H30年度地域型住宅グリーン化事業 高度省エネ型・認定住宅
完了実績報告書【認定低炭素住宅/性能向上計画認定住宅・棟別様式】の作成要領
1） 補助事業者が作成してください。

但し、質疑応答はグループ事務局の担当者とのみ行います。

2） 記入例を参照の上 申請毎に３部作成し、正１部と控え1部をグループ事務局へ提出してください。
※残りの1部は補助事業者(施工事業者)の控えとして必ず保管してください。
グループ事務局の担当者とは、控えがあることを前提として、審査の質疑応答を行います。
注） 各様式の内、押印書類は必ず「原本」を提出してください。(カラーコピーは不可)(共同事業実施規約は「写し」の提出になります。ご注意ください。）
３） 申請図書は、Ａ４紙製2穴 フラットファイルに綴じて提出してください。（1住戸 1ファイル）(リングファイルやバインダーは使用しないでください）
フラットファイルの表紙及び背表紙には、棟別様式エクセルの中の「棟別様式表紙」をプリントアウトして糊付けしてください。(下図参照)
4） 書類の大きさは原則としてＡ4とします。
設計図書(平面図、立面図等)の場合、最大でもA3サイズとし、この場合はA4サイズに折ってください。

尚、Ａ３の図面をＡ4に縮小するのは避けてください。
5） 要求されていない書類は提出しないでください。
6） 提出書類の一覧については棟別様式エクセルデータのチェックシートをご活用ください。

背表紙は切り取らず
背表紙～表面にかけて繋げて紙を貼付けて下さい（
山折り）

1住戸1ファイルとします

認定住宅

インデックスが必要な書類

適切な名称を記入
重ならないように貼付

●
●
●

⑤様式10
⑬様式13
⑲検査済証
㉑・認定通知書・認定申請書・一次エネルギー消費量計算㉔工事完了報告書の副本の写し（㉔がない場合は㉕工事内容確認書）
㉖様式17
㉛様式16
※変更がある場合は、⑭変更に関する工事請負契約書等㉓変更に係る認定通知書↑にもインデックスを貼ってください様式１０（高エネ型）

1234

グループ番号

原本提出※修正箇所がある場合、原本再提出となる為必ず記入内容をご確認ください。
地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿

00001

事業者番号

報告日 平成 31 年 2 月 5 日

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業補助金完了実績報告書
グループ番号・事業者番号を必ず記入して下さい。

下記の交付決定日及び交付決定通知番号をもって交付決定を受けた標記事業が完了したので、平成３０年度(全ての様式に反映します）
地域型住宅グリーン化事業補助金交付規程第１０第１項の規定により、関係書類を添え、下記の通り報告します。報告にあたっては、補助事業者及び対象住宅の建設に関係する法令を遵守することに間違いありません。
なお、下記の申請代理人を代理人と定め、平成３０年度地域型住宅グリーン化事業補助金の交付申請等の手続きに関する一切の権限を委任します。

記

法人：代表者印
個人事業主：実印

１.補助事業者
法人･個人事業主
等の名
称

株式会社 □●建設

代

氏名

高度 太郎

〒

414 － 0001

表

者

住

所

都道
府県

東京

ﾌﾘｶﾞﾅ

法人＝ 会社の代表者印
または 個人事業主＝ 実印*交付申請時に使用した印と同じ印を使用して下さい。

印
役職等

代表取締役
適用申請書と同内容で記入してください。
適用申請書の内容と異なる場
合は「計画変更」の手続きを行って下さい。

新宿区 △□ 1丁目1-1
交付申請時と同じ印を使用してください↑

２.完了実績報告する住宅の建築主・買主
氏 名①
物件名(売買の場合)

報告日は事務局に提出する
日付を記入して下さい。
また、「本様式内の事業完了日」以降であることを確認して記入して下さい。

シミズブンジョウジュウタク ニクカク

清水分譲住宅Ⅱ区画
ﾌﾘｶﾞﾅ

氏 名②(連名の場合)
買主名(売買の場合)

ゼロ レイコ

交付申請時に建築主が連名の場合、必ず連名にて完了実績報告を行って下さい。

零 麗子

３.交付決定日及び交付決定番号
平成 30 年

交付決定日・番号

9 月 30 日

ｋｋｊ30発 第

TSC

1111

号

４.補助金の交付決定額及び精算額
補助金の交付決定額

１５０ 万円←交付決定通知書の交付決定額を転記してください。

補 助 金 の 精 算 額

１５０ 万円

完了実績報告時点の補助額を記載してください。
←
変更が無ければ交付決定額と同じです。
交付決定通知書に記載されて５.売買契約の締結日
平成

様式14の精算額を記入して下さい。

30 年 12 月 7日←売買契約の場合に記入

着

工

日

平成

着工日：根切り工事、基礎杭打いる交付決定日・番号・額を記入して下さい。

ち工事、柱状改良等の地盤改良に着手した日を記入して下さい。
(※認定申請日をご確認下さい)

