医 政 安 発 0927 第 ２ 号
薬 生 安 発 0927 第 ２ 号
令 和 ３ 年 ９ 月 27 日
公益社団法人日本精神科病院協会会長

殿

厚生労働省医政局総務課医療安全推進室長（ 公 印 省 略 ）厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課長（ 公 印 省 略 ）医療事故情報収集等事業第 66 回報告書の公表について

医療行政の推進につきましては、平素から格別の御高配を賜り厚く御礼申し上げます。
医療事故情報収集等事業につきましては、平成 16 年 10 月から、医療機関から報告された医療事故情報等を収集、分析し提供することにより、広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安
全対策の一層の推進を図ることを目的として実施しているところです。今般、公益財団法人日本医療機能評価機構より、第 66 回報告書が公表されましたのでお知らせします。
本報告書における報告の現況等は、別添１のとおりです。また、別添２のとおり、再発・類似事例の発生状況等が報告されています。
貴職におかれましては、同様の事例の再発防止及び発生の未然防止のため、本報告書の内容を御確認の上、別添の内容について留意されますとともに、貴会会員施設に対する周知をお願いいたします。
なお、本報告書につきましては、別途公益財団法人日本医療機能評価機構から各都道府県知事、各保健所設置市長及び各特別区長宛に送付されており、同機構のホームペー
ジ（https://www.med-safe.jp/）にも掲載されていますことを申し添えます。

【別添１】

医療事故情報収集等事業 第 66 回報告書のご案内
１．集計報告（対象：2021 年 4 月～6 月）（１）医療事故情報収集・分析・提供事業
表 1 報告件数及び報告医療機関数

表 2 事故の概要

4月

2021 年
5月

6月

報告義務対象医療機
関による報告件数

312

335

418

1,065

参加登録申請医療機関による報告件数

58

31

38

127

報告義務対象
医療機関数

273

273

274

―

参加登録申請
医療機関数

844

847

849

―

合計

（第 66 回報告書 16 頁参照）

2021 年 4 月～6 月
件数
％

事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置

78
5
363

7.3
0.5
34.1

医療機器等
ドレーン・チューブ
検査

27
92
47

2.5
8.6
4.4

療養上の世話
その他
合計

352
33.1
101
9.5
1,065
100.0
（第 66 報告書 17 頁参照）

（２）ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
１）参加医療機関数 1,291（事例情報報告参加医療機関数 674 施設を含む）
２）報告件数（第 66 回報告書 20 頁参照）
①発生件数情報報告件数：256,578 件②事例情報報告件数：6,412 件

２．事例の分析
今回、「分析テーマ」で取り上げたテーマは下記の通りです。
（１）外来化学療法室で行う抗がん剤治療に関連した事例（２）カテコラミン製剤の交換が遅れたことにより持続投与が中断した事例【24～54 頁参照】
【55～66 頁参照】

３．再発・類似事例の分析
これまでに、「分析テーマ」や「医療安全情報」として取り上げた内容の中から再発・類似事例が報告された
テーマを取りまとめています。今回取り上げた再発・類似事例の分析のテーマは下記の通りです。
（１) 製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報 No.9）（２) ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報 No.10、第 2 報 No.94）（３) 胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え（医療安全情報 No.99）【73～83 頁参照】
【84～98 頁参照】
【99～107 頁参照】

＊詳細につきましては、本事業ホームページ（https://www.med-safe.jp/）をご覧ください。

Ⅳ

再 発 ・類 似 事 例 の 分 析

【別添２】
■

再発・類似事例の分析

本事業では、報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。また、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を「医療安全情報」として提供している。ここでは、「医療安全情報」として提供したタイトルの再発・類似事例の報告件数について取りまとめた。
本報告書の分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは47あり、件数は71件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.63：画像診断報告書の確
認不足およびNo.138：画像診断報告書の確認不足（第2報）」が5件、「No.48：酸素残量の未確認およびNo.146：酸素残量の確認不足（第2報）」、「No.99：胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」、「No.132：オーバーテーブルを支えにした患者の転倒」、「No.147：車椅子のフットレストによる外傷」がそれぞれ3件などであった。
２０２１年４月から６月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数
No
No.4

No.68
No.6

No.131

タイトル
薬剤の取り違え件数
1

薬剤の取り違え（第2報）
インスリン単位の誤解

1

インスリン単位の誤解（第2報）

提供年月
2007年

3月

2012年

7月

2007年

5月

2017年 10月

No.7

小児の輸液の血管外漏出

2

2007年

6月

No.9

製剤の総量と有効成分の量の間違い

1

2007年

8月

No.10

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み

2007年

9月

2014年

9月
6月

No.94

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）

2

No.19

未滅菌の医療材料の使用

1

2008年

No.24

人工呼吸器の回路接続間違い

1

2008年 11月

No.25

診察時の患者取り違え

1

2008年 12月

No.27

口頭指示による薬剤量間違い

1

2009年

2月

No.30

アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与

1

2009年

5月

No.33

ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出

2009年

8月

2013年

4月

No.77

ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第2報）

No.47

抜歯部位の取り違え

No.48

酸素残量の未確認No.146123

酸素残量の確認不足（第2報）

2010年 10月
2010年 11月
2019年

1月

No.53

病理診断時の検体取り違え

2

2011年

4月

No.54

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去

2

2011年

5月

No.57

PTPシートの誤飲

2011年

8月

2013年

9月
9月

No.82

2

PTPシートの誤飲（第2報）

No.58

皮下用ポート及びカテーテルの断裂

2

2011年

No.59

電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

1

2011年 10月

No.61

併用禁忌の薬剤の投与

No.1291併用禁忌の薬剤の投与（第2報）– 71 –

2011年 12月
2017年

医療事故情報収集等事業

8月

第 66 回報告書

■

再発・類似事例の分析

No
No.63

No.138

タイトル
画像診断報告書の確認不足

画像診断報告書の確認不足（第2報）

No.78

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い

No.80

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

No.142

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第2報）

件数
5
1
1

提供年月
2012年

2月

2018年

5月

2013年

5月

2013年

7月

2018年

9月

No.84

誤った処方の不十分な確認1

2013年 11月

No.85

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去2

2013年 12月

No.86

禁忌薬剤の投与

1

2014年

1月

No.90

はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断

2

2014年

5月

No.99

胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え

3

2015年

2月

No.104

腫瘍用薬処方時の体重間違い

1

2015年

7月

No.120

薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与

1

2016年 11月

No.132

オーバーテーブルを支えにした患者の転倒3

2017年 11月

No.137

ホットパック使用時の熱傷

1

2018年

4月

No.141

検査台からの転落

1

2018年

8月

No.144

病理検体の未提出

2

2018年 11月

No.145腎機能低下患者への薬剤の常用量投与1

2018年 12月

No.147

車椅子のフットレストによる外傷

3

2019年

2月

No.149

薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期

2

2019年

4月

No.150

病理診断報告書の確認忘れ－上部消化管内視鏡検査－

1

2019年

5月

No.152

手術時のガーゼの残存① －ガーゼカウント－

1

2019年

7月

No.153

手術時のガーゼの残存② －X線画像の確認－

1

2019年

8月

No.155

小児用ベッドからの転落

2

2019年 10月

No.157

立位でのグリセリン浣腸による直腸損傷

1

2019年 12月

No.158

徐放性製剤の粉砕投与

1

2020年

1月

No.162ベッドへの移乗時の転落

1

2020年

5月

No.164中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存

1

2020年

7月

No.165

アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与

1

2020年

8月

No.166

患者が同意した術式と異なる手術の実施

1

2020年

9月

No.171

免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化

1

2021年

2月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報No.9で取り上げた「製剤の総量と有効成分の量の間違い」、医療安全情報No.10およびNo.94で取り上げた「MRI検査
室への磁性体（金属製品など）の持ち込み」、医療安全情報No.99で取り上げた「胸腔ドレーン挿入
時の左右の取り違え」に関連した事例について詳細を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書– 72 –



【１】製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.9）■

再発・類似事例の分析

【１】製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.9）（１）報告状況
医療安全情報No.9「製剤の総量と有効成分の量の間違い」（2007年8月提供）で、内服薬の処方における製剤の総量と有効成分の量との誤認に起因する過量投与について注意喚起を行った。その後、第20回報告書（2010年3月公表）、第26回報告書（2011年9月公表）、第33回報告書（2013年6月公表）
でも、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。
今回、本報告書の分析対象期間（2021年4月～6月）に類似の事例が1件報告されたため、再び取り上げることとした。第33回報告書の分析対象期間後の2013年4月以降に報告された再発・類似事例は12件であった。なお、本報告書では、製剤の総量、秤取量、秤量などは「製剤量」、有効成分の量、原薬量、主薬量、力価などは「成分量」としている。
図表Ⅳ－１－１ 「製剤の総量と有効成分の量の間違い」の報告件数
1～3月
2013年

4～6月

7～9月

10～12月

合計

1

2

1

4

2014年

0

1

１

0

2

2015年

1

0

0

0

1

2016年

0

0

0

0

0

2017年

0

0

0

1

1

2018年

0

0

0

0

0

2019年

0

0

0

1

1

2020年

1

0

0

1

2

2021年

0

1

－

－

1

図表Ⅳ－１－２

医療安全情報No.9「製剤の総量と有効成分の量の間違い」– 73 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【１】製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.9）■

再発・類似事例の分析

（２）事例の概要

１）事例に関連した薬剤
処方の詳細が記載されていた事例について、薬剤名と薬効、処方すべき量と処方した量、調剤した量をまとめて示す。いずれも散剤の処方において、製剤量として処方すべき量が「mg」で記載されており、薬剤師は成分量であると解釈して調剤していた。医療機関の処方システムの仕様により、処方オーダに「成分量」と表示されていたが、医師は製剤量として処方すべき量を入力した事
例が2件あった。同時に処方された複数の薬剤について製剤量と成分量の間違いが生じた事例も報告されていた。
図表Ⅳ－１－３

