（参考３） 特定保健指導の実施（終了）に係る主治医連絡票の様式（例示）

特定保健指導の実施に係る主治医連絡票

以下については、特定保健指導利用予定者の方が記入してください

特定保健指導利用者 各位

問診票

健康診査の結果、所定の要件に合致した方（腹囲、血糖、脂質、血圧が基準以上の方）につきましては、現在加入されている○○市町村国保（又はその他の医療保険者）が実施する特定保健指導を受けていただく

質問１．運動中に、胸の痛みを感じることがありますか。 はい いいえ

ことになります。（※ 但し、これらの病状〔腹囲、血糖、脂質、血圧〕の治療のため、現在、医療機関を受診さ質問２．安静時あるいは軽い作業をしている時に、動悸や息苦しさを感じますか。 はい いいえ

れている方については、特定保健指導の対象とはならず、引き続き医療機関での指導を受けていただくこと

質問３．医師から「心臓に問題があるから、許可した運動以外は行ってはいけない」と言われていますか。となります。）

はい いいえ特定保健指導の対象となった方の中には、健診結果で医療機関への受診が勧められているにもかかわらず受診されていない方や、生活習慣病以外の疾患（整形外科的疾患など）の治療を行われている方、或い質問４．骨や関節に障害や痛みがありますか。はいと答えた方は具体的にご記入下さい。
はい（） いいえ

は、重篤な病気を経験されている方などもいらっしゃるため、特定保健指導を実施する場合、予め、その病状

質問5．以下の病気を医師から言われたことがありますか。（病名が判れば記入をお願いします。）

に対する配慮が必要です。

○ 心臓の病気

つきましては、特定保健指導の利用を予定されている方におかれましては、誠にお手数ですが、以下の問○ 呼吸器（肺）の病気 ①治療中（病名：診項目について、ご記入頂きますとともに、現在、医療機関に受診されている方につきましては、本連絡票を○ 肝臓の病気①治療中（病名：） ②言われたことがある（病名：） ③いいえ

医療機関医師（主治医）にお示しいただきますようお願いいたします。（記入頂きました情報につきましては、○ 腎臓の病気①治療中（病名：） ②言われたことがある（病名：） ③いいえ

個人情報保護に係る法令に基づき適正にお取扱い致します。）○ 糖尿病①治療中 ②言われたことがある ③いいえ

○ ○ 高血圧①治療中 ②言われたことがある ③いいえ

医療機関主治医 御侍史①治療中（病名：） ②言われたことがある（病名：） ②言われたことがある（病名：） ③いいえ

○ ○ 高脂血症（コレステロール、中性脂肪） ①治療中 ②言われたことがある ③いいえ

このたび、貴医療機関に受診中の患者様が、法により○○市町村国保（又はその他の医療保険者）が実○ 脳卒中①治療中（病名：施する特定保健指導の対象となりました。特定保健指導については、○○市町村国保からの委託を受けた○ 眼底出血①治療中 ②言われたことがある ③いいえ

当機関の責任において実施することとしております。先生におかれましては、誠にお手数ではございますが、○ 整形外科的疾患 ①治療中（病名：特定保健指導の実施の参考とするため、別紙項目の記入について、ご協力を頂きますようお願いいたしま○ 精神疾患） ②言われたことがある（病名：） ②言われたことがある（病名：①治療中 ②言われたことがある ③いいえす。（記入頂きました情報につきましては、個人情報保護に係る法令に基づき適正にお取扱い致します。）
平成 年 月 日
特定保健指導実施医療保険者 ○○市町村国保
受託特定保健指導機関 ○ ○ ○ ○保健指導統括者名 □ □ □ □保健指導担当者名 △ △ △ △（受託特定保健指導機関連絡先（電話番号等））） ③いいえ平成年月日氏名） ③いいえ） ③いいえ

以下については、（ご協力可能な）主治医の方が記入し、利用予定者にお渡しください

特定保健指導利用予定者氏名

男・女歳

特定保健指導の終了に係る主治医連絡票

医療機関主治医 御侍史

１．特定保健指導については、○○市町村国保からの委託を受けた当機関の責任において生活指導、栄養

平成 年 月 日にご連絡致しました、貴医療機関に受診中の患者様が、○○市町村国保（又はその他の指導、運動指導を行う予定としていますが、このことに関し、先生のご意見を参考にお聞かせください。（適当医療保険者）の委託を受けた当機関の特定保健指導を終了致しました。指導致しました内容につきましてなものに○を付してください。）

