KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA- UCZNIA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMIUczeń:____________________________________________ ur. _________________( imię i nazwisko dziecka)
I. Informacje o dziecku:
Klasa________ wychowawca___________________ sala nr ________
Dziecko uczęszcza na obiady: TAK / NIE
Dziecko uczęszcza na zajęcia pozalekcyjne:............................................................................................................................................................
II. Dziecko będzie uczęszczać do świetlicy szkolnej w godzinach:poniedziałek …………… wtorek …………… środa ............... czwartek …………… Piątek ……………………….
III. Informacje o rodzicach dziecka:Imię i nazwisko rodziców …………………………………………………………………………………..............................
Mama- numer telefonu ………………………………………………………………………………………………………………..
i alternatywny w przypadku braku kontaktu, np. do pracy……………………………………………………………...
Tata - numer telefonu …………………………………………………………………………………………………………………..
i alternatywny w przypadku braku kontaktu, np. do pracy………………………………………………………………
IV. Propozycja zajęć tematycznych dla dzieci z klas I-III (proszę zaznaczyć X przy wybranej formie
zainteresowań dziecka):
1. plastyczne .......... 2. rękodzielnicze .......... 3. ekologiczne .......... 4. sportowe ..........
5. inne (wpisać jakie) ……………………
V. Akceptujemy regulamin świetlicy szkolnej ……………………………………………(podpis rodziców).
VI. Wyrażamy zgodę/nie wyrażamy zgody na samodzielne wychodzenie dziecka do: biblioteki,stołówki i innych miejsc na terenie szkoły ......................................................................................
VII. Problemy zdrowotne dziecka(proszę wymienić):…………………………………………………………………………...................................................
VIII. DEKLARACJA RODZICÓWa) Oświadczenie Rodzica ws. samodzielnego powrotu dziecka
Ja/My*, niżej podpisani rodzic/rodzice* wyrażamy zgodę na samodzielny powrót naszego dziecka ze
Szkoły Podstawowej im. Cypriana Godebskiego Raszyn. Dziecko wraca samo o godzinie:..................
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo naszego dziecka
samodzielnie powracającego ze szkoły do domu.
b) Odbiór tylko przez osoby upoważnione (okazanie dowodu tożsamości na prośbę osoby
wydającej dziecko- pracownika szkoły).
c) Wyrażamy zgodę i bierzemy pełną odpowiedzialność za powrót naszego dziecka pod opiekąosoby małoletniej (powyżej 10 roku życia)Imię i nazwisko osoby małoletniej:.............................................................................................
Numer legitymacji szkolnej.....................................................................................................
(dziecko do 7 roku życia odbiera osoba pełnoletnia)Niżej podpisani rodzice/ opiekunowie prawni wyrażamy zgodę do odbioru naszego
dziecka…………………………………………………(imię, nazwisko)ze Szkoły Podstawowej Raszyn w roku
szkolnym 2022/2023 i upoważniamy następujące osoby:ImięNazwisko

Dokumenttożsamości

Seria i numer
dokumentutożsamości

Telefon1234
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższymi informacjami i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych zamieszczonych w upoważnieniu do odbioru dziecka z placówki ( podpis osób upoważnionych doodbioru dziecka).
1.…………… ……………… ………………… …………………. ………...………………2 ……………… ………………… …………………. ………...…
Imię Nazwisko Miejscowość Data Podpis

Imię Nazwisko Miejscowość Data Podpis

3…………… ……………… ………………… …………………. ………...……………… 4……………… ………………… …………………. ………...…
Imię Nazwisko Miejscowość Data Podpis

Imię Nazwisko Miejscowość Data Podpis

Brak zgody na przetwarzanie danych osobowych przez upoważnioną osobę skutkuje brakiem możliwości realizacji treści upoważnienia.

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od momentu jegoodbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
Oświadczamy, iż przedłożone przez nas w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem

faktycznym. Zobowiązujemy się do bieżącej aktualizacji danych zamieszczonych w Karcie
Zgłoszenia Dziecka do Świetlicy Szkolnej.
Matka (podpis)…………………………………Ojciec ………………………………… data….....................
Świetlica realizuje rekomendacje w zakresie bezpieczeństwa i higieny zajęć,na podstawie Zarządzenia Dyrektora Szkoły (szczegóły https://spraszyn.pl).
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawieochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych
oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję,że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szkoła Podstawowa w Raszynie im. Cypriana Godebskiego adres:ul. Szkolna 2, 05-090 Raszyn, tel.: 22 715 99 10,e- mail:sekretariat@spraszyn.pl
2. W sprawach ochrony swoich danych osobowych prosimy o kontakt email: iod@spraszyn.pl, lub tradycyjną formą naadres szkoły.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji upoważnienia do odbioru dziecka z placówki na podstawie
art. 6 ust. 1 lit. c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.- PrawoOświatowe ( Dz. U. z 2021 r. poz. 1082).
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na
podstawie obowiązujących przepisów prawa
5. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji upoważnienia do odbioru dziecka zeszkoły.
6. Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lubograniczenia przetwarzania, prawo do wycofania zgody na przetwarzanie.
7. Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego wobec przetwarzania danych.
8. Podanie danych osobowych jest konieczne i wynika z przepisów prawa dotyczących organizacji pracy świetlicy.