DPC 用の様式※（様式第10）を使って請求を行います。DPC の算定およびDPC用の様式「 5 部レセプトの作成」参照

2

請求までの流れ

1部部

1

また、診療報酬を請求する際のレセプトも出来高算定の場合とは異なり、ここでは、 1 つの事例を使用して出来高算定と DPC 算定の流れを比較

請求についてまとめると次のようになります。

・診断群分類点数表※に基づき算定する

実際には、手術・処置等の確・診断群分類ごとの 1 日あたりの所定点数（DPC 包括評価部分の点数）

認や包括されない診療行為をに入院日数を乗じて算定する行った場合など医科点数表を・患者ごと暦月ごとに 1 入院を単位として、DPC 用レセプト（様式第併用します。

包

入院料×日数○点括診断群分類ごとの１日あたりの所定点数
×入院日数

では、この DPC における算定と請求は、どのように行われているので⑨ＤＰＣレセプト作成・請求︵月末・月初︶⑧診療報酬計算・会計⑥⑦ＤＰＣ対象であるか・診断群分類の最終決定

⑤退院決定

④入院治療

001-022_1部.indd 10-11③傷病名︵診断群分類︶の仮決定― 10 ―②入院診療計画作成・説明請求までのおおまかな流れをつかんでください。

【DPC算定の流れ】①入院受付

しょうか。それぞれの詳細については、 4 部以降で学習しますが、まずは⑥出来高レセプト作成・請求︵月末・月初︶

処置○点

放射線○点

⑤診療報酬計算・会計

注射○点

麻酔○点

④退院決定

放射線○点

③入院治療

投薬○点

手術○点

出来高

②入院診療計画作成・説明

手術○点〈図 4 〉【出来高算定の流れ】

10）を作成し請求する

麻酔○点

出来高算定と DPC 算定における業務の流れは次の図のようになります。

ＤＰＣ請求と支払のしくみ

診断群分類点数表①入院受付

ＤＰＣ請求と支払のしくみすることで、DPC の業務の流れについて学んでいきます。

― 11 ―

2022/08/16 15:32

1章

診断群分類の決定

この『医療資源を最も投入した傷病名』は、該当患者の入院期間中に治療した傷病のうち最も人的・物的に医療資源を投入した傷病のこDPC は、どの診断群分類に属するかにより算定が決まります。診断群分とで、医師や専門職（看護師・理学療法士等）の投入量、難易度が高類は医療資源を最も投入した傷病名と診療行為および定義副傷病等によっい技術の提供、薬剤・材料・機器などの投入量を考慮し医師が決定して決定します。その診断群分類を決定するまでの手順を見てみましょう。

ます。
1 入院期間中に複数の傷病に対して治療が行われた場合でも、 1 つ

1

診断群分類の決定までの流れのみを決定します。
設例の「総胆管結石」の場合について考えてみましょう。

診断群分類が決定するまでの流れは、次のとおりです。
傷病名：総胆管結石※入院の契機となった傷病名および医療資源を最も投入した傷病名（１）傷病名の決定

部

4部

4

（２）ＩＣＤ（３桁～５桁のコード）検索◆ 解説 ◆

終決定しました。

診断群分類（６桁）の決定ツリー図・定義テーブル利用＊手術・処置・重症度・定義副傷病の選択など（３）診断群分類（14桁）の決定（ 2 ） ＩＣＤ の検索および診断群分類（ 6 桁）の決定

診療報酬の算定

診療報酬の算定

退院時、医師は医療資源を最も投入した傷病名を『総胆管結石』と最医療資源を最も投入した傷病名が決定すると、その傷病名に対応する『ＩＣＤ』を検索し、どの診断群分類に属するかが決定されます。

ただし、ＩＣＤ の分類方法（コーディング）は独自に規定されてＤＰＣ対象の診断群分類

ＤＰＣ対象外の診断群分類いるため、テキストでは省略します。

では、傷病名の決定から診断群分類の決定までの流れを、設例を使いながら順を追ってみていきましょう。

（ 1 ） 傷病名の決定
暦月ごと、請求時「医療資源を最も投入した傷病名」が決定できるのは退院時であり、退院前に請求をした場合は、治療内容等により傷病名や診断群分類の変更をすることがあります。
（テキスト 27 部参照）診断群分類の決定にあたって最初に行われるのが、主治医による傷病名の決定です。主治医は、最終的に 1 入院期間中に「医療資源を最も投入した傷病名」を退院時に 1 つのみ決定します。
入院が複数月にわたる場合には、暦月ごと、請求時※に行い、また、傷病名が確定していない場合には『入院の契機となった傷病名』に基づいて決定しておき、退院時で最終決定をします。

