【別表】

２０２3 年１１月１日改訂版

１．利用料金（１）利用料①通所介護（デイサービス）通常規模型事業所

一割負担
介護度

滞在時間

利用料（介護保険適用外）

二割負担
三割負担
４０２円／日3～4 時間

４，００１円／日

８０４円／日
1，２０６円／日
４２１円／日4～5 時間4，２０７円／日

８４２円／日1，2６３円／日
６１８円／日5～6 時間

6，1８０円／日

1，2３６円／日
1，8５４円／日

要介護１６３４円／日6～7 時間6，３３２円／日

1，2６８円／日
1，９０２円／日
７１４円／日7～8 時間7，１３９円／日

1，４２８円／日
2，１４２円／日
７２６円／日8～9 時間7，２５９円／日

1，４５２円／日
2，１７８円／日
４５９円／日3～4 時間

4，5８８円／日

９１８円／日1，3７７円／日

要介護 2４８２円／日
4～5 時間4，８１７円／日９６４円／日
1，４４６円／日

5～6 時間7，３０３円／日1７３１円／日
1，４６２円／日202311 松ノ木ふれあいの家通所介護重要事項

2，1９３円／日
７４８円／日6～7 時間

7，4７７円／日

1，４９６円／日
2，２４４円／日
８４３円／日7～8 時間

8，４２５円／日

1，６８６円／日
2，５２９円／日８５８円／日

8～9 時間8，５７８円／日

1，７１６円／日
2，５７４円／日
５２０円／日3～4 時間

5，1９９円／日

1，0４０円／日
1，５６０円／日５４５円／日

4～5 時間5，４５０円／日

1，0９０円／日
1，６３５円／日
８４３円／日5～6 時間

8，４２５円／日

1，６８６円／日
2，５２９円／日

要介護 3８６４円／日
6～7 時間8，６３２円／日

1，7２８円／日
2，５９２円／日
９７７円／日7～8 時間9，７６６円／日

1，９５４円／日
2，９３１円／日
９９３円／日8～9 時間9，９２９円／日

1，９８６円／日
2，９７９円／日
５７８円／日3～4 時間5，７７７円／日

1，１５６円／日
1，７３４円／日

要介護 4６０８円／日
4～5 時間6，０７１円／日

1，２１６円／日
1，８２４円／日

5～6 時間9，５４８円／日2９５５円／日202311 松ノ木ふれあいの家通所介護重要事項

1，９１０円／日
2，８６５円／日
９７８円／日6～7 時間9，７７７円／日

1，９５６円／日
2，９３４円／日
1，１１０円／日

7～8 時間

1１，０９６円／日

2，２２０円／日
3，３３０円／日
1，２４５円／日

8～9 時間

1２，４４７円／日

2，４９０円／日
3，７３５円／日
６３８円／日3～4 時間6，３７６円／日

1，２７６円／日
1，９１４円／日
６７０円／日4～5 時間6，６９２円／日

1，３４０円／日
２，０１０円／日
1，０６８円／日

5～6 時間

10，６７１円／日

2，１３６円／日
3，２０４円／日

要介護 5

1，０９４円／日
6～7 時間

10，９３２円／日

2，１８８円／日
3，２８２円／日
1，２４５円／日

7～8 時間

12，４４７円／日

2，４９０円／日
3，７３５円／日
1，２６７円／日

8～9 時間

12，６６５円／日

2，５３４円／日
3，８０１円／日※利用者の都合により、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画より短い滞在時間となった場合も、上記の料金となる場合があります。
※通所介護サービスを利用していた方の要介護認定結果が「非該当」または「要支援」となった場合は、通所介護サービスの利用は終了となります。ただし、要介護認定等の申請期間中から通所介護サービスを利用された場合は、以下のとおりになります。
ａ.要介護認定等の申請期間中から通所介護サービスを利用し、認定の結果が「非該当」となった場合は、介護保険適用外になるため、上表の「利用料（介護保険適用外）」（その際の要介
3202311 松ノ木ふれあいの家通所介護重要事項

護度は、介護支援専門員が作成した暫定居宅サービス計画に記されたものを適用します）になります。
b.要介護認定等の申請期間中から通所介護サービスを利用し、認定の結果が「要支援」となった場合は、要介護認定申請日に遡って要支援として取り扱います。介護予防通所事業の利用になります。
※介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、保険給付が直接事業者に支払われない場合があります。その場合は一旦１日あたりの利用料金を支払っていただき、サービス提供証明書を発行いたします。サービス提供証明書を杉並区の窓口に提出すると、差額の払戻しを受けることができます。

