海難防止へのインフォメーション（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会報告書

運輸安全委員会は、令和３年９月３０日（木）、５４件の船舶事故等調査報告書をホームページで公表しました
区分

事故： 重大なし、 重大・軽微以外３０、軽微１９

計４９件

インシデント： 重大なし、 重大・軽微以外２、軽微３

事故等種類（件）

衝突１４、乗揚８、死傷等７、転覆５、火災５、衝突（単）４、施設等損傷３、 運航不能４（機関故障３、絡索１）、運航阻害１
浸水２、爆発１

関係船舶（隻）

漁船３２、プレジャーボート１７、貨物船１０、遊漁船４、旅客船２、タンカー２、引船１、非自航船１計６９隻

死傷者等（人）

死亡８、重傷７、軽傷４

貨物船２、漁船２、旅客船１計１９人

上記事故のうち、横浜事務所及び那覇事務所の船舶事故調査報告２件について、“概要版”を作成しました
公表された調査報告書をもとに当協会の責任で編集しましたので、詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認ください① 名古屋港で、貨物船が揚げ荷役作業中、荷役作業員１人が死亡、１人が重傷を負った事例
名古屋港で、貨物船が着岸して揚げ荷役作業中、貨物が倒れ、作業員１人が死亡、１人が重傷を負った② 沖縄県うるま市浮原島東方沖で、油タンカーと漁船とが衝突した事例
浮原島東方沖で、油タンカーが南進中、漁船が南西進中、油タンカーの左舷中央部と漁船の右舷船首部とが衝突した

計５件

計５隻

（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会（横浜事務所）

海難防止へのインフォメーション① 貨物船A（498ﾄﾝ） 作業員死傷（揚げ荷役作業中、貨物が倒れ、荷役作業員１人が死亡、１人が重傷を負った）

号岸壁に着岸し、荷役作業員等１２人が乗船して１列目の揚げ荷役作業中、２列目の貨物と、引き続いて３列目の貨物が右舷側に倒れ、３列目で（*2）解縛作業を行っていた作業員の１人が死亡、１人が重傷を負った*1 コンクリートに圧縮力をかけてひび割れから守る性質をもたせた床版で、重量が約１１.０ﾄﾝ～１７.１ﾄﾝ*2 ＰＣ床版の間に施されたチョッキング（角材等をはめ込んで貨物を固定すること）資材をチェーンソーで切断するなどして外す作業【発生日時】
令和２年２月３日０８時２５分ごろ【発生場所】
愛知県名古屋港弥富ふ頭７号岸壁【死 傷 等】
死亡１人、重傷１人（荷役作業員２人）【損 傷 等】
本船：なし、貨物：ＰＣ床版６２基破損チョッキング 角(材等 )【事故概要】 貨物船Ａ（498ﾄﾝ、５人乗組、（*1）ＰＣ床版７２基積載）は、名古屋港弥富ふ頭７《原因等》 本船が、弥富ふ頭７号岸壁において、（*3）解縛作業に係る作業標準書が作成されておらず、また、作業手順が作業員に十分周知徹底されていない中、◎ 貨物倉の１列目の揚げ荷役作業中、作業員がチェーンソーを使った３列目の解縛作業を先行して行ったため、ＰＣ床版と本件尺角（表面をポリエチレンクロス等で加工したＰＣ床版接触面を保護する木製角材）に振動加速度によって、ＰＣ床版と本件尺角との静止摩擦力が減少して２列目のＰＣ床版が右方に滑り出し、解縛作業を行っていた作業員２人がＰＣ床版にそれぞれ挟まれた*3 作業標準書が作成されず、作業手順が十分周知徹底されていなかったことは、本事故発生に関与した《再発防止策》⑴ 荷役作業員は、船体横傾斜がある状況下、チェーンソーでチョッキングの固縛を外すことにより、静止摩擦力が減少してＰＣ床版の横滑りする危険性が高まるので、荷揚げ作業における先行した解縛作業を実施 しないこと⑵ 港湾荷役会社（Ａ社）は、作業中の危険因子を抽出した上、作業標準書を作成するとともに、作業開始前に同標準書及び作業手順を作業員に周知徹底すること

