H29年度地域型住宅グリーン化事業 高度省エネ型
実績報告書【ゼロ・エネルギー住宅・棟別様式】の作成要領 １１） 補助事業者が作成してください。但し質疑応答はグループ事務局とのみ行います。
２） 1住戸につき1ファイル作成してください。
３） 記入例を参照の上３部作成し１部を提出してください。残りの２部は補助事業者と事務局の控えとして保管下さい。グループ事務局の担当者とは、控えがあることを前提として、審査の質疑応答を行います。
注）各様式の内、押印書面は必ず「原本」を添付すること。ただし共同事業実施規約は写しを添付すること

４） 報告図書は、Ａ４紙製2穴 フラットファイルに綴じて提出してください。（1住戸 1ファイル）
フラットファイルの表紙及び背表紙には本様式の「ファイル表紙・背表紙」をプリントアウトして糊付けしてください。(下図参照)

５） 書類の大きさは原則としてＡ4とします。
設計図書の場合、最大でもA3サイズとし、この場合はA4サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ4に縮小するのは避けください。
6） 要求されていない書類は提出しないでください。
7） 提出書類の一覧については棟別様式エクセルデータのチェックシートを活用ください。
表紙は書式の左端部分を折って背表紙とし、切り離さずに糊付けしてく
ださい。

背表紙

★こちらの表紙・背表紙は棟別様式のエクセルデータのシート「ファイル表紙・背表紙」
をプリントアウトして使用してください

フラットファイルの表紙
折った背表紙部分●●●●

平成29年度地域型グリーン化事業（高度省エネ型）

H
2
9◎ゼロ・エネルギー住宅◎

実
績

実績報告書（BELS）

ゼ
ロ
エ
ネ
・
Ｂ
Ｅ
Ｌ
Ｓ

インデックスが必要な書類
グループ： ●●●● △△△△△
事業者：□□□□□ ■■■■株式会社
建築主：環境太郎

(

■
■
■
■
株

【棟別様式】)

環境
太郎

事業区分：新築 請負
三世代加算：三世代同居対応住宅

必要項目は全て【様式９】に入力
すると自動で表示されます。

※以下のインデックスがない申請書はインデックス付書類を提出いただくまで審査いたしません。
※インデックス名は様式名でも可（例:様式9-1等）。

■実績報告書（様式9）□共同事業実施規約（様式9-1）※売買のみ■建築士による適合確認書（様式9-2）（建築士による適合確認書（様式9-3）※評価委員会）■補助対象工事費及び補助申請額の精算書（様式10）■写真台帳■出荷証明書・納品書※別シート（作成要領２）参照■要件への適合確認書（様式15）■一次エネルギー消費量の評価書（別添様式1）（一次エネルギー消費量の評価書（別添様式2）※評価委員会）□売買契約書※売買のみ■請求書（様式17）※次頁にもインデックスについての説明があります。

H29年度地域型住宅グリーン化事業 高度省エネ型
実績報告書【ゼロ・エネルギー住宅・棟別様式】の作成要領 ２■

出荷証明書の提出方法

１） 出荷証明書に記載の型番(交付申請時にカタログにマーキングした型番と一致)に必ずマーキングしてください。外皮性能計算で算入した断熱材の厚さ・ガラスの仕様、太陽光パネルの枚数にもマーキ
ングしてください。
２） 採用した機器の型番等が明記されている証明書が必要です。ユニットバスやシステムキッチン等は一式での記載になることがあるため出荷証明書発行依頼の際は留意してください。
３） 1）で交付申請書に添付したカタログにマーキングした型番等と一致しない場合は、様式9-2-2に変更内容を記入し、性能に変更があれば変更内容の有利側不利側に関わらずエネルギー削減率を再計算してください。
４） 1）のマーキングを一瞥して確認できるよう型番、性能を四角で囲んでください。
小さな丸等でのマーキングは避けてください。
５） 1）の出荷証明書をコピーして提出する場合、マーキングを再確認してください。
蛍光ペン等でマーキングしたものをコピーするとマーキングが薄くなり確認できないことがあります。
６） インデックスは別記リスト内の設置設備について適当な名称で作成ください。綴じる順番はリストの上からの順番とし、正面から確認できるよう相互にずらして貼ってください。（下図参照）
７） インデックスは白紙あるいはプラスチック板等で区切るタイプではなく直接カタログ写しにシールで貼るタイプとしてください。
８） １個の設備に出荷証明書が複数枚ある場合、型番・性能のマーキングある頁にインデックスを貼ってください。型番と性能が別々の頁にある場合は型番のマーキングがある頁に貼ってください。
９） １枚の出荷証明書に複数の設備について記載が場合、設備ごとのインデックスを貼ってください。

インデックスが必要な出荷証明書リスト※以下のインデックスがない実績報告書はインデック
ス付書類を提出いただくまで審査いたしません。

・断熱材（屋根・天井）・断熱材（壁）・断熱材（基礎・床）
・サッシ
・玄関ドア
・冷暖房設備（主たる居室）・冷暖房設備（その他の居室）
・換気設備
・給湯設備
・台所水栓
・浴室シャワー・洗面水栓
・断熱浴槽
・照明設備（照明プラン図）
・太陽光発電設備
・三世代加算で複数設置の追加設備
・その他

出荷証明書の見本（必須事項：①～⑦の明示がないものは無効）
平成30年○月○日●△建設株式会社

殿⑦

社印
株式会社△△△△①

補助事業者名

出

荷

証

明

書

毎々、格別なるお引き立てを賜り厚く御礼申し上げます。
扨て、今回の工事に関しまして下記の通り商品を出荷した事を証明致します。

③
②
工

邸名
事

建設地 又は

納品場所

記

名

○○

▲▲

様

建 築 主 名

○○

▲▲

様

建

設

地

◎◎県○○市○●123-456

販

売

店

有限会社●●住器

納品

日

下記のとおり④

邸

商品名 及び⑤AD-1 ジエスタK2片開きR

2

AD-2 サーモスⅡ-H採風勝手口ドアFSシリ有右吊06920R

納品日

型番

商品名
1

出荷日 又はA17型トリノパイン（BC）

⑥

数量

色

納品日

納品数

トリノパイン

2015年12月20日

1

シャイン/ホワイト2015年12月20日

1

2015年12月20日

1

2015年12月20日

1

2015年12月20日

1

2015年12月20日

2

2015年12月20日

13

窓番号：外皮計算書等の窓番号又は平面図
AD-2 Low-e複層ガラスSH遮熱 ／ LEG3-A15-型4G付
記載の窓番号であること

4

AW-1 サーモスⅡ-Hイタリヤシャッター付引違い窓手動2枚建テラス165222

5AW-1 Low-e複層ガラスSH遮熱6AW-2 サーモスⅡ-Hイタリヤシャッター付引違い窓手動2枚建テラス

7AW-2 Low-e複層ガラスSH遮熱8AW-3 シンプルアートⅡ突き出し窓ノックダウン品165025

シャイン/ホワイト2015年12月20日

2

9

AW-4 サーモスⅡ-H横すべり出し窓07409

シャイン/ホワイト2015年12月20日

1

10

AW-4 Low-e複層ガラスSH遮熱2015年12月20日

1

11

AW-5【特注】サーモスⅡ-H縦すべり出し窓T左吊06007L

2015年12月20日

212

AW-5 Low-e複層ガラスSH遮熱2015年12月20日

2

13

AW-5【特注】サーモスⅡ-H縦すべり出し窓T左吊06007L

2015年12月20日

1／ LEG4-A14-透明4G付

シャイン/ホワイト

ガラスの仕様シャイン/ホワイト／ LEG4-A14-透明4G付／ LEG3-A14-透明5G付
シャイン/ホワイト
窓サイズ／ LEG3-A16-透明3G付
シャイン/ホワイト

サッシの出荷証明書については「補助金交付申請」時に選定した項目が確認できるように窓番号、ガラスの仕様、サイズを明記すること

実績報告書の写真台帳に貼付する対象住宅の写真撮影の留意点（１）＜写真撮影の際の留意点＞次頁へ続く
写真台帳は、工事が実績報告書及び添付書類一式に即して適正に施工されたことを報告するためのものであり、工事などの進捗によって不可視となる箇所など後日確認が困難になるものについては、特に重要です。
1）共通事項

・写真は 外皮性能に関わるもの（断熱材、開口部）
一次エネルギー消費量計算に関わるもの （BELS評価時に採用した設備類すべて）
上記の全てにおいて撮影、提出が必要です。
・手振れやストロボ等の影響により撮影対象や文字が不鮮明なものは不可です。
・写真は工程順にレイアウトし、写真の番号、施工部位や補足説明文などを記入してください。
・補助対象部位が判読できるように、一定の範囲もしくは全景を撮影してください。
・写真には日付、事業者名、邸名、工事内容等を明記したボードを入れ、その内容が判読できるように撮影してください。
（ボードが不鮮明な場合、写真台帳に明記してください。）
・電子看板は国土交通省で認められたアプリ、ソフトのみ使用可能です。

