介護給付費算定に係る体制等に関する届出書に必要な添付書類（居宅介護支援・介護予防支援・地域密着型サービス）
サービス種別各サービス共通事項

加算等項目
ＬＩＦＥへの登録

添付書類―□地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙33）――

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

高齢者虐待防止措置実施の有無
特別地域加算中山間地域における小規模事業所加算（地域―に関する状況）
中山間地域における小規模事業所加算（規模□中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認書（別紙18）に関する状況）緊急時訪問看護加算□緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙1）
特別管理加算ターミナルケア体制
総合マネジメント体制強化加算□総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（別紙34）
認知症専門ケア加算□認知症専門ケア加算に関する確認書（別紙19-1）□認知症介護実践リーダー研修修了証(写)□情報伝達会議等の記録

割引

夜間対応型訪問介護

口腔連携強化加算□口腔連携強化加算に関する届出書（別紙15）

サービス提供体制強化加算□サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙8）□研修計画書□情報伝達会議等の記録様式□健康診断計画書□介護福祉士の資格証(写)or実務研修修了証(写)or介護職員基礎研修課程修了証(写)□勤務形態一覧表―□勤務形態一覧表（日中にオペレーションセンターサービスを行う者がわかるもの）□日中にオペレーションセンターサービスを行う者の雇用契約書（写）及び資格証（写）□訪問介護事業所との連携の状況がわかる契約書（写）―

高齢者虐待防止措置実施の有無
24時間通報対応加算

特別地域加算中山間地域における小規模事業所加算（地域―に関する状況）
認知症専門ケア加算□認知症専門ケア加算に関する確認書（別紙19-1）□認知症介護実践リーダー研修修了証(写)□情報伝達会議等の記録
サービス提供体制強化加算□サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙8）□研修計画書□情報伝達会議等の記録様式□健康診断計画書□介護福祉士の資格証(写)or実務研修修了証(写)or介護職員基礎研修課程修了証(写)□勤務形態一覧表
高齢者虐待防止措置実施の有無―
業務継続計画策定の有無―
職員の欠員による減算―感染症又は災害の発生を理由とする利用者数□感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式の減少が一定以上生じている場合の対応
時間延長サービス体制□運営規程（サービス提供時間が８時間以上９時間未満である旨分かる記載があること）
共生型サービスの提供（生活介護事業所）―
共生型サービスの提供（自立訓練事業所）―
共生型サービスの提供（児童発達支援事業―
共生型サービスの提供（放課後等デイサービ―ス事業所）
生活相談員配置等加算□勤務形態一覧表□地域に貢献する活動を行っていることが分かるもの
入浴介助加算□平面図及び写真
中重度者ケア体制加算□中重度者ケア体制加算に関する確認書（別紙25）□利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（別紙25別添）
重度者ケア体制加算―

地域密着型通所介護

生活機能向上連携加算
個別機能訓練加算―□勤務形態一覧表□機能訓練指導員の資格証(写)※加算ⅠイまたはⅠロはＬＩＦＥの活用等が※はり師・きゅう師については，有資格者を配置した事業所で，６月以上機能訓練指導に従事した経要件に含まれます。
験を有していることの分かる経歴書
ADL維持等加算〔申出〕の有無※請求時に加算Ⅰ・ⅡはＬＩＦＥの活用等が ―要件に含まれます。
認知症加算□認知症加算に関する確認書（別紙26-1）□利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（別紙26-2）
若年性認知症利用者受入加算―
栄養アセスメント・栄養改善体制□勤務形態一覧表□管理栄養士の資格証(写)※ＬＩＦＥの活用等が要件に含まれます。
※外部との連携により配置する場合は，契約書の写し
口腔機能向上加算□勤務形態一覧表※請求時に加算ⅡはＬＩＦＥの活用等が要件 □言語聴覚士の資格証(写)に含まれます。
or歯科衛生士の資格証(写)or看護職員の資格証(写)科学的介護推進体制加算―※ＬＩＦＥの活用等が要件に含まれます。
サービス提供体制強化加算
認知症対応型通所介護

介護・予防介護・予防介護・予防介護・予防介護・予防介護・予防介護・予防介護
介護・予防介護・予防介護・予防介護・予防介護・予防□サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙9）□介護福祉士の資格証(写)□勤務形態一覧表―――

