保医発1030第1号
平成27年10月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成27年11月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１またはＣ２とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成27年11月１日から平成27年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、平成28年１月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成28年１月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名21500BZG00016000

アヴェア ベンチレータ

アヴェア ベンチレータ

221AKBZX00090000

インチュベーションエンドスコープ

インチュベーションエンドスコープ

22300BZX00363000

ＥＶ１０００ クリティカルケアモニター

Ｅ１０００Ｍ

226AKBZX00171000

ライトフォース Ｐｒｏ

ライトフォース Ｐｒｏ

22700BZX00258000

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ ヒップ ガイド

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ ヒップ ガイド

製品コード

保険適用希望者
アイ・エム・アイ株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
パルスオキシメータ

4580414961617 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社
0690103190106 エドワーズライフサイエンス株式会社
超音波検査装置（Ⅰ）
有限会社Ｗａｖｅｌｅｎｇｔｈｓ4562336125988 バイオメット・ジャパン合同会社

光線治療器（Ⅰ）
患者適合型手術支援ガイド

4562336125995
227AABZX00077000

ノンコンタクトタイプトノメーター ＣＴ－８００Ａ

ノンコンタクトタイプトノメーター ＣＴ－８００Ａ

4562123287851 株式会社トプコン

眼圧計

227ABBZX00103000

Ｘ線画像処理装置 ＤＲ－Ｖ（Ｆ）

ＤＲ－Ｖ（Ｆ）

4580292762030 株式会社日立メディコ

デジタル撮影装置

227ADBZX00108000

スマートラックス

スマートラックス

ジェイ・ヒューイット株式会社

227ADBZX00108000
227ADBZX00141000

光線治療器（Ⅰ）
光線治療器（Ⅱ）
診断用Ｘ線装置

227ADBZX00159000

デジタルＸ線ＴＶシステム Ｒａｆｆｉｎｅ－ｉ ＤＲＥＸ－ＲＦ８ デジタルＸ線ＴＶシステム Ｒａｆｆｉｎｅ－ｉ ＤＲＥＸ－ＲＦ８０
東芝メディカルシステムズ株式会社
０
心電計 ＥＣＧ－２１５０
心電計 ＥＣＧ－２１５０4931921128985 日本光電工業株式会社

227ADBZX00166000

ＭＬＸ－１０００システム

ＭＬＸ－１０００システム 型式：ＭＬＸ－１０００Ｈ

4538612182570 フクダ電子株式会社

心電計（Ⅱ）

227ADBZX00167000

超音波画像診断装置 ＵＦ－８９０ＡＧ

超音波画像診断装置 ＵＦ－８９０ＡＧ

4538612604324 フクダ電子株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

227AFBZX00070000

前眼部 ＯＣＴ ＣＡＳＩＡ ２

前眼部 ＯＣＴ ＣＡＳＩＡ ２4582273603868 株式会社トーメーコーポレーション

角膜曲率半径計測装置

ＱＭＩスコープ

別表１のとおり227AFBZX00070000
227AIBZX00034000

心電計（Ⅱ）

角膜形状解析装置
株式会社ニチオン

1

（別紙）

内視鏡

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
承認番号又は認証番号21500BZG00016000

販売名
アヴェア ベンチレーター

製品名

製品コード

アヴェア ベンチレーター

保険適用希望者
アイ・エム・アイ株式会社

21500BZG00016000

特定診療報酬算定医療機器の区分
人工呼吸器
在宅人工呼吸器（Ⅰ）

21500BZG00016000

モニタ

224AABZX00154000

ＭＡＩＣＯ ＭＢ１１ 聴性誘発反応測定装置

ＭＡＩＣＯ ＭＢ１１ クラシック

4260176120520 オーティコン株式会社

誘発反応測定装置

22600BZX00059000

ナカシマ膝関節ガイド

大腿骨ガイド（回旋決定型）

4547081132894 帝人ナカシマメディカル株式会社

患者適合型手術支援ガイド

4547081132900
大腿骨ドリルガイド

4547081132917
4547081132924

脛骨ガイド（回旋決定型）

4547081132931
4547081132948

2

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

15300BZZ00123000

ＪＭＳ人工心肺回路

ＪＭＳ人工心肺回路

4987494261437

株式会社ジェイ・エム・エス

16100BZZ00636000

ヘパリン人工心肺回路

５２００４０７０4987488068202

川澄化学工業株式会社

５２００４０６４4987488068141

５２００４０６９4987488068196

５２００４０７０4987488068202

５２００４０６４4987488068141

５２００４０７０4987488068202

５２００４０６４4987488068141

５２００４０６９4987488068196

５２００４０７１

4987488068219

５２００４０７１

4987488068219

メラ ソフィット（気管切開チューブ）

4806019602060

16100BZZ00636000
16100BZZ00636000

21500BZZ00093000

人工心肺回路21500BZZ00093000
21600BZY00063000

メラ ソフィット（気管切開チューブ）

21600BZY00063000

別表２のとおり21600BZY00063000

メラ ソフィット（気管切開チューブ）

21600BZY00063000

別表３のとおり21600BZY00063000

別表４のとおり

川澄化学工業株式会社

泉工医科工業株式会社

4806019602565

221ADBZX00031000

胃瘻バルーンカテーテル

別表５のとおり富士システムズ株式会社

222AABZX00087000

ソフィットフレックス

別表６のとおり泉工医科工業株式会社

222AABZX00087000

ソフィットフレックス

4806019605061

決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用

償還価格
(円)
¥12,600¥134,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙ
ﾀｰ
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機
能あり ⅰ 一重管
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機
能あり ⅱ 二重管
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機
能なし ⅰ 一重管
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機
能なし ⅱ 二重管
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型¥134,000009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機
能あり ⅰ 一重管
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機
能なし ⅰ 一重管

¥4,460009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,200¥4,830¥4,460¥5,970¥3,730¥6,150¥4,200¥15,900¥3,7304806019605078
4806019605085
4806019605092
4806019605108
4806019605115
4806019605122
4806019605139
4806019605146
4806019605153
4806019605160
4806019605177
4806019605184
4806019605191
222AABZX00087000

ソフィットフレックス

4806019605344
4806019605351
4806019605368
4806019605375
4806019605382

3新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号222AABZX00087000

ソフィットフレックス

製品名
ソフィットフレックス

製品コード4806019605399

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

泉工医科工業株式会社

009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,200

泉工医科工業株式会社

009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機
能あり ⅰ 一重管

¥4,460009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機
能なし ⅰ 一重管

¥3,730009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (4) 小児用¥4,2004806019605405
4806019605412
4806019605429
4806019605436
4806019605443
4806019605450
4806019605467
4806019605474
225ADBZX00069000

ソフィットラブ

ソフィットラブ

4806019607812

4806019607829
4806019607836
4806019607843
4806019607850
4806019607867
4806019607935
4806019607942
4806019607959
4806019607966
4806019607973
4806019607980
225ADBZX00069000

ソフィットラブ

4806019607751

4806019607768
4806019607775
4806019607782
4806019607799
4806019607805
4806019607874
4806019607881
4806019607898
4806019607904
4806019607911
4806019607928
225ADBZX00069000
22600BZX00164000

別表７のとおり
ＴＭＰ ＩＡＢカテーテル

ＴＭＰ ＩＡＢカテーテル めだかＤＬ

4562382432252

株式会社東海メディカルプロダクツ¥222,000

4562382432269
4562382432276
22600ＢＺＸ00319000

ＦＩＮＥ人工膝関節 （ＰＳＦ－Ｒ）

大腿骨コンポーネント

4547081132573
4547081132580
4547081132559
4547081132566
4547081132535
4547081132542
4547081132597

4

帝人ナカシマメディカル株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料 (間接固定型) ｱ 標準型¥257,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

22600ＢＺＸ00319000

ＦＩＮＥ人工膝関節 （ＰＳＦ－Ｒ）

大腿骨コンポーネント

4547081132603

帝人ナカシマメディカル株式会社

22700BZI00025000

エクリス・リバース セメント

セメントレス ステム

4562339473390

バイオジェネシス株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料 (間接固定型) ｱ 標準型
065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ
標準型¥257,000

117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型) ① 標
準型¥2,910,000

117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ型) ① 標
準型¥2,940,000

株式会社ロバート・リード商会

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽ
ﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型¥424,000

バイオメット・ジャパン合同会社

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型

株式会社メディコン

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用③ 腹膜欠損用

1㎠当たり\405

株式会社京都医療設計

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型¥67,300¥293,000

4562339473406
4562339473413
4562339473420
4562339473437
4562339473444
4562339473451
4562339473468
4562339473475
4562339473482
4562339473499
4562339473505
4562339473512
4562339473529
4562339473536
セメントレス メタフィシス

4562339473543
4562339473550

22700BZI00029000

プラティニウム ＩＣＤ

プラティニウム ＩＣＤ

4545985341350

日本ライフライン株式会社

4545985341367
22700BZI00029000

プラティニウム ＩＣＤ

4545985341336
4545985341343

22700BZX00214000

ＨＹＤＲＡセメントレスステムＨＹＤＲＡセメントレスステム

4987755029660
4987755029677
4987755029684
4987755029691
4987755029707
4987755029714
4987755029721
4987755029738
4987755029745
4987755029752
4987755029769

22700BZX00225000

ＰＴＮ２ ラグスクリュー

別表８のとおり22700BZX00250000

バード ベントリオＳＴ

バード ベントリオＳＴ

4987664102775¥40,200

4987664102782
4987664102799
4987664102805
4987664102812
4987664102829
4987664102836
22700BZX00260000

ＰＴＣＡバルーンカテーテル ＭＯＮＴＥＲ（モンテ）ＰＴＣＡバルーンカテーテル ＭＯＮＴＥＲ（モンテ）4571342371012
4571342371029
4571342371036

5新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
承認番号又は認証番号22700BZX00260000

販売名
ＰＴＣＡバルーンカテーテル ＭＯＮＴＥＲ（モンテ）

製品名
ＰＴＣＡバルーンカテーテル ＭＯＮＴＥＲ（モンテ）

製品コード4571342371043

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社京都医療設計

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型¥67,300

エドワーズライフサイエンス株式会社

122 人工弁輪 (2) 三尖弁用¥274,000

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準
ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型¥75,600

ＫｉＳＣＯ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥44,300

4571342371050
4571342371067
4571342371074
4571342371081
22700BZX00261000

カーペンターエドワーズフィジオ三尖弁用リング

カーペンターエドワーズフィジオ三尖弁用リング

7612989036579
7612989036586
7612989036593
7612989036609
7612989036616
7612989036623
7612989036630

22700BZX00268000

Ｍatrix Ｎeuro ２ システム

Ｍａｔｒｉｘ Ｎｅｕｒｏ リジッドメッシュ

7611819300330
7611819300354
7611819300378
7611819300392
7611819300910
7611819300934
7611819300958
7611819300972

Ｍａｔｒｉｘ Ｎｅｕｒｏ リコンストラクションメッシュ

7611819609426
7611819609433
7611819609440
7611819609457
7611819609464

Ｍａｔｒｉｘ Ｎｅｕｒｏ プレフォームドメッシュ

7611819674165
7611819674172
7611819674189
7611819674196
7611819674202
7611819675018

22700BZX00273000

オダリス ペディクルスクリュー システム（Ｏｄａｌｙｓ）

ストレートロッド 径５．５ｍｍ

3700406335092
3700406335085
3700406335535
3700406335542
3700406335115
3700406335498
3700406335504
3700406335528
3700406335511
3700406335559

プリベントロッド 径５．５ｍｍ

3700406335009
3700406335016
3700406335023
3700406335030
3700406335047

6新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22700BZX00273000

オダリス ペディクルスクリュー システム（Ｏｄａｌｙｓ）

製品名
プリベントロッド 径５．５ｍｍ

製品コード3700406335054

保険適用希望者
ＫｉＳＣＯ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥44,300

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥70,900

3700406335061
3700406335078
3700406335108
22700BZX00273000

ペディクルフック

3700406303992
3700406304005
3700406304012

ラミナフック3700406304050
3700406304067

エクステンデッドボディフック

3700406304098
3700406304104

アングルドフック 左3700406304135
3700406304142

アングルドフック 右3700406304159
3700406304166

オフセットフック 左3700406304210
3700406304227

オフセットフック 右3700406304234
3700406304241

22700BZX00273000

別表９のとおり064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)¥71,500

22700BZX00273000

別表１０のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)¥104,000

22700BZX00273000

クロスリンク064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥68,400

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ¥48,000

株式会社日本エム・ディ・エム

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽ
ﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入
用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ･S)061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型

¥424,000073 髄内釘 (3) ﾜｯｼｬｰ･ﾅｯﾄ¥20,900

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥16,200060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ･S)¥18,200

