神戸看護学会誌

Journal of Kobe Academy of Nursing Science Vol.7,No.1,pp.9-20, 2023

研究報告
糖尿病看護認定看護師による看護外来の効果
─経済的側面も踏まえた検討─

Effect of the Care for Outpatients Provided by Diabetes Certified Nurses− Research Based on Economic Aspects −
藤原

正和1）

林

Masakazu Fuziwara

千冬2）

Chifuyu Hayashi

キーワード：糖尿病，看護外来，糖尿病看護認定看護師，経済評価

Key words：Diabetes, Nursing outpatient, Certified Nurse of Diabetes Nursing, Economic Evaluation
要旨目的：糖尿病の外来患者が認定看護師の看護外来を受けたことによる効果とそれによる外来費用の変化を明らかにすることを目的とした。
方法：2010年５月〜10月に看護外来を受けた患者７名に、費用として医師外来の外来診療料、薬剤費、検査費、看護外来の診療報酬を看護外来介入開始前後３カ月間で算定した。また、看護外来の効果として、

HbA1c、BMI、糖尿病の負担感を測る PAID、SF-36の質問紙を看護外来の開始時と介入約３カ月後で調査し、それぞれを比較した。加えて、看護外来介入による変化について面接調査を行った。

結果・考察：約３カ月間の看護外来の介入結果では、医師外来の費用と検査データに有意差は認めなかった。しかし、本研究における PAID と SF-36の結果から、認定看護師のケアによって、患者の糖尿病への負担感が軽減したり、活力が向上することが確認された。また、面接調査の結果、看護外来への満足について６つのカテゴリーが、看護外来介入による変化について６つのカテゴリーが抽出できた。
認定看護師の関わりで、患者は今まで得た【知識の再確認】をし【効果の実感】をしていた。これらは【精神的な安定】や【セルフケア意欲の向上】【行動変容の意識づけ】という意識や意欲の変化につながり、短期間でも【生活行動の変容】に至っていることがうかがえた。また、PAID と HbA1c は正相関にあることが報告されており、長期的には臨床データにおいても悪化の予防や改善につながる可能性が期待できた。本研究における医療費の削減は認められなかったが、糖尿病患者にとって看護外来は効果的かつ意義のあるものであり、今後、認定看護師の看護外来の拡充、拡大が望まれる。
Ⅰ．序

論

来の開設もされている。認定看護師が行う質の高い

近年、糖尿病患者の数は、増加の一途をたどって予防的ケアや療養生活指導などは患者の療養生活をいる。糖尿病対策は政策的にも重要視されており、支え、QOL 向上を図るために必要なケアである。

その一環として糖尿病看護認定看護師による専門外

そのため、今後、診療報酬上においてもこのような受付日：2018年11月５日 受理日：2023年４月14日
1）神戸市看護大学大学院博士後期課程基盤看護学領域

Kobe City College of Nursing Graduate School Postdoctoral Program Field of Fundamental Nursing
Kobe City College of Nursing2）神戸市看護大学

Journal of Kobe Academy of Nursing Science Vol.7,No.1, 2023

9

看護ケアが適正に評価され、看護師がケアを十分に師（以下、認定看護師とする）の看護外来を受けた行えるような資源の配分が望まれる。

ことによる効果、および看護外来が加わることによ

看護における代表的な診療報酬上の評価としてる外来費用の変化を明らかにすることを目的とした。

は、2006年の入院基本料等加算における「褥瘡ハイ

本研究の結果は、認定看護師の看護外来におけるリスク患者ケア加算」がある。この加算は、診療報

診療報酬上の適正な評価と、認定看護師の定着や拡酬上初めて看護ケアの専門性が評価されたものであ大に貢献するための資料として役立つと考えた。

り、今後の看護技術の評価につながる一歩であった。しかし、診療報酬制度における看護の評価は、Ⅲ．用語の定義

基本的には看護師の人数や配置での評価が主になさ

１．認定看護師の看護ケア

れ、多くの看護技術やケアの専門性は包括的に評価

本研究では、認定看護師の看護ケアを、看護外来

されているのが現状である。日本で行われている看で行っている薬物・食事・運動療法などの指導・相護ケアを対象とした経済評価に関する研究として談、療養生活指導・相談、フットケアとした。

は、真田，溝上，南他（2007）の「褥瘡ハイリスク
患者ケア加算導入が褥瘡発生率および医療コストに２．費用与える効果に関する研究」や厚生労働省（2005）の本研究では、費用を、糖尿病外来担当医師（以下、「WOC（創傷・ストーマ・失禁）看護技術の有効性

医師とする）の外来でかかった外来診療料、薬剤費、に関する調査」など、皮膚・排泄ケア認定看護師を検査費、看護外来でかかった在宅療養指導料、糖尿対象とした研究がほとんどであった。そして、これ病合併症管理料とし、医療費以外の看護外来受診のらの研究は診療報酬上の評価につながっていった。

