上野千鶴⼦基⾦助成⾦（第 2 期）
申請フォーム記⼊について
応募書類は、⼀般プロジェクトと Seeds プロジェクトに分かれています。また、それぞれのプロジェクトは、個⼈と団体・グループに分かれています。応募するプロジェクトの申請フォームを選んでください。
この『申請フォーム記⼊について』の内容をよく読んで、それぞれのセルに納まる⽂字数で簡潔な記⼊をお願いいたします。フォントの⼤きさは変更できません。
申請書のファイル名を変更せずに保存し、送信してください。
ファイル名： ⼀般／個⼈：i_50_form.xlsx
Seeds／個⼈：i_20_form.xlsx

⼀般／団体・グループ：g_50_form.xlsx
Seeds／団体・グループ：g_20_form.xlsx

Ⅰ．応募者について＜個⼈＞(1) ⽒名：申請の事業で通常使⽤している通称・旧姓などでもかまいません。漢字表記でない外国語の名前の⽅は、⽇本語での読み⽅をご記⼊ください。
アルファベット表記は、姓名の順でご記⼊下さい。

(1)
(2)

(3)

(2) 性別：ご⾃分で認識している性を選択肢から選んで番号をご記⼊ください。
(3) ⽣年⽉⽇：⽣年（⻄暦）/⽉/⽇でご記⼊下さい。

(4)(4) 連絡先：国内の連絡先に限ります。電話番号は⽇中連絡の取れる番号をご記⼊ください。Web サイト URL は、申請事業に関係する HP、Facebook 等をご記⼊ください。
無い場合は「なし」とご記⼊ください。

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(5)-①(5) 略歴下記の項⽬について、申請事業に関係する事柄を中⼼に各項⽬の枠内に納まるようにご記⼊ください。フォントの⼤きさは変更できません。
① 学歴・資格：最終学歴および学位、申請事業に関係する資格をご記(5)-②

⼊ください。加えて、応募時に学⽣の場合は、現在所属している学校と所属（例：〇〇⼤学〇〇学部、博⼠課程後期）をご記⼊ください。
② 職歴・現職業：主要な職歴と現在の職業、役職等をご記⼊ください。
③ 社会活動歴：申請事業に関係するボランティア等の社会活動歴がある場合はご記⼊ください。

(5)-③
(1)
(2)

＜団体・グループ＞(1) 団体名：団体・グループの正式名称をご記⼊ください。

(4)(2) Web サイト：HP、Facebook 等､団体の Web サイトをご記⼊くださ

(3)
(3)

い。無い場合は「なし」とご記⼊ください。
(3) 代表者⽒名：団体代表者（理事⻑､委員⻑など）のお名前をご記⼊くだ

(5)

さい。
(4) 団体連絡先：国内の住所に限ります。電話番号は、⽇中連絡連絡を取(6)れる番号をご記⼊ください。
(5) 団体の主な活動内容：活動内容について、簡潔にご記⼊ください。

(7)(6) 事業責任者⽒名：申請する事業（プロジェクト）を実施する責任者のお名前をご記⼊ください。
（書き⽅は、＜個⼈＞の(1)に準じます）(7) 所属：事業責任者の申請団体における所属部署／⽴場、肩書きなどをご記⼊ください。

(8)(8) 事業責任者略歴： 書き⽅は、＜個⼈＞の(5)に準じます。

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(9) 主要メンバーの⽒名等：事業責任者以外で申請事業を実施する主要メンバーの⽒名と現在の所属先／職業、肩書き、申請団体の主要メンバーへの就任年をご記⼊ください。

(9)(10)連絡担当者：申請事業実施にあたり、本基⾦との連絡窓⼝になる⽅をご記⼊ください。また、連絡担当者の⽇中連絡可能な電話番号等をご記⼊ください。

(10)

Ⅱ．申請する事業について(1)＜個⼈・団体共通＞(2)(1) 助成対象事業：選択肢から選んで番号をご記⼊ください。

(3)(2) 事業の区分：選択肢から選んで番号をご記⼊ください。複数にまたがる事業の場合は、主となる事業を選択してください。
(3) 申請事業名：申請する事業名を簡潔にご記⼊ください。

(4)-①(4) ⽬的・内容：

下記の項⽬について、申請事業に関係する事柄を中⼼に、各項⽬の枠内に納まるようにご記⼊ください。フォントの⼤きさは変更できませ(4)(4)-②ん。申請事業を⾃主財源や他の助成⾦と合同で実施する場合は、本基⾦の助成⾦による事業部分が明確になるように記載してください。
① 申請事業の⽬的(4)-③② 申請事業の内容③ 申請事業実施に⾄る動機④ 実施機関内での達成事項：実施期間内に何をどこまで達成するのか

