医 政 安 発 0325 第 ７ 号
薬 生 安 発 0325 第 ６ 号
令 和 ４ 年 ３ 月 25 日
公益社団法人日本精神科病院協会会長

殿

厚生労働省医政局総務課医療安全推進室長（ 公 印 省 略 ）厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課長（ 公 印 省 略 ）医療事故情報収集等事業第 68 回報告書の公表について

医療行政の推進につきましては、平素から格別の御高配を賜り厚く御礼申し上げます。
医療事故情報収集等事業につきましては、平成 16 年 10 月から、医療機関から報告された医療事故情報等を収集、分析し提供することにより、広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安
全対策の一層の推進を図ることを目的として実施しているところです。今般、公益財団法人日本医療機能評価機構より、第 68 回報告書が公表されましたのでお知らせします。
本報告書における報告の現況等は、別添１のとおりです。また、別添２のとおり、再発・類似事例の発生状況等が報告されています。
貴職におかれましては、同様の事例の再発防止及び発生の未然防止のため、本報告書の内容を御確認の上、別添の内容について留意されますとともに、貴会会員施設に対する周知をお願いいたします。
なお、本報告書につきましては、別途公益財団法人日本医療機能評価機構から各都道府県知事、各保健所設置市長及び各特別区長宛に送付されており、同機構のホームペー
ジ（https://www.med-safe.jp/）にも掲載されていますことを申し添えます。

【別添１】

医療事故情報収集等事業 第 68 回報告書のご案内
１．集計報告（対象：2021 年 10 月～12 月）（１）医療事故情報収集・分析・提供事業
表 1 報告件数及び報告医療機関数

表 2 事故の概要

2021 年

合計

事故の概要

10 月

11 月

12 月

報告義務対象医療機
関による報告件数

463

447

544

1,454

参加登録申請医療機関による報告件数

74

40

30

報告義務対象
医療機関数

274

273

参加登録申請
医療機関数

856

856

2021 年 10 月～12 月
件数

％

薬剤
輸血

103
0

7.1
0

144

治療・処置
医療機器等

513
44

35.3
3.0

273

―

ドレーン・チューブ
検査

107
75

7.4
5.2

857

―

療養上の世話

391

26.9

221
1,454

15.2
100.0

（第 68 回報告書 14 頁参照）

その他
合計

（第 68 回報告書 15 頁参照）

（２）ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
１）参加医療機関数 1,295（事例情報報告参加医療機関数 678 施設を含む）
２）報告件数（第 68 回報告書 18 頁参照）
①発生件数情報報告件数：272,190 件②事例情報報告件数：8,372 件

２．事例の分析
今回、「分析テーマ」で取り上げたテーマは下記の通りです。
（１）患者間違いに関連した事例（２）新型コロナウイルス感染症に関連した事例【22～42 頁参照】
【43～64 頁参照】

３．再発・類似事例の分析
これまでに、「分析テーマ」や「医療安全情報」として取り上げた内容の中から再発・類似事例が報告されたテーマを取りまとめています。今回取り上げた再発・類似事例の分析のテーマは下記の通りです。
（１) 院外処方に関連した事例（第 58 回報告書）【69～84 頁参照】

＊詳細につきましては、本事業ホームページ（https://www.med-safe.jp/）をご覧ください。

Ⅳ

【別添２】

再 発 ・類 似 事 例 の 分 析■

再発・類似事例の分析

本事業では、報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。また、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を「医療安全情報」として提供している。ここでは、提供した「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数について取りまとめた。
本報告書の分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは45あり、件数は88件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.54：体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」、「No.176：人工呼吸器の回路の接続外れ」がそれぞれ8件、「No.58：皮下用ポート及びカテーテルの断裂」が7件、「No.47：抜歯部位の取り違え」が4件などであった。

２０２１年１０月から１２月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数
No.

タイトル

件数

提供年月

No.2

抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制

No.45

抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第2報）

No.167

抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第3報）

No.3

グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔

No.4

薬剤の取り違え

No.68

薬剤の取り違え（第2報）

No.7

小児の輸液の血管外漏出

No.10

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み

No.94

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）

No.15

注射器に準備された薬剤の取り違え

2

2008年 2月

No.19

未滅菌の医療材料の使用

1

2008年 6月

No.24

人工呼吸器の回路接続間違い

1

2008年 11月

No.39

持参薬の不十分な確認1

2010年 2月

No.47

抜歯部位の取り違え

4

2010年 10月

No.48

酸素残量の未確認No.146

酸素残量の確認不足（第2報）

No.53

病理診断時の検体取り違え

1

2011年 4月

No.54

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去8

2011年 5月

No.57

PTPシートの誤飲

No.82

PTPシートの誤飲（第2報）

No.177

PTPシートの誤飲（第3報）

No.58

皮下用ポート及びカテーテルの断裂

72011年 9月

No.59

電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

1

2011年 10月

No.61

併用禁忌の薬剤の投与

No.129併用禁忌の薬剤の投与（第2報）

No.69

アレルギーのある食物の提供

1

2012年 8月

No.73

放射線検査での患者取り違え

1

2012年 12月

No.78

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い

3

2013年 5月

2007年 1月
1

2010年 8月
2020年 10月

1
1
1
1

2

2007年 2月
2007年 3月
2012年 7月
2007年 6月
2007年 9月
2014年 9月

2010年 11月
2019年 1月

2011年 8月
1

2013年 9月
2021年 8月

2

– 67 –

2011年 12月
2017年 8月

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

■再発・類似事例の分析

No.

