整理番号

様式１

特別養護老人ホーム「ファミリオ」入居申込書
特別養護老人ホームファミリオ
施設長 設樂 順一 様
申込年月日 令和
最終更新年月日 令和

次のとおり施設入所を申し込みします。
◎お申込者について
ふりがな
家族・申込者
（連絡先）
ご住所

〒続柄
電話 自宅
番号 携帯（（年年））－※今後、電話による連絡や郵便物などは上記の連絡先にお送りさせていただきます。
◎入所希望者の状況について
ふりがな
入居希望者
〒－

男 ・ 女
性別
生年 明治 ・ 大正 ・ 昭和年 月 日（ 歳）
月日
電話番号
（）

ご住所
申請（更新・変更）中 ・ 済 介護保険番号
介護認定
３ ・ ４ ・ ５
〔特例入所〕 １ ・ ２
要介護度
認定の有効期間
平成（令和）
年
月 日 ～ 平成（令和） 年 月日

◎介護支援専門員（相談員）について
事業所名
担当介護有 ・ 無（）
支援専門員
電話番号
（ケアマネジャー）氏名
事業所名※施設サービス利用の場合 電話番号（）
担当相談員
※必要な場合は、担当の介護支援専門員・施設相談員に連絡し、状況を確認させていただく場合もございます。
◎その他
他施設への申込状況

有 ・ 無

①施設名
②施設名

□入所を希望している
本人の入所 □入所を希望していない□知らせていないの意向□認知症により理解困難□その他（※「介護保険被保険者証」の写し（コピーしたもの）を添付しご提出下さい。

）

月 日
月 日

（１枚目）

様式２

整理番号

特別養護老人ホーム「ファミリオ」状況調査票◎お申込みについて（申込年月日：記入者氏名：）

申込み理由□ 今すぐ入居したい□ 将来不安なため入居を希望する
入所希望時期※入居希望時期については、入居決定に際して、なんら影響を与えるものではありません。
◎入居申込者について
要介護
要介護度

（１・２・３・４・５）□自宅□老人保健施設□病院□その他（
現在の住居 上の施設（病院）入所（入院）期間
平成・令和年月
上の施設（病院）の名称（在宅サービス利用
有 ・ 無
サービス種類
利用日数
事業所名
現在のサービ
月平均日
スの利用状況）日～）□２０％未満□８０％以上□２０％以上□その他 老人保険施設・病院□５０％以上グループホーム入所中□ 生活保護受給者の方
本人の収入 □ 年収８０万円以下の方
状況について □ 年収８０万円以上２６６万円未満の方□ 上記以外の方【※家族構成】□ ひとり暮らし□ ご夫婦のみの世帯
家族構成
配偶者の年齢歳□ 家族（子供）等と同居 （人 ）※右の覧に家族構成を記入□ 介護者が全くいない□ 介護者がいる （主たる介護者（氏名）：入居希望者との関係：）□ 主たる介護者が、遠方または病気で長期入院中※「遠方」とは、介護のため移動に２時間以上かかる距離にいる場合□
主たる介護者が、満７０歳以上の高齢者・障害者（障害者手帳の所持）または疾病があり主介護者の在宅療中（治療中の疾病：）状況について□ 主たる介護者が育児中または複数の被介護者がいる※「育児中」とは、小学生未満の幼児・乳幼児を養育している場合□ 主たる介護者が就業している ※「就業中」とは、週２０時間以上就労している場合□ 上記のどれにもあてはまらない□ その他（）
居宅サービス利用状況

（２枚目）
整理番号
介助の有無 （ 有 ・ 無 ）食事摂取⇒必要な場合の介助内容（）
食事の内容⇒ 常（刻み）食 ・ ミキサー等 ・ 経管栄養 ・ 胃ろう ・ その他□ 自立 □ 一部介助（） □ 全介助
オムツの使用 （ なし ・ 夜のみ ・ 常時 ・ 留置カテーテル ）入浴□ 自立 □ 一部介助（） □ 全介助
更衣□ 自立 □ 一部介助（） □ 全介助□ 自立 □ 一部介助（） □ 全介助
移動
歩行の状況 （ 自立 ・ 杖使用 ・ 車椅子 ・ 寝たきり ）視力□ 日常生活に支障あり（） □ 日常生活に支障なし
聴力□ 日常生活に支障あり（） □ 日常生活に支障なし
意思疎通 □ 普通□ やや困難（） □ 困難（）
□ なし
□ あり （下記にあげる様な症状がありますか？あてはまるものの番号に○を付けて下さい）
１．記憶力の低下（寸前の記憶がなく、同じことを繰り返したり、何度も同じことを聴いたりする）
２．理解判断力の低下（言葉や単語の意味を理解することが困難になり、簡単な質問にも答えられないことがある）
３．見当意識の障害（今の時間や今いる場所、今一緒にいる人までもが分からないことがある）
排泄

身体状況
について

認知症などの状況

４．昼夜逆転（昼間に寝て、夜中になると起きてくることがある。また、不安から真夜中に奇声を発したり、ごそごそと動き回ったりすることがある）
５．徘徊（はいかい）（目的がなく歩き続けることがある）
６．幻覚・妄想（「お金を盗られた」「食事を与えられていない」などの実際にはないことを訴える妄想が起こったり、また、見えないものが見えたり、誰もいないのに会話をしたりする）
７．収集癖（自分のものではない物や、必要ではないもの等を持ち帰る行動がみられる）
８．その他（具体的な症状があればお書き下さい

認知症高齢者の日常生活自立度：□自立 □Ⅰ □Ⅱa □Ⅱｂ □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □M

疾病名

発症年
□胃ろう
昭・平・令年□経管栄養医療の状況
昭・平・令年□在宅酸素（現在右記のような既往歴・現病
昭・平・令年□インスリン注射処置を受けています
昭・平・令年□痰吸引か？）□留置カテーテル
昭・平・令年
昭・平・令年□その他（）
当てはまる項目がありましたら、チェックし下記の空欄に詳細をご記入下さい。
□ 現在、せんだんの杜のサービスを利用している□ 老人保険施設・病院への長期利用（入院）が続いている□ 介護者の健康状態の不安・精神的負担が大きい
その他の□ 住環境が本人にあわない （災害・家屋の損傷等）
特記事項□ ここ数ヶ月の間に、本人の心身の状況等の急激な悪化が見られた【その他、詳細の記入欄】

（３枚目）
施設利用料等負担者□ 本人□一部縁故者※縁故者の場合 住所氏名

続柄

□全額縁故者□その他（）

職業※要介護１又は２の方は、以下の特例入所の該当要件にﾁｪｯｸの上、理由も記入して下さい□認知症であることにより、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、在宅生活が困難な状態の為□知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、在宅生活が困難な状態の為特例入所の □家族等による深刻な虐待が疑われる等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態の為
該当要件□単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により、家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が十分に認められないことにより、在宅生活が困難な状態の為（指定介護老人福祉施設以外での生活が著しく困難な理由）

私は、入居申込みに際し、入居申込みから入居契約までの手続き及び入居順位の決定方法について、施設から説明を受けました。
ご本人の状況をより詳しく把握するために、施設が必要な場合は、市町村から要介護認定に係る認定調査票の情報を提供して頂いても宜しいでしょうか。宜しければ、下記に署説明確認欄
名・押印をお願い致します。
令和年月日
氏名

印 希望者との続柄（）申込みをされた後に、入所を希望されるご本人の状況（要介護度・心身の状況等）及び介護を行っている方の状況などに変化があった場合には、当施設へ速やかにご連絡いただけますようお願い致します。
担当相談員（説明者）