【参考資料１】様式第３号（第７条関係）
申請時点の住所地の都道府県名及び町村名を記入してください。

記載例

様式第３号（第７条関係）

公的年金給付等受給者用

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分） 申請書（請求書）

給付金の申請をされる方（児童扶養手当の支給要件に該当する方）のお名前を記入してください。

支給都道府県

申請経由町村●●県▲▲町

都道府県知事殿

町村
受付印

町村長殿

裏面の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。
１．申請・請求者

記入日 令和 ４ 年 ６ 月 １ 日（ フ リ ガ ナ ）氏名性別

カスミ タロウ

生年月日

男

霞 太郎

現

公的年金受給状況✓□ 受けることができる（種類：●●年金（種類：□ 支給停止□ 受けることができない所▲▲町××丁目△△番地

平成●

住年 ● 月 ● 日
基礎年金番号
年金コード

電話 111（ 222）3333

児童の父又は母の死亡による遺族補償の受給状況□ 受けることができる（種類：（種類：□ 支給停止✓□ 受けることができない））））※ 「公的年金」とは、「遺族年金（遺族基礎年金、遺族厚生年金及び遺族共済年金を含む。）」、「老齢年金（老齢基礎年金、老齢厚生年金及び退職共済年金を含む。）」、「障害年金（障害基礎年金、障害厚生年金及び障害共済年金を含む。）」、「母子年金」、「恩給」等をいいます。
※ 「受けることができる」とは、現に受けているとき、申請中であるとき又は申請すれば受けることができる状態にあるときをいいます。

令和４年４月分の児童扶養手当の支給要件に該当する（給付金の対象となる）お子さんのお名前を記入してください。
※令和４年４月以後に生まれたお子さんや平成16年４月１日以前に生まれた（障害の状態にあるお子さんの場合は平成14年３月以前に生まれた）お子さんは対象外となりますので記入しないでください。

２．監護等児童
令和４年３月31日時点で児童扶養手当の支給要件に該当する児童について記載してください。
（ フ リ ガ ナ ）障害の同居・別Ｎｏ．
続柄 性別 有無
生年月日
住所（別居の場合のみ記入）
居の別氏
名
カスミ イチロウ

1子

霞 一郎

有

平成年 12月 1日 同居

平成18 年 8月 1日

年月日

年月日

16

カスミ ハナコ

2男子

霞 花子

女

無別居

■■市△△丁目□□番地

345
年月日※ 「監護等」とは、児童扶養手当の受給資格者が母の場合には監護すること、父の場合には監護し、かつ生計を同じくすること、養育者の場合には養育することをいいます。
※ 18歳到達後最初の３月31日が令和５年３月31日以降である児童又は令和４年４月時点において障害の状態にある20歳未満の者が対象です。
※ 「障害」とは、児童扶養手当法施行令第１条第１項に定める障害の状態をいいます。申請時点において、障害の状態にある者で、18歳到達後最初の３月31日を経過し、かつ20歳未満である者については、障害の状態を確認するため、特別児童扶養手当証書等を添付してください。

同居する配偶者又は申請者と生計を同じくする（養育者の場合はその方の生計を維持している）扶養義務者がいらっしゃる場
合はお名前を記入してください。

３．配偶者及び扶養義務者同居する配偶者又は生計を同じくする扶養義務者等がいる場合は記入してください。
配偶者/扶養義務者

氏

配偶者
扶養義務者
扶養義務者

名

公的年金受給の有無

有 ・ 無

霞 夏子

有 ・ 無
有 ・ 無

※ 扶養義務者とは、申請者と生計を同じくしている（又は申請者が養育者である場合には申請者の生計を維持している）申請者の父母、祖父母、子、孫等の直系血族をいいます。

（次ページも必ずご確認ください。）

給付金の対象児童の数を記入してください。
対象児童の数は「２．
監護等児童」に記入された児童の数になります。
児童扶養手当の支給要件について、該当する要件にチェックを入れてください。
どの要件に該当するか判断がつかない場合はお問い合わせください。

受取方法は、原則としてアにチェックを入れてください。
金融機関の口座情報を記入した上で、振込先金融機関口座確認書類（通帳の写し等）を添付してください。

４．申請額・請求額
対象児童数

２ 人

１００，０００ 円

申請額・請求額※ 給付金の対象児童の人数を記入してください。対象児童の人数は「２．監護等児童」に記入された児童の人数になります。
※ 申請額・請求額は、対象児童１人当たり一律50,000円となります。（例）対象児童数３人の場合 ： 50,000円 × ３人 ＝ 150,000円

５．児童扶養手当の支給要件 （令和４年４月分の児童扶養手当の支給要件に該当しているかについて確認するため、以下のいずれかに該当する児童を監護等しているかについて、該当する項目のチェック欄（□）に『✓』を入れてください。）※既に、児童扶養手当の受給資格について都道府県等の認定を受けている場合は不要です。