タイトル

件数

提供年月

No.80

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

No.142

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第2報）

No.85

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去2

2013年 12月

No.92

人工呼吸器の配管の接続忘れ

1

2014年 7月

No.99

胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え

1

2015年 2月

No.105

三方活栓の開閉忘れ

3

2015年 4月

No.108

アドレナリンの濃度間違い1

2015年 8月

No.111

パニック値の緊急連絡の遅れ

2

2015年 11月

No.116

与薬時の患者取り違え

1

2016年 7月

No.128

手術部位の左右の取り違え－脳神経外科手術－1

2017年 7月

No.132

オーバーテーブルを支えにした患者の転倒2

2017年 11月

No.133胸腔ドレーンの大気への開放1

2017年 12月

No.134

清潔野における消毒剤の誤った投与1

2018年 1月

No.137

ホットパック使用時の熱傷

3

2018年 4月

No.144

病理検体の未提出

1

2018年 11月

No.145腎機能低下患者への薬剤の常用量投与2

2018年 12月

No.147

車椅子のフットレストによる外傷

2

2019年 2月

No.149

薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期

2

2019年 4月

No.152

手術時のガーゼの残存① －ガーゼカウント－1

2019年 7月

No.153

手術時のガーゼの残存② －X線画像の確認－

1

2019年 8月

No.154電子カルテ使用時の患者間違い2

2019年 9月

No.159誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ

1

2020年 2月

No.161

パルスオキシメータプローブによる熱傷

2

2020年 5月

No.171

免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化

1

2021年 2月

No.173

輸液ポンプ等の流量の10倍間違い

2

2021年 4月

No.176

人工呼吸器の回路の接続外れ

8

2021年 7月

3

2013年 7月
2018年 9月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、第58回報告書で取り上げた「院外処方に関連した事例」について事例の詳細を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 68 –

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）（１）報告状況
第58回報告書の分析テーマとして「院外処方に関連した事例」を取り上げ、院外処方の内容に誤りがあった事例と、処方は正しかったが保険薬局が調剤を誤った事例に分けて分析を行った。
今回、本報告書の分析対象期間（2021年10月～12月）に、医師は徐放性製剤を処方したが、保険薬局の薬剤師が医師の処方意図とは異なる同一成分の普通製剤に変更して交付した事例など院外処方に関連した事例が2件報告されたため、再び取り上げることとした。第58回報告書の分析対象期間後の2019年7月以降に報告された事例は27件であった。

図表Ⅳ－１－１ 「院外処方に関連した事例」の報告件数
1～3月

4～6月

2019年

7～9月

10～12月

合計

2

4

6

2020年

5

1

1

3

10

2021年

6

3

0

2

11

（２）事例の概要
１）当事者職種
当事者職種を示す。

図表Ⅳ－１－２ 当事者職種
当事者職種

件数

医師

25

歯科医師

3

薬剤師

5

その他（保険薬局の薬剤師）

5※当事者職種は複数回答が可能である。

２）事例の分類
報告された事例を分類した。処方に関連した事例が23件と多かった。また、保険薬局での調剤に関連した事例が4件報告されていた。

図表Ⅳ－１－３ 事例の分類
事例の分類

件数

処方に関連した事例

23

保険薬局での調剤に関連した事例

4

合計

27

– 69 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析（３）処方に関連した事例
処方に関連した事例は、処方医が処方を誤っていた事例である。本報告書では、保険薬局の薬剤師からの疑義照会について注目して分析を行うこととし、疑義照会の有無を整理して示す。疑義照会なしの事例が18件と多かった。併用禁忌薬やアレルギーがあると分かっている薬剤が処方されていたが、保険薬局の薬剤師は疑義があることに気付かなかった事例が5件であった。また、保険薬局の薬剤師は処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった事例が4件であった。その他に、処方医は処方意図とは違う処方をしてしまったが、添付文書上、問題ない処方内容であったため、疑義の対象にはならなかった事例も2件報告されていた。疑義照会ありの事例は3件報告されており、いずれも修正する必要がある処方内容であったが、処方医が修正しなかった事例であった。
疑義照会なしの事例のうち、保険薬局の薬剤師が処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった
事例4件と、疑義照会ありの事例3件について取り上げる。

図表Ⅳ－１－４

疑義照会の有無

疑義照会の

内容

有無

なし

保険薬局の薬剤師は処方に疑義があることに気付かなかった

5

保険薬局の薬剤師は処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった

4

処方医は処方意図と違う処方をしてしまったが、添付文書上は問題のない処方内容であったため疑義の対象にならなかった
詳細不明

あり

件数

18
2
7

処方を修正する必要があったが、修正しなかった

不明

3
2

合計

23

１）保険薬局の薬剤師は処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった事例①事例の詳細事例の詳細を示す。

図表Ⅳ－１－５
事例の詳細

事例の詳細
件数

処方忘れ

2

重複処方

2

合計

4

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 70 –

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析②保険薬局の薬剤師が疑問に感じた内容と疑義照会に至らなかった背景
保険薬局の薬剤師が疑問に感じた内容と疑義照会に至らなかった背景を示す。いずれもステロ
イド製剤や抗凝固剤など患者が長期に服用していた薬剤に関する事例であった。4件のうち3件は、患者からの聴き取りで疑問が解決したと判断した事例であった。

図表Ⅳ－１－６
事例の詳細

保険薬局の薬剤師が疑問に感じた内容と疑義照会に至らなかった背景
保険薬局の薬剤師が薬剤の種類疑問に感じた内容

疑義照会に至らなかった背景ステロイド

これまで服用していたプレドニン錠 患者からプレドニン錠の処方は無し

製剤が処方されていないこと

処方忘れ
抗凝固剤

でよいと言われた

これまで服用していたリクシアナ錠が処方されていないこと

かかりつけ医Bが処方したエリキュー
ス錠の薬効が重複していること

重複処方

同じ医療機関の診療科Aが処方した降降圧剤

圧剤と、診療科Bが処方した降圧剤が重複していることている循環器内科の処方箋ではなかったため、そのままにした病院Aが処方したワーファリン錠と、抗凝固剤

今回は、通常リクシアナ錠を処方し患者から処方医が内容を把握しているので問題ないと言われた患者から処方医が薬を増やすと言っていたと言われた③患者への影響
患者への影響を示す。ステロイド製剤や抗凝固剤などは内服の継続が必要な薬剤であり、服用が途絶えた、または重複して服用したことにより、患者に重大な影響があった。

図表Ⅳ－１－７
事例の詳細

患者への影響

薬剤の種類
ステロイド

処方忘れ

製剤
抗凝固剤

重複処方

抗凝固剤
降圧剤

患者に生じた影響
頭痛と全身倦怠感、嘔気が出現、副腎機能低下のため緊急入院
脳梗塞の発症
意識障害、右不全片麻痺、右半身感覚鈍麻を認め、頭部CT検査で左視床出血が判明
低血圧症状、意識消失– 71 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析④事例の内容主な事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－８
No.

