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病院側記載

患者 ID

RECEPTION DESK FOR TRIAGE OF PATIENTS WIT FEVER MEDICAL QUESTIONNAIRE
発熱トリアージ窓口
Please fill out this form.

Our nurse will be with you.

問診票

Please wait.

下記の内容にお答えください。記入後、看護師が回収いたします。そのまま、お待ちください。

Name:

Data of Birth

Year:

生年月日

西暦

氏名/Month年/Date:
月日

１． What symptoms have you experienced? When did you first experience the symptoms?
いつから、どのような症状がありますか

When :() Today

いつから/() Yesterday

今日から□Symptoms :どのような症状□/days ago

昨日からFever熱□Cough咳□日前からRunnyNose鼻汁□

Fatigue倦怠感□

Nasal Congestion
鼻づまり
Difficulty
breathing
呼吸困難感□

Teste disordors
味覚障害□

Smell disorders
嗅覚障害□Chest pains
胸痛□

Othersその他

２．Have you been under observation from the health center since you have been identified as a close contact of a confirmed
COVID-19 cases? (Have you received a phone call from the health center?)
新型コロナウイルス感染症の患者と接触歴があるために保健所の観察対象となっていますか（保健所から連絡がありましたか）

（）

（）

（）

Yes, I have. (The health center contacted me.)
観察対象となっている（保健所から連絡があった）

No, I haven’t. (The health center didn’t contact me.)
観察対象となっていない（保健所から連絡はない）

I haven’t had close contact.
濃厚接触はない３． If you have had close contact with someone with COVID-19, who are they?
濃厚接触があった場合、それは誰ですか□Household member(s)同居者Colleague(s)

□□

会社の同僚

Friend(s)

□

知人・友人

Othersその他

４． If you live with someone, did anyone of your household members have fever or respiratory symptoms 14 days ago?
同居されている方がいる場合、発熱や呼吸器症状が２週間前に認めた方はいますか□ Yes (いる)□ No (ない)５． Have you been to large gatherings within 14 days?
２週間以内に、不特定多数の人が密集する場所に行ったことはありますか□ Yes (ある)□ No (ない)When :() Today

いつPlace:
場所/() Yesterday

今日ClubsGyms□ ライブハウス/days ago

昨日日前Bars□ スポーツジム

Events□ 居酒屋Churchs□ イベント□ 教会Others□ その他

６． Have you experienced taste or/and smell disorders?
味覚障害、嗅覚障害はありますか□ Yes (ある)□ No (ない)When :() Today

いつ/() Yesterday

今日/days ago

昨日日前から

７． Do you live in the same household as someone with the symptoms above?
上記の症状がある方と同居していますか□ Yes (いる)
Who:
誰ですか□
□

□ No (ない)Grandfather
祖父Patner
パートナー

□
□

Grandmother
祖母

Siblings兄弟姉妹□□

Father
父Child(ren)子

８． If you have any questions and concerns, please write them down.
その他、気になることがあれば記入してください

以下、病院記載（医師の✓記載）□診察のみ ➡ 外来診療・検査へ□抗原検査 ➡
□PCR 検査実施□結果陰性のため、外来・検査へ□ER 受診へ□□

Mother
母□Grandchild(ren)孫□Spouse
配偶者

Othersその他

中国語/中文

病院側記載

发热审查窗口门诊票

発熱トリアージ窓口

問診票

患者 ID

请回答下述内容，填写后护士会来回收，请稍等。
下記の内容にお答えください。記入後、看護師が回収いたします。そのまま、お待ちください。

姓名:

出生年月

年

月

生年月日

西暦

氏名日年

月

１． 从什么时候开始，有什么症状？
いつから、どのような症状がありますか开始时间： （）今天开始

いつから天前开始

今日から日前から发热□ 熱

具体症状
どのような症状2.

□鼻涕□咳嗽疲劳□咳□

鼻汁

□

倦怠感

鼻塞味觉障碍

□鼻づまり呼吸困难

胸疼

□

呼吸困難感

嗅觉障碍□

味覚障害

嗅覚障害

其他

□胸痛

その他

和新型冠状肺炎感染症者接触过，并且成为保健所的观察对象？（保健所给您联系了吗？）
新型コロナウイルス感染症の患者と接触歴があるために保健所の観察対象となっていますか（保健所から連絡がありましたか）

3.

（）

（）

（）

是观察对象（保健所来过联系）
観察対象となっている（保健所から連絡があった）

不是观察对象（保健所没有来过联系）
観察対象となっていない（保健所から連絡はない）

不是浓厚接触者
濃厚接触はない

如果是浓厚接触者，请问是谁？
濃厚接触があった場合、それは誰ですか□
4.

同居人

同事

□同居者

□

会社の同僚

朋友

□

知人・友人

其他
その他

如果是同居者，是在 2 周前就开始有发热和呼吸症状了吗？
同居されている方がいる場合、発熱や呼吸器症状が２週間前に認めた方はいますか□ 是(いる)
5.

