様式４

社会福祉法人太田福祉記念会
ケアハウス グリーンライフ小磯入居契約書
様（以下「入居者」という。）と社会福祉法人太田福祉記念会 ケアハウス
グリーンライフ小磯（以下「事業者」という。）は、ケアハウス グリーンライフ小磯の利用契約を次の条項により契約を締結する。
（目 的）
第１条

事業者は、老人福祉法並びに関係する厚生労働省令等に基づき、入居者が心身ともに充実した明るい生活を営むことができるよう、この契約に定める各種サービスを提供することを約し、入居者は、この契約の定めを承認し誠実にこの契約を履行することを約する。

（契約期間）
第２条

この契約の契約期間は、令和年月日（入居日）から、第 20 条の定めによるこの契約の終了日までとする。
（身元保証人）
第３条

入居者は、原則としてこの契約締結時に、確実な保証能力を有する身元保証人を立てるものとする。

２

前項の身元保証人は、独立して生計を営む者でなければならない。ただし、未成年者、被補助人、被補佐人、成年被後見人又は破産者を除く。

３

身元保証人は、入居者に債務不履行があった場合、この契約から生じる一切の金銭債務について連帯して履行の責めを負うとともに、入院､退居、又は不測の事態が生じたときには、適宜な対応とるものとする。

４

入居者は、身元保証人の住所等が変更されたとき又は身元保証人を変更する時は、その旨を速やかに事業者に届けなければならない。

（管理・運営）第４条

事業者は、必要な職員を配置し、入居者の日常生活に要する諸業務を処理するとともに、建物及び付帯設備の維持管理を行うものとする。

（遵守義務）
第５条

入居者は、事業者が提示する遵守事項及びその他の諸規程を遵守するものとする。

（各種サービス）
第６条

事業者が入居者に対して提供するサービスは、次のとおりとする。
（１） 各種生活相談及び援助（２） 食事の提供

（３） 入浴設備の提供（４） レクリエーション等の実施（５） 在宅介護サービス等の利用に関する便宜供与（６） 健康管理及び保健衛生知識の普及指導（７） その他、老人福祉法並びに関係する厚生労働省令等に基づく必要なサービス（利用料等）
第７条
２

入居者は、サービスの対価として事業者に月ごとの利用料等を支払う。
事業者は、国の定める基準に従って算定した生活費及び事務費を合算した額に、居住に要する費用（管理費）を加算して翌月１５日までに入居者に通知する。

３

前項のほか、入居者が居室に於いて使用する電気料、水道料及び灯油代は、使用量に応じて事業者が入居者に通知する。

４

入居者が事業者の承認を得て自ら設置した電話等の設置に係る費用及び通信料は、入居者の負担とする。

（利用料の改定）
第８条

事業者は、国の定める基準に改正若しくは変更が生じた場合、その基準等に基づき利用料を改定する。

２

事業者は、利用料を改定するときは、予めその内容を入居者に通知する。

（利用料の納入）第９条

入居者は、前条の利用料等納入の通知を受けたときは、通知を受けた月の末日までに支払うものとする。

（収入申告）
第１０条 入居者は、入居の翌年以降も郡山市ケアハウス事務費補助金交付要綱に基づく事務費の補助を受けようとする場合は、認定に必要な次の書類を毎年度事業者に提出しなければならない。
（１）収入額の認定に必要な書類。
①前年分所得税の確定申告書の写し。ただし、確定申告書がない場合は、年金通知書の写し又は給与所得の源泉徴収票、その他収入を証明できる書類。
（２）必要経費の認定に要する書類。
① 租税、医療費、社会保険料等の領収書。
② その他必要経費を証明できる書類。
（器具等の持ち込み等）
第１１条 入居者は、生活のために必要な器具等（寝具、テレビ、テーブル、洗濯機、冷蔵庫など）は、入居者が整備するものとする。ただし、持ち込める場所は、原則として自室内に限るものとする。
２

入居者は、施設の敷地内に自家用自動車等を常時駐車する場合は、事業者の承認を得なければならない。

３

入居者は、施設内で動物を飼育してはならない。ただし、小鳥又は小魚の飼育について、事業者の承認を得た場合はこの限りでない。

（居室の形状変更制限）
第１２条 入居者は、事業者の許可を得た場合は、退居時に現状に復することを条件として、居室の形状に変更をきたさない限度で、居室内の造作の付加又は模様替えをすることができる。
２

前項の居室内の造作の付加又は模様替えに要する費用は、入居者が負担する。

（原状回復の義務）
第１３条 入居者は、施設及び備品を破損または減失したとき、または事業者に無断でその居室の形状を変更したときは、ただちに自己の費用負担により原状に復するか、事業者が定める代価を支払わなければならない。
２

