高校 3 年時に埼玉県に住民登録されている人で大学・短期大学・専修学校専門課程に入学を希望している人。または、在学している人。
このほかにも成績や収入の要件などの出願資格があります。
詳しくは募集案内をご覧ください。

目Ⅰ はじめに次････････････････････････････････････････････････････････

１

Ⅱ 本多静六博士について･･････････････････････････････････････････････

２

Ⅲ 本多静六博士奨学金制度について

１出願資格 ････････････････････ ３
２成績の要件 ･･････････････････ ４
３推薦の要件 ･･････････････････ ４４奨学金の貸与について ････････ ５
５返還について【重要】･･･････ ５〜６

Ⅳ 出願手続き

１出願方法 ････････････････････････････････････････ ７
２出願書類 ････････････････････････････････････････ ７
３連帯保証人について ･･･････････････････････････････ 8

Ⅴ 出願書類の書き方（記入例）･････････････････････････････････････････ 9
Ⅵ 収入の要件について･･････････････････････････････････････････････ 15Ⅶ 生計維持者について･･････････････････････････････････････････････ 16

Ⅷ 選考について････････････････････････････････････････････････････ 17◎出願書類チェック表
Ⅸ 願書等様式････････････････････････････････････････････････ 19･･････････････････････････････････････････････････････ 20

Ⅹ 変更手続きについて･･････････････････････････････････････････････ 26（参考）奨学金の予約採用決定時から返還終了時までの提出書類について ･･･ 27
よくある御質問･･････････････････････････････････････････････････････ 28

Ⅰ

はじめに

この奨学金は、本多静六博士から寄贈された森林を活用して設立した基金を基に、学生の皆様の進学等に必要な費用として貸与しているものです。
給付ではなく貸与のため、奨学生だった先輩方からの返還金が次の奨学生の奨学金になります。
皆様の御理解・御協力により、６０年以上にわたり、延べ 2,000 人以上の方々に奨学金を貸与することができました。
この奨学金が給付ではなく貸与であることなど、この奨学金の制度について十分理解した上で御利用ください。
貸与から返還までの例（）のページに詳細があります。

【貸与】
Ａさん１８歳。４月から４年制大学へ進学したいと考え、入学一時金３０万円と月額奨学金３万円の貸与を希望し、願書などの必要書類を提出。２月末に予約採用の通知が届きました。
（１７頁
選考について）（17頁
Ⅷ選考について）（７頁
出願手続き）（7頁
Ⅳ出願手続き）Ａさんは正式採用のための書類を提出すると入学一時金３０万円が口座に振り込まれました。

通帳

Ａさんは、卒業する間、毎年４月に在学証明書を提出し、（5頁
4奨学金の貸与について）（５頁
奨学金の貸与について）
４月と１０月に口座に振り込まれた月額奨学金 180,000 円（６ヶ月分）を利用しました。

【返還】
Ａさん２２歳。卒業が決まりました。
最終的にＡさんの口座には、4 年間で入学一時金と月額奨学金の合計 1,740,000 円が振り込まれました。
（６頁＊返還の例＊）（6頁*返還の例*）

卒業と同時に就職が決まりました。
月給の手取りは２０万円でした。
Ａさんは返還する年度を１年間据え置くことを希望し、借用証書を提出しました。
（６頁＊返還が生じた際に発生する事（6頁
返還が生じた際に発生する事項）
項）

Ａさんが２４歳の７月と１２月に、
108,750 円の納入通知書兼領収書が届き、借りたお金を返し始めました。
（5頁 5返還について【重要】）（５頁 返還ついて【重要】）

毎年２回、108,750 円の入金を８年間続け、（６頁 ＊返還の例＊）
Ａさんが３１歳になる年に全額返し終わりました。
（6頁 *返還の例*）

他の奨学金等との併用は可能ですが、返還時の負担を十分考慮して利用しましょう-1-ほんだせいろくはくし

Ⅱ 本多静六博士について
１

本多静六博士と本多静六博士奨学金について
本多静六博士は、慶応２年（１８６６年）７月２日、現在の久喜市（旧菖蒲町）に生まれ、日本最初の林学博士として、明治神宮の森の造営、日比谷公園、大宮公園等全国各地の都市公園の設計を手がけるなど、数多くの功績を残した本県の郷土の偉人の一人です。
県は、昭和５年に博士から寄贈された、県の西部、秩父市（旧大滝村）の中津川地域の森林を博士から提示された「寄附希望条件」により活用して、本多静六博士奨学金を設立し、昭和２９年から貸与を行っ
ています。

