保呂羽浄水場再構築事業
提出書類作成要領及び様式集

令和4年6月

登米市上下水道部

目次

第１ プロポーザル参加資格確認申請時の提出書類（関係様式：様式１） ....1
参加資格確認申請に関する書類 ................................. 1
添付書類 ..................................................... 1
第２ 技術提案時の提出書類（関係様式：様式２、３） ....................4
提案に関する書類 ............................................. 4
技術提案書 ................................................... 4
第３ 作成要領 ........................................................6
全般的事項 ................................................... 6
プロポーザル参加資格確認申請時の提出書類に関する事項 ......... 6
技術提案時の提出書類に関する事項 ............................. 7
第４ 様式集 .........................................................10

第１

プロポーザル参加資格確認申請時の提出書類（関係様式：様式１）
プロポーザル参加資格確認申請時に必要な書類は、以下のとおりである。
参加資格確認申請に関する書類
様式１－Ⅰ プロポーザル参加資格確認申請時提出書類一覧表
様式１－Ⅱ

プロポーザル参加表明書

様式１－Ⅲ

応募者の構成員一覧表

様式１－Ⅳ

委任状

様式１－Ⅴ

プロポーザル参加資格確認申請書

添付書類
応募者の構成員全てに係るもの
会社概要（最新のもの、パンフレット等の使用も可、応募グループ構
成員全て）
営業経歴書（最新のもの、応募グループ構成員全て）設計企業が、募集要項等に示す要件を満たしていることを示す書類
複数の企業で業務を行う場合は、各要件を全て満たしている１社について以下の書類を提出すること。
建築士法（昭和25年法律第202号）第23条の規定に基づく一級建築士
事務所の登録を行っていることを証明する書類の写し。
令和3・4年度の登米市競争入札参加登録者（建設関連業務）であることを証明する書類の写し。
技術士（上下水道部門の上水道及び工業用水道の資格を有する者で、技術士法（昭和58年法律第25号）に定めるものをいう。）が２名以上在籍していることを証明する書類の写し。
国内の表流水を水源とする公称施設能力2,000m3/日以上の浄水場（膜ろ過方式）の設計の実績を有することが確認できる契約書及び仕様書等の写し。
土木建築企業、機械設備企業、電気設備企業及び保全管理企業が、募集
要項に示す要件を満たしていることを示す書類
土木建築企業が、建設業法（昭和24年法律第100号）第３条第１項の規定により、「土木一式工事」、「建築一式工事」について、特定建設

1

業の許可を受けていることを証明する書類の写し。
土木建築企業が、平成26年6月4日付で公布された建設業法等の一部を改正する法律（平成26年法律第55条）のうち、許可に係る業種区分の見直しに関する改正規定に基づく改正法附則第3条第1項の規定により、「解体工事」について、特定建設業の許可を受けていることを証明する
書類の写し。
機械設備企業が、建設業法（昭和24年法律第100号）第３条第１項の規定により、「機械器具設置工事又は水道施設工事」について、特定建設業の許可を受けていることを証明する書類の写し。
電気設備企業が、建設業法（昭和24年法律第100号）第３条第１項の規定により、「電気工事」について、特定建設業の許可を受けていることを証明する書類の写し。
各企業が各々の担当する工事につき、令和3・4年度の登米市競争入札
参加資格登録者（土木工事業、建築工事業、解体工事業及び水道施設工事業、機械器具設置工事業又は水道施設工事業、電気工事業）であることを証明する書類の写し。
保全管理企業が、令和3・4年度の登米市競争入札参加資格登録者であることを証明する書類の写し。
プロポーザル参加表明書の提出期限日において、各企業が、建設業法に規定する総合評定値通知書（経営事項審査結果通知書で最新のもの）の総合評定値（Ｐ点）が土木一式工事については1,050点以上、建築一式工事については1,050点以上、機械器具設置工事又は水道施設工事については1,050点以上、電気工事については1,050点以上の者であることを証明する書類の写し。ただし、応募グループを構成する登米市内に本社又は本店を置く企業については、登米市内に建設業法でいう本店を有し、最新の建設業者等級格付名簿において「土木一式工事－Ｓ級」、「建築一式工事－Ｓ等級」、「解体工事及び水道施設工事－Ｓ等級もし
くはＡ等級」に格付されている者であることを証明する書類の写し。
土木建築企業が、国内の表流水を水源とする公称施設能力2,000m3/日
以上の浄水場（膜ろ過方式又は急速ろ過方式）の土木建築工事の完成実績を有することが確認できる契約書及び仕様書等の写し。
機械設備企業が、国内の表流水を水源とする公称施設能力2,000m3/日
以上の浄水場（膜ろ過方式）の機械設備工事（既設浄水場の切替、撤去
2

を含むものに限る）の完成実績を有することが確認できる契約書及び仕様書等の写し。
電気設備企業が、国内の表流水を水源とする公称施設能力2,000m3/日
以上の浄水場（膜ろ過方式又は急速ろ過方式）の電気工事（中央監視・計装設備を含む一式（既設浄水場の切替、撤去を含むものに限る））の完成実績を有することが確認できる契約書及び仕様書等の写し。
保全管理企業が、国内の表流水を水源とする公称施設能力2,000m3/日
以上の浄水場（膜ろ過方式）の1年以上の保全管理業務の実績を有する
ことが確認できる契約書及び仕様書等の写し。

3

第２

技術提案時の提出書類（関係様式：様式２、３）
技術提案時に必要な書類は、以下のとおりである。
提案に関する書類
様式２－Ⅰ 技術提案時提出書類一覧表（※提出書類を確認し、応募者の確認欄をチェックすること。）
様式２－Ⅱ

募集要項等に関する誓約書

様式２－Ⅲ

提案価格書

設計及び建設工事費用計画書（様式２－Ⅲ－①、②）
保全管理費用計画書（様式２－Ⅲ－③、④）
様式２－Ⅳ

委任状

様式２－Ⅴ

技術提案書概要版

技術提案書
技術提案書
ア 事業計画に関する事項
様式３－Ⅰ－１

基本方針に関する提案（事業全体のコンセプ
ト）

様式３－Ⅰ－２－(１) 業務実施体制に関する提案（構成員の役割分
担）様式３－Ⅰ－２－(２) 業務実施体制に関する提案（浄水場建設事業－①②③④

における実績（技術者））

様式３－Ⅰ－３－(１) 事業の確実性に関する提案（浄水場建設事業－①②③④⑤イ

における実績（企業））

設計及び工事に関する事項
様式３－Ⅱ－１－(１) 処理システムに関する提案（処理システム）
様式３－Ⅱ－１－(２) プラント施設（機械）に関する提案（膜ろ過施設の安定性）
様式３－Ⅱ－１－(３) プラント施設（機械）に関する提案（膜ろ過施設の安全性）
様式３－Ⅱ－１－(４) プラント施設（機械）に関する提案（薬品注入設備）
様式３－Ⅱ－１－(５) プラント施設（機械）に関する提案（除マン
ガン施設・前処理施設）
様式３－Ⅱ－１－(６) プラント施設（機械）に関する提案（粉末活性炭注入施設）様式３－Ⅱ－１－(７) プラント施設（機械）に関する提案（耐震性・4

