92愛知県理学療法学会誌

症 例報 告第 30 巻第2号

2018 年 12 月

第 27 回愛知県理学療法学術大会・学術大会新人賞受賞論文

入退院を繰り返す COPD 患者に対する再増悪予防に向けた
急性期病院での取り組み *板野里奈 1） ・ 森
杉浦悦子 1） ・ 河野裕治 1） ・ 辻有佳子 1） ・ 石川綾子 1）

翼 1） ・ 粥川知子 1） ・ 溝越恵里子 2） ・ 青柳陽一郎 2）【要 旨】【目的】 再入院を繰り返す慢性閉塞性肺疾患症例において再増悪予防に向けた検討を行った． 【症例】 本
症例は 60 歳の女性， 当院の入院は今回で 20 回目であった． 治療プログラムは， これまでは有酸素運動 ・呼吸筋ストレッチを中心に介入したが， 今回はレジスタンストレーニングを中心としたプログラムを実施した． 評価としては， 入院後， 理学療法を施行した直近 9 回分の退院時の身体機能 （6 分間歩行距離， 歩行速度， 握力， 膝伸展筋力）， 呼吸機能 （肺活量， % 肺活量， 1 秒量， 1 秒率） を比較した． 【経過】 退院時評
価では握力， 膝伸展筋力はこれまでの退院時の結果と比較し最高値を示した． その他の指標ではこれまでの退院時の結果と同程度の値を示した． 今回の入院以降， 当院への増悪による入院は一度もなく 15 ヶ月経過している． 【結論】 急性期から日常生活で取り入れやすいレジスタンストレーニングを導入することで，退院後の身体活動性の改善から肺炎の発症のリスクを軽減し， 再増悪予防となる可能性が示唆された．

キーワード ： COPD， 増悪予防， レジスタンストレーニング

はじめに
慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患 （Chronic obstructive
pulmonary disease ： 以下， COPD） は， 気道の免疫学的防御機構が破綻する易感染性な疾患である．
COPD の死亡率は， 本邦の全死因において 2016 年度では全体で 10 位を占め， 2017 年度では男性において 8 位となっている 1）． 更に世界保健機関の2008 年の発表では， 2030 年には死亡順位第 3 位になると予測されている 2）． また， COPD は年間* A case of chronic obstructive pulmonary disease
successfully treated by resistance training for preventionof deterioration
1） 藤田医科大学ばんたね病院 リハビリテーション部（〒 454-8509 愛知県名古屋市中川区尾頭橋3丁目6-10）
Rina Itano, PT, Etsuko Mori, PT, Yuji Kono, PT, Yukako
Tsuji, PT, Tsubasa Sugiura, PT, Ayako Ishikawa, PT,
Tomoko Kayukawa, PT: Department of Rehabilitation,Fujita Health University Bantane Hospital2） 藤田医科大学医学部リハビリテーション医学Ⅰ講座
Eriko Mizokoshi, MD, Yoichiro Aoyagi, MD: Departmentof Rehabilitation Medicine I, School of Medicine, Fujita
Health University# E-mail: m-etsuko@fujita-hu.ac.jp

3 回以上の急性増悪を経験した群では 5 年生存率が 30% 程度と報告されている 3）． 急性増悪の原因には肺炎や上気道炎などの呼吸器の炎症が主であり， さらに炎症により COPD は重症化しやすいた
め増悪予防は重要となる 4） 5）． COPD に対して推奨される治療法としては薬物療法や患者教育， 包括的呼吸リハビリテーションが挙げられている 6） 7）．
COPD 診断と治療のためのガイドラインでは， 呼吸リハビリテーションは日常生活動作 （Activitiesof daily living ： 以下， ADL） や症状， 健康関連の生活の質の改善には有効であるが （エビデンスレベル A）， 入院回数や予後改善効果に関してはまだ十分ではないとまとめられている （エビデンスレベル B） 8）．
今回， COPD の急性増悪により入退院を繰り返す症例を経験した． 本症例の特徴であった筋力 ・運動耐久時間の低下の原因として考えられる骨格筋機能異常に対してレジスタンストレーニングを中心に運動療法を実施したところ， 退院後に再増悪による入院はなくなった． 本症例のこれまでの経過， 評価結果， 理学療法の内容について検討したため報告する．

