領域６：家族のケア
ここでいう家族とは、血縁関係だけでなく、患者を支えている人も含み、居住系施設に住まう利用者においては
施設スタッフも含まれる。
家族介護者を含む家族は、ケアチームの一員であると同時にケアを受ける対象者となる。
家族介護者はしばしばケア提供者として患者と専門職の間をつなぐ役目を果たす。彼らの役割を支援し、可能な限り強化することは基本的なことであり、ケアすることによる課題や潜在的な葛藤があるときには、必要に応じて専門職に照会できるなど、認知され、対応されることも基本的なことである。この支援は死別の早い時期にも延長されるべきであり、専門職のアドバイスを求める能力は必要不可欠である。
平穏で、尊厳が保たれ、威厳と敬意に満ちた死を迎えるためには、多職種協働チームが患者と家族の価値、意向、信条（信念）、文化、および宗教に留意することは基本的なである。また、看取りにおいては、患者、家族、および他のすべての関係する医療従事者、介護従事者のケアチームにおけるコミュニケーション、痛みやその他の症状の詳細な評価とマネジメント、死に至る過程と死後の期間において予測されることについての家族指導等が重要となる。さらに、実際の死以前の予期悲嘆で始まる死別のサポートはグリーフケアの一貫として実際の死まで継続され、死別プランは死の直後に地域全体で実践されることが望ましい。
「家族の支援と療養環境の調整」とは、家族の持つ力を強化することを通じて、患者を支え、「家」（居住系施設を含む暮らしの場）が回復環境（＊注釈を参考）して機能するように療養環境を整える以下の能力を指すが、在宅医療の実践者は、少なくともこれらの能力が重要であることが理解できなければならない。
（１）家族の歴史と関係性（システムとしての全体像）を理解し、家族との信頼関係を構築する。
（２）家族のもつ力を引き出し、家族のケア能力を高める支援を行う。
（３）家族も支援の対象ととらえ、家族にも適切なケアを提供する。
（４）回復環境としてのすまい（家）の役割を理解し、療養環境を調整する。
（５）居住系施設を含む多様な療養の場でのケアの質改善に貢献する。
＊参考【注釈】回復環境
回復環境とは、もともと環境心理学で用いられている言葉で、ストレス軽減や精神疲労からの回復促進効果をもつ環
境 の こ と を 示 し て い る 。 そ し て 、 ヒ ト に と っ て 重 要 な 回 復 環 境 と し て 、 自 宅 （ The Home as a Restorative
Environment）の役割が認識されている。自宅が回復環境として機能するためには、逃避が得られやすいこと、プラ
イバシーが調整されることなどの条件が必要とされている。

【がん疾患在宅医療でのこの領域における特殊性】
・在宅医療移行にあたって、家族に対し病状や病状経過予測について充分な説明がなされていない、あるいは説明されていても理解していないことが少なくない
・患者の病状が刻々と変わる（悪化する）ことが多く、それに応じて家族のこころのつらさが変化する
・家族をケアチームの一員としてケアに参加してもらうことが家族のケアになることも少なくない
・患者の病状が悪化している場合には患者ケアより家族ケアが主体となる
・時に 24 時間介護となるため、介護家族の日常生活の支援が必要となる・患者が意思決定できなくなり、家族が意思決定せざるを得ない場面が多くなる
・在宅医療は患者の死で完結し、家族は死に直面するため、そのためのこころの準備（予期悲嘆）が必要となる・予期悲嘆があり、冷静さを欠いたり意思決定について動揺することが少なくない【この領域で取得したい資質】

