令和２年度地域型住宅グリーン化事業
交付申請書【高度省エネ型】の作成要領
1） 交付申請者が作成してください。

但し、質疑応答はグループ事務局の担当者とのみ行います。

2） 作成要領を参照の上 申請毎に３部作成し、正１部と控え1部をグループ事務局へ提出してください。
※残りの1部は交付申請者(施工事業者)の控えとして必ず保管してください。
グループ事務局の担当者とは、控えがあることを前提として、審査の質疑応答を行います。
注） 各様式の内、押印書類は必ず「原本」を提出してください。(カラーコピーは不可)(請負用の共同事業実施規約と協定書は「写し」の提出になります。ご注意ください。）
３） 申請図書は、Ａ４紙製2穴 フラットファイルに綴じて提出してください。（1住戸 1ファイル）(リングファイルやバインダーは使用しないでください。）
フラットファイルの表紙及び背表紙には、様式エクセルの中の「ファイル表紙」をプリントアウトして糊付けしてください。(下図参照)
4） 書類の大きさは原則としてＡ4サイズとします。
設計図書(平面図、立面図等)は、A3サイズとし、この場合はA4サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ4に縮小するのは避けてください。
5） 要求されていない書類は提出しないでください。
6） 提出書類の一覧については様式のエクセルファイルのチェックシートをご活用ください。

1住戸1ファイルとします

背表紙は切り取らず
背表紙～表面にかけて繋げて紙を貼付けて下さい。
（

山折り）

↑
裏面

背表紙は切り取らず

背表紙～表面にかけて繋げて紙を貼付けて
下さい。
（

山折り）

↑
背表紙

↑
表面

様式２(高度省エネ型)

原本提出
修正箇所がある場合「原本再提出」となる

必要な書類が整った日以降、採択通知書の３ページ目に記入してあるのがグループ番号です。
赤丸で囲っている番号を様式に記入してください。

0 ◆◆◆－ 0 ●●●為、提出前に必ず記入

グループ事務局に提出する日

内容をご確認ください。

を記入してください。

令和２年度の事業者番号下５桁を記入してください。

9 9 9 9 9

事業者番号
申請日

令和

2

年

◎ 月 □ 日地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿

令和２年度地域型住宅グリーン化事業補助金交付申請書

適用申請書に登録している同内容で記入してください。

令和２年度地域型住宅グリーン化事業に要する費用について、補助金の交付を受けたいので、令和２年度地域型住宅グリーン化事業補助金交付規程第５の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請します。申請にあたっては、交付申請者及び対象住宅が本事業の要件やグループの共通ルールに適合していること、交付申請者及び対象住宅の建設に関係する法令を遵守することに間違いありません。
なお、グループ代表者及び事務局担当者を申請代理人と定め、令和２年度地域型住宅グリーン化事業補助金の交付申請等の手続きに関する一切の権限を委任します。

内容が変わる場合所属するグループ名を正確に記入してください。
記は、計画変更の手続きを行ってくだ

１.交付申請者
所属グル ープ 番号さい。

0 7 7 7

環境共生住宅××グループ

所属グループ名称<法人>
法 人 ･個 人事 業主
称
名
の
等
代

契約形態の該当

者

表

氏

住

･会社の代表者印･個人事業主の場合は実印株式会社 環境□□

名

床下 伝二

所

東京

都道
府県

新宿区揚場町□〇-×××

印
印

<個人>
実印

２.交付申請する住宅の建築主等
契

さい。

印

個人事業主の項目にチェックを記入してくだ会社の代表者

約形

態■ 請負契約

ﾌﾘｶﾞﾅ
建 築 主 名 ①
物件名(売買の場合)

建 築 主 名 ②

「マイナン

断熱 厚一
ﾌﾘｶﾞﾅ

□ 売買契約

個人事業主は、

ダンネツ コウイチ

バーの記載がダンネツ アツコない印鑑登録

断熱 厚子※連名の場合は建築主名①に代表の方、他の方は建築主名②に記入し他の方が複数の場合は建築主名②に併記
売買契約による場合は「○○○タウンハウス△号棟」等、特定できる名称を記入証明書」の原本(三ヶ月以内