以下、各写真の要点です。撮影の際ご留意ください。様式（写真台帳）には記載順に貼付してください。
2）外観・内観【外観写真】【内観】

足場撤去後、全ての立面を 各1面以上、計4面以上 貼付

LDK 1枚以上

及びその他の居室 1枚以上 貼付

・様式１１とは異なる写真の貼付が必要
・主たる居室と階段室等を区切る建具を有する場合は｢写真撮影の留意点(3)｣を参照
3）断熱材【屋根、天井、外壁、床、オーバーハング部、基礎等】 各施工部位毎に撮影
・断熱材の仕様が確認できるよう また、 断熱材施工後の状態の全景が確認できるように撮影
・床断熱仕様の場合でも玄関・浴室の基礎の断熱材を撮影貼付すること
・吹付施工する断熱材は厚みを確認できる写真の撮影が必要（施工証明書の提出でも可）・外張断熱・充填断熱の併用等の二層貼りの場合は両方を確認できる写真が必要

4）開口部【玄関ドア】

養生材撤去後の全体を確認できるものを撮影

・ドアの型番シール(小口に貼られていることが多い)の写真を撮影（断熱仕様確認）【サッシ】

代表的な3〜4箇所をサッシ全体を確認できるように撮影のうえ貼付

・サッシの型番シール および 硝子の性能ラベル（又は刻印）を確認できる写真も貼付のこと

5）設備機器【暖房設備・冷房設備】・設置した室ごとに撮影※省エネ対策の有無に関わらず貼付のこと（主たる居室その他の居室）・全景および型番を確認できるよう撮影【換気設備】
・本体と給気、排気部分が分かれている場合は、本体の写真が必要【給湯熱源機】
・タンク部と熱源部が分かれている場合は双方の写真が必要
・全体 および 型番 を確認できる写真が必要【給湯ヘッダー】※｢写真撮影の留意点(3)｣を参照

・給水ではなく給湯のヘッダー写真が必要（一般には 赤、オレンジ等暖色系の分岐配管）
・白いCD管を使用している等の給水、給湯の判別が難しい場合は両方の写真を貼付【水栓（台所・浴室シャワー・洗面）】※節湯の有無に関わらず必ず貼付のこと

・浴室シャワーはシャワーヘッドと洗い場水栓を両方を撮影貼付
・複数個所設置の場合 全ての箇所の写真が必要※次頁に続く実績報告書の写真台帳に貼付する対象住宅の写真撮影の留意点（２）
前頁の＜写真撮影の際の留意点(1)＞から続く
以下、各写真の要点です。撮影の際ご留意ください。様式（写真台帳）には記載順に貼付してください。
※前頁よりの続き

5）設備機器【高断熱浴槽】
・浴槽の保温部 および 断熱フタと浴槽のセットを確認できる写真を撮影【照明設備】・LDK、その他の居室、非居室 をそれぞれ1枚以上撮影・調光が可能な制御・人感センサーを採用の場合は確認できる写真が必要【太陽光発電設備】
・設置面が２面以上の場合は 全ての面の写真が必要
・太陽光発電パネルの全ての枚数を確認できる写真が必要（足場のある写真でも可）・パワーコンディショナーの写真を撮影
・１０kw以上設置の場合はメーター部の写真を撮影（余剰売電の確認）【その他の設備機器】

実績報告書の写真台帳に貼付する対象住宅の写真撮影の留意点（３）平成29年度 実績報告写真台帳
建築主氏名

グループ番号×○

補助事業者名、邸名等を記入したボードは、文字が読めなくては意味がありません。
文字の大きさ、鮮明度等、報告用の資料写真として相応しいか、十分確認してください。
写真№ ： 1

写真№ ： 1

施工部位： 外観（北面）施工部位： 外観（北面）×○

画面には提案内容に係る部分だけを接近して撮影するのではなく、周囲の状況もバランス良
く画面に納めて、当該住宅の写真であることが特定できるようにしてください。
写真№ ： 8

写真№ ： 8

施工部位： 台所水栓

施工部位： 台所水栓

こちらの主たる居室と階段室等を区切る建具、給湯ヘッダーの写真は、参考例です。撮影する際には、補助事業者名、邸名等を記入したボードを入れ、撮影をお願いします。
写真№ ： 14

写真№ ： 10

施工部位： LDKと階段を区切る引き戸

施工部位： 給湯ヘッダー

様式９（ゼロ）

押印原本を提出

平成29年度 実績報告書
グループ事務局に提出する日かつ工事完了日以降の日付を記入してください↓平成30年2月21日

報告日
地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿

交付決定通知を受けた「地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）」について、
当グループの中小住宅生産者等による実績報告を行う別表の一覧に記載された対象住宅が、補助対象となる住宅の要件や採択された要件等、地域型住宅グリーン化事業に必要な事項に
交付決定後に受理した交付決定通知書に記載の交補助金交付申請登録証と同内容でご記入下さい。記入した内容は棟別様付決定通知番号の下4桁の数字を記入ください。
適合していることをグループとして確認し、実績報告書及び添付書類一式が事実と相違ない
式の各様式の同項目に自動表示されます。
着工許可番号ではないので注意してください。
ことを確約のうえ、一括して実績報告書及び添付書類一式を提出いたします。

交
通

付

決

知

書

番

採択グループ番号（下定号

kkj29 発

0123

4桁）

第 ZC

号

環境共生住宅グループの名称

１．補助事業者の概要【共同事業実施規約】と同じ代表印で押印してください↓

事業者番号

45678

事業者名

代表者職名

代表取締役社長

代表者名

株式会社

BELS工務店

○△工務店

㊞

環境太郎

東京都新宿区神楽坂2丁目16-1

住 所

1234

（代表印）

全て表示されるよう文字サイズを調整してください

適用する

経験工務店/未経験工務店

原則、交付申請時と同じ建築主を記入。

未経験工務店

共同事業実施規約に署名した買主を記入。

２．建築主・買主の概要
株式会社○△工務店 代表取カブシキガイシャマルサンカクコウムテンダイヒョウトリシ
フリガナ
マリヤクシャチョウカンキョウタロウ
締役社長 環境太郎

氏名①

建築主(交付申請と同様に記入)

氏名②(連名の場合)
物件名(売買の場合)

清水分譲住宅Ⅱ区画

フリガナ

シミズブンジョウジュウタク２クカク

氏名①

山田三郎

フリガナ

ヤマダサブロウ

買主(売買の場合のみ記入)

確認申請を要する建築物の場
原則、交付申請書と同じ
フリガナ
選択肢を選んでください。
合、完了検査済証を添付してください ※地域区分,年間日射地域区分,一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量計算結果

確認申請書の延べ床面積をご
氏名②(連名の場合)
記入ください併用住宅の場合は住宅部分の３．対象住宅の概要 床面積をご記入ください

事 業 区 分
ケンセツ

建

設

地

（ 地 名 地 番 ）建築基準法における延べ床面積（㎡）

確認申請手続き

本 事 業 の
工
期

新築
売買

用途

専用住宅

都道府県

郡市区

トウキョウト

セタガヤク

東京都

世田谷区

地域区分

5

年間日射
地域区分

確認申請を要する建築物

住宅瑕疵担保責任保険

平成29年10月16日

提出済の着工届に記入した着工日を記入

ランクアップ
適用しない
外皮性能

A4

町、字番地
完了検査済証がない場合、保険証
券または保険付保証明書の写しを祖師谷○丁目○○番地○○
添付してください

一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量計算結果の床面積（㎡）

121.00

着工日の床面積は別添様式1に記入すると自動入力されます。

完了日

127.50地上
階数

2階

瑕疵保険加入済

平成30年2月18日

125日

請負の場合の完了日: 全ての補助対象設備および太陽光発電設備が使用可能な状態となった日付を記入
建売の場合の完了日: 売買契約が成立し、引渡が完了した日付を記入

様式９-２（ゼロ・BELS）

平成29年度 建築士による適合確認書

押印原本を提出

適合を確認した日を記入してください↓

確認日

平成30年2月20日

適合を確認できる建築士は以下に限ります。
1. 対象住宅を実際に設計した建築士(確認申請書に記載の建築士)
当該報告に係る住宅の一次エネルギー消費量の評価結果、省エネルギー基準への適合状況
2. 補助事業者に所属する建築士及び当該報告に係る住宅の設計内容と、地域型住宅グリーン化事業適用申請及び交付申請に
3. グループ構成員(設計)に所属の建築士
建築士の個人印
記載されている提案内容との適合状況は次のとおりであることを証明いたします。

※代表印を押さな
いこと１．適合を確認した建築士の概要
二級

建築士

知事

↓二級建築士の場合は都道府県名を記入

東京都

登録

第

㊞

建築士氏名

環境

所属事務所名ｋｋｊ一級設計事務所

事務所所在地東京都新宿区揚場町2丁目●●号

電話番号

4321

二郎

（建築士の印）※会社の代表印を押さないこと

03-2345-●●●●「適用申請(目標値)」は適用申請書の様式5-1で提案した数値、「交付申請」は交付申請書に記載された
２．対象住宅の適合状況数値を記入。「実績報告」は別添様式1から自動入力されます。R0、Rについては「適用申請(基準値)」

を下回ることはできません。UA値については「適用申請(基準値)」を上回ることはできません（１）エネルギー削減率（R、R0）、及び外皮平均熱貫流率（UA値）の実績報告 。

区分

適用申請
(基準値)

適用申請
(目標値)

交付申請

実績報告

主な変更理由太陽光を除くエネルギー削減率(R0) (％)

20

30

29

31

エコキュートの性能アップ

全体のエネルギー削減率(R) (％)

100

125

120

105

太陽光の容量が減った

UA値（W/(㎡・K））

0.60

0.50

0.46

0.47

断熱材の厚さ変更（２）交付申請時からの変更の有無
有無

平面計画の変更
断熱材・開口部・設備等の変更(性能の変更の有無にかかわらず型番の変更
は有を選択)

