自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付規程
制定：平成２８年１２月１９日
改正：平成２９年１２月２０日
改正：令和２年３月３０日
改正：令和２年１２月２２日
改正：令和４年３月２２日
改正：令和４年７月２５日
改正：令和５年３月１０日
改正：令和５年４月１０日
改正：令和６年４月５日
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局
みずほリサーチ＆テクノロジーズ株式会社
（通則）
第１条

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）（以下「補助金」という。）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号。以下「施行令」という。）、自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金交付要綱（制定：２０１６０６０７財地第１号、改正：２０２１０６１１財福第３号。以下「交付要綱」という。）、自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業実施要領（制定：２０１６０６０７財地第１号、改正：２０１７０５１５財地第１号、２０１９０３１９財福第２号、２０２００３２３財福第１号、２０２００７２２財福第３号、２０２１０２２５財福第１号、２０２１０４０８財福第２号、２０２１０６１１財福第４号、２０２２０２１８財福第１号、２０２２０４０４財福第１号、２０２３０３０９財福第１号、２０２４０３１１財福第１号。
以下「実施要領」という。）及びその他の法令の定めによるほか、この規程の定めるところによる。
（交付の目的）第２条

この規程は、交付要綱第２条の目的の達成を図るため、交付要綱に基づき造成される基金を管理する公益財団法人福島県産業振興センター（以下「基金設置法人」という。）の委託により、自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局（以下「事務局」という。）が、原子力災
害により甚大な被害を受けた避難指示区域等（原子力災害対策特別措置法（平成１１年法律第１５６号）第２０条第２項の規定に基づく区域及び当該区域が解除された区域をいう。以下同じ。）の産業復興を加速するため、これらの地域において工場・店舗等を新増設する企業に対し、補助金の交付を行う事業の手続等を定め、もってその業務の適正かつ確実な処理を図ることを目的とする。
（交付の対象及び補助率）
第３条

事務局は、別表１の補助要件を満たす補助対象事業（以下「補助事業」という。）について、事務局に設置された「自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業審査委員会」（以下「審査委員会」という。）の評価の結果を踏まえ、事務局が採択し経済産業省及び基金設置法人が承認した補助事業を実施する者（以下「補助事業者」という。）に対し、補助事業を実施するために必要な経費のうち、別表３に掲げる補助金交付の対象となる経費（以下「補助対象経費」という。）
について、基金設置法人が管理する基金の範囲内において補助金を交付する。ただし、様式第３暴力団排除に関する誓約事項に記載されている事項に該当する者に対しては、補助金は交付しな

1

い。
２

審査委員会は、前項の評価に当たっては、福島県知事から提出される意見書を踏まえて評価し、別表２の審査基準により審査しなければならない。

３

補助対象経費は、別表３のとおりとする。

４

補助率は、別表４のとおりとする。

５

補助事業者は令和８年３月３１日までに補助事業を完了するものとする。ただし、当該期日までに補助事業を完了することができないと見込まれる場合は、速やかに第１２条の規定に基づく
様式第１０の事故報告書を事務局に提出し、事務局が特に認める場合に限り、令和９年３月３１
日を限度として補助事業の完了の日とすることができる。

（交付の申請）第４条

補助事業者は、採択を受けた公募に係る公募要領に記載の日を期限として、速やかに様式

第１による補助金交付申請書に様式第２による補助事業概要説明書、様式第３による暴力団排除に関する誓約事項を添えて、事務局に提出しなければならない。
２

補助事業者が前項の規定による申請書を提出できない場合は、事務局はその理由を事前に確認した上で、期限について猶予することができる。ただし、令和７年３月３１日を限度とする。

３

補助事業者は、補助事業を共同して実施しようとする場合は、前項の補助金の交付の申請を共同で行わなければならない。

４

補助事業者は、第１項の補助金の交付の申請をするに当たって、当該補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額及び当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額の合計額に補助率を乗じて得た金額をいう。以下「消費税等仕入控除税額」という。）を減額して交付申請しなければならない。ただし、申請時において消費税等仕入控除税額が明らかでないものについては、この限りでない。

５

事務局が採択し経済産業省及び基金設置法人が承認した事業者のうち、補助金の交付申請を行わない事業者は、ただちに様式第４による補助金辞退届けを事務局に提出しなければならない。

６

期限までに交付申請を行わない事業者（適切な申請書が提出されない場合を含む）又は前項の補助金辞退届けを事業者が提出しない場合、事務局は補助金を辞退したものと見なす。
（交付決定の通知）

第５条

事務局は、前条第１項の規定による申請書の提出があった場合には、当該申請書の内容を審査し、補助金を交付すべきものと認めるときは、経済産業省及び基金設置法人へあらかじめ報
告した上で交付決定を行い、様式第５による補助金交付決定通知書を補助事業者に送付するものとする。
２

前条第１項の規定による申請書が到達してから、当該申請に係る前項による交付決定を行うまでに要する標準的な期間は、３０日とする。

３

事務局は、前条第４項のただし書による交付の申請がなされたものについては、補助金に係る消費税等仕入控除税額について、補助金の額の確定において減額を行うこととし、その旨の条件を付して交付決定を行うものとする。

４

事務局は、第１項の通知に際して必要な条件を付することができる。
（申請の取下げ）第６条

補助事業者は、前条第１項の規定に基づく交付決定の通知を受けた場合において、交付の決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、交付申請を取り下げようとするときは、
当該通知を受けた日から１０日以内に様式第６による交付申請取下げ届出書を事務局に提出し2

なければならない。
（事前着手の申請及び承認）
第７条 第５条第１項の規定に基づく交付決定の日より前の補助事業への着手（以下「事前着手」という。）は、認められない。ただし、やむを得ない理由により事前着手を希望する者は、公募
開始日以降、公募締切日までに、第３条第１項の規定に基づく審査委員会の評価の対象となる応募申請様式に、様式第７による事前着手承認申請書を添えて、事務局に提出することができる。
２

事務局は、前項の規定による申請書の提出があった場合には、当該申請書の内容を審査し、適正であると認めるときは、あらかじめ経済産業省及び基金設置法人に協議し、同意を得た上で承認し、様式第８による事前着手承認書を当該申請者に送付するものとする。

３

前項の承認を受けた事業は、事務局が事前着手の開始日として認めた日より本補助金の交付の対象とすることができる。
（補助事業の経理等）

第８条

補助事業者は、補助事業の経費については、帳簿及びすべての証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して経理し、常にその収支の状況を明らかにしておかなければならない。
２

補助事業者は、前項の帳簿及び証拠書類を補助事業の完了した日又は補助事業の廃止の承認があった日の属する会計年度の終了後１０年間、事務局又は基金設置法人の要求があったときは、
いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。
（計画変更の承認等）

第９条

補助事業者は、次の各号のいずれかに該当するときは、あらかじめ様式第９による計画変更（等）承認申請書を事務局に提出し、その承認を受けなければならない。
(1) 補助対象経費の区分ごとに配分された額を変更しようとするとき。ただし、各配分額の１０パーセント以内の流用増減を除く。
(2) 補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、次に掲げる軽微な変更を除く。
①

補助目的に変更をもたらすものではなく、かつ、補助事業者の自由な創意により、より能率的な補助目的達成に資するものと考えられる場合。

②

補助目的及び事業能率に関係がない事業計画の細部の変更である場合。

(3) 補助事業の全部又は一部を他に承継しようとするとき。
(4) 補助事業の全部若しくは一部を中止、又は廃止しようとするとき。
２

事務局は、前項に基づく計画変更（等）承認申請書を受理したときは、これを審査し、当該申請に係る変更の内容が適正であると認め、これを承認したときは、その旨を当該補助事業者に通知するものとする。

３
４

事務局は、前項の承認をする場合において、必要に応じ交付の決定の内容を変更し、又は条件を付することができる。
事務局は、第２項の承認に際して、あらかじめ経済産業省及び基金設置法人と協議を行うも
のとする。
（契約等）

第１０条

補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約によることができる。
２

補助事業者は、補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施しようとする場
合は、実施に関する契約を締結し、事務局に届け出なければならない。

３

補助事業者は、前２項の契約に当たり、契約の相手方に対し、補助事業の適正な遂行のため必3要な調査に協力を求めるための措置をとることとする。
４

補助事業者は、第１項又は第２項の契約（契約金額１００万円未満のものを除く。）に当たり、経済産業省から補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としてはならない。ただし、補助事業の運営上、当該事業者でなければ補助事業の遂行が困難
又は不適当である場合は、事務局の承認を受けて当該事業者を契約の相手方とすることができる。

５

事務局は、補助事業者が前項本文の規定に違反して経済産業省からの補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としたことを知った場合は必要な措置を求めることができるものとし、補助事業者は事務局から求めがあった場合はその求めに応じなければならない。

６

前５項までの規定は、補助事業の一部を第三者に請負わせ、又は委託し、若しくは共同して実施する体制が何重であっても同様に取り扱うものとし、補助事業者は、必要な措置を講じるものとする。

７

事務局は、第４項の承認に際して、あらかじめ経済産業省及び基金設置法人の承認を得るものとする。
（債権譲渡の禁止）

第１１条

補助事業者は、第５条第１項の規定に基づく交付決定によって生じる権利の全部又は一部を事務局（受託期間終了後にあっては基金設置法人。以下同じ。）の承諾を得ずに、第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、信用保証協会、資産の流動化に関する法律（平成１０年法律第１０５号）第２条第３項に規定する特定目的会社又は中小企業信用保険法施行令（昭和２５年政令第３５０号）第１条の３に規定する金融機関に対して債権を譲渡する場合にあっては、この限りでない。
２

