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令和６年度(第１６回） 認定講習の日程
受講申込案内（ＷＥＢによる申込書作成）
令和６年６月１８日（火）ホームページ掲載
申 込 期 間
令和６年６月２１日(金）～７月２２日（月）（当日の消印有効）
但し、定員になり次第締め切ります。
（受講資格・書類審査）
受講資格を有する者↓
受講票の発送
令和６年８月初旬 所属会社に発送（開催１０日前までに届かない場合は、事務局へお問い合わせください。）↓
登録グラウト基幹技能者講習の実施
東京会場：令和６年９月７日（土）～９月８日（日）↓合格発表
令和６年１０月中旬予定（協会ホームページに公示・所属会社に郵送）↓登録グラウト基幹技能講習修了証の交付（所属会社に郵送）
令和６年１１月中旬予定－－ 11 －－

１．開催概要（１）令和６年度の講習日程と開催会場
東京会場※今年度は、東京のみ開催します。

【日時】令和６年９月７日（土）～ ９月８日（日）１日目：午前
２日目：午前
午後9時10分～午後8時30分～午後4時00分～午後【場所】日本教育会館

4時40分（受付開始：8時45分～）
3時40分（受付開始：8時10分～）
5時00分（修了試験）

第3会議室

東京都千代田区一ツ橋2-6-2☎ 03-3230-2833 (道案内専用電話)※会場には駐車場はありません。
（２）募集定員

４０名

WEB上の仮申請ではなく、２の（２）の本申請の書類到着をもって受付とします。
募集定員数を超えた場合、所属会社ごとの人数による調整を行います。
（３）講習内容
講義（２日間 計１２時間）及び修了試験１時間により行います。
講義の科目と内容 次頁を参照（４）試験
試験は、講習の科目に応じた内容について合計１時間行います。
試験問題は、四者択一式で、講義の内容から計２５問出題します。
２５問中５問は、①薬液注入工事、②ジェットグラウト工事、③岩盤注入工事の中から一つの工事を選択し５問解答することになります。
※ ①～③で選択した工事毎の試験成績(５問)が一定の基準値に達していない場合は、全体成績が合格基準値以上でも不合格となるので留意してください。

－－ 22 －－

講義の科目・内容・講義時間科目

内容

登録基幹技能者のあり方に関する事項
１．基幹技能一般
知識に関する科目 実務に役立つ話し方
ＯＪＴ教育に関する事項
２．基幹技能関係関係法令に関する事項
法令に関する科目
施工管理に関する事項
３．建設工事の施 工程管理に関する事項
工管理、工程管 資材管理に関する事項
理、資材管理その他の技術上の管理 原価管理に関する事項
品質管理に関する事項
に関する科目安全管理に関する事項（労働安全衛生法含む）(1)土木一般・土質関連の知識

