領域１

在宅医療の原則（理念）

この領域では、現在の在宅医療の概念を整理し提示するとともに、今後の在宅医療実践者がもつべき基本的原則（理念）を「在宅医療の原則」として示す。この原則は、世界標準となっている地域緩和ケア（community-based palliative care）の理念（人間尊重、QOL の維持向上、および地域完結型の緩和ケアの展開）を組み込み、現在日本で着々と進められている地域包括ケアシステム構築を念頭において作成したものである。
この原則の中で、特に、医療従事者において留意していただきたいことは、在宅医療が従来の医療と異なり、生命の質だけでなく、生活（暮らし）や人生（生きかた、生きがい）の質を重視するものであること（“「治す医療」から「治し支える医療」への転換”）り、また、医療職および介護職を含めた多職種協働で実践するものであり、さらには、行政、地域住民と協働して実践するものであることの理解である。

【この領域で収得したい資質】○以下の在宅医療の概念および在宅医療の原則を知り、内容を理解し、実践に向けて努力することができる（態度）。
・あくまでも本人（＊１）および家族のニーズや意向に沿って支援することができる。このため、本人や家族の価値観を理解し、また、個性、信念、習慣、文化（風習や慣例）や信仰に対する価値観、死を迎える際の心構え等に配慮できる。また、家族をケアチームの一員として認識すると同時にケアの対象者として対応する。
注釈＊１：本人とは患者本人のことを示す。この領域では、患者を「生活者」ととらえており、敢えて「患者」という言葉を使わないこととしている。

・本人の自律、尊厳を守り、自立を支えることができる。このため、コミュニケーションによる本人および家族との信頼関係を築き、この信頼関係に基づくケアを提供することができる。
・これまでの人生のあゆみ、生きがいとしてきたこと、自分自身の現状に関しての状況把握、つらいことや困っていること、これからの希望、期待、意向、そして何を生きがいとして暮らしていきたいのか等を聞き出し、それらに焦点をあてたケアを提供することができる。
・病（やまい）や障がいに伴うからだやこころのつらさ、暮らしにくさ、生きがいを失うことよるつらさを、包括的に（まるごと）評価し、本人および家族のＱＯＬ（生命、生活、人生の質）の確保および向上を目指して支援することができる。
・医療および介護職によるチームで必要なケアを提供し、情報共有、カンファレンスなどを通して目標を共有することができる。
・自己流ではなく、だれもが納得できるケアを提供するため、ケアに際しては在宅医療の基本的な知識や技能を念頭におき、また個別性も考慮する。このため関係するすべての職種が在宅医療の自己研鑽を怠らない。
・可能な限りケアを受ける人の安全性を担保し、提供されるケアの質を担保する。また、常にセルフケアを心がけ、ケアする人のケアや働く環境の整備をはかることができる。
・生命倫理の 4 原則（公平性、自律、利益、無害性）を尊重することができる。このため、本人の価値観を理解すると同時にケア提供者とは違う価値観を持っていることを自覚できる。また、説明や共同意思決定においては真実に基づいた情報を提供し、守秘義務を遵守することができる。
・病状の全経過（病や障がいによる暮らしにくさを持った時点から、看取りを含む人生の最終段階まで）にわたり、ケアの提供場所（病院、診療所、施設、自宅）が変わっても、ケアの最終目標、基本的なケアの内容が継続され、また、良質のケアを提供することができる。
・地域の生活習慣、文化、価値観に合わせ、地域全体（医療介護福祉従事者、行政担当者、および地域住民の参加）でケアが提供される体制を構築するために、医療分野での垂直統合（急性期から回復期までのおよび在宅医療を担当する機関の連携）、慢性期ケアにおける水平統合（地域の医療介護福祉従事者および地域ボランティア等の連携）を進め、可能な限り本人の希望する場所でケアを提供することができる。
また、在宅医療は地域包括システム構築の中核であること、まちづくりであるという意識を共有できる。
○在宅医療が最終的に目指すことは、QOL の維持向上であり、人間としての尊厳であることを理解し、実践できる。なお、QOL とは、生命の質、生活の質、および人生の質を示す言葉であり、特に生活および人生の質の焦点が当てられる。

