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INSS JOURNAL,Vol.17(2010),pp276-294

米国原子力発電所での安全文化改善活動事例に対する考察
Study on Examples of Safety Culture Enhancing Activities at U.S. Nuclear Power Stations
一木

邦康（Kuniyasu Ichiki)＊ 1

要約 2002 年に米国デービスベッセで発生した原子炉上蓋損傷事象を契機に，2006 年 7 月以来規制当局である NRC は，原子力発電所（以下，発電所という）の検査（Reactor Oversight Process）での指摘事項から安全文化に関する問題要素を抽出する活動を実施している．この安全文化の概念は以前から存在するものであるが，発電所の安全文化を評価する活動はほかに例がみられない．そこ
で，米国のこのような活動を対象として分析を行い，国内の発電所における安全文化の醸成を図る
上で有用な手掛かりを得るための検討を行った．NRC による指摘状況に対する分析の結果，どの発電所も検査指摘件数に目立った増減はないが，発電所間で指摘件数に相当の開きがあり，安全文化の様子は明らかに異なると考えられる．一方，訪問調査した発電所では NRC の指摘に関わる問題
点について改善するために様々な努力を払っており，その具体例としては，CAP（是正措置プログ
ラム;Corrective Action Program）の運営改善，職員による懸念事項の伝達手段の多様化などがある．このような活動は，発電所内部において必要な情報伝達が良好になされることを目指しているものと考えられる．その結果として，発電所内の不具合や業務の支障となっている案件が速やかに解決されるようになっていき，そのことは，単にトラブル件数の減少ということだけではなく，発電所内での信頼感の醸成という効果も伴い，安全文化の醸成に大いに寄与するものと考えられる．
キーワード

安全文化，原子力発電所，傾向分析，NRC，原子炉監視プロセス

Abstract
After the wake of the incident of reactor vessel head degradation at Davis Besse in
2002, the NRC, the regulatory body in the U.S., included extraction of safety culture (SC) related
elements from every failure into its inspection scheme of Reactor Oversight Process, since July
2006. The idea of SC itself was established some time ago, though, there are very few similar
examples of such evaluation so far. This study is an attempt of making analyses on various activities
with regard to SC in the U.S., to gain useful knowledge for considering the way to improve stationʼs
SC in Japan. Despite the fact that the numbers of inspection findings at stations are generally seen as
unchanged, it is obvious that there are substantial difference in the number of the NRCʼs findings byeach station. This appears to show that the condition of SC may largely different by stations. At
several stations which accepted our investigation, those staff have made serious efforts to correct
their area for improvements which were pointed out by the NRC. Such examples include improving
management of their Corrective Action Program and establishing various measures to enabletransmitting employeeʼs concerns. It is thought that such activities aim to achieve efficient transferof vital information among the station. This kind of activities should help every station solve various
deficiencies in equipment, and also remove any obstacles in its communication. Their effort seem toresult in not only the decrease in number of trouble but also much enhancement of mutual trust
among the station, which would contribute to the great advance in their SC.
Keywords

1.

safety culture, nuclear power station, trend analysis, NRC, Reactor Oversight Process

本研究の目的

事象を契機に，従来から行われている原子力発電所（以下，発電所という）に対する監視活動（Reactor

米国の原子力規制委員会（NRC）は，2002 年にデOversight Process；ROP(1)）の枠組みに追加して，

ービスベッセ発電所で発生した原子炉容器上蓋腐食

2006 年 7 月から発電所の運営における安全文化 (注)＊ 1 (株)原子力安全システム研究所 技術システム研究所(注) 1986 年に発生したチェルノブイリ原子力発電所事故を受けて，同年 9 月に国際原子力機関（IAEA）における国際原子力安全諮問グ
ループ（INSAG）が発行した報告書(2)の中で提唱された概念．

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図1

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ROP で定義された分野横断的局面に関する問題点に対する評価活動を開始した．具体

2. NRC による発電所の安全文化評価

的には，ROP における指摘事項の不具合の原因に介在する安全文化の要素を抽出し，その出現頻度が高

2.1

ROP

ければ，安全文化上の問題点が存在するとする考え方に基づいている．このような NRC の活動は，米NRC が米国の発電所に対して行っている ROP と国の各発電所における安全文化に対する意識を否応

は，安全に関する監視分野の階層分けを行った上で，なく高める効果を及ぼしていると考えられ，実際にリスク上の影響の大きさを考慮して安全上の重要度

多くの発電所が NRC の指摘に対し改善活動を実施を判定するプログラムである．監視分野として 7 分しているところである．NRC の安全文化面に関する野が定義されており，その各分野に対して NRC は発電所に対する指摘の内容は，もともと IAEA や発電所の運営における様々な面（プラント設計基準

INPO（米国の原子力発電運転協会）が提唱した安管理，検査等保守作業，手順書内容，リスク評価，

全文化の要素に関する概念をもとにして定めた定義

オペラビリティ判断，改造，サーベランス試験，放（Cross-Cutting Aspect；「分 野 横 断 的 局 面」（図 1

射線管理，是正措置プログラム，訓練等）での妥当(2)））に従うものであるため，NRC による指摘事項

性を評価するとともに，機器健全性を表す性能指標の内容もまた安全文化の要素をある程度整理した上の監視を行っている（図 2）．ROP における基本検で表現されたものとみなすことができる．

査（Baseline Inspection）は実質的には連続的な監

本研究においては，NRC による検査結果を追跡

視によるものであるが，四半期毎に検査結果の報告

し，収集，分析することにより，米国発電所の安全書が発行されている．検査で不具合が指摘された場

文化に関する状況を把握するとともに，発電所で実合，その内容が重大とみなされれば，検査頻度の増際に行われている安全文化醸成のための様々な活動

加や検査プログラムの強化として監視強度にフィーの実例を現地訪問により調査，分析し，これらの成ドバックされる．

果を統合することによって，国内原子力発電所にお発電所の ROP の検査における指摘状況が比較的いて安全文化の醸成活動の具体策について考える手良好である場合，その発電所は基本検査のみを受け掛かりを得ることを目的としている．

