放課後安心特約約款

公益社団法人 全国子ども会連合会

1（用語の定義）
第 1 条 この放課後安心特約約款（以下、特約約款）において、次の用語の意味は、それぞれ次の定義によります。ただし、ここに記載の無い用語は共済約款の第 1 条の用語の定義を準用します。
い

用語

定義

医科診療

手術を受けた時点において、厚生労働省告示に基づき定められている医科診療報

報酬点数

酬点数表をいいます。

表
き

急激かつ

「急激」とは、「原因」から「結果」に至る過程において、「結果」の発生を避偶然な外け得ない程度に急迫した状態をいい、「偶然」とは、原因または結果の発生が、来の事故被共済者にとって予知できない状態をいい、「外来」とは、原因の発生が被共済者の身体に内在するものではないことをいいます。

こ

公的医療

次のいずれかの法律に基づく医療保険制度をいいます。

保険制度

ア. 健康保険法
イ. 国民健康保険法
ウ. 国家公務員共済組合法
エ. 地方公務員等共済組合法
オ. 私立学校教職員共済法
カ. 船員保険法
キ. 高齢者の医療の確保に関する法律

し

歯科診療

手術を受けた時点において、厚生労働省告示に基づき定められている歯科診療報

報酬点数

酬点数表をいいます。

表手術

次のいずれかに該当する診療行為をいいます。
ア. 公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている診療行為（注 1）。ただし、次に掲げるいずれかに該当するものを除きます。
（ア） 創傷処理（イ） 皮膚切開術（ウ） デブリードマン（エ） 骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術（オ） 抜歯手術
イ. 先進医療（注 2）に該当する診療行為（注 3）（注 1）歯科診療報酬点数表に手術料の選定対象として列挙されている診療行為のうち、医科診療報酬点数表においても手術料の選定対象として列挙され2

ている診療行為を含みます。
（注 2）手術を受けた時点において、厚生労働省告示に基づき定められている評価
療養のうち、別に主務大臣が定めるものをいいます。ただし、先進医療ごとに別に主務大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所において行
われるものに限ります。
（注 3）治療を直接の目的として、メス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものに限ります。ただし、診断、検査等を直接の目的とした診療行為ならびに注射、点滴、全身的薬剤投与、局所的薬剤投与、放射線照射および温熱療法による診療行為を除きます。
つ通院

病院もしくは診療所に通い、または往診により、治療を受けることをいいます。ただし、治療を伴わない、薬剤、診断書、医療器具等のためのものは含みません。

と

特約共済

特約死亡共済金、特約後遺障害共済金、入院医療共済金、通院医療共済金、手術医金

療共済金をいいます。

特約共済

特約死亡共済金及び特約後遺障害共済金については、この特約約款で支払われる

金額

特約共済金の一共済期間における限度額をいう。
入院医療共済金、通院医療共済金及び手術医療共済金については、この特約約款で支払われる特約共済金の一事故における限度額をいう。

に入院

自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。

ほ

放課後体

就学児童が放課後子供教室、放課後児童クラブ、又はそれらに準ずる団体で多様

験活動

な体験活動を行うことをいいます。

（特約の付加）第 2 条 この特約は放課後体験活動事業を行う契約者の組織に属するものに限り付加できます。
（特約約款の適用）
第 3 条 この特約約款の規定は被共済者ごとに適用します。
（特約共済金を支払う場合）
第 4 条 当会は、被共済者が、日本国内において共済期間中に子ども会活動中に急激かつ偶然な外来の事故によってその身体に被った傷害について、この特約約款の規定に従い特約共済金を支払います。
2. 前項の傷害には、身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または摂取した場合に生じる中毒症状（注）、細菌性・ウイルス性食中毒及び熱中症を含みます。
3

