がん疾患の在宅医療人材育成事業（医療職用）

領域5 QOLの最善化

Module 5

領域55-1 からだのつらさへの対応

QOL（生命の質、生活の質、人生の質）の最善化

5-1-1４

5-1 からだのつらさへの対応

神経症状

5-1-1４ 神経症状

【がん患者に見られる神経症状】
がん患にら・がん患者に見られる神経症状はてんかん発作、有痛る神経症状

性筋痙攣、ミオクローヌス、筋力低下（麻痺、全身性筋神経的症状力低下）、末梢神経障害、脳圧亢進症状などがあり、臨てんかん発作性死期には意識障害や項部硬直などの症状がある。ここ（、神経障害
脳圧症状などには障害、性直、では在宅で比較的よく遭遇するてんかんについて、そし）て、特に髄膜内播種による臨終期の神経学的所見について説明する。など【がん疾患におけるてんかん発作（原因）】・がん疾患の神経症状にてんかん発作がある。

がん疾患におけるてんかん発作（原因）・多くの場合、症状としてけいれんが起こる。在宅現場①原発性脳腫瘍においても良く遭遇する症状である。

②転移性脳腫瘍（髄膜播種を含む）

・特に脳腫瘍の終末期や転移性脳腫瘍でしばしば経③脳血管障害（Trousseau’s syndromeを含む）験する。

④てんかんや外傷の既往・また加齢や脱水、服薬困難などが原因で脳梗塞を発

転移性脳腫瘍を来しやすい悪性腫瘍は圧倒的に肺癌症したり、がん進行に伴う血液凝固能亢進によって発生する脳梗塞（トルソー症候群）などもてんかんの原因が多く、乳癌、直腸癌などと続くとなり得る。

【てんかんと痙攣の違い】（）てんかんとの・参考までにてんかんと痙攣の違いを記載する。

い・「てんかん」は脳の障害であり、痙攣をはじめ意識障とは
来の の、に 用さの原因
血腫、脳（症、な神経るの来のてんかん、脳、く 膜、 血 、症、ん をの、しておの、のに神経来する害など多彩な症状が出る。痙攣はその症状の一つにすぎない。

質的障害（脳腫瘍、脳 傷、血、脳 、髄膜 など）、質など）、 の 、 性症状など

はてんかんの 症状 てんかんは脳の障害
んにはがなく、障害や神経障害、が ら る のる

る・痙攣の原因はたくさんあり、てんかんは原因の一つ。そ膜、の他痙攣をおこす原因を列挙する。

てんかなど

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【てんかんの定義】（・てんかん診療ガイドラインで定められたてんかんの定）てんかんの義です。一回の発作ではてんかんと診断はできません。
てんかんののい時のは性）発作が生 るのる発作発）

かの状の発性（（注）項目②は,非誘発性発作が1回あり、しかも再発リスクが 60%以上と証明できる場合には、てんかんとみ発性発作が生 、 の後に発 がの発性発作後の的な（）と度る（

てんかん症とさなして患者ケアを開始するという意味。その具体例としては,脳卒中発症から1か月以上経過して孤発発作を起こした患者や、孤発発作の発生と同時に症状の器質的または間接的な成因およびてんかん様の脳波所見ているが認められた小児などがある。また、孤発発作後に持続的な閾値変化を伴う特定のてんかん症候群と診断できる患者もその一例です。初回発作がてんかん重積状態としても、それ自体でてんかんが示唆されるわけではない。

【在宅でのてんかんへの対応（在宅移行前）】
在宅のてんかんへの対応（在宅移行）

・入院中から痙攣を認める場合、抗痙攣薬を使用されていると思うが、脳神経外科以外の診療科では痙攣発病からの 報を確認し、 来的にてんかん発作のが いとさ る時（発しやすいの腫瘍、 行が く、悪性腫るなど）には、抗てんかん の的投与をお いする
来投与経 として経口がとなるには、 後をし、にをお いする
来的に経管に 移行 きる
在宅 は、てんかん発作を来しの家族のやは きい 癌とならばる
きる
する と、 して緊急時の対応や 療をしていく とが作が生じていても痙攣と評価されていない可能性もある。
・在宅で痙攣発作を発見するには医療者だけでなく家族の観察も重要。
・家族が心配になるようなけいれん発作が起きた場合、迅速に対応することが必要となる。
・在宅移行後は予防できるものは予防し、多職種連携のもと、しっかり観察し、緊急時の対応や連絡手段を共有していくことが重要である。
【在宅でのてんかんへの対応（在宅移行後）】

