建設リサイクル法

届出書の作成例

建築物の解体工事 の場合
工事の種類

規模の基準

建築物の解体工事

延床面積８０㎡以上

建築物の新築・増築

延床面積

５００㎡以上

建築物の修繕・模様替（リフォーム等）

請負代金の額

その他の工作物に関する工事（土木工事等）

請負代金の額※※

１億円以上５００万円以上

・届出様式及び添付図書
①届

出

②

分別解体等の計画等 （別表１）

③案

④

現場写真

（現況の外観写真１面以上をＡ４サイズに貼付すること）⑤

工程表（工事着手・完了予定年月日、工種ごとの施工順序、施工日数等が記入されていること）

⑥

委

任状

（代理者が届出する場合）

内書

図（様式第一号）（住宅地図・都市計画図等の地図に、現場の位置を朱色で着色すること）

届出書（変更届出書の綴り方）

委任状
Ａ４
工程表
Ａ４
現場写真
Ａ４
案内図
Ａ４
別表１
Ａ４
様式第一号
Ａ４
届出書
（変更届出書）左端止め（１～２ヶ所）

（様式第一号）

（Ａ４）

記載例

届 出 書

※建築物の解体工事の場合

平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

小 山 市 長殿オ ヤ マ
タ ロ ウﾌﾘｶﾞﾅ
発注者又は自主施工者の氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名） 小 山太
（郵便番号 323 － **** ）郎

印

電話番号 0285 －** －****

住所 小山市･･･････････････････････････････････････（郵便番号 323 － **** ）（転居予定先）

電話番号 0285 －** －****

住所 小山市･･･････････････････････････････････････
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１．工事の概要○○宅解体工事小山市･･･････････････････････････････････････①工事の名称②工事の場所③工事の種類及び規模

用途 専用住宅 階数 ２階 工事対象床面積の合計 100 m2□建築物に係る解体工事□建築物に係る新築又は増築の工事

用途、階数、工事対象床面積の合計□建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの
用途、階数、請負代金万円

請負代金万円□建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等④請負・自主施工の別：□請負 □自主施工

２．元請業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
ﾌﾘｶﾞﾅ
マルバツカイタイ
カイタイ ジロウ①氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名） ㈱○×解体
解体 次郎（郵便番号 ○○○ － ＊＊＊＊ ）電話番号 ○○○○ － ○○ － ○○○○
②住所 ○○市･･･････････････････････････････････････③許可番号（登録番号）□建設業の場合
建設業許可□大臣□知事（－主任技術者（監理技術者）氏名□解体工事業の場合）

号 （工事業）･

解体工事業登録 栃木県 知事 ○○○○ 号
技術管理者氏名 栃木一郎

３．対象建設工事の元請業者から法第12条第１項の規定による説明を受けた年月日（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
４．分別解体等の計画等
建築物に係る解体工事については別表１
建築物に係る新築工事等については別表２
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３により記載すること。
５．工程の概要（工事着手予定日） 平成○○年○○月○○日

別紙のとおり・（工事完了予定日） 平成○○年○○月○○日（できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。）（注意）
１ □欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
２ 記名押印に代えて、署名することができる。
３ 届出書には、対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真を添付すること。

※受付番号・m2

別表１

記載例 ※建築物の解体工事 （木造） の場合（Ａ４）
建築物に係る解体工事

分別解体等の計画等
建築物の構造□木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造□鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（

建築物の状況 築年数 30 年、棟数 １ 棟
その他（
建築物に関 周辺状況
周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校
する調査の□病院 □その他（結果敷地境界との最短距離 約 １ ｍ
その他（ 住宅密集地
建築物に関する調査の結果
作業場所

