様式第１号（第３条関係）

教育・保育給付認定申請書記載例(２.３号認定)
令和○年 10 月 10 日
魚津市長あて

提出日記入

津々

保護者氏名

蜃太郎

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る教育・保育給付認定を申請します。また、魚津市が施設型給付費・地域型保育給付費の教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧することや、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。

第何子か記入氏

申請に係る小学校就学前子ども（ふりがな）つつ名

生年月日

性別

保護者との続柄

令和〇年 ５月 20日

男・女

第うらら

津々

麗２

子

（住所）魚津市○○△△番地1 ◆◆マンション 201号

２・３号認定を保護者希望する場合
住所・連絡先（連絡先）【父】○○○-△△△△-□□□□【母】○○○-◆◆◆◆-□□□□【自宅】○○○〇-◆◆-□□□□

は、有に○

有： 保護者の就労又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）

保育の希望の有無（※）

無： 幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）(※)・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。（以下同じ）
・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。
学校に通う兄･姉がいる場合は、父母、兄弟、その他同居親族等全員記入
・「有」を○で囲んだ場合は①、②に、「無」を○で囲んだ場合は①に必要事項を記入して下さい。

①

世帯の状況
氏

児
童の世
帯
員

津々
津々
津々
津々
津々

提出日時点の学校名と学年を記入（住民票上、世帯分離していても記入）

名

児童との続柄蜃太郎
花子
梨乃一郎
魚太郎

生年月日

性別

職業又は学校名等

同居・別居の別同居・別居に○

父

Ｓ△年１月２日

男・女○○銀行 ▲▲支店

同居・別居

母

Ｓ〇年２月６日

男・女株式会社 ○○同居・別居

姉

Ｈ◆年１月９日

男・女△△小学校〇年生

同居・別居

兄

Ｒ×年７月31日

男・女○○認定こども園

同居・別居

祖父

Ｓ◇年３月14日

男・女

無職

同居・別居

年月 日

男・女

同居・別居

男・女

同居・別居

短時間か標準時間のいずれかにチェック(下記は目安の就労時間)

年月 日

・月 48 時間以上 120 時間未満の就労→短時間

生活保護の適用の有無

父母それぞれの保育を必要とする事由②について、該当する全てにチェック
保育の利用を必要とする理由等

適用無し ・ 適用有り（年・月 120 時間以上の就労→標準時間認定

月日保護開始）※標準時間が可能である場合でも、短時間を希望された場合は短時間認定※保護者の就労又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入して下さい。

保育の利用を必要とす
る理由

続柄父

必要とする理由☑就労 □妊娠･出産 □疾病･障害等 □介護・看護等 □災害復旧 □求職活動□就学 □その他（ 務等)、短時間の時間帯以外での保育が必要と判断される場合は、保育）

母☑就労 □妊娠･出産 □疾病･障害等 □介護・看護等 □災害復旧 □求職活動
・父母いずれかあるいは両方が求職活動の場合は短時間認定と決められ□就学 □その他（）

利用可能時間・曜日は家庭の状況

園にご確認ください。

希望する
利用時間等となります。

※月120時間に満たない場合でも、勤務時間・通勤時間等の関係上(早朝勤標準時間認定になる場合があります。ています。

□ひとり親家庭

利用曜日・時間
月 曜日から 金 曜日まで８時半 時から 16時半 時まで

・ ☑左記以外
利用区分の希望☑保育短時間（１日最大８時間までの利用）□保育標準時間（１日最大11時間までの利用）

記

入 上 の 注 意

この教育・保育給付認定申請書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ魚津市（施設（事業者）を経由して提出する場合は、入所を申し込んだ施設）に提出して下さい。なお、その家庭から２人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用いて下さい。
１「申請に係る小学校就学前子ども」の欄は「氏名」にふりがなを付し、「性別」の欄は該当するものを○で囲み、保護者との続柄を記入して下さい。
２ 「保護者住所・連絡先」欄の（連絡先）については、連絡先が複数ある場合は連絡のつきやすい順に全て記入して下さい。
３ ①「世帯の状況」の欄は、申請児童本人以外の申請児童の両親、同居している親族及び別居している児童の両親の子等の全員について記入して下さい。
※②「保育の利用を必要とする理由等」の欄は、「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合に記入して下さい。（「無」を○で囲んだ場合は記入の必要はありません。）
４ 保育の必要性の認定を受ける場合は、両親いずれも（両親と別居している場合には児童の面倒を見ている者）が次のいずれかの事情にある場合です。
(1) 就労一月あたりの就労時間が 48 時間以上の労働に従事していること
母が出産又は出産予定日の前後８週間の期間にあって、出産の準備又は休養を要する場(2) 妊娠・出産
合(3) 疾病・障害等 疾病にかかり、若しくは負傷し、又は精神若しくは身体に障害を有していること(4) 災害復旧
震災、風水害、火災その他の災害の復旧に当たっていること(5) 介護・看護等 同居の親族（長期間入院等をしている親族を含む。）を常時介護又は看護していること(6) 求職活動求職活動（起業の準備を含む。）を継続的に行っていること(7) 就学教育施設に在学していること（職業訓練校等における職業訓練を含む）(8) 虐待・ＤＶ
虐待やＤＶのおそれがあること(9) 育児休業中
育児休業取得時に、既に保育を利用している子どもがいて継続利用が必要であること
５ ②「保育の利用を必要とする理由」の欄は、①「世帯の状況」の欄に記入した児童の世帯員のうち、保護者（原則両親とし、両親が不在の場合は同居している親族等とする。）ごとに、児童を保育できない理由を
４の表(1)～(9)のいずれの掲げる場合に該当するかを判断して、該当する全ての□にチェック（☑）して下さい。なお、(8)、(9)の場合やその他児童を保育できない理由がある場合は「その他」にチェック（☑）し、内容を（ ）内に記入して下さい。
６ ②「家庭の状況」の欄は、該当する□にチェック（☑）してください。
７ ②「希望する利用時間等」の欄は、保育を利用する曜日・時間を記入し、希望する利用区分の□にチェック（☑）して下さい。
なお、利用区分については、保護者の就労時間や家庭状況等を教育・保育給付認定基準に照らし合わせ、最終的に魚津市が決定します。区分は希望と異なる場合がありますので、あらかじめご了承ください。
（留意事項）
教育・保育給付認定（保育の必要性の認定）及び施設（事業者）への入所については、保育を必要とする事由に該当しないため、希望する認定が受けられない場合、希望者が多数いるため希望する施設に入所できない
場合や保育を必要とする事由により利用期間の希望に添えない場合がありますから、あらかじめご承知下さい。
なお、次年度４月の入所に向けた認定については、事務が集中するために審査に時間を要することから、審査結果は２月にお知らせする予定です。

＊市町村記載欄
受付年月日

年月日

認定の可否
認定者番号
認定区分等
可 ・ 否
□１号 □２号 □３号（否とする理由）（□標 □短）年月日認定施設で施設名を記入
入所の可否
利用期間
可 ・ 否
自年月日
（否とする理由）至年月日
入所施設（事業者）名