

著者名

高信頼性組織（HRO: High Reliability Organization）入門
第 1 回：不測 事態 強 組織？
中西晶（）明治大学経営学部

発進した機はすべてその日のうちに帰艦させなけれ1．

ばならないし，空母の各種装備も戦闘機自体もシステムとしてギリギリの状態にあって余裕などまった

2011 年 3 月東日本大震災に伴って発生した東京

くない．それから，発見されないようにレーダーの電力福島第一原子力発電所の過酷事故，あるいはスイッチを切り，無線に厳格な統制を課し，エンジ2013 年に監督官庁である国土交通省から 3 度といンをかけたままの戦闘機にその場で給油し，空中にう異例の行政指導を受けた JR 北海道の相次ぐ不祥いる敵には爆撃やロケット弾を命中させる．海水と事，そして度重なるプラント事故や大規模なセキュ

油ですっかり覆われた甲板に，二十歳前後の若いクリティ・インシデントなどをいまわれわれは目の当ルーたちを配置する．半分は飛行機を間近で見たこたりにしている．本連載では，こうした事故や不祥とのない連中だ．ああ，それからもう一つ，死者を事，インシデントなどの不測の事態に強い組織とは一人も出さないようにするんだ．
」

どのような組織なのかということに焦点を当てて議（Weick & Sutcliffe, 2001: 邦訳 36–37 ページ）論していく．その出発点となるのが，高信頼性組織（下線は筆者）（HRO: High Reliability Organization） と い う 考 え
このほかにも，原子力発電所や航空管制システム方である．などが初期の研究対象として紹介されている．しば2．高信頼性組織

何しば誤解されがちであるが，上記に挙げた原子力空母や原子力発電所，航空管制システムのすべてを高信頼性組織とは，複雑な社会・技術システムの「高信頼性組織」ということはできない．しかしな中に埋め込まれ，微細な欠陥やミス，トラブルが大がら，もちろん，これらの組織が「高信頼性組織」

きな事故につながる危険性がある過酷な条件下にもであることを求められているのはいうまでもないでかかわらず，高い信頼性・安全性を長期的に維持しあろう．また，継続的に一定の水準を維持しつづけつづけている組織のことをいう．初期の研究対象とることは難しく，時には当初「高信頼性組織」と呼してたびたび紹介される原子力空母カール・ヴィン

ばれていたところがそれを撤回しなければならなくソンの元クルーの発言から，その状況が推測される．

なることもある．このようなことから，近年では空母の甲板を「世界で最も危険な 4.5 エーカー」と「高信頼性組織化（high reliability organizing）」「信頼して説明している Weick & Sutcliffe（2001）の引用

性追求組織（reliability seeking organization）」など，によれば，彼らクルーは以下のような状況のなかでより動的な側面に注目した表現がされるようになっ活動しているのである．ている．

「大都市の空港がうんと小さくなって，とても混雑している様子を思い浮かべてほしい．滑走路は短3．研究 発展 現状

いものが一本だけ，タラップやゲートも一つずつしかない．複数の飛行機を，横揺れする滑走路に普通過酷な条件下で事故を起こさない組織を対象との空港の半分の間隔で同時に離着陸させるんだ．朝してきた高信頼性組織研究は，やがて，Roberts &Vol. 23 No. 1, June 201457

経営情報Libuser（1993）のいう「ごくごく普通の」組織へとRoberts や Weick，Sutcliffe らを中心に，研究対象とその研究の範囲を広げていく．彼らは，ユニオン・なった業界やコンサルタントなどの実務家も参加す

カーバイト社ボパール工場の爆発事故から銀行の内る形で広がっており，2006 年からはほぼ毎年 1 ～部統制まで高信頼性組織の視点から議論している．

2 回のペースで国際会議が開催されている．現在で高信頼性組織研究の焦点は特にオペレーションの現は，Institute for High Reliability Organizing（IHRO）場に注がれてきた．一般企業でもインターネット事（http://www.instituteforhighreliability.org/） と い う