耐久性及び維持管理への配慮）
様式３－Ⅱ－２－(１) プラント施設（電気）に関する提案（電気設備）
様式３－Ⅱ－２－(２) プラント施設（電気）に関する提案（監視設備）
様式３－Ⅱ－２－(３) プラント施設（電気）に関する提案（耐震性・耐久性及び維持管理への配慮）
様式３－Ⅱ－３－(１) 土木建築施設に関する提案（施工方法）
様式３－Ⅱ－３－(２) 土木建築施設に関する提案（設計）－①②
様式３－Ⅱ－３－(３) 施工の確実性に関する提案（既設浄水場運転－①②

継続及び新設稼働（切替手順を含む））

様式３－Ⅱ－３－(４) 施工の確実性に関する提案（セルフモニタリ
ング）ウ

保全管理業務に関する事項
様式３－Ⅲ－１－(１) 保全管理の確実性に関する提案（保守点検計画）
様式３－Ⅲ－１－(２) 保全管理の確実性に関する提案（修繕・膜交
換計画）
様式３－Ⅲ－１－(３) 保全管理の確実性に関する提案（膜ろ過薬品
洗浄）
様式３－Ⅲ－２

エ

事業終了時の引継ぎに関する提案

その他の事項様式３－Ⅳ－１

地域貢献に関する提案（地域経済への貢献・
地域活動への貢献）

オ

様式３－Ⅳ－２

環境配慮に関する提案（環境対策）

様式３－Ⅳ－３

運転指導・助言等に関する提案

表紙等
様式３－Ⅴ
添付書類
様式３－Ⅵ
様式３－Ⅶ

技術提案書

表紙

技術提案書添付資料
添付資料一覧表

5

表紙

第３

作成要領
全般的事項
言語、単位及び時刻各書類に用いる言語は日本語、単位は計量法（平成４年法律第 51 号）に定めるもの、通貨単位は円、時刻は日本標準時とする。
プロポーザル参加資格確認申請時の提出書類に関する事項
記載要領
指定様式のあるものについてはＡ４版の用紙を縦に使用し、原則、横書きで記載する。
提出要領
指定様式のあるものについては、文書は Microsoft 社製 Word で作成し、持参又は郵送による。なお、郵送で提出する場合は、受け取り日時及び配達されたことが証明できる方法とすること。
提出書類
提出書類の提出部数、形態は次のとおりとする。

（参加資格確認申請に関する書類）
提出書類

規格

部数

(１) プロポーザル参加資格確認申請時
提出書類一覧表（様式１－Ⅰ）(２) プロポーザル参加表明書（様式１－Ⅱ）(３) 応募者の構成員一覧表

Ａ４版ファイル綴じ（様式１－Ⅲ）（１）～（６）を合冊製本する。

(４) 委任状（様式１－Ⅳ）(５) プロポーザル参加資格確認申請書（様式１－Ⅴ）(６) 添付書類（指定様式なし）

6

１部

技術提案時の提出書類に関する事項
記載要領
提案に関する書類（様式２）について
Ａ４版の用紙の縦使用を基本とするが、必要に応じ、Ａ３版の用紙の横使用も可とする。いずれも横書きで記載する。
技術提案書（様式３）について
Ａ４版の用紙の縦使用を基本とするが、必要に応じ、Ａ３版の用紙の横使用も可とする。いずれも横書きで記載する。
技術提案書添付資料（指定様式なし）について
技術提案書記載事項に対する根拠資料等は添付資料とし様式３－Ⅵ、様式３－Ⅶのとおり添付資料の表紙及び一覧表を作成すること。
Ａ４版の用紙の縦使用を基本とするが、必要に応じ、Ａ３版の用紙の横使用も可とする。いずれも横書きで記載する。
提案価格書について
・所定形式について
提案価格書（様式２－Ⅲ）は、設計及び建設工事費用計画書（様式２－Ⅲ－①、②）及び保全管理業務費用計画書（様式２－Ⅲ－③、④）を添付し、封筒（角２号 長さ 33.2cm、幅 24cm）に入れて封印すること。封筒の表には次の事項を記載すること。
提案価格書在中件
応

名：保呂羽浄水場再構築事業
募者

名：応募グループ名
代表企業名
代表者名

※裏面３箇所に代表企業届出印により割印すること。
・提案価格について
提案価格は、設計及び建設工事に係る金額と保全管理業務費提案価格とし、いずれも設計及び建設工事請負契約書（案）及び保全管理
業務委託契約書（案）に規定する物価変動等に応じた改定は見込まな
いこと。
・消費税及び地方消費税について
提案価格には、消費税及び地方消費税を含むものとする。
・その他留意事項
技術提案書の内容に合致した提案価格とすること。
7

提案価格の内訳を記載する設計及び建設工事費用計画書（様式２－Ⅲ－①、②）及び保全管理業務費用計画書（様式２－Ⅲ－③、④）との整合性を確保すること。
提出要領
指定様式のあるものについては、文書は Microsoft 社製 Word 又は Excelで作成し、持参もしくは郵送により提出する。なお、郵送で提出する場合
は、受け取り日時及び配達されたことが証明できる方法とすること。
技術提案書概要版及び技術提案書については、電子データを保存した
ＣＤ－ＲＯＭを１セットを提出すること。
技術提案書概要版及び技術提案書については Word、Excel データ及びＰＤＦに変換したデータを、添付資料についてはＰＤＦに変換したデー
タを提出すること。なお、添付資料について計算式及び関数を用いている
様式は、Excel データについても提出すること。
提出するＰＤＦデータは、製本する提案書と同じ構成とし、印刷しやす
いよう工夫すること。１つのＰＤＦデータの最大サイズは 10ＭＢとし、10ＭＢを超える場合、分割調整すること。
ＣＤ－ＲＯＭは、提出前にコンピュータウィルス等に感染していない
ことを確認すること。
提出書類
技術提案時の提出書類の提出部数及び形態は次のとおりとする。
（提案に関する書類）
提出書類(１) 技術提案時提出書類一覧表（様式２－Ⅰ）(２) 募集要項等に関する誓約書(様式２－Ⅱ)(３) 提案価格書(様式２－Ⅲ)(４) 設計及び建設工事費用計画書（様式２－Ⅲ－①、②）(５) 保全管理業務費用計画書(様式２－Ⅲ－③、④)

規格
下表（８）（９）を製本したもののうち、社名入りの製本

１部の頭に添付すること。
（３）の後ろに（４）（５）を添付し、封筒に入れて封印すること。記載要領に基づ

１部

き、封筒に表書き等を記載すること(６) 委任状(様式２－Ⅳ)

