次のような場合に、この申請書をご使用ください。

記入例（医療費の証明が必要な場合）
K-501

P

日立健康保険組合(P「医療費通知書 兼 現金給付決定通知書」の他に、別途医療費についての証明が必要なとき)

御中給付関係証明申請書【注意事項】
１．「給付証明書」については、診療月の3ヶ月後以降の発行となります。
（例 ： 12月診療分 → 翌年3月下旬以降に発行）
２．提出日と発行希望日が近い場合、希望日に発行できないことがありますのでご了承ください。
３．確定申告に必要な書類については、税務署にお問い合わせください。

◆ 記入要領（記入例の番号と照合してください）① 健保組合へ申請書を送付する日を記入してください。

※太枠線内をご記入ください。(記入要領等は、別紙「記入例」をご参照ください)1

提出日

令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日記

被保険者証
記号・番号
事業所(会社)名称
被保険者
住所
医療費に関する証
明険者証明内容(ﾌﾘｶﾞﾅ)

000 －ケンポ

マサミ

健保正美

被保険者氏
名

③ 証明書の使用目的を記入してください。
④ 発行日を記入してください。

○○課

所属・電話

000-000-0000（TEL：※任意継続および特例退職の方は記入不要です〒② □にチェック（✔）を付け、証明対象期間を記入してください。

考号株式会社○○○○○）

0000
000－000－0000） ※平日の日中にご連絡可能な番号をご記入ください✓□ 医療費に対する給付金を確認するため、「給付証明書」の発行を希望
証明対象期間平成・令和年月～

平成・令和年

月 診療分□ 市区町村等への提出書類に、健保組合の証明が必要 (例 ： 医療費助成の申請)翌年3月下旬以降に発行できます。
→12月診療分についての証明は、市区町村等の指定用紙を添付してください

2月中に発行を希望する場合は、「11月診療分まで」の証明 となります。

□ 療養費（立替払い・治療用装具）に関する証明証明対象期間

平成・令和年月～

平成・令和年

月 給付分

(記入欄

いず
れかに✔

続柄

対象者氏名留意事項)

その他の証明□ 傷病手当金に関する証明
・給付証明書は、被扶養者を含む世帯全員について発行します。
申請期間平成年月 ため、確定申告における
平成年 「医療費控除の月～
尚、医療機関名は表示されない明細書」としては使用できません。
□ その他
証明を受けたい・事業所の診療所・病院で受診し給与控除された分の領収書は、健保組合では発行内容できません。受診されたまたは 事業所へお問い合わせください。
証明対象期間平成 診療所・病院
年月
平成年月～

給付分

続柄

対象者氏名

3

証明書の使用目的

4

発行希望日
証明書の送付先

5 ※被保険者住所と同じ場合は記入不要です⑤ 被保険者の住所と異なる場合にのみ記入してください。

○○県○○市○○町１－１－１（TEL：

2保番

1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0(TEL)

被号

備

医療費についての証明が必要なため
令和
〒年３月

３１日まで

－

提出日と発行希望日が近い場合、希望日に発行
受取人
氏名※証明書等は、「簡易書留」にて送付いたします。

できないことがありますのでご了承ください。
被保険者受取人との続柄
連絡先 TEL：◆ 送付先
健保組合に送付してください。
（送付先住所は、保険証の「保険者所在地」に記載）
なお、紛失防止の観点から、簡易書留等で送付することをお勧めいたします。

次のような場合に、この申請書をご使用ください。

記入例（健保組合の証明が必要な場合）
K-501

P

日立健康保険組合(P市区町村等への提出書類に、健保組合の証明が必要なとき)

御中給付関係証明申請書【注意事項】
１．「給付証明書」については、診療月の3ヶ月後以降の発行となります。
（例 ： 12月診療分 → 翌年3月下旬以降に発行）
２．提出日と発行希望日が近い場合、希望日に発行できないことがありますのでご了承ください。
３．確定申告に必要な書類については、税務署にお問い合わせください。