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〇家族は患者と同様、病状の経過に応じて、様々なストレスに晒され、適切な支援が必要であることを認識できる（態度）。
〇家族をケアチームの一員として認識し、ケアに家族が積極的に参画できるような環境を整備できる（技能・態度）。
〇家族図の作成および家族関係の把握ができ、課題を抽出できる（技能・態度）。
〇家族の多様なあり方を受け止めることができる（態度）。
〇家族のもつニーズは構成される家族によって様々であることを認識できる（態度）。
〇患者の医学的状況をふまえ、家族の価値観や関係性、家族の介護能力等を総合的に評価した上で、ケアの方
針を提示できる（医師・看護師：技能・態度）。
〇家族の日常性を保つことの重要性を認識でき、状況によりアドバイスできる（態度）。
〇家族が抱える健康問題の評価ができ、家族の健康課題に対して適切な医療的介入が行える（医師・看護師：
技能・態度）。
〇家族介護者はケアにおいて過度のつらさや負担を感じることがあり、その危険性を早めに察知し、適切なアドバ
イスを行うことの必要性を理解できる（態度）。
〇在宅で行われるケアへの家族の関わりを家族の状況に応じて提案できる。（技能・態度）〇多職種協働チームの一員として、患者の家族のこころのつらさ、暮らしにくさ、生きづらさ、等を評価し、ニーズに応じて、時に家族の協力も得て、対応することの必要性を認識し、対応する（マネジメント）ことができる（態度）。
〇家族介護者には、ほかの役割や要望（例えば、子供や他の人々の面倒を見なければならないかもしれない）もあることを認めることができる（態度）。
〇患者の病状、病状経過、起こりうるつらさなどについての情報を家族も経時的に共有することの必要性を理解できる（態度）。
○家族との情報共有の際には、コミュニケーション技法を使うことができる（技能、態度）。
○家族が代理で意思決定しなければならない場合、意思決定に必要な医療情報を、理解度に応じて、真摯な態
度で、わかりやすく、理解できているか確認しながら、説明することの大切さを理解できる（技能）。
○患者の自律や選択を優先した意思決定が重要であることを家族に意識してもらうことができる（態度）。
〇家族レジリエンスの概念を理解し、家族への教育的支援を行い、家族をエンパワーメントできる（知識、技能・態度）。
〇必要に応じ、患者に提供される支援とは別の心理的、感情的な支援を家族介護者に提供できる（態度）。
〇居住系施設の特性を理解したうえで患者および家族の療養の場の選択に対して助言できる。（技能）〇居住系施設において、家族だけでなく、他入居者や介護職員との関係性も考慮し、最適なケア方針の策定に関して助言できる（医師・看護師：技能・態度）。
〇居住系施設の専門職と連携し、施設に対する教育的支援ができる（技能・態度）。
【この領域で習得して欲しい事柄】
・家族ケアの重要性についての理解
・在宅医療における家族ケアの要点の理解
・家族ケアの内容についての理解・家族評価の内容についての理解・家族による意思決定支援における留意点の認識

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が
人

成事

の
（

）

領域６ 家族のケア

家族の【家族の定義】
家族とは・在宅医療における家族の定義として、血縁関係のある人だけでなく、血のつながりに関係なく、本人にとっ血縁関係のある人
血のつながりに関係なく、本人にとって親しい関係の人て親しい関係の人も含む。

“those closest to the patient in knowledge, care andaffection. This includes the biological family, the familyof acquisition (related by marriage/contract), and thefamily of choice and friends (not related biologically, by
marriage/contract)”
The Canadian Palliative Care Association

・在宅療養の対象とする家族とは、療養者との間に切
家族とはっても切れない情緒的なつながり、絆を共有している存在としてとらえる必要性がある。

家族とは、絆を共有し、情緒的な親密さによって互いに結びついた、しかも、家族であると自覚している、２人以上の成員である （Friedman.M.M.）

家族とは、強い感情的な絆、帰属意識、そしてお互いの生活に関わろうとする情動によって結ばれている個人の集合体である （Wright,L.M.）・我が国において家族とは、少数の近親者を主要な家族とは夫婦、親子、きょうだいなど少数の近親者を主要な成員とし、成員相互の深い感情的かかわりあいで結ばれた、
幸福（well-being）追及の集団である。
（家族社会学者 森岡清美）