在宅 のてんかんへの対応（在宅移行後）• 抗てんかん 内服 の患 においては、血 濃度の調整の めに体重の変化に を付ける事• 独居や認知機能障害の るの服 状況の把握• 食事量や排便状況の確認• 病状 行に伴う、肝機能や腎機能の変化• 経口内服が きなくなっの 剤の投与方法をえておく• 家族にてんかん発作時の状況を観察して らうよう指導し（ き ば マ トフォン画をとる）、緊急時の対応と連絡先を伝える• おかしな姿勢 寝ていないか、言 の変化がないか、家族からの 報を収集する

・てんかん発作を予防するために、常日頃から患者の生活を多職種と連携し観察する必要がある。
・薬が確実に投与されているかはとても重要である。
・逆に経口摂取できなくなった場合のことを常に考えておく必要がある。胃瘻があれば問題ないが、経鼻胃管を挿入して抗てんかん薬を投与しないといけない場合もある。
・高齢者のてんかん発作は激しい痙攣を来すとは限らない。突然意識が途切れ、動作が中断する、口をもぐもぐする、易怒的になるなどの軽微な症状も早めに気づくことが大切。

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【在宅でのけいれんへの対応（治療）】・がん患者のてんかん発作は、症候性てんかんの場合

在宅 のけい んへの対応（ 療）が多く、第一選択枝はカルバマゼピンと言われている＜症 性てんかんの処方＞
齢発症の 分発作にはが、浮遊感の出現頻度が高く、独居や高齢者には転倒

ル®）、レベチラセ

カルバマゼピン（ グレト（イ ケプラ® ）、ラモト ギン（ラバペンチン（ガバペン® ）が推奨さ るムル® ）、ガ

てんかん 療ガイドライン2018https://www.neurology-jp.org/guidelinem/tenkan_2018.html

てんかん発作のの い患 には、 らかめジアゼパム坐 （ダイアップ® ）を処方しておくと緊急時に対応 きる

リスクが高く使用しづらいことも多い。
・近年抗てんかん薬の種類も増え、腎・肝機能状態を考慮した選択の幅が広がっている。
・【在宅でのてんかん重積状態への対応（治療）】
在宅 のてんかん重積状 への対応（ 療）・通常、痙攣発作は、１、２分で自然に停止するが、まれに、全身性痙攣が重積状態となることがある。

てんかん発作は通持続時1～2分 停止するとが多く、・痙攣重積は、不整脈の際のカウンターショックの様に発作ベッドから体が浮くような発作が持続するので、看ていとる家族にはとてもつらい状況となる。

が長くなると 剤抵抗性となるの持続時が5分続けばてんかん重積状

し速やかに療開始する

重積状

はの・自宅で最期を看取るためにも、けいれん重積発作に静脈確保を行い対応する

ならぬ様、けいれんは、早めに対応することが必要。
・内服薬と同様にホスフェニトインのように以前のフェニトインと比較して血管痛も少なく、短時間で投与できる注射薬も開発され、選択のはばが広がっている。
・ 痙攣重積発作に対する対処法を示しているが、必ずてんかん重積状 への療（）

