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INSS JOURNAL Vol. 19 2012 NT-18

米国発電所で実施されている安全文化醸成に資する諸活動についての分析
Analyses on Various Activities in the US Power Stations to enhance
Safety Culture
一木

邦康 (Kuniyasu Ichiki)＊ 1

要約 米国ではデービスベッセ発電所で発生した原子炉上蓋損傷事象を契機に，規制当局である
NRC は，原子力発電所の安全文化に着目した評価を開始した．この評価では，発電所に対する検査（Reactor Oversight Process；以下，ROP）における指摘事項において，その不具合の発生に関連した安全文化面の問題点が指摘されている．発電所の安全文化を評価し，その結果を公開している活動は他に例がないことから，本研究では米国でのこうした評価結果に対する分析を行い，あわせて米国の発電所で組織運営を改善するために取り組まれている事例の調査を行うことにより，国内発電所における安全文化醸成活動の展開に関して，参考となり得る手掛かりを抽出することとした．これまでのところ，ROP において指摘事項の件数や内容の面では目立った傾向変化は見られていないが，発電所によって指摘件数のレベルに大きな違いがある．米国の発電所では，問題点を特定しこれを解決する活動である是正措置プログラム（Corrective Action Program；以下，CAP）を業務運営の根本に据え，その運営改善に多大な労力を傾注している．CAP は品質保証活動の一種であるが，米国発電所ではこれを継続的な改善活動として活用している．発電所の上層部は，CAP の運営を審査する委員会を定期的に開催し，問題改善のために指示を発している．改善活動の運営責任者は，到達すべき目標と実施期限を明示し，改善活動を推進することに責任を負っている．このような仕組みによって，発電所の業務運営の良否が客観的に把握される
よう意識されており，同時に業務運営の効率性が改善されている．このような組織運営のあり方
は，職員を業務に主体的に関与させ，同時に組織の運営を活性化させる効果を伴っている．
キーワード

安全文化，原子力発電所，傾向分析，NRC，原子炉監視プロセス

Abstract
In the United States, the regulatory body, NRC, started an evaluation schemewith regard to nuclear power stationʼs Safety Culture, in order to prevent similar serious trouble
as the reactor head degradation at Davis Besse station. In this evaluation, NRC picks out various
elements of Safety Culture aspects which caused problems from the findings made at Reactor
Oversight Program inspections. Such evaluation of power station Safety Culture which results are
publicly available is very rare. In this study, we make analyses on the result of ROP performed in
the US, and also, make series of interviews at US power stations, in order to extract useful clue tobe applied to our own improvement actions of power stations in Japan. So far, there are no
obvious tendencies in numbers and extent in ROP findings. On the other hand, the number offindings every year depends on individual power station to a great degree. The power stations in
the US put Corrective Action Program in the center of its operation, working very hard to
improve its performance. CAP is a form of oversight system in an organization. In the US power
stations, they utilize it as a system of continuous improvements. Top management in power
stations holds CAP review board periodically to evaluate the performance of CAP in their station,
directing particular orders to get over their problems. The manager in charge of the specificimprovement theme is responsible for carrying out such activity by showing its goals anddeadlines clearly. With such structure, the personnel try to realize the condition of operation in
the station objectively, and at the same time, they can improve the efficiency of their operation.
In this way of management, its personnel commit themselves to their tasks voluntarily, and thisstructure has an effect of raising the organizationʼs activity.
Keywords

Safety Culture, nuclear power station, trend analysis, NRC, ROP＊ 1 原子力安全システム研究所

技術システム研究所

INSS JOURNAL Vol. 19 2012 NT-18

1. 本研究の目的

239て，発電所の安全文化醸成に寄与し得る活動の要素を抽出し，国内発電所において安全文化を醸成するため国内では近年，原子力発電所で発生した様々なトラブルを受けて，安全確保の取組みをより一層確実なもの活動を具体的に検討するための手掛かりを得ることを目的とする．

