（保 204）平成２５年１月２９日

都道府県医師会
社会保険担当理事

殿
日本医師会常任理事
鈴 木 邦 彦東日本大震災に関連する診療報酬の特例取扱いの利用状況等の報告について

東日本大震災の発生以降、被災地等における保険診療や診療報酬等の特例的な取扱いにつきましてご案内申し上げ、中医協の議論を経て、原則として平成２４年９月３０日時点で特例取扱いを利用している保険医療機関についてのみ、平成２５年３月３１日まで６か月間、期間を延長することとなり、現在、添付資料の「特例措置概要」にあるとおり保険医療機関
向けに２５項目の特例取扱いが利用されているところであります。
今般、平成２５年４月１日以降の取扱いを中医協等で検討するにあたって、詳細な利用状
況を把握する必要があり、平成２４年１０月１日以降に特例取扱いを利用した保険医療機関に対して、平成２５年２月８日（金）までに利用状況の報告をお願いすることとなりました
ので、ご連絡申し上げますとともに、貴会会員への周知方ご高配賜りますようお願い申し上げます。
添付資料の「特例措置概要」により、現在ご利用されている特例措置をご確認いただき、それぞれの措置に応じた別紙１～１２及び様式１～５により、ご利用状況をご報告ください。
ご利用実績のない特例措置につきましては、廃止となることが予想されますので、各医療機関におかれましては、大変ご面倒でご負担が生じることとなりますが、よろしくご対応くださいますようお願いいたします。
なお、３月上旬の中医協において検討する予定となっていることから、ご報告の期間が大変短くなっておりますので、ご注意いただきますよう併せてお願い申し上げます。

〈添付資料〉
東日本大震災に伴う保険診療の取扱いの利用状況等について（平 25.1.25

事務連絡

厚生労働省保険局医療課）

事

務

連

絡

平成 25 年１月 25 日
地方厚生（支）局医療課
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）

御中都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）
厚生労働省保険局医療課

東日本大震災に伴う保険診療の取扱いの利用状況等について
東日本大震災に伴う保険診療の取扱い（以下、「特例措置」という。）については、「東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の被災に伴う保険診療の取扱いの期間等について」（平成 24 年 9 月 28 日厚生労働省保険局医療課事務連絡。以下「事務連絡」という。）により、原則として平成 24 年 9 月 30 日時点で利用している保険医療機関
についてのみ、平成 25 年 3 月 31 日まで利用することができることとされているが、
平成 25 年４月１日以降の対応を検討するためにも、詳細な利用状況等を把握する必要があり、特例措置を利用している医療機関等に対して利用状況の報告を求めることとするので、その取扱いに遺漏のないよう貴管下関係団体への周知徹底をよろしくお願いしたい。
記
平成 24 年 10 月 1 日以降に特例措置を利用した保険医療機関は、平成 25 年 2 月

１8 日（金）までに利用した措置に応じて、別紙１～１２、様式１～５を提出すること。なお、利用している措置に対応する、提出が必要な別紙等については、参考１、２に記載しているので、それに沿って対応すること。
２

地方厚生（支）局は、保険医療機関からの報告内容を確認すること。また、報告
内容をまとめ、平成 25 年 2 月 15 日（金）までに下記担当者宛に報告すること。
厚生労働省保険局医療課企画法令第一係
TEL：03-5253-1111(内線 3288)
FAX：03-3508-2746

参考１
保険医療機関向け
特例措置概要（該当する通知等の詳細は、※を参照ください。）

特例措置の概要
１

仮設の建物による
保険診療等

２

定数超過入院３

月平均夜勤時間数

４

月平均夜勤時間数

５

月平均夜勤時間数＊被災３県のみ利用可

様式等

保険医療機関、保険薬局の建物が全半壊等したため、これに代替する仮設の建物等において、引き続き当 ・別紙１
該保険医療機関、保険薬局として保険診療等を実施できることとする。（平成 23 年 3 月 15 日付け事務連 ・全半壊等であ絡）ることが分かる
資料
医療法上の許可病床数を超えて患者を入院させた場合でも、当面、入院基本料及び特定入院料の減額措置 ・別紙 1～2、の対象としない。 （平成 23 年 3 月 15 日付け事務連絡）（有床診療所は
1、4）
被災者を受け入れたことにより入院患者が一時的に急増等し、入院基本料の施設基準のうち月平均夜勤時 ・別紙 1､2、11、間数（７２時間以下）について、１割以上の一時的な変動があった場合においても、当面、変更の届出を 12
・様式 1、2、3不要とする。（平成 23 年 3 月 15 日付け事務連絡）※様式 3 の「月のべ勤務時間数（全体）」を「月平均夜勤時間（全体）」と読み替える。
・別紙 1､2、11、
被災地に職員を派遣したため一時的に職員数が不足し、入院基本料の施設基準のうち月平均夜勤時間数（７２時間以下）について、１割以上の一時的な変動があった場合においても、当面、変更の届出を不要 12・様式 3とする。（平成 23 年 3 月 15 日付け事務連絡）※様式 3 の「月のべ勤務時間数（全体）」を「月平均夜勤時間（全体）」と読み替える。
震災の影響により、震災前に比して看護師及び准看護師又は看護補助者（以下「看護要員」という。）の ・別紙 1､2､11、数が減少した保険医療機関については、月平均夜勤時間数については、２割以内の変動の場合には、変更 12の届出を行わなくてもよいものとし、引き続き震災前の入院基本料を算定することができる。（平成 23 ・様式 3※様式 3 の「月年 9 月 6 日付け事務連絡）のべ勤務時間数

