様式第 1-1 号
令和年

月日（あて先）公益財団法人
新潟市芸術文化振興財団理事⾧

文化芸術活動に関する支援事業 助成金交付申請書【新プロジェクトへのチャレンジ助成】
下記の事業に取り組みたいので、助成金の交付を申請します。
（ふりがな）

事業名（ ふ り が な ）

申請団体名

助成申請額

（様式 1－3 収支予算書の「財団助成金」欄の額）

円（事業総額円）事業の実施日時
令和年

月

活動のスケジュール

日（）

～

:

（事業実施を含む団体の活動の工程（準備から完了報告まで、いつ頃、何をするのか））（時期）（完了報告書の作成、精算処理
完了報告書の提出

実施場所:（会場となる施設名等）

活動内容）

取り組みに関わる人の数（見込み）
参加者人（うち招待者（取り組みが複数回に渡る場合、1 回あたりの参加者（定員）人）人）

出演者、講師等人（うち団体の構成員人）

運営スタッフ等人（うち団体の構成員人）（実施体制、スタッフの役割分担）

事業の具体的な内容（事業で行うこと（公演、展示、ワークショップなど）、主な出演者・作者（氏名・肩書、選定の理由など）、
演目・作品名（プログラム、展示構成（作品数）など））

参加・入場料☐ 無料☐ 有料（有料の場合、具体的な券種、価格設定）

周知・広報の方法（周知・広報に用いる媒体・手段、時期、対象者など）事業における共催・助成・提携・協賛・後援等の状況(支援の種類)（支援元の団体名等）（支援の内容）（申請状況）
確定・申請中・予定確定・申請中・予定確定・申請中・予定

本事業において、チャレンジだと考えていること

新たなプロジェクトとして本事業を企画した理由（事業の企画に至ったいきさつ、事業に取り組む目的、新しいプロジェクトを始めるにあたって課題と感じていることなど）

本事業を広く知ってもらうために工夫すること（開かれた事業とするために工夫する点、働きかける対象（人、地域、団体）など）

今後の活動の展望

事務局記載欄（今後の事業展開の見通しや、活動をどのように継続・拡充させていきたいか）

・令和

年度

月申請※記入不要
添付書類（チェックリスト）※提出するものに✓☐ 交付申請書（様式第 1-1 号）☐ 団体概要書（様式第 1-2 号）☐ 団体の規約（定款等）☐ 事業収支予算書（様式第 1-3 号）☐ 暴力団等の排除に関する誓約書兼同意書（様式第 1-4 号）☐ 市税等の滞納がないことの誓約書（様式第 1-5 号）☐ 団体の過去の活動のわかる資料（活動実績がある場合、過去の事業のチラシ等）☐ 主な出演者の略歴等

様式第 1-1 号
令和

年月日（あて先）公益財団法人
新潟市芸術文化振興財団理事⾧

文化芸術活動に関する支援事業 助成金交付申請書【テーマ別プロジェクト助成】
下記の事業に取り組みたいので、助成金の交付を申請します。
（ふりがな）

事業名（ ふ り が な ）

申請団体名選択したテーマ（③の場合は、連携する他分野を記載）☐ ①地域文化の魅力を創造・発信する取り組み☐ ②文化芸術で子ども・青少年を育成する取組み☐ ③文化芸術と他分野とが連携する取り組み →連携する他分野
助成申請額

（）

（様式 1－3 収支予算書の「財団助成金」欄の額）

円（事業総額円）事業の実施日時
令和年

月

活動のスケジュール

日（）

:

～:

（事業実施を含む団体の活動の工程（準備から完了報告まで、いつ頃、何をするのか））（時期）（完了報告書の作成、精算処理
完了報告書の提出

活動内容）

実施場所

（会場となる施設名等）

取り組みに関わる人の数（見込み）
参加者人（うち招待者（取り組みが複数回に渡る場合、1 回あたりの参加者（定員）人）人）

出演者、講師等人（うち団体の構成員人）

運営スタッフ等人（うち団体の構成員人）（実施体制、スタッフの役割分担）

事業の具体的な内容（事業で行うこと（公演、展示、ワークショップなど）、主な出演者・作者（氏名・肩書、選定の理由など）、演目・作品名（プログラム、展示構成（作品数）など））

参加・入場料☐ 無料☐ 有料

（有料の場合、具体的な券種、価格設定）

周知・広報の方法（周知・広報に用いる媒体・手段、時期、対象者など）事業における共催・助成・提携・協賛・後援等の状況(支援の種類)（支援元の団体名等）（支援の内容）（申請状況）
確定・申請中・予定確定・申請中・予定確定・申請中・予定