持参すること。

(７) 技術提案書概要版

Ａ４版（Ａ３版は折込）ファ（様式２－Ⅴ）

部数

イル綴じで製本する。

8

１部
16 部

（技術提案書）
提出書類(８) 保呂羽浄水場再構築事業

規格

部数

技 Ａ４版ファイル綴じで合冊術提案書（様式３）(９) 添付資料

製本とする。（ファイルの厚みが 10cm を超える場合は分16 部冊とする。）(１０) 電子データ（７）～（９）を CD-ROM に書き込むこと。

１部

技術提案書の構成
技術提案書の構成は次のとおりとする。
【技術提案書の構成】
・ 提案書表紙（様式３－Ⅴ）・ 技術提案書
目次
様式３・ 添付資料表紙（様式３－Ⅵ）
添付書類一覧表（様式３－Ⅶ）
添付書類（指定様式なし）
・ 全てのページに通しのページ番号をつけること（Ａ４版はページ下の中央、Ａ３版はページ右下）。
・ 表紙の次に目次（様式のリストにページを記入したもの。体裁は適宜修正）を添付すること。
・ Ａ４版は両面印刷、Ａ３版は片面印刷を基本とする。なお、両面印刷については、製本の際、綴じ代に文章等がかからないよう留意すること。
・ 表紙及び中表紙には内容が分かるインデックスを添付すること。
・ 技術提案書概要版、技術提案書及び添付資料については、提出部数 16部のうち、１部は応募グループ名、社名入りとし、残り 15 部は社名等を特定できる表現（ロゴマーク等を含む。）を全て削除すること（表紙も含む。）。

9

第４

様式集

提出書類の作成に当たっては、第３の作成要領を参考に、次頁以降の添付の様式に従って記述すること。
提案内容は、できるだけ根拠等を示しながら具体的に記述することとし、内容が判読し易い字体とすること。字体の大きさは 10.5 ポイント以上とする。なお、図表についてはこの限りではないが、読みやすい大きさとすること。また、様式の行間は適宜変更すること。

10

様式１－Ⅰ
令和年月日

プロポーザル参加資格確認申請時提出書類一覧表
提出書類の種類【様式１


様式 No.

部数

参加資格確認申請に関する書類】

プロポーザル参加資格確認申請時提出書類一覧表

様式１－Ⅰ

１部



プロポーザル参加表明書

様式１－Ⅱ

１部



応募者の構成員一覧表

様式１－Ⅲ

１部



委任状

様式１－Ⅳ

１部



プロポーザル参加資格確認申請書

様式１－Ⅴ

１部

－

１部

－

１部

－

１部

－

１部

－

１部

－

１部

【添付書類】


会社概要（最新のもの、パンフレット等の使用も可、応募グループ構成員
全て）



営業経歴書（最新のもの、応募グループ構成員全て）

設計企業が、建築士法(昭和 25 年法
律第 202 号)第 23 条の規定に基づく
一級建築士事務所の登録を行っていることを証明する書類の写し。※１



設計企業が、令和 3・4 年度の登米市
競争入札参加登録者（建設関連業務）であることを証明する書類の写し。
※１



設計企業に技術士（上下水道部門の上水道及び工業用水道の資格を有する者で、技術士法（昭和 58 年法律第25 号）に定めるものをいう。）が２名以上在籍していることを証明する
書類の写し。※１



設計企業が、国内の表流水を水源とする公称施設能力 2,000m3/日以上の浄水場（膜ろ過方式）の設計の実績を
11

確認欄

応募者

市

提出書類の種類

様式 No.

部数

－

１部

－

１部

－

１部

－

１部

－

１部

有することが確認できる契約書及び仕様書等の写し。※１


土木建築企業が、建設業法（昭和 24
年法律第 100 号）第３条第１項の規定により、「土木一式工事」、「建築一式工事」について、特定建設業の許可を受けていることを証明する書類の写し。※２



土木建築企業が、平成 26 年 6 月 4 日付で公布された建設業法等の一部を改正する法律（平成 26 年法律第 55条）のうち、許可に係る業種区分の見直しに関する改正規定に基づく改正
法附則第 3 条第 1 項の規定により、「解体工事」について、特定建設業の許可を受けていることを証明する書類の写し。※２



機械設備企業が、建設業法（昭和 24
年法律第 100 号）第３条第１項の規定により、「機械器具設置工事又は水道施設工事」について、特定建設業の許可を受けていることを証明する書類の写し。※２



電気設備企業が、建設業法（昭和 24
年法律第 100 号）第３条第１項の規定により、「電気工事」について、特定建設業の許可を受けていることを証明する書類の写し。※２



各企業が各々の担当する工事について、令和 3・4 年度の登米市競争入札
参加資格登録者（土木工事業、建築工事業、解体工事業及び水道施設工事業、機械器具設置工事業又は水道施設工事業、電気工事業）であることを

12

確認欄

応募者

市

提出書類の種類

様式 No.

部数

－

１部

－

１部

－

１部

－

１部

証明する書類の写し。


保全管理企業が、令和 3・4 年度の登米市競争入札参加資格登録者である
ことを証明する書類の写し。※２



プロポーザル参加表明書の提出期限日において、建設企業が、建設業法に規定する総合評定値通知書（経営事項審査結果通知書で最新のもの）の総合評定値（Ｐ点）が土木一式工事については 1,050 点以上、建築一式工事については 1,050 点以上、機械器具設置工事又は水道施設工事については 1,050 点以上、電気工事については 1,050 点以上の者であることを証明する書類の写し。※２
ただし、応募グループを構成する登米市内に本社又は本店を置く企業については、登米市内に建設業法でいう本店を有し、最新の建設業者等級
格付名簿において「土木一式工事－
Ｓ等級」、「建築一式工事－Ｓ等級」、「解体工事及び水道施設工事－Ｓ級
もしくはＡ等級」に格付されている者であることを証明する書類の写し。



土木建築企業が、国内の表流水を水源とする公称施設能力 2,000m3/日以
上の浄水場（膜ろ過方式又は急速ろ過方式）の土木建築工事の完成実績を有することが確認できる契約書及び仕様書等の写し。※１



機械設備企業が、国内の表流水を水源とする公称施設能力 2,000m3/日以
上の浄水場（膜ろ過方式）の機械設備工事（既設浄水場の切替、撤去を含む
13

確認欄

応募者

市

提出書類の種類

様式 No.

部数

－

１部

－

１部

確認欄

応募者

市

ものに限る）の完成実績を有することが確認できる契約書及び仕様書等の写し。※１


電気設備企業が、国内の表流水を水源とする公称施設能力 2,000m3/日以
上の浄水場（膜ろ過方式又は急速ろ過方式）の電気工事（中央監視・計装設備を含む一式（既設浄水場の切替、撤去を含むものに限る））の完成実績を有することが確認できる契約書及び仕様書等の写し。※１



保全管理企業が、国内の表流水を水源とする公称施設能力 2,000m3/日以
上の浄水場（膜ろ過方式）の 1 年以上の保全管理業務の実績を有することが確認できる契約書及び仕様書等の写し。※１（注）提出書類の種類と部数を確認し、「応募者の確認欄」にチェックしてください。

