○内閣府令第三号

金融商品取引法（昭和二十三年法律第二十五号）第五条第一項、第二十四条第一項及び第三項、第二十四

条の四の七第一項及び第二項、第二十四条の五第一項並びに第二十四条の七第一項及び第二項（これらの規内閣総理大臣安倍晋三

定を同法第二十七条において準用する場合を含む。）の規定に基づき、企業内容等の開示に関する内閣府令の一部を改正する内閣府令を次のように定める。
平成三十一年一月三十一日

企業内容等の開示に関する内閣府令の一部を改正する内閣府令

企業内容等の開示に関する内閣府令（昭和四十八年大蔵省令第五号）の一部を次のように改正する。

次の表により、改正前欄に掲げる規定の傍線を付し又は破線で囲んだ部分をこれに順次対応する改正後欄に掲げる規定の傍線を付し又は破線で囲んだ部分のように改め、改正前欄及び改正後欄に対応して掲げるその標記部分に二重傍線を付した規定（以下「対象規定」という。）は、その標記部分が同一のものは当該対象規定を改正後欄に掲げるもののように改め、その標記部分が異なるものは改正前欄に掲げる対象規定を改

1

正後欄に掲げる対象規定として移動し、改正前欄に掲げる対象規定で改正後欄にこれに対応するものを掲げていないものは、これを削り、改正後欄に掲げる対象規定で改正前欄にこれに対応するものを掲げていない
ものは、これを加える。

2

前

正

改

後

第二号様式
【表紙】
【提出書類】
有価証券届出書【提出先】
財務（支）局長【提出日】
平成 年 月 日【会社名】⑵【英訳名】【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【届出の対象とした募集（売出）有価証券の種類】⑷【届出の対象とした募集（売出）金額】⑸【安定操作に関する事項】⑹【縦覧に供する場所】⑺
名称（所在地）
第一部 ［同左］
第二部【企業情報】［第１～第３ 同左］
第４【提出会社の状況】［１～３ 同左］
４【株価の推移】(54)⑴【最近５年間の事業年度別最高・最低株価】

3

正

改

第二号様式
【表紙】
【提出書類】
有価証券届出書【提出先】
財務（支）局長【提出日】
平成 年 月 日【会社名】⑵【英訳名】【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【届出の対象とした募集（売出）有価証券の種類】⑷【届出の対象とした募集（売出）金額】⑸【安定操作に関する事項】⑹【縦覧に供する場所】⑺
名称（所在地）
第一部 ［略］
第二部【企業情報】［第１～第３ 略］
第４【提出会社の状況】［１～３ 略］
［削る。］

回次
決算年月
最高（円）
最低（円）
⑵【最近６月間の月別最高・最低株価】
月別
最高（円）
最低（円）
［削る。］

５【役員の状況】(55)男性
名 女性
名 （役員のうち女性の比率 ％）
役名

職名

氏名

生年月日

略歴

任期

所有株式数

（株）

計
４【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの概要】(54)⑵【役員の状況】(55)男性
名 女性
名 （役員のうち女性の比率 ％）
役職名

氏名

生年月日

６【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの状況】(56)⑵【監査報酬の内容等】(57)①【監査公認会計士等に対する報酬の内容】
略歴

任期

所有株式数
（株）

最近連結会計年度の前連結会計年度
区分

最近連結会計年度

監査証明業務に基づ 非監査業務に基づく 監査証明業務に基づ 非監査業務に基づくく報酬（円）報酬（円）
く報酬（円）
報酬（円）

提出会社
連結子会社

⑶【監査の状況】(56)⑷【役員の報酬等】(57)⑸【株式の保有状況】(58)
第５【経理の状況】(59)１【連結財務諸表等】⑴【連結財務諸表】(60)①【連結貸借対照表】(61)②【連結損益計算書及び連結包括利益計算書】又は【連結損益及び包括利益計算書】(62)③【連結株主資本等変動計算書】(63)④【連結キャッシュ・フロー計算書】(64)⑤【連結附属明細表】(65)⑵【その他】(66)２【財務諸表等】⑴【財務諸表】(67)①【貸借対照表】(68)②【損益計算書】(69)③【株主資本等変動計算書】(70)④【キャッシュ・フロー計算書】(71)⑤【附属明細表】(72)⑵【主な資産及び負債の内容】(73)⑶【その他】(74)
第６【提出会社の株式事務の概要】(75)計②【その他重要な報酬の内容】③【監査公認会計士等の提出会社に対する非監査業務の内容】④【監査報酬の決定方針】［加える。］［加える。］［加える。］
第５【経理の状況】(58)１【連結財務諸表等】⑴【連結財務諸表】(59)①【連結貸借対照表】(60)②【連結損益計算書及び連結包括利益計算書】又は【連結損益及び包括利益計算書】(61)③【連結株主資本等変動計算書】(62)④【連結キャッシュ・フロー計算書】(63)⑤【連結附属明細表】(64)⑵【その他】(65)２【財務諸表等】⑴【財務諸表】(66)①【貸借対照表】(67)②【損益計算書】(68)③【株主資本等変動計算書】(69)④【キャッシュ・フロー計算書】(70)⑤【附属明細表】(71)⑵【主な資産及び負債の内容】(72)⑶【その他】(73)
第６【提出会社の株式事務の概要】(74)

4

計

［同左］
第７【提出会社の参考情報】
１【提出会社の親会社等の情報】(75)２【その他の参考情報】(76)
第三部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１【保証の対象となっている社債】(77)２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】(78)［⑴・⑵ 同左］
３【継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項】(79)［⑴～⑹ 同左］
第２【保証会社以外の会社の情報】(80)［１～３ 同左］
第３【指数等の情報】(81)［１・２ 同左］
第四部【特別情報】
第１【最近の財務諸表】(82)［１～４ 同左］
第２【保証会社及び連動子会社の最近の財務諸表又は財務書類】(83)［１～４ 同左］（記載上の注意）⑴ 一般的事項［ａ・ｂ 同左］［加える。］［加える。］

ｃ ［同左］
ｄ ［同左］
ｅ ［同左］
ｆ ［同左］
ｇ ［同左］［⑵～(23－２) 同左］(23－３) 割当予定先の状況
次のａからｇまでに掲げる事項について、割当予定先（第三者割当により提出者が割当てを予定している者をいう。以下この様式において同じ。）ごとに当該ａからｇまでに定めるところにより記載すること。
また、割当予定先が特定引受人（会社法第 206 条の２第１項又は第 244 条の２第１項に規定する特定引受人をいう。以下この様式において同じ。）に該当する場合であって、当該特定引受人に関する事項を記

5［表略］
第７【提出会社の参考情報】
１【提出会社の親会社等の情報】(76)２【その他の参考情報】(77)
第三部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１【保証の対象となっている社債】(78)２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】(79)［⑴・⑵ 略］
３【継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項】(80)［⑴～⑹ 略］
第２【保証会社以外の会社の情報】(81)［１～３ 略］
第３【指数等の情報】(82)［１・２ 略］
第四部【特別情報】
第１【最近の財務諸表】(83)［１～４ 略］
第２【保証会社及び連動子会社の最近の財務諸表又は財務書類】(84)［１～４ 略］（記載上の注意）⑴ 一般的事項［ａ・ｂ 略］
ｃ 指定国際会計基準（連結財務諸表規則第 93 条に規定する指定国際会計基準をいう。以下この様式において同じ。）により連結財務諸表を作成した場合（同条の規定により指定国際会計基準による連結財務諸表を作成した場合に限る。以下この様式において同じ。）において、記載事項のうち金額に関する事項について、本邦通貨以外の通貨建ての金額により表示している場合には、主要な事項について本邦通貨に換算した金額を併記すること。
ｄ ｃの規定により本邦通貨以外の通貨建ての金額を本邦通貨に換算する場合には、一定の日における為
替相場により換算することとし、換算に当たって採用した換算の基準として当該日、換算率、為替相場の種類その他必要な事項を注記すること。
ｅ ［略］
ｆ ［略］
ｇ ［略］
ｈ ［略］
ｉ ［略］
［⑵～(23－２) 略］(23－３) 割当予定先の状況
次のａからｇまでに掲げる事項について、割当予定先（第三者割当により提出者が割当てを予定している者をいう。以下この様式において同じ。）ごとに当該ａからｇまでに定めるところにより記載すること。
また、割当予定先が特定引受人（会社法第 206 条の２第１項又は第 244 条の２第１項に規定する特定引受人をいう。以下この様式において同じ。）に該当する場合であって、当該特定引受人に関する事項を記

載するときには、ｈに定めるところにより記載すること。
ａ 割当予定先の概要 次の⒜から⒟までに掲げる割当予定先の区分に応じ、当該⒜から⒟までに定める事項を記載すること。⒟に定める事項については可能な範囲で記載すること。
［⒜～⒞ 同左］⒟ 有価証券報告書提出会社及び有価証券報告書提出会社以外の法人以外の団体 名称、所在地、国内の主たる事務所の責任者の氏名及び連絡先（割当予定先が非居住者の場合に限る。）、出資額、組成
目的、主たる出資者及びその出資比率並びにその業務執行組合員又はこれに類する者（以下この様式において「業務執行組合員等」という。）に関する事項（⒜から⒟までに掲げる当該業務執行組合員
等の区分に応じ、当該⒜から⒟までに定める事項とする。）
なお、割当予定先又は業務執行組合員等が個人である場合における住所の記載に当たっては、市町
村（第 21 条第２項に規定する市町村をいう。(28)ｂ及び(44)ｃにおいて同じ。）までを記載しても差し支えない。
［ｂ～ｈ 同左］［(23－４)・(23－５) 同左］(23－６) 大規模な第三者割当に関する事項
この届出書に係る第三者割当により次に掲げる場合のいずれかに該当することとなる場合には、その旨及びその理由を記載すること。なお、議決権の数の算出に当たっては、算定の基礎となる株式の数が届出日後のいずれか一の日の市場価額その他の指標に基づき決定される場合には、届出日又はその前日のいずれかの日の市場価額その他の指標に基づいて計算すること。
ａ 第三者割当により割り当てられる株式又は新株予約権の目的である株式に係る議決権の数（当該議決権の数に比して、当該株式又は当該新株予約権の取得と引換えに交付される株式又は新株予約権（社債に付されているものを含む。以下(23－６)及び(23－７)において「株式等」という。）に係る議決権の数が大きい場合には、当該議決権の数のうち最も大きい数をいい、以下(23－６)及び(23－７)において「割当議決権数」という。）（この届出書に係る株券等の募集又は売出しと並行して行われており、又はこの届出書の提出日前６月以内に行われた第三者割当がある場合には、割当議決権数に準じて算出した当該第三者割当により割り当てられ、又は割り当てられた株式等に係る議決権の数（当該第三者割当以後に株式分割が行われた場合にあっては当該株式分割により増加した議決権の数を加えた数、株式併合が行われた場合にあっては当該株式併合により減少した議決権の数を除いた数。以下ａにおいて「加算議決権数」という。）を含む。）を提出者の総株主の議決権（「第二部 企業情報」の「第４ 提出会社の状
況」の「１ 株式等の状況」の「⑹ 議決権の状況」の「① 発行済株式」に記載すべき総株主の議決権をいう。ｂ及び(23－７)ｃにおいて同じ。）の数から加算議決権数を控除した数で除した数が 0.25 以
上となる場合［ｂ・ｃ 同左］［(23－７)～(23－９) 同左］(23－10) その他参考になる事項
自己株式（会社法第 113 条第４項に規定する自己株式をいう。以下同じ。）又は自己新株予約権（会社法第 255 条第１項に規定する自己新株予約権をいう。以下同じ。）の売出しにより第三者割当を行う場合には、当該売出しによる手取金の使途について、⒇に準じて記載すること。
(24) ［同左］(25) 主要な経営指標等の推移
ａ 最近５連結会計年度に係る次に掲げる主要な経営指標等（以下ａにおいて「連結財務諸表規則による指標等」という。）の推移について記載すること。
なお、指定国際会計基準（連結財務諸表規則第 93 条に規定する指定国際会計基準をいう。以下この6載するときには、ｈに定めるところにより記載すること。
ａ 割当予定先の概要 次の⒜から⒟までに掲げる割当予定先の区分に応じ、当該⒜から⒟までに定める事項を記載すること。⒟に定める事項については可能な範囲で記載すること。
［⒜～⒞ 略］⒟ 有価証券報告書提出会社及び有価証券報告書提出会社以外の法人以外の団体 名称、所在地、国内の主たる事務所の責任者の氏名及び連絡先（割当予定先が非居住者の場合に限る。）、出資額、組成
目的、主たる出資者及びその出資比率並びにその業務執行組合員又はこれに類する者（以下⒟及びｂにおいて「業務執行組合員等」という。）に関する事項（⒜から⒟までに掲げる当該業務執行組合員
等の区分に応じ、当該⒜から⒟までに定める事項とする。）
なお、割当予定先又は業務執行組合員等が個人である場合における住所の記載に当たっては、市町
村（第 21 条第２項に規定する市町村をいう。(28)ｂ及び(44)ｃにおいて同じ。）までを記載しても差し支えない。
［ｂ～ｈ 略］［(23－４)・(23－５) 略］(23－６) 大規模な第三者割当に関する事項
この届出書に係る第三者割当により次に掲げる場合のいずれかに該当することとなる場合には、その旨及びその理由を記載すること。なお、議決権の数の算出に当たっては、算定の基礎となる株式の数が届出日後のいずれか一の日の市場価額その他の指標に基づき決定される場合には、届出日又はその前日のいずれかの日の市場価額その他の指標に基づいて計算すること。
ａ 第三者割当により割り当てられる株式又は新株予約権の目的である株式に係る議決権の数（当該議決権の数に比して、当該株式又は当該新株予約権の取得と引換えに交付される株式又は新株予約権（社債に付されているものを含む。以下ａ及び(23－７)ａにおいて「株式等」という。）に係る議決権の数が大きい場合には、当該議決権の数のうち最も大きい数をいい、以下(23－６)及び(23－７)において「割当議決権数」という。）（この届出書に係る株券等の募集又は売出しと並行して行われており、又はこの届出書の提出日前６月以内に行われた第三者割当がある場合には、割当議決権数に準じて算出した当該第三者割当により割り当てられ、又は割り当てられた株式等に係る議決権の数（当該第三者割当以後に株式分割が行われた場合にあっては当該株式分割により増加した議決権の数を加えた数、株式併合が行われた場合にあっては当該株式併合により減少した議決権の数を除いた数。以下ａにおいて「加算議決権数」という。）を含む。）を提出者の総株主の議決権（「第二部 企業情報」の「第４ 提出会社の状
況」の「１ 株式等の状況」の「⑹ 議決権の状況」の「① 発行済株式」に記載すべき総株主の議決権をいう。ｂ及び(23－７)ｃにおいて同じ。）の数から加算議決権数を控除した数で除した数が 0.25 以
上となる場合［ｂ・ｃ 略］［(23－７)～(23－９) 略］(23－10) その他参考になる事項
自己株式（会社法第 113 条第４項に規定する自己株式をいう。以下同じ。）又は自己新株予約権（同法
第 255 条第１項に規定する自己新株予約権をいう。以下同じ。）の売出しにより第三者割当を行う場合には、当該売出しによる手取金の使途について、⒇に準じて記載すること。
(24) ［略］(25) 主要な経営指標等の推移
ａ 最近５連結会計年度に係る次に掲げる主要な経営指標等（以下ａにおいて「連結財務諸表規則による指標等」という。）の推移について記載すること。
なお、指定国際会計基準により連結財務諸表を作成した場合又は修正国際基準（連結財務諸表規則第［⒜～⒬ 略］
ｂ 提出会社の最近５事業年度（６箇月を１事業年度とする会社にあっては、10 事業年度。ｆにおいて同じ。）に係る次に掲げる主要な経営指標等の推移について記載すること。
［⒜～⒰ 略］
［削る。］

ｃ ［略］
ｄ 「５ 従業員の状況」において、連結会社及び提出会社における臨時従業員の平均雇用人員を記載している場合には、ａ⒬及びｂ⒰に掲げる従業員数の記載に併せて、臨時従業員の平均雇用人員を外書きとして記載すること。
ｅ ｂ⒥に掲げる１株当たり配当額の記載に併せて、１株当たり中間配当額を内書きとして記載すること。
ｆ 最近５年間の株主総利回り（⒜及び⒝に掲げる値を合計したものを提出会社の６事業年度（６箇月を１事業年度とする会社にあっては 11 事業年度）前の事業年度の末日における株価（当該株価がない場
合には当該事業年度の末日前直近の日における株価）でそれぞれ除した割合又はこれに類する他の方法により算定した割合をいう。）の推移について、提出会社が選択する株価指数（金融商品取引所に上場されている株券の価格に基づいて算出した数値（多数の銘柄の価格の水準を総合的に表すものに限る。）又はこれに類する数値をいう。）における最近５年間の総利回りと比較して記載すること。ただし、相互会社にあっては、記載を要しない。
なお、類する他の方法により算定した割合を用いる場合には、算定方法の概要を併せて記載し、最近５事業年度の間に株式の併合又は株式の分割が行われた場合には、当該株式の併合又は株式の分割による影響を考慮して記載すること。
⒜ 提出会社の最近５事業年度の各事業年度の末日における株価（当該株価がない場合には当該事業年度の末日前直近の日における株価。株式が店頭売買有価証券として認可金融商品取引業協会に登録されている場合には当該認可金融商品取引業協会の発表する相場を、その他の銘柄で気配相場がある場
合には当該気配相場を用いること。）⒝ 提出会社の５事業年度前の事業年度から⒜の各事業年度の末日に係る事業年度までの１株当たり配当額の累計額ｇ 提出会社の株価の推移について、次のとおり記載すること。ただし、相互会社にあっては、記載を要様式において同じ。）により連結財務諸表を作成した場合（同条の規定により指定国際会計基準による
連結財務諸表を作成した場合に限る。以下この様式において同じ。）又は修正国際基準（連結財務諸表
規則第 94 条に規定する修正国際基準をいう。以下この様式において同じ。）により連結財務諸表を作成した場合（同条の規定により修正国際基準による連結財務諸表を作成した場合に限る。以下この様式において同じ。）には、当該連結財務諸表に係る連結会計年度（第四号の三様式記載上の注意⒅ｈにより指定国際会計基準による連結会計年度に係る連結財務諸表を記載した場合又は⒅ｉにより修正国際基準による連結会計年度に係る連結財務諸表を記載した場合における当該連結会計年度を含む。）については、連結財務諸表規則による指標等に相当する指標等の推移について記載すること。この場合において、当該連結会計年度について(32)ｅ又はｆにより要約連結財務諸表を作成したときには、当該要約連結財務諸表に基づく主要な経営指標等又はこれらに相当する指標等の推移について併せて記載すること。
［⒜～⒬ 同左］
ｂ 提出会社の最近５事業年度（６箇月を１事業年度とする会社にあっては、10 事業年度）に係る次に掲げる主要な経営指標等の推移について記載すること。
［⒜～⒰ 同左］
ｃ 「５ 従業員の状況」において、連結会社及び提出会社における臨時従業員の平均雇用人員を記載している場合には、ａ⒬及びｂ⒰に掲げる従業員数の記載に併せて、臨時従業員の平均雇用人員を外書きとして記載すること。
また、ｂ⒥に掲げる１株当たり配当額の記載に併せて、１株当たり中間配当額を内書きとして記載すること。
ｄ ［同左］［加える。］［加える。］［加える。］［加える。］

7

94 条に規定する修正国際基準をいう。以下この様式において同じ。）により連結財務諸表を作成した場合（同条の規定により修正国際基準による連結財務諸表を作成した場合に限る。以下この様式において同じ。）には、当該連結財務諸表に係る連結会計年度（第四号の三様式記載上の注意⒅ｈの規定により指定国際会計基準による連結会計年度に係る連結財務諸表を記載した場合又は同様式記載上の注意⒅ｉの規定により修正国際基準による連結会計年度に係る連結財務諸表を記載した場合における当該連結会計年度を含む。）については、連結財務諸表規則による指標等に相当する指標等の推移について記載すること。この場合において、当該連結会計年度について(32)ｅ又はｆの規定により要約連結財務諸表を作成したときには、当該要約連結財務諸表に基づく主要な経営指標等又はこれらに相当する指標等の推移について併せて記載すること。

［⒞・⒟ 略］
ｈ 最近連結会計年度における連結財務諸表の売上高に占める連結子会社の売上高（連結会社相互間の内部売上高を除く。）の割合が 100 分の 10 を超える場合には、その旨及び当該連結子会社の最近連結会
計年度における売上高、経常利益金額（又は経常損失金額）、当期純利益金額（又は当期純損失金額）、純資産額及び総資産額（以下ｈにおいて「主要な損益情報等」という。）を記載すること。
ただし、当該連結子会社が届出書若しくは有価証券報告書を提出している場合又は最近連結会計年度
におけるセグメント情報の売上高に占める当該連結子会社の売上高（セグメント間の内部売上高又は振替高を含む。）の割合が 100 分の 90 を超える場合には、当該理由を明記することによって、主要な損益情報等の記載を省略することができる。
(29) ［略］(30) 経営方針、経営環境及び対処すべき課題等
ａ 最近日現在における連結会社（連結財務諸表を作成していない場合には提出会社。以下(30)、(31)ａ、(33)ａ、(37)及び(56)ｄ⒡において同じ。）の経営方針・経営戦略等の内容を記載すること。記載に当たっては、連結会社の経営環境（例えば、企業構造、事業を行う市場の状況、競合他社との競争優位性、主
要製品・サービスの内容、顧客基盤、販売網等）についての経営者の認識の説明を含め、(27)ａの規定により記載した事業の内容と関連付けて記載すること。また、経営上の目標の達成状況を判断するための客観的な指標等がある場合には、その内容を記載すること。
ｂ 最近日現在における連結会社が優先的に対処すべき事業上及び財務上の課題について、その内容、対処方針等を経営方針・経営戦略等と関連付けて具体的に記載すること。

ｃ ［略］(31) 事業等のリスク
ａ 届出書に記載した事業の状況、経理の状況等に関する事項のうち、経営者が連結会社の財政状態、経営成績及びキャッシュ・フロー（以下ａ及び(32)において「経営成績等」という。）の状況に重要な影［(26)・(27) 同左］(28) 関係会社の状況［ａ～ｆ 同左］
ｇ それぞれの関係会社について、次に掲げる事項を記載すること。
⒜ ［同左］⒝ 最近日現在において有価証券届出書又は有価証券報告書を提出している関係会社があるときは、その旨［⒞・⒟ 同左］
ｈ 最近連結会計年度における連結財務諸表の売上高に占める連結子会社の売上高（連結会社相互間の内部売上高を除く。）の割合が 100 分の 10 を超える場合には、その旨及び当該連結子会社の最近連結会
計年度における売上高、経常利益金額（又は経常損失金額）、当期純利益金額（又は当期純損失金額）、純資産額及び総資産額（以下ｈにおいて「主要な損益情報等」という。）を記載すること。
ただし、当該連結子会社が有価証券届出書若しくは有価証券報告書を提出している場合又は最近連結会計年度におけるセグメント情報の売上高に占める当該連結子会社の売上高（セグメント間の内部売上高又は振替高を含む。）の割合が 100 分の 90 を超える場合には、当該理由を明記することによって、主要な損益情報等の記載を省略することができる。
(29) ［同左］(30) 経営方針、経営環境及び対処すべき課題等
ａ 最近日現在において連結会社（連結財務諸表を作成していない場合には提出会社。以下(30)において同じ。）が経営方針・経営戦略等を定めている場合には、当該経営方針・経営戦略等の内容を記載すること。また、経営上の目標の達成状況を判断するための客観的な指標等がある場合には、その内容について記載すること。

ｂ 最近日現在における連結会社の経営環境並びに事業上及び財務上の対処すべき課題について、その内容、対処方針等を具体的に記載すること。
なお、基本方針を定めている会社については、会社法施行規則（平成 18 年法務省令第 12 号）第 118条第３号に掲げる事項を記載すること。
ｃ ［同左］(31) 事業等のリスク
ａ 届出書に記載した事業の状況、経理の状況等に関する事項のうち、財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の異常な変動、特定の取引先・製品・技術等への依存、特有の法的規制・取引慣

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しない。
⒜ 最近５年間の事業年度別最高・最低株価を記載すること。
⒝ 株式が金融商品取引所に上場されている場合には、主要な１金融商品取引所の相場を記載し、当該金融商品取引所名を注記すること。
なお、二以上の種類の株式が金融商品取引所に上場されている場合には、種類ごとに記載すること。
⒞ 株式が店頭売買有価証券として認可金融商品取引業協会に登録されている場合には、当該認可金融
商品取引業協会の発表する相場を記載するとともに、その旨を注記すること。
なお、二以上の種類の株式が認可金融商品取引業協会に登録されている場合には、種類ごとに記載すること。
⒟ その他の銘柄で気配相場がある場合には、当該気配相場を記載し、その旨を注記すること。
［(26)・(27) 略］(28) 関係会社の状況［ａ～ｆ 略］
ｇ それぞれの関係会社について、次に掲げる事項を記載すること。
⒜ ［略］⒝ 最近日現在において届出書又は有価証券報告書を提出している関係会社があるときは、その旨

⒜ 最近連結会計年度及び(61)ただし書の規定により四半期連結貸借対照表（指定国際会計基準又は修正国際基準により四半期連結財務諸表を作成した場合にあっては、四半期連結貸借対照表に相当するものをいう。以下この様式において同じ。）を掲げた場合にあっては当該四半期連結貸借対照表に係る四半期連結累計期間（四半期財務諸表等規則第３条第７号に規定する四半期連結累計期間をいう。
以下この様式において同じ。）又は中間連結貸借対照表（指定国際会計基準又は修正国際基準により中間連結財務諸表を作成した場合にあっては、中間連結貸借対照表に相当するものをいう。以下この様式において同じ。）を掲げた場合にあっては当該中間連結貸借対照表に係る中間連結会計期間（以下この様式において「最近連結会計年度等」という。）における事業全体及びセグメント情報に記載された区分ごとの経営成績の状況並びにキャッシュ・フローの状況（四半期連結累計期間におけるキャッシュ・フローの状況については、(64)ただし書の規定により四半期連結キャッシュ・フロー計
算書（指定国際会計基準又は修正国際基準により四半期連結財務諸表を作成した場合にあっては、四半期連結キャッシュ・フロー計算書に相当するものをいう。以下この様式において同じ。）を掲げた
場合に限る。）について、前年同期（前年同四半期連結累計期間又は前中間連結会計期間を除く。）と比較して、その概要を記載すること。
⒝ 最近連結会計年度及び(61)ただし書の規定により中間連結貸借対照表を掲げた場合にあっては当該中間連結貸借対照表に係る中間連結会計期間における生産、受注及び販売の状況について、次に掲げる事項を記載すること。

ⅰ 生産、受注及び販売の実績（前年同期（前中間連結会計期間を除く。）と比較してセグメント情報に関連付けて記載すること。）

行・経営方針、重要な訴訟事件等の発生、役員・大株主・関係会社等に関する重要事項等、投資者の判断に重要な影響を及ぼす可能性のある事項を一括して具体的に、分かりやすく、かつ、簡潔に記載すること。

ｂ 提出会社が将来にわたって事業活動を継続するとの前提に重要な疑義を生じさせるような事象又は状況その他提出会社の経営に重要な影響を及ぼす事象（(32)ａ⒡において「重要事象等」という。）が存在する場合には、その旨及びその具体的な内容を分かりやすく記載すること。

ｃ ［同左］(32) 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析
ａ 届出書に記載した事業の状況、経理の状況等に関して投資者が適正な判断を行うことができるよう、
財政状態、経営成績及びキャッシュ・フロー（以下(32)において「経営成績等」という。）の状況の概要を記載した上で、経営者の視点による当該経営成績等の状況に関する分析・検討内容を、具体的に、
かつ、分かりやすく記載すること。なお、経営成績等の状況の概要には次の⒜から⒟までに掲げる事項
を、経営者の視点による経営成績等の状況に関する分析・検討内容には次の⒠及び⒡に掲げる事項を含めて記載すること。
⒜ 最近連結会計年度及び(60)ただし書の規定により四半期連結貸借対照表（指定国際会計基準又は修正国際基準により四半期連結財務諸表を作成した場合にあっては、四半期連結貸借対照表に相当するものをいう。以下この様式において同じ。）を掲げた場合にあっては当該四半期連結貸借対照表に係る四半期連結累計期間（四半期財務諸表等規則第３条第７号に規定する四半期連結累計期間をいう。
以下この様式において同じ。）又は中間連結貸借対照表（指定国際会計基準又は修正国際基準により中間連結財務諸表を作成した場合にあっては、中間連結貸借対照表に相当するものをいう。以下この様式において同じ。）を掲げた場合にあっては当該中間連結貸借対照表に係る中間連結会計期間（以下この様式において「最近連結会計年度等」という。）における事業全体及びセグメント情報に記載された区分ごとの経営成績の状況並びにキャッシュ・フローの状況（四半期連結累計期間におけるキャッシュ・フローの状況については、(63)ただし書の規定により四半期連結キャッシュ・フロー計
算書（指定国際会計基準又は修正国際基準により四半期連結財務諸表を作成した場合にあっては、四半期連結キャッシュ・フロー計算書に相当するものをいう。以下この様式において同じ。）を掲げた
場合に限る。）について、前年同期（前年同四半期連結累計期間又は前中間連結会計期間を除く。）と比較して、その概要を記載すること。
⒝ 最近連結会計年度及び(60)ただし書の規定により中間連結貸借対照表を掲げた場合にあっては、当該中間連結貸借対照表に係る中間連結会計期間における生産、受注及び販売の実績について、前年同期（前中間連結会計期間を除く。）と比較してセグメント情報に関連付けて記載し、生産、受注及び販売の実績について著しい変動があった場合には、その内容を記載すること。また、(60)ただし書の規定により四半期連結貸借対照表を掲げた場合にあっては、当該四半期連結貸借対照表に係る四半期
連結累計期間において、生産、受注及び販売の実績について著しい変動があった場合には、その内容を記載すること。
［加える。］

9

響を与える可能性があると認識している主要なリスク（連結会社の経営成績等の状況の異常な変動、特定の取引先・製品・技術等への依存、特有の法的規制・取引慣行・経営方針、重要な訴訟事件等の発生、役員・大株主・関係会社等に関する重要事項等、投資者の判断に重要な影響を及ぼす可能性のある事項をいう。以下ａにおいて同じ。）について、当該リスクが顕在化する可能性の程度や時期、当該リスクが顕在化した場合に連結会社の経営成績等の状況に与える影響の内容、当該リスクへの対応策を記載するなど、具体的に記載すること。記載に当たっては、リスクの重要性や経営方針・経営戦略等との関連性の程度を考慮して、分かりやすく記載すること。
ｂ 提出会社が将来にわたって事業活動を継続するとの前提に重要な疑義を生じさせるような事象又は状況その他提出会社の経営に重要な影響を及ぼす事象（以下ｂにおいて「重要事象等」という。）が存在する場合には、その旨及びその具体的な内容を分かりやすく記載すること。また、当該重要事象等についての分析・検討内容及び当該重要事象等を解消し、又は改善するための対応策を具体的に、かつ、分
かりやすく記載すること。
ｃ ［略］(32) 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析
ａ 届出書に記載した事業の状況、経理の状況等に関して投資者が適正な判断を行うことができるよう、
経営成績等の状況の概要を記載した上で、経営者の視点による当該経営成績等の状況に関する分析・検討内容を、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。なお、経営成績等の状況の概要には次の⒜から⒟までに掲げる事項を、経営者の視点による経営成績等の状況に関する分析・検討内容には次の⒠から⒢までに掲げる事項を含めて記載すること。

［加える。］⒞ 生産能力、主要な原材料価格、主要な製商品の仕入価格・販売価格等に著しい変化があった場合、その他生産、受注、販売等に関して特記すべき事項がある場合には、セグメント情報に関連付けてその内容について記載すること。
⒟ ［同左］⒠ 経営成績等の状況に関して、事業全体及びセグメント情報に記載された区分ごとに、経営者の視点による認識及び分析・検討内容（例えば、経営成績に重要な影響を与える要因についての分析）を記載すること。また、資本の財源及び資金の流動性に係る情報についても記載すること。なお、経営方
針・経営戦略等又は経営上の目標の達成状況を判断するための客観的な指標等がある場合には、当該経営方針・経営戦略等又は当該指標等に照らして、経営者が経営成績等をどのように分析・検討しているかを記載するなど、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
⒡ 「２ 事業等のリスク」において、重要事象等が存在する旨及びその内容を記載した場合には、経営者の視点から、当該重要事象等についての分析・検討内容及び当該重要事象等を解消し、又は改善するための対応策を具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
［加える。］

10

また、生産、受注及び販売の実績に著しい変動があった場合には、その内容
ⅱ 生産能力、主要な原材料価格、主要な製商品の仕入価格・販売価格等に著しい変動があった場
合、その他生産、受注、販売等に関して特記すべき事項がある場合には、セグメント情報に関連付
けた内容⒞ (61)ただし書の規定により四半期連結貸借対照表を掲げた場合において、当該四半期連結貸借対照表に係る四半期連結累計期間における生産、受注及び販売の実績について著しい変動があったときには、その内容を記載すること。
⒟ ［略］⒠ 経営成績等の状況に関して、事業全体及びセグメント情報に記載された区分ごとに、経営者の視点による認識及び分析・検討内容（例えば、経営成績に重要な影響を与える要因についての分析）を(30)ａの規定により記載した経営方針・経営戦略等の内容のほか、届出書に記載した他の項目の内容と関連付けて記載すること。また、資本の財源及び資金の流動性に係る情報についても記載すること。なお、経営方針・経営戦略等又は経営上の目標の達成状況を判断するための客観的な指標等がある場合には、当該経営方針・経営戦略等又は当該指標等に照らして、経営者が経営成績等をどのように分析・検討しているかを記載するなど、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
⒡ キャッシュ・フローの状況の分析・検討内容並びに資本の財源及び資金の流動性に係る情報の記載に当たっては、資金調達の方法及び状況並びに資金の主要な使途を含む資金需要の動向についての経営者の認識を含めて記載するなど、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
⒢ 連結財務諸表の作成に当たって用いた会計上の見積り及び当該見積りに用いた仮定のうち、重要なものについて、当該見積り及び当該仮定の不確実性の内容やその変動により経営成績等に生じる影響など、「第５ 経理の状況」に記載した会計方針を補足する情報を記載すること。ただし、記載すべき事項の全部又は一部を「第５ 経理の状況」の注記において記載した場合には、その旨を記載する
ことによって、当該注記において記載した事項の記載を省略することができる。
ｂ ［略］
ｃ 連結財務諸表を作成していない場合には、最近事業年度及び(68)ただし書の規定により四半期貸借対照表を掲げた場合にあっては当該四半期貸借対照表に係る四半期累計期間（四半期財務諸表等規則第３条第６号に規定する四半期累計期間をいう。以下この様式において同じ。）又は中間貸借対照表を掲げた場合にあっては当該中間貸借対照表に係る中間会計期間（以下この様式において「最近事業年度等」という。）における経営成績等の状況の概要及び経営者の視点による経営成績等の状況に関する分析・検討内容について、ａ及びｂに準じて記載すること。
ｄ ［略］
ｅ 提出会社が最近連結会計年度に係る連結財務諸表について指定国際会計基準により作成を開始した場
合には、経営者の視点による経営成績等の状況に関する分析・検討内容の記載の後に、「並行開示情報」の項目を設けて、最近連結会計年度及びその直前連結会計年度に係る要約連結財務諸表（最近連結会計年度の直前連結会計年度において連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により連結財務諸表を作成した場合には連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により作成すべき連結財務諸表について、また修正国際基準により連結財務諸表を作成した場合には修正国際基準により作成すべき
連結財務諸表について、その表示科目を要約して作成した連結財務諸表をいう。）を(60)ａに準じて記載するとともに、連結財務諸表規則に従い、当該要約連結財務諸表作成のための基本となる重要な事項の変更に関する事項を記載すること。
また、指定国際会計基準により作成した最近連結会計年度に係る連結財務諸表における主要な項目と連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により作成した場合の最近連結会計年度及びその直前
連結会計年度に係る連結財務諸表におけるこれらに相当する項目との差異に関する事項を記載するこｂ ［同左］
ｃ 連結財務諸表を作成していない場合には、最近事業年度及び(67)ただし書の規定により四半期貸借対照表を掲げた場合にあっては当該四半期貸借対照表に係る四半期累計期間（四半期財務諸表等規則第３条第６号に規定する四半期累計期間をいう。以下この様式において同じ。）又は中間貸借対照表を掲げた場合にあっては当該中間貸借対照表に係る中間会計期間（以下この様式において「最近事業年度等」という。）における経営成績等の状況の概要及び経営者の視点による経営成績等の状況に関する分析・検討内容について、ａ及びｂに準じて記載すること。
ｄ ［同左］
ｅ 提出会社が最近連結会計年度に係る連結財務諸表について指定国際会計基準により作成を開始した場
合には、経営者の視点による経営成績等の状況に関する分析・検討内容の記載の後に、「並行開示情報」の項目を設けて、最近連結会計年度及びその直前連結会計年度に係る要約連結財務諸表（最近連結会計年度の直前連結会計年度において連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により連結財務諸表を作成した場合には連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により作成すべき連結財務諸表について、また修正国際基準により連結財務諸表を作成した場合には修正国際基準により作成すべき
連結財務諸表について、その表示科目を要約して作成した連結財務諸表をいう。）を(59)ａに準じて記載するとともに、連結財務諸表規則に従い、当該要約連結財務諸表作成のための基本となる重要な事項の変更に関する事項を記載すること。
また、指定国際会計基準により作成した最近連結会計年度に係る連結財務諸表における主要な項目と連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により作成した場合の最近連結会計年度及びその直前
連結会計年度に係る連結財務諸表におけるこれらに相当する項目との差異に関する事項を記載すること。
ただし、提出会社が初めて提出する有価証券届出書に指定国際会計基準に準拠して作成した連結財務諸表を記載する場合又は米国基準適用会社である場合は、記載を要しない。
ｆ 提出会社が最近連結会計年度に係る連結財務諸表について修正国際基準により作成を開始した場合には、経営者の視点による経営成績等の状況に関する分析・検討内容の記載の後に、「並行開示情報」の項目を設けて、最近連結会計年度及びその直前連結会計年度に係る要約連結財務諸表（最近連結会計年度の直前連結会計年度において連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により連結財務諸表を作成した場合には連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により作成すべき連結財務諸表について、指定国際会計基準により連結財務諸表を作成した場合には指定国際会計基準により作成すべき連結財務諸表について、また米国基準により連結財務諸表を作成した場合には米国基準により作成すべき
連結財務諸表について、その表示科目を要約して作成した連結財務諸表をいう。）を(59)ａに準じて記載するとともに、連結財務諸表規則に従い、当該要約連結財務諸表作成のための基本となる重要な事項の変更に関する事項を記載すること。
また、最近連結会計年度の直前連結会計年度において連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）又は指定国際会計基準により連結財務諸表を作成した場合には、修正国際基準により作成した最近連結会計年度に係る連結財務諸表における主要な項目と連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により作成した場合の最近連結会計年度及びその直前の連結会計年度に係る連結財務諸表におけるこれらに相当する項目との差異に関する事項を記載すること。
ただし、提出会社が初めて提出する有価証券届出書に修正国際基準に準拠して作成した連結財務諸表を記載する場合は、記載を要しない。
(33) 経営上の重要な契約等
ａ 連結会社（連結財務諸表を作成していない場合には提出会社）において事業の全部若しくは主要な部
分の賃貸借又は経営の委任、他人と事業上の損益全部を共通にする契約、技術援助契約その他の経営上の重要な契約を締結している場合には、その概要を記載すること。最近連結会計年度（連結財務諸表を作成していない場合には最近事業年度。以下(33)において同じ。）の開始日から届出書提出日までの間において、これらの契約について重要な変更又は解約があった場合には、その内容を記載すること。
［ｂ・ｃ 同左］
ｄ 最近連結会計年度の開始日から届出書提出日までの間において、株式交換又は株式移転が行われることが、業務執行を決定する機関により決定された場合には、重要性の乏しいものを除き、株式交換又は株式移転の目的、条件、株式交換完全子会社となる会社又は株式移転完全子会社となる会社（以下この様式において「株式交換完全子会社等」という。）の株式１株に割り当てられる株式交換完全親会社となる会社又は株式移転設立完全親会社となる会社（以下この様式において「株式交換完全親会社等」という。）の株式の数その他の財産（株式交換完全親会社となる会社以外の会社の株式等が割り当てられる場合を含む。）及びその算定根拠並びに当該株式交換及び株式移転の後の株式交換完全親会社等となる会社（株式交換完全子会社となる会社の株式１株又は持分に割り当てられる財産が株式交換完全親会
社となる会社が発行する有価証券以外の有価証券である場合には、当該有価証券の発行者を含む。）の資本金・事業の内容等について記載すること。
ｅ ［同左］(34) 研究開発活動
最近連結会計年度等（連結財務諸表を作成していない場合には最近事業年度等）における研究開発活動の状況（例えば、研究の目的、主要課題、研究成果、研究体制等）及び研究開発費の金額を、セグメント
情報に関連付けて記載すること。
(35) 設備投資等の概要

