○福津市障害者等日常生活用具等給付事業実施要綱

改正

平成18年9月29日
告示第240号
平成22年6月30日告示第130号
平成25年4月1日告示第45号
平成26年2月4日告示第12号
平成26年6月24日告示第124号
平成30年1月24日告示第21号
令和2年3月31日告示第66号
令和2年12月8日告示第224号
令和3年3月16日告示第40号
令和3年4月16日告示第104号
令和3年9月1日告示第183号
令和4年4月1日告示第44号

目次
第1章
第2章
第3章
第4章

総則(第1条・第2条)
日常生活用具給付事業(第3条―第13条)
点字図書給付事業(第14条―第24条)
雑則(第25条)

附則
第1章 総則(趣旨)
第1条 この告示は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「障害者総合支援法」という。)第77条第1項第6号の規定に基づき実施する障害者等日常生活用具等給付事業(以下「事業」という。)
に関し必要な事項を定めるものとする。
(定義)
第2条 この要綱において「身体障害者」とは、身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第15条第4項の規定により、身体障害者手帳の交付を受けている者をいう。
2

この要綱において「知的障害者」とは、福岡県療育手帳交付要綱により、療育手帳の交付を受けている者をいう。
3 この要綱において「精神障害者」とは、精神保健及び精神障害者福祉に関する法
律(昭和25年法律第123号)第45条第2項の規定により、精神障害者保険福祉手帳の交付を受けている者をいう。
4 この要綱において「難病患者等」とは、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令」(平成18年政令第10号)別表に掲げる特殊な疾病を有する者をいう。

1/23

5

この要綱において「身体障害者等」とは、身体障害者、知的障害者、精神障害者
又は難病患者等をいう。
6 この要綱において「援護の実施者」とは、障害者総合支援法第19条の支給決定を行った市町村をいう。
7 この要綱において「寝たきりの状態にある者」とは、障害高齢者の日常生活自立
支援度(寝たきり度)判定基準のランクB・ランクCの者をいう。
第2章 日常生活用具給付事業(実施主体)
第3条 事業の実施主体は、福津市とする。
(用具の種目及び給付の対象者)
第4条 給付の対象となる用具は、別表の種目欄に掲げる用具とし、その対象者は、次の全てに該当する者とする。
(1) 次のいずれかに該当する者であること。
ア 住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)に基づき福津市の住民基本台帳に記載され、かつ、市内に居住する在宅の者。ただし、援護の実施者が福津市以外の者を除く。
イ 市外に居住する在宅の者のうち、援護の実施者が福津市である者(2) 別表に掲げる種目に応じ、それぞれ同表の対象者、かつ、対象年齢の欄に掲げる者であること。なお、同表の対象者として掲げる難病患者等とは、同給付種目の対象となる身体障害者、知的障害者、精神障害者と同程度の状態にあると医師が認める者とする。
(3) 次のいずれにも該当しない者であること。
ア 当該身体障害者等又は世帯員に当該年度の市町村民税所得割額が46万円以上の者がいる。
イ 介護保険法(平成9年法律第123号)により用具の貸与又は購入費の支給を受けられる者
ウ 入院又は入所中の者
2 前項の規定にかかわらず、ストーマ用装具の支給にあっては入院又は入所中の者であっても給付の対象とする。
(申請)
第5条 用具の給付を受けようとする者又はその扶養義務者(以下この章において「申請者」という。)は、障害者等日常生活用具等給付申請書(様式第1号)を市長に提出しなければならない。
2 既に給付を受けている用具と同一品目の用具の給付申請については、前回の給付日から別表の耐用年数欄に定める期間を経過していない場合は、原則として給付対象外とする。ただし、次の各号のいずれかに該当する場合は、この限りでな
い。

