医政発 0331 第 90 号
令和３年３月３１日
公益社団法人

日本精神科病院協会会長

殿

厚生労働省医政局長（公 印 省 略）

大学病院と共同して歯科医師の臨床研修を行う臨床研修施設の特例について

厚生労働行政の推進につきましては、平素より格別の御高配を賜り厚く御礼
申し上げます。
標記について、今般、別添のとおり、令和３年４月１日より適用することとしましたので、御了知いただくとともに、会員等各位に広く周知されることについて格段の御配意を賜りますようお願い申し上げます。

医 政 発 0331 第 87 号
令 和 ３ 年 ３ 月 31 日

各都道府県知事 殿
厚生労働省医政局長（ 公 印 省 略 ）大学病院と共同して歯科医師の臨床研修を行う臨床研修施設の特例について「歯科医師法第十六条の二第一項に規定する臨床研修に関する省令」（平成 17 年厚生労働省令第 103 号）の施行については、「歯科医師法第十六条の二第一項に規定する臨床研修に関する省令の施行について」（平成 17 年６月 28 日付け医政発 0628012）により通知し、歯学若しくは医学を履修する過程を置く大学に付属する病院（歯科医業を行わないものを除く。
以下「大学病院」という。）と共同して臨床研修を行う臨床研修施設の特例については、「大学病院と共同して歯科医師の臨床研修を行う臨床研修施設の特例について」（平成 17 年７月
29 日付け医政発 0729004 の１）によりお示ししてきたところ、今般の、歯科医師法第十六条の二第一項に規定する臨床研修に関する省令の一部を改正する省令（令和３年厚生労働省
令第 85 号）の公布及び「歯科医師法第十六条の二第一項に規定する臨床研修に関する省令の施行について」（令和３年３月 31 日付け医政発 0331 第 75 号厚生労働省医政局長通知）の通知を踏まえ、今後は下記のとおりとするので、貴職におかれては、御了知の上、貴管内の保健所設置市、特別区、医療機関、関係団体等に対して周知に努められたい。
各国公私立医科大学（医学部）附属病院長及び歯科大学（歯学部）附属病院長に対しては、別途「歯科医師の臨床研修を行う大学病院からの情報提供に関する依頼について」（令和３年３月 31 日付け医政発 0331 第 93 号。以下「依頼通知」という。）により、当該病院において行われる臨床研修に関する情報提供をお願いしている。また、本通知については文部科学
省高等教育局と協議済みであることを、念のため申し添える。
なお、従前の「大学病院と共同して歯科医師の臨床研修を行う臨床研修施設の特例について」（平成 17 年７月 29 日付け医政発第 0729004 号の１）については、令和３年３月 31 日付
けで廃止する。

記

第１

用語の定義
本通知で用いる用語のうち、次に定めるもの以外については、「歯科医師法第十六条の二第一項に規定する臨床研修に関する省令の施行について」（令和３年３月 31 日付け医政発0331 第 75 号厚生労働省医政局長通知。以下「施行通知」という。）によること。
１「単独型相当大学病院」
大学病院のうち、単独で又は研修協力施設と共同して臨床研修を行う病院をいうものであること。
２ 「管理型相当大学病院」
大学病院のうち、他の病院又は診療所と共同して臨床研修を行う病院（単独型相当
大学病院を除く。）であって、当該臨床研修の管理を行うものをいうものであること。
３「協力型（Ⅰ）相当大学病院」
大学病院のうち、他の病院又は診療所と共同して３月以上の臨床研修を行う病院（単独型相当大学病院及び管理型相当大学病院を除く。）をいうものであること。

４「協力型（Ⅱ）相当大学病院」
大学病院のうち、他の病院又は診療所と共同して５日以上 30 日以内の臨床研修を行う病院（単独型相当大学病院及び管理型相当大学病院を除く。）をいうものであること。

第２

大学病院のみで単独又は共同して臨床研修を行う大学病院からの情報提供
大学病院のみで単独又は共同して臨床研修を行う大学病院の管理者に対し、依頼通知

により、当該病院において行われている臨床研修に関して厚生労働省へ情報提供するようお願いしていること。
大学病院からの臨床研修の開始、研修プログラムの追加又は変更の情報提供には当該病院に関する大学病院概況表（様式１-１、様式１-２，様式１-３，様式１-４）を、大学病院からの依頼通知に定める事項に関する変更の情報提供にはその旨の大学病院等変更
届出書（様式２）を、大学病院からの研修プログラムの廃止の情報提供には当該研修プロ
グラムに関する大学病院研修プログラム廃止届出書（様式３）を、大学病院からの年次の情報提供には当該病院に関する大学病院年次報告書（様式４）を用いるようお願いしてい
ること。
第３
１

大学病院と共同して臨床研修を行う臨床研修施設の指定の申請
協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ）相当大学病院と共同して臨床研修を行う
管理型臨床研修施設の指定の申請（１）協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ）相当大学病院と共同して臨床研修を行うことにより管理型臨床研修施設の指定を受けようとする病院又は診療所の開設者は、臨床研修を開始しようとする年度の前年度の４月 30 日までに、当該病院又は診療所に関する臨床研修施設申請書（新規申請）（施行通知の様式１-２）を厚生労働大臣に提出しなければならないこと。なお、既に管理型臨床研修施設の指定を受けている病院又は診療所であっても、新たに他の区分の臨床研修施設になろうとする場合は、当該区分の臨床研修施設の指定申請を行わなければならないこと。
（２）臨床研修施設申請書（新規申請）（施行通知の様式１-２）には、次に掲げる書類を添付しなければならないこと。
ア 当該指定に係るすべての研修プログラム
イ 共同して臨床研修を行うこととなる協力型（Ⅰ）相当大学病院及び協力型（Ⅱ）
相当大学病院に関する大学病院概況表（様式１-３，１-４）
ウ 研修協力施設と共同して臨床研修を行おうとする場合にあっては、研修協力施
設となる施設に関する研修協力施設概況表（施行通知の様式２）（３）協力型（Ⅰ）相当大学病院及び協力型（Ⅱ）相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、当該病院に関する大学病院概況表（様式１-３，１-４）を作成し、管理型臨床研修施設の開設者に送付するようお願いしていること。
（４）協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ）相当大学病院と共同して臨床研修を行うことにより管理型臨床研修施設の指定を受けようとする病院又は診療所の開設者は、次に掲げる書類を一括して、当該病院又は診療所の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課あてに送付すること。
ア 当該病院又は診療所に関する臨床研修施設申請書（新規申請）（施行通知の様式
１-２）及び添付書類
イ 協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨床研修施設として共同して臨床研修を行うこととなる病院又は診療所が、新たに協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨床研修施設の指定を受けようとする場合は当該病院又は診療所に関する臨床研修施設申請書（新規申請）(施行通知の様式１-３，１-４)、当該病院又は診療所が既にそれぞれの区分の臨床研修施設として指定を受けている場
合には当該病院又は診療所に関する研修プログラム追加・変更届出書（施行通知の様式４-３）２

管理型相当大学病院と共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設の指定の申請（１）管理型相当大学病院と共同して臨床研修を行うことにより協力型（Ⅰ）臨床研修
施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設の指定を受けようとする病院又は診療所の開設者は、臨床研修を開始しようとする年度の前年度の４月 30 日までに、当該病院又は診療所に関する臨床研修施設申請書（新規申請）（施行通知の様式１-３，１-４）を、管理型相当大学病院の管理者を経由して厚生労働大臣に提出しなければならないこと。ただし、管理型相当大学病院の管理者を経由できない場合にあっては、当該管理型相当大学病院の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課に相談すること。
なお、既に協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨床研修施設の指定を受けている病院又は診療所であっても、新たに他の区分の臨床研修施設になろうとする
場合は、当該区分の臨床研修施設の指定申請を行わなければならないこと。
（２）臨床研修施設申請書（新規申請）（施行通知の様式１-３，１-４）には、次に掲げ

る書類を添付しなければならないこと。
ア 当該指定に係るすべての研修プログラム
イ 共同して臨床研修を行うこととなる管理型相当大学病院に関する大学病院概況表（様式１-２）
ウ 協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院と共同して臨床研修を行おうとする場合にあっては、協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院に関する大学病院概況表（様式１-３，１-４）
エ 研修協力施設と共同して臨床研修を行おうとする場合にあっては、研修協力施
設となる施設に関する研修協力施設概況表（施行通知の様式２）（３）管理型相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、当該病院に関する大学病院概況表（様式１-２）を作成するようお願いしていること。
（４）協力型（Ⅰ）相当大学病院及び協力型（Ⅱ)相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、当該病院に関する大学病院概況表（様式１-３，１-４）を作成し、管理型相当大学病院の管理者に送付するようお願いしていること。
（５）管理型相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、共同して臨床研修を行うこととなる協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨床研修施設の指定を受けようとする病院又は診療所に関する臨床研修施設申請書（新規申請）（施行通知の様式１-３，１-４）及び添付書類を取りまとめ、一括して、当該管理型当該管理型相当大学病院の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課あてに送付するようお願いしていること。この場合において、複数の協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設の（２）に掲げる添付書類が重複するときは、１部を残して他を省略しても差し支えないこと。
第４ 大学病院と共同して臨床研修を行う臨床研修施設の指定の基準
１ 協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院と共同して臨床研修を行う
管理型臨床研修施設の指定の基準
協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院と共同して臨床研修を行う
ことにより管理型臨床研修施設の指定を受けようとする病院又は診療所に対する施行通知第２の５（２）の臨床研修施設の指定の基準の適用については、当該大学病院を協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ)臨床研修施設の指定を受けようとする病院と見なすこと。
２

管理型相当大学病院と共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設の指定の基準
管理型相当大学病院と共同して臨床研修を行うことにより協力型（Ⅰ）臨床研修施
設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設の指定を受けようとする病院又は診療所に対する施行通知第２の５（３）及び５（４）の臨床研修施設の指定の基準の適用については、当該大学病院を管理型臨床研修施設の指定を受けようとする病院と見なすこと。また、
この場合において、併せて協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院と共同して臨床研修を行おうとするときは、当該協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院を協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨床研修施設の指定を受けようとする病院と見なすこと。
第５１

