社 会 福 祉 法 人 太 田 福 祉 記 念 会

特別養護老人ホームあたみホーム契約書（ユニット型地域密着型介護老人福祉施設）

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（介護保険事業所番号 ０７９０３００３４７）

当事業所はご契約者に対してユニット型地域密着型介護福祉施設サービスを提供いたします。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明いたします。

契

約書

様（以下「利用者」という。
）と社会福祉法人太田福祉記念会
特別養護老人ホームあたみホーム（以下「事業者」という。）は、事業者が利用者に対して行うユニット型地域密着型介護福祉施設サービス（以下「介護福祉施設サービス」という。
）について、次のとおり契約します。

第１条（契約の目的）
事業者は利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、介護福祉施設サービスを提供し、利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
この契約の契約期間は令和年月日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約期間満了日の７日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、かつ、利用者が要介護認定の更新で要介護者（要介護１～要介護５）と認定された場合、この契約は次の要介護認定の有効期間満了日まで自動更新されるものとし、以後も同様とします。
第３条（身元引受人）
事業者は、利用者が契約期間中に死亡した場合、又は心神喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、原則として利用者の家族等を身元引受人として定めます。
２ 身元引受人は、利用者が契約期間中に死亡した場合、遺体及び遺留金品を引き取ることとします。
3 事業者は、身元引受人が契約期間中に後見、保佐、補助開始の審判を受けた、要介護状態となった、死亡した等により、身元引受人として行うべき事項を履行することができなくなった場合は、新たな身元引受人を定めます。

４ 事業者は、社会通念上、身元引受人を定めることができないと認められる相当な理由がある場合には、第１項の規定にかかわらず、これを定めないことができます。
５ 前項に該当する利用者が契約期間中に死亡した場合は、当該利用者の保険者（市町村）の指示を受けて対応を決定します。
第４条（地域密着型施設サービス計画）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に行わせます。
（１）利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上で、介護福祉施設サービスの目標及びその達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ地域密着型施設サービス計画（以下「施設サービス計画」という。
）を作成します（２）必要に応じて施設サービス計画を変更します（３）施設サービス計画の作成及び変更に際し、その内容を利用者及び家族等に説明します
第５条（介護福祉施設サービスの内容）
事業者は、施設サービス計画に沿って、利用者に対し居室、食事、介護サービス、その他介護保険法令の定める必要な援助を提供します。また、施設サービス計画が作成されるまでの期間も、利用者の希望、状態等に応じて、適切なサービスを提供します。
２ 利用者が利用できるサービスの種類は【契約書別紙】のとおりです。事業者は、【契約書別紙】に定めた内容について、利用者及び家族等に説明します。
３ 事業者は、サービスの提供にあたり、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等を行いません。ただし、緊急やむを得ず利用者の行動を制限する場合は、利用者及び家族等に対し行動の制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分に説明し、サービスの提供記録にその内容を記載します。
第６条（要介護認定の申請にかかる援助）
事業者は、利用者が要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を行います。

第７条（サービスの提供の記録）
事業者は、介護福祉施設サービスの提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後５年間保管します。
２ 利用者又は家族等は、午前８時３０分から午後５時００分の間に事務室にて、当該利用者に関する第１項のサービス提供記録を閲覧できます。
３ 利用者又は家族等は、当該利用者に関する第１項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。
第８条（料金）利用者は、サービスの対価として【契約書別紙】に定める料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
２ 事業者は、当月の料金の合計額を請求書に明細を付して、翌月 15 日までに利用者に通知します。
３ 利用者は、当月の料金の合計額を、請求日から 30 日以内に【契約書別紙】に記載したいずれかの方法で支払います。
４ 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を発行します。
第９条（契約の終了）
利用者は、事業者に対して７日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
２ 次の事由に該当した場合、事業者は利用者に対して、30 日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
（１）利用者のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 30 日間以内に支払われない場合（２）利用者が、事業者やサービス従業者又は他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合（３）やむを得ない事情により事業所を閉鎖又は縮小する場合
３ 利用者が要介護認定の更新で非該当（自立）又は要支援と認定された場合、前介護度の有効期間満了日をもってこの契約は終了します。

４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
（１）利用者が他の介護保険施設に入所した場合（２）利用者が病院又は診療所に入院し、入院翌日から 3 ヶ月以内に退院できる見込みがない場合（３）利用者が死亡した場合第１０条（退所時の援助）
事業者は、契約が終了し利用者が退所する際には、利用者及びその家族等の希望、利用者が退所後に置かれることとなる環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な援助を行います。
第１１条（秘密保持）事業者及びサービス従業者は、サービスの提供をする上で知り得た利用者及び家族等に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者又は家族等から予め文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業者等に対し、利用者の個人情報を提供しません。
第１２条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、自己の責に帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
２ 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は賠償責任を免れます。
（１）利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合（２）利用者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合（３）利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合（４）利用者が、事業者又はサービス従業者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第１３条（連絡義務）
事業者は、利用者の健康状態が急変した場合は、予め届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに医師に連絡を取る等必要な処置を行います。
第１４条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対する窓口を設置し、事業所の設備又はサービスに関する利用者の相談、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１５条（地域との連携）
事業者は、利用者、利用者の家族、地域住民の代表又は地域包括支援センターの職員及び介護福祉施設サービスについて知見を有する者により構成される協議会を設置し、サービスの提供状況等を報告することで評価を受けるとともに、必要な要望、助言等を受ける機会を設けます。
第１６条（連帯保証人）
事業者は、この契約に基づく利用者の事業者に対する債務を担保するため、原則として連帯保証人を立てるものとします。
２ 連帯保証人は、事業者に対して、利用者がこの契約に基づき負担する一切の債務を、極度額 50 万円の範囲内で連帯して保証するものとします。
３ 事業者は、連帯保証人が契約期間中に後見、保佐、補助開始の審判を受けた、要介護状態となった、死亡した等により、連帯保証人として行うべき事項を履行することができなくなった場合は、新たな連帯保証人を定めます。
４ 事業者は、社会通念上、連帯保証人を定めることができないと認められる相当な理由がある場合には、第１項の規定にかかわらず、これを定めないことができます。
第１７条（本契約に定めのない事項）
利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第１８条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

上記の契約書を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

令和年

月日

【利 用 者】
住所

氏名印【身元引受人】
住所氏名印

電話番号（）【連帯保証人】
住所

氏名印

電話番号

（）【事 業 者】
事業者名

社会福祉法人太田福祉記念会
特別養護老人ホームあたみホーム（ユニット型地域密着型介護老人福祉施設）（介護保険事業所番号 ０７７０３００３４７）

住所

代表者名

福島県郡山市熱海町玉川字阿曽沢１番地３０
園 長

加 藤 典 子印