業など，複雑な技術システムを取り扱い，オペレー組 織 も 設 立 さ れ，2014 年 3 月 第 8 回 の 国 際 会 議

ションの失敗が重大な事故につながる可能性がある（米国テキサス州フォートワース）でのテーマは，業界では，高信頼性組織の概念を適用しやすい．し“SUSTAINING HIGH RELIABILITY ”であった．

かし，オペレーションに焦点を絞るということは，当初は，原子力空母や原子力発電所など，過酷既存の高信頼性組織研究の弱点でもある．ヒューマな条件下で働く業界におけるエラーの程度が著し

ンファクター研究などとの関係性はわかりやすいもく低い特殊な組織を対象とし，そのオペレーショのの，地震や津波など自然災害への対応や情報センをつぶさに分析するための視点であった高信頼

キュリティにおける標的型攻撃などの犯罪・悪意に性組織研究であるが，一般的営利企業にも適用さ対する防御という視点は，当初の高信頼性組織研究れるようになり，高信頼性組織における経済性・においては十分に認識されていたわけではない．言

効率性の問題もクローズアップされてきた．初期

い換えれば，組織システムに内在する失敗やエラーの高信頼性組織研究においてはしばしばさまざまを防ぐためにはどうするのかという点には強い関心な組織冗長性（redundancy）が指摘されているがが向いているものの，外在する脅威（threat）や悪意（Roberts, 1990），近年では当初研究対象となったや不祥事をどう防衛するかという点における注目は原子力などの業界においても“ETTO（Efficiency

比較的薄いものであった．

（効率性と完璧さのトレー
Thoroughness Tradeoff）”

しかし，「普通の組織」にまで研究範囲を広げてドオフ）の問題として議論されており（Hollnagel,

いくなかで，高信頼性組織研究の焦点もリスク・マ

2009），2012 年の HRO Conference でも Sutcliffe がネジメントや危機管理（Crisis Management），災害“Safety-Efficiency Tradeoff ”をテーマに基調講演す

復旧（Disaster Recovery: DR），事業継続（Businessるなど（Sutcliffe, 2012），研究上・実務上の大きなContinuity: BC）の分野にまで広がっていく．そし課題となっている．て，高信頼性組織の議論を経営層にも求められる「不測の事態」のマネジメントとして広く普及させ4．日本展開ようとしたのが，前述の Weick & Sutcliffe（2001,2007）である．彼らは鉄道会社の経営統合に伴って米国では 1980 年代後半から始まった高信頼性生じた数々の問題点を議論の出発点として，高信頼組織研究であるが，日本においては，2000 年頃か性組織の概念を紹介している．彼らは，高信頼性組ら概念が導入されてきた．原子力分野においては，織は，常に不測の事態の“過剰”に直面している

ヒューマンファクターや安全文化の延長線上からこと，技術が複雑で関係者の要求が多様であるこ「無事故組織」という訳語で導入された（社会安全と，システムを動かす人々がそのシステムと直面し研究所，2000）．医療の分野では，2000 年に日本医ている事態に対して不完全な理解しかもち得ないこ師会の「第 2 回患者の安全に関するセミナー」基調と，を挙げた．彼らは「不測の事態」をかなり広義

講演において，全米患者安全基金（NPSF）理事長にとらえ，1980 年代コカ ･ コーラ社が新しい味のJ. E. Turnbull が紹介しており，講演録では「HRO」「ニュー ･ コーク」を発売した後の顧客の否定的反という略語のままで記述されている．この講演で応の例などを挙げ，一般企業においても高信頼性組

