平成２９年度老人保健事業推進費等補助金
老人保健健康増進等事業「介護サービスの利用に係る事故の防止に関する調査研究事業」
報告書

公益財団法人

介護労働安定センター

平成３０年３月

は じ め に
公 益 財 団 法 人 介 護 労 働 安 定 センターは、「 介 護 労 働 者 の雇 用 管 理 の改 善 等 に関 する法 律 」（平 成 4 年 法 律 第 63 号 ）に基 づく厚 生 労 働 大 臣 の指 定 法 人 として、介 護 労 働 者 の確 保 と介 護 労 働
者 の 雇 用 の 安 定 ・ 福 祉 の増 進 と 魅 力 ある職 場 づくりをめざして、介 護 労 働 者 の 職 場 環 境 の 改 善 や
能 力 開 発 等 の雇 用 管 理 改 善 に関 する事 業 を行 っております。
我 が国 は、世 界 のどの国 も経 験 したことのない超 高 齢 社 会 を迎 え、介 護 需 要 が 拡 大 を続 け介 護
人 材 不 足 が喫 緊 の課 題 となっており、ニッポン一 億 総 活 躍 プラン（平 成 ２８年 ６月 ２日 閣 議 決 定 ）ロー
ドマップにおいて「介 護 離 職 ゼロ」を２０２０年 代 初 頭 までに達 成 に向 けて「介 護 職 員 が現 場 に定 着 し、
安 心 して働 き続 けられるよう、雇 用 管 理 改 善 のための支 援 の強 化 を図 る。」ことが掲 げられています。
このことから、介 護 労 働 者 の福 祉 の向 上 の一 環 として当 センターが運 営 している介 護 事 業 者 向 けの賠 償 責 任 補 償 及 び傷 害 補 償 等 で得 た知 見 を 活 かして、厚 生 労 働 省 老 健 局 平 成 ２９年 度 老 人
保 健 健 康 増 進 等 事 業 において「介 護 サービスの利 用 に係 る事 故 の防 止 に関 する調 査 研 究 事 業 」を実 施 いたしました。
介 護 人 材 の不 足 が与 える介 護 現 場 への影 響 は大 きく、人 材 が不 足 する状 況 で介 護 業 務 を行 うことを原 因 と する介 護 事 故 は少 なく ありません 。 また、介 護 人 材 確 保 が 急 がれる 中 、介 護 経 験 の浅 い
人 材 や、他 産 業 からの未 経 験 の人 材 が介 護 業 務 を行 うこととなり、加 えて、介 護 業 務 は提 供 するサービス内 容 や利 用 者 の状 態 、そして、サービス提 供 場 所 も介 護 施 設 や利 用 者 宅 であったり、様 々な状 況 下 で行 います。このため、経 験 豊 富 な介 護 職 員 であっても、介 護 事 故 の発 生 を予 測 することは
困 難 となります。ましてや介 護 経 験 の少 ない職 員 となると、介 護 事 故 の危 険 性 は高 まります。
介 護 事 故 に は、利 用 者 にケガをさせてしまう人 身 事 故 や利 用 者 の財 物 を紛 失 ・ 破 損 させてしまう
物 損 事 故 の他 、介 護 者 自 身 がケガを負 ってしまう傷 害 事 故 があります。
事 故 が 発 生 すると 介 護 事 業 所 の 経 営 だけでな く、 介 護 事 故 に 関 係 し た介 護 職 員 の 心 身 へ の 影
響 が大 きく、離 職 の原 因 となります。
本 調 査 研 究 事 業 では、介 護 事 故 のデータを分 析 するとともに、実 際 に発 生 した介 護 事 故 をマンガやイラストでまとめたパンフレットを作 成 して紹 介 することで、忙 しい介 護 職 の方 でもひと目 で介 護 事
故 の発 生 状 況 を理 解 し、記 憶 に留 め、類 似 した状 況 に遭 遇 した際 に注 意 を喚 起 し、介 護 事 故 の未
然 防 止 に繋 がればと考 えました。
本事業の成果が、良質で安定した介護事業の展開と「魅力ある職場づくり」の一助となり 、介 護 人 材 が 集 ま り 、そ し て 定 着 す る た め の 雇 用 管 理 改 善 へ の ヒ ン ト と な れ ば 幸 い で す 。

公益財団法人 介護労働安定センター

目

Ⅰ

調査概要

次

（ セ ン タ ー 執 筆 ） ................................................................................ 1

１

目 的 ・ 背 景 ....................................................................................................... 1

２

調 査 内 容 .......................................................................................................... 1３

調 査 方 法 .......................................................................................................... 1介 護 労 働 安 定 セ ン タ ー の 福 祉 共 済 制 度 に つ い て ..................................................... 1

Ⅱ
１

介 護 事 業 者 賠 償 責 任 補 償 ................................................................................... 1

２

介 護 事 業 者 傷 害 補 償 制 度 ・ 感 染 症 見 舞 金 制 度 ..................................................... 2３

個 人 情 報 漏 え い 保 険 ......................................................................................... 2
事 故 状 況 分 析 ....................................................................................................... 2

Ⅲ１

消 費 者 庁 よ り 厚 生 労 働 省 老 健 局 に 報 告 さ れ た 276 事 例 の 介 護 事 故 の 傾 向 と 分 析に つ い て ............................................................................................................. 2２

福 祉 共 済 制 度 （ 賠 償 責 任 補 償 ） に お け る 事 故 の 傾 向 と 分 析 に つ い て .................... 5３訪 問 サ ー ビ ス に よ る 事 故 分 析 ............................................................................ 6４

通 所 サ ー ビ ス に よ る 245 事 例 の 事 故 分 類 ........................................................... 8５

入 所 サ ー ビ ス に よ る 事 故 分 析 .......................................................................... 12６

居 宅 介 護 支 援 サ ー ビ ス に よ る 事 故 報 告 分 析 ...................................................... 17７

転 倒 ・ 転 落 に お け る 事 業 形 態 別 分 類 ................................................................ 18８

介 護 職 員 の 傷 害 賠 償 事 案 ................................................................................. 19

９介 護 事 故 報 告 か ら の 事 故 低 減 に 向 け て ............................................................. 22介 護 事 業 所 に お け る 事 故 に つ い て ....................................................................... 23Ⅳ１

介 護 事 故 の 発 生 場 所 や 状 況 に つ い て ................................................................ 23

２

介 護 事 故 の 発 生 に つ な が る 「 行 為 ・ 動 作 」 に つ い て ......................................... 31
介 護 事 業 所 の 賠 償 事 故 の 防 止 の た め の 取 組 み ....................................................... 32

Ⅴ１

人 身 事 故 ........................................................................................................ 32

２

物 損 事 故 ........................................................................................................ 35

３

介 護 職 員 の 傷 害 事 故 ....................................................................................... 36
介 護 事 業 所 に お け る リ ス ク マ ネ ジ メ ン ト ............................................................. 38

Ⅵ
１

介 護 事 業 所 の 事 故 防 止 の た め の 組 織 づ く り ...................................................... 38

２

介 護 事 業 所 に お け る リ ス ク マ ネ ジ メ ン ト の 手 順 ................................................ 39

介 護 事 業 所 に お け る 個 人 情 報 漏 え い 事 故 に つ い て ................................................ 40

Ⅶ
１

介 護 事 業 所 に お け る 個 人 情 報 取 扱 い の 現 状 ...................................................... 40

２

介 護 事 業 者 に 必 要 と 思 わ れ る 対 策 ・ 対 応 .......................................................... 40

３

介 護 事 業 者 に お け る 情 報 漏 え い 事 故 の 傾 向 ...................................................... 41

４

事 故 が 発 生 し た 際 に 必 要 な 対 応 ....................................................................... 41

5

事 故 発 生 時 の 初 動 対 応 は 重 要 で あ り 、 特 に 被 害 者 へ は 次 の 対 応 が 必 要 で あ る 。 ... 42

Ⅷ

介 護 事 業 所 の 賠 償 補 償 の 範 囲 と 事 例 に つ い て ....................................................... 43

Ⅸ

事 故 発 生 後 の 関 係 行 政 の 機 関 へ の 報 告 ................................................................ 46Ⅹ介 護 サ ー ビ ス 利 用 に 係 る 事 故 防 止 に 関 す る ヒ ア リ ン グ 調 査 に つ い て ...................... 48

Ⅰ

調査概要
１

（センター執筆）

目的・背景
介護サービス提供中の事故については、サービスの種類、サービス提供場所、介護の内容や行為・動作、そして、利用者の要介護度によって事故のケースは多岐に渡り、事故防止に関する対策や環境整備の内容についても、各事業所により様々となっており、多くの事業所において事故防止体制が整っているとはいえない状況である。
これらのことから、介護事業所における事故発生の状況を把握し、事故発生場所や内容等により整理し、事故防止に繋がる方策を検証し、介護サービス事業所へ周知することで、介護サービス事業所の適正な運営に資することを目的とする。

２

調査内容
本 調 査 で は 、当 該 事 業 に 係 る 検 討 委 員 会 を 設 置 し 、厚 生 労 働 省 保 有 の 事 故 報 告 や 、
介護労働安定センターが実施している介護事業者傷害補償及び介護事業者賠償責任
補償についての集計・分析について検討を行った。
また、検討委員及び事務局が介護事業所を直接訪問し、個別にヒアリングを行っ
た。

３

調査方法
検討委員が推薦する事業所、介護労働安定センターが実施している補償制度への加入事業所等の中から訪問ヒアリングについて趣旨を説明し、了承をいただいた事
業所へ訪問し、実際に介護事業所で発生した事故事例やヒヤリハット事例について聴取した。
また、事故発生の対応や事業所内での情報共有方法など再発防止策等についてヒ
アリングを行った。

Ⅱ

介護労働安定センターの福祉共済制度について
１

介護事業者賠償責任補償
介護現場での突発的な事故は、各事業所において事故防止について検討し、対策を講じていても未然に発生を防止することは困難であり、全ての介護事業所で発生する可能性があり、介護事業所の安定した事業経営と介護職員が安心して業務を行うためには賠償責任補償は必要となる。また、介護保険の指定事業を遂行するうえ
で、賠償資力の確保は義務付けられていることから、介護事業所にとって賠償責任補償は必要不可欠なものである。
【補償内容】
・利用者を介護中に転倒させ、ケガをさせてしまった。
・利用者から一時的に預かった補聴器を紛失してしまった。
・ケア・マネジャーの申請手続きが遅延し、利用者に経済的損失が生じてしまった。

1

２

介護事業者傷害補償制度・感染症見舞金制度
他産業と比較して介護分野の人材不足の傾向が強く、人材確保・定着が喫緊の課題となっている。人材確保・定着には、介護職員が安心して働ける環境づくりが必要 で あ る こ と か ら 、傷 害 補 償 で は 介 護 業 務 中 の 怪 我 に つ い て 労 災 の 上 乗 せ で 補 償 し 、
介護職員が安心して働けるよう、介護事業所の福利厚生の一環として、介護事業者に推奨しているものである。
【補償内容】
・訪問介護サービス中の事故
・介護施設内での事故
・介護先に向かう途中の事故

３

個人情報漏えい保険
介護事業所が介護サービスを提供する中で、利用者の極めて守秘性の高いセンシ
ティブな情報を保有しており、万全な情報管理が求められているところである。
マイナンバーの運用も開始され、介護事業所が取扱う個人情報は様々であり、情報は紙媒体の他、パソコンやインターネットサーバーに保管されるなど多岐にわたるなど、社会環境の変化とともに情報漏えいのリスクは高まる中、介護事業所の危機管理対策に必要不可欠な保険となっている。

Ⅲ

事故状況分析
１

消 費 者 庁 よ り 厚 生 労 働 省 老 健 局 に 報 告 さ れ た 276 事 例 の 介 護 事 故 の 傾 向 と 分 析 について
今 回 の 研 究 事 業 で は 、 消 費 者 庁 へ 報 告 さ れ た 276 事 例 に つ い て 、 重 大 事 例 （ 概 ね
30 日 以 上 の 入 院 を 伴 う 事 例 ） が 対 象 と な っ て お り 、 そ の 傾 向 と 分 析 に つ い て 報 告 する。

（１）介護事故報告日の対象期間
平 成 26 年 8 月 25 日 ～ 平 成 29 年 10 月 28 日

（２）介護事故発生日の対象期間
平 成 26 年 8 月 15 日 ～ 平 成 29 年 2 月 27 日
（注）介護事故報告日の対象期間と介護事後発生日の対象期間は、概ね 1 か
月～3 か月を要しているが、1 年以上かかった事故報告もあり、事故発生日から報告までのタイムラグがあるため同一でないことを申し添える。

2

（ ３ ） 276 事 例 に 関 す る 事 故 状 況 の 分 類
事 故 状 況 の 分 類 に つ い て は 、資 料 1 に 示 す 通 り 、介 護 施 設 内 で 最 も 多 い 事 故 は 、
転 倒 ・ 転 落 ・ 滑 落 が 181 件 で 65.6％ を 占 め て お り 、次 い で 誤 嚥 ・ 誤 飲 ・ む せ こ みが 36 件 で 13％ 、ド ア に 体 を 挟 ま れ た が 2 件 で 0.7％ 、盗 食・異 食 は 1 件 で 0.4％ 、
施 設 と 利 用 者 の 送 迎 中 の 交 通 事 故 （ 接 触 ・ 追 突 ） に よ る も の が 7 件 で 2.5％ 、 その 他 16 件 5.8％ 、 不 明 が 33 件 12％ で あ っ た 。
な お 、事 故 発 生 の 介 護 サ ー ビ ス の 分 類 で は 、通 所 サ ー ビ ス が 20 件 で 全 体 の 7.2％
入 所 サ ー ビ ス が 254 件 で 92％ 、 居 宅 介 護 支 援 サ ー ビ ス が 2 件 で 0.8％ で あ っ た 。

資料1

厚生労働省報告276事例 事故状況分類
その他5.8%

不明
12%

送迎中の
交通事故 2.5%
盗食・異食0.4%
ドアに体を挟まれた0.7%

誤嚥・誤飲
むせこみ

13%

転倒・転落・
滑落

65.6%

消費者庁への報告：重大事例として概ね30日以内の入院を伴うものとして取り扱い3

（ ４ ） 276 事 例 に 関 す る 介 護 事 故 の 傷 病 分 類
本件報告は重大事故の取扱い報告という特性から、本件報告は人身事故に限定されており、前述（３）の事故状況分類から傷病の分類を見ると、資料 2 に示す
通 り 、 全 体 の 傷 病 状 況 の 内 訳 は 、 実 に 全 体 の 70.7％ が 骨 折 、 死 亡 が 19.2％ 、 あ
ざ ・ 腫 れ ・ 擦 傷 ・ 裂 傷 が 2.5％ 、 脳 障 害 が 1.1％ 、 そ の 他 不 明 が 6.5％ で あ っ た 。
これは、重大事例報告としてあげられるために、転倒・転落事故を例にとると全件が骨折と転記されている。後方病院へ搬送後、合併症で死亡されるケースもあった。
また、誤嚥、誤飲、むせ込み事例では、施設内で意識消失し、後方病院へ搬送された後、不幸にも死亡と転記されるケースがあった。特に誤嚥、誤飲、むせ込
み事例では、施設内で医療スタッフによる救急回避措置（タッピング・ハイムリック法・吸引等）を実施するも、回避が困難なケースが多く見られた。

資料2

事故傷病分類

その他不明 6.5%

脳障害 1.1%
あざ・腫れ・擦傷・裂傷 2.5%

死亡

19.2%
骨折

70.7%

消費者庁への報告：重大事例として概ね30日以内の入院を伴うものとして取り扱い（５）入所サービスの事故分析
入 所 サ ー ビ ス か ら の 報 告 事 例 は 276 事 例 中 254 事 例 報 告 さ れ て い る 。 276 事 例
か ら の 比 較 を し て み た が 、通 所 サ ー ビ ス（ 20 件 ）、居 宅 介 護 支 援 サ ー ビ ス（ 2 件 ）の事故事例である骨折が全体事例から除算されたのみで有意差は見られなかった。

4

（ ６ ） 181 事 例 の 転 倒 ・ 転 落 事 例 が 発 生 し た 際 の 業 務 詳 細 分 類
資 料 3 に 示 し た が 、 転 倒 ・ 転 落 時 に 発 生 し た 181 事 例 は す べ て 骨 折 で あ る が 前記（ ３ ）の と お り 、こ の 事 故 発 生 時 の 業 務 詳 細 を み る と 、見 守 り 中（ 全 体 の 46.7%）
や 他 の 利 用 者 を 介 助 中 （ 7.2%）、 目 を 離 し た 隙 （ 3.9%） で 介 護 者 の 観 察 が 手 薄 になったときに、利用者の歩行時やバランスを崩す、ベッドから転落する等で、実に 全 体 の 58％ を 占 め て い る 。逆 に 介 助 者 が 直 接 介 助 し て 発 生 す る 事 故 は 少 な い 状
況にある。生活の場における利用者の行動によるものが多くを占めている。

資料3

転倒・転落時の業務詳細分類
着替中 0.6%
入浴中 0.6%

その他
3.3%

不明
14.4%

排泄中 0.6%
リハビリ中 1.1%
徘徊中 1.1%
送迎時 1.1%

見守り中
46.7%

おしめ交換中 1.1%
付添介助中 2.8%
ベッド移乗中 2.8%
トイレ移動中 3.9%
車いす移乗時 3.9%
目を離した隙 3.9%

室内移動中 5.0%

他の利用者を介助中
7.2%

転倒・転落の結果、搬送先の後方病院でのレントゲンによる診断結果では、上腕骨骨折も報告されているが、その殆どが、大腿骨頸部骨折・大腿骨転子部骨折であり、余儀なく手術するケースが多くを占めている。高齢者では入院が長期化
す る と 、 QOL が 低 下 す る こ と か ら 、 長 期 入 院 に よ る 2 次 的 な 合 併 症 を 発 生 し 、 不幸にも死亡されるケースも報告されている。
２

福祉共済制度（賠償責任補償）における事故の傾向と分析について
福祉共済制度（賠償責任補償）における事故事例の傾向と分析について（１）介護事故報告日の対象期間
平 成 27 年 11 月 26 日 ～ 平 成 28 年 8 月 31 日

（２）介護事故発生日の対象期間
平 成 27 年 11 月 19 日 ～ 平 成 28 年 6 月 22 日
（注）介護事故報告日の対象期間と介護事後発生日の対象期間は、概ね 1 か月～3か月を要しているが、1 年以上かかった事故報告もあり、厚生労働省へ報告
された報告書と同様にタイムラグが生じていることを申し添える。

5

（３）サービス事業形態分類
サービス事業形態分類による件数と割合（表１）
サービス事業形態

件数

割合

1

訪 問 サービス

142 件

21.0％

2

通 所 サービス

245 件

36.2％

3

入 所 サービス

258 件

38.2％

4

居 宅 介 護 支 援 サービス

31 件

4.6％

676 件

100％

全事例計

調査項目については、下記の項目で分析を実施した。
1. 事 業 形 態

6. 業 務 分 類

2. 歩 行 器 具

7． 業 務 詳 細3. 介 護 の 有 無

8. 事 故 状 況

4. 事 故 場 所

9. 事 故 傷 病 分 類

5. 場 所 の 詳 細３

訪問サービスによる事故分析（１）訪問サービスによる事故の分類
訪 問 サ ー ビ ス で は 、 全 件 で 142 事 例 の 報 告 が あ っ た 。 訪 問 サ ー ビ ス で は 、 資 料
4 に示すように、他のサービス形態と異なる大きな特徴が見られる。訪問先の紛
失 ・ 破 損 に 関 す る 賠 償 が 80 件 で 56.3％ を 占 め て い る 。 次 に 転 倒 ・ 転 倒 ・ 滑 落 が33 件 で 23.2％ 、来 訪 時 の 交 通 事 故 に 関 す る 接 触・追 突 が 6 件 で 4.2％ 、特 徴 的 なも の と し て 、 ペ ッ ト ト ラ ブ ル が 2.8％ （ こ れ は 、 訪 問 先 の ペ ッ ト に 噛 ま れ た 事 例と し て 報 告 さ れ て い る 。）、 そ の 他 、 ケ ア プ ラ ン に 関 す る ト ラ ブ ル が 1 件 、 車 い すと 壁 の 間 に 挟 ま れ た 外 傷 が 1 件 、 不 明 1 件 で 、 そ れ ぞ れ 0. 7％ を 占 め る 。 そ の 他
16 件 で 11.3％ で あ っ た 。

