記入例（別記様式－後予２）（論文博士用）世話人教員印研究指導担当教員に押印してもらうこと

春日

予 備 審 査 願
20XX 年
図書館情報メディア研究科長

殿

〇月〇〇日

シャチハタでの押印不可
押印を署名に代えることができる。

住所氏名○○○○○○○○○○○○○○○○○○
筑波太

希望する学位の名称

筑波
印郎
博士（〇〇学）

図書館情報メディア研究科博士後期課程（論文博士）の学位論文審査に関する内規第８項の規定に希望する学位名を記入すること。
基づき、下記の書類を提出いたしますので、審査願います。
記
１

備考

学位申請予定学位論文

５部

２ 学位申請予定学位論文の概要（日本語又は英語）

１ 部

３

学位申請予定学位論文目録

１部

４

核となる論文の別刷又はコピー

各５部

５

履歴書

１部

６

承諾書

各１部

７

学位申請予定論文確認書

１部

８

論文公正に関する報告書

１部

９

倫理審査に関する報告書

１部１

申請者は、氏名を記載し、押印又は署名すること。

２

希望する学位の名称欄には、「図書館情報学」、「情報学」又は「学術」のいずれかを記入すること。
３

学位申請予定学位論文の作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。

４

その他参考となる資料がある場合は、各１部提出すること。

記入例

シャチハタでの押印不可（別記様式－後予３）
20XX 年〇月〇〇日提出

学位申請予定学位論文の概要（日本語）筑波大学大学院
図書館情報メディア研究科
博士後期課程

学籍番号

フリガナ

ﾂｸﾊﾞ ﾀﾛｳ

氏 名筑

波太郎 筑波印

論文題目
学位申請予定学位論文名○○○に関する研究概要

学位申請予定学位論文の概要を 4,000 字程度〇〇・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２枚以上になる場合は、それぞれのページに「学位名、氏名、題目」を記載して押印するとともに、下欄に「１／２、２／２・・・」を記載すること。
備考 １ 作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。
２ 論文博士の場合、学籍番号は記入しなくてよい。

１／２

シャチハタでの押印不可（別記様式－後予４）

記入例
20XX 年〇月〇〇日提出

学位申請予定学位論文の概要（英語）筑波大学大学院
図書館情報メディア研究科
博士後期課程ﾂｸﾊﾞ ﾀﾛｳ

フリガナ

学籍番号

氏 名

筑

波

太郎

筑印

Title

学位申請予定学位論文名（英語）ＡＢＣＤＥＦＧ・・・・・・・・・

Abstract

学位申請予定学位論文の概要を英語で 1,200 語程度

Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２枚以上になる場合は、それぞれのページに「学位名、氏名、題目」を記載して押印するとともに、下欄に「１／２、２／２・・・」を記載すること。
備考 １ 作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。
２ 論文博士の場合は、学籍番号は記入しなくてよい。

１／２

（別記様式－後予５）

記入例

シャチハタでの押印不可

20XX 年〇月〇〇日提出

学位申請予定学位論文目録
筑波大学大学院
図書館情報メディア研究科
博士後期課程

学籍番号

フリガナ

ﾂｸﾊﾞ ﾀﾛｳ

氏 名筑波太郎筑印

論文題目
学位申請予定学位論文名○○○に関する研究（Research on …）

日本語の題目には英文題目を（）内に記入する。

なお、英文の題目には日本語題目を（ ）内に記入する。

学位論文の核となる論文
１）査読付き学術雑誌論文
氏名，〇〇〇〇，「論文の題目」，掲載雑誌名，巻，号，発行年，掲載頁の初めと終わり

氏名，「論文の題目」，掲載雑誌名，巻，号，発行年，掲載頁の初めと終わり〇筑波太郎, 土浦花子,「制約充足問題の多項式時間全解探索について」, 人口知能学会誌，Vol. 2, No. 3, 2008, pp. 234-240.
２）査読付き国際会議論文または査読付き紀要論文
氏名，〇〇〇〇，“論文の題目”，国際会議名，場所，会議開催年月，掲載頁の初めと終わり

1)〜2)の区分に分け〇Taro Tsukuba and Hanako学位論文の核となる論文２本以上を下記Tsuchiura,“A Frequency Domain Repetitive
Control
Algorithm for Robot て記入する。
Manipulators”,Proc. of the 2nd Motion and Vibration（1）～2)の区分名を記載し、該当論文がない場合は「なし」
Control Conf., Yokohama, Aug 2007, pp.12-20.と記入する。
）
核となる論文は、原則、「学位申請の手引き」の記載方法に従い記入すること。

