自閉症/発達障害への療育的対応
Ｒａｂｂｉｔ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ
医学博士

平岩 幹男

自閉症スペクトラム障害（１）• 自閉症スペクトラム障害
社会性や対人関係の障害（ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝも）こだわり（常同行動や感覚過敏・鈍麻を含む）• 脳の機能的障害で「知的能力」にも「症状」にも強弱などを含めて連続性（スペクトラム）がある• 全体での頻度は１～２％とする報告が多い• 男子が３～６倍多い

自閉症スペクトラム障害（２）• Kannerの自閉症（ASDの２５～３５％）→１９４３ Leo Kanner が最初に報告→多くは言葉の遅れ、知的障害と見なされる→しかし療育的対応によって変化が• 高機能自閉症（ASDの６５～７５％）→１９４４ Hans Asperger が最初に報告→言葉の遅れはないかあっても軽度→しばしば二次障害で発見される• 現在わかっている遺伝子で説明できるのは数％以下、今後は増加する可能性が高い自閉症のブラックイメージに医療も保健も教育も社会もそして保護者も染まっているかもしれない

小学校への就学• 個別療育群
2013～2016 n=104• 3歳時点で無発語・単語• 後に通常→支援3名• S療育園2010～2015 n=59
• 属性は不明• 予後経過も不明

言葉が遅れるASDと知的障害• 自閉症は知的障害を伴うものと考えられた→自閉症は言葉の遅れを伴う→言葉の遅れは知的障害→知的障害は治らないから自閉症は治らない• 多くの人は改善する可能性を知らない• しかし個別療育によって変化が出てきた→発達が大きく改善する子どもたちがいる→まだまだ大きく変わらない子どもたちもいる• 事前にそれはなかなか判定できない

幼児期に自閉症を疑う• 声を自発的にほとんど出さない• 視線が合わない、横目でものを見る• 物体には興味を持つが他人には興味がない• 棒をたたき続けるなどの反復行動がある• 指差しをしない• クレーン現象がある• 自発言語がない• 表情の変化が少ない• 感覚過敏がある• まねをしない（動作や音声など）しておきたいこと• できないことは練習してできるようにする→練習してできたらほめる• ほめる→練習しないとできるようにはならない• お手伝いからありがとう→子どものself-esteemを上げる• 子どもを嫌いにならない→うまくいかないという感情は増幅する• 多くの対応はどこでもできるはず• いつも希望は捨てない！

集団療育と個別療育• 同じ診断でも症状は一人一人違う→個々に合わせたプログラムと対応が必要→発達検査は評価に過ぎない→プログラムは結果の評価が重要• 集団療育は→多くは最初から行われるが・・・→それは個別のプログラム作成と対応ができないから行われていることがしばしば• 資源がないから「集団」とは限らない→家庭でも個別にできることはある個別療育とは？
• 個々の子どもたちの状態を観察し評価する• 何が社会生活上の困難になっているか→それに対してどういう療育をするか→現在の困難だけではなく中長期的にも• 家庭でできることを考える（アドバイスも）→できることは決して少なくない• 子どもの発達評価だけでは意味がない• プログラムは作成よりもチェックが重要つながる・・対人関係性を作る• 泣き声以外声も出さなければ目も合わせない→耳も聞こえているし目も見えているのに• 黙って物に執着し続ける→親は辛い• 子どもと「つながっている」感じがしない→たまには「つながっている」こともある• 生活の主導権は子どもが握る→保護者は子どもの要求の後追い• どうやったら「つながる」かが療育の第一歩• 対人関係の選択性を作ること

