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原子力発電所の保守作業信頼性向上のためのエラー予測と低減の手法に関する研究
Study on the Methodology for Predicting and Preventing Errors
to Improve Reliability of Maintenance Task in Nuclear Power Plant
花房 英光（Hidemitsu Hanafusa）*†

岩城 利夫（Toshio Iwaki）

デビット エンブレ（David Embrey）‡

要約 原子力発電所の保守作業についてヒューマンファクタ面からエラーを予測し，低減するための有効な方法の構築を目指した．航空機産業，化学プラント等の他産業における保守作業を支援するシステムや手法を参考に，作業責任者クラスが作業手順見直し時等にエラーを予測し，低減するための手法を構築した．検討した手法は次の７つのステップを含む．
① 保守作業における作業内容の同定② 安全に影響する重要な作業の抽出③ 重要な作業で陥りやすいヒューマンエラーの評価④ 機能を低下させる因子の同定⑤ 重要な作業を更に詳細な作業に細分化⑥ 予測的ヒューマンエラー解析(PHEA)によるエラーの抽出⑦ エラーのリカバリー策と低減策の策定
本手法を原子力発電所のポンプの保守手順書へ適用を試みた．本手法は，重要な作業に対して，予想されるエラーを抽出でき，その低減策の策定を支援できると考えられる．本手法の適用が，保守作業におけるヒューマンエラーから起こる事故を低減できると考える．また，計算機を用いた保守支援のベースを得ることができた．

キーワード

原子力発電所，保守支援，ヒューマンエラー，ヒューマンファクタ，保守作業，ポンプ

Abstract
The objective of this study was to develop an effective methodology for predicting
and preventing errors in nuclear power plant maintenance tasks. A method was established by whichchief maintenance personnel can predict and reduce errors when reviewing the maintenanceprocedures and while referring to maintenance supporting systems and methods in other industries
including aviation and chemical plant industries. The method involves the following seven steps:①Identification of maintenance tasks②Specification of important tasks affecting safety③Assessment of human errors occurring durig important tasks④Identification of Performance Degrading Factors⑤Dividing important tasks into sub-tasks⑥Extraction of errors using Predictive Human Error Analysis (PHEA)⑦Development of strategies for reducing errors and for recovering from errors.
By way of a trial,this method was applied to the pump maintenance procedure in nuclear power plants.
This method is believed to be capable of identifying the expected errors in important tasks andsupporting the development of error reduction measures. By applying this method,the number ofaccidents resulting from human errors during maintenance can be reduced. Moreover, the maintenancesupport base using computers was developed.
Keywords

Nuclear power plant, maintenance support, human error, human factor, maintenance work, pump.

*（株）原子力安全システム研究所† コンピュータソフト開発（株）‡

技術システム研究所

Human Reliability Associates Ltd., UK

257

はじめに

1.

電所の現場の保守作業に適した手法を検討する．その応用例として，検討した手法をポンプの保守手順

原子力発電所の保守は，安全性を維持する意味で書へ試適用し，有用性を評価する．

非常に重要である．一方，保守によるヒューマンエ
ラーによって，その安全性が脅かされることもある．

保守作業のエラー予測と低減の手法

2.

このヒューマンエラーに関する原子力発電所の国
内トラブルの事象分析 （1）によると，図１に示され原子力産業における現場の保守手順に関する支援

るように発生作業別では，全体の約６割と保守時がシステムとしては，ハンディパソコンを活用したポ非常に多く，次に約２割が運転時である．また，図ンプの作業手順の記憶を支援するシステム （2）が見２に示すように原因別に見た場合は，作業計画，作受けられるが，その他にはあまり見あたらなかった．

業実施，作業確認など作業に絡むものが全体の約４そこで，航空機産業や化学産業等の他産業の取組み

割と多く，次に口頭・文書によるコミュニケーショ

を参考にしながら，保守作業のエラーを予測し，低ンが約２割である．

減するためのタスクエラー評価手法の構築を試み

また，近年，定期検査期間の短縮が図られ，並行た．構築した手法の利用の例示として，原子力発電

作業や直体制での作業が増えてきている．このよう所のポンプ保守手順書に対して試適用を行い，そのな状況では，保守作業員への時間的な圧迫の増加お有用性の評価を行う．

よび保守チーム間やチーム内の連絡や引継ぎ等コミュニケーションなどの機会が増えており，作業に絡

2.1 手法構築の方針

むヒューマンエラーやコミュニケーションエラーを引き起こす要因が増大していると考えられる．本研

原子力発電所の現場で利用可能なエラーの予測と究では，保守作業の信頼性を向上させるため，現場低減方法を検討するにあたって以下の点を考慮する．

で実際に作業を行う保守技術者（作業責任者クラス）

・現場の保修技術者（作業責任者クラス）がエラーが保守作業におけるヒューマンエラーを予測し，低を予測し低減するための分析，評価に際して，減するための有効な方法の構築を目指し，原子力発

