日呼吸会誌●症40（10），2002．

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例

てんかん発作に伴った神経原性肺水腫の 1 例
勇＊

甲斐芽久美

一門 和哉

内藤美由紀

坂田 哲宣

菅長守隆

要旨：てんかん発作に伴い発症した神経原性肺水腫の 1 例を経験したので報告する．症例は 36 歳，女性．
平成 10 年 7 月より意識消失発作後の呼吸困難感により，これまで数回近医に入院していた．平成 11 年 10月 12 日，同様のエピソードにより同医へ入院，精査のため当科へ紹介された．これまでと同様に低酸素血症と胸部レントゲンにて両側浸潤影を認めたが，それらは短期間で無治療にて改善した．CRP 陰性，心機能正常，淡血性の気管支肺胞洗浄液，脳波検査，短期間での改善などより，てんかん発作に伴い発症した神経原性肺水腫と診断した．てんかん発作に伴う神経原性肺水腫は，1908 年の報告以来これまでに約 40 例の報告を認めるのみで稀ではあるが，てんかん患者にみられる突然死に関与している可能性も示唆されており，その存在を認識しておくことは重要と考えられる．
キーワード：肺水腫，てんかん，神経原性肺水腫
Pulmonary edema，Epilepsy，Neurogenic pulmonary edema緒

言

神経原性肺水腫（neurogenic pulmonary edema ; NPE）
は器質的ないし機能的な中枢神経系疾患に伴って発症す

ついては，明らかな硬直性の筋肉収縮所見などは認めていなかったが，てんかん発作を疑われ，平成 11 年 7 月
よりバロプロ酸ナトリウム 800 mg!
日が投与されていた．

る肺水腫で，古くからその存在が知られている1）が，て

平成 11 年 10 月 12 日，同様の意識消失発作出現し，んかん発作に伴い発症した NPE の報告例は少ない．今

意識は数分後に回復するも，咳嗽出現し同医へ第 4 回目

回我々は，てんかん発作に伴い発症した神経原性肺水腫の入院となった．同医入院時，体温 37.8℃，炎症所見はの 1 例を経験したので報告する．

WBC 12,000!
µl と軽度上昇，CRP，ESR は正常 範 囲 内症例であった．動脈血液ガス分析にて pH 7.42，PaCO2 42.8
Torr，PaO2 43.1 Torr と著明な低酸素血症を認めた（Ta-患者：36 歳，女性．

ble 2）．胸部レントゲン写真にて両側下肺野，左側優位

主訴：意識消失発作，咳嗽，呼吸困難感，低酸素血症，にびまん性浸潤影を認め，翌日撮影された CT にて両側胸部異常陰影．

肺門部中枢から背側優位にびまん性陰影を認めたが，明家族歴：特記すべきことなし．

らかな胸水貯留は認めなかった（Fig. 1）．酸素投与のみ

既往歴：20 歳

で抗生剤などの薬剤投与は行われず，経過観察された．

交通事故による頸椎捻挫．

喫煙歴：なし．

既に症状は改善傾向であったが，精査目的にて 10 月 14

現病歴：平成 10 年 7 月より意識消失発作後の咳嗽，日当科へ紹介入院となった．

呼吸困難感により，これまで数回，近医入院しており，入院時身体所見：意識いずれも PaO2 50 Torr 台の低酸素血症，胸部レントゲ

mmHg，脈拍 58!
分

清，体温 36.7℃，血圧 127!
75

整，呼吸数 12!
分．胸部聴診上，ン写真にて両側浸潤影を認め，酸素投与，抗生剤投与さラ音聴取せず，チアノーゼ（−），ばち指（−），その他れていた．いずれの場合も，低酸素血症，胸部レントゲ

特記すべき異常認めなかった．

ン所見は，翌日には改善を認めていた．意識消失発作に〒860―0811 熊本県熊本市本荘 1―1―1
熊本大学医学部第 1 内科
〒862―8505 熊本県熊本市湖東 1 丁目 1―60＊
現：熊本市立熊本市民病院（受付日平成 13 年 12 月 12 日）

入院時検査成績：末梢血液検査にて WBC 5,600!
µl，分画にも異常を認めなかった．CRP 0.06 mg!
dl，ESR 2.7mm!
h と正常範囲であった（Table 1）．動脈血液ガス分
析では pH 7.42，PaCO2 40.3 Torr，PaO2 73.3 Torr と軽度の低酸素血症を認めた（Table 2）．
入院時胸部レントゲン：肺野に明らかな異常影を認め

