医療安全教育セミナー2019 年度冬期
(日本語社会人教育プログラム)

医療事故の原因分析の方法とシステムの改善 方法

事前配布資料期間:

2019 年 3 月 13 日(水)～15 日(金)会場:

東京大学医学部本郷キャンパス(東京大学伊藤国際学術研究センター地下2階・ホール)〒177-0033 東京都文京区本郷7-3-1

主 催:
国際医療リスクマネージメント学会
担当事務局
国際医療リスクマネージメント学会本部〒 113-0033 東京都文京区本郷4-7-12-102(電子メー) head.office01@iarmm.org(Tel/Fax) 03-3817-6770

医療安全教育セミナー2019 年度冬期

開催地: 東京大学 期間: 2019 年 3 月 13 日～15 日
主催: 国際医療リスクマネージメント学会(参加者への注意)
1) 会場受付の開始時間
2019年3月13日(水)午前8時
2019年3月14日(木)午前8時30分
2019年3月15日(金)午前8時30分
2) テキスト・資料用の特設ホームページを事前参加費支払者にあらかじめお知らせします。
当日の会場では無料WIFIも利用できます。印刷版テキストはございません。
3) 領収書は2019 年3月13日朝の会場受付でお取りください。
4) 受講修了証は3月15日午後4 時以降に受付でお渡しします。
5) 多数の参加者に対する教育プログラムのため、カメラ撮影・ビデオ撮影は他の参加者の迷惑になりますので遠慮ください。

(対象者) 国際医療リスクマネージメント学会会員、日本医療安全学会会員、医療施設経営者、総括医療安全管理者、専従医療安全管理者、専任医療安全管理者、医療安全管理者、歯科医療安全管理者、リスクマネージャー、医薬品安全管理者、医療機器安全管理者、医師、歯科医師、看護師、薬剤師、歯科衛生士、臨床工学技士、放射線技師、臨床検査技師、医療事務関係者、医療産業界関係者、その他の医療従事者。

(1) 安全対策費の診療報酬を申請予定の医療機関の方へ
1)

本プログラムは、厚生労働省の診療報酬改定による「医療安全対策」として診療報酬申請に加算する際に、加算の対象となる 2018 年度の研修教科内容(年間 40 時間以上)の 1 部にもなります。この場合は、医療安全基礎講座(2018年 7 月 2 日～4 日)ないし医療安全教育セミナー(2018 年 10 月 26 日～28 日の 3 日間)と合わせて申請することをお勧めします。
医療安全基礎講座(2018 年 7 月 8－6 日の 3 日間)ないし医療安全教育セミナー(2018 年 10 月 26 日～10 月 28 日の 3日間) 受講者の場合:本プログラムと合わせて合計 40 時間となります。
上記の医療安全教育セミナーと医療安全基礎講座のいずれとも未受講の方:
医療安全基礎講座 2019 年 6 月 12-14 日の 3 日間分)ないし医療安全教育セミナー2019 年実践(2019 年 9 月18-20 日の 3 日間分)と合わせて申請ください。
加算申請の際にはプログラムと受講証を添える必要があります。

2) 平成 22 年度診療報酬改定(平成 22 年告示第 69 号)により、専従医療安全管理者以外に、専任医療安全管理者が医療安全対策費の対象となります。(厚生労働省説明資料 平成 22 年 3 月 5 日)
(専従の医療安全管理者) 医療安全管理業務のみに特化する。
(専任の医療安全管理者) 主に医療安全管理業務に従事し、他の業務との兼任が可能。
3)

上記で厚生労働省通知にいう「専従/専任の医療安全管理者」とは、医師、看護師または薬剤師などの医療有資格者であり、事務職員は含まれません。

(2) 本プログラムは、学会認定「高度医療安全管理者」資格制度ならびに学会認定「高度医薬品安全管理者」資格制度での必須科目の一部ともなります。

1

開催地: 東京大学 期間: 2019 年 3 月 13 日～15 日
主催: 国際医療リスクマネージメント学会

医療安全教育セミナー2019 年度冬期

交通案内

最寄り駅

所要時間

本郷三丁目駅（地下鉄丸の内線）

徒歩 8 分

本郷三丁目駅（地下鉄大江戸線）

徒歩 6 分

湯島駅又は根津駅（地下鉄千代田線）

徒歩 8 分

東大前駅（地下鉄南北線）

徒歩 1 分春日駅（地下鉄三田線）

徒歩 10 分

御茶ノ水駅
地下鉄利用
(JR 中央線、総武線) 地下鉄利用

丸の内線(池袋行) ― 本郷三丁目駅下車
千代田線(取手方面行) ― 湯島駅又は根津駅下車

都バス利用

茶 51 駒込駅南口又は東 43 荒川土手操車所前行|東大（赤門前、正門前、農学部前バス停）下車

学バス利用

学 07 東大構内行 ― 東大(龍岡門、病院前、構内バス停)下車

御徒町駅(JR 山手線等)

