感染症四方山話（5）：菌血症・敗血症−その1
Various Topics concerning Infectious Disease (5) bacteremia and sepsis - part 1 -順天堂大学医学部

感染制御科学／細菌学／総合診療科学准教授

菊池賢

KEN KIKUCHI, MD, PhD.(Associate Professor)
Department of Infection Control Science, Department of Bacteriology, Department of General Medicine,
Faculty of Medicine, Juntendo University

従来、敗血症（sepsis）の概念は、septicemia、即ち、感染症例 159 歳の男性徴候を伴う菌血症（bacteremia: 菌が血液から証明されるこ直腸がん及びその肝転移で低位前方切除術、肝区域と）を指すことが多かった。しかし、血液培養の陽性率は概切除術を受け、外来で抗がん剤を投与されていた。最初

ね10-20％であり、septicemiaを疑っても菌血症が証明できの手術から2 年後に手術吻合部での直腸がんの再発、肺ないケースは多く、今日では、1992 年にBoneらが提唱した転移が発見され、吻合部の局所再発部位の切除術を施

sepsisの定義：「疑いも含んで感染症により引き起こされる全行された。再手術の3ヶ月後に40℃の発熱が出現し、20日

身炎症反応 systemic inflammatory response syndrome:

以上39℃を越える発熱が続いていた。白血球16200/mm3,SIRS」が広く受け入られている1）。菌血症による感染病態をCRP 7.9 mg/dlと炎症所見も認められる。cefmetazoleを投「血流感染 : blood stream infection」とする呼称もカテーテ与すると解熱するが、すぐに40℃の発熱を繰り返す。血液ル関連血流感染：catheter-related blood stream infection

培養を採取したところ、グラム陽性桿菌が検出された。
しかのように定着した。血液培養から検出された起炎菌に対しもこの菌はvancomycinを初め、多くの抗菌薬に耐性を示してはもちろん、SIRSの原因特定は必須であり、血液培養のていた。ここで、検査室から相談があった。
「グラム染色で存在意義がゆらいでいる訳ではない。

とても染まりにくい、変な陽性桿菌が培養ボトルから生えて近年は有り難いことに、感染症を目指す若い臨床医が増います。迅速感受性試験ではほとんど効く抗菌薬がなく、え、血液培養の実施件数が欧米並みになっている病院もvancomycinにも耐性です。何でしょうか？」。血液培養ボト見られるようになってきた。血液培養採取時の汚染の可能ルのグラム染色像を図 1に示す。確かに桿菌といえばそうな性を排除するための2セッ
ト施行も感染症医のいる臨床現のかも知れないが、グラム染色性自体がはっきりしない。通場では大分、定着してきた。血液培養の手法自体に大きな常、血液培養から検出されるグラム陽性桿菌で思い浮か変化はないが、MALDI-TOF MSやFISH, PCRなどの同べるのはBacillusか Corynebacteriumである。Bacillusな定手法により、血液培養で陽性になった検体から、迅速にら汚染菌の可能性がある。末期がん患者に併発した菌菌種の同定を行うばかりでなく、mecA, vanA, vanBなどの特血症とするとListeriaもある。しかしどう贔屓目に見ても定の薬剤耐性遺伝子を検出する試みも実施されるようにListeria はあり得ない。確かに Listeria は短い桿菌で、なってきている。
まだまだ、血液培養に寄せる期待は大きい。

たまにグラム陽性球菌と間違われることがあるが、グラム以前の四方山話にも書いたように、私が感染症に関わ染色で染まりにくいことはない。多くの抗菌薬に耐性を示る最初のきっかけが「血液培養」だったこともあり、血液培すというのも変だ。3日程すると、血液寒天上に図 2のよう養には様々な思い出、思い入れがある。

なコロニーが生えてきた。確かに Corynebacterium には今回、及び次回は、私が今まで経験した菌血症、敗血発育が若干遅いものもある。Corynebacterium striatum,症の中から、考えさせられた症例について取り上げてみた

