お申込金額□借入申込書兼債務保証委託申込書□ＪＡカードローン同時申込

１．私は、裏面の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」の条項を確認・同意のうえ、下記のローンの事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込を行います。私は、本申込内容に相違・変化が生じた場合や団体信用生命共済に加入できない場合等には、事前審査・借入申込の回答によらず融資が受けられない場合があることを了承します。
２．私は、事前審査を申し込む場合、第1順位保証委託先における保証審査の結果が希望の内容を満たさない場合に、第2順位の保証委託先に対して順次同様の事前審査申込をすることに同意します（借入申込兼債務保証委託申込も同様とします。）。
３．私は、ＪＡカードローン（京都府農業信用基金協会保証、約定返済、１年毎に審査のうえ自動更新）を同時に申し込むときは、右記欄にカードローン申込日、申込金額を記入して申込印を押印して申し込みます。ＪＡカードローンの審査は、下記のローンの審査とは別に行われ、審査の結果、融資が受けられない場合があることを了承します。
４．私は、本申込に係る事務を下記記載の「住宅ローン申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に委任します。ただし、諾否の回答等は私に対して直接行ってください。私は、上記組合が当該申込に関する諾否の結果を私に対して直接回答するのとは別に、前記の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に対して行うことに同意します。

お申込日

令和年月日

カードローン
借入申込日

令和年月日

㊞

京都府農業信用基金協会

申込保証機関お申込 （内毎月ご返済分）
内容 （内ﾎﾞｰﾅｽご返済分）

万円

申込金額

返済方法

01.住宅ローン（一般/100％/新築･購入）

親子リレー
返済
（住宅ﾛｰﾝ）

05.住宅ローン（中間資金保証付）

1.有
2.無

01.新築・購入（新築/新築予定地）（一般・100%応援）
お申込 02.購入（中古）03.借換
区 分 04.買替（ローン残あり） 05.建替（ローン残あり）
06.増改築・リフォーム

農業借入
内訳

（給与収入）（建物土地

1.第１号組合員 [自宅電話]
組
電（正組合員）
1.男 合性2.第３号組合員 話
員
別番 [携帯電話]（准組合員）
2.女 資
3.上記以外 号格※予定を含む歳）(ご実家等ございましたら右にご記入ください)その他外構費
ご資
マンション
金
計
画 増改築・リフォーム--（ご関係（ＴＥＬ（-

平日日中ご連絡可能な電話番号
1.自宅
2.携帯電話3.勤務先 4.その他）様）

9. 無

年間返済額
（事業所得）（その他所得）

資本金

金
融
欄 機
関お取
引状
況役職
区分

設立
明・大・昭・平・令（創業年月）年
月
年月

1. １千万円未満 2. １千万円以上
3. ５千万円以上 4. １億円以上
5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員等
7. 自営業・その他（万円）

取引金融機関（含むＪＡ・クレジット会社）

預貯金万円

借換の場合

円

不動産万円

有価証券

万円

12.農林漁業

1.一般職
4.その他役員
昭・平・令13.その他

2.管理職
5.嘱託
年

3.代表者
6.派遣
定年退職
予定

月

国家資格
等の有無 1.有（全社合計
従業員数
お借入種類

当初借入額
（ｶｰﾄﾞﾛｰﾝは利用限度額）

現在お借入残高万円

万円万円万円万円)

万円

年万円

)

