特集

今私たちにできること

看取りの栄養ケア
４月の介護報酬改定に向けて、厚生労働省の社会保障審議会で議論が進められている。
改定事項の1つとして、看取り期における栄養ケアの充実を図る観点から、関与する職種として管理栄養士を明記することになる見込みだ。
これはいったいどういうことなのか？ また、具体的にどう取り組むべきことなのか？
看取りにかかわる医師、管理栄養士、そして家族との調整に奔走するケアマネジャーが集まり、率直な意見を交わした。併せて、管理栄養士の取り組み事例も紹介する。

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11 ヘルスケア・レストラン

2021.3(C) 2021 日本医療企画.

鼎談

入所の時から始まるのが看取り最期までかかわる「食」の役割は大きい

蓮村友樹久氏橋本ちひろ氏

細江 学氏

社会福祉法人同胞互助会
愛全診療所 所長
特別養護老人ホーム愛全園 常勤医

社会医療法人三宝会
社会福祉法人健成会 法人本部
管理栄養士

社会福祉法人緑風会
東村山市南部地域包括支援センター
センター長

日本は国際的にみても病院の死亡率が突出しているが、終末期の療養場所として自宅を希望する国民は多い。
自宅での療養が困難な場合に受け皿となるのが特別養護老人ホームなどだ。
では、病院以外の場所で看取るとはどういうことか？ 家族とのかかわりは？
医師、管理栄養士、そして地域包括支援センターのケアマネジャーの3 職種が語り合う。

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12今私たちにできること

看取りの栄養ケア

特集

看取りの意味とは楽な死を支援することを敷いてきました。現在、当施設

来、施設内で完結できる医療体制アマネジャーの相談を受け付けてり組んでおり、地域で活動するケす。ケアマネジャーの支援にも取〜件ほどでは看取りを年間います。の中でも、施設内に診療所があり福祉を幅広く行っています。特養

ター、宅食や訪問介護など地域の老 人 ホ ー ム、 地 域 包 括 支 援 セ ン

このほかにもデイサービスや養護す。社会福祉法人同胞互助会ではホーム愛全園の常勤医でもありま診療所に併設する特別養護老人割で多方面に動いています。私はし、在宅と施設の管理栄養士の役

ビスを２０２０年５月から開始運営しています。また、配食サー

ター、障害者施設、保育園などもホームのほか、地域包括支援セン

特 別 養 護 老 人 ホ ー ム、 グ ル ー プ

います。当法人では病院、診療所、属し、栄養部門の統括にあたって人・社会福祉法人の法人本部に所橋本

看取り率を上げていきました。に力を入れ、年ほどかけてたが、介護職員への看取りの教育です。ですから、麻薬、ステロイは必要であるというのが私の考え

まずに亡くなるための医療的処置なくありません。そのため、苦し苦しみながら最期を迎える人は少の さ ま ざ ま な 死 を 見 て き ま し た。

院に勤務していた時より、高齢者が未だにありますが、私は大学病やかに亡くなっていくという幻想的処置を何もしなくても自然と穏からです。高齢者の最期は、医療どうしても医師が必要だと考えるています。高齢者の最期の場にはりに対する考え方が大きく関係しを置く特養である理由には、看取になりますから、５００㎖〜１ℓは浮腫などで逆に苦しませること点滴を２、３ℓも入れてしまって

蒸 泄 の 分 だ け は 輸 液 を 行 い ま す。

いことなんです。ですから、不感

当施設が開設時より常勤医常勤医がいるというのは、愛全園

もともと、立ち上げからかかわっド剤、解熱剤などによる疼痛や苦大阪市にある社会医療法〜の特異な点だと思います。開設以た特別養護老人ホームに勤務した
のち、︿ Ｈ Ｄ Ｃ ﹀）で 投 与 しdermoclysisます。いかにその人が楽に亡くなりました。の胃ろうもあり得るとも思ってい東京都東村山市にある社会細江出するかが永遠の課題です。

医師としてその人の最期をどう演る か が 看 取 り だ と 思 っ て い ま す。
私は、栄養は基本的人権の一つます。
す。基幹となる緑風荘病院は急性で は な い か と さ え 考 え て い ま す。
死の直前であってもぎりぎりまで床、療養１０８床の病院で、併設の介護老人保健栄養や水分は必要です。さまざま床、回復期施設で入所、デイケアなどのサーな死を見てきたからわかるのです── 看取りにおける「食」にはどの期ビスを提供しています。私は当法が、まったく水分や栄養を投与さように取り組んでいますか？

