YCU 倫理参考様式 3‑1ver.1.0（202106028）

情報公開用文書（多機関共同研究用）
西暦
研究課題名

研究の対象

研究の目的

2023 年 10 月 3 日作成

第 2.0 版

悪性リンパ腫に対する自家造血幹細胞移植と放射線治療の調査研究
2011 年 1 月 1 日から 2019 年 12 月 31 日の期間に悪性リンパ腫に対して自家造血幹細胞移植を行った症例
自家造血幹細胞移植と放射線治療の実態、有害事象、治療成績を把握し、実地臨床における治療の標準化を図ります。
診療録から下記の情報を収集して検討します。
いずれも通常の診療で得られた情報・検体を用いますので、研究対象の方のご負担に研究の方法なることはありません。
上述の期間に JROSG と日本放射線腫瘍学会参加施設で悪性リンパ腫に対して自家造血幹細胞移植を行った症例の放射線治療の有無や移植と放射線治療の順番や放射線治療の方法などの検討をします。

研究期間

西暦

2022 年 2 月 25 日 〜 西暦 2024 年 12 月 31 日【情報】診療録から以下の情報を収集します。
研究に用いる試料・情報の項目

病期、前治療、後治療、病理組織、組織型、治療期間、照射野、線量、治療効果、有害事象、予後など
JROSG 事務局（データセンター）から、「追跡調査表」として各参加施設へ添付ファイ
ルにて配布され、上記のデータ入力後、「追跡調査表」を事務局に返送する形でデータ集積を行います。
本研究では、「研究組織」に記載されている各機関で上記の情報を収集します。
「共同研究機関」及び「既存試料・情報の提供のみを行う機関」で収集された上記の検体・試料・情報の授受情報は、JROSG 事務局（データセンター）へ提供します。
情報は、各機関で USB 等の記録メディアにパスワードをかけた状態で保存し、研究代表機関へ追跡可能な方法で返送します。
情報は、研究代表機関および当院においても 5 年間保管します。廃棄する際は、個人を特定できないように処理した上で、復元できない方法で廃棄します。
情報は、個人名など単体で個人を特定できる情報を削除し、研究用の番号（識別コー

個人情報の管理ド）で管理します。必要時に個人を照合できるよう対応表とよばれる個人と識別コードを対応させた表を作成しますが、その表は各機関で管理し、外部へ持ち出すことはありません。上記の通り研究に関わる機関の間で検体や情報の授受が発生しますが、研究対象の方が受診された病院以外の機関が個人を特定することはできません。

YCU 倫理参考様式 3‑1ver.1.0（202106028）

情報公開用文書（多機関共同研究用）
試料・情報の管理について責任を有する者

利益相反【研究代表機関に集積された検体・情報の管理】研究代表者：日本大学医学部附属板橋病院 放射線治療科 石橋 直也【対応表の管理】
共同研究機関、既存試料・情報の提供のみを行う機関の責任者（「研究組織」の欄をご覧ください。
）
本研究は、研究代表者の自己資金にて賄われます。本研究で効果を検討する薬剤の製薬会社と本研究の研究者の間に、開示すべき利益相反はありません。
【研究代表機関と研究代表者】
研究代表者：日本大学医学部附属板橋病院 放射線治療科 石橋 直也【共同研究機関と研究責任者】

研究組織（利用する者の範囲）

研究事務局】 JROSG 事務局〒130‑0005 東京都墨田区東駒形 2‑17‑8 株式会社メティオエイト内
電話：03‑6751‑8717 JROSG
ホームページ http://www.jrosg.jp【既存試料・情報尾提供のみを行う機関と担当者】
JROSG および JASTRO 参加施設 (欄外参照)

本研究に関するご質問・ご相談等がありましたら下記の連絡先までお問い合わせ下さい。
ご希望があれば、他の研究対象者の個人情報及び知的財産の保護に支障がない範囲内で、研究計画書及び関連資料を閲覧することが出来ますので下記連絡先までお申出下さい。
また、試料・情報が当該研究に用いられることについて研究の対象の方もしくはその代理人の方にご了承いただけない場合には研究対象といたしませんので、下記の連絡先までお申出ください。その場合でも対象の方に不利益が生じることはございません。ただし、拒否のお申し出をいただいた段階で既に研究結果が公表されていたときなど、データから除けない場合があります。
問合せ先および研究への利用を拒否する場合の連絡先：〒236−0004
住所：横浜市金沢区福浦 3-9
横浜市立大学附属病院 放射線科 （研究責任者）幡多 政治
電話番号：045−787−2694（代表） FAX：045−786−0369
研究全体に関する問合せ先：〒173−8610
住所：東京都板橋区大谷口上町 30-1
日本大学医学部附属板橋病院

