＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

５０周年記念誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部管理課の名称

個人情報ファイルの利用目的

別府医療センター（旧国立別府病院）の歴史の把握

１病院の航空写真、２病院長挨拶、３国立別府病院の４０年
記録項目

４歴代院長、５現幹部職員（当時）、６思い出のアルバム
７病院の概況、８部門別状況、９元職員の創立５０周年の思い
出、１０職場写真集、職員名簿（当時）、１１編集後記

記録範囲

国立別府病院（昭和２０年１２月～平成７年１２月）で勤務した職員の状況及び業務状況

記録情報の収集方法

元職員及び現職員

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

院内報

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部管理課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

院内の現況及び新人紹介等のため

１院内行事、２各職場の取組み、３各科医師による医療情報、
４新人紹介、５診療状況統計

記録範囲

各記載担当者氏名、新人職員氏名

記録情報の収集方法

各記事担当者より提出

記録情報の経常的提供先

九州管内国立病院機構施設、九州管内国立ハンセン病施設(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養指導独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター統括診療部内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

栄養食事指導（医師の指示による）の提供

１ＩＤ、２指導日時、３主治医、４疾患名、５注射、服薬、
記録項目

６身長、体重、標準体重、７指示事項、８特記事項、
９指示栄養量、１０指導内容、１１担当栄養管理士名、
１２指導回数、１３診療費算定の有無

記録範囲
記録情報の収集方法
記録情報の経常的提供先当院で入院及び外来で栄養指導を受けた患者様
医師の指示及び指導における患者様からの報告と指導者のコメント―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

食事箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター統括診療部内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入院期間中の食事内容の把握

１ＩＤ、２身長、体重、主治医、３診療科、病棟、開始日、４食事種類、５主食種類、６コメント

記録範囲

当院に入院した患者様の食事内容

記録情報の収集方法

主治医によるオーダリングシステムの入力結果

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者食管理票独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター統括診療部内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入院期間中の食事提供の有無

１入院病棟、２食事の有無、３加算食、非加算食の区分、４患者氏名、５月別、日別食数集計

記録範囲

当院に入院した患者様記録情報の収集方法

入院期間中の食事オーダー日数

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

債権管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医業未収金、未収金の管理のため利用する。

１．患者番号、２．氏名、３．生年月日、４．診療月日、５．
請求金額、６．入金金額、７．未収金額

記録範囲

当院に受診した患者様（昭和４９年度以降）

記録情報の収集方法

医事会計システムから収集した未収情報

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

督促管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者医業未収金の督促管理のために利用する。

１．患者氏名、２．生年月日、３．健康保険負担区分、４．住所、５．本籍地、６．債務者の氏名、７．債務者の生年月日、記録項目

８．債務者の住所、９．債務者の本籍地、１０．連帯保証人の氏名、１１．連帯保証人の生年月日、１２．連帯保証人の住所、
１３．督促の経緯

記録範囲

当院に受診した患者様（昭和４９年度以降）

記録情報の収集方法

債権管理簿、身元引受書兼診療費等支払保証書から収集

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、債権管理のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、６電話番号、７家族構成、８保険情報

記録範囲

当院に入院した患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録の作成のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、６電話番号、７家族構成、８保険情報

記録範囲

当院に受診した患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

医療保護届（精神保健福祉法）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用す
る。

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

当院に入院した患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様の家族の記載した書面の提出

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

当院に受診した患者様（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

過誤増減整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用す
る。

記録項目

１氏名、２性別、３保険情報

記録範囲

当院に受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

審査増減整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用す
る。

記録項目

１氏名、２性別、３保険情報

記録範囲

当院に受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

返戻整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用す
る。

記録項目

１氏名、２性別、３保険情報

記録範囲

当院に受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

未請求整理簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用す
る。

記録項目

１氏名、２性別、３保険情報

記録範囲

当院に受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

育成医療独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

当院に受診した患者様で育成医療適用者

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

更生医療独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

当院に受診した患者様で更生医療適用者

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

養育医療独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

当院に受診した患者様で養育医療適用者

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用す
る。

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

当院に受診した患者様（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

救急患者受付簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用す
る。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５診療科、６受付時間

記録範囲

当院に救急で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、診療申込書

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院患者名簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービス、医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５診療科、６入院年月日

記録範囲

当院に入院した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、入院申込書

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

剖検記録簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター統括診療部研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医術の向上のため

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５職業、６死亡日時、
７剖検日時、８臨床診断、９剖検所見、１０病理解剖学的判断

記録範囲

当院で死亡した患者様記録情報の収集方法

被剖検者から

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病理組織台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター統括診療部研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