31 年 1

事業完了日：引渡し 又は 契約

売買の場合、記入して下さい。

６.補助事業の実施期間

30 年 9

月

6

日

～

事業完了日

↑根切り工事又は基礎杭打ち工事に着手した日

７.補助事業の成果（別添書類のとおり）

平成

また、売買の場合は売買契約書に記入してある建築主を「氏名②」に記入して下さい。

月

31 日

↑引き渡し日又は契約額の全額精算日のいずれか遅い日

額の全額精算日のいずれか遅い日を記入して下さい。

様式9と同じ印です↓

申請代理人
代
表
者
事
務
局
担
当
者

代表者印/担当者印

グループの名称
代表者

代 表 者 所 属先
グ ル ー プ 事 務 局
事業者
名事務局担当者名

〇△◇の会
性能 一郎
株式会社●●建設■■建設株式会社
低炭 花子
〒

住

所

東京

印

と同じ印を使用して下さい。

担当者印：交付申請時に使用した印と同じ印を使用して下さい。

印

111 － 2700
都道府県 新宿区代表者印：様式9に使用した印△□ 2丁目2-2

グループ名称等、お間違えのないようご確認の上、記入して下さい。

（注意事項）
１． 完了実績報告書は、１住戸につき１枚作成してください。
２． 修正液、修正テープ等や訂正印での修正はできません。（提出書類共通）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式３-３（高エネ型）

グループ番号

1234

00001

事業者番号

売買物件用・認定用

平成30年度地域型住宅グリーン化事業共同事業実施規約

写しを提出して下さい。

＜売買契約による住宅用＞（要件等の確認）
甲及び乙は、平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」
第１条
グループ番号、事業者番号を記入して下さい。
という。）の交付規程、マニュアル等をよく参照し、それぞれ交付対象の要件に合致することを確認する。甲、乙及び丙は、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相手に通知する義務を負う。
２ 甲及び乙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(ホ)の全ての事項について、了解したものとする。
(イ) 本補助金の補助対象となる住宅について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）(ロ) 本補助金を受けた住宅（以下、「住宅」という。）について甲は、注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないこと(ハ) 本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをいう。）しようとする時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならないこと(ニ) 交付決定が取り消された場合には本補助金の返還をしなければならないこと(ホ) 提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事
業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人
該当する箇所に必ずチェック■を情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること記入して下さい。
（申告）
第２条 甲及び乙は、交付規程により制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について、相互に申告する。なお(ロ)及び(ハ)については、乙にはその役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含むものとする。
(イ) 平成２７年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第１３条の規定に相当する理由で補助金の返還を求められたこと
甲( □ 有り ■ 無し ）乙( □ 有り■ 無し ）（有りの場合の返還補助金の概要は別紙による）(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること甲( □ 有り ■ 無し ）乙( □ 有り■ 無し ）(ハ) 甲乙の関係が交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等に該当すること□ 該当する（三者見積を提出）□ 該当する（設計原価による申請(第５項ただし書きによる)）■ 該当しない

２ 前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された本補助金を返還することについて、甲、乙とも一切の意義を申し立てないものとする。
３ 甲及び乙が、第１項において虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、甲及び乙は当該損害についてその責任を負うこととする。

設計原価による申請の場合は、（完了実績報告等）
利益相当分を様式14の補助対象外工事へ
第３条 甲及び乙は、本規約締結後すみやかに、完了実績報告から本補助金の受領に至るまでの手続きを共同して行う。
計上して下さい。
２ 本補助金の完了実績報告から補助金の受領に要する諸手続きについては、甲及び乙を代表して乙が行うものとする。
３ 甲は、乙の行う手続きに協力するものとする。
（補助金の還元）第４条 乙は、本補助金の交付を受けたとき、受領した当該補助金相当額※について、直ちに現金の支払いにより甲に還元するものとする。
※補助額は、完了実績報告により実施支援室が適切と認めた後に乙に送付される「額の確定通知書」に記載されている額（不承認）
日付は売買契約締結日以降として下さい。
第５条 乙は、本補助金の交付が受けられない、または交付が見込まれる本補助金額が減額されることを知った場合、すみやかに甲に通知し、互いに誠実に協議を行うものとする。

「売買契約書」と同じ印を甲、乙及び丙は、補助金の交付を受けるため、本規約を互いに確認し、本規約に従って補助事業を実施するものとし使用して下さい。

て、本規約を３通作成し、それぞれ保管するものとするとともに、乙が実施支援室に写しを届け出ます。
平成 ３０ 年
【甲】買主
住所
東京都新宿区揚場町〇
印
氏名 零 麗子
住所【乙】施工事業者（売主）住所
東京都新宿区△□ 1丁目1-1
名称
印
株式会社 □●建設
代表者名

