様式Ａ-10

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書
2024 年 4 月 30 日
新潟県知事

殿
病院名

新潟県厚生連開設者

新潟県厚生農業協同組合連合会
代表理事理事長

糸魚川総合病院
塚田芳久

医師法第 16 条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成 14 年厚生労働省令第 158 号）第 12 条に基づき、年次報告書を提出いたします。
また、併せて、同省令第９条に基づき、１．研修プログラムの変更、２．研修プログラムの新設を届け出ます。
（研修プログラムを変更する場合には「１．研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけてください。）

１.基幹型臨床研修病院

２.協力型臨床研修病院（報告又は届出を行う臨床研修病院の型の番号に○をつけてください。）

・項目番号１から 27 までについては、年次報告において記入してください。
・研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号 28 から 38 までについても記入してください。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－１－
病院施設番号：

031551

臨床研修病院の名称：

糸魚川総合病院
記入日：西暦病院施設番号

臨床研修病院群の名称

0315512024 年 4 月 30 日

名称

（基幹型、協力型記入）（基幹型、協力型記入）

既に臨床研修病院群番号を有している臨

既に番号を取得している臨床研修病院については

床研修病院群については、番号も記入し病院施設番号を記入してください。

番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾜﾀﾅﾍﾞ

ﾄｼｶｽﾞ

（基幹型、協力型記入）

氏名（姓）渡部

（名）利和

役職

総務課長
（内線 1300 ）（直通電話（）―）
e-mail：somukacho@itoigawa-hp.jp

本報告書の問合せに対して回答できる作成
責任者について記入してください。

（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

１．病院の名称

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾆｲｶﾞﾀｹﾝｺｳｾｲﾉｳｷﾞｮｳｷｮｳﾄﾞｳｸﾐｱｲﾚﾝｺﾞｳｶｲ ｲﾄｲｶﾞﾜｿｳｺﾞｳﾋﾞｮｳｲﾝ

（基幹型、協力型記入）

新潟県厚生農業協同組合連合会

糸魚川総合病院

２．病院の所在地及び二次医 〒 941-8502（ 新潟県 ）
糸魚川市大字竹ヶ花 457 番地 1
療圏の名称
(基幹型・協力型記入)

電話：（025）552―0280

ＦＡＸ：（025）552―3819

二次医療圏
の名称：
上越
３．病院の開設者の氏名（法 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾆｲｶﾞﾀｹﾝｺｳｾｲﾉｳｷﾞｮｳｷｮｳﾄﾞｳｸﾐｱｲﾚﾝｺﾞｳｶｲ ﾀﾞｲﾋｮｳﾘｼﾞﾘｼﾞﾁｮｳ ﾂｶﾀﾞ ﾖｼﾋｻ
人の名称）
新潟県厚生農業協同組合連合会 代表理事理事長 塚田 芳久(基幹型・協力型記入)

４．病院の開設者の住所（法 〒 951-8116（ 新潟県 ）
人 の 主 た る 事 務 所 の 所 在 新潟市中央区東中通一番町 86 番地 109地）(基幹型・協力型記入)

５．病院の管理者の氏名(基幹型・協力型記入)

ﾌﾘｶﾞﾅ
姓

ﾔﾏｷﾞｼ
山岸

電話：（025）230―2661
ﾌﾐﾉﾘ
名 文範

ＦＡＸ：（025）228―0992

６.研修管理委員会の構成員の氏名 ＊ 別紙１に記入
研修管理委員会の全ての構成員(協力型臨床研修病院及び臨床研修協力施設に所属する者を含む。)について記入してください。
及び開催回数（基幹型記入）７．病院群の構成等

＊

別表に記入

（基幹型記入）病院群を構成する全ての臨床研修病院、臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について記入してください。

８.病院のホームページアドレス（基幹型・協力型記入）

http://www.itoigawa-hp.jp/

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－２－
病院施設番号：

031551

臨床研修病院の名称：

糸魚川総合病院※
９．医師（研修医を含む。）の員数(基幹型・協力型記入)