３.補助事業の概要 （様式３のとおり）に発行された４.事業の工事着工日（着工予定日） （様式３のとおり）

もの）の提出

５.事業の完了日（完了予定日） （様式３のとおり）が必要です。

６.交付申請額・算出方法及び事業経費の配分（様式４のとおり）（注意事項）
１． 交付申請書は、１住戸につき１枚作成してください。
２． 修正液、修正テープ等や訂正印での修正はできません。（提出書類共通）

売買の場合（建築主名に物件名を記入)
契

約形□ 請負契約態
建 築 主 名 ①
物件名(売買の場合)

ﾌﾘｶﾞﾅ〇〇△□◎グリーンハウス ◇クカク●●ゴウチ〇〇△□◎グリーンハウス ◇区画●●号地

請負契約書の建築主が連名の場合、交付申請する建築主も連名としてください。

ﾌﾘｶﾞﾅ■ 売買契約

建 築 主 名 ②

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式３(高度省エネ型)
請負契約物件のみ契約の締結日を記入してください。
工事着工(予定)日を記入してください。

(売買物件は記入不要)
グループ番号

0777

断熱 厚一

確認事項が、

対象住宅・建築物の概要

全て遵守されて

１.工事請負契約の締結日
令和

2

年

△

〇〇 日

月

いること必ず確←請負契約の場合に記入認してから、着工していない
ことが確認できる書類について、

２.工事着工日（着工予定日）
令和

2

年

◇

してください。

３.工事着工日（着工予定日）に関する確認

何れかを選択し■る書類を提出し※着工可能とな「２.工事着工日（着工予定日）」について以下のことを確認しましたて頂き確認できる時期について・採択通知日以降であること ※・認定申請後 または 認定取得済であること
・根切り工事 及び 基礎杭打ち工事、柱状改良工事 前であること・着工に関わる関係法令を遵守していること*売買は上記項目を踏まえ「年度内の着工」であること

確認事項てください。
(何れか1つ提出)

チェックを記入△△ 日

月は、必ず所管行
政庁に確認してください。

※計画変更で追加登録された施工事業者の工事着工が可能となるのは、計画変更申請書を提出した受付期間終了日の翌日以降

４.採択通知日より前に着工して いな いこ とが確認できる書類■

採択通知日以降に所定の内容が記入された看板を入れて撮影した「着工前の現地写真」 ※1□

採択通知日以降に交付された「確認済証」 ※1□

採択通知日以降に認定申請した「認定通知書」等 ※1 ・ ※2

※1計画変更で追加登録された施工事業者の場合は、「採択通知日以降」を「着工可能日」に読み替えてください。
※2所管行政庁が着工可能日を認定申請を行った日としている場合は、所管行政庁の受付印のある認定申請書(第一面～第四面）の写しのみ提出してください。

５.事業の完了日（完了予定日）
令和

2

年

◇

月

対象住宅の

※事業完了（支払い全額精算かつ引渡し）日、または完了実績報告提出期限の何れか早い日※事業完了後の交付申請はできません。

◇◇ 日「建設地、構造、階数、面積、用６.対象住宅の概要
建地

事業完了とは、・工事の完成・引渡し完了

設
名

地
地

の
番

契約書 と 表記が異 な る 理由

構

造

階

数

都道
府県

東京

を記入してくだ□ 住居表示のため□ 分筆前のため■ 木造のみ□ 混構造 （木造＋鉄筋コンクリート造、木造と鉄骨造等）

地上

２

階

・工事費の支払対 象 住 宅の面積

115.28

い完了

用■ 住宅のみ上記の全てが整った日を指し途途」にチェック

新宿区揚場町△△□-〇〇

地下

０■ その他 ( 契約書は分筆前のため)

階建 契約書の建設地と表記が異なる場合は、理由を※インナーガレージや住宅以外の用途部分等の面積を除く㎡ (少数点第三位以下切り捨て)
記入してください。

□ 住宅(インナーガレージ付)

