介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２４年５月１６日
平成２３年１２月２日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた
都 市久 世特別 養護 老人ホ ーム

京に つきま しては、第三 者評価 結果 に基づ き、下記 のと おりア ドバ イスを いた しま すので 、今後の 事業所 の運 営及び サー ビスの提供に役立ててください。
記
Ⅰ介護サービスの基本方針と組織(１ ) 組 織 の 理 念 ・ 運 営 方 針 (通 番 ３ )（ 通 番 ４ )
年度事業計画 の妥当 性・目 標達成度 ・改善 策を 年2回（前 期・後期）明確に し、次年 度の計画 を立案する ことで 、事業運営にお ける
ＰＤＣＡサイ クルの確 立に努め ています 。事業 計 画書に各部署 と職員ひとり一人の到達目標や取り組む課題が明記されていました。

特に良かった点とその理由(※)

Ⅱ組織の運営管理(１ ) 人 材 の 育 成 (通 番 ８ )(通 番 ９ )
職員採用の際、有資格者 や実務経験 者を優先 して います。教育制度の充実・採用 後の資格 取得支援に よって、対 人 援助専門職の 資質向上に努めています。
異動希望調査 制度を取 り入れ 、職員の チャレン ジ 精神と向上心 に応えています 。新任育 成教育に「エルダ ー制度＝ ＯＪＴ」を 取り入れています 。新任者 が経験を 積んだ先 輩から１ 年 間マンツーマ ンで利用者支援の ツール（ 知識や技 術等）を 学び、相 互研鑽と資質 向上に効果を上げています。
職員の主体性・向上心を 尊重した外 部派遣研 修に より、就業意欲の向上につな げていま す。内部 において も、年間 研 修計画に基づ き、職員主体の学 習会を月 １回開い ています。ま た、組織のスケー ルメ
リットを生か し、法 人グルー プの施設 や部署間 で 交換研修を行 っています。
Ⅲ適切な介護サービスの実施(３ )個 別 状 況 に 応 じ た 計 画 作 成 (通 番 17・ 18・ 19・ 20)
所定のアセス メントシ ートを活 用して 、利用者 の 心身や生活状 況等を把握し 、利用者 ひとり一 人のニー ズに合っ た 介護計画を策 定しています。利用者の情 報収集 、アセスメ ントの実 施、介護計 画の策定、見直し等が 多職種協 働で行って いること が、ケースカンフ ァレ
ンス・サービス 担当者会 議・モニタリ ング会議 等 の議事録や個 人ファイルの記録から読み取れます。
(５ )サ ー ビ ス の 提 供 (通 番 ３ ３ ) (通 番 ３ ４ )
利用者懇談会 ・家族懇 談会、利 用者満足 度調査を 定期に実施し 、収集された利 用者・家族 の意見・希望 をサービ ス の向上に役立 てて介護サービス第三者評価事業

います。また、カンファ レンス記録 、介護日誌 、ケース記録等 の記録類を整備さ れ、職員が 日常的に援 助内容の 妥当 性（利用者本位 であるか否か）を振り返っています。
Ⅳ利用者保護の観点(３ )質 の 向 上 に 対 す る 検 討 体 制(通 番 ３ ７ )
利用者懇談会 や家族懇 談会の開 催・食 事サービ ス 委員会による 食事意向調査等で利用者の意見や要望などを把握しています。
「業務改善委 員会」を 中心に自 己評価・自主点検 に取り組み 、サービス担当者 会議・部署 会議・ユニ ット会議・各 種委員会で、サ ービス改善に取 り組んで います。又、法 人内の他 施 設の職員によ る業
務監査「内部監 査」を実 施し、さら に、第三者 評 価の受診で客 観的なサービス水 準を把握 し、提 供サービ スの質の 向 上に積極的に 取り組まれていま す。前 回の受診 で気づき のあった 所 を改善してい ました。
Ⅰ介護サービスの基本方針と組織(３ )管 理 者 等 の 責 任 と リ ー ダ ー シ ッ プ(通 番 ５ )運営規定や各種マニュアルに沿って介護保険法に基づくサービスを実施する には、介護保険 法以外の 関係法令 の 徹底遵守も求 められています。介護保険以外の関係法令や条例などのリストアップ(明文化)を望みます。

