行動変容
名古屋大学総合診療科
松久 貴晴

今日の内容①行動変容って?
②ルーブリック確認③グループワーク④〇〇から学ぶ行動変容①行動変容って?
☛これまで培われてきた行動パターンをより望ましいものに変えていくこと。

医師とは?
doctor という英語はラテン語で「教える」という意味を持つdoceo（ドケオー）が語源といわれている

医師にとって非常に重要な能力

教えることの評価は?
~Kirkpatrick model~
Level 1:反応
Level 2:学習

バイタルの講義を行った後、どの程度、講義が効果を上げることが出来たか?

Level 3:行動
Level 4:結果

行動･結果が変わる!

(近藤 猛, レクチャーのレクチャー配布資料, 2017 )教えることの評価は?
~Kirkpatrick model~

Level 3:行動
Level 4:結果

救外でRR数を図るようになった。
救外でRR数から敗血症に気が付いた。

(近藤 猛, レクチャーのレクチャー配布資料, 2017 )②ルーブリック☆優患者の行動変容が困難な事例において，生活背景，実際の行動，解釈モデル，信念，変化ステージといった情報を収集し，十分な分析に基づいて行動変容に導いている☆ボーダーライン
患者の行動変容が重要な位置を占める事例において，生活背景，実際の行動，解釈モデルといった情報を収集し，行動変容に導いている．
☆基準未到達
患者の行動変容が重要な事例でない，情報収集が不十分，行動変容へのアプローチが不十分といった問題がみられる

変化のステージモデル
再発期
無関心期

関心期

準備期

行動期

維持期

バランス

Self efficacy

プロセス

意識の高揚 環境的再評価
感情的経験 社会的開放
自己再評価

代替行動
自己解放
援助関係
強化マネジメント 刺激統制

(櫻田孔司, 行動変容型生活習慣改善システム - OKI テクニカルレビュー, 2016 )(Prochaska, J. O. and W. F. Velicer (1997). "The transtheoretical model of health behavior
change." Am J Health Promot 12(1): 38-48)

健康信念モデル
罹患可能性

疾病重篤性

行為への合図脅威 (危機感)
有益性(プラス面)

障害(マイナス面)行動Self efficacy(櫻田孔司, 行動変容型生活習慣改善システム - OKI テクニカルレビュー, 2016 )(Irwin M. Rosenstock. ”The Health Belief Model and Preventive Health Behavior” 1974)(阪本直人行動変容 学習ポイント )健康信念モデル

重要度
自信度

重要度・自信度モデル
重要度重要だと思うが自信がない
患者はいらいらする

重要だと思うし自信もある
患者は頑張る

重要だと思えないし自信もなし
患者は問題に気が付いていない

重要だとは思えないが自信はある
患者は懐疑的自信度(一瀬直日 , 草場鉄周,総合診療専門医 腕の見せどころ症例―最上のポートフォリオに向けて,中山書店,2016,)

重要性を高める方法
重要度が高い人
自分にとってなぜ重要かを問い直してもらう。変わりたいという気持ちを引き出す。（チェンジトーク）
重要度が中等度の人
メリットとデメリットを天秤にかける手伝いをする重要度が低い人
危機感を持ってもらう（罹患性＋重大性）
重要度があまりに低い場合時が来るのを待つ(一瀬直日 , 草場鉄周,総合診療専門医 腕の見せどころ症例―最上のポートフォリオに向けて,中山書店,2016,)

自信度を高める方法
1．Self efficacyを高める
4つの方法!
2．行動コントロール感を高める
具体的なやり方がわかる（例:インスリンの手技獲得）
簡単にする技術や方法を学ぶ（禁煙補助薬）
Self efficacy…
変化させるのに必要な行動を行う自分の能力についての信念・感覚のこと。
これなら自分でもできる!という感じ!
(一瀬直日 , 草場鉄周,総合診療専門医 腕の見せどころ症例―最上のポートフォリオに向けて,中山書店,2016,)(阪本直人行動変容 学習ポイント )自己効力感を高める4つの方法
1. 成功体験
自己の成功体験を積み重ねる
2. 代理体験
他者の成功体験を聞く
3. 言語的説得
まわりから「あなたならできる」といわれること
4. 身体的・感情的状態
その行動によって自分の体や心に変化が起こること(一瀬直日 , 草場鉄周,総合診療専門医 腕の見せどころ症例―最上のポートフォリオに向けて,中山書店,2016,)(阪本直人行動変容 学習ポイント )無関心期☛関心期は?
・話題にしてとにかく待つ・関心期に無理やり引き込もうとしない・情報提供は一つだけにしておく(阪本直人行動変容 学習ポイント )関心期☛準備期は?
・障害を明らかにして、障害を取り除く対策を患者と考える。
・継続性を高める・サポート強化（self efficacyの強化）(阪本直人行動変容 学習ポイント )準備期☛行動期は?
・「いつから、何を、どれくらい減らすか」と患者が実際に出来そうなことを具体的に進めていく
S specific
具体的にM measurable 測定できるような数値でA attainable 達成可能な
R reasonable
医学的に理にかなっている
T time bound 期限を決めて・予行練習をしてみるのも一手!
(阪本直人行動変容 学習ポイント )行動期に入ったら・I messageを伝える
・変化を具体的に取り上げEmpowerment
・家族のサポートの確認
・心身の変化を実感できるように促し継続性を高める。
・行動変容の決意が揺るがないようにフォロー(阪本直人行動変容 学習ポイント )テクニック:
抵抗を減らすテクニック
自主性、コントロールの主導権を患者に返すアジェンダ設定から始める
話題にしたいことを患者に尋ねる
準備状態、重要性、自信度を再評価する
一歩下がって患者の視点に立つ
共感と繰り返しを用いた傾聴で、患者に寄り添う(一瀬直日 , 草場鉄周,総合診療専門医 腕の見せどころ症例―最上のポートフォリオに向けて,中山書店,2016,)

