第９回 血液浄化心不全研究会学術集会

事務局

東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科
未来指向型集中治療医学講座
事務局長：鵜川 豊世武〒113‑8510 東京都文京区湯島1‑5‑45
TEL：03-5803-5959 FAX：03-5803-0168
E-mail：ugawat.ccm＠tmd.ac.jp

9th Society for dialysis related heart failure 2019 in TOKYO

第 9 回血液浄化心不全研究会

学術集会

プログラム・抄録集

2019 年 12 月 8 日日
東京医科歯科大学 M&Dタワー 2F
会場
鈴木章夫記念講堂
会期〒113-8510 東京都文京区湯島 1-5-45
大会長

東京医科歯科大学大学院 医歯学総合研究科

重 光 秀 信 生体集中管理学分野 教授

第 9 回血液浄化心不全研究会

開催にあたって第 9 回血液浄化心不全研究会
大会長

重光 秀信 東 京医科歯科大学大学院 医歯学総合研究科
生体集中管理学分野 教授

第 9 回血液浄化心不全治療研究会開催にあたり、ご挨拶申し上げます。
まず、このたびの台風 19 号により甚大な被害にあわれた方々に心よりお見舞い
申し上げます。
血液浄化療法は多くの先生方の長年のご尽力によりますます盛んになり、昨今は効果的な治療法として確立されています。特に急性血液浄化療法領域においては種々の持続的血液浄化法が考案され、腎不全のみならず、肝不全、敗血症など多臓器障害への治療法としても広く報告されています。
その一方で、心腎関連病態の概念におきましても、日進月歩進化して、腎不全病
態が心不全の温床であることから診断方法と non-renal-indication による導入がよ
り早期の全身管理に有利であると我々は考えている。
本研究会は、急性慢性を問わず腎不全を起因とした心不全病態の診断と治療を主体とし、臨床経験・症例提示、研究項目とこれからの臨床研究の構築の場となることを目的として開催して参りました。2011 年に全国の血液浄化療法をおこなうす
べての皆様を対象として発足いたしました。今回で第 9 回を迎えるに当たりまして、多くの皆様から多大なるお力をいただきました。この場をかりて心より御礼申し上げます。
第 9 回研究会では、ここ数回の主テーマ『透析患者を心不全から離脱させよう』
を基本コンセプトに、特に腎臓リハビリテーションに注目して、透析心不全治療のあたらしい治療概念を提示できればと考えています。さらに、今後は重症多臓器不全も対象とした血液浄化療法の在り方について皆様とともに研究して参りたいと考
えております。
血液浄化療法の分野において皆様方のたゆみない努力と益々の発展を祈念し挨拶と致します。

―1―

研究会参加の皆様へ
1. 受付時間・受付場所
12 月 8 日（日）8：30 ～ 東京医科歯科大学 M & D タワー 2F 8 鈴木章夫記念講堂
所定の参加登録書（当日ご用意してあります）にご記入の上、受付までお越しください。

2. 参加登録費
医師、一般 8,000 円
看護師、臨床工学技士、理学療法士、栄養士、その他 4,000 円です。
登録の際にお渡しするネームカードにご所属、ご氏名を記入の上、会期中会場内では必ず着用してください。なおネームカードの再発行並びに領収書の再発行はいた
しませんのでご注意ください。

3. プログラム
受付時に 1 冊お渡しいたします。追加でご希望の方には 1 冊 1,000 円で販売しております。数に限りがありますので在庫がなくなり次第販売は中止いたします。
ご容赦ください。

4. ランチョンセミナーについて
鈴木章夫記念講堂は飲食禁止のため、昼食時間を設定致しました。ランチョンセミ
ナー終了後にお弁当をお渡し致しますので、近隣でお食事して頂きますようお願い申し上げます。数に限りがございますので、満席時はご容赦ください。なお、食後のゴミは出入り口で回収致しますので、恐れ入りますがゴミ収集にご協力の程よろ
しくお願い致します。

5. クローク
クロークの準備は御座いませんので、貴重品等の管理は各自でお願い申し上げます。

―2―

ご講演・口演演者の方へ
1. PC 発表のみで行います。プロジェクター 1 面投射といたします。
2. 事務局でご用意する PC は OS：Windows7・Windows 10、Microsoft PowerPoint2007・2010 です。

3. ご発表データは USB メモリーでご持参ください。CD-R やフロッピーでの対応は致しかねます。音声使用はできませんので、あらかじめご了承ください。

4. お持ち込みも含めて Macintosh の場合は、ご自身の PC をお使いください。
5. また動画をご使用になる方は、念のためにご自分の PC をご使用いただきますよう、
お願いいたします。

