行動障がいのある児童への支援の実践報告『問題行動をなくすことだけでなく、その生活の質の向上への支援』の考察〇発表者名
共同研究者名鳥取県立皆成学園･･･野田 将太
鳥取県立皆成学園･･･西谷明日香,山本絵美,谷口 真治

１．問題提起当園（鳥取県立皆成学園）では、知的障がいの ある子どもたちの成長や特性に応じて、一人ひとりの主体性と生活の価値（社会性）を育む支援を行っている。このため 、支援実践に係るOJT や OFJT の充実を通して、支援職員の人材育成や組織的運営に取り組んでいる。
平成２６年には、滋賀県立近江学園創設者の糸賀一雄生誕百周年行事 (鳥取県あいサポート･アートとっとりフェスタ 事業)等を契機として、近江学園との交流事業（職員派遣・支援実習）を行い、相互の支援にかかる共同研究 を行っている。
この度の実践報告は、近江学園との共同研究テーマ（強度行動がいのある児童への 支援と虐待防止）について、入所利用の児童（Ａさん）の支援事例を通して、当園の行動障がいに係る理解及び支援のあり方、課題を明らかにしたものである。

２．目的
本報告は、行動障がいのある入所利用の児童（Ａさん）への支援を平成２１年(入所時)から平成２８年(現在)にかけて振り返ることで、当園の組織的支援が、どのように効果があったかを明らかにすることを目的とした。
・行動障がいの内容・目安、判定基準表については、次の資料を参照されたい。
・判定内容の合計が 10 点以上は、強度行動障がいと判定される。

・家庭、児童福祉施設等にあって、通常の養育や支援を行ない、かなりの努力や工夫があっても、過去半年以上にわたり様々な強度の行動障がいが継続している場合、10 点以上を強度行動障害とし、20 点以上を特別な支援の対象となる。
・一般的には、強度行動障がいのある児童は、 行動上の理解が難しく被虐待のリスクは高いといわれる。
・これは、直接的・間接的他害、自傷行為などが通常考えられない頻度で出現し、そのままの養育環境では、生活援助を含む支援の 著しい困難さにある。また、医学的な診断からは定義されない等、早期の発見や治療 には困難さがあるからである。
・これは、適切でない行動を放置したり、周囲にあわせようと無理を強いることが続くと、新たな障がいを引き起こすこと（二次障がい）となりやすいからでもある。
・Ａさんには、入所当初（Ｈ２１年） から、頻繁に次のような行動障がいの内容があった。
①要求が通らないことや苛立ちからの 自傷（頭打ち等）②居室内での便のぬたくり③居室にあるもの（家具など）を次々と破壊④学園生活の場面のなかでの支援にあたる職員への激しい他害
・このため、当園の支援職員は、次のことを念頭に置きながら支援にあたった。
①強度行動障がいの理解②強度行動障がいのあるＡさんの支援 対応の周知③支援職員と家族の共通理解と支援実践の共有④支援職員の虐待防止の情報と実践の共有
・また、実際に当園の支援職員がどのような理解・視点で関わったかというと、強度行動障 がいの「行動」の「自傷や他害など不適切な行動だけに注目し、それに対する支援」ではなく 、Ａさん（子ども）の視点に立ち、次のように取り組んだ。
○安心できる人や場所等の生活環境を整える。
○その上で、Ａさんの興味や関心から楽しみを増やす 工夫を行う。
・Ａさんの強み・興味に着目した支援を継続的に行うことで、 生活の中の余暇活動やコミュニケーション、集団適応等を通して、結果的に不適切な行動の減少につなげたいという想いを職員全体が共有して、『問題行動をなくすことだけでなく、その生活の質の向上への支援』に取り組んだ。
・【自傷】対策として、Ａさんの心身の安心安全のため、居室（個室）を全面マットにして自傷行為による怪我を防止した。
当初は、不安が強まり、①「誤ったコミュニケーションの表出」や②「不安を痛みによってかき消すために生じる自傷行為」、｢自傷によってできた傷から不安感がさらに強まる ｣ことから、新たな自傷やさらには他害に繋がるという悪循環もあった。
・【不穏時】には、Ａさんの ①他児童への他害防止と②自らのクールダウンできるように居室に促すことが多かった。
当初、Ａさんが、居室への促しを、どう捉えられたか分からないが、全面マットの居室空間が、落ち着ける場所となり、現在は、自らの居室から他の生活空間への関心が広がっている。
・支援上のヒヤリハット及び身体拘束は、ＤＢを活用し、支援職員の対応を常にオープンにし、複数職員で対策・対応を 検討できる体制をとった。
・支援上行った身体拘束は園内に周知し、それが原則に則った対応であるかを 職員全体で意識できるチェック体制にも取り組んだ。
・また、身体拘束“０”を目指して行ってきた今までの支援を振り返ると、 一時的な居室の施錠等、やむを得ず身体拘束 を行った場面はあるが、以下の身体拘束の３原則（切迫性、一時性、非代替性）をもとに、支援を振り返り“０”になるように 組織的に努めてきている。
（当園「身体拘束等発生状況報告書ＤＢ取扱要領」抜粋）①「 切迫 性」…極 めて 高い 緊急 性に 基づ いてや むを 得ず 行わ れる ことか ら 、そ の 状 況を具 体的か つ詳 細に 記載 する こと。
②「 一時 性」…恒 常的 又は 継続 して 行わ れる場 合に は虐 待 と 判断 される こと から 、その一 時性に つい て具 体的 かつ 詳細に 記載 する こと 。
③「 非代 替性 」… 他に 方法 が無 いこ とを 前提と して 行わ れて いる ことか ら 、そ の内 容の非 代替
性 につ いて 具体 的か つ詳細 に記 載す るこ と。
※「 その 他」…前 項等 の他 、やむ を得ず ｢身体 拘束 等 ｣を行 わな ければ なら ない 必要 性に ついて
具 体的 かつ 詳細 に記 載する こと 。

