氏名・本籍・住所については住民票
校 申 込 書2021.11入知立自動車学校 TEL (0566)82-3233

URL http://www.happy-car-life.co.jp/chiryu/
又は免許証通りご記入ください※太枠内と裏面を記入してください。
普通自動車

入校
希望車種

入校希望日

□MT車

□ 準中型自動車□ AT限定解除 □ 準5t限定解除□AT車(普・準5t・中8t)

令和

ちりゅうはなこ□ 8t限定解除

氏

名

知立花子

本籍

住所

生
年月日

男・女

月

□ 大型自動車□ 中型自動車(□ 解自※20歳未満の方は、親権者の承諾が必要です

所

知立
持免

許○で囲んでください

料金支払方法一括 ･ ローン

中型型

中８ｔ

準中型

準５ｔ

普大通特大自二

普自二限定二小原

牽特付引大型
二中型
二普通二

大特二牽
引二有・無

過去5年以内に違反で検挙されたこと

有・無応急救護処置資格

資格のある方は、資格証を提出してください

有・無

原付教習参考事項

A ．自転車に乗れるA ・ B

所氏

名4,070円

610円

無免許の停止又は、取消処分を受けたこと

住写真代

プラン名

有・無（ □ 違反調査表記入 ）

紹介
者

太郎
大知立 太郎
携 帯 090 - 0000 - 0000

申込金

氏名

緊急連絡先

無免許運転で検挙されたこと

交通違反などの調査

宅（住民票、免許証に記載されている住所)（連絡先住所）

親権者
署名欄□ 小型二輪

0566-82-3233※住民票、免許証の住所と異なる場合のみ記入してください

現住所除)15 年 11 月 26 日 携帯電話
平成090-0000-0000（満 18 才）知立市山屋敷町見社11※省略不可）

昭和

愛知県知立市山屋敷町見社11〒 472-0022

日（自動二輪 □ 大型二輪
□ セット □ 普通二輪

□ けん引

□ 5t + AT限定解除 □ 8t + AT限定解除

フリガナ

年

B ．自転車に乗れない〒（ 住所なきもの無効 / 申込後の記入無効 ）

￥

当校
職員

受

付

案

内

※紹介者欄について、当校を卒業されたご家族、友人等のご紹介がある方はご記入ください。
※申込店の用紙の場合は、申込店が優先となります。

入校日

年

月

左適性
審査

備
考欄

眼 鏡

裸眼
右視
力
両住・
免

期

左矯
正右視
力 コンタクト
両質
問
票

入校説明
初回乗車

日 仮番号//(())

視

左右野

写

料

真

金：：左眼右眼

両確
認
書生

教習生番号1mm2mm

3mm

深視
力
平均

・
□ ｽｸｰﾙﾊﾞｽ案内

夜

否

入校考査

予定表
昼色
彩識
別

適聴

適

弱
力

視

否

mm

身～

適運動
能力分証

□健康保険
□ パスポート
□ その他
（）

明書

入力者
原簿作成者

【入校資格】【手続きに必要な物】

申込時に視力検査・写真撮影● 普通自動車

18歳以上●入校申込書● 準中型自動車

18歳以上－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－● 普通自動二輪

16歳以上● ☆免許をお持ちの方・・・免許証● 大型自動二輪

18歳以上

●牽

18歳以上（四輪普通免許以上が必要）

引☆免許のない方・・・本籍記載のご本人さまの住民票※ただし、マイナンバーが記載されていないもの● 中型自動車

20歳以上（四輪自動車経歴2年以上）●身分証明書（健康保険証・パスポートのいずれか）● 大型自動車21歳以上（四輪自動車経歴3年以上）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
外国人の方（※日本語の会話が出来る方に限ります）【視力（申込時に視力検査します）】● ☆免許をお持ちの方・・・免許証◎普通・二輪

☆免許のない方・・・国籍などを記載したご本人さまの住民票☆片眼 0.3以上、両眼 0.7以上●在留カード◎準中型・中型・大型・牽引－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－☆片眼 0.5以上、両眼 0.8以上●眼鏡・コンタクトレンズ☆深視力 連続３回の平均２０mm以内（※視力が規定に足りていない方のみ）

カラーコンタクトレンズ・サークルレンズは不可※いずれも規定に足りない場合、眼鏡等の使用可

ノーマル（透明）なコンタクトレンズのみ可

ただし、カラーコンタクトレンズ・サークルレンズは不可●申込金 4,070円【色彩識別】●写真代 ６1０円◎信号機の「赤・青・黄」３色の識別ができる方※申込時に両方の眉毛がみえるように写真を撮ります

入校日（普通車及び普通二輪・準中型の一部生）

入 校 確 認 事 項 および誓 約 書●毎週火曜日・・・開始 17:20～ 20:20終了●毎週木曜日・・・開始 9:15～ 12:10終了

1 ．入校申込後に、入校を取り消された場合、違約金4,070円が発生いたします。

●毎週土曜日・・・開始 13:20～ 17:10終了

２ ．退校・転校・教習期限切れとなった場合、お支払いして頂いた入学金、その他諸費用の払戻は致しません。 ※入校手続き後、すぐの入校はできません。
事前手続きが必要な為、一度早めに来校下さい。

未受講分の技能教習料及び学科教習料・検定料についてのみ払戻いたします。

ローンを希望する場合、審査が必要です。

３ ．角膜矯正レンズを使用している方は必ず申し出てください。
４ ．カラーコンタクトレンズ・サークルレンズ（ディファイン等）を使用している方は、教習及び検定は受けられません。
５ ．視力・色弱・その他身体について障害のある方、又は身体の一部で動かしにくい箇所がある場合は必ず申し出てください。
６ ．他の自動車学校に通っている方、通おうとしている方は必ず申し出てください。又、交通違反などで処分を受けた場合は必ず申し出てください。
７ ．在学中に本籍、住所、氏名などの変更、免許証の更新などをした場合は速やかに申し出てください。
８ ．個人情報の取扱いについて(1) 提供していただいた個人情報は下記の目的で利用します。その他の目的には利用いたしません。
ア．当校で実施する免許取得の為の教習を実施(運転免許試験場の受験に関し、事前に愛知県運転免許試験場等へ運転免許証に記載される事項を通知することを含む）するため
イ．当校が行う各種イベント・キャンペーン及び交通講習会などの開催の案内などをお知らせするため
ウ．顧客満足度の向上を図ることを目的として、郵便・電話・電子メールなどの方法により、アンケート調査を実施するため(2) 当校は、お客様の個人情報は法令に基づく場合を除いて、第三者に提供いたしません。

確認書の記入日、及び氏名を記入してください。

ただし、未成年者に限っては親権者の問い合わせにお応えする場合があります。
９ ．私は、免許の欠格事由に該当する者ではありません。
１０ ．今回入校する車種に対して、教習以外では運転いたしません。

１１ ．該当事項があるにもかかわらず、忘れたり故意に申し出ず入校し、免許試験に合格した時に免許証が交付されないことがあっても一切異議を申しません。
１２ ．故意または重大な過失により、学校もしくは一般の施設及び車両等を破損した時は、その損害を弁償いたします。
１３ ．教習中、転倒などにより怪我などをしても、貴校に対し治療費及び休業補償などの請求はいたしません。
１４ ．入校後は、貴校の決まりや法令で定められていることを守り、秩序正しい行動をするよう注意いたします。
万一上記事項に反した時は、如何なる処分を受けても異議を申しません。

上記の項目を全て確認、承諾の上、入校(申込)をいたします。
令和年月日

氏名知立花子