大学病院と共同して臨床研修を行う臨床研修施設の変更の届出
協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院と共同して臨床研修を行う
管理型臨床研修施設の変更の届出（１）協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院と共同して臨床研修を行う管理型臨床研修施設の開設者は、当該病院又は診療所に関する次に掲げる事項（コに掲げる事項を除く。）に変更が生じたときは、臨床研修施設等変更届出書（施行通知の様式３）をもって、また、コに掲げる事項に変更が生じたときは、大学病院等
変更届出書（様式２）をもって、その日から起算して１月以内に、その旨を厚生労働大臣に届け出なければならないこと。ただし、エからカ、ク、ケ、コの（エ）から（キ）及びサに掲げる事項に係る変更については、施行通知の５に定める指定の基準に適合しなくなった場合を除き、施行通知第２の 13 に定める年次報告の際に併せて届け出ること。
ア 開設者の氏名及び住所（法人にあっては、名称及び主たる事務所の所在地）
イ 管理者の氏名
ウ 名称及び所在地
エ 診療科名オ 病床の種別ごとの病床数
カ 研修管理委員会の構成員
キ プログラム責任者
ク 指導歯科医の氏名
ケ 研修歯科医の処遇に関する事項
コ 協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院に係る次に掲げる事項（ア）開設者の氏名及び住所（法人にあっては、名称及び主たる事務所の所在地）（イ）管理者の氏名（ウ）名称及び所在地（エ）診療科名（オ）病床の種別ごとの病床数（カ）指導歯科医の氏名（キ）研修歯科医の処遇に関する事項
サ 研修協力施設と共同して臨床研修を行う場合にあっては、当該研修協力施設に係る次に掲げる事項（ア）開設者の氏名及び住所（法人にあっては、名称及び主たる事務所の所在地）（イ）管理者の氏名（ウ）名称及び所在地

（エ）研修歯科医の処遇に関する事項（オ）研修歯科医の指導を行う者及びその担当分野（カ）研修協力施設が医療機関である場合にあっては、次に掲げる事項① 診療科名② 病床の種別ごとの病床数（２）協力型（Ⅰ）相当大学病院及び協力型（Ⅱ)相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、（１）コに掲げる事項に変更が生じたときは、その旨の大学病院等変更届出書（様式２）を作成し、管理型臨床研修施設の開設者に送付するようお願い
していること。
（３）管理型臨床研修施設の開設者は、臨床研修施設等変更届出書（施行通知の様式３）
を当該管理型臨床研修施設の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課あてに送付すること。
（４）共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨床研修施
設から臨床研修施設等変更届出書（施行通知の様式３）の送付を受け、又は共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院から大学病院等変更届出書（様式２）の送付を受けた管理型臨床研修施設の開設者は、速やかに当該臨床研修施設等変更届出書（施行通知の様式３）又は当該大学病院等変更
届出書（様式２）を当該管理型臨床研修施設の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課あてに送付すること。
２

管理型相当大学病院と共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設の変更の届出（１）管理型相当大学病院と共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設の開設者は、当該病院又は診療所に関する次に掲げる事項（クからコに掲げる事項を除く。）に変更が生じたときは、臨床研修施設等変更届出書（施行通知の様式３）をもって、また、クからコまでに掲げる事項に変更が生じたときは、大学病院等変更届出書（様式２）をもって、その日から起算して１月以内に、その旨を共同して臨床研修を行う管理型相当大学病院の管理者を経由して厚生労働大臣に届け出なければならないこと。ただし、ク又はコに掲げる事項に変更が生じた場合において、管理型相当大学病院の管理者が送付した大学病院等変更届
出書（様式２）が当該管理型相当大学病院の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課に到達したときは、また、ケに掲げる事項に変更が生じた場合において、協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院の管理者が送付した大学病院等変更届出書（様式２）が管理型相当大学病院の管理者を経由して当該管理型相
当大学病院の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課に到達したときは、それぞれ協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設の開設者がその旨を届け出たものとみなすこと。
さらに、協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設においては、
次に掲げるアからキまでに掲げる事項に変更が生じると考えられる場合は、事前に管理型相当大学病院に相談すること。ただし、エからキ、クの（エ）から（カ）、（ク）
及び（ケ）、ケの（エ）から（キ）並びにコに掲げる事項に係る変更については、施行通知の５に定める指定の基準に適合しなくなった場合を除き、施行通知第２の 13に定める年次報告の際に併せて届け出ること。
ア 開設者の氏名及び住所（法人にあっては、名称及び主たる事務所の所在地）
イ 管理者の氏名
ウ 名称及び所在地
エ 診療科名オ 病床の種別ごとの病床数
カ 指導歯科医の氏名
キ 研修歯科医の処遇に関する事項
ク 管理型相当大学病院に係る次に掲げる事項（ア）開設者の氏名及び住所（法人にあっては、名称及び主たる事務所の所在地）（イ）管理者の氏名（ウ）名称及び所在地（エ）診療科名（オ）病床の種別ごとの病床数（カ）研修管理委員会の構成員（キ）プログラム責任者（ク）指導歯科医の氏名（ケ）研修歯科医の処遇に関する事項
ケ 協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院と共同して臨床研修を行う場合にあっては、当該協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院に係る次に掲げる事項（ア）開設者の氏名及び住所（法人にあっては、名称及び主たる事務所の所在地）（イ）管理者の氏名（ウ）名称及び所在地（エ）診療科名（オ）病床の種別ごとの病床数（カ）指導歯科医の氏名（キ）研修歯科医の処遇に関する事項
コ 研修協力施設と共同して臨床研修を行う場合にあっては、当該研修協力施設に係る次に掲げる事項（ア）開設者の氏名及び住所（法人にあっては、名称及び主たる事務所の所在地）（イ）管理者の氏名（ウ）名称及び所在地（エ）研修歯科医の処遇に関する事項（オ）研修歯科医の指導を行う者及びその担当分野

（カ）研修協力施設が医療機関である場合にあっては、次に掲げる事項① 診療科名② 病床の種別ごとの病床数（２）管理型相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、（１）ク又はコに掲げる事項に変更が生じたときは、その旨の大学病院等変更届出書（様式２）を作成し、当該管理型相当大学病院の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課あてに送付するようお願いしていること。
（３）協力型（Ⅰ）相当大学病院及び協力型（Ⅱ)相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、（１）ケに掲げる事項に変更が生じたときは、その旨の大学病院等変更届出書（様式２）を作成し、管理型相当大学病院の管理者に送付するようお願い
していること。また、依頼通知により、協力型（Ⅰ）相当大学病院及び協力型（Ⅱ)
相当大学病院においては、（１）ケに掲げる事項に変更が生じると考えられる場合は、事前に管理型相当大学病院に相談するようお願いしていること。
（４）共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨床研修施
設から臨床研修施設等変更届出書（施行通知の様式３）の送付を受け、又は共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院から大学病院等変更届出書（様式２）の送付を受けた管理型相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、速やかに当該臨床研修施設等変更届出書（施行通知の様式３）
又は当該大学病院等変更届出書（様式２）を当該管理型相当大学病院の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課あてに送付するようお願いしていること。
第６

大学病院と共同して臨床研修を行う臨床研修施設の研修プログラムの追加又は変更の届出
１

協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院と共同して臨床研修を行う
管理型臨床研修施設の研修プログラムの追加又は変更の届出（１）協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院と共同して臨床研修を行う管理型臨床研修施設の開設者は、研修プログラムを追加する場合又は変更する場
合には、当該研修プログラムに基づく臨床研修を行おうとする年度の前年度の４月
30 日までに、当該研修プログラムに関し、次に掲げる書類を添えて、当該病院又は診療所に関する研修プログラム追加・変更届出書（施行通知の様式４-２）を厚生労働大臣に提出しなければならないこと。
ア 追加又は変更に係る研修プログラム（研修プログラムの変更の場合にあっては、
変更前及び変更後の研修プログラム）
イ 研修プログラムの変更の場合にあっては、変更する箇所を記載した書類（変更部分に下線を付した変更前及び変更後の研修プログラムでも差し支えない。）
ウ 研修プログラムを追加する場合又は変更する場合には、共同して臨床研修を行うこととなる協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院に関する大学病院概況表（様式１-３，１-４）

エ 研修協力施設と共同して臨床研修を行おうとする場合にあっては、研修協力施
設となる施設に関する研修協力施設概況表（施行通知の様式２）（２）協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ）相当大学病院と共同して臨床研修を行う管理型臨床研修施設の開設者は、研修プログラムを追加する場合又は研修プロ
グラムを変更する場合で臨床研修施設群の構成の変更を伴う場合には、（１）に加え、
次に掲げる書類を添えて、厚生労働大臣に提出しなければならないこと。
ア 当該臨床研修施設群において、協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨
床研修施設を追加する場合、新たに協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）
臨床研修施設の指定を受けようとする病院又は診療所に関する臨床研修施設申請書（新規申請）（施行通知の様式１-３,１-４）、当該病院又は診療所が既にそれぞれの区分の臨床研修施設として指定を受けている場合には当該病院又は診療所に関する研修プログラム追加・変更届出書（施行通知の様式４-３）
イ 当該臨床研修施設群から、協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨床研
修施設を削除する場合で、それに伴い臨床研修施設群として参加する当該協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨床研修施設がすべての参加プログラムから外れ、それぞれの区分の臨床研修施設としての指定の取消しを伴う場合には、指定の取消しを受けようとする臨床研修施設は施行通知第２の 16（３）の手続に従い、臨床研修施設指定取消申請書（施行通知の様式５）
ウ 当該臨床研修施設群において、新たに協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ）
相当大学病院を追加する場合、当該大学病院に関する大学病院概況表（様式１３，１-４）（３）協力型（Ⅰ）相当大学病院及び協力型（Ⅱ)相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、研修プログラムを追加する場合又は変更する場合は、共同して臨床研修を行うこととなる協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院に関する大学病院概況表（様式１-３，１-４）を作成し、管理型臨床研修施設の開設者に送付するようお願いしていること。
（４）協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院と共同して臨床研修を行う管理型臨床研修施設の開設者は、当該病院又は診療所に関する研修プログラム追加・変更届出書（施行通知の様式４-２）及び添付書類を当該管理型臨床研修施設の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課あてに送付すること。
２

管理型相当大学病院と共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設の研修プログラムの追加又は変更の届出（１）管理型相当大学病院と共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設の開設者は、研修プログラムを追加する場合又は変更する
場合には、当該研修プログラムに基づく臨床研修を行おうとする年度の前年度の４
月 30 日までに、当該研修プログラムに関し、次に掲げる書類を添えて、当該病院又は診療所に関する研修プログラム追加・変更届出書（施行通知の様式４-３）を共同して臨床研修を行う管理型相当大学病院の管理者を経由して厚生労働大臣に提出しなければならないこと。ただし、管理型相当大学病院の管理者を経由できない場合にあっては、当該管理型相当大学病院の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課に相談すること。
ア 追加又は変更に係る研修プログラム（研修プログラムの変更の場合にあっては、
変更前及び変更後の研修プログラム）
イ 研修プログラムの変更の場合にあっては、変更する箇所を記載した書類（変更部分に下線を付した変更前及び変更後の研修プログラムでも差し支えない。）
ウ 管理型相当大学病院に関する研修プログラムの追加又は変更の旨の大学病院概況表（様式１-２）
エ 研修プログラムを追加する場合又は変更する場合には、共同して臨床研修を行うこととなる協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院に関する
大学病院概況表（様式１-３，１-４）
オ 研修協力施設と共同して臨床研修を行おうとする場合にあっては、研修協力施
設となる施設に関する研修協力施設概況表（施行通知の様式２）（２）管理型相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、研修プログラムを追加する場合又は変更する場合には、当該病院に関する大学病院概況表（様式１-２）を作成するようお願いしていること。
（３）協力型（Ⅰ）相当大学病院及び協力型（Ⅱ)相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、研修プログラムを追加する場合又は変更する場合には、当該研修プ
ログラムに関し、当該病院に関する大学病院概況表（様式１-３，１-４）を作成し、管理型相当大学病院の管理者に送付するようお願いしていること。
（４）管理型相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、（１）に加え、次に掲げる書類を一括して、当該管理型相当大学病院の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課あてに送付するようお願いしていること。この場合において、複数の協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設の添付書類が重複するときは、１部を残して他を省略しても差し支えないこと。
ア 当該臨床研修施設群において、協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨
床研修施設を追加する場合、新たに協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）
臨床研修施設の指定を受けようとする病院又は診療所に関する臨床研修施設申請書（新規申請）（施行通知の様式１-３,１-４）、当該病院又は診療所が既にそれぞれの区分の臨床研修施設として指定を受けている場合には当該病院又は診療所に関する研修プログラム追加・変更届出書（施行通知の様式４-３）
イ 当該臨床研修施設群から、協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨床研
修施設を削除する場合で、それに伴い臨床研修施設群として参加する当該協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨床研修施設がすべての参加プログラムから外れ、それぞれの区分の臨床研修施設としての指定の取消しを伴う場合には、指定の取消しを受けようとする臨床研修施設は施行通知第２の 16（３）の手続に従い、臨床研修施設指定取消申請書（施行通知の様式５）

