日外科系連会誌 47（１）：10–16，2022

臨床経験
尿膜管遺残症19例に対する腹腔鏡下尿膜管摘除術の検討
仙台赤十字病院外科

廣澤舟山貴志裕士

金子直征

小林照忠

佐藤純

内容要旨
対象は，2012年10月から2020年６月までに尿膜管遺残症の診断で腹腔鏡下尿膜管摘除術を受けた19例（男性15例，女性４例，平均年齢は27.3歳）．尿膜管遺残症の分類は，全例で尿膜管臍瘻であった．
右もしくは左側腹部に頭尾方向に３ポートを留置し，膀胱近傍から臍にかけて正中臍靭帯を剝離し，体表からの臍切開創から尿膜管を含む正中臍靭帯を摘出した．臍形成術を行い，腹膜閉鎖は行わなかった．手術時間は平均79.8分で，出血量は少量であった．摘出標本は全例で病理学的に良性であった．術後平均入院期間は４日で，ドレナージにて改善した軽度の創部感染を１例認めた以外は合併症を認めず，再発例も認めなかった．
尿膜管遺残症に対する腹腔鏡手術は，低侵襲で社会復帰も早く優れた術式であるが，若年者に多く発症するため整容面やドレナージ期間の社会的制限も十分考慮すべきである．
索引用語：尿膜管遺残，腹腔鏡手術，尿膜管臍瘻
はじめにデータを抽出し後方視的に検討した．臨床所見と尿膜管遺残症は，胎生期の尿膜管が出生後も膀胱と臍の間に管腔として存在し，感染や膿瘍形成CTによる画像診断にて尿膜管遺残症の診断を行った（Fig. 1 ，Fig. 2 ）．臍部膿瘍や臍炎の合併例でなどを発症する稀な疾患である．従来は下腹部正は，炎症の急性期の手術は避け，通常１カ月程度中切開による開腹手術が施行されていたが，2014のドレナージまたは抗菌薬治療を行って炎症所見

年から腹腔鏡下尿膜管摘除術が本邦でも保険収載が改善した後に手術を行った．全身麻酔下，仰臥され，その整容性や低侵襲性から本疾患に対する位にて手術を施行した．ポートは術者の選択によ標準術式となっている．当科では本邦にて保険適り右もしくは左側腹部に，頭側から尾側方向に３応となる以前から積極的に腹腔鏡下尿膜管摘除術

本（12mm，5mm，5mm）留置し，腹腔鏡は30を施行してきたが1），近年の臨床成績について報告

度の斜視鏡を使用した．腹腔内を観察し，炎症にする．

よる癒着を認める場合は，癒着を剝離した後に正対象と方法

中臍靭帯および両側の内側臍靭帯を確認した．導2012年10月から2020年６月までに尿膜管遺残症

尿カテーテルから200～300mlの生理食塩水を膀胱と診断され，腹腔鏡下尿膜管摘除術を受けた患者内に注入し，膀胱との境界を見極めた後，膀胱頂19例（男性15例，女性４例）について診療録から部から一定の距離を置いて膀胱側の正中臍靭帯を超音波凝固切開装置にて切離した．膀胱付近で正受付：2021年３月30日，採用：2021年８月25日
連絡先 廣澤貴志〒982-8501 宮城県仙台市太白区八木山本町２-43-３仙台赤十字病院外科

中臍靭帯を切離する場合は症例に応じて膀胱側切離断端を吸収糸にて結紮した．正中臍靭帯の臍側切離断端を適宜把持牽引しつつ，両側の腹膜を切開し，臍直下まで正中臍靭帯を腹壁から剝離した．

― 10 ―

腹腔鏡下尿膜管摘除術19例の検討

Fig. 1 Umbilical findings at the first visit (Case14).
A little fingertip-sized red nodule was found on theumbilical region.

Fig. 3 Resected specimen (Case 19).
The umbilicus and umbilical-urachal sinus (circle),bilateral medial umbilical ligaments (black arrowhead), and median umbilical ligament (white arrowhead) are seen.

部創は，腹直筋鞘と真皮を２層に縫合して臍形成を行った．腹膜閉鎖は全例で行わなかった．
結果

自験例19例の結果を表に示す（Table 1 ）．平均
年齢は27.3歳（16～41歳），BMI（body mass index）は平均21.3（16.2～29.9）であった．尿膜管遺残症におけるBlichert-Toftらの分類2）によると，全例で尿膜管臍瘻であった．初診から手術までの平均期間は2.3カ月であり，11例（58％）で術前に臍部のドレナージを行った．２例で術中膀胱鏡を施行したが，共に尿膜管と膀胱との交通は疑われず，膀胱頂部の切除は行わなかった．構造物として認識し，意図的に内側臍靭帯を切離したのは16例（84％）であった．平均手術時間は，79.8分（35～125分）で，出血量は全例で少量であり，開腹移行例は認めなかった．導尿カテーテルは１例を除き手術翌日に抜去され，術後平均在院日数は４日（1Fig. 2 CT sagittal image at the first visit (Case18).
An abscess is visualized as a low-density (circle) lesion just below the umbilicus and a cord-like structure connected to the bladder is seen (arrowhead).