資料4

訪問サービス全体の事故状況分類
不明 0.7%

車いすと壁の間に挟まれた外傷

その他
11.3%

0.7%
ケアプラン 0.7%
ペットトラブル
2.8%
来訪時の交通事故 4.2%

転倒・滑落

訪問先の
紛失・破損に
関する賠償

23.2%

56.3%
保険代理店より

6

（ ２ ） 紛 失 ・ 破 損 の 80 事 例 の 内 訳 分 類
訪問サービスでは、サービス提供における居宅への建物・家財への損害・破損が著しく多い。事例として


車いすで壁にぶつけた・ガラスドアを割った。



風呂の蛇口が外れ、床を水漏れさせた。



駐車する際に、車庫にあった家具にぶつけ、その家具が倒れて駐車してあったタクシーに直撃し損壊した。



足浴中にパルスオキシメーターを水没させ破損させた。

ク イ ッ ク ル ワ イ パ ー で TV 画 面 を 拭 い た ら 傷 が つ い た 等 々 が 報 告 さ れ て い る 。

（３）訪問サービスでの人身傷害事故分析
訪 問 サ ー ビ ス で は 、33 件 の 転 倒 ・ 転 落 ・ 滑 落 事 故 が 発 生 し 、訪 問 サ ー ビ ス 全 体の 23.2％ を 占 め て い る 。
資 料 5 で 示 す 通 り 、 傷 病 状 況 分 類 で は 、 骨 折 が 54.5％ 、 打 撲 15.2％ 、 あ ざ ・
腫 れ ・ 擦 傷 ・ 裂 傷 が 12.1％ 、 捻 挫 が 6.1％ を 占 め て い る 。 重 大 事 例 と し て 頭 部 の挫 傷 に よ る 脳 障 害 が 6.1％ 、 死 亡 が 3％ 、 そ の 他 3％ の 報 告 が あ っ た 。

資料5
訪問サービスによる人身・傷害 33事例 傷病分類

その他 3.0%
死亡 3.0%
脳障害 6.1%
捻挫 6.1%

骨折

54.5%

あざ・腫れ・
擦傷・裂傷12.1%

打撲

15.2%

7

（４）転倒・転落時の業務詳細分類
資 料 6 で 示 す 通 り 、 介 助 中 に 発 生 し た 事 故 に つ い て は 、 付 添 介 助 中 が 27.3％ 、
車 い す 使 用 中 が 18.2％ 、 車 い す 移 乗 時 が 15.2％ と 発 生 す る 割 合 が 全 体 の 6 割 を占めており、利用者に対する介助者の介助スキルが問われるケースが多かった。

資料6

訪問サービスによる人身・転倒 33事例 業務分類

その他 6.1%
外出・買物3.0%
おしめ交換3.0%

付添介助中

着替中 3.0%

27.3%

入浴中 3.0%
室内移動中6.1%
見守り中 6.1%

車いす
移乗時目を離した隙9.1%

車いす
使用中

18.2%

15.2%

４

通 所 サ ー ビ ス に よ る 245 事 例 の 事 故 分 類（１）転倒・転落時の業務詳細分類
資 料 7 で 示 す 通 り 、全 体 245 件 の 報 告 に 対 し 、人 身 に か か る 事 故 が 227 件 で 92.2％ 、物 損 が 18 件 で 7.8％ で あ っ た 。

資料7
通所サービス全体の事故の分類
物損7.8%

人身に
かかる事故

92.2%

8

（２）通所サービス事故状況分類
通所サービスでは、資料 8 に示すように、圧倒的に転倒・転落・滑落事故が報
告 さ れ 、 全 体 の 78.0％ を 占 め て い る 。 ま た 、 通 所 中 に 提 供 さ れ た 食 事 に よ る 誤 嚥
等 の 事 故 が 1.2％ 、通 所 中 に 補 聴 器 の 紛 失 等 、通 所 時 の 利 用 者 の 持 ち 物 の 紛 失・破損も報告されている。

資料8

通所サービス全体 事故状況分類

対人トラブル
0.4%

その他
20.4%

通所中食事の誤嚥 1.2%

転倒・転落・
滑落事故

78.0%（ ３ ） 通 所 サ ー ビ ス に よ る 227 事 例 の 人 身 傷 病 状 況 分 類
通 所 サ ー ビ ス の 傷 病 発 生 事 故 は 、 通 所 サ ー ビ ス の 事 故 全 体 の 245 件 に 対 し 、 実に 227 事 例 を 数 え る 。
資 料 9 に 示 す 通 り 、そ の 中 で も 、転 倒・転 落 で 83.7％ 、通 所 時 の 接 触・追 突（ 交
通 事 故 ）が 2.6％ 、ド ア や 車 い す の 隙 間 に 挟 ま れ る 事 故 が 1.8％ 、そ の 他・不 明 が10.2％ を 占 め て い る 。

資料9

通所サービス 人身傷害事故状況分類

その他・不明10.2%

紛失・破損 0.4%
むせこみ 1.3%
ドアや車いすの隙
間に挟まれ1.8%
通所時の交通事故2.6%

転倒・転落

83.7%

9

（４）通所サービス全体に占める傷病状況分類
資 料 10 で 示 す 通 り 、通 所 サ ー ビ ス 全 体 の 傷 病 状 況 分 類 で は 、骨 折 事 故 が 55.1％
で 全 体 の 過 半 数 を 占 め る 。軽 度 な あ ざ や 腫 れ・打 撲 、捻 挫 を 含 め る と 全 体 の 82.4％
を 占 め る 。 ま た 、 頭 部 打 撲 に よ る 脳 障 害 （ 0.4％ ） や 誤 嚥 （ 2.2％ ） に よ る 事 故 も報告されている。食事の際に提供された熱い飲み物が転倒した際膝にかかり、熱
傷 す る 事 例 も あ っ た 。（ 0.4％ ）資料10

通所サービス全体 傷病状況分類
不明 8.8%

その他 5.8%
脳障害 0.4%
火傷 0.4%
捻挫 1.3%

骨折

死亡 2.2%

55.1%

打撲
16.7%

あざ・腫れ・
捻挫・裂傷 9.3%

（ ５ ） 通 所 サ ー ビ ス 227 事 例 に 関 す る 業 務 詳 細 分 類
資 料 11 は 、 通 所 サ ー ビ ス 傷 病 発 生 状 況 の 業 務 詳 細 の 分 類 に つ い て 示 し て る 。
事 故 発 生 の 業 務 状 況 で は 、 他 の 利 用 者 を 介 助 中 （ 6.2％ ）、 見 守 り 中 （ 17.2％ ）、
目 を 離 し た 隙（ 11.9％ ）で 、介 助 者 の 極 短 時 間 不 在 の 間 に 、利 用 者 が 移 動 し 転 倒 ・
転 落 さ れ る ケ ー ス が 全 体 の 35.3％ を 占 め て い る 。通 所 サ ー ビ ス の 特 徴 か ら 、リ ハ
ビ リ 中 の 転 倒 （ 9.3％ ）、 付 添 介 助 中 （ 19.8％ ） の 介 助 中 に 発 生 し た 転 倒 ・ 転 落 が29.1％ を 占 め る 。 ま た 、 通 所 サ ー ビ ス 時 の 療 養 の お 世 話 に 発 生 す る 事 故 報 告 が わ
ずかながら、広範囲なサービスの中で発生している。

資料11

送 迎 時 ・ ・ ・ ・ 3 .5 ％通所サービスの人身傷害の業務詳細

入 浴 中 ・ ・ ・ ・ 2 .6 ％不明 0.9%ト イ レ 移 動 中 ・ 2 .6 ％その他 3.5%

排 泄 中 ・ ・ ・ ・ 2 .6 ％⾞ い す 使 用 中 ・ 2 .2 ％

少数回答
18.1%

⾞ い す 移 乗 時 ・ 1 .3 ％食 事 中 ・ ・ ・ ・ 0 .9 ％着 替 中 ・ ・ ・ ・ 0 .4 ％他の利用者をリハビリ中

お し め 交 換 中 ・ 0 .4 ％9.3%

外 出 ・ ・ ・ ・ ・ 0 .4 ％買 物 中 ・ ・ ・ ・ 0 .4 ％口 腔 ケ ア 中 ・ ・ 0 .4 ％

10

19.8%
見守り中

介助中6.2%

ベ ッ ド 移 乗 中 ・ 0 .4 ％

付添
介助中

目を
離した隙
11.9%

17.2%
室内
移動中
13.2%

（ ６ ） 通 所 サ ー ビ ス の 転 倒 ・ 転 落 ・ 滑 落 の 190 事 例 分 析
通 所 サ ー ビ ス で は 、190 事 例 の 転 倒・ 転 落 等 の 事 故 報 告 が あ っ た 。資 料 12 に 示
す 通 り 、実 に 骨 折 が 60.5％ を 占 め て い る 。あ ざ や 腫 れ・裂 傷 が 7.4％ 、打 撲 が 17.4％ 、
捻 挫 が 1.6％ 、 障 害 や 死 亡 事 例 も 件 数 は 少 な い が 発 生 し て い る 。

資料12

通所サービス転倒・転落・滑落の190事例分析
不明 3.2%

その他7.8%

脳障害 0.5%
火傷 0.5%
死亡 1.1%
捻挫 1.6%骨折

あざ・腫れ・擦傷・裂傷 7.4%

打撲

17.4%

60.5%

（ ７ ） 通 所 サ ー ビ ス の 転 倒 ・ 転 落 190 事 例 の 業 務 詳 細 分 類
資 料 13 で 示 す 通 り 、 190 事 例 の 中 で 他 の 利 用 者 を 介 助 中 （ 6.8％ ）、 見 守 り 中（ 17.9％ ）、目 を 離 し た 隙（ 13.2％ ）で 介 助 者 の 短 時 間 不 在 時 に 実 に 37.9％ 発 生 して い る 。前 記（ ５ ）の と お り 、リ ハ ビ リ 中（ 8.4％ ）や 付 添 介 助 中（ 20.5％ ）で 28.9％を数え、介助中の一瞬の介助不足で転倒・転落に至り外傷を負うケースがある。
その場を離れたり、複数の利用者を同時に見守る際のバックアップ体制などを見直す必要があるように思われる。

資料13

通所サービスの転倒・転落 業務詳細

外出・買物中 0.5%

不明 0.5%

おしめ交換中 0.5%

その他 3.2%

着替中 0.5%
車いす移乗時 1.1%

入浴中 1.6%
排泄中 2.1%

付添介助中

20.5%

車いす使用中 2.1%

送迎時 2.6%
トイレ移動中 2.6%
他の利用者を介助
中 6.8%

見守り中

リハビリ中
8.4%
目を
離した隙

13.2%

11

室内
移動中

15.8%

17.9%

（ ８ ） 通 所 サ ー ビ ス の 物 損 18 事 例 分 析
資 料 14 は 、 物 損 で 損 害 が 発 生 し た 事 例 を 列 挙 す る 。 こ れ は 利 用 者 か ら お 預 かりした個人の持ち物を主に取扱いを誤り紛失や破損をさせたものである。
資 料 14５

補聴器の紛失・破損

7件

メガネの紛失・破損

5件

携帯電話の水没

１件

時計の破損

２件

ゲーム機の紛失

１件

鍵の紛失

１件

駐車中の車に衝突し損害１件

入所サービスによる事故分析（ １ ） 入 所 サ ー ビ ス 全 体 258 事 例 の 事 故 分 類
資 料 15 は 人 身・物 損 比 率 を 示 し て い る 。258 事 例 の う ち 、入 所 サ ー ビ ス と 同 傾 向の 人 身 （ 238 件 、 92.2％ ）・ 物 損 （ 20 件 、 7.8％ ） 比 率 で あ っ た 。
通所サービスは、居宅から介護施設に通所し、夜間の就寝を伴わないことが特徴
であるが、基本的に入所サービスと変わらないサービスを提供しているために、入所サービスと通所サービスの施設内で発生する事故は極めて類似している。

資料15

入所サービス全体 258事例事故分類
物損 7.8%

人身

92.2%

12

（ ２ ） 入 所 サ ー ビ ス 全 体 258 事 例 の 事 故 状 況 分 類
資 料 16 で は 、入 所 サ ー ビ ス で 発 生 し た 258 事 例 の 報 告 に つ い て 分 析 し た も の で ある。サービスの事業形態が変わっても、転倒・転落・滑落についての事故報告が、
圧 倒 的 に 多 く 、 全 体 事 故 報 告 の 77.9％ を 占 め て い る 。 ま た 、 通 所 サ ー ビ ス と 同 様 に
利 用 者 個 人 の 持 ち 物 の 紛 失 ・ 破 損 事 例 が 20 件 （ 7.8％ ） 発 生 し て い る 。 次 に 多 い もの は 食 事 提 供 時 に 発 生 す る 誤 嚥 ・ 誤 飲 等 が 全 体 の 2.7％ で あ る が 、 誤 嚥 ・ 誤 飲 等 の事故は一旦発生すると重大な結果を招くおそれがあることから、厳重な見守りと注
意 、発 生 時 の 救 急 措 置 体 制 が 求 め ら れ る 。ま た 、入 所 中 の 利 用 者 同 士 の 喧 嘩（ 0.4％ ）がわずかではあるが、報告されている。入所による生活環境の変化から、ストレスのはけ口が喧嘩に結びつくことも注意する必要がある。
受 診 す る た め に 主 治 医 を 訪 問 す る 際 に 発 生 す る 交 通 事 故 （ 接 触 ・ 追 突 1.6％ ） が報告されており、その他・不明では疼痛を訴える利用者の身体アセスメントを実施したところ、骨折していた等の報告があがっており、また介護者が不在中の原因が特定できない外傷等も報告されている。

資料16

入所サービス全体 事故状況分類
挟まれ 0.4%

不明 4.3%

その他 5.0%

対人トラブル
0.4%
接触・追突 1.6%
誤嚥・誤飲・
むせこみ 2.7%
紛失・破損 7.8%

転倒・転落・滑落

77.9%

13

（ ３ ） 入 所 サ ー ビ ス に よ る 238 事 例 の 人 身 事 故 状 況 分 類
資 料 17 は 人 身 事 故 状 況 分 類 を 示 し て お り 、 転 倒 ・ 転 落 ・ 滑 落 事 故 が 84.5％ と 全
体 の 大 半 を 占 め て い る 。 次 い で 、 誤 嚥 ・ 誤 飲 等 の 事 故 2.9％ 、 対 人 ト ラ ブ ル 、 ド アに 挟 ま れ る が 各 0.4％ 、 そ の 他 ・ 不 明 が 10.1％ を 数 え た 。

資料17

接触・追突 1.7%

入所サービス 人身事故状況分類
不明 4.6%

その他 5.5%

挟まれ 0.4%
対人トラブル0.4%
誤嚥・誤飲・
むせこみ 2.9%

転倒・転落・滑落

84.5%（ ４ ） 入 所 サ ー ビ ス に よ る 238 事 例 の 傷 病 状 況 分 類
人 身 事 故 の 報 告 比 率 は 全 体 の 238 件

92.2％ が 報 告 さ れ た 。資 料 18 は 、238 事 例の 人 身 事 故 報 告 に 対 す る 傷 病 状 況 に 分 類 で あ る 。圧 倒 的 に 多 い の が 、骨 折 で 63.5％ 、
あ ざ ・ 腫 れ ・ 裂 傷 等 が 7.4％ 、 打 撲 が 7.8％ 、 火 傷 1.9％ 、 転 倒 ・ 転 落 に 伴 う 脳 障 害や、誤嚥等による致命的な結末がわずかであるが報告されている。

資料18

入所サービス 傷病状況分類
その他 2.3%

不明 6.2%
脳障害 0.8%
火傷 1.9%
死亡 2.3%

空欄
7.8%

あざ・腫れ・擦傷・裂傷 7.4%

骨折

打撲
7.8%

63.5%

14

（ ５ ） 入 所 サ ー ビ ス に よ る 転 倒 ・ 転 落 事 故 201 事 例 傷 病 分 類
資 料 19 は 、前 述 238 事 例 の う ち 、201 事 例 が 転 倒・ 転 落 事 故 に 起 因 す る も の で ある 。 当 然 に 骨 折 が 72.1％ 、 あ ざ ・ 腫 れ ・ 裂 傷 等 、 打 撲 を 加 え 17.5％ 、 転 倒 ・ 転 落に よ る 頭 部 打 撲 に よ る 脳 障 害 が 1％ 、 後 方 病 院 へ 入 院 後 死 亡 と な っ た も の が 0.5％
であった。

資料19

入所サービス 人身・転倒での傷病分類

死亡 0.5%
脳障害 1.0%
不明
7.0%

火傷 2.0%
あざ・腫れ・擦傷・裂傷 7.5%

打撲

10.0%

骨折

72.1%

15

（ ６ ） 転 倒 ・ 転 落 事 故 201 事 例 に お け る 業 務 詳 細 分 類
資 料 20 は 、転 倒・転 落 事 故 が 発 生 し た 際 の 業 務 詳 細 分 類 で あ る 。介 助 者 の 短 時
間不在にあたる、他の利用者を介助中、見守り中、目を離した隙によるものが、
合 計 で 36.8％ を 占 め る 。歩 行 に 関 す る 介 助 の 必 要 性 が あ る に も 関 わ ら ず 、利 用 者が先に行動されるためにバランスを崩したり、介助者に対する遠慮から独自で行動することで発生するものが多数報告された。転倒・転落は確実に防止することは大変困難なことであるが、これは、見守り体制、施設の要員体制、利用者とのコ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン を 緊 密 に す る こ と な ど か ら 、少 し で も 転 倒・転 落 を 減 少 さ せ 、しいては骨折を防ぐことにつなげることになる。また、入所中のすべての生活の場面で介助中もしくは目を離した隙に転倒・転落事故が発生している。

資料20

入所サービス 人身・転倒 業務詳細分類

リハビリ中 0.5%
食事・薬し中 0.5%
ﾍﾞｯﾄﾞ移乗中 0.5%

不明 1.0%清拭中 0.5%
その他
11.9%

口腔ケア中 1.0%
おしめ交換中 1.0%

室内移動中

22.4%

入浴中 1.5%
車いす使用中 3.0%

他の利用者を
介助中

排泄中 3.0%
トイレ移動中 4.5%

15.9%

車いす移乗時 4.5%
付添介助中 7.5%

見守り中

12.9%

目を離した隙 8.0%

16

６

居宅介護支援サービスによる事故報告分析（１）居宅介護支援サービスによる事故報告分析
資 料 21 は 、 居 宅 介 護 支 援 サ ー ビ ス で 発 生 し た 損 害 賠 償 に 至 っ た 報 告 分 析 で ある。居宅介護支援サービスでは、直接、生活や療養のお世話を提供するものはな
いので、発生する事故の内容は他の事業形態と大きく異なる。
下記が報告された事例である。
●ケアプラン間違いによる経済損害賠償

29 件 （ 93.5%）

・ケアプラン作成ミス（リハビリ回数制限・住所間違い・給付制限等）
・ケアプラン時間単位間違い・ケア認定期間の間違い・介護レベル判定のギャップ
・福祉用具・福祉機器の申請トラブル
・ケアプランの申請忘れ

