がん疾患の在宅医療人材育成事業（医療職用）

Module 5

領域5 QOLの最善化

領域55-1 からだのつらさへの対応

QOL（生命の質、生活の質、人生の質）の最善化

5-1 からだのつらさへの対応

5-1-125-1-12 皮膚症状

皮膚症状

【在宅がん患者の皮膚症状】
在宅がん患者の皮膚症状

・在宅で療養中のがん患者の皮膚症状のうち、在宅で良く経験するものをとり上げた。

①かゆみ、乾燥、湿疹②悪性皮膚潰瘍・皮膚症状は患者の苦痛を伴うものが多く、在宅で速やかに診断し治療を行っていくことが重要。

③手足症候群④帯状疱疹
⑤皮膚・粘膜カンジダ感染【かゆみ・乾燥・湿疹の原因】
かゆみ・乾燥・湿疹 のがん
用の、ンのががん
用
皮膚の、、の 湿化・・の皮膚、乾燥 皮 のかゆ
みががん、性 がん、のかゆみが性のかゆみ、ンン（用 かゆみ）
ダン（用 かゆみ）のン が、ンンがかゆみがン
用かゆみがが（活性化）
皮膚性湿疹のかゆみは痛みよりつらいと言われる患者も多くいる。
・がん終末期の患者では、浮腫や胸腹水コントロールのために利尿剤を使用することが多く、皮膚が乾燥している。抗がん剤副作用による皮膚の脆弱化を来していることも多い。さらに居住空間の低温低湿化、冬季、加齢などの要因で皮膚バリア機能が劣化し、乾燥と皮脂の減少を来しかゆみが出現してしまう。
・肝臓がん、転移性肝がんなどによる肝不全では、全身の激しいかゆみが出現する。これは局所（末梢のかゆみ）ではなく、「中枢性のかゆみ」である。βエンドルフィン（κ受容体に作用しかゆみを誘発）とダイノルフィン（κ受容体に作用しかゆみを抑制）のバランスが崩れ、βエンドルフィンが増えることでかゆみが出現する。抗ヒスタミン薬は効果がほとんどない。
・オピオイド使用開始直後にかゆみが出現することがあるが（μ受容体活性化による）これも中枢性のかゆみである。
・がん終末期の患者では、経口摂取量の低下、また食事もさっぱりしたものを好むことが多くなり、脂肪含有の多い食品の摂取が減ってくる。そうすると必須脂肪酸欠乏を招き、皮膚弾力性低下や湿疹の原因となる。

【かゆみ・乾燥・湿疹のケア・治療】
かゆみ・乾燥・湿疹の在宅ケ①①スキンケア・治療

・皮膚を清潔にし、乾燥を防いでうるおいを保ち、外的なキンケ ：皮膚 清潔、乾燥 防
う お保ち、外的 刺避けが大切 入浴 皮膚 つ汚
古 軟膏 取 除く
非常 重ぬの温度 石鹸
刺 の の用 、量 、 っか 泡立てて う、からだ 石鹸の成分が残らう 十分
ぐ
浴 20分以内 保湿ション ク
ムっぷ
塗足底（特 踵）っぷ
塗② セ選択

ケ ：爪、き短く洗濯控

刺激を避けることが大切。
・入浴は皮膚についた汚れや古い軟膏を取り除くためにも非常に重要。汚れている皮膚に薬を塗り重ねても、毛のう炎、湿疹などの炎症を来してしまう。入浴はぬるめの刺 の素材の衣類
湿度 室温管理 香辛料
掻破温度。石鹸は低刺激のものを使用し、十分にすすぐ。
・出浴後とにかく素早く、保湿ローションやクリームを全身にたっぷりと塗る。出浴後すぐに皮膚が乾燥してしまうので、できるだけすみやかに保湿剤を塗ることが大切。足底（特に踵）にもたっぷりと塗ることで、ひび割れなどを防止できる。とにかく毎日欠かさずきれいにした後で保湿剤を塗ることが大切。
②セルフケア・爪を短くする。掻破しない。綿などの刺激の少ない素材の衣類を選択し、きれいに洗濯する。
・加湿器などで湿度を保つ。皮膚温が高くなるとかゆみが増強するのでこたつやストーブ近くは避け部屋全体の室温管理をする。香辛料やアルコールなどを控える。
③薬物療法

