特定施設設置届出書

平成年月日(あて先)久御山町長

申請者
住所

氏名又は名称及び法人にあっては代表者の氏名

電話番号

印

（）

下水道法第１２条の３第１項（下水道法第２５条の１０において準用する同法第１２条の３第１項）の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称※整理番号

工場又は事業場の所在地※受理年月日

特定施設の種類※施設番号△特定施設の構造別紙のとおり。 ※審査結果△特定施設の使用の方法別紙のとおり。 ※備考△汚水の処理の方法

別紙のとおり。

△下水の量及び水質別紙のとおり。

△用水及び排水の系統別紙のとおり。

備考
１

平成年月日

申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
２ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
３ ※印の欄には、記載しないこと。
４ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

様式第６（第８条関係）
記入上の注意（１）「年月日」

届出を行う年月日を記入して下さい。
（２） 「申請者の住所、氏名、電話」①

法人の場合は本社等の所在地又は当該届出事業場の所在地を記入して下さい。

②③

申請者が個人にあっては、屋号を含めて記入して下さい。
申請者が法人にあっては、名称及び代表者の肩書き及び氏名を記入して下さい。
④ 法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名迄記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付して下さい。
⑤ 申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
（３） 「工場又は事業場の名称」及び「工場又は事業場の所在地」
当該特定施設を設置しようとする事業場の名称及び所在地を記入して下さい。
（４） 「特定施設の種類」
水質汚濁防止法施行令別表第１及びダイオキシン類対策特別措置法施行令別表第２に掲げる特定施設番号及び施設名（特定施設の種類が複数ある場合は、全ての特定施設）を記入して下さい。
（５） 「△特定施設の構造」等① 「特定施設の構造」② 「特定施設の使用の方法」③ 「汚水の処理の方法」④ 「下水の量及び水質」⑤ 「用水及び排水の系統」※ ①～④に関しては、別紙様式１～４を添付して下さい。

別紙様式１
特定施設の構造

施設名（番号）

工場施設番号
項目

（１）型式

（２）構造

（３）主要寸法（４）能力（５）施設及び関連主要機
別図のとおり別図のとおり械又は装置の配置（６）工事着手予定年月日

平成年月日

平成年月日

（７）工事完成予定年月日

平成年月日

平成年

月日

（８）使用開始予定年月日

平成年月日

平成年月日

（９）その他特定施設の構造について参考となるべき事項

別紙様式２

特定施設の使用の方法

施設名
（番号）
工場施設番号
項目（１）施設の設置場所

別図のとおり別図のとおり（２）施設の操業系統

別図のとおり別図のとおり（３）施設の使用時間間隔時から時まで時から時まで

及び１日当たりの使連続（時間毎）

連続（時間毎）

用時間
時間／日

時間／日

（４）使用の季節的変動の概要（５）原材料の種類、使用方法及び１日当たりの使用量（１基当たり）（６）特定施設か種類・項目

通常

最大

通常

最大

らの排出水
温度の汚染状況
ＰＨ及び量
ＢＯＤ（通常・最大）（１基当たり）

排出量※ 同欄内に記入できない場合は、別紙に同項目等について数値を記載すること。
（７）その他特定施設の構造について参考となるべき事項

別紙様式３（その１）

汚水の処理の方法

処理施設名
項目（１）処理施設の設置場所

別図のとおり別図（２）処理施

着手

平成完成
年月日

開始

（３）処理施種類のとおり

年月日

平成年月日

平成年月日

平成年月日平成年月日

平成年月日

別図のとおり別図のとおり別図のとおり別図のとおり別図のとおり別図のとおり設の（予定）

設
形式

能力

処理方式

（４）処理施設の構造、主要寸法（５）汚水処理の系統（６）汚水の集水及び処理施設までの導水方法
時から（７）処理施設の使用時間間隔及びその季節的変動の概要（８）汚水の処理に要する消耗資材１日当たりの用途別使用量時まで
時間

