Sportsmedicine Dialogue
新連載 Dr. 大関の複眼インタビュー ―― スポーツメディスン・プロフェッショナルとの対談
プロフェッショナル［対談］山﨑哲也 横浜南共済病院スポーツ整形外科部長、横浜 DeNA ベイスターズ チームドクター

投球障害肩の診察・治療
大関信武 一般社団法人日本スポーツ医学検定機構代表理事、東京医科歯科大学再生医療研究センター

インタビュアー：（企画：日本スポーツ医学検定機構）

前号『MSM News』（P.23）で紹介した日
本スポーツ医学検定機構の代表理事である大関医師による対談シリーズ。ドクター、理学療法士、トレーナー、スポーツ指導者、アスリートなど、幅広いジャンルでの対談を予定。
第一弾は 184 号特集『上腕骨頭の異常運動』（P.14）でも登場していただいた山﨑哲也先生がゲスト。

投球障害肩の病態・原因
大関：今回の対談では、プロ野球選手をはじめ、多くの野球選手の診察・治療経験が豊富な山﨑先生に、投球障害肩を診察あるいは治療するうえでの考え方をおうかがいしたいと思います。
2015（平成 27）年に山崎先生が日本整形外科学会誌に寄稿された教育研修講座の論文「投球障害肩の診断と治療 ― 手術的治療は必要か ― 」（日整会誌：89：805-816
2015）は、投球障害肩を考えるうえで、ドクターのみならず理学療法士やトレーナーにとっても、バイブル的な論文となっています。本日は、この内容に沿っていろい

山﨑哲也先生（右）と大関信武先生
大関信武（おおぜき・のぶたけ）先生

1976 年生まれ。兵庫県川西市出身。2002 年３月 滋
賀医科大学医学部医学科卒業。2014 年３月 横浜市立大学大学院修了（医学博士）、2015 年３月 より東京医科歯科大学再生医療研究センタープロジェクト助教。現在、東京医科歯科大学スポーツ医学診療センター、八王子スポーツ整形外科非常勤医師としても勤務。日本再生医療学会認定医、日本体育協会公認スポーツドクター。2015 年 12 月「一般社団法人日本スポーツ医学検定機構」設立。一般社団法人日本スポーツ医学検定機構代表理事

山﨑哲也（やまざき・てつや）先生

1961 年生まれ。新潟県出身。1987 年滋賀医科大学医学部医学科卒業。横須賀共済病院整形外科医長、横浜市立港湾病院整形外科副医長、横浜南共済病院
整形外科医長などを経て 2002 年より横浜南共済病院スポーツ整形外科部長就任。また、横浜 DeNA ベイスターズチームドクター、関東学院大学ラグビー部チームドクターなどを兼務している。一般社団法人日本スポーツ医学検定機構顧問

ろとお話をおうかがいしていきます。
投球障害肩は、投球動作において肩に痛かの炎症があるか、壊れているかしている

形外科のなかで一番難しいところかもしれ

みなどの症状を訴えるものを指しますが、ので、何の組織に痛みがあるのかを見極めません。

その原因や病態はさまざまです。山﨑先生

ることがまず大切です。そしてもう一つ、

大関：山﨑先生がこの論文で書かれているは、おもに何が原因となって肩に障害が生なぜその組織が傷んできたのかです。投球

投球障害肩の発生メカニズムですが、投球じてくるとお考えですか？

障害肩というのは、慢性的なストレスの蓄動作の繰り返しによって、運動機能不全、

山﨑：「肩が痛い」と本人が訴えたときに、積により肩を壊していくのですが、なぜ壊後方組織の拘縮、前方不安定性、この 3 つ痛みのある場所、つまりその組織には何られたのか。そこをみつけるのがスポーツ整が最初に起きるということですね（図 1）。