家族は、取り巻く社会的・文化的背景に影響を受けており、時代や社会の変化に伴って、家族のあり様も変化し続けている。結婚や出産などにより自分自身の新たな家族を形成することは、個人の選択によるものとする考え方が一般的になってきており、未婚の増加や婚姻関係を結ばない事実婚という形態、子どもを持たないカップル
や同性のカップル、離婚の増加と子どもを連れた再婚による新たな家族の形成、さらにペットも家族の一員ととらえるなど、家族のあり様は多様化しています。

成員とし、成員相互の深い感情的かかわりあいで結ばれた幸福（well-being）追及の集団である。また、家族は、取り巻く社会的・文化的背景に影響を受けており、時代や社会の変化に伴い、家族のあり様も変化し続け、さらにペットも家族の一員ととらえるなど、家族のあり様は多様化している。自身の価値観にとらわ
れず、目の前にいる患者や家族（ペット含む）を家族と理解し、関わることが大切。

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【家族を取り巻く社会的・文化的背景】
家族を取り巻く社会的・文化的背景の・世帯構造の年次水準からは、独居や高齢者世帯が本のや家族形態の変化によるの増加

者の家族に生

介護を う
介護

者

やすい

ーの

増加しているのが解る。そのような家族形態の変化により、在宅療養者の家族に生じやすい課題として、介護を担うマンパワーが不足している。示している言葉は、現在の家族や介護を表している言葉である。詳細

介護

介護

多重介護

グル介護

介護離婚

ル

グ

は、副読本参照。

ー性介護者【在宅医療における家族ケアの要点】
における家族

・この領域で理解してほしい５項目を示す。 ４、５、にの要点

関しては、領域７−１喪失・悲嘆・死別のケアで詳細を
１．家族は（ 者）本人と同様に様々な苦悩を持つ
家族はチームの一員であると同時にみていただきたい。

を受ける対象である

２．家族のもつ苦悩と多様なニーズに対応するため多種による包括的評価とニーズに沿った対応が必要である

３．家族のとして重要な項目：情報共有、生活・介護支援、ニーズに沿った暮らしや生き方をささえる、意思決定支援、臨終期・看取りの支援等
４．臨終期・臨死期および死別における
して重要な
５．
→

である

→

はグリーフ

の一環と

を含めた連続した

である。

７−1

は死別後のグリーフ
７−1【在宅医療における家族ケアの要点１】
における家族の要点

１・要点の一つ目は家族をケアチームの一員であると同時にケアを受ける対象として、家族の持つ苦悩を理解すること。

• 家族は（ 者）本人と同様に様々な苦悩を持つ
家族はチームの一員であると同時に

を受ける対

象である

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・生命の脅かされる病気・生命予後の限定された病
生命の脅かされる 気・生命予後の限定された 態にある人々の家族・介護者に起こる変化 1/2

態にある人々の家族・介護者に起こる変化は、①からだのつらさでは、少しでも患者の役に立ちたい、つら• からだのつらささを少なくしたいと家族・介護者は、一生懸命できるこ

介護に伴う身体的心理的負 による体調の変化• こころのつらさ

えば、腰痛があるのに、その腰痛が悪化したりすること関係する人の症状や 状が悪くなっていくことをみることの辛さ
死や死にゆくことに対する 安が生ずる
確かなことが増えてくることの 安
看取り 安（未経験のとをしようとする場合が多く、慣れない介護をして、例への曝露）は、よくあること。②こころのつらさ こころの様子は、形や色があるわけではなく、外観することができないものだ。しかし、顔色が悪い、元気がない、すぐに涙ぐむのようなサインは注意深く家族・介護者と接していると見て取れる。また、家族・介護者が看取りを経験していることは少なく、未経験であり、やり直しができないと感ずることであれば、なおさらである。
③生活状況が変わる では、家、家族の代表者であっ生命の脅かされる 気・生命予後の限定された 態にある人々の家族・介護者に起こる変化 2/2