事務局が第１６条第１項の規定に基づく確定を行った後、補助事業者が前項ただし書に基づいて債権の譲渡を行い、補助事業者が事務局に対し、民法（明治２９年法律第８９号）第４６７条
又は動産及び債権の譲渡の対抗要件に関する民法の特例等に関する法律（平成１０年法律第１０４号。以下「債権譲渡特例法」という。）第４条第２項に規定する通知又は承諾の依頼を行う場合には、事務局は次の各号に掲げる事項を主張する権利を保留し又は次の各号に掲げる異議をとどめるものとする。また、補助事業者から債権を譲り受けた者が事務局に対し、債権譲渡特例法第４条第２項に規定する通知若しくは民法第４６７条又は債権譲渡特例法第４条第２項に規定する承諾の依頼を行う場合についても同様とする。
(1) 事務局は、補助事業者に対して有する請求債権については、譲渡対象債権金額と相殺し、又は、譲渡債権金額を軽減する権利を保留する。
(2) 債権を譲り受けた者は、譲渡対象債権を前項ただし書に掲げる者以外への譲渡又はこれへの質権の設定その他債権の帰属及び行使を害すべきことを行わないこと。
(3) 事務局は、補助事業者による債権譲渡後も、補助事業者との協議のみにより、補助金の額その他の交付決定の変更を行うことがあり、この場合、債権を譲り受けた者は異議を申し立てず、
当該交付決定の内容の変更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合の対応については、
専ら補助事業者と債権を譲り受けた者の間の協議により決定されなければならないこと。

３

第１項ただし書に基づいて補助事業者が第三者に債権の譲渡を行った場合においては、事務局が行う弁済の効力は、事務局が支出の決定の通知を行ったときに生ずるものとする。
（事故の報告）第１２条

補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、速やかに様式第１０による事故報告書を事務局に提出し、その指示を受けなければならない。

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（状況報告）第１３条

補助事業者は、補助事業の遂行及び収支の状況について、事務局の要求があったときは速やかに様式第１１による状況報告書を事務局に提出しなければならない。
（実績報告）
第１４条

補助事業者は、補助事業が完了（廃止の承認を受けた場合を含む。）したときは、その日から起算して３０日を経過した日までに様式第１２による実績報告書を事務局に提出しなけ
ればならない。
２

補助事業者が前項の実績報告書を提出できない場合は、事務局はその理由を事前に確認した上で、期限について猶予することができる。

３

補助事業者は、第１項の実績報告を行うに当たって、補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかな場合には、当該消費税等仕入控除税額を減額して報告しなければならない。
（補助事業の承継）
第１５条 事務局は、補助事業者について相続、法人の合併又は分割等により補助事業を行う者が変更される場合において、その変更により事業を承継する者が当該補助事業を継続して実施しようとするときは、様式第１３による承継承認申請書をあらかじめ提出させることにより、その者が補助金の交付に係る変更前の補助事業を行う者の地位を承継する旨の承認を行うことができる。
（補助金の額の確定等）
第１６条

事務局は、第１４条第１項の報告を受けた場合には、報告書等の書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第９条第１項に基づく承認をした場合は、その承認された内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、経済産業省及び基金設置法人へあらかじめ報告した上で補助事業者に通知する。
２

事務局は、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が交付されているときは、期限を付して、その超える部分の補助金の返還を請求するものとする。

３

前項の補助金の返還期限は、当該請求のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る期間に応じて年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
（補助金の支払）第１７条

基金設置法人は、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額に係る報告を受けて、補助金を支払うものとする。ただし、必要があると認められる場合には、交付要件等を確認した上で補助金の一部について概算払をすることができる。
２

補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１４による精算（概算）払請求書を事務局に提出しなければならない。
（消費税等仕入控除税額の確定に伴う補助金の返還）

第１８条

補助事業者は、補助事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定した場合には、様式第１５による消費税額及び地方消費税額の額の確定に伴う報告書を事務局に速やかに提出しなければならない。
２

事務局は、前項の報告書の提出があった場合には、当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を請求するものとする。

３

第１６条第３項の規定は、前項の返還の規定について準用する。

5

（交付決定の取消し等）
第１９条

事務局は、第９条第１項第４号の補助事業の全部若しくは一部の中止若しくは廃止の申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当する場合には、第５条第１項の交付の決定の全部若しくは一部を取消し、又は変更することができる。
(1) 補助事業者が、法令又は本規程に基づく事務局の処分若しくは指示に違反した場合。
(2) 補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合。
(3) 補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合。
(4) 前各号に掲げる場合のほか、交付の決定後生じた事情の変更等により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合。
(5) 補助事業者が、別表１に定める不支給要件のいずれかに該当することが判明したとき。
(6) 補助事業者が、様式第３暴力団排除に関する誓約事項に違反した場合。
２

前項の規定は、第１６条第１項に規定する補助金の額の確定があった後においても適用があるものとする。

３

事務局は、第１項に基づく取消し又は変更をしたときは、速やかに補助事業者に通知するものとする。

４

事務局は、第１項の取消しをした場合において、その取消しに係る部分に関して既に補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の全部又は一部の返還を請求するものとする。

５

事務局は、前項の返還を請求するときは、第１項第４号に規定する場合を除き、当該補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じて、当該補助金の額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納付額を控除した額）につき年利１０．９５パーセントの割合で計算
した加算金を併せて当該補助事業者から徴収するものとする。

６

第４項の規定に基づく補助金の返還については、第１６条第３項の規定を準用する。

７

事務局は第１項の交付の決定の全部若しくは一部を取消し、又は変更する場合には、あらかじ
め経済産業省及び基金設置法人に対して協議しなければならない。
（加算金の計算）第２０条 事務局は、補助金が２回以上に分けて交付されている場合においては、返還を請求した額に相当する補助金は、最後の受領の日に受領したものとし、当該返還を請求した額がその日に受領した額を超えるときは、当該返還を請求した額に達するまで順次さかのぼり、それぞれの受領の日において受領したものとして当該返還に係る加算金を徴収するものとする。
２ 事務局は、加算金を徴収する場合において、補助事業者の納付した金額が返還を請求した補助金の額に達するまでは、その納付金額は、まず当該返還を請求した補助金の額に充てるものとする。
（延滞金の計算）第２１条 事務局は、延滞金を徴収する場合において、返還を請求した補助金の未納付額の一部が納付されたときは、当該未納付金からその納付金額を控除した額を基礎として当該納付の日の翌日以後の期間に係る延滞金の計算をするものとする。
２

前条第２項の規定は、前項の延滞金を徴収する場合に準用する。

（補助要件未達成による補助金の返還）第２２条

事務局は、次に該当する場合には、補助事業者に支払われた補助金の全部又は一部の返還を請求するものとする。なお、天災など補助事業者の責めに負わない場合を除く。
(1) 別表１に掲げる補助対象施設・設備のうち社宅を対象とする補助事業を実施する場合、補助事業者が第２６条第２項に基づいて報告した、補助対象地域に立地する工場等で雇用される正社員が入居する戸数が、別表１の入居維持要件を満たさなかった場合。

6２

第１６条第３項の規定は、前項の返還の規程について準用する。
（操業休止等による補助金の返還）

第２３条

補助事業者は、工場・店舗等の操業・営業開始後１０年以内に操業・営業を休止、又は廃止したとき（災害により操業・営業が継続できなくなった場合又は企業経営の悪化等により倒産した場合等やむを得ないと認められる場合を除く。）は、事務局に報告しなければならない。
２ 事務局は、前項の報告を受けたときは、補助事業者に対し補助金の全部又は一部の返還を求めることができる。
３

第１６条第３項の規定は、前項の返還の規定について準用する。
（財産の管理等）

第２４条

補助事業者は、補助対象経費（補助事業の一部を第三者に実施させた場合における対応

経費を含む。）により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
２

補助事業者は、取得財産等について、様式第１６による取得財産等管理台帳を備え管理しなけ
ればならない。

３

補助事業者は、当該年度に取得財産等があるときは、第１４条第１項に定める実績報告書に様式第１７による取得財産等管理明細表を添付しなければならない。

４

事務局は、補助事業者が取得財産等を処分（補助金の交付の目的に反する使用、譲渡、交換、貸付け、担保に供する処分その他の処分）した場合は、当該処分した財産に係る補助金の全部若
しくは一部を基金設置法人に納付させることができる。

５

第１６条第３項の規定は、前項の納付の規定について準用する。
（財産の処分の制限）

第２５条

取得財産等のうち、処分（補助金の交付の目的に反する使用、譲渡、交換、貸付け、担保に供する処分その他の処分）を制限する財産は、不動産及びその従物並びに原則、取得価格又は効用の増加価格が単価５０万円以上の機械、器具、備品及びその他の財産とする。
２

前項の財産の処分を制限する期間は、補助金交付の目的及び減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）に定める耐用年数とする。

３

補助事業者は、前項の規定により定められた期間内において、処分を制限された取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめ様式第１８による財産処分承認申請書を事務局に提出し、その承認を受けなければならない。

４

前条第４項の規定は、第３項の承認をする場合において準用する。

５

第２項の規定により定められた期間を経過した取得財産等を処分することにより補助事業者が得た収入については、前項の規定は適用しない。
（雇用創出等の状況報告）

第２６条

補助事業者は、補助事業の完了した日の属する補助事業者の会計年度の終了後５年間（以下「報告期間」という。）、補助事業者の毎会計年度終了後９０日以内に補助事業に係る雇用及び財産管理の状況について、様式第１９による雇用等状況報告書により事務局に報告しなけ
ればならない。ただし、事務局が必要と認める場合には、報告期間終了後も報告を求めることができる。
２

補助事業者は、別表１に掲げる補助対象施設・設備のうち社宅を対象とする補助事業を実施する
場合、前項の規定による報告書に様式第２０による入居状況報告書を添えて、事務局に提出しなけ
ればならない。