●人身傷害

骨折

2件

ケ ア プ ラ ン 作 成 に 起 因 す る 経 済 的 損 害 （ 93.5％ ） が そ の 理 由 と し て 報 告 さ れ ている。ここで注意しなければならないことは、ケアプラン作成時に、利用者の歩行アセスメントを実施する際、利用者の体重を支えるためにケアマネジャー自身が腰を痛めたり、利用者の居宅訪問時に足を滑べらせて転倒した報告が上がって
いる。

17

７

転倒・転落における事業形態別分類（１）転倒・転落における事業形態別比較からわかってきたもの
資 料 22 は 、 こ れ ま で 分 析 し て き た 転 倒 ・ 転 落 事 故 報 告 の 数 値 を 事 業 形 態 別 に 比較したものである。サービスの形態内容が異なる居宅介護支援サービスを除き、入所サービス・通所サービス・訪問サービスで比較した。ベッド移乗中・他の利用者を介助中、見守り中、目を離した隙、室内移動、車いす移乗中の項目で比較し た 。付 添 介 助 中 の 事 故 報 告 が 訪 問 サ ー ビ ス が 27.3％ と 有 意 差 を も っ て 示 し て いる。
また、訪問では車いす使用中、移乗中の事故発生割合が高かった。通所サービ
スでは、リハビリ中、見守り中の事故発生が大きい。同じく通所では目を離した隙に発生する割合が高い。
入所サービスでは、室内（所内）移動の際に有意差をもって発生割合が高い。
利用者の活動・行動が多く、室内（所内）の行動範囲の中で発生していることが伺える。通所サービスでは、リハビリ中、ベッドに移乗中、見守り中、目を離した隙に発生割合が高く、入所でないことから、慣れない施設環境の中で発生していることが推測される。訪問サービスでは、居宅という狭い環境の中で、ベッドの移乗、車いす使用中、移乗中に発生しているものと推測され、療養や生活支援
時の、安全な環境を整備しておくことも事故の発生を抑制することができると考えられる。

事業形態別 転倒・転落比較

資料22

付添介助中

入所

7.5

3.0

他の利用者を
介助中

15.9

見守り中

12.9

単位：％

目を離した隙

室（所）内
移動中

8.0 3.0 4.5

22.4

その他

4.5

11.9

202件
トイレ
移動中

リハビリ中

通所

2.1

8.4

20.5

17.9

6.8

13.2

2.1

15.8

109件
排泄中

訪問
33件

3.0

3.0
3.0

27.3

6.1 9.1

18

車いす
移動中

車いす
移乗時

18.2

15.2

2.6
2.6

3.2

6.1 3.0 6.1

８

介護職員の傷害事案（ １ ） 介 護 職 員 に 関 す る 175 件 の 傷 害 事 案
利用者の安全を守ることはもとより、職員への安全も同様に守らなければならな
い 。 福 祉 共 済 制 度 の 傷 害 賠 償 に よ る 介 護 職 員 に 関 す る 175 事 例 が 報 告 さ れ て い る 。
資 料 23 は 事 故 発 生 場 所 の 分 類 で あ る 。 屋 内 （ 施 設 内 ） で 介 護 業 務 を 行 っ て い る とき に 発 生 し た も の が 、41.７ ％ 、屋 外（ 施 設 外 ）が 10.9％ 、通 勤 途 上 の 事 故 が 26.3％ 、
移 動 中 の 事 故 が 21.1％ と な っ て い る 。

資料23

事故の発生場所

移動中の
事故

21.1%

介護業務
（屋内）の
事故

通勤途中の
事故
26.3%

41.7%
介護業務
（屋外）の事故
10.9%
保険代理店報告より（ ２ ） 傷 害 事 故 報 告 175 事 例 に 関 す る 事 故 発 生 要 因
傷 害 事 故 報 告 175 件 の 事 故 発 生 要 因 内 訳 を 資 料 24 に 示 し て い る が 、 交 通 事 故 に
よ る も の が 18.9％ 、 接 触 ・ 追 突 に よ る も の が 14.3％ 、 介 助 中 に 利 用 者 を 支 え よ うと し て 転 倒 し た も の が 28.6％ 、 落 下 物 に よ る ケ ガ が 1.7％ 、 居 宅 訪 問 時 に ペ ッ ト に噛 ま れ る 事 故 4.0％ 、 ド ア や 車 の ド ア に 挟 ま れ た も の が 2.9％ 報 告 さ れ て い る 。

資料24

事故発生要因不明 0.6%

その他
25.7%

転倒

28.6%

落下物 1.7%
接触
追突
14.3%

挟んだ 2.9%
ペットに咬まれる
4.0%

19

交通事故

18.9%

（ ３ ） 傷 害 事 故 報 告 175 事 例 に 関 す る 事 故 発 生 時 の 作 業 要 因 分 類
資 料 25 で は 、 傷 害 事 故 発 生 時 の 作 業 要 因 分 類 を 示 し て い る 。 実 に 約 44％ が 乗 物に よ る 事 故 が 発 生 要 因 と し て 報 告 さ れ て い る 。車 走 行 中 16.6％ 、バ イ ク 走 行 中 6.3％ 、
自 転 車 走 行 中 13.1％ 、 通 勤 途 中 4.6％ 、 訪 問 先 移 動 中 3.4％ を 占 め る 。 当 然 で は あるが、利用者介助中による様々な療養支援の場面で、職員も利用者の安全を優先確保するために、職員自身が同時にバランスを崩し転倒したり、腰を痛めたりする報告が目立った。このため移動・移乗介助に関する利用者・職員の双方向での安全なスキル向上のための教育研修を取り入れることが求められる。

資料25

事故発生時の作業要因分類

外出・買物中 0.6%
車いす使用中 1.7%
車いすベッド間の移乗
中 2.3%

その他

排泄介護中 2.3%

12.0%

その他訪問先移動
中 3.4%
その他家事援助中
3.4%
その他身体介護中
4.6%
その他通勤途中
4.6%
入浴介護中 4.6%

車走行中

16.6%
自転車
走行中

13.1%
移動中
11.4%

調理中 5.7%
洗濯掃除 7.4%

20

バイク走行中 6.3%

（ ４ ） 傷 害 事 故 報 告 175 事 例 に 関 す る 事 故 発 生 時 の 作 業 場 所 分 類
資 料 26 は 傷 害 事 故 発 生 時 の 作 業 発 生 場 所 を 分 類 し た も の で あ る 。 こ れ も 、 送 迎
中 1.7％ 、 外 出 先 2.3％ 、 移 動 途 中 21.7％ 、 通 勤 途 中 26.3％ と 施 設 外 で 発 生 す る もの が 52％ を 占 め る 。作 業 要 因 に 沿 っ て 、発 生 す る 作 業 場 所 は 、ト イ レ 、風 呂 、ベ ッ
ド、居室、洗面所といった利用者の生活の場を援助する場面で発生している。利用者には直接関りがないが、利用者の食事の調理の際に、職員が台所で包丁での切傷や調理中の火傷などの報告があった。

資料26

事故発生時の作業場所分類

洗面所 0.6%

その他 2.9%

ベッド 0.6%
庭 1.1%
送迎中 1.7%

通勤途中

共有スペース2.3%
外出先 2.3%

26.3%

トイレ 2.9%

移動途中

お風呂 5.7%

居室内
16.0%

台所 7.4%
玄関・階段・廊下
8.6%

21.7%

（ ５ ） 傷 害 事 故 報 告 175 事 例 に 関 す る 事 故 発 生 時 の 傷 害 分 類
資 料 27 は 、 事 故 発 生 時 の 傷 害 分 類 を 示 し て い る が 、 交 通 事 故 に 起 因 す る 傷 害 が 目
立 ち 、当 然 外 傷 程 度 も 大 き い も の で あ る 。骨 折 が 24.6％ 、捻 挫 22.9％ 、打 撲 22.3％ 、
む ち 打 ち 6.3％ で あ る 。 ま た 、 利 用 者 の 車 い す や ベ ッ ド の 移 乗 時 に 利 用 者 の バ ラ ン
スを崩し、咄嗟に支えようとして、腰を痛めたケースや、調理中の火傷や切創が報
告された。

資料27

事故発生時の傷害分類
その他

ギックリ腰 1.1%

6.9%

火傷 4.0%
むち打ち 6.3%

骨折

24.6%
裂傷・切創

11.5%

打撲
捻挫

22.9%

21

22.3%

９

介護事故報告からの事故低減に向けて
これまで述べてきた事故分析から、介護サービス事業形態にかかる利用者の事故の特徴と傾向が明らかに把握できる。
訪問サービスでは、居宅に訪問し、サービス提供時に利用者の持ち物や建物に損害を 加 え る ケ ー ス が 過 半 数 を 超 え て い る 。報 告 書 か ら 全 容 を 把 握 す る こ と が で き な い が 、
発 生 事 故 の 状 況 か ら 、狭 い ス ペ ー ス 環 境 の 中 で 作 業 を 行 う 際 に 建 物 や 家 財 に 損 害 を 加えていると推測できる。そのためサービスの提供をする前に、サービスの動線に支障に な る よ う な も の は 事 前 に 整 理 整 頓 し て か ら 作 業 を 開 始 す る こ と が 望 ま れ る 。こ れ は 、居宅内で利用者の移動を行う場合の、転倒・転落の防止に繋がるものである。また慣れない環境での居宅内作業となるために、訪問サービス前には、居宅の環境について
リスクアセスメントを実施し、不明点は事前に家族、利用者と綿密にコミュニケーシ
ョンをとることをお勧めする。
通所・入所サービスでは、人身事故が施設によっても若干の差があるものの転倒・
転 落 が 70〜 80％ と 高 い 割 合 で 発 生 し て い る 。転 倒・転 落 の 事 故 防 止 が で き れ ば 、介 護
事故の多くが回避できることになる。自立支援を目指す介護施設としては、転倒・転落が発生する要因の中で、見守り中、他の利用者へ介助中、目を離した隙に発生する事が多く見られるため、管理体制の見直し、他の利用者へ介助が必要になった時の連絡体制、監視が強く求められる。そのため利用者の介助体制の見直しを実施して、メ
リハリのついた管理体制についてチームで話し合い、また利用者とも充分に話し合いを行い、転倒・転落防止に向けた理解を深めていただきたい。以下は、転倒・転落・滑落事故防止のための基本的考え方を紹介し、事故低減に向けて、参考にしていただ
きたい。

（ 1） 転 落 ・ 転 落 ・ 滑 落 の 予 測 ・ 評 価 ： 継 続 的 に ア セ ス メ ン ト ツ ー ル を 利 用 し な が ら介護計画に転倒・転落の取組みを盛り込む。（特に初入所やレスパイト入所で生活環境が変化する場面では転倒・転落が発生しやすいことを知っておく。）（ 2） 利 用 者 か ら 日 常 生 活 の ヒ ヤ リ ン グ と 職 員 間 へ の 情 報 共 有 。
（ 3） 対 策 ： 転 倒 ・ 転 落 事 故 発 生 時 の 対 応 マ ニ ュ ア ル 教 育 と 周 知 徹 底 。
（ 4） 記 録 ： 介 護 時 の 記 録 観 察 、 記 録 方 法 「 転 倒 ・ 転 落 」 記 載 に つ い て の 教 育 と 周 知
徹底。
（ 5） 予 防 ： 転 倒 ・ 転 落 予 防 活 動 と 本 人 ・ 家 族 と の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 施 設 で 取 組 ん
でいる転倒防止資料や取組み活動（転倒・転落アセスメント等）についてしっ
かりと共有する。
（ 6） 教 育 ： 全 体 研 修 ・ 職 員 研 修 、 転 倒 ・ 転 落 ワ ー ク シ ョ ッ プ 等 の 実 施 を 年 間 計 画 に盛り込むことで職員への転倒・転倒事故防止に繋げてほしい。通所サービスでは 、通 所 時 の 居 宅 を 出 る と き 、施 設 の 到 着 し た 際 の 車 の 乗 り 降 り に 関 す る 転 倒 ・転落が発生しているので、利用者の搬送に関する安全教育を受けた運転手と添乗員の共同作業で、確実に利用者の搬送スキルを実施する教育が必要である。
また、送り出し時の家族との連携、施設到着時の施設職員との連携は、いうまでもなく確実なコミュニケーションによって実施していただきたい。

22

送迎時の車の運転については、確実に交通法規に従い、睡眠不足や普段から身体管理については充分に留意する必要がある。居宅介護支援サービスでは、
損害のほとんどがケアプランを作成する際のエラーが利用者に経済損害を与える結果となっている。可能な限り、ケアプラン作成にあたっては、作成者と他のケアマネジャーによって、複数での確認作業を実施し、利用者情報、サービ
ス範囲、単位、回数、給付制限の有無、判定基準、申請書の行程管理等を明確に 作 業 マ ニ ュ ア ル に 盛 り 込 む 等 の 対 策 が 求 め ら れ る 。昨 今 は IT 化 が 進 み 、コ ン
ピュータ入力による、間違い防止の仕組みが取り入れられており、今後の普及を期待したい。

Ⅳ

介護事業所における事故について
１

介護事故の発生場所や状況について（１）居室（寝室）ア

ベッドからの転落事故
ベ ッ ド か ら の 転 落 に は 大 き く 2 種 類 あ る 。「 利 用 者 自 ら の 行 為 に よ っ て 起 こ る
転 落 」と 、「 介 護 者 の 介 助 ミ ス 等 に よ っ て 起 こ る 転 落 」で あ る 。前 者 に お い て は 、
特に認知症者に多く、ベッド柵を高くするなどの対策が取られる場合があるが、さらにそれをも乗り越えて、ベッド柵が低い状況での転落よりも、より重度な受傷となることがある。また、ベッド柵を高くする行為自体が「拘束」ととらえられることもあり、有効策を打てないことが多々ある。
後者では、介護職員側の業務に対する多忙感が基本にあり、十分な安全チェッ
クを行わず、流れ作業としてベッド上等での介助を行った時などに起こりやすい。
さらに、最近においては、介護職員の不足が根底にあり、十分なトレーニングを行わない状態で介助を行ったことでも、起こりやすい。

イ

車いすでの転落・転倒事故
こ の 事 故 に お い て も 上 記 「 ベ ッ ド か ら の 転 落 事 故 」 同 様 、「 利 用 者 自 ら の 行 為に よ っ て 起 こ る 転 落 ・ 転 倒 」 と 、「 介 護 者 の 介 助 ミ ス 等 に よ っ て 起 こ る 転 落 ・ 転倒」がある。前者においては、基本的に、車いすがそれを使用する本人の身体的状況に合っていないことで、ずり落ちるように転落するという事故が見られる。
また、認知症においては、足載せ台（フットサポート）に足を乗せたまま立ち上
がろうとして転倒することもある。さらに、車いすのブレーキをかけ忘れた状態
で立ち上がり、車いすが後方にずれてしまったところに再び座り、尻餅をつくよ
うに転倒するという事故もある。
一方、後者では、上記「ベッドからの転落事故」同様の理由で、主に移乗時の転倒が起こりやすい。

ウ

リフト等からの転落事故が起こりやすいリフトは主に「車いす用段差解消機」と「吊り具を装着し23

て吊り上げる機器」の 2 つで事故が起こりやすい。前者では、車いすを載せる位置が不適切であったり、車いす側のブレーキのかけ忘れなどで転落することがある。
後者では、吊り具の誤った装着によって吊り具が外れ、転落することがある。
この場合、高い地点まで吊り上げた状況で転落事故が起こるために、死亡事故や重篤な怪我になることが多い。
エ

嘔吐等による窒息事故
就寝中等に、背臥位の状態で嘔吐することによって、その嘔吐物が気管に詰まる事故である。誤嚥性肺炎となりやすく、死につながることが多々ある。必ず兆候があるので、それら兆候を見逃さずに、体位変換器等を用いて側臥位とすることが肝心である。

オ

誤薬事故
介護事故の中で最も単純ミスによる部類の事故である。与薬マニュアルを作成し、その内容を与薬の職員に徹底させることが、事故予防にまずは重要となる。
与薬職員はこの服薬介助の時間は与薬業務に専念し、他の業務は行わないようにする。さらに処方薬を配る前の二重、三重のチェック体制と、居室における個人の薬置き場（カレンダー風の薬入れなど）を工夫することが重要となる。

カ認知症者の異食事故
異食行為は、居室のありとあらゆる場所で起こる。ティッシュや紙などは喉に詰まらせる場合があり、ビニールなどは窒息の恐れがある。口に入れると危険なものは、手の届く場所や目につく場所に置かないよう環境を整え、花などを飾る
場合においても、なるべく手の届きにくい場所を選ぶのが良い。
お菓子や薬も、包装紙ごと口に入れてしまう場合もある。トイレの個室など、介護職員等の目が届かない場所で起きることも多いことから注意が必要となる。

キ

歯磨き介助による口腔内受傷
歯磨きは利用者の誤嚥性肺炎予防の観点から、非常に重要である。介護職員等が介助にて歯磨きをする場合、車いすの利用者に対しては、斜め後ろから行うことが多い。その場合、口腔内がよく見えず、利用者の口腔内を傷つけることがある。このような場合には、車いすでの介助にこだわらず、ベッド上での介助に切り 替 え て も よ い 。 ベ ッ ド 上 の 歯 磨 き 介 助 に お い て は 、 ベ ッ ド の 上 半 身 部 分 を 45
度 か ら 60 度 に 挙 上 し た 肢 位 （ フ ァ ー ラ ー 位 ） で 行 う こ と を 勧 め る 。

ク

その他の事故ベッドの周りにおいては、介助中に、介護職員もしくは利用者の腕などが床頭台に当たり、その上に載っている写真立てなどを床に落とすなどが起こるので、落とさないような位置に置くなど、利用者の私物の整理整頓も含め、普段からの24

工夫が必要である。
また、上記、車いすの利用者に対する歯磨き介助においては、介護職員が中腰姿勢となることから、腰痛を引き起こすことがある。
さ ら に 、介 助 時 も 含 め た「 更 衣 動 作 」に 関 し て は 、服 と 皮 膚 と の 擦 れ に よ っ て 、発赤などができることがある。
（２）廊下
ア

歩行時の転倒事故
廊下での転倒には、本来杖を使って歩行している利用者が、杖を居室に置いたまま、手すり等につかまって廊下を歩行し、手すりが途切れた場所で転倒する場
合や、廊下を歩行しているときに、後方から声をかけられ、振り向くと同時に転倒することなどがある。したがって、介護職員は、特に利用者には決して後方から声をかけず、利用者を追い越してから、利用者の前方より声をかけなければならない。
ま た 、他 の 利 用 者 等 が 水 な ど を 廊 下 の 床 に こ ぼ し 、そ れ に 滑 っ て 転 倒 す る 例 や 、スリッパなどの簡易な履物が原因となって転倒する場合がある。履物はかかとのついたものを履くように繰り返し促す必要がある

イ

車いすからの転落事故
上 記 「 居 室 （ 寝 室 ）」 に お け る 事 故 と 同 様 、 基 本 的 に 車 い す が そ れ を 使 用 す る
本人の身体的状況に合っていないことで、ずり落ちるように転落するという事故が見られる。また、認知症においては、足載せ台（フットサポート）に足を乗せたまま立ち上がろうとして転倒することもある。さらに、車いすのブレーキをかけ忘れた状態で立ち上がり、車いすが後方にずれてしまったところに再び座り、尻餅をつくように転倒するという事故もある。

ウ

他者との接触事故
接触事故は、居室などの出入り口周辺や、廊下などの曲がり角部分で起きやすい。また、真後ろ直近に他者がいることに気づかずに振り向きざまに歩き出し、
接触転倒することもある。
さらに、脳卒中などの脳にダメージを受ける疾患の利用者の中には、高次脳機
能 障 害 の 一 症 状 と し て 、「 半 側 空 間 無 視 」 が 出 る 場 合 が あ る 。 こ れ は 、 主 に 左 側が見えているにもかかわらず、左側が認知できない症状であり、左側にいる他者に接触転倒する（させる）ことがあることから、注意が必要である。

