強度行動障害の人の幸せな暮らしについて
福岡障害者支援センター
理事長 野口幸弘

本日の講演テーマ（レジメ）
１.対象（強度行動障害）者の理解(1)（最重度知的障害＝動く重症心身障害児＝重度知的障害＋重度自閉症スペクトラム症）の問
題(2)精神障害、知的障害、身体障害と行動障害の関係

２.日本における強度行動障害対策の流れ(1)支援領域による用語（概念・定義）認識混乱の問題(2)行動問題（問題行動）（行動障害）理解の問題（行動問題・行動障害⇒強度行動障害）(3)発達障害と行動障害（→チャレンジング行動概念導入）

３.強度行動障害児者との出会いと支援経験から
４.「行動」の理解と行動支援の方法論（これまでのグッドプラクティス)(1)TEACCH構造化による支援、ABA等の実践研究の蓄積⇒定着・普及(2)行動的健康（QOLの視点⇒望月昭２００１．
(3)応用行動分析学による対人援助学:武藤崇２０１８．の視点）の問題(4)PBS（行動マトリックス使用による行動支援）の実践

５.グッドプラクティスの実践普及に向けて

個々の「life」の尊重と環境との好循環に向けた支援
多様な障害 社会参加と自立（幸福）（難題⇔行動障害の有無）
知的レベル
高Life（生命・生活・人生（生涯））の尊重（人権）【発達障害者支援法】
ADH
D（統合失調症、双極性障害、抑うつ障害
LD自不安障害、強迫性障害、PTSDなど）
閉【精神保健及び精神障害者福祉に関する法律】
症
IQ70
知ス
的ペ
軽度知的障害ダ
障ク
ウ
害ト
中等度知的障害
ン
者
ラ症
重度知的障
福
ム
な害
祉最重度知
ど動く法
的障害
低

【身体障害者福祉法】

視覚障害重症心身障害）

言語
障
害

聴覚
障
害

肢体
不自由・
脳性麻痺

難病病
虚弱重症心身障害）障害者基本法・児童福祉法・障害者の権利条約・差別解消法等

障害者総合支援法（18歳以上）「障害者の日常生活及び社会生活を総合的 に支援するた大島分類表（重症心身障害児者）

大島分類では、分類1 - 4該当するものを定義上の「重症心身障害児」（ただし、児童福祉法上の話であり、学校教育法上は、重度重複障害の一種にすぎない）とし、分類5 - 9に該当するものを「周辺児」と呼んでいる最重度知的障がい：知能指数は19以下程度(精神年齢3歳未満)。大部分に合併症が見られる。寝たきりの場合も多強度行動障がいになりやすいのは・・・

標準知的障
がいの程
度

境界域
軽度

反社会的行動急性期の精神科症状

非行・虞犯
触法行為など興奮・混乱
混迷・拒絶など

中度
強度行動障がい重度

自傷・他傷・破壊・非衛生的異食
極端な固執行動など

最重度

強 い

自 閉 症 の 特 徴

弱 い（強度行動障害者支援者養成研修（基礎研修）資料より）

強度行動障害の制度
強度行動障害特別処遇事業
1993（平成5）年
対象：知的障害者入所施設、知的障害児施設
国立コロニーに入所している知的障害者

強度行動障害者特別処遇加算費
1998（平成10）年

支援費制度・特別支援加算

新基準（在宅系）
支援費制度・行動援護（平成15年）

障害程度区分

対象：在宅の知的障害者

障害者自立支援法の事業
2006（平成17）年
旧法施設
強度行動障害者
特別支援加算施設入所支援等
重度障害者支援体制加算

重度障害者等
包括支援

行動援護

対象：在宅の知的・精神障害者

厚生労働科学研究「強度行動障害の評価尺度と支援手法に関する研究」2009（平成２１年度報告よ書よりよ引用

家族・地域からの排除の流れ 中学校区１(地域)

