特別養護老人ホームプリマベーラ
ユニット型指定介護老人福祉施設重要事項説明書
１

経営法人

法

人

名 社会福祉法人 恵久会

所

在地 長野県長野市大字南長野新田町1106番地１

電

話

番

号 026-231-6511

ファックス番号

026-231-6512

代

表

者

名 理事長 加藤 恵美子

設立年月日

平成25年２月４日

２

施設の概要

施

設

名 特別養護老人ホーム プリマベーラ

所

在地 長野県長野市大字南長野新田町1106番地１

電

話

番

号 026-231-6511

ファックス番号管理者

名 施設長 竹内 光平

設 立 年 月 日 平成26年６月１日

施 設 の 目 的026-231-6512

介護保険法の基準に基づき、ユニットごとに入居者一人ひとりの意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立った介護サービスを提供することを目的とします。
１
２

入居者の自己決定を尊重し、自立した日常生活が営まれるように支援します。
法令遵守、人権及びプライバシーを尊重し、積極的な情報の開示と提供に努めます。
施設の運営方針
３ 職員の資質向上に努め、質の高いサービスが提供できる施設を目指します。
４ 地域や家庭との結びつきを重視し、親しまれ、信頼される施設を目指します。
５ 事業実施体制の改善を行い、安定した経営基盤の確立を図ります。
３

施設で実施する福祉サービス
長野市長の事業所指定

サービスの種類

定員

指定年月日

指定番号

介 護 老 人 福 祉 施 設

平成26年６月１日

2070105867号

短 期 入 所 生 活 介 護

平成26年８月１日

2070105867号

介護予防短期入所生活介護平成26年８月１日

2070105867号

４80人
特養入所定員の範囲内

施設の設備(１) 施設の構造・面積
敷

地面

積 1,517.85㎡

延 べ 床 面 積 3,953.82 ㎡

建

物

構

造 鉄骨造地下１階地上５階建(２) ユニットの概要と設備
ユ ニ ッ ト の 総 数 ８ユニット
ユニットの入居定員 １ユニット10名
ユニットの設備
居室の概

食堂・リビング（床面積 約138.24㎡、一人当たり 約13.8㎡）
浴室（床面積 12.43㎡）、共同トイレ（床面積 5.69㎡）

要 個室（床面積 15.7㎡）、各居室に洗面設備・トイレを設置(３) その他の設備
特殊浴室（３階）

14.28㎡

医務室（診療所）

1

11.53 ㎡

５

職員体制

(１) 職員の配置状況
職
種
業務内容
施
設
長 施設の業務を統括し、職員を指揮監督します。
事 務 職 員 会計及び給与事務、その他の庶務を行います。
医師 入居者の健康管理及び療養上の指導を行います。
歯 科 医 師 入居者の歯科および口腔ケアの指導を行います。
生 活 相 談 員 入居者の生活全般についての相談、援助業務等を行います。
介 護 支 援 専 門 員 入居者の施設サービス計画に関する業務を行います。
ユニットリーダー 各ユニットで提供される入居者の介護等を統括します。
介護職員（ユニット
リ ー ダ ー 再 掲 ） 各ユニットで入居者の日常生活に必要な介護等を行います。
看 護 職 員 入居者の健康管理、保健衛生業務等を行います。
機 能 訓 練 指 導 員 入居者の身体機能の維持・改善等のための訓練を行います。
管 理 栄 養 士 献立作成、入居者の食事全般に関する栄養指導等を行います。
宿 日 直 員 夜間及び休日の防犯及び防災を行います。

職員数
１
２以上
１以上
１
１以上
１以上
８
27以上
３以上
１以上
１以上
１以上

(２) 主な職員の勤務時間
職種

勤務時間

施
設
長
事 務 職 員生 活 相 談 員
介護支援専門員

８:30～17:30
８:30～17:30
８:30～17:30
８:30～17:30
早番 ８：00～17：00
日勤 ８：30～17：30
遅番 ９：30～18：30
８：30～17：30
８：30～17：30
早番 ６：15～15：15
日勤 ８：30～17：30
中番 11：30～20：30
遅番 12：45～21：45
夜勤 21：30～６：30
毎週金曜日
月２回
月２回
宿直 17：30～８：30