※１

複数の企業で業務を行う場合は、各要件を全て満たしている１社について提出すること。
※２

同一の工事又は業務を複数の企業で行う場合は、その要件を満たしている１社について提出すること。

14

様式１－Ⅱ
令和年月日

プロポーザル参加表明書

登米市上下水道事業

登米市長

熊谷

盛廣

様

応募グループ名【代表企業】
商号又は名称住所

代 表 者 名

令和４年６月１日付で公表された「保呂羽浄水場再構築事業」に係るプロポーザルに参加することを表明します。

（注）提出書類の確認のため、様式１－Ⅰのプロポーザル参加資格確認申請時提出書類一覧表の「応募者の確認欄」にチェックの上、併せてご提出ください。

15

様式１－Ⅲ
令和年月日

応募者の構成員一覧表
１【代表企業：企業名】
業種名
商号又は名称住所
代 表 者 名連絡先 氏 名所 属
住 所
電 話
電子メールアドレス
本社又は本店の住所
２【構成員】
業種名
商号又は名称住所
代 表 者 名連絡先 氏 名所 属
住 所
電 話
電子メールアドレス
本社又は本店の住所
３【構成員】
業種名
商号又は名称住所
代 表 者 名連絡先 氏 名所 属
住 所
電 話
電子メールアドレス
本社又は本店の住所
４【構成員】
業種名
商号又は名称住所
代 表 者 名連絡先 氏 名所 属
住 所
電 話
電子メールアドレス
本社又は本店の住所（注）記入欄は適宜追加の上、記入してください。

16

印

印

印

印

様式１－Ⅳ
令和

委

任

年

月

日

状

（応募グループの各構成員の代表者から代表企業の代表者への委任状）
登米市上下水道事業

構成員

同上

同上

同上

同上

登米市長

熊谷

盛廣

様

商号又は名称住所
代 表 者 名
商号又は名称住所
代 表 者 名
商号又は名称住所
代 表 者 名
商号又は名称住所
代 表 者 名
商号又は名称住所
代 表 者 名

印

印

印

印

印

（注）記入欄は適宜追加の上、記入してください。
私たちは、下記の企業を応募グループの代表企業とし、「保呂羽浄水場再構築事業」に関し、下記の権限を委任します。

受任者

委任事項

商号又は名称住所
代 表 者 名印

１

プロポーザル参加資格確認の申請に関する件

２

提案に関する件

３

応募辞退に関する件

17様式１－Ⅴ
令和年月日

プロポーザル参加資格確認申請書

登米市上下水道事業

登米市長

熊谷

盛廣

様

応募グループ名【代表企業】
商号又は名称住所

代 表 者 名

令和４年６月１日付で公表された「保呂羽浄水場再構築事業」に係るプロポーザル参加資格の審査のために、必要書類を添付して申請します。
なお、募集要項に定められたプロポーザル参加資格要件等を満たしていること、提出書類の記載事項及び添付資料の全ての記載事項が事実と相違ないことを誓約します。

18

様式２－Ⅰ
令和年

月日

技術提案時提出書類一覧表
提出書類の種類【様式２様式 No.

部数

提案に関する書類】



技術提案時提出書類一覧表

様式 2-Ⅰ

１部



募集要項等に関する誓約書

様式 2-Ⅱ

１部



提案価格書

様式 2-Ⅲ

１部



設計及び建設工事費用計画書

様式 2-Ⅲ-①

１部

様式 2-Ⅲ-②

１部



保全管理業務費用計画書

様式 2-Ⅲ-③

１部

様式 2-Ⅲ-④

１部



委任状

様式 2-Ⅳ

１部



技術提案書概要版

様式 2-Ⅴ16 部

様式 3-Ⅰ-1

16 部

【様式３

技術提案提案書】

ア

事業計画に関する事項



基本方針に関する提案（事業全体のコンセプト）

業務実施体制に関する提案

様式 3-Ⅰ-2（構成員の役割分担）－(1)

業務実施体制に関する提案

様式 3-Ⅰ-2-（浄水場建設事業における実績（技術者） (2)-①②③④



事業の確実性に関する提案

様式 3-Ⅰ-3-（浄水場建設事業における実績（企業）） (1)-①②③④⑤

イ

設計及び工事に関する事項

処理システムに関する提案

様式 3-Ⅱ-1-（処理システム）(1)

プラント施設(機械)に関する提案

様式 3-Ⅱ-1-（膜ろ過施設の安定性）(2)

プラント施設(機械)に関する提案

様式 3-Ⅱ-1-（膜ろ過施設の安全性）(3)

プラント施設(機械)に関する提案

様式 3-Ⅱ-1-（薬品注入設備）

(4)





19

16 部
16 部
16 部

16 部
16 部
16 部
16 部

確認欄
応募者

市





提出書類の種類

様式 No.

プラント施設(機械)に関する提案

様式 3-Ⅱ-1-（除マンガン施設・前処理施設）(5)

プラント施設(機械)に関する提案

様式 3-Ⅱ-1-（粉末活性炭注入施設）(6)

プラント施設(機械)に関する提案

様式 3-Ⅱ-1-（耐震性・耐久性及び維持管理への配慮） (7)プラント施設(電気)に関する提案

様式 3-Ⅱ-2-（電気設備）(1)

プラント施設(電気)に関する提案

様式 3-Ⅱ-2-（監視設備）(2)

プラント施設(電気)に関する提案

様式 3-Ⅱ-2-（耐震性・耐久性及び維持管理への配慮） (3)

土木建築施設に関する提案

様式 3-Ⅱ-3-（施工方法）(1)

土木建築施設に関する提案

様式 3-Ⅱ-3-（設計）(2)-①②施工の確実性に関する提案（既設浄水場運転継続及び新設稼働）（切替手順を含む）



様式 3-Ⅱ-3(3)-①②

施工の確実性に関する提案

様式 3-Ⅱ-3-（セルフモニタリング）(4）ウ

保全管理業務に関する事項



保全管理の確実性に関する提案

様式 3-Ⅲ-1-（保守点検計画）(1)

保全管理の確実性に関する提案

様式 3-Ⅲ-1-（修繕・膜交換計画）(2)

保全管理の確実性に関する提案

様式 3-Ⅲ-1-（膜ろ過薬品洗浄）

(3)





事業終了時の引継ぎに関する提案

エその他の事項

地域貢献に関する提案（地域経済への貢献・地域活動への

部数
16 部
16 部
16 部
16 部
16 部
16 部
16 部
16 部

16 部

16 部

16 部
16 部
16 部

様式 3-Ⅲ-2

16 部

様式 3-Ⅳ-1

16 部

20

確認欄
応募者

市

提出書類の種類

様式 No.

