介護サービス第三者評価事業

様式７アドバイス・レポート
平成２１年４月２９日
平成 ２ １年 ２月２ ７日 付け で第三 者評 価の実 施をお 申込 みいた だい た（特 別養 護老 人ホー ム西 七条 ）様に つき まし て は、第 三者 評価結 果に 基づき 、下 記のと おり アドバ イス をいた しま すの で、今 後の事 業所の 運営 及びサ ービ スの 提供に役立ててください。
記

特に良かった点とその理由(※)

１）管理者等によるリーダーシップの発揮
施設の現状に満足しない積極的な改善意欲が施設長をはじめとす る管理 者の方 にみら れまし た。また 「 施設を今 以上により良 くして いきた い」とい う施設 長の方 針 を、トッ プダ
ウン方式 だけに 頼らず、 ボトム アップ で活か さ れるよう に取り組まれ ていま した。施 設長は 、自ら の役割や 責任を表 明し、口頭だけ でなく 、行動を もって リード してお ら れました 。職員との定期的な個人面談などでタイムリーに思いや意見を汲み取り、 職員と 一体と なった 双方向 の組織 運 営を構築 されていました。
２）人材育成の工夫
人材育成 として 専任の 研修担 当者を 置き、法 人 の進める 活
動だけで なく、施 設独自 の取り 組みも 積極的 に 推進され ていました。緻 密に計 画され た新人 職員研 修や現 任 職員研修 が適
宜 実 施 ･運 営 さ れ 、 職 員 の 資 質 の 向 上 と 、 継 続 し て 質 の 高 い
サービスの向上を目指すことができる工夫をされていました 。 ま た 、 そ れ ら の 活 動 が 職 員 だ け で な く 、 利 用 者 ･家 族 、一般の方々にまで周知できるようにホームページなどを通して情報公開をされていました。
３）利用者の生活環境への改善
利用者の プライ バシー を保護 し、安心 できる 環 境を整え るために、生 活空間 に仕切 りを設 けるな ど必要 な 改修や設 備の導入を順 次実施 されて いまし た。具体 的には 、 すべての 居室の出入り 口に不 燃性の のれん をしつ らえたり 、 エレベー ター
前に大きな棚を設置するなどして利用者の生活を直接見えないよう な工夫 をして おられ ました。 特に、 利 用者が毎 日使用するテ ーブル や椅子 を全面 的に改 補修した り 、入浴設備 のないフロ アに個 浴の設 置を計 画する など、利 用 者のため の環境整備を段階的に行っていく高い意識がみられました。

介護サービス第三者評価事業

特に改善が望まれる点とその理由(※)