事故後の貨物倉内の状況
ＰＣ床版の積付状況《Ａ社が作成した作業標準書と指導内容》⑴ 解縛作業を先行して行わず、ＰＣ床版を１段陸揚げする毎に次の段のチョッキングを外すこと⑵ 船体傾斜軽減できるよう左舷側及び右舷側のＰＣ床版を交互に陸揚げし、配置計画図による順番で搬入場所に搬入できない場合には、一旦岸壁に仮置きする[荷主代行会社は、本事故後、船幅の大きい船舶を用船し、段積みする貨物の基数を減らした]《関連情報》〇解縛作業の振動で静止摩擦力が減少することを知らず、船体が横傾斜したままＰＣ床版の荷揚げ作業を行っていた〇本事故発生前の船体傾斜は、右舷側に約2.0°であった（ＰＣ床版９基陸揚げ時）＊本調査報告書は、Ｒ３.９.３０に公表されました。
詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認下さい。

運輸安全委員会（那覇事務所）

海難防止へのインフォメーション（公財）海難審判・船舶事故調査協会② 油タンカーA（748ﾄﾝ） 漁船Ｂ（3.75ﾄﾝ）衝突（油タンカーが南進中、漁船が南西進中、油タンカーの左舷中央部と漁船の右舷船首部とが衝突した）【事故概要】 沖縄県浮原島東方沖において、油タンカーＡ（748ﾄﾝ、７人乗組、航空燃料約１,８００㎘積載）は、那覇港に向けて南進中、漁船Ｂ（3.75ﾄﾝ､１人乗組）は、同県屋慶名港に向けて南西進中、両船が衝突した《原因・背景等》 夜間、浮原島東方沖において、Ａ船が速力約13.0knで南進中、Ｂ船が速力約7.0knで南西進中◎ Ａ船：船橋当直についていた甲板員Ａが、 （*1）船橋当直中に船橋を無人の状態として航行を続けた◎ Ｂ船：船長Ｂが、（*2）前方に意識を向けたままの状態で操縦していたため、互いに接近していることに気付かなかった（*1）変針予定地点までの間に予め用便を済ませておくこととし、船橋の1階下にある便所で用便を済ませた後、自室に行って飲み物を探すなどしていた（*2）浮原島東方沖が通り慣れている海域であり、進行方向に他船を見ていないので周囲に他船はいないと思い込んでいた◎ Ａ社（Ａ船の船舶所有者及び運航者）は、船橋当直者心得として、無断で船橋を離れてはならない等の遵守事項を定め、船橋内に掲示など行い、運航手順書にも同様のことを記載していたが、甲板員Ａが、船橋当直中、しばらくの間、船橋を無人の状態としたこと、並びに船長及び一等航海士に（*3）本事故の報告をしていなかったことは、乗組員に対して船橋当直に関する遵守事項の周知を図っていたものの、乗組員が遵守するまでに至っていなかった
このことは、本事故の発生に関与した（*3）甲板員Ａは、Ｂ船との衝突を認めた後、Ｂ船のサーチライトでの合図があったにもかかわらず、Ｂ船が沈んでいないことを確認したので人命も問題ないだろうと思い込み、航行を続け、船長及び一等航海士に報告せず、船長から他船との接触の有無について聞かれた際も分からないと返事をしていることから、事故後の措置や船長への報告を怠り、船橋当直者心得を遵守していなかった《再発防止策》⑴ 船橋当直者は、船橋当直につく際、事前に体調を整えておき、船橋を離れる場合、他の乗組員と交替し、船橋を無人の状態としないこと⑵ 操縦者は、夜間に航行中、目視による見張りを前方のみならず、周囲全体も行い、レーダーも活用して他船の存在を確認すること⑶ Ａ社は、船橋当直者心得が乗組員の確実な実施に繋がるよう、以下の①～④について、指導又は教育を行うこと① 船橋当直中に船橋を無人としないことが一目で分かるよう、船橋内に明確に見える形で掲示すること② 定めた規律を乗組員が遵守しているかを定期的に訪船して確認し、再度周知徹底を図ること③ 船長又は当直を引き継ぐ者は、次の当直者が船橋当直に入る前、当直者の体調を確認すること④ 当直中、事故が発生した場合を想定して、直ちに船長に報告するとともに、自船及び他船の損害状況を確認し、事後の連絡が正しく行われるようにすること＊本調査報告書は、Ｒ３.９.３０に公表されました。 詳細は運輸安全委員会の ＨＰでご確認下さい。

【発生日時】 令和３年５月２日 ２１時０３分ごろ【発生場所】 沖縄県うるま市浮原島東方沖【 死 傷 者 】 重傷１人（漁船船長）【 損 傷 等 】 Ａ：左舷中央部外板に擦過傷
Ｂ：右舷船首部外板等に擦過傷等