令和 6 年 4 月 1 日改定版

重 要 事 項 説 明 書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービス）

あなたに対する地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスの提供開始にあたり、函館市の基準に基づいて、当事業所があなたに説明すべき事項は次のとおり
です。
１ 事業者
事業者の名称

社会福祉法人

函館厚生院

法人所在地

北海道函館市本町３４番８‐１号

法人種別

社会福祉法人

代表者名

髙田

電話番号

０１３８－５１－９５８８

竹人

２ ご利用施設※当施設は、「指定介護老人福祉施設百楽園」を本体施設としたサテライト型居住施設です。
（１）ご利用施設の概要
施設の名称

地域密着型介護老人福祉施設サテライト百楽園

施設の所在地北海道函館市高丘町３番１号

施設長名

水沢

電話番号

０１３８－５７－３６１１

ファクシミリ番号

０１３８－５７－７５９８

宜史（２）ご利用施設で実施する事業
函館市長の事業者指定

事業の種類

利用

指定年月日

指定番号

定員

28 年 5 月 1 日

0191400696

29 人

・地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護（ユニット型・サテライト型）
３ 本体施設（１）本体施設の概要
施設の名称

指定介護老人福祉施設百楽園

施設の所在地北海道函館市高丘町３番１号

施設長名

水沢

電話番号

０１３８－５７－７４１８

ファクシミリ番号

０１３８－５７－７５９８

宜史

- 1 -

（２）本体施設で実施する事業
函館市長の事業者指定

事業の種類

利用

指定年月日

指定番号

定員

12 年 4 月 1 日

0171400237

100 人

・通所介護

12 年 4 月 1 日

0171400237

・第一号通所事業

18 年 4 月 1 日

0171400237

・短期入所生活介護

12 年 4 月 1 日

0171400237

・介護予防短期入所生活介護

18 年 4 月 1 日

0171400237

・居宅介護支援事業

12 年 4 月 1 日

0171400237

・介護予防居宅介護支援事業

18 年 4 月 1 日

0171400237

施設 ・介護老人福祉施設

40 人

居宅 （国基準通所型サービス）
20 人

４ 事業の目的と運営の方針
事業のこの事業は、介護保険の法令に従い、入居者が、その有する能力に応目的

じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご契約に基づき、日常生活を営むために必要な居室及び共用設備をご利用いただき、介護サービスを提供します。

