328 モダンメディア

51巻12号 2005〔細菌検査室の現場から〕

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細菌検査室の現場から−●感染症病原体の扱いに関して

細菌検査室の最大の使命は，病原細菌の同定である。日常の検査の中でまれな病原微生物の可能性が考えられた場合には，それぞれの施設の検査室の結果だけで同定の確定とすることなく，専門家への同定の依頼を行っている。特に届出義務のある四類感染症の病原微生物の中にはエキノコッ
カス，回帰熱ボレリア，Q 熱リケッチア，ライム病ボレリア，ブルセラ，コクシジオイデス，クリプトスポリジウム，レジオネラなど，同定が困難なものが多く含まれている。

Q
細菌の分離と同定には，できるだけ多くの臨床情報が必要となりますが，実際の検査室の現場では，検体のみが提出されます。臨床情報が添付されていないものはもとより，目的とする菌や病名が記載されていないものすらあり，適切な細菌分離の妨げとなっています。細菌の分離と同定に必要な臨床情報にはどのようなものがありますか。

細菌の分離と同定に必要な臨床情報
天理よろづ相談所病院 臨床病理部浅 野博

Aはじめに「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」（以下，感染症新法）が 1999（平成 11）年 4 月 1 日より施行され，それまでの伝染病予防法，性病予防法，後天性免疫不全症候群の予防に関する法律が廃止された。これにより，感染症新法と結核予防法の 2 つの法律に基づいて，感染症対策を講じる必要ができた。さらに感染症予防法の改正が 2003 年 10 月 16 日に公布され，11 月 5 日に施行された。これは，具体的には，SARS や痘そうなどの感染症を予防法の対象として追加することと，動物由来感染症について感染源となる動物の輸入規制，消毒，ねずみ・蚊の駆除等の対物措置ができるようにするため，従来より四類感染症と分類されていた感染症と，それらの措置を講ずることができるように，従来どおりの発生動向調査のみを行う五類感染症とに分けることとなったものである。

（ 16 ）

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山脈周辺東南アジアの熱帯森林地帯，中国，モンゴルの亜熱帯草原地域，アラビアからカスピ海西北部，感染症検査に必要な事前情報

北米南西部ロッキー山脈周辺，南米北西部のアンデ
天理よろづ相談所病院では微生物検査（感染症検

ス山脈周辺ならびに密林地帯などの情報が重要であ査）の依頼に際して，図１〜４に示すような検体種る。

類別の依頼箋への記入をお願いしている。特に，ペストには腺ペストと肺ペストの 2 種類がある。

「検査結果にコメントは必要ですか？」の質問に腺ペストはリンパ節腫脹，疼痛を伴う出血性化膿性YES と答えてあった場合は各項目の記入を必須と炎症，高熱などの症状が現れる。肺ペストは同様なしており，記載が少ない場合は電話で確認すること

症状に咳，漿液性血痰を伴い致命率が高いものを指もある。たいていの場合，丁寧に多くの項目を埋めす。腺ペストは患者の膿に接触することにより感染て提出していただいている。

し，肺ペストは患者の飛沫を吸入することにより感こうした情報は，コメントを書く場合，検出菌の染する。また，血液に対する注意も必要となる。そ意義を量る場合，培地選択・感受性検査など追加すのため上記の症状と，そうした症状のある患者へのる検査の必要性を判断するために役に立っている。

接触歴（膿，喀痰，血液）が重要な情報となる。

主に入院患者の検査において件数も，コメントの必また近年生物学的テロによる感染がトピックであ要性も大きい。

り，局地的な流行状況にも注意が必要である。

渡航歴などを記載する欄は特に設けていないが，必要があれば「その他特記すべき事項」欄に記入し２類感染症ていただきたいと考えている。
急性灰白髄炎（ポリオ），コレラ，細菌性赤痢，ジフテリア，腸チフス，パラチフスが分類される。

各種感染症での対応

このうち細菌検査室にて検出可能なのは細菌感染症
以下に，各感染症のうち，微生物検査室で検出可であるコレラ，細菌性赤痢，ジフテリア，腸チフス，能な病原体について，病原体のあらまし，流行地域（渡航歴），症状，病歴などに関係した事項を解説する。検体提出に際してはこうした情報がともに与えパラチフスとなる。
（1）コレラられることが，これら感染症にとっては重要であり，コレラ菌 Vibrio cholerae は生物型でアジア型（古時には不可欠である。

