阿新虹の訪問看護ステーション重要事項説明書 【介護保険】
１．阿新虹の訪問看護ステーションの概要(1) 職員体制 管理者１名（看護師）
看護師 常勤換算 2.5 名以上(2) 通常の実施地域 新見市(3) 営業時間
月～金曜日 午前８時３０分～午後５時
土曜日

午前 8 時３０分～午後１２時３０分(4)サービスの提供時間帯
月～金曜日 午前９時～午後４時３０分
土曜日

午前９時～午後１２時

２．当ステーションの運営方針
当ステーションは、利用者の生活の質の確保を図ることを目的とし、サービス計画に基づいて、日常生活動作能力の維持・回復の援助や患者の病状に応じ、必要時には変更しながら、適切な看護を提供します。そして、住み慣れた地域・家庭で療養ができるように支援します。
指定介護予防サービスに該当する方は、可能な限り、家庭で自立した日常生活を営むことができるよう、心身の機能の維持回復と生活機能の向上を目指し支援します。
３．主な事業の内容（１） 病状の観察(2) 医師の指示に基づいた医療処置（服薬指導、服薬管理、留置カテーテル等の管理、注射、床ずれ、その他創部の処置等）(3) 日常生活の援助（入浴介助、清拭、排泄援助、食事介助、寝たきり予防、療養環境整備援助など）(4) リハビリテーション（体位交換、日常生活訓練、散歩など）(5) 介護指導、介護機器の紹介(6) 福祉サービス紹介(7) 介護保険に関する相談、援助
４．相談窓口担当者 須藤 美帆（当ステーション管理者）
電 話 ７２－７３７０
月～金曜日 午前８時３０分～午後５時
土曜日

午前８時３０分～午後１２時３０分

５.利用料金＊利用料金は別紙参照。

＊ 利用者負担は、利用者が要介護認定を受けていれば、利用料に「介護負担割合証」に記載された負担割合を乗じた額になります。
＊但し、利用者が要介護（支援）認定中にサービスが開始された場合いったん全額をお支払いいただくこともあります。尚、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は、全額自己負担となります。
＊早朝（午前６時～午前８時）・夜間（午後６時～午後１０時）帯は２５％増しとなります。
＊深夜（午後１０時～午前６時）は５０％増しとなります。
＊介護保険利用の方は、交通費は不要です＊死後の処置は保険対象外となるので、11,000円のご負担をいただきます。
＊利用料の支払いは月末締めとし、翌月口座引落しか現金で支払ってください。
６．緊急時の対応
利用者の方が病気の急変されたときは、下記へご連絡下さい。主治医と連携をとって対応します。
電話０８６７－７２－７３７０

携帯電話０９０－３１７６－７００３

7.事故発生時の対応
当該利用者の方に対し訪問看護の提供により、事故が発生した場合は利用者の御家族、市町村、居宅介護支援事業所に連絡するとともに、速やかに必要な措置を行い、事故の原因の解明と対策を講じます。
賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
8.非常時災害時の対応
災害の状況により、出来る限りの安全対策をしたうえで、訪問をうちきることもあります。
実際に地震等の災害が発生した時は、各自ですべきことや避難方法、連絡方法などを家族で話し合っておいてください。
災害の為の緊急依頼は対応できません。
9．苦情のある場合（１） 苦情相談窓口
当事業所苦情受付担当者 須藤 美帆

電話 (0867) 72－7370

当事業所苦情解決責任者 須藤 美帆（介護事業部）森脇あゆみ
新見市介護保険課

電話（086）444－4321
電話（0867）72-3148

岡山県国民健康保険団体連合会 介護保険課内 電話 (086) 223-8811（２）

苦情処理に当たっては迅速に利用者の立場に立って対応します。

(3) 申し出があれば、他の訪問看護事業所への紹介も行います。
10. 第三者評価の実施状況について（１） 日本医療福祉生活協同組合連合会による利用者アンケート
2023 年 11 月実施