のとすることが意識されている．そのためには，従来のように現場からのボトムアップによる改善を奨励す

2. NRC による発電所安全文化の評価ることにとどまらず，組織のトップ自らが，組織全体の安全文化や組織風土の劣化を防止するためのリーダーシップを発揮することが重要であることが意識され

2.1 NRC の検査における安全文化評価と発電所の改善活動てきている．これまで，様々な不具合の再発防止対策がなされてきており，また良好な意思疎通が確保されROP とは，NRC が米国内の運転中商業炉に対してる，いわゆる風通しの良い職場環境が重要であること行っている監視の枠組みであるが，これは検査，評が認識されている．しかし，個々のトラブルの発生原

価，強 制 措 置 の 仕 組 み が 統 合 さ れ た も の で あ る．

因と安全文化の要素との関連については，トラブルの

ROP の目的は，発電所の安全パフォーマンスを評価

発生件数自体が定量的評価に足るほどに多数でないこ

し，それに応じた規制行為をタイムリーに実施することから，業務の改善活動の成果が表れているかどうかとにより，事業者の対応状況を監視して一定の基準にについては，もともと明確に把握しにくい面がある．

よる評価を行うことである．このような規制活動は一一般論として，発電所において安全文化を確立するこ

般公衆に公開され，規制活動の透明性が確保されていとの重要性は認識されているが，安全文化の醸成のたる．ROP は，発電所の活動に対する検査と，プラン

めには，具体的にはどのようなことをすれば良いのか

ト の 性 能 指 標（PI）の 確 認 の 2 つ の 面 か ら 成 る．

については，十分な知見が蓄積されているといえな

ROP での評価結果に応じ，NRC は追加検査の実施，

い．

罰金命令や，プラント停止命令を含む規制措置を実施

米国では NRC（原子力規制委員会）が，2002 年にすることがある．

発生したデービスベッセ発電所の原子炉容器上蓋腐食

発電所の安全文化を監視するために，検査での指摘

事象を契機として，従来から行われていた原子力発電

事項から「分野横断的事項（Cross-Cutting Issue）」

所に対する監視活動（Reactor Oversight Process；が抽出される．分野横断的事項は，「職員の振る舞い」

ROP）の枠組みに加えて，発電所の運営における安（Human Performance；以下，ヒューマンパフォーマ

全文化に関する問題点に対する評価を 2006 年 7 月かンスという），「問題を見出し解決する活動」（Prob-

ら開始した．この活動は，検査指摘事項となった不具

lem Identification and Resolution；以下，PI&R とい合の原因となった安全文化の要素を抽出して，その出う），「安全を意識した職場環境」（Safety Conscious

現頻度が高い場合には，安全文化上の問題点が存在す

Working Environment；以 下，SCWE と い う）の 3

ると判定する考え方によるものである．NRC によるつの領域が定義されている．これらの領域はさらに

このような評価は，米国の各発電所が安全文化の重要「意思決定」，「資源」など 9 つの要素に分類され，合性に対する職員の意識付けに関して，規制上の強制力

計 27 種類の項目に細分化した定義がなされているとして機能している．多くの発電所は，NRC からな（図 1）．個々の検査指摘事項では，その問題が発生すされたこのような指摘に対する改善活動を計画し実行るに至った原因のうち最も寄与の大きい要素が，「分すると同時に，自発的な安全文化の改善のためにも野横断的局面」（Cross-Cutting Aspect）として抽出

様々な取組みを行っている．発電所の安全文化をこのされる．

ように把握する仕組みは，米国ではすでに 5 年以上継発電所の安全文化評価においては，過去 1 年間の指続されているが，このような状況についてその内容や摘事項における分野横断的事項の件数がカウントされ傾向を把握することは有益であると考えられる．

る．同一の分野横断的項目に属する複数の指摘事項はそこで本研究では，NRC による安全文化面での指「分野横断的テーマ」（Cross-Cutting Theme）と呼ば摘活動の状況について傾向分析を行い，また同時に，れている．ヒューマンパフォーマンスと PI&R に関し

米国発電所の訪問調査により，安全文化を醸成するたては，同一テーマの指摘事項が過去１年間に 4 件以上めの諸活動の実例やその考え方を把握することによっあった場合に，「本質的な分野横断的事項」（Substan-240