エネルギー削減率の再計算(床面積・外皮面積・断熱材・開口部・設備等の性能に変更がある場合は有を選択)

工事費の変更変更内容を具体的に記載

有の場合に提出する書類

無

変更部分を明示した平面図を添付してください。

有変更の詳細を様式９-２-２「（３）変更内容の概要」に記載するとともに変更後の設備のカタログ等（型番・性能に要マーキング）を提出すること。

有

交付申請時からのエネルギー削減率の増減に関わらず再計算の各書
類(※)をご提出ください。なお結果的に削減率に変更が無しでも提出は必要です。
※エネルギー削減率の評価書・一次エネルギー消費量計算結果・必要に応じて外皮性能計算書

有

変更後の金額を確認できる追加契約書または最終精算書（ともに増減を確認できる見積書添付）、売買の場合は売買契約書の建物価格と整合する見積書をご提出ください。補助事業者との契約金額の合計が領収書等の金額と一致しなければなりません。

プルダウンより有無を選択

様式９-２-２（ゼロ）（３）変更内容の概要

No

交付申請
（変更前）

変更内容

記載
事項

1

金額の変更については、「様式１０」に反映させたうえ、変更請負契約書、又は申請者と建築主の署
名押印がある見積書か清算書を添付してください。
補助事業者との工事請負契約金額の合計(税込)、売買契約の土地の金額と建物の販売金額(税込)の合
計は領収書等で確認できる金額と一致しなければなりません。

実績報告
（変更後）

金額、備考

上段：型番・製品名等

上段：型番・製品名等

上段：金額変更の有無

下段：性能

下段：性能

下段：備考

パナソニックCS-X8005

パナソニックCS-X8006

金額の変更

区分（い）

区分（い）

後継機による変更

ダイキン
HE-S37GQ

ダイキン
HE-S37GQ4

金額の変更

JIS効率：3.0

JIS効率：3.3

BF-H145ABC
BF-SB6PP

BF-H145ABC
BF-SB6PP

無エアコン
メーカー名・型番・商品名を記入。

2

3

4

5

無

エコキュート

浴室シャワー水栓エネルギー削減率の影響有
金額の変更

有

プルダウンより選択。

節湯タイプB1

節湯タイプA1,B1

パナソニック
FY-08FT

パナソニック
FY-08PFPT

比消費電力：0.03

比消費電力：0.05

ミルファームカタライト

熱伝導率0.028

熱伝導率0.028

BWHN-220W

BWHN-220W

22枚＝〇kw

20枚＝△kw

建築主の要望による変更
金額の変更

無

換気設備
エネルギー削減率の影響有り
金額の変更

有

基礎断熱材
建築主の要望による変更

一次エネルギー消費量計算、外皮性能計算で算入した性能を記入。

6

金額の変更

有

太陽光発電設備
建築主の要望による変更
金額の変更
備考欄には、変更理由等を記入。

7

金額の変更
8

サッシ
サイズ変更
外皮性能計算書マーキング参照

金額の変更
9

主たる居室
照明器具
調光なし

調光あり

照明プラン図マーキング参照

金額の変更
10

他の資料によってまとめて内容を確認できる場合
はこのような記入方法で構いません。。

様式９-２-３（ゼロ）

建築士による適合確認書 -3
変更がない場合は交付申請書に添付した一次エネルギー消費量計算結果、変更が※交付申請書に添付した、又は変更による再計算のために実績報告書に添付した一次エネルギー消費量計算結ある場合は再計算のために実績報告書に添付した一次エネルギー消費量計算結果
果に記載の仕様をプルダウンから選択してください。
（４）対象住宅の仕様※黄色の欄はプルダウンより選択してください。水色の欄は数値をキーボード入力してください。
に記載の仕様をプルダウンから正確に選択してください。
外皮性能の評価方法

当該住宅の外皮面積の合計を用いて評価する

総外皮面積（㎡）

325.14

床の断熱方法

UA値（W/m2K）

暖房期の日射熱取得率（ηAH）

1.2

冷房期の日射熱取得率（ηAC）

1.5

0.47

主居室

通風を利用しない

蓄熱の利用

蓄熱を利用しない

その他の居室

通風を利用しない

床下換気システムの利用

床下換気システムを利用しない

通風の利用
外皮性能の評価方法で「当該住宅の外皮面積の合計を用いて評価する」を選択した場合は記入しないでください。
設置

設備項目

外皮性能の評価方法で「簡易的に求めた外皮面積の合計を用いて評価する」を選設備の仕様択した場合は記入しないでください。

状況

主たる居室

有

温水床暖房

その他居室

有

AC（区分（ろ））

主たる居室

有

AC（区分（い））

その他居室

有

AC（区分（ろ））

暖房設備

冷房設備
換気設備

給
湯
設
備

有

ダクト式第一種

換気方式

熱交換

有

JIS効率(電気ヒートポンプ給湯機(CO2)の場合のみ記入)

熱源機

有

配管

有

ヘッダー分岐後のすべての配管径が13A以下

台所

有節湯A1（手元止水）×節湯C1（水優先吐水）

浴室
シャワー

有

節湯B1（小流量吐水）

洗面

有

2バルブ水栓以外のその他の水栓(節湯なし)

高断熱浴槽

有

太陽熱利用給湯

無

主たる居室

有

すべての機器においてLEDを使用している

調光採用

無

その他居室

有

すべての機器においてLEDを使用している

調光採用

有

非居室

有

すべての機器において白熱灯以外を使用している

人感センサー

有

水栓

照明設備

太陽光発電設備
コージェネレーション
システム

有

無

電気ヒートポンプ給湯機（CO2）

3.4

パワコンの定格負荷効率を「入力しない」
を選択している場合は記入しないでくださ
い方位の異なる
パネルの面数システム容量
（ｋW）

2面
7.4

パワコンの定格
パワコンの定格
入力する
負荷効率の入力
負荷効率(%)
太陽電池アレイ 結晶シリコン 太陽電池アレイ
の種類
系太陽電池
設置方式

96
屋根置き型

PEFC1

※参考項目（エネルギー消費性能計算プログラムに含まれない機器）
空気集熱式
太陽熱利用システム
その他に熱源として使用している機器

HEMS

無
有
無

ルームエアコンディショナー（床暖房等他の暖房設備と併用している場合）

別添様式1（ゼロ・BELS）

平成29年度一次エネルギー消費量の評価書

変更がない場合は交付申請書に添付した一次エネルギー消費量計算結果、変代表取締役社長 環境太郎
グループ番号
清水分譲住宅Ⅱ区画
0123
更がある場合は再計算のために実績報告書に添付した一次エネルギー消費量
計算結果に記載の各エネルギーの数値を正確に転記してください。
１．住宅／住宅（タイプ）の設計一次エネルギー消費量等
建築主氏名

株式会社○△工務店※橙、ピンクの欄は自動で計算されますので、入力は不要です。

主たる居室（１）床面積その他の居室50.00 ㎡（２）地域の区分/年間日射地域区分

合計

40.00 ㎡

37.50

㎡

／

A4

区分

地域

5

非居室

設計一次エネルギー消費量

127.50 ㎡

基準一次エネルギー消費量

暖房設備

51,641

MJ/(戸・年)

52,246

MJ/(戸・年)

冷房設備

4,789

MJ/(戸・年)

6,566

MJ/(戸・年)

換気設備

1,658

MJ/(戸・年)

8,913

MJ/(戸・年)（３）一次エネルギー
給湯設備
消費量（1戸当り）

12,315

MJ/(戸・年)

27,810MJ/(戸・年)

照明設備

8,944

MJ/(戸・年)

20,541

MJ/(戸・年)

その他の設備

21,241

MJ/(戸・年)

21,241

MJ/(戸・年)-22,027

MJ/(戸・年)－

MJ/(戸・年)

57,320MJ/(戸・年)①

0

MJ/(戸・年)③

発電量（太陽光発電）

85,942

MJ/(戸・年)④

売電量63,915

MJ/(戸・年)⑤

MJ/(戸・年)⑥※本表の「合計」は「その他の設備」を含まないので一 太陽光発電等による削減量
次エネルギー消費量計算（マイナス数値を入力）
結果の「合計」とは一致しま
せん。
合計 (自動計算）

発電量（コージェネレーション）

116,076

MJ/(戸・年)②（４）参考値＊一次エネルギー
換算の値

自動計算のため入力不要

２．その他の省エネルギー手法によるエネルギー削減量
エネルギー消費削減量

３．エネルギー削減量、エネルギー削減率の計算結果（ゼロ・エネルギーの評価）※ピンクの欄は自動で計算されますので、入力は不要です。 ※エネルギー削減率（Ｒ、Ｒo）は様式9-2に自動入力されます。

基準エネルギー消費量

116,076

MJ/(戸・年)⑦：②-6,595

MJ/(戸・年)⑧ ： ①－⑤

全体削減量

122,671

MJ/(戸・年)⑨ ： ⑦－⑧

太陽光発電を除く削減量

36,729MJ/(戸・年)⑩ ： ⑨－④エネルギー消費量（全体としての評価）
エネルギー
消費削減量

エネルギー
削減率

全体
エネルギー削減率
太陽光発電を除く
エネルギー削減率

（R）

105

％

⑪ ： ⑨÷⑦×100

（R0）

31

％

⑫ ： ⑩÷⑦×100

様式１０（ゼロ）

この色の記入欄は自動表示です。 全て表示されるよう文字サイズを調整してください。

該当する方にのみ「ㇾ」チェックを記入
平成29年度しないと金額を記入できません。
グループ
番号

0123

事業者番号

45678 事業者名

1）

請負

グループ
名称

または

請負
売買

売買

補助対象工事費及び補助申請額の精算書
建築主
氏名

環境共生住宅株式会社○△工務店

株式会社○△工務店 代表取締役社長 環境太郎

清水分譲住宅Ⅱ区
画

未経験工務店

経験工務店/未経験工務店

添付した工事請負契約書の金額(税抜)を記入のこと。
を選択してください
FALSE TRUE
(税抜・単位：円)