エその他の事故利用者が廊下を歩行中に、居室からコールがあり、急いでコール先に向かう介
護職員を目で追ってしまい、振り向くような形となって転倒する場合や、リハビ
リや歩行介助中に、介助者が他の利用者に数秒気を取られているうちに、転倒するなどの例がある。

25

（３）トイレ
ア

移乗介助時の転落事故
車いす等に座った利用者への移乗介助を「狭い空間」で行うために、トイレでの移乗介助では、介助をする介護職員も利用者も、移乗に良好な態勢を取れない状況となることがあり、互いの無理な姿勢からの移乗介助において、転倒事故が起こることがある。また、介護職員が目を離したときに、利用者が一人で便座から立ち上がり、転倒事故となる。

イ

方向転換時の転倒事故
ある程度安定した歩行が可能である者も、方向転換時にバランスを崩し、転倒することある。パーキンソン病もしくはそれに類似した症状のある者や、脳卒中などの脳にダメージを受ける疾患に多い。特に、脳卒中の利用者が方向転換をする場合、右片麻痺者は「時計回り」に、左片麻痺者は「反時計回り」に回ること
で、方向転換の動作が安定することから、この動作を繰り返し、身に着けてもらう必要がある。この逆の方向へ方向転換が行われた場合、転倒事故が起きやすくなる。
トイレ内では、転倒によって便器等に頭部を打ち付けるなど、重篤なけがになることもあり、適切な場所への手すりの設置を行って環境を整えるなどの対策が必要である。

ウ

座位時の尻餅事故
下肢筋力が弱かったり、バランスが悪い場合に尻餅事故は起きやすくなる。加えて、骨粗しょう症がある場合には、その重症程度にもよるが、単なる尻餅事故
が、腰椎などの「圧迫骨折」と言う重篤な状況になることもある。また、便座は椅子等の座面と比較して狭いことから、臀部が便座からずれ、床での尻餅事故となることもある。この場合はより重篤な事故となる。

エ認知症者の異食事故
介護施設内で起こる異食行為の対象は、ティッシュペーパーやトイレットペー
パ ー 、 紙 、 新 聞 紙 、 オ ム ツ 、 花 (生 花 ・ 造 花 )、 空 袋 を 含 む 薬 の シ ー ト 、 土 、 ペ ッ
ト ボ ト ル の 蓋 、ハ ン ド ソ ー プ を 含 む 石 鹸 、ジ ェ ル タ イ プ の 手 指 消 毒 の ア ル コ ー ル 、
た ば こ 、バ タ ー や ジ ャ ム な ど の 空 容 器 、床 に 落 ち て い る ゴ ミ 、埃 、消 し ゴ ム 、鍵 、墨汁、便など多様である。とりわけトイレで起こる異食行為とは、トイレットペ
ーパーや便を食べることである。異食行為を行う利用者それぞれで、異食の対象物が違うので、よく観察をし、それぞれに関連する異食対象物を遠ざけたり、異食をしないように声掛けなどをする必要がある。

オ

その他の事故共同利用のトイレ内は、すれ違うための通路の幅が、廊下と比較して狭いこと

26から、接触事故なども起こりやすい。
また、認知症者では、配管や水洗レバーなどに固執することがあり、それらを動かし続けて破損すると同時に、自らも手に怪我を負うことがある。
（４）洗面所ア

転倒
床に飛び散った水によって滑りやすくなっており、転倒事故が多い場所である。
濡れても滑りづらい床材への変更や、こぼれた水をこまめにふき取ることが転倒の防止につながる。洗面所での転倒は、洗面所の陶器等に頭部などを強打する可能性があり、重篤な怪我につながることから注意が必要である。
また、立位バランスが悪い利用者においては、顔を洗う際に目をつぶることによって、一層バランスが悪くなり、転倒へとつながることもあることから、椅子を用意し、それに座った状態で洗面行為をさせるようにする。

イ

歯磨き行為による口腔内受傷
認知症者において、身体的には立位で洗面行為などが可能なものの自らは実行できずに、介護職員による介助が必要な場合が多い。そのようなとき、立位のままで行うと口腔内が見えづらく、受傷させてしまうことがある。
介助する側、される側の双方が、椅子に座り向き合って行うことで、かなり口腔内が見えやすくなり、受傷が減る。

ウ

顔面等の擦り傷・発赤小脳に関連する疾患では、力加減をコントロールできない場合があり、強くふ
き取り過ぎることで擦り傷や発赤などが見られることがある。見守りをしたり、タオル地が柔らかいものに変更する必要がある。

エその他の事故
歯磨き行為に関する介助を立位で行う場合、介護職員は口腔内を覗き込むために「中腰」にならざるを得ない。それが腰痛につながることから、上記同様に、介助する側される側の双方が、椅子に座り向き合って行う。

（５）食堂
ア

食堂ホールでの転倒事故
認知症の利用者によく見られるが、利用者を一度着座させた後に介護職員が配膳などで目を離し、利用者がその間に他の席に移ろうとして転倒したり、勝手に居室等に帰ろうとして転倒することがある。また、椅子からずり落ちるなどの事故も見受けられる。
また、車いすの利用者では、介護職員が目を離したときに、車いすの足載せに足を載せたまま立ち上がり、転倒することもある。

27

イ

誤嚥・誤飲
食堂での最も多い事故が「誤嚥」である。通常の食事提供では、それぞれに合った形態の食事が出すことなどの予防対策が行われているが、施設内のイベントなどで通常とは違う食事提供を受けたときに起こりやすい。また、隣の利用者の食事を食べて起こすこともある。
誤飲は、薬のシートの空袋やデザートのお菓子を包んでいるビニール袋や紙袋などを、誤って飲み込むことが多い。

ウ

食事形態（刻み食、ミキサー食など）の誤提供
介護職側のうっかりミスであり、チェック機能を強化することで、防げる事故
である。

エ

誤薬事故
誤薬事故には 2 種類ある。一つは、服薬管理ができない利用者に対して、看護職員等から他の人の薬を提供される場合である。服薬管理ができない利用者が増
えれば増えるほど、当然、誤薬事故が多くなる。
もう一つは介護職員等が目を離した間に、他の人の薬を飲むと言う場合である。
そのような傾向がある利用者に対しては、本人および左右の利用者が飲み終えるまで見守り、確認することが必要となる。

オ

認知症者の異食事故
食堂では、ティッシュペーパーや紙、空袋を含む薬のシート、バターやジャムなどの空容器、床に落ちているゴミなどを異食することがある。トイレ内での異食時同様、異食行為を行う利用者それぞれで、異食の対象物が違うので、よく観察をし、それぞれに関連する異食対象物を遠ざけたり、異食をしないように声掛けなどをする必要がある。

カ

その他の事故通常は「ひじ掛けのある椅子」に座っている利用者を、一時的に「ひじ掛けのない椅子」に座らせ、目を離したときに椅子から転倒する例などがある。

（６）浴室・脱衣室
ア

脱衣所での転倒事故
脱衣所では、下半身の衣類等を着脱させるときに、立ち上がって立位になった状態で行うことから、この時に転倒事故が発生しやすい。特に、片足状態となる
ときには、しっかりと手すり等につかまらせるなどしなければならい。
また、脱衣所内は濡れて滑りやすくなっている上に、通常の歩行時は装着している「補装具」などを外しての歩行となるために不安定となり、介助する介護職員も緊張することから、脱衣所内の移動時は転倒事故が起こりやすい。

28

イ

浴室内移動時の転倒事故
脱衣所以上に濡れており滑りやすい。脱衣所同様、通常の歩行時は装着している「補装具」などを外しての歩行となるために不安定となり、転倒事故が起きやすい状況となっている。

ウシャワー椅子からの転落事故
シャワー椅子での立ち座り時や、座った状態での洗体時にバランスを崩し転倒することがある。そのような傾向が強い利用者には、背もたれとひじ掛けが付いたシャワー椅子の使用を検討する。
また、ある程度長い年月が経過しているシャワー椅子では、脚の高さ調節部分が錆びて、脆くなっている場合があり、利用者が座った時に椅子ごと転倒することがある。このことに関しては、日頃の点検を欠かさないようにする。

エシャワー椅子ごとの後方への転倒事故
臀部等を洗うために臀部が軽く浮く程度に立ち上がった状態から勢いよく座ってしまい、シャワー椅子ごと後方に転倒する事故も起こる。

オ

沈溺（ちんでき）事故
浴槽内でお湯に浸かっているときは、浮力等が働き、身体が不安定になる。個浴の場合は、浴槽につかまることができることから、大型の浴槽と比較して安定
す る が 、沈 溺 事 故 は 起 こ り 得 る 。利 用 者 が 浴 槽 に 入 っ て お 湯 に 浸 か っ て い る 間 は 、目を離さない。

カ

脱水関連事故60 代 半 ば を 過 ぎ た こ ろ か ら 、体 重 に 対 す る 体 内 の 水 分 量 は 減 る こ と か ら 、非 常に脱水になりやすい。こまめな水分補給をすることで防止することができる。

キ

その他の事故脱衣所内は濡れて滑りやすくなっているため、介護職員の転倒事故も発生しや
すい。

（７）玄関
ア

玄関内及び外出時の転倒事故
靴の着脱時に転倒事故が多いことから、靴の着脱は基本、椅子に座って行う。
また、靴をきちんと履かないままに歩き出して、転倒することもある。
外は、建物内部と違い、路面に微妙な凹凸や段差が多々あることから、躓いて転倒することが多い。建物内では杖などを使って問題なく歩行している利用者であっても、外においては介護職員が見守る必要がある。

29

イ

立ち座り時の転倒・尻餅事故
靴の着脱などで、玄関に設置してあるベンチタイプの椅子で立ち座りを行うときに、適切な位置に手すりがついていないことなどで、転倒および尻餅事故が起きやすい。据え置き式の手すりを多用することで、防止が可能である。

ウ

徘徊行為
認知症では、通常危険であると判断し、それを回避するように行動するということができない場合が多く、玄関に比較的大きな段差がある施設においては、徘
徊時に転落し、骨折などの怪我をすることがある。玄関の段差が比較的小さい所においても躓きやすいことから、玄関内部については、段差解消を行う。

エ

その他の事故視力低下がある利用者では、玄関のガラスの扉が視認できず、衝突して転倒す
る場合がある。ガラス面に模様を付けるなどをして、視認しやすくする必要がある。

（８）その他の場所での事故
ア

上記以外の場所での歩行時の転倒事故
ホールにおいても、歩行時の転倒が見られる。また、普段歩いて移動している利用者が、廊下に置いてあった車いすに座って休もうとしたところ、車いすにブレーキがかかっていなかったことで転倒するなど、介護職員側の少しの不注意での転倒も起こる。

イ

ケアステーション等でのごみ箱のごみの異食
ケアステーションが無人の時に入り、ごみ箱の中のごみを異食することがある。
そのような異食傾向のある利用者がおり、かつ、ケアステーションが無人となる
場合には、必ず、施錠などをする必要がある。

ウ

リハビリ中の転倒等の事故
セラピスト等が 1 対 1 でリハビリテーションを行っているときには、転倒や転落事故はほぼ起こらないが、セラピストが一人の利用者にかかりっきりになっているときに、順番待ちをして座っている利用者が立ち上がったり、歩行したりすることで、転倒事故が起こることがある。
セラピスト等が利用者の関節を過剰に動かすことにより起こる関節痛や関節損傷の可能性もある。

エその他の事故厨房や職員のロッカールーム、施設長室など、至る所に入り込み、その場で転倒や転落、手足の挟み込み、やけどなど、さまざまな怪我をする可能性がある。
特に、認知症の利用者の多い施設においては、これら部屋への侵入を防ぐ工夫が30

必要である。
インフルエンザやノロウィルス等に関する利用者同士の感染症の感染事故や、利用者から介護職員への感染事故、その逆の介護職員から利用者への感染事故なども防止のための対策が必要となる。
２

介護事故の発生につながる「行為・動作」について（１）移乗・移動ア

リフト利用等を含む移乗介助時の転落事故（居室）イ

移動介助時の転倒事故（トイレ）ウ

移動介助時の転倒事故（廊下）エ

玄関内及び外出時の転倒事故

オ

立ち座り時の転倒・尻餅事故

カ

徘徊行為など（２）食事ア

食堂ホールでの転倒事故

イ

誤嚥および誤飲ウ

食事形態（刻み食、ミキサー食など）の誤提供

エ

口腔内火傷、食堂椅子での立ち座り時の事故

オ

誤薬事故

カ

他者の薬を飲む誤薬事故など

（３）整容
ア

転倒

イ

歯磨き行為による口腔内受傷

ウ

顔面等の擦り傷・発赤など（４）トイレ（排泄）ア

方向転換時の転倒事故

イ

座位時の尻餅事故

ウ

認知症者の異食事故など

（５）更衣
ア

転倒・転落事故

イ

過他動による関節痛および関節損傷

ウ

衣服による擦り傷（発赤・表皮剥離等）など

（６）入浴
ア

脱衣所での転倒事故

イ

浴室内移動時の転倒事故

31

ウ

浴室内移動時の転倒事故

エシャワー椅子ごとの後方への転倒事故

オ

沈溺（ちんでき）事故

カ

洗体時の擦り傷などの受傷（発赤・表皮剥離等）など（７）その他（リハビリ時、感染症など）

Ⅴ

ア

転倒・転落事故

イ

過他動による関節痛および関節損傷

ウ

利用者同士の感染症の感染事故（インフルエンザ、ノロウィルス等）

エ

利用者から介護職員への感染事故

オ

介護職員から利用者への感染事故など

介護事業所の賠償事故の防止のための取組み
１

人身事故（１）見守り中の事故（訪問）【事故事例】
食後に利用者のテーブルにコーヒーを提供したが、利用者が誤って膝にこぼし火傷を負い皮膚剥離となった。
【事故原因】
利用者の身体状況（握力低下）があったが、重量のあるものでもなく、食事も自立介助であったため、介助者は見守りとしていた。また、提供されたコーヒー
は高温でカップ自体もかなり高温になっており、利用者が持ちあげた際に、握力低下加えカップの熱さで保持することが困難だったことが考えられる。
【防止対策】
ア

利用者の身体アセスメントは体調変化があっただけでも変化が大きいので、サービス開始時には、利用者と充分にコミュニケーションをとり、記録を残しておく。

イ

提供する飲み物等の温度について、利用者の許可をいただき少し冷ました
飲み物を提供する。

ウ

カップの形態については、両取手付きのカップの利用を考慮する。

（２）移乗・移動介助中の事故【事故事例】
ベッドから車いすに移乗介助中、車いすへの座り方が浅かったため、前のめりに転倒し、疼痛を訴えられたため、受診したところ大腿骨頸部骨折が判明した。
【事故原因】
体格の大きい利用者への介助で、介助者は小柄であったこと。車いすへの移乗に無理があった。移乗時のポジショニング不良。
ベッドと車いすの位置関係の利用者の認知不足。

32

【防止対策】
ア

利用者の身体把握。要介助の把握

イ

大柄な利用者や身体状況（患側部位の把握）に対する介助体制。他の介助者の援助要請を事前に連携しておく。複数介助者での移乗確保。

ウ

車いすとベッドのポジショニング確保。利用者にも声かけを行い、どのよ
うに移乗するか移乗前に誘導する。

（３）食事介助に関連する事故【事故事例】
昼食の食事介助中、一口大のかぼちゃの食事を介助し、飲み込みを確認し、他の利用者の介助のため一瞬離れたところ、むせ込み、意識を消失し、声がけしても反応しなくなった。救急連絡と同時に救急処置を試みたが、搬送先の後方病院で死亡が確認された。
【事故原因】
嚥下機能が低下されている利用者であった。食事形態の考慮が充分でなかった。
他の利用者へ介助を余儀なくされたため、一瞬目を離した。
【防止対策】
ア

介護施設チームによる嚥下アセスメント。体調把握を毎日確認する。

イ嚥下アセスメントにより食事形態が適切であるか普段から確認する。
栄養課との連携。

ウ

誤嚥防止のために、嚥下低下の場合は、開始食はとろみ食等の嚥下アセス
メントを確実に実施する。

エ介 助 レ ベ ル が 高 い 利 用 者 の 場 合 は 、複 数 の 利 用 者 を 同 時 に 介 助 し な い よ う 、
食事時間の時間差を再考する。

オ

介助体制と他のスタッフへの連携を強化する。

（４）衣介助中の事故【事故事例】
入浴のため脱衣所でタイツを履こうとして立ち上がったところ、バランスを崩し、とっさに利用者を支えようとしたが、受け止められずそのまま転倒した。疼
痛を訴えられたため、受診したこところ大腿骨頸部骨折が判明した。
【事故原因】
要介助の利用者であったが、利用者自身が自立を求める性格であった。
下着の形態が要介助者の着衣に困難な状況があった。下着を脱衣する場合と着衣する場合では、着衣の場合に片足を上げる動作が加わるために、バランスを崩し易かった。利用者を支える手すり等が側になかった。介助者は複数の利用者の介助を同時に行っていた。
【防止対策】
ア

身体アセスメント・転倒アセスメントの普段からの確認。サービス当日の
身体管理。

33

イ

立ち上がる際には、手すり等の設置がある場所で実施する。介助者だけに依存しない。

ウ

利 用 者 の 自 尊 心 を 尊 重 す る も 、介 助 の 必 要 性 に つ い て「 安 全 を キ ー ワ ー ド 」に、普段から充分に話をしておく。

エ

可能であれば、タイトな下着についての再考をお願いする。

（５）入浴介助中の事故【事故事例】
入浴介助中、シャワーチェアに座った状態で大腿部を洗おうとし、太ももをあげてもらったところ、バランスを崩しそのまま後方へ転倒し、疼痛を訴えられたために、受診したところ大腿骨頸部骨折が判明した。

【事故原因】
シャワーチェアは背もたれのあるものではなかった。利用者が手すり等の設備がない状態で、介助者の体を支えにしていたが、太ももをあげた際に支えがなくなった。入浴室床はタイルで、石鹸やシャワーのお湯で、体が滑りやすい状態であった。
【防止対策】
ア

バランスを崩しやすい利用者への使用には、背もたれのあるチェアを考慮。

イ

手すり等で利用者が確実に体の保持が出来るよう利用環境を整備する。

ウ

バランスを崩しやすい姿勢になる時は、利用者への声かけを事前に充分行い、転落防止のためのコミュニケーションを図る。

エ

見守りは複数の介助者で実施し、時間の焦り等、入浴介助に対して余裕をもった体制を考慮する。

オ

滑りやすい入浴室の床の環境整備（６）排泄介助中の事故【事故原因】
排泄介助のために、車いすでトイレへ移動し、車いすから便座へ移乗しドアを閉めて、介助者は外で待機していたが、突然声がしたのでドアを開けると便座から転落していた。
【事故原因】
普段から歩行介助が必要とされる利用者で、車いすでの活動時間が長い。腰痛があった利用者であった。便座へ移乗した際のポジショニングが不要であった。
利用者自身で体動を調整する身体機能が低下していた。便座へ移乗した時の、疼
痛アセスメントの声かけができていなかった。手すり等の体を保持するための誘導がなかった。
【防止対策】
ア