テーマを選択した理由、事業を計画した経緯、背景、課題だと考えていること（このテーマを選択して事業を実施しようと考えたいきさつ（事業に取り組む目的や、団体・地域・活動分野において課題と感じていることなど））

事業で達成したい目標、達成するために工夫すること（事業を企画した経緯などをふまえ、この事業に取り組むことで達成したい目標や、目標の達成に向けて働きかける対象（人、地域、団体）など）

事業によって期待される効果・成果（事業実施によって、団体や地域、関連分野等に生み出される影響や変化、事業の効果を確認する方法（アンケートや振り返り（反省会）など））

次回以降の展開、今後の活動の展望（事業で得られた効果、成果をふまえて次回取り組みたいこと、中・⾧期的な目標、将来的に活動をどのように継続・拡充させていくか

事務局記載欄など）

・令和

年度

月申請

※記入不要
添付書類（チェックリスト）※提出するものに✓☐ 交付申請書（様式第 1-1 号）☐ 団体概要書（様式第 1-2 号）☐ 団体の規約（定款等）☐ 事業収支予算書（様式第 1-3 号）☐ 暴力団等の排除に関する誓約書兼同意書（様式第 1-4 号）☐ 市税等の滞納がないことの誓約書（様式第 1-5 号）☐ 団体の過去の活動のわかる資料（活動実績がある場合、過去の事業のチラシ等）☐ 主な出演者の略歴等

様式第 1-1 号
令和

年月日（あて先）公益財団法人
新潟市芸術文化振興財団理事⾧

文化芸術活動に関する支援事業 助成金交付申請書【団体助成】
下記の事業に取り組みたいので、助成金の交付を申請します。
（ふりがな）

事業名（ ふ り が な ）

申請団体名
申請者の〒

連絡先TEL※新設の場合のみ記入

－FAX

E メール

※団体を新設する場合、「申請団体名」欄に「申請者氏名」をお書きください。
事業を計画した経緯、背景（事業を始めるきっかけ、団体・地域・活動分野において課題と感じていることなど）

事業の具体的な内容（事業で行うこと（講演、研修会、ワークショップ、その他）、主な出演者・登壇者（氏名・肩書、選定の理由など））

事業によって期待される効果・成果（事業実施によって、団体や地域にもたらされることが期待される影響や変化、事業の効果を確認する
方法（アンケートや振り返り（反省会）など））団体として今後取り組みたいこと（事業で得られた効果・成果を踏まえて、今後取り組みたいことや将来の目標）

どのような団体を設立したいか（団体の構成員、活動内容、設立時期など）※新設の場合のみ記入

助成申請額（様式 1－3 収支予算書の「財団助成金」欄の額）

円（事業総額円）事業の実施日時
令和年

月

活動のスケジュール

日（）

:～:

（事業実施を含む団体の活動の工程（準備から完了報告まで、いつ頃、何をするのか））（時期）（活動内容）

完了報告書の作成、精算処理
完了報告書の提出

実施場所（会場となる施設名等）

取り組みに関わる人の数（見込み）
参加者人（うち招待者（講演、研修会等が複数回に渡る場合、1 回あたりの参加者（定員）人）人）

講師、登壇者

人（うち団体の構成員人）

運営スタッフ等人（うち団体の構成員人）（実施体制、スタッフの役割分担）

参加・入場料（有料の場合、具体的な券種、価格設定）

☐ 無料
☐ 有料

周知・広報の方法（周知・広報に用いる媒体・手段、時期、対象者など）事業における共催・助成・提携・協賛・後援等の状況(支援の種類)（支援元の団体名等）（支援の内容）（申請状況）
確定・申請中・予定確定・申請中・予定確定・申請中・予定事務局記載欄

・令和

年度

月申請

※記入不要
添付書類（チェックリスト） 提出するものに✓をつけてください☐ 交付申請書（様式第 1-1 号）☐ 団体概要書（様式第 1-2 号）※☐ 団体の規約（定款等）※☐ 事業収支予算書（様式第 1-3 号）☐ 暴力団等の排除に関する誓約書兼同意書（様式第 1-4 号）☐ 市税等の滞納がないことの誓約書（様式第 1-5 号）☐ 団体の過去の活動のわかる資料（活動実績がある場合、過去の事業のチラシ等）※☐ 主な出演者・登壇者の略歴等※の書類は、新設の場合は不要です様式第 1-2 号
令和年月日

