（元請業者（受注者）が作成及び発注者に説明する場合）

様式例

年月日

解体等工事に係る事前調査説明書面

発注者 住所
氏名（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）
様
住所
元請業者
（受注者）

氏名
（法人にあっては、名称及びその代表者の氏名）

電話番号
大気汚染防止法第 18 条の 15 第１項及び大阪府生活環境の保全等に関する条例第 40 条の３第１項に基づく石綿使用の有無に関する事前調査結果について下記のとおり説明します。
解体等工事（建設工事）の場所（解体等工事（建設工事）の名称）

解体又は改造・補修着手年月日

年 月 日

解体等工事の種類

解体 改造・補修

建築物等の竣工年

昭和・平成m2

延床面積
階数階建年

□建築物
（ □耐火 □準耐火 □その他（（ □木造 □ＲＣ造 □Ｓ造 □その他（□その他工作物

建築物等の概要

氏名
事前調査を行った者及び当該者が登録規定に基づく講習を受講した講習実 講習実施機関の名称
施機関の名称等（ □一般 □特定 □一戸建て等 □その他（調査を終了した年月日））））））

年 月 日

調査の方法

□書面 □目視 □分析 □その他（）

特定建築材料（石綿含有建築材料） □石綿有又は石綿みなし有（詳細は別紙１のとおり）の有無
□石綿無調
査の結果

事
掲 前示 調査の破壊しないと調査できない場所であって、解体等が始まる前に確認できなかった場所
建築物等の階、部屋及び部位ごとの特定建築材料（石綿含有建築材料）の使用の有無

別紙３のとおり

設置予定年月日

年 月 日

設置場所

届出の要否

別紙 のとおり１ 大気汚染防止法第 18 条の 17 第１項（第２項）に基づく届出
要・不要（大阪府生活環境の保全等に関する条例第 40 条の８第１項に基づく石綿の濃度の測定計画の届出要・不要）
２ 大阪府生活環境の保全等に関する条例第 40 条の７第１項（第２項）に基づく
届出
要・不要

備考 １ 特定建築材料（石綿含有建築材料）が有り、特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）に該当する場合は別紙１を、測定計画の提出が必要な場合別紙２を添付すること。
２ 工事中に特定建築材料（石綿含有建築材料）を見つけた場合、再度説明すること。

元請業者からこの書面の説明を受けました。
⑯発注者氏名（法人にあっては名称並びに説明を受けた者の職及び氏名）

年 月 日
発注者へこの書面の説明を行いました。
⑰元請業者氏名（法人にあっては名称並びに説明を行った者の職及び氏名）

年 月 日

別紙１

特 定 粉 じ ん 排 出 等 作 業
石 綿 排 出 等 作 業

特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）の種類

特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）の実施の期間の概要

１ 吹付け石綿、石綿含有保温材、石綿含有耐火被覆材又は石綿含有断熱材に係る作業(1) 解体作業(2) 石綿含有建築材料を掻き落とし、切断し、又は破砕すること以外の方法で除去する解体作業(3) 石綿含有建築材料の事前除去が著しく困難な解体作業(4) 改造又は補修の作業
２ 石綿含有成形板等（石綿含有成形板）に係る作業
３ 石綿含有仕上塗材に係る作業
自至年年月月日日

１ 吹付け石綿
２ 石綿を含有する保温材
特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）の対３ 石綿を含有する耐火被覆材
象となる建築物等の部分における特定建築
４ 石綿を含有する断熱材材料（石綿含有建築材料）の種類並びにその使５ 石綿を含有する仕上塗材用箇所及び使用面積
６ 石綿を含有する成形板等（成形板）
詳細は別紙３ のとおり
特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）の方法（（（（（（、、、、、、除去 ・囲い込み ・封じ込め ・ その他（）

m2）
m2）
m2）
m2）
m2）
m2）

特定粉じん排出等作業の方法が法第 18 条の
19 各号に掲げる措置を当該各号に定める方法により行うものでないときは、その理由
特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）の対象となる建築物等の配置図及び付近の状況

別紙 のとおり特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）の工程を明示した特定工事（特定排出等工事）の工程の概要

