Recherche de facteurs prédictifs de réponse au
traitement par Discogel intra-discal chez les patientslombalgiques et lomboradiculalgiques d’origine discale
Benjamin Zuschmidt

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Benjamin Zuschmidt. Recherche de facteurs prédictifs de réponse au traitement par Discogel intradiscal chez les patients lombalgiques et lomboradiculalgiques d’origine discale. Sciences du Vivant[q-bio]. 2019. �dumas-02435739�

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Université de Bordeaux
U.F.R DES SCIENCES MEDICALES
Année 2019

numéro 3083
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION
Présentée et soutenue publiquement le 04 septembre 2019
Par Benjamin ZUSCHMIDT
Né le 03 juillet 1988 à Saint-Germain-en-Laye (78)

RECHERCHE DE FACTEURS PREDICTIFS DE REPONSE AU TRAITEMENT PAR
DISCOGELâ INTRA-DISCAL CHEZ LES PATIENTS LOMBALGIQUES ET
LOMBORADICULALGIQUES D’ORIGINE DISCALE.

Directeur de thèse
Professeur Mathieu de SÈZEMembres du Jury
Professeur Patrick DEHAIL

Président

Professeur Pierre-Alain JOSEPH

Juge

Docteur Bertrand GLIZE

Juge

Docteur Maxime BILDET

Rapporteur

Professeur Mathieu de SÈZEDirecteur12Université de Bordeaux
U.F.R DES SCIENCES MEDICALES
Année 2019

numéro 3083
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION
Présentée et soutenue publiquement le 04 septembre 2019
Par Benjamin ZUSCHMIDT
Né le 03 juillet 1988 à Saint-Germain-en-Laye (78)

RECHERCHE DE FACTEURS PREDICTIFS DE REPONSE AU TRAITEMENT PAR
DISCOGELâ INTRA-DISCAL CHEZ LES PATIENTS LOMBALGIQUES ET
LOMBORADICULALGIQUES D’ORIGINE DISCALE.

Directeur de thèse
Professeur Mathieu de SÈZEMembres du Jury
Professeur Patrick DEHAIL

Président

Professeur Pierre-Alain JOSEPH

Juge

Docteur Bertrand GLIZE

Juge

Docteur Maxime BILDET

Rapporteur

Professeur Mathieu de SÈZEDirecteur3

Remerciements

Monsieur le Pr Dehail. Vous me faites l’honneur de présider mon travail. Je n’ai que trop peu
travaillé avec vous au cours de mon unique passage dans votre service mais ai pu apprécier
la qualité de vos visites professorales. Vous avez soutenu mes nombreuses demandes d’interCHU et m’avez permis de me former à la spécialité pour laquelle je me suis inscrit enmédecine. Pour tout cela, recevez mon plus profond respect.

Monsieur le Pr Joseph. Vous êtes la première personne du service que j’ai rencontré et vous
me faites aujourd’hui l’honneur d’être membre de mon jury. Avant ma décision de venir àBordeaux, vous m’avez exprimé votre soutien pour la réalisation de stage en inter-CHU afinde me former à la médecine du sport. Pour tout cela je vous en suis très reconnaissant.

Monsieur le Pr de Sèze. Vous avez accepté d’être à la fois mon directeur de mémoire et dethèse. Vous m’avez proposé des sujets intéressant dans des domaines que je ne maitrisais
pas forcément et avez su être réactif à mes messages. Je vous en remercie grandement.

Bertrand, lors des trop rares visites que tu as faites, tu as su stimuler ma curiosité pour larééducation neurologique dans une période peu évidente. Merci également pour ton temps
passé à m’aider pour des statistiques. Je te souhaite de développer la pédagogie comme tu
le souhaites.

4

Maxime. Quel plaisir d’avoir comme rapporteur un ancien co-interne. J’espère que tu ne m’enveux pas trop pour tes défaites au baby-foot. Je te souhaite tout le bonheur du monde pour ta
vie professionnelle et familiale, qui est déjà bien remplie.

Papa, maman. J’ai mis plus de temps que ce que vous espériez mais j’ai enfin franchi cetteétape. Même si cela n’a pas toujours été explicite, votre soutien m’a permis de franchir les
obstacles et d’en arriver là. Merci pour votre patience et pour les valeurs que vous m’avez
transmises. Votre dévouement pour mamie est un exemple pour moi. Je vous aime.

Mamie. Me voilà enfin Docteur. De mon plus jeune âge jusqu’à ce jour tu as toujours veillé sur
moi. Je me souviendrai de tes assiettes de fruits que tu nous faisais avec amour. Quellechance de t’avoir comme grand-mère. A dans quelques semaines pour tes 100 ans. Je t’aime.

Jo et Nico. Vous m’avez toujours protégé à l’école et m’avez appris à me défendre à la maison.
Mes samedis passés à vous regarder et à perturber les leçons de papa resteront un bon
souvenir pour moi. Même si la proximité téléphonique ou géographique n’est pas notre fort, jesais que je pourrai toujours compter sur vous. Soyez assurés de la réciprocité.

Camille. Que de routes de France et de villes découvertes avec toi. Finalement, je ne t’ai pas
fait subir les régions les moins belles ! Ces déménagements réguliers nous ont permis de bien
nous connaître. Merci d’avoir su me motiver et être patiente lors des week-ends compliquésde travail. Nous allons maintenant pouvoir nous consacrer plus de temps et réaliser nos
projets. Je t’aime.

5Les copains !!! Quel bonheur de réussir à passer du temps ensemble plus de 10 ans après
nos rencontres. J’ai le sentiment de m’être un peu éloigné de vous durant quelques années à
partir de mon expérience associative et je le regrette. J’espère que les descendances
respectives nous permettront de poursuivre ces bons moments ensemble.

Les Bordelais. Quelle équipe formée au cours de nos 6iers mois. Je ne suis pas certain que
tout l’internat en garde de bons souvenirs. J’ai adoré découvrir cette région avec vous.
J’espère pouvoir vous en faire découvrir une autre.

Merci à l’ensemble des personnes que j’ai pu rencontrer lors de mes différents stages(Thomas, Géo, Marc, …) et particulièrement à ceux qui m’ont guidé dans la médecine du sport(Elliot, Alexandre, Hervé, Marc, Biquette, Tic (ou Tac) Gaspacho, Elsa). C’est avec impatienceet grand plaisir que j’attends les prochains « congrès ».

6

TABLE DES MATIERESTABLE DES ILLUSTRATIONS .......................................................................................11
TABLE DES ABREVIATIONS .........................................................................................12
PREAMBULE ....................................................................................................................13
I - LA LOMBORADICULALGIE COMMUNE D’ORIGINE DISCALE :GENERALITES .................................................................................................................14
A/ Rappel anatomique du rachis lombaire .................................................................14
B/ Épidémiologie de la lomboradiculalgie commune d’origine discale ...............16
C/ Physiopathogénie des lomboradiculalgies communes d’origine discale ......17
D/ Échelles d’évaluation.................................................................................................18
1) Échelle Visuelle Analogique (EVA)..........................................................................18
2) Auto-questionnaire de Dallas (Annexe 1) ..............................................................193) L’EIFEL : Échelle d’incapacité fonctionnelle pour l’évaluation deslombalgies (Annexe 2) ....................................................................................................194) L’Oswestry Disability Index (Annexe 3) .................................................................195) L’Échelle fonctionnelle de Québec (Annexe 4) .....................................................20
E/ Concept de Minimum Clinically Important Improvement (MCII) et de Patient
Acceptable Symptom State (PASS) .............................................................................20
D/ Thérapeutique .............................................................................................................217

1) Repos ............................................................................................................................21
2) Thérapies physiques ..................................................................................................21
3) Médicamenteuse .........................................................................................................22a) Anti-Inflammatoire Non Stéroïdiens (AINS) ...........................................................22b) Antalgiques ..................................................................................................................22c) Corticothérapie ............................................................................................................23
4) Traitements chirurgicaux ..........................................................................................23
5) Traitements percutanés .............................................................................................24
6) Le Discogelâ ................................................................................................................24
II – MATERIEL ET METHODES ......................................................................................26
A/ Type d’étude ................................................................................................................26
B/ Population de la cohorte ...........................................................................................26
C/ Population de notre étude ........................................................................................27
D/ Suivi des patients .......................................................................................................27
E/ Procédure et technique .............................................................................................28
F/ Critères de jugement ..................................................................................................29
G/ Analyses statistiques ................................................................................................29
H/ Obligations réglementaires ......................................................................................29
III – RESULTATS ..............................................................................................................30
8