【この領域で習得して欲しい事柄】
・在宅医療の概念の理解
・在宅医療の原則（理念）の理解
・在宅医療の目標の理解
・地域包括ケアシステムおよび地域共生社会の概念の理解・がん疾患の在宅医療の特殊性の理解人

がん疾患の在宅医療（医療職用）

領域１ 在宅医療の原則

域

在宅医療の

【在宅医療の定義】
在宅医療は、診療報酬制度上使われている言葉で在宅医療の定義あり、病院以外の居宅等での医療を示し、「通院困難な人」に提供される医療形態である。また、介護も含む

在宅医療とは、地域の住まい（法律上、在宅医療は病院以外の居概念であり、在宅ケアと同義と考える。

宅等での医療）に住む通院が困難な対象者に対し、人生の最終段階も視野に入れて、医師、歯科医師、薬剤師、看護職、リハビリ関係

日本在宅ケアアライアンスではその定義として、「地職（PT、OT、ST）、管理栄養士、栄養士、歯科衛生士、介護支援

域の住まい（法律上、在宅医療は病院以外の居宅等で専門員、介護職などが行う医療介護を通ずる包括的な支援である。の医療）に住む通院が困難な対象者に対し、人生の最（注）法律上は、在宅医療は病院以外の居宅等での医療であるが、終段階も視野に入れて、医師、歯科医師、薬剤師、看護介護も含めて捉えるべき。在宅ケアと同義。

職、リハビリ関係職（PT、OT、ST）、管理栄養士、栄養（日本在宅ケアアライアンス「基本文書２（令和元年10月版）」より引用）士、歯科衛生士、介護支援専門員、介護職などが行う医療介護を通ずる包括的な支援である。」と明示している。

【在宅医療の具体像】
・在宅医療の具体像を示す。

在宅医療の具体像①

・対象者は外来通院困難な人であり特に高齢者に限■対象者：小児～高齢者 外来通院困難な人

定されない。外来通院困難となる病状としては、加齢に■対象疾患：進行したがん疾患／病状が進行した慢性疾患

伴う身体機能障害や認知機能障害だけでなく、進行し神経難病／認知症／精神障害たがん疾患や慢性疾患も含む。

加齢等で死期が近い人

・最近では、医療的ケア児の在宅医療体制の確立も課小児重症疾患／医療的ケア児

題となっている。
・提供される時期は通院困難と判断された時期ではあ■提供の時期：通院困難と判断された時期から人生の最終段階～看取り
3

るが、進行したがん疾患や慢性疾患では、通院困難になると不安が強くなるため、通院に介助が必要となる時期に開始すべきと思われる。

・提供されるケアは本人の自律を尊重する意味でも、本
在宅医療の具体像②

人や家族に沿ったケアであり、看取りを希望する場合は、どのような病状でもその希望に沿って対応する。

■提供されるケア：本人や家族のニーズに沿ったケア

・在宅医療提供の場は、本人が希望する暮らしの場で（医療・介護）■提供の場：自宅、サービス付き高齢者向け住宅や有料あり、その環境の整備も時に必要となる。

老人ホームなどの高齢者の住まいの場、グループホーム

・在宅医療を提供するのは地域の専門職（医療者およ等の入所施設等び介護者）だけでなく、行政担当者や地域の住民など、者／行政担当者／地域できるだけ多くの人々が支援できる環境を作り上げるこその他（臨床宗教師、NPO、地域のボランティアとが好ましく、これが「まちづくり」に繋がる活動になる。