保険薬局の薬剤師は疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった事例の内容
事故の内容

事故の背景要因改善策

処方忘れ
消化器内科医師は、これまで患者の処方 ・消化器内科医師は、プレドニン錠の用 ・プレドニン錠のみ別の処方箋とする処方方法をや量を調整する必要があるため、あえて箋をプレドニン錠（15mg/日）のみと、
め、処方箋は全ての薬剤
別の処方箋としていた。
プレドニン錠以外の6種類の薬剤の2枚に分けていた。今回の外来時、消化器内科 ・保険薬局の薬剤師は患者とのやり取り
のみで疑問を解決したことにし、当該医師はプレドニン錠の処方を継続することを失念し、患者へプレドニン錠以外の医師への疑義照会を行わなかった。

6種類の薬剤の院外処方箋を渡した。そ ・プレドニン錠（15mg/日）を中断する
ことのリスクについて、患者教育が不の後、患者は保険薬局へ行った。保険薬局の薬剤師は、前回の薬歴を確認し、プ十分であった。

を1枚にまとめることで処方忘れを防ぐ。
・他科で使用しているステロイド製剤に関する患者指導用パンフレットを利用し、患者教育を行う。

レドニン錠が処方されていないことに気 ・患者はステロイド製剤の継続服用によ ・薬剤部から地域の保険薬局と薬剤師会に対し、本るムーンフェイスを気にしており、薬付いた。薬剤師が患者に前回の処方との事例の情報を共有し、再剤師からプレドニン錠が処方されてい相違について確認したところ、そのまま
1

でよいと回答があったため、薬剤師は処ないことを確認されたが、言いづら

発防止のための疑義照会

方医に疑義照会を行わず、患者に薬剤をかった。

の徹底を依頼する。

交付した。3日後、患者に頭痛と全身倦 ・院外処方箋に不備がないか、院内の医 ・院外処方箋の内容を院内で事前に確認することが療従事者（医師・薬剤師・看護師）が怠感が出現した。5日後、日中より嘔気可能か否かについて、薬確認する手順がなかった。
が出現し、患者は内科外来の相談窓口へ電話した。対応した外来看護師は患者の剤部・診療情報管理室・

電子カルテを確認し、プレドニン錠の処看護部で検討する。

方が継続されていないことに気付いた。
看護師はステロイド離脱症状を疑い、消化器内科医師へ連絡し、救急外来を受診するよう指示を受けた。看護師は患者に救急外来を受診するよう案内した。患者は救急外来を受診し、副腎機能低下のた
め緊急入院となった。
重複処方
前月17日、降圧薬の処方権限をA診療科 ・通常、処方権限を移管する場合、あら ・懸案事項がある患者のカ
ルテ画像を印刷して、そかじめカルテに記載するか、当日の場から併診科のB診療科に変更し、B診療科の旨を記載し、外来での合は直接電話で話をして、その旨を対の医師は降圧薬を減量して処方した。処
方権限の変更や降圧剤を減量して処方し診の医師に伝えることになっていた。

煩雑な業務の中で、失念しないようにする。
たことがA診療科の担当医に伝わらず、 ・B診療科の医師は、当日A診療科の医師に電話がつながらず、外来業務を継続 ・薬剤の重複処方がある旨
同日、A診療科から従来と同量の降圧薬のアラート表示についてするうちに連絡することを失念した。
が処方された。今月1日、患者は職場で意識消失を起こした際、血圧が低値で ・A診療科の医師は、薬剤を重複処方した際に表示されるアラートを無視あるあった。その後、B診療科に電話で連絡
2があった際に、オンコールの医師が電子

いは気付かずに処方した。

カルテの記載内容を確認して、重複処方 ・B診療科では、患者に対し、「高血圧の薬を減らす」と説明していた。
に気付いた。A診療科が処方していた用量にしたところ、血圧は安定した。

・保険薬局の薬剤師は、2枚の処方箋を見てより降圧剤が重複して処方されていることに気付いたが、患者に確認したところ、「腎臓が悪くなったので薬が増えた」と回答があり、疑義照会しなかった。
・患者が薬剤の一包化を強く希望したた
め、保険薬局では2枚の処方箋の薬剤を一包化して交付した。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 72 –

再度職員に周知する。

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析⑤薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
本財団が運営している薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は、保険薬局から調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例、疑義照会や処方医への処方提案に関する事例などを収集し、情報提供している。疑義照会や処方医への処方提案に関する事例では、疑義照会を行わなかった事例についても収集している。同事業に報告された事例は、ホームページの「事例検索」1）に公開されており、その中から主な事例を紹介する。医療事故情報に報告された事例と同じく、患者からの聴き取りで疑問を解決したと判断した事例が報告されていた。

〈参考〉薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
No.