ウ 当該臨床研修施設群において、新たに協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ）
相当大学病院を追加する場合、当該大学病院に関する大学病院概況表（様式１３，１-４）３

現に研修歯科医を受け入れている臨床研修施設は、当該研修歯科医が研修を修了し、又は中断するまでの間、当該研修歯科医が受ける臨床研修に係る研修プログラムの変更・廃止をしてはならないこと。

４

３にかかわらず、やむを得ない場合にあっては、研修プログラムの変更を行うことも認められること。この場合において、臨床研修施設の開設者は、速やかに、１又は２の届出を行わなければならないこと。また、臨床研修施設と共同して臨床研修を行う大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、速やかに、１又は２の情報提供を行う
ようお願いしていること。

第７１

大学病院と共同して臨床研修を行う臨床研修施設の研修プログラムの廃止の届出
協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院と共同して臨床研修を行う
管理型臨床研修施設の研修プログラムの廃止の届出（１）協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院と共同して臨床研修を行う管理型臨床研修施設の開設者は、研修プログラムを廃止する場合には、当該研修プログラムを廃止しようとする年度の前年度の４月 30 日までに、当該研修プログ
ラムに関し、研修プログラム廃止届出書（施行通知の様式６）及び次に掲げる書類
を、当該管理型臨床研修施設の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課あてに送付すること。ウに掲げる書類については、管理型臨床研修施設の開設者が、共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨床研修施設の臨床研修施設指定取消申請書（施行通知の様式５）とを一括して、当該管理型臨床研修施設の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課あてに送付すること。
ア 廃止しようとする研修プログラム
イ 研修プログラムの廃止に伴い、管理型臨床研修施設としての指定の取消しを申請する場合には、臨床研修施設指定取消申請書(施行通知の様式５)
ウ 研修プログラムの廃止に伴い、臨床研修施設群として参加する協力型（Ⅰ）臨
床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨床研修施設がすべての参加プログラムから外れ、それぞれの区分の臨床研修施設としての指定の取消しを申請する場合には、当該施設の臨床研修施設指定取消申請書(施行通知の様式５)２

管理型相当大学病院と共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設の研修プログラムの廃止の届出（１）管理型相当大学病院と共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ)臨床研修施設の開設者は、研修プログラムが廃止される場合には、当該研修プログラムを廃止されようとする年度の前年度の４月 30 日までに、当該研修プ
ログラムに関し、次に掲げる書類を、共同して臨床研修を行う管理型相当大学病院の管理者を経由して厚生労働大臣に提出しなければならないこと。ただし、管理型

相当大学病院の管理者を経由できない場合にあっては、当該管理型相当大学病院の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課に相談すること。また、イに掲げる
書類について、管理型相当大学病院の管理者が送付した大学病院研修プログラム廃止届出書（様式３）が当該管理型相当大学病院の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課の到達したときは、協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ)臨床研
修施設の開設者が届け出たものとみなすこと。なお、共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設においては、次に掲げる事項が生じると考えられる場合は、事前に管理型相当大学病院に相談すること。
ア 廃止しようとする研修プログラムイ 管理型相当大学病院による当該研修プログラムに関する大学病院研修プログラ
ム廃止届出書（様式３）ウ 研修プログラムの廃止に伴い、臨床研修施設群として参加する協力型（Ⅰ）臨
床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨床研修施設がすべての参加プログラムから外れ、それぞれの区分の臨床研修施設としての指定の取消しを申請する場合には、当該施設の臨床研修施設指定取消申請書(施行通知の様式５)（２）管理型相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、当該病院に関する大学病院研修プログラム廃止届出書（様式３）を作成するようお願いしていること。
（３）管理型相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設に関する（１）に掲げる書類を取りまとめ、一括して、当該管理型相当大学病院の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課あてに送付するようお願いしていること。この場合において、複数の協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設の書類が重複するときは、１部を残して他を省略しても差し支えないこと。
第８１

大学病院と共同して臨床研修を行う臨床研修施設の年次報告
協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院と共同して臨床研修を行う
管理型臨床研修施設の年次報告（１）協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院と共同して臨床研修を行う管理型臨床研修施設の開設者は、毎年４月 30 日までに、当該病院又は診療所に関する年次報告書（施行通知の様式７）に、現に行っている臨床研修に係る研修プロ
グラム及び協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院に関する大学病院年次報告書（様式４）を添えて、これを厚生労働大臣に提出しなければならないこと。また、研修協力施設と共同して臨床研修を行う場合にあっては、研修協力施設に関する年次報告書（施行通知の様式７）を添付すること。
（２）協力型（Ⅰ）相当大学病院及び協力型（Ⅱ)相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、当該病院に関する大学病院年次報告書（様式４）を作成し、管理型
臨床研修施設の開設者に送付するようお願いしていること。
（３）協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院と共同して臨床研修を行う管理型臨床研修施設の開設者は、当該病院又は診療所に関する年次報告書（施行通知の様式７）及び添付書類と、共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施
設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設に関する年次報告書（施行通知の様式７）とを一括して、当該管理型臨床研修施設の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課
あてに送付すること。
２

管理型相当大学病院と共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設の年次報告（１）管理型相当大学病院と共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設の開設者は、毎年４月 30 日までに、当該病院又は診療所に関する年次報告書（施行通知の様式７）に、現に行っている臨床研修に係る研修プ
ログラム並びに管理型相当大学病院、協力型（Ⅰ）相当大学病院及び協力型（Ⅱ)相当大学病院に関する大学病院年次報告書（様式４）を添えて、管理型相当大学病院の管理者を経由して、厚生労働大臣に提出しなければならないこと。ただし、管理型相当大学病院の管理者を経由できない場合にあっては、当該管理型相当大学病院の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課に相談すること。また、研修協力
施設と共同して臨床研修を行う場合にあっては、研修協力施設に関する年次報告（施行通知の様式７）を添付すること。
（２）管理型相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、当該病院に関する大学病院年次報告書（様式４）を作成するようお願いしていること。
（３）協力型（Ⅰ）相当大学病院及び協力型（Ⅱ)相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、当該病院に関する大学病院年次報告書（様式４）を作成し、管理型
相当大学病院の管理者に送付するようお願いしていること。
（４）管理型相当大学病院の管理者に対しては、依頼通知により、共同して臨床研修を行う協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設に関する年次報告書（施行通知の様式７）及び添付書類を取りまとめ、一括して、当該管理型相当大学
病院の所在地を管轄する地方厚生局健康福祉部医事課あてに送付するようお願いしていること。この場合において、複数の協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）
臨床研修施設の添付書類が重複するときは、１部を残して他を省略しても差し支え
ないこと。
第９

文部科学省との連携
管理型相当大学病院、協力型（Ⅰ）相当大学病院又は協力型（Ⅱ)相当大学病院と共同して臨床研修を行う臨床研修施設からの指定の申請、変更の届出、研修プログラムの追加
又は変更の届出、研修プログラムの廃止の届出若しくは年次報告並びに大学病院からの情報提供がなされた場合には、厚生労働省医政局歯科保健課から文部科学省高等教育局
医学教育課に対して、その旨の情報提供を行うこととしていること。

様式１-１

大学病院概況表（単独型相当大学病院）
申請年月日
施設番号（既取得施設のみ記入）
同時に申請する施設区分がある場合、その施設区分（申請する区分を選択）
病院名称
1

病院名称

医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

病院の所在地医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

2（フリガナ）
名称
〒
都道府県
所在地
電話
FAX

病院の開設者の氏名
3 （法人の場合は法人名）

医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

病院の開設者の住所

医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

（法人の場合は主たる事務

4 所の所在地）

5

病院の管理者の氏名

6 病院のウェブサイト
歯科医師の員数78 歯科衛生士の員数
9 看護師の員数
診療科名（フリガナ）
氏名
〒
都道府県
所在地
電話
FAX
医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

（フリガナ）
氏名
歯科医師臨床研修に関する情報もしくは病院概況を掲載しているウェブサイトのアドレスを記入すること。ウェブサイトがない場合、空欄とすること。

当該病院に勤務する歯科医師（研修歯科医は含まない）について、常に勤務する歯科医師数（常勤換算を含む）と常勤の指導歯科医数について、「21 歯科医師名簿」と整合性をとり記入すること。

常に勤務する歯科医師数名

うち常勤の指導歯科医数

名

常勤換算

名

常勤換算

名

「21 歯科医師名簿」の「勤務状況」欄で、「1．常に勤務する歯科医師」を選択する
人数（常勤換算を行う場合は、常勤換算した人数）を記入すること。

「21 歯科医師名簿」の「研修に関する役割等」欄で、「3．指導歯科医」を選択する人数を記入すること。
当該病院に勤務する歯科衛生士について、常勤換算し、記入すること。
当該病院に勤務する看護師（准看護師を含む。複数診療科のある施設においては、歯科、歯科口腔外科に勤務する者）について、常勤換算し、記入すること。

医療法に基づき当該病院が標ぼうする診療科名のうち、歯科に関するものをプルダウンから選択すること。

10

医科（歯科医師臨床研修で関与する診療科のみ記入し、その他の診療科については「他○(数)診療科あり」とすること）

11 病床数

病院全体の病床数
うち歯科病床数

他○(数)診療科あり

臨床研修の実施に関し必要な施設及び設備

12床
床

医療法上の許可病床数（一般病床数）を記入すること。
歯科関連病床数を記入すること。

歯科診療台及び歯科用吸引装置（口腔外）については台数を記入すること。その他の設備についてはプルダウンから【1.有 ０.無】を選択すること。

歯科診療台
ポータブルユニット
デンタルエックス線装置
パノラマ断層撮影装置
オートクレーブ
生体モニター
口腔内画像処理システム
自動体外式除細動器（AED）
経皮的酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）
酸素ボンベ及び酸素マスク
血圧計
救急蘇生セット
歯科用吸引装置（口腔外）
臨床研修の実施に必要な設備について、プルダウンから【1.有 ０.無】を選択すること。