A/ Données générales de l’étude .................................................................................31
B/ Caractéristiques démographiques..........................................................................32
D/ Caractéristiques de la douleur.................................................................................36
E/ Caractéristiques radiologiques................................................................................39
F/ Régression logistique multivariée...........................................................................41
IV - DISCUSSION ..............................................................................................................42
A/ Résultat principal........................................................................................................42
B/ Forces et faiblesses de la méthode ........................................................................43
C/ Forces et faiblesses des résultats ..........................................................................44
D/ Forces et faiblesses des résultats de quelques auteurs ....................................45
E/ Changements déjà observés depuis notre travail ...............................................46
CONCLUSION ...................................................................................................................47
REFERENCES ..................................................................................................................48
ANNEXES ..........................................................................................................................56
Annexe 1 : Auto-questionnaire de Dallas ..................................................................56
Annexe 2 : Échelle d'incapacité fonctionnelle pour l'évaluation des lombalgies.............................................................................................................................................57
Annexe 3 : Oswestry Disability Index.........................................................................58
Annexe 4 : Échelle de dorso-lombalgie de Québec ................................................599

Annexe 5 : Déclaration à la CNIL.................................................................................60
SERMENT MEDICAL .......................................................................................................61
ABSTRACT........................................................................................................................62

10

TABLE DES ILLUSTRATIONS

Figure 1 : Anatomie du rachis lombaire......................................................................15
Figure 2 : Diagramme de flux ........................................................................................30
Figure 3 : Amélioration du score relatif de l’échelle fonctionnelle de Québec...32
Figure 4 : Intensité de la douleur selon la localisation, avant traitement ............36
Figure 5 : Intensité de la douleur selon la localisation, après traitement ............36

Tableau 1 : Caractéristiques démographiques .........................................................33
Tableau 2 : Caractéristiques des symptômes ...........................................................35
Tableau 3 : Caractéristiques initiales de la douleur .................................................38
Tableau 4 : Caractéristiques radiologiques discal ...................................................40
Tableau 5 : Critères radiologiques herniaire .............................................................41

11

TABLE DES ABREVIATIONSMPR : Médecine Physique et de Réadaptation
CHU : Centre Hospitalo-Universitaire
MCII : Minimum Clinical Important Improvement
PASS : Patient Acceptable Symptom StateTNF : Tumor Necrosis Factor
EVA : Échelle Visuelle Analogique
EIFEL : Échelle d’incapacité fonctionnelle pour l’évaluation des lombalgies
AINS : Anti Inflammatoire Non Stéroïdien
CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés

12

PREAMBULE

La lomboradiculalgie est un problème de santé majeur. Sa prévalence, les limitations
d’activité et restrictions de participation ainsi que les coûts économiques qu’elle entraine en
témoignent. Sa prise en charge est devenue une priorité nationale au cours des dernières
décennies.

Le Discogelâ, d’administration percutanée, est un des traitements disponibles pour leslomboradiculalgies résistantes au traitement médical initial bien conduit. Son utilisation est
courante depuis plusieurs années au sein du service de MPR du CHU de Bordeaux.
La première partie de ce travail rappelle les données épidémiologiques,
physiopathologiques, les critères d’évaluation et les outils thérapeutiques delalomboradiculalgie.
La deuxième partie de ce travail porte sur l’analyse de 84 dossiers des personnes
présentant des lomboradiculalgies persistantes, traitées au CHU de Bordeaux par injection de
Discogelâ sur la période de juillet 2014 à juin 2018. Après avoir décrit les caractéristiques dela population, l’objectif de cette étude est la recherche de facteurs prédictifs des patients bon
répondeurs au traitement. La réponse au traitement est définie selon les valeurs de Minimum
Clinical Important Improvement (MCII) et de Patient Acceptable Symptom State (PASS) pourle score de l’échelle fonctionnelle de Québec, à savoir un score post traitement inférieur ouégal à 40 et une amélioration de ce score au moins supérieure (supérieure ou égal) à 20%.

13

I - LA LOMBORADICULALGIE COMMUNE D’ORIGINE DISCALE : GENERALITES

A/ Rappel anatomique du rachis lombaire

Le rachis lombaire est le point de départ des lomboradiculalgies. Il correspond à lapartie basse, mobile de la colonne vertébrale. Il est articulé en haut avec le rachis thoracique,rigide, et en bas avec le sacrum.
Il est composé d’un empilement de 5 vertèbres lombaires (L1 à L5). Chaque vertèbre
est composée d’un corps vertébral, d’un arc postérieur composé de deux pédicules unissantla base des processus transverses au corps vertébral, de 2 lames, d’un processus épineux,de 2 processus transverses et 2 processus articulaires postérieurs. L’ensemble délimite leforamen vertébral. Les foramens vertébraux forment le canal vertébral contenant la moelleépinière et les racines de la queue de cheval. Les différentes racines cheminent par lesforamens intervertébraux situés entre 2 vertèbres.
Les vertèbres sont articulées entre elles à l’arrière par les processus articulaires
postérieurs et à l’avant par les disques intervertébraux. Chaque plateau vertébral est recouvertd’uncartilage

hyalinau

contactdudisqueintervertébral.

Le

disqueest

unfibrocartilage composé du nucleus pulposus au centre et de l’annulus fibrosus (couches decollagènes concentriques) autour.
De nombreux ligaments viennent consolider la structure (ligament longitudinalantérieur, postérieur, inter épineux, …).

14

Figure 1 : Anatomie du rachis lombaire15

B/ Épidémiologie de la lomboradiculalgie commune d’origine discale

La lomboradiculalgie est une pathologie fréquente dont l’incidence annuelle est de 1 à
5% de la population générale (1) et dont 13 à 40% des personnes seront touchés au cours deleur vie (2).
La lomboradiculalgie commune est l’association d’une lombalgie et d’une radiculalgie
de territoire sciatique ou crural. Elle est due la plupart du temps à une hernie discale ou à une
autre anomalie dégénérative ou arthrosique du disque intervertébral, des articulations
postérieures ou des autres structures du rachis lombaire. Son diagnostic est clinique.
La radiculalgie est considérée comme responsable de la plupart des coûts indirects
associés à la lombalgie (3;4). En effet, la présence de radiculalgie associée à une lombalgie
commune est corrélée à un moins bon pronostic et entraine des douleurs et des limitations
d’activités et restrictions de participations plus importantes. Elle s’accompagne égalementd’arrêt de travail plus long et d’une durée de récupération plus importante (3).
En France, le coût financier médical direct des patients lombalgiques (lié au diagnostic
et au traitement) est évalué à 1,4 milliards d’euros et représente 1,6% des dépenses de santé.
Les coûts indirects, qui résultent des coûts d’absentéisme (indemnités journalières, pensiond’invalidité, perte de productivité) et/ou des coûts liés à une perte d’opportunité d’emploi,
représentent cinq à dix fois plus (5).
Cependant, l’évolution naturelle de la lomboradiculalgie d’origine discale est
spontanément favorable en quelques semaines ou mois dans plus de 70% des cas (6;7). La
hernie se résorbe de plus de 70% chez environ la moitié des patients (8;9) . Toutefois, laprédiction de l’évolution reste difficile lors de la phase précoce et environ 10% à 40% despersonnes développeront un tableau douloureux chronique (2) . Peu de facteurs prédictifs de16

bons ou mauvais résultats ont été formellement établis. Un Lasègue serré semble être associéà une prise en charge chirurgicale plus fréquente (10) ; l’intensité de la douleur du membre
inférieur lors de l’épisode de lomboradiculalgie est fortement prédictive d’une prise en charge
chirurgicale à 12 mois (OR=1,72 ; IC{1,11-2,67}) (11).

C/ Physiopathogénie des lomboradiculalgies communes d’origine discale

Les connaissances de la physiopathogénie de la lomboradiculalgie commune se sontenrichies au fil du temps. Le processus physiopathologique exact n’est toujours pas connu.
Initialement, l’origine de la douleur et du déficit neurologique a été imputée uniquement
à un facteur mécanique : la compression de la racine nerveuse par la hernie discale. De
nombreux éléments ont entrainé la recherche d’une meilleure compréhension anatomiqueainsi qu’une autre origine à ces douleurs. L’augmentation des échecs chirurgicaux, la mise enévidence de hernies discales chez 20% à 36% de personnes asymptomatiques (6;12) et laprésence de contact entre la racine et le disque intervertébral chez 25% de personnes naïves
de lomboradiculalgie (13) en font partie.
De nombreuses études rapportent une origine inflammatoire à ces douleurs. La
présence de Phospholipase A2 (14), protéine de la cascade inflammatoire, au sein de disquesintervertébraux lors de lomboradiculalgies d’origine discale est mise en évidence. La
découverte à niveaux élevés de plusieurs cytokines inflammatoire (TNF-a, IL1, IL6) au sein dedisque intervertébraux dégénératifs (15;16) est rapportée.
L’origine discale de la douleur est suspectée après l’observation de disques rompus
sans hernie dans des tableaux clinique similaires (17) et après la mise en évidence d’une
diminution des symptômes après injection de Novocaïne intra discale (18). Sur le plan17

anatomique, l’innervation physiologique de l’annulus fibrosus (le tiers externe) est retrouvée
en 1940 (19). La modification des contraintes mécaniques lors de l’apparition de fissuresradiaires intradiscales stimule les récepteurs nociceptifs du tiers externe de l’annulus ce qui
favorise l’innervation nociceptive de son tiers interne (20;21). Ces récepteurs sont stimuléspar les facteurs inflammatoires présents (22;23).
Il est maintenant démontré que l’ensemble de ces éléments inflammatoires aboutissent
à une dégradation de la matrice extracellulaire du disque intervertébral et à une modificationde sa composition (24;25). Ceci favorise la migration du nucleus. Sa présence au sein del’espace épidural favorise l’inflammation des racines nerveuses (26) .
Les facteurs mécaniques et biochimiques sont mêlés.