講義時間
１.０時間
１.０時間
１.０時間
０.５時間
０.５時間
０.５時間
０.５時間
１.０時間
１.５時間

(2)最近の土木技術とグラウチング技術
工事現場における基幹４．上記１から３ 的な役割及び当該役割の全部又は一部 を担うため必要な技術に関する事項①薬液注入工事

１.５時間②ジェットグラウト工事

１.５時間③岩盤注入工法（ダム・トンネル・その他グラウト工事）

１.５時間

計

１２時間

上記科目１～３ 登録基幹技能者講習共通テキスト（第5版令和4年度発行、基幹技能者制度推進協議会監修）
上記科目４

登録グラウト基幹技能者講習専門テキスト（第5版令和5年6月発行、（一社）日本グラウト協会発行）－－ 33 －－

２．受講要領（１）受講資格
グラウト工事に関し、１０年以上の実務経験を有する者で、うち３年以上の職長経験を有しかつ、次の各号に掲げるいずれかの資格を有する者でなければこれを受けることが出来ません。
①１級土木施工管理技士②２級土木施工管理（薬液注入）技士③２級土木施工管理（土木）技士④ジェットグラウト技士（２）受講申込書類（下記①～⑥） 本申請書類◇用紙は全てＡ４サイズで提出して下さい。
◇①、②、③の種類はWEB上で入力し作成してください。
①受講申込書（別記様式 1） ※受講料払込書の写し貼付・顔写真（裏面に氏名を記入のうえ）を貼付して下さい。
（撮影後６カ月以内のカラー、縦３ｃｍ×横２．４ｃｍ 無背景） ※免許証サイズ
・受講料払込書の写し（１人につき１枚）②実務経験証明書（別記様式２） 【巻末の記入要領・記入例を 参照】
工事名、作業内容及び期間が明記され、申請者の実務の経験を有する建設業の種類を判定できることが可能なものであり、当該事業主が証明したもの。
または、事業主が証明出来ない場合は、申請者の経験を証明できる立場の者が証明したもの。
申請者が事業主の場合は、記載事実に相違ない旨の誓約をして下さい。
③写真票（別記様式３）
必要事項を記入のうえ、①と同一の顔写真を貼付して下さい。
（カラー、縦３ｃｍ×横２．４ｃｍ 無背景）裏面に氏名を記入のこと。 ※免許証サイズ④資格証
１級土木施工管理技士、２級土木施工管理技士（薬液注入）、２級土木施工管理技士(土木）、ジェットグラウト技士のいずれかの合格証の写し。
受講申込書の「保有資格」欄にチエックを付した合格証をＡ４サイズに縮小コピーしたもの。
⑤職長教育修了証
労働安全衛生法第６０条に規定する教育を受けたことを証明する書類（修了証）。
※職長教育とは、労働安全衛生法第６０条に基づく講習のことで、建設業労働災害防止協会や雇用・能力開発機構で実施している講習のほか、元請などで実施されている講習も含みます。
⑥住民票（抄本）原本（３）受講手数料 35,000円（税込）※宿泊・食事（講習時の昼食など）・交通費等は各自で手配してください。
郵便振替口座： ゆうちょ銀行 ００１７０－１－６１０４８６
一般社団法人 日本グラウト協会（Ｔ1010005004465） ※インボイス番号※振込用紙は郵便局備え付けの用紙をご利用下さい。
※他金融機関からの振込の場合は、０１９店 当座 ０６１０４８６－－ 44 －－

（４）申込方法
ＷＥＢの「「仮申請」により受験申請書類を作成し、受講料払込書（写）貼付、署名・捺印後、各証明書類を添付した「「本申請」の書類を送付する。（正正式申込）
申込は仮申請の手順でお願いいたします。
（５）申込期限：令和６年７月２２日（月）（当日の消印有効）
仮申請

仮申請

１．WEB上での仮申請（受講申請書類の作成・登録）

仮申請・新規申込み

仮申請・受講申込書類作成
し仮申請完了
書類準備
２．仮申請した受講申込書類の印刷（必要書類の①②③が印刷出来ます。）・署名・捺印必要書類の添付、受講料の払い込み

書類準備

本申請

本申請（書類郵送）

３．本申請・・・受講申込書類一式の送付

仮申請で作成いただきました申込書類については、印刷後必要箇所に署名・捺印の上、以下の書類一式を折らずに角２封筒に入れ、必ず配達の記録が残る方法（簡易書留など）でお送りください。
仮申請は正式な申込ではありません。上記（５）の締め切りにご留意下さい。
【必要書類】（①～⑥全てが揃っていること）①受講申込書（本人の捺印、印刷時に写真が無い方は顔写真の貼付）、受講料の払込取扱票の写し（１人につき１枚）②実務経験証明書(実務経験を証明する者の捺印、および本人の宣誓の署名・捺印)③写真票（印刷時に写真が無い方は、顔写真の貼付）
・・・・ここまでの書類は、WEBの仮申請で作成されます・・・・・・④資格証の写し⑤職長教育修了証（再教育修了証でも可）⑥住民票（抄本）原本（写し不可）
送付先 （令和２年に協会の住所が変わりました。新住所は以下の通りです。）
送付先 一般社団法人 日本グラウト協会〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台３－１ ステージ駿河台３階
ＴＥＬ ０３－３８１６－２６８１ ＦＡＸ ０３－３８１６－３５８８※「登録グラウト基幹技能者認定講習申込書 在中」と明記のこと
－－5 －
5 －

☆WEB上からの仮申請が出来ない場合
協会ホームページ（ＵＲＬ：http://www.japan-grout.jp/)から①～④の様式をダウンロードして、受講申込書類の作成・捺印を行い、上記宛郵送していただいても結構です。
認定講習
ダウンロードＰＤＦ① 受講申込書（別記様式１）
実務経験証明書（別記様式２） ダウンロードＰＤＦ② 実務経験証明書（記入例）
ダウンロードＰＤＦ
実務経験証明書の記入要領
ダウンロードＰＤＦ
ダウンロードＰＤＦ③ 写真票（別記様式３）（６）講習会に持参するもの①受講票②筆記用具（黒鉛筆と消しゴムをご持参下さい。）※テキストは講習会当日に配布いたします。
（７）その他
受講票は、受講申込書類・受講料の入金確認後、所属会社にお送りいたします。
また、講習（講義と試験）においては原則として遅刻、早退は認められません。

