別記様式第１一般社団法人

令和〇年〇〇月〇〇日

1.申請書の作成年月日を記入
環境共生住宅推進協議会
してください。

会長

竹中

宣雄 様
（代表提案者）
提案団体名 ○○○○建設株式会社
代表者 代表取締役 ○○ ○○令和５年度住宅・建築物環境対策事業費補助金交付申請書
2.代表提案者名（法人の場合は、法人名
令和5年度住宅・建築物環境対策事業に要する費用について、補助金の交付を受けとその代表者名）を記入してください。
たいので、令和5年度サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ
２先導型）補助金交付
規程第６の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請します。なお、当該手続きにあたっては、令和5年度サステナブル建築物等先導事業（省CO2先導型）補助金交付
3.採択通知書に記載された規程を遵守します。
部門名・プロジェクト名を記入してください。

記
１．補助事業の名称
部門名（
プロジェクト名（
２．交付申請額

サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）〇○○○部門）○○○○省CO2先導事業）

301,000

３．交付申請額の算出方法及び事業経費の配分
４．補助事業の概要
５．事業完了の期日千円（端数切り捨て）（別紙１、２、3、４のとおり）（別紙５のとおり）
令和〇年〇〇月〇〇日

4.別紙1の交付申請額合計（B）の金額と同じになります。単位は（千円）、消費税抜きです（以下同様）。

（申請書類）
１．交付申請額の算出方法及び事業経費の配分（ 別紙１ ）
5.今年度の事業に関わるエ
２．交付申請額の算出方法の明細（ 別紙２ ）
ビデンス等が全て揃う完了
３．科目別使途明細書（ 別紙３ ）
日を記載ください。最遅日
４．附帯事務費明細書（ 別紙４ ）
は、実績報告書提出締切日
５．補助事業の概要（ 別紙５ ）
（添付資料）
としてください。
１．提案申請書様式３・採択通知書・建築士免許証の写し（原本写し）
２．年度別事業計画内訳書（ 別添１ ）
３．建築士による建築物の環境効率の評価結果書（ 別添２ ）
４．建築士による省エネルギー性能の適合確認書（ 別添３ ）
５．建築士による提案内容への適合確認書（ 別添４-１ ）６．提案内容への適合確認書（マネジメント及び技術の検証の場合）（ 別添４-２ ）７．振込口座登録票（ 別添５ ）
８．補助事業者等に関する確認書（ 別添６ ）
９．共同事業実施規約（共同事業の場合のみ）（参考様式）
10．見積書等の写し（原本写し）
11．補助対象事業費の精算見積書（任意様式）
12．設計図書（平面、立面図など）と先導事業内容が示された書類等（任意様式）
13．その他必要な資料（記載上の注意）
１．用紙の大きさは、日本工業規格で定めるＡ列４とし、縦位置とすること。
（設計図書等はＡ３折り込みで可）別紙１

交付申請額の算出方法及び事業経費の配分

1.交付申請時には（ ）内
は記入しないでください。

(単位：千円)
事業費

事 業 区 分2.別紙2の事業費の金額と同じになります。

補助対象外事業費

3.別紙2の補助事業費の金額と同じになります。
(b）(a）

補助対象事業費補助金申請額
4.別紙2の補助金申請額の金補助率額と同じになります。
(c）＝（a）-（b）(c）× 補助率

サステナブル建築物等先導事業
建築設計費

)

(

(

30,000
建設工事費(

1,000,000
マネジメントシステム整備費(50,000
技術の検証費(20,000
小

計（Ａ）

0

(

0

0

)

1,100,000(0
500,000

1/2

280,000
)

(

1/2

(

10,0005.自動計算されます。
)

1/2

0

(

)

(

10,000))(20,000))(560,000
)

)

(
5,000

)

(

10,000)

1/2

10,00030,000
)

(

0

)

(

440,000)()

20,000
)

(

0

5,000
)

(

600,0000
300,000

6.自動計算されます。

)(

附帯事務費（Ａ×2.2％以内）

1,000
301,000

交付申請額合計合計 （前回交付決定額）（変動増減）

0（b）のうち、他の補助金が含まれている場合は以下に記入のこと。

事業名：

所管名；

7.交付申請時は、未記入としてください。

（注）
１.変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（）書で記載すること。

２.（C）には、他の補助金を含めることはできない。

プロジェクト名：)○○○○省CO2先導事業

別紙２

交付申請額の算出方法の明細

Ａ

1.交付申請時には（ ）内
は記入しないでください。

建築設計費補助対象棟数(

補助対象事業費

事業費
棟) (

) (

(単位：千円)
補助金申請額

補助率
)

(

)

1/2
2棟

30,00010,0005,000(注)１．変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（）書で記載すること。

3.別添1の今年度の建築設計
２．事業費の積算内訳が記載されている見積書等を添付すること。（補助対象とならない費目については、費の金額を記載ください。

2.補助対象となる棟数を記
分かりやすく明記すること。）
載してください。

Ｂ

建設工事費（設備工事費を含む）
補助対象棟数(

補助対象事業費

事業費
棟) (

) (

(単位：千円)
補助金申請額

補助率
)

(

)

1/2
2棟

1,000,000

560,000

280,000(注)１．変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（）書で記載すること。

２．事業費の積算内訳が記載されている見積書等を添付すること。（補助対象とならない費目については、

4.別添1の今年度の建設工事費
分かりやすく明記すること。）の金額を記載ください。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

Ｃ

マネジメントシステム整備費
区

分

建設工事費

（ａ）

直接経費

（ｂ）

賃金等
旅費
備品購入費等
委託料等

計

（ａ+ｂ）

補助率

(

) (

)

(

) (

)

50,0001/2(単位：千円)
補助金申請額()(

20,000)10,000

(

) (

)

(

)

(

) (

)

(

)

(

) (

)

(

)

(

) (

)

(

)

50,000

その他
合

補助対象事業費

事業費

1/2

20,00010,000

(

) (

)

(

)

(

0) (
50,0000)
20,000(0)
10,000(注)１．変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書で記載すること。
5.別紙3Ａの金２．事業費の積算内訳が記載されている見積書等を添付すること。（補助対象とならない費目については、額と同じにな
分かりやすく明記すること。）
ります。
３．建設工事費を除く補助対象事業費の内訳については、別紙３Ａに記載すること。

Ｄ

技術の検証費
区

分

建設工事費

（ａ）

直接経費

（ｂ）

賃金等
旅費
備品購入費等
委託料等
その他
合

計

（ａ+ｂ）

補助対象事業費

事業費

補助率

(

) (

)

(

) (

)

20,0001/2(単位：千円)
補助金申請額()(

10,000

)
5,000

(

) (

)

(

)

(

) (

)

(

)

(

) (

)

(

)

(

) (

)

(

)

20,000

1/2

10,000

5,000

(

) (

)

(

)

(

0) (
20,0000)
10,000

(

0)
5,000

(注)
１．変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書で記載すること。
6.別紙3Bの金
２．事業費の積算内訳が記載されている見積書等を添付すること。（補助対象とならない費目については、額と同じにな
分かりやすく明記すること。）
ります。
３．建設工事費を除く補助対象事業費の内訳については、別紙３Ｂに記載すること。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

別紙３Ａ

科目別使途明細書（マネジメントシステム整備費）(単位：千円)
科

目

内

金

容

額

積

算

内

訳

使

直接経費
(

)

(

)

(

)

賃金等

旅費

備品購入費
等

1.委託料は、見積書等を添付してください。

) 〇〇〇〇〇(
20,000
委託料等

その他

合

計

〇〇〇

〇〇〇
2.税抜金額で記入してください。単位は、（千円）です。

3.マネジメントシステムの整備に要する費用及びこの運用に()
係る直接経費・間接経費に揚げる経費の１/２以内です。
委託料等は、５０％を超えた場合はその理由を記した書類を添付して下さい。（任意様式）(

0)
20,000（注）１.変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書で記載すること。
２.作成にあたっては、（別表）科目別使途内訳を参考にすること。
３.積算内訳の欄には，当該経費に係る額の算出についての積算の内訳を詳細に記載すること。
４.使途の欄には、必要に応じて、当該積算内訳についての使途の内容を記載すること。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

途

別紙３Ｂ

科目別使途明細書（技術の検証費）(単位：千円)
科

目

内

金

容

額

積

算

内

訳

使

直接経費
(

)

(

)

(

)

賃金等

旅費

備品購入費
等

1.委託料は、見積書等を添付してください。

) 〇〇〇〇〇(
10,000
委託料等

その他

合

計

〇〇〇

〇〇〇〇

2.税抜金額で記入してください。単位は、（千円）です。

()
3.技術効果の検証に要する費用で実験・検証に係る直接経費・間接経費に揚げる経費の１/２以内です。
委託料等は、５０％を超えた場合はその理由を記した書類を添付して下さい。（任意様式）(

0)
10,000(注)１.変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書で記載すること。
２.作成にあたっては、（別表）科目別使途内訳を参考にすること。
３.積算内訳の欄には，当該経費に係る額の算出についての積算の内訳を詳細に記載すること。
４.使途の欄には、必要に応じて、当該積算内訳についての使途の内容を記載すること。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