部数

様式 3-Ⅳ-2

16 部

様式 3-Ⅳ-3

16 部

様式 3-Ⅴ16 部

様式 3-Ⅵ

16 部

様式 3-Ⅶ

16 部

確認欄
応募者

貢献）


環境配慮に関する提案（環境対策）



運転指導・助言等に関する提案

オ

表紙



技術提案書

表紙

【添付書類】


技術提案書添付資料



添付資料一覧表

表紙（注）提出書類の種類と部数を確認し、「応募者確認」欄をチェックしてください。

21

市

様式２－Ⅱ
令和年月日

募集要項等に関する誓約書

登米市上下水道事業

登米市長

熊谷

盛廣

様

応募グループ名【代表企業】
商号又は名称住所

代 表 者 名

令和４年６月１日付で公表された「保呂羽浄水場再構築事業」の応募に係る提出書類の一式は、募集要項等に示した条件及び要求水準等を満たし、又はそれ以上の条件及び水準等であることを誓約します。

22

様式２－Ⅲ
令和

提登米市上下水道事業

登米市長

案

価

熊谷

格

書

盛廣

様

年

月

日

応募グループ名【代表企業】
商号又は名称住所

代 表 者 名代理人

「保呂羽浄水場再構築事業」の募集要項等を承諾の上、下記の金額で提案します。
件

名保呂羽浄水場再構築事業

提案価格
合

計

￥
(消費税及び地方消費税を含む)

内

訳

設計及び建設工事費提案価格￥(消費税及び地方消費税を含む)

設計業務￥(消費税及び地方消費税を含む)

建設業務￥(消費税及び地方消費税を含む)

保全管理業務費提案価格￥(消費税及び地方消費税を含む)※代理人をもって提案させるときは、代表企業の商号又は名称、住所、代表者
氏名ならびに代理人であることの表示及び当該代理人の氏名を記載し、代理人の印鑑を押印すること。
※内訳を、様式２－Ⅲ－①～④に示すこと。

23

様式２－Ⅲ－①
設計及び建設工事費用計画書①－設計及び建設工事費積算表－
１ 費用見積り設計及び建設工事に係る費用見積りを記載してください。
（単位：千円）【記載例】※項目内容については、提案内容に合わせ適宜追加してください。

工種

令
年

項目

和
度

…

令
年

和
度

計

…

調査業務

…調査
…

設計業務

…
小計
諸経費

計

小計
消費税及び地方消費税額（10％）
合

【記載例】

計

※項目内容については、提案内容に合わせ適宜追加してください。

工種

令
年

項目

土木・建築工事

…

…

膜ろ過棟

機械設備工事…

…

薬品注入設備

電気設備工事…

…

監視設備

その他（注２）

和
度

…

令
年

和
度

計

…
小計
…管理費
計

小計

消費税及び地方消費税額（10％）
合計（注１）各項目の例示を踏まえて積算し、その根拠を設計及び建設工事費
用計画書②（様式２－Ⅲ－②）の積算根拠欄に記入してください。
（注２）その他については、可能な範囲で具体的に記入してください。
（注３）金額は、千円未満は切捨てで記入してください。
（注４）Microsoft 社製 Excel のデータ形式で提出してください。

Ａ４版１０ページ以内で具体的に記述してください。なお、Ａ３版を用いる場合は、Ａ４版２ページでカウントしてください。

24

様式２－Ⅲ－②
設計及び建設工事費用計画書②－設計及び建設工事費積算表－
１ 積算根拠様式２－Ⅲ－①に記載して頂いた金額の積算根拠（設備、施設の諸元、数量、単価等が分かる内訳明細書）を添付してください。
内訳明細の内容について、特に説明が必要と考えられる項目については、次の様式を用いて記述してください。
項目

積算根拠

調査・設計費及びその他経費等
・・・設計
・・・調査
・・・関係経費
その他（注１）
直接工事費
・・・工事
・・・
・・・
・・・
・・・棟
・・・
（注１）その他については、可能な範囲で具体的に記入してください。
（注２）提案内容により、費用の積上げに必要な費目を適宜訂正・追加の上、記入してください。
（注３）設計及び建設工事費用計画書①（様式２－Ⅲ－①）と整合の取れる形で記入してください。

Ａ４版１０ページ以内で具体的に記述してください。なお、Ａ３版を用いる場合は、Ａ４版２ページでカウントしてください。

25

様式２－Ⅲ－③
保全管理業務費用計画書①－保全管理業務費積算表－
１ 費用見積り保全管理業務に係る費用見積りを記載してください。
（単位：千円）【記載例】
業務※項目内容については、提案内容に合わせ適宜追加してください。
設備

保守点検業務

修繕業務

令
年

項目

…

…

…

…

膜ろ過設備

…

…

…

…

…

薬品注入設備

…

…

…

…

…

消耗品調達業務

…

…

…

…

…

事業終了時の引継ぎ業務

…

小計

…

計

小計

和
度

…

令
年

和
度

計

諸経費
消費税及び地方消費税額（10％）
合計（注１）各項目の例示を踏まえて積算し、その根拠を保全管理業務費用計
画書②（様式２－Ⅲ－④）の積算根拠欄に記入してください。
（注２）その他については、可能な範囲で具体的に記入してください。
（注３）金額は、千円未満は切捨てで記入してください。
（注４）Microsoft 社製 Excel のデータ形式で提出してください。

Ａ４版１０ページ以内で具体的に記述してください。なお、Ａ３版を用いる場合は、Ａ４版２ページでカウントしてください。

26

様式２－Ⅲ－④
保全管理業務費用計画書②－保全管理業務費積算表－
２ 積算根拠様式２－Ⅲ－③に記載して頂いた金額の積算根拠（数量、単価等が分かる内訳明細書）を添付してください。
内訳明細の内容について、特に説明が必要と考えられる項目については、次の様式を用いて記述してください。
項目

積算根拠

保全管理業務費用
保守点検業務修繕業務
消耗品調達管理業務
膜ろ過薬品洗浄業務
膜洗浄業務
膜ろ過設備交換業務
運転指導
事業終了時の引継ぎ業務…
…
…
・・・関係経費
その他費用（注１）（注１）その他費用については、可能な範囲で具体的に記入してください。
（注２）提案内容により、費用の積上げに必要な費目を適宜訂正・追加の上、記入してください。
（注３）保全管理業務費計画書①（様式２－Ⅲ－③）と整合の取れる形で記入してください。
Ａ４版１０ページ以内で具体的に記述してください。なお、Ａ３版を用いる場合は、Ａ４版２ページでカウントしてください。

27

様式２－Ⅳ
令和

委

登米市上下水道事業

登米市長

任

熊谷

年

月

日

状

盛廣

様

応募グループ名【代表企業】
商号又は名称住所

代 表 者 名
代

私は、

理

人

を代理人と定め、下記の件に関するプロポーザルの一切の権限を委任します。

件

名保呂羽浄水場再構築事業

受任者は次の印鑑を使用します。

使用印鑑

28

様式２－Ⅴ
技術提案書概要版
技術提案書概要を記述してください。
（自由書式）

なお、本様式は応募者の技術提案の骨子や考え方を理解するための資料として用いるため、技術評価の対象とならないことに注意するとともに、簡潔かつ分かりやすく記述すること。

Ａ４版６ページ以内で具体的に記述してください。なお、Ａ３版を用いる場合は、Ａ４版２ページでカウントしてください。

29

様式３－Ⅰ－１
事業計画に関する事項
基本方針に関する提案（事業全体のコンセプト）
事業の特殊性を踏まえ、次の点について記述してください。
１．事業の目的、事業者として求められる役割を踏まえた提案のコン
セプト
２．安全・安心な浄水供給が持続できる浄水処理と保全管理のコンセ
プト
３．工事を安全確実に実施するためのコンセプト