子どもに何か違和感を持つ保護者は自分が子どもに選択されていると感じない
子どもに距離感と不安感を持つ

家庭でもできることはある• 療育機関があってもなくても家庭は大切→できることは必ずある• 年齢が小さくてもできることはある→対人関係性を作る→声や身振りやタッチから反応を引き出す→言葉のシャワーを浴びさせる• こうした「基礎工事」には効果がある→いきなり療育的介入とは限らない→基礎工事の後の方が療育はやりやすい一つ一つのトレーニングは３分でも何回でもしてみて、積もれば大きい
しつこくしない、タッチ＆ゴー
リハビリテーションの原則でもある

触ってみる～目合わせを試みる• おむつ替え、入浴前後
とにかく触ってみよう• 表情の和らぐSWEETSPOTをみつけよう• 見つけたらしつこくではなく、ちょこちょこ触ろう• その時に目合わせができたら最高！！

しつこくしない、出来たらまたやる目合わせの練習• 子どもの手を自分の頬につける（小さければ耳でも・・目が合うかな• 自分の手を子どもの頬に当ててみる• 目が合ってほっとする
瞬間を目指そう

タッチ＆ゴー• 黙ってしないで言葉かけを忘れないこと

話しかける・・言葉のシャワー• 母親の言葉は子どもにとっては音楽と同じ• いろいろなことを文章で語りかけて言葉のシャワーを浴びさせよう• 聞いているような瞬間が出たら、満面の笑顔で語りかけよう

単語ではなく文章で手あそびうた• 簡単なのは「糸巻き」や「ひげじいさん」• 動作と音声の模倣• まずは動作模倣を狙う• 反応したらそこを繰り返してみる• はっきりでなくても声が出たら喜ぶ• 進化形が「絵描きうた」→幼児期

反復性行動をまねする• こちらも見ずに机を叩き始めても• 「またか」と思わずにまねしてみよう• 子どもが手を止めてこちらを見たら大成功• 止めるより「切り替え」

動作を指示する• 手をパチパチしよう• ばんざいしてみよう• 言葉をかけながら子どもの手を取って• 語りかけながら• いずれは手助けなしでできるように！

出来たら満面の笑みで本の読み聞かせをする• 本の読み聞かせは習慣にしよう• 最初は見ていなくても続けてみよう• 少しでも見るようになったら大成功• 子どもに渡すと頁めくり• 将来は指さしとの連動にしていこう

Background Musicのつもりでタッチ• 「タッチ」の声掛けでタッチができたら・・・まずは最初のゴール• できるようになったら何度も連続しないで少し間をあけてしてみる• できなければもう一方の手を添えて誘導しても• 必ず「タッチ」の声を出す

ここまで来れば一段落

指差しから共同注視、見立てへ• 共同注視は指差しの最終段階→ここまでくればクレーンは減る• 遠くのものを指差すとそれを見る→子どもが見て欲しいものを指差す• 積み木を電車に見立てて走らせる→そのうちに声も出る• 見立てからごっこ遊びへ（対人関係性）→おままごと、たたかいごっこ

見立て遊び• 「見立て遊び」から「ごっこ遊び」へ→積み木を電車に見立てる→それを保護者に見せる（共同注視）
保護者との二項関係から三項関係へ• おままごと、鬼ごっこ→役割をイメージする→しばしば「役割の入れ替え」は苦手→サポートして役割を替えてみるつながりはじめたら更に強化• 要求を実行する前には指示を出す• うまくできたらボディタッチ• 指示がわかるようになったら「お手伝い」を指示• それを1日に何度も繰り返す・・目標５０回

ここまで来たら言葉は近いハーイで手を上げる• 最初は名前を呼んで手を挙げる• ・・できる子 手を挙げて・・する子 手を挙げて• ハーイと言いながら手を挙げる• そこでまずほめる• それから指示を出す• できたらほめる• 注目させてから指示を出す

