ID (-JSI -3D)

試案ver.

0.21

Japanese Sensory Integration Inventory 3 dimensions（ふりがな）

児童氏名：

記入者氏名：

生年月日： （才ヶ月）

保育所・幼稚園

小学年生

性別女男

・

児童と記入者の関係：
療育機関名：

担当者：
記入日：年月日

記入の方法
この記録は、お子さんの遊びや生活の状態や、感覚・運動・性格の特徴を知るための調査資料です。
各々の項目に対して、できるだけ正確にご記入をお願いいたします。
・現在のお子さんの状態を最もよく表している回答欄に○をつけてください。
・この調査では、質問の内容に応じて、以下に示す４つの回答方法があります。
「ない」-「時々」-「いつも」←頻度をお聞きしています。
「普通」-「やや」-「とっても」←程度をお聞きしています。
「できない」-「手伝いがあればできる」-「できる」←達成度をお聞きしています。
「大嫌い」-「嫌い」‐「普通」‐「好き」‐「大好き」←程度をお聞きしています。

・分からない場合には、その他欄に「？」をご記入ください。
例）

食事に時間がかかるない
普通○

時々
やや

いつも
とってもその他○

身支度や片付けに時間がかかる。

体操や体育が苦手である。

？
できない

ボールを蹴る
縄跳び（交差とび）

手伝いがあればできるできる

その他

○
○
大好き

大嫌い
（誘っても関わろうとしない・見るのも嫌で強い拒否がある）

嫌い

普通好き

（遊びたい気持ちを抑えきれず、その他止められても、ずっとやり続けたがる）

高い所から飛び降りる遊び○

粘土、水、泥、砂などの感触遊び○

JSI-3D

By

Japanese Sensory Integration Inventory 3 dimensions

Atsushi Ota, MS, OTR＆test ver. 0.21

Shizuka Umemoto, OTR

URL http://jsi-assessment.info/

遊びの好き・嫌い*** 大好き：遊びたい気持ちを抑えきれず、止められても、ずっとやり続けたがる。 大嫌い

*
嫌い

普通ない

時々

いつも普通

やや

とってもできない

手伝いがあればできるできる好き

大好き その他** 大嫌い：誘っても関わろうとしない・見るのも嫌で強い拒否がある。

1 高い場所へ登る遊び
2 高い所から飛び降りる遊び
3 粘土、水、泥、砂などの感触遊び
4 手すり、鉄棒などぶら下がる遊び
5 滑り台などの滑る遊び
6 ブランコなどの揺れ遊具
7 地球儀などの回転する遊具
8 幼児用車や三輪車、自転車などの乗り物遊び
9 音のおもちゃ遊び
10 「たかいたかい」など抱きかかえられたり、ほうられるような体を激しく動かされる遊び
11 空中に抱きかかえられ、クルクル回る遊び
12 相撲のように、体がぶつかり合う遊び
13 綱引きのように、思いっきり力を出し切る遊び
14 力強く抱きしめられたり、撫でられたりするふれあい遊び
遊びの様子

その他

1 遊びや趣味のレパートリーが少なく、いつも同じよう遊びばかりしている。
2 新しい遊びを習得するのに、時間がかかる。
3 砂場でトンネルを掘るためにまず山を作るような工程のある遊びが苦手である。
4 大人が危ないと感じるような遊び方をする。
運動の育ち

その他

1 ボールを蹴る2 投げたボールを受ける
3 両足でぴょんぴょん跳ぶ
4 片足で２～３秒以上立つ
5 三輪車に乗る
6 ブランコをこぐ
7 でんぐりがえし（前転）8 ボール投げる
9 鉄棒にぶら下がる
10 登り棒を登る
11 スキップ
12 自転車（補助輪なし）に乗る
13 鉄棒（逆上がり）
14 平均台渡り
15 跳び箱（開脚とび）
16 縄跳び（前とび）
17 縄跳び（交差とび）
18 野球・バドミントン（ボールやシャトルをバットやラケットで打つ）
19 じゃんけん（グー、チョキ、パー）の手の形がつくれる
20 むすんでひらいてなどの手遊びができる
2

運動の育ちできない

手伝いがあればできる

できるない

時々

いつも

普通

ややとってもできない

手伝いがあればできるできるその他

21 鉛筆やクレヨンで、線を引いたり、簡単な形を描くことができる
22 人物画を描くことができる
23 おもちゃのトンカチや砂場の道具（スコップ）などが使える
24 折り紙や紙飛行機などを折ることができる
25 ブロックで車やロボットなどを作ることができる
家での様子

