届出施設設置（使用・変更）届出書
年月日

阪 南 市 長 様
届 出 者 住 所
氏 名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

大阪府生活環境の保全等に関する条例第 19 条第１項（第 21 条第１項・第 23 条第１項）の規定により、届出施設について、次のとおり届け出ます。
※整理番号

工場又は事業場の名称（電話番号）（郵便番号※受理年月日年月日）

工場又は事業場の所在地※施設番号

届 出 施 設 の 種 類

ばい
煙

ばい
じん、有害物質

揮発性有機化合物

特定粉じん

一般
粉じん

※審査結果

届出施設の構造

別紙１の１のとおり

届出施設の使用又は管理の方法

別紙１の２のとおり

ばい煙等の処理等の方法

別紙１の３のとおり

届出施設の構造及び使用又は管理の方法

別紙１の４から別紙１の１２までのとおり

ばい煙等の処理等の方法

別紙１の３のとおり

届出施設の構造

別紙２の１のとおり

届出施設の使用又は管理の方法

別紙２の２のとおり

ばい煙等の処理等の方法

別紙２の３のとおり

届出施設の構造、使用又は管理の方法及びばい煙等の処理等の方法※備考

別紙３の１から別紙３の４までのとおり

添付書類 １ 届出施設及びばい煙等の処理等を行う施設の設置場所を明記した図面（工場又は事業場の平面図）
２ 工場又は事業場の付近の見取り図（指定有害物質以外の有害物質及び指定特定粉じん以外の特定粉じんに係る届出の場合に限る。
３ 変更概要説明書（変更届の場合に限る。
）
参考事

項

工 場 又 は 事 業場 の 事 業内 容

届け出すべき者が常時使用する
従業員数

工場又は事業場の規模

資本金

当該届出についての担当部課名及び緊急時連絡先（電話番号）
備考 １ 届出施設の種類の欄には、大阪府生活環境の保全等の関する条例施行規則別表第３第１号から第５号までに掲げる項番号及び名称を記載すること。
２ 別紙については、届出施設の種類に応じて、必要なものを添付すること。
３ ※印の欄には、記載しないこと。

別紙３
別紙２
別紙１の３

ばい煙の処理方法
揮発性有機化合物の処理の方法
ばい煙等の処理等の方法（ばい煙、揮発性有機化合物）

ばい煙処理施設（ばい煙等の処理等を行う施設）の工場又は事業場における施設番号
処理に係るばい煙発生施設（届出施設）の工場又は事業場における施設番号
ばい煙処理施設（ばい煙等の処理等を行う施設）の種類、名称及び型式
設
着使

置
手
用

年
予

開始

月

定
予

定

ば い じ
(g/Nm３)ん

排出ガス量（Nm３/ｈ）
排出ガス温度
（℃）

処
ば理

い

揮
発性
有 機 化 合 物
(ppm)

煙(mg/Nm３)（ppm）の能濃(mg/Nm３)（ppm）

度力(mg/Nm３)
（ppm）

ばい
煙量

日

年

月日

年月日

日

年月日

年月日

年 月 日
最大通常処理
前処理
後処理
前処理
後処 理 効 率処理
前処理
後処 理 効 率処理
前処理
後処 理 効 率処理
前処理
後処 理 効 率処理
前処理
後処 理 効 率
最 処 理 前大 処 理 後通 処 理 前常 処 理 後

年月日

年月日

年

いおう酸化物（Nm３/h）

月使状

１ 日 の 使 用 時 間 及 び
用 月 間 使 用 日 数 等
況季節変
動排及排

出 口 の 実 高 さ Ｈｏ(m)Ｈｏ
び
頂上口 径 Ｄ(m)出口の番
号

陣傘の有Ｈｅ(m)排度

出速(０２＝ %）(０２＝ %）

時から時まで時間／回、回／日、日／月

無補正された排出口の高さ(０２＝ %）(０２＝ %）(０２＝ %）(０２＝ %）

Ｄ(０２＝ %）
(０２＝ %）

時から時まで時間／回、回／日、日／月

Ｈｏ有 ・ 無Ｄ有 ・ 無(m/s)

