社会福祉法人太田福祉記念会 太田玉川デイサービスセンター
契約書別紙（ 兼 重要事項説明書 ）〈 令和６年４月１日現在 〉
１．当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電 話 ０２４－９８４－３８４４（午前 8 時 15 分～午後 4 時 45 分）※ただし、土曜・日曜・12 月 31 日～1 月 3 日は除く。
担当者 主任生活相談員 中越友勝
２．太田玉川デイサービスセンターの概要(1)提供するサービスの種類
施

設の所

名

在称

社会福祉法人太田福祉記念会 太田玉川デイサービスセンター地

福島県郡山市熱海町玉川字阿曽沢 11 番地 1

介護保険事業所番号０７７０３０１２０８（通所介護）サービスを提供する地域

郡山市、本宮市(2)当施設の職員体制(資格

常管理者、太田訪問介護

社会福祉主事

1名

事業所及び太田指定（生活相談員及び勤非常勤計)内は男性再掲

職務内容

管理者
(認知症対応型の居宅介護支援事業所

介護福祉士

1名職員の管理、業務状況の把握及びその他の管理を行います。

介護職員を兼務）の所長を兼務)

介護福祉士

生活相談員

社会福祉主事

利用者及び家族等との相談に応じ3 名(1)3 名(1)（1 名は管理者を兼務

整を行います。

2 名は介護職員を兼務）

看護師

1名

（機能訓練指導員を兼務）

看護・

1名

介護福祉士

介護職員

（1 名は管理者を兼務るとともに、関係機関との連絡調

3 名(1)

3 名(1)

2 名は生活相談員を兼務）

利用者の保健衛生並びに看護業務を行います。
利用者の日常生活全般にわたる介護業務を行います。
利用者の日常生活を営むために必

機能訓練

1名

看護師

指導員

1名

要な機能改善及びその減退を防止するための機能訓練を行います。

調理員（玉川ホームの調理調理師

1名1名員を兼務）

利用者の嗜好等を把握し、食事の提供を行います。

※通所介護・通所型サービスに必要な職員数です。
（主な職種の勤務体制）
職

種勤務体制

生活相談員

午前８時１５分～午後４時４５分 １名

看 護 職 員

午前９時００分～午後２時３０分 １名（機能訓練指導員を兼務）

介 護 職 員

午前 8 時１５分～午後４時４５分 ３名

(3) 当施設の設備の概要
定員２５名

食堂兼機能訓練室

３５４㎡

休

養室

浴
送室
迎車

１室

２室（一般浴室・特別浴室）
リフト付ワゴン車２台
軽自動車１台※定員は、通所介護と通所型サービスとの合計人数です。
(4)営業日及び営業時間
営

業

営

業

時

日

月曜日～金曜日（１２月３１日～１月３日を除く）

間

午前８時１５分～午後４時４５分

サービス提供時間

午前９時３０分～午後３時３０分（送迎時間を除く）

３．サービス内容
種類①通所介護計画の立案
②食事

内

容

利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、居宅サ－ビス計画に沿って通所介護計画を作成します。
季節感を取り入れ、栄養のバランスに配慮した昼食を提供します。
（昼食時間 正午 ～ 午後１時００分）③入浴

一般浴槽又は特殊浴槽に入浴できます。

④介護

通所介護計画に沿って介護（着替え・排泄・食事・入浴等の介助、体位交換、シーツ交換、事業所内の移動の付添い等）を行います。

⑤機能訓練

機能訓練計画に沿って、訓練室で機能訓練を行います。

⑥生活相談

生活相談員に、看護・介護以外の日常生活に関することも含めて相談できます。

⑦健康管理

看護師又は准看護師が、健康チェックを行います。

⑧レクリエーション

新年会、敬老会、年忘れ会、交流会等の行事を行います。

⑨送迎

送迎車両３台で送迎を行います。

４．料 金（1）基本料金①

利用料（通常規模型通所介護費）
1 日あたりの自己負担額

介護保険適用時の 1 日あたりの自己負担額（※1 割負担の場合）

要介護１

５，８４０円

５８４円

要介護２

６，８９０円

６８９円

要介護３

７，９６０円

７９６円

要介護４９，０１０円

９０１円

要介護５

１０，０８０円

１，００８円※介護保険適用時の 1 日あたりの自己負担額は、利用者負担割合証に記載された負担割合に応じた額となります。
・2 割負担の場合 1 割負担の料金の 2 倍・3 割負担の場合 1 割負担の料金の 3 倍※感染症又は災害の発生を理由とする利用者の減少が一定数生じた場合は、①の料金の 3％に相当する額が加算されます。
②

