調査は、調査対象者が通常の状態（調査可能な状態）であるときに実施して下さい。本人が風邪をひいて高熱を出している等、保険者番号通常の状態でない場合は再調査を行って下さい。

被保険者番号

認定調査票（概況調査）
Ⅰ

調査実施者（記入者）
実施日時
ふりが年月日 実施場所）

な所 属 機 関

記入者氏名
Ⅱ

自宅内 ・ 自宅外（調査対象者
初回・２回目以降過去の認定
ふりが（前回認定年 月 日）

な明治・大正・昭和

性別

対象者氏名
〒

男・女 生年月日-

Ⅲ〒
氏名（（年（現住所家族等連絡先

非該当・要支援（）・要介護（）

前回認定結果

月日

電話歳）
－－

電話－－）調査対象者との関係）現在受けているサービスの状況についてチェック及び頻度を記入してください。
在 宅 利 用 〔 認定調査を行った月のサービス利用回数を記入。(介護予防)福祉用具貸与は調査日時点の、特定(介護予防)福祉用具販売は過去６月の氏名（）続柄（）品目数を記載 〕□ 訪問介護(ﾎｰﾑﾍﾙﾌﾟ)･訪問型ｻｰﾋﾞｽ□ (介護予防)訪問入浴介護□ (介護予防)訪問看護□ (介護予防)訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ□ (介護予防)居宅療養管理指導□通所介護(ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ)･通所型ｻｰﾋﾞｽ□(介護予防)通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ（ﾃﾞｲｹｱ）□(介護予防)短期入所生活介護（ｼｮｰﾄｽﾃｲ）□(介護予防)短期入所療養介護(療養ｼｮｰﾄ)□(介護予防)特定施設入居者生活介護□看護小規模多機能型居宅介護□市町村特別給付 ［□介護保険給付外の在宅サービス［月回 □(介護予防)福祉用具貸与品目

月回 □特定(介護予防)福祉用具販売

品目 そ

月

回 □住宅改修あり・なし の月回 □夜間対応型訪問介護

月日

月回 □(介護予防)認知症対応型通所介護

月日

月
月
月
月
月
月

回
回日日日日］

月月
月月月日日日日回

施 設 利 用□介護老人福祉施設□介護老人保健施設□介護療養型医療施設□介護医療院□認知症対応型共同生活介護適用施設(ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ)□特定施設入居者生活介護適用施設(ｹｱﾊｳｽ等)□医療機関(医療保険適用療養病床)□医療機関(療養病床以外)□その他の施設

Ⅳ□(介護予防)小規模多機能型居宅介護□(介護予防)認知症対応型共同生活介護□地域密着型特定施設入居者生活介護□地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護□定期巡回･随時対応型訪問介護看護］

施 設 連 絡 先
施設名

郵便番号
施設住所

―

電話

－－

調査対象者の家族状況、調査対象者の居住環境（外出が困難になるなど日常生活に支障となるような環境の有無）、日常的に使用する機器・器械の有無等について特記すべき事項を記入してください。

他

調査日

年 月 日

保険者番号

被保険者番号

認定調査表（基本調査）
1-1 麻痺等の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡（複数回答可）
1.ない

2.左上肢

3.右上肢

4.左下肢

5.右下肢

6.その他（四肢の欠損）

1-2

拘縮の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。
（複数回答可）
1.ない

1-3

2.肩関節

4.できない2.何か支えがあればできる

3.できない2.何かにつかまればできる

3.できない2.何かにつかまればできる

3.できない片足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
2.何か支えがあればできる

3.できない洗身について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

1-11

3.支えてもらえればできる

立ち上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.支えなしでできる

1-10

3.できない歩行について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.つかまらないでできる

1-9

3.できない両足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.つかまらないでできる

1-8

2.何かにつかまればできる

2.自分の手で支えればできる

1.支えなしでできる

1-7

2.何かにつかまればできる座位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる

1-6

5.その他（四肢の欠損）

起き上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる

1-5

4. 膝関節寝返りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる

1-4

3. 股関節2.一部介助3.全介助

4.行っていない

つめ切りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2.一部介助

3.全介助

1-12

視力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.普通（日常生活に支障がない）
2.約１ｍ離れた視力確認表の図が見える
3.目の前に置いた視力確認表の図が見える
4.ほとんど見えない
5.見えているのか判断不能