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(1) 当該期間を経過する前に、本人の責めによらない事由により修理不能等となり用具の使用が困難になった場合(2) 既に給付を受けている用具と同一種目(入浴補助用具、移動・移乗支援用具
及び居宅生活動作補助用具に限る。)であって、転居に伴い新たな用具が必要と市長が認める場合
3 既に給付を受けている用具と同一品目の用具の給付申請については、前回の給付日から別表の耐用年数欄に定める期間を経過し、故障破損等により修理不能
や使用継続が不可能となった場合若しくは医師や用具取扱業者の証明により再給付が真にやむを得ないと判断される場合において再給付の対象とする。なお、以下の各号のいずれかに該当する場合は原則として給付対象外とする。
(1) 自己都合による新機種への更新等の場合(2) 用具の故障等に備え予備を確保する場合(3) 他法若しくは任意加入保険等により補償が可能である場合(調査)
第6条 市長は、前条の規定による申請があったときは、必要な調査等を行い資料を添付するものとする。
2 市長は、前項の調査等のため必要と認めるときは、申請者に、医師意見書、カタログその他市長が必要と認める資料の提出を求めることができる。
(決定)第7条 市長は、前条第1項の調査により用具の給付を決定したときは、障害者等日常生活用具等給付決定通知書(様式第2号)により、給付を却下したときは、障害者等日常生活用具等給付却下通知書(様式第3号)により、それぞれ申請者に通知するものとする。
2 市長は、前項の規定により用具の給付を決定したときは、障害者等日常生活用具給付券(様式第4号。以下この章において「給付券」という。)を申請者に交付するものとする。
(用具の給付)
第8条 前条第1項の規定により用具の給付の決定を受けた者(以下この章において「給付決定者」という。)は、用具納入業者(以下この章において「業者」という。)に給付券を提出して用具の給付を受けるものとする。
(費用の負担)第9条 給付決定者は、当該給付に要する費用の一部を業者に直接支払わなければならない。
2 前項の規定により支払うべき額(以下この章において「自己負担額」という。)
は、障害者総合支援法に基づく補装具費の支給の例による。
(業者への支払い)第10条 市長は、業者から給付券を添付した上で、用具の給付に係る費用の請求が3/23

あったときは、当該用具の給付に要した費用から前条の規定により給付決定者が業者に支払った自己負担額を控除した額を支払うものとする。この場合において、用具の給付に要した費用は、別表の基準額欄に定める額の範囲内とする。
(費用及び用具の返還)第11条 市長は、虚偽その他不正な手段により用具の給付を受けた者があるとき、又は用具の給付を受けた者が第9条の規定に違反したときは、当該用具の給付に要した費用の全部若しくは一部又は当該用具を返還させることができる。
(排泄管理支援用具の特例)
第12条 市長は、障害者等の申請手続の利便を考慮し、排泄管理支援用具について
は、次のとおり給付券を一括交付することができるものとする。
(1) 4月から9月までを上半期、10月から翌年3月までを下半期とし、給付対象者
は、1回の申請につき申請日の属する月(以下「申請月」という。)から申請月の属する当該半期の終了月までを申請できるものとする。
(2) 市長は、前号の申請に基づき、給付券1枚につき、最大で半期6か月分の支給決定をすることができる。
(3) 当該申請及び給付決定は、申請月より前に遡って行うことはできない。
(台帳の整備)第13条 市長は、用具の給付の状況を明確にするため、障害者等日常生活用具等給付台帳(様式第5号)を整備するものとする。
第3章 点字図書給付事業(用語の定義)第14条 この章において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
(1) 視覚障害者 視覚障害6級以上の身体障害者をいう。
(2) 点字図書 月刊や週刊で発行される雑誌類を除く点字の図書をいう。
(3) 点字出版施設 点字図書給付対象出版施設をいう。
(実施主体)
第15条 事業の実施主体は、福津市とする。
(給付の対象者)
第16条 点字図書給付の対象者(以下この章において「対象者」という。)は、第4条第1項第1号及び第3号の要件を満たす視覚障害者で、情報の入手を点字によっている者とする。
(給付の限度)第17条 点字図書の給付は、対象者1人につき、年度内6タイトル又は24巻を限度とする。ただし、辞書等一括して購入しなければならないものを除く。
(申請)
第18条 点字図書の給付を受けようとする者又はその扶養義務者(以下この章におい