②入浴加算

一割負担
内容

利用料（介護保険適用外）

二割負担
三割負担
４４円／回

入浴を行った場合

４３６円／回８８円／回
１３２円／回③中重度者ケア体制加算

一割負担
内容

利用料（介護保険適用外）

二割負担
三割負担

要介護３以上の利用者を利用者総数の49 円／日

３０％以上受け入れ、介護職員、看護490 円／日

職員を基準に沿って配置した場合

98 円／日
147 円／日④個別機能訓練加算※機能訓練指導員等とは、機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種

一割負担
内容

利用料（介護保険適用外）

二割負担
三割負担

個別機能訓練加算Ⅰイ・ロ
常勤の理学療法士等を配置し、３か月に１回以上機能訓練指導員等が自宅を訪問し、個別機能訓練計画を作成して機能訓練を適切に実施している場合。

訓練を実施した場合

イ ６１０円／日
ロ ９２６円／日

4

イ ６１円／日ロ ９３円／日

イ １２２円／日
ロ １８６円／日
イ １８３円／日
ロ ２７９円／日

202311 松ノ木ふれあいの家通所介護重要事項

個別機能訓練加算Ⅱ
上記の個別機能訓練加算の算定基準を満たしたうえで、個別機能訓練計画等の内容を厚生労働省に提出し、フィードバックを受けている場合に上乗せして算定。

２１８円／月２２円／日

４４円／日６６円／日⑤認知症加算

一割負担
内容

利用料（介護保険適用外）

二割負担
三割負担

日常生活に支障を来す恐れのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の利用者を利用者総数の２０％以上受け入れ、必要な研修等を修了した者、介護職員、看護職員を基準に沿って配置した場合。