２

本多静六博士のおいたち
博士は、９歳のとき父を失い、貧しかったため正規の学校教育が受けられず、農業を手伝いながら勉強し、１７歳になって東京山林学校（東京大学農学部の前身）に入学しました。博士は、期末試験に落第したことで自殺をはかりましたが死にきれず、思い直して必死に勉強し、ついには最優等生となりました。
この結果、人間は努力さえすれば、必ず成功すると固く信じ、一心不乱に勉強に励みました。
そして明治２３年、東京帝国大学農科大学の卒業を待たずにドイツのミュンヘン大学に留学して財政学を専攻し、ドクトルの学位を得ました。やがて、明治２５年帰国すると、すぐに母校の東京大学で造林学と林政学の講座を担当して、以後３５年間学生の教育と研究に当たりました。その間、明治３２年には、日本で最初の林学博士になりました。
博士の業績を挙げると、本多大造林学１９編の編さん、熱帯林業に関する研究、造園学・庭園学等の４００巻以上に及ぶ著書の刊行、保安林の創設についての尽力、造園事業等数多くあります。また、郷土埼玉のためにも力を注ぎ、埼玉県が水力・山林・石灰岩の資源に恵まれていることに注目し、発電事業、旧
秩父セメント株式会社の設立等にも力をつくしました。
このように、博士は人の２倍も３倍も働き、常に努力することによって逆境を打開し、学問に、実業に成功し、数多くの実績を収めたのです。そして晩年になっても、人生学・経済学など多くの書物を著し、昭和２７年（１９５２年）、８５歳でこの世を去りました。
◎寄附希望条件
一 本林中の一部中津川本流に沿いたる景勝地の森林は、風致林として永く保存せられ、且つ、林道開さく其の他により該地方の開発を図られ度き事
二 本林御経営の上、純益の一半を積立て利殖し置き、総額１００万円に到りたる上は、秀才教育の財団法人を組織せられ度き事
三 右財団は、年々生ずる利子の４分の１以上を元資金に加えられ度き事
四 該財団の元資金より年々生ずる利子の４分の３以内をもって、先ず苦学生中の秀才に補助し進んで一般教
育並びに学術研究の資に供せられ度き事◎中津川県有林
中津川県有林（秩父市）のある区域は、荒川の重要水源地帯に位置しているので、水資源のかん養や県土の保全のうえから重要な役割を果たしているばかりでなく、秩父多摩甲斐国立公園区域内に指定され、環境保護の役割も担っています。ブナ、シオジ、カエデ、モミ等の天然林が多く、奥地には原生林も残っています。
人工造林地は総面積の約３９％を占め、スギ・ヒノキ・カラマツ等が植えられています。
12 2,632ha を含めた、3,010ha（東西約 10 ㎞、南北約 9 ㎞）を本多静六博士育英基金の県は、博士から寄贈された基本財産として管理経営しています。

Ⅲ

本多静六博士奨学金制度について-2-

１ 出願資格(１)人物について
学習活動その他生活全般を通じて、態度・行動が学生としてふさわしく、修学に十分耐え得ると認められる者で、かつ、将来良識のある社会人として活動できる見込みがある者。
(２)住所が次のア・イのいずれかに該当する者
ア

高等学校またはこれに準じる教育課程在学者にあっては、出願時に県内に住民登録されている者。

イ

高等学校若しくはこれに準じる教育課程を修了した者は、最終年次に県内に住民登録されていた者。

(３)学校教育法で定める次のアからエのいずれかの学校(以下学種という)に入学･編入学を希望する者､又は、既に在学している者※高等学校専攻科、通信制の学校は除く。
ア

大学院

イ

大学

ウ

短期大学

エ

専修学校専門課程(学校教育法第124条、第125条で定める学校の専門課程で２年以上の課程のもの)(４)成績が別に定める基準を満たす者 （詳細は「２成績の要件」(4頁)参照）(５)学校長等から推薦を受けた者（詳細は「３推薦の要件」(4頁)参照）(６)出願人の生計維持者の「貸与額算定基準額」が､｢収入基準額｣以下であること。
（詳細はⅥ 収入の要件について」(１５頁〜)参照）(７)その他
ア

４０歳未満（令和６年４月１日時点）の者

イ

過去に本多静六博士奨学金の貸与を受けていない者

ウ

学校を卒業した者にあっては、卒業後 5 年以内の者〔留意点〕○住所について高等学校を卒業してから埼玉県に転居してきた者は該当しません。
○大学院について貸与期間は、修士課程は２年、博士課程は３年とします。最短修業年限が、貸与期間と異なるときは申し
出てください。
○専修学校専門課程とは次の条件等を満たしているものをいいます。
1 授業時間

年間８００時間以上

2 生 徒 数教育を受けるものが常時４０人以上いること

3 入学資格高等学校若しくはそれに準ずる学校を卒業した者○対象外となる者について
1 奨学金の交付期間が１年未満となる者
2 入学・編入学又は在学している学校の聴講生
3 入学・編入学又は在学している学校の修学時間が夜間に限られる学校で在学期間中も一定の収入を確保することが可能であると認められる学校の者-3-２ 成績の要件
５段階評価に換算して算出します。判断が難しい場合は森づくり課までお問い合わせ下さい。

（１）高等学校の学習成績が要件となる者
１

高等学校３年生
高等学校１年生〜３年生の第一学期までの学習成績

２

高等学校を卒業した者

全教科の平均が３．５以上高等学校在学時（１年生〜３年生）の学習成績

３

大学・短大・専修学校の１年次に在学している者
高等学校在学時（1年生〜3年生）の学習成績（注意）推薦書は、出願時に在学している学校の長の推薦書を提出してください（２）大学等の学習成績が要件となる者
１

大学・短大・専修学校の２年次以上の者
１年次から前年度までの学習成績２

大学院の１年次の者※学内で上位
２分の１以内大学在学時（全ての学年）の学習成績

３

大学院・大学・短大・専修学校を卒業した者※ＧＰＡの場合は、２．５以上在学時（全ての学年）の学習成績

３ 推薦の要件
学校長等の推薦者は、成績、人物、健康の３点について評価し、推薦書（様式第２号）に具体的に記入してください。（参照：３推薦書(10頁)及び記入例(13 頁)）
推薦条件
成績

留意点
―

学習成績が優良であること

学修意欲のある者であること

人物※

学習活動その他生活全般を通じて、態度・行動が学留年や仮進級していない又はその恐れが生としてふさわしく、奨学金の貸与には返還義務がないこと伴うことを自覚し、かつ、将来良識のある社会人と停学等の処分を受けていないことして活動できる見込みがある者

性行不良等、学校内外の規律を乱す行為を行っていないこと
健康については、修学上支障がなければ健康

修学に十分耐え得ると認められる者

応募できます。推薦者は健康診断の結果などを参考にして推薦してください。

※人物については、推薦者（または推薦者から委任を受けた者）が必ず面談を行って評価してください。なお、面談実施日を推薦書に記載してください。
-4-４ 奨学金の貸与について
入学一時金（採用５０名）
金