添付資料（自由書式）
・場内配置図・処理フロー図（浄水・排水）・水収支フロー図
・水位高低図・工程表（設計から建設完了まで）

Ａ４版６ページ以内で具体的に記述してください。

30

様式３－Ⅰ－２－(１)
事業計画に関する事項
業務実施体制に関する提案（構成員の役割分担）
構成員の役割分担について、次の点について記述してください。
１．事業者の各構成員の各工種における実施体制、役割分担、配置人員
２．構成員間の連絡調整の考え方及び取り組み
３．その他、業務のサポート及び効率化等に資する事項

Ａ４版４ページ以内で具体的に記述してください。

31

様式３－Ⅰ－２－(２)－①
事業計画に関する事項
業務実施体制に関する提案（浄水場建設事業における実績（技術者））（JV の場合、代表企業の技術者に対する実績や経験を評価する。）■設計企業が配置を予定する【管理技術者】
設計企業名
氏名(ふりがな)
同種業務の実績【設計】
業務名称

業務概要

発注機関
契約期間
従事立場

管理

照査

担当
備考

※１ 同種業務とは、浄水場における公称能力2,000m3/日以上の表流水を原水とする膜ろ過方式の完了実績を指す。
※２ 同種業務の実績がない場合は氏名のみの記載とする。

■設計企業が配置を予定する【照査技術者】
設計企業名
氏名(ふりがな)
同種業務の実績【設計】
業務名称

業務概要

発注機関
契約期間
従事立場

管理

照査

担当
備考

※１ 同種業務とは、浄水場における公称能力2,000m3/日以上の表流水を原水とする膜ろ過方式の完了実績を指す。
※２ 同種業務の実績がない場合は氏名のみの記載とする。

添付資料
・実績を確認できる書類等
１．契約書の写し（押印されているもの）
32

２．一般財団法人日本建設情報総合センターに登録したコリンズ・テ
クリス竣工登録の写し
３．原水及び公称能力が公に記載されてる資料（浄水場カタログ等）【設計企業】
管理技術者及び照査技術者の実績確認資料として、上記 1．～3．の資料をもって、国内における浄水場（公称能力 2,000m3/日以上の表
流水を原水とする膜ろ過方式）の詳細設計の完了実績を確認する。

Ａ４版１ページ以内で記述してください。

33

様式３－Ⅰ－２－(２)－②
事業計画に関する事項
業務実施体制に関する提案（浄水場建設事業における実績（技術者））（JV の場合、代表企業の技術者に対する実績や経験を評価する。）■土木建築企業が配置を予定する【監理技術者】
土木建築企業名
氏名(ふりがな)
同種業務の実績【設計】
業務名称

業務概要

発注機関
契約期間
発注形態

単体

共同企業体
備考

※１ 同種業務とは、浄水場における公称能力2,000m3/日以上の表流水を原水とする膜ろ過方式又は急速ろ過方式の土建工事の完了実績を指す。
※２ 同種業務の実績がない場合は氏名のみの記載とする。

添付資料
・実績を確認できる書類等
１．契約書の写し（押印されているもの）
２．一般財団法人日本建設情報総合センターに登録したコリンズ・

テクリス竣工登録の写し
３．原水及び公称能力が公に記載されてる資料（浄水場カタログ等）【土木建築企業】
監理技術者の実績確認資料として、上記 1．～3．の資料をもって、国内における浄水場（公称能力 2,000m3/日以上の表流水を原水とす
る膜ろ過方式又は急速ろ過方式）の建設工事（元請）の完成実績を確認する。

Ａ４版１ページ以内で記述してください。

34

様式３－Ⅰ－２－(２)－③
事業計画に関する事項
業務実施体制に関する提案（浄水場建設事業における実績（技術者））（JV の場合、代表企業の技術者に対する実績や経験を評価する。）■機械設備企業が配置を予定する【監理技術者】
機械設備企業名
氏名(ふりがな)
同種業務の実績【設計】
業務名称

業務概要

発注機関
契約期間
発注形態

単体

共同企業体
備考

※１ 同種業務とは、浄水場における公称能力2,000m3/日以上の表流水を原水とする膜ろ過方式の機械工事の完成実績を指す。
※２ 同種業務の実績がない場合は氏名のみの記載とする。

添付資料
・実績を確認できる書類等
１．契約書の写し（押印されているもの）
２．一般財団法人日本建設情報総合センターに登録したコリンズ・テ
クリス竣工登録の写し
３．原水及び公称能力が公に記載されてる資料（浄水場カタログ等）【機械設備企業】
監理技術者の実績確認資料として、上記 1．～3．の資料をもって、国内における浄水場（公称能力 2,000m3/日以上の表流水を原水とす
る膜ろ過方式）の完成実績を確認する。

Ａ４版１ページ以内で記述してください。

35

様式３－Ⅰ－２－(２)－④
事業計画に関する事項
業務実施体制に関する提案（浄水場建設事業における実績（技術者））（JV の場合、代表企業の技術者に対する実績や経験を評価する。）■電気設備企業が配置を予定する【監理技術者】
電気設備企業名
氏名(ふりがな)
同種業務の実績【設計】
業務名称

業務概要

発注機関
契約期間
発注形態

単体

共同企業体
備考

※１ 同種業務とは、浄水場における公称能力2,000m3/日以上の表流水を原水とする膜ろ過方式又は急速ろ過方式の電気工事（中央監視・計装設備を含む一式）の完成実績を指す。
※２ 同種業務の実績がない場合は氏名のみの記載とする。

添付資料
・実績を確認できる書類等
１．契約書の写し（押印されているもの）
２．一般財団法人日本建設情報総合センターに登録したコリンズ・テ
クリス竣工登録の写し
３．原水及び公称能力が公に記載されてる資料（浄水場カタログ等）【電気設備企業】
監理技術者の実績確認資料として、上記 1．～3．の資料をもって、国内における浄水場（公称能力 2,000m3/日以上の表流水を原水とす
る膜ろ過方式又は急速ろ過方式）の電気設備工事の完成実績を確認する。

Ａ４版１ページ以内で記述してください。

36

様式３－Ⅰ－３－（１）－①
事業計画に関する事項
事業の確実性に関する提案（浄水場建設事業における実績（企業））
設計企業について、公称能力 2,000m3/日以上の表流水を原水とする膜ろ過方式による浄水場建設（完工に限る）の実績を記入してください。
設計企業名
業務名称
発注者名称
実
績
概
要

代表企業名称
施設名称
施設能力
業務期間
業務内容

※1 実績が複数に及ぶ場合は、最大規模の実績について記載すること。

添付資料
・実績を確認できる書類等
１．契約書の写し（押印されているもの）
２．一般財団法人日本建設情報総合センターに登録したコリンズ・テ
クリス竣工登録の写し
３．原水及び公称能力が公に記載されてる資料（浄水場カタログ等）【設計企業】
企業の実績確認資料として、上記 1.又は 2.及び 3.の資料をもって、国内における浄水場（公称能力 2,000m3/日以上の表流水を原水とする膜ろ過方式）の詳細設計の完了実績を確認する。

