資料296

第３回原子力発電の運転におけるヒューマンファクター研究に関する国際会議（ ICNPO3 ）の概要
Report of the 3rd International Conference on Human Factor
Research in Nuclear Power Operation
小坂 隆（Takashi Kosaka）*
平本 充（Mitsuru Hiramoto）†

小谷 文夫（Fumio Kotani）**
守川 伸一（Shin'ichi Morikawa）**

要約 平成11年9月8日〜10日に当研究所はベルリン工科大学システム安全研究センターとの共同主催で第３回原子力発電の運転におけるヒューマンファクター研究に関する国際会議を，美浜の当研究所を会場として開催した．同会議は，初めての日本における開催であり，7カ国から計22の講演及び発表が行われた．第１日目には国内の関係者約100名を招待した特別講演会が開催され，３つの特別講演が行われた．第２日目，第３日目には約50名の研究者による専門家会議が行われ19の発表が行われた．専門家会議は，「原子力発電技術と社会の関わりにおける安全文化」，「組織・管理との関わりにおける安全文化」，「原子力発電現場における人および集団の問題」，「全体討論」の４つのセクションに分けて進められ，原子力発電における安全文化の醸成について活発な議論がなされた．
キーワード

原子力発電，ヒューマンファクター，安全文化，組織要因，ICNPO

Abstract
The 3rd International Conference on Human Factor Research in Nuclear PowerOperation, which was sponsored jointly by the Institute of Nuclear Safety Systems Inc. and theSystem Safety Research Center, Berlin Technical University, was held in Mihama, from September 8to 10, 1999. This is the first time that the conference was held in Japan, where 22 presentation andreports were presented by researchers from seven countries. On the first day, three Keynote–speeches
were given to the audience including 100 invited Japanese participants. On the second and third days,a specialists' conference for 50 researchers was held and 19 papers were presented. The specialists'
conference was divided into four sections: (1) safety culture in the relationship between nuclear power
operation technology and society, (2) safety culture in the relationship between organization andmanagement, (3) problems of individuals and their group in nuclear power operation sites, and (4)general discussion. Active discussion about the fostering of safety culture in nuclear power operation
took place.
Keywords

nuclear power generation, human factor, safety culture, organizational factors, ICNPO

1．概要

された．第１回会議，第２回会議はともにベルリン市のベルリン学術センターにおいて開催されてお第３回目を迎えた本会議は，その正式名を原子力り，今回は初めて日本における開催となった．

発電の運転におけるヒューマンファクター研究に関３日間の開催期間の第１日目には，INSS内外のする国際会議（International Conference on Human

関係者約100名を招待し，特別講演会を行った．特Factor Research in Nuclear Power Operation）といい，別講演会では，佐藤一男原子力安全委員長，ICNPOと略している．

B.Wilpertベルリン工科大学教授，近藤次郎中央環境第３回会議（ICNPO3）は，平成11年９月８日〜10日に，福井県美浜町の当研究所を会場として開催＊（株）原子力安全システム研究所 社会システム研究所
現 関西電力（株）東海支社†（株）原子力安全システム研究所 社会システム研究所
現（株）三菱総合研究所 システム政策研究センター＊＊（株）原子力安全システム研究所 社会システム研究所審議会会長が，それぞれ原子力発電における安全文化に関する特別講演を行った．

297

第２日目，第３日目は，約50名の専門家により19

全白書において特集されたセイフティカルチャーのの発表と活発な意見交換が行われた（その他に論文概念について，説明するとともに，その中で，セイのみの参加が１件あり）．専門家会議は，「原子力発フティカルチャーの育成と改良について，技術の健電技術と社会の関わりにおける安全文化」，「組織・全な発展には健全な批判が必要であることを指摘し管理との関わりにおける安全文化」，「原子力発電現た．

場における人および集団の問題」，「全体討論」の４

Wilpertは，安全文化の考え方について述べた上で，今後の課題として，安全文化という概念をさらに明確にそして具体的にすることが急務であり，原子力産業に対する具体的なアプローチを開発していくことが必要であると結論づけた．
近藤は，安全道という考え方を紹介し，その習得のためには，マニュアルや教育・訓練を充実させるとともに，例えば座禅などを活用するなどして，集中力を身につける必要があると指摘した．

3．専門家会議の概要
熊谷信昭 INSS社長による開会挨拶

専門家会議では，各セッションは国内外それぞれ１名ずつのChairによって進行された．

つのセクションに分けて進められ，原子力発電における安全文化の醸成について活発な議論がなされた．

2．特別講演会
ICNPO３の第１日目は，特別講演会が開催され，以下の３つの特別講演が行われた．

3.1

セッション１ Safety Culture
Aspects of Relevance to Society andNuclear Power Technology（原子力発電技術と社会との関わりにおける安全文化）

