指定訪問介護重要事項説明書

社会福祉法人 実寿穂会
ヘルパーステイションみずほ
令和６年４月１日一部改訂

「指定訪問介護」重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（長崎県指定 第4270103379号）

当事業所はご契約者に対して指定訪問介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当サービスの利用は、原則として要介護度認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．事業者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
２．事業所の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３．事業実施地域及び営業時間・・・・・・・・・・・・・・・２
４．職員の体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
５．当事業所が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・４６．サービスの利用に関する留意事項・・・・・・・・・・・・８
７．苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・・・・・９
８．個人情報について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２-1-１．事業者（１）法人名（２）法人所在地（３）電話番号（４）代表者氏名（５）設立年月日

社会福祉法人 実寿穂会
長崎県長崎市岩屋町４５番１号
０９５－８６０－６３２０
理事長
福島 卓
昭和５０年４月７日

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定訪問介護事業所
平成２１年３月１日指定 長崎県 4270103379 号（２）事業の目的
指定訪問介護は、介護保険法令に従い、ご契約者（利用者）が居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、サービスを提供します。
サービスの提供にあたり、地域住民又はその自発的な活動との連携及び協力を行う等、地域との交流を図ります。
（３）事業所の名称
社会福祉法人実寿穂会 ヘルパーステイションみずほ（４）事業所所所在地
長崎県長崎市葉山２丁目２８－１０（５）電話番号０９５－８５５－８０８３（６）管理者
吉田 博子（７）当事業所の運営方針
利用者の人格を尊重し、利用者主体の生活が保てるよう地域に根付いたきめ細やかなサービスを提供していく。
（８）開設年月日
平成１５年３月１日（９）指定更新年月日
平成２７年３月１日（１０）事業所が行っている他の業務当事業所では、次の業務もあわせて実施しています。
[介護予防訪問介護相当サービス] 平成 30 年 4 月 1 日指定 長崎県 4270103379
号

３．事業の実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域 長崎市北部（岩屋町・虹ヶ丘町・エミネント葉山・北栄町・大宮町・北陽町・横尾１～５丁目・滑石１～６丁目・葉山１～２丁目・西北町・若竹町・柳谷町・西町・音無町・錦町・清水町・三芳町・江里町・城栄町・油木町・緑が丘町・城山町・泉町・赤迫１～３丁目・住吉町・昭和・中園町・若葉町・千歳町・花丘町・家野町・文教町・石神町・辻町・三原町・扇町・本原町
・大橋町・小峰町・橋口町・岡町）時津町及び長与町
ただし、特別な事情により上記の実施地域を超えて実施する場合もあります。
（２）営業日及び営業時間

営業日・・・・月曜日～土曜日
受付時間・・・午前８：３０から午後５：３０まで
サービス提供時間・・・午前８時から午後６時まで-2-

４．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定訪問介護サービス及び指定介護予防訪問介護相当サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞
職種※職員の配置については、指定基準を尊守しています。
常 勤
非常勤
常勤換算 指定基準

管理者

１名

サービス提供責任者

２名

１名
２２名

訪問介護員
（１）介護福祉士

２名（２）ヘルパー２級課程修了者７名

３．３７３名１．０４※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務のべ時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例：週４０時間）で除した数です。
（例）週８時間勤務の訪問介護員が５名いる場合、常勤換算では、１名（８時間×５名÷４０時間＝１名）となります。

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者のご家庭に訪問し、サービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料の全額をご契約者に負担いただく場合があります。