看

護

職

員

機能訓練指導員
管 理 栄 養 士
ユニットリーダー介 護 職 員
医
精
歯
宿

神

科
科
直

師
医
医
員

備

考

４週８休以上左記の勤務時間を基本とし、調整します。

４週８休以上左記の勤務時間を基本として、各ユニットで入居者の生活時間に合わせて勤務時間を調整します。

事業所職員も兼務します。

６ 介護保険給付内の施設サービス(１) 施設サービスの内容
施設サービス内

容ユニットでの ・リビングには、食器棚、調理台、流し、冷蔵庫、電子レンジ等、暮らしの必生活需品を取り揃えてあります。入居者が自分の役割を発揮したり、家族が自由に使うこともできます。盛付け、洗いものもそこで行います。
・お風呂には各ユニットで一人ずつ入浴することができます。脱いだ衣類はそこで洗い、洗濯機の音や石鹸のにおいも感じます。
・食事のあとは、気の合う人たちとのおしゃべりをするなど、家庭で言えば「お茶の間」でのくつろぎも楽しめ、普段と変わらない暮らしを実感することができます。
食事
・健康や身体状況に応じた食事を提供します。
・入居者の生活習慣を尊重し、適切な時間に食事を提供します。
・自立支援のため離床して各ユニットのリビングで食事を摂っていただくことを原則としていますが、入居者の意思を尊重して対応します。
2

・食べることができないものやアレルギーのある方は、事前にご相談ください。
入浴・身体の状態に応じて、一般入浴と特殊入浴に分かれます。
・原則として週２回以上の入浴となります。体調不良などで入浴が困難な場
合は、清拭を行います。また、入居者のご要望に応じて入浴回数を配慮します。
・入浴及び清拭は、プライバシーに配慮して行います。
排泄・全居室にトイレがあります。排泄の自立に向け、心身の状況に応じて適切に支援します。
・おむつの使用は入居者に合った種類を選んで使用し、適切に交換します。
機能訓練・レクリエーション等を通して、入居者の身体機能の状況に合った機能訓練を行います。
健康管理
・医師や看護師が健康管理を行い、心身の健康状態に留意し、疾病の早期発見及び予防に努めます。
相談・援助・入居者及び家族等からの相談については、可能な限り必要な援助を行います。
・家族等に当施設の運営状況や入居者の状況、その他の情報をお知らせします。
活動支援
・入居者の嗜好に応じた自立的活動を支援します。
・生活に潤いと張を持っていただくため、施設行事のほか各ユニットでの行事も行います。
外出支援
・自宅への外出、買い物や散歩等の外出を支援します。
・入居者の希望や心身の状況を踏まえながら、地域の行事に参加します。
ご家族様等と ・施設の広報誌を発行します。
の交流・行事等を通じ、ご家族等の参加をお願いします。
代行業務
・行政機関に対する手続きを家族等が行うことが難しい場合は、ご相談ください。
(２) 施設サービス計画
入居者への具体的なサービスの提供方針及び内容は、施設サービス計画に記載します。
施設サービス計画の作成及びその変更は、次のとおり行います。
① 施設サービス計画の作成は、介護支援専門員が担当します。
② 施設サービス計画の作成に当たっては、入居者が自立した生活を営むことができるよ
うに、入居者及び家族等の希望、解決すべき課題等を把握し、施設サービスの提供に当たる他の職員と協議の上、作成します。
③ 介護支援専門員は、施設サービス計画を入居者及び家族等に書面で交付し、説明を行い、同意を得た上で決定します。
④ 介護支援専門員は、施設サービス計画の実施状況を最低でも６か月に１回定期的に把握し、変更の必要があるかどうかを確認します。変更の必要がある場合は、入居者及び家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。
(３) 栄養ケア計画
入居者の健康や栄養状態を評価し、個別の栄養ケア計画を作成します。栄養ケア計画の作成及びその変更は、次のとおり行います。
① 栄養ケア計画の作成は、管理栄養士が担当します。
② 栄養ケア計画の作成に当たっては、入居者の解決すべき課題等を把握し、施設サービスの提供に当たる他の職員と協議の上、作成します。
③ 管理栄養士は、栄養ケア計画を入居者及び家族等に説明します。
④ 管理栄養士は、栄養ケア計画の実施状況を定期的に把握し、必要に応じて栄養ケア計画
を変更します。また、低栄養状態のリスクの高い入居者についても、概ね２週間をめどに状況を把握します。なお、少なくとも月に１回、体重測定を実施するよう努めます。
3

