【概要版（項目一覧）】疾患別ケア：脳血管疾患Ⅰ期（病状が安定し、自宅での生活を送ることが出来るようにする時期）
・病状が安定し、自宅での生活を送ることが出来るようにする時期.
・時期はあくまで目安である。当人の状態に応じて前後する可能性がある。
・前倒しの場合には、目標の再設定が必要で、後ろ倒しの場合には何故状態の改善が遅くなっているのかを確認する必要がある。
・モニタリングの時期は、本人の状態の変化をみて、柔軟に検討する必要がある。

想定される支援内容
大項目

中項目

1 再発予防 1-1 血圧や疾病の

1-1-1

管理の支援

基本的な疾
患管理の支
援

適切な支援内容とするための関連するアセスメント/モニタリング項目等

支援の概要、必要性

小項目想定される支援内容

1

支援の概要、必要性

主なアセスメント項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

主なモニタリング項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

相談すべき
専門職

・疾患に対する本人・家族等の理解度
基本的な疾患管理の支援 ・再発予防や生活の悪化防止のために、起因となっている生活習慣病 ・疾患に対する本人・家族等の理解度
医師、看護師、・疾患に対して本人・家族等が感じている不安（不安の内容、程度など）・疾患に対して本人・家族等が感じている不安（不安の内容、程度など）の管理の理解が必要。
介護職
・生活習慣病の管理・指導に対する本人・家族等の理解度
・生活習慣病の管理・指導に対する本人・家族等の理解度※基本ケアとも重複するが ・定期的な受診を維持することで、治療の実効性を高める。病気に対 ・かかりつけ医/主治医・かかりつけの医療機関の状況（有無、通院・連絡頻度、連絡先、 ・医師からの指示・指導の有無、指導の内容（日常生活での制限の有無、日常生活での特に留意して実施
する不安を除去して、生活が縮小することなく、生活改善を目指す。 関わり方など）の把握、連携方法の確認
留意事項、判断の目安に関する説明など）
・本人・家族等が日常の状態と異常の状態の両方を理解することで、 ・医師からの指示・指導の有無、指導の内容（日常生活での制限の有無、日常生活での ・医療機関等への受診の状況（受診先の名称・場所、頻度、回数、通院方法、受診を妨留意事項、判断の目安に関する説明など）
げる要因の有無、受診の際の同行者の有無、必要性など）
異常の発見、病状悪化の早期発見を目指す。
・医療機関等への受診の状況（受診先の名称・場所、頻度、回数、通院方法、受診を妨 ・日常的な療養の状況及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、療養の内容、支げる要因の有無、受診の際の同行者の有無、必要性など）
援の必要性、支援者は誰かなど）
・生活習慣病への対応の状況
・本人の状態を把握する体制（同居者、支援者、事業者など）
・本人の状態を把握する体制（同居者、支援者、事業者など）
・日常と異なる状態への対応（「異常」な状態の特徴の理解、「異常」な状態を発見する
・日常と異なる状態への対応（「異常」な状態の特徴の理解、「異常」な状態を発見する 体制の有無、「異常」を発見した場合の連絡先、連絡方法など）
体制の有無、「異常」を発見した場合の連絡先、連絡方法など）

1-1-2

血圧等の体
調の確認

2

目標血圧が確認できる体
制を整える

3

家庭（日常）血圧・脈拍 ・血圧の変動は日常生活の範囲の制限を生じる。家庭血圧は治療方 ・家庭血圧の計測状況（機材の有無などの計測環境、計測における課題、記録の方法、 ・家庭血圧の計測状況（機材の有無などの計測環境、計測における課題、記録の方法、 医師、看護師、記録における課題など）
記録における課題など）等の把握ができる体制を 針・内容に大きく影響を与えるため、適切に計測されるよう支援。
介護職
整える
・不整脈の発生状況の確認。

4

室内気温の調整や気温差 ・気温変化が大きいと再発リスクが高まるため、まずは生活の状況と、 ・本人の麻痺の状況（麻痺の有無、麻痺の内容と程度（麻痺によりできない動作、温度感覚の麻痺など）、麻痺による生活への影響の有無など）の改善ができる体制を整え 中心となる生活空間（居室等）の24時間の気温差を確認。
・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線、日課など）る・気温差の縮小を支援する。冷暖房等だけでなく、衣服の調整や急な ・室内の状況（温湿度環境、家具や物の配置、照度など）※寝室、居室、トイレ、洗面移動を防ぐ、しばらくお湯を出してから入浴する等の工夫も検討。
所など各々※基本ケアとも重複するが ・居室内での一日の気温差は乾燥、脱水、冷えにつながり、再発リスク「リスク評価」結果を踏まえ に加え体調悪化の要因にもなりうるため、これを把握し改善を図る。
て特に留意して実施

・本人の麻痺の状況（麻痺の有無、麻痺の内容と程度（麻痺によりできない動作、温度感覚の麻痺など）、麻痺による生活への影響の有無など）
・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線、日課など）
・室内の状況（温湿度環境、家具や物の配置、照度など）※寝室、居室、トイレ、洗面所など各々・季節の変化に伴う居室空間の状況の変化（室温、日照時間、日当たり、湿度、風、及
びそれらの調整の方法、保有している冷暖房器具など）