事例の詳細

推定される要因

薬局での取り組み

処方忘れ
1ヶ月前、患者が来局した際、薬剤師は以前 ・処方時、医師のカルテの確認が ・長期服用が必要な薬剤の場
合は医師に疑義照会を行い不十分であった。
より服用中のフォシーガ錠が処方されていな
服用中止か確認する。
いことに気付いた。患者に確認したところ、 ・薬剤師はフォシーガ錠が処方さ

1

血糖値が改善しているため中止になったことれていないことに気付いたが、 ・患者に確認する以外に、血を聴取し、服薬中止になったと判断した。今患者の返答を聞いて処方漏れと回の処方にもフォシーガ錠が処方されていな

気付くことができなかった。

液検査の結果を確認する。

かったが、患者より血糖値は問題ないことを ・以前より同様の理由で処方漏れの多い医院であるため、患者に聴取し、フォシーガ錠は中止のままと判断し、その他の薬剤を交付した。交付後、医師処方漏れか服薬中止かを聴取しよりフォシーガ錠の服用は継続する必要がてから疑義照会していた。

あったと連絡があり、画面をスクロールしな
いと全ての処方を見ることができず、処方漏
れがあることにすぐに気付くことができなかったと報告があった。今回は様子を見て、来月より再開することになった。
重複処方
2つの医療機関がゾニサミド錠をそれぞれ処 ・患者から医師に伝えるという言 ・患者から処方医に伝えると言った場合でも、薬局から葉を聞いて、その後、薬剤師は方していた。薬剤師が患者に薬剤が重複していることを伝えたところ、患者自身で医師に確認しなかった。

医療機関へ情報提供を行う。

確認すると返事があり、疑義照会を行わな
2

かった。その後も、患者に重複して服用していないことを確認していたが、薬剤師から医師へ疑義照会しておらず、ゾニサミド錠の残薬が増加していた。今回、医療機関へ情報提供を行い、一方の医療機関のゾニサミド錠の処方が削除となった。

– 73 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

２）保険薬局の薬剤師から疑義照会があったが、処方医が処方を修正しなかった事例①事例の詳細保険薬局の薬剤師から疑義照会があったが、処方医が処方を修正しなかった事例3件の詳細を示す。

図表Ⅳ－１－９

事例の詳細

事例の詳細

件数

薬剤間違い

1

用法間違い

1

休薬期間中の処方

1

合計

3②保険薬局の薬剤師からの疑義照会で処方を修正しなかった背景
保険薬局の薬剤師からの疑義照会で処方を修正しなかった背景を示す。いずれの事例も、処方を修正する必要があった内容であった。本事業では、医療安全情報No.84「誤った処方の不十分な確認」（2013年11月提供）で、疑義照会の際に疑問の内容が伝わらなかったため、処方が修正されず過量投与した事例を取り上げ、注意喚起を行っている。報告された事例には、保険薬局の薬剤師からどのように疑義照会があったか具体的に記載されていないが、添付文書などの正しい情報と処方への疑問点を明示したうえで、今回の処方の理由などを確認するなど、処方医が処方間違いに気付けるような疑義照会が行われることが望まれる。また、処方医は知識不足や確認
不足から処方が正しいと思い込み、処方を修正していなかったと記載されていた。薬剤師から疑義照会があった場合、処方医はカルテで治療計画や処方内容を見直すことや、専門外の薬剤を処方する場合は添付文書を見直すことなど、処方内容に問題がないか改めて確認したうえで回答することが重要である。

図表Ⅳ－１－１０

保険薬局の薬剤師からの疑義照会で処方を修正しなかった背景
保険薬局の薬剤師から

事例の詳細

薬剤の種類

正しい処方

誤った処方

疑義照会があったが、処方を修正しなかった背景

薬剤間違い

ステロイド
製剤

用法間違い 抗がん剤

休薬期間中
の処方

医療事故情報収集等事業

抗がん剤

第 68 回報告書

処方医は薬剤の知識が不足しており、処
プレドニン錠デカドロン錠方内容を確認することなく、処方は正し
いと思い込んでいた

メソトレキ

メソトレキ

セート錠

セート錠

週1回

毎日

休薬期間中のロンサーフ

ため処方なし配合錠を処方– 74 –

処方医は、他院からの診療情報提供書を再確認したが、記載の通りに処方したため問題ないと思い込んだ（診療情報提供書の記載が誤っていた）
処方医は休薬期間であることを失念し、患者の状態を把握しているので問題ないと思った【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析③患者への影響事例に記載されていた患者への影響を示す。
図表Ⅳ－１－１１

患者への影響

事例の詳細

薬剤の種類

用法間違い
休薬期間中の処方

抗がん剤

患者への影響肝機能障害、汎血球減少症、入院
下痢、発熱性好中球減少症、緊急入院④事例の内容主な事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－１２

保険薬局の薬剤師から疑義照会があったが、処方医が処方を修正しなかった
事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

用法間違い
患者は再発性多発軟骨炎で、1年前よりプレドニ ・診療情報提供書に不備があっ ・専門外の疾患の患者の紹介時は、緊密な情報共有
た。
ゾロン錠2.5mg＋メソトレキセート錠5mgを内服を行う。
し、再発なく経過していた。患者から、自宅が遠 ・病院Aの処方医の確認が不足
方のため地元の病院Aでの加療の希望があり、治・電子カルテの処方データしていた。

療の引継ぎを依頼することにした。医師は急いで ・保険薬局での薬歴の確認が不足していた。
紹介先に診療情報提供書を作成した際、プレドニを引用する際に、用法コ
メントも転記されるようにシステムを変更する。
ゾロン錠とメソトレキセート錠の処方データを転 ・患者は、お薬手帳を複数持っており、当院の処方と地元の ・医師は抗がん剤などのハ記したが、メソトレキセート錠の用法に記載されイリスク薬の用法は、そ処方で分けていた。
た「週1回」のコメントは転記されなかった。3ヶの根拠を確認する。
月後、患者は病院Aを受診し継続して治療薬が処 ・病院Cの医師や薬剤師は、メ
ソトレキセート錠を連日投与 ・保険薬局の薬剤師は、処方された。その際にメソトレキセート錠の用法を方への疑義が残る場合はしていることに疑問を持った
週1回ではなく連日と認識され、連日の処方となっ1た。処方箋を応需した保険薬局の薬剤師は、連日が、当院の診療情報提供書が投与で間違いないか病院Aの処方医に疑義照会を添付されていたため間違いな行ったが、処方医は当院からの診療情報提供書をいと判断した。