結果生じる利益や損失費用は含めないこととする。

看護ケアは、アセスメントやその思考過程、その効果の多くが可視的ではないため、本質的に評価がしにくいものであるが、限りある医療費を看護に適切に配分し、看護ケアを拡充していくためには、看護ケアのアウトカムを経済的にも評価していくことが１つの手段として有効である。

３．効果
本研究では、効果を、患者の HbA1c、BMI、糖尿病の負担感を測る Problem Area in Diabetes Survey（ 以 下、PAID と す る ）、 健 康 関 連 QOL（SF-36v2）の変化とする。

皮膚・排泄ケア認定看護師以外の認定看護師における経済評価に関する先行研究としては、小林，柴Ⅳ．研究デザイン

山，数間（2006）による糖尿病看護認定看護師を対１．研究方法象としたもの１件のみであった。この研究では、外本研究は、認定看護師の看護外来を受ける前後の来費用の算定はしているが、糖尿病看護認定看護師

費用と効果を比較検討した。また、認定看護師の看が療養相談を行うことによる効果や費用効果は明ら護外来の効果としての糖尿病患者への自記式質問紙

かにされていない。一方、英国においては、2001年

調査と併せて、研究者が糖尿病患者に半構造的インに行われた糖尿病専門看護師（以下 DNS）を対象

タビューを行い質的記述的研究法を用いて分析した。

育の費用と DNS の介入効果が明らかにされている。

２．研究期間とした研究がなされ、DNS の入院患者に対する教それゆえ、英国の先行研究のように、日本において2010年５月〜10月

も、糖尿病看護のスペシャリストである糖尿病看護
認定看護師が行う看護ケアにどのような効果がある

３．研究協力者と分析方法のかを、経済的側面も含め明らかにすることを目的

１）研究協力者とした研究がなされる必要があると考える。

看護外来をおこなった認定看護師１名とその看護外来を受けた糖尿病患者７名。ただし、患者の選定

Ⅱ．研究目的・意義

10については、費用の算定をする過去３カ月間も含む

本研究では、糖尿病の外来診療を受けてきた患者

研究期間中に、重度の糖尿病合併症の罹患、糖尿病

が、従来の医師の診療に加え、糖尿病看護認定看護関連以外の受診を必要とするような新たな疾患イベ

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７巻１号（2023）

糖尿病看護認定看護師による看護外来の効果 ─経済的側面も踏まえた検討─

ントがあったもの、糖尿病認定看護師外来以外の一り短時間で行った。なお、本研究をおこなうにあた

般看護師による看護外来や他職種の教育指導の初め

り、データ収集方法および、手順、倫理的配慮につての介入があるもの、外来より入院に移行したも

いては、2010年５月に神戸市看護大学倫理委員会のの、また、自己決定能力がないと認定看護師が判断承諾を得て、研究を実施した。
（承認番号：2010-2-

したものは除外した。また、研究協力患者の選定は、この条件をもとに認定看護師がおこなった。

6-2）［COI 申告］本論文に関して、申告基準を満たす

ものはなかった。
２）分析方法
Ⅴ．結（１）患者情報の収集
認定看護師に患者情報を指定の用紙に記入してもらい、研究者に手渡してもらった。

果

１．患者の概要
男性４名、女性３名の７名で、年齢は60歳代が５（２）費用
医師の外来診療料、薬剤費、検査費、および看護外来の診療報酬費用を、看護外来介入開始前後各々名と70歳代が２名、平均年齢は67.4±６歳であった。
糖尿病歴は平均19.9±12年、糖尿病性合併症をもつ患者は５名、インスリンの導入患者は５名であっ３カ月間で算定し、その費用の変化を Wilcoxon 順

た。研究期間中の看護外来受診回数は、２回が３位和検定を用いて比較した。算定方法は、薬剤費は名、３回が３名、４回が１名で、平均受診回数は薬価から、検査費、外来受診料、その他の加算は診2.7回であった。

療報酬点数表より算出した。
（３）効果

２．外来にかかった費用

看 護 外 来 の 効 果をみるために、患 者 の HbA1c、看護外来の介入前後で、医師外来にかかった費用

BMI、糖尿病の負担感を測る Problem Area in Diabetesについては、外来診療料、薬剤費、検査費、また、

36v2）を、看護外来の開始時と介入約３カ月後で調れらの費用に看護外来での診療報酬を加えると、当比較した。また、PAID の各質問項目における看護

加した（p＝0.018）（表１）。

定をおこなった。加えて、看護外来の介入約３カ月

３．看護外来の効果

後に30分程度の半構造的インタビューを行い、認定

１）生理的指標、健康関連 QOL（SFSurvey（以下、PAID とする）

その総額のいずれも有意差は認められなかった。こ査し、これらの変化を Wilcoxon 順位和検定を用いて然、糖尿病外来にかかった費用は介入後で有意に増２

外来の介入と得点の変化の関連をみるためにχ 検

看護師の看護外来を受ける前と後で、糖尿病の知識
や生活のあり方、心理面でどのような変化があった

看護外来の開始時と介入後で、患者の HbA1c、

BMI の変化をみたところ、ともに有意差はみられかを語ってもらった。なお、健康関連 QOL（SF-なかった。

評価研究機構の許可を得て行った。

２）PAID36v2）の使用に際しては、認定 NPO 法人健康医療

４．倫理的配慮
本研究は、研究協力者への倫理的配慮・権利の保障のために、まず、研究対象施設の看護部長および認定看護師に書面で研究目的と意義、研究方法を説
明し、研究協力の許可を得た。患者の情報は、研究期間中に途中辞退となる可能性があるので、看護外