施設

当施設にあっては、適切な健康管理のもとに生活の中にリハビリを取運営の り入れＡＤＬの維持・向上に努めるとともに個々の意見や生活観ニーズ
方針

をとらえ、安全かつ安心で快適な生活を送れるよう支援します。

５ 施設の設備等（１）敷地面積・建物の概要
敷地２５，６４０．７４㎡（特別養護老人ホーム百楽園（本体施設）・養護老人ホーム永楽荘・救護施設高丘寮と共有）

建物

構造

鉄骨造耐火建築物

延べ床面積

２，７１２.０３㎡

利用定員

２９名

（２）居室の概要
居室の種類
１人部屋

室

数

（２９）室

居室内トイレ （２９）室

面積

地上２階建て１人あたり面積

備考

３４３．７８㎡ １１．８５㎡ ユニット型個室
６４．３８㎡
２．２２㎡（３）主な共用設備
設備の種類

数

面積

1 人あたりの面積

東通り 共同生活室

１室（定員 10 名）

１１５．８８㎡

１１．５９㎡

南通り 共同生活室

１室（定員 9 名）

１１５．８７㎡

１２．８７㎡

西通り 共同生活室

１室（定員 10 名）

１１６．４９㎡

１１．６５㎡

一般浴室

３室

各１０．５６㎡

特殊浴室

１室

１６．０５㎡
- 2 -

医務室

１室

車椅子用トイレ

３室

各

３．９６

３室

各

５．２

３室

各

６．９２㎡

汚物処理室
洗濯室
介護材料室

１６．０５㎡（注）片廊下の幅は、１階 2.0ｍ、２階 1.79ｍ㎡㎡

中廊下は１階のみ 2.0ｍ

６ 職員体制（主たる職員）

従業者の職種

配置
人員

事業者
基準

園長（管理者）※本体施設と兼務

職務内容

の指定

当該施設職員の管理、業務の把握と管理を一1１

元的に行う責務と、職員に運営基準を守らせるための指揮命令を行う。

生活相談員※本体施設の支援相談

※本体施設

－

員が担当します。

より不要

介護職員
9 以上
看護職員

との連携に 利用者の日常生活上の相談に当たる。

10 以上
※この内
看護職員

1 以上 が 1 以上

介護支援専門員

利用者に対し、施設サービス計画に基づいて日常生活が自立した生活を送れるように支援し、居宅復帰できるよう努める。
利用者の健康保持のための適切な措置をと
る。

※本体施設

2

との連携に 施設サービス計画の作成等。
より不要

医師※本体施設の非常勤嘱

1

必要数 利用者の健康管理、療養上の指導を行う。

託医が兼務

栄養士
※本体施設の管理栄養

※本体施設

－

士が担当します。

機能訓練指導員※看護師、准看護師が兼務との連携に利用者の栄養や身体の状況、嗜好を考慮した献立及び調理指導を行う。

より不要

1 以上

1 以上

利用者の日常生活上の訓練を行う能力者で、生活機能の改善、維持を行う。

（注）上記の職員数は、常勤あるいは常勤換算をしたものです。

- 3 -７ 職員の勤務体制（主たる職員）
従業者の職種勤園長（管理者）

務

体

制

休暇

・正規の勤務時間帯（９：００～１７：３０）で
常勤で勤務

生活相談員

・正規の勤務時間帯（９：００～１７：３０）で
常勤で勤務

介護職員

・早出

（

６：３０～１５：００）

・日勤①（

９：００～１７：３０）

看護職員（１１：３０～２０：００）

・夜勤（１７：００～１０：００）

・早出（

７：００～１５：３０）

・日勤（

９：００～１７：３０）

・遅出（１０：３０～１９：００）

４週８休

４週８休

・日勤②（１０：３０～１９：００）
・遅出

４週８休

４週８休

・夜間については、交代で自宅待機を行い、緊急時に備えます。
・正規の勤務時間帯（９：００～１７：３０）で
４週８休
常勤で勤務
原則、週１日（火曜日）１３：００～１４：００までの間で勤務します。
※ 診療時間は、多少の変動があります。

介護支援専門員

医

師

管理栄養士

・日勤①（

９：００～１７：３０）

・日勤②（

９：３０～１８：００）

４週８休※兼務の看護職員が担当。
（機能訓練指導員）

日勤時間帯（

９：００～１７：３０）で配置。

８ 施設サービスの概要（１） 介護保険の給付の対象となるサービス
種

類

内

容

・管理栄養士の立てる献立表により、栄養と入居者の身体状況に配慮したバラエティに富んだ食事を提供します。
・食事はできるだけ離床してリビングで食べていただけるように食事の介助配慮します。
（食事時間）
朝食

排泄の介助
入浴の介助

７：３０～

昼食 １２：００～
夕食 １７：１５～
・入居者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行います。
・週２回の入浴または清拭を行います。
・寝たきり等で座位のとれない方は、特別浴槽を用いての入浴も可能です。

離床、着替え ・寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。
整容等の介助 ・生活のﾘｽﾞﾑを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
- 4 -・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助をします。
・シーツ交換は、週１回、寝具の消毒は、月１回実施します。
機能訓練

・機能訓練指導員により入居者の状況に適合した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。
・嘱託医師により、週１回診察日を設けて健康管理に努めます。
・また、緊急等必要な場合には主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引継ぎます。
・入居者が外部の医療機関に通院する場合は、その介添えについ健康管理てできるだけ配慮します。
（当施設の嘱託医師）氏

名：多田智洋（ただ内科クリニック

診察日：火曜日

１３：００～１４：００

院長）※ 診療時間は、多少の変動があります。
・当施設は、入居者およびそのご家族からのいかなる相談につい相談・援助ても誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。
(相談窓口)

生活相談員 高木健太郎

松田幸匡

吉田ひろみ

・当施設では、必要な教養娯楽設備を整えるとともに、施設での生活を実りあるものとするため、適宜レクリエーション行事
を企画します。
社会生活上の【主なレクリエーション行事】
便宜の提供
当施設で立案している行事計画のとおり
・行政機関等に対する手続きについて、入居者及びそのご家族が行うことが困難な場合等、状況により職員が代行します。
（２） 介護保険の給付とならないサービス
サービスの種別
内容
居室の提供 ・居室は全てユニット型個室で、その居住費用として定められ（料金については
別紙１－（２）－
②参照）

食事の提供
（料金については
別紙１－（２）－
①参照）

理髪・美容

た金額を算定します。
・管理栄養士による食材の検収により、新鮮で安価な食事を提供します。
・食材料費及び調理に係る費用を基本として算定します。
・指定介護老人福祉施設百楽園（本体施設）内の理髪サービスを利用いただけます。

日常生活品
の購入代行

・入居者及びご家族が自ら購入が困難である場合は、施設の購入代行サービスをご利用いただけます。ご利用いただく場合
は、やむを得ない場合を除き、１０日前までに購入代金を添えてお申し込み下さい。
申込先：職・氏名
介護副主任

- 5 -

木崎

雄也・鈴木

宏輔

金銭管理

・入居者自らの手による金銭の管理が困難な場合は、金銭管理サービスをご利用いただけます。詳細は、次のとおりです。
・管理する金銭等の形態指定する金融機関の預金通帳に預け入れているものを施設で管理します。
・お預かりするもの
上記預金通帳と通帳印（原則として、１つ）保管場所：通帳は、本体施設内、相談室金庫
印鑑は、本体施設内、事務室金庫
保管管理者：園長（管理者）が責任をもって管理します。
出納方法：別添の「預り金管理要領」のとおり。

