様式集（コピーしてご利用ください）
放送大学附属図書館ウェブサイトからダウンロードできる書式もあります。

2020 年 10 月

様式一覧※2019 年度に全ての書式を改訂しています
様式番号

様式名称

用途

１

放送大学附属図書館資料利用申込書 本部図書館所蔵資料（研究室図書を除く）【一般図書等】の貸出申し込み

２

本部図書館所蔵資料（研究室図書を除く）
放送大学附属図書館資料利用申込書の貸出申込みで、件数が多い場合に様式１【一般図書等】※２枚目以降に続けて使用

３

他大学図書館・附属図書館への文献 本部図書館及び他大学図書館所蔵資料の複写申込書
複写申し込み４

他大学図書館等への文献複写申込書 他大学図書館所蔵資料の複写申し込みで、※２枚目以降件数が多い場合に様式３に続けて使用

６

他大学図書館利用申込書

他大学図書館の来館利用申し込み

７

資料利用願

学習センターで発行する、他大学図書館宛の資料利用願（紹介状）

７－２

放送大学附属図書館から各大学図書
様式７に添える館等閲覧利用ご担当者様へのお願い

８

他大学図書館等への現物貸借申込書

他大学図書館所蔵資料の貸出申し込み

９

参考調査票

必要な文献や特定の資料を所蔵する図書館等の調査申し込み

１１

所蔵調査依頼書他大学図書館の来館利用で、「事前連絡」の必要な館に対して使用

１２

放送大学附属図書館資料利用申込書
研究室配架図書の貸出申し込み【研究室配架資料専用】

１４－１

放送大学附属図書館資料利用申込書 本部図書館資料（一般図書、印刷教材）の【学生自宅配送用】
自宅配送申し込み（在籍中の全学生）

１４－２

本部図書館資料（一般図書、印刷教材）の放送大学附属図書館資料利用申込書
自宅配送申し込みで、件数が多い場合に様【学生自宅配送用】※２枚目以降
式 14－1 に続けて使用

１４－３

自宅配送サービス利用の手引き※利用者配布用

１５

放送大学附属図書館学生図書リクエ 学生が購入希望図書を申し込む際に使用。
スト申込票
申込先：情報管理係

１６

図書寄贈申込書

本部図書館資料（一般図書、印刷教材）の自宅配送申し込みの利用の手引き

附属図書館や学習センターへの寄贈資料登録時に使用。申込先：情報管理係

（様式１）

年月日（１枚／全申込枚）<検索結果 は含まない>

放送大学附属図書館資料利用申込書【一般図書等】

放送大学附属図書館長

殿
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ氏
名
学生番号/職員番号所

属

学 習 ｾ ﾝ ﾀ ｰ･ｻﾃﾗｲﾄ利用者の種類大学院 □博士全科□修士全科 □修士選科 □修士科目
学部

□全科

□選科

教職員

□学園教職員その他（希望する連絡方法□科目履修生）□電話□メール※ 以下に希望する連絡方法の連絡先を記入してください。

電話番号/ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

下記の通り申し込みます。

１．書名・誌名
２．請 求 記 号
３．資 料 番 号
４．配 架 場 所

※ 該当する□にチェック✓をいれてください。研究室資料の申込は（様式１２）を使用してください。
発送は平日のみです。日数に余裕を持ってお申込みください。

□2階一般図書□1階映像音響資料室□保存庫1階（A教材・B一般）□保存庫2階（一般・禁帯）□2階旧千葉（一般・禁帯）□情報資料室書庫□その他（）■貸出中の場合は予約（５．資料送付先□必要

本部図書館・利用願受付SC･SS＊通信欄・□不要）

学習センター・サテライトスペース---------------------------------------【＊□1階印刷教材／＊印は職員記入】---------------------------------------