(４) 個別機能訓練計画
入居者の心身の状況に応じた個別機能訓練計画を作成します。個別機能訓練計画の作成及び変更は、次のとおり行います。
① 個別機能訓練計画の作成は、機能訓練指導員もしくは看護師が担当します。
② 個別機能訓練計画の作成に当たっては、サービスの提供に当たる他の職員と協議の上、作成します。
③ 個別機能訓練計画は、入居者及び家族等に説明します。
④ 機能訓練指導員は、個別機能訓練計画の実施状況を、３か月に１回定期的に把握し、必要に応じて個別機能訓練計画を変更します。
(５) 看取りケア
入居者及び家族が希望される場合には、治癒を目的とした治療が有効でなくなった入居者を対象に、痛みや苦痛の症状の軽減に努め、穏やかで安らかな日々を過ごしていただくための精神面のケアを中心とした看取りケアを実施します。
① 医師、看護師、生活相談員、介護支援専門員、ユニットリーダー、介護職員、管理栄養士等が協働してカンファレンスを行い、家族等と密接な連絡を取りながら看取りケアを行います。
② すべての居室にトイレ及び洗面所を設置していますので、家族等が安心して付き添うことができます。
③ 看取りケア中であっても、本人、家族等が希望する場合は、いつでも中止することができます。
④ 当施設では、夜間は看護師が不在の時もありますが、看護師と24時間連絡をとることができる体制を確保しています。
(６) 利用料① ユニット型介護福祉施設サービス費（１日当たり）
令和６年４月１日以降の要介護度別 単位
要介護１670単位／日
要介護２740単位／日
要介護３815単位／日
要介護４886単位／日
要介護５955単位／日② 施設の体制等に係る加算（＊体制等が整った時に算定されます）
名称
日常生活継続支援加
算Ⅱ
看護体制加算Ⅰ
看護体制加算Ⅱ
夜勤職員配置加算Ⅱ
サービス提供体制強化加算(日常生活継続支援加算と併用不可)
精神科医師定期的療
養指導加算

算定要件

料金

要介護度の高い方や認知症高齢者の方が、一定割合
46単位／日以上入居し、かつ、介護福祉士を入居者に対して６:１以上配置している場合
常勤の看護師を１名以上配置している場合
４単位／日
看護職員を基準以上配置し、24時間連絡体制を確保し
８単位／日
ている場合
17時から翌９時の間に介護職員・看護職員を基準以上
18単位／日配置している場合
職員配置状況により、下記のいずれかに該当した場合①介護職員で介護福祉士が80％配置された場合①22単位／日②介護職員で介護福祉士が60％配置された場合②18単位／日③介護職員が常勤職員で50％配置された場合③６単位／日認知症の症状がある入居者が1/3 以上を占める施設において、精神科医による定期的な療養指導が月２回５単位／日
以上行われる場合
4介護職員等処遇改善加 加算の算定額に相当する介護サービスに従事する介 国の定める基準
算（１か月につき）
護職員の賃金の改善を実施した場合の単位数を算定
低栄養状態の入所者に医師及び多職種が栄養ケア計
栄養マネジメント強化 画に従い栄養状態など食事の調整等を実施し、計画の11単位／日加算
内容等を厚生労働省に提出し、必要な情報を活用する
場合に算定
歯科医師又は指示を受けた歯科衛生士が、口腔ケア等
口腔衛生管理加算Ⅰを月２回以上行い、介護職員への技術的助言及び指導90単位／月を年２回以上実施した場合に算定Ⅰの要件に加え、計画の内容等を厚生労働省に提出
口腔衛生管理加算Ⅱ
110単位／月
し、必要な情報を活用する場合に算定個別の機能訓練計画を作成し、それに基づき計画的に
個別機能訓練加算Ⅰ
12単位／日機能訓練を実施した場合に算定Ⅰを算定し個別機能訓練計画内容等を厚生労働省に
個別機能訓練加算Ⅱ
20単位／月
提出し、必要な情報を活用する場合に算定
科学的介護推進体制
入居者の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労50単位／月
加算
働省に提出した場合に算定褥瘡の発生について、定期的な評価を実施し、その結褥瘡ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算Ⅰ３単位/月果に基づき計画的に管理した場合に算定Ⅰの要件に加え、入所時の評価の結果、褥瘡が発生す褥瘡ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算Ⅱるリスクがあるとされた入所者について、褥瘡の発生
13単位/月のない場合より自立支援等に効果的な取組を行い、利用者のＡＤＬ維持等加算Ⅰ
30単位／月ＡＤＬを良好に維持・改善できた場合に算定Ⅰの要件に加え、対象者全員について、ＡＤＬ値を測
ＡＤＬ維持等加算Ⅱ
60単位／月定した情報を厚生労働省に提出した場合に算定
医師、看護師、介護支援専門員他が共同で、該当する入所者が排せつ介護を必要とする原因を分析し、原因
排せつ支援加算Ⅰ
10単位／月
分析に基づいた支援計画を作成し、当該支援計画に基づく支援を継続して実施した場合に算定
多職種共同で自立支援に係る支援計画を策定し、支援
自立支援促進加算
280単位/月計画に従ったケアを実施した場合に算定
認知症の行動・心理症状（BPSD）の発現を未然に防ぐ
認知症チームケア推ため、あるいは出現時に早期に対応に算定するための150単位/月進加算（Ⅰ）
平時からの取組を推進する場合
認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護認知症チームケア推に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配120単位/月進加算（Ⅱ）
置し、かつ、複数人の介護職員からなる認知症の行動・心理症状に対応するチームを組んでいる場合
Ⅱの要件を満たし、データにより業務改善が確認され、見守り機器等のテクノロジーを複数導入してい生産性向上推進体制る。職員間の適切な役割分担（いわゆる介護助手の活100単位/月
加算（Ｉ）
用等）の取組等を行う。１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行うことを評価する
利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガ
生産性向上推進体制
イドラインに基づいた改善活動を継続的に行ってい10単位/月加算（Ⅱ）
ること。見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入
していること。１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行う
協力医療機関との間で、入所者等の同意を得て、当該入所者等の病歴等の情報を共有する会議を定期的に５単位/月開催していること①入所者等の病状が急変した場合等において、医師又は看護職員が相談対応を行う体制を常時確保してい協力医療機関連携加算 ること。
100単位/月②高齢者施設等からの診療の求めがあった場合にお (令和6年度)
いて、診療を行う体制を常時確保していること。
50単位/月③入所者等の病状が急変した場合等において、入院を (令和7年度～)要すると認められた入所者等の入院を原則として受け入れる体制を確保していること。
5

