267

海外および国内の原子力発電所運転員の
人的過誤の発生傾向分析と両者の比較
Trend Analysis and Comparison of Operators' Human Error Events
Occurred at Overseas and Domestic Nuclear Power Plants
高川

健一 (Kenichi Takagawa) ＊要約 2002 年から 2005 年の間に海外と国内の原子力発電所で発生した運転員の人的過誤事例の傾
向分析を行い, 両者の比較を行った. 運転員の人的過誤の要因は, 海外, 国内とも ｢チームモニ
タ不良 (操作者に対する上司や同僚の指示・監視が不十分)｣ が最も多く, ｢セルフチェック不足(操作者本人の注意不足)｣ がそれに続く分布を示した. 運転員の人的過誤によるプラント運転への影響を日米間で比較すると, 国内の運転員の人的過誤によるプラント出力低下や停止への影響
は米国の約 10 分の 1 である. 人的過誤の報告件数全体からみた原子炉自動トリップの比率は, 日
米とも約 6％でほぼ等しい. 発生年ごとの推移を見ると, 国内では事例の件数が少ないため読みとることができないが, 海外の人的過誤の要因の 4 年間の推移では ｢セルフチェック不足｣ が大きく減少した. また, プラント運転への影響の 4 年間の推移では, 米国では原子炉自動トリップに至る事象が増加傾向を示した. この増加傾向の背景にはチーム全体の実操作の経験不足や訓練
シミュレータへの過度の依存等が考えられる.
キーワード
Abstract

原子力発電所, 事故・故障, 傾向分析, 運転員, 人的過誤, ヒューマンエラー
Human errors by operators at overseas and domestic nuclear power plants during

the period from 2002 to 2005 were compared and their trends analyzed. The most frequently citedcause of such errors was "insufficient team monitoring" (inadequate superiors' and other crews'
instructions and supervision) both at overseas and domestic plants, followed by "insufficient
self-checking" (lack of cautions by the operator himself). A comparison of the effects of the errors on
the operations of plants in Japan and the United States showed that the drop in plant output andplant shutdowns at plants in Japan were approximately one-tenth of those in the United States. The
ratio of automatic reactor trips to the total number of human errors reported is about 6% for both
Japanese and American plants. Looking at changes in the incidence of human errors by years of
occurrence, although a distinctive trend cannot be identified for domestic nuclear power plants due
to insufficient reported cases, "inadequate self-checking" as a factor contributing to human errors atoverseas nuclear power plants has decreased significantly over the past four years. Regarding
changes in the effects of human errors on the operations of plants during the four-year period, events
leading to an automatic reactor trip have tended to increase at American plants. Conceivable factors
behind this increasing tendency included lack of operating experience by a team (e.g., planttransients and reactor shutdowns and startups) and excessive dependence on training simulators.
Keywords

nuclear power plant, accident, incident, tendency analysis, human error

調査して, それにもとづいた具体的な提言を行って

1. はじめにいる. また, これらの入手情報およびその分析結果
国内外の軽水型原子力発電所の事故や故障の状況から教訓を学び, 同種の事故と故障を防止することから原子力情報データベースを構築し, 適宜これを基にして傾向分析を行っている (1).

は, 原子力発電の信頼性向上を図るために有益であ

原子力情報データベースに登録された海外で発生

る. 原子力安全システム研究所 (以下 INSS) は, 設立した運転部門に関係する不具合の原因を分析すると,当初から米国および欧州の原子力発電所の事故・故

人的過誤が約 60％を占めることが分かっている (2).

障などの不具合に関する情報を収集し, それを分析・

このような人的過誤の防止のためには, 原子力発電＊(株)原子力安全システム研究所

技術システム研究所

268

所の運転員が実際に起こった人的過誤の事例を検討

Nuclear Regulatory Commission) の原子力発電所設置者

し, 同様なトラブルの発生の防止に役立てる取り組

事象報告 (Licensee Event Report), 2001 年以降に発行みが効果的である (3). 海外とくに米国では, さ細なされたフランス原子力安全規制当局 (ASN:L'Autorité

ものや前兆的なものまですべて報告され, 多くの情

de su＾reté nucléair) の MAGNUC 情報を登録している.

