5-1-1
様式第１号（第２条関係）

岩手県工業技術センター会議室等使用申込書
地方独立行政法人
岩手県工業技術センター理事長
申 込 者

住所

・所

在申込年月日（年月日）

FAX：（）

様
地

会社名等及び代表者の氏名
T

使

E

L

用・目F

AX

TEL：

（）

的

使用料の減免を希望する
場 合 は 、 そ の 事 由
使用を希望する会議室等

１ 大ホール

２ 中ホール

３ 小ホール

４ 特

別 会 議 室

使用日時・期間／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／

５ 会 議 室 １ － Ａ
６ 会 議 室 １ － Ｂ
７ 会 議 室 ２ － Ａ
８ 会 議 室 ３ － Ａ
９ 作

業

工房

10 撮 影 ス タ ジ オ（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（※使 用 料 計 算 欄単 価金使用時間）時から）時まで）時から）時まで）時から）時まで）時から）時まで）時から）時まで）時から）時まで）時から）時まで）時から）時まで）時から）時まで）時から）時まで

額

H1,500円

円

H900円

円

H900円

円

H700円

円

H200円

円

H300円

円

H500円

円

H300円

円

H400円

円

H400円

円

計円

(注)１ 太線枠内を記入してください。
（※印欄は記入しないでください。）
２ 住所は番地まで、氏名は法人その他の団体にあっては、その名称及び連絡担当者の氏名も記入してください。
３ ご不明な点は総務部担当者までお問い合わせください。

会議室等使用許可書
使用申込者

様申込みのあった会議室等の使用について、上記内容での使用を認めます。
地方独立行政法人岩手県工業技術センター理事長※会議室等予約確認欄
決裁年月日

受付日
（氏名．

．

）

印

予約日
（※ 処（伺）上記のとおり使用を許可することとしてよろしいか。
担当統括部長 総務部長
総 務 部 員
担 当 者

理 欄

料金納付
(注)該当項目の□欄にレを記入すること。

印

減免の可否

□現金

□ 可
（理由：規則第８条第１項第□口座振込□ 否号該当）．

．

受付年月日）

5-1-1
様式第１号（第２条関係）（裏面）

会議室等ご利用に当たっての注意事項等●

会議室等の貸出しは総務部で受け付けておりますので、ご利用日当日に１階受付窓口までお越しください。

●

会議室等の使用に当たり、ご不明な点があるときは総務部担当者までお問合せください。

●

会議室等内の備品等は、室外に持ち出さないでください。

●

会議室等内の椅子及び机は、ご自由に配置してお使いください。ただし、使用後は使用前の状況に復帰願います。

●

会議室等内での喫煙及び飲食は認めません。

●

使用の許可を受けた会議室等以外の部屋には、許可なく立ち入らないでください。

●

使用後は会議室等内の後片付け、消灯及び窓の施錠を確認してください。
なお、許可された使用時間を大幅に経過した場合は、使用時間の延長とみなし、料金を加算させていただきます。
●

センターの施設等を汚損、損傷及び亡失したときは、速やかに総務部担当者にお知らせください。

●

会議室等使用規則第11条に定める不正使用又はそのおそれがあると認める場合は、会議室等の使用の許可を取り消すことがあります。この場合、センターは、使用の許可の取消しに伴い使用者及び利用者に生じた損害について、一切その責任を負いません。

5-1-1
様式第２号（第15条関係）

岩手県工業技術センター土地建物等使用許可申請書
申請年月日（
地方独立行政法人
岩手県工業技術センター理事長年月日）様

住 所 ・ 所 在 地

申請者

氏名・法人名称及び代表者氏名

T E L ・所在

F A X

地 岩手県盛岡市北飯岡二丁目４番25号

１.使用 種許可を受けようとする土地 細建物等

別数量

目

２.用途又は使用目的

３.使用希望期間

年月日から年月日まで

４.使用料の減免を希望する場合は、その事由

５.その他特記事項（Ａ４）

5-1-1
様式第３号（第16条・第19条関係）

岩手県工業技術センター土地建物等（使用許可・不許可・使用内容変更）通知書（工技第（年号）日）

月

申 請 者
（住所）
（氏名）
年月日付けで申込みのあった土地建物等の使用許可申請については、（次の条件を付して使用を許可します・使用を許可しません・使用の許可の内容を変更した）ので、通知します。
地方独立行政法人
岩手県工業技術センター理事長
所
１.使用許可する
土地建物等

