《注射薬の成人用量》参考資料情報での投与間隔・1回投与量が使いづらいものは、実臨床で使い易いようにアレンジしています。
抗微生物薬

腎機能正常

Ccr＞50-90mL/min

10-50mL/min

10mL/min未満

血液透析(HD)

2022年9月

抗菌薬適正使用支援チーム作成

持続的携行型腹膜透析：CAPD
持続的腎代替療法：CRRT

参考資料

CAPD：50～400万単位 12時間ご
ペニシリンG

50～400万単位 4時間ごと

50～400万単位 4時間ごと

50～400万単位 8時間ごと

50～400万単位 12時間ごと

50～400万単位 12時間ごとと（透析日は2回目を透析後）

CRRT：100～400万単位 6~8時間

サンフォード2021

ごと
アンピシリン
アンピシリン・スルバクタム

2g 4～6時間ごと

2g 4～6時間ごと

3g 6時間ごと＞60：3g 6時間ごと

30～50：2g 6～8時間ごと
10～30：2g 8～12時間ごと30～60：3g 8時間ごと
10～30：3g 12時間ごと

2g 12時間ごと
3g 24時間ごと

2g 12時間ごと

CAPD：0.5g～1g 12時間ごと（透析日は2回目を透析後）

CRRT：1～2g 8～12時間ごと

3g 24時間ごと

CAPD：3g 24時間ごと（透析日は透析後）

CRRT：3g 12時間ごと

サンフォード2021

サンフォード2021
サンフォード2021のタ

ピペラシリン

4g 6時間ごと＞40：4g6時間ごと

10～40：2g 6時間ごと

2g 6時間ごと

2g 8時間ごと

CAPD：2g 8時間ごと

ゾバクタムピペラシリン（透析日は透析後）

CRRT：2g 6時間ごと

量に合わせたピペラシリン量

ピペラシリン・
タゾバクタムセファゾリン

セフメタゾール

4.5g 6時間ごと＞40：4.5g 6時間ごと

10～40：2.25g 6時間ごと

2.25g 6時間ごと

2g 8時間ごと

2g 8時間ごと

2g 12時間ごと

2g 24～48時間ごと

1～2g 6～12時間ごと>80：1～2g 6～12時間ごと(1日4gを超える場合は保険適応

50～80：1～2g 12時間ごと

1～2g 24時間ごと

1～2g 48時間ごと

外)(1日4g以上は保険適応外)

2.25g 8時間ごと

CAPD：2.25g 8時間ごと（透析日は透析後）

CRRT：2.25g 6時間ごと

2g 24～48時間ごと

CAPD：0.5g 12時間ごと(透析日は透析後に0.5~1g追加)

CRRT：1~2g 12時間ごと

1～2g 48時間ごと

CAPD：1～2g 48時間ごと

JOHNS HOPKINS ABX（透析日は透析後）

CRRT：データなし

GUIDES

サンフォード2021

サンフォード2021

JOHNS HOPKINS ABX

セフトリアキソン

1～2g 24時間ごと（腎機能による調節は不要）

セフォタキシム

2g 8時間ごと

セフォペラゾン・

軽症～中等症：セフォペラゾン量で1～2g 12時間ごと / 重症：セフォペラゾン量で3～4 g 8～12時間ごとが推奨されるがJOHNS HOPKINS ABX

スルバクタム十分量使用すると国内承認用量を超え、且つ、スルバクタム量が過量となること、また他剤で代替できることから、使用は避けることを推奨する。

GUIDES

セフタジジム

2g 8～12時間ごと

2g 8時間ごと

2g 8～12時間ごと

セフェピム

2g 12時間ごと＞60：2g 12時間ごと

メロペネム

1g 8時間ごと

1g 8時間ごと

4~6㎎/kg 24時間ごと（国内承認用量を超えるが1回量8~10mg/kg/回などの高用量が推奨

ダプトマイシン＊＊されることも多い。48時間毎投与も同様。）

リネゾリド600㎎ 12時間ごと（eGFR<60なら300㎎ 12時間毎）

シプロフロキサシン

400㎎ 12時間ごと

レボフロキサシン

400㎎ 12時間ごと

500㎎ 24時間ごと

500㎎ 24時間ごと

GUIDES

2g 12～24時間ごと

2g 12～24時間ごと

30～60：2g 12時間ごと
11～30：2g 24時間ごと
25～50：1g 12時間ごと
10～25：0.5g 12時間ごと

2g 24時間ごと

2g 24～48時間ごと

1g 24時間ごと

0.5g 24時間ごと

2g 24時間ごと

CAPD：0.5～1g 24時間ごと（透析日は透析後に1g追加）

CRRT：2g 12～24時間ごと

2g 24～48時間ごと（透析日は透析後に1g追加）

400㎎ 24時間ごと

20≦Ccr＜50：

Ccr<20：

初日500㎎ を1回

初日500㎎ を1回

2日目以降250mgを24時間ごと

3日目以降250mgを48時間ごと

CRRT：2g 12～24時間ごと

0.5g 24時間ごと

CAPD：0.5g 24時間ごと（透析日は透析後）

CRRT：1g 12時間ごと

CAPD：6mg/kg 48時間ごと
CRRT：6mg/kg 48時間ごと

メトロニダゾール

500㎎ 8時間ごと

500㎎ 8時間ごと

500㎎ 8時間ごと

500㎎ 8時間ごと

サンフォード2021

サンフォード2021

サンフォード2021
MRSA感染症の治療ガイ
ドライン

600㎎ 12時間ごと

CAPD：600㎎ 12時間ごと（透析日は2回目を透析後）

CRRT：600㎎ 12時間ごと

400㎎ 24時間ごと

CAPD: 400㎎ 24時間ごと（透析日は透析後）

CRRT: 200~400㎎ 12時間ごと

初日500㎎ を1回

CAPD/CRRT：初日500㎎ を1回

添付文書

3日目以降250mgを48時間ごと

3日目以降250mgを48時間ごと

サンフォード2021

ホスホマイシンナトリウム静注は通常量で12~24g/day 8~12時間毎に分割投与が推奨されるが、国内の承認用量を大きく超えること、他剤で代替できることから、使用を避けることを推奨する。