D/ Échelles d’évaluation

De nombreuses échelles d’évaluation existent pour la lombalgie. Aucune échelled’évaluation spécifique de la lomboradiculalgie n’existe. Il est d’usage d’utiliser les échellesd’évaluation de la lombalgie pour le suivi des lomboradiculalgies.

1) Échelle Visuelle Analogique (EVA)

Il s’agit d’une échelle unidimensionnelle quantitative, mise au point en 1974, qui permet
de mesurer l’intensité douloureuse (27). Une diminution de 30% de l’EVA est considérée dansla littérature comme une amélioration cliniquement significative (28).

18

2) Auto-questionnaire de Dallas (Annexe 1)

Il s’agit d’une échelle d’auto-évaluation de la douleur rachidienne, multidimensionnelle(limitation des activités, restrictions de participation, anxiété) (29;30), basée sur uneconception cognitivo-comportementale de la douleur chronique. Il contient un item « activités
quotidiennes »,

un

item

« activités

professionnellesetdeloisir »,

un

item

« anxiété/dépression » et un item « sociabilité ». Il évalue le pourcentage du retentissement
de la lombalgie sur chaque item et permet une orientation de la prise en charge en fonctiondu résultat. Une intervention médicale semble pertinente lorsque les scores sont supérieurs à̀
50% pour les dimensions physiques et sociales et inférieurs à 50% pour les deux autres
dimensions. Dans le cas contraire, une thérapie comportementale semble plus indiquée (29).

3) L’EIFEL : Échelle d’incapacité fonctionnelle pour l’évaluation des lombalgies (Annexe 2)

Il s’agit d’un outil d’évaluation spécifique de l’incapacité fonctionnelle des personnes
lombalgiques, validé en 2006 pour la lombalgie chronique, à partir du « The Roland and Morris
Disability Questionnaire » (31). Il évalue principalement l’incapacité. Une diminution de 30%
du score permet de parler de modification cliniquement significative (28;32).

4) L’Oswestry Disability Index (Annexe 3)

Il a été développé dans les années 1980 pour évaluer les limitations d’activités et les
restrictions de participation liées à la douleur chez les personnes présentant des19

lombalgies/lomboradiculalgies aigues, subaiguës ou chroniques. Il contient un total de 10
items, avec un score allant de 0 (absence de limitation) à 100.

5) L’Échelle fonctionnelle de Québec (Annexe 4)

Il s’agit d’un auto-questionnaire d’évaluation fonctionnelle de la lombalgie développé
au Québec dans les années 1990 (33). Il prend en compte les limitations fonctionnelles liées
à la douleur, dans le but de suivre l’évolution de sujets lombalgiques. Il comprend 6 grands
domaines d’activités (34). Son score est compris entre 0 (absence de limitation) et 100. La
facilité, la rapidité et l’habitude du service de l’utilisation de l’Échelle fonctionnelle de Québec
ainsi que sa meilleure sensibilité au changement par rapport à l’Auto questionnaire de Dallas
nous a poussé à l’utiliser comme questionnaire d’évaluation de l’incapacité fonctionnelle (35).

E/ Concept de Minimum Clinically Important Improvement (MCII) et de Patient Acceptable
Symptom State (PASS)

L’utilisation d’échelles (douleur, fonctionnelles…) pour l’évaluation d’une intervention
est fréquente. La difficulté de savoir si ces modifications reflètent un changement significatif
pour le patient a poussé à définir la notion de MCID (Minimum Clinically Important Difference).
Tubach et al (2005) (36) a préféré le concept de MCII (Minimum Clinically Important
Improvement), défini comme la plus petite modification de l’échelle pour laquelle uneamélioration des symptômes est considérée par le patient comme importante. Tubach et al(2005) a également défini le concept de PASS (Patient Acceptable Symptom State), défini
comme le seuil à partir duquel le patient se sent bien.

20

Pour les pathologies rhumatismales, la valeur de 20% pour le MCII et la valeur de 40
points pour un échelle de 0 à 100 pour le PASS sont recommandées (36).

D/ Thérapeutique

1) Repos

L’ensemble de la littérature ne démontre pas de bénéfice du repos au lit par rapport àl’activité pour le traitement de la lomboradiculalgie. Le délai de repos le plus court est derigueur. Les activités de la vie quotidienne ne s’accompagnent pas de complications à court
et moyen terme (37). Leur poursuite doit primer (37;38;39;40). La durée d’une immobilisation
risque de dramatiser le mouvement et entraîner une appréhension lors de la reprise desactivités physiques (41).

2) Thérapies physiques

La preuve de l’efficacité des thérapies physiques reste faible. Une revue systématiquede 2007 rapporte l’absence de différences significatives des thérapies physiques encomparaison aux autres thérapies conservatives. Il n’y a pas de différence d’efficacité desthérapies physiques en comparaison à la chirurgie à 4 et 10 ans (42).

21

3) Médicamenteusea) Anti-Inflammatoire Non Stéroïdiens (AINS)

Bien qu’utilisés en pratique courante, l’efficacité des AINS dans les lomboradiculalgies
n’est pas démontrée. Les rares essais contrôlés réalisés et l’actualisation de la Cochranerapportent la faible efficacité des AINS vs Placebo que ce soit sur la douleur ou surl’amélioration globale (43;44). Leur utilisation ne s’accompagne pas de risques plus importants(45). En cas d’utilisation, une courte période est recommandée.

b) Antalgiques

L’efficacité des antalgiques lors des lomboradiculalgies n’est pas prouvée (6;46;47).
Les traitements antalgiques de palier 3 sont souvent utilisés dans la prise en charge. Il a
cependant été montré que leur efficacité sur les douleurs non cancéreuses n’était pas
supérieure au paracétamol, ni même parfois au placebo (48). Il est donc nécessaire de lesutiliser avec parcimonie, uniquement après essai des antalgiques de palier inférieur, compte
tenu des nombreux effets secondaires qu’ils présentent (46).

22c) Corticothérapie

Le but de la corticothérapie est d’agir sur la composante inflammatoire de lalomboradiculalgie. Que la corticothérapie soit réalisée par voie générale ou par voie locale, lesdifférentes études réalisées sont contradictoires quant aux résultats. Concernant l’injectionépidurale de corticoïdes, l’amélioration à court terme sur la douleur ou la fonction semble êtreplus efficace que le placebo. L’effet à long terme n’étant quant à lui pas différent du placebo.
L’injection sous contrôle scopie semble être modérément plus efficace en ce qui concerne ladouleur et la fonction à court et moyen terme (42). L’administration de corticoïdes par voie
générale s’avère être plus efficace que le placebo sur la diminution de la douleur à court terme(47).

4) Traitements chirurgicaux

Ils sont indiqués en urgence dans trois cas : l’apparition de troubles vésicosphinctériens, une force musculaire <3 au testing MRC, la résistance au traitement antalgiquede palier 3.
Au cours des dernières décennies, l’utilisation programmée de la chirurgie devient deplus en plus fréquente. Son indication habituelle est d’améliorer rapidement la douleur etl’incapacité chez des personnes dont l’évolution est lente. La supériorité à long terme de lachirurgie par rapport au traitement conservateur reste difficile à mettre significativement enévidence. De nombreux auteurs se sont accordés à orienter vers la chirurgie les personnes
dont le traitement conservateur restait inefficace après un délai de 6 à 8 semaines, à condition23

qu’une hernie discale montre la preuve de sa relation de cause à effet de cettelomboradiculalgie (6).

5) Traitements percutanésAfin de diminuer les lombalgies survenant dans les suites des traitements chirurgicaux,de nombreux traitements percutanés se sont développés (nucléotomie mécanique percutané,
nucléotomie au laser, radiofréquence, oxygène-ozone, alcool et la chimionucléolyse à lachémopapaine). Les voies d’abord sont plus petites. Leur but est d’enlever ou de détruire unepartie du nucléus de façon à faire diminuer la pression discale.
La première d’entre eux, la chémopapaine, fut utilisée dès 1963. Son principe repose
sur la dégradation du nucleus pulposus par hydrolyse des protéoglycanes. De nombreusesétudes contrôlées ont fait preuve de son efficacité, que ce soit en comparaison à un traitement
placebo ou à la chirurgie (49;50). La description de réactions anaphylactiques sévères et delésions neurologiques graves par passage sous-arachnoïdien de l’enzyme a poussé à l’arrêt
de la commercialisation du produit en 2002.

