J Cardiol 2007 Mar; 49（3）: 149– 153

脳性ナトリウム利尿ペプチドの上昇をみない心機能低下の 2 例

Left Ventricular Dysfunction Without Brain Natriuretic Peptide Elevation: Two Case Reports

戸金裕子

中 野元

川瀬共治

Tomoharu

山岸泰道

Yasumichi YAMAGISHI, MD

鈴木健也

木内俊介

山科昌平

Shohei YAMASHINA, MD

南條修二

Shuji NANJO, MD

山崎純一

Yuko

TOGANE, MD

Hajime NAKANO, MD

TakeyaKAWASE, MD
SUZUKI, MD

Shunsuke KIUCHI, MD

Junichi

YAMAZAKI, MD, FJCC

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────Brain natriuretic peptide（BNP）is an useful marker for the differential diagnosis of dyspnea and pleural
effusion of unknown origin. BNP elevation indicates myocardial overload. Two patients were admitted toour hospital with abnormal electrocardiogram or dyspnea. Left ventricular ejection fractions were below
40% and BNP levels were below 2.0 pg/ml in both patients. The diagnoses were dilated cardiomyopathy（DCM）based on coronary angiography, and pathological examination and suspected secretion insufficiency of BNP. Immunohistochemistry for BNP showed no significant difference in BNP expression in themyocardium between patients with DCM and elevated BNP and the present patients. We recommend thatpatients with intractable dyspnea undergo echocardiography at least once even if their BNP level is low.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2007 Mar ; 49（3）: 149−153

Key Words
Natriuretic peptides, brainPathology
SystoleCardiomyopathies, dilated

はじめにHeart failure

伴う上昇，女性は男性より高値の傾向にあること，肥満者ではやせに比較して低値の傾向を示すことなどが脳性ナトリウム利尿ペプチド（brain natriuretic pep-明らかになった．BNP 高値では何らかの心筋への負tide : BNP）はナトリウム利尿ペプチドの一つで，心房荷が考えられるが，正常範囲内であれば負荷は存在し性ナトリウム利尿ペプチドとともに心筋細胞で合成，ないのか，また現在までに BNP 欠損症例は報告され分泌され心保護的に働くと考えられている．また，心ていない．

不全治療の効果判定や予後予測因子としての有用性が

今回我々は，心電図異常精査を目的に来院し，経過示され，ことに原因不明の呼吸苦，胸水貯留の原因が中明らかな心機能低下状態をきたし，治療により心機心原性であるか否かの鑑別に有用とされる．BNP の能の回復をみるが，BNP 値が初診時より一貫して正正常値は 18.4 pg/ml 以下と設定されているが，加齢に常低値を示した症例と，気管支喘息と診断されていた──────────────────────────────────────────────
東邦大学医療センター大森病院 循環器内科 : 〒 143−8541 東京都大田区大森西 6−11−1
Division of Cardiovascular Medicine, Department of Internal Medicine, Toho University Omori Medical Center, Tokyo
Address for correspondence : TOGANE Y, MD, Division of Cardiovascular Medicine, Department of Internal Medicine, Toho
University Omori Medical Center, Omori-nishi 6−11−1, Ohta-ku, Tokyo 143−8541 ; E-mail : ytogane@med.toho-u.ac.jp
Manuscript received December 8, 2006 ; revised January 5, 2007 ; accepted January 9, 2007

149

150

戸金・中野・川瀬 ほか

Fig. 1 Coronary angiograms and left ventriculogram
Left : Right coronary artery was intact.
Middle : Left coronary artery was intact.
Right : Left ventricular wall motion showed diffuse hypokinesis. Left ventricular ejection fraction was36.9 ％ and left ventricular end-diastolic pressure was 21 mmHg.