報が共有され, 同様なトラブルの発生の防止に役立

これらの不具合情報は原子力発電所の課や係に相当す
る職能に分類しており, 運転部門に関係する不具合は職てている.
国内では, 運転員の職場内安全教育として ｢トラ

能を ｢発電｣ として登録している. 本研究では, 原子力

ブル事例検討会｣ が実施され, 実際に起こった人的

情報データベースに登録されている 2002 年から 2005 年

過誤の事例を検討し, 同様なトラブルの発生の防止の間に海外で発生した不具合事象のうち, 職能が ｢発電｣を図っている. 著者らは, 国内の人的過誤の事例はの事象を抽出した.

少ないので, 海外における事例が国内の ｢トラブル

なお, 運転員の人的過誤による発電所の運転への影響

事例検討会｣ で理解され, 活用しやすいように, 当の海外と国内との比較では, 海外のうち発電所の運転基直長等の監督者が操作前に行う安全指導 (ワンポイン

数が明確な米国の事例件数を使い, 発電所 1 基あたりのトアドバイス) の着目点に立脚した人的過誤要因分類

発生事例件数を国内と比較した.

法を提唱するとともに, 2002 年以降, この分類法を(２) 国内事例

適用した ｢ヒューマンエラー事例集｣ を継続的に作
成している

(2)

. これらの事例集はすでに一部の原子

国内の原子力発電所の不具合情報は, 前述のように原
子力技術協会の原子力施設情報公開ライブラリー(NUCIA) (4) に掲載されている. NUCIA には ｢トラブ力発電所で実際に活用されている.
著者らがこの分類法を適用し分析した海外の運転

ル等詳細情報｣ (2006 年 5 月時点で 2002 年から 2005

員の人的過誤事例数は, 4 年間で 500 件を越えており,

年の間に発生した 549 件が登録) と ｢その他情報｣

発生年毎の傾向分析が可能な件数に達している. ま(同 511 件) が掲載されているが, 後者には ｢状況発た, 2004 年には電力中央研究所原子力情報センター

生時の状況｣ が記載されているだけであり, 詳細な(2005 年に日本原子力技術協会へ移管) により原子力

原因を読み取ることができない. 従って本研究では施設情報公開ライブラリー (NUCIA)(4)が開設され,

前者を分析対象とした.

過去事例を含め原子力発電所の不具合情報が検索し本研究では, NUCIA の ｢トラブル等詳細情報｣ にやすくなったことから, 国内と海外の運転員人的過登録されている 2002 年から 2005 年の間に国内で発生誤事例の比較も可能になってきた. なお, 国内の他した不具合事象のうち, 次項に示す原因分類で ｢運の研究機関や電力会社では, これまでこのような分転不良｣ に該当する事象を抽出した.

析は行われていない.
そこで本稿では, さ細なものや前兆的なものを含2.2適用した分類方法

む海外の運転員人的過誤事例の傾向分析を行うとともに, 同時期に発生した国内の運転員人的過誤事例

INSS では不具合事象を分析する際の原因分類の方との比較を行うことにより, 国内の原子力発電所で法として, 人的過誤等を考慮した原因分類を新たに教訓となり得る項目の抽出を行った.

考案し適用を始めている (5). また, 運転員の人的過
誤の要因分類法として, 著者らは人的過誤の要因を 7

2. 傾向分析

項目に分類する分類法を提唱した (2). ここではこの二つの分類法のうち, 前者により運転操作の不具合

2.1

分析対象とその抽出

原因を分類し, さらに不具合原因のうちの運転員の人的過誤について後者により人的過誤の要因を分類(１) 海外事例した. それぞれの分類法を以下に示す.

