別記第三十号様式（第二十条関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省

For applicant, part 1

Ministry of Justice,Government of Japan

在法

務大臣

留格資許更変可申請書

APPLICATION FOR CHANGE OF STATUS OF RESIDENCE【Photo】

殿写 真

40mm×30mm, plain background, clear
To the Minister of Justiceand high quality taken within the last 3
months before application.
【3Name】
出入国管理及び難民認定法第２０条第２項の規定に基づき，次のとおり在留資格の変更を申請します。
Pursuant
to the provisionsof Paragraph
2 of Article
20 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act,Fillout yourfamily namein Englishfirst,I herebya change
status of residence.
andfillapplyout for
yourgivenof name.
1 国 籍・地 域

2 生年月日People's Republic of China

Nationality/Region

Date of birth

年

19××

Photo
40mm×30mm〇

Year月日△MonthDay

3 氏 名
Name
Family name

4 性 別

男 ・ 女

Sex

Male/Female

Occupation

Place of birth

Address in Japan

電話番号

Home town/city(1)番 号【1-16】

携帯電話番号
Fill out your current status

11 現に有する在留資格

年

202×

Date of expiration

Date of expiration

Year

12 在留カード番号〇

年月日

YearMonthDay

在留期間Student

Status of residence

在留期間の満了日

Cellular phone No.

(2)有効期限○○○○

NumberMarried / Single

Marital status

Beijing, China

8 本国における居住地

075-75○-×△13Telephone No.

有 ・ 無

6 配偶者の有無

Fill out your address in Japan

9 住居地

Passport

Shanghai, China

5 出生地

Student

7 職 業

10 旅券

Given name〇 years

Period of stay

月△Month日Day

AB56789103CD

Residence card number

13 希望する在留資格

Temporary Visitor

Desired status of residence

在留期間

〇

Period of stay

14 変更の理由
Reason for change of status of residencemonths（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）( It may not be as desired after examination.)

Preparing for returning

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有 （具体的内容）

・ 無

Yes ( Detail:)/No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

/

No

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域

同居の有無

勤務先名称・通学先名称

Relationship

Name

Date of birthNationality/Region

Residing withapplicant or not

Place of employment/ school

在留 カ ー ド 番
特別永住者証明書番号
Residence card number

Special Permanent Resident Certificate number

有・無Yes / No【16】 有・無Yes / NoIf you have any family in Japan,
有・無write these section.
Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。

Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
16については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 16, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

号

申請人等作成用 ２H（「短期滞在」）

在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status

For applicant,part2 H(Short term stay)

17 滞在目的

Purpose of Stay

□ 観光

□ 短期商用（商談，業務連絡，市場調査等）

Tourism□ 知人・親族訪問

Short term business(business meeting,business contact,market research,etc.)□ 日本文化の習得（柔道，剣道，空手，茶道，生花等）□ 勉学（日本語，コンピューター等）

Learning Japanese culture(judo,Kendo,Karate,Tea ceremony,Flower arrangement,etc.)□ 見学・視察□ 研修

Inspection tour

Training

Visiting friends or relatives□ その他

Study(Japanese language,computer,etc.)（）

Others18 これまでの訪問先・活動内容【17-19】Places you have visited or stayed / Activities you have been engaged in until now

Fill out your information

19 今後の訪問先・活動内容
Places you will visit or stay / Activities you will be engaged in in the future

20 出国予定年月日
Expected date of departure

21 航空券所持の有無
Do you have a flight ticket?

年

20××

Year

〇

月Month△

有・無

予約済の場合の便名

Yes /Flight number,if booked

No

22 所持金額（現金，トラベラーズチェック等）

日Day○○○○\〇〇,〇〇〇

Amount of money you have(Cash,Traveller's check,etc.)

representative(in case of legal representative)
23 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名(2)本人との関係 【23】Name

Relationship with the applicant(3)住 所You don't have to fill out these section

Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling inthis form

Signature of applicant/Date of filling in this form年

Year注意月Month日DayAttention申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
申請書作成年月日は申請人（法定代理人）が自署すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (legal representative)
must correct the part concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (legal representative).
Agent or other authorized person※ 取次者(1)氏 名Name(2)住 所Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs(In case of a relative,relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

【Agent or other authorized person 】
You don't have to fill out this section.