モダンメディア

51巻３号 2005〔海外における医療・検査事情〕 53

海外における医療・検査事情

ザンビア共和国のエイズと結核の状況̶ラボラトリーが担う役割
HIV / AIDS and tuberculosis in Zambia —The role of laboratory systems.

若 杉 な お み
Naomi WAKASUGI

2003 年 WHO による 3 by 5 イニシャチブ（2005 年

Ⅰ．エイズをめぐる世界の動向

までに世界で 300 万人の HIV 感染者に治療を）へとつながってきた。

抗生物質とワクチンという予防と治療の 2 つの武例えばブラジル政府は，自国で ARV ジェネリッ器の発見によって，感染症克服の明るい地平が開か

ク薬を製造・供給するとともに，全エイズ患者のれた現代においてなお，多くの開発途上国ではいまARV 治療を保証する対策を取っている。これに伴だに感染症ペシミズムの時代が続いている。たとえい若者を中心とする新感染者が大幅な減少をみたとば先進国では抗結核薬によって結核が激減した一方いわれている。エイズ患者の治療をすることは生存で，多くの患者が集中する開発途上国では，結核はを延長するので新感染者を増やすかもしれないとい死の宣告に近い。1991 年 WHO はこのような結核う思惑に反して，予防行動の促進がみられたのであ状況の南北差を明らかにし，費用が 10 ドルで済むる。このような Balanced Prevention & Care の方向

直接監視短期治療法（DOT S：Directly Obser ved

は，今後，「12 の予防と 9 の治療・ケア対策を行う

Treatment，Short-course）を発案し世界の結核対策ことによって，2010 年までに 2,900 万人の新感染のとして推進してきたが，なお開発途上国を中心に結発生を防げる。」（Lancet 360：73，July 2002）とし核の死亡者は毎年 150 万人にのぼる。

た論文などに基づいている。そのために必要な資金

そして HIV/AIDS が今同様な南北格差状況を示

は年間 70 〜 100 億ドル必要と見積もられ，グローし，結核と同じく圧倒的に多くの感染者が開発途上

バルファンドもまだその目標額に到達してはいない国，貧困国に集中している。そのためウイルスの発が，2004 年 6 月時点で，世界 88 カ国，150 プロジェ

見後 20 年を超えて，開発途上国，特にサブサハラクトに対し 13 億ドル約束され，これまで 4.2 億ド

アフリカではエイズ発症者・死亡者が蓄積増加し，ルが拠出された。このような国際社会の努力を背景数千万人の生命がすでに奪われてしまった。予防にとして，開発途上国の HIV 感染者の ARV 治療は次力点が置かれてきた開発途上国のエイズ対策も，予第に現実のものになってきている。

防のみに頼るのではなく感染者へのケア・治療を行

Ⅱ．ザンビアのエイズと結核の現状（図 1）うことが客観的必要性となってきている。1996 年以降行われた HAART（Highly Active AntiRetroviralTherapy）が先進国の感染者に生存の延長，QOL の南部アフリカの中央に位置し，周辺を 8 つの国に回復という目に見える効果を示してからはさらに，囲まれた人口 1,020 万人のザンビア共和国は，1964その必要性が叫ばれ，2000 年の日本主導の沖縄感

年イギリスより独立を果たしたが，現在，国民 1 人

染症対策イニシャチブ，2002 年世界エイズ･結核・当たりの GNP は 320US ドルで，1 日 1 ドル以下でマラリア対策基金（グローバルファンド）発足，生活する人が国民の 85％を占める，重債務貧困国

国立国際医療センター研究所

Resarch Institute, International Medical Center of Japan(1-21-1, Toyama, Shinju-ku, Tokyo)〠 162−8655 東京都新宿区戸山１− 21 −１

（９）

54

Adult prevalence rate
15.0%−36.0%
05.0%−15.0%
01.0%−05.0%
00.5%−01.0%
00.1%−00.5%
00.0%−00.1%
not avallable

