90

モダンメディア

60 巻 3 号 2014［通巻 700 号記念特集］

モダンメディア通巻700号記念特集1

わが国の臨床微生物学の教育 Ⅷ.

薬剤師を目指す学生への微生物学関連教育のあり方
Practice of the microbiology related education to the students aiming at a pharmacist

もり

森

た

田

くに

邦

ひこ

まつ

もと

彦 ：松 元1）

Kunihiko MORITA

か

加

な

奈 2）

Kana MATSUMOTO

実習事前学習、院内感染対策特論など、いずれも薬はじめに剤師職能に直結する教科を担当する筆者らが、薬学生に先述の目標を掲げて実施している教育内容の抗菌薬に曝露された菌が、刻々と死滅していく―

エッセンスを紹介する。なお、ここで論じる教育内

顕微鏡下、培地内の菌の消長を微速度撮影で捉えた

容の対象は、あくまで“微生物学の基礎を修得済み”

映像である。40 年前、微生物学の授業で映し出さの 3 ～ 6 年次の薬学生であることをおことわりしてれたその画像に、当時薬学部 2 年生であった筆者のおく。

一人である森田の目は釘付けになり、心が弾んだこ

Ⅰ. 薬学生向け微生物学関連教育の柱とは？

とを今もなお鮮明に覚えている。当時はおりからの抗菌薬の開発ラッシュの時代。この微生物学の授業は、受講する薬学生の多くに対して、より強力な新2010 年 4 月に発せられた厚生労働省医政局通知 1）

規薬剤の研究開発に将来なんらかの形で携わることの中で、“薬剤師と医師との協働”あるいは“薬剤師

で人類の健康と福祉に貢献したいという夢を抱かせから医師への提案”が望まれる項目として、たものであった。一方、このころのわが国の薬学教

1）薬剤の種類、投与量、投与方法、投与期間等の育全体の風潮が薬剤師養成を重要視したものではな

変更や検査のオーダーについて、医師・薬剤師かったことに加え、薬剤師に対する医療現場のニー等により事前に作成・合意されたプロトコール

ズも今日ほど高くはなかったこともあり、当時の薬に基づき、専門的知見の活用を通じて、医師等学生に向けての微生物学教育は、「感染症の予防やと協働して実施すること。

治療に用いられる各種薬剤の適正使用」という薬剤

2）薬剤選択、投与量、投与方法、投与期間等につ師職能の真髄の意識づけには決して繋がるものではいて、医師に対し、積極的に処方を提案すること。

なかった。

3）薬物の血中濃度や副作用のモニタリング等に基ところが、今世紀に入ってチーム医療の中で薬のづき、副作用の発現状況や有効性の確認を行う

専門家としての薬剤師の職能発揮に絶大な期待が寄とともに、医師に対し、必要に応じて薬剤の変せられるようになるとともに、薬学部が薬剤師養成

更等を提案すること。

を標榜した 6 年制課程へと移行したことから、状況などが謳われた。いうまでもなくこの通知が求めは一変した。6 年制課程の薬学生に向けた微生物学る行為は、あらゆる疾患領域の薬物療法に普遍的に関連領域教育は、感染症とその予防法や治療法を理当てはめて実施されるべきものであるが、多くの慢解した人材の輩出、すなわち患者個々に対する感染性疾患の場合とは異なり、きわめて短期間に成果が症治療薬や予防薬の適正使用を実践できる薬剤師の反映される感染症の予防や治療の領域は、薬剤師に輩出を目標とすることが明確にされたのである。

とってその職能を如実に発揮できる格好のフィール

本稿では、薬学部の教員として臨床薬剤学、実務1）
同志社女子大学薬学部 臨床薬剤学 教授
2）
同
専任講師
〠610 - 0395 京都府京田辺市興戸ドといえよう。このことを踏まえて職能に直結する

Department of Clinical Pharmaceuticus, Faculty of Pharmaceutical
Sciences, Doshisha Women’s College of Liberal Arts
(Kodo, Kyotanabe-shi, Kyoto)（ 44 ）

