改訂版03_2015.08

標準的な記入例&作成要領

現場検査チェックシートの作成要領
現場検査は、KKJが事前に選定した事業者のみに対して行います。
該当事業者に対しては、交付申請書（又は交付変更承認申請書）に記載された事業完了の期日の１ヶ月前までに、KKJより連絡致します。
連絡があった場合は、以下の要領及び記入例を参考に現場検査チェックシートを記入し、検査当日の１週間前までに当協議会へメールにて送付してください。
１．住宅の概要
事 業 者 Ｎ Ｏ ：交付申請書（別記様式第1-1）に記載された応募番号を記入してください。
事 業 者 名 ：交付申請書（別記様式第1-1）に記載された提案者名を記入してください。
担 当 者 名 ：交付申請書（別記様式第1-1）に記載された担当者名を記入してください。
住 宅 タ イ プ ：交付申請書（別添１-1）に記載された住宅タイプ（Ａ，Ｂ，Ｃ）をチェック欄に記入してください。
住 宅 の 名 称 ：交付申請書（別添１-1）に記載された建築物の名称を記入してください。
事 業 の 区 分 ：交付申請書（別添１-1）に記載された事業の区分をチェック欄に記入してください。
住 宅 の 所 在 地 ：交付申請書（別添１-1）に記載された建築物の所在地を記入してください。
施 工 管 理 者 ：施工管理を行う施工管理責任者の氏名を記入してください。
連

絡先 ：施工管理者の連絡先電話番号を記入してください。
また、当日連絡のとれる担当者の携帯電話番号を記入してください。

立 会 者 名 ：現場検査当日、物件を案内してくださる方は施工管理者と提案者が立会うようお願い致します。施工管理者と異なる場合は所属、氏名の他、当日連絡が取れる連絡先も記載して下さい。
現 場 検 査 予 定 ：KKJと事前に打ち合わせして決めた現場検査日と検査開始時刻を記入して日時ください。

２．ゼロ・エネルギー化への提案内容の変更
変 更 の 有 無 ：提案内容に係る変更の有無をチェック欄に記入してください。変更「有」とした場合には、「変更事項」欄及び「変更内容」欄にも記入してください。
変 更 事 項 ：交付申請書（別添1-3）に記載された提案項目の変更した部分に係る項目を記入してください。
変 更 内 容 ：交付申請書（別添1-3）に記載された提案項目の変更した部分に係る具体的内容を記入してください。
注）提案内容に係る変更は、補助金交付を受けられない場合がありますので、変更が生じた時点で当協議会事務局にご相談ください。
３．検査結果等
この欄は、現場検査員が記入するので記入不要です。
検査終了後、立会者の署名をいただきます。

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標準的な記入例&作成要領
4．施工状況報告欄（施工管理者記入欄）
提 案 項 目 ：交付申請書（別添1-3）に記載された提案項目を記入してください。
提案項目毎に欄を分けて記入してください。
提 案 内 容 ：交付申請書（別添1-3）に記載された提案項目の具体的内容を記入してください。
設備機器については、メーカー名および品番のほか、ＡＰＦなどの能力値、性能値を明記してください。
実 物 検 査 ：「提案内容」欄に記入した内容の検査を実物の目視又は実物の計測により行うことができる場合には、いずれかのチェック欄に記入してください。
施 工 関 連 図 書 ：検査当日に現場で提示していただく資料を事前にお知らせいただきます。
「提案内容」欄に記入した内容の検査を施工関連図書により行う場合には、該当する図書名のチェック欄に記入してください。なお、提出する施工関連図書がチェック欄に記載された図書に該当しない場合には、空欄となっているチェック欄に図書名を記入しチェックしてください。

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標準的な記入例&作成要領

例-1

現 場 検 査 チ ェ ッ ク シ ー ト
平成

1. 住宅の概要
事 業 者 NO14 -担 当 者 名環境03210花子○○

作成日を記入

年○月

○

事業者名

株式会社

○○○○工務店

住宅タイプ□A■B日□C具体的な施主名です

住宅の名称○○○○○○

住宅の所在地東京都新宿区神楽坂1-15

施工管理者

共生次郎

□ 改修

ＴＥＬ：○○－○○○○－○○○○
連 絡 先※原則施工管理者は立ち会うようにお願いします。
極力提案者の方も立会ってください。

立 会 者 名

■ 新築

事業の区分

担当者携帯：090-○○○○-○○○○

連絡先は当日立会う担当者の携帯番号も記入

環境

花子・共生次郎

現場検査予定日時

平成○○年○月○日14：00～

現場立会者を記載します。
事前に打ち合わせにて決めた日時を記入

2. ゼロ・エネルギー化への提案内容の変更■

有・□無どちらか□を■にして判別します。

変エアコン

変

更

天井断熱材

更事

内項

容○○-▲▲→○○■■に変更

高性能グラスウール
厚さ○○㎜ → 厚さ▲▲㎜に変更※提案内容に変更がある場合は、補助金交付を受けられない場合がありますので、変更が生じた時点で当協議会にご連絡ください。
別添1-3に関する項目に変更が生じたものを記入

