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モダンメディア

68 巻 11 号 2022［医学検査のあゆみ］

医学検査のあゆみ ─ 44

令和 4 年診療報酬改定−第 13 部病理診断を中心に−
さ さ き

佐々木

たけし

毅

Takeshi SASAKI性を発揮できる環境の整備を加速させるとともに、

Ⅰ. 令和4年診療報酬改定の概略について

我が国の医療制度に関わる全ての関係者（住民、医療提供者、保険者、民間企業、行政等）が、医療の2022（令和 4）年診療報酬改定（以下 R4 改定）でかかり方の観点も含め、それぞれの担う役割を実現

は、新型コロナウイルス感染症感染拡大の中で議論することが必要である」と付されている。さらにが進められたこともあり、「新興感染症等にも対応「新型コロナウイルス感染症の感染拡大を契機に、できる医療提供体制の構築など医療を取り巻く課題

我が国のデジタル化の遅れが顕在化したが、社会全への対応」が改定にあたっての基本方針として掲げ

体として ICT の進歩やデジタル基盤の整備が進み、られた。そして、2020（令和 2）年診療報酬改定（以クラウドベースで、安全かつ高速に情報を共有・連

下 R2 改定）に引き続いて「健康寿命の延伸、人生携することが可能な時代になってきており、医療分

100 年時代に向けた全世代型社会保障の実現」が方野における ICT の利活用をより一層進め、電子カ

針に加えられた 。2025 年にはいわゆる団塊の世代

ルテ情報の標準化など、デジタル化された医療情報

が、全て後期高齢者（75 歳以上）となり、2040 年の活用や医療機関間における連携のための取組の推にはいわゆる団塊ジュニア世代が 65 歳以上の高齢進等により、質の高い医療サービスを実現していく者となって、
高齢者人口がピークを迎えるとともに、必要がある」と追記された。

1）

すでに減少に転じている現役世代（生産年齢人口）

R4 改定では、各学会からの提案書は 921 件（R2は、2025 年以降、さらに減少が加速すると言われ改定では 942 件）、このうち医療技術評価分科会でている。国民の疾患構成も変わり、高血圧、糖尿病、評価対象となる技術として 733 件（同 730 件）に絞脳血管障害などが多くを占め、需要が減少する診療

られ、さらに中医協での議論を経て、最終的に新規科も予想されている。このような社会的背景の中で、技術 77 件、既存技術 98 件の合計 175 件を R4 改定

病理領域においても、従来までの病理診断に加えて、で対応することが決定された。これは全提案書の病理医がカバーする職域の拡大など、将来を見据え

19％であり、R2 改定の 264 件、28％などと比較して、ての対策、構想が生き残りには必要となろう。

2）
例年になく厳しい改定となった 。なお、最終的にR4 改定のもう 1 つの柱は、これも R2 改定からのは診療報酬の本体は 0.43％のプラス改定

3）

で、平成

継続であるが、「患者・国民に身近であって、安心・

28 年 改 定 の 0.49 ％、 平 成 30 年 改 定 の 0.55 ％、R2

安全で質の高い医療の実現」が掲げられた。「医療改定の 0.55％に引き続いて、4 期連続で診療報酬本を取り巻く状況を踏まえると、医師等の働き方改革

体はプラス改定となった。

等について、医療の安全や地域医療の確保、患者や保険者の視点にも留意しながら、医師等が高い専門
東京大学大学院医学系研究科 次世代病理情報連携学講座〠113 - 0033 東京都文京区本郷 7 - 3 - 1
一般社団法人 日本病理学会 社会保険委員長

Dept. of Next-Generation Pathology Information Networking
Graduate School of Medicine, The Univ. of Tokyo
(7-3-1 Hongo, Bunkyo-ku, Tokyo)
Chairman of social insurance committee,
The Japanese Society of Pathology（ 12 ）

461

本もしくは画像の送付・送信側および受領・受信側

Ⅱ. R4改定の日本病理学会および
日本臨床細胞学会からの改定要望と結果

医療機関名、所在地、電話番号、医師名、提出医サ
イン、標本の作製場所、患者氏名、患者住所、生年
月日、職業、電話番号、保険医療機関間の連携によ

R4 改定で日本病理学会は、これまでに診療報酬

る病理診断についての患者の了解、傷病名、臨床診に収載されていない未収載項目を 2 項目、すでに保断・臨床経過、肉眼的所見（略図等）、病理材料の険収載されているがその内容や点数、人的要件の変

マクロ写真と切り出し図、検体採取日もしくは手術更などを求めた既収載項目を 7 項目提案した。また、日、既往歴、家族歴、感染症の有無、治療情報、治日本病理学会と連携して診療報酬改定提案書を提療経過、現在の処方、病理診断に際しての要望」な出している日本臨床細胞学会からは、未収載提案 4

ど多項目にわたる。いわゆる「紹介状」として保険項目、既収載提案 5 項目が提出された。その一覧を収載されている「B009 診療情報提供料 I」と同程度（表 1）に示す。

