重 要 事 項 説 明 書

社会福祉法人慈雲会

特別養護老人ホーム愛敬苑

重要事項説明書 特別養護老人ホーム 愛敬苑

介護老人福祉施設

契約類

重要事項説明書

慈雲会の概要社会福祉法人（１）名称・法人種別

社会福祉法人 慈雲会（２）代表者役職・指名

理 事 長（３）本部所在地・電話

東京都杉並区和田一丁目３番７号

渡邊 雅弘

０３－６３０４－８７４６（４）設立年月

平成２５年１月（５）定款に定めた事業

１特別養護老人ホーム愛敬苑の経営
２ 短期入所生活介護事業の経営
３ その他これに付随する業務（６）事業所

特別養護老人ホーム １ヶ所
短期入所生活介護１ヶ所

１特別養護老人ホーム 愛敬苑の概要（１）施設の名称等
・施 設 の 種 類

指定介護老人福祉施設

・施設

名

特別養護老人ホーム・開設

日

平成２６年

・所

在地

東京都杉並区和田一丁目３番７号

号

０３－６３０４－８７４６

・Ｆ Ａ Ｘ 番 号

０３－５３４２－２８３５・管理者
・施 設 の 種 類

熊木 美智子ユニット型介護老人福祉施設

・電話番

・介護保険指定番号（２）施設の設備等の概要

５月

愛敬苑
１日

１３７１５０８３４０号

・定員

５０名（５ユニット各ユニット１０名）

・居室

ユニット型個室（５０室）

・浴室
・機 能 訓 練

各ユニットに一般浴室、１階に介護用特殊浴室各ユニットの共同生活室及び 1 階ホール

・共 同 生 活 室

各ユニットに設置

・医１階に設置

務室

・談話スペース

各ユニット、各階に設置※上記は、厚生労働省が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必置が義務付けられている施設設備です。
※居室の変更20220501

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契約類

利用者様から居室の変更希望の申し出があった場合、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、利用者様の心身の状況等により、居室を変更する場合があります。その際には、予め利用者様及びご家族様等と協議のうえ決定するものとします。
（３）施設の職員体制① 管理者（施設長）

１ 名（常勤）

② 医師

１名以上

③ 介護支援専門員

１名以上④ 生活相談員

１名以上⑤ 介護職員１８ 名以上（常勤換算法）⑥ 看護職員２ 名以上（常勤換算法）⑦ 管理栄養士または栄養士

１ 名以上⑧ 機能訓練指導員

１名以上

⑨ 調理員

適当数

⑩ 事務員

適当数

（４）職務内容①施設長（管理者）は、施設の業務を統括するとともに、職員の管理及び利用の申込みに係る調整及び職員に施設の諸規定を遵守させるとともに必要な指揮命令を行います。
②医師は、診察、健康管理及び保健衛生指導に従事します。
③介護支援専門員は、居宅生活への復帰を念頭に置きながら【施設サービス計画書】を作成、実施状況を把握、必要があれば計画を変更して利用者様の満足度を確保することに従事します。
④生活相談員は、生活相談、面接、身上調査並びに各個人ごとの処遇の企画及び実施に関することに従事します。
⑤介護職員は、必要な日常生活上の介護、援助、危機防止等に従事します。
⑥看護職員は、診療の補助及び看護並びに保健衛生管理に従事します。
⑦管理栄養士は、献立作成、栄養管理・栄養ケアマネジメント、経口摂取への移行、療養食の提供、栄養量計算及び食事記録、調理員への指導等の食事業務全般並びに栄養指導に従事します。
また、栄養士は、献立作成、栄養管理、経口摂取への移行、療養食の提供、栄養量計算及び食事記録、調理員への指導等の食事業務全般並びに栄養指導に従事します。
⑧機能訓練指導員は、利用者様が日常生活を営むのに必要な機能を改善又は維持に努め、その減退を防止するための訓練指導、助言を行います。
⑨調理員は、給食業務に従事します。
20220501

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契約類⑩事務員は、庶務、会計業務及び事務全般に従事します。

