様式第１号(第３条関係)(表面)
ペンまたはボールペンで記入してください。
支給認定(現況)申請書兼利用申込書☑新規(施設型給付費・地域型保育給付費等)□継続（※鉛筆や消せるボールペンでの記入は不可）
浅口市教育委員会
様□転園
記入内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定を申請します。
申請日 R5 年 11 月 6 日
で抹消・訂正してください。
氏
名(フリガナ)
生年月日
性別
アサクチ ジロウ
申請児童
男 ・女
Ｒ５年５月１１日生
○記入例

浅 口

氏

名(フリガナ)アサクチ タロウ

浅 口
保護者

(連絡先)

次 郎

住所

浅口市鴨方町六条院中○○○○番地

太 郎※連絡がつきやすい順にご記入ください
浅口市に転入予定で申込みされる方は、現住所と転入予定の住所① 090‐△△△△‐□□□□

父携帯 ・ 母携帯
② 090‐△△△△‐○○□□を記入してください。
父勤務先・母勤務先
自宅・その他()

例：○○市□□町△△1-2

認定者番号
保育の希望の有無(※)

有無

父携帯
・母携帯
父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・その他()※既に支給認定を受けている場合に記入してください。
浅口市鴨方町鴨方XXXX-XX（R6.3月中旬転入予定）
保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場
合(幼稚園等と併願の場合を含む。)
幼稚園等の利用を希望する場合(保育所等と併願の場合を除く。)

家庭の状況は、入所(園)希望日時点(※)・｢保育所等｣とは、保育所、認定こども園(保育部分)、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育及び事業所内保の状況を記入してください。
育をいいます。(以下同じ。)
・｢幼稚園等｣とは、幼稚園及び認定こども園(教育部分)をいいます。
例：４月１日入所(園)希望であれ※単身赴任等により、父又は母児童の父母が単身赴任等で別居している場
・｢有｣を○で囲んだ場合は①～⑥に、｢無｣を○で囲んだ場合は①、②及び⑥に必要事項を記入してください。
ば、４月１日時点の状況(見込)を記が児童と別居している場合は、合でも、父母は必ず記入してください。ま・支給認定証の交付を希望される場合は、別途申請が必要です。希望されない場合は、教育・保育給付認定に入してください。
備考欄へ別居先の住所を記入した、住民票上の世帯に関わらず、同居者全係る事項を記載した通知書を送付します。てください。

員を記入してください。
①世帯の状況

区分児童の世
帯
員(フリガナ)
氏名

児童との続柄

生年月日

現在の年齢

職業又は学校名等

備考

浅口 太郎

ア サ クチタ ロ ウ

父S＊＊年 ＊月 ＊日

37

会社員

広島市中区●●

アサクチ

ヨ シ コ

母

H＊＊年 ＊月 ＊日

32

パート

アサクチ

ハ ナ コ

姉

H＊＊年 ＊月 ＊日

5□□こども園

アサクチ

ジ ロ ウ

本人

R＊＊年 ＊月 ＊日

０

アサクチ

サ チ コ

祖母

S＊＊年 ＊月 ＊日

69

浅口 良子
浅口 花子
浅口 次郎
浅口 幸子

利用開始は、原則、各月１日となります。

生活保護の適用の有無
適用なし ・ 適用あり(年 月 日保護開始)
家庭の状況
ひとり親家庭 ・ 在宅障害者 ・ 左記以外
②利用を希望する期間、希望する施設(事業者)名利用が決定した場合に必ず☑就学前まで通える施設のみを記入して利用を希望する期間
Ｒ６ 年 ４ 月 １ 日から□年月日まで(必要な期間を記入)ください。必ずしも第６希施設(事業者)名・希望理由
望まで記入する必要はあり
第１希望 □□こども園(希望理由) 姉が在園しているためませんが、記入いただいた
希望園のみと利用調整をし第２希望 △△保育園(希望理由) 通勤途中のため利用を希望するます。第７希望以降につい第３希望 ○○こども園(希望理由) 通勤途中のため施設(事業者)名※ても記入したい方は、余白
第４希望 ××こども園(希望理由) 職場から近いためにご記入ください。
第５希望 □○保育園(希望理由) 祖父母宅から近いため申込後、利用希望施設の変
第６希望 △□保育園(希望理由) 通園可能範囲内のため更を行う場合は、別途手続※希望施設等は、実際に入園・入所し通うことができる範囲でご記入ください。利用申込みが保育所等の受入れ可きが必要です。
能な人数を超えた場合には、ご記入いただいた範囲内で利用調整を行います。

