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３～４か月児健康診査の保健指導(1) 特性・首がすわり、明らかな追視やあやし笑いがみられ、人への関心が積極的になるとともに周囲からの刺激に反応して楽しむようになり、生活のリズムが形成されてくる。
・体重が出生時の約２倍に達し、形態的に乳児独特の丸みを帯びてくるが、１日の体重増加量をみると 20ｇに達しないこともあり、次第に緩やかになる時期である。

(3) 保健指導の実際
特性Ⅰ 発育・発達
１ 身体発育○体重は出生時の約２倍に達し、全体に丸みを帯びてくるが、1日の体重増加量は 15～20ｇになり、次第に緩やかになる。
○胸囲が頭囲を上回る｡○皮膚観 察 事 項

保健指導○身体発育状況○現症・既往症・家族歴の有無○この時期の発育について（P.13 参照）●体重が増えない。（P.16 参照）○股関節脱臼の予防（P.17 参照）●臍ヘルニア（いわゆる｢でべそ｣）（P.17 参照）●心疾患あるいはその疑いのある場合（P.22 参照）
●鼠径ヘルニア
・医師の指示のもとで経過をみる。
・激しく泣いている場合は嵌頓していることも考えられるので、ヘルニア部分をよく観察する。
・基本的には心配ないことを説明する。

○皮膚について心配の有無、皮膚の状態の確認○スキンケアの適否をみる。
・衣類やおむつの使用及び洗濯の状況
・入浴時の石鹸の使用
・暖房や冷房など室内環境・外気浴●発疹などがある場合（P.17 参照）●鵞口瘡・無理にこすらず、受診を勧める。
・母親の乳首の清潔
・哺乳瓶の乳首、おもちゃ、子どもの指の清潔●脂漏性湿疹（P.17 参照）
よくある訴え乳児湿疹（p.82）、スキンケア（P.84）－27－

３～４か月児(2) 保健指導のねらい
・疾病異常あるいは疑いのある場合、早期受診を勧め、医師の指示のもとで経過観察をするとともに養育者の不安を受けとめて支援していく。
・子育て状況を細かく把握し、積極的な健康増進に努めるよう働きかけるとともに愛着形成に重要な時期であることを説明し、ふれあいを積極的に勧める。
・子育て上の様々な訴えにきちんと応じ、自信を持って子育てできるよう支援する。

特性観察事項

保健指導

３～４か月児○視覚
眼球運動が活発になり視野が広がる。

●眼科疾患の疑いがある場合（P.18 参照）○目、耳について心配の有無(眼脂・斜視・充血・聞こえ・耳漏)○聴覚
日常のいろいろな音（おもちゃ、テレビの音、楽器音など）に関心を示すようになる。また、聞き慣れた人の声に振り向くようになる。

○母子健康手帳の「きこえに関するチェックシート」での確認○耳が聞こえないという心配のある時は受診を勧める。
（健康診査の手引 P.22～23 参照）

２ 精神･運動発達○首がすわり自由に顔を向けたり、手足をバタバタするなど動きは次第に大きく、活発になる。

○首のすわりの状況の確認
・仰臥位の姿勢、腹這いの姿勢をみる。
・引き起こしてみる。
・引き起こし時の頭部の垂れ具合をみる。

○発達援助（首のすわりを促す）
・立て抱きの勧め
・腹這い姿勢の勧め○立て抱きの仕方
・まだ首がグラグラしやすいのでいつでも上腕で支えてあげられるように肘を張るようにして横抱きから立てに抱く。
・子どもの胸を、抱く人の胸にピッタリくっつけるように抱き、背中を支えてあげ、抱く人の肩ごしに後ろをながめさせる。
○腹這いのさせ方
・子どもを腹這いにし、両肘が各々肩の下の方にくるように肘をたてる。
・頭の持ち上げが下手な場合は、おしりを引き下げるように押さえてやるとよい。
・子どもの目の高さより少し上の位置でおもちゃを見せるようにすると頭を持ち上げるのに効果的
・１回１～２分から始め、次第に時間を延ばす。
●首がすわらない。
・４か月で首がすわらない、引き起こしで、頭部を極端に下垂させる場合は発達の遅れを疑い、専門機関への受診または療育相談などを勧める。