９

利用料（別紙１のとおり）
利用料・ご契約者の要介護度及び利用者負担段階、負担割合に応じた介護保険給付内の自己負担額と、食費と居住費に係る自己負担額等の介護保険給付合計が利用料となります。
・介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせてご契約者の負担額を変更します。
・ 食費と居住費について、負担限度額認定を受けている場
合には、認定証に記載している負担限度額とします。
（各種加算については別紙１参照）（１）法定給付区分
利用料
法定代理受領の場合 介護報酬の告示上の額
地域密着型介護サービス費の１割～３割（負担割合証に記載された割合額）
法定代理受領でない 介護報酬の告示上の額
場合
地域密着型介護サービス費の基準額（２）法定外給付区分
利用料
理容・美容サー ・理容サービス 実費負担
ビス・諸般の事情で金額が変わることがあります。
日常生活品の購・購入依頼のあった品物を購入するのに要した金額の実費入代行サービス- 6 -（３）入居者の選定により提供するもの
区
分
利
特別な食事
・要した費用の実費

用料

・事務管理費(各種申請及び支払代行等に係る費用)1,000 円/月（税込）
・居室内家電使用料

2,000 円/月（税込）

日常生活に要する・日常生活の身の回り品（歯ブラシ・ボックスティッシュ・
費用で本人に負担いただくことが適 化粧品等）の購入に要した金額の実費当であるもの・外部クリーニング店に依頼する私物の洗濯費用の実費

・レクリエーション費用（入場料等）の実費
・クラブ活動費用等の実費
健康管理料として、本人に負担い・インフルエンザ予防接種に係る費用の実費
ただくことが適当であるもの

・謄写物交付※印刷１面につき １０円（税込）
・家族室 布団クリーニング料※１人につき１，０００円/１泊（税込）

その他

1０

苦情等申立先
当施設

窓口担当者

高木

ご利用相談室

ご利用時間

午前９時～午後５時３０分（月～土）

ご利用方法

①電話

随時

②面接

電話にて希望日、時間調整し実施

健太郎（主任支援相談員）③ご意見箱（エレベーター前に設置）④施設内ポスターQR コードから相談フォームへ入力

函館市保健福祉 函館市東雲町４番１３号
部高齢福祉課

Tel０１３８－２１－３０２５

北海道国民健康 札幌市中央区南２条西１４丁目
保険団体連合会
北海道福祉１１

Tel０１１－２３１－５１６１

札幌市中央区北２条西７丁目かでる２・７

３階

サービス運営

Tel０１１－２０４－６３１０

適正化委員会

Fax０１１－２０４－６３１１

運営推進会議の設置

当施設では、地域密着型介護老人福祉入所者生活介護の提供にあたり、サービスの提供状況について定期的に報告すると共に、その内容等についての評価、要望、助言を受けるため、下記の通り運営推進会議を設置しています。
会議の名称

地域密着型介護老人福祉施設サテライト百楽園

構

入居者またはご家族の代表者、地域住民の代表者、函館市職員ま成

たは地域包括支援センターの職員、有識者等
開催

概ね 2 ヶ月に１回

内

容施設の活動状況報告及び評価、要望、助言等- 7 -運営推進会議１２協力医療機関
医療機関の名称 函館五稜郭病院
院長名

中田

智明

所在地

函館市五稜郭町３８番３号

電話番号

５１－２２９５

診療科目

内科、消化器内科、循環器内科、呼吸器内科、腎臓内科、小児科、（標榜科目）

外科、消化器外科、小児外科、整形外科、心臓血管外科、呼吸器外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリ
テーション科、放射線治療科、放射線診断科、病理診断科、歯科口腔外科、麻酔科、脳神経外科、救急科、緩和ケア内科

入院設備

一般病棟

４８０床

救急指定の有無 有り
契約の概要

当施設と函館五稜郭病院とは、医科全般ならびに歯科領域において診療協力の契約をしており、入居者に病状の急変があった場
合、休日・夜間においても受け入れてもらえる体制になっています。

医療機関の名称 函館中央病院
院長名

本橋

雅壽

所在地

函館市本町３３番２号

電話番号

５２－１２３１

診療科目

内科、消化器内科、循環器内科、小児科、外科、乳腺外科、肛門外科、（標榜科目）

整形外科、形成外科、脳神経外科、心臓血管外科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科、泌尿器科、麻酔科、リハビリテーション科、放射線科、歯科口腔外科、消化器外科、病理診断科

入院設備

一般病棟

５２７床

救急指定の有無 有り
契約の概要

当施設と函館中央病院とは、医科全般ならびに歯科領域において診療協力の契約をしており、入居者に病状の急変があった場合、休日・夜間においても受け入れてもらえる体制になっています。

医療機関の名称

ななえ新病院

院長名

高田

所在地

亀田郡七飯町本町７丁目６５７番地５

電話番号

６５－２５２５

診療科目

内科、循環器内科、整形外科、リハビリテーション科

徹（標榜科目）
入院設備

病床数１９９床（一般４９床、療養１５０床）

救急指定の有無有り

契約の概要

当施設とななえ新病院とは、医科全般において診療協力の契約をしており、入居者に病状の急変があった場合、休日・夜間においても受け入れてもらえる体制になっています。
- 8 -医療機関の名称