□ 不是 (ない)2 周内，您去过很多人密集的场所吗？
２週間以内に、不特定多数の人が密集する場所に行ったことはありますか□ 是(ある)
什么时候:□ 不是(ない)() 今天

いつ场所:場所□

歌剧会场
ライブハウス

天前

今日

□

日前

健身房
スポーツジム

□

居酒屋

□

居酒屋

大型活动

□

イベント

教会
教会

□其他
その他

６． 有味觉障碍和嗅觉障碍吗？
味覚障害、嗅覚障害はありますか□ 是 (ある)□ 不是 (ない)什么时候: () 今天

天前

いつから

今日から

日前から

７． 和上述症状者同居吗？
上記の症状がある方と同居していますか□ 是(いる)
是谁:
誰ですか

□
□

□ 不是 (ない)祖父□祖父

同居者パートナー□祖母
祖母

兄弟姐妹兄弟姉妹

８． 其他想咨询的请写下来その他、気になることがあれば記入してください

以下、病院記載（医師の✓記載）□診察のみ ➡

外来診療・検査へ□抗原検査 ➡

□結果陰性のため、外来・検査へ□PCR 検査実施□ER 受診へ

□□

父亲父子子

□
□母亲母

孙孫

□
□

配偶配偶者

其他その他

日ポルトガル語/ Português

病院側記載

患者 ID

FICHA DE AVALIAÇÃO PARA TRIAGEM DE FEBRE
発熱トリアージ窓口

問診票

Por favor, responda às seguintes perguntas. Assim que preencher esta ficha, aguarde até a enfermeira vir a pegar sua ficha.
下記の内容にお答えください。記入後、看護師が回収いたします。そのまま、お待ちください。

Nome:

Data de nascimento

Ano:/Mês/Dia:

氏名

生年月日

西暦年月日

１． Quais os sintomas você está sentindo e há quanto tempo sente?
いつから、どのような症状がありますか

Há quanto tempo:() Começou hoje

いつから/dias

今日からFebre□ 熱

Quais sintomas:
どのような症状□日前から□Tosse□咳

Coriza□

鼻汁Fadiga□倦怠感

Obstrução nasal
鼻づまり

Falta de arNão sente gosto

□

味覚障害

Dor no peito

□

呼吸困難感

Não sente cheiros

□

嗅覚障害

Outros□胸痛その他

２．Está sob observação do Centro de Saúde, recebendo ligações para monitoramento da saúde?
新型コロナウイルス感染症の患者と接触歴があるために保健所の観察対象となっていますか（保健所から連絡がありましたか）

（）

（）

（）

Sim, estou recebendo ligações de Centro de Saúde.
観察対象となっている（保健所から連絡があった）Não, não recebi ligações de Centro de Saúde.
観察対象となっていない（保健所から連絡はない）Não tive contato com nenhuma pessoa infectada.
濃厚接触はない

３． Caso tenha tido contato com alguma pessoa infectada pelo novo coronavírus, com quem?
濃厚接触があった場合、それは誰ですか□

Pessoas conviventes

Colegas de trabalho

□

同居者

□

会社の同僚

Amigos/ Conhecidos

□

知人・友人

Outrosその他

４． Alguém em casa estava com febre ou algum sintoma respiratório a duas semanas atrás?
同居されている方がいる場合、発熱や呼吸器症状が２週間前に認めた方はいますか□ Sim (いる)□ Não (ない)５． Nas últimas duas semanas, esteve em algum local de aglomeração?
２週間以内に、不特定多数の人が密集する場所に行ったことはありますか□ Sim (ある)Quando:□ Não (ない)() HojeいつOnde:場所

Casas de show

□ ライブハウス/

Hádias今日日前

Academias□ スポーツジム

BaresEventos□ 居酒屋

Igrejas□ イベント□ 教会Outros□ その他

６． Tem alguma dificuldade para sentir cheiro ou gosto (perda de olfato/paladar)?
味覚障害、嗅覚障害はありますか□ Sim (ある)□ Não (ない)Há quanto tempo:() Começou hoje

いつから/dias

今日から

日前から

７． Tem alguém em casa com os sintomas acima?
上記の症状がある方と同居していますか□ Sim (いる)
Quem:
誰ですか□
□

Avô
祖父Parceiro(a)パートナー□ Não (ない)
□□

Avó
祖母

Irmão(a)兄弟姉妹

８． Gostaria de acrescentar alguma informação adicional?
その他、気になることがあれば記入してください

以下、病院記載（医師の✓記載）□診察のみ ➡

外来診療・検査へ□抗原検査 ➡

□結果陰性のため、外来・検査へ□PCR 検査実施□ER 受診へ□□Pai
父Filho(a)子□□Mãe母Neto(a)孫□□Cônjuge
配偶者Outrosその他