入院案内

0下北沢病院の理念

病院理念：足から人生を支える
ミッション：●

様々な足のトラブルを診病の段階から全身的な基礎疾患を含めてワンストップで解決すること●

北米型足病医療の教育システムを導入することによって日本の足病医療を支える人材を育成すること●

企業との連携を通じて、日本とアジアにおいて足病医療の新たな価値を創造すること患者さんの権利と責務
患者さんには以下の権利があります
・安全で質の高い医療を受ける権利
・医療の内容について十分に理解し納得できるまで説明を受けることができる権利・自らの意思で医療内容を選択することができる権利・支払う医療費について説明を受けることができる権利
・ご自分の診療内容等の個人情報について保護される権利

患者さんには以下の責務があります
・最善で適切な医療を受けるために、病状経過や過去の治療歴などの情報を提供する責務
・病気克服のために、医療関係者と共同して治療に取り組む責務
・円滑な医療サービス体制を確保するために、病院や社会生活上のルールやマナーを遵守し、他者の迷惑にならないよう努める責務
・検査や治療のために必要な医療費を支払う責務1

入院中に守っていただくこと・症状や治療方針等を説明させて頂く際は、ご家族と一緒にお聞きくださるようお願いいたします。
・暴力・暴言・セクハラ・ストーカー行為等、他人の迷惑になる行為は、固くお断りします。
・飲酒、喫煙、医師の指示に従えない間食など、院内の秩序を乱す行為を行った場合は、治療を中止し退院して頂くことがございます。
・他の病室への出入りはご遠慮ください。また、患者さん同士の金品の貸し借り及び食べ物の譲渡はトラブル防止の為、禁止いたします。
・院内への刃物（ハサミ、果物ナイフやＴ字カミソリなどを含む）や生花の持ち込みはご遠慮ください。
・他の病室への移動希望は、個室、２床室への移動希望を除いてお受けいたしかねます。
・いびきのある方、周囲の音に敏感な方などは、個室の利用をお勧めいたします。
・診断書等の書類が必要な方は、1 階受付へお申し出ください。
・医療相談をご希望の方は、1 階医療連携室へお申し出ください。
・入院中、他医療機関の受診は原則できません。万が一、他医療機関での診療が必要な際は、必ず主治医もしくは看護師にお申し出ください。
・入院中、外出・外泊を希望される際は、必ず主治医の許可を得ていただくようお願いいたします。
・入院中、休日夜間の外出・外泊については、１階受付に外出・外泊届を提示してからお出かけください。
・入院の際は、公共交通機関をご利用ください。自動車、自転車等で来院されてもお預かりすることができません。また、盗難・紛失・破損等に関して、当院と致しましては一切の責任を負いかねます。
・持ち物は自己管理の下、厳重に管理をお願いいたします。盗難・紛失・破損等に関しまして、当院と致しましては一切の責任を負いかねます。

・個人で使用される持込み物をご希望の際は、看護師にご相談ください。なお、ご希望に添いかねる場
合もございますのでご了承ください。

状況に応じて病室・病棟の移動がございます。ご協力頂きますようお願いいたします。
2

入院中についてのご案内
1 入院手続きについて
入院当日は指定された時間に、1 階受付へお越しいただき、お声かけ下さい。

2 入院手続き時にご持参いただくもの□ 入院される方かご家族にてご用意ください
品名
入院申込書兼誓約書

チェック欄
注１）

マイナンバーカード（お持ちで無い方は、保険証）
診察券（当院受診歴のある方）

品名
保証金 注 2）
同意書 注 3）

チェック欄

公費医療証
印鑑

注１）入院申込書兼誓約書に関して＊身元引受人：同居されている家族、身近な親族の方がご記入ください。
＊連帯保証人：入院患者とは、別の生計を営んでいる方がご記入ください。
（極度額（保証の上限額）は、50 万円）。
注 2）『入院費用のご案内』費用①保証金（7 ページ）にてご説明させて頂きます。
注 3）『入院中の対応における同意書』、『保険外負担料金同意書』の 2 種類
□ 入院されている方、在宅医療を受けている方、透析を受けている方等は以下もご用意ください
品名
診療情報提供書（原本）
看護サマリー