図 1 A global view of HIV infection
39.4 million people living with HIV/AIDS as of end 2004である。

1985 年 に 105（ 人 口 10 万 対 ） で あ っ た も の が，ザンビアの乳児死亡率は 108（出生 1,000 対），52000 年には 512（人口 10 万対）と 5 倍の急増をし歳未満児死亡率 192（出生 1,000 対），妊産婦死亡率ている。年間患者数は 2002 年には 5 万人であり，750（出生 10 万対）と母子保健指標の悪さが目立つ

結 核 発 症 者 の 7 割 が HIV 陽 性 で あ る（ す な わ ちが，疾病構造の特徴は，感染症の比重が大変大き

HIV 感染を原因として結核の感染・発症につながっい，典型的な途上国型で，中でもエイズ，結核，マたと考えられる）という。これもまた世界トップク

ラリアの罹患率・死亡率の高さは特筆に値する。

ラスの二重感染率の多さである。また肺結核患者はUNAIDS によれば，ザンビアでは毎年 10 万人以上

1988 〜 1992 年の 4 年間で倍増しており，そのうちのエイズ死亡があり，2000 年末では成人（15 〜 49

スメア陽性は 42％である。多剤耐性結核は 1.4％と歳）の 21.5％，約 100 万人の HIV 感染者（うち女

ま だ あ ま り 高 値 は 示 し て い な い。DOTS 対 策 は性 59 万人）がいると推定された（世界 5 位）が，2001 年より開始され国内数十ヶ所で展開されては2003 年末は 16％（都市部 25％，農村部 13％）とさいるが，いまだ大変弱体で，WHO 目標の 85％治癒れている。この減少は予防対策の効果を示すという率に及ばず，55％の治癒率にとどまっている。最近，

よりは，エイズ死亡の増加による，実質生存感染者

JICA によるラボラトリープロジェクトがコミュニ率の低下と考えたほうがよい。実際，社会生産基盤

ティボランティアとともに HIV ／ TB 二重感染者を担う年齢の男女，妊婦，母親，政府官僚，教師，の 治 療（Community-based

看護師などのエイズ発症，死亡の話は頻繁に聞くよ開始したが，このような介入対策以前のこの地域でうになっている。また若い女性・妊婦の高い感染率は，DOTS 実施中の死亡が 24％にのぼり，治癒率と，出生の多さの結果，毎年 40 万の出産のうち 10も 64％である。

DOTS ＆ HAART） を

万が HIV 陽性妊婦の出産，これに対し抗レトロウⅢ．JICA ･ UTH プロジェクトからのエイズ・結核対策への貢献 全国ラボラトリー機能の強化

イルス薬（ARV）によって予防介入できているのは1 万人に満たないので，毎年 3 〜 4 万人の HIV 陽性児が出生していると推定される。母親ないし両親をエイズで失ったエイズ孤児も年々増加し，70 万人に達するであろうといわれている。

JICA はザンビア政府の要請に基づき 1989 年 4 月

一方，HIV 感染の猛威に伴い，結核が急速な再興〜 1995 年 3 月まで，続いて 1995 年 4 月〜 2000 年

感 染 症 と な っ て い る。 ザ ン ビ ア の 結 核 罹 患 率 は3 月までの二期にわたってプロジェクト型技術協力（ 10 ）

55「感染症対策プロジェクト」をザンビア大学教育病策用に数千万ドル以上の国際資金が導入され始めた。

院（University Teaching Hospital：UTH）を カ ウ ン

それに伴い 2002 年後半から，ARV 価格の 4 分のターパートとして，ウイルス検査部をまた後半には1（約 10 ドル / 月）を患者が，残りを政府が負担す結核検査室も新設して展開してきた。チームリーるコストシェアリング方式で ARV 治療（インドのダーを務めた東北大学医学部の沼崎義夫先生をはじシプラ社などから購入のジェネリック薬：核酸性逆めとする日本人専門家の地道な努力によって，ザン転写酵素阻害剤 2 ＋非核酸性逆転写阻害剤 1 の三剤