ヒューマンファクタに関する知識をあまり必要としないこと

11％

・リソースを有効に利用するため，重要な保守作業

11％

58％

20％

図１

保守
運転
設計・製作
その他

ヒューマンエラー事象分析結果（発生作業別）（文献（1））

7％

39％

手法の枠組みンファクタ面から評価でき，安全上重要な作業を絞

コミュニケーション

り込み，その作業に焦点をあて，きめ細かく分析す

内的要因ることで，エラーを予測し，それに対する有効なエ

マンマシンインターフェイス

ラー低減策の策定を支援するための枠組みとして，

教育訓練

18％

2.2

作業に絡むもの

管理監督

19％

検討ができること

保守手順書を現場の作業責任者クラスがヒューマ

2％ 7％

8％

に集中して，きめ細かなエラー予測や低減策のその他

７つのステップから構成する図３の評価手法を構築した．
まず，ステップ１では，保守作業の内容がどのようなもので構成されているかを同定する必要があ

図2

ヒューマンエラー事象分析結果（原因別）（文献（1））

258番）を示す．HTA はフローチャートではなく，ゴSTSP1 階層タスク分析による保守作業の同定
重要な
保守
作業
抽出

STSP1 安全に影響する重要な作業の抽出

ール指向で作業の機能を階層的に分析するものである．作業の下に線が引かれている場合は，タスクの同定及び目的についての詳述という２つの基準を満足したので，この作業はこれ以上階層化する必要が

STSP1 重要な作業で陥りやすいHEの評価ないことを意味する．図５は作業の１つである図４の作業２「起動前条件を確立し，確認する」についSTSP1 機能を低下させる因子の同定て更なるHTAを行った例である．HTA の長所は，複雑な作業を明確に定義された目標を持った一連の

STSP1 階層タスク分析による保守作業の細分化
詳細分析

STSP1 予測的ヒューマンエラー解析によるエラーの抽出を容易にすることができる点である．
ステップ２〜３において，HTAで同定された第STSP1 エラーのリカバリー策と低減策の策定

図３

作業に分解することで，保守作業の全体構造の理解

１レベルの作業の中で，重要な作業であり，かつ，
基本的なヒュ−マンエラータイプであるスリップ，手法の枠組みミステイク及び違反に陥りやすい作業の絞り込みを行う．これによって，重要な保守作業に焦点をあて，る．このためタスク分析手法を用いるが，現場でのより詳細に分析でき，リソースを有効に活用できる．

利用を考えると，化学産業等で広く用いられ，取扱

ここで，スリップとは，「不注意による単純ミス」

いが比較的簡単である階層タスク分析(Hierarchical

であり，実行時に意図（計画）どおりに行動できな

Task Analysis：以下HTAとする）を適用する．HTA

いために起こる失敗である．例えば，何か他のもの

は，Shepherdら（3）により，化学プラントの訓練ニーズを確定する目的で，運転操作手順を解析するたに気を取られたため作業を省略する，タイミングが遅れる等のミスである．

めに実用化された作業解析ツールであり，作業の目

ミステイクとは，「判断・思考の間違い」であり，標，前提条件，作業条件，実施者などを明示的に取意志決定（故障診断や目標を達成する行動選択）がり扱え，かつ，使用者の目的に応じた深さの階層で必要な場合に起こる失敗である．作業で故障診断や分析できるなど，柔軟性がある．この分析例として，

目標を達成する行動選択が必要な場合，ミステイク

化学プラントの天然ガス移送用のブースタポンプのの起こることがある．例えば，次の場合のような失起動に対する第１レベルのHTAを図4に示す．ここ敗である．

では，作業は5つの一連の作業（サブタスク)に分割

・作業員は故障の潜在的原因について誤った診断をされている，事前条件のボックスは作業の開始前のする，例えば，計器が動かないので作業員は故条件について明記するためのものであり，計画ボッ

障だと思って計器を取り替える．しかし，原因

クスは作業実施時の条件（例えば，タイミングや順は電源が切れていた．
・目標の達成に誤った方法を選ぶ，例えば，機器交換の際に，機器Ｂの代わりに機器Ａを取り替え

0.

計画0.
1を実行し、2と3を実行する、.

ブースターポン
プを起動

事前条件

1

2

3

4

5

ポンプの
起動をプラ
ントに通知

起動前条
件を確立
し、確認

制御系を
設定

ポンプ
起動

通常時運
転条件を
確立

RC

RC/OT

RC

RC

てしまう．
違反とは，手順を意図的に逸脱する不安全行為である．違反は，目標を成し遂げるのにリスクに比べ利益が多いと考えられる方法がある時にしばしば起こる．しかし，違反は必ずしも良くない意志で行わ

RC/OT

れるとは限らない．例えば，違反は，仕事が速く行
図４

ブースタポンプ起動時の階層タスク分析(例)：第１レベルえるようなやり方があり，設備をより早く復帰でき

259

2

プラン２
１を実行し、この30日の間に絶縁試
験をやっていない場合は２を実行し、その後と３と４を実行する

起動前条件を確立し、確認

2.1

工事許可証を確認
し、ブースターポンプ関連機器が保守中であるか確か
める
CR

2.2

2.3

絶縁抵抗試験要求
を確認する

弁のライン
アップを確
かめる

CR

プラン2.3
1から3まで任意の順で実行
する

2.4
目視検査を
実施する

2.3.1

2.3.2

2.3.3

ポンプ吸入・排出ラインに液体が充填されていることを確認
する
OT

吸入・排出隔離弁が開いていることを確認する

30-PC-130が手動で100％出力していることを確認する

OT

CR

2.4.1

2.4.2

2.4.3

2.4.4

潤滑油を確
認する

オイルシー
ルを確認す
る
OT

異物を
確認する

逃がし弁を
確認する

OT

プラン2.4
ポンプ2台に対して1から5まで任意の順で実行する

OT

2.4.5

OT

各ポンプのラインアップを確認する
OT

図５ ブースタポンプ起動時の階層タスク分析(例)：深層レベルるという利益が認められ，その方法に内在するリス

させる条件を明確にする必要がある．航空機産業でクが小さいと考えられた時に起こりうる．最近発生

は，エラーに寄与する因子を同定する方法として，した茨城県東海村の核燃料加工会社「ジェー・シ

英国航空がマンチェスター大学のReason教授らと共ー・オー（JCO）」の臨界事故（4）（5）（6）のようなケー同で開発した保守作業の安全性・健全性評価システ

スでは，事故を直接引き起したのは，作業員が臨界

ム（７）（Maintenance Engineering Safety Health：以下

安全の制限値をはるかに越えるウランを，沈殿槽にMESHとする） がある．これは，事故や事象が起投入した不安全行為である．これは，正規の手順書

こる前に現場や組織の安全性を確保するため，図６にない沈殿槽を利用することで，作業効率向上の利にあるように定期的にエラーに寄与する因子をチェ

益がある，そして，組織として沈殿槽でもリスクはックシートに回答し，そのデータを処理することに小さいとの誤認などにより，違反を犯したものであ

よって，同定するシステムである．MESHでは，エる.