途

（別表）

科目別使途内訳
直接経費
科 目
賃 金 等

旅

費

説
明
応募者の構成員が法人の場合、当該事業を遂行するための技術補助者を雇用するための経費、当該事業を遂行するための単純労働に対して支払う経費（「時間給」又は「日給」）及び専門的知識の提供等、効果の検証に協力を得た人（応募者の構成員として効果の検証を実施する者は除く。）に支払う経費
当該事業に参加する者がマネジメントシステムの運用や技術の検証の実施のために直接必要な交通費及び宿泊費※旅費は国家公務員の旅費規程によって算出される額と実費とのいずれか少ない額を対象とする。

当該事業に供する器具機械類その他の備品並びに標本等で、その性質及び形状を変ずることなく長期の使用に耐えるものの代価（昭和３４年３月１２日付け
建設省会発第７４号建設事務次官通達「補助事業等における残存物件の取扱いについて」参照）、事業用等の消耗器材、その他の消耗品及び備品に付随する部品等の代価
備品購入費等 ＊備品等で、補助事業終了後に残存価値が生じるもの（購入価格２万円以上で耐用年数１年以上のもの）については原則リース等で調達（「その他」の支出費目に計上して下さい。）すること。
注）ここに計上するものについては、「Ⅻ.２.補助事業で購入した物の取り扱
いについて」を参照してください。

委託料等

当該事業を遂行するために必要な器具機械等の修繕料、各種保守料、洗濯料、翻訳料、写真等焼付料、鑑定料、設計料、試験料、加工手数料、当該事業の遂行に必要であるが、事業の本質をなす発想を必要としない定型的な業務を他の機関に委託して行わせるための経費＊原則として各年度の５０％を超えない範囲とします。５０％を超える場合
は、その理由を記した書類を添付して下さい。

その他

設備の賃借（リース）、事業を遂行するために労働者派遣事業を営む者から期間を限って人材を派遣してもらうための経費、文献購入費、光熱水料（専用のメーターがある場合等、実際に要する経費の額を特定できる場合に限る。）、
通信運搬費（実際に事業に要するものに限る。）、印刷製本費、借料・損料、会議費、送金手数料、収入印紙代等の雑費(注) 以下の経費については、補助対象とならない。
科 目
説
明
建物等施設の建設、不動産取 ただし、本補助金で購入した設備・備品を導入することにより得に関する経費必要となる軽微な据付費等については、申請可能。
事業を実施する者の人件費

応募者の構成員又は応募者の構成員に所属する者で、事業を実施するものの人件費。

技術補助者等に支払う経費のうち、労働時間に応じて支払
う経費以外の経費

雇用関係が生じるような月極の給与、退職金、ボーナス等の各種手当。ただし、労働者派遣事業者との契約により技術者等を受け入れるために必要な経費については申請可能。

国内外を問わず、単なる学会出席のための交通費、宿泊費、参加費
効果の検証中に発生した事
故・災害の処理のための経費

ただし、補助金の対象となった事業に関する成果発表会を行う
場合は申請可能。

その他、当該事業における効果の検証の実施に関連性のな
い経費

－
－

別紙４

附帯事務費明細書
1.各科目の内容、金額、積算内訳、使途を記入してください。該当する内容がない科目については何も記入しないでください。

(単位：千円)
費

目

科

金

目

額

積 算 内 訳
) 〇〇円×〇回＝〇〇〇円(

使 途〇〇駅～〇〇駅

100
旅費

2.賃金を計上する場合は、業務内
容の明記された専任業務契約書(写) を提出してください。

旅費

(
900
庁

費

合

計

) 日給〇〇〇円×〇日＝〇〇〇円

派遣社員賃金

賃金

(

0)
1,000

(注)
１.変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書で記載すること。
２.作成にあたっては、（別表）科目別使途内訳を参考にすること。
３.積算内訳の欄には，当該経費に係る額の算出についての積算の内訳を詳細に記載すること。
４.使途の欄には、必要に応じて、当該積算内訳についての使途の内容を記載すること。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

（別表）科目別使途内訳
費

目

科

目

旅

費

旅

費

賃

金

報

庁

償

説 明
事業執行に直接必要な出張、関係機関との連絡等に必要な普通旅費（直接経費で対象となるものを除く）※旅費は国家公務員の旅費規程によって算出される額と実費のいずれか少ない額を対象とする。
事業執行に直接必要な補助員等の賃金（ただし、庶務、経理等の一般管理事務に従事する者を除く。）
費

謝礼金等

需

用

費

文具費，消耗器材費等消耗品費，自動車等の燃料費，図書，
報告書，帳簿等の印刷，製本代等印刷製本費，電気，水道，
ガス等の使用料，同計器使用料等光熱水費並びに事務用器具
及び自動車等備品の修繕料

役

務

費

郵便，電信電話料及び運搬料等通信運搬費，物品保管料，倉庫料等保管料，物品取扱手数料，報告書等の筆耕料並びに自動車損害保険料等

委

託料

調査等の委託料費

使用料及び賃借料

自動車借上，会場借上，物品その他の借上等使用料及び賃貸
料(注) 以下の経費については、申請できない経費。
科 目
説
明
建物等施設の建設、不動産取得に ただし、本補助金で購入した設備・備品を導入することにより関する経費必要となる軽微な据付費等については、申請可能。
事業を実施する者の人件費

応募者の構成員又は応募者の構成員に所属する者で、事業を実施するものの人件費。

技術補助者等に支払う経費のう
雇用関係が生じるような月極の給与、退職金、ボーナス等の各
ち、労働時間に応じて支払う経費 種手当。ただし、労働者派遣事業者との契約により技術者等を以外の経費受け入れるために必要な経費については申請可能。
国内外を問わず、単なる学会出席 ただし、補助金の対象となった事業に関する成果発表会を行うのための交通費、宿泊費、参加費 場合は申請可能。
効果の検証中に発生した事故・災害の処理のための経費－

その他、当該事業における効果の検証の実施に関連性のない経費－

当該事業の補助金交付の申請に関 補助金交付に関する申請書作成費及び事務代行費。申請に伴うわる費用
旅費及び庁費（賃金、文具費、印刷費、郵便・通信運搬費等）

別紙５

補助事業の概要

1.今年度実施する補助事業の概要について、具体的に記載して下さい。

(注)
１.今年度実施する補助事業の概要について、具体的に記載してください。
２.変更申請の場合は、交付申請額から変更箇所、変更内容を具体的に記載してください。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

2.今年度交付申請する金額を記載する
こと。

年度別事業計画内訳書

別添１（単位：千円）
年度計画
事業区分
建築設計費

全体計画

令和３年度

令和４年度

令和５年度

事業費

30,00030,000

補助対象事業費10,00010,000

補助額（国費）

5,000

5,000

事業費

1,000,000

1,000,000

補助対象事業費

560,000

560,000

補助額（国費）

280,000

280,000

事業費
マネジメントシステム
補助対象事業費
整備費
補助額（国費）

50,000

建設工事費

技術の検証費

事業費

20,00020,000

補助対象事業費10,00010,000

補助額（国費）

5,000

5,000

3.翌年度以降の予定金額を記入。

1,100,000

001,100,00000600,00000

600,00000

300,00000

300,000001,100,000

001,100,000

00

補助対象事業費

600,00000

600,00000

補助額（国費）

301,00000

301,00000

補助額（国費）
附帯事務費(小計×2.2%以内) 補助額（国費）
事業費
計20,00010,0004.採択通知書記載の採択額を記載するこ
補助対象事業費と。小 計合

令和７年度以降

50,000

1.前年度までの実績を記入。

20,00010,000

事業費

令和６年度

採択額（国費）

1,000

1,000

450,000

5.プロジェクト全体の完了年月を記載する※1 採択されたプロジェクトが完了する年月を記載してください。
こと。

の欄に記載してください。

ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄの完了年月※1

令和〇年〇月補助事業の最終年度

※2

令和〇年度

※2

補助対象となった事業項目が終了する年度を記載してください（補助金受領の最終年度）。

許認可の取得予定年月※3

令和〇年〇月※3

その開設に際し許認可を必要とする施設に係る建設工事が補助事業に含まれる場合は、

6.補助事業の最終年度を記載すること。
当該許認可を取得する予定の年月を記載してください。
注）
１．各年度とも事業費は３月末までの出来高に基づいて記載してください。
補助対象事業費および補助額は交付申請する予定の年度の欄に記載してください。
提案者名： ○○○○建設株式会社
２．各項目の補助額（国費）については補助対象事業費の1/2の金額を記載してください（千円未満は切り捨て）。
7.開設に際し許認可等が必要な施設の場合
３．附帯事務費は、各年度における小計補助額（国費）の2.2%以内の金額を記載してください（千円未満は切り捨て）。
プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業
のみ、許認可の取得予定日を記載すること。
４．額が確定していない場合は、現時点での見通しで記載してください。
５．採択額（国費）の欄には、採択通知書に記載されている額を記載してください。
提案採択時期： 令和〇〇年度 第〇回
なお、全体計画の合計補助額は採択額（国費）以内でなければなりません。