Ａ４版１ページ以内で具体的に記述してください。

37

様式３－Ⅰ－３－（１）－②
事業計画に関する事項
事業の確実性に関する提案（浄水場建設事業における実績（企業））
土木建築企業について、公称能力 2,000m3/日以上の表流水を原水とする膜ろ過方式又は急速ろ過方式による浄水場建設（完工に限る）の実績を記入してください。
土木建築企業名
業務名称
発注者名称
実
績
概
要

代表企業名称
施設名称
施設能力
業務期間
業務内容

※1 実績が複数に及ぶ場合は、最大規模の実績について記載すること。

添付資料
・実績を確認できる書類等
１．契約書の写し（押印されているもの）
２．一般財団法人日本建設情報総合センターに登録したコリンズ・テ
クリス竣工登録の写し
３．原水及び公称能力が公に記載されてる資料（浄水場カタログ等）【土木建築企業】
企業の実績確認資料として、上記 1.又は 2.及び 3.の資料をもって、国内における浄水場（公称能力 2,000m3/日以上の表流水を原水とする膜ろ過方式又は急速ろ過方式）の建設工事（元請）の完成実績を確認する。

Ａ４版１ページ以内で具体的に記述してください。

38

様式３－Ⅰ－３－（１）－③
事業計画に関する事項
事業の確実性に関する提案（浄水場建設事業における実績（企業））
機械設備企業について、公称能力 2,000m3/日以上の表流水を原水とする膜ろ過方式による浄水場建設の既に運用を開始している実績を記
入してください。
機械設備企業名
業務名称
発注者名称
実
績
概
要

代表企業名称
施設名称
施設能力
業務期間
業務内容

※1 実績が複数に及ぶ場合は、最大規模の実績について記載すること。

添付資料
・実績を確認できる書類等
１．契約書の写し（押印されているもの）
２．一般財団法人日本建設情報総合センターに登録したコリンズ・テ
クリス竣工登録の写し
３．原水及び公称能力が公に記載されてる資料（浄水場カタログ等）【機械設備企業】
企業の実績確認資料として、上記 1.又は 2.及び 3.の資料をもって、国内における浄水場（公称能力 2,000m3/日以上の表流水を原水とする膜ろ過方式）の完成実績を確認する。

Ａ４版１ページ以内で具体的に記述してください。

39

様式３－Ⅰ－３－（１）－④
事業計画に関する事項
事業の確実性に関する提案（浄水場建設事業における実績（企業））
電気設備企業について、公称能力 2,000m3/日以上の表流水を原水とする膜ろ過方式又は急速ろ過方式による浄水場建設（完工に限る）の実績を記入してください。
電気設備企業名
業務名称
発注者名称
実
績
概
要

代表企業名称
施設名称
施設能力
業務期間
業務内容

※1 実績が複数に及ぶ場合は、最大規模の実績について記載すること。

添付資料
・実績を確認できる書類等
１．契約書の写し（押印されているもの）
２．一般財団法人日本建設情報総合センターに登録したコリンズ・テ
クリス竣工登録の写し
３．原水及び公称能力が公に記載されてる資料（浄水場カタログ等）【電気設備企業】
企業の実績確認資料として、上記 1.又は 2.及び 3.の資料をもって、国内における浄水場（公称能力 2,000m3/日以上の表流水を原水とする膜ろ過方式又は急速ろ過方式）の電気設備工事の完成実績を確認する。

Ａ４版１ページ以内で具体的に記述してください。

40

様式３－Ⅰ－３－（１）－⑤
事業計画に関する事項
事業の確実性に関する提案（浄水場建設事業における実績（企業））
保全管理企業について、公称能力 2,000m3/日以上の表流水を原水とする膜ろ過方式による浄水場の保全管理（実施中のものを含む）の実績を記入してください。
保全管理企業名
業務名称
発注者名称
実
績
概
要

代表企業名称
施設名称
施設能力
業務期間
業務内容

※1 実績が複数に及ぶ場合は、最大規模の実績について記載すること。

添付資料
・実績を確認できる書類等
１．契約書の写し（押印されているもの）
２．保全管理業務の実績についての履行証明書
３．原水及び公称能力が公に記載されてる資料（浄水場カタログ等）【保全管理企業】
企業の実績確認資料として、上記 1.又は 2.及び 3.の資料をもって、国内における浄水場（公称能力 2,000m3/日以上の表流水を原水とする膜ろ過方式）で保全管理業務を開始していることを確認する。

Ａ４版１ページ以内で具体的に記述してください。

41

様式３－Ⅱ－１－（１）
設計及び工事に関する事項
処理システムに関する提案（処理システム）
処理システムについて、次の点について記述してください。
１．浄水処理２．排水処理

添付資料
・容量計算書・水収支計算書
・水理計算書・特記仕様書・機器リスト

Ａ４版４ページ以内で具体的に記述してください。

42

様式３－Ⅱ－１－（２）
設計及び工事に関する事項
プラント施設（機械）に関する提案（膜ろ過施設の安定性）
膜ろ過施設の安定性について、次の点について記述してください。
１．膜ろ過流束と物理洗浄

Ａ４版２ページ以内で具体的に記述してください。

43

様式３－Ⅱ－１－（３）
設計及び工事に関する事項
プラント施設（機械）に関する提案（膜ろ過施設の安全性）
膜ろ過施設の安全性について、次の点について記述してください。
１．膜ろ過の運転実績（原水、処理水量、事故実績などを表に示すこと）２．膜損傷時の安全対策、対処方法■膜ろ過施設の稼働実績
№

都道府県

浄水場名

水源種別

同種

施設能力

※2

(ｍ3/日)

稼働年数

膜交換実績数

膜の種類

１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
※1

代表的な実績を 10 件以内で示すこと※2

本事業において提案する膜の種類と同種である場合は〇を付すこと

添付資料
・実績を確認できる書類等
・同種の膜が使用されていることが証明できる書類等

Ａ４版２ページ以内で具体的に記述してください。

44

（回数）

様式３－Ⅱ－１－（４）
設計及び工事に関する事項
プラント施設（機械）に関する提案（薬品注入設備）
薬品注入設備について、次の点について記述してください。
１．使用薬品の目的と仕様
２．薬品注入設備の特徴
３．非常時（水質・事故）の対応

Ａ４版２ページ以内で具体的に記述してください。

45

様式３－Ⅱ－１－（５）
設計及び工事に関する事項
プラント施設（機械）に関する提案（除マンガン施設・前処理施設）
除マンガン施設・前処理施設について、次の点について記述してください。
１．処理の目的と仕様
２．各設備の特徴
３．設備異常時の対応

Ａ４版２ページ以内で具体的に記述してください。

46

様式３－Ⅱ－１－（６）
設計及び工事に関する事項
プラント施設（機械）に関する提案（粉末活性炭注入施設）
粉末活性炭注入施設について、次の点について記述してください。
１．処理の目的と仕様
２．各設備の特徴
３．設備異常時の対応

Ａ４版２ページ以内で具体的に記述してください。

47

様式３－Ⅱ－１－（７）
設計及び工事に関する事項
プラント施設（機械）に関する提案（耐震性・耐久性及び維持管理への配慮）
耐震性・耐久性及び維持管理への配慮について、次の点について記述
してください。
１．耐震性
２．耐久性
３．維持管理性
４．系列休止の考え方