ラーに寄与する因子として，大きく２つに分類してこのように，作業の特性によって，ヒューマンエ

取り扱っている．ひとつは個別作業に係わる局部的ラーに陥りやすいエラータイプが異なる． ある作

因子，つまり，環境因子（騒音，照明，温度など），業はスリップに陥りやすくし，あるものはミステイ

手順書，スキル・経験，ツール，疲労などの因子でクに陥りやすいし，またあるものは違反に陥りやすある．そして，もう一つは，会社全体に係わる組織くなる．

因子つまり組織構造，人事管理，訓練，経済上の圧

ステップ4では，2.3.4項で述べる影響図法を用い迫などの因子である． MESHは1994年8月より英国て保守作業における３つのエラータイプに対する機

航空エンジニァリング部門で採用されている．

能を低下させる因子を抽出するステップである．ヒ

MESHは，問診によって作業現場で解決しなければューマンエラーを予測するためには，エラーを発生ならないヒューマンファクタの問題を同定し，順位260

付けの結果を与えるため，管理者などのエラー低減

入力側のエラーには計器の読み違い，誤ったチェッ

対策の意志決定を支援するのに利用できるものであク，命令の聞き違いであり，出力側としては，操作る．

が長すぎる，短すぎる，操作が遅れるなどのエラー

本研究では，MESHで検討されたエラーに寄与する因子等を参考に，エラータイプ（スリップ，ミスが起こった場合の影響を評価し，そのリカバリーを抽出しようとする手法である．

テイク，違反）毎にどの様な要因でエラーを起こし

このＰＨＥＡを用いて，最小単位の作業に対してているかについて影響図法を用いて，保守エラーモ

予測されるエラーの分析を行う．ＰＨＥＡでは，最デルを作成し，それに基づき機能低下因子を抽出す

小単位の作業に対して，動作エラー，コミュニケー

る．また，現場での利用を考慮して，MESH同様に，

ションエラー，確認エラー，情報収集エラーに関す問診により機能低下因子を同定する方式とした．

るガイドワードを当てはめることによってエラーの予測，起こった場合の影響等を評価する．ここで，ステップ５では，抽出された重要な保守作業に対して詳細分析を行うため，ステップ１で用いたＨＴ

ガイドワードとはエラーを参照する語句のことを言う（後出の表４参照）．

Ａ（図５参考）により，最小単位の作業まで保守作
ステップ７では，ステップ４の機能を低下させる

業を細分化する．

因子に対する対策や，ステップ６のＰＨＥＡの予測
ステップ６では，予測されるエラーを抽出するス

されるエラー,その影響などから，具体的なリカバリー策やエラー低減策を策定する．

テップである.
エラーの予測手法として，アメリカ化学工学会のヒューマンエラー予防のためのガイドラインに，エ2.3

手法の各ステップ

2.3.1

ステップ１：保守作業における作業内容のラーとその結果を記述し，リカバリー方法まで定性的に検討するものとして，Embreyらによって開発された予測的ヒューマンエラー解析（8）（Predictive
Human Error Analysis：以下ＰＨＥＡとする）が紹介されている．

同定

ＰＨＥＡは，情報処理過程での誤った入力と出力に注目したエラーの分類法を用い，本手法の第１段階では，保守がどの様な作業で構

エラーに寄与する因子（局部的因子）（組織因子）

手順書

人事管理

環境因子
チェック
シート

経済上の圧迫
チェック
シート

データ処理

図６ MESHの概略図(文献(４))

エラー低減策
の
適切な方策

261

成されているかを明確にすることである．つまり，の性質によってリスク増加の可能性を示すように配全体構造が各作業の系列として定義するため，構造点した．そして，各評価を合算し，作業に対する重的なタスク分析方法論の適用が必要であり，エラー

要度を表２によりランク付けを行う．

予測を行う場合に作業記述に適した方法である前述の HTAを用い，図４のレベル１までの作業を同定

2.3.3

ーマンエラーの評価

する．

2.3.2

ステップ３：重要な作業で陥りやすいヒュ

ステップ２：安全に影響する重要な作業の抽出

ステップ１と２は，ヒューマンエラーが起こったなら，厳しい影響の可能性を持っている保守作業を同定するステップである．本ステップはステップ２

このステップでは，重要な保守作業を抽出するたで抽出された重要な保守作業において，どのタイプ

めのスクリーニングを行う．スクリーニングは，評のヒューマンエラーに陥りやすいものかを同定す

価者がステップ１の各作業に対して，作業員への被る．ここでは，重要な保守作業が基本的な３つのエ害の可能性とシステム全体の安全性への影響を考慮

ラータイプ，即ち，スリップ，ミステイク又は違反した評価基準を用いる．今回作成した評価基準は，のどのエラーに陥りやすいかを，一般的な心理モデ

表１に示す５つの質問項目から構成される．この評ル （9）に基づき特定する．つまり，エラーの特性を価は，評価者がそれぞれの質問項目に対して得点を考慮して，各エラー別に質問項目を作成し，その質与え，それらを合計することで,重要な作業を同定