LEARNのアプローチ~Cross-cultural Health Care で生まれた~• Listen（傾聴）☛ 相手の病への考え方や希望(カキカエなど)を知ろう。
• Explain（説明）☛ 医学的な見解（病気）を説明しよう。
• Acknowledge（相違の明確化）☛ 両者の相違点と類似点を明らかにし、そこから生まれる疑問・問題を明らかにする• Recommend（提案)☛ 相手にあったプランを勧めよう• Negotiate（交渉）☛ 相手が実行できない時に患者をどう支援できるか考えよう(日本プライマリケア連合学会研修ハンドブック)(ELOIS ANN BERLIN ,A Teaching Framework for Cross-cultural Health Care Application in Family Practice,THE WESTERNJOURNAL OF MEDICINE,1983)

行動分析学についてちょっと紹介
1930年代に米国の心理学者B･F･スキナーにより創始された心理学の一体系‣行動の原因を解明する。

行動の原因カンファに遅れる

時間にルーズだから循環論
時間にルーズ＝カンファに遅れた研修医の言い換えに過ぎない
名前を付けたラベル（杉山尚子，行動分析学入門, 集英社新書,2005）

行動の原因目覚まし時計をかけていなかった

前日に当直で寝ていない
車通勤で渋滞にはまった

カンファに遅れる

前回遅れても問題なかった

カンファが面白くない
カンファに意義がない

なんらかの原因があるだろう

行動随伴性:強化(行動を促進)
好子出現の強化 と 嫌子出現の弱化:行動の直後に好子が出現すると、その行動は繰り返される・看護師に挨拶 ⇒ 挨拶される
継続・看護師に挨拶 ⇒ 無視される
消去
・上級医にコンサルト⇒ 学び 安心
・上級医にコンサルト⇒ 怒られる継続消去

（杉山尚子，行動分析学入門, 集英社新書,2005）

行動の解決方法
目覚まし時計をかけていなかった

前日に当直で寝ていない車通勤で渋滞にはまった

ぶちぎれられる

カンファに遅れる

前回遅れても問題なかった

カンファが面白くない
カンファに意義がない

嫌子因子の弱化

行動の解決方法
目覚まし時計をかけていなかった

前日に当直で寝ていない車通勤で渋滞にはまった
前回遅れても問題なかった

とても勉強になった。
患者に役立った!

カンファに出た!

カンファが面白くない
カンファに意義がない

好子因子の強化どうやったら 禁煙できるか?
今吸ったタバコが体に悪さがする(嫌子出現)のは直後ではない → やめられない。
対策・抹殺法・新しい随伴性を加える
・代替行動という考え方（杉山尚子，行動分析学入門, 集英社新書,2005）

どうやったら 禁煙できるか?
抹殺法
この世の中から煙草を抹殺する
飲み会など他の友達に進められるような環境にいかない（杉山尚子，行動分析学入門, 集英社新書,2005）

どうやったら 禁煙できるか?
新しい随伴性を加える⇒ 嫌子出現 好子消失
Ex チャンピックス（気持ち悪くなる）
吸ったら輪ゴムでバチン罰金（杉山尚子，行動分析学入門, 集英社新書,2005）

どうやったら 禁煙できるか?
代替行動という考え方・ニコチンパッチ・ニコチンガム

行動分析学は面白いけどポートフォリオではあまり重要視されていない。
（杉山尚子，行動分析学入門, 集英社新書,2005）

Take home message① 変化ステージ、重要度、自信度を意識して行動変容に取り組んでみましょう。
② LEARNのアプローチは信念異なる人などで特に有用です。
③ マスターすれば、患者教育のみならず、子育て、研修医教育に応用可能!