（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条参照）
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。
＜サービスの概要と利用料金＞○身体介護
入浴・排泄・食事等の介護を行います。
○生活援助
調理・洗濯・掃除・買い物等日常生活上の支援を行います。
☆ご契約者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画（ケアプラン）がある場合には、それを踏まえた訪問介護計画に定められます。
①身体介護
○入浴介助
・・・入浴の介助または、入浴が困難な方は体を拭く（清拭）などします。
○排泄介助
・・・排泄の介助、おむつ交換を行います。
○食事介助・・・食事の介助を行います。
○体位変換・・・体位の変換を行います。
○通院介助-3-・・・通院の介助をおこないます。
②生活援助
○調理
・・・ご契約者の食事の用意を行います。（ご家族分の調理は行いません。）○洗濯・・・ご契約者の衣類の洗濯を行います。（ご家族分の洗濯は行いません。）○掃除・・・ご契約者の居室の掃除を行います。（ご契約者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除は行いません。）○買い物・・・ご契約者の日常の生活に必要となる物品の買い物を行います。（預金・貯金の引き出しや預け入れは行いません。）＜サービス利用料金＞ （契約書第９条参照）
それぞれのサービスについて、平常の時間帯（午前８時から午後６時）での料金は次の通りです。尚、下記料金は特定事業所加算Ⅱを適用した料金となっていますが、実際には月ごとに利用回数の合計単位数を元に料金を計算しますので、1 回ずつの合計料金とは異なります。
サービスに要する時間