在地

種別細目数量印

岩手県盛岡市北飯岡二丁目４番25号

２.使用許可する用途又は使用目的
３.使用許可期間

年月日から年年度分として 金
４.使用料 使 用 料 額 ※次年度以降については別途通知します。の額及び納入方法 納 入 方 法 別に送付する請求書により納入してください。
使用許可済の通知番号

年月日付け工技第月日まで円

号

５.使用許
可事項の 変 更 事 項変更
変更理由及び変更期日(1) 使用の許可をした土地建物等（以下「許可財産」という。）を、公用に供するため必要があるとき、又は次号以下に掲げる条件に違反する行為があると認めるときは、使用の許可を取り消し、又は変更することがあること。
(2) 理事長が当該土地建物等の保全上必要な措置を命じたときは、これに従わなければならないこと。
(3) 許可財産を保全するための立入り又は実地調査を拒んではならないこと。
(4) 許可財産を、使用の許可をした用途若しくは目的以外に使用し、他人に転貸し、又は担保に供してはならないこと。
(5) 使用の許可を受けた者（以下「使用者」という。）が故意又は過失により当該許可財産を滅失し、き損し、汚損し、若しくは荒廃し、又は原形を変形してはならないこと。
(6) 使用者が当該許可財産である土地において、みだりに建物又は工作物を設置し、又は増築し、改築し、若しくは移築してはならないこと。
(7) (4)から(6)に掲げる条件に違反したときは、当該許可財産の原状回復又は損害賠
６.使用条件償を命ずることがあること。
(8)(4)から(7)に掲げる条件は、その原因又は行為が使用者の代理人、使用人、その他の従業者の行為による場合についても、適用があること。
(9) 許可期間内に、使用者の責めにより許可財産に損害が生じたときは、当該使用者に対し、損害の全部又は一部の賠償を命ずることがあること。この場合において、使用者が損害の賠償を免れようとするときは、その損害の原因が明らかに自己の責めに帰すものでないことを証明しなければならないこと。
(10) 使用者は、許可財産について支出した有益費、必要費その他の費用を請求することができない。
(11) 許可期間内に、当該許可財産を公用に供するため使用の許可を取り消した場
合、当該許可財産である土地建物等に設置した建物、工作物の移転等の費用は、使用者の負担とする。
(12) 使用者が、継続して使用の許可を受けようとするときは、許可期間満了前に土地建物等使用申込書を提出すること。
備考１ 使用を許可しない場合は、記の１及び２の項目の「使用を許可する」を「使用許可申請のあった」と読み替えることとし、記の３から５までの項目は記載しないこと。
２ 変更の通知の場合は、記の５を記載するとともに、変更する項目に該当する記の１から４までの欄に変更後の内容を記載すること。
（Ａ４）

5-1-1
様式第４号（第20条関係）

岩手県工業技術センター土地建物等使用許可取消通知書（工技第（年申号）
日）

月

請 者
（住所）
（氏名）

年
月日付けで申請のあった土地建物等の使用許可については、次の理由により取り消しますので、速やかに土地建物等を返還してください。
なお、これに伴い使用料の額を下記のとおり変更します。
地方独立行政法人
岩手県工業技術センター理事長

１.取消しする理由
及び期間

理

由

期

間

２.使用許可済の通知
番号

年月日付け工技第印号

所 在 地 岩手県盛岡市北飯岡二丁目４番25号

種別細目

数量

３.使用許可の内容

用途又は使用目的
使用許可
期間
４.変更後の使用料の 使 用 料 額
額

年月

年度分として日から

金

年

月日まで

円
（Ａ４）

5-1-1
様式第５号（第21条関係）

岩手県工業技術センター土地建物等返還届
届出年月日（
地方独立行政法人
岩手県工業技術センター理事長

年月日）

様

年月日付け工技第要がなくなりましたので、返還します。

号で使用許可の通知を受けた土地建物等を使用する必住 所 ・ 所 在 地

届出者

氏名・名称及び代表者の氏名

T E L ・ F A X

１ .使用許可済の通知番

年号

所

在

月日付け工技第号

地 岩手県盛岡市北飯岡二丁目４番25号

種別

細目

数

量

２.

使用許可の内容

用途又は使用目的使 用 許 可 期 間

３.使用料

４.返

還日

年

月

金日から年

月日まで

円

年

月日
（Ａ４）