様式３
令和 5 年度老人保健健康増進等事業「介護サービスにおける専門職のテレワークの取扱いについて」 実証事業

事業所・管理者調査票
施 設 / 事業所
事業所
ID

（印字）

事業所の名称（施設/事業所名を印字）（調査対象のサービス種類を印字）☆ 貴施設/事業所の調査対象のサービス◇ ☆欄のサービスについて、本実証事業がテレワークの実施対象としている職種※下記の職種のうち、貴施設/事業所においてテレワークの試行的実施が可能な職種の方を、「テレワーク実施者」として選任ください。

職種①（調査対象の職種を印字）

職種②（調査対象の職種を印字）

職種③（調査対象の職種を印字）

職種④（調査対象の職種を印字）

１．事業所の基本情報
Q１ 貴施設/事業所の居室形態として、あてはまるものをご回答ください。
【上の☆欄のサービスが、短期入所生活介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設または介護医療院である施設/事業所のみお答えください】

01 従来型

02 準ユニット型

03 ユニット型

Q2 本実証事業において、テレワーク実施者を選任した職種に〇をお付けください。また、それらの職種について、配置基準上、必要とされている職員数と、実際の職員数をご記入ください。
※貴施設/事業所が、テレワーク実施者を選任していない職種の欄は、空欄で差し支えありません。
※専従/兼務は、保険者への届出区分に準じて区分してください。

実際の職員数

テレワーク実人員基準上、施者を選任配置が必要なした職種に職員数
○

実人数

実人数

常勤換算

実人数

常勤換算

職種①の職種を印字

人

人

人

人

人

人

職種②の職種を印字人

人

人

人

人

人

職種③の職種を印字人

人

人

人

人

人

職種④の職種を印字人

人

人

人

人

人

職 種

常勤・専従

常勤・兼務

非常勤

Q2-2 選任したテレワーク対象者に管理栄養士・栄養士が含まれる場合、当該職員が管理栄養士・栄養士のどちらであるかをご回答ください。
01 管理栄養士

02 栄養士1様式３Q3 貴事業所の定員数/利用者数/相談件数、入所者/利用者の要介護度別構成などをご回答ください。
① 地域包括支援センターは、本問にご回答ください。
受け持ち人口（直近のデータ）

介護予防給付管理件数（2023 年 6 月）

総合相談の受付件数（2023 年 6 月）

人件件

② 認知症対応型共同生活介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院は、本問にご回答ください。
時点：2023 年 7 月 1 日時点、短期入所分を除く
入所者数

定員数

要支援 1

要支援 2

要介護 1

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5人人人人人人人人③ ①②以外の事業所は、本問にご回答ください。
時点：2023 年 6 月時点
延べ利用者数合計

要支援 1

要支援 2

要介護 1

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5人人人人人人人人※Q4 以降の各設問では、職種ごとに回答欄が分かれています。
貴施設/事業所にてテレワーク対象者の選任を行った職種の欄に、ご回答をご記入ください。

２．テレワークに伴う施設/事業所のサービス提供や業務に対する影響Q4 各職種のテレワーク対象者がテレワークを実施したことで、テレワーク業務併用期間(7/31～8/13)中の全体を通じて、施設/事業所全体のサービス提供に、どの程度の支障が生じたと感じますか。
01 全く支障は生じなかった【選択肢】