11と。
ただし、提出会社が初めて提出する届出書に指定国際会計基準に準拠して作成した連結財務諸表を記載する場合又は米国基準適用会社である場合は、記載を要しない。
ｆ 提出会社が最近連結会計年度に係る連結財務諸表について修正国際基準により作成を開始した場合には、経営者の視点による経営成績等の状況に関する分析・検討内容の記載の後に、「並行開示情報」の項目を設けて、最近連結会計年度及びその直前連結会計年度に係る要約連結財務諸表（最近連結会計年度の直前連結会計年度において連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により連結財務諸表を作成した場合には連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により作成すべき連結財務諸表について、指定国際会計基準により連結財務諸表を作成した場合には指定国際会計基準により作成すべき連結財務諸表について、また米国基準により連結財務諸表を作成した場合には米国基準により作成すべき
連結財務諸表について、その表示科目を要約して作成した連結財務諸表をいう。）を(60)ａに準じて記載するとともに、連結財務諸表規則に従い、当該要約連結財務諸表作成のための基本となる重要な事項の変更に関する事項を記載すること。
また、最近連結会計年度の直前連結会計年度において連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）又は指定国際会計基準により連結財務諸表を作成した場合には、修正国際基準により作成した最近連結会計年度に係る連結財務諸表における主要な項目と連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により作成した場合の最近連結会計年度及びその直前の連結会計年度に係る連結財務諸表におけるこれらに相当する項目との差異に関する事項を記載すること。
ただし、提出会社が初めて提出する届出書に修正国際基準に準拠して作成した連結財務諸表を記載する場合は、記載を要しない。
(33) 経営上の重要な契約等
ａ 連結会社において事業の全部若しくは主要な部分の賃貸借又は経営の委任、他人と事業上の損益全部を共通にする契約、技術援助契約その他の経営上の重要な契約を締結している場合には、その概要を記載すること。最近連結会計年度（連結財務諸表を作成していない場合には最近事業年度。以下(33)において同じ。）の開始日から届出書提出日までの間において、これらの契約について重要な変更又は解約があった場合には、その内容を記載すること。
［ｂ・ｃ 略］
ｄ 最近連結会計年度の開始日から届出書提出日までの間において、株式交換又は株式移転が行われることが、業務執行を決定する機関により決定された場合には、重要性の乏しいものを除き、株式交換又は株式移転の目的、条件、株式交換完全子会社となる会社又は株式移転完全子会社となる会社（以下ｄ及び(67)ｅにおいて「株式交換完全子会社等」という。）の株式１株に割り当てられる株式交換完全親会
社となる会社又は株式移転設立完全親会社となる会社（以下ｄ及び(67)ｅにおいて「株式交換完全親会
社等」という。）の株式の数その他の財産（株式交換完全親会社となる会社以外の会社の株式等が割り当てられる場合を含む。）及びその算定根拠並びに当該株式交換及び株式移転の後の株式交換完全親会
社等となる会社（株式交換完全子会社となる会社の株式１株又は持分に割り当てられる財産が株式交換完全親会社となる会社が発行する有価証券以外の有価証券である場合には、当該有価証券の発行者を含む。）の資本金・事業の内容等について記載すること。
ｅ ［略］(34) 研究開発活動
最近連結会計年度等（連結財務諸表を作成していない場合には最近事業年度等。(35)及び(59)ｈにおいて同じ。）における研究開発活動の状況（例えば、研究の目的、主要課題、研究成果、研究体制等）及び研究開発費の金額を、セグメント情報に関連付けて記載すること。
(35) 設備投資等の概要

(38) 株式の総数等［ａ～ⅰ 略］
ｊ 相互会社にあっては、記載を要しない（「１ 株式等の状況」の「⑷ 所有者別状況」から「⑺ 役員・従業員株式所有制度の内容」までにおいて同じ。）。
(39) ［略］(40) ライツプランの内容
ａ 基本方針に照らして不適切な者によって当該会社の財務及び事業の方針の決定が支配されることを防止するための取組み（いわゆる買収防衛策）の一環として、新株予約権を発行している場合には、当該新株予約権の発行に係る決議年月日及び付与対象者のほか、最近事業年度の末日及び届出書提出日の属する月の前月末現在における(39)ｂ⒜から⒤までに掲げる事項並びに取得条項に関する事項及び信託の設定の状況を決議ごとに記載し、未発行の場合には、該当ない旨を記載すること。ただし、届出書提出
日の属する月の前月末現在において、記載すべき内容が、最近事業年度の末日における内容から変更がない場合には、その旨を記載することによって、届出書提出日の属する月の前月末現在に係る記載を省

最近連結会計年度等（連結財務諸表を作成していない場合には最近事業年度等）における設備投資の目的、内容及び投資金額をセグメント情報に関連付けて概括的に説明すること。この場合において、有形固
定資産のほか、無形固定資産・長期前払費用、繰延資産等への投資を含めて記載することが適当であると認められるときは、これらを含めて記載し、その旨を明らかにすること。
また、重要な設備の除却、売却等があった場合には、その内容及び金額をセグメント情報に関連付けて記載すること。
(36) 主要な設備の状況
ａ 最近連結会計年度末（(60)ただし書の規定により中間連結貸借対照表を掲げた場合には、当該中間連結貸借対照表に係る中間連結決算日現在）における主要な設備（連結会社以外の者から賃借しているものを含む。以下ａにおいて同じ。）について、提出会社、国内子会社、在外子会社の別に、会社名（提出会社の場合を除く。）、事業所名、所在地、設備の内容、設備の種類別の帳簿価額（土地については、その面積も示す。）及び従業員数を、セグメント情報に関連付けて記載すること。
なお、類似の事業を営む事業所が多数設立されている場合には、代表的な事業所名を示した上で、事業の種類別又は地域別に一括して記載することができる。
また、(60)ただし書の規定により四半期連結貸借対照表を掲げた場合には、当該四半期連結貸借対照表に係る四半期連結累計期間において、主要な設備に関し、次に掲げる場合に該当するときは、それぞれ次に定める内容を記載すること。
［⒜・⒝ 同左］
ｂ 連結財務諸表を作成していない場合には、最近事業年度末（(67)ただし書の規定により中間貸借対照表を掲げた場合には、当該中間貸借対照表に係る中間決算日現在）における主要な設備（賃借しているものを含む。）について、ａに準じて記載すること。
また、(67)ただし書の規定により四半期貸借対照表を掲げた場合には、当該四半期貸借対照表に係る四半期累計期間において、主要な設備に関し、ａに準じて記載すること。
ｃ ［同左］(37) 設備の新設、除却等の計画
最近日現在において連結会社（連結財務諸表を作成していない場合には提出会社）に重要な設備の新設、拡充、改修、除却、売却等の計画がある場合には、その内容（例えば、事業所名、所在地、設備の内容、投資予定金額（総額及び既支払額）、資金調達方法（増資資金、社債発行資金、自己資金、借入金等の別をいう。）、着手及び完了予定年月、完成後における増加能力等）を、セグメント情報に関連付けて記載すること。
(38) 株式の総数等［ａ～ⅰ 同左］
ｊ 相互会社にあっては、記載を要しない（「１ 株式等の状況」の「⑷ 所有者別状況」から「⑺ 役員・従業員株式所有制度の内容」まで及び「４ 株価の推移」において同じ。）。
(39) ［同左］(40) ライツプランの内容
ａ 「第二部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「１ 経営方針、経営環境及び対処すべき課題等」
において記載を要する基本方針に照らして不適切な者によって当該会社の財務及び事業の方針の決定が支配されることを防止するための取組み（いわゆる買収防衛策）の一環として、新株予約権を発行している場合には、当該新株予約権の発行に係る決議年月日及び付与対象者のほか、最近事業年度の末日及び届出書提出日の属する月の前月末現在における(39)ｂ⒜から⒤までに掲げる事項並びに取得条項に関する事項及び信託の設定の状況を決議ごとに記載し、未発行の場合には、該当ない旨を記載すること。
ただし、届出書提出日の属する月の前月末現在において、記載すべき内容が、最近事業年度の末日にお12

最近連結会計年度等における設備投資の目的、内容及び投資金額をセグメント情報に関連付けて概括的に説明すること。この場合において、有形固定資産のほか、無形固定資産・長期前払費用、繰延資産等への投資を含めて記載することが適当であると認められるときは、これらを含めて記載し、その旨を明らかにすること。
また、重要な設備の除却、売却等があった場合には、その内容及び金額をセグメント情報に関連付けて記載すること。
(36) 主要な設備の状況
ａ 最近連結会計年度末（(61)ただし書の規定により中間連結貸借対照表を掲げた場合には、当該中間連結貸借対照表に係る中間連結決算日現在）における主要な設備（連結会社以外の者から賃借しているものを含む。以下ａにおいて同じ。）について、提出会社、国内子会社、在外子会社の別に、会社名（提出会社の場合を除く。）、事業所名、所在地、設備の内容、設備の種類別の帳簿価額（土地については、その面積も示す。）及び従業員数を、セグメント情報に関連付けて記載すること。
なお、類似の事業を営む事業所が多数設立されている場合には、代表的な事業所名を示した上で、事業の種類別又は地域別に一括して記載することができる。
また、(61)ただし書の規定により四半期連結貸借対照表を掲げた場合には、当該四半期連結貸借対照表に係る四半期連結累計期間において、主要な設備に関し、次に掲げる場合に該当するときは、それぞれ次に定める内容を記載すること。
［⒜・⒝ 略］
ｂ 連結財務諸表を作成していない場合には、最近事業年度末（(68)ただし書の規定により中間貸借対照表を掲げた場合には、当該中間貸借対照表に係る中間決算日現在）における主要な設備（賃借しているものを含む。）について、ａに準じて記載すること。
また、(68)ただし書の規定により四半期貸借対照表を掲げた場合には、当該四半期貸借対照表に係る四半期累計期間において、主要な設備に関し、ａに準じて記載すること。
ｃ ［略］(37) 設備の新設、除却等の計画
最近日現在において連結会社に重要な設備の新設、拡充、改修、除却、売却等の計画がある場合には、その内容（例えば、事業所名、所在地、設備の内容、投資予定金額（総額及び既支払額）、資金調達方法（増資資金、社債発行資金、自己資金、借入金等の別をいう。）、着手及び完了予定年月、完成後における増加能力等）を、セグメント情報に関連付けて記載すること。

ｂ ［略］［(41)～(43) 略］(44) 大株主の状況［ａ・ｂ 略］
ｃ 大株主は所有株式数の多い順（提出会社を除く。）に 10 名程度について記載し、会社法施行規則（平成 18 年法務省令第 12 号）第 67 条第１項の規定により議決権を有しないこととなる株主については、その旨を併せて記載すること。ただし、会社が二以上の種類の株式を発行している場合であって、株式の種類ごとに異なる数の単元株式数を定めているとき又は議決権の有無に差異があるときは、所有株式に係る議決権の個数の多い順に 10 名程度についても併せて記載すること。
なお、大株主が個人である場合の個人株主の住所の記載に当たっては、市町村までを記載しても差し支えない。
振替に係る同意会社が最近日以外の日現在のものにより記載した場合において、当該記載時点となる
日後最近日までの間における大株主の異動について当該同意会社が把握しているものがあるときは、当該異動の内容を注記すること。
［ｄ・ｅ 略］［(45)～(48) 略］(49) 株主総会決議による取得の状況
ａ 「株主総会での決議状況」の欄には、株主総会における決議日並びに決議された取得期間、株式の総数（この様式において「授権株式数」という。）及び価額の総額（以下(49)において「授権株式総額」という。）を記載すること。なお、当該株主総会において自己株式の取得に関し取得期間、授権株式数及び授権株式総額以外の事項を決議している場合は、その決議内容を欄外に記載すること。
ｂ 「残存授権株式の総数及び価額の総額」の欄には、授権株式数から最近事業年度及び最近事業年度前に取得した当該決議に係る自己株式の総数を減じた数（ｃ及びｄにおいて「残存授権株式数」という。）並びに授権株式総額から最近事業年度及び最近事業年度前に取得した当該決議に係る自己株式の価額の総額を減じた額（ｃ及びｄにおいて「残存授権株式総額」という。）を記載すること。
［ｃ～ｅ 略］(50) 取締役会決議による取得の状況
ａ 「取締役会での決議状況」の欄には、取締役会における決議日並びに決議された取得期間、株式の総数（以下(50)において「決議株式数」という。）及び価額の総額（以下(50)において「決議株式総額」という。）を記載すること。なお、当該取締役会において自己株式の取得に関し取得期間、決議株式数及び決議株式総額以外の事項を決議している場合は、その決議内容を欄外に記載すること。
ｂ 「残存決議株式の総数及び価額の総額」の欄には、決議株式数から最近事業年度及び最近事業年度前に取得した当該決議に係る自己株式の総数を減じた数（ｃ及びｄにおいて「残存決議株式数」という。）並びに決議株式総額から最近事業年度及び最近事業年度前に取得した当該決議に係る自己株式の価額の総額を減じた額（ｃ及びｄにおいて「残存決議株式総額」という。）を記載すること。
［ｃ～ｅ 略］［(51)～(53) 略］(54) コーポレート・ガバナンスの概要
ａ 提出会社が法第 24 条第１項第１号又は第２号に掲げる有価証券（法第５条第１項に規定する特定有価証券を除く。）を発行する者（以下(54)から(58)までにおいて「上場会社等」という。）である場合には、提出会社のコーポレート・ガバナンスに関する基本的な考え方を記載した上で、提出会社の企業統ける内容から変更がない場合には、その旨を記載することによって、届出書提出日の属する月の前月末
現在に係る記載を省略することができる。
ｂ ［同左］［(41)～(43) 同左］(44) 大株主の状況［ａ・ｂ 同左］
ｃ 大株主は所有株式数の多い順（提出会社を除く。）に 10 名程度について記載し、会社法施行規則第67 条第１項の規定により議決権を有しないこととなる株主については、その旨を併せて記載すること。ただし、会社が二以上の種類の株式を発行している場合であって、株式の種類ごとに異なる数の単元株式数を定めているとき又は議決権の有無に差異があるときは、所有株式に係る議決権の個数の多い順に 10 名程度についても併せて記載すること。
なお、大株主が個人である場合の個人株主の住所の記載に当たっては、市町村までを記載しても差し支えない。
振替に係る同意会社が最近日以外の日現在のものにより記載した場合において、当該記載時点となる
日後最近日までの間における大株主の異動について当該同意会社が把握しているものがあるときは、当該異動の内容を注記すること。
［ｄ・ｅ 同左］［(45)～(48) 同左］(49) 株主総会決議による取得の状況
ａ 「株主総会での決議状況」の欄には、株主総会における決議日並びに決議された取得期間、株式の総数（この様式において「授権株式数」という。）及び価額の総額（この様式において「授権株式総額」という。）を記載すること。なお、当該株主総会において自己株式の取得に関し取得期間、授権株式数及び授権株式総額以外の事項を決議している場合は、その決議内容を欄外に記載すること。
ｂ 「残存授権株式の総数及び価額の総額」の欄には、授権株式数から最近事業年度及び最近事業年度前に取得した当該決議に係る自己株式の総数を減じた数（この様式において「残存授権株式数」という。）並びに授権株式総額から最近事業年度及び最近事業年度前に取得した当該決議に係る自己株式の価額の総額を減じた額（この様式において「残存授権株式総額」という。）を記載すること。
［ｃ～ｅ 同左］(50) 取締役会決議による取得の状況
ａ 「取締役会での決議状況」の欄には、取締役会における決議日並びに決議された取得期間、株式の総数（この様式において「決議株式数」という。）及び価額の総額（この様式において「決議株式総額」という。）を記載すること。なお、当該取締役会において自己株式の取得に関し取得期間、決議株式数
及び決議株式総額以外の事項を決議している場合は、その決議内容を欄外に記載すること。
ｂ 「残存決議株式の総数及び価額の総額」の欄には、決議株式数から最近事業年度及び最近事業年度前に取得した当該決議に係る自己株式の総数を減じた数（この様式において「残存決議株式数」という。）並びに決議株式総額から最近事業年度及び最近事業年度前に取得した当該決議に係る自己株式の価額の総額を減じた額（この様式において「残存決議株式総額」という。）を記載すること。
［ｃ～ｅ 同左］［(51)～(53) 同左］(54) 株価の推移
ａ 株式が金融商品取引所に上場されている場合には、主要な１金融商品取引所の相場を記載し、当該金融商品取引所名を注記すること。
なお、二以上の種類の株式が金融商品取引所に上場されている場合には、種類ごとに記載すること。

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略することができる。

ｂ 株式が店頭売買有価証券として認可金融商品取引業協会に登録されている場合には、当該認可金融商品取引業協会の発表する相場を記載するとともに、その旨を注記すること。
なお、二以上の種類の株式が認可金融商品取引業協会に登録されている場合には、種類ごとに記載すること。
ｃ その他の銘柄で気配相場がある場合には、当該気配相場を記載し、その旨を注記すること。

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治の体制（企業統治に関して提出会社が任意に設置する委員会その他これに類するものを含む。）の概要（設置する機関の名称、目的、権限及び構成員の氏名（当該機関の長に該当する者については役職名の記載、提出会社の社外取締役（社外役員（会社法施行規則第２条第３項第５号に規定する社外役員をいう。以下ａ及び(57)ｂにおいて同じ。）に該当する会社法第２条第 15 号に規定する社外取締役をいう。以下この様式において同じ。）又は社外監査役（社外役員に該当する同条第 16 号に規定する社外監査役をいう。以下この様式において同じ。）に該当する者についてはその旨の記載を含む。）の記載を含む。）及び当該企業統治の体制を採用する理由を具体的に記載すること。また、提出会社の企業統治に関するその他の事項（例えば、内部統制システムの整備の状況、リスク管理体制の整備の状況、提出会社の子会社の業務の適正を確保するための体制整備の状況）について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
なお、取締役（業務執行取締役等（会社法第２条第 15 号イに規定する業務執行取締役等をいう。）
であるものを除く。ｂにおいて同じ。）、会計参与、監査役又は会計監査人との間で同法第 427 条第１項に規定する契約（いわゆる責任限定契約）を締結した場合には、当該契約の内容の概要（当該契約によって当該取締役、会計参与、監査役又は会計監査人の職務の適正性が損なわれないようにするための措置を講じている場合にあっては、その内容を含む。）を記載すること。
また、会社法第 373 条第１項に規定する特別取締役による取締役会の決議制度を定めた場合には、その内容を記載すること。
ｂ 提出会社が上場会社等以外の者である場合には、提出会社の企業統治に関する事項（例えば、会社の機関の内容、内部統制システムの整備の状況、リスク管理体制の整備の状況、提出会社の子会社の業務の適正を確保するための体制整備の状況、役員報酬の内容（社内取締役と社外取締役に区分した内容））について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
なお、取締役、会計参与、監査役又は会計監査人との間で会社法第 427 条第１項に規定する契約（いわゆる責任限定契約）を締結した場合には、当該契約の内容の概要（当該契約によって当該取締役、会
計参与、監査役又は会計監査人の職務の適正性が損なわれないようにするための措置を講じている場合にあっては、その内容を含む。）を記載すること。
また、会社法第 373 条第１項に規定する特別取締役による取締役会の決議制度を定めた場合には、その内容を記載すること。
ｃ 提出会社が基本方針を定めている場合には、会社法施行規則第 118 条第３号に掲げる事項を記載すること。
ｄ 提出会社の企業統治に関する事項に代えて連結会社の企業統治に関する事項について記載することができる。その場合には、その旨を記載すること。
ｅ 定款で取締役の定数又は取締役の資格制限について定め、また、取締役の選解任の決議要件につき、会社法と異なる別段の定めをした場合には、その内容を記載すること。
ｆ 株主総会決議事項を取締役会で決議することができることとした場合にはその事項及びその理由、取締役会決議事項を株主総会では決議できないことを定款で定めた場合にはその事項及びその理由並びに株主総会の特別決議要件を変更した場合にはその内容及びその理由を記載すること。
ｇ 会社が種類株式発行会社であって、株式の種類ごとに異なる数の単元株式数を定めている場合又は議決権の有無若しくはその内容に差異がある場合には、その旨及びその理由を記載すること。この場合において、株式の保有又はその議決権行使について特に記載すべき事項がある場合には、その内容を記載すること。
ｈ 会社と特定の株主の間で利益が相反するおそれがある取引を行う場合に株主（当該取引の当事者である株主を除く。）の利益が害されることを防止するための措置（例えば、いわゆる特別委員会の設置等）をとる旨を決定している場合には、その旨及びその具体的内容を記載すること。

ｊ 提出会社が上場会社等である場合には、次のとおり記載すること。
⒜ 社外取締役又は社外監査役を選任している場合には、社外取締役及び社外監査役の員数並びに各社
外取締役及び社外監査役につき、提出会社との人的関係、資本的関係又は取引関係その他の利害関係について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
当該社外取締役又は社外監査役が提出会社の企業統治において果たす機能及び役割、当該社外取締役又は社外監査役を選任するための提出会社からの独立性に関する基準又は方針の内容（これらの基
準又は方針がない場合には、その旨）並びに当該社外取締役又は社外監査役の選任状況に関する提出
会社の考え方を具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。また、当該社外取締役又は社外監査役
による監督又は監査と内部監査、監査役監査（監査等委員会設置会社にあっては監査等委員会による監査、指名委員会等設置会社にあっては監査委員会による監査をいう。(56)において同じ。）及び会
計監査との相互連携並びに内部統制部門との関係について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
⒝ 社外取締役又は社外監査役を選任していない場合には、その旨並びにそれに代わる社内体制及び当該社内体制を採用する理由を具体的に記載すること。
ｋ 提出会社が上場会社等以外の者である場合には、社外取締役及び社外監査役と提出会社との人的関係、資本的関係又は取引関係その他の利害関係について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
(56) 監査の状況
ａ 監査役監査の状況について、次のとおり記載すること。
⒜ 監査役監査の組織、人員（財務及び会計に関する相当程度の知見を有する監査役、監査等委員又は監査委員が含まれる場合には、その内容を含む。）及び手続について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
⒝ 最近事業年度における提出会社の監査役及び監査役会（監査等委員会設置会社にあっては提出会社の監査等委員会、指名委員会等設置会社にあっては提出会社の監査委員会をいう。ｄにおいて同じ。）の活動状況（開催頻度、主な検討事項、個々の監査役の出席状況及び常勤の監査役の活動等）
を記載すること。
ｂ 提出会社が上場会社等である場合には、内部監査の状況等について、次のとおり記載すること。
⒜ 内部監査の組織、人員及び手続について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
⒝ 内部監査、監査役監査及び会計監査の相互連携並びにこれらの監査と内部統制部門との関係について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
ｃ 提出会社が上場会社等以外の者である場合には、内部監査の状況等について、次のとおり記載すること。
⒜ 内部監査の組織、人員及び手続について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
⒝ 内部監査、監査役監査及び会計監査の相互連携について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
ｄ 会計監査の状況について、次のとおり記載すること。
⒜ 提出会社の監査公認会計士等（第 19 条第２項第９号の４に規定する監査公認会計士等をいう。以(55) 役員の状況［ａ～ｈ 同左］
ｉ 役員が社外取締役（社外役員（会社法施行規則第２条第３項第５号に規定する社外役員をいう。以下
ｉ及び(56)ａ⒟において同じ。）に該当する会社法第２条第 15 号に規定する社外取締役をいう。以下この様式において同じ。）又は社外監査役（社外役員に該当する会社法第２条第 16 号に規定する社外監査役をいう。以下この様式において同じ。）に該当する場合には、その旨を欄外に注記すること。
［加える。］［加える。］

15(55) 役員の状況［ａ～ｈ 略］
ｉ 役員が社外取締役又は社外監査役に該当する場合には、その旨を欄外に注記すること。

(56) コーポレート・ガバナンスの状況
ａ 提出会社が法第 24 条第１項第１号又は第２号に掲げる有価証券（ただし、法第５条第１項に規定する特定有価証券を除く。）を発行する者である場合には、次のとおり記載すること。
⒜ 提出会社の企業統治の体制（企業統治に関して提出会社が任意に設置する委員会その他これに類するものを含む。）の概要及び当該企業統治の体制を採用する理由を具体的に記載すること。また、その他の提出会社の企業統治に関する事項（例えば、内部統制システムの整備の状況、リスク管理体制の整備の状況、提出会社の子会社の業務の適正を確保するための体制整備の状況）について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
なお、取締役（業務執行取締役等（会社法第２条第 15 号イに規定する業務執行取締役等をいう。）であるものを除く。ｂ⒜において同じ。）、会計参与、監査役又は会計監査人との間で会社法
第 427 条第１項に規定する契約（いわゆる責任限定契約）を締結した場合は、当該契約の内容の概要（当該契約によって当該取締役、会計参与、監査役又は会計監査人の職務の適正性が損なわれないよ
うにするための措置を講じている場合にあっては、その内容を含む。）を記載すること。
また、会社法第 373 条第１項に規定する特別取締役による取締役会の決議制度を定めた場合には、その内容を記載すること。
⒝ 内部監査及び監査役（監査等委員会又は監査委員会）監査の組織、人員（財務及び会計に関する相当程度の知見を有する監査役、監査等委員又は監査委員が含まれる場合には、その内容を含む。）及び手続について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
また、内部監査、監査役（監査等委員会又は監査委員会）監査及び会計監査の相互連携並びにこれらの監査と内部統制部門との関係について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。

⒞ 社外取締役又は社外監査役を選任している場合には、社外取締役及び社外監査役の員数並びに各社
外取締役及び社外監査役につき、提出会社との人的関係、資本的関係又は取引関係その他の利害関係について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
当該社外取締役又は社外監査役が提出会社の企業統治において果たす機能及び役割並びに当該社外取締役又は社外監査役を選任するための提出会社からの独立性に関する基準又は方針の内容（これらの基準又は方針がない場合は、その旨）及び当該社外取締役又は社外監査役の選任状況に関する提出
会社の考え方を具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。また、当該社外取締役又は社外監査役
による監督又は監査と内部監査、監査役（監査等委員会又は監査委員会）監査及び会計監査との相互連携並びに内部統制部門との関係について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
社外取締役又は社外監査役を選任していない場合には、その旨及びそれに代わる社内体制及び当該社内体制を採用する理由を具体的に記載すること。
⒟ 提出会社の役員（取締役、監査役及び執行役をいい、最近事業年度の末日までに退任した者を含む。以下⒟において同じ。）の報酬等（報酬、賞与その他その職務執行の対価としてその会社から受ける財産上の利益であって、最近事業年度に係るもの及び最近事業年度において受け、又は受ける見込みの額が明らかとなったもの（最近事業年度前のいずれかの事業年度に係る有価証券報告書に記載したものを除く。）をいう。以下⒟において同じ。）について、取締役（監査等委員及び社外取締役を除く。）、監査等委員（社外取締役を除く。）、監査役（社外監査役を除く。）、執行役及び社外
役員の区分（以下⒟において「役員区分」という。）ごとに、報酬等の総額、報酬等の種類別（基本
報酬、ストックオプション、賞与及び退職慰労金等の区分をいう。以下⒟において同じ。）の総額及び対象となる役員の員数を記載すること。
提出会社の役員ごとに、氏名、役員区分、提出会社の役員としての報酬等（主要な連結子会社の役
員としての報酬等がある場合には、当該報酬等を含む。以下⒟において「連結報酬等」という。）の総額及び連結報酬等の種類別の額について、提出会社と各主要な連結子会社に区分して記載すること（ただし、連結報酬等の総額が１億円以上である者に限ることができる。）。
使用人兼務役員の使用人給与のうち重要なものがある場合には、その総額、対象となる役員の員数及びその内容を記載すること。
提出日現在において、提出会社の役員の報酬等の額又はその算定方法の決定に関する方針を定めている場合には、当該方針の内容及び決定方法を記載すること。また、当該方針を定めていない場合には、その旨を記載すること。
⒠ 提出会社の株式の保有状況について、次のとおり記載すること。
ⅰ 提出会社の最近事業年度に係る貸借対照表に計上されている投資有価証券（財務諸表等規則第32 条第１項第１号に掲げる投資有価証券及びこれに準ずる有価証券をいい、提出会社の所有に係るもので保証差入有価証券等の別科目で計上されているものを含む。以下⒠において同じ。）に該当する株式（提出会社が信託財産として保有する株式を除く。以下⒠において「投資株式」という。）のうち保有目的が純投資目的以外の目的であるものについて、銘柄数及び貸借対照表計上額の合計額を記載すること。
ⅱ 保有目的が純投資目的以外の目的である投資株式（法第 24 条第１項第１号又は第２号に掲げる有価証券に該当する株券及び外国の金融商品取引所（令第２条の 12 の３第４号ロに規定する外国の金融商品取引所をいう。）に上場されている株券その他これに準ずる有価証券に係る株式以外の株式（以下⒠において「非上場株式」という。）を除き、純投資目的以外の目的で提出会社が信託契約その他の契約又は法律上の規定に基づき株主として議決権を行使する権限又は議決権の行使を指図する権限（以下⒠において「議決権行使権限」という。）を有する株式（提出会社が信託財産として保有する株式及び非上場株式を除く。以下⒠において「みなし保有株式」という。）を含

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下この様式及び第二号の五様式において同じ。）が監査法人である場合には、当該監査法人に係る次に掲げる事項を記載すること。
ⅰ 当該監査法人の名称
ⅱ 提出会社の財務書類について連続して監査関連業務（公認会計士法第 24 条の３第３項に規定する監査関連業務をいう。）を行っている場合におけるその期間（⒝において「継続監査期間」という。）
ⅲ 業務を執行した公認会計士（公認会計士法第 16 条の２第５項に規定する外国公認会計士を含む。以下同じ。）の氏名
ⅳ 監査業務に係る補助者の構成⒝ 提出会社の監査公認会計士等が公認会計士である場合には、当該公認会計士の氏名、監査業務に係る補助者の構成及び監査証明の審査体制について記載すること。また、業務を執行した公認会計士の継続監査期間が７会計期間を超える場合にあっては、当該継続監査期間を記載すること。
⒞ 提出会社が⒜又は⒝の規定により記載した監査公認会計士等を選定した理由について、提出会社が監査公認会計士等を選定するに当たって考慮するものとしている方針（会社法施行規則第 126 条第４号に掲げる事項を含む。）を含めて具体的に記載すること。なお、提出会社が最近事業年度の末日において会社法第２条第 11 号に規定する会計監査人設置会社であり、かつ、当該監査公認会計士等が会計監査人と同一の者である場合において、同令第 126 条第５号又は第６号に掲げる事項を事業報告に含めた、又は含めるべきときには、当該事項の内容を記載した上で、当該監査公認会計士等を選定した理由を記載すること。
⒟ 最近２連結会計年度等（連結財務諸表を作成していない場合には最近２事業年度等）において監査
公認会計士等の異動（第 19 条第２項第９号の４に規定する異動をいう。以下この様式及び第二号の五様式において同じ。）があった場合には、その旨を記載すること。なお、当該異動について同号の規定に基づいて臨時報告書を提出した場合には、当該臨時報告書に記載した事項（同号ハ⑵から⑹までに掲げる事項については、その概要）も記載すること。
⒠ 提出会社の監査役及び監査役会が提出会社の監査公認会計士等又は会計監査人の評価を行った場合には、その旨及びその内容を記載すること。
⒡ 監査報酬の内容等について、次のとおり記載すること。
ⅰ 最近２連結会計年度（連結財務諸表を作成していない場合には最近２事業年度。以下この様式において同じ。）において、提出会社及び提出会社の連結子会社がそれぞれ監査公認会計士等に対して支払った、又は支払うべき報酬について、監査証明業務（公認会計士法第２条第１項に規定する業務をいう。以下この様式及び第二号の五様式において同じ。）に基づく報酬とそれ以外の業務（以下ⅰ、ⅱ及び第二号の五様式において「非監査業務」という。）に基づく報酬に区分して記載すること。この場合において、非監査業務に基づく報酬を記載したときは、当該非監査業務の内容を記載すること。
ⅱ 最近２連結会計年度において、提出会社及び提出会社の連結子会社がそれぞれ監査公認会計士等と同一のネットワーク（共通の名称を用いるなどして２以上の国においてその業務を行う公認会計士又は監査法人及び外国監査事務所等（外国の法令に準拠し、外国において、他人の求めに応じ報酬を得て、財務書類の監査又は証明をすることを業とする者をいう。）を含めて構成される組織をいう。）に属する者に対して支払った、又は支払うべき報酬について、監査証明業務に基づく報酬と非監査業務に基づく報酬に区分して記載すること（ただし、ⅰの規定により記載する報酬の内容
及び連結会社の監査報酬等の内容として重要性の乏しい報酬の内容を除く。）。この場合において、非監査業務に基づく報酬を記載したときは、当該非監査業務の内容を記載すること。
ⅲ ⅰ及びⅱの規定により記載する報酬の内容のほか、最近２連結会計年度において、連結会社の監む。以下ⅱにおいて同じ。）のうち、最近事業年度及び最近事業年度の前事業年度のそれぞれについて、銘柄別による投資株式の貸借対照表計上額が提出会社の資本金額（財務諸表等規則第 60 条に規定する株主資本の合計額が資本金額に満たない場合には、当該合計額）の 100 分の１を超えるもの（当該投資株式の銘柄数が 30 に満たない場合には、当該貸借対照表計上額の大きい順の 30 銘
柄（みなし保有株式が 11 銘柄以上含まれる場合には、みなし保有株式にあっては貸借対照表計上額の大きい順の 10 銘柄、特定投資株式（保有目的が純投資目的以外の目的である投資株式（みなし保有株式を除く。）をいう。以下⒠において同じ。）にあっては貸借対照表計上額の大きい順の
20 銘柄。ただし、特定投資株式が 20 銘柄に満たない場合には、開示すべきみなし保有株式の銘柄
数は、30 から当該特定投資株式の銘柄数を減じて得た数）に該当するもの）について、銘柄、株
式数（みなし保有株式の場合には、議決権行使権限の対象となる株式数。以下ⅱにおいて同じ。）
及び貸借対照表計上額（みなし保有株式の場合には、みなし保有株式の事業年度末日における時価に議決権行使権限の対象となる株式数を乗じて得た額。以下ⅱにおいて同じ。）を特定投資株式及びみなし保有株式に区分して記載するとともに、当該銘柄ごとに保有目的（みなし保有株式の場合には、当該株式につき議決権行使権限その他提出会社が有する権限の内容）を具体的に記載すること。この場合において、特定投資株式及びみなし保有株式に同一銘柄の株式が含まれる場合にそれぞれの株式数及び貸借対照表計上額を合算していない場合には、その旨を記載すること。
ⅲ 保有目的が純投資目的である投資株式を非上場株式とそれ以外の株式に区分し、当該区分ごとに提出会社の最近事業年度及びその前事業年度における貸借対照表計上額の合計額並びに最近事業年度における受取配当金、売却損益及び評価損益のそれぞれの合計額を記載すること。なお、当該最近事業年度中に投資株式の保有目的を純投資目的から純投資目的以外の目的に変更したもの又は純投資目的以外の目的から純投資目的に変更したものがある場合には、それぞれ区分して、銘柄ごとに、銘柄、株式数及び貸借対照表計上額を記載すること。
ⅳ 提出会社が子会社の経営管理を行うことを主たる業務とする会社である場合における提出会社及びその連結子会社の中で、最近事業年度における投資株式の貸借対照表計上額（以下ⅳにおいて「投資株式計上額」という。）が最も大きい会社（以下ⅳにおいて「最大保有会社」といい、最近事業年度における最大保有会社の投資株式計上額が提出会社の最近連結会計年度における連結投資有価証券（連結財務諸表規則第 30 条第１項第１号に規定する投資有価証券（連結財務諸表規則第30 条第２項に規定する非連結子会社及び関連会社の株式を除く。）をいう。）に区分される株式の連結貸借対照表計上額の３分の２を超えない場合には、最近事業年度における最大保有会社及び投資株式計上額が次に大きい会社）について、会社ごとに区分して、ⅰからⅲまでに準じて記載すること。この場合、ⅱにおける資本金額は提出会社の資本金額とし、最大保有会社以外の会社（提出会社が最大保有会社に該当しない場合における提出会社を含む。）について、ⅱに規定する「大きい順の 30 銘柄」は「大きい順の 10 銘柄」に読み替えるものとする。
ｂ 提出会社がａに規定する者以外の者である場合には、次のとおり記載すること。
⒜ 提出会社の企業統治に関する事項（例えば、会社の機関の内容、内部統制システムの整備の状況、
リスク管理体制の整備の状況、提出会社の子会社の業務の適正を確保するための体制整備の状況、役
員報酬の内容（社内取締役と社外取締役に区分した内容））について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
なお、取締役、会計参与、監査役又は会計監査人との間で会社法第 427 条第１項に規定する契約（いわゆる責任限定契約）を締結した場合は、当該契約の内容の概要（当該契約によって当該取締役、会計参与、監査役又は会計監査人の職務の適正性が損なわれないようにするための措置を講じている場合にあっては、その内容を含む。）を記載すること。
また、会社法第 373 条第１項に規定する特別取締役による取締役会の決議制度を定めた場合には、

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査証明業務に基づく報酬として重要な報酬がある場合には、その内容について、具体的に、かつ、
分かりやすく記載すること。
ⅳ 提出会社が監査公認会計士等に対する報酬の額の決定に関する方針を定めているときは、当該方針の概要を記載すること。
ⅴ 提出会社が最近事業年度の末日において会社法第２条第 11 号に規定する会計監査人設置会社である場合には、監査役会が同法第 399 条第１項の同意をした理由を記載すること。

(57) 役員の報酬等提出会社が上場会社等である場合には、提出会社の役員（取締役、監査役及び執行役をいい、最近事業年度の末日までに退任した者を含む。以下(57)において同じ。）の報酬等（報酬、賞与その他その職務執行の対価としてその会社から受ける財産上の利益であって、最近事業年度に係るもの及び最近事業年度において受け、又は受ける見込みの額が明らかとなったもの（最近事業年度前のいずれかの事業年度に係る有価証券報告書に記載したものを除く。）をいう。以下(57)において同じ。）について、次のとおり記載すること。
ａ 届出書提出日現在における提出会社の役員の報酬等の額又はその算定方法の決定に関する方針の内容
及び決定方法を記載すること。なお、当該方針を定めていない場合には、その旨を記載すること。
提出会社の役員の報酬等に、利益の状況を示す指標、株式の市場価格の状況を示す指標その他の提出会社又は当該提出会社の関係会社の業績を示す指標を基礎として算定される報酬等（以下(57)において「業績連動報酬」という。）が含まれる場合において、業績連動報酬と業績連動報酬以外の報酬等の支給割合の決定に関する方針を定めているときは、当該方針の内容を記載すること。また、当該業績連動
報酬に係る指標、当該指標を選択した理由及び当該業績連動報酬の額の決定方法を記載すること。
提出会社の役員の報酬等の額又はその算定方法の決定に関する役職ごとの方針を定めている場合には、当該方針の内容を記載すること。
提出会社が指名委員会等設置会社以外の会社である場合において、役員の報酬等に関する株主総会の決議があるときは、当該株主総会の決議年月日及び当該決議の内容（当該決議が二以上の役員について

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その内容を記載すること。
⒝ 内部監査及び監査役（監査等委員会又は監査委員会）監査の組織、人員及び手続並びに内部監査、監査役（監査等委員会又は監査委員会）監査及び会計監査の相互連携について、具体的に、かつ、分
かりやすく記載すること。
⒞ 社外取締役及び社外監査役と提出会社との人的関係、資本的関係又は取引関係その他の利害関係について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
ｃ 業務を執行した公認会計士（公認会計士法第 16 条の２第５項に規定する外国公認会計士を含む。以下同じ。）の氏名、所属する監査法人名及び提出会社の財務書類について連続して監査関連業務（同法第 24 条の３第３項に規定する監査関連業務をいう。）を行っている場合における監査年数（当該年数が７年を超える場合に限る。）、監査業務に係る補助者の構成並びに監査証明を個人会計士が行っている場合の審査体制について具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
ｄ 提出会社の企業統治に関する事項に代えて連結会社の企業統治に関する事項について記載することができる。その場合には、その旨を記載すること。
ｅ 定款で取締役の定数又は取締役の資格制限について定め、また、取締役の選解任の決議要件につき、会社法と異なる別段の定めをした場合には、その内容を記載すること。
ｆ 株主総会決議事項を取締役会で決議することができることとした場合にはその事項及びその理由、取締役会決議事項を株主総会では決議できないことを定款で定めた場合にはその事項及びその理由並びに株主総会の特別決議要件を変更した場合にはその内容及びその理由を記載すること。
ｇ 会社が種類株式発行会社であって、株式の種類ごとに異なる数の単元株式数を定めている場合又は議決権の有無若しくはその内容に差異がある場合には、その旨及びその理由を記載すること。この場合において、株式の保有又はその議決権行使について特に記載すべき事項がある場合には、その内容を記載すること。
ｈ 会社と特定の株主の間で利益が相反するおそれがある取引を行う場合に株主（当該取引の当事者である株主を除く。）の利益が害されることを防止するための措置（例えば、いわゆる特別委員会の設置等）をとる旨を決定している場合には、その旨及びその具体的内容を記載すること。
(57) 監査報酬の内容等
ａ 最近２連結会計年度（連結財務諸表を作成していない場合には最近２事業年度。以下この様式において同じ。）において、提出会社及び提出会社の連結子会社が監査公認会計士等（第 19 条第２項第９号の４に規定する監査公認会計士等をいう。以下この様式及び第二号の五様式において同じ。）に対して支払った、又は支払うべき報酬について、監査証明業務（公認会計士法第２条第１項に規定する業務をいう。以下この様式及び第二号の五様式において同じ。）に基づく報酬とそれ以外の業務（以下この様式及び第二号の五様式において「非監査業務」という。）に基づく報酬に区分して記載すること。
ｂ ａにより記載する報酬の内容のほか、提出会社の監査報酬等の内容として重要な報酬の内容（例えば、提出会社の連結子会社の財務書類について監査証明業務に相当すると認められる業務を行う者（監査公認会計士等と同一のネットワーク（共通の名称を用いるなどして２以上の国においてその業務を行う公認会計士又は監査法人及び外国監査事務所等（外国の法令に準拠し、外国において、他人の求めに応じ報酬を得て、財務書類の監査又は証明をすることを業とする者をいう。）によって構成される組織をいう。）に属する者に限る。）に対して、当該連結子会社及び提出会社がそれぞれ支払った、又は支払うべき報酬の内容）について具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
ｃ 最近２連結会計年度において、非監査業務に基づく報酬（提出会社が監査公認会計士等に対して支払った、又は支払うべきものに限る。）があるときは、当該非監査業務の内容を記載すること。
ｄ 提出会社が監査公認会計士等に対する報酬の額の決定に関する方針を定めているときは、当該方針の概要を記載すること。

