H30年度地域型住宅グリーン化事業 高度省エネ型・ゼロエネ住宅
補助金交付申請書【ゼロ・エネルギー住宅住宅・棟別様式】の作成要領
1） 申請者が作成してください。

但し、質疑応答はグループ事務局の担当者とのみ行います。

2） 記入例を参照の上 申請毎に３部作成し、正１部と控え1部をグループ事務局へ提出してください。
※残りの1部は申請者(施工事業者)の控えとして必ず保管してください。
グループ事務局の担当者とは、控えがあることを前提として、審査の質疑応答を行います。
注） 各様式の内、押印書類は必ず「原本」を提出してください。(カラーコピーは不可)(請負用の共同事業実施規約は「写し」の提出になります。ご注意ください。）
３） 申請図書は、Ａ４紙製2穴 フラットファイルに綴じて提出してください。（1住戸 1ファイル）(リングファイルやバインダーは使用しないでください）
フラットファイルの表紙及び背表紙には、棟別様式エクセルの中の「棟別様式表紙」をプリントアウトして糊付けしてください。(下図参照)
4） 書類の大きさは原則としてＡ4とします。
設計図書(平面図、立面図等)の場合、最大でもA3サイズとし、この場合はA4サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ4に縮小するのは避けてください。
5） 要求されていない書類は提出しないでください。
6） 提出書類の一覧については棟別様式エクセルデータのチェックシートをご活用ください。

背表紙は切り取らず
背表紙～表面にかけて

1住戸1ファイルとします

↑

↑

↑

裏面

背表紙

表面

繋げて紙を貼付けて下さい。

（

山折り）

必要事項は【様式2 】に入力すると自動で表示されます。

様式２（ゼロ）

申請日は事務局に提出する
日付を記入して下さい。

原本提出※修正箇所がある場合、原本再提出となる為必ず記入内容をご確認ください。
(訂正印は一切認められません)

1234

グループ番号

申請日

グループ番号・事業者番号を必ず記入して下さい。
(全ての様式に反映します）
地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿

00001

事業者番号
平成

30

年

8

月

30

日

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業補助金交付申請書
法人＝ 会社の代表者印

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業に要する費用について、補助金の交付を受けたいので、平成３０年度地域型住宅グ
リーン化事業補助金交付規程第５の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請します。申請にあたっては、交付申請者 または 個人事業主＝ 実印*個人の場合、印鑑登録証明書の提出
適用申請書と同内容で記入してください。
及び対象住宅の建設に関係する法令を遵守することに間違いありません。
が必要です。
なお、下記の申請代理人を代理人と定め、平成３０年度地域型住宅グリーン化事業補助金の交付申請等の手続きに関する適用申請書の内容と異なる場合は「計画一切の権限を委任します。
変更」の手続きを行って下さい。
法人印
個人事業主
の場合は実印記
１.交付申請者
法人･個人事業主
等の名
称

株式会社 □●建設

代

氏名

高度 太郎

〒

414 － 0001

表

者

住

所

都道
府県

東京

印
役職等

代表取締役

法人の場合、「国税庁法人番号公表
サイト」より法人番号を検索して記入してください。
個人事業主の場合、記入は不要です。

新宿区 △□ 1丁目1-1
次のＵＲＬで検索、印刷ができます。

社会保障･税番号制度
法人番号（13桁）

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9 8 7 → http://www.houjin-bangou.nta.go.jp/

２.交付申請する住宅の建築主
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名①

カブシキガイシャ シカクマルケンセツ ダイヒョウトリシマリヤク コウド タロウ

株式会社 □●建設 代表取締役 高度 太郎
ﾌﾘｶﾞﾅ

氏 名②(連名の場合)
物件名(売買の場合)

シミズブンジョウジュウタク ニクカク

清水分譲住宅Ⅱ区画

３.交付申請額

申請枠

150 万円

制限枠・未活用枠

補助金活用実績 ※( ）は被災地

請負契約書が連名の場合、交付申請の建築主も連名で記入して下さい。

活用実績 3戸以下(7戸以下)

４.交付申請額の算出方法及び事業経費の配分（様式６のとおり）
様式６の交付申請額と同額になります。
５.補助事業の概要（様式５のとおり）(単位：万円)

申請枠：申請する補助金の上限額が「制限枠・未活用枠⇒140万円」、「制限無枠⇒125万円」になります。

６.工事請負契約の締結日

活用実績：H27～H29までの事業者様の補助金活用実績により使用できる申請枠が異なります。
(詳細については、マニュアル第一章
をご確認下さい）

平成

30

8

年

月

1

日

請負物件のみ契約日を記入してください。
←請負契約の場合に記入(売買は記入不要)

７.事業の完了日
平成

31

2

年

月

8

※事業完了（支払い全額精算かつ引渡し）日、または完了実績報告提出期限のいずれか早い日

日

様式1と同じ印です↓

申請代理人
代
表
者

事
務
局
担
当
者

代表者印/担当者印

グループの名称〇△◇の緑の会

代

性能 一郎

表

者

代 表 者 所 属 先

株式会社●●建設

グ ル ー プ 事 務 局
事業
者
名■■建設株式会社

事務局担当者名

低炭 花子
〒

住

所

印

代表者印：様式1に使用した印と同じ印
担当者印：事務局担当者の印

印

222 － 1234

東京

都道
府県 新宿区△□ 2丁目2-2（注意事項）※事業完了（支払い全額精算かつ引渡し）日、または完了実績報告提出期限のい１． 交付申請書は、１住戸につき１枚作成してください。
２． 修正液、修正テープ等や訂正印での修正はできません。（提出書類共通）
ずれか早い日を記入して下さい。