たり、外部との関係を療養者が行っていた場合、それを介護者が担わないといけなくなる。もちろん、お子さ• 生活状況が変わる
関係性が変わる
役割が変わるんや隣人の方がそれを担う場合もある。何でも患者に相談していたのに、つらそうな状況で相談できない、

孤 になる

食事を一人で食べるなど一人になることを実感し、孤経済状況が変わり雇 が変わる

独を感じる。就労中の患者の場合、家計を主に支え、する必要がでてくる：疲労と介護負• 死に直面する
親しい人との別れ（悲嘆と喪失）
新しい関係性の再 築

疾病による休職などにより収入が減る。そのために、家族が就労時間を増やしたり雇用形態が変わることがある。さらに、ケアが必要になると就労との調整が必要になる。
④死に直面するでは、悲嘆と喪失を感じながら、新しい関係性が再構築されることを受け入れる必要がある。

【家族の心理プロセス】
家族の心理プロセス（家族が持つストレス）

•
•
•
•

者に苦痛を伴う治 が行われていること
名、 状、予後について本人が説明をうけること者が苦痛、苦悩を経験していること
者の精神的状態の変化によりコミュニ ー ョが保てないこと• 特殊な環境、状態に置かれること• 生活面や経済的基盤が変化すること• 家族介護者としての役割を うこと• 自分の時間のなさ／自分の健康状態への 安•者の死が近いことを受け入れること・そのような変化に直面し、本人が治療を受けている間も、死にゆく過程においても家族は様々なストレスに曝される。具体的な事項をいくつか挙げる。

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【家族の苦悩の軌跡】
家族の苦悩の軌跡

・患者の状況の変化と家族の苦悩の変化を対応させ進行肺が の19組の家族を継時的に評価たものだが、それぞれの状況の変化に応じて変化していることが示されている

Scott A Murray et al :Archetypal trajectories of social, psychological, andspiritual wellbeing and distress in family care givers of patients withlung cancer: secondary analysis of serial qualitative interviews. BMJ
2010;304:c2581

・したがって、在宅医療では家族もケアの対象者として扱う。すなわち、家族はケアチームの一員であると同時に、ケアを受ける対象でもある。
家族はチームの一員であると同時に、・英語では、Unit of care 、Informal caregiver 、
Hidden patient、 Second patient とも言う。

者と一緒にを受ける対象でもある。

Informal caregiver
Hidden patient

Unit of care

Second patient【家族ケアのフェーズ】
家族

・家族のもつストレスは病状の進行、悪化に伴い強くのフェーズなるので、ケアの必要度は病状に伴い高くなる。
安定期

安定期

臨終期/臨死期

死別期

者の
グ
リ
ー
フ

家族の

家族
のフェーズ（段階）は 者の 状の変化、 者のニーズおよび家族のニーズ、家族の状況の変化に応 て決められる

死
亡【在宅医療における家族ケアの要点２】
における家族の要点

２・家族ケアの二つ目の要点は、家族のもつ様々なニーズの多職種による包括的評価とニーズに沿った対応を行うことである。

家族のもつ苦悩と多様なニーズに対応するため
多 種による包括的評価とニーズに沿った対応が必要である

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【家族の持つ苦悩と多様なニーズ】
家族の持つ苦悩と多様なニーズ /・家族の持つ苦悩は、多岐にわたり、家族の関係性にも注目し、ニーズを時間軸で捉えることも重要。

者は、者のみならず、さま まな 代の対象者であるため、家族内だけでなく役割が社会的、経済的にも心的な役割を持っている 合が多く、家族の苦悩は、多
にわたる。

者の
が、家族 体にどのような影響を及 しているか、家族の関係性にも 目し、家族 体の状況を把握する必要がある。過去ー
ー未来の時間 でとらえることも重要である。

・家族の歴史を振り返ることで、家族の潜在的なニー家族の持つ苦悩と多様なニーズ 2/2

ズがみえてくる。多様なニーズを理解するためには、多職種のチームメンバーからの情報収集も重要。

家族のこれまでの生活状況や過去に経験した出来事に対し、どのように対処してきたのか、家族の歴史を振り返ることで、家族の強みや家族が培ってきた力、対処力、価値観などがみえ、家族の潜 的なニーズがみえてくる。

