（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2614101075

事業所名

洛和会 音羽病院

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問調査実施日

小項目

通番

訪問リハビリテーション
介護予防訪問リハビリテーション
平成２３年 ２月 １日
社団法人京都社会福祉士会

評価機関名

大項目 中項目

居宅介護支援

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AAAA

１．法人としての理念及び運営方針が明文化され、病院、事業所内に掲示、社員証に記載、パンフレット・ホームページ・インターネットに掲載しています。
２．各レベル毎の会議が適切に開催され、現場の意見が反映される仕組みとなっています。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AA

A

A

3．年度初めの介護事業部全体会議において伝達される年度事業方針とアクションプランを事業所内ミーティングで周知しています。
4．年２回の利用者満足度調査の結果を集計・分析し、課題を明文化してフィードバックしています。また、業績会議において意見交換を行い課題達成度を把握しています。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

BB

7経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでAAもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。
5.集団指導資料、介護保険の手引き、就業規則等を事務所に備えると共に、年１回法令遵守の研修、年２回自主点検表に基づく点検を実施しています。
6．事業所内ミーティングを職員の意見聴取の場と位置づけ、聴取した意見を運営に反映しています。しかし、責任者や管理者が自らの行動を把握・評価・見直す仕組みはありません。
7．管理者は携帯電話を所持し常に現場に指示ができる体制にあります。

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AA

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

AA

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

BB

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成

8．法人として様々な人材確保・人材育成の取り組みがあり、研修等の受講も年間研修計画に基づき積極的に支援しています。
9．年２回グループ内で開催される「ヘルスケア学会」では研修発表も行われ学びの場となっています。
10．実習生の受け入れについては看護学校の実習指導要綱を参考にして実施していますが、実習指導者に対する研修は行っていません。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろげ、12
心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11AA

AA

11．年に１回連続７日間のリフレッシュ休暇があり完全消化を勧めています。
12．月に２回音羽病院所属の臨床心理士による相談を受けることができます。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

AAA

A

13．グループ内の広報誌「おとまるくん」やグループ全体を紹介したパンフレットを広範囲に配布しています。
14．法人主催の「洛和メディカルフェスティバル」において介護相談コーナーを設け地域住民に参加を呼びかけています。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA

15．京都市のガイドブック「すこやか進行中！」を使用し情報を提供しています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
16.成年後見制度や地域福祉権利擁護事業に関する説明を行っています。

AA

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利18
用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会してい意見照会る。

アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

個別援助計画等の見直し

17

20 定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

AAA

A

A

A

AA

17．全社協・在宅版のアセスメントシートを活用し、利用者の心身の状況や生活状況を把握しています。
18.利用者、家族の希望を聞き取り、課題やニーズを明らかにして介護計画の策定をしています。
19．サービス担当者会議への参加が困難な場合は連絡票等により意見を照会しています。
20．月１回のモニタリングをもとに計画の見直しを行っています。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA

21.カンファレンスへの参加や連絡票を通じて主治医との連携を図っています。居宅介護支援
事業者連絡協議会等への参加を通じて関係機関と連携しています。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が22 整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

BA

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、る記録と情報の保 23
AA管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
AA
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換を利用者の家族等と25AA行っている。の情報交換
22.マニュアルについては年度初めに責任者が見直し行っています
23.利用者の状況及びサービスの提供状況は適切に記録され、マニュアルに基づき管理して（評価機関コメント）います。
24.週１回の事業所内のミーティングの場で情報の共有に努めています。
25．毎月利用者宅を訪問しモニタリングや状況報告を行っています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

26

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、スタッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

AA

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AA

A

AA

A

26.マニュアル更新とあわせて年１回研修が行われています。
27.事業者内の物品は整理整頓されていました。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等（評価機関コメント）

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止の29ために活用している。
28

28.法人全体で地域との連携を図り、地元の警察や消防署と連携した大事故を想定した訓練を実施しています。
29．ヒヤリハット報告、不適合サービスの報告をもとに事業所でミーティングが行われています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサー31
ビスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AAA

AA

A

30.31.年１回人権尊重・虐待防止、身体拘束・プライバシー保護等の研修に参加しています。
32．人員等の理由により受入が困難な場合は、他事業所などを紹介しています。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが意見・要望・苦情
33AA整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービ等への対応とサー 34
BBスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及び第三者への相談
35
A
Bその家族に周知している。
機会の確保
33.毎月訪問により、利用者の意向や満足度を把握しています。また、年２回法人全体でアンケートを実施し、意見・要望・苦情等の把握に努めています。
（評価機関コメント）
34.利用者の苦情は組織として対応していますが、苦情の改善状況の公開は行っていません。
35.第三者への相談機会は確保していません。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各質の向上に対する37部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するととも評価の実施と課題
38に、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