加 算
算定要件を満たしている場合には、次の料金が加算（減算）されます。
加算の種類

介護保険適用時
自 己 負 担 額 の自己負担額

算

定 要 件

(※1 割負担の場合)

適切な人員と設備で入浴介助を行い、４００円/日４０円/日

関連職員に入浴に関する研修等を行っている。

入浴介助加算利用者の居宅を訪問し、浴室環境等を５５０円/日５５円/日

評価したうえで個別の入浴計画を作成している。

介護福祉士の割

介護福祉士有資格者等を一定割合以合が 70％以上又は勤続 10 年以上２２０円/日２２円/日

１８０円/日

１８円/日６０円/日６円/日の介護福祉士のサービス提供体制強化
加算

上雇用し、サービスの質の向上を計っている。

割合が 25％以上
介護福祉士の割合が 50％以上
介護福祉士の割合が 40％以上又は勤続 7 年以上の介護職員の割
合が 30％以上以下の全ての要件を満たしている。
ア．配置基準に加え、看護職員又は介護職員を 2 名以上配置している。
中重度者ケア体制加算

イ．前年度又は算定日が属する月の４５０円/日４５円/日

前 3 月間利用者総数のうち、要介護状態区分が要介護 3 以上の割合が30％以上。
ウ．サービス提供時間帯を通して、看護職員を配置している。

外部の理学療法士等が訪問しない場合

生活機能向上連携加算

外部の理学療法士等が訪問する場合

1,000 円/月100 円/月

外部のリハビリテーション専門職と連携し、施設の職員と共同で個別の訓2,000 円/月200 円/月

練計画を作成し、計画的に機能訓練を実施している。

個別機能訓練加算を算定している場合

1,000 円/月100 円/月（個別機能訓練加算を算定していない場合に算定。また、外部の理学療法士等が訪問しない
場合は 3 月に 1 回を限度）

加算の種類

介護保険適用時
自 己 負 担 額 の自己負担額

算

定 要 件

(※1 割負担の場合)
機能訓練指導員等

個別機能を 1 名配置

訓練加算

機能訓練指導員等
を 2 名以上配置（Ⅰ）

５６０円/日５６円/日

機能訓練指導員等が利用者の居宅を訪問し、生活状況等を評価したうえで７６０円/日

７６円/日

個別の機能訓練計画を作成している。
個別機能訓練計画等の内容を厚生労個別機能訓練加算（Ⅱ）

２００円/月２０円/月

働省に提出し、フィードバックを受けている。

ADL 利得の平均値がADL 維持等加算

1 以上の場合
ADL 利得の平均値が2 以上の場合３００円/月３０円/月

ＡＤＬ（日常生活動作）を評価した値を厚生労働省に提出しており、かつ、６００円/月６０円/月

ADL 維持・改善の度合い（ADL 利得値）が一定水準を超えている。
以下の全ての要件を満たしている。
ア．配置基準に加え、看護職員又は介護職員を 2 名以上配置している。
イ．前年度又は算定日が属する月の前
3 月間利用者総数のうち、日常生活に支障を来す症状又は行動が認められ認知症加算

６００円/日６０円/日ることから介護が必要とする認知症の者の割合が 15％以上。
ウ．サービス提供時間帯を通して、認知症介護に係る専門的な研修等を修了した者を配置している。
エ．職員に対する認知症ケアに関する事例検討や技術的指導の会議を定期的に開催している。

若年性認知症利用者
受入加算
送迎減算（片道）若年性認知症利用者に対してサービ

６００円/日６０円/日

スを提供した場合。
ただし、認知症加算を算定している。

▲470 円/回▲47 円/回居宅と事業所間の送迎を行わない場合。
厚生労働省が推進する科学的介護の科学的介護推進体制加算

４００円/月４０円/月

実現のため、利用者の心身の状況等の情報を厚生労働省に提出し、フィードバックを受けている。

介護職員処遇改善加算（令和 6 年 5 月 31 日まで）

質の高いサービスを安定的に提供す①及び②の料金の 5.9％αの額の 1 割＝αるため、介護職員の賃金改善に係る計画を作成・実践し、経営の安定化を図っている。

介護職員等特定処遇①及び②の改善加算

料金の 1.2％（令和 6 年 5 月 31 日まで）

＝α

質の高いサービスを安定的に提供すαの額の 1 割るため、介護職員等の賃金改善に係る計画を作成・実践し、経営の安定化を介護保険適用時
自 己 負 担 額 の自己負担額加算の種類

算

定 要 件

(※1 割負担の場合)