・
【不適切な行動】には、なぜパニックを起こすのか 原因をデータで追求し、どんな環境で、どんなタイミングで支援をするか を、職員全体での統一に努めた。

３．方法
・Ａさんの状況を行動障がい判定表と照合しながら、定期的に本児童の点数表を作成し 支援の方向性を確認した。
・Ａさんの入所時の情報は、次のとおりである。
知的障がい、自閉症、行動障がいがある。
入所理由は、｢家庭内の他害行動により、家庭での養育が困難であるため｣・入所後は、重度重複障がいのある児童が利用する棟での生活。当初は日常生活動作のほとんどに援助が必要。頻繁に頭を打ち付ける等の自傷の他、「ひっかく」「つばを吐く」「蹴る」等他害行動がみられた。
・特に、人に対して強い不安が非常に強 く、相手を攻撃して、反応をみる。期待する反応でな
いと興奮、苛立ちからパニック等 が生じ、攻撃性が高まり、更なる自傷や他害につながることが多かった。
・強い不安や他者への信頼感の 欠如により、不適切な行動が増発していると推測すると共に、園内では自分に関わる支援者の反応を見ることで 、自分にとっての安全安心を確認していると推測された。
・入所当時（２１年）の行動障がいの判定から５５点中４７点であったため、強度行動障がいのあるＡさんとして、支援目標と具体的な項目を設定した。
・その後、２４年及び２７年の判定を行い、支援目標や項目の見直しや追加を設定した。