病理診断のため

１氏名、２性別、３生年月日、４臨床診断及び臨床経過、
５病理学的診断

記録範囲

当院で受診した患者様記録情報の収集方法

依頼医からの記載

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

細胞診台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター統括診療部研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

細胞学的診断のため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４臨床経過、５細胞学的診断

記録範囲

当院で受診した患者様記録情報の収集方法

依頼医からの記載

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

細菌培養台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター統括診療部研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

細菌学的診断のため

１氏名、２性別、３年齢、４検体種類、５臨床診断
６塗沫所見、７培養所見

記録範囲

当院で受診した患者様記録情報の収集方法

依頼医からの記載

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

作業療法診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター統括診療部リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究

記録項目

１患者氏名、２性別、３病歴、４診療経過

記録範囲

当院で作業療法を実施した患者様記録情報の収集方法

処方箋、病棟カルテ、患者及びその家族

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

言語療法診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター統括診療部リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究

記録項目

１患者氏名、２性別、３病歴、４診療経過

記録範囲

当院で言語療法を実施した患者様記録情報の収集方法

処方箋、病棟カルテ、患者本人及び患者家族

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

理学療法診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター統括診療部リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究

記録項目

１患者氏名、２性別、３病歴、４診療経過

記録範囲

当院で理学療法を実施した患者様記録情報の収集方法

処方箋、病棟カルテ、患者本人及び患者家族

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

照射録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター統括診療部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

撮影検査

１患者氏名、２性別、３年齢、４撮影部位、５受診科、６妊娠の有無記録範囲

当院でレントゲン撮影診断を実施した患者様記録情報の収集方法

検査依頼医師の指示箋

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）

様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導記録簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

服薬指導実施及び投薬管理のため

１患者ＩＤ、２患者氏名、３生年月日、４入院年月日
記録項目

５退院年月日、６アレルギー歴、７副作用歴、８病名
９投与薬品名、投与期間、１０指導内容

記録範囲

当院に入院し服薬指導を受けた患者様

記録情報の収集方法

カルテ、オーダリングシステム及び患者本人

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

調剤及び投薬のため

１患者ＩＤ、２患者氏名、３生年月日、４年齢、５性別、記録項目

６診療科（又は病棟名）、７処方薬品名、投与量、投与期間８投与年月日記録範囲

当院受診の外来患者様及び入院患者様記録情報の収集方法

処方箋による

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

麻薬管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

麻薬使用患者管理のため

記録項目

１患者氏名、２薬品名、投与量、３投与年月日

記録範囲

当院で麻薬を投与した患者様記録情報の収集方法

麻薬処方箋による

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

覚醒剤原料管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

覚醒剤原料使用患者管理のため

記録項目

１患者氏名、２薬品名、投与量、３投与年月日

記録範囲

当院で覚醒剤原料を投与した患者様記録情報の収集方法

処方箋による

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

受託研究（治験）管理ファイル

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

治験参加者の管理

１患者ＩＤ、２住所、３氏名、４年齢、５性別、
記録項目

６電話（ＦＡＸ）番号、７診療科、８銀行口座、９治験参加のための退院日、１０治験参加期間
１１参加した治験の名称、１２担当医

記録範囲

当院の受託研究（治験）に参加した患者様記録情報の収集方法

診療録、オーダリングシステム、担当医及び患者様記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

受託研究（治験以外）管理ファイル

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

受託研究（治験以外）参加者の管理

記録項目

１ＩＤ、２氏名、３性別、４処方日、５担当医

記録範囲

当院の受託研究（治験以外）に参加した患者様記録情報の収集方法

診療録、オーダリングシステム、担当医及び患者様記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター附属大分中央看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

学生（卒業、中退を含む）の管理・把握のため

１氏名、２性別、３学籍番号、４個人成績、５住所、
記録項目

６電話番号、７学歴、８卒業・退学・除籍状況、９保証人、
１０健康状態、１１賞罰、１２看護師免許取得年月日
１３卒業時の進路

記録範囲

別府医療センター附属大分中央看護学校の学生（平成４年度以降）、並びにその家族及び保証人

記録情報の収集方法

学生による提出、講義、試験

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

特別室申込書独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

特別室の入室の取扱いのため

記録項目

１ID番号、2氏名、3生年月日、4性別、5病棟名、6申込年月日

記録範囲

特別室入室希望の患者様

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

家族付添許可願

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 別府医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

家族付添者の把握

1患者氏名、2生年月日、3病棟及び病室、4付添を希望する理由
5予定期間、6付き添い者氏名・患者との続柄、７主治医の意見

記録範囲

入院中の患者様及び患者家族

記録情報の収集方法

患者様又はその家族が提出した書面の提出

記録情報の経常的提供先―(名 称)別府医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)〒８７０－００１１
大分県別府市大字内竈１４７３番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）