Ver2.2(2024.4.1)

提 出 先 ［ 学 務 課 経 由 →医 学 研 究 監 理 室 ］
2024 年 4 月 10 日記 入 例 ）学内プログラムに参加する場合
滋賀医科大学長

殿学

渡航開始日１か月前までに提出してください

年〇回生

学 籍 番 号〇〇〇〇〇〇

氏

滋賀名

菜々

海 外渡航について（チェックシート）（学生用）
生物多様性条約、不正競争防止法、並びに国立大学法人滋賀医科大学安全保障貿易管理規程第９条に基づき、下記の渡航についてチェックシートを提出します。
記

Ⅰ

渡航先、渡航期間、渡航目的について
渡航先国名 （経由国）
期間

台湾
2024 年

31 日

8月☐ 国際会議（学会）（名称：☐ 交換留学☒ 学内プログラム（名称： 〇〇〇〇 プログラム☐ その他（→「Ⅱ 大学行事等による渡航について」以降へ

私事による渡航☐ 観光☐ 一時帰国
☐ その他（→「Ⅲ 渡航行程、連絡先等」以降へ））））

大学行事等による渡航について
指導教員等所属・職名・氏名〇〇〇〇講座・教授・大津
往復交通費：☒ 私費負担
滞 在 費：☒ 私費負担

費用の出途
「学研災付帯海外留学保険」加入状況☒ 加入済※

海 「外 たⅢ
安 び
全 レ
情 ジ報 」の の確 登
認 録
は 又
必 はず 「行 在っ 留て 届く 」
だ のさ 提い 出。 並びに11 日 ～ 2024 年

大学行事
等による
渡航
渡航目的

Ⅱ

8月

☐ 大学負担☐ 大学負担☐ 未加入（☐ その他（☐ その他（月））日頃加入予定）本学では加入を義務付けていますので、渡航前に必ず加入してください。

次ページを参照の上、記入してください

渡航行程、連絡先等
行期

大印
津花子

程（別紙添付可）（＊１）

間便名

訪問先（研究機関名等）

2024/8/11

CI153

2024/8/31

CI152関西国際空港→台湾桃園国際空港〇〇××メディカルセンター
台湾桃園国際空港→関西国際空港

目的〇〇××メディカルセンター△△科で研修を行うため。

渡航中の連絡先TEL:090-****-****

E-mail：****@****.co.jp

緊急連絡先（保護者等）

氏
名：滋賀 次郎（続柄 父）
住所：〒***-**** 滋賀県＊＊＊市＊＊＊町**-***
電話番号：***-***-****

滞在先最寄りの在公館

在外公館名：公益財団法人日本台湾交流協会
電話番号：+886-2-2713-8000 E-mail：ryoji-k1@ka.koryu.or.jp

パスポート番号*********☒「たびレジ」（外務省「海外旅行登録システム」）登録済(3 ヶ月未満の渡航の場合)☐「在留届」提出済（3 ヶ月以上滞在する場合）☒ 外務省「海外安全情報」確認済（→ 裏面「Ⅳ個人情報保護法に関する確認事項」へ ）Ver2.2(2024.4.1)
Ⅳ 海外渡航に伴う個人情報保護法に関する確認事項☒ 個人情報が貴重なものであることを認識し、その取扱いに細心の注意を払います。
☒ 不正な手段によって個人情報を取得しません。
（ＥＵのＧＤＰＲ（ＥＵ一般データ保護規則）に基づくＥＵ居留者の個人情報（Ｅ－ｍａｉｌアドレスを含む）持ち出しに注意すること）

Ⅴ

安全保障貿易管理及び不正競争防止法・生物多様性条約対応に関する確認事項
技術又は（市販品を除く）物品の持ち出し （データ含む）☒ なし☐ あり（）

遺伝資源・生物サンプルの持ち込み又は持ち出し☒ なし☐ あり（）※「技術又は物品の持ち出し」及び「遺伝資源・生物サンプルの持ち込み又は持ち出し」のいずれかが「あり」の場合は、速やかに医学研究監理室まで連絡してください。
Ⅵ誓約事項
本渡航に際し、各種法令等を遵守し、渡航地周辺の情報把握に努め、安全に留意することを誓約します。なお、上記確認事項に変更等が生じた場合は速やかに届出を行います。
自署

滋賀 菜々

※ 海外渡航中の海外情勢の悪化や事件、事故等が発生した場合は、渡航者の安全確認のため情報を提供する場合があります。

医学研究監理室室「Ⅲ長室長補佐

渡航行程、連絡先等」の行程の記入について• 旅行会社等作成の行程表等添付による提出が可能です。
• 全行程について記入できない場合は行を追加してください。
• 日本出国から帰国までの行程が記載されていれば、書式は問いません。
• 渡航先国内での移動経路が未定の場合は、その便名についての記載は省略可能です。

