認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援
ガイドラインについてのパブリックコメント
2018 年 5 月 21 日 厚生労働省老健局総務課認知症施策推進室あて提出
2 ページ II 2 ３つめの○「ケアを提供する専⾨職種や⾏政職員の例として、医師、⻭科医師、薬剤師、看護師、ケアマネジャー、相談⽀援専⾨員、⽣活保護ケースワーカー、保健師、精神保健福祉⼠、⺠⽣委員、社会福祉施設、医療機関、認知症初期集中⽀援援チーム、認知症地域⽀援推進員、認知症疾患医療センター、介護サービス事業所、障害・福祉サービス事業所、訪問看護ステーション、市町村などが考えられる」とあるが、ケアマネジャー、相談⽀援員、⽣活保護ケースワーカー、社会福祉施設、医療機関、認知症初期集中⽀援チームには社会福祉⼠が含まれており、また、事例においても社会福祉⼠が記載されていることから、精神保健福祉⼠と同様に、ここでも列記して頂きたい。
２ページ脚注 iv「本ガイドラインは、本⼈の意思決定⽀援のプロセスは、代理代⾏決定のプロセスとは異なるということを中⼼的な考えとして採⽤している。」とあるが。両者は異なるものではなく、意思決定⽀援のプロセスは、代理代⾏決定に移⾏する前段階のプロセスと考える。
（⽇本社会福祉⼠会平成２７年度調査研究事業ではそのことを整理している）
３ページ最下段の〇「本⼈の⽰した意思は、それが他者を害する場合や、本⼈にとって⾒過ごすことのできない重⼤な影響が⽣ずる場合でない限り、尊重される。」とあるが、このような場合であっても可能な限り本⼈の意思を尊重するべきであり、原⽂では「このような場合には本⼈の意思に反しても仕⽅無い。」と誤解されるおそれがある。
また、他者を害する場合や、本⼈にとって⾒過ごすことのできない重⼤な影響が⽣ずる場合、どうするのかの記載してほしい。例えば、本ガイドラインでは触れていないが、成年後⾒制度の活⽤の検討など。
３ページ脚注 viii
本⼈にとって⾒過ごすことのできない重⼤な影響が⽣ずる場合の例が挙げられているが、次元の異なるものが混在して、同⼀に取り扱われており、本ガイドラインで対応できる場合とそうではない場合を分けてはどうか。
例の「⽀援する家族等がいない、あるいは⽀援が難しいのに、⾃宅での⽣活を選ぶことで、本⼈が基本的な⽇常⽣活すら維持できない場合」については、「⾃宅での⽣活を続けることで本⼈が基本的な⽇常⽣活すら維持できない場合」で良いのではないか。⽀援する家族がいても、⾃宅での⽣活が難しい場合もあり、また、⽀援が難しくても⾃宅での⽣活が可能な場合もある。また、「糖尿病であるにも関わらず、⾷事指導で求められたカロリー制限を著しく超える⾷事摂取を続けるような健康を損なう恐れのある場合」とあるが、⽀援⽅法等によって⼀部は本⼈の意思を尊重することも可能であることから、具体例としては適当ではないのではないか。
４ページ４つめの〇意思決定能⼒について、理解する⼒、認識する⼒、論理的に考える⼒、選択を表明できる⼒、の４つによって構成される、とある。「選択を表明できる⼒」は異なる次元のものであり、別建てで考えた⽅が理解しやすいのではないか。前段３つの⼒があることと、４つめの表明できる⼒というのは、⽀援者側の受け取る⼒（能⼒・技術）とも関係する
５ページ２つめの〇「意思決定⽀援チーム」の定義が記載されているが、⽇常の中での⽀援チームとの違いがあるのか。関わる⼈はどのような⽴場であれ、また、無意識であれ、本⼈の意思決定に影響を与えている。
また、チーム体制が必要なのは当然として、（関わりを拒む家族も含む）家族・親族間の意⾒の対⽴や福祉・医療関係者との意⾒の対⽴、地域近隣の関係者と本⼈との対⽴関係などもあり、チームとして意⾒が⼀致しない場合もある。または対⽴する場合も考えられ、チーム内におけるコンフリクトマネジメントが重要である。家族間の対⽴は、チーム内の対⽴を象徴するものである。
５ページ４つめの〇「家族は、通常もっとも本⼈を良く知る⼈であるから、家族が関わることは重要である。」とあるが、“通常”という⾔葉を使うことの違和感がある。虐待案件に限らず、本⼈意思を⾶び越えて家族の意思が尊重されて福祉サービスが提供されてきたこれまでのあり⽅を踏まえれば、この部分の書き⽅には違和感がある。