PAID の合計得点は、開始時より介入後に有意に減少し（p＝0.035）、糖尿病への負担感の改善を認めた（表２）。また、PAID の質問項目のうち、「自分の糖尿病治療法について、はっきりした具体的目標がない」（p＝0.021）、「糖尿病を持ちながら生きていくことを考えると憂鬱になる」（p＝0.021）の２項

目で、介入後に得点が有意に改善していた（表３）。

来介入３カ月後の質問紙調査とインタビューの終了
後に認定看護師より受け取るよう配慮した。また、
質問紙調査とインタビューは看護外来後に行うため、研究協力者の負担とならないように、できる限

３）SF-36v2

SF-36v2で測定できる「身体的健康度」と「精神的健康度」、また、この２つの健康度の下位概念でJournal of Kobe Academy of Nursing Science Vol.7,No.1, 2023

11

表１

介入前後の外来診療総額の比較（単位：円）

介入前

介入後

（医師）外来診療総額

P値（看護）診療報酬（介入後）合計

患者

①

②

③

④

A

9,054

9,554

3,400

12,964B

30,46031,860031,860C

54,85056,35013,60069,950D

39,65439,654

5,100

44,754E

12,134

13,134

5,100

18,234

F

40,43639,926

0

39,926

G

8,862

11,062

5,100

16,162

合計

195,450

201,540

32,300233,850①−②n.s.

Wilcoxson 順位和検定（*p ＜0.05）（医師）外来診療総額：外来診療料、薬剤費、検査費の合計ある「全体的健康感」「身体機能」「日常役割機能る。
【 】はカテゴリーを、〈 〉はサブカテゴリー（身体）」「日常役割機能（精神）」「社会生活機能」を示す（表６）。「「体の痛み」「活力」「心の健康」のうち、「活力」の者の言葉を示している。

得点についてのみは、開始時より介入後で有意な改（１）看護外来への満足

善が認められた（p=0.027）（表4、5）。

」はインタビューで語られた患患者が看護外来での認定看護師のケアに、どのよ
うに満足していたかについては、【質の高い指導内

４）インタビュー調査

容】【意思決定支援】【個別的な関わり】【初めて経

認定看護師のケアを受けてどのような変化があっ験するケア】【快いケア】【看護外来自体の存在】のたか、その変化はどのようなケアによるものかにつ

６つのカテゴリーが抽出できた。患者は、認定看護いてインタビューを行った。その結果、看護外来へ

師の【質の高い指導内容】や【意思決定支援】に満の満足について、12のサブカテゴリーと６つのカテ足しており、この指導や支援は【個別的な関わり】

ゴリーが、看護外来の介入による変化について23のであった。また、認定看護師のケアは、患者にとっサブカテゴリーと６つのカテゴリーが抽出できた。

て、フットケアなどの【快いケア】【初めて経験す

以下では、カテゴリー、サブカテゴリーを説明するケア】であった。さらに患者は、【看護外来自体

表２

開始時と介入後の PAID の比較

患者

開始時

介入後

A

52

26

B

22

20

C

31

27

D

41

25

E

65

35

F

44

23

G

55

31

合計

310

187

P値

0.035

Wilcoxon 順位和検定

12①−④0.018*

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表３

PAID の各質問項目における看護外来の介入と PAID 得点の変化
質問項目

PAID 得点の変化

P値

問１．自分の糖尿病治療法について、はっきりした具体的目標がない

減少

0.021*

問２．自分の糖尿病の治療法がいやになる

減少

n.s.

問３．糖尿病を持ちながら生きていくことを考えると怖くなる

減少

n.s.

問４．糖尿病の治療に関連して、周りの人たちから不愉快な思いをさせられる

減少

n.s.

問５．食べ物や食事の楽しみを奪われたと感じる

減少

n.s.

問６．糖尿病を持ちながら生きていくことを考えると憂鬱になる減少

0.021*

問７．自分の気分や感情が糖尿病と関連しているかどうかわからない

減少

n.s.

問８．糖尿病に打ちのめされたように感じる

減少

n.s.

問９．低血糖が心配である

減少

n.s.

問10．糖尿病を持ちながら生きていくことを考えると腹が立つ

減少

n.s.

問11．つねに食べ物や食事が気になる

減少

n.s.