多様なニーズを理解するためには、支援チームのメ バーから情報収集することが必要である。 あれ？ と感 た
時には、支援チームのメ バーに投げかけることも重要である。

【在宅医療における家族ケアの要点３】
における家族
家族のの要点

・家族ケアとして重要な項目をあげる。

３として重要な項目
情報共有

ニーズに則した暮らしや生き方を支える

生活・介護支援意思決定支援臨終期・看取りの支援
悲嘆の

（グリーフ

）

【家族のケア内容】
家族の・ニーズにそったケア実践として次の７点をあげる。

内容

１）家族に対する 状の説明（情報の共有）と目標共有

２）家族の苦悩やニーズの把握とその対応へのサポート
３）家族の基本的生活の援助
４）家族の介護支援
５）意思決定を支える（意思決定支援）
６）家族の死を受容するための援助（死別・悲嘆への対応の
→

備）

７−２

７）悲嘆からの離脱の支援（グリーフ

）→

７−２

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【家族のケア１】
家族の（１）

・家族に対する病状の説明（情報共有）と目標共有
では、退院直後、患者や家族の状況により、初回訪問

・家族に対する 状の説明（情報の共有）と目標共有

日を決め、その日から治療やケアが行えるようにする。

・初回訪問時に速やかに家族・環境を把握し、治 やがその日から行えるようにする（帰ってきた日から生活や介護が始まるという 識を持つ）
・キー ーソ を間違えないようにする

家族と悪い情報を共有する•

者の同意を得る• SPIKES PREPARD などのコミュニ ーョ 技能を いる者（利 者）と家族で情報を共有する

どの時期に、どのような形で伝えるか【家族と悪い情報を共有する】
・家族が病状を正しく理解していないことがよくある。
これまで家族が把握している病状を聞いたうえで、現状の正しい病状を理解してもらうことがまず重要。
・家族に病状を説明するときは必ず患者の同意を得る必要がある。患者の同意が得られない場合でも、家族ケアにおいて情報共有は重要な要素なので、患者にそのことを伝えて、できるだけ同意を得る必要がある。
・悪い病状を伝えるときは、コミュニケーション技法を用いる。
・詳細に関しては、領域２ コミュニケーション参照。
【家族に悪い情報を伝えた場合の反応】

家族に悪い情報を伝えた 合の反応••

者本人と同様の反応

・家族に悪い情報を伝えた場合の反応として、患者本人と同様の反応の他に、家族特有の反応があることを念頭において対応することが必要。

家族特有の反応1.

者に隠すこと2. 特殊な怒り
3. 予期悲嘆4. 特殊な罪悪感や恐怖
5. 家族が否 する【家族のケア２：家族の苦悩やニーズの把握とその対
家族の

（２）

応へのサポート】

家族の苦悩やニーズの把握とその対応へのサポート

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家族がもつニーズ（家族の心理プロセス）•者の状態を知りたいというニーズ•
者のそばにいたいとうニーズ•者の役に立ちたいというニーズ• 感情を表出したいというニーズ•者に対する受容と支持と慰めに対するニーズ•
者の安楽の保証についてのニーズ• 家族メ バーよりの慰めと支持に対するニーズ• 死期が近づいたことを知りたいというニーズ•
者ー家族間で話し合いたいというニーズ• 自分自身を保ちたいというニーズ【家族がもつニーズ】
・家族は多面的な苦悩や多様なニーズをもつため、その把握は多職種協働で包括的に行う必要がある。