チェック欄

リハビリテーションサマリー

品名

チェック欄

退院証明書
CD-ROM（画像記録ファイル）
透析条件･血液浄化療法経過記録（透析を行っている方）□ お薬について
・現在お薬を服用中の方は、入院時に服用中のお薬を全てお持ちください(手術の為、一時中止となった薬や他院での処方薬、点眼薬等の外用も含む)。なお、入院期間が予め分かっている場合は、必要な日数分のお薬をお持ちください。
・入院中に他の医療機関を受診することや、お薬の処方を受け取ることは原則できません。入院前に予め受診し、1～3 か月程度処方して頂くようお願いいたします。万が一、入院中に他院への受診やお薬の処方が必要となった場合は、必ず主治医や看護師にご相談ください。
・入院中お薬が不足した場合は、医師の確認のもと当院処方へ切り替えさせて頂きます。切り替えの難しいお薬については、医師の判断にて対応させて頂きますが、ご本人さま限定での購入が必要となる場合があります。
・｢お薬手帳｣「薬剤情報提供書」がある場合には、一緒にお持ちください。
・入院中も継続したい市販薬・サプリメント等がありましたら、お持ちください。医師へ確認後、継続服用はできない場合もあります。
3

3 お部屋について
・標準となる病室は大部屋（多床室）です。
大部屋には、テレビ・冷蔵庫、セーフティボックス付床頭台を備えております。
・差額が必要となるお部屋は次項の通りです。ご利用には以下に記載する料金が発生いたします。
タイプ
個室 A（301/401/501 号室）

室数
一般病棟 ２室
回復期病棟 １室

特別療養環境室(税込)

備考

20,000 円/日

・バリアフリートイレ
・テレビ ・冷蔵庫
・床頭台 ・収納スペース
・セーフティ BOX
・ ト イ レ (段差 27 cmあり)

個室 B（302/402/502 号室）

2 床室（306/406/407 号室）

一般病棟

2室

回復期病棟 1 室

一般病棟

2室

回復期病棟 1 室

15,000 円/日・テレビ ・冷蔵庫
・床頭台 ・収納スペース
・セーフティ BOX

8,000 円/日・テレビ ・冷蔵庫
・床頭台 ・収納スペース
・セーフティ BOX

・ 個室は特別療養環境料をいただきます。 ご希望の方は入院予約時にお申し出ください。但し、入院時、個室のご希望に添えないこともございますのでご了承ください。

その場合、入院後に調整でき次第転室とさせて頂きます。
・料金は１日あたりの料金です。1 泊の料金ではありませんのでご注意ください。
（24:00 を起点としております。）
・多床室の室数に限りがあるため、ご希望に添えない場合があることをご了承ください。
症状や諸状況により病室の移動をお願いすることがございます。ご協力をお願いたします。

4 病室設備について（１） 床頭台・所定の収納スペース
・持ち物の整理には床頭台・所定の収納スペースをご利用ください。また、持ち物は床頭台・所定の収納スペースに収まる量でお願いいたします。（9 ページ参照）
・床頭台にはセーフティボックスを備え付けていますが、多額の現金はお持ちにならないようお願いいたします。なお、貴重品類の持ち込みはお断りいたします。
（２） テレビについて
・多床室でのテレビの視聴時には、イヤホンをご使用ください。
・個室の場合でも、音量にご注意下さい。
・消灯（21 時）から翌朝起床（6 時）までの間は、ご視聴をご遠慮ください。
（３） 冷蔵庫について・庫内は、整理整頓の上お使いください。

