記入は、黒色ボールペンで記入してください。
鉛筆、消せるペン、修正テープ等の使用は不可

記入例

２０２４年度版

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神奈川ゆめ奨学金申請書【申請者記入欄①】■記入日〈申請者本人が必ず記入して下さい〉

２０２３年１１月２０日
かながわ（ふりがな）
申 請 者 名在学中学校名

生年月日

ゆめ

神奈川 夢

2008 年 7 月 9 日

性 別男

・

横浜市立 新横浜

公立 ・ 私立女中学校〒 222 － 0033
申請者本人
連絡先

住所

神奈川県 横浜市港北区新横浜３－１８－１６

電話（０８０ ） ３０２ － ●●●●
yume

メール

＠／ 未保有kanagawa-s.or.jp／

未保有■進学予定高等学校
進学先学校名または
第 1 志望校
第２志望校

未定

／

公立・私立

神奈川県立 新横浜高等学校

全日制 ・ 中等教育学校後期課程 ・ 定時制 ・ 通信制 ・ 専修学校高等課程

未定／

公立・私立カナユメ学園 新横浜高等学校

全日制 ・ 中等教育学校後期課程 ・ 定時制 ・ 通信制 ・ 専修学校高等課程
申請書記入日に志望校未定の場合には未定に〇を記入ください。

■申請にあたっての確認

本奨学金制度は、奨学金の支給のみならず、交流会、学習支援、社会体験など、奨学生の支援を行うことを目的としている制度です。
以下の事項を確認し、理解したら☑を記載してください。

☑ 奨学金の振込口座は、申請者本人の名義の銀行口座に限ること。
☑ 奨学金支給決定後に財団職員との面談を行うこと。
☑

奨学金受領証を毎月財団に提出すること。

左記の事項を確認し、☑の記入をお願いします。

☑ ＬＩＮＥ又はメールを用いて財団職員と連絡が取れるようにすること。
☑ 財団より、高校生活についての状況報告や支援の希望に関する問合わせ、交流会等イベント案内があること。
（不定期）☑

毎年度ごとに「在学証明書」と「世帯収入を証明する書類」を提出すること。

私は、以上のことを理解した上で、「神奈川ゆめ奨学金」の申請をします。
【選考委員会事務局記入欄】
申請受付

受付番号

提出書類確認□ 世帯収入証明□ 年金決定通知書□ その他
事務局記入欄のため記入しないでください。
番号：
受付者：
（）
（備考）
年月日

公益財団法人神奈川ゆめ社会福祉財団

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２０２４年度版〈申請者本人が必ず記入して下さい〉
申請者本人以外による記入は、選考において不利になる可能性があります。
【申請者記入欄②】■神奈川ゆめ奨学金申込の理由をできるだけ詳しくご記入ください。

［申請動機］

奨学金が必要な理由を詳しく教えてください。
〈記入例〉
・奨学金制度を知り、親の負担を減らすことが出来ると思い申込しました。
・将来●●になるため、奨学金があれば安心して取り組めると思い申込しました。

■神奈川ゆめ奨学金の「使い道」や当財団への「期待」について、できるだけ詳しくご記入ください。
［活用度合い］奨学金（入学準備金３万円、毎月１万円）をどのように活用したいですか？
〈記入例〉
・通学のための定期券代や教材費に使いたい。
・将来●●（パイロットなど職業）になりたいので、●●資格取得するために教材費や受験料として使いたい。
・大学進学するための塾代として使いたい。
・将来の夢に向け、プログラミングを学びたい。

■高校に進学してやりたい事について、詳しくご記入ください。［高校生活への意欲］
学校生活で頑張りたい事、なぜそう思っているのか理由を教えてください。
〈記入例〉
・中学校で●●部に所属していたので、高校でも継続して●●部に入部し、全国大会出場を目指すため、遠征費や部費など活動費費用の一部にしたい。
・志望大学に進学するため、アルバイトをせず勉強に専念したい。

■当財団のサポート活動で「応援して欲しい事」と「その理由」をご記入ください。
（複数可）［制度に対する期待度］〈例：学習支援、スポーツ観戦、観劇鑑賞、農業体験、職業体験、ボランティアなど〉
奨学金給付以外で「こんな支援があったら良いな・・・」と思う事を教えてください。
〈記入例〉
・将来、どの仕事に就きたいか悩んでいるので、相談や職業体験をしてほしい。
・塾代が高く、通う事ができないので学習支援をしてもらいたい。
・学校以外にも友達を作りたいので、交流会など開催してほしい。
・なんでも相談できるところが欲しい。

公益財団法人神奈川ゆめ社会福祉財団

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２０２４年度版＊＊＊＊【申請者の保護者（緊急の連絡がつく方）記入欄】＊＊＊＊
１．世帯状況（奨学生申請者と生計を共にする方々の状況をお知らせください）※申請者とは、高等学校等に進学し奨学生となることを申請する方です。
申請者からみた続柄