看護師、
PT/OT/ST、介護職

高脂血症、糖尿病等の個 ・再発予防や生活の悪化防止のために、起因となっている生活習慣病 ・生活習慣病の管理・指導に対する本人・家族等の理解度
・生活習慣病への対応の状況
別疾患の管理の支援につ の管理の理解が必要。（※各疾患の個別的な理解は本シートの対いて別途確認する象外）

・生活習慣病の管理・指導に対する本人・家族等の理解度
・生活習慣病への対応の状況

医師、看護師、
管理栄養士

1-1-3

環境整備

1-1-4

その他の基礎 5
疾患の把握と
適切な食事の提供

・血圧の変動が再発につながる重要なリスクファクターであるため、これを ・目標血圧と通常の血圧の状態確認できる体制を整備。Ⅰ期では病棟の状況を知ることも重要。

・目標血圧と通常の血圧の状態

医師、看護師、介護職※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

1-2 服薬管理の支 1-2-1

服薬支援

6

援

服薬管理の支援

・自宅での療養を円滑に進めるため、本人・家族等が自ら服薬を管理 ・処方薬の内容（有無、処方薬の種類）及びそれらの服用状況（正しい量・頻度で服用 ・処方薬の内容（有無、処方薬の種類）及びそれらの服用状況（正しい量・頻度で服用 医師、歯科医ができているか、飲み残しの有無など）ができているか、飲み残しの有無など）できるよう、服薬の必要性と医師からの指示内容を理解できるように支師、看護師、薬・医師及び専門職からの指導内容に対する本人・家族等の理解度
・医師及び専門職からの指導内容に対する本人・家族等の理解度※基本ケアとも重複するが 援。
剤師、・服薬の必要性及び薬の管理方法に対する本人・家族等の理解度
・服薬の必要性及び薬の管理方法に対する本人・家族等の理解度
服薬の継続ができるよう特 ・処方された薬が適切に管理され服薬されるように、本人・家族等に加 ・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
PT/OT/ST、歯・薬の管理状況（薬の保管場所、保管方法など）
・薬の管理状況（薬の保管場所、保管方法など）
・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活 科衛生士、管に留意して実施
え、必要に応じて専門職と連携して支援体制を整備。
・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活 動量、不足する水分量など）・服薬を適切に継続できるように、本人・家族等に加え、ケアに携わる
理栄養士、介動量、不足する水分量など）
・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など）
他のメンバーや専門職と連携して支援体制を整備。
護職
・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など） ・服薬の確認体制（指示どおりに服用できているか、誰が、いつ、どのように確認するかな
・介護者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズム ど）など）・服薬の確認体制（指示どおりに服用できているか、誰が、いつ、どのように確認するかな
ど）

1-3 生活習慣の改 1-3-1

脱水予防

7

・1日に必要な水分量（体重に基づく望ましい摂取量、摂取と排泄・発汗のバランス）・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活 医師、歯科医
必要水分量と日常の摂取 ・必要十分な水分量を摂取しないと、脳血管疾患の再発リスクが上・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活 動量、不足する水分量など）量が把握できる体制を整え 昇。必要な水分量と日常の摂取量を把握して、水分を補給することが師、看護師、薬動量、不足する水分量など）
・食事から摂取している水分や栄養（水分の不足、カロリーやたんぱく質の不足など）る重要。
・食事から摂取している水分や栄養（水分の不足、カロリーやたんぱく質の不足など）
・日常的な水分摂取の状況の把握及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、支援 剤師、歯科衛生士、管理栄・日常の水分摂取量の確認方法（本人の確認方法、家族等の確認方法など）の必要性、支援者は誰かなど）
・水分摂取に関する家族等の支援
養士、介護職8

適切な水分を摂取すること ・必要十分な水分量を摂取しないと、脳血管疾患の再発リスクが上の理解をうながす体制を整 昇。本人・家族等に対して水分摂取の重要性を伝え、理解を得ることえるが必要。

・水分摂取に関する本人・家族等の理解度
・水分摂取に関する家族等の支援

9

自ら水分を摂取できるよう ・必要十分な水分量を摂取しないと、脳血管疾患の再発リスクが上にする体制を整える
昇。本人が自ら水分を摂取できるように体制を整えることが重要。

・本人の水分摂取能力（水分摂取の必要性の認識、麻痺の状態、嚥下能力など）と状 ・本人の水分摂取能力（水分摂取の必要性の認識、麻痺の状態、嚥下能力など）と状態に合わせた支援の有無
態に合わせた支援の有無

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、歯科衛生士、管理栄養士、介護職

機能訓練
10 ADL/IADLの定期的な ・Ⅰ期は、身体機能の回復が見込める一方で、日々状態が変化しや（機能障害
把握と機能の向上ができる すく、機能が低下しやすい時期。
の回復・改善体制を整える・身体機能の改善や維持を図るためには、状態を継続的に把握して、に向けて）適切な機能訓練が必要。また、本人のリハビリテーションに対する意欲※基本ケアとも重複するが を維持・向上させることが重要。
「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

・リハビリテーションに対する本人・家族等の意欲・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・自宅内での本人の生活習慣（ベッド以外で過ごす機会、よくいる場所、動線、日課な
ど）・ADL/IADLに応じた機能訓練の実施状況