資料送付先SC･SS■送付先へ要連絡

（受付者
＊

利用期間

資料到着日（月日）から３１日・１４日／その他（月）日）まで

（様式２）

月日申込（枚／全枚中）<検索結果は含まない>

氏

名

資料送付先

学習センター・サテライトスペース

１．書名・誌名
２．請 求 記 号
３．資 料 番 号
４．配 架 場 所

□2階一般図書□1階映像音響資料室□保存庫1階（A教材・B一般）

利用期間□保存庫2階（一般・禁帯）□2階旧千葉（一般・禁帯）□情報資料室書庫□その他（）■貸出中の場合は予約（＊□1階印刷教材資料到着日（月□必要・□不要）日）から３１日・１４日／その他（月日）まで

１．書名・誌名
２．請 求 記 号
３．資 料 番 号
４．配 架 場 所

□2階一般図書□1階映像音響資料室□保存庫1階（A教材・B一般）

利用期間□保存庫2階（一般・禁帯）□2階旧千葉（一般・禁帯）□情報資料室書庫□その他（）■貸出中の場合は予約（＊□1階印刷教材資料到着日（月□必要・□不要）日）から３１日・１４日／その他（月日）まで

１．書名・誌名
２．請 求 記 号
３．資 料 番 号
４．配 架 場 所

□2階一般図書□1階映像音響資料室□保存庫1階（A教材・B一般）

利用期間□保存庫2階（一般・禁帯）□2階旧千葉（一般・禁帯）□情報資料室書庫□その他（）■貸出中の場合は予約（＊□1階印刷教材

資料到着日（月□必要・□不要）日）から３１日・１４日／その他（月日）まで

（様式３）

年

月日 申込（１枚／全枚）他大学図書館・附属図書館への文献複写申込書
放送大学附属図書館長 殿
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏

名

学生番号/職員番号所属

学 習 ｾ ﾝ ﾀ ｰ･ｻﾃﾗｲﾄ利用者の種類大学院□□博士全科□修士全科 □修士選科 □修士科目
学部 □全科 □選科 □科目履修生
教職員 □学園教職員
その他 （住）所 〒電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
連絡希望先 □電話

□メール

下記の通り申し込みます。
記
１．誌 名 ・ 書 名
２．巻 号 . 年 . 頁
３．著者

４．論名
題

５．所 蔵 館
①本部図書館②他大学図書館等（該当する番号に○を付してください。②を選んだ場合も、本部図書館で同じ資料を所蔵していた場
合には、原則として本部図書館所蔵分の複写物をお送りします）
６．典

拠（何の資料に載っていたか・何によって知ったのか。典拠の写しがあれば、添付してください）
７．カラーページがある場合は、カラー複写を（□希望する □希望しない）
８．資料送付先

本部図書館・学習センター・サテライトスペース※ 複写にかかる料金（他大学図書館等の資料の複写の場合、依頼先の図書館から本部図書館までの送料等も含む）は、申込者の負担となります。
○本部図書館資料：１枚白黒10円、カラー50円（送料不要）○他大学等所蔵資料：概ね白黒１枚35～60円、カラー１枚100～150円＋送料※ 原則、申込後のキャンセルはできません。止む無くキャンセルする場合においても、 キャンセ
ル時に既に発生しております複写料金などの必要経費を申し受けます。

（様式４）

氏

月日申込（枚／全枚中）

名

資料送付先

学習センター・サテライトスペース

１．誌 名 ・ 書 名
２．巻 号 . 年 . 頁
３．著者

４．論名
題

５．所 蔵 館
①本部図書館②他大学図書館等（該当する番号に○を付してください。②を選んだ場合も、本部図書館で同じ資料を所蔵していた場
合には、原則として本部図書館所蔵分の複写物をお送りします）
６．典拠（何の資料に載っていたか・何によって知ったのか。典拠の写しがあれば、添付してください）
７．カラーページがある場合は、カラー複写を（□希望する □希望しない）

