< 令和 3 年度運営推進会議における評価 >【事業所概要】
法人名
所在地

有限会社ひまわり

事業所名

在宅ケアセンターひまわり（〒861－0101）
熊本市北区植木町山本 874-2【事業所の特徴、特に力を入れている点】
令和 3 年 1 月 1 日に、小規模多機能型居宅介護から看護小規模多機能型居宅介護へ移行しました。
看護小規模多機能型居宅介護ひまわりは、「人生の最終段階」までご利用頂けるような環境づくりが目標です。
(ケアとキュア、看護と介護、全てを包括してケアと表しています)①安心・安全なケアの提供②スタッフ育成によるケアの質の確保③医療機関や地域事業所、地域の方々との連携④利用者・家族・かかりつけ医・ケア担当者で取り組むアドバンス・ケア・プランニング(人生会議)に努めて参ります。
【自己評価の実施概要】
事業所自己評価
実施日

従業者等自己評価
西暦 2021 年 12 月 8 日

実施人数

（ 16

出席人数（合計）（）人※管理者を含む【運営推進会議における評価の実施概要】
実施日

出席者（内訳）

西暦 2022 年 3 月 31 日
☑自事業所職員
（
□利用者（

4 人）
人）

□市町村職員（人）☑利用者の家族（ 1 人）

1

7

）人

☑地域包括支援センター職員（ 1 人）☑知見を有する者（ 1 人）

※自事業所職員を含む□地域住民の代表者
（

□その他（

人）

人）

■ 前回の改善計画の進捗評価
項目

前回の改善計画

実施した具体的な取組

進捗評価

Ⅰ．事業運営の評価（評価項目 1～10）

Ⅱ．サービ １．利用者等の特性・変化に応ス提供等
じた専門的なの評価
サービス提供（評価項目 11～27）
２．多機関・多職種との連携（評価項目 28
～31）

３．誰でも安心
して暮らせる
まちづくりへ
の参画（評価項目 32～41）
Ⅲ．結果評価（評価項目 42～44）※「前回の改善計画」および「実施した具体的な取組」は事業所が記入し、「進捗評価」は自己評価・運営推進会議における評価の総括を記載します2

■ 今回の「評価結果」および「改善計画」
項目

評価結果

改善計画

Ⅰ．事業運営の評価

意識は高いが、基本理念の浸透が不十分である。

（評価項目 1～10）

人材育成に関しては、個々のスキルアップのために、より効果的な、自己啓発による、自発的な学びで取り組んでいく。

Ⅱ．サービ １．利用者等の 利用者情報の共有は出来ているが、より質の高い特性・変化に応 サービス提供に向けて、職員一人ひとりが理解を広ス提供等じた専門的なめ、精度を高めることが必要である。
の評価
サービス提供（評価項目 11～27）

２．多機関・多 病院受診の同行など、家族との直接的な対話の機会
職種との連携は確保している。
（評価項目 28
～31）
３．誰でも安心 運営推進会議後の職員への情報提供が不十分であっして暮らせる た。
まちづくりへ
看取りに対しての意識は高い。
の参画（評価項目 32～41）
Ⅲ．結果評価医療ニーズの高い利用者は多い。その時々の対応で（評価項目 42～44）はあるが、看護小規模多機能型居宅介護の役割は果たせてきている。

※自己評価・運営推進会議における評価の総括を記載します

3①事業理念を理解し、それに基づいたサービスの提供に努める。
②多職種間での報告・連絡・相談を徹底し、情報提供・情報共有が円滑に行える環境づくりを継続する。
③スタッフ個々のライフステージに応じた自己啓発により、質の高いサービス
提供に反映させる。
④防災訓練など緊急時マニュアルや緊急連絡網、感染対策マニュアルの周知を図る。
①利用者の個別性に対応した、柔軟性のあるサービス提供を行う。
②利用者の状況（身体的・社会的変化など）をアセスメントし、家族や医療機関と連携し、対応方針を検討する。具体的なケア方法は多職種のスタッフによって立案し、実行していく。
③多職種の専門性を活かした、質の高いサービスの提供を実践するために、学習の機会を支援する。
④ICT の活用として、無料の動画サイト視聴による自己学習を推進する。
⑤職員間の連携に努める。
①医療機関や事業所、地域の支援者などとの顔の見える関係の構築と情報共有に努める。
②地域との連携には、ICT を有効に活用する。
①スタッフ個々が、地域において果たすべき役割を認識し、実践できるように努める。
②会議資料は、会議終了後直ちに提示する。

①在宅生活を安心して継続するために、医療ニーズに対応し、最期まで穏やかな生活をおくるための支援を行う。

■ 評価表 [事業所自己評価・運営推進会議における評価]
事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

Ⅰ 事業運営の評価 ［適切な事業運営］（１） 理念等の明確化① 看護小規模多機能型居宅介護の特徴を踏まえた理念等の明確化とその実践
1

 サービスに求められる

1

10

5

0

「①医療ニーズの高い利用［具体的な状況・取組内容］

者の在宅生活の継続支

・日常生活の中で生活機能向上ができる

援」、「②在宅での看取りのよう、可能な範囲で自立した生活の支援を支援」、「③生活機能の維持行っている。

回復」、「④家族の負担軽・日々の利用者の状態変化は、その日に減」、「⑤地域包括ケアへの他スタッフや申し送りにて情報の共有は貢献」を含む、独自の理念できている。

等を掲げている

日常生活の中で機能維持ができるよう生活支援を行っている。
・日々のカンファレンスで情報を共有し、家族の負担軽減につながるケアを行っている。
・住み慣れた地域で生活していく事ができるよう支援している。
・当人や家族の不安や要望等、詳しく聴取
し、ミーティングを重ねる。最善の援助
方法を提供できるようにその都度、問題点を解決していくよう努めている。

4

・ほぼできていると思う。

✓ ①～⑤の全てを含む理念等があ・事業所自己評価資料から、日る場合は「よくできている」

常生活の中の維持向上ができ✓ ①～⑤の一部を含む理念等が掲るように支援されている。家族

げられている場合は、「おおよその負担軽減に繋がるケアが行われている。医療ニーズの高い利用者も含まれていると思われる。
・看護小規模多機能ならではの在宅支援、きめ細やかなサー
ビスを引き続きお願いしたい。

できている」もしくは「あまりできていない」✓ 独自の理念等が明確化されていない場合は「全くできていない」

事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

2

 サービスの特徴および事業

6

7

3

1

運営推進会議における意見等
・ほぼできていると思う。

評価の視点・
評価にあたっての補足✓ 「サービスの特徴および理念等

所の理念等について、職員 ［具体的な状況・取組内容］

・ケアの質・接遇・環境の 3 本柱を踏まえた実践」の充足度を評価

がその内容を理解し、実践 ・利用者様の気持ちを思いやった丁寧なケアに則り、色々なケースに合った

します

している

ができている。

対応ができるように、事業所の・スタッフ全員が、明るく居心地のよい場所

理念を理解して実践している。

づくりのため工夫を行っている。

利用者の笑顔や笑い声が絶え

・笑顔や笑い声が絶えない居心地のよい場所

ない、居心地の良い環境作り

つくりができるよう努力している。

ができるように努力されてい・笑い声がたえない居心地のよい場所をつくる。行事に関してはコロナ禍にり、個々に合ったサービスを提供している。

て感染予防対策などの配慮を・ひまわりの理念は掲示してあるが、いつもして工夫をしている。

意識はしていなかった。

・質の良いサービス提供には、

・利用者一人一人に合ったサービスを提供

良好な職場環境が影響します

している。

ので、理念の実践について職

・介護と看護の両方からのサービス、サポート

員間での共通認識が必須と感ができている。

じます。

専門分野をフル活用できていると思う。
・いろいろなケースに合った対応ができるよう
事業所の理念をしっかり理解し、実践している。
・ケアの質・接遇・環境の 3 本柱があり、その理念に沿って実践することが望ましいが、定期的な振り返りが行われず、疎かになっている。