支給要件✓□□□□□□□□□

父母が婚姻（法律婚）を解消した児童
父母が婚姻（事実婚）を解消した児童
父または母が死亡した児童
父または母が障害の状態にある児童
父または母の生死が明らかでない児童
父または母が引き続き１年以上遺棄している児童
父または母がＤＶ被害に関する保護命令を受けた児童
父または母が引き続き１年以上拘禁されている児童
母が婚姻によらないで懐胎した児童※ 「障害」とは、児童扶養手当法施行令第１条第２項に定める障害の状態をいいます。「父または母が障害の状態にある児童」を支給要件として申請される場合は、障害の状態を確認するため、障害年金に係る年金証書等を添付してください。
※ 「遺棄」とは、父または母が児童と同居しないで監護義務をまったく放棄している場合をいいます。

６．受取方法 （希望する受取方法のチェック欄（□）に『✓』を入れて、必要事項を記入してください。）✓ア 指定の金融機関口座（原則、１．の申請・請求者の口座とします。）への振込みを希望□※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください）。

【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名

受取方法のうち、イの現金による支給は、金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方などに限られます。

○ ○金融機関コード ○ ○ ○ ○1.銀行 5.農協○
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

支店 名

○ ○
支店コード

分類

本・支店
本・支所 ○1普通
出張所

○○○

2当座

口座番号
（右詰めでお書きください。）○ ○ ○ ○○ ○ ○口 座 名 義（フリガナのみ）※「申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

カスミ タロウ※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。

□ イ 窓口での現金支給を希望※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方のみが対象となります。本人確認資料を添付してください。

【誓約・同意事項】 （各項目のチェック欄（□）に『✓』を入れてください。）
低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）（以下「給付金（ひとり親世帯分）」とい✓□う。）の支給要件に該当します。

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外の低所得の子育て世帯分）を受給済み✓□
ではありません（受給していた場合には、給付金（ひとり親世帯分）を返金します）。

給付金（ひとり親世帯分）の支給要件の該当性等を審査等するため、都道府県等が必要な住民基本台帳情報、税情報や公✓□的年金情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
✓ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
□

誓約・同意事項をご確認の上、各項目にチェックを入れてください。

✓ この申請書は、都道府県等において支給決定をした後は、給付金（ひとり親世帯分）の請求書として取り扱います。
□都道府県等が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和５年✓ ２月28日までに、都道府県等が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（ひとり親世帯分）が支給されないことに□同意します。
✓給付金（ひとり親世帯分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（ひとり親世帯□ 分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（ひとり親世帯分）を返還します。

✓ 既に他の都道府県等で給付金（ひとり親世帯分）を受給していた場合には、給付金（ひとり親世帯分）を返還します。
□【参考資料１】様式第３号（第７条関係）
申請時点の住所地の都道府県名及び町村名を記入してください。

記載例

様式第３号（第７条関係）

家計急変者用低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分） 申請書（請求書）
支給都道府県●●県

給付金の申請をされる方（児童扶養手当の支給要件に該当する方）のお名前を記入してください。

申請経由町村▲▲町

都道府県知事殿町村
受付印

町村長殿

裏面の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。
１．申請・請求者

記入日 令和 ４ 年 ６ 月 １ 日（ フ リ ガ ナ ）氏名性別

カスミ タロウ

生年月日男

霞 太郎

● 月● 日電話 111

基礎年金番号
年金コード

公的年金受給状況

住所▲▲町××丁目△△番地

平成● 年✓ 受けることができる（種類： ●●年金□（種類：□ 支給停止
□ 受けることができない

現（ 222） 3333

児童の父又は母の死亡による遺族補償の受給状況□ 受けることができる（種類：（種類：□ 支給停止
✓ 受けることができない□））））※ 「公的年金」とは、「遺族年金（遺族基礎年金、遺族厚生年金及び遺族共済年金を含む。）」、「老齢年金（老齢基礎年金、老齢厚生年金及び退職共済年金を含む。）」、「障害年金（障害基礎年金、障害厚生年金及び障害共済年金を含む。）」、「母子年金」、「恩給」等をいいます。
※ 「受けることができる」とは、現に受けているとき、申請中であるとき又は申請すれば受けることができる状態にあるときをいいます。

申請時点の児童扶養手当の支給要件に該当する（給付金の対象となる）お子さんのお名前を記入してください。
※18歳到達後最初の３月31日を経過しているお子さん（障害の状態にあるお子さんは20歳以上のお子さん）は対象外となりますので記入しないでください。

２．監護等児童申請時点において、児童扶養手当の支給要件に該当する児童について記載してください。
（ フ リ ガ ナ ）障害の同居・別Ｎｏ．
続柄 性別 有無
生年月日
居の別氏
名
カスミ イチロウ

