妊娠・出産申告書
令和年月日

三宅町長 殿申立者

住 所 磯城郡三宅町氏 名
連絡先電話番号

私の妊娠・出産について、次のとおり申告します。
※該当項目を選択し、必要な欄を記入してください。
妊娠・出産該当者名
出産予定日

切迫流産・早産

令和□ 入院（□ 自宅安静（入所希望期間
入所希望期間終了後

年

月年年□ 勤務（年年

月
月

月日から

月

日出産予定
年日から日 ～日予定 勤務先□ 求職活動□ 家庭保育※育児休業取得の場合は、勤務（内定）証明書を提出してください。
※認定期間終了時までに求職状況申立書を提出してください。
※切迫流早産による場合は、医師による診断書を提出してください。
【添付書類】
母子健康手帳の父母の氏名記載ページと分娩予定日記載ページの写し

月年年日まで）月月日まで）日）

疾病・障害等状況申告書
令和年月日

三宅町長 殿申立者
住 所 磯城郡三宅町
氏 名
連絡先電話番号
私の疾病・けが・障害の状況について、次のとおり申告します。
【疾病・けが】該当項目を選択し、必要な欄を記入してください。
病名

上記病名に

□ 入院（年かかる状況□ 通院（通院頻度

月日から週・月年月日まで）回）□ 保育が不可能である。
子どもの保育□ 保育が不可能ではないが大変困難である。
□ 保育が不可能ではないが支障がある。
□ 保育に支障はない。
（詳しく記入してください。）

保育が必要な理由※疾病・けがによる申告には、医師による診断書（町の様式）を添付してください。
【障害】該当項目を選択し、必要な欄を記入してください。
□ 身体障害者手帳手帳）種（）級（□ 療育手帳（）□ 精神障害者保健福祉手帳（）級□ 入院（障害にかかる状況（年□ 通院（通院頻度

月週 ・日から月年回）□ なし□ 保育が不可能である。
子どもの保育□ 保育が不可能ではないが大変困難である。
□ 保育が不可能ではないが支障がある。
□ 保育に支障はない。
（詳しく記入してください。）

保育が必要な理由※障害による申告には、手帳の写しを添付してください。

）

月日まで）

診断書

三宅町長 殿【保護者の疾病等用】
氏

名

住所

生年月日

年月日

磯城郡三宅町診断名
１．現在の病状について

１．入院・通院等の状況 （該当項目の□をチェックし、内容を記載してください。）□ 入院

無 ・ 有 （□ 通院年

□ 通院頻度

年月月日から週・月／日から年

年
月日まで月日）まで 予定
予定回

１．現在の病状等からの所見（該当項目に○をうち、特記すべきことがあればご記入ください。）□ 日常生活に問題はない。

日□ 基本的に日常生活はできるが、療養が必要である。

常□ 日常生活に支障があり、多くの介助・支援が必要である。

生□ 常時、臥床または安静を保つ必要があり、介助・支援が必要である。

活特記（））□ 特段の制限はなく、育児を行うことは可能である。
子□ 概ね育児は可能だが、症状の安定・改善のためには一部育児の援助が望まれる。

育□ 育児が難しい場合が多く、症状の安定・改善のためには継続的な育児の援助が望まれる。て□ 育児をすることは非常に難しい状態であり、早急に育児の援助が必要である。
特記（）上記のとおり診断します。
令和年月日
医療機関名
所 在 地
医 師 名

※この診断書は、保育の必要性を確認する資料として使用します。
※記載内容について事実の確認のため、お問い合わせの連絡をする場合がございます。
※この診断書に関するお問合せ

三宅町健康子ども局健康子ども課（電話 0745-43-3580）

介護・看護状況申告書
令和年月日

三宅町長 殿申立者
住 所 磯城郡三宅町
氏 名
連絡先電話番号
介護・看護にあたっている状況について、次のとおり申告します。
①介護（看護）者・被介護（看護）者
氏名

子どもとの続柄住所

介護・看護にあたる方
介護・看護が必要な方②介護・看護の状況

介護・看護を必要とする理由□身体障害者手帳（□療育手帳（）□精神障害者保健福祉手帳 （）級□要介護状態区分□その他）種（要介護（）級）・要支援（）（病名）（手帳の写し又は※身体障害者手帳１、２級、療育手帳 A1、A2、精神障害者保健福祉手帳 1 級、介護保険被診断書を添付）

保険者証を所持している方以外は、医師による診断書（町様式）が必要になります。

＊同居でない方を介護の場合は、あなたが介護にあたらなければならない理由

介護・看護の状況

食事

1 人でできる ・ 一部介助 ・ 全介助

排泄

1 人でできる ・ 一部介助 ・ 全介助

歩行1 人でできる ・ 一部介助 ・ 全介助

着脱

1 人でできる ・ 一部介助 ・ 全介助

入浴・洗顔など1 人でできる ・ 一部介助 ・ 全介助

特別な医療・介護・看護等

無・有（）

介護・看護日数

介護・看護にあたる日数

1 か月あたり（）日及び時間

介護・看護に要する時間

1 日当たり （）時間

その他の具体的な介護・看護内容

診断書

三宅町長 殿【介護・看護用】
氏

名

住所

生年月日

年月日

磯城郡三宅町診断名
１．現在の病状について

１．入院・通院等の状況 （該当項目の□をチェックし、内容を記載してください。）□ 入院

無 ・ 有 （□ 通院年

□ 通院頻度

年月月日から週・月／日から年

年月月日まで日）まで 予定
予定回

１．現在の病状等からの所見（該当項目に○をうち、特記すべきことがあればご記入ください。）①食 事

自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 ・ その他（）

日 ②排 泄

自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 ・ その他（）

常 ③歩 行

独歩可 ・ 要介助歩行 ・ 不可 ・ その他（）

生 ④着 脱自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 ・ その他（）

活 ⑤入 浴自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 ・ その他（）

特記（）（当該患者に係る家族の看護、介護の必要性）※入院中の場合は、退院後として自宅での介護もご記入ください。
□要しない
□要する

入院期間中の付添 （□全入院期間中 □週

自宅での介護 （ □全介助を必要とする。

回程度 □入院期間中数回で良い）
□一部介護

特記（）

上記のとおり診断します。
令和年月日
医療機関名
所 在 地
医 師 名

※この診断書は、保育の必要性を確認する資料として使用します。
※記載内容について事実の確認のため、お問い合わせの連絡をする場合がございます。
※この診断書に関するお問合せ

三宅町健康子ども局健康子ども課（電話 0745-43-3580）

在学証明書
令和年月日

三宅町長 殿

所 在 地
学 校 名
代表者名
連 絡 先印（ 電話）次のとおり本校に在学中であることを証明します。
氏 名住 所

生年月日年月日生

磯城郡三宅町

入学年月日
（予定）
卒業年月日
（予定）

年月日（ 予定 ）年月日（ 予定 ）在籍学部・学年※在籍学部がない場合、所属や専攻について記入してください。

授業時間

平日時分 ～時分（1 日時間分）

土曜時分 ～時分（1 日時間分）※授業時間が変則で記入が難しい場合は、カリキュラムの写しを添付してください。
1 か月平均 （日）

授業日数
授業を受ける曜日を○で囲んでください。
（月・火・水・木・金・土・日・祝日）※この証明は保育の必要性を確認する資料として使用します。
※記載内容について事実の確認のため、お問い合わせの連絡をする場合がございます。
※ご記入にあたって不明な点等がありましたら、下記担当までお問合せください。
三宅町健康子ども局健康子ども課 （電話 0745-43-3580）