る．指摘事項は全て発電所の是正措置プログラム（CAP；Corrective Action Program）で処理すべき278

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図2

NRC の ROP による検査指摘事項における安全文化要素の評価とされており，その状況を NRC 検査官が確認して分野横断的局面のうち「ヒューマンパフォーマン

いる．発見された異常が重大である場合，検査の追ス」と「問題点の特定と解決」に関する要素につい加，情報提出要求の発出，検査プログラムの強化，ては，過去 1 年間の検査で出された指摘事項で関係

安全文化に関する第三者評価の実施が要求され，プした同一の分野横断的事項の累積件数が 4 件以上にラント停止が命じられることもある．

なった場合，その事項は「本質的な分野横断的事項」

このような ROP による評価結果は毎年，年間評（Substantive Cross-cutting Issue）であると指摘さ価書（Annual Assessment Letter）や，第 2 四半期

れ，事業者の改善の取組みが求められることになる．

終了時の中間評価書（Mid-Cycle Performance Re-「安全意識の高い職場環境」（SCWE；Safety Con-view）として公表される．これらは個々の発電所に

scious Working Environment）に関する要素につい対し，以降の検査実施計画を通知するためのものでてはこのようなルールは明確ではないが，これまであるが，発電所で「本質的な分野横断的事項」が見の検査で指摘された事例はほとんどない．

出された場合には，それに関する発電所に対する評
価も述べられている．この指摘がなされた場合，以2.3

ROP の検査結果の公開後の検査で同項目に属する指摘件数が減少するか，プラントのパフォーマンス改善として効果が現れてNRC の規制活動に関する情報は，発電所のセキュいると NRC が判断するまで，発電所は継続して監リティに関するもの等を除き，その内容はホームペ視される．

ージ(3)で公開されている．ROP の検査や評価は検査マニュアル(1)に基づいて行われるもので，各発電所

2.2

ROP における安全文化の評価に対する検査において検査官個人の主観が過大に反映されることは考えにくい．そこで本研究において

ROP の検査では，個々の指摘事項は 9 つの「分野は，米国の各発電所の安全文化の実状は ROP の検横断的局面」をさらに細分化した 27 の小項目のどれ

査における NRC による指摘の状況に公平な結果とに最も関連しているかも評価される．最も寄与の大して表れているものと仮定して分析した．

き い 要 素 が「分 野 横 断 的 事 項」（Cross-cutting
Issue）として抽出されている．

279

3. NRC による指摘状況の分析

分野横断的局面に属する 27 の小項目毎の指摘件数（2008 年に実施された検査）を図 5 に示す．最も指

3.1 指摘された分野横断的事項の傾向分
析

摘頻度の高い項目は，「資源」の「正確な文書」（文書，手順書，作業文書，機器の表示を正確に維持すること）に関するものであり，記載が不適切な手順

2007 年以降の ROP の検査結果において，1 発電書が原因となって生じた不具合が多数指摘されてい所あたりの分野横断的事項の指摘件数の推移を図 3る．

に示す．指摘件数には全体として目立った増減はな「正確な文書」に関しては 2007 年に実施された検く，発電所 1 四半期あたりの指摘件数は平均で約 2

査でも多数の指摘がなされている．この状況は，手件で推移している．米国全体としては特段の件数の順書類の記載不良が職員に発見されておらず，この変化はみられない．

ような記載間違いのある手順書類を使って作業，操指摘された分野横断的局面毎の比率を図 4 に示す．

作が行われたために発生した不具合が多いことを示「作業慣行」と「CAP」が過半数を占め，各局面のしている．実際には各発電所では不適切な手順書類

指摘件数の指摘件数全体に占める割合に目立った変を都度修正しており，不具合が放置されているわけ

化はない．

ではない．しかし発電所が有する手順書等の分量は䟺௲䠁Ⓠ㞹ᡜ䟻
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図3

ROP の検査における 1 発電所あたりの分野横断的事項指摘件数平均の推移

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図4

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各発電所が各年に受けた分野横断的局面に属する指摘件数の比率の推移

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図5

各発電所が 2008 年に受けた分野横断的局面に属する指摘事項の項目別件数分布

極めて膨大であり，これら全ての記載不良を抽出し3.2て完全なものとすることは現実的には非常に困難で本質的な分野横断的事項の指摘に対する傾向分析

あると思われる．
本質的な分野横断的事項の存在を指摘された発電

したがってこの小項目に関する指摘件数は容易に所の数の推移を図 6 に示す．この発電所数にはこれ減少しないと予想される．

まであまり大きな変化がみられなかったが，2009 年末のデータでは指摘された発電所数はやや減少した．
このことについて，発電所の安全文化の変化との関連では，現状では明確な知見を示すデータはなく，㻔㻛㻔㻙䠃㡧┘䛴䜅䛴ᣞᦤ㻔㻗々ᩐ㡧┘䛴ᣞᦤ

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図6

本質的な分野横断的事項指摘を受けた発電所数の推移㻕㻓㻓㻜㻃ᖳᮆ

281

今後さらにその推移を追跡し分析していく必要があ

わけではない．実際，過去 12ヶ月間の指摘件数が一る．

時的に 3 件以下に減少して NRC から改善があった

このような指摘の継続期間の状況を，図 7 に示す．

と認められたにもかかわらず，その後同じ小項目に多数指摘されている小項目は，「資源」の「正確な文関する指摘が複数発生したため，本質的な分野横断書」が最も多く，「CAP」の「解決策の決定」，「意的事項として再度指摘された発電所もある．

思決定」の「保守的判断」，「作業慣行」の「過誤防止」と「手順遵守」が続いている．

NEI（原子力エネルギー協会）は，ROP の検査のほか，業界内レビュー活動や職員懸念提起活動など

本質的な分野横断的事項が長期間継続して指摘さも含めた「原子力産業界の安全文化プロセス」(4)をれた発電所はそれほど多いわけではない．多くの場提案している．これは ROP の検査のみでは発電所