5✓ 独自の理念等が明確化されていない場合は「全くできていない」

事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

2

8

2

4

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足（２） 人材の育成① 専門技術の向上のための取組
3 職員との話し合いなどを通・ほぼできていると思う。

✓ 「育成計画の作成」の状況についじて、各職員の中長期的な ［具体的な状況・取組内容］

・中長期的な育成のみ計画的な育成計画などを作成してい ・入職時に、業務を通じて指導等はあるもの

取組みはコロナ禍でもありでき✓ すべての職員について育成計画

るの、中長期的な育成は計画的にはできてていると感じられているが、不などを作成している場合は「よくいないと感じる。

足している技術や知識は、職・不足している技術や知識について、職員間員間で確認をしあっている。今で確認している。

後も事業所内スーパービジョ

・いろいろ問題が起きた時はその日の日勤でン、スキル向上に努めて欲し

話し合っている。

い。

・分からない所があれば、他職種へ確認する・コロナ禍でこれまでの日常と違ようにしている。

った対応が求められ業務量が・技術や知識について職員間で話し合って増える中で、大変かとは思いまいる。

すが人材育成の努力は大事

・コロナの影響もあり、勉強会なども行われてだと考えます。

いない。
・年間目標を挙げている。
・目標設定シートがある。施設内研修計画はあるが、開催できていない（資料配布はある）。

6て、充足度を評価します

できている」✓ 育成計画などを作成していない場合は「全くできていない

事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
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い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

4

 法人内外の研修を受ける機

2

1

5

8

・コロナの影響でできていないよ✓ 「専門技術の向上のための日常会を育成計画等に基づいて ［具体的な状況・取組内容］

うに思う。

業務以外での機会の確保」につい確保するなど、職員の専門 ・できていない。

・コロナ禍にて開催は難しかって、充足度を評価します

技術の向上のための日常業 ・コロナ禍のため、法人内で行われていた務以外での機会を確保して 研修が中止されている（資料配布のみ）。

たが、資料配布はなされていいるた。

外部研修へ参加するような働きかけも行わ

リモートにて会議もなされていれていない。

るので、リモートで研修開催は・コロナのため、法人内外の研修はなかった。

どうか、思案の手立てはあるの・研修には参加していない。

ではないか。

・コロナで現在は参加できていない。

・新しい生活スタイルが浸透し、・外部への勉強会には参加できていない。

今後はオンラインによる研修も・コロナ禍のため行われていない。

増え、参加しやすくなるのでは・コロナの影響もあり、業務以外の機会は少なないでしょうか。(内容にもより

い。

ますが…)

・コロナにより中断している。

② 介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保
5 介護職・看護職・介護支援専

6

10

0

0

・情報共有できていると思う。

門員の間で、職員が相互に ［具体的な状況・取組内容］

・ミーティングや日常の申し送り

情報を共有する機会が、確 ・ミーティングや日常の申し送り等での情報共有ができている。
保されている等で情報共有されている。
新規利用者の情報共有のスキ・申し送りを通じて全職員が情報を共有できる

ルが課題と思われる。

ようになっており、毎日目を通すようにして・引き続き、ミーティングや連絡いる。

ノートの活用にて、情報共有を図っていただきたいです。

7✓ 「情報を共有する機会」の充足度を評価します✓ 例えば「利用者等の具体的なケースについて話し合うための、定期的なカンファレンスの開催」などが考えられます事業所自己評価
番
号

評価項目

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きていな
い

全く
できていな
い

全体カンファレンスは定期的に開催されておらず、新規利用者の情報等の共有が難しいように感じる。
・その都度、確認をしたり、必要に応じてカンファレンス等を開催したりしている。
・日々のミーティング、連絡ノートの確認など
情報の共有の機会を得ている。確認した際は押印して、確認済としている。
・問題があったら、その都度話し合い、結果は申し送りノートに記載する。
申し送りノートで共有して確認したら印を押す。
・申し送りノートで共有し、不明な点は確認している。
・職員間の情報は申し送りノートで共有している・申し送りを通じ、情報が見えやすくなったと思う。
・申し送りノートでの共有を図っている。
・申し送りを見て確認し、不明な点はその都度聞くようにしている。
・常にミーティング、個別検討があり、情報共有を行っている。
・月に一度の全体ミーティングの時間が確保
できず、行えていない。必要な情報は申し
送りノートを活用している。

8

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

事業所自己評価
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2

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足（３） 組織体制の構築① 運営推進会議で得られた意見等の反映
6

 運営推進会議で得られた要3

・できていると思う。

✓ 「得られた要望・助言等のサー

望、助言等を、サービスの提 ［具体的な状況・取組内容］

・コロナ禍により感染予防対策

ビスへの反映」の視点から、充供等に反映させている・運営推進会議で得られた要望・助言等はの下、リモート会議を開催され足度を評価します

所属長や役職の職員を中心に改善点等をている。今後も ICT 活用を望検討されている。

む。

役職以外の職員が、情報を共有できて・運営推進会議での要望等に関いないことがある。

わらず、役職員以外への情報・要望・助言を日々の業務に反映できるように

伝達ラインの再確認をお願い

取り組まれている。

します。

・毎朝申し送りノートで確認している。

② 職員が安心して働くことができる就業環境の整備
7

 職員が、安心して働くこと

4

10

1

0

・できていると思う。

✓ 「職員が、安心して働くことのでができる就業環境の整備に ［具体的な状況・取組内容］

・勤務時間内に終了するように、きる就業環境」の充足度を評価し努めている

・労働時間への配慮ができている。資格取得

スタッフ同士の協力があり、ますの費用・手当については不十分。

各々が負担の軽減に努めてい・職員に応じて配慮されている。

る働きやすい環境ではない

・スタッフの負担が過重にならぬようにか。職員がバーンアウトしない

スタッフ同士で協力できる環境にある。

ための心のケアもお願いした・急なシフト変更希望にも柔軟に対応できる。

い。

・勤務時間内に終われるように、他職種と・コロナ禍で大変な面もあるかと連携を図り、行っている。

思いますが、職員の体と心の健康第一で引き続き取り組ん
でいただきたいです。

9✓ 例えば、「職員の能力向上の支
援」、「精神的な負担の軽減のための支援」、「労働時間への配慮」などが考えられます事業所自己評価
番
号

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できて
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評価項目

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全く
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い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

・連絡帳の活用で工夫されてい✓ 「情報の随時の更新」と「職員間・スタッフ同士で協力し、各自の負担が過重にならないよう努めている。
・出勤時間・退社時間など働き方に柔軟性があり、家庭と仕事の両立がしやすい。
・子供が小さいスタッフへの配慮は良くできている。
・人員不足の面があり、一部の職員に負担が偏っている。

