■原著

院内救急対応に関するアンケート調査結果
大坂朋子 1)2)、芝原啓子 1)2)、永瀬正樹 1)3)

背景：院内で急性発症した致命的病態への組織的対応、その事前察知・事前対応である院内迅速対応システム(RRS)が求められているが、心肺停止(CPA)遭遇機会が少ない中小規模病院での心肺蘇生(CPR)法の認知や経験、知識技術の習得・更新状況は不明である。
方法：2016 年、2019 年に雲南市立病院で救急対応の現状把握に全職員対象のアンケート調査を実施した。
結果：回収率 91、87％。蘇生コース受講経験は 2016 年、2019 年で医師(D)40％から 60％、病棟・外来等看護師(N)32％から 45％、医療技術部(MT)12％から 37％と増加傾向。今後の受講希望は D55％から60％、N54％から 59％と傾向増加、他職種では減少。急変遭遇経験は D85％から 90％、N58％から 68％と増加、他職種でも低頻度だが増加した。院内コールは全職種でほぼ 90％以上が認知。第 2 回アンケートでの、コール起動(考慮)経験は D、N、MT、健康管理センター、事務職で各 10、12、11、33、9％、駆けつけた経験は各 80、36、18、59、36％と高率であった。
まとめ：全職員の 1 割以上で急変遭遇経験がありコールも周知されていたが、起動経験は少なかった。
基礎知識・技術だけでなく行動につながり躊躇を払拭できる知識啓発や実地訓練、業務としての非公式講習会の院内企画も求められる。
キーワード：院内急変、院内 CPA、院内救急(迅速)対応システム(Rapid Response System、RRS)（雲南市立病院医学雑誌 2022；18(1)：印刷中

はじめに院内での急性発症の致命的病態への適切で迅速な組織的対応、その状態に陥る前の早期察知と事前対応が重視され、各国の蘇生ガイドラインや国際ガイドラインでも、その体制の確立が求められている 1)。2022
年厚生労働省も「急性期充実体制加算」の要件の一つとして院内迅速対応システム(rapid response system、以下、RRS)を施設基準に加えた 2)。しかし、科学的裏付
けは不十分で、各ガイドラインでも予想外院内心停止の回避のための導入を考慮させてはいるがその程度は弱く、エビデンスレベルも低いとしている。地方辺縁地域の非都市部人口非密集地域(以下、医療過疎地)の中核中小規模病院である雲南市立病院(以下、当院)相当の病院では、医療環境が充実した大規模病院と同じ体制は構築できず、病院ごと異なる環境下で可能な体制を模索しなければならない。地域や施設独自の体制の成果、導入前後の院内死亡の推移などの実態報告までは散見されるが 3-5)、データ蓄積も不十分である。
当院でも、2016 年 6 月の平成 28 年度第 3 回経営会議で承認され同 8 月から周知・施行開始された(図 1)6)。
致命的病態の急性発症時の個々の対応としては、医療従事者には心肺蘇生(cardiopulmonary resuscitation、以下、CPR)法の普及が進んでいる。しかし、心肺停止(cardiopulmonary arrest、以下、CPA)症例との遭遇が日常的とまでは言えない、当院相当の中小規模病院でのCPR 法の認知度や実際の経験頻度、万一遭遇した場合の潜在能力、などの現状は不明である。また、救急対応の知識や技術を身につけたり更新するための機会、受講可能な講習会、受講状況なども不明である。
この度、当院に勤務する全職員に対し、救急対応に関する認識や知識の現状を把握するために、2016 年 7月と 2019 年 3 月に救急対応委員会でアンケート調査を行った。その結果を報告する。

1) 雲南市立病院救急対応委員会、2) 雲南市立病院看護部看護科、3) 雲南市立病院内科
著者連絡先：大坂朋子 雲南市立病院看護部看護科 [〒699-1221 島根県雲南市大東町飯田 96-1]
電話番号：0854-47-7500/ FAX：0854-47-7501
E-mail：kangobu@hotaru.yoitoko.jp（受付日：2021 年 12 月 14 日、受理日：2022 年 3 月 1 日、印刷日：2024 年●月●日）

