平成 26年 9月 25日

症例報告

夜間痛の強かった大腿神経痛
元吉正幸

本症例は右大腿部の痛みで来院した。大腿神経痛と推定し鍼灸治療をおこなったが夜間痛が強く鍼灸治療も奏功しないため。整形外科に依頼し手術を行った。
症例

男性芦歳

日本そば店経営

初診

平成 2 5年 10月 2 8日

主訴

右大腿部の痛み、特に夜間痛

現病歴3か月くらい前より右大腿部に痛みを感じるようになり自宅から約 1キロメートルの接骨院へ通い電気治療をしてもらっていた。はじめは歩いて通っていたが 200メートルの坂道を上るのがとてもつらくなり、 1か月前くらいよりタクシーで通うようになった。夜寝ていると右大腿部前面にズーンとした痛みがあり目が覚めるようになり当院に来院した。昼は夜より痛みは若干少ないが、歩行の時にかなり強い痛みが走ることがある。（図 1) 下肢のしびれは感じない。昼に椅子に座ったり、かしこまっているときには痛みを感じないこともあるが、立って歩くと大腿部前面に痛みが起こる。当院までは約 400メート
ルだが歩いてくると右大腿部前面に重だるい痛みがありつらく、やっとたどり着いた。待合室で座って待っていてもつらい、腰痛も感じるがとにかく大腿部前面が痛い、現在はこの症状のため仕事は家人に任せ 1日中部屋で休んでいる。膀
脱直腸障害は認められない。接骨院のほかは病院などの受診はしていない。アルコールは飲まないタバコは吸わない。
既往歴

平成 2 2年 3月当院で頚部痛のため 5回ほど鍼治療、その他特記すべ

きことなし
家族歴特記すべきことなし
診察所見側彎は認められない、前彎は減少、階段変形は認められない、前屈痛は認められない、しかし体が硬く 15cmほど指床間距離はある。左側屈痛、右側屈痛はともに陰性、後屈痛陰性、膝蓋腱反射左右九進、左右アキレス腱反射正常、触覚障害は認められない、左右下肢伸展挙上テスト陰性、 K ボンネット・テスト
陰性、ニュートンテストは伏臥位がつらいため検査せず、股内旋陰性、股外旋は大腿部前面の愁訴を誘発する。大腿動脈の拍動は正常、大腿神経伸展テスト陽性、圧痛は腰部には特に認められない、衝門、箕門など大腿神経の走行上に時に愁訴が誘発する（表 1)。左右上腕二頭筋反射充進、ホフマン反射は認められない 1)0

1‑1記憶力、会話に支障はない。
診断現病歴の聴取で愁訴の部位が大腿部全面であること、大腿神経伸展テス
トが陽性の陽性所見から大腿神経痛を疑い、鍼灸治療は嫡応であると考えた、しかし強い夜間痛が認められるため慎重に経過観察の必要を感じた。
対応

腰から出ている太ももの前側に行く神経が何らかの原因で押されていて神経痛が出ています。夜に痛みが強くなることから、横になると背骨の圧力が増して痛みが強くなることがありますが、これは注意信号ですので、鍼治療は神経痛によく効くので、様子を見ながらやっていきましょう。
治療経過

治療は右側臥位で腰部に干渉波治療器で 20分の通電の後、右気海

愈と左気海愈に 70m m2 4号 (2寸 5分、 5番）の鍼を用いて直刺で約 4cmの刺入、左右腎愈に 50m m20号（寸 6、 3番）を用いて直刺で約 3cmの刺入、
約 15分の置鍼、その後、横臥位で右急脈に 50m m20号（寸 6、 3) 番を用い下方から上内方の向け、約 3cmの単刺、右曲泉に約 1cmの刺入で旋捻術を加えた、この時、大腿神経痛の愁訴が誘発した叫
第 4回(
10月 31日）症状は日中の腰痛が幾分楽ということだが、夜間痛で午前2時ころに目が覚める芯矯霊に 50m m2O号（寸 6, 3番）を用い斜刺で約 3cmの単刺を行う
第 5回 (11月 1日）右腎愈の鍼の刺入を 5cmの直刺、 15分の置鍼 2) 3)
第 6回 (11月 2日）右大腸愈の鍼の刺入を 5cmの直刺、 15分の置鍼 3)
第 15回(
11月 16日）相変わらず午前 2時ころに夜間痛があり目が覚める。歩いて来るのがつらいので車で送り迎えする。症状の増悪はないものの脊髄腫瘍などの除外の必要性を感じ、病院での精査を勧めるが、本人はしばらくこのまま鍼治療をするという。右大腸愈に 7Omm25号 (2寸 5分、 5番）を用い直刺で約 5cm
刺入忍衝門岐箕門に寸 6、3番鍼を約 3cm直刺し 1ヘルツのパルス通電を行う。
第 24回(11月 30日）夜間痛変わらず、パルス通電はつらそうなのでやめる。