万円

年万円

万円

年万円

万円

年万円

登記費用、火災共済（保険）費用、保証料等

その他（←調達資金計と合致すること調達資金計①+②）←必要資金計と合致すること
万円

買替のご売却物件
場合

所在地

お借入先名

物件区分

01.土地付建物

02.土地

03.建物

当初お借入日
平成・令和

土地
建物

㎡
㎡

1.売却先決定（04.マンション

05.仮換地

面積合計

担 土
保 地
明
細建
物 マンション名・
部屋番号住居表示

年

年

当初お借入金額
月万円月頃）売却（予定）額万円

2.売却先未定

登記簿所在・地番・家屋番号99.その他（）

所有者

設定
順位

持分

先順位設定額

筆/㎡

合計万円

棟/㎡万円

建物区分 1.新築

2.中古（築年

債務保証意見書

御中ヶ月）

年）

営業所名

借入期間

年間返済額

担当者名

年

年万円

ＴＥＬ

（）

-

ＦＡＸ

（）

-万円

万円

万円

年

月

年万円

万円

万円

万円

年

月

年万円

万円

万円

万円

年

月

年万円

（）枚

代表理事

（--

協同住宅ﾛｰﾝ(株)宛← FAX送信時に採番

ＪＡ名

農業協同組合 意見書

受付店

支店（支所）（検印）枚印

理事長

受付番号

申込

有日

ＪＡ使用欄

担保追加シート

無有

月

組合長

本人確認

JAﾊﾞﾝｸﾛｰﾝ事前審査申込書(連帯保証人･連帯債務者用)無年

農業協同組合

本借入申込書に基づく債務保証委託申込みは、貴会の保証により融資することを適当と認めます。

お借入時期
月

年間返済額

年

借換の方は下記「借換の場合」、買替の方は下記「買替の場合」をご記入ください

9.無

前勤務先

(マイカー、カード等)(取扱先：（住宅関連会社ｺｰﾄﾞ）（勤続年数：お借入期間万円

お借 年金住宅
入 (取扱先：②
勤務先借入

本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）
会社名

人月頃）

万円

現在の 1.公的金融機関 2.銀行・信金・信組
お借入先 3.生命保険会社 4.社内融資 5.信販会社 9.その他

京都府農業信用基金協会歳）

年【ＪＡおよび保証機関使用 ※ 京都府農業信用基金協会への申込時に使用。（事前審査申込時は不要。）

出向先
または派遣先※合算者に借入がある場合もご記入下さい。欄が不足する場合は別途所定の用紙にご記入下さい。
（2020/04）

抵当権設定順位万円

ヶ月

詳しい
職種の内容

入社
（事業開始）
年月

-万円

必要資金計
年

資産
時
価

所属部課-）

04.土地のみ購入（住宅建築予定）

自 預貯金
己
資 身内援助金① 不動産売却予定額

万円

諸費用

詳しい
業種の内容

（普通調達方法万円（借換/買替の場合）

)

電話番号

6/12月

住宅金融支援機構

現在のお借入残高

現在の 月額
家賃万円（出向者・派遣社員の方は、出向元・派遣元）

人

2/8月

支店
（支所）

支店名

本借入金）

居住
年数

お
1.持家（本人名義）4.賃貸（民間）住
2.持家（家族名義）5.賃貸（公営）ま
3.社宅･寮 9.その他（）
い11.サービス業

〒

ヶ月

返
済
用
口座万円

万円

お勤め先

ご職
おところ
業

日

年

支払先（購入先）

万円

預貯金万円
万円
万円
万円
万円人（うち子供 人）
ご家族 1.配偶者・子供あり 2.配偶者あり 3.子供あり 4.独身（家族と同居） 5.独身（家族と別居） 扶養家族（除く本人）
勤務先
01.製造業 02.土木・建築業 03.卸売・小売業
1.法人企業 2.個人企業 3.公共・公的機関 4.自営
区分
04.運輸･通信業 05.電気･ガス･水道 06.医療･教育業種
フリガナ
07.金融･保険 08.公共団体 09.不動産業 10.飲食業

込月

03.マンション購入
99.その他（万円05.取扱会社からの紹介
99.その他（）

1/7月※記入可能な場合のみ土地付建物）(お一つだけ選択)

04.アドバイスが良かった
06.従来から取引がある

半年ごとの増額返済月

02.土地付住宅購入
06.借換必要資金）年）

お申込理由 01.金利が低い 02.保証料が安い 03.審査回答が早そう印

1. 有□ ＮＨＫ万円

税 前年度年収合計
込
年
収

10年

(申当ＪＡとのお取引状況
9. 無共済加入□ 電話 □ 水道 □ ガス

5年年万円 ※必要な場合のみ

01.住宅新築
05.増改築・リフォーム％

利率は申込み時点のものであり、借入日に適用される利率と異なる場合があります。

令和

借入希望日
据置期間

保証料 1.一括型
支払区分 2.分割型

年利ヶ月 利率
年年万円

お フリガナ名
前（自署 裏面の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」に同意いたします。
） 生年月日 昭 ・ 平年月日（満おフリガナ
お〒ところ