＜当施設が提供するサービスについての相談窓口＞
電 話： ０３－６３０４－８７４６（午前８時３０分～午後５時３０分まで）
担当者： 生活相談員 児玉 美紀
ご不明な点は、何でもお尋ねください。
（５）施設利用対象者①当施設の利用は、原則として要介護認定で要介護３以上の方が対象となります。入居後、自立または要支援と認定された場合、ご相談させていただきます。
②入居前にその健康診断書を当施設へ提出していただきます。健康診断の結果、重篤な疾患等により治療を要し入院治療を要する場合は、入居を見合わせることがあります。
３．サービスの内容（１）介護についてサービスの提供にあたっては事前に説明を行い、理解を頂いた上で実施します。
しかし、状況などを勘案して事後に説明を行うことがありますのでご容赦ください。
介護の際には心身の状況に応じ自立の支援と継続、日常生活の充実を目的として、適時適量に行う事とします。
（２）施設サービス計画の立案
介護支援専門員により施設における一人一人の有する能力、置かれている環境等の評価を通じて現に抱える問題点を明らかにし、自立した日常生活を送って頂くことができるように施設サービスを作成します。
作成においては多職種連携のもとで原案を作成し、説明・同意を得て計画を完成してサービスを実施し、必要時に見直しを行います。
（３）食事管理栄養士・栄養士の立てる献立により、栄養並びに利用者様の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
利用者様の自立支援のため、共同生活室にて食事を召し上がって頂くことを原則としています。
（食事時間）
朝食20220501

午前 ７時３０分～８時３０分

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昼食
間食
夕食

契約類

午後 ０時００分～１時００分
午後 ３時００分～３時３０分
午後 ６時００分～７時００分（４）入浴
一般浴槽のほか、入浴に介助を要する利用者様には特別浴槽で対応します。
週に２回はご利用いただきます。ただし、利用者様の身体の状態に応じて清拭を実施し、清潔保持に努めます。
（５）排泄排泄の自立を促すために、心身の能力を最大限活用した支援を行います。
おむつをお使いの方は、適切に交換いたします。
（６）機能訓練
機能訓練指導員の指導のもと身体等の状況に応じて日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練をします。
（７）着脱、整容など
生活リズムに合わせ、適切に離床や着替え、整容等の支援をします。
（８）相談・援助
心身の状況、環境などを適切に把握し、相談に応じるとともに、必要な助言等の支援をします。
また、自立支援の観点から在宅復帰などの相談・援助なども行います。
（９）栄養管理
年齢、心身の状況に応じて適切な内容の食事を提供します。
また、栄養ケアマネジメント等を用いて低栄養状態を予防・改善するため、多職種で共同して個人別に最適な栄養状態の管理やケアを行います。
（10） 口腔ケア

年齢、心身の状態に合わせて、適時実施いたします。
（11） 健康管理

医師と看護師が健康管理及び適切な医療を行います。
（12） 社会生活上の便宜20220501

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契約類

教養娯楽及びレクリエーション、季節に合わせた行事などを計画・実施します。
（13） 利用者様が選定する特別な食事の提供（14） 理美容サービス当施設では月に 1 回程度、理美容サービスを実費にて実施しております。詳細につきましては別途お問い合わせください。

（15） 複写物の交付

利用者様（ご家族も含む）は、介護・看護サービスの提供についての記録をいつでもご覧になれます。複写物の提供につきましては事前にお申し出いただきご相談の上コーピー代等実費にて交付いたします。
（16） 行政手続代行

介護認定申請など手続きの代行を施設にて行っています。年金等の手続きはご家族、ご親族、身元引受人にてお願いしています。
ご希望の際は職員にお申し出ください。ただし、手続きに係る経費はその都度、お支払いいただきます。
（17） 居室変更の申し出

居室変更希望の申し出があった場合、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。
また、利用者様の心身の状況等により、居室を変更する場合があります。その際には、予め利用者様及びご家族様等と協議のうえ決定するものとします。
（18） その他

これらのサービスの中には、利用者様の方から基本料金とは別に医療費、薬代等の利用料金を頂くものもありますので、具体的にご相談ください。
４．利用料金（１）基本料金
施設のご利用にあたり、サービス実施に伴う費用やサービス体制に加算される費用、該当者の方に加算される費用があります。
詳細は別紙 1 に記載しご説明させて頂きます。
①介護老人福祉施設サービス費②各種加算（心身の状況に即した加算を提示し、ご説明させて頂きます。）（２）介護保険給付対象外サービスの利用料
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契約類