■提供者：医療従住民者／介護従グループ等）
4【在宅医療の構図】
在宅医療の構図を示す。

在宅医療の構図・プライマリケアを担当するかかりつけ医を含めた多職種が協働で対応する形が基本構造である。しかし、時に医療依存度が高く症状緩和のため様々な薬剤が必専門的ケアチーム（専門医、専門的知識・技能を持つ各職種）要であるとか、複雑なケアが必要となる場面ではその対応に慣れた専門的知識と技能および経験をもつ職種のチーム（専門チーム）が必要であり、この二つのチプライマリケアチーム（かかりつけ医を含めた医療従 者＋介護従 者＋その他地域リソース）ームが様々な形（助言・共働・委託等）で連携する地域体制の構築が必要である。
5（以上は日本在宅ケアアライアンスで策定している在宅医療に関する「基本文書２（令和元年10月版）」より引用）【在宅医療の最終目的】
在宅医療の最終目標

・在宅医療の最終目標の一つは、その人らしい生活や人生を可能な限り最期（人生の最終段階を含めて）ま■その人らしい人生や生活を可能な限り最期（人生の最で継続できるよう支援すること、いわゆる「QOLの維持終段階を含めて）まで継続できるよう支援すること向上」である。

QOLの維持向上■人間としての尊厳を最期まで大切にすること・そして、もう一つの目標は、人間としての尊厳を最期まで大切にすること、具体的には「自立をささえる」自分自立を支えるでできることは行えるように見守る、「自律を尊重する」

自律を尊重する

自己決定を重んじることである。

【QOLの維持向上とは】
・この「QOL」という言葉は、これまで医療分野でよく使QOLの維持向上とはわれている言葉である。QOLのL「Life」には日本語で■LIFE（生命）からだとこころのつらさの緩和からだとこころの快適さを保つ■LIFE（生活） 暮らしを支える
暮らしづらさの改善
これまでの暮らしの継続■LIFE（人生）
自分らしい生き方・「生きがい」を支える
失いがちな生きがいを取り戻す
新しい生きがいを捜す、見つける

は「生命」、「生活」、「人生」の３つの訳があり、在宅医
療では、この３つの領域における質の維持あるいは向上を目指す点、特に「生活」と「人生」に焦点を当てる
点でこれまでの医療との違いがある。
・また、医療的な視点、つらさを予防・改善するだけでなく、暮らしの視点、より積極的な生（生活、人生）を求めることを重視することにおいても従来の医療（緩和ケアを含む）との違いがある。
・すなわち、「生命の質」の向上として、従来、緩和ケアとして提供されてきたからだや心のつらさへの対応に加え、本人にとって快適状況を保つための支援を行うこと、「生活の質」の向上として、暮らしづらさを改善するための支援に加え、本人や家族の望んでいる暮らしを継続するための支援を行うこと、そして、「人生の質」の向上とし、生きがいを失わないための支援、あるいは新しい生きがいを捜すための支援等が、在宅医療におけるQOLの維持向上に当たる。
【在宅医療の原則】

在宅医療の・在宅医療の原則とは、在宅医療の実践に際して念頭よ家族本におくべき基本的要素であり、理念である。また、在宅と尊に基づ

ケアに基づ

ケア

用者本人

包括的に基づ

職種

医療の質を評価する際に考慮すべき要素である。
この原則として9項目を揚げた。

人的 ケア① 利用者本人および家族本位によるケア

性と生命② 信頼と尊敬に基づくケアの重視③ 物語に基づくケア

理の重視④ 包括的評価に基づく全人的ケア

継続性のあるケア地域にした的ケア⑤ 多職種協働によるケア⑥ 安全性と質の重視⑦ 生命倫理の重視⑧ 継続性のあるケア⑨ 地域に根ざした統合的ケア
・以下それぞれの項目を簡単に説明する。