問項目に得点を与え，集計することによって，どのする方法を採った．それぞれの質問に対しては，０

エラーに陥り易いかを評価する．得点が高くエラー

から３までの得点をつけることが可能である．そのに陥りやすい場合に，次のステップによって詳細分作業が質問に対して，該当する項目がない場合には析を行う．

得点を０とした． １，２あるいは３の得点は作業

図７にスリップに関する評価フローを示している．まず，スリップについて最も起こりやすい作業

表１

保守作業の重要度スクリーニング評価

評価ガイド（ ）内は得点
低（1）
中（2）
高（3）
両方とも大
１.危険なシス 危険な物質、 どちらかがきい
テムとの関連 危険な条件と 大きい
も小さい
質問事項

２.作業エリア プラントや装置の近傍でのの危険度
作業
３.運転状態の 弁操作状況の簡単な変更の変化の程度
み
４.機器の分解 カバー材の除・組立の程度 去/取替え
５.安全に係わ 計器、表示盤
る計器・装置 の解除
の解除

通常立入り
制限

通常立入り
禁止場所

弁操作の複雑な変更あるいは仮接続
主要部の除去/交換
警報の解除

弁操作の複雑な変更及び仮接続
機器構成部品の分解・組立安全装置の解除かどうかをチェック１で評価し，スコアが低い場合
は，そのエラーに陥りにくいことから「低」と評価する．スコアが高い場合は，次のチェック２で，「作業ステップの順番」等９項目，リカバリーに関する４項目の全てについて評価する．各項目の総得点からスリップに陥りやすいかどうか高，中，低の評価を行う．同様に，ミステイク，違反についてもチェックシートに基づき同様に評価を行い，詳細分析を行うべき重要な作業を抽出する．

2.3.4

ステップ４：機能を低下させる因子の同定

このステップでは，エラーを引き起こすまたは反対に防止するような，個人に影響を与える可能性が

表２

保守作業の重要度スクリーニング評価

作業スコア合計
≧8
4〜7
≧3

重要度順位
高
中
低

高い仕事場での要因があるかどうかを同定する．例
えば，もし作業が，照明の不十分な，かつ注意が散漫になるような環境中で，時間的な圧迫の下に実行されるなら，それらの要因が改善された場合よりもエラーをする可能性は高い．これらの因子は，成功

262

裏に作業を行う人の能力を下げるので，機能低下因

対して，PDFを抽出できるよう質問項目（表3の右

子 (Performance Degrading Factors：以下PDFとする）

側）を用意している．PDF は前のステップで重要と呼ばれる．

であると判断されたエラーモードに対してのみ適用

ＰＤＦは，影響図法を用いてその関連性を示したされる．例えば，もし作業がスリップとミステイク

図８の保守エラーモデルに基づいて検討し，３つのの影響をうけやすいことがわかったなら，違反のた

基本的なエラータイプ，すなわちスリップ，ミステ

めの PDF は考慮されない．

イク及び違反のそれぞれに関連する PDF を抽出し不十分と判断されたPDFは，特定の作業に対するた．表３にスリップについてのPDFを示す．また，エラー低減策を明確化する場合に，考慮されるべき現場での利用を考慮して，保守技術者が，各作業にである． もし，多くの作業に関して，ＰＤＦ が首

チェック１

主要項目チェック
スコア
備
考
質問項目
スリップは訓練された人がよく知っ
1.作業はよく知っているも２た作業を実行する場合によく起こるのか決まり切ったものか
2.作業には一連の作業が含まれているか

スコア計≧４
チェック２

２

一連の作業において、作業を省略したり、反復したり、時期を逸したりする可能性がある

低評

スリップに陥り易さのスコアを合計
２１以上
高
２０〜１０ 中９以下
低詳細チェック・作業ステップの順番等（８項目）
・エラーのリカバリー項目（４項目）

図７

重要な作業で陥りやすいヒューマンエラー（スリップ）の評価フロー

時間的
圧迫

手順書

環境と状況
の因子

スキル・
訓練

時間的
圧迫

スリップ

リカバリー

人員
配置

機器設計

ミステイク

リカバリー

コミュニケーション
違反

人員
配置

価

手順書

スキル・
訓練

時間的
圧迫

図８

個人的
因子

コミュニケーショーン

環境と状
況の要因

手順書

資材
供給源

機器設計

監督
監視

機器設計

監督
監視

コミュニケーション

リカバリー

資材
供給源

影響図法による保守エラーモデル

263

尾一貫して不十分なら，これは組織的問題を示して本ステップは，最小単位の作業を実行した時，起おり，エラー低減策はさらにグローバルなやり方でこるかもしれないエラーを同定するため，予測的ヒ考慮されなければならない． 例えば，各手順書をューマンエラー解析手法（PHEA）を適用する．