Turnbull は，医療が高信頼性組織に学ぶこととして，織のマネジメントを学ぶべきところがあると指摘し以下のように述べている．

た．

「HRO では，ハイリスクの作業をしているのにそ の 後， 高 信 頼 性 組 織 に 関 す る 議 論 は 前 述 の58

事故の発生は少ないのです．なぜかというと，リス

経営情報学会誌

著者名

クを常に認識しており，どこにリスクがあるのか，会議・技術戦略専門委員会の報告書には，セキュリそれを回避するには何をどう変更すればよいのか，ティの人的・組織的側面として「高信頼性組織のデということを常に考えているからです．そして，プザイン」が必要であるという提言が記載されていロセス管理も怠りませんし，安全に対する強いリーる．また，高信頼性組織概念はインターネット技ダーシップがあります．HRO では，エラーを起こ術者のコミュニティにおいて共感をもって受け入した人を逆に奨励する（筆者注：より正確には，エれられている．情報通信のフィールドでの研究成ラーを起こしたことを「報告した」人を奨励する）

果としては，JPCERT コーディネーションセンターという風潮さえ見られます．プロセス管理のためにが経済産業省の委託事業として，明治大学に委託

は，ルールや手続きはだれにでもわかる簡単なものした情報通信産業を対象とした研究レポートがあでなければなりません．また，スタッフのトレーニる（明治大学経営学部 HRO プロジェクトチーム ,ングも大切です．十分にトレーニングを受けた人員

2006）．そこでは，Weick & Sutcliffe（2001）の研は高くつくという理由で排除されて，経験のない人

究を基盤とした SOC（Security Operation Center），を安く雇用するようなことがあれば，もちろんリNOC（Network Operation Center）のスタッフ・マ

スクは高くなります．また，HRO では「戦略的なネジャーを対象としたアンケート調査を行い，回答冗長性」を確保しています．これは，どこにエラー者から得た稼働率の評価をもとに，これに影響を与が起こりそうかをまず確認し，エラーが起こってもえる高信頼性組織の要因についての分析を行っていバックアップできるように，その場所には冗長性をる．また，本調査活動においては，セキュリティ最もたせるというものです．

前線のマネジャーに対するインタビューも行われ

今，アメリカでは医師，看護婦，薬剤師に対して，た.

チームワークでの活動を強く訴えています．アメリ

上記のように日本における高信頼性組織研究は，カの医療の現場では，医師は医師，看護婦は看護婦，ヒューマンファクター研究および経営学・組織論分

薬剤師は薬剤師と，個々に独立性をもって活動する野から始まったが，2000 年代後半になると，関連というのが伝統でしたので，これは新しい試みです．

する諸学会からの関心も見えてくる．また研究対トップが決定を下すよりは，チームワークのなかで象となる産業分野としては，2000 年代から原子力，現場をよく知っている人が決定をして，それを実行医療，情報通信などを対象に始まり，2010 年代にするのです．縦割りではなく，横に並んだ決定機関入って教育，自治体，製造業等の関連分野へ広がりということです．
」

つつある段階であった．

（日医雑誌 第 124 巻・第 12 号 / 平成 12（2000）年

たとえば，われわれは，震災とそれに伴う津波に12 月 15 日 p. 1753）

よって発生した東京電力福島第一原子力発電所の過（下線は筆者）

酷事故について高信頼性組織の視点からの分析に着手しつつある（四本・中西ほか，2013）．

海外と比較して日本の特徴的な点は，情報通信業界，とくにセキュリティやインターネットの最前線

5．に携わる人々から注目されたということである．日
本においてセキュリティと高信頼性組織を結びつ

事故や不祥事など不測の事態に強い高信頼性組織

けたのは，2005 年 4 月に設立された内閣官房情報の概要について，引用も交えながら，初期の研究やセキュリティセンター（NISC: National Information

現在の状況を説明してきた．では，高信頼性組織とSecurity Center）の初代 CIO 補佐官となった山口

して必要な原則あるいは条件とは何か．次回は，こ英 で あ る． 彼 は，2003 年 の Security Day に「セれまでの研究から Weick & Sutcliffe（2001, 2007）