具体的なアドバイス

1） 施 設 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト の 仕 組 み の 構 築施設でケ アマネ ジメン トを行 う一連 の過程の 中 で、特にアセスメン トやモ ニタリ ングの 段階で、 各職種 の 専門性が 上手
く活かさ れてい ないよ うに思 われま した。ケ ア プランや 経過記録など を見る 限り、医 師や看 護師な どの医 療 系の専門 職の意見や援 助がケ アやサ ービス に反映 されてい ま せんでし た。
職員から の聞き 取りに おいて も、各専 門職の ケ アマネジ メントに関わる意識を高めて行く必要があると感じました。
2) 利 用 者 や 家 族 の ケ ア プ ラ ン 作 成 ･実 施 へ の 参 画
利用者家族への情報提供や意見交換をする定期的な機会が、現状 では年 １回の みとなっ ていま した。 さ らに、サ ービス担当者会議には利用者や家族がほとんど参加されていませんでし た。ま た、家族 面会が あって も、施 設 職員から 適宜利用者の 状況を 報告し たり、意 見や要 望を聞 き 取る姿勢 が弱いように見受けられました。
3) 生 活 環 境 と し て の さ ら な る 工 夫
できる箇所から計画的に環境整備をされている取り組み
は大変優 れた点 でした が、一方 で、日 々の利 用 者の生活 環境としては、備品や生活用品が整然と並んでいるわけではな
く、目に 見えて 散在して いる箇 所があ り、日 常 的な整理 整頓などの必 要性を 感じま した。ま た、喫 煙場所 の 衛生管理 や使ったものを元にあった場所に戻すことが徹底されていないなど、普段 から職 員が意 識して いれば 改善で き る細かな 点がいくつか見られました。
1） 2） ケ ア マ ネ ジ メ ン ト の 仕 組 み 、 利 用 者 ・ 家 族 の 参 画
施設ケア マネジ メント につい ては、現 任の施 設 ケアマネ ジ
ャーを中 心に、仕 組みや プロセ スの見 直しに 取 り組まれ ることをお勧 めしま す。各専 門職の 役割を 明文化 し 、アセス メン
トからモニタリングまで各専門職がいつどのように関わるかを明確 化する ことで、 利用者 の生活 全体を 捉 える援助 の視点と意識 づけの 向上が 職員全 体に期 待できま す 。そのこと によって、新 たなケ アやサ ービス の可能 性が芽 生 えるかも しれません。 また、利 用者や 家族の 意見・ 要望に 対 して普段 から傾聴する 姿勢を 増すこ とで、職 員だけ でなく 、 利用者や 家族にも担当者会議に参画する必要性の理解が深まると思われます。３ ヵ月毎 のモニ タリン グの実 施、家族 へ の状況報 告、意見・要 望を聞 く機会も 含め、 定期的 な情報 交 換を密に 実施されることを期待いたします。
3） 生 活 環 境 の 工 夫
職員の労働環境や利用者の生活環境を安全で心地良い空間にする ための 取り組 みを期 待しま す。具体 的 には、利 用者の受動喫 煙防止 の配慮、 利用者 居室の 環境整 備 、清掃用 品やおむつな ど生活 物品の 設置場 所の改 善、介護 職 員室内の 整理整頓や清 掃を心 がける ことを お勧め します。 特 に、生活 空間づくりに は多く の工夫 が見ら れまし たが、居 室 や共同生 活室について は、利 用者の目 線で、 利用者 の生活 史 や個性を 重視した環境 づくり を考え られる と、より 良い快 適 な生活改 善が期待できると思われます。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670400205

事業所名

特別養護老人ホーム西七条

受診メインサービス
介護老人福祉施設
（1種類のみ）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護・併せて評価を受けた
通所介護・介護予防通所介護・居宅介護支援サービス(複数記入可)

平成21年3月16日(月)訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

京都市老人福祉施設協議会事業センター

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理AA念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志AA決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
ホームページにおいて理念や運営方針、事業計画、決算報告などが詳しく掲載され施設運営の透明性が図られていました。また、運営委員会や全体会議等を定期的に開催し、さらに職員一人ひとりに対して施設長との個別面談（年2回・約１時間）を実施されていました。独自の自己評価表を活用し、理念・方針を書き込む欄を設け、意見交換が図られる体制となっていました。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AAA

A

各階フロア、相談員、医務、栄養士、事務と各セクションごとにそれぞれに事業計画が作成され、それを全職員に配布することにより周知を図っておられました。また、半期毎・各部門毎に達成率と達成理由、未達成理由まで細かく進捗状況を確認されていました。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

A

A

報告書や日誌等のＩＴ化を進め、施設長からのアドバイスや指示を受けられるように社内メールを活用した情報の共有や連携が図られていました。また施設のしつらえ改善や職員の接遇改善などに施設長自らスタッフと共に主導的に取り組まれていることが伺えました。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要なAA人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・Ｏ9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にAAＪＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入10AAしている。
れ研修担当者を配置し、職員には研修参加表を手渡すことで自己管理できる方法を実施されていました。また、独自に研修パスポートを作成するなど人材育成の工夫も伺えました。ﾍﾙﾊﾟｰ
２級以上の有資格者の採用を基本とされ、専門職試験合格者に対して祝い金の支給や受験（評価機関コメント）日の職務免除など職員への支援が伺えました。実習生の来ない施設は施設全体、職員の資質向上の観点からマイナスであると受け止められており、実習生の受け入れを増やす取り組みを積極的に実施されていました。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11AA

A

A

基準より多くの職員を加配し、1年以上勤務した職員は公休や有給以外にリフレッシュ休暇を毎月１日設けられていました。また、産業医やメンタルヘルス相談ができるサービスを外部委託し、２４時間いつでも相談できる体制が図られていました。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目AAA