［加える。］

19の定めである場合には、当該定めに係る役員の員数を含む。）を記載すること。この場合において、当該株主総会の決議がないときは、提出会社の役員の報酬等について定款に定めている事項の内容を記載すること。
ｂ 取締役（監査等委員及び社外取締役を除く。）、監査等委員（社外取締役を除く。）、監査役（社外
監査役を除く。）、執行役及び社外役員の区分（以下ｂにおいて「役員区分」という。）ごとに、報酬等の総額、報酬等の種類別（例えば、固定報酬、業績連動報酬及び退職慰労金等の区分をいう。以下ｂにおいて同じ。）の総額及び対象となる役員の員数を記載すること。
提出会社の役員ごとに、氏名、役員区分、提出会社の役員としての報酬等（主要な連結子会社の役員としての報酬等がある場合には、当該報酬等を含む。以下ｂにおいて「連結報酬等」という。）の総額
及び連結報酬等の種類別の額について、提出会社と各主要な連結子会社に区分して記載すること（ただし、連結報酬等の総額が１億円以上である者に限ることができる。）。
使用人兼務役員の使用人給与のうち重要なものがある場合には、その総額、対象となる役員の員数及びその内容を記載すること。
提出会社の役員の報酬等に業績連動報酬が含まれる場合には、最近事業年度における当該業績連動報
酬に係る指標の目標及び実績について記載すること。
ｃ 提出会社の役員の報酬等の額又はその算定方法の決定に関する方針の決定権限を有する者の氏名又は名称、その権限の内容及び裁量の範囲を記載すること。提出会社の役員の報酬等の額又はその算定方法の決定に関する方針の決定に関与する委員会（提出会社が任意に設置する委員会その他これに類するものをいう。以下ｃにおいて「委員会等」という。）が存在する場合には、その手続の概要を記載すること。また、最近事業年度の提出会社の役員の報酬等の額の決定過程における、提出会社の取締役会（指名委員会等設置会社にあっては報酬委員会）及び委員会等の活動内容を記載すること。
(58) 株式の保有状況
提出会社が上場会社等である場合には、提出会社の株式の保有状況について、次のとおり記載すること。
ａ 提出会社の最近事業年度に係る貸借対照表に計上されている投資有価証券（財務諸表等規則第 32 条
第１項第１号に掲げる投資有価証券及びこれに準ずる有価証券をいい、提出会社の所有に係るもので保証差入有価証券等の別科目で計上されているものを含む。）に該当する株式（提出会社が信託財産として保有する株式を除く。以下(58)において「投資株式」という。）のうち保有目的が純投資目的である投資株式と純投資目的以外の目的である投資株式の区分の基準や考え方を記載すること。
ｂ 保有目的が純投資目的以外の目的である投資株式（法第２条第 16 項に規定する金融商品取引所に上場されている株券に係る株式に限ることができる。以下ｂにおいて同じ。）について、提出会社の保有方針及び保有の合理性を検証する方法を記載すること。また、保有目的が純投資目的以外の目的である投資株式について、個別銘柄の保有の適否に関する取締役会等における検証の内容を記載すること。
ｃ 保有目的が純投資目的以外の目的である投資株式を非上場株式（法第 24 条第１項第１号又は第２号に掲げる有価証券に該当する株券及び外国の金融商品取引所（令第２条の 12 の３第４号ロに規定する
外国の金融商品取引所をいう。）に上場されている株券その他これに準ずる有価証券に係る株式以外の株式をいう。ｄ及びｅにおいて同じ。）とそれ以外の株式に区分し、当該区分ごとに、次に掲げる事項を記載すること。
⒜ 銘柄数及び貸借対照表計上額の合計額⒝ 最近事業年度における株式数がその前事業年度における株式数から変動した銘柄について、株式数が増加した銘柄数、株式数の増加に係る取得価額の合計額及び増加の理由並びに株式数が減少した銘
柄数及び株式数の減少に係る売却価額の合計額
ｄ 保有目的が純投資目的以外の目的である投資株式（非上場株式を除く。以下ｄにおいて「特定投資株

20式」という。）及び純投資目的以外の目的で提出会社が信託契約その他の契約又は法律上の規定に基づき株主として議決権を行使する権限又は議決権の行使を指図する権限（以下ｄにおいて「議決権行使権限」という。）を有する株式（提出会社が信託財産として保有する株式及び非上場株式を除く。以下ｄにおいて「みなし保有株式」という。）のうち、最近事業年度及びその前事業年度のそれぞれについて、銘柄別による貸借対照表計上額（みなし保有株式にあっては、当該株式の事業年度末日における時
価に議決権行使権限の対象となる株式数を乗じて得た額。以下ｄにおいて同じ。）が提出会社の資本金額（財務諸表等規則第 60 条に規定する株主資本の合計額が資本金額に満たない場合には、当該合計額）の 100 分の１を超えるもの（当該株式の銘柄数の合計が 60 に満たない場合には、当該貸借対照表
計上額の大きい順の 60 銘柄（みなし保有株式が 11 銘柄以上含まれる場合には、みなし保有株式にあっては貸借対照表計上額の大きい順の 10 銘柄、特定投資株式にあっては貸借対照表計上額の大きい順の50 銘柄。ただし、特定投資株式が 50 銘柄に満たない場合には、開示すべきみなし保有株式の銘柄数
は、60 から当該特定投資株式の銘柄数を減じて得た数）に該当するもの）について、特定投資株式及びみなし保有株式に区分して、銘柄ごとに次に掲げる事項を具体的に記載すること。この場合において、特定投資株式及びみなし保有株式に同一銘柄の株式が含まれる場合にそれぞれの株式数（みなし保
有株式にあっては、議決権行使権限の対象となる株式数をいう。以下ｄにおいて同じ。）及び貸借対照表計上額を合算していない場合には、その旨を記載すること。
⒜ 銘柄
⒝ 株式数
⒞ 貸借対照表計上額⒟ 保有目的（みなし保有株式の場合には、当該株式につき議決権行使権限その他提出会社が有する権限の内容）⒠ 提出会社の経営方針・経営戦略等、事業の内容及びセグメント情報と関連付けた定量的な保有効果（定量的な保有効果の記載が困難な場合には、その旨及び保有の合理性を検証した方法）⒡ 株式数が増加した理由（最近事業年度における株式数がその前事業年度における株式数より増加した銘柄に限る。）⒢ 当該株式の発行者による提出会社の株式の保有の有無
ｅ 保有目的が純投資目的である投資株式を非上場株式とそれ以外の株式に区分し、当該区分ごとに次の⒜及び⒝に掲げる事項を記載すること。また、最近事業年度中に投資株式の保有目的を純投資目的から純投資目的以外の目的に変更したもの又は純投資目的以外の目的から純投資目的に変更したものがある
場合には、それぞれ区分して、銘柄ごとに、銘柄、株式数及び貸借対照表計上額を記載すること。
⒜ 提出会社の最近事業年度及びその前事業年度における銘柄数及び貸借対照表計上額の合計額⒝ 提出会社の最近事業年度における受取配当金、売却損益及び評価損益のそれぞれの合計額
ｆ 提出会社が子会社の経営管理を行うことを主たる業務とする会社である場合における提出会社及びその連結子会社の中で、最近事業年度における投資株式の貸借対照表計上額（以下ｆにおいて「投資株式計上額」という。）が最も大きい会社（以下ｆにおいて「最大保有会社」といい、最近事業年度における最大保有会社の投資株式計上額が提出会社の最近連結会計年度における連結投資有価証券（連結財務諸表規則第 30 条第１項第１号に規定する投資有価証券（連結財務諸表規則第 30 条第２項に規定する非連結子会社及び関連会社の株式を除く。）をいう。）に区分される株式の連結貸借対照表計上額の３分の２を超えない場合には、最近事業年度における最大保有会社及び投資株式計上額が次に大きい会社）について、会社ごとに区分して、ｂからｅまでに準じて記載すること。この場合、ｄにおける資本金額
は提出会社の資本金額とし、最大保有会社以外の会社（提出会社が最大保有会社に該当しない場合における提出会社を含む。）について、ｄに規定する「大きい順の 60 銘柄」は「大きい順の 10 銘柄」に読み替えるものとする。

ｈ 最近連結会計年度等において決算期を変更した場合には、その旨及び変更の内容を記載すること。
ｉ ［略］(60) 連結財務諸表
ａ 連結貸借対照表、連結損益計算書及び連結包括利益計算書又は連結損益及び包括利益計算書、連結株
主資本等変動計算書並びに連結キャッシュ・フロー計算書（指定国際会計基準又は修正国際基準により連結財務諸表を作成した場合にあっては、これらに相当するものをいう。以下この様式において同じ。）については、連結財務諸表規則に定めるところにより作成した最近連結会計年度に係るものを記載すること。ただし、最近連結会計年度の前連結会計年度に係る連結財務諸表が法第５条第１項又は第24 条第１項から第３項までの規定により提出された届出書又は有価証券報告書に記載されていない場
合（この届出書に添付された監査報告書に監査証明府令第４条第２項の規定による記載がある場合を除く。）には、最近２連結会計年度に係る連結財務諸表（連結財務諸表規則第８条の３に規定する比較情報を除く。以下この様式において「最近２連結会計年度連結財務諸表」という。）について、最近連結会計年度の前連結会計年度分を左側に、最近連結会計年度分を右側に配列して記載すること。
なお、(61)ただし書、(62)ただし書、(63)ただし書及び(64)ただし書の規定により、四半期連結貸借対照表、四半期連結損益計算書及び四半期連結包括利益計算書又は四半期連結損益及び包括利益計算書（指定国際会計基準又は修正国際基準により四半期連結財務諸表を作成した場合にあっては、四半期連結損益計算書及び四半期連結包括利益計算書又は四半期連結損益及び包括利益計算書に相当するものをいう。以下この様式において同じ。）、四半期連結キャッシュ・フロー計算書並びに持分変動計算書（指定国際会計基準又は修正国際基準により四半期連結財務諸表を作成した場合に限る。）又は中間連結貸借対照表、中間連結損益計算書及び中間連結包括利益計算書又は中間連結損益及び包括利益計算書（指定国際会計基準又は修正国際基準により中間連結財務諸表を作成した場合にあっては、中間連結損益計
算書及び中間連結包括利益計算書又は中間連結損益及び包括利益計算書に相当するものをいう。以下この様式において同じ。）、中間連結株主資本等変動計算書（指定国際会計基準又は修正国際基準により中間連結財務諸表を作成した場合にあっては、中間連結株主資本等変動計算書に相当するものをいう。
以下この様式において同じ。）並びに中間連結キャッシュ・フロー計算書（指定国際会計基準又は修正国際基準により中間連結財務諸表を作成した場合にあっては、中間連結キャッシュ・フロー計算書に相当するものをいう。以下この様式において同じ。）を掲げる場合には、(61)、(62)、(63)及び(64)の規定により掲げた連結財務諸表の下にそれぞれ記載すること。
ｂ 連結財務諸表、四半期連結財務諸表及び中間連結財務諸表の作成に当たっては、連結財務諸表規則四半期連結財務諸表規則及び中間連結財務諸表規則、指定国際会計基準又は修正国際基準に従い、適切な科目による適正な金額の計上を行うとともに、連結財務諸表、四半期連結財務諸表及び中間連結財務諸表作成のための基本となる重要な事項、記載すべき注記、連結附属明細表（指定国際会計基準又は修正国際基準により連結財務諸表を作成した場合は、これに相当するもの。(65)において同じ。）等を会社(58) 経理の状況［ａ～ｆ 同左］
ｇ 連結財務諸表等について公認会計士又は監査法人の監査証明を受けている場合には、その旨及び公認会計士の氏名又は監査法人の名称を記載すること。
また、最近２連結会計年度等（連結財務諸表を作成していない場合には最近２事業年度等）において監査公認会計士等の異動（第 19 条第２項第９号の４に規定する異動をいう。以下この様式及び第二号の五様式において同じ。）があった場合には、その旨を記載すること。なお、当該異動について同号の規定に基づいて臨時報告書を提出した場合には、当該臨時報告書に記載した事項（同号ハ⑵から⑹までに掲げる事項については、その概要）も記載すること。
ｈ 最近連結会計年度等（連結財務諸表を作成していない場合には最近事業年度等）において決算期を変更した場合には、その旨及び変更の内容を記載すること。
ｉ ［同左］(59) 連結財務諸表
ａ 連結貸借対照表、連結損益計算書及び連結包括利益計算書又は連結損益及び包括利益計算書、連結株
主資本等変動計算書並びに連結キャッシュ・フロー計算書（指定国際会計基準又は修正国際基準により連結財務諸表を作成した場合にあっては、これらに相当するものをいう。以下この様式において同じ。）については、連結財務諸表規則に定めるところにより作成した最近連結会計年度に係るものを記載すること。ただし、最近連結会計年度の前連結会計年度に係る連結財務諸表が法第５条第１項又は第24 条第１項から第３項までの規定により提出された届出書又は有価証券報告書に記載されていない場
合（この届出書に添付された監査報告書に監査証明府令第４条第２項の規定による記載がある場合を除く。）には、最近２連結会計年度に係る連結財務諸表（連結財務諸表規則第８条の３に規定する比較情報を除く。以下この様式において「最近２連結会計年度連結財務諸表」という。）について、最近連結会計年度の前連結会計年度分を左側に、最近連結会計年度分を右側に配列して記載すること。
なお、(60)ただし書、(61)ただし書、(62)ただし書及び(63)ただし書の規定により、四半期連結貸借対照表、四半期連結損益計算書及び四半期連結包括利益計算書又は四半期連結損益及び包括利益計算書（指定国際会計基準又は修正国際基準により四半期連結財務諸表を作成した場合にあっては、四半期連結損益計算書及び四半期連結包括利益計算書又は四半期連結損益及び包括利益計算書に相当するものをいう。以下この様式において同じ。）、四半期連結キャッシュ・フロー計算書並びに持分変動計算書（指定国際会計基準又は修正国際基準により四半期連結財務諸表を作成した場合に限る。）又は中間連結貸借対照表、中間連結損益計算書及び中間連結包括利益計算書又は中間連結損益及び包括利益計算書（指定国際会計基準又は修正国際基準により中間連結財務諸表を作成した場合にあっては、中間連結損益計
算書及び中間連結包括利益計算書又は中間連結損益及び包括利益計算書に相当するものをいう。以下この様式において同じ。）、中間連結株主資本等変動計算書（指定国際会計基準又は修正国際基準により中間連結財務諸表を作成した場合にあっては、中間連結株主資本等変動計算書に相当するものをいう。
以下この様式において同じ。）並びに中間連結キャッシュ・フロー計算書（指定国際会計基準又は修正国際基準により中間連結財務諸表を作成した場合にあっては、中間連結キャッシュ・フロー計算書に相当するものをいう。以下この様式において同じ。）を掲げる場合には、(60)、(61)、(62)及び(63)の規定により掲げた連結財務諸表の下にそれぞれ記載すること。
ｂ 連結財務諸表、四半期連結財務諸表及び中間連結財務諸表の作成に当たっては、連結財務諸表規則四半期連結財務諸表規則及び中間連結財務諸表規則、指定国際会計基準又は修正国際基準に従い、適切な科目による適正な金額の計上を行うとともに、連結財務諸表、四半期連結財務諸表及び中間連結財務諸表作成のための基本となる重要な事項、記載すべき注記、連結附属明細表（指定国際会計基準又は修正国際基準により連結財務諸表を作成した場合は、これに相当するもの。(64)において同じ。）等を会社

21(59) 経理の状況［ａ～ｆ 略］
ｇ 連結財務諸表等について公認会計士又は監査法人の監査証明を受けている場合には、その旨及び公認会計士の氏名又は監査法人の名称を記載すること。

の実態に即して適正に記載すること。
ｃ ［同左］(60) 連結貸借対照表
最近連結会計年度末現在における連結貸借対照表（(59)ａの規定により最近２連結会計年度連結財務諸表を記載する場合は、最近２連結会計年度末現在における連結貸借対照表）を掲げること。
ただし、四半期報告書を提出する会社において、１年を１連結会計年度とする会社が次のａからｃまでに掲げる期間に届出書を提出する場合には、それぞれａからｃまでに定める期間に係る四半期連結貸借対照表（四半期連結財務諸表規則第５条の３に規定する比較情報を除き、特定事業会社（第 17 条の 15 第２項に規定する事業を行う会社をいう。以下この様式において同じ。）がｂに掲げる期間に届出書を提出する場合には、中間連結貸借対照表（中間連結財務諸表規則第４条の２に規定する比較情報を除く。）。以下(60)において同じ。）を併せて掲げること。なお、ａからｃまでに掲げる期間前において、それぞれａからｃまでに定める期間に係る四半期連結貸借対照表を掲げることができることとなった場合には、当該四半期連結貸借対照表を併せて掲げること。
ａ 最近連結会計年度の次の連結会計年度（以下(60)及び(65)ｂにおいて「次の連結会計年度」という。）
における最初の四半期連結会計期間（以下(60)において「第１四半期連結会計期間」という。）終了後
令第４条の２の 10 第３項に規定する期間（提出会社が特定事業会社である場合には、同条第４項に規定する期間。以下この様式において「提出期間」という。）を経過する日から次の連結会計年度における第１四半期連結会計期間の次の四半期連結会計期間（以下(60)において「第２四半期連結会計期間」という。）終了後提出期間を経過する日の前日までの期間 当該次の連結会計年度における第１四半期
連結会計期間ｂ 次の連結会計年度における第２四半期連結会計期間終了後提出期間を経過する日から次の連結会計年度における第２四半期連結会計期間の次の四半期連結会計期間（以下(60)において「第３四半期連結会
計期間」という。）終了後提出期間を経過する日の前日までの期間 当該次の連結会計年度における第２四半期連結会計期間
ｃ ［同左］(61) 連結損益計算書及び連結包括利益計算書又は連結損益及び包括利益計算書
最近連結会計年度の連結損益計算書及び連結包括利益計算書又は連結損益及び包括利益計算書（(59)ａの規定により最近２連結会計年度連結財務諸表を記載する場合は、最近２連結会計年度の連結損益計算書
及び連結包括利益計算書又は連結損益及び包括利益計算書）を掲げること。なお、連結損益計算書及び連結包括利益計算書を掲げる場合にあっては項目名として「連結損益計算書及び連結包括利益計算書」と、連結損益及び包括利益計算書を掲げる場合にあっては項目名として「連結損益及び包括利益計算書」と記載すること。
ただし、(60)ただし書に規定する四半期連結貸借対照表を掲げた場合には、当該四半期連結貸借対照表に係る四半期連結累計期間の四半期連結損益計算書及び四半期連結包括利益計算書又は四半期連結損益及び包括利益計算書（四半期連結財務諸表規則第５条の３に規定する比較情報を除く。以下(61)において同じ。）を併せて掲げること。この場合において、四半期連結財務諸表規則に定めるところにより当四半期
連結会計期間に係る四半期連結損益計算書及び四半期連結包括利益計算書又は四半期連結損益及び包括利益計算書を作成した場合には、当該四半期連結貸借対照表に係る四半期連結会計期間の四半期連結損益計
算書及び四半期連結包括利益計算書又は四半期連結損益及び包括利益計算書も併せて掲げること。なお、指定国際会計基準又は修正国際基準により四半期連結財務諸表を作成した場合には、当該四半期連結貸借対照表に係る四半期連結累計期間及び四半期連結会計期間の四半期連結損益計算書及び四半期連結包括利益計算書又は四半期連結損益及び包括利益計算書を掲げること。
また、(60)ただし書に規定する中間連結貸借対照表を掲げた場合（特定事業会社が中間貸借対照表を掲

22の実態に即して適正に記載すること。
ｃ ［略］(61) 連結貸借対照表
最近連結会計年度末現在における連結貸借対照表（(60)ａの規定により最近２連結会計年度連結財務諸表を記載する場合は、最近２連結会計年度末現在における連結貸借対照表）を掲げること。
ただし、四半期報告書を提出する会社において、１年を１連結会計年度とする会社が次のａからｃまでに掲げる期間に届出書を提出する場合には、それぞれａからｃまでに定める期間に係る四半期連結貸借対照表（四半期連結財務諸表規則第５条の３に規定する比較情報を除き、特定事業会社（第 17 条の 15 第２項に規定する事業を行う会社をいう。以下この様式において同じ。）がｂに掲げる期間に届出書を提出する場合には、中間連結貸借対照表（中間連結財務諸表規則第４条の２に規定する比較情報を除く。）。以下(61)において同じ。）を併せて掲げること。なお、ａからｃまでに掲げる期間前において、それぞれａからｃまでに定める期間に係る四半期連結貸借対照表を掲げることができることとなった場合には、当該四半期連結貸借対照表を併せて掲げること。
ａ 最近連結会計年度の次の連結会計年度（以下(61)及び(66)ｂにおいて「次の連結会計年度」という。）
における最初の四半期連結会計期間（以下(61)において「第１四半期連結会計期間」という。）終了後
令第４条の２の 10 第３項に規定する期間（提出会社が特定事業会社である場合には、同条第４項に規定する期間。以下この様式において「提出期間」という。）を経過する日から次の連結会計年度における第１四半期連結会計期間の次の四半期連結会計期間（以下(61)において「第２四半期連結会計期間」という。）終了後提出期間を経過する日の前日までの期間 当該次の連結会計年度における第１四半期
連結会計期間ｂ 次の連結会計年度における第２四半期連結会計期間終了後提出期間を経過する日から次の連結会計年度における第２四半期連結会計期間の次の四半期連結会計期間（以下(61)において「第３四半期連結会
計期間」という。）終了後提出期間を経過する日の前日までの期間 当該次の連結会計年度における第２四半期連結会計期間
ｃ ［略］(62) 連結損益計算書及び連結包括利益計算書又は連結損益及び包括利益計算書
最近連結会計年度の連結損益計算書及び連結包括利益計算書又は連結損益及び包括利益計算書（(60)ａの規定により最近２連結会計年度連結財務諸表を記載する場合は、最近２連結会計年度の連結損益計算書
及び連結包括利益計算書又は連結損益及び包括利益計算書）を掲げること。なお、連結損益計算書及び連結包括利益計算書を掲げる場合にあっては項目名として「連結損益計算書及び連結包括利益計算書」と、連結損益及び包括利益計算書を掲げる場合にあっては項目名として「連結損益及び包括利益計算書」と記載すること。
ただし、(61)ただし書に規定する四半期連結貸借対照表を掲げた場合には、当該四半期連結貸借対照表に係る四半期連結累計期間の四半期連結損益計算書及び四半期連結包括利益計算書又は四半期連結損益及び包括利益計算書（四半期連結財務諸表規則第５条の３に規定する比較情報を除く。以下(62)において同じ。）を併せて掲げること。この場合において、四半期連結財務諸表規則に定めるところにより当四半期
連結会計期間に係る四半期連結損益計算書及び四半期連結包括利益計算書又は四半期連結損益及び包括利益計算書を作成した場合には、当該四半期連結貸借対照表に係る四半期連結会計期間の四半期連結損益計
算書及び四半期連結包括利益計算書又は四半期連結損益及び包括利益計算書も併せて掲げること。なお、指定国際会計基準又は修正国際基準により四半期連結財務諸表を作成した場合には、当該四半期連結貸借対照表に係る四半期連結累計期間及び四半期連結会計期間の四半期連結損益計算書及び四半期連結包括利益計算書又は四半期連結損益及び包括利益計算書を掲げること。
また、(61)ただし書に規定する中間連結貸借対照表を掲げた場合（特定事業会社が中間貸借対照表を掲

げた場合を含む。）には、当該中間連結貸借対照表に係る連結会計年度の中間連結損益計算書及び中間連結包括利益計算書又は中間連結損益及び包括利益計算書（中間連結財務諸表規則第４条の２に規定する比較情報を除く。）を併せて掲げること。
(62) 連結株主資本等変動計算書
最近連結会計年度の連結株主資本等変動計算書（(59)ａの規定により最近２連結会計年度連結財務諸表を記載する場合は、最近２連結会計年度の連結株主資本等変動計算書）を掲げること。
ただし、(60)ただし書に規定する中間連結貸借対照表を掲げた場合（特定事業会社が中間貸借対照表を掲げた場合を含む。）には、当該中間連結貸借対照表に係る連結会計年度の中間連結株主資本等変動計算書（中間連結財務諸表規則第４条の２に規定する比較情報を除く。）を併せて掲げること。
(63) 連結キャッシュ・フロー計算書
最近連結会計年度の連結キャッシュ・フロー計算書（(59)ａの規定により最近２連結会計年度連結財務諸表を記載する場合は、最近２連結会計年度の連結キャッシュ・フロー計算書）を掲げること。
ただし、(60)ただし書に規定する四半期連結貸借対照表を掲げた場合には、当該四半期連結貸借対照表に係る四半期連結累計期間（指定国際会計基準により四半期連結財務諸表を作成した場合又は修正国際基準により四半期連結財務諸表を作成した場合のいずれにも該当しないときは、当四半期連結会計期間が第２四半期連結会計期間である場合又は当四半期連結会計期間が第２四半期連結会計期間以外の四半期連結
会計期間である場合であって、四半期連結累計期間に係る四半期連結キャッシュ・フロー計算書を作成したときに限る。）の四半期連結キャッシュ・フロー計算書（四半期連結財務諸表規則第５条の３に規定する比較情報を除く。）を、また、(60)ただし書に規定する中間連結貸借対照表を掲げた場合（特定事業会
社が中間貸借対照表を掲げた場合を含む。）には、当該中間連結貸借対照表に係る連結会計年度の中間連
結キャッシュ・フロー計算書（中間連結財務諸表規則第４条の２に規定する比較情報を除く。）を併せて掲げること。
(64) ［同左］(65) その他
ａ ［同左］
ｂ 次の⒜から⒠までに掲げる場合に応じ、当該⒜から⒠までに定める事項を前年同期と比較して記載すること。
⒜ 四半期報告書を提出する会社において、次の連結会計年度開始後おおむね３箇月を経過した日から提出期間を経過する日までの間に届出書を提出する場合（(60)ただし書の規定により四半期連結貸借対照表を掲げた場合を除く。） 当該次の連結会計年度開始後３箇月の経営成績の概要（四半期連結財務諸表の形式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。）⒝ 四半期報告書を提出する会社において、次の連結会計年度開始後おおむね６箇月を経過した日から提出期間を経過する日までの間に届出書を提出する場合（(60)ただし書の規定により四半期連結貸借対照表を掲げた場合（特定事業会社が中間連結貸借対照表を掲げた場合を含む。）を除く。） 当該
次の連結会計年度開始後６箇月の経営成績の概要（四半期連結財務諸表（特定事業会社の場合には、
中間連結財務諸表）の形式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。）⒞ 四半期報告書を提出する会社において、次の連結会計年度開始後おおむね９箇月を経過した日から提出期間を経過する日までの間に届出書を提出する場合（(60)ただし書の規定により四半期連結貸借対照表を掲げた場合を除く。） 当該次の連結会計年度開始後９箇月の経営成績の概要（四半期連結財務諸表の形式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。）⒟ 半期報告書を提出する会社において、次の連結会計年度開始後おおむね７箇月から９箇月までの期間を経過するまでの間に届出書を提出する場合（(60)ただし書の規定により中間連結貸借対照表を掲げた場合を除く。） 当該次の連結会計年度開始後６箇月の経営成績の概要（中間連結財務諸表の形

23

げた場合を含む。）には、当該中間連結貸借対照表に係る連結会計年度の中間連結損益計算書及び中間連結包括利益計算書又は中間連結損益及び包括利益計算書（中間連結財務諸表規則第４条の２に規定する比較情報を除く。）を併せて掲げること。
(63) 連結株主資本等変動計算書
最近連結会計年度の連結株主資本等変動計算書（(60)ａの規定により最近２連結会計年度連結財務諸表を記載する場合は、最近２連結会計年度の連結株主資本等変動計算書）を掲げること。
ただし、(61)ただし書に規定する中間連結貸借対照表を掲げた場合（特定事業会社が中間貸借対照表を掲げた場合を含む。）には、当該中間連結貸借対照表に係る連結会計年度の中間連結株主資本等変動計算書（中間連結財務諸表規則第４条の２に規定する比較情報を除く。）を併せて掲げること。
(64) 連結キャッシュ・フロー計算書
最近連結会計年度の連結キャッシュ・フロー計算書（(60)ａの規定により最近２連結会計年度連結財務諸表を記載する場合は、最近２連結会計年度の連結キャッシュ・フロー計算書）を掲げること。
ただし、(61)ただし書に規定する四半期連結貸借対照表を掲げた場合には、当該四半期連結貸借対照表に係る四半期連結累計期間（指定国際会計基準により四半期連結財務諸表を作成した場合又は修正国際基準により四半期連結財務諸表を作成した場合のいずれにも該当しないときは、当四半期連結会計期間が第２四半期連結会計期間である場合又は当四半期連結会計期間が第２四半期連結会計期間以外の四半期連結
会計期間である場合であって、四半期連結累計期間に係る四半期連結キャッシュ・フロー計算書を作成したときに限る。）の四半期連結キャッシュ・フロー計算書（四半期連結財務諸表規則第５条の３に規定する比較情報を除く。）を、また、(61)ただし書に規定する中間連結貸借対照表を掲げた場合（特定事業会
社が中間貸借対照表を掲げた場合を含む。）には、当該中間連結貸借対照表に係る連結会計年度の中間連
結キャッシュ・フロー計算書（中間連結財務諸表規則第４条の２に規定する比較情報を除く。）を併せて掲げること。
(65) ［略］(66) その他
ａ ［略］
ｂ 次の⒜から⒠までに掲げる場合に応じ、当該⒜から⒠までに定める事項を前年同期と比較して記載すること。
⒜ 四半期報告書を提出する会社において、次の連結会計年度開始後おおむね３箇月を経過した日から提出期間を経過する日までの間に届出書を提出する場合（(61)ただし書の規定により四半期連結貸借対照表を掲げた場合を除く。） 当該次の連結会計年度開始後３箇月の経営成績の概要（四半期連結財務諸表の形式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。）⒝ 四半期報告書を提出する会社において、次の連結会計年度開始後おおむね６箇月を経過した日から提出期間を経過する日までの間に届出書を提出する場合（(61)ただし書の規定により四半期連結貸借対照表を掲げた場合（特定事業会社が中間連結貸借対照表を掲げた場合を含む。）を除く。） 当該
次の連結会計年度開始後６箇月の経営成績の概要（四半期連結財務諸表（特定事業会社の場合には、
中間連結財務諸表）の形式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。）⒞ 四半期報告書を提出する会社において、次の連結会計年度開始後おおむね９箇月を経過した日から提出期間を経過する日までの間に届出書を提出する場合（(61)ただし書の規定により四半期連結貸借対照表を掲げた場合を除く。） 当該次の連結会計年度開始後９箇月の経営成績の概要（四半期連結財務諸表の形式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。）⒟ 半期報告書を提出する会社において、次の連結会計年度開始後おおむね７箇月から９箇月までの期間を経過するまでの間に届出書を提出する場合（(61)ただし書の規定により中間連結貸借対照表を掲げた場合を除く。） 当該次の連結会計年度開始後６箇月の経営成績の概要（中間連結財務諸表の形

式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。）⒠ ［同左］［ｃ～ｅ 同左］(66) 財務諸表
ａ 貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書及びキャッシュ・フロー計算書（連結財務諸表を作成している場合にはキャッシュ・フロー計算書を除く。以下ａにおいて同じ。）については、財務諸表等規則に定めるところにより作成した最近事業年度に係るものを記載すること。ただし、最近事業年度の前事業年度に係る財務諸表が法第５条第１項又は第 24 条第１項から第３項までの規定により提出された届出書又は有価証券報告書に記載されていない場合には、最近２事業年度に係る財務諸表（財務諸表等規則第６条に規定する比較情報を除く。以下この様式において「最近２事業年度財務諸表」という。）について、最近事業年度の前事業年度分を左側に、最近事業年度分を右側に配列して記載すること。
なお、(67)ただし書、(68)ａただし書、(69)ただし書及び(70)ただし書の規定により、四半期貸借対照表、四半期損益計算書及び四半期キャッシュ・フロー計算書又は中間貸借対照表、中間損益計算書、中間株
主資本等変動計算書及び中間キャッシュ・フロー計算書（中間連結財務諸表を作成している場合には中間キャッシュ・フロー計算書を除く。）を掲げる場合には、(67)、(68)ａ、(69)及び(70)の規定により掲げた貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書及びキャッシュ・フロー計算書の下にそれぞれ記載すること。
ｂ 指定国際会計基準により財務諸表を作成した場合（(58)ｄに該当する場合に限る。）には、(66)（ｂを除く。）から(71)までの規定により記載した財務諸表の下に「国際会計基準による財務諸表」の項を設け、当該指定国際会計基準により作成した財務諸表を記載することができる。なお、当該指定国際会計基準により作成した財務諸表は、(66)（ａただし書及びｂを除く。）から(71)までに準じて記載すること。
ｃ 財務諸表、四半期財務諸表及び中間財務諸表の作成に当たっては、財務諸表等規則、四半期財務諸表等規則及び中間財務諸表等規則又は指定国際会計基準に従い、適切な科目による適正な金額の計上を行うとともに、財務諸表、四半期財務諸表及び中間財務諸表作成のための基本となる重要な事項、記載すべき注記、附属明細表（指定国際会計基準により財務諸表を作成した場合は、これに相当するもの。
(71)及び(72)において同じ。）等を会社の実態に即して適正に記載すること。
［ｄ～ｆ 同左］(67) 貸借対照表
最近事業年度末現在における貸借対照表（(66)ａの規定により最近２事業年度財務諸表を記載する場合
は、最近２事業年度末現在における貸借対照表）を掲げること。
ただし、四半期報告書を提出する会社（特定事業会社及び四半期連結財務諸表を作成していない会社に限る。(73)において同じ。）において、１年を１事業年度とする会社が次のａからｃまでに掲げる期間に届出書を提出する場合（四半期連結財務諸表を作成している特定事業会社がａ及びｃに掲げる期間に届出書を提出する場合を除く。）には、それぞれａからｃまでに定める期間に係る四半期貸借対照表（四半期
財務諸表等規則第４条の３に規定する比較情報を除き、特定事業会社がｂに掲げる期間に届出書を提出する場合には、中間貸借対照表（中間財務諸表等規則第３条の２に規定する比較情報を除く。）。以下(67)において同じ。）を併せて掲げること。なお、ａからｃまでに掲げる期間前において、それぞれａからｃまでに定める期間に係る四半期貸借対照表を掲げることができることとなった場合には、当該四半期貸借対照表を併せて掲げること。
ａ 最近事業年度の次の事業年度（以下(67)並びに(73)ｂ及びｃにおいて「次の事業年度」という。）における最初の四半期会計期間（以下(67)において「第１四半期会計期間」という。）終了後提出期間を経24

式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。）⒠ ［略］［ｃ～ｅ 略］(67) 財務諸表
ａ 貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書及びキャッシュ・フロー計算書（連結財務諸表を作成している場合にはキャッシュ・フロー計算書を除く。以下ａにおいて同じ。）については、財務諸表等規則に定めるところにより作成した最近事業年度に係るものを記載すること。ただし、最近事業年度の前事業年度に係る財務諸表が法第５条第１項又は第 24 条第１項から第３項までの規定により提出された届出書又は有価証券報告書に記載されていない場合には、最近２事業年度に係る財務諸表（財務諸表等規則第６条に規定する比較情報を除く。以下この様式において「最近２事業年度財務諸表」という。）について、最近事業年度の前事業年度分を左側に、最近事業年度分を右側に配列して記載すること。
なお、(68)ただし書、(69)ａただし書、(70)ただし書及び(71)ただし書の規定により、四半期貸借対照表、四半期損益計算書及び四半期キャッシュ・フロー計算書又は中間貸借対照表、中間損益計算書、中間株
主資本等変動計算書及び中間キャッシュ・フロー計算書（中間連結財務諸表を作成している場合には中間キャッシュ・フロー計算書を除く。）を掲げる場合には、(68)、(69)ａ、(70)及び(71)の規定により掲げた貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書及びキャッシュ・フロー計算書の下にそれぞれ記載すること。
ｂ 指定国際会計基準により財務諸表を作成した場合（(59)ｄに該当する場合に限る。）には、(67)（ｂを除く。）から(72)までの規定により記載した財務諸表の下に「国際会計基準による財務諸表」の項を設け、当該指定国際会計基準により作成した財務諸表を記載することができる。なお、当該指定国際会計基準により作成した財務諸表は、(67)（ａただし書及びｂを除く。）から(72)までに準じて記載すること。
ｃ 財務諸表、四半期財務諸表及び中間財務諸表の作成に当たっては、財務諸表等規則、四半期財務諸表等規則及び中間財務諸表等規則又は指定国際会計基準に従い、適切な科目による適正な金額の計上を行うとともに、財務諸表、四半期財務諸表及び中間財務諸表作成のための基本となる重要な事項、記載すべき注記、附属明細表（指定国際会計基準により財務諸表を作成した場合は、これに相当するもの。
(72)及び(73)において同じ。）等を会社の実態に即して適正に記載すること。
［ｄ～ｆ 略］(68) 貸借対照表
最近事業年度末現在における貸借対照表（(67)ａの規定により最近２事業年度財務諸表を記載する場合
は、最近２事業年度末現在における貸借対照表）を掲げること。
ただし、四半期報告書を提出する会社（特定事業会社及び四半期連結財務諸表を作成していない会社に限る。(74)において同じ。）において、１年を１事業年度とする会社が次のａからｃまでに掲げる期間に届出書を提出する場合（四半期連結財務諸表を作成している特定事業会社がａ及びｃに掲げる期間に届出書を提出する場合を除く。）には、それぞれａからｃまでに定める期間に係る四半期貸借対照表（四半期
財務諸表等規則第４条の３に規定する比較情報を除き、特定事業会社がｂに掲げる期間に届出書を提出する場合には、中間貸借対照表（中間財務諸表等規則第３条の２に規定する比較情報を除く。）。以下(68)において同じ。）を併せて掲げること。なお、ａからｃまでに掲げる期間前において、それぞれａからｃまでに定める期間に係る四半期貸借対照表を掲げることができることとなった場合には、当該四半期貸借対照表を併せて掲げること。
ａ 最近事業年度の次の事業年度（以下(68)並びに(74)ｂ及びｃにおいて「次の事業年度」という。）における最初の四半期会計期間（以下(68)において「第１四半期会計期間」という。）終了後提出期間を経過する日から次の事業年度における第１四半期会計期間の次の四半期会計期間（以下(67)において「第２四半期会計期間」という。）終了後提出期間を経過する日の前日までの期間 当該次の事業年度における第１四半期会計期間［ｂ・ｃ 同左］(68) 損益計算書
ａ 最近事業年度の損益計算書（(66)ａの規定により最近２事業年度財務諸表を記載する場合は、最近２事業年度の損益計算書）を掲げること。
ただし、(67)ただし書に規定する四半期貸借対照表を掲げた場合には、当該四半期貸借対照表に係る四半期累計期間の四半期損益計算書（四半期財務諸表等規則第４条の３に規定する比較情報を除く。以下(68)において同じ。）を併せて掲げること。この場合において、四半期財務諸表等規則に定めるところにより当四半期会計期間に係る四半期損益計算書を作成した場合には、当該四半期貸借対照表に係る四半期会計期間の四半期損益計算書も併せて掲げること。
また、(67)ただし書に規定する中間貸借対照表を掲げた場合（特定事業会社が中間貸借対照表を掲げた場合を含む。）には、当該中間貸借対照表に係る事業年度の中間損益計算書（中間財務諸表等規則第３条の２に規定する比較情報を除く。）を併せて掲げること。
ｂ ［同左］(69) 株主資本等変動計算書
最近事業年度の株主資本等変動計算書（(66)ａの規定により最近２事業年度財務諸表を記載する場合
は、最近２事業年度の株主資本等変動計算書）を掲げること。
ただし、(67)ただし書に規定する中間貸借対照表を掲げた場合（特定事業会社が中間貸借対照表を掲げた場合を含む。）には、当該中間貸借対照表に係る事業年度の中間株主資本等変動計算書（中間財務諸表等規則第３条の２に規定する比較情報を除く。）を併せて掲げること。
(70) キャッシュ・フロー計算書
連結財務諸表を作成していない場合には、最近事業年度のキャッシュ・フロー計算書（(66)ａの規定に
より最近２事業年度財務諸表を記載する場合は、最近２事業年度のキャッシュ・フロー計算書）を掲げること。
ただし、(67)ただし書に規定する四半期貸借対照表を掲げた場合には、当該四半期貸借対照表に係る四半期累計期間（当四半期会計期間が第２四半期会計期間である場合又は当四半期会計期間が第２四半期会
計期間以外の四半期会計期間である場合であって、四半期累計期間に係る四半期キャッシュ・フロー計算書を作成したときに限る。）の四半期キャッシュ・フロー計算書（四半期財務諸表等規則第４条の３に規定する比較情報を除く。）を、また、(67)ただし書に規定する中間貸借対照表を掲げた場合（特定事業会
社が中間貸借対照表を掲げた場合を含む。）には、当該中間貸借対照表に係る事業年度の中間キャッシュ・フロー計算書（中間財務諸表等規則第３条の２に規定する比較情報を除く。）を併せて掲げること。
(71) ［同左］(72) 主な資産及び負債の内容(67)の規定により掲げた貸借対照表のうち最近事業年度のものについて、次の科目の内容又は内訳をおおむねそれぞれに掲げるところに従い記載すること。
ただし、連結財務諸表を作成している場合又は附属明細表に掲げた科目については、記載を省略することができる。
［ａ～ｅ 同左］(73) その他
ａ ［同左］

25

過する日から次の事業年度における第１四半期会計期間の次の四半期会計期間（以下(68)において「第２四半期会計期間」という。）終了後提出期間を経過する日の前日までの期間 当該次の事業年度における第１四半期会計期間［ｂ・ｃ 略］(69) 損益計算書
ａ 最近事業年度の損益計算書（(67)ａの規定により最近２事業年度財務諸表を記載する場合は、最近２事業年度の損益計算書）を掲げること。
ただし、(68)ただし書に規定する四半期貸借対照表を掲げた場合には、当該四半期貸借対照表に係る四半期累計期間の四半期損益計算書（四半期財務諸表等規則第４条の３に規定する比較情報を除く。以下(69)において同じ。）を併せて掲げること。この場合において、四半期財務諸表等規則に定めるところにより当四半期会計期間に係る四半期損益計算書を作成した場合には、当該四半期貸借対照表に係る四半期会計期間の四半期損益計算書も併せて掲げること。
また、(68)ただし書に規定する中間貸借対照表を掲げた場合（特定事業会社が中間貸借対照表を掲げた場合を含む。）には、当該中間貸借対照表に係る事業年度の中間損益計算書（中間財務諸表等規則第３条の２に規定する比較情報を除く。）を併せて掲げること。
ｂ ［略］(70) 株主資本等変動計算書
最近事業年度の株主資本等変動計算書（(67)ａの規定により最近２事業年度財務諸表を記載する場合
は、最近２事業年度の株主資本等変動計算書）を掲げること。
ただし、(68)ただし書に規定する中間貸借対照表を掲げた場合（特定事業会社が中間貸借対照表を掲げた場合を含む。）には、当該中間貸借対照表に係る事業年度の中間株主資本等変動計算書（中間財務諸表等規則第３条の２に規定する比較情報を除く。）を併せて掲げること。
(71) キャッシュ・フロー計算書
連結財務諸表を作成していない場合には、最近事業年度のキャッシュ・フロー計算書（(67)ａの規定に
より最近２事業年度財務諸表を記載する場合は、最近２事業年度のキャッシュ・フロー計算書）を掲げること。
ただし、(68)ただし書に規定する四半期貸借対照表を掲げた場合には、当該四半期貸借対照表に係る四半期累計期間（当四半期会計期間が第２四半期会計期間である場合又は当四半期会計期間が第２四半期会
計期間以外の四半期会計期間である場合であって、四半期累計期間に係る四半期キャッシュ・フロー計算書を作成したときに限る。）の四半期キャッシュ・フロー計算書（四半期財務諸表等規則第４条の３に規定する比較情報を除く。）を、また、(68)ただし書に規定する中間貸借対照表を掲げた場合（特定事業会
社が中間貸借対照表を掲げた場合を含む。）には、当該中間貸借対照表に係る事業年度の中間キャッシュ・フロー計算書（中間財務諸表等規則第３条の２に規定する比較情報を除く。）を併せて掲げること。
(72) ［略］(73) 主な資産及び負債の内容(68)の規定により掲げた貸借対照表のうち最近事業年度のものについて、次の科目の内容又は内訳をおおむねそれぞれに掲げるところに従い記載すること。
ただし、連結財務諸表を作成している場合又は附属明細表に掲げた科目については、記載を省略することができる。
［ａ～ｅ 略］(74) その他
ａ ［略］