7

３

補助事業者は、第１項及び前項の規定による報告書の副本を、事務局を通じ経済産業省及び基金設置法人に提出しなければならない。

４

補助事業者は、第１項及び第２項の規定による報告に係る証拠書類を、当該報告に係る会計年度の終了後５年間、保存しなければならない。

５

事務局は、第１項及び第２項に基づき補助事業者から報告のあった雇用創出等の状況を取りまとめて経済産業省及び基金設置法人に報告するものとする。
（現地調査等）第２７条

事務局、基金設置法人又は経済産業省が必要と認めるときは現地調査等を行うことができるものとし、補助事業者は、これに応じなければならない。
（情報管理及び秘密保持）第２８条

事務局及び基金設置法人は、補助事業の遂行に際し知り得た補助事業者その他の第三者の情報については、当該情報を提供する者の指示に従い、又は、特段の指示がないときは情報の性質に応じて、法令を遵守し適正な管理をするものとし、補助事業の目的又は提供された目的以外に利用してはならない。
なお、情報のうち補助事業者その他の第三者の秘密情報（補助事業者が本規程に従って事務局
及び基金設置法人に提供する各種申請書類、経理等の証拠書類等やその他事務局及び基金設置法
人の求めに応じ提供する書面、又は口頭により秘密である旨を示して開示した情報で開示後１０日以内に書面により内容を特定した情報）については、機密保持のために必要な措置を講ずるものとし、正当な理由なしに開示、公表、漏えいしてはならない。ただし、次の各号のいずれか一つに該当する情報については秘密情報には該当しない。
(1) 秘密保持義務を負うことなくすでに保有している情報(2) 秘密保持義務を負うことなく第三者から正当に入手した情報(3) 相手方から提供を受けた情報によらず、独自で開発した情報(4) 本契約及び個別契約に違反することなく、かつ、受領の前後を問わず公知となった情報
２

事務局及び基金設置法人は、補助事業の一部を第三者（以下「履行補助者」という。）に行わせる場合には、履行補助者にも本条の定めを遵守させなければならない。事務局及び基金設置法人又は履行補助者の役員又は従業員による情報漏えい行為も事務局及び基金設置法人による違反行為
とみなす。

３

本条の規定は補助事業の完了後（廃止の承認を受けた場合を含む。）も有効とする。
（暴力団排除に関する誓約）

第２９条

補助事業者は、様式第３記載の暴力団排除に関する誓約事項について補助金の交付申請前に確認しなければならず、交付申請書の提出をもってこれに同意したものとする。
（電子情報処理組織による申請等）
第３０条 補助事業者は、第４条第１項の規定に基づく交付の申請、同条第５項の規定に基づく補助金辞退届け、第６条の規定に基づく申請の取下げ、第９条第１項の規定に基づく計画変更の申請、第１２条の規定に基づく事故の報告、第１３条の規定に基づく状況報告、第１４条第１項の規定に基づく実績報告、第１５条の規定に基づく補助事業の承継承認申請、第１７条第２項の規定に基づく支払い請求、第１８条第１項の規定に基づく消費税等仕入控除税額の確定に伴う報告、第２２条
第１項の規定に基づく操業休止又は廃止の報告、第２５条第３項の規定に基づく財産の処分の承認申請又は第２６条第１項及び第２項に基づく雇用等状況報告（以下「交付申請等」という。）については、電子情報処理組織を使用する方法により行うことができる。

8

（電子情報処理組織による処分通知等）
第３１条

事務局は、前条の規定により行われた交付申請等に係る第５条第１項の規定に基づく通知、第９条第２項の規定に基づく通知、第１０条第４項の規定に基づく承認（不承認の場合も含む。
以下同様）、同条第５項の規定に基づく求め、第１２条の規定に基づく指示、第１５条の規定に基づく承認、第１６条第１項の規定に基づく通知、同条第２項の規定に基づく返還請求、第１８条第２項の規定に基づく返還請求、第１９条第３項の規定に基づく通知、同条第４項の規定に基づく返還請求、第２２条第１項の規定に基づく返還請求、第２３条第２項の規定に基づく返還請求又は第２５条第３項の規定に基づく承認について、当該通知等を補助金申請システム又は電子メールにより行うことができる。
（その他の必要な事項）
第３２条 補助金の交付に関するその他必要な事項は、あらかじめ経済産業省に協議の上、事務局又は基金設置法人が別に定める。

附

則

この規程は、平成２８年１２月１９日から施行する。
附 則
この規程は、平成２９年１２月２０日から施行する。
附 則
この規程は、令和２年３月３０日から施行する。ただし、第４条第２項の改正規定は、自立・帰還
支援雇用創出企業立地補助事業実施要領の一部を改正する要領（２０１９０３１９財福第２号）の施行の日（平成３１年３月２９日）から施行する。
附 則
この規程は、令和２年１２月２２日から施行する。ただし、第４条第２項の改正規定は、自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業実施要領の一部を改正する要領（２０２００３２３財福第１号）の施行の日（令和２年３月３０日）から施行する。
附 則
この規程は、令和４年３月２２日から施行する。ただし、第４条第２項及び第３１条の改正規定
は、自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業実施要領の一部を改正する要領（２０２１０２２５
財福第 1 号）の施行の日（令和３年３月５日）から施行する。
附 則
この規程は、令和４年７月２５日から施行する。ただし、第４条第２項の改正規定は、自立・帰還
支援雇用創出企業立地補助事業実施要領の一部を改正する要領（２０２２０２１８財福第 1 号）の施行の日（令和４年２月２１日）から施行する。
附 則
この規程は、令和５年３月１０日から施行する。
附 則
この規程は、令和５年４月１０日から施行する。ただし、第４条第２項の改正規定は、自立・帰還
支援雇用創出企業立地補助事業実施要領の一部を改正する要領（２０２３０３０９財福第１号）の施行の日（令和５年３月２２日）から施行する。
附 則
この規程は、令和６年４月５日から施行する。ただし、第４条第２項の改正規定は、自立・帰還支
援雇用創出企業立地補助事業実施要領の一部を改正する要領（２０２４０３１１財福第１号）の施行の日（令和６年３月２８日）から施行する。

9

別表１
以下の（１）及び（２）のいずれの要件も満たすこと。
（１）補助対象及び交付要件等
避難指示区域等であって、福島県における次に掲げる地域であること（なお、補助対象施設・設備８ただし書きに該当する場合は、当該規定によること）。
補助対象
田村市の一部、南相馬市の一部、川俣町の一部、広野町、楢葉町、地域
富岡町、川内村、大熊町、双葉町、浪江町、葛尾村、飯舘村
補助対象地域に立地する次に掲げる施設又は設備であること。
１ 工場
日本標準産業分類（平成２５年総務省告示第４０５号）に掲げる製造業の用に供される施設
２ 物流施設日本標準産業分類に掲げる道路貨物運送業、外航海運業、沿海海運業、航空運輸業、倉庫業、港湾運送業、貨物運送取扱業又は卸売業を営む者が、自ら使用するために建設する倉庫、配送センター又は流通に伴う簡易な加工を行う事
業場（以下「流通加工場」という。）及び製造業又は小売業を営む者が自ら使用するために建設する倉庫、配送センター又は流通加工場であって、工場若しく
は店舗に併設されていない施設
３ 試験研究施設
日本標準産業分類に掲げる製造業を営む者が技術革新の進展に対応した高度な技術を工業製品の開発に利用するための試験又は研究を行う施設及び日
本標準産業分類に掲げる自然科学研究所
４ コールセンター、データセンターの用に供される施設
コールセンターについては日本標準産業分類に掲げるコールセンター業の用に供される施設、データセンターについては日本標準産業分類に掲げる情報サービス業又はインターネット付随サービス業のうちデータセンターの用に供される施設５ 店舗
日本標準産業分類に掲げる卸売業、小売業、飲食店、持ち帰り・配達飲食サ
補助対象
ービス業、洗濯・理容・美容・浴場業、その他の生活関連サービス業の用に供される施設（風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年
施設・設備
法律第１２２号。以下「風俗営業法」という。
）第２条に規定するものに供される施設を除く。
）
６ 宿泊施設日本標準産業分類に掲げる宿泊業の用に供される施設（風俗営業法第２条に規定するものに供される施設を除く。）のうち、東日本大震災復興特別区域法（平成２３年法律第１２２号）第６条に規定される認定復興推進計画その他市町村が策定する計画（以下「復興計画等」という。
）に沿ったものとして市町村長が作成する「市町村復興計画等確認書」（様式第２別添７）が様式第１による補助金交付申請書に添付され、かつ審査委員会が操業後１０年以上の経営の継続が見込まれると判断する施設
７ 植物工場、陸上養殖施設
植物工場については日本標準産業分類に掲げる耕種農業において、屋内で植物の生育環境（光、温度、湿度、CO2 濃度、養分、水分など）を制御して栽培を行う施設園芸のうち、一定の気密性を保持した施設内で、環境及び生育のモ
ニタリングに基づく高度な環境制御と生育予測等を行うことにより、野菜等の植物の周年・計画生産が可能な栽培を行う事業の用に供される施設
陸上養殖施設については日本標準産業分類に掲げる水産養殖業のうち、陸上の屋内において、デジタル技術を用いての水産動植物の状態や飼育環境等の管理、最適化を図り、生産量や成長の速度、出荷時期の調整等の人工的管理により、効率的・計画的に行われる養殖事業の用に供される施設
８ 社宅
上記１から７までの施設（既に存在する施設を含む。以下「工場等」という。）