氏名

印

住所
氏名

印

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

高度 太郎

印印

１２ 月

７

日

【丙】グループ代表者
ｸﾞﾙｰﾌﾟ
の名称 〇△◇の緑の会
印

代表者 性能 一郎
代表者
所属先

印

株式会社●●建設

様式９・様式１０で使用した印様式10で使用した印と必ず同【甲】は売買契約書と同じ印を使用してください。
と必ず同じ印を使用して下さい。
じ印を使用して下さい。
【乙】は完了実績報告（様式10）と同じ印を使用してください。
【丙】は完了実績報告一括提出届（様式9）と同じ印を使用してください。

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式１１（高エネ型）

グループ番号

1234

00001

事業者番号

清水分譲住宅Ⅱ区画

対象住宅の着工直後 の写真（売買契約による住宅の場合の提出書類）＜写真撮影の留意事項＞
着工日、撮影日を記入して下さい。
・着工直後の写真はカラーとし、周辺の建物等を写し込んだ着工直後の敷地全景を撮影すること。

(撮影日の期限は着工から３日以内)

着工直後とは… 着工（根切り工事又は基礎杭打ち工事に着手した時点）日を含め３日以内とします。
※様式１０の着工日と相違がないよう工事に着手していることが確認できるものとします。
・敷地写真は、異なる場所（対角となる２方向）から撮影した敷地全景を２枚貼り付けること。
日付をご確認下さい。

売買契約物件のみ提出して下さい。
・写真には、採択通知の番号※、物件名、撮影日が明記された看板を写し込むこと。
(請負物件は提出不要)※採択通知の番号とは、採択通知書右上の「国住木第●●●-●●●」の●部分の番号です。

番号はグループ事務局に確認すること。配分変更の採択通知があった際は、変更後の採択通知の番号とすること。

・看板は、記載内容が鮮明に確認できる大きさとすること。
・電子黒板を使用する場合は、信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するものであること。
・写真を貼り付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠に合わせて大きくすること。

着 工 日

平成

30

年

9

月

7

日

撮 影 日

平成

30

年

9

月

7

日

工事看板・電子黒板への必須項目①採択通知の番号②建築主名(売買は物件名)③撮影日

年度内に着工を行ったことを確認す
る様式となります。

写真貼り付け欄

根切り工事、柱状改良、基礎杭打ち
・敷地写真はカラーとし、周辺の建物等を写し込んだ着工時点の敷地全景を撮影すること。
工事などに着手してから３日以内の着工直後とは、着工（根切り工事又は基礎杭打ち工事に着手した時点）日を含め３日以内。
・写真には、採択通知の番号※、建築主名、撮影日が明記された看板を写し込むこと。敷地の全景写真を、異なる場所(対角となる２方向)から撮影されたもの
・写真を貼り付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠に合わせて大きくすること。

を2枚貼付して下さい。
敷地周辺の建物等を写し込み、比較対象が可能な写真として下さい。

信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名

バージョン

電子黒板を使用する場合は、アプリ名とバージョン名を記入して下さい。

写真貼り付け欄
・敷地写真はカラーとし、周辺の建物等を写し込んだ着工時点の敷地全景を撮影すること。
着工直後とは、着工（根切り工事又は基礎杭打ち工事に着手した時点）日を含め３日以内。
・写真には、採択通知の番号※、建築主名、撮影日が明記された看板を写し込むこと。
・写真を貼り付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠に合わせて大きくすること。

電子黒板(看板)を使用するにあたっては「デジタル工事写真の信憑性確認(改ざん検知機能」を有するアプリを必ず使用して撮影して下さい。
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

バージョン

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式１２（高エネ型）
グループ番号

1234

事業者番号

00001

清水分譲住宅Ⅱ区画

対象住宅の完了写真＜写真撮影の留意事項＞
・完成写真はカラーとし、工事が完了した竣工後を撮影すること。
・写真には、採択通知の番号※、建築主名、撮影日が明記された看板を写し込むこと。
※採択通知の番号とは、採択通知書右上の「国住木第●●●-●●●」の●部分の番号です。
番号はグループ事務局に確認すること。配分変更の採択通知があった際は、変更後の採択通知の番号とすること。

・看板は、記載内容が鮮明に確認できる大きさとすること。
・電子黒板を使用する場合は、信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するものであること。
・外観は住宅全景が分かるように撮影すること。
・内観はリビング等の主な居室の全景（床・壁・天井）が分かるように撮影すること。
・写真を貼り付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠に合わせて大きくすること。