INSS の原子力情報データベースには, 1994 年以降に発 行 さ れ た 原 子 力 発 電 運 転 協 会 (INPO:Institute of(１) 運転不良の分類

Nuclear Power Operations), 世界原子力発電事業者協

新たに考案した原因分類法は, 大分類として ｢設会 (WANO:World Associations of Nuclear Operators)

備｣, ｢運用｣, ｢外部要因｣ を挙げ, そのうち ｢運用｣の運転経験情報および米国原子力規制委員会 (NEC:を ｢運転不良｣ ｢保守不良｣ ｢その他管理不良｣ を 3

269

つの中分類とし, 不具合の原因が運転員または運転表2

部門にある場合を ｢運転不良｣ としている. さらに

分類項目｢運転不良｣ の小分類の定義を表 1 に示すが, 運転員

運転員の人的過誤要因の７分類 (2)

知識不足の操作段階における個人要因による人的過誤を ｢運定義系統,機器,手順などの知識不足によるエラー

転操作不良｣ とし, これを ｢ヒューマンエラー｣

基 セルフチェック不足 本人の注意不足によるエラー(HE) と定義した. さらに, 運転不良の背後要因となっ

本 コミュニケーション 会話 (またはメモ) による情報伝
不 良
達の不良によるエラー
動・故意に実施すべき行為を果たさない
作
違反
・ルールを破る・手順書を使わないことによるエラー

た要領書, 運転手順書等の不備を ｢計画不良｣, 設備
不良, 環境不良または操作者に対する上司や同僚の指示, 承認, 監視の不備や関係者間の連絡不備を｢周辺状況不良｣ とする分類とした. これらの項目は重複して選択できるようにしており, 項目の組み合. これは個人要応

因と計画や周辺状況による影響を区別することでそ用れぞれに対して適切に対策を検討することをねらっ

動

わせにより分類の細分化ができる(5)たものである.
表1

危険予知不足
自己満足

操作の結果として起こることの予測不十分によるエラー
慢心や思い込みにより,異常に気づかない判断ミスによるエラー

操作者以外の上司,同僚の指示・監視が不十分なため操作者が起こ
チームモニタ不良
作
したエラー

運転不良の原因分類

原因分類

定

義

計画不良

要領書, 運転手順書等の不備

ヒューマンエラー(運転操作不良)

操作段階の個人要因による人的過誤

2.3

全体的傾向

(１) 海外の事例

周辺状況不良・機器の不備・作業環境不備・指示, 連絡の不備

不可抗力

想定外事象への対応不十分による運転結果

その他

労働安全不備, 他

抽出した職能が ｢発電｣ の不具合は 901 件で, これ を 原 因 別 に 分 類 す る と , ｢ 運 転 不 良 ｣ が 716 件(79％) で, その他は設備の不具合 (設備不良または
保守不良), 自然災害等による外的要因またはその他の部門の不具合によって運転操作に影響を受けた事象である. なお, 海外事例のうち, 米国の ｢発電｣なお, 操作者に対する上司や同僚の指示の不備,の不具合は 715 件, ｢運転不良｣ は 580 件 (81％)であ

承認の不備または監視の不備は, 上司や同僚の人的る. これらの不具合数の割合を図 1 の円グラフを示

過誤であり, 一般的にはこのような人的過誤をＨＥす. 本稿ではグラフの全件数を N と表示する.

と言う場合もあるが, 本稿では上述のとおり操作者の個人要因によるものだけを HE と定義し, 上司や同僚の人的過誤は HE とは言わず単に人的過誤とのみ表現することとしている.
(２) 運転員の人的過誤要因の分類
海外で発生した運転員の人的過誤事例から国内の運転員が教訓を学ぶことにより同様のエラーを未然に防止することを目的に著者らが提唱した分類法であり, 表 2 に示すように人的過誤の要因を基本動作 4
項目と応用動作 3 項目の合計 7 項目に分類する (2).
この分類法は事例周知を目的に作成したものであり, 分類対象には HE に加え, 周辺状況不良のうちの

図1

海外の職能 ｢発電｣ の不具合内訳

上司や同僚の人的過誤, すなわち操作に対する指示者, 承認者または監視者の人的過誤も含める.

続いて, 運転不良 716 件を原因分類した結果を表 3に示す. 原因の該当欄に丸印を付け, 複数の原因の

270

表3
原因

計画
不良

●
組
み
合
わ
せ

●
●

海外の運転不良の原因内訳 (2002年−2005年)
運転操作 周辺状況 不可抗力 その他
不良(HE) 不良件と周辺状況不良と HE の組み合わせは 20 件となり,
HE を含む件数の合計は 448 件 (63％) になる.