特に改善が望まれる点とその理由(※)

Ⅱ組織の運営管理(２ )労 働 環 境 の 整 備(通 番 １ ２ )「ストレス解消ポ スト」を 施設内に 設置する等 、職員のメ ンタル
ヘルスケアに 意識的に 取り組ん でいます 。産業医 との契約によ り、カウンセラーや対人援助の専門職によるメンタルケアを実施することも考えておられ、それらの早期実現を期待します。
(７ )危 機 管 理 (通 番 ２ ８ )
施設内での事 故や緊急 時の対応 に加え 、自然災 害 発生時に備え 入居者の３ヶ月 分の食糧 を備蓄し 、ガレ ージを一 次 避難所に指定 する等、地元消防 団と非常 災害に備 えて協力 体制を確 保されていま す。
さらに地域や 地元の自 治組織等 にも働き かけ、災 害対策マニュ アルの作成と訓練を地域ぐるみで実施されることが必要と考えます。

具体的なアドバイス

Ⅰ介護サービスの基本方針と組織(３ )管 理 者 等 の 責 任 と リ ー ダ ー シ ッ プ(通 番 ５ )
介護現場で 各種マニ ュアルが 有効に活 用される 様、マニュ アル集(冊子)を作成し各部署に２部づつ配備されています。
各種のマニ ュアルに 、その 根拠法が 明記され て いれば職員の 遵守すべき法令への理解がより深まると考えます。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670500012

事業所名

社会福祉法人清和園 久世ホーム

受診メインサービス（1種類のみ）介護老人福祉施設

短期入所生活介護,介護予防短期入所生活介護、通所介護,介護予防通所介護、認知症対応型通所併せて評価を受けたサービス(複数記入可) 介護、介護予防認知症対応型通所介護、居宅介護支援

訪問調査実施日社団法人 京都ボランティア協会

評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

平成24年3月26日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理ＡＡ念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志ＡＡ決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1, 法人理念「仏三宝～明るく・正しく・仲良く」をホームページ・パンフレット・社内広報誌「Re：１７」に掲載、玄関や廊下に掲示、職員名刺の裏に明記する等して地域社会や利用者・職員に周知しています。運営方針と運営規定に基づいて各部署の総意による事業計画等を策定しています。
２、理事会・法人経営委員会・各種委員会・部署会議・職員会議等を定期的に開催しています。職員は各種委員会等の議事録を自由に閲覧することが出来、組織の透明性を確保しています。各種の委員会活動において職員の主体性を尊重し、多くの施設運営業務を他職種協働で行っています。

（２）計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をＡＡ把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
Ａ
Ａに取り組んでいる。
３、毎年年度末に、事業計画と事業実績を評価・見直しを行い改善策を明確にしています。各
部署毎に次年度の事業計画を策定しています。 部署会議の議事録に取り組みの内容が記載されていました。
４、年度事業計画に各部署と職員ひとり一人が取り組む課題（目標）を具体的に明記しています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

