年(金融機関用)月日

預金口座振替依頼書

自動払込利用申込書 収 加

私は、SMBCファイナンスサービス株式会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
収納代行会社

SMBCファイナンスサービス株式会社

振替日（ 払込日 ）（フリガナ）

申込人住所

申込人名

23日（ 金融機関休業日の場合は翌営業日 ）〒☎ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。

ゆうちょ銀行以外の金融機関
金 融 機 関 コ ード

ゆうちょ銀行を除く金融機関用

支 店 コ ード
銀行
信用金庫
組合

預金種目

（どちらかに○印）

本 店
支 店
出張所

捨 印

口座番号

（ 右詰でご記入ください）

1. 普 通2. 当 座（フリガナ）

金融機関お届け印

口座名義人

金融機
関へのお届け印
ですか

法人の場合は社名、代表者役名、氏名を省略せずご記入ください。

ゆうちょ銀行（フリガナ）

ゆうちょ銀行お届け印

口座名義人
法人の場合は社名、代表者役名、氏名を省略せずご記入ください。

契約種別
コード

種目コード

記号

6桁目がある場合は※欄にご記入ください

1 6 6 3 0 1
払込先口座番号00110-5-58830

0番 号（ 右詰でご記入ください ）※払込先加入者名

ご注
意

SMBCファイナンスサービス株式会社[ 収納企業使用欄 ] M

委 託 者 コ ード

利用料金等

顧 客 コ ード

2 6 5 4 0 0 0 0■ 預金口座振替規定 ※ゆうちょ銀行払いは除く。

3. この契約を解除するときは、私から銀行 ( 金庫・組合 ) に書面により届出ます。尚、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行 ( 金庫・組合 ) はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行 ( 金庫・組合 ) の責めによる場合を除き、銀行 ( 金庫・組合 ) には迷惑をかけません。ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
● 金融機関へのお願い

この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印をつけて速やかに右記不備返却先へご返送ください

お客様 → 収納企業 → SMBCファイナンスサービス → 金融機関

店

■ 不備返却事由① 預金（ 貯金 ）取引ナシ② 記載事項等相違
店名、預金種目、口座番号、記号番号相違、口座名義③ 印鑑相違④ その他（備考 :検印日）

印

2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払い戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。

金融機
関使用欄

附

1. 銀行 ( 金庫・組合 ) に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。

書類の流れ

料金等の種類扱

契約者番号

ブルーテック株式会社

取

収納企業名

印鑑照合 受 付 印

不備返却先

SMBCファイナンスサービス株式会社 決済ビジネス事務部〒108-6350 東京都港区三田 3-5-27☎ 03-5444-1533

年(金融機関用)月日

預金口座振替依頼書

自動払込利用申込書 収 加

お客様のお名前・住所・取引の内容等
私は、SMBCファイナンスサービス株式会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって（ 銀行又はゆうちょ銀行）を正確にご記入ください。
支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
収納代行会社

SMBCファイナンスサービス株式会社

振替日（ 払込日 ）ブルーテックカブシキガイシャ（フリガナ）

申込人名

申込人住所

ブルーテック株式会社

23日（ 金融機関休業日の場合は翌営業日 ）〒 1 0 5 - 0 0 01

東京都港区虎ノ門三丁目18番19号 UD神谷町ビル 7階☎ 0 3 - 5 4 0 5 - 8 1 15

ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。

ゆうちょ銀行以外の金融機関
金 融 機 関 コ ード

0 1 2 3お取引

銀行
信用金庫
組合

ゆうちょ銀行を除く金融機関用

支 店 コ ード

0 1 2お取引

本 店
支 店
出張所

預金種目

（どちらかに○印）（ 右詰でご記入ください）

1. 普 通2. 当 座0 1 2 3 4 5 6ブルーテックカブシキガイシャ ダイヒョウトリシマリヤクシャチョウ マエゾノ キヨハル

（フリガナ）

代表取締役社長

BT

金融機関お届け印

ブルーテック株式会社

口座名義人

捨 印

口座番号BT

前園 清治

金融機
関へのお届け印
ですか

法人の場合は社名、代表者役名、氏名を省略せずご記入ください。

ゆうちょ銀行
ブルーテックカブシキガイシャ ダイヒョウトリシマリヤクシャチョウ マエゾノ キヨハル

（フリガナ）

ゆうちょ銀行お届け印

ブルーテック株式会社

口座名義人

代表取締役社長

BT

前園 清治

法人の場合は社名、代表者役名、氏名を省略せずご記入ください。

契約種別
コード

種目コード

記号

6桁目がある場合は※欄にご記入ください

1 6 6 3 0 1 2 3 4 0
払込先口座番号00110-5-58830

番 号（ 右詰でご記入ください ）※5 6 7 8 9 0 1 2

払込先加入者名

SMBCファイナンスサービス株式会社

ご注意[ 収納企業使用欄 ] M

委 託 者 コ ード

利用料金等

顧 客 コ ード

2 6 5 4 0 0 0 0■ 預金口座振替規定 ※ゆうちょ銀行払いは除く。

3. この契約を解除するときは、私から銀行 ( 金庫・組合 ) に書面により届出ます。尚、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行 ( 金庫・組合 ) はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行 ( 金庫・組合 ) の責めによる場合を除き、銀行 ( 金庫・組合 ) には迷惑をかけません。ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
● 金融機関へのお願い

この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印をつけて速やかに右記不備返却先へご返送ください

お客様 → 収納企業 → SMBCファイナンスサービス → 金融機関店■ 不備返却事由① 預金（ 貯金 ）取引ナシ② 記載事項等相違
店名、預金種目、口座番号、記号番号相違、口座名義③ 印鑑相違④ その他（備考 :検印日）

印

2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払い戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。

金融機
関使用
欄

附

1. 銀行 ( 金庫・組合 ) に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。

書類の流れ

料金等の種類扱

契約者番号

ブルーテック株式会社

取

収納企業名

印鑑照合 受 付 印

不備返却先

SMBCファイナンスサービス株式会社 決済ビジネス事務部〒108-6350 東京都港区三田 3-5-27☎ 03-5444-1533

〒105-0001
東京都港区虎ノ門3-18-19 UD神谷町ビル 7F

ブルーテック株式会社

開通担当宛

上記ラベルを貼り付けて封筒に添付しご郵送ください。