N
麻酔：60巻2号

一250一短．報。

下大静脈腫瘍塞栓を合併した腎細胞癌手術の全身麻酔管理
一FloTrac⑪e．

PreSep⑭の使用経験一

下澤貴志＊

引回

哲也＊＊工藤隆司＊＊川口陽子＊＊

和田盛人＊＊

北山眞任＊＊石原弘規＊＊＊廣田和美＊＊＊

一》下大静脈腫瘍塞栓症，心拍出量測定，連続的中心静脈酸素飽和度測定，腎腫瘍，患者の安全性

下大静脈腫瘍塞栓を合併した腎細胞癌摘出術の下腹直筋鞘ブロック，腹横筋膜面ブロックを併用ように，手術操作に下大静脈クランプが必要な症した。術中モニターには心電図，経皮的酸素飽和

例はクランプ中の循環動態の維持が麻酔管理の要度，呼気終末二酸化炭素濃度，筋弛緩モニター，点の一つである。今回，循環動態の評価のため，

bispectralindex（BIS）モニターのほかに経食道心動脈圧波形解析法を用いた低侵襲心拍出量測定装

エコー，左特写動脈内に挿入したカテーテルに接置であるフロートラック（以下，FloTrac⑪）と内続したFloTrac⑪より，通常の観血的動脈圧測定と頸静脈での連続的中心静脈酸素飽和度（SCVo2）測連続心拍出量（arterial定装置プリセップ中心静脈オキシメトリーカテーput：APCO），1回門出量（strokeテル（以下，PreSep⑧）を組み合わせたVigileo⑪

1回拍出量変化量（stroke・volume・variation：SW）

モニター（Edwardsを，右内頸静脈より挿入したPreSep⑪より中心静Lifesciences製，米国）を用い脈圧（centralた2症例を経験：したので報告する。

1．症

pressure－based

venouscardiac

out－volume：SV），pressure：CVP），連続的中心静脈酸素飽和度（SCVo2）を測定した。術中の血圧例は80－150／40－80mmHg，心拍数は45－60

beats・O症例1min－1をおおむね保った。手術操作により180／90

70歳，女性，身長143cm，体重48 kg
高血圧，糖尿病，高脂血症で内服治療中であっmmHg程度の高血圧が2回ほど，70／40㎜Hg程度の低血圧が1回あったが一時的であった。

た。約2カ月前に血尿が見られ，コンピュータ断層撮影（computed tomography：CT）で右腎細胞APCO31・min－1以上，Scvo265％以上，SW10－癌，横隔膜レベルまでの下大静脈腫瘍塞栓と診断

ところ術中を通じてAPCOは3．51・min一1前後，15％を目標に輸液・輸血・酸素投与管理を行った

され，全身麻酔下に根治的右腎摘除術，部分的下Scvo2は80％前後，大静脈切除術が予定された。前投薬は術前夜にロmmHg前後，キサチジン75mg，術当日朝にロキサチジン75mg，ジアゼパム6mgを経口投与した。麻酔はプTOF）カウントT3－4であった。経食道心エコーの所見では，下大静脈腫瘍先進部は肝静脈流入部付近まで進展し，下大静脈も腫瘍のため内腔がほロポフォール（導入時20mg静注後，3．5－4mg・BIS

SWは10％前後で，CVP550前後，四連反応（train－of－four：kg－1・hr－1で維持），レミフェンタニル（導入時O．3ぼ閉塞した状態であったが，体外循環は必要とせμg・kg－1・min一1後，0．2－0．3μg・kg－1・min－1でず予定術式を施行した。手術終了後，麻酔からの維持），ケタミン（導入時40mg静注），モルヒネ

覚醒はすみやかで自発呼吸も安定しており抜管し（導入時5mg静注）の全静脈麻酔に超音波ガイドて一般病棟に帰室した。手術時間7時間08分，麻酔時間8時問12分，輸液量6，100m1，輸血量＊黒石市国民健康保険黒石病院＊＊弘前大学医学部附属病院麻酔科