4

5 食事について
・配膳時間は、朝食 8:00、昼食 12:00、夕食 18:00 です。
・入院中の食事は医師の指示に基づき、病状に適した食事を提供いたします。食品の持ち込みについては原則禁止です。食思不振等やむを得ない場合や、医師の許可が得られた時のみ可能となります。
持ち込まれる際は食品衛生上、生鮮食品、自宅で調理・加工したものはお断りしております。
・食物アレルギーや宗教上の理由で召し上れない食品は必ず担当医または看護師にお知らせください。
・検査や手術により食事の時間が遅れる等の理由で、通常の献立と内容が異なる場合がございます。
・入院後、必要に応じて栄養指導・栄養相談を行う場合がございます。

6 入浴について・入浴、シャワーの利用は、医師の許可が必要です。看護師にご確認ください。但し、患者様の状
態・病棟の状況、感染関連など総合的な判断から中止・延期することがあります。

7 外出・外泊について
・医師の許可と届け出が必要です。看護師にご相談ください（原則外泊は 1 泊 2 日となります）。
・入院中、他医療機関の受診は原則できません（家族の代理受診も含みます）。

感染防止のため外出・外泊禁止・制限等がある場合は、ご了承ください。

8 ご面会について・ご面会の方は、1 階受付にて面会用紙の記入と面会用バッジの着用をお願いいたします。
・面会時間外の面会が必要な場合は、受付にご相談ください。
・小さなお子様連れのご面会は、感染管理の観点からご遠慮ください。
・ご面会の方の病室内でのご飲食は、お断りいたします。
・院内への生花の持ち込みは、ご遠慮ください。
・お車でお越しの際は、近隣駐車場をご利用ください。

感染防止のため面会禁止・制限がある場合は、随時お知らせさせていただきます。

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9 携帯電話等について当院では携帯電話等が医療機器に及ぼす影響だけではなく、プライバシー保護及びマナーの観点から院内トラブルを防止するため「携帯電話等の使用に関するルール」を定めております。携帯電話の使用場所の詳細は、各階エレベーター横に掲示しております『携帯電話通話可能場所』をご覧く
ださい。
エリア

通話

メール等の操作

廊下（各フロア）

×〇

病室（大部屋）×〇

病室（2 人部屋）

×〇

病室（個室）〇〇〇（1 階エレベーター付近は×）〇

階段の踊り場（１階除く）

〇

〇

3 階食堂

〇

〇

１階エントランス

○：可能

×：禁止

10 入院期間中の透析について
・入院中、透析クール（月水金もしくは火木土）の変更をお願いすることがございます。変更をお願いした場合でも、もとのクールでご退院いただけるよう調整させていただきます。
・当院での初回透析をスムーズに行うために、可能でしたら透析に関するもの（穿刺前に使用する
ペンレスやリドカインテープなどの麻酔テープ、リズミック、ドプスなど）は、ご持参ください。

11 器物破損の禁止
器物破損・汚染につきましては、ご本人様・ご家族様・身元保証人様に実費精算をお願い致してります。

12 その他・当院は、売店がございません。予めご了承ください。
・入院中、多額の現金や貴重品などの持ち込みは、お断りします。

・盗難・紛失・破損等に関しましては、当院は一切の責任を負いかねます。(原則、発生の際は、警察に連絡します)。
・災害時等、非常時には職員の誘導に従ってください。
・院内で利用可能な Wi-Fi 設備はございません。予めご承知おきください。
入院中必要な方は、レンタルサービス（有料）をご用意しております。

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入院病棟について
一般病棟（計 43 床）
一般病棟は、「急性期病棟」と呼ばれている種類の病棟です。急性期
一般入院料の算定病棟ですので、平均在院日数 21 日以内で運営する
5階
4階

個室：4 床
2 人部屋：4 床
大部屋：35 床

ことが厚生労働省により規定されています。患者さん 10 人に対して 1
人の看護職員が配置される割合で編成され、そのうち 7 割以上が看護師で構成されています。病状、病態によっては転院（症状に合ったケアが可能な病院への移動）・転室（一般病棟内での移動）・転棟（回復期リハビリテーション病棟への移動）のご相談をさせて頂くことがございますので、予めご承知おきください。
回復期リハビリテーション病棟（計 10 床）