常勤：32 名、非常勤（常勤換算）：11.1 名計（常勤換算）：43.1 名、医療法による医師の標準員数：24.3 名＊

10．救急医療の 救急病院認定の告示
提供の実績
医療計画上の位置付け

告示年月日：西暦

2019 年 2 月 19 日、告示番号：第 1712 号

１．初期救急医療機関（基幹型・協力型記入）

１．有

救急専用診療（処置）室の有無

救急医療の実績

基幹型臨床研修病院は、当該病院が管理している研修医の氏名等について様式Ａ－３に記入

２．第二次救急医療機関（153.39）ｍ２

３．第三次救急医療機関

０．無

診療時間外の勤務体制

前年度の件数： 7,503 件（うち診療時間外： 5,359 件）
１日平均件数：20.5 件（うち診療時間外： 14.6 件）
救急車取扱件数： 1,962 件（うち診療時間外： 1,273 件）
医師： 1 名、看護師及び准看護師： 2 名

指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有その他（

11．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）

別紙４に記入

1.一般：
4.結核：

０．無） 外科系（１．有199 床、2.精神：床、5.療養：

０．無） 小児科（１．有）床、3.感染症：
床

０．無）

床

（基幹型・協力型記入）

12．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

別紙２に記入

年次報告の場合には、患者数は報告年度のの前年度分、研修医の数は報告年度の前年度分の実績と当年度分の想定を記入。
研修プログラム変更・新設の届出の場合には、患者数は届出年度の前年度分、研修医の数は届出年度の次年度分及び次々年度（基幹型・協力型記入）分の想定を記入。

13．病床の種別ごとの平均在院日数（小数第二位四捨五入）

1.一般：
4.結核：

16.9 日、2.精神：. 日、5.療養：. 日、3.感染症：
. 日

. 日

（基幹型・協力型記入）

14．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

8 件、異常分娩件数：

1件（基幹型・協力型記入）

15．臨床病理検 開催回数
討会（ＣＰＣ） 指導を行う病理医の氏名等
の実施状況
剖検数
（基幹型・協力型記入）
剖検を行う場所

前年度実績：
12 回、今年度見込：＊ 別紙４に記入

12 回

下に開催した回数を記入

前年度実績：
3 件、今年度見込：
当該医療機関の剖検室 １．有
０．無※報告・届出病院の主催の3件（）大学、（富山大学附属）病院

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

16．研修医のた 研修医の宿舎
めの宿舎及び研修医室の有無研修医室

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：

戸、世帯用：
50,000 円）

有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

０．有（

1 室）

０．無

（基幹型・協力型記入）

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

17．図書、雑誌、 図書室の広さ
インターネッ 医学図書数
ト等が利用で 医学雑誌数
きる環境及び 図書室の利用可能時間
医学教育用機文献データベース等の材の整備状況
利用環境（ 72.5 ）ｍ２
国内図書：
500

（基幹型・協力型記入）

国内雑誌：
0：00 ～

冊、国外図書：400

冊

25
種類、国外雑誌：
24：00
24 時間表記17

種類

Medline 等の文献データベース（１．有その他（

clinical key

利用可能時間（医学教育用機材の整備
状況

戸）０．無）、教育用コンテンツ（１．有）

0：00 ～

24：00 ）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有
その他（

０．無）、
）

０．無）
、

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－３－
病院施設番号： 031551
18．病歴管理体制(基幹型・協力型記入)

臨床研修病院の名称：
糸魚川総合病院
病歴管理の責任者の氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾔﾏﾓﾄ
名及び役職
氏名（姓）山本
役職

19．医療安全管理体制

ﾋﾛｺ
（名）浩子

診療情報管理士

診療に関する諸記録の管理方法

１．中央管理 ２．各科管理その他（具体的に：診療録の保存期間
診療録の保存方法（ 永久 ）保存
１．文書 ２．電子媒体
その他（具体的に：
１．有（1 名） ０．無安全管理者の配置状況(基幹型・協力型記入)））

