初成人版

診問診表

No1

ふりがな

氏名：

性別：

生年月日：

年

月日

男

ご職業：・女

□学生

□主婦

年齢：
□会社員

□専門職歳

□自営業

□無職

□その他()

〒
住所：
電話：

携帯番号：
〇今日相談したいことは何ですか？具体的にお書きください〇家族構成についてご記入ください
あなたとの関係名前

年齢(学年)

職業同居例)妻花子

35才

事務

〇cm

体重kg

身⾧(いつ頃から、どのような症状があった…等)〇アレルギーと言われたことはありますか？
はい（）

いいえ
〇今までに大きな病気にかかったことはありますか？
はい（）

いいえ
〇現在、服薬や治療中の症状があれば教えてください
はい（）

いいえ
〇これまでに精神科、心療内科、療育機関、〇現在のお仕事や生活の状況を教えてください

相談機関などにご相談されたことはありますか？

□ 毎日出社□ 遅刻・早退が多い

病院・機関名□ 時々休む□ 週に数回外出している

年齢

相談内容

□ 家にいることが多い（際頃から）〇受診することを家族にどのように説明しましたか？

〇当クリニックにどのようなことを希望されますか？
〇ご家族の中に精神科・心療内科にかかられたことのある方はいますか？
はい（いいえ□ 診断□ 検査□ 対応について□ 今後について）□ その他()

あおぞら訪問クリニック
No.2〇現在の様子について教えてください。
１）睡眠の問題□ 寝付けない□ 寝すぎる□ いびきがひどい□ 朝起きられない□ 歯ぎしり□ 夜中に目が覚める□ 睡眠中息がとまる□ 昼夜逆転□ 睡眠障害・無呼吸症候群の診断を受けたことがある

２）気分の問題□ イライラしている□ 落ち込んている□ すぐに涙が出る□ すぐに怒る□ その気分はどのくらい持続していますか？

年月□ 気分にムラがある頃から

３）下記のような症状があれば☑してください。
感覚過敏（苦手な音、着心地などに強いこだわり□音□味□ 匂い等）□ 肌触り□ まぶしさ□ 匂いが敏感で苦しい

日常生活
【就業】
□ 約束を忘れたり、時間を間違えたり時間のマネージメントができない□ 重要な予定や書類等を紛失してトラブルになることがある□ 上司や同僚、取引先の人との関係を円滑に維持できない□ 離職や転職を繰り返す【人間関係】□ 3人以上の会話についていけない□ 世間話が出来ない□ 男女関係がうまく維持できなかったり、離婚をしたことがある□ 初めはとても仲良くなるが、そのうちうまくいかなくなる【家事】上手くいかないと感じているものに☑し、()の中に具体的に書いてください。

□ 炊事（）□ 洗濯（）□ 掃除（）【育児】□ 子どもが望んでいる事がわからない、または望んでいない事をする□ 子どもの幼稚園・学校の準備、宿題の確認などお世話ができない□ 子どもに対して、しばしば感情的な受け答えをする

４）休日の過ごし方（できるだけ具体的にご記入ください）〇生まれてから、現在に至るまでのことを教えてください。現在の年齢のところまでご記入ください。
１）

子どものころ、一緒に住んでいた家族について教えてください。
あなたとの関係

名前現在の年齢

２） 子どものころ、または青年期に次のような経験をしたことがありますか？
□ 大切な人を亡くす、または離ればなれになる□ ネグレクト(養育放棄)□ 家庭内暴力□ 身体的虐待□ 家族内ストレス□ 精神的虐待□ 性的虐待□ 経済的な問題(貧困や金銭トラブル)あおぞら訪問クリニック

No.3
１）出生時のことについてお尋ねします。
妊娠(週)、出生体重(g)□ 自然分娩

□ 帝王切開□ 仮死状態□ 低体重(2000g未満)

２）発達について健診での指摘はありましたか？
ひとり歩き(乳幼カ月)□ なし□ あり：()歳時健診で(初めての言葉(カ月)３）幼稚園や保育園に通いましたか？ □ いいえ□ はい：()を指摘された