問12．将来のことや重い合併症になるかもしれないことが心配である

減少

n.s.

問13．糖尿病を管理していくことから脱線したとき、罪悪感や不安を感じる

減少

n.s.

問14．自分が糖尿病であることを受け入れていない

減少

n.s.

問15．糖尿病を診てもらっている医者に対して不満がある

減少

n.s.

問16．糖尿病のために、毎日多くの精神的エネルギーや肉体的エネルギーが奪われていると思う

増加

n.s.

問17．糖尿病のせいでひとりぼっちだと思う

増減なし

問18．自分が糖尿病管理のため努力していることに対して、友人や家族は協力的でないと感じる

減少

n.s.

問19．自分が今持っている糖尿病の合併症に対処していくことが難しいと感じる

減少

n.s.

問20．糖尿病を管理するために努力し続けて、疲れ燃え尽きてしまった

減少

PAID の得点は減少で改善傾向を、増加で悪化傾向を示すの存在】に満足もしていた。また、満足できる認定
看護師のケアによって、【看護外来自体の存在】へ

n.s.
2χ 検定（*p ＜0.05）も低くても言われたとうりしとったから」（C 氏）②【意思決定支援】の満足が得られており、認定看護師のケアが看護外【意思決定支援】は、治療への意思決定や方向性

来の存在に影響していた（図１）。

を示す療養生活への支援に対する満足を示すカテゴ①【質の高い指導内容】

リーで、〈意思決定への支援〉〈方向性を示す指導〉【質の高い指導内容】は、認定看護師の指導内容の２つのサブカテゴリーで構成された。

が、個別性があり、具体的で納得のできる看護の専③【個別的な関わり】

門性が高い指導に満足できたことを示したカテゴ【個別的な関わり】は、認定看護師の看護外来でリーで、これは〈新たな情報提供〉〈納得のいく指の関わりが、１対１であったことや、個々の関わり

導〉〈個別的な指導〉〈具体的な指導〉の４つのサブが患者にとって親身な関わりであったことを示すカカテゴリーで構成された。

テゴリーで、〈１対１の関わり〉〈親身な相談〉の２〈具体的な指導〉について、以下のような語りがつのサブカテゴリーで構成された。

聴かれた。

〈１対１の関わり〉について、以下のような語り「食事や運動のなアンバランスがある時に、インが聴かれた。

スリンの打ち方をこうして変えて、打ったほうが効「（看護外来で話すことは）いいチャンスというの果がでてくるって教えてもうたんが、それも具体的か、話しするとか聞ける相手がいるって、そういうに、よかったわ、型どうりしとった、今まで高くて風にしないとだめかなとか、ちょっと頭に入ってく
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表４

SF-36v2における身体的・精神的健康度の比較

身体的健康度P値

精神的健康度

患者

開始時

介入後

開始時

介入後

A

297.6

307.5

316.3

272.5

B

395

420

420

465

C

317.5

353.8

385

375

D

348.8

393.8

400

415.8

E

402.5

393.8

407.5

408.8

F

188.8

227.5

226.7

295

G

460

450

445

470

合計

2,410.2

2,546.4

2,600.5

2,702.1

n.s.

SF-36v2は特典が高いほど改善を示している
表５
下位概念

全体的健康感

患者

開始時

介入後

A

開始時

介入後

65

60

70

65

65

90

85

75

C

25

55

60

90

D

55

80

85

80

E

55

55

95

100

F

35

60

65

75

G

95

70

85

90

n.s.

合計

395

470

545

575

平均

56.4

67.1

77.9

82.1

下位概念

開始時

社会生活機能
介入後

P値

開始時

P値

n.s.

介入後

25

25

50

70

100

100

80

80

D
F

87.5

合計

562.5

日常役割機能 ( 身体 )

開始時
56.3

日常役割機能 ( 精神 )

開始時

介入後

75

50

100

100

87.5

93.8

100

100

100

100

31.3

12.5

543.9

531.3

開始時

介入後

56.3

62.5

68.8

65

50

P値

100

77.7

P値

介入後

100

100

体の痛み

B

A

75

n.s.

100

100

92

100

100

41.7
100

616.7

75.9

88.1

活力

P値

75

開始時

50
592
心の健康
介入後

95

75

90

100

50

80

40

65

75

95

95

100

100

90

90

50

95

75

E

100

100

90

70

68.8

90

85

平均

50

80.4

20

30

100

75

80

90

550

490

470

78.6

70

67.1

SF-36v2は特典が高いほど改善を示している

n.s.

62.5
37.5

68.8
50

100

100

436.3

500.1

62.3

71.4

0.027*

n.s.

84.6

100

n.s.

P値

100

C

G

14

SF-36v2における下位概念の比較
身体機能

P値

n.s.

Wilcoxon 順位和検定（*p ＜0.05）

B

患者

P値

25

60

100

100

590

590

84.3

84.3

P値

n.s.

