自賠責保険

診療費算定の手引き
基 準 案 の 利 用について

この 冊 子は、自賠責保険診療報酬基準案（以下、基準案）浸透・定着に向け、基 準 案 の 概 要や正確な算定方法等をまとめた手引きです。
医 療 機 関や保 険会社において広くご活用ください。

CONTENTS
CHAPTER

01 基準案とは

基準案とは

2

作成経緯

2

基準案の合意3

自賠責保険（強制保険）

3

算定方法のポイント

4

CHAPTER

02 診療報酬明細書（レセプト）記入方法

記入例

6

記入方法

8

CHAPTER

03 資料

よくある質問14

お役立ち情報16

本内容を分かりやすく解説するため、本文中は下記の略称を使用しています。

正式名称

略称

自賠責保険診療報酬基準案

基準案

自動車損害賠償責任保険

自賠責保険

健康保険

健保

労働者災害補償保険

労災

自動車損害賠償責任保険審議会

自賠責審議会

CHAPT ER

01

基 準 案とは
この章では、基 準 案の概 要、作成 経 緯、算定 方法のポイント、自賠 責保 険 等について説 明します 。

1

01

基 準 案とは基準案とは基準案は自賠責審議会の答申に基づき、日本医師会、日本損害保険協会、自動車保険料率算定会（現・損害保険料率算出機構）が交通事故診療における診療報酬算定の基準案として設 定したものです。 医療業 界では「新基準」とも呼ばれています。

日本医師会

基準案

［ 新基準 ］

自動車保険料率算定会

日本損害保険協会（現・損害保険料率算出機構）

作成経緯
1969（昭和44）年

自賠責審議会答申により、一部医師の過剰診療による保険金の支1984（昭和59）年

自賠責審議会において、日本医師会の協力を得て、自賠責保険1989（平成元）年

日本医師会との間で基準案の基本合意 が成立

払いを防止するための措置が必要の診療報酬基準の作成を検討するよう答申

この後、基準案の合意に向けて各都道府県医師会との交渉が開始、2015年に全都道府県合意に至る

合意内容
１．自動車保険の診療費については、現行労災保険診療費算定基準に準拠し、薬剤等「モノ」についてはその単価を１２円とし、その他の技術料についてはこれに２０％を加算した額を上限とする。
２．ただし、これは個々の医療機関が現に請求し、支払いを受けている診療費の水準を引き上げる主旨のものではない。

2

基準案の合意
都道府県医師会と日本損害保険協会および損害保険料率算出機構で個別に合意していますが、基本的には 全国同じ内容 です。2015年にはすべての各都道府県医師会との合意に至っています。

基準案とはなお、基準案の使用は強制ではなく、医療機関の判断に委ねられています。
（ 手上げ方式）

日本損害保険協会
都 道府県医師会
損害保険料率算出機構

合意

記入方法

自賠責保険（強制保険）
自賠責保険は、交通事故による被害者を救済するため、オートバイ・原付を含むすべての自動車に加入が義務付けられています。

資料

自賠責保険の支払対象対象になるもの
自動車で交通事故を起こし、他人を死傷させた場合に、自賠責保険支払基準で算定された損害額対象にならないもの（例）・物的損害によるもの（被害者の自動車、建物など）・事故と関係のない損害（事故前からの既往症など）

自賠責保険の支払限度額
ケガのとき死亡のとき120万円まで3,000万円まで

後遺障害があるとき75万円（14級）〜4,000万円（1級）まで※治療費は、健保、自由診療のいずれの請求でも自賠責保険の支払は可能です。

3

01

基 準 案とは算定方法のポイント
基準案では労災の算定基準に準拠していますが、マーカー部分は、労災にはなく、基準案独自の設定・項目です。

薬剤等モノ

・薬 剤
・フィルム
・特 定 保 険 医 療 材 料

点数

× 単価12円

料金

× 1.2 (加算率上限)

点数

× 単価12円・腰 部 、胸 部 又 は 頸 部
固定帯加算等
料金表示のもの・初診料
・再 診 料 、再 診 時 療 養指導管理料

その他技術料・入院時食事療養費 等

点 数 表 示 のもの
・注 射 手 技 料・創 傷 処 置 料
・検 査 料 等

初回入院時諸費用

× 1.2 (加算率上限)

2,000円 (上限)※ 初回入院時１医療機関につき１回限り

薬 剤 等 モノとそ の 他 技 術 料 の 区 分 を 定 め て い る地 域 も あります 。詳 細 は
各 都 道 府 県 医 師 会にお 問 合 せください 。