Chair 1）M. Hafsi （Institute of Nuclear Safety System
Inc., Japan）
2）B. Wilpert（Berlin University of Technology,

1. Implications of Safety Culture「セーフティ・カルGermany）

チュアの意義」（K.Sato, Nuclear Safety Comission,Japan）（Keynote Speech）

2. The Relevance of Safety Culture for Nuclear Power

Nuclear Power and Societal Problems in Risk

Operations「原子力発電所にとっての安全文化とManagement「原子力とリスク管理上の対社会的問題」

いう考え方の妥当性」（B. Wilpert, Berlin Uni-

（ J. Rasmussen, University of Copenhagen, Denmark）

versity of Technology, Germany）
3. Safety and Reliability of Nuclear Power「原子力の安全と安心」（J. Kondo, Central Environment
Council, Japan）（Individual Papers）
1. Significance of Safety Culture for Nuclear Power Operation「原子力発電における安全文化の意義」（K. Monta, Nuclear Power Engineering Corporation,

佐藤は，チェルノブイリ事故の最も重要な教訓としてIAEA

INSAGによって導入され，1994年の安Japan）
2. Toward the Maturity of Reliable Culture「信頼文化298の醸成について」（E. Hamaguchi, University ofShiga Prefecture, Japan）
3. Nuclear Safety Culture and Electric Deregulation:るという意見も出された．
Meshkatiらは，IAEAのバラデイ事務局長の次のような指摘を紹介している．「規制緩和にともないChallenges and Potentials「原子力の安全文化と電収益性のために安全が犠牲にされていないこと，こ力規制緩和：挑戦と可能性」（N. Meshkati et

れまでと変わらず職員体制，訓練，メンテナンスにal., University of Southern California, USA）

必要な資源を当てていること，運転手順が完全に遵

4. Enhancing Safety of Nuclear Power Plant System asa Socio-technical System「社会技術システム安全として原子力安全のさらなる進展を」守されていること，などを確認するために各国の規制当局は絶えず注意が必要である」
Meshkatiらは，これに関連して，経済的な理由か（F. Tanabe, Japan Atomic Energy Research Insti-

ら行われた規制緩和に伴い，安全に代わってコストtute, Japan）削減がプラント管理者の最大の関心事となった場
合，発電プラントのセイフティカルチャーは重大なRasmussenは，最近の大事故を分析した結果とし危機にさらされると指摘している．そして，費用をて，大事故は故障とヒューマンエラーが確率的に重切りつめて利益をあげたいという強い誘惑に抗するなったことが原因ではなく，防御対策が組織的に崩には安全を重視した強力なリーダーシップが必要でれていったことにより発生していることを指摘し，あり，同時に，別の事故が原子力産業に被害を及ぼ

今後はシステム全体に情報が行き渡るための管理理すまで容認しがたいリスクをものともせず利益を追論およびリスクマネジメント戦略についての研究が求するような組織を見つけだすためにも，規制当局必要であると述べている．そして，過去の事故やヒによる効果的な監視が必要であると指摘している．

ューマンエラーの分析だけでなく，通常の作業慣例

田辺は，安全性を拡大するための方策について，の分析にも注意を向けるべきであると指摘している．

手順書に頼るのではなく運転員の知的能力を高める

門田は，個人，集団を問わず人間の行動は，そのこと，意図しないトラブルへの対応を考えることな人間の状態や活動の状況によって大きく左右されるどの必要性を述べている．

ことを指摘し，今後の主要研究テーマとして，人間信頼性分析，安全に関する組織因子，ヒューマンファクターデータベース開発を挙げている．質疑においては，人間のおかれている状況を分析し人間行動のエラー促進要因を明らかにできるような適切な分

3.2

セッション２ Safety Culture Aspects
Related to Management and Organization（組織・管理との関わりにおける安全文化） −前半−

類方法がまだ確立されていないことに焦点が当てられた．
濱口は，原子力発電における安全性の問題は，「安全文化」という概念によってではなく，「関係体」の視点から眺めた「信頼文化」という概念に基づく

Chair 1） F. Tanabe （Japan Atomic Energy ResearchInstitute, Japan）
2） M. Ignatov（Berlin University of Technology,Germany）べきものであると述べている．この発電システムは，利害関係者の間での「必要性」と「安全性」とから（Keynote Speech）成る「複雑系」であるから，技術的な意味での「保Lesson of Safety Culture from Other Industries「他産安」よりも，むしろ心理的な意味での「安心」を確業から学ぶ安全文化」（I. Kuroda, Japan Institute of