事例に関連した薬剤
薬剤名

（薬効）

ロイケリン散10％（抗悪性腫瘍剤）アレビアチン散10％（抗てんかん剤）
ウインタミン細粒（10％）（精神神経用剤）
ピレチア細粒10％（抗ヒスタミン剤、抗パーキンソン剤）
アレビアチン散10％（抗てんかん剤）
エクセグラン散20％（抗てんかん剤）
フェノバルビタール散10％（催眠・鎮静剤、抗てんかん剤）
アスベリン散10％（鎮咳剤）
ムコダインDS50％（気道粘液調整・粘膜正常化剤）

処方すべき量（1日量）

第 66 回報告書

調剤した
製剤量

成分量として製剤量として

（1日量）

5mg

0.05g

50mg

15mg

0.15g

20mg

0.2g

200mg

2g

12.5mg0.125g

125mg

1.25g

15mg

0.15g

150mg

1.5g

180mg

1.8g

1800mg

18g

90mg

0.45g

450mg

2.25g

80mg

0.8g

800mg

8g

10mg

0.1g

100mg

1g

270mg

0.54g

540mg

1.08g

※添付文書またはインタビューフォームに記載された薬効を掲載した。

医療事故情報収集等事業

処方した量– 74 –

成分量
150mg
200mg
成分量
2000mg

（1日量）
0.5g
1.5g
2g
20g



【１】製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.9）■

再発・類似事例の分析

２）処方の種類
事例に記載された内容から処方の種類を整理したところ、入院中の処方が多かった。入院中の処方の事例のうち4件は持参薬から院内の処方へ切り替える際に発生していた。また、外来を紹介受診した患者の処方内容について、医師が前医に電話で問い合わせをした際に製剤量として回答された量を成分量と同じと思い、院外処方した事例も報告されていた。
図表Ⅳ－１－４

処方の種類

処方の種類

件数

入院
外来

8
院内処方

2

院外処方

2

4

合計

12

３）関連診療科
事例に記載された内容をもとに、処方に関わった診療科を整理して示す。
図表Ⅳ－１－５

関連診療科

関連診療科

件数

消化器科

3

整形外科

2

小児科

2

内科、循環器内科、心臓血管外科、各1

泌尿器科、救急外来

４）当事者職種と職種経験年数
当事者職種は、処方を行った医師が最も多く、次いで処方監査や調剤を行った薬剤師が多かった。当事者の職種経験年数は10年未満が多かったが、職種経験15年以上の医師や薬剤師の事例も報告されていた。
図表Ⅳ－１－６
職種経験年数

当事者職種と職種経験年数
当事者職種
医師

薬剤師

看護師

0～4年

4

3

1

5～9年

4

1

3

10～14年

00

015～19年

1

1

0

20年以上

1

0

0

※当事者は複数回答が可能である。

– 75 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【１】製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.9）■

再発・類似事例の分析

５）疑義照会の有無
薬剤師が医師に疑義照会をした事例は2件あり、いずれも入院中の処方の事例であった。2件とも、疑義照会を受けた医師は処方について詳細を確認せず、薬剤師にそのまま調剤するように伝え、薬剤師は処方通りに調剤を行っていた。薬剤師は疑義照会の際、疑問点を具体的に示すこと、疑義照会を受けた医師は処方内容を確認して回答することが重要である。また、疑義照会を行わなかった事例の中には、薬剤師は処方量が多いと思ったが、添付文書の用法・用量に適宜増減と記載されていたことから許容範囲と思い、処方通り調剤した事例などがあった。
図表Ⅳ－１－７

疑義照会の有無

疑義照会の有無

件数

あり

2

なし

10

６）間違いに気付いた契機
製剤量と成分量の誤認に起因する薬剤の投与量間違いに気付いた契機が記載されていた事例について、概要を示す。
図表Ⅳ－１－８

間違いに気付いた契機

発見者

間違いに気付いた契機
薬剤師は、調剤した薬剤を病棟に払い出した後、持参薬と院内処方薬を確認し、1回服薬剤師

用量が異なることに気付いた。
週末に入院した患者の持参薬から切り替えた処方を、週明けに病棟薬剤師が確認した際に誤処方に気付いた。

他の診療科医師
看護師

医療事故情報収集等事業

汎血球減少で緊急入院した患者を血液内科医師が診察した際、消化器科外来で処方されていたロイケリン散10％の過量投与に気付いた。
持参薬から院内の処方に切り替えてから4日目に、投与に関わった看護師が製剤量と成分量の違いに気付いた。

第 66 回報告書– 76 –



【１】製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.9）■

再発・類似事例の分析

７）患者への影響「事故の程度」では、「死亡」や「障害残存の可能性がある（高い）」といった重大な影響があった事例はなかった。
「治療の程度」では、何らかの治療が必要となった事例が8件あり、そのうち4件は「濃厚な治療」であった。
図表Ⅳ－１－９

事故の程度

図表Ⅳ－１－１０

事故の程度

件数

治療の程度

治療の程度

件数

死亡

0

濃厚な治療

4

障害残存の可能性がある（高い）

0

軽微な治療

4

障害残存の可能性がある（低い）

1

治療なし

3

障害残存の可能性なし

4※「医療の実施あり」を選択した11件の内訳を示す。

障害なし

6

不明

1
合計

12

次に、事例に記載された内容から、患者への具体的な影響と対応についてまとめて示す。抗悪性腫瘍剤のロイケリン散10％、抗てんかん剤のアレビアチン散10％は、過量投与されたことによる患者への影響が大きかった。
図表Ⅳ－１－１１
薬剤名ロイケリン散10％アレビアチン散10％

患者への影響と対応
患者への影響対応

発熱性好中球減少症

入院

好中球減少の遷延によると思われる発熱

抗菌薬・G-CSF製剤を投与

著明な汎血球減少

緊急入院、個室・無菌室管理、（顆粒球600、血小板3.7万／μL）

抗菌薬・G-CSF製剤などを投与

せん妄様の不穏、軽度構音障害、

頭部CT検査、GI療法、CHDF、

急性腎障害、PT-INR延長、心原性ショック

血漿交換– 77 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【１】製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.9）■

再発・類似事例の分析

（３）事例の内容
主な事例の内容を紹介する。
図表Ⅳ－１－１２
No.

事例の内容
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者が緊急入院となり、医師は医療連携ノー ・散剤のオーダは製剤量と成分量があ ・病院全体で事例と注意点を共有した。
るが、当院は成分量によるオーダでトに記載された患者情報を見て持参薬を処方
・処方の際の「#」マークの意ある。
した。その際に、「アレビアチン散10％ 2g
朝夕2回食後」と記載があったため、「アレビ ・医師が処方を入力した際、アラートが表示されたが、「OK」を押すと突アチン散10％≪成分量≫2000mg/2×朝夕食後」とオーダした。成分量であれば、正しくは「200mg/2×朝夕食後」とすべきであっ味に関する教育を病院全体に行う。

破でき、オーダすることができるシ ・医師・看護師・薬剤師でRCAを行い、再発防止策を立てた。
ステムであった。

た。当院では、処方が添付文書上の用量を超 ・医師は、製剤量と成分量があることは知らず、薬剤師から疑義照会がえている際にアラートが出て「#」が表示さ

１）散剤の製剤量・成分量について、医師・看護師・れる。薬剤師は、処方監査の際、アレビアチあった際も、医療連携ノートに書か

薬剤師に教育する。

ン散10％に「#」が表示されていたため添付れている用量で処方しており、患者

２）処方オーダで散剤の処方文書を確認したところ、通常用量1日200～はこの用量で痙攣が予防されている量の上限値を設定するこ300mgを超えていた。薬剤師は疑義照会ののだから問題ないと判断した。

とを検討する。

前にお薬手帳を確認しようと思いカルテを開 ・医師は、疑義照会を受けた際、添付文書を確認しなかった。
いたが、まだ情報がスキャンされておらず確

３）疑義照会について薬剤師

認できなかった。薬剤師が医師に疑義照会し ・薬剤師は、2000mgのオーダを見た際に製剤量である可能性に気付かな
た際、医師は医療連携ノートの記載通りで

具体的に処方医に伝えるあったことから、この用量で内服しているもかった。

に教育し、疑義の内容をことをマニュアルに明記する。

のと思い、そのまま調剤するように指示した。 ・薬剤師は、添付文書の「適宜増減」に明確な基準はないにしても、目安
薬剤師は、用量が多いと思ったが、添付文書

４）当直帯の薬剤師は一名のに適宜増減とも記載されていたことから、医を知らず、通常用量の10倍量近いが処方箋・注射箋の監査

師の指示通り調剤して払い出した。翌日の朝

今回の投与量でも許容範囲であると

を行う。

判断した。
1 （入院2日目）から内服開始となった。週明けの入院4日目に病棟薬剤師が処方をチェックし ・薬剤師は、疑義照会の際、具体的に添付文書の用量の7～10倍の量だとている際に誤処方に気付き、医師に報告した。患者は、入院2日目の夜間からせん妄様の伝えた方が望ましかったが、「通常不穏があり、入院3日目の朝には軽度構音障

用量を超えています」としか言わな害があった。頭部CT検査を施行したところ、かった。

入院時から大きな変化はなく、せん妄を疑っ ・薬剤師は、一人当直で相談できる相手がいなかった。
た。不穏様の行動のため、アレビアチン散
10％は入院3日目の朝までしか内服できなかっ ・緊急入院の際に病棟薬剤師が不在であった場合は、次の出勤日に持参薬た。入院3日目の血液検査では、PT-INR延長と腎機能の悪化を認め、この時点で急性腎障を確認し、医師の処方と照合する体害（AKI）に移行していたものと思われる。入制であった。

院4日目の朝方、意識レベルが低下し、血液検 ・当院では、一回量が5gを超える場合
は5g/包以下になるように分包して査でAKIの進行を認めた。誤処方の判明後、フェニトインの血中濃度を測定したところ、