ハイタッチ• 2歳前から可能• 視線を合わせるには両手で• 指示する、手挙げ、ハイタッチ• ごほうびにも• 切り替えにもハーイからハイタッチに
自己決定＋達成感

外来ではこんなトレーニングを話している• 第１段階→目合わせ、指差し、タッチ• 第２段階
→共同注視、見立て• 第３段階→トイレ、食事、着替え、お手伝い• 第４段階→手や顔を洗う、鼻をかむ、靴を履く• 文章で話しかける言葉の発達• 声を出す、喃語• 音をまねする• 単語が出る• 要求語が出る• オノマトペが使える• 文章の構成（助詞が使える）• 接頭語、接尾語、もし・・構文が使える• 字が読めるなら文字を使うまずは受容言語を増やす• 言葉の池に水がたまるようにわかる言葉が増えて、あふれてくるのが自発語• 単語を言わせようとして何度も失敗していると言わなくなる• 受容言語が増えだしたら文章で指示する

文字を使う• 話せなくても文字を理解していることもある• 単文字で「ひらがな」からはじめよう→５０音表だと場所で覚えることもある• まずは清音、続いて濁音、半濁音→促音、拗音は単語や文章の中で教える→「へ」「は」は文字だけだとなかなか難しい• いぬと ねこが あるく→逐字読みから文節読みの練習言語においても模倣は重要• 模倣は多くは動作から始まり音声へと広がる→動作をしながらの喃語は言葉の「卵」• 単音の模倣から２～３文字の模倣へ→意味のある単語の習得へ• 言語においても最初は模倣、明瞭度も低い→ジュース（ジュ）、ちょーだい（ダイ）→か行、さ行の明瞭な発音は遅れる→基本的に言い直しはさせない• 模倣言語からコミュニケーション機能としての言語への転換が必要になるだってぼく動物園に行きたいんだもん

ほらこんなに早く走れるようになったよいろいろな対応

こだわりへの対応• 制止することは多くの場合に無効→それによって強くなることもある• 常同行動は呼びかけて行動を変える→すぐに次の指示を出してその行動に移す• 道順、手順などはあらかじめ説明する→視覚的な方法も含めて事前に理解させ変更• その時、将来、社会生活の支障になるか？
→なるものには少しずつ対応する

イヤイヤ対策• 子どものイヤイヤに感情的にならない→そうなると悪循環の始まり• あらぬ方を向いて聞こえるようにつぶやく→●●してくれたら、うれしいな！
→聞いていないようでも聞いていることが多い→感情をこめずに「淡々と」話すこと• まったく別の指示を出すという方法もある→大切なことは子どもに主導権を渡さない

注意惹き対策• 物を投げる、つばを吐く、寝転んでごろごろ→基本的には無視するが、多くはすることがないときに起きる• 注意して止めようとすることは→注意を惹いたので結果として強化になる• 事務的に「しません」「・・します」と切り替える→すぐほかの行動を指示して切り替えることも• 自傷、他害がある場合にはタイムアウトも反復性行動（常同行動）対策• ぴょんぴょん飛ぶ、机を指で叩き続ける→周囲から見て目的不明の行動を繰り返す• 退屈していると起きやすい→自分の世界に入り呼びかけに反応しにくい• 「言葉で止めても」「押さえて止めても」→それでは一時的に止まるだけ• ほかの興味のあるものに切り替える→真似してみて行動を止めてみる癇癪（かんしゃく）対策• 感情のコントロールが自分でできない状態• 注意惹きから続くこともある→主導権が取れない、要求が満たされない• スイッチが入るタイミングを知ろう→ABC分析が基本、見つからないこともある• 体を十分動かすことも効果的→ウォーキング、トランポリン• 握手で切り替えることも• 自傷、他害を伴う場合には投薬する場合も

偏食をめぐって• 食に興味があるとは限らない• おなかがすいているときに食べるという原則• 新奇恐怖の問題→食べて見せる、一緒に食べる• 感覚過敏の問題は馴化が基本→味覚？触覚？→葉物は湯通し→サンドイッチ法や手で触る、舌で触るなど→ドライトマトや野菜せんべいで食感を変える• 食べられる種類が増えると生きていくのが楽感覚過敏と感覚鈍麻
過敏