1，380m1，出血量2，7309，尿量660m1であった。

＊＊＊弘前大学大学院医学研究科麻酔科学講座

2010年3月12日受領：2010年6月29日掲載決定
麻酔2011；60：250－253．

Presented by Medical*Online麻酔：2011年2月一251一◎症例220％前後を示していたためAPCO

47歳，男性，身長162cm，体重64 kg
高血圧で内服治療中であった。約2カ月前に咳

上，Scvo265％以上，SW

31・min－1以10－15％を目標に急速輸液・輸血・酸素投与管理を行ったところ，APCO漱を自覚し，近医で肺炎の治療を受けた。その際

51・min－1前後，Scvo270％前後，

SW10％前後にCTで左腎細胞癌，横隔膜レベルまでの下大静脈腫瘍塞栓症，左肺動脈下葉枝塞栓症，肺転移疑い回復した。手術終了後，麻酔からの覚醒はすみやかで自発呼吸も安定しており，抜管して集中治療と診断され，全身麻酔下に根治的左腎摘除術，部室（ICU）に入室した。手術時間7時間23分，麻分的下大静脈切除術が予定された。手術に向けて

酔時間8時間47分，輸液量7，000ml，輸血量貯血式自己血輸血を800g用意した。前投薬は術2，620ml，出血量3，530前夜にロキサチジン75mgとトリアゾラム0．25mg，術当日朝にロキサチジン752．考mg，ジアゼパム10mgを経口投与した。麻酔は症例1と同様にプg，尿量1，650mlであった。

察

循環動態の綿密な評価には従来，肺動脈カテーmg・テルを使用して心拍出量，中心静脈圧，肺動脈懊kg－1・hr－1で維持），レミフェン面出ル（導入時0．5入圧，混合静脈血酸素飽和度などを測定し循環管μg・kg－1・min－1で開始後，0．1－03μg・kg－1・理の指標としてきた。しかし，肺動脈カテーテル

min－1で維持），ケタミン（導入時40mg静注），留置に関して不整脈，血栓形成，感染症，肺塞栓，モルヒネ（術中20mg静注）の全静脈麻酔に超音

肺動脈損傷（破裂），弁膜損傷，カテーテルの損

波ガイド下腹直筋鞘ブロック，腹横筋膜面ブロッモニターした。術中の血圧は70－130／50－80

傷・口入・結節形成といった重大な合併症が報告1）されている。肺動脈カテーテル挿入総数
9，756症例中67。4％になんらかの合併症が発生

mmHg，心拍数は45－70し，このうち肺動脈穿孔，肺梗塞，敗血症，治療ロポフォール（導入時60mg静注後，3－6クを併用した。術中のモニターも症例1と同様にbeats・min－1をおおむねを要する心室性不整脈などの重篤な合併症は保った。術中を通じ：てAPCOは41・min一1前後，

Scvo2は70％前後，mmHg前後，BIS

SWは10％前後で，50前後，CVP

5TOFカウントT2－3で305症例（3．1％），死亡は4名（0．04％）であると報告1）されている。特に今回のような症例では，あった。乞食道心エコーの所見では，下大静脈腫

肺動脈カテーテル挿入時の下大静脈への迷入2）は瘍先進部は肝静脈流入部より1－2cm末梢まで進展し，下大静脈の内腔は腫瘍で充満されていたが肺動脈腫瘍塞栓症を引き起こす可能性があるた

症例1よりは下大静脈壁と腫瘍の間隙は保たれ今回使用したFloTrac⑪（Ver．・1．14）では，通常め，適応には慎重でなければならない。ていた。左肺動脈塞栓像は観察できなかった。当の嶢骨動脈ラインから圧波形を分析し，APCO，初の予定では下大静脈テストクランプで循環が保SV，てないようであれば大腿静脈脱面一右房下大静脈る。FloTrac⑭は，比較的低侵襲であるので，肺動移行部温血のV－Vバイパス下に手術を施行する