時から時まで時間

別紙様式３（その２）

汚水の処理の方法

処理施設名
項目（９）処理前

処理前

処理後

処理前

処理後

区分
・処理
通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

後の汚
水の水

温度

質等
ＰＨ

ＢＯＤ

※ 同欄内に記入できない場合は、別紙に同項目等について数値を記載すること。

（１０）処理残さの種類及び１ヵの間の生成量並びにその処理方法（１１）排除す

排出口の位置る方法
排出口の数

排出先（１２）その他処理の方法について参考となるべき事項

最大別紙様式４
下水の量及び水質並びに用途別用水量

水質項目（㎎／ℓ）
その他、下水の量及び水質につい排水口

下水の量（排水量）て参考となるべき事項

通常

㎥／日

最大㎥／日

通常㎥／日

最大㎥／日

通常㎥／日

最大㎥／日

用水の用途使用量

添付図面等
㎥／日

１ 工場全体図
主要機械又は主要装置の配置図
特定施設から汚水処理施設に至る導水路図
用水及び排水の系統図㎥／日
２ 特定施設を含む操業系統図㎥／日

３ 処理施設の構造、主要寸法、処理方法に関する処理装置の仕様、処理浄化工程の概要の説明書及び処理施設の構造図
４ 汚水の処理の系統図㎥／日

５ 下水の水質管理責任者及び処理施設の運転管理責任者の氏名（規定様式あり）
６ その他（京都府公害防止条例等による申請書、許可書等の写し）㎥／日

様式第７（第９条関係）

特定施設使用届出書

平成年月日(あて先)久御山町長

申請者
住所

氏名又は名称及び法人にあっては代表者の氏名

電話番号

印

（）

下水道法第１２条の３第２項（下水道法第２５条の１０において準用する同法第１２
下水道法第１２条の３第３項（下水道法第２５条の１０において準用する同法第１２条の３第２項）条の３第３項） の規定により、特定施設について、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称※整理番号

工場又は事業場の所在地※受理年月日

特定施設の種類※施設番号△特定施設の構造別紙のとおり。 ※審査結果△特定施設の使用の方法別紙のとおり。 ※備考△汚水の処理の方法別紙のとおり。

△下水の量及び水質別紙のとおり。

△用水及び排水の系統別紙のとおり。

備考
１

平成年月日

申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
２ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面・表等を利用すること。
３ ※印の欄には、記載しないこと。
４ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

記入上の注意（１）「年月日」
届出を行う年月日を記入して下さい。

（２）「申請者の住所、氏名、電話」① 法人の場合は本社等の所在地又は当該届出事業場の所在地を記入して下さい。
② 申請者が個人にあっては、屋号を含めて記入して下さい。

（３）③

申請者が法人にあっては、名称及び代表者の肩書き及び氏名を記入して下さい。

④

法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名迄記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付して下さい。

⑤

申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。

公共下水道を使用して新たに事業場の施設が特定施設として追加された場合
は、下水道法第１２条の３第２項、既に特定施設を設置し、新たに公共下水道に下水を排除する場合は、下水道法第１２条の３第３項が適用されるため、該当しないほうを抹消してください。
（４） 「工場又は事業場の名称」及び「工場又は事業場の所在地」
当該特定施設を使用する事業場の名称及び所在地を記入して下さい。
（５） 「特定施設の種類」
水質汚濁防止法施行令別表第１及びダイオキシン類対策特別措置法施行令別表第２に掲げる特定施設番号及び施設名（特定施設の種類が複数ある場合は、全ての特定施設）を記入して下さい。
（６） 「△特定施設の構造」等① 「特定施設の構造」② 「特定施設の使用の方法」③ 「汚水の処理の方法」④ 「下水の量及び水質」⑤ 「用水及び排水の系統」※ ①～⑤に関しては、別紙様式１～４を添付して下さい。

様式第 8（第 10 条関係）

特定施設の構造等変更届出書

平成年月日(あて先)久御山町長

申請者
住所

氏名又は名称及び法人にあっては代表者の氏名

電話番号印

（）

下水道法第１２条の４（下水道法第２５条の１０において準用する同法第１２条の４）の規定により、特定施設の構造等の変更について、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称※整理番号

工場又は事業場の所在地※受理年月日

特定施設の種類※施設番号△特定施設の構造（特定施設の使用の方法、汚水の処理の方法、下水の量及び水質、用水及び排水の系統）

備考
１

平成年月日

別紙のとおり。 ※審査結果※備考

申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
２ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
３ ※印の欄には、記載しないこと。
４ 変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照されるものとすること。
５ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

記入上の注意（１）「年月日」
届出を行う年月日を記入して下さい。

（２）「申請者の住所、氏名、電話」① 法人の場合は本社等の所在地又は当該届出事業場の所在地を記入して下さい。
② 申請者が個人にあっては、屋号を含めて記入して下さい。

（３）③

申請者が法人にあっては、名称及び代表者の肩書き及び氏名を記入して下さい。

④

法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名迄記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付して下さい。