日頃からのチームでの取り組みがあってこそ人内に設置された地域包括支援セれずに死んでいくことは大変苦し

40して行っています。楽に死ぬため

程 度 の 少 量 を 皮 下 注 療 法（ Hypo-

写真はイメージです

痛の管理、胃ろうは必要な医療と蓮村％です。

行っており、看取り率は東京都昭島市にある愛全診

蓮村
開設時の看取り率は％ほどでし

療 所 で 所 長 を 務 め る 内 科 医 で す。

98 60

年に法人本部に異動とな（蓮村）15

福祉法人緑風会に所属していま

19

ンターで地域づくりを行っていま51(C) 2021 日本医療企画.

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医師としてその人の最期をどう演出するかが永遠の課題です© hemvala 40 - stock.adobe.com

当施設の栄養ケアの特徴とと、 吐 き 出 し て も い い わ け で す。

音を聞いてもらうなどして、多職年ほど前になり嚥下機能が下がっている方に最する体制がつくれたと思います。

専門職がそれぞれ頑張らなければだけに頼るのではなく、かかわる看取りに対して、医師の見立てすが、医療の場でケアマネジャーんと直接やり取りをしていたのでる病院も少なく、病棟の看護師さと思います。相談室を設置していまた、東村山市南部地域包括支思います。

養士としっかり連携できているとア・ステーションもあり、管理栄

べると、現在、当法人には栄養ケ

142021.3 ヘルスケア・レストラン蓮村

種 で 取 り 組 ん で い ま す ね。「 も うとが他職種間で議論になることも最期に好きな食べ物を味わってい族のグリーフケアにもなります。

あります。日頃から施設で利用者して、ＮＳＴがあります。当施設

当法人の特別養護老人ホー

食べられない」という判断に対しネジャーを務めてチームを動かし橋本を見ている多職種が看取りに対しる様子を写真や動画で記録して家ています。ＮＳＴは本来、栄養状
ムでは、ここ３カ月で看取りをして受け身にならず、取り組むことのＮＳＴは医師がトップに立つの態を改善させることで長く穏やかた方が３人いらっしゃるのですが重要だと思っています。て、「諦めじゃないのか」というこに施設で暮らしてもらうための活が、一方で、病院で亡くなった方細江族に伝えれば、それは残された家動ですが、看取りの方にもＮＳＴが７人いらっしゃいました。看取事していたのがではなく、管理栄養士がチームマで介入しています。当施設では管りの判断の難しさを実感していま

私が在宅でケアプランに従

理栄養士も嚥下内視鏡検査（ＶＥ）

期、どうやって食べたいものを食ならないという意識を施設職員での存在はまだあまり認められてい援センターでは地域のケアマネジ

ま す が、 そ の 頃 は 在 宅 で 看 取 るべていただけるのか。たとえばフ共有しています。食べられるか否な か っ た よ う な 時 代 で す。 ま た、ャ ー の サ ポ ー ト を し て い ま す が、す。法人内に病院があり何かあれ

ルーツ好きの方であれば、凍結含かの評価についても、日常的な取ケアマネジャーのほうでも、食事食事や栄養に十分な注意を向けらに同席して嚥下の状態を見ます

浸食で食べやすくしたフルーツをり組みがあってこそ、看取り期にについての問題意識は弱かったとれているケアマネジャーばかりでケースはほとんどなかったと記憶提供したりします。それでも、最入った時に判断ができるものだと思います。わかりやすい生活上のはありません。ケアマネジャーはばすぐに搬送できるという状況後にはほとんどものが食べられな思います。当法人の特養では管理問題、たとえば買い物に行けない、１人でし、亡くなる直前の状態も見ていくなるのがターミナルです。そこ栄養士も看護師と協働して嚥下機掃除ができないといった問題をクので、ケアマネジャー自身が食事しています。まだ医療介護、福祉で何ができるか、ということです

能評価を行い、食べられる方法をリアするために訪問介護を入れのことまで細かく把握することはで、施設でどう看取りを判断できね。当施設では匂いだけ、見た目探っていくことに力を入れていまる、お風呂に入れないのであれば困 難 だ と い う の が 実 際 で し ょ う。

ます。ＮＳＴがあることで、看取だけで食事を味わっていただく取す。管理栄養士も食形態の調整とお風呂の改修やデイサービスの利ですから、ケアマネジャー自身が連携も構築されていなかった頃だり組みもしています。スピリチュ