数

HE を含まない計画不良と周辺状況不良の組み合わ

●

290

●

(40％)

●

●

●

●

448
[356]
105 (63％) 205
20[168 ]●

41

33

せ, または単独による操作不良は, 操作者自身には落ち度がない場合であり, 件数は 247 件(35％)になる.
これらの原因の組み合わせの割合を図 3 の円グラ
フに示す.

(28％)

247
[217]
205 (35％) (28％)

●

6

●
●
●

10 [6]

(1％)

6 [1]

(1％)

●は原因の該当箇所を示す｡ 海外件数のうちの [の件数を示す｡] 内は米国図3

国内の運転不良の原因組み合わせの割合(2002年−2005年)

表4

国内の運転不良の原因内訳 (2002年−2005年)

原因

計画
不良

運転操作 周辺状況 不可抗力 その他
不良(HE) 不良

●
組
み
合
わ
せ

●
●

件

14

数

19

●

5 [90％]●

2 (10％)

(66％)
(34％)

●
●
●

0

(0％)

0

(0％)

0

(0％)

●は原因の該当箇所を示す｡(２) 国内の事例
海外事例と同じ分類項目により, 国内の事例の運転不良に該当する事例 21 件を原因分類した結果を表3 と図 3 に示す. 手順書が間違っているなどの計画不良がそのまま運転不良に繋がる場合が, 海外では 30％近くあるのに対し, 国内では発生していない. こ
図2

海外の運転不良の原因組み合わせの割合(2002年−2005年)

れは, 日本では運転手順書の間違いが少なく, さらに運転訓練において手順書の操作手順の意味を熟慮しながら操作するよう指導されているためと考えら組み合わせの場合は複数付けている. 運転員の個人

れる.

要因による人的過誤である HE は, 単独の場合が 290件(41％)で, 運転不良全体の半分以下である. 手順書

2.4

人的過誤の発生傾向の間違いによる計画不良と HE の組み合わせは 33 件,
操作者に対する上司等の指示, 承認あるいは確認の(１) 人的過誤の要因の比較

間違いや部門内外のコミュニケーション不足などの前項の原因分類の結果, 運転員の個人要因による周辺状況不良と HE の組み合わせは 105 件, 計画不良

人的過誤である HE は, 海外が 448 件, 国内が 19 件

271あった. 操作に対する指示者, 承認者, 監視者の人的過誤を含む周辺状況不良のうち, HE と重複しない事例は, 海外が 47 件, 国内が 2 件あった. これらの
人的過誤事例の要因を分類した. 分類対象と件数の内訳を表 5 に示す.
表5

人的過誤の要因の分析対象と件数内訳(2002年−2005年)

原因 計画 運転操作 周辺状況 海外
不良 不良(HE) 不 良 件数

国内
件数

分類対象

図 5 国内の人的過誤の要因割合 (2002年−2005年)

●
組
み
合
わ
せ

●

●
●

●

448

●

●

[356]

●

●
●

47

●

[39]

19

2

HE の件数−●は原因の該当箇所を示す｡ 海外件数のうちの [の件数を示す｡

人的過誤の
要因分類の
対象
海外:495件
国内:21件

国内事例は国内外を比較するため過去 4 年分の分類結果を示したが, 件数が少ないため分類の範囲を
10 年間に拡大し, 分析件数を増やした結果を図 6 に示しておく. これは NUCIA に登録された ｢トラブル等情報｣ から 1996 年から 2005 年の間に発生した運転] 内は米国不良に相当する 41 件を対象としたものである. このうち HE に相当する事例は 38 件になる.
図 4 と図 6 を比較すると, 国内外の要因の順位は同

これらの事例を分類した結果を, 海外事例と国内じになり, 割合もほぼ同じになる. このことから,事例について, それぞれ図 4 と図 5 に示す. 国内外と運転員の人的過誤の発生傾向は国内外で大きな差がも ｢チームモニタ不良 (操作者に対する上司, 同僚のないと考えられる. なお, 国内の ｢違反｣ の割合が 4

指示・監視が不十分)｣ が最も多く, ｢セルフチェッ

年間では 14％のところ, 10 年間では 8％ に低下する

ク不足 (操作者本人の注意不足)｣ がそれに続く分布が, これは保安規定改定当初の 2003 年に保安規定違となる.