介護職員等ベース①及び②のアップ等支援加算

料金の 1.1％（令和 6 年 6 月 1 日から）αの額の 1 割＝α（令和 6 年 5 月 31 日まで）
介護職員等処遇改善加算図っている。

質の高いサービスを安定的に提供す①及び②の料金の 9.2％αの額の 1 割＝αるため、介護職員等の賃金改善に係る計画を作成・実践し、経営の安定化を図っている。

※介護保険適用時の 1 日（または 1 月、1 回）あたりの自己負担額は、利用者負担割合証に記載された負担割合に応じた額となります。
・2 割負担の場合 1 割負担の料金の 2 倍・3 割負担の場合 1 割負担の料金の 3 倍③

食 費

５５０円（全額自己負担）④

その他

行事参加費、日用品（歯ブラシ、歯磨き粉、化粧品、洗顔タオル、バスタオル等）は自己負担となります。

(2) キャンセル料
利用者の都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。
利用予定日の午前 8 時 15 分までにご連絡をいただいた場合

無料

利用予定日の午前 8 時 15 分までにご連絡がなかった場合

３３０円(3) 通所介護サービス利用の中止
以下の事由に該当する場合は、サービスを中止する場合があります。その場合は、必要に応じ家族等又は緊急連絡先へ連絡するとともに速やかに主治医に連絡を取る等必要な措置を講じます。
※利用日に事業者が実施する健康チェックの結果、発熱（37.0℃以上）又は風邪症状等があり、体調が優れないと判断された場合（この場合、キャンセル料はかかりません。）※利用中に体調に変化があった場合※利用者が、事業者やサービス従業者又は他の利用者等に対して、この契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合。
(4) お支払方法
通所介護サービスの利用月ごとに請求をいたしますので、請求日から 30 日以内にお支払いください。お支払いいただきますと、事業者は領収証を発行いたします。お支払い方法は、現金・銀行口座振込又は銀行口座引落の 3 通りの中からご契約の際にお選びいただきます。
１．窓口での現金支払い
２．下記指定口座への振込（振込手数料については振込者の負担となります。）
金融機関

郡山信用金庫名

社会福祉法人太田福祉記念会

義熱海支店 普通預金１０７１５３４

太田玉川デイサービスセンター所長 原春美３．銀行口座引落（手数料はかかりません。
）
ご指定の通帳から、毎月 25 日（金融機関が休日の場合は、翌営業日）に引き落とされます。

※保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合は、当該月の費用を全額お支払いいただきます。お支払いいただきますと、事業者はサービス提供証明書を発行いたします。
このサービス提供証明書を市町村の窓口に提出しますと自己負担額(保険料の負担割合分と食費)を除く金額が払い戻しされます（償還払い）。
※同じ月に、医療系介護保険居宅サービス（訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーションなど）を利用した場合は、介護保険一部負担額が医療費控除の対象となります。
５． サービスの利用方法（1）サービスの利用申込み
まずは、お電話等でお申込みください。利用期間の決定後、契約を締結します。なお、利用の予約は１ヶ月前から受け付けします。
※利用日及び利用時間は、居宅サービス計画によるものとします。
※居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に担当の介護支援専門員とご相談ください。
（2）サービス利用契約の終了①利用者の都合でサービス利用契約を終了する場合１週間の予告期間を置き、文書での申し出によりいつでも解約できます。この場合、その後の予約は無効になります。
②自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても自動的に契約を終了します。この場合、その後の予約は無効になります。
※利用者が介護保険施設に入所した場合※利用者が死亡した場合※介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、要支援又は非該当（自立）と認定された場合③その他利用者がサービス利用料金の支払いを 3 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 30 日以内に支払われない場合、または利用者が事業者やサービス従業者もしくは他の利用者に対して、この契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、契約を終了させていただく場合があります。この場合、契約終了 30 日前までに文書で通知いたします。なお、この場合、契約終了後の予約は無効となります。また、やむを得ない事情により、当事業所を閉鎖または縮小する場合、契約を終了させていただく場合があります。この場合、契約終了 30 日前までに文書で通知いたします。
６．利用にあたっての留意事項（1）送迎時間について通常の送迎時間に変更がある場合はご連絡いたします。
（2）体調の確認について利用日の朝、熱や血圧等体調の確認をお願いいたします。
（3）体調不良によるサービスの中止・変更
体調不良によるサービスの中止・変更がある場合は、利用予定日の午前８時１５分までに連絡をお願いいたします。

（4）敷地内禁煙
敷地内は終日禁煙となっております。
７．事業の目的及び運営の方針（1）事業の目的
要介護状態にある利用者に対し、可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、適切な通所介護サービスを提供し、利用者の心身機能の維持増進並びにご家族等の身体的、精神的負担の軽減を図ることを目的とします。
（2）運営の方針①