Corynebacterium jeikeium のように多剤耐性の菌はカい。

テーテル関連血流感染からはよく分離される。しかし、こTHE CHEMICAL TIMES

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れらでさえ、vancomycin 耐性はほとんど知られていない。

行した。手術部位の壊死などはなく、付属器炎（卵巣、卵vancomycin 耐 性 Corynebacterium なら大 変なことだ。

管などの炎症）が疑われ、主治医からも診断・治療の相談

EtestでMICを確認してみた（図 3）。確かにvancomycin,を受けていた。腹部ドレナージで採取した膿から3日目にteicoplaninいずれにも全く阻止円が形成されない。いった

図 5に示すような微細なコロニーが確認できた。ところが、

い何だろう。

コロニーをグラム染色すると、菌体が確認できないのであちょっと待て。ここで私の脳裏にあることが閃いた。
「こる。図6のようにもやもやしたグラム陰性の不定形の物が見れって、迅速発育の非結核性抗酸菌では？」 それまでえるのみ。この時点で、検査室から連絡があった。
「コロに、私は迅速発育の非結核性抗酸菌を見たことはなかっニーがある訳だから、16S rRNA遺伝子のPCRをかけてしたが、たまたま抄読会でMycobacterium fortuitumの病院まえ」、いささか乱暴だが、ここが遺伝子同定の良い所で感染の論文を紹介していて、検査室の技師さんに「検査ある。細菌由来の DNAさえあれば、ほとんどの細菌に共室で見ることがありますか？」と何気無しに聞いたことがあっ通するプライマーを用いて、16S rRNA 遺伝子配列を読むたのだ。
「喀痰などで、たまに他の菌があまり出てこない場ことができ、菌種の同定は簡単に行える。16S rRNA 遺伝合に（他の発育旺盛な菌が生えてしまうと、培地がこれらで子配列は保存性が良く、細菌の中では最もデータベース覆い尽くされて、確認できないのだ）、3日培養すると、血液が豊富であり、その進化速度は大概の菌種の同定に適し寒天の隅に見られることがあります」と言われたことを思いているため、汎用されている。
「基準株との相同性が 97％出したのだ。すぐさま、検査室に「血液培養のボトルと、コロ未満であれば、その菌種ではない」、ということは確立してニーを抗酸染色してみて！」と指示してみた。

いる。
しかし、97% 以上の相同性があった場合、その菌種結果は図 4 の通り．血液培養は既に数日経過しており、と同定できるかと言えば、そうではない。例えば、肺炎球菌

形態がはっきりしないものの、抗酸性を示すピンクの桿菌がとStreptococcus oralis, Streptococcus mitisは別菌種であ観察できた。コロニーの染色像は一目瞭然で、はっきりと長るが、16S rRNA 遺伝子配列は99% 以上一致する。また、めの桿菌であることが確認できる。遺伝子同定すると、一つの菌に複数個のコピーを持っていることが多く、それMycobacterium abscessus、まさに迅速発育群の非結核性ぞれの配列が微妙に異なることがあるなど、菌種同定の抗酸菌だったのだ 。患者は感受性のあったimipenem,gold standard ではないことには注意しておく必要がある。

clarithromycin, amikacinで治療を行い、感染は軽快した。

話が横道に逸れた。閑話休題、検査としては落とし穴もあ

迅速発育性非結核性抗酸菌はβ−ラクタマーゼを産生す

り、完璧ではないが、相手を絞り込む手段としてはこんなるが、cephamycin 系、carbapenem 系には感受性を示すこ便利なものはない。

2）とが多い。治療にはcephamycin 系のcefoxitin が以前からさっそくやってみたら、意外な結果が出た。Mycoplasma

使用されており、cefmetazoleで一時的に解熱したことも本hominisであった。ちなみにMycoplasmaは人工培地に発症例の臨床経過が M. abscessusによる敗血症であること育できる最小ゲノムの細菌であり、M. hominisのゲノムサイを裏付けている。
「グラム染色で染まりにくい」、これは以後ズは0.66Mbとかなり小さいが、16S rRNA遺伝子は2コピーも経験する様々な感染症で考えさせられる症例のキーワー存在している。Mycoplasma pneumoniaeやMycoplasmaドとなった。血液培養は陰性であったが、次のような症例もgenitaliumのようにシングルコピーではないことが、3日程度あった。

