（様式第 1）

応募様式の書き方（例）と留意点

アカデミア・コンソーシアムふくしま 御中

令和 5 年月日

忘れずに記載令和 5 年度 大学発イノベーティブ・ベンチャー創出事業
大学発ベンチャー創出・育成プログラム
試作開発等支援 応募書類（応募様式）
記■応募者名（研究者、チーム場合はチーム名と代表者名）
大学 太郎■所属先（ACF 加盟機関名もしくは登記されている法人名）〇〇大学■所属先の住所〒***-****
福島県＊＊＊市＊＊＊町 123-4■電話番号（所属先の研究室）
024*-***-****■携帯電話番号（至急の連絡がつきやすいもの）
0*0-***-****■メールアドレス（所属機関のドメインのもの）
t.daigaku＠****.***■プロジェクト名〇△における■▼●を応用した◎◎の為の✖✖試作開発
■類型選択
Ａ類型：
量産及び事業化前の商品試作やサービス試行に、１件あたり 200 万円（税込）を上限として、２件以内を採択して研究委託する。
Ｂ類型：
プロトタイプ試作・試行等による実証の支援に、１件あたり 100 万円（税込）を上限として、７件以内を採択して研究委託する。
申請する類型にチェック✅を入れてください。 ⇒ Ａ類型 ・  Ｂ類型

尚、Ａ類型の応募申請については、Ｂ類型との併願申請を可とします。その際は両方に✅を入れてください。
Ａ、Ｂ併願申請をされた場合、Ａ類型で不採択になった方は、Ｂ類型として再度審査されます。
その際、仮にＢ類型として採択された場合の上限額は 100 万円に減額されます。
・1 円単位まで記載してください。

■経費必要額2,153,000 円（経費総額） ・別紙 2 の必要経費内容合計と整合。

■申請額2,000,000 円（各類型の上限金額以内）
以上（例） Ａ，Ｂ類型併願での申請例です1

（別紙１）

書き方（例）

令和 5 年度 大学発イノベーティブ・ベンチャー創出事業
大学発ベンチャー創出・育成プログラム
試作開発等支援 応募書類
1. 応募内容①応募者概要プロジェクト名

表紙に記載した内容と同一にする（※）の部分は該当する場合にのみ記入してください）(表紙と同じに。30字以内)〇△における■▼●を応用した◎◎の為の✖✖試作開発

プロジェクトの概要（100字程度）****************************************************************************************************************************************************************************************************。

所属名（研究室）

〇〇大学

応募者名
チームの場合はチー
ム名と代表者名

大学 太郎

所属先住所

〒***-****

電話番号
メールアドレス

024*-***-****
携帯番号 0*0-****-****
t*.daigaku＠****.***

試作開発の実施場所

福島県＊＊＊市＊＊＊町 123-4

所属先住所と同一

FAX 024*-***-****

所属先住所と異なる（どちらかにチェック◉を入れる）

実施場所の住所〒***-****
福島県＊＊＊市◎◎◎町 384-5556-7(※)
実施場所名称 (※) ●●研究所内 △△エリア
電話番号(※) 024*-****-****
携帯番号 0*0-****-****
FAX
メールアドレス(※) t*.daigaku＠****.***
資本金(※)
主たる業種 (※)（＊予定含む）設立日試作開発の実施場所が所属先と異なる場合は記載する

メンバー数
もしくは社員(※)（＊予定含む）主要メンバー（代表者以外）実施体制なし全4名(＊予定含む）1) 〇〇大学〇〇部 3 年2) ✖✖大学✖✖部 2 年3) ●●研究所 ●●課 技師

〇〇
✖✖
●●〇雄
✖子
●●郎

今回の試作開発に際して、・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・のご協力を得・・・・・・・・・として・・・・・の体制のもと・・・・・・・・・・実施する。

■■大学

〇〇大学

✖✖✖技術協力●●研究所△△エリアをお借りし試作開発を実施
・今回の応募で連携する企業、大学等があれば、その関係性がわかるように必要に応じて組織図などを使って記載ください。
・宜、改行したり枠を広げたり、余白を詰めたり調整してください。
（書式枠の外への添付も可能です。以降同様。その場合は、書式枠内にその旨記載のこと）