1日6錠

1日3回が処方された。病院Aの初診から1ヶ月後、確認する。
・患者に、お薬手帳の一元

確認し、そのままで問題ないと返答したため、そ ・患者は、病院が変わったタイ
ミングで用法が変更になったのまま調剤された。その後、患者は帯状疱疹にて近医Bを受診し、バラシクロビル500mg

紹介元の医療機関に直接管理を依頼する。

ため、処方内容が変更になった認識がなかった。

病院Aを定期受診した際の血液検査値にて血小板減少、肝機能上昇があり、肝機能障害と汎血球減少症のため血液疾患専門の病院Cを紹介され入院した。病院Cに入院後、帯状疱疹の再増悪に対し治療を行い、検査値も改善傾向となったが、疾患は特定できず、原疾患の治療であるプレドニゾロ
ン錠2.5mg＋メソトレキセート錠5mgの連日服用は継続された。体調の改善が得られないため、病院Aの初診から2ヶ月後、当院に転院となった。入院時の持参薬確認で，当院薬剤師が週1日投与のメソトレキセート錠が連日投与されていることに気付いた。患者に確認したところ、連日服用していたことが分かった。入院後、ロイコボリン注を5日間、免疫グロブリン製剤を3日間投与し、感染症に対して抗菌薬の投与を開始した。

– 75 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

休薬期間中の処方
直腸癌に対し、ロンサーフ配合錠（5日間内服・2 ・医療機関の薬剤師が診察前面 ・レジメンに沿って化学療法が実施されているが、談 を 実 施 し て い た が、 ロ ン
日休薬×2回、2週間休薬）＋アバスチン点滴静注
今回のように注射薬と内サーフ配合錠は休薬期間に入用の化学療法を行っていた。3コース目の初日にあたる受診日にグレード2の好中球減少を認め、るため処方されることはない

服薬を併用し、さらに休

アバスチン点滴静注用のみ投与した。2週間後、という思い込みがあった。

薬期間がある治療においロンサーフ配合錠の投与基準を満たしたため代行 ・診察前面談では、前回の外来受診日以降の副作用の発現状
医が内服を開始した。外来担当医はこの事実を把て は、 管 理 が 難 し い た握しており、さらに2週間後にはロンサーフ配合

況などの聴き取りから当日に剤師間のダブルチェック

錠は休薬する予定であった。しかし、2週間後の化学療法施行可能か、副作用を確実に行う。

外来受診日に血液検査の結果が投与基準を満たし、その他の有害事象も認めなかったため、誤っ対策のための薬剤が必要かの ・医療機関の薬剤師が医師に提供する情報として、確認を行っている。本事例でてロンサーフ配合錠の内服を開始した。患者はさは、血液データや尿検査等の有害事象のモニタリング

らに10日間ロンサーフ配合錠を内服し、下痢と発結果を確認し、当日の化学療や対策、休薬減量基準該

熱を認め発熱性好中球減少症のため緊急入院と法（アバスチン投与）は予定

当理由に加え、休薬に入なった。

通り施行できるであろうと患る抗がん剤についても対者に説明した。また、皮膚掻象とする。また、薬剤師

痒感に対して追加されたレスは医師が処方した後で内タミンが奏功していることを容の確認を行う。

め、医師同士、医師と薬確認し、医師にはレスタミン ・抗がん剤の内服・休薬のタイミングが変更になっの再処方を依頼した。

2

・保険薬局の薬剤師から疑義照会があった際、対応したのはた場合、患者にも情報提供を行う。

外来主治医であったが、適正 ・化学療法開始時には、お薬手帳に化学療法レジメ
な休薬期間を経た処方であると思い込んでいたため修正しン、当日の血液検査値をなかった。

貼付していたが、本事例

・保険薬局の薬剤師は、処方し発生後にはその都度休薬た医師から「患者の状態を把期間も記載するように変握した上で処方した」との返

更し、保険薬局の薬剤師答を得たためそのまま払い出へ情報を提供する。

した。
・患者には化学療法開始時に医師・薬剤師から薬剤の投与ス
ケジュールの説明を十分にしているが、副作用の出現によりスケジュールが変更になった場合にその都度の説明は行っていなかった。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 76 –

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析（４）保険薬局での調剤に関連した事例
保険薬局での調剤に関連した事例4件について、事例を分類した。調剤を間違えた事例が2件、調剤の際、規格を変更して交付したことで患者が誤って服用した事例が2件であった。

図表Ⅳ－１－１３

事例の分類

事例の分類

件数

調剤を間違えた事例

2

調剤の際、規格を変更して交付したことで患者が誤って服用した事例
合計24１）調剤を間違えた事例
調剤を間違えた事例2件の詳細を示す。後発医薬品のない徐放性製剤が処方されていたが、同成分の普通製剤の後発医薬品に変更して調剤した事例について、次に詳細を紹介する。

図表Ⅳ－１－１４

事例の詳細
事例の詳細

件数

後発医薬品のない徐放性製剤が処方されていたが、同成分の普通製剤の後発医薬品に変更して調剤した事例
薬剤が変更になっていたが、前回処方されていた薬剤を調剤
した事例
合計

1
1
2

①後発医薬品のない徐放性製剤が処方されていたが、同成分の普通製剤の後発医薬品に変更して調剤した事例ⅰ）処方された薬剤と調剤した薬剤
処方箋に記載された処方薬については、一定の要件の下において、保険薬局で処方医に事前に確認することなく含量違い又は類似する別剤形の後発医薬品に変更して調剤することが認められている2）。
グラセプターカプセルとタクロリムスカプセルは、どちらも免疫抑制剤であり、有効成分も同じタクロリムス水和物であるが、グラセプターカプセルは徐放性製剤であるのに対し、タク
ロリムスカプセルは普通製剤であるため、用法に違いがある。また、グラセプターカプセルは
後発医薬品がなく、他剤への変更はできない。同じタクロリムス水和物であっても、徐放性製
剤と普通製剤は薬物動態が大きく異なるため、処方医による意図的な変更以外に保険薬局で処方医に確認せずに変更しうるものではない。事例の背景要因には、グラセプターカプセルを取り扱っていない保険薬局であったと記載があるが、普段取り扱っていないからこそ、薬剤師は十分に当該医薬品の情報を得たうえで調剤を行う必要がある。