6) Le Discogelâ

Le Discogelâ, éthylcellulose avec des microparticules de Tungstène, est un dispositif
médical de classe 3 CE : 1244783-00 développé dans les suites de l’arrêt de lacommercialisation de la chémopapaine. Il est proposé depuis 2008 pour le traitement delomboradiculalgies (51;52;53;54;55). Selon la notice d’utilisation, il combine deux actions: l’une

24chimique induite par l’éthanol à 95% entrainant une nécrose locale du nucleus et l’autre
mécanique qui serait liée aux propriétés hydrophiles de l’éthylcellulose, via une déshydratation
du disque turgescent et protubérant (55). Sa mise au contact de l’eau aboutit à la formationd’un élément cotonneux. L’absence de pincement discal après injection de Discogelâ,contrairement à la nucléolyse à la chémopapaïne, pousse De Sèze et al à suggérer deux
mécanismes d’action pour expliquer l’effet du Discogelâ : une action de nucléolyse immédiate
et une action différée par colmatage de l’annulus fibrosus qui réduirait la porosité des brèches
herniaires (55).
Plusieurs études de suivi d’injection de Discogel intra-discale pour la prise en charge
de lomboradiculalgie existent dans la littérature. Aucune ne rapporte de facteur prédictif deréponse à ce traitement, actuellement suivi de 25 à 30% d’échec ou de récidive. Afin de mieux
sélectionner les patients répondeurs et de diminuer le taux d’échec, nous avons souhaité
réaliser une étude. L’objectif de notre étude est de définir des facteurs prédictifs de bonne
réponse au traitement par Discogel chez les personnes lomboradiculalgiques.

25

II – MATERIEL ET METHODES

A/ Type d’étude

Pour ce travail nous avons réalisé une analyse descriptive rétrospective de données
prospectives de soins courants habituellement délivrés au sein du service de Médecine
Physique et Réadaptation du CHU de Bordeaux.

B/ Population de la cohorte

Une cohorte active de suivi de patients lombalgiques ou lomboradiculalgiques, traitéspar infiltration percutanée (Cortancyl intra-discal, bleu de méthylène, Discogel…) a été initiéeà partir de juillet 2014 au sein du service de MPR du CHU de Bordeaux.
Les critères d’inclusion sont :-Patients souffrant de lombalgies ou de lomboradiculalgies d’origine discale depuis
au moins huit semaines ou récidivantes-

Lombalgie ou lomboradiculalgie résistante au traitement médical bien conduit ;incluant au moins deux infiltrations épidurales, dont au moins une réalisée souscontrôle scopie.

Le critère de non-inclusion est :-l’observation de disques intervertébraux très pincés sur l’imagerie TDM ou IRM
(55).

26

C/ Population de notre étude

Nous avons sélectionné dans la cohorte les dossiers des personnes traitées par
Discogelâ avant le 4 juin 2018. Seuls les dossiers avec une visite effective à 3 mois post
traitement ont été retenus. Le critère de jugement étant dépendant du score à l’échelle
fonctionnelle de Québec, il a été décidé d’exclure les dossiers pour lesquels le score à l’échelle
fonctionnelle de Québec pré ou post traitement était manquant.

D/ Suivi des patients

Le recueil initial des données s’est effectué au cours de la consultation d’inclusion dansla cohorte et comprend les caractéristiques de la population (sexe, âge, critèresradiologiques…), de la déficience : douleurs (trajet, durée de dérouillage, impulsivité à la toux,
cotation de la douleur selon l’échelle numérique) ainsi que les limitations d’activité etrestrictions de participation : échelle fonctionnelle de Québec, durée de l’arrêt de travail. Une
consultation de contrôle à 3 mois de la consultation initiale était réalisée dans le service. Les
données concernant la déficience, les limitations d’activité et restrictions de participationétaient à nouveau collectées au cours de cette consultation.
Les médecins du service ont rempli un questionnaire DxCareâ spécifique. L’ensemble
des données a été récupéré et transformé sous forme de tableau Excel. Dans un second
temps, nous avons créé des données à partir des paramètres existants (pourcentaged’amélioration, différence des scores de Québec, …).

27

E/ Procédure et technique

L’infiltration de Discogelâ était réalisée sous neurosédation au cours d’une journéed’hospitalisation au sein d’un service de chirurgie ambulatoire. Le disque traité était abordé
sous scopie, à l’aiguille (18-G, 10 cm), par voie postérolatérale, du côté de la douleur dupatient. L’aiguille mise en place servait de guide pour la ponction discale. Le disque était alors
ponctionné au moyen d’une aiguille plus fine (22-G, 15 cm) dont l’extrémité était située aucentre du disque intervertébral sous scopie de face et de profil.
Pour augmenter la sécurité du geste sans risquer de diminuer l’efficacité du dispositif,
une discographie à l’air filtré était réalisée avec une seringue de 10 mL et un filtre bactérien,afin de s’assurer de la rénitence du disque. La rénitence discale était jugée satisfaisante si :une sensation de résistance à l’injection survenait avant les 10 mL de volume de la seringue
et si au relâchement de la pression manuelle, le piston de la seringue revenait d’au moins
deux graduations. Puis, selon les recommandations du Discogelâ, 0,7 mL du dispositif était
injecté lentement (0,1 mL toutes les 30 secondes sous contrôle scopie). A la fin de l’injection,
le guide de l’aiguille était remis en place et l’aiguille était laissée en position pendant deux
minutes, pour limiter le risque de fuite au moment du retrait. Après l’intervention, les patientsétaient surveillés trois heures, le temps que les effets de la neurosédation se dissipent.
Les patients sortaient avec une prescription d’anti-inflammatoires et d’antalgiques pourhuit jours. Ils avaient pour consigne d’éviter les stations assises prolongées. Par mesuresystématique et de manière similaire aux procédures de discectomie chirurgicale, un arrêt detravail était prescrit pour une durée de deux jours.

28

F/ Critères de jugement

Les bons répondeurs sont définis par les valeurs de MCII (Minimum Clinical Important
Improvement) et de PASS (Patient Acceptable Symptom State) appliquées au score del’échelle fonctionnelle de Québec. Il s’agit d’une amélioration relative du score ((Québec pré Québec post) /Québec pré) d’au moins 20% et un score à l’échelle fonctionnelle de Québec à
3 mois post-thérapeutique ≤40.

G/ Analyses statistiques

Le logiciel SPSS a été utilisé. Un test de Student a été réalisé entre les 2 groupes pourles valeurs quantitatives à distribution normale. Un test du Chi 2 a été réalisé entre les 2groupes pour les valeurs qualitatives. Si une différence était significative entre les 2 groupes
pour un paramètre donné, une régression logistique binaire était réalisée avec calcul des Odds
Ratios. Une régression logistique multivariée incluant l’ensemble des paramètres pourlesquels une différence statistiquement significative était retrouvée a également été réalisée.

H/ Obligations réglementaires

Une déclaration à la CNIL a été réalisée (Annexe 5).

29

III – RESULTATS

Figure 2 : Diagramme de flux

147 dossiers Discogel®

10 dossiers exclus
pas de geste réalisé

24 dossiers exclus
Discogel® < 3 mois

18 dossiers perdus de vue

95 dossiersavec suivi à 3 mois

4 dossiers sans score deQuebec post geste

7 dossiers sans score deQuebec pré geste

84 dossiers avec Québec
pré et post injection

Les 24 dossiers exclus correspondent aux dossiers pour lesquels le traitement a été réalisé moins de 3 mois avant
l’analyse des données.

30

A/ Données générales de l’étude

84 patients ont été inclus (Figure 2) : 40 hommes et 44 femmes. Le score moyen selonl’échelle fonctionnelle de Québec pour l’ensemble de notre population est de 48,2/100 (±15,5)
avant traitement (Tableau 1). 63 personnes (75%) présentent une amélioration de ce scored’au moins 20%. Si l’on prend une amélioration de 30% et de 50%, cela représente
respectivement 56 (66,7%) et 40 (47,6%) personnes (Figure 3). Un seul disque a été infiltré
chez 56 personnes. Deux disques ont été infiltrés chez 24 personnes. Trois disques ont été
infiltrés chez 2 personnes. Les 2 groupes ne présentent pas de différence sur le nombre dedisques injectés (1,3 disques pour les 2 groupes).
17/84 personnes ont présenté une exacerbation des douleurs quelques jours après
l’injection de Discogelâ. Cette exacerbation était d’une durée de 10 jours en moyenne. Une
personne a présenté une mauvaise tolérance expliquée par l’association morphinique +produit anesthésique. Il n’y a pas eu de complication de type allergique ni de complicationneurologique nécessitant une prise en charge chirurgicale.

31

Figure 3 : Amélioration du score relatif de l’échelle fonctionnelle de Québec.