グループ名称等、お間違えないようご確認の上、記入して下さい。

契約書に記載の完了日と相違しても構いません。実績報告締切日を要確認（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式３（ゼロ）

グループ番号

0111

事業者番号

12345

平成30年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型 ゼロエネルギー住宅）共同事業実施規約＜請負契約による住宅用＞

高度省エネ型(要件等の確認)第１条

請負物件用・ゼロエネ用(交付申請等)第３条
甲及び乙は、本規約締結後すみやかに、交付申請から本補助金の受領に至るまでの手続きを共同して行う。
写しを提出して下さい。
ゼロエネルギー住宅用の様式を使用します。

２
作成前にタイトルをご確認下さい。
甲及び乙は、平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付規程、マニュアル等をよく参照し、それぞれ交付対象の要件に合致することを確認する。
３
甲、乙及び丙は、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相手に通知する義務を負う。

本補助金の交付申請から補助金の受領に要する諸手続きについては、甲及び乙を代表して乙が行うものとする。
甲は、乙の行う手続きに協力するものとする。

■認定・長寿命型とは異なる様式です。

（補助金の還元）

グループ番号、事業者番号を記入して下さい。
２
甲及び乙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(ホ)の全ての事項について、了解したものとする。

第４条(イ) 本補助金の補助対象となる住宅について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）■A3横で出力してください。

乙は、本補助金の交付を受けたとき、受領した当該補助金相当額※について、直ちに現金の支払いにより甲に還元するものとする。
※補助額は、完了実績報告により支援室が適切と認めた後に乙に送付される「額の確定通知書」に記載されている額(ロ) 本補助金を受けた住宅（以下、「住宅」という。）について甲は、注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないこと（不承認）(ハ) 本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをいう）しようとする時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならないこと第５条

乙は、本補助金の交付が受けられない、または交付が見込まれる本補助金額が減額されることを知った場合、すみやかに甲に通知し、互いに誠実に協議を行うものとする。

（消費エネルギー量調査への協力）(ニ) 交付決定が取り消された場合には本補助金の返還をしなければならないこと
第６条(ホ) 提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること（アンケート・ヒアリング・計測への協力）
第７条

(申告)
第２条

甲は、本事業の完了後、居住開始の翌月からの1年間について、一次エネルギー消費量（電気、都市ガス、
LPG、灯油、重油他）を記録し、乙に提出するとともに、これらの資料について公開することを了承する。

甲及び乙は、交付規程により制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について、相互に申告する。
なお(ロ)及び(ハ)については、乙にはその役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含むものとする。
該当する箇所に必ずチェック■を記入して下さい。
(イ) 平成２７年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第１３条の規定に相当する理由で補助金の返還を求められたこと

甲は、本補助事業に伴い、乙より本補助事業に関する事項及び本建物についてのアンケート・ヒアリング・計測などをする場合、これらに協力するものとし、その資料について公開することを了承する。

記入した項目について、様式２に記入したものと一致しているか必ずご確認下さい。
甲、乙及び丙は、補助金の交付を受けるため、本規約を互いに確認し、本規約に従って補助事業を実施するものとして、本規約を３通作成し、それぞれ保管するものとするとともに、実施支援室に届け出ます。
平成

30

年

【甲】 建築主甲( □ 有り■ 無し)

乙( □ 有り(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること【乙】 施工事業者■ 無し)

乙( □ 有り■ 無し)

設計原価による申請の場合は、利益相当分を様式6の補助対象外工事へ計上して下さい。

27

住所

東京都新宿区揚場町〇□

氏

名

緑川 達成

住

所

東京都新宿区揚場町〇□

氏

名

緑川 環

住

所

東京都新宿区△□ １丁目１－１

名称

株式会社 □●建設日【丙】 グループ代表者□ 該当する（設計原価による申請(第５項ただし書きによる))■ 該当しない

２

前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された本補助金を返還することについて、甲、乙とも一切の意義を申し立てないものとする。

３

甲及び乙が、第１項において虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、甲及び乙は当該損害についてその責任を負うこととする。

「請負契約書」と同じ印を使用して下さい。
㊞㊞㊞(ハ) 甲乙の関係が交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等に該当すること□ 該当する（三者見積を提出）

月

㊞

■ 無し)

日付は契約締結日以降として下さい。

甲( □ 有り

8

代表者名

高度 太郎

グループの
名 称

〇△◇の緑の会所

株式会社●●建設

属

先

㊞
㊞
代表者名

性能 一郎
【甲】は工事請負契約書と同じ印を使用してください。
【乙】は交付申請書（様式2）と同じ印を使用してください。
【丙】は交付申請書一括提出届（様式1）と同じ印を使用してください。

様式２で使用した印と必ず同じ印を使用して下さい。

様式1・様式２で使用した印と必ず同じ印を使用して下さい。

様式３-２（ゼロ）1234

グループ番号

事業者番号

00001

物件名

清水分譲住宅Ⅱ区画＜原本の提出＞

地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿

グループ番号、事業者番号、物件名を記入して下さい。

売買物件用・ゼロ用
原本を提出して下さい。
※修正箇所がある場合、原本再提出となる為必ず記入内容をご確認下さい。

(訂正印は一切認められません)

