新型インフルエンザ等感染症危機管理の現状と課題

九都県市新型インフルエンザ等感染症対策研修会
2017年8月2日
東北大学大学院医学系研究科・微生物学分野
押谷 仁
Public Health Image Library, CDC

アウトライン• 新型インフルエンザ（パンデミックインフルエンザの基礎）• 近い将来に新型インフルエンザのパンデミッ
クは起こるのか？
• 新型インフルエンザ対策とその課題• 日本の感染症危機管理体制の課題

アウトライン• 新型インフルエンザ（パンデミックインフルエンザの基礎）• 近い将来に新型インフルエンザのパンデミックは起こるのか？
• 新型インフルエンザ対策とその課題• 日本の感染症危機管理体制の課題

インフルエンザウイルス

A型インフルエン
ザウイルス

B型インフルエン
ザウイルス

C型インフルエンザウイルス

ほぼ毎年季節性イ
ンフルエンザとして流行

ほぼ毎年季節性イ
ンフルエンザとして流行

数年おきに小規模な流行

数十年おきに世界規模の大流行（パンデミック）を起こす

季節性インフルエンザウイルスの流行
HHN

N

同じサブタイプの中の突然変異による抗原性の変化

H3N2

Antigenic Drift（連続変異）

H3N2

インフルエンザの連続変異

Bedford et al. eLife 2014;3:e01914

A型インフルエンザ
HA（ヘマグルチニン)
A型インフルエンザはウイルス
表面の突起（HAとNA)の特徴により多くの亜型に分類される
NA（ノイラミニダーゼ)

・・・・・・・
H1N1

H3N2

H5N1

H7N9

H9N2

理論的には少なくても１６（HA） X ９（NA)＝１４４の亜型が存在することになる

H17N10
H18N11

H7N7, H4N5,
H3N3

H3N2, H13N9

H7N7, H3N8

H1-12, N1-9

H1-16, N1-9
H1N1, H1N2, H3N2

H4-7, 9-10,
N1, 2, 4, 7

H1N1, H2N2,H3N2

鳥インフルエンザ

ブタインフルエンザ

ヒトインフルエンザ(季節性インフルエンザ）

通常はそれぞれの種に固有のインフルエンザウイルスによる感染サイクルが成立している本来トリやブタに感染していたウイルスがヒトからヒトに効率よくかつ持続的に感染するように変化したもの＝新型インフルエンザ

新型インフルエンザウイルスの出現

H

H

N

N

季節性インフルエンザとは抗原性の大きく異なるトリ・動物由来のウイルスが人類の間に出現

H3N2（不連続変異）

H?N?

新型インフルエンザの歴史
H1N1

H1N1
1918
Spanishinfluenza（H2N2）

H2N2（H3N8）

H3N2

1900
Old Hong Kong
influenza

1968
Hong Kong
influenza

1900

2009
Pandemic
H1N1 2009

1957
Asian
influenza

1889
Russianinfluenza

1890

H1N1

1977
Russianinfluenza

1910

1920

1900

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

パンデミック（H1N1）2009の特徴

パンデミック(H1N1)2009による全世界での推計死亡者数123,000 ~203,000Y Itoh et al. Nature 460, 1021-1025 (2009)

Simonsen L et al. PLoS Med 10(11): e1001558.

アウトライン• 新型インフルエンザ（パンデミックインフルエンザの基礎）• 近い将来に新型インフルエンザのパンデミッ
クは起こるのか？
• 新型インフルエンザ対策とその課題• 日本の感染症危機管理体制の課題

新型インフルエンザの歴史
H1N1

H1N1
1918
Spanishinfluenza（H2N2）

H2N2（H3N8）

H3N2

1900
Old Hong Kong
influenza

1968
Hong Kong
influenza

1900

2009
Pandemic
H1N1 2009

1957
Asian
influenza

1889
Russianinfluenza

1890

H1N1

1977
Russianinfluenza

1910

1920

1900

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

2009年にパンデミックが起きたから次のパンデミックが起きるのは数十年後？

新型インフルエンザ発生リスクの増大• 家畜・家禽(ニワトリ・アヒル・ブタを含む）の飼育数の増大(特に新興国）• 新興国においては非衛生的な飼育環境で多くの家畜・家禽が飼育・売買されている

