【手書用】

個人番号カード交付申請書 兼 電子証明書発行/更新申請書 [to be personally handwritten]
INDIVIDUAL NUMBER CARD Issuing Application / Digital Certification Form
地方公共団体情報システム機構 宛（To:Japan Agency for Local Authority長宛）

個人番号※1
ID Number

氏名※2
Name

住所※2
Address
生年月日※2
Date of Birth

性別※2
Gender男・女
Male･Female

旧氏又は通称※2･3

顔写真貼付欄
Attach your ID photo here.
サイズ Size（縦 4.5cm×横 3.5cm）(Dimensions 4.5 cm height x
3.5 cm width)
・最近 6 ヶ月以内に撮影・正面、無帽、無背景のもの
・裏面に、氏名、生年月日を記入してください。
･Taken less than 6 months prior tothe application submission date.
･Face front portrait, no hat, nobackground.
･Write down your name and date ofbirth before pasting it on to thisform.

Previous last name or Nickname (Appellation)
外国人住民の区分
Foreign Residency
Status

電話番号※4
Phone Number

点字※5
Braille Type

点字表記を希望する（最大 24 文字まで、濁点等は 1 文字）□Request Braille (maximum 24 characters, sonant mark counts as 1)

在留期間等満了日の有無
Residency expiry
date available or not
在留期間等満了日
Residency expiry
date available or not※1 If the information you provide includes any errors, the Individual Number Card nor Digital Certificate details may result in issuing incorrectly. Please make certain to submit thecorrect information.
※2 Concerning your name, address, date of birth, and gender, the information on the Certificate of Residence will be indicated on the Individual Number Card and the Digital Certificate .
※3 If you have already completed the procedure to list your previous last name or nickname on the Certificate of Residence, the previous last name or nickname will be indicated on
the Individual Number Card and the Digital Certificate.
※4 If the information is insufficient, you may be contacted. Please submit your phone number where we can reach you during the daytime.
※5 If you prefer your name in braille, please black out the □. The furigana, or katakana, spelling (up to 24 characters, symbols such as「“ 」or「。」 count as one character.)registered as identification information, on the Basic Resident Registration Network System is transcribed into braille.

以上の内容に間違いのないことを確認しましたので、個人番号カードの交付及び電子証明書発行を申請します。

I herein certify the statement in this document is true and correct with the best of my knowledge. I request to apply for an Individual
Number Card and Digital Certificate.
申請日 Application年year

月日month day

申請者氏名
Applicant’s Name
【ご注意】を必ずご確認いただき、電子証明書の発行を受けないこととする場合は、 □を黒く塗りつぶしてください。

Please make sure to confirm [Note], and black out the□ box if you do NOT wish to issue a Digital Certificate.

【ご注意】電子証明書は、健康保険証としての利用、住民票の写しなどのコンビニ交付サービス、e-Tax 等の電子申請、マイナポータルへのログインなど多様なサービスの提供に必要となります。

□ 署名用電子証明書※
Electronic certificate of the bearer's signature*□ 利用者証明用電子証明書
Electronic certificate of user proof.

[Note] The Digital Certificate is required for various services, such as an alternative healthinsurance card use, convenience store issuing service (e.g., issuing a copy of the Certificate ofResidence), e-Tax online filing, and logging in to the Individual Number portal.

※15 歳未満の方、成年被後見人の方には原則発行されません。
* As a general rule, the certificate is not issued for a person under 15 years of age and for an adult ward.
When the bearer under the age of 15 years, or adult ward applies to issue an Individual Number Card and Digital Certificate, please fill in the representative's
name, address, phone number and relationship below:

代理人記 載欄

Statutory
Representative

ふりがなFurigana代理人氏名
Representative Name
代理人住所
Representative’sAddress

本人との関係
Relation ToApplicant〒(zip/postal code)（電話番号 Phone Number※ If the application information is insufficient, you may be contacted. Please submit your phone number where we can reach you during the daytime.

事務処理記載欄
For official use only）

記入例
Sample●指定の規格を満たした写真の貼付をお願いいたします。
Attach the photo that meets the requirements.
●必要事項の記入漏れがないようお願いいたします。
Make certain to fill in all necessary information.