◆ 記入要領（記入例の番号と照合してください）① 健保組合へ申請書を送付する日を記入してください。

※太枠線内をご記入ください。(記入要領等は、別紙「記入例」をご参照ください)1

提出日

令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日記

被保険者証
記号・番号
事業所
(会社)名称
被保険者
住所

保険者

医
療費に関する証明(ﾌﾘｶﾞﾅ)

000 －ケンポ

マサミ

健保正美

被保険者
氏
名

③ 証明書の使用目的を記入してください。
④ 発行日を記入してください。

○○課

所属・電話

000-000-0000（TEL：※任意継続および特例退職の方は記入不要です〒② □にチェック（✔）を記入してください。

考号

株式会社○○○○○0000
000－000－0000入□ 医療費に対する給付金を確認するため、「給付証明書」の発行を希望
証明対象期間平成・令和年月

平成・令和～

年

月 診療分

欄

→ 市区町村等の指定用紙を添付してください

証明対象期間平成・令和年月～

平成・令和年

月 給付分

続柄対象者氏名□ 傷病手当金に関する証明申請期間)

平成・令和

年

月

～

平成・令和年月～

平成・令和年月□ その他
証明を受けたい内容
証明対象期間平成・令和

証明書の使用目的

4

発行希望日
証明書の送付先

5 ※被保険者住所と同じ場合は記入不要です

年

月 給付分

続柄対象者氏名3◆ 添付書類
市区町村等の指定用紙□ 市区町村等への提出書類に、健保組合の証明が必要 (例 ： 医療費助成の申請)✓□ 療養費（立替払い・治療用装具）に関する証明

その他の証
明

⑤ 被保険者の住所と異なる場合にのみ記入してください。

） ※平日の日中にご連絡可能な番号をご記入ください(記いずれかに✔

）○○県○○市○○町１－１－１（TEL：2証
明内容番

1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0(TEL)

被号

備○○市へ乳幼児医療費助成の申請をするため
令和
〒年

３月

３１日まで

－

提出日と発行希望日が近い場合、希望日に発行
受取人
氏名※証明書等は、「簡易書留」にて送付いたします。

できないことがありますのでご了承ください。
被保険者受取人との続柄
連絡先 TEL：◆ 送付先健保組合に送付してください。
（送付先住所は、保険証の「保険者所在地」に記載）
なお、紛失防止の観点から、簡易書留等で送付することをお勧めいたします。

次のような場合に、この申請書をご使用ください。

記入例（療養費に関する証明が必要な場合）
K-501

P

日立健康保険組合(P

療養費（立替払い・治療用装具）に関する証明が必要なとき)

御中給付関係証明申請書【注意事項】
１．「給付証明書」については、診療月の3ヶ月後以降の発行となります。
（例 ： 12月診療分 → 翌年3月下旬以降に発行）
２．提出日と発行希望日が近い場合、希望日に発行できないことがありますのでご了承ください。
３．確定申告に必要な書類については、税務署にお問い合わせください。

◆ 記入要領（記入例の番号と照合してください）① 健保組合へ申請書を送付する日を記入してください。

※太枠線内をご記入ください。(記入要領等は、別紙「記入例」をご参照ください)1

提出日

令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
記

被保険者証
記号・番号
事業所
(会社)名称
被保険者
住所

保険者

証
明内容番

〒000 －

2

ケンポ

マサミ

健保

正美

被保険者
氏
名

③ 証明書の使用目的を記入してください。

○○課

所属・電話

000-000-0000（TEL：※任意継続および特例退職の方は記入不要です0000000－000－0000） ※平日の日中にご連絡可能な番号をご記入ください□ 医療費に対する給付金を確認するため、「給付証明書」の発行を希望
証明対象期間平成・令和年月

平成・令和～年

月 診療分□ 市区町村等への提出書類に、健保組合の証明が必要 (例 ： 医療費助成の申請)→ 市区町村等の指定用紙を添付してください□ 療養費（立替払い・治療用装具）に関する証明✓
証明対象期間平成・令和～

平成・令和年 ５月

健保

真

平成・令和年月～

平成・令和年

月

～年

月 給付分

(記入欄

いずれかに✔

対象者氏名)

