INSS JOURNAL Vol. 20 2013 R-1

―― 資

267

料 ――

東京電力福島第一原子力発電所事故調査報告書の分析による電気事業者におけるヒューマンファクター面での検討課題の導出
Safety-critical human factors issues derived from analysis of the TEPCO Fukushima
Daiichi accident investigation reports
作田博 (Hiroshi Sakuda)＊ 1

竹内みちる (Michiru Takeuchi)＊ 2

要約 2011 年 3 月 11 日に発生した東京電力福島第一原子力発電所事故は，国内外に大きなイン
パクトを与え，未だに事故は完全に収束していない．電気事業者は，東電福島事故後に電源車，仮設ポンプやホースなどの配備とともに，それらの設備を使うための訓練を行い，同様な緊急事
態が発生しても対応できる態勢をとっている．しかし，今回の事故は，設備の設計概念も含めたハードの問題だけではなく，組織や安全文化などのソフトの問題も指摘されている．本事故に関して，複数の機関が事故の要因分析を行い，課題と対応策を提言しているが，電気事業者の組織及び安全文化に関する体系的なまとめはなされていない．
本研究では，国会，政府及び民間事故調査報告書の記載内容について，電気事業者の組織及び安全文化に関連する記載箇所を抽出し，それらを組織の理想像の要件ごとに整理し，ブレーンスト
ーミングを行うことで，電気事業者が取り組むべき 30 の検討課題を導出した．
導出した検討課題が，今後，各関係機関で再発防止策を検討する際の参考になることを期待して
いる．
キーワード

原子力，東電福島事故，ヒューマンファクターズ

Abstract
The Fukushima Daiichi nuclear power plant accident on March 11, 2011 had alarge impact both in and outside Japan, and is not yet concluded. After Tokyo Electric Power Co.ʼs(TEPCOʼs) Fukushima accident, electric power suppliers have taken measures to respond in theevent that the same state of emergency occurs - deploying mobile generators, temporary pumps
and hoses, and training employees in the use of this equipment. However, it is not only the “hard”
problems including the design of equipment, but the “soft” problems such as organization andsafety culture that have been highlighted as key contributors in this accident. Although a numberof organizations have undertaken factor analysis of the accident and proposed issues to bereviewed and measures to be taken, a systematic overview about electric power suppliersʼ
organization and safety culture has not yet been undertaken.
This study is based on three major reports: the report by the national Diet of Japan Fukushima
Nuclear Accident Independent Investigation Commission (the Diet report), the report by theInvestigation Committee on the Accident at Fukushima Nuclear Power Stations of Tokyo ElectricPower Company (Government report) , and the report by the non-government committee
supported by the Rebuild Japan Initiative Foundation (Non-government report). From thesereports, the sections relevant to electric power suppliersʼ organization and safety culture wereextracted. These sections were arranged to correspond with the prerequisites for the idealorganization, and 30 issues to be reviewed by electric power suppliers were extracted using
brainstorming methods.
It is expected that the identified issues will become a reference for every organization concerned
to work on preventive measures hereafter.
Keywords＊1＊2

nuclear; TEPCO Fukushima accident; human factors(株)原子力安全システム研究所 社会システム研究所
元(株)原子力安全システム研究所 社会システム研究所

現在 高齢者住宅研究所

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1.

INSS JOURNAL Vol. 20 2013 R-1

背 景

書が提出され，各種の改善方策が提言されている．
電気事業者は，東電福島事故の発生以降に本事故か

2011 年 3 月 11 日，東京電力福島第一原子力発電所

ら得られた知見をもとに，次のようなハード対策につは，東北地方太平洋沖地震とこれに伴う津波によっていて取り組んでいる．具体的な内容は PWR と BWR，被災し，重大且つ広範囲に影響を及ぼす原子力事故

及び各電気事業者によって異なると思われるが，本質（以降，「東電福島事故」という．）が発生した．

的なところは共通している．(1) 全交流電源喪失に対福島第一原子力発電所から大気中に放出された放射

しては，空冷式非常用発電装置等による電源の確保，性物質の総量は，ヨウ素換算で約 900PBq で，チェル(2) 最終ヒートシンク喪失に対しては，可搬型エンジ

ノブイリ原子力発電所事故の 5200PBq と比較して約ン駆動海水ポンプの配備による冷却用海水の確保，

6 分の 1 である(東京電力，2012)．住民の避難者数(3) 重要機器への浸水に対しては，建屋や扉の防水シ

は，発電所から半径 20km 圏内の警戒区域では約 7 万ール施工による浸水対策の実施．また，追加で配備し8000 人，20km 以遠で年間積算線量が 20mSv に達すた設備等を適切に稼働させるための体制，マニュア

るおそれがある計画的避難区域では約 1 万 10 人，半ル，訓練なども充実強化されている．

径 20〜30km 圏で計画的避難区域及び屋内避難指示が上述のように，東電福島事故を受けて，電気事業者解除された区域を除く緊急時避難準備区域では約 5 万はハード面での対策を進めているが，今回の事故は，8510 人，合計で約 14 万 6520 人であり（2011 年 8 月