その他の料金として居住費、食費、特別な食事の費用、日常生活品費、理美容代、教養娯楽費等に関する諸経費については、別紙１に記載し、ご説明させて頂きます。
（３）居住費・食費の軽減措置について
居住費・食費は、所得に応じて軽減措置（負担限度額）を設けることができます。詳細につきましては別紙１に記載し、ご説明させて頂きます。

（４）お支払い方法
上記の料金は 1 か月ごと計算し、翌月の１０日迄に請求書をお送り致しますので、当月の２６日までに下記の方法でお支払いください。
①窓口での現金支払い②銀行振り込み

銀 行 名： みずほ銀行 中野支店（３５１）
口座種別： 普通預金
口座番号： １２２６２４３
口座名義： 社会福祉法人慈雲会③自動引き落とし所定の用紙をお渡しします、契約金融機関で手続きを行ってください。
お支払い頂いた際、領収書を発行いたします。
お支払方法は利用の契約時にお選び頂きます。
５．入退所の手続き（１）要介護３以上の認定を受けた方で、入所を希望する方は、所定の用紙を記入の上、区内の特別養護老人ホーム、区外協定施設窓口へ持参して提出ください。
杉並区より１次判定を行った後、施設で２次判定を行います。
（２）契約の締結
入所が決定した場合、双方の同意のもと契約を締結しますが、契約の有効期間は要介護認定の期間と同じです。ただし、入所要件が満たされていれば自動的に更新します。詳細は生活相談員におたずね下さい。
（３）契約の終了
次の事由に該当した場合、事業者は利用者様に対して、３０日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
①利用者様のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日間以内に支払われない場合②利用者様が病院または診療所に入院し、明らかに３ヶ月以内に退院できる見込
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契約類がない場合、又は、入院後３ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合③利用者様が、事業者やサービス従業者または他の入所者に対して、この契約を継続し難いほどの重大な背信行為を行った場合④やむを得ない事情により施設を閉鎖または縮小する場合（４）契約の自動終了
以下の場合は、連絡がなくても契約は自動的に終了します。
①他の介護保険施設や特定施設入居者生活介護事業所、認知症対応型共同生活介護など地域密着型サービスの利用を開始した場合。
②介護認定区分が、非該当（自立）や要支援となった場合。
③ご本人が死亡または被保険者資格を喪失した場合。
６．当施設サービスの特徴等（１）運営の方針「笑顔のある生活」
最期まで、自分らしい普通の生活が送れる環境を作ります。
「普通の生活」とは、ご飯を口から食べ、風呂は個浴に入り、トイレで排泄するという生活です。普通の生活から生まれる笑顔を、私たちは大切にします。
（２）活動方針① 利用者が自由に意思表示できる環境を作る。
② 利用者、家族が大切にしている習慣を護る。
③ 最後までいられる環境を作る。
④ 地域交流を積極的に行い、地域と共に生きる。
⑤ 知識、技術の向上のための自己研鑽をする。
（３）施設利用の留意事項①食事施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられています。同時に、施設は利用者様の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としていますが、食事等利用者様の嗜好を妨げるものではなく飲食物の持ち込みについてはご相談ください。
②面会
平日

午前１０時より午後７時までとします。

土・日、祝日

午前１０時より午後７時までとします。

なお、感染症の感染防止のために面会を制限することがありま
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重要事項説明書 特別養護老人ホーム 愛敬苑契約類