（４） 情報提供・共有のための基盤整備① 利用者等の状況に係る情報の随時更新・共有のための環境整備
8 利用者等の情報について、

7

8

1

0

随時更新を行うとともに、 ［具体的な状況・取組内容］

ると思う。

で迅速に共有するための工夫」の

必要に応じて職員間で迅速 ・ミーティングや申し送り等にて随時共有してに共有できるよう工夫され いる。

・利用者の体調の変化等、生命２つの視点から、充足度を評価しに関わる事もあるので、きめ細ます

・情報は申し送り等にはさみ、各自確認でき

やかな情報共有、他職種とのている。

連携等、迅速な対応を継続し・朝のミーティングとノートで状況を確認できていって欲しい。

る。

・サービス提供にあたり、大変重

新しい情報はその都度ノートに記入され、要なことと認識します。是非、迅速に職員へ伝達している。

把握漏れのないようお願いい

・業務用携帯により、緊急時はいつでも連絡したします。

ているがとれ、対応されている。日々変化する利用者の状態はその日の勤務者で話し合っている。
・利用者の体調や利用日の変更があれば、迅速に他職種へ申し送り、ノートに記入し、10

事業所自己評価
番
号

評価項目

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おおよそ
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あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

工夫している。
・日々変化のある利用者についての情報は、申し送りノートで共有できている。
・申し送りノートや記録により情報共有を行っている。
・申し送りの確認、利用者の状況に係る変化や、ケア内容の変更がある場合、その都度共有できている。
・ケアマネージャーを通じ、最新の情報が入るようにしている。申し送りなど記入し、目を通している。
・所属長やケアマネージャーに都度報告を行い、決定事項等の把握は申し送りノートで行っている。

11

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
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おおよそ
できてい
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あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

4

10

2

0

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足（５） 安全管理の徹底① 各種の事故に対する安全管理9

 サービス提供に係る利用者

・できていると思う。

✓ 「各種の事故に対する予防・対等および職員の安全確保の ［具体的な状況・取組内容］

・ヒヤリハットは、事前の対策と危策」の充足度を評価します

ため、事業所においてその ・個人情報の保護には特に気をつけている。
具体的な対策が講じられて 定員を超えてのケアは安全管理が不十分。

険の認識を深める事で、重大対策が求められる事項としては、な事故を未然に防ぐ事ができ

例えば「医療・ケア事故の予防・・事故発生時、報告書の作成は行われている

る安全活動の一つである事をが、事故状況の共有や多職種における改善

認識して、ヒヤリハット確認対策の検討等は行われておらず、ヒヤリハット

策をお願いする。事故の状況についての報告はほとんどないのではないについては、連絡ノートの活用かと思う。

ばかりではなく、共有する場を・事故に対する経過、対応などを振り返ること設けてみてはどうか。

で、事故防止をしている。

・引き続き、個人情報の保護や・車両事故の対応はボックスに入れてある。

交通事故、誤薬の事故防止に・問題が発生した場合は、ミーティングで話し努めていただきたいです。事合い、対策を行っている。

故後の経過、対応の振返りも・事故の情報は連絡ノートで共有している。

大事ですが、今後はヒヤリハッ・ヒヤリハットでの報告により対策を見直してトの報告もミーティング等でのいる。

追加をご検討されてはどうでし・交通事故になりそうな所など、スタッフ間で

ょうか。

いる

情報共有し、事前に下見など行い、徹底している。
・利用者の内服管理について⇒担当看護師
が内服薬のセッティングを行う。配薬時にはダブルチェックを行い、誤薬に努めている。

12

対策」
、
「交通安全」、「夜間訪問時の防犯対策」、「個人情報保護」などが考えられます事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
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いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

3

11

2

0

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足② 災害等の緊急時の体制の構築
10 災害などの緊急時においても、サービス提供が継続で［具体的な状況・取組内容］
きるよう、職員、利用者、関・先日のコロナ陽性者の発生時に迅速な係機関の間で、具体的な対 マニュアル、医療材料の確保、連絡先リスト
応方針が共有されているの作成、連絡ができたと思った。
・施設内にて火災が発生した場合の訓練は定期的に実施されており、マニュアルも作成されている。
地震等が発生した場合の在宅利用者への対応については、今後、医療ニーズが高い
利用者も増加すると予想されるため、検討していく必要があると感じる。
・マニュアルが作成されており、連絡先等も電話の近くに置いたりしている。
・定期的な訓練により、防災意識を高めている。
・防災訓練は定期的に実施されている。緊急時の連絡リストは作成されている。
・連絡先リストを作成し、防災訓練を行い、確認を行っている。
・おおまかな流れは理解しているが、細部の確認が必要。
・年 2 回の防災訓練が行われ、職員の意識づけができている。
13

・できていると思う。

✓ 「緊急時におけるサービス提供

・コロナ感染陽性者発生時の対のための備え」について、充足度

応は、迅速にマニュアルに則りを評価します実施されて家族の代表者からも好評価されていた。定期的な防災訓練も実施され、マニュアル作成も成されている。地震
災害時対応マニュアルもお願いしたい。併せて緊急連絡の確認もお願いしたい。
・緊急時の体制は構築され、機能しているとのことですので、引き続き取り組んで頂ければと思います。今後は連絡網による緊急連絡訓練等をご検討されてはいかがでしょうか。

✓ 例えば、「安否確認方法の明確化」、「連絡先リストの作成」、「医療材料などの確保」、「災害時ケアのマニュアル化」などが考えられます

事業所自己評価
番
号

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できて
いる

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い

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できていな
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運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

・連絡網を見直し、緊急時災害などが予測される時には会議・ミーティングなどで情報共有を行っている。
・スタッフ間の連絡網は存在するが、それが機能するのか訓練したことはない。
酸素を使用している利用者がおり、停電になった際の対応については確認している。
コロナの濃厚接触者が出た際、必要な物品をリストアップし、早急に準備し、援助に当たった。
防災訓練を実施している。

Ⅱ サービス提供等の評価
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成① 利用者等の 24 時間の暮らし全体に着目した、介護・看護両面からの一体的なアセスメントの実施
11 在宅時の利用者の生活状況

2

11

2

1

・よくできていると思う。

✓ 「家族等も含めた 24 時間の暮らや家族等介護者の状況等を ［具体的な状況・取組内容］

・利用者の 24 時間の暮らしにし全体に着目したアセスメント」

含む、利用者等の 24 時間の ・家族・本人への聞き取りを行い、在宅での暮暮らし全体に着目したアセ らし全体を把握できるよう努めている。

着目するにあたり、本人・家族の充足度を評価します・ケアマネージャーを中心に、夜間の状況や収集を行い、その方のニーズ

キーパーソン等の情報を収集しており、それに寄り添った包括的な支援をに対して.他職員とともにアセスメントを行うこ

継続して頂きたい。

とができている。

・在宅時の利用者の生活状況

・必要に応じて介護方法を訪問して指導していや家族等介護者の状況等につる。24 時間対応で臨機応変に対応している。

いて、職員間で共通認識を持・訪問時家族に様子を尋ねている。

つ努力が必要と感じます。

スメントが行われている

14

本人を取り巻く環境等より情報✓ ケアが包括的に提供される看護小規模多機能型居宅介護においては、家族等を含めた 24 時間の暮らし全体に着目したアセスメ
ントが必要となります事業所自己評価
番
号

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できてい
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あまりで
きていな
い

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できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

・在宅時の様子までは把握できない状況である。
・臨機応変な対応をしている。
・ケアマネージャーより家族の情報提供があり、それに基づいた計画の実行がされている。

・家族からの情報（家での生活・日中の様子・
夜間の様子など）に着目し、ケアマネージャ
ーからの情報にも目を通している。
・訪問時や受診時に家族から家庭での状況、家族の負担等を聴取している。訪問時生活環境の観察を行っている12