医師、歯科医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職

受容の支援

・本人・家族等の受容の程度
・本人・家族等が客観的に状態を把握して受容をうながす機会の設定（医師による予後の 医師、看護師、・本人・家族等が客観的に状態を把握して受容をうながす機会の設定（医師による予後の 説明、同じ疾患を有する家族等との交流、事例の共有など）

善

2 生活機能 2-1 心身機能の回 2-1-1
の維持・向
上

復・維持

2-2 心理的回復の 2-2-1
支援11 受容促進のための働きかけ ・本人・家族等が過度の期待、拒否・否定、あきらめ等を抱かず、主を行う体制を整える

め、その状況を把握することが重要。

13 リハビリテーションの継続が ・適切なリハビリテーションは身体機能の改善や維持に有効。リハビリ
なされるよう本人の不安を テーションを妨げる要素として、本人・家族等の不安や意欲減退、生軽減する体制を整える
活を補完するケア導入のためリハビリテーションを中断する等。*リハビリテーションの進捗を、本人・家族等に伝える事も重要。

2-3 活動と参加に関 2-3-1
わる能力の維持・改善

機能訓練
14 ADL/IADLの状態の定 ・ADL/IADLの状態を把握して、自分でできる事を増やすことは機能（残存機能期的な把握と共有がなさ 訓練につながるが、把握せずに行う生活の補完的ケアは、活動と参加の維持・活用れる体制を整えるの向上を損なう。多職種がでのADL/ IADLの共有が必要。
に向けて）※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

15 状態に合ったADL/IADL ・Ⅰ期は、環境が病院から自宅へと変化して、本来有する機能、あるの機能向上がなされる体制を整える※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

・リハビリテーションに対する本人・家族等の意欲・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・自宅内での本人の生活習慣（ベッド以外で過ごす機会、よくいる場所、動線、日課な
ど）・ADL/IADLに応じた機能訓練の実施状況

体的に自立的な生活への取り組み（受容）を促進。※医師による予説明、同じ疾患を有する家族等との交流、事例の共有など）
後の見通しと合わせた整理が重要。

12 抑うつ状態の防止、改善が ・脳血管疾患の後遺症として抑うつ状態が発生する可能性が大きいた ・本人のうつ状態の発症の有無、程度図れる体制を整える

・水分摂取に関する本人・家族等の理解度
・水分摂取に関する家族等の支援

いは残存機能に応じたADL/IADLの発揮をうながす機会が低下を招く。

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、歯科衛生士、管理栄養士、介護職PT/OT/ST、介護職

・本人の状態を把握する体制（同居者、支援者、事業者など）

・本人のうつ状態の発症の有無、程度・本人の状態を把握する体制（同居者、支援者、事業者など）

医師、看護師、介護職

・リハビリテーションの必要性に対する本人・家族等の理解度
・リハビリテーションに対する本人・家族等の意向
・リハビリテーションの実施状況（機能訓練だけでなく生活行為を高める取り組みを含む）

・リハビリテーションの必要性に対する本人・家族等の理解度
・リハビリテーションに対する本人・家族等の意欲・ADL/IADLに応じた機能訓練の実施状況

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職

・リハビリテーションの必要性に対する本人・家族等の理解度
・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）・関係する専門職・サービス事業者間での情報共有の方法、情報共有が求められる内容、情報共有のタイミング
・日常的なリハビリテーションにおける家族等の支援の有無とその状況

・リハビリテーションの必要性に対する本人・家族等の理解度
・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）・関係する専門職・サービス事業者間での情報共有の方法、情報共有が求められる内容、情報共有のタイミング
・日常的なリハビリテーションにおける家族等の支援の有無とその状況

医師、歯科医師、看護師、
PT/OT/ST、歯科衛生士、介護職

・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると ・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・日常生活におけるADL/IADLの発揮をうながす機会
・日常生活におけるADL/IADLの発揮をうながす機会

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職【概要版（項目一覧）】疾患別ケア：脳血管疾患Ⅰ期（病状が安定し、自宅での生活を送ることが出来るようにする時期）
・病状が安定し、自宅での生活を送ることが出来るようにする時期.
・時期はあくまで目安である。当人の状態に応じて前後する可能性がある。
・前倒しの場合には、目標の再設定が必要で、後ろ倒しの場合には何故状態の改善が遅くなっているのかを確認する必要がある。
・モニタリングの時期は、本人の状態の変化をみて、柔軟に検討する必要がある。

想定される支援内容
大項目

中項目

小項目

2 生活機能 2-3 活動と参加に関 2-3-2の維持・向上わる能力の維持・改善

コミュニケー
ション能力の改善

適切な支援内容とするための関連するアセスメント/モニタリング項目等

支援の概要、必要性想定される支援内容

支援の概要、必要性

16 コミュニケーション能力の状 ・コミュニケーション能力が低下すると生活が縮小するリスクが上昇。脳況の継続的な把握ができる体制を整える

血管疾患なので、特に構音障害･失語症等への対応・支援を検討。

主なアセスメント項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照
・本人の障害（構音障害、失語症、耳の聞こえなど）
・本人のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後の比較）