2

②これまでの成果、現状の問題点【背景】
これまでの成果
近年、＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊において＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊いる。
その背景には＊＊＊＊＊＊＊＊があり＊＊＊＊＊＊＊＊が求められている。
【これまでの取組み】
我々は＊＊＊＊＊＊＊への社会貢献をすべく＊＊＊＊＊＊の問題意識をもって＊＊＊＊＊＊＊を研究テーマに掲げ、＊＊＊＊の解決に向けて＊＊＊＊＊＊を中心に＊＊＊してきた。その成果としてこれまで取り組んできた具体的内容を以下に示す。
１）△△成果従来より＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊〇〇性能は＊＊＊＊＊＊＊＊による特性を解析することにより＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊と判断できることが分かっている。
下記 Fig-1 は yaw、pitch に関する G-F 特性を示したものである。＊＊＊＊＊＊＊＊＊であり、＊＊＊＊＊は＊＊＊である。このことは＊＊＊＊＊より＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊は明白である。
その要因として考えられるのは＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊と推測される。これを実証したのが＊＊＊＊の＊＊＊＊＊＊である。
つまり＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊あり、その結果、＊＊＊＊の理論を実証することができたが
Fig-1
更に、この原因究明をすべく我々は＊＊＊について＊＊＊＊＊＊してきた。
・技術開発の実績や、技術の事業化における PoC(概念実証)等の状況、これまでに行った事業等やその実績について、記載してください。
・適宜、改行したり枠を広げたり、余白を詰めたり調整してください。

現状の問題点２）□□の課題
しかしながら、以下のような新たな問題点が発覚した。それは＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊による＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊が影響しており、＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊である。（Fig-２ 参照）
これは、＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ために＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊であると推測できる。
この要因を解明すべく我々は＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ことにした。
Fig-２
Fig-３ は＊＊＊＊＊＊＊＊〇〇特性に関する＊＊＊＊＊の相関を調べたものである。これによると、＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊の相関があることががわかる。つまり、＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
Fig-３＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊である。
したがって、＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊を現状課題と捉え＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊に着目し、更に開発を進めることにした。
できるだけ解りやすく、写真や図を用いて説明してください。
適宜、改行したり枠を広げたり、余白を詰めたり調整してください。

3

③試作開発等の計画〇〇に関しては＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊あり、＊＊＊＊＊＊の要因分析も含め＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊することにした。
試作開発ＳＴＥＰについては下記の通りに計画した。
《試作開発スケジュール 》▽▽性能に関する実験検証－Ａについては既に着手中であり10月までには解析結果が出るものと思われる。契約後、機械装置①◆◆◆◆◆-◆”と“②※※※※※”を発注する。装置入手後は実験検証－Ｃ の＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊特性評価が可能になる。その間、＊＊＊性能分析のために実験検証－Ｂを実施し、実験検証－Ａの結果を踏まえ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊となる計画である。
そのためには今回購入予定の機械装置“①◆◆◆◆◆-◆”と“②※※※※※”及び、原材料の“※※※※※”が必要不可欠である。
《途中経過》
実験検証－Ａとして既に進めており＊＊＊＊＊＊特性に関する途中経過が、 FiG-４ の分布特性である。このように現行の試験設備においては精度的な課題があり、＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊実験の計測精度も含め、ばらつきの大きいことがわかる。
また、現行の開発に使用している＊＊＊材料のＳＥＭ解析結果では、Fig-５ に示す通り試料としては＊＊＊＊＊＊＊＊＊できず、このまま開発を進めていくことは困難である。
この結果から＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
Fig-４＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊と言える。
したがって、この点も今後加工精度含めた解析改良を進め、実験検証－Ｂ のＳＴＥＰに進める必要がある。
Fig-５
そのためには＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊いく必要性がある。
参考までに＊＊＊＊＊加工にて＊＊処理を施した“部材ｂ”のＳＥＭ解析画像を Fig-６ に示す。
実験検証はこれからであるが現状に比べ＊＊＊＊＊の＊＊＊を＊＊＊ことができ、＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊と期待される。
この結果から、いよいよ本来の目的である＊＊＊＊開発に向けてSEM 解析画像
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
Fig-６＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊である。
以上、これまでの経過を踏まえ上記スケジュールに従って開発を進め結論を導き出し、これまでにない全く新しい＊＊＊＊＊を部材ｂ SEM 解析画像
社会実装に向けて取り組む計画である。
また更には、＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊のエビデンスを明確にした上で知財関連を整備し、特許出願に繋げたいと考えている。
できるだけ解りやすく、写真や図を用いて説明してください。
適宜、改行したり枠を広げたり、余白を詰めたり調整してください。