典型）とエルトール型に分類されている。現在流行しているのはエルトール型がほとんどである。
臨床からの情報としては東南アジア〜南アジア，

１類感染症

アフリカ，中南米への渡航歴，患者への接触歴およ
1 類感染症は，エボラ出血熱，クリミア・コンゴ

び症状が必要となる。症状は 1 〜 5 日，通常 1 〜 3

出血熱，マールブルグ病およびラッサ熱のウイルス

日の潜伏期間の後，下痢や嘔吐などが生ずる。かつ性出血熱と細菌感染によるペストが含まれる。患者てコレラでは米のとぎ汁様の水様便と表現されていへの対応は第 1 種感染症指定医療機関への入院の勧たが，現在流行しているエルトール型コレラでは，告が必要である。このうち細菌検査室にて検出可能

これをみることは極めてまれで，症状は比較的軽く，なのは細菌感染症であるペストのみとなる。

軟便程度から水様便まで幅広い下痢が主となる。腹痛や発熱はほとんど認めない。

【ペスト】
ペスト菌の保有動物はネズミやリスなどのげっ歯（2）細菌性赤痢

動物で，主としてノミによって媒介される。

臨床からの情報としては海外への渡航歴（衛生状

日本においては近年の発生はないため，渡航歴と態の悪い国であればどこでも起こり得る），患者へしてアフリカの山岳地帯および密林地帯，ヒマラヤの接触歴および主症状が必要となる。症状は 1 〜 5（ 17 ）

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日，通常 1 〜 3 日の潜伏期間（摂取する菌の量が多よる溶血性尿毒症候群を発症することがある。これければ数時間でも発病し得る）の後，下痢，発熱，は腎臓の急激な機能低下，血小板の異常な減少，赤腹痛などが生じる。赤痢菌の中でも菌の種類によっ血球が破壊されるために起こる貧血の 3 つの症状をて症状に軽重があり，時には腸内からの出血によっ特徴とする重篤な疾患で，死に至ることもある。て血便がみられ，しぶり腹が現れることがあるが，軟便程度で発熱もないか微熱程度の場合もある。

４類感染症（3）ジフテリア

国が感染症発生動向調査を行い，その結果等に基感染部位は咽頭，咽喉，鼻，皮膚などであるが，づいて必要な情報を一般国民や医療関係者に提供・感染局所の偽膜性炎症と毒素による中毒症状を特徴公開していくことによって，発生・拡大を防止すべとする。日本では予防接種の実施によりジフテリア

き感染症で，省令で指定される。4 類感染症は感染届出患者数は年間 10 例以下であるが，健康保菌者症を診断したすべての医師が 7 日以内に保健所に届が存在する。

ける必要がある。消毒，ねずみ・昆虫等の駆除と臨床からの情報としては渡航歴，患者への接触歴および主症状が必要となる。渡航歴としては旧ソ連地域（ロシア共和国，ウクライナ共和国，中央アジいった対応が必要となる場合がある。
（1）炭疽

ア共和国等）が重要。また予防接種の接種歴も参考

炭疽菌の芽胞は土壌中に存在し，芽胞の侵入門戸になる。症状は発熱・咽頭痛・嚥下痛などで始まり，により，皮膚炭疽，肺炭疽，腸炭疽に分けられる。

鼻ジフテリアでは血液を帯びた鼻汁，鼻の穴や上唇まず病型別に症状を示す。のただれがみられる。扁桃・咽頭ジフテリアでは扁桃・咽頭周辺に白〜灰白色の偽膜が形成され，喉頭【皮膚炭疽】に発展すると呼吸困難が生じる。

最も多い。皮膚病変が 1 〜 6 日かけて，丘疹から水疱を経て，軽症から広範までの段階の浮腫を伴う（4）腸チフス，パラチフス

窪んだ黒い痂皮へと展開する。所属リンパ管炎やリ臨床からの情報としては世界各国，特にアジア，中東，東欧，アフリカおよび中南米地域への渡航歴，患者への接触歴および主症状が必要となる。症状とンパ節炎を伴う。
【腸炭疽】

しては 1 〜 3 週間の潜伏期間の後，階段状に上昇す

発熱に続いて，悪心，嘔吐，食欲不振などの腹部る発熱，バラ疹，便秘などが主な症状で，腹痛が伴うことがあるが，感染初期には下痢が現れることは少ないのが特徴である。の苦痛を生じる。
【肺炭疽】
急性ウイルス性呼吸器疾患に似た短期間の前駆症状，次いで急激な低酸素血症，呼吸困難と高体温が３類感染症起こる。
3 類感染症には腸管出血性大腸菌感染症が指定されている。