主なモニタリング項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照
・本人のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後の比較）
・本人の障害（構音障害、失語症、耳の聞こえなど）※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

17 コミュニケーション能力の改 ・コミュニケーション能力の維持・向上を図ることで、生活の縮小リスクを善を図る体制を整える（言語訓練、コミュニケー
ション手段の検討等）

低減。特に構音障害･失語症等への対応・支援を検討。

社会参加の
機会の確保

剤師、
PT/OT/ST、歯科衛生士、介護職

18 日常生活（自宅内・自宅 ・役割を確認することにで尊厳を取り戻す。（Ⅰ期はⅡ期での社会参外）における役割の回復・ 加の回復に向けて、どのような役割の回復が見込めそうかを把握するこ
獲得がなされる体制を整え とが重要。）
る※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

19 外出や交流の機会が確保 ・Ⅰ期では生活の範囲が狭くなるため、生活が縮小しやすくなる、このできる体制を整える

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、歯科衛生士、介護職

・本人のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後の比較）
・本人のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後の比較）
医師、歯科医・本人の障害（構音障害、失語症、耳の聞こえなど）とコミュニケーション能力回復のために ・本人の障害（構音障害、失語症、耳の聞こえなど）とコミュニケーション能力回復のために師、看護師、薬
必要な支援
必要な支援

※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

2-3-3

相談すべき
専門職

時期に交流を担保することが、Ⅱ期以降の移行を円滑にするために重要。

・本人の趣味・嗜好・疾患発症前の日常生活における家庭内での本人の役割と現在の実行状況
・疾患発症後の日常生活における家庭内での本人の役割
・疾患発症前の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割と現在の実行状況
・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割
・本人の残存能力とリハビリテーションによる回復の予測

・本人の趣味・嗜好・疾患発症前の日常生活における家庭内での本人の役割と現在の実行状況
・疾患発症後の日常生活における家庭内での本人の役割
・疾患発症前の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割と現在の実行状況
・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割
・本人の残存能力とリハビリテーションによる回復の予測

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職

・疾患発症前の生活における外出の頻度・手段、目的、交流相手など・疾患発症後（現在）の日常生活における外出の頻度・手段、目的、交流相手など・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性・疾患発症前の生活における外出の頻度・手段、目的、交流相手など・疾患発症後（現在）の日常生活における外出の頻度・手段、目的、交流相手など・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職

・本人・家族等の受容の程度
・本人の趣味・嗜好・疾患発症前の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割と現在の実行状況
・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割
・本人の残存能力とリハビリテーションによる回復の予測

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

20 新たな価値・機能の獲得がなされる体制を整える

・障害や後遺症を抱えた生活の中で、落胆体験（残存機能と回復機 ・本人・家族等の受容の程度
・本人の趣味・嗜好
能の限界を見つめる経験）を重ね、新しい価値・機能を獲得する支援
・疾患発症前の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割と現在の実行が必要。Ⅰ期は、新しい価値・機能の獲得を見据えた目標や可能性 状況の設定を重視。
・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割
・本人の残存能力とリハビリテーションによる回復の予測

2-4 リスク管理

2-4-1

・必要な栄養量、栄養素に対する本人・家族等の理解度
・必要な栄養量、栄養素に対する本人・家族等の理解度
食事と栄養の 21 必要な栄養量の把握と食 ・必要な栄養量を把握して食事を確保。不足する栄養量を補うこと
医師、歯科医・本人の特徴（身長・性別・年齢、活動量等）を踏まえた必要な栄養量・栄養素の把握 ・本人の特徴（身長・性別・年齢、活動量等）を踏まえた必要な栄養量・栄養素の把握確保事の支援がなされる体制を で、リハビリテーションの継続、体力・体調の回復を図る。一方で、活動師、看護師、薬・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など） ・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など）
整えるの範囲縮小によって、栄養過多となっていないか留意。
剤師、※誤嚥性肺炎の予防につPT/OT/ST、歯いて別途確認科衛生士、管
※基本ケアとも重複するが
理栄養士、介「リスク評価」結果を踏まえ護職て特に留意して実施

2-4-2

転倒予防

22 転倒しにくいよう体の機能 ・生活環境と本人の状況が大きく変化する時期のため、本人の日常生 ・本人の麻痺の状況（麻痺の有無、麻痺の内容と程度（麻痺によりできない動作、温度
あるいは環境整備するため 活の状況を把握して専門職が状態の変化を判断できる体制を整備。
の体制を整える※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

感覚の麻痺など）、麻痺による生活への影響の有無など）
・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・転倒に対する本人・家族等の理解度
・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線、日課など）

・本人の麻痺の状況（麻痺の有無、麻痺の内容と程度（麻痺によりできない動作、温度感覚の麻痺など）、麻痺による生活への影響の有無など）
・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・転倒に対する本人・家族等の理解度
・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線、日課など）

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、介護職【概要版（項目一覧）】疾患別ケア：脳血管疾患Ⅱ期（病状が安定して、個別性を踏まえた生活の充足に向けた設計をする時期）
・病状が安定して、個別性を踏まえた生活の充足に向けた設計をする時期。
・時期はあくまで目安である。当人の状態に応じて前後する可能性がある。
・前倒しの場合には、目標の再設定が必要で、後ろ倒しの場合には何故状態の改善が遅くなっているのかを確認する必要がある。
・モニタリングの時期は、本人の状態の変化をみて、柔軟に検討する必要がある。