③保育の利用を必要とする理由等(裏面)※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。
続柄
保育の利用を必要とする理由

必要とする理由☑就労 □妊娠･出産 □疾病･負傷・障害 □介護・看護 □災害復旧 □求職活動□就学・職業訓練 □虐待・DV □育児休業 □その他（）☑就労 □妊娠･出産 □疾病･負傷・障害 □介護・看護 □災害復旧 □求職活動□就学・職業訓練 □虐待・DV □育児休業 □その他（）
利用曜日 (○を付けてください)
利用時間

父母

希望する
利用時間
希望する
利用区分

月 ・○
火 ・○
水 ・○
木 ・○
金 ・土・日○８ 時から １７ 時まで各施設の利用時間を確認し、選択してください。
□保育短時間利用(１日最大８時間までの利用)☑保育標準時間利用(１日最大 11※利用可能な時間帯を超えた場合、延長保育料が発生します。
時間までの利用)※「求職中」の方は「短時間利用」となります。

④申請児童の健康状況等
障害者手帳の有無
アレルギー
受診済みの健康診査
入院の有無
通院・通所等の有無

無・有（□身体障害者手帳 □療育手帳 □精神障害者保健福祉手帳）
無・有（□卵 □牛乳 □小麦 ☑その他（ ハウスダスト）☑３か月 □1 歳６か月 □３歳 □その他（歳か月）
健診での指導事項 □無 ☑有（ 体重が少ない ）□無 ☑有（病名等： クループ症候群）☑無 □有（病名・診断名等：）
通院・通所頻度（）
申請児童の健康面や発達面で気になることや、園にあらかじめ知っておいて欲しいことがあれば、余白に記入し⑤兄弟姉妹で２人以上の利用申込みをしている方は、①～③のうち希望するものを選んでください。てください。
☑①全員が同じ月に利用できるのであれば、別々の保育所等でも希望する□②全員が同じ月に、同じ保育所等を利用できなければ、同時に利用できるまで空きを待つ□③１人だけ利用できる場合でも、利用を希望する。(下記ア～エを選択してください。)
ア 年長の児童が利用できる場合は、１人でも利用を希望 イ 年少の児童が利用できる場合は１人でも利用を希望 ウ どちらの場合でも利用を希望 エ その他の希望()⑥個人情報等の提供に関する署名欄
きょうだいで申込みされる場合は、①～③のいずれかを必ず１ 市が施設型給付・地域型保育給付の教育・保育給付認定に際して、子ども・子育て支援法第16 条の規定に基選択してください。
づき、申請者(同一世帯者を含む。)の市町村民税課税状況並びに所得状況及び世帯情報等の利用料の算定に必要な情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、利用施設に対して提示す①の場合：きょうだいそれぞれの希望順位の高い施設が優先ること。
されます。
２ 申請書等に記載した事項について、利用調整又は教育・保育の運営に必要と認められる場合に、施設・事業②の場合：同時期に入所できなければ、きょうだいとも利用者に提供すること。
できないため、保留(待機)となります。
３ 教育・保育給付認定について、４月に利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、利③の場合：入所できなかったきょうだいについて、入所でき用の可否のお知らせ等とあわせて教育・保育給付認定に係る通知を送付すること。
るまでの期間の保育について確認します。
４ 申請内容が事実と相違した場合は、教育・保育給付認定を取り消す場合があること。
以上のことに同意の上、申請します。
保護者氏名

浅口 太郎
受付年月日

＊市記載欄
可・否
(否とする理由)
可・否(否とする理由)

認定の可否
年 月 日認定支給(利用)の可否
年 月 日認定

認定者番号

認定区分等
□１号 □２号 □３号(□標 □短)自至＊施設記載欄(施設(事業者)を経由して市に提出する場合)
施設(事業者)名利用契約(内定)の有無

年 月 日支給(利用)期間
年 月 日
年 月 日
受付年月日

利用施設(事業者)名

年 月 日(事業所番号：有( 契約・内定 (年 月 日契約(内定))) ・ 無)