板野里奈 ： 入退院を繰り返す COPD 患者に対する再増悪予防に向けた急性期病院での取り組み

倫理的配慮・説明と同意
本研究は， 当院の倫理委員会の承認を得て実施した （承認番号 ： 14-259）． 症例報告にあたり本症例には十分に説明を行い， 同意を得た．

症例紹介
本 症 例 は 60 歳 の 女 性 で あ る． 約 10 年 前 にCOPD と診断され在宅酸素療法を導入後， 当院呼吸器内科を通院していた． 在宅酸素療法は， 安静時 ・ 動作時共に酸素 1 L/min 吸入下であった．
主な既往歴として骨粗鬆症がある． 本症例は，COPD の急性増悪により 2 年間で 8 回当院に入院しており， 今回は 8 回目の退院後から 4 ヶ月後の再入院であった． 入院前の ADL は自立しているものの屋外活動は 1 日平均 1000 歩と低活動で， 家事は実施していなかった． 今回入院に至った経緯
は， 食欲不振や不眠， 労作時呼吸困難感を主訴として， 発熱を認めたことから当院を緊急受診し，肺炎発症に伴う COPD の急性増悪と診断され加療目的で入院となった． 初診時の状態として， 意識は清明であり， バイタルサインは血圧 108/87mmHg， 心拍数 96 bpm， 呼吸数 28 回， SpO2 89%（酸素 1 L/min 吸入下） であった． 血液ガスデータ
では， 動脈血二酸化炭素分圧が 41.1 mmHg、 動脈血酸素分圧は 66.8 mmHg であった． 高熱と呼吸困難感による歩行困難のため移動は車椅子を使用していた．
入院経過は， 初日より点滴 ・ 内服加療が開始され， 入院翌日には解熱し食欲不振は改善した． 入院第 5 病日で肺炎は改善傾向となり， 第 9 病日より理学療法を開始し， 第 30 病日に自宅退院した．
使用薬剤は， 経口ステロイド薬 （プレドニゾロン錠 5 mg）， 短時間作用性β 2 刺激薬， マクロライド系抗菌薬， 長時間作用性β 2 刺激薬 / 吸入ステロイド薬配合薬， 長時間作用性抗コリン薬が処方され， 入院時より変更はなかった．
入院時の COPD 病期分類は Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease 分類で Stage 4，
身長 156.3 cm， 体重 41.5 kg， Body Mass Index 17.0kg/m2， ブリンクマン指数は 1600 （40 本 / 日× 40年） であった． 肺機能検査の結果は 1 秒率 43.2%，% 肺活量 51.0% であり混合性換気障害に該当した．
胸部レントゲン所見ではビア樽状胸郭， 滴状心，横隔膜の平坦化に加えて右下肺野に陰影を認めた． 生化学検査結果は表 1 に示す．
理学療法初期評価時の身体機能の結果を表 2 に示す． 全ての項目において年代平均値を下回った． 特に， 握力， 6 分間歩行距離は平均値を大き93

表 1．入院時の生化学検査結果
ヘモグロビン

12.9g/dl

血清アルブミン

3.7g/dl

総蛋白6.5g/dl

白血球17700/ μ l

反応性 C 蛋白26.0mg/dl

く下回り， 修正 Borg scale では下肢 4， 胸部 0 と下肢優位の疲労感を認めた． ADL 能力は， FIM にて運動項目 77 点 （減点項目 ： 歩行 6， 階段 1， ベッ
ド ・ 椅子 ・ 車椅子への移乗 6， 浴室 ・ シャワー移乗 1）， 認知項目 35 点であった．
理学療法開始時点の 6 分間歩行試験の結果より， 呼吸困難感は改善しており病棟内歩行が可能であったことから肺炎加療の経過は良好と判断した． しかし， その他の身体機能評価の結果や病棟
ADL で持続的な身体負荷を必要とする動作を実施していなかったことからも， 本症例の問題点は筋力低下と運動耐久時間の低下と判断した．