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日呼吸会誌

40（10），2002．

Table 1 Laboratory data on admission
Hematology
WBC
5,600/μl
Neut
50.0%
Lym
38.3%
Mo
7.9%
Eo
3.6%
Ba
0.2%
RBC
435 × 104/μl
Hb18.2/dl
Ht
41.9%
Plts
18.2 × 104/μl
BiochemistryTP
6.4 g/dl
Alb
4.0 g/dl
Na
142 mEq/l
K4.4 mEq/l
Cl
107 mEq/l
BUN
12.9 mg/dl
Cr0.58 mg/dl
Glu78 mg/dl
T-Bil
0.8 mg/dl
GOT18 U/l
GPT6 U/l
LDH290 U/l
Serology
CRP
0.06 mg/dl
ESR
2.7 mm/hr
Trichosporon Ab: Negative
c-ANCA, p-ANCA:
Negative
RA, ANA: Negative

Fig. 1 Chest radiograph and computed tomogram（CT）on admission to a nearby hospital. The chest radiograph was taken one hour after the epileptic attack, and shows diffuse opacities predominantly in thetwo lower lobes. The chest CT of the right lower lobe
taken on the day after the day of onset shows airspace consolidation and ground-glass opacities. Similar findings can be identified predominantly in bothlower lobes.

ず，心陰影の拡大も認めなかった（Fig. 2）．

Catecholamines
PlasmaAdrenaline
0.06 pg/ml
Noradrenaline
1.51 pg/ml
Dopamine
0.07 pg/ml
Urine
Adrenaline
11.1 mg/day
Noradrenaline 123.5 mg/day
Dopamine
1,037.0 mg/day
Echocardiogram, Holter monitoring, Serum BNP: normal
range
Bronchoalveolar lavage
October 15
Appearance blood-tinged fluid
Total cell count 18.8 × 104/ml
Lym
12.0%
AM
84.0%
PMN
3.5%
Eos0.5%
Cytology: Hemosiderin-laden
macrophages（＋）,RBC（＋＋）
November 2Appearance
clear fluid
Total cell count 6.6 × 104/ml
AM91.7%
Lym
6.7%
PMN
1.3%
Eos0.5%
Cytology: RBC（−）,
hemosiderin-laden macrophages（−）

Table 2 Arterial blood gas analysis（room air）

pH
pCO2（Torr）
pO2 （Torr）
HCO3（mEq/l）
BE （mEq/l）

Oct 12（Day 1）

Oct 14（Day 3）

Oct 18（Day 7）

7.4
42.8
43.1
27.4
3.2

7.4
40.3
73.3
25.5
1.5

7.4
38.7
112.0
23.8
− 0.5

原性肺水腫が挙げられた．

胸部 CT：加重効果と考えられる背側の軽度肺野濃度

膠原病を疑わせる身体所見なく，c-ANCA，p-ANCA上昇を認めるのみで，明らかな異常影は認められなかっを含め各種自己抗体も陰性であり，血管炎症候群，膠原た（Fig. 2）．

病による肺胞出血は否定的であった．心エコー，ホルター

入院後の臨床経過：てんかん発作と考えられる意識消心電図，血清 BNP も正常で心原性肺水腫も否定的で失発作後に低酸素血症，両側びまん性浸潤影が出現してあった．非心原性肺水腫をきたしうる薬剤の使用もないること，それらの症状，画像所見が急速に改善していかった．また，これまで主に夏期に発症していることよる経過，CRP 陰性など炎症所見に乏しいことなどよりり夏型過敏性肺臟炎も疑われたが，画像所見や経過が異神経原性肺水腫（NPE）が最も疑われた．鑑別すべきなっており，抗トリコスポロン抗体も陰性，試験外泊で疾患として，血管炎症候群を含めた膠原病などによる肺も特に異常を認めなかった．

胞出血，心原性肺水腫，薬剤性など神経原性以外の非心10 月 15 日気管支鏡検査施行され，淡血性 BAL 液をてんかんに伴う神経原性肺水腫

819

挙げた他疾患が否定的であることよりてんかん発作に伴い発症した NPE と診断した．NPE で血中アドレナリン，ノルアドレナリン異常高値を示す場合があるとの報告があり，本症例でも当院入院後に測定を行なった（当院入院 3 日目，早朝空腹時採血）が，発症後 5 日後であった
ためか，血中アドレナリン，ノルアドレナリン値は正常範囲であった．近医で投与されていたバロプロ酸ナトリ
ウムは，血中濃度 65.5 µg!
ml と有効域にあったにも関わらず，てんかん発作を繰り返していることより，本症例には無効であったと判断し，側頭葉てんかんに有効とされるカルバマゼピンへ変更し退院とした．以後てんかん発作，NPE を発症していない．