おり、今回は10gを2包に分包した。

33.9μg/mL（ 有 効 治 療 域：10～20μg/mL） ・内服を介助した看護師は、他の薬剤でも量が多い場合があるため、疑問と高値であった。その後、GI療法等のAKI治療 を 開 始 し た。 入 院4日 目 の 夕 方 に 心 原 性に思わなかった。

ショックとなり、CHDFを開始した。フェニ ・処方の指示を受けた看護師は処方量を見て多いかなと思ったが、医師か
ト イ ン の 血 中 濃 度 を 下 げ る た め、 入 院5日目、6日目に血漿交換を行った。入院7日目

ら持参薬の継続処方だと言われていに、フェニトインの血中濃度は有効治療域またので、それ以上確認はしなかった。

で低下した。

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書– 78 –

ため、翌朝に他の薬剤師

【１】製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.9）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

潰瘍性大腸炎に対し、ロイケリン散10％の ・医 師 は、 上 級 医 か ら の150mgと い ・全職員に本事例に関する注意喚起を行った。
う口頭指示に基づき処方を行った。
内服治療を行う際、1日15mgの用量で投与するはずであったが、1日150mgで10日間投 ・上級医は、以前に所属していた医療 ・医療機関により処方オーダの記載方法が異なっていたこと機関では、製剤量でオーダしていた
与されていた。1ヶ月後に好中球減少の遷延によると思われる発熱が生じたため、抗生剤

ことから、これを念頭に製剤量を示が原因の一つであるため、今及びG-CSF製剤を投与した。

したつもりであった。

後も特に中途採用者向けの研・当院では成分量でオーダすることになっており、指示を受けた医師は成的に注意を促していく。
・薬剤師は、処方医への問い合

分量150mgと入力した。
2

修で本事例を取り上げ、定期・オーダを受けた薬剤師は、入力したわせで疑義が解消しない場合

医師に「通常、潰瘍性大腸炎には体は、より上級の医師に疑義照

重1kgあ た り1日1.0～1.2mgの 投 与会を行う。

が推奨されているところ、この処方
オーダでは1日分が体重1kgあたり3mgに相当することになるが、間違いではないか」と疑義照会した。医師は、適正な製剤量・成分量を理解し て い な い に も か か わ ら ず、
「150mgで間違いない」と返答した。
患者は以前にアザチオプリンによる好中球減 ・処方量は0.05gと入力していたが、 ・処方オーダ上、成分量・製剤量を表示できるように改善し2ヶ月後の診察の際は、製剤量のつ少があり、微量調節するために、2ヶ月前よた。
もりで50mgと入力した。
りロイケリン散10％ 0.05g（成分量5mg）の3

服用を週3回から開始した。その際、微量で ・保 険 薬 局 の 薬 剤 師 は、 単 位 が「g」から「mg」の表記になったため成あることについて、保険薬局より問い合わせがあり、前回の好中球減少の経緯を説明し分量と解釈し、50mg（製剤量0.5g）

た。2ヶ月後、電子カルテの処方量を50mgだと10倍に増えたことを認識してと入力した。保険薬局から当院への問い合わいたが、成人男性としては通常の投せはなく、調剤された。その1ヶ月後、患者

与量の範囲であるため、当院への問は発熱性好中球減少症により入院となった。

い合わせはせず、調剤した。

– 79 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【１】製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.9）■

再発・類似事例の分析

（４）事例の背景・要因

１）医療機関による処方の記載方法の違い報告された事例には、持参薬から院内の処方への切り替えの際などに、他の医療機関と処方の記載方法が異なっていたことが背景・要因の一つとなって発生した事例があった。そこで、医療機関
による処方の記載方法の違いについて、事例の発生場面ごとにまとめた。
図表Ⅳ－１－１３

医療機関による処方の記載方法の違い

発生場面

内容
医療連携ノートに「アレビアチン散10％ 2g 朝夕2回食後」と記載があり、医師は「アレビアチン散10％≪成分量≫2000mg 2×朝夕食後」とオーダした。

持参薬から
院内の処方
への切り替え持参薬のピレチア細粒10％ 0.15gは製剤量であったが、医師は成分量と考え、150mgと処方した。
薬剤師は、患者の持参薬を確認し、「アレビアチン散10％ 1.8g 分3、エクセグラン散
20％ 0.45g 分3、フェノバルビタール散10％ 0.8g 分3」と製剤量で薬剤情報に記載した。医師は、製剤量で記載された薬剤情報を見て、アレビアチン散10％ 1800mg 分3、エクセグラン散20％ 450mg 分3、フェノバルビタール散10％ 800mg 分3と処方した。
初診担当医は前医に電話で処方内容を問い合わせたところ、ロイケリン散10％ 0.2g／日

紹介受診と回答があった。前医は製剤量を意図していたが、当院では成分量で処方することになっており、医師はロイケリン散10％ 200mg／日と処方した。

上級医からの上級医は、以前に所属していた医療機関では製剤量でオーダしていたことから、製剤量口頭指示にを意図してロイケリン散10％を150mgと口頭で指示したが、当院では成分量でオーダす

よる処方ることになっており、指示を受けた医師は成分量150mgと入力した。

厚生労働省は、医療安全の観点から、内服薬処方せんの記載方法に係る課題やその標準化等、処方せんの記載方法の在り方について「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会」を開催
し、検討された結果を2009年に報告書1）として取りまとめた。この報告書では内服薬の処方せん記載の在るべき姿が示され、散剤及び液剤の「分量」については、製剤量（原薬量ではなく、製剤としての重量）を記載することを基本とするとされた。また、内服薬処方せんの記載方法の標準化に至る短期的方策の一つとして、散剤及び液剤の「薬名」及び「分量」については、従来「g（mL）
記載は製剤量、mg記載は原薬量」のように、慣例的に重量（容量）単位により判別・記載している例もあったが、薬名は製剤名、分量は製剤量を記載することを基本とすべきであり、例外的に分量を原薬量で記載した場合には、必ず【原薬量】と明示することが挙げられている。
その後、2015年度に「内服薬処方せんの記載方法標準化の普及状況に関する研究」2）において、内服薬の処方せん記載の在るべき姿に向けた進捗状況等について、医育機関等を対象としたアン
ケート調査が行われた。その結果、単味の散剤の基本的な標記方法について、製剤名（薬価基準収載名、一般名処方名）を記載して「製剤量を記載している」と回答したのは56.2％、「原薬量を記載している」と回答したのは29.8％であった。また、原薬量で記載した場合に「【原薬量】というように原薬量であることを明記している」と回答したのは28.2％、「分量がmgで記載されているか
ら【原薬量】という補助記載はしていない」と回答したのは41.8％であった。この調査の後、内服薬処方せんの記載方法の標準化がさらに進捗している可能性はあるが、医療安全情報No.9「製医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書– 80 –



【１】製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.9）■

再発・類似事例の分析

剤の総量と有効成分の量の間違い」の再発・類似事例は依然として報告されている。
２）その他の背景・要因
その他の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅳ－１－１４

その他の背景・要因

医師○知識不足
・散剤のオーダは製剤量と成分量があることを知らなかった。
・電子カルテには成分量で記載するよう表示されていたが、医師は気に留めることなく、製剤量を成分量と同じと思い込んだ。
・当院では、製剤量で処方する場合は「g」、成分量で処方する場合は「mg」を使用することを主治医は知らなかった。
・処方の際、添付文書を確認したが、見方を理解していなかった。
○疑義照会を受けた際の確認不足
・医師は、薬剤師から疑義照会をされた際、添付文書を確認せず、医療連携ノートに書かれている用量で処方しており、この用量で痙攣が予防されているのだから問題ないと判断した。
・薬剤師が処方医に「通常、潰瘍性大腸炎には体重1kgあたり1日1.0～1.2mgの投与が推奨されているところ、処方された量では1日分が体重1kgあたり3mgに相当することになるが、間違いではないか」と疑義照会したところ、処方医は適正な製剤量・成分量を理解していないにもかかわらず、「150mgで間違いない」と返答した。
薬剤師○処方監査不足
・薬剤師は、2000mgという処方オーダを見た際に、製剤量である可能性に気付けなかった。
・添付文書の「適宜増減」の明確な基準はないとしても目安を知らず、通常用量の10倍量近い投与量でも許容範囲であると判断した。
・調剤時に分包量が多いことは分かっていたが、1回量を2包に分けるか否かのみ検討し、過量についての検討ができていなかった。
・ロイケリン散10％の処方が前回の「0.05g」から今回は「50mg」の表記になり、成分量として50mg（製剤量0.5g）だと10倍に増えたことを認識していたが、成人男性としては通常の投与量の範囲である
ため、医療機関への問い合わせはせず、調剤した。
○疑義照会をする際の確認不足
・薬剤師は、疑義照会の際に、具体的に添付文書の用量の7～10倍の量だと伝えず、「通常用量を超えています」としか言わなかった。
○その他
・一人当直で相談できる相手がいなかった。
ルールの不備・当院では「g」は製剤量、「mg」は成分量を表すという取り決めはなく、標準的な共通認識のもと、慣
例的に散剤の処方が行われてきた。
・持参薬情報をカルテに入力する際、散剤は成分量で記載するなどの決まりがなかった。
その他
・お薬手帳には製剤量で記載されていることが多いが、全国的な統一は図られていない。
・医師と薬剤師のコミュニケーションが十分でなかった。
・看護師は製剤量と成分量の違いに気が付かなかった。

– 81 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【１】製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.9）■