20分
30分未満

30分～60分未満

60分～
90分未満

単位数

268単位

426単位

624単位

身 介護保険による給付金 2736円
体 額介
護 サービス利用に係(1割負担)273円
る自己負担額

4349円

6371円

(1割負担) 434円

(1割負担) 637円

(2割負担)547円(2割負担) 869円

(2割負担)1274円(3割負担)820円(3割負担)1304円(3割負担)1911円

サービスに要する時間 45分未満

45分以上
60分未満

197単位

242単位

単位数

生
活 サービス利用料
援助

2011円

2470円
((1割負担)201円(1割負担)247円

サービス利用に係(2割負担)402円(2割負担)494円

る自己負担額(3割負担)603円(3割負担)741円☆身体介護と生活援助の混合型はそれぞれの提供時間に応じ、料金が異なります。

-4-

〈例〉身体介護 30 分と生活援助の混合型

身体20分以上に引き続き生活20分以上45分未満

身体30分以上に引き続き生活45分以上70分未満

身体60分以上120分
未満に引き続き
生活45分以上70分未満

単位数

340単位

411単位

497単位

サービス利用料

3471円

4196円

5074円

サービス利用に係る自己負担額(1割負担) 347円
(2割負担) 694円
(3割負担)1,041円(1割負担) 419円
(2割負担) 839円
(3割負担)1,258円(1割負担) 507円
(2割負担)1,014円(3割負担)1,522円☆「サービスに要する時間」は、そのサービスを実施するために介護保険で定められた標準的な所要時間です。
☆上記サービスの利用料金は、実際にサービスに要した時間ではなく、訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間に基づいて介護給付費体系により計算されます。
☆平常の時間帯（午前 8 時から午後 6 時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。割増料金は、介護保険の支給限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。
・夜間（午後 6 時から午後 10 時まで）：25％
・早朝（午前 6 時から 8 時まで）：25％
・深夜（午後 10 時から午前 6 時まで）：50％☆２人の介護訪問員が共同でサービスを行う必要がある場合*は、ご契約者の同意のうえで、通常の利用料金の２倍の料金をいただきます。
＊２人の訪問介護員でサービスを行う場合（例）・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合
・暴力行為などが見られる方へサービスを行う場合☆上記料金と別に以下の条件に適合する場合はそれぞれの単位数が加算され、料金表には加算分を反映させた額を記載します。
・初回加算：新規に訪問介護計画書を作成し、初回に実施した訪問介護と同月内にサービス提供責任者が自ら訪問介護を行う場合、もしくは他の訪問介護員が訪問介護を行う際に同行訪問した場合は、初回月に限り 200 単位を加算
・緊急時訪問加算：ご契約者やご家族からの要請を受け、サービス提供責任者がケアマネージャーと連携を図り、ケアマネージャーが必要と認めた時に、サービス提供責任者又は他の訪問介護員が居宅サービスに無い訪問介護（身体介護）を行った場合は、１回毎に 100 単位を加算
・その他の加算・介護職員処遇改善加算（Ⅰ）…13.7％（（当事業所対象）・介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）…6.3％（当事業所対象）・介護職員等ベースアップ等加算…2.4％ （当事業所対象）-5-生活機能向上連携加算（Ⅰ）：100 単位／月加算
生活機能向上連携加算（Ⅱ）：200 単位／月加算
・減算
高齢者虐待防止措置未実施減算：0.1％減算
・高齢者虐待防止の関する研修・指針・委員会を策定していない場合。
業務継続計画未策定減算 0.1％減算
・自然災害及び感染症など有事の際の業務継続計画を策定していない場合同一建物等減算① 事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物に居住する者 10％減算（②及び④に該当する場合を除く）② 上記の建物のうち、当該建物に居住する利用者の人数が１月あたり 50 人以上の場
合 15％減算③ 上記①以外の範囲に所在する建物に居住する者（当該建物に居住する利用者の人数が１月あたり 20 人以上の場合）10％減算④ 正当な理由なく、事業所において、前６月間に提供した訪問介護サービスの提供総数のうち、事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物に居住する者（②に該当する者を除く）に提供されたものの占める割合が１００分の９０以上である場合 12％減算☆ご契約者がまだ要介護度認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要介護認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険 から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も 償還払いとなります。
償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必 要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
☆ご契約者が低所得被爆者訪問介護利用助成等の公費を受給している場合は、サービス利用料金の自己負担はありません。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条参照）
以下のサービスは、利用料金の金額がご契約者の負担となります。
＜サービスの概要と利用料金＞① 介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービス
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額がご契約者の負担となります。
☆平常の時間帯（午前８時から午後６時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。
・夜間（午後６時から午後 10 時まで）：25％
・早朝（午前６時から８時まで）：25％
・深夜（午後 10 時から午前６時まで）：50％-6-②複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧出来ますが、複写物を必要とする場合は実費をご負担頂きます。
１枚につき10 円③ 交通費
訪問介護員がご契約者宅へ訪問後、買い物や薬取り等の援助の際に発生する交通費を実費でご負担頂く場合があります。
④その他のサービス
介護保険の対象外のサービス （例：大掃除・庭の草取り・院内付き添い等）
利用料金については、別途定めておりますのでご相談ください。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２ヶ月までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第９条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算しご請求しますので、翌月末日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
但し、１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
① 現金にて支払う方法
毎月１５日前後に集金にうかがいます。
② 金融機関口座からの自動引き落としご利用できる金融機関：十八親和銀行 毎月２５日（土曜・休日の場合は翌平日）（４）利用の中止、変更、追加（契約書第１０条参照）
・利用予定日の前に、ご契約者の都合により、訪問介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日 17:00 までに事業者に申し出て下さい。
・利用予定日の前日 17:30 までに利用の中止の申し出をされた場合は無料、当日にご連絡の場合はキャンセル料として、一律 1000 円をお支払いいただく場合がございます。
但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
・サービスの利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
・利用日に利用者本人が不在の場合は、サービスを実施することができません。
（５）緊急時の対応
訪問介護員等が訪問介護の実施中に、利用者の病状に急変やその他の緊急事態が生じた場合は、早急に緊急時の連絡マニュアルに従い、主治医または消防署への救急搬送要請等の適切な措置を講ずると共にサービス提供責任者に報告し、サービス提供責任者はご家族及び関係機関（ケアマネ・医療機関等）に連絡し適切に対応するものとします。連絡先電話番号（事業所）０９５－８５５－８０８３-7-利用者の主治医
主治医

所属医療機関名称
所在地及び電話番号

家族等

緊急連絡先の家族
住所及び電話番号（６）事故発生した場合の対応○ 訪問介護員等が利用者に対するサービスの提供中により事故が発生した場合は、速やかにサービス提供責任者へ報告し、サービス提供責任者は、利用者のご家族・関係機関（ケアマネ・医療機関等）に連絡し必要な措置を行います。
連絡先電話番号（事業所）０９５－８５５－８０８３○事業所は、サービスの提供に伴って、事業所の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行います。
○ 当事業所は、前項の損害賠償のために、損害賠償保険に加入しています。

６．サービスの利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う訪問介護員サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定いたします。
ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
（２）訪問介護員の交替（契約書第６条参照）①ご契約者からの交替の申し出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の訪問介護員の指名はできません。
②事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。
訪問介護員を交替する場合は契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（３）サービス実施時の留意事項（契約書第７条参照）①定められた業務以外の禁止
契約者は、「５．当事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
②訪問介護サービスの実施に関する指示・命令
訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問介護サービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するもの-8-