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図1

NRC による分野横断的事項の分類

tive Cross-Cutting Issue）が存在し，事業者の運営に源を投入している．

問題があるものとみなされている．なお SCWE に関しては，上記のような明確なルールはないが，これまでの NRC による指摘事項における分野横断的テーマ

2.2 NRC による安全文化上の問題点に対する指摘として抽出された例はない．
ROP では各発電所に対して，毎年 2 回（第 2 四半

ROP による NRC の指摘事項だけでなく，発電所で期後，第 4 四半期後）にそれぞれ過去 12ヶ月間の運発見された様々な不具合は CAP によって処理されて営を評価する文書が発行されている．発電所に「本質いる．CAP とは品質保証のための仕組みであるが，的な分野横断的事項」が見出された場合，その問題に米国の発電所ではその運営手順が高度に洗練されてい対する発電所の改善活動が着目され，NRC はその進る．米国発電所における典型的な CAP の業務の流れ

捗状況を評価する．以後の ROP 検査において同じ項を図 2 に示す．

目に属する指摘の件数が減少するなど，発電所の運営

ROP では，発電所における CAP の運営が適切であ改善の効果が表れていると NRC が判断するまで，発るかどうかが特に注意深く監視されている．例えば，

電所は継続的な監視下に置かれる．

様々な故障や不具合事象について CAP での処理が適

ROP は，米国の運転中の発電所に対する恒常的な切であったか，CAP により計画された是正措置は適規制活動として重要な位置を占めている．各発電所

切だったか，といった内容の指摘事項が多数なされては，NRC の指摘事項に対して，発電所の品質保証活いる．米国発電所の訪問調査を実施した際に入手した動の中で処理し是正措置を行っている．さらにその手情報によれば，NRC 検査官は発電所の CAP 運営状

順 で あ る 是 正 措 置 プ ロ グ ラ ム（Corrective Action

況を監視するため，発電所の CAP データベースにロProgram；CAP）も，NRC による監視の対象となっグインし，入力されている個々の情報をチェックしてている．発電所が，問題点を改善するための対策を実いるとのことであった．このように NRC 検査官は発施した場合にあっても，その効果が不十分であると電所で発生したごく軽微な不具合の情報やその処理状

NRC が判定した場合，発電所はさらに強化された監況を把握しており，米国の発電所に対する NRC の監視下に置かれる．このような背景もあり，米国の発電視は非常に厳しい．

所は，NRC による指摘事項の解決や CAP の良好な

このような背景もあって，ROP での指摘事項全体

運営のために，発電所上層部の関与の下で，相当の資における，CAP 関連の不具合の指摘件数の割合が最INSS JOURNAL Vol. 19 2012 NT-18

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図2

米国発電所における典型的な CAP 業務の流れ

SCWE に関しては，実際になされた指摘事項の例
がほとんどない．SCWE に関する公開情報としては，
NRC が毎年発行している申告制度（Allegation Program）報告書がある．この報告書では個々の不具合に関する記載はない．またこのような問題の件数は，他の領域（ヒューマンパフォーマンス，PI&R）の指摘
事項と比べて格段に少ない．職場環境における問題
は，具体的な証拠として出現しにくく，検査によって
図3

ROP 指摘件数に占める各分野横断的事項の比率

問題事項を立証することが難しい面があるといえる．
NRC が分類した安全文化を構成する要素にはこれら以外にも，経営層による安全に関する明確な方針のも大きい．図 3 に示す通り，指摘件数の 27％が CAP

表明，継続的に学習する環境，などの要素がある．しの運営不良に関するものである．この傾向は，ROP

かし ROP ではこれらの要素は検査指摘事項として抽において安全文化に関する指摘活動が始まった 2006

出されていない．ROP ではあくまで機器等の具体的

年 7 月以来ほとんど変化がない．CAP 関連以外では，

不具合や記録不備などの物的証拠に対して指摘活動がヒューマンパフォーマンスの不良に関する，資源（正行われており，組織運営そのものにおける問題点が直確な文書），作業慣行（手順の遵守）などの指摘件数

接 に 分 析，抽 出 さ れ る こ と は な い．こ の 観 点 で，の 比 率 が 高 い が，そ れ ら の 各 要 素 が 占 め る 割 合 もROP では発電所の安全文化に関して全てを監視して2006 年以来ほとんど変化していない．

いるわけではなく，表面的な部分のみが指摘されてい242

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るに過ぎないともいえる．

た個々の不具合に対する直接的な再発防止策を実施す
ることが目標であるということではなく，組織の運営

2.3発生した不具合の根本原因について（マネジメント）を改善することに主眼が置かれている．

ROP で指摘された安全文化上の問題点は，Web でその内容が公開されている．しかし公開された記事の3.

