個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護保険システム（給付実績管理）

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事務
保健福祉部 高齢生きがい課をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

介護保険サービスの受給者及び受給内容等を管理し、保険給付の支払い事務を行うため

記録項目

１被保険者番号、２異動年月日、３異動訂正情報、４記載保険者番号、５氏名
カナ、６生年月日、７性別、８公費上限額の有無、９資格取得日、１０資格喪失
日、１１住所地特例対象者区分、１２施設所在保険者番号、１３住所地特例適用期間、１４住所地郵便番号、１５要介護認定情報、１６居宅サービス計画届
出情報、１７特定入所者介護サービス情報・利用者／旧措置入所者負担情報・社会法人軽減情報、１８償還払化・給付上の措置、１９二割負担情報／三割負担情報

記録範囲

介護保険サービスの受給者

記録情報の収集方法

栃木県国民健康保険団体連合会、介護保険サービス提供事業者

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨
記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護保険システム（要介護認定等申請者情報）

行政機関等の名称

小山市長個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

保健福祉部高齢生きがい課

個人情報ファイルの利用目的

要介護認定等事務を行うため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日・年齢、４住所、５電話番号、6個人識別番号、７主
治医、８病歴、９障害、１０身体状況、１１親族関係、１２家庭状況、１３居住状
況、１４要介護認定状況

記録範囲

要介護認定等申請者

記録情報の収集方法

本人からの申請、介護認定調査、主治医意見書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会、主治医、介護支援専門員（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護保険システム（資格情報）

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事務
保健福祉部 高齢生きがい課をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

介護保険の被保険者資格を管理するため

記録項目

1被保険者番号、2宛名コード、3氏名、４カナ氏名、５生年月日、６性別、７電
話番号、８世帯コード、９住民区分、１０住所、１１資格得喪情報

記録範囲

・第１号被保険者（６５歳以上の市民）・第２号被保険者（４０歳以上６５歳未満の医療保保険加入の市民）のうち，介護保険被保険者証を交付している者
・住所地特例者（本市から他市町村の介護保険施設を転出した者）

記録情報の収集方法

本人・他実施機関・官公庁・民間

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨
記録情報の経常的提供先

-

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護保険居宅介護(介護予防）住宅改修費支給申請書

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 高齢生きがい課

個人情報ファイルの利用目的

介護保険居宅介護(介護予防）住宅改修費支給事務のため

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5被保険者番号、6個人識別番号、7身
体状況、8居住状況、9要介護認定状況、10口座番号等

記録範囲

住宅改修費支給申請者

記録情報の収集方法

申請書、介護認定台帳、税務情報

要配慮個人情報が含まれるときは、その―旨
記録情報の経常的提供先

―

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の―規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

―

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具支給申請書

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 高齢生きがい課

個人情報ファイルの利用目的

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具支給事務のため

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5被保険者番号、6個人識別番号、7身
体状況、８要介護認定状況、９口座番号等

記録範囲

福祉用具支給申請者

記録情報の収集方法

申請書、介護認定台帳、税務情報

要配慮個人情報が含まれるときは、その―旨
記録情報の経常的提供先

―

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の―規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

―

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護保険負担限度額認定申請

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事務を
保健福祉部 高齢生きがい課
つかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