鳥インフルエンザA(H5N1)

1997年に初めての香港でヒトの感染例が報告される
2003年以降継続的にヒトでの感染例が報告されている
ニワトリに対してだけではなくヒトの対しても高い病原性

鳥インフルエンザA(H5N1)のヒト感染例

感染例：859例 死亡例：453例 致死率: 52.7%

WHO鳥インフルエンザA(H７N9)

2013年3月31日に初めての中国から報告される
H5N1と同様に重症のウイルス性肺炎を起こす

鳥インフルエンザA(H7N9)のヒト感染例

感染例：1,533例 死亡例：592例 致死率: 38.6%

WHOパンデミックを起こす可能性のある他のウイルス• A(H9N2)• A(H5N6）• A(H3N2) variant・・・・近い将来にパンデミックが起きる可能性• 新型インフルエンザのパンデミックは歴史上繰り返し起きてきている• パンデミックが出現しなくなる理由は何もない• むしろ新型インフルエンザが出現するリスクは増大している• 実際にH5N1・H7N9などパンデミックを起こしうるウイ
ルスは次々に現れてきている問題はIF（起きるか起きないか）ではなく、WHEN（いつ起きるか）でありさらにWHAT（どのような病原性のウイルスか）が問題

アウトライン• 新型インフルエンザ（パンデミックインフルエンザの基礎）• 近い将来に新型インフルエンザのパンデミッ
クは起こるのか？
• 新型インフルエンザ対策とその課題• 日本の感染症危機管理体制の課題

新型インフルエンザ等対策有識者会議（第13回：平成28年12月22日）資料

被害想定をめぐる「専門家」の意見• 致死率2%という想定は甘すぎる。20%の致死率もあり得る。
• 致死率2%はワクチンも何もなかった時代（1918年）の話。現在の日本ではそのようなことは起こるはずはない。

パンデミックのインパクトをどう評価するか

感染性

病原性（毒性）

感染者数・罹患者数を決める

重症者数・死亡者数を決める

現在の被害想定
罹患率：25% 約3200万人が罹患
重度中程度
感染者数
3200万人

感染者数
3200万人

死亡者数
170,000人（致死率0.53％）

死亡者数640,000人（致死率2.0％）考えうる被害• 罹患率：20-30％• 致死率：0.01%-2.0%実際の被害想定
罹患率：20% 約2500万人が罹患

