社会福祉法人太田福祉記念会 湖南地区地域包括支援センター（湖南地区指定介護予防支援事業所）

契約書別紙（ 兼 重要事項説明書 ）〈 令和６年４月１日現在 〉
１．当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電 話 ０２４－９９２－０２９１（午前 8 時 30 分～午後 5 時 00 分）※ただし、夜間・土曜・日曜・国民の祝日、休日・12 月 31 日～1 月 3 日は除く。
担当者 介護支援専門員※ご不明な点は、どんな事でもおたずねください。
２．湖南地区地域包括支援センター（湖南地区指定介護予防支援事業所）の概要(1)提供するサービスの種類等
事

業所

所の名

在称

社会福祉法人太田福祉記念会
湖南地区地域包括支援センター（湖南地区指定介護予防支援事業所）

地

福島県郡山市湖南町舟津字小磯 5112 番地 1

介護保険事業所番号０７００３００１４８（指定介護予防支援）

サービスを提供する地域

郡山市（湖南地区）(2)当施設の職員体制

(資 格
管理者
（介護支援専門員を兼務）

介護支援専門員（管理者を兼務）

介護支援専門員

常

勤

非常勤

計

介護支援専門員
社会福祉士

1 名(1)

1 名(1)

介護支援専門員
社会福祉士

1 名(1)

1 名(1)

介護支援専門員
介護福祉士
社会福祉主事

1 名(1)

1 名(1)

介護支援専門員
看護師

1名)内は男性再掲

職務内容
職員の管理、業務状況の把握及びその他の管理を行います。

介護予防支援及び介護予防マネジメントを行います。

1名（主な職種の勤務体制）
職種

介護支援専門員勤

務 体 制（平日）

午前 8 時 3０分 ～ 午後 5 時 00 分

３名(3)営業日及び営業時間
営業日

営 業 時 間

月曜日～土曜日（第２・４土曜日、国民の祝日・休日、１２月３１日～１月３日を除く）
午前８時３０分～午後５時００分（土曜日は午前８時３０分～午後１時００分）

３．介護予防支援サービスの内容①

介護予防サービス計画及び介護予防ケアマネジメント（以下、「介護予防サービス計画等」という。
）の作成と見直し②

サービス事業所との連絡調整③

サービス実施状況の把握及び評価④

利用者状況の把握

⑤

給付管理

⑥

要介護認定又は要支援認定の申請に対する協力・援助

⑦

相談業務

４．介護予防支援の申込みからサービス提供までの流れと主な内容①

介護予防サービス計画の原案作成や、そのために必要な調査等の業務を担当します。

②

介護予防サービス計画の原案について、利用者及び家族等に説明し、同意を得た上で決定します。

③ 3 ケ月に１回利用者の居宅を訪問し面接して情報を収集し、解決すべき問題を把握します。介護予防サービス計画に変更の必要がある場合は、利用者及び家族等と協議し計画を変更します。
④

介護予防サービス計画が変更された場合には、利用者に対し書面を交付し、その内容を確認していただきます。
５．料 金（1）基本料金①

利用料（1 ケ月あたり）
要支援１・２

介護予防支援費・介護予防ケアマネジメント費

４，４２０円② 加 算（1 ケ月あたり）
算定要件を満たしている場合には、次の料金が加算されます。
加算の種類

料 金

初回加算

３，０００円

委託連携加算３，０００円③

算 定 要 件
新規利用者に対し、居宅サービス計画を作成している。
指定介護予防支援を指定居宅介護支援事業所に委託している。
（1 回限り）

保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合は当該月の費用を全額お支払いいただきます。お支払いいただきますと、事業者はサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を市町村の窓口に提出しますと自己負担額が払い戻しされます（償還払い）。
④

要支援認定を受けた利用者は、自己負担額はありません。

(2) 交通費
無 料(3) 解約料
利用者の都合によりいつでも解約することができます。料金はかかりません。

(4) お支払い方法
料金が発生する場合、当月分の料金を翌月 15 日までに請求をいたしますので、請求日より 30 日以内にお支払いください。お支払いいただきますと、領収証を発行いたします。お支払い方法は、現金又は銀行口座振込の２通りの中からご契約の際にお選びいただきます。
１．窓口での現金支払い
２．下記指定口座への振込（振込手数料については振込者の負担となります。）
金融機関

郡山信用金庫 熱海支店 普通預金１０７１９１６

名

社会福祉法人太田福祉記念会 理事長 太田 三知子

義６．サービスの利用方法(1) サービスの開始
まずは、お電話等でお申し込みください。ご契約を締結した後、サービスの提供を開始します。
(2) サービスの終了①

利用者の都合でサービスを終了する場合文書でお申し出ください。いつでも解約できます。

②

事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により事業所を閉鎖又は縮小する場合、サービスの提供を終了させていただく場合があります。その場合は終了 30 日前までに文書で通知介します。