合 2 年以内に運営の改善が NRC に認められ，指摘の安全文化の真の姿を捉えることはできないため，が解除されている．なお，「作業慣行」の「過誤防より多面的なデータを総合することによって安全文

止」や「手順遵守」，「CAP」の「解決策の決定」と化の現状を捉えていくべき，という米国の原子力発「是正措置」では指摘が長期間継続する例もあった．

電業界の認識に基づいてとりまとめられたものであ

なお，図 7 からは直接読み取れないが，本質的なる．

分野横断的事項の指摘は同一の発電所において継続しているのではなく，指摘された発電所は実際には入れ替わっている．図 4 に見られるように分野横断

3.3

指摘件数の少ない発電所と多い発電所

的局面毎の指摘件数の比率それ自体はほとんど変化
していないことを併せて考えると，「本質的な分野横

各発電所が NRC から受けた分野横断的局面に属断的事項」の指摘それ自体には，発電所の安全文化する指摘の件数の状況（図 8，図 9）を見ると，指摘の状態に関する実質的な意義が必ずしも存在してい件数が少ない発電所と多い発電所とが存在している．

るわけではない可能性もある．

指摘件数が少ない発電所ではどの四半期でも指摘件

NRC は「本質的な分野横断的事項」の判定につい数がゼロかごく少数にとどまっているが，指摘件数て，過去 12ヶ月間の同一の分野横断的局面に関するが多い発電所ではほとんどの四半期で 4〜5 件以上の指摘件数が 3 件を超えているかどうかをクライテリ

指摘事項を受けていることが多い．指摘件数の多少アとしているが，明確な根拠に基づいているというにかかわらず，各発電所が各四半期に受ける指摘件

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図 7 本質的な分野横断的事項指摘の継続期間

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図 8 指摘件数の少ない発電所における件数の推移
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図 9 指摘件数の多い発電所における件数の推移

数のレベルはほぼ変わらずに推移している．

地方局Ⅱの管内では，同じ運転会社に属する発電所が比較的隣接して立地しているケースが多い．こ3.4 NRC 地方局毎の指摘件数の違いの状況は，地方局Ⅳ管内とは逆に，他の発電所とのパフォーマンスの差をより強く意識する要因となる．

図 10，11 に，2007 年〜2009 年第 2 四半期の ROP

実際に地方局Ⅱ管内の運転会社においては，NRC にの検査における，各発電所毎の指摘件数の累計を一よる指摘件数の平均が少ないことが顕著にみられる

覧として示す．

（図 13）．

NRC 地方局ⅠやⅡの管内では指摘件数の少ない発

近接立地している発電所で，NRC の指摘件数が低電所が多くみられる．その一方，地方局ⅢやⅣの管くなる傾向があることについては，実際に発電所相

内では，指摘件数が全米平均を超える発電所が多い．

互で情報交換を行うなどによる運営の改善がなされ指摘件数の累計が目立って少ない（例えば 12 件以ていることが推定される．具体的なメリットとして，下）発電所に着目すると，その周囲に他の発電所が特定の課題を解決するためのベンチマーキング調査

近接して立地していることが多い．

や不具合の対処方法に関する情報の共有といった活

NRC 地方局毎でみた発電所の指摘件数累計の分布動が容易になることが考えられる．

を図 12 に示す．地方局ⅢやⅣでは指摘件数が 30 件

昨今はインターネットや電子メールを利用すれば，以上の発電所の数が地方局ⅠやⅡよりも多い．また

距離に関係なく情報を伝えることは可能になった．

地方局Ⅱでは全体的にも指摘件数が少ない．

しかし，実際に業務上の困難に直面した場合，それ平均的な指摘件数が多い地方局Ⅳの管内が他の地を解決するためには，改善活動に関する具体的な情方局と異なっている点として，管内の発電所が比較

報，改善活動の実現が可能となった前提条件など，的離散して立地していることが挙げられる．このよ

詳細な情報を交換し，具体的内容に関する質疑応答

うな状況は，各発電所が，そのパフォーマンスを他が必要になる．このような情報交換は，電子メールの発電所と比較しようと考える機会を少なくするでのような非対話的な手段によっては目的の達成が容あろう．

易ではない．同じ運転会社に属する隣接した発電所

283

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Vermont Yankee (10௲)

䟺ධ⡷ᖲᆍ䠌 19.5௲䟻Susquehanna (16௲)(䈓)FitzPatrick (17௲)( 5௲)Millstone (18௲)
Pilgrim (20௲)
Indian Point (26௲)
Oyster Creek (25௲)
Hope Creek (22௲)
Salem (17௲)
Peach Bottom (13௲)
Calvert Cliffs (24௲)
Seabrook

Nine Mile Point (19௲)(䈓)

Ginna (12௲)
Limerick (11௲)
TMI (12௲)
Beaver Valley (15௲)

North Anna (14௲)
Surry (14௲)(䈓)

McGuire (18௲)

NRCᆀ᪁ᑻ䊗

Catawba ( 9௲)Watts Bar (11௲)
Sequoyah ( 5௲)Entergy ♣Exelon ♣First Energy ♣Progress ♣Southern Nuclear ♣Duke ♣TVA ♣ฉౚ䠌

NRCᆀ᪁ᑻ䊘(䈓)HarrisBrunswick
Robinson(䈓䠍 ≁䛱௲ᩐ䛴ᑛ䛰䛊Ⓠ㞹ᡜ)

Summer
VogtleHatch

Grand Gulf (42௲)
(䈓)

( 9௲)
(14௲)
(13௲)
( 9௲)
( 4௲)
( 8௲)

(䈓)

St Lucie (16௲)

Browns Ferry (24௲)

Turkey Point (17௲)

Farley ( 6௲)
Oconee (11௲)

Crystal River ( 7௲)

図 10 NRC 地方局Ⅰ，Ⅱ管内の発電所の指摘件数の累計䟺ධ⡷ᖲᆍ䠌 19.5௲䟻NRCᆀ᪁ᑻ䊚

NRCᆀ᪁ᑻ䊙Monticello (16௲)
Prairie Island (29௲)
Duan Arnold (19௲)

Columbia (22௲)

