個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

ジェネリック通知送付者リスト

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

ジェネリック通知送付対象者の確認のため

記録項目

１記号番号、２患者名、３性別、４生年月日、５削減可能額、６発行通番、７郵便番号、８住所

記録範囲

小山市国民健康保険の被保険者

記録情報の収集方法

栃木県国民健康保険団体連合会より情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

不正利得処理簿

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部 国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

不当利得および保険者間調整の返納金照会、保険者間調整に係る申請書作成、不当利得返還請求に係る納付書作成、不当利得に係る名簿作成

記録項目

１，被保険者記号番号 ２，氏名 ３，生年月日 ４，性別 ５，診療年月日 ６，
納付金額 ７，診療点数 ８，負担割合 ９，所得区分 １０，標準負担額 １１，
医療機関名 １２，国保喪失事由 １３，国保喪失日 １４，総医療費 １５，窓口負担金額 １６，傷病名 １７，診療開始日 １８，診療実日数 １９，電話番
号

記録範囲

小山市国保被保険者および小山市国保被保険者以外の不当利得該当者

記録情報の収集方法

栃木県国民健康保険団体連合会

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

人間ドック等管理用データ（国保ドック受付簿・申請リスト）

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部 国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

小山市国民健康保険被保険者の健康の増進に役立てるため、人間ドック・
脳ドック・心臓ドック・レディースドック検診費用の補助事業を行うため

記録項目

1氏名、2生年月日、3年齢、4性別、5住所、6受診券番号、7宛名コード、8
電話番号、9保険証記号・番号、10検診情報、11世帯番号、12種別、13受付日、14納税状況

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

本人、本人以外からの取集（医療機関等）

要配慮個人情報が含まれるときは、その「含まない」
旨
記録情報の経常的提供先

―

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒３２３－８６８６ 栃木県小山市中央町１－１－１
訂正及び利用停止に関する他の法令の―規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

健診データ

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部 国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

健診委託料の支払いのため

記録項目

1氏名、2生年月日、3年齢、4性別、5住所、6電話番号、7住民票コード、8
受診日、9受診項目、10健康診断等の結果、11国民健康保険の加入情報、
１２受診券情報、１３会場医療機関情報、14受付情報、15データ作成日、16
単価、17問診内容

記録範囲

４０歳～７４歳の健診受診者

記録情報の収集方法

医療機関、栃木県保健衛生事業団から情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

―

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒３２３－８６８６ 栃木県小山市中央町１－１－１
訂正及び利用停止に関する他の法令の―規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

医療費のお知らせ帳票

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

医療費通知送付対象者の確認のため

記録項目

1記号・番号、２宛名番号、３行政区コード、４住所コード、５郵便番号、６世帯
主住所、７世帯主氏名、８診療年月、９受診者氏名、１０医療機関コード、１１
医療機関等名称、１２診療区分、１３日数等、１４医療費、１５窓口負担相当額、１６医療費通知出力区分

記録範囲

小山市国民健康保険の被保険者

記録情報の収集方法

栃木県国民健康保険団体連合会より情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

国保データベース（KDB）システム

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険、後期高齢者医療保険、介護保険、特定健診等のデータを集計分析し、保健事業及び高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施に活
用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４年齢、５住所、６資格情報、７健診・保健指導情報、８医療情報、９介護情報

記録範囲

国民健康保険被保険者、後期高齢者医療被保険者、介護保険被保険者

記録情報の収集方法

栃木県国民健康保険団体連合会からの提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

－

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

国民年金システム

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民年金に関する事務（国民年金の加入、喪失等の手続きや、国民年金保険料の免除・納付猶予申請等に関する各種業務）を行うため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４性別、５基礎年金番号、６年金資格記録、７保
険料免除・納付猶予記録、８年金受給情報、９電話番号、10個人番号、11世
帯情報、12住基異動履歴、13所得・控除情報、14国籍

記録範囲

国民年金の加入者

記録情報の収集方法

本人届出、日本年金機構からの提供、市民課、市民税課

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

日本年金機構（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

－

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

後期高齢者健康診査関係リスト

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者の健康の保持増進に必要な事業を行うため

記録項目

１氏名、２性別、３宛名コード、４生年月日、５年齢、６受診券整理番号、7住所、８世帯構成、９受診日、１０受診医療機関、１１保険者、１２健診結果

記録範囲

後期高齢者医療制度被保険者

記録情報の収集方法

本人、栃木県後期高齢者医療広域連合電算処理システム

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

栃木県後期高齢者医療広域連合（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

－

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

後期高齢者医療歯科健康診査対象者リスト

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部 国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