3700406320883
3700406320890
3700406320906
3700406320913
3700406320920

22700BZX00274000

エリートクロスサポートカテーテル

ＥＬＩＴＥＣＲＯＳＳ

4987482713702
4987482713719
4987482713733
4987482713740

22700BZX00275000

Ａｌｐｉｎｅ ヒップ ステム

別表１１のとおり

22700BZX00276000

バルーン付イントロデューサー

バルーン付イントロデューサー

22700BZX00279000

ＨＡＩ 上腕骨近位端ロッキングプレートシステム

別表１２のとおり

22700BZX00279000

別表１３のとおり

22700BZX00279000

別表１４のとおり

22700BZX00282000

ＡＲＩＳＴＯ ネイル システム

ヒューメラル ネイル

4545985105266

日本ライフライン株式会社
株式会社ホムズ技研

4546937106003

株式会社日本エム・ディ・エム¥16,600¥6,160¥18,200¥80,700¥164,000

4546937106010
22700BZX00282000

ヒューメラル ネイル ワッシャー

22700BZX00282000

別表１５のとおり

22700BZX00283000

ＨＡＩ 腓骨遠位端ロッキングプレートシステム

３．０ロッキングスクリュー （Ｔ） （中空）4546937106072
4560434073569
4560434073576
4560434073583
4560434073590

7

株式会社ホムズ技研

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22700BZX00283000

ＨＡＩ 腓骨遠位端ロッキングプレートシステム

製品名
３．０ロッキングスクリュー （Ｔ） （中空）製品コード4560434073606

保険適用希望者
株式会社ホムズ技研

決定機能区分

償還価格(円)

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ･S)¥18,200

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥80,700

4560434073613
4560434073620
4560434073637
4560434073644
4560434073651
4560434073668
4560434073675
4560434073682
22700BZX00283000

腓骨遠位端後外側ロッキングプレート 左4560434073422
4560434073439
4560434073446
4560434073453
4560434073460
4560434073477
4560434073484

腓骨遠位端後外側ロッキングプレート 右4560434073491
4560434073507
4560434073514
4560434073521
4560434073538
4560434073545
4560434073552

22700BZX00284000

ＤＢＳ用リード

ＤＢＳ Ｌｅａｄ ｋｉｔ ３０ｃｍ

8714729820772

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 085 脳深部刺激装置用ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ (4極用)式会社¥144,000

8714729836476
8714729836490
8714729836506
ＤＢＳ Ｌｅａｄ ｋｉｔ ４５ｃｍ

8714729820789
8714729836544
8714729836551

22700BZX00284000

22700BZX00289000

トリニティ寛骨臼システム

５５ｃｍ ８ Ｃｏｎｔａｃｔ Ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ｋｉｔ

8714729820765

ＤＢＳ Ｍ８ Ａｄａｐｔｅｒ， １５ｃm

8714729905196

ＤＢＳ Ｍ８ Ａｄａｐｔｅｒ， ５５ｃm

8714729905295

Ｂ２６ Ｐｏｃｋｅｔ Ａｄａｐｔｅｒ Ｋｉｔ

8714729861386

別表１６のとおり

コリン・ジャパン株式会社

22700BZX00289000

別表１７のとおり

22700BZX00289000

ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ２８ｍｍ 4560148044206
ＳＨＴ （－３．５ｍｍ）
ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３２ｍｍ 4560148044213
ＳＨＴ （－４ｍｍ）
ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３６ｍｍ 4560148044220
ＳＨＴ （－４ｍｍ）
ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ４０ｍｍ 4560148044237
ＳＨＴ （－４ｍｍ）
ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ２８ｍｍ 4560148044244
ＭＥＤ （±０ｍｍ）

8086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用
ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

¥34,800

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用
ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｲ ﾗｲ
ﾅｰ (Ⅲ)
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽ
ﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅰ)¥135,000¥70,000¥94,500

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
承認番号又は認証番号22700BZX00289000

販売名
トリニティ寛骨臼システム

22700BZX00289000

22700ＢＺＸ00292000

クラニオフィット頭蓋プレート固定システム

製品名

製品コード

ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３２ｍｍ 4560148044251
ＭＥＤ （±０ｍｍ）
ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３６ｍｍ 4560148044268
ＭＥＤ （±０ｍｍ）
ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ４０ｍｍ 4560148044275
ＭＥＤ （±０ｍｍ）
ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ２８ｍｍ 4560148044282
ＬＮＧ （＋３．５ｍｍ）
ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３２ｍｍ 4560148044299
ＬＮＧ （＋４．０ｍｍ）
ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３６ｍｍ 4560148044305
ＬＮＧ （＋４．０ｍｍ）
ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ４０ｍｍ 4560148044312
ＬＮＧ （＋４．０ｍｍ）
ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３２ｍｍ 4560148044329
ＥＸ－ＬＮＧ （＋７．０ｍｍ）
ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３６ｍｍ 4560148044336
ＥＸ－ＬＮＧ （＋８．０ｍｍ）
ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ４０ｍｍ 4560148044343
ＥＸ－ＬＮＧ （＋８．０ｍｍ）
トリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー １ 4560148044374
５ｍｍ
トリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ２ 4560148044381
０ｍｍ
トリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ２ 4560148044398
５ｍｍ
トリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ３ 4560148044404
０ｍｍ
トリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ３ 4560148044411
５ｍｍトリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ４ 4560148044428
０ｍｍ
トリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ４ 4560148044435
５ｍｍトリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ５ 4560148044442
０ｍｍトリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ５ 4560148044459
５ｍｍトリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ６ 4560148044466
０ｍｍ
別表１８のとおり

22700ＢＺＸ00292000

別表１９のとおり

22700ＢＺＸ00292000

９１６５－０６０ＭＢ

4582428444483

９１６３－０６０ＭＢ

4582428444490

９１７５－０９０ＭＢ

4582428444506

９１７３－０９０ＭＢ

4582428444513

９１３５－０８８ＭＡ

4582428444520

９１３３－０８８ＭＡ

4582428444537

９１４５－０８８ＭＡ

4582428444544

９１４３－０８８ＭＡ

4582428444551

９１５５－０６４ＭＡ

4582428444568

９１５３－０６４ＭＡ

4582428444575

22700ＢＺＸ00292000
227AABZX00089000

保険適用希望者
コリン・ジャパン株式会社

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

別表２０のとおりマルチチャネル ドレナージ カテーテルＳ

５２２１－３５Ｓ

0884521553623

9

フォルテグロウメディカル株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽ
ﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅰ)¥94,500

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関
節固定強化部品 (Ⅰ)¥12,800060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標
準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準
ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準
ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型¥3,390061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟
質型¥13,300¥75,600¥16,900¥5,070新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
承認番号又は認証番号227AABZX00089000

販売名
マルチチャネル ドレナージ カテーテルＳ

製品名

製品コード

５２２１－５０Ｓ

0884521553630

５２２１－５０ＳＮＬ

0884521553685

５２２１－６５Ｓ

0884521553647

５２２１－６５ＳＮＬ

0884521553692

５２２１－８０Ｓ

0884521581473

５２２１－０７ＳＦ

0884521553609

５２２１－０７ＳＦＮＬ

0884521553654

５２２１－１０ＳＦ

0884521553616

５２２１－１０ＳＦＮＬ

0884521553678

227ABBZX00063000

テコフレックス尿管ステント

別表２１のとおり

227ABBZX00092000

ディスポーザブル採石バスケット ＦＧ－Ｙ００１６

ディスポーザブル採石バスケット ＦＧ－Ｙ００１６

4953170933707

10

保険適用希望者
フォルテグロウメディカル株式会社

決定機能区分
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟
質型

償還価格
(円)
¥5,070

オリンパスメディカルシステムズ株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型¥24,800

オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 採石用ﾊﾞｽｹｯﾄｶﾃｰ
ﾃﾙ¥40,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

14900BZZ00566000

サフィード延長チューブ

サフィード延長チューブ4987350006875

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,88015300BZZ00123000

ＪＭＳ人工心肺回路

ＪＭＳ人工心肺回路

4987494261437

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

ＪＭＳ人工心肺回路

4987494261437

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

５２００４０５４4987488068035

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥73,600

５２００４０６２4987488068127

５２００４０５５4987488068042

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

５２００４０５９4987488068097

５２００４０７０4987488068202

５２００４０６４4987488068141

15300BZZ00123000
16100BZZ00636000

ヘパリン人工心肺回路

16100BZZ00636000

５２００４０６９4987488068196

16100BZZ00636000

５２００４０５９4987488068097

16100BZZ00636000

５２００４０５９4987488068097

５２００４０７０4987488068202

５２００４０６４4987488068141

５２００４０６９4987488068196

５２００４０５５4987488068042

５２００４０５９4987488068097

５２００４０７０4987488068202

５２００４０６４4987488068141

５２００４０６９4987488068196

16100BZZ00636000

川澄化学工業株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰ
ﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥4,830¥12,900¥5,48016300BZZ01529000

ハナコ・ディスポーザブルハイフローカテーテル

ＯＭＮＬ－５０－ＦＴＮ－６５０－２Ｐ－ＳＨ０4543043113185

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,54016300BZZ01606000

カワスミカーディオプレジオセット

５２００４０５７4987488068073

川澄化学工業株式会社

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

５２００４０５７4987488068073¥12,600

５２００４０５７4987488068073

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

アイセット Ｉ－ＺＳＴＹＣＦ－１５１

4987458661099

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880

アイセット Ｉ－ＺＳＴＹＣＦ－１５１

4987458661099

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880ＩＭＡ－ＹＥ４．２

4543043113109

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540

ＫＫ２－４２－ＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043113116

ＣＪ１－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043113123

ＮＵＣ１－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043113130

ＭＡＡ－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043113147

ＲＶＡ－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043113154

ＫＳ２－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043113161

ＭＰ１Ｍ－５０－ＳＴＥＸ１５０－１２５０－Ｈ－ＳＨ０4543043113178

ＭＩＫ－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ２

4543043113192

ハイレックスグラフト Ｇ０６０Ｓ４０Ｎ－Ａ

4560249951175

株式会社ハイレックスコーポレーション

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊型
ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

16300BZZ01606000
16300BZZ01606000
16300BZZ02192000

ニプロアイセット

16300BZZ02192000
20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

ニプロ株式会社¥14,900

20200BZZ00079000

ハイレックスグラフト

ハイレックスグラフト Ｇ０６０Ｓ２０Ｎ－Ａ

4560249951182

20300BZZ00046000

血管造影用カテーテル

血管造影用カテーテル

4547319047259

フォルテグロウメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,54020400BZZ00406000

テルダーミス真皮欠損用グラフト

テルダーミス真皮欠損用グラフト

4560245676126

1㎠当たり\452

20600BZY01257000

メリット血管造影カテーテル

５５７５－Ａ３－Ａ

0884450002438

オリンパステルモバイオマテリアル株式会 102 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ社
スーガン株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

７７７６－Ｂ０－Ｂ

0884450044841

５５７６－Ｂ３－Ｂ

0884450001714

ＣＨＯＩＣＥ ＰＴ １８２ｃｍ （５本組）

8714729877264

20700BZY00592000

チョイス ＰＴＣＡ ガイドワイヤー

11

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)複合･高度狭窄部位用

1㎝当たり\2,240¥2,540¥20,600

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号20700BZY00592000

20800BZZ00001000

チョイス ＰＴＣＡ ガイドワイヤー

パイオラックス親水性ガイドワイヤー

製品名

製品コード

ＣＨＯＩＣＥ ＰＴ １８２ｃｍ

8714729896050

ＣＨＯＩＣＥ ＰＴ エクストラサポート １８２ｃｍ（５本組）

8714729877288

ＣＨＯＩＣＥ ＰＴ エクストラサポート １８２ｃｍ

8714729896074

ＣＨＯＩＣＥ ＰＴ エクストラサポート Ｊチップ １８２ｃｍ（５本組）
ＣＨＯＩＣＥ ＰＴ エクストラサポート Ｊチップ １８２ｃｍ

8714729877295

ＣＨＡＳＥＲ

4545428034962

償還価格
(円)

保険適用希望者

決定機能区分ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)複合･高度狭窄部位用¥20,600

株式会社パイオラックスメディカル

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,500

フォルテグロウメディカル株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,410012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,430012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,500

株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,5408714729896081
4545428034979
4545428034986