再発・類似事例の分析

（５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された改善策を整理して示す。
図表Ⅳ－１－１５

医療機関から報告された改善策○医師
・当院のルールは「成分量で処方する」ということを改めて周知した。
・医療機関によりオーダの仕方が異なっていたことが原因の一つであるため、今後も特に中途採用者向けの研修で本事例を取り上げ、定期的に注意を促していく。
・医局員全員が参加した検証会を行い、薬剤の処方における注意点を確認した。
○薬剤師
・散剤の処方内容に疑問がある場合は、必ず薬剤師から医師へ疑義照会を行うことにした。
・薬剤師は、処方医への問合せで疑義が解消しない場合は、より上級の医師に疑義照会を行うこととした。
・持参薬情報のカルテ入力の際、散剤は成分量で記載することを薬剤科で統一する。
・病棟薬剤師が持参薬を確認した際に、当院で処方する場合の薬剤名と量を記載することとした。
・薬剤師が1人で夜勤をしている時間に対応した処方箋や注射箋は、翌日の朝に他の薬剤師が監査する。
○システム
・処方オーダに成分量・製剤量を表示できるように改善した。
・処方を製剤量で統一できないか検討する予定である。
・ハイリスク薬は、添付文書上の用量の上限3倍以上の処方を禁止するように変更する。
○教育・周知・病院全体で事例と注意点を共有した。
・成分量と製剤量の区別を周知する。
○その他
・抗癌剤や免疫抑制剤を処方する時は院内処方を原則とし、過剰投与や不適切投与に制御機能が働くようにする。

（６）薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
本財団が運営している薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は、保険薬局から調剤や疑義照会などの事例を収集し、情報提供をしている。同事業のホームページ「事例検索」3）から、保険薬局の薬剤師が疑義照会を行った結果、正しい処方量に変更された事例を紹介する。
＜参考＞薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
事例の詳細推定される要因

薬局での取り組み

かかりつけの病院でイーケプラドライシロップ50％を2g／日処 ・救 急 病 院 は 成 分 量 で 処 ・処 方 が、 成 分 量 で あ る
か、製剤量であるかを把方、かかりつけの病院は方されていた患者が、発作を起こして救急病院を受診し、イーケ握する。

プラドライシロップ50％の量が3g／日となった。患者が紹介状

製剤量で処方をしているを持って元の病院を受診したところ、処方量が1.5g／日に減ってことで、勘違いが生まれ ・患者や家族から、量の変いた。薬剤師が患者・家族に聞き取りをしたところ、処方医は救たのではないかと思われ

更を医師から聞いている

急病院と同じ量で処方したと話していたことが分かった。処方医る。

か、減量や増量の要因がに電話で問い合わせたところ、紹介状に1500mg／日と書かれてあるかを聞き取り、不明いたので1.5g／日でよいと考えたと返答があった。薬剤師は、な場合は必ず医師に確認

1500mgは成分量であるため、製剤量として3gではないかと確認する。

して、3g／日に変更になった。

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書– 82 –



【１】製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.9）■

再発・類似事例の分析（７）まとめ「製剤の総量と有効成分の量の間違い」（医療安全情報No.9）について、第33回報告書の分析対象
期間後の2013年4月以降に報告された再発・類似事例12件を分析した。事例の概要では、事例に関連した薬剤、関連診療科、疑義照会の有無、患者への影響などを整理して示した。さらに、主な事例の内容を紹介し、背景・要因、医療機関から報告された改善策をまとめて示した。
報告された事例から、医療機関による処方の記載方法の違いが要因となって、持参薬から院内の処方への切り替えや紹介受診などの際に製剤量と成分量の間違いが生じている現状が明らかになった。
医療機関内では慣例とされている記載方法であっても、他の医療機関では解釈を誤る可能性があるた
め、処方の内容が製剤量なのか成分量なのかを明記するシステムが必要である。また、医師が製剤量と成分量の違いを理解していなかったことや、院内の処方のルールを知らなかったことが要因に挙げられていたことから、散剤の製剤量と成分量に関する教育や処方の記載方法の周知に継続的に取り組む必要がある。処方を適切に記載することが基本であるが、薬剤師は処方を監査し、疑問点を具体的に示して疑義照会を行うこと、医師は照会された内容を理解した上で処方内容を確認して対応することも、医療事故の防止のために重要である。

（８）参考文献
1．厚生労働省．内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書．平成22年1月．https://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/01/dl/s0129-4a.pdf（参照2021-7-6）．
2．平成27年度厚生労働科学研究費補助金

地域医療基盤開発推進研究事業「内服薬処方せんの記載方法標準化の普及状況に関する研究」（研究代表者：国際医療福祉大学薬学部 土屋文人）．
https://mhlw-grants.niph.go.jp/project/25574/1（参照2021-7-6）．
3．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業ホームページ．事例検索．http://www.yakkyoku-hiyari.
jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action（参照2021-7-6）．

– 83 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【２】MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み
（医療安全情報No.10、第2報No.94）■

再発・類似事例の分析

【２】MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み
（医療安全情報No.10、第2報No.94）（１）報告状況
医療安全情報 No.10（2007年9月提供）で、「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み」を取り上げ、注意喚起を行った。その後、類似の事例が報告されたため、第18回報告書（2009年9月公表）、第23回報告書（2010年12月公表）、第26回報告書（2011年9月公表）、第33回報告書（2013年6月公表）の再発・類似事例の発生状況で取り上げた。しかし、その後も再発・類似事例が報告されているため、医療安全情報 No.94（2014年9月提供）で再び注意喚起を行った。さらに、第50回報告書（2017年9月公表）の再発・類似事例の分析では、MRI検査室入室前の確認や磁性体であることの認識について分析を行い、主な事例を紹介した。
今回、本報告書の分析対象期間（2021年4月～6月）に類似の事例が2件報告されたため、再び取り上げることとした。第50回報告書の集計期間後の2017年7月以降に報告された再発・類似事例は20件であった。
図表Ⅳ－２－１ 「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み」の報告件数
1～3月

4～6月

2017年

7～9月

10～12月

合計

1

1

2

2018年

1

0

4

0

5

2019年

1

1

0

3

5

2020年

2

0

0

3

5

2021年

1

2

－

－

3

図表Ⅳ－２－２

医療安全情報No.10「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み」

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書– 84 –

【２】MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.10、第2報No.94）
■

再発・類似事例の分析

図表Ⅳ－２－３ 医療安全情報No.94「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）」（２）事例の概要
１）事例の分類

磁性体をMRI検査室へ持ち込んだ状況によって、事例を以下のように分類した。
図表Ⅳ－２－４

事例の分類
分類

件数

医療関係者が磁性体を持ち込んだ事例

11

患者が磁性体を装着したまま入室した事例

9

合計

20

– 85 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【２】MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.10、第2報No.94）
■

再発・類似事例の分析

２）持ち込まれた磁性体
持ち込まれた磁性体を事例の分類ごとに示す。
図表Ⅳ－２－５

持ち込まれた磁性体

分類

持ち込まれた磁性体

件数

車椅子
点滴スタンドシリンジポンプ
テープカッター
医療関係者が磁性体を持ち込んだ事例

PHS
留置針

11

アンクルウェイト
PET-MRI検査用の核種を入れた鉛の容器
光源の機器
移動式ラック
清掃用送風機モニタの送信機
徘徊検知システム（アクセスコール）の送信機
グルコースモニタシステム（FreeStyleリブレ）のセンサー

患者が磁性体を装着したまま入室した事例

ストマパウチに付属したクリップ
金属製のシーネ

9

補聴器
磁性アタッチメント構造の義歯
カイロ
ネックレス

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書– 86 –

【２】MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.10、第2報No.94）
■

再発・類似事例の分析

３）磁性体の持ち込みに気付いた契機
磁性体の持ち込みに気付いた契機が記載されていた事例について、内容を整理して示す。医療関係者が磁性体を持ち込んだ事例の多くは、磁性体がガントリに吸着したことにより初めて持ち込みに気付いている。
参考として、一般社団法人日本画像医療システム工業会によると、MRI検査における金属物等の吸着事故推定件数は2011年をピークに減少したが、近年、下げ止まり状態となっており、年間100件以上とされている1）。
図表Ⅳ－２－６磁性体の持ち込みに気付いた契機

分類

気付いた契機持ち込まれた磁性体
車椅子
点滴スタンドシリンジポンプ
テープカッター

医療関係者が磁性体を持ち込んだ事例

磁性体がガントリに吸着した留置針
アンクルウェイト
PET-MRI検査用の核種を入れた鉛の容器
光源の機器
移動式ラック
清掃用送風機患者が磁性体を装着したまま入室した事例

診療放射線技師が検査前に補聴器

目視で発見したカイロ
ストマパウチに付属したクリップ

画像に影響が出た

ネックレス

患者が違和感を訴えた

金属性のシーネ

４）事故の影響
事故の影響を、事例に記載されていた内容から患者への影響とその他の影響に分けて示す。磁性体がガントリに吸着する際に患者や医療者に当たると大きな影響を及ぼす可能性がある。また、報告された事例には記載されていなかったが、吸着した磁性体を取り外す作業に時間を要したり、MRI装置が破損したりすることにより、他の患者の検査にも影響を与えることがある。
①患者への影響
磁性体がガントリに吸着する際に患者に当たり、外傷をきたした事例が2件あった。
図表Ⅳ－２－７
影響

患者への影響件数

内容
PET-MRI検査用の核種を入れた鉛の容器が当たり、左手背、左下腿に擦過

外傷

2

傷、左前腕に軽度の筋肉内血腫を生じた
テープカッターが頭部に当たった– 87 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【２】MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.10、第2報No.94）
■

再発・類似事例の分析

②その他の影響
その他の影響として、持ち込まれた磁性体の破損・故障等や清掃作業員の外傷が報告されていた。
図表Ⅳ－２－８

その他の影響影響

件数

持ち込まれた磁性体
シリンジポンプ
清掃用送風機持ち込まれた磁性体の破損・故障等モニタの送信機

5

補聴器
磁性アタッチメント構造の義歯清掃作業員が指に切創を負った

1

清掃用送風機（３）医療関係者が磁性体を持ち込んだ事例
１）当事者職種

当事者職種は、医療者である看護師、診療放射線技師、医師以外に、清掃作業員が報告されていた。
図表Ⅳ－２－９

当事者職種

当事者職種

件数

看護師

5

診療放射線技師

3

医師

3

清掃作業員

2

※当事者は複数回答が可能である。

２）発生場所
発生場所は、MRI検査室の他、MRI装置が設置された手術室やPET-MRI検査室の事例が報告されていた。手術室の事例2件は、手術室内に設置されているMRI装置から磁性体を離しておくべきところ近付けたことにより、吸着した事例であった。
図表Ⅳ－２－１０