（

別 紙 ）

６

看護配置

７

看護配置

８

看護配置
＊被災３県のみ利用可

９

病棟以外への入院

10

他の病棟への入院

11

他の病棟への入院

12

平均在院日数13

平均在院日数（全体）」を「月平均夜勤時間（全体）」と読み替える。
被災者を受け入れたことにより入院患者が一時的に急増等したため、１日当たり勤務する看護師及び准看 ・別紙 1､2、11、
護師又は看護補助者（以下「看護要員」という。）の数、看護要員の数と入院患者の比率並びに看護師及 12
び准看護師の数に対する看護師の比率について、１割以上の一時的な変動があった場合においても、当面、 （有床診療所は
1、4、11、12）
変更の届出を不要とする。 （平成 23 年 3 月 15 日付け事務連絡）・様式 1、2、3
被災地に職員を派遣したため一時的に職員数が不足したため、１日当たり勤務する看護師及び准看護師又 ・別紙 1､2、11、は看護補助者（以下「看護要員」という。）の数、看護要員の数と入院患者の比率並びに看護師及び准看 12
護師の数に対する看護師の比率について、１割以上の一時的な変動があった場合においても、当面、変更 （有床診療所は
1、4、11、12）の届出を不要とする。（平成 23 年 3 月 15 日付け事務連絡）・様式 3
震災の影響により、震災前に比して看護師及び准看護師又は看護補助者（以下「看護要員」という。）の ・別紙 1､2、11、数が減少した保険医療機関については、１日当たり勤務する看護要員の数、看護要員の数と入院患者の比 12率並びに看護師及び准看護師の数に対する看護師の比率について、２割以内の変動の場合には、変更の届 （有床診療所は出を行わなくてもよいものとし、引き続き震災前の入院基本料を算定することができる。（平成 23 年 9 1、4、11、12）・様式 3
月 6 日付け事務連絡）
被災地の医療機関において、会議室等の病棟以外の場所に患者を入院させた場合、特例として、その保険 ・別紙 1､2、5
医療機関が届出を行っている入院基本料のうち、当該患者が本来入院するべき病棟の入院基本料を算定す （有床診療所は
1、4、5）る。（平成 23 年 4 月 1 日付け事務連絡）
被災地の医療機関において、医療法上、本来入院できない病棟に入院させた場合や、診療報酬上、その病 ・別紙 1､2、5（有床診療所は棟の施設基準の要件を満たさない患者を入院させた場合、入院基本料について特例的な算定を可能とす
1、4、5）る。 （平成 23 年 4 月 1 日付け事務連絡）
被災地以外の医療機関において、医療法上、本来入院できない病棟に入院させた場合や、診療報酬上、そ ・別紙 1､2、5の病棟の施設基準の要件を満たさない患者を入院させた場合における特例的な入院基本料を算定する。
（有床診療所は（平成 23 年 4 月 1 日付け事務連絡）
1、4、5）
被災地の医療機関において、平均在院日数が入院基本料等の施設基準を満たさなくなった場合にも、特例 ・別紙 1､2
的に従来の入院基本料等を算定する。 （平成 23 年 4 月 1 日付け事務連絡）（有床診療所は
1、4）
被災地以外の医療機関において、被災地の医療機関から転院の受け入れを行った場合には、当該患者を除 ・別紙 1､2、
いて平均在院日数を計算する 。（平成 23 年 4 月 1 日付け事務連絡）（有床診療所は
1、4、11）

（

別 紙 ）

14

平均在院日数15

平均在院日数＊被災３県のみ利用可

16

特定入院料の取扱
い

17

転院受け入れの場
合の入院日

18

一般病棟入院基本料

19

看護必要度評価加算等

20

透析に関する他医
療機関受診

21

平均入院患者数＊被災３県のみ利用可

22

外来機能の閉鎖＊被災３県のみ利用可

23

在宅医療・訪問看護の回数制限＊被災３県のみ利用可

被災地の医療機関において、在院日数が延長した場合にも、震災前より算定していた入院基本料を算定で ・別紙 1､2
きる。 （平成 23 年 4 月 8 日付け事務連絡）（有床診療所は
1、2、4）
被災に伴い、退院後の後方病床等の不足により、やむを得ず平均在院日数が超過する場合には、平均在院 ・別紙 1､2
日数について、２割以内の変動の場合には、変更の届出を行わなくてもよいものとし、引き続き震災前の （有床診療所は
1、4）
入院基本料等を算定することができる。（平成 23 年 9 月 6 日付け事務連絡）
・様式 3
被災地及び被災地以外の医療機関において、災害等やむを得ない事情により、特定入院料の届出を行って ・別紙 1､2、5いる病棟に診療報酬上の要件を満たさない状態の患者が入院した場合には、当該患者を除いて施設基準の （有床診療所は要件を満たすか否かを判断することができる。 （平成 23 年 4 月 1 日付け事務連絡）
1、4、5、）
被災地及び被災地以外の医療機関において、被災地の他の医療機関が災害等の事情により診療の継続が困 ・別紙 1
難となり、当該他の医療機関から転院の受け入れを行った場合に、特別の関係にあるか否かに関わらず、当該保険医療機関に入院した日を入院の日とする。 （平成 23 年 4 月 1 日付け事務連絡）
被災地以外の医療機関において、被災地の医療機関から地震の発生日以降に転院を受け入れた場合は、施 ・別紙 1、5
設基準における要件について当該患者を除いて計算する。（平成 23 年 4 月 8 日付け事務連絡）（有床診療所は
1、4）
被災地の医療機関において、７対１、１０対１入院基本料の一般病棟看護必要度評価加算及び急性期看護 ・別紙 1～3、補助体制加算の重症度・看護必要度について患者数が基準を満たさない場合でも、特例的に従来の入院基 11、12（有床診療所は本料等を算定する。 （平成 23 年 4 月 8 日付け事務連絡）（平成 23 年 4 月 20 日付け事務連絡）
1、4、11、12）・別紙 1、6
被災地の医療機関から慢性透析患者を受け入れた場合に被災により透析設備が使用不可能となった場合に、特例的に、透析を目的とした他医療機関受診の際の入院基本料等の減額を行わない。 （平成 23 年 4
月 8 日付け事務連絡）
被災地の医療機関において、震災後に看護師等及び入院患者数が大幅に減少している場合に、震災後の入 ・別紙 1､2、11
院患者数の平均をもって平均入院患者数とすることができる。 （平成 23 年 9 月 6 日付け事務連絡）（有床診療所は
1、4、11）
・様式 1、2
入院診療や在宅医療を行う保険医療機関において、医師が不足している場合や、周囲に入院診療を行う保 ・別紙 1
険医療機関が不足している場合等には、外来機能を閉鎖してもよいこととする。 （平成 23 年 9 月 6 日付 ・様式 4 又は 5け事務連絡）
在宅患者訪問診療料や在宅患者訪問看護・指導料、訪問看護基本療養費について、入院可能な病床の不足 ・別紙 1、7によりやむをえない場合には、週３回を超えて算定できることとする。（平成 23 年 9 月 6 日付け事務連
絡）