リハビリテーション治療介入
ガイドラインでは COPD， 肺炎に対する治療プログラムとして， ①リラクセーション， ②呼吸練習， ③気道クリアランス法， ④呼吸筋トレーニン
グ （運動療法 ： 有酸素運動， レジスタンストレーニングの併用）， ⑤胸郭可動域練習が挙げられている 9）． 当院での理学療法では， 以前までは有酸素運動， 胸郭可動域練習を中心に実施していた．
しかし， 今回入院時の初期評価結果では全ての項目が平均値を下回り、 特に筋力低下が顕著であった． 本症例の問題点である運動耐久時間の低下は， 肺循環機能やガス交換障害ではなく下肢の筋肉疲労を優位に認めたことから骨格筋の機能異常による可能性が考えられた． そのため， 今回の入院ではレジスタンストレーニングを中心に実施した． 骨格筋機能異常の背景として， ①筋量の減少， ②Ⅰ型筋線維の減少， ③毛細血管の減少， ④酸化酵素の減少及び運動時の乳酸産生の増加などが挙げられており 10-13）， これらの機能異常が改善することで問題点である筋力 ・ 運動耐久時間の改善に繋がるのではないかと考えた． レジスタンス
トレーニングは安全性 ・ 有効性が検討されていることから， 早期より運動療法に積極的に取り入れられている 14）． 運動強度は， 1 RM の 30-40% の強度と関連が強いと報告されている修正 Borg scaleが 3-4 となるように設定した 15）．

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愛知県理学療法学会誌

第 30 巻本症例は入院中の約 3 週間， 理学療法 ・ 作業療法ともに実施した． 理学療法で実施したレジスタ
ンストレーニングの内容を図 1 に示す． 加えて，自主トレーニングとして胸郭可動域練習 （座位での呼吸筋ストレッチ）， 呼吸練習 （臥位， 立位での腹式呼吸， 口すぼめ呼吸）， 病棟内歩行練習を指導した． 作業療法では， 上肢筋力強化， リラクセー
ション， 労作時呼吸困難感の軽減目的に ADL 練
習 （洗髪動作の確認）， 活動量維持に向けて家事手伝いが可能となるように手段的日常生活活動練習（洗濯， 食事準備） を介入し， これらのプログラムを週 5 日間， 1 日 2-3 単位実施した．

股関節屈曲・膝関節伸展

両下肢挙上第2号

2018 年 12 月

今回， 本症例の身体機能について理学療法開始時と退院時で比較した． また， 今回の退院時と過去 8 回分の退院時の身体機能 （握力， 10 m 歩行速度， 膝伸展筋力， 6 分間歩行距離） ・ 呼吸機能 （肺活 量， % 肺 活 量， 1 秒 量， 1 秒 率 ） に つ い て 比 較
した． 膝伸展筋力は等尺性収縮とし， hand-helddynamometer （μ Tas MT-IR， アニマ社製） を使用して測定した．

結果
理学療法開始時と退院時の身体機能の結果について表 2 に示す． 握力 ・ 膝伸展筋力は， 開始時と横歩き
15 m × 3 セット

左右 20 回× 2 セット

20 回× 2 セット

ブリッジ

階段昇降 (20 cm)
左右 20 回× 2 セット

20 回× 2 セット

図 1．レジスタンストレーニング

表 2．身体機能評価
院時

退院時

年代
平均値

握力 （kg）

19.0

25.4

26.2

10m 歩行速度 （m/s）

0.89

1.27

1.77

膝伸展筋力 （N）

198

264

215

6 分間歩行距離 （m）

260

360

576

0/4

4/3

131/47 → 124/80

120/50 → 115/84100 → 98

100 → 120

99 → 93

98 → 95

修正 Borg scale （胸部 / 下肢）
収縮期血圧 / 拡張期血圧 （mmHg）
脈拍 （bpm）*

動脈血酸素飽和度 （%）*

酸素 1 L/min 吸入下にて実施した．

**

歩行前→歩行後の結果

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板野里奈 ： 入退院を繰り返す COPD 患者に対する再増悪予防に向けた急性期病院での取り組み

考察

比較し退院時で改善を認め， 膝伸展筋力に関しては年代平均値を上回った． また， 過去 8 回の退院時の結果と比較し， 今回の退院時の結果は最高値であった （図 2）．
歩行速度， 6 分間歩行距離は， 開始時と比較し退院時で改善を認め， 過去 8 回の退院時の結果と同程度の値まで改善を認めた．
呼吸機能は， 過去の退院時の結果と比較し明らかな変化は認めなかった （図 3）．