（M. pneumoniaeなら2 週間程度かかる）で肉眼観察可
能なコロニーを形成することを可能にしているのかも知れな

症例 2

22 歳の女性

い。早速、Mycoplasma 用の PPLO 寒天培地に生やして潰瘍性大腸炎で手術後 20日以上、39℃を越える発熱みた。3日目には図 7 のような典型的な「目玉焼き状」コロが続いていた。白血球 9170/mm , CRP 8.7 mg/dlと炎症ニーが観察できた。ちなみに、M. hominisはMycoplasma所見も認められる。何回か採取した血液培養は全て陰性では例外的にマイコプラズマ肺炎の第一選択薬であるであった。cefmetazole, imipemen, vancomycinを使用しmacrolide 系抗菌薬に自然耐性を示す。このため、患者はたが、発熱は治まらない。そのうち、腹膜刺激症状が出現

ciprofloxacin で治療したところ、著効し、無事退院となっして腹膜炎と診断され、開腹、腹部洗浄、ドレナージを施た。M. hominisは主に女性生殖器に常在菌として分布す

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るが、上行性に骨盤臓器感染を引き起こすことがあり、いTween 要求性試験などで大まかな区分はできる。今では

わゆるpelvic inflammatory diseases（PID）の原因の一

CHROMagar Malassezia（関東化学）といくつかの簡便なつとしても知られている。本症例の経験以後、年間 1 例程手法を組み合わせることで、比較的簡便にヒトから分離さ度の同様の相談を受けているが、なぜか出るのは M.

れる菌種同定が行なえるようになったが、当時はやはり、hominis ばかりである。性行為感染（STD）による男性尿遺伝子同定以外の手法はなかった。ITS1 領域の PCR-道炎の起因菌として、近年注目を浴びるM. genitaliumのdirect sequenceを行うと、菌種はMalassezia sympodialis

方は女性からは遺伝子診断でもお目にかかったことがなとなった。図 10 のように Tween 要求試験の結果もこれをい。男女でMycoplasma の棲み分けをしているようで、大裏付けている。本症例は M. sympodialisによるカテーテ変、興味深い。

ル関連血流感染としては本邦初報告例だった 3）。さて、Malassezia は脂質要求性酵母としてよく知られており、ヒ症例 3

63 歳男性トでは癜瘋、脂漏性皮膚炎、毛嚢炎、フケ症などの原因

胃がんによる胃全摘術施行 10日後に、突然の38.3℃のとして知られ、アトピー性皮膚炎との関連性も注目されて発熱が出現した。経口摂取が難しく、中心静脈カテーテルいる。近年、脂肪製剤を用いた中心静脈栄養療法中にを挿入され、高カロリー輸液を投与されていた。白血球

Malasseziaカテーテル関連血流感染をきたす報告が増10040/mm3, CRP 17.4 mg/dlと炎症所見が認められた。

えており、新たなカテーテル関連血流感染症の起因菌と他に有意の感染巣が見当たらず、カテーテル関連血流感して今ではよく報 告されている。ここで疑 問が生じた。

染を疑い、カテーテルを抜去したところ、速やかに解熱し、Malassezia の中で脂質がなくても増殖可能なのは主に動炎症所見も消失し、無事退院となった。この時、残念なが物から分離されるM. pachydermatis のみである。増殖がら血液培養は採取されていなかったが、カテーテル先端遅いにしても、本来、脂質要求性のM. sympodialis がなが培養検査に提出されていた。先端の塗抹標本を作製ぜ、サブロー寒天に生えたのだろうか。本菌はサブロー寒し、顕微鏡で観察すると図8のような酵母様真菌が観察で天による継代も可能であった。原因を突き止めることもせきた。だが、1 週間経っても何も寒天培地上にはコロニーをず、記憶のゴミ箱に入っていたのだが、最近、興味深い論認めない。ようやく3 週間後、カテーテル先端を入れた文を読む機会を得た。脂質代謝に変化が起きて、同様のBrain Heart Infusion半流動培地に変化が観察された。カ現象を起こしたMalassezia が報告されていたのである4）。