－28－

特性観察事項保健指導○ガラガラを少しの間握っているか確認
・ガラガラを握るかどうか。それをながめたり、なめようとするか（左右の手とも）。
・両手指が触れ合ったり、指をしゃぶったりするか。

○握りやすいおもちゃ（ガラガラなど）を子どもの小指側から指を開くように刺激をし、開いたら握らせるようにすると持たせやすい。
○この時期の指しゃぶりは発達の過程として大切であることを説明する。
○爪を短くしておく。
よくある訴え指しゃぶり（P.80）○人への関心が積極的になる（注視・追視・あやし笑いなど）とともに、周囲からの刺激に反応して楽しむようになる。
○快・不快の表出が明瞭になる。
○多くの原始反射は減弱していく。

○注視、追視の確認
・養育者の顔をじっと見たり、その動きを目で追ったりするか。
○子どもに微笑みかけたり、話しかけたりするとそれに反応して笑うか確認する。また、養育者はよく微笑みかけたり、あやしたりしているか確認する。
○機嫌が良い時、アーアー、ウー
ウーなど声を出しているか。

○正面からあやしかけ、視線が合ったところで顔を左右にずらし追視を促す。
●追視をしない。
・180 度にわたり左右の追視をみる。60％以上がこれに反応するが、全く追視をしない、瞬間的にしか追視しない場合は、発達の遅れを疑う。
○愛着形成について
・愛着形成の大切な時期であり、親子の相互作用（子どもの要求のタイミングに合わせてあやす、声かけ、抱くなど）の大切さを説明する。
・大人に関心を示し、抱いてもらったり、あやされることを喜ぶので、子どもの要求をくみとり、応えて満足を与える。養育者も子どもとのやりとりを楽しめる。
まだ、特定の愛着対象は確立されていないが、人に対する信頼関係はこうして育まれていく。
●あやし笑いをしない。
・４か月であやし笑いがなければ発達の遅れを疑う。
・発達の遅れの疑いがある場合は、養育者の意向を確認しながら専門機関への受診または療育相談などを勧める。

Ⅱ 栄養と食事○授乳間隔が３～４時 ○母乳やミルクをよく飲むかを確認 ○母乳の利点（P.19 参照）○哺乳瓶の消毒及び飲用する水道水の煮沸間となり、夜間に飲 ・母乳やミルクの量についてまなくなる子どもも ・与え方・衛生上３～４か月（低出生体重児は５か・飲み方いる。
月）まで続けたい。
○1 日の哺乳量の目安
1,000ml を超えない。
○乳汁以外の食べ物へ－29－

３～４か月児○触れた物をつかんだ
り指しゃぶりをした
り、持った物をなめたりする。

特性観察事項

保健指導●哺乳量が少ない。
・哺乳量が減少する時期であるが、授乳方法や生活リズムを詳しく聞いて、調整の必要があれば具体的に指導する。
・体重増加が順調で、機嫌がよく動きが活発であれば、問題なしと判断する。
●母乳やミルク不足が疑われる場合（P.19参照）●母乳やミルクをよく吐く。（P.20 参照）●ミルク嫌い・無理強いをせず、元気がよければ薄いスープなどで水分を補い、そのまま様子をみる。
・授乳時間を３～４時間おき位に長くして十分空腹にしてから授乳する。
・ミルクは少し薄めの方が飲みやすい(ただし一時的)。
・ミルクのメーカーや乳首、哺乳瓶の種類を変えてみる。
よくある訴え母乳とダイオキシン/放射性物質(P.90)の関心、興味が芽生える。