職員の欠員による減算
高齢者虐待防止措置実施の有無
業務継続計画策定の有無
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数□感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式の減少が一定以上生じている場合の対応
時間延長サービス体制□運営規程（サービス提供時間が８時間以上９時間未満である旨分かる記載があること）
入浴介助加算□平面図及び写真
生活機能向上連携加算―
個別機能訓練加算□勤務形態一覧表□機能訓練指導員の資格証(写)※はり師・きゅう師については，有資格者を配置した事業所で，６月以上機能訓練指導に従事した経験を有していることの分かる経歴書
ADL維持等加算〔申出〕の有無※請求時に加算Ⅰ・ⅡはＬＩＦＥの活用等が ―要件に含まれます。
若年性認知症利用者受入加算―
栄養アセスメント・栄養改善体制□勤務形態一覧表□管理栄養士の資格証(写)※ＬＩＦＥの活用等が要件に含まれます。
※外部との連携により配置する場合は，契約書の写し
口腔機能向上加算□勤務形態一覧表※請求時に加算ⅡはＬＩＦＥの活用等が要件 □言語聴覚士の資格証(写)に含まれます。
or歯科衛生士の資格証(写)or看護職員の資格証(写)科学的介護推進体制加算―※ＬＩＦＥの活用等が要件に含まれます。
サービス提供体制強化加算□サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙9）□介護福祉士の資格証(写)□勤務形態一覧表

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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書に必要な添付書類（居宅介護支援・介護予防支援・地域密着型サービス）
サービス種別小規模多機能型居宅介護

介護・予防
介護・予防
介護・予防
介護・予防介護
介護
介護
介護
介護
介護・予防
介護・予防
介護・予防介護・予防予防

小規模多機能型居宅介護（短期利用型）
認知症対応型共同生活介護

介護・予防
介護・予防
介護・予防
介護・予防
介護・予防
介護・予防介護・予防介護・予防
介護・予防介護
介護

介護

介護・予防
介護・予防介護・予防
介護・予防介護・予防
介護・予防介護・予防
介護・予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）

介護・予防

加算等項目
添付書類
職員の欠員による減算―
高齢者虐待防止措置実施の有無―
業務継続計画策定の有無―
特別地域加算―中山間地域における小規模事業所加算（地域―に関する状況）
認知症加算□認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書（別紙37）
若年性認知症利用者受入加算―
看護職員配置加算□勤務形態一覧表□看護職員の雇用契約書（写）及び資格者証（写）看取り連携体制加算□看取り連携体制加算に係る確認書（別紙27）□看取り期における対応方針
訪問体制強化加算□訪問体制強化加算に係る届出書（別紙41）
総合マネジメント体制強化加算□総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（別紙34）
科学的介護推進体制加算―※ＬＩＦＥの活用等が要件に含まれます。
□生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙36）
生産性向上推進体制加算□要件に係る各指標に関する調査結果のデータ（加算Ⅰを算定する場合）□委員会の議事録
サービス提供体制強化加算□サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙11）□研修計画□情報伝達会議等の記録様式□介護福祉士の資格証(写)□勤務形態一覧表
小規模多機能型居宅介護□勤務形態一覧表（短期利用型）
夜間勤務条件基準―
職員の欠員による減算―
身体拘束廃止取組の有無―
高齢者虐待防止措置実施の有無―
業務継続計画策定の有無―
3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とす□勤務形態一覧表る場合□勤務形態一覧表
夜間支援体制加算□夜間支援体制加算に係る届出書（別紙42）
若年性認知症利用者受入加算―
利用者の入院期間中の体制―
看取り介護加算□看取り介護加算に係る届出書（別紙28）□看取りに関する指針
医療連携体制加算Ⅰ□医療連携体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）に係る届出書（別紙40-1）□勤務形態一覧表□該当従業者の雇用契約書（写）及び資格者証（写）（職員配置の場合）□病院、診療所、訪問看護ステーションとの契約書等の写し（訪問看護ステーション等との連携の場合）□重度化した場合における対応に係る指針
医療連携体制加算Ⅱ□医療連携体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）に係る届出書（別紙40-2）□勤務形態一覧表□該当従業者の雇用契約書（写）及び資格者証（写）（職員配置の場合）□病院、診療所、訪問看護ステーションとの契約書等の写し（訪問看護ステーション等との連携の場合）□重度化した場合における対応に係る指針
認知症専門ケア加算□認知症専門ケア加算に関する確認書（別紙19-2）□認知症介護実践リーダー研修修了証(写)□情報伝達会議等の記録
認知症チームケア推進加算Ⅰ□認知症チームケア推進加算に係る届出書（別紙6）
認知症チームケア推進加算Ⅱ□認知症チームケア推進加算に係る届出書（別紙6）
科学的介護推進体制加算―※ＬＩＦＥの活用等が要件に含まれます。
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□高齢者施設等感染対策向上加算に関する届出書（別紙35）
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□高齢者施設等感染対策向上加算に関する届出書（別紙35）□生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙36）
生産性向上推進体制加算□要件に係る各指標に関する調査結果のデータ（加算Ⅰを算定する場合）□委員会の議事録
サービス提供体制強化加算□サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12）□介護福祉士の資格証(写)□勤務形態一覧表
認知症対応型共同生活介護□勤務形態一覧表（短期利用型）―