A

写真を多用した分かり易いホームページを開設し、タイムリーな情報が更新されており、利用者満足度調査結果や事業計画、決算報告など施設運営に対しての情報開示が図られていました。またボランティアとの協働体制による地域との関わりを実践されていました。とりわけ地域住民や地域企業を対象に介護情報や専門的な技術を発信する「西七条おでかけ隊」が結成されていました。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
AAしている。
ホームページ、パンフレットや掲示板などに施設方針や概要、費用内容が詳しく明示されていました。利用者向けに、写真や分かりやすい文字を活用し情報提供をされていました。ただ情報を貼り出すだけではなく、ボードを活用し、掲示物を利用者に意識してもらう工夫が施されていました。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA

金銭管理が困難な方に対しても成年後見制度を利用相談できる体制があり、契約書の記載と合わせ、必要な説明が実施されていました。個人使用のテレビ料金の説明も、近隣の電気店で一般的な電気料金を確認するなど根拠となる点を挙げて実施されていました。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセA
Aスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18B
B
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しA
A意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
A
Bる。の見直し
個別援助計画策定にあたっては、医師など専門職による専門的見地からの意見を反映させた記述は見られませんでした。利用者、家族の要望については面会時などを通して聞き取りは実施されているものの、利用者、家族の会議への参加がみられない点や積極的な働きか（評価機関コメント）
けも確認できませんでした。また、モニタリングと再アセスメントに関する明確な区別が認められず、モニタリングの頻度も３ヶ月ではなく６ヶ月となっていました。これらについては、「利用者本位のサービスの提供」を運営方針に掲げておられることからも施設ケアマネジメントを意識した策定プロセスの見直しをお勧めします。

アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

A

A

施設独自の社会資源リストは確認できました。しかし、地域性を生かした地元の諸団体や関係機関などを含めて、リストを充実されることをお勧めします。また週２回の医師回診は実施されていましたが、適切な記録等が残されていませんでした。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

AA

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
AAり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
AA有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25BBを行っている。の情報交換
施設独自に200項目を超えるケアチェックリスト表が作成され、ケアの再評価に活用されていました。また、サービス提供に係る記録はオンライン化され出勤時業務開始前に必ず閲覧す（評価機関コメント）るなど情報の共有化が図られていました。ただ、利用者家族への個別的な状況報告が年１回のみで、情報交換の不十分さがみられました。手紙や行事案内時に近況のコメントを載せるなどの工夫をお勧めします。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っAAている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生27
AA
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
館内清掃などの衛生管理は外部委託や授産所等の障害者施設からの協力を得て取り組まれていました。１階デイサービス通路や利用者にあったテーブルやイスの高さ調整、３階エレ（評価機関コメント）
ベーター前に意図的に棚を設置するなどしつらえの改善が図られていました。ただ、喫煙場所の衛生状態の改善や、特養フロアーや浴室までの廊下等に置かれている備品整理については、利用者の目線から生活施設としての住環境改善への取り組みをお勧めします。
感染症の対策及び予防(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
AAがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29
AAのために活用している。
事故災害等への対応マニュアルは整備され、事故検討委員会が中心となり課題分析をされていました。また、施設長がタイムリーに確認、把握できる体制、再発防止に向け、研修や実（評価機関コメント）
践的な訓練が行なわれていました。地元消防団や防災委員との連携など地域との相互協力体制を一層強化されることをお勧めします。
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等

28

大項目 中項目小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

A

A

A

A

利用者体験の研修やケアチェックリスト表を用いて、尊厳保持、プライバシー保護に配慮したサービス提供が実施されているかの確認や意識づけの取り組みを実施されていました。入所判定委員会には下京区社会福祉協議会事務局や協力病院理事長等にも構成メンバーに入ってもらうなどして、入所決定プロセスの公平性を図られていました。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
A
A組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
AAサービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
AA
びその家族に周知している。
機会の確保
苦情窓口や意見箱の設置、ボランティアからの意見集約、サービス向上委員会の設置など、サービス向上に向けての取り組みを実施されていました。苦情や意見に対しては玄関に回答（評価機関コメント）書を掲示したり、利用者アンケートをホームページにも公開するなど意見や要望に耳を傾ける姿勢が伺えました。さらに、各フロアにも意見や回答を掲示するなど活発な意見が交わされる環境づくりをお勧めします。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

AA

A

A

A

A

各フロア単位での取り組み以外に、毎月運営会議や全職員対象の全体会議にてケア向上を検討されていました。また、利用者満足度調査が実施され、その内容をケア向上委員会において検討し、入浴がゆっくりとできるようにするための改善や、献立の見直し等サービスの向上に活かされていました。