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て「申請者」という。)は、障害者等日常生活用具等給付申請書(様式第1号)に点
字出版施設が発行する点字図書発行証明書(以下この章において「証明書」という。)を添えて市長に申請しなければならない。
(決定)第19条 市長は、前条の規定による申請があったときは、その内容を審査の上、給付を決定したときは、障害者等日常生活用具等給付決定通知書(様式第2号)により、給付を却下したときは、障害者等日常生活用具等給付却下通知書(様式第3号)
により、それぞれ申請者に通知するものとする。
2 市長は、前項の規定により点字図書の給付を決定したときは、証明書に証明印を押印し、申請者に交付するものとする。
(点字図書の給付)第20条 前条第1項の規定により点字図書の給付の決定を受けた者(以下この章において「給付決定者」という。)は、点字出版施設に証明書を提出して、点字図書の給付を受けるものとする。
(費用の負担)第21条 給付決定者は、点字翻訳する以前の一般の図書購入価格相当額(以下この章において「自己負担額」という。)を、直接点字出版施設へ支払わなければならない。
(点字出版施設への支払い)
第22条 市長は、点字出版施設から、点字図書の給付に係る費用の請求があったと
きは、点字図書の価格から自己負担額を控除した額を点字出版施設へ支払うものとする。
(費用及び点字図書の返還)第23条 市長は、虚偽その他不正な手段により点字図書の給付を受けた者があるとき、又は点字図書の給付を受けた者が前条の規定に違反したときは、点字図書の給付に要した費用の全部若しくは一部又は当該点字図書を返還させることができる。
(台帳の整備)第24条 市長は、点字図書給付の状況を明確にするため、障害者等日常生活用具等給付台帳(様式第5号)を整備するものとする。
第4章 雑則(雑則)
第25条 この告示に定めるもののほか、事業に関し必要な事項は、市長が別に定める。
附 則
この告示は、平成18年10月1日から施行する。
附 則(平成22年6月30日告示第130号)

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この告示は、平成22年7月1日から施行する。
附 則(平成25年4月1日告示第45号)
この告示は、平成25年4月1日から施行する。
附 則(平成26年2月4日告示第12号)
この告示は、平成26年4月1日から施行する。
附 則(平成26年6月24日告示第124号)
この告示は、平成26年7月1日から施行する。
附 則(平成30年1月24日告示第21号)
この告示は、平成30年4月1日から施行する。
附 則(令和2年3月31日告示第66号)
この告示は、令和2年4月1日から施行する。
附 則(令和2年12月8日告示第224号)
この告示は、令和3年4月1日から施行する。
附 則(令和3年3月16日告示第40号)
この告示は、令和3年4月1日から施行する。
附 則(令和3年4月16日告示第104号)
この告示は、令和3年5月1日から施行する。
附 則(令和3年9月1日告示第183号)
この告示は、令和3年9月1日から施行する。
附 則（令和4年4月1日告示第44号）
この告示は、令和4年4月1日から施行する。
別表(第4条、第5条、第10条関係)
種目

対象者

性能等

対象年 耐用齢
年数

介 特殊寝台 下肢又は体幹機能障 原則として障害者の頭 18歳以 8年
護害2級以上の身体障 部及び脚部の傾斜角度 上・害者であって寝たき を個別に調整できる機訓
練りの状態にある者