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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書に必要な添付書類（居宅介護支援・介護予防支援・地域密着型サービス）
サービス種別
地域密着型
介護老人福祉施設加算等項目
夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算
ユニットケア体制
身体拘束廃止取組の有無
安全管理体制
高齢者虐待防止措置実施の有無
業務継続計画策定の有無
栄養ケア・マネジメントの実施の有無
日常生活継続支援加算

添付書類□勤務形態一覧表――――――□栄養マネジメント体制に関する届出書（別紙7）□日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙13）□勤務形態一覧表□介護福祉士の資格証(写)テクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）
看護体制加算□テクノロジー導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙14）□看護体制加算に係る届出書（別紙2）□勤務形態一覧表□看護職員の資格証(写)□夜勤職員配置加算に係る確認書（別紙29）□勤務形態一覧表□（加算Ⅲ・Ⅳ）登録喀痰吸引等事業者であることがわかる資料（登録証等）□（加算Ⅲ・Ⅳ）夜勤時間帯を通じて配置する看護職員又は喀痰吸引の実施ができる介護職員の資格証等（写）

夜勤職員配置加算

テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）
準ユニットケア体制

看護小規模多機能型居宅介護

看護小規模多機能型居宅介護（短期利用型）□テクノロジー導入による夜勤職員配置加算に関する届出書（別紙16）□勤務形態一覧表□準ユニットケアリーダー研修修了証(写)□平面図，写真生活機能向上連携加算―
個別機能訓練加算□勤務形態一覧表□機能訓練指導員の資格証(写)※請求時に加算ⅡはＬＩＦＥの活用等が要件※はり師・きゅう師については，有資格者を配置した事業所で，６月以上機能訓練指導に従事した経に含まれます。
験を有していることの分かる経歴書
ADL維持等加算〔申出〕の有無※請求時に加算Ⅰ・ⅡはＬＩＦＥの活用等が ―要件に含まれます。
若年性認知症入所者受入加算―
常勤専従医師配置□勤務形態一覧表□医師免許証(写)精神科医師定期的療養指導□勤務形態一覧表□担当医師免許証(写)障害者生活支援体制□障害者生活支援体制加算確認書（別紙30）□勤務形態一覧表
栄養マネジメント強化体制□栄養マネジメント体制に関する届出書（別紙7）※ＬＩＦＥの活用等が含まれます。
□勤務形態一覧表□管理栄養士の資格証(写)療養食加算□管理栄養士の資格証(写)or栄養士の資格証(写)
配置医師緊急時対応加算□配置医師緊急時対応加算に係る届出書（別紙31）□勤務形態一覧表□担当医師免許証（写）□配置医師と施設の間での具体的対応方針（任意）
看取り介護体制□看取り介護体制に係る届出書（別紙3）□勤務形態一覧表□看護師の資格証(写)在宅・入所相互利用体制―
小規模拠点集合体制□平面図及び写真認知症専門ケア加算(Ⅰ)□認知症専門ケア加算に関する確認書（別紙19-2）□認知症介護実践リーダー研修修了証(写)□情報伝達会議等の記録
認知症専門ケア加算(Ⅱ)□認知症専門ケア加算に関する確認書（別紙19-2）□認知症介護実践リーダー研修修了証(写)□認知症介護指導者研修修了証(写)認知症チームケア推進加算□認知症チームケア推進加算に係る届出書（別紙6）褥瘡マネジメント加算□褥瘡マネジメントに関する届出書（別紙17）※請求時に加算Ⅰ・ⅡはＬＩＦＥの活用等が含まれます。
排せつ支援加算※請求時に加算Ⅰ・Ⅱ・ⅢはＬＩＦＥの活用 ―等が含まれます。
自立支援促進加算―※ＬＩＦＥの活用等が含まれます。
科学的介護推進体制加算―※ＬＩＦＥの活用等が要件に含まれます。
安全対策体制―
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□高齢者施設等感染対策向上加算に関する届出書（別紙35）
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□高齢者施設等感染対策向上加算に関する届出書（別紙35）□生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙36）
生産性向上推進体制加算□要件に係る各指標に関する調査結果のデータ（加算Ⅰを算定する場合）□委員会の議事録
