写真
4cm×3cm
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3 months)

APPLICATION FORM (願書)*Fill out either in JAPANESE or ENGLISH.
Name in Full

Family name（姓）Given name（名）（氏名）NationalityMale（男）Date of Birth（国籍）

Female（女）（生年月日）

year

month

day

phone:

Home address（現住所）

email:
phone

Emergency contact（緊急連絡先）Passport No.

Date of expiry（旅券番号）（有効期限）

year

month

day

Education Background（学歴）Name of school （学校名）
Location（所在地）
Date of entrance（入学年月日）
Date of graduation（卒業年月日）

Year

MonthDay

Year

MonthDay

Year

MonthDay

Year

MonthDay

Year

MonthDay

Year

MonthDayDuration（期間）Y/M/D

Name of school （学校名）
Location（所在地）
Date of entrance（入学年月日）
Date of graduation（卒業年月日）

Duration（期間）Y/M/D

Name of school （学校名）
Location（所在地）
Date of entrance（入学年月日）
Date of graduation（卒業年月日）

Duration（期間）Y/M/DJapanese Language Learning Experiences（日本語学習歴）
Name of school （学校名）
Location（所在地）
Date of entrance（入学年月日）
Date of graduation（卒業年月日）

YearMonthDay

Year

MonthDay

Year

MonthDay

Year

MonthDay

Duration（期間）Y/M/D

Name of school （学校名）
Location（所在地）
Date of entrance（入学年月日）
Date of graduation（卒業年月日）

Duration（期間）Y/M/DJapanese Language Ability（日本語能力）
Have you taken Japanese Language Proficiency Test?
今までに日本語能力試験を受験したことがありますか。

Yes

What is your grade and score if you passed it?
合格した級と点数を教えてください。

No

N4

N3Grade(N2)

N1

Score :

Other Language Ability（他の外国語能力）
Have you taken any other language proficiency test?
他に語学試験を受験したことがありますが。

Yes

Describe the name of the test and your grade or scoreyou got.
取得したテストの名称と級、またはスコアを記入してください。

No

Test name

GradeScore

Test name

GradeScore

Test name

GradeScore

Past entry into / departure from Japan (今までの日本入国・出国歴)
The latest date of entry

The latest date of departure（最近の入国年月日）（最近の出国年月日）

yearyearmonthdatemonth

Resident status

Purpose of stayPlaces visited（在留資格）（滞在目的）（訪問場所）

date

How many times have you entered into Japan?
今までの出入国の合計回数

times 回Times of "non-issued"
times 回 そのうち不交付だった回数

Have you ever applied for "Certificate of Eligibility" of Japan?
日本の在留資格認定証明書(COE)申請をしたことはありますか?
Have you ever registered as a resident in Japan?
日本で住民登録をしたことはありますか?
Do you have a national ID number ("My Number") of Japan?
日本の個人番号(マイナンバー)を持っていますか?

times 回

Yes (where/when:)
はい(場所と時期:)
YesNoNo

Family Details（家族構成）
Name in Full (Family / Given)

Relationship

AgeOccupation

Name of workplace or school

Location

（氏名）

（続柄）

（年齢）

（職業）

（勤務先や学校）（所在地）

Relatives in Japan（日本在住親族）*including your grandparents, uncles and aunts祖父母、叔（伯）父、叔（伯）母も含む

Name in Full (Family / Given)

Relationship

Date of birth (Y/M/D)

Workplace or school

Resident status and card No.

（氏名）

（続柄）

（生年月日）（勤務先や学校）（在留資格とカード番号）

Do you plan to live with anyone in Japan?
日本に来てから誰かと一緒に住む予定はありますか？

Yes, with:はい (誰と)No確認事項
We use the following information to apply for your resident status and offer you the necessary support as a host school. If we find that your answer isfactually inaccurate (i.e, you have lied or hidden the fact) later, it will work detrimental to yourself. That may result in the non-issuance or cancellationof your resident status, cancellation of your admission to Meikei High School, and cancellation of your study abroad program. 以下の情報は、皆さんの在留資格申請や、茗溪学園から必要なサポートをするために使います。事実と異なる回答（嘘をついたり、事実を隠したりすること）があとから発覚した場合は、皆さんの不利益になります。在留資格の不交付や取り消し、茗溪学園の入学許可の取り消しや留学中止もあり得ます。

Do you have any criminal record (in Japan or overseas)?
犯罪歴はありますか？（日本国内・国外どちらも）

Yes(describe below)
はい(下で説明)No(time and details of the crime/ penalty,
current situation, etc. 時期、犯罪・処分の内容、現在の状況など)
Have you ever been deported or left Japan under departure order?
強制退去や出国命令で日本を離れたことはありますか？
The latest date of deportation 一番最近の送還歴
Do you have any physical, life or dietary restrictions including allergies?
身体・生活・食事上の制約（アレルギーなど）はありますか？

Yes(describe below)
はい(下で説明)Year 年No

Month 月Day 日

Yes(describe below)
はい(下で説明)No

Yes(describe below)
はい(下で説明)No

Yes(describe below)
はい(下で説明)No(Details くわしく)
Do you have any illness or disorder treated at present?
現在治療中の病気や障害はありますか？
(Details of the illness/disorder/treatment, current conditions, etc.
病気・障害・治療の内容、現在の症状など)
Do you need any treatment (including medication & injections) during
the program?プログラム中に（投薬・注射など）治療が必要ですか？
(Details くわしく)Have you ever consulted a neurologist, psychologist, or other specialists for a nervous, emotional, eating, orother disorder (including minor or recovered ones)? 今までに一度でも、精神、情緒、食生活その他の問題で、精神科医、心療内科医、臨床心理士、その他専門家に相談したことがありますか。（軽いもの、現在Yes(describe below)
はい(下で説明)No

Yes(describe below)
はい(下で説明)

No治まっているものも含む）
Details of the disorder, medicaladvice (diagnosis, treatment,medicines), progress 問題の内容、専門家の所見（診断・療法・薬名など）、経過
Are there any health limitations or restrictions when you participate in activities and sports that our school
and dormitory should consider? 活動やスポーツ参加時、学校や寮が配慮すべきことはありますか？
(Details くわしく)Student Pledge 生徒誓約事項□The information I provided above is true and correct. 私は事実を正しく報告しました。

Student Signature (handwritten)
生徒署名（自筆）□I understand the disadvantages and detriment that I may receive if I provide any factually inaccurate
information.事実と異なる回答をした場合の不利益・損害について理解しました。
□I have had my answers confirmed by my guardian(s) and other necessary people/organization.回答内容
を、保護者など、必要な人や機関にも確認しました。
Guardian’s Pledge 保護者誓約事項
I have checked the content above with the applicant and confirmed that all the information is accurate andcorrect. 内容を生徒と一緒に確認し、全ての情報が事実であることを確認しました。

Guardian's Signature (handwritten)
保護者署名（自筆）