基準額
154,000

能を有するもの

難病患者等であって支
寝たきりの状態にあ援る者
用 特殊マッ 下肢又は体幹機能障 褥瘡の防止又は失禁等 3歳以上 5年
具ト
害1級の身体障害者 による汚染又は損耗をであって寝たきりの 防止できる機能を有す状態にある者
るもの
療育手帳Aの知的障害者であって常時介

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19,600

護を要する寝たきりの状態にある者
難病患者等であって寝たきりの状態にある者
特殊尿器 下肢又は体幹機能障 尿が自動的に吸引され 学齢児 5年
害1級の身体障害者 るもので、障害者又は 以上であって、常時介護 介助者が容易に使用し
を要する者
得るもの

67,000

難病患者等であって自力で排尿ができない者
入浴担架 下肢又は体幹機能障 障害者が担架に乗った 3歳以上 5年

82,400

害2級以上の身体障 ままリフト装置により害者であって、入浴 入浴できる機能を有すに介助を要する者 るもの
体位変換 下肢又は体幹機能障 介助者が障害者の体位 学齢児 5年
器害2級以上の身体障 を変換させるのに容易 以上害者であって、寝た に使用し得るもの

15,000きり状態にある者
難病患者等であって寝たきりの状態にある者
移動用リ 下肢又は体幹機能障 介助者が障害者を移動 3歳以上 4年
フト
害2級以上の身体障 させるにあたって、容害者
易に使用し得るもの。
難病患者等であって ただし、天井走行型そ159,000

下肢又は体幹機能に の他住宅改修を伴うものを除く。
障害を有する者
訓練いす 下肢又は体幹機能障 原則として付属のテー 3歳以上 5年
害2級以上の身体障 ブルをつけるものとす 18歳未害者る。
満33,100

訓練用ベ 下肢又は体幹機能障 腕又は脚の訓練ができ 学齢児 8年
ッド
害2級以上の身体障 る機能を備えたもの 以上18

159,200

害者歳未満

難病患者等であって下肢又は体幹機能に

7/23

障害のある者
自 入浴補助 下肢又は体幹機能障 入浴時の移動、座位の 3歳以上 8年
立 用具
害の身体障害者であ 保持、浴槽への入水等
生って入浴に介助を要 を補助でき、容易に使活する者
用し得るもの。ただ支
難病患者等であって し、設置にあたり住宅
援
入浴に介助を要する 改修を伴うものを除
用
く。
者
具 便器
下肢又は体幹機能障 障害者が容易に使用し 学齢児 8年

90,0004,450

害2級以上の身体障 得るもの。ただし、住 以上害者であって常時介 宅改修を伴うものを除
護を要する者く。
難病患者等であって常時介護を要する者
T字状・ 下肢又は体幹機能障 移動を円滑にし、障害 ―棒状のつ 害の身体障害者者が容易に使用し得る
えもの
ア 主体が木材による
もの

3年 ア
イ

2,266
3,090

イ

主体が軽金属によるもの
夜光材付とした場合は422円(全面夜光材付は
1,236円)増しとし、外装に白色又は黄色ラッカーを使用する場合は267円増しとする。
移動・移 平衡機能、下肢又は おおむね次のような機 3歳以上 8年
乗支援用 体幹機能障害の身体 能を有する手すり、ス
具

障害者であって家庭 ロープ等であること。
内の移動等において ア 障害者の身体機能介助を必要とする者 の状態を十分踏まえたものであって、必要な強度と安定性を有するもの
イ 転倒防止、立ち上がり動作の補助、移8/23

60,000乗動作の補助、段差解消等の用具とする。
ただし、設置にあたり住宅改修を伴うものを除く。
頭部保護 平衡機能又は下肢若 転倒の際に頭部を保護 ―帽
しくは体幹機能障害 できる機能を有するも等の身体障害者であ の3年 ア 15,656
イ 37,852
レディメイって立位や歩行が不 ア スポンジ・革を主安定で転倒しやすい 材料に製作者
イ スポンジ・革・プ
ラスチックを主材料
療育手帳Aの知的障害者又は精神障害者
保健福祉手帳1級の精神障害者であっててんかん等の発作で頻繁に転倒する者