額

月額奨学金（採用５０名）

３０万円以内（無利子貸与）

月額３万円以内（無利子貸与）
入学・編入学又は在学する学校、学部等

期

間の所定の修業年限

出願から概ね２か月後以降出願時に既に在学している場合は残り
の修業年限

貸与方法

奨学生名義の銀行口座に振込

振込月

出願から概ね２か月後以降

年２回、６か月分をまとめて奨学生名義の銀行口座に振込
概ね４月中（４〜９月分）
１０月中（１０〜３月分）
在学証明書

毎年４月上旬に在学する学校から新年度の「在学証明書」を取得し、提出
在学中提出

してください。在学証明書により在学を確認して当該年度の奨学金の支給する書類を開始します。
提出されない場合は、支給を停止、または返還手続きの開始をします。
なお、「学生証」の写しは認められません。

入学一時金と月額奨学金は併用できます。その他の奨学金制度等との併用もできます。

５ 返還について【重要】
奨学金は貸与であり、貸与終了後は、返還の義務が生じます。
貸与期間の２倍の年数の期間（最長１２年以内）において均等半年賦で返還していただきます。具体的な返還については、次のとおりです。
貸与種類
入学一時金
のみ
月額奨学金
入学一時金
＋

返還の開始時期と返還期間

返還時期

奨学生は、在学しなくなった年度の翌々年度から、２年以内に入学一時金の全額返還をしてください。
年２回
奨学生は、在学しなくなった年度の翌々年度から、貸与期間の２倍の年数の期間で奨学金の全額返還をしてください。

月額奨学金

-5-

７月末と１２月末

返還が生じた際に発生する事項
貸与終了時に連帯保証人と連署・押印した「奨学金借用証書」（様借用証書の提出式第７号）を提出していただきます。
（様式については、森づくり課から送付します。）
年２回、返還月の上旬に「納入通知書兼領収書」が送付されます。
記載の納入期限までに「納入通知書兼領収書」と返還金を銀行等金融機関の窓口（ＡＴＭ、ネットバンクも可能）に持参して納入して

返還方法

ください。
なお、口座引落としの制度はありません。
正当と認められる事由がなく返還の納入期限に遅延したときは、遅延日数に応じて年７．２５％の割合で延滞利息が発生します。
延滞利息は元本納入後、別途請求します。

延滞利息

7.25%の延滞利息の具体例
半年賦額108,750円

納期限8月1日の場合8月6日で108円の延滞金が発生します。元金108,750円を返還しなければ、１日で約21円ずつ増えていきま

奨学金の返還が滞った場合には、返還事務に必要な範囲で、奨学金
個人情報の取得

借受者及び連帯保証人の住所及び連絡先を確認するために必要な個
人情報を市区町村長から取得し、保有、利用することがあります。

＊返還の例＊ 特別な事情がある場合、期間の延長や返還方法の相談を随時受け付けています
貸与種類
入学一時金
のみ

月額奨学金

入学一時金
＋
月額奨学金

貸与年数

貸与総額

返還年数

−

３０万円

２年

１年
２
３
４
５
６
２年

３６万円
７２
１０８
１４４
１８０
２１６
１０２万円

２年
４
６
８
１０
１２
４年

１２７，５００

２５５，０００円

３
４
５
６

１３８
１７４
２１０
２４６

６
８
１０
１２

１１５，０００
１０８，７５０
１０５，０００
１０２，５００

２３０，０００
２１７，５００
２１０，０００
２０５，０００

半年賦額
７５，０００円
９０，０００円

年間総返還額
１５０，０００円

１８０，０００円「半年賦額」欄の金額が、１回に返す金額です。
なお、月額奨学金は３万円を借りた場合を想定しています。

-6-

Ⅳ 出願手続き

１ 出願方法
出願書類の受付期間

令和６年９月４日（水）から令和７年１月３１日（金）（必着）郵送または持参（郵送の場合は「簡易書留」で送付し、送達日時を確認してください）

提出先〒330-9301 さいたま市浦和区高砂３−１５−１
埼玉県 農林部 森づくり課 総務・森林企画担当（埼玉県庁本庁舎５階）〔問合せ〕TEL ０４８−８３０−４３００（直通）

２ 出願書類
種類（名称）
奨学生願書

様 式
様式第1号

奨学生志望理由―

合格通知書の写し―参照ページ及び参考
参照：「Ⅴ出願書類の書き方」(9頁)
参照：記入例１(11頁)
参照：記入例２(12頁)
進学先が決定している方は、合格が確認できる書類の写しを提出（原本不要）

備 考
出願人が記入出願人が記入該当者のみ

６か月以内に交付された未開封のもの（開封されていた場合は無効）

成績証明書

―

※調査書での代用可※高卒認定の方は、合格成績証明書を提出

学校等に作成を依頼

参照：２成績の要件(4頁)

開封されていた場合は無効
推薦書

様式第2号

参照：３推薦の要件(4頁)

学校等に作成を参照：３推薦書(10頁)

依頼

参照：記入例３(13頁)

本人及び世帯員に
関する調書

別紙１

参照：「Ⅵ 収入の要件について」(15 頁)
参照：記入例４(14 頁)

出願人が記入・世帯員全員の本籍及び続柄が記載されている

住民票

―

もの

市町村役場で・６か月以内に発行されたもの

取得

・マイナンバーの記載がないもの（市町村民税）課税証
明書又は非課税証明書
連帯保証人に関する書類―

令和６年度（令和５年分）のもの

市町村役場で取得

参照：（２）必要な書類(8頁)―

出願時に連帯保証人が決まっていない場合、書―類がそろっていない場合、願書にその旨を記載※ 願書受付順（全ての必要書類が不備なく提出された順）に、３項の出願資格について審査を行い、予約採用者を決定します。予約採用者が定員を上回った場合、補欠採用となります。