ただ内科クリニック

院長名

多田

所在地

函館市湯川町３丁目３１番６号

電話番号

５７－７７５５

診療科目

内科、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、アレルギー科

智洋（標榜科目）
入院設備無し

救急指定の有無有り

契約の概要

当施設とただ内科クリニックとは、医科全般において診療協力の契約をしており、入所者に病状の急変があった場合、休日・夜間においても受け入れてもらえる体制になっています。

医療機関の名称

吉田眼科病院

院長名

吉田 紳一郎

所在地

函館市本通２丁目３１番８号

電話番号

５３－８３１１

診療科目

眼科（標榜科目）
契約の概要

当施設と吉田眼科病院とは、眼科領域において診療協力の契約をしており、入居者に眼科治療の必要性が認められる場合に、訪問による診療、治療、薬の処方、療養上の相談、指導等を行ってもらえる体制になっています。

医療機関の名称

吉田歯科口腔外科

院長名

村田

所在地

函館市湯川町１丁目３０番８号

電話番号

５９－３９１８

診療科目

歯科口腔外科真介（標榜科目）
契約の概要

当施設と吉田歯科口腔外科とは、歯科領域において診療協力の契約をしており、入居者に歯科治療の必要性が認められる場合に、訪問による診療、治療、薬の処方、療養上の相談、指導等を行ってもらえる体制になっています。

１３ 非常災害時の対策
非常時の対応別途定める「社会福祉法人函館厚生院 百楽園 消防計画」にのっとり対応を行います。

近隣との協力関係 同一敷地内、養護老人ホーム永楽荘、救護施設高丘寮と非常時の相互の応援を約束しています。
平常時の訓練等防 別途定める「社会福祉法人函館厚生院 百楽園 消防計画」にの
災設備

っとり、年２回夜間および昼間を想定した避難訓練を、入居者の方も参加して実施します。
- 9 -

設備名称

個数等

設備名称

個所

スプリンクラーあり

防火扉・シャッター ６個所

避難バルコニー

３個所

屋内消火栓

あり

自動火災報知機あり

非常通報装置

あり

誘導灯

あり

漏電火災報知機あり

ガス漏れ報知機

あり

非常用電源

あり

カーテン布団等は防煙性能のあるものを使用しております。
消防計画等

消防署への届出日：令和４年７月２６日
防火管理者：高木健太郎

１４ 福祉サービス第三者評価の実施状況
実施の有無

無し

実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
評価結果の開示状況
１５

虐待の防止について

事業者は、入所者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1）虐待防止に関する担当者を選定しており、介護部門長が担当します。
（2）成年後見制度の利用を支援します。
（3）従業者が支援にあたっての悩みや苦悩を相談できる体制を整えるほか、従業者が入所者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
（4）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（5）虐待防止のための指針の整備をしています。
（6）従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（7）サービス提供中に、当該施設従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる入所者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

- 10 -

１６

身体的拘束について

事業者は、原則として入所者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、入所者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、入所者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束の内容、目的、拘束の時間、経過観察や検討内容を記録し、５年間保存します。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（1）緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、入所者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2）非代替性････身体拘束以外に、入所者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（3）一時性･･････入所者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

１７

ハラスメント行為の禁止について

入所者や家族等からの以下のようなハラスメント行為などにより、健全な信頼関係を築くことが出来ないと判断した場合は、サービス中止や契約を解除することがございます。
（1）身体的暴力
身体的な力を使って危害を及ぼす行為。
例：コップを投げつける/蹴る/唾を吐く（2）精神的暴力
個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為。
例：大声を発する/怒鳴る/ 特定の職員にいやがらせをする/「この程度できて当然」と理不尽なサービスを要求する（3）セクシュアルハラスメント
意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的な嫌がらせ行為。
例：必要もなく手や足を触る/抱きしめる/入浴介助中、あからさまに性的な話をする- 11 -

１８ 当施設ご利用の際に留意いただく事項
来訪・面会施設で取り決めたルールを厳守の上、ご面会くださいますようお願いいたします。また、感染症対策等により予告なく面会制限をさせていただく場合があることを予めご了承ください。

外出・外泊

外出・外泊の際には必ず行き先と帰宅時間を職員に申出てください。また、感染症対策等により、外出および外泊を制限させていただくことがあることを予めご了承ください。

嘱託医師以外の医 治療上、必要と認められる場合は、他医療機関の受診を受ける
療機関への受診ことができます。

居室・設備・器具 施設内の居室や設備、器具は本来の用法にしたがってご利用下さの利用い。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがございます。

喫煙

喫煙は決められた場所でお願いします。

迷惑行為等

騒音等他の入居者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、むやみに他の入所者の居室等に立ち入らないようにしてください。