かゆみ・乾燥・湿疹の在宅ケ・治療

療の：疾患の治療、ン類

質ク

セ ン
軟膏塗

防ム・保状湿疹

ン外用性のかゆみ

カさが対クてンから、入浴のケた上にワセリンなどで保護する。の強いストレスとなっている場合には抗ヒスタミン外用薬＋

ン 内ン、・湿疹部にはmildクラスのステロイド軟膏塗布。かゆみが量（）
医 ・性・重 性

ヘパリン類似物質クリーム・ローションで保湿をしっかりしっかって保湿が態の改善。

善ション 保湿かゆみが・原疾患の治療、脱水予防。脂肪酸欠乏予防など栄養状へ、キンケの、保湿剤にハッカ油やメントールを少量mixすることで爽快感が増し、苦痛が軽減されることがある。
・抗ヒスタミン薬内服。中枢性のかゆみに対しては抗ヒスタミン薬はあまり効果がなく、ナルフラフィン塩酸塩（レミッチ®、ノピコール®）を使用する。
・毎日のこまめなケアが必要となってくる。医師・訪問看
護師から家族や入浴サービス、ヘルパーへ、スキンケアの必要性・重要性を説明し、実際のケア方法を指導し、申し送ることが継続治療につながっていく。

【がん性皮膚潰瘍】
・がん性皮膚潰瘍とは、皮膚に浸潤もしくは転移・再発しがん性皮膚潰瘍
がん性皮膚潰瘍、皮膚がんが、潰瘍化

がん性皮膚潰瘍

く

つがって

症状：
ン

おけ、症の状、 み、い、局所の問題だけではなく、貧血や低アルブミン血症な悪化

どの全身状態悪化につながっていく。

くがん性皮膚ん・出血、滲出液、痛み、臭気などを伴う。進行していくに従状

うてたがんが体表面に現れ、潰瘍化した状態。

・性がんの生

生がが【がん性皮膚潰瘍のケアにおける留意点】
がん性皮膚潰瘍のケ
性・治性

治が

ン

かケ

ジ

症状の生

う、くから、的・進行性・難治性で完治が難しいためケアマネジメントはる。

けがののって、が・乳房や頸部など、目につきやすい場所に発生することかから、ボディーイメージの変容に伴う精神的ストレスを受けが大きさの 理的みン

症状コントロールをはかり、患者のQOL向上を目標とす

つき

ジののがん性皮膚潰瘍のケアにおける留意点を示す。

、患者の、外感

おけって 常生活てきが生が、、のがやすい特徴がある。
・臭気による羞恥心、臭いが周囲の迷惑になるのではな
いかと疎外感などを抱くことがある。外出の機会が減ったり、友人や家族と会うことを避けてしまいがち。
・創部の位置や大きさによっては、今まで着ていた服が入らなくなり、服装に制限が出てきたり、処置ガーゼやパットなどでの物理的な障害が生じたり、体動時の痛みなどによって高いところの物を取ることができなくなるなど、身の振る舞い方に変化が出てくることもある。
【がん性皮膚潰瘍のケア・治療】

がん性皮膚潰瘍の在宅ケ・治療・患者の心の痛みに寄り添いながら、潰瘍部を清潔に保つために、十分な洗浄を可能な限り毎日行うことが重潰瘍
うく清潔が重保つ、十分洗要。

性の石鹸く泡立てて、 さ く泡の汚さ
分
入 て、 さう 洗うの、潰瘍のく
く、 っか 洗うが重石鹸の泡 汚さ く き取がん性皮膚潰瘍
さ てさ
温（、、っかダ）ぐ

外用の用が・弱酸性の石鹸をよく泡立てて、やさしく泡に滲出液等の汚れを吸着させる。瘻孔部分には奥まで指を入れて、やさしく撫でるように洗う。臭いの原因となるため、潰瘍の縁や瘻孔までくまなく、しっかり洗うことが重要。
・石鹸の泡に汚れを吸着させた後はガーゼ（未滅菌でよい）でやさしく拭き取り、微温湯でしっかりすすぐ。多少の出血があっても素早く清潔にすることが大切である。
貧血や栄養状態の改善のための全身治療は、予後を見極め必要に応じ行う。
・がん性皮膚潰瘍臭に、メトロニダゾール外用剤が使用される。

