社会福祉法人太田福祉記念会 特別養護老人ホーム玉川ホーム【（介護予防）短期入所生活介護】契約書別紙（兼重要事項説明書）〈令和 6 年 4 月 1 日現在〉
１．当施設が提供するサービスについての相談窓口
電 話 ０２４－９８４－３８３６（午前 8 時 30 分～午後 5 時 00 分）※ただし、土曜・日曜・国民の祝日、休日・12 月 31 日～1 月 3 日は除く。
担当者 生活相談員

阿部孝之

２．特別養護老人ホーム玉川ホーム【（介護予防）短期入所生活介護】の概要(1)提供するサービスの種類
施

設

の

名

称

社会福祉法人太田福祉記念会 特別養護老人ホーム玉川ホーム【（介護予防）短期入所生活介護】

所

在

地

福島県郡山市熱海町玉川字阿曽沢 11 番地 1

介護保険事業所番号０７７０３００４３２【（介護予防）短期入所生活介護】

通常の送迎の実施地域

郡山市、本宮市、猪苗代町、大玉村(2)当施設の職員体制

(

資
管理者

格

社会福祉施設長
社会福祉主事

事務職員
介護支援専門員
社会福祉主事

生活相談員

介護福祉士
社会福祉主事看護・常1 名(1)

1 名(1)

1名

1名
51 名
(14)

機能訓練

按摩マッサージ

指導員

指圧師

栄養士

管理栄養士
(1 人は調理員を兼務)

3 名(1)

職員の管理、業務状況の把握及びその他の管理を行います。
庶務、経理の事務を行います。

るとともに、関係機関との連絡調整を行います。

利用者の保健衛生並びに看護業務を行います。

3名

61 名
(15)

利用者の日常生活全般にわたる介
護業務を行います。

2名

介護福祉士実務者研修

職務内容

利用者及び家族等との相談に応じ

1 名(1)

看護師

その他

計
1名

1名

介護職員

非常勤

1名

社会福祉士

介護福祉士

勤

)内は男性再掲

3 名（1） 1 名
利用者の日常生活を営むために必2 名(2)

2 名(2)

要な機能改善及びその減退を防止するための機能訓練を行います。

2名

2名

食事の献立作成、栄養計算及び栄養指導を行います。

資格

管理栄養士・調理師(栄養士を兼務)

栄養士・調理師

調理員

常

勤

計

職務内容

1名
11 名

1名

調理業務を行います。

（3）

8 名（3）

調理師

1名

その他
1 級ボイラー技士
乙種 4 類危険物取扱者

施設員等

非常勤

1 名(1)

3 名(1)
2名

その他
介護支援専門員
介護福祉士

2名
介護支援専門員

医師

医師免許

管理等を行います。

1名

介護支援
専門員

施設内外の清掃及び諸設備の維持施設サービス計画を作成します。

1名

2 名(2)

2 名(2)

健康管理及び療養上の指導を行います。

※介護老人福祉施設・（介護予防）短期入所生活介護に必要な職員数です。
※介護職員以外は介護老人福祉施設・ユニット型地域密着型介護老人福祉施設・（介護予防）短期入所生活介護に必要な職員数です。
（主な職種の勤務体制）
職

種

医

師

看護職員

勤

務

体

制

毎週 2 回
標準的な時間帯別の最低配置人員
午前８時３０分～午後 5 時００分

１名

標準的な時間帯別の最低配置人員
介護職員

機能訓練指導員

午前７時３０分～午前９時３０分

１２名

午前９時３０分～午後６時００分

１５名

午後６時００分～午後７時００分

１４名

午後７時００分～翌午前７時３０分

８名

標準的な時間帯別の最低配置人員
午前８時３０分～午後５時００分

２名

(3) 当施設の設備の概要
【南棟】
定

居室

員

２０名

静養室

１室

３人部屋

６室（１室 33.14～34.12 ㎡）

医務室

１室

（B 棟）

※１室については、３人部屋の１床分。

食堂兼デイルーム

３室

機能訓練室

１室

理美容室

１室

個室
（B 棟）
浴

室

４室（１室 13.64 ㎡）
一般浴槽と特殊浴槽があります。

※定員は、短期入所生活介護と介護予防短期入所生活介護の合計人数です。
※利用状況等により、上記以外の居室を利用していただく場合があります。
３．サービス内容
種

類

内

容

①（介護予防）短期入所

利用期間が 4 日以上継続する場合、利用者の日常生活全般の状況及び生活介護計画の立案

希望を踏まえて、居宅サービス計画又は介護予防サービス計画に沿って（介護予防）短期入所生活介護計画を作成します。

②食事管理栄養士の立てる献立表により、栄養と利用者の身体状況に配慮したバラエティに富んだ食事を提供します。
朝食 午前７時３０分～午前８時３０分
昼食 正午～午後１時００分
夕食 午後６時００分～午後７時００分※医師の処方による療養食にも対応可能です。