給与振込 1. 有
公共料金 □ 電気

変動金利型
固定金利選択型（3年長期固定金利型
その他（金利選択区分万円

1.元利均等返済
2.元金均等返済

資金使途

ローン 02.住宅ローン（借換応援/借換）
種 類 04.住宅ローン（全国提携特例）

借基金協会
入期万円 間 協同住宅ローン

JA住宅ローン申込書□事前審査申込書

京都 農業協同組合 御中
京都府農業信用基金協会（第順位保証委託先）御中
協同住宅ローン株式会社（第順位保証委託先）御中

確認者印

書類・架電月日）担当者印 カ

同意書交付（検印ード申込

保証委託先への申込順位(変更後)
農業信用基金協会 → 第（ ）順位※保証委託先への申込順位を変更される場合は、変更後の申込順位をご記入ください。

無確認者印

手交・郵便月日）担当者印 受 1.店頭申出

2.店頭勧誘付 3.渉外申出 4.渉外勧誘
区 5.相談会
6.住宅関連分 9.その他
会社持込

協同住宅ローン(株) →第（有）順位（貸３－Ｂ１の２ｃ）

個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書①農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第14条の４に
電話03-5422-1165
より、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入金返済能力に関す 第１３条 建築・不動産会社提携先への第三者提供京都農業協同組合 御中る情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたし
私は、本契約が、建築・不動産会社提携ローン等で、提携先の保証がある場ません。
合は、本契約にかかる情報を含む私に関する下記情報を提携先による保証取引
京都府農業信用基金協会（第順位保証委託先）御中②農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第14条の５に の継続的な管理目的達成に必要な範囲内で、提携先に提供されることに同意し協同住宅ローン株式会社（第順位保証委託先）御中より、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等 ます。の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の <提供される情報>目的に利用・第三者提供いたしません。
私は、上記農業協同組合への、京都府農業信用基金協会または協同住宅ロー https://www.jicc.co.jp/ 電話0570-055-955①氏名・組合における借入残高、借入期間、金利、返済額、返済日等本契約にン株式会社の保証によるローンの申込または契約に関して、下記の「農業協同 〒110-0014 東京都台東区北上野一丁目10番14号住友不動産上野ビル５号館
関する情報
第４条 業務委託に伴う個人情報の収集・提供・預託
組合および京都府農業信用基金協会または協同住宅ローン株式会社にかかる個 貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業
私は、組合等が組合等の事務（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれ ②延滞情報を含む本契約の返済に関する情報
人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」の内容を十分確認のうえ を営む企業を会員とする個人信用情報機関
らに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、組合等が個人情報の保 ③組合が提携先に対し代位弁済を請求するにあたり必要な情報同意します。
※組合等が加盟する個人信用情報機関（全国銀行個人信用情報センター・ＣＩ 護措置を講じたうえで、第１条により収集した個人情報を当該業務委託先に預 第１４条 条項の変更等
ただし、第２順位の保証委託先への同意は、当該保証委託先に申込を行う場 Ｃ・ＪＩＣＣ）は相互に提携しております。
託することに同意します。
本規約は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとしま合に限るものとします。
す。
（4）私は、下表のとおり、個人情報（その履歴を含む。）、客観的な取引事 第５条 個人情報の開示・訂正・削除〔農業協同組合および京都府農業信用基金協会または協同住宅ローン株式会 実等が組合等が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と私は、組合等に対し、自己に関する個人情報を開示するよう請求することが提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のため できます。開示を求める場合は、第８条記載の窓口に連絡の上、個人情報の保社にかかる個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項〕
以 上に利用されることに同意します。
護に関する法律の定めに則り、組合等の所定の方法により開示請求するものと第１条 個人情報の収集・保有・利用します。また、開示により万一登録内容が不正確または誤りであることが判明
私は、本契約（本申込みを含む。以下同じ）および本契約以外の契約に係る 〔全国銀行個人信用情報センター〕した場合には、組合等は、速やかに訂正または削除に応じるものとします。
上記農業協同組合（以下「組合」という）および上記農業信用基金協会（以下登録情報
登録期間「協会」という）、または協同住宅ローン株式会社（以下「ＫＨＬ」という） ①氏名、生年月日、性別、住所（本人 下記の情報のいずれかが登録されていとの取引に関連する全ての与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済後の求償 への郵便不着の有無等を含む。）、電 る期間