有を選択した場合には、安全管理者の人数を記入してください。

安全管理部門の設置状
況

職員：専任（1 ）名、兼任（ 22 ）名
主な活動内容：各医療現場からの報告体制と報告書に基づき詳細な状況
及び対策の検討。医療事故防止と事故後の対応策について研究

患者からの相談に適切に応じる体制の確保状
況

患者相談窓口の責任者の氏名等：
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾖｼﾀﾞ

ｶｽﾞｴ

氏名（姓）吉田
役職（名）佳寿江看護師長

対応時間（ 8：30 ～ 17：00 ）24 時間表記
患者相談窓口に係る規約の有無： １．有 ０．無医療に係る安全管理のための指針の整備状況

１．有

０．無

指針の主な内容：委員会の設置、安全管理の留意点、医療事故防止マニュアルの作成、見直しを行うと共に、事故後の管理者への報告、患者への対応を定めている。また、事故報告書に基づき事実経過を掌握し、原因究明をし、類似事故防止の検討を行う。

医療に係る安全管理委
員会の開催状況

医療に係る安全管理のための職員研修の実施
状況
医療機関内における事
故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策
20．前年度に臨床研修を修了又は中断した研修医の数(基幹型・協力型記入)

年（ 12 ）回
活動の主な内容：
各医療現場からの報告書の基づき原因分析、対応の検討を行う
年（ 2 ）回
研修の主な内容：
事例から学ぶ危機管理等
医療機関内における事故報告等の整備： １．有 ０．無その他の改善のための方策の主な内容：
ヒヤリハット、事故情報を各現場へと周知し防止対策・要請を行う
修了：
中断：

4名
0名

21．現に受け入れている研修医の数(基幹型・協力型記入)

22．受入可能定員(基幹型・協力型記入)

許可病床数（歯科の病床数を除く。）から算出

患者数から算出
23.精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置
状況(基幹型・協力型記入)
精神科の研修を行う臨床研修病院については記入してください。

前々年度

前年度

当該年度

１

年

4

4

5

２

年

4

5

5

許可病床数（199 ）床÷10＝（19 ）名年間入院患者数（ 3,709 ）人÷100＝（
1.精神保健福祉士：
名（常勤：

37 ）名
名、非常勤：名）

2.作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

3.臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

9.その他の精神科技術職員：名（常勤：24．臨床研修に関する第三者評価の受審状況

１．有（基幹型記入）有を選択した場合には、直近の受審日を記入してください。

JCEP による評価受審の有無を記載してください。

受審状況有りの場合、結果の公表

（

年

月

日)

名、非常勤：

０．無
１．有

０. 無

名）

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－４－
病院施設番号：

031551

臨床研修病院の名称： 糸魚川総合病院
項目 27 までについては、報告時に必ず記入してください。
※
25．時間外・休日労働の実績及び最大想定時間数＊ 別紙５に記入
年次報告の場合は、報告年度の前年度の実績及び報告年度の想定を記入。

（基幹型記入）研修プログラム変更・新設の届出の場合は、届出年度の前年度の実績及び次年度の想定を記入。

26．前年度に育児休業を取得した研修医の数(基幹型・協力型記入)

27．研修医の妊娠・出産・育児 院内保育所に関する施設及び取組に関する事項(基幹型・協力型記入)

女性
男性

１年次研修医（ 0 ）名
１年次研修医（ 0 ）名

院内保育所の有無

２年次研修医（ 0 ）名
２年次研修医（ 0 ）名

（１．有

有を選択した場合、開所時間を記入してください

病児保育
夜間保育

（１．有
（１．有

０．無）
（

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

保育補助

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

その他の補助（具体的に：保育・託児室、ベビーシッターの利用に伴い発生する費用を対象児童 1 名につき月額 50,000 円まで支給）
休憩場所（１．有 ０．無）授乳スペース （１．有 ０．無）その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）
研修医のライフイベン
トの相談窓口各種ハラスメントの相
談窓口