Kewaunee (28௲)

Diablo Canyon (23௲)

Point Beach (44௲)
Palisades (26௲)

San Onofre (37௲)

Cook (17௲)

Palo Verde (40௲)

Perry (45௲)
Davis Besse (16௲)
Byron (20௲)
Dresden (24௲)
Braidwood (18௲)(11௲)
Quad Cities (32௲)
Clinton (15௲)
LaSalleFort Calhoun (17௲)
Cooper (35௲)
Wolf Creek (46௲)
Callaway (28௲)ฉౚ䠌Comanche Peak (21௲)
South Texas (18௲)
River Bend (20௲)
Waterford (21௲)

Entergy ♣Exelon ♣First Energy ♣(䈓䠍 ≁䛱௲ᩐ䛴ᑛ䛰䛊Ⓠ㞹ᡜ)

図 11 NRC 地方局Ⅲ，Ⅳ管内の発電所の指摘件数の累計

(䈓)

284

NRC 検査官個人の主観が発電所毎の指摘件数に大きく影響しているとは考えにくく，各発電所における指摘状況は，その安全文化の状況に関する一面を示しているものと考えられる．

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3.5

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NRC 各地方局の発電所の累計指摘件数の分布（2007 年〜2009 年第 2 四半期）

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の影響が及ぶことも考えられる．そこで 2007 年とと，同期間における原子炉トリップ事象件数との関係について比較を行った．その結果を図 14 に示すが，本質的な分野横断的事項の指摘状況と原子炉トリップ頻度との間には明確な関連はみられなかった．
ROP の検査では各発電所における様々な性能指標（PI）も検査されているが，このような PI について係がないようであり，発電所の安全文化上の側面に

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ついては，やはり発電所の運営に関わる個々の事例
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トラブル発生頻度などプラントの運営状況に何らかも分野横断的局面に関する指摘の状況とはあまり関㻝㻜 䠄㻟Ⓨ㟁ᡤ䠅㻭♫

発電所が安全文化上の問題を抱えている場合には，2008 年の本質的な分野横断的事項の指摘件数合計

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図 12

ないし評価結果について分析していく必要がある．
䟺᳠ᰕ⤎ᯕビ౮᭡(CY2007䚮2008)䚮஥㇗㏳▩(NRC Web)䛑䜏ฦᯊ䟻
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㻔㻕

各運転会社毎の発電所平均での累計指摘件数

であれば，共通の組織構成，手順書，業務手順，社
内用語が使えるといった意思疎通上の利点があるた
め，課題解決は容易になる．隣接した発電所に対し

ཋᏄ⅌䝌䝮䝇䝛஥㇗௲ᩐ

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図 13

本質的な分野横断的事項の指摘件数と原子炉トリップ頻度との関連

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くなる．従ってこのような環境を活用できる発電所

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易になる利点を有する．
このように，地方局Ⅱ管内の発電所で NRC の指

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ては運転会社本社においても状況の把握がやりやすにおいては，発電所の運営を改善することがより容㧏䛊䝌䝮䝇䝛㢎ᗐ

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図 14 各発電所の本質的な分野横断的事項指摘件数と原子炉トリップ件数の比較

摘件数が少ないことについては，特に有利な背景が存在していると言える．さらに，NRC 地方局Ⅱ管内には INPO（アトランタ）があり，地理的に，その3.6 NRC による指摘状況に対する分析の総括活動に関与することが容易であることも発電所の運営改善に有利な材料となっている．

NRC による分野横断的局面に属する指摘の件数

なお，発電所毎で指摘件数のレベルが異なり，は，各発電所とも目立った増減はみられず，発電所

NRC 地方局毎でも発電所指摘件数累計の分布にかな

における様々な改善活動の成果として明確には表れりの違いがある（図 12）ものの，ROP の検査が同ていない．個々の発電所では，NRC によって本質的一の検査基準によって行われている事実を鑑みると，な分野横断的事項が解消したと判定された例もあり，

285

発電所における改善の取り組みは実際に有効であっ䟺྘Ⓠ㞹ᡜ䛴᳠ᰕሒ࿈᭡ (2008ᖳ➠1ᄿ༖᭿䡐 2008ᖳ➠4ᄿ༖᭿)䜘ฦᯊ䟻

た可能性もある．しかしながら，NRC による指摘件
数それ自体の推移を見る限りでは目立った変化がみ㻔㻕㻙られないため，発電所の安全文化が実際に改善されಕᏬషᴏ୕䛴኶ᩃ㐘㌷᧧ష୕䛴኶ᩃ⟮⌦䚮ᮐ୕ᴏຸ➴ているかを論じることは時期尚早と考えられる．
NRC による指摘件数のレベルは発電所によって大䠠䠏䚭㻗㻚㻕

きな違いがあるが，NRC 地方局Ⅱの管内の発電所の㻕㻗㻗

指摘状況に着目した場合，同じ運転会社に属する隣接した発電所においては，共通の組織構成，手順書，業務手順，社内用語が使えること，隣接した発電所

㻔㻓㻕に対しては運転会社本社としても状況の把握が容易

図 15であることといった有利な点があり，課題の解決はNRC の指摘を受けた失敗の状況別頻度

より容易になる．このような要因によって，この管内の発電所は指摘件数が少ない傾向がある可能性が報の活用が積極的に行われてきており，このようなある．

背景も存在しているものと考えられる．

なお，本質的な分野横断的事項の指摘の有無につ国内の発電所では，リスク評価や技術的評価の結いて，原子炉トリップなどのトラブル頻度との関連

果の不良に対して検査で指摘がなされる例はほとんはみられず，発電所の安全文化の改善について既存

どなく，米国と国内の大きな相違点のひとつとしてのデータから把握することは困難と言える．

表れている．

4.