すのでご協力ください。
③外出・外泊
外出・外泊の際には、施設長に外出・外泊先、用件、施設へ帰着する予定日時等を届け出て承認を受けなければなりません。
また、気分転換や在宅復帰への支援として、外出・外泊についてご家族様の御協力をお願いすることがあります。
④外泊時などにおける協力病院以外の受診について医師の診療情報提供書が必要になる場合がありますので、かかりつけ医等の受診が必要な際には事務所へお申し出ください。
⑤飲酒・喫煙敷地内での喫煙・飲酒は原則禁止とします。
⑥火気の取扱い
火気の取扱いは、禁止とします。
⑦居室・設備・備品の管理
施設内の居室や設備、器具は本来の用法にしたがって利用するものとし、これに反した利用により破損等が生じた場合は、利用者様の自己負担により現状に復していただくか、損害賠償を請求いたします。
⑧所持品・備品等の持ち込み利用にあたり、身の回り品以外は原則として持ち込むことはできません。
⑨金銭・貴重品の管理
多額の金銭・貴重品の持ち込みは、原則禁止とします。持ち込まれた金銭や貴重品等で、紛失等の支障が生じても、施設は責任を負いかねます事をご承知ください。
⑩宗教活動・政治活動・営利行為
施設内での他の入居者に対する宗教活動、政治活動及び営利行為は禁止とします。
⑪ペットの持ち込み
施設内へのペットの持ち込み及び飼育は、禁止とします。
⑫その他
他利用者様への迷惑行為は禁止いたします。
７．入居中の医療の提供について医療を必要とする場合は、利用者様の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療、入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療、入院治療を義務付けるものでもありません。）
協力医療機関立正佼成会附属 佼成病院
医療法人社団医経会 武蔵野病院

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契約類

一般社団法人衛生文化協会 城西病院
協力歯科医療機関

秋庭歯科医院※緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた＜緊急連絡先＞に連絡します。

８．非常時・災害時の対応（１）防災時の対応

関係法令に従って防災対策を行います。

（２）防災設備

自動非常通報装置、消化器、消火栓、スプリンクラー（３）防災訓練

年間 １回（４）防火管理者

施設長

熊木 美智子

９．サービス内容に関する相談・苦情（１）当施設へのご相談・苦情担当
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けています。
苦情受付窓口

生活相談員 児玉

受付時間

午前８時３０分～午後５時３０分まで

電

０３－６３０４－８７４６

話

美紀（２）苦情解決責任者 熊木 美智子（３）第３者委員
渡邊 理佳（４）施設以外に区市町村の相談・苦情窓口等でも受け付けています。
①杉並区保健福祉部介護保険課

連絡先 ０３－３３１２－２１１１②東京都社会福祉協議会「福祉サービス運営適正化委員会」
連絡先 ０３－５２８３－７０２０③東京都国民健康保険団体連合会

苦情相談窓口
連絡先20220501

０３－６２３８－０１７７

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特別養護老人ホーム 愛敬苑
令和年月

契約類利用同意書

日

特別養護老人ホーム 愛敬苑を利用するにあたり、契約書及び重要事項説明書、別紙１、別紙２を提示し、これらの内容に関して、担当者による説明をしました。
＜事業者＞

特別養護老人ホーム 愛敬苑
東京都杉並区和田一丁目３番７号

＜説明者＞

施

設 長

熊木 美智子印
印

特別養護老人ホーム 愛敬苑を利用するにあたり、契約書及び重要事項説明書、別紙１、別紙２を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け利用に同意しました。

＜利用者＞
住所

氏

名

印

＜ご家族＞
住所

氏名

印

＜緊急連絡先＞
住所

連 絡 先氏20220501

名印

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契約類

別紙料金表
介護保険給付対象サービスの利用料（単位：円）

く別紙1>介護保険給付対象サービスの利用料（自己負担額）
2割負担

1割負担
項

利用料

目

単位3割負担

日額・

月額日額・

月額日額・

月額一回分(30日分）一回分(30日分）

一回分(30日分）

要介護1652711

21,3301,422

42,6602,132

63,960

要介護2

720

785

23,5501,570

47,1002,355

70,650

要介護3793

865

25,9501,729

51,8702,593

77,790

要介護4862940

28,2001,879

56,3702,819

84,570

要介護5

929

1.013

30,3902,026

60,7803,038

91,140

30

33981

66

1,962

99

3,237

初期加算

（最初の30日問のみ）

入院・外泊時費用

246

269

必要回数

537

必要回数805

必要回数

看護体制加算(I)イ

67197

13393

19589

看護体制加算(II)イ1315426

29851

43851

夜勤職員配置加算(II)イ

2730883

591,766

892,649

個別機能訓練加算

1213

1回につき261回につき391回につきサービス提供体制加算(I)

