災害事例第32集

2020年 7 月

全国造船安全衛生対策推進本部
一般社団法人
一般社団法人
一般社団法人

日本造船工業会

日本中小型造船工業会

日本造船協力事業者団体連合会

集災 害 事 例 集
目
事例№

第３２集

次死亡災害の概要

災害の型頁

1

修繕船の外板洗浄中に熱中症で死亡。

高温・低温のものとの接触

1

2

ｸﾚｰﾝでﾌﾘｰﾌｫｰﾙ型ﾎﾞｰﾄﾀﾞﾋﾞｯﾄ架台の右舷片を吊上げた所、突然回転、このはずみで転倒した被災者の上から、連鎖倒壊した左舷片の架台が被災者の頭部を直撃して死亡。

挟まれ・巻き込まれ

2

3

甲板の天井及び壁面下地処理作業のためﾃｰﾌﾞﾙﾘﾌﾀｰを操作し移動したところ、操挟まれ・巻き込まれ作を誤り（推定）天井の大骨とﾊﾝﾄﾞﾚｰﾙの間に腹部を挟まれ死亡。

34

配管取付のためﾌﾞﾛｯｸのﾛﾝｼﾞ上で作業中、ﾊﾞﾗﾝｽを崩し墜落。

4

１．第３２集の事例対象：２０１９年に発生した全船安に係る死亡災害

墜落・転落災害事例（№ 1 ）

修繕船の外板洗浄中に熱中症で死亡。

（発 生 状 況）
被災者は修繕船の外板洗浄のためｵｰﾄｼﾌﾀｰに乗り作業を行っていた（8連休明けであった。また、雨具（ｶｯﾊﾟ）上下を着用していた。）。途中、休憩時にｺｯﾌﾟ一杯のお茶を飲み、作業を再開した。その際、同僚から交代を促されるも作業を続行した。その後、渠底の補助員に高圧洗浄機を止めるよう指示し、交代のためﾄﾞｯｸｻｲﾄﾞに上がろうとしていた
被災者が倒れているのを同僚が発見し、病院に搬送するも死亡した。
発生状況

対策例

*災害当日朝、被災者は朝礼で作業指示・安全指示を *朝礼時・作業中に作業員の健康観察を行う。（ﾁｪｯｸﾘ受けた。（8連休明けであった。）
ｽﾄ（健康申告）を活用する。）*被災者は船尾側を洗浄するため、ｵｰﾄｼﾌﾀｰで洗浄を開始した。（雨具（ｶｯﾊﾟ上下）を着用。）*9:40に作業者全員で休憩。被災者はｺｯﾌﾟ一杯のお茶を飲ん *熱中症に対する意識の向上を図る。
だ。
*作業者に熱中症ｾﾐﾅｰを受講させる。
*10:00に作業を再開。被災者は交代を促されたが続行した。 *熱中症に対する物的対策を調査し、実用化する。
*10:20に被災者が補助員に高圧洗浄機を止めるよう指示し、 （WBGT計の活用・表示等。）交代のためﾄﾞｯｸｻｲﾄﾞに上がろうとした。
*同僚がﾄﾞｯｸｻｲﾄﾞ上がった時、被災者はぜいぜいと息をし倒れていた。
*AED処置を行い、病院へ搬送するも死亡した。
9：40 作業者（11名）で休憩※コップ一杯のお茶を飲み雨具の上着を脱ぐ
10：00 同僚から交代を促されたが続行する
10：20 高圧洗浄機を止めるよう合図

-1-

災害事例
（№ 2 ）

ｸﾚｰﾝでﾌﾘｰﾌｫｰﾙ型ﾎﾞｰﾄﾀﾞﾋﾞｯﾄ架台の右舷片を吊上げた所、突然回転、このはずみで転倒した被災者の上から、連鎖倒壊した左舷片の架台が被災者の頭部を直撃して死亡。