別添２
2.交付申請の内容が採択された内容
建築士による建築物の環境効率の評価結果書に適合していることを確認した建築士等の氏名他を記入し、押印してください。
当該申請に係る建築物の環境効率の評価結果は次のとおりであることを証明します。
【建築士は確認内容について責任を持つものとし、その旨を証明する書類を提出すること。不正があった場
令和〇年〇〇月〇〇日
合は、建築士法に基づき処分を行う
場合があることに留意すること。】（一級・二級・木造）建築士 登録〇〇〇〇号
1.建築士による作成日を記入してください。
建築士の氏名 〇〇 〇〇建築士事務所名〇〇〇建築士事務所〇〇〇知事登録〇〇〇号
所在地〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇（CASBEE評価員が作成した場合：登録〇〇〇〇号）

１.建築物の基本事項
プロジェクト名

3.都道府県名から記載○○○○省CO2先導事業してください。

建築物の名称○○○○ビル所在地○○○○○○○○○○

用途

■ 事務所

□ 学校

□ 物販店

（該当するものに「■」）

□ 病院

□ ホテル

□ その他（

構造・工法

□ 木造

■ 鉄骨造

□ RC造

延べ面積・階数

延べ面積：〇〇〇㎡

地上〇〇階

■ 飲食店

□ 集会所

□ 工場

）

□ SRC造□ その他（地下〇階(注)「プロジェクト名」欄には、提案申請書様式１に記載してある「プロジェクト名」を記載すること。

4.該当する項目に■してください。

２.申請者等の概要
氏名又は名称〇〇〇〇建設株式会社
申請者
住所〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

氏名又は名称〇〇〇〇建設株式会社
建築主
住所
資格
氏名
設計者

〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇（〇）建築士〇〇〇設計事務所(〇〇)登録〇〇〇号〇〇〇〇

建築士事務所名 （〇〇〇〇設計事務所）建築士事務所（〇〇）
知事登録〇〇〇号
所在地〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇【建築士は内容について責任を持つものとし、その旨を証明する本書類を提出すること。
不正があった場合は、建築士法に基づき処分を行う場合があることに留意すること。】）

3.使用した環境効率の評価ツール
CASBEE評価ツール□ CASBEE-建築（新築）（2016年版）（該当するものに「■」）■ CASBEE-建築（新築）（2021年SDGS対応版）□ CASBEE-建築（改修）（2014年版）□ 上記以外のCASBEE（）

CASBEE以外の評価ツール(注)「上記以外のCASBEE」、又は「CASBEE以外の評価ツール）を選択した場合にあっては、別にLCCO2の計算結果を作成すること。

4.環境効率の評価結果シート(注)１.環境効率の評価結果シートを張り付けること。
２.原則として、建築物の棟ごとに作成すること。

・CASBEEシートは評価結果のすべての欄に記入もれが無いように作成してください。
・「３ 設計上の配慮事項」欄にも空欄が無いように記入し、全文が読めるようにA4で印刷したものを添付してください。
・評価結果シート１頁のみを添付してください。
・CASBEEの計算書は別冊（１部）で添付してください。

別添３
2.交付申請の内容が採択された内容

建築士による省エネルギー性能の適合確認書に適合していることを確認した建築士等の氏名他を記入し、押印してください。
当該申請に係る建築物の設計内容の省エネルギー性能の適合状況は次のとおりであることを【建築士は確認内容について責任を証明します。
持つものとし、その旨を証明する書類を提出すること。不正があった場
令和〇年〇〇月〇〇日
合は、建築士法に基づき処分を行う
場合があることに留意すること。】（一級・二級・木造）建築士 登録〇〇〇〇号
1.建築士による作成日
建築士の氏名 〇〇 〇〇を記入してください。

建築士事務所名〇〇〇建築士事務所〇〇〇知事登録〇〇〇号
所在地〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

１.建築物の基本事項
プロジェクト名○○○○省CO2先導事業 3.都道府県名から記載

建築物の名称○○○○ビル所在地○○○○○○○○○○

用途

■ 事務所

□ 学校

□ 物販店

（該当するものに「■」）

□ 病院

□ ホテル

□ その他（

構造・工法

□ 木造

■ 鉄骨造

□ RC造

延べ面積・階数

延べ面積：〇〇〇㎡

してください。

地上〇〇階

■ 飲食店

□ 集会所

□ 工場

）

□ SRC造□ その他（地下〇階(注)「プロジェクト名」欄には、提案申請書様式１に記載してある「プロジェクト名」を記載すること。

4.該当する項目に■してください。

２.申請者等の概要
氏名又は名称〇〇〇〇建設株式会社
申請者
住所〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

氏名又は名称〇〇〇〇建設株式会社
建築主
住所
資格
氏名
設計者

〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇（〇）建築士〇〇〇設計事務所(〇〇)登録〇〇〇号〇〇〇〇

建築士事務所名 （〇〇〇〇設計事務所）建築士事務所（〇〇）
知事登録〇〇〇号
所在地〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇【建築士は内容について責任を持つものとし、その旨を証明する本書類を提出すること。
不正があった場合は、建築士法に基づき処分を行う場合があることに留意すること。】）

3.省エネルギー性能の適合状況
省エネルギー措置の項目

省エネルギー性能■ 年間熱負荷係数（〇〇〇MJ/（㎡・年））（基準値〇〇〇MJ/（㎡・年））

外壁、窓等を通じての熱の損 地域区分：
特別な調査又は研究の結果に基づく計算方法及び計算結果失の防止のための措置
〇地域 □
（

）

□ 基準対象外■ 設計一次エネルギー消費量（〇〇〇GJ/年）

空気調和設備等に係るエネル
ギーの効率的利用のための措
置

一次エネル
ギー消費量

基準一次エネルギー消費量（〇〇〇GJ/年）□ 特別な調査又は研究の結果に基づく計算方法及び計算結果（）

エネルギー □ 有
利用効率化
設備の有無 ■ 無(注)
１.□には、該当するものに「■」をつけること。
２.省エネルギー基準の適合状況に関する表には「建築物全体に係る事項」について記載のこと。
３.新築の採択プロジェクトについて、令和４年度以降はZEH・ZEB基準の水準の省エネ性能、令和３年度以前は省エネルギー基準を・省エネルギー性能の指標である計算書は別冊（１部）で添付してください。
満たすこと。改修の採択プロジェクトは、省エネルギー基準を満たすこと。
・建築物省エネ法第11・12条の適合義務対象である場合は、適合判定通知の写
４.建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律（以下、建築物省エネ法という。）第19条の規定による届出書を所管行政庁にし、また建築物省エネ法第19条の届出をしている場合は、届出の写しを添付す提出している場合、ＢＥＬＳ（建築物省エネ法第７条に基づく建築物省エネルギー性能表示のための第三者機関による評価業務
ること。その場合は、上記項目は、未記入とすること。
実施指針に基づき実施する建築物エネルギー性能表示制度）を取得している場合、都市の低炭素化の促進に関する法律第53条及び第55条により計画の認定を取得している場合、又は住宅の品質確保等に関する法律第6条に規定する設計住宅性能評価書を取得している場合にあっては、その写しを添付すること。この場合、上記項目の記載は不要。
５.原則として、建築物の棟ごとに作成するものとするが、届出書を複数棟で提出する場合等にあっては、複数棟で作成することも可とする。
６.住宅で設計施工指針による場合は、附則様式第三面の該当項目を記載して添付するほか、仕様が分かる資料を提出すること。

別添４-１

建築士による提案内容への適合確認書
2.交付申請の内容が採択された内容に適合していることを確認した建築
当該申請に係る建築物の設計内容とサステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）
士等の氏名他を記入し、押印してください。
【建築士は確認内容について責任を持つものとし、その旨を証明する書類を提出すること。不正があった場
合は、建築士法に基づき処分を行う
場合があることに留意すること。】の提案申請書に記載されている提案の内容との適合状況は、次のとおりであることを証明する。

令和〇年〇〇月〇〇日（一級・二級・木造）建築士

1.建築士による作成日を記入してください。

建築士の氏名

登録〇〇〇〇号〇〇〇〇

建築士事務所名〇〇〇建築士事務所〇〇〇知事登録〇〇〇号
所在地〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

１.建築物の基本事項
プロジェクト名○○○○省CO2先導事業 3.都道府県名から記載
してください。

建築物の名称○○○○ビル所在地○○○○○○○○○○

用途

■ 事務所

□ 学校

□ 物販店

（該当するものに「■」）

□ 病院

□ ホテル

□ その他（

構造・工法

□ 木造

■ 鉄骨造

□ RC造

延べ面積・階数

延べ面積：〇〇〇㎡

地上〇〇階

■ 飲食店

□ 集会所

□ 工場

）

□ SRC造□ その他（地下〇階(注)「プロジェクト名」欄には、提案申請書様式１に記載してある「プロジェクト名」を記載すること。

4.該当する項目に■してください。

２.申請者等の概要
氏名又は名称〇〇〇〇建設株式会社
申請者
住所〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

氏名又は名称〇〇〇〇建設株式会社
建築主
住所
資格
氏名
設計者

〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇（〇）建築士〇〇〇設計事務所(〇〇)登録〇〇〇号〇〇〇〇