個別ベースに書き直すよりむしろ手順書を作成する

PHEAは作業に予想されるエラーを同定するため，やり方を検討する必要があると考える．

構造化されたアプローチを評価者に提供するものである．
PHEAは評価者が，HTAで細分化した最小単位の表３ スリップに関する機能低下因子及び質問内容

作業に「ガイドワード」を当てはめることで，予測されるエラーを同定する方法である．使用されるガ機能低下因子（PDF）

質問内容

時間的圧迫：「先のことが気になる」ため作業の箇所を見落としやすい

作業員は時間的な圧迫を受けやすいか

擾乱（環境と状況の因子）：手
順書の箇所を見落とす主な原因になる

作業員は妨げられたり、気を散らされたりしやすいかラーであり，そのガイドワードを表４に示す． 例

騒音（環境と状況の因子）：間欠的な騒音は擾乱となることがある

作業は騒々しい環境中で実行されがちであるか

いは遅すぎる実行か，あるいは間違った機器に対し温度（環境と状況の因子）：手先の器用さは寒暖の温度条件の影響を受けることがある

作業は暑かったり、寒かった
りする状況で実施されがちであるか

照明（環境と状況の因子）：不十分な照明ではプロセス情報等を読み違えたり、誤認することあがる

作業は暗い照明のもとで行われることがあるか

疲労（人員配置）：疲れると精神的、肉体的能力が損なわれる

作業員は作業を実行する際疲れているか

アクセス（機器設計）：不十分なアクセスで機器の操作が妨げられる

機器へのアクセスは困難であることが多いかイドワードは実施される作業特性に依存する．本研
究で考慮されたエラーの種類は，動作エラー，コミュニケーションエラー，確認エラー及び情報収集エ
えば動作エラーは省かれた動作，早すぎるか，あるて正しく作業を行うなどである．
評価者は潜在的なエラーを同定し，そのエラーが起こった場合の結果とそれに対するリカバリーの可能性を明らかにするように，表５に示すようなＰＨ
ＥＡの様式を用いて行う．これは，化学プラントのポンプ起動時の例を示している．

2.3.7

ステップ７:エラーのリカバリー策と低減策の策定

ステップ６で起こりうるエラーの正確な内容を知

2.3.5

ステップ５：重要な作業を更に詳細な作業

ることは，効率的なエラー低減策の策定を支援するに細分化こととなる．ステップ４は作業実行時に起こりやすいエラータイプを決定する．スリップ，ミステイク，

重要な保守作業のスクリーニングと陥りやすいヒ

違反の各エラーはその性質上異なったエラー低減策

ューマンエラーの評価によって抽出された作業につを必要とするからである．例えば，訓練がミステイ

いて，起こりうる可能性が高いヒューマンエラーをクを防止することにおいて有効であるかもしれない

きめ細かに分析するため，ステップ１で用いた階層のに対して，それはスリップを防ぐことにはあまりタスク分析（ＨＴＡ）を用いて保守作業を構成する

有効でない． 異なったエラータイプに対する効率

最小単位の作業まで細分化する．つまり，抽出され的な方策についてのガイダンスをここでは提供すた作業に対して，図５にあるように作業の同定及びる．

目的についての詳述という２つの基準を満足するまで細分化を行う．

一般に，エラー防止の最も重要な点は常にリスクをもたらすものを取り除こうと試みることである．
作業環境の特性という条件のもとでこれは常に可能

2.3.6

ステップ６：予測的ヒューマンエラー解析というわけではなく，リスクを減らす為には改善さによるエラーの抽出れた手順書や業務支援の開発，訓練のような方策が

264

表４

予測的ヒューマンエラー解析手法のガイドワード

エラーの種類ガイドワード動作エラー
システムや機器の状態を物理的に変更する
１つ以上の作業に関するエラーをいう．

コミュニケーションエラー

・作業が省かれた・作業の実行が早すぎる/遅すぎる・作業の実施量が多すぎる/少なすぎる・

間違った対象に対する正しい作業

・

正しい対象に対する間違った作業

・

コミュニケーションが省かれる

・
当直引継時のように，人々の間での直接または文書での情報伝達に関係するエラーをいう． ・
このエラーは複数のチーム員が共同作業を行 ・う状況で特に発生する．
・

コミュニケーションの実行が早すぎる/遅すぎる

確認エラー

・

確認が省かれた・確認の実行が早すぎる/遅すぎる・

不完全な確認・

間違った対象に対する正しい確認

・

正しい対象に対する間違った確認・情報が得られない・情報の取得が早すぎる/遅すぎる・

不完全な情報を得る・

間違った情報を得る

必要な確認をし損なうエラーで，目視検査による状況確認でのエラーを特にいう．

情報収集エラー
情報検索に関連するエラーであり，例えば，組立時にある構成要素を交換する場合に，記憶，表示画面や手順書のなかで起こりうる．

表５
タスクステップ

エラーの種類不完全なコミュニケーション
間違った相手に対するコミュニケーション
正しい相手に対する間違ったコミュニケーション

ブースターポンプのPHEA解析例
説明

影響

リカバリー

エラー低減策1.ブースターポンプ 作業が省かれたが起動しようとしていることをプラント側に知らせる

ブースタポンプの起 サージ圧力のためプ プラント側が圧力サ 起動チェックリスト
動をプラント側は事 タントのスクラムが ージに気づき、制御 にプラントへの通知
前に知らされなかっ 生じる恐れがある室に知らせるかもし 連絡を含める
た
れない

2.１ 工事許可証をチ 確認が省かれたェックし、ブースタ
ポンプ関連機器が保守点検中であるかど
うか確かめる

工事許可証の確認が 漏洩や人身事故が起 なし
行われなかった
こる可能性がある

工事認可システム（コンピュータベー
スも考慮）

2.抵抗検査を実施す
る

抵抗検査が実施され 漏電のためポンプが なし
なかった
動かない恐れがある。
時間のロス

コミュニケーション
及び工事認可システ
ムの改善作業が省かれた

2.3.1 ポンプ共用吸込 確認が省かれた・排出ラインには液体が充填されていることを確認する

ポンプを起動する前に吸入・排出ライン
がチェックされなかった

ポンプにキャビテー プラント運転員はノ チェックリスト/訓練
ションが発生し、損 イズからポンプのキ傷に至る。
このため、 ャビテーションを検長期利用不能及びコ 知するかもしれない
ストの損失を生じる
恐れがある