91

教育項目を列挙すると、による喀痰や鼻汁のグラム染色等に基づく原因微生

1）感染症治療薬選択のあり方

物の同定と、医師への選択すべき薬剤の提案が実施

2）薬 物 血中 濃 度 モ ニタリ ン グ（therapeutic drugされ始めているケースもある 。この場合、実際に

monitoring、TDM）に基づく感染症治療薬の適は表 1 中の A ～ C に示すような 3 つのパターンの正な用法用量の決定方法

考え方を基本として、薬剤師から医師に向けて提案

3）薬物体内動態（pharmacokinetics、PK）と薬力学（pharmacodynamics、PD）理論に基づく感染症

2）がなされている。すなわち、
A：白血球の集積は確認されたが、グラム染色陽性菌も陰性菌も確認されなかった場合は、細菌以治療薬の適正な用法用量の決定方法

外のウイルスあるいはマイコプラズマなどによ4）耐性菌の蔓延防止に向けた薬物療法および患者への服薬指導のあり方

る感染症、あるいはアレルギーなどの感染症以以上がその柱となるものといえよう。これら 1）

外の疾患の可能性。

～ 4）についての教育内容のエッセンスを次項以降

B：グラム陽性菌、陰性菌あるいはそれらの混在な
らびに白血球を相当数認めるも、貪食像を認めに順次具体的に示す。

ない場合は、視認された細菌は起炎菌ではなくⅡ. 感染症治療薬の選択のあり方

定着菌である可能性、もしくは前項の A である可能性。

感染症の治療には、いうまでもなく起炎菌の同定

C：患者の主訴から想定される細菌の相当数のグラが確実になされ、それに見合った的確な薬剤が選択

ム染色像が認められ、かつ貪食像が確認されたされる必要性がある。その際の検体からの起炎菌の場合は、視認された細菌が起炎菌である可能性

単離と同定は、微生物検査を専門とする臨床検査技と推奨される抗菌薬ならびにその用法用量。

師に委ねられる場合が多いが、薬剤師も検鏡画像を

3 年次の学生には講義にてこれら 3 パターンを修読み解き、選択すべき薬剤を提案する能力が求めら得させ、6 年次生には少人数グループ制でこちらかれる。特に、診察した医師の経験と勘を頼りとしたら提示する症例について薬剤師から医師へのコメン

薬剤の選択を余儀なくされてきた診療所など、微生ト内容を考えさせる、いわゆる team-based learning

物検査室を擁しない小規模な医療機関では、薬剤師にて問題解決型教育を実践している。

表 1 グラム染色像の観察と医師にフィードバックした情報の基本パターン

A

B

C

グラム染色
顕微鏡像

医師へのフィードバック内容

白血球の集積は確認されたが、グラ グラム染色陽性菌、陰性菌、あるい グラム染色陽性菌もしくは陰性菌
ム染色陽性菌、陰性菌ともに確認さ はそれらの混在を認めるも、貪食像 が相当数認められ、貪食像も確認さ（, 生菌；, 貪食されたは確認されない（, 陽 性 菌； れる, 白血球）。
観察結果※ れない（菌）。
, 陰性菌）。
細菌以外の感染症（例えばウイルス 確認された細菌は起炎菌ではなく、 確認された細菌が起炎菌である可医師への など）の可能性、もしくは感染症以 単なる定着によるものに過ぎず、ウ 能性と、推奨される抗菌薬およびそ
イルスなどの感染症、もしくは感染 の用法・用量を提言
コメント 外の疾患の可能性を提言
内容※
症以外の疾患の可能性を提言※上記「観察結果」および「医師へのコメント内容」は、いずれもあくまで基本パターンを示したものである。

（ 45 ）

92

レアチニンクリアランス（Ccr）値が 30 mL/min の中

Ⅲ. TDM に基づく感染症治療薬の適正な用法用量の決定方法

等度腎機能低下症例に、ABK の 1 回用量 100 mg が
12 時間ごとに投与された。2 回目の投与後に実施された TDM データによると、ピーク血中濃度は有効