（注）継続的に吸入、吸収または摂取した結果生ずる中毒症状を除きます。
3. 第 1 項の子ども会活動中には、被共済者が子ども会活動に参加するための指定の集合場所又は解散場所と住居との通常の経路の往復中を含みます。
（特約死亡共済金の支払）第 5 条 当会は、被共済者が第 4 条（特約共済金を支払う場合）の傷害を被り、その直接の結果として、事故の発生の日からその日を含めて 180 日以内に死亡した場合は、特約共済金額の全額を特約死亡共済金として特約死亡共済金受取人に支払います。
ただし、既に支払った特約後遺傷害共済金がある場合は、特約死亡共済金から支払った金額を控除した残額を支払います。
2. 被共済者が子ども会活動中に突然死した場合は、特約死亡共済金を支払いません。
3. 特約死亡共済金受取人が 2 名以上であるときは、当会は、代表者 1 名を定めることを求めることができます。この場合において、代表者は他の特約死亡共済金受取人を代理するものとします。
（特約後遺障害共済金の支払）第 6 条 当会は、被共済者が第 4 条（特約共済金を支払う場合）の傷害を被り、その直接の結果として、事故の発生の日からその日を含めて 180 日以内に後遺障害が生じた
場合には、別表 1 に掲げる金額を特約後遺障害共済金として被共済者に支払います。
2.

前項の規定にかかわらず、被保険者が事故の発生の日からその日を含めて 180 日を超えてなお治療を必要とする状態にある場合は、当会は事故の発生の日からその日を含めて 181 日目における被保険者以外の医師の判断に基づき後遺障害の程度を認定して前項のとおり算出した額を特約後遺障害共済金として支払います。

3.

別表 1 に掲げる後遺障害に該当しない後遺障害に対しては、当会は身体の障害の程度に応じ、かつ、別表 1 に掲げる区分に準じ、特約後遺障害共済金の支払額を決定
します。

4.

同一事故により 2 種類以上の後遺障害が生じた場合には、当会は、その各々に対し、前 3 項の規定を適用し、これらの障害の中で最も重い方の障害等級をもって全体の障害等級とします。

5. 既に身体に障害のあった被共済者が第 4 条（特約共済金を支払う場合）の傷害又は疾病を被り、その直接の結果として同一部位について事故の発生の日からその日を含めて 180 日以内に後遺障害の程度を加重した場合、新たな後遺障害が加わったことにより別表 1 のいずれかに該当した場合は、次の算式により得られた金額
を特約後遺障害共済金として支払います。
加重された後の後遺障害の状態に対応する金額－既存障害（注）に対応する金
4

額＝支払われる特約後遺障害共済金額（注）既にあった身体の障害をいいます。
6. 前 5 項の規定に基づいて、当会が支払うべき特約後遺障害共済金の額は、一共済期間に発生した事故について、特約共済金額をもって限度とします。
（入院医療共済金の支払）第 7 条 当会は、被共済者が第 4 条（特約共済金を支払う場合）の傷害を被り、その直接の結果として入院した場合は、その期間に対して次の算式によって算出した額を入院医療共済金として被共済者に支払います。
入院日額×入院した日数（注 1）＝入院医療共済金（注1）

180 日を限度とします。

2. 第 1 項の期間には、臓器の移植に関する法律第６条（臓器の摘出）の規定によって、同条第４項で定める医師により「脳死した者の身体」との判定を受けた後、その身体への処置がされた場合であって、その処置が同法附則第 11 条に定める医療給付関係各法の規定に基づく医療の給付としてされたものとみなされる処置（注 2）
であるときには、その処置日数を含みます。
（注 2）医療給付関係各法の適用がない場合は、「医療給付関係各法の適用があれば、医療の給付としてされたものとみなされる処置」を含みます。
3. 当会はいかなる場合においても事故の発生の日からその日を含めて 180 日を経過した後の入院に対しては、入院医療共済金を支払いません。
4. 被共済者が入院医療共済金の支払を受けられる期間中にさらに入院医療共済金の支払を受けられる傷害を被った場合においては、当会は、その傷害に対する入院医療共済金を支払いません。
（通院医療共済金の支払）第 8 条 当会は、被共済者が第 4 条（特約共済金を支払う場合）の傷害を被り、その直接の結果として通院した場合は、その期間に対して次の算式によって算出した額を通院医療共済金として被共済者に支払います。
通院日額×通院した日数（注 1）＝通院医療共済金（注 1） 30 日を限度とします。
2.