（

別 紙 ）

24

新薬の処方制限＊被災３県のみ利用可

25

１８０日超え入院患者の周囲にあった保険医療機関が全て機能していない場合等やむを得ない場合には、新薬について１４ ・別紙 1、8
日を超えて処方することができる。 （平成 23 年 9 月 6 日付け事務連絡）
住居の損壊、その他の東日本大震災に起因するやむを得ない事情により保険医療機関からの退院に著しい ・別紙 1、9
困難を伴う患者は、入院期間が１８０日を超えた場合も、入院基本料の減額を行わないこととする。 （平成 24 年厚生労働省告示第 535 号）（※）上記（）内は特例措置に係る以下の通知及び告示です。
① 「平成 23 年東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震の被災に伴う保険診療関係等の取扱いについて」（平成 23 年 3 月 15 日付）② 「東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震に関連する診療報酬の取扱いについて」（平成 23 年 4 月 1 日付）③ 「東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震に関連する診療報酬の取扱いについて（その２）」（平成 23 年 4 月 8 日付）④ 「東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震に関連する診療報酬の取扱いについて（その３）」（平成 23 年 4 月 20 日付）⑤ 「東日本大震災に関連する診療報酬の取扱いについて」（平成 23 年 9 月 6 日付）⑥ 「東日本大震災に伴う厚生労働大臣の定める評価療養及び選定療養第二条第七号に規定する別に厚生労働大臣が定める状態等にある者の特例を定める件」（厚生労働省告示 535 号）
なお、通知・告示の詳細については、以下の厚生労働省 HP をご参照ください。
【通知（①～⑤）について】
厚生労働省 HP → 東日本大震災関連情報 厚生労働省からのお知らせ → 厚生労働省から発出した通知（計画停電関係は除く） 日付別→ 各種通知をご参照ください http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r98520000015ldp.html【告示⑥について】
厚生労働省 HP → 所管の法令等 → 所管の法令、告示・通達等 →以下の URL を確認ください。
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/cgi-bin/t_docframe.cgi?MODE=hourei&DMODE=CONTENTS&SMODE=NORMAL&KEYWORD=&EFSNO=2182

参考２

歯科保険医療機関向け特例措置概要（該当する通知等の詳細は、※を参照ください。）

特例措置の概要
１

仮設の建物による保険診療等

２

クラウン・ブリッジ
維持管理料＊被災３県のみ利用可

様式等

保険医療機関、保険薬局の建物が全半壊等したため、これに代替する仮設の建物等において、 ・別紙１
引き続き当該保険医療機関、保険薬局として保険診療等を実施する。（平成 23 年 3 月 15 日 ・全半壊等である
付け事務連絡）ことが分かる資料
歯冠補綴物やブリッジの装着日が震災によって診療録が紛失したため、不明になった場合に ・別紙 10
装着日から２年が経ったものと取り扱うことができることとする。 （平成 23 年 9 月 6 日付
け事務連絡）（※）上記（）内は特例措置に係る以下の通知です。
① 「平成 23 年東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震の被災に伴う保険診療関係等の取扱いについて」（平成 23 年 3 月 15 日付）②「東日本大震災に関連する診療報酬の取扱いについて」（平成 23 年 9 月 6 日付）
なお、通知の詳細については、以下の厚生労働省 HP をご参照ください。
厚生労働省 HP → 東日本大震災関連情報 厚生労働省からのお知らせ→ 厚生労働省から発出した通知（計画停電関係は除く） 日付別 → 各種通知をご参照ください
http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r98520000015ldp.html

（別紙１）

記載例

東日本大震災に伴う保険診療の取扱いの利用状況に係る報告書（平成24年12月1日現在）
厚生（支）局長

殿※受付番号
番号：２、１２、１７、１８

利用している特例措置 １７を利用している場合は、その入院日（※複数名いる場合は、すべての者の入院日を記載）
平成 ２３ 年３ 月 ３１ 日
平成23年4月15日※別添「特例措置の概要」の番号を記載すること

１８を利用している場合は、その患者数：
利用開始日

平成24年12月1日時点で特例措置を利用している理由※該当するものに○（複数回答可）※その他の場合は詳細に理由を記載すること

平成

２３

年

４

月

１

１

人

日

１．

医師や看護師の確保が困難であり、不足しているため２．

転院する施設に申し込んでいるが、後方病床が不足しており、患者の転院が困難であるため入所する施設に申し込んでいるが、受入体制が整っていないことにより、患者の退院が困難であるため

３．
４．

転院・入所する施設が見つかっていないことにより、患者の退院が困難であるため

５．

自宅の倒壊や家族等の受入体制が整っていないことにより、患者の退院が困難であるため

６．

その他（

やむを得ない理由のため、利用開始日が平成24年10月1日以降となった場合、その理由（詳細に記載すること）

記載例１）平成25年4月末には、受け入れ可能との連絡があり、転院が完了する見込み。
平成25年3月31日以降も特例措置の利用を継続
記載例２）入所施設の受け入れ体制が整っておらず、利用者の転院の目途が立たない。
する必要性（詳細に記載すること）
他の転院先も探しており、半年後くらいに受け入れが可能な医療機関があるという情報があるので、できるだけ早急に対応する予定。

（医療機関名）
（担当者）

(所在地）
印

（連絡先）

※１ 本様式の書式は変えないこと。
※２ 受付番号については、地方厚生（支）局都道府県事務所において、1番から連続した番号を付すこと。
※３ 所在地は市町村名まで記載すること。

（別紙１）

東日本大震災に伴う保険診療の取扱いの利用状況に係る報告書（平成24年12月1日現在）
厚生（支）局長

殿

※受付番号
番号：

利用している特例措置 １７を利用している場合は、その入院日（※複数名いる場合は、すべての者の入院日を記載）
平成
年
月
日

※別添「特例措置の概要」の番号を記載すること

１８を利用している場合は、その患者数：
利用開始日

平成24年12月1日時点で特例措置を利用している理由※該当するものに○（複数回答可）※その他の場合は詳細に理由を記載すること

平成

年

人

月

日

１．

医師や看護師の確保が困難であり、不足しているため２．

転院する施設に申し込んでいるが、後方病床が不足しており、患者の転院が困難であるため入所する施設に申し込んでいるが、受入体制が整っていないことにより、患者の退院が困難であるため

３．
４．

転院・入所する施設が見つかっていないことにより、患者の退院が困難であるため

５．

自宅の倒壊や家族等の受入体制が整っていないことにより、患者の退院が困難であるため

６．

その他（

やむを得ない理由のため、利用開始日が平成24年10月1日以降となった場合、その理由（詳細に記載すること）

平成25年3月31日以降も特例措置の利用を継続する必要性（詳細に記載すること）（医療機関名）
（担当者）

(所在地）
印

（連絡先）

※１ 本様式の書式は変えないこと。
※２ 受付番号については、地方厚生（支）局都道府県事務所において、1番から連続した番号を付すこと。
※３ 所在地は市町村名まで記載すること。

