高齢者肺炎球菌相互乗り入れ予防接種業務委託契約書○○市町村（以下「甲」という。）と一般社団法人大分県医師会（以下「乙」という。）とは、甲が予防接種法第５条及び第６条の規定に基づいて実施する高齢者肺炎球菌予防接種の対象者が、当該住所地市町村外においても円滑に接種を受けることができる相互乗り入れ予防接種の実施について、次のとおり委託契約を締結する。
この場合、乙は、乙の会員及び会員以外の者で県下全市町村の行う予防接種への協力を承諾し、かつ本契約締結についての権限を乙に委任した者（以下「丙」という。）の代理人として契約を締結するものとする。
（総 則）
第１条 甲は、予防接種の機会の拡大を図り、もって感染症の流行を未然に防止し、地域住民の健康の増進に寄与するため、乙の協力の下に、甲の実施する予防接種の対象者のうち第２項に規定する者が希望する場合において、相互乗り入れ予防接種を実施するものとする。
２ 相互乗り入れ予防接種の対象者は次の各号のとおりとする。
(1) 病 気 な ど 医 学 的 な 理 由 や 施 設 入 所 に よ り 住 所 地 で 接 種 が で き な い者
(2) か か り つ け 医 が 住 所 地 市 町 村 外 に い る 者（委託業務）
第２条 甲は、相互乗り入れ予防接種に関し、医師が行うべき業務の実施を乙に委託し、乙はこれを受託する。
２ 乙は、前項の業務を丙に実施させるものとし、業務の円滑な実施のため、丙の指導監督に努めなければならない。
（信義誠実の義務）
第３条 甲、乙及び丙は、信義に従い、誠実にこの契約に定める各条項を履行しなければならない。
（委託業務の実施）
第４条 甲が、第２条の規定に基づき乙に委託する業務の内容は、次のとおりとする。
(1) 予 診(2) 別 表 １ に 掲 げ る ワ ク チ ン 接 種
２ 甲は、相互乗入れ予防接種の希望者に対して依頼書、又は予診票の交付は行わず、丙は、希望者からの申込みにより健康保険証等に基づき住所等所要事項を確認のうえ接種を行うものとする。
（委託料）
第５条 甲は、乙に前条に定める業務に要する経費として、別表１に掲げる接種手技料、ワクチン代及び消費税等の合計額並びに事務手数料を支払うものとする。
２ 自己負担金は１人当たり別表２に掲げる金額とし、丙が被接種者から（別表２の免除対象者に掲げる者を除く。）徴収するものとする。

３

接種委託料の金額は、原則として甲が当該市町村区域内での予防接種契約で定める委託料単価に準じるものとする。

（委託料の支払等）
第６条 乙は、丙が実施した業務に係る毎月分の委託料の甲への請求を丙の 所 在 地 の 郡 市 医 師 会 長（ 以 下「 丁 」と い う 。）に 行 わ せ る も の と す る 。
ただし、丁が行うことができない場合にあっては、丙に行わせるものとし、事務手数料は支払わないものとする。
２ 丙 は 、当 月 分 の 業 務 に 係 る 相 互 乗 り 入 れ 予 防 接 種 実 施 報 告 書（ 様 式 １ ）及び予診票を翌月の１０日までに丁に提出するものとし、丁は、相互乗り入れ予防接種委託料請求書（様式２）を作成し、予診票を添付して甲に提出するものとする。
３ 第１項ただし書きの規定による場合にあっては、丙が相互乗り入れ予防接種委託料請求書（様式２）を作成し、予診票を添付して甲に提出するものとする。
４ 甲は、丁、又は丙から正当な請求書を受理した日から起算して３０日以内に委託料を支払わなければならない。
（関係法令等の遵守）
第７条 甲、乙及び丙は、業務を実施するにあたっては、予防接種法その他関係法令等を遵守するものとする。
（災害補償）
第８条 甲は、業務実施中に丙が被った災害について、地方公務員の例に準じて、その損失を補償する。
（予防接種事故に対する措置）
第９条 丙が業務実施中に生じた事故については、甲がその処理に当たるものとする。
２ 甲は、接種に関して被接種者に損失が生じたときには、健康被害に対する救済措置を講じるとともに、その損失が接種を担当した丙の故意又は過失による場合にも、甲において賠償責任を負うものとする。
この場合に丙に故意又は重過失がない限り、甲は丙に対して求償することはできない。
３ 接種を担当した丙が被接種者から損害賠償請求の訴えを提起された場
合には、甲は訴訟参加などにより丙に全面的に協力するものとし、丙が責任を負担しなければならない場合には、丙に故意又は重過失のない限り、甲においてその損失を直ちに補填するものとする。
４ 接種を担当した丙が、その事故に関連して医業上の不利益その他損失を被った場合、又はその恐れがある場合には、甲はその損失を補償し又は防止するため適切な処置を講じる。
ただし、その事故が丙の故意又は重過失によって生じた場合は、この限りでない。