20800BZZ00046000

ガイドワイヤー

20800BZZ00046000

20800BZZ00046000

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

ＶＦ－ＡＧ３５１５－４Ｔ

4547319047136

ＶＦ－ＡＧ３２１５－４Ｔ

4547319047129

ＶＦ－ＡＧ２５１５－４Ｔ

4547319047112

ＦＤＷ３５Ｒ３．０Ｊ１５Ｒ

4547319615410

ＦＧＷ３５－２ＢＫ２６4547319285989

ＭＩＣ－３５０００２３０１０ＴＳ

4547319047020

ＡＧ１．５ＢＫ３５２２－３Ｔ

4547319821934

ＦＧＷ１８－ＳＴ１８

4547319286870

ＦＧＷ１６－ＳＴ１８Ｓ３０Ｍ３4547319286894

ＦＧＷ１６－ＳＴ１８Ｓ３０Ｍ２

4547319286887

ＦＧＷ１６－ＡＧ１２Ｓ３０Ｍ

4547319286863

ＡＰＴ－１４２００１０ＴＳ

4547319802285

ＦＧＷ１８１８－３Ｔ

4547319286900

グッドテックカテーテル

4544043108157
4544043108164

21200BZZ00793000

シュアプラグ輸液セット

シュアプラグ輸液セット

4987350006752

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,88021300BZY00571000

マック ワン コロナリーガイディングカテーテル

Ｍｏｄｅｌ － ７Ｆ Ｍａｃｈ １ ＣＭＰ２．５ ９０ｃｍ

8714729905974

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥16,600

Ｍｏｄｅｌ － ７Ｆ Ｍａｃｈ １ ＣＭＰ３．０ ９０ｃｍ

8714729905981

Ｍｏｄｅｌ － ７Ｆ Ｍａｃｈ １ ＣＭＰ３．２５ ９０ｃｍ

8714729905998

Ｍｏｄｅｌ － ７Ｆ Ｍａｃｈ １ ＣＭＰ３．５ ９０ｃｍ

8714729906001

Ｍｏｄｅｌ － ７Ｆ Ｍａｃｈ １ ＣＭＰ３．７５ ９０ｃｍ

8714729906018

Ｍｏｄｅｌ － ７Ｆ Ｍａｃｈ １ ＣＭＰ４．０ ９０ｃｍ

8714729906025

グッドテックＨＴカテーテル

4544043108171

株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540

グッドテックＨＴカテーテル

4544043108188

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型¥4,90021300BZZ00633000

グッドテックＨＴカテーテル

21300BZZ00633000
21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043108140

株式会社グッドマン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥16,600

21500BZY00462000

メラ ソフィット クリア

メラ ソフィット クリア

4806019611819

泉工医科工業株式会社

009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機
能あり ⅰ 一重管

¥4,460

川澄化学工業株式会社

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型¥67,300

4806019611826
4806019611833
4806019611840
4806019611857
4806019611864
4806019611871
21500BZZ00093000

人工心肺回路21500BZZ00093000
21500BZZ00122000

サイドキック５２００４０７１

4987488068219

５２００４０７１

4987488068219

ＳＫ－Ａ１０２００ＸＸＷ

4987458276729

12

ニプロ株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号21500BZZ00122000

サイドキック21500BZZ00499000

テルモ血管造影キットＡ

製品名

製品コード

ＳＫ－Ａ１０２２５ＸＸＷ

4987458276736

ＳＫ－Ａ１０２５０ＸＸＷ

4987458276743

ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

4987350363596

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ニプロ株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型¥67,300

テルモ株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,820009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,5404987350673862
21500BZZ00499000

オプチフラッシュ

4987350363596
4987350673862

21500BZZ00499000

ラジフォーカスガイドワイヤーＭ

4987350673862

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4571156352436

株式会社ユー・ティー・エム

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

キャピオックスカスタムパック

4987350006073

テルモ株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,430010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選
択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥44,000¥105,000

4987350006776
4987350006813
4987350006936
4987350006912
4987350007193
4987350007278
4987350007254
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350005878

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助
呼吸型 ① 一般用

¥150,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし

¥51,900

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥73,600

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4987350007230
4987350005878
4987350006776
4987350006936
4987350006912
4987350007230
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350005953
4987350006073
4987350006776
4987350006813
4987350006936
4987350006912
4987350006950
4987350006974
4987350007193
4987350007278
4987350007254
4987350007377
4987350007292

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350005878
4987350007230
4987350007377
4987350007292

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350007315

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350006073

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

4987350006776

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
承認番号又は認証番号21800BZX10056000

販売名
キャピオックスカスタムパック

製品名
キャピオックスカスタムパック

製品コード4987350006813

保険適用希望者
テルモ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙ
ﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰ
ﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4987350006936
4987350006912
4987350007193
4987350007278
4987350007254
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350006073
4987350006776
4987350006813
4987350006936
4987350006899
4987350006912
4987350007193
4987350007315
4987350007278
4987350007254

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350006813
4987350007193
4987350007377
4987350007292

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350005953
4987350006073
4987350006776
4987350006813
4987350006936
4987350006912
4987350006950
4987350006974
4987350007193
4987350007377
4987350007292

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350005953
4987350006073
4987350006776
4987350006813
4987350006936
4987350006912
4987350006950
4987350006974
4987350007193
4987350007278
4987350007254
4987350007377
4987350007292

21800BZZ10099000

カワスミ血液濃縮回路

５２００４０５６4987488068059

14

川澄化学工業株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号219AABZX00039000

ニプロ輸液セット

219AABZX00039000
219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

製品名

製品コード

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２５１Ｒ００ Ｚ

4987458036958

ＳＴユエキＳＴＡ－２１１Ｒ００－ＨＩ Ｂ Ｚ

4987458076008

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２５１Ｒ００ Ｚ

4987458036958

ＳＴユエキＳＴＡ－２１１Ｒ００－ＨＩ Ｂ Ｚ

4987458076008

セイフアクセス 輸液セット

0884521544959

保険適用希望者
ニプロ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880

富士システムズ株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型¥15,900

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

0884521544942
0884521548124
0884521548131
0884521548148
0884521548155
220ADBZX00115000

ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル

ジェジュナルボタン

4544050102346
4544050102353
4544050102360
4544050102377
4544050102384
4544050102391
4544050102407
4544050102414
4544050102421
4544050102438
4544050102445
4544050102452
4544050102469

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494237999

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494198269
4987494233564

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494237999

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494237999¥12,900

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494237999

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰ
ﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥105,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000¥5,4804987494262472
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494256006

株式会社ジェイ・エム・エス

4987494256143
4987494256303
4987494262007
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494256006
4987494256143

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494026456
4987494224418
4987494256006
4987494256143
4987494256303
4987494261505
4987494261567
4987494261765
4987494261772
4987494262007

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
承認番号又は認証番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード4987494262168

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4987494262205
4987494262311
4987494262526
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494203017
4987494262205

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494026456
4987494224418

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494261949

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494029037

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494256006

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙ
ﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰ
ﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

4987494256143
4987494256303
4987494262007
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494026456
4987494224418
4987494256006
4987494256143
4987494256303
4987494261567
4987494261765
4987494261772
4987494261949
4987494262007
4987494262205
4987494262526

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494261505
4987494262007
4987494262205

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494026456
4987494224418
4987494256006
4987494256143
4987494261505
4987494261567
4987494261765
4987494261772
4987494262007
4987494262168
4987494262205
4987494262311
4987494262526

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494203017
4987494261949
4987494262205

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード4987494026456

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

償還価格
(円)
¥5,4804987494224418
4987494256006
4987494256303
4987494261505
4987494261567
4987494261765
4987494261772
4987494262007
4987494262168
4987494262205
4987494262311
4987494262526
22100BZX01097000

ハイドロサイト プラス

ハイドロサイト プラス ４０ｘ７０ｃｍ １ 枚／箱

4582111154897

22100BZX01109000

キャピオックス経皮カテーテルキット（Ｘ）

キャピオックス経皮カテーテルキット（Ｘ）

4987350006035

スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメン 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷ト株式会社
用 ① 標準型
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型
テルモ株式会社
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (4) 経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ

22100BZX01097000

ハイドロサイト プラス ４０ｘ７０ｃｍ １ 枚／箱

4582111154897

22100BZX01097000

ハイドロサイト プラス ４０ｘ７０ｃｍ １ 枚／箱

4582111154897

1㎠当たり\10

221ADBZX00031000

胃瘻バルーンカテーテル

胃瘻バルーンカテーテル チューブ単品

0884521551001

富士システムズ株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型

1g当たり\13,800

1㎠当たり\10
1㎠当たり\10¥43,200¥8,0000884521551018
0884521551025
0884521551032
0884521551049
0884521551056
0884521551063
22200BZX00699000

Ｎｉｔｉ－Ｓ胆管用シリコーンカバードステント

片側フレアタイプ ＢＳ１２０７ＢＰ

4582140629564

センチュリーメディカル株式会社

22200BZX00902000

骨補填材Ｂ２ＧＲ－１－６4571393190914

株式会社カタリメディック

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

ＧＲ－２－２4571393190921

ＧＲ－２－６4571393190938

ＧＲ－３－６4571393190945

ＧＲ－４－６4571393190952

ＧＲ－１－６4571393190969

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1g当たり\13,800

ＧＲ－２－２4571393190976

ＧＲ－２－６4571393190983

ＧＲ－３－６4571393190990

ＧＲ－４－６4571393191003

ＧＲ－１－６4571393191010

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1g当たり\13,800

ＧＲ－２－２4571393191027

ＧＲ－２－６4571393191034

ＧＲ－３－６4571393191041

ＧＲ－４－６4571393191058

ＧＲ－１－６4571393191065

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1g当たり\13,800

ＧＲ－２－２4571393191072

ＧＲ－２－６4571393191089

ＧＲ－３－６4571393191096

ＧＲ－４－６4571393191102

22200BZX00902A01

22200BZX00902A02

22200BZX00902A03

骨補填材β ボーン

骨補填材Ｏｓｔｉｎａｔｏ

メディボーン

17¥242,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号222AABZX00173000

ニプロフィルターセット

222AABZX00173000
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２22300BZX00049000
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名

製品コード

ＳＴ フィルタ ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲＣＧ－０５－Ｂ

4987458536595

ＳＴ フィルタ ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲＣＧ－０５－Ｂ

4987458536595

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753060301

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753085786

保険適用希望者
ニプロ株式会社
泉工医科工業株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

償還価格
(円)
¥1,880005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753082105

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753082105

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター

4544753082105¥4,83022300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753082105

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753082105

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰ
ﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

ＴARGET デタッチャブルコイル

7613327128321

22300BZX00251000
22300BZX00366000

Ｔａｒｇｅｔ デタッチャブル コイル

泉工医科工業株式会社

決定機能区分

¥12,900¥5,480日本ストライカー株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｳ
電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型¥125,000

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (6) 末梢留置型中心静脈ｶﾃｰﾃ
ﾙ･逆流防止機能付き ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥13,200

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

7613327128260
7613327128277
7613327128284
7613327128390
7613327128338
7613327128314
7613327128291
22300BZX00440000

ニプロＰＩＣＣキット

ニプロＰＩＣＣキット ＰＣＶ４．５ＦＲ－Ｓ4987458220081

ニプロ株式会社

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753086134

泉工医科工業株式会社

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

4544753086080

22400BZX00076000¥78,200

4544753086158
4544753086172
4544753086189
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路

4544753086134

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし¥41,000

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路

4544753076197

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰ
ﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関節固定強化部品 (Ⅰ)¥12,800

4544753086097
4544753086165
4544753086196
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753086165
4544753086172
4544753086196

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測定 4544753086080
用セル
4544753086172

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

4544753086189
4544753086080
4544753086127
4544753086158
4544753086172
4544753086189
22400BZX00245000

ＥＳＣＡＬＡＤＥ アセタビュラー カップ＆ライナー

６.５ｍｍ ロープロファイル スクリュー

4546937111441
4546937111458
4546937111465
4546937111472

18

株式会社日本エム・ディ・エム

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22400BZX00245000

ＥＳＣＡＬＡＤＥ アセタビュラー カップ＆ライナー

製品名
６.５ｍｍ ロープロファイル スクリュー

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

4546937111489

株式会社日本エム・ディ・エム

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関節固定強化部品 (Ⅰ)¥12,800

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社

086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置
用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ② 16極以上¥367,000086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置
用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

¥34,800

4546937111496
4546937111502
4546937111519
4546937111526
4546937111533
4546937111540
22400BZX00310000

インフィニオンリード

22400BZX00310000

22500BZX00021000

22500BZX00021A01

22500BZX00021A02

骨補填材Ｂ３

メディボーン６０

β ボーン６０22500BZX00300000

ＥＰ診断カテーテル

22600BZX00135000

プロヴォックス Ｖｅｇａ

22600BZX00135000

１ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｐｅｒｍ． Ｃｏｎｆｉｇ． Ｋｉｔ， ５０ ＣＭ

8714729903376

１ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｐｅｒｍ． Ｃｏｎｆｉｇ． Ｋｉｔ， ７０ ＣＭ

8714729903383

１ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｔｒｉａｌ Ｃｏｎｆｉｇ． Ｋｉｔ， ５０ ＣＭ

8714729839286

１ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｔｒｉａｌ Ｃｏｎｆｉｇ． Ｋｉｔ， ７０ ＣＭ

8714729839293

１ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｔｒｉａｌ Ｋｉｔ， ７０ ＣＭ

8714729837145

１ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｐｅｒｍ． Ｃｏｎｆｉｇ． Ｋｉｔ， ５０ ＣＭ

8714729903376

１ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｐｅｒｍ． Ｃｏｎｆｉｇ． Ｋｉｔ， ７０ ＣＭ

8714729903383

１ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｔｒｉａｌ Ｃｏｎｆｉｇ． Ｋｉｔ， ５０ ＣＭ

8714729839286

１ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｔｒｉａｌ Ｃｏｎｆｉｇ． Ｋｉｔ， ７０ ＣＭ

8714729839293

６０ＧＲ－２－２

4571393191119

６０ＧＲ－２－６

4571393191126

６０ＧＲ－３－６

4571393191133

６０ＧＲ－４－６

4571393191140

６０ＧＲ－２－２

4571393191157

６０ＧＲ－２－６

4571393191164

６０ＧＲ－３－６

4571393191171

６０ＧＲ－４－６

4571393191188

６０ＧＲ－２－２

4571393191195

６０ＧＲ－２－６

4571393191201

６０ＧＲ－３－６

4571393191218

６０ＧＲ－４－６

4571393191225

ＣＭＡＰ １０Ｓ７ＰＶ１５Ｔ

4562316510797

ＣＭＡＰ １０Ｓ７ＰＶ１８Ｔ

4562316510803

別表２２のとおりフリーハンズフレキシボイス

22600BZX00319000

ＦＩNＥ人工膝関節（ＰＳＦ－Ｒ）

別表２３のとおり

22700BZX00073000

センタス ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ ＱＰ

Ｓｅｎｔｕｓ ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ ＱＰ Ｓ－８５

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1g当たり\13,800

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1g当たり\13,800

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1g当たり\13,800

センチュリーメディカル株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生
理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥92,500