図 1：院内緊急コールについて(平成 28 年度第 3 回経営会議(2016 年 6 月 21 日)資料)

図 2：救急対応に関するアンケート 2016(黒字)と 2019(青字)の対照表

図 3：アンケート選択式回答部分の結果 2016 年/2019 年比較

図 4：アンケート選択式回答部分の結果 2019 年新規項目対象と方法
当院で周知・施行開始された前後の 2016 年 7 月、2019 年 3 月に、当院救急対応委員会で、非常勤や委託も含めた全職員対象に、アンケート調査を実施した。
2016 年分の Q9 までの質問は基本的に 2019 年分に引き継いだが、質問文言を一部修正した。2019 年分では新たに Q9～Q14 として質問を追加した(図 2）。結果を集計し、調査時点での当院職員の意識、認識、実際の経験などについて把握し、年次推移を比較し、院内救急対応の今後の更なる迅速化、適正化を目指した。

結果

アンケートの回収率は第 1 回で 91.7％、第 2 回で88.6％、職種ごとでは医師各 95.2％、41.7％、病棟・外来・透析室・手術室勤務看護師(以下、看護師)各 89.0％、84.1％、ふれあいセンター各 90.9％、100％、健康管理センター各 100％、100％、医療技術部各 98.8％、83.5％、事務職各 74.1％、100％、清掃・環境整備などの嘱託職員各 96.7％、85.2％(2 回目は所属記載なしが 4.7％)と、2 回目でやや減少はしたが、いずれも極めて高率であった。
各種蘇生コースの受講経験は、質問文言がずれているため、2016 年の Q1 と Q5 を併せ、どちらかに「はい」、両方に「いいえ」と回答したものに 2 分して集計した。アメリカ心臓協会（American Heart Association、以下、AHA）や日本赤十字社、消防機関、各種医療・看護などの関係団体による基礎蘇生コース受講歴は
第 1 回、第 2 回で、医師が各 40％、60％、看護師が各32％、45％(Fisher 直接確率で P=0.006)、健康管理セン
ターが 9％、58％(P=0.019)、医療技術部が各 12％、37％(P<0.001)と増加傾向、事務職員でも各 30％、30％、委託職員も各 19％、13％の参加があった(図 3)。
AHA の Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS)
コースなど高度蘇生コース受講は医師が各 45％、50％、看護師が 5％、9％(P=0.035)であった。2 回のアンケー
トで全体的な増加、減少の傾向は認めなかった(図 2)。
今後の受講希望は、医師が各 55％、60％、看護師が各54％、59％とやや増加傾向で、受講への興味が向上したとも見えたが、それ以外では、医療技術部が各 56％、50％、事務部門が各 60％、39％、委託職員が各 40％、21％とむしろ低下傾向が見られた(図 3)。
勤務中の患者急変の遭遇経験は、医師が各 85％、90％、看護師が各 58％、68％と増加傾向で、その他医療技術部も各 4％、5％と増加傾向にあった。非医療職の事務部門でも、各 0％、9％、委託職員が各 3％、10％と頻度は低いが増加傾向で、相応の遭遇機会があった(図 3)。
第 2 回で新規に取り入れた質問事項では、院内ハリーコールは医師も看護師もほぼ全員、その他の職員も90％以上が認知していた。ハリーコール起動の経験や起動しようとした経験は、医師、看護師の各 10％、12％をはじめ、健康管理センター、医療技術部など専門職の医療従事者でも各 33％、11％、一般職の事務職も 9％であった。ふれあいセンターや嘱託職員では 0％であった(図 4)。コールに駆けつけた経験は、医師、看護師
では各 80％、36％、健康管理センター、医療技術部など専門職の医療従事者でも各 59％、18％、一般職の事務職も 36％であった。ふれあいセンターや嘱託職員では 0％であった(図 4) 。各部署でコールに駆けつける担当を決めているとの認識は、医師が 90％、健康管理センターが 75％と高い結果となった(図 4)。