③入浴

週に最低２回入浴していただけます。ただし、状態に応じ特別浴又は清拭となる場合があります。

④介護（介護予防）短期入所生活介護計画に沿って介護（着替え・排泄・食事・入浴等の介助、体位変換、シーツ交換、事業所内の移動の付添い等）を行います。居室は基本的には定員１～３名となります。

⑤機能訓練

必要に応じて訓練室又は居室等で機能訓練を行います。

⑥生活相談

常勤の生活相談員又は介護支援専門員に、介護・看護以外の日常生活に関することも含めて相談できます。

⑦健康管理

利用中の健康管理を行います。なお、利用日初日には簡単な健康チェックを行います。

⑧レクリエーション

新年会、敬老会、年忘れ会、交流会等の行事を行います。行事によっては別途参加費がかかるものもあります。

⑨洗濯サービス

当施設で洗濯が可能な衣類は無料で行います。

⑩理美容サービス

毎週３回（火・水・金曜日）に理美容サービス（有料）をご利用いただけます。

４．料 金（1）基本料金①

利用料（併設型（介護予防）短期入所生活介護費、従来型個室・多床室）
介護保険適用時の 1 日あたりの1 日あたりの自己負担額

自己負担額（※1 割負担の場合）

要介護１

６，０３０円

６０３円

要介護２

６，７２０円

６７２円

要介護３

７，４５０円

７４５円

要介護４８，１５０円

８１５円

要介護５８，８４０円

８８４円

４，５１０円

４５１円

要支援 1

（連続して 30 日を超えた場合は、
5,890 円に 75％を乗じた額。
）（連続して 30 日を超えた場合は、589 円に 75％を乗じた額。
）

５，６１０円

５６１円

要支援 2

（連続して 30 日を超えた場合は、
5,890 円に 93％を乗じた額。
）（連続して 30 日を超えた場合は、589 円に 93％を乗じた額。
）※介護保険適用時の 1 日あたりの自己負担額は、利用者負担割合証に記載された負担割合に応じた額となります。
・2 割負担の場合 1 割負担の料金の 2 倍・3 割負担の場合 1 割負担の料金の 3 倍② 加 算
算定要件を満たしている場合には、次の料金が加算（減算）されます。
料
加算の種類
外部の理学療法士等が訪問しない場合