3(4)-④

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⑤ 期待される効果：申請事業実施による期待される効果⑥ 基⾦の⽬的に資する有益性 ：申請事業がどのように本基⾦の⽬的(4)-⑤「SDGs の諸課題のうち､⽇本国内のジェンダーに関連する課題の解決」に資するのか。
⑦ 申請事業の斬新性や意義(4)-⑥(5) 実施期間：申請事業を実施する①開始の⽇付と②終了の⽇付を⻄暦でご記⼊ください（期間が⾃動表⽰されます）。
例えば、講演会実施事業の場合、講演会開催⽇だけでなく、講演会準(4)-⑦備作業開始から講演会後の事務作業の終了までが実施期間です。実施期間は最⼤ 2 年（2024 年 9 ⽉ 1 ⽇〜2026 年 8 ⽉ 31 ⽇）とします。
出版事業の場合は、事業期間内に刊⾏することが前提です。
(6) 実施スケジュールと実施⽅法：

上記で述べた申請事業の⽬的・内容を達成するために、本基⾦による助(5)-①(5)-②成を受ける期間内に具体的に何をどのような⽅法で実施していくかについて、時系列的な流れ（スケジュール）に沿ってご記⼊ください。
(7) 事業実施にあたっての協⼒者・連携先・連携内容：(6)

申請事業を実施するにあたって協⼒団体や協⼒者、連携先などがあれば、連携内容も含めてご記⼊ください。
(8) 申請事業に関連したこれまでの活動や研究実績：

申請する事業に関連して、これまで実施した活動または調査・研究の(7)(8)

内容や実績をご記⼊ください。申請の段階では、ここに記載した論⽂や著書､活動記録など現物の提出は不要です。選考過程で必要になった場合は個別にご連絡します。
(9) 事業終了後に提出する成果物：(9)

助成期間終了後に、本基⾦所定の「事業成果報告書」等と共に提出する成果物をご記⼊ください。
「成果物」の詳細は「申請要項」に記載しています。
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Ⅲ．申請⾦額および使途理由(1) 申請⾦額：申請⾦額の合計を記⼊してください。申請額は事業期間に拘わらず上限 50 万円（⼀般）⼜は 20 万円（Seeds）です。
(2) 実施事業全体予算：申請する事業を実施するための全体予算をご記⼊ください。

※ 申請できない⽀出：申請できない主な⽀出は下記のとおりです。

・ PC やビデオ機材・携帯電話など事業終了後も継続して使⽤可能な電⼦機器、機材
・ 申請期間を超えるソフトウェア（OS、zoom など）使⽤料など・ 団体の場合は、団体や事業（プロジェクト）のスタッフ（理事・会員等を含む）や主要メンバーへの謝⾦・⼈件費・⼀般管理費・間接(3) 差額調達⽅法：申請⾦額よりも全体予算が⼤きい場合、差額の調達⽅法を具体的にご記⼊ください（例：⾃主財源、他の助成⾦（「他の助成⾦への応募状況」に必ず記⼊）、イベント参加費など）。また、調達した差額⾦額の使途を簡単にご記⼊ください。
(4) 申請⾦額の内訳：

申請⾦額の具体的な使途がわかるように、例を参考にできるだけ具体的に詳しくご記⼊ください。主な⽀出９件について次の①〜④の項⽬を記⼊し、経費など。個⼈の場合は、⾃⾝への謝⾦・⼿当など
・ インタビュー調査などへの協⼒者（回答者）に対する謝⾦や⼿みやげ代・ 所属機関（⼤学、研究所）などへの事務経費（間接経費）
・ 申請事業の成果を発表する以外の⽬的での学会参加にかかる諸費⽤。
・ 申請事業の成果を発表する⽬的での学会参加であっても、その学会への参加資格を得るための「会員費」（2024 年度会員費など）

残りは「その他の経費」に⾦額をまとめて記⼊してください。

※ 出版事業は、 対象となる著書を事業実施期間中に刊⾏することが前① 名称： 物品の名称や利⽤する交通機関と⾏先など使途の具体的な内容をご記⼊ください。
② 区分： 1 物品・2 旅費・3 ⼈件費・4 その他のうちから選択肢を選んで番号をご記⼊ください。
「物品」とは、図書・資料、⽂具、チラシ等の印刷費、映像等の作成費、シンポジウム等開催に係る会場費等です。
「旅費」とは、最も合理的かつ経済的な経路と等級（エコノミークラス）による交通費や宿泊費です。
「⼈件費」とは、申請事業のため⼀時的に雇⽤したアルバイト賃⾦、講師・通訳等の謝⾦、⽂字おこし業者ヘの⽀払等です。
「その他」とは、上記に⼊らない⽀出です。
③ ⾦額： 根拠に基づいた想定される⾦額をご記⼊ください。
④ 理由： ③の算出根拠や理由をご記⼊ください。

※助成⾦の⽀給が決まりましたら、ここに記載した内容に沿った⽀出と会計報告をお願いします。

5提です。予算の⽬安が⽴つ程度や契約が成⽴している程度では助成は認められません。実現可能性を評価するため参考までに、応募の時点で、①出版契約書（コピー可）、②⾒積書（コピー可）、③完成原稿の全⽂コピーも PDF でご提出ください。

(1)

(2)
(3)

(4)

①

②

③

④
⼀般財団法⼈上野千鶴⼦基⾦ 2024Ⅳ．他の助成⾦への申請状況
申請事業について、他の助成⾦に申請している場合はご記⼊ください。
その場合、本基⾦による助成が決定した場合、他の助成⾦の申請結果について必ずご報告ください。

以上

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