交付申請者（施工事業者）【甲】
住所 東京都新宿区 △□ 1丁目1-1
名称
代表者

株式会社 □●建設印

代表取締役 高度 太郎

印

グループ代表者【乙】
グループの名称 〇△◇の緑の会
代表者
代表者所属先性能 一郎

印
印

株式会社●●建設交付申請書一括届(様式1)、交付申請書（様式2）と同じ印を使用してください。↑

平成30年度地域型住宅グリーン化事業共同事業実施による誓約書
様式1・様式２で使用した印と必ず甲及び乙は、平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）
様式２に記入している「施工事業者」、「グループ代表者」を記入して下さい。
同じ印を使用して下さい。
の交付を受けるため、本誓約を互いに確認し、本誓約書の内容に従って補助事業を実施するものとして、乙が届け出ます。
また、グループ代表者の印は様式１と同じ印、施工事業者の印は様式２と必ず同じ印を使用して下さい。
平成 ３０ 年 ８ 月 ２８ 日
（要件等の確認）第１条 甲及び乙は、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相手に通知する義務を負う。
２ 甲は、以下の(イ)から(ト)の全ての事項について、了解したものとする。

様式２の申請日以前の日付を記入して下さい。
(イ) 本補助金の交付規程、マニュアル等をよく参照し、交付対象の要件に合致することを確認すること(ロ) 対象住宅の建設について、交付申請者が建設し買主と売買契約を締結すること(ハ) 本補助金の補助対象となる住宅（以下、「対象住宅」という。）について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）(ニ) 本補助金を受けた住宅（以下、「住宅」という。）について善良な管理者の注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないこと(ホ) 本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをいう。）しようとする
時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならないこと(へ) 交付決定が取り消された場合には本補助金の返還をしなければならないこと(ト) 提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること該当する箇所に必ずチェック■を（申告）記入して下さい。
第２条 甲は、交付規程により制限される以下の(イ)及び(ロ)の事項への該当の有無について申告する。なお(ロ)については、その役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含むものとします。

(イ) 平成２７年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第１３条の規定に相当する理由で補助金の返還を求められたこと

□ 有り

■ 無し

（有りの場合の返還補助金の概要は別紙による）(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること

□ 有り

■ 無し

２ 前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された本補助金を返還することについて、一切の意義を申し立てないものとする。
（共同実施規約の締結等）
第３条 甲及び乙は、買主が決定次第、すみやかに共同実施規約を締結し、甲は、完了実績報告から補助金の受領に至るまでの手続きを買主と共同して行います。
（補助金の還元）第４条 甲は、本補助金の交付を受けたとき、受領した当該補助金相当額※について、直ちに現金の支払いにより買主に還元します。
※補助額は、完了実績報告により実施支援室が適切と認めた後に補助事業者に送付される「額の確定通知書」に記載されている額（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式４（高エネ型）！！前年度までの制度にあった着工許可制ではなくなりました。 着工後の写真ではありませんのでご注意ください！！
グループ番号

9999

12345

株式会社 □●建設 代表取締役 高度 太郎
採択日までは未着工(更地)であるこ
対象住宅の敷地写真とを確認する様式となります。

事業者番号採択日以降の着工前の写真＜写真撮影の留意事項＞
・敷地写真はカラーとし、周辺の建物等を写し込んだ着工前（更地）の敷地全景で採択通知日以降に撮影すること。
・敷地写真は、異なる場所（対角となる２方向）から撮影した敷地全景を２枚貼り付けること。
・写真には、採択通知の番号※、建築主名（売買は物件名）、撮影日が明記された看板を写し込むこと。
グループ事務局へ発出された採択通※採択通知の番号とは、採択通知書右上の「国住木第●●●-●●●」の●部分の番号です。
知書の採択通知の番号(書面右上)を必
番号はグループ事務局に確認すること。配分変更の採択通知があった際は、変更後の採択通知の番号とすること。
・看板は、記載内容が鮮明に確認できる大きさとすること。
ず記入して下さい。
・電子黒板を使用する場合は、信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するものであること。
・写真を貼り付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠に合わせて大きくすること。

・改修の場合は改修部分の解体も着工に該当します。解体前の写真を数枚提出すること。
・売買契約による住宅は、敷地写真とは別に、着工直後の写真を完了実績報告時に提出していただきます。

使用する配分額の採択通知の番号 ※国住木 第１２３ － ４５６ 号【新築の場合】*丁張り、表層改良、までは未着工*根切り工事、柱状改良、基礎杭打ち工事は着工となります。
【改修の場合】*改修部分の解体工事は着工となります。着工前の現況写真を撮影し、提出下さい。

*建替え等は、既存建築物の取り壊し後、更地の状態で撮影して下さい。

工事看板・電子黒板への必須項目①採択通知の番号②建築主名(売買は物件名)
③撮影日

【注意‼】
着工前に必ずHPにアップされている「着工前、着工後の敷地写真に関する注意事項」をご確認頂き、写真を撮影して下さい。

写真貼り付け欄

採択通知の日付の段階で着工していないことが確認できない場合は、交付決定いたしません。

・敷地写真はカラーとし、周辺の建物等を写し込んだ着工前（更地）の敷地全景で採択通知日以降に撮影すること。
・写真には、採択通知の番号※、建築主名、撮影日が明記された看板を写し込むこと。
・写真を貼り付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠に合わせて大きくすること。