設備の設計概念も含めたハード面の問題だけではな

29 日時点）(内閣府原子力被災者生活支援チーム，

く，東京電力他の組織や安全文化などのソフト面の問2011)，現在も，多くの住民が避難生活を余儀なくさ題もあったことがしばしば各報告書においても指摘されている．また，放出された放射性物質により年間れている．各事故調査報告書の記載内容は，この点に5mSv 以上，及び 20mSv 以上の空間線量となる可能

ついて，共通の見解もあり，また異なる見解も存在す性のある土地の面積は，それぞれ 1778㎢と 515㎢と推るが，再発防止策の検討に資することを考えれば，電定されている(環境省，2011)．これらの汚染は，福島気事業者の組織及び安全文化に関して，既存の報告書

県だけでなく，東日本の広範な地域に拡散し，放射能より体系的に課題を抽出し整理を行うことが必要であ

汚染の問題は，子どもを含めた多くの人々に健康へのると考えられる．

影響に対する不安を与え，農畜水産物の生産者等に甚大な被害をもたらすとともに，消費者の不安も招くな

2.

目

的

ど，国民生活に，極めて広範かつ深刻な影響を及ぼし本研究の目的は，国会，政府，民間という主たる機ている．
このような未曾有の大事故となった東電福島事故に

関の東電福島事故に関する事故調査報告書を分析し，ついて，日本では国，政府や民間の主たる 3 機関から

電気事業者の組織及び安全文化に関する今後の検討課（報告書の概要については表 1 参照），また当事者であ題を体系的に導出することにある．導出された検討課

る東京電力のほか，海外の諸機関からも事故調査報告

題が各関係機関での再発防止策検討の参考になること

表1
名称

メンバー
調査方針

国会事故調査報告書

主要機関の福島第一原子力発電所事故調査報告書の概要

政府事故調査報告書（中間）
発行：2012 年 7 月 5 日 発行：2011 年 12 月 26 日
国会 東京電力福島原子 東京電力福島原子力発電
力発電所事故調査委員会 所における事故調査・検証委員会中間報告書
報告書
委員長：黒川清
委員長：畑村洋太郎
委員：９名
委員：９名

政府事故調査報告書（最終）
発行：2012 年 7 月 23 日
東京電力福島原子力発電所における事故調査・検証委員会最終報告書

民間事故調査報告書
発行：2012 年 2 月 28 日
福島原発事故独立検証委
員会 調査・検証報告書
委員長：北澤宏一
委員：５名

事故及び事故による被害 事故及び事故による被害の原因の究明と被害の拡大 真実，独立，世界をモッの原因，事故対応，原子 防止策及び同種事故の再発防止等の対策提言を行う トーとして，政府と東電の責任を検証する
力政策の調査検証と，それらを踏まえての提言を行う

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3.2

を期待している．

3.

方 法

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記載箇所の整理抽出された記載内容を同種類の内容ごとに整理する
た め に，「組 織 の 理 想 像 の ９ つ の 要 件」の 枠 組 み分析対象とする事故調査報告書は，国内の国会事故（TAKEUCHI et al., 2013）を採用した．
「組織の理想調査報告書(国会東京電力福島原子力発電所事故調査

像の９つの要件」は，安全文化，高信頼性組織，レジ委員会 ,2012)，政府事故調査報告書(中間(東京電力

リエンスの高いシステム，高い安全性が要求される組

福島原子力発電所における事故調査・検証委員会，

織におけるリーダーシップという，互いに重複した部

2011)・最終(東京電力福島原子力発電所における事故

分を持ちながらも並存している組織面の研究領域を調査・検証委員会，2012))，民間事故調査報告書(福KJ 法を参考にして整理し概観した枠組みであり，整島原発事故独立検証委員会，2012)とし，東京電力の理の分類軸として最も妥当と考えたためである．

事故調査報告書(2012 年 6 月 20 日に公開)(東京電力

9 つの要件は，以下のとおりである．①安全のため

福島原子力事故調査委員会，2012)は，事実関係の整のシステマティックな構造基盤を整備する，②共有の理のためにのみ活用した．著者らは，これらの事故調

ビジョンを持つ，③管理層は安全の改善に真剣に取組

査報告書の記載内容から電気事業者の組織及び安全文

んでいる，④率直に話し合い，情報を広く共有する，化に関連がある記載箇所を(1)抽出，(2)整理し，(3)⑤環境の変化に応じて，ふさわしい修正や改善を行

検討課題の導出を行った．以下，順に詳述する．

う，⑥問題の原因追究を行い，ミスや失敗から学ぶ，⑦管理者は良好な関係と職場環境を作り出す，⑧職場

3.1 記載箇所の抽出の人間関係が良好である，⑨従業員は，能力を有し，一人ひとり業務に必要な役割をこなす．

記載箇所の抽出は，国会事故調査報告書及び政府事抽出された記載箇所を，その記載内容から９つの要件

故調査報告書については，課題と対策が記載されていに分類，整理した．その際，記載箇所の内容には，複る箇所（具体的には，表 2 参照）から，民間事故調査数の意味を有している場合があるので，その場合は細報告書については，課題と対策が文書中の随所に記載