高齢者施設等感染対策
向上加算Ｉ
高齢者施設等感染対策
向上加算Ⅱ

新興感染症等施設療養費

新興感染症の発生時等に感染者の診療等を実施する医療機関（協定締結医療機関）との連携体制を構築していること。協力医療機関等との間で、感染症の発生時等の対応を取り決めるとともに、感染症の発生時等に、協力医療機関等と連携し適切に対応していること
診療報酬における感染対策向上加算に係る届出を⾏った医療機関より、３年に１回以上実地指導を受ける
利用者が別に厚生労働大臣が定める感染症に感染した場合に相談対応、診療、入院調整等を行う医療機関の確保や感染症に感染した利用者に対し、適切な感染対策を行っていること。

10単位/月５単位/月240単位/日③ その他必要に応じ算定する加算等（＊該当者のみに算定されます）
名称

算定要件

入居日から30日以内の期間について算定
なお、30日以上の入院後の再入居についても同様
医師の指示に基づき、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他職種の者が共同して、現に経管より食事を摂取している入居者ごとに経口
経口移行加算による食事の摂取を進めるための経口移行計画を作成し、計画に従い、医師の指示を受けた管理栄養士による栄養管理及び言語聴覚士または看護職員による支援が行われた場合に算定
現に経口により食事を摂取する者であって、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入居者に対して医師又は歯科医師の指示に基づき、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の職種の者
経口維持加算Ⅰが共同して、入居者の栄養管理をするための食事の観察及び会議等を行い、経口による継続的な食事の摂取を進めるために経口維持計画を作成し、計画に従い、医師又は歯科医師の指示を受けた管理栄養士
が管理栄養を行った場合に算定
経口維持加算Ⅰを算定している場合であって、入居者の経口による継続的な食事の摂取を支援するため
経口維持加算Ⅱの食事の観察及び会議等に医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合に算定
医師の食事箋に基づく腎臓食や糖尿食等を提供した
療養食加算
場合に１食につき算定
入居者が医療機関より再入所した際、管理栄養士が再入所時栄養連携加算
医療機関の管理栄養士と調整を行った場合に算定
診療時間 早朝 ６時～８時 夜間 18時～22時
配置医師緊急時対応 診療時間 深夜 22時～６時
加算
配置医師の通常の勤務時間外の場合（早朝・夜間及び深夜を除く）
看取り介護加算
死亡日45日前～31日前算定
初期加算

看取り介護加算
看取り介護加算
看取り介護加算
外泊時費用
排泄支援加算安全管理体制加算

特別通院送迎加算

死亡日30日前～４日前算定
死亡日前々日、前日算定
死亡日算定
病院等へ入院した場合及び自宅等へ外泊した場合に、月６日を限度として所定単位数に代えて算定
排泄障害等の入居者に対し、多職種が協働して支援計画を作成し、その計画に基づき支援した場合に算定外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されていること。
透析を要する入所者であって、その家族や病院等による送迎が困難である等やむを得ない事情があるものに対して、１月に12回以上、通院のため送迎を行っ
た場合
6