ステップを対象になされたかを分析した結果，「手ROP の検査において，指摘事項がどのような作業

ROP の検査指摘内容に対する更なる分析順」（作業実施中の失敗）が最も多く，「計画」（作業
計画自体の失敗）を上回っていた（図 16）．これは，ROP の検査における指摘結果そのものの分析によ

作業計画時よりも現場作業そのものにおいて過誤がっては，安全文化醸成の具体策に関する手掛かりは発生しがちであることを示している．この分析結果得られなかった．そこで，指摘事項に関してより具は，NRC による分野横断的局面に属する指摘のうち体的な状況を把握するため，2008 年の検査報告書の「作業慣行」の局面に属する項目（過誤防止，手順の記事についてさらなる分析を行うこととした．

遵守，作業の監督）の件数が多い（図 5）ことと関連していると考えられる．また現場作業では保守不4.1 指摘された失敗の状況に関する傾向
分析

良が運転不良よりも多い．
ROP の検査で指摘されている事項は，国内トラブ
ル情報と比べると管理，机上業務に関する不具合件

ROP の検査における指摘事項から，どのような作数の割合が多い点が特徴である．

業が指摘対象となったかについての傾向分析を行った（図 15）．指摘事項の半数以上（約 52％）は保守作業上の失敗に関するものであった．運転操作上の4.2指摘された業務の複雑さに関する傾向分析

失敗に関する指摘は約 22％，リスク評価，設備の技術的評価，放射線管理などの管理，机上業務に関する指摘は約 27％を占めている．

ROP の検査において，指摘された不具合のうち「業務の複雑さ」に関する分析を行った（図 17）．指管理，机上業務等に関する指摘においては，リス

摘された事項では，「不十分な検討」（作業，操作のク評価が妥当でないことに関するものが比較的多く実施にあたってその妥当性が適切に検討されていなみられる．具体的には，設備の機能健全性評価におかったもの）に分類される件数が最も多いが，「不完ける前提条件の誤り，不適切な判定基準，異常に対全な作業，操作」（作業，操作そのものが完全に実施する想定対応時間が妥当でないこと，などの指摘事されなかったもの）や「不十分な確認」（作業，操作項がある．米国では 1990 年代後半以降からリスク情が確実に実施されているかが適切に確認されていな

286

䟺྘Ⓠ㞹ᡜ䛴᳠ᰕሒ࿈᭡(2008ᖳ➠1ᄿ༖᭿䡐2008ᖳ➠4ᄿ༖᭿)䜘ฦᯊ䟻
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図 16 NRC の指摘を受けた失敗の作業ステップ別頻度䟺྘Ⓠ㞹ᡜ䛴᳠ᰕሒ࿈᭡(2008ᖳ➠1ᄿ༖᭿䡐2008ᖳ➠4ᄿ༖᭿)䜘ฦᯊ䟻
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図 17 NRC 指摘を受けた作業の複雑さに対する分析

かったもの）に分類される件数と比べて目立った差はなく，明確な傾向はみられない．

4.3

指摘された失敗に対する更なる特徴の抽出「不完全な作業，操作」や「不十分な確認」にあたる不具合は，多くが定型的な（ルーチン）作業に関上記のほか，ROP の検査における指摘事項からさするものであると言えるが，このような不具合を低らに何らかの知見を抽出する試みとして，「情報伝達減するためには，作業員の基本的な能力（知識，能不良」，「問題点放置」といった要素に着目して，そ力，確認の習慣など）を向上させていく必要がある．

れらの要素が指摘事項に含まれている割合を分析しこのような不具合件数の割合が決して少なくないとた（図 18）．その結果，全指摘事項のうち約 4 分の 1

いう現状は，教育や訓練を通じた作業員の能力向上の情報にこのような要素が含まれていた．その他のがパフォーマンス向上のために重要な意味を有して情報においては具体的な特徴を有すると認められるいるという事実を示すものである．

記事はみられなかった．
「明らかな情報伝達の不良」は不具合の約 18％を

287

占め，その具体例としては次のようなものがある．


改訂すべき手順書の放置



部門間（運転員と保修員）の作業上重要な事

4.4

ROP の検査指摘内容に対する更なる分析の総括以上の分析結果をまとめると次のとおりとなる．

項の伝達漏れ

異常な兆候を報告しなかったこと

保守作業や運転操作に関して，現場作業中に発生した失敗が多い

情報伝達が適切になされなかった原因としては，

 「不完全な作業，操作」や「不十分な確認」に

作業者個人の不注意も当然挙げられようが，監督者分類される失敗の件数は多く，教育や訓練にが作業者に十分な知識や時間的余裕を与えていなか

よる作業員の能力向上には重要な意味がある

ったといった組織的な要因が関与している可能性も 「情報伝達の不良」によって発生した失敗件数ある．しかしこのような側面に踏み込んだ詳細な情は多く，その割合は少なくとも全体の 18％を報の分析は，原情報に含まれていないため実施でき超えるなかった．同様に，「明らかな情報伝達の不良」に分
類できなかった不具合についても，実際には情報伝

5.

米国発電所訪問による安全文化醸成活動の実態の調査

5.1

訪問調査

達の不良が関与していると想像される情報も多数存在している．こうしたことから，情報伝達の不良によって発生する不具合は実際にはかなりの数に上るものと考えられる．
「問題点の放置」は不具合の約 6％であり，具体例

米国発電所で行われている安全文化醸成活動の実態を調査するため，2008 年と 2009 年に米国の発電としては次のようなものがあった．

所（または本社）7 箇所を訪問した（図 19）．調査先

決定された対策に関する文書化が適切に行わでは，NRC による分野横断的局面に関する各項目にれなかったこと

関して，米国発電所で実際に行われている活動や，数年前に発見された気象観測装置の不具合にその効果に関する所見についての説明を受けた．

対する対策が忘れ去られていたこと

5.2
このような不具合の事例の割合はそれほど多くな

ヒューマンパフォーマンス（HP）
に関する改善活動例

いが，これは米国の発電所では CAP におけるバッ
クログ（処理遅延案件）低減が意識されていること

5.2.1 「意思決定」，「作業慣行」

が背景にあると考えられる．
「意思決定」，「作業慣行」に関する改善で注目される取り組みの例としては次のようなものがある．
䟺྘Ⓠ㞹ᡜ䛴᳠ᰕሒ࿈᭡ (2008 ᖳ➠ 1ᄿ༖᭿䡐 2008 ᖳ➠ 4ᄿ༖᭿ )䜘ฦᯊ䟻㻛㻗