とします。
③備品等の使用
訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。
（４）サービス内容の変更（契約書第１１条参照）
サービス利用当日に、ご契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
（５）訪問介護員の禁止行為（契約書第１５条参照）
訪問介護員は、ご契約者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
①医療行為（訪問介護員が行う行為として認められたものを除く）②ご契約者もしくはその家族等からの金銭又は高価な物品等の授受③ご契約者の家族等に対する訪問介護サービスの提供④飲酒及びご契約者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙⑤ご契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑥その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為（６）サービスの停止又は解除（契約書第 22 条③参照）
訪問介護員が、サービス提供中に契約者又はその家族からセクシャルハラスメント行為を受け、サービスを継続して行うことが出来なくなった場合、契約者又はその家族へ行為の中止を通告しても改善されない時は、サービスの停止又は解除を出来るものとします。
（７）サービス提供責任者
サービス提供責任者は利用者からのサービス利用申し込みに関する調整や訪問介護計画の作成などをはじめ、次のような業務を担当します。利用に当たって疑問点やご心配な点やサービス内容を変更したい時には、サービス提供責任者にお気軽にお尋ね下さい。（担当の訪問介護員に直接お話くださってもかまいません。）＜サービス提供責任者の業務＞①訪問介護サービスの利用の申し込みに関する調整②利用者の状態の変化やサービスに関する以降の定期的な把握③居宅介護支援事業者等との連携（サービス担当者会議への出席）④訪問介護員への援助目標、援助内容に関する指示⑤訪問介護員の業務の実施状況の把握及びその評価と必要な措置の実施⑥訪問介護員の業務管理⑦訪問介護員の研修、技術指導⑧その他サービスの内容の管理について必要な業務（８）感染症等対策
事業所は病の流行、感染症の拡大等により、利用者や職員等の健康に悪影響が生じる可能性がある場合には、利用者に対する予防措置等の指示や行動制限、関係者の-9-面会中止・制限等の対策を取ることができます。利用者や関係者がこの指示に従わない場合、事業所はサービスの提供をお断りする場合があります。
（９）身体的拘束等の適正化の推進
ご契約者または、他の利用者などの生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場
合を除き身体拘束を行いません。
やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際のご契約様の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
（１０）ハラスメント対策の措置
事業所は、適切な指定訪問介護の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより訪問介護等の就業環境が害されることを防止するための方針を明確化等の必要な措置を講じるものとします。
（１１）衛生管理推進
事業所は職員全員に毎年、健康診断受診を推進しています。

７．苦情の受付について（契約書第 24 条参照）
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

○苦情受付窓口（担当者） 吉田 博子［職名］ 管理者兼サービス提供責任者
０９５－８５５－８０８３
月曜日～土曜日
８：３０～１７：３０

○電話番号
○受付時間

（２）行政機関その他苦情受付機関
長崎市・区役所
介護保険担当課

所在地：長崎市桜町２－２２
電話番号：０９５－８２９－１１６３
FAX番号：０９５－８２９－１２５０
受付時間：平日９：００～１７：００

国民健康保険団体連合会

所在地：長崎市今博多町８番
電話番号：０９５－８２６－７２９１
FAX番号：０９５－８２６－１７７９
受付時間：平日９：００～１７：００

長崎県社会福祉協議会

所在地：長崎市茂里町３番２４号
電話番号：０９５－８４６－８６００
FAX番号：０９５－８４４－５９４８
受付時間：平日９：００～１７：００- 10 -苦情処理のイメージ図
施設利用者・家族
申

出

申出

結果報告
受付担当者

申出

内容

報告
結果報告

解決責任者
施設長
内容

報告

第三者委員

令和

年月日

指定訪問介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
ヘルパーステイションみずほ
説明者職名
サービス提供責任者印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定訪問介護サービスの提供開始に同意しました。
利用者

ご家族
（代理人）

住

所

氏

名

住所

氏

名

印

印

- 11 -

個人情報に関する基本方針
社会福祉法人実寿穂会（以下、「法人」という）は、利用者等の個人情報を適切に取り扱うことは、介護サービスに携わるものの重大な責務と考えます。
法人が保有する利用者等の個人情報に関し適正かつ適切な取扱いを行うとともに、広く社会からの信頼を得るために、自主的なルール及び体制を確立し、個人情報に関連する法令その他関係法令及び厚生労働省のガイドラインを遵守し、個人情報の保護を図ることをここに宣言します。