(kg)3025201510501

本症例に対して， 初期評価の結果から筋力低下と運動耐久時間の低下が問題点として挙げられた． これらの問題点に対して， レジスタンストレーニング指針 16） より本症例に合わせた負荷量を設定し運動療法を実施したところ， 筋力増強のみではなく， 歩行速度や 6 分間歩行距離に関しても過去の身体機能結果と同程度まで改善を認めた．
American College of Chest Physician / American

(N)
300
250
200
150
100
5002345678910m(m/s)
21.6
1.20.80.4
0123123456789(123456789)(m)

456789700
600
500
400
300
200
1000図 2．退院時における身体機能評価
横線 （点線） は同年代における健常者の平均値を示す． 酸素 1 L/min 吸入下にて実施した．

(L)
2(L)
0.81.50.610.40.50.2010123456789%(%)
801235040452040056789 (567891(%)
55604351234567891234

図 3．退院時における呼吸機能評価)

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愛知県理学療法学会誌

第 30 巻Association of Cardiovascular Pulmonary Rehabilitationの呼吸リハビリテーションガイドラインでは， 呼吸困難感軽減 ・ 運動耐久時間増加に対するレジス
タンストレーニングの有用性は高いことが示されている 17）． レジスタンストレーニングの指針として， 局所の有酸素持久力改善， 筋協調性の改善に対しては， 30-40% の 1 RM の強度で 12-25 回の回数を 2-3 セッション行うことが推奨されている 16） . レジスタンストレーニングで必要な骨格筋の収縮にはエネルギーが必要であり， ワッサーマンの酸素搬送系の歯車で示されるように， 酸素が消費される骨格筋や末梢臓器と酸素を供給する肺や循環により有酸素系のエネルギーは産生される
18）． 本症例の特徴は， 入院前より身体活動量の低下を認めていたこと， 身体機能の評価項目全てが同年代平均値を下回り特に筋力低下が顕著であったことである． COPD は， 有酸素系のⅠ型線維や酸化酵素が少ないため， 低強度の運動でも無酸素性作業域値に達し， 乳酸が産生されやすい． 乳酸は重炭酸によって緩衝され二酸化炭素として排出されるため， さらに換気が亢進され呼吸筋への負荷が増大する． 以上の機序により， 骨格筋はより低頻度疲労を起こしやすくなる 19）． 本症例はレジスタンストレーニングによる筋力増強に伴い， 動作に対する相対的な負荷量の減少から乳酸産生が抑制され， 運動耐久時間増加に繋がった可能性が考えられた． 退院指導は， 入院中に実施していた自主トレーニングに加え， 理学療法にて実施したレジスタンストレーニング方法を説明した．
日常生活の身体活動量の低下は身体ディコンディショニングを引き起こし， 呼吸困難を増強させ， さらに身体活動量が低下するといった悪循環に陥る 20）． また， 身体活動量が低い者と比較して身体活動量が維持された者は感染症罹患リスクが低いと報告されている 21）． 本症例は， COPD による活動量の低下が免疫機能をも低下させ肺炎発症へと繋がった可能性が推察された． 児玉らは， 適
切な運動療法が免疫機能の再生に効果が期待できると報告している 22）． また， 運動療法は退院後も継続することが重要であり， 高強度運動はリスク管理やアドヒアランスの面から適応しづらく低強度運動が良いとされている 23） 24）．
以上のことから， 本症例に対して今回の運動処方は妥当であったと考えられる． レジスタンスト
レーニングは簡易であり， 自宅での継続性もあるため短期介入で運動内容を指導し習得する必要のある急性期でも導入が容易である． 本症例の場合
は， 入院中のみでなく退院後の活動量を維持する

第2号

2018 年 12 月

ことが肺炎の発症リスク軽減となり， 再増悪 ・ 再入院の予防に繋がると考えられた．

結語
入退院を繰り返す COPD 症例に対し再増悪予防に向けた急性期からの運動介入を行った． レジス
タンストレーニングを中心とした介入により筋力のみでなく 6 分間歩行距離にも改善を認めた． 今回の退院以降は当院への COPD 増悪入院は一度もない． 日常生活で取り入れやすいレジスタンスト
レーニングの導入は， 身体活動性を改善させることで肺炎の発症リスクを軽減し， COPD の再増悪予防となる可能性が示唆された．
【文 献】
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