園名：)才から児 ４）療育機関に通ったことがありますか？ □ いいえ□ はい：()才から機関名：期５）就学前までの記憶や家族に聞いた話から、当てはまるものにチェックしてください。（複数回答可）□ 視線が合いにくい□ 人への興味が低い、アイコンタクトがない□ パニックや癇癪□ 音やにおいに敏感□ 指示に従いにくい□ 落ち着きがない□ よく迷子□ 手先の不器用(ボタンやハサミ使い)□ 偏食□ 物、順番などにこだわり□ 極端な人見知り□ 運動の不器用(鉄棒、縄跳び、自転車)□ その他・印象に残っていることなど()

１）小学校について教えてください。

学校名：□ 公立小学校：( □普通学級 ・ □支援学級)

転校経験：□ なし ・ □ あり

□ 特別支援学校

２）小学校時代の学習について教えてください。

□ 私立小学校

成績は、□ 上位

□ 中位

□ 下位

学習の中で極端に苦手なものがあったらチェックをしてください。（複数回答可）
□ 計算

□ 音読

□ 書字

□ 作文

３）中学・高校について教えてください。

□ 漢字□ 文章問題の理解

中学校名：□公立中学校：（ □普通学級 ・ □支援学級）

小□ その他：(転校経験：□ なし ・ □ あり
□特別支援学校□私立中学校

高校名：学)□ 卒業□ 中途退学

校 ４）中学・高校時代の出席状況について教えてください。
・中□ 毎日出席□ 遅刻・早退が多い□ 時々休む□ 保健室・適応指導教室への投稿□ 不登校(年生の頃)

学 ５）学校生活について当てはまるものにチェックしてください。（複数回答可）
校・高校□ 忘れ物や失くし物□ 授業中、無断で席を離れる□ 集中力、落ち着きがない□ 整理整頓できない□ 空気の読めない振る舞いや発言□ 手先の不器用(はさみ、ちょうちょ結び)□ 停学処分や出席停止になった□ 提出物を出せない(宿題など)□ 運動の不器用(球技、縄跳び、体操)□ 友達とのトラブル□ 善悪の判断ができていない□ その他印象的なこと()

６）中学・高校時代の学習について教えてください。
成績は、□ 上位

□ 中位

□ 下位 です。

得意な科目は()で、苦手な科目は(７）中学・高校時代の友人関係について□ 友人関係にトラブル（ いじめ ・ 仲間はずれ )□ 部活（部）)あおぞら訪問クリニック

No.4〇18歳以降のことについてご質問です。
１）高校卒業後に教育（大学、専門学校）を受けましたか、または現在受けていますか？
学校名専攻

期間

卒業の状況

例)あおぞら大学

経済学

H20年4月～H25年9月

退学

学歴２）学校生活の中で困ったことやうまくいかないと感じることがありましたか？
□ いいえ□ はい →

どのようなことか下記に記入してください。

１）高校卒業以降、どのような仕事をしましたか？
仕事職業内容期間

辞めた理由例)あおぞら会社

事務職

H26年4月～H27年3月

人間関係

職
歴

２）職場や社会生活の中で困ったことやうまくいかないと感じることがありましたか？
□ いいえ□ はい →どのようなことか下記に記入してください。

日 １）結婚したことがありますか？

□ いいえ□ はい→いつ頃（）

常 ２）下記のものを摂取していますか？
・社□ たばこ（1日本）□アルコール（1日）

会 ３）あなたのこれからの治療に協力してくれる人はいますか？
生□ いいえ活□ はい→それは誰ですか？（）・ご自身のもともとの性格について、当てはまると思う項目にチェックしてください。
□ 内向的

□ 社交的

□ 大人しい□ 神経質□ 完璧主義□ いい加減□ 気が短い□ 怒りっぽい□ 気が⾧い□ 責任感が強い□ 頑張りすぎる□ 気を使いすぎる□ 飽きやすい□ 落ち着きがない□ 注意散漫□ こだわりが強い□ その他（）・趣味、好きなこと（）※問診票はここまでです。記入漏れがないかご確認ください。