５、「施設全体会議」で法令順守や職業倫理の研修を行っています。施設運営に関係する介護保険法以外の法令についても資料を整備し、職員への周知に努めています。各種マニュアルにその根拠となる法令を明示されるとことをお勧めします。
６、施設長等管理者は施設の諸会議において、事業の運営状況を把握するとともに、職員の考えや意見に助言を与えています。年に１回、全職員対象に人事異動希望調査・昇格テスト・人事部長の20分ヒヤリングを実施しています。また、年2回、施設長による人事考課の為のヒヤリングにおいて、職員ひとり一人の意見や希望を聴取しています。上司に対する評価を職員が直接、本部に書面（郵送）で伝えることが出来る仕組みとしています。施設長のリーダーシッ
プによって、配食サービスの開始やデイ利用者定員枠の増員などを実現しています。
７、施設長は、常時、各部署毎に作成した業務日誌で事業の実施状況を把握しています。また休み、外出などの際は携帯電話によって職員に具体的な指示を行うことができます。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要なＡＡ人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・ＯＪ9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にＡＡＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入
10
ＢＡしている。
れ
８、職員採用は有資格者や実務経験者を優先にしています。人材育成は法人全体で組織的に取り組まれています。「資格取得推進委員会」が研修を行い、法人による年間3千円の図書費支給や受験費一部補助等で採用後の資格取得を支援しています。
９、新任育成教育には、新任者が現任者からマンツーマンで1年間指導を受ける「エルダー制度」を導入しています。この取り組みは、現任者の自己研鑽と全職員の質の底上げにつながっ（評価機関コメント）ています。年間研修計画に沿って、月1回、施設の「研修委員会」が業務終了後60分の研修を行っています。外部研修も多くの職員が勤務扱いで参加しています。
１０、基本方針に事業の社会化を掲げ、施設を地域の社会資源と位置付けて、実習生の受け入れに積極的に取り組んでいます。毎月３～４名、年間５０～６０名の実習生に実習指導者研修を履修したスタッフが関わっています。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのＡＡ労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12ＢＢ
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
１１、休憩時間60分・時間外勤務の縮小・時間内に会議開催・超勤手当の支給等々、労働環境に配慮しています。働き易い職場であることが職員ヒヤリングで理解できました。 又、腰痛対策として、全職員にコルセットを無料貸与しています。
１２、昨年8月、全職員対象に専門家によるメンタルヘルス学習(毎年1回実施予定)を実施して（評価機関コメント）います。 また、直接上司や同僚に言いにくい内容を玄関先に設えた「ストレス解消ポスト」に投函することができます。宿直室に冷蔵庫・キッチン、シャワー浴室を用意しています。産業医やカウンセラーの設置を今後の課題としています。
労働環境への配慮

11（３）地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ

１３、施設の情報を季刊誌・パンフレット・施設内の掲示スペース等で公開しています。季刊誌を居宅支援事業所の職員によって地域に配布しています。
１４、1階に地域包括支援センターがある為、施設全体が地域の相談窓口となっています。・
新任職員が企画・運営する「ディナーショー」をふれあいセンターで3年前から年1回（夏季）行っています。「ディナーショー」は地域住民と特養利用者との楽しい交流の場となっています。地
域住民が施設に足を運んでもらえる様、月に３～４回、運動・折り紙・学習教室を開催しています。施設が認知症安心相談窓口となり、認知症を抱える人と家族を支援しています。

大項目 中項目

小項目通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
ＡＡしている。
１５、 ホームページ・パンフレット・季刊誌などで、法人や施設が取り組んでいる事業やサービス内容を分かり易く広報しています。問い合わせや見学希望者に迅速に対応しています。見
学者名簿を作成しています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利ＡＡ用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
１６、 成年後見制度を活用し，利用者の権利擁護に努めています。利用者の多くが、何らかの認知症診断を受けておられる為、本人自身から理解と同意を得ることが難しい状況です。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセＡ
Ａスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
Ａ
Ａ
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会してＡＡ
意見照会いる。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
ＡＡる。の見直し
１７、「包括的自立支援プログラム」を用いて、利用者ひとり一人の心身の状況や生活状況などの情報をアセスメントしています。ケースカンファレンスやサービス担当者会議で入手した専門家や本人・家族等の意見・要望を基に、モニタリング・再アセスメントを行い、個別援助計画を策定しています。ケースファイルにアセスメント、意見照会、サービス担当者会議等の内容が（評価機関コメント）記録されています。
１８、１９，２０ サービス担当者会議に家族の参加を呼び掛け、個別援助計画の策定に専門家の意見や要望を聴取し、モニタリングを３ヶ月毎に実施しています。
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17（４）関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援
ＡＡ体制が確保されている。
２１、主治医・嘱託医との連携に加え、入院時には入院先の病院との情報交換、退院時カンファレンスへの参加等により、利用者の医療情報を主治医や関係機関と共有しています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