想定される支援内容
大項目

中項目

1 継続的な

1-1 血圧や疾病の

再発予防

小項目

1-1-1

管理の支援

基本的な疾
患管理の支
援

適切な支援内容とするための関連するアセスメント/モニタリング項目等

支援の概要、必要性想定される支援内容

1

支援の概要、必要性

主なアセスメント項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

主なモニタリング項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

相談すべき
専門職

・疾患に対する本人・家族等の理解度
基本的な疾患管理の支援 ・再発予防や生活の悪化防止のために、起因となっている生活習慣病 ・疾患に対する本人・家族等の理解度
医師、看護師、・疾患に対して本人・家族等が感じている不安（不安の内容、程度など）・疾患に対して本人・家族等が感じている不安（不安の内容、程度など）の管理の理解が必要。
介護職
・生活習慣病の管理・指導に対する本人・家族等の理解度
・疾患とその治療に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（疾患の基本的な※基本ケアとも重複するが ・定期的な受診を維持することで、治療の実効性を高める。病気に対 ・かかりつけ医/主治医・かかりつけの医療機関の状況（有無、通院・連絡頻度、連絡先、 内容、治療方針、日常生活での留意事項、日常生活での制限の有無、日常生活で管理特に留意して実施
する不安を除去して、生活が縮小することなく、生活改善を目指す。 関わり方など）の把握、連携方法の確認
すべき事項の説明、判断の目安に関する説明など）
・本人・家族等が日常の状態と異常の状態の両方を理解することで、 ・医師からの指示・指導の有無、指導の内容（日常生活での制限の有無、日常生活での ・医療機関等への受診の状況（受診先の名称・場所、頻度、回数、通院方法、受診を妨留意事項、判断の目安に関する説明など）
げる要因の有無、受診の際の同行者の有無、必要性など）
異常の発見、病状の悪化を把握。
・医療機関等への受診の状況（受診先の名称・場所、頻度、回数、通院方法、受診を妨 ・日常的な療養の状況及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、療養の内容、支げる要因の有無、受診の際の同行者の有無、必要性など）
援の必要性、支援者は誰かなど）
・生活習慣病への対応の状況
・本人の状態を把握する体制（同居者、支援者、事業者など）
・本人の状態を把握する体制（同居者、支援者、事業者など）
・日常と異なる状態への対応（「異常」な状態の特徴の理解、「異常」な状態を発見する
・日常と異なる状態への対応（「異常」な状態の特徴の理解、「異常」な状態を発見する 体制の有無、「異常」を発見した場合の連絡先、連絡方法など）
体制の有無、「異常」を発見した場合の連絡先、連絡方法など）

1-1-2

血圧等の体
調の確認

2

目標血圧が確認できる体
制を整える

3

家庭（日常）血圧・脈拍 ・血圧の変動は日常生活の範囲の制限を生じる。家庭血圧は治療方 ・家庭血圧の計測状況（機材の有無などの計測環境、計測における課題、記録の方法、 ・家庭血圧の計測状況（機材の有無などの計測環境、計測における課題、記録の方法、 医師、看護師、記録における課題など）
記録における課題など）等の把握ができる体制を 針・内容に大きく影響を与えるため、適切に計測されるよう支援。
介護職
整える
・不整脈の発生状況の確認。

4

室内気温の調整や気温差 ・気温変化が大きいと再発リスクが高まるため、まずは生活の状況と、 ・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると ・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると 看護師、思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）の改善ができる体制を整え 中心となる生活空間（居室等）の24時間の気温差を確認。
PT/OT/ST、介・本人の麻痺の状況（麻痺の有無、麻痺の内容と程度（麻痺によりできない動作、温度 ・本人の麻痺の状況（麻痺の有無、麻痺の内容と程度（麻痺によりできない動作、温度る・気温差の縮小を支援する。冷暖房等だけでなく、衣服の調整や急な 感覚の麻痺など）、麻痺による生活への影響の有無など）
護職
感覚の麻痺など）、麻痺による生活への影響の有無など）
移動を防ぐ、しばらくお湯を出してから入浴する等の工夫も検討。
・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線、日課など）
・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線、日課など）
・室内の状況（温湿度環境、家具や物の配置、照度など）※寝室、居室、トイレ、洗面・室内の状況（温湿度環境、家具や物の配置、照度など）※寝室、居室、トイレ、洗面※基本ケアとも重複するが ・居室内での一日の気温差は乾燥、脱水、冷えにつながり、再発リスク
所など各々
所など各々
「リスク評価」結果を踏まえ に加え体調悪化の要因にもなりうるため、これを把握し改善を図る。
・季節の変化に伴う居室空間の状況の変化（室温、日照時間、日当たり、湿度、風、及て特に留意して実施
びそれらの調整の方法、保有している冷暖房器具など）