歯科健康診査の受診者を受付管理するため

記録項目

１宛名コード、２氏名、３氏名カナ、４生年月日、５性別、６郵便番号、７住所、
８方書、９年齢

記録範囲

歯科健康診査の対象者

記録情報の収集方法

栃木県後期高齢者医療広域連合、対象被保険者

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない旨
記録情報の経常的提供先

栃木県後期高齢者医療広域連合（名 称）

小山市市民生活部国保年金課
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323－8686 栃木県小山市中央町１丁目１－１
訂正及び利用停止に関する他の法令の 小山市市民生活部国保年金課〒323－8686 栃木県小山市中央町１丁目１－１
規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

後期高齢者医療葬祭費受付簿

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部 国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

葬祭費に関する受付管理をするため

記録項目

１受付年月日、２被保険者番号、３氏名、４生年月日、５死亡日、６受付日、7
喪主氏名、8続柄、9対応職員、10確認書類

記録範囲

後期高齢者医療被保険者で亡くなられた方記録情報の収集方法

被保険者家族、成年後見人

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない旨
記録情報の経常的提供先

栃木県後期高齢者医療広域連合（名 称）

小山市市民生活部国保年金課
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323－8686 栃木県小山市中央町１丁目１－１
訂正及び利用停止に関する他の法令の 小山市市民生活部国保年金課〒323－8686 栃木県小山市中央町１丁目１－１
規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

後期高齢者医療資格管理システム

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

高齢者の医療の確保に関する法律に基づき、後期高齢者医療被保険者資格の取得・喪失、証発行等の資格管理を行うために利用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６続柄、７被保険者番号、８
障害、９収入状況、１０課税状況、１１生活保護受給状況

記録範囲

後期高齢者医療被保険者及び世帯構成員

記録情報の収集方法

本人・世帯構成員からの提供、後期高齢者医療広域連合電算処理システム

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

栃木県後期高齢者医療広域連合（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

後期高齢者医療高額介護合算療養費等支給申請者リスト

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部 国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

高額介護合算療養費等支給に関する申請書送付・受付管理するため

記録項目

１被保険者番号、２整理番号、３被保険者氏名、４被保険者カナ、５生年月日、６受付日記録範囲

栃木県後期高齢者医療広域連合より情報提供のあった対象被保険者

記録情報の収集方法

栃木県後期高齢者医療広域連合、対象被保険者

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない旨
記録情報の経常的提供先

栃木県後期高齢者医療広域連合（名 称）

小山市市民生活部国保年金課
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323－8686 栃木県小山市中央町１丁目１－１
訂正及び利用停止に関する他の法令の 小山市市民生活部国保年金課〒323－8686 栃木県小山市中央町１丁目１－１
規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

救急搬送リスト

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部 国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

交通事故による第三者行為届出の有無についてを確認すること、交通事故による第三者行為届出を行っていない小山市被保険者に対し届出勧奨通知を送付する際の対象者リストの作成することに利用。