さい。
※地名地番については、必ず確□ 住宅以外の用途との併用住宅

認申請の地名地番と整合させて

７.三世代同居対応住宅に設置する調理室等の数（三世代同居加算を対象とする場合）
調理室

２

ヵ所

浴 室

１

ヵ所

便 所

２

ヵ所

玄 関

ください。
１

ヵ所

ます。

三世代加算を申請する場合のみ、調理室等の数を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

指定書式(高度省エネ型)
良い撮影例
前面道路及び周グループ番号「カラー(色付き)」で提出してください。

0777

断熱 厚一

写真の中には、

対象住宅・建築物の着工前の現地写真

辺の建物等を写・採択通知番号

採択通知日以降の着工前の写真

し込んだ着工前

・撮影日の敷地全景写真

・建築主名またはを２枚貼付。

物件名異なる２箇所か①

ら、異なる方向の周辺の建物等

上記項目が記入してある看板が写しを写し込むこと

込まれている写真ができる位置で撮影した写真をを提出してくださ

提出してくださ

い。

い。

撮影日

2020年/7月/◎◇日

国住木 ３５
建築主

断熱

厚一

様邸

撮影箇所
施工部位
工種等

着工前写真

採択日まで未着工であることを確認しま

写真を貼付け

す。
アプリ名

バージョン

る際は、縦・※丁張(遣り方)まで

横の比率を変は未着工とします。

②

更せず、枠

※根切工事、柱状改いっぱいに大良、基礎杭打ち工事

きくして貼りは着工となります。

付けてください。

※建替え等で既存建物がある場合も撮影のうえ提出してください。
撮影日

2020年/7月/◎◇日

国住木 ３５
建築主

断熱

撮影箇所
施工部位

厚一

※積雪で地面が見え様邸ない場合も撮影のう

着工前写真

工種等

え提出してください。
アプリ名

バージョン
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア

原則、電子黒板は使必ず提出する「配置図」《配置図》にマーカー(色付き)を使用不可。

用して写真方向を記入「マニュアル第１章
4.3現地の写真撮影」

してください。

及び「マニュアル第1

写真方向と貼付写真がわ章別添２」を参照く

かるように記入してくだ

ださい。

②

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること①

さい。

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

指定書式(高度省エネ型)
白黒写真の提出は不可

悪い撮影例
グループ番号

0777

断熱 厚一

対象住宅・建築物の着工前の現地写真

周辺状況を写し

採択通知日以降の着工前の写真

込んでいない、
又は、全景が確認できない更地
写真は申請書類として受理出来ませんのでご注
意ください。

撮影日

2020年/7月/◎◇日

国住木 ３５
建築主
撮影箇所
施工部位
工種等

アプリ名

断熱

厚一

様邸

着工前写真

バージョン

アプリ名

バージョン
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア

看板が遠くて記載している項目が読めない写真は、申看板がない写真、周辺状況等

請書類として受理出来ません。
看板は周辺状況とともに明瞭に撮影してください。

が不明瞭な写真(敷地全景が確認出来ない)は不可

看板の写真が遠くて不明瞭の場合は、看板のみを近接で撮影した写真を併せて提出してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式４(高度省エネ型)
請負契約書に記載
グループ番号

太陽光発電に

0777の太陽光発電工事について」をご確認を記入してくださ

１.契約の区分及び契約額（消費税抜き）■

請負契約による住宅

工事請負契約の契約額 （Ａ）□

売買契約による住宅

契約額のうち土地の代金

25,000,000円

補助対象外工事費 項目（ Ａ）

用地費、地盤改良工事、解体工事費、外構工事、ウッドデッキ等所にチェック2

インナーガレージ・店舗部分等

3

昇降機、煙突、アンテナ、屋上緑化等

4有り」が「■」になり
屋外給排水工事(浄化槽等含む)、屋外ガス設備工事、幹線引込み工事

5ます。
分離して購入できるもの(カーテン、ペレットストーブ、家具等)

6

設計料、工事監理費、各種申請費、保険費、調査費

備考

2,000,00000600,000
300,000
550,000

ココのチェックを「□」にすると「設置

円
円
円

設置有り

□

7

含まれていない補助制度を活用
した場合は、そ

■

分離発注

□

計算有り

□

計算なし

□

計算有り

□ *協定書、契約書等提出計算なし□ *上記書類提出不要

補助対象外工事費を記入してくださ

円

円

その他

(

利益排除

)

9

その他

(

)

10

その他

(

)

補助対象外工事費 合計

い。
※調整値引きのマ
イナス計上は出来5,000,000
008,450,000

円

ません。

円
円
円 ( Ｂ)

様式5において、申(注)「計算あり」 とは認定申請の際の一次エネルギー消費量計算に含むこと「計算なし」 とは認定申請の際の一次エネルギー消費量計算に含まないこと

告 第２条 (ハ）で(原３.他の補助事業の補助金

300,000

国庫を含まない補助金の額

円 （Ｃ）

価による申請)の「該当する」にチェック

４.補助対象工事費の算出がある場合、利益排

16,250,000

補助対象工事費 (A)- {(B)+(C)}円 （Ｄ）

除分の金額を計上してください。

５.補助額

補助額が補助3.2表1-1を参考に

円

(注)

