様式第１〔第６条〕（平 10 藏厚農水通算運令 1・全改、平 16 財厚労農水経産国交令 1・一部改正）

特定工場新設（変更）届出書（一般用）
年月 日

殿
届出者

氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名（担当者）

電話()()

番

工場立地法第６条第１項（第７条第１項、第８条第１項、工場立地の調査等に関する法律の一部を改正する法律（昭和 48 年法律第 108 号。以下「一部改正法」という。）附則第 3 条第 1 項）の規定により、特定工場の新設（変更）について、次のとおり届け出ます。
１ 特定工場の設置の場所
特定工場における製品（加工修理業に属するものにあつて２ は加工修理の内容、電気供給業、ガス供給業又は熱供給業に属するものにあつては特定工場の種類）
３ 特定工場の敷地面積㎡
４ 特定工場の建築面積㎡
５ 特定工場における生産施設の面積
別紙１のとおり６ 特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置
別紙２のとおり７ 工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び工業団地の環境施設の配置 別紙３のとおり
８ 隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用
別紙４のとおり造 成 工 事 等施設の設置工事

９ 特定工場の新設（変更）のための工事の開始の予定日※ 整 理 番 号※

※受 理 年 月 日

※
審査
結果備考

備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。
２ ６欄から８欄について、規則第４条に規定する緑地以外の環境施設以外の施設と重複する土地及び規則第３条に規定する建築物屋上等緑化施設はそれ以外の緑地と区別して記載すること。
３ 法第６条第１項の規定による新設の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。
）に記載すること。
４ 法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させること。
５ 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄及び９欄に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
６ ９欄については、埋立及び造成工事を行う場合にあっては造成工事等の欄に、生産施設、緑地等の施設の設置工事を行う場合にあっては施設の設置工事の欄に、それぞれ該当する日を記載すること。
７ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とすること。

様式第２〔第６条〕（平 10 藏厚農水通算運令 1・全改、平 16 財厚労農水経産国交令 1・一部改正）
特定工場新設（変更）届出書（指定地区用）
年月 日

殿
届出者

氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名（担当者） 電話 ()()
番
工場立地法第６条第１項（第７条第１項、第８条第１項、工場立地の調査等に関する法律の一部を改正する法律（昭和 48 年法律第 108 号。以下「一部改正法」という。）附則第３条第１項）の規定により、特定工場の新設（変更）について、次のとおり届け出ます。
１ 特定工場の設置の場所
２ 特定工場における製品（加工修理業に属するものにあつては加工修理の内容、電気供給業、ガス供給業又は熱供給業に属するものにあつては特定工場の種類）
３ 特定工場の敷地面積㎡９４ 特定工場の建築面積㎡

特定工場における大気に係る 別紙５のとおり
汚染物質の最大排出予定量

５ 特定工場における生産施設の面積 別紙１のとおり 10 特定工場における水質に係る 別紙６のとおり
汚染物質の最大排出予定量
６ 特定工場における緑地及び環境施 別紙２のとおり 11 燃料及び原材料の使用に関す 別紙７のとおり
る計画
設の面積及び配置
７ 工業団地の面積並びに工業団地共 別紙３のとおり 12 公害防止施設の設置その他の 別紙８のとおり
措置
通施設の面積及工業団地の環境施設の配置
８ 隣接緑地等の面積及び配置並びに 別紙４のとおり 13 特定工場の新設（変 造成工事等負担総額及び届出者が負担する費更）のための工事の施設の設置工事
用開始の予定日※整※ 受※
審査
結果理
理

年番号月日

※
備考

備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。
２ ６欄から８欄について、規則第４条に規定する緑地以外の環境施設以外の施設と重複する土地及び規則第３条に規定する建築物屋上等緑化施設はそれ以外の緑地と区別して記載すること。
３ 法第６条第１項の規定による新設の届出の場合は、１欄から 13 欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。
）に記載すること。
４ 法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄から 13欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄から12 欄までのうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させること。
５ 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄及び 13 欄に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄から 12 欄までのうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。ただし、当該変更が指定地区の指定の際当該指定地区において設置されており又は新設のための工事がされている特定工場に係る変更で指定地区の指定の日以後最初に行われるものである場合は、２欄から６欄まで及び８欄から 12 欄までのうちの変更のある欄について変更前及び変更後の内容を対照させて記載するとともに、９欄から 12 欄までのうち変更のある欄以外のすべての欄に記載すること。
６ 13 欄については、埋立及び造成工事を行う場合にあっては造成工事等の欄に、生産施設、緑地等の施設の設置工事を行う場合にあっては施設の設置工事の欄に、それぞれ該当する日を記載すること。
７ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とすること。