Wilcoxon 順位和検定（*p ＜0.05）

る」（D 氏）

なケアにたいして、心地よかったり、安楽などの快④【初めて経験するケア】の感情をもたらしたことを示すカテゴリーで、〈気【初めて経験するケア】は、認定看護師のケアが、持ちの良いフットケア〉の１つのサブカテゴリーで今まで受けたことがないものであり満足できたこと構成された。

を示すカテゴリーで〈初めてのフットケア〉〈ライ⑥【看護外来自体の存在】

フスタイルに合わせたケア〉の２つのサブカテゴ【看護外来自体の存在】は、認定看護師の看護外リーで構成された。

来そのものをポジティブにとらえ、満足感を得てい⑤【快いケア】

ることを示すカテゴリーであり、〈看護外来自体の【快いケア】は、認定看護師がおこなった直接的存在〉の１つのサブカテゴリーで構成された。

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表６

インタビューから抽出されたカテゴリー、サブカテゴリー

カテゴリー

サブカテゴリー
新たな情報提供

質の高い指導内容
看
護
外
来
へ
の
満
足

納得のいく指導
個別的な指導具体的な指導意思決定支援個別的な関わり

初めて経験するケア

意思決定への支援
方向性を示す指導
１対１の関わり
親身な相談
初めてのフットケア
ライフスタイルに合わせたケア

快いケア

気持ちの良いフットケア

看護外来自体の存在

看護外来自体の存在

知識の再確認

あらためてわかる
今まで勉強してきたことを再確認できた
体調がよくなったと実感する

効果の実感

運動の効果を認識する
良くなる可能性を実感する
良くなっていると認識する話をすることにより精神的に楽になる

看
護
外
来
の
介
入
に
よ
る
変
化

精神的な安定アドバイスを受け精神的に楽になる
肯定的な関わりが安心できる

行動変容への意識づけ

自分の病状を意識する
食事を変えようと思う
自分自身で努力しようと思う
知ってるだけではだめで実行しないとと思う
親身になって言われ、やろうという気になる

セルフケア意欲の向上

わかりやすく言われやる気になる
参考になりがんばろうと思う
専門的だから信じてやってみようと思う
効果・成果を感じやって行こうと思う
食事の量を減らしている
栄養価の低い食事を買うようにする

生活行動の変容

食事の内容を変えている
食事の取り方を気をつけるようになる
足を気をつけるようになる

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看護外来への満足【質の高い指導内容】【意思決定支援】【看護外来自体の存在】【快いケア】【初めて経験するケア】【個別的な関わり】

…関連性

図１

カテゴリー間の関連図①
看護外来の介入による変化【精神的な安定】【知識の再確認】【行動変容の意識づけ】【効果の実感】【生活行動の変容】【セルフケア意欲の向上】
…つながり

図２

カテゴリー間の関連図②〈看護外来自体の存在〉について、以下のような②【効果の実感】

語りが聴かれた。

【効果の実感】は、認定看護師の指導や療養相談「（看護外来で相談できたり、フットケアがあるこ

が、効果的であったり成功体験を得たりすることがとじたい）100％うれしい、よろこんでる。これかできたことを示すカテゴリーで〈体調がよくなったらもお願いしたいって思ってる」（C 氏）と実感する〉〈運動の効果を認識する〉〈良くなる可（２）看護外来の介入による変化

看護外来の介入による変化についてはインタ

４つのサブカテゴリーで構成された。

ビューの結果から、【知識の再確認】【効果の実感】〈良くなる可能性を実感する〉について、以下の【精神的な安定】【行動変容への意識づけ】【セルフような語りが聴かれた。

ケア意欲の向上】【生活行動の変容】の６つのカテ「今まで、指導っていうのんは、さほどな、栄ゴリーが抽出された。

養？栄養指導とかは受けてるけども、ああいうイン認定看護師の指導や療養相談によって、患者はスリンに関してとか、足のケアとかに関してはまっ【知識の再確認】をし、認定看護師のケア【効果のたく初めてやねんな。今まで21年間で初めてやった実感】をしていた。さらに、これらは【精神的な安し、これからもようなる可能性あるなあと感じた、

定】や【行動変容の意識づけ】【セルフケア意欲のあないしてケアしてくれてたらな。うん。よかった

向上】という意識や意欲の変化につながっていた。

と思てる」（E 氏）

そして、これらの変化が最終的に【生活行動の変

16

能性を実感する〉〈良くなっていると認識する〉の③【精神的な安定】

容】という行動の変化につながっていた（図２）。

【精神的な安定】は、認定看護師の指導や療養相①【知識の再確認】

談での関わりによって、安心感や孤独感の軽減など【知識の再確認】は、認定看護師の療養相談にの精神的な安定をもたらしていることを示すカテゴ

よって、あらためて知識レベルから理解が得られたリーで、〈話をすることにより精神的に楽になる〉

ことを示すカテゴリーで〈あらためてわかる〉〈今〈アドバイスを受け精神的に楽になる〉〈肯定的な関まで勉強してきたことを再確認できた〉の２つのサ

わりが安心できる〉の３つのサブカテゴリーで構成

ブカテゴリーで構成された。

された。

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７巻１号（2023）

糖尿病看護認定看護師による看護外来の効果 ─経済的側面も踏まえた検討─

〈話をすることにより精神的に楽になる〉についにとか言ってたんですけど、そんなにどこがどうて、以下のような語りが聴かれた。

ちゅうことなかったんですけど、でも今回こないし「病気は心配してるけどもなデータ見たらさほどてちゃんと言われたらね、あのー、せんといかんな出ないよって、丁寧に言うてくれた。あー、もう遺あって思ってね。そやから、だいぶんちょっとね、