8

の補助額を記入
してください。

□※契約額記入設置なして国の補助金が請負契約

マニュアル第３章

円

太陽光発電設備対象住宅におい

い。

円

工事費

1

ださい。

契約額のうち建物の代金円

２.契約額のうち補助対象とならない経費の内訳（消費税抜き）

頂き、該当箇を記入してく(税抜き額)

対象住宅・建築物の経費

ついては、別紙「認定住宅

の契約額

断熱 厚一

補助対象工事費から求める補助額の確認（Ｄ）/10000(単位調整)×1/10＝ 162

万円

適
比較

110

万円（Ｅ）

対象工事費の配分区分

1/10以下であ

補助額ることを確認

高度省エネ型 ( 認定低炭素住宅、性能向上計画認定住宅)

110

万円
( Ｅ)

し記入してく

地域材加算

20

万円

「適」が表示さださい。

三世代同居対応住宅加算

30万円

れていることを160

万円確認してくださ

交付申請額

い。
加算を使用する場合、加算額(地域材・三世代)を記入してください。
交付申請額を確認してください。
※補助額、地域材加算、三世代加算を申請ツールに登録されている金額と同じであることを必ず確認してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

認定住宅の太陽光発電工事について
・認定住宅については、認定を取得する際に太陽光発電を一次エネルギー消費量計算の中に含むと補助金を申請する「要件」になる為、下記のフローに従い様式の記入等対応してください。
・「要件」となる太陽光発電工事を分離発注(交付申請者以外の施工事業者が請負又はリース)する場合、分離発注先の施工事業者をグループ構成員とし、交付申請書を提出の際には、「分離発注の契約書等の写し」、「様式５－２ 協定書」の提出が必要になります。
マニュアル等をご確認頂き、対応してください。
注) 一括請負契約で交付決定を受けたものを完了実績報告で分離発注に変えることは出来ません。
契約形態の変更は事業中止扱いとなる為、ご注意ください。(マニュアル 第１章 参照)《認定住宅の太陽光発電工事のフロー》「対象物件の契約形態」と「認定を取得する際の一次エネルギー消費量計算」に該当するものを
下記①～⑤から選択し、様式の記入については右図の緑印と同様にチェックを記入してください。

① ・太陽光発電設備を設置しない
緑印のところのみ記入

太陽光発電設備□請負契約 □※契約額記入

設置なし

■

分離発注

7

② ・太陽光発電設備を設置する

□

設置有り

■

請負契約 ■※契約額記入

設置なし

□

分離発注

7

「一次エネルギー消費量計算」に□

太陽光発電設備を入れて計算している③ ・太陽光発電設備を設置する

設置有り

■

請負契約 ■※契約額記入

設置なし

□

分離発注

7

「一次エネルギー消費量計算」に□

太陽光発電設備を入れて計算していない④ ・太陽光発電設備を設置する

設置有り

■

請負契約 □※契約額記入

設置なし

□

分離発注

7

「一次エネルギー消費量計算」に■

太陽光発電設備を入れて計算している⑤ ・太陽光発電設備を設置する「一次エネルギー消費量計算」に
太陽光発電設備を入れて計算していない（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

計算有り□ *協定書、契約書等提出計算なし□ *上記提出不要

計算有り

■

計算なし

□

計算有り

□ *協定書、契約書等提出計算なし□ *上記提出不要

計算有り

□

計算なし

■

計算有り

□ *協定書、契約書等提出計算なし□ *上記提出不要

計算有り

□

計算なし

□

計算有り

■ *協定書、契約書等提出計算なし□ *上記提出不要

計算有り

□

計算なし

□

計算有り

□ *協定書、契約書等提出計算なし■ *上記提出不要

(注)

(注)

(注)

(注)

太陽光発電設備・分離発注(リース含む)で太陽光を契約している・認定を取得する際の□太陽光発電設備・分離発注(リース含む)で太陽光を契約している・認定を取得する際の