その他

1 食事に時間がかかる。
2 箸やスプーンを右手で使ってみたり、左手を使ってみたりする。
3 偏食がある。
4 熱すぎたり冷たすぎる食物が苦手である。
5 お煎餅、グミキャンディー、ガムなど、歯ごたえのある食物や弾力のある食物を好む。
6 身支度や片付けに時間がかかる。
7 靴下、手袋、マフラー、帽子などを身につけることを嫌がる。
8 洋服にこだわりがあり、気に入らない洋服は着ようとしない。
9 気温に無頓着で、気温に合わない服装でも平気である。
10 襟元のボタンを留めることやエプロンの紐を背中側で結ぶことが苦手である。
11 着替えの時、手足が上手く通らず混乱する。
12 歯磨き、耳かき、爪切り、散髪などを嫌がる。
13 チューブに入った歯磨き粉やマヨネーズなどを出し過ぎてしまう。
14 入浴、シャワー、洗顔などを嫌がる。
15 トイレに入ることを嫌がったり、怖がったりする。
16 床のうえに、ごろごろと寝転んでいる。
17 椅子からずり落ちそうな座り方をしていたり、椅子から落ちてしまうことがある。
18 食事や勉強などの時、椅子を動かしたり、足をゴソゴソしたり、立ち上がるなど落ち着きがない。
19 昼寝をしたがらない。
20 寝る時間、起きる時間が乱れやすい。
21 重い荷物を持ち続けることが苦手である。
22 特定の感触の物（毛布、タオル、ぬいぐるみ等）に執着して離そうとせず持ち歩く。
23 捜し物が苦手である。
24 にぎやかな場所、騒々しい場所で、会話をするのが苦手である。
25 なにかをするときに、人に指図することが多く、自分は、なかなかしようとしない。
26 きょうだいや友達とのいざこざが絶えない。
27 お手伝いや頼み事を言葉だけで伝えられると理解しにくい。
28 階段や坂を歩くとき、非常に慎重で、必要以上に柱や手摺りを掴んでいる。
29 エレベーター・エスカレーターを嫌がる。
30 道ばたに気になるものを見つけるとじっと眺め、その場を離れることができない。
31 スーパーなどいろいろな物があるところでは、落ち着かなかったり、走り回ってしまう。
32 病院の待合室やバスの中など静寂を保つ場所で、じっとしていることは苦手である。
生活技能の育ちその他

1 スプーンを使える
2 箸が使える3 食べこぼさずに食べる3生活技能の育ち

できない

手伝いがあればできるできる保育所や幼稚園、学校での様子（保護者としてご存じの範囲でお答えください）

ない

時々

いつも

普通

ややとってもその他

4 お椀を持ちながら食べる
5 ボタンの留め外し
6 ズボンを一人ではける
7 上着を一人で着る
8 靴を一人で履くことができる
9 トイレ時の後始末が一人でできる
その他

1 お集まりや朝礼などで、長時間じっと立っていることが苦手で疲れやすい。
2 休み時間（自由時間）の過ごし方が下手である。
3 歌・音楽や給食の時間など、にぎやかな場所、時間帯は落ち着きがない。
4 文房具で苦手なものがある。（幼児→はさみなど、学童児→定規・コンパスなど）
5 楽器で苦手なものがある。（幼児→ピアニカなど、学童児→縦笛など）
6 鉛筆やクレヨンを使う時、適度な力で操作できず、芯が折れたり字が薄すぎることがある。
7 字を書く時、枠から字がはみ出したり、バランスが悪い字になる。
8 絵の描き写しが苦手である。
9 本や黒板に文字や絵がたくさん描かれていると、見るべき所がわからない。
10 本を読むときに、行をとばして読んだり、時間がかかる。
11 文字の理解が苦手で、読み間違いがある。
12 体操や体育が苦手である。
13 工作や図工が苦手である。
14 保護者同伴でないと登下校が危険である。
15 友達と遊ばずに、一人で過ごしている。
性格や行動面

1 とてもおとなしい性格である。
2 よくおっちょこちょいと言われる。
3 思い立ったらすぐに行動する衝動的な性格である。
4 ぼーっとしている。
5 表情が乏しく、気分の変化がみられない。
6 気分の変化が激しい。
7 天気に気分が左右される。
8 気を張りつめている様子で、ピリピリと緊張した雰囲気である。
9 不安な感じで、びくびく、おどおどした雰囲気である。
10 嫌なことがあったとき、気持ちを切り替えることが難しい。
11 何事にも自信がない。
12 何事にも自信過剰である。
13 注意散漫で注意集中ができない。
14 一つのことに集中すると他のことが入らない
15 初めての場所や新しい遊具などに対して、どのようにしていいのかわからず戸惑う。
16 何事も段取りが悪い。
やっていることに失敗したときに、やり方を変えてみたり、他者に教えてもらい問題解17 決することが難しい。

