南陽園在宅サービスセンター
認知症対応型通所介護重要事項説明書
１．担当者
生活相談員

扇野真希子

２．相談、要望、苦情の窓口
お客様からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、施設の設備またはサービスに関する相談、要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
☆ 南陽園在宅サービスセンター相談窓口
電話番号

０３－３３３４－２７４３
担 当
扇野 真希子（受付時間 月～土曜日８：４５～１７：３０）☆ 杉並区役所 保健福祉部介護保険課 相談調整担当
電話番号
０３－３３１２－２１１１ （代表）☆ 東京都国民健康保険団体連合会 介護福祉部 介護相談指導課
電話番号
０３－６２３８－０１７７ （ダイヤルイン）
３．個人情報の保護（1）個人情報に関する法令及びその他の規範を遵守し、個人情報を適切に管理します。
ご利用者及びご家族から予め同意を得ない限り、ご利用者及びご家族の個人情報を第三者に提供しません。
（2）「浴風会個人情報保護規定」に定められた利用目的に従い、次の目的の達成に必要な限度で収集し利用します。
①介護サービスの提供に関するもの
・介護報酬の請求その他の介護保険関係事務
・サービス提供上必要な機関への対応（サービス担当者会議等）
・介護事故等の報告、苦情等の対応
・サービス開始及び終了時の管理②介護サービスの提供に関するもの以外のもの
・運営推進会議、第三者評価、実地指導等外部監査の受審・実習生・研修生の指導・法人、施設の管理運営業務（各種統計資料の作成等）
個 人 情 報 管 理 責 任 者 センター長

１山崎かおり４．人権擁護及び虐待防止（１）高齢者虐待防止に関する法令及びその他の規範を遵守し、お客様の人権の擁護・虐待等の発⽣または再発を防⽌するため、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
① 虐待防⽌受付担当者の設置
虐待通報に対応する窓口を設置し、通報内容を確認して迅速に対応します。
② 虐待防⽌のための指針の整備③ 虐待を防⽌するための定期的な研修の実施
窓口担当者
生活相談員
虐待防止受付窓口

５.

南虐
委待そ相の談扇野真希子

電話
０３－３３３４－２７４３（月～土 ９：００～１７：３０）

防・上記の窓口を通じ通報を受けた内容を、速やかに区市町村に園報告します。
止・通報内容の事実確認を行い、改善策を検討して、その結果を会
通報者、区市町村に報告します。

他
窓の 杉並区介護保険相談窓口
口 東京都福祉サービス運営適正化委員会

陽員

０３－３３１２－２１１１
０３－５２８３－７０２０

身体的拘束について

当事業所は、お客様⼜は他のお客様等の生命⼜は⾝体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、⾝体的拘束その他、ご利⽤者の⾏動を制限する⾏為は行いません。
緊急やむを得ない場合とは、切迫性・⾮代替性・⼀時性の３要件の全てを満たした場合とし、実施にあたっては⾝体拘束廃⽌マニュアルにおける「緊急やむを得ない⾝体拘束を実施する場合の⼿順」に従い適正に行うものとします。
（１） 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、お客様本人または他のお客様の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（２） 非代替性････身体拘束以外に、お客様本人または他のお客様の生命・身体に対（３）して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
一時性･･････お客様本人または他のお客様の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解除します。

６．運営の方針
当事業所は、要介護状態等の心身の特徴を踏まえて、お客様が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、さらにお客様の社会的孤立感の解消及び心身機能の維持並びに家族の身体的・精神的負担の軽減を図るために、日常生活上の世話及び機能訓練等の介護、その他必要な支援を行います。
事業の実施に当っては関係区市、地域の保健･医療･福祉のサービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
２

７．南陽園在宅サービスセンター概要(1)ご提供できるサービスの種類及び地域名

称 南陽園在宅サービスセンター

所

在事

業

電

地 杉並区高井戸西１－１２－１

所

話番

号 認知症対応型通所介護番東京都指定１３７１５００７５０号

号 ０３－３３３４－２７４３.

サービス提供対象地域 杉並区南部
南荻窪１－４丁目、松庵１－３丁目、宮前１－５丁目
西荻南１－４丁目、久我山１－５丁目、高井戸西１－３丁目
送 迎 実 施 地 域 高井戸東１－４丁目、上高井戸１－３丁目、永福２－3 丁目
下高井戸１－５丁目、浜田山１－４丁目、大宮１－２丁目
和泉２－３丁目、成田西１－２丁目※送迎は、車輛・運転手共に委託業者となります。往復とも職員が添乗いたします。
※対象地域外でも、ご家族が送迎をなさる前提であれば、デイサービスの提供が可能です。
※可能な限りご要望にお応えします。
(2)実施時間
営