感染症治療薬の TDM に基づく用法・用量の適正域下限の 9μg/mL を下回る 7μg/mL にとどまるこ

化に関する教育は、3 年次生に対する講義科目（臨とが実測データで確認された。さらにコンピュー床薬剤学）と 4 年次生に対する模擬病院・薬局実習

ターシミュレーションの結果、このままの投与を続で行っている。以下にそれらの実際例を述べる。

けると翌日以降にはトラフ血中濃度が 2μg/mL の抗菌薬のうち TDM 対象となるのは、緑膿菌やメ上限値を超え始め、腎毒性等の副作用に見舞われる

チシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant

おそれが予想された。そこで 1 回用量を 200 mg に

Staphylococcus aureus、MRSA）などによる重篤な感増量するとともに投与間隔を 48 時間ごとに変更す

染症の治療に用いられるアミノグリコシド系とグリることで、トラフ値の上昇を抑制しつつピーク値だ

コペプチド系である。いずれの場合も重篤な副作用けを指標とする濃度域内（9 ～ 20μg/mL）に到達さである急性腎不全の発症を回避しつつ良好な抗菌効せることに成功し、その後治癒に至った。

果を得るためには、その血中濃度を表 2 に列挙す

この教材ではまず、アミノグリコシド系抗生物質

る指標域内にコントロールすることが重要となる。

の投与に際しては 1 回用量を十分量としてピーク濃アミノグリコシド系抗生物質は濃度依存的に殺菌度を高め、かつトラフ濃度が十分低下するよう投与

作用を発揮することから、点滴静注終了時のピーク

間隔をあけることが重要であることを認識させる。

血中濃度が表 2 に示された各指標域にまで到達してさらに、腎機能が正常であれば 24 時間間隔での投いることが有効性を保つ上で、また、次回投与直前

与が、また腎機能低下症例であれば 36 時間もしく

値（トラフ血中濃度）は表 2 に示された指標域にまは 48 時間の投与間隔をあけての投与が、それぞれで低下していることが副作用発現を回避する上で、推奨されることをコンピューターシミュレーション

それぞれ重要となる。すなわち、ピーク血中濃度は画面でイメージづけを行っている。

有効性の、トラフ血中濃度は安全性の、それぞれ指グリコペプチド系の代表格であるバンコマイシン

標となる。一方、殺菌作用が菌との接触時間依存的（VCM）の場合も典型的な腎排泄型薬物であり、患に発揮されるグリコペプチド系の塩酸バンコマイシ

者腎機能に依存して血中濃度が変動することが知ら

ン（VCM）やテイコプラニン（TEIC）の場合は、表 2
全性双方の指標となる。
アミノグリコシド系の一種で MRSA 感染症治療に汎用されるアルベカシン（ABK）の TDM とそれに基づいて投与設計を行った実症例を教材とした例
を図 1 に示す。女性患者（54 歳、体重 55 kg）でク
表 2 TDM 対象に指定されている各種感染症治療薬の指標血中濃度域薬物

指標血中濃度域
ピーク（μg/mL）

アミカシン
ゲンタマイシントブラマイシン
アルベカシンバンコマイシンテイコプラニンボリコナゾール※（

20 ～ 30
6 ～ 106 ～ 10
9 ～ 20－－－ABKの1回用量 100 mg/12h
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
24
48

200 mg/48h

54歳女性
55 kg，
Ccr=30 mL/min

ABK血中濃度（μg/mL）に示されたそれぞれのトラフ血中濃度が有効性と安ピーク血中濃度指標域

トラフ血中濃度指標域
72

96

120

投与開始後の時間（ｈ）

トラフ（μg/mL）
≦ 10
≦2
≦2
≦2
10 ～ 20
10 ～ 20
1 ～ 5.5（≦ 4.5）※）内は添付文書の表現（ 46 ）

図 1 アルベカシンの増量投与による血中濃度の適正化
投与開始時のアルベカシンの用法用量は 100 mg/12h であったが、2 回目の投与終了時（ピーク）の濃度が有効域とされる
9 μg/mL に未到達であったこと、このまま継続するとトラフ濃度が毒性発現域（2 μg/mL 以上）に到達するおそれがあることから、1 回量を 200 mg に増量するとともに、投与間隔を腎機能に見合った 48 時間間隔に設定するよう薬剤師から提案された。