被共済者が通院しない場合においても、骨折、脱臼、靱帯損傷等の傷害を被った
別表 2 に掲げる部位を固定するために被共済者以外の医師の指示によりギプス等（注 2）を常時装着したときは、その日数について、前項の通院をしたものとみなします。
（注 2） ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネその他これらに類するものをいい、頸椎固定用シーネ、頸椎カラー、 頸部のコルセット、
5

鎖骨固定帯、胸部固定帯、肋骨固定帯、軟性コルセット、サポーター、
テーピングその他着脱が容易なものは除きます。
3. 当会はいかなる場合においても事故の発生の日からその日を含めて 180 日を経過した後の通院に対しては、通院医療共済金を支払いません。
4. 当会は、第 1 項および第 2 項の規定にかかわらず、第 7 条（入院医療共済金の支払）の入院医療共済金が支払われるべき期間中の通院に対しては、通院医療共済金を支払いません。
5. 被共済者が通院医療共済金の支払を受けられる期間中にさらに通院医療共済金の支払を受けられる傷害を被った場合においては、当会は、その傷害に対する
通院医療共済金を支払いません。
（手術医療共済金の支払）第 9 条 当会は、被共済者が第 4 条（特約共済金を支払う場合）の傷害を被り、その直接の結果として、事故の発生の日からその日を含めて 180 日以内に手術を受けた場
合は、次の額を手術医療共済金として被共済者に支払います。
ただし、１事故に基づく傷害について、１回の手術に限ります。
（1）入院中に受けた手術の場合

40,000 円（2）上記（1）以外の手術の場合

20,000 円

2. 当会はいかなる場合においても事故の発生の日からその日を含めて 180 日を経過した後の手術に対しては、手術医療共済金を支払いません。
（特約共済金の請求）
第 10 条 当会に対する特約共済金請求権は、次の時から、それぞれ発生し、これを行使することができるものとします。
（1）特約死亡共済金については、被共済者が死亡した時（2）① 特約後遺障害共済金については、被共済者に後遺障害が生じた時又は事故の発生の日からその日を含めて 180 日を経過した時のいずれか早い時② 前記①の時に後遺障害等級第 1 等級の特約後遺障害共済金を支払った
被共済者については、被共済者が生存している場合、事故の発生の日からその日を含めて 180 日を経過した時（3）入院医療共済金、通院医療共済金及び手術医療共済金については、被共済者が平常の生活ができる程度になおった時又は事故の発生の日からその日を含めて 180 日を経過した時のいずれか早い時
2. 被共済者又は共済金を受け取るべき者が特約共済金の支払を請求する場合は、特約共済金請求権の発生した日から 60 日以内に別表 3 に掲げる書類のうち当会が求め6

るものを提出しなければなりません。
3. 被共済者に特約共済金を請求できない事情がある場合で、かつ、特約共済金の支払を受けるべき被共済者の代理人がいないときは、次に掲げる者のいずれかがその事情を示す書類をもってその旨を当会に申し出て、当会の承認を得たうえで、被共済者の代理人として特約共済金を請求することができます。
① 被共済者と同居又は生計を共にする配偶者（注）② ①に規定する者がいない場合又は①に規定する者に共済金を請求できない事情がある場合には、被共済者と同居又は生計を共にする三親等内の親族③ ①及び②に規定する者がいない場合又は①及び②に規定する者に共済金を請求できない事情がある場合には、①以外の配偶者（注）又は②以外の三親等内の親族（注）法律上の配偶者に限ります。
4. 前項の規定による被共済者の代理人からの特約共済金の請求に対して、当会が特約共済金を支払った後に、重複して特約共済金の請求を受けたとしても、当会は、特約共済金を支払いません。
5.

当会は、事故の内容又は傷害の程度等に応じ、特約共済契約者、被共済者又は特約共済金を受け取るべき者に対して、第 2 項に掲げるもの以外の書類もしくは証拠の提出又は当会が行う調査への協力を求めることがあります。この場合には、当会が求めた書類または証拠を速やかに提出し、必要な協力をしなければなりません。

6.