4④事業化に向けた構想（例）【企業アプローチ・連携イメージ】
この技術シーズは、＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊に対して必ず貢献できるものと確信しており、現在、関連企業としての、△△△㈱や、㈱□□□ 等との共同開発を模索中である。
概略の構想は以下を考えている。
①②③④⑤

企業アプローチ：Ｒ×年×月 頃
共同開発：Ｒ×年×月 頃
設計試作：Ｒ×年×月 頃
量産試作：Ｒ×年×月 頃
商品化 ：Ｒ×年×月 頃

これら企業の協力を通じて、＊＊＊＊＊＊＊＊＊を活用した新たなビジネス機会を創出する。
また、製品やサービスに＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊を組み込むことで、顧客への魅力的な付加価値を提供することを目的とする。
更にはビジネスニーズと企業戦略に基づきターゲットとする市場規模の拡大と、企業のブランドイメージを強化でき、競合他社との差別化、競争力強化が期待できるものと考えている。
・ご自身の技術シーズに基づいた社会実装、事業化に向けた企業との連携イメージ、概略のスケジュール構想を記載する。
・適宜、改行したり枠を広げたり、余白を詰めたり調整してください。

5⑤これまでに交付を受けた県や国等の補助金、又は学術支援、委託費等の実績説明（申 請中 の案 件を 含む ）該当 ない 場 合 は 、 最 初 の 表 の 「 事 業 名 称及 び事 業 概要 」に 欄に 「該 当な し 」と 記載 して くだ さい 。

事業 名 称及 び 事業 概 要
事業 主 体実施 期 間補助 金 額・ 委 託額
テー マ 名

該当なし
該当しなければ ⇒ 該当なし
万円

本事 業 との 相 違点
事業 成 果・ 実 績（直 近 の事 業 化段 階 ：事業 名 称及 び 事業 概 要
事業 主 体実施 期 間補助 金 額・ 委 託額
テー マ 名）※事業成果・実績期についても簡潔に記載

万円

本事 業 との 相 違点
事業 成 果・ 実 績（直 近 の事 業 化段 階：

事業 名 称及 び 事業 概 要事業 主 体
実施 期 間補助 金 額・ 委 託額
テー マ 名）※事業成果・実績期についても簡潔に記載

万円

本事 業 との 相 違点
事業 成 果・ 実 績（直 近 の事 業 化段 階：）※事業成果・実績期についても簡潔に記載（応募書類作成にあたって）⚫ このＷＯＲＤ書式で作成するにあたり、必要に応じて改行して枠を広げたり、余白を詰めたり適宜調整頂いても結構です。
⚫ 提出にあたってはＰＤＦ化してください。
⚫ 別記や添付としたい場合は、該当する欄にその旨を記し、別添頂いても結構です。こちらについても上記ＰＤＦに含め、まとめて１ファイルとして提出ください。

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（別紙 2）
令和 5 年度 大学発イノベーティブ・ベンチャー創出事業
大学発ベンチャー創出・育成プログラム
試作開発等支援 応募書類

2．経費内容

経費区分
備品費
原材料/消耗品費

仕様・内容

単価

単位：円（税込）
仕入先又は見積徴取先
（※）

個数単位

小計

①◆◆◆◆◆-◆②※※※測定器１１台
台

1,550,000
450,000

1,550,000 ㈱□□製作所
450,000 ㈲〇〇工業所△△材料（＊＊＊）

500gr

153,000

153,000 ㈲△△物産

設備等借料
外注費
人件費
旅費
通信運搬費
その他

合計：

2,153,000 円（税込）（1 枚目の経費必要額と整合）（※）採択後提出頂く見積書や実績報告書、会計報告書等の書類との整合性が求められます。
採択および研究委託契約後、変更が必要になった場合は、すぐに必ず ACF 事務局にご相談ください。あらためて確認させて頂きます。

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