 介護職と看護職がそれぞれ

4

8

3

0

・ほぼできていると思う。

✓ 「介護職と看護職間でのアセスの視点から実施したアセス ［具体的な状況・取組内容］

・24 時間体制で介護、看護の両メント結果の共有」について、充

メントの結果が、両職種の ・介護・看護職への聞き取り等を行い、アセス

職種との連携が密にとれること

足度を評価します

間で共有されている

メントを行っている。

が、看護小規模多機能型居宅・介護職・看護職ともに同じ場で話し合うこと

介護のメリットと思われる。

ができており、アセスメントにおいても共有

・看護職と介護職が情報共有しできている。

ないと事故につながりかねな

・服薬、排便コントロール、夜間の様子等ミー

いので、現状を続けて欲しいとティングやカンファレンスで伝えている。

思います。

・申し送りノートを活用し、両職種の間で共有できている。
・両職種間で情報共有はできている。
・問題が生じた場合は、その都度情報の共有によりアセスメントが行われ、連絡ノートに記載されている。

15✓ 介護・看護の両面から行われたアセスメントの結果は、その後のつき合わせなどを通じて、両職種で共有されることが望ましいといえます事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
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いる

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あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

・送迎時スタッフとの情報交換が✓「家族等の考えを含めた計画の・その都度両職種の情報共有や意見交換をしている。
・毎朝、申し送りノートなどで情報を共有している。
・全体ミーティングが開催されないことにより、全体にアセスメント結果が行き届かない。

② 利用者等の「尊厳の保持と自己実現の達成」を重視した計画の作成
13

 家族を含む利用者等の考え

3

12

1

0

を把握するとともに、その ［具体的な状況・取組内容］

できていると思う。

作成」について、充足度を評価し目標の達成に向けた計画が ・本人・家族の思いを聞き、計画作成を行って・アセスメントの結果を踏まえ利用者のみでなく、家族等の考いる。

て、日々のケアに反映するにえを適切に把握するとともに、・アセスメント結果をふまえ、日々のケアに反あたり、全職員へ周知を図るの映させている。アセスメントに対しての計画をに連絡ノートの活用で確認し全職員が共有するのが難しい。

ケアを実施されている。連絡ノ・連絡ノートに記入された内容や訪問時のートによる情報共有は、利用者やり取りで確認しケアができる。

家族に寄り添ったケアにつな

・家族にお会いした時はできるだけ様子をがっていると思われる。また、伝えている。

必要時には担当者会議も開催作成されている・連絡ノートや送迎時、家族とのやり取りでされている。

確認し、ケアができている。

コロナ禍感染拡大状況の下、・連絡ノートや訪問時の情報により、家族・

本人家族のニーズに沿った支利用者に寄り添ったケアを行っている。

援情報共有は苦慮されている・連絡ノートに記入された内容や、訪問時のと思われる。

やりとりで確認し、ケアができている。

・家族が安心して利用させられ・利用者・家族の考えなど把握し、目標に向け

るように努力されていると感じた計画を立てている。

ました。

16

その考えを含めた計画を作成す
ることは重要であるといえます事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

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できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

・ケアマネージャーを通し、家族情報はかなりできている。それを基にプランを調整する。
・必要時には担当者会議を早い段階で行っている。家族・スタッフが納得の上での計画の作成をしている。

14

 利用者の有する能力を最大

3

12

1

0

・ほぼできていると思う。

✓ 「利用者の有する能力を活かし限に活かした、「心身の機能 ［具体的な状況・取組内容］

・利用者の有する能力に応じた

た、心身機能の維持回復を重視しの維持回復」「生活機能の維 ・介護・看護職への聞き取り等を行い、アセス

ケア実施で全職員の統一できた計画の作成」について、充足度ていない事があることの PDCA

を評価します持又は向上」を目指すこと

メントを行っている。

を重視した計画が作成され ・利用者の有する能力はある程度把握できており、それに応じたケアを実施しているが、ている

検証が必要ではないかと思われる。

全職員で統一できていないことがある。

・機能低下させない努力を感じ・状況に応じ、利用者の機能維持等をサポーました。

トしている。
・利用者に合ったレクリエーションや体操を行い、能力を観るようにしている。
・日々の生活の中で残存機能を向上できるようにしている。
・現在の状況低下が見られないよう、ケアを行っている。
・理学療法士からの、工夫やアドバイスにより実践している。
・利用者の残存機能を維持していけるような計画・支援をしている。

17✓ 「利用者が尊厳を持って、その有する能力に応じ地域において自立した日常生活を営む」ために、必要な視点であるといえます事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足③ 利用者の今後の状況変化の予測と、リスク管理を踏まえた計画の作成
15 利用者の今後の状況変化の

3

10

2

0

・できていると思う。

✓ 「状況変化の予測」と「リスク管予測と、リスク管理を踏ま ［具体的な状況・取組内容］

・リスク管理の取組は、職員間に理」の２つの視点から、充足度をえた計画が作成されている・予後予測を踏まえ、リスク等の予防できるようおいても評価が高いという事な

評価します

計画作成を行っている。

ので、今後も継続して取り組ん

・利用者の現状に応じたサービスの提供は伝でもらいたい。

看護小規模多機能型居宅介護にえている。疾患の特性や周辺環境に応じた・リスク管理が十分されているとおいては、特に看護職による予後予後予測を踏まえた計画は少ないと感じる。

感じました。

予測などを踏まえて計画を作成

・多職種のスタッフが把握した状況を報告し合い、対応方法を検討し、計画へ反映している。
・状況変更を予測し、早めに対応できている。
・状況の変化に合った対応を行っている。
・状況変更を予測し、早めに対応することを心がけている。
・職員間の連携により、状況変化の予測、リスク管理に努めている。
・常にリスク管理は話し合っている。
・状態の変化を早期に発見し、迅速に対応し
ている。

18

✓ 介護・看護が一体的に提供されるすることが重要です事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足（２） 利用者等の状況変化への迅速な対応とケアマネジメントの実践① 継続したアセスメントを通じた、利用者等の状況変化の早期把握と計画への反映
16

 サービス提供を通じた継続

3

11

1

0

・ほぼできていると思う。

✓ 「早期の把握」と「計画への適宜的なアセスメントにより、 ［具体的な状況・取組内容］

・利用者の心身の状況、それを反映」の２つの視点から、充足度

利用者等の状況変化を早期 ・半年に 1 度アセスメントの見直し、更新を行

取り巻く周囲の状況変化に対を評価しますに把握し、計画への適宜反い計画作成を行っている。

して、早期に計画への反映、映が行われている・心身の状況変化に対して早期に把握し、家族関係機関との協議を実施

それを共有することで、ケア内容に反映させされている。今後も継続して取ることができている。それを計画に反映できり組んでもらいたい。

ているかは不明。

・現状を維持して欲しいと思いま・状況の変化が見られた時は、家族や関係者す。

で協議を行い、反映している。
・状況の変化があった時は、家族や関係者と協議を行っている。
・利用者の変化が見られたら、その都度家族報告し、情報の共有を行っている。
・各職種スタッフが把握した状況を、報告し合い対応方法を検討するようにしている。
・日々の変化に応じ、情報共有を行う。
・在宅での状況を家族より聴取したり、訪問時の状況を把握することで、認知症の進行具合を知ることができており、問題がある場合には、その当日でも家族と連絡を取った上で計画の変更が行えている。

19

事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足② 居宅への訪問を含む、利用者等の暮らし全体に着目したアセスメントの実施と計画への反映
17