ホスホマイシンサンフォード2021（流量による）（透析日は透析後に1g追加）

9㎎/kg

400㎎ 24時間ごと

CRRT：1～2g 12～24時間ごと

CAPD：1~2g 48時間ごと

次の透析が72時間後の場合は<30：6mg/kg 48時間ごと

CAPD：データなし

1g 24時間ごと

透析後に6mg/kg 48時間ごと

30～49：4～6㎎/kg 24時間ごと

サンフォード2021

500㎎ 8時間ごと

CAPD：500㎎ 8時間ごと
CRRT：500㎎ 8時間ごと

サンフォード2021

サンフォード2021

サンフォード2021
添付文書
JOHNS HOPKINS ABXGUIDES

クリンダマイシン

600㎎ 8時間ごと（腎機能による調節は不要）

サンフォード2021

ミノサイクリン100㎎ 12時間ごと（腎機能による調節は不要）

サンフォード2021

アジスロマイシン

500㎎ 24時間ごと（腎機能による調節は不要）

サンフォード2021

バンコマイシン

TDM対象薬剤のため、投与設計はAST薬剤師へ相談

アミカシン

TDM対象薬剤のため、投与設計は各病棟薬剤師へ相談

ゲンタマイシントブラマイシン

TDM対象薬剤のため、投与設計は各病棟薬剤師へ相談

ストレプトマイシン

TDM対象薬剤のため、投与設計は各病棟薬剤師へ相談
初日は6㎎/kg 12時間ごと、2日目以降は3～4㎎/kg 12時間ごと（５～７日目にTDMを行い、トラフ値１～４μg/mLとなるように調節。
重度肝機能低下（Child-pugh Cに相当）の場合はトラフ値３μg/mL未満とすることも考慮。）

ボリコナゾール＊＊

肝機能低下（Child-pugh A～C）では維持量を半量にする。

抗菌薬TDMガイドライ使用を避けるン

Ccr＜30：治療上やむを得ないと判断される場合を除き、注射剤は投与しない。経口剤の投与を考慮すること。
投与速度は1時間あたり3mg/kgを超えない速度で投与すること。
ホスフルコナゾール

初日と2日目は 800mg、3日目か初日と2日目は 800mg、3日目か初日と2日目は 400mg、3日目か初日と2日目は 400mg、3日目から400㎎ 24時間ごと

ら400㎎ 24時間ごと

ら200㎎ 24時間ごと

ら200㎎ 24時間ごと

透析日の透析後に400㎎

アムホテリシンBリポソーム製剤

3～5㎎/kg 24時間ごと（腎機能による調節は不要。体重≧100kg以上では用量の上限設定を考慮する。）

カスポファンギン初日70㎎ （250mLの輸液で1時間以上かけて投与）、2日目以降は50㎎ 24時間ごと（中等度の肝機能障害の場合は2日目以降35㎎ 24時間ごと

ミカファンギン

アシクロビル＊＊（肥満では補正体重を用いる）

データなし

添付文書

サンフォード2021
サンフォード2021

腎機能による調節は不要）

添付文書

予防：50㎎ 24時間ごと

サンフォード2021

治療：100㎎ 24時間ごと（100㎎以上使用する場合もある。最大300㎎まで）

添付文書

5~10mg/kg 8時間ごと

5~10mg/kg 8時間ごと

25～50 : 5~10mg/kg12時間ごと
10～25 : 5~10mg/kg24時間ごと

2.5～5㎎/kg 24時間ごと

2.5～5㎎/kg 24時間ごと

CAPD：2.5～5㎎/kg 24時間ごと サンフォード2021（透析日は透析後）

CRRT：5~10mg/kg 24時間ごと＊用量は実体重で計算＊＊用量は肥満では補正体重で計算
肥満：理想第十を20％以上上回る、またはBMI＞30

WHOの推奨するAWaRe分類ごとに色分けしています
Access

一般的な感染症の第一選択

Watch耐性化が懸念されるため限られた適応に使うべき薬

Reserve

最後の手段として保存する薬

Not recommended

WHOで臨床上の使用を推奨していない薬

未分類

その他

★★

＊＊

抗真菌薬 / 抗ウイルス薬《注射薬の成人髄膜炎量》《注射薬の成人髄膜炎量》

抗微生物薬

腎機能正常量抗微生物薬

腎機能正常量ペニシリンG

400万単位 4時間ごと

ペニシリンG

400万単位 4時間ごと

アンピシリン

2g 4時間ごと

セフトリアキソン

2g 12時間ごと

セフォタキシム

2g 4～6時間ごと

セフタジジム2g 8時間ごと

ピペラシリン

4g 6時間ごと

セフェピム

2g 8時間ごと

メロペネム

2g 8時間ごと

添付文書