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60 巻 6 号 2014［臨床微生物検査の現状分析と将来展望］197

臨床微生物検査の現状分析と将来展望21 ― 患者さん中心の医療を実現するために ―臨床微生物学検査室の日米比較―再び、日本を離れて米国から見えるもの
ち千はら原しん晋ご吾

Shingo CHIHARA

はじめに

Ⅱ. 臨床現場に有用なデータの提供

私は日本の医学部を卒業後、日本・米国両国で臨検査室内で行われる検査に、大腸菌のセロタイピ床研修制度（内科・感染症内科・臨床微生物学）をングがある。今まで所属したすべての検査室で、臨経験した。その後、日本の大学病院の臨床検査医学床的に有用である O157 の検査を行っていた。私が教室に 2 年間勤務した後、現在はアメリカで感染症所属したある病院では、便培養から大腸菌を検出し内科医として勤務している。そこで、両国の臨床微た場合、その大腸菌の O157 以外のものも含めてセ生物学検査室の現状について、事例を入れ、考察する。

ロタイピングを日常的に行っていた。大腸菌は腸内の常在菌であり、便中に検出されるのは当たり前でⅠ. 共通点（専門とする医師は少ない）ある。O157 を検出することは臨床的に意味のある
こ と だ が、 そ れ 以 外 の セ ロ タ イ プ で は 臨 床 的 に

まず、共通点を述べる。実は両国の微生物検査室

Clinical Decision Making が変わることはない。その大部分は共通している。同じ検査方法で、同じ機こで、各科に問い合わせたところ、明確な理由・エ械を使用している場合がほとんどである。また、抱ビデンスの提示がなかったものの、引き続き O157える問題も似ている。両国で最も顕著な問題点は“臨以外のセロタイプの検査を続けてほしいということ

床微生物学”を専門とする医師が少ないという部分だった。その病院でデータをとり、そもそも検査でである。日本では感染症を専門とする医師は増えつ検出された O157 以外の大腸菌と下痢に関連がないつあるものの、臨床微生物学を専門とする医師はほというデータを提示したものの、結果に変化をもた

とんどいない。医師の中には臨床微生物学が感染症らすことはできなかった。大腸菌が便中に検出され専門医の専門分野に含まれると考えている方もいる

ることはしばしばであり、このワークアップは検査が、それは間違いであると考える。感染症専門医は技師に多大なる金・時間・労力の負担を与えること臨床医であり、微生物検査室で得られる検査結果をになるが、この情報は臨床的には有用ではない。

解釈することが専門であり、検査室内で行われていⅢ. この結果おかしくない？

る検査に関して、必ずしも知識が豊富であるとはいえない。残念ながら医学教育のなかで、臨床微生物学を学ぶ時間は少ない。（私が医学生の時は、おそ患者の皮膚から得た検体より抗酸菌の塗抹が 4＋

らく 1 時間程度、グラム染色の教育を受けただけで検出されたことがあった。しかし、数週間しても発ある。そもそも私の大学の臨床検査医学教室には微育 が み ら れ な い。 こ の よ う な 事 例 の 場 合、 ま ず

生物を専門とする医師は所属していなかった。）そMycobacterium leprae というライ病を疑うことになれによる弊害の事例をいくつかあげる。

る。しかし、これは正しく培養が行われたときに限る。臨床医に検体を取りなおしてもらい、再度別のVirginia Mason Medical Center
Section of Infectious Diseases(909 University St., Seattle, WA 98101)（ 11 ）

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検査室で培養したところ、数日後コロニーが見え始も 取 得 が 可 能 で あ る。ASM American Society ofめた。最終的に Mycobacterium fortuitum という菌Microbiology の監査下にあり、トレーニングを 2 年が同定された。なぜ、最初の検体から菌の発育がな間行う、もしくは現場の経験が 3 年以上あるだけでかったのだろうか？おそらく、検体の処理を間違っ試験資格を得ることができる。レジデンシーやフェていたのであろう。その総合病院にある検査室にはローシップが必ずしも必要でないため、日本の医師微生物検査室を指導する医師はいなかった。日常業

もしくは PhD を持っている人で臨床微生物検査室務に追われていた検査技師は、このような結果を疑に 3 年以上所属するだけで試験資格を得られる。た問にも思わなかったのであろう。もしそこに臨床微だ、試験は難関であり、合格率は 50％以下である

生物検査室を指導する医師がいたとすれば、数週間と聞いている。講義に出席してさえいれば取れるも早く結論が出ていたかもしれない。また、検体の処のではなく、十分な知識・経験が必要になる。実際理方法の見直しをすることができていただろう。

アメリカでは ABMM 取得者のほうが ABP 取得者よりはるかに多く、Microbiology Lab Director を務

Ⅳ. 違い

める PhD の人の方が、MD より数に勝る。つまり、微生物検査室のディレクターは医師である必要はな
く、必ずしも臨床現場の知識をさほど必要としてい1. マンパワーない。その次に多いのが病理学のレジデンシーを修マンパワーは圧倒的に日本が少ない。日本の検査了した医師で、彼らも臨床現場の知識は多くない。