の分量の詳細な記述が求められているが、B009 で算定される 250 点（2,500 円）の診療報酬が「別紙1. 日本病理学会からの要望

様式 44」では算定できない。そのため連携病理診＊未収載第 1 位 連携病理診断診療情報提供料断の際に「別紙様式 44」の提出が委託側臨床医の負本 要 望 は 2018（ 平 成 30）年 改 定、2020 年（R2）担となり、連携病理診断が進まない大きな障害の 1

改定でも第 1 位で提出した要望である。R2 改定でつとなっている。病理学会が目指してきた「すべては今回と全く同じ要望を「連携病理依頼書作成料」の病理診断を医療機関で」を推し進めるためにも、という技術名で提案したが、採用されなかった。こまた質の高い病理診断を連携病理診断においても国の要望は「保険医療機関間の連携による通常（術中民に提供するためにも、この「別紙様式 44」の診療迅速以外）の病理診断（以下連携病理診断）」の際

報酬上の評価が必要であるとして R4 改定でも第 1に、病理診断の委託側である医療機関側が作成し、位で要望した。結果的には要望通りにはならなかっ

病理診断の受託側医療機関側に提出が義務化されてたが、病理診断料の増点と病理判断料の減点は、そいる「別紙様式 44（表 2）」を作成する「臨床医」ののままの点数の増減だけではなく、連携病理診断推

医療技術に、診療報酬上での評価を求めるという提進のための対応策でもあり、この件に関しては後述案である。一つの医療機関内での病理診断では、病することとする。なお「別紙様式 44」は遠隔術中迅

理医は必要に応じて適宜電子カルテ等を参照できる

速病理診断の際には提出不要である。「連携病理診ため、依頼時に詳細な診療情報の提供は必ずしも必断」と「遠隔術中迅速病理診断（いわゆるテレパ

要ではないが、連携病理診断では依頼側医療機関のソ）」の違いは少しわかりづらい所があり、比較を

電子カルテ等の閲覧が不可能であり、「別紙様式一覧にしたので参照されたい（表 3）。

44」による詳細な診療・臨床情報提供が、質の高い＊未収載第 2 位要望 病理デジタル化加算

病理診断を国民に提供するために不可欠となる。こ

デジタル病理画像を用いて連携病理診断を行ったの「別紙様式 44」に記載が求められているのは、「標

場合に、デジタル病理画像の送信側および受信側施

表 1 R4 提携要望項目
R4 日本病理学会診療報酬改定要望
R4 臨床細胞学会診療報酬改定要望
連携病理診断診療情報提供料
未収載第1位 感染対策加算
病理デジタル化加算
未収載第2位 婦人科子宮頸部細胞診自動判定支援加算
病理診断料の毎回算定
未収載第3位 細胞診精度管理料
保険医療機関間の連携による病理診断の施設基 未収載第4位 国際標準病理診断管理加算
準通知「第84の3」の施設基準の見直し
既収載第1位 細胞診断料の見直し、婦人科細胞診への適用拡大
悪性腫瘍病理組織標本加算
既収載第2位 迅速細胞診（検査中の場合）、
適応疾患の拡大がんゲノムプロファイリング検査のための病理組織
既収載第5位
既収載第3位 免疫染色、細胞診標本への適用拡大
標本作製等
既収載第6位 センチネルリンパ節生検既収載第4位 液状化検体細胞診加算の見直し
人工知能を用いた病理診断支援プログラムによる
迅速細胞診（検査中の場合）、
乳腺、甲状腺への適用
既収載第7位
既収載第5位
W-チェックに対して「病理診断管理加算3」を要望
拡大

未収載第1位
未収載第2位
既収載第1位
既収載第2位
既収載第3位
既収載第4位（ 13 ）

462

表 2 別紙様式 44

別紙様式４４

保険医療機関間の連携による病理診断に係る情報提供様式
標本の受取側病理標本の受取側の医療機関名：
担当医：

科

殿

依頼日：平成年月日

標本の送付側病理標本の送付側の医療機関名：
所在地：
電話番号：

医師氏名：

提出医サイン：

標本作製の場所：院内・院外（施設名称：
患者氏名：

標本番号：

（フリガナ））

性別：男・女

患者住所
生年月日：明・大・昭・平

年

月

日（

歳） 職業：（具体的に）電話番号：

保険医療機関間の連携による病理診断についての患者の了解：有・無
傷病名：
臨床診断・臨床経過：肉眼所見・診断（略図等）：

病理材料のマクロ写真と切り出し図（鉗子生検等は除く）：

採取日又は手術日：

年月

提出臓器とそれぞれの標本枚数：１．

日
２．

３．

その他

既往歴：
家族歴：
感染症の有無：有（）・無

治療情報・治療経過：
現在の処方：
病理診断に際しての要望：
備考：
病理診断科使用欄 ：病理診断科ID□病理診断管理加算１ □病理診断管理加算２ □標本作製料 □病理診断料 □免疫染色等（※1内視鏡生検等では、内視鏡伝票又は生検部位の写真を添付すること※2手術材料等では病変部の写真等を含む画像診断報告書資料を添付すること）