ビア国ではもちろんのこと，周辺アフリカ諸国を含併用療法）が開始された。ザンビア政府は 2004 年

めても初めての，ウイルス学検査機能を持つラボラ

末までに 1.5 万人の HIV 感染者を ARV 治療下に入トリーが立ち上げられたわけである。これは日本がれるとしており，2004 年 8 月現在で約 6000 人に開ザンビアに行った協力として，またウイルス疾患が始されている。今後はグローバルファンドを本格的多いにもかかわらずアフリカ現地には存在していなに投入して，完全無料治療に移行し，2005 年末まかったウイルス学や免疫学を現地に根づかせ，感染でに，残りの 8.5 万人を ARV 治療下に入れ，3 by 5症研究とサーベイランスの「基地」を提供したといのザンビアでの目標（2005 年までに 10 万人）に入う意味で，大きな意味と意義を持っていたといえる。

れるとしている。この後半には相当な困難と混乱がその後，両検査室の機能強化を HIV/TB 対策を想定されるが，この流れは確実に始まっているとい前面に出す形で発展的に継続したいというザンビアえる。

側の意向が表明され，新たなプロジェクト計画策定

このような中，JICA プロジェクトはどのようにのため 2000 年 11 月短期調査が実施され，2001 年 3貢献ができるであろうか？

それはまず，HIV 検

月より，現行の「ザンビア HIV/AIDS および結核査・VCT がその先にケアも治療もあてのない「エ対策プロジェクト」が開始されたのである。このプンドポイント」であった時代から，予防へはもちろ

ロジェクトの 目 標 は， 大き く 次 の 2 つ：1） このんのこと，現在急速に伸びているこの ARV 治療へ

UTH ウイルス学ラボラトリー機能とその全国シスの実質的な「エントリーポイント」になるようにラテ ム・ ネ ッ ト ワ ー ク（central，peripheral） を 強ボ ラ ト リ ー か ら サ ポ ー ト し て い く こ と で あ る。

化，改善，維持すること。2）それをザンビアの国「From VCT to Care」という，キーワードで，VCT家エイズ・結核対策と有機的に連関させ，有効活用をエントリーポイントとしてそのあとに続くケアとさせることである。そのためプロジェクトからの治療，モニタリングという一連のプロセス全体をラNational AIDS council（国家エイズ対策委員会）へボラトリーからサポートするという，一貫性のあるの 参 画 や 臨 床 医・Health provider や NGO，youth

協力を通して具体的にエイズ対策に貢献することがとの連携など，外部へ開かれたラボラトリープロ実際にできる時期に入っている（図 2）。それは現ジェクトを目指してきた。また自主的 HIV 検査おプロジェクトが VCT とモニタリング（CD4 カウン

よびカウンセリング（Voluntary Counseling & Test-ト，Viral Load，ARV 耐性検査）の二側面からこの

ing：VCT） の 全 国 的 推 進 へ の サ ポ ー ト（ 全 国 のプロセスに現在すでにかかわっており，その力をつVCT スタッフへのテクニカルトレーニングや巡回けてきていたので十分可能であり，他のドナーでは

指 導，HIV 検 査 の Quality Assurance/Quality Control）や全国的 Sentinel Surveillance への技術支援も実施している。
前述したように，グローバルファンドの各国への導入が始まり，世界は地球規模健康の最大課題であるエイズ・結核・マラリアをここ数年で克服の方向

検査の質管理へと進められるかどうか，という山場をむかえていスタッフトレーニング

治療開始
基準CD4

治療経過中
CD4，Viral Load
副作用（肝機能など）
薬剤耐性データ処理
解析

る。ザンビアもそのようなドラスティックな変化の真っただ中にいる。ザンビア政府はすでに複数回の

図 2 VCT からケアヘ ─ ARV 治療スケールアップ
─ラボラトリーシステムが担う役割─

グローバルファンド申請に合格し，エイズ・結核対（ 11 ）

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まねのできない協力の形である。の CD4 カウント法との比較にみられるように，ダ以下，この JICA プロジェクトが具体的にザンビ