6. PC 受付は発表 30 分前には必ずお済ませください。データは事務局が用意する PCに一旦コピーいたしますが、ご発表後は大会長が責任を持って消去いたしますのでご了承ください。

―3―

交通のご案内至 大宮

JR京浜東北線

最 寄り駅

JR常磐線

田端

池袋

■ JR中央線･総武線
御茶ノ水駅下車 御茶ノ水橋口……………… 徒 歩 5 分

西日暮里

東京医科歯科大学
湯島キャンパス
至 八王子

日暮里

新宿

御茶ノ水

JR中央線
代々木

東

JR総武線

京

秋葉原

丸 ノ内線

■ 都営バス（東京駅北口 ― 荒川土手間）
御茶ノ水駅前下車 ……… 徒歩7 分

東京

東京メトロ千代田線

J

R

山

手

至 市川

神田

ロ
ト
メ

■ 東京メトロ千代田線
新御茶ノ水駅下車 ……… 徒歩7 分

上野

京成上野
新御茶ノ水

■ 東京メトロ丸ノ内線
御茶ノ水駅下車 1番出口……………… 徒 歩 3 分

京成線

至 成田
国際空港

JR成田
エクスプレス
浜松町

線

品川

京浜急行

●現在、正面入り口部分が工事中です。
その左わきの通路（本来は救急車入口部分）を御利用ください。

東京モノレール●左手にガラス張りの建物がありますので、そちらを目指してください。
（会場へは、病院入口に入らず、左奥の建物を目指してください。）

羽田空港●会場は、M&Dタワー正面入り口（2F）より建物に入って、まっすぐお進み頂いた先にあります。
←至

本郷

本

郷
北門

西門

医科B棟

通 り

５号館

至秋

葉原

６号館

１号館東

2号館
歯科棟北

外堀門

外

堀

通

7号館

東京医科歯科大学
歯学部附属病院 10号館
り

湯島聖堂

医科Ａ棟

←至 水道橋

聖門

歯科棟南
お茶の水門
南門

ＪＲ御茶ノ水駅

―4―

→至 東京

川
神 田

橋

M&Dタワー 2F 鈴木章夫記念講堂

地下鉄丸ノ内線御茶ノ水駅

至 秋葉原→
聖

講演会場

御茶ノ水橋

←至 新宿

→

１号館西

東京医科歯科大学
医学部附属病院

8号館

湯島門
（正門）

会場構内図M&D タワー
共用講義室
2

共用講義室
1

事務室

2F
EV

ラウンジ

EV EV EV

講演会場

EVホール

鈴木章夫記念講堂

EV EV EV

クローク

EV

ホワイエ
風除室

―5―

入口

第 9 回血液浄化心不全研究会

プログラム
2019 年 12 月 8 日（ 日 ） 東京医科歯科大学 M&D タワー 2 F 鈴木章夫記念講堂
開会あいさつ9：30 〜 9：35

大会長：東京医科歯科大学大学院 医歯学総合研究科 生体集中管理学分野 教授

第 1 セッション

重光 秀信

透析患者に腎臓リハビリを行おう

パネルディスカッション

9：35 〜 10：35

座長：松永 篤彦 先生『透析患者に対する腎臓リハビリテーションの実践』

P- 1

血液透析患者の身体機能評価の実際
北里大学大学院 医療系研究科

P- 2

鈴木

裕太 先生

河野

健一 先生

血液透析治療時間内に実施する運動療法の実際と効果
国際医療福祉大学 大学院医療福祉学研究科

10：45 〜 11：45

尚平 先生

血液透析治療時間外に実施する運動療法の効果と実際さがみ循環器クリニック／北里大学大学院 医療系研究科

P- 3

山本

特別講演 1
座長：宮本 哲 先生

『腎臓病の栄養管理 ― 急性期と慢性期 ―』SL 1 - 1

透析心不全患者における急性期栄養管理
埼玉医科大学国際医療センター 栄養部／ NST 事務局

SL 1 - 2森

ひろみ 先生腎代替療法における慢性期の栄養支援
埼玉医科大学総合医療センター 栄養部

―6―

横田

稚子 先生

11：50 〜 12：30

ランチョンセミナー
座長：瀬田 公一 先生『 バスキュラーアクセス外来から見えてくる BNP の活用と
クリアランスギャップを用いたリハビリ介入のポイント』
重井医学研究所附属病院 外科 ダイアライシスアクセスセンター

12：30 〜 13：20

昼

13：20 〜 14：20

特別講演 2

櫻間

教文 先生

食

座長：椛島 成利 先生『透析クリニックで腎臓リハビリテーションを実践するには！』
北里大学大学院 医療系研究科 教授

―7―

松永

篤彦 先生

第 2 セッション
14：30 〜 16：30

透析患者の心不全を考えよう

シンポジウム
座長：常喜 信彦 先生

髙橋 延行 先生椛島 成利 先生

『透析患者の心臓病』

S- 1

血液透析患者の突然死の発症率と危険因子の検討〜 Q コホート研究 10 年予後調査より〜
九州大学大学院医学研究院 病態機能内科学

S- 2

慢性維時透析患者における NT-proBNP 濃度の特徴と死亡との関連
宮崎大学医学部附属病院 血液浄化療法部

S- 3

冷牟田浩人 先生

佐藤

祐二 先生

血液透析患者の心筋血流 PET によるリスクの層別化と治療課題
名古屋共立病院 循環器内科

大島

覚 先生

『シャント心負荷と BNP』
心拍出量の増加しない動静脈シャント心負荷による心不全病態
東京医科歯科大学大学院 未来指向型集中治療医学講座

16：30 〜

次回大会長あいさつ
閉会あいさつ事務局長：東京医科歯科大学大学院 未来指向型集中治療医学講座―8―鵜川 豊世武鵜川豊世武 先生

血液浄化心不全研究会

世話人会名簿（ 2019 年 4 月 ）
問

天野

泉

名古屋バスキュラーアクセス天野記念診療所

代表世話人

小倉

真治

岐阜大学医学部 救急・災害医学分野 教授

世 話 人

尾辻

豊

産業医科大学医学部 循環器・腎臓内科講座 教授

世 話 人

長谷

弘記

東邦大学医療センター大橋病院 腎臓内科 名誉教授

世 話 人

宮田

昭

世 話 人

田邊

一明

島根大学医学部 第四内科 教授

世 話 人

伊藤

孝史

島根大学医学部附属病院 腎臓内科診療教授

世 話 人

瀬田

公一

京都医療センター 腎臓内科医長

世 話 人

相澤

直輝

大浜第一病院 内科科長

世 話 人

松永

篤彦

北里大学大学院医療系研究科 教授

世 話 人

髙橋

延行

関西医科大学香里病院 血液浄化療法部 教授

世 話 人

佐野

吉彦

静岡大学学術院工学専攻 准教授

世 話 人

宮本

哲

産業医科大学病院腎センター 講師

世 話 人

本田

理

健軍クリニック

監

事

常喜

信彦

東邦大学医療センター大橋病院 腎臓内科 教授

監

事

椛島

成利

産業医科大学医学部循環器腎臓内科学講座 非常勤講師
ひびきクリニック

鵜川豊世武

東京医科歯科大学未来指向型集中治療医学講座 准教授

顧

事務局長

熊本赤十字病院 副院長―9―

― 10 ―

抄録

パネルディスカッション

P- 1［ 透析患者に対する腎臓リハビリテーションの実践 ］

血液透析患者の身体機能評価の実際

山本 尚平
北里大学大学院 医療系研究科

医療や透析技術の進展により、透析患者の平均寿命は延伸傾向にある。その一方で、透析人口の増加にともない高齢化が加速しており、フレイルや Protein-energy wasting（PEW）の状態を呈している者の割合は非常に多い。フレイルや PEW の状態は生活の質の低下や、疾病罹患率の増加、死亡率の上昇と強く関連している。透析患者の疾病管理ならびに健康寿命の増進を図る上で、これらの状態を管理することは極めて重要である。
フレイルや PEW（もしくはその予備軍）の状態にある患者をできるだけ早期にスクリーニ
ングし、運動療法等の必要な介入につなげることが理想的であるが、実臨床においてこれらを実践できている透析施設は少ないのが現状である。その要因として、透析施設に専門職（理学療法士等）がいないことや、これらの状態を診断するための評価手法がわからないこと、そして何より日々の業務の中で身体状態を評価するほどの十分な時間や評価するための場所がないということが挙げられる。本講演では、実際の臨床現場でも短時間かつ場所を選ばずにフレイ
ルや PEW の状態を評価できる評価指標と臨床的に有用な基準値等を紹介する。
また、効果的な疾病管理を展開していくためには、一時点のみならず、定期的にスクリーニ
ングを行う必要がある。我々の施設では半年から 1 年に一度の頻度で外来透析患者の筋肉量や身体機能、および身体活動量を評価している。これらの定期的な評価から見えてくる経時的な身体状態の変化が予後にもたらす影響等を我々の研究報告や経験を基に言及する。

― 12 ―

パネルディスカッション

P- 2［ 透析患者に対する腎臓リハビリテーションの実践 ］

血液透析治療時間外に実施する
運動療法の効果と実際
鈴木 裕太
さがみ循環器クリニック
北里大学大学院 医療系研究科

血液透析患者は、加齢や多疾患併存などの多くの原因により全身機能の低下を来しやすい。
維持血液透析患者における身体活動量および歩行速度や下肢筋力といった身体機能は、同年代の地域在住者高齢者と比較して、6 ～ 7 割程度までに低下している。この身体活動量および身体機能の低下は日常生活活動（ADL）の制限因子となるだけでなく、高い心血管イベントや死亡リスクと関連することが報告されている。そのため、血液透析患者に対する運動療法や運動指導を主体とした包括的な疾病管理は、ADL 障害の改善のみでなく、長期予後改善の観点からも重要であると考えられる。
血液透析患者の身体活動量と身体機能低下に対する治療介入を実施するに当たって、血液透析患者における身体活動の阻害要因は非常に多岐にわたるため、全ての透析患者に均一の運動療法を処方することは効果的あるいは効率的でない可能性が高い。まず、身体活動量や身体機能の評価を実施することによって、対象の身体活動量と身体機能を正確に把握し、対象の評価
結果や病態に基づいた運動療法の処方および運動指導が重要となる。対象の身体機能が比較的保たれている場合には、自宅で出来る運動指導などの非監視型の運動療法や身体活動量の目標値の提示によって身体活動の維持向上を図っていく必要がある。一方で、対象の身体機能が著しく低下している場合や非監視型運動療法で効果が十分に得られない場合には、その原因検索を実施した後に、内科的治療や栄養療法と併せて、レジスタンストレーニングや有酸素運動といった監視型運動療法が有用である可能性がある。特に、透析治療時間外の運動療法は、透析
治療時間内に実施する運動と比較して、抗重力下でよりダイナミックな運動療法が展開しやすい。本講演では、血液透析患者の身体活動量と身体機能を管理する臨床的意義をもとに、透析
治療時間外の運動療法と運動指導について述べたい。