保するために，信頼性の高い人間関係を必要とする

Human Factor, Japan）とした上で，濱口らの最近の調査結果から，世界中どの社会においても「信頼文化」の実現可能性は大（Individual Papers）きいということが報告された．質疑では，発電所の1. Assessing the Influence of Organizational Factors on

従業員が地域住民に信頼されていることが必要であNuclear Safety「組織的要因が原子力安全に及ぼ299す影響の評価」（B. Wahlstrom, VTT Automation,PSAが組織要因を対象とした適用には向いていないFinland）という見解を示した．

2. Interrelationships between Organizational Factors and高野らは，建設業界，石油化学業界で行われた予

Major Safety Indicators: A Perspective and

備調査を基に，安全性パフォーマンス指標としてのPreliminary Field Study「組織要因と主要な安全指労働災害発生率と組織要因との相互関係について考標の相互関係―研究の展望と一次調査の概要―」察している．質疑では，KY活動と労働安全との関（K. Takano et al., Central Research Institute of連についての質問が出され，それに対しては，KY

Electric Power Industry, Japan）

活動のマンネリ化を防ぐために少しずつ違ったやり3. Identification of Important Organizational Factors
Using Operating Experience（論文のみ）「運転経方で行っている企業が，非常にいいパフォーマンスを出しているとのことであった．

験を使った重要な組織要因の特定」（R. Weil, G.

Apostolakisらは，論文のみの参加となったが，そApostolakis, Massachusetts Institute of Technology）の中で，次のように指摘している．つまり，現状で4. Developing a Safety Conscious Work Environment at

は組織要因による事故への関与に関する情報が乏し

Millstone Nuclear Power Station「マイルストーいため，組織要因による故障を明確に指摘すること

ン発電所における安全重視作業環境の構築：ケが困難であるが，この点について今後さらに検討がーススタディー」（J. S. Carroll et al., Massachu-進められることが必要であると示唆している．

setts Institute of Technology, USA）

Carrollらからは，米国のミルストン原子力発電所において1996年から1999年にかけて安全性重視の職

黒田は，工場でのロボットの導入，石油化学プラ場環境を創出し維持するために展開された事態と戦

ント，商業用航空機，原子力発電所に関し，広義の略についての報告がなされた．この中で彼らは，規ヒューマンファクターという観点から，安全促進プ制緩和とダウンサイジングが徹底的に行われた際のロセスの検証を行い，セーフティカルチャーに基づ安全性重視の職場環境育成という問題について多くくチームおよび組織のヒューマンファクターは，個の課題があることを指摘している．

人のヒューマンファクターと同様，産業安全促進という面でより大きな役割を果たしていたという結論に至った．その上で，セイフティカルチャーを実現するためには，各国の歴史，社会，宗教および慣習上の特徴を慎重に検討しなければならないと指摘し

3.3

セッション２ Safety Culture Aspects
Related to Management and Organization（組織・管理との関わりにおける安全文化） −後半−ている．質疑においては，黒田は，一般的な安全文化だけでなく具体的にどういう行動をとっているのかについて知る必要があるとし，例としてカンタス

Chair 1） Y. Horie （Central Research Institute ofElectric Power Industry, Japan）

航空のカンパニーポリシーとして「Safety before

2） N. Meshkati （University of Southernschedule」，カンタス航空のパイロットはそれをCalifornia, USA）

「better late than never」と読んでいることを紹介した．
Wahlstromは，組織要因を原子力安全に影響を及ぼすものとして考慮することがますます重要になっ（Individual Papers）
5. An Elementary Study on the Representation of Safe-ており，組織要因とその因果関係を扱うことができ

ty Issues by Trans-scientific Approach「安全問題のる理論上の枠組みが現時点では存在しないことが問抽出についてのトランス―サイエンス的アプロ題であるとした．今後この枠組みに関する研究を進ーチに関する基礎的な研究」（Y. Niwa et al.,

めるとともに研究から導き出される理論とその現場

Institute of Nuclear Safety System Inc., Japan）

への実践を並行して進めていくことが重要であると

6. The Human Contribution to Overall Performance in

指摘している．また質疑においてWahlstromは，

EDF「EdFのヒューマンパフォーマンス研究手300法」（A. Colas, Electricite de France, France）（N. Moray, University of Surrey, UK）