補助事業者との工事請負契約金額の合計（税抜）
土地の金額

18,000,000 円 建物の販売金額(事業費)(税抜)23,500,000 円※請負の場合、補助金額を請負金額と相殺することや支払代金から差引くことは不可です。後日補助金受領後に支払の処理として下さい。補助事業者との追加工事契約等（太陽光発電設備工事含む）がある場合は全て合算してご記入ください。追加工事契約書等と内訳を確認できる見積書もご提出ください。合計の税込金額は提出いただく領収書等の金額【様式15-4】と一致しなければなりません（振込手数料等除く）。

売買契約書に記載の金額を記入。

※売買の場合、販売価格を補助金額と相殺した価格とすることや支払代金から差引くことは不可です。後日補助金受領後に支払の処理として下さい。売買契約書には土地と建物の内訳を確認できる明細書を添付してください。また交付申請時から販売価格に増減があった場合は、変更後の販売価格の根拠となる見積書もご提出ください。土地の金額と建物の販売金額(税込)の合計は提出いただく領収書等の金額【様式15-4】と一致しなければなりません（振込手数料等除く)。

2）-1

全ての項目についてプルダ
ウンから必ず選択すること。

建設に要する費用の1/10として申請する場合(税抜・単位：円)※新築（請負・売買）の場合は必ず記入して下さい。改修の場合は記入しないで下さい。
契約金額に含む/含まない

契約金額の合計（売買の場合は販売金額）から除く項目（契約金額に含む場合は見積書に項目・金額を明記すること）

補助対象
工事費
面積按分でも可：
契約金額×(車庫面
積÷延床面積)※計算式を見積書に記入のこと。
行が足りない場合は項目を併記し金額を合計してください。
項目名称、金額は見積書と整合がとれるようにしてください。
交付決定から変更がある
場合は変更後の見積書の各項目、各工事金額を反映させてください。

含む
太陽光発電設備工事
1
アンテナ・分離して購入可能なもの(カーテン,ブラインド,家具等)
含まない
2
含む
インナーガレージ・店舗部分等
3含む
地盤改良工事 補助金交付申請手続きマニュアル第5章
49頁＜表1-1・補助対象外費用＞を参照。 含む
解体工事
5
含む
屋外附帯設備、浄化槽
6含む
屋外給排水工事、屋外ガス設備工事
7含む
幹線引込み工事
8含む
外構工事、ウッドデッキ等
9含まない
設計料、工事監理費
10含む
各種申請費、保険費、調査費
11
その他（
12
）
その他（
13
）
国庫を原資とする事業以外
その他（
14） の補助事業について記載。
その他（
15
）
その他の補助金○○県 HEMS補助事業（）
補助対象外工事費の合計
補助対象工事費合計

1,700,000
500,000
300,000
1,400,000
500,000
600,000
250,000
550,000
200,000

100,000
6,100,000
17,400,000

建設費

（ａ）

17,400 千円（ａ）×1/10（ｂ）

1,740 千円

掛かり増し費用（ｃ）

2,568 千円（ｃ）×1/2（ｄ）

1,284 千円

交付申請時と同じ金額をプルダウンより選択。
加算を適用しない場合は必ず 0 を選んでください。
（ｅ＋ｆ＋ｈ）＞(ｂ)の場合は加算の要件を満たしません。
（ｅ＋ｆ＋ｈ）≦(ｂ)となるよう加算の有無・金額を判断して下さい。

2）-2

金額

掛り増し費用相当額の1/2として申請する場合※改修と新築（売買）の場合は必ず記入して下さい。新築（請負）の場合は記入しないで下さい。

補助対象
工事費
3）

4）

掛かり増し費用算定書
の合計金額

地域材加算
地域材
加算額

※加算を適用しない場合は適用額のプルダウンから

[適用額

0

三世代加算

[適用額

補助金交付申請額

300,000（ｅ）

を選んでください。

0 千円(b),(d),(g)のうち一番低い金額(e＋f＋h)＞(b)の場合は加算の要件を満たしません。
(e＋f＋h)≦(b)となるよう加算の有無・金額を判断して下さい。

円]

（ｆ）

300 千円※経験工務店が未経験工務店枠を選択することはできません。

（ｇ）

1,500 千円

加算額を除いた
補助申請額（ｈ）

1,284 千円

加算額合計

（ｅ＋ｆ）

300 千円

上記の合計 （ｅ＋ｆ＋ｈ）

1,584 千円

適用する採択枠（未経験工務店枠(1,650千円)/制限なし枠(1,500千円)）

補助金
交付申請額

円]

0

交付申請時と同じ採択枠の金額を選択して下さい。
経験工務店が未経験工務店枠を選択することはで※加算を適用しない場合は適用額のプルダウンから 0 を選んでください。
きません。

三世代同居対応
住宅加算額

5）2,568,000 円

様式１０-２（ゼロ）新築

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平成29年度 掛かり増し費用算定書（新築）
事業者番号

45678

工事項目・名称

株式会社 ○△工務店

事業者名

該当する地域の省エネ法の基準UA値(W/(㎡・K))

申請する住宅のUA値(W/(㎡・K))

0.87

0.47

① 断熱強化費

単価
2,000

今回設置する設備・材料
工事項目・名称② 空調設備（主たる居室）

仕④ 給湯設備⑤ 照明設備⑥ エネルギー計測装置(HEMS)(税抜・単位：円)

株式会社○△工務店 代表取
清水分譲住宅Ⅱ区画 地域区分
建築主氏名締役社長 環境太郎
床面積（計）（㎡）※1～3地域：3000円/P、4～8地域：2000円/P
127.50（UA値0.1あたり1P）

様

仕

単価

様

4.0ｋｗエアコン（区分（は））
2.5ｋｗエアコン
145,000（区分（は））□□社製 高効率エアコン（い）4.0ｋW

230,000

単価差額

数量

単位

掛かり増し費用

110,000

120,000

1

台

120,000

56,00089,0002

台

178,000

設置工事費

100,000 設置工事費20,00080,0001

式

80,000

第一種ダクト式換気設備（DCモーター）

200,000 第三種壁付換気扇

30,000170,000

1

台

170,000

設置工事費

50,000 設置工事費20,00030,0001

式

30,000ハイブリッド給湯機（電気・ガス併用）

ガス給湯機
700000（一般据置型）

110,000

590,000

1

台

590,000

設置工事費（貯湯ユニット基礎含）

120000 取付+基礎

40,00080,0001

式

80,000

LED照明（調光有）器具一式

250000 一般的な照明器具

100,000

150,000

1

式

150,000

器具取付手間

20000 器具付手間

20,0000

1

式

0HEMS機器150000150,000

1

台

150,000

00

交付申請手続きマニュアル第5章の5-10頁＜表2・掛かり増し費用の対象工事＞を参照のうえ記入します。各設備が表2の説明にある性能を満たしていなければその工事費を掛かり増し費用に算入
0
できません。また見積書にその工事費が明記されていなければ掛かり増し費用に算入できません。

⑦ 蓄電池※ﾚﾝﾀﾙ・ﾘｰｽの場合は算入不可

名称（1,020,000

単価（￥250,000(材工)-￥100,000(補助金)）

その他の補助金

5差額の対象とする設備・材料（その他の居室） □□社製 高効率エアコン（い）2.3ｋW③ 換気設備

0123○○県

HEMS補助事業）

補助金額（¥100,000）

合計

02,568,000※その他の補助金の交付を受ける場合、当該補助金の原資に国庫が含まれる場合はその補助対象を掛かり増し費用に算入できません。国庫を含まない場合は補助金額分を補助対象の単価から差し引いてください。

様式１０-２-２（ゼロ）改修

平成29年度 掛かり増し費用算定書（改修）
事業者番号

45678

工事項目・名称① 断熱強化費株式会社 ○△工務店

事業者名

建築主氏名

改修
部位

床・基礎 GW

32K

仕5
掛かり増し費用
345,000

50ｍｍ

3,161,000

80ｍｍ

906,000
1,956,000

今回設置する設備
工事項目・名称差額の対象とする設備

様

仕

単価

□□社製高効率エアコン（区分（い））□□社製高効率エアコン（その他の居室） （区分（い））様

4.0ｋｗエアコン（区分（は））
2.5ｋｗエアコン
145,000（区分（は））② 空調設備（主たる居室）

230,000

単価差額

数量

単位

掛かり増し費用

110,000

120,000

1

台

120,000

56000

89,0001

台

89,000単価

設置工事費20,000 設置工事費

20000

0

2

式

0

第一種ダクト式換気設備（DCモーター）

150,000 第三種壁付換気扇

30000

120,000

1

台

120,000

設置工事費

50,000 設置工事費

20000

30,0001

式

30,000110000180,000

1

台

180,000

40000

70,0001

式

70,000250,000 一般的な照明器具

100,000

150,000

1

台

150,000

器具付手間

20,000 器具付手間

20,0000

1

式

0HEMS機器150,000

150,000

1

台

150,000△△社製エコキュート（JIS3.0・追焚き有り）
取付費（貯湯ユニット基礎・電気工事含む）
ＬＥＤ照明（調光有）器具一式⑥ エネルギー計測装置

清水分譲住宅Ⅱ区画 地域区分

内窓設置（樹脂サッシ+単板ガラス）

開口部⑤ 照明設備

環境太郎

200ｍｍ

Ａ種押出法ポリスチレンフォーム温板3種

壁④ 給湯設備代表取締役社長

今回設置する材料・工事費

屋根・天井 吹込み用GW20K③ 換気設備株式会社○△工務店(税抜・単位：円)