-7-

３ 連帯保証人について
本多静六博士奨学金の貸与には、連帯保証人様１名が必要です（１）連帯保証人の要件（以下のア〜カをすべて満たしている方）
ア 貸与返還期間にわたり継続安定した収入が見込まれる方。
（非課税の方は不可）
イ 現在、出願人を保護又は扶助していない方。
（出願人の父母は不可）
ウ 出願人の配偶者でない方。
（結婚する予定の方も除きます）
エ 出願時に成年で独立の生計を営み、６５歳未満の方。
オ 以前に「本多静六博士奨学金」の貸与を受けている場合、その返還が終了した方カ 成年被後見人、被保佐人及び破産の宣告を受けていない方※審査の結果、連帯保証人の変更を求めることがあります（２）必要な書類
連帯保証人は願書の内容を確認して、記名してください。
出願時の
必要書類

連帯保証人が決まっている場合

出願人は下記の「予約採用後の必要書類」のア・イ・ウの書類を提出してください。
出願期間内に書類が間に合わない時は、その旨願書の余白に記入し、後日提出してください。

連帯保証人が未定の場合
ア

連帯保証人が未定の旨、願書の余白に記入してください。
６か月以内に交付された本籍及び続柄が連帯保証人の住民票（マイナンバーが掲載されていないもの）

イ

連帯保証人の直近の予約採用（市町村民税）課税証明書

後の必要

ウ

連帯保証人の印鑑登録証明書

書類

記載されているもの
所得に関する証明。非課税の方は不可
６か月以内に交付されたもの
連帯保証人は誓約書の内容を確認して、出願人とエ誓約書（予約採用通知と同封されて郵送されます）

連帯保証人がそれぞれ記名、連帯保証人は実印（上記ウで登録されている印）を押印してください。

提出期限内に必要書類が提出されないと、予約採用を取り消す場合があります。

（３）その他（必ず、連帯保証人になる方と一緒に確認してください）
ア 返還について奨学金借受者からの奨学金の返還が確認できない場合は連帯保証人に通知し、返還が滞った場合は連帯保証人に返還を求めます。
イ 連帯保証人について連帯保証人は、奨学生本人と連帯して返還の責任を負います。
連帯して返還の責任を負うとは、奨学生本人と同等の返済の責任があるということです。
連帯保証人は、正式採用から奨学金の返還終了までの間を保証していただきますので、原則として、その途中で一方的に辞退や変更をすることはできません。また、返済が滞った場合に発生する延滞金（遅延損害金）についても、奨学生本人と同等の返済の責任があります。
ウ 個人情報の取得について借受者からの奨学金の返還が滞った場合、返還事務に必要な範囲で住所及び連絡先を確認するために必要な連帯保証人の個人情報を市区町村長や金融機関等から取得し、保有、利用することがあります。

-8-

Ⅴ 出願書類の書き方
１ 願書
記入例１（11頁）を参照して以下に注意して記入してください（１）住所について

埼玉県以外に住居地を有する場合は、都道府県名から記入してください。
電話番号は、出願人本人と保護者の携帯電話や、保護者の勤務先・事業所等についても記入してください。（当課から、日中連絡をすることがあるため）（２）在学校、出身校について在学生は、在学校名と在学年を記入し、○印で囲んでください。
卒業生は、卒業した学校名を記入し、卒業の欄を○印で囲んでください。

（３）高等学校卒業程度認定試験合格者について高等学校卒業程度認定試験に合格した方は、合格年度を記入し○印で囲んでください。
大学入学資格検定に合格した方も同様に、その合格年度を記入し○印で囲んでください。

（４）進学志望校について

進学希望校の学校名を記入してください。
学部・学科・課程を記入してください。
修業年限を記入してください。

（５）希望事項について

入学一時金
希望額（３０万円まで）を記入してください。
月額奨学金
希望額（３万円まで）を記入してください。
希望する期間（修業年限以内）を記入してください。

（６）連帯保証人について奨学金の返還終了まで連帯保証人を依頼する方を記入してください。
※予約採用後、出願人と連帯保証人は誓約書に記名・連帯保証人の実印押印をしていただきます。

（７）保護者について出願人が未成年者（18歳未満）の場合は必ず保護者が記入内容を確認のうえ記名してください。電話等で保護者の同意を確認する場合があります。

２ 奨学生志望理由
記入例２(12頁)を参照して記入してください。

-9-３ 推薦書
推薦者は記入例３(13 頁)、「２成績の要件」及び「３推薦の要件」（4頁）を参照して記入してください。
出願時に学校に在学している者は在学している学校の長、学校を卒業し出願時に在学していない者は卒業した学校の長、その他の者は居住地の市町村長の推薦書を密封して提出してください。
※学校を卒業した者の出願資格は、卒業後5年以内です。

出 願 人
在学
卒業
在学
大学院・大学・短大・専修学校
卒業
その他の者
高等学校

４ 本人及び世帯員に関する調書記入例４(14頁)を参照して記入してください。

- 10 -

推 薦 者
在 学している高等学校の長
卒 業 した 高 等 学 校 の 長
在 学 して い る 学 校 の 長
卒 業 し た 学 校 の 長
居住地の市町村長

記入例１

読めるように丁寧に書いてください

様式第１号（第２条関係）

奨

生

願

書

さいたま たろう（ふりがな）

氏

学

名

埼玉

太郎

平成１８年６月４日生
住所〒***－**** さいたま市浦和区高砂△－○○－□

在出学

電話 048-***-****(自宅)090-*********(本人携帯)

在学年３年生（学部・科等まで）
校 県立 ○○○○高校 普通科

高 等 学 校 卒 業
程 度 認 定 試 験

卒

身

業

年度

（学部・科等まで）

私立

進学志望校

希望

月額

事項

格

修業年限

○○○大学

入学一時金

合

法学部 法律学科

４ 年

３００，０００

円

３０，０００

円

月額奨学金
期間

令和７年

４月から 令和１１年 ３月まで

私は、本多静六博士奨学金の貸与を受けたいので出願します。
なお、採用された場合には、本多静六博士奨学資金の貸与に関する条例及び規則を遵守し、学生としての本分を守り、勉学に励むとともに、奨学金の返還の事由が生じた際は、遅滞なく返還することを誓約します。
令和６年１０月 １日
本人
氏
名 埼玉 太郎
私は、上記の者に貸与される本多静六博士奨学金に係る返還の債務について連帯して責任を負います。
令和６年１０月 １日
連帯保証人
氏
名 埼玉 明子（あて先） 埼玉県知事