10

補助対象
経費

交付要件

に付帯する５戸以上の社宅であって、工場等が立地する市町村に立地する施設（工場等が避難指示区域に立地する場合、土地が取得できない場合その他やむを得ない事由のある場合は、工場等が立地する市町村以外の補助対象地域に立地する施設）
ただし、上記のかっこ書きに掲げる場合であって、審査委員会が本事業の目的を達成するために必要と認めたときは、補助対象地域外の次に掲げる地域に立地する施設いわき市、相馬市、田村市、南相馬市、川俣町、新地町
９ 機械設備上記１から４及び７までの施設で行う事業の用に供される機械設備
１０ 認定復興推進計画に基づく施設であって、福島県知事が特に認める施設であり、かつ基金設置法人が認める施設
投下固定資産額（地方税法（昭和２５年法律第２２６号）第３４１条に規定する固定資産のうち当該事業の用に供するものの取得等価格の合計額（消費税及び地方
消費税を除く。
））及びこれと併せて実施する付帯工事費等の額とする。ただし、投下固定資産で当該事業の用に供するものとそれ以外のものとが区分しがたいとき
は、適切な比率をもって按分するものとする。
なお、割賦払いに係るもので所有権を移転するものについては、その全額を資産として含むものとする。
補助金の交付要件は、下表の左欄に掲げる投下固定資産額（土地を除くことができる。以下この表において同じ。）ごとにそれぞれの同表の右欄に掲げる新規地元雇用者数とする。ただし、補助対象施設（５、６、８及び１０を除く。）については
投下固定資産額５千万円を下限とする。補助対象施設（５、６、８及び１０）については、投下固定資産額３千万円を下限とする。
新規地元雇用者とは、補助事業者が、補助金の交付決定日以降に新規立地する工場等で勤務することを前提として採用した正社員及び非正規社員（以下「正社員等」という。
）のうち、補助事業完了時において、福島県に住所を有し、勤務する者をいう。
なお、新規立地する当該工場等で勤務するため、いわき市、相馬市、田村市、南相馬市、川俣町、広野町、楢葉町、富岡町、川内村、大熊町、双葉町、浪江町、葛尾村、新地町及び飯舘村の区域を合わせた地域（以下「浜通り等１５市町村」という。
）外から浜通り等１５市町村内に住所等を移転した正社員としての転入雇用者
及び浜通り等１５市町村内から補助対象地域内に住所等を移転した正社員としての転入雇用者並びに福島県外から福島県内に住所等を移転した正社員としての転入雇用者を含むものとする。ただし、避難住民（東日本大震災の発生時、補助対象
地域に住民票を有する住民）については、補助対象地域外から補助対象地域内に勤務地を異動した正社員であれば、住所等の移転は問わない。
なお、補助対象施設・設備８については、付帯元となる工場等における新規地元雇用者及び補助対象施設・設備８の管理人を含むものとする。
投下固定資産額
新規地元雇用者数
３千万円以上
２人以上５千万円以上
３人以上
１億円以上
５人以上
１０億円以上
１０人以上２０億円以上
２０人以上
３０億円以上
３０人以上
４０億円以上
４０人以上
５０億円以上
５０人以上６０億円以上
６０人以上
７０億円以上
７０人以上
８０億円以上
８０人以上
９０億円以上
９０人以上
１００億円以上
１００人以上※投下固定資産額は、原則として本補助金の補助対象経費とする。

11

（注）新規地元雇用者に非正規社員を含めることができるのは、令和３年１２月以降に採択された事業者に限る。新規地元雇用者に含む非正規社員は、１年以上の雇用契約を締結し、雇用保険に加入している者とする。また、非正規社
員の１日当たり労働時間の合計が、正社員１人の１日当たり労働時間を満たす場合に新規地元雇用者数１人とする。
なお、新規地元雇用者数のうち１／３を上限として非正規社員を新規地
元雇用者に算入することが出来る（小数点以下の端数切捨て）。
投資計画

入居維持
要件

当該補助事業に係る投資計画について、平成２８年３月２９日（平成２８年度予算成立日）より前に対外発表した事業でないこと。
上記「補助対象施設・設備」の８については、全戸数と比して、補助対象地域に立地する工場等で雇用される正社員が入居する戸数が補助事業完了後３年間の平均で６割以上となるものとする。
※本要件を満たさない場合は、天災など補助事業者の責めに負わない理由を除き、補助金返還の対象となる。

12

（２）以下の不支給要件のいずれにも該当しないこと
不支給要件①

次のいずれかに該当した事実があり、その行為態様、役員の関与の有無、違反行為が行われた期間及び社会的影響等を総合的に勘案して、補助金の交付の相手方として不適当であると事務局が認める場合。
イ 偽りその他不正の手段によって、適正化法第２条第１項に規定する補助金等及び適正化法第２条第４項に規定する間接補助金等並びに施行令第４条第２項第４号に規定する条件として各省各庁の長が定めた民間事業者等に対する助成金等の交付条件又は契約条件に従い交付する基金（以下「補助金等」という。
）の交付を受け、又は融通を受けたと認められる場合。
ロ 補助金等の他の用途への使用があったと認められる場合。
ハ その他補助金等の交付の決定の内容又はこれに付した条件その他法令又はこれに基づく各省各庁の長の処分に違反した場合（ロに掲げる場合を除く。）。
ニ 事業主、又は事業主が法人である場合当該法人の役員又は事業所の業務を統括する者その他これに準ずる者（以下「役員等」という。
）が公共機関の職員に対して行った贈賄の容疑により逮捕され、又は逮捕を経ないで公訴を提起された場合。
ホ 業務に関し、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律(昭和２２年法律第５４号）第３条又は第８条第１項第１号に違反した場合 (ヘに掲げる場合を除く。)。
ヘ 役員等が談合の容疑により逮捕され、又は逮捕を経ないで公訴を提起された場合。
ト 役員等が競売等妨害の容疑により逮捕され、又は逮捕を経ないで公訴を提起された場合。
チ 業務に関し、不正競争防止法（平成５年法律第４７号）第２条第１項第１号又は第２０号に掲げる行為を行った場合。
リ 前各号に掲げる場合のほか、業務に関し不正又は不誠実な行為をした場合。
ヌ 前各号に掲げる場合のほか、役員等が禁こ以上の刑に当たる犯罪の容疑により公訴を提起され、又は禁こ以上の刑若しくは刑法(明治４０年法律第４５号)の規定による罰金刑を宣告された場合。

② 次のいずれかに該当する事業者
イ 役員等のうちに暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年
法律第７７号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。
以下同じ。）に該当する者及び暴力団の構成員等の統制の下にあるもの（以下「暴力団員等」という。）のある事業所
ロ 暴力団員等をその業務に従事させ、又は従事させるおそれのある事業所
ハ 暴力団員等がその事業活動を支配する事業所
ニ 暴力団員等が経営に実質的に関与している事業所
ホ 役員等が自己若しくは第三者の不正の利益を図り又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団（暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）の威力又は暴力団員等を利用するなどしている事業所
ヘ 役員等が暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している事業所
ト 役員等又は経営に実質的に関与している者が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している事業所
チ イからトまでに規定する事業所であると知りながら、これを不当に利用するなどして
いる事業所
別表２
審査に当たっては、以下の基準により行うものとする。
審査基準

・地域の産業復興の状況を踏まえた企業立地支援の必要性
・立地企業の投資計画内容
・地域の産業復興への貢献

13

別表３
補

補助金
の 名 称

助

対

象

事 業

内

容

補助対象経費の区分

自立・帰還支援雇用 （１）土地取得費
創出企業立地補助金（２）土地造成費（３）建物取得費（４）設備費

上限額

投下固定資産額（地方税法第３４ 原 則 と し て１条に規定する固定資産のうち当該 ３ ０ 億 円 と す
事業の用に供するものの取得等価格 る。ただし、審の合計額（消費税及び地方消費税を 査 委 員 会 の 評除く。））及びこれと併せて実施する 価 が 特 に 高 い
付帯工事費等とする。ただし、投下 案 件 に つ い て
固定資産で当該事業の用に供するも は、５０億円とのとそれ以外のものとが区分しがた する。
いときは、適切な比率をもって按分するものとする。
なお、割賦払に係るもので所有権を移転するものについては、その全額を資産として含むものとする。

別表４
補助率（注１）区分
１ 避難指示区域（認定特定復興再生拠点区域（注２）、認定
特定帰還居住区域に該当する区域を除く。）（注３）
２ 避難指示解除区域（避難指示解除後５年以内）、認定特定
復興再生拠点区域、認定特定帰還居住区域
３ 上欄の２に該当しない避難指示解除区域等（南相馬市、富岡町、浪江町、葛尾村、飯舘村）（注４）
４ 上欄の２及び３に該当しない避難指示解除区域等（田村市、川俣町、広野町、楢葉町、川内村）（注４）

大企業

補助率
３／４以内

中小企業

４／５以内

大企業

２／３以内

中小企業

３／４以内

大企業

２／５以内

中小企業

３／５以内

大企業

３／10 以内

中小企業

１／２以内

（注１） 補助対象施設・設備８に規定する社宅の補助率は、付帯する工場等の立地する区域の補助率を適用する。
（注２） 福島復興再生特別措置法（平成２４年法律第２５号）第１７条の２第６項の認定を受けた特定復興再生拠点区域復興再生計画に記載された特定復興再生拠点区域であって、同法第１８条第２項第２号に規定する企業立地促進区域であるもの。
（注３） 「特定復興再生拠点区域外の土地活用に向けた避難指示解除について」（令和２年１２月２５日原子力災害現地対策本部）に定める手
続きに基づき、避難指示が解除される場合に限る。
（注４） 公募開始時点において、造成中または計画中の下記の団地に立地する場合については、下記の補助率を適用する。
・小高フロンティアパーク、小高飯崎、浪江町棚塩 RE100、浪江町南、
浪江駅前周辺整備区域、浪江町産業適地、飯舘小宮、飯舘深谷（大企業１／２以内、中小企業２／３以内）
・楢葉波倉（大企業２／５以内、中小企業３／５以内）

