届出施設設置（使用・変更）届出書
年月日

阪 南 市 長 様
届 出 者 住 所
氏 名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

大阪府生活環境の保全等に関する条例第 19 条第１項（第 21 条第１項・第 23 条第１項）の規定により、届出施設について、次のとおり届け出ます。
※整理番号

工場又は事業場の名称（電話番号）（郵便番号※受理年月日年月日）

工場又は事業場の所在地※施設番号

届 出 施 設 の 種 類

ばい
煙

ばい
じん、有害物質

揮発性有機化合物

特定粉じん

一般
粉じん

※審査結果

届出施設の構造

別紙１の１のとおり

届出施設の使用又は管理の方法

別紙１の２のとおり

ばい煙等の処理等の方法

別紙１の３のとおり

届出施設の構造及び使用又は管理の方法

別紙１の４から別紙１の１２までのとおり

ばい煙等の処理等の方法

別紙１の３のとおり

届出施設の構造

別紙２の１のとおり

届出施設の使用又は管理の方法

別紙２の２のとおり

ばい煙等の処理等の方法

別紙２の３のとおり

届出施設の構造、使用又は管理の方法及びばい煙等の処理等の方法※備考

別紙３の１から別紙３の４までのとおり

添付書類 １ 届出施設及びばい煙等の処理等を行う施設の設置場所を明記した図面（工場又は事業場の平面図）
２ 工場又は事業場の付近の見取り図（指定有害物質以外の有害物質及び指定特定粉じん以外の特定粉じんに係る届出の場合に限る。
３ 変更概要説明書（変更届の場合に限る。
）
参考事

項

工 場 又 は 事 業場 の 事 業内 容

届け出すべき者が常時使用する
従業員数

工場又は事業場の規模

資本金

当該届出についての担当部課名及び緊急時連絡先（電話番号）
備考 １ 届出施設の種類の欄には、大阪府生活環境の保全等の関する条例施行規則別表第３第１号から第５号までに掲げる項番号及び名称を記載すること。
２ 別紙については、届出施設の種類に応じて、必要なものを添付すること。
３ ※印の欄には、記載しないこと。

別紙３の１ 届出施設（粉粒塊堆積場、粉粒塊輸送用コンベア施設、粉砕施設、ふるい分施設、選別施設以外）の構造、使用又は管理の方法及びばい煙等の処理等の方法（一般粉じん）
工場又は事業場における施設番号
名

称型式

設

置

月日

年月日

年月日

日

年月日

年月日

使 用 開 始 予 定 年 月 日

年

月日

年

月日

着

手及

び
年

予定年

月

原動機の定格出力(kW)規
模造 粒 面の内 径(m)貯蔵容量（ｍ３）処

理

能力（t/h）

処理対象物の種類、性状及び通常の月間処理量（ｔ／月）
届出施設がその中に設置されている建築物の概要

使用又は管理の方法
及
び
ばい
煙等の処
理等の方法

処理装置の種類及び型式
処理装置

処 理 効 率 （％）
送風機の原動機出力(kW)
排出ガス量（Nm3/h）
装置の種類及び型式

散水装置の能力（m3/h）
処理量当たりの散水量（L／ｔ）

防じんカバーの設置状況
その 方他

法

添付書類 １ 届出施設の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）
２ ばい煙等の処理等を行う施設（煙突、フード、ダクト等を含む。
）の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）

ばい煙等の発生及び処理等に係る操業の系統の概要（作業工程）
備考 １ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ その他の欄には、散水等と同等以上の効果を有する措置について記載すること。

別紙２
一般粉じん発生施設（堆積場）の構造並びに使用及び管理の方法
別紙３の２ 届出施設（粉粒塊堆積場）の構造、使用又は管理の方法及びばい煙等の処理等の方法（一般粉じん）
工場又は事業場における施設番号
名