― 13 ―

パネルディスカッション

P- 3［ 透析患者に対する腎臓リハビリテーションの実践 ］

血液透析治療時間内に実施する
運動療法の実際と効果
河野 健一
国際医療福祉大学 大学院医療福祉学研究科

血液透析治療時間内に実施する運動療法（透析中運動療法）は、非透析日や透析前に実施する運動療法に加えることで身体機能の改善効果を高めることができる。我々は、透析中運動療法として、監視型レジスタンス運動を 6 ヶ月間実施し、筋力の改善を報告した（Moriyama Y,
Kono K, et al. BMC Nephrol 20, 2019）。レジスタンス運動の具体的な方法は、エラス
ティックチューブを用いて、膝関節伸展、股関節外転、股関節屈曲の 3 種類の運動を 10 回 2
セット実施した。10 回の繰り返しで筋疲労を強く自覚するよう、チューブの強度を調節しかつ持続的な筋張力発揮を促した。透析中運動療法の効果を高めるためには、ベッドもしくはチェアといった制限の大きい状況下で可能な運動方法を適切に指導することが重要である。本発表では運動指導の実際について具体的に紹介する。
加えて、透析中運動療法を実施する際は循環動態への配慮も必要となる。よくある異常として透析中の血圧低下が問題視される。予防するための対策として明確なエビデンスとまではいえないものの、エキスパートコンセンサスにおいて透析開始後 30 分から透析前半に運動療法を実施することが推奨されている。また、透析中運動療法は透析後半の Blood Volume（ BV）の低減率を抑えるとの報告がある（Ookawara S, et al. ASAIO J 62, 2016）。しかし、BV に対して運動療法が関わる機序はこれまで明確になっていない。自律神経系や血漿再充填の賦活化がその可能性として述べられるにとどまっている。
透析中運動療法の実施は目標でなくあくまで手段である。透析患者の運動習慣の確保、身体機能の向上を目標に、非透析日や透析前に実施する運動療法との相乗効果を引き出すための介入手段として、その実践を図りたい。

― 14 ―

特別講演 1

SL 1 - 1［ 腎臓病の栄養管理 ― 急性期と慢性期 ― ］

透析心不全患者における急性期栄養管理森 ひろみ
埼玉医科大学国際医療センター 栄養部／ NST 事務局

当院は、がん、心臓病、脳疾患に対する高度専門特殊医療や救命救急医療に特化した急性期大規模病院である。病床数は 700 床（内、ハイケア 100 床）、平均在院日数は 13.7 日（2019 年 7～ 9 月平均）で、病棟は心臓病センター、がんセンター、脳卒中・救命救急センターの 3 セン
ターに分けられる。
当院透析室は、外来維持透析は行っておらず、先に挙げた疾患を主病とし、透析管理を必要とする入院患者のみを対象として稼働している。よって、透析栄養管理を実施する場合は、内科的・外科的患者ともに急性期での介入が多い。
急性期の栄養管理のガイドラインは「日本版重症患者の栄養療法ガイドライン」を始め、幾つか指標となるものが存在し、病態別項目も設けられているが、それらにも透析および透析心不全患者についての明確な管理基準はない。急性期において、早期からの栄養管理は常識になりつつあるものの、透析患者や CKD 患者は各ガイドライン設定根拠となる研究対象からも除外されていることが多く、現状、急性期における透析患者の栄養管理は、試行錯誤しながらの管理とならざるをえない。
当院栄養サポートチーム（NST）では、幾つかの急性期ガイドラインに提示されている基準
や推奨事項をもとに、急性期透析施行患者の栄養管理の目標値を設定し、早期栄養療法を行っている。しかし、急性期には栄養管理より心疾患の加療や体液量管理（IN を絞って如水を強化し、マイナスバランスを作る事）が優先され、栄養管理は後手になる傾向が強い。
H30 年度に当院の心臓内科および心臓血管外科において、NST 介入患者数と透析療法を実施した患者の人数、および割合は、心臓内科 68 名中 2 名（17.6％）、心臓血管外科 112 名中 32 名
（27.6％）であり、透析患者は心臓病センターにおける NST 介入患者の約 2.5 割程度を占めている。具体的に、心臓内科における介入は、透析管理を要する心不全ステージ C、D の患者、心臓血管外科では、術前後透析管理を実施する患者には 100％介入しており、透析管理を踏まえた栄養管理は必然となっている。
今回、当院での急性期栄養管理の目標値の設定根拠や、栄養管理に関する問題点を提示する。
今後の急性期管理についての意見や見解なども教授いただければ幸いである。

― 15 ―

特別講演 1

SL 1 - 2［ 腎臓病の栄養管理 ― 急性期と慢性期 ― ］

腎代替療法における慢性期の栄養支援

横田 稚子
埼玉医科大学総合医療センター 栄養部

当院における腎代替療法中の患者の栄養支援を専門とする管理栄養士は、1989 年に在宅医療として注目されている腹膜透析療法の自己管理を支援するため、人工腎臓部に通う腹膜透析
患者の栄養指導の依頼を受けたことがきっかけで誕生しました。
管理栄養士が人工腎臓部に出向き、診察や処置の流れに合わせて栄養指導を行うスタイルは全国の先駆けとなり、患者さんより「栄養指導を受けやすい」「意欲がでる」との評価もいた
だいています。30 年におよぶ月日の中で、腹膜透析患者の継続的な外来支援のみならず、入院中の腹膜透析、血液透析導入時の支援、継続的に外来通院をしている腹膜透析と血液透析併用の患者、血液透析の患者、在宅血液透析の患者、腎移植後の患者の支援へと活動の幅を広げてきました。
その活動は医師、看護師、臨床工学技士の協力のもと日本透析医学会や腹膜透析医学会、研究会等で報告を続けておりました。
2017 年 7 月 17 日（海の日）に血液浄化センター（旧称人工腎臓部）が開設され、センター内に栄養指導室が新設されました。血液浄化センターは腎高血圧内科医師、看護師、臨床工学技士を中心に多職種による連携により運営されています。入院患者を対象とした透析ベットが15 床、外来患者を対象とした慢性維持透析患者のベットを 5 床、合計 20 床（9 床増床）を備え持ち、近年注目されている在宅血液透析、腹膜透析に対応する教育支援室、栄養指導室、また、
バスキュラーアクセス外来などを行う外来 3 ブースを備えています。大学病院において透析施
設内に栄養指導室が存在することは、全国でも非常に稀であり価値のあるものです。
現在は、血液浄化センターの運営会議、朝カンファレンスへの参加も始まり多くの方々と関わりをもちながら栄養支援を行うことができる環境になりました。本日は私共の取り組みの一部をご報告させていただきます。