生活機能外部の理学療法士等向上連携が訪問する場合

加算

金

自己負担額

介護保険

（※1 割負担の場合）

適用時

1月

100 円

1,000 円定 要 件

外部のリハビリテーション専門職と連携し、施設の職員と共同で個別の訓練計画を

1月

2,000 円

200 円

作成し、計画的に機能訓練を実施している。（個別機能訓練加算を算定していない場合に算個別機能訓練加算を算定し算

1月

1,000 円100 円定。また、外部の理学療法士等が訪問しない場合は 3
月に 1 回を限度）ている場合

機能訓練体制加算

1日

120 円

12 円

機能訓練指導員を配置している。

個別機能訓練加算

1日

560 円

56 円

看護体制加算（Ⅰ）＊

1日

40 円

4円

常勤の看護師を配置している。

看護体制加算（Ⅱ）＊

1日

80 円

8円

基準を上回る看護職員を配置している。

看護体制加算（Ⅲ）＊

1日

120 円

12 円

機能訓練指導員等が機能訓練計画を作成
し、計画的に機能訓練を行っている。

常勤の看護師を配置しており、要介護 3 以
上の利用者を 70％以上受け入れている。
基準を上回る看護職員を配置しており、要看護体制加算（Ⅳ）＊

1日

230 円

23 円

介護 3 以上の利用者を 70％以上受け入れ
ている。

料
加算の種類

金

自己負担額

介護保険

（※1 割負担の場合）

適用時

算

定 要 件

急変時の対応を協力医療機関と定め、重度医療連携強化加算 ＊

1日

580 円

58 円

な利用者に対して介護サービスを行っている。

看取り連携体制加算 ＊

1日

640 円

64 円

夜勤職員配置加算（Ⅰ）＊

1日

130 円

13 円

看取り期の利用者にサービスを提供している。
（7 日を限度）
基準を上回る夜勤職員を配置している。
夜勤時間帯を通じて、看護職員又は喀痰吸

夜勤職員配置加算（Ⅲ）＊

1日

150 円

15 円

引等の実施ができる介護職員を配置している。

認知症行動・心理症状緊急認知症の行動等のため在宅で生活が困難

1日

2,000 円

200 円

1日

1,200 円

120 円

送迎加算

片道

1,840 円

184 円

利用者の送迎を行っている。

緊急短期入所受入加算 ＊

1日

900 円

90 円

緊急に利用者を受け入れた場合。

対応加算
若年性認知症入所者受入
加算

長期利用者に対する短期入所生活介護
療養食加算
生産性
向上推
進体制
加

算

1日

△30 円

1回

80 円

8円

1月

1,000 円

100 円

1月

100 円

10 円

ICT 等を複数導入
し成果が確認されICT 等を 1 つ以上導入している

年以上の介護福祉士

強化加算

まえた介護サービスを行っている。

連続 30 日を超えて利用している利用者に対して、短期入所生活介護を行っている。

食事せんに基づいた療養食が提供されている。（1 食を 1 回として 1 日 3 食以内）
業務改善を継続的に行っている。

ている

80％以上又は勤続 10

提供体制

若年性認知症の方に対し、本人の希望を踏

見守り機器等のテクノロジーを導入し、介護福祉士有資格者等を一定割合以上雇

介護福祉士の割合がサービスな方が、緊急に利用してから 7 日以内。

1日

220 円

22 円

1日

180 円

18 円

1日

60 円

6円

用し、サービスの質の向上を計っている。

の割合が 35％以上
介護福祉士の割合が60％以上
介護福祉士の割合が50％以上

質の高いサービスを安定的に提供する
介護職員処遇改善加算（令和 6 年 5 月 31 日まで）

1月

①及び②の
料金
の 8.3％＝α

ため、介護職員の賃金改善に係る計画をαの額作成・実践し、経営の安定化を図ってい

の1割

る。

料
加算の種類

自己負担額

介護保険

（※1 割負担の場合）

適用時

介護職員等特定処遇改善
加算

1月（令和 6 年 5 月 31 日まで）
1月

1月

①及び②の
料金
の 14.0％＝α（令和 6 年 5 月 31 日まで）
介護職員等処遇改善加算（令和 6 年 6 月 1 日から）

①及び②
の料金
の 2.7％＝α①及び②の
料金の 1.6％＝α

介護職員等ベースアップ
等支援加算

金

αの額
の1割

αの額

算

定 要 件

質の高いサービスを安定的に提供するため、介護職員等の賃金改善に係る計画を作成・実践し、経営の安定化を図って
いる。

の1割

質の高いサービスを安定的に提供するαの額

ため、介護職員等の賃金改善に係る計画の1割を作成・実践し、経営の安定化を図っている。

※介護保険適用時の 1 日（または 1 月、1 回）あたりの自己負担額は、利用者負担割合証に記載された負担割合に応じた額となります。
・2 割負担の場合 1 割負担の料金の 2 倍・3 割負担の場合 1 割負担の料金の 3 倍※ 「＊」の加算は、介護予防短期入所生活介護には適用されません。
③

食 費

１日あたり

１，４４５円（朝食３１３円・昼食５６６円・夕食５６６円）④ 滞在費（令和 6 年 7 月 31 日まで）

１日あたり

従来型個室１，１７１円
多床室（令和 6 年 8 月 1 日から）

１日あたり

８５５円

従来型個室１，２３１円
多床室

９１５円

◎次のいずれかに該当する場合は、従来型個室に入所する場合であっても多床室の料金を適用します。
・感染症等により従来型個室の利用の必要があると医師が判断した場合(30 日以内)。
・著しい精神症状等により、同室の他の入所者の心身の状況に重大な影響を及ぼす恐れがあるとして、従来型個室への入所の必要があると医師が判断した場合。
(2) その他の料金①