考察

NPE は中枢神経疾患に伴い発症する肺水腫であり1），その原因となる中枢神経疾患は，頭部外傷，くも膜下出血，脳内出血，脳梗塞，てんかん発作，脳腫瘍など多岐にわたる．特に，くも膜下出血，脳内出血，脳梗塞といったいわゆる脳卒中症例では 3.9〜31％ に伴うとの報告があり，また重篤な頭部外傷，くも膜下出血の剖検例では57〜71％ に肺水腫を認めたとの報告もある2）3）．てんかん発作に伴う NPE は稀な疾患とされており，報告例は少なく，我々が調べた限りでは，約 40 例の報告を認めるのみであった4）〜12）．
このようにてんかん発作に伴う NPE は稀な疾患とされているが，てんかん発作時に必ずしも胸部レントゲンや動脈血液ガス分析が実施されないことより軽度のFig. 2 Chest radiograph and high-resolution computed
tomography（HRCT）taken two days after the day ofonset, when the patient admitted to our hospital.
Chest radiography shows almost normal findings ; andchest HRCT reveals dependent opacities that disappear in a prone scan.

NPE が見のがされている可能性や誤嚥性肺炎と誤診されている可能性も指摘されている10）．
また，てんかん発作に伴う NPE は，一般的に予後良好とされているが6）10），てんかん患者にしばしばみられる突然死に NPE が関与している可能性が示唆されており，十分な注意が必要と考えられる13）14）．
NPE の発症機序は明らかではないが，臨床的，実験回収し，BAL 細胞における鉄貪食マクロファージ像を的検討より血行力学的因子と透過性亢進因子の両者が相認めた．11 月 2 日に気管支鏡再検されたが BAL 液性状，乗的に作用すると考えられている15）．すなわち，中枢神細胞分画共に正常，TBLB にて採取した組織にも特異的経疾患による交感神経過緊張により体血管，肺血管の収な所見は認めなかった．

縮がおきるため，肺局所への容量負荷と圧負荷を生じ，通常の脳波検査では明らかな異常を認めなかったた

また，それとは別に透過性亢進中枢の関与，神経化学伝め，各種誘発脳波検査を繰り返し施行したところ睡眠誘達物質の放出，肺血管内皮障害，stretched

発脳波にて左側頭葉に一致 す る 誘 導 で の spike

による肺局所での透過性亢進が同時に関与していると考andwave が検出された．また頭部 MRI にて左海馬に萎縮pores などえられている．

像が認められ，この部位がてんかんの原因と考えられた．

NPE の明確な診断基準は存在しないが，病歴，臨床脳波及び発作の様式から，側頭葉てんかん，精神運動発経過などから総合的に診断される10）15）．中枢神経系疾患作と診断した．に続発して，急速に両側びまん性浸潤影，低酸素血症を以上，CRP 陰性，心機能正常，淡血性 BAL 液，症状生じ，心疾患，誤嚥性肺炎などの他疾患が除外され，短および浸潤影が短期間で改善している点，さらに鑑別に期間で浸潤影，低酸素血症が改善する場合 NPE と診断820

日呼吸会誌40（10），2002．

される．病初期において NPE と誤嚥性肺炎の鑑別は困grand mal epilepsy and as a complication of electric

難と考えられるが，短期間で改善する臨床経過が重要で

shock therapy. Br J Dis Chest 1982 ; 76 : 194―195.

ある．本症例においても抗生剤投与せず，翌日には浸潤

5）Darnell JC, Jay SJ : Recurrent postictal pulmonary

影，低酸素血症の著明な改善を認めている．注意すべき

edema : a case report and review of the literature.

は，多くの NPE 症例では，本症例でも認められたような発熱と白血球増多を伴っているため，このことから肺炎と誤診する可能性があることである．
NPE の治療は，原因疾患の治療と，一般的な肺水腫に準じた水分バランス管理，利尿剤，強心剤などの投与

Epilepsia 1982 ; 23 : 71―83.
6）Colice GL : Neurogenic pulmonary edema. Clin
Chest Med 1985 ; 6 : 473―489.
7）Mulroy JJ, Mickell JJ, Tong TK, et al : Postictal pulmonary edema in children. Neurology 1985 ; 35 :403―405.

