J. Spine Res. 5：1192-1197, 2014

原 著

Original Article

上位腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的内視鏡下ヘルニア摘出術
Percutaneous Endoscopic Discectomy for Upper Lumbar Disc Herniation
＊1

伊藤不二夫
＊1

＊1

柴 山 元 英

中 村

＊1

＊1

周山 田

＊1

＊1

実
＊1

Fujio Ito , Motohide Shibayama , Shu Nakamura , Minoru Yamada , Yasushi Miura

要旨
上位腰椎椎間板ヘルニアの後方摘出は硬膜管腹側での操作が困難で，時に固定術を要す
る．一方経皮的内視鏡下ヘルニア摘出術 PED は，椎間孔経由による腹側での直接的ヘルニア摘出が可能な，局麻下，一泊入院，�mm 切開の手術法である．L1／2；19例，L2／3；93例を対象とした．術後�年成績は Macnab 評価で優良の満足群は89％であった．再手術は�例になされた．PED は椎弓・椎間関節・黄色靭帯の切除や固定術を必要としない有益な低侵襲手術法である．

Abstract
When a posterior approach is adopted for upper lumbar disc herniation, it is not uncommon to
encounter difficulty in performing resection. At these locations, the space between the bilateral facet
joints is narrow and the joints are sharp angled, so that the area where the working cannula can be set
on is very small. As a result, intervertebral fusion is sometimes required for patients, most often
those with broad hernias or cases complicated by central posterior vertebral osteophytes. Due to thepresence of the conus medullaris, incorrect maneuvering of tools may result in myelopathy. Becauseof these things, we have been developing percutaneous endoscopic discectomy (PED) via theintervertebral foramen using a posterolateral approach. The subjects of this study were 19 cases atthe L1／2 level, and 93 cases at the L2／3 level. The subjects consisted of 17 females and 95 males.
The average age was 57.0 years old. The average operation time was 64.1 minutes. According toMacnabʼs criteria, 56 cases were eventually classified as excellent, 44 were good, 9 fair, and 3 poor.
The JOA score changed from 9.1 (preoperative), to 19.6 (1 month later, p＜0.005), to 20.7 (3months), to 21.4(6 months), and to 24.1(1 year, p＜0.005). VAS of the buttock and anterior thighpain, lumbar pain, and lower extremity numbness also all changed in a similar decreased curve
fashion.
Adverse incidents：
�．One case of temporary partial damage to the nerve root.
�．One operation was suspended due to a drop in the patientʼs blood pressure, and was thenresumed later the same day.
�．In one case, the surgery was performed on a mistaken level of the spine, and was resumed at
the correct level later the same day.
�．In some cases, postoperative MRI inspection identified residual material that should have＊1

あいち腰痛オペクリニック〔〒480-0102 愛知県丹羽郡扶桑町高雄郷東41〕Aichi Spine Institute東京腰痛クリニック＊21192

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＊2

三 浦 恭 志＊2

been removed. Surgery was performed on six of these cases within a few days from the initial
operation.
�．Three recurrence cases were re-operated on three weeks, five weeks, and eight months later.
We have performed PED on patients under local anesthesia for upper lumbar disc herniation on anovernight stay basis. This minimally invasive procedure directly targets the lesion itself located in
front of the nerve without requiring removal of the vertebral lamina, the facet joints, or the yellowligament. However, attention must be paid to avoiding complications.
Key words：経皮的内視鏡下椎間板ヘルニア摘出術(percutaneous endoscopic discectomy)，経椎間孔法(transforaminal approach)，上位腰椎椎間板ヘルニア(upper lumbar disc herniation)痛)は殿部下肢痛・腰痛・下肢しびれに対して自己はじめに記入式とした．それぞれ術前(pre)，�か月(�上位腰椎椎間板ヘルニア upper lumbar disc her-m)，�か月(�m)，�か月(�m)，�年(1y)で評