3階

個室：2 床
2 人部屋：2 床
大部屋：6 床骨折の手術などのため急性期で治療を受けて、病状が安定し始めた発症から 1～2 ヶ月後の状態を回復期といいます。この時期に集中的なリハビリテーションを行なうことで低下した能力を再び獲得するための病棟が回復期リハビリテーション病棟です。回復期リハビリテーシ
ョン病棟入院料を算定している病棟で、この入院料は、厚生労働省により、上記の一般病棟とは異なる「特定入院料」という分類の中に規定されているものです。回復期リハビリテーション病棟では 365 日毎
日リハビリテーションを行っています。

疾患や状態によって、入院する病棟が異なります。
また、医師の判断により一般病棟に入院後、回復期リハビリテーション病棟に移動することがあります。

費用、会計のご案内＊表示金額は「税込」と表示されない限り非課税の金額です。

費用①

保証金（原則、現金のみ）

・部屋の希望により入院時に以下の保証金をお預かりしております。
＊個室、２人部屋の場合：10 万円。
＊大部屋の場合：3 万円。
・緊急のご入院で当日お預け頂くことができない場合、入院日から 3 日以内に受付にお持ちください。
・入院時の保証金に関しましては、退院時の入院診療費精算の際に返金いたします。

費用②室料差額について・前項の『入院中についてのご案内』『 3 お部屋について』に記載している個室、2 人部屋をご希望される方は、その室料差額が必要となります。
・個室、2 人部屋をご希望される方は、当院職員にその旨お申し付け下さい。特別療養環境室（差額室料）入室申込書の記入をお願いいたします。（要捺印）

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費用③

食事代について・入院時食事療養費

490 円/１食・被保険者の方が入院したときは、診療や薬にかかる費用（療養の給付）に係る一部負担金とは別に、入院中の食事療養に係る費用のうち、一食あたり上記金額を徴収させて頂きます。
・難病医療券や標準負担額減額認定証をお持ちの方は、減額適用となる場合がございます。

費用④

多床室（大部屋）利用の場合のテレビ、冷蔵庫の使用料・テレビ、冷蔵庫の使用料

費用⑤310 円/１日（税込）

入院会計について・お会計は退院日にお支払いください。入院期間が月をまたぐ場合は、月末締めで翌月の 10 日にご請求いたします。お支払いは、請求書をお渡しした月の 20 日までにお願いいたします。
・お支払いは 1 階受付でお願いします。受付時間は月曜～土曜日 9:00～16:30（祝祭日、年末年始を除く）となっております。
・お支払いについて
当院では、現金の他、PAYPAY、クレジットカードのご利用が可能です。

・クレジットカードをご利用になる方へ
クレジットでの分割可能、デビット可能。現金との併用はできかねます。
利用限度額をご確認の上、ご利用ください。
（限度額の詳細は、お持ちのカード会社にお問い合わせください）
カードにより、ご利用時 4 桁の暗証番号が必要になります（署名でも可能）。
カードにより、ご利用になれない場合があります。

医療費がご心配な方へ（医療費が高額になりそうなとき、医療費助成の制度があります）① 高額療養費制度：所得による自己負担限度額を超えた額が払い戻される制度
費用の支払いのあとで、お持ちの健康保険の窓口に申請することにより自己負担限度額を超えた額が払い戻されます。
② 限度額適用認定証の交付：医療機関の窓口に提示することで、費用の支払いを自己負担限度額までとする制度
お持ちの健康保険の窓口で「限度額適用認定証」の交付を受け、入院手続き時に、1 階受付にご提示下さい。自己負担限度額までの支払いになります(食費、床頭台や差額ベッド代の費用は別です)。
③ 限度額適用・標準負担額減額認定証の交付
住民税非課税の方が、「限度額適用・標準負担額減額認定証」交付されます。入院手続き時に、1階受付にご提示ください。