中学校区１(地域)
家庭
ｃ

児童入所
施設E

家庭
ｃ

家庭ｃ

家庭
ｃ
家庭
ｃ

家庭
ｃ

家庭ｃ

家庭
ｃ

家庭
ｃ

重症心身障

家庭
ｃ
里
親F

家庭
ｃ

家庭
ｃ
家庭
ｃ

家庭
ｃ

G
H

児施設

家庭
ｃ

家庭
ｃ

中学校区３ (地域)
家庭
ｃ

家庭
ｃ

障害者支援施設
D
児童入所
施設E

情緒障
害短期入所施
設F

家庭ｃ

家庭
ｃ
家庭ｃ

家庭
ｃ

重症心身障
情緒障
害短期入所施設F

H児施設家庭ｃ

家庭ｃ
家庭ｃ
障害者支
障害者支
援施設D
障害者支
援施設D
援施設D
障害者支
援施設D

H

相談窓口はできたが発達障害支援センター、病院等
支援実践の組織やネットワークは 不登校・引きこもり
無残な破たん
悲惨な事件

どこで、誰が、どのようにを明確に（責任体制）

行動問題
生物学的要因による発達障害

年齢に応じた社会的な刺激や学習の機会
共感的な体験

早期からの適切な家族支援
家庭内のストレス
発達初期の親との離別
虐待（意識的無意識的）

0歳

3歳

6歳

10歳

15歳

20歳

成人期を過ぎても（→強度行動障害の状態）
・一度身についていた自立的行動や適応行動ができなくなって全面的な援助が必要になった人（睡眠、食事、排泄等に大きな題（退行現象）
・生活に支障をきたすような儀式的行動（すぐ裸になる、大きな声をあげる、後戻り行動など）が定着してしまって他者と一緒の行動が取れなくなっている人
・些細なことでかんしゃくがおこるため、周囲が腫れ物にさわるような関係ができあがっているため自己中心的な行動が日常的に見られる人
・手を何度も洗う、大量の水を飲む、自慰行為等強迫的な行動の習慣が定着している人・攻撃行動（自分、他人への）が頻繁に出る人・物の破壊が激しい人
・家を抜け出して触法行為を犯す人
・性的問題を抱えて放浪する人など
等々

強度行動障がい支援体制に向けた動き
Ⅰ.相談開始（承認と出会い喜び）

Ⅱ．行動の整理
相互作用の構築

Ⅲ．生活の整えと展望つくりの保障

Ⅳ．生活の安定とＱＯＬ向上

Ⅴ．地域自立生活と社会参加

すばる園（1988年4～2000
年3）
（社団）

12年間
（3～8名限「自助（運営限界）⇒公助（公費定）週1回の指導では限界導入へ」
家族や他機関との協働の重要性認識 （家族からの自立）

O苑（2000年4月～）
（社福）

５～６名
人数限定
家族支援中心からの脱却（1名）

通所F（2002年4月～）（社福）福岡市強度
行動障がい者支援研究会（２００６年～）（公）
福岡市支援モデル事業
（２００９
年１０月

日中支援（場・人・支援方法）の限界（対象：全体の１/50の割合）

日中支援の限界日中支援の限界家族や他機関との協働の重要性認識

日中支援の限界10年間で4名
日中支援の限界日中支援の限界日中支援の限界日中支援の限界（対象：全体の家族や他機関と市と民間施設協議会の協力１/30の割合）の協働の重要性（公と私の協働開始）
障がい者施設虐待問題（福岡市）
認識
強度行動障がい者支援研修の開始（本人の協力）毎年１６名～２０名の参加
同時に民間主導の研修会の実施（年3回） 他の研修会との整合性調整
実態調査
2006年 4.3％（118人）
20012年 3.9％（190人） 支援研修との一体化（2013年度～）

共同支援件数（18/2009→43/2011）
共同支援の開始
共同支援件数（宿泊：担当職員46/2009→62/2011）2014度：強度行動障がい4名/2009→6名/2012 派遣職員数17名/2009→39/2011）者支援事業予算化
研修事業の公的化