― 16 ―

ランチョンセミナー

バスキュラーアクセス外来から見えてくる BNP の活用とクリアランスギャップを用いたリハビリ介入のポイント
櫻間 教文
重井医学研究所附属病院 外科 ダイアライシスアクセスセンター

透析患者において BNP 高値症例は予後不良であることが報告されており、BNP レベルをいかに低く保つことができるかが鍵であると考えられる。当院のダイアライシスアクセス専門
外来では初診時に全身状態を評価するために採血、胸部レントゲン、心電図（ECG）、心臓超音波検査（UCG）、バスキュラーアクセス（VA）超音波検査をルーティーンに行っている。特に、採血で重要視しているのが心筋バイオマーカーの BNP である。BNP は体液量増多や大動脈弁狭窄症などの内圧上昇、冠動脈狭窄閉塞を中心とした心筋虚血、睡眠時無呼吸症候群（SAS）による交感神経活性上昇、不整脈などの刺激など、さまざまな要因で上昇しうる。
BNP 高値症例（エビデンスはないが 600 pg/㎖以上を目安にしている）は心不全が存在してい
るか、そうでないか、ほかの要因と混在しているのか鑑別で悩むことは多い。BNP は腎排泄性なので透析患者では高値となりやすいからである。簡便なのは ADL 評価主体の HYHA 分類に該当しているかどうかである。NYHA 分類に該当していれば、ECG で虚血疑い所見がな
いか、UCG で壁運動異常や大動脈弁狭窄症、体液過剰がないかをチェックし、それぞれ精査
加療して自覚症状の改善と BNP 値低下有無を評価する。それでも改善が乏しい場合は SASの精査加療を行うことになる。NYHA 分類非該当であれば、心房細動 BNP 上昇要因が心房細動などの不整脈やペースメーカーによる心筋刺激や、落とし穴として無症候性冠動脈狭窄があげられる。無症候性冠動脈狭窄は透析前後で BNP が逆転する場合があり、発見の契機になることがある。なお、車いすや下肢 ASO で ADL 不良症例は NYHA 分類ができないため、BNP 上昇と同じ時期に食事摂取低下や VA 治療後に症状増悪したことの聴取がきっかけで心不全が発見されることもある。VA 新規作製あるいは VA 再建目的で紹介され、BNP 高値であった症例を、上記の手法で分類し、BNP 低下を待って手術に踏み切った症例があるので、いくつか提示したい。
また、サルコペニアは予後不良因子に挙げられており、再診時には ADL 低下が生じていな
いかを目視している。ADL 低下があると、下肢筋力低下を伴うことが多く、透析効率指標であるクリアランスギャップを用いて筋肉量低下推定をすることが可能である。クリアランス
ギャップは透析効率 Kt/V の理論値と実測値の差を ％ 表示し、体液量である V をワトソン
PE 式で推定している。VA 狭窄や再循環のない良好な VA が前提であるが、InBody を用いた単施設の解析では体液量と筋肉量が強い相関を示すことが分かっている。経時的にクリアラ
ンスギャップが相対的に低下してくる症例ではコンパートメントである筋肉量低下が体液量 V減少と連動するため、リハビリ介入のポイントとしてとらえることができる。通常評価でもク
リアランスギャップがマイナス 10％以下になっているケースでは筋肉量が低下した状態であり、注意が必要である。
BNP 値と筋肉量低下はいずれも生命予後に関与しており、ダイアライシスアクセス専門外
来で着眼すべき点を紹介した。
― 17 ―

特別講演 2

透析クリニックで腎臓リハビリテーションを実践するには！
松永 篤彦
北里大学大学院 医療系研究科 教授

我が国では、2018 年に「腎臓リハビリテーションガイドライン」（日本腎臓リハビリテーション
学会編、南江堂）が発刊されたこともあり、腎臓リハビリテーションという言葉は定着しつつある。
また、筆者も、本研究会（第 7 回、8 回）において、腎臓リハビリテーションの重要性を紹介させていただいた。しかし、詳細な実態は把握できていないものの、腎臓リハビリテーションを実践している透析クリニックは極めて少ないのが現状である。四半世紀以上も前から実践されている心臓リハビリテーションの実態調査（the AMED-CHF Study, Circ J, 2019）をみても、急性心不全で入院した患者を退院後に外来で継続してケアできている施設は僅か 7.3％にすぎない。心臓ならびに腎臓リハビリテーションのいずれにおいても、実践する際に立ちはだかる要因は、（1）医療者側（理解不足、スタッフ不足等）、（2）患者側（理解不足、生活環境等）および（3）医療制度（診療報酬算定等）に集約され、これらの要因が互いに影響し合っている。特に、腎臓リハビリテーション
ではその介入に対して診療報酬が未だ算定できない点は今後も大きな障壁になると思われる。
Bennett PN（2019）らは、血液透析導入時には移動（歩行動作）が自立していた患者があっという間に disability を有してしまう（歩行を主体とした生活ができなくなる）様を journey to physicaldysfunction と称し、この機能・能力低下への journey を見過ごしてしまう医師（医療関係者）の寛容さは受け入れ難いと皮肉を述べている（Seminars in Dialysis, 2019）。血液透析患者においては、透析治療導入前から既に身体機能は低下していること、導入後にはさらに脆弱性が高まることで身体機能低下ならびに ADL 低下が互いに影響し合い、ひいては生命予後の悪化を招いていることは周知の事実である。これらの悪循環を是正するためにも、身体機能・能力評価を定期的に実施し、適宜、適切な介入を実現するフローを医療チーム内で構築する必要がある。
身体機能評価については、専門スタッフがいなくても self-reported による聞き取り調査で判別可能な報告も多く、運動療法も継続可能な工夫例が多く報告されている。特に、上述の心臓リ
ハビリテーションと比べると、血液透析患者は必ず週 3 回、外来通院しているという、医療者側
にとって大きなアドバンテージがある。この週 3 回の透析日（外来日）を利用しない手はない。
筆者も、約 15 年前に透析クリニックにおいて腎臓リハビリテーションを立ち上げたが、上述の障壁の（1）と（2）に立ち向かう際に、透析日の所謂 “ 針刺し ” 後の医師によるラウンドの時間帯に身体機能評価結果に基づいて運動療法の必要性を説明することで（日常の臨床データと同等に意識させることで）、また “ 針刺し ” 前の 5 分、10 分という短い時間（少量）であっても頻回に運動指導をすることで、事態は少しずつ好転したことを鮮明に覚えている。そして、これらの対策が、現在、我々が最も重要視している、“ 定期的な身体機能評価に基づく疾病管理としての運動療法 ” に繋がっている。本講演では、上記以外の経験も踏まえて、腎臓リハビリテーションを実践するための具体策について紹介する。
― 18 ―