○ Ａさんの支援の目標と項目
時期支援の目標と項目
Ｈ２１～●対人不安の軽減□信頼関係 □自傷や他害 □環境調整 □医療との連携
Ｈ２４～●対人不安と他害行為の減少（支援の追加）□環境調整 □服薬調整 □コミュニケーション支援 □余暇充実□活動場所の拡大 □家族支援 □学校との連携
Ｈ２７～●重点支援（支援の充実）□選択から意思決定への支援（余暇の充実を重点）□コミュニケーション支援（行為と活動を重点）□集団適応（園内外での活動を重点）・平成２７年からは、｢重点支援｣を設定し、上記表の三つの目標と項目へと取組みを行った。
・重点支援について、【自己選択】と【余暇充実】に力を入れ、選択から意思決定する事と相手に気持ちを伝えることができるように、Ａさんが興味をもって取り組みやすい余暇活動（塗り絵などの余暇グッズ）の場面から始めた。
・Ａさんは簡単な言葉での会話ができるが、｢発音が不明瞭なため、他者に伝わりにくい。｣、｢質問に対して、エコラリアのように返答する｣ことから、次のとおり支援の具体化を図った。
① 言 葉 の み でな く 、 他者に 伝 達 で きる よ う にカー ド 等 の 視覚 的 ツ ール（ コ ミ ュ ニケ ー ションボード）活用② 選択場面を増やし、自分の思いをカードや言葉で伝える場面を拡大
・具体的には、支援者の「どれにする？」（ボードを提示の上）との問い に対して、「カルタする」の選択に繋がり、この支援を繰り返すことで、相手に要求が伝わることでそこでのストレスは減り、自傷や他害が 少なくなった。
・また、Ａさんのカードがなくても自分の思いを相手に伝えようとする回数が 、増えた。余暇グッズも徐々に数を増やしていき 、選択肢を増やす等余暇が充実することで、一人で過ごせる（集中できる）時間も増加した。
・上記のコミュニケーション支援 を通じて、課題となっている不適切な行動（自傷・他害）を、良い行動（余暇活動）に強化できる支援を始めた。
・例としては、落ち着いて居室で過ごしている時間帯に職員が、ボードを指さし、「なにしたい ?」と尋ねながら、活動要求が増える促しを繰り返している。
・また、Ａさんの居室に備え付けた要求ボードに５種類の活動のカードを貼り、その中から選択してもらうことで、活動の主体性を強化する事を始め た。
●「排尿」「排便」カード…排尿＆排便を居室ですることがある。⇒自らの要求でトイレで の排泄を強化。
●「お茶」カード…トイレの水を飲む。⇒お茶での水分摂取を強化。
●「毛布」カード…身体不調な時に、毛布を使用して自分で落ち着く事ができる行動を強化。
●「ボード」カード…ボード要求をして自分で遊ぶ活動を選択する行動を強化。
・その後、｢移行先で集団での生活ができること｣を目的に【集団適応支援】のステップを決めて、次のように小さな集団から始めた。
① 余 暇 時間 に、 集会 室で ２ 名 ～３ 名程 度の 小集団 の 中で 、余 暇グ ッズを 使 用し て過ご す
ことから始めた。
② 棟 内 行 事 を中 心 に 、集会 室 や 中 庭、 棟 外 へドラ イ ブ 等 で １ ０ 名 程度の 集 団 の 中で 活 動した。
③ さ ら に 、 園内 行 事 を中心 に 、 園 内の 人 だ けでな く 不 特 定多 数 の 集団の 中 で 外 部の 人 と関わる活動へ参加した。