（２） BSI グループジャパン株式会社による ISO サーベイランス
2023 年 8 月実施
いずれの結果もご希望の方には開示いたします。
11．キャンセルについてキャンセルが必要になった場合は、至急ご連絡ください。
電話 ７２－７３７０ 携帯電話 ０９０－３１７６－７００３
12.個人情報保護のお取り扱いについて①当ステーションは、個人情報保護法の趣旨を尊重し、利用者の皆様の個人情報を厳重に管理して参ります。
②当ステーションは訪問看護の申し込み、訪問看護の提供を通じて収集した個人情報は、利用者・ご家族の方への心身の状況説明、看護記録・台帳の作成等といった訪問看護の提供のために必要に応じて利用いたします。
③利用者の皆様の個人情報は訪問看護の提供以外にも以下のような場合に必要に応じて、第 3 者に提供される場合があります。
・ 病院、診療所、薬局及びその他の居宅ｻｰﾋﾞｽ事業者や居宅介護支援事業者とのカンファレンス等による連携、照会への回答
・ 緊急時・災害時において生命・身体の保護の為、利用者の安否情報を行政に提供
・ 特別養護老人ホーム等の介護保険施設入所時の照会への回答
・ 審査、支払い機関へのレセプトの提出
・ 保険者への相談、届出及び照会への回答
・ 学会、研究会等での事例研究発表
・ 学生等の実習、研修への協力のため
13. 虐待の防止のための措置に関する事項
・ 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催します
・ 虐待防止のための指針を整備します。
・ 虐待を防止するための定期的な研修を実施しまし。
・ 虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市に通報します。
14.ハラスメント対策
暴力的・威圧的・継続的・拘束的・差別的、性的言動など、信頼関係を築く事が困難となった
場合、法人内で協議し、行政機関や弁護士等と相談の上、契約解除させていただく事もあります

上記のとおり、説明しました。
説明日

年月日

説明者 職名 管理者 氏名 須藤美帆

承諾書

倉敷医療生活協同組合
代表理事 髙羽克昌 様
阿新虹の訪問看護ステーションより、令和 3 年 4 月改定された別紙内容の説明を受け、同意しましたので阿新訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝの「訪問看護」の提供を開始することを承諾します。個人情報の取り扱いについても、承諾いたします。
年月日
住 所氏 名印○・ サービス提供体制強化加算Ⅰ
・ 緊急時訪問看護加算
・ 特別管理加算（Ⅰ）（Ⅱ）
・ ターミナルケア加算
・ 初回加算・ 看護体制強化加算（Ⅱ）
・ 退院時共同指導加算
・ 複数名訪問看護加算（）の算定について、承諾します。
氏名㊞

阿新虹の訪問看護ステーション重要事項説明書【医療保険】
１．阿新虹の訪問看護ステーションの概要
（１）

職員体制

管理者１名（看護師）

看護師

常勤換算 2.5 名以上（２）

通常の実施地域

（３）

営業時間

新見市

月〜金曜日

午前８時３０分〜午後５時

土曜日

午前 8 時３０分〜午後１２時３０分（４）

サービスの提供時間帯

月〜金曜日

午前９時〜午後４時３０分

土曜日

午前９時〜午後１２時

２．運営方針当ステーションは、利用者の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援します。事業の実施に当たっては、主治医や市町村との連携を図り、訪問看護指示書と訪問看護計画書に基づく適切な訪問看護をおこないます。また、地域の保健・医療・福祉サービスの提供主体との密接な連携を図り、民生委員・愛育委員等との連携により、周辺からの支援を得るよう努めます。
３．主な事業の内容
（１）

病状の観察

（２）

医師の指示に基づいた医療処置（服薬指導、服薬管理、留置カテーテル等の管理、注射、床ずれ、その他創部の処置等）（３）

日常生活の援助（入浴介助、清拭、排泄援助、食事介助、寝たきり予防、療養環境整備援助など）（４）

リハビリテーション（体位交換、日常生活訓練、散歩など）（５）

介護指導、介護機器の紹介（６）

福祉サービス紹介（７）

介護保険に関する相談、援助

４．相談窓口担当者

須藤

電７２−７３７０話

美帆（当ステーション管理者）

月〜金曜日

午前８時３０分〜午後５時

土曜日

午前８時３０分〜午後１２時３０分

５.利用料金（１）

料金表は別紙参照

利用者負担は、健康保険、国民健康保険、後期高齢者医療保険等に基づき利用者より所定の額(1割~3割)を徴収します。その他の利用料については別に定めます。
＊早朝（午前６時〜午前８時）・夜間（午後６時〜午後１０時）帯は２５％増しとなります。
＊深夜（午後１０時〜午前６時）は５０％増しとなります。

＊死後の処置は保険対象外となるので、11,000円のご負担をいただきます。
（２） 規定するサービスの提供をする前に、あらかじめ利用者やその家族等に対し、当該基本利用料並びにその他の利用料の内容及び額について、文書で説明し同意を得ます。
（３）