シンポジウムS- 1［ 透析患者の心臓病 ］

血液透析患者の突然死の発症率と危険因子の検討～ Q コホート研究 10 年予後調査より～
冷牟田 浩人
九州大学大学院医学研究院 病態機能内科学

血液透析患者は非透析患者と比較して突然死の発症率が高いことが知られているが、本邦の血液透析患者の突然死の発生率とその危険因子についての報告は限られており、一定の見解が得られていない。我々は福岡県、佐賀県の 39 施設の血液透析患者 3,505 名を 10 年間追跡し、突然死の発生率及びその危険因子について検討した。10 年間で、約半数の 1,735 名が死亡し、そのうち 227 名（13％）の死因が突然死であった。突然死の発症率は 1,000 人年あたり9.13 であり、一般住民の報告と比較し 25 倍高かった。多変数調整 Cox 比例ハザードモデルでは、男性（HR1.67；95％CI, 1.20–2.33）、年齢（HR 1.44；95％CI, 1.26-1.65 10 年増加毎）、糖尿病の罹患（HR2.45；95％CI, 1.82-3.29）、心血管疾患の既往（HR 1.85；95％CI, 1.38-2.46）、心胸郭比（HR1.21；95％CI, 1.07-1.39 5％上昇毎）、血清 CRP 濃度（HR 1.11；95％CI, 1.03-1.20 1 ㎎/dL 上
昇毎）、および血清リン濃度（HR 1.15；95％CI, 1.03–1.30 1 ㎎/dL 上昇毎）が、突然死の独立した危険因子であった。性別または年齢による層別解析では、女性では血清補正カルシウム濃度
低値、ビタミン D 受容体作動薬未使用、男性および 65 歳以上の群では短い透析時間（5 時間未満）が、交互作用がみられた突然死の危険因子であった。
本セッションでは、血液透析患者の突然死についての現状、自験例を含めた報告、及び今後の対策につき報告する。

― 19 ―

シンポジウムS- 2［ 透析患者の心臓病 ］

慢性維時透析患者における NT-proBNP 濃度の
特徴と死亡との関連
佐藤 祐二
宮崎大学医学部附属病院 血液浄化療法部

慢性維持透析（HD）患者における NT-proBNP 濃度の特徴は十分に検討されてない。特に年齢別の濃度の差については HD 患者での報告はない。
そこで HD 患者のコホート（宮崎透析患者コホート）を用い、ベースラインでの NTproBNP 濃度の特徴と、死亡への関連について研究した。
HD 患者において NT-proBNP は、高齢者・女性・低標準体重（DW）者において高値を認めた。高齢者群を 75 歳以上、非高齢者を 75 歳未満とした。ROC 解析では総死亡へのカットオフ値
は総コホートの 5,375 pg/mL や非高齢者群の 3,682 pg/mL と比べて高齢者群で 11,750 pg/mLと高値であった。総死亡・非腫瘍死・心血管（CVD）死に対する NT-proBNP3 分位の関連を
Cox 解析にて検討した。非高齢者群では非調整モデルでも調整モデルでも NT-proBNP 高値
はいずれのアウトカムとも優意に関連した。しかし、高齢者群では NT-proBNP 高値はいず
れのアウトカムへの HR を増加させたが調整モデルでは有意差が消失した。調整因子としては、
年齢・性別・DW・アルブミン濃度・CRP 濃度・CVD 既往歴・収縮期血圧・降圧薬有無・心胸郭比・non-HDL コレステロール濃度・透析歴・喫煙歴・HD 間体重増加率・腎不全原疾患を用いた。
HD 患者では NT-proBNP は、高齢者・女性・低体重者では高値を示す。また、NT-proBNP
濃度は総死亡・非腫瘍死・CVD 死と有意な関連を示したが、高齢者ではその関連性が低下した。

― 20 ―

シンポジウムS- 3［ 透析患者の心臓病 ］

血液透析患者の心筋血流 PET による
リスクの層別化と治療課題
大島 覚
名古屋共立病院 循環器内科

CKD 患者では虚血性心疾患や心不全など心血管疾患のリスクが高く、両病態が糖尿病や喫煙、高血圧、脂質異常など共通の原因から生ずるのみならず、それぞれが互いに影響し合って各病態がさらなる悪化を来す。またその中でも血液透析患者では心血管疾患の頻度がさらに増加しハイリスクで、ガイドラインなどでも心血管疾患の積極的なスクリーニング検査が強く推奨されている。負荷心筋シンチグラフィによる心筋虚血の検出は患者マネージメントに重要で、また安静 BMIPP 心筋 SPECT も B-SAFE 研究等で虚血診断、予後予測に有用であると報告されている。
アンモニア心筋血流 PET 検査は 2012 年 4 月より保険収載され国内で施行可能となった。近年、心筋血流 PET で測定した心筋血流予備能（MFR）は、心金虚血の検出に優れ、予後予測因子としても有用であるとの報告が多数みられ注目されている。昨年改正された慢性冠動脈疾
患ガイドラインでもアンモニア PET は虚血の診断、予後予測、リスク層別化において Class Iと高く推奨されている。
我々は血液透析患者でアンモニア PET を行い、MFR 低値が全死亡、心血管死、主要心血管事故（MACCE）を強く予測することを報告した。さらに負荷時の心筋血流量（stress MBF）が低値であることを組み合わせることによって、MFR 低値で stress MBF も低値で最も予後不良であった。さらには血流画像上、正常（SSS≤3）と考えられる症例においても、MFR 低値は
MACCE を予測しえた。また血液透析患者の栄養状態に着目し、血清アルブミン値およびBMI（ body mass index）から求める GNRI（ Geriatric Nutritional Risk Index）を組み合わせて評価したところ、GNRI が保たれ MFR も保たれている患者で全死亡、心血管死が一例もなかった。また透析患者における慢性炎症に注目し Alb-CRP 比が高い患者で MFR も保たれていると、予後が良好であった。透析患者の予後不良因子として注目されている低栄養や MIA 症候
群に MFR は新たな予後不良の指標として有用であると考えられる。
そしてこれらの結果から、MFR の改善が新たな治療ターゲットとして重要であると考えられる。MFR 低下は冠動脈狭窄による心筋虚血に加え、心筋微小循環障害によって生ずると考えられている。経皮的冠動脈インターベンション（PCI）や冠動脈バイパス術（CABG）などの冠血行再検治療によって MFR が改善しうるとの報告が散見され、特に MFR 低下症例では
CABG が有効であるとされる。またこれに加え高血圧や糖尿病、脂質異常などのコントロール、禁煙などのリスクコントロールによるも MFR 改善作用も報告されている。MFR 改善を目指した総合的な患者管理が重要であると考えられる。
― 21 ―