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29

投球動作の繰り返し

後方組織の拘縮前方不安定性

関節上腕靱帯伸張
腱板疎部損傷運動機能不全

肩甲帯・体幹・骨盤・下肢

SICK scapula

腱板機能不全上腕骨頭球心性低下

肩甲骨追従機能低下

図2

肩甲骨の追従機能

上腕骨頭の非生理的偏位いても痛くないので腱板疎部、四辺形間隙の 3 つの圧痛をチェ

肩関節構成体への過負荷・組織損傷す。しかし、関節がックしています。

きれいに動いていな

大関：肩関節の可動域についてはどうでしい状態―けん玉の玉ょうか。左右の違いなどを見ると思います

がきれいに回転せずが、どういった点に特徴が出てきますか？

このなかでも、運動機能不全が最初に起き落ちそうな状態―でボールを投げようとす

山﨑：肩関節の外旋および内旋という動きるということでしょうか？

れば、そこに無理な力が加わって痛みが出を見てみると、野球選手では、内旋動作に山﨑：投球動作が繰り返されることによっるということです。

おいて非投球側と比べて、投球側の可動域て、肩関節あるいは全身的な機能低下が生

大関：わかりやすいですね。そのようなこが減少してくるのが特徴です。90°
外転位

じてきますよね。それにプラスして、硬さとを念頭に、選手の診察をして診断を進めおよび 90°
屈曲位での内旋可動域は、診察あるいは不安定性が加味されてくるのだとていくわけですね。の際、ノギスで計測し、投球側と非投球側

図 1 投球障害肩における組織損傷の発生メカニズム（山﨑哲也
日整会誌：89：805-816, 2015 より引用）を比較評価すべきかと思います。

思います。つまり、繰り返される動作によって、機能不全だけではなく、肩の中で硬投球障害肩の診察

大関：次に広義の肩関節である肩甲胸郭関

さや不安定性などが同時に生じてくると思大関：選手の診察では、
「見る」
、
「触る」
、
「動節と肩甲上腕関節について、この 2 つはどいます。

かす」、ということを行っていくと思いまのように診察を行っていますか？

大関：それで徐々に壊れてくる、と。

すが、選手の肩を「見る」とき、先生はど

山﨑：肩甲骨が胸郭上スムーズに動けるか

山﨑：その機能不全すべてが起こったときのような点に着目されますか？ということと、体幹に対して固定できるかに、何が起こるか。正常な動きをしていれ

山﨑：私は、肩甲骨の動き、それと肩甲骨どうか。これが肩甲胸郭関節の評価で重要

ば関節というのは壊れませんが、機能不全、の固定性、これらをまず見ます。これらがですね。次に肩甲上腕関節では、硬さと緩あるいは硬さや不安定性が生じてくると、一番重要ではないかと思います。肩甲骨はみがないかということ、そしてもう 1 つ重関節がギッタンバッタンしてきれいに動か上肢のつけ根の骨ですが、その肩甲骨がう要なことは、肩甲骨が上腕骨に対して追従なくなってくる。きれいに回転しなくなっまく動いているのかということ、そしてしする機能、つまりうまく追っていけるかどてくるから、どこかが壊れてくる。無理がっかりと体幹に固定できるのかというこうかということです。上腕骨の動きに対しかかり壊れてくるというのが私の考え方でと。この 2 点が一番重要だと思います。て肩甲骨がうまく追っていく機能を“追従す。私の考え方というより、みんな考えて

大関：まず「肩甲骨」を「見る」わけです

機能”と呼称させてもらいますが、これはいることでしょうね。

ね。次に触って、痛みの部位を探るとき、肩甲上腕関節を見るうえで、重要な肩甲骨痛みの部位に何か特徴はありますか？の機能と思います。
（図 2）。

そして、なぜきれいに動かなくなったのか。たとえば、けん玉を思い浮かべましょ山﨑： 野球選手の肩の前方の圧痛には、2例え話で説明します。水族館でアシカがう。けん玉の玉が受け皿の中できれいに回つのポイントがあります。1 つは腱板疎部

鼻の上でボールをうまく落とさないように転しているか、それとも落ちそうになるのの圧痛、もう 1 つは烏口突起という骨の突バランスをとる芸がありますが、ボールがか、という状態があると思いますが、そこ起部分の圧痛、これが前方で 2 つのポイン上腕骨頭だと思って下さい。そして下にいが一番重要です。関節が正常に動いていれトになります。後方では、四辺形間隙の圧るアシカが肩甲骨です。そうしたときにボば、関節内や周辺の「部品」が多少壊れて痛がある場合が多い。つまり、烏口突起、ールを落とさないようにするために、アシ30

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Dr. 大関の複眼インタビュー

カはうまく動き回ります。そうするとボーが壊れてしまうもので、これは MRI でかて復帰できますので、残りの 1 割をどうすルは落ちない。肩甲骨と上腕骨の関係も同なりわかりますので、それは見逃さないよるかということです。