家庭での生活が困難＜このときに適切な支援（ネットワーク）がはいらないことに問題が＞限定された組織での解決違いは？ 社会的な認識と群れ作りが必要

入所施設
この流
れ自体が事
後
対策

（期間限定利用）

強度行動障害への施策

施策（事業）の限界

トップダウン的視点

地域毎の支援ネットワーク（相談機関→24時間支援）

行動障がいを抱えながら段階的支援の実行

ＱＯＬの向上と自立に向けた支援の展開？

両者とも直接支援者が苦しい経験
行動障害の形成的視点

一般社会への統合（参加）
早期に実態に気づき、あらゆる方面から支援を開始する仕組み（？）

発達障害のある人のライフサイクルに応じた行動支援（PBS）とソーシャルワーク
高齢期

成人期

学齢期
乳幼児期
ライフステージ

住宅心理

保健福祉

就
労教
育リハビリ

医療

ソーシャ
ル
ワーク（相談）生涯にわたる地域生活支援

市民として生きる
エンパワーメントと支援

2次障害の発生を防ぐ
チームアプローチ

行動支援

大人になるエンパワーメントと支援
行動
支援

2次障害の発生を防ぐ
チームアプローチ
特別支援教育の補完的役割
育つ
エンパワーメントと支援

ポジ
ティ
ブ
な
行動の支援

（二行次動
障障害害）

防ぐ
軽減する

行動障害に対応しつつ地域生活を支える

育ち、大人になるための生活支援におけるチームアプローチ体制が可能になったら、行動支援は引き上げる

24時間一貫性のある支援プログラム
3～６か月間

実家には帰らない

短期入所・体験入居

入所施設・宿泊型自立訓練

応用行動分析の専門家を中心とした行動支援チーム＊地域支援拠点：行動支援センター
地域生活支援センター

通所施設

1～1.5年間中間のグル―プホーム

病院

通所施設の確定（日中活動の支援の人と場）

地域のグループホームへの移行を志向

一般のグル―プホーム

正式入居

行動障がいのある人の地域生活支援をめざして
５．地域生活への移行

４．生活を豊かにする
３．生活を整える

２．情動・行動を整える
１．存在（ある）の保障→信頼関係の回復、安心感の獲得

非・反社会性（＝行動障害）の理念的類型
社会性

法で制御可
反社会性（反抗的行動・反体制・犯罪→言い悪いは別として「当た向社会性（社会適応行動）り前」「自然な感情」がある）

心罰（体罰）
反社会性

社会性

逸脱（無）社会性（社会と両立でき非社会性（疑似成長：良い子）ない）
非社的引きこもり（行動は理解を求めてはいない）「この人を泣かしてはいけない」と保護（vs.不安）と安全（vs.恐怖感）の経験不足→社会からの疎外）
引きこもり、うつ病の人は他者の理解を求めている。辛さを訴えているいう感情がない

非社会性精神発達のポテンシャル：子どものための精神医学 (日本語) 単行本 – 2017/3/27
滝川一廣（a）脳の生物学的基盤（c）関係性への能動的な志向
性

物質的交流

心的交流

（b）栄養および物理化学的な感
覚・知覚刺激（物理的・社会環境）（d）すでに精神発達を遂げている
人びととの関与（人的環境）

人間の生物的（個体的）存在としての側面 （a）X（b）
人間の社会的（共同的）存在としての側面 （c）X（d）
個体側の要因（a）X（c）
環境側の要因（b）X（d）（a）X（b）X（c）X（d）＝発達

創造的な「これ」があれば「できる行動」の表現（記述）:研究と実践の（データ）蓄積

Assist（援助）（行動成立のための新たな環境設定:構造化）

Instruction
個人の自発的（オペラント）行動（反応）形成

Advocate（権利擁護）（援助設定の定着のための要請：「正の強化」）

この3つの随伴性で表現

基本枠組みは「行動分析学｣（S-R-S)採用

時間帯

活動（何を、どこで、誰と）当事者の期待される（向社会的・適応・自発）行動

直接支援者に期待される行動

心配な行動・気になる行動

8:30 起床、洗面

自分で起床、洗面も自立

8:45 朝食、着替え

朝食を自分で準備し、食べる。後片付けをする。
歯磨き、髭剃り、着替える。

朝食を食べない。（自発的行動？）
歯磨き、髭剃りをしない。
TPOに合わせた服を選ぶことができない。

9:15 事業所へ出発

バスに乗って通所する。

バスの中でのルールを守ることの意識が薄い（マスクをしない等）。

9:45 事業所到着

支援者に挨拶をする。

挨拶をしない。

その日に行う訓練の確認。

訓練内容の確認をしない。

10:00 訓練開始

スケジュールに沿って訓練を実施する。

自発的に訓練を行わない。私語が多い。
支援者の指示を聞かない。

11:00 休憩

休憩をとる。

休憩中に他の利用者や支援者に大声で話しかける。

11:15 訓練再開

スケジュールに沿って訓練を実施する。

自発的に訓練を行わない。私語が多い。
支援者の指示を聞かない。

12:00 昼食

昼食を摂る。
他の利用者や支援者と適度にコミュニケーションを取る。

適切なコミュニケーションを取ることができない（距離間・話しの内容等）。

13:00 訓練開始

スケジュールに沿って訓練を実施する。

自発的に訓練を行わない。私語が多い。
支援者の指示を聞かない。

13:45 休憩

休憩をとる。

休憩中に他の利用者や支援者に大声で話しかける。

14:00 訓練再開

スケジュールに沿って訓練を実施する。

自発的に訓練を行わない。私語が多い。
支援者の指示を聞かない。

スケジュール確認

時間帯

活動（何を、どこで、誰と）具体的な行動支援の計画と実践？

なぜ身についていないのか(行動障害の原因を探る？。自立行動の獲得・形成のための支援は？)洗面をしない（習慣がない？）期待される（向社会的・適応・自発）行動

心配な行動・気になる行動

15:00 訓練終了・清掃

訓練道具を片付ける。
他の利用者と協力をして、室内清掃を行う。

清掃を行わなず、利用者と話しをしている。

15:15 日報作成

その日の訓練内容・支援者への質問等を日報に記入する（PC入力）。

日報入力をしない（質問ができない）。

15:30 事業所出発

バスに乗って帰宅する。

バス停で他の利用者に適切でない言動を行う。
バスの中でのルールを守ることの意識が薄い（マスクをしない等）。

16:00 帰宅、ゆっくりと過ごす

荷物の片付け。テレビ等を見て過ごす。

18:00 夕食

栄養バランスの取れた食事を食べる。

インスタント食品を食べることが多い。

20:00 入浴

洗体・洗髪・洗顔を行う。

シャワーで汗を流す程度で終了する。

歯磨きを行う。

歯磨きをしない。

テレビを消し、就寝する。

０時を過ぎてもテレビを見ていたり、ゲームをしていたりする。
就寝時間が２～３時近くになることがある。

歯磨き
23:00 就寝