（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会は，平成２９年９月２８日（木），船舶事故等調査報告書２３件（うち重大【東京】事案３件）を，ホームページで公表しました。

事故等２３件のうち，事故２２件の内訳は，作業員の死傷等６件，乗揚５件，船舶間衝突及び防波堤等への衝突各４件，転覆,火災及び浸水が各1件,またインシデント１件は，運航不能(機関故障)です。
このうち重大【東京】事案３件 [外国籍貨物船の乗揚,貨物船における作業員死傷，ケミカルタンカーにおける乗組員死亡の各事故] の概要は，別紙のとおりです。
公表された事故等調査報告書を基に，当協会の責任で編集しましたので，ご参考にしてください。
なお，詳細は，運輸安全委員会のホームページでご確認願います。
（http://www.mlit.go.jp/jtsb/ship/rep-acci/2017/MA2017-9-1_2016tk0001.pdf）（http://www.mlit.go.jp/jtsb/ship/rep-acci/2017/MA2017-9-2_2016tk0015.pdf）（http://www.mlit.go.jp/jtsb/ship/rep-acci/2017/MA2017-9-3_2016tk0009.pdf）

また，同時に公表した軽微事案４５件のうち事故3２件の内訳は，船舶間衝突１２件，乗揚９件，転覆4件，浸水及び施設等損傷が各２件，死傷等，火災及び灯標衝突が各1件であり，インシデント１３件の内訳は，運航不能１０件(機関故障７件，絡網2件，ﾊﾞｯﾃﾘｰ過放電１件)，運航阻害２件及び座州１件です。

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運輸安全委員会
事故調査報告書
事故概要

発生日時
発生場所
損
害

貨物船 CITY 乗揚事故

パナマ籍貨物船（4,359ﾄﾝ，18人乗組）が，山形県酒田市酒田港付近において単錨泊中，風速が増し，揚錨して沖へ出ようとしたものの，圧流され，酒田港付近の西護岸の消波ブロックに乗り揚げた。
平成２８年１月１０日（日） ０５：０９ごろ
酒田港付近 酒田灯台から010°2,260m付近船橋まで水没し，全損

航行経路図

<原因>
最大風速１５m/sの風及び波高約２.８ｍの波が予想されている状況下，酒田港沖で錨泊中，気象・海象情報を適切に入手しておらず，また，船長が，本船の耐航性を把握していなかったため，安全な水域に避難する時機を逸し，揚錨して沖へ向かおうとしたものの針路を保持するだけの速力が得られずに操船不能となったものと考えられる。

<関与要因> 気象・海気情報を適切に入手ていな
かったのは，船長が解析図を見て天候の悪化を示す兆候がないと思ったことによる。
耐航性を把握していなかったのは，船舶管理会
社の安全管理ﾏﾆｭｱﾙ等において，バラスト航海状態時における限界係駐力と限界風速，同航海状態時における風圧及び主機出力を考慮した保針操船の限界等の耐航性に関する記載がなかったことによる。

「安全勧告」①船舶管理会社は，必要な気象情報の入手について，管理船舶の船長を指導すること。
② 安全管理マニュアルに耐航性に関する情報を記載すること。

※本事故調査報告書はH29.9.28に公表されました。 詳細は，運輸安全委員会のＨＰでご確認ください。

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運輸安全委員会
事故調査報告書

事故概要

発生日時
発生場所
死
傷

貨物船 BBC ASIA 作業員死傷事故

ｱﾝﾃｨｸﾞｱ･ﾊﾞｰﾌﾞｰﾀﾞ籍貨物船（7,014ﾄﾝ）が，岸壁においてクレーンを使用してパイプの積荷役作業中，貨物倉内で作業をしていた作業員が，クレーンで吊り上げられていたパイプの束と側壁との間に挟まり，２人が死亡し，１人が重傷を負った。
平成２８年１０月３０日（日） １１：３１ごろ
阪神港神戸区新港東ふ頭Ｔ岸壁
荷役作業員2人死亡，固縛作業員1人重傷

本件パイプ

<原因>
１号クレーンで吊り上げて停止していたパイプが右舷方に振れたため，２束上で待機等していた荷役作業員2人と固縛作業員がパイプと右舷側壁との間に挟まれたことにより発生したものと考えられる。