Ａ４版２ページ以内で具体的に記述してください。

48

様式３－Ⅱ－２－（１）
設計及び工事に関する事項
プラント施設（電気）に関する提案（電気設備）
電気設備について、次の点について記述してください。
１．電気容量計算
２．緊急時の安全対策
３．計測機器の配置

添付資料
・容量計算書・負荷リスト・単線結線図・計装フロー

Ａ４版４ページ以内で具体的に記述してください。

49

様式３－Ⅱ－２－（２）
設計及び工事に関する事項
プラント施設（電気）に関する提案（監視設備）
監視設備について、次の点について記述してください。
１．監視システムの特徴
２．施設状態の監視
３．クラウド監視の特徴

添付資料・システム系統図

Ａ４版４ページ以内で具体的に記述してください50

様式３－Ⅱ－２－（３）
設計及び工事に関する事項
プラント施設（電気）に関する提案（耐震性・耐久性及び維持管理性への配慮）
耐震性・耐久性及び維持管理性への配慮について、次の点について記述してください。
１．耐震性
２．耐久性
３．維持管理性
４．停電や機器故障について、想定するリスクとその対策（自家用発電設備を含む）Ａ４版２ページ以内で具体的に記述してください
51

様式３－Ⅱ－３－（１）
設計及び工事に関する事項
土木建築施設に関する提案（施工方法）
構造物の品質を確保するために必要と考えられる調査、品質管理、安全管理について記述してください。

Ａ４版４ページ以内で具体的に記述してください。

52

様式３－Ⅱ－３－（２）－①
設計及び工事に関する事項
土木建築施設に関する提案（設計）
建築構造物のゾーニング（配置計画）及び建築構造物の設計について
次の点について記述してください。
１．建築施設概要、構造計画
２．景観配慮
３．各室のゾーニング
４．建築設備概要

土木構造物及び場内配管について、主要な施設の仕様について記述してください。

添付資料
・パース図

Ａ４版６ページ以内で具体的に記述してください。

53

様式３－Ⅱ－３－（２）－②
設計及び工事に関する事項
土木建築施設に関する提案（設計）
耐震性・耐久性等について、次の点について記述してください。
１．土木建築施設の耐震性
２．土木建築施設の耐久性

Ａ４版２ページ以内で具体的に記述してください。

54

様式３－Ⅱ－３－（３）－①
事業計画に関する事項
施工の確実性に関する提案（既設浄水場運転継続及び新設稼働（切替手順を含む））
既設浄水場の安定運用を確保した上で、工事中の水運用や切替えを安全に行えるかについて記述してください。

添付資料
・切替ステップ図

Ａ４版４ページ以内で具体的に記述してください。
55

様式３－Ⅱ－３－（３）－②
事業計画に関する事項
施工の確実性に関する提案（既設浄水場運転継続及び新設稼働（切替手順を含む））
切替、部分引渡し、試運転時の想定するリスクとその対処方法について記述してください。

Ａ４版４ページ以内で具体的に記述してください。
56

様式３－Ⅱ－３－（４）事業計画に関する事項
施工の確実性に関する提案（セルフモニタリング）
セルフモニタリング計画について、設計・建設・保全管理の各期間に分けて記述してください。

Ａ４版３ページ以内で具体的に記述してください。

57

様式３－Ⅲ－１－（１）
保全管理業務に関する事項
保全管理の確実性に関する提案（保守点検計画）
保守点検計画について、次の点について記述してください。
１．点検内容と実施タイミング
２．保守交換部品の供給体制

添付資料
・機器点検リスト（点検周期を示すこと）

Ａ４版２ページ以内で具体的に記述してください。

58

様式３－Ⅲ－１－（２）
保全管理業務に関する事項
保全管理の確実性に関する提案（修繕・膜交換計画）
修繕・膜交換計画について、次の点について記述してください。
１．修繕計画２．膜交換計画
３．災害及び事故時における市への支援体制

添付資料
・機器修繕リスト（修繕周期を示すこと）

Ａ４版２ページ以内で具体的に記述してください。

59

様式３－Ⅲ－１－（３）
保全管理業務に関する事項
保全管理の確実性に関する提案（膜ろ過薬品洗浄）
膜ろ過洗浄方法（頻度やタイミング）、廃液処理について記述してください。

Ａ４版２ページ以内で具体的に記述してください。

60

様式３－Ⅲ－２
保全管理業務に関する事項
事業終了時の引継ぎに関する提案
事業終了時の引継ぎについて、次の点について記述してください。
１．引継ぎに関する考え方
２．事業終了時の機能評価

Ａ４版２ページ以内で具体的に記述してください。

61

様式３－Ⅳ－１
その他の事項
地域貢献に関する提案（地域経済への貢献・地域活動への貢献）
地域貢献について、次の点について記述してください。
１．地域経済への貢献
・登米市内に本社又は本店を置く構成企業及び協力企業
・設計建設工事における地元企業の請負比率

２．地域活動への貢献
・ボランテイア活動や地域イベント活動

添付資料
・地元企業(構成企業を除く)の関心表明書※任意様式

Ａ４版２ページ以内で具体的に記述してください。

62

様式３－Ⅳ－２
その他の事項
環境配慮に関する提案（環境対策）
環境配慮について、次の点について記述してください。
１．低炭素（脱炭素）への配慮に対する考え方
２．周辺住民への対応

Ａ４版２ページ以内で具体的に記述してください。

63

様式３－Ⅳ－３
その他の事項
運転指導・助言等についての提案
運転指導・助言等ついて、次の点について記述してください。
１．指導内容２．運転マニュアル
３．指導方法及び期間

Ａ４版２ページ以内で具体的に記述してください。

64

様式３－Ⅴ

保呂羽浄水場再構築事業

技術提案書

応募グループ名注）応募グループ名は１部のみ記載し、15 部は応募グループ名を記載しないで
ください。
65

様式３－Ⅵ

保呂羽浄水場再構築事業

技術提案書添付資料

応募グループ名注）応募グループ名は１部のみ記載し、15 部は応募グループ名を記載しないで
ください。

66

様式３－Ⅶ
添付資料一覧表
様式番号

添付資料番号ページ

資料名称

様式３-Ⅰ-１Ⅰ-１-(１)(連番とする)

場内配置図

Ⅰ-１-(２)

処理フロー図（浄水）処理フロー図（排水）‥‥様式３-Ⅰ-２-(２)-①‥‥‥‥

Ⅰ - ２ -( ２ )- ① -10

契約書の写し(１)

11

竣工登録の写し

12

浄水場カタログの写し

13

管理技術者の証明書

14

照査技術者の証明書

Ⅰ - ２ -( ２ )- ① -15

契約書の写し

(２)

‥‥

‥‥

‥‥

‥‥

添付資料番号は「様式３－Ⅰ－１」の場合、「Ⅰ－１－(１)」「Ⅰ－１－(２)」‥‥とし、同じ様式ごとに１から始める連番としてください。
記入欄は、必要に応じ、適宜、変更、追加してください。
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