１．誌 名 ・ 書 名
２．巻 号 . 年 . 頁
３．著
４．論者

名
題

５．所 蔵 館
①本部図書館②他大学図書館等（該当する番号に○を付してください。②を選んだ場合も、本部図書館で同じ資料を所蔵していた場
合には、原則として本部図書館所蔵分の複写物をお送りします）
６．典拠（何の資料に載っていたか・何によって知ったのか。典拠の写しがあれば、添付してください）
７．カラーページがある場合は、カラー複写を（□希望する □希望しない）

（様式６）

年

月日 申込

他大学図書館利用申込書
放送大学附属図書館長 殿
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏
名
学生番号/職員番号所属

学 習 ｾ ﾝ ﾀ ｰ･ｻﾃﾗｲﾄ利用者の種類大学院 □博士全科□修士全科 □修士選科 □修士科目
学部 □全科 □選科 □科目履修生
教職員 □学園教職員
その他 （）

専攻/コース･ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ
住

所 〒

電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
連絡希望先 □電話

□メール

下記により、他大学図書館利用の依頼状の交付をお願いします。

記

１．利 用 希 望 図 書 館 名
２．利 用 希 望 資 料 名
３．利用

４．理希望日年

月日

由※職員記入欄
利用願受取場所：

本部図書館・相手館OPAC調査：

未 ・ 済

学習センター・サテライトスペース
所蔵調査依頼□利用希望者への連絡：

連絡日（□許可： 許可日（月日）□謝絶： 謝絶日（月日）月

謝絶理由（所在不明 ・ 提供不可 ・ その他:未 ・ 済日））

（様式７）

資 料 利 用 願
交付番号
年月日

大学附属図書館長 殿

放送大学附属図書館長
近 藤 成 一 ［公印省略］

放送大学

学習センター所長
印

本学学生から、下記のとおり貴館の利用申請がありましたので、ご許可くださるようお願い申し上げます。
記

１． 氏名（電話番号）

２．学 生 の 種 類 ・学部全科履修生
・学部選科履修生
・学部科目履修生
・大学院修士全科生 ・大学院修士選科生 ・大学院修士科目生
・大学院博士全科生
３．所属

４．利 用 希 望 年 月 日

専攻/コース・プログラム（群）（全科履修生・修士全科生・博士全科生のみ）
年

月日 ～年

月日

５．利 用 希 望 資 料 等

６．その他
連絡先

放送大学

上記連絡先住所・電話番号・Email アドレス等

学習センター 担当者（）

（様式７－２）

放送大学附属図書館から各大学図書館等閲覧利用ご担当者様へのお願い

本願は、本学附属図書館長の委任に基づいて、本学各学習センター所長が交付するものです。各大学図書館その他の教育研究機関等におかれましては、従前同様、ご配慮方よろしくお願い申し上げます。

なお、個別の利用については資料利用願に記載されている学習センター連絡先へ、また相互利用一般については、附属図書館（情報部・図書情報課・情報サービス係 電話０４３－２９８－４３０１）までお申し出くださいますようお願いいたします。

次の①、②に掲げる場合は、お手数ですが記載の連絡先へご連絡ください。

① 当該学習センター所長の公印がない場合② 交付年月日及び利用希望年月日の記載がないか、または訂正がある場合以上につきまして、何卒よろしくお願い申し上げます。

（様式８）

年

月日 申込

他大学図書館等への現物貸借申込書
放送大学附属図書館長 殿
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏
名
学生番号/職員番号所属

学 習 ｾ ﾝ ﾀ ｰ･ｻﾃﾗｲﾄ利用者の種類大学院 □博士全科□修士全科 □修士選科 □修士科目
学部 □全科 □選科 □科目履修生
教職員 □学園教職員
その他 （住）所 〒電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
連絡希望先 □電話□メール

下記の通り申し込みます。
記

１．書
２．著

名者

名

３．出 版 社 ･ 出 版 年
４．典拠（何の資料に載っていたか・何によって知ったのか。典拠の写しがあれば、添付してください）

５．自宅での利用を認める貸出館がない場合 □依頼をキャンセルする □キャンセルしない（該当する方にレを付けてください。館外貸出を認める図書館がない場合は、本部図書館・学習ｾﾝﾀｰ・ｻﾃﾗｲﾄｽﾍﾟｰｽ図書室内での利用となります。複写はできません。）