～６日）であった．術後の臍創部感染を１例で認めたが，軽度のドレナージにて改善し術後在院日数の延長を認めなかった．そのほか目立った術中，術後合併症を認めなかった．摘出標本の病理組織学検査にて尿膜管遺残と診断されたのは14例（73.6％）であり，残りの５例では明らかな管腔構造を両側の内側臍靭帯は，術者の判断で臍寄りの途中認めず，非特異的な炎症性変化と診断されたが，で切離した．体表からの操作にて臍底部の皮膚を全例で悪性所見を認めなかった．再発や再入院，くり抜くように臍を切開し，遊離した尿膜管を含む正中臍靭帯を臍創部から摘出した（Fig. 3 ）．臍

再手術となった症例は認めなかった．

― 11 ―

― 12 ―

35

3430

2524

19264129

2220

3133

1629

1728

36

2345678910111213

14

15161718

19

Male

Male

Male

Male

Male

Male

FemaleMale

Male

MaleFemale

Male

Male

FemaleMale

Male

FemaleMale

Male

Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Umbilicalurachal sinus
Yes

No

118

1 month

2.5 months

1.5 months

1 month

1 month

7 months

1 month

6 months＊

1.5 months

Yes

No

Yes

No

No

Yes

Yes

Yes

NoNo

No

No

No

No

Yes (Omentum)

Yes (Omentum)

125

108

64

72

102

54

69

91

90

79

90

100

107

Yes (Omentum,wide range)
Yes (Omentum,wide range)

35

60

59

48

46

TrivialTrivialTrivialTrivialTrivialTrivialTrivialTrivialTrivialTrivialTrivialTrivialTrivialTrivialTrivialTrivialTrivialTrivialTrivialOperaBleedtive time
ing
(min)

Yes (Omentum)

NoNo

NoNo

Yes (Omentum)

Adhesion

SpontaneousNodrainage
Spontaneous
1.5 months
Yes (Omentum)
drainage

2 months

Yes

Yes

1 month

1 month

Yes

No

No

Yes

No

Yes

Drainage
beforesurgery

1.5 months

7 days7 months

3 months

4 months

1 monthInterval
betweendiagnosis
andsurgery※ NR: Not Reported† SSI: Surgical-Site Infection＊
Desired by the reason of schoolwork, etc.

241Sextype ofurachal
remnants

Distribution and results in 19 patients

Case Ageno. (years)

Table 1

Yes

Yes

NoNo

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

Yes

Yes

Yes

4 cm

NR

1 cm

2 cm

Yes (200ml)

Yes (200ml)

Yes (200ml)

Yes (200ml)

Yes (200ml)

Yes (200ml)

MiddlepartNR

Yes (200ml)

Yes (200ml)

Yes (200ml)

Yes (200ml)

Yes (200ml)

Yes (NR)Yes (NR)Yes (200ml)

Yes (NR)Yes (300ml)

Yes (NR)Yes (NR)Yes (NR)

3 cm

NR

3 cm

NR

5 cm

NR

NR

5 cm

4 cm

2 cm

NR

5 cm

5 cm

1111112111111111111NoNo

No

No

NoNo

NoNo

NoNo

No

No

SSI†
(umbilicus)

NoNo

NoNo

No

No

4335336342546553516

Distance
Dissection
PostoperaPostopfrom the Injection oftive urinary
erativeof the
top of the saline into
catheteriza- Complication hospital
medialbladder to the bladderstayumbilical
tion period
dissection(amount)(days)
ligament(days)
margin日本外科系連合学会誌 第 47 巻 １ 号

腹腔鏡下尿膜管摘除術19例の検討

考察

受診する例も経験する．

膀胱と臍の間の正中臍靭帯は，尿膜（allantois）

治療は感染を生じている場合は抗菌薬治療や切が胎生初期に閉鎖した尿膜管の名残とされる ．こ開ドレナージを行うが，保存的加療のみでは感染の閉鎖過程に障害を生じたものが尿膜管遺残で，再発率は約30％（29例中９例）と高いことが報告2）

症状を伴ったものを尿膜管遺残症と言う．剖検所されており，原則として感染急性期のドレナージ見から，尿膜管は胎児のほぼ全例，成人の約10％後に，尿膜管の外科的摘出術が必要である7）．急性において認め，そのうち胎児の約50％，成人の約期の根治手術を避ける理由として，炎症が強い時２％において尿膜管内腔の開存を認めたとの報告4）