サービス提供体制強化加算□サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙10）□介護福祉士の資格証(写)□勤務形態一覧表
職員の欠員による減算―
高齢者虐待防止措置実施の有無―
業務継続計画策定の有無―
訪問看護体制減算□看護体制及びサテライト体制に係る届出書（別紙32）
サテライト体制（減算型の場合）
特別地域加算―中山間地域における小規模事業所加算（地域―に関する状況）
認知症加算□認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書（別紙37）
若年性認知症入所者受入加算―
栄養アセスメント・栄養改善体制□勤務形態一覧表□管理栄養士の雇用契約書（写）及び資格証（写）
口腔機能向上加算□勤務形態一覧表□言語聴覚士，歯科衛生士・看護職員の雇用契約書（写）及び資格証（写）
緊急時対応加算□緊急時訪問看護・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙1）
特別管理体制ターミナルケア体制専門管理加算□専門管理加算に係る届出書（別紙38）
遠隔死亡診断補助加算□遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（別紙39）
看護体制強化加算□看護体制及びサテライト体制に係る届出書（別紙32）
訪問体制強化加算―
総合マネジメント体制強化加算□総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（別紙34）褥瘡マネジメント加算□褥瘡マネジメントに関する届出書（別紙17）※請求時に加算Ⅰ・ⅡはＬＩＦＥの活用等が含まれます。
排せつ支援加算※請求時に加算Ⅰ・Ⅱ・ⅢはＬＩＦＥの活用 ―等が含まれます。
科学的介護推進体制加算―※ＬＩＦＥの活用等が要件に含まれます。
生産性向上推進体制加算□生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙36）□要件に係る各指標に関する調査結果のデータ（加算Ⅰを算定する場合）□委員会の議事録
サービス提供体制強化加算□サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙11）□研修計画□情報伝達会議等の記録様式□介護福祉士の資格証(写)□勤務形態一覧表
看護小規模多機能型居宅介護□勤務形態一覧表（短期利用型）

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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書に必要な添付書類（居宅介護支援・介護予防支援・地域密着型サービス）
サービス種別居宅介護支援介護予防支援介護予防支援加算等項目
添付書類
ケアプランデータ連携システムの活用及び事―
務職員の配置の体制
特別地域加算―中山間地域における小規模事業所加算（地域―に関する状況）
中山間地域における小規模事業所加算（規模□中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認書（別紙18）に関する状況）特定事業所集中減算―□特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る特定事業所加算
届出書（居宅介護支援事業所）（別紙4）
特定事業所加算（A)□特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）（別紙5）□特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る特定事業所医療介護連携加算
届出書（居宅介護支援事業所）（別紙4）□特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係るターミナルケアマネジメント加算
届出書（居宅介護支援事業所）（別紙4）
地域包括支援センター
居宅介護支援事業者 特別地域加算―
中山間地域における小規模事業所加算（地域―に関する状況）
中山間地域における小規模事業所加算（規模□中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認書（別紙18）に関する状況）※厚生労働省等からの通知等により様式を変更することがありますので，ご了承ください。
注1
注2
注3

予防サービスと一体で行っている場合，共通の添付書類は1部（予防は省略）としてください。
勤務形態一覧表は，算定月分（加算算定の開始月）を添付してください。
既存の届出項目で変更が無い場合には，その項目の添付書類は不要です。

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