い っ た 食 事 提 供 の 面 だ け で な く、用を考えるなどはできても、目にいくつもの専門知識をもつべきだ

るのかは課題に感じています。

アルケア的なことになってきます嚥下機能評価にもかかわることを見えにくい栄養や食事の問題にはということではありません。ケア

りでも多職種が集まり最期をケアが、食べられなくても提供したこ重視しています。また、食事介助気づけないのです。その時から比件を担当していたりするとが大切なことだったりするんでをする介護職員にも聴診器で嚥下

写真はイメージです

すね。口に含んで舌で味わったあ40(C) 2021 日本医療企画.

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今私たちにできること

看取りの栄養ケア特集

す。ケアマネジャーやその他の専知恵を借りるのが役割だと思いまするために、さまざまな専門職のので、よりよいチーム体制を構築

マネジャーはチームの調整役ですいう視点をもったケアマネジャーの視点は必要だと思います。そう

報共有できるかどうか。そのためどうか。そして、管理栄養士に情はないか、という疑いをもてるかうに対して間違った常識がはびでに何人もいます。看取りや胃ろ摂取をしているという方がこれまがわかり、胃ろうをしながら経口結果、嚥下機能が残存しているのルの方にもエネルギーやたんぱくいくべきだと考えます。ターミナであっても濃厚流動食は活用してですから私は、ターミナルの方も、大切なことだと思っています。

できることがあるのを伝えるのそれを提供することに信念をもっこっているのではないでしょう

で あ り、 静 か な 死 を 妨 げ て い る、て取り組んでいます。人工的に調が増えていくことをめざして、取というのは偏見です。先ほどお話整された高栄養な食品を日々、摂門職が食事や栄養に対する視点をししたように、何もしないでも静取してもらってもＱＯＬは上がら

質 な ど に 最 低 限 の 必 要 量 が あ り、かな死を迎えるというのは幻想でないのではないか。本人が食べたか。高齢者に対する胃ろうは延命── 看取りの判断の難しさというす。年齢だけで単純にその人の死いと思うものだけを提供すべきでり組んでいます。

話が上がりましたが、蓮村先生はを 決 め つ け る こ と は で き ま せ ん。

はないか。こうした、ターミナルもつために、管理栄養士がチーム以前から「見なしターミナル」といまた、実際に死に向かっているとにおける濃厚流動食の活用に否定に入ってもらうことは、とても大うことを指摘されていますね。

しても、死までの間の苦痛を生ま的な意見があるのも知っていまが 減 っ て い る の が わ か っ た 時 に、切だと思います。たとえば、体重食事量が減っているのではない

蓮村

ないために必要な医療行為や栄養す。しかし、食べたいものを食べ（橋本）

食べたいものを食べるための胃ろうや濃厚流動食があるか、食事に問題が生じているのでミナル」や「見なし末期」というもがあるのです。ていただくために、基盤となる栄くれ』と騒ぐなど不穏が見られる」

対 応。 夜 間 に『 ご 飯 を 食 べ さ せ て「胃ろうで経管栄養中なので禁食設でも、新規入所の時に病院からしてしまうことになります。当施と、本当はまだ生きられる人を殺方だ、という考え方を突き詰める然に任せるのが本来の正しい生き人の意思に限らず、高齢だから自ら決めつけるような態度です。本だから胃ろうの適応外だ」と端かもいいんだ」とご家族が思えるよ食べられない」ではなく、「食べて出 ま し た が、 ご 家 族 に「 看 取 り ＝ご家族に対するケアというお話もし ょ う か。 蓮 村 先 生 か ら 先 ほ ど、う管理栄養士にも必要ではないでに伝えられる力が、栄養ケアを行必要であることをきちんとご家族ポジティブな意味で今、胃ろうがう が あ る こ と だ と 思 っ て い ま す。

ればならないのは、前向きな胃ろなっています。私たちが伝えなけとは、重要だと思います。のなかでできることを判断するこ

よってさまざまですから、看取り取りといっても状態はケースに護職員と一緒に行っています。看

わっていただくというケアを、介だ き な が ら、 食 べ た い も の を 味るために濃厚流動食を飲んでいた供しています。食べる力を維持す

いというご利用者に、ウナギを提なる看取りの方でウナギを食べた思います。たとえば、１０１歳にべる力を保つことは意味があると

私 は 以 前 か ら「 見 な し タ ーの に 対 す る 危 惧 を も っ て い ま す。

橋本養として濃厚流動食を使用し、食などと申し送られてくる方がいまうに、さまざまな方法で、食事で私も延命と胃ろうを同一視平たく言うと、何でも看取りと見されるご家族が多いことが気にす。ところが当施設でＶＥをした(C) 2021 日本医療企画.

