岩倉市日本語・ポルトガル語適応指導教室

年月日

心臓検診問診票（ポ）Questionário sobre o exame de coração
nome da escola 学校名

data do exame 検査日

série 年

平成 ___ 年 ano___ 月 mês___ 日 diaturma 組número 番sexo 性別

aluno 児童生徒氏名

altura 身長

M男 F女

idade 才peso 体重data nasc. 生年月ano 年

mês 月

dia 日

保護者の方々へのお願い pedido aos senhores pais

子どもたちが，楽しく意議のある学校生活を送るために，健康診断の一環として心臓検診を実施いたしております。この問診票は，心臓検診のためにとても重要なものですので，不明な点は学校の先生や医師に相談していただいたうえ，できるだけ正確にご記入ください。
Para que a criança tenha uma vida alegre na escola precisamos tomar cuidado com a saúde，entreesses cuidados está o coração．E seu exame é o mais valorizado pela sua importância. Devido aisto, gostaríamos de contar com a colaboração dos senhores pais e responsáveis para que
preencha o questionário abai xo．Caso tenha dúvidas, entre em contato com a escola ou com ummédico.
Questão １－ Já foi informado pelo médico que sofre de doença docoração? 今までに医師から心臓が悪いと言われたことがありますか。

sim

não

はいいいえ◎ Aos que responderam sim, favor responder as perguntas A，B，C，D．
「はい」と答えた人は以下の質問に答えて下さい。

A．Quando e onde foi informado sobre a doença no coração?
心臓病について，いつ，どこで言われましたか？
Aos _____anos 歳

meses ヵ月 nome do hospital 病院名

ou quando fez o exame na escola quando estava na ______ série.学校検診()年生の時

B．Qual era o problema? Circule.
病名は何と言われましたか？あてはまるものを○で囲んでください。
１）Doença cardíaca congênita(de nascença)
せんてんせいしんぞうびょう先 天 性の心 臓 病(qual?病名）２）Problema na válvula(qual?病名）(qual?病名）(qual?病名）(qual?病名）(qual?病名）( qual?病名）( qual?病名）

しんぞうべん まくし ょう

心 臓 弁 膜 症
３）Problema no miocárdio
しんきんしょう

心 筋 症
４）Hipertrofia cardíaca
しんぞう

ひ だい

心 臓 の肥 大５）Arritmia (contração irregular)
ふ せいみ ゃく

みゃく

不 整 脈 （ 脈 のみだれ）
６）Anormalidade no eletrocardiograma
しんでん ず い じょう

心 電 図異 常７）Sopro (ruído no coração)しんざつおんおとにご

心 雑 音 （ 音 が 濁 っている）
８）Doença reumática
せいしんしっかん

リウマチ 性 心 疾 患
９）Outrosたその他
１０）Eu não qual era o problema
ないよう内 容 についてはよくわからない

C．Que tipo de exame já foi feito até hoje? Circule.
今まで受けた検査の中で、あてはまるものを○で囲んでください。
しんでん ず１）eletrocardiograma２）ultrasonografia

心 電図

ちょうおん ぱ けん さ

超 音波検査３）teste de resistência cardíaca
４）exame do coração por catéter

うんどう ふ か運 動 負荷テスト
しんぞうけん さ

心 臓 カテ－テル 検 査た５） outros その他
ふ めい６） não sei 不 明

D．O que você fez após estes exames? Responda todas as opções correspondentes.
その後どうしていますか？（複数回答可）
１）Fez exame minucioso e não encontrou anomalias.
精密検査を受けて、心臓は悪くないと言われた。
Aos

anos 歳 emeses ヵ月に , no hospital 病院名

２）Já fez cirurgia no coração．
心臓の手術を受けた。
Aosanos 歳 emeses ヵ月に , no hospital 病院名__

３）Está sob tratamento médico e fazendo exames periódicos.
定期検診や治療のために通院中である。 No hospital 病院名 __________________________