 通い・泊まりの利用に過度

2

8

5

0

・できていると思う。

✓ 「訪問による、家族等を含めた居に偏らないよう、適時適切 ［具体的な状況・取組内容］

・訪問による家族を含めた居宅

宅での生活状況の変化の継続的に利用者宅を訪問すること ・家族へ在宅での生活状況をお聞きすること

での生活状況変化を、継続的な把握」という視点から、充足度や担当者会議を自宅で行い把握に努めてに把握されていると思われる。

を評価しますの生活状況の変化を継続的いる。

・家庭に合った介護計画をお願に把握している・連泊となっている利用者が多く存在するもの

いします。

で、家族等を含めた居宅での、その他の利用者に対しても、家族の状況や利用者の介護の必要度等に応じて、タイムリーな対応が行えていると思う。
・訪問することで自宅での生活状況、家族との関わりについて把握することができる。
・家族のニーズに合った対応ができている。
訪問することで自宅での生活状況や家族との関わりが把握できる。
・状態・状況の変化があった場合には、話し合いを行っている。
・訪問時、または連絡ノートにより、生活状況は把握できている。
・状態・状況の変化に伴う対応を検討している。
・ケアマネージャーからの情報を共有している。

・元々、泊り利用希望で利用される方が多い。
日中、一人になってしまわれる利用者については、通いである方が家族もスタッフも安心である。訪問する頻度を上げることが困難である（人員不足）。

20✓ 訪問によるケアの提供は、家族等を含めた居宅での生活状況を把握するためにも重要です事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

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きていな
い

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できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

・受診時にも同行してもらい、情✓「利用者等の状況変化や目標の③ 利用者等の状況変化や目標の達成状況等に関する関係多職種との情報共有
18 利用者等の状況変化や目標

3

12

1

0

の達成状況等について、主 ［具体的な状況・取組内容］

報共有できていると思う。

達成状況等の事業所内外を含む

治医など、事業所内外を含 ・受診時には看護が同行し、状況の変化等の・主治医との連携がとれて、連関係多職種との情報共有」につ報告を随時行っている。

絡ノート等の活用により、情報

いて、充足度を評価します

・看護師を中心に主治医とも連携して、共有ができているのではない

サービス提供することができている。

か。緊急時の対応策もできて・必要時には適宜主治医への報告を看護師いるのではないか。

が行っている。他の事業所に対しては、必要・多職種の方との情報共有はとに応じてケアマネージャーが状況の目標のても大事だと思います。ぜひ

達成状況の共有を行っている。

皆さんが良くできていると思え

・受診時は主治医に状態報告し、指示をもらるように、努力していただきたっている。状態変化時は、すばやく対応でき

いと思います。

む関係多職種と情報が共有
されている

ている。
・ミーティングで共有している。
・連絡ノートにて共有できている。
・状況に変化が見られる際は、主治医へ報告
し、情報を共有している。
・看護師等と話し合い、病院からの情報も共有している。
・定期受診時に、看護師同行にて状態報告を行っている。
訪問看護報告書を提出している。
家族に情報提供書をお渡しし、担当医への情報提供を行っている。

21

事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供① 介護職と看護職の相互の専門性を生かした柔軟なサービスの提供
19  介護職と看護職のそれぞれ
6820の専門性を最大限に活かし［具体的な状況・取組内容］
ながら、柔軟な役割分担が・業務分担表を作成し柔軟な役割分担を行い行われている
業務にあたっている。
・それぞれの専門性に応じた業務分担がされている。
・役割はあるが、協働・連携して業務にあたっている。
・状態を共有し、相互で統一したケアができている。
・その時の状況により、フォローし合っている。
・情報共有し、連携して業務を行っている。
・協働・連携をとりながら、業務にあたっている。

・横のつながりができている。
・常に情報共有し、早期対応につなげる。
・担当介護者・担当看護師を各一名付けている。介護職については機能していないようにも感じるが、柔軟な役割分担が行われている。

22

・できていると思う。
・その時の状況に合わせて、介護・看護がフォローしあったり
協働・連携を取りながら柔軟な役割分担ができているのではないか。
・個別対応もされており、家族も助かっておられると思います。

✓ 「介護職と看護職の専門性を活かした役割分担」について、充足度を評価します✓ 介護・看護が一体的に提供される
看護小規模多機能型居宅介護では、効果的・効率的なサービス提供のために、各々の専門性を活かした役割分担や、業務の状況等に応じた柔軟な役割分担を行うことが重要です事業所自己評価
番
号

20

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

 利用者等の状況について、
7720
介護職と看護職が互いに情［具体的な状況・取組内容］
報を共有し対応策を検討するなど、両職種間の連携が ・申し送りやミーティング等やその都度情報の共有を行い、対応策を検討している。
行われている・互いに情報の共有、対応策の検討が行われ運営推進会議における意見等
・ほぼできていると思う。
・申し送り、ミーティング、連絡ノートの活用により、両職種間の連携が図れているのではないか。全体ミーティングが開催でているものの、一部の職員のみになっている

きない状況により、一部のスタことがある。

ッフ間による情報共有や対策

・看護と介護のコミュニケーションがとられの検討が行われている。

連携したケアができている。

・職員全体のミーティングは大・状況に応じ、話し合いを行い、ケアに活かし事だと思うので、全体ミーティている。

ングでの情報共有をお願いし・両職種でコミュニケーションを図り、連携がます。

取れている。
・連絡ノート等で情報を得、共有できている。
・コミュニケーションをとりながらの協力体制を各職種で努力している。
・情報共有が行われ、連携できている。
・ミーティングなど随時実施している。
・全体ミーティングが開催されていない状況にあり、情報の共有や対策の検討等、一部のスタッフ間で行われてしまっている。

23

評価の視点・
評価にあたっての補足✓「介護職と看護職の情報共有および対応策の検討」について、充足度を評価します事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
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きていな
い

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できていな
い

11

0

0

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足② 看護職から介護職への情報提供および提案
21

 看護職から 介護職に対し5て、疾病予防・病状の予後予 ［具体的な状況・取組内容］
測・心身の機能の維持回復 ・申し送りやミーティング等、その都度情報などの観点から、情報提供

提供や提案がされている。

や提案等を行っている・疾病に対する対応について、その都度情報提供はある。利用開始時にその方の有する疾病の状況や注意点・対応・予想される予後について等、一括した情報が欲しい。
・利用者の状態に変化が見られる時は、即、情報提供し、情報を共有している。
・その都度状態変化は情報提供し、対応も伝えるようにしている。
・申し送りノートで共有している。
・利用者の状態に変化が見られる時は、情報提供し、共有している。
・その都度連絡ノートなどにより情報を共有している。
・その都度情報提供される。
・看護師からの情報を共有し、実践している。
・必要となってくる援助や介助方法等を申し送りノートに必ず記入する。

24

・よくコミュニケーションできてい ✓ 「看護職の専門性を活かした、介ると思う。
護職への情報提供や提案等」につ・看護職の専門性を活かした介いて、充足度を評価します
護職への情報提供について、 ✓ このような情報提供や提案等は、申し送り・ミーティングの場を看護職の専門性を活かした役割
設ける申し送りノート、連絡ノの１つとして期待されます
ートの活用がなされているが、病状等についての勉強会の場を設ける事に関しての取組みはどうなのか。
・看護師からの情報提供は特に必要と思われ、今後も力を入れて頂きたいと思います。

事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足（４）利用者等との情報及び意識の共有① 利用者等に対するサービスの趣旨及び特徴等についての情報提供
22