分化した．ここでは，それを「ファイル」と称した．

されているので，電子ファイルのキーワード検索により行った．キーワードは，問題・課題・適切・十分・

3.3

検討課題の導出指 摘 す る（指 摘 し た）・必 要 が・べ き で・推 定・推測・原因・遠因・要因・文化・考え方・体質・思考で組織の理想像の 9 つの要件毎に整理されたファイルに対して，内容の類似したものをグルーピングし，グあった．
また，記載箇所の抽出にあたっては，電気事業者のループ間に因果関係が認められる場合は矢印で結ぶこ組織及び安全文化に関連する事項としたが，間接的にととした．また，ファイルの内容が「背景要因」に関関連していると思われる項目についても抽出することするものは，点線の囲み枠と矢印で示す．最後にグルとした．

ープごとにその内容を代表して表す名称を設定した．
これが，「検討課題」となる．これらの導出作業は，
表2

国会事故調査報告書

電気事業者の組織及び安全文化に関連がある記載箇所の抽出

政府事故調査報告書
政府事故調査報告書（中間）（最終）・『要 約 版』で 問 題 点 の 指 ・『Ⅳ 東京電力福島第一原 ・『概 要』で 問 題 点 の 指 摘摘を行っている箇所
子力発電所における事故対 を行っている箇所
処』で問題点の指摘を行っている箇所
・『Ⅶ これまでの調査・検証から判明した問題点の考
察と提言』で問題点の指摘を行っている箇所

民間事故調査報告書
・本文のキーワード検索該
当箇所
Keywords：問 題・課 題・適切・十分・指摘する（指摘した）・必要が・べきで・
推 定・推 測・原 因・遠 因・
要 因・文 化・考 え 方・体
質・思考

270

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図1

抽出結果の例（国会事故調査報告書)

ブレーンストーミングにより行った．

を付け，「ファイル」と称した．その結果，117 箇所
から 140 件のファイルを抽出することができた．その

4.

結 果

一例を図 2 に示す．

4.1

記載箇所の抽出結果

4.3

検討課題の導出結果

各種事故調査報告書の内容から電気事業者の組織及4.2 で抽出した 140 件のファイルを，組織の理想像

び安全文化に関連がある記載箇所を抽出した．国会事の 9 つの要件毎に分類した結果，表 3 が得られた．②

故調査報告書は 21 箇所，政府事故調査報告書(中間・共有のビジョンを持つ，⑦管理者は良好な関係と職場

最終)は 36 箇所，民間事故調査報告書は 60 箇所，合環境を作り出す，及び⑧職場の人間関係が良好であ

計 117 箇所が抽出された．抽出結果の一例を図 1 に示る，の３つの分類軸には該当するファイルは存在しな

す．

かった．ファイルを分類していく段階において，どうしても９つの要件に収まりきれないファイルがあった

4.2

抽出箇所の分類結果

ため，(10)「ステークホルダー間の関係，コミュニケーション，情報共有が良好である」を新たに分類軸に4.1 で抽出された 117 箇所の内容について，その意追加した．

味を端的に表している文章にマーカーを付け，複数の次に，4 人の研究者の協力を得てブレーンストーミ

意味が含まれている場合には，その部分にもマーカーングを行い，分類されたファイルで内容が類似のもの
同士をグルーピングしていった．グルーピングにあた

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っては，必要に応じてファイルの細分化を行った．そෆᐜ

の箇所については，ファイル番号に（ ）書きの数字஦ᨾ䛾㐍ᒎ䛸⥲ྜⓗ䛺᳨ウ䞉୰ኸไ ᚚᶵ⬟䜔↷᫂䚸㏻ಙᡭẁ䛾႙ኻ䚸ὠἼ⁻ὶ≀䛒䜛䛔䛿㐨㊰䛾◚ቯ䛻䜘䜛Ⓨ㟁ᡤእ䛛䜙䛾㈨ᮦㄪ㐩䛾ᅔ㞴䛥䚸వ㟈➼䚸᝿ᐃ䜢㉸䛘䜛≧ἣ䛻䜘䜚⌧ሙ䛾సᴗ䛿ᅔ㞴䜢ᴟ䜑䛯䚹㐣㓞஦ᨾᑐ⟇䛻୙ഛ䛜䛒䜚㠀ᖖ⏝᚟Ỉჾ䠄㻵㻯䠅䜢ྵ䜑䛶䛣䛾䜘䛖䛺≧ἣୗ䛷䛾䝬䝙䝳䜰䝹䜒஦๓‽ഛ䜒䛺䛟䚸㐠㌿ဨ䚸సᴗ ဨ䛾ᑐᛂ䛻䛴䛔䛶䛾カ⦎䜒༑ศ䛻䛿䛺䛥䜜䛶䛔䛺䛛䛳䛯䚹䜎䛯䝧䞁䝖䛻䛴䛔䛶䜒ᅗ㠃䛜୙༑ศ䛷䛒䛳䛯䚹ᮾ㟁䛾⤌⧊ⓗ䛺ၥ㢟䛸ᤊ䛘䜛䜉䛝䛷䛒䜛䚹䞉䛣䛾஦ᨾ䛻䜘䜚䚸኱つᶍ⅏ᐖ䛻䛚䛡䜛ከ㔜ᛶ䚸ከᵝᛶ䚸⊂❧ᛶ䛾㔜せᛶ䚸」
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例えば，「①安全のためのシステマティックな構造基盤を整備する」においては，各ファイルは４つのグループに分けられた．そのうちのひとつのグループには，以下のようにファイルが集まった．