その他の証
明子

続柄

□ 傷病手当金に関する証明
申請期間

平成・令和年月□ その他
証明を受けたい内容
証明対象期間平成・令和

証明書の使用目的

4

発行希望日
証明書の送付先

5 ※被保険者住所と同じ場合は記入不要です年月 給付分

続柄対象者氏名3

医療費助成の申請のため令和〒年

３月３１日まで－提出日と発行希望日が近い場合、希望日に発行受取人
氏名※証明書等は、「簡易書留」にて送付いたします。

④ 発行日を記入してください。
）⑤ 被保険者の住所と異なる場合にのみ記入してください。

○○県○○市○○町１－１－１（TEL：

医療費に関する証
明(ﾌﾘｶﾞﾅ)

株式会社○○○○○② □にチェック（✔）を付け、証明対象期間・対象者氏名・被保険者からみた続柄を記入してください。

考号

1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0(TEL)

被号備できないことがありますのでご了承ください。
被保険者受取人との続柄
連絡先 TEL：◆ 送付先
健保組合に送付してください。
（送付先住所は、保険証の「保険者所在地」に記載）
なお、紛失防止の観点から、簡易書留等で送付することをお勧めいたします。

次のような場合に、この申請書をご使用ください。

記入例（傷病手当金に関する証明が必要な場合）
K-501

P

日立健康保険組合(P傷病手当金に関する証明が必要なとき)

御中給付関係証明申請書【注意事項】
１．「給付証明書」については、診療月の3ヶ月後以降の発行となります。
（例 ： 12月診療分 → 翌年3月下旬以降に発行）
２．提出日と発行希望日が近い場合、希望日に発行できないことがありますのでご了承ください。
３．確定申告に必要な書類については、税務署にお問い合わせください。

◆ 記入要領（記入例の番号と照合してください）① 健保組合へ申請書を送付する日を記入してください。

※太枠線内をご記入ください。(記入要領等は、別紙「記入例」をご参照ください)1

提出日

令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
記

被保険者証
記号・番号
事業所
(会社)名称
被保険者
住所

被保険者

証
明内容番(ﾌﾘｶﾞﾅ)

株式会社○○○○○
000 －ケンポマサミ

健保正美

被保険者氏
名

③ 証明書の使用目的を記入してください。
④ 発行日を記入してください。

○○課

所属・電話

000-000-0000（TEL：※任意継続および特例退職の方は記入不要です〒② □にチェック（✔）を付け、申請期間を記入してください。

考号

1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 00000（TEL：000－000－0000入□ 医療費に対する給付金を確認するため、「給付証明書」の発行を希望
証明対象期間平成・令和年月

平成・令和～年

月 診療分□ 市区町村等への提出書類に、健保組合の証明が必要 (例 ： 医療費助成の申請)→ 市区町村等の指定用紙を添付してください□ 療養費（立替払い・治療用装具）に関する証明
証明対象期間平成・令和年月～

平成・令和年

月 給付分欄

続柄対象者氏名)その2他の証明□ 傷病手当金に関する証明✓申請期間平成・令和

年

１ 月

平成・令和年月

平成・令和～

年

２ 月

□ その他
証明を受けたい内容
証明対象期間～平成・令和

証明書の使用目的

4

発行希望日
証明書の送付先

5 ※被保険者住所と同じ場合は記入不要です

年

月 給付分

続柄

対象者氏名

3

⑤ 被保険者の住所と異なる場合にのみ記入してください。

） ※平日の日中にご連絡可能な番号をご記入ください

(記いず
れかに✔

）

○○県○○市○○町１－１－１

(TEL)
医
療費に関す
る証
明号

備

療養見舞金の申請のため
令和
〒

年

３

月

３１日まで

－

提出日と発行希望日が近い場合、希望日に発行受取人
氏名※証明書等は、「簡易書留」にて送付いたします。

できないことがありますのでご了承ください。
被保険者受取人との続柄
連絡先 TEL：◆ 送付先
健保組合に送付してください。
（送付先住所は、保険証の「保険者所在地」に記載）
なお、紛失防止の観点から、簡易書留等で送付することをお勧めいたします。