4癖・行動・苦手こと（感覚面）ない

時々

いつも普通

やや

とっても

その他

1 繰り返し頭を振ったり、手や体を揺らしている。
2 その場でコマのようにクルクル回っている。
3 動く遊具などに長時間乗っていても目が回らない。
4 過度に動きが激しく、動き回っている。
5 極端に動きが少なく、じっとしている。
6 車酔いすることがある。
7 押されたり、引っ張られたりして、自分の体が動かされることを怖がる。
8 足下が不安定な場所を怖がる
9 頭が下を向くような姿勢(逆さにぶらさがる等）になることを怖がる。
10 床に落ちている物（おもちゃなど）を踏んでも気づかない。
11 足でドンドンと床を鳴らしたり、飛び跳ねている。
12 歯ぎしり、爪かみをしている。
13 積み重ねられた布団やマットの間に入りこんでいる。
14 自分の髪を引っ張ったり、自分の体を強くつねる、叩く、押す、噛んでいる。
15 他人の髪を引っ張ったり、他人の体を強くつねる、叩く、噛んでいる。
16 食べ物ではない物（鉛筆や玩具、洋服など）を口に入れ、噛んでいる。
17 顔をしかめたり、体の一部に強く力を入れていることがある。。
18 物に体当たりして押し倒したり、蹴る等の乱暴な行動がみられる。
19 貧乏ゆすりをする。
20 つま先歩きをしている。
21 よだれや鼻水に気が付かないことがある。
22 身の回りのある物や、人（髪の毛や身体）を触りたがる。
23 自分の指をしゃぶったり、おもちゃを舐めている。
24 体に触られることや痛み（怪我や打撲）に鈍感である。
25 体に触られることや痛み（怪我や打撲）に敏感である。
26 裸足を嫌がる。
27 体の一部（手や足）や衣類が少しでも濡れたり汚れることを嫌がる。
28 特定の感触の物（タオル・毛布・ムース・糊など）を嫌がる。
29 特定の触感の食物（ベタベタ、パサパサ等）を嫌がる。
30 触られたあとを自分で引っかいたり、なでたりする。
31 暑がり、寒がりである。
32 人が近くにいると落ち着かず、すっと逃げたり、イライラしたりする。
33 光の点滅や、イルミネーション、輝く物などを見ることを好む。
34 水の流れや泡などの動きや、万華鏡の模様などを見ることを好む。
35 標識やロゴマークなどのデザインを好む。
36 回転物（車のタイヤ、換気扇、扇風機など）を、じっと見つめている。
37 カメラのフラッシュや強い日差しなどの強い光を嫌がる。
38 特定の物（人の目、絵や模様、カラフルな物など）を見ることを嫌がる。
39 物に気づかずにぶつかったり、倒してしまう。
40 いろいろな物が見えると、気が散りやすくなる。
41 掃除機の機械音などの雑音をじっと聞いている。
42 特定の音（トイレの乾燥機など機械音、楽器、テレビ、声、動作音など）を嫌がる。

5

癖・行動・苦手こと（感覚面）ない

時々いつも普通

ややとってもその他

43 突然、大きな音（風船の割れる音、ピストル、花火等）がすると怖がる。
44 呼びかけても、振り向かないことがある。
45 聞き直しが多い。
46 冷蔵庫、換気扇、掃除機などの音によって気が散りやすい。
47 刺激の強い味を好む。
48 特定の味を嫌い、受け付けないことがある。
49 味が混じり合うことを嫌がる。
特定の臭い（トイレなどの場所の臭い、香水・芳香剤、食べ物など）を嫌い、受けつけ50 ないことがある。

51 食べ物の味や匂い、温度に無頓着である。
運動面

1 力加減が苦手である。
2 おもちゃなどの物の扱いが非常に雑である。
3 強い力で物をつかんだり、投げようとしたりする。
4 手元を見ずに物を操作することが苦手である。
5 転びやすかったり、簡単にバランスを崩しやすい。
6 体が柔らかく、ぐにゃぐにゃしている。
7 体の動きが硬く、ぎこちない。
8 移動している時や遊んでいる時に、家具や遊具に自分の体をぶつける。
9 かくれんぼの遊びで、他の子どもに見えないように隠れることが苦手である。
10 身のこなしが悪い。
11 自分の運動能力では出来そうにもないことを、無謀にもやってみることがある。
12 肩、肘、膝、踵などの体の名称を理解していない。
13 両手を使う動作が苦手である。
14 リズム感やタイミングが必要な運動が苦手である。
15 体操の時、手足の姿勢がいい加減で、体の曲げ伸ばしが不十分である。
16 体操の時、手足の動きの向きがずれることがある。
17 左右を間違える。
18 動いている物を追いかけたり、捕まえたりすることが苦手。
19 何かを見ていると目が疲れやすい。
20 舌足らずなしゃべり方（舌の動きが滑らかでない感じ）をする。
社会的な活動1 一緒に外出することが難しい、もしくは本人が外出したがらない。
2 保育所や幼稚園、学校へ連れて行くことが難しい、もしくは本人が行きたがらない。
3 車や電車などの交通機関を利用することが難しい、もしくは本人が利用したがらない。
4 映画館や劇場などの娯楽施設へ連れて行くことが難しい、もしくは本人が行きたがらない。
5 病院や歯科などの医療機関に連れて行くことが難しい、もしくは本人が行きたがらない。
6 子ども会や自治会の行事など地域の催しへ連れて行くことが難しい、もしくは本人が行きたがらない。
7 公園や山、海などの野外での遊びに連れて行くことが難しい、もしくは本人が行きたがらない。
8 運動会などの行事へ参加することが難しい、もしくは本人が参加したがらない。
9 初めての場所（お店、遊び場）に連れて行くことが難しい、もしくは本人が行きたがらない。
10 スーパーなどでの買い物に連れて行くことが難しい、もしくは本人が行きたがらない。
11 休日などにやることがなく、暇で時間をもてあます。
6