罹患率：30% 約3800万人が罹患

感染者数
3800万人

感染者数2500万人

死亡者数
2500人（致死率0.01％）

死亡者数
3800人
（致死率0.01％）

実際の被害想定
罹患率：20% 約2500万人が罹患

罹患率：30% 約3800万人が罹患

感染者数
3800万人

感染者数2500万人

死亡者数
2.5万人（致死率0.1％）

死亡者数
3.8万人
（致死率0.1％）

実際の被害想定
罹患率：20% 約2500万人が罹患

罹患率：30% 約3800万人が罹患

感染者数
3800万人

感染者数2500万人

死亡者数
5.0万人（致死率0.2％）

死亡者数
7.6万人
（致死率0.2％）

実際の被害想定
罹患率：20% 約2500万人が罹患

罹患率：30% 約3800万人が罹患

感染者数
3800万人

感染者数2500万人

死亡者数
50万人（致死率2％）

死亡者数
76万人（致死率2％）

医療体制（入院・ICU管理）
抗インフルエンザ薬
抗生物質
ワクチン
公衆衛生対策

対策なし

対策あり

病原性が非常に低い場合医療体制（入院・ICU管理）
抗インフルエンザ薬
抗生物質
ワクチン
公衆衛生対策

2500人

250人

対策なし

対策あり

病原性が低い場合

医療体制（入院・ICU管理）
抗インフルエンザ薬
抗生物質
ワクチン
公衆衛生対策

2.5万人

2500人

対策なし

対策あり

病原性が中程度の場合

医療体制（入院・ICU管理）
抗インフルエンザ薬
抗生物質
ワクチン
公衆衛生対策

5万人

5000人

対策なし

対策あり

病原性が高い場合医療体制（入院・ICU管理）
抗インフルエンザ薬
抗生物質
ワクチン
公衆衛生対策

76万人

7.6万人

対策なし

対策あり

被害想定の見直し

第６回新型インフルエンザ対策に関する小委員会（平成28年9月30日）西浦委員提出資料

被害想定の見直し

第６回新型インフルエンザ対策に関する小委員会（平成28年9月30日）西浦委員提出資料

被害想定の考え方• 新型インフルエンザの被害は多くの要因によって左右される(ウイルスの感染性・病原性、対策・治療の成否)• 被害想定は次の新型インフルエンザの被害を予測することではなく、対策を考えるための指標（Planning Assumption)である
べき• 現在の被害想定は、現実に起きた重症度の高いパンデミックであるスペインインフルエンザの致死率2％を基準として、これをいかに対策の実施によって下げられるかという観点から設定したもの。実際のパンデミックの重症度はこれよりも高い場合も、低い場合もあり得る

新型インフルエンザの被害想定について(論点整理)（新型インフルエンザ等対策有識者会議 医療・公衆衛生に関する分科会（第４回）資料）

米国の被害想定

HHS Pandemic Influenza Plan
2017 Update被害軽減のための基本戦略
重症者・死亡者をできるだけ抑える

ワクチン

医療体制
（抗ウイルス薬治療を含む）

公衆衛生
対応

個人防御

感染拡大のスピードをできるだけ抑える新型インフルエンザ対策としてのワクチン• ワクチンの有効性– ワクチンは新型インフルエンザ対策としては最も有効な対策• ワクチンの課題【開発・製造】– 次のパンデミックがどんなウイルスで起きるかわからない– 新型インフルエンザ出現後、ワクチン製造まで6ヶ月程度がかかってしまう– 本当に有効なワクチンが開発できるのか？

新型インフルエンザワクチンの供給

パンデミック（H1N1）2009の際の日本におけるワクチン供給

抗インフルエンザ薬の課題• 現在存在する明確なエビデンスは有熱期間が短くなることのみ• 重症化阻止にもある程度の効果があると考えられている– どの程度阻止できるかについては明確なデータがない– 少なくても重症化を完全に防ぐことはできない• 耐性の出現の可能性

抗インフルエンザ薬の効果

Muthuri SG et al. Lancet Respir Med, 2: 395-404 (2014）

Table 4
Substitutions of critical aminoacid residues in human and avian isolates of avian influenza A H7N9
virus, by residue

The Lancet doi:10.1016/S0140-6736(13)60903-4

学校閉鎖の目的

地域での感染拡大
学校での流行

家庭内感染

学校を閉鎖することによって地域への感染拡大を最小限に抑える

「神戸市および兵庫県における新型インフルエンザ集団発生疫学調査報告」
国立感染症研究所 実地疫学専門家養成コース（FETP）
国立感染症研究所 感染症情報センター

被害軽減を目的とした対策

封じ込めを目的とした対策

学校閉鎖等の公衆衛生対策の限界• 感染拡大のスピード¯＝感受性者の減少のス
ピード¯• 感受性者が残ってしまうのでかえって大きな流行が起きる可能性もあり• 流行状況などにより効果がある場合とない場合がある新型インフルエンザ対策の難しさ• 絶対的な対策が存在しない– 多くの対策が考えられているが、そのすべてに欠点がある– 麻疹・風疹などの対策との大きな違い• 対策の基本方針を誤ると被害を最小限に抑えられないだけではなく、かえって被害を増大させることになる可能性もある– ワクチンの優先順位– 学校閉鎖等の積極的対策

感染症法第６条第９項に規定する新感染症で、その感染力の強さから新型イ ンフルエンザと同様に社会的影響が大きなもの

対策の汎用性
プレパンデミックワクチン

抗インフルエンザ薬

公衆衛生対策・医療体制

H5N1のみインフルエンザのみ

対策への予算措置
プレパンデミックワクチン

抗インフルエンザ薬

公衆衛生対策・医療体制

H5N1のみインフルエンザのみアウトライン• 新型インフルエンザ（パンデミックインフルエンザの基礎）• 近い将来に新型インフルエンザのパンデミッ
クは起こるのか？
• 新型インフルエンザ対策とその課題• 日本の感染症危機管理体制の課題