・この結果、他児童との関わりでは、以前は不安な時間や空間であったが、現在は、楽しい行事活動を通して、他児童と楽しい時間・空間に 変えることができた。
・行事活動でない時間も他児童と関わることが 、出来るようになった。
○入所利用児童（Ａさん）の状況を対象に、重点支援の取り組み表
重点支援状況支援の具体化① 選 択 に よ る …発音が不明瞭。 ① 言葉のみでなく、他者に伝達できるようにカ
意思決定…職員の伝達が分ード等の視覚的ツール（コミュニケーション(余暇の充実) か ら な い 場 合 や 意ボード）を活用する。に 反 す る と エ コ ラ ② 選択できる場面を増やし、自分の思いをカー
リア的な反応を示ドや言葉で伝達できるようにする。
し、不穏になる。
② コ ミ ュ ニ ケ … 排 泄 を 居 室 で す ・Ａさんとカードを共有する。
ーション支援 る こ と が 多 か っ ・居室の窓に要求ボードを貼り活動を促す。
た。
●「排尿」カード、「排便」カード… ト イ レ の 水 を 飲 ⇒自らの要求でトイレでの排泄を強化。
んだ。
●「お茶」カード… 身 体 不 調 な 時 、 ⇒お茶での水分摂取を強化。
不 穏 時 に 落 着 け な ●「毛布」カード
かった。
⇒毛布を使用して落着く事ができる行動を強… 自 分 の 遊 び を 選 化。
ぶ こ と が で き な か ●「ボード」カードった。
⇒ボードの要求、自ら遊ぶ活動の選択を強化。
③ 集団適応… 他 児 童 ・ 他 者 と ・ 移 行 先で の 生活 環 境を イ メ ージ し て 、 集 団適の 関 わ り は 、 不 安 応の支援を行う。
な 時 間 ・ 空 間 で あ ●余暇時間に、集会室で、２～３名程度の中で、った。
余暇グッズを使用して過ごす活動… し ば し ば 、 他 害 ● 棟 内 行事 で 集会 室 や中 庭 、 園外 へ のド ラ イブ行為があった。などで 10 名程度中集団での活動● 園 内 行事 を 中心 に 園内 外 の 人、 不 特定 多 数の集団の中で、人と関わる活動への参加を促す。

４．成果・課題・支援の結果として、次のように評価できる。
① Ａ さ ん にと っ て「 意 思伝 達 」 や「 余 暇活 動 の充 実 」「 集団 適 応 」「 社会 参 加 」が で き て 、楽しみが増え、不適切な行動が減った。
② Ａ さ ん の 学園 そ して 学校 で の 生 活で は 個別 対応 か ら 集 団 適 応 の活 動時 間 も 増 え、 そ の中で、落ち着いた姿がみられた。
【成果】
・Ａさんに、支援者がコミュニケーションボードを提示して「どれにする？」と選択を促し、具体的な意思を共有することを繰り返しながら、意思の決定パターンが定着できた。
・Ａさんのストレス、自傷や他害が減り、また、カード等がなくても、自分の思いを相手に伝えようとする回数が増えた。
・また、余暇グッズの選択肢を増やす等 から、Ａさんの余暇が充実することにより、居室や集会室において一人で過ごせる時間も増えた。
・結果的に強度行動障害の判定点数が低くなった。 (不適切な行動に伴う身体拘束も減少。 )・支援の結果として、Ａさんにとって楽しみが増え、不適切な行動が減り、「意思伝達できること」や「余暇活動の充実」「集団 適応」「社会参加」の拡大 につながることができた。
・また、職員全員が、Ａさんへの『問題行動をなくすことだけでなく、その生活の質の向上

への支援』に係る取り組みを実感できた。
【課題】
・今後、退園までの目標としては、移行先で他利用者と集団生活する事を想定して、次の取り組みを継続する。
●集団の中でも過ごせること。
●社会資源の活用。
（特に買い物で好きな物を買うことで楽しみを増やすこと、通院や 地域の理髪店等での散髪ができるようになること。）●余暇活動を一人で楽しめること。
●自分の思いを相手に伝えること。
・ 本 報 告 で は 、 県立 近江 学 園 と の 共 同 研究 テー マ （ 強 度 行 動 がい のあ る 児 童 へ の 支 援と 虐待防止）から、あらためて、強度行動障がいのある児童の 移行先の成人支援施設や事業所等との支援の共有について、課題が見えてきた。
・ そ こ か ら 、 入 所利 用児 童 の 発 達 と 特 性に 応じ た 個 別 的 、 実 践的 な支 援 技 術 が 移 行 先の 生活環境にどう反映していくのかが、今後の課題として考えられる。
平成２１年(入所当時)；４７点⇒平成２４年；３７点⇒２７年；６点【支援の取り組み】【結果データ】□生活環境の調整□服薬調整 □対人不安の軽減
Ｔさんの入所時（H２１年～２７年）の強度行動障害判定⇒ ■コミュニケーション支援 ■余暇充実 ■活動場所の拡大 □家族支援 □学校との連携⇒