入院基本料等に関する実施状況報告書（平成24年12月1日現在）※本様式の書式は変えないこと。
（別紙２）

保 険 医 療 機 関 番 号【病院記入用】
１ 特定機能病院
病院
区分

医療機関名

２ 専 門 病 院
３ そ

看護師
比率区分

届出区分

の

開設者

他
病棟数

平均在院日数日

入一 般 病 棟院

療 養 病 棟

受付番号 ※

許 可
病床数

介護保険適用病床・病棟の有無

有・無厚生労働大臣の定める療養告示第２号に係る病床（２室８床）の有無

有・無稼 働 １日平均
病床数 入院患者数

棟

床

床

（

）
（

（
）

（
）

）

現
看 護 師

人

員

数

准看護師

人

郡市区
町村名

都道府県名

看護補助者

人

人

夜勤配
置区分

看護補
月平均1日当た急性期看護補助者の月平均1日看護り看護補助者配助体制加算／
夜勤配
職員配置数
置数
看護補助加算置区分人

人

1
2 感染症病床（二類）
34

基結 核 病 棟本

精 神 病 棟料

障害者施設等 7

特特殊疾患入院医療管理料 8

（

）（

）

（

） （

）

【その他】

亜急性期入院医療管理料１

9

（

）（

）

（

） （

）

○一般病棟看護必要度評価加算[ 有 ・ 無 ]

10

（

）（

）

（

） （

）

（

）
（

）
（

）（

）

（

）

定

5
6

亜急 性期入院医療管 理料２
小児入院医療管理料４入小児入院医療管理料５

11

（

）

12

（

）

13

特定入院料

院 に係る病棟等

14
15
16

料

17

上記１～17の小計
病棟･外来以外の看護要員数（再掲：看護部長等） 18

外来看護要員数

（

）

（

19

※本報告書の記入に際しては、医療法の許可病床を含め全ての事項において医療保険適用病棟・病床についてのみ記入すること。
（介護保険適用病床や療養告示に係る2室8床については許可病床数や入院患者数に含めて記入しないこと。））

入院基本料等に関する実施状況報告書（平成２４年１２月１日現在）（別紙３）

受付番号 ※【病院記入用】
1.特定機能病院

１）病院区分

2.専門病院有２）救命救急入院料の届出

・

3.その他

保険医療機関名無３）平成2４年１月から平成2４年１２月までの７対１入院基本料又は10対１入院基本料（一般病棟看護必要度評価加算）、急性期看護補助体制加算の算定医療機関における患者の重症度・看護必要度に係る状況
平成2４年１２月１日現在の届出区分

平成2４年１２月１日現在の届出区分

一般病棟

結核病棟

※

入院患者の状況

月

届出
入院料
（区分）

届出
病床数

①
入院患者延べ数

入院患者の状況③②①のうち重症 重症度・看護 入院患者延べ数
度・看護必要 必要度の基準の算出期間
度の基準を満 を満たす患者
（１ヶ月）
の割合
たす患者の延
（②／①）
べ数
※※

平成23年
床

名

名

12月
平成24年
1月

床

名

名

2月

床

名

名

3月

床

名

名

4月

床

名

名

5月

床

名

名

6月

床

名

名

7月

床

名

名

8月

床

名

名

9月

床

名

名

10月

床

名

名

11月

床

名

名

月

届出
入院料
（区分）

届出
病床数

①
入院患者延べ数③②①のうち重症 重症度・看護 入院患者延べ数
度・看護必要 必要度の基準の算出期間
度の基準を満 を満たす患者
（１ヶ月）
の割合
たす患者の延（②／①）
べ数※※

小数点第１位ま23年12月1日％～
23年12月31日
24年1月1日％～
24年1月31日
24年2月1日％～
24年2月29日
24年3月1日％～
24年3月31日
24年4月1日％～
24年4月30日
24年5月1日％～
24年5月31日
24年6月1日％～
24年6月30日
24年7月1日％～
24年7月31日
24年8月1日％～
24年8月31日
24年9月1日％～
24年9月30日
24年10月1日％～
24年10月31日
24年11月1日％～
24年11月30日

小数点第１位ま

平成23年
床

名

名

平成24年
1月

床

名

名

2月

床

名

名

3月

床

名

名

4月

床

名

名

5月

床

名

名

6月

床

名

名

7月

床

名

名

8月

床

名

名

9月

床

名

名

10月

床

名

名

11月

床

名

名

12月

※一般病棟と結核病棟を併せて１看護単位とする場合を除く。
※※本様式の書式は変えないこと。

23年12月1日～
23年12月31日
24年1月1日％～
24年1月31日
24年2月1日％～
24年2月29日
24年3月1日％～
24年3月31日
24年4月1日％～
24年4月30日
24年5月1日％～
24年5月31日
24年6月1日％～
24年6月30日
24年7月1日％～
24年7月31日
24年8月1日％～
24年8月31日
24年9月1日％～
24年9月30日
24年10月1日％～
24年10月31日
24年11月1日％～
24年11月30日％