室では検査技師が採血に駆り出されたり、当直をししかし、微生物検査室に関する経験は豊富である。

たりしていた。私が所属していたアメリカの病院でこのような制度がアメリカに存在するが、必ずしは、微生物検査室の技師が他の部門で検査することもこの試験に合格した者もしくはトレーニングを受はなく、当直もない。また、日本の検査技師は数年けたものが微生物検査室を指導しているとは限らな

微生物検査室に所属した後、検査室内の他部署（免い。私が勤務していたイリノイ州スプリングフィー

疫、生化学など）に移動することがしばしばである。

ルドの病院の検査室に微生物検査の専門家はいな数年間に得た微生物検査室の経験を結果的に活かせかった。そのため、ABP の取得者である臨床医のなくなる。
微生物検査は白黒がはっきりせず、グレー私が時々助言をしていた。
（病院内に“なわばり”意

ゾーンの結果がしばしばである。その際、経験が正識があるのは共通である。）

しい結論に導くことがある。アメリカの場合、本人の希望がなければ他の部署への移動は起きない。す3. 検体の rejection :ると、何十年もの間、微生物検査室で勤務した経験提出される検体の質は微生物の検査を大きく左右をもつ技師の集団となる。一方、人事異動に本人のする。例えば、膿瘍の培養であればスワブより、シ希望より技師長の意見が尊重されるのが日本である。

リンジもしくはコップの様な容器に入ったものの方が検出率はあがる。それ以外に嫌気性菌を考えてい

2. 専門制度（ABMM，ABP）

るのであればそれに適する容器を使用する必要があ

アメリカには臨床微生物学の専門制度が 2 つ設ける。アメリカの場合、適当でない検体はまず検査しられている。ひとつは American Board of Pathologyない。それでも医師が検査の依頼をする場合、そのを通したものである。それは病理学のレジデンシー旨を検査結果に記載する。日本では喀痰以外は検査を修了した医師、もしくは内科のレジデンシーおよを拒否することはほとんどない。例えば、固形便でび感染症内科のフェローシップを修了した医師が最も便培養を行う。

低 1 年間のトレーニングを受け、試験を合格した後に 取 得 す る。 そ れ に 対 し て、American Board of

4. アメリカと日本：文化の違い

Medical Microbiology は医学部卒のみでなく、PhD（ 12 ）

アメリカは多民族で成り立っている。誰もが納得199
臨床微生物検査の現状分析と将来展望 21 ― 患者さん中心の医療を実現するために ―するように何事にもプロトコールがあり、それに従うようになっている。多くの場合、正式な契約書に基づいている。
日本ではそのルールが緩やかであり、望を必ずしも受け入れなかった。
5. 勉強熱心は日本人よりフレキシブルである。それが顕著なのが、検体

日本には臨床微生物学会、日本感染症学会などがあを研究に用いるときである。アメリカでは必ず IRBる。アメリカには American Society of Microbiology（Institutional Review Board、倫理審査委員会）を通の General meeting, ICAAC またはその地方会があさなければ検体を検査室外に持ち出すことができなる。私が所属していた日本の病院では、微生物検査い。多くの場合、書類審査のみで半年以上かかり、室の技師は積極的に発表し、講演を視聴していた。

研究を始めることができない。それに対して、日本多くの学会は勤務外（週末もしくは夜）の開催にもでは口約束のみで検体を即時に研究に用いることがかかわらず、熱心に出席していた。それに対して、できる。ルールが明確にないため、その大学に所属アメリカ人は考え方が異なる。学会の出席は仕事のしている教員がその使用理由を確認することもな一部という考えである。つまり、休日の時間を割いく、検体を即時に手に入れることができる。その検てまで行くものではない。多くの病院は経済的な事体が珍しい微生物であったり、危険な微生物である情から、技師の学会費用を負担しなくなっている。

場合、問題が出てくることもある。

アメリカの技師で有給休暇を使い、自費で学会に出研究以外では、検査室外でグラム染色を行う場合席した話は聞いたことがない。しかし、この学会のもこの違いが見受けられる。アメリカの“ルール”

質はどうであろうか？日本の学会の多くは製薬会社

では微生物検査室でしかグラム染色は行えず、病棟がスポンサーとなっている。すべての情報が偏ってで行うことはできない。グラム染色のトレーニングいるとは言わないが、情報をうのみにすることだけを受けたという保証がない場合、トレーニングを受は避けたい。

けていないものによる染色情報が患者に害をこうむおわりにらせる可能性があるという解釈である。訴訟になりかねない。日本では ICU、救急外来、病棟などあら両国の臨床微生物検査室の課題は“専門家”が少ゆる場所でグラム染色を行うことができ、その情報ないということである。今後、はやりの“感染症”だをすぐ利用できる。
アメリカの場合、検査室で取り入れる検査、もしくは報告の方法などを検査室内でエビデンス・コスけでなく、その基礎となる“臨床微生物”の専門家も増えることを願う。

トなどに基づいて決めていた。臨床医側の意見・要（ 13 ）