ジアゼパム （セル ン® ） ～m
状 を ながら m 分 静
フトイン （トイン® ）mm 分静はレベチラセ
ム （イ ケプラ® ）m ～m～ m分静はラム（ドル カム® ）～mm 分静の後～m時 持続静
在宅 は重積発作の に、す に対応 きない とが、に発作の る患 に対しては、 らか め 宅にトイン®やイ ケプラ®などを いておき、と連し 用する としも有効とは限らない。
・ ジアゼパム静脈注射は、脳腫瘍患者などで、目の前で生じている痙攣発作を止めるのに有効であるが、がん終末期の患者さんでは、呼吸抑制が生じやすいた
め、注意して使用する必要がある。
・ 適応外使用になるが、ミタゾラムはジアゼパムと同様、目の前で起きている痙攣発作を止めるの効果が得られる一方、ジアゼパムと比較して呼吸抑制を生じることが少ないため、終末期のがん患者の痙攣発作に対しては非常に有効と考えられる。

髄膜播種によると思る神経徴

髄膜播種によると思われる神経徴候

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【臨終期がん患者に診られる神経学的所見】がん患 に ら(%)

201780

7月 1日～2019

神経 的

6月 30日・がん患者を詳細に診ると、死亡前に多彩な神経兆候
直145例消失70

尿60

閉累50積度発作40

嚥 障害30

頭20

神経障害性疼が見られる。
・がん患者の死亡前10日以内に検出された11の神経兆候の累積頻度はこのようになる。
・このような神経徴候がみられると死期が非常に近いことが推測できる。

旋10

瞳孔散0109876

癌と化 療法 47(5):807-810,2020

5
死亡

43
日数

210

これらの神経兆候の診断方法を示す。
・ 項部硬直は、両手を患者さんの頭部の下に入れ、軽がん患 に ら る神経 的く持ち上げようとした際、抵抗を感じれば十分で、無理直仰臥位の患 の頭に抵抗を感 るとしを両手軽く持ちげよう消失:

名、肩への ッチングを行い、発語、開眼、頷きなどの 応が ら ない（疼 刺激は加えない）
喜怒哀楽のを作る とが きない

尿閉排尿のっが っ患、ポが、会話してブル超音波 残尿をに頭を持ち上げる必要はない。
・ 意識障害の判定は、通常、痛み刺激を加えますが、肩へのタッチングをしながら名前を呼んで、反応があるか無いか確かめるだけで十分である。
・ 無表情は、喜怒哀楽の表情があった患者が、笑顔を作ることができなくなった場合で、パーキンソン病の無確認
強直性 しくはを認める性、性 しくは局 性の表情顔貌の様になる。
・ 溢流性尿失禁はパッドに排尿があるため残尿を見過ごされやすいが、在宅では下腹部の視診、触診で疑われた場合、ポータブル超音波があれば容易に残尿を確認できる。
・無呼吸発作は、意識障害がなくても生じていることががん患にらる神経ある。無呼吸発作を見つけるつもりで胸郭の動きや肺的音の聴診をしないと見のがしてしまう。
発作
嚥の障害

ピとなるとが頭旋

かをい状

イドなどの内服 や食るいは嚥する直が 強し、頭になっている

神経障害性疼いて、がするなかっ

ome andos

瞳孔 がe

are

がが生

・嚥下障害は、オピオイドなどの内服薬を飲み込むことをむ

続的にいが困難になるので、誤嚥する前に発見可能。
頭部回旋は、項部硬直が増強し、頭部が継続的に左右のいずれかに向いた状態になるため、一目でわかやえなどの日神経 行に う、を超える発

瞳孔散を認める

生活 作におるような疼

・神経障害性疼痛は、清拭や着替えなどの日常生活動るを超え、対癌と化 療法る。

が消失する作で、それまでなかった痛みが、神経走行にそって生じるため、ケアする看護師が最初に発見することが多くある。
・過高熱は３９℃を超える発熱が生じた場合としたが、本人が苦痛を感じる悪寒戦慄などがなく、火照ることが多いようである。それまで使用していた掛布団を何度かけてもはぐようになる。
・瞳孔散大：意識障害を伴わずに瞳孔散大している場合がある。異常を見つけるつもりで瞳孔を診ないと見つからない。瞳孔散大している場合を想定し、あまり明るすぎないライトで瞳孔を常にチェックする習慣をつけるとよい。
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・項部硬直が著明な方は、枕を外した時、頭がマットにつかないこともある。ベッドに寝ている姿を診ているだけ
では項部硬直を見つけることはできない。