特約共済契約者、被共済者又は特約共済金を受け取るべき者が、正当な理由がなく前項の規定に違反した場合又は第 2 項、第 3 項もしくは前項の書類に事実と異なる記載をし、もしくはその書類もしくは証拠を偽造しもしくは変造した場合は、当会は、それによって当会が被った損害の額を差し引いて特約共済金を支払います。

（共済約款の読み替え）
第 11 条 この特約約款については共済約款を次のとおり読み替えて準用します。
共済約款

読み替え前

読み替え後

（共済金を支払わない場

傷害又は疾病傷害合）第 4 条

共済契約者

特約共済契約者

共済金

特約共済金

第 3 条（共済金を支払

第 4 条（特約共済金を支払

う場合）

う場合）

（他の身体の障害又は疾第 3 条（共済金を支払

第 4 条（特約共済金を支払

病の影響）第 10 条う場合）の傷害又は疾う場合）の傷害（死亡の推定）第 9 条

病
共済契約者

7

特約共済契約者

共済金

特約共済金

（共済契約の無効）

共済契約者

特約共済契約者

第 14 条

共済金

特約共済金

共済契約

特約共済契約（共済契約の取消し）

共済契約者

特約共済契約者

第 15 条

共済金

特約共済金

共済契約

特約共済契約（共済契約者による共済

共済契約者

特約共済契約者

契約の解除）第 16 条

共済契約

特約共済契約（重大事由による解除）

共済契約者

特約共済契約者

第 17 条

共済金

特約共済金

共済契約

特約共済契約

傷害又は疾病傷害

第 19 条（共済契約解共済約款第 19 条（共済契除の効力）

約解除の効力）（被共済者による共済契

共済契約者

特約共済契約者

約の解除請求）第 18 条

共済金

特約共済金

共済契約

特約共済契約共済契約

特約共済契約（共済契約の失効）

共済契約者

特約共済契約者

第 20 条

共済掛金

特約共済掛金

共済金

特約共済金

共済契約

特約共済契約（共済掛金の返還－被共共済掛金

特約共済掛金済者の脱退の場合）

第 13 条（被共済者の共済約款第 13 条（被共済第 21 条

脱退）者の脱退）（共済掛金の返還－無効

共済契約

特約共済契約の場合）第 22 条

共済掛金

特約共済掛金第 14 条（共済契約の共済約款第 14 条（共済契

無効）

約の無効）

（共済掛金の返還－取消

共済契約

特約共済契約しの場合）第 23 条

共済掛金

特約共済掛金第 15 条（共済契約の共済約款第 15 条（共済契（共済契約解除の効力）
第 19 条8

取消し）

約の取消し）（共済掛金の返還－解除

第 17 条（重大事由に共済約款第 17 条（重大事の場合）第 24 条

よる解除）

由による解除）共済契約

特約共済契約共済掛金

特約共済掛金第 16 条（共済契約者

共済約款第 16 条（共済契による共済契約の解約者による共済契約の解

除）

除）

共済契約者

特約共済契約者

第 18 条（被共済者に共済約款第 18 条（被共済よる共済契約の解除

者による共済契約の解除

請求）

請求）

第 3 条（共済金を支払特約約款第 4 条（特約共済う場合）の傷害又は疾金を支払う場合）の傷害（事故の通知）第 25 条

病
傷害又は疾病傷害

共済契約者

特約共済契約者

共済金

特約共済金

第 3 条（共済金を支払特約約款第 4 条（特約共済う場合）金を支払う場合）

共済金

特約共済金

第 26 条（共済金の請特約約款第 10 条（特約共求）第 5 項

済金の請求）第 5 項（共済金の支払時期）

共済金

特約共済金

第 28 条

傷害又は疾病傷害

共済契約

特約共済契約共済契約者

特約共済契約者

第 26 条（共済金の請特約約款第 10 条（特約共求）第 1 項

済金の請求）第 1 項（訴訟の提起）第 32 条

共済契約

特約共済契約（共済金の削減）

共済契約

特約共済契約第 33 条

共済金

特約共済金

共済契約者

特約共済契約者

共済約款

特約共済約款

（費用の負担）第 27 条

（時効）第 29 条

（準拠法）第 34 条

9

別表 1 特約後遺障害共済金支払区分表
等

金額

級

（万円）

1

2500

1.

両眼が失明したもの

ただし、

2.

咀嚼及び言語の機能を廃したもの

180 日経

3.

神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、常に介護を要するもの

過時点で

4.

胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、常に介護を要するもの

被共済者

5.

両上肢をひじ関節以上で失ったもの

生存の場

6.

両上肢の用を全廃したもの

合7.

両下肢をひざ関節以上で失ったもの

2900

8.