ドの場合は価格の80％と基準額の80％を比較

に製作

し安価の方
までの範囲
とする。

特殊便器 上肢障害2級以上の 取替式の温水洗浄便器 学齢児 8年

151,200

身体障害者(便器一体型を除く)で 以上
難病患者等であって あって、乾燥機能を有上肢機能に障害のあ するもの。ただし、設置にあたり住宅改修をる者伴うものを除く。
火災警報 身体障害者手帳2級 室内の火災を煙又は熱 ―機
以上の身体障害者で により感知し、音又はあって火災発生の感 光を発し屋外にも警報
知及び避難が著しく ブザーで知らせ得るも困難な障害者のみの の世帯及びこれに準ずる世帯に属する者。
療育手帳Aの知的障害者であって火災発生の感知及び避難が著しく困難な障害者のみの世帯及びこれに準ずる世帯に属す

9/23

8年

15,500

る者。
精神障害者保健福祉手帳1級精神障害者であって火災発生の感知及び避難が著し
く困難な障害者のみの世帯及びこれに準ずる世帯に属する者。
自動消火 身体障害者手帳2級 室内温度の異常上昇又 ―器
以上の身体障害者で は炎の接触で自動的にあって火災発生の感 消火液を噴射し、初期
知及び避難が著しく 火災を消火し得るもの
困難な障害者のみの世帯及びこれに準ずる世帯に属する者。
療育手帳Aの知的障害者であって火災発生の感知及び避難が著しく困難な障害者のみの世帯及びこれに準ずる世帯に属する者。
精神障害者保健福祉手帳1級精神障害者であって火災発生の感知及び避難が著し
く困難な障害者のみの世帯及びこれに準ずる世帯に属する者。
難病患者等であって火災発生の感知及び避難が著しく困難な障害者のみの世帯及びこれに準ずる世帯に属する者。

10/23

8年

28,700電磁調理 視覚障害2級以上の 視覚障害者が容易に使 18歳以 6年
器
身体障害者であって 用し得るもの
上視覚障害者のみの世帯又はこれに準ずる世帯に属する者

41,000

歩行時間 視覚障害2級以上の 視覚障害者が容易に使 学齢児 10年
延長信号 身体障害者
用し得るもの
以上
機用小型
送信機

7,000

聴覚障害 聴覚障害2級以上の 音・音声等を、視覚、 18歳以 10年
者用屋内 身体障害者であっ 触覚等により知覚でき 上信号装置 て、聴覚障害者のみ る機能を有するものの世帯又はこれに準87,400

ずる世帯に属する者
在 透析液加 腎臓機能障害3級以 透析液を加温し、一定 3歳以上 5年
宅 温器
上の身体障害者であ 温度に保つ機能を有す
療って自己連続携行式 るもの
養腹膜灌流法(CAPD)に等
よる透析療法を行う
支者
援 ネプライ 呼吸器機能障害3級 障害者が容易に使用し ―用 ザー(吸 以上の身体障害者 得るもの
具 入器)
呼吸器機能障害3級

51,500

5年

36,000

5年

56,4005年

75,600以上と同程度の障害を有する者
難病患者等であって呼吸器機能に障害のある者
電気式た 呼吸器機能障害3級 障害者が容易に使用し ―ん吸引器 以上の身体障害者

得るもの

呼吸器機能障害3級
以上と同程度の障害を有する者
難病患者等であって呼吸器機能に障害のある者
パルスオ 身体障害者手帳2級 障害者が容易に使用し ―11/23

キシメー 以上の身体障害者で 得るもの
ター(血 あって人工呼吸器使
中酸素濃 用の者
度測定
難病患者等であって器)
人工呼吸器使用の者
酸素ボン 呼吸器機能障害3級 障害者が容易に使用し 18歳以 10年
ベ運搬車 以上の身体障害者 得るもの
上17,000呼吸器機能障害3級
以上と同程度の障害を有する者
難病患者等であって呼吸器機能に障害のある者
盲人用体 視覚障害2級以上の 視覚障害者が容易に使 学齢児 5年
温計(音 身体障害者
用し得るもの
以上
声式)