記
１．個人情報の適切な取得、管理、利用、開示、委託①個人情報の取得にあたり、利用目的を明示した上で、必要な範囲の情報を取得し、利用目的の範囲内で利用します。
②個人情報の取得・利用・第三者提供にあたり、本人の同意を得ることとします。
③法人が委託をする医療・介護関係事業者は、業務の委託に当たり、個人情報保護法と厚生労働省ガイドラインの趣旨を理解し、それに沿った対応を行う事業者を選定し、委託先への適切な監督をします。
２．個人情報の安全性確保の措置①法人は、個人情報保護の取り組みを全役職員等に周知徹底させるために、個人情報に関する規則類を整備し、必要な教育を継続的に行います。
②個人情報への不正アクセス、個人情報の漏えい、滅失、またはき損の予防及び是正のため、法人内において規則類を整備し、安全対策に努めます。
３．個人情報の開示・訂正・更新・利用停止・削除、第三者提供の停止等への対応法人は、本人が自己の個人情報について、開示・訂正・更新・利用停止・削除、第三者提供の停止等の申し出がある場合には、速やかに対応します。これらを希望される場合には、個人情報相談窓口（電話０９５－８６０－６３２０）までお問い合わせください。
４．苦情の対応
法人は、個人情報取扱に関する苦情に対し、適切かつ迅速な対応に努めます。
なお、この個人情報に関する方針は、当法人のホームページで公表するとともに、要望に応じて紙面にて公表いたします。（施設 URL http://mizuhokai.jp）

社会福祉法人理事長- 12 -

実寿穂会
福島 卓

個人情報の利用目的
社会福祉法人実寿穂会では、個人情報保護法及び利用者の権利と尊厳を守り安全管理に配慮する「個人情報に関する基本方針」の下、ここに利用者の個人情報の「利用目的」を公表します。
【利用者へのサービスの提供に必要な利用目的】
１．事業所内部での利用目的① 事業所が利用者等に提供するサービス② 事務費額決定事務③ サービスの利用にかかる事業所の管理運営業務のうち次のもの
・ 利用開始及び終了等の管理・ 会計、経理・ 事故、緊急時等の報告
・ 当該利用者のサービスの向上
２．他の介護事業者等への情報提供を伴う利用目的① 事業所が利用者等に提供するサービスのうち・ 居宅介護支援事業所等との連携、照会への回答
・ その他の業務委託
・ 利用者の診療等に当たり、医師の意見・助言を求める場合
・ 家族等への心身の状況説明【上記以外の利用目的】
１．事業所内部での利用に係る利用目的① 事業所の管理運営業務のうち次のもの
・ サービスや業務の維持・改善の基礎資料
・ 事業所等において行われる学生等の実習活動への協力
２．他の事業者等への情報提供に係る利用目的① 事業所の管理運営業務のうち・ 外部監査機関、評価機関等への情報提供
なお、あらかじめ利用者本人の同意を得ないで、利用目的の必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
社会福祉法人 実寿穂会
理事長 福島 卓
ヘルパーステイションみずほ
管理者 吉田 博子- 13 -個人情報の使用に係る同意書
以下に定める条件のとおり、私（および家族）は、社会福祉法人実寿穂会ヘルパーステ
イションみずほが、私および代理人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。
１．利用期間介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。
２．利用目的（１） 介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため（２） 利用者に関わる訪問介護計画を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため（３） 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため（４） 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合（５） 利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため（６） 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議（７） 活動記録写真等については広報誌、パンフレット、ホームページへの記載、ボランティア団体への提供（８） その他サービス提供で必要な場合（９） 上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合注・・同意を除外する項目
上記の利用目的の内（）については同意を除外するものとする。
３．使用条件（１） 個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外は利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
令和年月日
本人

住

所

氏

名印


署名代行者

ご 家

族

（代表）

住

所

氏

名- 14 -印
（続柄）印（続柄）