Amélioration du score de Québec (%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
≥20%

≥30%

≥50%

Pourcentage de la population ayant une amélioration relative du score à l’échelle fonctionnelle de Québec d’aumoins 20% ; 30% et 50%.

Parmi les 84 personnes, 59 (70,2%) répondent à notre critère de jugement : un score
à l’échelle fonctionnelle de Québec après injection de Discogelâ ≤40 et une amélioration dece score d’au moins 20%.

B/ Caractéristiques démographiques

Les caractéristiques démographiques de la population de notre étude et des groupes« répondeurs » et « non répondeurs » sont données dans le tableau 1. Le groupe« répondeurs » est majoritairement composé d’hommes (33/59 soit 56%). Le groupe « non
répondeurs » est majoritairement composé de femmes (18/25 soit 72%). La répartition du sexediffère significativement entre les 2 groupes (p=0,031). La proportion d’accident de travail ne

32diffère pas entre les 2 groupes. La durée de l’arrêt de travail est significativement plus longue
dans le groupe « répondeurs » (6,8 mois versus 2,3 mois ; p=0,012).
La régression logistique binaire réalisée ne permet pas de définir le sexe (p=0,022) ni
la durée de l’arrêt de travail (p=0,112) comme prédictifs de bonne réponse. Les hommes ont
une probabilité 3,3 fois plus importante que les femmes de répondre au traitement (OR=3,264 ;IC {1,185 – 8,989}).
Les 2 groupes ne diffèrent pas pour l’âge. Le score à l’échelle fonctionnelle de Québec
avant traitement ne diffère pas entre les 2 groupes. Après infiltration, le score est
significativement plus petit dans le groupe « répondeurs » (16,8 versus 52,6 ; p<0,0009).

Tableau 1 : Caractéristiques démographiquesN

Répondeurs(n=59)

Non Répondeurs(=25)

Valeur p du test
réaliséSexe Féminin (%)

44 (52,4)

26 (44,1)

18 (72,0)

0,031

Age en années : moyenne(écart-type)45,2 (12,1)

43,9 (11,5)

48,4 (13,1)

0,118

Accident travail

0,680

Non (%)

74 (88,1)

54 (91,5%)

20 (87%)

Oui (%)

8 (9,5)5 (8,5%)

3 (13%)

Données manquantes (%)

2 (2,4)

Durée de l’arrêt de travail(mois) : moyenne (Écart-type)5,47 (±10,4477)

6,8 (±12,0)

2,3 (±3,7)0,012

Score Québec
Avant
infiltration :(Écart-type)moyenne48,2 (15,5)

46,8 (15,9)

51,6 (14,1)

0,192

Après infiltration :(Écart-type)moyenne27,5 (20,8)

16,8 (12,2)

52,6 (14,2)

0,000

Durée de l’épisode (mois)

18,3 (±18)

33

C/ Caractéristiques des symptômes

Les caractéristiques des symptômes de la population de notre étude et des groupes« répondeurs » et « non répondeurs » sont présentées dans le tableau 2.
La proportion de personnes lombalgiques, lomboradiculalgiques ou radiculalgiques nediffère pas entre les 2 groupes.
Le tableau 2 montre que le groupe « répondeurs » semble avoir une durée plus
importante de dérouillage matinal (33,8 min vs 19,2 min ; p=0,051). La distance doigt-sol est
significativement plus petite chez les répondeurs (17,1 cm versus 28,3 cm ; p=0,004). La
régression logistique multivariée permet de définir ce paramètre comme prédictif de bonne
réponse au traitement (p=0,021). L’augmentation de la distance doigt-sol diminue la réponse
au traitement (OR=0,95 ; IC {0,921-0,987}).
Les autres critères ne diffèrent pas entre les 2 groupes.

34

Tableau 2 : Caractéristiques des symptômes
N =84

Répondeurs (n=59) Non Répondeurs (n=25) Valeur p du test
réaliséType de lomboradiculalgie

0,503

Lombalgie (%)

22 (26,2)

14 (23,7%)

8 (33,3%)Lomboradiculalgie (%)

59 (70,2)

44 (74,6%)

15 (62,5%)

Radiculalgie (%)

2 (2,4)

1 (4,2%)

1 (4,2%)Données manquantes (%)

1 (1,2)

Raideur lombaire

0,165

Non (%)

12 (14,3)

11 (18,6)

1 (4,2)

Oui (%)

71 (84,5)

48 (81,4)

23 (95,8)

Données manquantes (%)

1 (1,2)Lasègue

0,802

Non (%)

32 (38,1)

23 (44,2)

9 (39,1)

Oui (%)

43 (51,2)

29 (55,8)

14 (60,9)

Données manquantes (%)

9 (10,7)Distance doigts-sol en
centimètres

20,49 (15,8)

17,1 (15,0)

28,3 (15,0)

Dérouillage matinal

0,004
0,740

Non (%)

12 (14,3)

8 (13,8)

4 (16,7)

Oui (%)

70 (83,3)50 (86,2)

20 (83,3)

Durée en minutes du dérouillage
matinal (min), moyenne (écarttype)29,6 (± 32,4)

33,8 (± 35,9)

19,2 (± 19,5)

Impulsivité à la toux

0,051

0,459

Non (%)

32 (38,1%)

21 (35,6%)

11 (45,8%)

Oui (%)

51 (60,7%)

38 (64,4%)

13 (54,2%)

Données manquantes (%)

1 (1,2%)

Nombre d’abdominaux (%)

75,6 (67,8)

77,2 (70,7)

71,5 (61,2)

0,735

35

D/ Caractéristiques de la douleur

L’intensité de la douleur avant traitement ne diffère pas entre le groupe « répondeurs »et le groupe « non répondeurs » (Figure 3). L’intensité de la douleur après traitement est
significativement plus faible dans le groupe « répondeurs », quelle que soit la localisation dela douleur (Figure 4).
Figure 4 : Intensité de la douleur selon la localisation, avant traitement

Douleur (EN) Pré injection
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Dos

Fesse

CuisseNon Répondeurs

Jambe

Pied

Max

Répondeurs

Figure 5 : Intensité de la douleur selon la localisation, après traitement

Douleur (EN) Post Injection
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Dos

Fesse

CuisseNon Répondeurs

Jambe

Pied

Max

Répondeurs36Les caractéristiques de la douleur avant traitement (la présence de douleurs nocturnes,
l’horaire des douleurs, la position majorant la douleur) ne diffèrent pas entre les 2 groupes(Tableau 3).

37

Tableau 3 : Caractéristiques initiales de la douleurN

Répondeurs (=59)

Non Répondeurs (=25) Valeur p du test
réaliséDouleur Nocturne (limitant ledécubitus, réveil nocturne)1

Non (%)

23(27,4)16(28,1)

7(30,4)

Oui (%)

57(67,9)41(71,9)16(69,6)

Données manquantes (%)

4(4,8)

Horaires des douleurs

0,818

Aucune (%)

8(9,5)

5(9,4)

3(12)Matin (%)

40(47,6)26(49,1)

14(56)

Soir (%)

9(10,7)

6(11,3)3(12)Matin + soir (%)

21(25)

16(30,2)5(20)Données manquantes (%)

6(7,1)

Majorée
à
prolongée

stationdeboutNon (%)

27(32,1)

20(34,5)

7(31,8)

Oui (%)

53 563,1)38(65,5)15(68,2)Données manquantes (%)

4(4,8)

Majorée
à
prolongée

station1

assis

Non (%)

7(8,3)

5(8,6)2(8)Oui (%)

76(90,5)53(91,4)23(92)

Données manquantes

1(1,2)

1

Majorée relevé/assis
Non (%)

6(7,1)

4(7,3)

2(8,3)Oui (%)

73(86,9)51(92,7)22(91,7)

Données manquantes (%)

5(6)

1

38

E/ Caractéristiques radiologiques

Les tableaux 4 et 5 mettent en évidence les caractéristiques radiologiques concernant
les disques intervertébraux et la hernie discale.
Il n’y a pas de différence significative entre le groupe « répondeurs » et le groupe « non
répondeurs » en ce qui concerne la taille du débord discal, le Pfirmann discal, le Pfirmann
herniaire ainsi que la classification Modic.
La répartition du type de débord discal diffère significativement entre les 2 groupes(p=0,044). Le groupe « répondeurs » présente une proportion plus importante de hernie
discale sous ligamentaire (23/59 soit 39,7% versus 3/25 soit 12%) (Tableau 4).
Le tableau 5 rapporte une différence significative entre les 2 groupes en ce qui
concerne la répartition de la classification de Brandt-Zawadski-Jensen (p=0,017). Le groupe« répondeurs » présente une proportion plus importante de hernies exclues (16/59 soit 27,6%
versus 1/25 soit 4,2%).
La classification de Brandt-Zawadski-Jensen et le type de débord discal ne permettent
pas de prédire la réponse au traitement.
Les patients avec une hernie exclue ont plus de chance d’être améliorés que ceux avec
une hernie contenue (OR=8,762 ; IC {1,091-70,364}). Ceux présentant une hernie discale
sous ligamentaire ont plus de chance d’être améliorés par rapport à ceux présentant unbulging disc (OR=4,667 ; IC {1,181 – 18,446}). Aucun Odds Ratio n’est retrouvé concernant laprotrusion et le bulging disc.