ｂ １年を１事業年度とする会社においては、次の⒜から⒠までに掲げる場合に応じ、当該⒜から⒠までに定める事項を前年同期と比較して記載すること。ただし、(65)ｂに規定する事項を記載している場合には、記載を省略することができる。
⒜ 四半期報告書を提出する会社において、次の事業年度開始後おおむね３箇月を経過した日から提出期間を経過する日までの間に届出書を提出する場合（(67)ただし書の規定により四半期貸借対照表を掲げた場合を除く。） 当該次の事業年度開始後３箇月の経営成績の概要（四半期財務諸表の形式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。）⒝ 四半期報告書を提出する会社において、次の事業年度開始後おおむね６箇月を経過した日から提出期間を経過する日までの間に届出書を提出する場合（(67)ただし書の規定により四半期貸借対照表を掲げた場合（特定事業会社が中間貸借対照表を掲げた場合を含む。）を除く。） 当該次の事業年度
開始後６箇月の経営成績の概要（四半期財務諸表（特定事業会社の場合には、中間財務諸表）の形式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。）⒞ 四半期報告書を提出する会社において、次の事業年度開始後おおむね９箇月を経過した日から提出期間を経過する日までの間に届出書を提出する場合（(67)ただし書の規定により四半期貸借対照表を掲げた場合を除く。） 当該次の事業年度開始後９箇月の経営成績の概要（四半期財務諸表の形式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。）⒟ 半期報告書を提出する会社において、次の事業年度開始後おおむね７箇月から９箇月までの期間を経過するまでの間に届出書を提出する場合（(67)ただし書の規定により中間貸借対照表を掲げた場合を除く。） 当該次の事業年度開始後６箇月の経営成績の概要（中間財務諸表の形式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。）⒠ ［同左］
ｃ ６箇月を１事業年度とする会社において、次の事業年度開始後おおむね７箇月経過後に届出書を提出する場合には、当該次の事業年度の経営成績の概要を前年同期と比較して記載すること。なお、財務諸表の形式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。ただし、(65)ｂに規定する事項を記載している場合には、記載を省略することができる。
［ｄ～ｆ 同左］(74) ［同左］(75) ［同左］(76) ［同左］(77) ［同左］(78) ［同左］(79) ［同左］(80) ［同左］(81) 指数等の情報
当該届出に係る有価証券に関し、投資判断に重要な影響を及ぼすと判断される指数等に関する情報について記載すること。
ａ ［同左］ｂ 「２ 当該指数等の推移」については、当該指数等の有価証券届出書提出日の直近５年間の年別最高・最低値及び直近６箇月間の月別最高・最低値を記載すること。
(82) ［同左］(83) ［同左］(84) ［同左］

26

ｂ １年を１事業年度とする会社においては、次の⒜から⒠までに掲げる場合に応じ、当該⒜から⒠までに定める事項を前年同期と比較して記載すること。ただし、(66)ｂに規定する事項を記載している場合には、記載を省略することができる。
⒜ 四半期報告書を提出する会社において、次の事業年度開始後おおむね３箇月を経過した日から提出期間を経過する日までの間に届出書を提出する場合（(68)ただし書の規定により四半期貸借対照表を掲げた場合を除く。） 当該次の事業年度開始後３箇月の経営成績の概要（四半期財務諸表の形式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。）⒝ 四半期報告書を提出する会社において、次の事業年度開始後おおむね６箇月を経過した日から提出期間を経過する日までの間に届出書を提出する場合（(68)ただし書の規定により四半期貸借対照表を掲げた場合（特定事業会社が中間貸借対照表を掲げた場合を含む。）を除く。） 当該次の事業年度
開始後６箇月の経営成績の概要（四半期財務諸表（特定事業会社の場合には、中間財務諸表）の形式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。）⒞ 四半期報告書を提出する会社において、次の事業年度開始後おおむね９箇月を経過した日から提出期間を経過する日までの間に届出書を提出する場合（(68)ただし書の規定により四半期貸借対照表を掲げた場合を除く。） 当該次の事業年度開始後９箇月の経営成績の概要（四半期財務諸表の形式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。）⒟ 半期報告書を提出する会社において、次の事業年度開始後おおむね７箇月から９箇月までの期間を経過するまでの間に届出書を提出する場合（(68)ただし書の規定により中間貸借対照表を掲げた場合を除く。） 当該次の事業年度開始後６箇月の経営成績の概要（中間財務諸表の形式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。）⒠ ［略］
ｃ ６箇月を１事業年度とする会社において、次の事業年度開始後おおむね７箇月経過後に届出書を提出する場合には、当該次の事業年度の経営成績の概要を前年同期と比較して記載すること。なお、財務諸表の形式による記載が可能なときは、当該形式により記載すること。ただし、(66)ｂに規定する事項を記載している場合には、記載を省略することができる。
［ｄ～ｆ 略］(75) ［略］(76) ［略］(77) ［略］(78) ［略］(79) ［略］(80) ［略］(81) ［略］(82) 指数等の情報
当該届出に係る有価証券に関し、投資判断に重要な影響を及ぼすと判断される指数等に関する情報について記載すること。
ａ ［略］
ｂ 「２ 当該指数等の推移」については、当該指数等の届出書提出日の直近５年間の年別最高・最低値
及び直近６箇月間の月別最高・最低値を記載すること。
(83) ［略］(84) ［略］(85) ［略］

［略］
［略］
［略］
［略］

第二号の四様式【表紙】【提出書類】
有価証券届出書【提出先】
財務（支）局長【提出日】
平成 年 月 日
【会社名】
【英訳名】
【代表者の役職氏名】【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【届出の対象とした募集（売出）有価証券の種類】【届出の対象とした募集（売出）金額】【縦覧に供する場所】
名称（所在地）
第一部 ［略］
第二部【企業情報】［第１～第３ 略］
第４【提出会社の状況】［１～３ 略］
［削る。］

(85)
(86)
(87)
(88)

［同左］
［同左］
［同左］
［同左］

第二号の四様式【表紙】【提出書類】
有価証券届出書【提出先】
財務（支）局長【提出日】
平成 年 月 日
【会社名】
【英訳名】
【代表者の役職氏名】【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【届出の対象とした募集（売出）有価証券の種類】【届出の対象とした募集（売出）金額】【縦覧に供する場所】
名称（所在地）
第一部 ［同左］
第二部【企業情報】［第１～第３ 同左］
第４【提出会社の状況】［１～３ 同左］
４【株価の推移】⑴【最近５年間の事業年度別最高・最低株価】
回次
決算年月
最高（円）
最低（円）
⑵【最近６月間の月別最高・最低株価】
月別
最高（円）
最低（円）

［削る。］

５【役員の状況】

27

(86)
(87)
(88)
(89)

男性

名 女性
役名

名 （役員のうち女性の比率 ％）
職名

氏名

生年月日

略歴

任期

所有株式数
（株）

計
４【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの概要】⑵【役員の状況】
男性
名 女性
名 （役員のうち女性の比率 ％）
役職名

氏名

生年月日

６【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの状況】⑵【監査報酬の内容等】①【監査公認会計士等に対する報酬の内容】
略歴

任期

所有株式数
（株）

最近連結会計年度の前連結会計年度
区分

最近連結会計年度

監査証明業務に基づ 非監査業務に基づく 監査証明業務に基づ 非監査業務に基づくく報酬（円）報酬（円）
く報酬（円）
報酬（円）

提出会社
連結子会社

⑶【監査の状況】⑷【役員の報酬等】⑸【株式の保有状況】［第５～第７ 略］［第三部・第四部 略］（記載上の注意）
次に掲げるものを除き、第二号様式に準じて記載すること。
［⑴～⑷ 略］⑸ ブックビルディング方式［ａ・ｂ 略］
ｃ 欄外には、申込みの方法、申込みに参加できない者、申込証拠金の利息、申込みがない場合の株式の処理、申込証拠金の払込金への振替充当、申込みが超過した場合の処理その他申込み及び払込みに関し必要な事項、発行価格の決定方法（仮条件の決定方法を含む。）並びに配分方針（引受人が定める株式の配分に関する基本方針をいう。以下ｃ及び⑽ｃにおいて同じ。）を記載すること。
なお、配分方針については、引受人が相手方を申込みに先立って需要の申告を行った者と行わなかった者に区分してそれぞれに対し異なった販売手法を採る場合には、その区分ごとに販売手法を記載する
こと。
ｄ ［略］
⑹ 株式の引受け［ａ～ｃ 略］

計②【その他重要な報酬の内容】③【監査公認会計士等の提出会社に対する非監査業務の内容】④【監査報酬の決定方針】［加える。］［加える。］［加える。］［第５～第７ 同左］［第三部・第四部 同左］（記載上の注意）
次に掲げるものを除き、第二号様式に準じて記載すること。
［⑴～⑷ 同左］⑸ ブックビルディング方式［ａ・ｂ 同左］
ｃ 欄外には、申込みの方法、申込みに参加できない者、申込証拠金の利息、申込みがない場合の株式の処理、申込証拠金の払込金への振替充当、申込みが超過した場合の処理その他申込み及び払込みに関し必要な事項、発行価格の決定方法（仮条件の決定方法を含む。）並びに配分方針（引受人が定める株式の配分に関する基本方針をいう。以下同じ。）を記載すること。
なお、配分方針については、引受人が相手方を申込みに先立って需要の申告を行った者と行わなかった者に区分してそれぞれに対し異なった販売手法を採る場合には、その区分ごとに販売手法を記載すること。
ｄ ［同左］⑹ 株式の引受け［ａ～ｃ 同左］

28

計

［⒜～⒬ 略］
ｂ ［略］
［削る。］

ｃ ［略］
ｄ 「５ 従業員の状況」において、連結会社及び提出会社における臨時従業員の平均雇用人員を記載している場合には、ａ⒬及びｂ⒰に掲げる従業員数の記載に併せて、臨時従業員の平均雇用人員を外書きとして記載すること。
ｅ ｂ⒥に掲げる１株当たり配当額の記載に併せて、１株当たり中間配当額を内書きとして記載すること。
［⑿～(22) 略］(23) 株式公開情報
当該株式が特定取引所金融商品市場銘柄である場合にはその旨を記載し、「第１ 特別利害関係者等の株式等の移動状況」から「第３ 株主の状況」までの項目に代えて、「第１ 最近２年間の株式の月別売

ｄ この届出書に係る株券の募集について、当該株券が金融商品取引業等に関する内閣府令（平成 19 年
内閣府令第 52 号）第 153 条第１項第４号ニに掲げる株券等に該当することにより、提出会社を親法人等（法第 31 条の４第３項に規定する親法人等をいう。以下この様式において同じ。）又は子法人等（法第 31 条の４第４項に規定する子法人等をいう。以下この様式において同じ。）とする金融商品取引業者を主幹事会社（同令第 147 条第３号に規定する主幹事会社をいう。以下この様式において同じ。）とした場合には、その旨、提出会社と主幹事会社との関係の具体的な内容、当該株券の引受けに係る同令第 153 条第１項第４号ニに規定する発行価格の決定に適切に関与した金融商品取引業者の名称、当該金融商品取引業者が当該発行価格の決定に当たり提出会社から影響を受けないようにするためにとった具体的な措置の内容及び当該発行価格の決定方法の具体的な内容を注記すること。
［⑺～⑽ 同左］⑾ 主要な経営指標等の推移
ａ 最近２連結会計年度（会社設立後２連結会計年度を経過していない場合には、最近連結会計年度）に係る次に掲げる主要な経営指標等（以下ａにおいて「連結財務諸表規則による指標等」という。）の推移について記載すること。
なお、連結財務諸表規則第 93 条の規定により指定国際会計基準（同条に規定する指定国際会計基準をいう。以下この様式において同じ。）により連結財務諸表を作成した場合（以下この様式において「指定国際会計基準により連結財務諸表を作成した場合」という。）又は連結財務諸表規則第 94 条の規定により修正国際基準（同条に規定する修正国際基準をいう。以下この様式において同じ。）により連結財務諸表を作成した場合（以下この様式において「修正国際基準により連結財務諸表を作成した場合」という。）には、当該連結財務諸表に係る連結会計年度（第四号の三様式記載上の注意⒅ｈの規定により指定国際会計基準による連結会計年度に係る連結財務諸表を記載した場合又は⒅ｉの規定により修正国際基準による連結会計年度に係る連結財務諸表を記載した場合における当該連結会計年度を含む。）については、連結財務諸表規則による指標等に相当する指標等の推移について記載すること。この場合において、当該連結会計年度について第二号様式記載上の注意(32)ｅ又はｆの規定により要約連結
財務諸表を作成した場合には、当該要約連結財務諸表に基づく主要な経営指標等又はこれらに相当する指標等の推移について併せて記載すること。
［⒜～⒬ 同左］
ｂ ［同左］
ｃ 「５ 従業員の状況」において、連結会社及び提出会社における臨時従業員の平均雇用人員を記載している場合には、ａ⒬及びｂ⒰に掲げる従業員数の記載に併せて、臨時従業員の平均雇用人員を外書きとして記載すること。
また、ｂ⒥に掲げる１株当たり配当額の記載に併せて、１株当たり中間配当額を内書きとして記載すること。
ｄ ［同左］［加える。］［加える。］［⑿～(22) 同左］(23) 株式公開情報
当該株式が日本証券業協会におけるグリーンシート銘柄である場合にはその旨を記載し、「第１ 特別
利害関係者等の株式等の移動状況」から「第３ 株主の状況」までの項目に代えて、「第１ 最近２年間

29

ｄ この届出書に係る株券の募集について、当該株券が金融商品取引業等に関する内閣府令（平成 19 年
内閣府令第 52 号）第 153 条第１項第４号ニに掲げる株券等に該当することにより、提出会社を親法人等（法第 31 条の４第３項に規定する親法人等をいう。）又は子法人等（法第 31 条の４第４項に規定する子法人等をいう。）とする金融商品取引業者を主幹事会社（同令第 147 条第３号に規定する主幹事会社をいう。以下ｄにおいて同じ。）とした場合には、その旨、提出会社と主幹事会社との関係の具体的な内容、当該株券の引受けに係る同令第 153 条第１項第４号ニに規定する発行価格の決定に適切に関与した金融商品取引業者の名称、当該金融商品取引業者が当該発行価格の決定に当たり提出会社から影響を受けないようにするためにとった具体的な措置の内容及び当該発行価格の決定方法の具体的な内容を注記すること。
［⑺～⑽ 略］⑾ 主要な経営指標等の推移
ａ 最近２連結会計年度（会社設立後２連結会計年度を経過していない場合には、最近連結会計年度）に係る次に掲げる主要な経営指標等（以下ａにおいて「連結財務諸表規則による指標等」という。）の推移について記載すること。
なお、連結財務諸表規則第 93 条の規定により指定国際会計基準（同条に規定する指定国際会計基準をいう。以下この様式において同じ。）により連結財務諸表を作成した場合又は連結財務諸表規則第94 条の規定により修正国際基準（同条に規定する修正国際基準をいう。以下この様式において同じ。）により連結財務諸表を作成した場合には、当該連結財務諸表に係る連結会計年度（第四号の三様式記載上の注意⒅ｈの規定により指定国際会計基準による連結会計年度に係る連結財務諸表を記載した場合又は同様式記載上の注意⒅ｉの規定により修正国際基準による連結会計年度に係る連結財務諸表を記載した場合における当該連結会計年度を含む。）については、連結財務諸表規則による指標等に相当する指標等の推移について記載すること。この場合において、当該連結会計年度について第二号様式記
載上の注意(32)ｅ又はｆの規定により要約連結財務諸表を作成した場合には、当該要約連結財務諸表に基づく主要な経営指標等又はこれらに相当する指標等の推移について併せて記載すること。

第二号の五様式【表紙】【提出書類】
有価証券届出書【提出先】
財務（支）局長【提出日】
平成 年 月 日【会社名】⑵【英訳名】【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【届出の対象とした募集（売出）有価証券の種類】⑷【届出の対象とした募集（売出）金額】⑸【安定操作に関する事項】⑹【縦覧に供する場所】⑺
名称（所在地）［第一部・第二部 略］
第三部【企業情報】
第１【企業の概況】［１～５ 略］［削る。］の株式の月別売買高」及び「第２ 最近２年間の月別最高・最低株価」の項目を設け、最近事業年度末日の２年前の日から届出書提出日までの間における当該募集又は売出しに係る当該株式の月別売買高及び月別最高・最低株価を記載すること。
［(24)～(26) 同左］
第二号の五様式【表紙】【提出書類】
有価証券届出書【提出先】
財務（支）局長【提出日】
平成 年 月 日【会社名】⑵【英訳名】【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【届出の対象とした募集（売出）有価証券の種類】⑷【届出の対象とした募集（売出）金額】⑸【安定操作に関する事項】⑹【縦覧に供する場所】⑺
名称（所在地）［第一部・第二部 同左］
第三部【企業情報】
第１【企業の概況】［１～５ 同左］
６【株価の推移】(31)⑴【最近５年間の事業年度別最高・最低株価】
回次
決算年月
最高（円）
最低（円）
⑵【最近６月間の月別最高・最低株価】
月別
最高（円）
最低（円）

［削る。］

７【役員の状況】(32)男性
名 女性

名 （役員のうち女性の比率 ％）30買高」及び「第２ 最近２年間の月別最高・最低株価」の項目を設け、最近事業年度末日の２年前の日か
ら届出書提出日までの間における当該募集又は売出しに係る当該株式の月別売買高及び月別最高・最低株価を記載すること。
［(24)～(26) 略］

役名

職名

氏名

生年月日

略歴

任期

所有株式数
（株）

計
６【従業員の状況】(31)７【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの概要】(32)⑵【役員の状況】(33)男性
名 女性
名 （役員のうち女性の比率 ％）
役職名

氏名

生年月日

８【従業員の状況】(33)９【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの状況】(34)⑵【監査報酬の内容等】(35)①【監査公認会計士等に対する報酬の内容】
略歴

任期

所有株式数
（株）

最近事業年度の前事業年度
区分

最近事業年度

監査証明業務に基づ 非監査業務に基づく 監査証明業務に基づ 非監査業務に基づくく報酬（円）報酬（円）
く報酬（円）
報酬（円）

提出会社⑶【監査の状況】(34)⑷【役員の報酬等】(35)⑸【株式の保有状況】(36)
第２【事業の状況】
１【経営方針、経営環境及び対処すべき課題等】(37)２【事業等のリスク】(38)３【経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析】(39)４【経営上の重要な契約等】(40)５【研究開発活動】(41)
第３【設備の状況】
１【設備投資等の概要】(42)２【主要な設備の状況】(43)３【設備の新設、除却等の計画】(44)
第４【経理の状況】(45)１【財務諸表】(46)［⑴～⑸ 略］
２【主な資産及び負債の内容】(47)３【その他】(48)
第５【提出会社の株式事務の概要】(49)［表略］
第６【提出会社の参考情報】［加える。］［加える。］［加える。］
第２【事業の状況】
１【経営方針、経営環境及び対処すべき課題等】(36)２【事業等のリスク】(37)
３【経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析】(38)４【経営上の重要な契約等】(39)５【研究開発活動】(40)
第３【設備の状況】
１【設備投資等の概要】(41)２【主要な設備の状況】(42)３【設備の新設、除却等の計画】(43)
第４【経理の状況】(44)１【財務諸表】(45)［⑴～⑸ 同左］
２【主な資産及び負債の内容】(46)３【その他】(47)
第５【提出会社の株式事務の概要】(48)［同左］
第６【提出会社の参考情報】

31

計②【その他重要な報酬の内容】③【監査公認会計士等の提出会社に対する非監査業務の内容】④【監査報酬の決定方針】

ｃ ［略］
ｄ 「６ 従業員の状況」において、臨時従業員の平均雇用人員を記載している場合には、ａ⒯に掲げる従業員数の記載に併せて、臨時従業員の平均雇用人員を外書きとして記載すること。
［(27)～(30) 略］
［削る。］
［削る。］
(31) 従業員の状況［ａ～ｃ 略］(32) コーポレート・ガバナンスの概要
第二号様式記載上の注意(54)に準じて記載すること。
(33) 役員の状況
第二号様式記載上の注意(55)に準じて記載すること。
(34) 監査の状況
ａ 第二号様式記載上の注意(56)（ｄ⒡を除く。）に準じて記載すること。
ｂ 監査報酬の内容等について、次のとおり記載すること。
⒜ 最近２事業年度において、提出会社が監査公認会計士等に対して支払った、又は支払うべき報酬に

１【提出会社の親会社等の情報】(49)２【その他の参考情報】(50)
第四部【関係会社の情報】(51)
第五部【提出会社の保証会社等の情報】(52)［第１～第３ 同左］
第六部【特別情報】(53)［第１・第２ 同左］
第七部【組織再編成対象会社情報】(54)
第１ ［同左］（記載上の注意）［⑴～⑾ 同左］⑿ 新規発行新株予約権証券［ａ～ｏ 同左］
ｐ 財務及び事業の方針の決定を支配する者の在り方に関する基本方針（以下この様式において「基本方針」という。）を定めている会社については、基本方針に照らして不適切な者によって当該会社の財務及び事業の方針の決定が支配されることを防止するための取組み（いわゆる買収防衛策）の一環として、新株予約権証券を発行する場合はその旨を欄外に記載すること。
ｑ ［同左］［⒀～(25) 同左］(26) 主要な経営指標等の推移
ａ ［同左］
ｂ 「８ 従業員の状況」において、臨時従業員の平均雇用人員を記載している場合には、ａ⒯に掲げる従業員数の記載に併せて、臨時従業員の平均雇用人員を外書きとして記載すること。
また、ａ⒤に掲げる１株当たり配当額の記載に併せて、１株当たり中間配当額を内書きとして記載すること。
ｃ ［同左］［加える。］［(27)～(30) 同左］(31) 株価の推移
第二号様式記載上の注意(54)に準じて記載すること。
(32) 役員の状況
第二号様式記載上の注意(55)に準じて記載すること。
(33) 従業員の状況［ａ～ｃ 同左］(34) コーポレート・ガバナンスの状況
第二号様式記載上の注意(56)に準じて記載すること。
［加える。］［加える。］

32

１【提出会社の親会社等の情報】(50)２【その他の参考情報】(51)
第四部【関係会社の情報】(52)
第五部【提出会社の保証会社等の情報】(53)［第１～第３ 略］
第六部【特別情報】(54)［第１・第２ 略］
第七部【組織再編成対象会社情報】(55)
第１ ［略］（記載上の注意）［⑴～⑾ 略］⑿ 新規発行新株予約権証券［ａ～ｏ 略］
ｐ 財務及び事業の方針の決定を支配する者の在り方に関する基本方針（以下ｐにおいて「基本方針」という。）を定めている会社については、基本方針に照らして不適切な者によって当該会社の財務及び事業の方針の決定が支配されることを防止するための取組み（いわゆる買収防衛策）の一環として、新株予約権証券を発行する場合はその旨を欄外に記載すること。
ｑ ［略］［⒀～(25) 略］(26) 主要な経営指標等の推移
ａ ［略］
ｂ ａ⒤に掲げる１株当たり配当額の記載に併せて、１株当たり中間配当額を内書きとして記載すること。

(36) 株式の保有状況
第二号様式記載上の注意(58)に準じて記載すること。
(37) 経営方針、経営環境及び対処すべき課題等
ａ 最近日現在における提出会社の経営方針・経営戦略等の内容を記載すること。記載に当たっては、提出会社の経営環境（例えば、企業構造、事業を行う市場の状況、競合他社との競争優位性、主要製品・サービスの内容、顧客基盤、販売網等）についての経営者の認識の説明を含め、(28)ａの規定により記載した事業の内容と関連付けて記載すること。また、経営上の目標の達成状況を判断するための客観的な指標等がある場合には、その内容を記載すること。
ｂ 最近日現在における提出会社が優先的に対処すべき事業上及び財務上の課題について、その内容、対処方針等を経営方針・経営戦略等と関連付けて具体的に記載すること。

ｃ ［略］(38) 事業等のリスク第二号様式記載上の注意(31)に準じて記載すること。この場合において、第二号様式記載上の注意(31)ａ中「連結会社」とあるのは「提出会社」と読み替えるものとする。

(35) 監査報酬の内容等
ａ 最近２事業年度において、提出会社が監査公認会計士等に対して支払った、又は支払うべき報酬について、監査証明業務に基づく報酬と非監査業務に基づく報酬に区分して記載すること。
ｂ ａにより記載する報酬の内容のほか、提出会社の監査報酬等の内容として重要な報酬の内容（例えば、提出会社の連結子会社が監査公認会計士等に対して支払った、又は支払うべき報酬）について具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
ｃ 最近２事業年度において、非監査業務に基づく報酬（提出会社が監査公認会計士等に対して支払っ
た、又は支払うべきものに限る。
）があるときは、当該非監査業務の内容を記載すること。
ｄ 提出会社が監査公認会計士等に対する報酬の額の決定に関する方針を定めているときは、当該方針の概要を記載すること。
［加える。］(36) 経営方針、経営環境及び対処すべき課題等
ａ 最近日現在において提出会社が経営方針・経営戦略等を定めている場合には、当該経営方針・経営戦
略等の内容を記載すること。また、経営上の目標の達成状況を判断するための客観的な指標等がある場
合には、その内容について記載すること。

ｂ 最近日現在における提出会社の経営環境並びに事業上及び財務上の対処すべき課題について、その内容、対処方針等を具体的に記載すること。
なお、基本方針を定めている会社については、会社法施行規則（平成 18 年法務省令第 12 号）第 118条第３号に掲げる事項を記載すること。
ｃ ［同左］(37) 事業等のリスク第二号様式記載上の注意(31)に準じて記載すること。

33

ついて、監査証明業務に基づく報酬とそれ以外の業務に基づく報酬に区分して記載すること。この場
合において、非監査業務に基づく報酬があるときは、当該非監査業務の内容を記載すること。
⒝ 最近２事業年度において、提出会社が監査公認会計士等と同一のネットワーク（共通の名称を用いるなどして２以上の国においてその業務を行う公認会計士又は監査法人及び外国監査事務所等（外国の法令に準拠し、外国において、他人の求めに応じ報酬を得て、財務書類の監査又は証明をすることを業とする者をいう。）を含めて構成される組織をいう。）に属する者に対して支払った、又は支払うべき報酬のうち、提出会社の監査報酬等の内容として重要な報酬について、監査証明業務に基づく報酬と非監査業務に基づく報酬に区分して記載すること（ただし、⒜の規定により記載する報酬の内容を除く。）。この場合において、非監査業務に基づく報酬があるときは、当該非監査業務の内容を記載すること。
⒞ ⒜及び⒝の規定により記載する報酬の内容のほか、最近２事業年度において、提出会社の監査証明
業務に基づく報酬として重要な報酬の内容について、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
⒟ 提出会社が監査公認会計士等に対する報酬の額の決定に関する方針を定めているときは、当該方針の概要を記載すること。
⒠ 提出会社が最近事業年度の末日において会社法第２条第 11 号に規定する会計監査人設置会社である場合には、監査役会（監査等委員会設置会社にあっては監査等委員会、指名委員会等設置会社にあっては監査委員会）が同法第 399 条第１項の同意をした理由を記載すること。
(35) 役員の報酬等第二号様式記載上の注意(57)に準じて記載すること。

ｃ ［略］(46) 財務諸表
第二号様式記載上の注意(67)から(72)までに準じて記載すること。
(47) 主な資産及び負債の内容
第二号様式記載上の注意(73)に準じて記載すること。
(48) その他
第二号様式記載上の注意(74)に準じて記載すること。

(38) 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析
最近事業年度及び(45)の規定により中間貸借対照表を掲げた場合にあっては当該中間貸借対照表に係る中間会計期間（以下この様式において「最近事業年度等」という。
）における経営成績及びキャッシュ・フ
ローの状況について、前年同期（前中間会計期間を除く。
）と比較して、その概要を記載するとともに、第二号様式記載上の注意(32)ａ（⒜を除く。
）及びｂに準じて記載すること。
(39) 経営上の重要な契約等［ａ・ｂ 同左］
ｃ 最近事業年度の開始日から届出書提出日までの間において、株式交換又は株式移転が行われることが、業務執行を決定する機関により決定された場合には、重要性の乏しいものを除き、株式交換又は株式移転の目的、条件、株式交換完全子会社となる会社又は株式移転完全子会社となる会社の株式１株に割り当てられる株式交換完全親会社となる会社又は株式移転設立完全親会社となる会社（以下この様式において「株式交換完全親会社等」という。
）の株式の数その他の財産（株式交換完全親会社となる会
社以外の会社の株式等が割り当てられる場合を含む。
）及びその算定根拠並びに当該株式交換及び株式移転の後の株式交換完全親会社等となる会社（株式交換完全子会社となる会社の株式１株又は持分に割り当てられる財産が株式交換完全親会社となる会社が発行する有価証券以外の有価証券である場合には、当該有価証券の発行者を含む。
）の資本金・事業の内容等について記載すること。
ｄ ［同左］(40) ［同左］(41) ［同左］(42) 主要な設備の状況
ａ 最近事業年度末（(45)の規定により中間貸借対照表を掲げた場合には、当該中間貸借対照表に係る中間決算日現在）における主要な設備（賃借しているものを含む。
）について、事業所名、所在地、設備の内容、関連する事業部門等設備の種類別の帳簿価額（土地については、その面積も示す。
）及び従業員数を記載すること。
なお、類似の事業を営む事業所が多数設立されている場合には、代表的な事業所名を示した上で、事業部門別又は地域別に一括して記載することができる。
ｂ ［同左］(43) ［同左］(44) 経理の状況
ａ ［同左］ｂ 財務諸表等について公認会計士又は監査法人の監査証明を受けている場合には、その旨及び公認会計士の氏名又は監査法人の名称を記載すること。
また、最近２事業年度等において監査公認会計士等の異動があった場合には、その旨を記載すること。なお、当該異動について第 19 条第２項第９号の４の規定に基づいて臨時報告書を提出した場合には、当該臨時報告書に記載した事項（同号ハ⑵から⑹までに掲げる事項については、その概要）も記載すること。
ｃ ［同左］(45) 財務諸表
第二号様式記載上の注意(66)から(71)までに準じて記載すること。
(46) 主な資産及び負債の内容
第二号様式記載上の注意(72)に準じて記載すること。
(47) その他
第二号様式記載上の注意(73)に準じて記載すること。

34(39) 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析
最近事業年度及び(46)の規定により中間貸借対照表を掲げた場合にあっては当該中間貸借対照表に係る中間会計期間（以下この様式において「最近事業年度等」という。
）における経営成績及びキャッシュ・フ
ローの状況について、前年同期（前中間会計期間を除く。
）と比較して、その概要を記載するとともに、第二号様式記載上の注意(32)ａ（⒜を除く。
）及びｂに準じて記載すること。
(40) 経営上の重要な契約等［ａ・ｂ 略］
ｃ 最近事業年度の開始日から届出書提出日までの間において、株式交換又は株式移転が行われることが、業務執行を決定する機関により決定された場合には、重要性の乏しいものを除き、株式交換又は株式移転の目的、条件、株式交換完全子会社となる会社又は株式移転完全子会社となる会社の株式１株に割り当てられる株式交換完全親会社となる会社又は株式移転設立完全親会社となる会社（以下ｃにおいて「株式交換完全親会社等」という。
）の株式の数その他の財産（株式交換完全親会社となる会社以外の会社の株式等が割り当てられる場合を含む。
）及びその算定根拠並びに当該株式交換及び株式移転の後の株式交換完全親会社等となる会社（株式交換完全子会社となる会社の株式１株又は持分に割り当てられる財産が株式交換完全親会社となる会社が発行する有価証券以外の有価証券である場合には、当該有価証券の発行者を含む。
）の資本金・事業の内容等について記載すること。
ｄ ［略］(41) ［略］(42) ［略］(43) 主要な設備の状況
ａ 最近事業年度末（(46)の規定により中間貸借対照表を掲げた場合には、当該中間貸借対照表に係る中間決算日現在）における主要な設備（賃借しているものを含む。
）について、事業所名、所在地、設備の内容、関連する事業部門等設備の種類別の帳簿価額（土地については、その面積も示す。
）及び従業員数を記載すること。
なお、類似の事業を営む事業所が多数設立されている場合には、代表的な事業所名を示した上で、事業部門別又は地域別に一括して記載することができる。
ｂ ［略］(44) ［略］(45) 経理の状況
ａ ［略］
ｂ 財務諸表等について公認会計士又は監査法人の監査証明を受けている場合には、その旨及び公認会計士の氏名又は監査法人の名称を記載すること。

⒞ ［略］(53) 提出会社の保証会社等の情報
第二号様式記載上の注意(78)から(82)までに準じて記載すること。ただし、本様式「第１ 保証会社情報」の「３ 継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項」の「⑵ 企業の概況」から「⑸ 経理の状況」までの事項については、本様式「第三部 企業情報」の「第１ 企業の概況」から「第４ 経理の状況」までに準じて記載すること。
(54) 特別情報第二号様式記載上の注意(83)及び(84)に準じて記載すること。
(55) ［略］(56) ［略］(57) 社会医療法人債券の特例提出者が、社会医療法人債券の発行者である場合には、「第三部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」の項目については、第二号様式記載上の注意(88)に準じて記載すること。
(58) 学校法人等の特例提出者が、学校法人等である場合には、「第三部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」及び「第４ 経理の状況」並びに「第六部 特別情報」の「第１ 最近の財務諸表」の項目については、第二号様式記載上の注意(89)に準じて記載すること。
第二号の六様式【表紙】【提出書類】
【提出先】
【提出日】
【会社名】
【英訳名】
【代表者の役職氏名】【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】

有価証券届出書
財務（支）局長
平成 年 月 日(48) 提出会社の株式事務の概要
第二号様式記載上の注意(74)に準じて記載すること。
(49) 提出会社の親会社等の情報
第二号様式記載上の注意(75)に準じて記載すること。
(50) その他の参考情報
第二号様式記載上の注意(76)に準じて記載すること。
(51) 関係会社の情報［ａ～ｆ 同左］
ｇ それぞれの関係会社について、次に掲げる事項を記載すること。
⒜ ［同左］⒝ 最近日現在において有価証券届出書又は有価証券報告書を提出している関係会社があるときは、その旨⒞ ［同左］(52) 提出会社の保証会社等の情報
第二号様式記載上の注意(77)から(81)までに準じて記載すること。ただし、本様式「第１ 保証会社情報」の「３ 継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項」の「⑵ 企業の概況」から「⑸ 経理の状況」までの事項については、本様式「第三部 企業情報」の「第１ 企業の概況」から「第４ 経理の状況」までに準じて記載すること。
(53) 特別情報第二号様式記載上の注意(82)及び(83)に準じて記載すること。
(54) ［同左］(55) ［同左］(56) 社会医療法人債券の特例提出者が、社会医療法人債券の発行者である場合には、「第三部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」の項目については、第二号様式記載上の注意(87)に準じて記載すること。
(57) 学校法人等の特例提出者が、学校法人等である場合には、「第三部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」及び「第４ 経理の状況」並びに「第六部 特別情報」の「第１ 最近の財務諸表」の項目については、第二号様式記載上の注意(88)に準じて記載すること。
第二号の六様式【表紙】【提出書類】
【提出先】
【提出日】
【会社名】
【英訳名】
【代表者の役職氏名】【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】

有価証券届出書
財務（支）局長
平成 年 月 日35(49) 提出会社の株式事務の概要
第二号様式記載上の注意(75)に準じて記載すること。
(50) 提出会社の親会社等の情報
第二号様式記載上の注意(76)に準じて記載すること。
(51) その他の参考情報
第二号様式記載上の注意(77)に準じて記載すること。
(52) 関係会社の情報［ａ～ｆ 略］
ｇ それぞれの関係会社について、次に掲げる事項を記載すること。
⒜ ［略］⒝ 最近日現在において届出書又は有価証券報告書を提出している関係会社があるときは、その旨

【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【届出の対象とした募集（売出）有価証券の種類】【届出の対象とした募集（売出）金額】【安定捜査に関する事項】【縦覧に供する場所】
名称（所在地）［第一部・第二部 略］
第三部【企業情報】［第１～第３ 略］
第４【提出会社の状況】［１～３ 略］［削る。］【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【届出の対象とした募集（売出）有価証券の種類】【届出の対象とした募集（売出）金額】【安定捜査に関する事項】【縦覧に供する場所】
名称（所在地）［第一部・第二部 同左］
第三部【企業情報】［第１～第３ 同左］
第４【提出会社の状況】［１～３ 同左］
４【株価の推移】⑴【最近５年間の事業年度別最高・最低株価】
回次
決算年月
最高（円）

36

最低（円）
⑵【最近６月間の月別最高・最低株価】
月別
最高（円）
最低（円）
［削る。］

５【役員の状況】
男性
名 女性
役名

名 （役員のうち女性の比率 ％）
職名

氏名

生年月日

略歴

任期

所有株式数
（株）

計
４【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの概要】⑵【役員の状況】
男性
名 女性
名 （役員のうち女性の比率 ％）
役職名

氏名

生年月日

６【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの状況】⑵【監査報酬の内容等】①【監査公認会計士等に対する報酬の内容】
略歴

任期

所有株式数
（株）

最近連結会計年度の前連結会計年度
区分

最近連結会計年度

監査証明業務に基づ 非監査業務に基づく 監査証明業務に基づ 非監査業務に基づくく報酬（円）報酬（円）
く報酬（円）
報酬（円）

提出会社
連結子会社

計

⑶【監査の状況】⑷【役員の報酬等】⑸【株式の保有状況】［第５～第７ 略］
第四部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１ ［略］
２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】⑴【保証会社が提出した書類】［①～③ 略］④【訂正報告書】
訂正報告書（上記の訂正報告書）を平成 年 月 日に財務（支）局長に提出
⑵ ［略］
３ ［略］
［第２・第３ 略］
第五部 ［略］
第六部【組織再編成対象会社情報】⑽
第１【継続開示会社たる組織再編成対象会社に関する事項】⑴【組織再編成対象会社が提出した書類】［①～③ 略］④【訂正報告書】
訂正報告書（上記の訂正報告書）を平成 年 月 日に財務（支）局長に提出⑵ ［略］（記載上の注意）
次に掲げるものを除き、第二号様式の記載上の注意に準じて記載すること。なお、この様式において、公開買付届出書（発行者以外の者による株券等の公開買付けの開示に関する内閣府令（平成２年大蔵省令第38号）第二号様式に基づく公開買付届出書をいう。以下同じ。
）に記載された事項を記載することとされている場合であって、当該公開買付届出書の提出がなされる前に本届出書の提出がなされるときは、当該公開買付届出書に記載されるべき当該事項を記載すること。
⑴ 組織再編成（公開買付け）の目的等［ａ～ｃ 略］
ｄ 提出会社以外の者が公開買付けを行う場合であって、当該公開買付けにつき提出会社（⑵ｅ及び⑷ｃにおいて「公開買付者でない提出会社」という。
）が発行する有価証券をもって当該公開買付けの対価とする場合において、法第27条の４第１項の規定により当該公開買付けに係る公開買付届出書と同時に本届出書の提出がなされる場合にあっては、当該公開買付けに係る公開買付届出書に記載された公開買付けの目的と提出会社の企業集団との関係（資本関係、役員の兼任関係、取引関係等）について、図表37計②【その他重要な報酬の内容】③【監査公認会計士等の提出会社に対する非監査業務の内容】④【監査報酬の決定方針】［加える。］［加える。］［加える。］［第５～第７ 同左］
第四部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１ ［同左］
２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】⑴【保証会社が提出した書類】［①～③ 同左］④【訂正報告書】
訂正報告書（上記の訂正報告書）を平成 年 月 日に財務（支）局長に提出⑵ ［同左］
３ ［同左］［第２・第３ 同左］
第五部 ［同左］
第六部【組織再編成対象会社情報】⑽
第１【継続開示会社たる組織再編成対象会社に関する事項】⑴【組織再編成対象会社が提出した書類】［①～③ 同左］④【訂正報告書】
訂正報告書（上記の訂正報告書）を平成 年 月 日に財務（支）局長に提出⑵ ［同左］（記載上の注意）
次に掲げるものを除き、第二号様式の記載上の注意に準じて記載すること。なお、この様式において、公開買付届出書（発行者以外の者による株券等の公開買付けの開示に関する内閣府令（平成２年大蔵省令第38号）第二号様式に基づく公開買付届出書をいう。以下同じ。
）に記載された事項を記載することとされている場合であって、当該公開買付届出書の提出がなされる前に本届出書の提出がなされるときは、当該公開買付届出書に記載されるべき当該事項を記載すること。
⑴ 組織再編成（公開買付け）の目的等［ａ～ｃ 同左］
ｄ 提出会社以外の者が公開買付けを行う場合であって、当該公開買付けにつき提出会社（以下「公開買付者でない提出会社」という。
）が発行する有価証券をもって当該公開買付けの対価とする場合において、法第27条の４第１項の規定により当該公開買付けに係る公開買付届出書と同時に本届出書の提出がなされる場合にあっては、当該公開買付けに係る公開買付届出書に記載された公開買付けの目的と提出
会社の企業集団との関係（資本関係、役員の兼任関係、取引関係等）について、図表等を用いて、具体第二号の七様式【表紙】【提出書類】
【提出先】
【提出日】
【会社名】
【英訳名】
【代表者の役職氏名】【本店の所在の場所】