– 77 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析処方された薬剤と調剤した薬剤3, 4）

図表Ⅳ－１－１５

処方された薬剤

調剤した薬剤

グラセプターカプセル

タクロリムスカプセル

0.5mg/1mg/5mg

0.5mg/1mg「ファイザー」

主な薬効

免疫抑制剤

免疫抑制剤

有効成分

タクロリムス水和物

タクロリムス水和物

1日1回朝

1日2回

薬剤名

臓器移植時の
用法・用量

経口投与

経口投与

製剤特性

徐放

普通

先発/後発

先発医薬品（後発医薬品の販売なし）

プログラフカプセルの後発医薬品ⅱ）事例の内容
事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－１６

後発医薬品のない徐放性製剤が処方されていたが、同成分の普通製剤の後発医薬品に変更して調剤した事例の内容

事故の内容

事故の背景要因改善策

生体腎移植後、患者にグラセプターカ ・当院と地域の保険薬局は、疑義照 【保険薬局】
会に関する取り決めは設けておら ・薬剤師の知識不足を補う教育と
プ セ ル1mg 1日2カ プ セ ル、0.5mg
1日1カプセル 1日1回、セルセプトカ

ず、疑義がある場合は外来に直接資材を作成する。

プ セ ル250mg 1日6カ プ セ ル 1日2

電話をしてもらい処方医に確認す

1）医師の処方意図を考え、処方回の投与を開始した。経過良好で退院ることとしている。

し、初回の外来は、院内処方で対応し ・保険薬局にグラセプターカプセルの在庫がなく、近隣の保険薬局にた。その後、院外処方とし、保険薬局
で計4回交付された。術後3ヶ月の検査も在庫を確認したがなかった。

監査、最終鑑査、交付を行う
ように指導する。
2）エリア責任者は、後発医薬品
変更時の注意点を指導する。

目的で入院した際、薬剤師が持参薬を ・グラセプターカプセルを普段扱わない保険薬局であったため、グラ確認したところ、院外処方になってか

先発医薬品と製剤特性の異なら、徐放性製剤のグラセプターカプセ

セプターカプセルに後発医薬品がストを作成し、監査台に設置

ルではなく、プログラフカプセルの後ないことの認識がなかった。

る後発医薬品について一覧リする。

発医薬品であるタクロリムスカプセル ・保険薬局の薬剤師は、レセプトコ
ンピュータシステムで検索した際
1mg 1日2カ プ セ ル、0.5mg 1日1カ3）PMDAホームページの「製薬

1日1回が交付されていることに「後発医薬品がありません」と（取り違え等）に関するお知を発見した。直ちに主治医へ報告し、表示されたが、剤形を変更して再らせ」に記載のある事例を注

主治医は当該保険薬局へ電話で状況を検索したため、同成分のタクロリ確認した。保険薬局の薬剤師より、グ

ムスカプセルが該当し、用法はグ

ラセプターカプセルのところ成分が同ラセプターカプセルと同じ1日1回

じタクロリムスカプセルを調剤したとのままで調剤した。

プセル

報告があった。保険薬局の薬剤師は直 ・保険薬局の薬剤師は、タクロリム
スカプセルを患者に交付する際、ちに問題であることを認識せず、主治医から徐放性製剤の剤形でないため、「名前は違うが同じ効き目のお薬で本来の目的と異なる旨を説明して調剤す」と説明した。

の間違いを理解した。翌日から、本来 ・関わった保険薬局の薬剤師4名全員がグラセプターカプセルの知識がのグラセプターカプセルが処方され服用を再開した。今回の入院で腎生検となく、間違いに気付くことができ

免疫抑制剤のAUC測定を予定していたなかった。

企業からの医薬品の安全使用意喚起し共有する。
4）医薬品情報サイトを活用し、各疾患について学習する。
5）自社内の自己研磨を目的とした学習ツールで、各薬剤師の自己学習状況を薬局長が毎月確認する。
・後発医薬品の存在しない薬剤については、レセプトコンピュータシ
ステムで剤形を変更して検索できないように早期に仕様を変更する。
【医療機関】が、グラセプターカプセルを服用して・近隣の保険薬局と薬剤師同士のいなかったことから、後日、再入院を勉強会などを行い、情報を共有して実施することとなった。

する予定である。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 78 –

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析ⅲ）薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業では、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を「共有すべき事例」として選定し、「事例のポイント」
を付して情報提供している。
「共有すべき事例（2021年No.12）事例1：調剤－後発医薬品への不適切な変更－」5）では、保険薬局の薬剤師がグラセプターカプセルの処方をタクロリムス
カプセルに誤って変更して調剤した事例が取り上げられている。

〈参考〉薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 共有すべき事例（2021年No.12）
事例１：調剤－後発医薬品への不適切な変更－5）– 79 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

ⅳ）製薬企業からの注意喚起
グラセプターカプセルの製造販売業者は、2020年10月に「グラセプター®とプログラフ®
との取り違え注意のお願い」6）を情報提供している。資料には、国内で承認を受けた唯一の徐放性製剤であることや、プログラフカプセルとは用法や製剤的特徴などが異なること、処方箋発行時と調剤時の具体的な対応策が記載されている。
（一部抜粋）〈参考〉グラセプター®とプログラフ®との取り違え注意のお願い6）

