別紙様式１の１（ひな型）（日本産業規格Ａ４）

財務（支）局長殿
前払式支払手段発行者名
代 表 者
担当者情報
所属
氏名
電話番号
E-mail

今般、以下のように障害等が発生したので、

年月日付○○第号に基づき報告します。

障害発生等報告書（第報）項（ 連絡日時：目

障害の発生

発生日時

日時・場所

発生場所

障害の発生したサービスの概要

サービス

サービスへの影響

内
年

月日

年

月日

容時分頃

障害分類
障害原因
原因内容等

□ 未確認

□ 確認済

内容（）

システム名称
対象システムシステムの概要

復旧見込

被害状況
復旧までの影響復旧までの対応
対外説明
その他の連絡先等
事後改善策

日時頃）

□ 復 旧 見 込 み（日時頃）□ 不被害状況等

対処状況□ 復 旧 済 み（明時分 ）（ 記 載 要 領 ）１．第１報については、障害等の全容が判明する前の断片的なものであっても差し支えないものとする。
第２報以降については、第１報後の状況の変化の都度適時にその状況を記載する。
なお、「連絡日時」には、各報告を行った時点での日時を記載する。
２．サービスへの影響や原因等が多岐に亘る場合、または補足説明資料等がある場合については、本様式にその旨記載した上で、別紙に記載し添付することも可能とする（様式任意）。
３．「障害の発生日時・場所」欄における「発生場所」については、障害が発生しているシステムの設置場所等（市町村名まで）及び店舗等の名称を記載する。
４．「障害原因」欄における「障害分類」については、報告時点において障害分類表で示した原因の中で分類可能なものを記載する。
なお、障害の原因が多岐に亘る場合は、該当し得るものを複数記載することを可とする。
また、「災害」を起因とするシステム障害については、通信障害による遠隔地での通信スループット低下等のように被災地以外で発生したものに限り、本様式に記載する（被災地で発生しているシステム障害は本様式に記載する必要はない。）。
５．「対象システム」欄における「システム名称」については、障害が発生しているシステムの名称、または当該システムが担っている業務名（勘定系、対外接続系等）を記載する。
６．「被害状況等」欄における「被害状況」については、被害（利用者への影響等）が確認されている場合には、必要に応じその状況を記載する。
７．「対処状況」欄における「復旧までの対応」については、応急措置や抜本的対応（代替措置等の状況・方針）、抜本的対応の準備に要する時間等を記載する。
８．「対処状況」欄における「その他の連絡先等」については、警察、セキュリティ関係機関、他省庁等に対して、既に本障害等を報告している場合に、その内容を記載する。

（ 障 害 分 類 表 ）本様式の「障害原因」欄における「障害分類」には、下記表のコード番号を記載する。
報告時点において障害原因が不明である場合は、障害分類は空白であっても差し支えない。