02 ほとんど支障は生じなかった
03 やや支障が生じた
04 大きな支障が生じた

職種①の職種を印字

職種②の職種を印字

職種③の職種を印字

職種④の職種を印字

01

01

01

01

02

03

04

02

03

04

2

02

03

0402

03

04

様式３
Q5 各職種のテレワーク対象者がテレワークを実施したことにより生じたと感じる課題や問題点について、職種ごとに、あてはまる選択肢の番号に〇をお付けください。（複数選択可）
01 テレワーク実施中のテレワーク実施者の業務の効率が下がった
02 テレワーク実施者が現場を不在としたことで、急な入退所等の調整に係る事業所内の連携や、急な入所者/利用者への食事提供の準備などの、急な予定変更への対応に支障が生じた
03 テレワーク実施者が現場を不在としたことで、器具の故障や食材・資材の欠品、調理の失敗などの不測の事態が生じた時に、対応に支障が生じた
04 テレワーク実施者が現場を不在としたことで、02・03 以外の突発的な事態への対応に支障が生じた
05 テレワーク実施者が現場を不在としたことで、自分（管理者）や事業所内の他の職員との連絡や相談、申し送りに支障が生じた
06 利用者/利用者家族/相談者などから寄せられる相談への随時の対応に支障が生じた【選択肢】

07 テレワーク実施者が現場を不在としたことで、1 頁☆欄のサービスの事業所等において、テレワーク実施者の現場業務を代行した他の職員の業務負担が重くなった、または代わりの人員を配置せざるを得なかった
08 テレワーク実施者が現場を不在としたことで、併設事業所等において、テレワーク実施者の現場業務を代行した他の職員の業務負担が重くなった、または代わりの人員を配置せざるを得なかった
09 テレワークで行えない業務をテレワーク以外の日・時間帯に行ったため、テレワーク実施者本人の業務量が増えた・業務の効率が下がった
10 機能訓練やリハビリテーションの時間をテレワーク以外の日に集中させたことで、機能訓練・リハビリーシ
ョンの内容の充実度が下がった
11 （主に栄養職を想定）テレワーク実施者が現場を不在としたことで、入所者/利用者に対する食事の準備・提供の指示・監督に支障が生じた
12 テレワーク実施者が現場を不在としたことで、ミールラウンド（食事姿勢、食事のスピード、咀嚼・嚥下状態、食欲、意欲、嗜好、主食・主菜・副菜等の摂取量などの観察）の実施に支障が生じた
13 テレワーク実施者が現場を不在としたことで、12 以外で、入所者/利用者を直接に観察できず、状態の把握に支障が生じた
14 特段の課題・問題は感じなかった

職種①の職種を印字

職種②の職種を印字

職種③の職種を印字

職種④の職種を印字

010203040501020304050102030405010203040506070809100607080910060708091006070809101112131415111213141511121314151112131415

Q6 Q5 で選択した課題や問題点について、具体的な内容・経過などをご記入ください。
職種①の職種を印字

職種②の職種を印字

職種③の職種を印字

3

職種④の職種を印字

様式３Q7 各職種のテレワーク対象者がテレワークを実施したことにより生じた課題や問題点について、Q5 の選択肢以外の課題や問題点があれば、ご記載ください。（複数選択可）
職種①の職種を印字

職種②の職種を印字

職種③の職種を印字

職種④の職種を印字

３．テレワークの実施可能性
Q8 各職種の職員がテレワークを行い、施設/事業所を不在としている間、施設/事業所に残る職員数が、Q2に記載の施設/事業所の人員基準を下回るとします。この場合に、施設/事業所における現場業務は、どの程度の支障が生じそうだと思いますか。
※テレワークにより施設/事業所を不在とする時間帯が、終日（例：週のうち１日が終日テレワーク）である場合と、１日の一部の時間帯のみ（例：終日ではなく半日のみテレワーク）である場合のそれぞれについて、お答えください。

【選択肢】

01 全く支障は生じないと思う

03 やや支障が生じると思う

02 ほとんど支障は生じないと思う

04 大きな支障が生じると思う① テレワーク実施者が終日事業所を不在にする日がある場合
職種①の職種を印字

職種②の職種を印字

職種③の職種を印字

職種④の職種を印字

01

01

01

01

02

03

04

02

03

0402

03

0402

03

04

② 終日ではなく時間単位で事業所を不在にする場合
職種①の職種を印字

職種②の職種を印字

職種③の職種を印字

職種④の職種を印字

01

01

01

01

02

03

04

02

03

04

02

03

0402

03

04

③ ①②の理由や背景（自由記載）
職種①の職種を印字

職種②の職種を印字

職種③の職種を印字

4

職種④の職種を印字