係員

Ver2.2(2024.4.1)

提 出 先 ［ 学 務 課 経 由 →医 学 研 究 監 理 室 ］
2024 年 8 月 1 日

記 入 例 ）観光目的で海外旅行する場合
滋賀医科大学長

殿
学

渡航開始日１か月前までに提出してください

年〇回生

学 籍 番 号〇〇〇〇〇〇氏

瀬田名

洋

海外 渡航について（チェックシート）（学生用）
生物多様性条約、不正競争防止法、並びに国立大学法人滋賀医科大学安全保障貿易管理規程第９条に基づき、下記の渡航についてチェックシートを提出します。
記Ⅰ

渡航先、渡航期間、渡航目的について
渡航先国名 （経由国）
期間

アメリカ合衆国
20 日 ～8月

2024 年31 日

大学行事等による渡航☐ 国際会議（学会）（名称：☐ 交換留学☐ 学内プログラム（名称：☐ その他（→「Ⅱ 大学行事等による渡航について」以降へ私事による渡航☒ 観光☐ 一時帰国☐ その他（→「Ⅲ 渡航行程、連絡先等」以降へ渡航目的

Ⅱ8月2024年）））

大学行事等による渡航について
指導教員等所属・職名・氏名印
往復交通費：☐ 私費負担
滞 在 費：☐ 私費負担

費用の出途
「学研災付帯海外留学保険」加入状況☐ 加入済※

海 「外 たⅢ
安 び
全 レ
情 ジ
報 」の の確 登
認 録
は 又
必 はず 「行 在っ 留て 届
く 」
だ のさ 提い 出。 並びに）☐ 未加入（☐ その他（☐ その他（月））日頃加入予定）本学では加入を義務付けていますので、渡航前に必ず加入してください。

次ページを参照の上、記入してください

渡航行程、連絡先等
行期☐ 大学負担☐ 大学負担程（別紙添付可）（＊１）

間

便名

訪問先（研究機関名等）

目

2024/8/20

JL220
JL6

関西国際空港→羽田空港→ジョン・F・ケネディ国際空港
観光

ニューヨークを観光するため。

JL5
JL229

ジョン・Ｆ・ケネディ国際空
港→羽田空港→関西国際空港

2024/8/20～
2024/8/30
2024/8/30～
2024/8/31

的渡航中の連絡先TEL:090-****-****

E-mail：****@****.co.jp

緊急連絡先（保護者等）

氏
名：瀬田 大吾（続柄 父）
住所：〒***-**** 滋賀県＊＊＊市＊＊＊町**-***
電話番号：***-***-****

滞在先最寄りの在公館

在外公館名：New York Consulate-General of Japan
電話番号：（1-212）371-8222 E-mail：ryoji@ny.mofa.go.jp

パスポート番号*********☒「たびレジ」（外務省「海外旅行登録システム」）登録済(3 ヶ月未満の渡航の場合)☐「在留届」提出済（3 ヶ月以上滞在する場合）☒ 外務省「海外安全情報」確認済

Ver2.2(2024.4.1)（→ 裏面「Ⅳ個人情報保護法に関する確認事項」へ ）Ⅳ 海外渡航に伴う個人情報保護法に関する確認事項☒ 個人情報が貴重なものであることを認識し、その取扱いに細心の注意を払います。
☒ 不正な手段によって個人情報を取得しません。
（ＥＵのＧＤＰＲ（ＥＵ一般データ保護規則）に基づくＥＵ居留者の個人情報（Ｅ－ｍａｉｌアドレスを含む）持ち出しに注意すること）

Ⅴ

安全保障貿易管理及び不正競争防止法・生物多様性条約対応に関する確認事項
技術又は（市販品を除く）物品の持ち出し （データ含む）☒ なし☐ あり（）

遺伝資源・生物サンプルの持ち込み又は持ち出し☒ なし☐ あり（）※「技術又は物品の持ち出し」及び「遺伝資源・生物サンプルの持ち込み又は持ち出し」のいずれかが「あり」の場合は、速やかに医学研究監理室まで連絡してください。
Ⅵ

誓約事項
本渡航に際し、各種法令等を遵守し、渡航地周辺の情報把握に努め、安全に留意することを誓約します。なお、上記確認事項に変更等が生じた場合は速やかに届出を行います。
自署

瀬田 洋

※ 海外渡航中の海外情勢の悪化や事件、事故等が発生した場合は、渡航者の安全確認のため情報を提供する場合があります。

医学研究監理室室「Ⅲ長室長補佐

渡航行程、連絡先等」の行程の記入について• 旅行会社等作成の行程表等添付による提出が可能です。
• 全行程について記入できない場合は行を追加してください。
• 日本出国から帰国までの行程が記載されていれば、書式は問いません。
• 渡航先国内での移動経路が未定の場合は、その便名についての記載は省略可能です。

係員