39

Tableau 4 : Caractéristiques radiologiques discal
N

Répondeurs (=59) Non Répondeurs(=25)

Pfirmann discal

Valeur p du test
réalisé0,691

0

2 (2,4%)2 (3,4%)0 (0%)

1

6 (7,1%)

4 (6,8%)2 (8,3%)2

44 (52,4%)

31 (52,5%)

13 (54,2%)

3

28 (33,3%)

19 (32,2%)

9 (37,5%)

4

3 (3,6%)

3 (5,1%)0 (0%)

Données manquantes (%)

1 (1,2%)Type de débord discal

0,044

Bulging disc37 (44%)23 (39,7%)

14 (56%)

Protrusion>25%

20 (23,8%)

12 (20,7%)

8 (32%)

Hernie discale sous ligamentaire

26 (31%)23 (39,7%)

3 (12%)

Données manquantes

1 (1,2%)

Classification Modic

0,621

0

55 (65,5%)

37 (63,8%)

18 (75%)1

20 (23,8%)15 (25,9%)

5 (20,8%)2

4 (4,8%)3 (5,2%)

1 (4,2%)3

3 (3,6%)

3 (5,2%)0 (0%)

Données manquantes

2 (2,4%)

Taille du débord discal

0,849<1/3 de diamètre

57 (67,9%)39(67,2%)

18(72%)

Entre 1/3 et 2/3 de diamètre

17 (20,2%)

12 (20,7%)

5 (20%)>2/3 de diamètre

9 (10,7%)

7 (12,1%)

2 (8%)

Données manquantes

1(1,2%)

40

Tableau 5 : Critères radiologiques herniaireN

Répondeurs (=59) Non Répondeurs(=25)

Pfirmann herniaire

Valeur p du test
réalisé.

0,118

Normal29 (34,5%)19(32,8%)

10(40%)

Contact

16 (19%)8(13,8%8(32%)

Compression

19 (22,6%)15(25,9%)4(16%)

Déplacement

19 (22,6%)

16 (27,6%)

3 (12%)

Données manquantes

1 (1,2%)

Classification Brandt-ZawadskiJensen

0,017

Contenue

65 (77,4%)

42 (72,4%)

23 (95,8%)

Exclue17 (20,2%)

16 (27,6%)

1 (4,2%)Données manquantes

2 (2,4%)

F/ Régression logistique multivariée

La régression logistique multivariée appliquée aux critères significativement différents
entre le groupe « répondeurs » et le groupe « non répondeurs » permet de mettre en évidencela distance doigt-sol comme paramètre prédictif de réponse au traitement (OR=0,920 IC{0,857-0,987}). Plus la distance doigt-sol est faible, plus il y a de chance d’être bon répondeur.
Les autres critères ne permettent pas de prédire la réponse au traitement.

41

IV - DISCUSSION

A/ Résultat principal

Les résultats de notre étude confirment l’intérêt de l’utilisation du Discogelâ commetraitement des lombalgies/lomboradiculalgies chroniques d’origine discale résistantes aux
soins de 1ère intention.
L’utilisation des valeurs définies par les concepts de PASS et de MCII appliqués auscore fonctionnel de Québec (score après traitement ≤ 40 et amélioration relative de ce scorede 20%) pour l’évaluation du Discogelâ intradiscal dans les lombalgies/lomboradiculalgies
chroniques résistantes aux traitements conservateurs nous a permis de définir la raideur
globale (distance doigt-sol) comme facteur prédictif de réponse. Il semblerait que le sexe
masculin, la présence de hernie discale sous ligamentaire et la présence de hernie exclue
d’après la classification de Brandt Zawadski Jensen soient des critères individuels de réponse.
Une réponse favorable est rapportée chez 70,2% des personnes traitées.
Devant ce niveau de réponse et l’absence de complications graves rencontrées après
réalisation du geste, il nous semble nécessaire de rediscuter de la place de la nucléolyse
chimique, et plus précisément du traitement percutané par Discogelâ, au sein de la hiérarchiede prise en charge des lombalgies/lomboradiculalgies chroniques d’origine herniaire.

42B/ Forces et faiblesses de la méthodeL’intérêt de notre travail repose sur l’objectif principal, la recherche de facteurs
prédictifs de réponse au traitement par Discogelâ. Aucune étude dans la littérature n’a eu pourobjectif principal une telle recherche. L’utilisation d’une cohorte active nous permet de réaliser
une analyse sur 84 dossiers. Cela constitue l’une des plus grandes cohortes dans l’analysede données concernant l’utilisation du Discogelâ. La réalisation d’une analyse rétrospective
de données prospectives nous permet de ne pas être confronté au biais de mémorisation.
L’utilisation pour la première fois dans l’évaluation du Discogelâ des critères de PASS et de
MCII afin de définir la réponse au traitement permet d’obtenir un nouveau spectre d’analyse
et fournit des éléments de comparaison. Ces critères de jugement nous semblent plus
pertinents car portant sur l’importance clinique de l’amélioration.
L’absence de complications graves rencontrées dans notre étude confirme lesdonnées des différentes études concernant la sécurité d’utilisation du Discogelâ (56) . La priseen charge des patients par notre centre n’est intervenue que pour la réalisation du geste
technique. La rééducation a été réalisée en libéral. Ces patients sont issus d’une population
source représentative de la population cible du traitement percutané par Discogelâ.
L’extrapolation de nos résultats à cette population cible, à savoir l’ensemble des patientslombalgiques/lomboradiculalgiques chroniques résistants aux traitements conservateurs, estdonc possible.
Les 29 dossiers de patients traités non inclus dans l’analyse diminuent la puissance denotre travail. Ces dossiers représentent soit des perdus de vue (18 dossiers) soit comprennent
des données manquantes (11 dossiers) rendant impossible l’analyse selon nos critères dejugement. Ceci représente 25% de l’ensemble des dossiers répondants aux critèresd’inclusion. Ce biais de migration représente un biais de sélection non négligeable.

43

Concernant le schéma de l’étude, l’absence de comparaison et donc de randomisation
des patients entre 2 traitements diminue la puissance de notre travail. Il existe également une
différence de délai de suivi post geste pouvant varier de plusieurs semaines entre 2 patients.
Ceci constitue un biais de classement : les patients vus plus précocement ou plus tardivement
pouvaient être à des niveaux de réponse différents (supérieur ou inférieur) par rapport à leurréponse à 3 mois post traitement. L’absence de suivi à long terme ne nous permet pas deconnaitre la durée d’efficacité du traitement.
Le critère de jugement inclut l’ensemble des dossiers dont le score de Québec posttraitement est inférieur à 40 avec une diminution relative de 20%. Cela ne tient pas compte duscore de Québec initial. Certains dossiers peuvent présenter un score de Québec avant
traitement <40. Les patients avec un score de Québec initial <40 présentent des symptômes
acceptables par le patient (57). Nous pensons qu’une analyse en sous-groupes (score deQuébec initial >40 versus score de Québec initial <40) permettrait de savoir si ce seuil doitêtre maintenu pour l’utilisation du Discogelâ.

C/ Forces et faiblesses des résultats

Pour la première fois dans une étude sur le Discogelâ, un critère prédictif de bonne
réponse est retrouvé. Nous montrons dans notre travail que la distance doigt-sol est prédictive
de la réponse au traitement. L’augmentation de la distance doigt-sol diminue la réponse au
traitement. Nous n’avons pas pu définir de valeur seuil pour cette distance doigt-sol. Nosrésultats poussent à favoriser un travail d’assouplissement global des plans sous-pelviens etdu rachis lombaire avant l’utilisation du Discogelâ.

44

La proportion significativement supérieure des hommes dans le groupe répondeur
confirme les données d’autres études (58) ; bien qu’il ne ressorte pas comme prédictif. Le
critère « hernie exclue » significativement plus fréquent dans le groupe répondeur nous
interroge sur l’utilisation du Discogelâ. La hernie exclue est un facteur d’exclusion pour denombreuses études (55;58). A notre connaissance, l’efficacité du Discogelâ dans ce type dehernie n’a jamais été étudiée.
La tendance à un dérouillage matinal plus important (aux alentours de 30 minutes dedérouillage) dans le groupe « répondeurs » nous a surpris. Une étude avec une population
plus importante pourrait confirmer ce résultat. Cela appuierait l’action suggérée de colmatage
des brèches herniaires limitant la suffusion de facteurs inflammatoires (55).
Nous sommes surpris de constater une durée d’arrêt de travail significativement plus
importante chez les répondeurs. Cette durée reste peu importante, 6,8 mois en moyenne.