アトスメディカル名優株式会社

093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 ② 長期留
置型
093 人工喉頭 (2) 呼気弁¥28,100

帝人ナカシマメディカル株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈
ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極¥67,200

7331791008276

4035479138417

19

バイオトロニックジャパン株式会社¥62,100¥139,000新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
承認番号又は認証番号22700BZX00028000

販売名
ゴアアキュシールバスキュラーグラフト

製品名
ゴアアキュシールバスキュラーグラフト

製品コード

保険適用希望者

4993024009950 日本ゴア株式会社
4993024009967
4993024009974
4993024009981

20

類似機能区分

暫定価格(円)

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｲ ｾﾙ 1㎝当たり\4,160
ﾌｼｰﾘﾝｸﾞ新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22700ＢＺＸ00118000

プレシジョン スペクトラ ＳＣＳ システム

22700BZX00132000

Ｓ－ＩＣＤ パルスジェネレータ

22700BZX00133000

Ｓ－ＩＣＤ リード

製品名

製品コード

保険適用希望者

Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｓｐｅｃｔｒａ Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ Ｐｕｌｓｅ Ｇｅｎｅｒ 8714729821526 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
ａｔｏｒ
式会社
Ｓ－ＩＣＤ ＳＱ－ＲＸ ＰＧ
0802526567711 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
Ｓ－ＩＣＤ Ｑ－ＴＲＡＫ Ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ0802526575419 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
0802526575617

類似機能区分
087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用(16極以上用) 充電式
117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型)
① 標準型
118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)

暫定価格
(円)
¥1,870,000¥2,910,000¥829,000※ 留意事項● プレシジョンスペクトラ SCS システム
（１） 薬物療法、他の外科療法及び神経ブロック療法の効果が認められない慢性難治性疼痛の除去又は軽減を目的として本品を使用した場合には、「K190-3」 重症痙性麻痺治療薬髄腔内持続注入用植込型ポンプ設置術又は「K190-4」重症痙性麻痺治療薬髄腔内持続注入用植込型ポンプ交換術の所定点数を準用して算定し、当該材料料を算定する。
（２） 本品は、「K190」脊髄刺激装置植込術を実施できる施設として届出のある施設に限り算定できる。
（３） 本品の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。
（４） MRI に対応していないリードと組み合わせて、本品を使用する場合は、植込型脳・脊髄電気刺激装置（疼痛除去用（16 極以上用・充電式））を算定する。
．
● S-ICD パルスジェネレータ、S-ICD リード（１） 次のいずれかに該当する患者に対して、本品を使用した場合には、「K174」 水頭症手術 2 シャント手術の所定点数を準用して算定し、当該材料料を算定する。
ア 血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動の自然発作が１回以上確認されている患者であって、植込型除細動器移植術以外の治療法の有効性が心臓電気生理学的検査及びホルター型心電図検査
によって予測できないもの
イ 血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動の自然発作が１回以上確認されている患者であって、有効薬が見つからないもの又は有効薬があっても認容性が悪いために服用が制限されるもの
ウ 既に十分な薬物療法や心筋焼灼術等の手術が行われているにもかかわらず、心臓電気生理学的検査によって血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動が繰り返し誘発される患者（２） 本品は、 「K599」植込型除細動器移植術を実施可能な施設として届出のある医療機関においてのみ算定できる。
（３） 本品を用いた場合は、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。
（４） パルスジェネレータ本体の交換のみを行った場合は、区分番号「K599-2」植込型除細動器交換術により算定する。

21

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号226AGBZX00039A01

ＣＳ ８１００ システム

製品名

製品コード

ＣＳ ８１００ システム

保険適用希望者

0889976254798 ケアストリームヘルス株式会社

226AGBZX00039A01

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
パノラマ断層撮影装置

22新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号227AABZX00066000

227AFBZX00101000

ジーシー Ｃ＆Ｂリペアー プレミオキット

ポストフリーコア

製品名

製品コード

保険適用希望者

Ｃ＆Ｂリペアープレミオキット

4548161249136 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

Ｃ＆Ｂリペアープレミオキット リペアーオペーカー ＯＡ３4548161249143

Ｃ＆Ｂリペアープレミオキット リペアーペースト Ａ２

4548161249150

Ｃ＆Ｂリペアープレミオキット リペアーペースト Ａ３

4548161249167

Ｃ＆Ｂリペアープレミオキット リペアーエナメル Ｅ２

4548161249174

Ｃ＆Ｂリペアープレミオキット リペアーフロー Ａ２

4548161249181

ポストフリーコア セット

4560227798860 サンメディカル株式会社

ポストフリーコア トライアルセット

4560227798877

ポストフリーコア トライアルセットキャンペーン

4560227798945

ポストフリーコア ボンドセット

4560227798884

ポストフリーコア フロー（デンチン）

4560227798891

ポストフリーコア フロー（クリア）4560227798907

決定機能区分

償還価格(円)

040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ

1g\713052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)

1g\275

227AKBZX00035000

チャームコアチャームコア Ａ３

4560230425067 株式会社ビーエスエーサクライ

052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)

227AKBZX00039000

プレシオン

プレシオン

4562324654988 株式会社歯愛メディカル

058 CAD/CAM冠用材料

1個\4,840

1g\275004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\2944562324654995
4562324655008
4562324655015
4562324655022
4562324655039
4562324655046
4562324655053
4562324655060
4562324655077
4562324655084
4562324655091
227AKBZX00065000

ユニテック ツイン クリア セラミック ブラケット

ブラケット（接着剤なし）

0652221168771 スリーエム ジャパン株式会社
0652221168788
0652221168795
0652221168801
0652221168818
0652221168825
0652221168832
0652221168856
0652221168863
0652221168870
0652221168887
0652221168894
0652221168900
0652221168917
0652221168849

23

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号20700BZG00070000

アストラテック インプラント

20700BZG00070000

20800BZG00033000

アストラテック インプラント 補綴用コンポーネントＳ

製品名

製品コード

別表２４のとおり

デンツプライ三金株式会社

カバースクリュー ３．５／４．０ － ０ｍｍ

4987741289078

カバースクリュー ３．５／４．０ － １ｍｍ

4987741289085

カバースクリュー ４．５／５．０ － ０ｍｍ

4987741289917

カバースクリュー ４．５／５．０ － １ｍｍ

4987741289924

２０°プロヒールキャップ ４．３

4987741288699

２０°プロヒールキャップ ５．５ ショート

4987741288651

２０°プロヒールキャップ ５．５ ロング

4987741288668

４５°プロヒールキャップ ４．３

4987741288705

４５°プロヒールキャップ ５．５ ショート

4987741288675

４５°プロヒールキャップ ５．５ ロング

4987741288682

ヒーリングキャップアングルド

4987741288354

20800BZG00033000

別表２５のとおり

20800BZG00033000

ボールアバットメント ３．５／４．０ － １ｍｍ

4987741289788

ボールアバットメント ３．５／４．０ － ２ｍｍ

4987741289795

ボールアバットメント ３．５／４．０ － ４ｍｍ

4987741289801

ボールアバットメント ３．５／４．０ － ６ｍｍ

4987741289818

ボールアバットメント ３．５／４．０ － ８ｍｍ

4987741289825

ボールアバットメント ４．５／５．０ － ０．５ｍｍ

4987741289832

ボールアバットメント ４．５／５．０ － １ｍｍ

4987741289849

ボールアバットメント ４．５／５．０ － ２ｍｍ

4987741289856

ボールアバットメント ４．５／５．０ － ４ｍｍ

4987741289863

ボールアバットメント ４．５／５．０ － ６ｍｍ

4987741289870

ボールアバットメント ４．５／５．０ － ８ｍｍ

4987741289887

ＤＡ ヒーリングキャップ ４4987741287258

ＤＡ ヒーリングキャップ ５4987741287265

ＤＡ ヒーリングキャップ ６4987741287272

アバットメントスクリュー デザイン ３．５／４．０

4987741289931

アバットメントスクリュー デザイン ４．５／５．０

4987741288828

アバットメントスクリュー アングルド ３．５／４．０

4987741289900

アバットメントスクリュー アングルド ４．５／５．０

4987741287067

20800BZG00034000

アストラテック インプラント 補綴用コンポーネントＮ

20800BZG00034000

20800BZG00034000

別表２６のとおり

20800BZG00034000

ＯＤシリンダー ユニ ２０°4987741286626

ＯＤシリンダー ユニ ４５°4987741286633

セミバーンアウトシリンダー ユニ ２０°4987741286640

セミバーンアウトシリンダー ユニ ４５°4987741286657

セミバーンアウトシリンダー アングルド

4987741288903

20800BZG00034000

保険適用希望者

20800BZY00233000

アンキロス

別表２７のとおり

21500BZY00173000

アンキロスＳＣアバットメント

ＳＣストレートアバットメント／１．５ ４°4987741293150

ＳＣストレートアバットメント／１．５ ６°4987741293228

ＳＣストレートアバットメント／３．０ ４°4987741293167

ＳＣストレートアバットメント／３．０ ６°

4987741293235

ＳＣストレートアバットメント／４．５ ４°4987741293174

ＳＣストレートアバットメント／４．５ ６°4987741293242

ＳＣアングルアバット／１．５ １５° ４4987741293198

ＳＣアングルアバット／１．５ １５° ６4987741293266

ＳＣアングルアバット／３．０ １５° ４4987741293204

24

決定機能区分

償還価格(円)

025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ)¥6,920025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ)¥3,540025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ)¥5,410027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ)¥13,800

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅳ)¥18,600

025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ)¥5,410026 ｽｸﾘｭｰ¥2,750027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ)¥13,800

028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (Ⅰ)¥11,700

029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ¥8,110

デンツプライ三金株式会社

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3) 標準型 (Ⅲ)¥23,300

デンツプライ三金株式会社

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (2) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅱ)¥13,700

デンツプライ三金株式会社

デンツプライ三金株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
承認番号又は認証番号21500BZY00173000

販売名
アンキロスＳＣアバットメント

21500BZY00173000
21500BZY00174000

アンキロス アバットメント

製品名

製品コード

ＳＣアングルアバット／３．０ １５° ６4987741293273

ＳＣアングルアバット／４．５ １５° ４4987741293211

ＳＣアングルアバット／４．５ １５° ６4987741293280

ＳＣアングルアバット／１．５ ２２．５°

4987741293297

シンコーンキャップ ４°4987741293181

シンコーンキャップ ６°4987741293259

カバースクリューＣ／Ｘ用

4987741305105

カバースクリューＰｌｕｓ用4987741293518

21500BZY00174000

別表２８のとおり

21500BZY00174000

スナップアバットメント

保険適用希望者
デンツプライ三金株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (2) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅱ)¥13,700

028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (2) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (Ⅱ)¥13,500

025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ)¥3,540027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (2) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅱ)¥13,700

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅳ)¥18,600

028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (Ⅰ)¥11,700

028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (2) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (Ⅱ)¥13,500

デンツプライ三金株式会社

025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ)¥6,920

トミー株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

デンツプライ三金株式会社

4987741294034
4987741294058
4987741294089

21500BZY00174000

21500BZY00174000

アタッチメントキャップ

4987741294065

ＢＲ ゴールドコーピング

4987741296922

ＢＲデグノームコーピング

4987741296939

ゴールドコーピング

4987741296878
4987741296885
4987741296892
4987741296908

21500BZY00175000

アンキロス ヒーリングキャップ

ＢＡ ヒーリングキャップ－ポステリア ０．７５4987741294157

ＢＡ ヒーリングキャップ－ポステリア １．５

4987741294164

ＢＡ ヒーリングキャップ－ポステリア ３．０

4987741294171

ＢＡ ヒーリングキャップ－ポステリア ４．５

4987741294188

ヒーリングアバットメント ポステリアＣ／ ＧＨ０．７５ 4987741294485

218ADBZX00023000

セルフライゲーションセラミックブラケット

ヒーリングアバットメント ポステリアＣ／ ＧＨ１．５

4987741294492

ヒーリングアバットメント ポステリアＣ／ ＧＨ３．０

4987741294508

ヒーリングアバットメント ポステリアＣ／ ＧＨ４．５

4987741294515

レギュラーヒーリングキャップＧＨ０．７５

4987741305129

レギュラーヒーリングキャップＧＨ１．５

4987741305136

レギュラーヒーリングキャップＧＨ３．０

4987741305143

レギュラーヒーリングキャップＧＨ４．５

4987741305150

ヒーリングキャップ Ｃ／ コンパクト ａΦ ３．３／ＧＨ
１．５
ヒーリングキャップ Ｃ／ コンパクト ａΦ ３．３／ＧＨ
３．０
ヒーリングキャップ Ｃ／ コンパクト ａΦ ３．３／ＧＨ
４．５
ヒーリングキャップ Ｃ／ コンパクト ａΦ ３．３／ＧＨ
６．０
ヒーリングキャップ Ｃ／ コンパクト ｂΦ ４．５／ＧＨ
１．５
ヒーリングキャップ Ｃ／ コンパクト ｂΦ ４．５／ＧＨ
３．０
クリッピーＣ 下顎4987741294096
4987741294102
4987741294119
4987741294126
4987741294133
4987741294140
4560222164226
4560222164233
4560222164240
4560222164257
4560222164264
4560222164271
4560222164288