両下肢の用を全廃したもの

2140

1.

1 眼が失明し、他眼の視力が 0.02 以下になったもの

2.

両眼の視力が 0.02 以下になったもの

3.

神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、随時介護を要するもの

4.

胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、随時介護を要するもの

5.

両上肢を手関節以上で失ったもの

6.

両下肢を足関節以上で失ったもの

1.

1 眼が失明し、他眼の視力が 0.06 以下になったもの

2.

咀嚼又は言語の機能を廃したもの

3.

神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、終身労務に服すること

2

3

1875

後遺障害の程度ができないもの4.

胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、終身労務に服することができ
ないもの

4

5

1670

1430

5.

両手の手指の全部を失ったもの

1.

両眼の視力が 0.06 以下になったもの

2.

咀嚼及び言語の機能に著しい障害を残すもの

3.

両耳の聴力を全く失ったもの

4.

1 上肢をひじ関節以上で失ったもの

5.

1 下肢をひざ関節以上で失ったもの

6.

両手の手指の全部の用を廃したもの

7.

両足をリスフラン関節以上で失ったもの

1.

1 眼が失明し、他眼の視力が 0.1 以下になったもの

2.

神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の10

労務に服することができないもの
3.

胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの

6

1220

4.

1 上肢を手関節以上で失ったもの

5.

1 下肢を足関節以上で失ったもの

6.

1 上肢の用の全廃したもの

7.

1 下肢の用を全廃したもの

8.

両足の足指の全部を失ったもの

1.

両眼の視力が 0.1 以下になったもの

2.

咀嚼又は言語の機能に著しい障害を残すもの

3.

両耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度に
なったもの

4.

1 耳の聴力を全く失い、他耳の聴力が 40 センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になったもの

7

1035

5.

脊柱に著しい変形又は運動障害を残すもの

6.

1 上肢の 3 大関節中の 2 関節の用を廃したもの

7.

1 下肢の 3 大関節中の 2 関節の用を廃したもの

8.

1 手の 5 の手指又はおや指を含み 4 の手指を失ったもの

1.

1 眼が失明し、他眼の視力が 0.6 以下になったもの

2.

両耳の聴力が 40 センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になったもの

3.

1 耳の聴力を全く失い、他耳の聴力が 1 メートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になったもの

4.

神経系統の機能又は精神に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの

5.

胸腹部臓器の機能に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの6.

1 手のおや指を含み 3 の手指を失ったもの又はおや指以外の４の手指を失ったもの

7.

1 手の 5 の手指又はおや指を含み 4 の手指の用を廃したもの

8.

1 足をリスフラン関節以上で失ったもの

9.

1 上肢に偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの

10. 1 下肢に偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの
11. 両足の足指の全部の用を廃したもの
12. 外貌に著しい醜状を残すもの
13. 両側の睾丸を失ったもの
11

8

845

1.

1 眼が失明し、又は 1 眼の視力が 0.02 以下になったもの

2.

脊柱に運動障害を残すもの

3.

1 手のおや指を含み 2 の手指を失ったもの又はおや指以外の 3 の手指を失ったもの4.

1 手のおや指を含み 3 の手指の用を廃したもの又はおや指以外の 4 の
手指の用を廃したもの

5.

1 下肢を 5 センチメートル以上短縮したもの

6.

1 上肢の 3 大関節中の 1 関節の用を廃したもの

7.

1 下肢の 3 大関節中の 1 関節の用を廃したもの

8.

1 上肢に偽関節を残すもの

9.

1 下肢に偽関節を残すもの

10. 1 足の足指の全部を失ったもの
9

650

1.

両眼の視力が 0.6 以下になったもの

2.

1 眼の視力が 0.06 以下になったもの

3.

両眼に半盲症、視野狭窄又は視野変状を残すもの

4.

両眼のまぶたに著しい欠損を残すもの

5.

鼻を欠損し、その機能に著しい障害を残すもの

6.

咀嚼及び言語の機能に障害を残すもの

7.

両耳の聴力が 1 メートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になったもの

8.

1 耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になり、他耳の聴力が 1 メートル以上の距離では普通の話声を解することが困難である程度になったもの

9.

