このページは全員記入必須【用紙②】収入計算書（2021年度入学者用（大学院予約））

前年用（表）
収入計算書［前年（2019 年 1 月～ 12 月）用］

私は、日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、前年の収入に関する状況は以下のとおりであることを報告します。また、 この収入計算書に基づき奨学金の申込み（「スカラネット」への入力）を行うとともに収入にかかる証明書を裏面に貼付（父母等からの給付額がある場合は裏面に記載）いたします。
○進学予定学校名○進学予定課程（該当の数字に○）：1．修士・博士前期課程

大学

2．博士後期課程○申込者氏名研究科

3．博士医・歯・薬（4 年制）・獣医学課程

4．法科大学院○学籍番号［各項目 1 万円未満切捨て］

2. 申込者本人 1 人にかかる前年（2019 年 1 月～ 12 月）の支出額［申告のみ：支出についての証明書類不要］

1. 前年（2019 年 1 月～ 12 月）の収入額
収入項目
定職（◎）
アルバイト（◎）

定職 （本人）
定職 （配偶者）［該当者のみ］アルバイト 1
アルバイト 2

アルバイト 3

父母等からの給付額（★）
奨学金

（年額）
万円

万円
（年額）万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円

収入額合計（※）

万円

（年額）
万円

万円

通学費（定期代等）
その他の費用
（書籍費・遊興費・課外活動費
支出額合計（※）

万円

（年額）

授業料万円
（年額）

支出額

日常生活費（食費・住居費・ （年額）
光熱費等）
（☆）

（年額）

（年額）
・その他の収入（利子・配当・不動産・年金等の公的手当・預貯金の取崩し等）

ア

支出項目

収入額（A）

（年額）
万円
（年額）

等）

万円
（年額）
万円

［記入時の注意事項］◎複数あるために欄が不足する場合は、合計額を記入（アルバイトは 1・2 に記入後、3 に残りをまとめて記入）。ただし、証明書類は全て提出してください。
★計上する場合、前年用裏面に月別内訳を可能な限り記入してください。また、父母等給付者の自署が必要です。
☆自宅通学者は、世帯一人当たりの経費（世帯年間経費／家族人数）を記入してください。

※「 収 入 額 合 計 」≧「 支 出 額 合 計 」 と な ら な い 場 合 は 、 記 入 の 誤 り が な い か 再 度 見 直 し て く だ さ い 。
収入額合計は、0 万円とならないよう記入してください。
※2021年1月～2月に申し込む場合でも「前年」は2019年となります。

［裏面に収入欄に記入した収入証明書を貼付］

前年用（表）

【用紙②】収入計算書（2021年度入学者用（大学院予約））

本用紙は、「A3 サイズ 1 枚」により構成されています。前年（左面）の収入と本年（右面）の収入が変動しない場合、「本年」の記入は不要です。

本年見込用
（表）

収入計算書
［本年見込（2020 年１月～12 月）用］
私は、日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、本年の収入に関する状況は以下のとおりであることを報告します。また、この収入計算書に基づき奨学金の申込み（「スカラネット」への入力）を行うとともに収入にかかる証明書（但し前年の収入から変動のある証明書のみ）を裏面に貼付（父母等からの給付額がある場合は裏面に記載）いたします。

【収入の状況】（A・B の該当する方に、「○」を付けてください。）
A

本年見込の収入については、前年の収入金額に対して、変動はありません。

・このページは記入不要。

B

本年見込の収入については、前年の収入金額に対して、変動しますので、以下のとおり報告します。

・1.2. の各項目を全て記入 （前年と変動のない同じ項目も同じ金額を記入）。
［各項目 1 万円未満切捨て］

2. 申込者本人 1 人にかかる本年（2020年1月～ 12月）の支出見込額［申告のみ：証明書類不要］

1. 本年（2020年1月～ 12月）の収入見込額
収入項目
定職（◎）
アル
バイ
ト

（◎）

定職 （本人）
定職 （配偶者）［該当者のみ］アルバイト 1
アルバイト 2
アルバイト 3

父母等からの給付額（★）

（年額）
万円

（年額）

万円
（年額）
（年額）
万円

・その他の収入（利子・配当・不動産・（年額）万円

年金等の公的手当・預貯金の取崩し等）

万円（年額）万円（年額）万円（年額）等）

支出見込額合計（※）

万円

（年額）

収入見込額
合計（※）

その他の費用
（書籍費・遊興費・課外活動費万円万円

通学費（定期代等）

万円

（年額）
（年額）

授業料万円

（年額）

支出額

日常生活費（食費・住居費・光熱費等）
（☆）

（年額）

奨学金
（申込中の奨学金は除く）

イ

支出項目

収入額（B）万円（年額）万円［記入時の注意事項］◎複数あるために欄が不足する場合は、合計額を記入（アルバイトは 1・2 に記入後、3 に残りをまとめて記入）。ただし、 証明書類は全て提出してください。
★計上する場合、本年見込用裏面に月別内訳を可能な限り記入してください。また、父母等給付者の自署が必要です。
☆自宅通学者は、世帯一人当たりの経費（世帯年間経費／家族人数）を記入してください。

※「 収 入 見 込 額 合 計 」≧「 支 出 見 込 額 合 計 」 とならない場合は、その事由を記載してください。
収入額合計は、0 万円とならないよう記入してください。

事由※2021年1月～2月に申し込む場合でも「本年」は2020年となります。

［裏面に前年の収入から変動のある証明書のみ貼付］
本年見込用（表）【用紙②】収入計算書（2021年度入学者用（大学院予約））

本年見込用
（裏）

本年見込の収入について、前年と変動しない場合、この面の記入は必要ありません。

証明書類貼付欄 〔前年の収入から変動がある証明書のみ貼付〕
・証明書類は、この欄に本紙と上下の向きをそろえて、ホチキスで上部 2 点を留めてください。
・収入年額の推算が必要な場合は、下部スペースに計算式を記入し、推算した年額を表面記入欄に記入してください。

学校指定の様式がある場合は、そちらに貼付してください。
その場合、本用紙への貼付は不要です。
書類の提出方法については、学校の指示に従ってください。

★父母等からの給付額について表面の申込者本人が日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、当該者本人への給付額については、以下のとおりであることに相違ありません。
○申込者との関係（続柄）○給付者（父母等）氏名【自署】［千円単位：合計欄のみ 1 万円未満切捨て］（2020年）
1月

千円

8月

2月

9月

3月

10 月

4月

11 月

5月

12 月

6月

合計千円

万円

7月

［月別に記入できない場合は、年額のみを合計欄に記入してください。］

本年見込用（裏）【用紙②】収入計算書（2021年度入学者用（大学院予約））

前年用（裏）

証明書類貼付欄 〔収入に関する証明書のみ貼付〕
・証明書類は、この欄に本紙と上下の向きをそろえて、ホチキスで上部 2 点を留めてください。

学校指定の様式がある場合は、そちらに貼付してください。
その場合、本用紙への貼付は不要です。
書類の提出方法については、学校の指示に従ってください。

★父母等からの給付額について表面の申込者本人が日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、当該者本人への給付額については、以下のとおりであることに相違ありません。
○申込者との関係（続柄）○給付者（父母等）氏名【自署】［千円単位：合計欄のみ 1 万円未満切捨て］（2019年）
1月

千円

8月

2月

9月

3月

10 月

4月

11 月

5月

12 月

6月

合計千円万円7月［月別に記入できない場合は、年額のみを合計欄に記入してください。］

前年用（裏）