料金
30単位/日28単位/日400単位/月

100単位/月６単位/回
400単位/回
650単位/回
1300単位/回
325単位/回
72単位/日144単位/日
780単位/日
1,580単位/日
246単位/日
100単位/月
入所時１回
20単位
594単位/月

退所時栄養情報連携 管理栄養士が、退所先の医療機関等に対して、当該者
70単位/回加算の栄養管理に関する情報を提供する場合に算定医療機関へ退所する入所者等について、退所後の医療機関に対して入所者等を紹介する際、入所者等の退所時情報提供加算 同意を得て、当該入所者等の心身の状況、生活歴等を250単位/回示す情報を提供した場合に、入所者等１人につき１回に限り算定＊ その他、新設または記載していない「加算」が発生した場合は、ご案内し同意を得ます。
＊ 表示は１日当たりの単位数です。国家公務員の地域手当に準じた地域割区分と適用地域の上乗せ割合の見直しが行われた結果、長野市は「１単位10.14円」の計算となります。
＊ 利用料の自己負担割合については、「介護保険負担割合証」に記載されている「利用者負担の割合」でご負担いただきます。
７

介護保険の給付対象とならないサービスの概要と費用
項目
食費

特別な食事（アルコール類を含む。）
施 設 外 の飲 食 店の 出 前
や購入、外食に係る費用
居住費

個人用の日用品

理美容代

レ ク リ エー シ ョン ク ラ
ブ参加費
医療・予防接種代

貴重品管理料

口座振替手数料

複写物の交付

８

費用の額
・食費は、食材料費と調理費相当として１日につき1,600円が自己負担となります。入居者が、３食のうち１食でも食べられた
場合は１日分の食費が必要となります。
・施設で提供する通常の食事以外に、本人および家族から追加の食材および高価な食材をご希望された場合の費用について
は、自己負担となります。
・希望により、施設外の飲食店から出前等をとる場合は、実費を負担していただきます。
・居住費は、室料及び光熱水費相当として１日2,066円が自己負担となります。
・居住費は、外泊期間・入院期間もベッドを確保しておくという意味で負担していただきます。
・希望により、シャンプー、リンス、石鹸等施設が準備した以外のものを使用される場合は、実費を負担していただきます。
・施設で洗濯が難しいものはクリーニングに出します。その場合は実費を負担していただきます。
・希望により理美容師の出張により散髪をすることができます。
この場合は、実費が自己負担となります。その他、顔そり、パーマ等を行う場合は、別途料金が必要となります。
・希望によりレクリエーション(喫茶、居酒屋等)・クラブにご参加いただけます。この場合は、実費が自己負担となります。
・医療機関に受診した場合の医療費は、自己負担となります。
・インフルエンザ等の予防接種を行った場合は、実費を負担して頂きます。
・希望により、預かり金等の管理を行います。お預かりする場合は、別途「預かり金等管理委託契約書」により契約の締結が必要となり、月額500円を管理料として負担していただきます・口座振替手数料(費用の一部負担)
八十二銀行本支店の場合 月額 50円（消費税別）
八十二銀行以外の場合
月額130円（消費税別）
・入居者及び家族等は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧することができます。また、求めがあれば記録のコピーを交付しますが、その際には、コピー１枚につき10円を負担していただきます。

入居者の負担軽減のための制度
次のとおり、入居者の負担軽減のための制度がありますが、制度改正等により変更等がありますので、ご相談ください。
(１) 食費及び居住費の負担限度額の認定
7

入居者の収入によって、利用者負担第１段階～第３段階とそれ以外の第４段階に認定され、食費及び居住費に係る負担の上限額が設定されます。
負担限度額の認定には市町村への申請が必要で、認定されると介護保険負担限度額認定証が交付され、食費及び居住費の自己負担限度額が設定されます。
※基準費用額及び負担限度額（日額）
食 費
居住費
利用者負担段階
基準費用額 負担限度額 基準費用額 負担限度額【第１段階】
世帯全員が住民税非課税で老齢福祉年金を受300円給している方、生活保護を受給している方880円【第２段階】
世帯全員が住民税非課税で、本人の前年の課税年390円
金収入額と合計所得金額の合計が80万円以下の方
1,445円【第３段階】①
2,066円
世帯全員が市町村民税非課税かつ本人年金収650円
入等80万円超120万円以下
1,370円【第３段階】②
世帯全員が市町村民税非課税かつ本人年金収1,360円
入等120万円超【第４段階】なし
なし
1,600円
上記以外に該当する方(２) 高額介護サービス費
介護保険給付内の施設サービス利用料の自己負担（１割）が一定の上限額を超えた場合
は、別途申請することにより、その超えた額が払い戻されます。
区