用者本人

よ

原則１の「利用者本人および家族本位」とは家族本・本人および家族のニーズや意向に沿って支援する・本人だけでなくその家族もケアの対象とする

・本人（）

よ

家族のニーズや向に沿って支援する

以「用者本人」を「本人」と・本人だけでな その家族もケアの対象とする。
・家族もケアチームの員と認識する。

・本人 よ 家族のを理 する・本人（よや家族の 性、）や等に、する。

・家族もケアチームの一員と認識する
・本人の価値観を理解する（医療者の価値観とは違う価値観を持っていることを理解する）
・本人および家族の個性、価値観、信念、習慣、文化（風習や慣例）や信仰に対する価値観、死を迎える際、、文の心構え等に配慮する。
ことを意味する。

原則２の「信頼と尊敬に基づくケア」とは、と尊に基づケア

・本人の自律、尊厳を守り、自立を支えること
・本人を人間として尊敬する態度を示すこと

・本人の自律をを意味する。

る

このためには、コミュニケーションにより、本人および家・本人の尊厳を る。

族との信頼関係を築き、この信頼関係に基づくケアの・本人の自立を支える・ニケーの関係に基づ提供が重要となる。

ンによる本人 よ 家族とケアを提供する。

原則３の「物語に基づくケア」とは「物語と対話に基づに基づケア

くケア」であり、その基本的姿勢として、以下の姿勢が必要となる。
・本人の語りを引き出す：これまでの人生のあゆみ、生・本人の・ケア提供者の・のきがいとしてきたこと、自分自身の現状に関しての状況りを引き す
え方を把握、辛いことや困っていること、これからの希望、期にする

待、意向、そして何を生きがいとして暮らしていきたいの性を認めるか等。このためには、積極的傾聴などのコミュニケーションスキルが必要である。
・ケア提供者の考え方を柔軟にする：利用者の価値観を認め、ケア提供者（医療職あるいは介護職）の価値観との違いを理解することを意味する。
・物語の多様性を認める：多様な生き方・価値観があることを認めることを意味する。

原則４の「包括的（まるごと）評価に基づく全人的対包括的（まると）に基づ人的対さを、「人的いは苦悩」として認識するとともに、人生に対するポジ」として認識するとともに、人ティブな姿勢（生きがい等）を、医療の視点および暮ら応」とは・病（やまい）や障がいによる辛さを、「全人的苦痛ある・病（やまい）や障がいによるあるいは生に対する医療の視ティ
よな暮らしの視し、本人 よ 家族の目し、本人対する。

（生きがい等）を、よで、まるとの維持 よ 向上を

家族の ニーズや向に沿ってしの視点で、包括的に（まるごと）評価し、本人および家族のＱＯＬの確保および向上を目指し、本人および家族のニーズや意向に沿って対応することを意味する。

原則５の「多職種協働によるケア」とは職種によるケア・医療および介護職によるチームで必要なケアを提供する
・このために、情報共有、カンファレンスなどを通して目

医療よ

介護職によるチームで提供し、有、て目標を有する。

ンなケアをンスなどを通し標を共有することを意味する。
また、チームとして医療介護職以外の職種（行政担当

医療介護職以外の職種（行政担当者、臨床宗教者、臨床宗教師、チャプレン等）および地域ボランティア師等）の参加も受け入れることが望ましいと考える。

よ地域ボランティアの 加もけ入れる。

原則６の「安全性」とは性との重視

・提供するケアは、自己流ではなく、在宅医療の実践に／必要な基本的な知識や技能に基づいたもので安全性しい知識や技能を基本とした対等の自ケア提供者
ルをが担保されたものでなければならないこと、また、そのらない一方で個別性が考慮されなければならないこと。
このため、関係するすべての職種が在宅医療の自己研の鑽を怠らないことが要求される。

ケアとケアする人のケア

・また、在宅医療は密室のケアとなるため、ケアの提供ケアする人がの提供するケアのの向上を目者の安全性も担保される必要があり、さらに、死別や看す取り等によりケア提供者にも重い心の負担がかかるた
め、セルフケアやケアする人のケア、および働く環境の整備が必要と考える。
そして「質の重視」とは・可能な限り、その時期において、最も効果的（有効性、満足度、経済的効率性の高い）な介入を行う努力を怠らないことを意味する。