心不全で BNP 増加を認めなかった症例を経験したのng/ml（0.17 以下）, ノルアドレナリン 0.49 ng/ml（0.15−で報告する．

0.57）, ドーパミン 0.02 ng/ml（0.03 以下）．

症
症例 1
主尿検査所見 : pH 6，糖（−），蛋白（−），潜血（−）．

例

胸部 X 線写真所見 : 心胸郭比は 51.2%，肺うっ血なし．

31 歳，男性

心電図所見 : 正常洞調律，左室肥大．

訴 : 心電図異常精査目的．

現病歴 : 2002 年 11 月，会社の健康診断で，心電図心臓カテーテル検査所見（Fig. 1）: 冠動脈の有意な上で左室肥大を指摘され，近医を受診．心エコー図検

狭窄病変は認められず．左室の全周性壁運動低下を認査により左室壁運動の全周性低下を認め，当院紹介受めた．左室駆出率 36.9%，左室拡張末期圧 21 mmHg で診となった．息切れ，動悸などの自覚症状はない．

あった．
心筋生検所見 : 心筋細胞は全体的に萎縮し，間質は既往歴 : 気管支喘息．
家族歴 : 父親が拡張型心筋症．

不規則に拡大し，浮腫を伴う著明な線維化の増生を認

嗜好品 : タバコなし，アルコール機会飲酒．

めた．心筋細胞の配列の異常はないが，心内膜の線維現化を観察した．

症 : 身長 160 cm，体重 62 kg，BMI 23.4．血圧

128/98 mmHg，脈拍 80/min ・整．眼瞼結膜貧血なし．

検査データの推移を Table 1 に示す．

眼球結膜黄染なし．胸部は心音純，心雑音なし，呼吸音異常なし．腹部は平坦かつ軟，肝脾触知せず．神経学的異常所見は認められなかった．

で心機能も保たれており，拡張期高血圧に対し減塩食
3

血算・生化学検査所見 : WBC 6.3 × 10 /μl, RBC
6

本症例は当初，BNP は正常値以下で心エコー図上3を指示し，経過観察としていたが，5 ヵ月後の再診時

5.58 × 10 /μl, Hb 17.3 g/dl, Ht 52.3%, Plt 314 × 10 /μl.に心エコー図法で心機能低下を認め，冠動脈造影をNa 142 mM, K 4.0 mM, Cl 106 mM, TP 7.8 g/dl, Alb行った．冠動脈造影所見，病理所見より拡張型心筋症

5.0 g/dl, BUN 14 mg/dl, Cr 0.71 mg/dl, GOT 26 IU/l, GPTと診断し，アンジオテンシン変換酵素阻害薬の投与を

31 IU/l, LDH 349 IU/l, ALP 147 IU/l, T-chol 208 mg/dl,開始した．経過中，心エコー図の左室駆出率は改善傾

TG 73 mg/dl, HDL-C 39 mg/dl, FBS 103 mg/dl, BNP ＜ 2.0

向を示し（最新のデータでは悪化を示しているが，心pg/ml, ANP ＜ 10 pg/ml, トロポニン I 0.00 ng/ml, ミオグ

エコー図法はベテラン技師により実施されており，不ロビン 26 ng/ml（正常値 20−82）, アドレナリン 0.04

整脈の散見を認めたことからこの影響と考えていJ Cardiol 2007 Mar; 49（3）: 149 – 153

脳性ナトリウム利尿ペプチド低値の心機能低下

Table 1

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Clinical course of Case 1

Date

BNP（pg/ml）

Roentgenogram

ECG

UCG

2002.11.8

Below 2.0

CTR 51.2%

LVH
Sv1＋Rv5＝43

LVEF 53%
LVDd 59 mm

2003.4.4

4.5

CTR 48.0%

LVH
Sv1＋Rv5＝40

LVEF 40.9%
LVDd 59.1 mm

2004.4.16

2.2

CTR 49.0%

LVH border
Sv1＋Rv5＝35

LVEF 52.8%
LVDd 60.0 mm

2004.7.30

3.2

CTR 48.0%

LVH
Sv1＋Rv5＝37

LVEF 59%
LVDd 62.1 mm

2005.5.6

Below 2.0

CTR 48.4%

Within normal limit
Sv1＋Rv5＝32

LVEF 36%
LVDd 50.6 mm

BNP＝brain natriuretic peptide ; CTR＝cardiothoracic ratio ; ECG＝electrocardiogram ; LVH ＝left ventricular
hypertrophy; UCG＝ultrasonic echocardiogram ; LVEF＝left ventricular ejection fraction ; LVDd＝left ventricular
end-diastolic diameter.