・大きい皮膚潰瘍では浸出液が多く、感染も合併していがん性皮膚潰瘍の在宅ケがカ用・シ
お つ、外）用（用が、が（保険適応外）

貼ペ
み対らか、内キソ・から、生理てギン
用てウ素、ポの、ておくデックス軟膏®などをたっぷり使うのが便利。臭いも随分ン類軽減できる。パッド類を当てて浸出液を吸湿し保護する。
・出血が多い場合は、アルギン酸ドレッシング材を出血点

シング材、モ化さズ

く、用用の前用
みがることが多いため、殺菌消毒作用があり吸湿性が高いカ

・治療に貼付し圧迫止血。出血が多い場合や繰り返す場合は、モーズペースト（保険適応外）を用いて出血する部位をくて硬化させることも有効。
・痛みに対し、局所に作用する鎮痛剤ではなく、全身に作用するNSAIDSやオピオイドなどの痛み止めを使用する。処置の前にあらかじめ内服しておくと苦痛が少なくなる。
・不安やつらさなどを聞き出し、多職種で心のサポートをしていくことが大切。

【モーズペースト】
癌性皮膚潰瘍/モ•

ズペ

医が院内製 製造手順 調 記録書、の同得製書、同 書• 1回 製分
セ ン4ml

化亜鉛50g、亜鉛華 ンプン25g、蒸用• 健常皮膚保的• 医 が患
温き切除
み透ム

準備

シング

対、ての形状の 化

Mohsペ程度

塗 30分前・輸血が頻回に必要、バイポーラ凝固電気手術器などでも止血困難な場合など、出血のコントロールが困難とな

25ml、グプ 貼

Mohsペ
約50 100g/回塗
約3
洗 流 、医 の次回
固定さ組織• Mohsペ•、広範・モーズペーストは保険適応外。

（保険適応外）った場合に検討する。訪問医が院内製剤製造手順や調剤記録書、説明書、同意書などを準備し家族の同意を得た上で自院で作製する。

粘稠度調整

NSAIDs

内・1回作製分は塩化亜鉛50g、亜鉛華デンプン25g、蒸留水25ml、グリセリン4～10ml（グリセリンで粘度を調整する）を使用。塩化亜鉛は「劇物」であり、取り扱いには注意が必要。

【手足症候群】
・「手足症候群」は、在宅でしばしば経験する抗がん剤有

手足症候群
手足症候群
膚知覚
手、 がん 有 事象の一つ 手掌・足底の皮から、症状が足の皮膚の細胞がさ＜＞カペシン、・ウ

シ、ン

キソ

シン、ウ、ゲシ

疱

起

ポソ・ギ

潮紅ム、

セ

シ ・、

ゴ、

ェ剤や分子標的薬による手足症候群は有名。

う用キセ

シ カ、ウ、ソ、

シウム、
ェ
ァ

、、シ

害事象の一つ。原因薬剤は沢山あるが、５-FU系抗がん、

【手足症候群の特徴】
手足症候群の特徴

・5-FU系の抗がん剤による手足症候群の特徴は、広範• 手のひら 足の裏、 重のかかが生分
が手のひら
・カ カ ・ び 、赤みっ、ひ歩くのが困• 爪の 形：形がの症状が•、爪が薄くが爪分 摩擦
足の裏症状が持つむくみ・水ぶくれ、点状またはまだら状の色素沈着などがある。薬剤を中止すると、ゆっくりと回復するのが特、割くの 赤、化膿

ク ン汗腺が 濃度 分
病理学的
皮角化細胞の 死が見ら
細胞毒性って 皮基底細胞がさの手足の う械的刺 が考 ら て囲に広がる皮膚発赤、紅斑（圧迫すると消える）、光沢を徴。

が かってからの測さ症

・ネクサバール®やスーテント®など分子標的薬による手足症候群は、初期は限られた範囲にまだら状の赤みが出現し、重みや圧力がかかる部分が特に角質化していく。薬を飲み始めてから6～9週ころまでに出現することが多く、服薬を止めると、症状も速やかに回復するという特徴がある。ひどい場合には歩くのが困難になることもある。
・爪に変化を来すことも多く見られる。薬剤の細胞毒性によって表皮基底細胞が障害されると推測されている。