22

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＡ

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
ＡＡり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
ＡＡ
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25ＡＡを行っている。の情報交換
２２、 各種の業務マニュアルや手順書を策定し、実用化に向け定期的に見直しを行っています。
２３、利用者の状況やサービス提供の様子を丁寧に記録しています。提供サービスが個別援助計画に沿ったものであるかを“チェック表”を用いて確認しています。個人情報保護法に基づいて、利用者の記録物を管理しています。
（評価機関コメント）
２４、1日3回申し送りを行い、職員間での情報の共有に努めています。また、パソコン内に管理された利用者情報を職員はいつでも閲覧・書き込みすることが出来、全職員が利用者情報を共有できるしくみになっています。
２５、３ヶ月毎に担当職員が手紙で利用者の近況を家族へ知らせています。面会者が非常に多く、“いっしょに介護環境を作りたい”思いを共有しています。家族懇談会を年2回実施し、家族間との交流を図っています。会議の様子を記録で読み取ることができます。

（６）衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っＡＡている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生27
ＡＡ
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
２６、２７、 感染症の対策及び予防に関するマニュアルを作成しています。感染予防には感染源を絶つことを基本とし、口腔ケアの周知徹底を始め、プラズマクラスター機能を備えた空気洗浄機や加湿器の設置、ハイタ―による消毒、排泄ケアの工夫、室内の清掃・換気、防臭剤・（評価機関コメント）
芳香剤の使用等に取り組んでいます。ほぼ毎日、管内の清掃に努めることで、感染予防や臭気対策に効果をあげています。アンケート調査による検証も行っています。
感染症の対策及び予防(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
ＡＡがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29
Ａ
Ａのために活用している。
２８、事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルを策定し、緊急連絡網を基に夜間を含め年2回避難訓練を実施しています。自然災害発生時に備え、入居者の3日分の食糧を備蓄し、ガレージを一時避難所として地域に開放しています。地元消防団との協力体制を整え、地域の防災訓練に参加しています。地域災害対策マニュアルの作成と協働訓練の（評価機関コメント）
実施に向け、地域の自治組織等への働きかけを今後の課題にあげています。
２９、ヒヤり・ハット事例を多く集め、事故の発生予防に役立てています。又、事故現場に遭遇した職員が、事故の発生状況、対処方法、原因や分析、解決策等を事故報告書に記録しています。職員は記録の閲覧により情報を共有し事故の再発防止に努めています。

事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等

28

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

ＡＡ

３０、「業務改善委員会」が中心となって、人権擁護やプライバシー保護に関する学習を深めています。介護職員相互で自らの行為を戒めあっています。また、家族介護者の行為にも「身体拘束廃止」への理解をさりげなく促している様子が記録されていました。日常的に、業務の振り返りを行う中で、利用者の人権擁護に関わる問題意識を高め合っています。
３１、個人情報との違いを認識し、職員研修でプライバシー保護の意識向上に努めています。
３２、入所判定会議においてサービス利用者の決定を公平・公正に行っています。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
ＡＡ組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
Ａ
Ａサービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
ＡＡ
びその家族に周知している。
機会の確保３３、利用者と家族を対象に年１回満足度調査を行っています。利用者の意向を地域包括支援センターが個別に聴取しています。又、家族の意向は家族懇談会やアンケート（郵送）で収集しています
３４、本人・家族の意見や要望をマニュアルに基づいて迅速に対応しています。エントランスや（評価機関コメント）
共有フロアーに対応経過や解答を掲示しています。
３５、第三者が聴取する利用者の声を質の向上に役立てたいとの思いから、京都市「介護相談員制度」の利用を申し込んでいます。現在、順番待ちとのことです。

（３）質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
ＡＡ
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
Ａ
Ａ
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ＡＡ
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化
３６、毎年2月、利用者・家族を対象にアンケート調査を実施し、サービス担当者会議で調査結果の分析と対応策を検討しています。
３７、サービス担当者会議やユニット会議、各種委員会で、サービス提供状況を検討しています。職員は議事録を閲覧することで会議内容を共有しています。
（評価機関コメント）
３８、業務監査システムに基づいて、法人内の他の施設職員による「内部監査」を１年に1度行っています。又、第三者評価を３年に１度受診しています。前回の第三者評価で気づきがあった事項は改善されていました。