キュリティ管理と高信頼性組織の構築」というテーが挙げた五つの原則や中西（2007, 2012）がまとめマで講演し，製造業のオペレーショナルエクセレ

た「組織行動」「組織マネジメント」「組織プロセス」

ンスから高信頼性組織の重要性を指摘した（山口，の 3 層からみた高信頼性組織の条件を探っていく．

2003）．その後，2006 年の情報セキュリティ政策

さらに，連載では，高信頼性組織に関する実証的研

Vol. 23 No. 1, June 201459経営情報究や近年注目されている高信頼性組織と企業倫理のターンブル，ジョアンヌ・E（2000）：“システムズ・ア関係について検討したのち，高信頼性組織という概プローチ”―医療におけるエラーの減少をめざし念（用語）をビジネスやマネジメントに戦略的に利用した事例について紹介していきたい．て―，日医雑誌，Vol. 124, No. 12, pp. 1751–1758.
内閣官房情報セキュリティセンター（2006）：内閣官房
情報セキュリティ政策会議技術戦略専門委員会：

本記事は，明治大学社会科学研究所 2012 年度
特別研究および，科研費基盤（B）研究課題番号23310115 の成果の一部である．

晶（2007）：高信頼性組織の条件：不測の事態を防ぐマネジメント，生産性出版．

中西

参考文献

晶（2012）：高信頼性組織への招待，日本信頼性
学会誌『信頼性』，Vol. 34, No. 5, pp. 284–292.

Hollnagel, E. (2009): The ETTO Principle: EfficiencyThoroughness Trade-Off: Why Things That Go
Right Sometimes Go Wrong, Ashgate.
Roberts, K. H. (1990): Some Characteristics of One Typeof High Reliability Organization, Organizational
Science, Vol. 1, No. 2, pp. 160–176.
Roberts, K. H. (1993): New Challenges to Understanding
Organizations, New York: Macmillan.
Roberts K. H. and C. Libuser (1993): From Bhopal toBanking: Organizational Design Can Mitigate Risk,Organizational Dynamics, Vol. 21, No. 4, pp. 15–26.
Sutcliffe(2012): Safety-Efficiency Tradeoffs: Lessons fromHROs, Fifth International HRO Conference, May
22nd Chicago. http://www.jointcommission.org/assets/1/6/Kathleen_Sutcliffe_Plenary_Address_2_May_22_2012.pdf.
Weick, K. E. and K. M. Sutcliffe (2001): Managing theUnexpected, John Wiley & Sons（西村行功（訳）：
不確実性のマネジメント，ダイヤモンド社，2002年）

Weick, K. E. and K. M. Sutcliffe (2007): Managing theUnexpected, 2nd edition, Jossey Bass.
社会安全研究所（2000）：Human Factors 安全の秘訣とは何か？

技術戦略専門委員会報告書．
中西

無事故組織に学ぶ，社会安全研究所．

明治大学経営学部 HRO プロジェクトチーム（2006）：

ICT 業 界 に み る 高 信 頼 性 組 織（HRO） の 現 状と課題，JPCERT コーディネーションセンター．
山口

http://www.jpcert.or.jp/research/ICT.html
英（2003）：セキュリティ管理と高信頼性組織の構築，internet week 2003 基調講演，12 月 3 日，
東京．

四 本 雅 人・ 髙 木 俊 雄・ 中 西晶・ 牛 丸

元（2013）：

福島第一原発事故時の東電テレビ会議の多面的分析～高信頼性組織の観点より，経営情報学会

2013 年 春 季 全 国 研 究 発 表 大 会 予 稿 集，http://www.wdc-p.biz/jasmin/2013_spring/ download.
php?sid=PR0070（会員のみアクセス可），経営情
報学会．

略歴
中西晶（）

明治大学経営学部教授．内閣官房情報セキュリティセンター技術戦略専門委員会．日本コンピュータセキュ
リティインシデント対応チーム協議会専門委員．主な担当科目は，経営心理学，ナレッジ・マネジメント
論 . 主著に「高信頼性組織の条件」（2007，生産性出版），「マネジメントの心理学」（2009，日科技連出版社）など．

60

経営情報学会誌