電子黒板を使用する場合は、アプリ名とバージョン名を記入して下さい。

信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名

バージョン

写真貼り付け欄
・敷地写真はカラーとし、周辺の建物等を写し込んだ着工前（更地）の敷地全景で採択通知日以降に撮影すること。
・写真には、採択通知の番号※、建築主名、撮影日が明記された看板を写し込むこと。
・写真を貼り付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠に合わせて大きくすること。

電子黒板(看板)を使用するにあたっては「デジタル工事写真の信憑性確認(改ざん検知機能」を有するアプリを必ず使用して撮影して下さい。
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

バージョン

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式５（高エネ型）

9999

グループ番号

12345

事業者番号

株式会社 □●建設 代表取締役 高度 太郎

対象住宅の概要・要件への適合確認

建設地の地名地番を記入して下さい。
(住居表示の記載は不可です）

都道
府県 新宿区神楽坂１丁目１５番地

契約書の建設地と表記が異なる場合は、その理由を「その他」にチェック■を入れて記入して下さい。
)

対象住宅の概要
建
地

事

設
名

地
地

の
番

東京

契約書と表記が異なる理由■ 住居表示のため

業分■ 新築・請負□ 新築・売買途■ 住宅のみ□ 住宅以外の用途との併用住宅

区

用□ 分筆前のため■ 確認申請が必要な住宅

確認申請手続き□ その他(

対象住宅の事業区分、用途、確認申請の手続きについてチェック■を入れて記入して下さい。

□ 改修□ 確認申請が不要な住宅※確認申請の不要な地域は実績報告の際に瑕疵担保保険証の提出が必要です
BELS評価書の取得についてチェック■を入れて記入して下さい。

要件への適合確認
１.ゼロ・エネルギー住宅
BELS 評 価 書 申 請 手 続 き□

BELS評価書を取得する旨の誓
約となります。

BELS評価書 『ZEH』 を取得します。 完了実績報告にて提出します。

建設工事費のうちゼロ・エネルギー住宅 にするための掛かり増し費については、様式６のとおり

省エネ講習会の修了者
または修了予定者の区分にチェック■を入れて記入して下さい。

２.対象住宅に係わる住宅省エネルギー技術講習会終了者
講習会修了(予定)者の区分■ 設計者□ 施工管理者□ 大工技能者
グループの共通ルー
ルを必ず確認して、判定にチェック■を入れて記入して下さい。

３.地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組みのうち、グループの共通ルールへの適用「地域の産業･住文化･景観等への寄与」のうち次の対応方針については判定のとおりである。（適用申請書様式3-3より）
対象住宅は「地域材利用に関する共通ルール」の要件を満たしている。

判定

■

適

□ 否

対象住宅は「地域材利用の１棟当たりの割合」の要件を満たしている。

判定

■

適

□ 否

対象住宅は「標準的な地域材の使用部位」の要件を満たしている。

判定

■

適

□ 否

【地域材加算】地域材加算を有無をチェック■を入れて記入して下さい。
(様式6にも反映
されます)

判定

■

適

□ 否

加算有りの場合
は、判定欄にもチェック■を入れて記入して下さい。

※地域材の認証制度、供給事業者、材積は完了実績報告時に確認します。

４.地域材加算（木造住宅への地域材利用）□ 加算無し■ 加算有り→対象住宅の主要構造材（柱、梁、桁、土台）の材積の過半に「地域材」を使用している。

建設工事費のうち地域材を利用するための係る掛かり増し費については、様式６のとおり※地域材の認証制度、供給事業者、材積は完了実績報告時に確認します。

５.三世代同居加算（三世代同居への対応）□ 加算無し■ 加算有り→ 対象住宅が三世代同居対応対象住宅の要件を満たしている。

対象住宅に設置する調理室等※の数

２

調理室

浴室

■

判定

１

便所

２

適

□ 否

玄関

１

建設工事費のうち三世代同居対応住宅にするための掛かり増し費については、様式６のとおり※調理室等とは、調理室、浴室、便所、玄関をいう。

加算有りの場合
は、判定欄と設
置する調理室等の数も記入して下さい。

６.三世代同居対応住宅に関する建築士による適合確認【三世代加算】対象住宅の三世代同居対応住宅については、「５.三世代同居への対応」のとおり要件に適合していることを証明します。
三世代加算の適合確認を行った建築士の資格情報の等の記入、捺印(建築士の個人印)をして下さい。(建築士免許の提出も必要です)
平成 30 年
8
資格

一級 建築士（大臣（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること）登録

第012345号

氏名【三世代加算】三世代加算の有
無にチェック■を入れて記入して下さい。
(様式６にも反映
されます)

月

15 日

高度 太郎

印

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式５-2（ゼロ）0888

グループ番号

10001

事業者番号

株式会社〇△工務店 代表取締役社長 環境 太郎

対象住宅のBELS評価申請性能計画書
完了実績報告時に定められた要件を達成できない場合は、申告した仕様を満たしていても要件未達となります。
対象住宅の基本情報をプルダウン
最終仕様にて要件を達成できるか必ず確認ください。
から選択して下さい。
１、定められた要件の確認 （対象住宅の性能計画）5

該当する地域区分

A3

年間日射地域区分

対象住宅の性能（計画）を入力して
下さい。

地域

適用する

ランクアップ外皮基準
区

地域

分

基準値

計画性能

判 定

R0

太陽光を除くエネルギー削減率

（％）

20

43

OK

R

全体のエネルギー削減率

（％）

100

135

OK

UA

外皮平均熱貫流率[w/(㎡・k)]