様式第３〔第 10 条〕（平 6 藏厚水通産運令 2・一部改正）
氏名（名称、住所）変更届出書
年月日

殿
届出者

（担当者）

氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名

電話()()

番氏名（名称、住所）に変更があつたので、工場立地法第 12 条第 1 項の規定により、次のとおり届け出ます。
変 更 前
変 更 の 内 容変 更 後変 更 年 月 日

変更の理由

※ 整 理 番 号

※受理年月日

※
備考

備考 １２

※印の欄には、記載しないこと。
用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

様式第４〔第 11 条〕（平 6 藏厚水通産運令 2・一部改正）特 定 工 場 承 継 届 出 書
年月日

殿
届出者
（担当者）

氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名

電話()()

番

特定工場に係る届出をした者の地位を承継したので、工場立地法第 13 条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

被承継者

氏名又は名称住所
承継の年月日特定工場の設置の場所
承継の原因
※

整理番号

※受理年月日※
備考

備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

別紙１
特定工場における生産施設の面積
生産施設の名称生産施設の面積の合計

備考

施設番号

面積（㎡）

増減面積（㎡）㎡

１ 施設番号欄には、セ－１からはじまる一連番号を記載すること。ただし、法第８条第１項の規定による変更の届出の場合には、その変更に係る施設に対応する変更前の施設があるときは当該変更前の施設の届出済の番号を記載し、その変更に係る施設に対応する変更前の施設がないときは届出済の一連番号の次の番号を新たに設けてそれを記載すること。
２ 法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、面積欄を変更前と変更後に区分し、変更前の欄には全部の施設の面積を記載するとともに、その変更に係る施設に対応する変更前の施設がないときは「なし」と記載し、変更後の欄にはその変更に係る施設の変更後の面積のみを記載すること。
３ 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、面積欄を変更前と変更後に区分し、その変更に係る施設についてのみ記載し、その施設に対応する変更前の施設がないときは、変更前の欄には「なし」と記載すること。
４ 増減面積欄には、法７条第１項、第８条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合のみ記載すること。この場合において、当該変更が面積の増加である場合は増加面積を表わす正の数字を、面積の減少である場合は減少面積を表わす負の数字を、面積の減少と増加を同時に行う場合は減少面積を表わす負の数字と増加面積を表わす正の数字の両方を記載すること。
５ 生産施設の面積の合計の欄は、変更の届出の場合にあっては、変更前と変更後に区分し、それぞれの欄に当該特定工場における全生産施設の面積の合計を記載すること。

別紙２
特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置
１

緑地及び環境施設の面積

緑地（様式第 1 又は第 2 備考 2 で区別することとされた緑地を除く。）の名称

施設番号

面積 （ ㎡ ）緑地面積（様式第 1 又は第 2 備考 2 で区別することとされた緑地を除く。
）の合計
様式第 1 又は第 2 備考 2 で区別することとされた緑地の名称

施設番号

面積 （ ㎡ ）様式第 1 又は第 2 備考 2 で区別することとされた緑地の面積の合計
緑 地 面 積 の 合 計

㎡㎡

緑地

以

外の環境

施

設の名

称

施設番号

緑地

以

外の環境施設の面積の環 境 施 設 の 面 積 の 合 計

２㎡

合面積 （ ㎡ ）計㎡㎡

環境施設の配置

敷地の周辺部に配置す る環境施設の各施設の 番号
敷地の周辺部に配置する環境施設の面積の合計㎡

配置について勘案した周辺の地域の土地利用の状況などとの関係

備考

１ 緑地の名称の欄には、区画毎に緑地の種類及びその設置の場所を記載すること。
２ その他は、別紙１の備考１から３まで及び５と同様とすること。この場合において、「セー１」とあるのは、緑地（様式第１又は第２備考２で区別することとされた緑地を除く。）にあっては「リ－１」と、様式第１又は第２備考２で区別することとされた緑地にあっては「ジー１」と、緑地以外の環境施設にあっては 「カ－１」と読み替えるものとする。