建築士事務所名 （〇〇〇〇設計事務所）建築士事務所（〇〇）
知事登録〇〇〇号
所在地〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇【建築士は内容について責任を持つものとし、その旨を証明する本書類を提出すること。
不正があった場合は、建築士法に基づき処分を行う場合があることに留意すること。】）

3.先導的な提案内容への適合状況
提案項目

提案概要

補助対象
項目

適合性の評価高効率の空調設備の採用及び放射空調設
高効率空調設備及び放射空調
備の採用により省エネ及び執務空間の向
の採用
上。

■

■適

□ 不適

太陽光発電設備

□

■適

□ 不適

15KWの太陽光発電設備を設置
5.補助対象項目に■してください。

外皮の性能向上

Low-E複層ガラスの採用で外皮性能の向
上。

■

■適

□ 不適

BCP対応

太陽光発電によって得られた電力を蓄電池に貯蔵し、夜間も自然エネルギーの利用や災害時の非常用電源としての利用が
可能。

□

■適

□ 不適

LED照明設備

自然光を最大限利用する制御システムとLED照明を組み合わせた総合システムを
構築。

□

■適

□ 不適

6.提案申請書様式3及び様式4-1を中心に省CO2の取り組みとして提案
□
□適
□ 不適
している内容を項目毎に記入してください。
採択された補助対象項目の他、提案した項目を全て記入してください。
(注)（採択された提案項目・内容に変更がある場合は事前にご相談をお１.「提案項目」、「提案概要」欄には、提案申請書様式３及び様式４－１を中心に省CO2の取り組みとして提案してある内容を記入
願い致します。）
すること。欄は適宜追加すること。
２.「補助対象項目」欄には、該当する項目に■をつけること。
３.「適合性の評価」欄には、どちらか該当する方に■をつけること。

別添４-２

提案内容への適合確認書（マネジメント及び技術の検証の場合）
当該申請に係る省CO2マネジメントシステムの整備及び技術の検証に関する内容とサステナブル
建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）の提案申請書に記載されている提案の内容との適合状況は、次のとおりである。

１.マネジメント又は技術の検証を実施する建築物の基本事項
プロジェクト名○○○○省CO2先導事業

建築物の名称○○○○ビル所在地○○○○○○○○○○

用途

■ 事務所

□ 学校

□ 物販店

（該当するものに「■」）

□ 病院

□ ホテル

□ その他（

構造・工法

□ 木造

■ 鉄骨造

□ RC造

延べ面積・階数

延べ面積：〇〇〇㎡

1.都道府県名から記載
してください。

■ 飲食店

□ 集会所

□ 工場

）

□ SRC造

地上〇〇階□ その他（地下〇階(注)「プロジェクト名」欄には、提案申請書様式１に記載してある「プロジェクト名」を記載すること。

２.申請者及び実施者等の概要
氏名又は名称〇〇〇〇建設株式会社
申請者
住所〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

氏名又は名称〇〇〇〇建設株式会社
建築主
住所〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

氏名又は名称〇〇〇〇建設株式会社
マネジメントの実施者
住所〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

氏名又は名称〇〇〇〇建設株式会社
技術の検証の実施者
住所〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

資格

（

）建築士

（

）建築士事務所（

(

)登録

号

氏名
設計者
建築士事務所名
所在地(注)該当する欄のみ記載すること。

）知事登録

号

）

3.先導的な提案内容への適合状況
提案項目

提案概要

補助対象
項目

適合性の評価高効率の空調設備の採用及び放射空調設
高効率空調設備及び放射空調
備の採用により省エネ及び執務空間の向
の採用
上。

■

■適

□ 不適

太陽光発電設備

□

■適

□ 不適

15KWの太陽光発電設備を設置
2.補助対象項目に■してください。

外皮の性能向上

Low-E複層ガラスの採用で外皮性能の向
上。

■

■適

□ 不適

BCP対応

太陽光発電によって得られた電力を蓄電池に貯蔵し、夜間も自然エネルギーの利用や災害時の非常用電源としての利用が
可能。

□

■適

□ 不適

LED照明設備

自然光を最大限利用する制御システムとLED照明を組み合わせた総合システムを
構築。

□

■適

□ 不適

□
□適
3.提案申請書様式3及び様式4-1を中心に省CO2の取り組みとして提案している内容を項目毎に記入してください。
採択された補助対象項目の他、提案した項目を全て記入してください。
（採択された提案項目・内容に変更がある場合は事前にご相談をお願□□適い致します。）

□ 不適

□ 不適

(注)
１.「提案項目」、「提案概要」欄には、提案申請書様式３及び様式４－１を中心に省CO2の取り組みとして提案してある内容を記入すること。欄は適宜追加すること。
２.「補助対象項目」欄には、該当する項目に■をつけること。
３.「適合性の評価」欄には、どちらか該当する方に■をつけること。

別添６

振込口座登録票
1.コード番号の間違いがよくございます。お支払銀行
いが遅れないためにも銀行で確認してください

〇〇〇〇〇

1.銀行名

銀行コード

〇

〇

〇

〇

〇〇〇

2.支店名

支店コード

〇

支店

〇

〇

3.預金種別（該当する種別を〇で囲んでください）
2.右詰で記入してください。

普通

・

当座

・

総合

〇

〇

〇

〇

〇

4.口座番号〇

5.郵便番号及び住所
１）郵便番号

２）住所
カナ：〒 〇〇〇-〇〇〇〇○○県○○市○○○-○-○○○○ケン○○シ○○○○(都道府県名からの記載）
注1）国庫金振込通知書の送付先を記入してください。
注2）難読地名には、必ず振り仮名を記入してください。

3.必ずカナを記載してください。

6.口座名： 〇〇〇〇建設株式会社
カナ： 〇〇〇〇ケンセツカブシキガイシャ

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業別添６

補助事業者等に関する確認書
下記１.～４.の各項目について、該当する項目にチェックを入れてください。
１．本補助事業において、以下の（１）～（３）の関係にある会社から行う調達の有無。
1.該当項目にチェックを入れ（１）１００％同一の資本に属するグループ会社てください。
（２）補助金申請者の関係会社（財務諸表等規則第８条第８項で定めるもの。上記（１）を除く。）（３）補助金申請者の役員である者（親族を含む）又はこれらの者が役員に就任している法人（１）～（３）の関係にある会社からの調達は一切ない。
（１）～（３）の関係にある会社からの調達がある。

■□（１）～（３）の関係にある会社からの調達がある場合には、価格の妥当性を確認する
ため、３者以上からの見積り結果の添付を求めます。

２．過去３カ年度内に国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において補助金返還命令を受けたこと。
該当無し

該当有り

■

□

３．暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員と不適切な関係にあること。
該当無し

■

該当有り

□

４．補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和30年法律第179号）第17条（決定の取消）に該当した場合は、他府省庁・独立行政法人を含む他の補助金担当課に当該返還事案の概要（法人又は申請者名・補助金名・交付決定額・補助事業の実施期間・返還を生じた理由・講じられた措置の内容等）を提供することがあります。
上記４の内容について

同意する

■

・２．３．において該当のある事業者は、原則として補助金の申請をすることができません。
・４．において個人情報の使用について同意して頂けない場合は、交付申請を受け付け
2.代表提案者名（法人の場合は、られません。
法人名とその代表者名）を記入
・本確認書に虚偽の記載をし、記載内容が事実と相違していることが発覚した場合は、してください。
補助金の全額返還を求めることがあります。
令和〇年〇月〇〇日
（代表者）
提案団体名
代表者

○○○○建設株式会社
代表取締役 ○○ ○○別記様式第４一般社団法人

1.申請書の作成年月日を記
環境共生住宅推進協議会
入してください。

会長

竹中

令和〇年〇〇月〇〇日

宣雄 様（代表提案者）
提案団体名 ○○○○建設株式会社
代表者 代表取締役 ○○ ○○令和５年度住宅・建築物環境対策事業費補助金交付変更承認申請書
令和5年〇〇月〇〇日付けＫＫＪR05発第〇〇〇－〇〇号をもって交付決定の通知を受けた標記事業については，当該決定の額及びその内容を変更したいので，下記のとおり申請します。
2.「交付決定通知書」の交付決
定日と番号を記入してください。

１．補助事業の名称

3.別紙1の交付申請額合計（B）の金額

サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）と同じになります。単位は（千円）、消費税抜きです（以下同様）。
〇○○○部門部門名（○○○○省CO2先導事業