□

計算なし

太陽光発電設備・一括請負契約に太陽光発電設備を含む・認定を取得する際の計算有り

太陽光発電設備・一括請負契約に太陽光発電設備を含む・認定を取得する際の

設置有り

設置有り

■

請負契約 □※契約額記入

設置なし

□

分離発注

7

■

(注)

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式４(高度省エネ型) 太陽光発電設備の入力の仕方②～⑤に該当する場合、各番号ごとの矢印の順番に従い□にチェックを入力してください。

① の場合 デフォルトのまま何も入力しないでください。
※金額の入力は出来ません。

太陽光発電設備
設置有り

□

7
設置なし

■

計算有り

□

請負契約 □(注)
計算なし □※契約額記入この範囲の入力は出来ません
分離発注

□

円

計算有り

□ *協定書、契約書等提出計算なし□ *上記書類提出不要② の場合
2.「請負」を選択
太陽光発電設備
設置有り
7

■

1
設置なし

□

2

※金額を入力してください。

3

請負契約 ■※契約額記入分離発注

3.「計算有り」を選択

□

計算有り

■

計算なし

□

(注)
円

この範囲の入力は*協定書、契約書等提出
計算有り

□

出来ません

□ *上記書類提出不要

計算なし

1. 設置なしを「□」にする③ の場合
3.「計算なし」を選択

2.「請負」を選択※金額を入力して太陽光発電設備
設置有り
7

■

1
設置なし

□

請負契約 ■※契約額記入
分離発注

ください。

3

2

□

計算有り

□

計算なし

■

(注)
円

この範囲の入力は*協定書、契約書等提出

□

計算有り

出来ません

□ *上記書類提出不要

計算なし

1. 設置なしを「□」にする④ の場合
2.「分離」を選択
太陽光発電設備
設置有り
7

■

1
設置なし

□

3.「計算有り」を選択

この範囲の入力は請負契約 □※契約額記入分離発注■

2

計算有り □
出来ません

□

計算なし

3

(注)
円

計算有り

■ *協定書、契約書等提出計算なし□ *上記書類提出不要※金額の入力は不要

1. 設置なしを「□」にする⑤ の場合
2.「分離」を選択
太陽光発電設備
設置有り
7

■

1
設置なし

□

3.「計算なし」を選択

この範囲の入力は請負契約 □※契約額記入分離発注

2■

計算有り □
出来ません

□

計算なし
計算有り
計算なし

3

(注)
円

□ *協定書、契約書等提出■ *上記書類提出不要※金額の入力は不要

1. 設置なしを「□」にする（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式５(高度省エネ型)

写しを提出
グループ番号

0777①建築主につ断熱 厚一

いて(イ)、(ロ)の令和２年度地域型住宅グリーン化事業共同事業実施規約（ 要件等の確認）
第１条 甲及び乙は、令和２年度地域型住宅グリーン化事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交
付規程、マニュアル等をよく参照し、それぞれ交付対象の要件に合致することを確認する。甲及び乙は、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相手及びグループ事務局に通知する義務を負う。

請負契約書の締２ 甲及び乙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(へ)の全ての事項について、了解したものとする。

結が紙媒体では(イ) 本補助金の補助対象となる住宅・建築物について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）

ない場合(電子(ロ)契約)は、申告(ハ) 本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをいう。）しようとする時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならないこと

欄にチェックを

本補助金を受けた住宅・建築物について甲は、注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないこと

それぞれ当てはまる項目にチェックを記入
してください。

(ニ) 交付決定が取り消された場合には本補助金の返還をしなければならないこと

記入してくださ(ホ)い。
建築主の押印に提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること(へ) 甲及び乙は、相手、グループ事務局又は実施支援室に連絡することを怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審査が継続できないと実施支援室が判断した場合は、実施支援室が交付申請を無効とすることができることや交付決定を取り消すことができることを承知し、これについて実施支援室に一切の意義を申し立てないこと

ついては、印鑑の証明ができる（ 申告）
第２条 甲及び乙は、交付規程により制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について、相互に申告する。なお(ロ)及び(ハ)については、乙にはその役員等（実質的に経営に関与する者を含む）を含むものとする。

実印とし印鑑登(イ) 平成２９年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第１３条の規定に相当する理由で補助金の返還を求められたこと（有りの場合の返還補助金の概要は別紙による）録証明書の原本(三ヶ月以内に発行されたもの）を提出して
ください。