4

CHAPT ER02

診療報酬
明 細 書（レセプト）
記入方法
この 章 で は 、実 際 の 診 療 報 酬 明 細 書を用いて 、書き方や算定 方法の留意 点を解 説します。

5

02

診 療 報 酬 明 細 書（レセプト）記 入方法

記入例［入院］
記入方法を理解しやすいよう例を挙げているため、同一事案としての整合性はありません。

6

記入例［入院外］
項目ごとの 留 意 点は8〜12 ペ ージをご 参 照ください 。

基準案とは記入方法
資料
7

02

診 療 報 酬明 細 書（レセプト）記 入方法

記入方法
診 療 報 酬 明 細 書 の 入 院 例をベ ースに解 説していますが 、入 院 外で書き方 が 違う箇 所は、入院外のマークをご 参 照ください 。

・【 傷 病 名 】は 標 準 的に用 いられて いる
傷 病 名を記 入（ 摘 要 欄にも記 入 可 ）・【 受 傷日】は事 故にあった日を記 入10・【 診 療 実 日 数 】は 入 院 日 数 を 記 入（入退院日はそれぞれ1日として数える）
入院外【 診 療 実日数 】※ 患者または看護している人へ電話等で治療の指示をした場合は１日として数える（回数を摘要欄に記入）※ 同じ日に初診、再診が2回以上でも1日として数える

10 診察（点数）・初診時において、時 間 外 等 の 加 算 が ある場 合には○で囲 み 点 数を記 入・特殊な疾患（てんかん、糖尿病など）に対する診療や医療機関が連携して行う治療管理等が行われた場合は13医学管理の 欄に健保 の 診 療 報 酬に準じて記 入
入院外

1 2 再 診 欄 の 外 来 管 理 加 算 には 、健 保 の算 定と労 災 の 特 例 扱 いを合 算して記 入 、このうち特例扱いの回数は摘要欄に記入

810 診察（金額）

20・原 則 として 、労 災 診 療 報 酬 明 細 書 の記 載 要 領に準じて記 入

10・初 診 料 の 金 額 を 記 入し、救 急 医 療 を行った際は加 算 額を記入
入院外40基準案とは30
・1 2 再 診 の 項に回 数と金 額を記 入・再 診時療養指導管理料は、外来患者に対して再診時に、日常生活動作に関する指導など療養上の指導を行った場合に指導の都度算定し記入

記入方法

20 投薬
・健保における診療報酬明細書の記載要領に準じて記入
・技術（左側）、薬剤等（右側）にそれぞれの合計点数を記入

30 注射
資料

・手技料、薬 剤 等 料は回 数と点 数を記 入・内訳は、摘要欄に診療番号と診療行為や回数を明記
入院外

皮下筋肉内、静脈内、その他に回数と点数を記入し使用した薬剤等は全て合算して記入（内訳は摘要欄に記入）

40 処置・摘要欄に該当部位、点数、回数を明記し合計点数を記入
・摘要欄に薬名、規格単位（%、mgまたはml等）を明記

52×1. 5（四肢加算）= 78点×3回

9

02

診 療 報 酬明 細 書（レセプト）記 入方法

50 手術・麻酔・手 術 名 、大きさ、部 位を摘 要 欄に記 入・薬 剤 等は薬 名 、規 格 単 位（ % 、m gまたはm l 等 ）を摘 要 欄に明 記
・特 定 保 険 医 療 材 料 を 使 用した 場 合 は薬 剤 等に点 数 を 記 入し内 訳 を 摘 要 欄に明 記

50
60

850×1. 5（四肢加算）=1275点×1回

70

60 検査

80

・検査の種類ごと区分して概要欄に記入
・薬剤等は、薬名、規格単位（%、mgまたはml等）を摘要欄に明記

70 画像診断・撮影診断とフィルム等に分けて記 入・摘 要 欄に画 像 診 断 の 種 類 、撮 影 部 位 、フィルムの大きさ、枚 数 、回 数 等を明 記

80 その他（点数）・摘 要欄にリハビリテーションの各項目、区分、算定単位数、実施日数等を明記し、その他欄に合算した
点数を記入
・薬 剤等は、薬名、規格単位（%、mgまたはml等）を摘要欄に明 記
入院外処方せんを交付した場合は、回数、点数を記入

10

90 入院・病院、診療所別、病衣貸与料の該当するも の を ○ で 囲 み 、入 院 基 本 料 の 種 類
別 等を記 入8097

基準案とは・加 算 等（ 地 域 加 算 、看 護 補 助 加 算 、看 護 配 置 加 算 等 ）が あ る 場 合 に は 、持込・その他欄に記入し、摘要欄に点数の 内 訳を明 記

90【 診 断 書 】、【 明 細 書 】を発 行した 場 合 には 、数 量と金 額 を 記 入（ 料 金 の 定めはない ）記入方法

80 その他（金額）・入院室料加 算 の 場 合は、○ 人 部 屋 、日数 、金 額を記 入
入 院 室 料 加 算は病 室 の 種 類 、地 域 区 分によって金 額 が 異なります※２人部屋で甲地の場合： 5,000 円（上限）※加算率がある都道府県については加算率（加算上限×1.2）を乗じた金額を記入