別紙３
工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び配置

工業団地の名称

工 業 団 地 の 所 在 地工業団

地の面

積

㎡

工業団地内の全工場又は全事業場の敷地面積の合計㎡

工業団地共通施設の面積の合計㎡

うち緑地（様式第１又は第２備考２で区別することとされた緑地を除く。）

面
積㎡

うち様式第１又は第２備考２で区別することとされた緑地

面
積㎡

うち緑地以外の環境施設面積

面
積㎡

種類

その他の共通施設面積

面
積㎡

種類

面積㎡

種類

その他の施設面積
工業団地等の配置に関する概略図その他の説明

備考

１ その他の施設の面積の欄は、工業団地の面積から工業団地内の全工場又は全事業場の敷地面積の合計及び工業団地共通施設の面積の合計を減じた面積を記載すること。

別紙４
隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用
隣 接 緑 地 等 の 名 称
隣接緑地等の所在地
隣接緑地等の面積の合計
うち緑地（様式第１又は第２備考２で区別することとされた緑地を除く。）
うち様式第１又は第２備
考２で区別することとされた緑地
うち緑地以外の環境施設

㎡
面積㎡

面積㎡

面積㎡

設

置費

種類用円

維持管理費用円設

用円

維持管理費用円

事業者の負担する総額

置費

うち届出者の負担費用

隣接緑地等の配置に関する概略図その他の説明

備考

１ 「事業者の負担する総額」の欄には、隣接緑地等の整備につき当該工業集合地に工場又は事業場を設置する事業者が負担する費用の総額について、設置費用、維持管理費用（毎年の維持管理費用に協定等による維持管理期間を乗じた金額）のそれぞれを記載すること。
２ 「うち届出者の負担費用」の欄には、隣接緑地等の整備につき届出者が負担する費用について、設置費用、維持管理費用（毎年の維持管理費用に協定等による維持管理期間を乗じた金額）のそれぞれを記載すること。

別紙５
特定工場における大気に係る汚染物質の最大排出予定量
汚染物質の排出予定量

ばい煙発生施排 出
設又は粉じん 施設 ガ ス
発生施設の名 番号 温 度（℃）
称工備考

場

合

排出ガス量
そ の 他 の 汚 染 物 質（N ㎥/h) いおう酸化物 窒素酸化物 ばいじん
（N ㎥/h)（N ㎥/h) （kg/h)
最大

（）

（）

（）

（） （） （）

通常

（）

（）

（）

（） （） （）

最大

（）

（）

（）

（） （） （）

通常

（）

（）

（）

（） （） （）

最大

（）

（）

（）

（） （） （）

通常

（）

（）

（）

（） （） （）

最大

（）

（）

（）

（） （） （）

通常

（）

（）

（）

（） （） （）

最大

（）

（）

（）

（） （） （）

通常

（）

（）

（）

（） （） （）最大（）（）（） （） （）通常（）（）（） （） （）計

１ 粉じんについては、粉じん発生施設ごとの排出ガス温度の欄、排出ガス量の欄及び汚染物質の排出予定量の欄には記載する必要はなく、工場合計の欄に当該特定工場の敷地の境界線における排出予定量及び濃度を記載すること。（濃度は（ ）内に記載すること。）
２ 粉じん以外の汚染物質については、各ばい煙発生施設の欄の（ ）内には排出口におけるばい煙の濃度（乾きガス中の濃度とし、ばい煙処理施設がある場合は処理後の濃度）を記載し、工場合計の欄の（ ）内には各ばい煙の濃度を加重平均した濃度を記載すること。
３ その他は、別紙１の備考１から３まで及び５と同様とする。この場合において、「セ－１」とあるのは「タ－１」と、「面積」とあるのは「排出ガス量又は汚染物質の排出予定量」と、「生産施設の面積の合計」とあるのは「工場合計」と、「全生産施設の面積の合計」とあるのは「全てのばい煙発生施設及び粉じん発生施設の排出ガス量及び汚染物質の排出予定量の合計」と読み替えるものとする。