25

1個\294

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号218ADBZX00023000

セルフライゲーションセラミックブラケット

製品名
クリッピーＣ 下顎

製品コード4560222164295

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

トミー株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\2944560222164301
4560222164318
4560222164325
4560222164332
219AKBZX00142000

ビクトリー シリーズ メタル ブラケット

別表２９のとおり

スリーエム ジャパン株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\294219AKBZX00171000

ミニチュア ツイン ブラケット

別表３０のとおり

スリーエム ジャパン株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\294219AKBZX00174000

ビクトリー シリーズ チューブ

別表３１のとおり

スリーエム ジャパン株式会社

005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個\43422300BZI00015000

オッセオスピード

別表３２のとおり

デンツプライ三金株式会社

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型 (Ⅱ)¥36,300

025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ)¥3,54022300BZI00015000

カバースクリュー ３．０ － ０ｍｍ

4987741288798

223ADBZX00088000

セラミックブラケットＭ

別表３３のとおり

22400BZI00003000

アストラテック インプラント 補綴用コンポーネント

ヒーリングアバットメント ３．０－４．０， ２ｍｍ

4987741291415

ヒーリングアバットメント ３．０－４．０， ４ｍｍ

4987741291422

22400BZI00003000

アバットメントスクリュー ３．０

4987741288736

026 ｽｸﾘｭｰ¥2,75022400BZI00003000

タイデザイン ３．０－４．０， １ｍｍ

4987741291439

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ)¥13,800

タイデザイン ３．０－４．０， ２ｍｍ

4987741291446

タイデザイン ３．０－４．０， １．５°

4987741291453
4987741292825

22400BZX00329000

アストラテック インプラント 暫間用アバットメント

ヒーリングアバットメント ３．０－４．０， ６ｍｍ

224AKBZX00070000

松風ブロック ＨＣ

別表３４のとおり

225AMBZX00001000

アストラテック インプラント 補綴用上部構造体

ポールハウジングＮ

4987741286770

26

トミー株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

デンツプライ三金株式会社

025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ)

デンツプライ三金株式会社

025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ)

株式会社滋賀松風

058 CAD/CAM冠用材料

デンツプライ三金株式会社

028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (Ⅰ)

1個\294¥6,920¥6,9201個\4,840¥11,700

別表１

別表４

別表５

製品名
ＱＭＩスコープ １０－３４０００

製品コード4582102815257

製品名
メラ ソフィット（気管切開チューブ）

製品コード4806019600349

製品名

ＱＭＩスコープ １０－４２５００4582102815264

4806019600356

0884521555764

ＱＭＩスコープ １０－３４０３０4582102815271

4806019600363

0884521555771

ＱＭＩスコープ １０－４２５３０4582102815288

4806019600370

0884521555788

ＱＭＩスコープ １０－３４０４５4582102815295

4806019600387

0884521555795

ＱＭＩスコープ ０５－３００００4582102815301

4806019602411

0884521555801

ＱＭＩスコープ ０５－３００３０4582102815318

4806019602428

0884521555818

ＱＭＩスコープ ０５－３００４５4582102815325

4806019602435

0884521555825

ＱＭＩスコープ ０５－５００３０4582102815332

4806019602459

0884521555832

ＱＭＩスコープ ２９－３００００4582102815349

4806019602466

0884521555849

ＱＭＩスコープ ２９－３００３０4582102815356

4806019603319

0884521555856

ＱＭＩスコープ ３０－５００３０4582102815363

4806019603326

0884521555863

ＱＭＩスコープ ２３－２４０００4582102815370

4806019603333

0884521555870

ＱＭＩスコープ ２３－２４０３０4582102815387

4806019603340

0884521555887

ＱＭＩスコープ ２３－２９０００4582102815394

4806019603357

0884521555894

ＱＭＩスコープ ２３－２９０３０4582102815400

4806019603364

0884521555900

ＱＭＩスコープ ２３－３４０００4582102815417

4806019603371

0884521555917

ＱＭＩスコープ ２３－３４０３０4582102815424

4806019603388

0884521555924

ＱＭＩスコープ ２３－３９０００4582102815431

4806019603395

0884521555931

ＱＭＩスコープ ２３－３９０３０4582102815448

4806019603401

0884521555948

ＱＭＩスコープ ４０－１７５００4582102815455

4806019600424

0884521555955

ＱＭＩスコープ ４０－１７５３０4582102815462

4806019600431

0884521555962

ＱＭＩスコープ ４０－１７５４５4582102815479

4806019600448

0884521555979

ＱＭＩスコープ ４０－１７５７０4582102815486

4806019602183

0884521555986

ＱＭＩスコープ ２７－１８７００4582102815493

4806019600455

0884521555993

ＱＭＩスコープ ２７－１８７３０4582102815509

4806019600462

0884521556006

ＱＭＩスコープ ２７－１８７７０4582102815516

4806019602206

0884521556013

ＱＭＩスコープ ２７－１１０００4582102815523

4806019600479

0884521556020

ＱＭＩスコープ ２７－１１０３０4582102815530

4806019600394

0884521556037

ＱＭＩスコープ ２７－１１０７０4582102815547

4806019600400

0884521556044

ＱＭＩスコープ １９－０６０００4582102815554

4806019600417

0884521556051

ＱＭＩスコープ １９－０６０３０4582102815561

0884521556068

ＱＭＩスコープ １０－３１０３０4582102815578

0884521556075

ジェジュナルボタン

製品コード0884521555757

0884521556082
0884521556099
0884521556105

別表２
製品名
メラ ソフィット（気管切開チューブ）

製品コード4806019600240

0884521556112

4806019600257

0884521556136

4806019600264

0884521556143

4806019600271

0884521556150

4806019600288

0884521556167

4806019600295

0884521556174

4806019600301

0884521556181

4806019600318

0884521556198

4806019600325

0884521556204

4806019600332

0884521556211

4806019603241

0884521556228

0884521556129

4806019603258

0884521556235

4806019603098

ジェジュナルチューブ

0884521556242

4806019603104

0884521556259

4806019603111

0884521556266

4806019603265

0884521556273

4806019603272

0884521556280

4806019603289

0884521556297

4806019603296

0884521556303

4806019603302

0884521556310

別表３
製品名
メラ ソフィット（気管切開チューブ）

製品コード4806019600141

別表６4806019600158

ソフィットフレックス

製品名

製品コード
4806019605207

4806019600165

4806019605214

4806019600172

4806019605221

4806019600189

4806019605238

4806019600196

4806019605245

4806019600202

4806019605252

4806019600219

4806019605269

4806019600226

4806019605276

4806019600233

4806019605283

4806019603142

4806019605290

4806019603159

4806019605306

4806019603166

4806019605313

4806019603173

4806019605320

4806019603180

4806019605337

4806019603197

4806019610027

4806019603203

4806019610034

4806019603210

4806019610041

4806019603227

4806019610058

4806019603234

4806019610065
4806019610072
4806019610089

27

別表７

別表９
製品名

ソフィットラブ

製品コード4806019607447

別表１０

製品名
モノアクシャルスクリュー 径４．２ｍｍ

製品コード3700406335122

製品名
ポリアクシャルスクリュー 径４．２ｍｍ

4806019607454

3700406335139

3700406302148

4806019607461

3700406335580

3700406302155

4806019607478

3700406335146

3700406302162

4806019607485

3700406320562

3700406302179

4806019607492

3700406320579

4806019607508

モノアクシャルスクリュー 径５．０ｍｍ

3700406320586

3700406302186
ポリアクシャルスクリュー 径５．０ｍｍ

3700406301929

3700406334828

4806019607522

3700406301936

3700406334835

4806019607539

3700406335597

3700406334842

4806019607546

3700406301943

3700406302643

4806019607553

3700406301950

3700406302650

4806019607577

3700406320593
モノアクシャルスクリュー 径６．０ｍｍ

3700406320609

3700406302629
ポリアクシャルスクリュー 径６．０ｍｍ

3700406334859

4806019607584

3700406320616

3700406334866

4806019607591

3700406301998

3700406334873

4806019607607

3700406335603

3700406334880

4806019607614

3700406335610

3700406334897

4806019607621

3700406302001

3700406334903

4806019607638

3700406302018

4806019607645

モノアクシャルスクリュー 径７．０ｍｍ

3700406320623

3700406302636
ポリアクシャルスクリュー 径７．０ｍｍ

3700406334910

4806019607652

3700406320630

3700406334927

4806019607669

3700406320647

3700406334934

4806019607676

3700406320654

3700406334941

4806019607683

3700406302063

3700406334958

4806019607690

3700406302070

3700406334965

4806019607706

3700406302087

4806019607713

モノアクシャルリダクションスクリュー 径４．２ｍｍ

3700406335627

3700406302612
ポリアクシャルリダクションスクリュー 径４．２ｍｍ

3700406335696

4806019607720

3700406335634

3700406335429

4806019607737

3700406335641

3700406335436

4806019607744

3700406335658

3700406335443

3700406302254

3700406335450

3700406302261
モノアクシャルリダクションスクリュー 径５．０ｍｍ

3700406302285

3700406335467
ポリアクシャルリダクションスクリュー 径５．０ｍｍ

3700406320661

3700406335726

3700406335276

製品コード4562336056008

3700406335788

3700406335283

3700406335733

3700406335290

4562336056015

3700406335795

3700406335306

4562336056022

3700406302292

3700406335313

4562336056039

3700406302308

別表８4562336056046

モノアクシャルリダクションスクリュー 径６．０ｍｍ

3700406302315

3700406320678
ポリアクシャルリダクションスクリュー 径６．０ｍｍ

3700406301738

4562336056053

3700406335801

3700406335320

4562336056060

3700406335818

3700406335337

4562336056077

3700406335719

3700406335344

4562336056084

3700406335740

3700406335351

4562336056091

3700406335825

3700406335368

4562336056107

3700406302322

4562336056114
ソリッド フィックス ラグスクリュー

3700406334811

4806019607515

4806019607560

製品名
テレスコーピング キード ラグｽｸﾘｭｰ

製品コード3700406302131

モノアクシャルリダクションスクリュー 径７．０ｍｍ

3700406302339

3700406301745
ポリアクシャルリダクションスクリュー 径７．０ｍｍ

3700406301752

4562336056121

3700406335832

3700406335375

4562336056138

3700406335849

3700406335382

4562336056145

3700406335702

3700406335399

4562336056152

3700406335856

3700406335405

4562336056169

3700406335863

3700406335412

4562336056176

3700406302346

3700406301769

4562336056183
4562336056190
4562336056206
4562336056213

別表１１4562336056220

製品名
Ａｌｐｉｎｅ プレスフィット ステム

4562336056237

製品コード4546937109776
4546937109783
4546937109790
4546937109806
4546937109813
4546937109820
4546937109837
4546937109844
4546937111205
4546937111212
4546937111229
4546937111236
4546937109851
4546937109868
4546937109875
4546937109882
4546937109899
4546937109905
4546937109912
4546937109929
4546937111243
4546937111250
4546937111267
4546937111274