表 3 保険医療機関間の連携による通常の連携病理診断と遠隔術中迅速病理診断の比較
俗称
形態標本
別紙様式44
スキャナーの薬事承認
施設基準通知・届出

通常（迅速以外）の連携病理診断（遠隔）連携病理診断通常の病理診断の支援
スライドガラスまたはデジタル画像
提出義務（通則留意事項6）
デジタル画像で診断完結＝クラスⅡ
後日スライドガラスでの確認＝スキャナーに規制なし
第84の3
届出=様式79の2（ 14 ）

遠隔術中迅速病理診断
遠隔術中迅速病理診断（テレパソ）
術中迅速病理診断の支援
通常はデジタル画像
提出不要（通則留意事項7）
特に規制なし。
ただし後日スライドガラスでの確認が必須
第84の4、
第84の５
届出=様式80463

設においてデジタル化のための加算を算定するといの算定が可能であるが、②月半ばに婦人科で生検がう要望である。平成 30 年診療報酬改定でデジタル行われ病理診断をした際や③同月内に胃の手術検体

病理標本を活用して連携病理診断を行った場合に、の病理診断を行った場合に対しては、②と③につい病理診断料および病理診断管理加算の請求が可能とては病理医の技術料である病理診断料の請求ができなった。しかしながら連携病理診断のためには、送ない（②、③は 2 回とも 0 点評価）。この要望に関信側ではデジタル画像を作成するためのバーチャル

しては、2020 年に内科保系学会保険連合会（以下スライドスキャナー（薬事医療機器名：病理ホール

内保連）として「不合理・矛盾点」の 1 つとして採

スライド画像診断補助装置）が、受信側では病理診択され、内保連からも厚労省に提出された要望でも断のための高精細モニターの設置およびセキュアなある。「第 13 部 病理診断」が「第 3 部検査 第 2

ネットワーク回線整備や機器保守費用などが必要で

節病理学的検査」として扱われていた時代の「検査あり、双方で約 2,000 ～ 6,000 万円の初期投資費用、のマルメ」という悪しき負の遺産と考えるが、そもおよび年間 100 万円程度の機器維持管理費用が必要

そも病理診断料は病理医の技術料であり、「マルメ」となる。現在、保険診療上の支援がないため、このとして評価されていることは不合理以外の何物でもデジタル病理画像による病理診断が、欧米に比較しない。今回も既収載第 1 位要望としたが、これまでて特に日本では普及しておらず、これもまた連携病と同じ評価で結果的には認められなかった。

理診断の最大の障害の 1 つとなっている。過去に放＊既収載第 2 位・第 3 位要望 保険医療機関間の連射線画像診断においては、デジタル化過渡期に「デ携による病理診断の施設基準通知「第 84 の 3」のジタル映像化処理加算」が算定されていた時期が施設基準の見直しあったが、このような加算はデジタル化を一気に推

保険医療機関間の連携による病理診断の施設基準

し進める原動力となりうるものである。特にコロナには、「病理診断科診療所では、病理診断を専ら担

禍では、デジタル病理診断、遠隔病理診断、ICT を当する複数の常勤の医師又は歯科医師で診断を行う

活用した病理診断の普及は待ったなしであり、患者体制が整備されていること」が求められている。しに短期間で病理診断を提供するためにも、デジタル

かしながら、従来から他診療科と同様に「1 人でも病理画像による病理診断の普及は重要であると考診療所を立ち上げ地域医療、国民医療に貢献したい」

え、診療報酬上での支援を求めた。しかしながら放との病理学会会員からの強い要望があった。また病射線画像診断では、フィルムレスになるという経済理診断科を標榜している「病院」では、1 人の常勤上の利点があるが、病理標本のデジタル画像化では、病理医でも連携病理診断を受託できるのに対して、

スライドガラスの作製を省略することはできず、デ

病理診断科を標榜している病理診断科「診療所」でジタル化の代わりに削減する技術や費用がないこと

は、1 人では連携病理診断を受託することができなもあり、最終的には要望は認められなかった。ただい。この不合理から、国の政策でもある ICT を活し、今後も新型コロナウイルス感染症の第 7 波、第用した「病理診断科診療所の「バーチャル連携」に8 波が押し寄せる可能性はゼロではなく、また新興よる病理診断連携体制」を検討し要望した（図 1）。

感染症が起こる可能性は高く、さらに ICT 技術の

従来、病理診断科診療所の連携病理診断に複数の医医療界での普及・活用という国の方針など、デジタ師の勤務を求めた背景には、病理診断科診療所の病ル化は学会として強く推し進めなくてはならず、さ理診断の精度管理のみならず、病理診断医の教育、らなる国策での支援を継続して求める予定である。

育成、リクルートを担うなどが検討されたという歴＊既収載第 1 位要望 病理診断料の毎回算定史的背景がある。ただ昨今の急速なインフラの進歩

これは平成 22 年診療報酬改定より継続して提案により、ネットワークによるバーチャル環境・連携している要望であるが、なぜか「根拠がない」としでの診断のダブルチェックなどが可能になっているて一向に保険収載されない病理医の技術料である。