⑤

申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。

「工場又は事業場の名称」及び「工場又は事業場の所在地」
当該特定施設を変更しようとする事業場の名称及び所在地を記入して下さい。
（４） 「特定施設の種類」
水質汚濁防止法施行令別表第１及びダイオキシン類対策特別措置法施行令別表第２に掲げる特定施設番号及び施設名（特定施設の種類が複数ある場合は、全ての特定施設）を記入して下さい。
（５） 「特定施設の構造（特定施設の使用の方法、汚水の処理の方法、下水の量及び水質、用水及び排水の系統）」
変更する事項以外は抹消して、別紙様式１～４のうち適当なものを参照し、変更理由及び変更前後の内容を記載し添付して下さい。

様式第 10（第 12 条関係）

氏名変更等届出書

平成年月日(あて先)久御山町長

申請者
住所

氏名又は名称及び法人にあっては代表者の氏名

電話番号

印

（）

氏名（名称、住所、所在地）に変更があったので、下水道法第１２条の７（下水道法第２５条の１０において準用する同法第１２条の７）の規定により、次のとおり届け出ます。

変更前

※整理番号

変更後

※受理年月日

変更の内容

変更年月日
変更の理由

備考
１２

平成年月日 ※施設番号※備考※印の欄には、記載しないこと。
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

平成年月日

記入上の注意（１）「年月日」
届出を行う年月日を記入して下さい。

（２）「申請者の住所、氏名、電話」① 法人の場合は本社等の所在地又は当該届出事業場の所在地を記入して下さい。
② 申請者が個人にあっては、屋号を含めて記入して下さい。

（３）

（４）③

申請者が法人にあっては、名称及び代表者の肩書き及び氏名を記入して下さい。

④

法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名迄記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付して下さい。

「氏名（名称、住所、所在地）」変更に該当しない個所を抹消して下さい。

「変更の内容」
氏名（住所、所在地）変更前後の内容を具体的に記入して下さい。
（５） 「変更年月日」
変更のあった年月日を記入して下さい。
（６） 「変更の理由」
具体的に、例えば社長の交替等と記入して下さい。

様式第 11（第 12 条関係）

特定施設使用廃止届出書

平成年月日(あて先)久御山町長

申請者
住所

氏名又は名称及び法人にあっては代表者の氏名

電話番号印

（）

特定施設の使用を廃止したので、下水道法第１２条の７（下水道法第２５条の１０において準用する同法第１２条の７）の規定により、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称※整理番号

工場又は事業場の所在※受理年月日地
特定施設の種類※施設番号

特定施設の設置場所※備考

使用廃止の年月日

平成年月日

使用廃止の理由

備考
１
２※印の欄には、記載しないこと。
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

平成年月日

記入上の注意（１）「年月日」
届出を行う年月日を記入して下さい。

（２）「申請者の住所、氏名、電話」① 法人の場合は本社等の所在地又は当該届出事業場の所在地を記入して下さい。
② 申請者が個人にあっては、屋号を含めて記入して下さい。

（３）

（４）

③

申請者が法人にあっては、名称及び代表者の肩書き及び氏名を記入して下さい。

④

法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名迄記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付して下さい。

「工場又は事業場の名称」及び「工場又は事業場の所在地」
当該特定施設を設置している事業場の名称及び所在地を記入して下さい。

「特定施設の種類」
廃止した水質汚濁防止法施行令別表第１及びダイオキシン類対策特別措置法施行令別表第２に掲げる特定施設番号及び施設名、特定施設の種類が複数ある場合は、全ての特定施設を記入して下さい。
（５） 「特定施設の設置場所」
廃止した特定施設の位置等を明示した図面を添付して下さい。
（６） 「使用廃止の年月日」
実際に特定施設の使用を廃止した年月日を記入して下さい。
（７） 「使用廃止の理由」
転業又は廃業等と具体的に記入して下さい。

様式第１２（第 12 条）
承継届出書

平成年月日

(あて先)久御山町長

申請者
住所

氏名又は名称及び法人にあっては代表者の氏名

電話番号

印

（）

特定施設に係る届出者の地位を承継したので、下水道法第１２条の８第３項（下水道法第２５条の１０において準用する同法第１２条の８第３項）の規定により、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称※整理番号

工場又は事業場の所在※受理年月日地
特定施設の種類※施設番号

特定施設の設置場所※審査結果

承継の年月日

平成年月日※備考

氏名又は名称
被承継者
住所
承継の原因

備考
１
２

※印の欄には、記載しないこと。
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

平成年月日

記入上の注意（１）「年月日」
届出を行う年月日を記入して下さい。

（２）「申請者の住所、氏名、電話」① 法人の場合は本社等の所在地又は当該届出事業場の所在地を記入して下さい。
②

申請者が個人にあっては、屋号を含めて記入して下さい。

③

申請者が法人にあっては、名称及び代表者の肩書き及び氏名を記入して下④

法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名迄記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付して下さい。