連

帯

保証人

保 護 者
※本人が
未成年者
の 場 合

住

所

本人と
の関係
住

所

氏

名

〒×××－××××

電話

×××－×××－××××

埼玉県○○市○○１－１ ○○マンションＢ－１０１
生年
月日

叔母

昭和４０年

８月２６日生電話 048-***-****(自宅)〒×××－××××

さいたま市浦和区高砂△－○○－□

埼玉博

090-*********(父携帯)本人との関係（注）保護者とは親権を行う者又は未成年後見人のことをいいます。
- 11 -

父記入例２
奨学生志望理由(ふ り が な)氏
在さいたまたろう

埼玉 太郎

名
学

( 学部 ･ 科等まで )校

出

平成１８年６月４日生 １８
在学年

県立 ○○○○高校 普通科

身

３ 年生

大学入学資格検定年卒

年度( 学部 ･ 科等まで )私立 ○○○大学 法学部 法律学科

● 次 の内 容 により、１００字 以 上 で記 入 してください。
高 等 学 校 ３年 生 ・既 卒 者①進 学 先 を選 んだ理 由②卒 業 後 の進 路
２

大学生等
①在 学 している学 校 の分 野 を選 んだ理 由②卒 業 後 の進 路

※

合格
決定

進学志望校

１

歳

太枠内に記入してください。

- 12 -

未定

記入例３
様式第２号（第２条関係）

推
在 学 校
（出身校）

氏

名

住

所

薦

書

埼玉県立○○○○高校

埼玉※出 願 人 名 を記 入 してくだ
さい。

太郎

さいたま市浦和区高砂△－○○－□

推 薦 理 由記入者職氏名面 談 日※出 願 人 の住 所 を記 入 してください。

１ 成 績 の要 件
出 願 人 の成 績 が基 準 を 満 たしているか 評 価 し、推 薦 書 に具 体 的 に 記
入 してください。
①高 等 学 校 ３年 生 ・高 卒 ：３．５以 上②大 学 生 等 ：学 内 で上 位 ２分 の１以 内 又 はＧＰＡ２．５以 上※出 願 人 が大 学 等 の１ 年 次 に在 学 してい る場 合 は、②のみの内 容 になります。
２ 推 薦 の要 件 について
出 願 人 の人 物 ・健 康 が基 準 を満 たしているか評 価 し、推 薦 書 に具 体 的に記 入 してください。
①態 度 ・行 動 が学 生 とし てふさわしく、将 来 良 識 のある社 会 人 として活動 できる見 込 みがあること②修 学 上 支 障 がない健 康 状 態 であること※推 薦 書 を記 入 した方 の職 氏 名 及 び◎詳細については４頁及び１０頁を参照してください。
面 談 実 施 日 を記
入 してください。

第３学年担任○○ ○○ （面談日令和６年○月○日）

上記のとおり本多静六博士奨学生として適当と認め、推薦します。
※推 薦 者 は学 校 の長 としてください。

令和６年１０月○○日

推薦者
（あて先）

埼玉県知事
- 13 -

埼玉県立○○○○高等学校
校長 ○○ ○○

記入例４
別紙１

本人及び世帯に関する調書
１

本 人 につい て
氏名

生計
維持者

埼玉 太郎
本
人

生年月日

年齢

学校名

在学
年

平成18年6月4日

18

県立○○○○高校 普通科

3

決定・
未決定

（未決定の場合）
合格発表日

未決定

令 和 6年 12月 4日

志望校
第一志望校

私立 ○○○大学
法学部 法律学科

卒業
年度

高等学校
卒業程度
認定
合格年度

事務局記入欄

第二志望校
第三志望校※「生計維持者」欄は、出願者本人が生計維持者の場合〇をつけてください。
※出願者本人が生計維持者の場合、裏面の生計維持者が１人となる理由を記入してください。

２

世帯員について （出願時点で出願者と同一生計の人を記入してください。）

続柄

氏名

生計
維持者

生年月日

年齢

父

埼玉 博

○

昭和42年4月2日

55

母

埼玉 道子

○

昭和4 2 年3 月2 2 日

55

祖父

埼玉 勇

昭 和 18年 11月 10日

78

姉

埼玉 彩子

平成9年6月6 日

25

弟

埼玉 次郎

平成2 2 年4 月1 5 日

12

備考（出願者と別居の場合は、住居地を記載）扶養事務局記入欄○※「生計維持者」欄は、生計維持者に〇をつけてください。原則として父母（2名）です※生計維持者が１名となる場合は、16頁の「Ⅶ 生計維持者について」を参照し、裏面の生計維持者が１人となる理由を記入してください。
※「扶養」欄は、令和5年12月31日時点で生計維持者の扶養となる子に○を付けてください。

３ その他特別な事情がある場合は、以下に記入してください。

- 14 -

Ⅵ

収入の要件について出願人の生計維持者の「貸与額算定基準額」が、「収入基準額」以下であることが必要です。

１ 生計維持者について父母がいる場合は、原則として父母（2 名）が生計維持者となります。
離婚等だけでは、父又は母のいずれか（１名）を生計維持者とするケースに該当しない場合があります。詳しくは、次頁「Ⅶ生計維持者について」を参照してください。