④ マイナ保険証（マイナンバーカード）による自己負担限度額の適用
医療機関の窓口でマイナンバーカードをカードリーダーに通していただきますと限度額適用認
定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の情報を医療機関へ提供することが出来ます。
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入院手続き前に1階受付のカードリーダーでご登録をお願いいたします。
※①②③の申請方法、申請窓口、上限額等はお持ちの健康健険の窓口にお問い合わせください。
※上記制度を過去月に遡って適応することは、承りかねる場合がございます。

入院生活に必要な持ち物に関して
1 入院生活に必要なもの（入院時までにご準備をお願いします）
品名

チェック欄

品名

着替え
下着類

歯磨き用プラスチック製コップ
お茶などの飲料用プラスチック製
コップ

バスタオル
フェイスタオル
ボディータオル

お薬手帳
現在、内服している薬（入院日数分）義歯洗浄剤、義歯ケース（使用されている方）

ティッシュペーパー

歯ブラシ、歯磨き粉
電気カミソリ（男性）

携帯電話、充電器
入院案内（こちらの書面）

室内履き（踵のある運動靴など）
医療用サンダル（購入が必要な患者さんは、事前に説明があります）

テレビ用イヤホン（多床室）

その他（必ず必要な物ではありません）

その他（必ず必要な物ではありません）
羽織り物

ウエットティッシュ

ヘアブラシ
洗顔料、化粧品、リップ
ハンドクリーム
筆記用具
時計
鏡

チェック欄

タオルケット、毛布
リンスインシャンプー、ボディー
ソープ（浴室に備え付けてありま
すが、お好みのモノがあれば持参下さい）

上記内容を用意することが困難な場合、レンタルサービス（有料）をご用意しております。

2 日用品・紙おむつ等のお持込■日用品・紙おむつ等の持込に関してのお願い・お持込される物品には必ずご記名ください。
・お持込される量に関しては、病室の床頭台に収まる量とさせて頂きます。また、お持込される際に使用するキャリーケースや床頭台に収まりきれなかった荷物は当院でお預かりすることができませんので予めご承知おきください。
・ベッドの下のスペースには、日用品等を収納なさらないようにお願いいたします（衛生上の問題やベッド可動域を制限してしまう可能性があるため）。
・お持込された日用品等に関しては、退院時すべてお持ち帰りをお願いいたします。
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■不足品が発生した場合・不足品が発生した際は、ご家族さまに速やかにご連絡を入れさせていただきます。

3 衣類の洗濯について①

コイン式洗濯機

(4 階に設置 洗濯乾燥一体型)

利用可能時間 6：00～20：00(ご自身で両替・洗濯作業可能な方が対象となります)■利用料金［標準コース］：洗濯(50 分)＋乾燥(40 分)￥500⇒衣類の量・材質によっては、全乾燥まで下記『乾燥のみ』の追加が必要となる場合があります。
［洗濯のみコース］：洗濯 (40 分)￥200［乾燥のみコース］：乾燥 (30 分)￥100※ 洗剤代は料金に含まれます(柔軟剤等、必要な方はお持ち込み下さい)。
※ おつりは出ません。100 円硬貨のみのご利用です。
両替は、1 階受付で致します(月曜～土曜日 9：00～16：30②

日祝祭日、年末年始は休み)。

ご家族等に依頼

上記の対応を頂くようお願いいたします。

退院時に必要なもの
・保証金の預かり証・印鑑
・マイナンバーカード（マイナンバーカードをお持ちで無い方は、保険証）
退院時、お忘れ物が無いようベッドまわり、床頭台や冷蔵庫内の確認をお願いいたします。

下北沢病院の喫煙・飲酒に対する姿勢について
1 喫煙に対する姿勢について
当院は、周辺道路を含む全敷地内を禁煙としています。
道路などの病院周辺地域におきましても、喫煙は一切ご遠慮ください。
喫煙された場合、医師の判断により入院治療継続が出来ないこともあります。ご理解ご協力をお願いします。
喫煙や受動喫煙による害を重く受け止め、喫煙に対し厳しい姿勢を示し、積極的に禁煙を呼びかけることに より、健康を守る医療機関としての役割を果たしていきます。
① 受動喫煙を防ぎます
喫煙される方の吐いた息に含まれる有毒ガスで院内空気環境は汚染されます。また喫煙される方の体や衣服10にも有毒化学物質は付着し、同様に院内環境を汚染します。病院は、病気を治療するための場所である為、環境被害やすべての方の受動喫煙による被害の防止に努めます。
②