所持品の管理

ご希望で施設にお預かりする以外のものは、ご自身で管理してください。

現金等の管理

ご希望で施設にお預かりする以外のものは、ご自身で管理してください。

宗教活動・政治活 施設内で他の入居者に対する宗教活動および政治活動はご遠慮く
動

ださい。

動物飼育

施設内へのペットの持ち込みおよび飼育はご遠慮ください。

- 12 -

私は、本書面に基づいて乙の職員から上記重要の事項の説明を受けたことを確認します。
年
入

居

者

月

日

住所
氏名

身元引受人

住所
氏名
続柄

事業所（乙）

社会福祉法人函館厚生院

地域密着型介護老人福祉施設
園

長

水沢

説明者職種
説明者氏名

- 13 -

宜史

生活相談員

サテライト百楽園

令和６年４月１日改定版

別紙１
地域密着型介護老人福祉施設

サテライト百楽園

利用料について（１）介護保険の給付の対象となるサービス
下記の料金表の通り、利用者の要介護度に応じたサービス利用料金の内、サービス利用に係る利用者負担額（１～３割）をお支払い下さい。自己負担の割合については、介護保険負担割合
証にてご確認下さい。

■ユニット型個室(１人部屋)利用

基本料金（１日当たり）

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

6,820 円

7,530 円

8,280 円

9,010 円

9,710 円

1 割負担
の場合

682 円

753 円

828 円

901 円

971 円

2 割負担
の場合

1,364 円

1,506 円

1,656 円

1,802 円

1,942 円

3 割負担の場合

2,046 円

2,259 円

2,484 円

2,703 円

2,913 円

1.利用者ご本人の要介護度とサービス利用料金

2.サービス利用に係る利用者自己負担額※上記の基本料金の他、サービスの提供状況により、以下の各種加算・減算が算定されます。

○介護給付サービスの加算の一覧※加算等の利用者負担額については、１割負担の場合の額を表示しております。負担割合が２割・３割の場合は、表示額の２倍・３倍の利用者負担額となりますので、ご了承願います。
なお、各種加算の算定要件及び利用者負担額については以下の通りですが、ご負担額はサービスの提供状況によりご利用者毎に異なるため、詳細につきましては個別にご説明いたします。

各種加算等の名称

看護体制加算（Ⅰ）イ

内容（算定の要件等）

ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者
生活介護費を算定し、定員超過利用・人員基準欠如に該当しておらず、常勤の「看護師」を１名以上配置していること。

- 12 -

加算等の利用者負担額

１日につき１２円

看護体制加算（Ⅰ）イの要件および以下の①・②の各要件を満たしていること。

看護体制加算（Ⅱ）イ

日常生活継続支援加算(Ⅱ)① 看護職員を常勤換算方法で利用者の数が 25
又はその端数を増すごとに 1 以上（当園の場
合は 2 名以上）配置していること。
② 施設の看護職員により、又は病院若しくは診
療所若しくは訪問看護ステーションの看護
職員との連携により、２４時間連携できる体制を確保していること。
次の①～③のいずれかを満たし、介護福祉士の数が常勤換算方法で、入所者の数が６又はその端数を増すごとに１名以上であること。ただし、介護機器等テクノロジーを活用する場合は入所者7人に対して1人以上であること。
①算定日の属する月の前６月間又は前１２月間
における新規入所者総数のうち、要介護４若しく
は要介護５の者の占める割合が入所者の７０％以上である。
②算定日の属する月の前６月間又は前１２月間
における新規入所者総数のうち、認知症日常生活
自立度がⅢ以上の者の占める割合が入所者の６５％以上である。
③たんの吸引等（＊）が必要な利用者の占める割合が入所者の１５％以上である。

１日につき

２３円

１日につき

４６円

＊口腔内の喀痰吸引、鼻腔内の喀痰吸引、気管カ
ニューレ内部の喀痰吸引、胃ろう又は腸ろうによる経管栄養及び経鼻経管栄養の管理

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）※当該加算を算定する場合は、サービス提供体制
強化加算は算定されません。
①次のいずれかに適合し、定員超過利用・人員基
準欠如に該当していないこと。
・介護職員の総数のうち、 介護福祉士の占める割合が８０％以上
・介護職員の総数のうち、 勤続 10 年以上の介護福祉士の占める割合が３５％以上※当該加算を算定する場合は、日常生活継続支援
加算は算定しない。
夜勤を行なう職員（夜勤時間帯において勤務する
介護・看護職員）の数が最低基準（当園の場合 2名）を１名以上、上回って配置していること。

夜勤職員配置加算
（Ⅱ）イ

１日につき

２２円

１日につき
※なお夜勤を行なう職員の数は、１日平均夜勤職員数とし、歴月ごとに夜勤時間帯（当園の場合は午後４時～翌午前８時）における延べ夜勤時間数
を「当該月の日数×１６」で割って算定し、小数点第３位以下は切り捨てるものとする。
- 13 -