14

（様式第１）
令和
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長

申請者

住

所

氏

名

年

月

日

殿

法人の名称
及び代表者の役職・氏名【受付番号

印（省略可）-】（共同申請の場合は、上記項目を申請者ごとに記載）

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付申請書

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付規程第４条第１項の規定に基づき、自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）
交付規程別表第１の不支給要件に該当しないことを確認の上、上記補助金の交付について下記のとおり申請します。

記

１．補助事業の名称

２．補助事業の目的及び内容

３．補助事業の開始及び完了予定日（開始予定日）令和●年●月●日（ただし交付決定日以降）（完了予定日）令和●年●月●日

４．補助事業に要する経費円

５．補助対象経費円

６．補助金交付申請額

円

７．補助率

◯/◯

15

８．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額
経費の区分

補助事業に

補助対象経費

要する経費

経費の内訳

補助金交付申請額

土地取得費

円

円

円

土地造成費

円

円

円

建物取得費

円

円

円

設 備 費

円

円

円

そ の 他

円

合

円

円

円

計

（注１）共同申請の場合は、「申請者」欄に、申請を構成する全ての申請者に関する事項を記入してください。
（注２）「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味します。
（注３）「補助対象経費」には、「補助事業に要する経費」のうち補助対象となる経費について、消費税
及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
（注４）補助率は、原則として採択決定通知に記載された値としてください。
（注５）「補助金交付申請額」は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切捨て）を限度と
します。

16

（様式第２）

申請者

住

所

氏

名

法人の名称
及び代表者の役職・氏名（共同申請の場合は、上記項目を申請者ごとに記載）

補助事業概要説明書
１．補助事業の実施計画※様式第１の詳細を記載のこと(１) 補助事業の目的及び内容（イ）目的及び工場・店舗等立地計画の内容（ロ）投資予定の工場・店舗等の概要
工場・店舗等の名称
工場・店舗等の所在地
（住所）

福島県

敷地面積
用地取得年月日（取得済みの場合）㎡ 建築面積
西暦

年

月

㎡

日

主要製品名等
業種分類
中分類
小分類

業

分類項目
名

番号

業

（注１）業種分類は、総務省「日本標準産業分類」より、該当する情報を記載してください。
※投資予定の施設の所在地・業種が複数の場合は、施設ごとに表を分けて記載してください。
※今回投資予定の施設が「補助対象施設・設備」８の社宅の場合は、上表には社宅について記載し（主要製品名等、業種分類は空欄で可）、付帯元となる工場等については下表（社宅の付帯元となる工場・店舗等）に記載してください。

（ハ）事業実施部分の土地・建物の所有関係
補助事業開始前

補助事業開始後土地の所有者
建物の所有者（注２）補助事業開始後、土地または建物が他者の所有である場合には、使用契約期限を付記して
ください。

17

（２）雇用の状況及び雇用計画（補助事業を行う事業部門）
交付申請日現在
従業員数

補助事業完了日時点（予定）

人

人

人

人

うち補助事業期間中に雇用する新規地元雇用者数（注４，５）人

うち正社員等数（注３）

うちその他雇用者数（注
６）

人

人

（注３）新規地元雇用者に含めることができる非正規社員は、1 年以上の雇用契約を締結し、雇用保険に加入している者とします。なお、非正規社員のカウントについては下記により計算します。
＜計算式＞（非正規社員の所定労働時間（月平均）×非正規社員の雇用者数（月平均））÷正社員の所定労働時間（月平均）（注４）新規地元雇用者のうち１／３（小数点以下の端数切捨て）を上限として非正規社員を算入することが出来ます。
（注５）共同申請の場合は、上表を申請者ごとに作成、記載してください。
（注６）「その他雇用者」とは、短期間パート、嘱託職員、再雇用者等について記載してください。
なお、派遣社員は含みません。
（注７）補助事業期間中に雇用する新規地元雇用数には、以下をはじめとする不適切な場合は含められません。
・従来、申請者で雇用していた正規雇用者を一度解雇したうえで再度雇用すること
・従来、申請者のグループ会社または共同申請者等で雇用していた正規雇用者を一度解雇した
うえで再度雇用すること
等※「補助対象施設・設備」８の社宅の場合は、付帯元となる工場等について記載してください。

(３) 添付書類
１）別添１（投資関係）（イ）付近見取図・現地説明図
・補助事業の実施場所の付近見取図（最寄駅からの公共交通手段が分かる図、図内に必ず住所や地番を明記すること）
・用地図面、配置図、設計図- 取得する土地の図面（本事業で新たに取得する土地の区域、面積を説明するもの）- 工場・店舗等の配置図（本事業で取得する建物の位置関係を説明するもの。複数の場
合は建物番号を明記すること、工期が分かれる場合は工期区分を明記すること）- 工場・店舗等の設計図（建物の概要として、平面と立面が分かるもの。複数の場合は建物番号を明記すること、工期が分かれる場合は工期区分を明記すること）- 設備の配置図（本事業で新たに取得する設備の配置がわかるもの。複数の場合は設備番号等を明記すること）（ロ）費用算出根拠（見積書等が多い場合は、一覧表を作成して別途示すこと）
・土地取得費算出の根拠資料
土地の単価や取引予定価格を説明するもの。公的機関以外との取引の場合は鑑定評価書を添付し、それ以上の金額ではないことを証明すること・土地造成費算出の根拠資料
・建物取得費算出の根拠資料
建物番号や工期を明記し、工場等の設計図と対応させること。建物と一体不可分の工事（電気工事等）は建物取得費として計上すること
・設備費算出の根拠資料
設備番号を明記し、設備の配置図と対応させること。
２）別添２～７（その他説明資料）

18

２. 補助事業の収支予算（共同申請の場合は申請者ごとに記載。ただし費用負担のない共同申請者は表を省略することができる。以下同じ。
）（共同申請の場合）事業者名(１) 収入

（単位：円）
項

自
起

目

己
債

又

は

金
資

借

入

そ

金

額

金

（

注

８

の

）
他

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金
上

記

以

外

の

合

計

補

助

金

（注８）当該起債又は借入に関する資金計画（資金調達先、返済計画等）を示す資料（親会社や出資企業等がある場合はその会社の財務資料など）を添付してください。また、補助事業で取得した財産に抵当権（ただし交付決定後に限る。また根抵当は認められない。）を設定する予定の場
合、以下にその旨を記載してください。なお、補助事業実施場所である土地や改修工事を行う既存建物について抵当権（根抵当権含む）が既に設定されている場合、建物取得費は補助対象として認められず、設備等も補助対象として認められない可能性がありますので、事前に必ず事務局
までご相談ください。

【担保権等設定にかかる記載】(２) 支出（単位：円）
補助事業に要する経費

経費の負担区分
補助対象経費補助事業者の負担額

補助金交付申請額

土地取得費
土地造成費
建物取得費
設備費
その他
合
計
（注９）「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味します。
（注１０）「補助対象経費」には、「補助事業に要する経費」のうち補助対象となる経費について、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
（注１１）「補助金交付申請額」は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切捨て）を限度とします。

19

３. 実施体制図

実施体制図
記述
内容

▪ 本事業の実施体制がわかるような、体制図を作成する。
▪ 実施体制図には、担当者の氏名・役職・役割分担等を記載する。
▪ 実施体制図に記入した者のうち、主要な担当者については、職場内での経歴・専門
あるいは得意とする分野等について記述する。

▪ 業務実施体制※以下の項目を含めて実施体制図を示して具体的に記述する。

・氏名 ・役職
・本事業における役職名
・本事業における役割 等

メンバー
氏名
役職
役割
リーダー
氏名
役職
役割

サブリーダー
氏名
役職
役割
メンバー
氏名
役職
役割

※操業・店舗開設後の実施体制のみではなく、工場・店舗等の新増設の企画・実施、雇用確保を含めた本事業の実施体制を記載すること。
※共同申請の場合は、申請全体での実施体制図を具体的に記載のこと。特に、「共同事業の構造、各事業者の役割」を１頁で説明すること20

４. 補助事業者の概要

会社概要（各項目について、直近決算年度末の数値を、申請企業（単体）で記入してください。共同申請の場
合は、下表を申請者ごとに作成してください。）
事前着手○の場合
事前着手の有無
○or×
令和
年
月
日
承認年月日
社

名

（法人番号(13 桁)（※1）

代 表 者
役職・氏名

役職：

氏名：

連 絡 先

Tel:
E-mail:

Fax:

本社所在地
福島県内の
主な事業所
福島県外の
主な事業所
設立年月日
資

本

金

）

〒
○○支社

（福島県○○市）、□○工場（福島県○○市）等○○支社（□□県○○市）、□○工場（□□県○○市）等

中小企業（中小企業の場
合は○。定義は
次頁）※２

○or×

西暦 年 月 日

決算月

月

千円

従業員数

人

事 業内 容
経営の状況
売上高
営業利益
経常利益
当期純利益
課税所得金額※3
純資産

主な出資者（出資比率）

令和●年度の
決算額
千円
千円
千円
千円
千円

令和●年度の
決算額
千円
千円
千円
千円
千円
（
（
（
（
（
（
（
（
（
（

事業継続計画（BCP）作成の有無

令和●年度の令和●年度
決算額
決算額（見込み）
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
％）
○or×
％）
○or×
％）
○or×
％）
○or×
（中小企業ま％）○or×
たは個人の場
％）
○or×
合は○）
％）
○or×
％）
○or×
％）
○or×
％）
○or×

○or×

※１ 法人番号は国税庁ホームページにて検索可能（https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/）※２ 中小企業の判断については、次ページの中小企業の定義について再度確認のこと※３ 課税所得金額は、確定している（申告済みの）直近３年分の各年又は各事業年度の課税所得金額を法人税申告書の別表四「所得額又は欠損金額」により記載すること。

