がん疾患の在宅医療人材育成事業（医療職用）

Module 5

領域5 QOLの最善化
5-1 からだのつらさへの対応
5-1-11 便秘・下痢

領域5QOL（生命の質、生活の質、人生の質）の最善化
5-1 からだのつらさへの対応
5-1-11 便秘・下痢【排泄のプロセス】
・排泄のプロセスにはこのようなものがあり、このプロセス

排泄の便

尿らのか感

排泄のが
生

ト
下ののどこか1カ所でも問題があると排泄に支障が生じてしまうが、在宅医療を受ける方の多くは何らかの支障が生排泄障じている場合が多いと考えられる。
・また、がんの手術などにより、人工肛門や尿路変更によ便りストマ造設された場合には、このプロセスが異なること

排泄
下がんのトのが異もある。

・【排泄障害】

排泄障害
排泄障害
排便障害
便秘下痢

(その他としては胆汁排泄などがあるが、汗、げっぷ、おならなどは一般的に排泄とは言わないことが多いようだ）、腹満、閉塞・穿孔、脱肛・そして排便障害には主に「便秘」と「下痢」があり、これ腹痛、痔、出血、食欲低下らに「便失禁」が加わる。

脱水、電解質異常

これらに対し何も対応をしないとさまざまなトラブルが生

便失禁 皮膚トラブル、感染

排尿障害
その他

・排泄障害には主に「排便障害」と「排尿障害」がありじてしまう。
・便秘でも下痢でも、腹痛、痔、出血、食欲低下などの消化器症状が起きることがあり、・さらに便秘では、腹満、閉塞・穿孔、脱肛などたまった便による圧による症状が出て、・下痢では、脱水のように水分が外に出てしまうことに起因する症状が出る。
・また下痢や便失禁では、皮膚トラブルや感染症などを起こしてしまうこともある。
(なお排尿障害も、対応をしないと脱水、皮膚トラブル、感染などが問題になることがある。)

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【排便ケア/コントロール】
・「排便ケア/コントロール」は排便障害で起こるトラブル

排便ケア/コ ト ールを改善もしくは未然に防ぐために行われる。

◯ 排便障害 起トラブル 改善
く 防ぐ→主 下記のよ対応
・食事 水分の摂取調整
生活的側面
・生活環境改善・内服薬、浣腸・坐薬
医療的側面
・サージ、摘便・食事や水分の摂取調整、生活環境改善などの生活的な側面と、内服薬、浣腸・坐薬などの薬を使う場合や、マッサージ、摘便などの手技や処置で対応する医療的な側面がある。
・生活的側面としては、排泄のプロセスにおける問題が◯生活的側面て 下記のよ関係→排泄→家族 介護者 含め 身体的負担 心理的負担無いか、家族や介護者の身体的負担や心理的負担が無いか、という事も関係してくる。

【排便コントロールのアセスメント】

排便コ
主・・ア
、

家族

トールのア

トの、 身ら
職 からア
トラ
・排便障害の腹（満の応、腹て）肛ルサ

含、在宅 の排便コ ト ール

・問診として、食事状況、排便の状況、腹部症状の有無、トの内服薬の服薬状況、失・触診として、腹部膨満感の程度、圧痛の有無・全身状態の確認として、バイタルサインを含む異常のチーェック

整理

食事、排便の（の、内服薬（ 下常生活の身の・排便コントロールのアセスメントには、表のようにトの・、さ、）、腹）の服薬、などがある。

痛の・また、認知症や失語などにより適切に症状を訴えられな、い場合や、排便がないこと(便秘であること)に患者が気異常のー、、ア、（改トの めの）排便コ ト ールのアー 、づいていない場合などでは、家族や多職種から情報を得ることも必要になる。
・生活的側面などの環境要因に関する情報収集も必要になり、情報が多岐にわたるので、排便障害の要因別に4段階でまとめたアセスメントラダーを参考にすると考えやすく、隣り合った要因が間接的に影響し合いながら、上に行くほどその要因の範囲が小さく絞られていく。

【ブリストルスケール】

ブブトル

トル ケール よ 便のケール

分・ブリストルスケールといって便の性状を評価する言葉。

排泄ケア

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【在宅療養環境を考慮した薬剤選択】

在宅療

環境

食事、の生活改善の対応が薬・食事、運動などの生活改善による対応が困難な場合や薬

薬

よ養環境の考慮が必要になる。

療 環境の服薬
服薬理者

人化薬

め負担

薬

薬剤での対応が必要となり、薬剤を選択するうえでは療対応が理が理
排泄が 理
薬 が高下
よ1)服薬管理者：在宅医療では本人管理が困難な場合もが多く、そのときは管理者を確認しておく必要がある。

