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山口県訪問看護ステーション 協議会だより

第 39 号

山口県訪問看護ステーションせください在宅看護かまお協議会だより
発行

所 山口県訪問看護ステーション協議会
美祢市秋芳町秋吉 5335-1 TEL（0837）62-1156
発行責任者 柴 崎 恵 子

会長挨拶
訪問看護がつくる地域包括ケア

山口県訪問看護ステーション協議会会長
柴 崎 恵 子

戦後ベビーブーム世代がすべて 75 歳以上となる 2025 年。さらに、超高齢社会となり多死社会を迎える一方で、少子化の加速により労働人口が急減する 2040 年。国はこれらを乗り切るために、要介護状態になる前の健康な高齢者の介護予防や健康寿命を延ばすこと、乳幼児、児童、子育て中の親、障害者に広がり、さらに災害等を含めた地域づくりへと発展して、「地域共生社会」の実現を目指しています。
2014 年に策定された「訪問看護アクションプラン 2025」では、訪問看護のあるべき姿とその達成に向けて、訪問看護の量的拡大・機能拡大・質の向上・地域包括ケア
ヘの対応を４つの柱に据えて、さまざまな事業が実施されており５年が経過しました。
訪問看護ステーションは増加が目立ち、精神科訪問看護やリハビリテーション看護、小児訪問看護に特化した訪問看護を提供するものも見られるようになり、介護保険制度では、居宅介護支援事業所や看護小規模多機能型居宅介護、療養通所介護などを併設する訪問看護ステーションも多くなってきています。「まちの保健室」を開設して地域活動を行うステーションも増えてきています。
今後も、訪問看護ステーションの質向上や機能拡大を図って、健康維持・悪化防止から在宅移行支援、在宅療養生活支援、緊急対応、看取りまで、地域包括ケアの担い手としての役割がますます期待されています。
昨年度行われた「日本看護サミット 2019・訪問看護サミット 2019」は、「看護が創造る地域の未来～つなげよう！ 166 万人の看護の力～」と言うテーマで、盛大に開催されました。地域包括ケアの推進のために、今、医療機関、訪問看護ステーション、介護福祉施設、教育機関や行政など、あらゆる場の看護職の力を結集することが重要と言われていました。「生活の視点での看護」に優れている訪問看護師だからこそ、各地域で看看連携の要となり、また多職種連携の中心となることが、訪問看護ステーションの大きな役割ではないかと考えます。山口県では、多職種連携、特に、看看連携の強化の必要性から、県より看護協会に訪問看護実践研修として委託され、在宅療養支援に係る看護職の連携推進・強化事業が各支部で行われているところです。
訪問看護ステーションや医療機関、介護サービス事業所、施設や行政等の垣根を超えて、看護職同士、多職種が「生活を支援するための本気の連携」を目指していけるよう、訪問看護師が頑張っていきましょう。
最後に、関係各位ならびに会員の皆様、今後とも当協議会への温かいご支援とご指導、ご協力を賜りますよう宜しくお願い申し上げます。

令和２年３月

第 39 号1

山口県訪問看護ステーション 協議会だより

寄 稿 文
訪問看護ステーションスタッフの皆様に

宇部市介護支援専門員協議会
会長：綿田 敏孝 先生

宇部市で内科の開業しております、当然日々の診療にあたって訪問看護のスタッフの皆様に大変お世話になっております。介護保険、医療保険にかかわらず患者さんに最も身近な存在で、実際の状況を迅速に的確にご連絡頂き感謝致しております。
宇部市医師会としても会員の皆さんがスムースに在宅医療、訪問診療を開始出来るように様々な支援を致しております。また訪問看護スタッフを始め各種スタッフとのセキュアなネットワークを宇部・山陽小野田・美祢圏域地域医療連携情報ネットワーク「さんさんネット」の中に構築中です。
また、宇部市では、病院と在宅とを繋ぐ各職種を中心とした「顔の見える交流会」を自主的に、定期的に開催致しております。それらの中でも皆様に大変お世話になっております。今後とも宜しくお願い申し上げます。

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訪問看護師とケアマネとの連携について

いまむら居宅介護支援事業所
野村 絹枝

基礎資格で看護師を持ちながらケアマネ業務を始めて５年目になります。
ケアマネとして在宅での看取りに関わりたいとおもっている私にとり、訪問看護はなくてはならない共同支援者です。
今まで 18 名程度の在宅での看取りに関わらせて頂いて、そのどれも訪問看護の熱い支援があり、残された家族の方どなたもが満足して頂けたように思います。
ケアマネは何もできないと悔しく思うこともありますが、役割の違いを認識してそれぞれの出来る事を最大限に実力発揮しながら、今後も熱い関わりが重ねてゆけたらと思っています。一人ずつの情熱が命を支え、看送って次に伝えているのだと思います。

