処遇改善加算

別紙様式２－１

提出先

介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（令和 2 年度）

介護職（A）

１ 基本情報＜共通＞
フリガナ○○ケアサービス

法人名○○ケアサービス

フリガナ
書類作成担当者ii）前年度の介護職員の賃金の総額【基準額 1】

厚労 太郎
電話番号 03-3571-0000

特定処遇改善加算（：1）

介護職（B）

その他の職員（C）

FAX番号 03-3571-9999

E-mail

特定処遇改善加算（比率：4）

特定処遇改善加算（：1）

介護職（B）

その他の職員（C）

aaa@aaa.aa.jp
介護職（A）【本計画書で提出する加算】 ※加算名をチェックすること。
介護職員処遇改善加算（処遇改善加算）

特定処遇改善加算（：2）

対象外の職員連絡先

特定処遇改善加算（：2）

処遇改善加算〒 100－1234
千代田区霞が関１－２－２○○ビル18Ｆ
コウロウ タロウ

法人所在地

特定処遇改善加算（比率：4）

対象外の職員i）介護職員処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）

介護職員等特定処遇改善加算（特定加算）
処遇改善加算２ 賃 金 改 善 計 画 につ い て ＜ 共 通 ＞※本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得る。

（１）介護職員処遇改善加算① 算定する加算の区分ア）前年度の介護職員の賃金の総額※ 別紙様式２－２のとおり② 介護職員処遇改善加算の算定対象月2円

55,000,000円

ⅰ）介護職員処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）

343,000,000円

ⅱ）前年度の介護職員の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）【【基準額１】(ア)ｰ(イ)ｰ(ウ)ｰ(エ)288,000,000円(ア)前年度の介護職員の賃金の総額

358,500,000円(イ)前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額

54,500,000円(ウ)前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算の総額(その他の職種に支払われた額を除く)

16,000,000円

年度介護職員処遇改善加算の見込額④ 賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）( 右 欄 の 額 は ③ 欄 の 額 を上 回 るこ と）円(エ)前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額

令和

2

年

4月～令和

3

年

3

介護職（A）

特定処遇改善加算（：1）

介護職（B）

その他の職員（C）

処遇改善加算イ）前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額

特定処遇改善加算（比率：4）

特定処遇改善加算（：2）

特定処遇改善加算（：1）

介護職（B）

その他の職員（C）

月【記入上の注意】・ （１）④ⅰ）の「処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）」及びⅱ）(ア)の「前年度の介護職員の賃金の総額」には、介護職員処遇改善加算による賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・ （１）④ⅰ）の「介護職員処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）」には、特定加算を取得し実施される賃金の改善見込み額を除いた額を記載すること。
・ （１）④ⅱ）(イ)の「前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額」及び(ウ)の「前年度の介護職員等処遇改善加算の加算の総額」は、都道府県国民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」に基づき記載すること。（特定加算の加算の総額については、その他の職種に支給された額を除く。）
・ （１）④ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」は、本計画書の提出年度における独自の賃金改善分（初めて処遇改善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。）をいう。（処遇改善加算及び特定加算に係るものを除く。）本欄に記載した賃金改善について
は、「（３）ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善」欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記載すること。

※
国保連から支払われた額を記載する
こと（2019 年1～12月）

介護職（A）

対象外の職員

⑤ 賃金改善実施期間※
実際に職員に支払った額を記載すること（2019 年1～12月）

特定処遇改善加算（：2）

対象外の職員54,637,200③ 令和

特定処遇改善加算（比率：4）

処遇改善加算ウ）前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算の総額

介護職（A）

特定処遇改善加算（：2）

特定処遇改善加算（：1）

介護職（B）

その他の職員（C）

処遇改善加算対象外の職員※国保連から支払われた額を記載する
こと（2019 年1～12月）

特定処遇改善加算（比率：4）

① 算定する特定加算の区分② 介護職員処遇改善加算の取得状況※①、③、④ 別紙様式２－３のとおり、② 別紙２－２のとおり③ 介護福祉士の配置等要件※サービス提供体制強化加算等の算定状況

特定処遇改善加算（比率：4）

介護職（A）

特定処遇改善加算（：2）

特定処遇改善加算（：1）

介護職（B）

その他の職員（C）

対象外の職員i）特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額）

特定処遇改善加算（２）介護職員等特定処遇改善加算④ 特定加算の算定対象月2円

19,200,000円

ⅰ）特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額）

385,400,000円

ⅱ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除【基準額２】(ア)ｰ(イ)ｰ(ウ)ｰ(エ)く）【366,200,000円(ア)前年度の賃金の総額