ことから、ICT による連携でも当初の目的は達成で

現在、「病理診断料」は「1 患者につき月 1 回のみ算きると考えられ、「1 人病理医の場合には、病理診定」となっている。例えば①月初めに胃生検を行い、断科を標榜する医療機関とのリアルあるいはバー

それに対して病理診断を行った場合には病理診断料

チャル連携」または「非常勤病理医の雇用」を条件（ 15 ）

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提案番号(6桁)

申請技術名

申請学会名

712203

連携病理診断の体制強化 第84の3 施設基準の見直し

日本病理学会【提案の概要】 すべての病理診断を医療機関で行う体制整備のため施設基準第84の3を改定する【現行】施設基準第84の３
特定機能病院、臨床研修指定病院、へき地医療拠点病院及び基本診療料の施設基準等別表第六の二に規定する地域に所在する保険医療機関以外の医療機関であって、病理診断科を標榜する医療機関における病理診断に当たっては、同一の病理組織標本等について、病理診断を専ら担当する複数の常勤の医師又は常勤の歯科医師が観察を行い、診断を行う体制が整備されていること。
常勤常勤医
7年以上経験

標本作製依頼

クリニック

連
携
病
理
診
断

【変更後】施設基準第84の３
専ら病理診断を担当する常勤の医師（専ら病理診断を担当した経験が7年以上のものに限る）が勤務する診療所であって、特定機能病院、臨床研修指定病院、へき地医療拠点病院のうち、病理診断科を標榜している保険医療機関との連携を行い、同一の病理組織標本等について、病理診断を専ら担当する複数の医師又は歯科医師が観察を行い、診断を行う体制が整備されていること。
または1名は専ら病理診断の経験を5年を以上有する非常勤医でも可とする。

病理診断科診療所

病理診断科標榜病院との連携

1人の場合：病理診断管理加算を算定する病院と連携クリニックと地域連携

常勤常勤医
7年以上経験

【医療費に与える影響：連携病理診断が完了した場合】：16,060,615,200円の増額

非常勤医
5年以上経験

【収載が必要な理由】＊他の診療科同様に1人でも連携病理診断で国民医療に貢献したいという会員の声＊すべての病理診断（医行為）を医療機関で（厚生労働省医政局医事課長回答）＊「すべての病理診断（医行為）を医療機関で行う」のため、その受け皿となる病理診断科診療所の体制整備が急務

図 1 病理診断連携体制として認めることを要望し、すべての病理診断を医に標本作製を委託している場合も少なくなく、この療機関で行うための受け皿として、病理診断科診療場合クリニック群の病理診断を受託する地域に根差所の体制整備促進を計ることを目的に要望した。さした病理診断科診療所では、その 1 か所のみの衛生

らに、施設基準通知「第 84 の 3」には「エ 病理標検査所で作製された病理組織標本のみで病理診断を本が送付される場合においては、受取側の保険医療受託することになり、地域連携・貢献を目的とした機関に送付される病理標本について、別添 2 の様式

病理診断科診療所の立ち上げの大きな障害になって79 の 2 に定める計算式により算出した数値が 100いる。そこで、今回「100 分の 80 以下」の撤廃を既分の 80 以下であること」という項目がある。これ

収載要望第 2 位で、1 人病理医での病理診断科の開は連携病理診断の際に、受託している病理標本のう

業を第 3 位という上位で要望した。衛生検査所におち衛生検査所で作製された病理標本の全数を分母とける病理組織検査報告を病理診断に移行する際の受し、ある 1 か所の衛生検査所で作製された病理標本

け皿として重要と考えたが、残念ながら提案は実現

数を分子とした場合に、その値が 100 分の 80 以下しなかった。

であることという基準である。このような要件が定＊既収載第 4 位要望＝悪性腫瘍病理組織標本加算

められた背景には過去に「サービス付き高齢者向け

現在、病理診断料に加算する形で、標本枚数が多住宅」において、診療の斡旋・紹介を行う事業所にくなることが予想される手術に関して、「悪性腫瘍診療報酬の一部が不適切に横流しされていたという

病理組織標本加算 150 点」が認められている。こ

反省事例があり、前轍を踏まぬよう規制を求めたとれは、病理標本作製のための技術加算ではなく、当時の保険局医療課担当官から説明があった。しか「N006 病理診断料」の評価の一部として、鏡検するし、病理組織標本作製の衛生検査所への委託についスライド枚数が多くなることが予測される手術術式ては、地域クリニック群は地域の衛生検査所 1 か所に関しての病理診断に対する加算評価であり、病理（ 16 ）

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診断料とともに DPC に包括されず出来高算定と十分に確保するために、時には 100 枚以上の病理組なっている。しかしながら本加算の施設基準通知