外観は住宅全景が分かるように撮影して下さい。
片流れ屋根等で2階建の場合は、2階部分が確認出来るように撮影して下さい。
＊縦･横の比率変更は不可とします。

写真貼り付け欄
外※住宅全景が写真1枚に入らない場合は、アングルを変えて撮影した写真を複数枚提出下さい。

・写真には、採択通知の番号※、建築主名、撮影日が明記された看板を写し込むこと。
・写真を貼り付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠に合わせて大きくすること。

観

工事看板・電子看板への必須項
目①採択番号②建築主名(売買は買主名と物件名)③撮影日

信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名

バージョン

電子黒板を使用する場合は、アプリ名とバージョン名を記入して下さい。

写真貼り付け欄
内

内観はリビング等の主な居室の全景(床・壁・天井)が分かるように撮影を行って下さい。
＊縦･横の比率変更は不可とします。
※住宅全景が写真1枚に入らない場合は、・写真には、採択通知の番号※、建築主名、撮影日が明記された看板を写し込むこと。
アングルを変えて撮影した写真を複数枚提出下さい。
・写真を貼り付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠に合わせて大きくすること。

工事看板・電子看板への必須項目

観

①採択番号
②建築主名(売買は買主名と物件名)③撮影日

電子黒板(看板)を使用するにあたっては「デジタル工事写真の信憑性確認(改ざん検知機能」を有するアプリを必ず使用して撮影して下さい。
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア

アプリ名（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

バージョン

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式１３（高エネ型）「検査済証、認定通知書」と同じ地名地番を記入して下さい。
※検査済証と認定通知書の地名地番が整合している必要があります。

「新築」で認定を取得している必要があります。
新築ではない場合、補助金の交付対象にはなりません。
グループ番号
事業者番号
清水分譲住宅Ⅱ区画

1234

00001

対象住宅の概要・要件への適合確認
対象住宅の概要
建
地

設
名

地
地

の
番

交 付 申 請 時 と 表
記 が 異 な る 理 由

事

業

区

階

分
数

域

区

130.00120.00６分
途

確 認 申 請 手 続 き)□ 新築・請負■ 新築・売買地上 2 階 地下階

一次エネルギー消費量計算
結 果 の 床 面 積

用△□ 2丁目1-1□ その他 （□ 分筆前のため

住 宅 部 分 の 面 積

地

都道
府県 新宿区

東京㎡※インナーガレージや住宅以外の用途部分の面積を除く㎡
地域■ 住宅のみ□ 住宅以外の用途との併用住宅
確認申請が必要な住宅■□ 確認申請が不要な住宅
認定通知書、認定申請書を確認しながら、記入して下さい。

要件への適合確認
1-1.対象住宅の認定取得
認定取得の確認■ 認定低炭素住宅□ 性能向上計画認定住宅

認定通知書等の写しは添付のとおり
認定通知書等の写しは添付のとおり
建設工事費のうち認定(低炭素・性能向上)を取得するための掛かり増し費については、様式１４のとおり取得した認定にチェックを記入して下さい。

１-２.対象住宅の完了確認
認 定 住 宅 に 係 る
完 了 報 告 の 手 続 き→ 完了報告書の写しは別添のとおり□ 完了報告の手続き対象外※ → 建築士による適合確認を実施 添付のとおり■ 所管行政庁に報告済※完了報告の控えに所管行政庁が受付印を押していない場合を含む。

２.対象住宅に係わる住宅省エネルギー技術講習会終了者
講 習 会 修 了 者 の 区 分■ 設計者□ 施工管理者
氏 名 ・ 受 講 者 番 号

◎◎ ◇◇

氏名

受講番号

工事完了報告書について記入して下さい。
※注)参照□ 大工技能者

015-21-Ｃ21-0181

３.地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組みのうち、グループの共通ルールへの適用

対象住宅に関わった省
エネ講習会修了者の情報を記入して下さい。

「地域の産業･住文化･景観等への寄与」*のうち、対象住宅の「地域材利用に関する共通ルール」「地域材利用の１棟当たりの割合」「地域材の使用部位」の実施状況は様式１４のとおり *適用申請書様式3-3

４.地域材加算（木造住宅への地域材利用）□ 加算無し■ 加算有り → 対象住宅の主要構造材（柱、梁、桁、土台）への地域材使用の実施状況は様式１６のとおり
建設工事費のうち地域材を利用するための掛かり増し費については、様式１４のとおり※交付決定時に「加算無し」の場合、完了実績報告時に「加算有り」への変更は出来ません。

５.三世代同居加算（三世代同居への対応）□ 加算無し■ 加算有り → 対象住宅の三世代同居対応対象住宅への実施状況は様式１７、１７－２のとおり
建設工事費のうち三世代同居対応住宅にするための掛かり増し費については、様式１４のとおり