４）Já foi informado que precisa de tratamentos médicos e exames periódicos, porém não tomou
as proviências necessárias.
定期検診や治療が必要であると言われたが、その後受診していない。
５）Não tomou nenhuma providência.
その後受診していない。
６）Sobre a doença do coração, a normalidade já está curada.
心臓病についての異常は治ったと言われた。
Isso aos

anos 歳 emeses ヵ月に , no hospital 病院名７）O médico falou que não tinha necessidade de fazer exames periódicos.
医師から定期的な診療の必要はないと言われた。
Isso aos

anos 歳 emeses ヵ月に , no hospital 病院名８）Outros その他
Questão ２－ Já foi informado pelo médico que sofre da doença desim

não”Kawasaki” ? 今まで医師から川崎病と言われたことがありますか。

はいいいえ◎ Aos que responderam sim, favor responder as perguntas A, B, C, D, E．
「はい」と答えた人は以下の質問に答えて下さい。

A．Quando e onde foi informado sobre a doença kawasaki ?
心臓病（川崎病）について，いつ，どこではじめて言われましたか？
Aos _____anos 歳

meses ヵ月 nome do hospital 病院名

B ． Que tipo de tratamento recebeu? どんな治療を受けましたか？
ち りょう１） tratamento a base de aspirina アスピリン治 療

ち りょう２） tratamento de gama globulina ガンマグロブリン治 療
ち りょう３） tratamento a base de esteróides ステロイド治 療４） outros その他
５） não sei 不明

C．Já teve problemas cardíacos em consequência da doença de kawasaki?
川崎病による心臓の障害が起こりましたか？
１）sim はい( ① temporário 一時的② contínuo 継続的２）não いいえ３） não sei 不明
D．Circule que exames já foi feito até hoje?
受けた検査の中で、あてはまるものを○で囲んでください。
しんでん ず１）eletrocardiograma 心 電 図
ちょうお ん ぱ けん さ２）ultrassonografia 超 音 波 検 査③ não sei 不明)

うんど う ふ か３）teste de resistência cardíaca 運 動 負荷テスト
しんぞうけん さ４ ）exame do coração por catéter 心 臓 カテ－テル 検 査５ ) outros その他
６） n ão sei 不明
E．O que você fez depois destes exames?
その後どうしていますか？
１）Está sob tratamento médico e fazendo exames periódicos.
定期検診や治療のために通院中である 。 No hospital 病院名 _______________
２）Já foi informado que precisa de tratamentos médicos e exames periódicos, porém não tomou
as proviências necessárias.
定期検診や治療が必要であると言われたが、その後受診していない。
３）Não tomou nenhuma providência. その後受診していない。
４）O médico falou que não preciso fazer tratamento/exames periódicos.
医師から定期的な診療の必要なないと言われた。
Aos

anos 歳 emeses ヵ月に , no hospital 病院名た５）Outros.その他
Questão ３－ Atualmente, teve alguns dos problemas abaixo ? 今までに次のようなことがありましたか？

A．Às vezes a pulsação fica irregular? 脈が時々止まることがありますか。sim はいnão いいえB．A pulsação ficou acelerada de repente(o dobro)?急に脈が速くなることがありますか。
sim はいnão いいえ

１） Quando aconteceu isso, sentiu o dor de peito ou suou muito ?
その時胸痛やたくさん汗をかいたりしましたか。sim はいnão いいえ

C．Sente o peito apertar? 胸が突然締め付けられるように苦しくなることがありますか。
sim はいnão いいえ

1) O que estava fazendo quando aconteceu?そのとき何をしていましたか。
()

2) Quantas vezes aconteceu? どのくらいの頻度で起きましたか。
(月vez por mês 回 ,年vezes por ano 回 )D．Desmaiou durante ou depois de exercício fisico?
運動中あるいは運動直後に気を失ったことがありますか。
(Não precisa marcar quando souber o motivo.理由がはっきりしている場合は除きます）
Questão ４－ Tem alguém na família ou parentes que faleceram antes dossimnão

40 anos por doença cardíaca? (exceto morte acidental)

はいいいえ家族や親戚のなかに心臓が原因で 40 歳以下で急死した人がいましたか？（事故死は除く）