②交付申請
者(施工事業者)について【 申告】
甲(建築主)について①(イ) ■ 無し

該当

乙(交付申請者)について②□ 有り※ ■ 無し

□ 有り

該当

該当

該当

(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること(ロ) ■□ する※ ■ しない □ する
しない

(ハ)

(ハ)

甲(建築主)、乙(交付申請者)の関係について

甲乙の関係が交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等の関係にあること

③

該当
■ しない

□ 該当する（三者見積を提出）※□ 該当する（原価による申請）※※甲が複数の場合、何れかの者が申告内容に該当する時は(イ)は「有り」、 (ロ)(ハ)「該当する」にチェック

２ 前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された本補助金を返還することについて、甲、乙とも一切の意義を申し立てないものとする。

(イ)、(ロ)のそれ
ぞれ当てはまる
項目にチェックを記入してください。

３ 甲及び乙が、第１項において虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、甲及び乙は当該損害についてその責任を負うこ
ととする。

日付は、

（ 交付申請等）第３条 甲及び乙は、本規約締結後すみやかに、交付申請から本補助金の受領に至るまでの手続きを共同して行う。

③建築主と２ 本補助金の交付申請から補助金の受領に要する諸手続きについては、甲及び乙を代表して乙が行うものとする。

・採択通知日以

３ 甲は、乙の行う手続きに協力するものとする。

降（ 補助金の還元）
第４条 乙は、本補助金の交付を受けたとき、受領した当該補助金相当額※について、直ちに現金の支払いにより甲に還元するものとする。

かつ※補助額は、完了実績報告により実施支援室が適切と認めた後に乙に送付される「額の確定通知書」に記載されている額

・交付申請日前（ 不承認）
第５条 乙は、本補助金の交付が受けられない、または交付が見込まれる本補助金額が減額されることを知った場合、すみやかに甲に通知し、互いに誠実に協議を行うものとする。
甲及び乙は、補助金の交付を受けるため、本規約を互いに確認し、本規約に従って補助事業を実施するものとして、本規約を２通作成し、それぞれ保管するものとするとともに、乙の写しを実施支援室に届け出ることとする。

交付申請者の関係について当てはまる項
目にチェックを該当する場合チェック→□

甲乙間の本件工事請負契約は電磁的措置(電子契約)により締結したものであることを申告します。

記入してくださ

令和 2

◎

月

い。

年

◆

【甲】建築主住所 東京都□□区△△△◎◎-○
○○○
氏名
印
断熱 厚一

印

日

環境共生住宅××グループ【乙】の所属グループ名

住所 東京都□□区△△△◎◎-○○
○○
氏名
印
断熱 厚子

【甲】は工事請負契約書と同じ印または実印（印鑑登録証添付）を使用してください【甲】が3名以上の場合は余白に記入押印してください

印【乙】交付申請者
住所
東京都新宿区揚場町□〇-×××
名称株式会社 環境□□

代表者
床下 伝二

印
印

【乙】は交付申請書(様式2)と同じ印を使用してください※甲(建築主)乙(交付申請者）が関係会社等の場合(ハ）欄の該当するのどちらかにチェックを記入してください。
(原価による申請の場合、利益相当分を補助対象工事から除く)

宅局が所轄する他の補助事業におの規定に相当する理由で補助金【 申告】は別紙による）(イ) ■ 無し

力団又は暴力団員であること、及び関係にあること及び第５項に規定する関係会社等

甲(建築主)について

該当
(ロ) ■
しない

乙(交付申請者)について□ 有り※ ■ 無し
該当

□ する※

該当
■ しない

□

該当

●交付申請者⇒様式２と同じ代表者印●建築主 ⇒請負契約書と同じ印□ 有り※建築主様の押印が請負契約書と違う場合は、

該当
□ する

印鑑登録証明書の原本(三ヶ月以内に発行された

甲(建築主)、乙(交付申請者)の関係について(ハ)押印に使用する印鑑は、□ 該当する（三者見積を提出）※

もの）をご提出ください。

しない ■ 該当する（原価による申請）※※甲が複数の場合、何れかの者が申告内容に該当する時は(イ)は「有り」、 (ロ)(ハ)「該当する」にチェック（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式５-２(高度省エネ型)