日常生活上必要となる諸費用
日常生活品はご持参いただくか、その費用をご負担いただきます。
項

目

内

容

特別な食事

利用者の希望に基づく特別な食事（おやつを含む。
）の費用。
（実費）

理美容

理美容（理美容師が来園して行います。
）に係る費用（実費）クリーニングクリーニング事業者に委託する場合の費用。
（実費）※当施設での洗濯が可能な衣類は無料です。

衣類

上着、下着、靴下、パジャマ等の購入代金。
（実費）※入所時に持参してください。また、季節に応じた衣類もご用意願います。

日用品

歯ブラシ、歯磨き粉、化粧品等、洗顔タオル、入浴時のバスタオル等（実費）

項

目

内

容

複写物の交付を希望する場合の費用。

複写物の交付

コピー代（モノクロのみ）1 枚 10 円（税込み）

趣味・嗜好品等

利用者の趣味、嗜好品(菓子、お酒等)、新聞、雑誌（実費）

医療材料費等の個別に必要となる吸引チューブ、軟膏等（実費）消耗品
通院に係る交通費

協力医療機関以外への通院に係る交通費（500 円・税込み）※通院に要する時間が 5 時間を超える場合

持込持家電機器の（令和 6 年 8 月 1 日から）

電気料金

次の家電機器を居室に持ち込んで使用する場合の電気料金
テレビ：1 日 10 円（税込み） 電気毛布：1 日 10 円（税込み）②キャンセル料
利用者の都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。
利用予定日の前日午後 5 時 00 分までにご連絡をいただいた場合
利用予定日の前日午後 5 時 00 分までにご連絡がなかった場合

無料

1 日分の基本料金の半額(3) 利用期間中の中止
以下の事由に該当する場合は、利用期間中でもサービスを中止する場合があります。この場合、事業者は、必要に応じ家族等又は緊急連絡先へ連絡するとともに速やかに主治医に連絡を取る等必要な措置を講じます。なお、料金は退所日までの日数を基準に計算されます。
※利用初日に事業者が実施する健康チェックの結果、発熱（37.0℃以上）又は風邪症状等があり、体調が優れないと判断された場合（この場合、キャンセル料はかかりません。）※利用中に体調に変化があった場合※利用者が中途退所を希望した場合※利用者が、事業者やサービス従業者又は他の利用者等に対して、この契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合(4) お支払方法（介護予防）短期入所生活介護サービスの利用月ごとに請求をいたしますので、請求日から 30 日以内にお支払いください。お支払いいただきますと、事業者は領収証を発行いたします。お支払い
方法は、現金・銀行口座振込又は銀行口座引落の 3 通りの中からご契約の際にお選びいただきます。
１．窓口での現金支払い
２．下記指定口座への振込（振込手数料については振込者の負担となります。）
金融機関