２ 貸与額算定基準額について貸与額算定基準額とは、以下の計算式で算出される額です。
貸与額算定基準額(a) ＝（課税標準額）(a)×6%−（市町村民税調整控除額）(b) −（多子控除）(c)−（ひとり親控除）(d)(a)市町村民税所得割が非課税の場合は、 この計算式にかかわらず、貸与額算定基準
額は0円とします。
(b)政令指定都市に対して市民税を納税している場合は、（市町村民税調整控除額）に3/4を乗じた額とします。
(c)生計維持者が2人を超える子どもを扶養している場合は、2人を超える子ども1人につき40,000円を控除します。
(d)ひとり親世帯に該当する場合は、40,000円を控除します。
※ 収入については、令和5年（1月〜12月）の収入に基づく令和6年度住民税情報により貸与額算定基準額を算出します。
※ 生計維持者が、出願の年に転職･失業等により前年の所得に比し所得が大幅に減少している場合は、森づくり課までお問い合わせください。

３ 収入基準額について
収入基準額は、381,500円とします。

- 15 -

Ⅶ 生計維持者について
１

父母がいる場合は、原則として父母２名が生計維持者となります。
離婚等だけでは、父又は母のいずれか１名を生計維持者とするケースに該当しない
場合があります。
例えば、以下のケースでは、生計維持者は２名となります。
・出願人が未成年であり、父母が離婚した場合で、例えば、親権のない母と同居し、親権者である父と別居している場合は、生計維持者は親権者を含めた父母２名・離婚した（又は死別により）父又は母が再婚（事実婚を含む）し、出願人と再婚相手が同一生計の場合は、生計維持者は父又は母とその再婚相手２名

２以下に該当等する場合は、「本人及び世帯に関する調書」の裏面「生計維持者が１人となる理由」を記入してください。

（１）生計維持者が父又は母のいずれか１名となる場合（２）生計維持者が父母以外の親族等となる場合（３）生計維持者が出願人（独立生計者）となる場合※未成年者が奨学金に申し込むときは、親権者の同意が必要となりますが、事情により親権者の同意を得られない場合は、森づくり課までお問い合わせください。
３

上記２に該当する場合、必要に応じて事実関係が確認できる証明書類の提出を求める場
合があります。
事実関係が確認できる証明書類（例）事象
証明書類（例）
父母と死別・戸籍謄本又は当該父母に係る戸籍抄本
・住民票（死亡日記載あり）
父母が離婚・戸籍謄本又は当該父母に係る戸籍抄本
父母が離婚調停中・裁判所による係属証明書
・弁護士による報告書
父又は母が DV 被害者 ・自治体等による「配偶者からの暴力の被害者の保護に関する証明書」
父又は母が生死不明
・自治体や警察署等による「行方不明者届受理証明」（行方不明）
父又は母が意識不・主治医による「診断書」
明、精神疾患出願人が両親ではな ・本人及び配偶者が記載された住民票（続柄が表示されてく配偶者に扶養され いるもの）又は戸籍謄本又は当該配偶者に係る戸籍抄本ている
・課税証明書（配偶者控除の適用が分かるもの）
家庭内暴力（DV 等）に・公的機関による証明書
より父母と別居
その他の事由・事実関係を確認できる書類（第三者（機関）の所見等）- 16 -

Ⅷ

選考について選考は、出願書類をもとに行います。選考結果は、「予約採用」、「補欠採用」、「不採用」の別に、願書提出後概ね1〜2か月後を目途に本人あてに郵送で通知します。

（１）予約採用について
予約採用の通知が届いたら、関係書類を取りそろえ、期日までに「森づくり課総務・森林企
画担当」に提出してください。
進学先が願書に記載した学校と異なる場合でも、「Ⅲ１出願資格(3頁)」に記載された学種であれば奨学金は貸与します。

入学一時金：合格通知及び別に通知する書類の提出を確認して「正式採用」とし、奨学金を振り込みます。
月額奨学金：４月以降、進学先の在学証明書及び別に通知する書類の提出を確認して「正式採用」とし、奨学金を振り込みます。

なお、奨学金貸与の必要がなくなった場合や、書類提出が不可能な場合などには速やかに「辞退届」を提出してください。
（２）補欠採用について
願書受付順に審査を行い、予約採用者を決定しますが、予約採用者が定員を超えた場合は補欠採用となります。補欠採用者は、予約採用者の中から欠員が生じた際に、補欠採用から予約採用となる通知が届きます。
なお、令和6年度の予約採用者数・補欠採用者数の状況については埼玉県HPにて随時お知らせします。
https://www.pref.saitama.lg.jp/a0905/hondashogakukinboshu2.html- 17 -

出願から採用までの流れ

出願書類を提出

予約
採用

選考結果通知が本人宛に届く

正式採用希望者「貸与と返還に関する誓約書」「在学証明書」など、指定された書類を提出正式採用
通知が届く

採用辞退者（予約・補欠）
奨学金貸与の必要がなくなった
場合や、書類提出が不可能な場
合など

「辞退届」
を提出

補欠
採用
予約採用者の中から欠員が生じた場合、予約採用通知が届く

正式採用希望者「貸与と返還に関する誓約書」「在学証明書」など、指定された書類を提出不採用

正式採用通知が届く- 18 -

◎ 出願書類チェック表

願書の提出に当たっては内容、提出書類をよく確認して不足がないように注意してください。
成績の要件、収入の要件等が条件を満たしていない場合や、提出書類に不備がある場合には不採用となります。

提 出 書 類
１ 奨学生願書
・出願人本人名を記名しましたか？(未成年者は保護者の記名も必要です)
・連帯保証人名を記名しましたか？
・出願時に連帯保証人が未定の場合、願書の欄外にその旨記入しましたか？

２ 奨学生志望理由
３ 合格通知書の写し（該当者のみ）・進学先が決定している場合は必ず提出してください。

４ 成績証明書（密封されたもの）
５ 推薦書（密封されたもの）
６ 本人及び世帯員に関する調書・生計維持者を含め、出願人と同一生計の世帯員全員を記入しましたか？
・氏名や生年月日の漏れはありませんか？