（

）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

）
名）

０．無
）

名）

０．無

※ここからは研修プログラムごとに記入してください。研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
28．研修プログラムの名称(基幹型・協力型記入)
プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

29．研修医の募集定員

研修プログラムの名称：
ER+専門医／地域医療プログラム
プログラム番号：
031551601
１年次：
4 名、２年次：
4名(基幹型記入)30．研修医の募集及び採用の方 研修プログラムに関す法る問い合わせ先

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名（姓）

ｻﾜﾀﾞ
澤田

ｼｹﾞｱｷ
成朗

（名）

(基幹型記入)

所属

役職
外科

診療部長

電話：（025）552―0280

e-mail：ＦＡＸ：（025）552―3819

shigeakis824@icloud.com

URL：http://www.itoigawa-hp.jp/
資料請求先

住所

〒9 4 1-8 5 0 2

（ 新潟県

）

糸魚川市大字竹ヶ花 457 番地

担当部門

担当者氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ ﾀﾊﾗ
姓
田原

電話：（025）552―0280

名

ﾁｶｺ
千佳子

ＦＡＸ：（025）552―3819

e-mail：somu4@itoigawa-hp.jp
URL：http://www.itoigawa-hp.jp/

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－５－
病院施設番号： 031551
臨床研修病院の名称： 糸魚川総合病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
30．研修医の募集及び採用の方 募集方法
法（続き）
(基幹型記入)応募必要書類（複数選択可）
選考方法（複数選択可）募集及び選考の時期
マッチング利用の有無
31．研修プログラムの名称及び概要(基幹型記入)32．プログラム責任者の氏名等（副プログラム責任者が配置されている場合には、その氏名等）(基幹型記入)＊＊プログラム責任者の履歴を様式Ａ-２に記入
副プログラム責任者が配置されている場合にあっては、副プログラム責任者の履歴を様式Ａ-２に記入

33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

１．公募
２．その他（具体的に：
１．履歴書、２．卒業(見込み)証明書、３．成績証明書、
４．健康診断書、５．その他（具体的に：
１．面接
２．筆記試験
その他（具体的に：小論文
募集時期： 6 月 1 日頃から選考時期： 7 月 1 日頃から
１．有 ０．無）））概要：＊ 別紙３に記入（作成年月日：西暦
2020 年 4 月 1 日）
（プログラム責任者）
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｻﾜﾀﾞ
ｼｹﾞｱｷ
氏名（姓）
澤田
（名）
成朗
所属

役職

外科
診療部長
（副プログラム責任者）
１．有（
1 名） ０．無＊ 別紙４に記入(基幹型記入)全ての臨床研修指導医等(協力型臨床研修病院に所属する臨床研修指導医及び臨床研修協力施設に所属する臨床研修の指導を行う者を含む。)について氏名等を記入してください。

34．インターネットを用いた評価システム

１．有（

35．研修開始時期

西暦

・EPOC ・その他（

2025 年

4月

）

）

０．無

1日

(基幹型、地域密着型記入)

36．研修医の処遇

処遇の適用(基幹型・協力型記入)(基幹型臨床研修病院は、２に○をつけて、以下の各項目について記入
してください。)

常勤・非常勤の別
研修手当

勤務時間

休暇

当直
研修医の宿舎（再掲）１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。
１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．病院独自の処遇とする。
１．常勤 ２．非常勤
一年次の支給額（税込み）
一年次の支給額（税込み）
基本手当／月（350,000 円） 基本手当／月（
350,000 円）
賞与／年（円） 賞与／年（円）
時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
基本的な勤務時間（ 8：30
～ 17：00）24 時間表記
休憩時間（
12：00～13：00）
時間外勤務の有無：１．有 ０．無有給休暇（１年次：
10 日、２年次：
11 日）
夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：）回数（約3 回／月）
１．有（単身用：
戸、世帯用：戸）
０．無（住宅手当：
50,000 円）
有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