反の報告が 2 件続いたことが影響したものである.

新たに考案した原因分類法では, 人的過誤を分類するとき, 個人要因による HE と周辺状況等の影響の有無を区別できる. 特に国内外ともに最も件数が多いチームモニタ不良は原因に周辺状況不良を含む事例であり, このような事例が簡単に抽出できる特徴がある.

図 6 国内の人的過誤の要因割合 (1996年−2005年)(２) 4 年間の人的過誤の要因の推移
発生年ごとに人的過誤の要因件数を求め, その推移を海外事例と国内事例について, それぞれ図 7 と図 8 に示す. 海外では報告件数全体が減少傾向にあ
図 4 海外の人的過誤の要因割合 (2002年−2005年)

るため, ｢不明｣ を除き, 各要因とも減少傾向を示す
が, 特に単純な注意不足である ｢セルフチェック不足｣ が大きく減少しており, 2005 年の件数は 2002 年の 4 割弱まで減少している. なお ｢不明｣ は, 報告

272実施であるが, これは不具合情報の共有が重視されている結果であると考えられる. INPO, WANO は操
作別等の任意の項目で過去の不具合事例が検索できるデータベースを作成し会員に公開し, 各発電所は検索した情報を事例検討会や操作前の訓練で活用している. このような過去事例情報の有効活用が ｢セルフチェック不足｣ の低減に寄与していると推定される. このような人的過誤の低減に向けた地道な努力は今後, 国内においても参考になると考える.
図 7 海外の人的過誤の要因割合の推移 (2002年−2005年)

図9

海外のセルチェック不足事例の対策項目(2002年−2005年)

図 10

国内のセルチェック不足事例の対策項目(2002年−2005年)

図 8 国内の人的過誤の要因割合の推移 (2002年−2005年)

書提出時点では原因調査中とされている情報で, 調査結果を含む追加情報が報告されるまでの間に時間遅れがあるため件数は増加傾向を示す. 国内は発生
年ごとの件数が少ないため明確な傾向を読み取ることはできない.
(３) 考察海外では単純な注意不足である ｢セルフチェック
不足｣ が 4 年間で大きく減少していることがわかった. その原因を考察する.
海外で発生した 4 年間の ｢セルフチェック不足｣
事例について報告書に記述された対策項目を図 9 に示すが, 多くの事業者が, 発生した事例の周知と検討会の実施, 人的過誤防止の基本動作の徹底訓練等
といった教育・訓練に重点を置いた対策をあげている. 同様に国内で発生した 10 年間の ｢セルフチェッ
ク不足｣ 事例の対策項目を図 10 に示すが, 国内でも教育・訓練に重点を置いた対策をあげていることがわかる. しかし, 海外では基本動作の徹底も正式な訓練として実施していることに対し, 国内では操作手引書に書かれた運転員の基本的心得を周知する程
度にしているなど, 取り組みの深さには違いがある.
また, 海外で最も多い対策は事例の周知と検討会の

273

図 11

2.5

運転員の HE による原子力発電所の運転への影響の日米比較 (単位:件/年･基)人的過誤による運転への影響で比較した. 図 11 に比較結果を示すが, 数字は発生事例件数を米国では 412 年・基 (4 年×103 基), 国内(１) 原子力発電所の運転への影響の日米比較

は 208 年・基 (4 年×52 基) で除したものである. HE

運転員の個人要因による人的過誤である HE によるの報告件数は, 米国と国内で全体が, それぞれ 0.847

発電所の運転への影響を比較した. HE と分類した,

件と 0.091 件, 停止期間延長, 出力変動, 停止等出力

海外 448 件のうち発電所の運転基数が明確な米国のに影響した件数が, それぞれ 0.19 件と 0.015 件になる.