有床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書（平成２４年12月１日現在）（別紙４）

受付番号 ※

保険医療機関番号【有床診療所記入用】
介護保険適用の病床の有無 有・無

医療機関名

開設者

届出区分

病床数

１ 日 平 均
入院患者数 看現員

護 師 准看護師

厚生労働大臣の定める療養告示第都道府県名２号に係る病床(２室８床)の有無 有・無郡市区町村名数
看護補助者

有 床 診 療 所
入院基本料１

有 床 診 療 所
入院基本料２
有 床 診 療 所
入 院 基 本 料 ３
療 養 病 床

１ 入院
２ 特別

[記載上の注意]
１
２
３「受付番号※」については、地方厚生（支）局都道府県事務所において、１番から連続した番号を付すこと。
「保険医療機関番号」欄は、各医療機関において診療報酬明細書等に使用している都道府県番号（２桁）を太枠に、医療機関コード（７桁）を細枠に記入すること。
「開設者」欄は、次の区分による番号を記入すること。
１ 厚生労働省 ２ 国立病院機構 ３ 国立大学法人 ４ 労働者健康福祉機構 ５ その他（国） ６ 都道府県 ７ 地方独立行政法人 ８ 市町村 ９ 日赤 10 済生会 11 北海道社会事業協会
12 厚生連 13 国民健康保険団体連合会 14 全国社会保険協会連合会 15 厚生年金事業振興団 16 船員保険会 17 健康保険組合及びその連合会 18 共済組合及びその連合会 19 国民健康保険組合
20 公益法人 21 医療法人 22 学校法人 23 社会福祉法人 24 医療生協 25 会社 26 その他の法人 27 個人（個人名を記入しないこと）
４「介護保険適用の病床の有無」欄は、どちらかに◯を付すこと。
「厚生労働大臣の定める療養告示第２号に係る病棟（２室８床）の有無」欄は、「介護保険適用病床」が「有」の場合のみ、有、無のどちらかに○を付すこと。
５「郡市区町村名」欄は、所在地の郡市区町村名を記載すること。
（例：◯◯区、◯◯市、◯◯郡◯◯町）
６
療養病床の「届出区分」欄は、１．入院、又は２．特別のいずれかの番号に○印を付すこと。
７「病床数」欄は、医療法に基づく許可病床数を記入すること。
８「１日平均入院患者数」欄は、直近１年間の延べ入院患者数を延日数で除して得た数を記入すること。 ※ この場合、１人未満の端数は、切り上げること。
９「現員数」欄について（１） 常勤看護職員は、当該保険医療機関で定めた所定労働時間の全てを勤務する者として、その数を記入すること。
（２） 常勤以外のパート勤務者については、当該看護職員の１ヶ月の実労働時間を常勤職員の所定労働時間で除して得た数を記入すること。 ※ この場合、１人未満の端数は、切り捨てることとするが、切り捨てにより「０」となる場合のみ、小数点第二位までの実数を記入すること。 （例： 得た数が「1.4」の場合、１人未満の端数を切り捨て「１」と記入する。 ただし、得た数が「0.9」の場合、1人未満の端数を切り捨てると「０」となるため、「0.96」と小数点第二位までの実数を記入する。）（３） 医療病床と介護病床が混在している場合は、入院患者数の割合で按分し、医療病床に係る人員のみ記入すること。 ※ この場合に限り、小数点以下は、切り上げること。
10
届出していない種別欄は全て空白のままとすること。ただし、届出している各記入欄において、ゼロの場合は「０」を必ず記入すること。

※入院基本料の施設基準を届出していない保険医療機関においては、本報告書の記入は不要であること。
※本報告書の記入に際しては、医療法の許可病床を含め全ての事項において医療保険適用病床についてのみ記入すること。（介護保険適用病床については、記入しないこと。）※本様式の書式は変えないこと。

（別紙５）

他病棟への入院等の状況について（平成２４年１２月１日時点）※受付番号

本来入院できない病棟など（以下、「他病棟」という）に入院している患者について、設問①～④について答えて下さい。
※記載欄が不足する場合には、本用紙をコピーして記載して下さい。

①他病棟に入院している患者数（②各々の患者について、他病棟に入院している理由※イの「その他」の場合には、詳細に理由を記載して下さい。

）名

患者A

ア．入院可能なイ．その他（
病床の不足

）

患者B

ア．入院可能なイ．その他（
病床の不足

）

患者C

ア．入院可能なイ．その他（
病床の不足

）

患者D

ア．入院可能なイ．その他（
病床の不足

）

患者E

ア．入院可能なイ．その他（
病床の不足

）

患者F

ア．入院可能なイ．その他（
病床の不足

）

患者A

病棟

入院基本料

特定入院料

患者B

病棟

入院基本料

特定入院料

患者C

病棟

入院基本料

特定入院料

患者D

病棟

入院基本料

特定入院料

患者E

病棟

入院基本料

特定入院料

患者F

病棟

入院基本料

特定入院料

患者A

病棟：

患者B
④各々の患者について、本来入院すべき病棟と、現在入院している病棟
患者C
からその病棟への移動の目途を教えて下さい。
目途がない場合は、その理由を詳細に記載して下さい。
患者D

病棟：

患者E

病棟：

患者F

病棟：

③各々の患者について、入院している病棟を記載し、入院基本料又は特定入院料のいずれを算定しているか、該当するものに丸をつけて下さい。

（医療機関名）
（担当者）

病棟：
病棟：

(所在地）
印 （連絡先）※１ 本様式の書式は変えないこと。
※２ 受付番号については、地方厚生（支）局都道府県事務所において、1番から連続した番号を付すこと。
※３ 所在地は市町村名まで記載すること。

（別紙６）

慢性透析患者の他医療機関受診に関する報告書（平成24年12月1日現在）

厚生（支）局長

殿※受付番号

他医療機関による受診が必要である理由

平成○被災地においては透析設備の復旧の目途○被災地外においては
転院の目途

年

月

（未定の場合はその理由）対象となる慢性透析患者（平成24年12月1日時点）※記載欄が不足する場合には、本用紙をコピーして記載して下さい。
患者名（性別）（男性・女性）受診先医療機関名

患者名（性別）（男性・女性）受診先医療機関名

患者名（性別）（男性・女性）受診先医療機関名

患者名（性別）（男性・女性）受診先医療機関名

患者名（性別）（男性・女性）受診先医療機関名

患者名（性別）（男性・女性）受診先医療機関名

患者名（性別）（男性・女性）受診先医療機関名（医療機関名）
（担当者）

(所在地）
印

（連絡先）

※１ 本様式の書式は変えないこと。
※２ 受付番号については、地方厚生（支）局都道府県事務所において、1番から連続した番号を付すこと。
※３ 所在地は市町村名まで記載すること。

（別紙７）

在宅医療・訪問看護における被災地特例措置の利用状況に係る報告書（平成２４年１２月１日時点）※受付番号
医療機関名・
訪問看護事業所名

県名
所在地 住所
指定区分（該当するものの数字を○印で囲んで下さい。）

１.医療保険２．介護保険 ３．医療保険と介護保険の両方

下記１．～３．のうち、週３回を超えて算定しているものについて数字を○印で囲み、各々の設問①～②について答えて下さい。
※記載欄が不足する場合には、本用紙をコピーして記載して下さい。

１．在宅患者訪問診療料①週３回を超えて利用している利用者数②各々の患者について、
週３回を超えて利用している理由※イの「その他」の場合には、詳細に理由を記載して下さい。

（

）名

患者A

ア．入院可能なイ．その他（
病床不足

）

患者B

ア．入院可能なイ．その他（
病床不足

）

患者C

ア．入院可能なイ．その他（
病床不足

）

患者D

ア．入院可能なイ．その他（
病床不足

）

患者E

ア．入院可能なイ．その他（
病床不足

）

患者F

ア．入院可能なイ．その他（病床不足）

２．在宅患者訪問看護・指導料①週３回を超えて利用している利用者数②各々の患者について、
週３回を超えて利用している理由※イの「その他」の場合には、詳細に理由を記載して下さい。