9,000

盲人用体 視覚障害2級以上の 視覚障害者が容易に使 18歳以 5年
重計
身体障害者であって 用し得るもの
上視覚障害者のみの世

18,000帯及びこれに準ずる世帯に属する者
情 携帯用会 音声機能又は言語機 携帯式で、ことばを音 学齢児 5年
報 話補助装 能障害者若しくは肢 声又は文書に変換する 以上
・置
体不自由者であっ 機能を有し、障害者が意て、発声・発語に著 容易に使用し得るもの
思
しい障害を有する者
疎 情報・通 視覚障害2級以上又 情報機器(パーソナル 学齢児 6年
通 信支援用 は上肢機能障害2級 コンピュータ)を使用 以上
支具
以上の身体障害者 するに当たり、必要と援なる周辺機器及びソフ
用
ト
具 点字ディ 視覚障害2級以上の 文字等のコンピュータ ―スプレイ 身体障害者
ーの画面情報を点字等により示すことのでき
るもの
点字器

6年

視覚障害2級以上の 紙押さえのついた板に 標準型 5年 ア
身体障害者
点穴のある定規がつい 7年
イ

12/23

98,800100,000

383,500

10,712
6,798

ており、付属品の点筆 携帯用
で点字を打てる性能を 5年有するもの
ア 標準型両面書真鍮
板製
イ 標準型両面書プラスチックス製
ウ 携帯用片面書アルミニューム製

ウ 7,416
エ 1,699
※点筆を含
む。

エ

携帯用片面書プラ
スチックス製

点字タイ 視覚障害2級以上の 視覚障害者が容易に使 ―プライタ 身体障害者であっ 用し得るもの
ー

5年

63,100て、本人が就労又は就学している若しくは就労が見込まれる者に限る。

視覚障害 視覚障害2級以上の 音声等により操作ボタ 学齢児 6年 録音再生機
者用ポー 身体障害者
ンが知覚又は認識で 以上
89,500
タブルレ
コーダー

き、かつ、DAISY方式による録音並びに当該方式により記録された図書の再生が可能な製品であって、視覚障害者が容易に使用し得る
もの

視覚障害 視覚障害者2級以上 文字情報と同一紙面上 学齢児 6年
者用活字 の身体障害者に記載された当該文字 以上
文書読上
情報を暗号化した情報げ装置

を読み取り、音声信号に変換して出力する機能を有するもので、視覚障害者が容易に使用
し得るもの

13/23

再生専用機
35,00099,800視覚障害 視覚障害者であっ 画像入力装置を読みた 学齢児 8年
者用拡大 て、本装置により文 いもの(印刷物等)の上 以上
読書器
字等を読むことが可 に置くことで、簡単に能になる者拡大された画像(文字等)をモニターに映し出せるもの
暗所視支 視覚障害者又は難病 小型カメラで捉えた光 学齢児 8年
援眼鏡
患者等(夜盲又は視 を増幅し対象物の色彩 以上
を自然に再現した上で野狭窄の症状を呈す
明るく拡大した画像をる者)であって、本 ディスプレイに投影す装置により、行動範 る。
囲や社会参加等の拡大が期待できる者

198,000

盲人用時 視覚障害2級以上の 視覚障害者が容易に使 18歳以 10年
計
身体障害者
用し得るもの
上

13,300

聴覚障害 聴覚障害者又は発声 一般の電話に接続する 学齢児 5年
者用通信 又は発語に著しい障 ことができ、音声の代 以上
装置害を有する身体障害 わりに、文字等により者であって、コミュ 通信が可能な機器であ