36.年２回法人全体でアンケートを実施し満足度の把握に努めています。
37．アンケート結果等をもとに事業所内のミーティングで検討しています。
38．本事業所としては今回が初めての受診です。

AAAA

AB

介護サービス第三者評価事業

様式７

ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成 ２３年 ４月 １９日
平成 ２ ２年 ７月 １２日 付け で第三 者 評価の 実施を お申 込みい ただ いた 洛和会 音羽 病院 につき まし ては、 第三 者評 価結果 に基づ き、 下記の とお りア ドバイ スを いたし ます ので、今 後の 事業所 の 運営及 びサー ビス の提供 に役 立て てくだ さい 。
記

特 に良 かった 点とそ の理 由 (※)

特に改 善が望 まれ る点とそ の理 由 (※)●組織 の理念 と運 営体制
理念及び運営方針が社員証をはじめ各署に掲示されています。組織として各部署・機関ごとの会議が適切に開催され、現 場の意 見が 反映さ れる 仕組 みとな って います 。
●地域 への貢 献
地域住民を対象に「ヘルスケア学会」などの多くの催しを開催しています。また、年１回、山科・大津・宇治・丸太町でメディカルフェスティバルを開催するなど、地域住民に対 して積 極的 に交流 や啓 発の 場を設 けて います 。
●利用 者・家 族の 希望の 尊重
毎月１回利用者宅を訪問しモニタリングを行うとともに利用者・家族の希望を聞き取り、課題やニーズを明らかにして介 護計画 を策 定して いま す。
●事故 ・災害 発生 時の対 応法人全体で地域との連携に積極的に取り組んでいます。
地元の警察や消防署と連携し、大事故を想定した訓練を病院内で 実施し てい ます。
●管理 者によ るリ ーダー シッ プの 発揮
責任者 や管理 者が 自らの 行動 を評 価・見 直す 仕組み が確認でき ません でし た。
●実習 生の受 入
実習指 導者に 対す る研修 等が 行わ れてい ませ ん。
●意見 ・要望 ・苦 情への 対応
利用者 の苦情 は組 織とし て対 応さ れてい ます が、苦 情の改善状 況の公 開は 行って いま せん 。
●第三 者への 相談 機会の 確保
第三者 への相 談機 会は確 保し てい ません 。

介護サービス第三者評価事業

音羽病 院内の 居宅 介護支 援事 業所 として 、そ の特性 を活かしな がら、 利用 者の在 宅復 帰を サポー トし ていま す。また、洛 和会ヘ ルス ケアシ ステ ムの 他の居 宅支 援事業 所とも連携を 深め、 課題 の抽出 やサ ービ スの標 準化 に取り 組んでいます 。
今後は 更に、 ケア マネジ メン トの 質の向 上に 努めて いた
だくと ともに 、病 院内の 事業 所と しての 独自 性を発 揮し、地域住 民の安 心に 寄与で きる よう 以下の 点に ついて アドバ
イスい たしま す。
●管理 者によ るリ ーダー シッ プの 発揮
管理 者は日 常の ミーテ ィン グを 通じて 状況 の把握 に努めていま す。責 任者 や管理 者が 自ら の行動 を評 価・見 直す仕
具体的 なアド バイ ス 組みと して、 職員 との面 談を 利用 し管理 者に 対する 意見や要望を 聞く機 会と するの はい かが でしょ うか 。
●地域 との交 流
法人全 体で機 関紙 「おと まる くん 」を発 行し 運営理 念や事業概 要の広 報活 動を行 って いま す。今 後は 利用者（家 族）宛の通 信等を 作成 し、地 域に 向け ての情 報発 信に取 り組ま
れては いかが でし ょうか 。
●意見 ・要望 ・苦 情の公 開
個別 の苦情 等の 公開は プラ イバ シー保 護の 観点か ら公開が困難 な場合 もあ るかも しれ ませ ん。法 人全 体で年 ２回のアンケ ートの 集計 結果や 記載 され た意見 ・要 望等を まとめて、利 用者に フィ ードバ ック して はいか がで しょう か。
なしで す※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。