写しを提出

グループ番号

0777

断熱 厚一

令和２年度地域型住宅グリーン化事業に関する協定書
断熱 厚一
様邸 新築工事
上記、新築工事（以下、「本工事」という）において建築主（以下、「甲」という）、交付申請手続きを行う施工事業者（以下、「乙」という）、甲乙間の請負契約とは別に甲と請負契約を結んだ施工事業者（以下、「丙」という）は、以下の内容で協定を締結する。

建築主の記
入があるか

分離発注工事がある場合のみ提出

(目的)
第1条

①(丙)施工事業者(分離発注先)に甲、乙及び丙は、令和２年度地域型住宅グリーン化事業（以下、「本事業」という。）の趣旨を理解し、 良質な住宅を甲に提供する。

確認してく

ださい。
(連名の場
合は、代表
となる一
名)

(本事業の代表者)
第２条
分離発注によって複数の施工事業者が本工事を行うため、乙と丙のうち乙を施工事業者の代表とする。また乙が中心となって施工事業者に関わる本事業の要件を満たす。

れ当てはまる(要件等の確認)第３条
甲、乙及び丙は、本事業に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付規程、マニュアル等をよく参照し、それぞれ交付対象の要件に合致することを確認する。甲、乙及び丙は、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相手及びグループ事務局に通知する義務を負う。

項目にチェッ(イ)

本補助金の補助対象となる住宅・建築物について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）(ロ)

本補助金を受けた住宅・建築物について甲は、注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないこと(ハ)

本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをいう）しようとする時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならない。これは補助対象外の設備・部材であっても、要件に係わるものすべてに適用されること

甲と丙(分離発約書の締結が紙媒体ではなさい。

印鑑の証明が甲及び乙は、相手、グループ事務局又は実施支援室に連絡することを怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審査が継続できな
いと実施支援室が判断した場合は、実施支援室が交付申請を無効とすることができることや交付決定を取り消すことができることを承知し、これについて実施支援室に一切の意義を申し立てないこと(ヘ)

甲、乙及び丙は、本事業の手続きに使用する書類、本補助事業で行われるアンケート等について、すみやかに準備し、協力して行
うこと

る項目に

(ト)

本協定書内に定めのない項目については、甲と乙にて締結された「令和元年度地域型住宅グリーン化事業 共同事業実施規約」に準じることチェックを記（申告）
第４条
甲及び丙は、交付規程により制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について甲及び乙に申告する。なお(ロ)及び(ハ)については、丙にはその役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含むものとする。

できる実印と第１３条の規定に相当する理由で補助金の返還を求められたこと(イ)(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員でないこと、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること(ロ)(ハ) 甲丙の関係が交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等に該当すること(ハ)(三ヶ月以内に発行されたもの）を提出し

■
■

①

■

該当
しない

□
□

無し

該当しない

の関係につ
いて当てはま入してください。

有り
該当する

甲丙の関係について□ 該当する(三者見積)②□

該当する(設計原価)２

前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された
本補助金を返還することについて、甲、乙、丙とも一切の意義を申し立てないものとする。

３甲及び丙が、第１項において虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、甲、乙及び丙は当該損害についてその責任を負うこととする。

てください。

分離発注先

丙について

(イ) 平成２９年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程

し印鑑登録証
明書の原本

②建築主と

(ホ)

建築主の押印については、ください。

提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助事
業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあることにチェックを記入してくだ

クを記入して(ニ)い場合(電子契約)は、申告欄(ロ)のそれぞ

本事業に関する諸手続き等については、甲、乙及び丙を代表して乙が行い、補助金の還元については乙、丙を代表して乙が行うものとする。また甲及び丙は乙の求めに応じて手続きに協力する。

２

２ 甲、乙及び丙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(ト)の全ての事項について、了解したものとする。

注先)の請負契

ついて(イ)、

甲乙及び丙は、補助金の交付を受けるため、本協定書を互いに確認し、本協定書に従って補助事業を実施するものとして、本協定書を３通作成し、それぞれ保管するものとするとともに、乙の写しを実施支援室に届け出ることとする。

□

該当する場合チェック→

日付は、・採択通知日以
降

2

令和

年

△

甲丙間の本件工事請負契約は電磁的措置(電子契約)により締結したものであることを申告します。
月〇【乙】施工事業者(交付申請者)
住所
東京都新宿区揚場町□〇-××
×
名称株式会社 環境□□【丙】施工事業者(分離発注先)
住所
東京都新宿区揚場町□△-99999