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᫬ከⓎ஦ᨾ䜈䛾ഛ䛘䛾ᚲせᛶ➼䛜᫂䜙䛛䛻䛺䛳䛯【国会-14】・地震や津波といった外部事象を想定しなかった【政府最終-3】

図2

ファイル抽出の一例

・地震・津波等の外的事象は具体的な検討対象とはなINSS JOURNAL Vol. 20 2013 R-1

表3
組織の理想像の要件
(分類軸)

271

分類結果
政府
事故調査
報告書
(中間・最終)

国会
事故調査
報告書

①安全のためのシステマティックな構造基盤を整備する

合

民間
事故調査
報告書

計

(件)

②共有のビジョンを持つ

7
0

16
0

13
0

36
0

③管理層は安全性の改善に真剣に取り組んでいる④率直に話し合い，情報を広く共有する

9
4

2
6

2
13

13
23

⑤環境の変化に応じて，ふさわしい修正や改善を行う

2

0

2

4

⑥問題の原因追究を行い，ミスや失敗から学ぶ

1

2

6

9

⑦管理者は良好な関係と職場環境を作り出す⑧職場の人間関係が良好である⑨従業員は、能力を有し，一人ひとり業務に必要な役割をこなす⑩ステークホルダー間の関係，コミュニケーション，情報共有が良好である＜追加＞

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140

合

計

らなかった
・外的事象ＰＳＡは地震 PSA のみで限定的・津波に関する学問的知見は地震と比べてもはるかに蓄積が少ない・定期安全レビューがシビアアクシデント対策の改善を促す機会とはならなかった
・耐震バックチェックの作業等の事情から早急に導入を検討するには至らなかった

上記の 8 件のファイルを眺め，ブレーンストーミン
グによりこのグループを「(1) 外部事象及び残余リス
クの検討」と命名した．他のグループも同様に検討，【政府最終-4】

命名し，検討課題を導いた．その結果を，図 3〜図 9

・外的事象についても現段階で可能な手法を積極的に

に示す．

用いること
【政府最終-5】

導出した検討課題を整理すると，以下のとおりである．

・外的事象をも考慮に入れた総合的安全評価を実施
し，有効なシビアアクシデント対策を検討し準備しておくこと【①安全のためのシステマティックな構造基盤を整備する】【政府最終-18】(1) 外部事象及び残余リスクの検討

・「残余リスク」「残る課題」とされた問題を放置する(2) コスト優先の経営体質の改善ことなく，さらなる掘り下げた検討を確実に継続さ(3) 発生確率の低い事象の想定せる制度が必要(4) シビアアクシデント対策の徹底【政府最終-21】
・地震についての知見はいまだ不十分なものであり，【③管理層は安全性の改善に真剣に取り組んでいる】

研究成果を逐次取り入れて防災対策に生かしていく(5) 組織の安全姿勢の醸成

べき(6) 地震・津波リスクに対する適切な認識【民間-52】(7) 安全よりもコスト，既設炉・訴訟への影響重視

・プラント全体の安全性については評価が不十分（背景要因）

・外部事象に起因する確率論的安全評価手法が十分確立しておらず，取り組みが遅れていた【④率直に話し合い，情報を広く共有する】

・計画外停止頻度が低く，安全神話が形成(8) 情報公開の徹底【民間-53】(9) 緊急時における個人の対応力の強化

・津波についての「残余リスク」の検討(10) 緊急時に機能する組織のあり方の検討

272

INSS JOURNAL Vol. 20 2013 R-1(3) Ⓨ⏕☜⋡䛾ప䛔஦㇟䛾᝿ᐃ(1) እ㒊஦㇟ཬ䜃ṧవ䝸䝇䜽䛾᳨ウ
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図 3 検討課題の導出①安全のためのシステマティックな構造基盤を整備する(5) ⤌⧊䛾Ᏻ඲ጼໃ䛾㔊ᡂ
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図 4 検討課題の導出③管理層は安全性の改善に真剣に取り組んでいる

INSS JOURNAL Vol. 20 2013 R-1

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図 5 検討課題の導出④率直に話し合い，情報を広く共有する(11) ᆅ㟈ᑐ⟇䛾☜ᐇ䛺ᐇ᪋(12) ὠἼᑐ⟇䜈䛾⥅⥆ⓗ䛺ぢ┤䛧ᅜ఍-2ᮾ㟁䛿䚸᪂ᣦ㔪䛻㐺ྜ䛩䜛䛯䜑䛻䛿⪏㟈⿵ᙉᕤ஦䛜ᚲせ䛷䛒䜛䛣䛸䜢ㄆ㆑䛧䛶䛔䛯䛻䜒䛛䛛䜟䜙䛪䚸1䡚3ྕᶵ䛻䛴䛔䛶䛿䚸඲䛟ᕤ஦䜢ᐇ᪋䛧䛶䛔
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図 6 検討課題の導出⑤環境の変化に応じて，ふさわしい修正や改善を行う

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INSS JOURNAL Vol. 20 2013 R-1(14) ᪥ᮏᅛ᭷䛾䝸䝇䜽䛻ᑐ䛩䜛ㄆ㆑ឤᗘ䛾ྥୖ