資料

・治療用装具等を算 定した場 合や、初 回入 院 時 諸 費 用は、空 欄に記 入
初 回 入 院 時 諸 費 用は１医 療 機 関につき初回入院時1回限り 2,000 円（上限）を算定

97 食事・１食 の 所定 の 料 金に加 算 率を乗じた金 額と食 事 回 数を記 入
食 事には所 定 の 加 算 率を乗じた金 額を記 入※食事770円 × 1.2（加算上限）＝ 924円

11

02

診 療 報 酬 明 細 書（レセプト）記 入方法

AB

C

D

最後にA、B 、C 、D の 金 額を計 算し、A〜D の 合 計により金 額を算 出する
AとC（ そ の 他 技 術 料 ）の 項には基 準 案 の 加 算 額 が 適 用されるA 技術の点数計（イ）15,519点 × 単価12円 × 1.2（加算上限）＝
B 薬剤等の点数計（ロ）148点 × 単価12円 ＝

C 診察計（ハ）10,120円 × 1.2（加算上限）＝223,474円
1,776円
12,144円

D その他計（ニ）7,000円 ＋ 食事計（ホ）11,088円 ＋ 診断書（ヘ）3,000円 ＝ 21,088円

A + B + C + D = 合計 258,482 円
入院外

12

入院外は食事の欄がないためD欄は、（ニ）その他（ホ）診断書（へ）明細書を合算する

CHAPT ER

資料

03

代表的なQ&Aや、自賠責保険に関する
参 考 資料、医療 費の請求手 続に関する資料などを紹介します。

13

03

資料

よくある質問Q1

必ず基準案で請求しなければならないですか？
従来どおりの請求では、受け付けてもらえないですか？

基準案は、採用の可否を医療機関で決定いただく「手上げ方式」です。従来どおりの自由診療による請求でも受け付けられます。

Q2

基準案に変更する場合には、医師会や保険会社等に届け出る必要はありますか？

必要ありません。基準案用の診療報酬明細書に記入のうえ、請求する保険会社に送付してください。なお、基準案用の診療報酬明細書を取り寄せる必要がある場合は、請求先の保険会社に連絡してください。

Q3

診断書や診療報酬明細書の様式は変わりますか？
また、共に毎月請求しなければならないのですか？

診断書に変更はありませんが、診療報酬明細書は専用の用紙を用意しています。
請求については、保険会社から患者、医療機関双方への早期支払いのため、できるだけ毎月提出してください。なお、月末の事故ではこの限りではありません。

Q4

他の都道府県に住んでいる患者が来院した場合には、基準案は使えますか？

使えます。基準案を採用した医療機関であれば、患者の住所に係わらず基準案によって算定することができます。

14

Q5

労災保険で認められている療養の基準案とは給付請求書取扱料2,000円は請求できますか？

請求できません。診断書料、診療報酬明細書料が療養の給付請求書取扱料に代わる文書料です。

Q6

初回入院時諸費用は、他の医療機関から転医して記入方法入院した場合でも算定できますか？

算定できます。なお、初回入院時に1医療機関1回限りであるため、同一医療機関での再入院の場合は算定できません。

Q7

任意一括払いで保険会社に請求しましたが、2カ月以上も支払われない場合どうしたらよいですか？
資料

保険会社は、基準案導入の際、医療機関から請求を受理した翌月末までに支払うことを合意しています。2カ月以上支払いがない場合には、保険会社に督促してください。

Q8

医療機関独自の請求項目やルールを設けていますが、基準案導入後も利用してもよいですか？ また、基準案の内容をアレンジして請求することは可能ですか？

基準案での請求をする場合は、医療機関独自の請求を併用することは認められません。

15

03

資料

お役立ち情報

交通事故被害者 のために交 通事 故の 被害 者に最 低 限 知っておきたい
ポイントをまとめた冊 子▶ 交通事故にあったらまずどうするか▶ 請求前に知っておきたいこと▶ 自賠責保険の請求方法と補償内容▶ 賠償問題を解決するには［ 交通事故被害者 のために ］のご 提 供について
PDF資料・詳細はこちら

https://www.sonpo.or.jp/report/publish/bousai/trf̲0001.html

16基準案とは医療費請求 のしおり
医 療 機 関の日常の実 務において 、請求手 続きをわかりやすくまとめた冊 子▶ 自賠責保険と任意保険▶ 請求から支払いまで▶ 患者の自賠責保険チェックシート

記入方法※本冊子は、各都道府県で開催されている自賠責保険研修会を通じて配付しております。

MEMO資料17自賠責保険診療費算定の手引き（基準案の利用について）

発行日：2020年12月
発行者：一般社団法人 日本損害保険協会〒101-8335 東京都千代田区神田淡路町2-9

https://www.sonpo.or.jp/

この印刷物は色覚の個人差を問わず、より多くの人に見やすいよう、
カラーユニバーサルデザインに配慮して作られています。