プロジェクト名（

300,900
301,000△100

２．交付申請額
前回交付決定額
変更増△減額３．変更理由

記

）
）

千円
千円
千円

別紙のとおり4.前回交付決定通知書に記

４．交付申請額の算出方法及び事業経費の配分

載された金額と増減額をそ（別紙１、２、3、４のとおり）

５．事業完了の期日

令和〇年〇〇月〇〇日

れぞれ記入してください。
単位は（千円です）。

（申請書類）
１．交付申請額の算出方法及び事業経費の配分（ 別紙１ ）
5.変更理由書を別紙にて添２．交付申請額の算出方法の明細（ 別紙２ ）
付してください。
３．科目別使途明細書（ 別紙３ ）
４．附帯事務費明細書（ 別紙４ ）
５．補助事業の概要（ 別紙５ ）
（添付資料）
１．提案申請書様式３・採択通知書・建築士免許証の写し（原本写し）
２．年度別事業計画内訳書（ 別添１ ）
３．建築士による建築物の環境効率の評価結果書（ 別添２ ）
４．建築士による省エネルギー性能の適合確認書（ 別添３ ）
５．建築士による提案内容への適合確認書（ 別添４-１ ）６．提案内容への適合確認書（マネジメント及び技術の検証の場合）（ 別添４-２ ）７．共同事業実施規約（共同事業の場合のみ）（参考様式）
８．見積書等の写し（原本写し）
９．補助対象事業費の精算見積書（任意様式）
10．設計図書（平面、立面図など）と先導事業内容が示された書類等（任意様式）
11．その他必要な資料（記載上の注意）
１．用紙の大きさは、日本工業規格で定めるＡ列４とし、縦位置とすること。
（設計図書等はＡ３折り込みで可）
２．交付変更申請額の算出方法等は、すべて補助金交付申請書の様式を準用し、当初の数字(A)を変更後数字(B)の上段に（ ）書きで記入し、合計欄の下に変更増△減（B－A）の欄を設けること。

別紙１
1.前回申請で記載した金額
を各欄の（
）内に記入
してください。

交付申請額の算出方法及び事業経費の配分(単位：千円)
事業費

事 業 区 分2.変更後の金額を各欄の下段に記入してください。

補助対象外事業費
3.別紙2の補助事業費の金額と同じになります。

(a）

(b）

補助対象事業費補助金申請額
4.別紙2の補助金申請額の金補助率額と同じになります。
(c）＝（a）-（b）(c）× 補助率

サステナブル建築物等先導事業
建築設計費

(

30,000)(30,000
建設工事費(

1,000,000(

50,000)((20,000

)

(

計（Ａ）

(

1,100,000

440,000

30,000)(10,000)(1,100,000(

500,000
500,000)

1/2(

560,000)(

20,000

)

1/2

(

(

)

(

)

1/2

280,000(

5.自動計算されます。
10,000)
1/2
10,000(10,000600,000

(

)

5,000

600,000

300,000

1,000

300,900

交付申請額合計合計 （前回交付決定額）（変動増減）

301,000-100（b）のうち、他の補助金が含まれている場合は以下に記入のこと。

１.変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（

7.前回交付決定通知書に記載された金額との増減額を記入してください。

）書で記載すること。

２.（C）には、他の補助金を含めることはできない。

プロジェクト名：))

300,000

6.自動計算されます。

900

（注）

)

5,000

(

所管名；

)

10,000

附帯事務費（Ａ×2.2％以内）

事業名：

)

280,000

20,000
)

5,000
5,000

560,000

10,000)10,00010,00030,00020,000
小(440,000

50,000
技術の検証費)20,0001,000,000
マネジメントシステム整備費20,000○○○○省CO2先導事業

)

別紙２

交付申請額の算出方法の明細

Ａ

1.前回申請で記載した金額を各欄の（）内に記入して
ください。

建築設計費
補助対象棟数

(

事業費

2棟) (

補助対象事業費30,000 ) ((単位：千円)
補助金申請額

補助率

10,000 )(5,000 )

1/2
2棟

30,00010,0005,000(注)１．変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（）書で記載すること。

3.変更後の金額を各欄の下
２．事業費の積算内訳が記載されている見積書等を添付すること。（補助対象とならない費目については、段に記入してください。

2.補助対象となる棟数を記
分かりやすく明記すること。）
載してください。

Ｂ

建設工事費（設備工事費を含む）
補助対象棟数

(

事業費

2棟) (

補助対象事業費

1,000,000 ) ((単位：千円)
補助金申請額

補助率560,000 )(280,000 )

1/2
2棟

1,000,000

560,000

280,000(注)１．変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（）書で記載すること。

２．事業費の積算内訳が記載されている見積書等を添付すること。（補助対象とならない費目については、

4.変更後の金額を各欄の下段
分かりやすく明記すること。）に記入してください。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

Ｃ

マネジメントシステム整備費
区

分

建設工事費

（ａ）

直接経費

（ｂ）

賃金等
旅費
備品購入費等
委託料等

計

(
(

20,000 )20,000)((50,000 ) (50,000) ((10,000 )10,000
)

(

) (

)

(

)

(

) (

)

(

)

(

) (

)

(

)

50,000その他
合

事業費

5.前回申請で記載した金額を(単位：千円)
各欄の（）内に記入して補助対象事業費 補助率
補助金申請額
ください。
) (
)
(
)
1/2

（ａ+ｂ）

1/2

20,00010,000

(

) (

)

(

)

(

50,000 ) (50,00020,000 )20,000(10,000 )10,000(注)１．変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書で記載すること。
6.別紙3Ａの金２．事業費の積算内訳が記載されている見積書等を添付すること。（補助対象とならない費目については、額と同じにな
分かりやすく明記すること。）
ります。
３．建設工事費を除く補助対象事業費の内訳については、別紙３Ａに記載すること。

Ｄ

技術の検証費
区

分

建設工事費

（ａ）

直接経費

（ｂ）

賃金等
旅費
備品購入費等
委託料等
その他
合

計

（ａ+ｂ）

事業費
(
(

7.前回申請で記載した金額を各欄の（）内に記入して (単位：千円)
補助対象事業費補助金申請額
補助率
ください。
) (
)
(
)
1/2

10,000 )10,000)((20,000 ) (20,000) ((5,000 )
5,000
)

(

) (

)

(

)

(

) (

)

(

)

(

) (

)

(

)

20,000

1/2

10,000

5,000

(

) (

)

(

)

(

20,000 ) (20,00010,000 )10,000(5,000 )
5,000

(注)１．変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書で記載すること。
8.別紙3Bの金
２．事業費の積算内訳が記載されている見積書等を添付すること。（補助対象とならない費目については、額と同じにな
分かりやすく明記すること。）
ります。
３．建設工事費を除く補助対象事業費の内訳については、別紙３Ｂに記載すること。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

別紙３Ａ

科目別使途明細書（マネジメントシステム整備費）(単位：千円)
科

目

内

金

容

額

積

算

内

訳

使

直接経費
(

)

(

)

賃金等

旅費

(

)

備品購入費等

1.前回申請で記載した金額を各欄の（）内に記入してください。

2.委託料は、見積書等を添付してください。

(

20,000 ) 〇〇〇〇〇
20,000

委託料等〇〇〇
3.税抜金額で記入してください。単位は、（千円）です。

〇〇〇

(

)

(

20,000 )

その他

合

計

20,000（注）１.変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書で記載すること。
２.作成にあたっては、（別表）科目別使途内訳を参考にすること。
３.積算内訳の欄には，当該経費に係る額の算出についての積算の内訳を詳細に記載すること。
４.使途の欄には、必要に応じて、当該積算内訳についての使途の内容を記載すること。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

途

別紙３Ｂ

科目別使途明細書（技術の検証費）(単位：千円)
科

目

内

金

容

額

積

算

内

訳

使

直接経費
(

)

(

)

賃金等

旅費

(

)

備品購入費等

1.前回申請で記載した金額を各欄の（）内に記入してください。

2.委託料は、見積書等を添付してください。

(

10,000 ) 〇〇〇〇〇
10,000

委託料等〇〇〇〇

3.税抜金額で記入してください。単位は、（千円）です。

〇〇〇

(

)

(

10,000 )

その他

合

計

10,000(注)１.変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書で記載すること。
２.作成にあたっては、（別表）科目別使途内訳を参考にすること。
３.積算内訳の欄には，当該経費に係る額の算出についての積算の内訳を詳細に記載すること。
４.使途の欄には、必要に応じて、当該積算内訳についての使途の内容を記載すること。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

途

（別表）

科目別使途内訳
直接経費
科 目
賃 金 等

旅

費

説
明
応募者の構成員が法人の場合、当該事業を遂行するための技術補助者を雇用するための経費、当該事業を遂行するための単純労働に対して支払う経費（「時間給」又は「日給」）及び専門的知識の提供等、効果の検証に協力を得た人（応募者の構成員として効果の検証を実施する者は除く。）に支払う経費
当該事業に参加する者がマネジメントシステムの運用や技術の検証の実施のために直接必要な交通費及び宿泊費※旅費は国家公務員の旅費規程によって算出される額と実費とのいずれか少ない額を対象とする。

備品購入費等

当該事業に供する器具機械類その他の備品並びに標本等で、その性質及び形状を変ずることなく長期の使用に耐えるものの代価（昭和３４年３月１２日付け
建設省会発第７４号建設事務次官通達「補助事業等における残存物件の取扱いについて」参照）、事業用等の消耗器材、その他の消耗品及び備品に付随する部品等の代価＊備品等で、補助事業終了後に残存価値が生じるもの（購入価格２万円以上で耐用年数１年以上のもの）については原則リース等で調達（「その他」の支出費目に計上して下さい。）すること。
注）ここに計上するものについては、「Ⅻ.２.補助事業で購入した物の取り扱
いについて」を参照してください。

委託料等

当該事業を遂行するために必要な器具機械等の修繕料、各種保守料、洗濯料、翻訳料、写真等焼付料、鑑定料、設計料、試験料、加工手数料、当該事業の遂行に必要であるが、事業の本質をなす発想を必要としない定型的な業務を他の機関に委託して行わせるための経費＊原則として各年度の５０％を超えない範囲とします。５０％を超える場合
は、その理由を記した書類を添付して下さい。