記録項目

１，事故発生年月日 ２，事故種別 ３，氏名 ４，生年月日 ５，性別 ６，搬送先医療機関名

記録範囲

小山市在住の方

記録情報の収集方法

小山市消防より提供されるリスト

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

柔整適正化システム

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

柔道支給申請書の画像閲覧・被保険者向けの照会票の作成

記録項目

1記号・番号、 2 本家区分、 3 給付割合、 4 世帯主の氏名、 5 世帯主の住所、 6 療養を受けた者の氏名、 7 性別、 8 生年月日、9負傷の原因・業
務災害通勤災害又は第三者行為外の原因による、 10 負傷名、 11 負傷年
月日、 12 初検年月日、 13 施術開始年月日、 14 施術終了年月日、 15
実日数、 16 転帰、 17 施術日、18初検料・ 加算（休日・深夜・時間外）、
19 初検時相談支援料、20 再検料、 21 往療料・加算（夜間・難路・暴風雨
雪）、 22 金属副子等加算、 23 柔道整復運動後療料、 24 施術情報提供
料、25明細書発行体制加算、 26 整復料・固定料・施療料、 27 逓減開始
年月日、 28 後療料、 29 冷罨法料、 30 温罨法料、 31 電療料、32 多部
位逓減、 33 長期逓減、 34 摘要、 35 金属副子等加算日、36 柔道整復
運動後療料加算日、 37 明細書発行体制加算加算日、38 合計、 39 一部
負担金、 40 請求金額、 41 支払医療機関欄、 4 2口座名称・フリガナ、
43 口座番号 、 4 4 施術証明欄、4 5 受取代理人への委任の欄

記録範囲

小山市国民健康保険の被保険者

記録情報の収集方法

栃木県国民健康保険団体連合会より情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

柔道整復師施術に係る支給申請書

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

柔道整復施術療養費の支給決定・返戻の判断を行うため

記録項目

1記号・番号、 2 本家区分、 3 給付割合、 4 世帯主の氏名、 5 世帯主の住所、 6 療養を受けた者の氏名、 7 性別、 8 生年月日、9負傷の原因・業
務災害通勤災害又は第三者行為外の原因による、 10 負傷名、 11 負傷年
月日、 12 初検年月日、 13 施術開始年月日、 14 施術終了年月日、 15
実日数、 16 転帰、 17 施術日、18初検料・ 加算（休日・深夜・時間外）、
19 初検時相談支援料、20 再検料、 21 往療料・加算（夜間・難路・暴風雨
雪）、 22 金属副子等加算、 23 柔道整復運動後療料、 24 施術情報提供
料、25明細書発行体制加算、 26 整復料・固定料・施療料、 27 逓減開始
年月日、 28 後療料、 29 冷罨法料、 30 温罨法料、 31 電療料、32 多部
位逓減、 33 長期逓減、 34 摘要、 35 金属副子等加算日、36 柔道整復
運動後療料加算日、 37 明細書発行体制加算加算日、38 合計、 39 一部
負担金、 40 請求金額、 41 支払医療機関欄、 4 2口座名称・フリガナ、
43 口座番号 、 4 4 施術証明欄、4 5 受取代理人への委任の欄

記録範囲

小山市国民健康保険の被保険者

記録情報の収集方法

栃木県国民健康保険団体連合会より情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

特定健診等データ管理システム

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

高齢者の医療の確保に関する法律に基づき実施する特定健診等の結果を記録し、特定保健指導での活用及び特定保健指導結果の管理を行う

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４年齢、５住所、６資格情報、７健診・保健指導情報

記録範囲

小山市国民健康保険被保険者で特定健診対象者

記録情報の収集方法

栃木県国民健康保険団体連合会からの提供、特定健診等実施機関からの提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

－

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

特定健診管理用データ（特定発送リスト）

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部 国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

受診券発行および支払管理のため

記録項目

1氏名、2生年月日、3年齢、4性別、5住所、6受診券番号、7住民票コード、
8電話番号、9受診日、10保険証記号・番号、11病院名

記録範囲

４０歳～７４歳の健診受診者

記録情報の収集方法

本人、本人以外からの取集（医療機関等）

要配慮個人情報が含まれるときは、その―旨
記録情報の経常的提供先

―

（名 称）
小山市
市民生活部
国保年金課「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒３２３－８６８６ 栃木県小山市中央町１－１－１
訂正及び利用停止に関する他の法令の―規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

療養費支給申請書

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

療養費の支給決定・返戻の判断を行うため

記録項目

1記号・番号、２ 個人番号、３療養を受けた被保険者氏名等、４世帯主との続柄、５傷病名、６発病又は負傷年月日、７療養期間、８治療、調剤の支給又は手当てを受けた病院、診療所、薬局その他の名称及び所在地、９診療または調剤に従事した医師、歯科医師又は薬剤師の氏名、１０療養の給付を受けることが出来なかった理由、１１発病の理由、１２傷病の経過、１３治療内容、１４療養に要した費用、１５第三者行為の有無、１６備考、１７世帯主の住所・氏名・個人番号・電話、１８振込の金融機関名、１９金融機関コード、２０種目、２
１口座番号、２２口座名義人、２３返戻理由、２４費用額、２５支払決定額（保険者負担額）、２６一部負担金、２７他法負担分（他法優先、国保優先）、２８
法制番号、２９区分、３０療養費区分、３１診療費、３２給付割合