６．資 料 送 付 先

本部図書館・学習センター・サテライトスペース※ 他大学への現物貸借申込は１人２冊までとなっております。
※ 雑誌の現物貸借はできませんので、ご注意ください。
※ 依頼先の図書館から本部図書館までの資料の送料は、申込者の負担となります。
※ 本部図書館及び学習センター・サテライトスペース図書室での資料の複写はできません。
※ 原則、申込後のキャンセルはできません。止む無くキャンセルする場合においても、 キャンセル時に既に発生しております送料などの必要経費を申し受けます。

（様式９）

年

参考調査票

種フリ氏

問者

ガナ

名

別
電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
住申込

□学部全科
□学部選科
□学部科目
□修士全科
□修士選科
□修士科目
□博士全科
□その他(専攻)

所

質問事項

※日

学習センター・サテライトスペース

学生番号

質

月

関連授業科目

質問事項はできるだけ具体的にご記入ください。調査済の資料およびその結果をご記入ください。

回答・参照資料

回答年月日□ｶｳﾝﾀｰ □郵送 □FAX
□電話

調査実施者

□ﾒｰﾙ

（ 回答送付先：本部図書館・学習ｾﾝﾀｰ・ｻﾃﾗｲﾄｽﾍﾟｰｽ ）（様式１１）

所

蔵

調

査

依

頼書

放送大学

本票を含み枚

担当 :
(TEL)
(FAX)

図書館 御中枚数

学習センター

発信者

宛 先

送付日

年月日

日頃お世話になり、ありがとうございます。
お忙しいところ申し訳ございませんが、本学の学生が御校の図書館（室）に所蔵されております下
記資料の閲覧を希望しております。
ご便宜をお取り計らいくださいますよう、よろしくお願いを申し上げます。
閲覧希望資料 ：閲覧希望者 ：
閲覧希望日 ：

（本学 学部学生・大学院生）
月日

学生には附属図書館長又は学習センター所長による紹介状・学生証を持参させます。
回答
年

閲 覧： 可 ・ 否
複 写： 可 ・ 否
その他：

月日

（様式１２）

年月日

申込

放送大学附属図書館資料利用申込書【研究室配架資料専用】
放送大学附属図書館長

殿

ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏
名
学生番号
所

属

学 習 ｾ ﾝ ﾀ ｰ･ｻﾃﾗｲﾄ利用者の種類大学院 □博士全科□修士全科 □修士選科 □修士科目
学部

□全科

□選科

教職員

□学園教職員その他（□科目履修生）

電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
連絡希望先□電話□メール※注意 研究室配架資料は教員が教育研究用に利用している資料ですので、貸出のご希望に添えない場合があります。
 貸出期間は１ヶ月ですが、教員の使用状況によって制限のかかる場合があります。
 利用可否の回答に日数がかかる場合があります。

１．書名・誌名
２．請 求 記 号
３．資 料 番 号
４．配 架 場 所

研 究 室

５．資料送付先

学習センター・サテライトスペース

６．受取希望時期等------------------------------------【＊印は職員記入】-------------------------------------

＊

利用期間

＊

通信欄

月日から月日まで※職員チェック欄□ 1. 注意事項を口頭でご説明した。
□ 2. 申込者のご自宅・職場近隣等の公共図書館の OPAC を検索して、ご案内した。
□ 3. 本部図書館に FAX を送付した。

（様式１４－１）

年月日

申込

放送大学附属図書館資料利用申込書【学生自宅配送用】◆学生証のコピーを添付の上、お申込みください。
放送大学附属図書館長(FAX 043-298-4382)

