領域５：QOL（生命の質、生活の質、人生の質）の最善化
在宅医療における最終目標は QOL の維持向上と人間としての尊厳を守ること（特に自律の尊重）である。この QOL の概念を日本語として標記すると「生命の質」「生活の質」「人生の質」の３つの表記がある。そしてそれぞれをわかりやすい言葉に言い直すと「生命の質の維持向上」とは「からだやこころが常に穏やかなこと」すなわちからだやこころのつらさがないことである。「生活の質の維持向上」とは、「いつもの暮らしが継続されること」であり、暮らしづらさをできるだけ解消し、自分らしい日常をとりもどすことである。
「人生の質の維持向上」とは、生きづらさをできるだけ解消し、自分らしい生き方ができることであり、更に、人生の最終段階においては、現実を肯定し、よりポジティブな生き方、すなわち生きがいをもって生きることである。
在宅医療と日本における専門医療あるいは緩和ケアとの QOL の概念の大きな違いは、生活や人生の質に特に焦点をあてていることであり、医療的な視点だけでなく社会的視点あるいは個々の人生を支えるという視点を持つことが求められる。

領域５-１：からだのつらさへの対応」
がん疾患においては、特に痛みや息苦しさなどのつらい症状が高頻度で出現することから、これらの症状を可能なかぎり緩和することが必要である。このためには、症状緩和のための知識や技能が必要不可
欠であるが、症状を適切に評価し、適切に対応するという態度、がんの種類や病状の進行を念頭において症状を事前に予測し予防する態度も必要である。
在宅での症状の管理は、コツさえ覚えれば困難ではないことが多く、治療困難な場合には、地域の専門的ケアチームや病院の緩和ケアチームと連携（相談、協働、委託等）し対応する体制を整備することで解決可能である。
一般的に言えることは、自宅はくつろげる場であることより、症状による苦痛は多少軽く感じることが多い、しかし、その反面、適切に対応しない場合には不安から苦痛は増強する傾向にある。
また、からだのつらさは、こころのつらさや、暮らしにくさや生きづらさと連動しており、包括的なアプローチも求められる。

【がん疾患在宅医療でのこの領域における特殊性】
・症状が多彩であり、複数の症状があることも珍しくない
・がんの種類によって出現する症状に特徴がある一方で共通の症状も多い
・オピオイドが必要となることが少なくない
・病院でないと緩和できないつらさは少ない
・医療依存度が高い【この領域で収得したい資質】〇日常的な臨床実践の中で、がんおよびがん治療に伴うからだのつらさを共感することができる（態度）。
〇つらさの程度を共有出来る評価票を用いて、評価することができる（知識、態度）。
〇標準とされるガイドラインやケアのプロトコールを用いて複雑でない症状をマネジメントできる（知識、技能、態度）〇病状を悪化させる要因として可逆的な要因があればそれを認識し、対応することができる（知識、技能）。
〇緊急対応の必要な症状を認識し、迅速に対応できる（知識、技能、態度）。
〇複雑な症状でマネジメントが困難な場合には、対応できる専門職種に相談することができる（態度）。
〇症状緩和治療に用いる薬剤を適切に、安全に使うことができる（医師＊：知識、技能、態度）〇症状緩和ための非薬物的マネジメントを知っている（知識、技能）。
〇苦悩を増強させる可能性のある偶発症を予知でき、事前の準備を怠らない（態度）。
〇どのような場面でも、最善のケアを提供できるように努力する（態度）。
注釈＊：医師と記載していない部分は医師以外の在宅医療実践者に共通する資質、医師と記載している部分は医師のみに求められる資質である。

【この領域で習得して欲しい事柄】
・症状マネジメントの原則についての理解と実践
・症状マネジメントにおける薬物療法の基本原則の理解と実践
・主な症状、病態に対する薬物療法、非薬物療法、治療手技、およびケアの理解と実践
痛み（領域 5-1-2）、全身倦怠感（領域 5-1-3）、食欲不振（領域 5-1-4）、がん悪液質（領域 5-1-5）、発熱（領域 5-1-6）、浮腫（領域 5-1-7）、呼吸器症状（領域 5-1-8）、口腔内異常（領域 5-1-9）、消化器症状（領域 5-1-10）、便秘・下痢（領域 5-1-11）、皮膚症状（領域 5-1-12）、褥瘡（領域 5-1-13）、神経症状（領域 5-1-14）、せん妄・意識障害（領域 5-1-15）、急性症状（領域 5-1-16）、在宅中心静脈輸液（領域 5-1-17）、皮下輸液・皮下注（領域 5-1-18）、在宅輸血の実際（領域 5-1-19）、代替療法（領域 5-1-20）