（但し、記載方法に従い難い場合は、別刷又はそのコピーの表記に従って巻号などを記すこと。
）
著者全員を記載し、学位申請者の氏名に下線を付すこと。
（単著の場合は、学位申請者の氏名に下線は不要。）
核となる論文の査読制度の仕組みが判断できる書類を添付すること
備考 １ 作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。
２ 論文博士の場合は、学籍番号は記入しなくてよい。
３ 論文の巻号等の表記は別刷またはそのコピーの表記に従うこと。

記入例（別記様式－後予６）〔学位論文予備審査用〕

履

歴書

シャチハタでの押印不可性
ふりがな

つくばたろう氏

筑太

名波

現住所

印筑郎

学 歴（大 学以 上）～～～〒305-8755

（〇〇才）

電話：

０９０（８５９１）０００１

入学〇〇年〇〇月〇〇日

卒業〇〇年〇〇月〇〇日

入学

筑波大学大学院博士前期課程〇〇研究科〇〇年〇〇月〇〇日

修了

〇〇専攻

〇〇年〇〇月〇〇日

入学

筑波大学大学院博士後期課程図書館情報メディア研究科〇〇年〇〇月〇〇日

退学

図書館情報メディア専攻

年月日

年月日

年月日

年月日

月日

筑波大学〇〇学群〇〇学類

職〇〇年〇〇月〇〇日～

茨城県〇〇年〇〇月〇〇日

年～

本籍（国籍）

E-mail: Tsukuba.taro＠slis.tsukuba.ac.jp

１９〇〇年〇〇月〇〇日生～

男・女

茨城県つくば市春日 3 丁目１５－１０

Taro Tsukuba～

別（20XX 年〇月〇〇日現在）〇〇年〇〇月〇〇日
年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

歴等

〇〇株式会社○○局〇〇部〇〇課
職歴がある場合は、記入すること。

記入例（別記様式－後予７）

20XX 年〇月〇〇日
筑波大学長

殿
承諾者

春日

二郎

春日印

承諾者の記名・押印を依頼すること。
押印を署名に代えることができる。

承下記論文の成果を筑波太諾

書郎氏が学位論文に使用することを承諾します。

なお、この論文を私の学位論文として使用しておらず、またこれからも私の学位論文に使用しません。
記論文

名：○○○に関する研究

掲載誌名・発行所：
図書館情報学会論文誌

巻 ・ 号 ・ ペ ー ジ：Vol. 3, No. 5, pp. 111-150

発行

年：

2016 年
注）著者全員から承諾を得ること。

（論文博士用）（別記様式－後予８）20XX 年〇月〇〇日

学 位 申 請 予 定 論 文 確 認 書筑波大学大学院
図書館情報メディア研究科長

殿世話人教員に押印してもらうこと。

世話人教員所属

図書館情報メディア系・教授

氏

名

春日二郎

春日印

（氏名を記載し、押印または署名）

このたび、筑波太郎氏から提出された学位申請予定学位論文(論文タイトルを記入)〇〇〇に関する研究

は、申請者が公正な手続きによって本人の研究成果をまとめたものであることを確認しました。

（備考） 学位論文の世話人教員となれる者は、図書館情報メディア研究科運営委員会において研究指導担当教員の資格認定を受けた者です（別記様式－後予９）（論文博士用）〇〇〇〇年 〇月 〇日

図書館情報メディア研究科長

殿

論文公正に関する報告書

提出する学位論文の最終版を論文剽窃チェックツール「iThenticate」により調査しました。

学位論文提出者
氏

名：

筑波太郎

筑

（署名又は記名押印）

シャチハタでの押印不可

世話人教員
所

属：

図書館情報メディア系

氏

名：

春

日

花子

春

（署名又は記名押印）

（別記様式－後予１０）○○○○年 ○月 ○日
図書館情報メディア研究科長

殿
倫理審査に関する報告書

提出する学位論文について、以下の様にその記載内容について必要な倫理審査を受け、承認されていることを確認しました。
１．論文に記載されている内容に倫理審査が必要なものが含まれているか□いる□いない（２、３は回答不要）

該当する方に✔をいれる

２．承認を受けた倫理審査の実施機関と承認番号等を以下に記載すること実施機関名：

１で「いる」に✔を入れた場合のみ回答

承認番号等：

３．以下の事柄を確認し✔をいれること□

１で「いる」に✔を入れた場合のみ回答

論文提出者が、提出した論文に関連する全ての倫理審査に実施者等として氏名が登録されている。

□倫理審査の承認日は、論文に記載されている調査・実験の実施日より前である。

□

論文に記載されている内容と倫理審査で承認されている内容の間に齟齬がない。（承認内容の全てが論文に記載されていなくても良いが、承認されている内容以外の倫理審査を受けるべき調査・実験が論文に記載されていてはならない。）

学位論文提出者
氏 名:

筑波太郎

筑波

(署名又は記名押印)
シャチハタでの押印不可研究指導担当教員
所 属: 図書館情報メディア系
氏 名:

春日花子

春日(署名又は記名押印)