分

利用負担上限額

生活保護を受給している方
市民税非課税世帯に属し、合計所得金額と課税年金収入額の合計が80万円
以下の方
市民税非課税世帯に属し、合計所得金額と課税年金収入額の合計が80万円を超える方
市民税課税世帯に属する方
現役並み所得者がいる世帯に属する方(課税所得145万円以上380万円未満)
現役並み所得者がいる世帯に属する方(課税所得380万円以上690万円未満)
現役並み所得者がいる世帯に属する方(課税所得690万円以上)

15,000円/月
24,600円/月
44,400円/月
93,000円/月
140,100円/月(３) 社会福祉法人等による入居者負担額軽減制度
当施設を運営する社会福祉法人は、入居者負担額軽減制度を実施しています。市町村が、特に生計が困難である者として認めた場合に、この制度が適用されます。
９ 短期入所生活介護（空床利用）による居室の利用(１) 室利用の同意について
当施設では入居者が入院された場合、入居者の居室（ベッド）を短期入所生活介護（空床利用）に利用させていただきます。
(２) 居者の家具等財産の管理について
居室を短期入所生活介護（空床利用）に利用させていただく間、入居者の家具等財産については、文書により入居者及び家族の了解を得て、施設内で厳重に保管します。
(３) 居住費について
居室（ベッド）を短期入所生活介護（空床利用）に利用させていただいた間の居住費は、徴収いたしません。
(４) 居住費の支払いについて居住費のお支払いについては、空床利用しなかった実日数分をいただきます。
8

10

居室の変更
入居者の病状の変化、又は身体状況の変化、他利用者との関係性等の事由により、居室の変更を依頼する場合があります。本人、家族の理解を得られるよう配慮しながら協議を行いますが、集団生活の場である以上致し方ない事由も想定できることから、基本的には居室変
更に関しては契約の際の同意をもって、必要に応じ対応させて頂きます。

11

利用料等の支払方法
入居者負担金のお支払いは、毎月15日までに月単位で請求します。下記により、毎月27日までにお支払いいただきます。
なお、１か月に満たない期間の料金は、利用日数に基づき計算した金額となります。
(１) 自動口座引き落とし
自動引き落としの契約をした口座から毎月１回引き落とします。
※引き落とし日までに請求額等をお預かり口座へご入金又はご持参ください。
なお、納付の際の手数料等は、払込人の負担となります。
(２) 領収書の発行
事業者は利用者から支払いを受けたときは、利用者に対して領収書を発行します。
(その際、サービス内容、利用単位、費用等を記載します。)

12

入居・退居について(１) 入居の手続きについて① 入居を希望される方は、入居申込書に必要事項を記入の上、提出してください。
② 入居申込書を受理するときは、介護保険被保険者証により、要介護度及び要介護認定の有効期間を確認します。
③ 入居に当たっては、施設内に設置する判定会議において、入居の必要性の高い方から優先的に入居決定します。入居日時等については、生活相談員または介護支援専門員がご連絡いたします。
④ 入居前に面接し利用契約を締結後、サービスの提供を開始します。
(２) 退居の手続き等について
次の事項に該当する場合は、契約は終了します。
① 入居者が亡くなった場合② 法人が、解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事情により施設を閉鎖した場合③ 施設の滅失や重大な毀損により、施設サービスの提供が困難になった場合④ 施設がユニット型指定介護老人福祉施設の指定を取り消された場合⑤ 入居者から解約の申出がなされた場合入居者は、施設に対していつでも契約の解約を申し入れることができます。この場合は、退居希望日の14日前までに申し出てください。ただし、次の場合には、即時に契約を解除し、施設を退居することができます。
ア 施設が、正当な理由なく施設サービスを提供しない場合
イ 職員が、故意又は重大な過失により、入居者の生命、身体、財産又は信用を傷つける等の行為を行った場合
ウ 入居者が、他の入居者の生命、身体、財産若しくは信用を傷つけた場合又は傷つけるおそれがある場合において、施設が適切な対応をとらない場合
エ 入居者が、入院し３か月以内に退院が見込まれない場合、または疾病等が重度となり生活介護が難しいと判断された場合⑥ 施設から退所の申入れを行う場合
ア 入居者、契約者および身元引受人が、利用料等の支払が３か月以上遅延し、施設の相当期間にわたる催告にもかかわらず支払わない場合
9