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035-084_4部.indd 36-37― 37 ―

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⑥⑦「手術・処置等 1 」および「手術・処置等 2 」の確認

⑧ 「定義副傷病」の確認

手術・処置等の条件設定の有無を確認します。条件設定がある場合は、『診療関連情報欄』や『出来高部分欄』などから、正しい番号（コード）

定義副傷病の条件設定の有無および、条件設定のある場合はその内容を確認します。

であるかどうかを確認します。

条件設定がない場合は、『傷病情報欄』に傷病名が記載されていたとしても、「副傷病」およびその「ICDコード」は記載なしとなります。

０６０３４０× × ０３ ● ● ● ●０６０３４０× × ０３ ×０ ● ●
図 4 （ツリー図抜粋）
あり
その他の手術

手術・処置等２
定義副傷病
なし
あり

060340xx97x00x
060340xx97x01x
060340xx97x1xx

部あり
Ｋ６３７＄等

手術・処置等２なし

定義副傷病
なし
あり

手術・処置等１

フラグ

111111111111111144443
33111111
111

処置等名称

対応コード

区分等

限局性腹腔膿瘍手術
K637$
経皮的腹腔膿瘍ドレナージ術
K637-2
急性汎発性腹膜炎手術
K639
腹腔鏡下汎発性腹膜炎手術
K639-3
内視鏡的経鼻胆管ドレナージ術（ENBD） K682-3
内視鏡的胆道拡張術
K686
内視鏡的胆道ステント留置術
K688
体外衝撃波胆石破砕術（一連につき） K678
胆嚢外瘻造設術K681
胆管外瘻造設術 開腹によるもの
K6821
胆管外瘻造設術 経皮経肝によるもの K6822
経皮的胆管ドレナージ術
K682-2
内視鏡的胆道結石除去術
K685$
内視鏡的乳頭切開術
K687$
経皮経肝胆管ステント挿入術
K689
経皮経肝バルーン拡張術
K689-2

11
1
1

33

処置等名称

区分等

疾患名
胸水、胸膜の疾患（その他）
敗血症

疾患コード
または
ＩＣＤコード0401901800105 腹膜灌流その他の腹膜灌流
3 人工腎臓その他の場合2 中心静脈注射
1 人工呼吸J0422

条件設定（分岐）がある場合は、次の点に注意します。
1 ） 副傷病の記載がある場合

J0384
G005
J045$

「定義テーブル」の定義副傷病に規定されている病名かどうかを確認します。
⇒規定されていない傷病名の場合は、「定義副傷病なし」となります。
副傷病欄への記載はしません。
2 ） 副傷病の記載がない場合『傷病情報欄』に記載されている傷病名が、定義テーブルの定義副傷病に規定されているかどうかを確認します。

≲設例の場合≳⇒併存傷病名等があり、それらの傷病名が定義副傷病として規定さ■手術・処置等 1 の条件設定はありません。「×」となります。

れている傷病名であれば、「定義副傷病あり」となり、副傷病と■手術・処置等 2 の条件設定（分岐）はあります。

して、副傷病欄にも記載します。

ただし、『診療関連情報欄』に記載がなく、図 5規定されている「J0422

腹膜灌流」〜「J045$

定義テーブルに人工呼吸」が行われ≲設例の場合≳■ツリー図に分岐があり、診断群分類点数表に設定があります。しかていません。「 0 」（なし）になります。
■

し定義テーブルに規定されている傷病はありません。したがって定義診断群分類区分欄に、「手術・処置等 2 なし」の記載をします。

副傷病は「なし」になります。
■― 44 ―

027-091_DPC講座_7-9部_テキスト2.indd 44-45

フラグ

手術・処置等２フラグ

定義テーブル（抜粋）

定義副傷病

1
1

対応コード

図5

8

定義テーブル（抜粋）

レセプト点検あり

対応コード

レセプト点検060340xx03x00x
060340xx03x01x
060340xx03x1xx

図6

副傷病名

部

8

ＩＣＤ
10

副傷病名
なし

診断群分類区分欄に、「定義副傷病なし」の記載をします。

― 45 ―

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