医学・歯学図書又は雑誌
インターネット環境【1.有 ０.無】【1.有 ０.無】台※口腔内を撮影し、画像を提示できるもの。

台

様式１-１

病歴管理体制13

病歴管理者と診療録の保存期間について記入すること。

病歴管理者の氏名及び役（フリガナ）

職

氏名複数名いる場合は代表者を記入すること。

役職

診療録の保存期間
医療安全管理体制

年間保存

医療安全管理者と医療安全管理部門の設置状況について記入又はプルダウンから選択すること。

医療安全管理者の氏名及び役職複数名いる場合は代表者を記入すること。

医療安全管理部門の設置
状況（フリガナ）
氏名
役職※病院は設置が必須。

設置の有無【1.有 ０.無】名

職員（専任、兼任の合計）

医療法施行規則第1条の11に基づき、医療機関において整備が必要な項目について、記入又はプルダウンから選択すること。

医療に係る安全管理のた
14めの体制の確保

院内感染対策のための体指針の策定状況【1.有 ０.無】医療安全管理委員会の ※診療所の場合は職員ミーティングでの開催も可能
年

開催状況
職員研修の実施状況回※年２回程度の職員研修が必須

年回
指針の策定状況【1.有 ０.無】院内感染対策委員会の ※診療所の場合は職員ミーティングでの開催も可能

制の確保に係る措置

年
開催状況
従業者に対する研修の ※年２回程度の従業者に対する研修が必須

医療機関内におけるインシ実施状況
報告体制の整備

年

回
回【1.有 ０.無】デント・アクシデント（事故報告）の報告体制に係る具体的な方法措置

患者からの相談に適切

患者相談窓口の設置状況の項目について、記入又はプルダウンから選択すること。

【1. 設置済に応じる体制15

2. 意見箱の設置

3. その

他】
その他の場合（具体的
患者相談窓口の設置状況

外来患者延べ数（※前年度実績）に記入すること）
対応時間（24時間表記）
患者相談窓口等に係る規約の有無～【1.有 ０.無】

申請年度の前年度中に来院した外来患者延べ数をもととすること。
「１日平均患者延べ数」とは、年間患者延べ数÷年間診療実日数による数（小数点第二位を四捨五入）とすること。

外来診療（訪問診療除く）

訪問診療

年間患者延べ数
年間診療実日数16
１日平均患者延べ数
入院患者数（※前年度実績）「年間入院患者実数」とは、申請年度の前々年度の繰越患者数に申請年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。入院設備がない場合は「なし」と記入すること。

歯科・歯科口腔外科
年間入院患者実数

研修関連記録の保存
17

研修関連記録の保存方法と保存期間について、記入又はプルダウンから選択すること。

【1. 文書保存方法
保存期間

2. 電子媒体

3. その他】

その他の場合（具体的に記入すること）
年間保存

様式１-１

研修管理委員会について、記入又はプルダウンから選択すること。

研修管理委員会の運営
指針

１. 作成済作成状況

０. 未作成【1. 文書 2. 電子媒体 3. その他】
その他の場合（具体的に記入すること）

研修管理委員会の議事 保存方法
18 内容等の記録・保管
研修管理委員会の開催

未作成の場合は作成すること。

保存期間

年間保存

状況
研修管理委員会の出席率（前年度実績）
研修管理委員会の構成員の氏名等

年

回

年間平均

％

委任状出席を認めている場合は、委任状出席を含んだ出席状況とすること。

研修管理委員会の構成員について、氏名（フリガナ）、所属、役職等を記入すること。
※最上欄には、研修管理委員長について記入すること。

19 ※「所属」「役職」欄には、当該構成員が所属する病院の名称、役職を記入すること。
※「備考」欄には、管理者、プログラム責任者、指導歯科医、研修実施責任者、外部委員及び事務部門の責任者について、その旨を記入すること。その他の構成員については空欄で差し支えない。
※欄が不足する場合は、適宜追加すること。

氏
フリガナ
1
氏名
フリガナ
2
氏名
フリガナ
3
氏名
フリガナ
4
氏名
フリガナ
5
氏名
フリガナ
6
氏名
フリガナ
7
氏名
フリガナ
8
氏名
フリガナ
9
氏名
フリガナ
10
氏名
フリガナ
11
氏名
フリガナ
12
氏名
フリガナ
13
氏名
フリガナ
14
氏名
フリガナ
15
氏名
フリガナ
16
氏名
フリガナ
17
氏名
フリガナ
18
氏名
フリガナ
19
氏名
フリガナ
20
氏名

名

所

属

役

職

備

考

研修管理委員長

様式１-１20 管理する研修プログラム※自病院が管理する（参加する）すべての研修プログラムについて、記入又はプルダウンから選択すること。（自施設が管理（参加）を申請中の研修プログラムも含む。また、研修協力施設として参加している研修プログラムは除く。）欄が不足する場合は、適宜追加すること。

番
号

1
2
3
4
5
6
7

研修プログラム番号

研修プログラムの名称

施設区分(プルダウンから選択）

自病院での研修期間（〇ヶ月、○週間など）受け入れた研修歯科医数（※前年度実績）（〇名）

様式１-１

大学病院概況表（単独型相当大学病院）
施設番号：
病院名称：
21 歯科医師名簿※自病院に勤務し、歯科医師臨床研修に関与するすべての歯科医師について記入すること。(研修歯科医は含まないこと)「臨床経験年数」欄には、研修歯科医の期間も含めた臨床経験年数を年単位で記入すること（１年未満の端数は切り捨て）。
「指導歯科医講習会受講歴」欄には、指導歯科医講習会の受講年、講習会名を記入すること「プログラム責任者講習会受講の有無」欄には、プログラム責任者講習会の受講歴の有無をプルダウンから選択すること。
「取得している専門医・認定医資格」欄には、日本歯科医学会専門分科会に登録されている学会の専門医・認定医資格を記入すること。
「研修に関する役割等」欄には、(１．プログラム責任者、２．副プログラム責任者、３．指導歯科医、４．その他）の該当する番号を記入すること。（複数選択可）「勤務状況」欄について、自病院で定めた歯科医師の勤務時間のすべてを勤務する歯科医師と、常に勤務する歯科医師として常勤換算の対象とする非常勤歯科医師の場合には１を、それ以外の場合には２を選択すること。
常に勤務する歯科医師と、常に勤務する歯科医師として常勤換算を行う歯科医師については、1週間当たり勤務する日数を記入すること。
「フォローアップ研修受講歴の有無」欄について、指導歯科医のフォローアップ研修の受講歴の有無をプルダウンから選択すること。「1.有」を選択する場合は受講年も記入すること。
欄が不足する場合は、適宜追加すること。
番号(フリガナ）
氏

名

指導歯科医講習会受講歴

責任者

取得している専門験年数（初回：受講年、講習会名）

講習会受講

医・認定医資格

の有無
例

コウセイ
厚生

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

タロウ
太郎

18

年

年

○○指導歯科医講

【1．有

習会

０．無】

勤務状況

研修に関する役割等

プログラム
臨床経

1.プログラム責任者
2.副プログラム責任者
3.指導歯科医
4.その他

○○学会

専門医

該当番号を記入

1,3

1.常に勤務する
歯科医師
2.その他
該当番号を選択

常に勤務する歯科医師の1週間
当たりの勤務日

フォローアップ研修
受講歴の有無

数
○○日

【1．有

受講年

年

０．無】

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

様式１-１

大学病院概況表（単独型相当大学病院）
施設番号：
病院名称：
※以下からは研修プログラムごとに記入又はプルダウンから選択すること。
22 研修プログラムの名称
研修プログラムの特色 ※臨床研修の基本理念を踏まえ、本研修プログラムにはどのような特色があるか記入すること。
23

臨床研修の目標※本研修プログラムでは、臨床研修の修了時にどのようなことが達成されていることをめざすのか記入すること。

24

臨床研修の目標を達成 症例数の数え方、考え方についてするための研修内容等 ※本研修プログラムを実施する場合の、病院ごとの症例数ではなく、本研修プログラム全体の症例数について、記入又はプルダウンから選択すること。

１．初診から終診まで担当した患者ごとに一症例とする
２．処置ごとに一症例とする
３．その他
その他の場合（具体的に記入すること）歯科医師臨床研修の到達目標を達成するため研修歯科医１人当たり25に必要な症例数（合計）
研修期間中に経験することを目標とする研修歯科医１人当たり症例数(目標症例数)（合計）

例
例

研修協力施設での研修分野・内容：※研修協力施設と共同して研修を行う場合に記入すること。

※厚生労働省が示す「歯科医師臨床研修の到達目

備考：標」以外に研修プログラムごとに設定する到達目標がある場合は、備考欄に記入すること。

プログラム責任者の氏
26 名プログラム責任者
副プログラム責任者

27 研修期間
28（フリガナ）
氏名（フリガナ）
氏名
年

共同して臨床研修を行 研修協力施設：合計※研修協力施設と共同して研修を行う場合に記入すること。
う施設数
研修歯科医の指導体制 研修歯科医の指導体制について、プルダウンから選択すること。

施設「３．その他」を選択した場合は、具体的に指導体制を記入すること。

１．指導歯科医の直接の指導が中心
２．指導歯科医の指導監督の下、上級歯科医による屋根瓦方式を基本とする

29

３．その他
その他の場合（具体的に記入すること）30 募集定員

31名

研修歯科医の募集及び 募集方法

【１．公募 ２．その他】

採用の方法

その他の場合選考方法【１．面接 ２．筆記試験 ３．その他】（複数選択可）その他の場合（具体的に記入すること）

募集及び選考の時期

募集時期

頃から

選考時期

頃から

マッチング利用の有無
研修開始時期【1.有 0.無】様式１-１
研修歯科医の処遇

常勤・非常勤の別

【1.常勤

研修手当

基本手当（時給換算）

円／時間

賞与／年

円

その他手当

2.非常勤】【1.有 0.無】その他（具体的に）基本的な勤務時間

勤務時間～

その他（具体的に）基本的な休暇休暇

その他（具体的に）時間外勤務【1.有 0.無】

当直【1.有 0.無】研修歯科医の宿舎【1.有 0.無】
有の場合
無の場合

研修歯科医のための施設

32

内の部屋
社会保険・労働保険戸
住宅手当／月円【1.有 0.無】公的医療保険公的年金保険労働者災害補償保険法の適用【1.有 0.無】国家・地方公務員災害補償法の適用【1.有 0.無】雇用保険【1.有 0.無】