0.40

0.45

NG

右側の判定欄「NG」が表示された場合は定められた申請要件を満たさない性能となり、計画の見直しが必要です。

※判定欄に「NG」の表示のある場合は申請要件を満たしません。計画の見直しが必要です。

２、対象住宅の外皮仕様計画□
部位

下記の記入に替え、矩計図を提出します。
商品名／仕様屋根○○○○ウール

天井

断
熱
材

壁

厚み（㎜）

外皮仕様の記入に替えて矩計図を提出する場
合は■を選択し図面を添付して下さい。

100+100

提出する図面には各仕様の記載があることを確認して下さい。

100

計画している「外皮」の仕様を記入して下さい。

50

部位名は編集が可能です。
ガラスの仕様はプルダ
ウンから選択できます。

壁付加断熱

○○ボード

床

○○ボード

90

基礎

○○フォーム

50

□
開
口
部

○○○○ウール

申請書提出時はすべての項目が「OK」となる計画か確認下さい。

下記の記入に替え、矩計図を提出します。
メーカー
商品名

ガラス仕様

サッシ

○○○

○○○○

Low-E複層(ガス入り）

勝手口ドア

○○○

○○○○

Low-E複層(ガス入り）

玄関ドア

○○○

○○○○

３、対象住宅の主な設備の方式・性能計画
主たる居室

温水床暖房

その他の居室

ルームエアコンディショナー

主たる居室

ルームエアコンディショナー

その他の居室

ルームエアコンディショナー

暖房設備

計画している「設備」の仕様をプルダウンから選択して下さい。

冷房設備
給湯設備（熱源機）

電気ヒートポンプ給湯器（CO2冷媒）「エコキュート」

太陽光発電設備
その他に設置予定の主な設備※設置予定ものを選択してください※複数選択可※選択肢以外のものは入力してください

その他に設置予定の主な設備は、該当項目に■を選択し、それ以外は記入して下さい。

システム容量■9.00

床下設置エアコンｋｗ□

空気集熱式太陽熱利用システム□

な し

太陽熱利用給湯器、ペレットストーブ

４、対象住宅の契約の確認
施工事業者以外との契約の有無■（建築主の支給工事及びリース等）※補助要件に係わる部分すべてについて※協定書の提出が必要です（実施支援室に相談ください）※構成員以外の場合は計画変更手続きが必要ですあ り （構成員に限ります）⇊下記のあてはまるものにチェック■
太陽光発電設備工事■※補助対象外工事／要件内□■

その他の設備※補助対象内／要件内(

給湯器

一括請負以外の契約形態 （分離発注方式等）)

建築主の支給工やリース契約がある場
合は「あり」に■を選択し、更に該当項
目に■を選択して下さい。

【補助事業者以外との契約が「あり」の場合】■別途協定書が必要です。
予め実施支援室にご相談下さい。
■補助事業者以外の施工者がグループ構成員以外である場合には構成員登録する必要があります。 評価事務局にて計画変更手続きを行って下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

■補足事項 BELS 取得の上の注意事項
1）BELS 要件について
a)実際の仕様との整合を求めます。
BELS は設計評価となり、実際の建物を確認しませんので以下のことを必ず行ってください。
①基準値を満たした BELS 評価に対して実際の仕様が合致していること。
②上記①を建築士が必ず確認し証明を行うこと。
（様式 13-2）→実施支援室でも出荷証明等で確認を行いますが、竣工近くなって不備が判明しても是正困難な場合があるので必ず適切な時期に整合させてください。
b)BELS 取得の際に実際の仕様との相違が多い例①主たる居室の範囲が実際と異なる。
下記の場合は主たる居室に算入してください。
・実際は子供部屋などの「その他の居室」とランマや開口などで空間的につながっている。
・三世代の要件となるキッチンが設置されている場所なのに通常の「その他の居室」として扱われている。
②設置されている製品が実際と異なる。
実際に設置されている仕様と BELS 申請した仕様が異なることがあります。次のような内容は特に注意ください。
・複層ガラスの中空層の仕様にガス入りを選択していたが、実際の納入品は乾燥空気だった。
・大きな FIX サッシを設けたり、防犯ガラスに変更したりした際、ガラスの厚みが増え複層ガラスの空気層が不足してしまった。
・カタログの代表値や思いこんだ仕様で計算してしまったが実際の公式の書類では性能値が異なっていた。
・現場発泡系の断熱材を壁厚いっぱいの厚みとして計算したが、施工交差のため実際の厚みは薄くなった。
③設置されている機器の位置が実際と異なる。
壁掛けエアコンを下記のような通常と異なる位置で設置する場合は「その他の暖房設備」や「その他の冷房設備」で計算ください。
・床下や小屋裏に設置する場合
・床に半分埋め込み。エアコンの吹き出し口を床下空間に向ける場合
・階段下などに空間を設け、空間と床下をつなげる場合※床下に放熱器を設ける場合も同様ですので注意ください。
④補助暖房の取り扱い。
実際に補助的に使われる機器でも BELS の評価上は主な冷暖房設備と同等として扱われ、性能の低いもので評価されます。下記のようなものを設置されているときは上位のもので BELS 評価されている場合でも BELS の再取得をいただきますので注意ください。
・吹き抜け上部に追加された「主たる居室」より低い性能のエアコン・床暖房やパネルラジエーター、薪ストーブ等（「その他の冷暖房設備」に該当するもの）※暖炉や薪ストーブを実際に使用しないものとした場合は煙突が開口していない写真を提出してください。

c) 「その他の冷暖房機器」や「冷暖房機器を設置しない」場合について
本補助事業において「その他の冷暖房機器」や「冷暖房機器を設置しない」を選択された場合、下記のように判断します。見解が異なる評価機関に申請される場合は事前に実施支援室に相談ください。
原則、以下の順位で評価します。※下記は暖房の例。冷房の場合も同様です。
表 1：暖房機器の評価順位
1 番から順番に不利なものから算定されます。