鈍麻

視覚

回転、縞模様、格子 文字・数字の間違い

聴覚
触覚

大きな音、特定の音声指示が入りにく
音、エアータオル
い、聞こえにくい
肌触り、洋服のタグ 怪我に気づかない

味覚

味や食感こだわり

噛まない、食べ過ぎ

嗅覚

香水、タバコ区別がつかない感覚過敏には馴化か開き直り• 馴化して慣れた方が生活はしやすい→しかしすべて馴化できるとは限らない• 物理的に感覚を遮断、減弱→イアーマフ、ヘッドホン、耳栓、プロテクター→鼻つまみ、目隠し、サングラス→オブラート、飲み込む、混ぜ食べ• 開き直る→できないものはできない→ときどき感覚遮断に逃げ込む→野菜嫌いでも青汁、ビタミンを飲めば良い• ときどき逃げ込んで時間を稼ぐ

睡眠をめぐって• 睡眠障害は意外に多い→入眠障害、中途覚醒、リズム障害• 日常生活を規則的にすること→食事と起床を規則的に、→寝る前のICTを避ける• 体を動かす習慣も大切• 昼寝をさせすぎないこと• 時には補助的薬物療法

問題行動を消す、減らす• 無視する• タイムアウト→クールダウンが目的→感情をこめない• 切り替える→とりあえずこれがお勧め• ほめて消す、減らす→それなりに時間はかかる• アイマークを貼る

切り替え• 不適切な行動に対して介入する→介入しにくい不適切行動はさせない→例：食事前のゲーム• 事務的に指示を出す→不適切行動を叱らない（危ない時以外）→不適切行動には介入されるという学習→切り替え指示に従ったらほめられると学習• 動作の指示、行動の指示• １，２，１，２と声を出して歩く指示なども問題行動を止めたら・・

すぐに次の指示を出す
止まって安心すると復活する

ほめる
しかる

ほめるということ
喜びを共有すること叱るということ同じことが次に起きないようにすること

ほめるということ• 出来て当たり前・・→それでは前には進まない• 列に並ばなければ注意する→ならば、きちんとならんだらほめる• ほめる手間を惜しむことは子どものself-esteemが上昇する機会をのがす• 「ほめる」ゴールは「喜びの共有」

ほめる・・ほめ上手とほめ下手• ほめることは「技術」と「経験」• ほめ上手は気軽にほめる• ほめ下手は「ほめる」ことをためらう、待つ• だれでも「ほめ上手」にはなれる→子どもとうまくつきあうための基本→思ったらすぐにほめる→繰り返し口に出して練習すること

３秒待つ
注意するとき１秒以内にほめるとき

ほめ言葉• 口に出して練習しなければできるようにはならない• 最低でも5種類• 練習していれば1秒で出る• していなければ3秒かかる

１秒以内（秒速）• 反応すべき時点から１秒以内に対応→ほめるときにはすぐに反応→思い切り感情を込めて→ほめる以外では感情的にならないこと• 動作的な補助を使うことも→ハイタッチなど動作的補助も役立つ→ありがとうも褒め言葉ほめ言葉• やったね• すごいね• さいこー• かっこいー• すばらしー「ほめる」と「おだてる」は違う• 「ありがとう」は、ほめ言葉の第一歩• ありがとうには下心なし• それは「何かしてもらった時に」言うから• だったらお手伝いを増やしてみようお手伝いは万能のトレーニング• することで「ほめられる」• している間は「主導権がない」• することで「生活能力が上がる」• お手伝いをスルーしない→必ず声かけ「ありがとう」、ハイタッチ• お手伝いだけにこだわるとうまくいかない→基本は指示する→できる→ほめる３秒• 頭の中で１，２，３ それから話す→かなり練習が必要→感情のたかぶりを抑える• 冷静に話す→子どもに説明させる、説明できたらほめる• 叱るより事務的にすべきことを指示する→それができれば叱ることは不要かも知れない• その行動を止めることではなく→次にその行動が起きなくなることが目標