ROP における指摘状況の分析

3.1

指摘件数の傾向

内容は，あくまでも個別に露見した不具合に対する直接的原因である．NRC は組織運営そのものの問題点など，個々の不具合の根本原因を深掘りする分析までは行っておらず，例えば，不具合を解決せず放置してROP において安全文化面での指摘がなされるよういた背景である組織運営上の問題点，発電所上層部のになった 2006 年第 3 四半期から 2011 年に至るまで，

組織マネジメントに関する問題点などに辿った指摘

安全文化に関する指摘件数に大きな変化はない．発電は，ROP の検査報告書の記事では見られない．

所 1 箇所あたり，各四半期平均で約 2 件程度の指摘がまた，ROP 指摘事項について判定されている分野

なされている．一方，発電所毎では，指摘件数のばら

横断的事項は，個々の不具合が発生した背景に関しつきは比較的大きい．1 四半期で 10 件を超える指摘て，NRC 検査官が監視した事実における「最も関連がなされた発電所もあるが，そのような発電所におけ性の大きい」要素である．不具合が発生するに至る原

る四半期毎の指摘件数の変動も大きい．指摘件数が最因は事例によって千差万別であるが，ROP の報告書も多い発電所の 1 四半期あたりの指摘件数平均は 4.5

では個々の指摘事項の詳細についての記述はない．こ件程度，最も少ない発電所の 1 四半期あたりの指摘件のため，不具合が発生した原因を詳細に分析すること

数は 1 件未満である．

は不可能である．

発電所毎で指摘件数に大きな違いがあることは，あ発電所において安全上重大なリスクのある問題点がる程度において，発電所の安全文化の実際の状態を反発見された場合，発電所は根本原因分析を行って，再映していると考えることもできるが，発電所に駐在し発防止対策を検討している．このような重大な問題点ている検査官の技量によって左右されないともいえな

が ROP で指摘された場合には，発電所は状況を改善

い．また最近の新聞記事では，マサチューセッツ州のするための計画を策定し，NRC に報告している．ご

民主党下院議員が NRC に送った書簡で明らかにされく限られたケースにおいて，NRC が組織運営におけ

た，NRC 幹部が安全に関する調査結果をもみ消した

る問題点を追求することもある．Davis Besse 発電所

疑惑も報道されている（ウォールストリートジャーナの原子炉上蓋損傷事象のような事例では，NRC は責ル 日本版，2012 年 5 月 10 日付）．このような事件

任者個人に罰金を科した．これは発電所上層部のマネは，ROP の指摘件数それ自体にはあまり決定的な意

ジメントに対する責任が追及された例である．

味を有していないのではないかという疑問を想起させ

しかし一般的には，不具合の根本原因分析には多大る．

の労力を要するため，発電所は全ての不具合に対して発電所毎の指摘件数について全体的な傾向として

根本原因分析を実施しているわけではない．発電所のは，米国東海岸沿いの地域と中北部の一部において，訪問調査結果によると，年間数件程度がこのような分指摘件数の少ない発電所が隣接して立地している様子

析対象とされているとのことであった．

米国原子力発電所の安全文がみられる（一木邦康，実施された根本原因分析の結果において，不具合の化 改 善 を 目 指 し た 諸 活 動 に つ い て の 考 察，INSS

多くは職員の単純な人的過誤に起因しているのではな．このようJournal Vol. 18, 2011，P252 より引用）

く，組織の運営に問題があったのであるとして，それなことが起こる要因としては，ある発電所の良好な運ぞれ多くの業務運営改善のための計画と実施期限が策営が別の発電所の運営にも良好な影響を及ぼしている

