政策研究大学院大学における保有個人情報の開示等に関する取扱規程施行細則
平成17年４月13日
17細 則 第 １ 号
改正

平成19年３月28日19細則第１号（趣旨）
第１条 政策研究大学院大学における保有個人情報の開示等に関する取扱規程（平成17年規程第６号。以下「規程」という。）に関し必要な事項は、この細則の定めるところによる。
（開示請求、訂正請求及び利用停止請求並びに異議申立てにおける本人確認手続）
第２条 規程第３条第４項の規定により開示請求、訂正請求及び利用停止請求並びに規程第13条に規定する異議申立てをしようとする者が提示又は提出する書類は次の各号に規定するものとする。
(１) 開示請求書に記載されている開示請求をする者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、外国人登録証明書、住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第30条の44第１項に規定する住民基本台帳カード
その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって、当該開示請求をする者が本人であることを確認するに足りるもの(２) 前１号に掲げる書類をやむを得ない理由により提示し、又は提出することができない場
合にあっては、当該開示請求をする者が本人であることを確認するため本学が適当と認める書類
２ 開示請求書が本学に送付される場合には、前項の規定にかかわらず、同項１号又は２号に掲げる書類のいずれかを複写機により複写したもの及びその者の住民票の写し又は外国人登録原票の写し（開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。）を提出させるものとする。
３ 法第12条第２項の規定により法定代理人から開示請求が行われる場合には、戸籍謄本その他その資格を証明する書類（開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。）を提示させ、又は提出させるものとする。
４ 開示請求をした法定代理人が、当該開示請求に係る保有個人情報の開示を受ける前にその資格を喪失したときは、直ちに、書面でその旨を届け出させるものとする。
５ 前項の規定による届出があったときは、当該開示請求は、取り下げられたものとみなす。
（手数料）
第３条 規程第４条に規定する手数料は、無料とする。
（開示の実施の方法）
第４条 開示請求に係る保有個人情報の開示の方法は、原則として、第２項から第６項までの定めるところによる。
２ 次の各号に掲げる文書又は図画の閲覧の方法は、それぞれ当該各号に定める方法とする。
(１) 文書又は図画（次号から第４号まで又は第４項に該当するものを除く） 当該文書又は図画（法第24条第１項ただし書の規定が適用される場合にあっては、次項第１号に定めるもの）(２) マイクロフィルム 当該マイクロフィルムを専用機器により映写したもの。ただし、これにより難い場合にあっては当該マイクロフィルムを日本工業規格Ａ列３番（以下「Ａ３判」という。）以下の大きさの用紙に印刷（電磁的記録に変換したものを出力したものを含む。以下同じ。）したもの。
(３) 写真フィルム 当該写真フィルムを印画紙に印画又はＡ３判以下の用紙に複写若しくは印刷したもの(４) スライド（第５項に規定する場合におけるものを除く。次項第４号において同じ） 当該スライドを専用機器により映写したもの- 446 -