【手足症候群のケア・治療】
手足症候群の在宅ケ①

ず・・日ごろから体全体に、特に足先、踵、手を重点的にケア

防のキンケっぷ

ム・・・入浴 皮膚塗 習慣 つけ

・ 理的刺
避け
包丁・大工道具• 足っ綿の靴・・・窮屈 履
先う仕事

らか靴、らか清潔、保湿ク、立ちっぱの仕事、靴敷き用、木履く• 熱刺•

まずは予防が一番。

・治療①避け ・・・熱 風呂 シャ焼け防・・・

焼け

ク用、帽子

膚に皮疹が見られなくてもスキンケアを開始することが大切。
・入浴後、できるだけ速やかに保湿クリームをたっぷりと塗る。手は家事などでクリームが取れてしまいやすいた

控ムしておくことが望ましい。薬剤を投与し始めたらすぐに、皮手袋用め、保湿クリームを持ち歩き、手洗いのたびにクリームを塗ることをお勧めする。その他、日常生活で気を付けることを提示した。

・治療は、抗がん剤治療の開始と同時にヘパリン類似物手足症候群の在宅ケ質などの保湿剤を使用する。症状出現時はstrongestク・治療

ラスのステロイド外用薬を開始する。
治療・・入浴や足浴などでしっかり清潔にする習慣をつけない

がん治療の塗って・症状

同ン類

キンケておく：ク

角質対・爪

皮膚のうて、膿瘍のてプ
防の保湿っと真菌感染を併発してしまう。
・丁寧に洗い、丁寧に薬を塗る習慣を身につける。

外用、

常質のうけ

【帯状疱疹】
帯状疱疹・がん終末期の患者では、しばしば遭遇する。
・化学療法による免疫力低下や、ステロイドを使用していがんの患者

免疫、、ることも多いため、出現頻度も高く、発症すると急激に悪用症て、化する。

悪化

患者の、重き見、程度

見

か、帯状疱疹

経の残内治療が・患者のQOLを損ねないためにも、早期発見、早期治療開始が重要。2～3個程度で発見し速やかに内服や点滴滴治療がく治療が開始できれば、帯状疱疹後神経痛の残存も少なくなる。
・顔面（三叉神経領域）帯状疱疹は顔面神経麻痺や難2/2