21

福島県内の現行工場・店舗等の状況※既に県内に工場・店舗等がある場合記載すること。複数ある場合は枠内に行を分けて、①②などと記載すること。
工場・店舗等の名称
工場・店舗等の所在地

福島県

敷地面積

㎡

建築面積

㎡

主要製品名
福島県内事業所全体

人

補助対象事業部門（県内）

人

雇用状況

業種分類（中・小分類）

業（分類番号

中分類

小分類

）

（注１）応募者の概要がわかるもの（パンフレット等）、決算報告書（貸借対照表及び損益計算書）（申請企業の単体ベース、ただし、連結がある場合には、連結決算も併せて提出）（直近３年分）及びリース契約書（案）、リース料金計算書（案）（リースの場合）も添付すること。
（注２）この要領における「中小企業」とは、業種ごとに以下の資本金基準又は従業員基準のいずれかを満足する企業及び個人を指すものとする。
業種分類
資本金基準
従業員基準
(資本金の額又は出資の総額)（常時使用する従業員の数）
製造業その他
3 億円以下300 人以下
卸売業
1 億円以下100 人以下
小売業
5 千万円以下
50 人以下サービス業
5 千万円以下
100 人以下※ゴム製品製造業（自動車又は航空機用タイヤ及びチューブ製造業並びに工業用ベルト製造業を除く。
）
は、資本金 3 億円以下または従業員 900 人以下、旅館業は、資本金 5 千万円以下または従業員 200 人
以下、ソフトウエア業・情報処理サービス業は、資本金 3 億円以下または従業員 300 人以下。
※ただし、以下の項目に該当する中小企業を除く。
・ 発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上が、同一の中小企業以外の企業（以下「大企業」という。）（特定ベンチャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の所有に属している法人（以下「みなし大企業」という。
）
・ 発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上が、同一のみなし大企業（特定ベンチャーキャピタ
ル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の所有に属している法人
・ 発行済株式の総数又は出資金額の３分の２以上が、複数の大企業（みなし大企業を含む。特定ベン
チャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。）の所有に属している法人
・ 役員の総数の２分の１以上を大企業（みなし大企業を含む。特定ベンチャーキャピタル、中小企業
投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の役員又は職員が兼ねている法人
・ 確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得金額の年平均額が15 億円を超えている法人

22

５. 補助要件確認
担当者（役職・氏名）担当者（申請者のみ）
連絡先
事業実施場所（住所）

補助対象地域区分（公募開始日現在）

役職：

氏名：

Tel:
Fax:
E-mail:事務所所在地：〒
福島県
市/町/村（市町村以降住所を記載）
避難指示区域（認定特定復興再生拠点区域、認定特定１
帰還居住区域に該当する区域を除く。
）
避難指示解除区域（解除から５年以内）/認定特定復興２
再生拠点区域、認定特定帰還居住区域
該
当
地
域
に
◯

３

上欄の２に該当しない避難指示解除区域等（南相馬市、富岡町、浪江町、葛尾村、飯舘村）

４

上欄の２及び３に該当しない避難指示解除区域等（田村市、川俣町、広野町、楢葉町、川内村、）
小高フロンティアパーク、小高飯崎、浪江町棚塩
RE100、浪江町南、浪江駅前周辺整備区域、浪江町
産業適地、飯舘小宮、飯舘深谷
楢葉波倉

５

６
補助率（採択通知の値）
企業区分（中小／大企業）交付要件（雇用要件）●／●

中小企業 or 大企業

投下固定資産額（１千万円未満切捨）
補助対象経費
土地取得費を除く
合計
補助対象経費億円

投資計画

補助事業の復興推進計画との整合性 （※２）

国（特殊法人等を含む。）
が助成する他の制度との併願・併用状況

補助事業の内容

※１
※２
※３
※４

新規地元雇用者数
（※１）

億円

人

投資計画を平成２８年３月２９日より前に対外公表していないか。
１．対外公表していない
２．対外公表している（補助対象外）
整合性の有無計画名：（有：○ 無：×）
策定者：
整合箇所：
整合内容：
○or×
併願・併用の有無（有：○ 無：×）
○or×

助成者：
制度名：
助成内容（※３）：

用地の取得（新規取得は○）建屋の取得（※４）（取得は○）

設備の取得（取得は○）

○or×

○or×

○or×

（×の場合、内容を記載のこと）（×の場合、内容を記載のこと）（×の場合、内容を記載のこと）

様式第２ １．
（２）の「補助事業期間中に雇用する新規地元雇用者数」を記載のこと
復興推進計画とは東日本大震災復興特別区域法（平成２３年法律第１２２号）に基づくもの
補助対象、補助率等を記載のこと
補助対象施設５、６、８は建屋の新規取得（新増設、既存建屋購入）が補助要件

23

（別添１）
投資関係
１．投資計画（共同申請の場合は事業者ごとに記入。ただし費用負担のない共同申請者は、表を省略することができる。以下同じ。
）（１）年次計画（単位：千円）
令和
年 令和
年 令和
年 令和
年 令和
年
計
（１年次） （２年次） （３年次） （４年次） （５年次）【補助対象分】
土地取得費
土地造成費
建物取得費
設備費
小計
【補助対象外分】
土地取得費
土地造成費
建物取得費
設備費
その他
小計
合計

（２）投資内訳
投資内容

単価
(円)

数量
（単位）

金額
(円)

備考
（見積書番号）【補助対象分】土地取得費
積算根拠①(pXX)
小計
土地造成費
積算根拠②(pXX)
小計
建物取得費例）第一工場（建物番号Ａ）
例）事務所棟（建
物番号Ｂ）
小計
設備費
例）○○工作機（設備番号Ｃ）
例）△△天井ｸﾚｰﾝ（設備番号Ｄ）
小計
合 計（ａ）【補助対象外分】
土地取得費

見積③(pXX)
見積④(pXX)

見積⑤(pXX)

小計
土地造成費
小計
建物取得費

24

小計
設備費
小計
その他
小計
合 計（ｂ）
総計（ａ＋ｂ）※種別毎に書くこと※適宜、行は追加すること（３）工場・店舗等立地手続等の迅速化関係
工場・店舗等の立地手続等に関して、自治体の協力が得られる見込みとなっているか＊手続のワンストップサービス化など、手続の迅速化が図られている具体的な内容に関して記載

25

（別添２）

事業の実現性
１．新規地元雇用を確保するための方法＊ターゲットや募集職種、求人方法などを具体的に記載のこと

２．類似事業の実績又は現況及び今回事業への応用可能性

３．売上げの根拠※「補助対象施設・設備」５，６以外：本補助対象施設における具体的な受注見込及び根拠※「補助対象施設・設備」５：ターゲットとなる商圏、来客層、事業の売上計画の見込と根拠、競合状
況（既存立地施設（過去公募の採択事業も含む））※「補助対象施設・設備」６：想定している宿泊者、宿泊施設の稼動見込と根拠、競合状況（既存立地
施設（過去公募の採択事業も含む））※「補助対象施設・設備」８：社宅については、付帯元となる施設について上記内容を記載

４．植物工場、陸上養殖施設の立地にあたっての確認事項（「補助対象施設・設備」７，９のみ）※以下について該当することを確認・チェックの上、具体的に記載のこと※申請書の内容について、関係官庁や立地先自治体（県、市町村）、関係機関等に照会する場合がある（１）立地先自治体等への説明（必須）□ 申請にあたっては、立地先自治体等への説明を行い、理解を得られている※植物工場または陸上養殖施設の立地及び事業内容について、立地先自治体（県、市町村）、及び関係機関等に対して説明した内容や、理解を得られている旨等を具体的に記載のこと（２）先端的取組等（必須）□ 先端的取組等を行っている施設である※植物工場または陸上養殖施設の立地と運営において、IoT 等最新テクノロジーを用いた栽培、飼育環
境の最適化や優れた生産性向上の取り組み、環境負荷低減への配慮等について具体的に記載のこと

26

（別添３）

事業の将来性

１．成長性
新たな需要の創出、売上や利益の増加など、将来性のある事業内容を具体的に記載のこと

27

（別添４）

雇用創出効果生産計画と雇用効果の推移

生産（計画）

令和

令和

令和

令和

令和

年度
（※）

年度

年度

年度

年度

累計

（百万円）

補助事業を行う事業部門の申請時における雇用数(a)(人)補助事業を行う事業部門の雇用数(b)－(人)

うち正規雇用者数（人）

うち新規地元雇用者数（人）

うちその他雇用者数（人）補助事業を行う事業部門における補助事業による雇用増加累計値(c)(人・年)(c)＝(b)－(a)＋前年度(c)－

雇用創出効果(d)(d)＝(c)÷補助対象経費(人・年/億円)－

各年度の雇用創出効果(e)(e)＝(d)－前年度(d)(人・年/億円)－※補助事業完了年度（ただし、補助事業を行う事業部門の雇用数(b)は、補助事業完了時の人数とします。
）
また、本表における年度は、補助事業者の会計年度の始まりの月の年とします。
※「補助対象施設・設備」８の社宅の場合は、付帯元となる工場等について記載してください。

28

（別添５）
地域経済における重要度

１．地域経済への波及効果＊本事業実施による産業集積の効果（進出しようとする地域の企業との協力関係の状況、今後の協力関係構築の予定など）など、地域経済及び地域産業への波及効果を具体的に記載のこと＊地域の計画的な産業集積施策（県等公的団体が造成する工業団地等への進出）など、県等公的団
体が推進する地域活性化施策のうち、企業立地促進との関連がある事業との関連性を具体的に記載のこと