356 件と国内 19 件をユニットあたりの年間発生件数

この結果から見ると国内の運転員の HE によるプラン
ト出力への影響は米国の約 10 分の 1 である.
一方, HE によるプラント運転への影響割合の日米比較を図 12 に示す. HE 報告件数全体からみた原子炉自動トリップの比率は, 日米とも約 6％になり同数となるが, 件数は 4 年間で米国が 20 件に対し, 国内
は 1 件しかなかったので単純な比較は難しい. そこ
で, 分類範囲を 10 年に拡大し HE に相当する事例 38
件のプラント運転への影響の割合を見ると, 図 13 に示すとおり原子炉自動トリップの比率は約 6％になり米国と同数であり, 停止または出力影響の比率は約20％ になり米国の過去 4 年間の約 19％と同等である.

米国 (2002年から2005年)

このことから運転員の HE の発生傾向および一旦トラ
ブルに遭遇してからの運転員の HE の影響は日米間に大きな差がない.

国内 (2002年から2005年)
図 12 運転員の HE によるプラント運転への影響の割合
日米比較

図 13

国内の HE によるプラント運転への影響の割合(1996年−2005年)

274(２) 4 年間の米国の推移
米国における運転員の HE によるプラント運転への影響件数およびプラント停止と出力影響件数の推移をそれぞれ図 14 と図 15 に示す. これらの件数は事象の発生日を年毎に集計したものであり, 2006 年 5 月
時点で 2005 年分は未報告分があると考えられるため全件数を示すものではないが, プラント運転に影響があった事象はほぼ報告されていると考えられる.
プラントの運転, 安全機能に影響のなかった ｢影響なし｣ は減少傾向を示すが, これは各事業者の自主

図 14 運転員の HE によるプラント運転への影響の推移 (米国)的な判断で報告されたものであり, 2002 年, 2003 年
当時はさ細な事象も積極的に報告していたものと考えられる. また安全機能低下の報告件数も減少傾向を示すが, 報告基準が変更されたものと推定される.
これ以外のプラントの運転に影響のあった件数はほぼ横ばいであるが, 図 15 の内訳を見ると原子炉自動トリップに至った件数はむしろ増加傾向を示していることがわかる.
米国では, 2002 年には 2 件しかなかった原子炉自動トリップ事象が 2005 年中には 6 件も発生した. その内訳は主給水流量制御操作の失敗が 3 件, 作業の

図 15 運転員の HE によるプラント停止､ 出力影響の推移 (米国)ための処置不足による給水ポンプトリップ, タービ
ントリップ試験からの復旧操作の失敗, 送電切り替
え中の手順間違いが各 1 件である. これらの原因と運転員の基本的な知識不足や注意不足 (セルチェック

エラー要因を表 6 に示す. いずれも時間的切迫や複不足), あるいは慢心や思い込み (自己満足) による

雑な状況判断を伴う状況下で発生したものではなく,単純なエラーが原子炉トリップを引き起こしたと考計画操作や計画作業の範囲であったにもかかわらず

えられる.

表6

2005年中に米国で発生した運転員の HE による原子炉トリップ事象

原子炉自動トリップ時の状況概要* *

原

因

エラー要因

負荷降下中､ 給水流量を手動制御中､ 原子炉冷却 低出力時の操作に不材温度の低下により原子炉出力が上昇
慣れ

知識不足

発電機並列前､ 給水流量を手動制御中､ 蒸気発生器水位が上昇しすぎ主蒸気隔離点に到達

自己満足

操作への過信給水制御系の作業後の復旧時に自動制御設定値を 基本動作不足による再設定しなかったため給水流量が絞られ原子炉水 設定値確認不足
位低下

セルフチェック不足

不具合原因調査時に給水ポンプの制御スイッチが 過信によるスイッチ
自動のままリレーが解線され同ポンプがトリップ 状態確認不足

自己満足

タービントリップ試験失敗後の復旧時に油圧復旧 復旧条件の知識不足
前にリセット操作を行いタービンが自動トリップ による手順間違い

知識不足

送電切り替え中に手順を間違い回路のバイパス処 監督者不在等の体制
置をする前に切り離しの操作をしたため発電機差 不備のままの操作実施による手順間違い
動リレーが作動し発電機がトリップ

チームモニタ不良* * 米国原子力発電所設置者事象報告 (Licensee Event Report) (6) の概要 (著者の訳)

275(３) 考察である ｢セルフチェック不足｣ が大きく減少した.