普段から身体アセスメント・疼痛アセスメントの実施

34

イ

ポジショニングの確認

ウ

便座移乗した際の、疼痛に対するアセスメントと声かけエ

安全確保のかけ言葉・手すりへの誘導（７）送迎中の事故【事故事例】
送迎車から降りようとした際に利用者がバランスを崩し、そのまま転倒した。
疼痛を訴えられたために、受診をしたところ大腿骨転子部骨折が判明した。
【事故原因】
一 部 介 助 を 要 す る も 、自 立 し た 利 用 者 で あ っ た 。添 乗 員 が 一 瞬 目 を 離 し た 隙 に 、
利用者自ら行動された。複数台の送迎車がほぼ同時に施設に到着し、介護職員が送迎に多忙であった。運転手・添乗員の安全確保のかけ言葉の欠如。車に取り残される利用者の心理状況の配慮が欠如。
【防止対策】
ア

安全配慮の視点から、送迎車の乗り降りに関する運転手・添乗員の言葉かけ、誘導を明確にする。どの時点で昇降するのかの案内を明確にする（ 車 内 待 機 を 必 要 で あ る こ と を 明 確 に 伝 え る ）。

イ

一時の送迎車の到着時間を考慮し、送迎の介護職員の要員が充分に確保できる体制を確立する。お迎え時の受け入れ体制（車いすの事前準備等）

ウ

運転手・添乗員への安全教育。利用者の身体機能の把握を明確にする。

エ車内待機する利用者の心理状況を把握し、次のアクションについて明確な案内をしておく。

（８）その他の破損・紛失事故【事故事例】
利用者の義歯を預かり洗浄したが、ケースに入れず手で保持しながら義歯を運んでいる際に誤って落下させ、義歯を破損させてしまった。
【事故原因】
義歯の洗浄後、簡単に拭いてそのまま安易に手で持って運んだ。
【防止対策】
ア

義歯の洗浄時は、流し台にスポンジマットを敷いて落下衝撃の防止に努める。

イ

義歯の落下衝撃では、必ず義歯のアライメントが変化し使用に耐えられないことを認識し、義歯ケースがなければ落下衝撃に耐えられる袋等を事前に準備する。

ウ２

むき出しのままで義歯は搬送しない。

物損事故（１）利用者の持ち物の破損紛失事故【事故事例】

35

通所サービスの利用者の補聴器が、帰宅時にないと申告されたため、サービス提供の該当部署を全て探したが出てこなかった。利用者の家人へも連絡を取ったが、居宅から持ち出しているということで発見できなかった。
【事故原因】
受入れ施設側では、通所サービスでは、持ち込まれる個人の持ち物についての把握をしていなかった。併せて帰宅時の利用者の持ち物の確認をしていない。
【防止対策】
ア

受入れ時の際の持ち物チェックリストを作成し、利用者と相互確認する（持参薬等施設内で実施するものもあり、療養介助に影響する項目もリス
ト 化 す る ）。

イ

チェックリストを利用し、帰宅時に忘れ物がないか利用者と確認する。

ウ

運転手・添乗員にも協力を依頼し、普段との違いがないかどうか利用者と
確認する。

エ

車 内 の 忘 れ 物 が な い か 、運 転 手・添 乗 員 へ マ ニ ュ ア ル 化 し 、毎 回 実 施 す る 。

（２）訪問介護時の利用者の居宅での破損事故【事故事例】
居宅サービスにおいて、循環器動態の変化の大きい利用者に足浴を実施するために、テープ固定せずにパルスオキシメーターを指にはめて測定中、外れて浴槽へ落ち、破損させてしまった。
【事故原因】
訪問マニュアルでは固定することとなっていたが、テープの固定を忘れた。
基本的に入浴時に使用対象としていない医療機器であった。酸素飽和状態を確認しているが、入浴前後の身体アセスメントを重要視していない。
【防止対策】
アマニュアルの遵守。提供するサービスの計画を明確にする。

イ

提供するサービスのフレームワークを訪問前に確実にしておく。

ウ

医 療 機 器 の 使 用 に 関 す る 注 意 事 項 の 確 認 （ 防 水 や 漏 電 は し な い の か 。）

エ

循環器疾患やその他疾患のある利用者への身体アセスメントの質の向上と実践

３

介護職員の傷害事故（１）介護中の介護職員の怪我【事故事例】
利用者を車いすからベッドへ移乗介助する際に、利用者の身体をかかえ持ちあ
げようとしたところ腰を痛めた。
【事故原因】
無理な姿勢で抱え上げた。腰痛防止のためのリフトが実践されていない。
全身の身体の力を利用していない。
【防止対策】

36

ア

ノーリフトの実践。足を前後に広げて、腰を落とした状態で重心を動かすことで無理なく全身の力を利用する。

イ

基本的なノーリフト概念を取り入れ腰痛防止のために身体の使い方を工夫する。

ウ

移乗スキルの向上・腰痛防止のための教育を取り入れる。

エ

利用者との移乗の際のコミュニケーションを移乗前に説明し、声かけ連携する。

（２）介護中の介護職員の怪我【事故事例】
送迎中、道路渋滞で施設到着が遅れることになり、焦って経路を変更しようとハンドルを切った際に、他の車と接触し救急病院へ搬送されたところ、頸部を強く打ったことによるむち打ち症と診断された。
【事故原因】
渋滞により施設到着が大幅に遅れることに対する焦りがあった。焦りから急ぐことで普段実施している安全確認が欠如してしまった。
【防止対策】
ア

交通ルールの遵守。安全ですぐに停車できるスピードを維持する。

イ

渋滞や利用者の事情等で遅れる場合の施設への連絡をいれておき、おおよ
その時間を伝えておく。この場合は、急がない、焦らないと心得る。

ウ

いつも利用するルート変更の場合はかえって到着を遅らせると心得て、通常ルートを確保する。

エ

信号の指差し確認、交差点内の前後左右の確認、進路変更の際の安全目視を励行する。

（３）訪問介護の移動中の介護職員の怪我【事故事例】
自転車利用による、居宅訪問時に交差点内で他の自転車と衝突し転倒し、お互いに負傷を負った。
【事故原因】
交差する道路で一旦停止をせず、そのまま自転車で進入した。自転車のカゴが利用者介護のための道具で重く、自転車の操作性が悪かった。
【防止対策】
ア

交通ルールの遵守。交差する道路での一旦停止する習慣を身につける。

イ

訪問時の交通事故で利用者のサビス提供が困難になった場合の連絡とサービスのバックアップ体制を事前に構築しておく。マニュアルへの盛り込みが必要。

ウ

いつも利用するルートで訪問先まで不案内にならないように時間の余裕を持つ。信号の確認、交差点内の前後左右の確認、反対車線を走行しない等、基本的な交通安全の習慣を身につける。

37

Ⅵ

介護事業所におけるリスクマネジメント
１

介護事業所の事故防止のための組織づくり
ここで言う「リスク」とは、介護事故によって、利用者やその家族などに与える損害や損失の大きさである。したがって、リスクマネジメントとは，そのようなリスクをマネジメントする一連の活動である。介護事故は、介護サービスを提供する
中で、利用者の生命や身体、精神、プライバシー、財産等への侵害が発生した場合をいい、転倒、転落、誤嚥、異食、薬の誤配、無断外出、入所者同士のトラブルな
ど が あ る 。さ ら に 虐 待 や 不 審 者 の 侵 入 、地 震 、火 災 、感 染 症 、食 中 毒 な ど が あ る（ お
お さ か 介 護 サ ー ビ ス 相 談 セ ン タ ー 専 門 相 談 員 弁 護 士 久 岡 英 樹 氏 に よ る 。）
事故防止のための組織作りには、施設が設立されてどれぐらいの経験値が蓄積されているかが、大きく関係する。設立して間もなく、一般職員のみならず、中堅職員に関しても組織作りの経験が少ない場合は、施設管理者側からのトップダウンで、事故防止の理念や方針、手順書などを示し、事故防止のための取り組み自体を主導する。そして、ある程度経験値が上がり、事故防止のための仕組みや取り組みが、
一般職員や中堅職員に根付き始めたときに、ボトムアップ的に手順書の改定や研修会の開催なども含めた改善提案を行うようになることが、より理想的である。いずれ に せ よ 、フ ロ ア や ユ ニ ッ ト の 責 任 者 が 、施 設 管 理 者 側 と の パ イ プ 役 と し て 、ま た 、
交代勤務でなかなか勢揃いできないことで、意見交換が難しい現場の職員に対する伝達者としても、最も重要なポジションとなる。
（１）手順書づくり
手順書はどの職員に対しても理解しやすくするように作成ことで、各ケアの目的を明確にし、根拠を持った介護サービスが実践できるようになることで事故を減らし、自信をもって業務が遂行可能となる。標準化された介護サービスを行ったにもかかわらず、もし、事故が起こったとしても、その介護職員が行った介護サービス
を業務手順書が保証することで、介護職員を施設として守ることに直結する。
手 順 書 に 盛 り 込 ま れ る べ き 大 ま か な 内 容 は 、「 移 動 ・ 移 乗 介 助 や 食 事 介 助 、 排 泄介 助 な ど 、 各 種 介 護 サ ー ビ ス の 手 順 」 や 、「 救 急 救 命 時 の 対 応 方 法 」、「 認 知 症 者 への 対 応 方 法 」、「 介 護 事 故 発 生 時 の 対 応 手 順 」 な ど で あ る 。 手 順 書 は 、 す べ て の 介 護
職 員 に 配 布 さ れ る と と も に 、フ ロ ア や ユ ニ ッ ト の 責 任 者 が 中 心 と な っ て 、OJT や 施
設内研修、ミーティングなどを繰り返し行って、周知することが重要である。
（２）介護事故発生予防委員会の設置
介護事故発生予防委員会は、ヒヤリハットも含めた介護事故を収集・分析し、それに基づいて今後の対策について決定する委員会である。したがって最も重要なことは、事故に関する情報が集まりやすい環境づくりである。
介護事故発生予防委員会では介護職員に対して、「 委 員 会 の 設 置 目 的 」や「 委 員 会の 施 設 内 で の 役 割 と 権 限 」、「 予 定 も 含 め た 活 動 内 容 」、「 構 成 メ ン バ ー 」、「 開 催 予 定日時」などである。

38

介護事故発生予防委員会の構成メンバーとしては、部門や職種、職位がバランスよくなっていることが重要であり、具体的には、施設管理者や事務長、生活相談員
ま た は 介 護 支 援 専 門 員 、 フ ロ ア や ユ ニ ッ ト の 責 任 者 （ 介 護 職 員 ）、 看 護 師 、 セ ラ ピ
ストなどであろう。
２

介護事業所におけるリスクマネジメントの手順
リスクマネジメントの目的は、それを行うことで、これまで起きたさまざまなヒ
ヤ リ ハ ッ ト や 介 護 事 故 を も と に 、「 あ る 出 来 事 」 か ら ど の よ う な 重 大 な 事 故 等 が 生
じるかを想像し、事故の防止につなげることである。
リスクマネジメントの手順としては、「 リ ス ク の 特 定 」に 始 ま り 、「リスクの分析」「 リ ス ク の 評 価 」、 そ し て 「 リ ス ク へ の 対 応 」 と な る （ 図 ）。

これら手順を実行するためには、上記「介護事故発生予防委員会」にて、ヒヤリハ
ッ ト 事 例 を 集 め る 目 的 で 、「 ヒ ヤ リ ハ ッ ト 報 告 書 」 が 必 要 と な る 。 ヒ ヤ リ ハ ッ ト の
重 要 性 は 、 1 つ の 大 き な 事 故 の 背 景 に は 29 件 の 軽 微 な 事 故 が あ り 、 そ の 背 景 に は300 件 の ヒ ヤ リ ハ ッ ト が あ る と 言 う 「 ハ イ ン リ ッ ヒ の 法 則 」 に 基 づ き 、 ヒ ヤ リ ハ ッ
トの段階で重大事故の予測をし、その発生を防止する可能性がある。
ヒヤリハット報告書を介護職員に提出してもらうときに重要なことは、報告書に書いてあることについての責任は、決して問わないということである。責任を問われることになるとヒヤリハット報告の提出が減り、リスクの情報を得にくくなるおそれがあるからである。
ま た 、ヒ ヤ リ ハ ッ ト 報 告 書 に 必 要 な 項 目 と し て は 、最 低 、「いつ」「作業内容」「どこ で 」「 何 を し た と き に 」「 ど う な っ た か 、 も し く は ど う な り そ う だ っ た か 」「 原 因 」「対応策」などが必要であろう。

39

Ⅶ

介護事業所における個人情報漏えい事故について
個人情報については、個人情報保護法または、医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドラインに従い適正に取り扱う必要がある。
また、平成２９年５月３０日より全面施行された「改正個人情報保護法」では、保有する個人情報の数が５，０００以下の小規模事業者についても、個人情報保護法の対象となったところである。
介護事業所にとって、利用者の情報は事業運営するうえで必要不可欠であり、極めて守秘性の高いセンシティブ情報となっている。マイナンバーの運用が開始され、介護事業者が取り扱う情報は多岐に渡り、他の事業者以上に慎重な対応や日常的対策が必要であるといえる。
（１）利用者本人のセンシティブな情報（身体的情報や家庭内事情など）が多い。
（２）利用者の家族に関する情報、職員等に関する情報など含め、情報が広範囲に亘る。
（３）事業所内で継続的蓄積や共有を求められる内容が多く、一定期間の保管・使用が必要である。
なお、本調査事業においても、訪問ヒアリング調査の際、個人情報の取扱いについてヒアリングを行ったところである。
１

介護事業所における個人情報取扱いの現状
各事業所の個人情報取扱いに係るデータ管理の方法、紙媒体の管理方法についてヒ
アリングをした結果、介護事業所においてもＩＣＴ化が進んでおり、特に介護保険請求に関しては、インターネット上のクラウドに利用者情報がデータ管理され、レセプ
ト業務は、ＩＤ・ＰＷを入力することでどのＰＣからでも行うことができるようになっている。また、ソフトとは別にＰＣ上で管理している利用者や従業員の情報については、ＰＣへのアクセス権限を特定の者に限定し、パスワードを設定のうえ管理はして い る 事 業 所 も あ っ た が 、社 内 全 員 が 閲 覧 す る こ と も 可 能 に し て い る 事 業 所 も あ っ た 。
また、ほとんどの事業所においてデータ管理しているＰＣへのＵＳＢ接続が可能となっており、また、ＵＳＢによるデータの持ち出しについても十分な管理がされていない状況が多かった。
介護事業所においては、紙媒体で管理しなければならない書類が多く、紙媒体書類を持ち出す機会も多かった。中でも訪問介護では１日に複数の利用者宅を訪問する職
員が、各利用者の紙媒体の情報ファイルを持ち歩く事が多く、他の利用者のファイルを置き忘れてしまった事例もあった。
介護事業所における個人情報の取扱いについては、改善が必要な点がある。

２

介護事業者に必要と思われる対策・対応
情報漏えい事故の未然防止に向けて、主に次の対策が必要であると思われる。

40

（１）情報の取扱いに係る社内規定の整備と徹底（特に情報持出しルールの作成と徹底）（２）情報が保管された箇所の施錠徹底、社外持ち出しの際の専用収納バッグ使用など（３）外部に接続する端末を限定する他、不要なソフトのインストール禁止、ウィルス対策徹底など（４）同一番号２回入力時のみ送信されるＦＡＸ機の導入、送信先への確認連絡徹底（５）最近では、データベースにアクセスできるＩＤ・ＰＷの管理の徹底など（６）万が一、事故が発生した際の対応費用として、損害賠償義務が発生した場合の賠償金などに備え、個人情報漏えい事故に対応する損害保険などに加入しておくことも有効な対応の一つと考えられる。
３

介護事業者における情報漏えい事故の傾向
介護事業所で発生している情報漏えい事故は主に次の内容となる。
（１）ＵＳＢメモリーや携帯電話などの紛失による事故（例）入所者および以前の利用者の名前、生年月日、必要な介助、家族情報、ケ
アプランなどの情報が保存されたＵＳＢメモリーを自宅に持ち帰る途中で紛失した。
（２）書類の紛失による事故（例）キャビネットに保管していた入居者情報の記載されたファイルが盗難にあった。
（３）インターネット上の漏えい事故（例）地図検索機能で送迎する利用者の情報を登録したところ、操作を誤り、情報が一般公開されてしまった（４）システムへの外部からの攻撃・侵入による事故（例）パソコンがウイルスに感染し、利用者の情報がインターネット上に流出した。
（５）ＦＡＸ誤送信による事故（例）サービス提供票をＦＡＸ送信する際に番号を読み間違え、まったくの他人に送信してしまった。
重 要 な 個 人 情 報 を 広 範 囲・長 期 間 に わ た っ て 取 扱 う 介 護 事 業 所 は 、個 人 情 報 取 扱
事 業者 と し て の義 務 に 加 え、関係 法 令（ 介護 保 険法 、社 会 福祉 法、身 体障 害 者 福 祉
法 な ど ）に お け る 個 人 情 報 保 護 に 係 る 規 定 遵 守 が 厳 し く 求 め ら れ る 。ま た 、実 際 に事故が発生した際には内容によって民事責任が問われることとなる。

４

事故が発生した際に必要な対応
事 故 が 発 生 し た 場 、介 護 事 業 者 と し て は 主 に 以 下 よ う が 対 応 を 講 ず る 必 要 が ある。

41

【各方面への連絡・報告など】
事故が発生した場合、介護事業所としては主に次の対応が必要となる。
（１）各方面への連絡・報告など
利用者・家族への連絡、市町村への報告、警察への届出等（２）謝罪・見舞など
利用者・家族への謝罪や見舞、お詫び広告等の実施、必要に応じて損害賠償
対応等（３）原因究明・再発防止
発生原因の究明と再発防止策の実行、それらの関係者への報告等
５

事故発生時の初動対応は重要であり、特に被害者へは次の対応が必要である。
【被害者・当事者等への対応】（１）利用者・家族への連絡、市町村への報告、警察への届出などを可及的速やかに実施する。
（２）迅速・丁寧に被害者や当事者との接点を持ち、お見舞いの言葉をかけるとともに話を親身に傾聴する。
（３）その時点で判明している事実を慎重かつ誠実に説明し、不明確な点は後日説
明することを伝える。
全ての事実関係が不明な段階で責任の所在や対応方法について確定的な話しをする
ことは、後々のトラブルになるケースが多くいため避ける。
【情報収集と共有、事実確認】（１）被害者・当事者と話した内容、関係者から集めた情報を社内で共有する。
（２）特に次のような観点で情報を整理し、必要に応じて資料を用意する。
・事故の内容や状況の詳細
・事故の原因・被害者の怪我などの概要と状況
・被害者や家族の見解、要望（３）その時点で判明している事実を慎重かつ誠実に説明し、不明確な点は後日説
明することを伝える。
【事実の説明と対応協議】（１）事業者内で対外的対応の担当者を確定し、その後の対応窓口として一本化す
る。
（２）判明した事実や整理した見解を被害者等へ丁寧・具体的に説明する。
（３）後日の食い違いやトラブルを防ぐため、関係者了解のもとで対応に係るやりとりは記録に残し、可能な限り共有する。

42

【対応策の提示・実施】（１）十分に事実確認・説明、対応に関する協議が進んだ段階で、対応策（損害賠償有無・金額などを含め）について検討する。
（２）状況や対応内容によって弁護士や保険会社と十分に協議する。
（３）対応策について被害者等へ提示し、調整を行う。
【原因究明・再発防止】
必要に応じて外部の業者も利用しつつ、発生原因について十分な検証を行う。
判明した原因に応じて再発防止策を講ずる。
原因・再発防止策について関係者に説明を行う。
再発防止策を実行するとともに、事業者内で内容や運用方法を共有・徹底する。

Ⅷ

介護事業所の賠償補償の範囲と事例について（法律事務所おかげさま

弁護士

外岡潤）

介護現場で最も多い事故形態は転倒である。問題は、ご利用者の転倒事故は２４時間
いかなる場所でも起こり得るところ、どのような態様の事故であれば事業所が免責されるという判断基準がはっきり確立されていない点にある。
例えば次のような事例では、多くの事業所の方は賠償責任は負わないと思われる。
（ケース１