日本大学医学部附属板橋病院 放射線治療科

放射線治療科 （研究代表者） 石橋 直也

電話番号：03−3972−8111（代表）YCU 倫理参考様式 3‑1ver.1.0（202106028）

情報公開用文書（多機関共同研究用）＜研究組織＞JROSG 部位専門委員会 悪性リンパ腫・血液腫瘍グループ
委員長

江島泰生

長谷川理事
副委員長
理事

正俊

獨協医科大学
奈良県立医科大学

石橋直也

日本大学医学部付属板橋病院

磯部公一

東邦大学医療センター佐倉病院

伊藤仁

京都桂病院

今井美智子

磐田市立総合病院

江島泰生

獨協医科大学川口弘毅

神戸大学医学部附属病院

笹井啓資順天堂大学医学部附属順天堂医院

下田絵美子

奈良県立医科大学

副島俊典

神戸陽子線センター田口千藏

がん研究会有明病院

小口 正彦

がん研究会有明病院＜JROSG 組織代表者（理事長）＞
秋元 哲夫（国立がん研究センター東病院）＜研究協力施設＞
施設名

施設名

秋田大学医学部附属病院

西神戸医療センター

慶應義塾大学杏林大学医学部付属病院

埼玉県立がんセンター

東京都立多摩総合医療センター

徳島大学医学部・歯学部附属病院

浜松医科大学

福岡大学

日本医科大学付属病院

三重大学

九州大学大学院

国立病院機講東京医療センター

京都大学

国立病院機構鹿児島医療センター

県立広島病院

YCU 倫理参考様式 3‑1ver.1.0（202106028）

情報公開用文書（多機関共同研究用）

千葉県がんセンター

島根大学

信州大学

群馬県立がんセンター

聖路加国際病院

神戸市立医療センター中央市民病院

順天堂大学

国立国際医療研究センター病院

埼玉医科大学国際医療センター

近畿大学

天理よろづ相談所病院

川崎医科大学附属病院

東京医科大学

国立病院機構山陽病院

国立病院機構北海道がんセンター

高知大学

滋賀医科大学医学部附属病院

山梨大学

琉球大学大学院

聖マリアンナ医科大学

山形大学医学部附属病院

長崎大学病院

佐賀大学

東北大学病院

東海大学

久留米大学

弘前大学

北里大学病院

関西医科大学総合医療センター

札幌医科大学

がん研究会有明病院

東京医科歯科大学

岐阜大学

がん・感染症センター都立駒込病院

東邦大学医療センター大森病院

名古屋市立大学病院

東京女子医科大学

自治医科大学

鹿児島大学大学院

大阪医科大学

群馬大学大学院

国立がんセンター中央病院

日本大学

愛知県がんセンター中央病院

新潟大学医歯学総合病院

国立成育医療研究センター

奈良県立医科大学

四国がんセンター

名古屋大学医学部附属病院

埼玉医科大学総合医療センター

金沢大学附属病院

順天堂大学医学部附属練馬病院

YCU 倫理参考様式 3‑1ver.1.0（202106028）

情報公開用文書（多機関共同研究用）

大阪大学大学院

東京慈恵会医科大学

社会医療法人厚生会木沢記念病院

磐田市立総合病院

神奈川県立がんセンター

神戸大学医学部附属病院

広島大学病院

関西医科大学附属枚方病院

高崎総合医療センター

大阪府立急性期・総合医療センター

国立がん研究センター東病院

岩手医科大学附属病院

筑波大学

日本赤十字社長崎原爆病院

富山県立中央病院

熊本大学医学部附属病院

総合南東北病院

北海道大学病院

東京慈恵会医科大学附属第三病院

倉敷中央病院

兵庫県立がんセンター

京都府立医科大学富山大学附属病院

近畿大学医学部奈良病院

滋賀県立成人病センター

新潟市民病院

京都大学原子炉実験所

福山医療センター

鳥取県立中央病院

KKR 札幌医療センター

宮城県立がんセンター

獨協医科大学越谷病院

山口大学医学部附属病院

藤枝市立総合病院

愛知医科大学

香川大学医学部附属病院

静岡県立静岡がんセンター

佐久総合病院佐久医療センター

聖隷三方原病院

医療法人藤井会石切生喜病院

国立病院機構嬉野医療センター

順天堂大学医学部附属浦安病院

堺市立総合医療センター

東京大学医学部附属病院

産業医科大学NTT 東日本関東病院

茨城県立中央病院

社会福祉法人京都社会事業財団
京都桂病院

国立病院機構九州医療センター

鳥取大学医学部附属病院

YCU 倫理参考様式 3‑1ver.1.0（202106028）

情報公開用文書（多機関共同研究用）

九州がんセンター

名古屋陽子線治療センター

千葉大学医学部附属病院

岡山大学病院

医療法人禎心会札幌禎心会病院

株式会社日立製作所
ひたちなか総合病院

津山中央病院

大阪市立大学医学部附属病院

藤田医科大学

医療法人社団日高会

社会医療法人財団慈泉会
相澤病院

日本赤十字社

市立長浜病院

東京都済生会中央病院

成田記念病院

国立病院機構熊本医療センター

高清会高井病院浜松医療センター

伊勢赤十字病院

成田赤十字病院

神戸陽子線センター

広島赤十字・原爆病院

和歌山医療センター

自治医科大学附属さいたま医療センタ 医療法人原三信病院
ー
独立行政法人 国立病院機構 災害医療 市立伊丹病院
センター
広島がん高精度放射線治療センター

日高病院

横浜市立大学附属病院