原則７の「生命倫理原則の重視」とは生命理の重視・生命倫理の4原則（公平性、自律、利益、無害性）、中でも自律を最大限に尊重することであり、このために生命（、害性） 、に理のしては性、自律尊重、に自律を重視するに基づいてる

用者のな提供すは、本人の価値観を理解すると同時にケア提供者とは違う価値観を持っていることを自覚することが重要である。
・また、説明や共同意思決定においては真実に基づい義 をする。

た情報を提供し、守秘義務を遵守することは基本的な原則である。

原則８の「継続性のあるケア」とは継続性のあるケア

・病状の全経過（病や障がいによる暮らしにくさを持った時点から、看取りを含む人生の最終段階まで）にわたり、ケアの提供場所（病院、診療所、施設、自宅）が変・病の経に本的なケアのたり、ケアの最終目標、基が継続される。

・ケアの提供場所（病院、宅）がってもわっても、ケアの最終目標、基本的なケアの内容が継続され、また、良質のケアが提供される療所、施設、自ことを意味する。のケアが提供される。

原則９の「地域に根ざした統合的ケア」とは地域にした的ケア

・地域の生活習慣、文化、価値観に合わせ、地域全体（医療介護福祉従事者、行政担当者、および地域住民地域の参加）でケアが提供される体制を構築すること体でケアを提供する。

地域の医療 関 が地域の医療介護アがする（）。

者

地域ボランティ従する（地域のよ）。

・このため、医療分野での垂直統合（急性期から回復期までのおよび在宅医療を担当する機関の連携）、慢性期ケアにおける水平統合（地域の医療介護福祉従事者および地域ボランティア等の連携）を進め、可能な限りする場所でケアを提供する。

本人の希望する場所でケアを提供することを意味する。
【地域包括ケアシステム】

地域包括ケアステム

Community-based Integrated Care System

また、在宅医療は地域包括システム構築の中核であることより、まちづくりとしての意識を共有することが大事である。

【がん疾患の在宅医療の特殊性】
がん疾患の在宅医療の殊性①

がん疾患の在宅医療では以下のような特徴がみられる。

・がんの進行に伴うつらいからだの症状が 現す

・がんの進行に伴うつらいからだの症状が出現することることがが多い

い・がんに伴う急性症状が起こることがある（オンロルエマーェン ー）

特に頻度が高いのが痛み、息苦しさ、食欲不振、からだのだるさ

・医療依存度が高いがんの存在部位による症状の特徴がある・がん疾患を持っていることによるこころのつら

がんの種類で出現しやすい症状があるさを持っていることが い・がんに伴う急性症状が起こることがある（オンコロジカルエマージェンシー）・医療依存度が高い

痛み治療（オピオイドの使用）、携帯用ポンプの使用、輸血、在宅中心静脈輸液
胸水排液、腹水排液、創処置等
・がん疾患を持っていることによるこころのつらさを持っていることが多い
・がん治療に伴う副作用への対応が必要なことがある
治療薬による副作用

がん疾患の在宅医療の 殊性②

副作用等に伴う栄養不良、サルコペニア
・がん治療に伴う副作用 の対 がある

なことが・急に症状が 現あるいは悪 しＡＤ が急速に悪 する・急に症状が出現あるいは悪化しＡＤＬが急速に悪化す
る
・ＡＤＬが悪化すると死の転帰をとることが多い・ＡＤ が悪 すると死の転帰をとることが い・担当医とコミュニケーションがあまりとれていないこと

・担当医とニケー
ないことも少な ないも少なくない

ンがあまりとれてい・在宅医療の 施期間が短い

・医療不 をもっていることも少な ない

病状について詳しく説明されていない あるいは 理
解できていない 理解できているが受容できていない
病状経過、病状予測について（詳しく）説明されていない あるいは 理解できていない
・在宅医療の実施期間が短い つまり 移行準備に時間がない
・医療不信をもっていることも少なくないなどである。