第６条 本規約に不同意の場合権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利、およびこ 話番号、勤務先等の本人情報組合等は、私が本契約の必要な記載事項（本契約書表面で私が記載すべき事れら権利に付随したいっさいの権利等に対する管理を含む）のため、以下の情 ②借入金額、借入日、最終返済日等の 本契約期間中および本契約終了日（完 項）の記載を希望しない場合および本規約の内容の全部または一部を同意でき報（以下これらを総称して「個人情報」という）を組合、協会、およびＫＨＬ 本契約の内容およびその返済状況（延 済していない場合は完済日）から5年 ない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、第３条のうちダイレ（以下「組合等」という）が保護措置を講じたうえで以下の各条項（以下「本 滞、代位弁済、強制回収手続、解約、 を超えない期間クトメールの発送による与信関連業務以外の金融商品・サービス等のご案内に規約」という）により収集・利用することに同意します。
ついては、同意しない場合でもこれを理由に組合が本契約をお断りすることは完済等の事実を含む。）ありません。
③組合等が加盟する個人信用情報機関 当該利用日から1年を超えない期間
第７条 利用中止の申出を利用した日および本契約またはその①属性情報
本規約第３条による同意を得た範囲内で協会またはＫＨＬが当該情報を利用本契約書（申込書を含む。以下同じ）に記載した氏名、性別、年齢、続 申込みの内容等
柄、生年月日、住所、電話番号、職業、勤務先、家族構成、住居状況等、 ④官報情報
破産手続開始決定等を受けた日から７ している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の協会またはＫＨＬでの利用を中止する措置をとります。
私の属性に関する情報（これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報
年を超えない期間を含む。以下同じ）。
第８条 お問合せ窓口⑤登録情報に関する苦情を受け、調査 当該調査中の期間
②契約情報
中である旨
個人情報の収集・利用・提供および開示・訂正・削除等に関するお問合せ
契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、毎月の支払金額、支払 ⑥本人確認資料の紛失・盗難、貸付自 本人から申告のあった日から5年を超 は、下記までお願いします。
方法、振替口座等、本契約に関する情報。
粛等の本人申告情報
えない期間●組合へのお問合せ
③取引情報
〔ＣＩＣ〕
京都農業協同組合
本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の支払状況等、取引の現状
登録情報（※1）
登録期間〒621-0806 京都府亀岡市余部町天神又2 電話0771-22-5505
および履歴に関する情報（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定 ⑦本契約に係る申込みをした事実組合等が個人信用情報機関に照会した ●協会へのお問合せした権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権利に付随したいっ
日から6ヶ月間
京都府農業信用基金協会
さいの権利等に関する情報を含む）。
⑧本契約に係る客観的な取引事実
契約期間中及び契約終了後5年以内〒601-8585 京都府京都市南区東九条西山王町1 電話075-661-1332④支払能力判断のための情報⑨債務の支払を延滞した事実
契約期間中及び契約終了後5年間●ＫＨＬへのお問合せ
私の支払能力を調査するためまたは支払途上における支払能力を調査す （※1）ＣＩＣに登録する情報は、下記の通りです。
協同住宅ローン株式会社 総務部
るため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、事業の計画・実績お 氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-27-11 アグリスクエア新宿
よび組合等との取引状況。
記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、貸付
https://www.kyojyu.co.jp/
電話03-5656-9900
額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報等、利用残高、支払日、完済⑤本人確認のための情報
第９条 本契約が不成立の場合
本契約に関する取引に必要な、本人・資格の確認の提示等を受けた運転 日、延滞等支払状況に関する情報等。
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条および第２条
免許証、パスポート、住民票の写しまたは記載事項証明書等により得た本 〔ＪIＣＣ〕（4）⑦及び⑬に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利人・資格確認のための情報（センシティブ情報を除く）。
用されますが、それ以外に利用されることはないものとします。
登録情報
登録期間
第２条 個人信用情報機関への利用・登録⑩氏名、生年月日、性別、住所、電話 下記の情報のいずれかが登録されてい 第１０条 共同利用について（1）私は、組合等が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人 番号、勤務先、勤務先電話番号、運転 る期間
私は、組合等及び組合等が別途ホームページ、ポスターなどで公表している
信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約 免許証等の記号番号等の本人を特定す共同利用する者が、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破 るための情報の個人情報につき保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します。
産等の官報情報等（ＣＩＣ、ＪＩＣＣを除く。）を含む。）が登録されている場合には、組合等がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査⑪契約の種類、契約日、貸付日、契約 契約継続中及び契約終了後5年以内●管理責任者：京都農業協同組合（ＣＩＣ、ＪＩＣＣを除く。）をいう。ただし、農業協同組合及び農業協同組 金額、貸付金額、保証額等の契約内容〒621-0806 京都府亀岡市余部町天神又2合連合会の信用事業に関する命令第１４条の４等により、返済能力に関する情 に関する情報及び入金日、入金予定
http://www.jakyoto.com
報については支払能力・返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために 日、残高金額、完済日、延滞、延滞解●保証団体：京都府農業信用基金協会