D/ Forces et faiblesses des résultats de quelques auteurs

Dans son étude préliminaire, Théron et al (54) rapporte un succès dans 82% à 91,4%
des cas. Ces résultats sont supérieurs au nôtre (70,2%). Cette différence peut être expliquée
par une différence de procédure thérapeutique. Une injection intra-articulaire d’antiinflammatoires stéroïdiens était systématiquement réalisée dans l’étude de Théron et al.
Nos résultats se rapprochent de ceux rapportés dans la littérature. Une échelle de Mac
Naab modifiée a été utilisée par Stagni et al (59) et rapporte un succès à 6 mois chez 75%
des patients. L’utilisation de la douleur et de l’échelle d’Oswestry pour définir le succès apermis à Bellini et al de rapporter un succès dans plus de 75% des cas (60).

45Dans son étude rétrospective sur 25 patients, Léglise et al (58) rapporte les critèresd’éligibilité au Discogelâ. Nos résultats vont en son sens en ce qui concerne le sexe masculin.
A nos yeux, l’absence d’impulsivité à la toux ne doit pas être retenue comme critère d’éligibilité.
Elle rapporte également une proportion significativement plus importante de disques avec un
Modic 2 dans son groupe échec. Nos résultats vont à l’encontre.

E/ Changements déjà observés depuis notre travail

La cohorte contient à ce jour un nombre plus important de personnes traitées par
Discogelâ. Il serait intéressant de renouveler nos analyses sur un nombre plus important dedossiers afin de confirmer nos données et réaliser une analyse dans l’optique de définir lavaleur seuil de la distance doigt-sol. De nouveaux facteurs pourraient également être retrouvés
prédictifs compte tenu de l’augmentation de l’échantillon (sexe masculin par exemple).
Il serait intéressant de réaliser une étude randomisée en aveugle Discogelâ versus
placebo chez des personnes présentant les facteurs prédictifs de bonne réponse afin deconfirmer ces derniers.

46

CONCLUSION

L’utilisation des valeurs définies par les concepts de PASS et de MCII appliqués auscore fonctionnel de Québec (score après traitement ≤ 40 et amélioration relative de ce scorede 20%) pour l’évaluation du Discogelâ intradiscal dans les lombalgies/lomboradiculalgies
chroniques résistantes aux traitements conservateurs nous a permis de définir la raideur
globale (distance doigt-sol) comme facteur prédictif de réponse. Il semblerait que le sexe
masculin, la présence de hernie discale sous ligamentaire et la présence de hernie exclue
d’après la classification de Brandt Zawadski Jensen soient des critères individuels de réponse.

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Minimally

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injection of radiopaque gelified ethanol for the treatment of lumbar and cervical intervertebral54disk herniations: experience and clinical outcome in 80 patients. AJNR Am J Neuroradiol. mars
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55

ANNEXES
Annexe 1 : Auto-questionnaire de Dallas

Douleur du Rachis : Auto-questionnaire de Dallas ( D.R.A.D.)
Version française validée par la Section Rachis de la S.F.R.

Nom :Prénom :Sexe : F ! M !

Date :

A lire attentivement : ce questionnaire a été conçu pour permettre à votre médecin de savoir dans quelle mesure votre vie est
perturbée par votre douleur. Veuillez répondre personnellement à toutes les questions en cochant vous-même les réponses.
Pour chaque question, cochez en mettant une croix (X ) à l’endroit qui correspond le mieux à votre état sur la ligne continue ( de0% à 100%, chaque extrémité correspondant à une situation extrême).

1. La douleur et son intensité :Dans quelle mesure avez-vous besoin de traitements contre la douleur pour vous sentir bien ?
pas du tout
parfois0 %(tout le temps)100%

2. Les gestes de la vie quotidienne :Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle les gestes de votre vie quotidienne (sortir du lit, sa brosser lesdents, s'habiller, etc ) ?
pas du tout ( pas de douleur)moyennement
je ne peux pas sortir du lit
0 %(
)100%
3. La possibilité de soulever quelque chose:
Dans quelle mesure êtes-vous limité(e) pour soulever quelque chose ?
pas du tout ( comme avant)moyennement0 %(je ne peux rien soulever)100%

4. La marche :Dans quelle mesure votre douleur limite-elle maintenant votre distance de marche par rapport à celle que vous
pouviez parcourir avant votre problème de dos ?
je marche
comme avant
0 %(presque commeavant

5. La position assise :Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester assis(e) ?
pas du tout
moyennement(pas d’aggravation de la douleur)0 %(presque plus

plus du tout
)100%

je ne peux pas rester assis (e))100%

6. La position debout :Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester debout de façon prolongée ?
pas du tout
moyennement
je ne peux pas rester debout(je reste debout comme avant)
0 %(
)100%
7. Le sommeil :Dans quelle mesure votre douleur gène-t-elle votre sommeil ?
pas du tout
moyennement
je ne peux pas dormir du tout
( je dors comme avant)
0 %(
)100%
Total X 3 = -------------% de répercussion sur les activités quotidiennes

Version française de l’échelle de Dallas adaptée par la Section Rachis de la Société Française de Rhumatologie- Juillet 97

56

Annexe 2 : Échelle d'incapacité fonctionnelle pour l'évaluation des lombalgies

DATE :NOM :PRÉNOM :ÉCHELLE D’INCAPACITÉ FONCTIONNELLE pour L’ÉVALUATION DES LOMBALGIES(EIFEL)Si vous êtes cloués au lit par votre douleur lombaire, cochez cette case et arrêtez-vous là
En revanche, si vous pouvez vous lever et rester debout au moins quelques instants, répondez au questionnairequi suit.
Une liste de phrases vous est proposée.
Ces phrases décrivent certaines difficultés à effectuer une activité physique quotidienne directement en rapport
avec votre douleur lombaire.
Lisez ces phrases une par une avec attention en ayant bien { l’esprit l’état dans lequel vous êtes aujourd’hui àcause de votre douleur lombaire.
Quand vous lirez une phrase qui correspond bien à une difficulté qui vous affecte aujourd’hui, cochez-là
Dans le cas contraire, laissez un blanc et passez à la phrase suivante
Souvenez-vous bien de ne cocher que les phrases qui s’appliquent { vous-même aujourd’hui

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Question
Je reste pratiquement tout le temps à cause de mon dos
Je change souvent de position pour soulager mon dos
Je marche plus lentement que d’habitude { cause de mon dos
A cause de mon dos, je n’effectue aucune tâche que j’ai l’habitude de faire { lamaisonA cause de mon dos, je m’aide de la rampe pour monter les escaliers
A cause de mon dos, je m’allonge plus souvent pour me reposer
A cause de mon dos, je suis obligé(e) de prendre un appui pour sortir d’unfauteuil
A cause de mon dos, j’essaie d’obtenir que d’autres fassent des choses { maplaceA cause de mon dos, je m’habille plus lentement que d’habitude
Je ne reste debout que de courts moments à cause de mon dos
A cause de mon dos, j’essaie de ne pas me baisser ni de m’agenouiller
A cause de mon dos, j’ai du mal { me lever d’une chaiseJ’ai mal au dos la plupart du temps
A cause de mon dos, j’ai des difficultés { me retourner dans mon lit
J’ai moins d’appétit { cause de mon mal de dos
A cause de mon mal de dos, j’ai du mal { mettre mes chaussettes (oubas/collants)
Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos
Je dors moins à cause de mon mal de dos
A cause de mon dos, quelqu’un m’aide pour m’habiller
A cause de mon dos, je reste assis(e) la plus grande partie de la journée
A cause de mon dos, j’évite de faire de gros travaux { la maison
A cause de mon mal de dos, je suis plus irritable que d’habitude et demauvaise humeur avec les gens.
A cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que d’habitude
A cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps
Oui=1, Non=0

Total

Oui

Non

/ 24

Plus le score est élevé, plus le retentissement du mal de dos est important

www.antalvite.fr

57

Annexe 3 : Oswestry Disability Index

Questionnaire d'évaluation de la capacité fonctionnelle(Version française de l’Oswestry Disability Index) 1
Nom, prénom : ……………………………………………

Date : . . / . . / 200 .

"Merci de bien vouloir compléter ce questionnaire.
Il est conçu pour nous donner des informations sur la façon dont votre mal au dos (ou votre douleurdans la jambe) a influencé votre capacité à vous débrouiller dans la vie de tous les jours.
Veuillez répondre à toutes les sections du questionnaire. Pour chaque section, cochez une seulecase, celle qui vous décrit le mieux actuellement."

1 Intensité de la douleur
0
1
2
3
4
5

Je n'ai pas mal actuellement.
La douleur est très légère actuellement.
La douleur est modérée actuellement.
La douleur est plutôt intense actuellement.
La douleur est très intense actuellement.
La douleur est la pire que l’on puisse imaginer actuellement.

