㊙ 保健調査票
平成Heisei
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年度
Year年度
Year
年度
Year

これまでの健康状態

学年
Grade学年
Grade学年
Grade組
Class組
Class組
ClassHealth Record （英語）番
Number番
Number番
Numberふりがな

名前
Name

男・女
M・Ｆ

Your child’s past health condition

以下の項目について「なし・あり」のどちらかに○をつけ、「あり」の場合は｢内容｣欄を記入してください。
For the following questions, circle Yes or No, whichever applies. If the answer is Yes, please include more details.
追加や変更があった場合は、赤字で記入してください。 Please make any corrections using red color ink.

項目 Disease
し ん ぞ う し つ かん

心臓疾患
Cardiovascular disease［ なし ・ あり ］→
No ・ Yes

じ ん ぞ う し つ かん

腎臓疾患
Kidney disease［ なし ・ あり ］→
No ・ Yes

ぜんそく
Asthma［ なし ・ あり ］→
No ・ Yes

たい しつアレルギー体質
Allergy［ なし ・ あり ］→
No ・ Yes

アナフィラキシー
Anaphylaxis［ なし ・ あり ］→
No ・ Yes

内

容 Health Issue＊病
名［］The name of a disease＊手術
なし ・ あり →（年月歳）
Operation
No ・ Yes →( year, month, age)
＊定期検診なし ・ あり →（に回病院）
Follow-up
No ・ Yes → (Everymonth / years hospital)＊運動制限 Exercise Limitation
なし ・ あり →［具体的に］
No ・ Yes → (Please write down the details below.
)＊病名［］The name of a disease＊手術なし ・ あり →（年月歳）
Operation
No ・ Yes →( year, month, age)
＊定期検診なし ・ あり →（に回病院）
Follow-up
No ・ Yes (Everymonth / years hospital)＊生活上の制限 なし ・ あり →［具体的に］Does your child have any restrictions in their daily life?
No ・ Yes → (Please write down the details below.
)＊発作時の処置 → ［飲む薬、吸入等］
About care → When your child had an attack of Asthma, did he / she take any medicine?
Did he / she inhale oxygen? ，Other＊いつも飲んでいる薬 なし ・ あり→（薬品名）
Medicine / Prescription name
＊生活上の制限 なし ・ あり →［具体的に］Does your child have any restrictions in their daily life?
No ・ Yes → (Please write down the details below.
)＊原因 Cause of an allergy symptoms
・食 品（）→ 症状（）
Foods () Symptoms()・その他（）→ 症状（）
Other() Symptoms()＊医師の診断なし ・ あり
Doctor`s findings
No ・ Yes＊定期検診なし ・ あり →（に回病院）
Follow-up
No ・ Yes → (Everymonth / years hospital)＊いつ頃・回数・症状［］
When, how many times and symptoms＊原因 → （）Cause of an anaphylaxis＊緊急時に備えた処方薬
内服薬
なし・あり→
Prescribed medication on emergency
Oral medications
No ・ Yes
エピペン
なし・あり→
EpipenNo ・ Yes
その他なし・あり→Other
No ・ Yes

せい ひ ふ え ん

アトピー性皮膚炎
Atopic dermatitis［ なし ・ あり ］→＊治療状況 How is the treatment?
（通院中・家庭で経過観察・受診なし）(Having treatment at present ・ Under observation at home ・ No check-up done )No ・ Yes＊いつ頃・回数・症状［］
When, how many times and symptoms
せ いし っ か ん＊いつも飲んでいる薬 なし ・ あり →（薬品名）
けいれん性疾患Medicine, prescription No ・ Yes→ Medicine, prescription name
＊定期検診なし ・ あり →（に回病院）（ひきつけ）
Follow-up
No ・ Yes → (Everymonth / years hospital)
Spasticity disease
脳波の検査なし ・ あり →（年月歳）
Have you had brain wave examination before? (No ・Yes) If yes, when? Month Year)(Febrile convulsion)
異常 … なし ・ あり →結 果
［ なし ・ あり ］→
Normal / Abnormal
ResultNo ・ Yes＊生活上の制限なし ・ あり → ［具体的に］Does your child have any restrictions in their daily life?
No ・ Yes → (Please write down the details below.
)
今までにかかった＊麻疹（はしか）（）歳＊水痘（みずぼうそう）
（）歳
主な感染症
Measles()Yrs. Old
Chickenpox()Yrs. OldInfection＊流行性耳下腺炎（おたふく） （）歳＊風疹（三日ばしか）（）歳［ なし ・ あり ］→Mumps()Yrs. Old
Rubella()Yrs. Old
No ・ Yes＊麻疹（はしか）の予防接種を受けていますか。
いいえ ・ はい （）歳Has your child had a vaccination against measles?
No ・ Yes ()Yrs. Old現在の健康状態 Current Health Issues
該当するところに○をつけてください。 Encircle those applicable to your child`s condition from the list below.