93れている。学生には、VCM の投与対象患者の多くから提供されているシミュレーションソフトウェア

が高齢者、すなわち加齢にともなって腎機能が低下（VCM － TDM）を用いる手法のほか、Matzke らが傾向にある症例が中心であり、トラフ血中濃度が副4）提唱する投与間隔設定用ノモグラム が比較的有用

作用発現域（20μg/mL 以上）に高まりがちである点である点 も併せて理解させている。
5）をまず理解させている。一方、その添付文書の用法・用量の項には副作用を回避すべく「高齢者には 1 回
1 g を 24 時間間隔で投与すること」との記述がなされている が、年齢の割に腎機能が良好である症例
3）の場合にはこの用法・用量では有効なトラフ濃度域

Ⅳ. 薬物体内動態（pharmacokinetics、PK）と薬力学（pharmacodynamics、PD）理論に基づく感染症治療薬の適正な用法用量の決定方法に到達せず、奏効が期待できないケースが少なくな
まず 3 年次生に対して、図 3 に示すように抗菌薬

いことを過去の実症例を教材とした実習で修得させは一般にその PK-PD の特性に基づいて次の三つのタている。
図 2 に典型的な MRSA 肺炎の重症例（70 歳男性、イプに分類されることを講義にて概説している。

64 kg、クレアチニンクリアランス＝ 78.8 mL/min）

1）ピーク血中濃度と最小発育阻止濃度（minimumを示す。当初、添付文書の記述に沿って 1 g/24 時間

inhibitory concentration, MIC）との比（Cmax/の投与が開始されたが、トラフ濃度は 5μg/mL のMIC）の値の大きさが抗菌力に影響するタイプ。

低水準にとどまり、その間の CRP 値は上昇傾向に

2）投 与 後 24 時 間 の 血 中 濃 度 － 時 間 曲 線 下 面 積あった。投与開始から 2 日が経過した時点で、トラ（AUC 24）と MIC との比（AUC 24/MIC）の値の大

フ値を 10μg/mL 以上に高めるべく 1 回量の増量（1 g/

きさが抗菌力に影響するタイプ。

回→ 1.25 g/ 回）と投与間隔の短縮（24 時間→ 18 時間）

3）血中濃度が MIC を超えている時間が投与間隔にが実施された結果、その後のトラフ値は 10μg/mL

占める割合（time above MIC, ％ T ＞ MIC）の大付近にまで上昇するとともに、CRP 値は下降に転きさが抗菌力に影響するタイプ。

じ、快方に向かった。

さらに、6 年次生に対しての少人数グループ制で上述のような VCM の投与設計には、塩野義製薬
70歳男性65 kg，
Ccr=78.8 mL/min

血中濃度

25
CRP濃度
（mg/dL）の演習にて、いくつかの実症例について PK-PD 理

20
15
10
0
1 g/24h60

VCM血中濃度（μg/dL）

アミノグリコシド系
ニューキノロン系
アムホテリシンB

AUC24/MIC

ニューキノロン系
アジスロマイシン
テトラサイクリン系
グリコペプチド系
リネゾリド
アゾール系抗真菌薬

1.25 g/18h
MIC

50
40

Time above MIC（%T＞MIC）

30
20

時間

10
0

Cmax/MIC

0

1

2

3

4

5

βラクタム系
マクロライド系
クリンダマイシン

図 3 PK/PD 面からみた抗菌薬の特性

6

投与開始後の日数

図 2 バンコマイシンの添付文書の「高齢者には 1 回 1ｇ
を 24 時間ごとに」の記述に沿って投与された腎機
能良好例における血中濃度と CRP 値の推移
当初、VCM 濃度は有効濃度域下限（10 μg/mL）に到達せず、炎症反応のマーカーである CRP 値は上昇傾向にあった。その後の投与設計によりトラフ濃度は有効域まで上昇し、CRP 値は下降し始めた。

