99-99999
冊目 6
掛金納付実績

被共済者番号
被共済者
氏
名991231234
ｷ ﾝ ﾀ ｲﾀ ﾛ ｳ

勤太退郎

殿

令 和 4 年 1 月 7 日 交 付（ ＊ ＊ ＊ 支 部 発 行 ）加入

平成27年5月1日

円 証紙 電子 日分
20 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
60 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
120 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
180 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
200 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
260 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
300 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
310 1450 ＊＊＊＊ 1450
320
50 ＊＊＊＊
50合 計 1500 ＊＊＊＊ 1500

建退共の掛金納付実績は、共済手帳の表紙に印字されている合計日数と共済手帳に貼ってある証紙の日数、及び電子申請により掛金納付された日数の合計日数です。
（月数の計算は、共済証紙21日を1か月と換算します。）

マイナンバー（個人番号）を記載した申告書等の提出時における本人確認書類について・・・・・・・・ 14ページ

請求する人の身元確認書類（→14ページ参照）のコピーを１点提出してください。
（身元確認書類の例）
在留カード（両面）※有効期限内のもの■■■■■■■■■■■■

OCRで読みとれる数字
1 2 3 4 5 6 7 8 9
OCRで読みとれない数字
2 3 45 67 8 9
1

1
1-1

1-3

1-2

1-4

1-6

1
1-599-99999
冊目 6掛金納付実績

2※金融機関名・支店名、口座名義、口座番号がわかるもの

被共済者番号□ 通帳の表紙および見開きコピー□ キャッシュカードのコピー□ 照会画面の印刷

被共済者
氏名

ﾀ ﾛ ｳ

勤太退郎

殿

令 和 4 年 1 月 7 日 交 付

34991231234
ｷ ﾝ ﾀ ｲ

（ ＊ ＊ ＊ 支 部 発 行 ）加入

4

平成27年5月1日

円 証紙 電子 日分
20 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
60 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
120 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
180 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
200 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
260 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
300 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
310 1450 ＊＊＊＊ 145032050 ＊＊＊
＊50
合 計 1500 ＊＊＊＊ 1500

1-8

1-7

1-1
1-2

1-8

1-3

1-4
1-5

1-6
1-7
（01）大工（05）舗装工・道路工（09）屋根工・板金工（13）配管工

1-84（02）とび職（06）鉄筋工・鉄骨工（10）塗装工（14）機械運転工（03）軽作業員（07）石工（11） 建具工・室内装飾（15） 植木職・造園工（04）普通作業員（08） 左官（12） 電工（16） その他

22-1

2-3

12-22343※金融機関名・支店名、口座名義、口座番号がわかるもの□ 通帳の表紙および見開きコピー□ キャッシュカードのコピー□ 照会画面の印刷

3

2-1

2-2
2-3＋〇〇銀行
001-1234567

コピーした書類の中のコピーした書類の中のクレジットカード番 号

セキュリティコード

（数字 16 桁）は（数字 3 桁）は数字を見えないように数字を見えないようにしてください。

してください。

99 -99999
冊目 6
掛金納付実績

被共済者番号
被共済者
氏
名991231234
ｷ ﾝ ﾀ ｲﾀ ﾛ ｳ

勤太退郎

殿

令 和 4 年 1 月 7 日 交 付（ ＊ ＊ ＊ 支 部 発 行 ）加入

平成27年5月1日円 証紙 電子 日分
20 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊60 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊120 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊180 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊200 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊260 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊300 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊310 1450 ＊＊＊＊ 145032050 ＊＊＊
＊50合 計 1500 ＊＊＊＊ 150020法定相続情報証明制度において交付する一覧図（「法定相続情報一覧図」）の写しは、提出書類として受け付けておりません。
建設業退職金共済制度においては、被共済者の方の死亡が退職金の請求理由となる場合は中小企業退職金共済法で定める遺族に退職金を支給します（中小企業退職金共済法第 14 条、第 51 条）。
提出書類としての法定相続情報一覧図は受け付けておりません（中退法施行規則第 14 条第２項、第 83 条第２項）。

請求する人の身元確認書類（→14ページ参照）のコピーを１点提出してください。
（身元確認書類の例）
在留カード（両面）※有効期限内のもの■■■■■■■■■■■■

123456789
交付官庁

００

交付番号

000000

所持人記入欄INFORMATION BEARER
氏名

NAME

現住所
電話

勤退 太郎
東京都◯◯◯◯◯◯ADDRESS

PHONE NO.

外国に居住する場合の住所

旅 券
PASSPORT日
国 /Type本国JAPAN

発行国 /Issulng countryP

旅券番号 /Passport No.

AB01234567

JPN

姓 /Surname

電話

IN CASE OF ACCIDENT NOTIFY

NAME

名 /Glven name
国 籍 /Nationallty

JAPAN
性別 /Sex

M

生年月日 /Date of birth

00 JAN 000

本籍 /Begisterel Domiclle

TOKYO

発行年月日 / at of lss

00 MAY 2000
有効期限
00 MAY 2000
発行官庁 /Authority
MINISTRY OF
P<JPN<<FOREING FFAIRS<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<

AB01234567JPN000000000A00000000000<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<00

所持人自署 /Signature of bearer

OVER SEA ADDRESSPHONE NO.

事故の場合の連絡先
氏名本人との関係
住所

ADDRESS

電話

PHONE NO.

FELATIONSHIP

請求する人の身元確認書類（→14ページ参照）のコピーを１点提出してください。
（身元確認書類の例）
在留カード（両面）※有効期限内のもの

マイナンバー（個人番号）を記載した申告書等の提出時における本人確認書類について
マイナンバー制度に係る法令の規定により、退職事由発生日が平成28年１月１日以降である被共済者について、退職金支払いに係る法定調書を税務署に提出する場合にはマイナンバーを記載する必要があります。
「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」（以下、番号法）第16条に基づき、マイナンバーを記載した申告書等の提出の際は、本人確認をさせていただきます。
本人確認の書類として下記の書類をご用意ください。
請求する人の提出書類
番号確認（正しい番号であることの確認）
マイナンバー入り住民票⎛ 発行から３ヶ月以内の原本。
⎞⎜⎟⎝ コピーしたものや切り離しは無効です。⎠

身元確認書類（番号の持ち主であることの確認）
運転免許証 / 運転経歴証明書 /健康保険被保険者証 / 各種年金手帳 /パスポート / 在留カード / 特別永住者証明書
身元確認書類は、氏名、住所、生年月日、有効期限が確認できる面をコピーしてください。

令和５年９月５日現在

札幌市中央区北四条西4-1 札幌国際ビル3階

千葉県建設業センター5階