住所

代表者

代表者

印

かつ
・交付申請日前

氏名

東京都□□区△△△◎◎-○○○
○

床下 伝二

印
印

断熱 厚子

※甲(建築主)丙(分離発注先）が関係会社等の場合(ハ）欄の該当するのどちらかにチェックを記入してください。
(原価による申請の場合、利益相当分を補助対象工事から除く)(イ)

員でないこと、及び暴力団又は暴力団

(ロ)

■
■

無し
該当しない

□
□

有り
該当する

甲丙の関係について
(ハ)

該当

□ しない

印
印

名称

株式会社〇〇太陽光
太陽 光太郎印
印【丙】は代表者印を押印してください (甲・乙は様式５と同じ)押印に使用する印鑑は、●交付申請者⇒様式２と同じ代表者印●建築主⇒請負契約書、様式５と同じ印●(丙)施工事業者 ⇒会社の代表者印

丙について補助事業において、本補助金の交付規程られたこと定する関係会社等に該当すること

環境共生住宅××グループ

グループ名

日

【甲】建築主住所
東京都□□区△△△◎◎-○○○
○
氏名
断熱 厚一
印

□ 該当する(三者見積)■ 該当する(設計原価)（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること※建築主様の押印が請負契約書と違う場合は、印鑑登録証明書の原本(三ヶ月以内に発行されたもの）
をご提出ください。
令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式５-３(高度省エネ型)
日付は、売買の場合のみ、押印原本を提出

・採択通知日以降
グループ番号

0777

かつ

断熱 厚一

売買

令和

２

年 〇 月 ◆ 日

・交付申請日前

地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿所属グループ名

環境共生住宅××グループ

交付申請者
住所
名称
代表者

東京都新宿区揚場町□〇-×××

押印に使用する株式会社 環境□□

印
印

床下 伝二

印鑑は、

交付申請書（様式２）と同じ印を使用してください ↑●交付申請者⇒

令和２年度地域型住宅グリーン化事業共同事業実施による誓約書
交付申請者は、令和２年度地域型住宅グリーン化事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付を受けるため、本誓約を確認し、本誓約書の内容に従って補助事業を実施するものとして届け出ます。

様式２と同じ代
表者印（ 要件等の確認）
第１条 交付申請者は、要件に反する事項があることを知った場合すみやかにグループ事務局に通知する義務を負う。
２ 交付申請者は、以下の(イ)から(チ)の全ての事項について、了解したものとする。
(イ) 本補助金の交付規程、マニュアル等をよく参照し、交付対象の要件に合致することを確認すること(ロ) 対象住宅の建設について、交付申請者が建設し買主と売買契約を締結すること(ハ) 本補助金の補助対象となる住宅（以下、「対象住宅」という。）について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）(ニ) 本補助金を受けた住宅（以下、「住宅」という。）について善良な管理者の注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないこと(ホ) 本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをいう。）しようとする時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならないこと(へ) 交付決定が取り消された場合には本補助金の返還をしなければならないこと(ト) 提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること(チ) 交付申請者がグループ事務局や実施支援室に連絡することを怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審査が継続できないと実施支援室が判断した場合は、実施支援室が交付申請を無効とすることができることや交付決定を取り消すことができることを承知し、これについて実施支援室に一切の意義を申し立てないこと（ 申告）
第２条 交付申請者は、交付規程により制限される以下の(イ)及び(ロ)の事項への該当の有無について申告する。なお(ロ)については、その役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含むものとする。
(イ) 平成２９年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第１３条の規定に相当する理由で補助金の返還を求められたこと（有りの場合の返還補助金の概要は別紙による）(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること

【 申告】
(イ)
(ロ)

■ 無し
■

該当
しない

□ 有り
該当

□ する

２ 前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された本補助金を返還することについて、一切の意義を申し立てないものとする。
（ 共同実施規約の締結等）
第３条 交付申請者は、買主が決定次第、買主とすみやかに共同実施規約を締結し、交付申請者は、完了実績報告から補助金の受領に至るまでの手続きを買主と共同して行なう。
（ 補助金の還元）
第４条 交付申請者は、本補助金の交付を受けたとき、受領した当該補助金相当額※について、直ちに現金の支払いにより買主に還元する。
※補助額は、完了実績報告により実施支援室が適切と認めた後に補助事業者に送付される「額の確定通知書」に記載されている額

交付申請者について当てはまる項
目にチェックを記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）