（発 生 状 況）
被災者は同僚3名とﾌﾘｰﾌｫｰﾙ型ﾎﾞｰﾄﾀﾞﾋﾞｯﾄの分割・組立作業に従事し、150tｸﾚｰﾝで右舷側艤装品を3点掛けを行った（1点はｽﾘﾝｸﾞﾛｰﾌﾟ、2点はﾁｪｰﾝﾌﾞﾛｯｸ。）。その後、被災者は右舷艤装部品の中に入り巻上げ作業を指示したところ、ﾁｪｰﾝﾌﾞﾛｯｸ1本が先に張り右舷艤装部品が90度回転した。被災者はこれに巻き込まれ転倒し、さらに回転した右舷艤装部品が仮置きされていた左舷側艤装部品に接触し、倒壊した左舷側艤装部品に頭を挟まれ死亡した。

発生状況

対策例

*被災者は同僚3名とﾌﾘｰﾌｫｰﾙ型ﾎﾞｰﾄﾀﾞﾋﾞｯﾄの分割・組 *部材に対し、事前に十分な打合せを行い、重心・重量・形状を考慮した控え策及び転倒防止策を講じる。
立作業に従事していた。
*150tｸﾚｰﾝで右舷側艤装品を3点掛け（1点はｽﾘﾝｸﾞﾛｰ *ｸﾚｰﾝ、玉掛け作業時は吊荷が振れても身体に接触しﾌﾟ、2点はﾁｪｰﾝﾌﾞﾛｯｸ。）し、右舷艤装部品の中に入り巻 ない場所で合図を行う。
*重量・形状にあった玉掛け用具の選定を行う。
上げ作業を指示した。

*ﾁｪｰﾝﾌﾞﾛｯｸ1本が先に張り、右舷艤装部品が90度回 *作業者一人一人に対してｸﾚｰﾝ玉掛け作業時の基本的ﾙｰﾙを徹底させる。
転した。
*当該艤装品に関する玉掛け作業時の作業手順を作*被災者はこれに巻き込まれ転倒した。
*回転した右舷艤装部品が仮置きされていた左舷側艤 成し、教育する。
装部品に接触し、左舷側艤装部品が倒壊。被災者はこれに頭を挟まれ死亡した。

-2-

災害事例
（№ 3 ）

甲板の天井及び壁面下地処理作業のためﾃｰﾌﾞﾙﾘﾌﾀｰを操作し移動したところ、操作を誤り（推定）天井の大骨とﾊﾝﾄﾞﾚｰﾙの間に腹部を挟まれ死亡。

（発 生 状 況）
被災者は3甲板天井及び壁面下地処理作業中、下地の処理場所を移動するためにﾃｰﾌﾞﾙﾘﾌﾀｰを操作した。その際、操作を誤り（推定：下降させようとしたが、誤って上昇させた。）、天井大骨とﾃｰﾌﾞﾙﾘﾌﾀｰﾊﾝﾄﾞﾚｰﾙとの間に腹部を挟まれ死亡した。

発生状況

対策例

*被災者は1名でﾃｰﾌﾞﾙﾘﾌﾀｰに乗り、3甲板の天井及び *手摺から乗り出して操作を行わないよう、操作者及び壁面下地処理作業を行っていた。
同乗者に教育を実施し、「身を乗り出して操作禁止」を表示する。
*操作盤の位置を下げ、身を乗り出して操作出来ないようにする。
*見張り人を配置し、操作者への注意喚起及び非常時の非常停止ボタン操作等を実施させる。