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 80 –

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

２）調剤の際、規格を変更して調剤したことで患者が誤って服用した事例①規格を変更して調剤した薬剤と患者の誤った服用
規格を変更して調剤した薬剤と患者の誤った服用の内容を示す。No.1の事例は、シクロスポ
リンカプセル25mg 1回2カプセルから50mg 1回1カプセルに変更後、患者が1回2カプセル服用した事例である。No.2は、ワーファリン錠1mg 5錠を5mg 1錠に変更したところ、患者がワーファリン錠5mgを同系色のワルファリンK錠0.5mgと思い込んで服用した事例である。
保険薬局で調剤する際、処方箋に「変更不可」の記載がない場合、処方医へ確認することなく含量規格が同一の後発医薬品や、含量規格が異なる後発医薬品への変更が可能である。ただし、変更調剤後の薬剤料が変更前のものと比較して同額以下であるものに限り、対象となる2）。報告された事例は、処方や調剤に誤りはなく、調剤された薬剤を患者が正しく服用できなかった事例である。保険薬局で発生した事例のため、薬剤師が患者に対してどのように説明したのか詳細は不明であるが、規格を変更して薬剤を調剤する際は、丁寧な説明が必要である。
また、保険薬局の薬剤師が規格を変更して患者に交付したことを医療機関に情報提供していな
い場合、処方医は、処方した薬剤の規格と患者に交付された薬剤の規格が違うことを把握できない。一定の条件のもと薬剤師による規格変更の判断が可能な状況ではあるが、処方医が意図して規格を選択して処方している場合があるため、保険薬局の薬剤師は患者の状況などを十分聴き取ったうえで、患者が安全に服用できるように考慮して調剤する必要がある。
図表Ⅳ－１－１７ 規格を変更して調剤した薬剤と患者の誤った服用
処方した薬剤

処方した内容調剤した内容１25mg
シクロスポリン
1回2カプセルカプセル
1日2回朝夕50mg
1回1カプセル
1日2回朝夕50mg
1回2カプセル
1日2回朝夕

5mg
1日1錠
1日1回夕

【1日目】
○処方医から患者への指示量：4.75mg○患者が服用した内容：9.25mg【1日目】
ワーファリン錠1mg 4錠（残薬から服用）
1.9倍
ワーファリン錠5mg 1錠
ワルファリンK錠0.5mg 0.5錠
【2日目】
【2日目】
10倍
○処方医から患者への指示量：4.5mg○患者が服用した内容：45mg
ワーファリン錠5mg 9錠

ワーファリン錠

２
ワルファリン
K錠「NP」

1mg
1日5錠※
1日1回夕

0.5mg
1日1.5錠※
1日1回夕

0.5mg
1日1.5錠
1日1回夕

患者の誤った服用

誤った
薬剤量

No.

2倍

※事例No.2は、自宅で測定するPT-INR値により医師がワルファリンの投与量を決定して患者に指示していた事例であり、患者が調整して服用しやすいように小さい規格で処方されていた。

– 81 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析②事例の内容事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－１８

調剤の際、規格を変更して調剤したことで患者が誤って服用した事例の内容

No.

事故の内容

背景要因の概要

改善策

1ヶ月前、主治医はシクロスポリンを1日80mg ・主治医は、保険薬局での調剤時に ・保険薬局で発生した事例であり、当院薬剤部
後発医薬品は疑義照会なしで規格から100mgに増量した。その際、シクロスポリに対応を依頼し、小児変更される可能性があることを知ンカプセル25mg 1日4カプセル1日2回朝夕とし、他の薬剤と共に院外処方箋（後発医薬品へらなかった。

の変更は可能の条件）を発行した。医師は、患 ・保険薬局の薬剤師から疑義照会や規格変更などの連絡は、通常は直者本人（小学生高学年）および養育者に朝夕11

科病棟担当薬剤師より主治医に対して、保険薬局の調剤の状況について説明した。

日2回1回2カプセルを内服するよう記載したメ

接当該診療科（医師）に連絡されモを渡して説明した。保険薬局の薬剤師は、養育者に対し、患者が子供であり、シクロスポリる。しかし、疑義照会簡素化プロ ・医師に院外処方箋へ規格変更不可等のコメン
トコルの適応で後日の連絡でよい

ンカプセルの50mgが以前服用していたセルセ

内容の場合は、当院薬剤部に地域

トを入れるよう提案しプトカプセルより小さいうえ、1回服用個数が1の医療情報連携ネットワーク協議た。

カプセルであり、患者の負担が減らせると説明会が運用しているネットでのメー ・保険薬局へ、地域薬剤師会に事例報告を行ルまたはFAXで連絡がある。

し た。 相 談 の 上、 シ ク ロ ス ポ リ ン カ プ セ ル

25mgではなく、50mgのカプセルに規格を変更 ・当該事例は、保険薬局で規格変更した後、当院に変更したことの報した。その後、薬剤師は、養育者に1回1カプセ
ル

1日2回で合計100mgになることを説明し告はなかった。

い、情報共有してもらうよう要請した。
・保険薬局の担当者と主治医との話し合いの場た。1ヶ月後、養育者から当該保険薬局に薬がを設ける。

不足している旨の連絡があった。確認したとこ
朝・当院薬剤部から、毎月夕1日2回（合計200mg）内服していたことが分

発行の回覧物等で保険かり、当院へ連絡があった。早々に患者に受診

薬局の調剤について院してもらい、薬物血中濃度は目標に対し高値と内へ周知する。

ろ、患者が50mgカプセルを1回2カプセルなっていること確認した。
患者は、重症心不全に対して心臓移植待機中で ・処方内容は、ワーファリン錠1mg ・ワーファリン錠を処方
5錠、ワルファリンK錠0.5mg「NP」 し た 場 合、 処 方 箋 にあった。心臓移植へのブリッジ治療として埋込1.5錠、1日1回夕食後 14日分、そ 「 ワ ー フ ァ リ ン 錠1mg
型補助人工心臓を移植し、外来通院していた。
抗凝固療法のためワーファリン錠を内服しておの他に降圧薬等であった。

