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私の災害時対応ハンドブック（氏名：2014 年版）

作成様式
自宅付近のハザード情報
緊急連絡用カード
緊急連絡先一覧
備蓄チェックリスト（医療機器・療養必需品）
避難先・避難の手順
ハンドブック作成確認表

作成様式は、切り離すことができます。
これらは一つにまとめ、万が一の場合はすぐに確認し、避難の際には携帯できるようにしておくことをおすすめします。
普段から使っている療養ノートやお薬手帳と一緒にしておくのも良いでしょう。
療養状況や支援機関に変化があった時には、その都度修正し、常に最新の情報を記載しておくよう心がけましょう。また、少なくとも年１回は確認・見直しを行いましょう。備えの点検や避難訓練等とともに行うことをおすすめします。

災害時対応ハンドブック 2014 年版

自宅付近のハザード情報＝自宅は次の被害が想定されています＝
自宅住所：

地

震

津

波

洪

水

台

風

土砂災害

そ

の

他

気象情報（気象庁より発表）○○注意報とは
注意報とは、災害が起こるおそれのある時にその旨を注意して行う予報です。
○○警報とは
警報とは、重大な災害が起こるおそれのある旨を警告して行う予報です。
災害時対応ハンドブック 2014 年版

緊急連絡用カード
性 別

患者氏名
生年月日

T/S/H

住

〒

所

年

月

AB

（Rh：＋

男

・ 女

日生まれ

連 絡 先
A

血液型

B

O

年

発病

病

－
月

）
年

呼吸器装着

月

名
合併症

障害状況
薬
アレルギー

使用中の

・人工呼吸器：

製品名

医療機器

・吸

製品名

引

器：

・

製品名
１回換気量

呼

吸

離

脱

:

ｍｌ
可

（

呼吸回数
分）

気管カニューレ：製品名
栄

養

酸
療

摂取方法：

胃ろう

・

・

回
不可

サイズ
経鼻経管

・

ｍｍ

その他（

）

種類・量：

ｍｌ／回

素

安静時：吸入量

ℓ/分

吸入時間

Ｈ/日

法

労作時：吸入量

ℓ/分

吸入時間

Ｈ/日

コミュニケーション方法：

会話

・

筆談

・

回／日

文字盤

・

意思伝達装置

特記事項

災害時対応ハンドブック 2014 年版

緊急連絡先一覧
区

分

機関名

担当

ＴＥＬ

e-mail

かかりつけ医
専門医
緊急受入れ
薬
看護

介護

医療機器業者

家族

友人・知人

行政

その他

災害伝言ダイヤル

171

東北電力コールセンター

0120-175-366

お客様番号（
神経難病医療連携センター）
022-308-3316

災害時対応ハンドブック 2014 年版

備蓄チェックリスト（医療機器）
自宅待機

医療機器

備蓄量

持ち出し分

人工呼吸器（機種名）：□

内部バッテリーあり□ 内部バッテリーなし

人 工呼吸器関連

内部バッテリー作動時間
消費電力

時間
W

□

呼吸器回路（予備）□気管カニューレ(予備）

□

人工鼻

□

パルスオキシメーター（ＳＰＯ２）□

アンビューバック□

外部バッテリー

充電時間（

非常 用電源使用可能時間：□カーインバーター

□

延長コード

□

発電機：

□

燃料（種類：

分）
時間

量：

）

吸引器機種（機種名）：□

内部バッテリーあり□ 内部バッテリーなし

痰吸引器関連内部バッテリー作動時間時間

非常 用電源□携帯用（足踏み式またはピストン式吸引器）□

吸引カテーテル（本数）とアルコール綿□

使い捨てグローブ□

外部バッテリー（個数）：
充電時間：

分

使用可能時間：□シガーソケット対応インバーター

□

延長コード

時間

在宅酸素関連酸素濃縮機（機種名）：□

内部バッテリーあり□□

酸素ボンベ（本数）□

酸素ボンベ用カート□

酸素用チューブ（カニューレ）

内部バッテリーなし

災害時対応ハンドブック 2014 年版

備蓄チェックリスト（療養必需品）
自宅待機

療養必需品の種類
食事関連

□

経管栄養剤

（種類：

□

イルリガートル

□

注入器

□

備蓄量

一日量：
栄養チューブ

持ち出し分）□

接続チューブ

□

内服薬関連

□
□

お薬手帳

□

常用薬(予備）□その他（内服時の必需品など）□

衛生材料関連□ガーゼ類□

アルコール綿

□

注射器

□

精製水

□

排泄関連

□

オムツ類

□

尿器類

□

カテーテル・バック等（留置の方）

□

そ の他

□

コミュニケーション用具（文字盤など）

□

乾電池

□

携帯ラジオ

□

懐中電灯

□

筆記用具

□

保険証・受給者証

□

ティッシュ

□

防寒具等

□

クッション類□

災害時対応ハンドブック

・

ウエットティッシュ

□災害時対応ハンドブック 2014 年版

避難先、避難の手順
避難までの手順を検討し記載しておきましょう

が出たら＜第１選択肢＞に連絡し受け入れを確認してくださいでに避難（入院）する避難をしたら、居場所をに伝えてください。

＜第２選択肢＞に連絡し受け入れを確認してくださいでに避難（入院）する避難をしたら、居場所をに伝えてください。

災害時対応ハンドブック 2014 年版

避難までの手順を検討し記載しておきましょう

が出たら＜第３選択肢＞に連絡し受け入れを確認してくださいでに避難（入院）する避難をしたら、居場所をに伝えてください。

参考◎ 行き先メモを玄関に貼っておきましょう。

◎ 通電火災予防のためにブレーカーは切っておきましょう。

災害時対応ハンドブック 2014 年版

ハンドブック作成確認表
作成状況を確認しながら進めることで漏れを防ぎ効率よく準備ができるよう作成した内容について項目ごとに表を活用しチェックしましょう。
話し合った中での課題や意見なども記載しておきましょう。
記載 日

検討 日

ハンドブック作成項目

課題・意見など

自宅付近のハザード情報

緊急連絡用カード

緊急連絡先一覧

備蓄チェックリスト（医療機器・療養必需品）

避難先、避難の手順

ハンドブック作成確認表

災害時対応ハンドブック 2014 年版

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