*場所を移動するためﾃｰﾌﾞﾙﾘﾌﾀｰを操作したところ、操 *ﾍｯﾄﾞｶﾞｰﾄﾞ取り外し後の挟まれ防止対策（物的）を実施
作を誤り（推定：正＝下降、誤＝上昇）、天井大骨とﾃｰ している高所作業車のみ、ﾍｯﾄﾞｶﾞｰﾄﾞ取り外し許可を出す。
ﾌﾞﾙﾘﾌﾀｰﾊﾝﾄﾞﾚｰﾙとの間に腹部を挟まれ死亡した。
*ﾍｯﾄﾞｶﾞｰﾄﾞ取り外し許可する作業を明確にするとともに、許可者を当該課長から部長室に変更し、チェック機能を強化する。

-3-

災害事例
（№ 4 ）

配管取付のためﾌﾞﾛｯｸのﾛﾝｼﾞ上で作業中、ﾊﾞﾗﾝｽを崩し墜落。

（発 生 状 況）
被災者は同僚1名とともに第2溶接工場の金盤木上（高さ約2.1m）にｾｯﾄされているﾌﾞﾛｯｸ上で配管取付作業に従事していた（墜落制止用器具不使用）。管の位置決め後、管をｻﾎﾟｰﾄに固定するためﾛﾝｼﾞ上に立ってｽﾊﾟﾅでUﾎﾞﾙﾄの締め付けを始めた被災者は、同じﾌﾞﾛｯｸの隣接区画で位置決めに使用した糸を外しに行った（同僚は休憩。）。同僚が被災者の声と物音を聞きつけ駆け付けたところ、被災者が地面に倒れていた（二段手摺の上段は斜めになっていた。）。

発生状況

対策例

*被災者は同僚1名とともにﾌﾞﾛｯｸ上で配管取付作業を *二重底ﾌﾞﾛｯｸの同様箇所の洗い出しを行い、ｻﾎﾟｰﾄ位行っていた（墜落制止用器具不使用）。
置・歯の向きの変更を検討し、間に合う箇所から変更*位置決めのためﾛﾝｼﾞ上に立ってｽﾊﾟﾅでUボルトの締 する。
め付けを始めた。
*2Wﾌﾞﾛｯｸ端部ﾛﾝｼﾞ上での作業では作業ｽﾃｰｼﾞを設置*同じﾌﾞﾛｯｸの隣接区画で位置決めに使用した糸を外し し、作業床を確保する。に行った（同僚1名は休憩に行った。）。
*作業ｽﾃｰｼﾞを設置出来ない端部手摺取り外し作業では、墜落制止用器具を取付可能な墜防対策を行う。

*被災者の声と物音がしたため同僚が駆け付けると、被災者が地面に倒れていた（二段手摺の上段は斜めになっていた。）。

*緊急職長／T長講話を開催し、協力会を含めた作業者全員に対し高所／端部作業に関する再教育を行う。
*緊急T集会にて本災害、過去の災害、墜落制止用器具点検基準の読み合わせを行い、作業者全員に対し教育・指導を行うとともに重点取組項目の再設定を行う。