織標本の薄切をするという業務も発生している）。

（表 4）では、手術を行った施設に専ら病理診断の対応が急務であり、増員につながるような診療報酬

経験を 7 年以上有する病理医が勤務し、病理診断科

上の評価を求めたが、要望は認められなかった。

を標榜していることが求められており、連携病理診＊既収載第 6 位要望＝センチネルリンパ節生検断のように、手術を行う医療機関に病理医が不在で病理医不在病院等で、遠隔術中迅速病理診断でセは算定できないことになっている。連携病理診断でンチネルリンパ節生検検体の迅速診断を行っているも、受託側の病理診断では鏡検するスライド枚数が施設は多数存在するが、「D409-2 センチネルリンパ多くなることを鑑みれば、連携病理診断でも悪性腫

節生検（3,000 点又は 5,000 点）」の算定のための施瘍病理組織標本加算は算定されるべきであり、連携設基準に「病理部門が設置され、病理医が配置され病理診断でも算定可能とする要望であったが実現していること」という要件がある。この「病理医が配置なかった。

されていること」は、常勤病理医はもちろん、非常＊既収載第 5 位要望＝がんゲノムプロファイリング

勤病理医が当該医療機関に出向いて迅速診断を行う

検査のための病理組織標本作製等

場合には算定可能であるが、遠隔術中迅速病理診断

現在、がんゲノムプロファイリング検査（以下パでセンチネルリンパ節生検を行った場合は「D409-

ネル検査）にはそのほとんどの症例で病理組織標本2」は算定できない。そのために、遠隔術中迅速病（ホルマリン固定パラフィン包埋（FFPE）標本）の理診断を活用してセンチネルリンパ節生検を行った

ブロックが使用される。そのパネル検査のための検場合には、「D009-2」は各医療機関の持ち出しとなっ体を FFPE ブロックから薄切して作製するのは病理ている。このため、センチネルリンパ節生検が実施検査技師であり、また十分な腫瘍細胞含有割合を得できない医療機関があり、これもまた患者に不利益るために、病理組織標本の選定、トリミング、ダイが発生している。実際に、既に普及している遠隔術セクション（マクロダイセクションやレーザーキャ

中迅速病理診断によるセンチネルリンパ節生検でもプチャーなどのマイクロダイセクション）を行うの算定できるように規制緩和、適応拡大を求めて要望は病理医である。がんゲノム医療の開始に伴い、病したが、認められなかった。

理学会のアンケートでは、約 80％の施設でこれら＊既収載第 7 位要望＝人工知能（AI）病理診断支援に関連する業務量が増え、さらに約 40％の施設がプログラムによるダブルチェックに対して「病理「業務量増が負担となっている」と回答している。

診断管理加算 3」を要望

これはパネル検査開始に伴い、新たに生まれた病理

常勤病理医が勤務する保険医療機関のうち、約検査技師や病理医の業務に対する診療報酬上の評価

45％の医療機関が 1 人しか病理医が勤務していないが全くないため、部門別収支等の増加に反映されず、「一人病理医医療機関」となっている。そのため最増員等が全くされていないという事態によるもので終診断である病理診断が、ダブルチェックがないまあり、まさに働き方改革に逆行するものとなっていま患者に報告されることになっており、1 人病理医る。医療機関によっては業務負担によりパネル検査の大きな精神的なストレスとなっている。また、2用の標本作製ができないという医療機関も出てきて人以上の病理医が勤務する医療機関では、病理医間おり、患者医療に不利益が生じている（腫瘍細胞をのダブルチェックにより全体の約 0.6％で何らかの

表 4 悪性腫瘍病理組織標本加算に関する施設基準
施設基準通知 第84の8 悪性腫瘍病理組織標本加算に関する施設基準
病理診断管理加算又は口腔病理診断管理加算に係る届出を行っている施設であるか、以下の全てを満たす施設であること。
（1）
病理診断科を標榜している保険医療機関であること。
（2）
専ら病理診断を担当した経験を７年以上有する医師が１名以上配置されていること。
（3）
病理標本作製及び病理診断の精度管理を行うにつき十分な体制が整備されていること。
（4）
年間の剖検数・生検数が十分にあること、
剖検室等の設備や必要な機器等を備えていること
等を満たしていることが望ましい。

（ 17 ）

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病理診断そのものに対する修正等が発生していると理加算」として請求する提案が高く評価されたが、いうデータもあり、病理診断のダブルチェックが有AI 病理診断支援プログラムのプログラム医療機器

効であることに関しては論をまたない。このため多としての薬事承認が間に合わず、保険収載にはならくの 1 人病理医は、しばしば直近の病理標本を再度なかった。

見直して確認する「自己ダブルチェック」を行って以上、未収載要望 2 項目、既収載要望 6 項目が令おり、そのために勤務時間が長くなるという実態も

和 4 年診療報酬改定における日本病理学会からの要ある。
「もう 1 人の病理医」に代わって AI 病理診断

望であったが、先述のように要望通りに認められた支援プログラムを活用して、一人病理医医療機関で提案はなかった。

ダブルチェックを行った場合、より精度の高い病理

一方、日本臨床細胞学会からは、（表 1）のように、診断を国民に提供することが可能となるとともに、未収載要望としては「感染対策加算（感染性の高い

1 人病理医の精神的ストレスの軽減、あるいは医師検体を扱う際に感染防止のための適切な措置をとるの働き方改革にもつながると考えられる。具体的にための管理料の算定）」、「婦人科子宮頸部細胞診自は、1 人病理医で算定される「病理診断管理加算