<関与要因>
パイプが右舷方に振れたのは，本事故時，着岸時より潮高が低くなったこと，本船の喫水が増加したことなどによって右舷側のﾌｪﾝﾀﾞ下面が岸壁の防舷材上面に引っ掛かり，右舷傾斜が遮られた状態において，パイプを１号ｸﾚｰﾝで吊り上げて停止位置で停止させた際，ﾌｪﾝﾀﾞ下面が防舷材上面から外れ，船体の横揺れが生じて右舷側に傾斜したことによるものと考えられる。
作業員が２束上で待機等していたのは，２束上がパイプの運搬経路に該当しないことなどにより２束上への立入りが禁止されていなかったことに加え，これまで，クレーンの操作を停止している状態で吊り荷が大幅に振れることがなかったことから，パイプが停止位置から２束上まで振れることを予測できなかったことによるものと考えられる。

本件２束事故当時の作業員の配置＜荷役作業請負会社等へ示した再発防止策＞①船体舷側にﾌｪﾝﾀﾞを設置している船舶において，ﾃﾞｯｷｸﾚｰﾝを使用して荷役を行う場合，ﾌｪﾝﾀﾞと岸壁の防舷材との引っ掛かりの有無を適宜監視し，引っ掛かりの有無を貨物倉内の作業員が把握できる体制を構築すること。 その際，ﾌｪﾝﾀﾞ下面の防舷材上面への引っ掛かりに加え，ﾌｪﾝﾀﾞ上面の防舷材下面への引っ掛かりについても留意すること。

ほか，作業手順の周知，指導，定期的な教育など4項目※本事故調査報告書はH29.9.28に公表されました。 詳細は，運輸安全委員会のＨＰでご確認ください。

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運輸安全委員会
事故調査報告書
事故概要

発生日時
発生場所
死
傷

ケミカルタンカー BUCCOO REEF 乗組員死亡事故

日本籍ケミカルタンカー（21,101ﾄﾝ，22人乗組）が，フランス ボルドー港において引船の支援を受けて着岸作業中、タグラインの先取りロープを船外に繰り出していた甲板員が船首部の構造物に身体を打ち付けられて落水し、その後死亡した。
２０１６年（平成２８年）４月２２日（金）１９：１５ごろ
フランス ボルドー港
乗組員（ﾌｨﾘﾋﾟﾝ国籍）1人死亡＜原因＞
ケミカルタンカーが着岸作業中、 引船のタグラインを放す際、同タグラインを左舷船首側のボラードから外した後、タグラインの繰出し担当の甲板員が、タグラインの先取りロープをボラードに一巻きした状態で繰り出していたところ、先取りロープの送出速度が速くなり、同ロープが同甲板員の脚に絡まったため、同甲板員が甲板上に倒れて引きずられ、身体を船首甲板上の構造物に打ち付けたことにより発生したものと考えられる。
同甲板員の脚に先取りロープが絡まった状況については、その状況を見た者がおらず、明らかにすることはできなかった。
＜関与要因＞
先取りロープの送出速度が速くなったのは、本船が、右回頭を続けながら後進行きあしに転じ、本船船首端と引船間の距離の拡大速度が増加したことによるものと考えられる。
本船の一等航海士が、同甲板員に、先取りロープが引船のプロペラに絡まないように保持させる際、予想外の張力に備え、先取りロープの先端部を保持するなどして送出する同ロープから距離を保つよう指示していなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。

甲板員の作業場所移動状況 （作業開始時①から事故直前②へ）＜再発防止策＞①運航者は、先取りロープの送出速度が速くなって、同ロープを保持しながらの繰出しが困難となった際、すぐに先取りロープを手放すこと等、作業者の安全を考慮した対応手順を策定のうえ、教育や訓練を実施して作業者に同手順を遵守させること。
②作業指揮者は、作業者に、先取りロープを保持させる際、予想外の張力に備え、同ロープの先端部を保持するなどして送出する同ロープから距離を保つよう指示すること。

※本事故調査報告書はH29.9.28に公表されました。 詳細は，運輸安全委員会のＨＰでご確認ください。