3秒ルール• 怒りのエネルギーを子どもにそのままぶつけない• 3秒待つだけでかなり冷静になれる→怒りがおさまる• これには練習が必要• 安全に関わるときは別これまで失敗して叱られた場面を練習しよう

叱られていたことがうまくできて褒められるこうやって仕込む

シミュレーションで練習
うまくいってほめられる家庭でも園でも医療機関でもどこでもトレーニングはできる砂時計は使えるまずは1分間座る練習から• ちゃんと１時間座っていなさいではなく・・• まずは１分間砂時計• それを少しずつ延ばす• できたらほめる• 途中で立ったら続きから• 足を床につける

1分待てたよ！
• いつも会話に割り込んでいた• 砂時計を見ながら１分間待つことを覚えた• 待てたら褒めてもらえた• 途中でそれたら続きからあいさつ• おはようございます• こんにちは• さようなら• いただきます• ごちそうさま• ありがとう• ごめんなさい声のボリュームのコントロール• もっと大きな声で！
→具体性がないのでうまくいかないことが多い• １の声、２の声、３の声→一緒にやってみる→できるようになったらランダムに• ぞうさんの声（大きい）ありさんの声（小さい）→小さい子には

「どうして（なに？）」を言う• 気になったことがあって肩をたたかれた• 叩かれたと思って殴り返した• 叩かれたときに「どうして（なに？）」と聞くことができればトラブルは減少する

まずは子どもと練習「やめて」と「ごめんさい」• 腕を掴まれた方が「やめて」• そう言われたら掴んだ方が「ごめんなさい」• これを交互に１０回繰り返す• 練習は役に立つ負けても「まあいいか」• 負けたときに「まあいいか」を言う練習• じゃんけんなどのテンポのよいもので• 一番ではなかった、負けてしまった→まあいいかでトラブルは減る

UNO,７ならべ、すごろくへ距離感を保つ• 対人関係には心理的だけでなく物理的距離感も重要である• １ｍ前後の距離が話しやすい• 体の部分接触も時には有効

心理的距離感と物理的距離感は関連する

自分でクールダウン• 腹が立った時怒りのエネル
ギーはものに当たるのではなく• 自分の両手を握りしめて１０数える・・クールダウン• 失敗したら途中からもう一度• くりかえすうちに自分なりの方法を編み出すことも多い→ペンダント、耳たぶ、ネクタイ• 深呼吸も有効

話ができるからといって質問に答え会話ができるとは限らない

会話の練習• まずはopen end→どうにでも答えられる→朝ごはん何食べた？

• 2秒待ってclosed end→選択肢がある質問→ご飯食べた？パン食べた？

• 2秒待ってyes no→パン食べた？

• この繰り返しで覚える• 次は質問する練習話す順序を練習する• 話せるということと会話能力は別• 苦手ならば練習する• ５W＋１H• まずは→いつ、だれと→どこで、何を→４Wから

今日幼稚園で何があった？
• 質問に答えられない→質問が漠然としたopen end• 今日の２０分休みに誰と遊んだ？
→けんちゃんと• 今日の２０分休みにけんちゃんと何して遊んだ？
→サッカー• 今日の２０分休みに誰と何して遊んだ？
→けんちゃんとサッカーして遊んだ

対応が職業ならその子は大勢の中の
one of them

保護者にとってはonly one

GOAL：最終目標• 自分に自信の持てる子（self-esteem)の高い子どもに育てる• 社会で生きていけるように育てる→社会生活習慣を身につける→自分で稼げるようにしよう：自立を目指そう• すべての対応や療育はこのためにある• すべての子に対しても同じことだが→発達障害を抱えていると考える必要がある