【炭疽菌性髄膜炎】
けいれんと意識消失を時に伴う高熱で，急性発症【腸管出血性大腸菌感染症】する。髄膜刺激症状を呈する。

臨床からの情報として牛生肉の摂取歴，患者への接触歴および主症状が必要である。症状としては感臨床からの情報としては，渡航歴や職業歴が重要

染後 4 〜 8 日の潜伏期間の後，腹痛や水様性の下痢で，アジア，アフリカ，南米で発生し，家畜を取りを起こし，後に出血性の下痢となることがある。ま扱う者に発生する。症状は前述のとおりである。

れに出血性の下痢が 1 〜 2 日続いた後，ベロ毒素に（ 18 ）2001 年にアメリカで郵便物に炭疽菌を混入した生331

物テロによる炭疽菌患者が発生した。このようなテ球麻痺症状，唾液や発汗などの分泌障害，構語困ロの可能性があればその旨も情報として必要となる。

難，嚥下障害，呼吸困難）が特徴的である。
胃腸炎症状は少ないが，腹痛，下痢（病初期），（2）ブルセラ症

持続する便秘（進行した時期）がみられる。なお，日本ではまれで，ほとんどが実験室での感染であるため，臨床からの情報としてはこれらの病原体を扱ったことがあるかどうかが必須となる。渡航歴と意識は清明で発熱はみられない。
（6）コクシジオイデス症

しては地中海地方，中南米，アジア地域で感染し得渡航歴としてアメリカのカリフォルニア州からテるため参考となる。自然宿主は家畜などの動物であ

キサス州の南部および西南部，メキシコ太平洋岸，るため，酪農・農業従事者，獣医師，屠畜場従事者

アルゼンチンのパンパ地方などの乾燥地域が重要で等の職業歴も参考になる。

ある。他に輸入綿花による感染が報告されている。
病院内での感染が，本菌を培養する場合に考えられ（3）野兎病る。

北半球温帯に一定の汚染地帯があり，日本も含ま症状は肺に感染し風邪に似た症状を呈するが，れるため渡航歴がなくとも感染し得る。ダニの活動0.5％の割合で全身感染を起こし，皮膚・リンパする５月と狩猟時期の 12 月が多い。ダニなどの節節・骨・関節・脾・肝・腎・肋膜などに膿瘍を生じ足動物により媒介されるが，バイオテロリズムに悪る。その約半数が死に至り，真菌の中では病原性が用される恐れもある。症状は悪寒，発熱などの一般強いが，症状は述べたように非特異的であり，情報症状の他に，皮膚潰瘍，肺炎症状，チフス様症状，としてあまり参考にならないであろう。

敗血症症状などを呈することもある。臨床からの情報としては上記のような症状などから本症を強く疑

新５類感染症う旨が知らされなければ分離はほぼ不可能である。

国が感染症発生動向調査を行い，その結果等に基づいて必要な情報を一般国民や医療関係者に提供・（4）レプトスピラ症

公開していくことによって，発生・拡大を防止すべ

ネズミ，イヌ，ブタ，ウシなどの動物の尿への接き感染症で，省令で指定される。5 類感染症は感染触や汚染された上下水を介してヒトに伝播するた症を診断したすべての医師が 7 日以内に保健所に届

め，臨床からの情報としては職業歴などでこうしたける必要がある疾患と，基幹定点，小児科定点，眼場所との接触がなかったかどうかと，ニカラグア，科定点，STD 定点，インフルエンザ定点に指定さブラジル，インド，マレーシア，フィリピン，タ

れた病院の医師のみが届ける必要がある疾患に分け

イ，アメリカなどへの渡航歴が参考になる。

られる。

症状は多くの場合，穏やかな発熱などにとどまり，あまり参考にならない。しかし時に黄疸と出血（1）細菌性髄膜炎傾向を伴い，腎不全に至ることがあり，黄疸出血性臨床からの情報としては以下に述べる症状の有レプストピラ症（Weil 病）と診断される例もある

無，髄液検査の結果が参考になる。もっとも，髄液ため，こうした症状があれば必要な情報となる。

が培養検体として提出されてきた時点で細菌性髄膜炎を鑑別にあげざるを得ない。

（5）ボツリヌス症

年齢や基礎疾患によって次のように主な起因菌が臨床からの情報としては以下のような特徴的な症状があるため，その情報や食中毒としての集団発生の情報が必要となる。

異なる。
・新生児〜生後 3 カ月乳児：B 群レンサ球菌，大腸菌，黄色ブドウ球菌，リステリア菌

症状は神経麻痺症状（複視，眼瞼下垂，瞳孔散大・生後 3 カ月以降の乳児〜幼児：インフルエンザなどの眼の症状，耳鳴り，難聴，仮面上顔貌などの菌（ほとんどが Hib ），肺炎球菌，黄色ブドウ（ 19 ）