7. A Study on Safety Consciousness of Employees at
Nuclear Power Plant: Relationships with Leadership（Individual Papers）

and Morale「原子力発電所における従業員の安

1. Activities for on-site application performed in Human

全意識に関する研究−リーダーシップ，モラFactors Group「原子力発電所への支援を重視しールとの関連−」（H. Fukui et al., Institute ofたヒューマンファクターグループの取り組み」

Nuclear Safety System Inc., Japan）（Y. Yoshizawa, Tokyo Electric Power Company,Japan）

丹羽らは，アンケート調査で得られたスケールに2. Uncodified Safety Norms as Determinants of Safety

ついて基本方程式を導きだすことができることを応Culture in Nuclear Power Plants「原子力発電所に用し，ケーススタディとして実際の社会問題に適用おける安全文化決定要因としての暗黙の規範」

した例を紹介した．基本方程式を導き出すことによ（M. Ignatov, Berlin University of Technology,り可能となる予測に基づき，対策を検討することがGermany）できるようになる点が最大の利点であるとしてい3. The Enhanced Activities for Prevention of Humanる．さらに彼らは，今後，学問の境界を超えてトラErrors at Nuclear Power Stations of Kansai Electric

ンスサイエンス的視点で複雑系における問題解決にPower Company「関西電力の原子力発電所にお取り組んでいくべきであると指摘している．

けるヒューマンエラー防止活動の取り組み」

Colasは，週間労働時間の変化，教育水準の上昇といった社会の変化が産業に与える影響についての（H. Sakuda, Kansai Electric Power Company,Japan）分析の必要性を指摘している．また，ヒューマンフ

4. Event Analysis as an Enhancing Tool for Safetyァクターの視点を取り入れたプラントの設計に関す

Culture in NPPs「原子力発電所における安全文化る研究を行っていることを紹介した．の強化手段としての事象解析」（B. Fahlbruch,Berlin

福井らは，安全意識の因子分析から原子力発電所

University of Technology, Germany）における従業員の安全意識尺度を作成し，安全意識

5. Pervasion of Climate for Understanding Humanとリーダーシップ，モラルとの関係を重回帰分析に

Factors「ヒューマンファクターを理解する風土よって検討し，その結果，管理監督者のリーダーシの醸成に向けて」（M. Oyama et al., Japan Atomicップが部下の安全意識に強く寄与していることなど

Power Company, Japan）が明らかになったと報告した．

6. A Review of Six HRA Issues for the UK Nuclear
Power & Reprocessing Industries「英国の原子力

3.4

セッション３ Aspects Relating to
Personal Issues and Workplaces inNuclear Power Plants（原子力発電現場における人および集団の問題）

発電所と再処理産業におけるHRAの６つの問題
点のレビュー」（B. Kirwan et al., ATMDC, UK）
Morayは，運転，エルゴノミクス，組織，管理な
どのすべてのレベルにおいて国によって文化的な相

Chair 1） R. Kawano （ Tokyo Electric PowerCompany, Japan）
2） J.S.Carroll （Massachusetts Institute ofTechnology, USA）

違があることから，複数の国が関わる場合においては，工学的および人間工学的な側面だけでなく，文化的要因の影響も考慮する必要があることを指摘している．
吉澤は，東京電力株式会社原子力研究所ヒューマ（Keynote Speech）

ンファクターグループが東京電力の３原子力発電所

Cultural and National Factors in Nuclear Safety「従業に対して行っているヒヤリハット情報を使ったヒュ員問題および作業現場に関連する安全文化の側面」

ーマンエラー防止活動の支援について紹介してい301

る．同グループでは，当直訓練班を対象としてヒヤついての考察を報告した．そして，発生率の低い事

リハット情報分析に関する講義，チームパフォーマ

象の回復措置，および認識エラーと職務エラーにつンス向上のための訓練手法に関する講義，緊急時のいて，今後，優先的に研究が行われるべきであると人間行動特性とその対策についての講義等を行ってしている．

いる．
Ignatovは，厳密に管理された組織においてさえも文書化された手順や指示が常に守られているとは限らないとし，７段階からなる調査モデルを設定し，東欧の原子力発電所における手順遵守状況調査にそ3.5