（

）名

患者A

ア．入院可能なイ．その他（
病床不足

）

患者B

ア．入院可能なイ．その他（
病床不足

）

患者C

ア．入院可能なイ．その他（
病床不足

）

患者D

ア．入院可能なイ．その他（
病床不足

）

患者E

ア．入院可能なイ．その他（
病床不足

）

患者F

ア．入院可能なイ．その他（病床不足）

３．訪問看護基本療養費①週３回を超えて利用している利用者数②各々の患者について、
週３回を超えて利用している理由※イの「その他」の場合には、詳細に理由を記載して下さい。

（）名ア．入院可能なイ．その他（
患者A
病床不足

）

患者B

ア．入院可能なイ．その他（
病床不足

）

患者C

ア．入院可能なイ．その他（
病床不足

）

患者D

ア．入院可能なイ．その他（
病床不足

）

患者E

ア．入院可能なイ．その他（
病床不足

）

患者F

ア．入院可能なイ．その他（病床不足）※１ 本様式の書式は変えないこと。
※２ 受付番号については、地方厚生（支）局都道府県事務所において、1番から連続した番号を付すこと。

（別紙８）

新薬の処方制限に関する報告書（平成24年12月1日現在）※受付番号
厚生（支）局長殿

新薬を14日を超えて処方している理由実績

平成24年7月件

平成24年8月

件

平成24年9月

件

平成24年10月

件

平成24年11月

件(所在地）（医療機関名）
（担当者）

印

（連絡先）

※１ 本様式の書式は変えないこと。
※２ 受付番号については、地方厚生（支）局都道府県事務所において、1番から連続した番号を付すこと。
※３ 所在地は市町村名まで記載すること。

（別紙９）

入院期間が１８０日を超える入院患者に関する報告書（平成24年12月1日現在）

厚生（支）局長

殿

※受付番号
診療年月

患者名（性別）生年月日（男性・女性）昭和・平成

入院の契機となった
疾病名

年 月 日
（
）歳

入院日
入院日総数

平成

平成

年

年

月

月

日

日
（平成24年12月1日時点）

治療を長期化させる原因となった疾病名行っている治療内容

退院できない理由※その他の場合は詳細に理由を記載すること

１．

転院する施設に申し込んでいるが、後方病床が不足しており、患者の転院が困難

２．

入所する施設に申し込んでいるが、受入体制が整っていないことにより、患者の
退院が困難

３．

転院・入所する施設が見つかっていないことにより、患者の退院が困難

４．

自宅の倒壊や家族等の受入体制が整っていないことにより、患者の退院が困難

５．

その他（

退院の予定及び退院へ向けた支援の概要(所在地）（医療機関名）
（担当者）

印

（連絡先）

※１ 本様式の書式は変えないこと。
※２ 受付番号については、地方厚生（支）局都道府県事務所において、1番から連続した番号を付すこと。
※３ 所在地は市町村名まで記載すること。

（別紙１０）クラウン・ブリッジ維持管理料に関する報告書（平成24年12月1日現在）

厚生（支）局長

殿

利用開始日

※受付番号

平成

年

月

日

クラウン・ブリッジ維持管
理料の特例措置を適用している理由実績

やむを得ない理由のため、利用開始日が平成24年10月1日以降となった場合、その理由※該当するものに○（複数回答可）※その他の場合は詳細に理由を記載すること

平成24年7月件

平成24年8月

件

平成24年9月

件

平成24年10月

件

平成24年11月

件

１．

震災により診療録が紛失し、歯冠補綴物やブリッジの装着日が不明になった患者が、新たに来院したため。

２．

その他（

）

（医療機関名）
（担当者）

(所在地）
印

（連絡先）

※１ 本様式の書式は変えないこと。
※２ 受付番号については、地方厚生（支）局都道府県事務所において、1番から連続した番号を付すこと。
※３ 所在地は市町村名まで記載すること。

別紙１１

入院基本料等の施設基準に係る報告書添付書類
保険医療機関名

病棟数

病床数

届出時入院患者数

届出区分人

看護配置加算の有無（該当に○） 有 ･ 無

急性期看護補助体制加算の届出区分（該当に○）
25 対１(看護補助者５割以上) ･ 25 対１(看護補助者５割未満) ･ 50 対１ ･ 75 対１ ･ 無
夜間急性期看護補助体制加算の届出区分（該当に○） 50 対１ ･ 100 対１ ･ 無
看護職員夜間配置加算の有無（該当に○）

有 ･ 無

看護補助加算の届出区分（該当に○） １ ･ ２ ･ ３ ･ 無○１日平均入院患者数〔Ａ〕① 月平均１日当たり看護配置数② 看護職員中の看護師の比率④ 夜勤時間帯（１６時間）