部下の作業に密着して観察し助言する慣行

INPO「安全文化の原則」(5) の日常的な意識
啓発（発電所内の至る所に掲示物を掲示）㻕㻙䠠䠏䚭㻗㻚㻕

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データと比較して改善する取り組み

プラントの系統状態を把握する日常ミーティ
ングの実施



意思疎通の専門家を配置し，意思疎通改善の
効果を追跡

㻖㻙㻕

図 18

不安全事例をデータベースで共有し，CAP のNRC の指摘を受けた失敗に対するさらなる分析「作業慣行」に関する面での改善活動については，

288

Susquehanna
Quad Cities
LaSalleSalem, Hope Creek
Calvert Cliffs

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Browns Ferry
ExelonTVA
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PSEG
Constellation
Duke

図 19

訪問調査先

教育，訓練や事例研修といった例は国内でも一般的

5.2.2

「資源」

に行われており，それほど目新しくないと感じられるかもしれない．しかし，より踏み込んだ対応とし記載が不適切な手順書等の是正活動そのものにつて，不安全事例の情報をデータベースに入力したう

いては，特筆すべき事例はあまり収集できなかった．

えで CAP の活動に含め，このようなごく軽微な事ある発電所では，手順書を作業着手前，作業完了後項であっても是正措置を検討すべき対象として捉えの 2 回，それぞれ記載内容のレビューを行うことにている実例もあった．国内発電所においてもハッ

よって，改善点を抽出する取り組みを行っていた．

ト・ヒヤリ事例を冊子として配布し周知している例

ROP の検査において，「資源」に関して最も多い指があるが，米国の発電所ではこのような情報につい摘は「正確な文書」に係るものであるが，発電所をても所内で単に「流しておく」だけではなく，問題運営するための文書の量は膨大であることから，その芽をつみ取ろうとする積極的な対応が特筆される．

の改善のためには地道な努力の継続が要求される．

な お，訪 問 先 の 米 国 の 発 電 所 で は ど こ で も，
INPO による「安全文化の原則」に関する掲示物，配布物が多用されていた．これは単なる発電所個別

5.3

問題の特定と解決（PI&R）に関する改善活動例のスローガンや標語とは違い，INPO という米国の各発電所が共通して深く関与する組織によって常に

5.3.1 「CAP」

発信されている概念であり，職員の勤務先発電所が変わったり，発電所上層部の異動があっても変わる

米国の多くの発電所では，業務上重要な情報（業ことのない，一貫した目標として認識されている可務に障害を及ぼしている事項を含む）が確実に必要能性がある．このように明確化された方針が変わるな職位に届けられるべきこと，そのような情報を発ことなく継続的に発信されているということも，活信しても無駄にならないという信頼感，というもの

動の特徴として特筆すべき点である．

が確保されることが重要である，ということが強く

INPO では原子力発電所のトラブル情報の発信や意識されている．CAP の活動においてはこのような

ピアレビュー活動を行うだけでなく，職員の教育訓効果が期待されており，多くの発電所で改善が実施

練，管理者に対するワークショップ開催等の活動をされている（典型的な例を図 20，21 に示す）．

行うなど様々な情報を発信している．このような発「CAP」に関する改善について注目される取り組

電所外部からもたらされる多様な良好事例等を取りみの例としては次のようなものがある．

入れ，業務改善を行う例が多くみられた．

289

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図 20 米国発電所における CAP 業務フローの例

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図 21 不具合報告に対する優先付けの考え方の例



請負会社に対しても CAP データベース

理項目についてそれぞれ担当者が分担して処への入力を契約上義務付け

理するとともに，安全推進委員が処理状況を

不具合報告をデータベースにより処理（処理

追跡管理）

手順を定め，入力された情報を約 50 項目の処報告された不具合につき，人的過誤，組織要290

因，労働災害，被ばく，機器信頼性などの面

他発電所のベンチマーク訪問の結果取り入れられたでの傾向分析を行い，INPO による目標値と良好事例のひとつである．

比較して問題点（パフォーマンス・ギャップ）を抽出

米国発電所における CAP の活動は，第一線の作業員から経営層に至るまであらゆる職位の職員が関処理が遅延している案件は，発電所駐在役員

与している．また CAP の運営効果について頻繁な（Vice President），原 子 力 担 当 重 役（Chief

レビューが行われ，直接，間接に多くの労力が投入

Nuclear Officer）に報告されており，状況にされている．このような状況は，発電所内の各職員

応じた経営層からの資源投入が行われる（エに対して改善活動を推進する動機付けとなっている

スカレーション・プログラム）と見受けられた．具体的には，困難な目標を達成するために重要であるといわれている(6)次の要素を含

図 21 の例のような，不具合に対する対応優先度をんでいる．

決める手順における狙いは，特に以下の点に関する判断の迅速性を確保することにあると考えられる．


職員が不具合の存在に対して敏感になること



改善活動に対して経営層による誘導（動機付け，支援）があること

プラントのオペラビリティ（安全系機器の機能健全性への影響の有無）



保守規則の変更の要否

プラント運転に対する安全上リスクの評価

以上のように，CAP の活動は，発電所の職員による懸念事項の表明に対し，組織として速やかな措置を行うためのしくみのひとつとして重視されており，

なお，米国の発電所では，CAP で扱う対象とされ組織に対する職員の信頼感を向上させることに寄与る不具合の範囲が広く，ある発電所の CAP 手順書

している効果は大きいと考えられる．近年では組織において明示されている具体的な例としては，図 22の能力を向上させることが重要であるという認識かのようである．このように，米国の発電所で CAPら多くの考え方が提唱されているが，組織能力を向の活動では，国内発電所における類似の活動例とや上させるために必要といわれている(7)次のような要や異なり，扱う範囲の不具合に対する定義がかなり素についても，CAP の活動は組織を活性化させる効