niation(U-LDH)は，後方アプローチでは時に摘出価した．変化の統計は前値との比較を paired t-に難渋する．上位腰椎ほど，両椎間関節間幅が狭

test でおこなった．

く，椎間関節角度が急峻である．特に幅広ヘルニ
ア，高度上下転位例，仮骨化ヘルニア，後方骨棘の併発等では，摘出操作は硬膜管前方中央部にま上位腰椎椎間板ヘルニアに対する経椎間孔法(transforaminal method)の実際では及びにくい．幅広い骨切除が必要で，時に固術前 CT 像において，後腹膜腔を避けた傍脊柱定術となる．また脊髄円錐があり，脊髄障害が生筋内で線を引き，正確な皮膚上の針刺入点と椎間�)ずるリスクもある ．今回われわれは体幹外側か板内における針先端到達目標点を作図する(図�-らの椎間孔経由 transforaminal(TF)法による，経皮c)．腹臥位にて局麻下に正中より�〜10cm 外側

的 内 視 鏡 下 ヘ ル ニ ア 摘 出 術 (Percutaneous Endo-(水平より35〜45°の刺入角度)より透視下に針をscopic Discectomy：PED)を施行したので報告す刺入する．椎間孔尾側半分に存在する上関節突起�)に接触し針を進めることが神経の存在しないる ．

safety triangle 内操作となる．椎間孔頭側半分の神対経節の存在する部分からの針刺入は危険である

象(図�-f，g)．針先端は透視側面像で椎間板後方2007年�月より2012年�月までに112例の U-線維輪内にあり，前後像では椎弓根内側線上にあLDH(L1／2-19例，L2／3-93例)に PED を施行した．

ることが，ヘルニア摘出操作を容易とする�)．(一男95名，女17名，平均年齢は57.0±13.4歳であった．

方下位腰椎では通常11〜13cm(15〜25°)から刺入

全 PED 2,110例の51.2±16.3歳よりも有意に高齢することが多い)．Indigocarmine 入りの造影剤で�)(T 検定 P＜0.005)であった ．いずれも�週間以

髄核を青く染色し，他の軟部組織と識別しやすく上のブロック療法や鎮痛剤(NSAID)，リハビリなしておく．6.5mm dilator をガイドワイアーに沿いどの保存治療に抵抗した例，または強い痛みで体挿入し，次いで7.5mm 斜口外筒をそれに沿わせる動困難な例，あるいは進行性神経症状が明確であと，斜口外筒の背側半分は硬膜外腔に，腹側半分り，かつ MRI や CT，動態単純レントゲン撮影では椎間板内に設置される ．内視鏡自体が自らの確定診断がついた例を対象とした．

重みで水平化しやすいため，外筒先端は中央部か�)

評価は患者自身がアンケートに回答する方式とら対側部にまで到達しやすい．もし対側に到達しした．Macnab 変法では優・良は満足群とし，可・にくい時には上関節突起を high-speed drill で一部不可は不満足群とした．JOA score および Visual掘削する椎間孔拡大術を追加する．硬膜管の腹側Analogue Scale(VAS：�は無痛，10は耐え難い疼

で髄核や骨棘を内視鏡下に直接小鉗子や drill でJournal of Spine Research

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L1L5①②図L1L2

上位腰椎椎間板ヘルニアの特徴と椎間孔経由経皮的内視鏡下椎間板ヘルニア摘出術の実際
a ：上位腰椎程椎弓間腔が狭くなり，椎間関節と棘突起間も狭小化してくるb ：上位腰椎ほど椎間孔は広くなっている
c ：①最初に針は傍脊柱筋内にて刺入．②外筒をより水平に向けることにより対側にまで小鉗子が届きやすくなる
d ：経皮的内視鏡下椎間板ヘルニア摘出術 transforaminal 法の実際
e ：内視鏡下に小鉗子で髄核を摘出する
f ：椎間孔尾側半分に存在する上関節突起に必ず接触しながら針や外筒を進める
g ：椎間孔頭側半分の神経節の存在する部分からは針や外筒を進めてはならない