発生場所

発生場所

件数

MRI検査室

8

手術室

2

PET-MRI検査室

1

合計

11

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書– 88 –

【２】MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.10、第2報No.94）
■

再発・類似事例の分析

３）事例の背景・要因
主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅳ－２－１１

主な背景・要因

発生場所

持ち込まれた磁性体
点滴スタンドテープカッター

主な背景・要因
磁性体であるか確認しなかった

車椅子

MRI対応の製品だと思った

アンクルウェイト

看護師は自分が装着していることを忘れていた
血管確保した際、内針はガントリから離れた場所へ置くか、

MRI検査室留置針

自分で持っていることなどとされていたが、検査台の上に置いた
清掃作業員は、送風機が金属製であること、MRI検査室に持

清掃用送風機ち込んではいけないことは分かっていたが、MRI装置から離れていれば大丈夫だろうと考え、送風機を室内に持ち込んだ

シリンジポンプ
PHS
PET-MRI検査室

PET-MRI検査用の

MRI検査室の外に置くべきところ失念した核種を入れた鉛の容器
移動式ラック

手術室
光源の機器

看護師は、患者の体位を確認することに集中し、移動式ラッ
クを無意識のうちに金属吸着の危険領域に移動させた
他の手術室で使用した後に所定の位置に戻す際、本来の通路に物が置いてあったため、手術台とMRI装置の間を通った– 89 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【２】MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.10、第2報No.94）
■

再発・類似事例の分析

４）事例の内容
医療関係者が磁性体を持ち込んだ事例のうち、主な事例の内容を紹介する。事例3は、本事業の第64回報告書の「事例紹介」（58頁）に掲載した内容を再掲する。
図表Ⅳ－２－１２

事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

車椅子
前日に診療放射線技師AがMRI検査を実施した際、 ・MRI検査室入室前の手順（金 ・MRI検査室の入室手順を遵守する。
属チェックの実施）を守れて患者はMRI用車椅子でMRI検査室に入室し、検査台への移乗を介助して撮影した。本日はMRI検査

いなかった。

が17時10分からになると放射線科から病棟に連 ・職員間の連携が取れていなかった。
絡があり、看護師は看護助手に患者の搬送を依頼

・MRI検査室までは車椅子で来ても、検査時に歩行可能な場
合の対応について手順を作成する。
した。看護助手は病棟用車椅子で患者をMRI検査 ・確認せずに思い込みで行動
・患者の状態を把握し、確実にした。
室に搬送した。MRI検査室前で看護助手は診療放伝達する。

射線技師Bに「この患者さんは歩いて検査できます。他の業務があるので離れていいですか？」と尋ねた。診療放射線技師Bは了承し、点滴スタン
ドのみMRI用に交換し、患者は病棟用車椅子に座ったまま検査室の前で待機していた。診療放射線技師Bは診療放射線技師Cに問診票を渡し、患者は歩いて検査室に入り撮影できると報告したが、診療放射線技師Cは画像処理に集中していた
1

ため、報告された覚えがなかった。診療放射線技
師Bは検査室から離れた。診療放射線技師Cは診療放射線技師Aに問診票を渡し、問題がないことを伝えたが、歩行可能であることは伝えなかった。診療放射線技師Aが検査室前で待機していた患者を見ると、前日に自分が撮影した患者であり、点滴スタンドはMRI用に替わっていたので、車椅子もMRI用に交換されていると思った。金属
チェックは終了していると思い、入室する時に金属の確認や金属探知機の使用はしなかった。患者を病棟用車椅子で検査室に入れた。患者が検査台に移動後、診療放射線技師Aが車椅子を検査台から離そうとして少しガントリ側に動かした途端、大きな音がした。患者が倒れたと思い患者を見ると、ガントリに車椅子が吸着していた。患者は検査台に座ったままで異常はなかった。

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書– 90 –

【２】MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.10、第2報No.94）
■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

テープカッター【物的対策】
患者は腰部の造影MRI検査のため、10時50分に 【物的要因】
MRI検査室に入室した。11時15分に造影剤を注 ・放射線科の移転に伴い、CT ・MRI検査室の磁場発生の認識を高めるためのゾーニングを検査室、血管造影室、MRI検射後、抜針して止血のため乾綿で圧迫した。止血行う。

に使用するテープが足りず、室内には予備のテー査室が横並びに繋がり、放射プを置いていなかったため、看護師は追加のテープを取りにMRI検査室を退出した。看護師は操作

線科エリア内の金属（磁性 ・MRI検査室に安易に入れない
ようにチェーン等を設置する。
体）を排除できていなかっ室から再度MRI検査室に入室する際、テープカッた。

・MRI検査室内で使用する物品

ターに金属が含まれていることを確認しないまま ・MRI検査室前の操作室にテープカッターを置いていた。
持ち込んだ。看護師が一旦患者の足元にテープは、あらかじめ室内へ配置する。

カッターを置いた後、テープカッターを持ち上げ ・手袋、消毒綿、固定用テープ ・放射線科エリア内に磁性体を置かない。
などの必要物品がMRI検査室
た瞬間に、MRI装置への吸着により患者の頭部に内に配置されておらず、必要 ・患者の止血が確実にできるよ直撃した。
時は一旦室外に出る必要がう止血性の高いテープやバンドを購入する。

あった。

【人的対策】【人的要因】

・看護師は放射線科担当であ ・スタッフがMRI検査室に再入室する時に磁性体を持ち込まり、勤務歴も長く主に透視室2ないためのルールを作る。
の業務に従事している。
・看護師は何度もMRI検査の介 ・MRI検査室で患者対応中は、
緊急時以外は退室・再入室を助についており、磁場発生や磁性体の持ち込み制限につしないようにする。

いても十分認識していた。

・放 射 線 科 の 看 護 師 の ユ ニ

・今回は、その場で造影剤の注フォーム等はポケットがない射を依頼され、患者の情報をものを使用する。
・病棟看護師がMRI検査の介助

確認していなかった。
・使用物品の準備が不十分でに入る時は、病棟に磁性体の物品を置いておく。

あった。

・看護師は、造影剤の注射後に ・MRI検査室の磁性体の吸着事
故を予防するための職員研修
撮影がすぐにできるように抜針部の止血を急いで行わを実施する。

なければならないと慌てていた。
・最初の入室時は磁性体の確認を十分行ったが、テープを取りに行き再入室する時に磁性体の持ち込みがないかの確認をしていなかった。
・テ ー プ カ ッ タ ー が プ ラ ス
チック製だと思い込んだ。

– 91 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【２】MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.10、第2報No.94）
■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

清掃用送風機MRI検査室の定期清掃を5名の作業員と現場責任 ・定期清掃は休日に実施して ・MRI検査室の清掃は、清掃業者に委託せず、診療放射線技
おり、画像診断科の診療放射者1名で実施した。作業員AはMRI検査室のワック師が業務終了後に行う。

ス作業を行った。その後、作業員Bがワックス乾線技師は他の業務を行って燥を行うため、金属製の送風機をMRI検査室内へいたため、MRI検査室にはい ・操 作 室、 更 衣 室 周 辺 の 清 掃は、清掃業者に委託するが、なかった。

持ち込んだ際、磁場の力により送風機はガントリ

左下に引き寄せられ倒れた。室内にいた作業員A ・画像診断科は、事前に「MRI

清掃時に作業員が検査室へ入と作業員Bで送風機を引き離そうとしたところ、検査室入室マニュアル」を清室することを防ぐため、MRI

ガントリ内に送風機が丸ごと引き込まれてしまっ

掃業者に渡しており、作業員

検査室のドアは施錠しておた。作業員Aは、右第2・3指に切創を生じた。

B以外の作業員は、各自で読き、ドアに「清掃不要」と明んでいた。

記した札を掲げる。

・作業員BはMRI検査室の清掃 ・他のスタッフが理解しやすい
よ う に、「MRI検 査 室 入 室 マ
は今回が初めてであったが、入室時の注意事項の説明にニュアル」を改訂する。

ついては、作業当日に現場責
任者より口頭で受けるのみであった。
・作業員Bは、送風機が金属製であること、MRI検査室に持ち込
んではいけないことは分かっていたが、装置から離れていれば大丈夫だろうと考え、送風機を室内に持ち込んだ。
・ガントリに送風機が引き寄せられた後、作業員Ａと作業員Bは、2人で引っ張ればガントリから外れると思い送風機を動かそうとした。
・現場責任者は他の清掃場所の確認のため、MRI検査室から離れる時間があり、その時間帯に事故が発生した。
＜参考＞ガントリ内に引き込まれた送風機の写真
ガントリ内に引き込まれた送風機

3

同型の送風機ガントリから取り出した後の送風機※写真は、事例を報告した医療機関からご提供いただいた。

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書– 92 –

【２】MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.10、第2報No.94）
■

再発・類似事例の分析

５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を発生場所ごとに整理して示す。
図表Ⅳ－２－１３

医療機関から報告された改善策

MRI検査室○医療関係者の入室に関するルール
・入室時の確認手順を遵守する。
・MRI検査室内へは、検査担当者の指示や許可がない限り入室しない。
・入室の際は、医療関係者も必ず診療放射線技師による金属探知検査を受ける。
・MRI検査室での患者対応中は、緊急時以外は退室・再入室をしないようにする。
○物品の持ち込み防止・不要な物をMRI検査室に持って行かない。
・MRI検査室内で使用すると思われる物品は、あらかじめ室内へ置いておく。
○MRI検査室の表示など
・MRI検査室の磁場発生の認識を高めるためのゾーニングを行う。
・MRI検査室に安易に入れないようにチェーン等を設置する。
・金属持ち込み禁止の表示に気付けるようにMRI検査室のドアは閉めておく。
○教育・周知・磁性体の吸着事故を予防するための職員研修を実施する。
・リスクマネージャー会議及び医療安全部門ニュースにて全職員に周知した。
PET-MRI検査室
・PET-MRI検査室の外に、放射線防護の鉛の容器を置いておく場所を目立つように設置する。
・核種を準備する医師と患者に投与する医師に担当を分け、PET-MRI検査室内で患者に投与する医師に核種を入れた注射器のみを渡す。
手術室
・光源の保管場所を手術室内から手術室外の準備室に変更した。
・機材の配置場所を見直し、周知した。
・MRI撮影時チェックリストを改訂した。
・マニュアルを改訂した後、医師・看護師・臨床工学技士により手術室でのMRI撮影のシミュレーショ
ンを実施した。