有価証券届出書
財務（支）局長
平成 年 月 日

的に、かつ、分かりやすく記載すること。この場合、公開買付けの目的については、当該公開買付届出書の提出日及び提出先並びに当該公開買付届出書中「第１ 公開買付要項」の「３ 買付け等の目的」
欄に記載された事項を記載すること。
［⑵・⑶ 同左］⑷ 組織再編成（公開買付け）に係る割当ての内容及びその算定根拠
ａ 組織再編成対象会社の有価証券の所有者に割り当てられる有価証券の種類及び数又は算定方法（以下
この様式において「組織再編成に係る割当ての内容」という。）及び組織再編成に係る割当ての内容の算定根拠を具体的に記載すること。
また、組織再編成対象会社が発行者である有価証券の種類に応じて組織再編成に係る割当ての内容に差を設ける場合について、組織再編成に係る割当ての内容を異にすることとした考え方等の内容を具体的に記載すること。
［ｂ・ｃ 同左］［⑸～⑺ 同左］⑻ 統合財務情報ａ 提出会社が、特定組織再編成発行手続又は特定組織再編成交付手続に関して本届出書を提出する場合には、組織再編成対象会社（二以上の株式会社又は合同会社が共同して新設分割をするときには各新設
分割会社、二以上の株式会社が共同して株式移転をするときには各株式移転完全子会社をいう。）及び提出会社について、最近連結会計年度（連結財務諸表を作成していない場合には、最近事業年度）に係る主要な経営指標等（第二号様式記載上の注意(25)ａ⒜から⒫までに掲げる主要な経営指標等（連結財務諸表を作成していない場合には、同記載上の注意(25)ｂ⒜から⒯までに掲げる主要な経営指標等）をいい、連結財務諸表規則第 93 条の規定により指定国際会計基準（同条に規定する指定国際会計基準をいう。以下この様式において同じ。）により連結財務諸表を作成した場合、連結財務諸表規則第 94 条の規定により修正国際基準（同条に規定する修正国際基準をいう。）により連結財務諸表を作成した場
合、又は提出会社が連結財務諸表を作成しておらず、かつ、財務諸表等規則第 129 条第２項の規定により指定国際会計基準により財務諸表を作成した場合は、これらの経営指標等に相当する指標等。以下⑻において同じ。）を記載すること。また、これらの主要な経営指標等に基づき、当該組織再編成後の提出会社に係るものとして算出した主要な経営指標等を記載すること。
なお、組織再編成後の提出会社に係る主要な経営指標等の算出において必要な調整を行った場合にはその旨を明示すること。
組織再編成後の提出会社に係る主要な経営指標等は、公認会計士又は監査法人の監査証明を受けていない財務情報に基づく記載である旨を明示すること。
ｂ ［同左］［⑼・⑽ 同左］
第二号の七様式【表紙】【提出書類】
【提出先】
【提出日】
【会社名】
【英訳名】
【代表者の役職氏名】【本店の所在の場所】

有価証券届出書
財務（支）局長
平成 年 月 日

38

等を用いて、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。この場合、公開買付けの目的については、
当該公開買付届出書の提出日及び提出先並びに当該公開買付届出書中「第１ 公開買付要項」の「３買付け等の目的」欄に記載された事項を記載すること。
［⑵・⑶ 略］⑷ 組織再編成（公開買付け）に係る割当ての内容及びその算定根拠
ａ 組織再編成対象会社の有価証券の所有者に割り当てられる有価証券の種類及び数又は算定方法（以下ａ及びｂにおいて「組織再編成に係る割当ての内容」という。）及び組織再編成に係る割当ての内容の算定根拠を具体的に記載すること。
また、組織再編成対象会社が発行者である有価証券の種類に応じて組織再編成に係る割当ての内容に差を設ける場合について、組織再編成に係る割当ての内容を異にすることとした考え方等の内容を具体的に記載すること。
［ｂ・ｃ 略］［⑸～⑺ 略］⑻ 統合財務情報ａ 提出会社が、特定組織再編成発行手続又は特定組織再編成交付手続に関して本届出書を提出する場合には、組織再編成対象会社（二以上の株式会社又は合同会社が共同して新設分割をするときには各新設
分割会社、二以上の株式会社が共同して株式移転をするときには各株式移転完全子会社をいう。）及び提出会社について、最近連結会計年度（連結財務諸表を作成していない場合には、最近事業年度）に係る主要な経営指標等（第二号様式記載上の注意(25)ａ⒜から⒫までに掲げる主要な経営指標等（連結財務諸表を作成していない場合には、同様式記載上の注意(25)ｂ⒜から⒯までに掲げる主要な経営指標等）をいい、連結財務諸表規則第 93 条の規定により指定国際会計基準（同条に規定する指定国際会計基準をいう。以下この様式において同じ。）により連結財務諸表を作成した場合、連結財務諸表規則第 94 条の規定により修正国際基準（同条に規定する修正国際基準をいう。）により連結財務諸表を作成した場
合、又は提出会社が連結財務諸表を作成しておらず、かつ、財務諸表等規則第 129 条第２項の規定により指定国際会計基準により財務諸表を作成した場合は、これらの経営指標等に相当する指標等。以下⑻において同じ。）を記載すること。また、これらの主要な経営指標等に基づき、当該組織再編成後の提出会社に係るものとして算出した主要な経営指標等を記載すること。
なお、組織再編成後の提出会社に係る主要な経営指標等の算出において必要な調整を行った場合にはその旨を明示すること。
組織再編成後の提出会社に係る主要な経営指標等は、公認会計士又は監査法人の監査証明を受けていない財務情報に基づく記載である旨を明示すること。
ｂ ［略］［⑼・⑽ 略］

【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【届出の対象とした募集（売出）有価証券の種類】【届出の対象とした募集（売出）金額】【縦覧に供する場所】
名称（所在地）［第一部・第二部 略］
第三部【企業情報】［第１～第３ 略］
第４【提出会社の状況】［１～３ 略］［削る。］【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【届出の対象とした募集（売出）有価証券の種類】【届出の対象とした募集（売出）金額】【縦覧に供する場所】
名称（所在地）［第一部・第二部 同左］
第三部【企業情報】［第１～第３ 同左］
第４【提出会社の状況】［１～３ 同左］
４【株価の推移】⑴【最近５年間の事業年度別最高・最低株価】
回次
決算年月

39

最高（円）
最低（円）
⑵【最近６月間の月別最高・最低株価】
月別
最高（円）
最低（円）
［削る。］

５【役員の状況】
男性
名 女性
役名

名 （役員のうち女性の比率 ％）
職名

氏名

生年月日

略歴

任期

計
４【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの概要】⑵【役員の状況】
男性
名 女性
名 （役員のうち女性の比率 ％）
役職名

氏名

生年月日

６【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの状況】⑵【監査報酬の内容等】①【監査公認会計士等に対する報酬の内容】
略歴

任期

所有株式数
（株）

最近連結会計年度の前連結会計年度

最近連結会計年度

所有株式数
（株）

区分

監査証明業務に基づ 非監査業務に基づく 監査証明業務に基づ 非監査業務に基づくく報酬（円）報酬（円）
く報酬（円）
報酬（円）

提出会社
計

連結子会社

⑶【監査の状況】⑷【役員の報酬等】⑸【株式の保有状況】［第５～第７ 略］［第四部～第六部 略］（記載上の注意）「第二部 組織再編成（公開買付け）に関する情報」及び「第五部 組織再編成対象会社情報」について
は、第二号の六様式の記載上の注意に、それ以外の項目については、第二号の四様式の記載上の注意に準じて記載すること。
第三号様式【表紙】【提出書類】【根拠条文】【提出先】【提出日】【事業年度】

第三号様式【表紙】【提出書類】【根拠条文】【提出先】【提出日】【事業年度】【会社名】⑵【英訳名】【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【縦覧に供する場所】⑷
第一部【企業情報】［第１～第３ 略］
第４【提出会社の状況】［１～３ 略］［削る。］

有価証券報告書
金融商品取引法第 24 条第１項
財務（支）局長
平成 年 月 日
第 期（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月
日）

名称
（所在地）

【会社名】⑵【英訳名】【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【縦覧に供する場所】⑷
第一部【企業情報】［第１～第３ 同左］
第４【提出会社の状況】［１～３ 同左］
４【株価の推移】(35)

有価証券報告書
金融商品取引法第 24 条第１項
財務（支）局長
平成 年 月 日
第 期（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月
日）

名称
（所在地）

40

計
②【その他重要な報酬の内容】③【監査公認会計士等の提出会社に対する非監査業務の内容】④【監査報酬の決定方針】［加える。］［加える。］［加える。］［第５～第７ 同左］［第四部～第六部 同左］（記載上の注意）「第二部 組織再編成（公開買付け）に関する情報」及び「第五部 組織再編成対象会社情報」について
は、第二号の六様式の記載上の注意に、それ以外の項目については、第二号の四様式の記載上の注意に準じて記載すること。

⑴【最近５年間の事業年度別最高・最低株価】
回次
決算年月
最高（円）
最低（円）
⑵【最近６月間の月別最高・最低株価】
月別
最高（円）
最低（円）
［削る。］

５【役員の状況】(36)男性
名 女性
名 （役員のうち女性の比率 ％）
役名

職名

氏名

生年月日

略歴

任期

所有株式数
（株）

４【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの概要】(35)⑵【役員の状況】(36)男性
名 女性
名 （役員のうち女性の比率 ％）
役職名

氏名

生年月日

６【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの状況】(37)⑵【監査報酬の内容等】(38)①【監査公認会計士等に対する報酬の内容】
略歴

任期

所有株式数
（株）

前連結会計年度
区分

連結子会社
計

当連結会計年度

監査証明業務に基づ 非監査業務に基づく 監査証明業務に基づ 非監査業務に基づくく報酬（円）報酬（円）
く報酬（円）
報酬（円）

提出会社⑶【監査の状況】(37)⑷【役員の報酬等】(38)⑸【株式の保有状況】(39)
第５【経理の状況】(40)１【連結財務諸表等】⑴【連結財務諸表】(41)①【連結貸借対照表】(42)

41

計

計
②【その他重要な報酬の内容】③【監査公認会計士等の提出会社に対する非監査業務の内容】④【監査報酬の決定方針】［加える。］［加える。］［加える。］
第５【経理の状況】(39)１【連結財務諸表等】⑴【連結財務諸表】(40)①【連結貸借対照表】(41)②【連結損益計算書及び連結包括利益計算書】又は【連結損益及び包括利益計算書】(42)③【連結株主資本等変動計算書】(43)④【連結キャッシュ・フロー計算書】(44)⑤【連結附属明細表】(45)⑵【その他】(46)２【財務諸表等】⑴【財務諸表】(47)①【貸借対照表】(48)②【損益計算書】(49)③【株主資本等変動計算書】(50)④【キャッシュ・フロー計算書】(51)⑤【附属明細表】(52)⑵【主な資産及び負債の内容】(53)⑶【その他】(54)
第６【提出会社の株式事務の概要】(55)［同左］
第７【提出会社の参考情報】
１【提出会社の親会社等の情報】(56)２【その他の参考情報】(57)
第二部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１【保証の対象となっている社債】(58)２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】(59)［⑴・⑵ 同左］
３【継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項】(60)
第２【保証会社以外の会社の情報】(61)［１～３ 同左］
第３【指数等の情報】(62)［１・２ 同左］（記載上の注意）
以下の規定により第二号様式の記載上の注意に準じて当該規定に係る記載をする場合には、「第一部 企業情報」の「第４ 提出会社の状況」の「２ 自己株式の取得等の状況」を除き、第二号様式記載上の注意
中「届出書提出日」、「届出書提出日の最近日」及び「最近日」とあるのは「当連結会計年度末」（連結財
務諸表を作成していない場合には「当事業年度末」）と、「最近５連結会計年度」とあるのは「当連結会計
年度の前４連結会計年度及び当連結会計年度」と、「最近２連結会計年度」及び「最近２連結会計年度等」とあるのは「当連結会計年度の前連結会計年度及び当連結会計年度」と、「最近連結会計年度」及び「最近連結会計年度等」とあるのは「当連結会計年度」と、「最近連結会計年度末」及び「最近連結会計年度末等」とあるのは「当連結会計年度末」と、「最近５事業年度」とあるのは「当事業年度の前４事業年度及び当事業年度」と、「最近２事業年度」及び「最近２事業年度等」とあるのは「当事業年度の前事業年度及び当事業年度」と、「最近事業年度」及び「最近事業年度等」とあるのは「当事業年度」と、「最近事業年度末」とあるのは「当事業年度末」と、「届出書に記載した」とあるのは「有価証券報告書に記載した」と読み替えるものとする。
⑴ 一般的事項

42②【連結損益計算書及び連結包括利益計算書】又は【連結損益及び包括利益計算書】(43)③【連結株主資本等変動計算書】(44)④【連結キャッシュ・フロー計算書】(45)⑤【連結附属明細表】(46)⑵【その他】(47)２【財務諸表等】⑴【財務諸表】(48)①【貸借対照表】(49)②【損益計算書】(50)③【株主資本等変動計算書】(51)④【キャッシュ・フロー計算書】(52)⑤【附属明細表】(53)⑵【主な資産及び負債の内容】(54)⑶【その他】(55)
第６【提出会社の株式事務の概要】(56)［表略］
第７【提出会社の参考情報】
１【提出会社の親会社等の情報】(57)２【その他の参考情報】(58)
第二部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１【保証の対象となっている社債】(59)２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】(60)［⑴・⑵ 略］
３【継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項】(61)
第２【保証会社以外の会社の情報】(62)［１～３ 略］
第３【指数等の情報】(63)［１・２ 略］（記載上の注意）
以下の規定により第二号様式の記載上の注意に準じて当該規定に係る記載をする場合には、「第一部 企業情報」の「第４ 提出会社の状況」の「２ 自己株式の取得等の状況」及び「４ コーポレート・ガバナ
ンスの状況等」を除き、第二号様式記載上の注意中「届出書提出日」、「届出書提出日の最近日」及び「最近日」とあるのは「当連結会計年度末」（連結財務諸表を作成していない場合には「当事業年度末」）と、「最近５連結会計年度」とあるのは「当連結会計年度の前４連結会計年度及び当連結会計年度」と、「最近２連結会計年度」及び「最近２連結会計年度等」とあるのは「当連結会計年度の前連結会計年度及び当連結会計年度」と、「最近連結会計年度」及び「最近連結会計年度等」とあるのは「当連結会計年度」と、「最近連結会計年度末」及び「最近連結会計年度末等」とあるのは「当連結会計年度末」と、「最近５事業年度」とあるのは「当事業年度の前４事業年度及び当事業年度」と、「最近２事業年度」及び「最近２事業年度等」とあるのは「当事業年度の前事業年度及び当事業年度」と、「最近事業年度」及び「最近事業年度等」とあるのは「当事業年度」と、「最近事業年度末」とあるのは「当事業年度末」と、「届出書に記載した」とあるのは「有価証券報告書に記載した」と読み替えるものとする。
⑴ 一般的事項

ａ ［同左］［加える。］［加える。］

ｂ ［同左］
ｃ ［同左］
ｄ ［同左］
ｅ ［同左］［⑵～⑷ 同左］⑸ 主要な経営指標等の推移
ａ 第二号様式記載上の注意(25)に準じて記載すること。

ｂ ［同左］
ｃ 第二号の四様式による有価証券届出書の提出日後最初に到来する事業年度末から２事業年度（６箇月を１事業年度とする会社にあっては、４事業年度）を経過していない場合には、提出会社の当事業年度の前４事業年度及び当事業年度（６箇月を１事業年度とする会社にあっては、当事業年度の前９事業年度及び当事業年度。以下ｃ、(23)及び(62)において同じ。）（会社設立後５事業年度を経過していない場
合には、会社設立後最初の事業年度から当事業年度まで）に係る主要な経営指標等の推移について記載すること。ただし、当事業年度の前４事業年度及び当事業年度に係る主要な経営指標等の推移のうち、ｂに規定する最も古い連結会計年度と同一の事業年度前に係るものについては、会社計算規則（平成18 年法務省令第 13 号）の規定に基づき算出した各数値を記載することができる。なお、会社計算規則の規定に基づき算出した各数値を記載する場合には、その旨及び法第 193 条の２第１項の規定による監査証明を受けていない旨を欄外に注記すること。
［⑹～⒄ 同左］⒅ 株式の総数等［ａ～ｉ 同左］
ｊ 相互会社にあっては、記載を要しない（「１ 株式等の状況」の「⑸ 所有者別状況」から「⑻ 役員・従業員株式所有制度の内容」まで及び「４ 株価の推移」において同じ。）。
［⒆～(33) 同左］(34) 配当政策ａ ［同左］
ｂ 当事業年度に会社法第 453 条に規定する剰余金の配当（以下「剰余金の配当」という。）をした場合には、当該剰余金の配当についての株主総会又は取締役会の決議の年月日並びに各決議ごとの配当金の総額及び１株当たりの配当額を注記すること。
ｃ ［同左］

43

ａ ［略］
ｂ 指定国際会計基準（連結財務諸表規則第 93 条に規定する指定国際会計基準をいう。以下この様式において同じ。）により連結財務諸表を作成した場合（同条の規定により指定国際会計基準による連結財務諸表を作成した場合に限る。以下この様式において同じ。）において、記載事項のうち金額に関する事項について、本邦通貨以外の通貨建ての金額により表示している場合には、主要な事項について本邦通貨に換算した金額を併記すること。
ｃ ｂの規定により本邦通貨以外の通貨建ての金額を本邦通貨に換算する場合には、一定の日における為
替相場により換算することとし、換算に当たって採用した換算の基準として当該日、換算率、為替相場の種類その他必要な事項を注記すること。
ｄ ［略］
ｅ ［略］
ｆ ［略］
ｇ ［略］
［⑵～⑷ 略］⑸ 主要な経営指標等の推移
ａ 第二号様式記載上の注意(25)に準じて記載すること。この場合において、第二号様式記載上の注意(25)ｆ中「６事業年度（６箇月を１事業年度とする会社にあっては 11 事業年度）」とあるのは「当事業年度の前５事業年度（６箇月を１事業年度とする会社にあっては当事業年度の前 10 事業年度）」と、「５事業年度前」とあるのは「当事業年度の４事業年度前（６箇月を１事業年度とする会社にあっては
当事業年度の９事業年度前）」と読み替えるものとする。
ｂ ［略］
ｃ 第二号の四様式による有価証券届出書の提出日後最初に到来する事業年度末から２事業年度（６箇月を１事業年度とする会社にあっては、４事業年度）を経過していない場合には、提出会社の当事業年度の前４事業年度及び当事業年度（６箇月を１事業年度とする会社にあっては、当事業年度の前９事業年度及び当事業年度。以下ｃ、(23)及び(63)において同じ。）（会社設立後５事業年度を経過していない場
合には、会社設立後最初の事業年度から当事業年度まで）に係る主要な経営指標等の推移について記載すること。ただし、当事業年度の前４事業年度及び当事業年度に係る主要な経営指標等の推移のうち、ｂに規定する最も古い連結会計年度と同一の事業年度前に係るものについては、会社計算規則（平成18 年法務省令第 13 号）の規定に基づき算出した各数値を記載することができる。なお、会社計算規則の規定に基づき算出した各数値を記載する場合には、その旨及び法第 193 条の２第１項の規定による監査証明を受けていない旨を欄外に注記すること。
［⑹～⒄ 略］⒅ 株式の総数等［ａ～ｉ 略］
ｊ 相互会社にあっては、記載を要しない（「１ 株式等の状況」の「⑸ 所有者別状況」から「⑻ 役員・従業員株式所有制度の内容」までにおいて同じ。）。
［⒆～(33) 略］(34) 配当政策
ａ ［略］
ｂ 当事業年度に会社法第 453 条に規定する剰余金の配当（以下ｂ及びｃにおいて「剰余金の配当」という。）をした場合には、当該剰余金の配当についての株主総会又は取締役会の決議の年月日並びに各決議ごとの配当金の総額及び１株当たりの配当額を注記すること。
ｃ ［略］

(37) 監査の状況［略］(38) 役員の報酬等第二号様式記載上の注意(57)に準じて記載すること。この場合において、第二号様式記載上の注意(57)中「届出書提出日」とあるのは「報告書提出日」と読み替えるものとする。
(39) 株式の保有状況
第二号様式記載上の注意(58)に準じて記載すること。
(40) 経理の状況
第二号様式記載上の注意(59)に準じて記載すること。
(41) 連結財務諸表
ａ 連結貸借対照表、連結損益計算書及び連結包括利益計算書又は連結損益及び包括利益計算書、連結株
主資本等変動計算書並びに連結キャッシュ・フロー計算書（指定国際会計基準により連結財務諸表を作成した場合又は修正国際基準（連結財務諸表規則第 94 条に規定する修正国際基準をいう。以下この様式において同じ。）により連結財務諸表を作成した場合（同条の規定により修正国際基準による連結財務諸表を作成した場合に限る。(64－２)において同じ。）にあっては、それぞれ連結貸借対照表、連結損益計算書及び連結包括利益計算書又は連結損益及び包括利益計算書、連結株主資本等変動計算書並びに連結キャッシュ・フロー計算書に相当するものをいう。以下この様式において同じ。）については、
連結財務諸表規則に定めるところにより作成した当連結会計年度に係るものを記載すること。ただし、当連結会計年度の前連結会計年度に係る連結財務諸表が法第５条第１項又は第 24 条第１項から第３項までの規定により提出された有価証券届出書又は報告書に記載されていない場合には、当連結会計年度の前連結会計年度及び当連結会計年度に係る連結財務諸表（連結財務諸表規則第８条の３に規定する比較情報を除く。）について、当連結会計年度の前連結会計年度分を左側に、当連結会計年度分を右側に(35) 株価の推移［同左］(36) 役員の状況
ａ 役員の男女別人数を欄外に記載するとともに、役員のうち女性の比率を括弧内に記載すること。
ｂ 「略歴」の欄には報告書提出日現在における役員の主要略歴（例えば、入社年月、役員就任直前の役
職名、役員就任後の主要職歴、他の主要な会社の代表取締役に就任している場合の当該役職名、中途入社の場合における前職）を記載すること。
ｃ 役員間において二親等内の親族関係がある場合には、その内容を注記すること。
ｄ 「所有株式数」の欄には、他人（仮設人を含む。）名義で所有している株式数を含めた実質所有により記載すること。
なお、会社が二以上の種類の株式を発行している場合には、種類ごとの数を記載すること。
ｅ 相互会社の場合にあっては、「所有株式数」の欄の記載を要しない。
ｆ 会計参与設置会社であって会計参与が法人である場合には、「氏名」欄に当該会計参与の名称を、「略歴」欄に当該会計参与の簡単な沿革を記載すること。
ｇ 会社が、会社法第 108 条第１項第９号に掲げる事項につき異なる定めをした内容の異なる種類の株式を発行した場合において、当該種類の株主によって選任された役員がいるときはその旨を欄外に注記すること。
ｈ 役員が社外取締役（社外役員（会社法施行規則第２条第３項第５号に規定する社外役員をいう。以下
ｈにおいて同じ。）に該当する会社法第２条第 15 号に規定する社外取締役をいう。）又は社外監査役（社外役員に該当する会社法第２条第 16 号に規定する社外監査役をいう。）に該当する場合には、その旨を欄外に注記すること。
(37) コーポレート・ガバナンスの状況［同左］(38) 監査報酬の内容等
第二号様式記載上の注意(57)に準じて記載すること。
［加える。］(39) 経理の状況
第二号様式記載上の注意(58)に準じて記載すること。
(40) 連結財務諸表
ａ 連結貸借対照表、連結損益計算書及び連結包括利益計算書又は連結損益及び包括利益計算書、連結株
主資本等変動計算書並びに連結キャッシュ・フロー計算書（指定国際会計基準（連結財務諸表規則第93 条に規定する指定国際会計基準をいう。以下この様式において同じ。）により連結財務諸表を作成した場合（同条の規定により指定国際会計基準による連結財務諸表を作成した場合に限る。(63)において同じ。）又は修正国際基準（連結財務諸表規則第 94 条に規定する修正国際基準をいう。以下この様式において同じ。）により連結財務諸表を作成した場合（同条の規定により修正国際基準による連結財務諸表を作成した場合に限る。(63－２)において同じ。）にあっては、それぞれ連結貸借対照表、連結損益計算書及び連結包括利益計算書又は連結損益及び包括利益計算書、連結株主資本等変動計算書並びに連結キャッシュ・フロー計算書に相当するものをいう。以下この様式において同じ。）については、
連結財務諸表規則に定めるところにより作成した当連結会計年度に係るものを記載すること。ただし、当連結会計年度の前連結会計年度に係る連結財務諸表が法第５条第１項又は第 24 条第１項から第３項までの規定により提出された届出書又は有価証券報告書に記載されていない場合には、当連結会計年度

44(35) コーポレート・ガバナンスの概要［略］(36) 役員の状況
第二号様式記載上の注意(55)（ｄを除く。）に準じて記載すること。この場合において、第二号様式記
載上の注意(55)中「届出書提出日」とあるのは「報告書提出日」と読み替えるものとする。

ｂ 連結財務諸表の作成に当たっては、連結財務諸表規則、指定国際会計基準又は修正国際基準に従い、適切な科目による適正な金額の計上を行うとともに、連結財務諸表作成のための基本となる重要な事項、記載すべき注記、連結附属明細表（指定国際会計基準又は修正国際基準により連結財務諸表を作成した場合は、これに相当するもの。(46)において同じ。）等を会社の実態に即して適正に記載すること。
ｃ ［略］(42) 連結貸借対照表
第二号様式記載上の注意(61)本文に準じて記載すること。
(43) 連結損益計算書及び連結包括利益計算書又は連結損益及び包括利益計算書
第二号様式記載上の注意(62)本文に準じて記載すること。
(44) 連結株主資本等変動計算書
第二号様式記載上の注意(63)本文に準じて記載すること。
(45) 連結キャッシュ・フロー計算書
第二号様式記載上の注意(64)本文に準じて記載すること。
(46) 連結附属明細表
第二号様式記載上の注意(65)に準じて記載すること。
(47) その他
ａ ［略］
ｂ 第二号様式記載上の注意(66)ｃ及びｄに準じて記載すること。
ｃ ［略］(48) 財務諸表
ａ 貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書及びキャッシュ・フロー計算書（連結財務諸表を作成している場合にはキャッシュ・フロー計算書を除く。）については、財務諸表等規則に定めるところ
により作成した当事業年度に係るものを記載すること。ただし、当事業年度の前事業年度に係る財務諸表が法第５条第１項又は第 24 条第１項から第３項までの規定により提出された有価証券届出書又は報告書に記載されていない場合には、当事業年度の前事業年度及び当事業年度に係る財務諸表（財務諸表等規則第６条に規定する比較情報を除く。）について、当事業年度の前事業年度分を左側に、当事業年度分を右側に配列して記載すること。
ｂ 提出会社が連結財務諸表を作成していない場合であって、財務諸表等規則第 129 条第２項の規定により指定国際会計基準により財務諸表を作成したときは、(48)（ｂを除く。）から(53)までの規定により記載した財務諸表の下に「国際会計基準による財務諸表」の項を設け、当該指定国際会計基準により作成した財務諸表を記載することができる。なお、当該指定国際会計基準により作成した財務諸表は、(48)（ｂを除く。）から(53)までに準じて記載すること。
ｃ 財務諸表の作成に当たっては、財務諸表等規則又は指定国際会計基準に従い、適切な科目による適正な金額の計上を行うとともに、財務諸表作成のための基本となる重要な事項、記載すべき注記、附属明細表（指定国際会計基準により財務諸表を作成した場合は、これに相当するもの。(53)において同じ。）等を会社の実態に即して記載すること。
ｄ ［略］
ｅ 株式交換又は株式移転による株式交換完全親会社又は株式移転設立完全親会社（以下ｅにおいて「株式交換完全親会社等」という。）として最近２事業年度を経過していない場合には、当該株式交換又はの前連結会計年度及び当連結会計年度に係る連結財務諸表（連結財務諸表規則第８条の３に規定する比較情報を除く。）について、当連結会計年度の前連結会計年度分を左側に、当連結会計年度分を右側に配列して記載すること。
ｂ 連結財務諸表の作成に当たっては、連結財務諸表規則、指定国際会計基準又は修正国際基準に従い、適切な科目による適正な金額の計上を行うとともに、連結財務諸表作成のための基本となる重要な事項、記載すべき注記、連結附属明細表（指定国際会計基準又は修正国際基準により連結財務諸表を作成した場合は、これに相当するもの。(45)において同じ。）等を会社の実態に即して適正に記載すること。
ｃ ［同左］(41) 連結貸借対照表
第二号様式記載上の注意(60)本文に準じて記載すること。
(42) 連結損益計算書及び連結包括利益計算書又は連結損益及び包括利益計算書
第二号様式記載上の注意(61)本文に準じて記載すること。
(43) 連結株主資本等変動計算書
第二号様式記載上の注意(62)本文に準じて記載すること。
(44) 連結キャッシュ・フロー計算書
第二号様式記載上の注意(63)本文に準じて記載すること。
(45) 連結附属明細表
第二号様式記載上の注意(64)に準じて記載すること。
(46) その他
ａ ［同左］
ｂ 第二号様式記載上の注意(65)ｃ及びｄに準じて記載すること。
ｃ ［同左］(47) 財務諸表
ａ 貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書及びキャッシュ・フロー計算書（連結財務諸表を作成している場合にはキャッシュ・フロー計算書を除く。）については、財務諸表等規則に定めるところ
により作成した当事業年度に係るものを記載すること。ただし、当事業年度の前事業年度に係る財務諸表が法第５条第１項又は第 24 条第１項から第３項までの規定により提出された届出書又は有価証券報告書に記載されていない場合には、当事業年度の前事業年度及び当事業年度に係る財務諸表（財務諸表等規則第６条に規定する比較情報を除く。）について、当事業年度の前事業年度分を左側に、当事業年度分を右側に配列して記載すること。
ｂ 提出会社が連結財務諸表を作成していない場合であって、財務諸表等規則第 129 条第２項の規定により指定国際会計基準により財務諸表を作成したときは、(47)（ｂを除く。）から(52)までの規定により記載した財務諸表の下に「国際会計基準による財務諸表」の項を設け、当該指定国際会計基準により作成した財務諸表を記載することができる。なお、当該指定国際会計基準により作成した財務諸表は、(47)（ｂを除く。）から(52)までに準じて記載すること。
ｃ 財務諸表の作成に当たっては、財務諸表等規則又は指定国際会計基準に従い、適切な科目による適正な金額の計上を行うとともに、財務諸表作成のための基本となる重要な事項、記載すべき注記、附属明細表（指定国際会計基準により財務諸表を作成した場合は、これに相当するもの。(52)において同じ。）等を会社の実態に即して記載すること。
ｄ ［同左］
ｅ 株式交換又は株式移転による株式交換完全親会社又は株式移転設立完全親会社（以下この様式において「株式交換完全親会社等」という。）として最近２事業年度を経過していない場合には、当該株式交45

配列して記載すること。

換又は株式移転による株式交換完全子会社又は株式移転完全子会社（以下この様式において「株式交換完全子会社等」という。）となった会社（当該株式交換完全親会社等の連結子会社であった会社を除く。）の最近２事業年度に係る財務諸表（連結財務諸表を作成している場合には最近２連結会計年度に係る連結財務諸表。財務諸表等規則第６条又は連結財務諸表規則第８条の３に規定する比較情報を除く。）を「２ 財務諸表等」の「⑶ その他」に記載すること。
ただし、株式交換完全子会社等となった会社が有価証券報告書提出会社以外の会社で資本金５億円未満であるときは、記載を要しない。
ｆ 会社の分割により事業を承継し、最近２事業年度を経過していない場合には、当該会社の分割を行った会社の最近２事業年度に係る財務諸表（財務諸表等規則第６条に規定する比較情報を除く。）を「２
財務諸表等」の「⑶ その他」に記載すること（当該会社の分割を行った会社の当該事業が当該会社の事業に比して重要性の乏しい場合を除く。）。
ただし、当該会社の分割を行った会社が有価証券報告書提出会社以外の会社で資本金５億円未満であるときは、記載を要しない。
(48) 貸借対照表
第二号様式記載上の注意(67)本文に準じて記載すること。
(49) 損益計算書
第二号様式記載上の注意(68)ａ本文及びｂに準じて記載すること。
(50) 株主資本等変動計算書
第二号様式記載上の注意(69)本文に準じて記載すること。
(51) キャッシュ・フロー計算書
第二号様式記載上の注意(70)本文に準じて記載すること。
(52) 附属明細表
第二号様式記載上の注意(71)に準じて記載すること。
(53) 主な資産及び負債の内容
第二号様式記載上の注意(72)に準じて記載すること。
(54) その他
ａ ［同左］
ｂ 第二号様式記載上の注意(73)ｄ及びｅに準じて記載すること。
ｃ ［同左］(55) 提出会社の株式事務の概要
第二号様式記載上の注意(74)に準じて記載すること。この場合において、第二号様式記載上の注意(74)中「届出書提出日」とあるのは「当事業年度末」と読み替えるものとする。
なお、当事業年度の末日後報告書の提出日までに記載された内容に変更があった場合には、その旨及び当該変更の内容を注記すること。
(56) ［同左］(57) ［同左］(58) 保証の対象となっている社債（短期社債を除く。）
提出会社の発行している社債（法第 24 条第１項第１号から第３号までに掲げる有価証券に該当するものに限り、短期社債を除く。以下「公募社債等」という。）のうち、保証の対象となっているものについて、社債の名称、発行年月、券面総額又は振替機関が取り扱う社債（以下「振替社債等」という。）の総額、償還額、提出会社の当事業年度末現在の未償還額及び上場金融商品取引所又は登録認可金融商品取引業協会名を記載すること。
(59) ［同左］

46

株式移転による株式交換完全子会社又は株式移転完全子会社（以下ｅにおいて「株式交換完全子会社
等」という。）となった会社（当該株式交換完全親会社等の連結子会社であった会社を除く。）の最近
２事業年度に係る財務諸表（連結財務諸表を作成している場合には最近２連結会計年度に係る連結財務
諸表。財務諸表等規則第６条又は連結財務諸表規則第８条の３に規定する比較情報を除く。）を「２
財務諸表等」の「⑶ その他」に記載すること。
ただし、株式交換完全子会社等となった会社が報告書提出会社以外の会社で資本金５億円未満である
ときは、記載を要しない。
ｆ 会社の分割により事業を承継し、最近２事業年度を経過していない場合には、当該会社の分割を行った会社の最近２事業年度に係る財務諸表（財務諸表等規則第６条に規定する比較情報を除く。）を「２
財務諸表等」の「⑶ その他」に記載すること（当該会社の分割を行った会社の当該事業が当該会社の事業に比して重要性の乏しい場合を除く。）。
ただし、当該会社の分割を行った会社が報告書提出会社以外の会社で資本金５億円未満であるときは、記載を要しない。
(49) 貸借対照表
第二号様式記載上の注意(68)本文に準じて記載すること。
(50) 損益計算書
第二号様式記載上の注意(69)ａ本文及びｂに準じて記載すること。
(51) 株主資本等変動計算書
第二号様式記載上の注意(70)本文に準じて記載すること。
(52) キャッシュ・フロー計算書
第二号様式記載上の注意(71)本文に準じて記載すること。
(53) 附属明細表
第二号様式記載上の注意(72)に準じて記載すること。
(54) 主な資産及び負債の内容
第二号様式記載上の注意(73)に準じて記載すること。
(55) その他
ａ ［略］
ｂ 第二号様式記載上の注意(74)ｄ及びｅに準じて記載すること。
ｃ ［略］(56) 提出会社の株式事務の概要
第二号様式記載上の注意(75)に準じて記載すること。この場合において、第二号様式記載上の注意(75)中「届出書提出日」とあるのは「当事業年度末」と読み替えるものとする。
なお、当事業年度の末日後報告書の提出日までに記載された内容に変更があった場合には、その旨及び当該変更の内容を注記すること。
(57) ［略］(58) ［略］(59) 保証の対象となっている社債（短期社債を除く。）
提出会社の発行している社債（法第 24 条第１項第１号から第３号までに掲げる有価証券に該当するものに限り、短期社債を除く。(60)ａ及び(61)ａにおいて「公募社債等」という。）のうち、保証の対象となっているものについて、社債の名称、発行年月、券面総額又は振替機関が取り扱う社債の総額、償還額、提出会社の当事業年度末現在の未償還額及び上場金融商品取引所又は登録認可金融商品取引業協会名を記載すること。
(60) ［略］

第三号の二様式【表紙】【提出書類】【根拠条文】【提出先】【提出日】【事業年度】【会社名】⑵【英訳名】【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【縦覧に供する場所】⑷
第一部【企業情報】
第１【企業の概況】［１～５ 略］［削る。］

有価証券報告書
金融商品取引法第 24 条第１項及び第２項
財務（支）局長
平成 年 月 日
第 期（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月
日）

名称
（所在地）

(60) ［同左］(61) ［同左］(62) ［同左］(63) ［同左］(63－２) ［同左］
(64) ［同左］(65) 社会医療法人債券の特例提出者が、社会医療法人債券の発行者である場合には、「第一部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」の項目については、第二号様式記載上の注意(87)に準じて記載すること。
(66) 学校法人等の特例提出者が、学校法人等である場合には、「第一部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」及び「第５ 経理の状況」の項目については、第二号様式記載上の注意(88)に準じて記載すること。
第三号の二様式【表紙】【提出書類】【根拠条文】【提出先】【提出日】【事業年度】【会社名】⑵【英訳名】【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【縦覧に供する場所】⑷
第一部【企業情報】
第１【企業の概況】［１～５ 同左］
６【株価の推移】⑾⑴【最近５年間の事業年度別最高・最低株価】
回次
決算年月
最高（円）

有価証券報告書
金融商品取引法第 24 条第１項及び第２項
財務（支）局長
平成 年 月 日
第 期（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月
日）

名称
（所在地）

47

(61) ［略］(62) ［略］(63) ［略］(64) ［略］(64－２) ［略］(65) ［略］(66) 社会医療法人債券の特例提出者が、社会医療法人債券の発行者である場合には、「第一部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」の項目については、第二号様式記載上の注意(88)に準じて記載すること。
(67) 学校法人等の特例提出者が、学校法人等である場合には、「第一部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」及び「第５ 経理の状況」の項目については、第二号様式記載上の注意(89)に準じて記載すること。

最低（円）⑵【最近６月間の月別最高・最低株価】
月別
最高（円）
最低（円）
［削る。］

７【役員の状況】⑿男性名 女性名 （役員のうち女性の比率 ％）
役名

職名

氏名

生年月日

略歴

任期

所有株式数
（株）

計

役職名

氏名

生年月日

８【従業員の状況】⒀９【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの状況】⒁⑵【監査報酬の内容等】⒂①【監査公認会計士等に対する報酬の内容】
略歴

任期

所有株式数
（株）

前事業年度
区分

当事業年度

監査証明業務に基づ 非監査業務に基づく 監査証明業務に基づ 非監査業務に基づくく報酬（円）報酬（円）
く報酬（円）
報酬（円）

提出会社

計
⑶【監査の状況】⒁⑷【役員の報酬等】⒂⑸【株式の保有状況】⒃
第２【事業の状況】
１【経営方針、経営環境及び対処すべき課題等】⒄２【事業等のリスク】⒅
３【経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析】⒆４【経営上の重要な契約等】⒇
５【研究開発活動】(21)
第３【設備の状況】
１【設備投資等の概要】(22)２【主要な設備の状況】(23)３【設備の新設、除却等の計画】(24)
第４【経理の状況】(25)②【その他重要な報酬の内容】③【監査公認会計士等の提出会社に対する非監査業務の内容】④【監査報酬の決定方針】［加える。］［加える。］［加える。］
第２【事業の状況】
１【経営方針、経営環境及び対処すべき課題等】⒃２【事業等のリスク】⒄３【経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析】⒅
４【経営上の重要な契約等】⒆
５【研究開発活動】⒇
第３【設備の状況】
１【設備投資等の概要】(21)２【主要な設備の状況】(22)３【設備の新設、除却等の計画】(23)
第４【経理の状況】(24)48

６【従業員の状況】⑾７【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの概要】⑿⑵【役員の状況】⒀男性名 女性名 （役員のうち女性の比率 ％）１【財務諸表】(25)⑴【貸借対照表】(26)⑵【損益計算書】(27)⑶【株主資本等変動計算書】(28)⑷【キャッシュ・フロー計算書】(29)⑸【附属明細表】(30)２【主な資産及び負債の内容】(31)３【その他】(32)
第５【提出会社の株式事務の概要】(33)［同左］
第６【提出会社の参考情報】
１【提出会社の親会社等の情報】(34)２【その他の参考情報】(35)
第二部【関係会社の情報】(36)
第三部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１【保証の対象となっている社債】(37)２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】(38)［⑴・⑵ 同左］
３【継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項】(39)
第２【保証会社以外の会社の情報】(40)［１～３ 同左］
第３【指数等の情報】(41)［１・２ 同左］（記載上の注意）
以下の規定により第二号様式及び第二号の五様式の記載上の注意に準じて当該規定に係る記載をする場合には、第二号様式及び第二号の五様式記載上の注意中「届出書提出日」、「届出書提出日の最近日」及び「最近日」とあるのは「当事業年度末」と、「最近５事業年度」とあるのは「当事業年度の前４事業年度及
び当事業年度」と、「最近２事業年度」及び「最近２事業年度等」とあるのは「当事業年度の前事業年度及
び当事業年度」と、「最近事業年度」及び「最近事業年度等」とあるのは「当事業年度」と、「最近事業年度末」とあるのは「当事業年度末」と、「届出書に記載した」とあるのは「有価証券報告書に記載した」と読み替えるものとする。
［⑴～⑽ 同左］⑾ 株価の推移第二号様式記載上の注意(54)に準じて記載すること。
⑿ 役員の状況第三号様式記載上の注意(36)に準じて記載すること。
⒀ 従業員の状況
第二号の五様式記載上の注意(33)に準じて記載すること。
⒁ コーポレート・ガバナンスの状況
第二号様式記載上の注意(56)に準じて記載すること。

49

１【財務諸表】(26)⑴【貸借対照表】(27)⑵【損益計算書】(28)⑶【株主資本等変動計算書】(29)⑷【キャッシュ・フロー計算書】(30)⑸【附属明細表】(31)２【主な資産及び負債の内容】(32)３【その他】(33)
第５【提出会社の株式事務の概要】(34)［表略］
第６【提出会社の参考情報】
１【提出会社の親会社等の情報】(35)２【その他の参考情報】(36)
第二部【関係会社の情報】(37)
第三部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１【保証の対象となっている社債】(38)２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】(39)［⑴・⑵ 略］
３【継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項】(40)
第２【保証会社以外の会社の情報】(41)［１～３ 略］
第３【指数等の情報】(42)［１・２ 略］（記載上の注意）
以下の規定により第二号様式及び第二号の五様式の記載上の注意に準じて当該規定に係る記載をする場合には、「第一部 企業情報」の「第１ 企業の概況」の「７ コーポレート・ガバナンスの状況等」を除き、第二号様式及び第二号の五様式記載上の注意中「届出書提出日」、「届出書提出日の最近日」及び「最近日」とあるのは「当事業年度末」と、「最近５事業年度」とあるのは「当事業年度の前４事業年度及び当事業年度」と、「最近２事業年度」及び「最近２事業年度等」とあるのは「当事業年度の前事業年度及び当事業年度」と、「最近事業年度」及び「最近事業年度等」とあるのは「当事業年度」と、「最近事業年度末」とあるのは「当事業年度末」と、「届出書に記載した」とあるのは「有価証券報告書に記載した」と読み替えるものとする。
［⑴～⑽ 略］⑾ 従業員の状況
第二号の五様式記載上の注意(31)に準じて記載すること。
⑿ コーポレート・ガバナンスの概要
第二号様式記載上の注意(54)に準じて記載すること。
⒀ 役員の状況
第二号様式記載上の注意(55)（ｄを除く。
）に準じて記載すること。この場合において、第二号様式記載
上の注意(55)中「届出書提出日」とあるのは「報告書提出日」と読み替えるものとする。
⒁ 監査の状況第二号の五様式記載上の注意(34)に準じて記載すること。