切除する．黄色靭帯・椎弓等の切除や，神経の残存した�例は数日内に PED で再手術した．再retract は不要である．

発�例は，�週，�週，�か月後にそれぞれ再手術した．その他，重篤な神経障害，硬膜損傷，感結染症，新たな不安定症の発症等は今回のシリーズ

果では見られなかった．

手 術 時 間 は 64.1±26.0 分，ヘ ル ニ ア 摘 出 量 は44，可�，不可�であった．優良の満足群は89.3％

症例．L2／3腰椎椎間板ヘルニア(中心性幅広・石灰化)で，10.7％ は 不 満 足 群 で あ っ た．JOA score は36歳，男性，�か月前より腰部痛と両大�前面9.1±6.7(pre，n＝112)が21.4±6.5(�m，n＝112)，に頑固な疼痛が持続し，各種ブロック療法や鎮痛24.1±6.8(1y，n＝112，P＜0.005)と改善した．殿消炎剤等が無効で来院した．疼痛のため40°の前部下肢痛は7.9±4.2(pre，n＝112)が2.0±1.9(�m，傾姿勢で手を大�部につきながらの歩行であっn＝112)，1.9±1.5(1y，n＝107)と減少した．腰痛た．術前 MRI では L2／3の中心性幅広椎間板ヘルは5.8±4.9(pre，n＝112)が2.5±1.8(�m，n＝107)，ニアが確認され，CT にて中心性石灰化ヘルニア

1.35±0.93g，�年後の Macnab 評価では優56，良2.2±1.8(1y，n＝105)と減少した．下肢しびれはであることが判明した．局麻下，左後外側�cm6.8±5.1(pre，n＝112)が2.7±1.9(�m，n＝105)，

より TF 法で，持続水潅流下に，ヘルニア髄核お2.5±1.7(1y，n＝103)と減少した．有害事象のう

よび仮骨を切除した．翌日直立姿勢歩行で疼痛なち，神経根の一過性部分損傷�例は�か月後に良く退院した(図)．となった．血圧降下による手術中断�例は，同日再手術した．全症例の術直後 MRI 検査により確認された手術レベル誤認�例は，同日再手術した．
術直後 MRI で取り残しがあり，かつ症状が強く
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L2/3

L2L2L3図L2/3L3

L2／3腰椎椎間板ヘルニア(中心性幅広・石灰化)
a ， b ：L2／3術前の中心性幅広椎間板ヘルニア MRI 矢状面像と水平面像
c ， d ：術直後の改善された MRI 像
e ， f ：術前 CT 矢状面像と水平面像．L2／3の石灰化ヘルニア
g ， h ：術直後 CT 像

症例．L2／3椎弓切除後も腰椎椎間板高度下垂ヘルニアが残存した症例に対する
contralateral 法にある厚い幅広の後縦靭帯をヘルニアは穿破できにくく，subligamentous や extrusion type として正中部で頭尾側方向に拡大しやすい．これらの理由

72歳，女性．L2／3にcm 下垂ヘルニアがあり，から後方除圧法にはいくたの困難が伴う．まず脊他医で椎弓切除術がなされるも，右大�前面痛が髄円錐，硬膜管等を中央に強く retract すれば神経強く残存し，体幹は右前傾姿勢のままで来院した．

障害の危惧が高い．棘突起と椎間関節間も狭く，MRI でヘルニア塊は椎弓根内側下縁にまで下方

MED 等の16mm 幅以上の円筒型外筒を設置する転位し，鉗子の届きにくい hidden zone に存在しには，棘突起基部や椎間関節を広く切削する必要た．同側アプローチでは外筒角度は急峻となり神性が出てくる．さらに椎弓間腔が椎間板高位より経節を損傷しやすい．そこで外筒角度が緩徐な対尾側に位置するため，外筒の挿入傾斜角度が強く側からの contralateral transforaminal 法を採用し，なり，近位椎弓下部の掘削を加える必要もある．