別紙 のとおり作業の掲示

設置予定年月日

設置場所

特定工事（特定排出等工事）の元請業者（施工する者）の現場責任者の氏名及び連絡場所
下請負人が特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）を実施する場合の当該下請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所

年月日

別紙 のとおり

電話番号

電話番号

※ 書面の構成等を改変する場合は、○番号の項目を記載した書面とすることが望ましい。
備考 １ 解体等工事が特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）に該当する場合に作成すること。
２ 特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）の対象となる建築物等の配置図、付近の状況、特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）工程を明示した特定工事（特定排出等工事）の工程の概要については、計画している作業方法等がわかるものを添付すること（作業工程を示す日程表、図面等）。

別紙２

大気中の石綿の濃度の測定計画
石綿排出測定実施予定年月日

年月日

測定の場所

見取図のとおり等作業の開始前石綿排出等作業の場所 ：石綿排出等作業の実施期間（実作業日数） ：

年

月日～

年
年

石綿排出等作業の期間中

石綿排出等作業業の場所
及び測定実施予定年月日

月月日（日日）

石綿排出等作業の場所 ：特定粉じん排出等作業の実施期間（実作業日数） ：

年

月日～

年
年

月
月日（日日）日（日日）

石綿排出等作業の場所 ：石綿排出等作業の実施期間（実作業日数） ：

年

月日～年
年

石綿排出

月
月

測定の場所

見取図のとおり測定実施予定年月日

年月日

等作業の測定の場所
見取図のとおり
完了後
備考１ 「石綿排出等作業の場所」には、当該石綿排出等作業の場所を特定するための一連の記号を付すとともに、見取図には、石綿排出等作業の場所を当該記号を使用して示すこと。
２ 石綿排出等作業の期間中の欄で、測定の対象となる石綿排出等作業の場所が４箇所以上となるときは、記入欄を増加させること。また、２回以上測定を行わなければならない場合には、測定実施予定年月日をすべて記入すること。
３ 大気中の石綿の濃度の測定の場所を示す見取図を添付すること。

工事名
別紙３

事前調査結果の詳細票（枚目/枚中）建築物等が設置され階
年 月 日
た着工年月日
① 設計図書（改修時の設計図書も含む）、目視による調査
部位

建材名、製品名等

備 考
改修：

調査の方法
□設計図書等（根拠資料の種類：□目視（改修：□設計図書等（□目視（改修：□設計図書等（□目視（改修：□設計図書等（□目視（改修：□設計図書等（□目視（改修：□設計図書等（□目視（１２３４５

対象となる耐火建築物・準耐火建築物・その他の建築物・その他の施設建築物等の概要

延べ床m2（階建）

部屋名称

石綿含有□有） □無□不明□みなし）□有） □無□不明□みなし）□有） □無□不明□みなし）□有） □無□不明□みなし）□有） □無□不明□みなし）□有） □無□不明□みなし）（部屋番号② 石綿の含有の状況の分析による調査③ 石綿の使用の状況

石綿の種類
（含有率）

特定建材材料（石綿含有建築材料）の種類(材料レベル)サンプリング

石綿含有

□有

□有

□無

□無

□有

□有

□無□無□有

□有

□無

□無□有

□有

□無□無備 考）
資料

使用面積

（％）

（レベル）

m2（％）

（レベル）

m2（％）

（レベル）

m2（％）

（レベル）

番号m2

□有□有□無□無□有□有□無□無（％）

（％）

（レベル）

（レベル）

m2

m2

設計図書の該当箇所、目視調査の内容、含有の状況の分析実施の際は採取箇所の図面及び分析結果など、石綿の使用・含有及び使用面積算出の根拠となる資料を添付すること。
設計図書等の根拠資料の種類を括弧内に記載すること。a 石綿含有建材データベース（国土交通省・経済産業省）、b メーカーの証明書・ホームページ、ｃ JATI 協会無石綿情報、d その他（具体的に根拠資料を記載）、e 設計図書等無し
目視による調査についてはその内容を括弧内に記載すること。A 外観、B 商品名の印字、C JIS 番号 D その他（具体的に内容を記載）
備考欄には改修の着工の履歴など当該部位に係るその他情報を記載すること。
別紙３は必要に応じて複写し、階、部屋ごとに作成すること。