1子

霞 一郎有平成16 年 12

カスミ ハナコ

2男子

霞 花子

女無平成
18年

8月 1日

1日月住所（別居の場合のみ記入）

同居
別居■■市△△丁目□□番地

3年月日

年月日

45年月日
※ 「監護等」とは、児童扶養手当の受給資格者が母の場合には監護すること、父の場合には監護し、かつ生計を同じくすること、養育者の場合には養育することをいいます。
※ 18歳到達後最初の３月31日が令和５年３月31日以降である児童又は申請時点において障害の状態にある20歳未満の者が対象です。
※ 「障害」とは、児童扶養手当法施行令第１条第１項に定める障害の状態をいいます。申請時点において、障害の状態にある者で、18歳到達後最初の３月31日を経過し、かつ20歳未満である者については、障害の状態を確認するため、特別児童扶養手当証書等を添付してください。

同居する配偶者又は申請者と生計を同じくする（養育者の場合はその方の生計を維持している）扶養義
務者がいらっしゃる場
合はお名前を記入してください。

３．配偶者及び扶養義務者同居する配偶者又は生計を同じくする扶養義務者等がいる場合は記入してください。
配偶者/扶養義務者

氏名

配偶者
扶養義務者
扶養義務者

公的年金受給の有無

有 ・ 無

霞 夏子

有 ・ 無
有 ・ 無

※ 扶養義務者とは、申請者と生計を同じくしている（又は申請者が養育者である場合には申請者の生計を維持している）申請者の父母、祖父母、子、孫等の直系血族をいいます。

（次ページも必ずご確認ください。）

給付金の対象児童の数を記入してください。
対象児童の数は「２．
監護等児童」に記入された児童の数になります。
児童扶養手当の支給要件について、該当する要件にチェックを入れてください。
どの要件に該当するか判断がつかない場合はお問い合わせください。

受取方法は、原則としてアにチェックを入れてください。
金融機関の口座情報を記入した上で、振込先金融機関口座確認書類（通帳の写し等）を添付してください。

４．申請額・請求額
対象児童数

２ 人

申請額・請求額

１００，０００円※ 給付金の対象児童の人数を記入してください。対象児童の人数は「２．監護等児童」に記入された児童の人数になります。
※ 申請額・請求額は、対象児童１人当たり一律50,000円となります。（例）対象児童数３人の場合 ： 50,000円 × ３人 ＝ 150,000円

５．児童扶養手当の支給要件 （申請時点において児童扶養手当の支給要件に該当しているかについて確認するため、以下のいずれかに該当する児童を監護等しているかについて、該当する項目のチェック欄（□）に『✓』を入れてください。）※既に、児童扶養手当の受給資格について都道府県等の認定を受けている場合は不要です。

支給要件✓□□□□□□□□□

父母が婚姻（法律婚）を解消した児童
父母が婚姻（事実婚）を解消した児童
父または母が死亡した児童
父または母が障害の状態にある児童
父または母の生死が明らかでない児童
父または母が引き続き１年以上遺棄している児童
父または母がＤＶ被害に関する保護命令を受けた児童
父または母が引き続き１年以上拘禁されている児童
母が婚姻によらないで懐胎した児童※ 「障害」とは、児童扶養手当法施行令第１条第２項に定める障害の状態をいいます。「父または母が障害の状態にある児童」を支給要件として申請される場合は、障害の状態を確認するため、障害年金に係る年金証書等を添付してください。
※ 「遺棄」とは、父または母が児童と同居しないで監護義務をまったく放棄している場合をいいます。

６．受取方法 （希望する受取方法のチェック欄（□）に『✓』を入れて、必要事項を記入してください。）✓ ア 指定の金融機関口座（原則、１．の申請・請求者の口座とします。）への振込みを希望□※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください）。

【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名

受取方法のうち、イの現金による支給は、金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方などに限られます。

○ ○金融機関コード○○○○○1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

支 店 名分類

口座番号（右詰めでお書きください。）

本・支店○ ○ 本・支所 ○1普通出張所

支店コード○○○

2当座○ ○ ○ ○○ ○ ○口 座 名 義（フリガナのみ）※「申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

カスミ タロウ※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。

□ イ 窓口での現金支給を希望※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方のみが対象となります。本人確認資料を添付してください。

【誓約・同意事項】 （各項目のチェック欄（□）に『✓』を入れてください。）
低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）（以下「給付金（ひとり親世帯分）」とい✓□う。）の支給要件に該当します。

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外の低所得の子育て世帯分）を受給済み✓□
ではありません（受給していた場合には、給付金（ひとり親世帯分）を返金します）。

給付金（ひとり親世帯分）の支給要件の該当性等を審査等するため、都道府県等が必要な住民基本台帳情報、税情報や公□✓的年金情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
✓ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
□誓約・同意事項をご確認の上、各項目にチェックを入れてください。

✓ この申請書は、都道府県等において支給決定をした後は、給付金（ひとり親世帯分）の請求書として取り扱います。
□都道府県等が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和５年✓ ２月28日までに、都道府県等が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（ひとり親世帯分）が支給されないことに□同意します。
給付金（ひとり親世帯分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（ひとり親世帯✓□分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（ひとり親世帯分）を返還します。

✓ 既に他の都道府県等で給付金（ひとり親世帯分）を受給していた場合には、給付金（ひとり親世帯分）を返還します。
□