22

239

1日につき478

1日につき717

1日につきサーピス提供体制加算(II)

18

196

1日につき3921日につき588

1日につきサービス提供体制加算(ill)

67

1日につき130

1日につき195

1日につき褥癒マネジメント加算(I)34

1ヶ月につき71ヶ月につき10

1ヶ月につき栄槌マネジメント加算

14

16

458

31

916

46

1,374

経口移行加算

28

31916

61

1,832

92

2,747

経口維持加算(I)

400

436

13,080872

26,1601,308

39,240経口維持加算(II)

100

109

3,270

218

6,540

327

9,810

口腔衛生管理加算9099

1ヶ月につき197

1ヶ月につき295

1ヶ月につき療蓑食加算

18

20

589

40

1,178

59

1,766

144

157

6807421280

1396

看取り介護加算

介護職員処遇改善加算(II)

471

314
必要に応じて1,483

必要に応じて

2,791

2,224

必要に応じて4,186

上記合計単位数の1,000分の60相当(1か月につき）※上記は指定施設サービス等に要する費用額の算定に関する基準（令和3年度改定）に準拠しており、介護報酬の改定などの際にはその都度更新し、同意を得ることとする。
令和3年4月

介護保険給付対象外サービスの利用料

20210401

重要事項説明書 特別養護老人ホーム 愛敬苑

契約類

居住費※

２，００６円/1日

６０，１８０円/30日

食

１，４４５円/1日

４３，３５０円/３０日費※

朝食

３７０円

昼食

５２５円

間食８０円

夕食

４７０円

特別な食事の費用
理美容代

１食

実費

１回

実費

１利用者の希望による教養娯楽費用

実費（行事（行事食）やクラブ活動による材料費等）
２通信費
３理美容代

実費実費

その他の日常生活費※ 居住費、食費について、減額措置対象者は下記のとおりとする。

20210401

重要事項説明書 特別養護老人ホーム 愛敬苑

契約類○居住費・食費の減額措置について、居住費・食費は、所得に応じて軽減措置（負担限度額）を設ける。
軽減には、「介護保険負担限度額認定証」の交付を受けて、施設の窓口に提出する。
軽減措置の対象となるのは利用者負担第 1 段階～第 3 段階の方であり、下記のとおりとする。
第 1 段階・世帯全員が市区町村民税非課税で本人が老齢福祉年金受給者・生活保護受給者、資産要件預金等:１０００万円以下（夫婦で２０００万以下）

第 2 段階・世帯全員が市区町村民税非課税で本人の合計所得金額と課税年金収入額の合計が 80 万円以下の方
資産要件預貯金等:６５０万円以下（夫婦で１６５０万円以下）

第 3 段階１・世帯全員が市区町村民税非課税で本人の合計所得金額と課税年金収入額の合計が 80 万円を超え１２０万円以下
資産要件預貯金が５００万円以下（１５５０万円以下）

第 3 段階２・世帯全員が市区町村民税非課税かつ年金収入が１２０万を超え
資産要件預貯金が５００万円以下（１５５０万円以下）

第 4 段階・上記以外の方○下記いずれかに該当する場合、居住費・食費の軽減の対象になりません①住民税非課税世帯でも、世帯分離している配偶者が住民税課税者である場合②住民税非課税世帯（世帯分離している配偶者が住民税非課税）でも、預貯金等が一定額（単身 1,000 万円、夫婦 2,000 万円）を超える場合

特養
居住費（ユニット型個室）

下段は月額概算
負担額限度

第 4 段階第 1 段階第 2 段階第 3 段階①

第３段階②820 円/日

820 円/日

1,310 円/日

1,310円/日

2006円 /日

2,46万円

2.46万円

3.93万円

6.02万円

3.93万円

食費

下段は月額概算
負担額限度

第 4 段階第 1 段階第 2 段階

300 円/日

390 円/日

650 円/日

1,360円/日

1,445円/日

0.9万円

1.17万 円

1.95万円

4.05万円

4,34万円

20210401

第3 段階①

第3段階②