である．さらに透過性亢進の要素を考慮しステロイドの

8）Waxman P, Kabnick EM, Adler L, et al : Neurogenic投与が行われることが多い．てんかん発作に伴う NPE

pulmonary edema. J Natl Med Assoc 1986 ; 78 :では，抗てんかん薬の中断10）や，本症例の様に投与され674―675.

た抗てんかん薬が無効であった場合など，てんかん発作

9）Koppel BS, Pearl M, Perla E : Epileptic seizures as aと NPE を繰り返す例もある．本症例は，これまで投与

cause of unilateral pulmonary edema. Epilepsia

されていたバロプロ酸ナトリウムが無効であったため，

1987 ; 28 : 41―44.

側頭葉てんかんに有効とされるカルバマゼピンへ変更，以後てんかん発作，NPE を発症していない．
以上，てんかん発作に伴った NPE の一例を報告した．
稀ではあるが，てんかん発作時には NPE 発症の可能性を認識しておく必要があると考える．
本論文の要旨は第 45 回日本呼吸器学会九州地方会総会にて発表した．

10）深堀 隆，本田秀佳，横村一郎，他：てんかん発作に伴い繰り返し発症した神経原性肺水腫と思われる
1 例．呼吸 1997 ; 16 : 660―663.
11）Brambrink AM, Tzanova I : Neurogenic pulmonary
oedema after generalized epileptic seizure. Eur JEmerg Med 1998 ; 5 : 59―66.
12）Fredberg U, Botker HE, Romer FK : Acute neurogenic pulmonary oedema following generalized

文献

tonic clonic seizure. A case report and a review ofthe literature. Eur Heart J 1988 ; 9 : 933―936.

1）Shanahan WT : Acute pulmonary edema as a com-13）Terrence CF, Rao GR, Perper JA : Neurogenic pul-plication of epileptic seizures. NY Med J 1908 ; 37 :monary edema in unexpected, unexplained death of281―285.

epileptic patients. Ann Neurol 1981 ; 9 : 458―464.

2）小林正人，藤島清太郎，相川直樹：特殊な ARDS a）

14）Leestma JE, Walczak T, Hughes JR, et al : A pro-

神経原性肺水腫．化学療法の領域 1998 ; 14 : 53―55

spective study on sudden unexpected death in epi-3）Weir BK : Pulmonary edema following fatal aneurysm rupture. J Neurosurg 1978 ; 49 : 502―507
4）Buisseret P : Acute pulmonary oedema following

lepsy. Ann Neurol 1989 ; 26 : 195―203.
15）河内文雄，内藤 隆，渡辺昌平：神経原性肺水腫．
呼吸 1987 ; 6 : 362―368.

てんかんに伴う神経原性肺水腫

821

Abstract

A Case of Neurogenic Pulmonary Edema Associated with Epileptic Seizure
Isamu Cho＊, Megumi Kai, Kazuya Ichikado, Miyuki Naitoh,Tetsunori Sakata and Moritaka SugaFirst Department of Internal Medicine, Kumamoto University School of Medicine,
1―1―1 Honjo, Kumamoto, 860―0811, Japan＊

Department of Respiratory Medicine, Kumamoto City Hospital, 1―1―60 Kotoh, Kumamoto, 862―8505, Japan

We report a case of neurogenic pulmonary edema associated with epileptic seizure. A 36-year-old woman had
had several episodes of fainting and postictal respiratory failure, and since July 1998 had been admitted to anearby hospital three times. On October 12, 1999, she was again admitted to a nearby hospital with the same
symptom, and was transferred from that hospital to ours for evaluation of the recurrent respiratory disorder.
Low-grade fever, mild leukocytosis, hypoxemia and bilateral diffuse opacities were observed as previously onchest radiography, and improved within several days without any specific therapy. The negative C reactive protein level, normal cardiac function and faintly bloody bronchoalveolar lavage fluid were also observed. There was
no evidence of aspiration pneumonia, infectious disease, or underlying heart or lung disease. Electroencephalography showed spikes in accord with the left temporal lobe, and the cause of the patient s fainting was thought to be
temporal lobe epilepsy. After all other causes had been excluded, this case was diagnosed as neurogenic pulmonary edema associated with epileptic seizure. Only about 40 cases of the postictal pulmonary edema have been reported since 1908, and the pathophysiologic mechanism of this condition is still unknown. Neurogenic pulmonary
edema associated with epileptic seizure is rare, but the importance of awareness of this condition needs to be emphasized because it is suspected to be the cause of unexpected sudden death in epileptics. We should consider thedisease as important in the differential diagnosis of acute respiratory failure associated with epilepsy.