1 室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（新潟県農業団体健康保険組合）
公的年金保険（厚生年金）
労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－６－
病院施設番号：031551
臨床研修病院の名称：糸魚川総合病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
36．研修医の処遇（続き）

健康管理(基幹型・協力型記入)

医師賠償責任保険の扱
い
外部の研修活動
院内保育所（再掲）

健康診断（年
2 回）
その他（具体的に病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）
学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有院内保育所の有無（１．有
０．無）有を選択した場合、開所時間を記入してください

保育補助（再掲）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所（再掲）
その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（再掲）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（再掲）
各種ハラスメントの相談窓口（再掲）

）

（

時

分

～

０．無
時

分）

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か （１．可 ０．不可）
ベビーシッター・一時保育等利用時の補助 （１．有 ０．無）その他の補助（具体的に：保育・託児室、ベビーシッターの利用に伴い発生する費用を対象児童 1 名につき月額 50,000 円まで支給）
休憩場所（１．有 ０．無）授乳スペース （１．有 ０．無）
（

）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（名） ０．無院内保育所の有無（１．有
０．無）有を選択した場合、開所時間を記入してください

37．研修医手帳 (基幹型記入)

１．有

38．連携状況 (基幹型記入)※欄は、記入しないこと。

＊

０．無様式Ａ-６に記入

（

時

分

）

～

時

分）

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－４－
病院施設番号：

031551

臨床研修病院の名称： 糸魚川総合病院
項目 27 までについては、報告時に必ず記入してください。
※
25．時間外・休日労働の実績及び最大想定時間数＊ 別紙５に記入
年次報告の場合は、報告年度の前年度の実績及び報告年度の想定を記入。

（基幹型記入）研修プログラム変更・新設の届出の場合は、届出年度の前年度の実績及び次年度の想定を記入。

26．前年度に育児休業を取得した研修医の数(基幹型・協力型記入)

27．研修医の妊娠・出産・育児 院内保育所に関する施設及び取組に関する事項(基幹型・協力型記入)

女性
男性

１年次研修医（ 0 ）名
１年次研修医（ 0 ）名

院内保育所の有無

２年次研修医（ 0 ）名
２年次研修医（ 0 ）名

（１．有

有を選択した場合、開所時間を記入してください

病児保育
夜間保育

（１．有
（１．有

０．無）
（

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

保育補助

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

その他の補助（具体的に：保育・託児室、ベビーシッターの利用に伴い発生する費用を対象児童 1 名につき月額 50,000 円まで支給）
休憩場所（１．有 ０．無）授乳スペース （１．有 ０．無）その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）
研修医のライフイベン
トの相談窓口各種ハラスメントの相
談窓口

（

）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

）
名）

０．無
）

名）

０．無

※ここからは研修プログラムごとに記入してください。研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
28．研修プログラムの名称(基幹型・協力型記入)
プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

29．研修医の募集定員

研修プログラムの名称：
ハイクオリティ型 ER+専門医／地域医療プログラム
プログラム番号：
031551701
１年次：
1 名、２年次：
1名(基幹型記入)30．研修医の募集及び採用の方 研修プログラムに関す法る問い合わせ先

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名（姓）

ｻﾜﾀﾞ
澤田

ｼｹﾞｱｷ
成朗

（名）

(基幹型記入)

所属

役職
外科

診療部長

電話：（025）552―0280

e-mail：ＦＡＸ：（025）552―3819

shigeakis824@icloud.com

URL：http://www.itoigawa-hp.jp/
資料請求先

住所

〒9 4 1-8 5 0 2

（ 新潟県

）

糸魚川市大字竹ヶ花 457 番地

担当部門

担当者氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ ﾀﾊﾗ
姓
田原

電話：（025）552―0280

名

ﾁｶｺ
千佳子

ＦＡＸ：（025）552―3819

e-mail：somu4@itoigawa-hp.jp
URL：http://www.itoigawa-hp.jp/

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－５－
病院施設番号： 031551
臨床研修病院の名称： 糸魚川総合病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
30．研修医の募集及び採用の方 募集方法
法（続き）
(基幹型記入)応募必要書類（複数選択可）
選考方法（複数選択可）募集及び選考の時期
マッチング利用の有無
31．研修プログラムの名称及び概要(基幹型記入)32．プログラム責任者の氏名等（副プログラム責任者が配置されている場合には、その氏名等）(基幹型記入)＊＊プログラム責任者の履歴を様式Ａ-２に記入
副プログラム責任者が配置されている場合にあっては、副プログラム責任者の履歴を様式Ａ-２に記入