⒂ 監査報酬の内容等
第二号の五様式記載上の注意(35)に準じて記載すること。
［加える。］⒃ 経営方針、経営環境及び対処すべき課題等
第二号の五様式記載上の注意(36)に準じて記載すること。
⒄ 事業等のリスク第二号様式記載上の注意(31)に準じて記載すること。
⒅ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析
第二号の五様式記載上の注意(38)に準じて記載すること。
⒆ 経営上の重要な契約等
第二号の五様式記載上の注意(39)に準じて記載すること。
⒇ 研究開発活動第二号の五様式記載上の注意(40)に準じて記載すること。
(21) 設備投資等の概要
第二号の五様式記載上の注意(41)に準じて記載すること。
(22) 主要な設備の状況
第二号の五様式記載上の注意(42)に準じて記載すること。
(23) 設備の新設、除却等の計画
第二号の五様式記載上の注意(43)に準じて記載すること。
(24) 経理の状況
第二号の五様式記載上の注意(44)に準じて記載すること。
(25) 財務諸表
ａ 貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書及びキャッシュ・フロー計算書については、財務諸表等規則に定めるところにより作成した当事業年度に係るものを記載すること。ただし、当事業年度の前事業年度に係る財務諸表が法第５条第１項又は第24条第１項から第３項までの規定により提出された届出書又は有価証券報告書に記載されていない場合には、当事業年度の前事業年度及び当事業年度に係る財務諸表（財務諸表等規則第６条に規定する比較情報を除く。）について、当事業年度の前事業年度分を左側に、当事業年度分を右側に配列して記載すること。
［ｂ・ｃ 同左］
ｄ 会社の分割により事業を承継し、最近２事業年度を経過していない場合には、当該会社の分割を行った会社の最近２事業年度に係る財務諸表（財務諸表等規則第６条に規定する比較情報を除く。）を「３その他」に記載すること（当該会社の分割を行った会社の当該事業が当該会社の事業に比して重要性の乏しい場合を除く。）。
ただし、当該会社の分割を行った会社が有価証券報告書提出会社以外の会社で資本金５億円未満であるときは、記載を要しない。
(26) 貸借対照表
第二号様式記載上の注意(67)本文に準じて記載すること。
(27) 損益計算書
第二号様式記載上の注意(68)ａ本文及びｂに準じて記載すること。
(28) 株主資本等変動計算書

50⒂ 役員の報酬等第二号様式記載上の注意(57)に準じて記載すること。この場合において、第二号様式記載上の注意(57)中「届出書提出日」とあるのは「報告書提出日」と読み替えるものとする。
⒃ 株式の保有状況
第二号様式記載上の注意(58)に準じて記載すること。
⒄ 経営方針、経営環境及び対処すべき課題等
第二号の五様式記載上の注意(37)に準じて記載すること。
⒅ 事業等のリスク第二号様式記載上の注意(31)に準じて記載すること。この場合において、第二号様式記載上の注意(31)ａ中「連結会社」とあるのは「提出会社」と読み替えるものとする。
⒆ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析
第二号の五様式記載上の注意(39)に準じて記載すること。
⒇ 経営上の重要な契約等
第二号の五様式記載上の注意(40)に準じて記載すること。
(21) 研究開発活動
第二号の五様式記載上の注意(41)に準じて記載すること。
(22) 設備投資等の概要
第二号の五様式記載上の注意(42)に準じて記載すること。
(23) 主要な設備の状況
第二号の五様式記載上の注意(43)に準じて記載すること。
(24) 設備の新設、除却等の計画
第二号の五様式記載上の注意(44)に準じて記載すること。
(25) 経理の状況
第二号の五様式記載上の注意(45)に準じて記載すること。
(26) 財務諸表
ａ 貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書及びキャッシュ・フロー計算書については、財務諸表等規則に定めるところにより作成した当事業年度に係るものを記載すること。ただし、当事業年度の前事業年度に係る財務諸表が法第５条第１項又は第24条第１項から第３項までの規定により提出された有価証券届出書又は報告書に記載されていない場合には、当事業年度の前事業年度及び当事業年度に係る財務諸表（財務諸表等規則第６条に規定する比較情報を除く。）について、当事業年度の前事業年度分を左側に、当事業年度分を右側に配列して記載すること。
［ｂ・ｃ 略］
ｄ 会社の分割により事業を承継し、最近２事業年度を経過していない場合には、当該会社の分割を行った会社の最近２事業年度に係る財務諸表（財務諸表等規則第６条に規定する比較情報を除く。）を「３その他」に記載すること（当該会社の分割を行った会社の当該事業が当該会社の事業に比して重要性の乏しい場合を除く。）。
ただし、当該会社の分割を行った会社が報告書提出会社以外の会社で資本金５億円未満であるときは、記載を要しない。
(27) 貸借対照表
第二号様式記載上の注意(68)本文に準じて記載すること。
(28) 損益計算書
第二号様式記載上の注意(69)ａ本文及びｂに準じて記載すること。
(29) 株主資本等変動計算書

第四号様式【表紙】

第二号様式記載上の注意(69)本文に準じて記載すること。
(29) キャッシュ・フロー計算書
第二号様式記載上の注意(70)本文に準じて記載すること。
(30) 附属明細表
第二号様式記載上の注意(71)に準じて記載すること。
(31) 主な資産及び負債の内容
第二号様式記載上の注意(72)に準じて記載すること。
(32) その他
第三号様式記載上の注意(54)に準じて記載すること。
(33) 提出会社の株式事務の概要
第二号様式記載上の注意(74)に準じて記載すること。
なお、当事業年度の末日後報告書の提出日までに記載された内容に変更があった場合には、その旨及び当該変更の内容を注記すること。
(34) 提出会社の親会社等の情報第三号様式記載上の注意(56)に準じて記載すること。
(35) その他の参考情報
第三号様式記載上の注意(57)に準じて記載すること。
(36) 関係会社の情報
第二号の五様式記載上の注意(51)に準じて記載すること。
(37) 保証の対象となっている社債
第三号様式記載上の注意(58)に準じて記載すること。
(38) 継続開示会社たる保証会社に関する事項
第三号様式記載上の注意(59)に準じて記載すること。
(39) 継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項
第三号様式記載上の注意(60)に準じて記載すること。この場合において、第三号様式記載上の注意(60)ｂ中「第５ 経理の状況」とあるのは「第４ 経理の状況」と、「第五号様式」とあるのは「第五号の二様式」と読み替えるものとする。
(40) 保証会社以外の会社の情報
第三号様式記載上の注意(61)に準じて記載すること。
(41) 指数等の情報
第三号様式記載上の注意(62)に準じて記載すること。
(42) ［同左］(43) 社会医療法人債券の特例提出者が、社会医療法人債券の発行者である場合には、「第一部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」の項目については、第二号様式記載上の注意(87)に準じて記載すること。
(44) 学校法人等の特例提出者が、学校法人等である場合には、「第一部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」及び「第４ 経理の状況」の項目については、第二号様式記載上の注意(88)に準じて記載すること。
第四号様式
【表紙】

51

第二号様式記載上の注意(70)本文に準じて記載すること。
(30) キャッシュ・フロー計算書
第二号様式記載上の注意(71)本文に準じて記載すること。
(31) 附属明細表
第二号様式記載上の注意(72)に準じて記載すること。
(32) 主な資産及び負債の内容
第二号様式記載上の注意(73)に準じて記載すること。
(33) その他
第三号様式記載上の注意(55)に準じて記載すること。
(34) 提出会社の株式事務の概要
第二号様式記載上の注意(75)に準じて記載すること。
なお、当事業年度の末日後報告書の提出日までに記載された内容に変更があった場合には、その旨及び当該変更の内容を注記すること。
(35) 提出会社の親会社等の情報第三号様式記載上の注意(57)に準じて記載すること。
(36) その他の参考情報
第三号様式記載上の注意(58)に準じて記載すること。
(37) 関係会社の情報
第二号の五様式記載上の注意(52)に準じて記載すること。
(38) 保証の対象となっている社債
第三号様式記載上の注意(59)に準じて記載すること。
(39) 継続開示会社たる保証会社に関する事項
第三号様式記載上の注意(60)に準じて記載すること。
(40) 継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項
第三号様式記載上の注意(61)に準じて記載すること。この場合において、第三号様式記載上の注意(61)ｂ中「第５ 経理の状況」とあるのは「第４ 経理の状況」と、「第五号様式」とあるのは「第五号の二様式」と読み替えるものとする。
(41) 保証会社以外の会社の情報
第三号様式記載上の注意(62)に準じて記載すること。
(42) 指数等の情報
第三号様式記載上の注意(63)に準じて記載すること。
(43) ［略］(44) 社会医療法人債券の特例提出者が、社会医療法人債券の発行者である場合には、「第一部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」の項目については、第二号様式記載上の注意(88)に準じて記載すること。
(45) 学校法人等の特例提出者が、学校法人等である場合には、「第一部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」及び「第４ 経理の状況」の項目については、第二号様式記載上の注意(89)に準じて記載すること。

【会社名】【英訳名】【代表者の役職氏名】【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【縦覧に供する場所】
第一部【企業情報】［第１～第３ 略］
第４【提出会社の状況】［１・２ 略］［削る。］

有価証券報告書
金融商品取引法第 24 条第３項
財務（支）局長
平成 年 月 日
第 期（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月
日）

名称
（所在地）

【提出書類】【根拠条文】【提出先】【提出日】【事業年度】

有価証券報告書
金融商品取引法第 24 条第３項
財務（支）局長
平成 年 月 日
第 期（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月
日）

【会社名】
【英訳名】
【代表者の役職氏名】【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【縦覧に供する場所】

名称
（所在地）

第一部【企業情報】［第１～第３ 同左］
第４【提出会社の状況】［１・２ 同左］
３【株価の推移】⑴【最近５年間の事業年度別最高・最低株価】

52【提出書類】【根拠条文】【提出先】【提出日】【事業年度】

回次
決算年月
最高（円）
最低（円）
⑵【最近６月間の月別最高・最低株価】
月別
最高（円）
最低（円）
［削る。］

４【役員の状況】
男性
名 女性
役名

名 （役員のうち女性の比率 ％）
職名

氏名

生年月日

略歴

任期

計

所有株式数
（株）

３【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの概要】⑵【役員の状況】
男性
名 女性
名 （役員のうち女性の比率 ％）
役職名

氏名

生年月日

５【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの状況】⑵【監査報酬の内容等】①【監査公認会計士等に対する報酬の内容】
略歴

任期

所有株式数
（株）

前連結会計年度
区分

当連結会計年度

監査証明業務に基づ 非監査業務に基づく 監査証明業務に基づ 非監査業務に基づくく報酬（円）報酬（円）
く報酬（円）
報酬（円）

提出会社
連結子会社

⑶【監査の状況】⑷【役員の報酬等】⑸【株式の保有状況】
第５【経理の状況】［１・２ 略］
３【最近の財務諸表】⑾［⑴～⑷ 略］
第６ ［略］
第７【株式公開情報】⑿［１～３ 略］
第８ ［略］
第二部 ［略］（記載上の注意）
次に掲げるものを除き、第三号様式に準じて記載すること。
［⑴～⑽ 略］⑾ 最近５事業年度（６箇月を１事業年度とする会社にあっては 10 事業年度）の貸借対照表、損益計算書（製造原価明細書及び売上原価明細書を除く。）、株主資本等変動計算書及びキャッシュ・フロー計算書のうち、「第５ 経理の状況」の「２ 財務諸表等」に記載したもの（財務諸表等規則第６条に規定する比較情報を含む。）以外のもの（財務諸表等規則第６条に規定する比較情報を除く。）を、第二号様式記載
上の注意(83)に準じて掲げること。
⑿ ［略］
第四号の三様式【表紙】【提出書類】【根拠条文】【提出先】【提出日】

四半期報告書
金融商品取引法第 24 条の４の７第 項
財務（支）局長
平成 年 月 日

計②【その他重要な報酬の内容】③【監査公認会計士等の提出会社に対する非監査業務の内容】④【監査報酬の決定方針】［加える。］［加える。］［加える。］
第５【経理の状況】［１・２ 同左］
３【最近の財務諸表】⑴［⑴～⑷ 同左］
第６ ［同左］
第７【株式公開情報】⑾［１～３ 同左］
第８ ［同左］
第二部 ［同左］（記載上の注意）
次に掲げるものを除き、第三号様式に準じて記載すること。
［⑴～⑽ 同左］［加える。］⑾ ［同左］
第四号の三様式【表紙】【提出書類】【根拠条文】【提出先】【提出日】

四半期報告書
金融商品取引法第 24 条の４の７第 項
財務（支）局長
平成 年 月 日

53

計【会社名】⑵【英訳名】【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【縦覧に供する場所】⑷

第 期第 四半期（自 平成 年 月 日 至 平成年 月 日）

名称（所在地）［第一部・第二部 略］（記載上の注意）⑴ 一般的事項
ａ ［略］
ｂ 指定国際会計基準（連結財務諸表規則第 93 条に規定する指定国際会計基準をいう。以下この様式において同じ。）により四半期連結財務諸表を作成した場合（四半期連結財務諸表規則第 93 条の規定により指定国際会計基準による四半期連結財務諸表を作成した場合に限る。以下この様式において同じ。）において、記載事項のうち金額に関する事項について、本邦通貨以外の通貨建ての金額により表示している場合には、主要な事項について本邦通貨に換算した金額を併記すること。
ｃ ｂの規定により本邦通貨以外の通貨建ての金額を本邦通貨に換算する場合には、一定の日における為
替相場により換算することとし、換算に当たって採用した換算の基準として当該日、換算率、為替相場の種類その他必要な事項を注記すること。
ｄ ［略］
ｅ ［略］
ｆ ［略］
ｇ ［略］
［⑵～⑷ 略］⑸ 主要な経営指標等の推移
ａ 提出会社が四半期連結財務諸表を作成している場合（当該提出会社が特定事業会社（第 17 条の 15 第２項に規定する事業を行う会社をいう。以下この様式において同じ。）であって、当四半期連結会計期
間が第２四半期連結会計期間（当連結会計年度の最初の四半期連結会計期間（以下この様式において「第１四半期連結会計期間」という。）の翌四半期連結会計期間をいう。以下この様式において同じ。）である場合を除く。）には、当四半期連結累計期間及び当四半期連結累計期間に対応する前年の四半期連結累計期間（以下この様式において「前年同四半期連結累計期間」という。）並びに最近連結
会計年度に係る次に掲げる主要な経営指標等（指定国際会計基準により四半期連結財務諸表を作成した
場合又は修正国際基準（連結財務諸表規則第 94 条に規定する修正国際基準をいう。以下この様式において同じ。）により四半期連結財務諸表を作成した場合（四半期連結財務諸表規則第 94 条の規定により修正国際基準による四半期連結財務諸表を作成した場合に限る。以下この様式において同じ。）は、これらの経営指標等に相当する指標等（⒅ｈの規定により指定国際会計基準により作成した最近連結会
計年度に係る連結財務諸表又は⒅ｉの規定により修正国際基準により作成した最近連結会計年度に係る【四半期会計期間】【会社名】⑵【英訳名】【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【縦覧に供する場所】⑷

第 期第 四半期（自 平成 年 月 日 至 平成年 月 日）

名称（所在地）［第一部・第二部 同左］（記載上の注意）⑴ 一般的事項ａ ［同左］［加える。］

54【四半期会計期間】［加える。］

ｂ ［同左］
ｃ ［同左］
ｄ ［同左］
ｅ ［同左］［⑵～⑷ 同左］⑸ 主要な経営指標等の推移
ａ 提出会社が四半期連結財務諸表を作成している場合（当該提出会社が特定事業会社（第 17 条の 15 第２項に規定する事業を行う会社をいう。以下この様式において同じ。）であって、当四半期連結会計期
間が第２四半期連結会計期間（当連結会計年度の最初の四半期連結会計期間（以下この様式において「第１四半期連結会計期間」という。）の翌四半期連結会計期間をいう。以下この様式において同じ。）である場合を除く。）には、当四半期連結累計期間及び当四半期連結累計期間に対応する前年の四半期連結累計期間（以下この様式において「前年同四半期連結累計期間」という。）並びに最近連結
会計年度に係る次に掲げる主要な経営指標等（指定国際会計基準（連結財務諸表規則第 93 条に規定する指定国際会計基準をいう。以下この様式において同じ。）により四半期連結財務諸表を作成した場合（四半期連結財務諸表規則第 93 条の規定により指定国際会計基準による四半期連結財務諸表を作成した場合に限る。以下この様式において同じ。）又は修正国際基準（連結財務諸表規則第 94 条に規定する修正国際基準をいう。以下この様式において同じ。）により四半期連結財務諸表を作成した場合（四半期連結財務諸表規則第 94 条の規定により修正国際基準による四半期連結財務諸表を作成した場合に

［⒜～⒬ 略］
ｂ ［略］
ｃ 提出会社が四半期連結財務諸表を作成していない場合（当該提出会社が特定事業会社であって、当四半期会計期間が第２四半期会計期間（当事業年度の最初の四半期会計期間（以下ｃ及び(27)ｂにおいて「第１四半期会計期間」という。）の翌四半期会計期間をいう。以下この様式において同じ。）である
場合を除く。）には、提出会社の当四半期累計期間及び当四半期累計期間に対応する前年の四半期累計期間（以下ｃにおいて「前年同四半期累計期間」という。）並びに最近事業年度に係る次に掲げる主要な経営指標等の推移について記載すること。ただし、⒜、⒞及び⒥については、「第４ 経理の状況」
において当四半期会計期間に係る四半期損益計算書を記載する場合には、当四半期会計期間及び当四半期会計期間に対応する前年の四半期会計期間（以下ｃ及びｄにおいて「前年同四半期会計期間」という。）に係るものの括弧書きを併せて記載し、⒡、⒢、⒣、⒤及び⒪については、当四半期会計期間及び前年同四半期会計期間の末日並びに最近事業年度の末日に係るものを記載し、⒫、⒬、⒭及び⒮については、当四半期会計期間が第２四半期会計期間である場合又は第２四半期会計期間以外の四半期会計期間であって「第４ 経理の状況」に四半期キャッシュ・フロー計算書を記載した場合において、当四半期累計期間及び前年同四半期累計期間並びに最近事業年度に係るものを記載すること。
［⒜～⒮ 略］
ｄ ［略］
ｅ 提出会社が特定事業会社であって、当四半期連結会計期間が第２四半期連結会計期間（中間連結財務諸表を作成していない場合は、第２四半期会計期間）である場合には、第五号様式記載上の注意⑸に準じて記載すること。
⑹ 事業の内容
ａ ［略］
ｂ ⒅ｈの規定により第１四半期連結会計期間に係る四半期報告書に指定国際会計基準により作成した最近連結会計年度に係る連結財務諸表を記載する場合には、当該連結財務諸表における主要な項目と連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により作成した場合の最近連結会計年度及びその直前連結会計年度に係る連結財務諸表におけるこれらに相当する項目との差異に関する事項（当該差異の概算額等。ｄにおいて同じ。）を記載すること。ただし、指定国際会計基準により連結財務諸表の作成を開始
した連結会計年度（当該連結会計年度が複数あるときは、その直近のものをいう。）の直前連結会計年度において連結財務諸表規則第 95 条又は連結財務諸表の用語、様式及び作成方法に関する規則の一部を改正する内閣府令（平成 14 年内閣府令第 11 号）附則第３項の規定に基づき、米国預託証券の発行等限る。以下この様式において同じ。）は、これらの経営指標等に相当する指標等（⒅ｈの規定により指定国際会計基準により作成した最近連結会計年度に係る連結財務諸表又は⒅ｉの規定により修正国際基準により作成した最近連結会計年度に係る連結財務諸表を記載する場合は、これらに相当する指標等））の推移について記載すること。ただし、⒜、⒞及び⒤については、「第４ 経理の状況」において当四半期連結会計期間に係る四半期連結損益計算書及び四半期連結包括利益計算書又は四半期連結損益及び包括利益計算書を記載する場合に、当四半期連結会計期間及び当四半期連結会計期間に対応する
前年の四半期連結会計期間（以下この様式において「前年同四半期連結会計期間」という。）に係るものの括弧書きを併せて記載し、⒢、⒣及び⒨については当四半期連結累計期間及び前年同四半期連結累計期間の末日並びに最近連結会計年度の末日に係るものを記載し、⒩、⒪、⒫及び⒬については当四半期連結会計期間が第２四半期連結会計期間である場合又は第２四半期連結会計期間以外の四半期連結会
計期間であって「第４ 経理の状況」に四半期連結キャッシュ・フロー計算書を記載した場合において、当四半期連結累計期間及び前年同四半期連結累計期間並びに最近連結会計年度に係るものを記載すること。
［⒜～⒬ 同左］
ｂ ［同左］
ｃ 提出会社が四半期連結財務諸表を作成していない場合（当該提出会社が特定事業会社であって、当四半期会計期間が第２四半期会計期間（当事業年度の最初の四半期会計期間（以下この様式において「第１四半期会計期間」という。）の翌四半期会計期間をいう。以下この様式において同じ。）である場合を除く。）には、提出会社の当四半期累計期間及び当四半期累計期間に対応する前年の四半期累計期間（以下この様式において「前年同四半期累計期間」という。）並びに最近事業年度に係る次に掲げる主
要な経営指標等の推移について記載すること。ただし、⒜、⒞及び⒥については、「第４ 経理の状況」において当四半期会計期間に係る四半期損益計算書を記載する場合には、当四半期会計期間及び当四半期会計期間に対応する前年の四半期会計期間（以下この様式において「前年同四半期会計期間」という。）に係るものの括弧書きを併せて記載し、⒡、⒢、⒣、⒤及び⒪については、当四半期会計期間及び前年同四半期会計期間の末日並びに最近事業年度の末日に係るものを記載し、⒫、⒬、⒭及び⒮については、当四半期会計期間が第２四半期会計期間である場合又は第２四半期会計期間以外の四半期会計期間であって「第４ 経理の状況」に四半期キャッシュ・フロー計算書を記載した場合において、当四半期累計期間及び前年同四半期累計期間並びに最近事業年度に係るものを記載すること。
［⒜～⒮ 同左］
ｄ ［同左］
ｅ 提出会社が特定事業会社であって、当四半期連結会計期間が第２四半期連結会計期間（中間連結財務諸表を作成していない場合は、第２四半期会計期間）である場合には、第五号様式の記載上の注意⑸に準じて記載すること。
⑹ 事業の内容ａ ［同左］
ｂ ⒅ｈの規定により第１四半期連結会計期間に係る四半期報告書に指定国際会計基準により作成した最近連結会計年度に係る連結財務諸表を記載する場合には、当該連結財務諸表における主要な項目と連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により作成した場合の最近連結会計年度及びその直前連結会計年度に係る連結財務諸表におけるこれらに相当する項目との差異に関する事項（当該差異の概算額等。ｄにおいて同じ。）を記載すること。ただし、指定国際会計基準により連結財務諸表の作成を開始
した連結会計年度（当該連結会計年度が複数あるときは、その直近のものをいう。）の直前連結会計年度において連結財務諸表規則第 95 条又は連結財務諸表の用語、様式及び作成方法に関する規則の一部を改正する内閣府令（平成 14 年内閣府令第 11 号）附則第３項の規定に基づき、米国預託証券の発行等

55

連結財務諸表を記載する場合は、これらに相当する指標等））の推移について記載すること。ただし、⒜、⒞及び⒤については、「第４ 経理の状況」において当四半期連結会計期間に係る四半期連結損益計算書及び四半期連結包括利益計算書又は四半期連結損益及び包括利益計算書を記載する場合に、当四半期連結会計期間及び当四半期連結会計期間に対応する前年の四半期連結会計期間（以下この様式において「前年同四半期連結会計期間」という。）に係るものの括弧書きを併せて記載し、⒢、⒣及び⒨については当四半期連結累計期間及び前年同四半期連結累計期間の末日並びに最近連結会計年度の末日に係るものを記載し、⒩、⒪、⒫及び⒬については当四半期連結会計期間が第２四半期連結会計期間である場合又は第２四半期連結会計期間以外の四半期連結会計期間であって「第４ 経理の状況」に四半期
連結キャッシュ・フロー計算書を記載した場合において、当四半期連結累計期間及び前年同四半期連結
累計期間並びに最近連結会計年度に係るものを記載すること。

に関して要請されている用語、様式及び作成方法（ｃ、ｄ及びｅにおいて「米国基準」という。）により連結財務諸表を作成した提出会社が、指定国際会計基準により四半期連結財務諸表を作成した場合は、記載を要しない。
ｃ 提出会社が第１四半期連結会計期間において指定国際会計基準により四半期連結財務諸表の作成を開始した場合（ｂの場合に限る。）には、最近連結会計年度及びその直前連結会計年度に係る要約連結財務諸表（最近連結会計年度の直前連結会計年度において連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により連結財務諸表を作成した場合には連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により作成すべき連結財務諸表について、また修正国際基準により連結財務諸表を作成した場合には修正国際基準により作成すべき連結財務諸表について、その表示科目を要約して作成した連結財務諸表をいう。）を第二号様式記載上の注意(59)ａに準じて記載するとともに、連結財務諸表規則に従い、当該要約連結財務諸表作成のための基本となる重要な事項の変更に関する事項を記載すること。ただし、指定
国際会計基準により連結財務諸表の作成を開始した連結会計年度（当該連結会計年度が複数あるときは、その直近のものをいう。）の直前連結会計年度において米国基準により連結財務諸表を作成した提出会社が、指定国際会計基準により四半期連結財務諸表を作成した場合は、記載を要しない。
ｄ ［同左］
ｅ 提出会社が第１四半期連結会計期間において修正国際基準により四半期連結財務諸表の作成を開始した場合（ｄの場合に限る。）には、最近連結会計年度及びその直前連結会計年度に係る要約連結財務諸表（最近連結会計年度の直前連結会計年度において連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）に
より連結財務諸表を作成した場合には連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により作成すべき連結財務諸表について、指定国際会計基準により連結財務諸表を作成した場合には指定国際会計基準
により作成すべき連結財務諸表について、また米国基準により連結財務諸表を作成した場合には米国基準により作成すべき連結財務諸表について、その表示科目を要約して作成した連結財務諸表をいう。以下ｅにおいて同じ。）を第二号様式記載上の注意(59)ａに準じて記載するとともに、連結財務諸表規則に従い、当該要約連結財務諸表作成のための基本となる重要な事項の変更に関する事項を記載すること。
⑺ 事業等のリスク
ａ 当四半期連結累計期間（四半期連結財務諸表を作成していない場合には当四半期累計期間）において、四半期報告書に記載した事業の状況、経理の状況等に関する事項のうち、財政状態、経営成績及び
キャッシュ・フロー（指定国際会計基準又は修正国際基準により四半期連結財務諸表を作成した場合は、これに相当するもの。以下この様式において同じ。）の状況の異常な変動等、投資者の判断に重要な影響を及ぼす可能性のある事項が発生した場合又は前事業年度の有価証券報告書に記載した「事業等のリスク」について重要な変更があった場合には、その旨及びその具体的な内容を分かりやすく、かつ、簡潔に記載すること。

ｂ 提出会社が将来にわたって事業活動を継続するとの前提に重要な疑義を生じさせるような事象又は状況その他提出会社の経営に重要な影響を及ぼす事象（⑻ｂにおいて「重要事象等」という。）が存在す
る場合には、その旨及びその具体的な内容を分かりやすく記載すること。

ｃ 将来に関する事項を記載する場合には、当該事項は当四半期連結会計期間の末日現在において判断し56に関して要請されている用語、様式及び作成方法（以下この様式において「米国基準」という。）により連結財務諸表を作成した提出会社が、指定国際会計基準により四半期連結財務諸表を作成した場合は、記載を要しない。
ｃ 提出会社が第１四半期連結会計期間において指定国際会計基準により四半期連結財務諸表の作成を開始した場合（ｂの場合に限る。）には、最近連結会計年度及びその直前連結会計年度に係る要約連結財務諸表（最近連結会計年度の直前連結会計年度において連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により連結財務諸表を作成した場合には連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により作成すべき連結財務諸表について、また修正国際基準により連結財務諸表を作成した場合には修正国際基準により作成すべき連結財務諸表について、その表示科目を要約して作成した連結財務諸表をいう。）を第二号様式記載上の注意(60)ａに準じて記載するとともに、連結財務諸表規則に従い、当該要約連結財務諸表作成のための基本となる重要な事項の変更に関する事項を記載すること。ただし、指定
国際会計基準により連結財務諸表の作成を開始した連結会計年度（当該連結会計年度が複数あるときは、その直近のものをいう。）の直前連結会計年度において米国基準により連結財務諸表を作成した提出会社が、指定国際会計基準により四半期連結財務諸表を作成した場合は、記載を要しない。
ｄ ［略］
ｅ 提出会社が第１四半期連結会計期間において修正国際基準により四半期連結財務諸表の作成を開始した場合（ｄの場合に限る。）には、最近連結会計年度及びその直前連結会計年度に係る要約連結財務諸表（最近連結会計年度の直前連結会計年度において連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）に
より連結財務諸表を作成した場合には連結財務諸表規則（第七章及び第八章を除く。）により作成すべき連結財務諸表について、指定国際会計基準により連結財務諸表を作成した場合には指定国際会計基準
により作成すべき連結財務諸表について、また米国基準により連結財務諸表を作成した場合には米国基準により作成すべき連結財務諸表について、その表示科目を要約して作成した連結財務諸表をいう。以下ｅにおいて同じ。）を第二号様式記載上の注意(60)ａに準じて記載するとともに、連結財務諸表規則に従い、当該要約連結財務諸表作成のための基本となる重要な事項の変更に関する事項を記載すること。
⑺ 事業等のリスク
ａ 当四半期連結累計期間（四半期連結財務諸表を作成していない場合には当四半期累計期間。⑻ａ及び⒅ｆにおいて同じ。）において、四半期報告書に記載した事業の状況、経理の状況等に関する事項のう
ち、経営者が連結会社（四半期連結財務諸表を作成していない場合には提出会社。以下ａ及び⑻ａにおいて同じ。）の財政状態、経営成績及びキャッシュ・フロー（指定国際会計基準又は修正国際基準により四半期連結財務諸表を作成した場合は、これに相当するもの。以下この様式において同じ。以下⑺及び⑻において「経営成績等」という。）の状況に重要な影響を与える可能性があると認識している主要なリスク（連結会社の経営成績等の異常な変動、特定の取引先・製品・技術等への依存、特有の法的規制・取引慣行・経営方針、重要な訴訟事件等の発生、役員・大株主・関係会社等に関する重要事項等、投資者の判断に重要な影響を及ぼす可能性のある事項をいう。）が発生した場合又は前事業年度の有価証券報告書に記載した「事業等のリスク」について重要な変更があった場合には、その旨及びその具体的な内容を分かりやすく、かつ、簡潔に記載すること。
ｂ 提出会社が将来にわたって事業活動を継続するとの前提に重要な疑義を生じさせるような事象又は状況その他提出会社の経営に重要な影響を及ぼす事象（以下ｂにおいて「重要事象等」という。）が存在する場合には、その旨及びその具体的な内容を分かりやすく記載すること。また、当該重要事象等についての分析・検討内容及び当該重要事象等を解消し、又は改善するための対応策を具体的に、かつ、分
かりやすく記載すること。
ｃ 将来に関する事項を記載する場合には、当該事項は当四半期連結会計期間（四半期連結財務諸表を作

⒜ 当四半期連結累計期間における事業全体及びセグメント情報に記載された区分ごとの経営成績の状況並びにキャッシュ・フローの状況についての前年同四半期連結累計期間との比較・分析。なお、連結会社が経営方針・経営戦略等を定めている場合で、経営者において、当該経営方針・経営戦略等との比較が、前年同四半期連結累計期間との比較よりも投資者の理解を深めると判断したときは、前年
同四半期連結累計期間との比較・分析に代えて、当該経営方針・経営戦略等と比較・分析して記載することができる。
また、当四半期連結累計期間において、前事業年度の有価証券報告書に記載した「経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」中の会計上の見積り及び当該見積りに用いた仮定の記載（第二号様式記載上の注意(32)ａ⒢における記載をいう。）について重要な変更があった場合には、その旨及びその具体的な内容を分かりやすく、かつ、簡潔に記載すること。
⒝ ［略］⒞ 当四半期連結累計期間において、連結会社が優先的に対処すべき事業上及び財務上の課題について
重要な変更があった場合又は新たに事業上及び財務上の対処すべき課題が生じた場合におけるその内容、対処方針等。
財務及び事業の方針の決定を支配する者の在り方に関する基本方針（以下⒞及び⑿ａにおいて「基本方針」という。）を定めている会社において、当四半期連結累計期間に当該基本方針に重要な変更があった場合にはその内容。また、当四半期連結累計期間において、新たに基本方針を定めた場合には、会社法施行規則（平成 18 年法務省令第 12 号）第 118 条第３号に掲げる事項。
［⒟～⒢ 略］
［削る。］

ｂ ［略］
⑼ 経営上の重要な契約等
ａ 当四半期連結会計期間において、事業の全部若しくは主要な部分の賃貸借又は経営の委任、他人と事業上の損益全部を共通にする契約、技術援助契約その他の経営上の重要な契約を締結した場合又はこれらの契約に重要な変更若しくは解約があった場合には、その内容を記載すること。
［ｂ・ｃ 略］
ｄ 当四半期連結会計期間において、株式交換又は株式移転が行われることが、業務執行を決定する機関により決定された場合には、重要性の乏しいものを除き、株式交換又は株式移転の目的、条件、株式交たものである旨を記載すること。
⑻ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析
ａ 四半期報告書に記載した事業の状況、経理の状況等に関して投資者が適正な判断を行うことができる
よう、経営者の視点による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フロー（以下⑻において「経営成績等」という。）の状況に関する分析・検討内容（次に掲げる事項のほか、例えば、経営成績に重要な影響を与える要因についての分析、資本の財源及び資金の流動性に係る情報）を具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。ただし、当四半期連結会計期間が、(23)の規定により「第４ 経理の状況」において四半期連結キャッシュ・フロー計算書を掲げた四半期連結会計期間以外の四半期連結会計期間（四半期連結財務諸表を作成していない場合は、(28)の規定により「第４ 経理の状況」において四半期
キャッシュ・フロー計算書を掲げた四半期会計期間以外の四半期会計期間）である場合には、キャッシュ・フローの状況に関する分析・検討内容の記載を要しない。
⒜ 当四半期連結累計期間（四半期連結財務諸表を作成していない場合には当四半期累計期間。以下ａにおいて同じ。）における事業全体及びセグメント情報に記載された区分ごとの経営成績の状況並びにキャッシュ・フローの状況についての前年同四半期連結累計期間との比較・分析。なお、連結会社（四半期連結財務諸表を作成していない場合には提出会社。⒝、⒞及び⒢において同じ。）が経営方
針・経営戦略等を定めている場合で、経営者において、当該経営方針・経営戦略等との比較が、前年
同四半期連結累計期間との比較よりも投資者の理解を深めると判断したときは、前年同四半期連結累計期間との比較・分析に代えて、当該経営方針・経営戦略等と比較・分析して記載することができる。

57

成していない場合には当四半期会計期間。⑻ｂ、⑼及び⒅ｇにおいて同じ。）の末日現在において判断したものである旨を記載すること。
⑻ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析
ａ 四半期報告書に記載した事業の状況、経理の状況等に関して投資者が適正な判断を行うことができる
よう、経営者の視点による経営成績等の状況に関する分析・検討内容（次に掲げる事項のほか、例えば、経営成績に重要な影響を与える要因についての分析、資本の財源及び資金の流動性に係る情報）を具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。ただし、当四半期連結会計期間が、(23)の規定により「第４ 経理の状況」において四半期連結キャッシュ・フロー計算書を掲げた四半期連結会計期間以外の四半期連結会計期間（四半期連結財務諸表を作成していない場合は、(28)の規定により「第４ 経理の状況」において四半期キャッシュ・フロー計算書を掲げた四半期会計期間以外の四半期会計期間）である場合には、キャッシュ・フローの状況に関する分析・検討内容の記載を要しない。

⒝ ［同左］⒞ 当四半期連結累計期間において、連結会社の事業上及び財務上の対処すべき課題について重要な変更があった場合又は新たに事業上及び財務上の対処すべき課題が生じた場合におけるその内容、対処方針等。
なお、財務及び事業の方針の決定を支配する者の在り方に関する基本方針（以下この様式において「基本方針」という。）を定めている会社については、会社法施行規則（平成 18 年法務省令第 12号）第 118 条第３号に掲げる事項。
［⒟～⒢ 同左］
ｂ 「１ 事業等のリスク」において、重要事象等が存在する旨及びその内容を記載した場合には、経営者の視点から、当該重要事象等についての分析・検討内容及び当該重要事象等を解消し、又は改善するための対応策を具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
ｃ ［同左］⑼ 経営上の重要な契約等
ａ 当四半期連結会計期間（四半期連結財務諸表を作成していない場合には当四半期会計期間。以下⑼において同じ。）において、事業の全部若しくは主要な部分の賃貸借又は経営の委任、他人と事業上の損益全部を共通にする契約、技術援助契約その他の経営上の重要な契約を締結した場合又はこれらの契約に重要な変更若しくは解約があった場合には、その内容を記載すること。
［ｂ・ｃ 同左］
ｄ 当四半期連結会計期間において、株式交換又は株式移転が行われることが、業務執行を決定する機関により決定された場合には、重要性の乏しいものを除き、株式交換又は株式移転の目的、条件、株式交ｇ 四半期連結財務諸表等又は中間連結財務諸表等について公認会計士又は監査法人の監査証明を受けている場合には、その旨及び公認会計士の氏名又は監査法人の名称を記載すること。
なお、当四半期連結会計期間において、公認会計士又は監査法人が交代した場合には、その旨を記載すること。
［ｈ・ｉ 略］［⒆～(29) 略］(30) 中間連結財務諸表及び中間財務諸表提出会社が特定事業会社であって、当四半期連結会計期間が第２四半期連結会計期間である場合には、「１ 四半期連結財務諸表」及び「２ その他」を「１ 中間連結財務諸表」、「２ その他」、「３中間財務諸表」及び「４ その他」とし、第五号様式記載上の注意(25)から(36)までに準じて、中間連結貸借対照表、中間連結損益計算書及び中間連結包括利益計算書又は中間連結損益及び包括利益計算書、中間連結株主資本等変動計算書並びに中間連結キャッシュ・フロー計算書並びに中間貸借対照表、中間損益計算書、中間株主資本等変動計算書及び中間キャッシュ・フロー計算書（中間連結財務諸表を作成していない場合に限る。）を記載すること。
なお、これらに加えて、第２四半期連結会計期間に係る損益の状況を四半期連結損益計算書及び四半期
連結包括利益計算書又は四半期連結損益及び包括利益計算書の形式により「２ その他」（四半期連結財務諸表を作成していない場合には、第２四半期会計期間に係る損益の状況を四半期損益計算書の形式により「４ その他」）に記載することができる。
［(31)～(37) 略］
第五号様式
【表紙】
【提出書類】【提出先】【提出日】【中間会計期間】

半期報告書
財務（支）局長
平成 年 月 日
第 期中（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月

換完全子会社となる会社又は株式移転完全子会社となる会社の株式１株に割り当てられる株式交換完全親会社となる会社又は株式移転設立完全親会社となる会社（以下この様式において「株式交換完全親会
社等」という。）の株式の数その他の財産（株式交換完全親会社となる会社以外の会社の株式等が割り当てられる場合を含む。）及びその算定根拠並びに当該株式交換及び株式移転の後の株式交換完全親会
社等となる会社（株式交換完全子会社となる会社の株式１株又は持分に割り当てられる財産が株式交換完全親会社となる会社が発行する有価証券以外の有価証券である場合には、当該有価証券の発行者を含む。）の資本金・事業の内容等について記載すること。
ｅ ［同左］［⑽～⒄ 同左］⒅ 経理の状況［ａ～ｅ 同左］
ｆ 提出会社が法の規定により提出する四半期連結財務諸表等（ｅの規定により中間連結財務諸表等を作成している場合には、中間連結財務諸表等）の適正性を確保するための特段の取組みを行っている場合には、その旨及びその取組みの具体的な内容を記載すること。ただし、前事業年度の有価証券報告書又は当四半期連結累計期間（四半期連結財務諸表を作成していない場合には当四半期累計期間）に提出した有価証券届出書に記載された連結財務諸表及び財務諸表の適正性を確保するための特段の取組みに重要な変更がない場合には、記載を要しない。
ｇ 四半期連結財務諸表等又は中間連結財務諸表等について公認会計士又は監査法人の監査証明を受けている場合には、その旨及び公認会計士の氏名又は監査法人の名称を記載すること。
なお、当四半期連結会計期間（四半期連結財務諸表を作成していない場合には当四半期会計期間）において、公認会計士又は監査法人が交代した場合には、その旨を記載すること。
［ｈ・ｉ 同左］［⒆～(29) 同左］(30) 中間連結財務諸表及び中間財務諸表提出会社が特定事業会社であって、当四半期連結会計期間が第２四半期連結会計期間である場合には、「１ 四半期連結財務諸表」及び「２ その他」を「１ 中間連結財務諸表」、「２ その他」、「３中間財務諸表」及び「４ その他」とし、第五号様式の記載上の注意(26)から(37)までに準じて、中間連結貸借対照表、中間連結損益計算書及び中間連結包括利益計算書又は中間連結損益及び包括利益計算書、
中間連結株主資本等変動計算書並びに中間連結キャッシュ・フロー計算書並びに中間貸借対照表、中間損益計算書、中間株主資本等変動計算書及び中間キャッシュ・フロー計算書（中間連結財務諸表を作成していない場合に限る。）を記載すること。
なお、これらに加えて、第２四半期連結会計期間に係る損益の状況を四半期連結損益計算書及び四半期
連結包括利益計算書又は四半期連結損益及び包括利益計算書の形式により「２ その他」（四半期連結財務諸表を作成していない場合には、第２四半期会計期間に係る損益の状況を四半期損益計算書の形式により「４ その他」）に記載することができる。
［(31)～(37) 同左］
第五号様式
【表紙】
【提出書類】【提出先】【提出日】【中間会計期間】

半期報告書
財務（支）局長
平成 年 月 日
第 期中（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月