・患者より家族のニーズを優先して欲しいと思えるニ家族がもつニーズーズもある。

• 治して欲しいというニーズ• 自分の日常生活をこわされたくないというニーズ• 治 ・介護をすべていうニーズ

者にお任せしたいと• 具合の悪いところはみたくないというニーズ【家族のニーズの多様性】
家族のニーズの多様性

・また、家族といっても、一人ひとり考えていることが違っている場合も少なくなく、家族関係が複雑である場• 家族といっても、その 成員によってニーズはまちまち、それぞれの家族に歴合もある。
・多様なニーズをもつ家族に対しては、多様な視点での評価が必要不可欠である。

史がある• 家族関係が複雑な家族もいる• 大変な家族とは・・・
多様なニーズをもつ家族に対しては、多様な視点での評価が必要 可欠

家族はの推進者とも、障壁ともなる・そして、時に、家族が患者のケアの障害となる場合もある。
・医療機関では、医療従事者がホストであり、患者・家族は、ゲストになるが、在宅では、患者・家族がホストであり、医療従事者は、ゲストの立ち位置になる。
・立場が異なることにより、現状を受け入れようとする
患者と、その状況を受け入れられない家族が、ケアの推進を拒み、障壁となることがある。
・この場合、ケアプロセスの経過の一点と捉え、その家族を排除せずに、時間をかけ障壁が小さくなるよう見守ることや、家族関係を外観し、その家族を支援する
家族が誰なのかを見定めることが大切。

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【家族の評価】
・このため、家族ケアにあたっては、家族の評価を行う

家族の評価

ことが大切。

■家族の面接による包括的評価• 本人の 状/治 の状況についての理解度の確• 家族関係を知る

・家族の評価にあたっては直接面談し、スライドに示したような項目の確認を行う。

– それぞれの家族の結びつきの強さを知っておく・これまでの近親者の死別体験の状況は、臨死期に– 遠方の家族／親族についても調査する– キー ーソ が誰であるかも確 しておく

• 家族それぞれの健康状態／これまでの近親者の死別体験の状況を把握する
家族に身体的・精神的が無いかを確 する• 家族のそれぞれの思い、ニーズなど
それぞれの家族の満 度を上げるような援助の仕方を模索することが望ましい

あたっての家族のコーピングを予測するため、また、家族の死生観を予想するためにも重要。
・そして、家族のそれぞれの思い、ニーズなどを直接聴きながら、それぞれの家族の満足度を上げるような援助の仕方を模索することが肝要。
【家族面談における留意事項】
・一方、家族面談に際しては、医療者側にも、家族の家族面談における留意事項

多様性を認める、医療者の持つ家族のイメージで判➢ 家族の多様性を める

断しない、この家族はこうであると決め付けず柔軟に➢対応することなどが重要。

者の持つ家族のイメージで判断しない➢ この家族はこうであると決め付けず柔軟に対応する➢ 多 種からの情報を得て活 する➢ 家族の生活上の都合についても聴取する

・家族関係が複雑な場合には、医療従事者は思わぬ• 家族のニーズは、各人それぞれに異なっており、家族関係、それまでの人生経験、
社会的立 などにより形づくられている。

ところで、家族問題にまきこまれてしまう可能性があり、注意が必要。

• 特に、家族関係は重要で、従事者は思わぬところで、家族問 にまきこまれてしまう可能性がある。
•

者自身ではなく主介護者の生活、心の、予期悲嘆のに比重を置くことも多い【家族関係を知る：エコマップ】
コ・家族関係については、エコマップやジェノグラムなどップ
本を用いるのが有効。
・エコマップは、生態学的地図と呼ばれ、患者と家族のかかわり、社会資源との関係を図式化したもの。
・患者が周辺の人が社会資源とどのような関係にあるのか、社会資源がどのようなつながりをもっているか、現在は活用していないが、今後活用を期待できる社会資源について、視覚的に捉えるうえで役立つツール。副読本を参照。

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・これは、ホスピスの患者のエコマップ。患者と家族の関係性や知人やサービスとの関係性が解り、家族にどのようなケアを提供すれば良いか、参考にしてほしい。