さい。

（３）

（４）

「工場又は事業場の名称」
地位を承継した後の名称で記入して下さい。

「工場又は事業場の所在地」
地位を承継した後の所在地で記入して下さい。
（５） 「特定施設の種類」
地位を承継した水質汚濁防止法施行令別表第１及びダイオキシン類対策特別措置法施行令別表第２に掲げる特定施設番号及び施設名、特定施設の種類が複数ある場合は、全ての特定施設を記入して下さい。
（６） 「特定施設の設置場所」
地位を承継した特定施設が設置されている場所について次の書類を添付して下さい。
① 案内図② 特定施設配置図（７） 「承継の年月日」
実際に特定施設を譲り受け、又は借り受けた年月日を記入して下さい。
（８） 「被承継者の氏名又は名称」・「住所」
特定施設の譲渡人又は貸与人の氏名又は名称及び住所を記入して下さい。
（９） 「承継の原因」
譲り受け、借り受け、合併等と具体的に記入して下さい。

様式第４（第６条関係）

公共下水道使用開始（変更）届

平成年月(あて先)久御山町長

申請者
住所

氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名

電話番号印

（）

次のとおり公共下水道の使用を開始（変更）するので届け出ます。
排除場所

排水口数

排出汚水の水量

月平均水量又は水質

水質メートル

立方メートル

日最大立方下記のとおり
開始（変更）年月日 平成年月

処理方法

日
施設名称
記

排水口
月量

単位
立方メートル

立方メートル

立方メートル項目
温度
水素イオン濃度
生物化学的酸素要求量
浮遊物質量

度
水素指数
５日間
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル

ノルマルヘキサン抽出物質含有量
鉱油類含有量
動植物油脂類含有量
窒素含有量
燐含有量
沃素消費量

ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル

日カドミウム及びその化合物
シアン化合物
有機燐化合物
鉛及びその化合物
六価クロム化合物
砒素及びその化合物
水銀及びアルキル水銀その他の水銀化合物
アルキル水銀化合物
ポリ塩化ビフェニル
トリクロロエチレン
テトラクロロエチレン
ジクロロメタン
四塩化炭素
１，２－ジクロロエタン
１，１－ジクロロエチレン
シスー１，２ジクロロエチレン
１，１，１－トリクロロエタン
１，１，２－トリクロロエタン
１，３－ジクロロプロペン
チウラム
シマジン
チオベンカルブ
ベンゼン
セレン及びその化合物
ほう素及びその化合物
ふっ素及びその化合物
フェノール類
銅及びその化合物
亜鉛及びその化合物
鉄及びその化合物（溶解性）
マンガン及びその化合物（溶解性）
クロム及びその化合物
ニッケル含有量
ダイオキシン類※

ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ピコグラム／リットル

摘要

備考
１

申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
２ ※印のある欄は、令第９条の９第１項第６号に該当する項目について記載すること。
３ 「摘要」の欄は、排出汚水の水量又は水質の推定の根拠等を記載すること。
４ 除害施設の設置等を要する場合には、その概要を明らかにする図書及び図面を添付すること。