439,700,000円(イ)前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額

54,500,000円(ウ)前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算の総額

19,000,000円

年度介護職員等特定処遇改善加算の見込額(g)⑥ 賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）( 右 欄 の 額 は ⑤ 欄 の 額 を上 回 るこ と）経験・技能のある介護職員(A)

他の介護職員(B)

その他の職種(C)51,000,000 円

235,000,000 円

80,000,000 円ⅱ）前年度の常勤換算職員数(i)220.8 人

1,135.8 人

420.8 人ⅲ）前年度の一月当たりの常勤換算職員数(j)18.1 人

94.6 人35.4 人

230,978 円

206,903 円

190,114 円⑦ 平均賃金改善額
ⅰ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）(h)ⅳ）前年度のグループ毎の平均賃金額(月額)【基準額３】(h)/(i)19,158,343 円 ）（19,158,343 円 ）24,412 円(A)及び(B)を実施（

19,158,538 円 ）5,302,286 円 ）（（4,670,234 円 ）上記以外の方法で実施
0 円 ）（19,158,070 円 ）（12,206 円（

特定処遇改善加算（：1）

介護職（B）

その他の職員（C）（2,283,300 円 ）

円

円

0 円 ）

（0 円 ）

12,204,535 円 ）

円
0 円 ）

（7処遇改善加算ア）前年度の賃金の総額

特定処遇改善加算（比率：4）

介護職（A）

特定処遇改善加算（：2）

特定処遇改善加算（：1）

介護職（B）

その他の職員（C）

5,375 円

10,751 円（

月額平均８万円の賃金改善となる者又は改善後の賃金が年額440万円となる者

人（見込）（「月額平均８万円の処遇改善又は改善後の賃金が年額440万円以上となる者」を設定できない場合その理由）

処遇改善加算イ）前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額※
国保連から支払われた額を記載する
こと（2019 年1～12月）

職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。
月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能力や処遇を明確化することが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。

特定処遇改善加算（比率：4）

介護職（A）

特定処遇改善加算（：2）

特定処遇改善加算（：1）

介護職（B）

その他の職員（C）

対象外の職員小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。

）

その他（⑧ 賃金改善実施期間(k)

介護職（A）

特定処遇改善加算（：2）

13,856,251 円 ）21,502 円(A)(B)(C)全て実施（特定処遇改善加算（比率：4）

対象外の職員※予定している配分方法について選択すること。（いずれか1つ）※当該年度の特定加算の見込額と前年度の一月当たりの常勤換算方法により算出した職員数から算出した一人当たり配分額(月額)。(括弧内はグループ毎に配分可能な加算総額(年額))【基準額 2】※
実際に職員に支払った額を記載すること（2019 年1～12月）

88,206 円(A)のみ実施（ii）前年度の賃金の総額円(エ)前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額ⅴ）グループ毎の平均賃金改善額(月額)(g)/(j)/(k)処遇改善加算対象外の職員

19,158,216

⑤ 令和

令和

2年4月～令和3年3月(12 か月 )【記入上の注意】（２）⑥ⅰ）の｢特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額(見込額)｣及びⅱ）(ア)の「前年度の賃金の総額」には、特定加算による賃金・改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。

・ （２）⑥ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」は、本計画書の提出年度における独自の賃金改善分（初めて処遇改善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。）をいう。（処遇改善加算及び特定加算に係るものを除く。）本欄に記載した賃金改善について
は、「（３）ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善」欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記載すること。
・ （２）⑦ⅰ）の「前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）」には、一括申請を行う場合については、原則として、前年１月から12月までの賃金の総額を記載すること。ただし、「その他の職種（C)」には、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回る職員の賃金を含まないこと。
・ （２）⑦ⅲ）の「前年度の一月当たりの常勤換算職員数」には、一括申請を行う場合については、原則として、本計画書を提出する前月の常勤換算方法により算出した職員数を記載すること。ただし、「その他の職種（C)」については、実人数によることもできる。

ウ）前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算の総額※
国保連から支払われた額を記載する
こと（2019 年1～12月）

特定処遇改善加算（比率：4）

介護職（A）

特定処遇改善加算（：2）

特定処遇改善加算（：1）

介護職（B）

その他の職員（C）

処遇改善加算対象外の職員（２）⑥ⅰ）の「特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額(見込額)」には、処遇改善加算を取得し実施される賃金改善額を除いた額を記載すること。
・ （２）⑥ⅱ）(イ)の「前年度の介護職員処遇改善加算の加算総額」及び(ウ)の「前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算総額」は、都道府県国民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」に基づき記載すること。
・処遇改善加算