喫煙される方の健康を守ります

現在の日本では、実に年間に約 15 万人の死亡が喫煙と関係していると言われ、喫煙される方は、喫煙されない方に比べて平均で 10 年寿命が短いことがわかっています。
当院としましては、喫煙される方が悲惨な健康被害に陥っていくのを見て見ぬふりをするわけにはいきません。院内や周辺の敷地における喫煙を全面的に禁止し、あらゆる職種が、あらゆる場面での啓発活動および禁煙指導を行うことによって、禁煙について考え始める機会を積極的に喫煙される方に提供していきます。
③新しいタバコ(電子タバコ等以下に示す)に対する下北沢病院の姿勢について
新しいタバコ（注 1）は「健康リスクが少ない」「受動喫煙の危険がない」と誤認されていますが、有害物質を含んでおり、喫煙される方および周囲の人々に危害を及ぼす可能性があります。また、WHO をはじめとする国際的な保健機関の多くも、その危険性に対して警告を発しています。
当院では、従来のタバコと同様に、新しいタバコに関しても敷地内全面禁煙とし、また周辺の道路や敷地においても禁煙にご協力をお願いする、という姿勢に統一しております。
新しいタバコには、安全なものがあるという意見をお持ちの方もいらっしゃるかもしれません。しかし、多種多様の製品があり、安全性も製品ごとに異なるため、外部から危険なものと安全なものとを見分けることはできません。また、本製品が禁煙へのステップに役立つという意見の方もいらっしゃるかもしれません。
しかし、同時に、とくに若い世代に対して、新しいタバコが本格的な喫煙への入り口になることを重く受け止めたいと考えています。
皆様にご理解ご協力のほど、よろしくお願いいたします。
注 1）新しいタバコには、無煙タバコ、スヌース、いわゆる電子タバコ、非燃焼・加熱式タバコなどがあげられます。

２ 飲酒に対する姿勢について
入院中の飲酒はノンアルコールビール等を含み、入院中の外出であってもすべて禁止とさせていただいております。
ノンアルコールビール等も患者さんの飲酒に対する気持ちを助長する恐れがあるため、当院では禁止とさせていただいておりますので、予めご承知おきいただきますようお願いいたします。
お見舞いのご家族・ご友人も同様、院内での飲酒はご遠慮頂きますようお願いいたします。

輸血拒否に対する当院の基本方針について

当院では宗教上の理由等による輸血拒否に対して「相対的無輸血」の方針に基づき、下記の対応をいたします。
１．無輸血治療のために力は尽くしますが、輸血を行うことで生命の危機が回避できると判断した場合は輸血を行います。この場合、輸血同意書が得られなくても輸血を行います。
２．エホバの証人の方が提示される「免責証」等の絶対的無輸血治療に同意する文書の受理及び署名はいた
しません。
３．すべての手術や出血の可能性のある治療には輸血を伴う可能性があり、輸血拒否により手術・治療の同11

意書が得られない場合であっても、救命のための緊急手術・治療が必要な場合には手術・輸血治療を実施します。
以上の方針は、患者さんの意識の有無、成年と未成年の別にかかわらず適用します。
また自己決定が可能な患者、保護者または代理人の方に対して、当院の方針を十分に説明し理解を得るよう努めますが、どうしても同意が得られず、治療に時間的余裕がある場合は、他医での治療をお勧めします。

個人情報の取り扱いについて
当院における個人情報の利用目的
当院は患者さんの個人情報保護に全力で取り組んでいます。
個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、個人情報相談窓口（1 階受付）までお気軽にお申し出ください。