理者
が調2)服薬タイミング：内服薬には様々な服薬タイミングがあ

薬るが、管理状況に応じた服薬タイミングに設定する必要さ、の療
土淳郎、在宅医療け

環境の便秘への対応 実地臨床ミングを設定する必要がある。例えば眠前に内服し夜中が役立つ便秘療

ニュアル、がある。また内服後の排泄タイミングも考慮して服薬タイに排便があると介護負担も増えますので、服薬タイミング、を調節する必要がある。
3)一包化：まとめた方が管理しやすくなりますが、一包化に向かない薬剤もあり、排便コントロールの薬剤には調節するものも多く、一包化しないほうがよい薬もあることに注意が必要。
4)薬剤費負担 ：新規薬剤が高額になることもあるので、金銭負担が過剰とならないように薬価や本人の負担割合も考慮のうえで薬剤選択する必要がある。
5)投薬経路：経口では嚥下状況により剤型や大きさに注意が必要で、口腔内崩壊錠を用いることもある。経管栄養を行う際には簡易懸濁法の可否等に注意が必要。
6)情報共有：療養環境等の確認には情報共有が欠かせない。

【便秘の特徴】【便秘】・便秘の特徴である。

特 徴◯慢 便秘の 病率 １5～30％
Johanson JF,et al:J Clin Gastroenterol,1989;11:522-536◯若年～中年層 女
上昇 、高齢く、加齢差
厚生労働省◯訪療患者の約70％ 便秘薬
入 者 の比率が高土 淳郎、在宅医療◯がんの進病・通常・進 がん(オピオ(オピオ率が平成28年国民生活基礎調査の概 、2017

使用、特施

け 便秘への対応‐実地臨床 役立つ便秘 療 ニュアル、2020

出現頻が高
2-27％
未使用) 64％
使用)
90％
Sykes NP Palliat Med 1998:12:375-382

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【便秘の種類と原因】【便秘】・便秘の種類としては表(左)のものがあり、それぞれの原

原
がん患者、・食事 飲水摂取低下～・活低下 伴 蠕 低下
・電解質異常・心理社会的 素(恐怖、不安、ト、 つ ）・腸 の 迫・腸 の配の障害
・薬、複 のが わさって便秘 起因として表(右)がある。
・がん患者では、・食事や飲水摂取低下～困難／活動性低下に伴う蠕動低下／電解質異常／・心理社会的要素(恐怖、不安、ストレス、うつ等）／・腸管の圧迫／・腸管の神経支配の障害／・薬剤など、複数の要因があわさって便秘が起りやすくなる。

川村三代 ，便秘 下痢のアト ケア
消化 看護Vol24No3 47-52， 2019

【進行がん患者における便秘の原因】【便秘】 進がん患者■がん
高 ルシウム血腫瘍随伴 内臓障害
腸閉塞
脊髄の 迫
■薬
オピオ
NSAIDｓ
抗ム薬
抗ヒ薬
フ ノ アジ 系薬
三環系抗 つ薬
トニ受容体拮抗薬■

け・これも便秘の原因をがんの病態に起因するもの・全身原衰弱に起因するもの、薬に起因するものに大別して表し

身衰弱

体 不能たものである。

低食事摂取量減少
低残渣食

水分摂取不足
脱水嘔吐

尿 発熱

筋力低下
人の借 ず トけ
尿 、便 への対応能力がめ、利尿
脱水 低 ルシウム血ルシウム
鉄武文(監訳) ，トワ先生のがん患者のネジト(第2版)，医学書院， 2010

よ引用

【便秘の評価】
・便秘のマネジメントする際に評価する項目。

【便秘】療（特 腹）、服用薬 のの排便のの排便の量 排便 のの排便 の残便感の
現在の排便ののブ
トル ケール腹腸（ 腸病 の）入便の、腫瘍の、 腸肛約筋の 能
排便頻 、残便感、排便 力
便秘の原 の便秘 よの【便秘スコア】【便秘】
便秘便秘

コア（・便秘の評価に、便秘スコアを用いることがある。

）

コア（）の排便の主、中淳、残便感、腹痛の頻、排便～的疾患の療の現便秘に要する時間などの項目を4 段階で評価するスコアで、０点が便秘なし、30点が最も悪い便秘の状態となる。

コア

代・1 週間あたりの排便回数や残便感、腹痛の頻度、排便内学会

年

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【便秘の症状】
・便秘による症状として、表のようなものがある。