帯状疱疹

聴につながる（Hunt症候群）こともあり耳痛、頭痛の訴• 顔 （三叉 経領域）帯状疱疹 顔が （Hunt症候群）

聴 つ

耳 、頭 の訴

耳えにも耳を貸す習慣が大切。

経麻痺

・訪問看護師や入浴サービススタッフ、家族は初期の段階で気づくことが多い（水疱や湿疹があるとの連絡が多貸 習慣が大切•

入浴づくが在宅医、（ 疱 湿疹がぐ 対応

初 の段階の連絡がい）ため、在宅医は明日訪問しますではなく、その日に対）、が重• 帯状疱疹 疑っ ら、 痘 罹患の幼 児 免疫同 者が応することが望ましい。

状 の・帯状疱疹を疑ったら、水痘未罹患の幼少児や免疫不全考慮

状態の同居者がいる場合には、接触は控え、ワクチン接、接触 控 、 ク ン接種種など考慮することも忘れないようにする。

【帯状疱疹のケア・治療】
帯状疱疹の在宅ケ• 入浴1/2・治療・早期発見早期治療が大切。早期に治療を開始すること

き だけ皮膚 清潔 保ち二次感染防で神経痛の残存が減る。
・入浴し、できる限り皮膚を清潔にして二次感染を予防す•

シクor（ァムシクク（ ァム（• 重症の）６錠/分３×７）６錠/分３×７： シクク）３V/回×おき）×７or

ダ

かけて８滴静注用（セAセA軟膏 １ ４回/ （：状疱疹・軟膏処置は塗布場所によっては取れてしまうことも多い

滴静注用（３回/ （１• 軟膏る。

or）２錠/分１×７ン

ので、頻回に観察し塗布するように指導する。

）１V/回×１回/ ×５
ク 軟膏

帯適応外）

・患者の腎機能、年齢、体重などに気を付けて投与薬剤
帯状疱疹の在宅ケ• 帯状疱疹治療

腎患者（量が） 糞便（ェジ ン、グプ• 帯状疱疹ァン シン、ク経 ：ツ・内服薬の錠剤の剤型が大きいものが多く、嚥下の状態

腎代謝の関係から用 注• 在宅を選択し、投与量を設定する。
か排泄さ者（2/2・治療

相互ジェ ）、プンカ ）、NSAIDS併用
滴ってくう

軟膏、入浴る。

シン、）ン（への 滴のつ ぎ

べく頻回

う

への教育がが望がく、を確認し、薬剤師と相談し適切な大きさの薬剤を選択す
・内服指導、軟膏処置、皮膚の観察など多職種の協力と家族への指導が大切。

【皮膚・粘膜カンジダ感染】
皮膚・粘膜カンジダ感染

在

口腔、 化管、って病 性の感染防
的子：

的子：

温・湿・汗・病・疫・生・の・皮膚・粘膜カンジダ感染は在宅現場ではとても頻繁に遭遇する皮膚疾患である。

常・各家庭によって住宅環境（湿度が高い、クーラーが無い、ペットを沢山飼っていて不衛生など）や生活様式（入潔・・質・浴しない、石鹸を使用しない、掃除や洗濯をしない、ウォ病・悪性疾患・免悪性 瘍 ・免疫シュレットが無いなど）が異なるため、常に皮膚状態を注用視していく必要がある。とりわけがん終末期の患者にお在宅がん患者
くみらの 、 口腔カンジダ症、
陰 カンジダ症、擦性カンジダ症（、、温 湿潔）

いては、抗がん剤治療などで皮膚状態が悪い場合が多く、またステロイドや免疫抑制剤などの使用で皮膚感染を引き起こしやすくなっている。
・皮膚が不潔になりやすく湿潤しやすい、陰部や腋窩、乳房下部は特にこまめな観察が必要となる。
・ステロイド使用中の患者では口腔カンジダ症が頻発する。こまめなマウスケアや観察が必要。
【皮膚・粘膜カンジダ感染の症状】

皮膚・粘膜カンジダ感染

在

口腔、 化管、って病 性の感染防
的子：的子：

温・湿・病・疫

汗・・生・の・経口摂取が減ったと思ったら、舌が白くなっていたという苦い経験をする。家族にも頻回に口腔内を観察しても常らうよう指導していく。
・陰部カンジダ症は掻痒が強く掻破して悪化させてしまう

潔・・質・ことがしばしばある。苦痛症状のひとつなので速やかな病・悪性疾患・免悪性 瘍 ・免疫治療が必要。

用・間擦性カンジダ症は腋窩、乳房下部、腹部のしわの間在宅がん患者
くみらの 、 口腔カンジダ症、
陰 カンジダ症、擦性カンジダ症（、、温 湿潔）などに多く、気づかずに悪化してしまっていることがある。
悪臭を伴うことも多く患者の苦痛につながりますので早めの治療が必要。

【皮膚・粘膜カンジダ感染のケア・治療】
皮膚・粘膜カンジダ感染の在宅ケ＜ケ・第一に観察。早期発見早期治療が大切。

・治療

・皮膚を清潔に保つために、生活環境の改善、こまめな＞

入浴

清潔保つ

き乾燥さ
義歯の洗お陰洗の乾燥

つの交換頻度徹底

入浴、こまめなおむつ交換と陰部洗浄など、丁寧な頻回っかのケアが必要となる。

口腔カンジダ

入用の患者

入の含嗽のケ

入浴継続が、、の協 が鍵、、・コラージュフルフル®での洗浄は効果がある。
・カンジダ症は再発も多く、軟膏処置を行う場合は発赤部より一回り広く軟膏を塗布するのが望ましい。
・口腔カンジダ症も再発が多いため家族へのマウスケア指導が重要となる。歯科衛生士の導入は有効である。口腔リハビリなどにより唾液量が増加し口腔衛生環境が改善し悪化の予防に繋げることができる。

・口腔カンジダ症は歯科衛生士の協力があると助かる。
皮膚・粘膜カンジダ感染の在宅ケ・治療などを1日4回程度塗布する。

＜治療＞
・口腔カンジダ症/ 患
塗 、治癒
腔保湿 （ケ H
継続 て く擦性カンジダ症ン（シ）の外用用

ゲ

カンジダ症（ング、ぺプ・・

頻回に口腔ケアと口腔リハビリを行い、フロリードゲル®

ゲ）4回
ン含嗽 、口の口腔ジェ ）（）、キシホ）、ポ（（ キV錠）

・間擦性カンジダも再発しやすいため、漫然と長期間同じ薬を使用しないように気を付ける。
・腟カンジダ症の治療は可能であればクスコを用いて、腟洗浄を行い腟錠を挿入（1回/週）する。何よりも湿潤しないように、清潔にしておくことが重要。