る），心電図所見も一過性に改善傾向を示したが，尿検査所見 : pH 6，糖（−），蛋白（±），潜血（−）．

BNP 値は一貫して正常範囲内で推移した．本症例の胸部 X 線写真所見 : 心胸郭比は 52%，肺う っ血な

BNP 値では，心機能悪化が反映されないため，心機能の把握に定期的な心エコー図検査が必須と考えられた．

し．
心電図所見 : 正常洞調律，左室肥大，Ⅴ1 −Ⅴ2 QS
pattern，Ⅱ，Ⅲ，aⅤF 誘導に陰性 T 波，Ⅴ4−Ⅴ6 誘導に

症例 2 39 歳，男性
主ST 低下を認めた．

訴 : 呼吸困難．

心臓カテーテル検査所見 : 左室の全周性の壁運動低

現病歴 : 1997 年 3 月，呼吸困難，喘鳴を自覚し近医下，左室駆出率 19.9%，左室拡張末期圧 30 mmHg で，を受診し，気管支喘息として治療されていたが，改善

冠動脈は 3 枝ともに有意狭窄病変は観察されなかっなく他院を受診した．胸部 X 線写真により心拡大を認た．

め，心不全の疑いで当院紹介受診となった．

度僧帽弁逆流を認めた．

心筋生検所見 : 心筋細胞は軽度に腫大し，濃縮核を既往歴 : 気管支喘息．

持つ心筋細胞と小型核を有する萎縮した心筋細胞の混

家族歴 : 母親が心疾患．

在を認めた．明らかな配列の異常は認めないが．間質

嗜好品 : タバコなし，アルコール機会飲酒．の線維の増生と心内膜下の線維化があった．

現症 : 身長 181 cm，体重 68 kg，BMI 20.8．血圧

検査データの推移を Table 2 に示す．

104/72 mmHg，脈拍 90/min ・整．眼瞼結膜貧血なし．
眼球結膜黄染なし．胸部は心音純，収縮期雑音は心尖心臓カテーテル所見，心筋生検所見より拡張型心筋部で Levine Ⅱ度を聴取．呼吸音異常なし．腹部は平症と診断し，βブロッカー投与を開始した．本症例で坦かつ軟，肝脾触知せず．神経学的異常所見は認めら

は初診時に BNP 測定がなされていないが，心機能低れなかった．

下に伴う BNP の増加は認められなか った（1999 年 33血算・生化学検査所見 : WBC 6.0 × 10 /μl, RBC63月）．

4.89 × 10 /μl, Hb 14.0 g/dl, Ht 43.9%, Plt 247 × 10 /μl．

これら 2 症例に対し BNP 分泌不全を疑い，心筋生検

Na 140 mM, K 4.0 mM, Cl 103 mM, TP 6.9 g/dl, Alb 3.8

ブロックを用い BNP の免疫染色を試みた．標本を脱g/dl, BUN 25 mg/dl, Cr 0.89 mg/dl, GOT 25 IU/l, GPT 39

パラフィン処理し，1%BSA 室温 1 時間 blocking 後，一IU/l, LDH 373 IU/l, ALP 288 IU/l, T-chol 278 mg/dl, TG次抗体 anti human BNP rabbit antibody（免疫生物研究306 mg/dl, FBS 106 mg/dl, BNP ＜ 2.0 pg/ml（2000 年 1 月所）× 25 倍希釈で反応後，ABC 法を用い DAB で発色14 日）．アドレナリン 71 pg/ml，ノルアドレナリンさせた1）．比較対象として BNP 高値（1,300 pg/ml）の拡

439 pg/ml，ドーパミン 21 pg/ml（2001 年 9 月 28 日）．

張型心筋症例のサンプルを用いた（Fig. 2）．

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152

戸金・中野・川瀬 ほか

Table 2Clinical course of Case 2

BNP（pg/ml）

Roentgenogram

ECG

1997.4.4

No dateCTR 54.0%

LVH
Sv1＋Rv5＝68

LVEF 28%
LVDd 78 mm

1997.11.1

No dateCTR 45.5%

LVHSv1＋Rv5＝40

LVEF 30%
LVDd 72.8 mm

1998.2.20

No dateCTR 43.4%

LVH
Sv1＋Rv5＝37

LVEF 43%
LVDd 65.1 mm

1999.3.26

Below 2.0

CTR 42.0%

LVH
Sv1＋Rv5＝39

LVEF 43%
LVDd 60.6 mm

2001.9.28

Below 2.0

CTR 51.0%

LVH
Sv1＋Rv5＝37

LVEF 52%
LVDd 57.8 mm

2004.12.6

3.2

CTR 40.5%

Within normal limit

LVEF 50%
LVDd 53.3 mm

UCG

Sv1＋Rv5＝32
Abbreviations as in Table 1.