訪問看護師とケアマネの連携について

中部第２高齢者総合相談センター

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訪問看護ステーションの皆様には、介護、医療保険に関わらず利用者の状態報告や状況に変化があればその都度連絡を頂き、多職種との連携を図る事が出来感謝しております今後も支援体制、顔の見える関係づくりを皆様と一緒に築いていきたいと思います。

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令和２年３月

第 39 号

山口県訪問看護ステーション 協議会だより

訪問看護師とケアマネの連携について

東部第２包括支援センター
室田 純子

訪問看護師さんには医療依存度の高い方のケアや精神面の支援、そして家族に対しての支援や情報を常に頂いています。
更に主治医との重要な橋渡しとしてアドバイスを頂きながら円滑な連携を図る事が出来ているのも訪問看護師さんのおかげです。
医療従事者と介護従事者の視点の違いは当然あり、訪問看護師さんとの連携を図る事により医療の視点からの支援を考える糸口を見出していただく事にもつながっております。医療の頼れるスペシャリストです。

訪問看護師、ケアマネ、多職種との連携について

西部第１高齢者総合相談センター
島津 美保

私は委託の包括支援センターに勤務して７年目になります。
地域包括支援センターには社会福祉士、保健師、主任介護支援専門員の３職種が配置されており、１つのケースに福祉、医療、介護の視点で関わることが出来小さな多職種連携を実現できています。
訪問看護師さんの緊急時の対応により利用者に安心感を持って在宅生活を維持して頂くことが出来ており、感謝しております。

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訪問看護師に求めたい連携山陽小野田市高齢福祉課地域包括支援センター
荒川 智美

医療や介護が必要になった高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい生活を人生の最期まで送ることができるよう、地域包括ケアシステムの深化・推進が求められており、その中で在宅医療・介護連携推進の取組が進んでいます。
近年地域の介護支援専門員から地域包括支援センターに寄せられる相談には、医療ケアに関するものが多くなっているのを実感しています。医療機関からターミナルの方の退院支援の相談も増えました。
在宅で医療度の高い方の生活を支援するには、医療との連携が不可欠ですが、とりわけ訪問看護師さんとの関係は重要です。介護支援専門員は福祉系専門職も多く、医療度が高い方の支援に不安を感じることもあります。そんな時訪問看護師のアドバイスは本当に頼りになります。
今後在宅の看取りが増えると予測される中、ますます訪問看護師との連携は重要になります。ぜひ、気軽に相談でき、良いチームとして連携できる関係でありたいと思います。

令和２年３月

第 39 号3山口県訪問看護ステーション 協議会だより下関支部の活動について
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下関支部長 下関医療センター附属訪問看護ステーション
小池千也子

下関支部は、昨年度より県からの委託を受けて看護協会下関支部と共に『医療圏別訪問看護実践研修検討会』に参加し、訪問看護ステーションと看護職の連携強化の取り組みを行っています。
下関市は高齢化率 35.0％と中核市の中では高齢化率が一番高く、また要介護認定者、独居高齢者や高齢者ふたり暮らし、認知症高齢者が著しく増加しており、訪問看護の役割は大きくなっています。在宅支援が必要な人に適時的に支援するためには、病院看護師からの素早い情報提供が必要となってきます。しかし、施設毎に提供される情報は異なり、看護師もどのような情報提供を行えば良いのか分からないといった声が聞かれました。今回、情報提供用紙を記載する看護師も、情報提供を受ける訪問看護師も負担がかからず、必要な情報を素早く共有できるように『看看連携シート』を多職種で作成しました。改善が必要な部分はありますが、11/22 に『医療圏別訪問看護実践研修会』を行い、一部の施設では使用を始めています。やがてはこの１枚で市内中の病院看護師と訪問看護師が情報共有できるようになれば良いと思います。
この他にも研修開催や参加を多数行なっており『セイエル・大塚製薬・ツムラ合同研修』で漢方等の研修や『薬剤師会との合同研修会』、『下関市医療・介護ネットワーク研修会』、『ACP の研修会』などで各ステーションともに自己研鑽や多職種連携を行っています。