提供する通所介護サービスは、介護保険法並びに関係する厚生労働省令等の内容に沿ったものとします。
②

人権を尊重し、常に利用者の立場に立った通所介護サービスを提供します。また、利用者及び家族等のニーズを的確に捉えた個別の通所介護計画を作成いたします。
③

関係市町村、居宅介護支援事業者、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス・福祉サービスの提供者との綿密な連携に努めます。
８．緊急時の対応方法
利用者の体調に変化等があった場合は、速やかに医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、ご家族に速やかに連絡いたします。
９．事故発生時の対応方法
万が一利用者に事故等が発生した場合は、事故対応マニュアルに沿って必要な措置を講ずるほか、家族や市町村等に速やかに連絡いたします。
１０．損害賠償
通所介護サービスの提供にともなって、事業者の責に帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対して速やかにその損害を賠償します。
１１．非常災害対策
・災害時の対応‥‥防災マニュアルに沿った避難を行います
・防災設備‥‥スプリンクラー設備、屋内消火栓、消火器・防災訓練‥‥総合防災訓練を年２回実施します
・防火管理者‥‥所長原春美

１２．サービス内容に関する苦情(1) 当事業所苦情受付窓口
苦情受付担当者

主任生活相談員

苦情解決責任者

所長 原春美中越友勝

電話０２４－９８４－３８４４（受付時間 月曜日～金曜日 午前 8 時 15 分～午後４時 45 分）(2) 苦情解決第三者委員

直接施設に申し出できない場合は、当法人苦情解決第三者委員へお申し出下さい。
苦情解決第三者委員

伊 藤 清 郷

電話０２４－９２２－２２１５

宇 野 礼 子

電話０２４－９４５－７９３２（受付時間 月曜日～金曜日 午前 9 時 00 分～午後 4 時 00 分）(3) その他
上記以外に、市町村等の苦情・相談窓口等でも受け付けております。
（福祉サービスの苦情・相談について）
福島県社会福祉協議会内 福島県運営適正化委員会事務局

電話０２４－５２３－２９４３（介護保険サービスの苦情について）
福島県国民健康保険団体連合会

電話０２４－５２８－００４０（介護保険全般に関するお問い合わせ）
郡山市保健福祉部介護保険課

電話０２４－９２４－３０２１（受付時間 午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分）
１３．その他運営に関する重要事項(1) 職員の資質向上を図るため、研修の機会を設け、各種資格取得を推奨しております。
(2) 利用者のニーズに適切に応えるため、サービスの自己評価を実施しています。
(3) 福祉サービス第三者評価の実施状況
・実施の有無

無・実施した直近の年月日－

・実施した評価機関の名称・評価結果の開示状況－－(4) 各種ボランティア等を積極的に受け入れ交流の場を提供し、地域住民等との連携を図ります。
(5) この他、運営に関する重要事項は、社会福祉法人太田福祉記念会の理事会・評議員会で定めます。
１４．当法人の概要〈法人名称〉

社会福祉法人 太田福祉記念会〈代表者名〉

理事長 太田 三知子〈法人所在地〉

福島県郡山市熱海町玉川字阿曽沢１１番地１〈電話番号〉

024－994－0888〈インターネット〉

URL http://www.ohta-fukushi.or.jp〈定款の目的に定めた事業〉(1) 特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）(2) 短期入所生活介護事業(3) 地域支援・介護予防支援事業(4) 居宅介護支援事業(5) 訪問介護事業(6) 通所介護事業(7) ケアハウス事業(8) その他これに付随する事業

〈施設・事業所〉(1) 特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）

２ヵ所(2) 短期入所生活介護事業所

２ヵ所(3) 地域包括支援センター

１ヵ所(4) 居宅介護支援事業所

１ヵ所(5) 訪問介護事業所

１ヵ所(6) 通所介護事業所

３ヵ所(7) ケアハウス

１ヵ所

令和

年月日

通所介護サービスの利用にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要な事項を説明いたしました。

〈事業者〉所 在 地名

福島県郡山市熱海町玉川字阿曽沢１１番地１称

社会福祉法人 太田福祉記念会
太田玉川デイサービスセンター

代表者名

所長

原春 美

〈説明者〉職 氏 名印

印

私は本書面により、事業者から通所介護サービスについて、重要事項の説明を受け同意するとともに、この書面が契約書の別紙となることについて承諾します。

〈利用申込者〉

氏〈家族・代理人〉（続 柄氏名名印）
印