施設の食費及び居住費について負担限度額を適切に認定するため

記録項目

1市町村コード、2市町村名、3被保険者番号、4宛名コード、5氏名、6氏名カナ、7生年月日、8年齢、9性別、10基本郵便番号、11基本住所、12基本住所方書､13被保険者区分コード、14被保険者区分名称、15一号該当日、16減免区分コード、17減
免区分、18旧措置者区分コード、19旧措置者区分、20申請日、21受付日、22申請
番号、23状態区分、24判定、25減免開始日、26減免終了日、27自己負担額、28
給付率、29減免率、30食費施設、31ユ個室、32ユ個多床、33従個室特、34従個室老、35多床室、36食費短期入所、37取消日、38申請者関係コード、39対象者との関係、40申請者名、41申請者郵便番号、42申請者住所、43申請者電話番号、
44申請者番号、45入所者施設事業者コード、46入所施設名、47入所日、48現在
入所施設事業者コード、49利用者負担段階コード、50利用者負担段階、51激変緩
和措置対象区分、52激変緩和措置、53同意書の有無、54配偶者の有無、55事実婚、56配偶者氏名、57配偶者氏名カナ、58配偶者生年月日、59配偶者郵便番号、
60配偶者住所、61配偶者電話番号、62配偶者本年１月１日の郵便番号、63配偶者
本年１月１日の住所、64配偶者課税状況、65配偶者勘案の対象外理由、66配偶者
勘案の対象外その他の理由、67申請者戸籍照会、68配偶者課税確認、69配偶者
備考、70預貯金等の金額、71収入等ー生保老福、72収入等申告ー非課税８０万以
下、73収入等申告ー非課税80万超、74収入等申告ー非課税１２０万超、75預貯金等申告ー判定額以下、76預貯金額、77有価証券評価概算額、78その他現金負債等ー内容、79その他現金負債等ー金額、80添付書類ー預貯金通帳写し、81添付
書類ー有価証券口座残額写し、82添付書類ー貴金属口座残額写し、83添付書
類ー投資信託口座残高写し、84添付書類ー負債借用証書等、85銀行照会等、86預貯金等備考、87最新配偶者課税確認年度、88最新銀行等照会年度、89遺族障
害年金の申告有無、90非課税年金受給情報の有無、91合計所得金額、92課税年
金収入額、93非課税年金額、94第２段階判定基準額、95年金種別・年金保険者区分、96年金種別、97年金保険者、98他市町村照会状況、99照会書送付先市町村
コード、100照会書送付先市町村郵便番号、101照会書送付先市町村名、102照会
書送付先市町村住所、103照会書送付先市町村方書、104送付先連番、105通知
書発行、106認定証発行、107申請理由コード、108申請理由、109判定理由コード、110判定理由、111取消理由コード、112取消理由、113受付場所コード、114受付場所、115支所コード、116支所、117確認番号、118身体障害者手帳有無フラグ、
119手帳有無、120身体障害者等級区分、121等級、122番号１、123番号2、124公費負担番号、125公費受給番号、126訪問該当フラグ、127法別区分、128旧措置終了日、129旧措置者フラグ、130資格喪失日、131資格喪失事由コード、132通知
先コード、133通知先、134送付先宛名コード

記録範囲

介護保険の被保険者本人、その世帯員及び配偶者（別世帯等を含む）

記録情報の収集方法

申請書の提出、住基、市税、生活保護、国民年金の各システムよりデータベースで入手

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨 含まない
記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

地域包括支援センターシステム

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

保健福祉部高齢生きがい課

個人情報ファイルの利用目的

包括的支援事業（介護予防ケアマネジメントに関する記録管理、総合相談・権利擁護事業の記録管理、包括的継続的ケアマネジメントに関する記録管理）の実施のために利用する。

記録項目

1 氏名、2 住所、3 生年月日、4 性別、5 電話番号、６家族・家庭状況等

記録範囲

要支援認定者・事業対象者及び市内の 65 歳以上の者

記録情報の収集方法

介護保険法を根拠とする申請及び本人又は家族等からの提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨
記録情報の経常的提供先

国民健康保健団体連合会、地域包括支援センター（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

小山市在宅福祉サービス利用対象者名簿

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 高齢生きがい課

個人情報ファイルの利用目的

小山市在宅福祉サービス利用に伴う対象者の把握

記録項目

1個人識別、２氏名、３性別、４生年月日、５住所、６年齢、７緊急連絡先情報

記録範囲

小山市在宅福祉サービス利用に伴う対象者

記録情報の収集方法

申請に基づき住民基本台帳から抽出

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨
記録情報の経常的提供先

高齢者サポートセンター、居宅介護支援事業所、民生委員（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令のなし規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