３．合格発表及び試験問題の公表
合格発表日：

令和６年１０月中旬を予定

合格又は不合格の通知書は所属会社に送付します。
合格者の受講番号を協会ホームページ(ＵＲＬ：http://www.japan-grout.jp/)に公表いたします。
終了した試験問題及び合格判定の基準は、一定期間協会ホームページで公表します。
ただし、内容に関する問い合わせについては一切応じません。

４．講習修了証の交付
試験合格者は、「登録グラウト基幹技能者」として認定され、（一社）日本グラウト協会より建設業法施行規則に規定する「登録グラウト基幹技能者講習修了証」が交付されます。

５．講習修了証の有効期限及び更新申請
講習修了証の有効期限は「登録グラウト基幹技能者講習修了証」の交付日から５年間です。有効期限を更新する場合は、更新講習を受講し修了することが必要です。
講習修了証の更新方法などは別途お知らせいたします。

－－ 66 －－

６．不合格者への特別措置講習を受講し、修了試験を不合格になった方は、翌々年度まで、かつ２回まで講義受講の免除を受けることができます。
講義受講の免除を受けようとする方は、「再受講・再受験申込書」に、「写真票」を添えて（一社）日本グラウト協会に提出して下さい。(WEBによる仮申請は行えません)
受講免除申請者の受験手数料は７，０００円（税込）です。（再度受講を希望される方の受講手数料は３５，０００円（税込）です。）
また、再受験・再受講申請者は、提出書類の一部（「実務経験を証明する書類」、「職長の経験を証明する書類」、「１級土木施工管理技士」、「２級土木施工管理技士（薬液注入）」、「２級土木施工管理技士（土木）」、「ジェットグラウト技士」のいずれかの合格証の写し」、「住民票」を省略できます。
再受講・再受験① 受講申込書（別記様式１－２） ダウンロードＰＤＦ③ 写真票（別記様式３－２）

ダウンロードＰＤＦ

７．ＣＰＤＳ及び人材開発助成金の対象講習（１）この講習は、ＣＰＤＳ対象プログラムです。講習終了後、１４ユニット受けられる受講証明をお渡しいたします。（現在認定承認申請中）（２）この認定講習は、厚厚生労働省の「人材開発助成金」の『『経費助成と賃金助成』の対象講習です。詳しくは、事業主の所在地を管轄する都道府県労働局、またはハローワークにご確認下さい。

８．個人情報に関する取扱い

は（１）法令等の遵守
一般社団法人日本グラウト協会は、登録グラウト基幹技能者の個人情報を取扱うにあたり、個人情報保護に関する法令等を遵守します。
（２）利用目的
利用目的は次の通りです。
①登録グラウト基幹技能者講習申込の資格審査及び個人認証の為②登録グラウト基幹技能者の資格証等の再発行、更新講習の為③一般財団法人建設業振興基金が管理運営する「登録基幹技能者データベース」への登録④登録基幹技能者に関する重要なお知らせを告知する為⑤資格制度の推進を図ることを目的とした、各種アンケート調査の為⑥個人情報を統計的に集計・分析し、個人を識別・特定できない形態に加工した
統計資料を作成する為（３）適正な取得
一般社団法人日本グラウト協会は、登録グラウト基幹技能者の個人情報を偽り、その他の不正手段で取得することはいたしません。
（４）第三者への提供
一般社団法人日本グラウト協会は、次の場合を除き個人情報を第三者に提供することはいたしません。
①登録グラウト基幹技能者よりあらかじめ同意を得ている会社に提供する場合②法令に基づく場合