都バス利用

上野駅
(JR 山手線等)

学バス利用

都 02 大塚駅前又は上 69 小滝橋車庫前行 ― 本郷三丁目駅下車
都 02 大塚駅前又は上 69 小滝橋車庫前行 ― 湯島四丁目下車
学 01 東大構内行 ―東大 (龍岡門、病院前、構内バス停)下車

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開催地: 東京大学 期間: 2019 年 3 月 13 日～15 日
主催: 国際医療リスクマネージメント学会

医療安全教育セミナー2019 年度冬期

会場案内

TEL

03-3812-2766

東京大学伊藤国際学術研究センター

飲食についてセンター内での飲食は一切禁止されています。
当日は、学内のすべての飲食店・生協などが開店しています。
飲食には下記をお勧めします。
東大安田講堂地下食堂
東大正門～本郷三丁目交差点付近に多数の飲食店があります。

3医療安全教育セミナー2019 年度冬期

開催地: 東京大学 期間: 2019 年 3 月 13 日～15 日
主催: 国際医療リスクマネージメント学会

講演会場: 東京大学伊藤国際学術研究センター地下 2 階・謝恩ホール
演習会場: 東京大学伊藤国際学術研究センター地下 2 階・多目的ホール
演習は小グループ(6 名/グループ)により行います。

プログラム(第 1 日目)

2019 年 3 月 13 日(水) 午前 9 時～午後 5 時事故を防止するためのヒューマンファクター学と根本原因分析法(RCA)演習

受付開始 午前 8 時

開 会

午前 9 時

午前 9 時～午前 9 時 10 分
講師:

新村

(全体ガイダンス) 研修会の進め方

美佐香(横浜病院グループ医療安全推進部部長、菊名記念病院医療安全管理室室長)(講義 Ⅰ)

午前 9 時 10 分～午前 12 時

事故の原因分析の方法とシステムの改善方法

講師: 小松原 明哲(早稲田大学 理工学術院創造理工学部・研究科経営システム工科)(内容)
ヒューマンファクターにおける事故原因分析とシステム改善の考え方を講義する。

午前 12 時～午後 1 時

午後 1 時～午後 5 時

講師:

宮本 智行

昼食

(ガイダンス・実習 I)

根本原因分析法(RCA)(森山記念病院、前東京医科歯科大学)(内容) 実際に発生したミスのシステム内部の原因を探索し、組織としての改善策を見出す RCA の方法を説明し、RCA 実習を行う。

午後 5 時第 1 日目閉会

4医療安全教育セミナー2019 年度冬期

(第 2 日目)

開催地: 東京大学 期間: 2019 年 3 月 13 日～15 日
主催: 国際医療リスクマネージメント学会

2019 年 3 月 14 日(木) 午前 9 時～午後 6 時
設計故障モード影響解析(FMEA)の演習

入室開始 午前 8 時 30 分

午前 9 時～午前 10 時 50 分

(講義 Ⅱ)

医療におけるヒューマンエラーとヒューマンファクターとは講師:

西隈

午前 11 時～午前 12 時

講師:菜穂子(近畿大学医学部附属病院患者支援センター室長)(ガイダンス)

設計故障モード影響解析(FMEA)

新村 美佐香 (菊名記念病院医療安全管理者)

午前 12 時～午後 1 時

午後 1 時～午後 6 時

講師/実施担当:

昼食(演習 Ⅱ)

設計故障モード影響解析(FMEA)

新村 美佐香 (菊名記念病院医療安全管理者)(内容) 設計故障モード影響解析(FMEA)の方法を少人数グループで修得する。
午後 6 時第 2 日目閉会

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医療安全教育セミナー2019 年度冬期

(第 3 日目)

開催地: 東京大学 期間: 2019 年 3 月 13 日～15 日
主催: 国際医療リスクマネージメント学会

2019 年 3 月 15 日(金) 午前 9 時～午後 4 時
危険予知訓練(KYT)の演習

入室開始 午前 8 時 30 分

午前 9 時～午前 12 時

講師:

堀田 まゆみ(ガイダンス/演習 Ⅲ)

危険予知訓練法(KYT)(東海大学医学部付属大磯病院 前医療安全対策室)(内容) 院内に潜む医療ミスの原因を予知する個人の能力を向上する KYT を説明し、危険予知訓練(KYT)の方法を少人数グループで修得する。

午前 12 時～午後 1 時

午後 2 時～午後 4 時

座長:昼食(全体討論会)

新村 美佐香 (横浜病院グループ医療安全推進部部長、菊名記念病院医療安全管理者)
堀田 まゆみ (東海大学医学部付属大磯病院 前医療安全対策室)(内容) 以上 3 種類の演習を通じて、演習参加者自身による討論会を行います。

午後 4 時

全体閉会6