シンポジウム［ シャント心負荷と BNP ］

心拍出量の増加しない動静脈シャント心負荷による
心不全病態
鵜川 豊世武東京医科歯科大学大学院 未来指向型集中治療医学講座

脳性ナトリウム利尿ペプチド（brain natriuretic peptide； BNP）が高値で NYHA クラス分
類 2 度以上の透析心不全患者 12 症例に動静脈シャントバスキュラーアクセス（A-V shunt
vascular access；VA）の閉鎖術を行い心不全の改善を図った。12 症例の内訳は男性 9 女性 3、
平均年齢 70.9 ± 14.5 歳、平均透析歴 1946.25 ± 2742.48 日、VA 種類は AVF 6 例、AVG 6 例であった。動静脈シャント血流閉鎖により全症例で NYHA クラス分類は 1 度に改善し、心不全症状は軽快した。心不全の原因となったシャント血流心負荷量を測定するため、VA 閉鎖術
前後での心拍出量 CO と心係数 CI の変化をスワンガンツカテーテル（SGC）で計測した。VA
閉鎖に伴い 12 症例中 6 例：A 群に心拍出量の増大を認めた。A 群の動静脈シャント閉鎖術前と閉鎖後 20 分の SGC による心係数 CI の測定結果は、平均 CI 値は術前 3.097 ± 1.156 から術後3.400 ± 1.292 に変化し、平均 9.52 ± 6.18％の増加を示した。一方、心拍出量の減少した 6 例：
B 群では、平均 CI 値は術前 3.462 ± 1.310 から術後 3.087 ± 1.106 に変 化し、平均 -9.73 ±
8.37％の減少を示した。閉鎖術前後の BNP を各々透析前 BNP：BNPs と透析後 BNP：BNPe
で計測した結果、A 群の BNPs は術前 844.17 ± 444.02 pg/㎖ から術後 359.83 ± 176.32 pg/㎖に 平 均 変 化 率 は -51.32 ± 28.78％ の 減 少、BNPe は 術 前 551.73 ± 182.08 pg/ ㎖ か ら 術 後
268.48 ± 149.45 pg/㎖で平均変化率は -47.75 ± 29.19％で各々 50％程度の減少であった。一
方 B 群は、BNPs は術前 647.83 ± 550.94 pg/㎖から術後 190.53 ± 79.10 pg/㎖に平均変化率は-59.96 ± 23.93％ の減少、BNPe は術前 462.02 ± 346.37 pg/㎖ から術後 134.13 ± 50.28 pg/㎖に平均変化率は -62.56 ± 18.13％で各々 60％程度の減少を示した。透析前後の BNP 絶対値は
B 群でより低値であり、また BNP 改善率においても B 群が優っていた。さらに BNP 改善に要する平均日数では、A 群は 62.0 ± 31.9 日に対して B 群は 34.5 ± 18.1 日で、B 群がより短期間に改善を示した。B 群はシャント血流にともない心拍出量が増大する病態 “high-output
cardiac failure” にあり、一方 A 群は心臓予備能力の低下のためシャント血流負荷に心臓が対応できず心拍出量の増大をきたせない病態が発生していると考えられた。我々はこの病態を“non high-output cardiac failure” と称し、“high-output cardiac failure” よりも BNP の改善
傾向が低いことから、より重篤な心不全環境にあると位置づけた。一方、A 群での左室駆出率平均値は 71.92 ± 1.96％で低下を認めず、同様に拡張末期左室径平均値も 43.33 ± 9.67 ㎜と増大を認めないため、一般的には心不全病態を看破しにくい環境にあった。この病態の検出方法として BNP 値の経時的変化の観察が重要であり、特に体液量の減量を行っても、BNP 値に改善が認められない症例では ”non high-output cardiac failure” 病態を想定した治療方針が必要であると考えられた。”non high-output cardiac failure” は透析心不全の診断において重大な病態であると示唆された。
― 22 ―

［ 参考文献 1 ］― 23 ―

― 24 ―

― 25 ―

― 26 ―

［ 参考文献 2 ］

岡山医学会雑誌

第127巻

December 2015, pp. 203ﾝ207

原著

透析シャント心不全 ― 非過大シャント心不全“Non-High-Output Cardiac Failure”の病態 ―鵜川豊世武
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科

救急外傷治療学

Non-high-output cardiac failure in patients undergoing hemodialysis
through an arteriovenous shunt
Toyomu Ugawa
Department of Traumatology and Emergency Intensive Care Medicine, Okayama University Graduate School of Medicine,
Dentistry and Pharmaceutical Sciences, Okayama 700-8558, Japan

Background: Hemodialysis-related heart failure has been considered to be associated with excessive blood flow
through the arteriovenous (AV) shunt used for vascular access. However, some patients undergoing dialysis haveheart failure in the absence of an increase in cardiac output (CO) related to shunt blood-flow loading because the loading
cannot be compensated for by increasing CO. This condition may be challenging to manage ; thus, early diagnosis isimportant.
Methods and Results: Twelve patients (mean age, 71 years ; 9 men) with end-stage renal disease, dialysis-relatedheart failure, a high brain natriuretic peptide (BNP) level, and a mean New York Heart Association (NYHA) classof II underwent AV shunt closure. Their cardiac index (CI), pre- and post-dialysis BNP levels, and several cardiac
variables were assessed pre- and postoperatively. All patients achieved relief of heart failure symptoms and a reduction
in NYHA class after AV closure, but six patients had a postoperative increase in CI (the“non-high-output”cardiac
failure group), whereas the other six had a decrease in CI (the“high-output”cardiac failure group). The high-output
patients had greater improvements in BNP levels and most cardiac variables compared to the non-high-output group ;therefore, the heart failure in the non-high-output patients was considered more serious than that in the high-output
group.
Conclusions: The selection of effective strategies for treating dialysis-related heart failure may depend partly on
identifying which patients have non-high-output failure. Such identification requires serial measurements of BNP levels
and evaluations of cardiac variables other than the ejection fraction.
キーワード：心拍出量（cardiac output），心不全（heart failure），脳性ナトリウム利尿ペプチド（brain natriuretic peptide），
非過大シャント心不全（non-high-output cardiac failure），腎臓（kidney）

るシャント血流負荷による心拍出量の増大しない症例も心はじめに不全病態が存在し，“high-output cardiac failure”に対して

日本透析医学会バスキュラーアクセスガイドラインや“non-high-output cardiac failure”と称した．この病態は心K-DOQI ガイドラインでは，心拍出量（CO）の20%以上の機能の予備能力が低下し，動静脈シャント血流量による心増加は過大シャント“high-output cardiac failure”と定義さ負荷増加分を心拍出量増加という状態で補うことが出来な

れている1,2)．すなわち心不全誘発の予備段階と診断され，い心不全病態にあると考えられる．したがって“non-high-

心負荷軽減目的に血管縫縮術やバスキュラーアクセス閉鎖

output cardiac failure”は“high-output cardiac failure”

術を要すると勧告されている3,4)．この病態では動静脈シャより重篤な病態と考えられる．この度，心不全をきたしてント血流によって心拍出量が増大するため，それを診断しいる維持血液透析患者の動静脈シャント閉鎖術前後での治療が行われている．過大血流シャントによる心負荷状態

心負荷量について，スワンガンツカテーテル（Swan-Ganz

ではあるが，心機能は保たれている．一方，この度報告す

catheter；SGC）を用いた評価検討を行い，それに伴う心臓バイオマーカーBNP 値の透析前（BNPs）後（BNPe）での変化を計測した．その結果をもとに VA による動静脈シャ平成27年８月14日受理〒700-8558 岡山市北区鹿田町２-５-１
電話：086-235-7427 FAX：086-235-7427
E-mail：ugawat@md.okayama-u.ac.jp