290,000

ガス給湯機（一般据置型）

110,000 取付+基礎0（￥250,000(材工)-￥100,000(補助金)）
交付申請手続きマニュアル第5章の5-10頁＜表2・掛かり増し費用の対象工事＞を参照のうえ記入します。各設備が表2の説明にある性能を満たしていなければその工事費を掛かり増し費用に算入
0
できません。また見積書にその工事費が明記されていなければ掛かり増し費用に算入できません。

⑦ 蓄電池※ﾚﾝﾀﾙ・ﾘｰｽの場合は算入不可

その他の補助金

名称（

0
0

○○県

HEMS補助事業）

補助金額（¥100,000）

合計

7,277,000※その他の補助金の交付を受ける場合、当該補助金の原資に国庫が含まれる場合はその補助対象を掛かり増し費用に算入できません。国庫を含まない場合は補助金額分を補助対象の単価から差し引いてください。

様式11（省エネ）

平成29年度 対象住宅の写真
・対象住宅の建築主
建築主氏名

株式会社○△工務店

代表取締役社長

環境太郎

清水分譲住宅Ⅱ区画

グループ番号

外観

次の事項に注意してください。
・施工中の写真でないこと
・屋根から地面まで写っていること
・壁面の端から端まで一面以上写っていること→１枚で全景が写り込まない場合は、写真を小さくし複数枚の写真データを貼り付けてください。
（写真データ貼付）

・外観の写真は竣工後のものとし、１面以上の写真データを貼り付けてください。
・住宅全体がわかるように撮影したものとしてください。

※CGや画像の加工は不可です。

内観（写真データ貼付）

・内観の写真は竣工後のものとし、１面以上の写真データを貼り付けてください。
・リビング等の主な居室（1室）の全景がわかるように撮影したものとしてください。

次の事項に注意してください。
・施工中の写真でないこと
・床面及び天井面が写り込む程度であること
・狭小部分の写真でないこと
・リビング等の主な居室（1室）の全景(床、壁、天井）がわ
かるように撮影したもの（注1）写真については、デジタル写真をこのＥｘｃｅｌのシートに貼り付けてください。
（注2）外観及び内観の写真は竣工後のものとし、各１面以上貼り付けてください。
（注3）外観については、住宅全体がわかるように撮影したものを貼り付けてください。
（注4）内観については、リビング等の主な居室（1室）の全景ががわかるように撮影したものを貼り付けてください。

0123

様式12（省エネ）

平成29年度 グループの特徴を現した写真
・対象住宅の建築主
建築主氏名

株式会社○△工務店

代表取締役社長

環境太郎

清水分譲住宅Ⅱ区画

0123

グループ番号・グループの取り組みに対する特徴が現れた部分の写真
伝統的素材（畳、瓦、襖等）の活用や、地域の住文化・伝統的な景観に寄与した住宅、和の住まいの推進に関して取組を行った住宅等、グループの取り組みに対する特徴が現れた部分がありましたら、積極的に写真のご提出をお願いします。

コメント欄※様式12に関しては、提出は必須ではありません。

（写真データ貼付）

撮影対象物名称

街並みの景観にあった、地域の○○瓦を使用貼付した写真の特徴についての解説を記入してく
ださい。

屋根
コメント欄
地域材を用いた造作家具（玄関脇下足入）を作成対象となる写真の名称を記入して下さい。

（写真データ貼付）

撮影対象物名称

玄関（下足入）（注1）コメント欄については、特徴についての解説を記入して下さい。

地域材使用に関する共通ルールの、具体的取り組み内
容が確認できるよう、使用部位、使用量、使用割合を記入。

・グループを通して、同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないか確認してください。

様式13（省エネ）

平成29年度 地域材使用量実績表

共通ルールや対象部位の記入例 １
集計方法に応じて部位名を修正してください。
・対象住宅の建築主
・「梁」と「桁」をグループ番号
建築主氏名 株式会社○△工務店 代表取締役社長 環境太郎
清水分譲住宅Ⅱ区画
0123→「梁・桁」に修正。
共通ルールの内容
・「柱」と「土台」
だけに修正等。
主要構造材（柱、梁桁、土台）の過半にグ
小数点はこの位置。
・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）
共通ルールで定めた
使用部位 （注3）

ループ指定の地域材を使用し、柱は４寸

材積 （注4,5,6,7）

共通ルールで定めた使用割合、使用量
角以上の材を使用する。
対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

柱

3

8

2

ｍ3

3

1

2

ｍ3

梁・桁

6

5

7

ｍ3

3

4

2

ｍ3

土台

1

2

4

ｍ3

0

0

0

ｍ3

ｍ3

「0m3」であっても「0」合計と単位の「m3」を記入。1

1

6

3

6

ｍ3

（B/A×100）

5

4

ｍ3

5

6

％ 主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半に地域材を使用

共通ルールで使用割合を定めている場合は、使用割合（％）を記入。
小数点以下は切捨て

対象木材の使用割合

共通ルールを必ず記入のこと

ｍ3

対象木材の使用割合

合計

共通ルールに応じて単位を記入

記入例 ２
共通ルールの内容
仕上材に地域材を１０㎡以上使用する。

小数点はこの位置。

％（B/A×100）

1

仕上材

2

3

4

ｍ2 仕上材に地機材を10ｍ2以上使用

共通ルールに応じて単位を記入。

共通ルールの「仕上材」を記入。

1

合計

2

3

対象木材の使用割合

4ｍ2％（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。

使用割合を共通ルールで定（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）

めていない場合は記入不要。
（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
２×４工法

柱
縦枠、上下枠梁
床根太、端根太 ※1

桁
頭つなぎ

土台
土台 ※2

※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
1枚に記載できない場合は、この様式を複数枚作成ください。
（注5）
木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

在来工法等

地域材使用に関する共通ルールの、具体的取り組み内
容が確認できるよう、使用部位、使用量、使用割合を記入。

・グループを通して、同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないか確認してください。

様式13（省エネ）

平成29年度 地域材使用量実績表
記入例 ３
・対象住宅の建築主
グループ番号
清水分譲住宅Ⅱ区画
0123
共通ルールの内容
母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用する。
・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）

建築主氏名

株式会社○△工務店

共通ルールで定めた
使用部位 （注3）

代表取締役社長

環境太郎

材積 （注4,5,6,7）
共通ルールで定めた使用割合、使用量

対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

母屋

0

8

2

ｍ3

0

8

2

ｍ3

棟木

0

2

8

ｍ3

0

2

8

ｍ3

垂木

1

2

4

ｍ3

1

2

4

ｍ3

間柱

1

4

8

ｍ3

1

4

8

ｍ3

合計

3

8

2

ｍ3

3

8

2

ｍ3

1

0

0

％ 母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用

対象木材の使用割合（B/A×100）

記入例 ４
合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

1

構造材（柱・梁桁・土台）
２次部材（母屋・棟木・大引・束）羽柄材（根太・垂木）
仕上材(床材)

1

合計

0
4
0
0
6

共通ルールの内容
延べ床面積１㎡あたり0.12㎥以上の地域材を使用する。

6

7

ｍ3

3

5

ｍ3

5

0

ｍ3

7

2

ｍ3

2

4

ｍ3 123.32㎡×0.12㎥/㎡＝14.79㎥<16.24㎥ ∴ＯＫ

対象木材の使用割合

共通ルールの適合が確認できる計算式を記入。
延べ床面積 123.32㎡％（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）
共通ルールでは部位を指定していないが、（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記対象とした部位を記入。

入してください。

（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
２×４工法

柱
縦枠、上下枠梁
床根太、端根太 ※1

桁
頭つなぎ

土台
土台 ※2

※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

在来工法等

地域材使用に関する共通ルールの、具体的取り組み
内容が確認できるよう、使用部位、使用量、使用割合を記入。

・グループを通して、同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないか確認してください。

様式13（省エネ）

平成29年度 地域材使用量実績表
記入例 ５・対象住宅の建築主

グループ番号
清水分譲住宅Ⅱ区画
0123
共通ルールの内容
・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）
柱には杉の地域材を１００％使用し、材積 （注4,5,6,7）
梁、桁には地域材を５０％以上、土台共通ルールで定めた共通ルールで定めた使用割合、使用量
対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」にと合わせて全体で７０％以上の地域材
使用部位 （注3）

建築主氏名

株式会社○△工務店

代表取締役社長

環境太郎

合計（A）

単位 該当する使用量（B） 単位

柱

3

8

2

ｍ3

3

8

2

ｍ3 杉を100％使用

梁・桁

6

5

7

ｍ3

3

4

2

ｍ3 3.42/6.57=52％≧50％

土台

1

2

4

ｍ3

1

2

4

ｍ3

1

6

3

ｍ3

8

4

8

ｍ3

7

2

％ 柱・梁・桁・土台の７０％に地域材を使用

1

合計
対象木材の使用割合（B/A×100）

部位ごとの共通ルール
は、この欄に記載し共通ルールを確認する
計算式を記入。

全体の共通ルールはこの欄に記入。

記入例 ６

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

下地材

2
1

（間柱・内部胴縁・天井野縁）

仕上材（カウンター材）

3

8

共通ルールの内容
下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用し、仕上材は一ヶ所以上（床材・壁材・カウンター材等）に使用する。