L3椎間と曲泉に米粒大お灸で 8分灸を 3壮行う病院での精査を勧める。
第 2 6回(12月 4 日）昨日、自宅より一番近い整形外科を受診、 MRI検査の結果、椎間板ヘルニアと診断される、硬膜外ブロックを行うこととなったが、その場所に灸跡があるため中止、お灸はやめたほうが良いと医師に言われる。
第 34回 (12月 20日） 12月 17日に硬膜外ブロックを行ったが、夜間痛は相変わらず起きる第 71回(3月 10日） 3月 4日に 2回目の硬膜外ブロックを受ける、その際医師より関連病院での精査、手術を勧められるが、入院すると家族に迷惑がかかるということで保留している。症状の増悪はしていない、鍼治療の後、しばらくの歩行などは幾分楽になる。

ユ第 7 8回(3月 19 日）症状の増悪はないものの夜間痛はあり、目が覚め、足をくの字に曲げると幾分楽で眠るということを繰り返し、日中はほとんど部屋にこもっているので、廃用性による足腰の筋肉の低下なども進むと考えられるので，
近隣脊椎外科の紹介状を本人と相談し書くことにした、病院予約を問合せ 4月9 日に予約が取れた。
第 7 2回(4月 11H)脊椎外科で MRI検査の結果、椎間板ヘルニアの診断を受け、硬膜外ブロックを受けた。夜間痛は相変わらずである。手術の適応であることも医師から伝えられたが、同時にヘルニアは期間が立つと小さくなり症状が軽くなることも説明されたというが。毎日夜の痛みがあり、部屋に引きこもっているのもそろそろ潮時ではないかと伝えた。大腿を過伸展しストレッチングを加える。ビーンと痛いという。

第 73回(4月 12日）今日は朝 5時ころまで眠られた。
第 7 8回(4月 2 2日）夜間痛で目が覚める時間が 5時ころになっている。鍼をしない日と比べると鍼をしたほうが、直後には歩きやすく 1日が楽である。
第 82回(5月 17日）明日脊椎外科の診察日なので行くという。手術も含めていろいろ相談してきてくださいという。翌日電話あり硬膜外ブロックをして医師がその効果を見たいので鍼治療はしばらくお休みしてくださいというので、しばらくお休みするという。

7月 13日、奥さんとともに菓子折りを持って来院、すたすた歩いてきた、 6月下旬に手術をおこなったという、夜間痛はほとんどなく、足を延ばして眠れる話
す声にも張りがあり元気になった。共に喜ぶ、翌日夜は眠れるのだが、腰が痛いのが残るということで来院した。
考察本症例は、センソリーマーチや背中を丸めて腰かけると直後に愁訴が楽になる間欠破行ではないため、脊柱管狭窄症を除外し、多椎間にわたる脊椎の運動痛がないため変形性脊椎症を除外し、椎間関節の圧痛が認められないため椎間関節性腰痛を除外し、脊柱起立筋部の著明な圧痛がないため筋々膜性腰痛を除外し、大腿神経伸展テストが陽性であることから、大腿神経痛を推定した。夜間痛が強くその原因が絶対的鍼灸不適応の疾患を除外しなければならず、整形外科の受診を勧めた。整形外科では MRIで椎間板ヘルニアと診断、その画像には大きなヘルニア塊が認められた。おそらくヘルニアが夜間就寝時の体勢が脊髄内圧を上げ夜間痛を引き起こしていたのではないかと考えられる。椎間板ヘルニアの発症年齢よりも高齢だが、木下は高位椎間のヘルニアは高齢者にも多く大腿神経痛を起こすことがあるとしているので、本症例診合致している 2)。
大腿神経の髄節レベルは L2, L3, L4から起こり皮神経を介して大腿部へ分布することと、 L3, L4神経根の病変が多いとされているので、それをよりどころに取穴をおこなった 2) 4)。椎間板ヘルニアは保存的療法でヘルニア塊の退3