28

別表１２
製品名
上腕用 ３．５ ロッキングスクリュー （Ｔ）

別表１４
製品コード
4560434074443

別表１６

製品名
上腕骨近位端ロッキングプレート

製品コード4560434073699

製品コード4560434073705

トリニティ クラスター シェル ４６ｍｍ テーパーサイズ１ 4560148043612

4560434074467

4560434073712

トリニティ クラスター シェル ４６ｍｍ テーパーサイズ２ （Ｔｒｉｎｉｔｙ ｉ） 4560148043629

4560434074474

4560434073729

トリニティ クラスター シェル ４８ｍｍ テーパーサイズ２ 4560148043636

4560434074481

4560434073736

トリニティ クラスター シェル ５０ｍｍ テーパーサイズ２ 4560148043643

4560434074498

4560434073743

トリニティ クラスター シェル ５０ｍｍ テーパーサイズ３ （Ｔｒｉｎｉｔｙ ｉ） 4560148043650

4560434074504

4560434073750

トリニティ クラスター シェル ５２ｍｍ テーパーサイズ３ 4560148043667

4560434074511

4560434073767

トリニティ クラスター シェル ５４ｍｍ テーパーサイズ３ 4560148043674

4560434074528

4560434073774

トリニティ クラスター シェル ５４ｍｍ テーパーサイズ４ （Ｔｒｉｎｉｔｙ ｉ） 4560148043681

4560434074535

4560434073781

トリニティ クラスター シェル ５６ｍｍ テーパーサイズ４ 4560148043698

4560434074542

4560434073798

トリニティ クラスター シェル ５８ｍｍ テーパーサイズ４ 4560148043704

4560434074559

4560434073804

トリニティ クラスター シェル ６０ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043711

4560434074566

4560434073811

トリニティ クラスター シェル ６２ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043728

4560434073828

トリニティ クラスター シェル ６４ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043735

4560434074580

4560434073835

トリニティ クラスター シェル ６６ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043742

4560434074597

4560434073842

トリニティ クラスター シェル ６８ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043759

4560434074603

4560434073859

トリニティ ノーホール シェル ４４ｍｍ テーパーサイズ１ 4560148043766

4560434074610

4560434073866

トリニティ ノーホール シェル ４６ｍｍ テーパーサイズ１ 4560148043773

4560434074627

4560434073873

トリニティ ノーホール シェル ４６ｍｍ テーパーサイズ２ （Ｔｒｉｎｉｔｙ ｉ）

4560434074634

4560434073880

トリニティ ノーホール シェル ４８ｍｍ テーパーサイズ２ 4560148043797

4560434074641

4560434073897

トリニティ ノーホール シェル ５０ｍｍ テーパーサイズ２ 4560148043803

4560434074658

4560434073903

トリニティ ノーホール シェル ５０ｍｍ テーパーサイズ３ （Ｔｒｉｎｉｔｙ ｉ）

4560434074665

4560434073910

トリニティ ノーホール シェル ５２ｍｍ テーパーサイズ３ 4560148043827

4560434074672

4560434073927

トリニティ ノーホール シェル ５４ｍｍ テーパーサイズ３ 4560148043834

4560434074689

4560434073934

トリニティ ノーホール シェル ５４ｍｍ テーパーサイズ４ （Ｔｒｉｎｉｔｙ ｉ）

4560434074696

4560434073941

トリニティ ノーホール シェル ５６ｍｍ テーパーサイズ４ 4560148043858

4560434074450

4560434074573

上腕骨近位端ロッキングプレート 左4560148043780

4560148043810

4560148043841

4560434073958

トリニティ ノーホール シェル ５８ｍｍ テーパーサイズ４ 4560148043865

4560434074719

4560434073965

トリニティ ノーホール シェル ６０ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043872

4560434074726

4560434073972

トリニティ ノーホール シェル ６２ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043889

4560434074733

4560434073989

トリニティ ノーホール シェル ６４ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043896

4560434074740

4560434073996

トリニティ ノーホール シェル ６６ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043902

4560434074757

4560434074009

トリニティ ノーホール シェル ６８ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043919

4560434074764

4560434074016

4560434074771

4560434074023

4560434074788

4560434074030

4560434074795

4560434074047

4560434074702

上腕骨近位端ロッキングプレート 右4560434074054
4560434074061
4560434074078
別表１３
製品名
上腕用 ４．０ ロッキングスクリュー （Ｔ） （中空）製品名トリニティ クラスター シェル ４４ｍｍ テーパーサイズ１ 4560148043605

製品コード4560434074085
4560434074092

別表１５4560434074108
4560434074115

製品名４．５ｍｍ スクリュー製品コード4546937106089

4560434074122

4546937106096

4560434074139

4546937106102

4560434074146

4546937106119

4560434074153

4546937106126

4560434074160

4546937106133

4560434074177

4546937106140

4560434074184

4546937106157

4560434074191

4546937106164

4560434074207

4546937106171

4560434074214

4546937106188

4560434074221

4546937106195

4560434074238

4546937106201

4560434074245

4546937106218

4560434074252

4546937106225

4560434074269

4546937106232

4560434074276

4546937106249

4560434074283

4546937106256

4560434074290

4546937106263

4560434074306

4546937106270

4560434074313

4546937106287

4560434074320

4546937106294

4560434074337

4546937106300

4560434074344

4546937106317

4560434074351

4546937106324

4560434074368

4546937106331

4560434074375
4560434074382

4546937106348
４．０ｍｍ スクリュー

4546937106386

4560434074399

4546937106393

4560434074405

4546937106409

4560434074412

4546937106416

4560434074429

4546937106423

4560434074436

4546937106430
4546937106447
4546937106454
4546937106461
4546937106478
4546937106485
4546937106492
4546937106508