ｍ3 下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用

ヶ所 仕上材は１ヶ所以上（床材、壁材、カウンター材等）

共通ルールで定めた部位の内で、対象とした内容を記入。

対象とするもの毎に共通ルールを記入。

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
２×４工法

柱
縦枠、上下枠梁
床根太、端根太 ※1

桁
頭つなぎ

土台
土台 ※2

※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

在来工法等

地域材使用に関する共通ルールの、具体的取り組み内
容が確認できるよう、使用部位、使用量、使用割合を記入。

・グループを通して、同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないか確認してください。

様式13（省エネ）

平成29年度 地域材使用量実績表記入例 ７
・対象住宅の建築主

共通ルールの内容
グループ番号
清水分譲住宅Ⅱ区画0123
主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を使用する。主要構造材と合わ・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）
せて構造材全体で80％以上に地域材を使
材積 （注4,5,6,7）用する。
共通ルールで定めた建築主氏名

株式会社○△工務店

使用部位 （注3）

代表取締役社長

環境太郎

共通ルールで定めた使用割合、使用量

対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

柱

3

8

2

ｍ3

3

8

2

ｍ3

梁・桁

6

5

7

ｍ3

3

4

2

ｍ3

土台

1

2

4

ｍ3

1

2

4

ｍ3

1

6

3

ｍ3

8

4

8

ｍ3

7

2

％ 用する。

8
6
2

4

8

ｍ3

3

5

ｍ3

8

3

ｍ3

7

6

6

ｍ3

8

4

％ を使用する合計

1

対象木材の使用割合（B/A×100）

主要構造材（柱・梁・桁・土台）
２次部材（母屋・棟木・大引・束）
２次部材（間柱・筋交等）

1

合計

2

1
6
2

6

3

ｍ3

3

5

ｍ3

8

3

ｍ3

0

8

1

ｍ3

1

対象木材の使用割合（B/A×100）

前段の共通ルールを記入。

主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を使共通ルールに応じて集計し、使用割合も算定。

主要構造材とあわせて、構造材全体で80％以上に地域材

後段の共通ルールを記入。

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
２×４工法

柱
縦枠、上下枠梁
床根太、端根太 ※1

桁
頭つなぎ

土台
土台 ※2

※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

在来工法等

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

実績報告書（様式１４）記入の際の注意事項『 「平成29年度 地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』
１. 「認証制度等の名称」欄には、対象住宅における地域材として供給した認証制度等の名称を記入してください。同じ事業者による供給であっても認証制度が異なる場合は、列を分けて記入してください。
また、同じ認証制度であっても、製材以降の供給する事業者の経路が異なる場合は列を分けて記入してください。
２. 「地域材供給事業者名」欄は、「１．」で記入した認証制度等毎に、「原木供給」事業者から「施工」事業者まで、地域材である木材を扱った事業者の順に、その名称を表の上から記入してください。
各列の一番下は、施工者へ木材を出荷した最終出荷者（木材の最終出荷者と施工者の間に、中間流通事業者が入る場合は、その事業者）となります。
３. １つの事業者は２行一枠で構成されています。１行目▼には構成員の区分（流通、プレカットなど）を記入（選択）し、２行目には、その事業者
名を正確に記入してください。 一枠目は「原木供給」事業者です（複数事業者の記載可）。二枠目からは実態に沿って記入してください。

４. 「No.」欄には「適用申請書」の構成員番号を記入してください。その後、計画変更で名称の変更を行った構成員の場合は、変更の手続きを行った計画変更の時期（回数）を「変更」欄に記入してください。
５. 計画変更で追加した構成員の場合の「No.」欄には、計画変更時に提出した「グループ構成員の追加申請」の「No.」を記入し、追加の手続きを行った計画変更の時期（回数）（追加後に名称を変更した場合は、その手続きを行った計画変更の時期（回数））を「変更」欄に記入
してください。
６. 「施工」までの供給過程に、賃加工、賃挽きの事業者が含まれる場合（例：「Ａ（委託事業者）→Ｂ（賃加工事業者）→Ａ（委託事業者）」）は、木材の供給経路の通り、委託事業者を重複して記入（例の場合は「Ａ（委託事業者）」を重複して記入）してください。
この場合、賃加工等の事業者の構成員の区分の後に「（賃加工等）」と記入（選択）してください。また、賃加工等を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
７. 供給過程に、中間流通事業者（商流のみを扱い、木材の加工・梱包等には関与しない事業者）が含まれる場合（例：木材は「Ａ（プレカット事業者）→Ｃ（工務店）」、伝票は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」）は、伝票の通り記入（例の場合は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」を記入）してください。
この場合、中間流通事業者の構成員の区分に「流通（商流）」と記入（選択）してください。また、商流を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
８. 賃加工等の事業者、中間流通事業者が構成員であるか否かは、グループの意向により異なりますのでご注意ください。
９. 複数の認証制度を使用したこと等により、列が足りない場合は、この様式を複数枚作成し、「認証制度等の名称」欄の番号を「④～」の通し番号に修正してください。

記入例 ３
賃挽き・賃加工
を含む場合

記入例 ５
商流の場合

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

記入例 １

様式14（省エネ）

平成29年度 地域材供給体制実績表

交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

・対象住宅の建築主
グループ番号

建築主氏名

地域材を実際に供給し ・対象住宅における地域材供給体制実績表た事業者を記載してく
①
②
③
認証制度等
○○県産材認証制度
合法木材証明制度
ださい。
の名称
交付申請時と異なって
原木供給
No. 変更 原木供給
No. 変更 原木供給
いても結構です。
地域材供給
事業者名

○○県森林組合※使用した地域材の供給に製材・集成材製造・合板製造携わった事業者について、供有限会社△△製材
給経路毎に、原木供給事業者を起点にして上 流通から順に記入してください。

△△木材株式会社

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

1

株式会社■■木材店

No. 変更 流通

4No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

4No. 変更 ▼△△木材株式会社

No. 変更構成員以外の海外事業者により供給した場合。

海外（構成員外）

1

認証制度毎に分けて供給体制を記入してください。

（適用申請書に海外事業者のため構成員登録できない旨の記載がある場合）

No. 変更No. 変更4※製材等事業者以降で木材プレカット
No. 変更 プレカット
No. 変更 ▼の供給経路が異なる場合は、□□プレカット株式会社 3□□プレカット株式会社 3
列を分けて事
業者名を記入してください。
▼
No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更一番下に記載する事業者
が、施工事業者に出荷した最終出荷者となるよう変更
No.記入してください。

原木供給▼

No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更製材

最終出荷者※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>の「構成員番号」の番号を記入してください。
追加の事業者は、計画変更申請書の追加構成員リストの「NO.」を記入してください。

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください。

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

記入例 ２
様式14（省エネ）

平成29年度 地域材供給体制実績表
・対象住宅の建築主
グループ番号

建築主氏名

交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名原木供給に限り、１マス
１つの事業者は２行一枠で構成されています。１行目▼には構成員の区分（流通、プレカットなど）を記入（選択）し、２行目には、その事業者名を正確に記入して称と同じであるか確認しに複数の事業者を記入し・対象住宅における地域材供給体制実績表てください。
ても可。
①②③
・複数の原木市場から、 認証制度等○○県産材認証制度
合法木材証明制度の名称
製材する木材を調達している場合原木供給
No. 変更 原木供給
No. 変更 原木供給
No. 変更・集成材製造のための木材を複数の原木市

地域材供給
事業者名

□□木材市場××林業株式会社

場から調達している□□県森林組合

3

2

5

場合等
※使用した地域材の供給に（製材以降は、同じ供給
製材・集成材製造・合板製造 No. 変更 製材・集成材製造・合板製造 No. 変更 製材・集成材製造・合板製造 No. 変更
計画変更で追加した構成員の場合の「No.」欄には、計画変更時に提出した「グループ構成員の追加申請」の「No.」を記入し、追加の手続きを行った計画変更の携わった事業経路の場合）
者について、供株式会社■■木材店 4
給経路毎に、原 ××グルーラム株式会社 8
木供給事業者を起点にして上から順に記入してください。

流通

No. 変更 流通

株式会社○○建材

1

No. 変更 ▼△△木材株式会社※製材等事業者以降で木材プレカット
No. 変更 ▼の供給経路が異なる場合は、□□プレカット株式会社 3
列を分けて事
業者名を記入してください。
流通
No. 変更 ▼△△木材株式会社

原木供給▼

No. 変更4
No. 変更 ▼No. 変更3
No. 変更 ▼No. 変更4
No. 変更 ▼No. 変更 ▼製材

主要構造材以外は、内装材
No. 変更等のため、プレカットを必要としない場合は、
▼
最終出荷者

施工

主要構造材
の事業者

No. 変更 ▼主要構造材以外の事業者

No. 変更 ▼※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

チェックをつける必要はあ
No. 変更
りません。

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>
補助事業者
補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等の「構成員番号」の番号を（施工者）
株式会社○○工務店□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。
記入してください。
追加の事業者は、計画変更申請書の追加構成員リストの『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ「NO.」を記入してください。 上記の表を作成してください。