神経節への損傷リスクを回避した．翌日直立姿勢

いずれにせよ片側椎弓切除のみでは事は終えにく歩行で退院した(図)．

く，時に両側侵入法や関節切除後固定術を余儀なくされることもある．

考

経椎間孔法 TF の特徴：椎間板高位片側性ヘル察

ニアの PED は比較的容易で術後成績も良好であ

上位腰椎での後方アプローチの困難点：上位腰)る．上下転位ヘルニアでは外筒を joystick 操作で椎は解剖学的に下位腰椎とは異なっている ．脊きるよう上関節突起を一部掘削する(椎間孔拡大

髄円錐は L1／2〜L2／3高位で馬尾に移行し，馬尾術))．椎弓根内側の hidden zone におけるヘルニ自体の脊柱管内占有率も高い．両椎間関節幅は狭

アでは，対側から行う contralateral transforaminal

く，椎間関節は矢状面をとり急峻角度である．脊approach は外筒の角度が急峻でないため，神経節柱管形態は円形で横幅が狭い．椎間板後面の凹型の損傷を避けることが出来る変法といえる．またJournal of Spine Research

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L2右L2/3

L3

右L2L3
左L2L3

図

L2／3椎弓切除後も腰椎椎間板高度下垂ヘルニアが残存した症例に対する
contralateral 法
a ， b ：L2／3術前の高度下垂椎間板ヘルニア MRI 矢状面像と水平面像
c ， d ：術直後の改善された MRI 像
e ：右側にあるヘルニアを同側よりアプローチしようとすると外筒は急峻となり神経節を損傷しやすい
f ：対側よりアプローチすると外筒の角度は緩徐となり，神経節への損傷リスクは少なくなる

ヘルニアの存在部位から，central，hemilateral，foraminal のタイプに分類できるが，TF 法はい

結語ずれの場合にも対応が可能である．さらに内視鏡

上位腰椎椎間板ヘルニアに対する PED は椎弓は25°の角度がついており，背側部にあるヘルニ切除，椎間関節切除，固定術等を必要としない，ア塊を仰ぎ見ることが可能な点は優位といえ

経椎間孔による局麻下，mm 切開，一泊入院の)る ．

低侵襲脊椎手術である．

合併症への留意点：上位腰椎椎間板は凹型をしており，硬膜管がこの中に入り込んでいるため，針刺入角度はやや急峻(水平面に35°〜45°)とし硬

本論文は JESMISS 2013主題(PED 施行困難例の紹介)での発表をもとにまとめたものである．

膜損傷を避ける．長時間の水潅流で頚背部痛・不穏・頭痛等の硬膜外腔圧の上昇すなわち脳内圧亢

文献

進症状が数名にみられたが〜10分の潅流中断で) Ahn Y, Lee SH, Lee JH, et al：Transforminal percutaneousendoscopic lumbar discectomy for upper lumbar discherniation：clinical outcome, prognostic factors, andtechnical consideration. Acta Neurochir 151：199-206,2009) Albert TJ, Balderston RA, Heller JG, et al：Upper lumbar
disc herniaitons. J Spinal Disord ()：351-359 1993) Ito F, Miura Y, Nakamura S, et al：Percutaneousendoscopic lumbar discectomy (PELD)―Transforaminalapproach and indications―. Asian J Neurosurg 11：41-46,

)

手術続行できた ．上関節突起切削例等で出血が問題の場合には，術後ドレーンを留置する．実施
18例においてすべて翌日20cc 以内で抜去でき，また術後血腫による疼痛増強例等もなかった．水潅流下のため術中出血量の測定は不能であった．

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20142008) Ito F：Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy(PELD)―Transforaminal and Interlaminar approaches―.
Essential Practice of Neurosurgery. Access Publishing Co.
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Journal of Spine Research) 伊藤不二夫，三浦恭志，柴山元英，他：中心性巨大腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的内視鏡下ヘルニア摘出術．中部整災誌54：637-646，2011) Joh JY, Choi G, Kong BJ, et. al：Comparative study of neckpain in relation to increase of cervical epidural pressureduring percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Spine34(19)：2033-2038, 2009) Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Uematsu Y, et al：Symptoms ofthoracolumbar junction disc herniation. Spine 15；26(22)：512-518, 2001

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