定され，実行されている．このような活動は，多くの可能性が考えられる．例えば，特定の課題を解決する

労力と時間の投入を要する．このため，全ての不具合ために行われるベンチマーキング調査の実施や，不具を網羅した厳密な改善活動が実施されているわけでは合の対処方法に関する情報の共有などの活動が，近隣なく，リスク上の優先度を考慮して，影響の大きい不に立地する発電所間では，そうでない場合に比べて地具合の発生の防止に重点が置かれる．つまり，発生し理的に容易であることは自明である．また，運営の良INSS JOURNAL Vol. 19 2012 NT-18243

好な発電所が同じ運転会社に属している例も多い．同
じ会社に属する発電所では，社内標準や組織体制も共通しているため，良好な運営の事例を水平展開することも容易である．

3.2 改善活動の成果を把握する手段について米国全体でみると，ROP における安全文化に関する指摘事項の件数については，そのような指摘が開始

図4

された 2006 年以来，特段の変化がない．したがって，

ROP 指摘事項を組織運営の要素で分類した分析結果

ROP での安全文化に関する指摘の活動が，米国全体として発電所の安全文化醸成に効果を及ぼしているとるためには，現場第一線で発生し得る過誤の防止に目評価することはできない．しかしながら，実際には多を向けるだけでは十分でない．保修部門であれ，運転

くの発電所において様々な改善活動が進められている部門であれ，組織として，発生している問題点が適切

ことも事実である．ただ，これまでの米国の発電所のに認識され処理されていなかったという事例が多い．

訪問調査結果では，そのような改善効果を把握する手したがって，個々の組織は，そのような事例の発生を段としては，どの発電所でもあまり明確な指標は使用防止するための対策について，組織運営の実態を省みされていなかった．安全文化の改善成果について，具た検討を行っていく必要があるといえる．

体的な数値指標によって把握することは簡単ではな

4.2

い．

4.

ROP における指摘内容に対する更なる分析

組織運営の不良のうち，設備の維持管理不良に対するさらなる分類

指摘事項の多くを占める設備の維持管理不良につき，具体的内容を次の通り分類し分析を行った．

4.1 不具合を発生させた組織運営の不良に対する分類・

作業計画管理の不良

・

機器異常の対応不良

・

オペラビリティ（機器の機能喪失有無）判定

ROP での指摘事項について，それを組織運営の不の不良具合と捉えた場合に，それらがどのように分類される

・

保守運営基準の運営不良かを分析した．ROP の指摘事項は，運転部門であれ

・

設備設計基準の運営不良保修部門であれ，あるいは机上業務であれ現場業務で・異常天候に対する対応不良

あれ，特段の偏りなく指摘がなされているが，この分分析の結果を図 5 に示す．

析においては指摘された不具合の種類ではなく，その設備の維持管理不良において，多くを占めるもの

ような不具合を発生させたのは組織運営のどのようなは，機器異常の対応不良（31％），オペラビリティ判

内容であるかに着目し，次のような分類を行った．

定の不良（22％）などがある．これらは，設備が異常・ 設備の維持管理不良

な兆候を示した際に，職員や組織が適切に対応しなか・ 現場作業管理の不良った事例であり，このような不具合の割合は 5 割を超・ 職員に対する注意喚起の不良えている．職員が異常の兆候に対して敏感であるこ分析の結果を図 4 に示す．

と，上位の役職者がそのような異常を適切に処置でき

指摘がなされた事項においては，現場作業や運転操るということは，発電所の安全文化において重要な要

作時における不手際（人的過誤；27％）や作業者や操素である．

作員に対する注意喚起の不良（17％）よりも，設備のまた，保守運営基準の運営不良（16％），設備設計

維持管理に関する業務運営上の問題があった事例の割基準の運営不良（16％）など，高い技術的能力が必要合が多い（43％）．すなわち，不具合の発生を防止す

な（難度の高い）業務において発生している組織運営

244

図5

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設備維持管理の不良に対するさらなる分析の結果

図6

不具合を組織は当時どのようにとらえていたかを分析した結果の不良の割合も高い．職員が設備について十分な知識を有していることが，このような不具合を防止するために重要である．例えば，業務遂行のための能力が十いる．これらは，職員や組織が問題を適切に処理する分に付与された職員を配置することも重要である．