71,000395,000

ニケーション、緊急 り、障害者が容易に使連絡等の手段として 用できるもの
必要と認められる者
聴覚障害 聴覚障害者であっ 字幕及び手話通訳付の ―者用情報 て、本装置によりテ 聴覚障害者用番組並び受信装置 レビの視聴が可能に にテレビ番組に字幕及なる者
び手話通訳の映像を合成したものを画面に出力する機能を有し、かつ災害時の聴覚障害者

6年

88,900

ア

5,150
72,203

向け緊急信号を受信するもので、聴覚障害者が容易に使用し得るもの人工喉頭 音声機能障害を有す 障害者が容易に使用し ―る身体障害者であっ 得るものて、喉頭を摘出等に ア 笛式
より、発音が困難な イ 電動式

14/23

ア
4 イ
年

イ

者

5
年

排 ストーマ 直腸又はぼうこう機 身体に固定し、便・尿 ―泄 用装具
能障害を有する身体 をためておく機能を有管障害者であって、人 するもの(皮膚保護剤
理
工肛門又は人工膀胱 又は袋を身体に密着さ支を造設している者 せるもの等の付属品を
援
含む)
用
ア 蓄便袋
具

イ

ア 8,858
イ 11,639※月額

蓄尿袋

紙おむつ 直腸又はぼうこう機 障害者及び介助者が容 3歳以上等能障害を有する身体 易に使用し得る、紙お障害者であって、下 むつ、サラシ・ガー
記のいずれかに該当 ゼ・脱脂綿等衛生用品する者
・ストマ周辺の著し
い皮膚のびらん又は、ストマの変形によりストマ用装具が装着できない者
・先天性疾患(先天性鎖肛を除く。)に起因する神経障
害による高度の排尿若しくは高度の排便機能障害のある者
・先天性鎖肛に対す
る肛門形成術による高度の排便機能障害がある者で、
紙おむつ等を必要
とする者

15/23

12,000※月額

・乳幼児以前に発症した、脳性麻痺等の脳原性運動機能障害により、排尿若しくは排便の意
思表示が困難な者。ただし、脳梗塞、頚髄損傷、筋
ジストロフィー
症、ダウン症、知的障害等によるものは除く。
収尿器

ぼうこう機能障害が 身体に固定し、尿をた ―

1年 ア

7,931

イ
ウ
エ

5,871
8,755
6,077

ある身体障害者

めておくことができる
脊髄損傷等により排 機能を有するもの
尿障害がある身体障 ア 男性用普通型 ラ
テックス製又はゴム害者
製
イ 男性用簡易型 ラテックス製又はゴム製
ウ 女性用普通型 耐
久性ゴム製採尿袋付
エ 女性用簡易型 ポ
リエチレン製の採尿袋導尿ゴム管付(簡易型は採尿袋20枚を一組とする。)
住 居宅生活 下肢、体幹機能又は 次に掲げる居宅生活動 学齢児 1回
宅 動作補助 乳幼児期以前の非進 作補助用具の購入費及 以上
限り
改 用具
行性の脳病変による び住宅改修費
修
運動機能障害(移動 ア 手すりの取付け
費
機能障害に限る。) イ 段差の解消を有する身体障害者 ウ 滑り防止及び移動であって、上記障害 の円滑化等のためのの等級が2級以上の
床又は通路面の材料
者。
変更

16/23

200,000

難病患者等であって エ 引き戸等への扉の下肢若しくは体幹機 取替え
能に障害がある者。 オ 洋式便器等への便器の取替え
カ その他前各号の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修

17/23

様式第１号(第５条、第１８条関係)

日常生活用具給付申請書
申請日

福 津 市 長

年

月

日

殿
（申請者）
住所
氏名

（対象者との続柄 ：
電話

（

）
）

下記のとおり日常生活用具の給付申請をいたします。
日常生活用具の給付決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。
住