２．地元への定着力や地域経済の担い手としての役割の向上＊本事業を実施することによる地元への定着力向上について、具体的に記載すること。
＊本事業実施後の地域経済の担い手としての役割の向上について、具体的に記載すること。

29

（別添６）

被災地への貢献度

１．県・市町村が策定した復興計画、企業誘致計画等との関連性の有無＊関連がある場合には、関連する施策名及び施策と本事業との関係を記載し、施策中の該当箇所の記述を添付のこと

２．その他（国の地域振興計画及び地域活性化事業との関連性の有無）＊関連がある場合には、関連する施策名及び施策と本事業との関係を記載し、施策中の該当箇所の記述を添付のこと

30

（別添７）
市町村復興計画等確認書

申請企業名：□１ 市町村等が策定した以下の計画に沿った施設である。
□ 東日本大震災復興特別区域法（平成２３年法律第１２２号）第６条に規定される認定復興推進計画における該当部分（写しを添付すること）
・具体的記述：（章等の番号や計画等のページ部を記載し、計画等を添付する）□ その他
・計画等の名称・具体的記述部分（章等の番号や計画等のページ部を記載し、計画等を添付する）□２ 申請された宿泊施設では、名の新規雇用の創出が図られる。立地予定市町村の復興にとって、以下の観点から必要な施設である。
・・□３ 申請される施設は、法令等に違反しない内容となっている。
□４ 申請に当たっては、市町村における担当課と情報交換を行っている。
以上のとおり、確認しました。
令和

年

月

日

市町村名
市町村長名及び押印（公印）㊞（注）本確認書は、第３条第１項の規定に基づく審査委員会による審査の対象となる応募申請様式に添付されたものの写しでも可とする。

31

（様式第３）
令和
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長

申請者

住

所

氏

名

年

月

日

殿

法人の名称
及び代表者の役職・氏名【受付番号

印（省略可）-】（共同申請の場合は、上記項目を申請者ごとに記載）
暴力団排除に関する誓約事項
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付規程（平成２８年１２月１９日制定。平成２９年１２月２０日、令和２年３月３０日、令和２年１２月２２日、
令和４年３月２２日、令和４年７月２５日、令和５年３月１０日、令和５年４月１０日、令和６年４月５日改正。以下「交付規程」という。）第２９条の規定に基づき、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記イ

事業主、又は事業主が法人である場合当該法人の役員又は事業所の業務を統括する者その他これに準ずる者（以下「役員等」という。）のうちに暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）に該当する者及び暴力団の構成員等の統制の下にあるもの（以下「暴力団員等」という。）のある事業所

ロ

暴力団員等をその業務に従事させ、又は従事させるおそれのある事業所

ハ

暴力団員等がその事業活動を支配する事業所

ニ

暴力団員等が経営に実質的に関与している事業所

ホ

役員等が自己若しくは第三者の不正の利益を図り又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団（暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）の威力又は暴力団員等を利用するなどしている事業所

ヘ

役員等が暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している事業所

ト

役員等又は経営に実質的に関与している者が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している事業所

チ

イからトまでに規定する事業所であると知りながら、これを不当に利用するなどしている事業所

32

（様式第３

別紙）※生年月日は和暦で記載してください。
※交付規程第２９条の確認のため必要となります。個人情報の保護に関する法律に基づき、個人情報を当該目的以外に利用しません。
※共同申請による場合、各者（企業等）全ての役員全員を記載してください。
※役員や補助事業者の関係者が保有する土地・建物等を本補助事業により取得することは、社会通念上認められません。

33

（様式第４）
令和
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長

申請者

住

所

氏

名

年

月

日

殿

法人の名称
及び代表者の役職・氏名

印（省略可）

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）辞退届け

令和
年
月
日付け第
号で採択を受けた上記補助金について、自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付規程第４条第５項の規定に基づき、辞退します。
記

１．補助事業の名称
２．交付の申請の辞退理由
３．取り下げられた交付の申請に係る補助対象経費及び補助金の額(1) 補助対象経費(2) 補助金の額

34

（様式第５）
令和

番
年

月

号
日

法人の名称
及び代表者の氏名
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付決定通知書
令和

年

月

日付け第

号で申請のありました自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）については、自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付規程（平成２８年１２月１９日制定。平成２９年１２月２０日、
令和２年３月３０日、令和２年１２月２２日、令和４年３月２２日、令和４年７月２５日、令和５
年３月１０日、令和５年４月１０日、令和６年４月５日改正。以下「交付規程」という。）第５条
第１項の規定に基づき下記のとおり交付することに決定しましたので、通知します。
ただし、交付規程別表１に定める不支給要件に該当することが明らかになった場合には、第１９条第１項の規定により交付の決定の全部又は一部を取消し、既に補助金が交付されているときは、
同条第４項の規定により当該補助金の全部又は一部の返還を求め、併せて同条第５項に定める加算金を徴収します。
記
１．補助金の交付の対象となる事業の内容は、令和

年

月

日付け第

号で申請のありました自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付申請
書（以下「交付申請書」という。）記載のとおりとします。
２．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額は、次のとおりとします。
補助事業に要する経費円

補 助 対 象 経 費

円

補

円

助

金

の

額

ただし、補助事業の内容が変更された場合における補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額については、別に通知するところによるものとします。
３．補助対象経費の配分及びこの配分された経費に対応する補助金の額は、交付申請書記載のとおりとします。
４．補助金の額の確定は、補助対象経費の区分ごとに配分された経費の実支出額に補助率を乗じて得た額と配分された経費ごとに対応する補助金の額とのいずれか低い額の合計額とします。
５．補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。
以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号。以下「施行令」という。）、自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業交付要綱（制定：２０１６０６０７財地第１号、改正：２０２１０６１１財福第３号。以下「交付要綱」という。）、自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業実施要領（制定：２０１６０６
０７財地第１号、改正：２０１７０５１５財地第１号、２０１９０３１９財福第２号、２０２０
０３２３財福第１号、２０２００７２２財福第３号、２０２１０２２５財福第１号、２０２１０４０８財福第２号、２０２１０６１１財福第４号、２０２２０２１８財福第１号、２０２２０４
０４財福第１号、２０２３０３０９財福第１号、２０２４０３１１財福第１号。以下「実施要領」という。）及び交付規程の定めるところに従わなければなりません。
６．補助金に係る消費税及び地方消費税相当額については、交付規程の定めるところにより、消費税及び地方消費税仕入控除税額が明らかになった場合には、当該消費税及び地方消費税仕入控除
税額を減額することとなります。

35

７．（該当する場合）附帯事項：担保権設定後、設定したことがわかる資料を提出してください。
また、担保権が実行された場合には、当該担保権に係る部分に関して、基金を管理する基金設置
法人に補助金を返還することとなります。

36

（様式第６）番
令和
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長

月

日

殿

補助事業者
氏

年

号

名

住

所

法人の名称
及び代表者の役職・氏名

印（省略可）

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付申請
取下げ届出書
令和年月日付け第号で交付の決定があった上記補助金について、自立・帰還
支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付規程第６条の規定に基づき、交付申請を取下げます。
記

１．補助事業の名称
２．交付の申請の取下げ理由
３．取り下げられた交付の申請に係る補助対象経費及び補助金の額(1) 補助対象経費(2) 補助金の額

37

（様式第７）
令和
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長

申請者

住

所

氏

名

年

月

日

殿

法人の名称
及び代表者の役職・氏名

印（省略可）

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）事前着手承認申請書
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）について、以下のとおり早期に事業を開始する必要があるため、事前着手の承認を求めます。
１．事前着手申請内容の概要（１）事前着手を必要とする理由（該当項目に◯（複数回答可））
事前着手を必要とする理由

該当項目

１）立地予定先における新規土地・建屋等の取得
２）取引先からの要請
３）その他（具体的に：）（２）事前着手後のスケジュール（該当時期・期間を記載）
スケジュール

時 期 ・ 期 間

１）事前着手希望日（ただし事務局承認日以降）

令和（

２）事前着手後、要する期間（見込み）

約（３）操業・開業予定日（見込み）

令和（

）年（
）年（

）月（

）日

）か月

）年（

）月

（３）着工・完工が遅れた場合に生じ得る影響（該当項目に◯（複数回答可））
生じうる影響

該当項目１）予定している用地・建屋等の取得困難
２）取引先・契約等の喪失または減少
３）その他（具体的に：
なお、上記影響を受けることに伴い、（））円程度（年間売上高の約（失が発生しうるため、影響は多大である。

38）％程度）の損２．事前着手申請内容の詳細（「１．事前着手申請内容の概要」記載事項の説明）（１） 事前着手を必要とする理由（土地・建屋等の新規取得、取引先要請等の内容）（２）事前着手後のスケジュール（事前着手後必要な工程と、当該工程に係る期間）（３）着工・完工が遅れた場合に生じ得る影響（影響の具体的な内容）（注１）本様式は、応募申請書と一緒に提出してください。
（注２）各項目の根拠となる資料を添付してください。
○根拠資料例（１）事前着手を必要とする理由（例：立地予定先における新規土地・建屋等の取得の根拠）
・土地・建屋等の取得を急ぐ必要を示す資料：物件概要、地図、売主からの要請、入札資料 等（例：取引先からの早期納入要請の根拠）・早期納入要請があった事実を示す資料：取引先の対外発表資料、新聞記事、取引先からの要請資料、打ち合わせ資料 等（２）事前着手のスケジュール
・事前着手のスケジュールと開始後の計画を示す資料：生産計画・工事計画 等※交付決定前に着手する必要があることが分かることが必要です。
（３）着工・完工が遅れた場合に生じ得る影響
・影響の内容と規模を示す資料：生産計画、過去の売上実績 等（注３）記載にあたりページ数が増えても問題ありません。