は、下記（別添）のとおりです。

①

当医療機関で医学的管理を行うので、特定保健指導は不要である。

先生におかれましては、保健指導を実施する上で、ご協力頂きましたことに感謝申し上げますとともに、今②

貴保健指導機関で特定保健指導をお願いしたい。

後ともよろしくお願い申し上げます。

③

わからない。

④

その他 （）

２．（１で②を選ばれた場合のみご回答ください。）

特定保健指導終了者氏名

男・女歳

特定保健指導内容及び経過等「生活指導」や「栄養指導」を行う上で注意する点がありましたら、具体的にお書き下さい。

３．（１で②を選ばれた場合のみご回答ください。）

平成 年 月 日「運動指導」を行う上で注意する点（運動制限の必要性など）がありましたら、具体的にお書き下さい。
特定保健指導実施医療保険者 ○○市町村国保
受託特定保健指導機関 ○ ○ ○ ○保健指導統括者名 □ □ □ □平成 年 月 日

保健指導担当者名 △ △ △ △（受託特定保健指導機関連絡先（電話番号等））

記入医師氏名所属医療機関名
本連絡票の内容を、主治医に情報提供することに同意致します。
氏名＊＊＊ ご協力いただきありがとうございます ＊＊＊（参考４）特定健康診査受診券・特定保健指導利用券の注意事項の様式（例示）
特定健康診査の受診券の注意事項の様式（例示）

特定保健指導の利用券の注意事項の様式（例示）

注意事項

注意事項

１． ４０歳以上の方への健康診断については、平成２０年度から、各人が加入する医療保険者（市町村の国民健康保険や会社の健康保険）が実施することとなりました。
２． この通知は、○○市町村の国民健康保険が行う健診について、その加入者（今年４０～７５歳となる方）に対して、受診案内を行うものです。
３． 本年度の健診の受診期間、受診場所、受診費用は記載のとおりです。この受診券と国民健康保険の保険証を受付にご提出ください。
４． 会社の定期健康診断を受けた方又は受けることができる方は対象外です。法律に基づき会社から○○市町村の国民健康保険に検査結果が提供され、健診結果等から保健指導が必要と判定された方は、別途特定保健指導の案内をお送り致します。
５． 健診内容については、問診、身体計測、血圧測定、血液検査、尿検査、診察であり、糖尿病や高血圧などの生活習慣病やその前段階の者を早期に発見し、早期の治療や生活習慣の改善を図ることを目的としています。

１． ４０歳以上の方への健康診査（特定健康診査）については、平成２０年度から、各人が加入する医療保険者（市町村の国民健康保険や会社の健康保険）が実施することとなりました。
２． この健診結果に基づき、メタボリックシンドロームの該当者やその予備群など、保健指導が必要な方に対しては、特定保健指導が行われることとなっています。
３． この通知は、○○市町村の国民健康保険が行う健診を受診され、特定保健指導の実施が必要と判断された方に対して、利用案内を行うものです。
４． 特定保健指導の実施日、実施場所は記載のとおりです。この利用券と国民健康保険の保険証に、健診結果表を添えて、受付に提出してください。
５． 特定保健指導の内容については、「動機づけ支援」の判定の場合は、運動及６． 健診結果については、受診者本人に通知しますとともに、○○市町村で保存され、事後び食生活などの生活習慣の改善についての専門家による１回の面接指導とそ指導（特定保健指導）の対象者把握に用いられます。また、氏名等の個人情報を除いたの評価。「積極的支援」の判定の場合は、「動機づけ支援」の内容に加え、専門健診結果については、国に報告されます。

家による３か月以上の支援が行われます。

７． 健診結果については、医療機関に受診されている場合は、そのレセプト内容から判明する情報と照らし合わせ、必要な保健指導を行うことがあります。なお、医療機関受診情報の利用を了解されない場合には、お手数ですが、○○市町村保険課までご連絡ください。
８． 健診受診に際しましては、血糖値や中性脂肪などの血液検査の結果に影響を及ぼさないよう、午前中に受診の方は朝食、午後に受診の方は昼食を食べずに受診いただきますよう、お願いいたします。
９． その他、この件でご不明な点などがありましたら、○○市町村保険課（電話番号）までお問い合わせください。

６． 特定保健指導の結果については、○○市町村で保存されます。また、氏名等の個人情報を除いた保健指導結果については、国に報告されます。
７． その他、この件でご不明な点などがありましたら、○○市町村保険課（電話番号）までお問い合わせください。