３ 次の各号に掲げる文書又は図画の写しの交付の方法は、原則として、それぞれ当該各号に定めるものを交付することとする。
(１) 文書又は図画（次号から第４号まで又は第４項に該当するものを除く）
ア 当該文書又は図画を複写機によりＡ３判以下の大きさの用紙に複写したものの交付（次号に掲げる方法に該当するものを除く。）。ただし、これにより難い場合にあっては、当該文書若しくは図画を撮影した写真フィルム又は電磁的記録を印画紙に印画又はＡ３判以下の用紙に複写若しくは印刷したもの
イ 当該文書又は図画を複写機により用紙にカラーで複写したものの交付
ウ 当該文書又は図画をスキャナにより読み取ってできた電磁的記録をフレキシブルディスクカートリッジ（日本工業規格Ｘ6223に適合する幅90ミリメートルのものに限る。以下同じ。）又は光ディスク（日本工業規格Ｘ0606及びＸ6281又はＸ6241に適合する直径120ミリメートルの光ディスクの再生装置で再生することが可能なものに限る。次項第三号ホにおいて同じ。）に複写したものの交付(２) マイクロフィルム 当該マイクロフィルムをＡ３判以下の用紙に印刷したもの(３) 写真フィルム 当該写真フィルムを印画紙に印画又はＡ３判以下の用紙に複写若しくは印刷したもの(４) スライド 当該スライドを印画紙に印画したもの又はＡ３判以下の用紙に複写若しくは印刷したもの
４ 次の各号に掲げる電磁的記録についての開示の実施方法は、原則として、それぞれ当該各号に定める方法とする。
(１) 録音テープ（第５項に規定する場合におけるものを除く。以下この号において同じ）又は録音ディスク 次に掲げる方法
ア 当該録音テープ又は録音ディスクを専用機器により再生したものの聴取
イ 当該録音テープ又は録音ディスクを録音カセットテープに複写したものの交付(２) ビデオテープ又はビデオディスク 次に掲げる方法
ア 当該ビデオテープ又はビデオディスクを専用機器により再生したものの視聴
イ 当該ビデオテープ又はビデオディスクをビデオカセットテープに複写したものの交付(３) 電磁的記録（前２号又は次項に該当するものを除く。） 次に掲げる方法であって本学がその保有するプログラム（電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう）により行うことができるもの。
ア 当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙に出力したものの閲覧
イ 当該電磁的記録を専用機器（開示を受ける者の閲覧又は視聴の用に供するために備え付けられているものに限る）により再生したものの閲覧又は視聴
ウ 当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙に出力したものの交付
エ 当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙にカラーで出力したものの交付
オ 当該電磁的記録をフレキシブルディスクカートリッジに複写したものの交付
カ 当該電磁的記録を光ディスクに複写したものの交付
５ スライド及び当該スライドの内容に関する音声を記録した録音テープを同時に視聴する場合
における開示の実施の方法は、原則として、次に掲げる方法とする。
(１) 当該スライド及び当該録音テープを専用機器により再生したものの視聴(２) 当該スライド及び当該録音テープをビデオカセットテープに複写したものの交付
６ 前４項の規定にかかわらず、より合理的かつ安価な開示の実施方法があるときは、当該方法によることができる。
７ 開示請求に係る保有個人情報の写しの送付を希望する場合、当該送付に要する費用は、郵便切手で納付しなければならない。
（様式等）
第５条 規程第３条第１項から第３項に規定する請求書は、別紙様式第１号から第３号とする。
２ 規程第６条に規定する通知書は、別紙様式第４号から第９号とする。

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３ 規程第７条第１項に規定する通知書は、別紙様式第10号から第12号とし、同条第２項に規定する通知書は、別紙様式第13号から15号とする。
４ 規程第８条に規定する通知書は、別紙様式第16号から19号とする。
５ 規程第９条第１項に規定する通知書は、別紙様式第20号から第22号とし、同条第２項に規定する通知書は、別紙様式第23号とする。
６ 規程第10条第２項に規定する通知書は、別紙様式第24号とする。
７ 規定第11条第２項に規定する申出書は、別紙様式第25号とする。
８ 規程第15条に規定する通知書は、別紙様式第26号とする。
附 則
この規程は、平成17年４月13日から施行し、平成17年４月１日から適用する。
附 則 （平成19年３月28日）
この規程は、平成19年４月１日から施行する。

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別紙様式第１号

保有個人情報開示請求書
平成 年 月 日
政策研究大学院大学長 殿（ふりがな）
氏
名
住所又は居所 〒電話番号（）

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第13条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜ 実 施の方法＞□ 閲 覧□ 写 し の 交 付（）＜実施の希望日＞ 平成年月日
イ 写しの送付を希望する。

□ そ の 他

３ 本人確認等
１ 開 示請求者□本人□法定代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□外国人登録証明書□住民基本台帳
カード□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写しを添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人（ふりがな）
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）- 449 -

別紙様式第２号

保有個人情報訂正請求書
平成 年 月 日
政策研究大学院大学長 殿（ふりがな）
氏
名
住所又は居所 〒電話番号（）

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第28条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

平成年月日

開示決定通知書の文書番号
開示決定に基づき開示を受けた 平成年月
日付政研大 第号
保有個人情報開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由

１ 訂正請求者

□ 本人

（理由）

□ 法定代理人

２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□外国人登録証明書□住民基本台帳
カード□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写しを添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人（ふりがな）
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書（）- 450 -

□その他

別紙様式第３号

保有個人情報利用停止請求書
平成 年 月 日
政策研究大学院大学長 殿（ふりがな）
氏
名
住所又は居所 〒電話番号（）

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第37条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