４６円

次の何れの要件も満たし、入所者ごとの継続的な栄養管理を強化して実施した場合に算定する。

栄養マネジメント
強化加算

再入所時栄養連携加算

経口移行加算①管理栄養士を常勤換算方式で入所者の数を 50（施設に常勤栄養士を１人以上配置し、給食管理を行っている場合は 70）で除して得た数以上配置すること②低栄養状態のリスクが高い入所者に対し、医師、管理栄養士、看護師等が共同して作成した
栄養ケア計画に従い、食事の観察（ミールラウンド）を週３回以上行い、入所者ごとの栄養状
態、嗜好等を踏まえた食事の調整等を実施する
こと③低栄養状態のリスクが低い入所者にも、食事の際に変化を把握し、問題がある場合は、早期に対応すること④入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たって、当該情報その他継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること（LIFE へのデータ提出とフィードバックの活用）
別に厚生労働大臣が定める基準に適合する指定
地域密着型介護老人福祉施設に入所している者が退所し、当該者が病院又は診療所に入院した場合であって、当該者が退院した後に再度当該指定
地域密着型介護老人福祉施設に入所する際、二次入所において必要となる栄養管理が、一次入所の際に必要としていた栄養管理とは大きく異なる
ため、当該指定地域密着型介護老人福祉施設の管理栄養士が当該病院又は診療所の管理栄養士と連携し当該者に関する栄養ケア計画を策定した
場合に、入所者 1 人につき 1 回を限度として所定単位数を算定する。
別に厚生労働大臣が定める基準に適合する指定
地域密着型介護老人福祉施設において、医師の指示に基づき、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、現に経管により食事を摂取している入所者ごとに経口による食事の摂取を進めるための経口移行計画を作成している場合であって、当該計画に従い、医師の指示を受けた管理栄養士又は栄養士による栄養管理及び言語聴覚士又は看護職員による支援が行われた場合に、当該計画が作成された日から起算して 180 日以内の期間に限り、1日につき所定単位数を算定する。
経口による食事の摂取を進めるための経口移行計画に基づき、管理栄養士又は栄養士が行う栄養- 14 -

１日につき１１円

1 回につき
２００円

１日につき
２８円

療養食加算管理及び言語聴覚士又は看護職員が行う支援が、
当該計画が作成された日から起算して 180 日を超えた期間に行われた場合であっても、経口による食事の摂取が一部可能な者であって、医師の指示に基づき継続して経口による食事の摂取を進めるための栄養管理及び支援が必要とされるものに対しては、引き続き当該加算を算定する。
食事の提供が管理栄養士又は栄養士によって管理され、入所者の年齢、心身の状態によって適切な栄養量及び内容の食事の提供が行われており、医師の指示箋（食事箋）に基づいて療養食（＊）
を提供している場合に１日３食を限度とし、算定する。
＊療養食…医師の発行する食事せんに基づき提供された糖尿病食、腎臓病食、肝臓病
食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の
検査食

外泊時費用

初期加算

安全対策
体制加算

看取り介護加算（Ⅰ）

入所者が入院及び外泊された場合に１ヶ月に６日を限度として算定する。

１食につき
６円

１日につき
２４６円

新規に入所又は３０日を越える入院後再び入所した場合、３０日間に限り算定。
※なお「入所日から３０日間」中に外泊を行った
１日につき場合、当該外泊期間中は算定しない。
また、過去３ヶ月間（ただし、日常生活自立度ラ
３０円
ンクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の場合は過去１月間）の間に当施設に入所したことがある場合は算定しない。
施設内に安全対策部門を設置するとともに、外部
入所初日のみの安全対策に係る研修を受講した安全対策の担当者を配置し、組織的に安全対策を実施する体制
２０円
が整備されている場合に算定する。
死亡日の以下の算定要件及び入所者の適合基準に該当し、看取り介護を行った場合において所定の単位を 45 日前～31 日前、
1 日につき算定する。ただし、退所した日の翌日から死亡日までの間は、算定しない。
７２円（算定要件）①常勤の看護師を１名以上配置し、施設の看護職員により、又は病院若しくは診療所若しくは訪問
死亡日の看護ステーションの看護職員との連携により、２ 30 日前～4 日前、４時間連絡できる体制を確保していること。
1 日につき
②看取りに関する指針を定め、入所の際に入所者
１４４円
又はその家族に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得ていること。
③医師、看護職員、介護職員、介護支援専門員、
死亡日の生活相談員、その他の職種の者による協議の上、 前々日及び前日、施設における看取りの実績等を踏まえ、適宜、看
１日につき- 15 -