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な す こ と で す ね。「 こ の 人 は 高 齢基盤となる栄養として濃厚流動食を使用し食べる力を保つことは意味がある思います入所した時から家族とともに看取りについて考えていく念が根強いですが、死の瞬間に立思い出します。たとえば、訪問看な最期を望むのか、胃ろうはどう

ニング（ＡＣＰ）ですね。どのようます。アドバンス・ケア・プラン

なりシビアなことも家族と話をしでは入所の段階で最期についてかがる恐れもあるからです。当施設

い、下手をするとトラブルにつなと、その時になって動揺してしま事前に知識をもっていただかないません。施設での看取りについて医師と違って家族は死に慣れてい図 っ て い く こ と が 大 切 で し ょ う。

う意味では、初期から意思疎通をいんです。特に家族への対応とい取りの時になってから始めては遅して共通認識をもって、本人を中と思います。その方の終末期に対て理解していることが大切なんだを在宅のチームの多職種が共有しらできることだと思います。それ家族への説明は、やはり医師だか細江いただくことが重要なのです。

しっかりと一緒の時間をつくってを し て お い て く だ さ い 」と 伝 え、きている時に皆で会って、お別れことはわかっているのだから、生な い こ と を 伝 え ま す。「 亡 く な る

朝の死亡確認でも法律的には問題けてもらう必要はないことと、翌は、ご家族が急いで施設に駆けつせん。本人の苦しそうな姿を見てで、まったく悪いことではありま変わることは当然あり得ることくということもあります。意見が家族たちの間で意見が変わっています。あるいは、本人よりもその族の意思が一致しないことがありないことですが、本人の意思と家て感じています。

認識とする大切さを重々身に染みの重要性や、多職種でそれを共通ます、本人や家族に対するＡＣＰましたね。連携が進むなかでますで、非常に連絡が取りやすくなりはＩＣＴの活用が普及しているの日常茶飯事でした。その点、最近のかが大切で、コミュニケーショがら、どのような対応をしていく

都度、状況や気持ちをうかがいなして大切だと思っています。そのから伝えたりするのも、チームとして」というのをケアマネジャーす。「 経 験 の あ る 医 師 だ か ら 安 心護師に電話しても訪問看護に出てするか、といった希望から、必要心としたケアチームをつくってい気持ちが変わるご家族もいるでしンを常にとりながら看取りを進めち会うことが看取りの本質ではあな知識も含めて伝えます。ご本人

くのが特に在宅では求められまょう。気持ちの変化は誰にもあるていくということなのだと思いまいて不在なことが多く、連携したは入所時に認知症である場合が９す。在宅では、ケアマネジャーとことなので、それ自体が問題なのす。

りません。夜中に亡くなる方は少割以上ですので、最期の迎え方に家族のやり取りが頻繁になりまではなく、亡くなったあとに後悔橋本

くてもうまくできないというのがついては、家族に希望を聞くことす。そのケアマネジャーが終末期しないことが大事なのですが、選わることですから、ご家族の希望なくありませんが、看取りの場合になります。当施設では市の助成に対する理解をまずしっかりと択は大変難しく、家族は悩まれまする最期には食事のことも必ず含看取りケアというのは、看を受け、通称「看取り部屋」という、もっていることを前提として、家す。揺れ動く心を医師に伝える家まれてきます。家族ができるケア蓮村

生活感のあるつくりの中で家族が族とのコミュニケーションのなか族もいれば、医師に言いにくいこの １ つ に 口 腔 ケ ア が あ り ま す が、十数年前というのは、在宅の多もしくは浅いことがほとんどでもいます。家族は死の経験がない、持する一環として口腔ケアも積極

当法人の特養では、食べる力を維

162021.3 ヘルスケア・レストラン(C) 2021 日本医療企画.