– 93 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【２】MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.10、第2報No.94）
■

再発・類似事例の分析

（４）患者が磁性体を装着したまま入室した事例
１）患者区分

患者区分は、外来が5件、入院が4件であった。
図表Ⅳ－２－１４
患者区分

患者区分
件数

外来

5

入院

4
合計

9

２）発生場所
発生場所は、すべてMRI検査室であった。
３）事例の背景・要因①主な背景・要因
主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅳ－２－１５

主な背景・要因

持ち込まれた磁性体

主な背景・要因

モニタの送信機
徘徊検知システム（アクセスコール）の送信機
ストマパウチに付属したクリップ

患者が装着していることに気付かなかった

補聴器
カイロ
ネックレス
金属性のシーネ

患者が装着していることに気付いていたが、磁性体では

磁性アタッチメント構造の義歯ないと思ったグルコースモニタシステム（FreeStyleリブレ）のセンサー

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

患者・看護師が外すのを忘れていた– 94 –

【２】MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.10、第2報No.94）
■

再発・類似事例の分析

②MRI検査室入室時の確認の状況
MRI検査室入室時の確認の状況を整理して示す。チェックリストまたは問診による確認を行っていた事例が7件あったが、いずれも患者が装着している磁性体に気付くことができていなかった。チェックリストによる確認を行った事例は2件あり、チェックリストの確認を黙読のみで行い、患者が補聴器を装着していることに気付かなかった事例、チェックリストに「義歯」と記載されていたが磁石付きであることが確認できなかった事例であった。問診による確認を行った事
例の中には、モニタの送信機やネックレス、カイロを装着していることを患者が忘れており、問診で気付くことができなかった事例があった。
金属探知機による確認を行ったが患者が装着している磁性体に気付かなかった事例は、ストマパウチに磁性体のクリップが付いていた事例であった。また、金属探知機による確認を行わなかった事例は、患者が鎮静中であったことや、患者が車椅子に乗っていたことから金属探知機を使用しなかったと記載されていた。
図表Ⅳ－２－１６

チェックリストまたは問診による確認

チェックリストまたは問診による確認
行った

件数チェックリスト

2

問診

5

記載なし

図表Ⅳ－２－１７

2

金属探知機による確認

金属探知機による確認

件数

行った

1

行わなかった2

記載なし

6– 95 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【２】MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.10、第2報No.94）
■

再発・類似事例の分析

４）事例の内容
主な事例の内容を紹介する。
図表Ⅳ－２－１８
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因改善策

補聴器
患者は感音性難聴による聴力障害の ・補聴器を直前に外すことについて、 ・検 査 直 前 に 補 聴 器 を 外 す こ と になっている場合は、検査室に入る
診療放射線技師ごとにタイミング
ため両側に補聴器を使用していた。
前に外す。
の認識が違っていた。
MRI検査室受付で問診を行い、「補聴
器は直前に外すこと」と問診票に記 ・チェックリストの確認が黙読だけ ・患者にチェックシートを見せながら確認を行う。
であった。
載された。担当の診療放射線技師が検査室の前室まで移動しながら、「金 ・取り外せる金属について患者に確 ・チェックシートで確認したことが1

属は身につけていないか」と質問を認した際、「補聴器」という単語を分かるように、チェックシートをしたところ、患者から返事はなく、使わなかった。

見えるようにしておく。

そのままMRI検査室に入室した。入 ・補聴器をMRI検査室に持ち込むと ・患者に検査室内は磁場が発生していることを理解できるように説明
故障する可能性についての認識が室後に診療放射線技師は、患者が両
する。
なかった。
側に補聴器を装着していることを発見して外した。MRI検査の実施後に、 ・患者は感音性難聴で、補聴器をつ ・金属という大まかなくくりでの説
明ではなく、チェックリストにあけていても言葉や話し方によって外していた補聴器を装着した患者がる具体的な物の名称で説明する。
は聞き取れないことがあった。
「補聴器がおかしい」と言った。MRI
検査室内の磁場により補聴器が故障したことが判明した。

磁性アタッチメント構造の義歯
患者は股関節痛のため整形外科を受 ・受診時の患者の問診票に「口腔内 ・磁石付き義歯は必ず外してMRI検査を行う。
にインプラントあり」と記載があ診し、診断目的でMRI検査が予約された。検査の当日、患者が磁石付き義歯を装着したままMRI検査が実施

り、看護助手がそのことをカルテ ・体内の磁性体をチェックするために、検査予約時のチェック項目とに記載していた。

された。義歯の磁力が低下し、磁石 ・看護師は患者に検査説明・問診用

患者への検査説明・問診用紙、検紙を渡し、体内に金属があると検査前チェックリストを修正し、「磁査できないことがあること、磁性

気インプラント、磁石付き義歯」の交換が必要となった。

体の持ち込みはできないことを説明していた。
・患者が持参した検査説明・問診用を追加した。
・検査前のチェックリストを優先度順に修正する。

紙には「体内金属片：あり」に○ ・必ず2名でチェックし、サインする。
が付いていた。
・MRI検査室の受付の助手がチェッ2

クリストに沿って患者から聞き取り、「体内金属、インプラント」と記入した。
・診療放射線技師は、患者が3ヶ月前に膝のMRI検査を受けていることから、MRI検査に影響がないインプラントだと思い込み、患者にイ
ンプラントの挿入部位を聞かなかった。
・チェックリストには「義歯」とも記入されていたが、患者から磁石付きだと申し出はなく、外してもらわなかった。

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書– 96 –

【２】MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.10、第2報No.94）
■

再発・類似事例の分析

５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を整理して示す。
図表Ⅳ－２－１９

医療機関から報告された改善策○出棟前の準備・確認
・出棟準備時に、心電図モニタ等、患者が装着しているものをすべて外したことを確認する。
○MRI検査室入室前の確認
・MRI検査室入室前には、金属探知機を用いた確認を徹底して行う。
・検査直前に補聴器を外すことになっている場合は、検査室に入る前に外す。
・頚部の目視の際は、ネックレスの有無が確認しやすいよう患者に協力してもらう。
・チェックシートを患者に見せながら確認する。
○患者への説明・患者にMRI検査室内は磁場が発生していることを理解できるように説明する。
・金属という大まかなくくりでの説明ではなく、チェックリストにある具体的な名称で説明する。
○チェックリストの改訂・活用
・検査予約時のチェック項目と患者への検査説明・問診用紙、検査前チェックリストを修正し、「磁気イ
ンプラント、磁石付義歯」を追加した。
・検査前チェックリストを優先度順に修正した。
○周知・情報共有
・事例を関連部署間で共有し、スタッフに周知する。

（５）まとめ「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み」（医療安全情報No.10、第2報No.94）について、第50回報告書の分析対象期間後の2017年7月以降に報告された再発・類似事例20件を分析した。事例の概要では、持ち込まれた磁性体、持ち込みに気付いた契機、事故の影響をまとめて示した。さらに、医療関係者が磁性体を持ち込んだ事例と患者が磁性体を装着したまま入室した事例に分けて、背景・要因を整理し、主な事例の内容や医療機関から報告された改善策を紹介した。
医療関係者が磁性体を持ち込んだ事例では、磁性体が吸着したことで初めて持ち込みに気付いた事
例が多く、医療関係者がMRI検査室に入る時の磁性体の確認が十分に行われていない状況が伺われる。医療関係者がMRI検査室に入る際、磁性体の確認をどのように行うか、医療機関で具体的な手順を決め遵守することが重要である。また、清掃業者が清掃用送風機をMRI検査室に持ち込んで吸着した事例も報告されており、MRI検査室に立ち入る全ての関係者が、磁性体持ち込みの危険性を認識する必要がある。
患者が磁性体を装着したまま入室した事例では、チェックリストまたは問診による確認を行ったにもかかわらず、磁性体に気付くことができなかった事例が多かった。医療機関では、MRI検査に際し、患者に磁性体が埋め込まれていたり、患者が磁性体を装着していたりしていないかについて、検査の申し込み時から何度も確認が行われている。しかし、入室直前の確認が機能せず、患者が磁性体を装着したままMRI検査室に入室した事例が継続して報告されている。確認の手順を見直し、磁性体の有無を確実に把握するシステムを構築することが重要である。また、患者に磁性体の除去の必要性についてわかりやすく説明して理解を得ることで、確認の精度を上げられる可能性がある。

– 97 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【２】MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.10、第2報No.94）
■

再発・類似事例の分析

（６）参考文献
1．一般社団法人日本画像医療システム工業会ホームページ．製造販売後安全情報

3．その他の安

全 関 連 情 報．https://www.jira-net.or.jp/anzenkanri/02_seizouhanbaigo/02-03.html#0203_2013_0701（参照2021-7-12）

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書– 98 –



【３】胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え（医療安全情報No.99）■

再発・類似事例の分析

【３】胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え（医療安全情報No.99）（１）報告状況
第34回報告書（2013年9月公表）で、胸腔ドレーンの挿入時や胸腔穿刺時に左右を取り違えた事例について取り上げた。その後、医療安全情報No.99「胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」（2015年2月提供）で、胸腔ドレーンの挿入または胸腔穿刺の際、処置直前に部位の確認を行わず、左右を取り違えた事例について注意喚起を行った。
今回、本報告書の分析対象期間（2021年4月～6月）に類似の事例が3件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報No.99の集計期間後の2015年1月以降に報告された再発・類似事例は20件であった。
図表Ⅳ－３－１ 「胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」の報告件数
1～3月