265

適切であり，最後に，エラーリカバリーの改善及びるように，診断を支援する業務支援を提供する．

影響の緩和が検討される．ここではエラータイプ，

・障害を正確に究明し，意思決定するために必要な

すなわち，スリップ，ミステイク及び違反の機能低経験を持つことを確保するために，作業員の能下因子に対するエラーのリカバリー策と低減策を以力保証プログラムを開発すること

下に示す．

・作業を正確に実施するためのスキル，知識や能力を持った作業員を確保するため訓練プログラム（1）スリップのリカバリー策と低減策を保証すること．

・時間的な圧迫を減らすため作業計画を改善するこ・全ての時間に仕事状況を知ることができ，作業員と，これによって人々は目先の作業に集中するが何を行っているかを保証するために，チーム

ことより，むしろ前もって考えることによりス

内やシフト間のコミュニケーションを改善する

リップを防止する・作業員に作業中の実施箇所を失わす妨害を減らす
為，作業場の条件を改善すること・注意集中とコミュニケーションを改善するため騒音レベルを減らすこと

こと．
・肉体的・精神的な能力を害する要因となる疲労を低減すること．
・エラーを検出するために，独立したチェックが実施されるように監視を改善すること・構成機器の確認間違いの可能性や工具使用の困難さを低減するため，照明を改善すること・正しい作業がエラー無しで行えることを保証する
ため工具の設計を改善すること・保守体制は，作業員が疲労して精神的・肉体的能力が損なわれた状態で作業を行う可能性を少なくするよう保証すること・エラーからのリカバリーを促進する業務支援を提供すること（3）違反のリカバリー策と低減策
・使われている不適当なショートカットの可能性を低減するために，作業の実際を説明する最もよい方法を見つけだすこと・これらの方法が実際に用いられる可能性を増大するために，作業が受け入れやすいように簡単にすること．
・時間的な圧迫を減らすために，仕事の計画を改善

・チーム内コミュニケーションを改善し，それによし，ショートカットが用いられるのを防止する ．

って作業員によるエラー検出の機会を拡大する

・無許可の方法が安易に用いられないように，作業こと．

を正確に行うために必要な機器と工具は常時利用可能であることを保証すること（2）ミステイクのリカバリー策と低減策
・作業員のための適切なレベルの手順を提供すること．それらは情報を失わないように，あまりに・厳密に制定されていないガイドラインとみなされることを防止するために手順書の位置づけをはっきりと定義すること

短かすぎない，また 読む時に情報が見逃されな・訓練ではリスクを強調し，絶えずこれらのリスク

いように，あまりに詳細すぎないようにしなけについての知識を強化する． これは作業員に，ればならない．

なぜ作業で行われている方法を使われなければ・手順は，作業員の混乱を避けるために，実際に行われている作業方法に合致していること．
・作業員が，実施している作業全体を見ることができるように十分な時間がもてるように仕事の計
画を改善すること．
・作業を実行するために必要な情報が迅速で，簡潔であること．
・何がなされているかを人が直ぐに知ることができならないかの理由を理解するようにしなければならない
・エラーを検出するために，独立したチェックが実施されるように監視を改善すること・リスクの増大を検知しやすくするために，情報と経験が共有できるように，コミュニケーションを改善すること・作業員が，作業を正しく実行するために，動機づ

266

けと自尊心を増大させること

得点によって重要度のランク付けを行い，重要な保守作業を同定した．

3.

評価にあたって，危険なシステムとの関連では，ポンプの保守手順書への試適用

高温，高圧流体を扱うポンプとし，作業場所を管理
ヒューマンファクタの専門家ではないが，現場作区域での作業とし，安全に係わる計器の解除などは業を熟知した作業責任者クラスが使用することを考ない作業とした．本試適用において，表６の結果と慮して構築した手法の有効性を確認するため，「ポなり，系統隔離や復旧作業を含む作業が高得点となンプの保守手順書」に７つのステップを試しに適用

り，作業８の完了・報告は重要度が低であった．次してみた．保守作業が行われる条件と起こりうるエ

ステップからの検討対象から作業８を除外し，重要ラーの影響について，作業の周囲状況がヒューマン度が高・中の作業に絞り込んで次ステップを適用す

エラーに最も大きい影響を持っているため，一部仮る．

定をおいて示している．

ステップ３：重要な作業で陥りやすいヒューマンエラーの評価

3.3
3.1

ステップ１：
業内容の同定保守作業における作

本ステップではステップ２で高，中であった作業に対して，図７の質問項目に答える形で評価した．

定期検査時のポンプ保守手順について，ＨＴＡを適用し，作業目的別に大別された第１0

レベルの作業として，図９に示す８つ

ポンプの
定期点検

の作業に区分した．

3.2

ステップ２：安全に影響する重要な作業の抽出

1

3

5

7

保守作業開
始前の準備

ポンプ分解

ポンプ組立

再起動・復
旧

2

4

6

8

ポンプ分解
前の準備

部品の点検
・修理

ポンプ試運
転

完了、報告

本ステップでは，８つの作業に対して，表１の５つの質問事項を適用し，

図９

各項目に０から３の得点を与え，合計

表６

ポンプの保守手順に対するＨＴＡ(例)

ステップ２における重要な保守作業のスクリーニング結果（例）

質問事項
ポ ン プ 保 守のタスク

1 ． 保 守 作 業 開 始 準 備（ 系 統 隔 離 含 ）2．ポンプ分解前の準備
3．ポンプの分解
4．部品の点検、修理
5．ポンプの組立
6．ポンプの試運転
7．ポンプ再起動・復旧
8．完了報告