様で、上腕骨を落とさないように肩甲骨がうにすべきです。

大関：山﨑先生の論文では、昔から行ってうまく動いてあげればいいわけです。

大関：よくわかりました。また、痛みのあきた手術方法の変遷も書かれています。教大関：つまり緩さがあっても、それを補っる部位に局所麻酔薬を入れて痛みの消失を科書的な病変として、上方関節唇損傷であて受けにいく肩甲骨の動きがあれば、またみて診断することはありますか？

る SLAP 損傷、Bennett の病変、不安定性、逆に硬さがあってもそれを補う肩甲骨の動

山﨑：投球障害肩は複数の病変が混在して後方関節包の拘縮、腱板の損傷、などがあきがあれば痛みが出ないこともあるといういるいわゆる症候群なので、ある 1 つの組るかと思いますが、それぞれに対してどのことですね。

織損傷を見ても、それが本当に痛みを出しような判断をして、どのような処置を行う

山﨑：そうです。そこがポイントになりまて、その選手の投球動作を障害しているかのか、順にお聞きしたいと思います。

す。

どうかはわかりません。そうなると、痛みまず上方関節唇損傷である SLAP 病変。

大関：次に肩以外の診察で、投球動作といを出していると思われる部分に局所麻酔をこれがあった場合にどのような処置をする

う運動連鎖において重要視している部位の入れて、痛みが瞬間的に取れるかどうかをのか、またその処置は何を見て判断してい診察はありますか？

みるブロックテストは、診断的な意味はあるのかを教えていただけますか？

山﨑：体幹・下肢ですと、一番のポイント

ると思います。

山﨑：「SLAP 病変」と一言で言っても、その程度は個々の選手によって非常に異なは股関節だと思います。股関節は下肢と体幹を結ぶ連結部分なので、そこの機能が落投球障害肩の治療ります。確かに関節唇が壊れているのです

ちていないかどうか。機能というより、一

大関：それでは次に治療の話に移りたいとが、それが本当に痛みの原因になっている

番わかりやすいのは可動域ですね。股関節思います。治療はリハビリなどの保存療法かがわからないことが多いです。だからブが硬くなっているかどうかはルーティーンと、手術療法とに大きく分かれます。

ロックテストをするのですが、それでもわでチェックしています。

山﨑先生の日整会誌の論文には、ほぼ 9からない場合も多い。

割以上は保存療法で治り、手術に至った例

SLAP 病変には、おもに 2 つの病態が投球障害肩の画像診断は 10％もない、と書かれています。手術

あって、1 つは関節唇が毛羽立ったりして

大関：投球障害肩の診察のポイントを教えの適応はそのレベルに応じて求めるものが炎症をおこし、衝突や挟みこまれることにていただきましたが、次は画像検査なども異なるため難しいと思いますが、山﨑先生より痛みが出てしまう場合です。もう 1 つ含めて、具体的にどこが壊れているのかのが考える治療の方針をお聞かせいただけまは関節上腕靱帯がついている部分の関節唇診断になります。単純Ｘ線や MRI の画像すか？

が肩甲骨から剥がれ、それによって不安定を見るときに注意されていることはありま

山 﨑： これまでお話ししてきたように、な状態を起こしている場合です。その 2 つすか？

種々の原因があって組織損傷が起こっていの病態をしっかりと見極めないといけませ山﨑： 単純Ｘ線（レントゲン）像でわかます。組織損傷があったとしても、関節自ん。最初に言った、毛羽立っている程度なり得る投球障害肩の病態には、Bennett体がきれいに回転していれば痛みはないだ

らば、その毛羽立った部分をきれいにトリ病変と呼ばれる骨棘があります。ただ、撮ろうということで、まず関節を投球動作のミングしてあげれば済むことです。

影方法によっては見えない場合もあります

なかできれいに動かせるように、全身的な関節唇が本来あるところから剥がれてしので、注意すべきだと思います。

機能をみて、低下していればリハビリで改まって、関節唇についている靱帯がゆるみ

MRI で重要なのは、投球障害肩で組織善させます。また、肩甲上腕関節や肩甲胸を生じている場合、時にはそれを縫合して損傷を起こすことの多い腱板と関節唇、こ郭関節の機能低下があれば、それも改善さ治すという方法もあります。
トリミングは、の 2 つの損傷を見逃さないということでせます。つまり機能低下がある部分は、すクリーニングとも言いますが、クリーニンす。もちろん、その 2 つが同時に起こってべてリハビリテーションの対象になりまグするのか、縫合して治すかの見極めは非いる場合もあり、お互いが衝突し合い生じす。ですから、理学療法士が介入して機能常に高度な判断になってくるので、経験をた損傷（キッシング損傷）、ダメージのと低下を治す、あるいは硬さをとる、という要しますし、一言でこうだとは言いづらいきもあります。その場合は、専門的に言うことをまずはすべきです。いきなり手術とところがありますね。と、インターナルインピンジメントと呼ばいうものはなく、理学療法士の介入による大関：その評価には、たとえば関節鏡を入れていますが、これは関節の中で関節唇とリハビリテーションが第 1 選択です。私どれた状態で肩関節を動かして判断したりも腱板が衝突することによって、同時に両方ものデータでは 9 割方はそれで痛みが取れするわけですね。