 サービスの趣旨および特徴

3

12

1

0

・できている。

等について、分かりやすく ［具体的な状況・取組内容］

・利用者等の理解に関しては契説明し、利用者等の理解を ・契約前や契約時にサービスの趣旨および約前契約時、サービス利用開得ている

特徴について説明が行われている。

始時変更時や、都度、何度も・サービス開始時、サービス変更時等、その説明理解を得られる苦慮され都度、利用者・利用者家族に対して、施設長

るところかと思われる。

・ケアマネージャーを中心に説明・同意を得

・利用者等からの同意を頂かなている。

いとサービスに繋がらないた

・一度では情報を得にくい場合には、何度もめ、今後も分かりやすい説明

説明し、理解を得ている。

等行い、利用者又は家族の同・家族の訪問時には、できるだけ話をして、意を得ることが必要と思われま

不安や困っていることなど聞いている。

す。

・利用者の家族に不安を与えないよう、分かりやすく声かけを行っている。
・理解の難しい利用者には、その都度理解できるよう対応している。
・ご本人、ご家族の不安の軽減に努めている。
・説明はケアマネージャーが行っており、理解を得ている。
・利用者及び家族への説明を丁寧に行っている。不明な点や問い合わせ等には、時間をおかずに迅速な対応を心がけている。

25✓「利用者等の理解」について、充足度を評価します事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

40・利用者・家族等とのコミュニケ✓ 「利用者等の理解」について、充② 利用者等への「在宅での療養生活」に係る指導・説明
23

 作成した計画の内容や在宅

37での療養生活の継続に向け ［具体的な状況・取組内容］

ーションを大切にしてもらいたて留意すべ き点等につい ・担当者会議時やケアプラン説明時にわかりい。

て、分かりやすく説明し、利やすい説明に努め理解を得ている。

・利用者、家族へ理解して頂く

用者等の理解を得ている

・ケアプランの同意を基本的にキーパーソン

為のその内容により説明に適に得ている。利用者本人にも、その都度したスタッフが指導説明実施し説明・同意を得ている。

ている。分かり易く説明する努・在宅での生活が、利用者・家族に大きな力がなされている。

負担になることがないように、適切な対応を・継続し、ご本人、ご家族の理解している。

を得て、不安軽減に努めて欲・家族への説明は行っていない。

しいです。

・家族の負担にならないよう、できる限りのケアを行っている。
・わかりやすく説明をするよう努力している・ケアマネージャーが説明を行い、理解を得ている。
・利用者及びご家族に理解していただく為にその内容により、説明に適したスタッフが指導・説明を行っている。

26

足度を評価します事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

24

 利用者等が行う医療処置や

5

6

4

0

運営推進会議における意見等
・ほぼできていると思う。

医療機器の取り扱い方法、 ［具体的な状況・取組内容］

・医療関係に関しては看護師

家族等が行うケアの提供方 ・主治医からの指示書等で看護師が利用者

より説明実施。看護師が中心と法等について、分かりやすや家族へ説明を行い、理解を得ている。

く説明し、利用者等の理解 ・看護師が中心となり、必要に応じて主治医と情報交換を行いながら、理解を得ている。
を得ている

なり、必要に応じて主治医と情報交換を行い、理解を得ている。

・技術を修得し、不安要素がなくなるまで支援

・医療処置は、ご家族も不安がしている。

大きいと思われるので、その都・家族の困りごとなど聞いた時は、ケアマネー

度説明を行い、不安軽減に努

ジャーや上司に伝え対応を行っている。

めて欲しいです。

・必要に応じて、ケア方法等説明を行っている。
・その都度説明を行うようにしている。
・医療関係は看護師から説明を行っている。
・家族が不安に思っていることや、できうる環
境、理解度をあらかじめ情報収集し、看護師からその家族に合わせて、説明を行っている。

27

評価の視点・
評価にあたっての補足✓「利用者等の理解」について、充足度を評価します事業所自己評価
運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

・利用者、家族と密接な関わりを✓ 「サービス提供への適切な反映」

示ができな い場合は家族 ［具体的な状況・取組内容］

持ち、できるだけ希望に添えるについて、充足度を評価します等）の希望や意向を把握し、 ・利用者・家族の希望や意向の把握を行い、ようなミーティングを行い、検討

番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

③ 重度化した場合や終末期における対応方針の、利用者等との相談と共有
25

 利用者本人（意思の決定・表

3

9

3

1

サービスの提供に反映してミーティング等を行い、検討し、サービス

して、サービス提供に反映できいる

提供に反映できるよう行っている。

るように行われている。

・本人・家族と密接に関わりを持ち、できるだ・ご本人・ご家族と密接に関わ

け希望にそえるよう心がけている。

り、希望にそえるよう心がけて・意思決定できない利用者には、家族と話をあり、継続して行って欲しいでして決定している。

す。

・家族との接点はあまりない。
・本人や家族の意向に合ったサービス提供を行っている。
・本人・家族との関わりを持つよう努力し、できるだけ希望にそえるよう心がけている。
・利用者と家族の希望や意向をふまえ、柔軟に対応している。
・かかりつけ医から説明があり、家族の意向などを把握し、サービス・ケアに心がけています。
・できる範囲で送迎時間や、訪問時間などの変更に対応している。家族や本人が、要望など言いやすいよう、信頼関係を築く努力を
している。

28

事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
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おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

26

 在宅生活の継続の可否を検

1

12

2

0

運営推進会議における意見等
・できていると思う。

評価の視点・
評価にあたっての補足✓ 「将来に発生し得る様々なリス

討すべき状 況を予め想定 ［具体的な状況・取組内容］

・コロナ感染対応時に迅速な対クを想定した上での、対応策の検し、その際の対応方針等に・担当者会議を行い、相談・共有することが策に推進会議で家族の代表

討と共有」について、充足度を評ついて、利用者等と相談・共できている。

者より評価されていた。今後も価します

・周辺環境等を考慮し、今後生じる可能性の将来的に起こりうる様々なリスあるリスクを把握し、それをふまえて今後のク対応を願う。

方針について話し合いを行っている。

・将来起こりうるリスクを想定した・今後起こりうる状況等、理解と納得がいくま

検討策を、利用者と共有できで話し合いをしている。

ており、担当者とも情報交換が・随時状態を把握し、家族と話し、対応をできていると思います。

有することができている行っている。
・リスクを想定し、対応を行っている。
・リスクを想定した中で、その都度話し合いの場を設けながら決定している。
・将来起こりうるリスクを想定した検討策を利用者と共有している。
・専門分野の話を聞き、利用者にとって、安全・安心な場所を考えている。
・利用者の認知症の状態や生活環境を把握し、必要時は家族を含めた担当者会議をこまめに行っている。

29

事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

27

 終末期ケアにおいて、利用

4

8

3

0

運営推進会議における意見等
・できていると思う。

評価の視点・
評価にあたっての補足✓ 「予後および死までの経過の説

者等に適切な時期を見計ら ［具体的な状況・取組内容］

・専門職による丁寧な説明、段明」と「記録の有無」の２つの視って、予後および死までの ・責任者・担当者より丁寧な説明が行われ、階に応じた記録を残す。連絡点から、充足度を評価します

ノート、記録にて情報共有され✓ 「丁寧に説明し」且つ「記録とし経過を丁寧に説明し、説明

カルテ内への記録がされている。

した内容や利用者等の意向 ・看護師を中心に看取りの時期について話し合い、主治医とともに、家族に説明を行うこと
等を記録として残しているができている。
・段階に応じ、説明した記録を残している。
・必要時は主治医に説明を依頼する。内容は記録に残している。
・経過を記録に残している。
・連絡ノート、記録で共有できている。
・段階に応じ、説明するよう努めている。
・看護師の説明など、カルテに記載する。
・利用者の状態報告をスタッフから度々行っている。医師の判断が必要な時が来たら、ご家族を含め、医師の説明を聞いて頂く。
その都度記録にも残している。