（規格変更不可）」と記載される様に変更した。
り、自宅でPT-INR値を毎日測定し、この結果を ・保険薬局での調剤時、ワーファリ
ン錠1mg 1日5錠をワーファリン ・近 隣 の 保 険 薬 局 に 対
電話で医師へ報告して、医師がワーファリン錠
し、当院のワーファリ錠5mg 1日1錠に規格を変更しての服用量を決定していた。患者より、自宅でのPT-INR値が8以上と上昇したと報告があり、緊交付した。

急入院となった。確認したところ、ワーファリ ・ワーファリン錠5mgとワルファリ
ンK錠0.5mg「NP」 が 同 系 色 でン錠0.5mgと5mgの規格を間違えて2日連続で服用していたことが分かった。1日目は、服用2あった。

量4.75mgの指示に対して、本来であれば、ワー ・患者は退院後、初めて訪れた保険薬局で処方薬を受け取った。そのファリン錠1mgを4錠、ワルファリンK錠0.5mg「NP」を1.5錠服用すればよいが、患者は、ワル際に提出した処方箋には、直近のファリンK錠0.5mg「NP」と同系色のワーファ

PT-INR値2.99が印字されていた。

リン錠5mgを0.5mgだと思い、ワーファリン錠 ・保険薬局の薬剤師は、患者が自宅で毎日PT-INR値を測定し、その値
1mg 4錠、 ワ ー フ ァ リ ン 錠5mg 1錠、 ワ ル
ファリンK錠0.5mg「NP」 0.5錠の計9.25mgをにより服用量を調整していること服用した。2日目は、服用量4.5mgに対し、ワルを知らなかった。

ファリンK錠0.5mg「NP」を9錠のつもりで同じ ・保険薬局の薬剤師は、ワーファリ
ン錠の規格を変更したことを交付
く 同 系 色 の ワ ー フ ァ リ ン 錠5mgを9錠（ 合 計45mg）服用した。リバースを行った後に再度時に患者へ説明したが、患者は説

ワーファリン錠の服用量の調整を行った。

明された記憶がなかった。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 82 –

ン錠の規格変更に関する情報提供を行い、周知を依頼した。

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析（５）まとめ
本報告書では、院外処方に関連した事例について、第58回報告書の集計期間後の2019年7月以降に報告された事例の概要を示し、処方に関連した事例と、保険薬局での調剤に関連した事例に分けて分析した。
処方に関連した事例では、疑義照会の有無で分類したところ、疑義照会なしの事例が多かった。また、疑義照会ありの事例では、処方医が処方を修正しなかった事例が報告されていた。そこで、保険薬局の薬剤師は処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった事例と、疑義照会があったが処方医が処方を修正しなかった事例について分析を行った。保険薬局の薬剤師は処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった事例では、患者からの聴き取りで処方への疑問が解決したと判断していた。患者からの聴き取りで疑問が解決することもあると推測されるが、院外処方については、保険薬局の薬剤師が重大事故になる前に止める役割を担っているため、処方に疑問を感じた場合は、患者・家族への確認だけではなく、処方医に疑義照会をする必要がある。また、医療機関も保険薬局の薬剤師が疑義照会しやすい環境を整えておく必要がある。さらに、保険薬局の薬剤師から疑義照会があっても、処方医は知識不足や確認不足から処方が正しいと思い込み、処方を修正しなかった事例も報告されていた。薬剤師から疑義照会があった場合、処方医はカルテなどを見直し、治療計画や処方内容を確認したうえで回答することが重要である。
保険薬局での調剤に関連した事例では、調剤を間違えた事例と、調剤の際、規格を変更して交付したことで患者が誤って服用した事例が報告されていた。いずれも、患者が処方箋を保険薬局に提出後に発生した事例であり、医療機関側の介入は難しい事例である。保険薬局では、処方箋に「変更不可」の記載がない場合、一定の条件においては、処方医へ確認することなく変更して調剤が可能である。しかし、後発医薬品のない徐放性製剤を、同じ成分の普通製剤の後発医薬品に変更することはその対象ではなく、普段取り扱わない薬剤であるからこそ、十分に当該医薬品の情報を得てから調剤を行うことが求められる。薬剤の製造販売業者からも注意喚起が出ていることから、グラセプターカプ
セルを処方する医師は、このような事例が発生していることを知っておくことは重要である。また、調剤の際、薬剤の規格を変更して交付したことで患者が誤った用量で服用した事例は、処方と調剤に誤りはないが、交付された薬剤を患者が正しく服用できなかった事例である。薬剤師は、規格を変更
して薬剤を調剤する際は、患者へ丁寧な説明をする必要がある。処方医は、患者の病態や服薬アドヒ
アランスから後発医薬品への変更や規格の変更を避けたい場合は、処方箋に「変更不可」を明記して意思表示しておく必要がある。

（６）参考資料
１．日本医療機能評価機構．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業．事例検索．http://www.
yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action（参照2021-12-15）
２．厚生労働省．処方せんに記載された医薬品の後発医薬品への変更について．保医発0305第12号．平成24年3月5日．https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken15/dl/tuuchi1-4.
pdf（参照2021-12-15）
３．グラセプターカプセル0.5mg/1mg/5mg添付文書．アステラス製薬株式会社．2019年6月改訂（第1版）．

– 83 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

４．タクロリムスカプセル0.5mg/1mg「ファイザー」添付文書．製造販売：マイラン製薬株式会社、
製造：ファイザー株式会社．2020年4月改訂（第12版）．
５．日本医療機能評価機構．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業．共有すべき事例（2021年
No.12）事例１：調剤－後発医薬品への不適切な変更－．http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.
or.jp/pdf/sharingcase/sharingcase_2021_12_01C.pdf（参照2022-2-1）
６．アステラス製薬株式会社．グラセプター®とプログラフ®との取り違え注意のお願い．2020年10月．https://www.pmda.go.jp/files/000236888.pdf（参照2022-01-13）．

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 84 –