利用料の支払いは月末締めとし、翌月口座引落しか現金で支払いとなります。

６．緊急時の対応
利用者の方が病気で急変されたときは、下記へご連絡下さい。主治医と連携をとって対応します。
電話０８６７−７２−７３７０

携帯電話０９０−３１７６−７００３

7.事故発生時の対応（１） 当該利用者の方に対し訪問看護の提供により、事故が発生した場合は全国健康保険協会、後期高齢者医療広域連合又は健康保険組合、当該利用者のご家族等に連絡するとともに、速やかに必要な措置を行い、事故の原因の解明と対策を講じます。
（２）

賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

８．非常時災害時の対応
災害の状況により、出来る限りの安全対策をしたうえで、訪問を打ちきる事もあります。
実際に地震等の災害が発生した時は、各自ですべき事や避難方法、連絡方法などをご家族で話し合っておいてください。
災害の為の緊急依頼は対応できません。
9．苦情のある場合（１） 苦情相談窓口
当事業所苦情受付担当者

須藤美帆

当事業所苦情解決責任者

須藤美帆

電話 (0867) 72−7370（介護事業部）森脇あゆみ

電話（086）444−4321

新見市介護保険課

電話（0867）72-3148

岡山県国民健康保険団体連合会 介護保険課内

電話 (086) 223-8811（２）

苦情処理に当たっては迅速に利用者の立場に立って対応します。

（３）

申し出があれば、他の訪問看護事業所への紹介も行います。

10. 第三者評価の実施状況について（１）

日本医療福祉生活協同組合連合会による利用者アンケート
2023 年 11 月実施（２） BSI グループジャパン株式会社による ISO サーベイランス
2023 年 8 月実施
いずれの結果もご希望の方には開示いたします。
11．キャンセルについてキャンセルが必要になった場合は、至急ご連絡ください。
電話

７２−７３７０

携帯電話

０９０−３１７６−７００３

12.個人情報保護のお取り扱いについて（１）

当ステーションは、個人情報保護法の趣旨を尊重し、利用者の皆様の個人情報を厳重に管理して参ります。
（２） 当ステーションは訪問看護の申し込み、訪問看護の提供を通じて収集した個人情報は、利用者・家族の方への心身の状況説明、看護記録・台帳の作成等といった訪問看護の提供のために必要に応じて利用いたします。
（３）

利用者の個人情報は訪問看護の提供以外にも以下のような場合に必要に応じて、第 3者に提供される場合があります。
＊病院、診療所、薬局及びその他の居宅ｻｰﾋﾞｽ事業者や居宅介護支援事業者とのカンファレン
ス等による連携、照会への回答＊緊急時・災害時において生命・身体の保護の為、利用者の安否情報を行政に提供＊特別養護老人ホーム等の介護保険施設入所時の照会への回答＊審査、支払い機関へのレセプトの提出＊保険者への相談、届出及び照会への回答＊学会、研究会等での事例研究発表＊学生等の実習、研修への協力のため
13. 虐待の防止のための措置に関する事項（１）

虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催します。

（２） 虐待防止のための指針を整備します。
（３） 虐待を防止するための定期的な研修を実施します。
（４）

虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市に通報します。

14. 身体拘束の禁止に関する事項（１）

利用者又は利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等は行いません。
（２） 身体的拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに 緊急やむを得ない理由を記録します。
1５.ハラスメント対策
暴力的・威圧的・継続的・拘束的・差別的、性的言動など、信頼関係を築く事が困難となった場合、法人内で協議し、行政機関や弁護士等と相談の上、契約解除させていただく事もあります

上記のとおり、説明しました。
説明日
説明者

年
職名管理者

月
氏名

須藤美帆

日

承諾

書

倉敷医療生活協同組合
代表理事

髙羽克昌

様

阿新虹の訪問看護ステーションより、令和６年６月改定された別紙内容の説明を受け、同意しましたので阿新訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝの「訪問看護」の提供を開始することを承諾します。個人情報の取り扱いについても、承諾いたします。

年月日
住所

氏

名

印
○

医療保険の訪問看護ご利用のかたは、当事業所は 24 時間対応加算を設定しています
ので 6,400 円の割負担をお願いいたします。

病状により特別管理加算・ターミナルケア加算をお願いいたします。
退院時共同指導加算 8,000 円の承諾いたします。

氏名割負担をお願いいたします。

㊞