健康診断

健康管理

年

回

その他（具体的に）歯科医師賠償責任保険の 医療機関において加入【1.する 0.しない】

個人加入

扱い

【 1.強制 0.任意】

学会、研究会等への参加【 1.可 0.否】
学会、研究会等への参加費用支給【1.有 0.無】１．単独型相当大学病院と同一の処遇とす
研修協力施設における処遇の運用る。
（※該当ある場合のみ記入すること）
２．独自の処遇とする。
外部の研修活動

研修歯科医の評価に関33 する事項

修了判定を行う項目
修了判定を行う基準

研修プログラムに関す 〒る問い合わせ先・資料 都道府県
所在地
請求先
担当部門
（フリガナ）
34
担当者氏名
役職
電話番号
ＦＡＸ
E-mailhttp://
ホームページ
以下は、研修協力施設と共同して臨床研修を行う場合に記入又はプルダウンから選択すること。
施設の種類
研修協力施設の名称及
施設番号
び指導体制

※新規申請中の場合は空欄とす
ること。

施設名称

1.医療機関2.その他機関※すべての研修協力施設について施設番号順に、

36

施設番号、施設名称、施設の種類等を記入又はプ
ルダウンから選択すること。
※欄が不足する場合は、適宜追加すること。

※各項目において、補足説明の必要がある場合等は、必要に応じ補足資料等を添付すること。

研修歯科医の指導を行う者の氏名

研修歯科医の指導を行う者の担当分
野様式１-２

大学病院概況表（管理型相当大学病院）
申請年月日
施設番号（既取得施設のみ記入）
同時に申請する施設区分がある場合、その施設区分（申請する区分を選択）
病院名称
1

病院名称

医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

病院の所在地医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

2（フリガナ）
名称
〒
都道府県
所在地
電話
FAX

病院の開設者の氏名
3 （法人の場合は法人名）

医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

病院の開設者の住所

医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

（法人の場合は主たる事務

4 所の所在地）

5

病院の管理者の氏名

6 病院のウェブサイト
歯科医師の員数7（フリガナ）
氏名
〒
都道府県
所在地
電話
FAX
医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

（フリガナ）
氏名
歯科医師臨床研修に関する情報もしくは病院概況を掲載しているウェブサイトのアドレスを記入すること。ウェブサイトがない場合、空欄とすること。

当該病院に勤務する歯科医師（研修歯科医は含まない）について、常に勤務する歯科医師数（常勤換算を含む）と常勤の指導歯科医数について、「21 歯科医師名簿」と整合性をとり記入すること。

常に勤務する歯科医師数名

うち常勤の指導歯科医数名

8 歯科衛生士の員数

常勤換算

名

9 看護師の員数

常勤換算

名

診療科名

「21 歯科医師名簿」の「勤務状況」欄で、「1．常に勤務する歯科医師」を選択する人数（常勤換算を行う場合は、常勤換算した人数）を記入すること。
「21 歯科医師名簿」の「研修に関する役割等」欄で、「3．指導歯科医」を選択する人数を記入すること。
当該病院に勤務する歯科衛生士について、常勤換算し、記入すること。
当該病院に勤務する看護師（准看護師を含む。複数診療科のある施設においては、歯科、歯科口腔外科に勤務する者）について、常勤換算し、記入すること。

医療法に基づき当該病院が標ぼうする診療科名のうち、歯科に関するものをプルダウンから選択すること。

10

医科（歯科医師臨床研修で関与する診療科のみ記入し、その他の診療科については「他○(数)診療科あり」とすること）

11 病床数

病院全体の病床数
うち歯科病床数

臨床研修の実施に関し必要な施設及び設備

12

床
床

他○(数)診療科あり
医療法上の許可病床数（一般病床数）を記入すること。
歯科関連病床数を記入すること。

歯科診療台及び歯科用吸引装置（口腔外）については台数を記入すること。その他の設備についてはプルダウンから【1.有 ０.無】を選択すること。

歯科診療台
ポータブルユニット
デンタルエックス線装置
パノラマ断層撮影装置
オートクレーブ
生体モニター
口腔内画像処理システム
自動体外式除細動器（AED）
経皮的酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）
酸素ボンベ及び酸素マスク
血圧計
救急蘇生セット
歯科用吸引装置（口腔外）

台※口腔内を撮影し、画像を提示できるもの。

台

臨床研修の実施に必要な設備について、プルダウンから【1.有 ０.無】を選択すること。

医学・歯学図書又は雑誌
インターネット環境
病歴管理体制13【1．有 ０．無】【1．有 ０．無】病歴管理者と診療録の保存期間について記入すること。

病歴管理者の氏名及び役（フリガナ）

職

氏名複数名いる場合は代表者を記入すること。

診療録の保存期間

役職
年間保存

様式１-２

医療安全管理体制

医療安全管理者と医療安全管理部門の設置状況について記入又はプルダウンから選択すること。

医療安全管理者の氏名及（フリガナ）

び役職

氏名複数名いる場合は代表者を記入すること。

医療安全管理部門の設置状況

役職※病院は設置が必須。

設置の有無【1.有 ０.無】名

職員（専任、兼任の合計）

医療法施行規則第1条の11に基づき、医療機関において整備が必要な項目について、記入又はプルダウンから選択すること。

医療に係る安全管理のた

14めの体制の確保指針の策定状況【1.有 ０.無】医療安全管理委員会の ※診療所の場合は職員ミーティングでの開催も可能
年

開催状況
職員研修の実施状況

院内感染対策のための体回※年２回程度の職員研修が必須

年回
指針の策定状況【1.有 ０.無】院内感染対策委員会の ※診療所の場合は職員ミーティングでの開催も可能

制の確保に係る措置

年
開催状況
従業者に対する研修の ※年２回程度の従業者に対する研修が必須

医療機関内におけるインシ実施状況
報告体制の整備

年

回
回【1.有 ０.無】デント・アクシデント（事故報告）の報告体制に係る具体的な方法措置

患者からの相談に適切

患者相談窓口の設置状況の項目について、記入又はプルダウンから選択すること。

【1. 設置済に応じる体制15

2. 意見箱の設置

3. その他】

その他の場合（具体的
患者相談窓口の設置状況に記入すること）
対応時間（24時間表記）
患者相談窓口等に係る規約の有無

外来患者延べ数（※前年度実績）～【1.有 ０.無】

申請年度の前年度中に来院した外来患者延べ数をもととすること。
「１日平均患者延べ数」とは、年間患者延べ数÷年間診療実日数による数（小数点第二位を四捨五入）とすること。

訪問診療

外来診療（訪問診療除く）
年間患者延べ数
年間診療実日数16
１日平均患者延べ数
入院患者数（※前年度実績）「年間入院患者実数」とは、申請年度の前々年度の繰越患者数に申請年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。入院設備がない場合は「なし」と記入すること。

歯科・歯科口腔外科
年間入院患者実数

研修関連記録の保存
17

研修関連記録の保存方法と保存期間について、記入又はプルダウンから選択すること。

【1. 文書 2. 電子媒体 3. その他】
その他の場合（具体的に記入すること）

保存方法
保存期間

年間保存

研修管理委員会について、記入又はプルダウンから選択すること。

研修管理委員会の運営
指針

１. 作成済作成状況

０. 未作成【1. 文書 2. 電子媒体 3. その他】
その他の場合（具体的に記入すること）

研修管理委員会の議事 保存方法
18 内容等の記録・保管
研修管理委員会の開催
状況
研修管理委員会の出席率（前年度実績）

保存期間
年

回

年間平均

％

未作成の場合は作成すること。

年間保存

委任状出席を認めている場合は、委任状出席を含んだ出席状況とすること。

様式１-２

研修管理委員会の構成員の氏名等
研修管理委員会の構成員について、氏名（フリガナ）、所属、役職等を記入すること。
※最上欄には、研修管理委員長について記入すること。

19 ※「所属」「役職」欄には、当該構成員が所属する病院の名称、役職を記入すること。
※「備考」欄には、管理者、プログラム責任者、指導歯科医、研修実施責任者、外部委員及び事務部門の責任者について、その旨を記入すること。その他の構成員については空欄
で差し支えない。
※欄が不足する場合は、適宜追加すること。

氏
フリガナ
1
氏名
フリガナ
2
氏名
フリガナ
3
氏名
フリガナ
4
氏名
フリガナ
5
氏名
フリガナ
6
氏名
フリガナ
7
氏名
フリガナ
8
氏名
フリガナ
9
氏名
フリガナ
10
氏名
フリガナ
11
氏名
フリガナ
12
氏名
フリガナ
13
氏名
フリガナ
14
氏名
フリガナ
15
氏名
フリガナ
16
氏名
フリガナ
17
氏名
フリガナ
18
氏名
フリガナ
19
氏名
フリガナ
20
氏名

名

所

属

役

職

備

考

研修管理委員長

様式１-２20 管理する研修プログラム※自病院が管理する（参加する）すべての研修プログラムについて、記入又はプルダウンから選択すること。（自施設が管理（参加）を申請中の研修プログラムも含む。また、研修協力施設として参加している研修プログラムは除く。）欄が不足する場合は、適宜追加すること。

研修プログラム番号
1
2
3
4
5
6
7

研修プログラム名称

施設区分(プルダウンから選択）

自病院での研修期間受け入れた研修歯科医数（〇ヶ月、○週間な（※前年度実績）ど）（〇名）

様式１-２

大学病院概況表（管理型相当大学病院）
施設番号：
病院名称：
21 歯科医師名簿※自病院に勤務し、歯科医師臨床研修に関与するすべての歯科医師について記入すること。(研修歯科医は含まないこと)「臨床経験年数」欄には、研修歯科医の期間も含めた臨床経験年数を年単位で記入すること（１年未満の端数は切り捨て）。
「指導歯科医講習会受講歴」欄には、指導歯科医講習会の受講年、講習会名を記入すること「プログラム責任者講習会受講の有無」欄には、プログラム責任者講習会の受講歴の有無をプルダウンから選択すること。
「取得している専門医・認定医資格」欄には、日本歯科医学会専門分科会に登録されている学会の専門医・認定医資格を記入すること。
「研修に関する役割等」欄には、(１．プログラム責任者、２．副プログラム責任者、３．指導歯科医、４．その他）の該当する番号を記入すること。（複数選択可）「勤務状況」欄について、自病院で定めた歯科医師の勤務時間のすべてを勤務する歯科医師と、常に勤務する歯科医師として常勤換算の対象とする非常勤歯科医師の場合には１を、それ以外の場合には２を選択すること。
常に勤務する歯科医師と、常に勤務する歯科医師として常勤換算を行う歯科医師については、1週間当たり勤務する日数を記入すること。
「フォローアップ研修受講歴の有無」欄について、指導歯科医のフォローアップ研修の受講歴の有無をプルダウンから選択すること。「1.有」を選択する場合は受講年も記入すること。
欄が不足する場合は、適宜追加すること。