動判定支援加算（「自動判定支援装置」による細胞

1=120 点」と 2 人以上の病理医でダブルチェック体

診陰性検体の再鏡検に対する算定）」、「細胞診精度制が整備されている医療機関で算定される「病理診管理料（診断精度を高める目的で細胞検査士による断管理加算 2=320 点」の間の保険点数「病理診断管

ダブルチェックを実施した細胞診検体について細胞

理加算 3=220 点」として要望した（図 2）。本要望

診精度管理料を算定）」、「国際標準病理診断管理加は内保連と外科系学会保険連合会（外保連）よりな

算（ 検 体 検 査 に お け る 国 際 標 準 化 検 査 管 理 加 算る「内保連外保連合同 AI 診療検討委員会でも「管（ISO15189 の取得）に対応した、病理診断への管理

提案番号(6桁)

申請技術名

申請学会名

712207病理診断管理加算３（人工知能による病理診断支援）

日本病理学会【提案の概要】一人病理医等の病理診断支援として、人工知能を用いた病理診断支援システムで病理診断のダブルチェック行った場合に、管理加算3として算定する。
【収載が必要な理由】
常勤病理医が勤務する保険医療機関のうち、約45%の医療機関が1人しか病理医が勤務していな
い「一人病理医医療機関」となっている。
そのため、最終診断である病理診断がWチェックがないままに患者に報告されることになっており、病理医の大きな精神的なストレスとなっている。働き方改革が実施される中、人工知能（AI）による病理診断支援システムを活用し、一人病理医医療機関でWチェックを行った場合に、病理診断支援加算として220点を算定（加算1（他病理医によるWチェックなし）：120点と加算2（他病理医によるWチェックあり）：320点の間の点数）し、より精度の高い病理診断を国民に提供することを目指す。
人工知能搭載サーバ（夜間運用）

バーチャルス
ライドスキャ
ナーで夜間に
病理医による 取り込み
1次診断

AIによる指摘を翌日再鏡検チェック

再鏡検すべき検
体・部位を画面上に表示最終病理
診断確定【医療費に与える影響】 603,024,000円／年の増額【利点】
・Wチェックによる、より精度の高い病理診断を医師・国民に提供
・1人病理医の精神的負担軽減（働き方改革）
・AIプログラムのWチェックは夜間 → TATに与える影響は少ない【算定要件・摘要】＊検体種別は「消化管生検」に限定＊AIプログラムはクラスⅡの国内薬事承認を求める＊病理診断管理加算１との併算定不可【保険点数の要望】
病理診断管理加算３
220点*TAT=Turn around time

図 2 病理診断管理加算 3（ 18 ）

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加算の新設）」の 4 項目を、既収載要望としては「細いる場合に保険診療上で評価するというものであ

胞診断料の見直し、婦人科細胞診への適用拡大（婦る。対象患者は画像診断又は病理診断が行われた入人科細胞診だけが診断料及び診断管理料も算定され院患者で、算定要件等に関しては、組織的な医療安ていないことに対して、診断料、管理加算を算定）」

全対策の実施状況の確認につき別に厚生労働大臣が「迅速細胞診（検査中の場合）の適応拡大（超音波定める施設基準に適合しているものとして地方厚生内視鏡下穿刺吸引生検法（EUS-FNA）で最も件数が局長等に届け出た保険医療機関に入院している患者多い「原発巣の穿刺吸引細胞診」にも適応を拡大）」とされた。さらにその施設基準（表 5）にあるよう「免疫染色、細胞診標本への適用拡大（細胞診標本、に、病理診断科が標榜され、病理診断管理加算の請あるいは液状化検体細胞診の残余検体を用いて免疫求の届け出を行っていることや、患者への未伝達に染色を行った場合に算定）」「液状化検体細胞診加算

対して、病理医や病理検査技師もこの業務に参加すの見直し（婦人科細胞診 LBC36 点を、他領域 LBC

ることが求められており、病理部門での伝達状況のと同点数の 85 点へ増点）」「迅速細胞診（検査中の確認が求められることになる。

場合）、乳腺、甲状腺への適用拡大（迅速細胞診の
乳腺及び甲状腺の穿刺吸引針生検への適応拡大）」2. 唾液腺癌・大腸癌の HER2 検査の 5 項目であったが、いずれも保険収載には至らなかった。

診療報酬改定の時期に、唾液腺癌の大腸癌の HER2
検査が保険収載となった。しかし、これら 2 つの癌の HER2 検査は、保険診療されている乳癌、胃癌

Ⅲ. その他、病理診断に関連する診療報酬改定の HER2 検査とは異なっている。乳癌と胃癌では、
HER2 検査はコンプリメンタリーとして保険収載されているが、今回の唾液腺癌、大腸癌の HER2 はコン

