2024 年 2 月 6 日
関係者 各位
洞薬会がん薬物療法委員会「洞薬会テレフォンフォローアップシート（がん化学療法）」掲載のご案内

近年、保険薬局では、安全ながん薬物療法がおこなわれるよう、あらかじめ同意を得られたがん患者を対象に、抗がん薬投与日から次の受診日までの間に電話で副作用の発現状況や服薬状況などの聴取を行う「テレフォンフォローアップ」という取り組みがなされています。そして、テレフォンフォローアップによって聴取された情報は、トレーシングレポートを用いて医療機関に提供されています。
この度、洞薬会がん薬物療法委員会は、保険薬局薬剤師の皆様がテレフォンフォローアップを行う際にご利用いただける、「洞薬会テレフォンフォローアップシート（がん化学療法）」を作成しました。近年、がん治療は多様化しており、患者さんから聴取する副作用は治療レジメンによって多種多様です。保険薬局薬剤師の皆様がこのシートを用いることで、聴取すべき副作用の項目が明確となり、何を聴取すべきか迷わなくなります。そして、一つ一つの副作用項目には Grade 評価の指標が記載されているため、これまで以上に正確に副作用の評価を行うことが可能になると考えます。
多くの患者さんのテレフォンフォローアップにご活用いただきますよう、どうぞよろしくお願いいたします。
＜洞薬会テレフォンフォローアップシート（がん化学療法）に関するお問い合わせ先＞① シートの内容や使用方法等、シート自体に関するお問い合わせ先：洞薬会がん薬物療法委員会（ml_cancer_drug※douyakukai.org）※を＠に変えてメールしてください② 個別の患者さんにシートを使用された時の疑問点などのお問い合わせ先：対象の患者さんが下記の洞薬会がん薬物療法委員が所属する医療機関を受診している場合は、トレーシングレポートに（ ）内の薬剤師名とお問い合わせ内容を記載し、FAX 等でご連絡ください。
＜洞薬会がん薬物療法委員＞
産業医科大学病院（横山 雄一） 製鉄記念八幡病院（秋山 耕治） 九州労災病院（長谷川 将）
戸畑共立病院（阿部 雅雄） JCHO 九州病院（小笠 裕斗） 小倉記念病院（長谷 悠紀）
新小倉病院（空閑 健太） 北九州市立医療センター（松田 亜希子）
＜本件に関するご意見箱＞
テレフォンフォローアップシートの使用感や改善点など、回答を要しないご意見がありましたら下記の URL から google フォームにご記入をお願いします。
google フォーム：https://forms.gle/AnfsG1MRwVrAiVy37

【免疫関連有害事象】確認シート
患者氏名

生年月日

対応状況

□患者・家族からの問い合わせ

対応者

☐本人

性別

男・女

確認日

□テレホンフォローアップ□薬局にて□その他（）☐家族

レジメン名●直接医師連絡、患者へ受診勧告◎トレーシングレポート（すぐに病院へ連絡が必要な症状です）（確認シートをトレーシングレポートに添付）【間質性肺炎】【内分泌障害】□労作時の息切れ□いつもより疲れやすい□37.5℃以上の発熱□体重の増加・現象□空咳□行動の変化（イライラ・物忘れ）【大腸炎・重度の下痢】【神経障害】□下痢（1日4-6回の排便回数の増加）□運動のまひ□激しい腹痛□感覚のまひ□血便、黒い便が出る□手足の痺れ・痛み【重症筋無力症・筋炎】【肝障害】□まぶたが下がってくる□皮膚や白目が黄色くなる□物が二重に見える□足・腕に力が入らない【重度の皮膚障害】□全身に広がる発疹【皮膚障害】□皮膚がかゆい□発疹が出る□ひどい口内炎、目の充血※上記の症状でも、緊急性が高い場合は【心筋炎】□むくみ、体重増加