記入上の注意
この様式は使用の「開始」及び「変更」の両方の場合に併用するので該当しないほうを抹消して下さい。
（１） 「年月日」
届出を行う年月日を記入して下さい。
（２） 「申請者の住所、氏名、電話」①法人の場合は本社等の所在地又は当該届出事業場の所在地を記入して下さい。
②申請者が個人にあっては、屋号を含めて記入して下さい。
③申請者が法人にあっては、名称及び代表者の肩書き及び氏名を記入して下さい。
④法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名迄記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付して下さい。
⑤申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
（３） 「排除場所」
公共下水道を使用する事業場の所在地を記入して下さい。
（４） 「排水口数」
公共下水道への排水口の数を記入して下さい。
（５） 「排出汚水の水量及び水質」過去１年間の平均月量及び日最大量とし、新設の場合は推定量を記入して下さい。
平 均 水 量：一年間の排水量を１２ヵ月で割った値（立方メートル）
日最大水量：一年間の排水量のうち期最大排水量を期工場操業日数（２５日操業／月×２ヵ月＝５０日）で割った値（立方メートル）
水
質：公共下水道への排水口ごとに番号を付け、排水口ごとに排水量及び該当する水質の値（生活系統のみ排出する排水口の水質は不要。）（６） 「開始（変更）年月日」
使用開始又は変更を行おうとする年月日を記入して下さい。
（７） 「処理方法」
水質項目別に処理方法を記入して下さい。例えば、中和法と記入して下さい。
（８） 「施設名称」
例えば、中和処理施設と記入して下さい。
（９） 「項目」
作業工程において使用する原材料、薬品等から判断して水質項目を定めその分析値を記入して下さい。
（１０） 「排水口」
公共下水道への排出口の呼称を決めＮｏ．１、Ｎｏ．２等と記入して下さい。
（１１） 「月量」
排水口ごとに 1 ヵ月の水量を記入して下さい。
（１２） 「事業場の概要図書」
次の書類を作成し添付して下さい。なお、同時に提出する特定施設の設置届出書の別紙様式１～４と内容が重複する場合は、当該部分を参照することとして添付を省略して下さい。
① 事業場概要
資本金、全社の従業員数、当該事業場の従業員数、製品名、案内図、事業場配置図② 事業場の操業概要
操業時間、操業フローシート、原材料（消耗資材を含む。）③ 汚水の処理概要
用水及び排水の系統図、汚水処理フローシート、除害施設の配置図、構造図、使用薬品名④ その他

様式第５（第６条関係）
公共下水道使用開始届

平成年月日(あて先)久御山町長

申請者
住所

氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名

電話番号

印

（）

次のとおり公共下水道の使用を開始するので、届け出ます。

排除場所

開始年月日

備考
１排平成年月日

水口数

特定施設の種類

申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
２ 「特定施設の種類」の欄は、水質汚濁防止法施行令（昭和４６年政令第１８８号）別表第一及びダイオキシン類対策特別措置法施行令（平成１１年政令第４３３号）別表第二に揚げる号番号及び名称を記載すること。

記入上の注意（１）「年月日」
届出を行う年月日を記入して下さい。

（２）「申請者の住所、氏名、電話」① 法人の場合は本社等の所在地又は当該届出事業場の所在地を記入して下さい。
② 申請者が個人にあっては、屋号を含めて記入して下さい。
③

申請者が法人にあっては、名称及び代表者の肩書き及び氏名を記入して下さい。

④

法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名迄記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付して下さい。

⑤

申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。

（３）「排除場所」
公共下水道を使用する事業場の所在地を記入して下さい。
（４） 「排水口数」
公共下水道への排出口の数を記入して下さい。
（５） 「開始年月日」
公共下水道の使用を始めた年月日を記入して下さい。
（６） 「特定施設の種類」
水質汚濁防止法施行令別表第１及びダイオキシン類対策特別措置法施行令別表第２に掲げる特定施設番号及び施設名を記入して下さい。

※

この届出は、特定事業場が公共下水道を使用するにあたり提出するものですが、この他に特定施設設置又は特定施設使用届の提出が必要です。

期間短縮願

平成年月日(あて先)久御山町長

申請者
住所

氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名

電話番号

印

（）

下水道法第１２条の６第２項の規定により、実施の制限期間を次により短縮願います。

１

工事又は事業場の名称

２

工事又は事業場の所在地

３

届出の内容

４

法定実施期日平成年月日

５

予定実施期日

平成年月日

６

短縮期間

７

理由日間

記入上の注意

（１）

「年月日」

届出を行う年月日を記入して下さい。
（２） 「申請者の住所、電話、氏名」①

法人の場合は本社等の所在地又は当該届出事業場の所在地を記入して下さ②③

申請者が個人にあっては、屋号を含めて記入して下さい。
申請者が法人にあっては、名称及び代表者の肩書き及び氏名を記入して下④

法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名迄記入し、代表者は工場い。

さい。

長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付して下さい。
⑤ 申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
（３） 「工場又は事業場の名称」及び「工場又は事業場の所在地」
当該特定施設を設置しようとする事業場の名称及び所在地を記入して下さい。
（４） 「届出の内容」
特定施設設置届又は特定施設の構造等変更届のどちらかとその届出の主たる内容を記入して下さい。
（５） 「法定実施期日」
届出が受理された日から起算して６１日目の年月日を記入して下さい。
（６） 「予定実施期日」
工事に着手する年月日を記入して下さい。
（７） 「短縮期間」
法定実施期日から予定実施期日を差引いた日数を記入して下さい。
（８） 「理由」
期間を短縮する理由を記入して下さい。