テーテル先端周囲に混濁が見られ、最初に観察されたよ

10 年を経過して、あの時の疑問が蘇り、一つの解答が得うな酵母様真菌が再び姿を現したのである。カテーテルをられたことに、思いを新たにした。

最初にころがした真菌の選択培地、サブロー寒天にもこの時になって、非常に微細なコロニーを認めるようになっていた。一般的に真菌の発育は遅い。例えば Histoplasma

おわりになどは初代分離に3 週間以上を要するが、臨床現場で、感染症医に限ったことではないが、臨床医は誰でも、しかもカテーテル関連血流感染で検出されるような酵母は「心に残る一例」を抱えている。それが、診療・教育・研究ほとんどが1週間以内に生えてくる。この発育の悪さはいっなどへのmotivationとなっていると思う。日常に忙殺されなたい何だろう。この時、実はさる酵母を少し解析していた。

がらも、心の片隅にひっかかっていたことが症例 3 のように対象としていた彼らは油好きで、通常の真菌培地には増10 年してから明らかになることもある。
「自分でつきつめて殖しない。表面にオリーブオイルをかけるか（料理みたいいれば」と思うこともしばしば。これも一種の「縁」である。

だ）、脂質を加えた特殊な培地、例えば modif ied Dixon

誰にも無限の時間がある訳ではない。臨床にせよ研究に培地などには大きなコロニーを形成する。読者の方に微せよ、実働時間はごく限られているのだ。今は過去に積み生物検査技師の方がいらしたら、もう答えはわかったこと

残した、こうした「宿題」のうち、「何をどこまで」追求するだろう。そう、Malassezia である。手元にmodified Dixon

か、課せられた取捨選択が年々、細くなって行くのを感じ培地があったので、これに塗ってみると、図9のようにいきなながら、その一方で、常に前を向きたいと、自分にハッパをり、大きなコロニーが出現した。Malasseziaの菌種同定は、かける今日この頃である。

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参考文献
1）Bone, R. C.; Balk, R. A.; Cerra, F. B.; Dellinger, R. P.; Fein, A.
M.; Knaus, W. A.; Schein, R. M.; Sibbald, W. J. Chest. 1992,101（6）,1644-1655.
2）坂本靖 , 的場由佳子 , 菊池賢 , 戸塚恭一 , 羽鳥隆 , 高崎健 .日
本臨床微生物学雑誌 . 2000,10, 97-103.

図 1 血液培養ボトル陽性検体のグラム染色像

3）菊池賢,藤代佳子,戸塚恭一,瀬下明良,亀岡信吾,槇村浩一,
山口英世 . 日本医真菌学会雑誌 . 2001,42（4）, 220-222.
4）Cafarchia, C.; Latrofa, M. S.; Figueredo, L. A.; da Silva
Machado, M. L.; Ferreiro, L.; Guillot, J.; Boekhout, T.; Otranto,D. Med. Mycol. 2011,49（4）, 365-374.

図 2 血液寒天上に形成されたコロニー（3日間培養）

図 3 Etestによるvancomycin, teicoplanin MIC 測定結果

図 4 血液培養ボトル検体（A）と血液寒天上コロニー（B）の抗酸染色（Ziehl-Neelsen 法）

図 5 血液寒天培地上のコロニー

図 7 PPLO 培地上のコロニー（3日間培養）

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図 6 血液寒天培地上のコロニーのグラム染色像

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図 9 Modified Dixon 培地上のコロニー

図 8 カテーテル先端で観察された酵母様真菌（無染色像）

図 10 Tween 要求性試験

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