年齢

申請者本人

15 歳

母

45 歳

神奈川 空

兄

20 歳

神奈川 華

妹

10 歳

世帯氏名（生計を共にする方）（申請者）

神奈川 夢（保護者）

神奈川 広子●在職中の場合、正規雇用か非正規雇用か選択してください。
●仕事の詳細を記入してください。
●兄弟は学生の場合は「学年」を記入してください。

保護者と同居・別居

同居

・ 別居

●●会社勤務同居

・ 別居●●小学校●年生

同居

・ 別居

同居

・ 別居

同居

・ 別居

□正規・■非正規●●会社勤務２．家計の状況
・現状の１か月平均の収入と支出の見込み額を記入してください※水道代の支出のように毎月発生しないものは、月額に換算した平均額を記入してください。
1 か月間の平均支出

１か月間の平均収入
内容

金額① 世帯収入（給与・アルバイト）② 年金（国民年金、厚生年金、遺族年金、障害年金等）③ その他収入（別生計の家族・

内容

75,000 円⑩

家賃（別居でも同一生計の人の管理費・地代・宿舎費なども含む）

35,000 円⑪ 電気、ガス、水道⑫ 通信費（携帯・固定電話・イン

金額60,000 円
25,000 円

親族等からの援助）

10,000 円④ 養育費または婚姻費用80,000 円⑬ 生命保険・損害保険・学資保険等

23,000 円⑤ 児童扶養手当

53,000 円⑭ 車両維持費（自動車保険、燃21,000 円⑥ 児童手当10,000 円⑮ 返済（車・住宅のローンやリボ

０円⑯ 教育費（学費、塾・習い事、兄⑦ 生活保護 生活扶助費
⑧

その他（）

０円

ターネット・Wi-Fi・ケーブル
TV・衛星放送等の合計額）

料・駐車場代含む）
払い、キャッシング等を含む）
弟姉妹等の本人以外を含む）

263,000 円

36,000 円
30,000 円⑰ 医療費（世帯全員分）

10,000 円⑱ その他生活費（食費・交通費・50,000 円

被服費・仕送り等）⑨ 収入合計13,000 円⑲ 支出合計268,000 円⑳

差し引き額（⑨収入合計－⑲支出合計）-5,000 円㉑

預貯金から引き出し5,000 円・上記⑳欄の「差し引き額」がマイナスの場合、どのようにして生計を組み立てているかを、差し引き額がマイナスの場合、状況を
次ページの項目３.「ご家族や生活の状況」欄にて状況についてご説明お願い致します。

次ページにてご説明ください。

公益財団法人神奈川ゆめ社会福祉財団

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２０２４年度版＊＊＊＊【申請者の保護者（緊急の連絡がつく方）記入欄】＊＊＊＊
３．なぜ奨学金が必要なのか、ご家族や生活の状況について（いつからその状況なのか）具体的に詳しくご記入ください。

奨学金を希望する理由、ご家族や生活の状況等（いつから、その理由）を具体的に詳しくご記入ください。
・経済的な事由、収入について
・家庭の状況について・病気、ケガによる療養や介護等の特別な事情について
・当財団奨学金制度を利用する事の効果
・奨学金給付以外で、当財団に期待するサポートについて●保護者（緊急の連絡がつく方）署名
この申請書に記入した事項について相違ありません。

かながわ（ふり がな）

保護者 氏 名ひろこ

神奈川 広子保護者連絡先携帯：（ 080 ）1234 ―メールアドレス ：●●●●・ 自宅：（ 045 ）302

― ●●●●

kanahiro・・・ ＠ ・・・.ne.jp

連絡が取りやすい曜日・時間帯：

火・木 曜日 ９ 時頃～ １８ 時頃の間

■書類不備や記載内容確認のため、連絡することがあります。
・申請書の保護者連絡先は、必ず日中に連絡が取れる電話番号（携帯電話可）を記入してください。
・提出書類とは別に書類一式を複写してお手元に保管されることをおすすめします。

ご提出書類に関して連絡する場合があります。必ずご記入ください。

●この「神奈川ゆめ奨学生募集」はどのように知りましたか。以下に☑をお願いします。
□神奈川ゆめ社会福祉財団ＨＰ☑

中学校□パルシステム神奈川ＨＰ

□

役所

□

その他（具体的に：□ 福祉事務所（□ 地域支援団体（）））

来年度以降の募集活動の参考のため、ご記入ください。

＜確認事項＞
・記入は黒色ボールペンにてお願い致します。鉛筆、消せるペン、修正液等は使用しないでください。
・奨学生選考結果の通知等、今後の連絡は申請者に記載された住所に郵送又はメール等でお知らせします。
・申請書と提出された書類に記載されている個人に関する情報については、奨学金支給業務並びにサポート活動等の運営目的以外には使用しません。
・申請書類につきましては、返却致しませんのでご了承ください。お預かりした申請書類等は、奨学生の資格を失った時又は不採用通知送付後に、それぞれ当財団個人情報保護方針に準じて廃棄処分致します。

公益財団法人神奈川ゆめ社会福祉財団