日本の感染症危機管理対応の実際

厚生労働省からの通知
マニュアルの作成・訓練

マニュアルの問題点

マニュアルがあればすべてのイベントに対応できるのか？

特定の事態を想定したマニュアルの限界【想定】韓国から帰国した40代男性から「発熱やせき、吐き気が出るようになった」との電話相談が保健所にあり、保健所職員の聞き取りにより、韓国内で男性が医療機関を訪れて患者を見舞っていたことが判明。通報から患者宅での問診、MERS感染の疑いを認め、病院へ搬送するまでを対応マニュアルに沿って訓練を実施。

リスクマネジメント：
公衆衛生危機管理の基本的アプローチ

平成27年度新型インフルエンザ等対策訓練資料

新型インフルエンザの訓練として、小規模な流行の発生時の対応しか想定されていない

平成28年度新型インフルエンザ等対策訓練資料

実際の被害想定
罹患率：20% 約2500万人が罹患

罹患率：30% 約3800万人が罹患

感染者数
3800万人

感染者数2500万人

死亡者数
50万人（致死率2％）

死亡者数
76万人（致死率2％）

特定の事態を想定したマニュアルの限界【想定】韓国から帰国した40代男性から「発熱やせき、吐き気が出るようになった」との電話相談が保健所にあり、保健所職員の聞き取りにより、韓国内で男性が医療機関を訪れて患者を見舞っていたことが判明。通報から患者宅での問診、MERS感染の疑いを認め、病院へ搬送するまでを対応マニュアルに沿って訓練を実施。

香港におけるSARSの流行

Ann Intern Med. 2004;141(9):662-673.

329人が感染・42人が死亡

香港におけるSARSの流行

Ann Intern Med. 2004;141(9):662-673.

シナリオ• 20XX年、X国で鳥インフルエンザA(H?N?)のヒト ヒト感染の拡大が報告される• 3月19日にWHOはIHR（2005）に基づきPublic Health
Emergency of International Concernを宣言• 3月30日にY県の小学校でA(H?N?）の感染者が確認される• 4月7日までに近隣の小学校などでも感染者が確認される• 4月10日の時点で120名の感染者が確認され、乳幼児を中心に5名が死亡。これ以外にも重症肺炎の小児が多発し病院の小児科病棟の収容能力を超える学校閉鎖・施設の使用制限・外出自粛要請をするのか？
するとしたらどの範囲にするのか？

健康危機管理に求められているもの• 危機管理は基本的に「想定外」への対応• どんな事態にも対応できる、リスクアセスメントを基本としたリスクマネジメント体制を国レベルおよび地域レベルで整備することが必要

日本の危機管理の問題点
平常時

危機発生時

厚生労働省の担当者

厚生労働省大臣・政務官

危機深刻化
内閣官房総理大臣

専門家

専門家
専門家

国の感染症危機管理を誰が担うのか？
• 厚生労働省– 医系技官：ほとんどは感染症の専門家ではない– 2~3年に１度は担当者が代わる• 内閣官房– 厚生労働省よりさらに専門性はない– 感染症の専門家はいない• 感染症危機管理– 本来は高度の専門知識と経験のある人が担うべき– 感染症研究所の役割・体制強化

内閣官房新型インフルエンザ等対策室

自治体の課題• 感染症法・特別措置法で対策の実施主体は都道
府県• ほとんどの都道府県で専門知識を持った人材は非常に限られている• 誰が知事に適切なアドバイスをするのか？

新型インフルエンザ（A/H1N1)対策総括会議 報告書 平成22年6月10日

拡大する感染症のリスク

多くの感染症リスクが存在
それぞれの感染症に対応できる柔軟なシステムの構築が求められている

まとめ• 新型インフルエンザのパンデミックが起こるリスクは確実に存在している• 新型インフルエンザに対してはいろいろな対策が考えられているが、それぞれの対策には課題もある• いまの日本の感染症危機管理体制は多くの課題が残されている