業

営

業

日 月曜日～土曜日（定休日：日曜日、１２月３１日～１月３日）
時

間 ９時００分～１８：００

サービス提供時間

９時３０分～１７：３０(3)設備の概要
定 員

食堂兼機能訓練室

静養室

相談室

特殊浴室

送迎車

１２名

１１０㎡

１室

１室

１室

２台

(4)職員体制
従業者の職種管理者 １名

相談員 １名以上事

務職

員 １名以上看

護職

員 １名以上員機 能 訓 練 指 導 員 １名以上
管 理 栄 養 士 １名以上
介

護職

員 １名以上３数

８．サービス内容
身体介

お客様の日常生活動作能力により、必要な支援及びサービスを提護 供します。
・排泄、異動、移乗の介助、その他必要な身体の介助

家庭において入浴することが困難なお客様に対して、入浴サービスを提供します。
入浴（特殊浴槽）
・衣類着脱の介助、身体の清拭、整髪、洗身・その他必要な入浴の介助
食事を希望するお客様に対して必要な食事サービスを提供します。

食事痰吸

必要に応じ、担当医師の指示のもとで看護師と介護士が連携し、引 計画書に基づいて認定を受けたケアワーカーによる痰の吸引を行います。

訓

お客様の状況に適合した個別機能訓練計画を作成し、計画に基づ練 いて機能訓練を行い、生活機能を生かした支援を通じて、身体機能の低下を防止するよう努めます。

機の能・食事の準備、配膳下膳の介助、食事摂取の介助
・その他必要な食事の介助

お客様が生きがいのある快適で豊かな日常生活を送ることができるよう、アクティビティサービスを実施します。これらの活動をアクティビティ 通じて仲間作り、老いや障害の受容、心身機能の維持・向上、自信の回復や情緒安定を図ります。
・レクリエーション、体操、音楽活動、制作活動、行事活動
送送迎を必要とするお客様に対し送迎サービスを提供します。送迎
迎 車輛には職員が添乗し、必要な介助を行います。
・移動、移乗の介助、その他必要な送迎の介助
お客様及びそのご家族に、日常生活における介護等に関する相談及び助言を行います。

相 談 ・ 助 言・疾病や障害に関する理解を深めるための相談・助言
・日常生活動作や具体的な介護方法に関する相談・助言
・自助具や福祉機器、住宅環境の整備に関する相談・助言
・その他住宅生活全般にわたる必要な相談・助言

９．利用料金
ご利用料金は、負担割合証に示された負担割合相当分の基本サービス利用料、加算利用料の合計額で、契約書別紙のとおりとなります。
なお、ご利用中に介護保険の給付額に変更があった場合、変更された額にあわせて契約書別紙を更改させていただきます。
その他、希望されたお客様は、食費（昼食代、おやつ代）を契約書別紙のとおりご負担いただきます。
４

１０．サービスのご利用方法(1)ご利用開始の手続き
居宅サービス計画の作成を依頼されている方は、担当の介護支援専門員にご相談のうえお申し込み下さい。
居宅サービス計画を自己作成されている方は、直接当事業所へお申し込み下さい。
(2)サービス終了の手続き等①お客様のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望される日の１週間前までに、文書でお申し出下さい。
②当法人の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了の１ヶ月前までに文書で通知致します。
③自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了致します。
・お客様が介護保険施設に入所した場合。
・介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が非該当（自立・要支援１・２）と認定された場合。
・お客様がお亡くなりになった場合。若しくは被保険者資格を喪失した場合。
④その他
下記の場合、お客様は文書で解約を通知することによって即座にサービスを終了することができます。
・当センターが正当な理由なくサービスを提供しない場合。
・守秘義務に反した場合。
・お客様やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合。
・当法人が破産した場合。
下記の場合、文書で通知することにより、即座に契約を終了させて頂く場合がございます。
・お客様がサービス利用料金の支払いを２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず７日以内に支払わない場合。
・お客様が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合。
・お客様が入院もしくは病気等により、おおむね１ヶ月以上にわたってサービスが利用できない状態であるのが明らかになった場合。
・お客様やご家族などが当センターや当センターのサービス従業者又は他のお客様に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合。

５

１１.

サービス提供の記録（１）指定認知症対応型通所介護サービスの提供に関する記録を作成し、契約終了後 2 年間保管します。
（２）お客様本人及びご家族は、お客様自身に関する施設サービス実施記録の閲覧を申し出ることができます。
（３）お客様本人及びご家族は、お客様自身に関する施設サービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
１２. 衛生管理等について（１）お客様の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じます。
（２）当事業所において感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
① 事業所における感染症の予防及びまん延の防⽌のための対策を検討する「感染対策委員会」をおおむね６⽉に１回以上開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底を図ります。
② 事業所における「感染症及び⾷中毒の予防及びまん延の防⽌のための指針」を整備しています。
③ 職員に対し、感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための研修並びに感染症の予防及びまん延の防止のための訓練を定期的に実施します。
①から③までのほか、「厚⽣労働大臣が定める感染症⼜は⾷中毒の発生が疑われる際の対処等に関する⼿順」に沿った対応を⾏います。