脅威の類型

コード

原因の分類

説明

外 部 か ら の 不正アク

外部からのサイバー攻撃による障害

番号
サイバー攻

１－１

撃をはじめとする意図

セス、DoS 攻撃
１－２

的要因

コ ン ピ ュ ー タウイル

コンピュータウイルスへの感染による障害

スへの感染
１－３

その他の意図的要因

その他の意図的要因による障害

非意図的要

２－１

ソフトウェア障害

ソフトウェアの不具合等による障害

因２－２

ハードウェア障害

ハードウェア等物理的な不具合等による障害

２－３

管理面・人的要因

設定ミス、操作ミス、外部委託管理上の問題等による障害

２－４

そ の 他 の 非 意図的要その他の非意図的要因による障害

因
災害や疾病

３

他分野の障

４－１

害からの波及その他

災害や疾病

災害や疾病による障害

情 報 通 信 分 野（電気利用する電気通信サービスからの波及による障害通信）からの波及
４－２

電力分野からの波及利用する電力利用からの波及による障害

４－３

水道分野からの波及

利用する水道供給からの波及による障害

４－４

その他の波及その他の波及による障害

その他

上記の脅威の類型以外の理由による障害

５

別紙様式１の２（ひな型）（日本産業規格Ａ４）

前払式支払手段発行者に関する相談・苦情等受付票
日

業

時者名

年

月日（）

時分～

時

分〔電話・来局・文書］

等
自家型
第三者型（登録番号申出者

相 談 ・ 苦 情 等
内

容処理内容・結果等）
応

接者

別紙様式２（ひな型）（日本産業規格Ａ４）

無登録業者等管理台帳
業

者

名

等

代

表者

名

資役

連

絡

先店

舗

名

本職

員

金

百万円

数

人

（ 所 在 地 ）
業
日

務

内

容
付 苦情・照会等の内容及び当局の指導内容、相手方の対応等

別紙様式３（ひな型）（日本産業規格Ａ４）

無届出又は無登録で前払式支払手段の発行を行っているおそれがある者に対する照会書（案）○○株式会社代表取締役社長○○○○

殿

財務（支）局長

資金決済に関する法律第５条の規定により、自家型前払式支払手段の発行者のうち、発行未使用残高が1,000万円を超える者は内閣総理大臣への届出が義務付けられているほか、同法第７条の規定により、第三者型前払式支払手段の発行の業務は内閣総理大臣の登録を受けた者でなければ、行うことができないこととなっております。
今般、当局が調査しましたところ、貴社の行為は上記規定に違反しているおそれがあると認められます。
つきましては、貴社における業務の状況を○○○年○月○日までに書面によりご回答願います。
なお、期限までに回答がなされない場合、警告書を発出の上、金融庁ウェブサイトで公表する等、必要な措置を行うことがありますので、念のため申し添えます。

別紙様式４（ひな型）（日本産業規格Ａ４）

無届出又は無登録で前払式支払手段の発行を行っている者に対する警告書（案）○○株式会社代表取締役社長○○○○

殿

財務（支）局長

資金決済に関する法律第５条の規定により、自家型前払式支払手段の発行者のうち、発行未使用残高が1,000万円を超える者は、内閣総理大臣への届出が義務付けられているほか、同法第７条の規定により、第三者型前払式支払手段の発行の業務は内閣総理大臣の登録を受けた者でなければ、行うことができないこととなっております。
今般、当局が調査しましたところ、貴社の行為は上記規定に違反していると認められますので、直ちに当該行為を取り止めるよう警告します。
つきましては、貴社における是正措置予定を○○○年○月○日までに書面によりご回答願います。
なお、期限までに回答がなされない場合若しくは当局の警告に応じられない場合は、しかるべき措置をとることとしますので、念のため申し添えます。

別紙様式５（ひな型）（日本産業規格Ａ４）
文年

財務（支）局長

殿

財務（支）局長

自家型発行者の変更届出について標記のことについて、当（支）局届出の下記自家型発行者から別添の変更届出書のとおり主たる営業所又は事務所の変更届出があったので、関係書類を添えて通知します。

記

氏名、商号又は名称代表者の氏名
住所書

番
月号日

別紙様式６（ひな型）（日本産業規格Ａ４）

意見書

氏名、商号又は名称自家型発行者の概要（届出年月日）（概（問年要）題点等）

直前の検査結果

供 託 等 の 状 況苦情行政の状

況

処

分

その他参考事項

月日別紙様式７（ひな型）（日本産業規格Ａ４）
文年

財務（支）局長

殿

財務（支）局長

自家型発行者の変更届出について

年月

日付号で通知のあった標記のことについては、下記のとおり当（支）局において自家型発行者名簿を作成したので通知します。

記

氏名、商号又は名称名簿作成日

書番
月号
日

別紙様式８（ひな型）（日本産業規格Ａ４）
文年

総 合 政 策 局 長

書番
月

殿

財務（支）局長

第三者型発行登録申請者の登録の拒否について

年月日付で申請のあった下記第三者型発行者登録申請者の登録については、下記理由により拒否したので、当該登録申請書の写し等を付して通知します。

記

商 号 又 は 名 称
代 表 者 の 氏 名
登録の拒否の年月日
拒否

理

由号
日

別紙様式９（ひな型）（日本産業規格Ａ４）
文書

年

財務（支）局長番
月殿

財務（支）局長

第三者型発行者の変更届出について標記のことについて、当（支）局登録の下記第三者型発行者から別添の変更届出書のとおり主たる営業所又は事務所の変更届出があったので、関係書類を添えて通知します。