縮を認めれば症状の軽減、消失もあるとされるが、本症例は、鍼治療で 8か月、高頻度の治療で医療連携の基で経過観察したが、夜間痛に悩まされる、日常の生活をほとんど自宅の部屋で過ごすなどは、患者の利益につながらず、手術を決断し改善を見たことは妥当な選択であったと考える。当院での鍼灸治療は夜間痛の消失にはつながらなかったが、日中の愁訴の軽減には幾分役立ち、医師への紹介など感謝され、よかった症例であると考える。
経穴の位置
腎愈

第 2棘突起下縁の高さで後正中線の外方約 3cm

気海愈
矯霊

第 3棘突起下縁の高さで後正中線の外方約 3cm
鼠径靭帯の大腿動脈拍動部と膝蓋骨内内上縁の間で上方腹 1/3

大腸徹

第 4腰椎棘突起下縁の外方約 3cm

L3椎間L3、 L4棘突起の外方約 2cm

衝門

鼠径靭帯の下縁で大腿動脈拍動部の外方約 1cm
参考文献

1) 露口雄一ほか：「図解整形外科理学診断ガイド J P66, 文光堂、 1998.
2) 木下晴都：「最新鍼灸治療学下巻J P1
12, 医道の日本社， 1993.

3) 出端昭男：「開業鍼灸師のための診察法と治療法

2 坐骨神経痛 J P70，医道の日本社．

4)J.Cleland:「エビデンスに基づく整形外科徒手検査法 JP282，エルゼビア。ジャパン， 2007.

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RI、高知古4

0 0病院脊椎脊髄外科ご担当医机下元吉正幸拝ご依頼
患者： 0 0様 昭 和 17年 5月 15日 生 れ 男 性 そ ば 屋 経 営
お世話になります平成 25年 10月 28日に右足がつつばって痛くて歩きにくい、夜に右大腿部前面が痛くなり目が覚める愁訴で来院した患者様です。典型的な脊柱管狭窄症の症状である間欺性破
行で前かがみになると愁訴の軽減があるなどはなく、自発痛はなく、センソリーマーチなどの知覚異常も認められず、足部の知覚低下・過敏も認められず、腸骨動脈、足背動脈の拍動は保たれており、両足の膝藍腱反射、アキレス腱反射の克進があるように感じますが、足クローヌスは認められず、膀脱直腸障害がないこと、一方、大腿神経伸展テストで愁訴が誘発すること、痛みが大腿神経領域に沿うことから大腿神経痛の愁訴軽減の対症的理学的療法、針灸治療を試みました。週に 4 日程度の高頻度で 2か月間の施術を行うも症状の改善が見られず、毎日夜半 2時ころに大腿前面が重く痛くなり目が覚めるということなので、整形外科の精査を勧め、△病院に行き、レントゲン検査、 MRI検査を行い、脊椎・椎間板の神経圧迫症状と診断されたようで、 2回ほど大腿神経高位の腰部硬膜外ブロックを行うも症状の軽快は見られず、当院でも経過観察と対症的に施術を行いましたが、著明な効果は認められず、再度△病院での診察で、△病院の関連病院で手術も視野に入れる説明があるものの、患者様は入院で家族に迷惑がかかる。場所が遠いなどの理由で躊躇しております。しかし夜間痛があり、外を歩くこともせず、仕事も休み、著しく Q O Lに低下があるため、また毎 Hのように右大腿部に夜間痛があり目が覚める所見は横になることで脊髄内圧が何らかの原因で上昇し愁訴の誘発につながるのではないかとも思い、漫然と当院の施術を継続することは患者様の利益につながらないと考えます。
その他、大腿、下腿の粗大筋力は保たれており、しかし膝蓋腱反射は充進とみてよいような印象です。反射が出やすい方とも考えられますが、上肢の二頭筋反射も非常によく出て充進を思わせますが、ホフマン反射は認められません、

3月 3日に握力を測定し、右 30kg、左2 5kg、4月 8日に測定して同様の値でした、手指の触覚障害は認められず、シャツのボタンがはめにくいなどの巧緻運動障害は認められません。
ご高診いただければ幸甚に存じます。

平成 2 6年 4月 9H

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