別紙６
特定工場における水質に係る汚染物質の最大排出予定量
汚施設番
汚水等排出施設又 号又はは排水口の名称
排水口
番号

汚水等
排出
施
設

排水口

工

備考場

染物質の排

出

予

定量

生物化学的酸素
そ の 他 の 汚 染 物 質
排出水の量 要求量又は化学ノルマルヘキ（㎥/day) 的酸素要求量と 浮遊物質サン抽出物質して表示される（kg/day)（kg/day)
有機性物質（kg/day)

最大

（） （）

（） （） （） （）通常（） （）（） （） （） （）最大（） （）（） （） （） （）通常（） （）（） （） （） （）

最大

（） （）

（） （） （） （）

通常

（） （）

（） （） （） （）

最大

（） （）

（） （） （） （）

通常

（） （）

（） （） （） （）

最大

（） （）

（） （） （） （）

通常

（） （）

（） （） （） （）

最大

（） （）

（） （） （） （）

通常

（） （）

（） （） （） （）合 計

１ 水素イオンについては汚水等排出施設及び排水口の欄にその濃度を、工場合計の欄には各排水口における濃度を加重平均した濃度を記載すること。
２ 水素イオン以外の汚染物質については、各汚水等排出施設の欄の（ ）内には汚水等排出施設から排出される排出水中の汚染物質の濃度を、各排水口の欄の（ ）内には排水口における排出水中の汚染物質の濃度を、工場合計の欄の（ ）内には排水口における排出水中の各汚染物質の濃度を加重平均した濃度を記載すること。
３ その他は、別紙１の備考１から３まで及び５と同様とする。この場合において、「セ－１」とあるのは、汚水等排出施設については「ス－１」と、排水口については「ハ－１」と、「面積」とあるのは「排出水の量又は汚染物質の排出予定量」と、「生産施設の面積の合計」とあるのは「工場合計」と、「全生産施設の面積の合計」とあるのは「全ての排出口の排出水の量及び汚染物質の排出予定量の合計」と読み替えるものとする。

別紙７
燃料及び原材料の使用に関する計画

用途

燃

種
石

炭・類
コー

燃料原料の別 年間総消費量
ク

原ス（10³t）

油（10³㎘）

いおう含有率 2％以上

（10³㎘）

いおう含有率 1.5％～2％未満（10³㎘）

料 重油 いおう含有率 1.0％～1.5％未満（10³㎘）

いおう含有率 0.5％～1.0％未満（10³㎘）

いおう含有率 0.5％未満（10³㎘）

・灯

軽油（10³㎘）

ナ

フ

サ（10³㎘）

ＬＰＧ（10³t）ス（10⁶Ｎ㎥）

副 生 ガ ス ・ オ フ ガ ス（10⁶Ｎ㎥）

天ス（10⁶Ｎ㎥）

鉱石（10³t）

（）

（）

（）

都

原

市
然

鉄そ

料

ガの他

ガ

平均いおう 平均窒素含有率(％) 含有率(％)

材

料
備考

１ 年間総消費量の欄には、４月から翌年３月までの消費量を記載すること。
２ 同一物質を燃料及び原料に使用する場合には、燃料と原料とに区分してそれぞれ記載すること。
３ その他の欄及び材料の欄には、汚染物質の発生に影響のある燃料、原料及び材料について記載すること。
４ その他は、別紙１の備考２及び３と同様とする。この場合において、「面積」とあるのは、「年間総消費量、平均いおう含有率及び平均窒素含有率」と、「施設」とあるのは、「燃料、原料又は材料」と読み替えるものとする。

別紙８
公害防止施設の設置その他の措置
公害防止施設が汚染物質設置されるばい排出ガス 処理されの処理前
公害防止施設煙発生施設、粉施設番号
量又は排 る汚染物 処理能力 の排出量
じん発生施設又の名称
出水の量 質の種類
及び濃度は汚水等排出施（A)設の施設番号

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

汚染物質の 汚染物質の処理後の排 除去効率
出量及び濃 Ａ－Ｂ
度（B)Ａ

その他の措置備考

１ 公害防止施設の名称の欄の（ ）には、処理の方式を記載すること。（煙突にあっては、（ ）には、高さを記載すること。）
２ その他は、別紙の備考１から３までと同様とする。この場合において、「セ－１」とあるのは「コ－１」と、「面積」とあるのは「処理能力」と読み替えるものとする。