58

換完全子会社となる会社又は株式移転完全子会社となる会社の株式１株に割り当てられる株式交換完全親会社となる会社又は株式移転設立完全親会社となる会社（以下ｄにおいて「株式交換完全親会社等」という。）の株式の数その他の財産（株式交換完全親会社となる会社以外の会社の株式等が割り当てられる場合を含む。）及びその算定根拠並びに当該株式交換及び株式移転の後の株式交換完全親会社等となる会社（株式交換完全子会社となる会社の株式１株又は持分に割り当てられる財産が株式交換完全親会社となる会社が発行する有価証券以外の有価証券である場合には、当該有価証券の発行者を含む。）の資本金・事業の内容等について記載すること。
ｅ ［略］［⑽～⒄ 略］⒅ 経理の状況［ａ～ｅ 略］
ｆ 提出会社が法の規定により提出する四半期連結財務諸表等（ｅの規定により中間連結財務諸表等を作成している場合には、中間連結財務諸表等）の適正性を確保するための特段の取組みを行っている場合には、その旨及びその取組みの具体的な内容を記載すること。ただし、前事業年度の有価証券報告書又は当四半期連結累計期間に提出した有価証券届出書に記載された連結財務諸表及び財務諸表の適正性を確保するための特段の取組みに重要な変更がない場合には、記載を要しない。

日）【会社名】⑵【英訳名】【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【縦覧に供する場所】⑷

名称
（所在地）

第一部【企業情報】［第１～第３ 略］
第４【提出会社の状況】
１ ［略］
［削る。］

日）
【会社名】⑵【英訳名】【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【縦覧に供する場所】⑷

名称
（所在地）

第一部【企業情報】［第１～第３ 同左］
第４【提出会社の状況】
１ ［同左］
２【株価の推移】(23)【当該中間会計期間における月別最高・最低株価】
月別

最低（円）
２【役員の状況】(23)
第５【経理の状況】(24)１【中間連結財務諸表等】⑴【中間連結財務諸表】(25)①【中間連結貸借対照表】(26)②【中間連結損益計算書及び中間連結包括利益計算書】又は【中間連結損益及び包括利益計算書】(27)③【中間連結株主資本等変動計算書】(28)④【中間連結キャッシュ・フロー計算書】(29)⑵【その他】(30)２【中間財務諸表等】⑴【中間財務諸表】(31)①【中間貸借対照表】(32)②【中間損益計算書】(33)③【中間株主資本等変動計算書】(34)④【中間キャッシュ・フロー計算書】(35)⑵【その他】(36)
第６【提出会社の参考情報】(37)
第二部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１【保証の対象となっている社債】(38)２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】(39)３【役員の状況】(24)
第５【経理の状況】(25)１【中間連結財務諸表等】⑴【中間連結財務諸表】(26)①【中間連結貸借対照表】(27)②【中間連結損益計算書及び中間連結包括利益計算書】又は【中間連結損益及び包括利益計算書】(28)③【中間連結株主資本等変動計算書】(29)④【中間連結キャッシュ・フロー計算書】(30)⑵【その他】(31)２【中間財務諸表等】⑴【中間財務諸表】(32)①【中間貸借対照表】(33)②【中間損益計算書】(34)③【中間株主資本等変動計算書】(35)④【中間キャッシュ・フロー計算書】(36)⑵【その他】(37)
第６【提出会社の参考情報】(38)
第二部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１【保証の対象となっている社債】(39)２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】(40)

59

最高（円）

［⒜～⒮ 略］
［ｂ・ｃ 略］［⑹～⑻ 略］⑼ 経営方針、経営環境及び対処すべき課題等
ａ 当中間連結会計期間（中間連結財務諸表を作成していない場合には当中間会計期間。以下⑼、⑽、⑿、⒀、⒁ｂ、⒂及び(24)において同じ。）において、連結会社（中間連結財務諸表を作成していない
場合には提出会社。ｂ、⑽ａ及び⑾ａ⒜において同じ。）が経営方針・経営戦略等又は経営上の目標の達成状況を判断するための客観的な指標等を定めている場合における当該経営方針・経営戦略等又は当該指標等について、既に提出した有価証券報告書に記載された内容に比して重要な変更があったとき又は新たに経営方針・経営戦略等又は経営上の目標の達成状況を判断するための客観的な指標等を定めた場合には、その内容及び理由を記載すること。
ｂ 当中間連結会計期間において、連結会社が優先的に対処すべき事業上及び財務上の課題について重要な変更があった場合又は新たに事業上及び財務上の対処すべき課題が生じた場合には、その内容、対処［⑴・⑵ 同左］
３【継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項】(41)
第２【保証会社以外の会社の情報】(42)［１～３ 同左］
第３【指数等の情報】(43)［１・２ 同左］（記載上の注意）⑴ 一般的事項ａ ［同左］［加える。］［加える。］

ｂ ［同左］
ｃ ［同左］
ｄ ［同左］［⑵～⑷ 同左］⑸ 主要な経営指標等の推移
ａ 最近３中間連結会計期間及び最近２連結会計年度に係る次に掲げる主要な経営指標等（指定国際会計基準（連結財務諸表規則第 93 条に規定する指定国際会計基準をいう。以下この様式において同じ。）
により中間連結財務諸表を作成した場合（中間連結財務諸表規則第 87 条の規定により指定国際会計基準による中間連結財務諸表を作成した場合に限る。以下この様式において同じ。）又は修正国際基準（連結財務諸表規則第 94 条に規定する修正国際基準をいう。以下この様式において同じ。）により中間連結財務諸表を作成した場合（中間連結財務諸表規則第 88 条の規定により修正国際基準による中間連結財務諸表を作成した場合に限る。以下この様式において同じ。）は、これらの経営指標等に相当する指標等）の推移について記載すること。
［⒜～⒮ 同左］［ｂ・ｃ 同左］［⑹～⑻ 同左］⑼ 経営方針、経営環境及び対処すべき課題等
ａ 当中間連結会計期間（中間連結財務諸表を作成していない場合には当中間会計期間。ｂ及びｃにおいて同じ。）において、連結会社（中間連結財務諸表を作成していない場合には提出会社。ｂ及び⑾ａ⒜において同じ。）が経営方針・経営戦略等又は経営上の目標の達成状況を判断するための客観的な指標等を定めている場合における当該経営方針・経営戦略等又は当該指標等について、既に提出した有価証券報告書に記載された内容に比して重要な変更があったとき又は新たに経営方針・経営戦略等又は経営上の目標の達成状況を判断するための客観的な指標等を定めた場合には、その内容及び理由を記載すること。
ｂ 当中間連結会計期間において、連結会社の事業上及び財務上の対処すべき課題について重要な変更があった場合又は新たに事業上及び財務上の対処すべき課題が生じた場合には、その内容、対処方針等を

60［⑴・⑵ 略］
３【継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項】(40)
第２【保証会社以外の会社の情報】(41)［１～３ 略］
第３【指数等の情報】(42)［１・２ 略］（記載上の注意）⑴ 一般的事項
ａ ［略］
ｂ 指定国際会計基準（連結財務諸表規則第 93 条に規定する指定国際会計基準をいう。以下この様式において同じ。）により中間連結財務諸表を作成した場合（中間連結財務諸表規則第 87 条の規定により指定国際会計基準による中間連結財務諸表を作成した場合に限る。以下この様式において同じ。）において、記載事項のうち金額に関する事項について、本邦通貨以外の通貨建ての金額により表示している
場合には、主要な事項について本邦通貨に換算した金額を併記すること。
ｃ ｂの規定により本邦通貨以外の通貨建ての金額を本邦通貨に換算する場合には、一定の日における為
替相場により換算することとし、換算に当たって採用した換算の基準として当該日、換算率、為替相場の種類その他必要な事項を注記すること。
ｄ ［略］
ｅ ［略］
ｆ ［略］
［⑵～⑷ 略］⑸ 主要な経営指標等の推移
ａ 最近３中間連結会計期間及び最近２連結会計年度に係る次に掲げる主要な経営指標等（指定国際会計基準により中間連結財務諸表を作成した場合又は修正国際基準（連結財務諸表規則第 94 条に規定する
修正国際基準をいう。以下この様式において同じ。）により中間連結財務諸表を作成した場合（中間連結財務諸表規則第 88 条の規定により修正国際基準による中間連結財務諸表を作成した場合に限る。以下この様式において同じ。）は、これらの経営指標等に相当する指標等）の推移について記載すること。

⒜ 当中間連結会計期間における事業全体及びセグメント情報に記載された区分ごとの経営成績の状況
並びにキャッシュ・フロー（指定国際会計基準又は修正国際基準により中間連結財務諸表を作成した
場合には、これに相当するもの。以下この様式において同じ。）の状況について、前年同期と比較して、その概要を記載すること。なお、連結会社が経営方針・経営戦略等を定めている場合で、経営者において、当該経営方針・経営戦略等との比較が、前年同期との比較よりも投資者の理解を深めると判断したときは、前年同期との比較に代えて、当該経営方針・経営戦略等と比較して記載することができる。
また、当中間連結会計期間において、前事業年度の有価証券報告書に記載した「経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」中の会計上の見積り及び当該見積りに用いた仮定の記載（第二号様式記載上の注意(32)ａ⒢における記載をいう。）について重要な変更があった
場合には、その旨及びその具体的な内容を分かりやすく、かつ、簡潔に記載すること。
［⒝・⒞ 略］［削る。］

具体的に記載すること。
なお、財務及び事業の方針の決定を支配する者の在り方に関する基本方針（以下この様式において「基本方針」という。）を定めている会社については、会社法施行規則（平成 18 年法務省令第 12 号）
第 118 条第３号に掲げる事項を記載すること。

ｃ ［同左］⑽ 事業等のリスク
ａ 当中間連結会計期間（中間連結財務諸表を作成していない場合には当中間会計期間。ｃにおいて同じ。）において、半期報告書に記載した事業の状況、経理の状況等に関する事項のうち、財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の異常な変動等、投資者の判断に重要な影響を及ぼす可能性のある事項が発生した場合又は前事業年度の有価証券報告書に記載した「事業等のリスク」について重要な変更があった場合には、その旨及びその具体的な内容を分かりやすく、かつ、簡潔に記載すること。

ｂ 提出会社が将来にわたって事業活動を継続するとの前提に重要な疑義を生じさせるような事象又は状況その他提出会社の経営に重要な影響を及ぼす事象（⑾ａ⒟において「重要事象等」という。）が存在する場合には、その旨及びその具体的な内容を分かりやすく記載すること。

ｃ ［同左］⑾ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析
ａ 半期報告書に記載した事業の状況、経理の状況等に関して投資者が適正な判断を行うことができるよ
う、財政状態、経営成績及びキャッシュ・フロー（以下⑾において「経営成績等」という。）の状況の概要を記載した上で、経営者の視点による経営成績等の状況に関する分析・検討内容を、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。なお、経営成績等の状況の概要には次の⒜及び⒝に掲げる事項を、経営者の視点による経営成績等の状況に関する分析・検討内容には次の⒞及び⒟に掲げる事項を含めて記載すること。
⒜ 当中間連結会計期間における事業全体及びセグメント情報に記載された区分ごとの経営成績の状況
並びにキャッシュ・フロー（指定国際会計基準又は修正国際基準により中間連結財務諸表を作成した
場合は、これに相当するもの。以下この様式において同じ。）の状況について、前年同期と比較して、その概要を記載すること。なお、連結会社が経営方針・経営戦略等を定めている場合で、経営者において、当該経営方針・経営戦略等との比較が、前年同期との比較よりも投資者の理解を深めると判断したときは、前年同期との比較に代えて、当該経営方針・経営戦略等と比較して記載することができる。

［⒝・⒞ 同左］⒟ 「２ 事業等のリスク」において、重要事象等が存在する旨及びその内容を記載した場合には、経営者の視点から、当該重要事象等についての分析・検討内容及び当該重要事象等を解消し、又は改善

61

方針等を具体的に記載すること。
財務及び事業の方針の決定を支配する者の在り方に関する基本方針（以下ｂ及び⒅ａにおいて「基本方針」という。）を定めている会社において、当中間連結会計期間に当該基本方針に重要な変更があった場合には、その内容を記載すること。また、当中間連結会計期間において、新たに基本方針を定めた
場合には、会社法施行規則（平成 18 年法務省令第 12 号）第 118 条第３号に掲げる事項を記載すること。
ｃ ［略］⑽ 事業等のリスク
ａ 当中間連結会計期間において、半期報告書に記載した事業の状況、経理の状況等に関する事項のう
ち、経営者が連結会社の財政状態、経営成績及びキャッシュ・フロー（以下⑽及び⑾において「経営成績等」という。）の状況に重要な影響を与える可能性があると認識している主要なリスク（連結会社の経営成績等の異常な変動、特定の取引先・製品・技術等への依存、特有の法的規制・取引慣行・経営方
針、重要な訴訟事件等の発生、役員・大株主・関係会社等に関する重要事項等、投資者の判断に重要な影響を及ぼす可能性のある事項をいう。）が発生した場合又は前事業年度の有価証券報告書に記載した「事業等のリスク」について重要な変更があった場合には、その旨及びその具体的な内容を分かりやす
く、かつ、簡潔に記載すること。
ｂ 提出会社が将来にわたって事業活動を継続するとの前提に重要な疑義を生じさせるような事象又は状況その他提出会社の経営に重要な影響を及ぼす事象（以下ｂにおいて「重要事象等」という。）が存在する場合には、その旨及びその具体的な内容を分かりやすく記載すること。また、当該重要事象等についての分析・検討内容及び当該重要事象等を解消し、又は改善するための対応策を具体的に、かつ、分
かりやすく記載すること。
ｃ ［略］⑾ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析
ａ 半期報告書に記載した事業の状況、経理の状況等に関して投資者が適正な判断を行うことができるよ
う、経営成績等の状況の概要を記載した上で、経営者の視点による経営成績等の状況に関する分析・検討内容を、具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。なお、経営成績等の状況の概要には次の⒜及び⒝に掲げる事項を、経営者の視点による経営成績等の状況に関する分析・検討内容には次の⒞に掲げる事項を含めて記載すること。

［ｂ・ｃ 略］
ｄ 当中間連結会計期間において、株式交換又は株式移転が行われることが、業務執行を決定する機関により決定された場合には、重要性の乏しいものを除き、株式交換又は株式移転の目的、条件、株式交換
完全子会社となる会社又は株式移転完全子会社となる会社の株式１株に割り当てられる株式交換完全親会社となる会社又は株式移転設立完全親会社となる会社（以下ｄにおいて「株式交換完全親会社等」という。）の株式の数その他の財産（株式交換完全親会社となる会社以外の会社の株式等が割り当てられる場合を含む。）及びその算定根拠並びに当該株式交換及び株式移転の後の株式交換完全親会社等となる会社（株式交換完全子会社となる会社の株式１株又は持分に割り当てられる財産が株式交換完全親会
社となる会社が発行する有価証券以外の有価証券である場合には、当該有価証券の発行者を含む。）の資本金・事業の内容等について記載すること。
ｅ ［略］⒀ 研究開発活動
当中間連結会計期間における研究開発活動の状況（例えば、研究の目的、主要課題、研究成果、研究体
制等）及び研究開発費の金額を、セグメント情報に関連付けて概括的に記載すること。
⒁ 主要な設備の状況
ａ ［略］
ｂ 当中間連結会計期間において、主要な設備のうちに生産能力に重要な影響を及ぼすような機械装置等の休止があった場合には、その内容を記載すること。
⒂ 設備の新設、除却等の計画
ａ 前連結会計年度末（中間連結財務諸表を作成していない場合には前事業年度末。以下⒂において同じ。）において計画中であった重要な設備の新設、拡充、改修、除却、売却等について、当中間連結会
計期間に重要な変更があった場合には、セグメント情報に関連付けて、変更の内容を記載すること。
［ｂ・ｃ 略］⒃ 株式の総数等［ａ～ｉ 略］
ｊ 相互会社にあっては、記載を要しない（「１ 株式等の状況」の「⑸ 大株主の状況」及び「⑹ 議決権の状況」において同じ。）。
［⒄～(22) 略］［削る。］

するための対応策を具体的に、かつ、分かりやすく記載すること。
［ｂ・ｃ 同左］⑿ 経営上の重要な契約等
ａ 当中間連結会計期間（中間連結財務諸表を作成していない場合には当中間会計期間。以下⑿において同じ。）において、事業の全部若しくは主要な部分の賃貸借又は経営の委任、他人と事業上の損益全部を共通にする契約、技術援助契約その他の経営上の重要な契約を締結した場合又はこれらの契約に重要な変更若しくは解約があった場合には、その内容を記載すること。
［ｂ・ｃ 同左］
ｄ 当中間連結会計期間において、株式交換又は株式移転が行われることが、業務執行を決定する機関により決定された場合には、重要性の乏しいものを除き、株式交換又は株式移転の目的、条件、株式交換
完全子会社となる会社又は株式移転完全子会社となる会社の株式１株に割り当てられる株式交換完全親会社となる会社又は株式移転設立完全親会社となる会社（以下この様式において「株式交換完全親会社
等」という。）の株式の数その他の財産（株式交換完全親会社となる会社以外の会社の株式等が割り当てられる場合を含む。）及びその算定根拠並びに当該株式交換及び株式移転の後の株式交換完全親会社
等となる会社（株式交換完全子会社となる会社の株式１株又は持分に割り当てられる財産が株式交換完
全親会社となる会社が発行する有価証券以外の有価証券である場合には、当該有価証券の発行者を含む。）の資本金・事業の内容等について記載すること。
ｅ ［同左］⒀ 研究開発活動
当中間連結会計期間（中間連結財務諸表を作成していない場合には当中間会計期間）における研究開発
活動の状況（例えば、研究の目的、主要課題、研究成果、研究体制等）及び研究開発費の金額を、セグメント情報に関連付けて概括的に記載すること。
⒁ 主要な設備の状況
ａ ［同左］ｂ 当中間連結会計期間（中間連結財務諸表を作成していない場合には当中間会計期間）において、主要な設備のうちに生産能力に重要な影響を及ぼすような機械装置等の休止があった場合には、その内容を記載すること。
⒂ 設備の新設、除却等の計画
ａ 前連結会計年度末（中間連結財務諸表を作成していない場合には前事業年度末。以下⒂において同じ。）において計画中であった重要な設備の新設、拡充、改修、除却、売却等について、当中間連結会
計期間（中間連結財務諸表を作成していない場合には当中間会計期間。以下⒂において同じ。）に重要な変更があった場合には、セグメント情報に関連付けて、変更の内容を記載すること。
［ｂ・ｃ 同左］⒃ 株式の総数等［ａ～ｉ 同左］
ｊ 相互会社にあっては、記載を要しない（「１ 株式等の状況」の「⑸ 大株主の状況」から「２ 株価の推移」までにおいて同じ。）。
［⒄～(22) 同左］(23) 株価の推移
ａ 株式が金融商品取引所に上場されている場合には、主要な１金融商品取引所の市場相場を記載し、当該金融商品取引所名を注記すること。
なお、二以上の種類の株式が金融商品取引所に上場されている場合には、種類ごとに記載すること。
ｂ 株式が店頭売買有価証券として認可金融商品取引業協会に登録されている場合には、当該認可金融商62［ｂ・ｃ 略］⑿ 経営上の重要な契約等
ａ 当中間連結会計期間において、事業の全部若しくは主要な部分の賃貸借又は経営の委任、他人と事業上の損益全部を共通にする契約、技術援助契約その他の経営上の重要な契約を締結した場合又はこれらの契約に重要な変更若しくは解約があった場合には、その内容を記載すること。

ｆ 中間連結財務諸表等について公認会計士又は監査法人の監査証明を受けている場合には、その旨及び公認会計士の氏名又は監査法人の名称を記載すること。
なお、当中間連結会計期間において、公認会計士又は監査法人が交代した場合には、その旨を記載すること。
(25) ［略］(26) ［略］(27) ［略］(28) ［略］(29) ［略］(30) ［略］(31) 中間財務諸表
ａ ［略］
ｂ 指定国際会計基準により中間財務諸表を作成した場合（(24)ｄに該当する場合に限る。）には、ａ、ｃ、ｄ及び(32)から(35)までの規定により記載した中間財務諸表の下に「国際会計基準による中間財務諸表」の項を設け、当該指定国際会計基準により作成した中間財務諸表を記載することができる。なお、
当該指定国際会計基準により作成した中間財務諸表は、ａ、ｃ、ｄ及び(32)から(35)までの規定により記載すること。
［ｃ・ｄ 略］(32) ［略］(33) ［略］(34) ［略］(35) ［略］(36) ［略］(37) ［略］(38) ［略］(39) ［略］(40) ［略］

63(23) ［略］(24) 経理の状況
ａ 財務諸表等規則別記に掲げる事業を営む会社が、特別の法令若しくは準則の定めるところにより又はこれに準じて中間連結財務諸表及び中間財務諸表（以下(24)において「中間連結財務諸表等」という。）を作成している場合には、その旨を記載すること。
［ｂ～ｄ 略］
ｅ 提出会社が法の規定により提出する中間連結財務諸表等の適正性を確保するための特段の取組みを行っている場合には、その旨及びその取組みの具体的な内容を記載すること。ただし、前事業年度の有価証券報告書又は当中間連結会計期間に提出した有価証券届出書に記載された連結財務諸表及び財務諸表の適正性を確保するための特段の取組みに重要な変更がない場合には、記載を要しない。

品取引業協会の発表する相場を記載するとともに、その旨を注記すること。
なお、二以上の種類の株式が認可金融商品取引業協会に登録されている場合には、種類ごとに記載すること。
ｃ その他の銘柄で気配相場がある場合には、当該気配相場を記載し、その旨を注記すること。
(24) ［同左］(25) 経理の状況
ａ 財務諸表等規則別記に掲げる事業を営む会社が、特別の法令若しくは準則の定めるところにより又はこれに準じて中間連結財務諸表及び中間財務諸表（以下(25)において「中間連結財務諸表等」という。）を作成している場合には、その旨を記載すること。
［ｂ～ｄ 同左］
ｅ 提出会社が法の規定により提出する中間連結財務諸表等の適正性を確保するための特段の取組みを行っている場合には、その旨及びその取組みの具体的な内容を記載すること。ただし、前事業年度の有価証券報告書又は当中間連結会計期間（中間連結財務諸表を作成していない場合には当中間会計期間）に提出した有価証券届出書に記載された連結財務諸表及び財務諸表の適正性を確保するための特段の取組みに重要な変更がない場合には、記載を要しない。
ｆ 中間連結財務諸表等について公認会計士又は監査法人の監査証明を受けている場合には、その旨及び公認会計士の氏名又は監査法人の名称を記載すること。
なお、当中間連結会計期間（中間連結財務諸表を作成していない場合には当中間会計期間）において、公認会計士又は監査法人が交代した場合には、その旨を記載すること。
(26) ［同左］(27) ［同左］(28) ［同左］(29) ［同左］(30) ［同左］(31) ［同左］(32) 中間財務諸表
ａ ［同左］
ｂ 指定国際会計基準により中間財務諸表を作成した場合（(25)ｄに該当する場合に限る。）には、ａ、ｃ、ｄ及び(33)から(36)までの規定により記載した中間財務諸表の下に「国際会計基準による中間財務諸表」の項を設け、当該指定国際会計基準により作成した中間財務諸表を記載することができる。なお、
当該指定国際会計基準により作成した中間財務諸表は、ａ、ｃ、ｄ及び(33)から(36)までの規定により記載すること。
［ｃ・ｄ 同左］(33) ［同左］(34) ［同左］(35) ［同左］(36) ［同左］(37) ［同左］(38) ［同左］(39) ［同左］(40) ［同左］(41) ［同左］

［略］
［略］
［略］
［略］
［略］
社会医療法人債券の特例提出者が、社会医療法人債券の発行者である場合には、「第一部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」の項目については、第二号様式記載上の注意(88)に準じて記載すること。なお、第二号様式記載上の注意(88)中「最近事業年度」とあるのは「最近中間会計期間」と読み替えて記載すること。
(47) 学校法人等の特例提出者が、学校法人等である場合には、「第一部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」の項目については、第二号様式記載上の注意(89)に準じて記載すること。なお、第二号様式記載上の注意(89)中「最近事業年度」とあるのは「最近中間会計期間」と読み替えて記載すること。

(42)
(43)
(44)
(45)
(46)
(47)

第五号の二様式【表紙】【提出書類】【提出先】【提出日】【中間会計期間】

第五号の二様式【表紙】【提出書類】【提出先】【提出日】【中間会計期間】【会社名】⑵【英訳名】【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【縦覧に供する場所】⑷
第一部【企業情報】
第１【企業の概況】［１～３ 略］
［削る。］

半期報告書
財務（支）局長
平成 年 月 日
第 期中（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月
日）

名称
（所在地）

［同左］
［同左］
［同左］
［同左］
［同左］
社会医療法人債券の特例提出者が、社会医療法人債券の発行者である場合には、「第一部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」の項目については、第二号様式記載上の注意(87)に準じて記載すること。なお、第二号様式記載上の注意(87)中「最近事業年度」とあるのは「最近中間会計期間」と読み替えて記載すること。
(48) 学校法人等の特例提出者が、学校法人等である場合には、「第一部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」の項目については、第二号様式記載上の注意(88)に準じて記載すること。なお、第二号様式記載上の注意(88)中「最近事業年度」とあるのは「最近中間会計期間」と読み替えて記載すること。

【会社名】⑵【英訳名】【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【縦覧に供する場所】⑷

半期報告書
財務（支）局長
平成 年 月 日
第 期中（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月
日）

名称
（所在地）

第一部【企業情報】
第１【企業の概況】［１～３ 同左］
４【株価の推移】⑻【当該中間会計期間における月別最高・最低株価】
月別
最高（円）
最低（円）

64

(41)
(42)
(43)
(44)
(45)
(46)

⑻ 役員の状況
第五号様式記載上の注意(23)に準じて記載すること。
⑼ ［略］⑽ 経営方針、経営環境及び対処すべき課題等
ａ ［略］
ｂ 当中間会計期間において、提出会社が優先的に対処すべき事業上及び財務上の課題について重要な変更があった場合又は新たに事業上及び財務上の対処すべき課題が生じた場合には、その内容、対処方針
等を具体的に記載すること。

５【役員の状況】⑼６【従業員の状況】⑽
第２【事業の状況】
１【経営方針、経営環境及び対処すべき課題等】⑾２【経営成績等の概要】⑿３【経営上の重要な契約等】⒀
４【研究開発活動】⒁
第３【設備の状況】
１【主要な設備の状況】⒂２【設備の新設、除却等の計画】⒃
第４【経理の状況】⒄１【中間財務諸表】⒅［⑴～⑷ 同左］
２【その他】⒆
第５【提出会社の参考情報】⒇
第二部【関係会社の情報】(21)
第三部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１【保証の対象となっている社債】(22)２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】(23)［⑴・⑵ 同左］
３【継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項】(24)
第２【保証会社以外の会社の情報】(25)［１～３ 同左］
第３【指数等の情報】(26)［１・２ 同左］（記載上の注意）［⑴～⑷ 同左］⑸ 主要な経営指標等の推移
ａ ［同左］ｂ 「６ 従業員の状況」において、提出会社における臨時従業員の平均雇用人員を記載している場合には、ａ⒯に掲げる従業員数の記載に併せて、臨時従業員の平均雇用人員を外書きとして記載すること。
［⑹・⑺ 同左］⑻ 株価の推移第五号様式記載上の注意(23)に準じて記載すること。
⑼ 役員の状況第五号様式記載上の注意(24)に準じて記載すること。
⑽ ［同左］⑾ 経営方針、経営環境及び対処すべき課題等
ａ ［同左］ｂ 当中間会計期間において、事業上及び財務上の対処すべき課題について重要な変更があった場合又は新たに事業上及び財務上の対処すべき課題が生じた場合には、その内容、対処方針等を具体的に記載す
ること。

65

４【役員の状況】⑻５【従業員の状況】⑼
第２【事業の状況】
１【経営方針、経営環境及び対処すべき課題等】⑽２【経営成績等の概要】⑾３【経営上の重要な契約等】⑿４【研究開発活動】⒀
第３【設備の状況】
１【主要な設備の状況】⒁２【設備の新設、除却等の計画】⒂
第４【経理の状況】⒃１【中間財務諸表】⒄［⑴～⑷ 略］
２【その他】⒅
第５【提出会社の参考情報】⒆
第二部【関係会社の情報】⒇
第三部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１【保証の対象となっている社債】(21)２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】(22)［⑴・⑵ 略］
３【継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項】(23)
第２【保証会社以外の会社の情報】(24)［１～３ 略］
第３【指数等の情報】(25)［１・２ 略］（記載上の注意）［⑴～⑷ 略］⑸ 主要な経営指標等の推移
ａ ［略］
ｂ 「５ 従業員の状況」において、提出会社における臨時従業員の平均雇用人員を記載している場合には、ａ⒯に掲げる従業員数の記載に併せて、臨時従業員の平均雇用人員を外書きとして記載すること。
［⑹・⑺ 略］［削る。］

［ｂ～ｆ 略］
(21) 保証の対象となっている社債（短期社債等を除く。）
第五号様式記載上の注意(38)に準じて記載すること。
(22) 継続開示会社たる保証会社に関する事項
第五号様式記載上の注意(39)に準じて記載すること。
(23) 継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項
第五号様式記載上の注意(40)に準じて記載すること。この場合において、第五号様式記載上の注意(40)ｂ中

なお、財務及び事業の方針の決定を支配する者の在り方に関する基本方針を定めている会社については、会社法施行規則（平成 18 年法務省令第 12 号）第 118 条第３号に掲げる事項を記載すること。

ｃ ［同左］⑿ ［同左］⒀ 経営上の重要な契約等［ａ～ｃ 同左］
ｄ 当中間会計期間において、株式交換又は株式移転が行われることが、業務執行を決定する機関により決定された場合には、重要性の乏しいものを除き、株式交換又は株式移転の目的、条件、株式交換完全子会社となる会社又は株式移転完全子会社となる会社の株式１株に割り当てられる株式交換完全親会社となる会社又は株式移転設立完全親会社となる会社（以下この様式において「株式交換完全親会社等」という。）の株式の数その他の財産（株式交換完全親会社となる会社以外の会社の株式等が割り当てられる場合を含む。）及びその算定根拠並びに当該株式交換又は株式移転の後の株式交換完全親会社等となる会社（株式交換完全子会社となる会社の株式１株又は持分に割り当てられる財産が株式交換完全親会社となる会社が発行する有価証券以外の有価証券である場合には、当該有価証券の発行者を含む。）の資本金・事業の内容等について記載すること。
ｅ ［同左］⒁ ［同左］⒂ ［同左］⒃ ［同左］⒄ ［同左］⒅ 中間財務諸表
第五号様式記載上の注意(32)から(36)までに準じて記載すること。
⒆ その他
第五号様式記載上の注意(37)に準じて記載すること。
⒇ 提出会社の参考情報
第五号様式記載上の注意(38)に準じて記載すること。
(21) 関係会社の情報
ａ 当中間連結会計期間において、提出会社の関係会社（重要性の乏しい関係会社を除く。以下(21)において同じ。）に異動があった場合には、その内容を記載すること。
また、新たに提出会社の関係会社となった会社等については、当該関係会社の名称、住所、資本金又は出資金、主要な事業の内容、議決権に対する提出会社の所有割合及び提出会社と関係会社との関係内
容（例えば、役員の兼任等、資金援助、営業上の取引、設備の賃貸借、業務提携等の関係内容をいう。）について記載すること。なお、中間連結財務諸表を作成していない場合には、当中間会計期間における提出会社の関係会社の異動の状況について、これに準じて記載すること。
［ｂ～ｆ 同左］(22) 保証の対象となっている社債
第五号様式記載上の注意(39)に準じて記載すること。
(23) 継続開示会社たる保証会社に関する事項
第五号様式記載上の注意(40)に準じて記載すること。
(24) 継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項
第五号様式記載上の注意(41)に準じて記載すること。この場合において、第五号様式記載上の注意(41)ｂ中

66

財務及び事業の方針の決定を支配する者の在り方に関する基本方針（以下ｂにおいて「基本方針」という。）を定めている会社において、当中間会計期間に当該基本方針に重要な変更があった場合にはその内容を記載すること。また、当中間会計期間において、新たに基本方針を定めた場合には、会社法施行規則（平成 18 年法務省令第 12 号）第 118 条第３号に掲げる事項を記載すること。
ｃ ［略］
⑾ ［略］
⑿ 経営上の重要な契約等［ａ～ｃ 略］
ｄ 当中間会計期間において、株式交換又は株式移転が行われることが、業務執行を決定する機関により決定された場合には、重要性の乏しいものを除き、株式交換又は株式移転の目的、条件、株式交換完全子会社となる会社又は株式移転完全子会社となる会社の株式１株に割り当てられる株式交換完全親会社となる会社又は株式移転設立完全親会社となる会社（以下ｄにおいて「株式交換完全親会社等」という。）の株式の数その他の財産（株式交換完全親会社となる会社以外の会社の株式等が割り当てられる場合を含む。）及びその算定根拠並びに当該株式交換又は株式移転の後の株式交換完全親会社等となる会社（株式交換完全子会社となる会社の株式１株又は持分に割り当てられる財産が株式交換完全親会社となる会社が発行する有価証券以外の有価証券である場合には、当該有価証券の発行者を含む。）の資
本金・事業の内容等について記載すること。
ｅ ［略］
⒀ ［略］
⒁ ［略］
⒂ ［略］
⒃ ［略］
⒄ 中間財務諸表
第五号様式記載上の注意(31)から(35)までに準じて記載すること。
⒅ その他
第五号様式記載上の注意(36)に準じて記載すること。
⒆ 提出会社の参考情報
第五号様式記載上の注意(37)に準じて記載すること。
⒇ 関係会社の情報
ａ 当中間会計期間において、提出会社の関係会社（重要性の乏しい関係会社を除く。以下(20)において同じ。）に異動があった場合には、その内容を記載すること。
また、新たに提出会社の関係会社となった会社等については、当該関係会社の名称、住所、資本金又は出資金、主要な事業の内容、議決権に対する提出会社の所有割合及び提出会社と関係会社との関係内
容（例えば、役員の兼任等、資金援助、営業上の取引、設備の賃貸借、業務提携等の関係内容をいう。）について記載すること。

第五号の四様式【表紙】【提出書類】【根拠条文】【提出先】【提出日】【事業年度】【会社名】【英訳名】【代表者の役職氏名】【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【提出子会社名】⑴【提出子会社代表者の役職氏名】【提出子会社本店の所在の場所】【縦覧に供する場所】

親会社等状況報告書
金融商品取引法第 24 条の７第１項及び第２項
財務（支）局長
平成 年 月 日
第 期（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日）

名称
（所在地）

第１【提出会社の状況】
１ ［略］
２【役員の状況】
役職名「第５ 経理の状況」とあるのは「第４ 経理の状況」と読み替えるものとする。
(25) 保証会社以外の会社の情報
第五号様式記載上の注意(42)に準じて記載すること。
(26) 指数等の情報
第五号様式記載上の注意(43)に準じて記載すること。
(27) ［同左］(28) 社会医療法人債券の特例提出者が、社会医療法人債券の発行者である場合には、「第一部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「２ 経営成績等の概要」の項目については、第二号様式記載上の注意(87)に準じて記載すること。なお、第二号様式記載上の注意(87)中「最近事業年度」とあるのは「最近中間会計期間」と読み替えて記載すること。
(29) 学校法人等の特例提出者が、学校法人等である場合には、「第一部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「２ 経営成績等の概要」の項目については、第二号様式記載上の注意(88)に準じて記載すること。なお、第二号様式記
載上の注意(88)中「最近事業年度」とあるのは「最近中間会計期間」と読み替えて記載すること。
第五号の四様式【表紙】【提出書類】【根拠条文】【提出先】【提出日】【事業年度】【会社名】【英訳名】【代表者の役職氏名】【本店の所在の場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【提出子会社名】⑴【提出子会社代表者の役職氏名】【提出子会社本店の所在の場所】【縦覧に供する場所】

親会社等状況報告書
金融商品取引法第 24 条の７第１項及び第２項
財務（支）局長
平成 年 月 日
第 期（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日）

名称
（所在地）

第１【提出会社の状況】
１ ［同左］
２【役員の状況】
氏名

生年月日

略歴

任期

所有株式数
（株）

役名

職名

氏名

生年月日

略歴

任期

所有株式数
（株）

67

「第５ 経理の状況」とあるのは「第４ 経理の状況」と読み替えるものとする。
(24) 保証会社以外の会社の情報
第五号様式記載上の注意(41)に準じて記載すること。
(25) 指数等の情報
第五号様式記載上の注意(42)に準じて記載すること。
(26) ［略］(27) 社会医療法人債券の特例提出者が、社会医療法人債券の発行者である場合には、「第一部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「２ 経営成績等の概要」の項目については、第二号様式記載上の注意(88)に準じて記載すること。なお、第二号様式記載上の注意(88)中「最近事業年度」とあるのは「最近中間会計期間」と読み替えて記載すること。
(28) 学校法人等の特例提出者が、学校法人等である場合には、「第一部 企業情報」の「第２ 事業の状況」の「２ 経営成績等の概要」の項目については、第二号様式記載上の注意(89)に準じて記載すること。なお、第二号様式記
載上の注意(89)中「最近事業年度」とあるのは「最近中間会計期間」と読み替えて記載すること。

計

計第２ ［略］（記載上の注意）
次に掲げるものを除き、第三号様式に準じて記載すること。
［⑴～⑷ 略］

第２ ［同左］（記載上の注意）
次に掲げるものを除き、第三号様式に準じて記載すること。
［⑴～⑷ 同左］

第七号様式
【表紙】
【提出書類】【提出先】【提出日】【会社名】⑵【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【代理人の氏名又は名称】⑷【代理人の住所又は所在地】【電話番号】【事務連絡者氏名】⑸【連絡場所】【電話番号】【届出の対象とした募集（売出）有価証券の種類】⑹【届出の対象とした募集（売出）金額】⑺【安定操作に関する事項】⑻【縦覧に供する場所】⑼

第七号様式
【表紙】
【提出書類】【提出先】【提出日】【会社名】⑵【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【代理人の氏名又は名称】⑷【代理人の住所又は所在地】【電話番号】【事務連絡者氏名】⑸【連絡場所】【電話番号】【届出の対象とした募集（売出）有価証券の種類】⑹【届出の対象とした募集（売出）金額】⑺【安定操作に関する事項】⑻【縦覧に供する場所】⑼

第一部 ［略］
第二部【企業情報】［第１～第４ 略］
第５【提出会社の状況】［１・２ 略］
［削る。］

名称
（所在地）

有価証券届出書関東財務局長平成 年 月 日

68

有価証券届出書関東財務局長平成 年 月 日

名称（所在地）

第一部 ［同左］
第二部【企業情報】［第１～第４ 同左］
第５【提出会社の状況】［１・２ 同左］
３【株価の推移】(46)⑴【最近５年間の事業年度別最高・最低株価】
回次
決算年月
最高
最低

⑵【最近６月間の月別最高・最低株価】
月別
最高
最低
［削る。］
３【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの概要】(46)⑵【役員の状況】(47)４【役員の状況】(47)５【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの状況】(48)⑵【監査報酬の内容等】(49)①【外国監査公認会計士等に対する報酬の内容】
最近連結会計年度の前連結会計年度
区分

最近連結会計年度

監査証明業務に基づ 非監査業務に基づく 監査証明業務に基づ 非監査業務に基づくく報酬（円）報酬（円）
く報酬（円）
報酬（円）

提出会社
連結子会社

⑶【監査の状況】(48)⑷【役員の報酬等】(49)⑸【株式の保有状況】(50)
第６【経理の状況】(51)１【財務書類】(52)２【主な資産・負債及び収支の内容】(53)３【その他】(54)
第７【外国為替相場の推移】(55)［１～３ 略］
第８【本邦における提出会社の株式事務等の概要】(56)
第９【提出会社の参考情報】
１【提出会社の親会社等の情報】(57)２【その他の参考情報】(58)
第三部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１【保証の対象となっている社債】(59)２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】(60)［⑴・⑵ 略］
３【継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項】(61)［⑴～⑺ 略］
第２【保証会社以外の会社の情報】(62)［１～３ 略］

69

計②【その他重要な報酬の内容】③【外国監査公認会計士等の提出会社に対する非監査業務の内容】④【監査報酬の決定方針】［加える。］［加える。］［加える。］
第６【経理の状況】(50)
１【財務書類】(51)２【主な資産・負債及び収支の内容】(52)３【その他】(53)
第７【外国為替相場の推移】(54)［１～３ 同左］
第８【本邦における提出会社の株式事務等の概要】(55)
第９【提出会社の参考情報】
１【提出会社の親会社等の情報】(56)２【その他の参考情報】(57)
第三部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１【保証の対象となっている社債】(58)２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】(59)［⑴・⑵ 同左］
３【継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項】(60)［⑴～⑺ 同左］
第２【保証会社以外の会社の情報】(61)［１～３ 同左］

［⒝・⒞ 略］
ｈ 「第四部 特別情報」のうち、「第１ 最近の財務書類」及び「第２ 有価証券の様式」に掲げる事項にあっては提出会社が継続開示会社である場合、「第３ 保証会社及び連動子会社の最近の財務諸表
又は財務書類」に掲げる事項にあっては当該保証会社及び連動子会社（第19条第３項に規定する連動子会社をいう。(62)及び(66)において同じ。
）が継続開示会社である場合には、それぞれ記載を要しない。
ｉ ［略］［⑵～⒀ 略］⒁ 新株予約権証券の募集［ａ～ｌ 略］
ｍ 「自己新株予約権の取得の事由及び取得の条件」の欄は、第二号様式記載上の注意⑿ｍに準じて記載
すること。
ｎ ［略］
ｏ 「組織再編成行為に伴う新株予約権の交付に関する事項」の欄は、第二号様式記載上の注意⑿ｏに準じて記載すること。
ｐ 財務及び事業の方針の決定を支配する者の在り方に関する基本方針（以下ｐ及び(41)ｆにおいて「基本方針」という。
）を定めている会社については、基本方針に照らして不適切な者によって当該会社の財務及び事業の方針の決定が支配されることを防止するための取組み（いわゆる買収防衛策）の一環として、新株予約権証券を発行する場合はその旨を欄外に記載すること。
ｑ ［略］［⒂～(45) 略］(46) コーポレート・ガバナンスの概要
第二号様式記載上の注意(54)に準じて記載すること。