対象住宅の経費
１.工事請負契約の契約額及び経費の内訳□ 交付決定時から変更無し■ 交付決定時から変更有り

変更がある場合、変更契約書等の書類を必ず提出して下さい。

工事請負契約の契約額及び経費の内訳は、様式１４のとおり

注）「工事完了報告書の副本の写し」の提出について、①所管行政庁への提出義務がある場合は、所管行政庁に提出した写しを提出して下さい。
②所管行政庁への提出義務がない場合は、工事内容確認書(参考様式)・原本を提出して下さい。
③提出義務があり、かつ、所管行政庁が工事完了報告書に受付印を押印する対応をしていない場合は、受付印がない工事完了報告書の副本の写しと工事内容確認書(参考様式)・原本の両方を提出して下さい。
③の場合、「１-２.対象住宅の完了確認」のチェックは、「完了報告の手続き対象外」に記入して下さい。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式１４（高エネ型）

変更がない場合、交付決定時の金額を記入して下さい。
変更がある場合、変更項目の税抜きのグループ番号
1234 事業者番号
金額を記入して下さい。
※変更契約書等の書類を必ず提出して
下さい。

00001

請負の契約額・売買の建物の代金
清水分譲住宅Ⅱ区画
は「税抜」で記入して下さい。

対象住宅の経費<完了実績報告時の添付書類>

１.契約の区分及び契約額 （消費税抜き）□ 請負契約による住宅 工事請負契約の契約額※
契約額のうち
土地の代金■ 売買契約による住宅円

15,000,000円

契約額のうち建物の販売金額※仕様変更や追加工事等、補助対象工事を含む
変更工事請負契約の契約額も加算してください項目

19,200,000
16,570,000
1,000,000
450,000
1,180,000

主体工事費
訳

屋内ガス設備工事費

27,200,000円

チェック(A)+(B)

工事費

補助対象工事費

屋内電気設備工事費円

上記契約額※ (売買の場合は建物の代金※) と ↑チェックの金額が一致していることを確認

２.契約額のうち補助対象となる経費の内訳 （消費税抜き）

内27,200,000

屋内給排水設備工事費

チェック(A)+(B）の金額と契約額(売買の場合は建物の代金)が一致していることを必ず確認して下さい。

備考
円 (A)
円
円

変更がない場合、交付決定時の金額を記入して下さい。

円
円※一次エネルギー消費量計算に含まれている設備機器を含む

３.契約額のうち補助対象とならない経費の内訳 （消費税抜き）
項目

工事費8,000,000

補助対象外工事費

備考
円 (B)

1

用地費、地盤改良工事

2

解体工事費

円

3

インナーガレージ・店舗部分等

4

太陽光発電設備

5

昇降機、煙突、アンテナ、屋上緑化等

6

屋外附帯設備、浄化槽、受水槽等

7

屋外給排水工事、屋外ガス設備工事

8

幹線引込み工事

9

外構工事、ウッドデッキ等

10

分離して購入できるもの (カーテン、ペレットストーブ、家具等)

11

設計料、工事監理費

12

各種申請費、保険費、調査費

13

その他(

)

円

14

その他(

)

円

800,000
2,000,000
1,000,000
1,000,000

円
円
円
円
円

1,000,000

円
円

1,000,000

円
円

600,000
600,000

４.他の補助事業の補助金 ※交付申請時に使用した申請枠
補助事業名(〇〇□支援事業を選択して下さい。 )500,000

円
円

円 (Ｃ)

※原則、国庫金が含まれない補助事業と併用する場合（工事が同時期で契約が別の場合を含む）

５.補助額及び掛かり増し費
配分の区分

高度省エネ型(認定低炭素住宅・性能向上計画認定
住宅)■ 地域材加算額

補助額

１１０ 万円(D)(5万円単位)

１０ 万円

三世代同居

補助金精算額(E)

３０ 万円(10万円単位)(F)

１５０ 万円（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること{(A)-(C)}/10000(単位調整)×1/10＝

補助額が認定住宅(低炭素・性能向上)とする建設工事費の1/10以内の額であることを確認して下さい。
※補助対象工事費(A-C）に1/10を乗じた額より補助金(D)が下回ればOKが表示されます。

ＯＫ

補助対象工事費から求める補助額の確認

制限枠・未活用枠(10万円単位)■ 加算額

変更がある場合、変更項目の税抜きの金額を記入して下さい。
※変更契約書等の書類を必ず提出して下さい。

187 万円≧

110 万円 (Ｄ)掛かり増し費の確認
補助額は建設工事費のうち認定住宅(低炭素・性能向上)にするための掛かり増し費用の１／２以下である
補助額は建設工事費のうち地域材を利用するための係る掛かり増し費用の１／２以下である
補助額は建設工事費のうち三世代同居対応住宅にするための掛かり増し
費用の１／２以下である→様式10の「3.精算額」欄に記載してください■ はい
１/２以下となるよう□ いいえ→ 補助額(D)を減額■ はい
１/２以下となるよう□ いいえ→ 補助額(E)を減額■ はい
１/２以下となるよう□ いいえ→ 補助額(F)を減額

