A．配偶者 ・ 子（養子･継子含）の申請用

日野自動車健康保険組合

御中被扶養者現況届（必要書類チェック表）
下記の通り届出致します。
保険証

記号・番号

被保険者氏名12

申請時点の年齢

扶養認定対象者（被扶養者）
現在の職業

無職

歳
ｱﾙﾊﾞｲﾄ･ﾊﾟｰﾄ

個人事業主

学生（高･専･大･院)

その他（）

扶養認定対象者について必要事項の記入と該当するものには☑をし、必要な証明書類をご提出ください。

1.生計維持の確認
扶者
養居認
住定

必要な証明書類（例）

日本国内に居住⇒「被保険者と同居・別居」欄に進んでください

海外居住※日本国内に住民票あり
海外居住※日本国内に住民票なし*原則認定不可国内居住要件に関する確約書 ★ と 例外該当を確認できる証明書＊例外➡証明書の提出をもって審査します

住民票（世帯全員・続柄記載有）※被保険者が世帯主でない場合➡戸籍謄本必要
住民票筆頭者が被保険者の場合➡戸籍謄本不要

同居かつ同一世帯
被保険者との同居・別居等※同じ住所に住んでいても世帯分離をしている場合は別居となります【内縁関係の配偶者の場合】
必要証明書類は日野健保へお問い合わせください（1）別居の理由を記入①被保険者の単身赴任（業務命令によるものに限る）②養護施設入居

別居③通学（子で学生の場合のみ）④その他〔〕【内縁関係の配偶者の場合】
必要証明書類は日野健保へお問い合わせください（2）被保険者からの1回目の送金金額（被保険者の資格取得に伴う扶養申請

下記すべてを提出 ※16歳未満の子の場合はc、d提出不要
a.被保険者と被扶養者の住民票（世帯全員で続柄記載有）b.戸籍謄本c.送金証明d.2回目以降の送金予定に関する確約書★
①～③該当の場合は、下記書類の提出により上記c、d提出不要①出張（転勤）証明書②入居証明書と施設費用等の支払いがわかる証明書③申請時点で在学していることがわかる証明書（在学証明書 等）

円）

入社

社会保険途中加入

退職後再雇用

任意継続保険加入

資格取得日（令和年月日）

出生
出生出生日

（令和年月日）養子縁組養子縁組養子縁組日（令和年月日）戸籍謄本

扶養していた配偶者よりも被保険者の方が収入が多くなった【退職の場合】①及び③

扶養していた家族が退職（廃業）した＊退職（廃業）日（令和扶養異動
申請の理由（事実発生日の確認）

月日）

雇用保険受給資格者証（両面写）又は雇用保険受給資格通知(両面写)

①受給終了

②受給予定

③受給中

②及び④～⑥ a、b両方提出※④は後日、受給延長通知(写)a.雇用保険(失業手当)申告書 ★
b.退職日の確認できる書類④受給延長中

⑤未加入

⑥受給放棄

【廃業の場合】

雇用保険の受給の有無

今まで扶養していた家族を以下に記入※扶養認定対象者から見た続柄を記入〔続柄：〔氏名：年〕〕（退職証明書・離職票(写)・退職日記載の源泉徴収票(写)等）

扶養していた配偶者と被保険者が結婚した＊入籍日（令和年

月入籍日を確認できる書類日）

扶養していた配偶者と被保険者が離婚した＊離婚日（令和結婚

入籍日（令和退職

退職・廃業日（令和廃業

労働条件変更による収入減

年年月月年日）

契約満了

解雇

病気療養

倒産

その他（年入籍日を確認できる書類日）

定年

労働条件変更日（令和離婚日を確認できる書類日）

月

廃業届（写）

出産・育児月）日）

下記すべて提出（雇用保険に継続加入の場合はcの提出不要）
a.勤務内容証明書★
b.健康保険の喪失を確認できる証明書(資格喪失証明書 等)※国保に加入していた場合は提出不要（同じ勤務先で継続して雇用される場合）

c.雇用保険（失業保険）申告書★

給付金受給終了

給付金受給終了日（令和年月

任意継続被保険者の脱退資格喪失日（令和月日）年日）

雇用保険➡雇用保険受給資格者証(両面写)又は雇用保険受給資格通知(両面写)
その他給付金➡給付金支給決定通知（写）など

具体的に：

その他

内容によっては追加書類が必要になる場合もあります

遅延理由：事実発生日から31日以上（出生の場合は２ヵ月以上）経過して健保へ提出する場合記入
具体的に：※なお31日以上経過して提出した場合は、健康保険組合に提出した日が認定日となります
出生の場合で、やむを得ない理由がある場合のみ出生日以後2年以内に所定の被扶養者（異動）届及び添付書類を健康保険組合に提出をすれば、原則として出生日を認定日とします。

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裏面も必ず記入してください1.生計維持の確認必要な証明書類（例）（1）当組合に被扶養者として加入しているか加入している子を申請す
る
場
合有

無被保
険者の配
偶者の有
無有の場合⇒

配偶者氏名（【旧姓：加入していない＊職業 （＊加入している医療保険）】）

国民健康保険（国保）
健康保険組合・協会けんぽ※被保険者より配偶者の年間見込額が高い場合、原則認定不可※その他収入（年金等）がある場合は別途その他の収入証明書類が必要※前年から収入に大きな変動がない場合➡源泉徴収票で判断
休業している場合➡「(2)3カ月以上の休業の有無（申請時点）」欄参照（休業以外の理由による収入変動がある場合、追加書類が必要）