考察

医療従事者として心肺蘇生法の知識と効果的な胸骨圧迫の技術を身につけておくことは重要であり、そのためには定期的に講習会等を受講し、知識と技術の維持・更新しておくことが必要である。また、組織として受講機会を提供することも必要である。この度のアンケート結果では、各種蘇生コース受講経験者は増加しており、医師・看護師では高度蘇生コース受講者も増加していたことが判明した。これは、第 1 回目のアンケート実施後に当院で導入したハリーコールシステムが少なからず関係していると思われる。院内急変の遭遇経験も増えており、いつ起こり得るかわからない急変事例に対し、少しでも知識と技術を身につけておく必要があると考え、自己研鑽の一貫として受講する一助になったと考える。その反面、今後の受講希望に関しては、医師・看護師のみでやや増加傾向にあると見えたが、他の職種に関しては減少しており、AHA が推奨する 2 年更新を考慮すると、定期的なブラッシュアップの必要性を感じていないことは問題とも取れる。また、部署の特性上、遭遇の可能性が低いであろうふれあいセンターや、事務職員、嘱託職員は受講の希望は少ない。職種に限らず、受講料なども考慮すると、決して安価ではない自己費用負担での自主研鑽としての参加には限界の可能性もある。正式資格取得との位置付けにはこだわらない職員にとっては、非公式の院内講習会であっても業務としての研修の一つとして取り入れれば、参加者が増える可能性もある。組織側も、業務・勤務時間とは無関係な自由な時間に自己研鑽としての受講を可とする短時間オンデマンド形式の動画配信による知識や技術の維持・更新の機会提供も考慮できるかもしれない。自由な時間に聴講可能であれば、患者急変場面に遭遇した直後などにも知識・技術の確認が可能となり、高い記銘効果も期待できる。今後有効な方策を検討し、定期的なブラッシュアップをする機会を設けるべきであると思われる。
次に、勤務中の患者急変の遭遇経験に関しては、医師・看護師・医療技術部では増加傾向にあった。これは、雲南圏域の高齢化に伴う患者層の変化と、当院で扱う患者範囲の拡大により急性期・重症患者が増加し、急変に遭遇する機会が増えたこともあるが、医師・看護師・医療技術部では知識・技術の向上によって急変事例であると迅速に認識できるようになり、これまで埋もれていた急変事象が正しく認識されるようになった可能性もあり、結果的に必要な事象に迅速な対応ができるようになったとも言える。その根拠として、
ハリーコールシステムの認知度の高さと、一定の起動経験が挙げられる。
ハリーコールシステムの周知に関しては、全職員の90％以上が認知しており、急変時の行動の一つとして認識が高まり、早急に対応できるシステム起動に繋がったと考える。ハリーコール起動経験に関しては、医師・看護師以外の職種でも経験者が一定数あった。シ
ステム起動は、院内急変場面に遭遇することが前提であり、その遭遇機会から考慮すると、有効的にシステム起動ができていたと考えられる。しかし、全急変事例に対応していたかは不明であり、また、第一発見者、または応援者がハリーコールシステムの稼働を躊躇することがなかったかも含めて、今後、検証が必要である。
