＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
1
23456
789101112131415161718192021222324252627282930

個人情報ファイルの名称
診療録
病歴（入院カルテ）
個人線量管理簿
学生個人ファイル
健康管理票
実習評価ファイル
電子カルテシステム
健康管理システム
医事会計システム（HAPPY)
医用画像情報システム（PACS)

要配慮個
非識別 意見書の人情報の加工情報
提出機会
有無

含む含む
含む
含まない含む
含まない含む含む含む含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無無無無
無無無無無無＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

1

診療録（電子カルテ）

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に
独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院
供される事務をつかさどる組
事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療の提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究
3
的記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４.病歴 ５.身体の状況

記録範囲

横浜中央病院に受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提供された保険証、資格証明書―

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院 総務ｊ企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒231-8553 横浜市中区山下町２６８番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等―

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む有行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無-含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

病歴（電子カルテ）

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に
独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院
供される事務をつかさどる組
事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目
入院診療録等の作成
3
的記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４.住所 ５.電話番号 ６.受診科 ７.病歴 ８.身体の状況

記録範囲

横浜中央病院に入院した患者

4

5 記録情報の収集方法

診療録（電子カルテ）―

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒231-8553 横浜市中区山下町２６８番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等―

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備考

無-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

3

個人線量管理票

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院
供される事務をつかさどる組
診療部放射線科
織の名称
個人情報ファイルの利用目
診療、症例研究
3
的記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４.受診科 ５.身体の状況

記録範囲

横浜中央病院に受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

診療録（電子カルテ）―

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒231-8553 横浜市中区山下町２６８番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等―

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無-含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

4

学生個人ファイル

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に
独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院
供される事務をつかさどる組
附属看護専門学校
織の名称
学生の意係る各種項目を記録、きゅむ関係事務並びに学生指導等に個人情報ファイルの利用目
3
使用
的
記録項目

１.学籍番号 ２.氏名 ３.住所 ４.本籍 ５.緊急連絡先 ６.保障人 ７.家族構成 8.通学経路

記録範囲

横浜中央病院附属看護専門学校に在籍する学生

4

5 記録情報の収集方法

願書、保証人届出書―

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院附属看護専門学校庶務係

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒232-0033 横浜市南区中村町３－２０９－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等―

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備考

無-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

5

健康管理票

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に
独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院
供される事務をつかさどる組
附属看護専門学校
織の名称
個人情報ファイルの利用目
学生の健康受胎の管理
3
的記録項目

１.学籍番号 ２.氏名 ３.住所 ４..緊急連絡先 ５.概往歴 ６.感染症情報

記録範囲

横浜中央病院附属看護専門学校に在籍する学生

4

5 記録情報の収集方法

学生記録、健康診断書―

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院附属看護専門学校庶務係

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒232-0033 横浜市南区中村町３－２０９－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等―

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無-

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

6

実習評価ファイル

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に
独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院
供される事務をつかさどる組
附属看護専門学校
織の名称
個人情報ファイルの利用目
実習状況の管理3
的記録項目

１.学籍番号 ２.氏名 ３.実習場所 ４.実習時間 ５.評価項目

記録範囲

横浜中央病院附属看護専門学校に在籍する学生

4

5 記録情報の収集方法

評価者記録
―

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院附属看護専門学校庶務係

7開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒232-0033 横浜市南区中村町３－２０９－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等―

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無-含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

7

電子カルテシステム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院
される事務をつかさどる組織 事務部医事課の名称
個人情報ファイルの利用目
医療の提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究
3
的記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４.病歴 ５.身体の状況

記録範囲

横浜中央病院に受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提供された保険証、資格証明書―

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒231-8553 横浜市中区山下町２６８番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等―

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の
12
概要
10

無-

含まない

作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
15 備

考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

8

健康管理システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院
される事務をつかさどる組織 健康管理センター管理課の名称
個人情報ファイルの利用目
健診サービスの提供及び健診費用計算
3
的
記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４.保険情報 ５.受診科 ６.検査内容 ７.既往歴

記録範囲

横浜中央病院で健康診断を受けた受健者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提供された保険証、資格証明書―

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院健康管理センター管理課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒231-8553 横浜市中区山下町２６８番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等―

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要
10

無-

含まない

作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
15 備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称9

医事会計システム（HAPPY)
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院
される事務をつかさどる組織 医事課システム管理室の名称
個人情報ファイルの利用目
医療の提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究
3
的記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４.病歴 ５.身体の状況

記録範囲

横浜中央病院に受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提供された保険証、資格証明書―

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒231-8553 横浜市中区山下町２６８番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等―

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の
12
概要
10

無-

含まない

作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
15 備

考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称10

医用画像情報システム（PACS)
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院
される事務をつかさどる組織 放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目
医療の提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究
3
的記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４.病歴 ５.身体の状況

記録範囲

横浜中央病院に受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ、診療オーダ―

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構横浜中央病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒231-8553 横浜市中区山下町２６８番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等―

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の
12
概要
10

無-

含まない

作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
15 備考