※療養担当規則
保険医療機関・保険医が保険診療を行うために守らな「保険医療機関及び保険医療養担当規則※」の第 1 章には要介護被保険者等の確認について次の記述があります。

2 区分支給限度基準額

ければな らな い 規則 のこと。

保険医療機関及び保険医療養担当規則
第 3 条の 2

第要介護・要支援認定の結果が出ると、被保険者証には要介護・要保険医療機関等は、患者に対し、訪問看護、訪問リハ支援の区分が記載されます。この区分により、患者が 1 ヶ月に利用ビリテーションその他の介護保険法第 8 条第 1 項に規定する居宅サーできる居宅サービスの限度が決まります。これを「区分支給限度基ビス又は同法第 8 条の 2 第 1 項に規定する介護予防サービスに相当準額」といいます。

する療養の給付を行うに当たっては、同法第 12 条第 3 項に規定する

２章

要介護・要支援の状態及び区分支給限度基準額は次のとおりです。

被保険者証の提示を求めるなどにより、当該患者が同法第 62 条に規定する要介護被保険者等であるか否かの確認を行うものとする。

区分状態

１5,032 単位

生活機能が低下しているが、その改善の可能性が高いと

２10,531 単位見込まれる状態

１16,765 単位

生活の一部について部分的介護が必要

２19,705 単位

軽度の介護が必要

３27,048 単位

中等度の介護が必要

要介護・要支援の認定患者全員に交付されます。患者が介護サー

４30,938 単位

重度の介護が必要

ビスを利用した場合、介護サービス提供事業者は負担割合を確認し、

５36,217 単位

最重度の介護が必要

つまり、医療機関では、保険診療の際に確認する医療保険の被保要支援険者証とともに、介護サービスを提供する場合は、介護保険の被保険者証も併せて確認する必要があります。
要介護8）介護保険負担割合証

患者から負担金を徴収します。

1 ヶ月の居宅サービスが、上記の区分支給限度基準額を超えた場〈介護保険負担割合証〉（見本）
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区分支給限度基準額（月）合は、超えた分については保険給付は行われず、患者の全額自己負介

護保険

交付年月日番号

住所

負担

年割合月担となります。

証

ただし、区分支給限度基準額の対象とならないサービスもありま日す。これらのサービスの場合は、限度基準額が適用されないため、患者負担は通常の 1 割〜 3 割となります。区分支給限度基準額の対被保険

象とならないサービスは次のとおりです。

フリガナ氏

区分支給限度基準額の対象とならないサービス※

名者
生年月日 明治・大正・昭和 年
利用者負担の割合

性月 日 別 男・女割

開始年月日
終了年月日

令和
令和年
年月月日
日

割

開始年月日
終了年月日

令和
令和年
年月月日
日

保険者番号並びに保険者の名称及び印

介護予防のあるサービスに居宅療養管理指導ついては同様の扱いです。

特定施設入居者生活介護（短期利用以外※）※短期利用以外

認知症対応型共同生活介護（短期利用以外）

適 用 期 間※サービス外部サービス利用型を除きます。

地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外）

このように、介護保険で１カ月に利用できる居宅サービスに限度があることが、医療保険との大きな違いです。このことは、医療保険・介護保険それぞれの算定の際に注意すべき重要なポイントになります。
31医療
保険と介
護
保険

④当該病院において、緊急時に患者が入院できる病床を常に確保。
⑤往診の担当医師は、当該病院の当直体制を担う医師とは別の者である。

なお、有床診療所の場合で、自院において緊急時に入院できる病床を確保していれば「病床を有する場合」の所定点数を算定します。

その他、在支診の要件のうち②〜④、⑥〜⑩と同じ。

在支病「強化型」（単独型）「病床を有する場合」●機能強化型「強化型」
在支病のうち、上記の要件のほかに、在支診「強化型」と同様の病院（200床未満）

・常勤の在宅担当医師 ３名 ・在宅看取り １年間に４件・緊急往診
１年間に10件 ・緊急時のための病床を確保

要件を満たし届出を行っている病院を在支病「強化型」といいます。
ただし、在支診の要件③については、緊急時連絡体制及び 24 時

第４間往診体制を確保していれば、必ずしも医療機関内に待機しなくても良いものとします。

章

上記の病院は、単独で「強化型」の要件をすべて満たしています。

算定に必要な用語

また、緊急時のための病床の確保をしています。
▶単独型「強化型」の要件を当該病院のみで満たす場合を「単独型」と支援病・支援診「強化型」（連携型）「病床を有する場合」いいます。
▶連携型（支援病）
支援診と同様の届出要件が必要です。
病第 5 章で学習する算定項目の中には、在支診・在支病の「強化型」