番号(フリガナ）
氏

名

指導歯科医講習会受講歴

ム責任者

取得している専門験年数（初回：受講年、講習会名）

講習会受

医・認定医資格

講の有無
例

コウセイ
厚生

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

タロウ
太郎

18

年

年

○○指導歯科医講

【1．有

習会

０．無】

勤務状況

研修に関する役割等

プログラ
臨床経

1.プログラム責任者
2.副プログラム責任者
3.指導歯科医
4.その他

○○学会

専門医

該当番号を記入

1,3

フォローアップ研修

1.常に勤務する

常に勤務する歯歯科医師

科医師の1週間当 受講歴の有無

2.その他

たりの勤務日数

該当番号を選択

○○日

【1．有

受講年

年

０．無】

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

様式１-２

大学病院概況表（管理型相当大学病院）
施設番号：
病院名称：
※以下からは研修プログラムごとに記入又はプルダウンから選択すること。
※協力型（Ⅰ）相当大学病院及び協力型（Ⅱ）相当大学病院については、協力型（Ⅰ）臨床研修施設及び協力型（Ⅱ）臨床研修施設とみなすこと。

22 研修プログラムの名称
研修プログラムの特色 ※臨床研修の基本理念を踏まえ、本研修プログラムにはどのような特色があるか記入すること。
23

臨床研修の目標※本研修プログラムでは、臨床研修の修了時にどのようなことが達成されていることをめざすのか記入すること。

24

臨床研修の目標を達成 症例数の数え方、考え方についてするための研修内容等 ※本研修プログラムを実施する場合の、施設ごとの症例数ではなく、本プログラム全体の症例数を記入又はプルダウンから選択すること。
１．初診から終診まで担当した患者ごとに一症例とする
２．処置ごとに一症例とする
３．その他
その他の場合（具体的に記入す
ること）

25

歯科医師臨床研修の到達目標を達成するため研修歯科医１人当たりに必要な症例数（合計）例

研修期間中に経験することを目標とする研修歯科医１人当たり症例数(目標症例数)（合計）例

協力型(Ⅱ)臨床研修施設での研 ※協力型(Ⅱ)臨床研修施設と共同して研修を行う場合に記入すること
修分野・内容：協力型(Ⅱ)臨床研修施設が補完する臨床研修施設の区分
研修分野・内容：

研修協力施設での研修分野・内容：※研修協力施設と共同して研修を行う場合に記入すること。

※厚生労働省が示す「歯科医師臨床研修の到達目標」以外 備考：に研修プログラムごとに設定する到達目標がある場合は、備考欄に記入すること。

プログラム責任者の氏
26 名プログラム責任者
副プログラム責任者

研修期間（フリガナ）
氏名（フリガナ）
氏名
年
臨床研修施設ごとの研修期間の内訳について、それぞれの臨床研修施設ごとに記入すること

27

臨床研修施設ごとの研修期間

管理型相当大学病院

か月

協力型（Ⅰ）臨床研修施設か月

協力型（Ⅱ）臨床研修施設

日

臨床研修施設群を構成 協力型(Ⅰ)臨床研修施設：合計
28 する施設数（※該当ある 協力型(Ⅱ)臨床研修施設：合計
場合のみ記入すること）

施設
施設

研修協力施設：合計

施設

研修歯科医の指導体制 研修歯科医の指導体制について、プルダウンから選択すること。
「３．その他」を選択した場合は、具体的に指導体制を記入すること。
研修歯科医の指導体制について、選択し、その他具体的に記入すること。

１．指導歯科医の直接の指導をが中心

29

２．指導歯科医の指導監督の下、上級歯科医による屋根瓦方式を基本とする
３．その他
その他の場合（具体的に記入すること）
30 募集定員
研修歯科医の募集及び 募集方法
採用の方法
31

選考方法
（複数選択可）募集及び選考の時期
マッチング利用の有無
研修開始時期名【１．公募 ２．その他】
その他の場合（具体的に記入すること）【１．面接 ２．筆記試験 ３．その他】
その他の場合（具体的に記入すること）
募集時期
選考時期
【1.有 0.無】頃から頃から

様式１-２
研修歯科医の処遇

協力型（Ⅰ）臨床研修施設、協力型（Ⅱ）臨床研修

１．管理型と同一の処遇とする。

施設、研修協力施設における処遇の適用

２．独自の処遇とする。

常勤・非常勤の別
研修手当
その他手当
勤務時間
休暇
時間外勤務
当直
研修歯科医の宿舎

32

研修歯科医のための施設内の部
屋
社会保険・労働保険

健康管理
歯科医師賠償責任保険の扱い
外部の研修活動
研修歯科医の評価に関33 する事項【1.常勤 2.非常勤】円／時間円

基本手当（時給換算）

賞与／年【1.有 0.無】その他（具体的に）基本的な勤務時間
その他（具体的に）基本的な休暇その他（具体的に）【1.有 0.無】【1.有 0.無】【1.有 0.無】
有の場合
無の場合
住宅手当／月～戸円【1.有 0.無】公的医療保険公的年金保険労働者災害補償保険法の適用
国家・地方公務員災害補償法の適用
雇用保険
健康診断
年
その他（具体的に）医療機関において加入
個人加入
学会、研究会等への参加
学会、研究会等への参加費用支給【1.有 0.無】【1.有 0.無】【1.有 0.無】回【1.する 0.しない】【 1.強制 0.任意】【 1.可 0.否】
【1.有 0.無】修了判定を行う項目
修了判定を行う基準

研修プログラムに関す 〒都道府県る問い合わせ先・資料 所在地
担当部門
請求先（フリガナ）
34
担当者氏名
役職
電話番号
ＦＡＸ
E-mailホームページ

http://

協力型（Ⅰ）・協力型（Ⅱ）臨床研修施設（相当大学病院）※臨床研修施設群を構成するすべての協力型（Ⅰ）・他の臨床研修施設

施設番号
施設区分

※新規申請中は空欄とす

施設名称

ること。

が管理する研修プ
ログラムへの参加の有無

臨床研修施設として新規指定を伴う指定取消を伴う管理型

協力型（Ⅱ）臨床研修施設

35 について施設番号と臨床研修施設の名称を記入すること。
※協力型(Ⅰ)臨床研修施設の施設番号順に記入した後、協力型(Ⅱ)臨床研修施設の施設番号順に記入すること。
※欄が不足する場合は、適宜追加すること。

以下は、研修協力施設と共同して臨床研修を行う場合に記入又はプルダウンから選択すること。
研修協力施設の名称及
施設番号
び指導体制

※新規申請中の場合は空欄とするこ

施設名称

と。
※すべての研修協力施設について施設番号順に、施設

36

番号、施設名称、施設の種類等を記入又はプルダウンから選択すること。
※欄が不足する場合は、適宜追加すること。

※各項目において、補足説明の必要がある場合等は、必要に応じ補足資料等を添付すること。

施設の種類
1.医療機関2.その他機関

研修歯科医の指導を行う者の氏名

研修歯科医の指導を行う者の担当分
野様式１-３

大学病院概況表（協力型（Ⅰ）相当大学病院）
申請年月日
施設番号（既取得施設のみ記入）
同時に申請する施設区分がある場合、その施設区分（申請する区分を選択）
病院名称（フリガナ）
氏名※実際に歯科医師臨床研修の運用に携わっている担当者(連絡がつきやす 役職
連絡先電話番号い方)の連絡先を記入すること。
E-mail
医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。
病院名称
1（フリガナ）
名称
医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。
病院の所在地
〒
都道府県
2
所在地
電話
FAX
医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。
病院の開設者の氏名
3 （法人の場合は法人名）（フリガナ）
氏名
医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。
病院の開設者の住所（法人の場合は主たる事務 〒都道府県
4 所の所在地）
所在地
電話
FAX
医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。
病院の管理者の氏名
5（フリガナ）
氏名
歯科医師臨床研修に関する情報もしくは病院概況を掲載しているウェブサイトのアドレスを記入すること。ウェブサイトがない場合、空欄とすること。
病院のウェブサイト
6
書類の作成責任者の氏名及び連絡先

歯科医師の員数
7

当該病院に勤務する歯科医師（研修歯科医は含まない）について、常に勤務する歯科医師数（常勤換算を含む）と常勤の指導歯科医数について、「19 歯科医師名簿」と整合性をとり記入すること。

常に勤務する歯科医師数名

うち常勤の指導歯科医数名

8 歯科衛生士の員数

常勤換算

名

9 看護師の員数

常勤換算

名

診療科名

「19 歯科医師名簿」の「勤務状況」欄で、「1．常に勤務する歯科医師」を選択する人数（常勤換算を行う場合は、常勤換算した人数）を記入すること。
「19 歯科医師名簿」の「研修に関する役割等」欄で、「1．指導歯科医」を選択する人数を記入すること。
当該病院に勤務する歯科衛生士について、常勤換算し、記入すること。
当該病院に勤務する看護師（准看護師を含む。複数診療科のある施設においては、歯科、歯科口腔外科に勤務する者）について、常勤換算し、記入すること。

医療法に基づき当該病院が標ぼうする診療科名のうち、歯科に関するものをプルダウンから選択すること。

10

医科（歯科医師臨床研修で関与する診療科のみ記入し、その他の診療科については「他○(数)診療科あり」とすること）

11 病床数

病院全体の病床数
うち歯科病床数

他○(数)診療科あり

臨床研修の実施に関し必要な施設及び設備

12床
床

医療法上の許可病床数（一般病床数）を記入すること。
歯科関連病床数を記入すること。

歯科診療台及び歯科用吸引装置（口腔外）については台数を記入すること。その他の設備についてはプルダウンから【1.有 ０.無】を選択すること。

歯科診療台
ポータブルユニット
デンタルエックス線装置
パノラマ断層撮影装置
オートクレーブ
生体モニター
口腔内画像処理システム
自動体外式除細動器（AED）
経皮的酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）
酸素ボンベ及び酸素マスク
血圧計
救急蘇生セット
歯科用吸引装置（口腔外）
臨床研修の実施に必要な設備について、プルダウンから【1.有 ０.無】を選択すること。