1-1-3

環境整備

1-1-4

その他の基礎 5
疾患の把握と
適切な食事の提供

・血圧の変動が再発につながる重要なリスクファクターであるため、これを ・目標血圧と通常の血圧の状態確認できる体制を整備。

高脂血症、糖尿病等の個 ・再発予防や生活の悪化防止のために、起因となっている生活習慣病 ・生活習慣病の管理・指導に対する本人・家族等の理解度
・生活習慣病への対応の状況
別疾患の管理の支援につ の管理の理解が必要。（※各疾患の個別的な理解は本シートの対いて別途確認する象外）

・目標血圧と通常の血圧の状態

・生活習慣病の管理・指導に対する本人・家族等の理解度
・生活習慣病への対応の状況

医師、看護師、介護職

医師、看護師、管理栄養士※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

1-2 服薬管理の支 1-2-1

服薬支援

6

援

服薬管理の支援

・自宅での療養を円滑に進めるため、本人・家族等が自ら服薬を管理 ・処方薬の内容（有無、処方薬の種類）及びそれらの服用状況（正しい量・頻度で服用 ・処方薬の内容（有無、処方薬の種類）及びそれらの服用状況（正しい量・頻度で服用 医師、歯科医ができているか、飲み残しの有無など）ができているか、飲み残しの有無など）できるよう、服薬の必要性と医師からの指示内容を理解できるよう支師、看護師、薬・医師及び専門職からの指導内容に対する本人・家族等の理解度
・服薬の必要性及び薬の管理方法に対する本人・家族等の理解度※基本ケアとも重複するが 援。
剤師、・服薬の必要性及び薬の管理方法に対する本人・家族等の理解度
・薬の管理状況（薬の保管場所、保管方法など）
服薬の継続ができるよう特 ・処方された薬が適切に管理され服薬されるように、本人・家族等に加 ・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活 PT/OT/ST、歯・薬の管理状況（薬の保管場所、保管方法など）
動量、不足する水分量など）に留意して実施
え、必要に応じて専門職と連携して支援体制を整備。
科衛生士、管・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活 ・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など）
・服薬を適切に継続できるように、本人・家族等に加え、ケアに携わる
理栄養士、介動量、不足する水分量など）
・介護者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズム
他のメンバーや専門職と連携して支援体制を整備。
護職
・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など） など）
・介護者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズム ・服薬の確認体制（指示どおりに服用できているか、誰が、いつ、どのように確認するかななど）
ど）・服薬の確認体制（指示どおりに服用できているか、誰が、いつ、どのように確認するかな
ど）

1-3 生活習慣の維 1-3-1

脱水予防

7

持

自ら水分を摂取できること ・必要十分な水分量を摂取しないと、脳血管疾患の再発リスクを高めが維持できる体制を整える る。
・本人が自ら水分を摂取できるように支援体制を整えることが重要。

・1日に必要な水分量（体重に基づく望ましい摂取量、摂取と排泄・発汗のバランス）・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活 医師、歯科医
・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活 動量、不足する水分量など）
師、看護師、薬動量、不足する水分量など）
・本人の水分摂取能力（水分摂取の必要性の認識、麻痺の状態、嚥下能力など）と状剤師、・食事から摂取している水分や栄養（水分の不足、カロリーやたんぱく質の不足など）態に合わせた支援の有無
・本人の水分摂取能力（水分摂取の必要性の認識、麻痺の状態、嚥下能力など）と状 ・日常的な水分摂取の状況の把握及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、支援 PT/OT/ST、歯態に合わせた支援の有無の必要性、支援者は誰かなど）
科衛生士、管・日常の水分摂取量の確認方法（本人の確認方法、家族等の確認方法など）

理栄養士、介護職

2 セルフマネ
ジメントへの移行

2-1 心身機能の見 2-1-1
直しとさらなる
回復・維持

2-2 心理的回復の 2-2-1

機能訓練
8
（機能障害
の回復・改善に向けて）

ADL/IADLの定期的な ・身体機能の改善や維持を図るためには、身体機能の状態を継続的把握と機能の向上ができる に把握することが必要。
体制を整える・病院と異なりリハビリをうながす環境が不足しやすい自宅において、本人のリハビリテーションに対する意欲を維持・向上させることが重要。
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施受容の支援

・本人・家族等の受容の程度
受容促進のための働きかけ ・過度の期待、拒否・否定、あきらめ等を抱かず、主体的に自立的な ・本人・家族等の受容の程度
医師、看護師、・本人・家族等が客観的に状態を把握して受容をうながす機会の設定（医師による予後の ・本人・家族等が客観的に状態を把握して受容をうながす機会の設定（医師による予後のの確認と継続的な支援体 生活に取り組む（受容）ことをうながす。※医師による予後の見通しとPT/OT/ST、介説明、同じ疾患を有する家族等との交流、事例の共有など）
説明、同じ疾患を有する家族等との交流、事例の共有など）制を整える
合わせた整理が重要。
護職

9

支援

・リハビリテーションに対する本人・家族等の意欲・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・自宅内での本人の生活習慣（ベッド以外で過ごす機会、よくいる場所、動線、日課な
ど）・ADL/IADLに応じた機能訓練の実施状況