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図１

検体種類別の依頼箋〈呼吸器〉（ 20 ）

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図２ 検体種類別の依頼箋〈消化器〉（ 21 ）

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図３

検体種類別の依頼箋〈尿路・生殖器〉（ 22 ）

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図４

検体種類別の依頼箋〈膿・穿刺液・血液・その他〉（ 23 ）

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球菌
・ 年長児〜青年期：肺炎球菌，インフルエンザ（5）破傷風菌，髄膜炎菌

破傷風菌の芽胞は土壌中に存在し，創傷面から体・成人：肺炎球菌，髄膜炎菌内に侵入することで感染する。ヒトからヒトへの感・高齢者（50 歳以上）
：肺炎球菌，グラム陰性桿

染はないといわれている。

菌，リステリア菌

わが国では破傷風は 1 年間に 100 人程度にとど

また，免疫能低下の状態では肺炎球菌，緑膿菌なまっている。臨床からの情報としては症状，受傷歴

どのグラム陰性桿菌，リステリア菌，黄色ブドウ球が必要である。

菌（MRSA）などがみられ，脳室シャント後であれ受傷歴としては泥やドブ水などで汚れた傷，犬なば黄色ブドウ球菌，表皮ブドウ球菌などが多くみらどによる咬傷の有無は参考になる。患者は通常 3 〜れる。

21 日の潜伏期を経て，口を開けにくくなるなどの特異的な症状が出現する。

（2）A 群溶血性レンサ球菌咽頭熱
冬季に幼児，学童に好発し，発熱，咽頭痛，発疹（6）劇症型溶血性レンサ球菌感染症が特徴である。A 群溶血性レンサ球菌咽頭炎はいず臨床からの情報として，初期症状としての四肢のれの年齢でも起こり得るが，学童期の小児に最も多疼痛，腫脹，発熱，血圧低下，また局所では紫色のく，3 歳以下や成人では典型的な臨床像を呈する症

水疱がみられ，壊死性筋膜炎を呈していることが参例は少ない。臨床からの情報としては上記症状と併考になる。病状の進行が非常に急激かつ劇的である

せ，地域での流行状況が必要となる。流行は冬季おことが非常に重要な情報である。

よび春から初夏にかけての 2 つのピークがある。

（7）髄膜炎菌性髄膜炎（3）百日咳

気道を介してまず血中に入り，1）菌血症（敗血臨床からの情報としては年齢，症状，ワクチン接種の有無が必要である。

症）を起こし，高熱や皮膚，粘膜における点状出血斑，関節炎等の症状が現れる。引き続いて，2）髄ワクチン接種前の乳幼児が主な対象となる。最初膜炎に発展し，頭痛，吐き気，精神症状，発疹，頸は感冒様症状であるが，2 週間程度咳が続いた後，部硬直などの主症状を呈する。3）劇症型の場合に咳をくり返す発作が起こる。

は，突然発症し，頭痛，高熱，けいれん，意識障害を呈し，DIC（汎発性血管内凝固症候群）を伴い（4）淋菌感染症

ショックに陥って死に至る。

臨床からの情報としては症状や不特定多数との性

国内においては患者の発生はまれであるが海外に的交渉の有無が必要である。職業歴（風俗店での勤おいては特に髄膜炎ベルト（meningitis belt）と呼務など）も重要な情報となる。

ばれる，アフリカ中央部においてその罹患率が高症状については以下に述べるようにはっきりしないことも多い。淋菌は尿道，頸管，結膜，咽頭，直腸に感染する。

く，また，先進国においても局地的な小流行が見られている。このため渡航歴が重要である。
臨床からの情報としては渡航歴，上記症状の有わが国での感染者は 20 歳代の年齢層に最も多い。

無，髄液検査の結果が参考になる。もっとも，髄液男性の尿道に淋菌が感染すると，2 〜 9 日の潜伏期が検体として提出されてきた時点で髄膜炎菌性髄膜を経て通常膿性の分泌物が出現し，排尿時に疼痛を炎は鑑別にあげるべきである。

生ずる。しかし最近では，男性の場合でも症状が典型的でなく，粘液性の分泌物であったり，場合に文献

よっては無症状に経過することも報告されている。
女性では男性より症状が軽くて自覚されないまま経過することが多い。

（ 24 ）

１）日本医師会編：感染症の診断・治療ガイドライン 2004
日本医師会雑誌臨時増刊 . 13（12） 生涯教育シリー

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ズ 66 特別号．
２）大久保憲監修：消毒薬テキスト新版（協和企画）2005
年 2 月．
３）国立感染症研究所：感染症情報センター
http://idsc.nih.go.jp/index-j.html（ 25 ）