1. A 234-5 報告書管理体制加算（退院時 1 回）

パニオン診断薬として収載された。令和 4 年 6 月時

7 点（新設）点では、その算定に関しては表 7 のようになって

診療報酬の基本診療料の項目にある「A234 医療

いるが、地域の厚生局により算定方法の解釈が一部

安全対策加算」の「枝番号」が付与され新設された

異なっているとの実態も報告されており、「固定癌加算である。これは放射線画像診断、病理診断の患

HER2 検査ガイダンス策定 WG」を病理学会内に立者への未伝達を防止するための診療報酬体系の見直

ち上げ表 7 のような布陣で取りまとめる予定である。

しとして新設された項目で、「画像診断情報等の確認漏れ防止」を目的に「第 1 章 基本診療料」の「第3.「第 13 部 病理診断」に収載されている以外の病理が関与する診療報酬

2 部 入院料等 第 2 節入院料等加算」に収載された。厚労省および中医協で「患者にとって安心・安

病理検査室の設置や、病理医の配置および病理診

全に医療を受けられるための体制の評価や医薬品の断科の標榜が求められる診療報酬がいくつかある。

安定供給の確保等」の中で議論され、画像診断、病その一部を表 8 にまとめたので参考にされたい。こ理診断情報等の適切な管理による医療安全対策に係の中で、「病理診断科の標榜が求められる診療報酬」

る評価として新設された。その基本的な考え方はは、今回改定になった「A234-5 報告書管理体制加算」「安心・安全で質の高い医療の提供を推進する観点などがある。また一部の手術では、「常勤の病理医」

から、病院全体の医療安全の一環として行われる、の勤務が求められるものや、「病理検査室が設置さ

画像診断報告書や病理診断報告書の確認漏れによるれ、病理医が配置されていること」がある。
「病理医

診断又は治療開始の遅延を防止する取組について、の配置」とは、常勤あるいは非常勤の勤務の実態を新たな評価を行う」というものである。具体的な内求めるものであり、保険医療機関間の連携による遠容としては、医療機関の画像診断部門や病理診断部

隔病理診断では、施設基準を満たさない手術手技で門が医療安全管理部門と連携し、画像診断報告書やある。このように、病理検査室や病理医が関連する

病理診断報告書の確認漏れ等の対策を講じ、診断又

診療報酬は少なくなく、病理医の均てん化は病理学

は治療開始の遅延を防止するための体制を整備して会として今後も検討していく課題であるといえる。

（ 19 ）

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表 5 A234-5 報告書管理体制加算の施設基準（1）
放射線科又は病理診断科を標榜する保険医療機関であること。
（2）
区分番号「Ａ234」医療安全対策加算1又は2の施設基準に係る届出を行っている保険医療機関であること。
（3）
第4部通則5に規定する画像診断管理加算2若しくは3又は区分番号「Ｎ006」病理診断管理加算1若しくは2の施設基準に係る届出を行っている保険医療機関であること。
（4）
当該保険医療機関内に、医療安全対策に係る適切な研修を修了した専任の常勤臨床検査技師又は専任の常勤診療放射線技師その他の常勤医療有資格者を報告書確認管理者として配置していること。
なお、ここでいう適切な研修とは、
第20医療安全対策加算の1の（1）のアをいうものである。
（5）
当該保険医療機関内に、以下の構成員からなる報告書確認対策チームが設置されていること。
ア（4）の報告書確認管理者
イ 専ら画像診断を行う医師もしくは専ら病理診断を行う医師
ウ 医療安全管理部門の医師その他医療有資格者（6）
報告書確認管理者が行う業務に関する事項
ア 報告書管理に係る企画立案を行うこと。
イ 報告書管理の体制確保のための各部門との調整を行うこと。
ウ 各部門における報告書管理の支援を実施し、その結果を記録していること。
エ 報告書作成から概ね2週間後に、主治医等による当該報告書の確認状況について、確認を行うとともに、未確認となっている
報告書を把握すること。
オ 未確認となっている報告書のうち、医学的な対応が必要とされるものについて、その対応状況について、診療録等により確認すること。
医学的な対応が行われていない場合にあっては、主治医等に電話連絡等の方法により対応を促すこと。
（7）
報告書確認対策チームが行う業務に関する事項
ア 各部門における報告書管理の実施状況の評価を行い、実施状況及び評価結果を記録するとともに、報告書管理の実施状況の評価を踏まえた、
報告書管理のための業務改善計画書を作成すること。
イ 報告書管理を目的とした院内研修を、少なくとも年1回程度実施していること。
ウ 医療安全管理対策委員会との連携状況、
院内研修の実績を記録すること。
エ 報告書管理の評価に係るカンファレンスが月1回程度開催されており、報告書確認対策チームの構成員及び必要に応じて患者の診療を担う医師、
画像診断を担当する医師、病理診断を担当する医師、看護師等が参加していること。
なお、
当該カンファ
レンスは、対面によらない方法で開催しても差し支えない。
（8）
医療事故が発生した際に適切に報告する体制を整備していることが望ましいこと。