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31山﨑：そうです。

剥がれた関節唇を縫合修復すれば、その病すが、かなり深い断裂や、あと「皮 1 枚」

大関：次は「Bennett 病変」です。これは、的不安定性を解消することが可能です。しで完全断裂に至るような不全断裂にどう対関節窩縁の後下方の骨棘のことですが、こかし、靱帯がついている関節唇が壊れてい処するのかが、今は一番難しいのではない

れが痛みの原因になっていると判断したとないのに“緩い”という状態があります。

でしょうか。断裂腱板を縫合すれば、どのきには、どういった処置をされますか？

その場合が一番苦労します。その緩みが、ような縫合方法を採用しようとも、術前の山﨑： Bennett 病変についても、骨棘自その選手が本来持っている緩みなのか、あ可動域を取り戻すのは難しく、多少なりと体が完全に悪者かというとそうでもない場

るいは繰り返されるストレスによって靱帯も硬さをつくってしまう可能性があります

合もあります。悪者つまり痛みを出す原因が伸びてきたことによる緩みなのか。このので、投球障害肩を多く治療している医者になるものは、骨棘にストレスが加わり折判断は、実際に関節鏡をやっているときにのなかでもコンセンサスが得られていませ損を生じたとき、つまり骨棘骨折を起こし術者の経験で判断するしかないでしょう。

ん。私は、硬さをつくりたくないので、現た場合です。この場合は、先ほど述べたブ

大関：この辺りはプロフェッショナルの判時点では、腱板病変に対しては、断裂の深ロックテストが陽性、つまり注射により疼断ということになりますね。次に後方関節さにかかわらず、トリミングで対応してい痛が消失しますので、手術で骨棘自体を切包拘縮についてですが、Bennett 病変がるのが現状です。

除することにより、投球時痛の軽減が図れあるときは後方関節包拘縮を伴っている、ます。ということでしたが、Bennett 病変がなトップレベルの選手への対応い場合の後方関節包拘縮に対して処置を行

大関：これまで、さまざまな病態に対する響としては、その周辺組織の硬さの原因といますか？

手術での対応法を教えていただきました。

なっていることです。その際に手術の目的

山﨑： Bennett 病変のあるときは、リハ

山﨑先生は特にプロ野球選手などのトッは“Bennett 骨棘を取る”というより硬ビリテーションでもなかなか硬さが改善しプレベルの選手を診ることが多いかと思いさを解消する意味で“Bennett の骨棘周ない場合が多いため、骨棘の切除に加え、ますがトップレベルの選手の場合はこうす辺を剥がしてあげる”というのが一番にな

後方関節包の硬さを解除する処置すなわる、といった何か特別なこと、一般の選手ります。ただ、剥がしたときに、やはり骨ち後方関節包解離術を行います。ではと何か異なる処置を使い分けしていることの棘ですので、それが刺激になって痛みをBennett 病変がない場合どうなのか。

はありますか？

もう 1 つ、Bennett 病変の肩への悪影起こす可能性があれば、骨棘の先端部分をBennett 病変がない場合でも、長期に山﨑：私の治療の内容には時代的に変遷が削ってあげる場合もあります。

わたりリハビリテーションに反応しない硬あるので「昔」という表現を使わせてもら

大関：なるほど。次に、これも判断が難しさというのがあります。その場合、後方関いますが、昔はアマチュアとプロで使い分いと思いますが、前方への不安定性がある節包が厚くなってしまい、非可逆性つまりけていたところがあります。ただ、今はほ場合、何か処置をされますか？

元に戻らない変化・変性を起こしているの

とんどアマチュアもプロもすべて同じよう

山﨑：前方不安定性で、今、問題視されてではないかと考えられます。ですので、長な治療方針でやっています。

いるのは前上方ではないでしょうか。前下期にわたるリハビリテーションでも改善し昔は、プロの選手に縫合をして、肩の動方の不安定性というのは、外傷性の脱臼・ない後方拘縮は、その関節包を切る手術（解きが悪くなってしまうと、手術でマイナス亜脱臼などが相当するのですが、投球障害離術）を行っています。