居室内での転倒）

要 介 護 度 ３ 、 ア ル ツ ハ イ マ ー 型 認 知 症 の ご 利 用 者 （ ８ ０ 代 女 性 ）。 住 宅 型 有 料 老 人
ホームに入居。午後の時間帯に居室内で一人で歩行器にて移動中、バランスを崩し転
倒し、左大腿骨を骨折。事故前にナースコール等、ご利用者が助けを求めることは無
かった。
（ケース２

近くに居たときの転倒）

要 介 護 度 １ 、 軽 度 認 知 症 の ご 利 用 者 （ ９ ０ 代 女 性 ）。 自 宅 ２ 階 に て 、 ヘ ル パ ー と 一緒に洗濯したシーツを干そうとベランダに出たところ転倒、頭部を４針縫う裂傷と腰を強く打撲。ご利用者は歩行は自立だったが、ベランダに出る際敷居に足をかけてしまいバランスを崩し転んだ。その瞬間、ヘルパーは１メートルほど離れた場所で床にこぼれた水滴を拭き取っていた。
一般的な感覚からすれば、施設での居室内での単独転倒であれば「家に居ても起きる事故」として片づけられ、施設側に責任が生じることは一切ないと思われる方もいることであろう。
或いはケース２のように、自宅で自立生活しているご利用者が一人で転んだのであれば、ヘルパーは感謝こそされ、責められる筋合いはないというのが通常の感覚と思われる。偶々ヘルパーが近くにいたからむしろすぐ発見・救急対応できてよかったよ
うなものの、もし誰もいないときに転んだのであれば助けを求めることもできず、ど43

うなっていたか分からないのである。
と こ ろ が 、「 法 的 な 考 え 方 」 は 違 う の で あ る 。 上 記 2 件 は い ず れ も 、 筆 者 が 事 業 所
側の弁護士としてご利用者家族側との交渉を経験したケースであるが、家族側は転倒につき事業所に法的責任があると主張し、事故の結果生じた治療費、入院費等の出費の他、慰謝料等を事業所に対して実際に請求してきたのである。
偶々ヘルパーがそばに居て事故を防ぎきれなかったというだけで糾弾されてしまうとは、何とも世知辛い話であるが、一体法律というものはどのような考え方をする
ものかを見ていこう。
一般に、損害賠償請求が民事の裁判所で認められるか否かは、次の公式に当てはめて判断される。これは物損、人損（利用者の転倒・骨折等）含め全て共通である。
責任認定のメカニズム（３）因果関係

（２）結果
（１）事実

（４）過失（評価）

単純にいえば、裁判所から弁護士、損害保険会社まであらゆる関係者は、皆この図の（１）から（４）までを順番に検討して判断する。
（１）から（４）のどれか一つでも欠ければ賠償額はゼロ、請求は認められないこととなり、非常にシビアに、ドライに割り切っていくのが特徴である。
（ １ ）「 事 実 」： 損 害 発 生 の 原 因 と な る 事 実 が 認 め ら れ る か 否 か（ ２ ）「 結 果 」： 損 害 の 具 体 的 中 身 が 認 め ら れ る か 否 か（ ３ ）「 因 果 関 係 」：「 事 実 」 と 「 結 果 」 と の 間 に 、「 そ の 事 実 が あ っ た か ら こ の 結 果に結びついた」といえるか否か（ ４ ）「 過 失 」：（ １ ） か ら （ ３ ） の 要 素 が 認 め ら れ る と し て 、 全 体 を み て そ の 損 害を引き起こした当事者（加害者）に「落ち度」があったといえるか否か
この中でも、実務上最も争われやすい要件が（４）の「過失」である。
過失は、①当該事故を予見できたか否かという予見可能性の有無と、予見可能であ44

ったとしても②当該事故を回避する手立てが当時存在したといえるか否かという結果
回避可能性の有無という、二つの要素で構成されている。
その中で最も重要な要素は①の予見可能性であり、裁判では、発生した当該事故が現場において事前に「具体的に起こることが予見（＝予想）できたか」否かで判断される。
この「具体的予見可能性」という言葉が最重要キーワードになる。
先の４要件の図の中で、過失の横に「評価」とあるが、これは過失の有無を最終的に裁判官が自分の主観（評価）で判断し、賠償責任の有無や額を決めているという意
味である。
すなわち、同じ事故であっても、担当する裁判官の見方や考え方によって結論は左右される。
もとより介護現場での事故、特に転倒は、不可抗力か否かの線引きが極めて難しい
ケ ー ス が 多 く 、そ も そ も い つ 転 倒 骨 折 し た も の か 幾 ら 調 べ て も 不 明 で あ る こ と も あ り 、判断が微妙であることが大半である。
この判定の困難さと、最終的には裁判官が評価を下しているという裁判のシステムから、多くの人の常識を裏切る「まさか」という結論が導かれるのである。
例えばケース１では、ご利用者が普段から歩行器を用いての移動にふらつきがあり
転倒のリスクが明らかであったような場合には、それだけ居室内での転倒が具体的に予見され、その分施設側の責任水準も上がるという関係にある。さりとて、施設としてはご利用者を車いすに縛り付ける訳にもいかず、ご利用者の自由やプライバシーと身体の安全を両立できない以上、不可能を強いられているといえるであろう。
ケース２では、もしサービス手順書に「二階のベランダは危ないのでご利用者が一人で出て行かないようにする」等と書いてあれば、それだけ転倒等の危険が予見できたといえ、その防止に努めなかったヘルパーに責任がある、とされることになる。
このように一つの事件で賠償責任があるか否かの判定は、どれだけその態様での事
故が事前に予測できたか否かで判断され、その根拠となる資料はサービス計画書や手順書によることになるのである。
な お 、 ４ つ の 各 要 件 が 真 実 と し て 認 め ら れ る か 否 か は 、 全 て 「 証 拠 」、 す な わ ち 当
時のやり取りの記録や関係者の証言等、あらゆるものが検討の対象となり総合的に判断される。
先の２つのケースでは、基本的には第一発見者である職員やヘルパーの証言が中心となるため、事業所としては事故前後の状況をできるだけ詳しく聞き取り、記録しておく必要がある。更に工夫するのであれば、ご利用者が転倒した直後の様子や、歩行器との位置関係等が分かる状況を再現した「写真」を撮影しておくことも効果的である。
交通事故が起きると警察が事故現場に臨場し実況見分を行うが、ちょうどそのイメージで事業所が自主的に調査を行うのである。その結果をご家族や行政への説明の際に補資料として提出すれば、ご家族からすれば「それだけ真剣に事故と向き合ってく45

れた」と感じられ、誠意があると評価されることもあるであろう。
どのようなときも、ご利用者・ご家族との関係を修復しピンチを切り抜けるためのキ ー ワ ー ド は「 誠 意 」で あ る 。そ し て 誠 意 は 、必 ず し も 高 額 の 賠 償 金 を 支 払 う こ と や 、泣いて謝るといったパフォーマンスではない。事故が起きた直後から迅速に対応し、まずご家族への報告と謝罪、その後の事実経緯と原因究明を真摯に行い、包み隠さずお伝えする努力を積み重ねることで、裁判に至るほどの深刻な対立は大抵回避できる
のである。

Ⅸ

事故発生後の関係行政の機関への報告
居宅介護事業者や介護保険施設は、介護サービスの提供により事故があったときは保険 者 で あ る 市 町 村 に 連 絡 （ 報 告 ） を し な け れ ば な ら な い （ 介 護 保 険 法 第 23 条 、「 指 定 居
宅 サ ー ビ ス 等 の 事 業 の 人 員 、設 備 及 び 運 営 に 関 す る 基 準 」（ 平 成 11 年 3 月 31 日 厚 生 省 令
第 37 号 他 ））。市 町 村 と 情 報 を 共 有 し 、必 要 な 助 言 や 指 導 を 市 町 村 か ら 受 け る た め で あ る 。
報告すべき事故の詳細は市町村ごとに違いはあるが、一般的に以下の４つに分類されてい る 。 な お 、（ ２ ） の 場 合 は 、 保 健 所 へ の 報 告 も 必 要 と な る 。
【報告すべき事故】（１）サービス提供中に発生した死亡事故や重大な事故（誤嚥・誤飲や転倒・滑落による死亡事故や骨折事故など）（ ２ ） 食 中 毒 、 感 染 症 の 発 生 （ Ｏ 157 や ノ ロ ウ ィ ル ス に よ る 食 中 毒 、 イ ン フ ル エ ン
ザによる集団感染など）（３）職員の法令違反や不祥事（職員による利用者への虐待や窃盗、飲酒運転など）（４）その他、報告が必要と認められる事故（地震、火災、風水害等による設備の破損によりサービス提供に影響が出る事
故など）【連絡・報告方法等】
事故の第一報の連絡は速やかに行い、連絡手段としては電話が最も早く確実である。事故発生が日中であれば当日中に、夜間であれば翌日にするのが通常は望ましい。
なお、ファックスで報告する場合は誤送信によるミスも考えられるので利用者の氏名などの個人情報は消しておくようにする。
第一報の後は、事故処理状況の経過報告を適宜行い、最終的には再発防止策を盛り込んだ事故報告書を提出することになる。報告書の様式は市町村によって異なる
ので指定の様式に従って記入する。
【その他】
また、介護事業者、介護施設は「事故の状況」と「事故に際して採った処置」を記録しておかなければならない。再発防止の視点に立ち、さらに複数の職員で検討

46

してまとめた事故防止策も記録に必ず残すべきである。写真や動画などの視覚資料も残しておくと後日の職員研修での活用が可能となる。事故報告書を含めた記録の保存期間は国の基準では２年（上記「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」などの厚生労働省令で規定）とされている。しかし、平成２３
年 法 律 第 ３ ７ 号 （「 地 域 の 自 主 性 及 び 自 立 性 を 高 め る た め の 改 革 の 推 進 を 図 る た めの 関 係 法 律 の 整 備 に 関 す る 法 律 」） に よ り 全 国 一 律 の 施 設 基 準 を も と に 地 方 自 治 体の条例で独自の基準を設けることも認められ、保存期間を５年と定める例が少なくない。この点にも留意して５年間は保存しておくようにしたほうが無難であろう。
なお、厚生労働省や都道府県から、実際に発生した誤嚥・誤飲、福祉用具などの事故についての情報が事業所や施設に提供されることがある。これらの事故情報も職員に周知して注意喚起を促すことが大切である。

47

Ⅹ

介護サービス利用に係る事故防止に関するヒアリング調査について
当センターが運営する補償制度の加入事業所や検討委員会で推薦された事業所を訪問し、事故発生状況や対策など、他の事業所が参考となる事項についてヒアリング調査を行った。
【ヒアリング事業所一覧】
法人格

介護サービスの種類

都道府県

職員数

定員数

A

社会福祉法人

介護老人福祉施設

青森

34名

60名

B

社会福祉法人デイサービス

大阪

32名

11名

C

株式会社

特定施設
入居者生活介護

熊本

21名

15名

D

株式会社

デイサービス

熊本

40名

56名

E

株式会社

デイサービス

高知

20名

30名

F

株式会社

デイサービス

高知

11名

19名

G

株式会社

小規模多機能型
居宅介護

東京

27名

29名

H

医療法人社団

介護老人保健施設

石川

31名

80名

I

社会福祉法人

介護老人福祉施設

石川

27名

97名

J

株式会社

訪問介護

東京

43名

152名

K

社会福祉法人

介護老人福祉施設

東京

115名

130名

L

社会福祉法人

介護老人保健施設

大阪

59名

100名

M

医療法人

介護老人保健施設

山口

58名

80名

N

社会福祉法人

介護老人福祉施設

山口

210名

229名

48

●Ａ事業所（社会福祉法人１

介護老人福祉施設

青森県

３４名（職員）６０名（利用定員））

実際に生じた事故例と分析・対策等【人身事故】（１）利用者が施設内の廊下を１人で歩いている際、職員が後ろから利用者に声を掛けた。その呼び掛けに振り向いた利用者がはずみで後ろ向きに転倒した。利用者に声を掛ける場合は、前に回って声を掛けるべきであった。後頭部を強打した可能性のある負傷者は、直ぐに抱き起さず、３０秒程度はそのまま様子を見るか、そのままにして医療機関に連絡する。
（２）公共スペースにおいてダイニングテーブルの椅子に腰を掛けていた利用者が立ち上がろうとした。立ち上がる途中でバランスを崩し、転倒した。利
用者の状況をアセスメントして、立ち上がりや歩行が困難となってきている な ど 利 用 者 の 状 況 を 常 に 把 握 し 、転 倒 の 可 能 性 の あ る 利 用 者 に つ い て は 、見守りする職員を増やすなどの対応が必要である。
（３）利用者Ａが座っている利用者Ｂの頭を不意に叩き、利用者Ｂが叩くという喧嘩が起こった。状況が分からないまま、職員が喧嘩両成敗のような型で仲裁をすると、最初に叩かれた利用者は納得できず、かえって利用者同士の関係が悪くなり、次の喧嘩につながる可能性がある。映像が残っていることで、正しい判断が可能となる。

２

リスクの把握等【利用者のリスク】
公共スペースと居室に高解像度のビデオカメラを設置している。なお、居室には利 用 者 の プ ラ イ バ シ ー に 配 慮 し た 上 、赤 外 線 カ メ ラ を 設 置 し 、転 落・転 倒 の 見 守 り を行っている。
【介護者のリスク】
経験不足の職員や新入職員は利用者のケアに対して課題が多い。

３

事故が発生した際の報告、対応等【検討・対応】（ １ ） 玄 関 に 感 染 症 予 防 の た め 、 手 洗 い ･う が い の 来 客 者 専 用 の シ ン ク を 設 置 し ている。
（２）施設の天井に直接移動用リフトを設置して、職員が利用者を抱き起こさないようにしている。固定式のリフトは利用者と職員共に安心感があり、心身共に負担の軽減となっている。

49

（３）リフト導入に際して研修室に居室と同様のリフトを設置して、徹底した訓練を行っている。
４その他
今後、外国人労働者が介護現場に入って来ることが想定される。特に東南アジア系の方は体が小さい場合が多く、そうした者に対してもリフトの導入は効果的である。

●Ｂ事業所（社会福祉法人
１

デイサービス

大阪府

３２名（職員）１１名（利用定員））

実際に生じた事故例と分析・対策等【人身事故】
トイレ介助時に、精神的に不安定な利用者で興奮状態にあった利用者が、介助
中バタバタと動き始めてしまい、転倒してしまった。トイレについては定例の時間にお声かけをし、排泄を促すようにしているが、事故時には、精神的に不安定な時間で、行きたくない時に声をかけてしまい、結果無理やり排泄を促されたよ
うな状況になってしまったのが良くなかった。トイレは必ずしもこちらが声をかけたときに行きたいとは限らないため、定例の時間にお声かけはするが、気分がのらないような場合は、利用者の気持ちを優先し、少し時間をおいてもう１度声をかけるようにしている。精神的に不安定な利用者へは、介助する際の職員体制
も、１人のところを２人で付き添うなど、その時々に応じて臨機応変に対応するようにしている。
【物損事故】
日頃から補聴器を付けたり付けなかったりする利用者が、帰宅後補聴器がないと申出があった。補聴器を外す可能性があるのは入浴時が一番高いので、浴室を中心に、職員全員でデイサービスの建物内をゴミ箱まで全て探したが、見つからず、弁償した。そもそも、自宅から補聴器が付けられていたか確認が取れていなかったため、事業所内で紛失したかは分からなかったが、こちらの確認も漏れていたので、弁償する形になった。通常利用者一人一人に連絡帳を付けていて、利用者のご家族とやり取りをしているが、それに加えて、利用者の持ち物チェック
シ ー ト を 連 絡 帳 と セ ッ ト に し 、利 用 者 を 迎 え に 行 っ た 際 、車 に 乗 る 前 に 、入 れ 歯 、メガネ、補聴器、時計など、一般的に身に付けているものを視覚的に分かりやす
く絵で表示し、それにチェックを入れて持ち物の確認を行うこととした。

２

リスクの把握【利用者のリスク】（１）利用者が一般的に身につけてくる物については、チェックシートで確認し

50

ている。
（２）送迎時は事故が起きやすい。特に乗降時は危険性が増すため、より注意を払っている。長い方で３０分程度送迎車に乗っているため、最初に乗車した利用者は、降りる時にも気が急いていたり、長い間同じ体制で座っているなど、突然立ちあがるとふらついたり、体が柔軟に動かない場合がある
ため、注意をするようにしている。車内の温度調整も、個人によって温度感覚が違うので一人一人お声かけして調整するようにしている。
（３）必ず毎日午後に、レクリエーションで水分補給をしていただくが、飲み込みについて一人一人を観察するようにしている。咳き込んでいたり、飲み込みが悪かった利用者へは、看護師にバイタルチェックをしてもらい、体調が思わしくないようであれば、利用者家族に連絡し受診を促すようにしている。
【介護者のリスク】
管理者や先輩職員が、困っていたり落ち込んでいたりする職員へ声をかけ、時間がある限り一人一人直接話をするようにしている。
３

事故が発生した際の報告、対応等【報告】
事業所内での事故やヒヤリハットの事例が出た場合は、事故発生時に担当の職員が報告書をあげて、全員で事故内容について検討する。検討し、どうすれば防げたか、今後はどのように対応したら良いか、防止策案を出し、事務長へ提出する。必ずその問題について社内研修を行っている。
【検討・対応】（１）常勤、非常勤、パートなど問わず全員が研修を受けている。研修を受けられない場合、受けた職員が受けられなかった人へどのような研修であったか、伝えている。
（２）利用者だけではなく、利用者の家族と良く話すようにしている。連絡帳
だけのやり取りではなく、きちんと伝えないといけない事は、送迎時対面 し た と き に 伝 え 、対 面 で き な い 場 合 は 、電 話 で 伝 え る よ う に し て い る 。

●Ｃ事業所
（株式会社
１

特定施設入居者生活介護熊本県

２ １ 名（ 職 員 ）１ ５ 名（ 利 用 定 員 ））

実際に生じた事故例と分析・対策等【人身事故】（１）トイレの引き戸を引く際に転倒してしまった。（対策）家具を置いて壁代

51

わりにし、転倒しない工夫をした。
（２）トイレをするとき歩行器を置いたところ、自ら方向転換しようとして転倒した。
（３）ベッドから立ち上がろうとして手すりからズリ落ちてしまい、立ち損ねて転倒した。
（４）タンスから物品を取ろうとしてバランスを崩して転倒した。
（対策）タンスの下に物品を入れるようにし、タンスの引き出しを引っ張る
際に転倒しにくいようにした。
（５）ナースコールに手が届かない。
２

リスクの把握【利用者のリスク】（１）アセスメントシートにより把握している。その中に利用者様個々人の方の注意事項を記載する「特記事項」欄があり、より詳細な情報把握に努めている。また、アセスメントシートを有効期間ごと（通常は３か月に１度）に見直し、更新している。
（２）職員間の情報共有については、アセスメントシートを紙媒体にして綴り、職員が常に閲覧できる場所に保管することにより対応している。また、朝の申し送りやアクシデント報告（アセスメントシートとは別の報告）によっても情報共有を行っており、共有の徹底を図っている。
（３）利用者の事故について分析を行っている。
【介護者のリスク】『「聞き取り」をして「ケア」を行い「フォローアップ」する』という方針のも と 、職 員 の 個 人 面 接 を 半 年 に 一 度 行 っ て い る 。ま ず 、主 任 や 課 長 が 面 接 を 行 い 、
それでも対処が難しい場合（直接の上司に言えない等）、施設長が面接を行う。
ま た 、日 常 の 様 子（ 元 気 の な い 人 、表 情 が 暗 い 人 等 ）か ら 、施 設 長 自 ら の 声 か け 、リーダーレベル者の声かけも行っている。
【環境のリスク】（１）各居室における家具等の配置（ベットやポータブルトイレの位置等）を検討している。部分的に配置設定を変えながらその方にとって事故リスクが減少するような配置設定を試みている。また、居室内を写真に撮り、見える化をすることにより職員間で居室内の様子の情報共有を図っている。
（２）具体例としては「ベッドの位置を居室の真ん中にする」「歩行器のある場