セッション４ General Discussion：
Toward Developing and Enhancing
Safety Culture（全体討論：安全文化の発展と向上を目指して）の調査モデルを適用することによって，運転員およびメンテナンス作業者の手順遵守状況の調査分析を試みている．
作田からは，セイフティ・カルチャーの醸成のための「ＨＦ基礎教育」「分析技術教育」「判断技術教育」の３コースを設けている社員教育カリキュラム，ハットヒヤリ活動，保守トラブル事例データベースの作成，ヒューマンエラー防止ビデオの作成，などの関西電力株式会社の様々な取り組みが紹介された．
Fahlbruchは，事象解析手法として，SOL（SafetyChair 1）N. Itoigawa（Institute of Nuclear Safety System Inc., Japan）
2）B. Wilpert（Berlin University of Technology,Germany）
話題提供者
1） I. Kuroda（Japan Institute of Human Factor,Japan）
2） J. Rasmussen（University of Copenhagen,Denmark）
3） N. Moray（University of Surrey, UK）

through Organizational Learning）を紹介した．その手法は，事象解析において関係する要因の同定に支セッション４では，セイフティカルチャーの醸成障をきたすようなバイアスを最小限にしつつシステに向けて，次のような枠組みにそって，活発な議論

ム全体を考慮に入れながら，理論モデルに基づく関が行われた．

係要因を導出し，それらを経験的に得られた要因に1. 環境からの圧力（Environmental Pressure）よって補完するというものである．Fahlbruchは，

2. セイフティ・カルチャーの現状

その手法について，組織学習を支援し組織のセイフ

3. 制御系としての原子力発電プラント

ティ・カルチャーの醸成に役立つものであると報告（Nuclear Power Plant as Control Process）

している．

4. 介入とセイフティ・カルチャー

大山らは，ヒューマンファクターを理解する雰囲
気を広く浸透させるため，管理者，運転員および保「1. 環境からの圧力」としては，競合関係，規制修作業員を対象とした５種類の教材の開発について緩和，PA，リスクコミュニケーション，規制上の報告した．５種類の教材の内，すでに２種類が開発変化，「2. セイフティ・カルチャーの現状」としてされており，それらはいずれも概ね３つの部分，すは，情報文化，セイフティ・カルチャーの測定手法，なわち，世界の有名な事故を取り上げた導入部，ヒセイフティ・カルチャーについての自己評価，各国ューマンファクターの観点からの事故の説明，日本の文化と，セイフティ・カルチャーといった視点が国内の原子力発電所におけるトラブルの説明から構提示された．また，「3. 制御系としての原子力発電成されている．質疑では，それらの教材の有効性をプラント」というシステムとして捉える視点から，検証し現場に適応していくことの重要性について議

安全性の測定，マネジメントツール，コンピタン論された．

ス・アシュアランス（competence assurance），「4. 介

Kirwanらは，英国の原子力および再処理（NP&R）

入とセイフティ・カルチャー」として，セイフテにおける応用人間信頼性評価に関わる６つの問題にィ・カルチャーを改善するための介入のあり方が重302要なキーワードとして提示された．

カルチャー醸成に役立つことが確信されるととも最後にWilpertは，この会議の所産として，環境に，引き続いて次回の本国際会議開催に関して，関からの圧力，原子力発電プラントのコントロール・係者の間で合意に至ったことを報告し，総括とする．

システムのあり方，安全性関連の介入のあり方，セイフティ・カルチャーの理論的ステータスといった5．謝辞

項目を重要なカテゴリーとして捉えるとともに，これらのカテゴリーが今後の研究の方向性を示唆するものであるとまとめた．

ICNPO３は，ベルリン工科大学のWilpert教授を始め，多数の関係者の方々の協力と支援により実施できたものである．改めて感謝の意を表する．

4．会議の総括
参考文献
初めて日本で開催された第３回原子力発電の運転におけるヒューマンファクター研究に関する国際会
議（ICNPO３）において，原子力発電における安全（1）高見和幸・三隅二不二・山田昭

1995

第１回原子力発電の運転におけるヒューマンファク
1994.10.31〜11.2／

文化の醸成について，３日間にわたり活発な議論がター研究に関する国際会議なされた．各報告では様々な先進的な取り組みが紹ベルリン Journal of the Institute of Nuclear Safety

介され，今後の原子力発電におけるセイフティ・カ

System, Vol.2, 249-256.

ルチャー醸成のための方向性が見えてきた．同時に，セイフティ・カルチャーの測定手法，理論の妥当性（2）平木忠雄・小谷文夫・守川伸一

1997

第２回の検証，現場への有効な適用方法，など，ステッ原子力発電の運転におけるヒューマンファクター

プ・バイ・ステップで解決していかなければならな研究に関する国際会議（ICNPO2）の概要 Journal

い課題も明らかになった．

of the Institute of Nuclear Safety System, Vol.4,

この国際会議が研究分野を超えた研究者間の交流

123-128.

を促進し，今後の原子力発電におけるセイフティ・

ICNPO3における講演者，発表者，および関係者