表 6 唾液腺癌・大腸癌の HER2 検査
IHC
ISH
判定
（下記以外は不可） （下記以外は不可）
ベンタナ ultraView
IHC 3+ またはベンタナDISH HER2
唾液腺癌 コンパニオン パスウェーHER2（4B5）
IHC 2+ かつ
キット（Roche）（Roche）
DISH増幅あり
承認

大腸癌

ベンタナ ultraView
パスビジョンHER-2
コンパニオン パスウェーHER2（4B5） DNAプローブキット（Roche）（Abbott）

IHC 3+ またはFISH増幅あり

適応

HER2陽性の根治切除 トラスツズマブ＋
不能な進行・再発のドセタキセルの併用
唾液腺癌療法
がん化学療法後に増悪
トラスツズマブ
したHER2陽性の治癒
ペルツズマブの併用
切除不能な進行・再発
療法の結腸・直腸癌

IHC: Immunohistochemistry
ISH: In situ hybridization

表 7 固形癌 HER2 検査ガイダンス策定 WG 構成員（敬称略）
委 員 長：金井 弥栄（病理診療ガイドライン
（GL）
委員長）
＊
医療業務委員［コンパニオン担当］）
副委員長：畑中 豊（病理診療GL，
委員：佐々木 毅（病理診療GL委員，
医療業務委員長/社会保険委員長）
羽場 礼次（医療業務委員/精度管理委員長）
長尾 俊孝（唾液腺癌担当）＊＊
藤井 誠志 （大腸癌担当）
津田 均（HER2病理診断GL・乳癌SWG長）
九嶋 亮治（HER2病理診断GL・胃癌SWG長）＊
唾液腺癌コンパニオン開発/薬事申請関係者＊＊
大腸癌コンパニオン開発/薬事申請関係者（ 20 ）

薬剤469

表 8 病理検査室の設置や病理医の勤務が必要な診療報酬
A．
病理診断科の標榜（専従、常勤病理医が必須）が求められる診療報酬（非常勤・遠隔不可）①A234-5 報告書管理体制加算（退院時1回）7点（令和4年改定新設）（施設基準通知）二十九の五 報告書管理体制加算の施設基準（1）放射線科又は病理診断科を標榜する保険医療機関であること。
②K627-2 腹腔鏡下リンパ節群郭清術
腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。
）
及び病理診断管理加算2に係る届出を行っている施設であること。
③K879-2 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（施設基準通知）第78の3の2 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術
1 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。
）の施設基準（5）病理部門が設置され、常勤の病理医が配置されていること。
B．
病理部門が設置され、病理医が配置されていること（常勤または非常勤病理医の勤務の実態が求められる手術。
遠隔病理診断のみでは算定不可）＊センチネルリンパ節生検（片側）、皮膚悪性腫瘍切除術（センチネルリンパ節加算を算定する場合に限る）、
頭蓋内腫瘍摘出術（原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算を算定する場合に限る）、
乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））、
腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術、腹腔鏡下肝切除術、
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術、腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術、角結膜悪性腫瘍切除手術など・・・している「すべての病理診断を医療機関で」を実現

4. 短期滞在手術等基本料するための、連携病理依頼書作成料（別紙様式 44）

これは「A400」という診療報酬点数表の「第 1 章の保険収載がまたしても実現しなかった。しかしな

基本料」の「第 2 部入院料等」の第 4 節にある。第がら、連携病理診断では「委託委側医療機関の医師

13 部病理診断の中で、入院医療費包括評価（DPC）

が提供する別紙様式 44 による詳細な診療情報提供に含まれず、出来高算定になっているのが、「N003

を受けて、臨床医との協働作業により質の高い病理

術中迅速病理組織標本作製」「N003-2 迅速細胞診」

診断報告書を作成し、国民医療に貢献する」という「N006 病理判断料（病理診断管理加算や悪性腫瘍病

考え方は重要であり、連携病理診断を行うための病

理組織標本加算も出来高算定）」「N007 病理判断料」

理学会側の意識改革が重要と考える。さらに R6 改

であるが、「短期滞在手術等基本料」ではこれら出

定では、デジタル化の促進やゲノム医療にコミット

来高算定できていたものが、すべて包括されてしまう。

した改定要望、あるいは病理医の高齢化に伴う病理例えば「前立腺針生検」などは、1 本 1 本に Gleason

診断科診療所の在り方などが要望のポイントになるscore の評価が求められ、病理診断報告書を作成すと考える。

るのにかなりの時間を要しているが、前立腺針生検法は、「短期滞在手術等基本料」に含まれるため、本来出来高算定である病理診断料、病理診断管理加算などはすべて包括扱いとなっている。常勤病理医が勤務する多くの医療機関が DPC 病院となっており、今後の動向に注目する必要がある。

おわりに
R4 改定では、日本病理学会の行動指針にも明記（ 21 ）

文献1 ）厚生労働省 2022 年診療報酬改定の基本方針（概要）
https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/000864859.
pdf2 ）厚生労働省 医療技術の評価
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000882768.
pdf3 ）厚生労働省保険局医療課 令和 4年診療報酬改定の概要
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000943445.
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