30

ている。
・ご家族やスタッフへのケアも、配慮をお願いします。

て残している」場合は「よくできている」

事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

２．多機関・多職種との連携（１） 病院・施設等との連携による円滑で切れ目のないケアの提供① 病院・施設等との連携や情報共有等による、在宅生活への円滑な移行28

 病院・施設等との連携・情報

5

8

1

0

・できていると思う。

✓ 「利用者の円滑な在宅生活への共有等により、病院・施設等 ［具体的な状況・取組内容］

・継続を望む。

移行」について、充足度を評価しからの、利用者の円滑な在 ・退院・退院前カンファレンスにはケアマネー
宅生活への移行を支援して ジャー、介護、看護職が参加している。
・ケアマネージャー、看護師が必要な情報のいる申し送りを病院等から受け、それを共有している。コロナが落ち着けば、もう少し多職種
参加のカンファレンスの機会が増えれば良いと感じる。
・退院前にケアマネージャー、看護師がカンファレンスに参加し、情報収集を行い、在宅生活への移行支援をしている。
・退院時にカンファレンスを行った情報は、申し送りに記録し、共有している。
・退院前にケアマネージャー、看護師がカン
ファレンスに参加し、情報を共有している。
・カンファレンスの情報は連絡ノートで得ている。
・退院前にカンファレンスに参加し、情報を共有している。
・多職種で情報共有している。
・病院で行われる退院前カンファレンスに、
ケアマネージャー、ご家族、看護師等が参加し、退院直後より円滑な在宅生活が送れるように努めている。

・利用者が、円滑な在宅生活をます

31

送れるよう、継続した支援をお願いします。

✓ 例えば、「退院・退所前のカンファレンスへの参加」、「利用者等に係る病院・施設等との継続した情報共有」などの取組が考えられます事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

運営推進会議における
意見等

全く
できていな
い

評価の視点・
評価にあたっての補足② 入院・入所の可能性がある利用者についての、主治医等との対応方針の共有
29

 すべての利用者について、

3

8

4

0

・だいたいできていると思う。

✓ 「緊急時の対応方針等の主治医

緊急時の対応方針等を、主 ［具体的な状況・取組内容］

・緊急時の対応について、職員等との相談・共有」を評価します

治医等と相談・共有するこ ・利用開始時に、本人・家族へ確認を行い、間で共有し、主治医にも相談✓ 利用者の状態変化・家族等介護者

主治医への共有もできている。

し、共有できており、家族とのの状況の変化など、実際に発生す・緊急時対応のリスクのある利用者に関して、話し合いも、シートに記録して対応方針が話し合われており、救急搬送時あり、十分にできていると思いの情報提供シートも作成されている。

ます。

・緊急時の対応について、職員間で共有し、・緊急時の対応は、他職種連携

主治医にも相談して、共有できている。

を図り、対応継続して欲しい。

とができている・緊急時の対応は家族と話し合い、シートに記録している。
・緊急時の対応について作成してある。
・緊急時の対応を職員間では共有しているが主治医とは充分ではない。
・緊急時の対応、方針などを看護やケアマネージャーが主治医と相談し、その内容を共有することができている。
・状況に応じ、緊急時対応など、情報を共有している。
・ご利用開始や、体調悪化時等に、ご家族の意向を確認するようにしている。体調悪化で受診した際に、医師に相談する場合はある。

32

る前の段階から予め対応方針等
を主治医等と相談・共有しておくことが重要です事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足③ 地域の医療機関等との連携による、急変時・休日夜間等に対応可能な体制の構築
30

 地域の医療機関等との連携

2

10

3

0

・だいたいできていると思う。

✓「即座な対応が可能な体制の構により、休日夜間等を含め ［具体的な状況・取組内容］

・24 時間緊急時に、対応の体制

築」について、充足度を評価しまて、すべての利用者につい ・いつでも連絡して頂けるようお伝えしている。

はできているので、リスクのあるすて、急変時に即座に対応が ・リスクのある利用者に関しては、方針が決ま可能な体制が構築されてい っていると思うが、その他の利用者の休日・利用者の休日夜間の対応につる

夜間時の対応については不明。
・24 時間緊急時に対応できるように、話し合いをして、内容が変更になった場合は、情報の更新を行っている。
・24 時間緊急時の体制はできている。家族の連絡先などシートに記載し、カルテにはさんでいる。
・緊急時や急変時対応は泊まりの時に使っている。
・緊急時・時間外受診の体制はできている。
・緊急連絡先などはファイルに閉じ、対応するようにしている。
・提携病院との情報交換がされている。
・緊急連絡先は必ず記入している。
夜間はオンコール体制を用いている。
必要時はかかりつけ医に連絡し、受診または救急車要請を行う。
その時の状況により臨機応変に対応している。

33

いて検討をお願いします。
・十分にできていると思います。

事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足（２） 多職種との連携体制の構築① 運営推進会議等における、利用者のために必要となる包括的なサポートについての、多職種による検討
31

 運営推進会議等において、

2

6

3

4

・コロナの影響で厳しい所もある

利用者のために必要と考え ［具体的な状況・取組内容］と思う。

られる包括的なサポートに ・運営推進会議において、情報の共有が行・包括ケアシステム上、連携はついて、民生委員・地域包括重要である。

われている。

支援センター・市区町村職 ・インフォーマルサポートの出席を得ながら、員等への情報提供や提案が 会議を年 6 回で開催されている。
行われている・運営推進会議において、情報共有ができています。継続して・運営推進会議が開催されていることは知っ

積極的に、地域や職員等とのている。

情報共有をお願いします。

✓ 「利用者のために必要となる、介護保険外のサービスやインフォーマルサポート等を含めたケアの提供について、多職種とともに検討・支援を行っていくなどの取組」の充足度を評価します✓ そのような取組をしたいことがない場合は「全くできていない」✓ 民生委員のみでなく、自治会長や町会長などの住民代表も対象です

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案① サービスの概要及び効果等の、地域に向けた積極的な情報の発信32

 運営推進会議の記録につい

4

3

4

3

・あまりできていないと思う。

✓ 「誰でも見ることができる方法て、誰でも見ることができ ［具体的な状況・取組内容］

・把握する機会は殆どないが、での情報発信」と「迅速な情報発るような方法での情報発信 ・運営推進会議の内容について、把握する情報発信が迅速に行われ、記信」の２つの視点から、充足度を機会はほとんどない。

録は事務所に保管されてい評価します・情報発信が迅速に行われて、記録は事務て、誰でも確認できる事の周知

所に保管されており、誰でも確認することはされているのか。

ができる。

・情報発信が迅速に行われてい・誰でも見られるのか把握していない。

ると思います。

が、迅速に行われている

・議事録は総務に保管されており、連絡後、見ることができる。

34

事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

33

 サービスの概要や地域にお

1

4

8

2

・コロナの影響で、できていない✓ 「積極的な啓発活動」について、いて果たす 役割等につい ［具体的な状況・取組内容］と思う。

て、正しい理解を広めるた ・コロナ禍であまりできていない。

・コロナ禍にて控えられている。

✓ 例として、「チラシ等の配布」やめ、地域住民向けの積極的 ・基本的にこちらから情報を発信することはあまりない。問い合わせに対する反応が主だ
な啓発活動が行われている

・引き続き、ホームページ等で「地域説明会の実施」などの取組

情報発信等をお願いします。

と思われる。

評価する項目ですが考えられます。
✓ 利用者や職員の確保のみを目的

・ホームページで見ることができる。

とした活動等は除きます

・コロナで控えている。
・ホームページにて活動内容など紹介。
広報誌形式で写真を掲載したり、相談窓口の案内など記載してある。

（２） 医療ニーズの高い利用者の在宅での療養生活を支える、地域拠点としての機能の発揮① 看護小規模多機能型居宅介護事業所の登録者以外を含む、地域への訪問看護の積極的な提供
34