郡山信用金庫名

社会福祉法人太田福祉記念会

義熱海支店 普通預金００６７７２６

特別養護老人ホーム玉川ホーム

園長 猪腰久子

３．銀行口座引落（手数料はかかりません。
）
ご指定の通帳から、毎月 25 日（金融機関が休日の場合は、翌営業日）に引き落とされます。

※保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合は、当該月の費用を全額お支払いいただきます。お支払いいただきますと、事業者はサービス提供証明書を発行いたします。
このサービス提供証明書を市町村の窓口に提出しますと自己負担額(保険料の負担割合分、滞在費、食費)を除く金額が払い戻しされます（償還払い）。
※同じ月に、医療系介護保険居宅サービス（訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテ
ーションなど）を利用した場合は、介護保険一部負担額が医療費控除の対象となります。
５．サービスの利用方法(1) サービスの利用申込み
まずは、お電話等でお申込みください。利用期間の決定後、契約を締結します。
なお、利用の予約は 2 ヶ月前から受け付けします。
※居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に担当の介護支
援専門員等とご相談ください。
(2) サービス利用契約の終了① 利用者の都合でサービス利用契約を終了する場合（介護予防）短期入所生活介護サービス利用中を除き、文書での申し出によりいつでも解約できます。この場合、その後の予約は無効になります。
② 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的に契約を終了します。この場合、その後の予約は無効になります。
※利用者が介護保険施設に入所した場合※利用者が死亡した場合※介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、要支援又は非該当(自立)又は利用者の要支援認定区分が要介護又は非該当（自立）と認定された場合③ その他利用者がサービス利用料金の支払いを 3 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催促したにもかかわらず 30 日以内に支払われない場合、又は利用者が事業者やサービス従業者もしくは他の利用者に対して、この契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、契約を終了させていただ
く場合があります。この場合、契約終了 30 日前までに文書で通知いたします。なお、契約終了
後の予約は無効となります。
また、やむを得ない事情により、当事業所を閉鎖または縮小する場合、契約を終了させていただく場合があります。この場合、契約終了 30 日前までに文書で通知いたします。
６．利用に当たっての留意事項(1) 感染症防止対策
当施設では、感染予防対策として「ウイルスを持ち込まない」取り組みを徹底しています。ご利用の際は、次の感染症予防対策にご協力をお願いします。
・利用 4 日前から体温を測定し、当施設所定の体温記録用紙に記入してください。
・市中にインフルエンザ等の感染症が流行している間は、原則としてマスクを着用していただきま
すので、ご利用日数分のマスクを持参してください。

・利用初日に当施設が実施する健康チェックの結果、発熱（37.0℃以上）又は風邪症状が顕著にみられた場合は、ご利用をお断りいたします。
・利用者や家族が、感染症法に基づく指定感染症等が流行している地域へ往来される場合は、前もってご相談ください。
(2)

面 会
・午前 9 時 00 分～午後 7 時 00 分を目安にお願いいたします。この時間以外にお越しの場合は、お手数でも、備え付けのインターホンでご連絡ください。
・テレビ電話を使用した面会もできますので、2 日前までにご連絡ください。
・感染症対策のため、全ての方の面会をお断りすることがありますので、予めご了承ください。

(3) 外 出食事を準備する関係がありますので、前日までにご連絡ください。
(4) 敷地内禁煙
敷地内は終日禁煙となっております。
(5) 所持品の持ち込みについて所持品については保管場所が限られていますので、衣類・日用品のほか、テレビ（24 インチ以下）
、電気毛布等に限定させていただきます。
また、可燃物、刃物、劇薬指定物等、利用者の共同生活の場として不適切なものについては一切の持ち込みをお断りいたします。
（6）施設設備の使用上の注意①

居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用してください。

② 故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設設備を壊したり、汚したりした場合には、利用者の自己負担により原状に戻していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
③ 利用者に対する（介護予防）短期入所生活介護サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められた場合には、利用者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることができるものとします。ただし、その場合、利用者のプライバシー等の保護について十分な配慮を行います。
④ 当施設の職員や他の利用者等に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、営利活動を行なうことはできません。
（7）病院受診
利用中に病院受診が必要になった場合は、ご家族で対応をお願いいたします。なお、診療結果や処方された薬の内容等についてご連絡をお願いいたします。
（8）残置物の引き取りについて入所契約が終了した後、当施設に残された利用者の所持品（残置物）を利用者本人が引き取れない場合は身元引受人に引き取っていただきます。
なお、身元引受人が相当期間（概ね 1 ケ月)経過しても引取義務を果たさない場合は、身元引受人の費用負担で当該残置物の引き渡し手続きをとらせて頂きます。

７．事業の目的及び運営の方針(1) 事業の目的
要介護又は要支援状態にある利用者に対し、可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、適切な（介護予防）短期入所生活介護サービスを提供し、利用者の心身機能の維持増進並びにご家族等の身体的、精神的負担の軽減を図ることを目的とします。
(2) 運営の方針①

提供する（介護予防）短期入所生活介護サービスは、介護保険法並びに関係する厚生労働省令等の内容に沿ったものとします。
② 人権を尊重し、常に利用者の立場に立った（介護予防）短期入所生活介護サービスを提供します。
また、４日間以上継続して利用する場合、利用者及び家族等のニーズを的確に捉えた個別の（介護予防）短期入所生活介護計画を作成いたします。
③ 関係市町村、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、他の居宅サービス事業者、保健医療
サービス・福祉サービスの提供者との綿密な連携に努めます。
８．緊急時の対応方法
利用者の体調に変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な措置を講ずるほか、家族等に速やかに連絡いたします。
９．事故発生時の対応方法
万が一利用者に事故等が発生した場合は、事故対応マニュアルに沿って必要な措置を講ずるほか、ご家族や市町村等に速やかに連絡いたします。
１０．損害賠償（介護予防）短期入所生活介護サービスの提供にともなって、事業者の責に帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対して速やかにその損害を賠償します。
１１．非常災害対策
・災害時の対応‥‥防災マニュアルに沿った避難を行います
・防災設備‥‥スプリンクラー設備、補助散水栓、防火扉、消火器・防災訓練‥‥避難訓練を年２回実施します
・防火管理者‥‥園長