記録範囲

小山市国民健康保険の被保険者

記録情報の収集方法

栃木県国民健康保険団体連合会より情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

（なし）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

県単（地単）公費確認用CSVファイル

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険診療報酬の地方単独事業および公費該当分を確認するため

記録項目

１被保険者証記号番号、２氏名、３性別、４生年月日、５医療種別、６医療機関名、７診療点数、８診療年月、９入院外来区分、10給付割合、１１公費負担
者番号、１２公費受給者番号

記録範囲

小山市国民健康保険の被保険者

記録情報の収集方法

栃木県国民健康保険団体連合会より情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

被保険者別給付一覧表

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険診療報酬の地方単独事業および公費該当分を確認するため

記録項目

１被保険者証記号番号、２氏名、３性別、４生年月日、５医療種別、６医療機関名、７診療点数、８診療年月、９入院外来区分、10給付割合、１１公費負担
者番号、１２公費受給者番号

記録範囲

小山市国民健康保険の被保険者

記録情報の収集方法

栃木県国民健康保険団体連合会より情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

訪問看護療養費明細書

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険診療報酬の診療内容を確認するため

記録項目

１被保険者証記号番号、２氏名、３性別、４生年月日、５医療種別、６医療機関名、７診療点数、８診療年月、９入院外来区分、10給付割合、１１公費負担
者番号、１２公費受給者番号、１３診療内容

記録範囲

小山市国民健康保険の被保険者

記録情報の収集方法

栃木県国民健康保険団体連合会より情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

診療（調剤）報酬明細書

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険診療（調剤）報酬の被保険者資格および診療（調剤）内容を確
認するため

記録項目

１被保険者証記号番号、２氏名、３性別、４生年月日、５医療種別、６医療機関名、７診療点数、８診療年月、９入院外来区分、10給付割合、１１公費負担
者番号、１２公費受給者番号、１３診療内容

記録範囲

小山市国民健康保険の被保険者

記録情報の収集方法

栃木県国民健康保険団体連合会より情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

請求書データ

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部 国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

健診委託料の支払いのため

記録項目

1氏名、2受診日、3国民健康保険の加入情報、4受診券情報、5会場医療機
関情報、6受付情報、7データ作成日、8単価

記録範囲

４０歳～７４歳の健診受診者

記録情報の収集方法

栃木県国民健康保険団体連合会から情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その―旨
記録情報の経常的提供先

―

（名 称）
小山市
市民生活部
国保年金課「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒３２３－８６８６ 栃木県小山市中央町１－１－１
訂正及び利用停止に関する他の法令の―規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

国保情報集約システム

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険資格や給付に関する業務への利用や医療保険者向け中間サーバー等に連携するために利用する。

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5国保資格状況、6所得区分状況

記録範囲

小山市に住所登録を有する者、小山市に住所登録を有したことのある者、
県外の施設等に入所し小山市で被保険者資格を管理している者、擬制世帯
主

記録情報の収集方法

国民健康保険（資格）システム

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない旨
記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会、国民健康保険（資格）システム（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

－

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

国保総合システム

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険診療報酬のデータ化及び高額療養費等の給付管理を行うために利用する。

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5診療年月、6医療機関名、7被保険者
証記号番号、8医療種別、9給付割合、10診療点数、11口座番号等、12病
歴記録範囲

小山市に住所登録を有する者、小山市に住所登録を有したことのある者、
県外の施設等に入所し小山市で被保険者資格を管理している者、擬制世帯
主

記録情報の収集方法

栃木県国民健康保険団体連合会より情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

－

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

国民健康保険システム

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民生活部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険資格・賦課・給付に関する業務のために利用する。

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5続柄、6個人番号、7国籍、8住民異動
履歴、9在留期間、10国保資格状況、11国保賦課状況、12国保納付状況

記録範囲

小山市に住所登録を有する者、小山市に住所登録を有したことのある者、
県外の施設等に入所し小山市で被保険者資格を管理している者、擬制世帯
主

記録情報の収集方法

本人、住基システム、市民課、税務情報システム、市民税課、納税課

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない旨
記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

－