臨床道化師フォーラム2013 基調講演
©特定非営利活動法人日本クリニクラウン協会

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で、早く気付いて手術で片方の腎臓を取り、今は元気にされています。

このように10年のスパンで見直すと、色々な事が起こります。以前の不治の病と言われている時は、まず救命ありきですから、命をなんとしてでも救わないといけない。救急現場の医者の考え方と一緒です。けれども、普通の標準的な治療法が進歩して、7、8割は救命出来るようになったら、病気だけを治すのが医者の仕事ではないのです。その子どもの持っている全ての能力や可能性も救うという事ですから、子どもをトータルでケアしないといけない。
学校の問題や精神的な問題もそうです。ですから、いろんなスペシャリストが関わって、闘病中の子ども達をサポートしなければならない。今、我々のモットーであり、学会とかのテーマによく出てくるのが、「後遺症なき治癒」「QOL重視のトータルケア」を目指そうという標語です。

今は21世紀ですけども、20世紀の移植療法はまず「救命」です。救命的治療法ですから、救命が第１目的なのですけど、かなりのリスクを払って病気を克服してきました。21世紀の移植療法として、「後遺症なき治癒」を我々は目指しています。例えば、この治療を続けていくと、その患者さんの何割が再発してという事がある程度読め、予測が出来るのです。再発してから、今度は薬で治らなかったから移植をしましょうというのが、今までのアプロー

チです。その再発のリスクが高いと微小残存病変というのが、今どのがんでも問題なのですが、がんが見つかった時に体のあちこちに転移していないか、そこに限局しているかということを診断する訳です。CTとかMＲIとかPETとかを使って、微小残存病変がまだ残っているのかどうかという事で、次の手を早く打つ。その時に例えば、移植をして治す必要がある場合に、同じような非常に副作用の強い移植の前処置をやったのでは、元の木阿弥（もとのもくあみ）ですから、新しい方法の移植をやる、今はそういう時代なのです。
それとその移植の方法が随分進化して、高齢の方とか、少しハンディのある臓器障害のある方でも受けられるようになりました。一般的に、標準的移植は、60才以上の方は移植の対象から外されていたのですが、今は70才80才でも、ご本人がそれなりの体力を維持されている方は、「ミニ移植」と俗に言われている、骨髄非破壊的な、そういう移植を受けられるようになってきました。標準的な骨髄破壊的前処置というのは、とてもきつい前処置です。
以前はこの方法しかありませんでした。
今から10年位前から、大阪府立母子保健総合医療センターでRISTという新しい方法の移植を導入しました。これは、高齢化社会で高齢の方も受けられるような移植の前処置法なのです。画期的な方法で、これこそ、我々は発育盛りの子どもには向いているだろうということで、どんどん取り入れました。2009年の大阪府立母子保健総合医療セン
ターの同種移植は全部RISTで行われています。
国内では大阪府立母子保健総合医療センターだ
けですし、世界的にもないと思います。

それでは、少し皆様に勉強していただきます。血管の中を流れる血液は骨髄で作られます。骨髄液中には造血幹細胞、血液を作るお母さんの細胞ですね、それが数パーセント含まれています。
移植にはその細胞が必要ですが、これだけを選ぶことは出来ないので、骨髄液そのものを採取して移植します。造血幹細胞という血液を作るお母さんの細胞は、顔つき、マーカーがありまして、CD34陽性細胞の細胞がお母さんの細胞だということがわかりました。

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骨髄で血液が作られる、造血幹細胞の特徴は、自分自身を増やすことも出来ますし、赤血球や血を止める血小板、ばい菌をやっつける好中球、免疫を高めるリンパ球、こういったものに分化しこれらが血液の中を流れます。京都大学の山中伸哉
教授の研究されたiPS細胞と同じ働きをしているのですね。

例えば、白血病の患者さんの場合は、この骨髄の中に白血病細胞がどんどん増えて、正常の造血幹細胞は追いやられてしまいます。そして、好中球・顆粒球がうまく作れないので、抵抗力が弱くなり、感染を起こしやすくなり、気管支炎、肺炎、肛門周囲炎などから熱がよく出ます。血小板が作られないので紫斑が出たり、出血傾向が出てきます。
それから赤血球は減ってきて貧血になります。白血病の患者さんはこういうのが特徴的に出てくる。
普通の健康な方の骨髄には色々な種類の血液細胞がいますが、白血病の患者さんは、がん細胞ばっかりが増えます。正常細胞と区別するために骨髄検査が必要になります。
世界中で、そして日本でも行われている骨髄移植、造血幹細胞移植の標準的な治療法を確立された方はエドワード・ドナル・トーマス博士ですが、ノーベル生理学医学賞を臨床医学研究では初めて受賞された方です。
白血病細胞が骨髄、体を占めています、これを根絶しないと病気を治せない。そのために全身放射線照射を当てたり、通常の抗がん剤の10倍、20倍を投与しやっつけます。このままでは血液が作られないので、重症の再生不良性貧血と同じような状態になってしまうので、患者さんは長生きできません。そして、出血や感染症で亡くなられます。
ですから正常の方から頂いた骨髄液や、最近になると、さい帯血を入れてやるとその中の造血幹細胞が骨髄に住みついて、正常の造血を始める。これを造血幹細胞移植といいます。骨髄破壊的前処置と我々は呼んでいますが、このきつい方法が今までは一般的です。ですから強い後遺症、合併症が生じやすくなるのです。

ところが、10年ほど前に高齢の方を対象にして報告されたのですが、ミニ移植といわれているRISTという方法です。これは全身照射や大量の抗がん剤に耐えられないので、移植を成功させる１
つのキーは、例えばドナーの細胞が入ってきたとき、患者さんのリンパ球が元気だと追い出すのですね。
だからリンパ球の反発力を極力抑えてやる前処置を行う。免疫抑制が強化された方法なのです。患者さんの細胞は死ななくてもいい、残っていてもいいのです。そこへドナーの細胞が入ってくると、ドナーの細胞は元気があるので、一緒に共存し、時間を経てドナータイプに置き換わる。非常にやさし
い前処置移植法なので高齢の方や一般の患者さん、先ほどの骨髄破壊的前処置をした患者さんと比較したら、無菌室の中での元気の程度が全然違います。骨髄非破壊的前処置、RISTと呼んでいますが、成長障害、不妊症を軽減、回避できる可能性が非常に高く、生殖年齢の女性に適用すると、すぐに生理が戻ってくる。当院では8～9割で生理が戻ってくることがわかっています。そのため卵子、精子を温存する必要がない。それから移植のリスクが非常に低く、患者に負担が少ない。今後、この移植法は広がっていくと思います。いろいろと問題はありますが、方向性は変化してきていると

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