1-13

聴力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.普通
2.普通の声がやっと聞き取れる
3.かなり大きな声なら何とか聞き取れる
4.ほとんど聞えない
5.聞えているのか判断不能

2-1

移乗について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2-2

2.見守り等

2.見守り等

3.できない2.見守り等3.一部介助4.全介助

2.見守り等3.一部介助4.全介助

排便について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない

2-7

4.全介助

排尿について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない

2-6

3.一部介助食事摂取について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない

2-5

4.全介助

えん下について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる2-4

3.一部介助移動について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2-3

2.見守り等

2.見守り等3.一部介助4.全介助

口腔清潔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない

2. 一部介助

3.全介助

2-8

洗顔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない

2-9

2.見守り等3.一部介助4.全介助

2.見守り等3.一部介助4.全介助

外出頻度について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.週１回以上

3-1

3.全介助

ズボン等の着脱ついて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない

2-12

2. 一部介助

上衣の着脱ついて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない

2-11

3.全介助

整髪について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない

2-10

2. 一部介助

2.月１回以上

3.月１回未満

意思の伝達について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.調査対象者が意思を他者に伝達できる
2.ときどき伝達できる
3.ほとんど伝達できない
4.できない3-2

毎日の日課を理解することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる

3-3

生年月日や年齢を言うことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる

3-4

2.できない2.できない短期記憶（面接調査の直前に何をしていたか思い出す）について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる

3-5

2.できない自分の名前を言うことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる

2.できない3-6 今の季節を理解することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる

2.できない3-7 場所の理解（自分がいる場所を答える）について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる

2.できない3-8 徘徊について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある3.ある

3-9 外出すると戻れないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある

3.ある

4-1 物を盗られたなどと被害的になることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある3.ある4-2 作話をすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある3.ある4-3 泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある3.ある

4-4 昼夜の逆転があることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある

3.ある

4-5 しつこく同じ話をすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある3.ある4-6 大声をだすことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある3.ある4-7 介護に抵抗することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある3.ある4-8 「家に帰る」等と言い落ち着きがないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある3.ある4-9 一人で外に出たがり目が離せないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある

3.ある4-10 いろいろなものを集めたり、無断でもってくることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある3.ある4-11 物を壊したり、衣類を破いたりすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある3.ある4-12 ひどい物忘れについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある3.ある4-13 意味もなく独り言や独り笑いをすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある3.ある4-14 自分勝手に行動することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある3.ある4-15 話がまとまらず、会話にならないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある

3.ある

5-1 薬の内服について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されてない

2.一部介助

3.全介助

5-2 金銭の管理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されてない

2.一部介助

3.全介助

5-3

日常の意思決定について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる(特別な場合でもできる)

2.特別な場合を除いてできる

3.日常的に困難

4.できない

5-4 集団への不適応について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある

3.ある

5-5 買い物について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2.見守り等3.一部介助4.全介助

5-6 簡単な調理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2.見守り等3.一部介助

4.全介助

6 過去 14 日間に受けた医療について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡（複数回答可）
処置内容

特別な対応

1.点滴の管理2.中心静脈栄養

3.透析

5.酸素療法

6.レスピレーター（人工呼吸器）

8.疼痛の看護9.経管栄養10.モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等)

4.ストーマ（人工肛門）の処置
7.気管切開の処置

11.じょくそうの処置

12.カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)

7 日常生活自立度について、各々該当するものに一つだけ○印をつけてください｡
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）

自立・Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２

認知症高齢者の日常生活自立度

自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