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Ᏻ඲ᛶ䛾ྥୖ䛿୙ᚭᗏ䛾䜎䜎䛸䛔䛖≧ἣ 䛷䛒䛳䛯䞉᪥ᮏ䛻䛚䛡䜛ཎⓎ䛾䝖䝷䝤䝹䜒䛂୍௻ᴗ䛾ၥ㢟䛃䛸䛧䛶∦௜䛡䜙䜜䚸㐣ཤ䛾ᩍカ䛜⏕䛛䛥䜜䜛䛣䛸䛿䛺䛛 䛳䛯Ẹ㛫 -24䝸䝇䜽䛾ᢅ䛔䛻䛴䛔䛶௚ᅜ 䛸䛾ᕪ䛜⏕ 䛪䜛㔜せ䛺 ㌿᥮ Ⅼ䛸䛺䛳䛯䛾
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ᐇ㊶ 䛷䛝䛺䛛䛳䛯Ẹ㛫-23(1)Ᏻ඲タィᑂᰝᣦ㔪䛻䛚䛔䛶 SBO 䛾᝿ ᐃ䜢䛂▷᫬㛫䛃䛸㝈ᐃ䛧䛯(16) Ᏻ඲⚄ヰ(17) つไᙜᒁ䛸䛾㛵ಀᛶẸ 㛫-18(1)཯ ᑐὴ䛜ッ䛘䜛Ᏻ ඲ᛶ 䜈䛾 ␲ᛕ䜢ྰᐃ䛩䜛䛯䜑䛻䜒䚸ཎ Ⓨ䛾 ⤯ᑐ ⓗ䛺Ᏻ඲ᛶ䜢ၐ䛘 䚸஦ᨾ䜢㉳䛩䛣䛸䜢᝿ᐃ䛩䜛䛣䛸䛩䜙チ䛥䛺䛔⎔ቃ 䛜ฟ ᮶ୖ 䛜䛳䛯᪥ ᮏ䛾ཎⓎ䛰䛡䛿Ᏻ඲䛷䛒䜛䛸䛔䛖⚄ヰ䛜⥔ᣢ䛥䜜䛯

ᅜ఍-11(1)㟁஦㐃䜢௓䛧䛶䚸ಖᏳ㝔➼䛾つไᙜᒁ䛾ពᛮỴᐃ㐣⛬䛻ᖸ΅ 䛧䛶䛝䛯Ẹ㛫-29Ᏻ඲⚄ヰ䛻യ䛜 䛴䛟䛸䛔䛖ᜍ䜜(1) SBO䠖Station Black Out䠄඲஺ὶ㟁※႙ኻ஦㇟䠅