能力が不足していた組織運営上の不具合であるといえさらに，発見された異常については速やかに解決さる．

れるような業務運営の仕組み（不具合情報を速やかにその他，指摘事項の中には解決のために高度な知識必要な職位に伝達する仕組み，不具合の処置に必要なを有する問題や，根気強く長期間にわたって取り組む

予算や人員を手配する仕組みなど）が確立されていれ必要のある問題について，未解決のまま適切に処理さば，多くの不具合の発生は抑制できる．このような組れていなかった事例も比較的少数（6％）であるがみ織の運営のあり方は，発電所の安全文化の醸成と強くられている．不具合に直面した場合，その問題の解決

関連している．

のために多様な技術的困難に遭遇することがあるが，4.3 不具合における，兆候に対する組織の対応状況の分類

る．検査報告書から抽出されたこのような問題の具体

それが解決できなかった事例がこのような事例であ例としては次のようなものがある．
・
ROP における指摘事項において，組織が何らかの問題点が容易に明確にならない・ 担当部門が明確でない

異常や兆候をどのように不適切に捉えていたのか，以・下によって分類した結果を図 6 に示す．

現場状況に支障があり所定手順通りの業務遂行ができない・ 情報を取り入れなかった・現場が設計と食い違っている・ 問題を発見しなかった・

必要な技量を有する職員がいない・ 問題を意識しなかった・（緊急時対応計画など）通常と全く異なる・ 問題を把握していなかった・ 判断結果が不良・ 問題を正当に処理しなかった

業務状況を想定する業務である

5.

改善活動の推進継続と NRC による指摘件数の推移との比較

5.1

改善活動の推進と ROP の検査指摘状
況（A 発電所の例）の比較・ 問題を解決せず放置した・ その他の組織運営不良
・ 個人的人的過誤
発電所組織が，発見された異常や兆候に対して適切に対処するには，問題点がどこにあるのか，問題はどのように解決されるべきであるのか，解決策はそれで(1) A 発電所での改善計画概要

適切であったのか，が正しく認識される必要がある．

A 発電所は 2006 年から 2008 年まで，ROP で厳格

このような能力を組織が欠いていたため発生した不具な監視対象となった．同発電所はほとんど全ての分野

合（問題を発見せず（8％），問題を意識せず（21％），

横断的局面で問題が指摘された．このため，同発電所問題を把握せず（18％），判断結果の不良（10％），問は組織運営上の弱点に対する根本原因分析を行い，題の正当でない処理（7％））の合計は 64％を占めて様々な業務側面における改善計画を策定した．その内

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図 7 A 発電所における指摘事項の件数の推移

容や進捗は NRC に報告が行われている．改善計画のーマンパフォーマンスの改善，といった広範な目標の内容の具体例は次の通りである．

達成が目指されている．安全文化の醸成を目指すこと

・
・
・
・
・

リーダーシップモデルまたはマネジメントモとは，個々の業務運営における「あるべき姿」がそれ

デルの確立

ぞれに明確化され，それらの改善効果が相互に関連す

職員に対するリーダーシップに関する訓練のることにより，組織運営全体としての改善が達成され確立と実施るものと把握されている．つまり，安全文化の醸成と業務運営状態を評価する各種委員会の設置にはそれ単独で存在している目標ではなく，品質保証プ

よる改善の推進

ログラムや教育訓練など様々なプログラムがそれぞれ知識や経験を組織内で共有するための戦略の

適切に運営されるようになることを通じて，発電所全策定

体の運営が改善されていくありさまであると位置づけ

プラント状況と安全面の事項につき毎日ミーられている．

ティングを開催することによる発電所内の意
識喚起・ 業務環境上の不備（不適切な作業指示，恒常(2) NRC による指摘件数の推移
図 7 に，A 発電所が受けた 2 四半期毎の分野横断化した仮措置）に対するレビュー