－－7 －
7 －

③人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、登録グラウト基幹技能者の同意を得ることが困難であるとき④公衆衛生の向上または児童の健全な育成推進のために特に必要がある場合であって、登録グラウト基幹技能者の同意を得ることが困難であるとき⑤国の機関若しくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行者のすることに対して協力する必要がある場合であって、登録グラウト基幹技能者の同意を得ることにより、当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき（５）安全管理
一般社団法人日本グラウト協会は、個人情報の漏洩、減失または毀損の防止、その他安全管理のため必要かつ適切な措置を講じます。
（６）個人情報管理者の指導・監督
一般社団法人日本グラウト協会は、個人情報を取扱うにあたっては、個人情報の安全管理が図られるよう指導及び適切な監督を行います。
（７）委託先の監督
一般社団法人日本グラウト協会は、個人情報の取扱いの全部または一部を委託する場合は、その取扱いを委託された個人情報の安全管理が図られるよう、委託を受けた者に対する必要かつ適切な監督を行います。
（８）苦情対応
一般社団法人日本グラウト協会は、個人情報の取扱いに関する苦情について、適切かつ迅速な対応をいたします。
お問合せ先
一般社団法人 日本グラウト協会〒１０１－００６２ 東京都千代田区神田駿河台３－１（ステージ駿河台３階）
ＴＥＬ ０３－３８１６－２６８１
Ｅ-mail:ngtk@isis.ocn.ne.jpＦＡＸ－8－－ 8 －０３－３８１６－３５８８

会 場

日本教育会館

第3会議室

東京都千代田区一ツ橋2-6-2☎ 03-3230-2833 (道案内専用電話)【交通のご案内】・地下鉄都営新宿線・東京メトロ半蔵門線神保町駅（A1出口）下車徒歩3分
・地下鉄都営三田線神保町駅（A1出口）下車徒歩5分
・東京メトロ東西線竹橋駅（北の丸公園側出口）下車徒歩5分
・東京メトロ東西線九段下駅（6番出口）下車徒歩7分
・JR総武線水道橋駅（西口出口）下車徒歩15分※駐車場はありません。

－－ 99 －－

別記様式 １

※受付番号

※受験番号

令和６年度（第１６回） 登録グラウト基幹技能者 認定講習申込書
一般社団法人

日本グラウト協会

御中
記入日

令和年

月日

（フリガナ）

受講会場

受講者氏名
生年月日
自年

昭和・平成
（〒宅－月日生

性別

１．男

東京会場

２．女）

） （連絡先ＴＥＬ

所属会社名(部・支店）部・支店（〒－） （ＴＥＬ－－） （FAX－－）

同上所在地
返金の場合

振込銀行

所属会社の預金

銀行口座

口座名義

銀行
１．普通

２.当座

グラウト工事の実務経験年数

年

支店

口座番号

うち職長経験年数年提出した合格証の写しに☑

保有資格□ １級土木施工管理技士
２級土木施工管理技士（薬液注入）
２級土木施工管理技士□（土木）□（振替払込請求書兼受領証の写し貼付欄）

資格取得日（取得した全てを記入）
交付番号

年

月日

年

月日 ※振込手数料はご負担

受講手数料 35,000円（税込）

交付番号下さい。
振込先：ゆうちょ銀行
年
月日 ００１７０－１－６１０４８６
一般社団法人
交付番号□ ジ ェッ ト グ ラウ ト 技 士
年月日 日本グラウト協会※振込用紙は郵便局備え付けの用紙をご利用下□ 職長教育修了証
年
月日 さい。
※他金融機関からの振込の個人情報の取り扱いについて場合は、〇一九（ゼロイチキュウ）店
当申込書の提出により、受講案内にある「個人情報に関する取扱い」に同意
当座 ０６１０４８６頂いたものとします。
※インボイス番号（Ｔ1010005004465）

交付番号（一社）日本グラウト協会使用欄注) 1.仮留め(上部を軽く糊付)
2.撮影後6カ月以内のカラー写真(カラーコピー、白黒写真、ポラロイド写真不可)
3.写真の裏面に氏名を記入
4.指定サイズ外、不鮮明なもの、帽子やサングラス着（３ｃｍ×２．４ｃｍ）
用など証明写真に相応しくないもの、本人確認がしに※運転免許証サイズ
くいものも不可

のりしろ

払込票の貼り付
実務経験証明書

写真貼付欄

職長経験の証明書類(正面上半身のもの）

写真票同封
写真の貼り付け
写真の状態
保有資格の合格証

住民票有有有有有有有有－ 10 －無無無無無無無無登録グラウト基幹技能者講習

別記様式 ２実 務 経 験 証 明 書（とび・土工・コンクリート工事業）
下記のグラウト工事にかかる受講申請者の実務経験の内容は、下記のとおりであることを証明します。
証明者： 会社名
所在地
職 名
氏 名