【家族関係を知る：ジェノグラム】
ジェ

グ

ム（家

、対人関係

）
本

・ジェノグラムは、世代関係図、家族関係図とも呼ばれるもので、３世代以上の家族の人間関係を図式化したもの。
・患者・家族の関係を視覚的に理解でき、ジェノグラ
ムを利用して結婚や出生、死別など、家族の変化を追跡することができる。

・がん患者の家族の評価では、これまでの親しい人
ジェ

グ

ム（家

、対人関係

）
本

これまでの親しい人（家族を含めて）との死別体
験を聞くことが大事（家族を含め）との死別経験を聞くことが大事。副読
本に事例を示したので参照。

・どのような 気で、どのような状況で・どこで（・どのように（ど

あるいは

自

等）

な苦痛があったか、なかったか）がありそうな人は特にそのもととなった出来事を聞き出すことが重要

・また、家族の苦悩やニーズを知るためには、日常的家族に声掛けをすることが大事• 心配事はいろいろあると思いますが、何か知りたいこと、聞きたいことはありま
せ か• 疲れてはいませ か• 安に思っていることはありませ か• よく眠れていますか• ・・・・・・に家族に声をかけ、「心配事はいろいろあると思いま
すが、何か知りたいこと、聞きたいことはありません
か」「疲れてはいませんか」「不安に思っていることはありませんか」「よく眠れていますか」など聞くことが大事。家族の様子から患者の前では聞きにくそうにしている時は、「不安なことがあれば、電話ででも言ってくださいね」と支援者から声をかけることも必要。

コミュニ ー ョ を保つ
積極的傾聴

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家族の

（３）

家族の基本的生活の援助【家族のケア：家族の基本的生活の援助】【家族のケア３：家族の基本的生活の援助】
家族の基本的生活の援助• 家族は普段通りに過ごすこと• 生活のス ジュールにあわせてプ
が組み込ま
れること
• 仕事は辞めないこと• 食事は好む時間に摂取できるよう置いておくこと・病状が悪化している場合には、家族がそばに付きっ切りとなり、基本的日常生活（入浴・睡眠・食事・娯楽など）が営めないこともあるので、声掛けして状況を把握し、状況に応じて地域リソースを利用するなど支援を働きかけることも必要。

（多 種で調整する）• 内服薬は服 したか 員がわかるように配置する• 訪問した様子をメモして残すこと（すべての 種の申し送りが一覧できる ートを作成すると便利）• 地 の方にも誰にでも緊急時の連絡先がわかるよ
うに配置すること【家族のケア４：家族の介護支援】
家族の

（４）

・長期ケアにおいては、家族の介護支援としてのホー
ムヘルプサービスやショートステイやデイケアの利用などをケアプランの中に組み込んでおく必要がる。
・医療機関の病床にもよるが、ホスピスや地域包括ケ

家族の介護支援ア病棟などレスパイトに活用できるサービスを日常から知っておくことや、地域のどこに相談すれば教えてくれるかなどを知っておくことも必要。
・在宅医療連携拠点相談室については領域５ー３の介護支援の内容を参照。

介護負

の評価

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介護負

の評価

【家族のケア５：意思決定を支える（意思決定支援）】
家族の

（５）

意思決定を支える（意思決定支援）【意思決定のプロセス（情報共有ー合意モデル）】
意思決定のプロセス（情報共有ー合意モデル）

・病状が悪化し、患者本人が意思決定できなくなり、家族が意思決定を行わざるを得ない場面が少なから

biographicalbiological

ず出てくる。この場合にも意思決定に必要な情報をできるだけ正確に伝え、家族の都合もよく聞き、患者本

説明
本人

チーム
者・介護者

最善についての一
般的判断最善についての個別化した判断説明

家族
価値観・人生計画・
選好の理由

合意

Informed will の形成

人の価値観や志向や希望なども考慮しながら話合いを行うことが大切。
・また、どのような決定を行うにせよ、医療従事者や介護従事者は寄り添うこと、責任をシャアすることを覚悟し、そのことを伝えることが大事。

Informed consent

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