排出口の中心からその至近距離にある敷地境界線までの水平距離(m)
添付書類 ばい煙処理施設（ばい煙等の処理等を行う施設）（煙突、フード、ダクトを含む。
）の構造概要図（主要寸法及び測定箇所を記入すること。
）
排出口の中心からその至近距離にある他人の所有する建築物（倉庫等は除く。
）の実高さ h(m)及び水平距離 d(m)ば い 煙 測 定 口 の 有 無 及 び 口 径ｈｄｈｄ
有（口径mm） ・無有（口径mm） ・届出施設（指定有害物質又は揮発性有機化合物に係るものに限る。）に係る使用及び管理の状況の記録事項
備考 １ 設置届出の場合には着手年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄にそれぞれ記載すること。
２ ばい煙の濃度は乾きガス中の濃度とすること。
３ 補正された排出口の高さ He は、大気汚染防止法施行規則第３条第２項の算式により算定すること。
４ 参考事項として、処理効率に係る設計上の基本的事項に関する資料を添付すること。

無別紙１の４
届出施設（貯蔵）の構造及び使用又は管理の方法（揮発性有機化合物）
工場又は事業場における施設番号及び施設名
設

置年月日

年月日

年月日

着 手 予 定 年 月 日

年月日

年月日

使用開始予定年月日

年月日

年月日

届 出 施 設 の 形 式
届出施設の容量（ｋＬ）
貯 蔵 物 質 の 種 類
貯蔵物質の沸点又は５％留出点（℃）
添付書類 届出施設の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）

揮発性有機化合物の発生及び処理等に係る操業の系統の概要（作業工程）

参考事

項

備考 １ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 参考事項の欄には、月間又は年間の取扱量を記載すること。

別紙１の５
届出施設（出荷）の構造及び使用又は管理の方法（揮発性有機化合物）
工場又は事業場における施設番号及び施設名
設

置年月日

年月日

着 手 予 定 年 月 日

年月日

使 用 開 始 予 定 年 月 日

年月日

届出施設におけるガソリンの積込能力（ｋＬ／ｈ）
ローディングアーム１本当たりのガソリンの積込能力（ｋＬ／ｈ）
積込能力別本数（トップローディング車用）（本）
積込能力別本数（ボトムローディング車用）（本）添付書類 届出施設の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）

揮発性有機化合物の発生及び処理等に係る操業の系統の概要（作業工程）

参考事

項

備考 １ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 参考事項の欄には、タンクローリー以外の出荷形態があれば記載すること。

別紙１の６
届出施設（給油）の構造及び使用又は管理の方法（揮発性有機化合物）
工場又は事業場における施設 番 号 及 び 施 設 名設

置

年月日

年月日

年月日

着 手 予 定 年 月 日

年月日

年月日

使用開始予定年月日

年

月日

年月日

地下タンクの全体容量及び室数（ｋＬ）

（室）

（ｋＬ）

（室）

地下タンクのガソリンに係る容量及び室数（ｋＬ）

（室）

（ｋＬ）

（室）

蒸気返還設備の有無

有・無有・

無

蒸気返還設備の名称、型式及び個数
添付書類 届出施設の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）

揮発性有機化合物の発生及び処理等に係る操業の系統の概要（作業工程）

参考

施設番号

合計

工場又は事業場全体のガソリンに係る合 量（kL）
計容量及び合計室数
室数（室）

事
その他項
備考 １ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 参考事項の欄には、リターンホースの長さ及び口径を記載すること。

別紙１の７
届出施設（ドライクリーニング）の構造及び使用又は管理の方法（揮発性有機化合物）
工場又は事業場における施設番号及び施設名
届 出 施 設 の 種 類
設

置年月

クリーニング施設 ・ 乾燥施設

クリーニング施設 ・ 乾燥施設

日年月日年月日着 手 予 定 年 月 日

年月日

年月日

使用開始予定年月日

年月日

年月日

洗 浄 剤 の 種 類

石油系
溶剤
・ 石油系
溶剤
・テトラクロロエチレン（パーク） テトラクロロエチレン（パーク）

届出施設の名称及び型式
乾 燥 （ 洗 濯 ） 能 力（kg／回）
添付書類 届出施設の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）

揮発性有機化合物の発生及び処理等に係る操業の系統の概要（作業工程）

参考事
項

工場又は事業場全体の洗濯能力

その洗浄剤の種類

石油系溶剤

ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（パーク）合計

洗濯能力（kg／回）

他

備考 １ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 参考事項のその他の欄には、フロン及びエタンドライクリーニング機を設置している工場又は事業場にあっては、その洗濯能力を記載すること。