入居者又は身元保証人は、この契約が終了する場合、居室のクリーニング、壁紙の張り替え及び必要な修繕を自己の費用負担により行うものとする。ただし、明らかに経年劣化に伴い必要な修繕を除く。

（居室の立ち入り）第１４条 事業者は、入居者の安否の確認、居室の保全、衛生、防火、防犯その他施設の管理上必要がある場合は、入居者の承諾を得て居室内に立ち入り、必要な措置を講ずることができる。
ただし、緊急時等は入居者の承諾がなくとも居室に立ち入ることができるものとする。
（転貸譲渡の禁止）
第１５条 入居者は、第三者に対し、居室の全部又は一部を転貸し、若しくは居室の権利を譲渡、担保差し入れし、又は居室を他の居室と交換してはならない。
（外出及び外泊）第１６条 入居者は外出（2 時間以上）又は外泊するときは、原則としてその前日までに、外出先又は外泊先及び施設へ帰着する日時について事業者に届け出なければならない。
（禁止行為）
第１７条 入居者は、施設内で次の行為をしてはならない。
（１）宗教や信条の相違等で他人を攻撃し、又は、自己の利益のために他人の自由を侵すこと。
（２）喧嘩、口論、喫煙、泥酔などで他の利用者等に迷惑を及ぼすこと。
（３）施設の秩序、風紀を乱し、安全衛生を害すること。
（４）可燃物、刃物、劇薬指定物等、共同生活の場に不適切な物を持ち込むこと。
（賠償責任）
第１８条 入居者は、故意又は重大な過失により、事業者の建物、設備及び備品に損害を与えたときは、その損害を賠償するものとする。
２

事業者は、この契約に基づくサービスの提供に伴い、自己の責に帰すべき事由により入居者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、入居者に対してその損害を賠償するものとする。

３

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、賠償責任を負わないものとする。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は賠償責任を免れます。
（１）入居者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
（２）入居者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
（３）入居者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合。
（４）入居者が、事業者若しくはサービス従業者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合。
（５）天災、事変、火災、暴動、盗難、詐欺及び外出中の不慮の事故、その他の不可抗力により、入居者が損害を受けた場合。

（退居の手続き）
第１９条 入居者は、退居しようとするときは、退居する日の１カ月前までに事業者へ退居届を提出しなければならない。
（契約の終了）
第２０条 事業者は、入居者が次の各号の一に該当すると認めた時は、入居契約を終了することができる。この場合は、入居者の意思を尊重し身元保証人と協議するなど、適正な対応を図るものとする。
（１）不正又は偽りの手段によって入居の承認を受けたとき。
（２）利用料金の支払いが正当な理由なく 3 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 30 日間以内に支払われないとき。
（３）日常の起居動作に介助を必要とし、施設での生活が著しく困難と認められたとき。
（４）身体的又は精神的疾患等により、施設での生活に著しい支障をきたす恐れがあると認められたとき。
（５）事業者の承認を得ないで施設の建物、付帯設備の造作、模様替えを行い、かつ原状に回復しないとき。
（６）共同生活の秩序を著しく乱し、他の入居者に迷惑を掛け続けている場合。
（７）入居者が病院又は診療所に入院し、入院翌日から3ヵ月以内の退院が明らかに見込まれないとき。
２． 入居者が次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了する。
（１）入居者が他の介護保険施設等に入所したとき。
（２）入居者が死亡したとき。

（相談、苦情対応）
第２１条 事業者は、入居者等からの相談、苦情に迅速かつ適切に対応するため、苦情受付窓口を設置するなど必要な措置を講じるものとする。
(秘密保持)
第２２条 事業者並びに職員（職員であった者を含む。）は、業務上知り得た入居者及び家族等に関する個人情報について、いかなる場合においてもこれを他に漏らしてはならない。
（裁判管轄）
第２３条 事業者及び入居者は、この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、入居者及び事業者は、入居者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることに予め合意する。
（補 則）
第２４条 この契約書に定めのない事項については、必要に応じて事業者と入居者が協議し、誠意をもって処理する。
上記の契約書を証するため、本書２通を作成し、入居者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有する。

令和

入 居 者

住 所
氏 名

身元保証人

印

住 所
氏 名

事 業 者

年

印

所在地

福島県郡山市湖南町舟津字小磯５１１２番地１

施設名

ケアハウス グリーンライフ小磯

職氏名

所 長

佐 々 木

恵 美 子

印

月日