表 2 にて建設地の地域区分を選択し、該当する設備を確認します。
表 1 で「表 2 で確認し

表 2：「その他の暖房設備」や「暖房設備を設置しない」場合の機器の想定た設備」と他に設置する設備を比較し不利なもの
で計算ください。

（ろ）で計算されます。
出典）住宅省エネルギー技術講習 設計テキスト -詳細計算ルート- H29.4.ver例）4 地域において暖房設備を複数設置している場合（「その他暖房設備」および「エアコン」が設置されている場合）①「その他暖房設備」→「FF 暖房機」としてエアコンと評価順位を比較。
②「FF 暖房機」の方が評価順位が高いため、「その他暖房設備」として計算する。

d)太陽光発電システムについて
本補助事業においては、太陽光発電パネルの敷設場所は、原則として当該住宅を主な敷設場所としますが補助的に下記に設置される場合も可能とします。
・敷地内に設置されるカーポート
・敷地内にある納屋・物置などの屋根
いずれも BELS 取得ができ、検査済証など書類が得られることを条件とします（既築は除く）。
※野立てによる設置は申請対象外とします。

様式６（ゼロ）※掛かり増し

0888

グループ番号

10001

事業者番号

掛かり増し費用で申請する場合

株式会社〇△工務店 代表取締役社長 環境 太郎

対象住宅の経費【対象】
・新築（売買）

１.契約の区分及び契約額（消費税抜き）

・改修請負の契約額・売買の建物の代金は工事請負契約の契約額
・新築（請負）において、掛かり増し費用の２分の一で申請します。 見積書およびカタログを添付します。
「税抜□ 」で記入して下さい。

□

請負契約・新築

申請方法■「建設に要する費用の1/10」で申請しない方□補助対象となる経費の１０分の一を掛かり増し費用の２分の一相当として申請します。

契約額のうち土地の代金

売買契約・新築円

15,000,000

契約額のうち建物の販売金額

円

25,000,000

円

■

□

掛かり増し費用の２分の一で申請します。
見積書およびカタログを添付します。
売買の場合は、「土地の代金」と「建物の代金」
請負契約・改修
工事請負契約の契約額円を【下記の提出が必要です】□
掛かり増し費用の２分の一で申請します。 見積書およびカタログを添付します。
様式5の入力が反映します。

・見積書（仕様を確認できる内訳明細）
・仕様を確認出来るカタログ等
工事費

２.ゼロ・エネルギー住宅とするための掛かり増し費用算定 （消費税抜き） ※内訳を確認出来る見積書が必要です。
仕 様

断
熱
強
化

屋根・天井

外
皮
・
開
口
部

壁

○○○○ウール100 + ○○ボード50

床・基礎○○ボード90 + ○○フォーム50

開口部

○○○○

●「その他の補助金」の原資に国庫を含む場合

解体費(改修の場合に限る）
主たる居室

暖
冷
房
設
備
高
効
率
設
備
機
器

1,000,000
1,000,000【その他の補助金の交付を受ける場
1,000,000
合】
2,000,000○○○○ウール 100+100

ヒートポンプ式温水床暖房 ○○社 （型番）

3.4

施工費
その他の居室

ルームエアコン ○○社 （型番）

（い）

施工費

給
湯

エコキュート ○○社 （型番）換
気

ダクト式熱交換型換気設備 ○○社 （型番）照明

LED照明一式（照明プラン図参照）

施工費

施工費

施工費

その他の補助金の対象となる項目を掛かり（円
円

700,000 円
300,000 円
250,000 円●「その他の補助金」の原資に国庫を含まない場
合40,000 円
その他の補助金の対象となる項目の工事費 円
300,000から「その他の補助金」の額を差し引いた
100,000 円
金額を掛かり増し費用に計上してください。
400,000 円
200,000 円※地方自治体の補助金であっても原資に国庫を含
300,000 円
んでいる場合があります。必ず主催団体に確認してください。
150,000 円

HEMS ○○社 （型番） 施工費共

円

)

円

※改修の場合、床面積の入力の他に、通常の仕様の工事費を算出し比較することも可能です。

住宅部分の床面積

180.00㎡＝

7,740,000
2,700,000(A)

5,040,000 円（小計）

×15,000円※その他の補助金の交付を受ける場合、当該補助金の原資に国庫を含む場合は、その補助対象を掛かり増し費用に算入できません。国庫を含まない場合は補助金額分を補助対象の単価から差し引いてください。

円
円

3.建設に要する費用の１０分の一算定□(B)