月

日 ～

年

月

日）

人

うち、月平均１日当たり夜間看護配置数③ 平均在院日数

年人（算出期間人（看護職員夜間配置加算を届け出る場合に記載）％（月平均１日当たり配置数：看護師
日（算出期間

年

月

日 ～

分 ～

時

⑤ 月平均夜勤時間数〔（Ｄ－Ｅ）／Ｂ〕

時

人）
年

月

日）

分

時間

⑥ 月平均１日当たり看護補助者配置数人（急性期看護補助体制加算・看護補助加算等を届け出る場

合に記載）
うち、月平均１日当たり夜間看護補助者配置数人（夜間急性期看護補助体制加算を届け出る場合に記載）

看護要員数(常勤換算数) 看護師

人

准看護師

人

看護補助者

人

勤務計画表

種別※１

番 病

棟 氏名
号 名

日付別の勤務時間数※５

夜勤の有無

雇用・
勤務形態※２（該当する一 夜勤従事者数※４

１日 ２日 ３日 ････
曜

曜曜つに○）※３日

月勤務時間数 （再掲）夜勤専従

者及び月16時間以下
曜 （延べ時間数） の者の夜勤時間数

常勤･短時間･非常勤･兼務 有･無･夜専

看護師
常勤･短時間･非常勤･兼務 有･無･夜専

准看護

常勤･短時間･非常勤･兼務 有･無･夜専

師

常勤･短時間･非常勤･兼務 有･無･夜専

看護補

常勤･短時間･非常勤･兼務 有･無･夜専

助者

常勤･短時間･非常勤･兼務 有･無･夜専〔Ｂ〕※４

夜勤従事職員数の計
月延べ夜勤時間数

１日看護配置数※６〔Ｄ－Ｅ〕〔（Ａ／届出区分の数※７）×３〕

夜間看護配置数※６※９

Ａ／１２

月延べ勤務時間数の計〔Ｃ〕

月延べ夜勤時間数の計〔Ｄ〕

月平均１日当たり看護配置数

月平均１日当たり夜間看護配置数※８〔Ｅ〕〔Ｃ／（日数×８）〕〔Ｄ／（日数×１６）〕〔急性期看護補助体制加算・看護補助加算等を届け出る場合の看護補助者の算出方法〕

看護補助者のみの月延べ勤務時間数の計〔Ｆ〕
みなし看護補助者の月延べ勤務時間数の計〔Ｇ〕〔Ｃ〕-〔１日看護配置数×８×日数〕

看護補助者のみの月延べ夜勤時間数〔Ｈ〕

看護補助者(みなしを除く)のみの〔Ｄ〕

1 日看護補助配置数※６〔Ｉ〕
月平均 1 日当たり看護補助者配置数（みなし看護補助者含む）〔（Ａ／届出区分の数※７）×３〕〔Ｆ＋Ｇ／（日数×８）〕

月平均 1 日当たり看護補助者配置数（みなし看護補助者除く）〔Ｊ〕〔Ｆ／（日数×８）〕

夜間看護補助配置数※６

Ａ／届出区分の数※７

月平均１日当たり夜間看護補助者配置数
看護補助者(みなし看護補助者を含む)の最小必要数に対する看護補助者(みなし看護補助者を除く)の割合（％）

〔Ｈ／（日数×１６）〕〔（Ｊ／Ｉ）×１００〕〔記載上の注意〕※１ 看護師及び准看護師と看護補助者を別に記載すること。なお、保健師及び助産師は、看護師の欄に記載すること。看護部長等、専ら病院全体の看護管理に従事する者及び病棟勤務と当該保険医療機関附属の看護師養成所等の専任教員、外来勤務、手術室勤務又は中央材料室勤務等とを兼務しない看護要員の数及び勤務時間は除くこと。
※２ 短時間正職員が病棟勤務する場合は雇用・勤務形態の短時間に、病棟と他部署等との兼務または専任の看護職員が病棟勤務する場合は雇用・勤務形態の兼務に○を記入すること。
※３ 夜勤専従者は、夜専に○、夜勤時間帯の勤務が月 16 時間以下の者及び月 12 時間未満の短時間正職員は、無に○を記入すること。
※４ 夜勤有に該当する者について、夜勤を含めた交代勤務を行う常勤者（夜勤専従者は含まない）は１を記入し、病棟兼務、非常勤職員及び短時間正職員の場合は、１か月間の病棟勤務の実働時間を時間割比例計算した数を記入すること。なお、夜間急性期看護補助体制加算を算定している場合には看護補助者の従事者数を記入する必要があるが、急性期看護補助体制加算又は看護補助加算については、看護補助者の夜勤従事者数を記入しなくてよい。看護職員と看護補助者の勤務計画表をわけて作成しても差し支えない。
※５ 上段は日勤時間帯、下段は夜勤時間帯における所定の勤務時間数をそれぞれ記入すること。
※６ 小数点以下切り上げとする。
※７ 届出区分の数とは、当該区分における看護配置密度（例えば 10 対１入院基本料の場合「10」、急性期看護補助体制加算１の場合「25」、夜間急性期看護補助体制加算１の場合「50」）をいう。

※８ 月平均１日当たり夜間看護配置数は参考値であり、実際には常時 12 対１を満たす必要がある。
※９ 夜間看護配置数は参考値であり、実際には日々の入院患者数により、必要となる夜間看護配置数は異なる。
〔届出上の注意〕
１ 届出前１ヶ月の各病棟の勤務計画表（勤務実績）及び２つの勤務帯が重複する各勤務帯の申し送りの時間が分かる書類を添付すること。
２ ７対１特別入院基本料及び 10 対１特別入院基本料を算定する場合には、看護職員の採用活動状況等に関する書類を添付すること。
３ 看護職員夜間配置加算の届出の際には、届出前１か月の日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が分かる
書類を添付すること。

（別紙１２）管理者用

以下の質問に対して、該当する数字を選択し、太線枠内に記載してください。
【０．いいえ １．はい 】
１．震災前から看護職員不足ですか。
【
人】
２．震災前より看護職員が何人減っているか。
【
人】
３．何人看護職員が確保されれば、特例措置を活用しなくてすむか。
【０．いいえ １．はい 】
４．看護職員の採用活動は行っているか。
５．看護職員の確保に主に活用しているものはなにか。
【１．求人公告 ２．ナースセンター ３．ハローワーク ４．有料職業紹介所
１．いいえ 】
６．平成25年新規採用（予定）者は、増えていますか。増えた場合はその人数を教えて下さ 【０．はい【０．いいえ １．はい 】
７．看護補助者の求人はしているか。
【０．いいえ １．はい 】
８．超過勤務は、震災以降増えているか。
【０．いいえ １．はい 】
９．退職者は、震災以降増えているか。
１０．長期欠員者は、震災以降増えているか。増えた場合はその人数を教えて下 【０．いいえ １．はい 】
１１．長期欠員の主な理由は何か。
【１．避難 ２．心理的要因 ３．体調不良 ４．その他】

１２．職員の復帰や採用のために必要な体制整備は主に何か。
【 １．住居 ２．保育所 ３．交通機関 ４．こころのケア ５．補助者の雇用 ６．その他（ ）人】
１３．特例措置の継続の必要性【 ０．不要１．必要 】
月平均夜勤時間数（参考1の３～５）【 ０．不要１．必要 】
看護配置（参考1の６～８）【 ０．不要１．必要 】
平均在院日数（参考1の１２～１５）
その他（具体的な措置について参考1の番号を以下に記載）【 ０．不要１．必要 】【】
１４．看護職の労働環境の現状と課題について【自由記載】