６

１３．サービスご利用に当たっての留意事項（1）送迎の連絡体制
送迎バスにはそれぞれ携帯電話が備えてあります。電話番号は連絡帳をご参照ください。
また、台風、大雪等の天候により、送迎バスの運行ができない場合があります。
その際には当センターより、電話にてご連絡致します。
（2）体調確認と体調不良の場合の対応
毎日、看護職員が確認します。また、測定値は連絡帳にてお伝えします。また、体調不良によって、ご家族にお迎えに来て頂く場合がございます。
（3）食事内容
管理栄養士が計画し、委託事業者が調理します。食事形態は、ご本人、ご家族と相談のうえ、状態も加味して決定致します。なお、献立表を毎週お配りします。
（4）服装
機能訓練、レクリエーション等の活動がありますので、履きなれた靴、お体に合った服装でお越し下さい。

１４．緊急時の対応方法
サービスの提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、緊急連絡先、居宅介護支援事業者等へ連絡をいたします。
緊急連絡先
連絡順

連絡者ご氏名

続柄ご

１

２

３
主治の医師もしくは歯科医師
病 院名
医師名
住所

電話番号

７

住所

電話（ご自宅、携帯、会社等）

１５．非常災害対策
緊急時の対応 南陽園防災規程に基づき行います。
防 災 設 備緊急時は「直接火災通報装置」が自動的に働き、消防署へ通報するシステムとなっております。

防 災 訓 練 月１回、消防防災訓練を実施します。
防 火 管 理 者 南陽園相談課長

１６.

友部

貴弘

事業継続計画の策定等について(1) 感染症や非常災害の発生時において、お客様に対する指定認知症対応型通所介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（南陽園事業継続計画）を策定し、当該計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 職員に対し、南陽園事業継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 適時、南陽園事業継続計画の見直しを行い、必要に応じて南陽園事業継続計画の変更を行います。

１７.

地域との連携(1) 運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等地域との交流に努めます。
(2) おおむね６月に１回以上、運営推進会議に対し提供している本事業所のサービス内容及び活動状況等を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必要な要望、助言等を聴く機会を設けます。

１８. サービスの第三者評価
第三者による評価の実施状況
当該結果の開示状況なし
なし

８

１９.

事故発生時の対応方法について

お客様に対する指定認知症対応型通所介護の提供により事故が発生した場合は、杉並区、お客様ご家族、お客様に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、お客様に対する指定認知症対応型通所介護の提供又は送迎により賠償すべき事
故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

２０．賠償責任保険について南陽園在宅サービスセンターは、次の賠償責任保険に加入しております。
契約関

①係 ②
③

契 約 保 険 名

①②

保険契約者
被保険者
保険者

東京都社会福祉協議会
南陽園在宅サービスセンター
東京海上日動火災保険(株)事業者損害賠償責任保険
傷害見舞金補償保険

９

２１．浴風会の概要
法 人 の 名 称 社会福祉法人

浴風会

法 人 の 所 在 地 東京都杉並区高井戸西 1 丁目１２番１号
代

表者

名 理事長

寺尾徹

設 立 年 月 日 大正１４年１月１５日
第一種社会福祉事業（１）養 護 老 人 ホ ー ム 浴 風 園（２）特別養護老人ホーム 南 陽 園（３）特別養護老人ホーム 第二南陽園（４）特別養護老人ホーム 第三南陽園

定款に定めて（５）軽 費 老 人 ホ ー ム 浴風会松風園（６）軽 費 老 人 ホ ー ム 浴風会ケアハウス
第二種社会福祉事業（１）老人居宅介護等事業
浴風会ヘルパーステーション（２）老人デイサービス事業
南陽園在宅サービスセンター（３）老人短期入所事業 南 陽 園（４）老人短期入所事業 第二南陽園（５）老人短期入所事業 第三南陽園（６）認知症対応型老人共同生活援助事業
いる主な事業
浴風会グループホームひまわり（７）障害福祉サービス事業
浴風会ヘルパーステーション（８）浴風会病院（９）介護老人保健施設 くぬぎ（10）認知症介護研究・研修東京センター
公益事業（１）地域包括支援センター
杉並区地域包括支援センター・ケア２４高井戸（２）居宅介護支援事業
浴風会居宅介護支援事業所（３）介護人材の育成事業
浴風会ケアスクール
令和 6 年 5 月 1 日

１０認知症対応型通所介護の開始提供にあたり、お客様に対して契約書および書面に基づいて重要な事項を説明しました。
【事業者】（事業所番号１３７１５００７５０）
住 所 東京都杉並区高井戸西１－１２－１名 称 南陽園在宅サービスセンター
代表者名

センター長

山崎かおり

印

説明者名

生活相談員

扇野真希子

印

私は、契約書および本書面により、事業者から認知症対応型通所介護について重要事項の説明をうけ、同意しました。
令和年月日

【お客様】
住 所氏

名

【ご家族様】
住 所氏

名１１