【便秘】
心嘔吐

腹満感
腸便の・消化よ閉塞

痛の残便感（排便・排の、心嘔吐、腹痛）
・さ（尿上よ系の障害（排尿）、尿失禁、残尿感）

下痢（少量便 頻排出）【便秘のマネジメント】【便秘】

ネジ・マネジメントにおいては、非薬物的ケアとして食習慣のト◯非薬物的ケア
1)食習慣の改善……食事習慣
食物繊維、
2)・排便習慣…活向上、睡眠習慣 整
3)原 除去………… ト軽減
与薬 の見改善、運動や排便習慣をつけること、原因の除去がある。
オティ、水分サージ、 ト・上記が困難な場合は薬物治療を行う。

◯薬物 療……………次ページ◯摘便処置【便秘の薬剤】
薬

【便秘】

次慢
使 か

便秘対療

・表のように様々な種類の便秘薬がある。

薬のよ【各薬剤の特徴】【便秘】・各薬剤の特徴を示した表。

薬

川村三代 ，便秘下痢のアトケア

消化看護Vol24No347-52， 2019ver 2.0 20210624

【オピオイド誘発性便秘症】

【便秘】

オピオ

◯特徴 オピオ鎮痛薬 使用
薬 使用 よ 高頻発◯ 断 オピオ鎮痛薬開・排便頻 の低下 ・・残便感・・排便 の 痛・オピオイド鎮痛薬を使用することで便秘は高頻度に発

誘発 便秘
起
使用中

便秘 、が続く、排便習慣 パ ー が 化

・オピオイド鎮痛薬開始後、排便習慣やパターンが変化するので、以下のような症状が見られたら、治療が必要。
・排便頻度の低下 ・いきみをともなう

便 排便・残便感 ・硬い便や排便困難◯ 療 ①オピオ
与 同与下下腸刺激 下 ) 定期 与
②複 の下 が 与さ て てさ梢 μオピオ受容体拮抗薬
与医療学会，がん疼痛の薬物 療 関症し使用中は症状が続く。

ラ(2020年版)，金原出版， 2020

(浸透・排便時の苦痛
・オピオイド投与と同時にまたは投与後に下剤(浸透圧性下剤や大腸刺激性下剤)を定期投与する、複数の下剤が投与されていても緩和されないときは末梢性μオピオイド受容体拮抗薬を投与する。
【オピオイド誘発性消化管障害】
・オピオイドでは服用により様々な消化器障害が起こる。
これは、それを図式化したもの。

【下痢の特徴】

【下痢】
◯１１
◯
◯便秘

特 徴

３
上の軟便か水 便
200ｇ 上の便者ｇ以上の便があるときに対応が必要とされる。
・症状のある人は２％前後で、便秘は女性に多いですが、下痢は男性に多いようだ。

２％
女・下痢は、１日に３回以上の軟便か水様便で、１日に200が、下痢

男◯がん 関連下痢・ 腸がん、消化 内分泌腫瘍
・消化・抗がん 、放射線 療
・過敏 腸 候群、 ト・がんに関連する下痢としては・大腸がん、消化管内分泌腫瘍・消化管術後・抗がん剤、放射線治療後・過敏性腸症候群、ストレス性などがある。

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【下痢の種類と原因】【下痢】・下痢の種類としては表のものがあり、それぞれの原因と原して表(右)がある。
・がん患者では、・腸管切除による吸収阻害・放射線治療による腸管の炎症
・抗がん剤による腸粘膜障害
川村三代 ，便秘 下痢のア

がん患者

療

伴ト ケア 消化 看護Vol24No3 47-52， 2019

下痢が起・経腸栄養による浸透圧性下痢/腸管運動異常性下痢など、治療に伴い起こる下痢が多い

・腸除 よ 吸収阻害
・放射線 療 よ 腸 の炎
・抗がん
よ 腸粘 障害・ 腸よ 浸透下痢/腸異常 下痢【下痢の評価】・原因を「全身」「消化管」、「感染性」「非感染性」、「急【下痢】◯原感染

身

消化………… 身 感染 疾患
急 …免疫非感染
慢 …内分泌 、薬感染…………嘔吐下痢 、小腸 / 腸 下痢
急 …虚血 、炎非感染
慢 …腫瘍 、食事 、 ト◯

身の脱水 ショ
危険 疾患
併 の除外 虚血 腸炎
病 分
嘔吐 …嘔吐主体 腹痛 下痢 軽小腸 …ウ ル ＞細菌、 量・水 便
腸 …細菌＞虚血・炎 、少量・粘血便、腹痛起炎菌の推定 食事 、接佐藤健太、下痢便秘