小山市敬老事業対象者名簿

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 高齢生きがい課

個人情報ファイルの利用目的

敬老事業実施に伴う対象者の把握

記録項目

1個人識別符号、２氏名、３性別、４生年月日、５住所、６年齢、７世帯主、８自治会名

記録範囲

敬老事業実施に伴う対象者

記録情報の収集方法

住基情報をもとに各自治会で調査し報告

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨
記録情報の経常的提供先

敬老事業実行委員会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

小山市敬老祝金支給対象者名簿

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 高齢生きがい課

個人情報ファイルの利用目的

敬老祝金支給に伴う対象者の把握

記録項目

1個人識別符号、２氏名、３性別、４生年月日、５住所、６年齢、７世帯主、８民生委員、９電話番号、１０金融機関、１１遺族情報

記録範囲

敬老祝金支給に伴う対象者

記録情報の収集方法

住基情報をもとに個人または遺族へ通知し、申請されたもの

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨
記録情報の経常的提供先

民生委員

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の含まない規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

小山市新型コロナワクチン接種に伴う高齢者移動支援事業対象者名簿

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 高齢生きがい課

個人情報ファイルの利用目的

新型コロナワクチン接種に伴う高齢者の移動支援のためのタクシー値引き券発行のため

記録項目

1個人識別符号、２氏名、３性別、４生年月日、５住所

記録範囲

令和３年４月１日時点で７４歳以上である市内に住所を有する者（以降接種回数に応じて５回目接種分まで発行）記録情報の収集方法

住基情報

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨
記録情報の経常的提供先なし（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

小山市老人クラブ会員名簿

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 高齢生きがい課

個人情報ファイルの利用目的

小山市老人クラブ補助金交付等に伴う人数把握

記録項目

1氏名、２性別、３年齢、４会長住所、５クラブ金融機関情報

記録範囲

小山市内の老人クラブに属している者

記録情報の収集方法

各クラブから申請

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨
記録情報の経常的提供先

小山市老人クラブ（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

臨時特別給付金給付対象者名簿

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 高齢生きがい課

個人情報ファイルの利用目的

臨時特別給付金給付に伴う対象者の把握

記録項目

1個人識別符号、２世帯識別符号、３氏名、４性別、５生年月日、６住所、７DV情報、８金融機関情報

記録範囲

令和４年４月１日に独居で７５歳の市内に住所を有する者（申請時点で存命であること）

記録情報の収集方法

住基情報をもとに個人または遺族へ通知し、申請されたもの

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨
記録情報の経常的提供先なし（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令のなし規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

高額介護サービス費等支給申請書

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 高齢生きがい課

個人情報ファイルの利用目的

介護保険高額介護サービス費等の支給事務のため

記録項目①被保険者に係るもの
1被保険者番号、２氏名、３生年月日、４性別、５住所、６電話番号、７個人番号②支払額に係るもの
１サービス利用月、２利用者負担額③委任に係るもの
１被保険者の署名、印④申請者に係るもの
１氏名、２住所、３電話番号、４申請者との関係⑤振込先に係るもの
１銀行名、２預金種目、３口座番号、４口座名義人

記録範囲

介護保険高額介護サービス費等支給申請者

記録情報の収集方法

申請書の提出、栃木県国民健康保険団体連合会からの給付実績、住基、市税、生活保護、国民年金の各システムよりデータベースで入手

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨
記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

（なし）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

高額医療合算介護サービス費支給申請書

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 高齢生きがい課

個人情報ファイルの利用目的

高額医療合算介護サービス費の支給事務のため記録項目①被保険者に係るもの
1被保険者番号、２氏名、３生年月日、４性別、５住所、６電話番号、７個人番号②支払額に係るもの
１サービス利用月、２利用者負担額、3高額介護サービス費支給状況③委任に係るもの
１被保険者の署名、印④申請者に係るもの
１氏名、２住所、３電話番号、４申請者との関係⑤振込先に係るもの
１銀行名、２預金種目、３口座番号、４口座名義人

記録範囲

高額医療合算介護サービス費等支給申請者

記録情報の収集方法

申請書の提出、栃木県国民健康保険団体連合会からの給付実績、住基、市税、生活保護、国民年金の各システムよりデータベースで入手

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨
記録情報の経常的提供先

栃木県国民健康保険団体連合会（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考（なし）