称

設及型

年月日

年月日

日年月日

年月日

使 用 開 始 予 定 年 月 日

年月日

年月日

規模手

年
予定月式
日

着置

び

年

積（ｍ２）

面
堆

月積

能力（ｔ）

堆積物の種類、性状及び通常の年間延べ堆積量（ｔ／年）

（使用
又は
管使
理用の及び
方管法理及の方び法
ばい煙等の処理等の方法）

堆積場（届出施設）がその中に設置されている建築物の概要
装置の種類、型式及び基数

散水装置の能力（ｍ ３ /ｈ）
散

水の方法

防じんカバーの設置状況
薬液の種類及び名称

薬液
散
布装置の種類、型式及び基数装置の能力（ｍ ３ /ｈ）
散水の方法

締 装置の種類及び型式
固め 方法
その 方他

法

添付書類 １ 一般粉じん発生施設（届出施設）の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）
２ 一般粉じんの飛散防止のための装置（ばい煙等の処理等を行う施設）（煙突、フード、ダクト等を含む。
）の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）

ばい煙等の発生及び処理等に係る操業の系統の概要（作業工程）
備考 １ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 堆積物の種類、性状及び通常の年間延べ堆積量の欄には、比重、粒度、水分値の概数及び通常の年間延べ堆積量について記載すること。
３ 散水の方法、薬液散布の方法、締固めの方法及びその他の方法の欄には、実施の量（散水の場合にあっては、水量 L/t）
、実施頻度等を記載すること。
４ その他の欄には、散水等と同等以上の効果を有する措置について記載すること。

別紙３
一般粉じん発生施設（コンベア）の構造並びに使用及び管理の方法
別紙３の３ 届出施設(粉粒塊輸送用コンベア)の構造、使用又は管理の方法及びばい煙等の処理等の方法（一般粉じん）
工場又は事業場における施設番号
名

称

設

及

置び

型

年

式

月

予

定

年

始

予

定

日

年

月日

年

月日

月日

年

月日

年

月日

月日

年

月日

年

月日

着

手

使

用

規

ベルト幅(cm)又はバケット内容積（m３）開年

単 基 の 長 さ ( m ) × 基 数
ベルト又はバケットの速度
（ｍ/分）

模

運

搬

能力（t/h）

運搬物の種類、性状及び通常の月間運搬量
（ｔ／月）

（使用
又は管理使の用方及法び及管び理
ばのい方煙法等の処理等の方法）

コンベア（届出施設）がその中に設置されている建築物の概要
集じん機（処理装置）の種類及び型式

集じ 集じん機（処理）効率ん (%)
機
送風機の原動機出力(kW)
散装 置 の 種 類 及 び 型 式装置の能力（ｍ３/ｈ）

水運搬量当たりの散水量(L/t)

防じんカバーの設置状況

その 方他

法

添付書類 １ 一般粉じん発生施設（届出施設）の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）
２ 一般粉じんの処理又は飛散防止のための装置（ばい煙等の処理等を行う施設）（煙突、フード、ダクト等を含む。
）の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）

ばい煙等の発生及び処理等に係る操業の系統の概要（作業工程）
備考 １ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ その他の欄には、散水等と同等以上の効果を有する措置について記載すること。

別紙４
一般粉じん発生施設（破砕機、摩砕機､ふるい）の構造並びに使用及び管理の方法
別紙３の４ 届出施設（粉砕施設､ふるい分施設、選別施設）の構造、使用又は管理の方法及びばい煙等の処理等の方法（一般粉じん）
工場又は事業場における施設番号
名

称

設及型

年

月日

年月日

日

年

月日

年

月日

使 用 開 始 予 定 年 月 日

年

月日

年月日

規模手

年
予定月式
日

着

置

び

年

月

原動機の定格出力(kW)処理

能力(t/h)

処理対象物の種類及び通常の月間処理量（ｔ/月）（
使用
又は管理の使方用法及及びび管ば理いの煙方等法の処理等の方法）

破砕機、摩砕機､ふるい（届出施設）がその中に設置されている建築物の概要（集処理じ装ん置）機
散集じん機（処理装置）の種類及び型式集じん機（処理）効率（%）
送風機の原動機出力(kW)
装置の種類及び型式装置の能力（ｍ３/ｈ）

水

処理量の当たりの散水量(L/t)

防じんカバーの設置状況

その他

方法

添付書類 １ 一般粉じん発生施設（届出施設）の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）
２ 一般粉じんの処理又は防止のための装置（ばい煙等の処理等を行う施設）（煙突、フード、ダクト等を含む。
）の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）

ばい煙等の発生及び処理等に係る操業の系統の概要（作業工程）
備考 １ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ その他の欄には、散水等と同等以上の効果を有する措置について記載すること。