猪腰久子

１２．サービス内容に関する苦情(1) 当施設苦情受付窓口
苦情受付担当者

副主任生活相談員

苦情解決責任者

園長 猪腰久子

有馬明美

電話０２４－９８４－３８３６（受付時間 月曜日～金曜日 午前 8 時 30 分～午後 5 時 00 分）※みんなの声(苦情箱)を玄関受付に設置しています。

(2) 苦情解決第三者委員
直接施設に申し出できない場合は、当法人苦情解決第三者委員へお申し出下さい。
苦情解決第三者委員

伊 藤 清 郷

電話０２４－９２２－２２１５

宇 野 礼 子

電話０２４－９４５－７９３２（受付時間 月曜日～金曜日 午前 9 時 00 分～午後 4 時 00 分）(3) その他
上記以外に、市町村等の苦情・相談窓口等でも受け付けております。
（福祉サービスの苦情・相談について）
福島県社会福祉協議会内 福島県運営適正化委員会事務局

電話０２４－５２３－２９４３（介護保険サービスの苦情について）
福島県国民健康保険団体連合会

電話０２４－５２８－００４０（介護保険全般に関するお問い合わせ）
郡山市保健福祉部介護保険課

電話０２４－９２４－３０２１（受付時間 午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分）
１３．その他運営に関する重要事項(1) 職員の資質向上を図るため、研修の機会を設け、各種資格取得を推奨しております。
(2) 利用者のニーズに適切に応えるため、サービスの自己評価を実施しています。
(3) 福祉サービス第三者評価の実施状況
・実施の有無有・実施した直近の年月日

平成２５年１月１０日

・実施した評価機関の名称・評価結果の開示状況(4)

社会福祉法人福島県社会福祉協議会
有

各種ボランティア等を積極的に受け入れ交流の場を提供するとともに、地域住民等との連携を図り、利用者の地域参加を促します。

(5) この他、運営に関する重要事項は、社会福祉法人太田福祉記念会の理事会・評議員会で定めます。
１４．当法人の概要〈法人名称〉

社会福祉法人 太田福祉記念会〈代表者名〉

理事長 太田 三知子〈法人所在地〉

福島県郡山市熱海町玉川字阿曽沢１１番地１〈電話番号〉

024－994－0888〈インターネット〉

URL http://www.ohta-fukushi.or.jp〈定款の目的に定めた事業〉(1) 特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）(2) 短期入所生活介護事業(3) 地域支援・介護予防支援事業(4) 居宅介護支援事業(5) 訪問介護事業(6) 通所介護事業(7) ケアハウス事業(8) その他これに付随する事業

〈施設・事業所〉(1) 特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）

２ヵ所(2) 短期入所生活介護事業所

２ヵ所(3) 地域包括支援センター

１ヵ所(4) 居宅介護支援事業所

１ヵ所(5) 訪問介護事業所

１ヵ所(6) 通所介護事業所

３ヵ所(7) ケアハウス

１ヵ所

令和

年

月

日

（介護予防）短期入所生活介護サービスの利用にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要な事項を説明いたしました。

〈事業者〉所 在 地
名

福島県郡山市熱海町玉川字阿曽沢１１番地１称

社会福祉法人 太田福祉記念会
特別養護老人ホーム玉川ホーム【（介護予防）短期入所生活介護】

代表者名

園

〈説明者〉職 氏 名長

猪 腰 久 子印

生活相談員

阿 部 孝 之印

私は本書面により、事業者から（介護予防）短期入所生活介護サービスについて、重要事項の説明を受け同意するとともに、この書面が契約書の別紙となることについて承諾します。

〈利用申込者〉

氏〈家族・代理人〉

（続 柄
氏

名

名

印

）
印