 看護小規模多機能型居宅介

－

－

－

－

護事業所の登録者以外を対 ［具体的な状況・取組内容］
象とした訪問看護を積極的 指定なしに実施している35

コメント無✓ 「指定訪問看護事業所の指定を併せて受けている事業所」のみが対象です。該当しない場合は、実施状況欄は無記入で、[具体的な状況・取組内容]欄に｢指定なし｣と記入してください✓ 「登録者以外を対象とした訪問看護」を実施してないていない場
合は、「全くできていない」✓ 「あまりできていない」～「よくできている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

2

8・痰吸引によるリスクを配慮して✓ 「積極的な受け入れ」について、② 医療ニーズの高い要介護者の積極的な受け入れ35

 「たん吸引」を必要とする

1

2

要介護者を受け入れること ［具体的な状況・取組内容］

積極的には行わず、必要時はができる体 制が整ってお ・体制は整っていない。口腔の貯留物のみ

提携病院と連携している。

✓ 「受け入れることができる体制」

指でのかき出しでの対応となっている。

・施設の受け入可否の認識にバが整っていない場合は、「全くで・積極的には受け入れていない。

ラつきがあるようです。

り、積極的に受け入れている・痰吸引の対応は積極的には行っていない。

充足度を評価してください

きていない」✓ 「あまりできていない」～「よく・必要時は提携病院を緊急受診する。

できている」は、その「積極性」

・痰吸引については、利用者の苦痛や粘膜の視点から、充足度を評価しますの損傷などリスクも高いため積極的には行っていない。

36

 「人工呼吸器」を必要とす

1

6

3

3

・対応はない。

る要介護者を受け入れるこ ［具体的な状況・取組内容］

・施設の受け入可否の認識にバとができる体制が整ってお ・対応はない。

ラつきがあるようです。

✓ 「積極的な受け入れ」について、充足度を評価してください✓ 「受け入れることができる体制」

り、積極的に受け入れてい ・非侵襲性人工呼吸器の受け入れはある。

が整っていない場合は、「全くでるきていない」✓ 「あまりできていない」～「よくできている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します36

事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

37

 「看取り支援」を必要とす

4

8

2

0

・24 時間体制で、看取り期支援✓ 「積極的な受け入れ」について、

る要介護者を受け入れるこ ［具体的な状況・取組内容］

体制を整えて、主治医と連携とができる体制が整ってお ・利用を継続している中で、看取り期になられり、積極的に受け入れてい た利用者に対して、看取り支援実施。24 時
間看護師のオンコール対応となっている。
る・主治医と連携を取り、家族の要望に寄り添う体制が整っている。
・家族に状態を説明し、寄り添う体制をとっている。
・家族の要望に寄り添う体制は整っている。
・主治医と連携をとり、受け入れている利用者もいる。
・個人個人に合った看取りが行われると思う。
・要望にお応えする体制はできている。

を取り、家族の要望に寄り添う✓ 「受け入れることができる体制」

体制が整っている。看多機能が整っていない場合は、「全くでは支えになると思われる。
・施設の受け入可否の認識にバ
ラつきがあるようです。

充足度を評価してください

きていない」✓ 「あまりできていない」～「よくできている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します（３） 地域包括ケアシステムの構築に向けての、まちづくりへの参画① 行政の地域包括ケアシステム構築に係る方針や計画の理解
38

 管理者および職員が、行政

0

6

3

4

・地域包括ケアシステムの役割が介護保険事業計画等で掲［具体的な状況・取組内容］

は、高い事を理解されているとげている、地域包括ケアシ・少数の職員のみしか理解していないと思わ思われる。

れる。研修等もないため理解するための・内容等の理解について、理解

内容等について理解してい機会もない。

度を深める研修等の取組を計る

・看護小規模多機能は役割を担っていると画し、職員各々が果たすべき理解している。

役割を明確にすることが必要

・住みなれた地域での社会的役割についてです。

ステムの構築方針や計画の理解はある。

✓ 「内容等の理解」について、その充足度を評価します✓ 地域包括ケアシステムの構築にあたっては、その中で各々が果たすべき役割を、明確に理解することが必要であるといえます✓ 地域包括ケアシステムの構築方
針や計画などがない場合は、「全くできていない」

・理解していると思う。

37

事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足② サービス提供における、（特定の建物等に限定しない）地域への展開
39

 サービスの提供エリアにつ

4

5

3

2

・できていると思う。

いて、特定の集合住宅等に［具体的な状況・取組内容］

・対象地域内でのサービス提供

限定せず、地域に対して積・特定の集合住宅等に限定せず、対象地域は成されていると思われる。

極的にサービスを提供して内であればサービスを提供している。

・積極的に、地域に密着したサ

いる・他区に居住の方へのサービス提供も行われービス提供が行われていま

ている。

す。

・植木管内の申し込みに対して積極的に受け入れ、サービス提供を行っている。

✓ 「特定の集合住宅等に限定しな
い、地域への積極的な展開」について、充足度を評価します✓ 看護小規模多機能型居宅介護は、特定の集合住宅等に限定することなく、地域全体の在宅療養を支える核として機能していくことが期待されます✓ 特定の集合住宅等のみを対象としている場合は「全くできていない」③ 安心して暮らせるまちづくりに向けた、関係者等への積極的な課題提起、改善策の検討等
40

 介護・看護の観点から、地

1

3

6

4

・だいたいできていると思う。

域の関係者に対し、必要に［具体的な状況・取組内容］

・コロナ禍にて提案の工夫を強応じて課題提起や改善策の・関係者への課題提起や改善策の提案等はいられている。

提案等が行われている

ほとんど行われていないと思われる。

・運営推進会議等で、情報交換・運営推進会議を通じて情報交換は行っては行われていますが、地域のいる。

関係者に対しての課題や、改善策の提案等への取組は難し
いと思います。

38✓ 「課題提起や改善策の提案等の取組」について、その充足度を評
価します✓ 今後は、サービスの提供等を通じて得た情報や知見、多様な関係者とのネットワーク等を活用し、必要となる保険外サービスやイン
フォーマルサービスの開発・活用
等、利用者等のみでなく地域における課題や改善策を関係者に対して提案していくなどの役割も期待されます✓ そのような取組をしたことがない場合は、「全くできていない」

事業所自己評価
番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

41

 家族等や近隣住民などに対

0

4

8

1

・コロナ禍での取組に苦慮され✓ 「家族等や近隣住民に対する、介し、その介護力の引き出し ［具体的な状況・取組内容］ている中、家族に対しての取護力の引き出しや向上のためのや向上のための具体的な取 ・家族ができる事や、できない事を把握し、組はされていると思われる。

取組」について、その充足度を評

担当者会議で話し合いを行っている。

・家族への介護方法の助言等

価します

・家族への介護方法の助言等は時折行われは取り組んでいるが、近隣住ているが、近隣住民向けの取組等はない。

民への取組は無い。今後は、・訪問時、不安や困っていることなどあれば、住民との関りを促し、関係者全支援している。

員の介護力を高める努力が必・地域での活動はコロナ禍のため、行われて要です。

組等が行われているいない。
・訪問時、不安要素があれば支援している。

✓ 今後は、利用者への家族等や近隣住民の関わりを促しながら、関係者全員の介護力を最大限に高めることにより、在宅での療養生活を支えていくための環境を整えていくなどの役割も期待されます・家族に対しての取組はされている。
・民生委員の協力が得られるよう、サービス開始時に、情報提供、支援の協力をお願いすることがある。
非協力的な家族から、介護力を引き出す
ためケア会議を行ったりするが、困難な場合
が多い。

39

✓ そのような取組をしたことがない場合は、「全くできていない」