直接医師連絡または、患者へ受診勧告をしてください。

□動悸がする【1型糖尿病】【その他】□のどがひどく渇く□水を多く飲む□尿量や回数が増える

北九州市立医療センター薬剤課

【EC】テレフォンフォローアップシート
患者氏名

生年月日

性別

電話対応日時（●電話予約時間月日

本人

家族

支持療法のアドヒアランス

良好

不良（飲み忘れ回数
Grade１

なし

なし

食欲不振

なし

吐き気あるがなし

下痢

水分摂取ができない

Grade１

Grade２
3-4回/日Grade１

Grade２

Grade３

食事量は減ったが食べられない

今まで通り食べられる

体重変化はない

体重減少ありなし

あり⇒食事摂取量

発現時期・その他% （治療開始前と比較）

Grade２

軽度のだるさ発現時期・その他

Grade３
6回以上/日食欲はないが発現時期・その他

Grade３

家事、買物などの労作的なADLを食事、入浴などの基本的な制限するだるさ

ADLを制限するだるさ

Grade２

発現時期・その他

Grade３

不定期または間欠的ADLを制限する便秘

ADLができない便秘（緩下剤の屯用）(緩下剤定期服用を要する）（摘便を要する）

Grade２

ベースライン+4回未満
下痢症状

なし

発現時期・その他

体重変化はない（回数：回/日）

ベースライン+7回以上

便の性状（軟便・泥状・水様）

Grade２

軽度の疼痛発現時期・その他

Grade３

ベースライン+4～6回

Grade１

口内炎

Grade３
吐き気あり

Grade１なし）

食事摂取ができない

Grade１

便秘

不明（吐き気あり

Grade１なし

コース目

食事摂取量は減ったが1-2回/日

食事摂取量減倦怠感回）

Grade２

今まで通り食べられる

嘔吐コース数：時）※投与1週間前後を目安にお願いします。

対応者

吐き気

男・女

発現時期・その他

Grade３

食事内容の変更を要する

経口摂取に支障のある

中等度の疼痛重度の疼痛

発熱（37.5度以上）なし

あり（発現時期：皮膚症状・爪変化なし

あり（心理的影響

味覚障害なしあり（食事摂取への影響

間質性肺炎

空咳

発熱

その他なし

あり（症状：

Grade3（患者に病院連絡を勧告）

）：

緊急性あり

なし

抗菌薬の使用あり）
なし

労作時の息切れあり）：

緊急性あり）,

Grade2（トレーシングレポート）※テレフォンフォローアップシートをトレーシングレポートに添付してください。
※緊急性がある場合は直接医師連絡、または受診勧告をしてください。

【AC】テレフォンフォローアップシート
患者氏名

生年月日

電話対応日時（●電話予約時間

性別
月日

対応者

本人

家族

支持療法のアドヒアランス

良好

不良（飲み忘れ回数
Grade１

吐き気なし

食欲不振

なし

なし

吐き気あるが吐き気あり

体重変化はない

水分摂取ができないGrade２

Grade１

Grade２

Grade３

食欲はないが食事量は減ったが食べられない

今まで通り食べられる

体重変化はない

体重減少ありなし

発現時期・その他

Grade３
6回以上/日あり⇒食事摂取量% （治療開始前と比較）

Grade２

Grade３発現時期・その他

発現時期・その他

家事、買物などの労作的なADLを食事、入浴などの基本的な制限するだるさ

ADLを制限するだるさ

Grade２

発現時期・その他

Grade３

不定期または間欠的

ADLを制限する便秘

ADLができない便秘（緩下剤の屯用）(緩下剤定期服用を要する）（摘便を要する）

Grade２

ベースライン+4回未満
下痢症状（回数：回/日）

ベースライン+7回以上

便の性状（軟便・泥状・水様）

Grade２

軽度の疼痛発現時期・その他

Grade３

ベースライン+4～6回

Grade１なし

発現時期・その他

食事摂取ができない

Grade１

口内炎

Grade３

3-4回/日

軽度のだるさなし）

吐き気ありGrade１

下痢不明（Grade１なし

なし回）

食事摂取量は減ったがGrade１

便秘

コース目

1-2回/日

食事摂取量減倦怠感

コース数：

Grade２

今まで通り食べられる嘔吐男・女時）※投与1週間前後を目安にお願いします。

発現時期・その他

Grade３

食事内容の変更を要する

経口摂取に支障のある

中等度の疼痛重度の疼痛

発熱（37.5度以上）なし

あり（発現時期：皮膚症状・爪変化なし

あり（心理的影響

味覚障害なしあり（食事摂取への影響

間質性肺炎

空咳

発熱

その他なし

あり（症状：Grade3（患者に病院連絡を勧告））：緊急性ありなし

抗菌薬の使用あり）
なし

労作時の息切れあり）：

緊急性あり）,

Grade2（トレーシングレポート）※テレフォンフォローアップシートをトレーシングレポートに添付してください。
※緊急性がある場合は直接医師連絡、または受診勧告をしてください。

