社 会 福 祉 法 人 太 田 福 祉 記 念 会
湖南地区地域包括支援センター契約書（湖南地区指定介護予防支援事業所）（介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント）

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（介護保険事業所番号 ０７００３００１４８）

当事業所はご契約者に対して介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントを提供いたします。
事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明いたします。

契

約書

様（以下「利用者」という。
）と社会福祉法人太田福祉記念会
湖南地区地域包括支援センター（湖南地区指定介護予防支援事業所）（以下「事業者」という。
）
は、事業者が利用者に対して行う介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントについて、次のとおり契約します。

第１条（契約の目的）
事業者は利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した生活を営むことができるよう、適切な介護予防サービス計画及び介護予防ケアマネジメント（以下。
「介護予防サービス計画等」という。
）を作成し、かつ、必要に応じた介護予防サービス等の提供が確保されるようサービス事業者及び関連施設との連絡調整その他の便宜を図ります。
第２条（契約期間）
この契約の契約期間は令和年月日から 1 年間とします。

２ 契約期間満了日の７日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、この契約は次の要介護認定の有効期間満了日まで自動更新されるものとし、以後も同様とします。
第３条（代理人）
事業者は、利用者が契約期間中に死亡した場合、又は心神喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、原則として利用者の家族等を代理人として定めます。
２ 代理人は、この契約に基づき、債務の保証を除き、事業者に対して利用者の責任において行うべき事項を保証し、その事項を履行することとします。
3 事業者は、代理人が契約期間中に後見、保佐、補助開始の審判を受けた、要介護状態となった、死亡した等により、代理人として行うべき事項を履行することができなくなった場合は、新たな代理人を定めます。
4 事業者は、社会通念上、代理人を定めることができないと認められる相当な理由がある場合には、第１項の規定にかかわらず、これを定めないことができます。
第４条 （担当職員）
事業者は、事業所に帰属する従事者を介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの担当者として任命し、その選定又は交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
第５条（介護予防サービス計画等作成の支援）
事業者は、次の各号に定める事項を担当職員に担当させ、介護予防サービス計画等の作成に関する業務を担当させます。
（１）利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族等に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
（２）当該地域におけるサービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者及び家族等に説明し、利用者にサービスの選択を求めます。
（３）提供されるサービス等の目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ介護予防サービス計画等の原案を作成します。
（４）介護予防サービス計画等の原案に位置づけた介護予防サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区別したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者及び家族等に説明し、利用者から文書による同意を得ます。
（５）利用者が医療サービスの利用を希望している場合には、主治医等の意見を求め、その指示がある場合は、これに従います。
（６）その他、介護予防サービス計画等作成に関する必要な支援を行います。

第６条（経過観察・再評価）
事業者は、介護予防サービス計画等作成後、次の各号に定める事項を担当職員に担当させます。
（１）サービスの提供を開始する月、サービスの評価期間が終了する月及びサービスの提供を開始した月の翌月から起算して３ケ月に１回並びに利用者の状況に著しい変化があったときは、利用者の居宅を訪問し面接を行ないます。
（２）介護予防サービス計画等の目標に沿ってサービスが提供されるよう、サービス事業者等との連絡調整を行います。
（３）利用者の状態について定期的に課題分析を行い、状態の変化等に応じて介護予防サービス計画等変更の支援、要支援認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
第７条 （施設入所への支援）
事業者は、利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介や、その他の支援をします。
第８条 （介護予防サービス計画等の変更）
利用者が介護予防サービス計画等の変更を希望した場合、又は事業者が介護予防サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって介護予防サービス計画等を変更します。
第９条 （給付管理）
事業者は、介護予防サービス計画作成後、その内容に基づき介護保険サービスの利用実績を確認し、毎月給付管理票の作成を行います。
第１０条（要介護認定又は要支援認定（以下「要介護認定等という。
」の申請に係る援助）事業者は、利用者が要介護認定等の新規（変更）申請及び状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者に代わって行います。

第１１条（サービスの提供の記録）
事業者は、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供に関する記録を作成することとし、この契約終了後５年間保管します。
２ 利用者又は家族等は、事業者の営業時間内に事務室にて、当該利用者に関する第１項のサービス提供記録を閲覧できます。
３ 利用者又は家族等は、当該利用者に関する第１項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。
４ 第１３条第１項から第３項までの規定により、利用者又は事業者が解約を文書で通知し、かつ利用者が希望した場合は、事業者は直近の介護予防サービス計画等及びその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
第１２条（料金）
利用者は、サービスの対価として【契約書別紙】に定める料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。ただし、介護保険適用の場合、自己負担はありません。
第１３条 （契約の終了）
利用者は、事業者に対して７日間の予告期間をおいて文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 事業者は、人員不足等やむを得ない事情により事業所を閉鎖又は縮小する場合、利用者に対して、３０日間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３ 事業者は、利用者又は家族等が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
（１）利用者が介護保険施設に入所した場合（２）利用者の要介護認定区分が、要支援又は非該当（自立）と認定された場合

（３）利用者が死亡した場合
第１４条 （秘密保持）事業者及び担当職員は、サービスの提供をする上で知り得た利用者及び家族等に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様とします。
２ 事業者は、介護保険法に関する法令等従い、介護予防サービス計画に基づく介護予防サービス等を円滑に実施するためのサービス担当者会議等においては、利用者及び当該家族から予め文書で同意を得ない限り、利用者及び当該家族の個人情報を用いません。
３ 事業者は、事業者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物については、善良な管理者の注意をもって管理し、処分する際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
第１５条 （賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族及び郡山市に連絡を行なうとともに、必要な措置をとります。
２ 事業者は、サービスの提供にともなって、自己の責に帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第１６条 （身分証携帯義務）
担当職員は、常に身分証を携帯し、初回訪問時及び利用者又は家族等から提示を求められた時は身分証を提示します。
第１７条 （相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供したサービス又は介護予防サービス計画等に位置づけた居宅サービス等に関する利用者の要望、相談、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１８条 （善管注意義務）
事業者は、サービスを提供するにあたって、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。

第１９条 （本契約に定めのない事項）
利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２ この本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第２０条 （裁判管轄）
この契約に関して、やむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者の居住地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることに予め合意します。

上記の契約書を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

令和年月日

【利 用 者】
住所

氏名

印

【代理人】
住所

氏名

印

電話番号

（）

【事 業 者】
事業者名

社会福祉法人太田福祉記念会
湖南地区地域包括支援センター（湖南地区指定介護予防支援事業所）（介護保険事業所番号 ０７００３００１４８）

住

所

代表者名

福島県郡山市湖南町舟津字小磯 5112 番地 1
所 長

菅 野 多 美 子

印