がの（人（生命の質、生活の質、人生の質）のからだのつらさ）

領域5
QOL（生命、生活、人生の質）の最善化
5-1 からだのつらさへの対応
5-1-1 総論

善の

【QOLの維持向上とは】・この領域では「QOL」のL「Life」の日本語訳の一つでQOLの維持向上とはある「生命」に焦点をあてる。

■LIFE（生命）の質の維持向上

・生命の質の向上として、からだとこころのつらさを予防・からだとこころのつらさの緩和からだとこころの快適さを保つ

改善することと、直面している状況のなかで、ケア等の工■LIFE（生活）の質の維持向上夫でより快適な状況をつくりだすことが挙げられる。

暮らしを支える暮らしづらさの改善
これまでの暮らしの継続

・ここでは、からだのつらさをできるだけ緩和するための治療やケアについて学ぶ。

■LIFE（人生）の質の維持向上
自分らしい生き方・「生きがい」を支える
失いがちな生きがいを取り戻す
新しい生きがいを捜す、見つける【がんの進行に伴って出現する症状・病態】
がのする

・・これはがんの進行に伴って出現する症状の一覧。
をのだるさ（、、り）

する

（つけいれ
適な、、しいる）

からの・症状をすべて緩和することはできないが、入院しなければ緩和できない症状はない。

上

けいれ
持のつらさ（か・）か・のの・しれ（）（しり）る

生

し、【症状の出現頻度】の（が）・出現頻度の多い症状の死亡までの出現率を示したもの。
・緩和ケアを受けている人のデータなので、痛みは最後まである程度コンロトールされているが、全身倦怠感、元気がでない（体がしっくりしない）、食欲不振、眠気などは死亡１か月前から強くなることが示されている。

【症状マネジメントの原則】
ネジメ

・身体症状のマネジメントの５つの原則を示す。評価（診の原則断）、説明、マネジメント、観察、細かい配慮となる。
①評価（診断）②説明

evaluation

explanation

③ ネジメ
④観察

managementmonitoring⑤細かい配慮

attention to detail【原則１：評価】
原則①：の評価（診断）：評価

容・原則１の評価だが、評価の内容は、原因は何か、その病態は何か、症状によるつらさの程度、その症状にこれまで■の原因は何か■を引きおこし いる

どのような治療やケアが行われ、うまくいっているのか、うは何かるつらさは の らいか

まくいってなければその理由は何か・の持続時間・などである。

・の重■

・■

が 者の生活や人生

え いる影響緩和 何が試され、何が ま いかないか(これまでわれ 治 法とその効果の評価、治 効果がなければその理由は何か）

・がん疾患の場合でも、症状の原因としては、単にがんによるものだけとは限らない。の原因は何か・原疾患自体、原疾患の治療あるいは偶発症の治療によ• 原自• 原の治 あるいは偶る、原疾患による全身衰弱に付随、あるいは合併症など• 原るの治る

衰弱 付随

でも原因の可能性があり、原因が複数あることにも留意すべき。

• 合併

・なお、不眠・疲労・不安・抑うつによりすべての症状は増■原因が複数あること も留強するため、そのような増強因子があるかどうかも評価■

・疲労・・つりすべ のが必要である。

は増強する

・このため症状評価にあたっては、できるだけスライドのよ
評価 あ•

がいつ
「いつ•
「べき質問するかがでますか？例えば朝起き 時、が日 生活•

いつものとき・・・」

な影響を え いるか

何か 来な なことはありますか

例えば・・・」を軽減さ る因子は何か（特定の 位、動 、 物、剤な ）「何かし ら楽 なることはありますか•を「な時例えば・・・」

さ る因子はな か（天 ・ 温な ）が強 なりますか」

うな質問を行ってみる。

【原則２：説明】
原則②・原則の2つ目は説明。

説明・説明は不安を取るために必要不可欠。当然のことです
あるが、嘘の説明をしてはならない。
• わかりやすい言葉で明する•が起こるメ ニズ を説・わかりやすい言葉で症状が起こるメカニズムを説明す
る、患者と治療の選択肢を話し合う、家族に治療やケア者と治 の選択肢を話し合について説明し、話し合うことが重要。