その他

設備の賃借（リース）、事業を遂行するために労働者派遣事業を営む者から期間を限って人材を派遣してもらうための経費、文献購入費、光熱水料（専用のメーターがある場合等、実際に要する経費の額を特定できる場合に限る。）、
通信運搬費（実際に事業に要するものに限る。）、印刷製本費、借料・損料、会議費、送金手数料、収入印紙代等の雑費(注) 以下の経費については、補助対象とならない。
科 目
説
明
建物等施設の建設、不動産取得 ただし、本補助金で購入した設備・備品を導入することにより必に関する経費
要となる軽微な据付費等については、申請可能。
事業を実施する者の人件費

応募者の構成員又は応募者の構成員に所属する者で、事業を実施するものの人件費。

技術補助者等に支払う経費のう 雇用関係が生じるような月極の給与、退職金、ボーナス等の各種
ち、労働時間に応じて支払う経 手当。ただし、労働者派遣事業者との契約により技術者等を受け費以外の経費入れるために必要な経費については申請可能。
国内外を問わず、単なる学会出 ただし、補助金の対象となった事業に関する成果発表会を行う場
席のための交通費、宿泊費、参 合は申請可能。
加費効果の検証中に発生した事故・－災害の処理のための経費
その他、当該事業における効果の検証の実施に関連性のない経
費

－

別紙４

附帯事務費明細書
1.各科目の内容、金額、積算内訳、使途を記入してください。該当する内容がない科目については何も記入しないでください。

(単位：千円)
費

目

科

金

目
(

額

積

算

内

訳

使

途

100 )
0

旅

費

2.前回申請で記載した金額を各欄の（）内に記入して
ください。

旅費

(

庁

費

合

計

900 ) 日給〇〇〇円×〇日＝〇〇〇円
900

派遣社員賃金3.賃金を計上する場合は、業務内
容の明記された専任業務契約書(写)を提出してください。

賃金(

1,000 )
900

(注)１.変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書で記載すること。
２.作成にあたっては、（別表）科目別使途内訳を参考にすること。
３.積算内訳の欄には，当該経費に係る額の算出についての積算の内訳を詳細に記載すること。
４.使途の欄には、必要に応じて、当該積算内訳についての使途の内容を記載すること。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

（別表）科目別使途内訳
費

目

科

目

旅

費

旅

費

賃

金

報

庁

償

説 明
事業執行に直接必要な出張、関係機関との連絡等に必要な普通旅費（直接経費で対象となるものを除く）※旅費は国家公務員の旅費規程によって算出される額と実費のいずれか少ない額を対象とする。
事業執行に直接必要な補助員等の賃金（ただし、庶務、経理等の一般管理事務に従事する者を除く。）
費

謝礼金等

需

用

費

文具費，消耗器材費等消耗品費，自動車等の燃料費，図書，
報告書，帳簿等の印刷，製本代等印刷製本費，電気，水道，
ガス等の使用料，同計器使用料等光熱水費並びに事務用器具
及び自動車等備品の修繕料

役

務

費

郵便，電信電話料及び運搬料等通信運搬費，物品保管料，倉庫料等保管料，物品取扱手数料，報告書等の筆耕料並びに自動車損害保険料等

委

託料

調査等の委託料費

使用料及び賃借料

自動車借上，会場借上，物品その他の借上等使用料及び賃貸
料(注) 以下の経費については、申請できない経費。
科 目
説
明
建物等施設の建設、不動産取得に ただし、本補助金で購入した設備・備品を導入することにより関する経費必要となる軽微な据付費等については、申請可能。
事業を実施する者の人件費

応募者の構成員又は応募者の構成員に所属する者で、事業を実施するものの人件費。

技術補助者等に支払う経費のう
雇用関係が生じるような月極の給与、退職金、ボーナス等の各
ち、労働時間に応じて支払う経費 種手当。ただし、労働者派遣事業者との契約により技術者等を以外の経費受け入れるために必要な経費については申請可能。
国内外を問わず、単なる学会出席 ただし、補助金の対象となった事業に関する成果発表会を行うのための交通費、宿泊費、参加費 場合は申請可能。
効果の検証中に発生した事故・災害の処理のための経費－

その他、当該事業における効果の検証の実施に関連性のない経費－

当該事業の補助金交付の申請に関 補助金交付に関する申請書作成費及び事務代行費。申請に伴うわる費用
旅費及び庁費（賃金、文具費、印刷費、郵便・通信運搬費等）

別記様式第１０一般社団法人

令和〇年〇〇月〇〇日

1.申請書の作成年月日を記入
環境共生住宅推進協議会
してください。

会長

竹中

宣雄 様
（代表提案者）
提案団体名 ○○○○建設株式会社
代表者 代表取締役 ○○ ○○令和５年度住宅・建築物環境対策事業費補助金完了実績報告書
令和5年〇〇月〇〇日付けＫＫＪR05発第〇〇〇－〇〇号をもって補助金の交付決定を受けた標記事業が完了したので、令和5年度サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ
２先導型）補助金交付規程第１１の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。
2.交付決定通知書の日付（変更申請をした場合は最終のもの）を記
入してください。

記
１．補助事業の名称

サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）〇○○○部門）○○○○省CO2先導事業）

部門名（
プロジェクト名（
２．補助金の交付決定額及び精算額

301,000
300,900

補助金の交付決定額
補助金の精算額
３．補助事業の実施期間千円
千円

令和〇年〇〇月〇〇日

４．補助事業の成果（添付書類のとおり）
4.別紙1の精算補助金額を記（申請書類）
入してください。

～

令和〇年〇〇月〇〇日

3.交付決定の額（変更申請をした
場合は最終のもの）を記入してください。千円単位です。千円未満は切り捨て（以下同）。（ 別紙１ ）１．補助金精算調書
２．科目別決算内訳（ 別紙２ ）
３．科目別決算内訳の明細（ 別紙３ ）
４．附帯事務費明細書（ 別紙４ ）
５．年度別事業計画内訳書（ 別紙５ ）
６．残存物件調書（該当がない場合は提出不要）（ 別紙６ ）
（添付資料）
１．交付決定通知書（最終の通知書）（原本写し）
２．建築士による提案内容への適合確認書（ 別添１-１ ）３．提案内容への適合確認書（マネジメント及び技術の検証の場合）（ 別添１-２ ）４．物件の写真等 ※完了出来高が判別できるもの（任意様式）
５．事業費の積算内訳が記載されている契約書等（原本写し）
６．工事等の事実を証明する書類（出荷証明書・完了検査済証の写し）（原本写し）
７．省エネルギー性能の表示内容が確認できる資料（任意様式）
８．事業費の支払いを証明する書類（任意様式）
９．減額内訳書 （事業量の減少による減額があった場合はその変更内容及び額） （任意様式）
10．その他必要な資料・提案内容への提出可能な成果物（記載上の注意）
１．用紙の大きさは、日本工業規格で定めるＡ列４とし、縦位置とすること。
（設計図書等はＡ３折り込みで可）

別紙１

補助金精算調書
1.交付申請時に記載した補助対象事
業費（附帯事務費を除く）を記入し区分てください。

交
付
決
定
の
内
容
補
助
金
換
算
額
5

6

2.交付申請額（附帯事務費を含
補 助む）を記入してください
事 業 に 要 す る 経 費

1(単位：千円)
金額

備600,000

2

3.別紙2の補助対象事業費の小計と同
補助
金額
じになります。

301,0003

精600,000

4

精

消

費

算 対 象 支 払 額
4.別紙2の決算額合計（B)と同
じになります。
算

税

仕

補

助

入

控

金

除

税

額

額

補 助 金 返 納 額 又 は 不 用 額
6=(2-4)+5
5.自動計算されます。
助

金

受

入

済

300,900

7補

8

差 引 受 入 未 済 額 又 は 超 過 額
8=4-7

100

額

300,900（注）
１.「１ 補助事業に要する経費」「３ 精算対象支払額」の欄は、それぞれ別紙２の「補助対象事業費」と一致すること。
２.「２ 補助金額」「４ 精算補助金額」の欄は、それぞれ別紙２の「補助金精算額」と一致すること。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

考

別紙２

科目別決算内訳(単位：千円)

1.各欄に別紙3に記載した金額を記
事 業 区 分入してください。千円単位です。
千円未満切り捨てとしてください。

事業費補助対象事業費

補助金精算額

補助率

サステナブル建築物等先導事業

(

建築設計費

30,000)(30,000(

建設工事費

1,000,000(

50,000)((20,000

)

(

(

計（Ａ）

1,100,000
1,100,000

560,000

20,000)(10,000)

1/2（注）交付申請額を上段に（((

600,000)

280,000)

280,000)

1/2(

10,000)10,000)

1/2(

10,000
)

5,000
5,000

5,000

)

5,000
)

(

600,000

2.別紙4の合計額を記入してください。

300,000

1,000
900
300,900
301,000-100）書で記載すること。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業)