言状を書かなあかんのかなって一時は思とったけ

こないだからね変わったのは変わりましたわ、はど、そんなことないって言われて安心した」（C 氏）

い」（F 氏）【行動変容への意識づけ】は、認定看護師の指導

Ⅵ．考や療養相談によって、セルフケアへの意識や認識を

１．看護外来の役割と必要性④【行動変容への意識づけ】

察

自ら変えようと思ったことを示すカテゴリーで、

村上，梅木，花田（2009）による、糖尿病患者の〈自分の病状を意識する〉〈食事を変えようと思う〉

自己管理に関する要因についての質的研究では、の２つのサブカテゴリーで構成された。

「糖尿病と向き合う」、「自己管理の実行を意識化す⑤【セルフケア意欲の向上】

る」、「取り組んだ効果を実感する」、「支援環境を形【セルフケア意欲の向上】は、認定看護師の指導成する」といったことが自己管理の促進要因となり、や療養相談により、患者のセルフケアへのやる気が反対に「糖尿病と向き合えない」、「糖尿病である自得られたことを示すカテゴリーで、〈自分自身で努

分自身の生活が重荷になる」、「支援環境が広がらな力しようと思う〉〈知ってるだけではだめで実行しい」が阻害要因となっていることを明らかにしていないとと思う〉〈親身になって言われ、やろうという

る。

気になる〉
〈わかりやすく言われやる気になる〉〈参

本研究では、認定看護師による看護外来を受けた

考になりがんばろうと思う〉〈専門的だから信じて患者に対し、認定看護師のケアをどのように満足しやってみようと思う〉〈効果・成果を感じやって行ていたかについてインタビューを行った結果、認定

こうと思う〉の７つのサブカテゴリーで構成された。

看護師のケアは、患者にとって〈具体的な指導〉で〈専門的だから信じてやってみようと思う〉につ〈納得のいく指導〉、〈個別的な指導〉であり、〈新たいて、以下のような語りが聴かれた。

な情報提供〉をしてもらう場でもあり、【質の高い「そういうことを信じてやらないと、今までそん

指導内容】であった。また、患者が今までわからななんって思ってたんですよ。今までの違う先生のとかったことに対し、認定看護師は【意思決定支援】

きはね、拒否してたこともあったんですけど。そんを行い、患者の療養生活に対し道筋を示していたこなことない、ちゃんとね、そう、認定看護師の言うとが明らかになった。加えて、認定看護師のケアてくれはることはね、色んな人にいてるっていうこ

は、患者にとって、【初めて経験するケア】や【快とで、私もそれを一度実行しないとわからないでいケア】でもあった。これは、認定看護師の指導やしょ、だから、いっぺんそれをやってみよかなあっ

ケアが今までにない貴重なものであったことを示して。やっぱり専門的でしょ、認定看護師の言われるていた。こうした認定看護師の提供するケアへの満ことは、だからやってみよって思いますよ」（E 氏）

足の内容からは、認定看護師のケアを肯定的に受け⑥【生活行動の変容】

止めることで患者が前向きになり、自信をもつこと【生活行動の変容】は、認定看護師の指導や療養につながり、村上ら（2009）が述べる「糖尿病と向相談で、自身の生活で実際に変わったと示すカテゴ

き合う」ことへのきっかけにもなると推察された。

リーで、〈食事の量を減らしている〉〈栄養価の低い

また、本研究の結果において、認定看護師は患者食事を買うようにする〉〈食事の内容を変えている〉

にとって【個別的な関わり】のある存在であった〈食事の取り方を気をつけるようになる〉〈足を気をが、これは、患者との間の信頼関係を構築する基盤

つけるようになる〉の５つのサブカテゴリーで構成になるものであり、この信頼関係の構築によって認された。

定看護師は、【質の高い指導内容】【意思決定支援】〈食事の内容を変えている〉について、以下のよを有効的に提供し、患者の自己管理の問題解決を効うな語りが聴かれた。

果的に行うことができたのだと考えられた。加え「栄養指導とか行って、やれカロリーとらんようて、本研究で明らかになった認定看護師のケアは、Journal of Kobe Academy of Nursing Science Vol.7,No.1, 2023