利用することに同意します。
消等の返済状況に関する情報〒601-8585 京都府京都市南区東九条西山王町1●保証会社：協同住宅ローン株式会社（2）組合等がこの申込みに関して、組合等の加盟する個人信用情報機関を利 ⑫債権回収、債務整理、保証履行、強 契約継続中及び契約終了後5年以内用した場合、申込者は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に第 制解約、破産申立、債権譲渡等の取引 （ただし、債権譲渡の事実に係る情報 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-27-11 アグリスクエア新宿
２条(4)③、⑦及び⑬の通り一定期間登録され、同機関の加盟会員によって自 事実に関する情報については当該事実の発生日から1年 第１１条 関連団体への第三者提供
己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
以内）
私は、組合等が次の関連団体に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者提供すること（3）組合等が加盟する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資 ⑬本契約に係る申込みに関する情報
当該照会日から6ヶ月以内
格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用 (5) 私は、前（4）項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個 に同意します。
情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（組合等ではでき 人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人 【第三者提供先】ません）。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し登録・利用 情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報 ●融資機関：京都農業協同組合
する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。
機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意しま〒621-0806 京都府亀岡市余部町天神又2す。
●関連団体：京都府信用農業協同組合連合会①組合が加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報セン〒601-8585 京都府京都市南区東九条西山王町1 電話075-681-2412ターです。
第３条 個人情報の与信関連業務以外の利用②協会が加盟する個人信用情報機関は次のうち、ＣＩＣです。
(1)私は、組合等および組合等の関連会社・団体や提携会社・団体の金融商品 ●関連団体：農林中央金庫③ＫＨＬが加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報セン やサービスに関し、組合等が下記の目的のために第１条①②の個人情報を利用 〒100-8155 東京都千代田区大手町1-2-1 電話03-3279-0111
することに同意します。なお組合等は、特定の個人情報の利用目的が法令等に 第１２条 保証団体等への第三者提供
ター、ＣＩＣ、ＪＩＣＣです。
基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用致しません。
●全国銀行個人信用情報センター
私は、組合および協会が次の保証団体等に対し、第１条と同一の利用目的のた○市場調査ならびに、データ分析やアンケートの実施等による金融商品やサー めに、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき 保護措置を講じた上で第三者
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
提供することに同意します。
ビスの研究や開発のため
電話0120-540-558、03-3214-5020（携帯電話の場合）〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1○ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため 【組合の第三者提供先】●保証団体：京都府農業信用基金協会
主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関●株式会社シー･アイ･シー（略称ＣＩＣ）（割賦販売法及び貸金業法に基づく ※ダイレクトメールの発送等につき、当組合がお客様の個人情報を利用するこ〒601-8585 京都府京都市南区東九条西山王町1指定信用情報機関）とをご希望されない場合には当組合にお申し出ください。
●保証会社：協同住宅ローン株式会社○信用事業以外の事業や提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-27-11 アグリスクエア新宿
https://www.cic.co.jp/
電話0120-810-414、0570-666-414（携帯電話の場合）○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため【協会の第三者提供先】〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ15階○その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため●保証団体：独立行政法人農林漁業信用基金
主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関(2)法令等による利用目的の限定〒105-6228 東京都港区愛宕2-5-1 愛宕グリーンヒルズＭＯＲＩタワー28階●株式会社日本信用情報機構（略称ＪＩＣＣ）（貸金業法に基づく指定信用情
電話03-3434-7812
報機関）●保証団体：一般社団法人全国農協保証センター〒105-6225 東京都港区愛宕2-5-1 愛宕グリーンヒルズＭＯＲＩタワー25階