4～6月

7～9月

10～12月

合計

2015年

0

1

0

0

1

2016年

2

0

0

0

2

2017年

0

0

1

2

3

2018年

1

0

1

0

2

2019年

0

3

0

3

6

2020年

2

0

0

1

3

2021年

0

3

―

―

3

図表Ⅳ－３－２

医療安全情報No.99「胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」– 99 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【３】胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え（医療安全情報No.99）■

再発・類似事例の分析

（２）事例の概要

１）治療・処置の内容と目的事例に記載された内容から、治療・処置の内容と目的を示す。気胸に対して脱気目的で胸腔ドレーンを挿入した事例が9件、胸水に対して排液目的で胸腔穿刺をした事例が8件と多かった。
図表Ⅳ－３－３

治療・処置の内容と目的
目的

治療・処置の内容

件数

脱気

排液

胸腔ドレーンの挿入

9

2

11

胸腔穿刺

1

8

9

10

10

20

合計

２）当事者の職種経験年数
事例に記載された当事者職種と職種経験年数を示す。胸腔ドレーンの挿入や胸腔穿刺を行った医師の他に、準備や介助を行った看護師も報告されていた。
図表Ⅳ－３－４
職種経験年数当事者の職種経験年数
当事者職種

件数

医師

看護師

0～4年

5

1

6

5～9年

5

3

8

10～14年

2

2

4

15～19年

40

4

20～24年

1

0

1

25年以上

3

0

3

※当事者職種は複数回答が可能である。

３）患者区分
事例で選択された患者区分を示す。入院が13件と多かった。
図表Ⅳ－３－５

患者区分

患者区分

件数

入院

13

外来

7
合計

医療事故情報収集等事業

20

第 66 回報告書– 100 –

【３】胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え（医療安全情報No.99）■

再発・類似事例の分析

４）左右の取り違えの発端となった状況
事例に記載された内容から、左右の取り違えの発端となった状況を示す。準備の場面では、必要物品を反対側に準備した事例が3件あった。また、実施の場面では、正しい体位で準備したが、医師の習慣等で直前に患者の体の向きを変えたことで反対側を穿刺する体位になった事例が4件あった。その他に、医師は左にドレーンを挿入するつもりであったが、直前に研修医から右に実施するかと確認されたことで右と思い込んだ事例などがあった。
図表Ⅳ－３－６
場面
準備

左右の取り違えの発端となった状況
左右の取り違えの発端となった状況

件数

必要物品を反対側に準備した

3

反対側を穿刺する体位で準備した

1

看護師は患者を正しい体位で準備したが、実施直前に医師が患者の体の向きを変えるよう指示し、体位を変えた
実施

4

4

医師がドレーン挿入・穿刺直前の超音波検査を反対側に実施した

3

医師がドレーン挿入・穿刺する側を反対側と思い込んだ2

医師がドレーン挿入・穿刺する側の反対側に立った

2

医師が穿刺直前に確認した画像で左右を間違えた

1

その他

12

4
合計

20

– 101 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【３】胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え（医療安全情報No.99）■

再発・類似事例の分析

５）左右の取り違えに気付いた契機
事例に記載された内容から、左右の取り違えに気付いた契機を示す。処置中に気付いた事例では、本来胸水が引けるはずであったがエアリークを認めたことや胸水が引けなかったことで気付いたと記載されていた。また、処置後に気付いた事例では、患者の症状が悪化した、または改善しなかったことや処置前のX線画像を確認したことで気付いたと記載されていた。
図表Ⅳ－３－７

左右の取り違えに気付いた契機

気付いた

気付いた契機

時期

処置中

件数

穿刺時にエアリークを認めた

2

穿刺したが胸水が引けなかった

2

患者に「痛い方は右だけど左をやるのか」と言われ、CT画像を確認し1た
患者の症状が悪化した、または改善しなかった
処置後

SpO2の低下、呼吸状態の悪化

2

エアリークがなく、SpO2が改善しなかった

1

3

処置前に撮影したX線画像を見た

2

処置後に撮影したX線画像を見た

1

呼吸器内科医が穿刺したが胸水が引けず、その後呼吸器外科医がCTガ
イド下で右胸水採取を実施した際に、左気胸に気付き、初めに左右を1

間違えていたことが分かった
記載なし

8
合計

20

６）左右の取り違えによる患者への影響と対応報告された事例では、左右を取り違えて胸腔ドレーンの挿入や胸腔穿刺を行った後、本来実施すべき側に処置が行われていた。左右を取り違えたことによるその他の患者への影響と対応について、事例に記載された内容を示す。
図表Ⅳ－３－８

患者への影響と対応

患者への影響気胸

対応
胸腔ドレーンの挿入
保存的加療

血痰

経過観察

肺損傷の疑い

緊急入院

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書– 102 –

【３】胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え（医療安全情報No.99）■

再発・類似事例の分析

（３）事例の内容
主な事例の内容を以下に示す。
図表Ⅳ－３－９
No.

事例の内容
事故の内容

事故の背景要因

改善策

準備
患者は、肺がんに対して、5年前に左肺上葉切除 ・処置の際にタイムアウトを行う ・医師は、超音波検査で胸水が少ないと分かった時点で穿刺ルールはなく、処置前にタイム術、4年前に右肺下葉部分切除術を施行され、経はせず、指示した医師に相談アウトを行っていなかった。
過観察中であった。胸水貯留のため胸腔穿刺の目する。
的で来院した。11：04、外来医師Aが診察し、 ・医 師Bは、 外 来 医 師Aか ら 胸 腔
穿 刺 を 依 頼 さ れ た 後、CT画 像 ・患者間違いや部位間違いの防CT画像で胸水を確認し、胸腔穿刺の指示を出し止のために、処置の際のタイを確認しなかった。
た。外来医師Aは医師Bに右側の穿刺であることを伝え処置を依頼した。処置室の受付に胸腔穿刺 ・患者は左右の肺手術の既往があり、左側にも創部があった。
施行の連絡があり、処置担当の看護師は「右」胸ムアウト実施についてのポス

腔穿刺と記載された指示を確認した。12：30、 ・左胸腔ドレナージ予定の他患者がおり、処置が立て込んでいた。
患者が処置室に入室した。医師Ｂが患者と娘に処置、部位・左右のチェック項

ター（患者確認、実施する処目入り）を作成し、処置を実施する全部署に掲示した。
置の内容を説明し、同意書にサインを得た。同意 ・外来処置室の超音波装置が患者の左側（常時置いている場所） ・胸腔穿刺のマニュアルを作成
書には「右」の記載はなかった。処置担当の看護中である。
に置いてあり、医師Bは左側の師は、指示画面で「右」胸腔穿刺であることを確
1

認し、患者を座位で前傾姿勢の体位にして、衣服・外来・病棟で実施する胸腔穿

胸腔穿刺だと思い込んだ。

の汚染を防ぐために右腰のまわりをシートで覆 ・看護師は、医師Bが左胸部の超音波検査をはじめた際におかしい、排液バッグを右側に置いた。処置室の超音波装置はコンセント近くの患者の左側に置かれていいと思ったが、疑問を声に出した。医師Bは超音波検査で左胸部を観察した。医て確認しなかった。

刺は、医療安全管理室がタイ
ムアウト実施状況を直接確認している。

師Bは左腰の周りもシートで覆うよう看護師に指示し、看護師は疑問に思いながらも、医師に確認をせず指示に従った。12：45、左胸部に局所麻酔を行った。バックフローがないためさらに局所麻酔を追加した。再度超音波検査を実施したが、左胸部の胸水の貯留は確認できなかった。13：10、医師Ｂが上級医に相談したところ、右胸腔穿刺であることを指摘されて左右を間違えたことに気付いた。
実施
左自然気胸に対し、左胸腔ドレーン挿入の方針と ・医師は、左側にドレーンを挿入 ・処置直前に、電子カルテの情報をもとに挿入部位を含めたすることを認識していた。
なった。担当看護師は、左胸腔にドレーンが挿入
タイムアウトを必ず実施する。
できるよう、処置室のセッティングを実施した。 ・医師は以前に勤務していた病院
遅出看護師が胸腔ドレーン挿入の介助を引き継いだ。医師から患者の頭の向きが反対と言われ、遅の診察室と配置が違うことに違 ・タイムアウトは、可能な限り
医師・看護師・患者の3者で和感があった。

実施する。
出看護師は患者の体の向きを変更した。医師はこ ・医師は患者に「左」と伝えていたので、患者が左を上にして横 ・同意書は処置前に記入してもれまでの習慣で、ドレーン挿入時は患者の頭を必らう。
になったと思い込んでいた。
ず左側とし、挿入する側（左右）によって患者を
2

右側臥位か左側臥位にしていた。今回は、医師か ・遅出看護師は、左右どちらに胸 ・決 定 事 項 を 医 療 安 全 管 理 マ
ニュアルに掲載し、院内の周腔ドレーンを挿入するか情報をら見て患者の頭を左側にすると、患者の腹側が見知を図る。
収集していなかった。
えなければならなかったが、患者は背を向けていた。医師は上になった側が左だと思い込み、ド ・医師は事後承諾でよいと判断し、同意書を取得していなかっレーンを挿入した。挿入後、エアリークはあったが、すぐに弱まったことから、空いていた肺の穴た。

が小さかったと患者に話した。ドレーン挿入後、確認のためのX線検査時、誤って右にドレーンが挿入されていることに診療放射線技師が気付いた。

– 103 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【３】胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え（医療安全情報No.99）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

患者は左自然気胸のため緊急入院となった。入院 ・当日、右気胸の患者と左気胸の ・処 置 室 に 電 子 カ ル テ を 移 動
し、いつでも画像が確認でき
当該患者が緊急入院した。
後、処置を行うためベッドで病室から処置室へ移動し、看護師2名で左右を確認し、必要物品を準 ・医師は、詰め所の電子カルテで備した。その後、医師は右胸腔にドレーンを挿入
3した。ドレーン挿入後、出血があり、SpO2が低下るようにする。