院（200床未満）診療所（無床）・常勤の在宅担当医師 ２名
・緊急往診
１年間に６件・在宅看取り １年間に５件・緊急時のための病床を確保

・常勤医師・緊急往診
・在宅看取り１名
１年間に４件
１年間に２件のうち、「病床を有する場合」と「病床を有しない場合」で算定点数が異なるものがあります。以下の図に示すとおり区別して算定します。

上記の医療機関は、単独では「強化型」の要件を満たしませんが、複数の医療機関で連携して要件を満たしています。右側の診療所は病床を有していませんが、左側の連携病院に緊急時のための病床が在支診「強化型」（単独型）「病床を有しない場合」
診療所（無床）
連携病

・常勤医師
３名配置
・緊急往診
１年間に10件
・在宅看取り １年間に４件確保されているため、「病床を有する場合」の所定点数を算定します。
支援診「強化型」（連携型）「病床を有する場合」

院・緊急時のための病床のみ提供
・在支病ではない「病床を有しない場合」の所定点数を算定

診療所（有床）上記右側の診療所は、単独で「強化型」の要件をすべて満たしています。病床はありませんが、他の医療機関との連携により、緊急時に患者が入院できる病床を確保しています。

56

・常勤医師
１名
・緊急往診
１年間に５件・在宅看取り １年間に３件・緊急時のための病床を確保

診療所（無床）・常勤医師
・緊急往診
・在宅看取り１名
１年間に４件１年間に２件診療所（無床）・常勤医師
１名
・緊急往診
１年間に４件・在宅看取り １年間に２件

57⑨単位数単価

・退院後、当該診療所において定期的に訪問診療、訪問看護を実施

居宅サービス事業所が所在する市町村の「1 単位の単価」を記入します。患家の所在・歩行に障害が残り、認知症も発症地の単価ではありません。神奈川県相模原市は「4 級地」です。訪問看護の 1 単位単・高血圧症、骨粗鬆症の薬剤を服用しているが、薬の飲み忘れや飲み誤りが頻繁に起き

価は 10.84 円です。
「１０▲８４」と記入します。
⑩保険請求額
介護保険給付分として、保険者に請求する金額を次の式に従って計算し記入します。
「⑦給付単位数」×「⑨単位数単価」＝費用総額（1 円未満切り捨て）ている。
・病名：高血圧症、認知症、大腿骨骨折後遺症、骨粗鬆症
・要介護 4 の認定を受け、他の事業所による介護サービス（訪問介護、訪問リハビリテーション）を利用中（介護保険給付割合は 9 割）

費用総額× 0.9（介護保険の給付割合）＝保険請求額（1 円未満切り捨て）
4,584 単位× 10.84 円＝ 49,690.56 円→ 49,690 円（費用総額はレセプトには記入しません。
）
49,690 円× 0.9 ＝ 44,721.0 円（1 円未満切り捨て）→ 44,721 円

2 当院での診療等の経過（療養計画の変更あり）「４４７２１」と記入します。
⑪利用者負担額＝医師の訪問利用者負担として患者から徴収する金額を記入します。この場合、費用総額× 0.1（患＝看護師の訪問者負担割合）の計算をするのではありません。次の式に従って計算します。

3月

費用総額−⑩保険請求額＝⑪利用者負担額

日49,690 円− 44,721 円＝ 4,969 円「４９６９」と記入します。
⑫公費請求額、⑬公費分本人負担公費負担医療が発生する場合のみ記入します。

月章

火水木

金

土12345算定の実
際
︵基礎編︶

計画
実績

< 居宅療養管理指導費 >上記、訪問看護と同様に記入しますが、居宅療養管理指導費は支給限度基準額の管理第６678910111213141516171819202122232425262728293031

計画

対象外の項目です。従って、④〜⑥には何も記入しません。
1 単位の単価は全国一律 10.00 円です。

実績

保険請求額
514 単位× 10.00 円＝ 5,140 円（費用総額）
5,140 円× 0.9 ＝ 4,626 円
利用者負担額5,140 円（費用総額）− 4,626 円（保険請求額）＝ 514 円

2 ケース B

計画
実績

計画
実績

1 患者情報・85 歳、戸建て住宅で妻と二人暮らしの男性
・1 年前に骨粗鬆症及び転倒により大腿骨を骨折し、入院して手術を行う。
100

計画
実績

101