と危
の険
関な
連シ
度ス
合テ
ム

険作
度業
エ
リ
ア
の
危

の運
程転
度状
態
の
変
化

立機
の器
程の
度分
解
・
組

器安
・全
装に
置係
のわ
解る
除計

合
計

重
要
度

3
2
2
1
1
2
3
1

2
2
2
2
2
2
2
2

3
2
0
0
0
2
3
0

0
2
3
1
3
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

8
7
7
4
6
6
8
3

高
中
中
中
中
中
高
低

267

3.6

質問に答えるため，以下の仮定を行った．
・手順書は最近変わっていない．

ステップ６：予測的ヒューマンエラ
ー解析よるエラーの抽出・作業は，ほかで実施した作業と類似しているが，全く同じではない

このステップでは，ステップ５で詳細化した最小・手順書でのすべてのステップは，作業の実行時に毎回実行されなければならないなど単位の作業について，表４のガイドワードを適用して，起こりうるエラーとその影響をPHEAの様式に

各エラータイプについての陥り易さを評価した結果を表７に示す．ここで，作業に対する評価としてよって評価した．作業２「ポンプ分解前の準備」の評価結果の一部を表９に示す．

３つのエラーのうち１つでも高を含む「１保守作業開始前の準備」，「２ポンプ分解前の準備」，「６ポンプの試運転」，「７ポンプ再起動・復旧」の４つの作

3.7

ステップ７：エラーのリカバリー策と低減策の策定

業について，次のステップを適用した．
このステップでは，適切なエラー低減策を明らか

表７

ヒューマンエラーへの陥り易さの評価（例）にするためステップ４で収集されたPDF についての情報とステップ６で実行したPHEAの結果を用い

反

詳細
評価
有無

中

高

○

示す．

低

中

高

○

3 ． ポンプの分解

中

低

中

おり，３つのPDF，「時間的圧迫」，「工具と機器の4 ． 部品の点検、修理

低

低

低

アベイラビリティ」，「不適切な訓練のために作業を

5 ． ポンプの組立

低

低

低

6 ． ポンプの試運転

中

高

低

○

7 ． ポンプ再起動・復旧

高

高

高

○

ス
リ
ッ
プ

ミ
ス
テ
イ
ク

違

1 ． 保守作業開始前の準備（系統隔離含）低

2 ． ポンプ分解前の準備

エラータイプ
保守作業る．このケーススタディにおいては，作業２「ポンプ分解前の準備」の詳細解析に対する結果を以下に
作業２では，違反に陥りやすいことが抽出されて行っている作業員の不十分なリスク認識」を同定した． エラー低減策の作成で考慮されるPDFに関して，違反を防ぐ次の方法が抽出された．