Fig. 2 Immunohistochemistry for brain natriuretic peptide
Left : Dilated cardiomyopathy with low plasma brain natriuretic peptide level（Case 1）.
Right : Dilated cardiomyopathy with high（1,300 pg/ml）plasma brain natriuretic peptide level.
There was no significant difference in brain natriuretic peptide expression between patients with dilated
cardiomyopathy and elevated brain natriuretic peptide and the present patients.

結果

BNP 高値の拡張型心筋症例と BNP の発現に視覚的評価で差異は認められなかった．

考察

往歴に心不全や虚血性心疾患があれば，心不全の合併を疑う．今回我々は，過去に当院循環器内科を受診しBNP 値測定のなされた 5,994 例中 45 例に 2.0 pg/ml 以下の BNP 値を認め，そのうち左室駆出率低下を認めた 3
例のうち，心臓カテーテル検査の行われた 2 例を報告した．

BNP は心不全の診断・治療効果判定に比較的簡便

心機能悪化に伴う BNP の増加が認められない拡張な指標として用いられている．300−500 pg/ml 以上で型心筋症に対し，BNP 分泌不全を疑い免疫染色を試は 90−95% に心不全を認め，80−100 pg/ml 以下で否定

みたが，BNP 高値（1,300 pg/ml）の拡張型心筋症と低値2−5）．80−500 pg/ml の中等度の増（正常値以下）の症例で細胞当たりの BNP 発現に違い加を認める場合は，臨床症状でラ音や浮腫の有無，既は認められなかった．これら 2 症例で血漿 BNP が低値的とする意見が多い

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脳性ナトリウム利尿ペプチド低値の心機能低下

153を示した原因として，中性エンドペプチダーゼによる報告されている6）．報告した 2 症例も心内膜下の線維

末梢での代謝の亢進などの可能性も考えられ，in situ化を認めた．また，両者ともに気管支喘息と診断されハイブリダイゼーションや心臓カテーテル下の冠静脈た既往があり，BNP 値も正常範囲内であったが，心洞採血も必要と考えられた．

エコー図法で壁運動低下は明らかであり，難治性の呼BNP が低値を示す心不全を併発する疾患として，

吸困難症例（気管支喘息を含む）では，少なくとも一度高度拡張能障害をきたす収縮性心膜炎が挙げられる

は心エコー図検査を施行し心機能を確認したほうが良が，収縮能は保たれる．本症例のように収縮能低下といと考えられた．

BNP 低下を示す症例は陳旧性心筋梗塞後のリモデリング心でもみられるようであるが，研究会での報告に留まる．
ヒトでは BNP 欠損症例の報告はまだないが，BNPノックアウトマウスでは，拡張型心筋症に似た経過をとり，その病理所見では心内膜下の線維化を認めると

要

謝 辞
症例をご紹介いただき，またデータ提供を快諾くださいました岩崎内科病院内科の武藤 浩先生，生麦病院内科の飯田美保子先生に厚くお礼申し上げるとともに，心筋 BNP 免疫染色に関し，ご協力いただいた東邦大学医療センター大森病院臨床検査医学の盛田俊介教授ならびに建部順子氏に深謝致します．

約脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）は，原因不明の呼吸苦，胸水貯留の原因が心原性であるか否かの鑑別に有用とされる．BNP 高値では心筋への負荷を考えるのが普通である．今回我々は左室収縮能低下（左室駆出率 40% 未満）にもかかわらず，BNP 値が 2.0 pg/ml 以下で推移した症例を 2 例経験したので報告する．2 症例ともに冠動脈造影所見で有意狭窄は認められず，心筋生検により拡張型心筋症と診断された．BNP 分泌不全を疑い，心筋 BNP の免疫染色を行い，BNP 高値の拡張型心筋症例と比較したが，心筋細胞当たりの BNP の発現に違いは認められなかった．BNP 低値の機序として末梢での代謝亢進の可能性も考えられた．BNP 値が正常範囲内であっても心収縮能低下症例は存在するため，難治性呼吸困難患者では少なくとも一度は心エコー図法での心機能検査が勧められる．

J Cardiol 2007 Mar; 49（3）: 149−153

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