【ドセタキセル】テレフォンフォローアップシート
患者氏名

生年月日

電話対応日時（●電話予約時間性別月日

対応者

本人

家族

支持療法のアドヒアランス

良好

不良（飲み忘れ回数
Grade１

吐き気なし

なし

食欲不振

なし

吐き気あるが吐き気あり

体重変化はない

水分摂取ができない

Grade２

Grade１

Grade２

Grade３

食欲はないが食事量は減ったが食べられない

今まで通り食べられる

体重変化はない

体重減少ありなし

あり⇒食事摂取量% （治療開始前と比較）

Grade２

Grade３発現時期・その他

食事、入浴などの基本的な制限するだるさ

ADLを制限するだるさ

発現時期・その他

Grade３

不定期または間欠的ADLを制限する便秘

ADLができない便秘（緩下剤の屯用）(緩下剤定期服用を要する）（摘便を要する）

Grade２

ベースライン+4回未満（回数：回/日）

ベースライン+7回以上

便の性状（軟便・泥状・水様）

Grade２

軽度の疼痛

軽度の症状

発現時期・その他

Grade３

ベースライン+4～6回

発現時期・その他

Grade３

食事内容の変更を要する

経口摂取に支障のある

中等度の疼痛重度の疼痛

Grade１なし

発現時期・その他家事、買物などの労作的なADLを

Grade１

末梢神経障害発現時期・その他

Grade３
6回以上/日Grade２

下痢症状なし

発現時期・その他

食事摂取ができない

Grade１

口内炎

Grade３

吐き気あり

Grade１なし）

3-4回/日

軽度のだるさ下痢不明（

Grade１なし

なし回）

食事摂取量は減ったがGrade１

便秘

コース目

1-2回/日

食事摂取量減倦怠感

コース数：

Grade２

今まで通り食べられる嘔吐男・女時）※投与1週間前後を目安にお願いします。

Grade２

Grade３

ADLを制限する

ADLができない

中等度の症状高度の症状

発現時期・その他

発熱（37.5度以上）なし

あり（発現時期：皮膚症状・爪変化なし

あり（心理的影響

筋肉痛・関節痛なし

あり（鎮痛剤の使用なしあり）

味覚障害なしあり（食事摂取への影響なしあり）

浮腫なし

あり（体重増加間質性肺炎

空咳

発熱

その他なし

あり（症状：Grade3（患者に病院連絡を勧告））：緊急性ありなし

抗菌薬の使用あり）

なし
労作時の息切れあり：：㎏増）緊急性あり）,

Grade2（トレーシングレポート）※テレフォンフォローアップシートをトレーシングレポートに添付してください。
※緊急性がある場合は直接医師連絡、または受診勧告をしてください。

【CapOX】テレフォンフォローアップシート
患者氏名

生年月日

電話対応日時（●電話予約時間

性別
月日

男・女

コース数：コース目時）※投与1週間前後を目安にお願いします。

対応者

本人

家族

カペシタビンのアドヒアランス

良好

不良（飲み忘れ回数回）

不明（）

支持療法のアドヒアランス

良好

不良（飲み忘れ回数回）

不明（）

Grade２

Grade３発現時期・その他ADLを制限する

ADLができない

中等度の症状高度の症状

Grade１

末梢神経障害なし

軽度の症状

Grade１

吐き気なし

Grade２

吐き気あるが今まで通り食べられる嘔吐

食欲不振なし

なし

吐き気あり

吐き気あり

食事摂取量は減ったが食事摂取ができない

体重変化はない

水分摂取ができない

Grade１

Grade２

1-2回/日

3-4回/日Grade１

Grade２

Grade３

食欲はないが食事量は減ったが食べられない

今まで通り食べられる

体重変化はない

体重減少あり食事摂取量減なし

なし
軽度のだるさ便秘

Grade２

Grade３なし

食事、入浴などの基本的なADLを制限するだるさ

発現時期・その他

Grade３

不定期または間欠的

ADLを制限する便秘

ADLができない便秘（緩下剤の屯用）(緩下剤定期服用を要する）（摘便を要する）

Grade２

ベースライン+4回未満回/日）

ベースライン+7回以上

便の性状（軟便・泥状・水様）

Grade２

軽度の疼痛発現時期・その他

Grade３

ベースライン+4～6回（回数：Grade１なし

発現時期・その他

制限するだるさ

Grade２

下痢症状

口内炎

発現時期・その他

家事、買物などの労作的なADLを

Grade１

下痢6回以上/日% （治療開始前と比較）

Grade１なし

発現時期・その他

Grade３あり⇒食事摂取量

Grade１

倦怠感発現時期・その他

Grade３発現時期・その他

Grade３

食事内容の変更を要する

経口摂取に支障のある

中等度の疼痛重度の疼痛

発熱（37.5度以上）なし

あり（発現時期：皮膚症状・爪変化なし

あり（心理的影響

味覚障害なしあり（食事摂取への影響

間質性肺炎

空咳

発熱

その他なし

あり（症状：

Grade3（患者に病院連絡を勧告）

）：

緊急性あり

なし

抗菌薬の使用あり）
なし

労作時の息切れあり）：

緊急性あり）,

Grade2（トレーシングレポート）※テレフォンフォローアップシートをトレーシングレポートに添付してください。
※緊急性がある場合は直接医師連絡、または受診勧告をしてください。