広く規定されている．それだけに，CAP において起果をもたらしているものと考えられる．

票される不具合報告の数は膨大であり，このような報告を効率的に処理する必要性が認識されている．



人材の育成

特に未処理で滞留している案件（バックログ）を増

業務スピード（生産性）の向上

やさないことが大変重視されているが，その解決の

思考様式の共有

ためにいくつかの発電所ではデータベースにおいて



部門の壁を越えた業務のコラボレーション

CAP の情報処理を行う手順を確立していた．これは

優先付けによる効率性の向上⡷ᅗⓆ㞹ᡜ䛴CAP䛱䛐䛗䜑୘රྙሒ࿈䛴ᑊ㇗䟺ౚ䟻

国内の発電所における，上記と類似する活動においては多くの場合，品質保証規程 JEAC-4111(8)にお• ᨶ㝸

ける不適合管理の考え方に基づき，識別，記録，修• ㄏິష

正内容に対する適合性の再検証といった処置がとら• Ḗ㝏• ᇱ‵䛑䜏䛴㐋⬲れている．このプロセスは規制上の要求に基づくも• ୘Ⰳのであるが，その運営において，品質マネジメント• ୘㐲ྙ

システムが適切，有効に機能していることを確保す• 䝏䜦䝣䜽• ᠩᛍ• ᭻䜄䛝䛕䛰䛊≟ឺ• 䝝䜽䝌䝛䝭䜳䝊䜧䜽䛑䜏䜅䛥ḖⅤ

るということが目標として意識されがちである．
米国の発電所で実施されている CAP の活動においては，ニアミスのような顕在化しなかった不具合も含めて，その問題の緊急度やリスク上の重大性に

図 22

米国発電所の CAP 活動の対象不具合（例）

対する判断が発電所の正式な手順として運営されて

291

おり，しかもそのような不具合を効率的に処理する

5.3.3 「組織の評価」

ことについて，継続的な改善活動が行われるしくみが確立されている．この点において，米国の発電所における CAP の活動では，組織運営を改善するこ

第三者によって行われている組織評価の例として
は，次のようなものがある．

とが明確な目標として意識づけられ，そのための手順が具体的に明示された運営基準に基づいて運営さ

INPO によるピアレビュー

れているという特徴がある．



外部業者への安全文化評価の委託

米国の発電所が CAP の活動を非常に活発に行っている背景には，ROP では NRC による検査指摘事

このような活動は定期的に行われており，評価結項が発電所の CAP によって適切に処置されるべき

果は原子力担当重役などの上層部に報告されている．

ことが前提とされていることがある．また発電所のまた NRC による ROP の検査結果としての発電所

安全系機器に対するオペラビリティの判定において，に対する評価（半年に一度）も，外部による組織評

NRC から非常な厳格さが求められている現状があ価の一環にあたる．

り，各発電所はその対応に気をとがらせている．しかしその一方で米国の発電所では，多くのプラント

5.4

機器の維持管理を保守規則に基づくオンラインメン

安全意識の高い職場環境（SCWE）のための改善テ ナ ン ス に よ っ て 行 っ て お り，ま た 技 術 仕 様 書（Tech. Spec.）に お け る AOT（Allowed Outage

ROP の検査において，SCWE の面で本質的な分

Times; 許容待機除外時間）を活用することによ野横断的事項があると評価された発電所はない．しり，許容されるリスクの範囲内でできるだけ高いプ

かし NRC は申告制度（Allegation Program）(9)におラント稼働率を達成することが強く意識されていた．

けるデータ追跡を通じて，発電所の SCWE に関する

総じて米国の発電所では，個々の不具合に対して問題点に関して情報を抽出している．各発電所にお合理的で迅速な対応を行うための組織運営上のしくけるこのような申告の状況について，NRC は毎年ホみが具体的な目標の下で明確に規定され，CAP の運ームページで年報を公表している．

営が行われている状況である．

米国の発電所を訪問調査した結果，上記の申告制
度により NRC から SCWE 上の問題点があるのでは

5.3.2 「運転経験情報の活用」

ないかと様々な状況調査が行われた発電所の実例を調査することができた．

「運転経験情報の活用」に関する取り組みの実例としては，具体的には以下のような例があった．

この発電所において，ROP の検査での指摘件数は特に多いわけではないが，現実には職場の運営状況に関して NRC からの様々な質問を受け，改善策のINPO 等の重要不具合情報（SOER;重要事象検討などが種々行われていた．同発電所では以前か

評価報告書）等に対する予防策検討会の開催

ら，経営層と組合側との関係の悪さが問題として意

不具合情報から得られた教訓に関する他発電

識されており，2002 年に SCWE 対応チームを発足

所幹部との情報交換

させ，問題点を発電所役員に報告するとともに，リ

作業着手前の 2 分間訓練の実施（ジャスト・ーダーシップ，チームワークの浸透を図ろうと試み

イン・タイム訓練）

たが，状況は改善しなかった．関連する指摘件数が増加した要因として 2008 年に抽出された事項には，発電所にもたらされる運転経験情報の数は非常に次のようなものがある．

多いため，その全てについて詳細な検討を行うことは事実上不可能であり，情報に対する優先付け（ス

組織体制の変更

クリーニング）を行うことによって情報の取捨選択

リーダーシップが顧みられないことが行われている．



作業スケジュール変更の際に発生する不具合



意思疎通の悪化と職員のモチベーション低下

292

同発電所は第三者評価を通じて，発電所内の業務



SCWE の性能指標（図 23）による傾向追跡

遂行における意思疎通が不良であったことを認識した．具体的には，職員の勤務に影響を与えるような

他の発電所においても，SCWE を改善するために業務変更があった際に作業員のマンパワーが対応可

専 門 の 役 職 者 が 置 か れ て い る 例 が あ る．INPO の能かどうか顧みられず，作業スケジュールの変更に「安全文化の原則」に関してデータベースを用いたア

おいても作業員との意思疎通が行われていないとい

ンケート調査を定期的に行い，職場の運営状況を把うことであった．これを改善するため，以下の取り握，改善する取り組みを行っている発電所もあった．

組みが行われているところである．

INPO による「安全文化の原則」では一般職員だけ
ではなく発電所上層部や組織全般についてもあるべ(1)