図 7 検討課題の導出⑥問題の原因追究を行い，ミスや失敗から学ぶ(18) 㐣㓞஦ᨾカ⦎䞉ᩍ⫱䛾඘ᐇ (19) ᴗົ䜔ேⓗ䛺㉁䛾ኚ໬䛻ᑐ䛩䜛ឤᗘ䛾ྥୖ
ᅜ఍-15㐣㓞஦ᨾᑐ⟇䛻୙ഛ䛜䛒䜚㠀ᖖ⏝᚟Ỉჾ䠄I C䠅䜢ྵ䜑䛶䛣䛾䜘䛖䛺≧ἣ ୗ䛷䛾䝬䝙䝳䜰䝹䜒஦๓‽ഛ䜒䛺䛟䚸㐠㌿ဨ䚸సᴗဨ䛾ᑐᛂ䛻䛴䛔䛶䛾カ⦎䜒༑ศ䛻䛿䛺䛥䜜䛶䛔䛺䛛䛳䛯ᨻᗓ୰㛫-2(1)ᴟ䜑䛶㐣㓞䛺஦ែ䜢᝿ᐃ䛧䚸㠀ᖖ᫬䛻ᚲせ䛺ᶵჾ䛾㐠㌿᧯స䛾カ⦎䜢༑ศ⾜䛳䛶䛔䛺䛛䛳䛯ᨻᗓ୰㛫-4⥭ᛴ஦ែୗ䛻䛚䛡䜛᝟ ሗఏ㐩 䛾カ⦎䛜༑ศ䛷䛺䛛䛳䛯
ᨻᗓ᭱⤊-6(4)ཎᏊຊᏳ඲䛻㛵䛧୍ḟⓗ䛺㈐௵䜢㈇䛖஦ᴗ⪅䛸䛧䛶䚸䛣䜜䜎䛷䛾ᩍ⫱䞉カ⦎䛾ෆᐜ 䜢┿ᦸ䛻ぢ┤䛧䚸ཎᏊຊ䛻ᦠ䜟䜛⪅୍ே୍ே䛻ᑐ䛧䚸஦ᨾᑐฎ䛻ᙜ䛯䛳䛶ồ䜑䜙䜜䜛㈨㉁䞉⬟ຊ䛾ྥୖ䜢┠ᣦ䛧 䛯ᐇ㊶ⓗ䛺ᩍ⫱䞉カ⦎䜢ᐇ᪋䛩䜛䜘䛖ᙉ 䛟ᮇᚅ䛩䜛ᨻᗓ᭱⤊-9(2)」ᩘྕᶵ䛻䛚䛔䛶඲஺ὶ㟁※䛜႙ኻ䛩䜛䛸䛔䛳䛯㐣㓞䛺஦ែ䜢᝿ᐃ䛧䛯༑ศ䛺ᩍ⫱䞉カ⦎䛜䛺䛥䜜䛶䛔䛺䛛䛳䛯ᨻᗓ᭱⤊-12㐣㓞䛺஦ែ䜢᝿ᐃ䛧䛯ᩍ⫱䞉カ⦎䛜୙༑ศ䛷䛒䛳䛯
ᨻᗓ᭱⤊-13䞉⿕䜀䛟ᅇ㑊䛾ᨺᑕ⥺ᩍ⫱䛾ᅾ䜚᪉䛻ၥ㢟䛜䛒䛳䛯
䞉సᴗ䛻䛚䛔䛶௦⾲⪅䛾䜏䛜APD (1)䜢⿦╔䛩䜛౛እⓗ䛺㐠⏝䜢ጞ䜑䛯(24) ♫఍䛾᝟ໃኚ໬Ẹ㛫-32(2)90ᖺ௦䛻ධ䜛䛸䚸ཎⓎ䛾ᴗົ䛾୰ᚰ䛜ಖಟ䜔㐠㌿䛻䛺䜚 䚸Ᏻ඲タィ䛺䛹䛾ᐇົ䛛䜙㐲䛦䛛䛳䛯Ẹ㛫-32(1)90ᖺ௦䛾ཎᏊຊᴗ⏺䛸♫఍䛾᝟ໃᨻᗓ᭱⤊-6(1)⮬䜙⪃䛘䛶஦ែ䛻⮫䜐䛸䛔䛖ጼໃ䛜༑ศ䛷䛿䛺䛟䚸༴ᶵᑐฎ䛻ᚲせ䛺ᰂ
㌾䛛䛴✚ᴟⓗ䛺ᛮ⪃䛻Ḟ䛡䜛Ⅼ䛜䛒䛳䛯(20) ༴ᶵព㆑䛾㔊ᡂẸ㛫-60䞉Ᏻ඲䛻㛵䛩䜛⪃䛘᪉䛻↷䜙䛧ྜ 䜟䛫䛶䚸▱㆑䜔Ⓨ᝿䛜୙༑ศ䛷䛒䛳䛯䞉㛵ಀ⪅඲ဨ䛾Ᏻ඲䛻㛵䛩䜛⪃䛘᪉䛜୙༑ศ䛷䛒䛳䛯

ᨻᗓ᭱⤊-6(3)༴ᶵ䜢㌟㏆䛷㉳䛣䜚ᚓ䜛⌧ ᐇ䛾䜒䛾䛸ᤊ䛘䜙䜜䛺䛟䛺䛳䛶䛔䛯(16) Ᏻ඲⚄ヰᨻᗓ᭱⤊-6(2)ᮾி㟁ຊ䜢ྵ䜐㟁ຊ஦ᴗ⪅䜒ᅜ䜒䚸ᡃ䛜ᅜ䛾ཎᏊຊⓎ㟁ᡤ䛷䛿῝้䛺䝅䝡䜰䜰䜽䝅䝕䞁䝖䛿㉳䛣䜚 ᚓ䛺䛔䛸䛔䛖Ᏻ඲⚄ヰ䛻䛸䜙䜟䜜䛶䛔䛯(21) ▱㆑䞉ุ᩿ຊ䛾ྥୖᨻᗓ୰㛫-2(2)IC䛾ᶵ⬟➼䛻㛵䛩䜛▱㆑䞉㐠㌿ ᧯స䛻⩦⇍䛧䛶䛔䛺䛛䛳䛯ᨻᗓ᭱⤊-9(1)⥭ᛴ᫬ᑐ ⟇ᮏ㒊 ෆ䛾ᶵ ⬟⌜䛻ᡤᒓ䛩䜛୍ே୍ே䛜䚸᫬ᐅ䛻䛛䛺䛳䛯ุ ᩿䜢䛺䛧ᚓ䛪䚸䜎䛯䚸ᶵ⬟⌜䛸䛧䛶༑ ศ䛺ᶵ⬟䛜ᯝ䛯䛧ᚓ䛺䛛䛳䛯ᨻᗓ᭱⤊-10ㄡ୍ே䛸䛧䛶ᑓ㛛ᐙ䛸䛧䛶䛾ᙺ๭䜢ᯝ䛯䛧䛶䛔䛺䛛䛳䛯