配置医師
緊急時対応加算

科学的介護推進
体制加算（Ⅱ）褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）

取りに関する指針の見直しを行っていること。
④看取りに関する職員研修を行っていること。
⑤看取りを行なう際に個室又は静養室の利用が可能となるよう配慮を行うこと。
（入所者の適合基準）①医師が一般的に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者であること。
②医師、看護師、介護支援専門員等が共同で作成した介護計画について、その内容に応じた適当な者から入所者又は家族等が説明を受け、当該計画について同意している者であること。
③看取りに関する指針に基づき、入所者の状態又は家族の求めに応じ、随時、医師等の相互の連携の下、入所者に関する記録を活用し行われる介護についての説明を受け、同意した上で介護を受けている者
以下の各要件を満たし、診療を行った場合に算定する。
① 入所者に対する注意事項や病状等についての情報共有、曜日や時間帯ごとの医師との連絡方法、診察を依頼する場合の具体的状況等について、配置医師と施設の間で、具体的な取決めがなされている② 複数名の配置医師を配置、又は配置医師と協力医療機関の医師が連携し、施設の求めに応じて 24 時間対応できる体制を確保している③ 配置医師が施設の求めに応じ、早朝、夜間又は深夜に訪問診療し、診療を行った理由を記
録した場合④ 看護体制加算（Ⅱ）を算定⑤ 日中、通常の勤務時間外に駆けつけ対応を行った場合
次に掲げる基準のいずれにも適合する場合に算定する。
①入所者ごとの、ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報に加えて、入所者毎の疾病の状況等の情報を、厚生労働省に提出していること。
②必要に応じてサービス計画を見直すなど、サービスの提供に当たって、上記の情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること。
次に掲げる基準のいずれにも適合する場合に算定する。
①入所者又は利用者ごとに褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、施設入所時等に評価し、- 16 -

６８０円
死亡日

１，２８０円（通常の勤務時間外）

1 回につき３２５円（早朝）
6 時～8 時
（夜間）
18 時～22 時
１回につき
６５０円
（深夜）
22 時～6 時
１回につき１，３００円

1 ヶ月につき５０円

1 ヶ月につき３円

その後少なくとも三月に一回評価するとともに、その評価結果等の情報を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって、当該情報
その他褥瘡管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。
② ①の評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者又は利用者ごとに、医師、看護師、介護職員、管理栄養士、介護支援専
門員その他の職種の者が共同して、褥瘡管理に関する褥瘡ケア計画を作成していること。
③ 入所者又は利用者ごとの褥瘡ケア計画に従い褥瘡管理を実施するとともに、その管理の内
容や入所者又は利用者の状態について定期的に記録していること。
④ ①の評価に基づき、少なくとも三月に一回、入所者又は利用者ごとに褥瘡ケア計画を見直していること。
次に掲げる基準のいずれにも適合する場合に算定する。

褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）

ADL 維持等加算(Ⅰ)

ADL 維持等加算(Ⅱ)① 褥瘡マネジメント加算(Ⅰ)の①から④までに掲げる基準のいずれにも適合すること。
② 褥瘡マネジメント加算(Ⅰ)の評価の結果、施設入所時又は利用開始時に褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者又は利用者について、褥瘡の発生のないこと。
次に掲げる基準のいずれにも適合する場合に算定する。
① 評価対象者(当該施設の利用期間（以下「評価対象利用期間」）が 6 月を超える者をいう。以下同じ。
）の総数が 10 人以上であること。
② 評価対象者全員について、評価対象利用期間の初月（以下「評価対象利用開始月」）と、当該月の翌月から起算して 6 月目（6 月目にサービスの利用がない場合については利用があった最終の月）において ADL を評価し、その評価に基づく値（以下「ADL 値」）を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省に当該測定を提出していること。
③ 評価対象者の評価対象利用開始月の翌月から起算して 6 月目の月に測定した ADL 値から評価
対象利用開始月に測定した ADL 値を控除して得た値を用いて一定の基準に基づき算出した値（以下「ADL 利得」）の平均値が 1 以上であること。
次に掲げる基準のいずれにも適合する場合に算定する。
① ADL 維持加算(Ⅰ)の①及び②の基準に適合するものであること。
② 評価対象者の ADL 利得の平均値が 2 以上であ- 17 -

1 ヶ月につき1３円

1 ヶ月につき
３０円

1 ヶ月につき
６０円

ること。

介護職員
処遇改善加算（Ⅰ）

介護職員等
特定処遇改善加算（Ⅰ）

介護職員等
ベースアップ等
支援加算

生産性向上推進体
制加算（Ⅰ）

生産性向上推進体
制加算（Ⅱ）

別に厚生労働大臣が定める基準に適合している
介護職員の賃金の改善等を実施しているものとして市町村長に届け出た指定地域密着型介護老人福祉施設が、入所者に対し、指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を行った場合に
算定する。
○計算方法
介護報酬総単位数（基本報酬と加算の合計）
×８３/１０００
別に厚生労働大臣が定める基準に適合している
介護職員等の賃金の改善等を実施しているもの
として市町村長に届け出た指定地域密着型介護
老人福祉施設が、入所者に対し、指定地域密着型
介護老人福祉施設入所者生活介護を行った場合に算定する。
○計算方法
介護報酬総単位数（基本報酬と加算の合計）
×２７/１０００
別に厚生労働大臣が定める基準に適合している
介護職員等の賃金の改善等を実施しているもの
として市町村長に届け出た指定地域密着型介護
老人福祉施設が、入所者に対し、指定地域密着型
介護老人福祉施設入所者生活介護を行った場合に算定する。
○計算方法
介護報酬総単位数（基本報酬と加算の合計）
×１６/１０００① （Ⅱ）の要件を満たし、（Ⅱ）のデータにより業務改善の取組による成果が確認されていること。
② 見守り機器等のテクノロジーを複数導入していること。
③ 職員間の適切な役割分担（いわゆる介護助手の活用等）の取組等を行っていること。
④ １年以内ごとに１回、業務改善の取組による効
果を示すデータの提供（オンラインによる提出）を行うこと。
① 利用者の安全並びに介護サービスの質の確
保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行っていること。
② 見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入していること。
③ 1 年以内ごとに 1 回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供(オンラインによる提出)を行うこと。
- 18 -