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください。

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

記入例 ３
賃挽き・賃加工を含む場合

様式14（省エネ）

平成29年度 地域材供給体制実績表
・対象住宅の建築主交付申請書【様式６】にグループ番号記載した認証制度等の名１つの事業者は２行一枠で構成されています。１行目▼には構成員の区分（流通、プレカットなど）を記入（選択）し、２行目には、その事業者名を正確に記入して称と同じであるか確認し建築主氏名てください。

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

「賃加工等」と記入（選択）してください。地域材供給①○○県産材認証制度

原木供給

事業者名

○○県森林組合②

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給◇◇林業(株)1③

No. 変更 原木供給

××森林組合4

No. 変更6

適宜、追記も可※使用した地域材の供給に製材・集成材製造・合板製造 No. 変更 製材・集成材製造・合板製造 No. 変更 製材・集成材製造・合板製造 No. 変更
計画変更で追加した構成員の場合の「No.」欄には、計画変更時に提出した「グループ構成員の追加申請」の「No.」を記入し、追加の手続きを行った計画変更の携わった事業者について、供有限会社△△製材
給経路毎に、原木供給事業者を起点にして上 流通から順に記入してください。
○○建材株式会社◎◎グルーラム(株)1No. 変更 流通1

2

1

株式会社××木材

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造（賃加工）○○建材株式会社
Ａ（委託事業者）

1

原木供給

1

株式会社○○建材▼

No. 変更 ▼▼賃加工事業者Ｂの前後には、委託事業者Ａを No. 変更 流通
No. 変更 ▼記入してください。

製材

No. 変更 プレカット（賃挽き・賃加工）

No. 変更12 2
No. 変更1
No. 変更□□プレカット株式会社 3

最終出荷者

株式会社○○建材
施工

補助事業者

1

○○建材株式会社
Ａ（委託事業者）

No. 変更○○木材センター株式会社 11※製材等事業者以降で木材
プレカット（賃加工等）
No. 変更 プレカット（賃加工等）
No. 変更 製材・集成材製造・合板製造の供給経路が異なる場合は、 □□プレカット株式会社□□プレカット株式会社
3
3
株式会社××木材
列を分けて事Ｂ（賃加工事業者）
業者名を記入してください。
流通
No. 変更 流通
No. 変更 流通○○建材株式会社

12 2

No. 変更1※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等（施工者）
適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>
株式会社○○工務店□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。
の「構成員番号」の番号を記入してください。
追加の事業者は、計画変更申『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
請書の追加構成員リストの上記の表を作成してください。
「NO.」を記入してください。

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください。

乾燥の工程を委託する場合等

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

記入例 ４
プレカットを含まない場合様式14（省エネ）

平成29年度 地域材供給体制実績表
・対象住宅の建築主交付申請書【様式６】にグループ番号記載した認証制度等の名１つの事業者は２行一枠で構成されています。１行目▼には構成員の区分（流通、プレカットなど）を記入（選択）し、２行目には、その事業者名を正確に記入して称と同じであるか確認し建築主氏名てください。

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

①

○○県産材認証制度

原木供給

地域材供給
事業者名

○○県森林組合②

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給

××林業株式会社

1③5No. 変更◎◎フォレスト株式会社 7※使用した地域材の供給に製材・集成材製造・合板製造 No. 変更 製材・集成材製造・合板製造 No. 変更 製材・集成材製造・合板製造 No. 変更
計画変更で追加した構成員の場合の「No.」欄には、計画変更時に提出した「グループ構成員の追加申請」の「No.」を記入し、追加の手続きを行った計画変更の携わった事業者について、供有限会社△△木材
給経路毎に、原木供給事業者を起点にして上 流通から順に記入してください。

株式会社○○建材※製材等事業者以降で木材の供給経路が異なる場合は、列を分けて事
業者名を記入してください。
▼

1

××グルーラム株式会社 8

No. 変更 流通

1

株式会社△△林業

No. 変更 流通

株式会社○○建材

1

株式会社○○建材

13
No. 変更1

No. 変更No. 変更No. 変更No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更

原木供給

製材

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>の「構成員番号」の番号を記入してください。
最終出荷者
追加の事業者は、計画変更申請書の追加構成員リストの「NO.」を記入してください。
補助事業者
（施工者）

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください。

※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等■ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

プレカット事業者を通さず、工務店で木材を手刻みする場合チェックする。

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

記入例 ５
商流の場合

様式14（省エネ）

平成29年度 地域材供給体制実績表
・対象住宅の建築主交付申請書【様式６】に
建築主氏名
グループ番号記載した認証制度等の名１つの事業者は２行一枠で構成されています。１行目▼には構成員の区分（流通、プレカットなど）を記入（選択）し、２行目には、その事業者名を正確に記入してくだ称と同じであるか確認してください。
・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

①

合法木材証明制度

原木供給

地域材供給
事業者名

○○県森林組合②

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給□□県森林組合

1③

No. 変更No. 変更2※使用した地域材の供給に携製材・集成材製造・合板製造 No. 変更 製材・集成材製造・合板製造 No. 変更
No. 変更計画変更で追加した構成員の場合の「No.」欄には、計画変更時に提出した「グループ構成員の追加申請」の「No.」を記入し、追加の手続きを行った計画変更の時
商流の場合、伝票の流 わった事業者について、供給経れの通り記入してくだ 路毎に、原木供1
有限会社△△製材株式会社◎◎材木店 14
給事業者を起さい。
点にして上から順に記入してください。

流通

No. 変更 流通株式会社××商店

7

No. 変更有限会社△△商店

6※製材等事業者以降で木材プレカット
No. 変更 プレカット
No. 変更の供給経路がＡ異なる場合は、□□プレカット株式会社 3
列を分けて事業 □□プレカット株式会社 3
者名を記入してください。
流通（商流）
No. 変更 流通（商流）
No. 変更Ｂ○○木材株式会社▼
製材

No. 変更 ▼No. 変更No. 変更No. 変更構成員外の事業者を使用した場合。

伝票の流れ▼流通の後に「商流」と記入（選択）してNo. 変更ください。

○○建材株式会社（構成員外）（構成員外）

原木供給

No. 変更No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更

最終出荷者

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

木材の流れ

補助事業者
（施工者）

出荷者からの出荷証明書（写し）をご提出ください。
出荷証明書には下記の項目の記載もお願いします。
①納品先（邸名・会社名）②納品日③社印④部位ごとの数量（例；土台、柱など）⑤証明木材を取り扱っていると分かる証明（登録番号など）の「構成員番号」の番号を補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。
記入してください。
追加の事業者は、計画変更申請書の追加構成員リストの『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ「NO.」を記入してください。
Ｃ

株式会社○○工務店

上記の表を作成してください。

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください。

様式１５（ゼロ）

平成29年度・対象住宅の建築主
建築主氏名

株式会社○△工務店

代表取締役社長

採択された共通ルール（具体的取組内容）は必須条件です。
要件への適合確認書 具体的取組み内容は全て記入し、対象住宅がこれらの内容に適合していることを確認してください。

清水分譲住宅Ⅱ区画

環境太郎

・採択された要件の確認（１）～【地域材】※該当の①、②、③の番号を記入して下さい。↓

対象となる地域材の名称

使用した地域材に関する事項（必須）0123

グループ番号

認証制度等の名称

地域材の産地

合法木材証明制度を利用する

全国

合法木材証明制度を利用する

国外

ＰＥＦＣ認証制度を利用する

国外

ＳＧＥＣ認証制度を利用する

全国

ＦＳＣ認証制度を利用する

全国※適用申請書 様式2-1のＡ欄に記載
ＦＩＰＣ認証制度を利用するの地域材の名称、産地、認証制度等の名称のうち使用した地域材を記入し○○県産材スギてください。
○○県産材スギ及びヒノキ

国内・国外① 都道府県の産地認証制度等によるもの② 民間の第三者機関による認証制度③ 林野庁作成の「木材・木材製品の合法性、持続可能性のためのガイドライン｣

全国

③

国内

③

国外

②

国外

②

国内

②

国内

②

国内

全国

○○県木材認定制度

①

国内

全国

△△県産材証明制度①

国内適用申請書様式2-1A欄でチェックした内容、又は記載した地
域材の名称、産地、認証制度等を正確に記入してください。

・採択された要件の確認（２）～【グループの共通ルール】
適用申請書 様式3-3の「4.地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み」欄から転記します。
共通ルール
記入箇所違い、誤記、具体的取組内容以外の記載、等の間違えが多いので注意してください。

地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み

オ．地域の産業・住文化・景観等への寄与①地域材利用に関する共通ルール（必須）

主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半にグループ指定の地域材を使用し、柱は４寸
角以上の材を使用する②地域材利用の１棟当たりの割合（必須）※適用申請書 様式3-3の「4.地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取 ③標準的な地域材のり組み」欄に記載の共通ルールを記入
使用部位（必須）
してください。

主要構造材
羽柄材
造作材
板材

50％未満

50％以上

80％以上

土台：
柱：
梁・桁等の横架材等：
間柱、根太、垂木等：
枠材、廻縁等：
壁板、床板等：

使用していない
使用していない
使用していない
使用していない
使用していない
使用していない

使用している
使用している
使用している
使用している
使用している
使用している

対象住宅について、共通ルールが適合していることを確認した担当者
・グループ事務局及び事業者の確認
名と確認欄に「○」を記入してください。

今回、補助金の実績報告を行う対象住宅について、採択要件（共通ルール）に適合していることを確認いたしました。

グループ事務局担当者名

確認欄

事業者代表者名

確認欄

緑川零子

○

環境太郎

○

対象住宅について、共通ルールが適合していることを確認した場合は確認欄に「○」を記入して下さい。
・対象住宅に関わった方が受講した省エネ講習会の名称を記入（選択）してください
・対象住宅の要件の確認～【住宅の省エネルギー技術に関する講習】
・省エネ講習会の修了者が対象住宅に関わった区分に○を付けてください。