濃度依存的に殺菌作用を発揮するアミノグリコシド系は、点滴静注終了時のピーク血中濃度（Cmax）と最小発育阻止濃度（MIC）の比（Cmax/MIC）の大きさが有効性指標となる。時間依存的に殺菌作用を発揮するβラクタム系あるいはマクロライド系の場合は、トラフ血中濃度が MIC 以上を保ち続ける時間の投与間隔に占める割合（％T＞MIC）が有効性の指標となる。抗菌薬の 24 時間の曝露量（AUC）とMICとの比（AUC24/MIC）がある一定水準を超えているか否かが奏効性能を左右するタイプの典型例としてニューキノロン系があげられるが、近年、グリコペプ
チド系にもこの概念が当てはまることが見出されている。

（ 47 ）

94

論を当てはめて薬剤師から医師へのコメント内容を考えさせる、いわゆる team-based learning にて問100との接触時間依存的に抗菌作用を発揮することから、
1 日の総投与量は同じでも分 2 投与よりも分 3 ～分
4 投与のように投与回数をなるべく多くして％ T ＞

B
MEPM

100

10

concentration（μg/ml）

一例を示すと、3）の Time above MIC タイプは菌concentration（μg/ml）

題解決型教育を実践している。

A
MEPM

1

0.1

10

1

0.1

MIC の値をできるだけ長くする必要のある薬剤で、0.01
0

ペニシリン系、セフェム系あるいはカルバペネム系などのβ- ラクタム系抗菌薬はその典型例である。
教材として、カルバペネム系の抗菌薬の中で臨床上最も汎用されているメロペネム（MEPM）
をとりあげ、
図 4 のシナリオに沿って MEPM の適正使用のあり

4

8

12
16
time
（hr）

20

T＞MIC

24

0.01
0

4

8

12
16
time
（hr）

20

T＞MIC

MIC
μg/mL

h

%

MIC
μg/mL

h

%

0.25
1.0
4.0

12.08
8.1
4.26

50.3
33.8
17.8

0.25
1.0
4.0

24.0
22.22
13.86

100.0
92.6
57.8

方を演習させている。

24

すなわち、MEPM が殺菌作用を発揮するための％図 5 緑膿菌感染症患者におけるMEPM の PK-PD シミュレーション

T ＞ MIC 値は 40％以上必要とされる 。図 4 下段のA : 0.5 g/12h投与（30分点滴） B : 0.5 g/6h投与（3時間点滴）6）

シナリオその 2 に示されているように、原因菌はMEPM に対して MIC ＝ 4μg/mL を示す緑膿菌と17.8％にとどまっていたものと判断される。一方、同定されたことから遡って考察すると、シナリオそ図 5B に示すように同じ 1 回 0.5 g でもこれを 1 日 4の 1 で MEPM が 1 日 1 g 分 2 で 投 与 さ れ た 場 合、回、しかも 1 回の点滴時間を 30 分から 3 時間に延MIC に相当する血中濃度を上回る時間が投与間隔長して投与すると、％ T ＞ MIC は 57.8％に達し、（12 時間）に占める割合（％ T ＞ MIC）が不十分で、奏効が期待できる。

奏効は期待できなかったものと推察される。実際、

Ⅴ. 耐性菌の蔓延防止に向けた薬物療法
および患者への服薬指導のあり方

図 5A に 示 す よ う に、 こ の 場 合 の ％ T ＞ MIC は

近年、菌の耐性化機序をめぐって mutant selection

シナリオその 1■第 7 病日目
38℃の発熱、咳、CRP＝3.0 mg/dL。
胸部 X 線像にて左下肺野に浸潤影。
メロペネム 1 回 0.5 g を朝夕 2 回点滴投与（点滴時間 30 分）開始。

window（MSW）理論と呼ばれる概念が提唱されはじめた。図 6 はこの理論を模式的に示したもの

7, 8）である。細菌の薬剤感受性にはそもそも遺伝的に■第 8 病日目
体温 39℃に上昇。咳、CRP＝9.5 mg/dL。

heterogeneity（異種性）があり、一見すると単一な■処方は？

感受性株だけのように見えても、そこには常に耐性
株が痕跡程度混ざっている。MIC をやや上回る程

シナリオその２度の濃度（①）の抗菌薬に暴露した場合は、感受性■第 9 病日目
喀痰中から緑膿菌（3＋）検出。メロペネムの MIC 値＝4.0μg/mL。
体温 39℃、咳、CRP＝13.6 mg/dL