補助対象工事費 （内訳は様式６－２のとおり）

0※（B）＝（C)-（H)円

４.補助額及び掛かり増し費
配分の区分

補助額

掛かり増し費用および補助対象工事費から求める補助額の確認■

高度省エネ型（ゼロ・エネルギー住宅）

制限無枠

１２５ 万円□(5万円単位)■ 地域材加算額

２０ 万円(10万円単位)

三世代同居
■ 加算額

(D)

(E)

３０ 万円
(10万円単位)

交付申請額

(F)

本事業で必要としている性能で建設するための補助対象費用を入力して下さい。
※マニュアル第4章「3.2ゼロエネ住宅の補助対象となる経費」
表２を参照し記入して下さい。

本事業で必要としている
性能で建設する費用から、通常の住宅の仕様相当として住宅部分の床面積（1.5万円/㎡）分が差し引かれ、掛かり増し費用となります。

円)
住宅部分の床面積を入力してください。

通常の仕様の工事費円

円

エネルギー計測装置（円

し費用に算入することは出来ません。

蓄電池
そ
の
他

円

下欄を確認してください ↓掛かり増し費用(A)/10000(単位調整)×１/２＝

252

万円

≧

１２５ 万円(D)

万円

≧

万円(D)

OK

改修で申請の方で、通常の仕様の工事費を算出し掛かり増し費用と比較したい方は、事前に実施支援室までご相談下さい。

補助額がゼロエネ住宅とする掛かり増し費用の1/２以内の額であることを確認して下さい。

※（A)に1/２を乗じた額より補助金(D)が下回
ればOKが表示されます。
NGが表示された場合は（D)を減額して下さい。

建設に要する費用の１０分の一(B)/10000(単位調整)×1/10＝
補助額は建設工事費のうち地域材を利用するための掛かり増し費用の１／２以下である■ はい

補助額は建設工事費のうち三世代同居対応住宅にするための掛かり増し
費用の１／２以下である■ はい□ いいえ→□ いいえ→

１/２以下となるよう補助額(E)を減額

加算額(地域材・三世代)の掛増し費用相当額がそれぞれ1/2以下であることを確認しチェック■入れて記入して下さい。

１/２以下となるよう補助額(F)を減額

１７５ 万円 →様式２の「3.交付申請額」欄に記載してください
補助金額(D)を選んで下さい。

様式２で選択した申請枠によって上限金額が変わるのでご注意下さい。
*制限枠50～1４0万円、制限無枠50～1２５万円（両枠ともに５万円単位)

様式２の記入が反映します。
申請枠をご確認下さい。
(上限金額が変わります)

加算額を適用する場合は、それぞれ様式５の「加算有り」を選択後、加算金額を選択して下さい。

様式５の記入が反映します。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式６（ゼロ）※１０分の一

建設に要する費用の1/10で申請する場合
株式会社〇△工務店 代表取締役社長 環境 太郎
10001

0888

グループ番号

事業者番号

様式６ および 様式６－２の二枚構成となっています。

対象住宅の経費
１.契約の区分及び契約額（消費税抜き）■

請負契約・新築工事請負契約の契約額「補助対象となる経費の１／１０
掛かり増し費用の２分の一で申請します。
見積書およびカタログを添付します。
□
で申請する」を選択してください。

申請方法

□

■

売買契約・新築

25,000,000

契約額のうち建物の販売金額円円①

補助対象となる経費の１０分の一を掛かり増し費用の２分の一相当として申請します。

契約額のうち土地の代金

１枚目/全２枚中円【対象】
掛かり増し費用の２分の一で申請します。 見積書およびカタログを添付します。

□

請負の契約額は「税抜」で記入して・新築（請負）において、「建設に要する費用の1/10」を請負契約・改修
工事請負契約の契約額円下さい。
選択された方□掛かり増し費用の２分の一で申請します。 見積書およびカタログを添付します。

□

但し、補助額がゼロエネ住宅にするための掛かり増し費用の1/2以下相当の方に限ります。
２.ゼロ・エネルギー住宅とするための掛かり増し費用算定 （消費税抜き） ※内訳を確認出来る見積書が必要です。

仕 様

断
熱
強
化

外
皮
・
開
口
部

円

壁

円

床・基礎

円

開口部

円

解体費(改修の場合に限る）

円

主たる居室

円

暖
冷
房
設
備
高
効
率
設
備
機
器

工事費

屋根・天井

円
その他の居室

円
円

給
湯

円

換
気

円

照
明

円

円

円

円
蓄電池

そ
の
他

円

エネルギー計測装置

円

（

)

（

)

円
円

※改修の場合、床面積の入力の他に、通常の仕様の工事費を算出し比較することも可能です。

通常の仕様の工事費

住宅部分の床面積

0.00

㎡

＝

0
0

(A)

0 円

（小計）

×15,000円※その他の補助金の交付を受ける場合、当該補助金の原資に国庫を含む場合は、その補助対象を掛かり増し費用に算入できません。国庫を含まない場合は補助金額分を補助対象の単価から差し引いてください。

円
円

様式６－２に入力した結果が反映されます。

3.建設に要する費用の１０分の一算定■(B)

補助対象工事費 （内訳は様式６－２のとおり）※（B）＝（C)-（H)16,500,000円

４.補助額及び掛かり増し費
配分の区分

高度省エネ型②（ゼロ・エネルギー住宅）

制限無枠

補助額

□

１２５ 万円■(5万円単位)■ 地域材加算額

(D)

２０ 万円
(10万円単位)

三世代同居
■ 加算額

掛かり増し費用および補助対象工事費から求める補助額の確認

(E)