29

別表１７

別表１８
製品名

製品コード
ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ１（２８ｍｍ） 4560148044473

別表１９①
製品名

９００１－００３ＳＤ

製品コード4582428444582

９０１５－００７Ｓ２

製品コード4582428442816

ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ２（２８ｍｍ） 4560148044480

９００１－００４ＳＤ

4582428444599

９０１５－００８Ｓ２4582428442823

ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ２（３２ｍｍ） 4560148044497

９００５－００３ＳＤ

4582428444605

９０１５－００９Ｓ２

4582428442830

ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ３（２８ｍｍ） 4560148044503

９００５－００４ＳＤ

4582428444612

９０１５－０１０Ｓ２

4582428442847

ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ３（３２ｍｍ） 4560148044510

９００１－００３ＳＤ（２Ｐ）

4582428444629

９０１５－０１１Ｓ２

4582428442854

ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ３（３６ｍｍ） 4560148044527

９００１－００４ＳＤ（２Ｐ）

4582428444636

９０１５－０１２Ｓ２4582428442861

ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ４（２８ｍｍ） 4560148044534

９００５－００３ＳＤ（２Ｐ）

4582428444643

９０１３－００７Ｓ２

4582428442878

ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ４（３２ｍｍ） 4560148044541

９００５－００４ＳＤ（２Ｐ）

4582428444650

９０１３－００８Ｓ２4582428442885

ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ４（３６ｍｍ） 4560148044558

９００１－００３ＳＤ（４Ｐ）

4582428444667

９０１３－００９Ｓ２

4582428442892

ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ４（４０ｍｍ） 4560148044565

９００１－００４ＳＤ（４Ｐ）

4582428444674

９０１３－０１０Ｓ２

4582428442908

ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ５（２８ｍｍ） 4560148044572

９００５－００３ＳＤ（４Ｐ）

4582428444681

９０１３－０１１Ｓ２

4582428442915

ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ５（３２ｍｍ） 4560148044589

９００５－００４ＳＤ（４Ｐ）

4582428444698

９０１３－０１２Ｓ２4582428442922

ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ５（３６ｍｍ） 4560148044596

９００２－００４ＳＴ

4582428444704

９２１５－００７Ｓ２

4582428442939

ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ５（４０ｍｍ） 4560148044602

９００２－００５ＳＴ

4582428444711

９２１５－００８Ｓ２4582428442946

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ１（２８ｍｍ） 4560148044619

９００６－００４ＳＴ

4582428444728

９２１５－００９Ｓ２

4582428442953

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ２（２８ｍｍ） 4560148044626

９００６－００５ＳＴ

4582428444735

９２１５－０１０Ｓ２

4582428442960

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ２（３２ｍｍ） 4560148044633

９００２－００４ＳＴ（２Ｐ）

4582428444742

９２１５－０１１Ｓ２

4582428442977

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ３（２８ｍｍ） 4560148044640

９００２－００５ＳＴ（２Ｐ）

4582428444759

９２１５－０１２Ｓ２4582428442984

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ３（３２ｍｍ） 4560148044657

９００６－００４ＳＴ（２Ｐ）

4582428444766

９２１３－００７Ｓ２

4582428442991

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ３（３６ｍｍ） 4560148044664

９００６－００５ＳＴ（２Ｐ）

4582428444773

９２１３－００８Ｓ２4582428443004

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ４（２８ｍｍ） 4560148044671

９００２－００４ＳＴ（４Ｐ）

4582428444780

９２１３－００９Ｓ２

4582428443011

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ４（３２ｍｍ） 4560148044688

９００２－００５ＳＴ（４Ｐ）

4582428444797

９２１３－０１０Ｓ２

4582428443028

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ４（３６ｍｍ） 4560148044695

９００６－００４ＳＴ（４Ｐ）

4582428444803

９２１３－０１１Ｓ２

4582428443035

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ４（４０ｍｍ） 4560148044701

９００６－００５ＳＴ（４Ｐ）

4582428444810

９２１３－０１２Ｓ２4582428443042

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ５（２８ｍｍ） 4560148044718

９００３－００３ＥＭ

4582428444827

９４２３－００７Ｓ２

4582428443059

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ５（３２ｍｍ） 4560148044725

９００３－００４ＥＭ

4582428444834

９４２３－００８Ｓ２4582428443066

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ５（３６ｍｍ） 4560148044732

９００７－００３ＥＭ

4582428444841

９４２３－００９Ｓ２

4582428443073

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ５（４０ｍｍ） 4560148044749

９００７－００４ＥＭ

4582428444858

９４２３－０１０Ｓ２

4582428443080

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ１（２８ｍｍ） 4560148044756

９００４－００４ＥＳ

4582428444865

９４２３－０１１Ｓ２

4582428443097

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ２（２８ｍｍ） 4560148044763

９００４－００５ＥＳ

4582428444872

９４２３－０１２Ｓ２4582428443103

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ２（３２ｍｍ） 4560148044770

９００８－００４ＥＳ

4582428444889

９０２５－０１２Ｓ４4582428443110

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ３（２８ｍｍ） 4560148044787

９００８－００５ＥＳ

4582428444896

９０２５－０１３Ｓ４4582428443127

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ３（３２ｍｍ） 4560148044794

９０２５－０１４Ｓ４4582428443134

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ３（３６ｍｍ） 4560148044800

９０２５－０１５Ｓ４4582428443141

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ４（２８ｍｍ） 4560148044817

９０２３－０１２Ｓ４4582428443158

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ４（３２ｍｍ） 4560148044824

９０２３－０１３Ｓ４4582428443165

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ４（３６ｍｍ） 4560148044831

９０２３－０１４Ｓ４4582428443172

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ４（４０ｍｍ） 4560148044848

９０２３－０１５Ｓ４4582428443189

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ５（２８ｍｍ） 4560148044855

９２０５－０１２Ｓ４4582428443196

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ５（３２ｍｍ） 4560148044862

９２０５－０１３Ｓ４4582428443202

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ５（３６ｍｍ） 4560148044879

９２０５－０１４Ｓ４4582428443219

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ５（４０ｍｍ） 4560148044886

９２０５－０１５Ｓ４4582428443226

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ１（２８ｍｍ）

4560148044893

９２０３－０１２Ｓ４4582428443233

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ２（２８ｍｍ）

4560148044909

９２０３－０１３Ｓ４4582428443240

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ２（３２ｍｍ）

4560148044916

９２０３－０１４Ｓ４4582428443257

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ３（２８ｍｍ）

4560148044923

９２０３－０１５Ｓ４4582428443264

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ３（３２ｍｍ）

4560148044930

９４３３－０１２Ｓ４4582428443271

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ３（３６ｍｍ）

4560148044947

９４３３－０１３Ｓ４4582428443288

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ４（２８ｍｍ）

4560148044954

９４３３－０１４Ｓ４4582428443295

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ４（３２ｍｍ）

4560148044961

９４３３－０１５Ｓ４4582428443301

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ４（３６ｍｍ）

4560148044978

９０３５－０１３Ｘ６4582428443318

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ４（４０ｍｍ）

4560148044985

９０３５－０１５Ｘ６4582428443325

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ５（２８ｍｍ）

4560148044992

９０３３－０１３Ｘ６4582428443332

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ５（３２ｍｍ）

4560148045005

９０３３－０１５Ｘ６4582428443349

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ５（３６ｍｍ）

4560148045012

９２１５－０１３Ｘ６4582428443356

ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ５（４０ｍｍ）

4560148045029

９２１５－０１５Ｘ６4582428443363

９２１３－０１３Ｘ６4582428443370

９２１３－０１５Ｘ６4582428443387

９０４５－０１２Ｙ５

4582428443394

９０４５－０１４Ｙ５

4582428443400

９０４３－０１２Ｙ５

4582428443417

９０４３－０１４Ｙ５

4582428443424

９２２５－０１２Ｙ５

4582428443431

９２２５－０１４Ｙ５

4582428443448

９２２３－０１２Ｙ５

4582428443455

９２２３－０１４Ｙ５

4582428443462

９０５５－０１２Ｔ５4582428443479

９０５５－０１４Ｔ５

4582428443486

９０５３－０１２Ｔ５4582428443493

９０５３－０１４Ｔ５

4582428443509

９２３５－０１２Ｔ５4582428443516

９２３５－０１４Ｔ５

4582428443523

９２３３－０１２Ｔ５4582428443530

９２３３－０１４Ｔ５

4582428443547

９０６５－０１２ＧＭ

4582428443554

９０６５－０１４ＧＭ

4582428443561

９０６３－０１２ＧＭ

4582428443578

９０６３－０１４ＧＭ

4582428443585

９２６５－０１２ＧＭ

4582428443592

９２６５－０１４ＧＭ

4582428443608

９２６３－０１２ＧＭ

4582428443615

９２６３－０１４ＧＭ

4582428443622

９０７５－０１２ＲＴ

4582428443639

９０７５－０１４ＲＴ

4582428443646

９０７３－０１２ＲＴ

4582428443653

９０７３－０１４ＲＴ

4582428443660

９２７５－０１２ＲＴ

4582428443677

９２７５－０１４ＲＴ

4582428443684

30

製品名

別表１９②別表２０製品名

９２７３－０１２ＲＴ

製品コード4582428443691

９２７３－０１４ＲＴ

別表２１
製品名

９１１５－０１４ＢＨ

製品コード4582428444216

製品名
製品コード
クアドラコイルマルチレングス ４．５Ｆｒ，２２－２８ｃｍ 0821925006577

4582428443707

９１１５－０１８ＢＨ

4582428444223

クアドラコイルマルチレングス ６．０Ｆｒ，２２－２８ｃｍ 0821925005112

９２８５－０１２ＴＬ

4582428443714

９１１５－０２２ＢＨ

4582428444230

クアドラコイルマルチレングス ７．０Ｆｒ，２２－２８ｃｍ 0821925005471

９２８５－０１４ＴＬ

4582428443721

９１１３－０１４ＢＨ

4582428444247

クアドラコイルマルチレングス ８．５Ｆｒ，２２－２８ｃｍ 0821925005815

９２８３－０１２ＴＬ

4582428443738

９１１３－０１８ＢＨ

4582428444254

ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，８ｃｍ

９２８３－０１４ＴＬ

4582428443745

９１１３－０２２ＢＨ

4582428444261

ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，１０ｃｍ 0821925002067

９３０５－０１２ＴＬ

4582428443752

９４８３－０１４ＢＨ

4582428444278

ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，１２ｃｍ 0821925006621

９３０５－０１４ＴＬ

4582428443769

９４８３－０１８ＢＨ

4582428444285

ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，１４ｃｍ 0821925004009

９３０３－０１２ＴＬ

4582428443776

９４８３－０２２ＢＨ

4582428444292

ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，１６ｃｍ 0821925004382

９３０３－０１４ＴＬ

4582428443783

９３４５－０１４ＢＨ

4582428444308

ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，１８ｃｍ 0821925004566

９０８５－００９Ｂ４

4582428443790

９３４５－０１８ＢＨ

4582428444315

ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，２０ｃｍ 0821925003415

９０８５－０１０Ｂ４

4582428443806

９３４５－０２２ＢＨ

4582428444322

ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，２２ｃｍ 0821925004085

９０８５－０１１Ｂ４4582428443813

９３４３－０１４ＢＨ

4582428444339

ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925004498

９０８５－０１２Ｂ４4582428443820

９３４３－０１８ＢＨ

4582428444346

ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925001121

９０８３－００９Ｂ４

4582428443837

９３４３－０２２ＢＨ

4582428444353

ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925006645

９０８３－０１０Ｂ４

4582428443844

９３５５－０１４ＢＨ

4582428444360

ルブリーフレックスオープンチップ，６．０Ｆｒ，２２ｃｍ 0821925003125

９０８３－０１１Ｂ４4582428443851

９３５５－０１８ＢＨ

4582428444377

ルブリーフレックスオープンチップ，６．０Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925004177

９０８３－０１２Ｂ４4582428443868

９３５５－０２２ＢＨ

4582428444384

ルブリーフレックスオープンチップ，６．０Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925004467

９３１５－００９Ｂ４

4582428443875

９３５３－０１４ＢＨ

4582428444391

ルブリーフレックスオープンチップ，６．０Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925002340

９３１５－０１０Ｂ４

4582428443882

９３５３－０１８ＢＨ

4582428444407

ルブリーフレックスオープンチップ，６．０Ｆｒ，３０ｃｍ 0821925003903

９３１５－０１１Ｂ４4582428443899

９３５３－０２２ＢＨ

4582428444414

ルブリーフレックスオープンチップ，７．０Ｆｒ，２２ｃｍ 0821925004139

９３１５－０１２Ｂ４4582428443905

９１２５－０１８ＢＨ

4582428444421

ルブリーフレックスオープンチップ，７．０Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925004573

９３１３－００９Ｂ４

4582428443912

９１２５－０２２ＢＨ

4582428444438

ルブリーフレックスオープンチップ，７．０Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925001138

９３１３－０１０Ｂ４

4582428443929

９１２３－０１８ＢＨ

4582428444445

ルブリーフレックスオープンチップ，７．０Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925006737

９３１３－０１１Ｂ４4582428443936

９１２３－０２２ＢＨ

4582428444452

ルブリーフレックスオープンチップ，７．０Ｆｒ，３０ｃｍ 0821925006935

９３１３－０１２Ｂ４4582428443943

９４９３－０１８ＢＨ

4582428444469

ルブリーフレックスオープンチップ，８．５Ｆｒ，２２ｃｍ 0821925004511

９４４３－００９Ｂ４

4582428443950

９４９３－０２２ＢＨ

4582428444476

ルブリーフレックスオープンチップ，８．５Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925001473

９４４３－０１０Ｂ４

4582428443967

ルブリーフレックスオープンチップ，８．５Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925003880

９４４３－０１１Ｂ４4582428443974

ルブリーフレックスオープンチップ，８．５Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925004092

９４４３－０１２Ｂ４4582428443981

ルブリーフレックスオープンチップ，８．５Ｆｒ，３０ｃｍ 0821925004535

９４５３－０１２Ｅ４4582428443998

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，８ｃｍ 0821925003118

９４５３－０１８Ｅ４4582428444001

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，１０ｃｍ 0821925002883

９４６３－０１２Ｅ４4582428444018

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，１２ｃｍ

９４６３－０１８Ｅ４4582428444025

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，１４ｃｍ 0821925004443

９０９５－０１４Ｂ６4582428444032

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，１６ｃｍ 0821925004740

９０９５－０１６Ｂ６4582428444049

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，１８ｃｍ

0821925003507

９０９３－０１４Ｂ６4582428444056

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，２０ｃｍ

0821925004160

９０９３－０１６Ｂ６4582428444063

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，２２ｃｍ 0821925004542

９３２５－０１４Ｂ６4582428444070

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925004757

９３２５－０１６Ｂ６4582428444087

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，２６ｃｍ

0821925005181

９３２３－０１４Ｂ６4582428444094

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，２８ｃｍ

0821925004580

９３２３－０１６Ｂ６4582428444100

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），６．０Ｆｒ，２０ｃｍ

0821925003088

９４７３－０１４Ｂ６4582428444117

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），６．０Ｆｒ，２２ｃｍ

0821925003972

９４７３－０１６Ｂ６4582428444124

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），６．０Ｆｒ，２４ｃｍ

0821925004450

９１０５－０２１Ｂ８4582428444131

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），６．０Ｆｒ，２６ｃｍ

0821925004764

９１０５－０２４Ｂ８4582428444148

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），６．０Ｆｒ，２８ｃｍ

0821925004733

９１０３－０２１Ｂ８4582428444155

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），６．０Ｆｒ，３０ｃｍ

0821925003026

９１０３－０２４Ｂ８4582428444162

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），７．０Ｆｒ，２０ｃｍ 0821925004153

９３３５－０２１Ｂ８4582428444179

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），７．０Ｆｒ，２２ｃｍ

９３３５－０２４Ｂ８4582428444186

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），７．０Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925003576

９３３３－０２１Ｂ８4582428444193

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），７．０Ｆｒ，２６ｃｍ

0821925004078

９３３３－０２４Ｂ８4582428444209

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），７．０Ｆｒ，２８ｃｍ

0821925004665

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），７．０Ｆｒ，３０ｃｍ

0821925004849

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），８．５Ｆｒ，２０ｃｍ

0821925003989

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），８．５Ｆｒ，２２ｃｍ

0821925004412

0821925001060

0821925003910

0821925004306

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），８．５Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925004672
クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），８．５Ｆｒ，２６ｃｍ

0821925003514

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），８．５Ｆｒ，２８ｃｍ

0821925002357

クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），８．５Ｆｒ，３０ｃｍ 0821925003873

31

リソステント ７．０Ｆｒ，２４ｃｍ

0821925006317

リソステント ７．０Ｆｒ，２６ｃｍ

0821925005044

リソステント ７．０Ｆｒ，２８ｃｍ

0821925005129

別表２２

別表２４

別表２６

製品名
プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ ４ｍｍ

製品コード7331791005510

製品名
製品コード
ヒーリングアバットメントユニ ３．５／４．０ － ２ｍｍ 4987741289443

製品名
タイデザイン ３．５／４．０ － ４．５， １．５ｍｍ

製品コード4987741288996

プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ ６ｍｍ

7331791005527

ヒーリングアバットメントユニ ３．５／４．０ － ４ｍｍ 4987741289450

タイデザイン ３．５／４．０ － ４．５， ３ｍｍ

4987741289009

プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ ８ｍｍ

7331791005534

ヒーリングアバットメントユニ ３．５／４．０ － ６ｍｍ 4987741289467

タイデザイン ３．５／４．０ － ５．５， １．５ｍｍ

4987741289016

プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ １０ｍｍ

7331791005541

タイデザイン ３．５／４．０ － ５．５， ３ｍｍ

4987741289023

プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ １２．５ｍｍ

7331791005558

ヒーリングアバットメントユニ ３．５／４．０ － ８ｍｍ 4987741289474
ヒーリングアバットメントユニ ３．５／４．０ － １０ｍｍ 4987741289481

タイデザイン ３．５／４．０ － ６．５， １．５ｍｍ

4987741289030

プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ １５ｍｍ

7331791005565

ヒーリングアバットメントユニ ４．５／５．０ － ２ｍｍ 4987741289498

タイデザイン ３．５／４．０ － ６．５， ３ｍｍ

4987741289047

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ ４ｍｍ

7331791005572

ヒーリングアバットメントユニ ４．５／５．０ － ４ｍｍ 4987741289504

タイデザイン ３．５／４．０ － ４．５， ２０°4987741289054

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ ６ｍｍ

7331791005589

ヒーリングアバットメントユニ ４．５／５．０ － ６ｍｍ 4987741289511

タイデザイン ３．５／４．０ － ５．５， ２０°4987741289061

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ ８ｍｍ

7331791005596

タイデザイン ４．５／５．０ － ５．５， １．５ｍｍ

4987741288842

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ １０ｍｍ

7331791005602

ヒーリングアバットメントユニ ４．５／５．０ － ８ｍｍ 4987741289528
ヒーリングアバットメントユニ ４．５／５．０ － １０ｍｍ 4987741289535

タイデザイン ４．５／５．０ － ５．５， ３ｍｍ

4987741288859

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ １２．５ｍｍ

7331791005619

ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ４．０， ２ｍｍ 4987741290241

タイデザイン ４．５／５．０ － ６．５， １．５ｍｍ

4987741288866

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ １５ｍｍ

7331791005626

ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ４．５， ４ｍｍ 4987741290258

タイデザイン ４．５／５．０ － ６．５， ３ｍｍ

4987741288873

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ ４ｍｍ

7331791005633

ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ４．５， ６ｍｍ 4987741290265

タイデザイン ４．５／５．０ － ５．５， ２０°4987741288880

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ ６ｍｍ

7331791005640

ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ５．５， ２ｍｍ 4987741290272

キャストデザイン ３．５／４．０

4987741287517

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ ８ｍｍ

7331791005657

ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ５．５， ４ｍｍ 4987741290289

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ １０ｍｍ

7331791005664

ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ５．５， ６ｍｍ 4987741290296

キャストデザイン ４．５／５．０
4987741287524
ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ４， ０．５ｍｍ 4987741289948

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ １２．５ｍｍ

7331791005671

ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ６．５， ４ｍｍ 4987741290302

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ １５ｍｍ
7331791005688
プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット １７Ｆｒ ８ｍｍ 7331791007699

ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ６．５， ６ｍｍ 4987741290319

ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ４， １ｍｍ 4987741289955
ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ４， ２．５ｍｍ 4987741289962

ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ５．５， ２ｍｍ 4987741290326

ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ４， ４ｍｍ 4987741289979

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット １７Ｆｒ １０ｍｍ 7331791007729

ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ５．５， ４ｍｍ 4987741290333

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット １７Ｆｒ １２．５ｍｍ 7331791007750

ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ５．５， ６ｍｍ 4987741290340

ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ５， １ｍｍ 4987741289986
ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ５， ２．５ｍｍ 4987741289993

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット １７Ｆｒ １５ｍｍ 7331791007781

ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ６．５， ２ｍｍ 4987741290357

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２０Ｆｒ ８ｍｍ 7331791007811

ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ６．５， ４ｍｍ 4987741290364

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２０Ｆｒ １０ｍｍ 7331791007842

ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ６．５， ６ｍｍ 4987741290371

ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ５， ４ｍｍ 4987741290005
ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ５， ０．５ｍｍ 4987741290012

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２０Ｆｒ １２．５ｍｍ 7331791007873

ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ５， １ｍｍ 4987741290029
ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ５， ２．５ｍｍ 4987741290036