殿

ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
＊氏
名
＊学生番号
所

属

学 習 ｾ ﾝ ﾀ ｰ･ｻﾃﾗｲﾄ＊利用者の種類大学院 □博士□修士・卒研履修生□学部学生〒＊配 送 先 住 所＊電話（日中）電話（夜間）
ＦＡＸ番号＊ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ＊連絡希望先

□電話

□メール

□ＦＡＸ

（＊の項目は必ず記入してください）
別紙「自宅配送サービス利用の手引き(様式14-3)」を遵守し、以下のとおり貸出を申し込みます。

（全冊）

優先番号（１）

１～３はOPACで検索して記入してください。４～６は該当する□に印を付してください。
記入漏れがあると発送に時間がかかる事が有りますので記入漏れの無いようにお願いします。

１．タ イ ト ル
２．請 求 記 号
３．資 料 番 号
４．予 約 希 望

貸出中の場合は予約を□希望する（別送となるため別途送料がかかります）□希望しない５．到 着 期 限

□期限なし

□

６．配 送 料 金

□上限なし

□往復料金が（）円以上の場合は連絡を希望する□往復料金が（）円以上の場合は優先番号の順に（往復）

月日までに到着しないならキャンセルする限度額内での配送を希望する（優先番号必須）□往復料金が（）円以上の場合は全てキャンセルする
職員使用□一般図書 □印刷教材□２階保存一般 □小型本 □（）（様式１４－２）
氏

年

名

月日

申込

学生番号

---------------------------------------------------------------------------------優先番号（）

１．タ イ ト ル
２．請 求 記 号
３．資 料 番 号
４．予 約 希 望
職員使用

優先番号（

貸出中の場合は予約を□一般図書 □印刷教材□希望する（送料別途）□２階保存一般 □小型本 □（□希望しない））

１．タ イ ト ル
２．請 求 記 号
３．資 料 番 号
４．予 約 希 望
職員使用

優先番号（貸出中の場合は予約を□一般図書 □印刷教材□希望する（送料別途）□２階保存一般 □小型本 □（□希望しない））

１．タ イ ト ル
２．請 求 記 号
３．資 料 番 号
４．予 約 希 望
職員使用

貸出中の場合は予約を□一般図書 □印刷教材□希望する（送料別途）□２階保存一般 □小型本 □（□希望しない）

（様式１４－３）

自宅配送サービス利用の手引き
2020．10
放送大学附属図書館
放送大学附属図書館では、学生の皆様のご自宅に貸出希望図書を配送する「自宅配送サービス」を行っています。
自宅配送をご希望の方は、以下の利用方法をよくお読みのうえお申し込みください。
1. サービス対象者

放送大学に在籍中の全学生(2020 年 10 月より対象が全学生となりました。)※ただし、休学・停学者、資料延滞中や、貸出停止の期間は除く。
2. サービス対象図書

附属図書館所蔵図書のうち、配架場所が以下の図書を受け付けます。

［2 階一般図書、1 階印刷教材、保存庫 2 階一般、3 階小型本コーナー、一般集密、2 階旧千葉一般、2 階別置資料］（禁帯出資料を除く）

3. 料金

往復の送料を負担していただきます。
（放送大学からは佐川急便の着払い宅配便で図書をお送りします。図書受取時に料金をお支払いください。料金は下記料金表をご参照ください（放送大学への返送は郵便・宅配便どちらでも結構です）。なお、自宅配送中のキャンセルはできませんのでご了承ください。貸出時の送料（附属図書館からご自宅にお送りする送料）は必ず負担していただきますが、返却の際、図書を直接、附属図書館・学習センター・サテライトスペースへ持参して返却する場合は、返送時の料金はかかりません。
4. 申込方法