頭がマットには めて

やさしい 域しない
ケア・痙攣発作を疑うもう一つの兆候は腓骨骨頭部から腓骨にかけての褥瘡である。普通、この場所には荷重がかからないので褥瘡にならない。

は めて

やさしい 域ケア

瞳を診れば、動眼神経麻痺が分かります。
左の瞳孔が散大し、瞳孔不動が見られます。
右の片麻痺と左の動眼神経麻痺を認めたらテント切痕ヘルニアの可能性が高くなる。

眼神経ントは めて

やさしい 域がん

患後徴のカルア

ケア【がん末期患者予後予測観察項目（Watanabe観察（a ana e nde ）観察・ これは、多くのがん患者を自宅で看取っている渡辺氏がretrospective studyとして、終末期がん患者で障害かる徴頭

旋発作

瞳孔散

よくば かる徴嚥 障害
神経障害性疼
尿閉のは めて行時
やさしい 域Index）】

直認めた11の神経学的所見を prospective study で確認して作成したものであう。
・これまでの予後予測ツールは、その項目は病状説明に寄与しないが、 Watanabe Indexに掲げた11の神経兆候は、病状説明に大変有効であったためここで紹介する。

ケアver 2.0 20210624

・Watanabe Indexでかかげる11項目はすべて髄腔痙

内播種で発生し得る兆候であることより、症状の存在攣は髄腔内播種の存在を疑わせる。
過高熱

・項部硬直は髄膜刺激兆候なので髄腔内播種を疑う

無表情所見である。髄液にがん細胞が流れてゆくと、たどり着無呼吸発作

瞳孔散大

いた処に根を下ろし、その場所の神経兆候がでるわけ

意識障害
項部硬直

嚥下障害である。

神経障害性疼痛

・ 嚥下障害でモルヒネの内服ができなくなると延髄に病変が及んだことが予想される。そのすぐ後ろが脳幹

尿閉

網様体賦活系、その後ろに呼吸中枢があるため、モル髄腔内播種ヒネの内服が困難となり持続皮下注射に変更する際、この図を示して、間もなく意識障害になること、気づいたら呼吸が止まってということがあり得ることを説明しておく。
・在宅医療移行後に、「昨日まで話していたのに意識が的になくなった」、「気づいたら呼吸が止まっていた」など、病状一般的に、“急変” と表現される現象があると、家族は衝撃を受ける。移行前あるいは移行時、Watanabe
Indexの項目の所見を見つけた場合には、図を書いて、今後出現すると思われる兆候を説明しておくと、家族はあわてないで状況を見守ることができる。のと対処法が分かってい ば、ち いてる とが きる 癌と化 療法日から死亡の時指導から

内例（療てに）の日a ana e nde例例例（例例【症例提示】
・これは、2017年4月～2020年12月31日までにに自宅で亡くなったがん患者289例中、病院より退院する際、退院時共同指導として訪問開始前に診察を行えた症例84例に関する報告である。
・退院時共同指導で初めて会う患者でも、Watanabe
Index の一目でわかる徴候はすぐに観察できる。
・Watanabe Indexの一目でわかる徴候が複数診られた患者では、退院時共同指導当日もしくは翌日の退院を勧め、在宅医療に移行したところ、結果的に、院時共同指導後1日以内で退院した患者48例では、2週間以内に34例（71％）が死亡した。
・これに対し、徴候を認めず、診察後２日以上たってから在宅医療に移行した患者での２週間以内の死亡は14例（33％）で、有意な差を認めたという報告である。
・髄腔内播種の確定診断ではないが、Watanabe
Indexにある所見を絵にかいて、病状について説明しておくと、これまで、“急変した” と言われていたことが、予測されていたことに変わるため、患者家族や多職種と最期まで、信頼関係を維持するのに有用である。

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