左気胸であることを確認して処 ・処置直前に、医師と看護師でタイムアウトを行う。
置室に移動した。

し、呼吸状態が悪化したため酸素流量の増量、血 ・医師は、処置室で患者の右側に ・患者の協力を得ながら左右を確認する。患者から協力が得立っていた。
管確保を行った。胸部X線撮影をしたところ、左胸腔に挿入すべきドレーンを右胸腔に挿入してい ・処置開始時に患者の体動が激しくなったため、看護師2名で患ることに気付いた。左胸腔にドレーンを挿入後、右肺の拡張が不良であり、右胸腔にドレーンを1者を抑えた。医師はその体位の本追加した。

ままドレーンを挿入した。

られない時は家族と確認する。

患者は、乳がんの術後で多発転移があり、両側の ・外来処置ベッド付近にX線画像 ・確認のための超音波検査を実施し、介助する看護師と共にを映すモニタが置けない環境
胸水貯留のため、呼吸困難を感じていた。医師
左右の確認を行う。
で、容易に画像の確認ができな
は、X線画像上右側に著明な胸水が認められていたと思い込み、超音波検査で右胸腔の胸水を確認

い状況であった。

した。局所麻酔の後、胸腔穿刺を行った。しか ・超音波検査で確認したが、右側し、想定していたよりも胸水が引けず、手技中ににも胸水が貯留していた。

血痰があったため手技を中止した。再度X線画像 ・介助の看護師は、左右のどちらに穿刺するのか情報を把握してを確認すると、左胸腔に著明な胸水があり、左右4を間違えたことが判明した。患者は経過観察の目的で入院となった。

いなかった。
・胸腔穿刺の際、タイムアウトな
どの確認行為のルールがなかった。
・胸腔穿刺は、同意書を取得する
運用ではなく、患者と共に確認する場面が少なかった。
・外来患者が多く、針生検を待っている患者が2名おり、時間に余裕がない状態であった。

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書– 104 –

・胸腔穿刺の際に同意書を取得
し、左右を患者と共に確認する。

【３】胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え（医療安全情報No.99）■

再発・類似事例の分析

（４）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を示す。
図表Ⅳ－３－１０

主な背景・要因

準備○誤った体位・左胸腔穿刺を予定していたが、右胸腔穿刺を行う体位で準備した。
○同意書の不備・同意書に左右を記載していなかった。
・手術を除く侵襲的治療・検査時の説明・同意書に「左右」を記載することが決まっていなかった。
○その他
・救急外来看護師は、複数人の患者の対応をしながら胸腔穿刺の準備をしていた。
実施○確認不足
・胸腔穿刺を実施する際の左右の確認が不十分であった。
・胸腔穿刺の同意書を取得しておらず、患者と共に左右を確認する機会が少なかった。
・患者に声かけをしたことで左右を確認したつもりになっていた。
・患者は右を上にして側臥位になっていたが、医師は患者に「左」と伝えていたため、患者が左を上にして側臥位になっていると思い込んだ。
○体位の変更・医師は患側（左）が上になっている（右側臥位）ことを確認した後、患者の頭が医師の左側になるように体の向きを変えるよう看護師に指示した。その際に患側が下（左側臥位）に変わったが、医師は他の準備をしており、その後患者の体位を確認しなかった。
・患者は左側臥位になろうとしたが、医師はその向きでは周囲のスペースが狭く処置しづらいと考え、右側臥位に体位を変えるよう伝えた後、患者の体位を確認しなかった。
○医師の位置の誤り
・医師は、詰め所にある電子カルテで左気胸であることを確認して処置室へ移動し、患者の右側に立った。
・医師は、処置ベッドに腰掛けていた右胸腔穿刺予定の患者の左側に腰掛けた。
○処置直前の画像の未確認
・処置直前にX線画像等で左右の確認を行わなかった。
・主治医は胸腔ドレーンを挿入する直前に、X線画像を確認しなかった。
○タイムアウトの未実施・処置開始時、複数人でのタイムアウトを実施していなかった。
・病棟での侵襲的処置の際にタイムアウトを実施する習慣がなかった。
○タイムアウトの不備
・医師と看護師は手を止めずにタイムアウトを行った。
・消毒・マーキング開始後からタイムアウトを行った。
○看護師の左右の把握不足
・遅出看護師は、左右どちらに胸腔ドレーンを挿入するかを把握していなかった。
・看護師は、患者が前日に気胸のため緊急入院し胸腔ドレーンを挿入することは知っていたが、左右どちらの気胸なのかを把握していなかった。

– 105 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【３】胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え（医療安全情報No.99）■

再発・類似事例の分析

○看護師から医師への確認不足
・看護師は、右胸腔穿刺の準備をしていたため、医師が左肺の超音波検査をはじめた時点でおかしいと思ったが疑問を声に出して確認しなかった。
・看護師は、CT検査後に医師が「左」と言っているのを聞き、疑問を感じていた。さらに、穿刺前に左側
胸部にマーキングしている時にも疑問を感じたが、自信がなく声に出すことができなかった。
○反対側の所見
・医師は処置直前に超音波検査で確認した際、右側にも少量の気胸を認めた。
・医師が超音波検査で確認した際、反対側にも胸水があった。
・患者は左右の肺手術の既往があり、反対側にも創部があった。
○人員体制
・主治医は赴任後2週間であり、上級医の指導を受けていたが、上級医が外勤や手術などで迅速に対応できない場合の相談・支援体制が明確になっていなかった。
・看護師が他患者の対応をしていたため、医師1人で処置を開始した。
○焦り・患者の呼吸状態が悪化していたため、医師は急いでいた。
・外来患者が多く、時間に余裕がない状態だった。
・病棟には他にも胸腔ドレーンを挿入する予定の患者がいたため、処置が立て込んでいた。
環境
・処置を実施する場所が狭く、使用物品などを穿刺側の左側ではなく右側に準備していた。
・外来処置室の超音波装置を常時置いている場所が患者の左側であり、穿刺部位を左側だと思い込んだ。
・HCUでは、ベッドの左側が回診車の定位置であったことから左右の誤認が生じやすい環境であった。
・外来処置ベッド付近にX線画像を映すモニタを置けず、容易に画像の確認ができない状況であった。

（５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された改善策を整理して示す。
図表Ⅳ－３－１１

医療機関から報告された改善策

準備○処置部位の情報共有
・胸腔ドレーン挿入前にスタッフ間で十分にコミュニケーションを図った上で実施する。
・医師、看護師は処置部位を認識したうえで、ドレーンの挿入を行う。
○マーキングの実施
・看護師は、医師が患者に治療の説明をする際に同席し、同意書や検査オーダなどで処置部位を照合して左右が分かるよう手の甲にマーキングする。
・胸腔穿刺前に、必ず術者を含む複数人でX線画像等で左右を確認し、マーキングを行う。
○同意書の取得・見直し
・胸腔穿刺の際に同意書を取得し、左右を患者と共に認識できるようにする。
・胸腔穿刺の説明同意書に左右のチェック項目を追加する。
・同意書を使用してタイムアウトが実施できるように項目を修正し、部位、左右が記入できるようにする。

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書– 106 –

【３】胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え（医療安全情報No.99）■

再発・類似事例の分析

実施○左右の確認の徹底
・医師は処置前に超音波検査を実施し、介助の看護師と左右を確認する。
・胸腔穿刺時の左右の確認は、医師、看護師で声を出して行う。
・患者の協力を得ながら左右の確認を行う。
○画像の確認・医師は、胸腔ドレーン挿入直前にX線画像で気胸の部位を確認する。
○タイムアウトの実施
・処置直前に、電子カルテの情報をもとに処置部位を含めたタイムアウトを実施する。
・可能な限り医師・看護師・患者の3者でタイムアウトを実施する。
・処置直前にタイムアウトを行い、左右と挿入部位を確認する。
・処置前に、患者氏名と生年月日、処置名、部位を医師が宣言し、複数の医療者でタイムアウトを行う。
○人員体制・処置の際、医師2名で対応する。
環境整備
・処置をする場所に電子カルテを配置し、処置の際に画像を確認できるようにする。
・患者の体位や使用物品の配置など、穿刺しやすい環境を整備する。
・使用物品は穿刺する側に準備する。
その他
・医師は超音波検査で胸水が予想より少ないと分かった時点で、穿刺はせずに上級医に確認する。
・疑問は必ず声に出し、複数の職員で確認することが重要であることを認識できるよう研修を行う。

（６）まとめ本テーマでは、胸腔ドレーンの挿入または胸腔穿刺の際に左右を取り違えた事例について取り上げた。事例の概要では、治療・処置の内容と目的、左右の取り違えの発端となった状況や左右の取り違えに気付いた契機などを示した。また、事例を紹介し、主な背景・要因、医療機関から報告された主な改善策をまとめて掲載した。
準備の場面の主な背景・要因は、患者の体位を反対側を穿刺する体位で準備したことや、同意書に左右が記載されていなかったことなどが挙げられていた。また、実施の場面の主な背景・要因は、看護師は患者を正しい体位で準備していたが、医師の指示で直前に患者の体の向きを変え、その後に左右の確認が不足していたことや、直前に画像で左右の確認を行わなかったこと、タイムアウトを実施
していなかったことなどが挙げられていた。その他に環境的要因として、処置を実施する場所が狭
く、使用物品を反対側に準備していたこと、処置ベッド付近に画像を確認するモニタが置けなかった
ことなどが挙げられていた。準備の時点で患者の体位を誤ると、処置が終了するまで左右の誤りに気付かない場合があるため、処置に関わるすべての医療者が左右のどちらにドレーンの挿入・穿刺をするか正しく認識しておく必要がある。さらに、処置直前にカルテやX線画像などの正しい部位を確認できる情報で、左右の確認を行うことが重要である。

– 107 –

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書

【３】胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え（医療安全情報No.99）■

再発・類似事例の分析

医療事故情報収集等事業

第 66 回報告書– 108 –