39

（様式第８ ）
番
令和

年

号
月

日

法人の名称
及び代表者の氏名
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）事前着手承認書

令和年
月
は、承認します。

日付け第 号で（法人の名称）からありました事前着手承認申請について

なお、事前着手承認は、補助金交付決定日までの間に発注・購入・契約等を行った事業に要する経費を、別途、他の申請案件と同一条件で採択審査が行われ本補助金の交付決定が行われることを条件に、特例として対象とするものです。交付要件である新規地元雇用者の採用や、補助事業で取得する財産への抵当権設定を承認するものではありません。

40

（様式第９）番
令和
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長
補助事業者

年

号
月

日

殿
住所
氏名

法人の名称
及び代表者の氏名印（省略可）

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）計画変更（等）
承認申請書
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付規程第９条第１項の規定に基づき、計画変更（等）について下記のとおり申請します。
記
１．変更の内容
２．変更を必要とする理由
３．変更が補助事業に及ぼす影響
４．変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（新旧対比）
５．同上の算出基礎（注）中止又は廃止にあっては、中止又は廃止後の措置を含めてこの様式に準じて申請すること。

41

（様式第１０）番
令和
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長
補助事業者

年

号
月

日

殿
住所
氏名

法人の名称
及び代表者の氏名印（省略可）

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）事故報告書
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付規程第１２条の規定に基づき、補助事業の事故について下記のとおり報告します。
記
１．事故の原因及び内容
２．事故に係る金額円

３．事故に対して採った措置
４．補助事業の遂行及び完了の予定

42

（様式第１１）番
令和
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長
補助事業者

年

号
月

日

殿
住所
氏名

法人の名称
及び代表者の氏名印（省略可）

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）状況報告書
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付規程第１３条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の遂行状況
２．補助対象経費の区分別収支概要

43

（様式第１２）番
令和
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長

年

号
月

日

殿

補助事業者

住所
氏名

法人の名称
及び代表者の氏名印（省略可）

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）実績報告書
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付規程（平成２８年１２月１９日制定。平成２９年１２月２０日、令和２年３月３０日、令和２年１２月２２日、
令和４年３月２２日、令和４年７月２５日、令和５年３月１０日、令和５年４月１０日、令和６年４月５日改正。以下「交付規程」という。）第１４条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．実施した補助事業(1) 補助事業の名称(2) 補助事業の内容(3) 補助事業の効果(4) 投下固定資産額及び新規地元雇用者数
投下固定資産額（土地取得費を除くことができる） ：増加予定新規地元雇用者数（交付申請書に記載の値）：補助事業完了日までに増加した新規地元雇用者数
：

．
人
人

億円

２．補助事業の収支決算(1) （補助事業者名）の収入（共同申請の場合は、申請者毎に作成）（単位：円）
項

目

金

額

自
己
資
金
起 債 又 は 借 入 金
その他
自立・帰還支援雇用創出
企 業 立 地 補 助 金
上 記 以 外 の 補 助 金合計(2) （補助事業者名）の支出（共同申請の場合は、申請者毎に作成）①（補助事業者名）の総括表（単位：円）

区分

補 助 事 業 に要 し た 経 費
計画額

実績額

補
計画額

助

対

象

経

費

流用額 流用後額 実績額

土地取得費
土地造成費
建物取得費
設 備 費
そ の 他
合
計

44

補助金充当額
交 付
決定額

実績額

②（補助事業者名）の経費の内訳（各経費の配分ごとの実績の内訳を記載）（単位：円）

区分

種別

補 助 事 業 に要 し た 経 費
計画額

実績額

補
計画額

助

対

象

経

費

流用額 流用後額 実績額

補助金充当額
交 付
決定額

番号
(交付申
実績額 請書)

土地取得費
小計

土地造成費
小計

建物取得費
小計

設備費
小計

その他
小計

合

計

（注１）当該年度に財産を取得しているときは、交付規程第２４条第３項の規定に基づき、様式第１７による取得財産等管理明細表を添付することとする。
（注２）消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額を減額して報告する場合は、次の算式を明記すること。
補助金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝補助金額
３．補助事業の完了日等(1) 補助事業完了予定日(2) 補助事業完了日

令和
令和

年
年

月
月

45

日
日

（様式第１３）番
令和
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長
補助事業者

年

号
月

日

殿
住所
氏名

法人の名称
及び代表者の氏名印（省略可）

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）承継承認申請書

令和
年
月
日付け第
号をもって交付の決定があった上記補助金について、自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付規程第１５条の規定に基づき、補助金に係る補助事業の地位を承継し、当該補助事業を継続して実施したいので、下記のとおり申請します。

記

１．交付を決定した補助事業者名
２．補助事業の名称
３．補助事業の内容
４．承継理由５．補助金交付決定通知の日付及び番号
６．交付決定通知書に掲げられた補助金の額
７．既に交付を受けている補助金の額

46

（様式第１４）番
令和
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長
補助事業者

号

年

月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）
精算（概算）払請求書
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付規程第１７条
第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１．精算（概算）払請求金額（算用数字を使用すること。）

円

２．請求金額の算出内訳
３．概算払を必要とする理由（概算払の請求をするときに限る。）
４．振込先金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義を記載すること。

（注）別紙「精算（概算）払請求内訳書」を添付すること。

47

（様式第１５）番
令和
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長
補助事業者

年

号
月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

消費税額及び地方消費税額の額の確定に伴う報告書
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付規程第１８条
第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助金額（交付規程第１６条第１項による額の確定額）

円

２．補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額円

３．消費税額及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
４．補助金返還相当額（３．－２．）

円
円（注）別紙として積算の内訳を添付すること。

48

（様式第１６）
取得財産等管理台帳
区分

財産名 規格

数量

単価
円

金額

取得年月日 耐用年数 保管場所 補助率 備考

円（注１）対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第２５条第１項に定める価格以上の財産とする。
（注２）財産名の区分は、（ア）事務用備品、（イ）事業用備品、（ウ）書籍、資料、図面類、（エ）
無体財産権（産業財産権等）、（オ）その他の物件（不動産及びその従物）とする。
（注３）数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
（注４）取得年月日は、検収年月日を記載すること。
（注５）担保権を設定した財産は備考に明記すること。

49

（様式第１７）
取得財産等管理明細表（令和区分

財産名 規格

数量

単価
円

金額

年度）

取得年月日 耐用年数 保管場所 補助率 備考

円（注１）対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第２５条第１項に定める価格以上の財産とする。
（注２）財産名の区分は、（ア）事務用備品、（イ）事業用備品、（ウ）書籍、資料、図面類、（エ）
無体財産権（産業財産権等）、（オ）その他の物件（不動産及びその従物）とする。
（注３）数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
（注４）取得年月日は、検収年月日を記載すること。

50

（様式第１８）番
令和
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長

補助事業者

年

号
月

日

殿

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）財産処分承認申請書

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付規程第２５条第３項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１．処分の内容(1) 処分する財産名等（別紙） ※取得財産等管理台帳の該当財産部分抜粋等(2) 処分の内容（有償・無償の別も記載のこと。）及び処分予定日（処分の相手方（住所、氏名又は名称）、使用の目的等。有償の場合、金額を記載し、見積書等を添付する。）

２．処分理由51

（様式第１９）番
令和
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長

補助事業者

年

号
月

日

殿

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）雇用等状況報告書

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付規程第２６条第１項の規定に基づき、下記のとおり雇用及び財産管理の状況を報告します。
記
１．雇用状況
(1) 交付申請（令和●年●月●日）時点の雇用数(2) 令和年度報告対象期間
令和年
月日 ～ 令和年
月日＊補助事業者の会計年度を記載のこと。ただし、初年度は、補助事業完了の日から、補助事業者の会計年度終了日までとする。
(3) 上記(2)の報告対象期間（上記(2)会計年度末）における補助事業を行った事業部門の雇用数
人(4) 上記(3)における補助事業による雇用増加累計数
人(5) 雇用効果
雇用創出効果（「上記(4)雇用増加累計数」÷「補助対象経費（億円）」） 人 ／ 億円
(6) 雇用状況（別紙１）

２．財産管理状況(1) 財産管理状況（別紙２として、最新の様式第１６に基づき報告すること）

52

（別紙１）

雇用 状 況

生産実績と雇用効果の推移

生産（実績）

令和

令和

令和

令和

令和

年度
（※）

年度

年度

年度

年度

累計

（百万円）

補助事業を行った事業部門の申請時における雇用数(a)(人)－補助事業を行った事業部門の雇用数(b)(人)うち正規雇用数（人）

うち新規地元雇用数（人）うちその他雇用数（人）補助事業を行った事業部門における補助事業
による雇用増加累計値(c)(人・年)(c)＝(b)－(a)＋前年度(c)－

雇用創出効果(d)(d)＝(c)÷補助対象経費(人/億円)－

各年度の雇用創出効果(e)(e)＝(d)－前年度(d)(人/億円)－※補助事業完了年度（ただし、補助事業を行う事業部門の雇用数(b)は、補助事業完了時の人数とします。）また、本表における年度は、補助事業者の会計年度の始まりの月の年とします。

53

（様式第２０）番
令和
自立・帰還支援雇用創出企業立地補助事業事務局長

補助事業者

年

号
月

日

殿

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）入居状況報告書

自立・帰還支援雇用創出企業立地補助金（製造・サービス業等立地支援事業）交付規程第２６条第２項の規定に基づき、下記のとおり補助対象施設の入居状況を報告します。
記
１．補助対象地域に立地する工場等で雇用される正社員が入居する戸数(A)※各月１日時点
２．補助対象施設である社宅の全戸数(B)
時点

（A）

４月１日
５月１日
６月１日
７月１日
８月１日
９月１日
１０月１日
１１月１日
１２月１日
１月１日
２月１日
３月１日

54

（B）