3.4

ステップ４：機能を低下させる因子の同定

・時間的な圧迫を減らすために，仕事の計画を改善
し，ショートカットが用いられるのを防止する．
・無許可の方法が安易に使われる可能性を減らすた

ステップ４でスクリーニングした４つの作業に対して，質問項目に基づきチェックすることで機能低下

め，作業を正確に行うため必要な機器と工具が利用可能であることを担保すること．

因子を評価した．しかし，これらのチェックは，作業・訓練ではリスクを強調し，絶えずこれらのリスク

場の環境，人員配置等実際の現場を考慮して評価すについての知識を強化する．これは保守作業員

る必要がある.一般的なPDFを選択して評価した「２．

に，なぜ手順書で行われている作業方法を使わ

ポンプ分解前の準備」結果の例を表８に示す．

れなければならないかの理由を理解するようにしなければならない．

3.5

ステップ５：重要な作業を更に詳細な作業に細分化本ステップでは，抽出された４つの重要な作業にまた，本手法によって，以下の点についても抽出することができた．

対して詳細分析を行うため，HTAを適用し作業を手順書で指定されている部品の合マークを付ける

細分化した．作業「２．ポンプ分解前の準備」の一ことと寸法計測の実施が重要であることを示してお部のHTAによる詳細分析を図10に示す．

り，これらの点検の失敗は組立の際に不正な部品や，損傷した部品の使用を引き起こす恐れがある．それ

268

表８

違反に関する機能低下因子の評価（例）

機能低下因子（PDF）

PDFを同定するための質問内容

手順書：手順書では時間がかかりすぎる場合近道がとられやすい

手順書に従うとタスクを実行するのが難しかったり、時間がかかりすぎるか

時間的圧迫：時間的圧迫が非常に大きい場合近道をするのが多くなる

技術員は作業を実施する場合時間的圧迫を受けることがあるか

定検短縮によって時間的な圧迫が増大し、忙しいことが多い

工具と機器：工具の準備不足のためタスクを実行するのが困難な場合はほかのやり方が試みられるかもしれない作業を実施する際工具と機器の入手が難しいことがあるか

手順書で指定されているが、専用の機器は常に利用可能であるというわけではない

アクセス：アクセスが困難な場合タスクを行うのに他のやり方が試みられるかもしれない機器へのアクセスは困難であることが多いか

機器設計：機器設計で作業が妨げられる場合他のやり方や近道が試みられるかもしれない機器設計のためタスクを実行するのが難しいか

手順書：手順書は最良の慣行を反映していないことを意味する

手順書に字義通りに従わず、むしろ一般的なガイダンスとして用いているか

訓練：訓練による正しいリスク教育は違反の発生確率を減らす

技術員は内在するリスクに充分気づかないでタスクを実行することがあるか

監督：ある場合近道をとること、
すなわ
ち別の業務から始めることで得をする

監督者は作業を実行する際近道をとって技術員から得をえることがあるか

監督：監督者のリスク意識が低い場合には違反は見逃されることが多いだろう

監督者は作業に伴ったリスクを充分に意識しないことがあるか

監督：監視されたタスクには違反が起
こりにくく、見つかりやすい

作業は監督なしで実行されることがあるか

はい いいえポンプ分解の準備をしている作業員は熟練度が低く、ポンプ分解の後に起こす可能性があるリスクについて十分な認識を持っていない

3.8
2
前提条件
タスク１の完了

ポンプ分解前の準備

計画2
2.1、2.2、2.3を順次行う
2.3完了後、2.4、2.5は任意に行う

備考

まとめ

ポンプの保守手順書に基づく試適用で，８つの作業の中，４つの重要な保守作業

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

作業の開始を運転に知らせる

ポンプの台数と隔離状況の確認

ポンプや配管からの油抜き分解前のセン
ターリング確認

付属配管を取外を抽出することができた．これにより，重要な保守作業に集中して分析することができ，リソースを有効に利用したよりきめ細かな低減策等の策定が可能である

2.3.1

2.3.2

2.3.3

2.3.4

2.3.5

ドラム缶へ油抜き専用ポン
プの取り付けドラム缶の廃油のラベルを貼る

油を抜く

貯蔵エリアにドラム缶を移す

タンク内異物確認・内部点検ことを示すことができた．また，現場作
業責任者クラスが各ステップでヒューマ
ンファクタに関する質問に回答する形式

図10

作業２「ポンプ分解前の準備」のＨＴＡの一部で評価できることから，ヒューマンファクタに関する専門知識をあまり必要しならの作業を行わないでもポンプ分解前の準備はでいで本手法を活用できると考えられる．

き，更に，省かれた作業のリカバリーの機会が少な

さらに，現場で活用するためには各ステップで用

いため，これらの作業ステップは特に注意を払う必いたチェック項目など，個々の現場にあった内容に要がある．

適化する必要があると考える．このため，実際に作

269

表９
階層タスク分析（HTA）

HTA及びPHEAによる詳細解析結果（例）
予測される
エラー（PHEA）

説明

影響

リカバリー

2.1

作業開始を運転に知らせる

コミュニケーションが省かれる

運転に連絡せずに作業開始

間違ったポンプの準備

機器にタグの取付
け

2.1

ポンプの台数と隔離状態を確認

確認が省かれた

間違ったポンプの選択

間違ったポンプの準備

機器にタグの取付け

2.1

ポンプや配管から油抜き
ドラム缶へ油抜き専用ポン
プの取りつけ誤った対象に正しい作業を行う

専用ポンプを用いない

オイルの飛散（人身事故）

機器のラベルの取付け
オイル飛散対策を行う

2.4.1.2 カップリングカバーに合マーク

作業が省かれた

カップリングカバーに合マークを付けない

組立時カバーの間違
え

なし

2.3.1

業責任者クラスに試用してもらい，その結果をフィた．計算機を用いた保守手順等の支援システムを構ードバックすることが今後必要と考える．

築するに当たり，これらの点を留意し作成する必要
がある．

4.

おわりに
文献

原子力発電所の保守作業の信頼性を向上させるため，保守作業に関するエラーを予測し，低減させる（1）弘津祐子

鈴木国彦

小島三弘

高野研一，わための支援を検討し，基礎的な手法の枠組みを構築

が国の原子力発電所におけるヒューマンエラー

した．

事象分析,電力中央研究所成果報告会資料,pp.13-

しかし，膨大な保守手順をすべてチェックすることは非常に膨大な時間と労力が必要であり，現状の保守手順書は実際の現場で長期間使用されており，

26 （1999）（2）電力中央研究所，保守作業支援システム，エネ
ルギー Vol.28 No.7，pp.70-71（1995）

過去のトラブル経験を反映していると考えられるた（3）Shepherd, A.， Hierarchical Task Analysis andめ，ヒューマンエラーを起こす要因を含むことが少Training Decisions. Programmed Learning andないと考えられる．しかしながら，定期検査期間のEducational Technology Vol.22，pp.162-176 （1985）

短縮による時間的な圧迫，並行作業の実施などで，（4）原子力安全委員会，ウラン加工工場臨界事故調

作業手順を大幅に見直す時には，本手法を適用すれば，エラーの低減に役立つと考える．また，作業前のツールボックスミーティング時等に，航空機産業で開発されたMESHと同様な利用法として，本手法

査委員会報告，1999.12.24（5）住田健二，JCO臨界事故の経過と今後の取り組
み，日本原子力学会2000年春の年会，

集，pp.特1-4,

要旨（2000）の一部であるステップ4の機能低下因子をチェック（6）古田一雄，JCO臨界事故におけるヒューマンフ

することによって，エラーを起こさせるような因子

ァクター上の問題，日本原子力学会2000年春のを同定でき，ヒューマンエラーの防止に活用できる

年会のではないかと考える．
また，更なる利便性を考えると，本手法をベースに，計算機による支援が必要と考えられる．これら

要旨集，pp.特9-12,（2000）（7）British Airways Engineering. Comprehensive Error
Management in Aircraft Engineering: a Manager's
guide （1993）の評価方法の検討からヒューマンエラーを防止する（8）Center for Chemical Process Safety of the American

上での手順書における留意点を抽出することができ

Institute of Chemical Engineers. Guidelines for270

Preventing Human Error in Process Safety, theAmerican Institute of Chemical Engineers, pp.213216（1994）（9）Reason, J. T., Human Error. Cambridge :Cambridge
University Press.（1990）[林善男監訳：ヒューマンエラー，海文堂，（1994）]