こちらをはじめにお読みください

今後のスケジュールドナー へ の 大 切 な お 知 ら せコーディネートのお知らせ到着

期間の目安

初期コーディネート担当

1週 間

問診票の返信（Webまたは郵送）
連絡・問い合わせ返信用紙確認

問診票受理後、未記入等がある場合は電話で確認いたします
辞退の場合、または問診内容で提供いただけない場合は、コーディネート終了のお知らせが届きますコーディネートを希望する方

コーディネートを希望しない方

下記のいずれかの方法で返信してください

他のドナー候補者をさがす必要があり

１．Web問診票ますので、下記のいずれかの方法で辞退

２．郵送※ Q Rコ ードは「コ ーディネートのお知らせ（適合通知）」にも記載しています

下記の書類すべてに記入の上、同封の返信用封筒で返送してください。

1 〜3 週 間

担当地区事務局・担当コーディネーター

確認検査日程施設の調整

確認検査担当コーディネーターが電話で相談します※地区事務局から健康面等について確認の電話をすることがあります①返信用紙 Ⅰ 【提供意思確認書】②

返信用紙 Ⅱ〜Ⅴ 【問診票】③

面談施設一覧

※転居された方へ：コーディネートは、現在お住まいの地域で行いますので、返信用紙に新しい住所をご記入ください。
面談施設は改めてご案内いたします。

コーディネートに関する説明、医師の問診、採血を行います

問診票を返信いただく前に本誌（次ページ以降）を必ずお読みください。
確認検査以降のスケジュール（詳細）は、「ドナーのためのハンドブック」
ｐ8をご覧くださいの旨お知らせください
１．Web問診票（左記QRコードより）
２．郵送
返信用紙 Ⅰ 【提供意思確認書】に、ご記入の上、返送してください
３．電話
下記フリーダイヤルにご本人からの連絡をお願いします※ドナー登録保留登録はそのままで一定期間、患者との検索をお休みします。
ご希望の保留期間をお知らせください。
※ドナー登録取消登録が抹消されます。

お問い合わせ【初期コーディネート担当】■コーディネートを進める場合、骨髄または末梢血幹細胞のご提供（入院）は、返信いただいフリーダイヤルてから３〜４カ月後を目安としていますが、患者の状況により前後することがあります■具体的なご提供（入院）の時期は、最終候補者（ドナー）として選ばれた際に改めてコー

0120-445-303
0120-447-178

ディネーターから相談いたします
日本骨髄バンクでは、ドナーと患者の安全性を高めるため、提供いただく際にいくつかの条件を設定しています。
コーディネート開始後も、健康状態を確認していきます。

問診票にはプライバシーにかかわる設問もありますが、主旨をご理解いただき、正確にご記入ください。

骨髄または末梢血幹細胞を提供する方を「ドナー」、移植を受ける方を「患者」と表現します。
（2022.3）

Ⅰ.コーディネートを進められる方（1）骨髄または末梢血幹細胞提供にあたり、健康上問題となりうる疾患や症状がない（2）患者に移行する感染症がない

Ⅳ.海外渡航したことのある方へ
クロイツフェルト・ヤコブ病やマラリア、シャーガス病などの感染症を未然に防ぐ観点から、渡航した地域、時期、期間によってはコーディネートを進められないことがあります。

＊ 確認検査の際は健康状況の確認のため肝炎、梅毒、エイズ等を含めた血液検査を行い、検査結果を通知します。
＊ 健康上の情報は、必要に応じて患者側に伝えることもありますのでご了承ください。

Ⅱ.コーディネートを進められない方（1）以下の方は今後も提供いただけません。せっかく登録いただきながら恐縮ですが、ドナー登録に関しても取消とさせていただきます。
１．悪性腫瘍(がん)、遺伝性疾患、自己免疫疾患（橋本病、乾癬、潰瘍性大腸炎など）、膠原病（関節リウマチなど）、川崎病、てんかん、甲状腺機能亢進症/低下症、下肢静脈瘤、緑内障などの診断を受けている
２．心臓病および不整脈の治療歴、脳血管障害、悪性高熱症などの既往歴がある
３．臓器や角膜等の移植を受けた、受ける予定がある、また臓器を提供したことがある
４．その他、日本骨髄バンクの定める基準に該当するものがある（2）以下の方は提供いただけませんが、今後、治癒するなど状況が変われば提供が可能となることもあります。
ドナー登録に関しては、原則として一定期間保留とさせていただきます。
１．気管支喘息････過去１年以内の発作、薬を必要とする症状がある
現在服薬中または服薬終了後１年以内（予防投与も含む）
または最低血圧が100mmHgをこえる
２．血 圧 異 常････[高血圧] 最高血圧が150mmHgをこえる、[低血圧] 最高血圧が90mmHgに満たない
３．貧血････血液検査のヘモグロビンが男性13.0g/dl未満、女性12.0g/dl未満、または造血剤服用中
４．体重････過度の肥満/ＢＭＩ値［体重÷(身長×身長)］が30.00以上
男性45kg未満・女性40kg未満
５．妊 娠・出 産 ････妊娠中ならびに出産後１年以内（流産後６カ月以内）、授乳中
６．感 染 症････感染症や、感染症の可能性がある
７．そ の 他････①今までにヒト胎盤由来エキス（プラセンタ）
注射剤投与を受けたことがある②個人輸入薬、プロトピック軟膏（タクロリムス製剤）を1年以内に使用している③現在、加療中または服薬中であるⅤ.面談施設について
確認検査では、コーディネーターが骨髄もしくは末梢血幹細胞採取の詳細を説明する面談と、医師による問診・診察を行います。来院可能な複数の施設に○印をつけ、必ず返信してください。
１.検査可能日
２.所要時間
３.日程調整について：月〜金 午後3時頃まで（祝日を除く）：1〜2時間程度：日程・施設については今後、担当コーディネーターがご希望を伺い調整します。施設により検査可能な曜日・時間帯が異なり、ご希望の日程や施設で調整できないこともありますのでご了承ください。
４.転居している場合：転居して面談施設一覧の地区と異なる地域にお住まいの場合は、転居先の地区事務局からあらためて案内いたします。
5.採取（入院）施設について：採取のための入院施設は確認検査と同一施設とは限りません。

〈ご家族や職場の方へ向けたパンフレット〉「ドナー候補者のご家族へ」 「ドナー候補者の職場の皆さまへ」について
骨髄・末梢血幹細胞の提供には、ご家族や職場の皆さまのご理解とご協力が必要です。
ご理解いただくための資料としてご活用ください。
◆当法人のホームページからご覧いただけます。
HOME ＞ ドナー登録されている方へ ＞ 骨髄・末梢血幹細胞の提供のながれ ＞
ドナー候補者のご家族の方、職場の皆様へ（3）以下の方は、提供いただけない可能性があります
１．健康診断等で異常の指摘や精密検査・再検査の必要性を指摘されたり、経過観察中の病気（所見）がある方で、その後の検査などで問題ないことが確認できていない
２．輸血歴がある

Ⅲ.健康上の申告のお願い
ドナーの健康と患者を守るため、既往歴、現在の健康状態などについて、正確な申告をお願いします。
過去にかかった病気によっては、専門医（過去に受診した主治医など）への受診をお願いすることがあります。その場合は、追って相談いたします。なお、受診費用はドナーご自身の負担となります
のでご了承ください。

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