③

自動終了
次の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスを終了します。
・利用者が介護保険施設に入所した場合・介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、要介護又は非該当（自立）と認定された場合・利用者が死亡した場合④

その他利用者又は家族等が、事業者又は担当職員に対して、この契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約させていただく場合があります。

７．事業の目的及び運営の方針(1) 事業の目的
利用者の委託を受けて、利用者に対し、介護保険関係法令の趣旨に従って、その存する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、介護予防サービス計画等の作成を支援するとともに、必要なサービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
(2) 運営の方針①

提供する介護予防支援サービスは、介護保険法並びに関係する厚生労働省令等の内容に沿ったものとします。
②

利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう配慮して支援します。

③

利用者の心身の状況やその置かれている環境等に応じて、出来る限り要介護状態にならないよう、利用者の選択に基づき、自立に向けて設定された目標を達成する為に適切なサービス等が総合的かつ効率的に提供されるよう支援します。
④

利用者の意思及び人権を尊重し、常に利用者の立場に立って、特定の種類又は特定の介護予防サービス事業者若しくは地域密着型介護サービス事業者に不当に偏することのないよう、公正中立に支援します。
⑤

郡山市及び関係市町村、地域包括支援センターやサービス事業者、地域の保健・医療・福祉サービスの提供者との綿密な連携に努めます。
８．秘密保持管理者並びに職員（職員であった者も含む。）は、介護予防支援サービスを提供する上で知り得た利
用者及び家族等に関する秘密は、いかなる場合においてもこれを他に漏らしません。
９．事故発生時の対応方法
万が一利用者に事故等が発生した場合は、事故対応マニュアルに沿って必要な措置を講ずるほか、家族や市町村等に速やかに連絡いたします。
１０．損害賠償
介護予防支援サービスの提供にともなって、事業者の責に帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対して速やかにその損害を賠償します。
１１．サービス内容に関する苦情(1) 当事業所苦情受付窓口
苦情受付担当者

主任介護支援専門員

苦情解決責任者

所長 菅野多美子

古宮広隆電話０２４－９９２－０２９１（受付時間 月曜日～金曜日 午前 8 時 30 分～午後 5 時 00 分）(2) 苦情解決第三者委員
直接事業所に申し出できない場合は、当法人苦情解決第三者委員へお申し出下さい。
苦情解決第三者委員

伊 藤 清 郷

電話０２４－９２２－２２１５

宇 野 礼 子

電話０２４－９４５－７９３２（受付時間 月曜日～金曜日 午前 9 時 00 分～午後 4 時 00 分）(3) その他
上記以外に、市町村等の苦情・相談窓口等でも受け付けております。
（福祉サービスの苦情・相談について）
福島県社会福祉協議会内 福島県運営適正化委員会事務局

電話０２４－５２３－２９４３（介護保険サービスの苦情について）
福島県国民健康保険団体連合会

電話０２４－５２８－００４０（介護保険全般に関するお問い合わせ）
郡山市保健福祉部介護保険課

電話０２４－９２４－３０２１（受付時間 午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分）

（介護予防・日常生活支援総合事業関係のお問い合わせ）
郡山市地域包括ケア推進課

電話０２４－９２４－３５６１

１２．その他運営に関する重要事項(1) 職員の資質向上を図るため、研修の機会を設け、各種資格取得を推奨しております。
(2) この他、運営に関する重要事項は、社会福祉法人太田福祉記念会の理事会・評議員会で定めます。
１３．当法人の概要〈法人名称〉

社会福祉法人 太田福祉記念会〈代表者名〉

理事長 太田 三知子〈法人所在地〉

福島県郡山市熱海町玉川字阿曽沢１１番地１〈電話番号〉

024－994－0888〈インターネット〉

URL http://www.ohta-fukushi.or.jp〈定款の目的に定めた事業〉(1) 特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）(2) 短期入所生活介護事業(3) 地域支援・介護予防支援事業(4) 居宅介護支援事業(5) 訪問介護事業(6) 通所介護事業(7) ケアハウス事業(8) その他これに付随する事業〈施設・事業所〉(1) 特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）

２ヵ所(2) 短期入所生活介護事業所

２ヵ所(3) 地域包括支援センター

１ヵ所(4) 居宅介護支援事業所

１ヵ所(5) 訪問介護事業所

１ヵ所(6) 通所介護事業所

３ヵ所(7) ケアハウス

１ヵ所

令和年月日

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの利用にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要な事項を説明いたしました。

〈事業者〉所 在 地
名

福島県郡山市熱海町玉川字阿曽沢１1 番地 1称

社会福祉法人 太田福祉記念会
湖南地区地域包括支援センター（湖南地区指定介護予防支援事業所）

代表者名

所

〈説明者〉職 氏 名長

菅野 多美子介護支援専門員印

印

私は本書面により、事業者から介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントについて、重要事項の説明を受け同意するとともに、この書面が契約書の別紙となることについて承諾します。

〈利用申込者〉

氏〈家族・代理人〉（続 柄氏名名印）
印