300,000(

附帯事務費（Ａ×2.2％以内）
決算額合計 （Ｂ）
合
計 交付決定額 （Ｃ）
差額
（Ｂ－Ｃ）

(

20,00020,000小

1/2

560,000

50,000
技術の検証費)10,0001,000,000
マネジメントシステム整備費10,000)

別紙３

科目別決算内訳の明細 2.（）内には交付申請時の額（変更申請をした場合は最終のもの）を記入してください。千円単位です。千円未満を切り捨て（以下同）。
(単位：千円)

1.補助対象となる棟数を記入してください。

Ａ

建築設計費補助対象棟数

(

事業費

2棟) (

30,000 ) (

補助対象事業費

補助金精算額

補助率

10,000 )(5,000 )

1/2
2棟

30,00010,0005,000(注)１．交付申請額を上段に（）書で記載すること。

3.今年度の出来高に基づいた額を記入してく
分かりやすく明記すること。）ただし、交付申請時から変更がない場合にあっては不要。
ださい。

２．事業費の積算内訳が記載されている請負契約書等を添付すること。（補助対象とならない費目については、Ｂ

建設工事費（設備工事費を含む）
補助対象棟数

(

事業費

2棟）(

1,000,000 ) (

補助対象事業費(単位：千円)
補助金精算額

補助率560,000 )(280,000 )

1/2
2棟

1,000,000

560,000

280,000(注)１．交付申請額を上段に（ ）書で記載すること。
２．事業費の積算内訳が記載されている請負契約書等を添付すること。（補助対象とならない費目については、
分かりやすく明記すること。）ただし、交付申請時から変更がない場合にあっては不要。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

Ｃ

マネジメントシステム整備費
区

分

建設工事費

（ａ）

直接経費

（ｂ）

賃金等
旅費
備品購入費等
委託料等

合

計

（ａ+ｂ）

補助率

(

) (

)

(
(

50,000 ) (50,000) (20,000 )20,000
)

(

) (

)

(

) (

)

(

50,000 ) (50,000) (50,000 ) (50,000(

その他

補助対象事業費

事業費

(

1/2

(単位：千円)
補助金精算額()((

10,000 )10,000)4.別紙3Aの金額と()
同じになります。

1/2

(

)

20,000 )20,000)(10,000 )10,000)20,000 )20,000((10,000 )10,000(注)１．交付申請額を上段に（ ）書で記載すること。
２．建設工事費においては積算内訳が記載されている請負契約書等を添付すること。（補助対象とならない費目については、分かりやすく明記すること。）ただし、交付申請時から変更がない場合にあっては不要。
３．直接経費については、別紙３Ａを作成すること。

Ｄ

技術の検証費
区

分

建設工事費

（ａ）

直接経費

（ｂ）

賃金等
旅費
備品購入費等
委託料等

合

計

（ａ+ｂ）

補助率

(

) (

)

(
(

20,000 ) (20,000) (10,000 )10,000
)

(

) (

)

(

) (

)

(

20,000 ) (20,000) (20,000 ) (20,000(

その他

補助対象事業費

事業費

(

1/2

(単位：千円)
補助金精算額()((

5,000 )
5,000)

5.別紙3Bの金額と()
同じになります。

1/2

(

)

10,000 )10,000)(5,000 )
5,000)

10,000 )10,000((5,000 )
5,000

(注)
１．交付申請額を上段に（ ）書で記載すること。
２．建設工事費においては積算内訳が記載されている請負契約書等を添付すること。（補助対象とならない費目については、分かりやすく明記すること。）ただし、交付申請時から変更がない場合にあっては不要。
３．直接経費については、別紙３Ｂを作成すること。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

別紙３Ａ

積算内訳（マネジメントシステム整備費）(単位：千円)
科

目

内

金

容

額

積

算

内

訳

使

途

直接経費
(

) 一覧表を添付すること（注３参照）() 一覧表を添付すること（注４参照）

賃金等

旅費
1.各欄下段には積算内訳の合計額を記入してください。
上段（ ）内には交付申請時の額（変更申請をした場
合は最終のもの）を記入してください。千円単位です。
千円未満を切り捨て（以下
同）。

(

)

(

20,000 ) 〇〇〇〇

備品購入費
等

〇〇〇〇

20,000
委託料等

(

)

(

20,000 )

その他

合

計

20,000(注)１．積算内訳の欄には、当該経費に係る額の算出についての積算の内訳の概要を記載すること。
２．使途の欄には、必要に応じて、当該積算内訳についての使途の内容を記載すること。
３．賃金等については、「氏名」、「勤務日数」、「金額」、「目的」の分かる勤務時間管理簿の写し及び雇用契約書・労働条件通知書の写し。
４．旅費については、「氏名」、「期間」、「金額」、「行先」、「目的」の分かる一覧表を添付すること。
５．備品購入費等については、50万円以上の物品を購入したことが分かる証拠書類（領収書及び送金伝票等）を添付すること。
６．委託料等については、支出金額の分かる証拠書類（契約書等）を添付すること。
７．支払いを証明する書類（領収書及び送金伝票等）の写しを添付すること。
８．交付申請額を上段に（ ）書で記載すること。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

別紙３Ｂ

積算内訳（技術の検証費）(単位：千円)
科

目

内

金

容

額

積

算

内

訳

使

途

直接経費
(

) 一覧表を添付すること（注３参照）() 一覧表を添付すること（注４参照）

賃金等

旅費
2.各欄下段には積算内訳の合計額を記入してください。
上段（ ）内には交付申請時の額（変更申請をした場
合は最終のもの）を記入してください。千円単位です。
千円未満を切り捨て（以下
同）。

(

)

(

10,000 ) 〇〇〇〇

備品購入費
等

〇〇〇〇

10,000
委託料等

(

)

(

10,000 )

その他

合

計

10,000(注)１．積算内訳の欄には、当該経費に係る額の算出についての積算の内訳の概要を記載すること。
２．使途の欄には、必要に応じて、当該積算内訳についての使途の内容を記載すること。
３．賃金等については、「氏名」、「勤務日数」、「金額」、「目的」の分かる勤務時間管理簿の写し及び雇用契約書・労働条件通知書の写し。
４．旅費については、「氏名」、「期間」、「金額」、「行先」、「目的」の分かる一覧表を添付すること。
５．備品購入費等については、50万円以上の物品を購入したことが分かる証拠書類（領収書及び送金伝票等）を添付すること。
６．委託料等については、支出金額の分かる証拠書類（契約書等）を添付すること。
７．支払いを証明する書類（領収書及び送金伝票等）の写しを添付すること。
８．交付申請額を上段に（ ）書で記載すること。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

別紙４
1.（ ）内には交付申請時の額（変更申請をした場合は最終のもの）を記入してください。千円単位です。千円未満を切り捨て（以下同）。

附帯事務費明細書

費

金

目

科

(単位：千円)

目
(

旅

費

額

積 算 内 訳100 ) 一覧表を添付すること（注
４参照）
0

使

途

2.提出いただく領収書と一致する額から計算された税抜金額を記入してください。（概
算額不可）

旅費

(

900 )
900

庁

費

合

計

賃金

(

1,000 )
900

(注)
１.作成にあたっては、（別表）科目別使途内訳を参考にすること
２.積算内訳の欄には，当該経費に係る額の算出についての積算の内訳の概要を詳細に記載すること。
３.使途の欄には、必要に応じて、当該積算内訳についての使途の内容を記載すること。
４.旅費については、「氏名」、「期間」、「金額」、「行先」、「目的」の分かる一覧表を添付すること。
５.庁費については、内容に応じて以下の書類を添付すること。
（賃金） ：「氏名」、「勤務日数」、「金額」、「目的」の分かる勤務時間管理簿の写し及び雇用契約書・労働条件通知書の写し（報償費）：「氏名」、「期日」、「金額」、「目的」の分かる一覧表（委託料）：支出金額の分かる証拠書類（契約書等）（会場借上）：「期日」、「場所」、「金額」、「目的」の分かる一覧表
６.支払いを証明する書類（領収書及び送金伝票等）の写しを添付すること。
７.交付申請額を上段に（ ）書で記載すること。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