(22) Ᏻ඲䛻ᑐ䛩䜛ᰂ㌾䛷✚ᴟⓗ䛺ᛮ⪃䛾㔊ᡂ(23) ⥭ᛴ᫬䛻䛚䛡䜛ኻᩋ䜔䝸䝇䜽䛻ᑐ䛩䜛㓄៖ᨻᗓ୰㛫-3ᶵჾ䛾᧯స᫬䛻ኻᩋ䛩䜛䝸䝇 䜽䜢⪃៖䛧䛶䚸᭱䜒ኻᩋ䛧䛶䜒䝎䝯䞊䝆䛜ᑡ䛺䛔᪉ἲ䛷᧯స䛧䛶䛔䛺䛛䛳䛯䚹ᨻᗓ୰㛫-13Ⓨ㟁ᡤᑐ⟇ᮏ㒊ཬ䜃ᙜ┤䛻䛿䚸2 ྕᶵ 䛾RCIC (2) 䛾సື≧ែ䛻㛵䛩䜛ၥ 㢟ព㆑䛜༑ศ䛷䛿䛺䛟䚸RCIC(2) 䛻䜘䜚ὀỈ䛥䜜䛶䛔䜛䛣䛸䛷䚸2 ྕᶵ䛾䝥䝷䞁䝖≧ែ䜢ᐇ㝿䜘䜚䜒ᴦほど䛧䚸S/C(3) 䛾Ỉ 䚸ᅽຊ䜢┘ど䛧䛶㐺ษ䛻ホ౯䛩䜛ᚲせᛶ䛜༑ศព㆑䛥䜜䛶䛔䛺䛛䛳䛯ᨻᗓ᭱⤊-1䞉㧗ᅽὀỈ⣔ᡭື೵Ṇ䛾㝿䛻௦᭰ᡭẁ䜢䛒䜙䛛䛨䜑‽ഛ䛧䛺䛛䛳䛯䛣䛸䛻䜘䜚䚸6 ᫬㛫 ௨ୖ䛻䜟䛯䛳䛶ཎᏊ⅔ὀỈ䛜୰᩿䛧䛯䞉⚟ᓥ➨஧ཎⓎ䛷䛿እ㒊㟁※䛜౑⏝ྍ⬟ᨻᗓ᭱⤊-2䞉㏿䜔䛛䛺௦᭰ὀỈ 䛜ᐇ᪋ 䛥䜜䛺䛛䛳䛯(1) APD䠖Alarm Pocket Dosimeter䠄㆙ሗ௜䛝䝫䜿䝑䝖⥺㔞ィ䠅 (2) RCIC䠖Reactor Core Isolation Cooling System䠄ཎᏊ⅔㝸㞳᫬෭༷⣔䠅(3) S/C䠖Suppression Chamber 䠄ᅽຊไᚚᐊ䠅

図 8 検討課題の導出⑨従業員は，能力を有し，一人ひとり業務に必要な役割をこなす

INSS JOURNAL Vol. 20 2013 R-1(25) ஦ᴗ⪅䛸つไഃ䛾Ⰻዲ䛺㛵ಀ䛾ᵓ⠏ᅜ఍-4඲஺ὶ㟁※႙ኻ䛾ྍ⬟ᛶ䛿⪃䛘䛺䛟䛶Ⰻ䛔䛸䛾⌮⏤䜢஦ᴗ⪅䛻సᩥ䛥 䛫䛶䛔䛯Ẹ㛫-26䞉㟁Ẽ஦ᴗ⪅䛿Ᏻ඲つไ䛾ᙉ໬䛻ᑐ䛧䛶㈐௵ 䜢༑ศ䛻ᯝ䛯䛭䛖䛸䛧䛺䛛䛳䛯䞉యไ⮬య䛜ᖹ᫬䛾Ᏻ඲つไ䜢๓ᥦᅜ఍-5(1),11,14(2)Ᏻ඲ᑐ⟇䛾つไ໬䛻ᙉ䛟཯ ᑐ䛧䚸㟁஦㐃䜢௓䛧䛶つไ ᙜᒁ䛻ാ䛝䛛䛡䛶䛔䛯(26) ᾏእᶵ㛵䛸䛾᝟ሗඹ᭷䛾඘ᐇ

(28) ♫఍䜔⫋ሙ⎔ቃ䛾ኚ໬䛻ᑐ䛩䜛ឤᗘ䛾ྥୖᨻᗓ᭱⤊-15ㅖእᅜ䛜‶㊊䛩䜛䜘䛖䛺᝟ሗ䛾 ᥦ౪䜢⾜䛳䛶䛔䛺
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Ẹ㛫-32
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ᅜ఍-5(2),20
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Ẹ㛫-38
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275

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図 9 検討課題の導出⑩ステークホルダー間の関係，コミュニケーション，情報共有が良好である【⑤環境の変化に応じて，ふさわしい修正や改善を行う】(26) 海外機関との情報共有の充実(27) 緊急時における情報共有，連携の強化(11) 地震対策の確実な実施(28) 社会や職場環境の変化に対する感度の向上(12) 津波対策への継続的な見直し(29) 原子力安全規制ガバナンスの仕組みの見直し(30) 安全向上を重視する職場環境の整備【⑥問題の原因追究を行い，ミスや失敗から学ぶ】(13) 確率論的手法の積極的導入(14) 日本固有のリスクに対する認識感度の向上

このうち(7)安全よりもコスト，既設炉・訴訟への影響重視，(16)安全神話，(17)規制当局との関係性，(15) 過去の教訓の活用方策の検討(24)社会の情勢変化は，「背景要因」と位置付けた．

(16) 安全神話（背景要因）

背景要因は，広範囲にわたる根本的で組織文化的な要(17) 規制当局との関係性（背景要因）因であり，複数の課題に影響を与えるが，直接の因果関係がないことを意味している．例えば，「安全神話」【⑨従業員は，能力を有し，一人ひとり業務に必要な役割をこなす】は関係者の安全性をより高めるという意識や行動全般を阻害する方向に働く．また，このような背景要因(18) 過酷事故訓練・教育の充実

は，一般社会文化に関連するので組織単独では解決が(19) 業務や人的な質の変化に対する感度の向上

困難なものである．

(20) 危機意識の醸成(21) 知識・判断力の向上

5.