５ページ⼀番下の〇「専⾨職種や⾏政職員」だけでなく、後⾒⼈等である家族が意思決定⽀援を⾏った場合も記録を残すようにすべきである。
専⾨職種や⾏政職員と同様に、後⾒⼈等である家族も本⼈の意思を尊重することを前提としても、本⼈保護のための権限を⾏使し、本⼈の⽣命や重要な財産を保護する責務と役割がある。

６ページ「意思決定⽀援者」という⾔葉を使っているが、「〜者」とすると特定の固定した特定の⼈物を指すようなイメージとなる。
「意思決定⽀援に関わる⼈」という表現がよいのではないか。
６ページ１（２）「⼀旦本⼈と意思決定⽀援者との⼆⼈で本⼈の意思を確認する」とあるが、「意思決定⽀援者」は⼀⼈とは限らないのではないか。「本⼈と意思決定⽀援に関わる⼈複数名で」等の表現にすべきである。
７ページ２（１）ひとつめの○「本⼈が理解している事実認識に誤りがないか」とあるが、本⼈の理解も誤りとは⾔い切れない、という認識こそが重要ではないのか。
４つめの○「選択肢を⽰す場合には、可能な限り複数の選択肢を⽰し〜」とあるが、⽀援関係者には、やりすぎることが誘導になることの⾃覚が求められる。
５つめの○「本⼈の様⼦を⾒ながらよく確認することが必要」とあるが、誘導になりやすく、決定を迫り諦めさせてしまうことになりかねないことの⾃覚が必要である。
８ページ２（３）ふたつめの○「利⽤可能な社会資源を⽤いて、⽇常⽣活・社会⽣活のあり⽅に反映させる。」とあるが、現存する社会資源では本⼈の意思を尊重できない場合もある。また、社会資源を利⽤しないという選択肢もある。現存する制度やサービスの利⽤を決定することだけが意思決定⽀援ではない。
８ページ２（４）として「意思実現の評価」を追加すべきである。本⼈の意思を実現させた場合に、⼀定の期間の後にチームで評価を⾏い、必要な場合の修正を⾏うというサイクルを繰り返すことが必要である。Ｐ11 の概念図にも上記サイクルを追記する。
８ページ３（２）家族の視野が本⼈の意思決定尊重に及ばない状況の中には、何年も本⼈と過ごす中で、家族が冷静でいられない状況になっているとき、疲れて思考が停滞しているときなど、具体的な提案が光明となる場⾯がある。家族に対して、「本⼈の意思決定を⽀援するのに必要な情報を丁寧に説明したり、家族が不安を抱かないように⽀援をする」とともに、必要に応じて家族に対して提案することも必要である。
また、「本⼈の⾝上に関⼼をもつ家族」とあるが、必ずしも「本⼈の⾝上に関⼼をもつ家族」だけではないと⾔える。さらに、同居家族と、同居していない家族間の対⽴や家族と親族との意⾒の対⽴もある。「家族が不安を抱かないように⽀援をすること」のみならず、「家族間の調整」も含めて⽀援することが必要である。
９ページ「意思決定⽀援チームと会議（話し合い）」
社会⽣活の意思決定⽀援を⾏う場合には、本⼈及び複数の関係者が話し合いの場を複数回持つことは必要であるが、⽇常⽣活の多くの場⾯で、意思決定⽀援のアプローチがされていることが、重要であると考える。特に⽇常⽣活の多くの場⾯においては、その都度チームで会議が開かれるわけではなく、⽀援の場⾯で、この視点や考え⽅、プロセスが共有されていることが重要で、そのことが社会⽣活の決定場⾯（居所の決定など）のときに活かされると考えられる。
構成メンバーと会議のなかでは、意思決定は必ずしも合理的であったり、効率的であったりするものではなく、ソーシャルワーカーの倫理・価値に基づくエンパワメントやアドボカシーが担保される場であることを前提として掲げられていなければ、このチームや会議は、⽀援者がよってたかって本⼈の意思決定を「説得する」という構図になってしまう危険性があることに触れるべきである。⽇本社会福祉⼠会が開発したツールは、そのような構図に陥らないためのひとつの⽅策であるので参照されたい。
１５ページ事例Ｉ６⾏⽬「社会福祉法⼈の社会福祉⼠」とは、どのような⽴場の社会福祉⼠なのかわかりにくい。
現実には、このような事例の場合、地域包括⽀援センターの職員が複数（社会福祉⼠と看護師など）で訪問することが多い。
１９〜２０ページ事例 IV
事例では、成年後⾒⼈が本⼈と⾯談し、関係者から情報収集し、判断した形になっているが、チームで会議を開き、役割分担して意思決定⽀援を⾏う形にすることがガイドラインの趣旨に合致するのではないか。