宇部支部の活動について
宇部支部長 こころ訪問看護ステーション

野上愛

私たち宇部支部では、５月 25 日従事者研修会で『終活の現状と展望について』、６月 14 日、20 日、２地区に分けて大塚製薬主催の『ときどき入院 ほぼ在宅』を LIVE セミナーで学びました。また、各地区で多職種連携研修会や顔の見える連携交流会にも参加し、多職種との連携のためにネットワークづくりに取り組んでいます。
宇部支部は、宇部市・山陽小野田市・美祢市にある 27 ステーションで構成されています。在宅医療に力を入れておられる病院や開業医が増えており、宇部支部には特色のあるステーションが数多くありますので、幅広く対応することができると思います。
今後も、目標を共有し合うことから連携をしていき、利用者や家族、その方々を支援する人々も含め、多職種間が同じ理解で目標に向かっていけるように努めて参ります。どうぞよろしくお願いいたします。

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令和２年３月第 39 号

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山口県訪問看護ステーション 協議会だより防府支部の活動について
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防府支部長 岸津苑訪問看護ステーション
堀内久美子

防府市は南に瀬戸内海、北に佐波川が流れ、気候に恵まれ過ごしやすい地域で、現在 15 事業所が活動をしています。合併をしていないため、昔からのなじみの関係が続いており、より地域に密着した訪問看護を行うことが出来ているのではないかと思います。今年度の研修は６月 20 日にインターネッ
ト配信による「訪問看護師が行う脱水予防のポイント」で勉強をした後、リフレッシュ研修として『健康教室 COCOKARA ヨガ』の加賀謙次さんより御指導をいただき、心地よい汗をかきました。11 月 21 日の事例検討会には 55 名の参加があり、原田典子さんをスーパーバイザーに迎え、予定時間を越えてしまうほど活発な意見交換が行われました。３月 14 日の支部従事者研修会は山内豊明先生をお迎えし「フィジカルアセスメント」を防府高校の衛生看護科の生徒さんたちと一緒に学ぶ予定です。これからも私たち訪問看護師から、防府のまちに『幸せます』の声をたくさん届けられるようがんばっていきます。

山口支部の活動について
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山口支部長 阿知須訪問看護ステーション
住谷薫
訪問看護を身近に感じて頂くための活動に力を入れてきました。
11 月 10 日（日）に行われた鋳銭司のふれあいまつりにも参加し、地域の方々のバイタルサインチェックや健康相談などを行いました。
これからも地域に密着し、在宅での生活を希望される方々の力になれる訪問看護を目指して頑張っていこうと思います。

令和２年３月

第 39 号5山口県訪問看護ステーション 協議会だより

萩・長 門 支 部 の 活 動 に つ い て

萩・長門支部長 山口県看護協会訪問看護ステーションあぶ白石真紀恵

2019 年 ４ 月 20 日（土） 山口県訪問看護ステーション協議会 総会
研修会 長寿時代の意思決定支援～フレイルの知見を ACP に取り組む～
講師：東京大学死生学・応用倫理センター上廣講座 会田 薫子
2019 年 ５ 月 18 日（土） 訪問看護ステーション協議会萩・長門支部
研修会『在宅でのエンゼルケア』

総会

講師：都志見病院 エンゼルケアグループ 友永さゆり
2019 年 ６ 月 20 日（木） 大塚 Live on Nutrition Seminar 昼の部、夜の部開催	『ときどき入院、ほぼ在宅』を実現のために～脱水対策のポイントをふまえて～
秋山 正子 先生
2019 年 ８ 月 31 日（土） 他職種研修会『口腔機能低下症について』
講師：田中歯科医院 田中 克典 先生
2019 年 11 月 ３ 日（日） ＰＲ活動 阿武町宇田郷ふれあいまつり 健康相談2019 年 11 月 17 日（日） ＰＲ活動 阿武町さん３ふるさと祭り 健康相談2019 年 12 月 １ 日（日） 山口県介護保険研究大会 実行委員として参加
訪問看護ステーション協議会ＰＲ展示
2020 年 １ 月 18 日（土） 研修会『緊急時の対応』講師：磯本 和夫
従事者交流会2020 年 ２ 月
訪問看護師スキルアップ研修参加予定
2020 年 ３ 月事例検討会
記念すべき第 20 回大会にて訪問看護ステーション協議会のＰＲ展示を行わせていただきました。