33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

１．公募
２．その他（具体的に：
１．履歴書、２．卒業(見込み)証明書、３．成績証明書、
４．健康診断書、５．その他（具体的に：
１．面接
２．筆記試験
その他（具体的に：小論文
募集時期： 6 月 1 日頃から選考時期： 7 月 1 日頃から
１．有 ０．無）））概要：＊ 別紙３に記入（作成年月日：西暦
2022 年 4 月 1 日）
（プログラム責任者）
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｻﾜﾀﾞ
ｼｹﾞｱｷ
氏名（姓）
澤田
（名）
成朗
所属

役職

外科
診療部長
（副プログラム責任者）
１．有（
1 名） ０．無＊ 別紙４に記入(基幹型記入)全ての臨床研修指導医等(協力型臨床研修病院に所属する臨床研修指導医及び臨床研修協力施設に所属する臨床研修の指導を行う者を含む。)について氏名等を記入してください。

34．インターネットを用いた評価システム

１．有（

35．研修開始時期

西暦

・EPOC ・その他（

2025 年

4月

）

）

０．無

1日

(基幹型、地域密着型記入)

36．研修医の処遇

処遇の適用(基幹型・協力型記入)(基幹型臨床研修病院は、２に○をつけて、以下の各項目について記入
してください。)

常勤・非常勤の別
研修手当

勤務時間

休暇

当直
研修医の宿舎（再掲）１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。
１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．病院独自の処遇とする。
１．常勤 ２．非常勤
一年次の支給額（税込み）
一年次の支給額（税込み）
基本手当／月（350,000 円） 基本手当／月（
350,000 円）
賞与／年（円） 賞与／年（円）
時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
基本的な勤務時間（ 8：30
～ 17：00）24 時間表記
休憩時間（
12：00～13：00）
時間外勤務の有無：１．有 ０．無有給休暇（１年次：
10 日、２年次：
11 日）
夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：）回数（約3 回／月）
１．有（単身用：
戸、世帯用：戸）
０．無（住宅手当：
50,000 円）
有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

1 室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（新潟県農業団体健康保険組合）
公的年金保険（厚生年金）
労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－６－
病院施設番号：031551
臨床研修病院の名称：糸魚川総合病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
36．研修医の処遇（続き）

健康管理(基幹型・協力型記入)

医師賠償責任保険の扱
い
外部の研修活動
院内保育所（再掲）

健康診断（年
2 回）
その他（具体的に病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）
学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有院内保育所の有無（１．有
０．無）有を選択した場合、開所時間を記入してください

保育補助（再掲）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所（再掲）
その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（再掲）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（再掲）
各種ハラスメントの相談窓口（再掲）

）

（

時

分

～

０．無
時

分）

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か （１．可 ０．不可）
ベビーシッター・一時保育等利用時の補助 （１．有 ０．無）その他の補助（具体的に：保育・託児室、ベビーシッターの利用に伴い発生する費用を対象児童 1 名につき月額 50,000 円まで支給）
休憩場所（１．有 ０．無）授乳スペース （１．有 ０．無）
（

）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（名） ０．無院内保育所の有無（１．有
０．無）有を選択した場合、開所時間を記入してください

37．研修医手帳 (基幹型記入)

１．有

38．連携状況 (基幹型記入)※欄は、記入しないこと。

＊

０．無様式Ａ-６に記入

（

時

分

）

～

時

分）