＊対象住宅に関わるものが受講した講習会の区分 （次のいずれかに「○」）・住宅省エネルギー技術講習会（施工技術者講習会、設計者講習会）○ 施工講習会

設計講習会＊対象住宅に関わる講習会修了者の区分 （次のいずれかに「○」）（1） 対象住宅の設計者○ （2） 対象住宅の施工管理者（3） 対象住宅の大工技能者＊対象住宅に関わる講習会修了者の氏名・受講者番号
氏

名

・太陽光発電設備工事契約の確認
補助事業者との契約

受講者番号いずれかに「○」をして下さい。太陽光発電設備のレンタルでの設置は申請不可です 。

補助事業者以外との契約（建築主支給含む）

様式15-2（省エネ）

平成29年度 三世代同居住宅の要件への適合確認

押印原本を提出

・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）
建築主氏名

株式会社○△工務店

代表取締役社長

清水分譲住宅Ⅱ区画

環境太郎

三世代同居対応住宅を確認する建築士の属性をプ
ルダウンより選択。

建築士の個人印※代表印は不可≪三世代同居対応住宅の要件の確認≫対象住宅に( グループ構成員

資格 （ 二級 ）建築士

0123

グループ番号)として関わる下記の建築士が三世代同居対応住宅の要件について確認したことを証明します。

（

知事

）登録 第

東京都00000

号

○○ △△

氏名

㊞

建築士の個人印（※代表者印ではない）↑

対象設備の設置個数を記入。

・三世代同居対応住宅の要件
調理室

浴室

便所

玄関

2

1

2

1

↑ 対象住宅に設置する個数を記入して下さい。１でも記入してください。

・三世代同居住宅の要件への適合を確認する写真
三世代同居住宅の要件である調理室、浴室、便所又は玄関のうちいずれか２つ以上を複数箇所設置したものについて、それぞれの写真データを貼付してください。

階

調理室-1

三世代
要件

調理室

階

調理室-2

設置した部屋の名称を記入。
設置した設備を記入
調理室、浴室、便所、玄関の内複数設置したものをプル
ダウンから選択。
（写真データ貼付）

階

玄関-1

三世代
要件

設置した設備を記入
調理室、浴室、便所、玄関の内複数設置したものをプル
ダウンから選択。
（写真データ貼付）（注1）写真については、デジタル写真をこのＥｘｃｅｌのシートに貼り付けてください。
（注2）コメント欄については、特徴についての解説を記入して下さい。
（注3）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

（写真データ貼付）

玄関

階

玄関-2

設置した部屋の名称を記入。

次の事項に注意してください。
（写真データ貼付）
・施工中の写真で無いこと
・設備の全体が写り込むこと

様式15-4（省エネ）

平成29年度 領収書等支払い確認資料
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）
株式会社○△工務店 代表取締役社長 環境太郎
グループ番号
建築主氏名工事請負契約金額の合計、又は建物の販売金額(事清水分譲住宅Ⅱ区画0123
交付申請時からの変更の業費)の税込金額を記入してください。
買主氏名
山田三郎
0
「なし、有」にチェックを記入してください。

項目

金額欄（消費税込み）

1

補助事業者との契約書等による契約金額合計※2

提出書類(領収書等)合計金額

3

差

額

備考

■ 変更なし
４１,５００,０００ 円
交付申請時より□ 変更有
４１,５００,０００ 円
差額がある場合、その理由等を下記の枠内
０ 円 上部（点線より上）に記入してください。

※ 様式10 の「補助事業者との工事請負契約金額の合計」の税込金額、売買の場合は「土地の金額」と税込の「建物の販売金額」の合計と一致すること。様式10の金額は税抜金額ですから注意してください。

※差額がある場合の理由等差額がある場合、必ず理由等を記入してください。

（領収書等貼付）
・コピーする場合があるので、重ねて貼付しないでください。
・縮小したものを貼付する場合は、縮小率は、50％までとしてください。
・領収書等が複数あり、この様式に収まらない場合は、Ａ4版の用紙に添付し、別添の枚数を下記に記入してください。
・銀行等の通帳の場合は通帳の口座名を確認できる写しを添付してください。

別添書類の枚数を記入してください。

別添（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

3枚

様式16（省エネ）

平成29年度 他の補助金等の申請・受給を行わないことの確認書① 対象となった住宅にて、地域型住宅グリーン化事業とは別に他の補助金等を受ける見込みがある場
合、地方公共団体等の補助金等との併用については、国庫補助が含まれる場合は併用ができません。
＜併用できない補助金等の例＞
・地域型グリーン化事業 (長寿命型)
・ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス支援事業
・既存住宅流通活性化等事業 等
・住宅の建設に関する、都道府県等からの補助（国庫補助が含まれる場合）（＊ただし、都道府県産材の使用に関する場合は、この限りではない。）

押印原本を提出② もし、これらの補助金等を申請し、受給したことが明らかとなった場合は、補助金の返還を求めることがあります。
＜対象住宅の所有者の署名欄＞
上記事項①、②を確認いたしました。
必ず所有者(建築主又は買主)の自筆自署で記入してください。

平成

30 年

2

月

12 日

↑ 説明を受けた日を自署で記入してください。

所有者(建築主又は買主)の氏名

所有者印↓ ※署名は必ず所有者の自筆自著で記入

（署名）

環境太郎

㊞

（署名）

環境花子

花㊞
子

共同事業実施規約と同じ印鑑で押印してください。

（署名）

環
境

㊞

「共同事業実施規約」 と同じ印鑑で押印ください ↑連名の場合は、両者の印を押印してください。両者の印が逆にならないように注意してください。

＜補助事業者の署名欄＞

上記内容について、地域型住宅グリーン化事業において補助金の対象となった住宅の所有者に説明のうえ、他の補助金等の申請・受給を行わないことを確認しました。

必ず説明者の自筆自署で記入してく
ださい。

平成

30 年

2

月

12 日

↑ 所有者印を確認した日を記入してください。

補助事業者名株式会社 ○△工務店
説明者氏名

説明者所属会社名

長持 太郎

（署名）

↑ 説明者自筆自署で記入＜説明を行った対象住宅の建設地＞
建設地の地名地番

東京都

世田谷区

同上
↑ 説明者が補助事業者の場合は「同上」で可

説明者は、本補助事業を理解している補助事業者に所属する方、グループ代表者、グループ事
務局担当者のみです

祖師谷○丁目○○番地○○

様式１７（ゼロ）

平成29年度 請

求押印原本を提出請求額

1,584,000 円

金

地域型住宅グリーン化事業実施支援室

書殿

ただし、平成２９年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）補助金として、日付は記入しないでください
上記の金額を請求いたします。

平成・請求者（補助事業者）
グループ
番号
事業者
番号
代表者
職名

0123

グループ
名称

45678

事業者名

代表取締役社長

代表者名

年

月

日

共同事業実施規約と同じ印鑑で押印してください。

環境共生住宅
株式会社

○△工務店

㊞

環境太郎

（代表印）

東京都新宿区神楽坂2丁目16-1

住 所
問合せ先
担当者名

○○

問合せ先電話番号(携帯番号は不可)△△

０３-２３４５-○○○○

・対象住宅
氏名①
建築主

株式会社○△工務店 代表取締 フリガナ カブシキガイシャマルサンカクコウムテンダイヒョ
ウトリシマリヤクシャチョウカンキョウタロウ
役社長 環境太郎

氏名②(連名の場合)
物件名(売買の場合)

清水分譲住宅Ⅱ区画

フリガナ

シミズブンジョウジュウタク２クカ
ク

氏名①

山田三郎

フリガナ

ヤマダサブロウ

氏名②(連名の場合)

0

フリガナ

0

買主
銀行、信用金庫、信用組合、労働金庫、農協をプルダウンより選択してください。

支店、本店、本店営業部、営業所をプ
ルダウンより選択してください。

・補助金の振込先（補助事業者）
●●●●
振
込
先
（番号は右詰）

銀行

■■■

銀行番号

1

2

支店番号

3

4

5

必ず省略せずにフリガナを記入。

誤記、省略表記されると振込みが預 金 種 別出来ません。正確に記入してください。

口座番号(右詰）

7

6

5

カブシキカイシャ

口

株式会社○○○○工務店

名

義

口座種別（「普通」又は「当座」）をプルダウンより選択してください。

普通（ カ タ カ ナ ）
座

支店

4

○○○○○○○○コウムテン

3

2

1

ダイヒョウトリシマリヤク△△△△△△△△

代表取締役

△△

△△

平成29年度 実績報告写真台帳

1/
建築主氏名

グループ番号

棟別様式のチェックシート4の⑰ と 本記入例＆作成要領 の「実績報告書の写真台帳に貼付する対象住宅の写真撮影の留意点（１）（２）（３）」を熟読、確認のうえ撮影し貼付してください。
また撮影箇所に写真No.をプロットした平面図を忘れずに添付してください。

写真№ ：

写真№ ：

施工部位：

施工部位：

写真№ ：

写真№ ：

施工部位：

施工部位：

写真№ ：

写真№ ：

施工部位：

施工部位：