７ 住民票（世帯全員の本籍・続柄が記載されたもの）
・６か月以内に交付されたものですか？・マイナンバーは記載されていませんか？

８ 生計維持者の（市町村民税）課税証明書または非課税証明書・直近の内容のものですか？ ※源泉徴収票は不可
・無収入の場合も添付されていますか？

９ 連帯保証人に関する書類
・住民票

・６か月以内に交付されたものですか？
・本籍・続柄が記載されていますか？
・マイナンバーは掲載されていませんか？

・（市町村民税）課税証明書は直近の内容のものですか？※源泉徴収票は不可
・印鑑登録証明書：６か月以内に交付されたものですか？
・出願時に書類が間に合わない場合、願書の欄外にその旨記入しましたか？

- 19 -

確認欄（✔）

Ⅸ 願書等様式
１ 様式第１号 奨学生願書
２ 奨学生志望理由
３ 様式第２号 推薦書
４ 別紙１ 本人及び世帯に関する調書※様式は県のホームページ（https://www.pref.saitama.lg.jp/a0905/hondashogakukinboshu2.html）の「出願書類様式（ダウンロード）」からダウンロードできます。

- 20 -

様式第１号（第２条関係）
奨

学

生

願

書

（ふりがな）

氏名
年

住所（詳細に記入してください。）

月

(自宅)

電話

(本人携帯)

〒
在
出

日生

学

（学部・科等まで）
校

在学年

年生

高 等 学 校 卒 業
程 度 認 定 試 験

卒

身

業

年度

（学部・科等まで）

格

修業年限

進学志望校

年

入学一時金

円

希望

月額

事項

合

円

月額奨学金
期間

令和

年

月から 令和年月まで

私は、本多静六博士奨学金の貸与を受けたいので出願します。
なお、採用された場合には、本多静六博士奨学資金の貸与に関する条例及び規則を遵守し、学生としての本分を守り、勉学に励むとともに、奨学金の返還の事由が生じた際は、遅滞なく返還することを誓約します。
令和
年
月
日
本
人
氏
名
私は、上記の者に貸与される本多静六博士奨学金に係る返還の債務について連帯して責任を負います。
令和
年
月
日
連帯保証人
氏
名
（あて先） 埼玉県知事

連

帯

保証人

保 護 者
※本人が
未成年者
の 場 合

住

所

〒

本人と
の関係
住

所

電話

生年
月日
〒

年

月

(自宅)

電話
(

氏

本人との
関係

名

（注）保護者とは親権を行う者又は未成年後見人のことをいいます。

- 21 -

日生携帯)奨学生志望理由(ふ り が な)氏
在名学( 学部 ･ 科等まで )

年

月

日生

歳

在学年

年生

大学入学資格検定

年卒

年度

校
出

身
( 学部 ･ 科等まで )

合格
決定

進学志望校

未定

※

太枠内に１００字以上で記入してください。

- 22 -

様式第２号（第２条関係）

推

薦

書

在 学 校
（出身校）

氏

名

住

所

推 薦 理 由

記入者氏名
面 談 日

上記のとおり本多静六博士奨学生として適当と認め、推薦します。
令和

年

月

日

推薦者

（あて先）

埼玉県知事

- 23 -

職・氏名

別紙１

本人及び世帯に関する調書
１

本人について
氏名

本
人

生計
維持者

生年月日

志望校

年齢

学校名

決定・
未決定

（未決定の場合）
合格発表日

在学
年

卒業
年度

高等学校
卒業程度
認定
合格年度

事務局記入欄

第一志望校
第二志望校
第三志望校
※「生計維持者」欄は、出願者本人が生計維持者の場合〇をつけてください。
※出願者本人が生計維持者の場合、裏面の生計維持者が１人となる理由を記入してください。

２
続柄

世帯員について （出願時点で出願者と同一生計の人を記入してください。）
氏名

生計
維持者

生年月日

年齢

備考
（出願者と別居の場合は、住居地を記載）扶養事務局記入欄※「生計維持者」欄は、生計維持者に〇をつけてください。原則として父母（2名）です※生計維持者が１名となる場合などは○頁の「生計維持者について」を参照し、裏面の生計維持者が１人となる理由を記入してください。
※「扶養」欄は、令和5年12月31日時点で生計維持者の扶養となる子に○を付けてください。

３ その他特別な事情がある場合は、以下に記入してください。

- 24 -

生計維持者が１人となる理由（生計維持者が父母２名でない人のみ該当する理由に○を付けてください。）
申告した生計維持者

生計維持者が１人である理由
出願時点で、父または母と死別している。
出願時点で、父母の離婚等（※）により、父母いずれかと出願者は別生計である。（※離婚調停中、DVによる別居中、未婚の場合なども含む）

父１名または母１名

出願時点で、父または母が生死不明、意識不明、精神疾患等のため意思疎通ができない状況である。
出願時点で、出願者が生計維持者としていない父母いずれかからのDV・虐待を受け、生計維持者のもとに避難している。
出願時点で、父母と死別している。
出願時点で、父母が生死不明、、意識不明、精神疾患等のため意思疎通ができない状況である。

父・母以外の親族等出願時点で、出願者が結婚しており、父母ではなく生計維持者とした配偶者に扶養されている。（納税手続きにおいて出願者の夫（妻）の扶養に入っている。）
出願時点で、出願者が父母（父母のうち一方と離別・死別している場合は、もう一方）からDV・虐待を受け、生計維持者のもとに避難している。
満18歳となる前日時点で（申込時18歳未満の場合は申し込み時点で社会的養護を必要とする人である。（児童養護施設等に在籍または里親に養育されていることを確認できる書類の提出が必要です。）