的事項に属する指摘事項の件数の推移を示す．同発電・機器の信頼性維持に着目した保守計画の策定

所は 2006 年から 2008 年まで NRC から本質的な分野

・

長期にわたって未解決の機器不良問題に対す横断的事項の存在が指摘された．過去には各四半期のる処理方針の確立

指摘件数が 7 件前後で推移していたが，2009 年以降，以上は，同発電所での独自の発想によるものではな

各四半期の指摘件数は 4 件前後に減少した．過去にく，米国の他の多くの発電所でも同様に実施されていは，「問題を把握せず」，「判断結果の不良」，「問題のるものであり，米国ではごく一般的な考え方に基づく

正当でない処理」，「問題の放置」のような，組織運営計画である．

におけるパフォーマンスの不足に起因するとみられる

同発電所の改善計画では，業務運営における優先事

不具合の指摘が多数みられていたが，近年ではそのよ

項の明確化，機器信頼性の確保，技術的厳格さの維

うな指摘事項はそれほど多くなく，このような面で同持，品質保証プログラムの適切な運営，緊急時対応体

発電所のパフォーマンスは改善しているものと考えら

制の適切な運営，訓練と資格認定の適切な運営，ヒュれる．さらに，個人的な人的過誤による不具合につい246

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図8

B 発電所における指摘事項の件数の推移ても減少傾向にあるのではないかと考えられる．

5.2

改善活動の推進と ROP の検査指摘状
況（B 発電所の例）の比較(3) 最近の発電所運営状況との関連
同発電所が ROP で受けている指摘事項の件数は，(1) B 発電所における改善計画の概要

他の発電所と比べるとまだ多いものの，上記の通り，

B 発電所では 2010 年にトラブルが相次いで発生し，発電所全体のパフォーマンスはゆっくりと改善してき

NRC は発電所の運営不良の深刻さを重くみて ROP でているといえる．

の監視を強化した．同発電所は，様々な業務側面におA 発電所は改善活動の中心的な価値として，各職ける改善計画を策定した．改善計画の項目の数は非常員が独自のリーダーシップを発揮することを提唱してに多数にのぼっているが，これらは多数の不具合報告

おり，全ての業務において「その業務は誰が責任を負を問題事実として取りあげ，それらを総合的に捉えてっているか」が明確にされている．このような意識啓

対策を策定している．同発電所の計画で着目されるの発は，発電所幹部層が日常的に職員に対して働きかけは，以下の観点から問題そのものや解決方法，期限をることによって実現できるものと考えられる．一般的

具体的に特定しようとしている点である．

に，下位の管理層が上層部に対して「必要な権限を下・不具合が具体的にどのような理由で生じているのか（Why）に下して欲しい」という要望を提起することは，それが受け入れられる雰囲気が醸成されていなければ難し・目指すべき目標とは具体的に何であるのかい．このような要望を実現できるのはトップの決断で（What）

あり，組織の運営を改善するためには，幹部層による・各活動の責任者は誰であるか（Who）

問題解決に対するコミットメントは欠くことができな

・それぞれの対策はいつまでに実施するか

い．このようなトップのコミットメントによって，同（When）

発電所内での幹部層と職員との意思疎通が改善しているのではないかと推定される．

この改善計画においても A 発電所の計画と同様，各職位が独自のリーダーシップを発揮することの重要性が強く意識されている．
B 発電所の改善計画においても，安全文化の醸成
は，職員によるリーダーシップの発揮，緊急時対策の適切な運営，機器信頼性の確保，業務マネジメントのINSS JOURNAL Vol. 19 2012 NT-18

適切な運営，人的パフォーマンスの改善などのより具や問題の放置を招いた

体的な改善要素に分解されている．安全文化を醸成す

・

ることにおいては，それぞれの業務において具体的な

短期的コストを追求することによって必要な設備更新を遅らせてはならない

改善目標を持つことが必要であることが認識されているものと考えられる．

247

なお，同発電所で実施している安全文化評価のイン
プット情報には，職員に対するオブザベーション活動で得られた情報が取り入れられている．オブザベーシ(2) NRC による指摘件数の推移