1 病院内での利用① 患者さんに提供する医療サービス② 医療保険事務③ 入・退院等の病棟管理④ 会計・経理⑤ 医療事故等の報告⑥ 当該患者さんへの医療サービスの向上⑦ 院内医療実習への協力⑧ 医療の質の向上を目的とした院内症例研究⑨ 全国がん登録への情報の登録及び利用⑩ その他、患者さんに係る管理運営業務

2 病院外への情報提供としての利用① 他の病院、診療所、助産院、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携② 他の医療機関等からの照会への回答③ 患者さんの診療等の為、外部の医師等の意見、助言を求める場合④ 検体検査業務等の業務委託⑤ ご家族等への病状説明⑥ 保険事務の委託⑦ 審査支払機関へのレセプトの提出⑧ 審査支払機関または保険者からの照会への回答⑨ 事業者等から委託を受けた健康診断に係る、事業者等へのその結果通知⑩ 医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談、または届出等⑪ 第三者機関への質向上・安全確保・医療事故対応・未然防止措置等の為の報告

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3 その他の利用① 医療・介護サービスや業務の維持・改善の為の基礎資料② 治療経過および予後調査、満足度調査や業務改善の為のアンケート調査（研究活動を実施する際には、匿名化の上、実施する関連法令や倫理指針、ガイドラインが定められている場合には、それに則って誠実に実施します）
上記のうち、他の医療機関等への情報提供に同意し難い事項がある場合には、その旨を担当窓口までお申し
つけください。
お申し出のないものについては、同意して頂けたものとして、取り扱わせて頂きます。
これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等することができます。

患者様のプライバシーと医療安全を確保するために
１ 氏名によるお呼び出しと表示・誤認等の事故防止および安全確保のため、氏名によるお呼び出し、病室内外における氏名の表示をしております。氏名によるお呼び出し、氏名の表示に関してご要望がある場合は、あらかじめ
1 階受付または医療連携室までお申し出ください。

2 お見舞い・ご面会の皆様への対応
・入院の有無のお問合せに対しては、原則お断りしております。
・面会希望の方は、直接来院の上、予め患者氏名、部屋番号を 1 階受付にお知らせください。面会のご案内をさせて頂きます。
・入院患者様が面会をお断りになりたい場合は、あらかじめ１階受付または医療連携室までお申し出ください。
・病状に関しては、ご家族からの電話、職場・学校・保険会社などからのお問合せに関しましても、
原則お断りしております。

3 病状などに関して説明をうける方のご指定・病状などのご説明は、患者さまご自身またご病状等によりご家族となりますが、患者さまご自身
より特定の方をご指定いただくことも可能です。

4 医療機関などへの対応
・当院で得られた医療情報を円滑な医療連携のため、ご紹介元の医療機関へご報告することがあります。また、ご要望があればかかりつけ医への情報提供をいたします。

5 当院から患者さまへのご連絡
・当院から（転倒や急な病状の変化など）医療上または各種事務処理などで、お届け頂きました連
絡先（住所、電話番号）にお問合せさせていただく場合があります。別途、連絡先のご指定、ご本人以外の方のご指定を頂くことも可能です。

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MEMO

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『お困りごとはございませんか？』
入院前、入院中、退院後の心配事等の相談を医療相談員（医療ソーシャルワーカー）が承ります。直接訪ねて頂くか、お電話ください。事前に面談の予約を取って頂ければ、ゆっくりご相談が可能です。
面談は 30 分～1 時間程度を予定。様々な医療・福祉に関するご心配な事（介護保険、医療費助成制度、障害年金、障がい者制度等に関する事）をご相談ください。秘密は、厳守いたします。

医療法人社団青泉会〒155-0031

下北沢病院

医療連携室（1 階受付内）

東京都世田谷区北沢 2-8-16

TEL：03-3467-8760（医療連携室直通）/ FAX：03-3467-8760（電話兼用）
相談時間：月～土 9：30～16：30 (日・祝祭日休み)

2024 年 6 月 1 日改定
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