請負金額等に変更があった場合、加算も含め、必ず掛かり増し費用についての確認を行って下さい。
※交付決定時に「加算無し」の場合、完了実績報告時に「加算有り」への変更は出来ません。
平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式１５（高エネ型）

グループ番号

1234

事業者番号

00001

清水分譲住宅Ⅱ区画

領収書等による支払い確認
金額は「税込み」で記入して下さい。
工事請負契約等の契約額
工事請負契約書等※契約額（消費税込み）

補助対象工事費追加工事等の契約額①42,000,000 円
2,376,000 円■ 含む□ 含まない

追加工事等の契約額②

円

□ 含む

□ 含まない

追加工事等の契約額③

円

□ 含む

□ 含まない

追加工事等の契約額④

円

□ 含む

□ 含まない44,376,000 円

様式14に記入している金額との整合を必ず確認して下さい。
変更・追加となった契約
額(税込み)を記入し、その金額が補助対象工事費に含む、含まないにチェックを記入して下さい。

領収書等の区分支払い額※売買契約の場合は、土地代金も契約額に含めて下さい。

領収書等の額①

領収書等の額⑤3,000,000 円
15,000,000 円
12,000,000 円
12,000,000 円
2,376,000 円

領収書等の額⑥円

領収書等の額⑦円

領収書等の額⑧円

補助事業者負担の振込手数料の合計円

契約額

契約額の合計（Ａ）※売買契約による住宅は、売買契約書

工事費の支払い額

領収書等の額②領収書等の額③
領収書等の額④領収書等の額の合計（Ｂ）

支払い年月日（領収書等の日付）

平成30年〇月△日
平成30年□月●日
平成31年□月●日
平成31年△月□日
平成31年●月◎日

売買契約については、土地代金と建物代金の両方の領収書等の書類の提出が必要です。

44,376,000 円

支払い完了の確認（A）－（B）※変更に関わる変更契約書等を必ず提出して下さ
い。

0円

ＯＫ

(注意)
・契約額の合計と領収書等の合計が一致していることを確認してください。
・領収書等はＡ４サイズの紙にコピーし添付してください。
・領収書等の写しに上記「領収書等の区分」の番号（①、②、③・・・）を鉛筆で記載してください。

契約額と支払い額の整合を確認して下さい。

整合が取れていると「ＯＫ」が表示されます。

・通帳の写しを添付する場合は、精算額が確認できる該当のページと通帳の名義が表示されてる部分の写しも提出してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式１６（高エネ型）

1234

グループ番号

00001

事業者番号

同じ認証制度であれば、供給体制を分けずに一列で記入して下さい。

清水分譲住宅Ⅱ区画

地域材の詳細については、別紙 「地域材についての留意点」 をご参照下さい。

地域材供給体制等実績表

地域材供給体制等実績表の記入にあたっては、「記載に関する注意事項」を参照してください。

１.対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

Ａ

区 分

変更

合法木材証明制度

原木供給

構成員登録をされていな
い海外事業者等がふくまれる場合はチェックを記入して下さい。

№

事業者名

3

Ｂ
事業者名

〇〇県森林組合

1◆◆森林組合6□□林業株式会社

7◎△木材市場2●△広域森林組合

1◎◎フォレスト株式会社□ 構成員外の海外事業者・国有林等

11

有限会社△▲製材

15

株式会社◆◎材木店〇△県産材認証制度
№

事業者名

4

△△森林組合最終

原木供給事業者が4社以上あり、一列に表記
出来ない場合は隣の列(Ｂ列)を用いて表記して下さい。

□ 構成員外の海外事業者・国有林等
11□ 構成員外の海外事業者
23

最終 変更

その場合、認証制度等の名称Ｂは空欄のままで構いません。

■ 構成員外の海外事業者・国有林等

製材・
集成材製造
・合板製造

Ｃ
№

最終 変更

□ 構成員外の海外事業者

補助事業者(施工事業者)に木材を納入した
最終の事業者に「〇」を記入して下さい。

□ 構成員外の海外事業者
23

有限会社□◎商店

有限会社△▲製材有限会社□◎商店

建材(木材)
流通■ 構成員外の中間流通事業者
1 32◆▽プレカット株式会社□ 構成員外の中間流通事業者○□ 構成員外の中間流通事業者
1 32◆▽プレカット株式会社

○

プレカット

□ 構成員外の賃加工・賃挽き事業者□ 構成員外の賃加工・賃挽き事業者
対 象 住 宅施工事業者
(補助事業者)

共通ルールで主要構造部以外にも数量を定めている場合、№２、№３の行を使用して記入して下さい。
エクセルのシートをスクロール
すると下に予備のシートがありますので、項目を記入するのに使用して下さい。
※主要構造部以外については、出来るだけまとめて記入をして下さい。

