評価項目 性能表示事項
1.構造の 1-1 耐震等級
安定に関（構造躯体のすること倒壊等防止）□評価対象外(免震建築物)
1-2 耐震等級（構造躯体の損傷防止）□評価対象外(免震建築物)□選択せず
1-3 その他（地震に対する構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）

自己評価結果
等級：□３・□２・□１

評価方法□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による

等級：□３・□２・□１□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による□□□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による免震建築物
その他

1-4 耐風等級
等級：□２・□１（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□選択せず
1-5 耐積雪等級
等級：□２・□１（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□該当区域外□選択せず
1-6 地盤又は杭の許容支持力等及びその設定方法

1-7 基礎の構造方法
及び形式等

2.火災時 2-1 感知警報装置設の安全に置等級関するこ（自住戸火災時）と□選択せず
2-4 脱出対策
(火災時）

□□
□

地盤の許容応力度[
杭の許容支持力[
杭状改良地盤の許容支持力度[□ 杭状改良地盤の許容支持力[□ 地盤調査方法等[□ 地盤改良方法[□直接基礎 構造方法［形式［
□杭基礎
杭種［
杭径［
杭長［
等級：□４・□３・□２・□１

kN/㎡]
kN/本]
kN/㎡]

－kN/本]
]
]
］
］
］
㎝］ｍ］

□直通階段に直接通ずるバルコニー
□避難器具
□その他

－

□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による

□該当なし
□選択せず
2-5 耐火等級〔延焼のおそれある部分(開口部)〕

等級：□３・□２・□１

□該当なし
□選択せず
2-6 耐火等級〔延焼のおそれある部分(開口部以外)〕□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による

等級：□４・□３・□２・□１□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による

等級：□３・□２・□１□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による

□該当なし
□選択せず
3.劣化の 3-1 劣化対策等級
軽減に関（構造躯体等）すること

1性能表示事項
4.維持管 4-1 維持管理対策等
理・更新級（専用配管）への配慮
に関する
□該当なし
こと

自己評価結果
等級：□３・□２・□１

評価方法□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による

5.温熱環 5-1 断熱等性能等級
境・エネ
ルギー消 □選択せず
費量に関すること

等級：□４・□３・□２・□１□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による

5-2 一次エネルギー
消費量等級
□選択せず

6.空気環 6-1 ホルムアルデヒ
境に関す ド対策(内装及び天ること井裏等)□選択せず
ホルムアルデヒド
発散等級□該当なし(内装)□該当なし(天井裏等)

6-2 換気対策□便所該当なし□浴室該当なし□台所該当なし□選択せず

7.光・視 7-1 単純開口率
環境に関すること□選択せず
7-2 方位別開口比□選択せず
8.音環境 8-4 透過損失等級（外壁開口部）に関すること該当なし
□北面
□東面
□南面
□西面
□選択せず
9.高齢者 9-1 高齢者等配慮対策等級等への配（専用部分）
慮に関すること

地域区分□１・□２・□３・□４□５・□６・□７・□８※1
外皮平均熱貫流率[W/㎡･K]※2
冷房期の平均日射熱取得率[]
等級：□５・□４・□１
地域区分□１・□２・□３・□４□５・□６・□７・□８
床面積当たりの設計一次エネルギー消費量[MJ/(㎡・年)]□製材等（製材、丸太、単層フローリング）を使用□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による※3□特定建材を使用□その他の建材を使用□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による

内装
等級：□３・□２・□１
天井裏等
等級：□３・□２□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による居室の換気対策□機械換気設備□その他
局所換気対策便所： □機械換気設備□換気のできる窓□なし
浴室： □機械換気設備□換気のできる窓□なし
台所： □機械換気設備□換気のできる窓□なし〔％以上〕□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による

北面 〔％〕
東面 〔％〕
南面 〔％〕
西面 〔％〕
真上 〔％〕
等級（北面）：□３・□２・□１
等級（東面）：□３・□２・□１
等級（南面）：□３・□２・□１
等級（西面）：□３・□２・□１□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による

等級：□５・□４・□３・□２・□１□選択せず※1：等級4の場合のみ明示することができる。（地域区分の8地域を除く。）※2：等級4の場合のみ明示することができる。（地域区分の1,2,3及び4地域を除く。）※3：等級5の場合のみ明示することができる。

2□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による

評価項目 性能表示事項
10.防犯に 10-1 開口部の侵入関するこ防止対策と自己評価結果階]※区分ａ□ 侵入防止対策上有効な措置□選択せず□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ その他□ 該当する開口部なし
区分ｂ□ 侵入防止対策上有効な措置□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ その他□ 該当する開口部なし
区分ｃ□ 侵入防止対策上有効な措置□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ その他□ 該当する開口部なし[階]※
区分ａ□ 侵入防止対策上有効な措置□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ その他□ 該当する開口部なし
区分ｂ□ 侵入防止対策上有効な措置□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ その他□ 該当する開口部なし
区分ｃ□ 侵入防止対策上有効な措置□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ その他□ 該当する開口部なし[階]※
区分ａ□ 侵入防止対策上有効な措置□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ その他□ 該当する開口部なし
区分ｂ□ 侵入防止対策上有効な措置□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ その他□ 該当する開口部なし
区分ｃ□ 侵入防止対策上有効な措置□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ その他□ 該当する開口部なし※1つの階に1つの欄を使用し、階の数だけ各欄を連結して使用する。
（特記事項）[3

評価方法□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による