所

福津市

フリガナ

対
象
者

氏

性別

名

男 ・ 女

個人番号

生年月日

手帳内容

年

月

手帳番号

福岡県 ・ （

交付年月日
障
害
名

年

日 電話

（

）

） 都 ・ 道 ・ 府 ・ 県 （市） 第
月

日

号

等級

級

給付を受ける
日常生活用具名
希望する業者名
給付上特に希望する事項

居住等の状況

①

在宅②

施設入所（入所先：③

入院(予定を含む)
入院先：

年金受給の有無

無 ・ 有）

退院予定日：（年金の種類： 障害年金・遺族年金・その他）

障害年金・遺族年金等受給者は受給額がわかるもの（改定通知等）を添付して下さい。

世帯範囲の特例に関する認定□ 生活保護

生活保護受給世帯□ 低所得１

市民税非課税世帯でサービスを受給する本人の収入が８０万円以下の方□ 低所得２

市民税非課税世帯で、低所得１以外の方□ 一

市民税課税世帯（※1）

般（※1）本人又は世帯員のうち、市民税所得割の最多納税者の納税額が 46 万円以上の場合は、支給対象外となります。

18/23

様式第2号（第7条、第19条関係）

日 常 生 活 用 具 給 付 等 決 定 通 知 書㊞
標記のことについて，次のとおり決定しましたので通知します。

対

住

所

フリガナ
象

氏

名

者
生年月日

性 別

支 給 番 号

電 話

支給決定日

決 定 内 容
日
常
生
活
用
具
業
者

名

称

所在地
電

話

基準額

見積額

利用者負担額

月額負担上限額

教示事項

19/23

公費負担額

様式第3号(第7条、第19条関係)

日常生活用具給付却下通知書
年

月

日

様

年

月

日に申請のありました日常生活用具の給付につきましては、審査の結果、却下することに決定しましたので通知します。
この却下決定（以下「処分」という。）に不服がある場合には、この処分があったことを知った
日の翌日から起算して３月以内に、福津市長に対して審査請求をすることができます。
また、この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日（また、審査請求をしたときは、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日からきさんして６月以内に、福津市（訴訟において福津市を代表する者は、福津市長となります。）を被告として、福岡地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、処分又は裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、処分又は裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

記
却下の理由

20/23

様式第 4 条（第 7 条関係）

日 常 生 活 用 具 給 付 券
給付番号

給付券発行
年月日

氏

名

生年月日

住

所

保護者氏名

続

柄

給付する用具名

価

利用者負担
上限月額

格

給付を受ける者または扶養義務者が支払うべき額

公費負担額

納入業者
の住所

納入業者名

電話番号
この券の
有効期限

受給者が業者に提示する期限業者の公費支払請求期限

上記のとおり決定する。

業者の納付した日

年月

給付を受けた者または扶養する者より受領した額

日

受領業者名及び年月日

円
年?

用具受領者氏名

その他
特記事項

21/23

検 職 名
収
者 氏 名

月

日

?

様式第５号（第１３条、第２４条関係）
障害者等日常生活用具等給付台帳

申請番号

申請書受
付年月日

氏名

居住地

身体障害者 障害部位及手帳番号び等 級別

給 付 決 定月日 又 は 却下
決 定 月 日

給付券交付
年 月 日

福津市
福津市
福津市
福津市
福津市
福津市
福津市
福津市
福津市
福津市
福津市
福津市
福津市
福津市
福津市

22/23

決定の内容
給 付 券給番付

号品 目 名

見 積 額

自

己公

費委

託

負 担 額負 担 額業 者 名

様式第1号(第5条、第18条関係)
様式第2号(第7条、第19条関係)様式第3号(第7条、第19条関係)
様式第4号(第7条関係)様式第5号(第13条、第24条関係)

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