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令和２年３月

第 39 号

山口県訪問看護ステーション 協議会だより

周南支部の活動について
周南支部長 徳山医師会訪問看護ステーション
船井 靖子

令和元年 ６ 月 20 日

第一回従事者研修会・支部総会 26 名
「ときどき入院。ほぼ在宅」の実現のために
秋山 正子 先生 Web 研修 徳山医師会看護学校特別教室

令和元年 11 月 ２ 日

第二回従事者研修会 27 名
「倫理的問題に気付こう～ジョンセンの４分割法を用いて」
徳山中央病院 慢性疾患専門看護師
徳山医師会病院研修室

令和元年 11 月 17 日

松村

周南市主催 自分らしい“いきかた”フェスタ“もしもの時はどうしたい？”
周南市学び・交流プラザ

直子

先生

ブース出展

令和２年３月

第 39 号7

山口県訪問看護ステーション 協議会だより

柳 井・岩 国 支 部 の 活 動 に つ い て

柳井・岩国支部長 訪問看護ステーションなないろ
西田亜紀子

柳井・岩国支部は６つの訪問看護ステーションで構成され、看護師・理学療法士・作業療法士の総勢約 50 名が所属しています。年間を通して従事者研修会・多職種交流会・広報活動・管理者研修を企画・実施しています。今年度の従者研修会は「摂食嚥下障害看護」「パーキンソン病の転倒予防」「事例検討会」を開催、多職種研修は「エンドオブライフケア研修会」、広報活動はまちの保健室に参加、山口県受託事業として訪問看護実践研修への参加をしています。
平成 30 年周防大島大橋の送水管断裂事故、同年には西日本豪雨での甚大な被害を目の当たりにし、さらに平成 31 年にもタンカー衝突による周防大島大橋損傷事故による断水を経験。災害対策の重要性と近隣のステーション同士の繋がりが重要と考え、昨年度より SNS（Line）を活用した防災訓練を実施しました。マニュアルも作成し、年１回の訓練を継続しています。柳井・岩国支部は他の支部と比較するとステーションが少なく、多忙でなかなか集まる機会も少ない中 SNS を活用し、防災だけでなく連絡を取り合いステーション同士の連携を深めています。今後も小規模な支部だからこそできる取り組みや繋がりを強化し、「個」だけでなく「コミュニティ」を支える支部として、自分たちが活動する地域のケアシステムをみんなで考えていきたいと思います。

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令和２年３月

第 39 号

山口県訪問看護ステーション 協議会だより戦争で焼け野原になった海老

真赤な椿の花柿満開の桜であるが花がない

雪空に舞う鳥精神障害者の人が訪問看護開始前に描いていた絵の色は、白と黒のみだった。しかし訪問看護師が関わり２か月頃から会話や屋外の散歩を始め、太陽や風、風景など自然に触れることが多くなることで、訪問開始から半年が経つ頃から風景画を描くようになる。
柿など徐々にではあるが色も多色となった。しかしどこかに障害が残る絵である。
訪問看護師との関わりで徐々にではあるが精神状態が変化していることが理解できる。

令和２年３月

第 39 号9山口県訪問看護ステーション 協議会だより

訪問看護を利用するには●
訪問看護は医療保険、介護保険のどちらでサービスを受ける場合もかかりつけ医の指示書が必要となります。

★介護保険で利用する場合（要介護認定の申請が必要）

ケアマネジメント
診療
利用者

訪問看護
利用希望

居宅介護支援事業所

訪問看護
利用希望

主治医（かかりつけ医）

契約
利用料

訪問看護
ケアプラン作成
依頼・連携

報告

利用希望

訪問看護指示書
訪問看護ステーション★医療保険で利用する場合

訪問看護

診療

契約・利用料

利用者

訪問看護
利用希望

報告

主治医（かかりつけ医）

訪問看護ステーション
訪問看護指示書

ステーション
選びのポイント

訪問エリア

営業日・時間活動の特徴や専門性

利用者宅と営業時間や土・日・祝日の訪問看護ステーションの距離稼働状況など

空き状況

連携の取りやすさ●専門看護師の在籍時間や曜日の限定が意思疎通、連絡がつく、●ＰＴ（理学療法士）

ある場合には要相談確実な対応など

ＯＴ（作業療法士）●専門的看護
緩和ケア・認知ケア
精神看護・小児看護等

24 時間連絡体制（緊急時訪問看護体制）の有無
病状が不安定、医療機器の管理
介護不安の場合、ターミナルケアなど

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令和２年３月第 39 号

ＳＴ（言語聴覚士）
●地域との連携の在籍