（会社印）

（代表者印）

証明者の範囲：証明者は今の事業主が前の職場の経験の部分も含めて、また、元請の建設業者、所長、現場代理人、監理技術者等が証明することも出来ます
令和
受講申請者の氏名

年月日証明者との関係

受講申請者の住所
受講申請者電話番号

職長欄

生 年 月 日実務経験の内容

作業内容

備考： 実務経験年数については、とび・土工・コンクリート工事業の内、グラウト工事に関して１０年以上、かつ、そのうち職長経験年数については３年以上が、受講資格の一つの要件となります。

実務経験年数（ 年 ヶ月）年月 ～
年月（ ・ ）
年月 ～年月（ ・ ）年月 ～年月（ ・ ）年月 ～年月（ ・ ）年月 ～年
月（ ・ ）年月 ～年月（ ・ ）年月 ～
年
月（ ・ ）年月 ～
年
月（ ・ ）年月 ～
年
月（ ・ ）年月 ～
年
月（ ・ ）年月 ～
年
月（ ・ ）年月 ～
年
月（ ・ ）年月 ～
年
月（ ・ ）年月 ～
年
月（ ・ ）年月 ～
年
月（ ・ ）年月 ～
年
月（ ・ ）年月 ～
年
月（ ・ ）年月 ～年月（ ・ ）年月 ～
年
月（ ・ ）年月 ～
年
月（ ・ ）年月 ～
年
月（ ・ ）年月 ～
年
月（ ・ ）年月 ～年月（ ・ ）
合計：年月
（うち職長経験 年 月）

誓約欄
この証明事項に事実と相違がある場合には合格を取り消されても異存のないことを誓約いたします。
氏名－ 11 －

印

職長欄

実務経験の内容

作業内容

実務経験年数
年
年
年
年
年年
年
年
年年
年
年年年年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年年
年
年
年
年
年
年

月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～
月 ～月 ～月 ～月 ～月 ～月 ～月 ～（ 年 ヶ月）年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）年
月（ ・ ）年
月（ ・ ）年
月（ ・ ）年
月（ ・ ）年
月（ ・ ）年
月（ ・ ）年
月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）年
月（ ・ ）年
月（ ・ ）年
月（ ・ ）年
月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）年月（ ・ ）年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）年
月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）
年月（ ・ ）年
月（ ・ ）

合計：年
月（うち職長経験 年 月）
－ 12 －

別記様式 ３

※受付番号

東京

※印欄は記入しないで下さい。

令和６年度 登録グラウト基幹技能者認定講習

写受

験番号真票

※

フ リ ガ ナ氏

名

写 真 貼 付 欄
（３ｃｍ×２．４ｃｍ）※免許証サイズ（正面上半身のもの）（ 令和年月日撮影）

注） １． 全面のりづけ
２． 撮影後６ヵ月以内のカラー写真（カラーコピー、白黒写真、ポラロイド写真不可）
３． 写真の裏面に氏名を記入
４． 指定サイズ外、不鮮明なもの、帽子やサングラス着用など証明写真に相応しくないもの、本人確認がしにくいものも不可－ 13 －実務経験証明書の記入要領

1) 実務経験
グラウト工事に関する「実務経験」とは、以下の工事を施工に従事した経験をいいます。
① 薬液注入工事
地盤を対象とする薬液注入工事<対象外工事>
コンクリート補修工事や防水工事など地盤以外の各種構造物に対する薬液注入工事は含みません。
② 高圧噴射攪拌工事
地盤を対象とするジェットグラウト工事<対象外工事>深層混合処理等の機械攪拌式(ジェット併用を含む)、各種ドレーン、コンパクション工事等は含みません。
③ ボーリンググラウチング工事
ダム工事、トンネル工事や地下構造物工事における岩盤を対象としたボーリンググラ
ウチング工事及び土堰堤・堤防等の軟弱地盤や空隙(トンネル背面への注入を含む)を対象としたボーリンググラウチング工事<対象外工事>
地質調査やさく井等のボーリングのみの工事は含みません。
なお、施工に直接関わらない以下の経験は含みません。
・ 設計、計画、検討、見積、営業の経験
・ 研究所・学校・訓練所等における研究、教育及び指導等の経験
・ 事務系の仕事に関する経験
2) 職長としての実務経験
現場の作業員を直接に指揮監督する立場であり、職長のほか、現場代理人、主任技術者、施工監督、工事主任、作業主任等の職種の実務経験を含みます。
3) 実務経験年数の考え方
実務経験の年数(期間)は、当該工事に従事した期間であり、工事の契約工期ではありません。
工期が重複する複数の工事を短期間で移動を繰り返す場合は、以下のとおり従事割合に応じて工事毎の期間を算定してください。