団体の概要に関する調書（ふりがな）

団体名

設立時期
昭和・

平成・

令和年

月

団体の設立目的

代表者の氏名および住所
氏名

住所

〒

－事務所（連絡先）の所在地および連絡責任者
所在地

〒－TEL

FAX

E メール
連絡責任者
主な活動拠点（主に活動を行う施設名等を記載。決まった活動場所がない場合は、事務所の所在地を記載）

会員の氏名および居住地等（氏 名）（居住地）※町名番地まで記載

会員数（在勤・在学の別）（団体内での役職等）

名

これまでの活動実績（受賞歴、メディアへの掲載実績などがあれば、具体的に記載）
（時期）

（ 内容）

（活動場所等）

これまでに受けた支援（助成金、補助金等）の実績（アーツカウンシル新潟の助成金を含む）（採択年度）（支援制度の名称）（支援元の団体名等）（金額）

円円円円円円円

事務局記載欄
※記入不要

・令和年度

月申請

様式第1-3号
事業収支予算書
収項

目

予算

（単位円）
事務局記載欄

入額

内

訳

※記入不要

入場料・参加費収入

収 事業への寄付・入 協賛金等の 他団体の補助
内※採択が確定している補助金・助成金等の採択額のみ記入してください。

金・助成金等

訳 その他の収入
自己資金
財団助成金

※「予算額」には申請額を記入してください。

A 収入合計※「Ｄ 総事業費」と同額になります。

支項

助成対象限度額

目

予算

出額

内

事務局記載欄
訳

※記入不要

報償費
支出 旅費の内消耗品費

訳
印刷製本費（助 役務費
成
対 委託料
象
経使用料および賃借料費雑費）
その他

B 支出合計（助成対象経費）
C 助成対象外経費

D 総事業費（B＋C）※「A 収入合計」と同額になります。

※欄不足の場合は適宜追加してください。
○太枠内に事業にかかるすべての経費を記載してください。項目の内容は別紙を参照してください。
○「内訳」欄には、内容・単価・数量まで記載してください。
○１発注当たり５万円（税込）を超える印刷製本費、役務費、委託料、物品使用料は、２社以上の相見積書を提出してください。
○「他団体の補助金、助成金等」欄には、交付が確定している補助金等の金額を記載してください。

様式第 1-4 号

暴力団等の排除に関する誓約書兼同意書
私（自己又は自己の団体及びその役員等）は，文化芸術活動に関する支援事業助成金交付要綱の規定に基づく助成金の申請を行うに当たり，下記の事項について誓約します。
１

私（自己又は自己の団体及びその役員等）は，次のいずれにも該当しません。
(1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第 2 条第 2 項に規定する暴力団をいう。以下同じ。）(2) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第 2 条第 6 項に規定する暴力団員をいう。
以下同じ。
）(3) 役員等（法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者その他これらと同等の責任を有する者をいい，法人以外の団体である場合は代表者，理事その他これらと同等の責任を有する者をいう。
）が暴力団員であるもの(4) 暴力団又は暴力団員が経営に実質的に関与しているもの(5) 自己又はその属する法人その他の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって，暴力団又は暴力団員を利用しているもの(6) 暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し，又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し，又は関与しているもの(7) その他暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有するもの

２

上記誓約事項の確認のため，関係書類にある個人情報をもとにして，警察に照会がなされる場合があることに同意します。
令和
公益財団法人新潟市芸術文化振興財団 理事⾧

年

月〔法人、団体にあっては名称及び代表者の氏名〕

日宛〔法人、団体にあっては所在地〕
住所（ふりがな）

団 体名（ふりがな）

氏 名

生年月日

㊞
（ 昭和 ・ 平成 ）年月日

＊新潟市暴力団排除条例に基づき，行政事務全般から暴力団を排除するため，申請書に暴力団等ではない旨の誓約をお願いしています。
【参考】
新潟市暴力団排除条例（市の事務又は事業において講ずべき措置）
第 6 条 市は，公共工事の契約その他の市の事務又は事業により暴力団に利益を与えることがないよう，暴力団，暴力団員及び暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有するものを市が実施する入札に参加させないことその他の暴力団排除のために必要な措置を講ずるものとする。

様式第 1-5 号

市税等の滞納がないことの誓約書

私は，文化芸術活動に関する支援事業助成金交付要綱の規定に基づく助成金の申請を行うに当たり，市税等の滞納がないことを誓約します。

令和

公益財団法人新潟市芸術文化振興財団 理事⾧

年月日

宛

住所

新潟市（ふりがな）

氏 名

生年月日

㊞
（ 昭和 ・ 平成 ）年月日