ョン活動とは，人的パフォーマンス向上のツールとし

図 8 に，B 発電所における 2 四半期毎の安全文化面て INPO が提案しているもので，具体的にはオン・での指摘件数の推移を示す．同発電所では ROP でのザ・ジョブ訓練（OJT）の実施時において，観察者が指摘件数が比較的少なく，安全文化面での指摘も受け作業者の安全上の問題点などについてチェックリストていなかった．しかし 2010 年に複数のトラブルが発を用いて評価し，フィードバックを行う活動である．

生し，第 4 四半期の評価において，資源（正確な手順

この活動は，他の多くの米国の発電所でも実践されて書等）に関する指摘が 4 件なされ，安全文化上の問題いる．

があると評価されるに至った．同発電所はこれらの問

INPO では，現場におけるリーダーシップの発揮と題に対する根本原因分析を実施し，手順書類の包括的

人的過誤の少なさとの間に関連性があるとしている．

な改善活動を実施している．

作業者と異なる視点で観察者がオブザベーションを行同発電所ではこれまで，「問題の正当でない処理」，

い，フィードバックを行うことが有効であると考えら「問題を把握せず」などの性質の指摘事項をこれまでれている．オブザベーション活動においては，観察さいくつか受けているが，四半期毎の指摘件数自体は他れている作業者は積極的に適正な振る舞いをしようとの発電所と比べて特に多くなく，ROP においては発努め，実際の現場作業においてもチームワーク意識が電所の安全文化に問題があるとは判定されていなかっ働き，たとえ観察されていなくとも適正な振る舞いをた．

しようとするであろうと期待されている．
オブザベーション活動では，現場での観察結果から(3) 最近の発電所運営状況に関する情報作業者にフィードバックを行うだけではなく，観察結

同発電所では 2010 年の一連のトラブルを受け発電

果の傾向追跡を行い，年間での評価を行う連続的な改所長が交代したが，発電所訪問調査の結果では，これ善活動として継続が行われている．こうした例をはじらのトラブルは様々な機器の不具合についてその対策

め，米国の発電所では安全文化を醸成するために，を先延ばしにしてきたことで発生したとの認識がなさ

様々なやり方でのスパイラルアップ活動を行っていれているとのことだった．ROP において同発電所でる．

は「問題を放置」していた性質の指摘事項はそれほど多数受けておらず，このような問題点を NRC は把握

6.

まとめ

していなかったようである．
様々な機器の不具合に対する対策を実施する場合，安全文化を構成する要素は，多くの文献が示してい機器を新しいものに交換したり発電所内の設備の配置

るように様々な事項があり，それらが総体的に機能すを変更したりする必要が生ずる場合もあり，このようることによって，発電所の安全文化が醸成される．発な対策の実施には費用もかかる．特にコストのかかる電所において，安全を確保するための資源（人，組対策の実施などの資源の投入には，発電所上層部のリ織，設備など）が有効に活用されるよう適切にマネジ

ーダーシップが発揮される必要がある．同発電所でメントされている姿が，安全文化が醸成された状態では，新しい所長の下，様々な改造工事が実施されていあるものといえよう．ROP の検査では，このようなた．

発電所の安全文化の姿はごく一部しか監視されておら同発電所では，発電所長が所内で次のようなメッセ

ず，それは発電所のパフォーマンスによる結果の一部ージを繰り返し発信し，職員に対してパフォーマンス

でしかない．だが本来，安全文化を醸成するために注改善にこの意識喚起を図っていた．

視すべきことは，将来の望ましい姿が具体的にどのよ・ 全ての災害は予防可能である

うなものであるかという点である．継続的な改善活・動，学習を継続する組織とは，現状を明確に把握し，業務のしにくい作業環境が，人的過誤の発生

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達成すべき事項を具体的に明示してフィードバックを繰り返していく姿のことであるものと考えられる．

文献（１）NRC Web サイト（Reactor Oversight Process）（２）一木邦康，
米国原子力発電所の安全文化改善を目指した諸活動についての考察，INSS Journal
Vol. 18, 2011，P252（３）一木邦康，
米国原子力発電所での安全文化改善事 例 に 対 す る 考 察，INSS Journal Vol. 17,
2010，P276（４）一木邦康，
米国原子力発電所における安全文化
改善活動に関する分析，INSS Journal Vol. 16,
2009，P233