別紙５
2.今年度の精算額を記載すること。

年度別事業計画内訳書（単位：千円）
年度計画
事業区分
建築設計費

令和３年度
（実績）

全体計画

令和４年度
（実績）

令和５年度
（実績）

令和６年度

事業費

30,00030,000

補助対象事業費10,00010,000

補助額（国費）

5,000

5,000

事業費

1,000,000

1,000,000

補助対象事業費

560,000

560,000

補助額（国費）

280,000

事業費
マネジメントシステム
補助対象事業費
整備費
補助額（国費）

50,000

建設工事費

技術の検証費10,00010,000

事業費

20,00020,000

補助対象事業費10,00010,000

補助額（国費）

5,000

5,000

3.翌年度以降の予定金額を記入。

1,100,000

001,100,00000600,00000

600,00000

300,00000

300,000001,100,000

001,100,000

00

補助対象事業費

600,00000

600,00000

補助額（国費）

300,90000300,90000

附帯事務費(小計×2.2%以内) 補助額（国費）
事業費
計50,00020,000

補助額（国費）

合

280,000

1.前年度までの実績を記入。

20,000事業費
4.採択通知書記載の採択額を記載すること。小 計
補助対象事業費

令和７年度以降

採択額（国費）

900

900

450,000

5.プロジェクト全体の完了年月を記載※1 採択されたプロジェクトが完了する年月を記載してください。
すること。

の欄に記載してください。

ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄの完了年月※1

令和〇年〇月補助事業の最終年度

※2

令和〇年度

※2

補助対象となった事業項目が終了する年度を記載してください（補助金受領の最終年度）。

許認可の取得予定年月※3

令和〇年〇月※3

その開設に際し許認可を必要とする施設に係る建設工事が補助事業に含まれる場合は、

6.補助事業の最終年度を記載すること。
当該許認可を取得する予定の年月を記載してください。
注）
１．各年度とも事業費は３月末までの出来高に基づいて記載してください。
補助対象事業費および補助額は交付申請する予定の年度の欄に記載してください。
提案者名： ○○○○建設株式会社
２．各項目の補助額（国費）については補助対象事業費の1/2の金額を記載してください（千円未満は切り捨て）。
7.開設に際し許認可等が必要な施設の場合
３．附帯事務費は、各年度における小計補助額（国費）の2.2%以内の金額を記載してください（千円未満は切り捨て）。
プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業
のみ、許認可の取得予定日を記載すること。
４．額が確定していない場合は、現時点での見通しで記載してください。
５．採択額（国費）の欄には、採択通知書に記載されている額を記載してください。
第〇回提案採択時期： 令和〇〇年度
なお、全体計画の合計補助額は採択額（国費）以内でなければなりません。

残
取得
事業
年度

事業
区分

品目

商標
型式
製造
番号等

単位

員数

存

物

件

調

取得
価格

単価
円

書

別紙６

取得
年月日

経過
年数

耐用
年数

残存
価格率

円

1.備品で、耐用年数が満了してないものがある場合のみ記入すること。

（記載上の注意）
１．当該年度取得分と過年度より引継ぎ使用分に分けて記載すること。
２．備品で，かつ耐用年数の満了していないものを記載すること。
３．単独費用（補助対象外）で取得したものは記載を要しない。
４．事業区分欄には，取得に係る事業名を記載すること。

プロジェクト名： ○○○○省CO2先導事業

残存
価格

備考

別添１-１

建築士による提案内容への適合確認書
2.交付申請の内容が採択された内容に適合していることを確認した建築
当該報告に係る建築物の整備内容と交付申請書に記載されている建築物の設計内容との適合状況は、士等の氏名他を記入し、押印してく
次のとおりであることを証明する。
ださい。
【建築士は確認内容について責任を持つものとし、その旨を証明する書
令和〇年〇〇月〇〇日
類を提出すること。不正があった場
合は、建築士法に基づき処分を行う
場合があることに留意すること。】（一級・二級・木造）建築士
登録〇〇〇〇号
1.建築士による作成日
建築士の氏名 〇〇 〇〇を記入してください。

建築士事務所名〇〇〇〇 建築士事務所〇〇知事登録〇〇〇〇号

所在地 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

１.建築物の基本事項
プロジェクト名○○○○省CO2先導事業

建築物の名称〇〇〇〇ビル所在地〇〇〇〇〇〇〇〇

用途

■ 事務所

□ 学校

□ 物販店

（該当するものに「■」）

□ 病院

□ ホテル

□ その他（

構造・工法

□ 木造

■ 鉄骨造

□ RC造

延べ面積・階数

延べ面積：〇〇〇㎡

■ 飲食店

□ 集会所

□ 工場

）

□

地上〇〇階

SRC造

□ その他（地下〇階(注)「プロジェクト名」欄には、提案申請書様式１に記載してある「プロジェクト名」を記載すること。

２.申請者等の概要
氏名又は名称〇〇〇〇建設株式会社

代表取締役〇〇〇〇

代表取締役〇〇

〇〇

申請者
住所

〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

氏名又は名称〇〇〇〇建設株式会社

建築主
住所〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

資格
氏名（〇）建築士〇〇(〇〇)登録〇〇〇〇〇号〇〇

設計者
建築士事務所名
所在地（〇〇〇）建築士事務所（〇〇）知事登録〇〇〇〇号〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇【建築士は内容について責任を持つものとし、その旨を証明する本書類を提出すること。
不正があった場合は、建築士法に基づき処分を行う場合があることに留意すること。】）

3.計画の変更等の内容の提案内容への適合状況（１）交付申請時からの変更の有無

■有

□無

■有

□無

（２）上記のうち、交付申請書に記載した先導的な提案内容に関する事項の有無

3.建築基準法第6条1項に定める「建築物の計画変更の内(注)少なくとも、建築基準法第６条第１項に定める「建築物の計画変更の内容」及び完了検査申請書「確認以降の軽微な変更の概要」
容」及び「確認以降の軽微な欄に記載した事項がある場合は、（１）については「有」とすること。
変更の概要」に該当がある場
4.先導的な対案内容に変更
合は、有としてください。
がある場合は、有としてく
上記（２）で「有」を選択した場合、次の内容を記載すること。
ださい。
当該変更の内容の先導的提当該変更の内容の先導的提関連する先導的提案
変更の概要
案内容への適合状況の判断
案内容への適合状況
理由〇〇〇〇

変更前：△△△△
変更後：〇〇〇〇
5.先導的な対案内容に変更がある場合は、変更の概要を記載してください。

■適

□ 不適

□適

□ 不適

□適

□ 不適

〇〇〇〇〇〇〇(注)「関連する先導的提案」欄には、提案申請書に記載した内容のうち該当するものを記載すること。欄は適宜追加すること。

別添１-２

提案内容への適合確認書（マネジメント及び技術の検証の場合）
当該報告に係る建築物の整備内容、事業実施内容と交付申請書に記載されている建築物の設計内容、 事業実施内容との適合状況は、次のとおりである。

１.建築物の基本事項
プロジェクト名○○○○省CO2先導事業

建築物の名称〇〇〇〇ビル所在地〇〇〇〇〇〇〇〇

用途

■ 事務所

□ 学校

□ 物販店

（該当するものに「■」）

□ 病院

□ ホテル

□ その他（

構造・工法

□ 木造

■ 鉄骨造

□ RC造

延べ面積・階数

延べ面積：〇〇〇㎡

地上〇〇階

■ 飲食店

□ 集会所

）

□

SRC造

□ その他（地下〇階(注)「プロジェクト名」欄には、提案申請書様式１に記載してある「プロジェクト名」を記載すること。

２.申請者等の概要
氏名又は名称〇〇〇〇建設株式会社

代表取締役〇〇〇〇

代表取締役〇〇〇〇

代表取締役〇〇

〇〇

申請者
住所

〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

氏名又は名称〇〇〇〇建設株式会社

建築主
住所〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

氏名又は名称
マネジメントの実施者
住所
氏名又は名称〇〇〇〇建設株式会社

技術の検証の実施者
住所(注)該当する欄のみを記載すること。

〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

□ 工場

）

3.計画の変更等の内容の提案内容への適合状況■有（１）交付申請時からの変更の有無□無（２）上記のうち、交付申請書に記載した先導的な提案内容に関する■有□無
1.建築基準法第6条1項に定める「建築物の計画変更の内(注)少なくとも、建築基準法第６条第１項に定める「建築物の計画変更の内容」及び完了検査申請書「確認以降の軽微な変更の概要」
容」及び「確認以降の軽微な欄に記載した事項がある場合は、（１）については「有」とすること。
変更の概要」に該当がある場
合は、有としてください。
2.先導的な対案内容に変更がある場合は、有としてく
上記（２）で「有」を選択した場合、次の内容を記載すること。
ださい。
事項の有無

関連する先導的提案

〇〇〇〇

変更の概要

変更前：△△△△
変更後：〇〇〇〇
3.先導的な対案内容に変更がある場合は、変更の概要を記載してください。

当該変更の内容の先導的提当該変更の内容の先導的提案内容への適合状況の判断
案内容への適合状況
理由

■適

□ 不適

□適

□ 不適

□適

□ 不適

〇〇〇〇〇〇〇(注)「関連する先導的提案」欄には、提案申請書に記載した内容のうち該当するものを記載すること。欄は適宜追加すること。

別記様式第１２
1.請求書の提出は、交付額確定通知書受領後となります。

請

求

書

2.単位は、円単位で記入してください。

請求額金○○〇，○○〇，○○〇

円

ただし、令和〇年○○月○○日付、ＫＫＪR05発第○○〇－○○号で交付決定のあった令和5年度サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）に係る国庫補助金として、上記の金額を請求いたします。
3.交付決定通知書の日付及び交付番号を記入してください。
（変更申請をした場合は、最終の交付決定日及び通知番号
としてください。）

一般社団法人

令和〇年〇月○○日

環境共生住宅推進協議会
会長

竹中

宣雄

殿
請求者

住所

○○○○〇〇〇〇〇〇

氏名又は名称○○〇〇建設株式会社

代表者の職名・氏名

＜

振込先

＞

銀行

○○〇〇銀行

銀行コード

〇

支店名

○○支店

支店コード

〇

口座名義

○○〇〇建設株式会社

〇

〇

〇

〇

○○〇〇ケンセツカブシキカイシャ(カタカナ名）
預金種別

普通

口座番号

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

代表取締役○○○○