17

患者の【看護外来自体の存在】そのものへの満足に識づけ】という意識や意欲の変化は、患者の自己管つながっており、さらには、これら患者の満足は、

理行動を促進させた。そして、認定看護師の質の高村上ら（2009）が述べる「支援環境を形成する」こいケアの提供から意識、意欲の変化までの一連の過とへのきっかけにもなると推察された。

程は、糖尿病患者にとって〈食事の量や内容を変え以上のことから、患者にとって認定看護師の専門

た〉り、〈足を気をつけるようになった〉という的ケアや看護外来の存在は、宗廣（2008）の述べ【生活行動の変容】につながったとのではないかとる、「患者が個々の力を発揮し糖尿病のセルフケア

考えられた。

に前向きに取り組めるよう、セルフケア確立の援助を行う」という看護専門外来の役割にも合致し、外来治療を受ける糖尿病患者にとって、満足が得ら

２）患者の変化の要因
本研究における PAID と SF-36v2の結果から、患れ、質の高い個別的なケアを受けることができる時

者の変化として明らかとなった【行動変容への意識

間や場所として意義あるものと示唆された。

づけ】の中には〈自分の病状を意識する〉ことや〈食事を変えようと思う〉といったことが含まれてお２．看護外来がもたらす効果

り、認定看護師の介入が、患者個人の糖尿病治療へ

１）看護外来による患者の変化の目標設定をおこなう動機づけになっていることが本研究における認定看護師による看護外来の介入うかがえた。また、患者の【精神的な安定】の中には、【知識の再確認】や【効果を実感】できるといは、〈精神的に楽になる〉〈安心できる〉であったり、う患者の変化につながっていた。これは、認定看護【セルフケア意欲の向上】の中には〈やる気になる〉、

師の【質の高い指導内容】の結果得られた変化で〈努力しようと思う〉〈やってみようと思う〉といっあったと考えられる。そして、これらの変化が、たことが含まれており、認定看護師の介入によって〈精神的に楽になった〉り、〈安心できた〉という患者は前向きになり、精神的な安定をもたらしてい【精神的な安定】につながったのではないかと考えることがうかがえる。これらのことから、患者は、られた。また、認定看護師のケアを受けたことによ

目標がないことや憂鬱感という糖尿病への負担感のる、患者の【知識の再確認】や【精神的な安定】

改善や活力の向上につながったと考えられた。

は、先述の村上ら（2009）が明らかにした、糖尿病

以上のことから、本研究の結果において、看護外

患者の自己管理を阻害する要因である「糖尿病であ来は患者のセルフケアにとって有効的であり、これる自分自身の生活が重荷になる」ことを軽減させる

らのことは、患者の【生活行動の変容】に至る効果

ことにつながる。そして、患者が【効果を実感】すの要因であることが示唆された。

るということは、自己管理の促進要因である「取り組んだ効果を実感する」（村上ら，2009）ことにつ本研究においては、看護外来初診から約３カ月

患者の精神的安定につながり、認定看護師の看護外間という短い調査期間であったため、HbA1c の変来によって得られた効果であったと考えられた。
また、【精神的な安定】とともに〈自分自身で努力をしよう〉と思ったり、〈やろうという気になった〉りという【セルフケア意欲の向上】をしたり、〈食事を変えようと思った〉り、〈低血糖について考化は認められなかった。しかし、石井（2001）の報
告によれば PAID と HbA1c は有意で小さい相関はあるというのが一般的な結果であるとされている。また、日本糖尿病学会（2007）は、Peyrot（1992）の研究報告を用い「ストレスは本来外的な要因である

えるようになった〉りするなど、患者が糖尿病に対が、それをどのように感じて対処するかがセルフケする【行動変容への意識づけ】につながる変化がア行動や HbA1c に影響すると言われている。また、あった。これは、村上ら（2009）が明らかにした、

18３）看護外来の長期的な効果への期待ながる。このように、認定看護師の質の高いケアは、ストレスの頻度と HbA1c は正相関する」とも述べ

自己管理行動の促進要因である「自己管理の実行をている。約３カ月間という短期間での介入ではあっ意識化する」ことに合致するものである。

たが、認定看護師の看護外来により、患者の糖尿病

本研究結果で明らかになった患者の【精神的な安に対する負担感の軽減や精神的安定や意欲の向上が定】や【セルフケア意欲の向上】【行動変容への意認められたことと、先行研究において、PAID やス

神戸看護学会誌

７巻１号（2023）

糖尿病看護認定看護師による看護外来の効果 ─経済的側面も踏まえた検討─

トレスと HbA1c に正の相関関係が認められている

頼性の高い研究デザインで行う必要性がある。

ことと合わせて考えると、長期的に見れば、これら

３）医療にかかる費用には、患者の外来通院するこの心理的な変化や負担感の軽減が、HbA1c 値などとによる交通費や損失費用、他職種の人件費、外の臨床データにおける悪化の予防や改善につながる来通院した結果生じる患者の利益なども含むべき可能性が期待できた。