児童養護施設入所者等
自動自立支援施設入所者等
自動心理治療施設入所者等
自立援助ホーム入所者等
里親に養育されている（いた）
出願者自身（独立生計者）

ファミリーホームで養育されている（いた）
出願時点で、父母と死別または父母が生死不明、意識不明、精神疾患のため意思疎通ができない状況であり、祖父母や叔父・叔母等の親族から経済的支援を受けていない状況である。
出願時点で、父母・祖父母ともに死別または父母が生死不明、意識不明、精神疾患等のため意思疎通ができない状況であり、4兄弟姉妹は就学中もしくは病気などの理由で働くことができない状況である。
出願時点で、出願者が父母（父母のうち一方と離別・死別している場合は、もう一方）からDV・虐待を受け避難していて、祖父母や叔父・叔母等の親族から経済的支援を受けていない。
出願時点で、出願者は結婚しており、出願者が自身の配偶者を扶養している
場合 （納税手続きにおいて、配偶者の扶養者となっている。）

上記いずれにも該当しない場合・父母が健在であれば、専業主婦(夫）の場合でも、父母２名を生計維持者として申告が必要です。
・後日申告漏れが発覚し、生計維持者を追加することになる場合は、結果の通知が大幅に遅れる場合があります。

- 25 -

Ⅹ 変更手続きについて
届出事項に変更が生じた場合や返還方法の変更を希望する場合は速やかに下記の書類を提出してください。様式は埼玉県ＨＰからダウンロードできます。

【届出事項の変更】
身上異動届（様式第４号）
奨学生死亡届（様式第５号）

奨学生本人及び連帯保証人の住所、電話番号等の連絡先、氏名に変更があった場合は、速やかに提出してください。
連帯保証人が提出してください。
連帯保証人が死亡したとき、その他やむを得ず変更の必要がある
場合は、直ちに別の連帯保証人を立てて連署の上、提出してくだ

連帯保証人変更届

さい。(新連帯保証人の６か月以内に交付された住民票、印鑑登（様式第６号）

録証明書及び直近の課税証明書を添付してください)
なお、連帯保証人の変更は審査の結果認められない場合があります。

【返還方法の変更】
卒業後、さらに大学、大学院、専門学校等に進学した場合及び病気、その他の理由により返還が困難であると認められる場合に返奨学金返還猶予願

還猶予を受けることができます。猶予を受けようとするときは、（様式第８号）

理由を証明する書類を添付して、返還月の２か月前までに申請してください。
猶予の可否については審査の上決定します。
奨学生若しくは奨学金借受者が死亡したとき、または特別な理由

奨学金等返還免除願（様式第９号）

により以降の返還が不可能な状態にあると認められる場合に限って、奨学金及び遅延利息の全部または一部の返還免除を受けることができます。返還の免除を受けようとするときは、その理由を証明する書類を添付して申請します。

奨学金返還方法変更願（別紙６）
奨学金一括返還願（別紙５）

規定の範囲内で、返還時期、返還期間等の変更を希望するときに、返還月の２か月前までに申請します。
奨学金の残額を一括で返還したいときは、返還希望月の１か月前までに申請します。

- 26 -

奨学金の予約採用決定時から返還終了時までの提出書類について①〜③を提出 （④は４月以降提出）

予約採用
予約採用決定後提出書類※採用を辞退する場合は（入学一時金・月額奨学金共通）「辞退届」を提出①～①貸与と返還に関する誓約書④②合格証明書の写しを③債権者登録票

提
出

入学一時金
正式採用
「誓約書」は【出願人と連帯保証人の記名、④進学（在学）先、住所等連絡票

押印（連帯保証人は実印）】して提出⑤在学証明書【４月中旬】までに、【出願した次の年度の４月

月額奨学金

１日以降発行日付】の「在学証明書」を取得し提出。（学生証の写しは不可）

正式採用※入学一時金・月額奨学金ともに「正式採用通知」を送付、届出口座に奨学金を振込みます

貸与開始
毎年４月中旬までに提出

在学証明書
身上異動届

貸与期間中に提出

奨学生死亡届（該当がある場合のみ）「借用証書」は貸与終了の際に【出願人と連帯保証人の記名、押印（連帯保証人は実印）】して提出

連帯保証人変更届
奨学金辞退届

貸与終了時に提出

奨学金借用証書※「借用証書等の提出に関する通知」を郵送します

1年間据置期間

返還開始

身上異動届
奨学生死亡届
連帯保証人変更届
返還期間中に提出

奨学金猶予願（該当がある場合のみ）

返還免除願
奨学金返還方法変更願
奨学金一括返還願

返還終了※借用証書を返還します- 27 -

【よくある御質問】
Ｑ１：生計維持者とはなんですかＡ １：出 願 人 の 学 費 や 生 活 費 を 負 担 す る 人 を 指 し 、原 則 と し て 父 母 が こ れ に 当 た り ます。
生 計 維 持 者 は 、民 法 上 の 扶 養 義 務 や 税 制 上 の 扶 養 控 除 対 象 者 、そ の 他 の 教 育・
福祉関連の制度における生計維持者の考え方と必ずしも一致しません。
詳 し く は 、 16 頁 の 「 Ⅶ

生計維持者について」や本多静六博士奨学金のホー

ムページの「生計維持者についてＱ＆Ａ」を参照してください。
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/119068/seikeiijishaqa.pdf

Ｑ ２：１ １ 月 に 推 薦 入 試 で 大 学 合 格 と な り ま し た 。大 学 か ら 合 格 後 す ぐ に 入 学 金 を 振り込むよう連絡があります。すぐに入学一時金の貸与を受けたいのですが。
Ａ ２：入 学 一 時 は 、予 約 採 用 に な っ た 場 合 、出 願 受 付 か ら 貸 与 ま で 約 ２ か 月 程 度 か か
り ま す 。余 裕 を 持 っ た ス ケ ジ ュ ー ル で 出 願 し て い た だ き ま す よ う お 願 い い た し ます。
Ｑ ３ ： 出願の時点で、連帯保証人が未定の場合、採否に影響はありますか。
Ａ ３ ： 採 否 に 影 響 は あ り ま せ ん 。な お 、選 考 の 結 果「 予 約 採 用 」と な っ た 場 合 は 、連帯保証人を決定していただきます- 28 -

本多静六博士奨学金ＨＰ（出願は郵送または持参で受け付けをしています）