52

所にすぐ行けるようにベッドを配置する」「床にテープを貼ることにより利用者様の居室内移動をスムーズにする（誘導）」「歩行器の置く場所に
赤いテープを貼る」「ナースコールを別途結ぶ」等が挙げられ、様々な工夫を行っている。また、ナースコールに関するトラブル・課題については「巡回を頻回行うようにする」等の対策を講じている。なお、トラブル・課題に対する対策の効果の検証を行っている（後述参照）。
３

事故が発生した際の報告、対応等【報告】（１）事故を発見した当事者が情報収集の窓口になり、報告書も作成する。
（２）想定される事故ごとに細かくまとめたマニュアル等を用意してある。
（ ３ ）日 中 は「 看 護 師 」か ら「 ご 家 族 」「 施 設 長 」へ 連 絡 す る 。夜 間 は「 夜 勤 者 」
から「待機看護師」へ連絡し、まず状況・症状を報告してから指示を受ける 運 用 に 実 際 に は な っ て い る 。（「 看 護 師 」か ら「 ご 家 族 」や「 ケ ア マ ネ 」
へ報告している。）【検討・対応】（１）報告様式中に「事故防止策」欄があり、どうしたら再発を防げるかについて考えて記載する。この策の有効性について２週間後に「日勤者」「ナース」「ケアマネ」により再評価を行う（押印する）ことにより、事故防止策の検証、フィードバックを行っている。なお、職員間の情報共有については、アセスメントシートを紙媒体にして綴り、職員がつねに閲覧できる
場所に保管することにより対応している。
（２）「当事者」「看護師」「介護職員」「ケアマネ」「施設長」を介した検討会を二週間に一回程度行っている。開催日当日、ホワイトボード（職員の情報共有のためのもの）に「本日検討会開催」旨の書き込みをしておく。
開催のタイミングは当事者が日勤のときや夕方、もしくは時間が空いたときに行っている。なお、ホワイトボードへの記載に関し、利用者に関することは「赤」、事務連絡的なことは「黒」と、色分けをすることにより、情報把握を分かり易くする工夫を施している。
（３）研修については、法人内部で行っている。テーマごとに委員会を設け（たとえば「事故防止身体拘束委員会」等）、委員会構成メンバーが研修内容の検討や資料作成等を担当する。
（４）研修については年度当初に計画を立てた上、原則的には「全体」「新人のみ」「中堅のみ」と階層に分けて行っている。一部外部研修も取り入れて53

いるが、基本的には法人内部で行っている。なかでも「人間関係作りの研修」を行っている点が特徴的である（施設長自ら講師となり、２年前より実 施 ）。Off-JT 研 修 は 勤 務 時 間 外 で 行 っ て お り 、研 修 に よ る 代 替 人 員 が 不要なようにしている。
４

その他【個人情報】（１）アクセスは全職員が可能。夜中や人員が少ないときなどは施錠することによりリスク管理を行っている。また、資料の持ち出しは行っていない。
（ ２ ） PC に は ロ ッ ク を か け て い る 。 USB は 各 担 当 者 で パ ス ワ ー ド を 付 し た 上 、保管している。
（ ３ ） PC は 4 台 あ り 、 LAN で 接 続 さ れ て い る 。 外 部 に 情 報 漏 え い が な い よ う にし、セキュリティ対策をしている。

●Ｄ事業所
（株式会社
１

デイサービス

熊本県

４０名（職員）５６名（利用定員））

実際に生じた事故例と分析・対策等【人身事故】（１）入浴時は何もなかったが、2 日後にアザができていた。職員へ確認したら、何もなかったとのことであった。さらに調査したところ、利用者がお風呂でぶつけていたということだった。
（２）お迎えに行ったときにアザがあった。帰宅後、ご家族からアザがあると電話が入った。まずは謝罪に行った。後日ご家族が来訪し、デイサービスの送迎が来るまでの短時間の間に、利用者さんが何らかのアザをつけたものであった可能性が高いことがわかった。

２

リスクの把握【利用者のリスク】（１）残存機能のチェックを主としたアセスメントを行っている。特に「隠れた問題点」を把握に力点を置き、利用者情報のケアマネ経由での入手、感染の有無等確認のための「診断書」の入手も行っている。
（２）入居に際して職員、ケアマネ、家族と十分話し合いをするようにしている。
（３）サービス開始後は、チェック表（バイタルチェック等）を欠かさず記入する よ う に す る 。ま た 、熱 中 症 に な ら な い よ う 、水 分 補 給 の チ ェ ッ ク も 行 う 。
「このようなチェックをしたらよいのではないか」等職員からの提案については、必ず起案書を作成してもらい、職場内でのあらゆる側面からのチェックが可能なようにし、同時に職員間共有を図っている。

54

（ ４ ） 利 用 者 の 経 過 情 報 に つ い て は 、 PC 上 で 閲 覧 で き る よ う に し て い る 。 その 際 、 ID、 パ ス ワ ー ド に よ り 情 報 管 理 を 行 っ て い る 。
（５）当初のアセスメント等に変更がある場合、モニタリングにて更新しており、更新情報については職員が随時閲覧可能としている。
【介護者のリスク】（１）定期健康診断を一つの目安にしている。
（２）聞き取りや認知症対応等の外部研修に参加させている。その後報告をさせて、内部研修へつなげている。
３

事故が発生した際の報告、対応等【報告】（１）ケアマネやご家族へは「緊急連絡表」に基づき、同時に連絡をしている。
（２）日々のチェック表に基づき、身体上の問題があれば主治医へ、その他についてはケアマネへ第一次的な報告を行っている。
（３）事故報告やヒヤリハット報告の様式を準備しており、事故が生じた際、必ず提出させている。

【検討・対応】（１）検討会は毎日行っている。家族同席の「カンファレンス」で行うこともある。
（２）検討会のメンバーは「ナース」「相談員」「職員」から成り、そこに「パート」全員も加わる。その場にいない方は記録を読むことにより情報共有を徹底するようにしている。
（３）情報の共有は、毎朝の申し送りの際にも行っている。
（４）リーダーが中心となり事故原因を分析し、再発防止対策を立て、他の職員へ周知する。

●Ｅ事業所
（株式会社

１

デイサービス

高知県

２０名（職員）３０名（利用定員））

実際に生じた事故例と分析・対策等【人身事故】（１）昼食時、利用者が熱い鍋を持ってテーブルに運ぼうとした時に、足を滑らせて鍋をひっくり返して、手と足に汁がかかり、火傷をしてしまった。職
員が目を離さないように心掛ける。特に食前・食後は、席への移動や食後のトイレなど利用者の動きが多くなり事故が多くなるので、注意している。

55

（２）利用者が送迎車に乗り込む際、片足を車に乗せて「よいしょ」と足に力を入 れ る が 、足 の 力 が 弱 く 体 が 上 が ら ず に 、そ の ま ま 後 方 に バ ラ ン ス を 崩 す 。
職員はそのことも想定して、介助するようにしている。
（３）椅子、ソファーへ座り損ねて転倒する、立ち上がる時にバランスを崩して転倒する。
２

リスクの把握【利用者のリスク】
ヒヤリ・ハットの段階で職員内での情報共有に努めている。

●Ｆ事業所
（株式会社
１

デイサービス

高知県

１１名（職員）１９名（利用定員））

実際に生じた事故例と分析・対策等【人身事故】（１）送迎車から乗降する際、踏台の端に足を掛けて転倒した。利用者は足元を良く見ていない場合があり、介護者は踏み外しを予測してサポートできる
場所での介助を心掛けている。
（２）ベットへの移乗介助の際、上履きを脱がせ、臥床させようとしたところ、利用者の足を踏んでしまった。
（３）利用者が車いすのステップに足を乗せたまま立ち上がってしまい、重心が崩れて前のめりに転倒してしまった。
（４）送迎車に乗る際に少し傾斜した駐車スペースに車いすを停めるが、その際に車いすのストッパーがしっかりと掛かっていない場合があり、車いすが動いてしまった。
（５）食事介助で「むせ込んだ」場合の対応は、背中を撫ぜるのではなく、パン
パンと叩くようにしている。しばらく様子を見てから食事を再開する。状況に応じて医療関係者に相談して対応している。

２

リスクの把握【介護者のリスク】
１対１の面談を定期的に実施している。

３

事故が発生した際の報告、対応等【報告】（１）「事故発生時の緊急対応」により対応している。
（２）「事故・ヒヤリハット報告書」様式を定めて、スタッフ全員で供覧している。

56

【検討・対応】「緊急時の対応」「感染症の対応」などをテーマとした、事故防止のための内部研修を年に２回開催している。
４

その他【個人情報】（１）利用者のフェイスシートについては、紙媒体でファイルした上、金庫に入れ、業務終了後に管理者が鍵を掛けて管理している。
（２）デジタルデータの個人情報については、クラウド上のサイトにＩＤとＰＷ
によりログインする形式となっており、セキュリティは保持された状態となっている。
【その他】
介 護 保 険 改 正 前 の よ う に 公 園 へ の 散 歩 な ど 利 用 者 が 外 出 す る と な る と 、施 設 には 倍 の 人 員 が 必 要 と な る が 、現 実 的 に は そ の よ う な 人 員 配 置 は で き な い た め 、散歩は施設の敷地内で行うこととしている。

●Ｇ事業所
（株式会社

１

小規模多機能型居宅介護

東京都

２７名（職員）２９名（利用定員））

実際に生じた事故例と分析・対策等【人身事故】
転倒による骨折事故、誤嚥事故が多い。
【物損事故】
認 知 症 の 方 が 、他 人 の 物 を 取 っ て し ま う 。特 に 利 用 者 同 士 が 自 分 の 入 れ 歯 以 外のものを持って帰ってしまうことが多い。貴重品など、必要のないものは極力、持ち込まないようお願いしている。

２

リスクの把握【利用者のリスク】（１）利用者、利用者家族とコミュニケーションを取ることを重ねている。家族との面談は主担当が月１回、他の担当者も時間を見ては利用者宅へ訪問し、職員が利用者家族と話す機会をたくさん作る事を心掛けている。
（２）物損事故や人身事故のリスクについて、入所時に利用者家族に理解してもらうよう説明をする。同時に、転倒してケガをした場合、病院の付添などケアでしっかりとフォローすることもしっかりと説明している。入所の段
階で十分な説明を行い利用者、利用者家族との信頼関係を構築することが職員を守る事にもつながる。

57

（３）利用者の情報は毎日の活動報告の中に入っている。
【介護者のリスク】（１）申請された休暇は、必ず取らせるようにしている。休みのリズムを考えシフトを組むようにしている。
（２）職員の自転車について、１ヶ月に１度自転車屋さんに点検に出している。
【環境のリスク】
お風呂は事故が発生しやすい場所であるので、使いやすいように今後改修予定である。
３

事故が発生した際の報告、対応等【報告】（１）緊急時のマニュアルは、重要な事を簡潔にＡ４の用紙１枚にまとめる。職員の精神的な負担にならないよう、施設長かナースにすぐ指示を仰ぐようにしている。
（２）利用者の情報は毎日の活動報告の中に入っている。
（３）ヒヤリハットは、朝礼と終礼の際に申し送りとして報告する。
（４）緊急時の対応等含んだ全体的なマニュアル冊子（施設オリジナル）を、職
員１人に１冊配布している。
【検討・対応】（１）年に１回研修計画を立てて、緊急時の対応を含む研修をしている。
（２）腰を痛める職員が多い。ベテラン職員がケアの方法について指導等行って
いる。

４

その他
【個人情報】（１）利用者の情報等はインターネットクラウド上で管理している。
（２）住所などの利用者情報は施設長等限られた者のみアクセスできるようになっている。他のケア記録などは他の職員もログインして閲覧できるようにしている。
（ ３ ）１ 年 に １ 回 、教 育 訓 練 目 的 で 個 人 情 報 漏 え い に 関 す る テ ス ト を 行 っ て い る 。
【その他】「小規模多機能居宅介護」より、併設の「訪問介護」は、利用者家族とコミュ
ニケーションをとる時間が限られるため、「訪問介護」の方が利用者家族との良58

好な関係構築が難しい場合がある。

●Ｈ事業所（医療法人社団１

介護老人保健施設

石川県

３１名（職員）８０名（利用定員））

実際に生じた事故例と分析・対策等【人身事故】
転倒、転落、続いて外傷内出血、服薬ミス（飲ませ忘れなど）、離棟、離設などがある。
【物損事故】
認知症の方が他の利用者の物を持ってきてしまう。施設内なので見つかることが多い。利用者の持ち物については、持ち物リストを作成し、申し送り時に情報共有している。持ち込みは最低限の物にしてもらっている。

２

リスクの把握【利用者のリスク】（１）アセスメントシートにより、利用者の状況を把握している。
（２）入所前のリスク説明が重要であるという観点のもと、利用者家族との面談を複数回行っている。
【介護者のリスク】
多数の送迎車が稼働しているので、安全運転の研修を行っている。また、送迎
車には全台ドライブレコーダーを設置している。
【環境のリスク】（１）ベッド、手すり等が改良可能な場合は、利用者に応じて改良している。
（２）各々の利用者の動線を意識している。
（３）ソファは深く沈んで座るため、起き上がる際の転倒事故が多いので、ソファは撤去している。
（４）椅子の高さは利用者の身体状況にあわせて、椅子の足を切るなどして、立
ち上がり時の転倒リスクを回避している。また、利用者が座っている際、クッションなどで補正して身体が傾かないよう工夫をしている。

３

事故が発生した際の報告、対応等【報告】（１）緊急時のマニュアルを作成し、職員に配布している。また、研修時にも伝59えている。
（２）報告は部署ごとに行っている。担当者から部署長へ報告している。
【検討・対応】（１）各部署で起こった事故は、まず各部署においてミクロな分析を含めて、事例から対策までを検討している。
（２）各部署から上がってきた対策について、リスクマネジメント委員会において全体の分析を行い、各部署にフィードバックするようにしている。
４

その他【個人情報】（１）住所が掲載されているデータは、アクセス権限を設定している。
（２）個人情報の研修を年１回行っている。
【その他】
人材不足により、職員１人に対しての介護の業務量が増えていて、事故が発生する可能性が高まっている。介護職の処遇改善により人材を確保することによって、介護事故も減少するのではないかと思う。

●Ｉ事業所（社会福祉法人１

介護老人福祉施設

石川県

２７名（職員）９７名（利用定員））

実際に生じた事故例と分析・対策等【人身事故】（１）転倒、転落、誤嚥、誤薬の事故がある。
（２）誤薬は、朝飲む薬と昼飲む薬を入れ違えたなどがあるが、クレームに繋がるような大きな事故は起きていない。
【物損事故】（１）認知症の方が物を取り違える。
（２）補聴器は入浴の際になくなりやすい。そのため、取り外す際、保管場所を１か所に決めて保管するようにしている。

２

リスクの把握【利用者のリスク】（１）入所前、相談員が「入居希望者状態表」と実際の聞き取りをもとに、「聞き取りアセスメントシート」を作成し、各フロアーに配布し情報の共有を60図っている。
（２）入所当日の朝会において、入所される方の状態に関し「聞き取りアセスメ
ントシート」をもとに、口頭で説明をする。
（３）入所後は、「転倒転落アセスメントシート」「褥瘡アセスメントシート」を記入し、状況を把握する。危険が多い利用者に関しては、利用者家族へ
その旨を伝える。
（４）入所時の暫定プランから、原則２週間目にケース会議を行い、今後のサービス内容を確認し計画を作成する。
（５）３か月毎にケア会議を開催し、見直し、更新を行い常に新しい状態の把握をしている。
【介護者のリスク】（１）年２回の健康診断、ストレスチェックの実施、インフルエンザの予防接種、乳がん検診を実施している。
（２）月１回の介護長会議で職員の状況を把握している。
（３）相談窓口を設置し、介護長、介護部長が対応している。
（４）安全衛生委員会にて腰痛のアンケートを実施している。また、安全衛生委
員会で取り決めたラジオ体操を日課としており、体をほぐしてから仕事に入るようにしている。

主に新人や中途採用の方を対象としたＯＪＴ教育を実施している。
（５）入社して１年くらい（慣れた頃）に事故が発生しているケースが多いことに鑑み、入社後１年目の振り返りの研修を行っている。２年目からは、自分の担当している利用者さんに対し、ケアプラン以外の独自プランを立てる 研 修 を 介 護 過 程 で 行 っ て い る 。こ れ に よ り 、利 用 者 さ ん の 想 い に 気 づ き 、
利用者さんと向き合えるようになる。
【環境のリスク】（１）感染症対策委員会において、施設内をラウンドし環境の調整を実施している。それを各フロアーへの配布と職員会議で報告し共有している。
（２）建物自体が原因のアクシデントが発生した際は、環境の要因分析を行い、必要に応じて改修を行っている。
（３）新規採用者には車いすの扱い等について、機能訓練指導員（ＰＴ）による研修を行っている。また、新しい福祉用具購入の際は、必ず業者からの説明を依頼している。
（４）福祉車両の運転について、男性の介護職（中堅職員を対象）に年１回車両

61

操作について確認している。
（５）誤食をするような物を置かない。
（６）廊下でぶつからないよう、床に歩行シールを貼ることにより、通行の方向などを示している。
３

事故が発生した際の報告、対応等【報告】
緊急時の連絡網をＡ４の用紙１枚にフロー図で示している。事故の第一報は介護部長に入り、介護部長が情報を集約し、施設長、嘱託医、家族へ連絡をする仕組みになっている。
【検討・対応】
ヒヤリハットについては、各フロアー単位で必ず「なぜなぜ分析（多層的原因
分 析 ） 「 SHELL 分 析 （ 多 角 的 原 因 分 析 ） 」 を 実 施 す る 。
※ SHELL 分 析 課 題 が 生 じ た 場 合 、中 心 に い る 当 事 者「 Liveware（ 介 護 者 本 人 ）」と 周 辺 の 4 要 因「 Software（ ソ フ ト ウ エ ア ）」「 Hardware（ ハ ー ド ウ エ ア ）」「 Environment（ 環 境 ） 」「 Liveware（ 介 護 者 本 人 以 外 （ 上 司 等 ） ） 」 に 分
けた上、それらの相互関係を分析する手法。

（１）骨折などの大きな事故については、各フロアーでカンファレンスを実施する。
（２）各フロアーで実施された対策や、分析を含めた事例については、月１回の介護事故検討委員会にて報告される。
（３）月１回事故防止検討委員会を実施する。検討内容が決定した場合は、朝会や職員会議で検討内容を説明する。
（４）介護事故対策委員会情報について、職員会議でフィードバックする。また半年に１度集計を行い、分析している。
（５）「介護事故とは」「危機意識の訓練」「分析の実施」等のテーマで講義、グループワークを社内研修として実施している。また、リスクについて、
社会福祉協議会、介護労働安定センター、損害保険会社等が行っている外部研修も受講してもらっている。
４

その他【個人情報】（１）介護保険に関するデータについては、相談員・事務員１名・栄養士１名で62

管理をしている。
（２）紙ベースでの記録（カルテなど）は、１年に１回、３５６日分揃っているか、全チェックしている。
（ ３ ） 個 人 情 報 が 含 ま れ な い デ ー タ は 、 各 PC か ら ア ク セ ス 可 能 と な っ て い る 。
た だ し 、す べ て の PC に パ ス ワ ー ド が 設 定 さ れ て い る わ け で は な い 。ま た 、ウ イ ル ス チ ェ ッ ク 機 能 が つ い て い る USB で の デ ー タ 持 ち 帰 り は 了 承 し て
いる。