期に手術を施行した場合は腹壁の欠損が大きくながある一方で，尿膜管自体は解剖学的には生涯をる可能性があることや，創感染のリスクが危惧さ通じて存在するが，約66％は尿膜管壁から剝脱しれるためである．

3）た上皮細胞が塊となって機能的に閉塞していると他疾患の経過観察中に画像診断などで偶然発見の剖検報告 もある．また，実際に症状を呈する尿される無症候性尿膜管遺残については，尿膜管遺膜管遺残症は成人の5,000～8,000人に１人とされて残症の自然史を観察した報告がなく，感染や発癌いる ．尿膜管開存症の性差は２～９倍男性に多の可能性や頻度については不明である．また，尿い7）8）とされ，自験例でも同様であった．

膜管癌は膀胱頂部近傍に好発（86％）し，その発

5）6）Blichert-Toftらによると，尿膜管遺残症は臍お

症率は人口500万人に１人，成人癌患者の0.01％とよび膀胱との連続性や形態から，尿膜管開存（pat-非常に稀であるが12），進行して発見されることがent urachus），尿膜管臍瘻（umbilical-urachal si-多く，進行例の５年生存率は20％以下と予後は極nus），尿膜管性膀胱憩室（vesico-urachal diver-めて不良である13）14）．発癌の可能性を理由に積極ticulum），尿膜管囊胞（urachal cyst），交互性尿的な手術適応とする報告2）もあるが，尿膜管遺残か膜管洞（alternating urachal sinus）に分類されら尿膜管癌が発症するという確証はない．また，る2）．尿膜管が臍部から膀胱頂部まで連続して遺残無症状者における超音波検査で，尿膜管と思われした尿膜管開存は先天性とされ，出生直後から持る腫瘤像は，30歳までは50％以上で認めるが，そ続的に臍部より尿が流出するため出生後早期に発れ以降の頻度は大きく減少し，加齢とともに退縮見される ．成人例では尿膜管臍瘻が最も多くみらする可能性があるとの報告15）もあり，無症状の尿れるとする報告 と，尿膜管囊胞が最多とする報

膜管遺残の手術適応に関しては議論が必要であろ

告 があるが，自験例では手術を施行した症例はすう．

9）

10）

7）

尿膜管の組織学的構造は，内腔側から①粘膜上べて尿膜管臍瘻と診断されていた．
臨床症状は，臍部の腫瘤や発赤，疼痛，排膿な皮，②密な線維性組織，③疎性結合組織，④筋層，どで，膀胱に近い場合は膀胱炎症状や膿尿，血尿⑤外膜からなると報告5）されており，自験例の病理などを呈する．臍部に腫瘤を呈する疾患の鑑別と所見を検討してみると，明らかに上皮に裏打ちさしては，本疾患の他に，臍炎，臍ヘルニア，表皮れた管腔構造を認め，尿膜管遺残と診断されたの

囊腫，血管拡張性肉芽腫，エクリン汗孔腫，色素は19例中14例であった．残りの５例は明らかな管性母斑，悪性黒色腫，転移性癌（Sister Mary

腔構造を認めず，炎症の消退や線維化により尿膜Josephʼs nodule），卵黄腸管遺残症，子宮内膜症な管遺残が消失した可能性や単に臍炎であった可能どが挙げられ ，患者は外科や泌尿器科だけでな性などが考えられるが，術前の臨床所見や画像所く，内科や皮膚科，小児科，産婦人科などを受診

見からこれらを判別することは極めて困難である．

する可能性がある．本疾患が一般臨床医に十分認

このためわれわれの施設では，患者に対して術前識されているとは言えず，「臍から膿が出る」やに尿膜管遺残の確定診断は困難であることを十分「臍が赤くはれて痛い」などの訴えがある場合は本に説明し，同意を得た後に手術を行うようにして疾患も念頭に置くべきである．近年では，インターいる．

11）

ネットの普及により自分で調べて本疾患を疑って― 13 ―

手術に関しては，本邦では大森らの報告16）以降，

日本外科系連合学会誌 第 47 巻 １ 号

腹腔鏡手術の報告が増加し，近年では標準術式と胱側は尿膜管の顕微鏡的な開存や炎症再燃，残存言える．腹腔鏡手術の利点は，臍部を含めた切開癌の発生の可能性を挙げ，根治性を重視して全層創は0.5～２cm程度と小さく整容性に優れ，手術侵での膀胱部分切除を基本方針とする一方で，臍側襲が少ないため早期の退院や社会復帰が可能であは炎症反応が小さく術前の感染コントロールが十る．近年では，さらに単孔式手術の報告も散分であれば臍部の温存が可能であるとしている．