また、ハリーコール時に現場に駆けつけた経験に関しては、医師、看護師だけでなく、看護師も含まれるが健康管理センター、医療技術部、事務職にも多数いたことは評価すべき現状であり、経験者を核に、今後も参加者を有効に増加させる方策を考え、効率的に役割分担ができるようなシステム作りも必要と考える。
当院の RRS であるハリーコールシステムは、medicalemergency team (MET)など救急対応に習熟した特定の一部職員だけによるチームの活動やシステムではなく、参集可能な職員全員が迅速に参集し、各自貢献できる役割を果たすことで、少ない人材をカバーすることを目指してきた。発見時から初期対応の現場では、知識や技術のない職員や自信のない職員にも貢献可能な役割がある。いち早く駆けつけた者から、迅速に体位や気道を確保し、CPA と判断した場合は胸骨圧迫だけでも開始したり、連絡や現場の整理などを分担する形で、その資源を有効に活用しつつ、少数の救急対応習熟者を専門的活動に特化させることで、全体としての最適かつ有効で調和のとれた活動とすることが目標であった。多様な職員がハリーコール現場に駆けつけた経験は、院内各種講習会や啓発活動などの成果とも言える。
一方、今回の検討から院内急変への対応が未だ不十分であることも明らかとなった。蘇生の場面やハリーコールを起動すべき場面は頻度が少なく、起動経験のない職員がいても当然ではある。しかし、駆けつけた経験のない職員が一定数いたことには対策が求められる。駆けつけることだけでなく、実際の遭遇場面でのシステム起動や蘇生治療を含めた緊急処置への躊
躇の払拭は、個々の能力に自信がもてず他者からの後押しを待ったり、集団での行動を取りたがり、失敗の回避を最優先とし易い日本人の場合には、特に重要と考えられる 7)。ハリーコールが不要な場面であったのにハリーコールをしてしまった場合、当院のハリーコールが一斉放送であるため、院内全体から注目されてしまうこと、駆けつけるスタッフに無意味な活動を強いてしまうこと、過剰なスタッフが集合し大袈裟な対応となってしまうこと、それらに対する自責の念、などを懸念して躊躇してしまうことが考えられる。呼吸停止、心停止が疑われた場合は、システム起動と平行してその場で蘇生治療も開始することになるが、この場合も、心停止でないにも関わらず胸骨圧迫をしてしまった場合の患者への悪影響を懸念して、蘇生開始を躊躇してしまうかもしれない。システム起動が必要な場合に起動されなかったための危険や、逆に、起動不要な場合に起動してしまった場合の不都合に関する検討はなく、今後の知見の集積が待たれる。一方、心停止でなかったにも関わらず胸骨圧迫を行ってしまった場合の不都合は軽微な障害が報告されてはいるが 8-11)、実際の心停止例に胸骨圧迫を開始しなかった場合の不都合は確実な死亡である。国際的蘇生ガイド
ラインでも不確実なエビデンスしかないが、心停止を疑った場合の CPR は、心停止でなかった場合の患者への障害性が考えられても実行することを強く推奨する立場がとられている 12)。今後は、院内急変症例でRRS が起動されなかった場合の転帰、経過なども集積し、どうすればより迅速、確実にハリーコール起動やその場での CPR 実施ができるようになるのかについて検討を加える必要がある。