－ 14 －

複数の現場での従事期間が重複している場合の経験期間の算定
4) 証明者について証明者欄には現在の勤務先の代表者等の署名・押印（公印）が必要です。
以前に勤めていた会社の経験を含めて、現在の会社の証明で結構です。
・受講者自身が代表者の場合
受講者自身が代表者の場合は、証明欄に代表者である旨を明記し、自分で証明して証明者との関係には「本人」と記入してください。

－ 15 －

－ 16 －

証明者は今の事業主が前の職場の経験の部分も含めて証明することもできます。

1) 記入は、必ず申込者自身が行ってください。
2) 記入は、必ず黒のペン又はボールペン(鉛筆は不可)を用い、欄内に当該事項を字をくずさずに書いてください。
3) 実務経験年数は申込日の前月末現在で記入してください
4) 実務経験証明書欄の記載を訂正する場合、訂正箇所に証明者の訂正印が必要です。
5) 実務経験証明書等は、一度提出したあとは、実務経験年数と経験内容の加筆、訂正はできません。

実務経験証明書の作成にあたっての注意

令和年月日別記様式 1 - 2
※受験番号

※受付番号

令和６年度 登録グラウト基幹技能者認定講習
再受験 ・ 再受講 申込書
一般社団法人

日本グラウト協会

御中記⼊⽇

フ リ ガ ナ⽒

令和年

受験・受講会場

名⽣ 年 ⽉ ⽇

昭和・平成（〒―⽉年） （連絡先ＴＥ⽇⽣性――別

１．男

⽉⽇

東京会場

２．⼥）

⾃ 宅 住 所
所 属 会 社名
( 部 ・ 支 店 ）部・支店（〒―） （ＴＥ――） （ＦＡ――）

同 上 所 在地返⾦の場合振込銀⾏

所属会社の預⾦

銀⾏⼝座

⼝座名義銀⾏
１.普通

２.当座

⽀店

⼝座番号

（講習を受けた会場名および受講年⽉⽇、受験番号）
受

講会

場

名

受講

年⽉⽇

受

験番号

受験・受講の選択（いずれかに○）

令和

年⽇

⽉〜⽉

（振替払込請求書兼受領証貼付欄）
再 受 験 の み

７，０００円（税込）

再受験と再受講

３５，０００円（税込）

しろ

写真添付欄
（３cm×2.4ｃｍ）※免許証サイズ（正面上半身のもの）※振込⼿数料はご負担下さい。
００１７０−１−６１０４８６
⼀般社団法⼈当申込書の提出により、受講案内にある「個人情報に関する取扱い」に同意頂いたものとします。

り受講⼿数料 35,000円（税込）
振込先：ゆうちょ銀⾏

個⼈情報の取り扱いについての⽇の２⽇間（注）１．仮留め（上部を軽く貼付け）
２．撮影後６カ⽉以内のｶﾗｰ写真（ｶﾗｰｺﾋﾟｰ、⽩⿊写真、ﾎﾟﾗﾛｲﾄﾞ写真は不可）
３．写真の裏⾯に⽒名を記⼊
４．指定サイズ外、不鮮明なもの、帽⼦やｻﾝｸﾞﾗｽ着⽤などの証明写真に相応しくないもの、本⼈確認がしにくいものも不可－ 17 －

⽇本グラウト協会※振込⽤紙は郵便局備え付けの⽤紙をご利⽤下さい。
※他⾦融機関からの振込の場合は、〇⼀九（ゼロイチキュウ）店
当座 ０６１０４８６

別記様式3-２

※受付番号

東京

※印欄は記⼊しないで下さい。

令和６年度 登録グラウト基幹技能者認定講習

写受

験番号真票

※

フ リ ガ ナ氏

名

写 真 貼 付 欄
（３ｃｍ×２．４ｃｍ）※免許証サイズ（正面上半身のもの）（ 令和年月日撮影）

注） １． 全面のりづけ
２． 撮影後６ヵ月以内のカラー写真（カラーコピー、白黒写真、ポラロイド写真不可）
３． 写真の裏面に氏名を記入
４． 指定サイズ外、不鮮明なもの、帽子やサングラス着用など証明写真に相応しくないもの、本人確認がしにくいものも不可－ 18 －