見され低侵襲化が進んでいる．ポート配置に関し

膀胱部分切除は，術後一定期間の導尿カテーテルては，マルチポートで左右どちらかの腹部に配置留置が必要で，本症が若年者に多いことから留置する側方アプローチが一般的であるが1）20）21），そのに伴う疼痛や苦痛の訴えが強いことも十分留意す利点として臍部周囲の炎症性癒着によるポート挿べきと思われる．

17）～19）入時の他臓器損傷のリスクを回避できることや，臍側尿膜管の処理については，金ら26）による本側面より容易に尿膜管全長が確認できることが挙

邦130例の集計では，臍の完全切除や一部切除をげられる ．

行ったのは102例（78.5％）で，臍を温存したのは21）

内側臍靭帯の切除の必要性に関しては，内側臍23例（17.7％）としており，本邦では合併切除を靭帯と尿膜管を分離して切除することは技術的に行う報告が多く自験例でも全例で切除を行った．

難しいこと，Hammondら4）の100例以上の成人剖しかし，荒木ら27）は，初期の症例でポート位置の検所見より，臍と膀胱の途中から尿膜管が内側臍テクニカルエラーによる不十分切除が強く疑われ靭帯に近接して走行する４例を報告しており，正るとされるCuttingらの１例の報告23）を除くと臍の中線に沿った索状物の切除のみの場合不十分な切合併切除をしなかったことによる再発の報告はな除に終わる可能性がある．これらの理由により，く，再発は極めて考えにくいと述べている．上記

自験例では臍付近では内側臍靭帯も基本的に切除のように膀胱側，臍側ともに切除範囲については，するようにしている．

外科と泌尿器科で考え方が大きく異なっており，腹膜欠損部の閉鎖に関しては，癒着防止の観点各々の専門領域の差が影響していると考えられるから縫合閉鎖する方が良いとする報告 と，縫合が，同一疾患に対して携わる科によってアプロー閉鎖しなくても術後合併症はほとんど認めないのチが大きく異なる現状は好ましいとは言えず，今で不要とする報告 がある．腹側腹壁の腹膜縫合を後も積極的な議論が必要である．

20）

1）

結

腹腔鏡下に行うことは手技的に難易度が高いが1），

語

腹膜の修復が術後イレウスなどの合併症を軽減す

尿膜管遺残症に対する腹腔鏡手術は，低侵襲でるエビデンスはない．近年は腹腔鏡手術において社会復帰も早く優れた術式であるが，若年者に多も癒着防止剤の留置が比較的容易に行えるようにく発症するため整容面やドレナージ期間の社会的なってきている17）ことから，腹腔内癒着を懸念す制限も十分考慮すべきである．手術適応や術式にるのであれば積極的に癒着防止剤の使用を考慮すも多くのバリエーションが存在し，なお一層の議べきと思われるが，汚染や感染した部位には使用論が必要である．

しないといった注意が必要である．
膀胱側尿膜管の処理に関して，尿膜管臍瘻55例の報告 では，膀胱側切離端に尿膜管遺残を認めな
1）かったとしている．しかしわれわれは，初期の症例で膀胱損傷を１例経験した22）ことから，基本的に膀胱頂部から少なくとも３～５cm以上離れた部位で膀胱側尿膜管を切離しており，膀胱頂部の尿膜管の残存がないとの確証はない．一方で，膀胱側は全例切除必要とする泌尿器科側からの報告23）～25）が多いが，その理由として鰐渕ら24）は，膀

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日本外科系連合学会誌 第 47 巻 １ 号

Laparoscopic Resection of a Urachal Remnant in 19 Cases
Takashi Hirosawa, Naoyuki Kaneko, Terutada Kobayashi, Jun Satoand Yuji Funayama
Department of Surgery, Japanese Red Cross Sendai Hospital
Patients and methods: A total of 19 patients diagnosed as having a urachal remnant underwent laparoscopic surgery between October 2012 and June 2020.   The average age of the patients was 27.3
years, and there were 15 men and 4 women.  The urachal remnant was classified as an umbilical-urachal sinus in all cases.  The procedure was performed with the patients lying in the supine position
and three trocars placed in the right or left abdomen.
The median umbilical ligament from the vicinity of the bladder to the umbilicus was released andexcised through an umbilical incision on the body surface.  
Results: The mean operative time was 79.8 minutes and the blood loss was trivial in all cases.  Themean postoperative hospital stay was 4 days.  Histopathologically, the lesions were benign in all cases.  
We encountered no complications and no recurrences, except for one case of umbilical wound infection, who was treated conservatively by drainage.
Conclusion: Laparoscopic surgery for a urachal remnant is a useful technique, because it is minimally invasive and enables the patient to return to his/her usual life relatively quickly.   On the other
hand, the cosmetic aspect and limitation of social life during drainage should be considered.

Key words:  urachal remnant, laparoscopic surgery, umbilical-urachal sinus― 16 ―