ラケア連

学会

性」「慢性」と分けて考えると分かりやすいようだ。
・まず、脱水やショックなど全身状態の評価を行う。
・次に虚血性腸炎などの危険な疾患や合併症を除外する。
・そして特徴に応じて病型分類を行い、感染性が疑われる時は食事歴や接触歴から起炎菌を推定する。

Vol35 No1 56-65， 2012【下痢のマネジメント】【下痢】

ネジ・マネジメントとして、食習慣の改善、日常生活の対策、原ト・薬◯非薬物的ケア
1)食習慣の改善……食事習慣、オティ、水分2) 常生活の対策…排泄 我慢せず、安静 温罨対応3)原 除去………… ト
軽減、 与薬 の見◯薬物因除去などの非薬物的ケアを行い、上記が困難な場合は薬物治療を行う。・薬物治療を行う際には表のような薬剤を用いることがあるが、例えば急性感染症では止痢薬は投与しない（あるいは慎重に検討する）などの注意療が必要である。
・皮膚トラブルへの対策が必要になることもあり、注意が必要。
川村三代 ，便秘下痢のアトケア

消化看護Vol24No3

47-52， 2019

◯皮膚トラブルへの対策の下痢痢
使用 て ブトル ケール
排便が出てく 事
肛水の皮膚 護肛
パウて温外食がっのよ・自己決定支援：温泉や食事にいきたいという意向を叶えた症例である。
・介入前に、すでに止痢剤は使用中であった。
・腸蠕動の亢進と不快な感覚に対してモルヒネを使用した。
・腸の分泌を抑制する目的でサンドスタチンを使用した。
・尿失禁と便失禁を区別する目的で膀胱留置カテーテルを使用した。
・24 時間で使用していた、エルネオパ 1 号（輸液）をやめた。
・結果：たえず流れ続ける下痢の失禁状態は止まった。腹圧をかけると下痢の失禁がおこるため、パウチを装着した。

ver 2.0 20210624

【便失禁の原因と対策】

【便失禁】

原

◯

く

・便失禁は無意識にもしくは自分の意思に反して便が排対策

自分の泄されるもの。

思 反 て便が排泄・原因として、肛門括約筋や骨盤底筋群の機能低下、陰◯原

肛約筋 骨盤底筋群の 能低下
陰の 能低下、疾患
下痢・水 便、 骨盤内の部神経の機能低下、神経疾患、下痢・水様便、 骨盤内の術後などがある。
・対策は、骨盤底筋群・肛門括約筋のトレーニング、下痢◯対策

骨盤底筋群・肛約筋のト ーニ
下痢 めの使用
原 疾患の 療皮膚トラブル 感染への対策止めの使用、 原因疾患の治療、皮膚トラブルや感染への対策などである。

【嵌入便】

入便（入便

肛腸のく っらがが ってく見ら
肛つてて、皮膚トラブル
腸便、・嵌入便とは直腸性便秘のひとつといわれ、肛門付近ま便秘）
便が、自力

人の人

っ
見つかつ

出

自力で出すことができなくなった状態を言う。
・便意があっても訴えられない人や寝たきりの人などに多く見られる・便が肛門にいつも付着している、ちょっとおむつに付着している、あるいは皮膚トラブル等で見つかる。

らかく てから出・肛の皮膚ワ
護（で下りてきた多量の便がだしきれずに固い便が貯まり、・疑った場合には直腸指診で確認し、グリセリン液で柔らかくしてから出す。。
年～年

ニ・ーム排泄ケア主）

・硬便で肛門付近の粘膜や皮膚が傷つかないように、肛門付近の皮膚をワセリン等で保護することも大事。
【まとめ】◯便秘や下痢などの排泄障害は、それによって起こるトラ

め便秘下痢の排泄障害
トラブル 改善く側面 医療的側面から対応

排泄障害のアト 障害
人だけく家族
職 から薬

服薬理者
薬

服薬が、特て く

がんが在宅療 環境が排泄障害の原の 関 て理解

ブルを改善もしくは防ぐために、生活的側面や医療的側、そよって 起防ぐ め 生活的整理面から対応を行うとよい。
、◯排泄障害のアセスメントは障害の要因別に整理するとわかりやすく、患者だけではなく家族や多職種からも情報を得ることが必要な場合もある。
◯薬剤選択にあたり服薬管理者や服薬タイミングなど、関連在宅療養環境を考慮した薬剤選択が必要になることが多いので注意が必要。
◯排泄障害の原因を理解することが大切で、特にがんに関連するものに関してはしっかりと熟知しておくことが望まれる。

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