をつくることになるので、あまり縫ってきではあまりないと思います。

大関：わかりました。それでは腱板損傷にませんでした。むしろアマチュアの選手に

前上方への不安定性というのが投球障害ついてですが、腱板も完全に断裂している

対しては、壊れていたら何でも縫って治そでは注目すべきであり、その原因となるべものから、関節内での不全断裂まで、さまうとしていました。

き組織として重要なのは SGHL（上関節ざまな病態がありますが、これらに対して上腕靱帯）と MGHL（中関節上腕靱帯）どう対処されますか？の選手でも縫わなければならないものは縫の断裂あるいは機能不全と思います。
ただ、

山﨑： これが今、一番難しいところです。っているし、アマチュアの選手も縫わなくそれらの靱帯のテンションや張り具合を、腱板が全層にわたり完全断裂しているといていいものはトリミングだけで済ませてい術中判断するのは、正常の状態がわからなうのは稀で、というかあまりないです。問ます。今、現在は、治療方針において選手いわけですから難しいところがあります。

題となるのは、部分的な断裂で、その部分レベルは関係ないです。

しかし、靱帯の付着部である上方関節唇が的な断裂も、ごくごく表層あるいは 1 〜

大関： たとえば、肩の状態がよくならず、剝がれていれば、その靱帯の機能不全があ2 mm の断裂であれば、断裂部の毛羽立っ困り果てて最後に山﨑先生を頼って来られることは容易に想像できます。
その場合は、た部分をトリミングしてあげればよいのでる選手も多いと思います。治療の限界があ32

しかし、今はそうではありません。プロSportsmedicine 2016 NO.186

Dr. 大関の複眼インタビュー

るのかをおうかがいしたいと思います。そそのような選手を治すことはとても難しなる。そういう場合、社会的な適応としてれは関節内の問題だけではないかもしれまく、その意味で投球障害肩の手術には、も手術によりリセットさせてあげることも必せんが、これはなかなか復活させるのが難う 1 つ「社会的な適応」というのがありま要かなと思います。

しいなと思われるケースはありますか？

すね。

山﨑：それは手術をしてもということです

先ほど言った心の問題に対しても、手術

たとえば、あるチームに鳴り物入りで入ということを投げかけてあげることで、本か？

団した選手がいたとします。しかし、最初人がそこに救いを求めることができるので大関：そうです。

から故障していて投げられない。それからす。我々は、すべてを治すことは無理です

山﨑：難しいケースということですね。こ

半年経ちました、1 年経ちました。でも投が「手術をしましょう」と言うと、その選ういった話をしてはおかしいかもしれませげられない状態でいる。そこで何か手を打手にとっては術後数カ月間の徹底したリハ

んが、やはり心で負けてしまっている選手たなければダメで、我々としては「ここでビリにあてることができるようになりまもいます。自分のパフォーマンスが上がっ手術をしましょう」となる。その場合の手す。このような意味も含めて手術を選択す

てこないことを肩の痛みに原因を求める、術は何かというと、「その選手をリセットることがあると考えますが、その選択の仕何か肩の中におかしいことがあるのではなさせる手段」という意味にもなります。手方は難しいですね。

いかと言う選手がいます。

術となると球団側も、「あ、手術が必要な大関： 単に肩の問題だけでない場合もあ

しかし、いろいろな検査をしてもそれほんだ」と理解してくれますし、さらに術後る、そう考えると、周りのサポート―チーど壊れていない。診察をしてもそれほど機も何カ月間かリハビリテーションが必要とムやトレーナーのサポートを含めて、選手能も悪くない。でも「痛いんだ、投げられいうことで待ってくれます。しかし、手術を取り巻く環境の整備も重要ですね。

ないんだ」という選手がいます。それを心をせずにずっとリハビリをやっていると、本日は、投球障害肩の診察から治療につの問題と言い切ってしまうと語弊があるの球団側も「いつ投げられるんだ？」といういて、込み入った部分までお話をおうかがですが、実際、そういうところに逃げてしことになり、チーム側からの圧力も選手にいさせていただきました。お忙しいなか、まう選手がいるのも事実です。

いくし、選手もどうしてよいかわからなくどうもありがとうございました。

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スポーツ医学検定 HP33