ント血流がもたらす透析心不全のひとつとして“non-highoutput cardiac failure”を考察する．
203― 27 ―

標準体重に変更を加えなかった．同様に貧血による BNP

対象と方法への影響を考慮して術前後の Hb 値を評価した結果，変動
8,9)
はなく BNP への影響はないものと判断した（表１）．

2008年８月から2010年５月までに12例の維持血液透析心不全症例に心不全治療目的とした動静脈シャントバスキュ

２群間の統計学的比較検討は Mann-Whitney U 検定

ラーアクセス（A-V shunt vascular access；VA）閉鎖術を（p ＜ 0.05）を用いてデータ解析した．

施行した．VA による心負荷量の変化を評価するため，VA

結閉鎖直前と閉鎖後20分に SGC で心拍出量による心係数 CIを測定した．なお，VA 閉鎖とともにアクセス再建術とし

果

動静脈シャント閉鎖術後に心不全症状は全症例で，術前て全例に上腕動脈ジャンピングバイパス術（brachial artery

NYHA クラス分類２度以上から術後１度に改善した．

jumping bypass grafting；BAJBG）（図１）を施行し，心VA 閉鎖に伴い12症例中６例に心拍出量の増大を認めた

負荷の無い動静脈シャントレス VA に変更した5ﾝ7)．

（Ａ群）．Ａ［non-high-output cardiac failure］群の動静脈

内訳は，男性９女性３，平均年齢71±14歳，平均透析歴

シャント閉鎖術前後20分の SGC による CI の測定結果は，

1,946±2,742日，平均体表面積［DuBios］1.52±0.14，

平均変化率９%の増加をきたした．一方，心拍出量の減少

原疾患の糖尿病性腎症の占める割合は DM/nonDM：８/４

したＢ［high-output cardiac failure］群では，平均変化率であった．また VA 形態の種類は自家動静脈バスキュラー

９%の減少を示した（p ＜ 0.05）（図２）．

アクセス（arterio venous fistula：AVF）が６例，人工血管

BNP の透析前 BNPs と透析後 BNPe の各々の減少率は，

動静脈バスキュラーアクセス（arterio venous graft：AVG）

Ａ群と比較してＢ群が良好であった（p ＜ 0.05）（図３）．
また，BNP 改善に要する平均日数では，Ｂ群がより短期が６例であった．心不全は NYHA 分類を用いて評価した．

間に改善を示した（p ＜ 0.05）（表２）．

また，心不全指標として BNP 値を透析前（BNPs）と透析後（BNPe）に測定し，動静脈シャント閉鎖術前から術後UCG による LVDd と EF と LVdp/dt ならびにＥ/Ａ比，

１週間毎に計測し，術前後の変化率を測定した．術前後の胸部レントゲンの CTR の比較検討では，LVDd と LVdp/

BNP 評価と同日の透析前の最大負荷環境での胸部レント

表１

ゲン撮影による心胸比 cardio thoracic ratio；CTR（%）

閉鎖術前後での標準体重と Hb 値

計測，心臓超音波検査（ultrasound cardio graphy；UCG）
による左室拡張末期径 left ventricular internal diameter at
Body Weight (㎏)

end-daistole；LVDd（㎜）と左室駆出率 ejection fraction；
EF（%），左室流入血流速度波Ｅ/Ａ比ならび左室収縮能LVdp/dt（㎜ﾆ /sec）の計測を行った．体重変動による

Hemoglobin (ℊ/㎗)

BNP への影響を考慮して，動静脈シャント閉鎖術前後での

Ａ群

Ｂ群

pre

48.8 ± 9.8

52.6 ± 4.7

post

49.0 ± 9.8

52.7 ± 6.7

pre10.1 ± 1.0

10.3 ± 0.9

post

10.9 ± 1.1

10.4 ± 0.9

GR
BR
RA

UL

図１ 上腕動脈ジャンピングバイパス術のグラフト留置デザイン；Ω型
グラフト留置長は30㎝程度となる．グラフト穿刺範囲は全長で20㎝以上確保され，自己静脈荒廃時においてもグラフトだけで脱送血することが可能である．BR, brachial artery；RA, radial artery；UL, ulnar artery；GR, graft．

204― 28 ―

Non-high-output cardiac failure with dialysis：鵜川豊世武Group A
4.0

400

844

3.4

3.1

0

pre-OP CI

post-OP CI

4.0†＊：p < 0.05＊

551

pre-OP
BNPs

Group B359

pre-OP
BNPe

post-OP
BNPs

Group B268

post-OPBNPe‡：p < 0.05

1,200

‡
800

3.5

2.5

†：p < 0.05

800

3.0

3.0

Group A

‡

3.5

2.5

†

1,200

＊

400

3.5

3.1

pre-OP CI

0

post-OP CI

図２ Ａ［Non-High-Output Cardiac Failure］群とＢ［HighOutput Cardiac Failure］群の動静脈シャント閉鎖術前と閉鎖後20分の SGC による CI の測定結果
Ａ 群 の 平 均 CI 値 は 術 前 3.1 ± 1.2L/min/㎡か ら 術 後 3.4 ±1.3L/min/㎡，平均変化率9.5 ± 6.2%の増加をきたした．一方，心拍出量の減少したＢ群６症例では，平均 CI 値は術前3.5± 1.3L/min/㎡から術後3.1 ± 1.1L/min/㎡，平均変化率－9.7± 8.4%の減少を示した（p ＜ 0.05）．

647

pre-OP
BNPs

462

pre-OP
BNPe

190

post-OP
BNPs

134

post-OP
BNPe

図３ BNP の透析前 BNPs と透析後 BNPe の変化率
Ａ群の閉鎖術前後の BNPs は術前844 ± 444 pg/㎖から術後359± 176 pg/㎖で平均変化率は－51 ± 29%に減少した．BNPe は術前551 ± 182 pg/㎖から術後268 ± 149 pg/㎖，平均変化率は－48 ± 29%で各々50%程度減少した．一方Ｂ群は，BNPs は術前647 ± 551 pg/㎖から術後191 ± 79 pg/㎖で平均変化率は－60 ±
24%に減少した．BNPe は術前462 ± 346 pg/㎖から術後134 ±50 pg/㎖で平均変化率は－63 ± 18%で各々60%程度の減少を示した．Ａ群に比較してＢ群の減少率が高い傾向にあった（p ＜0.05）．

dt と CTR にＡ，Ｂ群間に有意差を認めた．
Ａ群はＢ群と比較して LVDd の減少しにくいことが示された（p ＜ 0.05）．LVdp/dt ではＡ群に改善傾向が認めら表２れた（p ＜ 0.05）．なお，LVdp/dt 平均値はＡ群で1,000㎜

BNP 改善に要する平均日数と閉鎖術前後での UCG 計測
値及び CTR 値

Hg/sec 近傍を示し，左室収縮能の低下を示した10,11)．CTR
ではＢ群に減少改善傾向がみられた（p ＜ 0.05）．
しかし，EF ではＡ，Ｂ群ともに有意な変化はなく，BNPの減少率や心不全改善とは一致しなかった．既存の心不全

LVDd (㎜)の概念では EF が40%以下であるが，本症例群では平均 EF
69.9%であったことから，EF 単独では透析心不全の診断

EF (%)には至らなかった．
また，拡張能の指標であるＥ/Ａ比はＡ，Ｂ群ともに高値

LVdp/dt (㎜ﾆ /sec)を示し，有意差は認められなかった（表２）
．
考

Ａ群

Ｂ群

62.0 ± 31.9

34.5 ± 18.1

pre43.3 ± 9.7

49.3 ± 7.8

post

43.0 ± 6.7

45.8 ± 6.6

pre71.9 ± 1.9

68.1 ± 9.9

BNP 改善日数察

Ｅ/Ａ比

標準体重を減じても BNP が高値な心不全透析患者の動静脈シャント血流を閉鎖し，心負荷を除去した結果，CI がCTR (%)