である。しかし、今回は、それらの情報を得ることが困難であったため算定できず、限られた範囲

３．外来費用の変化と看護外来の効果
認定看護師の約３カ月間での短期間での介入では、外来診療費用の削減効果は認められず、外来診の費用の算定となっている。今後は、上記費用も含めた費用の算定が必要となる。
４）本研究においては、医師や他職種の診療情報を療に加え、看護外来がおこなわれることによって、得ることが困難であったため、データとして含め

外来全体にかかった費用は有意に増加した。そのたることができなかった。今後は、他職種を含めため、患者および診療報酬上では、看護外来を行うこチームとしての費用効果を出していく必要がある。

とによってかかった外来の費用は増額となった。
しかし、本研究では、看護外来開始３カ月後に、糖尿病への負担感を測る PAID と SF-36v2の「活力」

Ⅶ．結論

認定看護師のケアは、患者にとって、フットケアの項目で改善が認められた。また、インタビューのなどの【快いケア】【初めて経験するケア】であり、結果からは、行動変容までおこさせることができ、さらに患者は、【看護外来自体の存在】に満足して認定看護師の介入による一定の効果が認められた。

いたことが明らかとなり、糖尿病患者にとって満足

また、先述した看護外来の必要性や効果から考えが得られ、質の高い個別的なケアを受けることがでると、医師と認定看護師が連携し、看護外来によっきる時間や場所として意義のあるものと考えられて医師の外来時間が短縮できれば、看護外来は適切た。また、約３カ月間の認定看護師の看護外来は、な資源配分という観点から考えても有効的であると患者にとって糖尿病に対する負担感を軽減する効果考えられる。さらに、本研究で算定した看護師によがあり、【生活行動の変容】という行動の変化につる外来での診療報酬は現在も減額はなく、本研究以

ながっていた。認定看護師による看護外来の介入に降、新たな診療報酬が算定できるようになってい

よって医療費の削減は認められなかったが、この変る。これは、看護外来の必要性や効果が評価された化は、長期的に見れば臨床データにおいても悪化の結果とも考えられた。

予防や改善につながる可能性が期待できた。それゆ以上のことから、本研究では、認定看護師によるえに、糖尿病患者にとって看護外来は有効的かつ意看護外来の介入によって、医療費の削減は認められ義のあるものであり、今後、認定看護師の看護外来なかったが、長期的にみれば検査データなどの臨床の拡充、拡大が望まれる。

的な改善効果につながることが期待できた。それゆ
えに、糖尿病患者にとって看護外来は有効的かつ意

謝辞：論文を投稿するにあたり、協力してくださっ

義のあるものであり、今後、認定看護師の看護外来

たすべての皆様に深く感謝申し上げます。

の拡充、拡大が望まれる。
付記：本研究は、2010年度神戸市看護大学大学院博４．本研究の限界と課題

士前期課程の修士論文の一部に加筆修正を加えたも

１）本研究においては、研究協力患者数が７名と少のであり、日本看護科学学会にて発表したものに加なく、また、看護外来の効果をみる期間も約３カ筆したものである。

月間と限られていた。今後は、より多くの患者について、より長期的に経過を見ていく必要がある。
２）本研究の研究デザインは、看護外来導入前後で効果をみる事例研究であるため、看護外来による効果の因果関係は本研究では問えない。そのため、今後、コホートや無作為化比較試験など、より信文

献Davies. M, Dixon. S, Curriet. C. J, et. al （2001）.
Evaluation of a hospital diabetes specialist nursing
service: a randomized controlled trial, Diabetes UK.
Diabetic Medicine, 18, 4, 301-307.
Journal of Kobe Academy of Nursing Science Vol.7,No.1, 2023

19

羽倉稜子（2000）．糖尿病患者教育はなぜ必要か，
梶沼宏，羽倉稜子，岩本安彦編，糖尿病療養指導士のための糖尿病の生活指導ガイドライン，東
京：金原出版．
厚生労働省（2005）．診療報酬調査専門組織・医療技
術評価分科会資料．WOC（創傷･ストーマ・失禁）

看護技術の有効性に関する調査．2009年10月検索，

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/05/s0518-3.html.
小林康司，柴山大賀，数間恵子（2006）．インスリンを使用していない２型糖尿病患者への看護師による外来療養相談の経済的影響．日本看護科学学
会学術集会講演集，26，144．

20

神戸看護学会誌

７巻１号（2023）

村上美華，梅木彰子，花田妙子（2009）．糖尿病患者の自己管理を促進および阻害する要因．日本看護研究学会雑誌，32，4，29-37．
日本糖尿病学会（2007）．科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン．東京：南江堂．
NPO 健康医療評価研究機構（2009）．SF-36v2TM 日
本語版マニュアル，第４刷．
真田弘美，溝上裕子，南由起子（2007）．褥瘡ハイリスク患者ケア加算導入が褥瘡発生率および医療コストに与える効果に関する研究．日本創傷・オ
ストミー･ 失禁ケア研究会誌，11（2），59-62．