６６円／日

654 円／日131 円／日197 円／日⑥若年性認知症利用者受入加算

一割負担
内容

利用料（介護保険適用外）

二割負担
三割負担

若年性認知症の利用者に対して個別の担該当する利用者

66 円／日

当者を選任し、利用者の特性やニーズに645 円／日

131 円／日

応じたサービスを提供した場合

197 円／日⑦口腔機能向上加算

一割負担
内容

利用料（介護保険適用外）

二割負担
三割負担

口腔機能が低下している利用者に対して、口腔機能向上サービスを提供した場合
5

1，635 円／回

164 円／回

月に 2 回まで 3 か月以内

327 円／回

202311 松ノ木ふれあいの家通所介護重要事項

491 円／回⑧同一建物減算

一割負担
内容

利用料（介護保険適用外）

二割負担
三割負担

同一建物に居住する利用者がサービスを利用した場合―103 円／日―1，024 円／日―205 円／日―308 円／日

⑨送迎減算

一割負担
内容

利用料（介護保険適用外）

二割負担
三割負担

利用者の居宅と通所介護事業所の間の片道 ―52 円／日

送迎を行わない場合

片道 ―512 円／日 片道 ―103 円／日
片道 ―154 円／日⑩サービス提供体制強化加算

一割負担
内容

利用料（介護保険適用外）

二割負担
三割負担

サービス提供体制強化加算（1）2４円／日

介護職員のうち 70％以上が介護福祉士である、または勤続 10 年以上の介護福祉士が 25％以上いる場合

２３９円／日4８円／日
７２円／日

サービス提供体制強化加算（2）２０円／日

介護職員のうち 50％以上が介護福祉士である場合

１９６円／日

４０円／日６０円／日

サービス提供体制強化加算（3）7 円／日

介護職員のうち 40％以上が介護福祉士
または勤続 7 年以上の職員が３０％以上である場合

６５円／日14 円／日21 円／日

6202311 松ノ木ふれあいの家通所介護重要事項

⑪介護職員処遇改善加算
内容
自己負担額
介護職員処遇改善加算Ⅰ所定単位数（利用料の総合計）の５.９％／月の介護職員の給与改善を目的とした基準に適 金額切な措置を講じている場合。
介護職員処遇改善加算Ⅱ所定単位数（利用料の総合計）の４.３％／月の介護職員の給与改善を目的とした基準に適 金額切な措置を講じている場合。
※ ここに示した単価は目安です。実際の費用は１か月分の利用料を合算したうえで１円未満の端数を処理します。
⑫介護職員等特定処遇改善加算
内容
自己負担額
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ所定単位数（利用料の総合計）の１.２％／月の介護職員の給与改善を目的とした基準に適 金額切な措置を講じている場合。
介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ所定単位数（利用料の総合計）の１.０％／月の介護職員の給与改善を目的とした基準に適 金額切な措置を講じている場合。
※ここに示した単価は目安です。実際の費用は１か月分の利用料を合算したうえで１円未満の端数を処理します。
⑬介護職員等ベースアップ等支援加算
内容
自己負担額
介護職員等処遇改善加算ⅠからⅢまでのいずれ 所定単位数（利用料の総合計）の１.１％／月のかを算定している場合。
金額※ここに示した単価は目安です。実際の費用は１か月分の利用料を合算したうえで１円未満の端数を処理します。
⑭食費
昼食代
８２０円／回
おやつ代
７０円／回
合計
８９０円／回※外出行事等の際のレストラン等の食事代やお茶代は、各自実費を負担していただきます。
（２）その他の利用料金
名称

金額

説明

行事・レクリエーション参加費

実費相当額

行事食費

実費相当額

納涼祭や忘年会等、特別な行事に参加される場合は、実費相当額を行事参加費として負担していただきます。

敬老の日や忘年会等に提供する行事
食では、通常の食材料費を超える食材を用いることがあります。
通常の食材料費を超える食事を希望される場合は、その差額について、その実費相当額を行事食費として負担していただきます。
実費希望者に対して、外食・外注食を実施します。参加される場合は、外食・外注食費として実費を負担していただ
きます。

外食・外注食費

7202311 松ノ木ふれあいの家通所介護重要事項

材料費

実費

手工芸、折り紙、絵画、絵手紙、編み物、陶芸、書道、茶道、華道、音楽等のプログラムやクラブ活動に参加されたとき、その材料費相当額を負担していただきます。
実費
定期的に理髪・美容サービスを実施しています。希望される場合は理髪・美容サービス利用料実費として実費を負担していただきます。
実費
排泄用品、口腔ケア用品、整容用品、医療品、補助食品等の日用品は、原則として利用者に持参していただきます。ふれあいの家のもの使用した場合は、その他の実費として負担していただきます。

理髪・美容サー
ビス利用料

その他の物品等の実費（ふれあいの家のものを使用した場合の金額）
コピー代（Ａ４、Ａ３）10 円／枚

延長サービス代

６０分未満
８００円
利用者の都合により、予定時間前に６０分以上９０分未満１，６００円 滞在を開始した場合、または予定時間以降３０分増すごとに、８００円 後に滞在を継続した場合。
※原則として事業時間内。事業時間外を加算します。
は、所長が許可した場合のみ利用できます。

持ち帰り弁当1 食あたり８００円（税込）

原則、通所サービスを利用する日に限ってご利用可能です。食事はお持ち帰り後 2 時間以内に喫食をお願いいたします。

（３）キャンセル料『高齢者在宅サービスセンター松ノ木ふれあいの家通所介護サービス（デイサービス）利用契約書』第８条２項にもとづくキャンセル料は、以下のとおりです。
利用日前日の午後５時までにご連絡いただいた場合無料※前日が休業日の場合は、その前日までとなります。
それ以降にご連絡いただいた場合８9０円（４）軽減制度
介護保険利用者負担額について、当法人による生計困難者に対する利用者負担軽減事業や高額介護サービス費の軽減制度があります。詳しくは、生活相談員にご相談ください。
２．支払い方法
毎月末締めで、翌月１５日までに請求書を送付いたします。請求があった月の２５日（ 集 金 代 行
シ ス テ ム を 利 用 す る 場 合 に は ２ ７ 日 ）までにお支払ください。ただし、請求日・支払日が土・日曜日、祝日または休日にあたる場合は、その翌日になります。
（例）４月１日から４月３０日までの利用料は、５月１５日までに請求書を発送しますので､５月２５（２６）日までにお支払いください。
※ふれあいの家では、①ゆうちょ銀行からの自動引き落とし、②ゆうちょ銀行への払込をお願いしています。
（振込手数料は、利用者負担となります）※集金代行システムの利用も可能ですので、ご相談ください。

8202311 松ノ木ふれあいの家通所介護重要事項

私は、本書面により、松ノ木ふれあいの家から松ノ木ふれあいの家の通所介護サービス利用料金等について説明を受け、これを了承しました。
年
（説明者）

月日

職 名
氏 名

（利用者）住 所
氏 名（利用者の家族等）

印

住 所
氏 名印

利用者との続柄・関係

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