●Ｊ事業所
（株式会社
１

訪問介護

東京都

４３名（職員）１５２名（利用定員））

実際に生じた事故例と分析・対策等【人身事故】
転倒事例や骨折事例が多い。
【物損事故】（１）大小さまざまな物品があるので、件数としては人身事故よりも一番多い。
ただし、もともと古くて壊れやすかった、ということがあるが、保険請求する。たわし等軽微なものについては、そのまま費用弁償している。
（２）利用者宅において「○○がなくなった」等のケースは、認知症の方の場合にもよくある。「利用者様の精神状況を安定させる」「一緒に探す」「カバンを開けっ放しにしない」「宝飾品等に対して「ステキですね」等言わない。それらに対して触れない（話題、物理的）」「利用者様の見える範囲で作業等を行う」というような対応をしている。
【傷害事故】「自転車での移動中」が多い。特に夜間や雨天時は危険である。

２

リスクの把握【利用者のリスク】（１）アセスメントをした後、書類として保存し共有している。利用者の状態像に変化があった場合、情報を更新する。更新情報も会議等で共有する。
（２）生じうるリスクについて担当者が事前に説明する。状態の変化については、
メールにてヘルパーへ伝える。変化が大きい場合は、責任者が同行して確認する。
（３）ご利用者様のお宅に「利用者様」「ヘルパー」間の意志疎通のための「連絡ノート」を置かせていただいている。これにより利用者様と当社のヘル63

パーとのコミュニケーションを図っている。
（４）ケアマネジャーが作成する「ケアプラン」を「訪問計画書（サービス計画書）」に落とし込み、実際のケアは「訪問計画書」を基に作成した「手順書」にしたがって行う。「訪問計画書（サービス計画書）」はケアプランが変わった際には更新するが、変わらない場合も原則１年ごとに更新している。
（５）利用者様のリスク等は「ケアプラン」には記載せず、「訪問計画書（サービ ス 計 画 書 ）」に か な り 細 か く 記 載 す る 。状 態 の 変 化 等 が 頻 繁 な 場 合 に は 、「訪問計画書（サービス計画書）」をその都度更新している。また、手順
書修正レベルで済むような軽微な修正については「手順書」該当箇所を手直しで修正し、メール配信等で情報共有を行っている。
（６）利用者様と契約書を交わす際、介護保険制度の中でできること・できない
ことについて、書面で説明している。
【介護者のリスク】（１）ヘルパーの集うステーション内の共有スペースにて、さまざまな情報を共有している。また、適宜ミーティングを行い、ヘルパーの本音を聞くようにしている。
（２）「サービス記録」（３枚複写式）の書き方等について、「何を書くのか、
何を書かないのか」等について、ヘルパーへの教育を行う必要があると考えており、現にヘルパーへのミーティング等で指導している。
（３）（訪問介護は利用者宅でケアを行うので、管理者等がヘルパーの技術を見る 機 会 が な く 、サ ー ビ ス の 品 質 管 理 が 難 し い の で は 、と い う 質 問 に 対 し て ）ヘルパーをよく見て、そのお宅で問題があるかどうかを把握する。問題がありうると判断したときは、（一度）他のヘルパーや責任者にそのお宅へ入るようにしていただく。その後、当該ヘルパーがそのお宅にてケアをした際、利用者さんから「他の人はこうだった」等言われることにより、その方の問題点が露見し、改善を促す効果が期待できる。
（４）研修は多岐に渡って行っている（２１項目）。まずは講師になるための研修を受けてもらい、それをステーションへフィードバックしてもらう、という形をとっている。
（５）喀痰吸引や胃ろうの研修も行っている。

【環境のリスク】
ステーションの職員みなで話し合いながらケアマネへ提案することはある。そ64

の後ご家族へ説明する。福祉用具関係の提案が多い。たとえば「手すりを付けた方がよいですよ」「滑りやすいからすべり止めを付けた方がよいですよ」等。
３

事故が発生した際の報告、対応等【報告】（１）「緊急事態に遭遇したら」というマニュアルがある。事故発生時には自己判断せず、まずはステーションへ連絡することとしている。万が一、ヘル
パーが携帯を持っていない等連絡手段を保有していない場合には、利用者
様宅の電話等を借りる。
（２）アクシデントが発生したら、持参している「緊急連絡表」に記してあるキーパーソンへ連絡をする。
【検討・対応】（１）「ヒヤリハット報告書」がある。各ステーションから上がってきたものを本部で統合し、各ステーションへ同じものを配布し、フィードバックしている。
（２）ケース検討会という名称ではないが、毎月 1 回ミーティングを開いており、そこで情報共有するようにしている。

４

その他【個人情報】
利用者様のお宅へ書類を置き忘れる事例や、ファックス誤送信の事例があった。
複数人でダブルチェックをする等対処することにより、件数としてはかなり減ってきている。
【その他】（ １ ）「 介 護 事 業 者 の BYOD 原 則 禁 止 」に よ り 、ヘ ル パ ー へ の メ ー ル に よ る 情 報
共 有 は 難 し く な っ た 。こ の 事 態 を 受 け 、来 年 2 月 よ り ス マ ホ ア プ リ に よ る 、
情 報 共 有 に 関 す る 新 制 度（ ID で ロ グ イ ン す る こ と に よ り 、情 報 共 有 す る システム）を導入する予定である。
※ BYOD と は 、従 業 員 が 個 人 の 端 末 を 業 務 で 使 用 す る こ と 。Bring YourOwn Device の 略 。
（２）ペーパーレス化は進んでいない。「サインをもらう必要がある」、「自治体 へ の 提 出 は 紙 」、「 ケ ア マ ネ と の や り と り は 紙 」等 の 理 由 に よ る 。但 し 、で き る 限 り PDF 化 し た い と 考 え て い る 。

65

●Ｋ事業所（社会福祉法人１

介護老人福祉施設

東京都

１ １ ５ 名（ 職 員 ）１ ３ ０ 名（ 利 用 定 員 ））

実際に生じた事故例と分析・対策等【人身事故】（１）自ら立ち上がって転倒した。「利用者にふらつきが出ているのに、自立のプランのまま更新していない場合」と「ふらつきが出てきたから見守りが必要なプランに更新しているにもかかわらず、見守りが不十分であった場
合」とがある。
（２）職員が介助中に転倒させてしまった。「片方の足を左側に倒したら、もう片方の足も自然について来る」というように、人の体の動きには流れがある 。そ の 流 れ に 沿 う だ け で 介 助 す る と 、た と え ば 骨 粗 し ょ う 症 の 方 の 場 合 、股関節が弱くなっているので、反対側の股関節がこの段階で骨折していることがある。
【物損事故】
物がなくなる。原則金品の持ち込みを禁止している。金品以外で持ち込んだ物品については、チェックリストへの記載後、持ち込んだ物品の写真と一緒に保管し、退所する際、全て照らし合わせができるようにしている。例外的に持ち込んだ財布については、中身は確認できないため、金庫に保管している。※併設のデイサービスでの事例である。

２

リスクの把握【利用者のリスク】（１）転倒防止目的でセンサーマットを使用しているが、センサーが鳴ってからかけつけてもあまり意味がない場合が多い。歩けるようにする事、落ち着
きがない人は落ち着けるにはどうしたら良いか考える事が重要である。夜の転倒事故については、昼間健全に動いてもらって、夜ぐっすり眠ってもらう事が大切である。
（２）誤嚥については、食べる時の姿勢、食事の形態、口の中に食べ物が残っているか等を必ず確認するようにしている。また、利用者本人のペースで食べてもらう事が大切である。
（３）全体的に大切なことは、利用者１人１人の覚醒状態をあげることである。
人間は水を飲むと覚醒するため、当施設では利用者１人に１日１．５Ｌの水を飲んでもらうようにしている。
【介護者のリスク】（１）同期同志で相談したり意見を聞いたりできる機会を確保するため、入社１66

年目、２年目は月１回外部講師による研修に参加させるようにしている。
そこで必ず月に１回は同期が集まる機会があり相談する場ができ、仲間意
識が強くなる。２年目以降、後輩ができることもあいまって、意識の違いが芽生える。
（２）２か月に１回リーダー面接がある。リーダー面接でモチベーションダウン
している職員に対しては、最初のリーダー面接からの面談表を上層部（係長、部長、施設長、室長）全員で共有し、必要に応じて上層部が順に対応している。面接していない上層部も、施設をラウンドした時に、モチベー
ションが下がっている職員に声かけをするようにしている。
（３）勤務シフトは早番、遅番、夜勤の３交代であるが、それぞれ定時で帰るよ
うにしている。やりきれなかった業務については、後続者が引き継ぎ、結果夜勤の間に帳尻が合うようになっている。引き継ぎ者同士の人間関係によって残業が発生したりする事もあるが、そのフォローは施設をラウンドして対象の職員に声かけをするようにしている。
３

事故が発生した際の報告、対応等【報告】（１）マニュアルは全施設共有のもの、サービス毎のもの両方ある。
（２）事故発生時は初動の対応がとても大切である。転倒したが痛みを訴えておらず、翌日までとりあえず様子を見るという場合でも、必ず利用者の家族へ報告するようにしている。
【検討・対応】
報告された事故は事故検討委員会で対策等を検討する。

４

その他【個人情報】（ １ ）PC 上 の デ ー タ は 、階 層 的 に 管 理 し て い る 。原 則 USB の 使 用 は 禁 止 し て いるが、使用できない状態ではない。
（ ２ ）FAX は 自 動 送 信 の 場 合 、１ 回 で 送 信 で き な い よ う 確 認 し て か ら 送 信 さ れ るようになっている。手動送信の場合、２人態勢で確認をして送信をするほか、ＦＡＸ自体が、１回送信先を入力し確認するような仕組みになっている。
【その他】（１）事故による利用者家族とのトラブル回避という観点から、日頃から利用者

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家族とコミュニケーションを密にとることが重要である。
（ ２ ）介 護 職 員 に は 原 則 直 接 介 護 の み 行 っ て も ら い 、シ ー ツ 交 換 等 非 直 接 介 護 は 、デイサービスの送迎の運転手などに行ってもらっている。

●Ｌ事業所（社会福祉法人１

介護老人保健施設

大阪

５９名（職員）１００名（利用定員））

実際に生じた事故例と分析・対策等【人身事故】
ソファから自力で立ち上がろうとし、「ひざ折れ」して転倒した。「ひざ折れ」の原因が「眩暈」なのか「ふらつき」なのかを分析した上、食生活から見直しを行った。
【傷害事故】
給茶機周辺の水滴や濡れにより、職員が滑って転倒した。床の材質を滑らないものにするなどの検討を行った。

２

リスクの把握【利用者のリスク】（ １ ） 利 用 者 の ア セ ス メ ン ト に 関 し 、 従 来 の MDS 方 式 か ら イ ン タ ー ラ イ 方 式へと転換した。これにより、利用者の転倒リスクを予知するだけではな
く 、 利 用 者 の ADL を 高 め る ケ ア プ ラ ン の 作 成 が 可 能 と な り 、 事 故 の 未
然防止に役立っている。
※インターライ方式
介護や支援を必要とする高齢者のアセスメント手法の一つ。インターライ方式のアセスメント表とケア指針に基づいて、検討すべき課題とその要因を整理し、解決を導く根拠のあるケアプラン作成へ結び付
け る こ と が 可 能 と な る 。 日 本 で 当 初 「 MDS(Minimum Data Set の 頭
文 字 )方 式 」 と 呼 称 さ れ て い た ア セ ス メ ン ト 表 の 改 称 版 。
（２）インターライ方式によるアセスメントは、タブレット端末により行われて情報共有が可能であり、ケアマネ、看護師、栄養士の専門家が検討を行 い 、 ADL の 向 上 に 繋 が る ケ ア プ ラ ン を 作 成 し て い る 。
（３）プライベートスペース（利用者の居室等）における事故防止目的で、離床センサーを導入した。ただし、センサーが感知してアラームが鳴るのは転倒後なので、事故を未然に防止することはできない。
（ ４ ） 事 故 の 未 然 、 直 前 防 止 の た め に は 、 各 利 用 者 を ア セ ス メ ン ト し て 、 ADLの状況や食生活、行動パターンなど全てにおいて把握する必要がある。

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（ ５ ）居 室 内 で の 転 倒 リ ス ク 軽 減 に は 、照 明 等 の 生 活 環 境 の 工 夫 も 重 要 で あ る 。
さらに、家具の配置を工夫し、転倒したとしても大事に至らないようにすることも重要である。
（ ６ ） リ ハ ビ リ 用 HAL を 利 用 し て 歩 行 訓 練 を 行 っ て い る 。 操 作 は 理 学 療 法 士に限り、１人の利用者に対して２人の理学療法士が前後でサポートして、事故リスクに対応している。
（７）重篤な事故に繋がる誤嚥等について、インターライ方式によるアセスメ
ントにより、危険を予知できるように取組んでいる。
（８）むせ込みの場合、状況は様々のため、リスク判断は難しい。経験の浅い職員で判断ができない場合は、ベテランの職員に確認してもらい、それ
でも難しい場合は看護師が対応する。むせ込みの状況に応じて職員でもタッピングを行う。
【介護者のリスク】（１）職員の腰痛に対する対応として、スライディングボードや腰に負担の掛からない介助方法の研修を実施している。
（ ２ ） サ イ バ ー ダ イ ン 社 の 腰 用 HAL を 導 入 し て い る が 、 利 用 者 を 持 ち 上 げ る
等の行為サポート時よりも、入浴時の着脱介助など、立ったり、座ったりを繰り返す作業や前かがみの姿勢が続く作業時の身体負担の軽減に効果がある。
（３）事故防止への取組は、介護経験の有無を問わず、入職後、３か月間の試用期間内に研修を実施する。危険を予知する力を養う訓練として、施設内の日常写真から、何処に危険が潜んでいるかを見つける、ということを行っている。
（４）入職者は経験の有無に関わらず、施設が実施する介護方法や介護に対する考え方を研修で学ぶ。管理者による面談を毎週実施し、到達度を図り研修の実施期間やカリキュラムを変更する。
【環境のリスク】
柔らかく、座面が低く長いソファは、楽な姿勢で腰かけることができる反面、利用者の立ち上がりを妨げかねず、身体拘束と同じになってしまうため、そのよ
うなソファは使わないようにしている。
３

事故が発生した際の報告、対応等【報告】（１）施設独自の事故発生報告書の様式が定められている。記述式ではなく、

69チェック式で簡便に報告できるようにしている。
（２）事故が発生すると施設長が受付窓口となり、直ぐに家族へ連絡をする。
事故に至らない「ヒヤリ・ハット」でも家族への連絡は行う。
【検討・対応】（１）事故発生後に事故を報告した介護職員の他、ケアマネ、看護師、栄養士
等の専門職が加わり、事故の検証を行う。また、インターライ方式のア
セスメントを行い、ケアプランの見直しを直ちに行い、事故の再発を防止している。
（２）事故検討委員会を２か月に１回開催して、職員間での課題の抽出と対応策を検討して情報共有を行うなどのフィードバックを行っている。
４

その他【個人情報】（ １ ）紙 媒 体 に つ い て は 、各 フ ロ ア ー ご と に 、鍵 の 掛 か る 書 棚 に 保 管 し て い る 。
（ ２ ）電 子 媒 体 に つ い て は 、イ ン タ ー ネ ッ ト ク ラ ウ ド 上 で 管 理 し て お り 、ID とPW の 他 、 個 人 認 証 を 行 っ て い る 。

●Ｍ事業所
（医療法人

１

介護老人保健施設

山口県

５８名（職員）８０名（利用定員））

実際に生じた事故例と分析・対策等【人身事故】
２９年度事故発生はインシデント転倒の１件のみであった。
※発生した事故を「薬剤」「チューブ」「転倒」「その他」「バルーン」と５つに分類して管理している。また、事故の内容・程度により、「インシデン
ト 」「 ア ク シ デ ン ト 」に 大 別 し た 上 、イ ン シ デ ン ト を ３ 段 階（ ０ 、１ 、２ ）、
ア ク シ デ ン ト を ４ 段 階 （ ３ a、 ３ b、 ４ 、 ５ ） に 分 類 し て い る 。 な お 、 ア ク シ
デント３b 以上は県に報告している。

２

リスクの把握【利用者のリスク】（ １ ） ア セ ス メ ン ト シ ー ト 、 ADL チ ェ ッ ク に よ り 、 利 用 者 の 状 況 は 把 握 す る 。
（２）認知症の利用者が多いので入所希望者も認知症の方が多い。認知症のレベ
ル を 測 る ツ ー ル と し て「 長 谷 川 式 簡 易 知 識 評 価 ス ケ ー ル（ HDS-R）」を 用いている。３０点満点で２０点未満は軽度を含め認知症といえる。

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（３）認知症の方だけのフロアーを設けている。入所者の精神的負担が少なくな
り、見守りもしやすくなった。

【介護者のリスク】（ １ ）専 門 家（ カ ウ ン セ ラ ー ）の 健 康 相 談 を 実 施 し て い る 。ま た「 何 で も 相 談 室 」を設置している。ストレスチェックも定期的に実施している。
（２）技能向上のため、グループ合同または施設個別にテーマ別の勉強会を定期的に実施している。
（ ３ ）安 全 衛 生 委 員 会 で 問 題 点 を 取 り 上 げ 、そ れ を 検 討 し 改 善 策 を 合 議 し て い る 。

【環境のリスク】
クッション性の高い床を導入している。

３

事故が発生した際の報告、対応等【報告】（１）緊急時のマニュアルを作成している。
（２）事故発生時は、自宅待機看護師にも連絡するようにしている。また、当該利用者のケガ、負傷、病状などは入所の際に提出のあった身元引受人に一報を入れるようにしている。
（３）入所申込書には緊急連絡先を３名記載してもらっている。
（４）ヒヤリハットについては、専用のノートに記載している。

【検討・対応】（１）ヒヤリハット報告内容は、翌日の朝礼時に発表している。発表のスタイル
は次のとおり。「黒板に内容を記載し内容報告」⇒「問題点の深掘と対策について論議」。
（２）再発防止に向けて、原因究明と未然の防止策を職員全員に周知している。

４

その他【個人情報】
個人情報は基本的に紙ベースであり、キャビネットに施錠した上、保管している。鍵は特定の管理者のみが管理している。

【その他】

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働きやすい職場環境づくりが介護事故回避にもつながると考えており、それを実践するようにしている。

●Ｎ事業所（社会福祉法人１

介護老人福祉施設

山口県

２ １ ０ 名（ 職 員 ）２ ２ ９ 名（ 利 用 定 員 ））

実際に生じた事故例と分析・対策等【人身事故】
転倒、誤嚥事例が、少人数で対応しているユニットケアで時々発生している。

２

リスクの把握【利用者のリスク】（１）アセスメントシートにより、利用者の状況を把握している。
（２）入所前のリスク説明が重要という観点から、利用者家族とも面談を複数回重ねて説明に努めている。また、信頼関係構築のため、ご家族には施設によく顔を出してもらうようにお願いしている。

【介護者のリスク】（１）体調が悪いのに無理して出社することの無いように平素より指導している。
また、家族で風邪などひいているときはいくら本人（介護職）が元気でも出社させないようにしている。
（２）外部研修に月 1 回は行かせている。

【環境のリスク】
バリアフリーにして転倒リスクは無いようにしている。

３

事故が発生した際の報告、対応等【報告】（１）緊急時のマニュアルを作成し、職員に配布している。
（２）報告は施設ごとに行っている。

【検討・対応】
原因究明、対応策は法人内で共有している。プロ意識の欠如が原因であるとの意見が多く、やはり人材育成に力を入れるべきであると認識している。

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