作業場所 □十分 □不十分

搬出経路

その他（隣地の使用必要）
障害物 □有（） □無建築物に関する調査の結果及び工事着手前に 残存物品実施する措置の内容

前面道路の幅員 約 4 ｍ
通学路 □有 □無）））工事着手前に実施する措置の内容

隣地使用の承諾済、道路使用許可済

交通整理員の常駐
２トントラックで搬出

その他（ 大型車交通不可 ）□有（ エアコン ）□無特定建設資材 □有への付着物（□無その他工事施工までに搬出する）

有害物質有り（○○○○）
工
工程
程 ①建築設備・内装材等
ごとの作
業 ②屋根ふき材内
容及び ③外装材・上部構造部分
解体 ④基礎・基礎ぐい
方法 ⑤その他（）

近隣対策及び諸官庁届出済
有害物質（○○○○）除去済

作業内容
建築設備･内装材等の取り外し□有 □無
屋根ふき材の取り外し□有 □無）
工事の工程の順序□内装材に木材が含まれる場合

分別解体等の方法□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（）□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（）□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用

外装材・上部構造部分の取り壊し□有 □無基礎・基礎ぐいの取り壊し□有 □無その他の取り壊し□有 □無□上の工程における①→②→③→④の順序□その他（）
その他の場合の理由（）①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し□可 □不可建築物に用いられた建設資材の量の見込み

廃 特定建設資材廃棄物の種類ごと
棄 の量の見込み及びその発生が見物 込まれる建築物の部分
発生
見込量

不可の場合の理由（建築物の構造上、取り外しができないため）
40 トン
種類量の見込み
発生が見込まれる部分（注）□① □② □③ □④□コンクリート塊
25 トン □⑤□① □② □③ □④□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊トン □⑤□① □② □③ □④□建設発生木材
10 トン □⑤

（注） ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他

備考
□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

別表１

記載例 ※建築物の解体工事 （鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造） の場合（Ａ４）
建築物に係る解体工事

分別解体等の計画等
建築物の構造□木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造□鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（建築物の状況 築年数 30 年、棟数 １ 棟
その他（建築物に関 周辺状況
周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校
する調査の□病院 □その他（結果敷地境界との最短距離 約 １ ｍ
その他（ ○○駅前建築物に関する調査の結果
作業場所

作業場所 □十分 □不十分

搬出経路

その他（ 隣地の使用必要 ）障害物 □有（） □無建築物に関する調査の結果及び工事着手前に 残存物品実施する措
置の内容））

隣地使用の承諾済、道路使用許可済

交通整理員の常駐
２トントラックで搬出

その他（ 大型車交通不可 ）□有（ 業務用エアコン ）無 し工
工程程 ①建築設備・内装材等
ごとの作
業 ②屋根ふき材
内容及び ③外装材・上部構造部分
解体 ④基礎・基礎ぐい
方法 ⑤その他工事施工までに搬出する
適正処理の実施
近隣対策及び諸官庁届出済
近隣対策及び諸官庁届出済
有害物質（○○○○）除去済

作業内容
建築設備･内装材等の取り外し□有 □無
屋根ふき材の取り外し□有 □無）
工事の工程の順序□内装材に木材が含まれる場合①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し□建設発生木材）量の見込み□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

発生が見込まれる部分（注）□① □② □③ □④950 トン □⑤□① □② □③ □④トン □⑤□① □② □③ □④80 トン □⑤（注） ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他

備考

分別解体等の方法□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用併用の場合の理由（）□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（）□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用

外装材・上部構造部分の取り壊し□有 □無基礎・基礎ぐいの取り壊し□有 □無その他の取り壊し□有 □無□上の工程における①→②→③→④の順序□その他（上の工程における①→③→④の順序 ）その他の場合の理由（屋根ふき材が無いため）□可 □不可不可の場合の理由（建築物に用いられた建設資材の量の見込み
1,100 トン
廃 特定建設資材廃棄物の種類ごと
種類
棄 の量の見込み及びその発生が見 □コンクリート塊
物 込まれる建築物の部分
発□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊
生見込量）

工事着手前に実施する措置の内容

前面道路の幅員 約 4 ｍ
通学路 □有 □無□無特定建設資材 □有への付着物（ 吹付け石綿 ）□無その他（）