（予防接種健康被害調査委員会）
第 10条 予 防 接 種 に 関 連 し て 発 生 し た 事 故 に つ い て は 、 甲 が 設 置 す る 予 防接種健康被害調査委員会（予防接種事故調査会）の審議に付し、その意見を十分尊重して処理する。
（契約期間等）第 11条 こ の 契 約 の 有 効 期 間 は 、 平 成 ２ ７ 年 ４ 月 １ 日 か ら 平 成 ２ ８ 年 ３ 月３１日までとする。
（契約の解除）第 1２条 甲又は乙は、次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除する事ができる。
２ この契約の条項に違反したとき。
３ この契約に定める事項を履行しないとき、又は履行の見込みがないと認められるとき。
４ 正当な理由に基づき契約の解除の申出があったとき。
５ 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）又は暴力団（同法第２条第２号に規定する暴力団をいう。）若しくは暴力団員と密接な関係を有すると認められたとき。
（個人情報の保護）
第 13条 乙 は 、 こ の 契 約 に よ る 業 務 を 処 理 す る た め の 個 人 情 報 の 取 扱 に ついては、別記「個人情報取扱特記事項」を遵守しなければならない｡（協議）第 14条 こ の 契 約 書 に 約 定 し な い 事 項 に つ い て 約 定 す る 必 要 が 生 じ た と き 、
又 は こ の 契 約 書 に 約 定 す る 事 項 に つ い て 疑 義 の あ る と き は 、そ の 都 度 甲 、乙協議して定めるものとする。
この契約が成立したことを証するため、この契約書２通を作成し、各自それぞれ１通を所持する。
平成年月日
甲乙

○○市町村○○番地○○号
市町村長 ○○ ○○印

大分市大字駄原２８９２－１
一般社 団 法 人 大 分 県 医 師 会会 長近 藤稔 印

別記
個人情報取扱特記事項
第１ 基本的事項
乙及び乙の会員は、個人情報（個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの（他の情報と照合することにより、特定の個人を識別することができることとなるものを含む。）をいう。以下同じ。）の保護の重要性を認識し、この契約による業務を処理するための個人情報の取扱いに当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう、個人情報の取扱いを適正に行わなければならない。
第２ 秘密の保持
乙及び乙の会員は、この契約による業務に関して知り得た個人情報を他に漏らしてはならない。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とする。
第３ 収集の制限
乙及び乙の会員は、この契約による業務を行うために個人情報を収集するときは、その業務の目的を明確にし、目的を達成するために必要な範囲内で、適法かつ公正な方法により行わなければならない。
第４ 適正管理
乙及び乙の会員は、この契約による業務に関して知り得た個人情報について、漏えい、滅失、改ざん及びき損の防止その他の個人情報の適正な管理のために必要な措置を講じなければならない。
第５ 目的外利用及び提供の禁止
乙及び乙の会員は、甲の指示又は承諾があるときを除き、この契約による業務に関して知り得た個人情報を、契約の目的以外に利用し、又は第三者に提供してはならない。
第６ 従事者への周知
乙及び乙の会員は、この契約による業務に従事している者に対して、在職中及び退職後においても当該業務に関して知り得た個人情報を他人に知らせ、又は不当な目的に利用してはならないこと、その他個人情報の保護に関し必要な事項を周知させなければならない。
第７ 事故報告
乙及び乙の会員は、この特記事項に違反する事態が生じ、又は生じるおそれのあることを知ったときは、速やかに甲に報告し、甲の指示に従うものとする。この契約が終了し、又は解除された場合においても同様とする。

別表１
委 託 業 務 及 び 委 託 料（高齢者肺炎球菌予防接種）
市町村名
単 位：円
区 分接種手技料+

ワクチン代

委 託 料 単 価消費税等 事務手数料

合計

負 担 者
接 種者
免 除 者

接種不可者
（予診のみ）※負担者とは別表２に掲げる自己負担額を控除した額とする。

別 表2
自己負担額及び免除対象者（高齢者肺炎球菌予防接種）

市町村名
単 位：円

自己負担額

免除対象者

様式１（医療機関→郡市医師会）
相 互 乗 入 れ 予 防 接 種 実 施 報 告 書（高齢者肺炎球菌予防接種）
平成○○郡市医師会長

年月

殿所 在 地
医療機関名
代 表 者 名

平成市年町村日印

月分を予診票を添付のうえ、下記のとおり報告します。

名負 担接 種者

者

免 除者

接種不可者

計（ 注 ） 医 療 機 関 は 、実 施 月 分 を 翌 月 １ ０ 日 ま で に 当 該 郡 市 医 師 会 へ 提 出する。

様式２（郡市医師会→市町村、ただし書きの場合は医療機関→市町村）
相 互 乗 入 れ 予 防 接 種 委 託 料 請 求 書（高齢者肺炎球菌予防接種）
平成○○市町村長

年

月

殿
所 在 地
医師会名（医療機関名）
会 長 名（ 病 院 長 名 ）平成年

印

月分を予診票を添付のうえ、下記のとおり請求します。

請求金額円

委託料単価
接 種

実施者数等

合計者

(負担者)
接 種者

(免除者)
接種不可者
（予診のみ）
合日計(振 込 口 座 ) ○ ○ 銀 行 ○ ○ 支 店 ○ ○ 名 義 普 通 預 金 Ｎ Ｏ ．
（注）本表は、委託料単価を種類別に定めている場合に使用します。

様式３（郡市医師会→大分市）
相互乗入れ予防接種に係る事務手数料請求書
平成大分市長年年円

予防接種名者

(負担者)
接 種

印

月分を予診票を添付のうえ、下記のとおり請求します。

請求金額

接 種日殿
所 在 地
医師会名会 長 名

平成月

事務手数料単価

実施者数等合

計

１００円

者

(免除者)

１００円

接種不可者
（予診のみ）
合

１００円

計(振 込 口 座 ) ○ ○ 銀 行 ○ ○ 支 店 ○ ○ 名 義 普 通 預 金 Ｎ Ｏ ．
（注）本表は、郡市医師会から大分市に事務手数料を請求する場合に使用します。

(振 込 口 座 ) ○ ○ 銀 行 ○ ○ 支 店 ○ ○ 名 義 普 通 預 金 Ｎ Ｏ ．
（注）本表は、郡市医師会から大分市に事務手数料を請求する場合に使用します。
○○市（高齢者肺炎球菌予防接種）免除対象者の確認方法