記

商号又は名称代表者の氏名
住所号
日別紙様式 10（ひな型）（日本産業規格Ａ４）

意

見

書

商 号 又 は 名 称

第三者型発行者の概要（登録年月日）（概（問年要）題点等）

直前の検査結果供託等の状況

苦情の状

況行

政処

分等

その他参考事項

月日別紙様式 11（ひな型）（日本産業規格Ａ４）
文年

財務（支）局長

殿

財務（支）局長

第三者型発行者の変更届出について

年月

日付号で通知のあった標記のことについては、下記のとおり当（支）局の第三者型発行者登録簿に変更登録したので通知します。

記

商号又は名称
登録年月日
登 録 番 号

書番
月号
日別紙様式 12（ひな型）（日本産業規格Ａ４）

第三者型発行者登録証明書
年
財務（支）局長

月日

殿
申請者

商号又は名称代表者の氏名

下記のとおり、資金決済に関する法律第７条の規定により登録を受けていることを証明願います。

いた使
提用

目
出的先
記

商号又は名称代表者の氏名

住

登所

録番

号

財務（支）局第登 録 年 月 日

年

業務停止期間

年

月

月日から日

年

業務停止営業所

上記のとおり相違ないことを証明する。
年

月日

号

財務（支）局長

月日別紙様式 13（ひな型）（日本産業規格Ａ４）
自家型発行者名簿

縦覧申請書
年

月日

第三者型発行者登録簿
財務（支）局長

殿

縦覧の目的

自家型発行者の氏名、商号又は名称第三者型発行者の商号又は名称登録番号

上記

自家型発行者名簿

貸出返却を縦覧したいので申請します。

第三者型発行者登録簿

申請者氏名
住所
電話番号

職業（）－貸出時分

返却時分別紙様式14（ひな型）（日本産業規格Ａ４）

届出・登録状況調査表（年月日現在）（単位：件）

自 家 型 発 行 (Ａ)
者届出件数
財務（支）局 (今期届出数)

第三者型発行者 (Ｂ)
登録件数(① 今期登録数)

うち供託者(② うちみなし業者数）（）（①（②））

専門会社

デパート等

協同組合等

その他

うち供託者

前払式支払手段発行者合計（Ａ）+（Ｂ）

別紙様式15（ひな型）（日本産業規格Ａ４）

前払式支払手段発行残高調査票 (年

財務 (支) 局
通 常 基 準 期 間 発 行 額 通 常 基 準 期 間 回 収 額 通常基準日未使用残高

自家型発行者
第三者型発行者
合計

月日現在)（単位：円）

うち法附則第11 条第４項
該 当 分

発行保証金残高別紙様式 16（ひな型）（日本産業規格Ａ４）

前払式支払手段発行者届出及び登録状況一覧表 (年月日現在)

財務 (支) 局
１．自家型発行者
届出番号 届出日

発行
廃止

氏名、商号又は名称

都道府
県名

住所

電話番号

金額 数量 物品等又は表示 表示 役務の内容

前払式支払手段の証票の仕様等

前払式
支払手段

商号又は名称

都道府
県名

住所

電話番号

金額 数量 物品等又は表示 表示 役務の内容

前払式支払手段の証票の仕様等

前払式
支払手段

２．第三者型発行者
登録番号 登録日

発行
廃止（記載上の注意）
１．「発行廃止」は旧法第 27 条に基づき、みなし業者となった年月日を記載すること。
２．「金額表示」と「数量表示」については、該当箇所に○を記載すること。
３．「前払式支払手段の証票の仕様等」は、残高加減算型「1」、残高減算型「2」、引換え型「3」を記載すること（複数記載可）。
４．「前払式支払手段」は、紙型「1」、磁気型「2」、ＩＣ型「3」、サーバ型「4」を記載すること（複数記載可）。