イ

入居者またはその関係者が、他の入居者または職員の生命、身体、財産若しくは信用を傷つける等の行為および迷惑行為等を行い、指導にもかかわらず、その状況の改善が見込めない場合
ウ 入居者が、入院して３ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合
エ 疾病等が重度となり、施設での医師を含めたカンファレンスの結果、療養が必要となり生活介護が難しいと判断され、適切なサービスの提供が困難であると認められた
場合
オ 入居者の要介護状態区分が、自立、要支援１・２、要介護１・２と認定された場合
カ その他
当施設は入居者様の権利を尊重するとともに、入居者やご家族の皆様が安心して過ごせる環境を提供できるように日々努力していますが、次の場合には退居して頂く場合もございますので、ご了承願います。
・入居者又はご家族による暴言・暴力・セクハラ等により、他入居者様や職員等
が危険や不安を感じた時
・入居者又はご家族による大声を上げる事や他入居者に対する嫌がらせ等の迷惑行為を行った時(３) 残置物引取人契約にあたり身元引受人を定め、 当施設に残された入居者の残置物（高価品を除く）がある場合に、その残置物の引取り人（以下「残置物引取人」という。）を定めていただきます。
残置物は「残置物引取人」に連絡のうえ、引き取っていただきます。また、引渡しにかかる費用については、契約者または残置物引取人にご負担いただきます。
13 施設利用上の留意事項
施設の利用に当たっては、次の事項の遵守をお願いします。
来訪・面会・利用者の食事時間の都合上、午前９時の開錠とさせて頂き、午後８時に施錠させて頂きます。看取り介護及び利用者の受診等、致し方ない特段の事情の場合はこの限りではございません。都度ご相談の上対応させて頂きます。
外出・外泊・外出及び外泊は自由にできます。食事の準備等の都合がございますので、事前にお知らせください。
医療機関への受診 ・緊急の受診は家族にご連絡をし、原則施設が送迎等の対応をします。
・治療の同意、入院及び退院の手続きは家族等で行っていただきます。
なお、入院中につきましても、家族等で対応をお願いします。
居室・設備・器具 ・施設の居室や設備及び器具は、本来の用法に従ってご利用ください。
の利用
・居室は専用個室となっています。特別に持込み制限はありません。
家具の持込みも可能ですので、入居の際にご相談ください。
現金・所持品など ・本人管理による現金及び貴重品等については、入居時にお知らせくださの管理い。施設での管理は基本的に行っておりません。
衣類の管理
・衣類は施設で洗濯しますが、洗濯が難しいものはクリーニングに出します。
居室の移動・入居者から居室変更の申出があった場合、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、施設から居室変更の依頼をする場合があります。
宗教・政治活動・施設内での他の入居者に対する宗教活動や政治活動は、ご遠慮ください。

動物飼育

・施設内での飼育はお断りします。

迷惑行為等

・他の入居者および職員の迷惑となる行為はご遠慮ください。また、無断で他のユニットおよび居室等に立ち入らないでください。

14 身元引受人
施設への入居に当たっては、身元引受人を選定していただき、次のことをお願いします。
10

(１) 入居者が医療機関に入院することとなった場合、入院手続きを円滑に行うことができるよう、ご協力をお願いします。
(２) 施設を退所される場合、入居者の状態に見合った適切な受入先を確保するようお願いします。
(３) 入居者の積極的な面会にご協力をお願いします。
(４) 入居者がお亡くなりになった場合、ご遺体及び所持品の引取りをお願いします。
15 非常災害時の対応
非常災害時には、プリマベーラの消防計画等に基づき、適切な対応を行います。
避難訓練の実施 夜間及び昼間を想定した避難訓練を年２回実施します。
避難訓練の実施
夜間及び昼間を想定した避難訓練を年度計画内において実施します。
防災会議等において、地元の住民自治協議会の皆様と相談しながら、有事協力体制の際の協力をお願いしております。
スプリンクラー
有
防火扉
有
防災設備

防火管理者

避難階段
自動火災通報装置

有
有

屋内消火栓
自動火災通報装置

有
有

誘導灯
有

有

漏電火災報知機

有16 事故発生時の対応
施設サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、家族等関係機関に連絡を行い、必要な対応をします。

事故発生時のフロー
事故発見

施

設

緊急車の要請入居者の安全確保・緊急処置

施設内：事故報告書作成

医療機関へ受診

施設長・事故対策部会委員長へ連絡

警察への連絡事故対策部会(兼）防火管理規程の委員会
①

情報収集

②

事実確認

③

根本的原因の分析④

処置・対応の検証⑤

再発防止策の策定⑥

職員への周知・研修⑦

事故等報告書作成

事務局
第二報
事故等報告書提出

家族等へ連絡
市町村等へ連絡

受診結果

保険会社への連絡

情報共有基準
事故報告終了第一報

電子メール

事故報告終了入居者に大きな状況変化があった場合
事故等報告書提出（続報）11

17 苦情・相談等の受付(１) 苦情等の解決体制提供する施設サービス等に関する相談や苦情については、苦情解決に関する規定に基づ
き、次のとおり適切に対応します。
苦情解決フロー
苦情申出人(ご入居者様・ご家族様等)