上級管理層からの情報発信：

き姿の記述がなされている．

第一線作業者に対して，業務運営に関する意思

以上のような調査結果を整理すると，職場環境の疎通が適切であるか否かに関する評価活動を実施

改善において重要な点は次のように整理できる．

している．
(2)

懸念の表明手段の確保：

 「SCWE」の改善は，一部の職員のみを対象と懸念事項が上層部に様々な手段によって伝達でして限定的に行っても効果が期待できない

きるよう意思疎通方法を整備し，案件は毎日スク

リーニングしている．
(3)

発電所上層部から発信される情報が適切（職員に理解可能）であること

SCWE 改善チームの確立：

具体的には次のような活動を実施している．

職員が多様な手段で懸念を表明でき，「言いにくい」状況が解消されること

改善活動をコーディネートするチームが配置

リーダーシップに関する訓練

され，あらゆる角度からの改善の試みが継続

各職位の意思疎通改善

されること



業務手順変更後の変更管理

CAP 運営の改善⫃ሔ⎌ሾ䛴⥪ྙビ౮
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➴図 23 SCWE に関する性能指標の例

293

5.5 米国発電所訪問による実例調査の総括な分野横断的事項が指摘された発電所の数は減少しているが，これが改善の成果に関連しているかどうかを現時点で結論することはできない．

「ヒューマンパフォーマンス」に関する改善活動と指摘されている不具合の多くは「作業慣行」やしては，「作業慣行」に関する内容が多く把握され「CAP」に関するものであるが，保守作業や運転操た．その多くは，教育，訓練や事例研修といったも作に関する指摘事項では，現場での作業や操作の実のであり，目新しさの感じられる要素は多くない．

施中に発生した失敗の占める割合が多い．このため，

米国の発電所における活動で共通している要素とし「不完全な作業，操作」や「不十分な確認」による不て，INPO の「安全文化の原則」を職員によく理解具合を低減するために教育や訓練を通じて作業員のさせ習慣づけさせることが常に意識されていること

能力を向上していくことには重要な意味があると言が挙げられるが，これは年間を通じた発電所の恒常える．

的な活動として定着しているという点で注目される．

一方，米国の発電所で実施されている安全文化醸

また，不安全事例については，単なる事例周知では成活動の具体例から特筆される点は，次のとおりでなく CAP の活動として改善措置が行われている例あった．

があり，より積極的な取り組みであると言える．

安全文化の醸成に必須の要素として INPO が整理「問題点の特定と解決」に関しては，多くの発電所

した「安全文化の原則」について，その内容を発電において，CAP の運営を改善することに対する努力

所内の各組織，職位に定着させることが強く意識さが傾注されていた．CAP の活動は不具合に対する単

れており，そのための恒常的な活動が確立され，変なる帳票処理ではなく，不具合をリスク上の重大性

わることのない一貫したメッセージとして発信されに応じて緊急度を判断し，機器のオペラビリティにている．

対する迅速な判断，根本原因分析を通じた発電所のまた CAP の活動について，運営を改善するため

運営改善，保守規則の適正化，といった改善活動にの努力が継続されている．米国の発電所が実施しておける重要な役割を担っているものである．またこいる CAP の活動は，不具合に対する単なる帳票処の活動においては，職員が提起した不具合全てに対理にとどまるものではなく，むしろ不具合をきっかして適切な対応がなされるであろうという信頼感をけとして，発電所内の組織運営の改善と，職員によ醸成する効果も期待されており，組織を活性化するる組織に対する信頼感の向上とを同時に達成するこ

ためのしくみとしても機能していることは，特に注とを狙った，発電所を挙げた継続的な改善活動であ目に値する点である．

ると言え，米国の発電所における安全文化の醸成活「SCWE」に関しては，組織内の信頼感を醸成する動として最も顕著なものであると考えられる．

ことの重要性が多くの発電所で意識されており，

また発電所内の相互の信頼感欠如に起因する障害

CAP の活動とも重複する部分はあるが様々な取り組を取り除くため，SCWE に関する改善を重視していみがなされている．調査結果から整理される事項とる発電所もあった．発電所の上層部，職員双方からして，発電所の一部の職員のみを対象とした取り組

必要な情報が適切に伝達されることは，発電所の運みでは不十分であり，発電所上層部からの情報発信

営上重要な点であるが，そのために，職員が多様なが適切であること，職員が多様な手段を通じて「言手段を通じて「言いにくい」懸念をより容易に表明いにくい」懸念を表明できることといった環境を整できるよう，様々な努力が払われていた．

備することによって，発電所の上下双方向での有効

本研究では今後とも，米国発電所で実施されていな意思疎通が確保されることが重要であると認識さる活動の調査やデータ収集を行い，有効な改善活動

れていた．

に含まれている要素を抽出するため，分析を継続していく予定である．

6. まとめ

文献

米国発電所で行われている改善活動の成果は，現時点においては，NRC による指摘件数の数値に表れ(１) NRC Inspection Manual, Chapter 0305, ÷Op-ているとは言いがたい．至近のデータでは，本質的

eration Reactor Assessment Programø294(２) IAEA INSAG-4, Safety Culture(３) 米 国 NRC

ウ ェ ブ サ イ ト（安 全 文 化 関 連）

http://www.nrc.gov/about-nrc/regulatory/enforcement/safety-culture.html(４) Industry Nuclear Safety Culture Process，2009 年 2 月 1 日，NEI(５) Principles for a Strong Nuclear Safety Culture，
2004 年，INPO(６) 組織能力の経営論，DIAMOND

ハーバード・

ビジネス・レビュー編集部(７) J. R. Katzenbach and D. K. Smith, ÷TheWisdom of Teamsø, Collins Business(８) 原子力発電所における安全のための品質保証規程JEAC4111-2003，（社）日本電気協会(９) 米 国 NRC ウ ェ ブ サ イ ト（申 告 制 度）http: //www. nrc. gov/ about- nrc/ regulatory/
allegations-resp.html