３０ 万円
(10万円単位)

交付申請額

(F)

下欄を確認してください ↓掛かり増し費用(A)/10000(単位調整)×１/２＝

万円

≧

万円(D)

万円

≧

１２５ 万円(D)

建設に要する費用の１０分の一(B)/10000(単位調整)×1/10＝

165

補助額は建設工事費のうち地域材を利用するための掛かり増し費用の１／２以下である■ はい

補助額は建設工事費のうち三世代同居対応住宅にするための掛かり増し
費用の１／２以下である■ はい□ いいえ→□ いいえ→

OK

１/２以下となるよう補助額(E)を減額
１/２以下となるよう補助額(F)を減額

補助額がゼロエネ住宅とする建設工事費の1/10以内の額であることを確認して下さい。
※補助対象工事費(B）に1/10を乗じた額より補助金(D)が下回ればOKが表示されます。
NGが表示された場合は（D)を減額して下さい。

加算額(地域材・三世代)の掛増し費用相当額がそれぞれ1/2以下であることを確認しチェック■入れて記入して下さい。

１７５ 万円 →様式２の「3.交付申請額」欄に記載してください
補助金額(D)を選んで下さい。

様式２で選択した申請枠によって上限金額が変わるのでご注意下さい。
*制限枠50～1４0万円、制限無枠50～1２５万円（両枠ともに５万円単位)

様式２の記入が反映します。
申請枠をご確認下さい。
(上限金額が変わります)

加算額を適用する場合は、それぞれ様式５の「加算有り」を選択後、加算金額を選択して下さい。

様式５の記入が反映します。

「②」でゼロエネ住宅の補助額を選択後、様式６－２の入力に移ってください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

様式６－２（ゼロ）※１０分の一

建設に要する費用の1/10で申請する場合
株式会社〇△工務店 代表取締役社長 環境 太郎
10001

0888

グループ番号

事業者番号

２枚目/全２枚中

様式６ および 様式６－２の二枚構成となっています。

対象住宅の経費（その２）【補助対象となる経費の１０分の一 算定】
契約額は様式６の入力から反映されます。
※該当する方以外は反映されません。

１.契約の区分及び契約額（消費税抜き）■ 請負契約・新築工事請負契約の契約額（消費税抜き）チェック(C)+(G)↑

２.契約額のうち補助対象となる経費の内訳 （消費税抜き）
補助対象工事費

屋内電気設備工事費
屋内ガス設備工事費

25,000,000

円

工事費
（合計）

(C)

主体工事費

訳

円

上記契約額※ (売買の場合は建物の代金※) とチェックの金額が一致していることを確認

項 目

内

25,000,000

チェック(A)+(B）の金額と契約額(売買の場合は建物の代金)が一致していることを必ず確認して下さい。

屋内給排水設備工事費

備 考

17,000,000円

14,370,000
1,000,000
450,000
1,180,000円

マニュアル第1章「2.5補助となる経費」表2を参照し補助対象工事費内訳(税抜)を記入して下さい。

円
円
円※一次エネルギー消費量計算に含まれている設備機器を含む)

３.契約額のうち補助対象とならない経費の内訳 （消費税抜き）
項 目

工事費

補助対象外工事費

（合計）

(G)

8,000,000

備 考マニュアル第1章「2.5補助となる経費」表2-2を参照し補助対象外工事費内訳(税抜)を記入して下さい。
※高度省エネ型の場
合は補助対象となる
項目がありますのでご注意下さい。

円

1

用地費、地盤改良工事

2

解体工事

円

3

インナーガレージ、店舗部分等

4

太陽光発電設備

5

昇降機、煙突、アンテナ、屋上緑化等

6

屋外附帯設備、浄化槽、受水槽等

7

屋外給排水工事、屋外ガス設備工事

8

幹線引込み工事

9

外構工事、ウッドデッキ等

10

分離して購入できるもの（カーテン、ペレットストーブ、家具等）

11

設計料、工事監理費

12

各種申請費、保険費、調査費

13

その他(

)

円

14

その他(

)

円

15

その他(

)

円

16

その他(

)

円

17

その他(

)

円

18

その他(

19

その他(

20

その他(

800,000
2,000,000
1,000,000
1,000,000

円
円
円
円
円

1,000,000

円
円

1,000,000

円
円

600,000
600,000

対象住宅において国の補助金が含まれていない補助制度を )活用した場合は、その補助額 )を記入して下さい。
)

円
円

円
円
円

様式６で入力したゼロエ
ネ住宅の補助額が、ゼロ
エネ住宅とすることによる掛増し費用の1/2以下相当であることを確認しチェック■を入れて記入して下さい。

４.他の補助事業の補助金※
補助事業名(〇〇□支援事業

５.ゼロエネルギー住宅の掛かり増し費の確認)(H)

500,000円※原則、国庫金が含まれない補助事業と併用する場合（工事が同時期で契約が別の場合を含む）■ はい
様式６ ４．高度省エネ型（ゼロ・エネルギー住宅）に記載の補助額（D）は、建設工事費のうちゼロ・エネルギー住宅にするための掛かり増し費用の１／２以下相当であ□ いいえ→
る

１/２以下となるよう補助額（D）を減額※当様式記入後、様式６ 「４、補助額及び掛かり増し費」欄を確認してください。

様式６－２の記入後、
様式６「４、補助額および掛かり増し費の確認」に移ってください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

平成３０年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）