写真規格・最近 6 ヵ月以内に撮影されたもの
・Taken within the 6 month prior to the submission date.
・正面、無帽、無背景で撮影されたもの
・Facing front, no hat, no background.
・縦 4.5cm×横 3.5cm（ふちなし）
・Size: 4.5cm height ×3.5cm width（No frame）
・申請者本人のみの平常時の顔であるもの
・Neutral expression.
・小さすぎず、頭の輪郭が全て収まっているもの
・The facial outline must fit within the frame.
・顔や背景に影の無いもの
・No shadow seen on the face or background.
・鮮明に撮影されたものであること
・Clear resolution.
・傷や汚れの無いもの
・No tint or damage on the photo.
・サングラスなどで顔が隠れていないもの
・Clearly visible face.

×不適当な写真例
Unsuitable photo○適当な写真例
Good photo

顔が横向きのもの

Facing sideways

正常時の顔貌と著しく異なるものDiffers greatly fromnormal expression

無背景でないものWith background

背景に影があるもの

Dark shadow on
the Background

Unable to specify the person
due to the sunglasses

ピンボケや手振れにより不鮮明なもの

Blur and unclear

外国人住民の区分は、以下を記入してください。
Please fill in the Foreign Residency
Status as:
・中長期在留者
Mid- to long-term residents
・特別永住者
Special permanent residents
・一時庇護許可者
Persons permitted to enter under
temporary refugee status
・仮滞在許可者
Persons permitted for provisional
stay
・出生による経過滞在者
Persons who may continue to staytransitionally in Japan by birth.
・国籍喪失による経過滞在者
Persons who have lost Japanesenationality and may continue to staytransitionally in Japan.

住所地の市区町村名を記入してください。
Name of town or city you live.
個人番号は、必ず記入してください。
ID Number is mandatory.
日中に連絡のつく電話番号を記入してください。
Enter the phone number
reachable during businesshours.
申 請者 本人が 記入 してく ださい。
Requires to be signed by theapplicant Himself/herself.

在留カード等に在留期間の満了の日が記載されている方は、「有」と記入してください。
If your residence card has an
expiration date, please write:“Listed” (有).

申請者が 15 歳未満の方、成年被後見人の方の場合は、代理人記載欄に法定代理人が記入してください。
Statutory representative of aminor or an adult ward must fillin the information below.

在留カード等に記載の在留期間の満了の日を記入してください。
The expiration date of your resident
status printed on your residence card.
旧氏又は通称の記載は、住民票の記載情報となりますので、あらかじめ住民票への旧氏又は通称の記載手続を行っている方は記入してください。
The previous last name or nickname
must be the same as the information
listed on the Certificate of Residence.
Please indicate it if you have alreadycompleted procedures to list yourprevious last name or nickname(appellation) on the Certificate ofResidence.

申請書送り先Address to send Application〒(zip/postal code)219-8650
日本郵便株式会社 川崎東郵便局 郵便私書箱第 2 号
地方公共団体情報システム機構
個人番号カード交付申請書受付センター 宛
PO Box 2, Japan Agency for Local Authority Information Systems,Kawasaki East Post Office, Japan Post Co., Ltd.
Attention: Individual Number Card Issuing Application Reception Center

標準字体StandardFont

コンビニ交付サービスなどを利用する
ためには電子証明書の発行が必要です。発行不要とされた場合、これらのサービスを利用するためには改めて市区町村窓口で電子証明書の発行手続が必要となりますのでご注意ください。
To use the issuance service atconvenience stores, it is necessary toissue a Digital Certificate. If you
indicate here that you do not require aDigital Certificate to be issued, youwill have to go to the municipal officeagain to have a Digital Certificate
issued to use this service.

申請書送付用の宛名用紙等をホームページからダウンロードいただけます。
マイナンバー総合サイトのリンク・ダウンロードをクリックしてください。
You can download data material for creating address forms for sending in application forms
from our website.
Please click link to download from the Individual Number General Site.