たとえば、これは看取りに限ら看取りをできる部屋を用意していで終末期について話をしていくべとをケアマネジャーに伝える家族
ま た、「親の死に目に会えない職種連携はとても難しかったのを最期というものについてのます。看取り部屋に家族が宿泊すきです。
ことは悪いことだ」という固定観

食事は人生の最期までかかるということもあります。

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今私たちにできること

看取りの栄養ケア特集

家族が口腔ケアや食事ケアにかか的に取り組んでいます。
もちろん、係性がよくなることもありますかす。食事を通して本人と家族の関を看取ったか、何ができ、できなれの職員はどういう思いでその方振り返る場をつくるのは、それぞ増やしていくことが地域包括支援

そういうケアマネジャーを地域にが 大 切 だ と 思 っ て い ま す。 ま た、に対して熱意をもってかかわれるら、施設の看取りの「食事」というンファレンスを繰り返すことで看ようなチームがつくれるかも変わるかどうかは、本人と家族の関取りの質は確実に上がったと実感わってくるはずです。そこがケアセンターの役割でもあります。そあるケースですと、なかなか面しています。デスカンファレンスマネジャーの調整力ともなるでしかったのか、などを話し合うこと会に来ないＡさんのご家族に「Ａに家族も参加してもらうのが理想ょう。在宅で先生方のような熱意ところから人がつながれるというさんがこの間、田舎で茶粥を食べですね。また、こうした施設内でのある専門職が増えると、在宅の係性にもよってきます。栄養ケアていたと楽しそうにお話しされまの取り組みを在宅でも行えるよう看取りも増えていくと思います

うして振り返ることで、その次にした。Ａさんは茶粥がお好きなんにするのが今後の夢でもあります。

が、それはこれからだと思います。

で、人の死はどういうものかを考ですね」ということを話したとこ

私は管理栄養士として、食ことも多いのではないかと思いまろ、ご家族もＡさんの食事に関心

橋本

チームを調整する能力をもったケプランを足掛かりにして、家族にが向いたのか、茶粥を持ち込まれべることを最後まで諦めない看取アマネジャーを地域にもっと増や看取りがあった時に、本人、家族であれば、行っていきます。たとることはありませんでしたが、食りに挑戦し続けたいです。簡単でしていくことが今の自分の役割でえる機会となっています。デスカ

えば、持ち込み食はその方の嚥下事介助をしてくださるようになっはありませんが、ご家族、職員にす。

す。

機能などを考慮しながら、食形態て、ご家族の態度が変わったと感とって不安のない看取りというこケアの協働をアプローチできそうや提供方法、提供時間を提案しまじました。とを目標にしていきたいと思ってスを始めた頃は「何でこんなことか。当施設でもデスカンファレン取りといえるのではないでしょう

く、デスカンファレンスまでが看なったら看取りは終わり、ではながとても重要だと思います。亡くえるうえではデスカンファレンス

蓮村ケ ア チ ー ム は 解 散 と な る ん で す。

取りになり最期を迎えると、その細江看取りにかかわっていきたいです。の仕方や臨床の研鑽を積みながらと思いますし、食事のアプローチき込む力をもっと高めていきたい思います。そのために、周りを巻が質の高い看取りが実践できるといます。かかわる職種が多いほうをやる必要があるんだ」という反しかし、解散になるとはいえ、ど橋本ちひろ（はしもと・ちひろ）
病院、特別養護老人ホームの勤務を経て、2013 年、社会福祉法人健成会特別養護老人ホーム加賀屋の森入職。17 年、社会医療法人三宝会南港病院よろず連携室兼務。19 年より現職。大阪健康福祉短期大学介護福祉学科非常勤講師

ついてお教えください。

発の声もありました。最期がどうういう風に連携できたかをケアマ

1999 年、社会福祉法人緑風会入職、介護老人保健施設グリーン・ボイス勤務。2000 年4月より緑風荘在宅介護支援センター勤務（06 年 4月に地域包括支援センターへ移行）、20 年 4月より現職。東村山市非常勤特別職（介護認定審査会委員）

細江 学（ほそえ・まなぶ）

理想の看取りというのを考だったかを振り返るのがつらいとネジャー自身がまず振り返ること

2001 年、杏林大学大学院医学研究科卒業。医学博士、産業医。06 年から愛全診療所所長を務める(C) 2021 日本医療企画.

2021.317 ヘルスケア・レストラン

施設とは違って、在宅で看いう気持ちからでしょう。しかし

蓮村友樹久（はすむら・ゆきひさ）

── 最後に、理想とする看取りにその方の終末期に対して共通認識をもって、本人を中心としたケアチームをつくっていくのが特に在宅では求められます（細江）