苦情
申し出

施設
苦情受付担当者
・生活相談員
・介護支援専門員
・第三者委員

報告・助言

第三者委員

報告
必要に応じて立会い要請

立会い・助言・調整

報告
苦情解決責任者
施設長

話 し 合 い・苦情申出人・施設

紹介

行政機関等による苦情窓口

解決(２) 苦情等の窓口① 施設における窓口
生活相談員
窓口担当者
介護支援専門員
利 用 時 間 月曜日～金曜日 ９:00～17:00
電話
026-231-6511
利 用 方 法 面接可能
その他 １階ホール掲示板に意見箱を設置しています。
② 第三者委員
第

三

者

委

員

氏

阿部 たえ子

名

坂口 竹夫③ 行政機関等
名称
長野県健康福祉部介護支援課
長野県長野市保健福祉部
高齢者活躍支援課
長野県長野市保健福祉部
介護保険課

所在地
長野市大字南長野字幅下692-２
長野県長野市大字鶴賀緑町1613番地
同
12

上

電話番号
代表
026-232-0111
直通
026-224-5029
直通
026-224-7871

長野県福祉サービス運営適正化 長野市若里７-１-７
委員会
長野県社会福祉協議会内
長野県国民健康保険団体連合会
長野市西長野町143-８
長野県自治会館内

直通
0120-28-7109
直通
026-238-1580

18

虐待防止・身体拘束廃止のための措置(１) 虐待防止
入居者の人権を擁護し、虐待を防止するために次の取組みを行います。
① 研修等をとおして、職員の人権意識、知識及び技術の向上を図ります。
② 職員が業務上抱える悩みや問題について、相談できる体制及び機会を作ります。
(２) 身体拘束廃止
入居者に対して、身体拘束その他入居者の行動を制限する行為は行いません。ただし、入居者等の生命又は身体に危険がある等、緊急やむを得ない場合には、次のとおり対応します。
① 緊急やむを得ない場合に該当するのか、身体拘束委員会で検討します。
② 緊急やむを得ないと判断した場合は、家族等へその内容、目的、理由、拘束の期間等を詳細に説明し、同意を得た上で行います。
③ 拘束の期間は、入居者の日々の心身の状態等を観察し、記録を行います。
④ 拘束の期間が終了したとき、その要件に該当しなくなった場合は、速やかに身体拘束委員会で検討し、身体拘束等を解除します。

19

衛生管理
施設の設備、備品等については、消毒等の衛生管理を徹底し、空調設備により適切な温度管理を行います。また、入居者、職員共に手洗い、うがいを励行し、感染予防の徹底に努めます。

20 医療体制(１) 当施設の医療体制は次のとおりです。
医師の指示のもと、看護職員が入居者の疾病の予防及び早期発見のため、日々の健康管理を行います。
名

称医

小林クリニック七瀬
栗
堀

内

田

病

歯

科

医

師

診 察 日

院長
小林 淳生
副院長 小林 和生

毎週金曜日

院 院長

倉石 和明

月２回

院 院長

堀内 雅彦

月２回

(２) 協力医療機関
病院での診療や緊急時の対応のため、協力医療機関を次のとおり定めています。
名
称
所 在 地
長 野 赤 十 字 病 院 長野市若里５-22-１
小 林 ク リ ニ ッ ク 七 瀬 長野市七瀬20-6
栗
堀

内

田

病

歯

科

院 長野市栗田695
医院 長野市南長野新田町1106

21

個人情報の使用及び管理について
入居者及び家族等の個人情報については、社会福祉法人恵久会が別に定める「個人情報保護に関する運用管理規程」に基づき、適切に管理します。なお、個人情報の利用に当たっては、書面で同意をいただきます。
13

【個人情報保護管理体制】
個人情報保護管理者
施 設 長
相
談
窓
口
生活相談員
介護支援専門員22

第三者評価事業の実施状況等について
第三者評価は受けておりませんが、入居者の方々に良質で適切なサービスを提供し福祉サ
ービスの質の向上に努めてまいります。

令和

年

月

日

指定介護老人福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。また、看取りに関する指針の説明を行いました。

指定ユニット型介護老人福祉施設プリマベーラ
説明者職名

氏

名

㊞

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護老人福祉施設サービスの提供開始に同意しました。また、看取りに関する指針の説明を受け、同意しました。

入居者

家族（代理人）

住

所

氏

名

住

所

氏

名

続

柄

㊞

㊞

電話番号
14