(47) ［略］(48) 監査の状況

第３【指数等の情報】(62)［１・２ 同左］
第四部【特別情報】
第１【最近の財務書類】(63)
第２【有価証券の様式】(64)
第３【保証会社及び連動子会社の最近の財務諸表又は財務書類】(65)（記載上の注意）⑴ 一般的事項［ａ～ｆ 同左］
ｇ 第二部中「第２ 企業の概況」から「第４ 設備の状況」までの記載については、次によること。
⒜ 財務書類として連結財務諸表のみを掲げている場合には、連結会社を連結したものについて記載すること。
［⒝・⒞ 同左］
ｈ 「第四部 特別情報」のうち、「第１ 最近の財務書類」及び「第２ 有価証券の様式」に掲げる事項にあっては提出会社が継続開示会社である場合、「第３ 保証会社及び連動子会社の最近の財務諸表
又は財務書類」に掲げる事項にあっては当該保証会社及び連動子会社が継続開示会社である場合には、それぞれ記載を要しない。
ｉ ［同左］［⑵～⒀ 同左］⒁ 新株予約権証券の募集［ａ～ｌ 同左］
ｍ 「自己新株予約権の取得の事由及び取得の条件」の欄は、第二号様式記載上の注意⑿ｊに準じて記載すること。
ｎ ［同左］
ｏ 「組織再編成行為に伴う新株予約権の交付に関する事項」の欄は、第二号様式記載上の注意⑿ｌに準じて記載すること。
ｐ 財務及び事業の方針の決定を支配する者の在り方に関する基本方針（以下この様式において「基本方針」という。
）を定めている会社については、基本方針に照らして不適切な者によって当該会社の財務及び事業の方針の決定が支配されることを防止するための取組み（いわゆる買収防衛策）の一環として、新株予約権証券を発行する場合はその旨を欄外に記載すること。
ｑ ［同左］［⒂～(45) 同左］(46) 株価の推移
ａ 株式が本邦内の金融商品取引所に上場されている場合には、主要な１金融商品取引所の市場相場を記載し、当該金融商品取引所名を注記すること。
ｂ 株式が本邦以外の地域の金融商品取引所に上場されている場合には、主要な１金融商品取引所の市場
相場についてａと同様の記載をし、当該金融商品取引所名を注記すること。
ｃ 株式が店頭売買有価証券として本邦内の認可金融商品取引業協会に登録されている場合には、当該認可金融商品取引業協会の発表する相場を記載するとともに、その旨を注記すること。
ｄ その他の銘柄で気配相場がある場合には、当該気配相場を記載し、その旨を注記すること。
ｅ 株価は普通株について記載すること。
(47) ［同左］(48) コーポレート・ガバナンスの状況

70

第３【指数等の情報】(63)［１・２ 略］
第四部【特別情報】
第１【最近の財務書類】(64)
第２【有価証券の様式】(65)
第３【保証会社及び連動子会社の最近の財務諸表又は財務書類】(66)（記載上の注意）⑴ 一般的事項［ａ～ｆ 略］
ｇ 第二部中「第２ 企業の概況」から「第４ 設備の状況」までの記載については、次によること。
⒜ 財務書類として連結財務諸表のみを掲げている場合には、連結会社について記載すること。

(50) 株式の保有状況
第二号様式記載上の注意(58)に準じて記載すること。
(51) ［略］(52) 財務書類
ａ ［略］
ｂ 財務書類は、最近２事業年度（連結財務諸表規則第８条の３又は財務諸表等規則第６条に規定する比較情報に準ずる情報が含まれる場合については最近１事業年度（最近事業年度の前事業年度に係る財務書類が法第５条第１項又は第24条第１項から第３項までの規定により提出された届出書又は有価証券報告書に記載されていない場合には、最近２事業年度））のもの（附属明細表については最近１事業年度のもの）を掲げること。ただし、提出会社が継続開示会社でない場合には、当該提出会社の選択により最近３事業年度の財務書類（附属明細表については最近１事業年度のもの）であって、公認会計士若し
くは監査法人の監査証明を受けているもの又は外国監査法人等から監査証明に相当すると認められる証
明を受けているものを掲げることができる。
また、四半期報告書を提出する会社において、１年を１事業年度とする会社が次の⒜から⒞までに掲げる期間に届出書を提出する場合には、それぞれ⒜から⒞までに定める期間に係る四半期財務書類（四半期連結財務諸表規則第５条の３又は四半期財務諸表等規則第４条の３に規定する比較情報に準ずる情第二号様式記載上の注意(56)に準じて記載すること。

(49) 監査報酬の内容等
第二号様式記載上の注意(57)に準じて記載すること。この場合において、第二号様式記載上の注意(57)ａ中「監査公認会計士等（第19条第２項第９号の４に規定する監査公認会計士等をいう。以下この様式及び第二号の五様式において同じ。
）」とあるのは「外国監査公認会計士等（監査公認会計士等（第19条第２項第９号の４に規定する監査公認会計士等をいう。以下この様式において同じ。
）、当該提出会社の財務計算に関する書類（法第193条の２第１項に規定する財務計算に関する書類をいう。
）について同項第１号の監査証明に相当すると認められる証明を行う外国監査法人等（公認会計士法第１条の３第７項に規定する外国監査法人等をいう。以下この様式及び第八号様式において同じ。
）又は当該提出会社の内部統制報告書について法第193条の２第２項第１号の監査証明に相当すると認められる証明を行う外国監査法人等をいう。以下この様式において同じ。
）」と、「第２条第１項に規定する業務」とあるのは「第２条第１項に規定する業務（外国監査法人等にあっては、同項の業務に相当すると認められる業務）」と、同様式記載上の注意(57)ｂ中「監査公認会計士等と同一」とあるのは「外国監査公認会計士等と同一」と、同様式記載上の注意(57)ｃ中「提出会社が監査公認会計士等」とあるのは「提出会社が外国監査公認会計士等」と読み替えるものとする。
［加える。］(50) ［同左］(51) 財務書類ａ ［同左］
ｂ 財務書類は、最近２事業年度（連結財務諸表規則第８条の３又は財務諸表等規則第６条に規定する比較情報に準ずる情報が含まれる場合については最近１事業年度（最近事業年度の前事業年度に係る財務書類が法第５条第１項又は第24条第１項から第３項までの規定により提出された届出書又は有価証券報告書に記載されていない場合には、最近２事業年度））のもの（附属明細表については最近１事業年度のもの）を掲げること。ただし、提出会社が継続開示会社でない場合には、当該提出会社の選択により最近３事業年度の財務書類（附属明細表については最近１事業年度のもの）であって、公認会計士若し
くは監査法人の監査証明を受けているもの又は外国監査法人等から監査証明に相当すると認められる証
明を受けているものを掲げることができる。
また、四半期報告書を提出する会社において、１年を１事業年度とする会社が次の⒜から⒞までに掲げる期間に届出書を提出する場合には、それぞれ⒜から⒞までに定める期間に係る四半期財務書類（四半期連結財務諸表規則第５条の３又は四半期財務諸表等規則第４条の３に規定する比較情報に準ずる情71

第二号様式記載上の注意(56)に準じて記載すること。この場合において、第二号様式記載上の注意(56)ｄ⒜
中「監査公認会計士等（第19条第２項第９号の４に規定する監査公認会計士等をいう。以下この様式及び第二号の五様式において同じ。
）」とあるのは「外国監査公認会計士等（監査公認会計士等（第19条第２項
第９号の４に規定する監査公認会計士等をいう。以下この様式において同じ。
）、当該提出会社の財務計算に関する書類（法第193条の２第１項に規定する財務計算に関する書類をいう。
）について同項第１号の監査証明に相当すると認められる証明を行う外国監査法人等（公認会計士法第１条の３第７項に規定する外
国監査法人等をいう。以下この様式及び第八号様式において同じ。
）又は当該提出会社の内部統制報告書について法第193条の２第２項第１号の監査証明に相当すると認められる証明を行う外国監査法人等をいう。以下この様式において同じ。
）」と、同様式記載上の注意(56)ｄ⒞及び(56)ｄ⒡ⅳ中「提出会社が監査公認会計士等」とあるのは「提出会社が外国監査公認会計士等」と、同様式記載上の注意(56)ｄ⒡ⅰ中「第２条第１項に規定する業務」とあるのは「第２条第１項に規定する業務（外国監査法人等にあっては、同項の業務に相当すると認められる業務）」と、同様式記載上の注意(56)ｄ⒡ⅱ中「監査公認会計士等と同一」とあるのは「外国監査公認会計士等と同一」と読み替えるものとする。
(49) 役員の報酬等第二号様式記載上の注意(57)に準じて記載すること。

報を除く。
）を併せて掲げること。なお、⒜から⒞までに掲げる期間前において、それぞれ⒜から⒞までに定める期間に係る四半期財務書類を掲げることができることとなった場合には、当該四半期財務書
類を併せて掲げること。
⒜ 最近事業年度の次の事業年度（以下(51)において「次の事業年度」という。
）における最初の四半期
会計期間（以下(51)において「第１四半期会計期間」という。
）終了後令第４条の２の 10 第３項に規定する期間（以下(51)において「提出期間」という。
）を経過する日から次の事業年度における第１四半期会計期間の次の四半期会計期間（以下(51)において「第２四半期会計期間」という。
）終了後提出期間を経過する日の前日までの期間 当該次の事業年度における第１四半期会計期間⒝ 次の事業年度における第２四半期会計期間終了後提出期間を経過する日から次の事業年度における第２四半期会計期間の次の四半期会計期間（以下(51)において「第３四半期会計期間」という。
）終了
後提出期間を経過する日の前日までの期間 当該次の事業年度における第２四半期会計期間⒞ ［同左］
ｃ ［同左］(52) ［同左］(53) その他
ａ ［同左］
ｂ 最近事業年度の次の事業年度の経営成績を記載しうる程度の期間が経過している場合には、その概要
を前事業年度の同期間と比較して記載すること。(51)ｂにより掲げた財務書類に係る事業年度の次の事業
年度経過後に届出書を提出する場合であって、財務書類の形式による記載が可能なときは、それによること。
ｃ 第二号様式記載上の注意(65)ｃ及びｄ又は(73)ｄ及びｅに準じて記載すること。
ｄ ［同左］(54) ［同左］(55) ［同左］(56) 提出会社の親会社等の情報
第二号様式記載上の注意(75)に準じて記載すること。
(57) ［同左］(58) ［同左］(59) ［同左］(60) ［同左］(61) 保証会社以外の会社の情報
当該届出に係る有価証券に関し、連動子会社（第19条第３項に規定する連動子会社をいう。以下同じ。
）その他投資判断に重要な影響を及ぼすと判断される保証会社以外の会社等（例えば、当該届出に係る有価証券がカバードワラントにあってはオプションの行使の対象となる有価証券の発行者、預託証券にあっては預託を受ける者、有価証券信託受益証券にあっては受託者）の企業情報について記載すること。
［ａ・ｂ 同左］(62) 指数等の情報
当該届出に係る有価証券に関し、投資判断に重要な影響を及ぼすと判断される指数等に関する情報について記載すること。
ａ ［同左］ｂ 「２ 当該指数等の推移」については、当該指数等の有価証券届出書提出日の直近５年間の年別最高・最低値及び直近６箇月間の月別最高・最低値を記載すること。
(63) ［同左］

72

報を除く。
）を併せて掲げること。なお、⒜から⒞までに掲げる期間前において、それぞれ⒜から⒞までに定める期間に係る四半期財務書類を掲げることができることとなった場合には、当該四半期財務書
類を併せて掲げること。
⒜ 最近事業年度の次の事業年度（以下(52)において「次の事業年度」という。
）における最初の四半期
会計期間（以下(52)において「第１四半期会計期間」という。
）終了後令第４条の２の 10 第３項に規定する期間（以下(52)において「提出期間」という。
）を経過する日から次の事業年度における第１四半期会計期間の次の四半期会計期間（以下(52)において「第２四半期会計期間」という。
）終了後提出期間を経過する日の前日までの期間 当該次の事業年度における第１四半期会計期間⒝ 次の事業年度における第２四半期会計期間終了後提出期間を経過する日から次の事業年度における第２四半期会計期間の次の四半期会計期間（以下(52)において「第３四半期会計期間」という。
）終了
後提出期間を経過する日の前日までの期間 当該次の事業年度における第２四半期会計期間
⒞ ［略］
ｃ ［略］
(53) ［略］(54) その他
ａ ［略］
ｂ 最近事業年度の次の事業年度の経営成績を記載しうる程度の期間が経過している場合には、その概要
を前事業年度の同期間と比較して記載すること。(52)ｂにより掲げた財務書類に係る事業年度の次の事業
年度経過後に届出書を提出する場合であって、財務書類の形式による記載が可能なときは、それによること。
ｃ 第二号様式記載上の注意(66)ｃ及びｄ又は(74)ｄ及びｅに準じて記載すること。
ｄ ［略］(55) ［略］(56) ［略］(57) 提出会社の親会社等の情報
第二号様式記載上の注意(76)に準じて記載すること。
(58) ［略］(59) ［略］(60) ［略］(61) ［略］(62) 保証会社以外の会社の情報
当該届出に係る有価証券に関し、連動子会社その他投資判断に重要な影響を及ぼすと判断される保証会
社以外の会社等（例えば、当該届出に係る有価証券がカバードワラントにあってはオプションの行使の対象となる有価証券の発行者、預託証券にあっては預託を受ける者、有価証券信託受益証券にあっては受託者）の企業情報について記載すること。
［ａ・ｂ 略］(63) 指数等の情報
当該届出に係る有価証券に関し、投資判断に重要な影響を及ぼすと判断される指数等に関する情報について記載すること。
ａ ［略］
ｂ 「２ 当該指数等の推移」については、当該指数等の届出書提出日の直近５年間の年別最高・最低
値及び直近６箇月間の月別最高・最低値を記載すること。
(64) ［略］

［略］
［略］
［略］
社会医療法人債券の特例提出者が、社会医療法人債券の発行者である場合には、「第二部 企業情報」の「第１ 本国における法制等の概要」の「１ 会社制度等の概要」の項目については、提出者の属する国・州等の法人制度全般について記載するとともに、医療法人に関する制度の内容についても記載すること。また、「第二部 企業情報」の「第３ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状
況の分析」の項目については、第二号様式記載上の注意(88)に準じて記載すること。

第七号の四様式【表紙】【提出書類】
【提出先】
【提出日】
【会社名】
【代表者の役職氏名】【本店の所在の場所】【代理人の氏名又は名称】【代理人の住所又は所在地】【電話番号】【事務連絡者氏名】【連絡場所】【電話番号】【届出の対象とした募集（売出）有価証券の種類】【届出の対象とした募集（売出）金額】【安定操作に関する事項】【縦覧に供する場所】［第一部・第二部 略］
第三部【発行者情報】［第１～第４ 略］
第５【提出会社の状況】［１・２ 略］［削る。］

有価証券届出書関東財務局長平成 年 月 日

名称
（所在地）

(64)
(65)
(66)
(67)

［同左］
［同左］
［同左］
社会医療法人債券の特例提出者が、社会医療法人債券の発行者である場合には、「第二部 企業情報」の「第１ 本国における法制等の概要」の「１ 会社制度等の概要」の項目については、提出者の属する国・州等の法人制度全般について記載するとともに、医療法人に関する制度の内容についても記載すること。また、「第二部 企業情報」の「第３ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状
況の分析」の項目については、第二号様式記載上の注意(87)に準じて記載すること。

第七号の四様式【表紙】【提出書類】
【提出先】
【提出日】
【会社名】
【代表者の役職氏名】【本店の所在の場所】【代理人の氏名又は名称】【代理人の住所又は所在地】【電話番号】【事務連絡者氏名】【連絡場所】【電話番号】【届出の対象とした募集（売出）有価証券の種類】【届出の対象とした募集（売出）金額】【安定操作に関する事項】【縦覧に供する場所】

有価証券届出書関東財務局長平成 年 月 日

73

(65)
(66)
(67)
(68)

名称
（所在地）

［第一部・第二部 同左］
第三部【発行者情報】［第１～第４ 同左］
第５【提出会社の状況】［１・２ 同左］
３【株価の推移】⑴【最近５年間の事業年度別最高・最低株価】
回次
決算年月
最高（円）
最低（円）
⑵【最近６月間の月別最高・最低株価】

月別
最高（円）
最低（円）
［削る。］
３【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの概要】⑵【役員の状況】

４【役員の状況】
５【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの状況】⑵【監査報酬の内容等】①【外国監査公認会計士等に対する報酬の内容】
最近連結会計年度の前連結会計年度
区分

最近連結会計年度

監査証明業務に基づ 非監査業務に基づく 監査証明業務に基づ 非監査業務に基づくく報酬（円）報酬（円）
く報酬（円）
報酬（円）

提出会社
連結子会社

⑶【監査の状況】⑷【役員の報酬等】⑸【株式の保有状況】［第６～第９ 略］［第四部～第六部 略］（記載上の注意）「第二部 組織再編成（公開買付け）に関する情報」及び「第六部 組織再編成対象会社情報」について
は、第二号の六様式の記載上の注意に、それ以外の項目については、第七号様式の記載上の注意に準じて記載すること。
第八号様式【表紙】【提出書類】【根拠条文】【提出先】【提出日】【事業年度】【会社名】⑵【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【代理人の氏名又は名称】⑷【代理人の住所又は所在地】【電話番号】

第八号様式【表紙】【提出書類】【根拠条文】【提出先】【提出日】【事業年度】【会社名】⑵【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【代理人の氏名又は名称】⑷【代理人の住所又は所在地】【電話番号】

有価証券報告書
金融商品取引法第 24 条第１項
関東財務局長平成 年 月 日
第 期（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日）

有価証券報告書
金融商品取引法第 24 条第１項
関東財務局長平成 年 月 日
第 期（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日）74

計②【その他重要な報酬の内容】③【外国監査公認会計士等の提出会社に対する非監査業務の内容】④【監査報酬の決定方針】［加える。］［加える。］［加える。］［第６～第９ 同左］［第四部～第六部 同左］（記載上の注意）「第二部 組織再編成（公開買付け）に関する情報」及び「第六部 組織再編成対象会社情報」について
は、第二号の六様式の記載上の注意に、それ以外の項目については、第七号様式の記載上の注意に準じて記載すること。

【事務連絡者氏名】⑸【連絡場所】【電話番号】【縦覧に供する場所】⑹
第一部【企業情報】［第１～第４ 略］
第５【提出会社の状況】［１・２ 略］
［削る。］

名称
（所在地）

【事務連絡者氏名】⑸【連絡場所】【電話番号】【縦覧に供する場所】⑹

名称
（所在地）

第一部【企業情報】［第１～第４ 同左］
第５【提出会社の状況】［１・２ 同左］
３【株価の推移】(29)⑴【最近５年間の事業年度別最高・最低株価】
回次
決算年月
最高（円）
最低（円）
⑵【当該事業年度中最近６月間の月別最高・最低株価】
月別
最高（円）
４【役員の状況】(30)
５【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの状況】(31)⑵【監査報酬の内容等】(32)①【外国監査公認会計士等に対する報酬の内容】
前連結会計年度
区分

当連結会計年度

監査証明業務に基づ 非監査業務に基づく 監査証明業務に基づ 非監査業務に基づくく報酬（円）報酬（円）
く報酬（円）
報酬（円）

提出会社
連結子会社
計

⑶【監査の状況】(31)⑷【役員の報酬等】(32)⑸【株式の保有状況】(33)
第６【経理の状況】(34)１【財務書類】(35)２【主な資産・負債及び収支の内容】(36)

75

最低（円）
［削る。］
３【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの概要】(29)⑵【役員の状況】(30)②【その他重要な報酬の内容】③【外国監査公認会計士等の提出会社に対する非監査業務の内容】④【監査報酬の決定方針】［加える。］［加える。］［加える。］
第６【経理の状況】(33)１【財務書類】(34)２【主な資産・負債及び収支の内容】(35)

３【その他】(36)
第７【外国為替相場の推移】(37)［１～３ 同左］
第８【本邦における提出会社の株式事務等の概要】(38)
第９【提出会社の参考情報】
１【提出会社の親会社等の情報】(39)２【その他の参考情報】(40)
第二部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１【保証の対象となっている社債】(41)２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】(42)［⑴・⑵ 同左］
３【継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項】(43)
第２【保証会社以外の会社の情報】(44)［１～３ 同左］
第３【指数等の情報】(45)［１・２ 同左］（記載上の注意）
以下の規定により第二号様式及び第七号様式の記載上の注意に準じて当該規定に係る記載をする場合には、第二号様式及び第七号様式記載上の注意中「届出書提出日」、「届出書提出日の最近日」及び「最近日」とあるのは「当連結会計年度末」（連結財務諸表を作成していない場合には「当事業年度末」）と、「最近５連結会計年度」とあるのは「当連結会計年度の前４連結会計年度及び当連結会計年度」と、「最近２連結会計年度等」とあるのは「当連結会計年度の前連結会計年度及び当連結会計年度」と、「最近連結会計年度」及び「最近連結会計年度等」とあるのは「当連結会計年度」と、「最近連結会計年度末」とあるのは「当連結会計年度末」と、「最近５事業年度」とあるのは「当事業年度の前４事業年度及び当事業年度」と、「最近２事業年度」及び「最近２事業年度等」とあるのは「当事業年度の前事業年度及び当事業年度」と、「最近事業年度」及び「最近事業年度等」とあるのは「当事業年度」と、「最近事業年度末」とあるのは「当事業年度末」と、「届出書に記載した」とあるのは「有価証券報告書に記載した」と読み替えるものとする。
［⑴～(24) 同左］(25) 発行済株式総数及び資本金の推移
ａ 当事業年度の前４事業年度及び当事業年度（６箇月を１事業年度とする会社にあっては当事業年度の前９事業年度及び当事業年度。(45)において同じ。
）（この間に発行済株式総数及び資本金の増減がない場
合には、最後に増減があった日）における発行済株式総数及び資本金の増減について株式の種類別に区分して記載すること。
なお、各事業年度における資本金の増減額については、その増減ごとの金額が当該事業年度の末日の資本金の100分の10以上のものについては、その増減ごとに記載することとするが、100分の10未満のものについては、期中の増加額及び減少額をそれぞれ一括して記載することができる。
［ｂ～ｄ 同左］［(26)～(28) 同左］(29) 株価の推移
第七号様式記載上の注意(46)に準じて記載すること。
(30) ［同左］

76

３【その他】(37)
第７【外国為替相場の推移】(38)［１～３ 略］
第８【本邦における提出会社の株式事務等の概要】(39)
第９【提出会社の参考情報】
１【提出会社の親会社等の情報】(40)２【その他の参考情報】(41)
第二部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１【保証の対象となっている社債】(42)２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】(43)［⑴・⑵ 略］
３【継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項】(44)
第２【保証会社以外の会社の情報】(45)［１～３ 略］
第３【指数等の情報】(46)［１・２ 略］（記載上の注意）
以下の規定により第二号様式及び第七号様式の記載上の注意に準じて当該規定に係る記載をする場合には、第二号様式及び第七号様式記載上の注意中「届出書提出日」、「届出書提出日の最近日」及び「最近日」とあるのは「当連結会計年度末」（連結財務諸表を作成していない場合には「当事業年度末」）と、「最近５連結会計年度」とあるのは「当連結会計年度の前４連結会計年度及び当連結会計年度」と、「最近２連結会計年度等」とあるのは「当連結会計年度の前連結会計年度及び当連結会計年度」と、「最近連結会計年度」及び「最近連結会計年度等」とあるのは「当連結会計年度」と、「最近連結会計年度末」とあるのは「当連結会計年度末」と、「最近５事業年度」とあるのは「当事業年度の前４事業年度及び当事業年度」と、「最近２事業年度」及び「最近２事業年度等」とあるのは「当事業年度の前事業年度及び当事業年度」と、「最近事業年度」及び「最近事業年度等」とあるのは「当事業年度」と、「最近事業年度末」とあるのは「当事業年度末」と、「届出書に記載した」とあるのは「有価証券報告書に記載した」と読み替えるものとする。
［⑴～(24) 略］(25) 発行済株式総数及び資本金の推移
ａ 当事業年度の前４事業年度及び当事業年度（６箇月を１事業年度とする会社にあっては当事業年度の前９事業年度及び当事業年度。(46)において同じ。
）（この間に発行済株式総数及び資本金の増減がない場
合には、最後に増減があった日）における発行済株式総数及び資本金の増減について株式の種類別に区分して記載すること。
なお、各事業年度における資本金の増減額については、その増減ごとの金額が当該事業年度の末日の資本金の100分の10以上のものについては、その増減ごとに記載することとするが、100分の10未満のものについては、期中の増加額及び減少額をそれぞれ一括して記載することができる。
［ｂ～ｄ 略］［(26)～(28) 略］(29) コーポレート・ガバナンスの概要
第二号様式記載上の注意(54)に準じて記載すること。
(30) ［略］

(33) 株式の保有状況
第二号様式記載上の注意(58)に準じて記載すること。
(34) ［略］(35) 財務書類
第七号様式記載上の注意(52)ａ及びｂ本文に準じて記載すること。
(36) 主な資産・負債及び収支の内容
第七号様式記載上の注意(53)に準じて記載すること。
(37) その他
ａ ［略］
ｂ 第七号様式記載上の注意(54)ｃに準じて記載すること。
ｃ ［略］(38) ［略］(39) ［略］(40) 提出会社の親会社等の情報
第二号様式記載上の注意(76)に準じて記載すること。
(41) ［略］(42) ［略］(31) コーポレート・ガバナンスの状況
第二号様式記載上の注意(56)に準じて記載すること。

(32) 監査報酬の内容等
第二号様式記載上の注意(57)に準じて記載すること。この場合において、第二号様式記載上の注意(57)ａ中「監査公認会計士等（第19条第２項第９号の４に規定する監査公認会計士等をいう。以下この様式及び第二号の五様式において同じ。
）」とあるのは「外国監査公認会計士等（監査公認会計士等（第19条第２項第９号の４に規定する監査公認会計士等をいう。以下この様式において同じ。
）、当該提出会社の財務計算に関する書類（法第193条の２第１項に規定する財務計算に関する書類をいう。
）について同項第１号の監査証明に相当すると認められる証明を行う外国監査法人等又は当該提出会社の内部統制報告書について法第193条の２第２項第１号の監査証明に相当すると認められる証明を行う外国監査法人等をいう。以下この様式において同じ。
）」と、「第２条第１項に規定する業務」とあるのは「第２条第１項に規定する業務（外国監査法人等にあっては、同項の業務に相当すると認められる業務）」と、同様式記載上の注意(57)ｂ
中「監査公認会計士等と同一」とあるのは「外国監査公認会計士等と同一」と、同様式記載上の注意(57)ｃ
中「提出会社が監査公認会計士等」とあるのは「提出会社が外国監査公認会計士等」と読み替えるものとする。
［加える。］(33) ［同左］(34) 財務書類
第七号様式記載上の注意(51)ａ及びｂ本文に準じて記載すること。
(35) 主な資産・負債及び収支の内容
第七号様式記載上の注意(52)に準じて記載すること。
(36) その他
ａ ［同左］
ｂ 第七号様式記載上の注意(53)ｃに準じて記載すること。
ｃ ［同左］(37) ［同左］(38) ［同左］(39) 提出会社の親会社等の情報
第二号様式記載上の注意(75)に準じて記載すること。
(40) ［同左］(41) ［同左］

77(31) 監査の状況
第二号様式記載上の注意(56)に準じて記載すること。この場合において、第二号様式記載上の注意(56)ｄ⒜
中「監査公認会計士等（第19条第２項第９号の４に規定する監査公認会計士等をいう。以下この様式及び第二号の五様式において同じ。
）」とあるのは「外国監査公認会計士等（監査公認会計士等（第19条第２項
第９号の４に規定する監査公認会計士等をいう。以下この様式において同じ。
）、当該提出会社の財務計算に関する書類（法第193条の２第１項に規定する財務計算に関する書類をいう。
）について同項第１号の監査証明に相当すると認められる証明を行う外国監査法人等又は当該提出会社の内部統制報告書について法
第193条の２第２項第１号の監査証明に相当すると認められる証明を行う外国監査法人等をいう。以下この様式において同じ。
）」と、同様式記載上の注意(56)ｄ⒞及び(56)ｄ⒡ⅳ中「提出会社が監査公認会計士等」とあるのは「提出会社が外国監査公認会計士等」と、同様式記載上の注意(56)ｄ⒡ⅰ中「第２条第１項に規定する業務」とあるのは「第２条第１項に規定する業務（外国監査法人等にあっては、同項の業務に相当すると認められる業務）」と、同様式記載上の注意(56)ｄ⒡ⅱ中「監査公認会計士等と同一」とあるのは「外国監査公認会計士等と同一」と読み替えるものとする。
(32) 役員の報酬等第二号様式記載上の注意(57)に準じて記載すること。

［略］
［略］
［略］
［略］
［略］
社会医療法人債券の特例提出者が、社会医療法人債券の発行者である場合には、「第一部 企業情報」の「第１ 本国における法制等の概要」の「１ 会社制度等の概要」の項目については、第七号様式記載上の注意(68)に準じて記載すること。また、「第一部 企業情報」の「第３ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」の項目については、第二号様式記載上の注意(88)に準じて記載す
ること。

第九号様式
【表紙】
【提出書類】【根拠条文】【提出先】【提出日】【事業年度】【会社名】【代表者の役職氏名】【本店の所在の場所】【代理人の氏名又は名称】【代理人の住所又は所在地】【電話番号】【事務連絡者氏名】【連絡場所】【電話番号】【縦覧に供する場所】
第一部【企業情報】［第１～第４ 略］
第５【提出会社の状況】［１・２ 略］［削る。］

有価証券報告書
金融商品取引法第 24 条第３項
関東財務局長平成 年 月 日
第 期（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日）

名称
（所在地）

(42)
(43)
(44)
(45)
(46)
(47)

［同左］
［同左］
［同左］
［同左］
［同左］
社会医療法人債券の特例提出者が、社会医療法人債券の発行者である場合には、「第一部 企業情報」の「第１ 本国における法制等の概要」の「１ 会社制度等の概要」の項目については、第七号様式記載上の注意(67)に準じて記載すること。また、「第一部 企業情報」の「第３ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」の項目については、第二号様式記載上の注意(87)に準じて記載す
ること。

第九号様式
【表紙】
【提出書類】【根拠条文】【提出先】【提出日】【事業年度】【会社名】【代表者の役職氏名】【本店の所在の場所】【代理人の氏名又は名称】【代理人の住所又は所在地】【電話番号】【事務連絡者氏名】【連絡場所】【電話番号】【縦覧に供する場所】

有価証券報告書
金融商品取引法第 24 条第３項
関東財務局長平成 年 月 日
第 期（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日）

78

(43)
(44)
(45)
(46)
(47)
(48)

名称
（所在地）

第一部【企業情報】［第１～第４ 同左］
第５【提出会社の状況】［１・２ 同左］
３【株価の推移】⑴【最近５年間の事業年度別最高・最低株価】
回次
決算年月
最高（円）
最低（円）
⑵【当該事業年度中最近６月間の月別最高・最低株価】

月別
最高（円）
最低（円）
［削る。］
３【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの概要】⑵【役員の状況】

４【役員の状況】
５【コーポレート・ガバナンスの状況等】⑴【コーポレート・ガバナンスの状況】⑵【監査報酬の内容等】①【外国監査公認会計士等に対する報酬の内容】
前連結会計年度
区分

当連結会計年度

監査証明業務に基づ 非監査業務に基づく 監査証明業務に基づ 非監査業務に基づくく報酬（円）報酬（円）
く報酬（円）
報酬（円）

提出会社
連結子会社

⑶【監査の状況】⑷【役員の報酬等】⑸【株式の保有状況】［第６～第９ 略］
第二部 ［略］（記載上の注意）
次に掲げるものを除き、第七号様式に準じて記載すること。
⑴ ［略］⑵ 「第６ 経理の状況」の「４ 最近の財務書類」については、当事業年度の前４事業年度及び当事業年度（６箇月を１事業年度とする会社にあっては当事業年度の前９事業年度及び当事業年度）の財務書類（附属明細表を除く。）のうち「１ 財務書類」に記載したもの以外のものを、第七号様式記載上の注意(52)に準じて掲げること。
ただし、「１ 財務書類」において当事業年度の前２事業年度及び当事業年度の財務書類を掲げた場合には、掲げることを要しない。
第九号の三様式【表紙】【提出書類】【根拠条文】【提出先】【提出日】【四半期会計期間】

第九号の三様式【表紙】【提出書類】【根拠条文】【提出先】【提出日】【四半期会計期間】

四半期報告書
金融商品取引法第 24 条の４の７第項
関東財務局長平成 年 月 日
第 期第 四半期（自 平成 年 月 日
至 平成 年 月 日）

四半期報告書
金融商品取引法第 24 条の４の７第項
関東財務局長平成 年 月 日
第 期第 四半期（自 平成 年 月 日
至 平成 年 月 日）79

計②【その他重要な報酬の内容】③【外国監査公認会計士等の提出会社に対する非監査業務の内容】④【監査報酬の決定方針】［加える。］［加える。］［加える。］［第６～第９ 同左］
第二部 ［同左］（記載上の注意）
次に掲げるものを除き、第七号様式に準じて記載すること。
⑴ ［同左］⑵ 「第６ 経理の状況」の「４ 最近の財務書類」については、当事業年度の前４事業年度及び当事業年度（６箇月を１事業年度とする会社にあっては当事業年度の前９事業年度及び当事業年度）の財務書類（附属明細表を除く。）のうち「１ 財務書類」に記載したもの以外のものを、第七号様式記載上の注意(51)に準じて掲げること。
ただし、「１ 財務書類」において当事業年度の前２事業年度及び当事業年度の財務書類を掲げた場合には、掲げることを要しない。

名称
（所在地）

［第一部・第二部 略］（記載上の注意）⑴ 一般的事項［ａ～ｆ 略］
ｇ 第一部中「第２ 企業の概況」から「第４ 設備の状況」までの記載については、次によること。
⒜ 有価証券報告書に財務書類として連結財務諸表のみを掲げている場合には、連結会社について記載すること。
［⒝・⒞ 略］
ｈ ［略］［⑵～⒂ 略］⒃ 大株主の状況
ａ 当四半期会計期間が第２四半期会計期間（第１四半期会計期間（当事業年度の最初の四半期会計期間をいう。
）の翌四半期会計期間をいう。ｂにおいて同じ。
）である場合について、当四半期会計期間の末日現在の「大株主の状況」について記載すること。
ｂ ［略］⒄ 役員の状況
ａ 前事業年度の有価証券報告書の提出日後、当四半期累計期間において役員（取締役、監査役及び政策決定又は業務執行に関しこれらの者と同等の権限を有する職員をいう。以下⒄において同じ。
）に異動があった場合に記載すること。
［ｂ～ｅ 略］⒅ ［略］⒆ 四半期財務書類
ａ 次の四半期財務書類を掲げること。
⒜ 提出会社の本邦以外の地域において開示している四半期財務書類が、四半期財務諸表等規則第83条
第１項又は第２項の規定により、公益又は投資者保護に欠けることがないものとして認められた場合には、次の区分により、四半期財務書類を掲げること。
この場合において、四半期財務書類の種類（四半期会計期間に係る四半期貸借対照表、四半期会計期間及び四半期累計期間に係る四半期損益計算書並びに四半期累計期間に係るキャッシュ・フロー計
算書をいう。
）は、当該地域で開示すべきこととされているものによる（⒝において同じ。
）。
［①～③ 略］⒝ ［略］【会社名】⑵【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【代理人の氏名又は名称】⑷【代理人の住所又は所在地】【電話番号】【事務連絡者氏名】⑸【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【縦覧に供する場所】⑹

名称
（所在地）

［第一部・第二部 同左］（記載上の注意）⑴ 一般的事項［ａ～ｆ 同左］
ｇ 第一部中「第２ 企業の概況」から「第４ 設備の状況」までの記載については、次によること。
⒜ 有価証券報告書に財務書類として連結財務諸表のみを掲げている場合には、提出会社と連結子会社を連結したものについて記載すること。
［⒝・⒞ 同左］
ｈ ［同左］［⑵～⒂ 同左］⒃ 大株主の状況
ａ 当四半期会計期間が第２四半期会計期間（第１四半期会計期間（当事業年度の最初の四半期会計期間をいう。
）の翌四半期会計期間をいう。以下⒃において同じ。
）である場合について、当四半期会計期間の末日現在の「大株主の状況」について記載すること。
ｂ ［同左］⒄ 役員の状況
ａ 前事業年度の有価証券報告書の提出日後、当四半期累計期間において役員（取締役、監査役及び政策決定又は業務執行に関しこれらの者と同等の権限を有する職員をいう。以下この様式において同じ。
）に異動があった場合に記載すること。
［ｂ～ｅ 同左］⒅ ［同左］⒆ 四半期財務書類
ａ 次の四半期財務書類を掲げること。
⒜ 提出会社の本邦以外の地域において開示している四半期財務書類が、四半期財務諸表等規則第83条
第１項又は第２項の規定により、公益又は投資者保護に欠けることがないものとして認められた場合には、次の区分により、四半期財務書類を掲げること。
この場合において、四半期財務書類の種類（四半期会計期間に係る四半期貸借対照表、四半期会計期間及び四半期累計期間に係る四半期損益計算書並びに四半期累計期間に係るキャッシュ・フロー計
算書をいう。
）は、当該地域で開示すべきこととされているものによる。
（⒝において同じ。
）［①～③ 同左］⒝ ［同左］

80【会社名】⑵【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【代理人の氏名又は名称】⑷【代理人の住所又は所在地】【電話番号】【事務連絡者氏名】⑸【最寄りの連絡場所】【電話番号】【事務連絡者氏名】【縦覧に供する場所】⑹

第十号様式【表紙】【提出書類】【提出先】【提出日】【中間会計期間】【会社名】⑵【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【代理人の氏名又は名称】⑷【代理人の住所又は所在地】【電話番号】【事務連絡者氏名】⑸【連絡場所】【電話番号】【縦覧に供する場所】⑹
第一部【企業情報】［第１～第４ 略］
第５【提出会社の状況】
１ ［略］
［削る。］

半期報告書
関東財務局長平成 年 月 日
第 期中（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日）

名称
（所在地）

ｂ ［同左］［⒇～(23) 同左］(24) 継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項
ａ ［同左］ｂ 当該保証会社の会社名、代表者の役職名及び本店の所在の場所を記載し、本四半期報告書の提出日における保証会社の直近の事業年度（以下ｂにおいて「直近事業年度」という。
）に関する当該保証会社の経営成績の概要について、第八号様式「第一部 企業情報」の「第１ 本国における法制等の概要」
から「第６ 経理の状況」までに準じて記載すること。
［ｃ・ｄ 同左］［(25)・(26) 同左］
第十号様式
【表紙】
【提出書類】【提出先】【提出日】【中間会計期間】【会社名】⑵【代表者の役職氏名】⑶【本店の所在の場所】【代理人の氏名又は名称】⑷【代理人の住所又は所在地】【電話番号】【事務連絡者氏名】⑸【連絡場所】【電話番号】【縦覧に供する場所】⑹

名称
（所在地）

第一部【企業情報】［第１～第４ 同左］
第５【提出会社の状況】
１ ［同左］
２【株価の推移】(21)【当該中間会計期間における月別最高・最低株価】
月別
最高（円）
最低（円）

２【役員の状況】(21)
第６【経理の状況】(22)１【中間財務書類】(23)２【その他】(24)
第７【外国為替相場の推移】(25)

半期報告書
関東財務局長平成 年 月 日
第 期中（自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日）

81

ｂ ［略］
［⒇～(23) 略］(24) 継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項
ａ ［略］
ｂ 当該保証会社の会社名、代表者の役職名及び本店の所在の場所を記載し、本四半期報告書の提出日における保証会社の直近の事業年度（ｃにおいて「直近事業年度」という。
）に関する当該保証会社の経営成績の概要について、第八号様式「第一部 企業情報」の「第１ 本国における法制等の概要」から「第６ 経理の状況」までに準じて記載すること。
［ｃ・ｄ 略］［(25)・(26) 略］

３【役員の状況】(22)
第６【経理の状況】(23)１【中間財務書類】(24)２【その他】(25)
第７【外国為替相場の推移】(26)

］
の
記
載
及
び
対
象
規
定
の
二
重
傍
線
を
付
し
た
標
記
部
分
を
除
く
全
体
に
付
し
た
傍
線
は
注
記
で
あ
る
。

表
中
の
［

［略］
［略］
［略］
［略］
［略］
［略］
［略］
［略］
［略］
［略］
［略］
［略］
社会医療法人債券の特例提出者が、社会医療法人債券の発行者である場合には、「第一部 企業情報」の「第１ 本国における法制等の概要」の項目については、第七号様式記載上の注意(68)に準じて記載すること。また、「第一部
企業情報」の「第３ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」の項目については、第二号様式記載上の注意(88)に準じて記載すること。なお、第二号様式記
載上の注意(88)中「最近事業年度」とあるのは「最近中間会計期間」と読み替えて記載すること。

備
考

(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)

［１・２ 同左］
第８【提出会社の参考情報】(27)
第二部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１【保証の対象となっている社債】(28)２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】(29)［⑴・⑵ 同左］
３【継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項】(30)
第２【保証会社以外の会社の情報】(31)［１～３ 同左］
第３【指数等の情報】(32)［１・２ 同左］（記載上の注意）⑴ 一般的事項［ａ～ｆ 同左］
ｇ 第一部中「第２ 企業の概況」から「第４ 設備の状況」までの記載については、次によること。
⒜ 有価証券報告書に財務書類として連結財務諸表のみを掲げている場合には、提出会社と連結子会社を連結したものについて記載すること。
［⒝・⒞ 同左］［⑵～⒇ 同左］(21) 株価の推移
第七号様式記載上の注意(46)に準じて記載すること。
(22) ［同左］(23) ［同左］(24) ［同左］(25) ［同左］(26) ［同左］(27) ［同左］(28) ［同左］(29) ［同左］(30) ［同左］(31) ［同左］(32) ［同左］(33) ［同左］(34) 社会医療法人債券の特例提出者が、社会医療法人債券の発行者である場合には、「第一部 企業情報」の「第１ 本国における法制等の概要」の項目については、第七号様式記載上の注意(67)に準じて記載すること。また、「第一部
企業情報」の「第３ 事業の状況」の「３ 経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析」の項目については、第二号様式記載上の注意(87)に準じて記載すること。なお、第二号様式記
載上の注意(87)中「最近事業年度」とあるのは「最近中間会計期間」と読み替えて記載すること。

82［１・２ 略］
第８【提出会社の参考情報】(26)
第二部【提出会社の保証会社等の情報】
第１【保証会社情報】
１【保証の対象となっている社債】(27)２【継続開示会社たる保証会社に関する事項】(28)［⑴・⑵ 略］
３【継続開示会社に該当しない保証会社に関する事項】(29)
第２【保証会社以外の会社の情報】(30)［１～３ 略］
第３【指数等の情報】(31)［１・２ 略］（記載上の注意）⑴ 一般的事項［ａ～ｆ 略］
ｇ 第一部中「第２ 企業の概況」から「第４ 設備の状況」までの記載については、次によること。
⒜ 有価証券報告書に財務書類として連結財務諸表のみを掲げている場合には、連結会社について記載すること。
［⒝・⒞ 略］［⑵～⒇ 略］［削る。］