10 抑うつ状態の防止、改善の ・脳血管疾患の後遺症として抑うつ状態が発生する可能性が大きいた ・本人のうつ状態の発症の有無、程度

医師、看護師、介護職

・リハビリテーションの必要性に対する本人・家族等の理解度
・リハビリテーションの実施状況（機能訓練だけでなく生活行為を高める取り組みを含む）

・リハビリテーションに対する本人・家族等の意向
・リハビリテーションの必要性に対する本人・家族等の理解度
・リハビリテーションの実施状況（機能訓練だけでなく生活行為を高める取り組みを含む）

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職

新たな価値・機能の獲得 ・障害や後遺症を抱えた生活の中で、落胆体験（残存機能と回復機 ・本人・家族等の受容の程度
・本人の趣味・嗜好の支援（落胆体験の繰り 能の限界を見つめる経験）を重ね、新しい価値・機能を獲得する支援
・疾患発症前の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割と現在の実行
返し、残存機能と回復機 を検討。
状況
能の限界を見つめることの・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割
・本人の残存能力とリハビリテーションによる回復の予測
支援）体制を整える

・本人・家族等の受容の程度
・本人の趣味・嗜好・疾患発症前の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割と現在の実行状況
・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割
・本人の残存能力とリハビリテーションによる回復の予測

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職

・リハビリテーションの必要性に対する本人・家族等の理解度
・疾患に対して本人・家族等が感じている不安（不安の内容、程度など）
・リハビリテーションに対する本人・家族等の意向
・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・リハビリテーションの実施状況（機能訓練だけでなく生活行為を高める取り組みを含む）

・リハビリテーションの必要性に対する本人・家族等の理解度
・疾患に対して本人・家族等が感じている不安（不安の内容、程度など）
・リハビリテーションに対する本人・家族等の意向
・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・リハビリテーションの実施状況（機能訓練だけでなく生活行為を高める取り組みを含む）

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、介
護職

・リハビリテーションの必要性に対する本人・家族等の理解度
・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）・関係する専門職・サービス事業者間での情報共有の方法、情報共有が求められる内容、情報共有のタイミング
・日常的なリハビリテーションにおける家族等の支援の有無とその状況

・リハビリテーションの必要性に対する本人・家族等の理解度
・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）・関係する専門職・サービス事業者間での情報共有の方法、情報共有が求められる内容、情報共有のタイミング
・日常的なリハビリテーションにおける家族等の支援の有無とその状況

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職

・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると ・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・必要な支援を受けられる体制の確保
・必要な支援を受けられる体制の確保

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職

・本人の状態を把握する体制（同居者、支援者、事業者など）

11 リハビリテーションの継続が ・適切なリハビリテーションは身体機能の改善や維持に有効である。リハ ・リハビリテーションに対する本人・家族等の意向なされるよう本人の不安を ビリテーションを妨げる要素として、本人・家族等の不安や意欲減退、軽減する体制を整える
生活を補完するケア導入のためリハビリテーションを中断する等がある。
*リハビリテーションの進捗を、本人・家族等に伝える事も重要。

行動変容の 12
状況の確認と継続的な支援

13 セルフケマネジメントに向け ・自らの健康状態や生活を管理する力を高めることに対して、本人がたリハビリテーションの継続 意欲を持ち、具体的な助言を周囲から得られるような環境を確立。
がなされるよう本人の不安を軽減する体制を整える

2-3 活動と参加に関 2-3-1
わる能力の維持・向上

医師、歯科医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職

・本人のうつ状態の発症の有無、程度・本人の状態を把握する体制（同居者、支援者、事業者など）確認と継続的な支援体制 め、その状況を把握することが重要。
を整える

2-2-2

・リハビリテーションに対する本人・家族等の意欲・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・自宅内での本人の生活習慣（ベッド以外で過ごす機会、よくいる場所、動線、日課な
ど）・ADL/IADLに応じた機能訓練の実施状況

機能訓練
14 ADL/IADLの状態の定 ・ADL/IADLの状態を把握して、自分でできる事を増やすことは機能（残存機能期的な把握及び共有の確 訓練につながるが、状態を把握せずに行う生活の補完的ケアは、活動の維持・活用認と継続的な支援体制を と参加の向上を損なう。多職種が異なる場面で関わるので、ADL/
に向けて）
整える
IADLの共有が必要。
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

15 状態に合ったADL/IADL ・退院後、リハビリテーション等で再獲得された身体機能など、本人のの機能の向上の確認と継続的な支援体制を整える※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

ADL、IADLの機能を継続的に把握することで、本人の状態に体制の整備。

【概要版（項目一覧）】疾患別ケア：脳血管疾患Ⅱ期（病状が安定して、個別性を踏まえた生活の充足に向けた設計をする時期）
・病状が安定して、個別性を踏まえた生活の充足に向けた設計をする時期。
・時期はあくまで目安である。当人の状態に応じて前後する可能性がある。
・前倒しの場合には、目標の再設定が必要で、後ろ倒しの場合には何故状態の改善が遅くなっているのかを確認する必要がある。
・モニタリングの時期は、本人の状態の変化をみて、柔軟に検討する必要がある。

想定される支援内容
大項目

2 セルフマネ
ジメントへ
の移行

中項目

小項目

2-3 活動と参加に関 2-3-2
わる能力の維持・向上

コミュニケー
ション能力の改善支援の概要、必要性想定される支援内容

支援の概要、必要性

16 コミュニケーション能力の継 ・コミュニケーション能力が低下すると生活が縮小するリスクが大きくな
続的な把握の確認と継続 る。脳血管疾患なので、特に構音障害･失語症等への対応・支援を的な支援体制を整える検討。