別紙１の８
届出施設（溶剤洗浄）の構造及び使用又は管理の方法（揮発性有機化合物）
工場又は事業場における施設番号及び施設名
設日

年月日

年月日

着 手 予 定 年 月 日

年月日

年月日

使用開始予定年月日

年

月日

年月日

洗

置浄年

剤

月の種

類

洗浄剤の沸点又は５％留出点（℃）
洗浄槽の液面の面積（ｍ２）
密閉化のための措置内容

添付書類 届出施設の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）

揮発性有機化合物の発生及び処理等に係る操業の系統の概要（作業工程）

参考事項

備考 １ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 参考事項の欄には、届出施設の１日の使用時間、月間使用日数及び季節変動並びにフリーボード比を記載すること。

別紙１の９
届出施設（製造）の構造及び使用又は管理の方法（揮発性有機化合物）
工場又は事業場における施設番号及び施設名
届 出 施 設 の 種 類
設

置年月日

年月日

年月日

着 手 予 定 年 月 日

年月日

年月日

使用開始予定年月日

年月日

年月日

届出施設の容量（Ｌ）
種
原材料

類

沸点又は５％
留出点（℃）
使用割合（％）
種類

製 造 後 沸点又は５％の物質 留出点（℃）
生成割合（％）

密閉化のための措置内容

添付書類 届出施設の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）

揮発性有機化合物の発生及び処理等に係る操業の系統の概要（作業工程）

参考事

項

備考 １ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 参考事項の欄には、届出施設の１日の使用時間、月間使用日数及び季節変動を記載すること。

別紙１の１０
届出施設（塗装）の構造及び使用又は管理の方法（揮発性有機化合物）
工場又は事業場における施設番号及び施設名
届 出 施 設 の 種 類 吹付塗装施設・乾燥･焼付施設 吹付塗装施設・乾燥･焼付施設
設

置

年

月日

年

月日

年

月日

着 手 予 定 年 月 日

年月日

年月日

使用開始予定年月日

年

月日

年月日

届出施設の名称及び型式

排風機能力（ｍ３／分）
被 塗 物 の 種 類（塗装専業者に限る。
）
塗料中の最大溶剤含有率
（使用時）
（％）
添付書類 届出施設の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）

揮発性有機化合物の発生及び処理等に係る操業の系統の概要（作業工程）

参考事項

備考 １ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 参考事項の欄には、塗料中の最大溶剤含有率（使用時）欄に調載した塗料の種類、その塗料の溶剤含有率及び希釈率を記載するほか、吹付塗装施設については、スプレー方式、塗装専業者以外については被塗物の種類を記載すること。
また、最大年間塗料（希釈溶剤を含む。
）使用量が概ね１００トン以上の工場又は事業場にあっては、当該工場又は事業場全体の補正後の乾燥塗膜量を算出する書類を添付すること。

別紙１の１１
届出施設（印刷）の構造及び使用又は管理の方法（揮発性有機化合物）
工場又は事業場における施設番号及び施設名
届出施設の種類及び版式

設

置年月日

年月日

年月日

着 手 予 定 年 月 日

年月日

年月日

使用開始予定年月日

年月日

年月日

届出施設の名称及び型式

排風機能力（ｍ ３ ／分）
インキ中の最大溶剤含有率（使用時）（％）
添付書類 届出施設の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）

揮発性有機化合物の発生及び処理等に係る操業の系統の概要（作業工程）

印刷機のシリン工場又は事業場全体 ダ幅（ｍｍ）
参 の能力（グラビア印刷）
考 に限る。
台数事項
その他

備考 １ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 参考事項のその他の欄には、インキ中の最大溶剤含有率（使用時）欄に記載したインキの種類、そのインキの溶剤含有率及び希釈率を記載するほか、被印刷物の種類と用途を記載すること。また金属板印刷においては最大年間塗料（希釈溶剤を含む。
）使用量が概ね１００トン以上の工場又は事業場にあっては、当該工場又は事業場全体の補正後の乾燥塗膜量を算出する書類を添付すること。別紙１の１２
届出施設（接着）の構造及び使用又は管理の方法（揮発性有機化合物）
工場又は事業場における施設番号及び施設名
設

置年月日

年月日

年月日

着 手 予 定 年 月 日

年月日

年月日

使用開始予定年月日

年月日

年月日

届出施設の名称及び型式

排風機能力（ｍ ３ ／分）
接着剤中の最大溶剤含有率（使用時）（％）
添付書類 届出施設の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）

揮発性有機化合物の発生及び処理等に係る操業の系統の概要（作業工程）

参考事

項

備考 １ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 参考事項の欄には、接着剤中の最大溶剤含有率（使用時）欄に記載した接着剤の種類、その接着剤の溶剤含有率及び希釈率を記載するほか、接着剤の種類を記載すること。