項目
Symptoms
ときどき扁桃腺がはれて熱がでる。
1
Sometimes tonsillitis then fever.
ぜんそくの発作が１年以内にあった。
2
Asthma attack in the last year?
頭痛をおこしやすい。
3
Often has a headache.
ひきつけやけいれんを１年以内におこした。
4
Febrile convulsion or spasm in the past year.
腹痛・下痢をおこしやすい。
5
Often has tummy ache (abdominal pain) or diarrhea.
めまいや立ちくらみをおこすことがある。
6
Dizziness or orthostatic syncope.
息ぎれや、どうきをおこしやすい。
7
Often has shortness of breath or palpitation.
★ 上記の項目で、該当するところはありません。
None of the above.

年生
Grade年生
Grade年生Grade

運動器の健康状態 Present condition of the child`s Musculosceletal System
裏面の運動器の健康状態（検査の方法）を参考にして該当するところに○をつけてください。
Use the figures from the other page of this questionnaire and encircle those applicable to your child`s condition.

項目Symptoms〈後ろ向きで起立〉 Make the child stand facing backwards.
① 両肩の高さに差がある。
There is a difference on the height of both shoulders.
② 左右の脇線の曲がり方に差がある。
There is a difference in the height of the right and left armpit.

1 背骨
Spine

③ 両肩甲骨の高さ・位置に差がある。
There is a difference on the height of both shoulder
blades.
〈手のひらを合わせて前屈〉Bend and join both palms.
④ 前屈した左右の背面の高さに差がある。
There is a difference in the height of the right and leftshoulders blades.

2腰Lower Back

腰を曲げたり、反らしたりすると、痛みがある。
There is a pain if the waist is bended or stretched.

3 上肢
Arms

手の平を上に向けて腕を曲げたり伸びをした時や、バンザイをした時に、肩や肘に痛みや動きの悪いところがある。
Palms facing upwards, there is a pain in the shoulders andelbow when bended, stretched or in a banzai position.

4 下肢
Legs

しゃがむと膝に痛みや動きの悪いところがある。
There is a pain in the knees or restriction in movements
when doing squats.

片脚立ちができない。（約５秒）5 下肢Can not stand on one leg.
Legs
★ 上記の項目で、該当するところはありません。
Nothing from the list is applicable to my child`s condition.
すでに受診、経過観察中の場合は記入してください。
If the child is presently having checked or treated, please write it on this space.

年生
Grade年生
Grade年生
Grade＊ 定期的に治療や検査をしている病気、健康診断で学校医の先生に相談したいこと、健康面で学校に知らせたいことがあればご記入ください。
If you want to inform the school of any sickness that requires regular check-up, toconsult a school doctor during health check-up or any health matters please writeit on the space below.
年生
Grade年生
Grade年生Grade◎ 記載内容は個人情報として管理し、健康診断及び健康管理をしていく上での目的以外には利用しません。
Your answers are for our records only.
The health record is used for the check-up and health care of your children atSchool only.

運動器の健康状態
Present condition of Musculoskeletal System of the child.
（検査の方法）(How to do Examination)［手のひらを合わせて前屈］［後ろ向きで起立］
Have your child put palms ofHave your child stand straight.
hands together and bend
Look at your child from behind.
over forward.

１ 背骨
Spine

２ 腰Lower Back

３ 上肢
Arms

４ 下肢
Legs

５ 下肢
Legs