株（
、

■処方は？

）はすべて除菌できるが一部の耐性株（
、

、

、

）
は生き残り増殖することになる。

抗菌薬の増量や投与間隔の短縮などで血中濃度を次

図 4 メロペネム投与症例の容体推移に関する
team-based learning 用シナリオ

第に高めていくと（図 6 右②～⑥）、耐性株は順次

6 年次生を 1 チーム 6 名程度の少人数グループに分け、司会者、記録者等の役割を決めて、互いに意見交換させる。まずシナリオその 1 だけで議論させ、ある程度意見が出そろった段階でシナリオその 2 を提示し、再び議論させる。最終的には、どのような処方を提案すべきかという点について、チームとしての見解を発表させる。

はびこる段階に至る。この高度耐性菌株の出現を完除菌（図 6 左）され、最終的には高度耐性株のみが全に抑制する濃度を mutant prevention concentration（MPC）と呼ぶ。MSW の下限は MIC、上限はMPC で、いうなれば耐性株だけが生き残れるように（ 48 ）

95

選択してしまう抗菌薬の濃度範囲が MSW である。

であると報告されている点である。

10）

いま仮に、抗菌薬の血中濃度がほとんどの時間帯

服薬遵守率を高める必要性はいかなる疾患の治療

で MIC を下回るような低濃度（図 6 右 a）で投与し薬にも当てはまることではあるが、とりわけ感染症

続けると、感受性株も満足に殺菌できない代わりに治療の領域では経口抗菌薬の服薬遵守率と感染症治

MSW 内を推移する時間が短くて耐性株が蔓延する

癒率の間には相関性があり、服薬遵守率が低いと感こともない。一方、MPC を超える血中濃度が長時

染症は難治化することから、ノンコンプライアンス

間続くような投与（図 6 右 c）をすると、MSW 内をの問題は他の疾患領域より深刻である。特に、近年推移する時間が短く、かつあらゆる耐性株をも殺菌開発の盛んな PK-PD 理論に基づく高用量製剤は従できる。しかし、MSW に長時間入るような、いわ来の低用量製剤よりも“キレが良い”ため、患者がば不十分な用量の投与による中途半端な濃度推移

自覚症状の早期の消失を実感し、処方日数の期間を（図 6 右 b）を続けると、投与開始から 72 時間（3 日）

通して完全に服用し切ることを怠りがちで、結果と以内にたちまち耐性株だけをはびこらせてしまうこ

して感受性菌が耐性化し、難治化するケースが増えとになる。

るおそれがあることを図 7 に示すシミュレーショ

学生には、上記の MSW 理論を修得させた上で、ンによって学生たちに理解させることを旨としてい薬剤師として患者に向けての実際の服薬指導にどうる。すなわち、処方された全日数を通して高用量の活用するかを臨場感をもって理解できるよう、まず服用を継続すれば完全なる殺菌が期待できるはずの以下のわが国の医療現場が潜在的に抱えている問題

ところが、自覚症状の消失によって患者の自己判断点を解説する。すなわち、抗菌薬が処方された患者で早期に服薬を中止すると、抗菌薬の血中濃度が低に対して実施された国内の調査で、処方期間の途中下して MSW の濃度域を通過する期間中にまだ生きで服薬を中止した理由として最も多かった回答は、残っている耐性菌だけが再増殖し、難治化につなが「治ったから」であったとされる点 、また、経口る。したがって、自覚症状がなくなったからといっ抗菌薬の服薬状況に関する国際比較調査結果によるて処方期間の半ばで服用を中止しないよう、念入りと、医療先進国の欧米諸国のノンコンプライアンス