平成年

月日

開示決定通知書の文書番号
開示決定に基づき開示を受けた 平成年月
日付政研大 第保有個人情報の名称等開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報号（趣旨）□第１号該当 → □利用の停止、□消去□第２号該当 → 提供の停止（理由）

請求に係る趣旨及び理由

１

利用停止請求者□本人□法定代理人

２

請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□外国人登録証明書□住民基本台帳カー

ド□ その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写しを添付してください。
３

本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人（ふりがな）
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所

４（

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書）- 451 -□その他

別紙様式第４号
文書番号
平成 年 月 日（開示請求者） 様
政策研究大学院大学長 印

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）平成 年月日付で開示請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第18条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記
１ 開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２ 不開示とした部分とその理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（昭和37年法律第160号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、本学長に対して異議申立てをすることができます。

３ 開示する保有個人情報の利用目的

４ 開示の実施の方法等(1) 開示請求書における開示の実施方法どおりに開示の実施ができるかどうかの別① 開示請求書のとおり開示の実施ができる。
② 開示請求書のとおり開示の実施ができない。
実施できない理由（(2) 事務所における開示を実施することができる日時、場所
期間： 月 日から 月 日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時間：場所：(3) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込み額）＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 452 -）別紙様式第５号
文書番号
平成 年 月 日（開示請求者） 様
政策研究大学院大学長 印

保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）平成 年 月 日付で開示請求のありました保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第18条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記
開 示 請 求に 係 る保
有 個 人 情報 の 名称
等

開 示 を しな い こととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（昭和37年法律第160号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、本学長に対して異議申立てをすることができます。

＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 453 -別紙様式第６号
文書番号
平成 年 月 日（訂正請求者） 様
政策研究大学院大学長 印

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）平成 年 月 日付で訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第30条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（昭和37年法律第160号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、本学長に対して審査請求(異議申立て)をすることができます。
＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 454 -別紙様式第７号
文書番号
平成 年 月 日（訂正請求者） 様
政策研究大学院大学長 印

保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）平成 年 月 日付で訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第30条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。

記

訂正請 求に係る保有個人 情報の名称
等

訂正を しないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（昭和37年法律第160号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、本学長に対して審査請求(異議申立て)をすることができます。
＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:E-mail:- 455 -

別紙様式第８号
文書番号
平成 年 月 日（利用停止請求者） 様
政策研究大学院大学長 印

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）平成 年 月 日付で利用停止請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第39条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする内（利用停止の理由）
容及び理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（昭和37年法律第160号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、本学長に対して異議申立てをすることができます。
＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 456 -

別紙様式第９号
文書番号
平成 年 月 日（利用停止請求者） 様
政策研究大学院大学長 印

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）平成 年 月 日付で利用停止請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第39条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等

利用停止をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（昭和37年法律第160号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、本学長に対して異議申立てをすることができます。
＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 457 -別紙様式第10号
文書番号
平成 年 月 日（開示請求者） 様
政策研究大学院大学長 印

保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）平成 年 月 日付で開示請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第19条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等延長後の期間日（開示決定等期限 平成年 月 日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 458 -

別紙様式第11号
文書番号
平成 年 月 日（訂正請求者） 様
政策研究大学院大学長 印

保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）平成 年 月 日付で訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第31条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（訂正決定等期限 平成 年 月 日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 459 -

別紙様式第12号
文書番号
平成 年 月 日（利用停止請求者） 様
政策研究大学院大学長 印

保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）平成 年 月 日付で利用停止請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第40条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限平成 年 月 日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 460 -

別紙様式第13号
文書番号
平成 年 月 日（開示請求者） 様
政策研究大学院大学長 印

保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）平成 年 月 日付で開示請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第20条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等

法第20条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由

残りの保有個人情報について開示決定等をする期 平成限

年月日＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 461 -

別紙様式第14号
文書番号
平成 年 月 日（訂正請求者） 様
政策研究大学院大学長 印

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）平成 年 月 日付で訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第32条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
法第32条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由
訂正決定等をする期限

平成年月日＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 462 -

別紙様式第15号
文書番号
平成 年 月 日（利用停止請求者） 様
政策研究大学院大学長 印

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）平成 年 月 日付で利用停止請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第41条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

法第４１条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をする期限

平成年月日＜本件連絡先＞政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 463 -別紙様式第16号
文書番号
平成 年 月 日（他の独立行政法人等又は行政機関の長） 殿
政策研究大学院大学長 印