2 Soins personnels ( se laver, s'habiller, ...etc )
0
1
2
3
4
5

Je peux prendre soin de moi normalement, sans augmenter la douleur.
Je peux prendre soin de moi normalement, mais c’est très douloureux.
Cela me fait mal de prendre soin de moi, et je le fait lentement et en faisant attention.
J’ai besoin d’aide, mais dans l'ensemble je parviens à me débrouiller seul.
J’ai besoin d’aide tous les jours pour la plupart de ces gestes quotidiens.
Je ne m'habille pas, me lave avec difficulté et reste au lit.

3 Manutention de charges
0
1
2
3
4
5

1

Je peux soulever des charges lourdes sans augmenter mon mal de dos
Je peux soulever des charges lourdes mais cela augmente ma douleur
La douleur m'empêche de soulever des charges lourdes à partir du sol mais j'y parviens si lacharge est bien placée ( par exemple sur une table )La douleur m'empêche de soulever des charges lourdes mais je peux déplacer des charges
légères ou de poids moyen si elles sont correctement placées
Je peux seulement soulever des objets très légers
Je ne peux soulever ni transporter quoi que ce soit

Oswestry Disability Index, version 2.0, Baker D, Pynsent P, Fairbank J 1989

158

Annexe 4 : Échelle de dorso-lombalgie de Québec

É chelle de dorso-lombalgie de Québec :Th e Q u e b e c B a c k Pa i n Di s a b i l i t y S c a l e
Aujourd’hui, pensez-vous avoir une difficulté (compte tenu de vos problèmes de dos) dansl’exécution d’une ou plusieurs (s) de ces activités suivantes :Activités1

Vous levez de votre lit ■2

Dormir une nuit entière ■3

Vous retournez dans votre lit ■4

Conduire une voiture ■5

Se tenir debout pendant une durée de 20 à 30 minutes ■6Être assis dans une chaise pendant plusieurs heures ■7

Monter un étage d’escalier ■8Marcher le long de plusieurs pâtés de maisons (environ 300 à 400 mètres) ■9Marcher plusieurs kilomètres ■10

Atteindre des étagères hautes ■11

Lancer une balle ■12

Courir le long d’un pâté de maison (100 mètres environ) ■13

Sortir de la nourriture du réfrigérateur ■14

Faire son lit ■15

Mettre des chaussettes (ou des collants) ■16

Se pencher en avant, afin de nettoyer la baignoire ■17

Déplacer une chaise ■18

Pousser ou tirer une lourde porte ■19

Porter deux paniers à provisions ■20

Soulever et porter une lourde valise

Score

59

Annexe 5 : Déclaration à la CNILRÉCÉPISSÉDÉCLARATION NORMALE

Monsieur DE SEZE Mathieu
CENTRE HOSPITALIER DE BORDEAUX - HOPITALPELLEGRIN
UNITE DE MEDECINE ORTHOPEDIQUE ET
SPORTIVE
PLACE AMELIE RABA LEON

1783042 v 033076 BORDEAUX

du 23-07-2014
A LIRE IMPERATIVEMENT
La délivrance de ce récépissé atteste que vous avez effectué une déclaration de votre traitement à la CNIL et que votre dossier est formellement complet.
Vous pouvez mettre en œuvre votre traitement. Cependant, la CNIL peut à tout moment vérifier, par courrier ou par la voie d’un contrôle sur place, quece traitement respecte l’ensemble des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 modifiée en 2004. En tout état de cause, vous êtes tenu de respecter les
obligations prévues par la loi et notamment :1) La définition et le respect de la finalité du traitement,
2) La pertinence des données traitées,3) La conservation pendant une durée limitée des données,4) La sécurité et la confidentialité des données,5) Le respect des droits des intéressés : information sur leur droit d’accès, de rectification et d’opposition.

Organisme déclarantNom : CENTRE HOSPITALIER DE BORDEAUX - HOPITAL PELLEGRIN

N° SIREN ou SIRET :263305823 00035

Service : UNITE DE MEDECINE ORTHOPEDIQUE ET SPORTIVE
Code NAF ou APE :Adresse : PLACE AMELIE RABA LEON

8610Z

Code postal : 33076

Tél. : 0556795608

Ville : BORDEAUX

Fax. : 0556795909

Traitement déclaré
Finalité : FICHIER DE SUIVI DE PATIENTS BENEFICIANT DES TECHNIQUES PERCUTANNEES, DISCOGEL,BLEU DE METHYLENE, OH CORTANCYL, ETC

Fait à Paris, le 23 juillet 2014
Par délégation de la commission

Isabelle FALQUE PIERROTIN
Présidente

60

SERMENT MEDICAL« Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois del’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous seséléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune
discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sontaffaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous lacontrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances
pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me lesdemandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets des foyers et ma conduite ne servira
pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies.
Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je
n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai
pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que leshommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que jesois déshonoré et méprisé si j’y manque. »61

ABSTRACT

Title: Predictive factors of Percutaneus treatment by Discogelâ in sciatica or low back pain
caused by a herniated disc.
Introduction: Low back pain and sciatica are a major public health problems. This has becomea priority since the past decades. The Discogelâ, percutaneously administrated, is used forthe treatment of lumbar sciatica or low back pain caused by a herniated disc. Studies report
25 to 30% of failure rates. It is routinely used since many years in the physical and rehabilitation
medical service of the University Hospital of Bordeaux.
Aim: The research of predictive factors of efficacy in the use of Discogelâ in sciatica or low
back pain caused by a herniated disc.
Method: Retrospective descriptive study of the files of patients with sciatica or low back pain
caused by herniated disc, treated by injection of Discogelâ between July 2014 and the 4thJune 2018. Treatment’s efficacy is defined by the Minimum Clinically Important Improvement
and Patient Acceptable Symptom State values applied at the Quebec Back Pain Disability
Scale: a score below 40 after treatment and an improvement of that score equal to or higher
than 20%.
Results: 84 files was analyzed. Treatment’s efficacy criteria was found in 59 files. Finger-floor
distance, which represent trunk flexibility, is predictive of Discogelâ’s efficacy in sciatica or low
back pain caused by disc herniation. Sex, time of medical leave and the kind of disc herniation
are not predictive of efficacy.
Conclusion: The discovery of predictive factors of efficacy in the use of Discogelâ in sciatica
or low back pain caused by a herniated disc might be used to decrease the failure rate.
Key words: Discogel, Percutaneus treatment, sciatica, low back pain, predictive factors,
Patient acceptable symptom state, PASS, Minimum clinically important improvement, MCII

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RESUME
Titre : Recherche de facteurs prédictifs de réponse au traitement par Discogelâ intra-discalchez les patients lombalgiques et lomboradiculalgiques d’origine discale.
Introduction : La lomboradiculalgie est un problème de santé majeur. Sa prise en charge est
devenue une priorité nationale au cours des dernières décennies. Le Discogelâ,d’administration percutanée, est un des traitements disponibles pour les lomboradiculalgies
discales résistantes au traitement médical initial bien conduit. La littérature rapporte 25 à 30%d’échecs. Son utilisation est courante depuis plusieurs années au sein du service de MPR du
CHU de Bordeaux.
Objectif : La recherche de facteurs prédictifs de bonne réponse à l’injection intradiscale deDiscogelâ.
Méthode : Étude descriptive rétrospective des dossiers des personnes présentant deslomboradiculalgies discales persistantes traitées au CHU de Bordeaux par injection de
Discogelâ sur la période de juillet 2014 au 4 juin 2018. La réponse au traitement étant définie
selon les valeurs de Minimum Clinical Important Improvement (MCII) et de Patient Acceptable
Symptom State (PASS) pour le score fonctionnel de l’échelle fonctionnelle de Québec, à savoir
un score post traitement inférieur ou égal à 40 et une amélioration de ce score au moinssupérieure (supérieur ou égal) à 20%.
Résultats : Parmi les 84 dossiers inclus, 59 sont définis comme répondeurs. Parmi noscritères, la distance doigt sol est le seul prédictif de bonne réponse au traitement. Le sexe, ladurée de l’arrêt de travail, le type de débord discal ne prédisent pas la réponse au traitement.
Les hommes seraient de meilleurs répondeurs au traitement. Ce critère n’est pas prédictif.
Conclusion : La mise en évidence pour la première fois de facteurs prédictifs de réponse au
traitement des lombalgies ou lomboradiculalgies discales par injection de Discogelâ pourrait
permettre de diminuer le taux d’échec de ce traitement.
Titre en anglais: Predictive factors of Percutaneus treatment by Discogelâ in sciatica or low
back pain caused by a herniated disc.
Mots clés : Discogel, lombalgies, lomboradiculalgies, traitement percutané, facteurs prédictifs,
patient acceptable symptom state, PASS, Minimum clinically important improvement, MCII

Discipline : Médecine physique et de réadaptation
U.F.R DES SCIENCES MEDICALES
Université de Bordeaux 146 rue Léo Saignat 33000 Bordeaux64