よって 50 歳以上の方の胚および卵子の凍結物の延長はできません。

④

一部の延長および廃棄をされる方は、「更新申請書」と「廃棄同意書」両方の記載が必要となります。
さらに、胚の場合はそれぞれの申請書・同意書に希望する胚の評価と凍結日の記入をお願いします。またこの場
合はご受診頂き医師と更新する凍結検体、廃棄をする凍結検体の確認を行う必要があります。

⑤

凍結の更新 3 年ごと（3 年目、6 年目、9 年目・・・）に、当院へ来院していただき、医師と対面にて継続の意
思を確認のうえ、更新手続きをさせていただきます。

6.凍結検体の廃棄について①

廃棄の場合であっても必ず廃棄の手続きが必要になります。

②

当院では、以下の場合には凍結検体の処遇に関する権限は当院に帰属し、当院の権限において廃棄いたします。
ⅰ）婚姻関係を解消した場合
ⅱ）事実婚（パートナー）関係を解消した場合ⅲ）一方もしくは両方が死亡した場合ⅳ）一方もしくは両方が行方不明、もしくは意思表示ができない心身状態になった場合ⅴ）女性が生殖年齢を超えた場合ⅵ）凍結保存期限後、当院の定める規定の期間が過ぎたにも関わらず、更新ないし廃棄の手続きがない場合
ⅶ）凍結保存期限後、当院の定める規定の期間が過ぎたにも関わらず、更新料が未払いの場合※ただし、24 カ月以上連絡がない場合は当院規定により取り扱われるものとします。
※上記においては、お二人の自署が不可能な場合、お一人の自署とその旨をご記入いただくことで廃棄に同意したものとみなします。

②

精子・卵子に関しては、各々の個人の所有物として廃棄が可能です。胚に関しては、お二人の共有所有物となり、どちらか一方がⅰ）～ⅳ）の場合や、どちらか一方が廃棄を希望した場合には、廃棄が可能となります。

③

一部の延長および廃棄をされる方には、「更新申請書」と「廃棄同意書」両方の記載が必要となります。
さらに、それぞれの申請書・同意書に希望する胚の評価と凍結日の記入をお願いします。

④

廃棄同意書をご提出された時点で廃棄の手続きは完了し、その同意を撤回することはできません。

7.凍結保存が継続できなくなる場合①

地震や風水害などの天災・火災・テロや犯罪、天災などによる液体窒素の不足・凍結タンクの故障・その他により凍結物が損壊・損失してしまった場合、お支払いいただいた保存費用（1 年分）の返却をもちまして、当院の免責とさせていただきます。

②

当院の都合による閉院や、当院の医師が診察できない事態に陥った場合など、凍結胚の維持管理ができなくなった際には、近隣の不妊治療施設への凍結胚の移送を提案させていただきます。
ご自身で凍結胚の受け入れが可能な施設を探される場合も、移送手続き等できる限りの対応は致します。
凍結までの治療費および胚凍結・保存延長費用などの返金は致しかねますので、ご了承ください。