1 ヶ月（30 日）あたり
１，９６２円～２，６６２円程

1 ヶ月（30 日）あたり
６３８円～
８６６円程

1 ヶ月
（30 日）あたり
３７８円～
５１３円程

１ヶ月につき
１００円

１ヶ月につき
１０円

退所時情報提供
加算
退所時栄養情報連携加算
協力医療機関連携加算（Ⅰ）

医療機関へ退所する入所者等について、退所後の医療機関に対して入所者等を紹介する際、入所者等の同意を得て、当該入所者等の心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合に算定する。
特別食を必要とする入所者又は低栄養状態にあると医師が判断した入所者に対し、管理栄養士が、退所先の医療機関等に対して、当該者の栄養管理に関する情報を提供した場合、１月につき１回を限度として所定単位数を算定する。
協力医療機関との間で、入所者等の同意を得て、当該入所者等の病歴等の情報を共有する会議を定期的に開催している場合に算定する。

１回につき
２５０円

１回につき
７０円

１ヶ月につき
１００円○高額介護サービス費の支給制度について※介護保険給付の自己負担額（月額）を世帯で合計した額が、一定の上限額を超えた
場合、申請により、超えた額が払い戻される仕組み（＝高額介護サービス費の支給）があります。なお、当施設では、函館市からの高額介護サービス費の支給を施設が直接受けることで、施設への支払い額を自己負担上限額におさえる受領委任払制度の利用が可能です。詳しくは生活相談員にご相談下さい。

○社会福祉法人による利用者負担軽減制度について※低所得者で生計が困難である方および生活保護受給者は、申請により介護サービス
費、食費、居住費等の利用者負担が軽減される場合があります。詳しくは生活相談員にご相談下さい。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下の費用は、利用料金の全額が入居者の負担となりますが、所得が基準以下の場合
は、市より負担限度額認定証の発行を受けることにより、負担が軽減されます。申請等については、生活相談員にご相談下さい。

- 19 -

＜利用料金＞① 食事の提供に要する費用（食材料費及び調理費）
当施設の食事の提供に要する費用の基準額は１日当たり１，４４５円です。ただし、介護保険負担限度額認定証をお持ちの場合は、認定証に記載された額が１日当たりの負担額です。
認定証の発行を受けている方

認定証の発行を受けていない
方

第１段階

第２段階

第３段階① 第３段階②

300円/日390円/日650円/日第４段階（基準費用額）

1,360円/日

1,445円/日※おやつ、特別な行事食を含んだ金額となっております。
※経管栄養の方の栄養剤は、原則、食費として算定されますので、あらかじめご了承下さい。

② 居住に要する費用（光熱水費及び室料（建物設備等の減価償却費等））
当施設の居住に要する費用の基準額は１日当たり２，００６円です。ただし、介護保険負担限度額認定証をお持ちの方は、認定証に記載された額が１日当たりの負担額です。
認定証の発行を受けている方

ユニット
型個室

認定証の発行を受けていない方

第１段階

第２段階

第３段階① 第３段階② 第４段階（基準費用額）

820円/日820円/日

1,310円/日

1,310円/日

2,006円/日※入院又は外泊中も居室確保の必要に伴い、居住に要する費用をご負担いただきます。
なお、負担額については、外泊時費用算定中の６日目までは介護保険負担限度額認定証に記載された額を、７日目以降は基準費用額をご負担いただきます。ただし、ご家族の同意の元、不在時に他の短期入所利用者に居室を利用させていただいた場合には、その間の居住に要する費用の負担はございません。

- 20 -

（３）利用料金のお支払い方法
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、翌月請求します。
（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）
お支払い方法については、以下の通りです。
①集金代行会社(日本システム収納株式会社)による口座振替所定の用紙にて、事前にお申込みいただきます。原則として、利用の翌月末頃にご指定口座から自動引落されます。一部の金融機関を除き、あらゆる金融機関のお取り扱いが可能で、手数料は施設側で負担いたします。施設利用料の他、協力医療機関や施設内売店、理容院等のお支払いにもご利用いただけます。
②お振込
原則、利用の翌月に請求書を郵送いたしますので、下記の何れかの口座へお振込み下さい。
・ お振込先：北洋銀行

五稜郭公園支店

・ 口座名義人：

ﾊｺﾀﾞﾃｺｳｾｲｲﾝ ﾋｬｸﾗｸｴﾝ
函館厚生院 百楽園

・ お振込先：ゆうちょ銀行振替口座

・ 口座名義：

ﾋｬｸﾗｸｴﾝ
百楽園- 21 -

普通預金

４２０４５２１ｴﾝﾁｮｳ ﾐｽﾞｻﾜ ﾖｼﾌﾐ
園長 水沢 宜史０２７１０－６－３５０２５