3. 検査結果等※

検査年月日

部分は現場検査員が記入※検査終了時に署名
施工管理者 署名
※検査終了時に署名

提案者

一次

適・

不適

二次

適・

不適

検査結果

現場検査員 署名

署名-5-・未確認

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標準的な記入例&作成要領

4. 施工状況報告欄（施工管理者記入欄）
提案
項目※

部分は現場検査員が記入

施工状況報告欄（施工管理者記入欄）
提案

内

容

実物検査

現場検査員確認欄

施工関連図書確認欄

適注）1
１次①屋根・外壁高断熱ＧＷ16Ｋ□ 実物目視■ 写真□ 実物計測□ 納品書他

・メーカー名、品番A□ 施工報告断・性能値
熱材 ②基礎■ カタログ□ 施工図・メーカー名、品番

□2次

C・性能値
①アルミ・樹脂複合■ 実物目視・メーカー名、品番 □ 実物計測
・性能
開口 ②玄関ドア部・メーカー名、品番

□ 写真

A

BCA

B

CABCA

BC

■ 納品書他□ 施工報告□ 証明書他■ カタログ・性能値

□ 施工図
□空気調
和設
備

ルームアエコン■ 実物目視□ 写真（高効率型）□ 実物計測□ 納品書他

・メーカー名、品番□ 施工報告・性能値□ 証明書他■ カタログ
□ 施工図
□機
械
換気設
備

小口
径
配管

壁掛け排気型ファン■ 実物目視□ 写真（第三種換気）□ 実物計測□ 納品書他

・メーカー名、品番□ 施工報告・性能値□ 証明書他■ カタログ□ 施工図

ヘッダー分岐後全ての ■ 実物目視

■ 写真

配管系が13Ａ以下□ 納品書他□ 実物計測・メーカー名、品番□ 施工報告給湯ヘッダーの確認をします。
現地にて床下点検口を開放していただきます。

□ 証明書他□ カタログ□ 施工図□注）1 確認欄

A：実物目視B：実物計測1次

断熱材・開口部及び別添1-3の4.省エネルギーの措置の項目を全て記載します。ページが不足する場合は、適宜追加してください。

□ 証明書他

フェノール保温板

B不適

C：施工関連図書

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2次未確
認

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標準的な記入例&作成要領※提案
項
目部分は現場検査員が記入

施工状況報告欄（施工管理者記入欄）

現場検査員確認欄
適提案

内容

実物検査

施工関連図書

確認欄

１次
①熱源機

■ 実物目視（電気ヒートポンプ給湯器） □ 実物計測

□ 写真
□ 施工報告・性能値□ 証明書他②台所水栓■ カタログ・メーカー名、品番

AB

CA

BCA

BCA

BC

□ 納品書他・メーカー名、品番□ 施工図

給・節湯Ｃ1
湯③浴室シャワー
設・メーカー名、型番
備□・節湯Ａ1×Ｂ1④洗面水栓・メーカー名、品番
・節湯Ｃ1⑤高断熱浴槽・メーカー名、品番①主たる居室・白熱灯以外■ 実物目視□ 写真□ 実物計測□ 納品書他

・調光有り□ 施工報告照明 ②その他の居室設・白熱灯以外
備□ 証明書他■ カタログ③非居室□ 施工図・白熱灯以外・センサー有り

太陽光
発
電設
備・メーカー名、品番■ 実物目視□ 写真

・170Ｗ×34枚□ 実物計測□ 納品書他□ 施工報告5.78ｋｗ□ 証明書他■ カタログ□ 施工図□□ 実物目視□ 写真□ 実物計測□ 納品書他□ 施工報告□ 証明書他□ カタログ□ 施工図注）1 確認欄

A：実物目視B：実物計測C：施工関連図書-9-不適注）12次

1次

2次

未確
認