国保組合
共済組合

＊年間見込額 （円）（2）3カ月以上の休業の有無（申請時点）の配
子
有偶の無者

無被保険者

無有

配偶者

無有

産前産後育児（開始）

育児（延長）

その他（産前産後育児（開始）

育児（延長）

その他（【休業「有」の場合】
夫婦共同扶養収入確認票★
※ただし、以下①又は②に該当する場合は提出不要①配偶者が日野健保に被扶養者として加入している②前年の源泉徴収票の金額が被保険者の方が高い））

認定対象者（子）の配偶者「有」の場合、配偶者の収入を記入

有有の場合⇒（円／年子の配偶者の収入がわかる書類）(1)「出生」の為、医療保険未加入

被扶養し認て定い者るが加医
入療
し
保て険い
た不要
国民健康保険被保険者証（保険証）写((2) 国民健康保険又は国保組合※国保組合に加入されていた方で退職した方は提出不要▼（3）及び（4）を選択の場合、以下も記入①被保険者として加入(3) 健康保険組合・協会けんぽ（3）及び（4）【②任意継続被保険者として加入していた場合】【③④の「誰の」欄が被保険者以外(扶養異動)の場合）】⇒ 健康保険の喪失が確認できる証明書（資格喪失証明書等）②任意継続被保険者として加入)(4) 共済組合③（誰の）の被扶養者として加入④（誰の資格喪失日（）の任意継続被扶養者として加入
令和年月日）※①及び夫婦の収入逆転による扶養異動の場合は提出不要

夫婦の収入逆転による扶養異動の場合は記入不要(5)その他（）

内容によっては追加書類が必要になる場合あり

2.収入に関する確認（16歳未満は記入不要）

必要な証明書類（例）（1）退職（廃業）日（令和年月日）④受給延長中⑤未加入

雇用保険受給資格者証（両面写）又は雇用保険受給資格通知(両面写)②及び④～⑥ a、b両方提出※④は後日、受給延長通知(写）a.雇用保険(失業保険)申告書 ★
b.退職日の確認できる書類

③受給中
⑥受給放棄

▼②に該当する場合は金額を記入＊基本手当日額（雇用保険受給中

年間見込

給与収入等

【退職の場合】①及び③※退職の場合（2）を記入（2）雇用保険の受給の有無
①受給終了
②受給予定

過去2年以内に退職・廃業した方のみ記入

現在の収入（退職の場合は、退職後の収入金額を金額を記入）

等【配偶者有の場合】※日野健保の被扶養者の場合は除く
被保険者➡前年の源泉徴収票（写）（任意継続加入者は退職時の標準報酬月額から年間見込を算出するため、源泉徴収票提出不要）
配偶者 ➡給与収入の場合：前年の源泉徴収票（写）営業所得・不動産所得等の場合：確定申告書(写)収支内訳書(写)（退職証明書・離職票(写)・退職日記載の源泉徴収票(写)等）

円）×30日×12ヶ月円／年 【廃業の場合】*（（勤務日数×勤務時間×時給）+通勤手当）×12ヶ月+賞与+諸手当円／年

廃業届（写）

勤務内容証明書★

老齢・基礎年金円／年 年金振込通知書（写）※申請中の場合は「年金見込額照会回答票（写）」を提出
円／年【年金以外の収入がある場合】該当する収入の証明書類も提出
円／年

遺族年金

公的年金（申請中含む）

障害年金
年金基金円／年
企業年金

その他年金

その他（個人年金）【年金以外の収入がない場合】
所得・課税・非課税証明書も提出※過去2年以内に退職・廃業している方は提出不要

円／年
年金を受給していない理由①受給予定あり（60歳以上で現在年金を受給していない歳／

年月から）

②未加入
③その他（）

傷病手当金

給付金等

出産手当金

その他（収入の内容（事業収入・不動産収入等
その他の収入（利子・株式配当金等）

収入の内容（年間収入（上記の合計額））
給付金支給決定通知書（写）など
円／年）
確定申告書（写）と収支内訳書（写）円／年）確定申告書（写）と収支内訳書（写）または、所得・課税・非課税証明書
円／年
過去2年以内無職・無収入の場合は、円／年 「所得・課税・非課税証明書」提出（申請時点で16歳未満は不要）※無職・無収入の場合でも必ず「0」と記入してください。

※収入の内訳が記載されているもの

この届は事実に相違なく、扶養認定対象者は私が主として生計の維持を行っています。
違反した場合は被扶養者の資格を取り消され、当該期間中に受けた保険給付金を返却することに異議申し立て致しません。
記入日

令和年月日

被保険者氏名㊞

確認欄 この届出については以下①又は②の要件を満たしたものである①申請者本人(被保険者)が、自署以外で作成したものである②記載内容について誤りがないか申請者本人が確認している。
□（←事業主の証明により、押印を省略する場合は、☑）

確認欄□

自署の場合は、押印を省略することができます。
＊ただし、訂正があった場合は省略不可（←自署であるため、押印を省略する場合は、☑）健保指定書式等は日野健保HPからダウンロードできます👆クリックでHPにとびます

上記の通り相違ないことを証明します
令和
事業所所在地
事業所名
事業主氏名

年月日

㊞

（令和5年7月改訂）
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