増大する症例群があることがわかった．この病態をあらた
205― 29 ―

post

67.8 ± 6.6

66.3 ± 8.1

pre1,031 ± 433

1,351 ± 440

post

1,308 ± 595

1,469 ± 582

pre1.65 ± 0.09

1.61 ± 0.09

post

1.64 ± 0.09

1.61 ± 0.05

post

49.4 ± 3.1

52.4 ± 2.9

post

48.2 ± 3.7

48.9 ± 2.6

あった．

に“non high-output cardiac failure”と称した．
これまで動静脈シャント血流が原因と診断される透析

透析動静脈シャントのもたらす血流量は必ずしも心拍出心不全では，過大シャント血流によるもの“high-output

量を増大させる症例ばかりではない．シャント血流負荷がcardiac failure”がその治療対象であった12ﾝ14)．

あるにもかかわらず，
心拍出量が増大できない場合は，
潜在過大シャント状況とは異なるシャント心負荷病態“non的な収縮不全病態にある．透析に至る過程での動脈硬化，

high-output cardiac failure”は術後の BNP，LVDd，CTR

高血圧，左室肥大などの心筋障害から拡張不全もきたして評価の結果，
より深刻な心不全病態であることを突き止めた．

おり，予後不良と考えられる．このような病態を“non-high-

これらは透析心不全病態，なかでもシャント血流による

output cardiac failure”と定義した．

心負荷病態において，あらたな病態解釈を要することを示

動静脈シャント流量による心不全の評価において，この唆している．

病態を理解し，早期の治療介入を行うことが透析患者の生

一方，基礎研究では維持透析患者の BNP とトロポニン

命予後を改善すると考えられる．

Ｔによる生命予後評価において BNP 値が283pg/㎖以上の文

症例ではトロポニンＴが0.08㎎/㎖を超えると４倍以上に１) Ohira S, Naito H, Amano I, Azuma N, Ikeda K, Kukita K, Goto

心事故が発生し生命予後が悪化すると報告されている15)．

Y, Sakai S, Shinzato T, Sugimoto T, Takemoto Y, Haruguchi

また循環器学会ガイドライン16ﾝ18) での BNP のカットオフ

H, et al.；Japanese Society for Dialysis Therapy：2005 Japanese

値は eGFR ＜ 30で250pg/㎖と示されている．さらに新規透Society for Dialysis Therapy guidelines for vascular access析患者の有意冠動脈狭窄病変の有病率は40％以上と報告さconstruction and repair for chronic hemodialysis. Ther Apher
Dial (2006) 10，449-462．

れていることから19)，維持透析患者においてはいつ冠動脈

２) III. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access：

病変の悪化が発生してトロポニンＴが上昇しても不思議で

update 2000. Am J Kidney Dis (2001) 37，S137-181．

はないと考えられる．したがって BNP 値の評価，特に BNP

３) Stern AB, Klemmer PJ：High-output heart failure secondary to＞283以上の心不全診断において何が原因かを解明するこ

arteriovenous fistula. Hemodial Int (2011) 15，104-107．

とが重要である．

４) Chemla ES, Morsy M, Anderson L, Whitemore A：Inflow

透析中に血圧が低下し，必要量の除水が困難となる症例

reduction by distalization of anastomosis treats efficiently highinflow high-cardiac output vascular access for hemodialysis. Semin

や，標準体重を可能な限り減じているにも関わらず，心不Dial (2007) 20，68-72．

全病態が進行する症例には BNP 評価が重要である．

５) Ugawa T, Sakurama K, Kanashima N, Tsuji A, Nikaidou M,

また，BNP 以外の心機能評価方法として EF 値の評価よKojyou M, Ichiba S：A case of a hemodialysis patient with heart

りも，LVDd・LVdp/dt・Ｅ/Ａを検討することが重要であ

failure who received a vascular access route change operation byる．つまり，EF が40%以上でも透析患者の中には心不全brachial artery jumping bypass grafting (BAJBG) and closureが存在し，EF が悪化する前に治療を行うことが生命予後

of previous arteriovenous fistula, that gained improved heart
function. Ther Eng (2009) 21，192-195 (In Japanese)．

改善に必要であるといえる．

６) Ugawa T, Sakurama K, Tsuji A, Nikaidou Y, Azuma D, Kino

一方，シャント血流閉鎖前後のＥ/Ａ比は全例で1.5以上

K, Hirayama T, Shiba N, Ichiba S, Ujike Y：2 years accumulated

であり，すべてにおいて拡張不全を示していた（表２）．一patency of shunt-less vascular access (brachial artery jumping

般的に心不全症例の約40%では EF は保持されており，こbypass grafting：BAJBG) for heart failure patients with end-stageのような場合の病態として左室拡張障害（拡張不全）が指

renal disease. Kidney Dial (2010) 69，703-707 (In Japanese)．

摘されていることと一致している20ﾝ25)．

７) 鵜川豊世武：動脈ジャンピンググラフトーシャントレスバスキ
ュラーアクセスである上腕動脈ジャンピングバイパスグラフト

本研究におけるシャント閉鎖術前後での BNP 高値は概術 (Brachial-Artery Jumping Bypass Grafting；BAJBG) の５年

ね拡張不全が要因と考えられる．その一方で，BNP 値変動

累積開存率：バスキュラーアクセス治療学，春口洋昭編，中外医がＥ/Ａ比値変動より減少したことから心不全病態の把握

学社，東京 (2013) pp68-76．

に有益であるといえる．

８) Palazzuoli A, Quatrini I, Calabrò A, Antonelli G, Caputo

本研究で指摘した過大血流のない心不全病態の診断法

M, Campagna MS, Franci B, Nuti R：Anemia correction by

が，今後の血液透析心不全治療の主体になるであろう．特

erythropoietin reduces BNP levels, hospitalization rate, and
NYHA class in patients with cardio-renal anemia syndrome. Clinに透析前後の BNP 評価が有益であると示唆された．
結

献Exp Med (2011) 11，43-48．

語９) Bednarek-Skublewska A, Zaluska W, Ksiazek A：The
relationship between serum level of N-terminal pro-B-type

動静脈シャント閉鎖術による心不全治療介入は効果的で206― 30 ―

Non-high-output cardiac failure with dialysis：鵜川豊世武
natriuretic peptide and nutritional status, and inflammation in

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13) Ishii J, Nomura M, Okuma T, Minagawa T, Naruse H, Mori Y,23) 2009年度合同研究班：慢性心不全治療ガイドライン (2010年改訂

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清監修：ハリソン内科学 第２版，ティンズリ・

ランドルフ・ハリソン著，MEDSi，東京 (2006)．

18) Sakuma M, Nakamura M, Tanaka F, Onoda T, Itai K, Tanno
K, Ohsawa M, Sakata K, Yoshida Y, Kawamura K, Makita

207― 31 ―

第 9 回血液浄化心不全研究会
プログラム・抄録集
大会長：重光 秀信
東京医科歯科大学大学院 医歯学総合研究科
生体集中管理学分野 教授

血液浄化心不全研究会 事務局：
東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科
未来指向型集中治療医学講座 鵜川 豊世武〒 113-8510 東京都文京区湯島 1-5-45
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第９回 血液浄化心不全研究会学術集会

事務局

東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科
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事務局長：鵜川 豊世武〒113‑8510 東京都文京区湯島1‑5‑45
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