医学・歯学図書又は雑誌
インターネット環境【1．有 ０．無】【1．有 ０．無】台※口腔内を撮影し、画像を提示できるもの。

台

様式１-３

病歴管理体制13

病歴管理者と診療録の保存期間について記入すること。

病歴管理者の氏名及び役（フリガナ）

職

氏名複数名いる場合は代表者を記入す
ること。

役職

診療録の保存期間
医療安全管理体制

年間保存

医療安全管理者と医療安全管理部門の設置状況について記入又はプルダウンから選択すること。

医療安全管理者の氏名及（フリガナ）

び役職

氏名複数名いる場合は代表者を記入すること。

医療安全管理部門の設置状況

役職※病院は設置が必須。

設置の有無【1.有 ０.無】名

職員（専任、兼任の合計）

医療法施行規則第1条の11に基づき、医療機関において整備が必要な項目について、記入又はプルダウンから選択すること。

医療に係る安全管理のた

14めの体制の確保

院内感染対策のための体指針の策定状況【1.有 ０.無】医療安全管理委員会の ※診療所の場合は職員ミーティングでの開催も可能
年

開催状況
職員研修の実施状況回※年２回程度の職員研修が必須

年回
指針の策定状況【1.有 ０.無】院内感染対策委員会の ※診療所の場合は職員ミーティングでの開催も可能

制の確保に係る措置

年
開催状況
従業者に対する研修の ※年２回程度の従業者に対する研修が必須

医療機関内におけるインシ実施状況
報告体制の整備

年

回
回【1.有 ０.無】デント・アクシデント（事故報告）の報告体制に係る具体的な方法措置

患者からの相談に適切

患者相談窓口の設置状況の項目について、記入又はプルダウンから選択すること。

【1. 設置済に応じる体制15

2. 意見箱の設置

3. その他】

その他の場合（具体的
患者相談窓口の設置状況に記入すること）
対応時間（24時間表記）
患者相談窓口等に係る規約の有無

外来患者延べ数（※前年度実績）～【1.有 ０.無】

申請年度の前年度中に来院した外来患者延べ数をもととすること。
「１日平均患者延べ数」とは、年間患者延べ数÷年間診療実日数による数（小数点第二位を四捨五入）とすること。

訪問診療

外来診療（訪問診療除く）
年間患者延べ数
年間診療実日数16
１日平均患者延べ数
入院患者数（※前年度実績）「年間入院患者実数」とは、申請年度の前々年度の繰越患者数に申請年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。入院設備がない場合は「なし」と記入すること。

歯科・歯科口腔外科
年間入院患者実数

研修関連記録の保存
17

研修関連記録の保存方法と保存期間について、記入又はプルダウンから選択すること。

保存方法【1. 文書 2. 電子媒体 3. その他】
その他の場合（具体的に記入すること）

保存期間
18 参加する研修プログラム

年間保存※自病院が参加する（管理する）すべての研修プログラムについて、記入すること。欄が不足する場合は、適宜追加すること。

番
号

1
2
3
4
5
6
7

研修プログラム番号

研修プログラム名称

施設区分

自病院での研修期間 受け入れた研修歯科(プルダウンから選（〇ヶ月、○週間な 医数（前年度実績）

択）

ど）

（〇名）

様式１-３

大学病院概況表（協力型（Ⅰ）相当大学病院）
施設番号：
病院名称：
19 歯科医師名簿※自病院に勤務し、歯科医師臨床研修に関与するすべての歯科医師について記入すること。(研修歯科医は含まないこと)「臨床経験年数」欄には、研修歯科医の期間も含めた臨床経験年数を年単位で記入すること（１年未満の端数は切り捨て）。
「指導歯科医講習会受講歴」欄には、指導歯科医講習会の受講年、講習会名を記入すること「取得している専門医・認定医資格」欄には、日本歯科医学会専門分科会に登録されている学会の専門医・認定医資格を記入すること。
「研修に関する役割等」欄には、(１．指導歯科医、２．研修実施責任者、３．その他）の該当する番号を記入すること。（複数選択可）「勤務状況」欄について、自病院で定めた歯科医師の勤務時間のすべてを勤務する歯科医師と、常に勤務する歯科医師として常勤換算の対象とする非常勤歯科医師の場合には１を、それ以外の場合には２を選択すること。
常に勤務する歯科医師と、常に勤務する歯科医師として常勤換算を行う歯科医師については、1週間当たり勤務する日数を記入すること。
「フォローアップ研修受講歴の有無」欄について、指導歯科医のフォローアップ研修の受講歴の有無をプルダウンから選択すること。「1.有」を選択する場合は受講年も記入すること。
欄が不足する場合は、適宜追加すること。

番号(フリガナ）
氏

例

コウセイ

名
タロウ

厚生 太郎
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

臨床経

指導歯科医講習会受講歴取得している専門験年数（初回：受講年、講習会名）

医・認定医資格

18

年

年○○指導歯科医講
習会

○○学会

専門医

勤務状況

研修に関する役割等

フォローアップ研修

1.指導歯科医

1.常に勤務する

常に勤務する歯2.研修実施責任者

歯科医師

科医師の1週間当 受講歴の有無

3.その他

2.その他

たりの勤務日数

該当番号を記入

1,3

該当番号を選択

○○日

【1．有

受講年

年

０．無】

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

様式１-３

大学病院概況表（協力型（Ⅰ）相当大学病院）
施設番号：
病院名称：
※以下からは研修プログラムごとに記入又はプルダウンから選択すること。
参加する研修プログラムの名称
20

研修プログラム番号(研修プログラムを申請中の場合は空欄とすること)参加する研修プログラ ※参加する研修プログラムにおける、本病院の役割を記入すること。
21

ムにおける本病院の役
割参加する研修プログラ ※参加する研修プログラムにおける、本病院の特色を記入すること。

22

ムにおける本病院の特色（フリガナ）
氏名23

研修実施責任者

24

募集定員
研修歯科医の募集及び 募集方法
採用の方法
選考方法

（複数選択可）25

募集及び選考の時期
マッチング利用の有無
研修開始時期
研修歯科医の処遇
処遇

名【１．公募 ２．その他】
その他の場合（具体的に記入すること）【１．面接 ２．筆記試験
その他の場合３．その他】（具体的に記入すること）
募集時期
選考時期
【1.有 0.無】頃から頃から

１．管理型と同一の処遇とする。
２．独自の処遇とする。

「２．独自の処遇とする。」を選択した場合は、以下の欄に記入又はプルダウンから選択すること。

常勤・非常勤の別
研修手当
その他手当
勤務時間
休暇

26

時間外勤務
当直
研修歯科医の宿舎

研修歯科医のための施設
内の部屋
社会保険・労働保険【１．常勤 ２．非常勤】
基本手当（時給換算）
賞与／年【1.有 0.無】その他（具体的に）基本的な勤務時間
その他（具体的に）基本的な休暇その他（具体的に）【1.有 0.無】【1.有 0.無】【1.有 0.無】
有の場合
無の場合
住宅手当／月～戸円【1.有 0.無】公的医療保険公的年金保険労働者災害補償保険法の適用
国家・地方公務員災害補償法の適用

健康管理

円／時間
円

雇用保険
健康診断

【1.有 0.無】【1.有 0.無】【1.有 0.無】年

その他（具体的に）歯科医師賠償責任保険の 医療機関において加入【1.する 0.しない】
個人加入【 1.強制 0.任意】
扱い
学会、研究会等への参加【 1.可 0.否】
外部の研修活動
学会、研究会等への参加費用支給 【1.有 0.無】
※各項目において、補足説明の必要がある場合等は、必要に応じ補足資料等を添付すること。

回

様式１-４

大学病院概況表（協力型（Ⅱ）相当大学病院）
申請年月日
施設番号（既取得施設のみ記入）
同時に申請する施設区分がある場合、その施設区分（申請する区分を選択）
病院名称（フリガナ）
氏名※実際に歯科医師臨床研修の運用に携わっている担当者(連絡がつきやす 役職
連絡先電話番号い方)の連絡先を記入すること。
E-mail
書類の作成責任者の氏名及び連絡先

1

病院名称

医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

病院の所在地医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

2（フリガナ）
名称
〒
都道府県
所在地
電話
FAX

病院の開設者の氏名
3 （法人の場合は法人名）

医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

病院の開設者の住所

医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

（法人の場合は主たる事務

4 所の所在地）

5

病院の管理者の氏名

6 病院のウェブサイト
歯科医師の員数7（フリガナ）
氏名
〒
都道府県
所在地
電話
FAX
医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

（フリガナ）
氏名
歯科医師臨床研修に関する情報もしくは病院概況を掲載しているウェブサイトのアドレスを記入すること。ウェブサイトがない場合、空欄とすること。

当該病院に勤務する歯科医師（研修歯科医は含まない）について、常に勤務する歯科医師数（常勤換算を含む）と常勤の指導歯科医数について、「19 歯科医師名簿」と整合性をとり記入すること。

常に勤務する歯科医師数名

うち常勤の指導歯科医数名

8 歯科衛生士の員数

常勤換算

名

9 看護師の員数

常勤換算

名

診療科名

「19 歯科医師名簿」の「勤務状況」欄で、「1．常に勤務する歯科医師」を選択する人数（常勤換算を行う場合は、常勤換算した人数）を記入すること。
「19 歯科医師名簿」の「研修に関する役割等」欄で、「1．指導歯科医」を選択する人数を記入すること。
当該病院に勤務する歯科衛生士について、常勤換算し、記入すること。
当該病院に勤務する看護師（准看護師を含む。複数診療科のある施設においては、歯科、歯科口腔外科に勤務する者）について、常勤換算し、記入すること。

医療法に基づき当該病院が標ぼうする診療科名のうち、歯科に関するものをプルダウンから選択すること。

10

医科（歯科医師臨床研修で関与する診療科のみ記入し、その他の診療科については「他○(数)診療科あり」とすること）

11 病床数

病院全体の病床数
うち歯科病床数

他○(数)診療科あり

臨床研修の実施に関し必要な施設及び設備

12床
床

医療法上の許可病床数（一般病床数）を記入すること。
歯科関連病床数を記入すること。

歯科診療台及び歯科用吸引装置（口腔外）については台数を記入すること。その他の設備についてはプルダウンから【1.有 ０.無】を選択すること。

歯科診療台
ポータブルユニット
デンタルエックス線装置
パノラマ断層撮影装置
オートクレーブ
生体モニター
口腔内画像処理システム
自動体外式除細動器（AED）
経皮的酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）
酸素ボンベ及び酸素マスク
血圧計
救急蘇生セット
歯科用吸引装置（口腔外）
臨床研修の実施に必要な設備について、プルダウンから【1.有 ０.無】を選択すること。

医学・歯学図書又は雑誌
インターネット環境【1．有 ０．無】【1．有 ０．無】台※口腔内を撮影し、画像を提示できるもの。

台

様式１-４

病歴管理体制13

病歴管理者と診療録の保存期間について記入すること。

病歴管理者の氏名及び役（フリガナ）

職

氏名複数名いる場合は代表者を記入す
ること。

役職

診療録の保存期間
医療安全管理体制

年間保存

医療安全管理者と医療安全管理部門の設置状況について記入又はプルダウンから選択すること。

医療安全管理者の氏名及び役職複数名いる場合は代表者を記入すること。

医療安全管理部門の設置
状況（フリガナ）
氏名
役職※病院は設置が必須。

設置の有無【1.有 ０.無】名

職員（専任、兼任の合計）

医療法施行規則第1条の11に基づき、医療機関において整備が必要な項目について、記入又はプルダウンから選択すること。

医療に係る安全管理のための体制の確保14

院内感染対策のための体指針の策定状況【1.有 ０.無】医療安全管理委員会の ※診療所の場合は職員ミーティングでの開催も可能
年

開催状況
職員研修の実施状況回※年２回程度の職員研修が必須

年回
指針の策定状況【1.有 ０.無】院内感染対策委員会の ※診療所の場合は職員ミーティングでの開催も可能

制の確保に係る措置

年
開催状況
従業者に対する研修の ※年２回程度の従業者に対する研修が必須

医療機関内におけるインシ実施状況
報告体制の整備

回

年

回【1.有 ０.無】デント・アクシデント（事故報告）の報告体制に係る具体的な方法措置

患者からの相談に適切

患者相談窓口の設置状況の項目について、記入又はプルダウンから選択すること。

【1. 設置済 2. 意見箱の設置 3. そのに応じる体制15

他】
その他の場合（具体的
患者相談窓口の設置状況に記入すること）
対応時間（24時間表記）
患者相談窓口等に係る規約の有無

外来患者延べ数（※前年度実績）～【1.有 ０.無】

申請年度の前年度中に来院した外来患者延べ数をもととすること。
「１日平均患者延べ数」とは、年間患者延べ数÷年間診療実日数による数（小数点第二位を四捨五入）とすること。