考

察

(22) 安全に対する柔軟で積極的な思考の醸成(23) 緊急時における失敗やリスクに対する配慮(24) 社会の情勢変化（背景要因）

国，政府，民間の３機関が作成した事故調査報告書の記載内容を分析することにより，電気事業者の組織及び安全文化に関する検討課題を，30 項目導出した．

【⑩ステークホルダー間の関係，コミュニケーショ
ン，情報共有が良好である】(25) 事業者と規制側の良好な関係の構築

各種事故調査報告書の記載内容に対しては，あくまでも著者らは評価せずに，そのまま採用した．今後，事故調査の進展により，内容が変化する可能性はある

276

INSS JOURNAL Vol. 20 2013 R-1

が，対応策を各関係機関で検討していく上において慮した対応策の検討が，今求められている．

は，支障はないと考えている．
事故調査報告書の記載内容を組織の理想像の 9 つの謝辞

要件に整理した際に，(2)共有のビジョンを持つ，(7)
管理者は良好な関係と職場環境を作り出す，及び(8)ブ レ ー ン ス ト ー ミ ン グ に お い て は，協 力 を 得 た

職場の人間関係が良好である，の 3 つの要件に該当す

INSS 社会システム研究所ヒューマンファクター研究るファイルはなかった．このことは事故調査報告書にセンターの松井裕子，彦野賢，後藤学，堤端一徳の 4は該当する記載がなかったことになるが，これらの内名に謝意を表す．

容は，職場の中に深く入り込み調査することによって見つけ出すことができる背景要因と考えられるため，

追記

今回の事故調査では十分に把握されなかった可能性もあると推察される．これら 3 つの要件は，あるべき組

本 稿 は，「SAKUDA H., TAKEUCHI M.: Safe-

織の理想像としては大切な事項であり，組織の安全文

ty-critical human factors issues derived from analysis

化醸成策を考える上では留意すべき点であるので，今of the TEPCO Fukushima Daiichi accident investiga-

後の調査で解明されることが期待される．また，9 つtion reports, International Journal of Nuclear Safetyの要件に収まりきれなかったファイルは，(10)ステー

and Simulation, Vol.4, No.2, 2013」の論文を和訳しクホルダー間の関係，コミュニケーション，情報共有たものである．

が良好である，を追加で設定し，ここに格納した．東電福島事故は単なる一組織の問題ではなく，原子力分

引用文献

野は，大きくは国，地方自治体，地域住民，電気事業者，プラントメーカ，協力企業，マスメディアなど多くのステークホルダーが関係していることから，この点に関する記載内容が現れたと考えられる．逆に言えば，今までの組織面の研究領域では，規制・立地地
域・業界団体・他社といったステークホルダーとの関係についての研究が希薄である可能性があり，今後の重要な研究課題となると考えられ，それらを明らかにしたことも本研究の貢献の一つである．
本研究では，キーワード検索を民間事故調査報告書

福島原発事故独立検証委員会 (2012). 調査・検証報告書, ディスカヴァー・トゥエンティワン
環境省 (2011). 除染等の措置等に伴って生じる土壌等の量の推定について
国会東京電力福島原子力発電所事故調査委員会(2012). 国会事故調報告書
内閣府原子力被災者生活支援チーム(2011). 新大綱策定会議（第 6 回）資料 5-2 号
TAKEUCHI M., HIKONO M., MATSUI Y., GOTO M.,

に対してのみ行ったが，このアプローチ方法を国内外

SAKUDA H. (2013).

の他の事故調査報告書に適用することで，新たな分類

safety-critical organizations, International Jour-

軸や検討課題を導出できる可能性があるので，これにnal of Nuclear Safety and Simulation, Vol.4, No.1

ついても今後の研究課題としたい．
本研究で抽出した検討課題は，各関係機関で今後，対応策を検討していくにあたっての参考として活用されることを期待している．その時には，30 項目の課
題名称だけでは，その意味するところが不明確であると思われるので，検討の際には図 3〜9 を同時に眺め，その意味を確認しておく必要がある．今回，電気事業者の組織及び安全文化に関連がある記載箇所を分類，整理し，そこから検討課題を導出したが，今回のような過酷事故は電気事業者だけの問題として片づけられない．まさに，追加で設定した要件「ステークホルダ
ー間の関係，コミュニケーション，情報共有が良好である」が重要であり，ステークホルダーとの連携を考Prerequisites of ideal

東京電力 (2012). 福島第一原子力発電所の事故に伴う大気への放出量推定について（平成 24 年 5 月現在における評価）
東京電力福島原子力発電所における事故調査・検証委
員会 (2011). 中間報告
東京電力福島原子力発電所における事故調査・検証委
員会 (2012). 最終報告
東京電力福島原子力事故調査委員会(2012). 福島原子力事故調査報告書