適切な支援内容とするための関連するアセスメント/モニタリング項目等
主なアセスメント項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照
・本人の障害（構音障害、失語症、耳の聞こえなど）
・本人のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後の比較）

主なモニタリング項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照
・本人の障害（構音障害、失語症、耳の聞こえなど）
・本人のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後の比較）※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

17 コミュニケーション能力の改 ・コミュニケーション能力の維持・向上を図ることで、生活の縮小リスクを善支援（言語訓練、コミュ 低くする。特に構音障害･失語症等への対応・支援を検討。
ニケーション手段の検討
等）の確認と継続的な支援体制を整える

相談すべき
専門職

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、歯科衛生士、介護職

・本人のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後の比較）
・本人のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後の比較）
医師、歯科医・本人の障害（構音障害、失語症、耳の聞こえなど）とコミュニケーション能力回復のために ・本人の障害（構音障害、失語症、耳の聞こえなど）とコミュニケーション能力回復のために師、看護師、薬
必要な支援
必要な支援

剤師、
PT/OT/ST、歯科衛生士、介護職※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

2-3-3

社会参加の 18 日常生活（自宅内・自宅 ・役割を確認することにで尊厳を取り戻すことが可能。
機会の維持・外）における役割の回復・ ・社会参加の回復を目指した回復を支援。
拡大
獲得の支援の確認と継続的な支援体制を整える※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

19 外出や交流の機会の確保 ・本人の社会生活を確保し、リハビリテーションに対する意欲の回復やの確認と継続的な支援体 新たな生活への移行につなげていくため、状態に応じた外出や交流の制を整える
機会の確保を支援。

・本人の趣味・嗜好・疾患発症前の日常生活における家庭内での本人の役割と現在の実行状況
・疾患発症後の日常生活における家庭内での本人の役割
・疾患発症前の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割と現在の実行状況
・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割
・本人の残存能力とリハビリテーションによる回復の予測

・本人の趣味・嗜好・疾患発症前の日常生活における家庭内での本人の役割と現在の実行状況
・疾患発症後の日常生活における家庭内での本人の役割
・疾患発症前の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割と現在の実行状況
・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割
・本人の残存能力とリハビリテーションによる回復の予測

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職

・疾患発症前の生活における外出の頻度・手段、目的、交流相手など・疾患発症後（現在）の日常生活における外出の頻度・手段、目的、交流相手など・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性・疾患発症前の生活における外出の頻度・手段、目的、交流相手など・疾患発症後（現在）の日常生活における外出の頻度・手段、目的、交流相手など・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職

・本人・家族等の受容の程度
・本人の趣味・嗜好・疾患発症前の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割と現在の実行状況
・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割
・本人の残存能力とリハビリテーションによる回復の予測

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

20 新たな価値・機能の獲得の支援の確認と継続的な支援体制を整える・障害や後遺症を抱えた生活の中で、落胆体験（残存機能と回復機 ・本人・家族等の受容の程度
・本人の趣味・嗜好
能の限界を見つめる経験）を重ね、新しい価値・機能を獲得する支援
・疾患発症前の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割と現在の実行が必要。
状況
・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割
・本人の残存能力とリハビリテーションによる回復の予測

2-4 リスク管理

2-4-1

・必要な栄養量、栄養素に対する本人・家族等の理解度
・必要な栄養量、栄養素に対する本人・家族等の理解度
食事と栄養の 21 必要な栄養量の把握、食 ・必要な栄養量を把握して食事を確保。不足する栄養量を補うこと
医師、歯科医・本人の特徴（身長・性別・年齢、活動量等）を踏まえた必要な栄養量・栄養素の把握 ・本人の特徴（身長・性別・年齢、活動量等）を踏まえた必要な栄養量・栄養素の把握
確保事の支援の確認と継続的 で、リハビリテーションの継続、体力・体調の回復を図る。一方で、活動師、看護師、薬・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など） ・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など）な支援体制を整えるの範囲縮小によって、栄養過多となっていないか留意。
剤師、※誤嚥性肺炎の予防につPT/OT/ST、歯いて別途確認科衛生士、管
※基本ケアとも重複するが
理栄養士、介「リスク評価」結果を踏まえ護職て特に留意して実施

2-4-2

転倒予防

22 転倒しにくいよう体の機能 ・リハビリテーションにより活動･参加が増えることで転倒リスクへの対応が ・本人の麻痺の状況（麻痺の有無、麻痺の内容と程度（麻痺によりできない動作、温度を維持するための支援の確 必要になるため、本人の状況を把握して専門職が状態の変化を判断
認と継続的な支援体制を できる体制を整備。
整える

感覚の麻痺など）、麻痺による生活への影響の有無など）
・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・転倒に対する本人・家族等の理解度
・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線、日課など）

・本人の麻痺の状況（麻痺の有無、麻痺の内容と程度（麻痺によりできない動作、温度感覚の麻痺など）、麻痺による生活への影響の有無など）
・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・転倒に対する本人・家族等の理解度
・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線、日課など）

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、介護職