別紙様式 17（ひな型）（日本産業規格Ａ４）
年

財務（支）局長

月日

殿
届出者

登録番号

財務（支）局長

第号

住所（郵便番号）
電話番号（）－

氏名、商号又は名称代表者の氏名※連絡先、商号又は名称及び氏名に変更があった場合は、財務（支）局長にその旨連絡願います。

払戻しの手続等に係る報告書

払戻しの手続の実施予定について、下記のとおり報告します。

記

１．払戻しの手続の対象となる前払式支払手段の種類及び残高
前払式支払手段の種類

直近未使用残高（ 年 月 日基準日）（円）

２．前払式支払手段の発行の業務の全部又は一部の廃止を決定した日等
廃止決定年月日
廃止年月日

３．官報公告、新聞公告、営業所・加盟店等における掲示（公告・掲示予定日、掲載新聞紙等）
公告の方法、掲示予定日

掲載新聞紙・ウェブ
アドレス、場所等公告

営業所・加盟店等
における掲示その他の手段（記載上の注意）
・公告の方法には、官報公告、日刊新聞紙による公告又は電子公告のいずれであるかを記載すること。
・その他の手段には、電子公告以外でウェブサイトでの掲示等を行う場合記載すること。
・場所等については、掲載した新聞紙の配付地域及びポスター等の掲示場所等について記載すること。
４．内閣府令第 41 条第３項に規定する全ての営業所又は事務所及び加盟店の公衆の目につきやすい場所に、適切に掲示するための措置として想定されるもの（記載上の注意）
加盟店に対する払戻しの手続の周知方法や手続開始後の実施状況の把握を行うための措置を記載すること。

５．払戻しに係る前払式支払手段保有者の申出期間及び払戻しの方法①申出期間：②申出の方法：③払戻しの方法（振込み又は現金交付の別、先着順全額払又は後日全額払の別

６．その他払戻しの手続に関し参考となる事項（記載上の注意）
利用終了の周知の期間、方法等について記載すること。

７．添付資料公告（案）
営業所等における掲示物（案）その他参考となる資料

等）

別紙様式 18（ひな型）（日本産業規格Ａ４）
文書年

財務（支）局長

殿

財務（支）局長

事業譲渡通知について標記のことについて、当（支）局（届出・登録）の下記前払式支払手段発行者から別添の廃止等届出書のとおり法第 33 条第 1 項
第 1 号の規定に基づく提出があったので、関係書類を添えて通知します。

記

氏名、商号又は名称代表者の氏名
住所

登 録 番 号番
月号
日

別紙様式 19（ひな型）(日本産業規格Ａ４）
年

財務（支）局長

届出者

月日

殿

登録番号

財務（支）局長

第号

住所（郵便番号）
電話番号（）－

商号又は名称代表者の氏名
営業所等の所在報告について第三者型発行者登録簿に登録された営業所等について別紙のとおり報告します。

（別紙）
登録番号

財務（支）局長

第号

商号又は名称営業所等の名称（郵便番号）
所

在地
電話番号（）－（ふりがな）
代表者の氏名

営

職
職

業

名
務及内

び
容

業務を執行する権限の基礎

所等常時行っている
前払式支払手段の発行に係る業
務内容

１．代表権者がいる
２．社内規則等による委任
３．その他（具体的に）
１．前払式支払手段の発行
２．前払式支払手段の資金決済
３．その他（具体的に）の概
要

前払式支払手段の発行に係る業
務に従事する使用人の数人

営業所等の占有１．自己所有３．その他（具体的に）

営 業 所 等 の規 模 ・ 設 備

（規模）
（設備）

２．賃借
平方メートル（記載上の注意）
代表者とは、当該営業所等の業務を統括する者（本店長、支店長、営業所長等）をいう