な服薬指導が必要である点を学生に認識させるよう

率は 10％前後であるのに対し、わが国のそれは 34％努めている。

9）と、中国の 44％に次いで世界トップクラスの高率
MPC : Mutant Prevention Concentration

服薬中止

MPC

b）

MSW

MIC

⑥
⑤
④
③
②
①

血 中 濃 度

菌 量

血 中 濃 度c）

処方された期間、服薬を続けると感受性菌と耐性菌ともに死滅

MPC

MSW

MIC

服薬中止により、
MSWに長時間入ると耐性菌だけが増殖a）① ② ③ ④

⑤⑥

0
MIC値

24
48
時間
（h）

72
0

文献19, 20）を一部改変

図 6 Mutant selection window 理論
MIC 値をわずかに超える水準の血中濃度で抗菌薬を推移させた場合、感受性株（左図の）は消滅するが、実際には感受性株以外にも heterogeneous な耐性化変異株（左図の、、 、 、 ）が存在しており、これらは生き残り増殖する。
抗菌薬の濃度を次第に上げていく（①→⑥）と耐性化変異株も順 次 消 滅していき、これらを完 全に抑 制できる濃 度（⑥）を
mutant prevention concentration (MPC) と称し、MPC と MICとの間の濃度を mutant selection window（MSW）と呼ぶ。

24
48
Time
（h）

72

図 7 MSW 理論に基づく抗菌薬のコンプライアンスと耐性菌増殖の関係処方された全日数を通して高用量の服用を継続すれば完全なる殺菌が期待できるはずのところが、自覚症状の消失によって患者の自己判断で早期に服薬を中止すると、抗菌薬の血中濃度が低下して MSW の濃度域を通過する期間中にまだ生き残っている耐性菌だけが再増殖し、その後難治化する。

（ 49 ）

96

領域の感染症例における薬剤師のグラム染色への関与による抗菌薬適正使用の向上と、その臨床的ならびに医療経済的効果．投稿準備中．
3 ）塩酸バンコマイシン点滴静注用 0.5 g 添付文書 2013年4月改訂版．
4 ）Matzke GR et al.: Pharmacokinetics of vancomycin in patients with various degrees of renal function. Antimicrob
Agents Chemother. 1984 ; 25 : 433 - 437.

おわりに
本稿では、あくまで微生物学の基礎を 2 年次までに修得済みの薬学生に対する 3 年次以降の臨床薬学教育の中で求められる微生物学“関連教育”という観点から、現在、筆者が教鞭をとる同志社女子大学
薬学部での実践状況を論じたものである。その根幹
は、院内感染はもとより、市中感染における耐性菌の蔓延も危惧される今日、抗菌化学療法の成否はひとえに、いかに科学的根拠に基づいた感染症治療薬の投与設計をなし得るか、という点にかかっているとの信条にある。科学的根拠を背景にいかに感染症
治療薬の適正使用を推進できるかは、次世代の薬剤師の双肩にかかっているわけである。

文

献1 ）厚生労働省医政発0430 第 1 号 , 2010.
2 ）前田雅子、前田稔彦、松元加奈、森田邦彦：耳鼻咽喉科

5 ）森田邦彦、小西廣己、山路 昭：投与間隔設定用ノモグラ
ムを利用したバンコマイシンの処方適正化と添付文書記載内容の検討．病院薬学 . 1997 ; 23 : 231- 238.
6 ）Drusano GL : Clin Infect Dis 36（S-1）: S42-50（2003）.
7 ）Martinez JL et al.: Mutation frequencies and antibiotic resistance. Antimicrob Agents Chemother. 2000 ; 44 : 17711777.
8 ）Firsov AA, Vostrov SN, Lubenko IY et al.: In vitro pharmacodynamic evaluation of the mutant selection window
hypothesis using four fluoroquinolones against Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2003 ; 47
: 1604-1613.
9 ）垣木由子ほか . 日本病院薬剤師会誌 . 1997 ; 33 : 41.
10）Pechere JC, Hughes D, Kardas P et al : Non-compliancewith antibiotic therapy for acute community infections : a
global survey. Int J Antimicrob Agents. 2007 ; 29 : 245 253.

（ 50 ）