• 家族 治 やケア つい 説明し、話し合【原則３：マネジメント】
原則③•

ネジメ：留 点・原則の３つ目は実際のマネジメントだがその留意点を示す。

可能な原因があればそれを改善する•物 法と同じ• 持続する

非 物 法も考慮するは予防 な 剤の定期 な処方やケアのことだが、進行した病状では、原因治療ができないことが指導をする• 処方はできるだけ•プする

な 況では同僚、チコ サ・対応可能な原因があればそれを改善することは当然の見を求める、専多いため、薬物療法と同じように非薬物療法を考慮す
家する• 「すべ のことをやい」と決し 言」「も これ以上やることはなはならないる。
・持続する症状には予防的な治療やケアの指導を行う。
・処方やケアはできるだけシンプルにすることが肝要。
・対応困難な場合は他の人に支援を求める。
・対応できないことも少なくないが、『「すべてのことをやった」「もうこれ以上やることはない」』という言葉は、「見捨てる」という言葉と受け止められる可能性があるため禁句である。

【薬物療法の基本原則】
物 法の基 原則
➢簡 な路で可能なかぎりby mouthとする

➢ 定期
規則正し
by the clock
一定の間隔で規則正しを使 する➢

者ごと 個別 な量で for the individualの効果と 小の漸増法を原則とする➢ 簡潔さを保つ
keep it simple
適 な量と間隔
処方は簡潔

・薬物療法における基本的原則。

【在宅での薬物療法の背景】
での 物 法の背景① 24時間 師、看護師は（在宅で薬物療養を行う場合には、その背景を理解してお訪問のない準備が肝 ）② 家族同居の場合（家族はチ③ 独居の場合（訪問看護師、訪問 剤師で服 指導）④

服、貼付剤が基⑤

服 使

時からのレ キュで対応できるようあらかじめ、緊急に使用する座薬、レスキュー鎮痛薬などの事前処方をしておくことが肝心。

。

・家族が座 使 （訪問看護で指導）・家族が座 使、独居の場合 はPCA付き持続・HPNあり、く必要がある。

•24時間医師、看護師は不在であるため、緊急時に電話の一員）•家族が同居している場合は、家族はチームの一員とし注て連絡体制、緊急坐薬・レスキュー鎮痛薬を説明・使用法を指導しておく。

ありの場合はPCA付き持続 注•独居の場合には、訪問看護師、訪問薬剤師で服薬指導しておくが、座薬の使用は困難であり、内服薬を手元に置くよう指導する。

•内服、貼付剤が基本。
•内服困難となった場合のレスキュー対応として、家族が座薬使用する（訪問看護で指導しておく）、家族が使用困難、あるいは独居の場合にはPCA付き持続皮下注対応を開始する、HPNあり、ポートありの場合はPCA付き持続静注で対応する。
【在宅での薬物療法の心得】
での 物 法の 得①②、注射 、HPN製剤、座 …な の剤 局で③

在宅での薬物療法においては、は初回訪問時 処方するがない調•緊急薬は初回訪問時に処方する。
•医療用麻薬、注射薬、HPN製剤、座薬…などの用意が剤 変更ない調剤薬局が関与し対応できない場合には、変更すできない場合は、変更する院の処方はできるだけ継続するが、使い慣れし い④の使況は家族 記載し もら⑤の使 済包装は訪問する 師or 剤師 返し もらる。

•病院の処方はできるだけ継続するが、使い慣れた薬剤に変更していく。

⑥ 看取り後 はすべ の、は回収する（破棄、届けが必 ）•医療用麻薬の使用状況は家族に記載してもらう。
•医療用麻薬の使用済包装は訪問する医師or薬剤師に返してもらう。

•看取り後にはすべての緊急薬、医療用麻薬は回収する。
ことが必要である。
【原則４：観察】
原則④

観・治療やケアを行ったときには必ず、その効果や処方した察薬剤を服用しているかどうか、副作用等の評価が必要
見直し！ 見直し！ 見直し！

症状の進行による新しい症状の出現、あるいは症状出現の評価（治 の効果）を予測した対応も必要である。

服 の 況

多剤併ので、その評価に基づいて、マネジメントを修正する。また、相互
新しいの 無の 無【原則５：細かい配慮】
原則⑤ 細かい配慮・原則の五つ目は細かい配慮である。
・細かい配慮とは、行った評価やマネジメントに常に「そ• 根拠のない憶測をしないこと• 繰り返し 「なぜ？」と問いかける問題
持するを維れでよかったのか」と問いかける姿勢である。予測した原因が実際とは違っていたり、行った治療法が適正ではなくても、たまたま症状が軽快することもあり得るからだ。

例：なぜなぜ治がでるだろ か？？
で効果がないのか？？

・症状はすべて不安や恐怖により増強しますので、治療によってではなく、不安や恐怖がなくなったことで、症状が軽快することもありえる。
・また、根拠のない憶測や、思い込みは結果的に患者を苦しめることになる。