イナビーズ法は，初期投資が安価で，検体当たりのアの HIV/AIDS と結核対策に有機的にかかわりなコストも 3 ドルまでに落とすことが可能である。

がら貢献しようとしている活動のいくつかを紹介す

ただ検体当たりの技師の労働時間が長く，今後検る。

体数が増加した場合，技師数との関連で困難になる可能性もある。そのような場合，この技術をこの技

Ⅳ．特筆活動−①安い CD4 カウントの全国普及（表 1，図 3，写真 1，2）

師たちがさらに District hospital レベルの技師に教えることによって下方に広めていくことを考えている。また FACScan を単純化した FACScount や Cy-

このような感染症対策貢献活動の一環として，
JICA プロジェクトでは，ダイナビーズ法による安flow を中間レベルに導入して，全国へ重層的に適正技術を導入することが今後の方向である。

価な CD4 カウントの技術を試行していたが，FAC-

Ⅴ．特筆活動−②喀痰塗抹結核検査の EQA（External Quality Assurance）

Scan による CD4 値との誤差も最小にとどめ技術的に安定させることに成功した。さらにそれを全国 9
つ の Provincial Hospital に 置 か れ た ARV 治 療 セ ン
ターの検査室に普及した。全センターの検査技師に結核対策 DOTS の重要な要素である，喀痰塗抹

対して UTH ラボにて 2 週間の技術トレーニングを検査の質保障をルサカ州 22 の検鏡センターへのト実施し，現地への巡回指導を定期的に行っている。

レーニングを通して実施している。これによりザン

それによりトレーニングを受け現場に戻った技師た

ビアではまだまだ弱い結核対策の技術面の強化を行

ち は， 実 際 の ARV 治 療 開 始 時， 開 始 後 の 患 者 のい，全国レベルの結核対策の発展をサポートしよう

CD4 カウントを実施している。表 1 に示した，他というものである。

表 1 CD4 陽性 T リンパ球数測定法比較
検査法

機材
検査コスト
労働時間（US） （US/検体） （分/検体）

最大処理検体数（1日6h）

Ⅵ．特筆活動━③ コミュニティの力による結核 DOTS にエイズ ARV 治療をのせていく（写真 3，4）
やはり JICA プロジェクトの一部として，前述した HIV と結核の二重感染への対策の試みを行っている。すでに DOTS 方式で結核治療が行われている患者たちから，HIV 二重感染者を探し，抗結核薬と ARV の薬剤インタラクションの問題がないかぎ

図 3 ダイナビーズ法に必要な機材（ 12 ）

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写真 3 コミュニティによる DOTS & ART

写真 1 UTH のラボでのトレーニング

写真 2 Provincial Hospital へのダイナビーズ法巡回指導

写真 4 コミュニティボランティアと HIV/TB 患者りで早期に ARV 治療を重ねていくことによって，などをプロジェクト終了までに 100 人の患者に対しエイズ死亡，結核死亡を減らそうというもので，パて行う予定である。

イロット的な介入研究を 2004 年 6 月から開始して謝いる。首都ルサカ市の貧困地域カマンガで，すでに辞コミュニティボランティアが結核患者の DOTS 方式治療をサポートしている地域に，HIV 検査（VCT）

本稿をまとめるにあたり，御協力を頂いた JICA，ザンビの導入，CD4 カウントによる ARV 治療必要者の検ア UTH プロジェクトの日本人専門家の皆さん，ザンビア人

出，結核・エイズ二重治療の DOT による実施（効カウンターパートの皆さん，国内委員各位に厚く御礼申し

果，副作用の Home-visit によるチェックを含む）あげます。

（ 13 ）