□ 構成員外の賃加工・賃挽き事業者□ 自社加工：補助事業者による木材加工（自社工場や手刻み等）のため供給事業者にプレカットを含まない。

２.対象住宅における地域材使用量実績表№

1

共通ルールに応じた
使用部位
柱

(B)
(A)
部位ごとの
左記のうち
単位 地域材の使用量 単位
使用量０.８７ ｍ3
０.８７ ｍ3

梁・桁７.５８ ｍ3

７.５８ ｍ3

土台

４.２５ ｍ3

４.２５ ｍ3

合計

１２.７０ ｍ3

合計

ｍ3

ｍ3

ｍ3

ｍ3

ｍ3

ｍ3

０.００ ｍ3

０.００ ｍ3
０.００ ％

地域材の割合（B/A）

3合計
地域材の割合（B/A）

ｍ3

ｍ3

ｍ3

ｍ3

ｍ3

ｍ3

０.００ ｍ3

０.００ ｍ3
０.００ ％

注意※ 補助事業者(施工事業者)に木材を納品した事業者が最終納品者(出荷者)となります。
合法木材証明制度の場合、最終出荷者が地域材の証明者となります。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

プレカット事業者を通さず、事業者が木材を手刻みする場合は、チェックを記入して下さい。

１００.００ ％

地域材の割合（B/A）

2

１２.７０ ｍ3

備考

共通ルールに応じて単位を記入して下さい。
「ｍ3」「ｍ2」「枚」等

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式１７（高エネ型）

グループ番号

1234

原本提出

事業者番号

00001

三世代同居対応住宅の適合確認を行った建築士の資格情報等の記入、
捺印(建築士の個人印)をして下さい。

清水分譲住宅Ⅱ区画

三世代同居対応住宅の要件への適合確認

三世代同居対応住宅に関する建築士による適合確認
対象住宅の三世代同居対応住宅については、下記のとおり確認した結果、本事業の要件に適合していることを証明します。
資格

一級 建築士 （

大臣

)

第

登録

012345

号

高度 太郎

氏名

印

１.対象住宅に設置する調理室等*の数及び設置状況
調理室等*の数
設置状況写真

調理室

２

浴室

１

便所

２

１

玄関

複数箇所設置した調理室 複数箇所設置した浴室は 複数箇所設置した便所は 複数箇所設置した玄関はは様式１７－２のとおり 様式１７ページ－２のとおり
様式１７－２のとおり
様式１７－２のとおり*調理室等とは、調理室、浴室、便所、玄関をいう。（以下同じ）

２.対象住宅に設置する調理室等の状況確認■

複数箇所設置した調理室等は、マニュアル第１章別紙５の要件を満たした構造であり、常に使用できる状態である。

３.確認した日
平成31 年 1月

29 日

適合確認を行った建築士が交付申請
時と違う場合は、建築士の免許証を提出して下さい。

様式10の事業完了日以前の日付を記入して下さい。

三世代同居対応住宅の要件とする調理室
等の設置数を記入して下さい。
また設置数が2箇所以上ある場合は、様式17-2(適合状況の写真)を提出して下さい。

三世代同居対応住宅の適応確認ついて、状況を必ず確認後、チェックを記入して下さい。

工事完了時の写真
複数箇所（２箇所以上）設置した調理室等は全ての箇所の写真提出が必要です。様式１７－２を複数枚使用して提出してください。（３箇所の場合は３箇所の写真が必要です。）
例）便所が３箇所の場合、様式１７-２を２枚使用し３箇所の写真を貼り付けてください。

＜写真撮影の留意事項＞

各要件で、設置箇所が３箇所以上の場
・完成写真はカラーとし、工事が完了した竣工後を撮影すること。
合は、様式17-2を複数枚用いて写真を・写真には、採択通知の番号※、建築主名、撮影日が明記された看板を写し込むこと。
貼付して下さい。
※採択通知の番号とは、採択通知書右上の「国住木第●●●-●●●」の●部分の番号です。
番号はグループ事務局に確認すること。配分変更の採択通知があった際は、変更後の採択通知の番号とすること。
・看板は、記載内容が鮮明に確認できる大きさとすること。
・電子黒板を使用する場合は、信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するものであること。
・調理室等の機器等だけの写真ではなく、周囲の状況（扉や窓等）を写し込むこととし、平面図により、設置箇所が確認できるようにしてください。

・調理室等の撮影の際のそれぞれの留意事項は次のとおりです。

＜調理室＞
・キッチンの全景が確認できるものであること。
・コンロ又はＩＨクッキングヒーターが確認できるものであること。 設置スペースのみの場合は、ガス栓または 調理室・浴室・便所・玄関、
ＩＨヒーター用のコンセントが確認できるものであること。
の各要件での「写真撮影時の・コンロ又はＩＨクッキングヒーター上部のキッチン用換気扇が確認できるものであること。
留意事項」です。