３～４か月児○母親の就業と母乳栄養について確認する。

○就業しても、母乳育児が続けられる方法について説明する。（P.20 参照）○離乳開始の目安や進め方について確認する。

○離乳開始の準備
・離乳の開始前の乳児にとって、最適な栄養源は乳汁（母乳又は育児用ミルク）である。
・果汁は乳汁の摂取量の減少やミネラル類の摂取量低下が危惧されるため与えなくてもよい。
・離乳開始の目安は、５～６か月になった頃が適当である。
・発達の目安として首のすわりがしっかりし、支えてやると座れる、食物に興味を示す。

Ⅲ 生活習慣○１日の生活リズムが ○１日の生活リズムが大体できているか確認する。
でき､昼夜のリズムが次第に定まってくる｡ ・睡眠時間や授乳時間など１日の生活の流れ○はっきりとした覚
醒、遊びなどの活発 ・子どもをかまいすぎたり、また－30－○室内環境について・室温・音響・換気・ペットの飼い方など必要に応じて指導をする。

特性観 察 事 項

保健

指導は放っておいていないか、育児な行動と深い睡眠の疲れがないかなど、養育態度、日周リズムが形成さ養育環境もみる。
れる。
○昼夜の区別ができ、 ・日中の主な養育者は誰かを聞く。
夜はあまり起きなく○おむつの使い方について（P.21 参照）○排便は順調か。
なる。
・排便の回数や性状について聞く。
○入浴について（P.20 参照）○衣服の着せ方は適切か確認する｡○衣服について（P.21 参照）○季節に応じた衣服の着せ方について・子どもは新陳代謝が盛んなので、養育者の感覚だけでなく、背中に手を入れ、汗ばんでいないか時々確かめる。
・厚着は､子どもの動きの妨げになりやすい｡
・靴下や手袋は外出時のみとする。

○予防接種の接種状況
・母子健康手帳や母子健康記録票で接種状況を確認する。

○予防接種について・接種の時期と接種時の注意
定期 生後２か月より：インフルエンザ菌

Ⅳ 疾病予防と健康増進
１ 予防接種と健康増進

b 型（ヒブ）、肺炎球菌
生後３か月より：四種混合
任意 生後２か月より：B 型肝炎、ロタウ
イルス※詳細は日本小児科学会ホームページ、日本小児科学会推奨の予防接種スケジュー
ルを参照○母子健康手帳の積極的活用について（P.14 参照）
２ 事故防止○事故防止（P.15 参照）
・なめて困るものは持たせない。
・入浴中の首浮輪がはずれないように注意する。
＜窒息＞
・布団やガーゼなどが口元を覆っていないか｡
・授乳の後きちんと排気をさせているか。
・寝かせる時は、仰向けにする。腹臥位に－31－

３～４か月児○清潔に心掛けているか。
・入浴のさせ方、石鹸の使用などについて聞く。

特性観察事項保健指導した場合は乳幼児突然死症候群の予防のため気道を塞ぐ心配はないか十分に注意し、ふかふかの布団は避ける。
Ⅴ子育て支援３～４か月児○子育てのことで困っていることや、相談したいことがないか確認する。
・子どもとの暮らしに慣れてきたか｡○子育て上の不安や養育者の心身状況を確認しながら相談に乗る。
（P.13 参照）
・産後の身体的変化に伴う不快症状への対応（P.25 参照）○子育て用品について・ベビーラック：動きを妨げないように、できるだけ座面の横幅の広いものにし、1回 30 分以上使用しない。
・ベビーカー：長時間乗せない。振動に注意する。
＜選び方のコツ＞
・ストッパーがしっかりしていること・安定性があること・おさえバンドがしっかりしていること
・日除けがついていること○車での外出について
・脱水予防
・車内禁煙
・長時間続けて乗せない。
・一人で乗せたまま放置しない。
・チャイルドシートの正しい使用－32－