以下の２点を郵便またはＦＡＸにより附属図書館までお送りください。郵便の場合は必ず手元に申込書の控えを残してください。貸出中図書に対して予約をかける場合も必ずこの申込書をご使用ください。なお、申し込みの受付・発送作業は平日日中のみ行います。
(1)学生証のコピー＊お名前、有効期限、学生番号が判別できるようにコピーしてください（拡大コピーも可）＊ＦＡＸ送信の場合はＡ４サイズの用紙にコピーしてください(2)放送大学附属図書館資料利用申込書【学生自宅配送用】＊ 用紙 は附属 図書 館カ ウン ター、 学習 セン ター 、附属 図書 館ホ ーム ページ（https://lib.ouj.ac.jp/forms.html）または(https://lib.ouj.ac.jp/use/application_list.html）で入手してください。
＊平日昼間に連絡可能な電話番号またはメールアドレスを必ずご記入ください。
＊到着期限日を指定する場合は、日数に余裕を持った日付をご記入ください。
＊配送料金を限定する場合は、上限金額を必ずご記入ください。
5. 貸出期間

附属図書館発送日から附属図書館到着日まで含めて１ヶ月です。

6. 貸出冊数

附属図書館カウンター及び学習センター経由での貸出図書を含めて、学部学生 10 冊、修士・卒研履修生 20 冊、博士生 30 冊です。
7. 返却

返却期限日までに附属図書館に到着するよう、郵便（レターパック・簡易書留）あるいは宅配便で返送してください。その際図書が破損しないよう梱包に十分ご注意ください。
（梱包材は貸出時のものを再利用してください。
）また配送伝票の品名欄に「自宅配送返却8. 弁償図書○冊」とご記入ください。

図書を利用中あるいは返送中に汚損又は紛失した場合は、弁償していただくことがありますのでご了承ください。
＜参考＞佐川急便配送料金表（片道）2020.10 現在★約 200 頁の印刷教材 5 冊で約 1.5kg です。

サイズ名(3 辺の重量

沖縄

北九州

長さの合計 cm)

(Kg)

(航空便)

南九州

60

21,914

1,210

1,100990880

80

53,520

1,485

1,375

1,265

100

104,686

1,8261,716

1,606

四国

中国

関西

南東北・関東・

北東北

北海道

770880

1,210

1,155

1,045

1,155

1,485

1,496

1,386

1,496

1,826

信越・東海・北陸

お申込み先： 放送大学附属図書館 〒261-8586 千葉市美浜区若葉２－１１
Tel: 043-298-4302 Fax: 043-298-4382 Mail:joho-service@ouj.ac.jp＊本サービスに関するお問い合わせは平日日中にお願いいたします（様式１５）

放送大学附属図書館学生図書リクエスト申込票
学習センター受付番号

年月日

書名：
著者名：
出版社：

出版年：ISBN：
価 格：円-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------＊参照した出版情報がありましたら，添付してください。(書評，出版案内等）
・太枠内のみ記入してください。（以下同じ）
・本票受理後、月末締にて選定を行い、その後利用までに和書で約1ヶ月かかります。
・選定結果は学習センターの掲示でお知らせします。
《選定結果》□ 購入します□ 他の費目で発注済です□ 購入しません《理由》①□本部図書館所蔵(□開架 □書庫)(請求記号:②□絶版・品切れ③□高額図書④□継続図書⑤□1,000円未満の図書⑥□個人購入が望ましい⑦□その他選定方針に合致しないもの)

SC宛発送日 利用可能日 《備考》
月日

氏

名

学生番号

所

属

学習センター

学生の種類

学部：□全科履修生大学院： □修士全科生□選科履修生□修士選科生

コース・専攻又はプログラム□博士全科生

コース・専攻プログラム

問い合わせ先（電話番号）（メールアドレス）□
利用方法
回答の掲示先

学習センターに配送□本部図書館で受取□□自宅配送□本部図書館に配架(優先利用不要)

学習センター□本部図書館（図書館控）
資料ID

請求記号

本部図書館受付番号

送付日

月日

（様式１６）
年

月日

放送大学附属図書館長 殿図

住

所

氏

名

書 寄 贈 申印

込 書

下記の図書を教育研究用資料として放送大学学園に寄贈します。

記書＊ 希望配架先：名

著者及び出版社

冊数

単価

金額