-4-

事故の型分類（厚生労働省方式）
説
明
人が樹木、建築物、足場、機械、乗物、はしご、階段、斜面等から落ちることをいう。
乗っていた場所が崩れ、動揺して墜落した場合、砂ビン等による蟻地獄の場合を含む。
墜落・転落
車両系機械などとともに墜落・転落した場合を含む。
交通事故は除く。感電して墜落・転落した場合は感電に分類する。
人がほぼ同一平面上で転ぶ場合をいい、つまずきまたは滑りにより倒れた場合等をいう。
転倒
車両系機械などとともに転倒した場合を含む。
交通事故は除く。感電して倒れた場合には感電に分類する。
墜落・転落および転倒を除き、人が主体となって静止物または動いている物にあたった場合をいい、激突
吊り荷、機械の部分等に人からぶつかった場合、飛び降りた場合等をいう。
車両系機械などとともに激突した場合を含む。交通事故は除く。
飛んでくる物、落ちてくる物等が主体となって人にあたった場合をいう。
飛来・落下
研削砥石の破裂、切断片、切削粉等の飛来、その他自分が持っていた物を足の上に落とした場合を含む。
容器等の破裂によるものは破裂に分類する。
堆積した物(はい等も含む)、足場、建築物等が崩れ落ちまたは倒壊して人にあたった場合をいう。
崩壊・倒壊
立てかけてあった物が倒れた場合、落盤、なだれ、地滑り等の場合を含む。
飛来・落下、崩壊・倒壊を除き、物が主体となって人にあたった場合をいう。
激突され吊り荷、動いている機械の部分などがあたった場合を含む。交通事故は除く。
物に挟まれる状態および巻き込まれる状態で潰され、ねじられる等をいう。プレスの金型、鍛造機の挟まれ・巻きハンマー等による挫滅創等はここに分類する。
込まれひかれる場合を含む。交通事故は除く。
こすられる場合、こすられる状態で切られた場合等をいう。
切れ・こすれ刃物による切れ、工具取扱中の物体による切れ、こすれ等を含む。
釘、金属片等を踏み抜いた場合をいう。床、スレート等を踏み抜いたものを含む。
踏み抜き
踏み抜いて墜落した場合は墜落・転落に分類する。
おぼれ
水中に墜落しておぼれた場合を含む。
高温または低温の物との接触をいう。高温または低温の環境下にばく露された場合を含む。
高温・低温の 〔高温の場合〕火災、アーク、溶融状態の金属、湯、水蒸気等に接触した場合をいう。炉前作業の物との接触
熱中症等高温環境下にばく露された場合を含む。
〔低温の場合〕冷凍庫内等低温の環境下にばく露された場合を含む。
有害物質等と 放射線による被ばく、有害光線による障害、ＣＯ中毒、酸素欠乏症ならびに高気圧、低気圧等有害の接触環境下にばく露された場合を含む。
帯電体に触れ、または放電により人が衝撃を受けた場合をいう。
感電〔起因物との関係〕金属製カバー、金属材料等を媒体として感電した場合の起因物は、これらが接触した当該設備、機械装置に分類する。
圧力の急激な発生または開放の結果として、爆音を伴う膨張等が起こる場合をいう。
破裂を除く。水蒸気爆発を含む。
容器、装置等の内部爆発した場合は、容器、装置等が破裂した場合であってもここに分類する。
爆発〔起因物との関係〕容器、装置等の内部で爆発した場合の起因物は、当該容器装置等に分類する。
容器、装置等から内容物が取りだされまたは漏えいした状態で当該物質が爆発した場合の起因物は、当該容器、装置に分類せず、当該内容物に分類する。
容器、または装置が物理的な圧力によって破裂した場合をいう。圧かいを含む。
破裂
研削砥石の破裂等機械的な破裂は飛来・落下に分類する。
〔起因物との関係〕起因物としてはボイラー、圧力容器、ボンベ、化学設備等がある。
〔起因物との関係〕危険物の火災においては危険物を起因物とし、危険物以外の場合においては火源と火災なったものを起因物とする。
交通事故
交通事故のうち、道路交通法適用の場合をいう。
（道路）
交通事故のうち、船舶、航空機および公共輸送用の列車、電車等による事故をいう。
交通事故
（その他）
公共輸送用の列車、電車等を除き、事業場構内における交通事故はそれぞれ該当項目に分類する。
上記に分類されない場合であって、重い物を持ち上げて腰をぎっくりさせたというように身体の動き、不自然な姿勢、動作の反動などが起因して、すじをちがえる、くじく、ぎっくり腰およびこれに類似した動作の反動、状態になる場合をいう。
無理な動作
バランスを失って墜落、重い物を持ちすぎて転倒等の場合は無理な動作等が関係したものであっても、墜落・転落、転倒等に分類する。
その他
上記いずれにも分類されない傷の化膿、破傷風等をいう。
分類不能
分類する判断資料に欠けて分類困難な場合をいう。
分類項目-5-

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