1 耳の聴力を全く失ったもの

10. 神経系統の機能又は精神に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの
11. 胸腹部臓器の機能に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの
12. 1 手のおや指又はおや指以外の 2 の手指を失ったもの
13. 1 手のおや指を含み 2 の手指の用を廃したもの又はおや指以外の 3 の
手指の用を廃したもの
14. 1 足の第 1 の足指を含み 2 以上の足指を失ったもの
15. 1 足の足指の全部の用を廃したもの
16. 外貌に相当程度の醜状を残すもの
17. 生殖器に著しい障害を残すもの
10

505

1.

1 眼の視力が 0.1 以下になったもの
12

2.

正面を見た場合に複視の症状を残すもの

3.

咀嚼又は言語の機能に障害を残すもの

4.

14 歯以上に対し歯科補綴を加えたもの

5.

両耳の聴力が 1 メートル以上の距離では普通の話声を解することが困難である程度になったもの

6.

1 耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度にな
ったもの

7.

1 手のおや指又はおや指以外の 2 の手指の用を廃したもの

8.

1 下肢を 3 センチメートル以上短縮したもの

9.

1 足の第 1 の足指又は他の 4 の足指を失ったもの

10. 1 上肢の 3 大関節中の 1 関節の機能に著しい障害を残すもの
11. 1 下肢の 3 大関節中の 1 関節の機能に著しい障害を残すもの
11

380

1.

両眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの

2.

両眼のまぶたに著しい運動障害を残すもの

3.

1 眼のまぶたに著しい欠損を残すもの

4.

10 歯以上に対し歯科補綴を加えたもの

5.

両耳の聴力が 1 メートル以上の距離では小声を解することができない程度になったもの

6.

1 耳の聴力が 40 センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になったもの

7.

脊柱に変形を残すもの

8.

1 手のひとさし指、なか指又はくすり指を失ったもの

9.

1 足の第 1 の足指を含み 2 以上の足指の用を廃したもの

10. 胸腹部臓器の機能に障害を残し、労務の遂行に相当な程度の支障があ
るもの
12

255

1.

1 眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの

2.

1 眼のまぶたに著しい運動障害を残すもの

3.

7 歯以上に対し歯科補綴を加えたもの

4.

1 耳の耳殻の大部分を欠損したもの

5.

鎖骨、胸骨、ろく骨、けんこう骨又は骨盤骨に著しい変形を残すもの

6.

1 上肢の 3 大関節中の 1 関節の機能に障害を残すもの

7.

1 下肢の 3 大関節中の 1 関節の機能に障害を残すもの

8.

長管骨に変形を残すもの

9.

1 手のこ指を失ったもの

10. 1 手のひとさし指、なか指又はくすり指の用を廃したもの
11. 1 足の第 2 の足指を失ったもの、第 2 の足指を含み 2 の足指を失った
13

もの又は第 3 の足指以下の 3 の足指を失ったもの
12. 1 足の第 1 の足指又は他の 4 の足指の用を廃したもの
13. 局部に頑固な神経症状を残すもの
14. 外貌に醜状を残すもの
13

184

1.

1 眼の視力が 0.6 以下になったもの

2.

正面以外を見た場合に複視の症状を残すもの

3.

1 眼に半盲症、視野狭窄又は視野変状を残すもの

4.

両眼のまぶたの一部に欠損を残し又はまつげはげを残すもの

5.

5 歯以上に対し歯科補綴を加えたもの

6.

1 手のこ指の用を廃したもの

7.

1 手のおや指の指骨の一部を失ったもの

8.

1 下肢を 1 センチメートル以上短縮したもの

9.

1 足の第 3 の足指以下の 1 又は 2 の足指を失ったもの

10. 1 足の第 2 の足指の用を廃したもの、第 2 の足指を含み 2 の足指の用を廃したもの又は第 3 の足指以下の 3 の足指の用を廃したもの
11. 胸腹部臓器の機能に障害を残すもの
14

106

1.

1 眼のまぶたの一部に欠損を残し又はまつげはげを残すもの

2.

3 歯以上に対し歯科補綴を加えたもの

3.

1 耳の聴力が 1 メートル以上の距離では小声を解することができない程度になったもの

4.

上肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの

5.

下肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの

6.

1 手のおや指以外の手指の指骨の一部を失ったもの

7.