訪問診療

外来診療（訪問診療除く）
年間患者延べ数
年間診療実日数16
１日平均患者延べ数
入院患者数（※前年度実績）「年間入院患者実数」とは、申請年度の前々年度の繰越患者数に申請年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。入院設備がない場合は「なし」と記入すること。

歯科・歯科口腔外科
年間入院患者実数
研修関連記録の保存
17

研修関連記録の保存方法と保存期間について、記入又はプルダウンから選択すること。

保存方法【1. 文書 2. 電子媒体 3. その他】
その他の場合（具体的に記入すること）

保存期間
18 参加する研修プログラム

年間保存※自病院が参加する（管理する）すべての研修プログラムについて、記入すること。欄が不足する場合は、適宜追加すること。

番
号

1
2
3
4
5
6
7

施設区分
研修プログラム番号

研修プログラム名称(プルダウンから選択）

自病院での研修期間（〇ヶ月）受け入れた研修歯科医
数（前年度実績）（〇名）

様式１-４

大学病院概況表（協力型（Ⅱ）相当大学病院）
施設番号：
病院名称：
19 歯科医師名簿※自病院に勤務し、歯科医師臨床研修に関与するすべての歯科医師について記入すること。(研修歯科医は含まないこと)「臨床経験年数」欄には、研修歯科医の期間も含めた臨床経験年数を年単位で記入すること（１年未満の端数は切り捨て）。
「指導歯科医講習会受講歴」欄には、指導歯科医講習会の受講年、講習会名を記入すること「取得している専門医・認定医資格」欄には、日本歯科医学会専門分科会に登録されている学会の専門医・認定医資格を記入すること。
「研修に関する役割等」欄には、(１．指導歯科医、２．研修実施責任者、３．その他）の該当する番号を記入すること。（複数選択可）「勤務状況」欄について、自病院で定めた歯科医師の勤務時間のすべてを勤務する歯科医師と、常に勤務する歯科医師として常勤換算の対象とする非常勤歯科医師の場合には１を、それ以外の場合には２を選択すること。
常に勤務する歯科医師と、常に勤務する歯科医師として常勤換算を行う歯科医師については、1週間当たり勤務する日数を記入すること。
「フォローアップ研修受講歴の有無」欄について、指導歯科医のフォローアップ研修の受講歴の有無をプルダウンから選択すること。「1.有」を選択する場合は受講年も記入すること。
欄が不足する場合は、適宜追加すること。

番号(フリガナ）
氏 名例

コウセイ タロウ
厚生 太郎

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

臨床経

指導歯科医講習会受講歴取得している専門験年数（初回：受講年、講習会名）

医・認定医資格

18

年

年○○指導歯科医講
習会

○○学会

専門医

勤務状況

研修に関する役割等

フォローアップ研修

1.指導歯科医

1.常に勤務する

常に勤務する歯2.研修実施責任者

歯科医師

科医師の1週間当 受講歴の有無

3.その他

2.その他

たりの勤務日数

該当番号を記入

1,3

該当番号を選択

○○日

【1．有

受講年

年

０．無】

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

様式１-４

大学病院概況表（協力型（Ⅱ）相当大学病院）
施設番号：
病院名称：
※以下からは研修プログラムごとに記入又はプルダウンから選択すること。
参加する研修プログラムの名称
20

研修プログラム番号(研修プログラムを申請中の場合は空欄とすること)参加する研修プログラ ※参加する研修プログラムにおける、本病院の役割を記入すること。
21

ムにおける本病院の役
割参加する研修プログラ ※参加する研修プログラムにおける、本病院の特色を記入すること。

22

ムにおける本病院の特色（フリガナ）
氏名23

研修実施責任者

24

募集定員
研修歯科医の募集及び 募集方法
採用の方法
選考方法

（複数選択可）25

募集及び選考の時期
マッチング利用の有無
研修開始時期
研修歯科医の処遇

処遇

名【１．公募 ２．その他】
その他の場合（具体的に記入すること）【１．面接 ２．筆記試験
その他の場合３．その他】（具体的に記入すること）
募集時期
選考時期
【1.有 0.無】頃から頃から

１．管理型と同一の処遇とする。
２．独自の処遇とする。

「２．独自の処遇とする。」を選択した場合は、以下の欄に記入又はプルダウンから選択すること。

常勤・非常勤の別
研修手当
その他手当
勤務時間
休暇

26

時間外勤務
当直
研修歯科医の宿舎【１．常勤 ２．非常勤】
基本手当（時給換算）
賞与／年【1.有 0.無】その他（具体的に）基本的な勤務時間
その他（具体的に）基本的な休暇その他（具体的に）【1.有 0.無】【1.有 0.無】【1.有 0.無】
有の場合
無の場合

研修歯科医のための施設
内の部屋
社会保険・労働保険

円／時間
円

～

【1.有 0.無】公的医療保険公的年金保険労働者災害補償保険法の適用
国家・地方公務員災害補償法の適用

健康管理

戸
円

住宅手当／月

雇用保険
健康診断【1.有 0.無】【1.有 0.無】【1.有 0.無】

年

回

その他（具体的に）歯科医師賠償責任保険の 医療機関において加入
扱い
外部の研修活動【1.する 0.しない】

個人加入【 1.強制 0.任意】
学会、研究会等への参加【 1.可 0.否】
学会、研究会等への参加費用支給 【1.有 0.無】

※各項目において、補足説明の必要がある場合等は、必要に応じ補足資料等を添付すること。

様式２
申請年月日

施設番号
臨床研修施設等名
開設者

大学病院等臨床研修施設等変更届出書
大学病院と共同して歯科医師の臨床研修を行う臨床研修施設の特例について（令和３年○月○日医政発○第○号厚生労働省医政局長通知）第四及び第八の規定に基づき、臨床研修の実施について、以下のとおり変更が生じたので届け出ます。
変更があった事項

変更前

変更後(ア) 開設者の氏名・住所(イ) 管理者の氏名(ウ) 施設名称・所在地(エ) 診療科名
病床の種別ごとの(オ) 病床数

研修管理委員会の(カ) 構成員(キ) プログラム責任者(ク) 指導歯科医の氏名
研修歯科医の処遇(ケ) に関する事項（注）１
２

必要がある場合には、続紙(様式自由、一覧表でも可)に記載して添付すること。
「変更前」及び「変更後」欄には、変更のあった事項に関して、変更前と変更後を区別して記入すること。

３ （エ）から（カ）及び（ク）から（ケ）に掲げる事項に係る変更については、年次報告の際に併せて届け出ること。
４

研修協力施設は（ア）から（オ）及び（ク）から（ケ）に掲げる事項に変更があった場合に、年次報告の際に併せて届け出ること。なお、（ク）欄は「研修歯科医の指導を行う者及びその担当分野」と読み替えるものとする。

様式３
届出年月日
施設番号
病院名

大学病院研修プログラム廃止届出書
大学病院と共同して歯科医師の臨床研修を行う臨床研修施設の特例について（令和３年○月○日医政発○第○号厚生労働省医政局長通知）第六及び第八の規定に基づき、以下のとおり研修プログラムの廃止を届出いたします。
研修プログラム番号
研修プログラムの名称

研修プログラムを廃止しようとする
理由

研修プログラムの廃止をしようとする期日
臨床研修施設群について（臨床研修施設群方式の場合は以下に記入すること。）
施設番号

臨床研修施設の名称

臨床研修施設の指定の取消しを伴う（注） 必要がある場合には、続紙(様式自由)に記載して添付すること。

様式４

大学病院年次報告書
施設番号
病院名称※以下からは協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨床研修施設の年次報告をする場合、研修プログラムごとに記入又はプルダウンから選択すること。
※協力型（Ⅰ）相当大学病院及び協力型（Ⅱ）相当大学病院の年次報告をする場合についても、同様とすること。

18

参加する研修プログラムの名称
研修プログラム番号19

参加するプログラムに ※参加する研修プログラムにおける、本病院の役割を記入すること。
おける本病院の役割参加する研修プログラ ※参加する研修プログラムにおける、本病院の特色を記入すること。

20

ムにおける本病院の特

21

色
募集定員
研修歯科医の募集及び 募集方法
採用の方法
選考方法
（複数選択可）22

募集及び選考の時期
マッチング利用の有無
研修歯科医の処遇

協力型(Ⅰ)・協力型(Ⅱ)・研修協力施設における処遇の適
用名【１．公募 ９．その他】
その他の場合（具体的に記入する
こと）
【１．面接

２．筆記試験

９．

その他】
その他の場合（具体的に記入する
こと）
募集時期
選考時期
【1.有 0.無】頃から頃から

１．管理型と同一の処遇とする。
２．独自の処遇とする。

「２．独自の処遇とする。」を選択した場合は、以下の欄に記入又はプルダウンから選択すること。

常勤・非常勤の別
研修手当
その他手当
勤務時間
休暇

23

時間外勤務
当直
研修歯科医の宿舎【１．常勤 ２．非常勤】
基本手当（時給換算）
賞与／年【1.有 0.無】その他（具体的に）基本的な勤務時間
その他（具体的に）基本的な休暇その他（具体的に）【1.有 0.無】【1.有 0.無】【1.有 0.無】
有の場合
無の場合

研修歯科医のための施設内の部屋
社会保険・労働保険

円／時間
円

～

住宅手当／月【1.有 0.無】公的医療保険公的年金保険労働者災害補償保険法の適用
国家・地方公務員災害補償法の適用

雇用保険
健康管理

戸
円

健康診断

【1.有 0.無】【1.有 0.無】【1.有 0.無】

年

回

その他（具体的に）歯科医師賠償責任保険の扱 病院において加入【1.する 0.しない】【 1.強制 0.任意】

個人加入
学会、研究会等への参加【 1.可 0.否】
外部の研修活動
学会、研究会等への参加費用支給 【1.有 0.無】
※各項目において、補足説明の必要がある場合等は、必要に応じ補足資料等を添付すること。
い