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２２．５Ｆｒ ８ｍｍ 7331791007903

ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ５， ４ｍｍ 4987741290043

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２２．５Ｆｒ １０ｍｍ 7331791007934

ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ６， １ｍｍ 4987741290050
ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ６， ２．５ｍｍ 4987741290067

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２２．５Ｆｒ １２．５ｍｍ

7331791007965

別表２５
製品名
製品コード
２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ０．５ｍｍ 4987741289542

ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ６， ４ｍｍ 4987741290074

２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － １ｍｍ

4987741289559

別表２３２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ２ｍｍ

4987741289566

製品名
大腿骨 エクステンションステム

製品コード4547081132610

２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ４ｍｍ

4987741289573

別表２７２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ６ｍｍ

4987741289580

4547081132658

２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ８ｍｍ

4987741289597

製品名
アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ａ ３．５／８ｍｍ

製品コード4987741293556

4547081132696

４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ０．５ｍｍ 4987741289603

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ａ ３．５／９．５ｍｍ

4987741293563

4547081132627

４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － １ｍｍ

4987741289610

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ａ ３．５／１１ｍｍ

4987741293570

4547081132665

４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ２ｍｍ

4987741289627

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ａ ３．５／１４ｍｍ

4987741293587

4547081132702

４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ４ｍｍ

4987741289634

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ａ ３．５／１７ｍｍ

4987741293594

4547081132634

４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ６ｍｍ

4987741289641

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｂ ４．５／８ｍｍ

4987741293600

4547081132672

４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ８ｍｍ

4987741289658

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｂ ４．５／９．５ｍｍ

4987741293617

4547081132719

２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ０．５ｍｍ 4987741289665

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｂ ４．５／１１ｍｍ

4987741293624

4547081132641

２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － １ｍｍ

4987741289672

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｂ ４．５／１４ｍｍ

4987741293631

4547081132689

２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ２ｍｍ

4987741289689

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｂ ４．５／１７ｍｍ

4987741293648

4547081132726

２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ４ｍｍ

4987741289696

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｃ ５．５／８ｍｍ

4987741293655

4547081132795

２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ６ｍｍ

4987741289702

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｃ ５．５／９．５ｍｍ

4987741293662

4547081132788

２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ８ｍｍ

4987741289719

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｃ ５．５／１１ｍｍ

4987741293679

4547081132801

４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ０．５ｍｍ 4987741289726

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｃ ５．５／１４ｍｍ

4987741293686

4547081132771

４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － １ｍｍ

4987741289733

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｃ ５．５／１７ｍｍ

4987741293693

4547081132757

４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ２ｍｍ

4987741289740

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｄ ７．０／８ｍｍ

4987741293709

4547081132740

４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ４ｍｍ

4987741289757

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｄ ７．０／９．５ｍｍ

4987741293716

4547081132764

４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ６ｍｍ

4987741289764

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｄ ７．０／１１ｍｍ

4987741293723

4547081132733

４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ８ｍｍ

4987741289771

アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｄ ７．０／１４ｍｍ

4987741293730

4547081132870

アングルドアバットメント ３．５／４．０ － ０．８ｍｍ 4987741288910

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ａ ３．５／８ｍｍ

4987741304917

4547081132863

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ａ ３．５／９．５ｍｍ 4987741304924

4547081132887

アングルドアバットメント ３．５／４．０ － ２ｍｍ
4987741288927
アングルドアバットメント ３．５／４．０ － ＮＩ ０．８ｍｍ 4987741289238

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ａ ３．５／１１ｍｍ

4987741304931

4547081132856

アングルドアバットメント ３．５／４．０ － ＮＩ ２ｍｍ 4987741289245

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ａ ３．５／１４ｍｍ

4987741304948

4547081132832

アングルドアバットメント ４．５／５．０ － ０．５ｍｍ 4987741288934

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ａ ３．５／１７ｍｍ

4987741304955

4547081132825

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｂ ４．５／８ｍｍ

4987741304962

4547081132849

アングルドアバットメント ４．５／５．０ － ２ｍｍ
4987741288941
アングルドアバットメント ４．５／５．０ － ＮＩ ０．５ｍｍ 4987741290388

4547081132818

アングルドアバットメント ４．５／５．０ － ＮＩ ２ｍｍ 4987741290395

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｂ ４．５／１１ｍｍ

4987741304986

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｂ ４．５／１４ｍｍ

4987741304993

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｂ ４．５／１７ｍｍ

4987741305006

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｃ ５．５／８ｍｍ

4987741305013

大腿骨オーギュメント （遠位）大腿骨オーギュメント （遠位・後顆）

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｂ ４．５／９．５ｍｍ 4987741304979

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｃ ５．５／９．５ｍｍ 4987741305020
アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｃ ５．５／１１ｍｍ

4987741305037

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｃ ５．５／１４ｍｍ

4987741305044

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｃ ５．５／１７ｍｍ

4987741305051

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｄ ７．０／８ｍｍ

4987741305068

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｄ ７．０／９．５ｍｍ 4987741305075

32

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｄ ７．０／１１ｍｍ

4987741305082

アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｄ ７．０／１４ｍｍ

4987741305099

別表２８
製品名
ストレートアバットメント

プリアングルドアバットメント

プリアングルドアバットメント Ｃ／

ＢＲアバットメント

レギュラーアバットメント／Ｘ

レギュラーアバットメント Ｃ／

別表２９
製品コード
4987741293846

別表３０

製品名
ブラケット（接着剤なし）

製品コード
製品コード
4549395421343 4549395422227

製品名
ブラケット（接着剤なし）

製品コード4549395422364

4987741293853

4549395421350 4549395422234

4549395422371

4987741293860

4549395421367 4549395422241

4549395422388

4987741293891

4549395421374 4549395422258

4549395422395

4987741293877

4549395421381 4549395422265

4549395422401

4987741293884

4549395421398 4549395422272

4549395422418

4987741293907

4549395421404 4549395422289

4549395422425

4987741293914

4549395421411 4549395422296

4549395422432

4987741293921

4549395421428 4549395422302

4549395422449

4987741293938

4549395421435 4549395422319

4549395422456

4987741294195

4549395421442 4549395422326

4549395422463

4987741294201

4549395421459 4549395422333

4549395422470

4987741294218

4549395421466 4549395422340

4549395422487

4987741294225

4549395421473 4549395422357

4549395422494

4987741294232

4549395421480

4549395422500

4987741294249

4549395421497

4549395422517

4987741294256

4549395421503

4549395422524

4987741294263

4549395421510

4549395422531

4987741293945

4549395421527

4549395422548

4987741293952

4549395421534

4549395422555

4987741293969

4549395421541

4549395422562

4987741293976

4549395421558

4549395422579

4987741293983

4549395421565

4549395422586

4987741293990

4549395421572

4549395422593

4987741294003

4549395421589

4549395422609

4987741294010

4549395421596

4549395422616

4987741293495

4549395421602

4549395422623

4987741293501

4549395421619

4549395422630

4987741294560

4549395421626

4549395422647

4987741294577

4549395421633

4549395422654

4987741305266

4549395421640

4549395422661

4987741305273

4549395421657

4549395422678

4987741305280

4549395421664

4549395422685

4987741305297

4549395421671

4549395422692

4987741305303

4549395421688

4549395422708

4987741305310

4549395421695

4549395422715

4987741305327

4549395421701

4549395422722

4987741305334

4549395421718

4549395422739

4987741305341

4549395421725

4549395422746

4987741305358

4549395421732

4549395422753

4987741305365

4549395421749

4549395422760

4987741305372

4549395421756

4549395422777

4987741305389

4549395421763

4549395422784

4987741305396

4549395421770

4549395422791

4987741305402

4549395421787

4549395422807

4987741305419

4549395421794

4549395422814

4987741305426

4549395421800

4549395422821

4987741305433

4549395421817

4549395422838

4987741305440

4549395421824

4549395422845

4987741305457

4549395421831

4549395422852

4987741305464

4549395421848

4987741305471

4549395421855

4987741305488

4549395421862

4987741305495

4549395421879

別表３１

4987741305501

4549395421886

4987741305518

4549395421893

製品名
チューブ（接着剤なし）

4987741305525

4549395421909

0652221228673

4987741305532

4549395421916

0652221228703

4987741305549

4549395421923

0652221228710

4987741305556

4549395421930

0652221228680

4987741305563

4549395421947

0652221228697

4987741305570

4549395421954

0652221228734

4987741305570

4549395421961

0652221228741

4549395421978

0652221228420

4549395421985

0652221228437

4549395421992

0652221228581

4549395422005

0652221228598

4549395422012

0652221228505

4549395422029

0652221228512

4549395422036

0652221228628

4549395422043

0652221228635

4549395422050

0652221228468

4549395422067

0652221228475

4549395422074

0652221228543

4549395422081

0652221228550

4549395422098

0652221228444

4549395422104

0652221228451

4549395422111

0652221228604

4549395422128

0652221228611

4549395422135

0652221228529

4549395422142

0652221228536

4549395422159

0652221228642

4549395422166

0652221228659

4549395422173

0652221228482

4549395422180

0652221228499

4549395422197

0652221228567

4549395422203

0652221228574

4549395422210

33

製品コード
0652221228666

別表３２

別表３４

製品名
オッセオスピード ＴＸ ３．０Ｓ － １１ｍｍ

製品コード4987741292511

製品名
松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） ５９／Ｍ

製品コード4548162183545

オッセオスピード ＴＸ ３．０Ｓ － １３ｍｍ

4987741292528

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） ５９／Ｓ

4548162183552

オッセオスピード ＴＸ ３．０Ｓ － １５ｍｍ

4987741292535

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ１－ＨＴ／Ｍ

4548162183569

オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － ８ｍｍ

4987741292009

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ１－ＨＴ／Ｓ

4548162183576

オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － ９ｍｍ

4987741292016

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ１－ＬＴ／Ｍ

4548162183583

オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － １１ｍｍ4987741292023

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ１－ＬＴ／Ｓ

4548162183590

オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － １３ｍｍ

4987741292030

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ２－ＨＴ／Ｍ

4548162183606

オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － １５ｍｍ

4987741292047

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ２－ＨＴ／Ｓ

4548162183613

オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － １７ｍｍ

4987741292054

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ２－ＬＴ／Ｍ

4548162183620

オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － ６ｍｍ

4987741292092

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ２－ＬＴ／Ｓ

4548162183637

オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － ８ｍｍ

4987741292108

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ３．５－ＬＴ／Ｍ 4548162183644

オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － ９ｍｍ

4987741292115

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ３．５－ＬＴ／Ｓ 4548162183651

オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － １１ｍｍ4987741292122

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ３－ＨＴ／Ｍ

4548162183668

オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － １３ｍｍ

4987741292139

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ３－ＨＴ／Ｓ

4548162183675

オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － １５ｍｍ

4987741292146

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ３－ＬＴ／Ｍ

4548162183682

オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － １７ｍｍ

4987741292153

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ３－ＬＴ／Ｓ

4548162183699

オッセオスピード ＴＸ ４．５ － ９ｍｍ

4987741292214

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ｂ３－ＬＴ／Ｍ

4548162183705

オッセオスピード ＴＸ ４．５ － １１ｍｍ4987741292221

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ｂ３－ＬＴ／Ｓ

4548162183712

オッセオスピード ＴＸ ４．５ － １３ｍｍ

4987741292238

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） ＯＣ／Ｍ

4548162183729

オッセオスピード ＴＸ ４．５ － １５ｍｍ

4987741292245

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） ＯＣ／Ｓ

4548162183736

オッセオスピード ＴＸ ４．５ － １７ｍｍ

4987741292252

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ｗ２－ＬＴ／Ｍ

4548162183743

オッセオスピード ＴＸ ５．０ － ９ｍｍ

4987741292313

松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ｗ２－ＬＴ／Ｓ

4548162183750

オッセオスピード ＴＸ ５．０ － １１ｍｍ4987741292320

オッセオスピード ＴＸ ５．０ － １３ｍｍ

4987741292337

オッセオスピード ＴＸ ５．０ － １５ｍｍ

4987741292344

オッセオスピード ＴＸ ５．０ － １７ｍｍ

4987741292351

オッセオスピード ＴＸ ５．０Ｓ － ９ｍｍ

4987741292412

オッセオスピード ＴＸ ５．０Ｓ － １１ｍｍ4987741292429

オッセオスピード ＴＸ ５．０Ｓ － １３ｍｍ

4987741292436

オッセオスピード ＴＸ ５．０Ｓ － １５ｍｍ

4987741292443

オッセオスピード ＴＸ ５．０Ｓ － １７ｍｍ

4987741292450

別表３３
製品名
クリスタライン７ Ｆ－Ｒ

製品コード4560222163984
4560222163991
4560222164004
4560222164011
4560222164028
4560222164035
4560222164042
4560222164059
4560222164066
4560222164073
4560222164080
4560222164097

クリスタライン７ Ｆ－Ｍ

4560222164103
4560222164110
4560222164127
4560222164134
4560222164141
4560222164158
4560222164165
4560222164172
4560222164189
4560222164196
4560222164202
4560222164219

34