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について
平成 年 月 日付で請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、独立行政法
人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第21条（第22条）第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等

添付資料等

備考

法定代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（年本人の氏名本人の住所又は居所

月日生）□成年被後見人・開示請求書・移送前に行った行為の概要記録（複数の他の行政機関の長、独立行政法人等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 464 -

別紙様式第17号
文書番号
平成 年 月 日（他の独立行政法人等又は行政機関の長） 殿
政策研究大学院大学長 印

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について
平成 年 月 日付で訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第33条（第34条）第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者名等法定代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（年本人の氏名本人の住所又は居所

月日生）□成年被後見人

添付資料等・訂正請求書・移送前に行った行為の概要記録

備考（複数の他の行政機関の長、独立行政法人等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 465 -

別紙様式第18号
文書番号
平成 年 月 日（開示請求者） 様
政策研究大学院大学長 印

保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）平成 年 月 日付で請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第21条（第22条）第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の独立行政法人等（行政機関）において行われます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

平成年月日

移送の理由

独立行政法人等（行政機関）名担当部課等名移 送 先の 独 立行 政法 人等（行政機関）
所在地
電話番号

備考＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 466 -

別紙様式第19号
文書番号
平成 年 月 日（訂正請求者） 様
政策研究大学院大学長 印

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）平成 年 月 日付で訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第33条（第34条）第１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の独立行政法人等（行政機関）において行われます。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

平成年月日

移送の理由

独立行政法人等（行政機関）名
移送先の独立行政法人等（行政機関）担当部課等名
所在地
電話番号

備考

＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 467 -

別紙様式第20号
文書番号
平成 年 月 日（第三者） 様政策研究大学院大学長 印

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第13条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第23条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日

平成年月日

平成年月日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容

意見書の提出先

意見書の提出期限＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 468 -別紙様式第21号
文書番号
平成 年 月 日（第三者） 様政策研究大学院大学長 印

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第13条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第23条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

平成年月

法第23条第２項第１号
適用区分 □第１号
又は第２号の規定の適（適用理由）
用区分及びその理由日□第２号

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容

意見書の提出先
意見書の提出期限

平成年

月日＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 469 -

別紙様式第22号

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
平成 年 月 日
政策研究大学院大学長

殿（ふりがな）
氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

平成 年
ます。

月

日付で照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出し記開示請求に係る保有個人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（１）支障（不利益）がある部分
開示に関しての御意見（２）支障（不利益）の具体的理由

連絡先- 470 -別紙様式第23号
文書番号
平成 年 月 日（反対意見書を提出した第三者） 様
政策研究大学院大学長 印

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から平成 年 月 日付で「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第23条第３項の規定により通知します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等開示することとした理
由
開示決定をした日

平成 年 月 日

開示を実施する日

平成 年 月 日※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（昭和37年法律第160号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、本学長に対して異議申立てをすることができます。

＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 471 -

別紙様式第24号
文書番号
平成 年 月 日（保有個人情報の提供先の長） 様
政策研究大学院大学長 印

提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（保有個人情報の提供先の長）に提供している下記の保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第29条の規定により訂正を実施しましたので、同法第35条の規定により、通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容 （訂正内容）
及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 472 -

別紙様式第25号

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
平成 年 月 日
政策研究大学院大学長 殿（ふりがな）
氏
名
住所又は居所 〒電話番号（）

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第24条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記
１ 保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日
付：
２ 求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個
種類・量
人情報の名称等

実 施 の 方 法
①全部②一部 （）(２)複写したもの ①全部の交付②一部 （）(３)その他（）(１)閲覧）①全部②一部 （３ 開示の実施を希望する日
平成 年 月 日 午前・午後
４ 「写しの送付」の希望の有無

有 ：同封する郵便切手等の額
無円＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 473 -

別紙様式第26号
文書番号
平成 年 月 日（異議申立人） 様
政策研究大学院大学長 印

情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）平成 年 月 日付の政策研究大学院大学長に対する異議申立てについて、下記のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第43条の規定により通知します。
記
異議申立てに係る保有個人情報の名称等
異議申立日

異議申立ての趣旨

諮問日・諮問番号

平成年

月日＜本件連絡先＞
政策研究大学院大学課（担当者名）（内線：）
電 話:
ＦＡＸ:
E-mail:- 474 -