ａ. プラント運転への影響

これは過去事例の有効活用の成果が現れたためと推

運転員の HE によるプラント運転への影響の日米比定される.

較結果では, 国内の件数は米国の約 10 分の 1 であっ(３) 運転員の個人要因でよる人的過誤である HE にたが, 以下の理由から, この差は運転員が設備不具よるプラント運転への影響を日米間で比較すると,合等のトラブルに遭遇する頻度に影響していると考国内の運転員の HE によるプラント出力への影響は米えられる.

国の約 10 分の 1 である. HE 報告件数全体から見た原(ａ)表 5 に示した 6 件の事例のうち 3 件は設備不具合

子炉自動トリップの比率は, 日米とも約 6％になり同に起因する. また 2005 年の遮断器不具合件数の日米数となる.

比較では, 国内の不具合件数は米国件数と比較して 1(４) 米国でのプラント運転への影響の推移では, 原(7)

桁以上少ないことがわかっている .

子炉自動トリップに至る事象は増加傾向を示した.

(ｂ)運転員の人的過誤の発生傾向および一旦トラブ

この背景にはチーム全体の実操作の経験不足や訓練ルに遭遇してからの運転員の HE の影響は日米間に大シミュレータへの過度の依存等が考えられる.
以上

きな差がないと考えられる.
日米間のプラント運転への影響の差はそのまま国内の運転員の優秀さを示すものであるが, 一方でト文献

ラブル遭遇経験の低さを示す国内の弱点であるとも言える. 従って, 臨場感のあるシミュレータ訓練の(１) 宮崎孝正他:海外原子力発電所における不具合事

工夫などがますます重要になると考えられる.

象の傾向分析 (2004 年), INSS Journal, Vol.12,ｂ. 米国事例に見られた問題点

p.82, (2005) .

米国での 4 年間のプラント運転への影響の推移を(２) 高川健一:海外の原子力発電所における運転員ヒュー

見ると, プラント停止や出力低下に影響した HE 件数

マンエラー事例の新しい分類と利用しやすい事

は横ばいであり, 原子炉自動トリップに至る事象は

例 シ ー ト の 作 成 , INSS Journal, Vol.11, p.95,

増加傾向を示している. 2005 年に発生した原子炉自(2004) .

動トリップ事象 6 件はいずれも計画的な作業または(３) 岡部康成:"事故や災害を防止するために−感情的操作であるが, 操作者個人の知識不足や誤った知識側面への教育的配慮"リスクマネジメントの心理による自己満足による誤操作や操作忘れをチームと学, p.245-270, 新曜社 (2003).

して未然防止できなかった. この背景にはチーム全(４) 有限責任中間法人原子力技術協会:原子炉施設情体の実操作の経験不足やシミュレータへの過度の依報公開ライブラリー, http://www.nucia.jp/ (2006

存等があると考えられる.

年 5 月 8 日アクセス).

運転員の経験不足の問題は上述のとおり国内でも(５) 宮崎孝正:経年劣化と人的過誤を取り入れた原子

共通の課題であり, 今後とも米国における対策状況

力発電所不具合事象の新しい原因分類法, INSSを把握することが重要になる.

Journal, Vol.13, p 261, (2006) .
(６) US NRC: Licensee Event Report (2005-2006).

3. まとめ(７) 島田宏樹:米国原子力発電所における遮断機不具合事象の傾向分析, INSS Journal, Vol.13, p 286,

2002 年から 2005 年の間に発生した海外の原子力発電所における運転員人的過誤事例の傾向分析を行い,同時期に発生した国内の運転員人的過誤事例との比較を行った. その結果, 以下のような分析結果が得られた.
(１) 人的過誤の要因は, 国内外とも同じ発生傾向を示し, ｢チームモニタ不良｣ が最も多く, ｢セルフチェッ
ク不足｣ が続く分布を示した.
(２) 海外では人的過誤の要因のうち単純な注意不足(2006) .