まとめ
医療過疎地中核病院での院内救急対応に関するア
ンケート調査結果から、医師、看護師以外の職員、さらには医療専門職以外でも 1 割程度の職員が院内での蘇生現場の遭遇経験があった。院内救急コールの存在はよく周知されていたが、実際に起動経験のある職員はまだ少なかった。知識・技術の啓発だけでなく実際の行動を起こせるように、躊躇払拭の根拠となるさらなる知識の啓発や、臨場感のある実地訓練など躊躇なく起動できる環境整備が求められる。蘇生に関する基礎コースの受講者は医師、看護師以外でも散見されたが、十分とはいえず、業務として扱える非公式講習会の院内企画や随時閲覧可能な自主学習用コンテンツの配信などを考慮していく必要がある。

謝辞

本論文作成にあたり、アンケート調査に協力頂いた病院職員ならびに委託職員の皆様に深謝いたします。

文献1) 遠藤智之、梶野健太郎、金澤健司、ほか．第 9 章
普及・教育のための方策．3 普及と実践、チーム
5 心停止に陥るリスクのある市民・院内患者の認識と予防．3) 成人に対する Rapid Response System(RRS)．日本蘇生協議会．JRC 蘇生ガイドライン
2020．医学書院、東京、2021、p446-448
2) 厚生労働省保険局医療課．令和 4 年度診療報酬改定の概要 入院Ⅰ(急性期・高度急性期入院医療) 医療機
能や患者の状態に応じた入院医療の評価 1．急性期入院医療の評価 ①急性期充実体制加算の新設 高度かつ専門的な急性期医療の提供体制に係る評価の新 設 ． 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 ． p9 ．
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001079188.pdf 、2022 年 3 月 4 日3) 戸部賢、仙頭佳起．院内急変対応 群馬県内の実情．
The Kitakanto Medical Journal．2018;68:221-224.(11)4) Konrad D, Jaderling G, Bell M, et al. Reducing inhospital cardiac arrests and hospital mortality by introducing
a medical emergency team. Intensive Care Med. 2010; 36:100-106.
5) Moriwaki Y, Sugiyama M, Tahara Y, et al. Rapid response
system with organized response team and non-organized
first responders using in-hospital whole paging. J Emerg
Intern Med. 2018;2:1-5.
6) 雲南私立病院経営会議．院内緊急コールについて．雲南私立病院．平成 28 年度第 3 回経営会議資料．雲南私立病院総務課、雲南市、2016、P167) 伊関憲、今泉均、大下慎一郎、ほか．第 1 章 一
次救命処置 3 アルゴリズムの科学的背景 6. 心停止ではない傷病者に対する CPR による有害事象．日
本蘇生協議会．JRC 蘇生ガイドライン 2020．医学書院、東京、2021、p37
8) 井上望、石橋義光、川崎正和、ほか．心肺蘇生後の合併症で心タンポナーデを発症し外科的治療にて救命し得た 2 症例．日集中医誌．2017;24:421-422.
9) 太田有香、前田吾、湯浅典博、ほか．Bystander による心肺蘇生によって肝損傷・出血性ショックをきたした 1 例．日臨外会誌 2018;79:124-130(01)10) 前田敦雄、竹内晋、前澤秀之、ほか．胸骨圧迫が原因による著明な縦隔血腫から閉塞性ショックを来した 1 例．日救急医会誌 2018;29:224-229.
11) 北山玲子、豊田洋、小菅宇之、ほか．墜落分娩後の心停止に対する蘇生中に生じた胃破裂の 1 救命例．
横浜医 2011;62:17-22.
12) 森脇義弘、麻生秀章、山崎元靖、ほか．心肺蘇生
口頭指導が行われたが救急隊現着時に心肺停止でなかった症例(偽陽性例)の心肺蘇生に関連する合併症．
日臨救急医会誌．2012;15:418-423.

Questionnaire concerning in-hospital emergency setting and rapid
response system.
Tomoko Osaka1,2, Keiko Shibahara1,2, Masaki nagase1,3●●●
Background: It is required for all hospitals to establish rapid response system (RRS), which make possible torespond directly to in-hospital emergency and critical setting to recognize them before the event and to prepare
them. However, it is unclear whether knowledge, technique, and learning and refreshing system is sufficientconcerning cardiopulmonary resuscitation (CPR) in decentralized small hospitals in rural depopulated regions
or not.
Methods: We evaluate our present status of response against emergency and critical conditions of hospitalized
patients using questionnaire survey for all staffs in 2016 and 2019.
Results: Survey response rate of questionnaires at 2016 and 2019 were 91% and 87%. A questionnaire survey
revealed that participation rate of learning course for CPR was increased from 40% to 60% in medical doctors,
from 32% to 45% in nurses, from 12% to 37% in medical technicians. The survey also revealed that the rateof medical doctors wishing to participate in the learning course for CPR was increased from 55% to 60%, thatof nurses was from 54% to 59% while that of other hospital staffs was decreasing. Experiences of encountering
the scene of in-hospital emergency and critical setting was increasing from 85% to 90% in medical doctors,
from 58% to 68% and slightly increasing despite of low frequency in other hospital staffs. In-hospitalemergency call was known by over 90% of all staffs. Th e second questionnaire survey revealed that experienceof attempt of activation of emergency call system was 10% in medical doctors, 12% in nurses, 11% in medicaltechnicians, 33% in health care center staffs, and 9% in office workers and experience of participate inemergency call system was 80% in medical doctors, 36% in nurses, 18% in medical technicians, 59% in healthcare center staffs, and 36%i n office workers.
Conclusions: We constructed a knowledge and training to reduce the staffs’ burden and to do actual action. A
questionnaire survey revealed its everyday usage. Non-certified intra-hospital training course for CPR as partof our business may be also required.
Key words: in-hospital emergency setting, in-hospital CPA, Rapid Response System (RRS)

1) Committee for in- and out-of-hospital emergency medical system, 2) Department of nursing care, Unnan City Hospital, 3)
Department of internal medicine, Unnan City HospitalFirst author: Tomoko Osaka, Department of nursing care, Unnan City Hospital [96-1 Daito-cho Iida, Unnan, Shimane 6991221, JAPAN]
Telephone: 0854-47-7500 / Fax: 0854-47-7501
E-mail: kangobu@hotaru.yoitoko.jp