人
人

人

1
2
3
4

人
人
人
人
人
人

（別紙１２）看護職員用

以下の質問に対して、該当する数字を選択し、太線枠内に記載してください。
※可能な限り複数名に回答を求めて下さい。

１．超過勤務は、震災以降増えているか。
２．夜勤回数は、震災以降増えているか。
３．２の質問の回答が１の人のみ回答してください。
夜勤回数は月どのくらいですか。
負担が大きくなりましたか。
４．研修参加は、震災以降増えているか。
５．健康状態は、震災以降変化したか（体調が不良となったか）。
６．週休は確保出来ているか。
７．有休は確保出来ているか。
８．看護職の区分及び労働環境の現状と課題について【自由記載】【０．いいえ １．はい 】【０．減った・変わりない １．増えた 】【０．月１回程度 １．月2回以上 】【0．変わらない １．大きくなった】【０．はい
１．いいえ 】
【０．いいえ １．はい 】【０．はい
１．いいえ 】
【０．はい
１．いいえ 】
【 正 ・ 准 】

（別紙１２）看護職員用

以下の質問に対して、該当する数字を選択し、太線枠内に記載してください。
※可能な限り複数名に回答を求めて下さい。記載欄が不足する場合には、本用紙をコピーして記載して下さい。
看護師Ａ 看護師Ｂ 看護師Ｃ 看護師Ｄ 看護師Ｅ

１．超過勤務は、震災以降増えているか。
２．夜勤回数は、震災以降増えているか。
３．２の質問の回答が１の人のみ回答してください。
夜勤回数は月どのくらいですか。
負担が大きくなりましたか。
４．研修参加は、震災以降増えているか。
５．健康状態は、震災以降変化したか（体調が不良となったか）。
６．週休は確保出来ているか。
７．有休は確保出来ているか。
８．看護職の区分及び労働環境の現状と課題について【自由記載】【０．いいえ １．はい 】【０．減った・変わりない １．増えた 】【０．月１回程度 １．月2回以上 】【0．変わらない １．大きくなった】【０．はい
１．いいえ 】
【０．いいえ １．はい 】【０．はい
１．いいえ 】
【０．はい
１．いいえ 】
看護師Ａ（ 正・准：）

看護師Ｂ（ 正・准：）

看護師Ｃ（ 正・准：）

看護師Ｄ（ 正・准：）

看護師Ｅ（ 正・准：）
看護師Ｆ 看護師Ｇ 看護師Ｈ 看護師Ｉ 看護師Ｊ

１．超過勤務は、震災以降増えているか。
２．夜勤回数は、震災以降増えているか。
３．２の質問の回答が１の人のみ回答してください。
夜勤回数は月どのくらいですか。
負担が大きくなりましたか。
４．研修参加は、震災以降増えているか。
５．健康状態は、震災以降変化したか（体調が不良となったか）。
６．週休は確保出来ているか。
７．有休は確保出来ているか。
８．看護職の区分及び労働環境の現状と課題について【自由記載】【０．いいえ １．はい 】【０．減った・変わりない １．増えた 】【０．月１回程度 １．月2回以上 】【0．変わらない １．大きくなった】【０．はい
１．いいえ 】
【０．いいえ １．はい 】【０．はい
１．いいえ 】
【０．はい
１．いいえ 】
看護師Ｆ（ 正・准：）

看護師Ｇ（ 正・准：）看護師Ｈ（ 正・准：）

看護師Ｉ （ 正・准：）

看護師Ｊ（ 正・准：）

様式１
１日平均入院患者数

人

（算出期間

年

震災前の過去一年間（平成22年３月～平成23年２月）の
１日平均入院患者数

日

付

入院患者数

1

2

3

月

日 ～

年

月

日）

25

26

27

人

4

5

6

28

29

30

31

様式２
※本様式の内容を全て含んでいるものであれば、これ以外の様式による整理でも可である。

一日平均入院患者整理表
平成

年
日

月分

（届出時）

付

1

2

3

4

5

6

25

26

27

28

29

30

31

１日平均入院患者数

1

2

3

4

5

6

25

26

27

28

29

30

31

１日平均入院患者数

27

28

29

30

31

１日平均入院患者数

27

28

29

30

31

１日平均入院患者数

入院患者数

平成

年
日

月分
付

入院患者数

平成

年

月 ～

平成

年

月分

日

平成

付

年

1

月の一日平均入院患者数

2

3

4

5

人

6

※直近２カ月分

25

26

入院患者数

平成

年

月 ～

平成

年

月分

日

平成

付

年

1

月の一日平均入院患者数

2

3

4

5

人

6

※直近３カ月分

25

26

入院患者数

平成

年

月 ～

平成

年

月の一日平均入院患者数人※直近４カ月分※本様式の内容を全て含んでいるものであれば、これ以外の様式による整理でも可である。

様式３○看護師、准看護師及び看護補助者の数の整理表（一日当たり勤務する看護師及び准看護師又は看護補助者（以下「看護要員」という。）の数、看護要員の数と入院患者の比率並びに看護師及准看護師の看護師の比率が１割以上２割以内の変動の場合）
平成２３年１月末時点の雇用者数
看 護 師
准 看 護 師人
月延べ勤務時間数（全体）看 護 補 助 者人
時間

平成２３年２月末時点の雇用者数
看 護 師
准 看 護 師人
月延べ勤務時間数（全体）平成月延べ勤務時間数（全体）平成人

月延べ勤務時間数（全体）看 護 補 助 者
人

月延べ勤務時間数（全体）人

時間

看 護 補 助 者
人

人

時間

年 月末時点の雇用者数
看 護 師
准 看 護 師人

人

時間

年 月末時点の雇用者数
看 護 師
准 看 護 師人

平成

看 護 補 助 者

年 月末時点の雇用者数
看 護 師
准 看 護 師人人

看 護 補 助 者
人
時間

人

様式４

保険医療機関における外来機能の一時閉鎖に関する届出書

以下の理由により外来機能を一時的に閉鎖し、入院診療のみを行いますので、「東日本大震災に関連する診療報酬の取扱いについて」(平成23年９月６日付保医発0906第６号厚生労働省保険局医療課長通知)に基づき、申請します。
なお、特例期間が終了した後は、従来通り、外来診療を再開致します。

保険医療機関

名称

開設者名

所在地

医療機関コード
印

外来機能を閉鎖する理由

平成

年

月

東北厚生局長日殿

様式5

保険医療機関における外来機能の一時閉鎖に関する届出書

以下の理由により外来機能を一時的に閉鎖し、在宅療養のみを行いますので、「東日本大震災に関連する診療報酬の取扱いについて」(平成23年９月６日付保医発0906第６号厚生労働省保険局医療課長通知)に基づき、申請します。
なお、特例期間が終了した後は、従来通り、外来診療を再開致します。

保険医療機関

名称

開設者名

所在地

医療機関コード
印

外来機能を閉鎖する理由

平成

年

月

東北厚生局長日殿