1 手のおや指以外の手指の遠位指節間関節を屈伸することができなく
なったもの

8.

1 足の第 3 の足指以下の 1 又は 2 の足指の用を廃したもの

9.

局部に神経症状を残すもの

備考
1. 視力の測定は、万国式試視力表による。屈折異状のあるものについては、矯正視力について測定する。
2. 手指を失ったものとは、おや指は指節間関節、その他の手指は近位指節間関節以上を失ったものをいう。
3. 手指の用を廃したものとは、手指の末節骨の半分以上を失い、又は中手指節関節若しくは近位指節間関節(おや指にあっては、指節間関節)に著しい運動障害を残すものをいう。
4. 足指を失ったものとは、その全部を失ったものをいう。
5. 足指の用を廃したものとは、第一の足指は末節骨の半分以上、その他の足指は遠位指節14間関節以上を失ったもの又は中足指節関節若しくは近位指節間関節(第一の足指にあっては、指節間関節)に著しい運動障害を残すものをいう。
6. 各等級の後遺障害に該当しない後遺障害であって、各等級の後遺障害に相当するものは、
当該等級の後遺障害とする。
7. 「外貌に著しい醜状を残すもの」とは、原則として、次のいずれかに該当する場合で、人目につく程度以上のものをいう（1） 頭部にあっては、てのひら大（指の部分は含まない）以上の瘢痕又は頭蓋骨のてのひら大以上の欠損（2） 顔面部にあっては、鶏卵大面以上の瘢痕または 10 円銅貨大以上の組織陥没（3） 頸部にあっては、てのひら大以上の瘢痕
8. 「外貌に相当程度の醜状を残すもの」とは、原則として、顔面部の長さ５センチメート
ル以上の線状痕で、人目につく程度以上のものをいう
9. 「外貌に醜状を残すもの」とは、原則として、次のいずれかに該当する場合で、人目につく程度以上のものをいう（1）頭部にあっては、鶏卵大面以上の瘢痕又は頭蓋骨の鶏卵大面以上の欠損（2） 顔面部にあっては、10 円銅貨以上の瘢痕又は長さ 3 センチメートル以上の線状痕（3） 頸部にあっては、鶏卵大面以上の瘢痕
別表2

骨折、脱臼、靱帯損傷等の傷害を被った部位

１．長管骨（＊1）または脊柱２．長管骨（＊1）に接続する上肢または下肢の三大関節部分（＊2）
３．肋骨または胸骨（＊3）
４．顎骨または顎関節（＊4）（＊1） 長管骨とは、上腕骨、橈骨、尺骨、大腿骨、脛骨および腓骨をいいます。
（＊2）三大関節部分とは、肩関節、肘関節、手関節、股関節、膝関節および足関節をいいます。
（＊3） 体幹部を固定した場合に限ります。
（＊4） 三内式シーネ等で上下顎を固定した場合に限ります。

15

＊関節等の説明図

別表 3 特約共済金請求書類
特約共済金を請求する場合は、下表書類のうち当会が求めるものを提出しなければなりません。
（〇は必ず提出が必要な書類です。△は必要に応じ提出いただく書類です。
）
特約死

特約後遺

亡共済

障害共済

金

金

1.共済金請求書兼事故証明書
（注 1）

○

2.個人情報の取扱いについての同特約医療共済金
入院

通院

手術

○

○

○

○

○

○

○

○

○

△

△

△

△

△

△

△

△

6.柔道整復施術報告書

△

△

△

7.医療費領収書（写）又は診療明細

○

○

○

○

○

○

意書
3.公の機関（やむを得ない場合には、第三者）の事故証明書
4.診断書
5.後遺障害診断書○

書（写）又は医療報告書
8.死亡診断書又は死体検案書○

9.被共済者の戸籍謄本○

10.同意書（注 2）○

11.委任状（注 3）○○（注 1）傷害が子ども会活動中に被ったことを、契約者が証明する書類でもあります。
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（注 2）法定相続人が 2 名以上いる場合に代表相続人に対し特約死亡共済金の全額が支払われることについて他の相続人が同意する書類です。
（注 3）被共済者に特約共済金を請求できない事情がある場合に、代理人に特約共済金の請求及び受領を委任する書類です。
令和５年２月１日制定
令和５年４月１日施行

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