＜浴室＞
・浴室の扉の外側(脱衣室等)から撮影し、浴槽(シャワー室の場合はシャワー)が確認できるものであること。 留意事項を厳守の上、写真撮影を行って下さい。
・便所の扉の外側(廊下等)から撮影し、便器が確認できるものであること。

＜便所＞
＜玄関＞

・１箇所につき、外側と内側の両方の写真を撮影し貼り付けること。
・外側は、玄関の位置が確認できるものであること。
・内側は、土間、収納が確認できるものであること。
・１枚で必要な情報が写らない場合は、アングルを変えて１箇所につき複数撮影し様式に貼り付けてください。
１箇所（例えば調理室）が複数枚の写真、複数枚の様式となっても結構です。
・要件や対象住宅であること、撮影箇所が確認できない場合は再提出を求めます。
・写真を貼り付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠に合わせて大きくすること。

写真撮影時の留意事項の補足説明です。

電子黒板(看板)を使用するにあたっては「デジタル工事写真の信憑性確認(改ざん検知機能」を有するアプリを必ず使用して撮影して下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式１７－２（高エネ型）

1234

グループ番号

事業者番号

00001

清水分譲住宅Ⅱ区画

撮影箇所にチェックを記入して下さい。
三世代同居対応住宅の要件への適合状況の写真

三世代同居対応住宅の要件への適合を確認する写真
複数箇所設置した調理室等の撮影箇所
□ 調理室

■ 浴室

□ 便所

□ 玄関

様式17に調理室・浴室・便所・玄関、の各要件での「写真撮影時の留意事項」が記載されています。留意事項を確認の上、撮影をして下さい。

（
1）
階

浴室の場合は、「浴室の扉の外側(脱衣室等)から撮影し、浴槽(シャワー室の場合はシャワー)が確認できるものであること。

写真貼り付け欄

・写真には、採択通知の番号※、建築主名、撮影日が明記された看板を写し込むこと。
・調理室等の機器等だけの写真ではなく、周囲の状況（扉や窓等）を写し込むこと。
玄関の場合は、・写真を貼り付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠に合わせて大きくすること。
１箇所につき、外側と内側の両方の写真を撮影し貼り付けること。

工事看板・電子看板への必須項目①採択番号②建築主名(売買は買主名と物件名)③撮影日
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名

バージョン

電子黒板を使用する場合は、アプリ名とバージョン名を記入して下さい。

（
2
）
階

写真貼り付け欄
・写真には、採択通知の番号※、建築主名、撮影日が明記された看板を写し込むこと。
・調理室等の機器等だけの写真ではなく、周囲の状況（扉や窓等）を写し込むこと。
・写真を貼り付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠に合わせて大きくすること。

工事看板・電子看板への必須項目①採択番号②建築主名(売買は買主名と物件名)③撮影日

電子黒板(看板)を使用するにあたっては「デジタル工事写真の信憑性確認(改ざん検知機能」を有するアプリを必ず使用して撮影して下さい。
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

バージョン

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式１８（高エネ型）

グループ番号

1234

00001

事業者番号

様式10の「精算額」が自動で反映され
ます。

請求額

清水分譲住宅Ⅱ区画

原本提出

請 求 書

※修正箇所がある場合、原本再提出となる為、必ず記入内容をご確認ください。

1,500,000円

日付の記入はしないで下さい。

ただし、平成３０年度地域型住宅グリーン化事業に係る国庫補助金として、
上記の金額を請求いたします。

平成

年

月

日

地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿
法人印
個人事業主
の場合は実印

請求者
法人･個人事業主
等の名
称

株式会社 □●建設

代

高度 太郎

表

者

印

振込口座を記入して下さい。
機関名・支店名・口座名については、全て「カタカナ」で記入して下さい。

様式10と同じ印を使用すること。↑

様式10と同じ印を使用して下さい。

振込口座
金

融

機

支

関

銀行
番号

機関名
１ １ １ １ (カタカナ)

ニホンノ ギンコウ

店

支店
番号

２ ２ ２

支店名
(カタカナ)

カグラザカ シテン

預

金

種

別

■ 普通(総合) □

口

座

番

号

８ ８ ８ ８ ８ ８ ８ ←右詰めで記載してください

口座
名(全てカタカナで記入)

当座

□

貯蓄

□ その他

←いずれかを選択してください

カブシキガイシャ シカクマルケンセツ ダイヒョウトリシマリヤク コウド タロウ↑銀行等で登録されている口座名をカタカナで正しく記載してください。

※振込口座は補助事業者名義となります。
※口座確認の為、通帳のコピーを添付してください（銀行・支店・口座番号、種別、名義、名義フリガナのページ）

口座確認の為、通帳のコピーを添付して下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）