脈カテーテルに比較して患者の安全性という意味予定であったがテストクランプで血圧80／50でも有用であると思われる。Vigileo⑭モニターにmmHg程度APCO

3．O

l・Min’i，SW22％であっ

SWなどの血行動態パラメータを測定でき中心静脈圧を外部入力することでsystemicvas－たため部分体外循環なしで左心・下大静脈腫瘍摘

cular除術を施行した。下大静脈腫瘍は下大静脈壁に固ある。APCOはVigileo⑪モニターのバージョン着しておらず，腎摘と同時に摘除できたため部分アップに伴い肺動脈カテーテルによる連続熱希釈的下大静脈切除術は行わなかった。また，術中に法（CCO）と比較して％誤差が30近くに低下し20－30分ほどの短時間に約1，000ml近くの出血てきたとされ3），臨床応用に耐えうると考えられを見ることが2回ほどあったが，一時的に血圧る。また，SWは呼吸周期ごとのSVの変動を2060／40mmHg，心拍数：80

秒ごとに評価したもので，これは経験的に脱水のにAPCO

beats・min－1となり同時2．51・min－1前後，Scvo250％前後，SWresistance（SVR）を表示させることも可能で目安といわれてきた動脈圧波形モニター上の呼吸Presented by Medical*Online麻酔：60巻2号

一252一性脈圧変動を客観的に数値化したものに相当すには，肺動脈カテーテルに代わりうるものとしてる4）。小林ら3）によると，食道癌周病期管理においVigileo⑪モニターは麻酔管理上有用な情報を与えてSWは血管虚血液量や前負荷への反応性の評てくれることが示唆された。

価において，血圧やCVP，尿量の変化より，より早く，より鋭敏に反応し，特にSWが15－20％を超える状態では追加補液が必要であったと報告している。これは，今回われわれが経験したものとおおむね一致し，輸液反応性（fluidresponsive－ness）がある状態として理解される4）。ただし，

引用文献
1）西川俊昭．肺動脈カテーテル挿入．高崎眞弓，弓削譲文，稲田英一，岩崎

ス14巻．東京：文光堂出版；2004．p．28－31．
2）

Verd

MT，

SnchezOrtegaCandelA．

Accidental

cavawitha

Swan－Ganz

monitoring．

RevEsp

SWは自発呼吸，不整脈，敗血症，呼気終末陽圧

Garci（PEEP），血管作動薬使用時，大動脈閉鎖不全症，inferior

IABP作動時などでは信頼性が低下する可能性がradiologic

あることに注意が必要である5）。

2005

一方，PreSep⑪は通常の内心静脈カニュレー

寛仁．臨床麻酔プラクティ；

vena523）小林：JL，Snchez

Amadorcathe血ation

A，ofthecatheter：

Anestesiol

Reanim375－6．

慎，木村聡元，目黒英二，早川善朗，入野田

ションと同様にガイドワイヤを用いて，上大静崇，高金明典．動脈圧心拍出量／中心静脈オキシメ

脈一右心房直上に留置することでSCVo2が測定できる。外径8．5Frとやや太めであるが，肺動脈カ験．外科2007；69：702－6．

テーテルと比較して挿入時の合併症の危険性も少トリーモニターを用いた食道癌周納期管理の経4）

MichardF．

なく簡便である。18G，18G，15Gのトリプル

mechanical

ルーメンカテーテルであるため，CVP測定と大量103輸液も可能である。SCVo2は心拍出量，ヘモグロビ：

Changes

ventilation．

本麻酔科学会スト．2008．p。56－64．

外傷症例26症例のうち，バイタルサインが安定

6）MadsenP，oxygensaturation

humans．

ScandJ

ScaleaTM，りも重症度，推定出血量がはるかに多く輸血必要量も多かったと報告7）されている。また，敗血症

8）

症例においてSCVo2＞70％を維持した群では，院内死亡率が減少したとの報告8）や，大量出血を呈MuzzinA，inthetreatmentNewEngl

循環動態の決定要素として心拍出量と循環血液

genTE

SeckerduringClin

Sclafanisaturation：aJRivers；NH．

CentralhypovolaemicLablnvestvenousshockin

1993；53：67’

TraumaM，

J

Duncanetal．

usefu1
1990；

NguyenKnoblish

Med

RW，

SJ，

of：

NA，
oxy－intraumaHavstad

EarlyS，

Resslergoal－directed

sepsis；

：345

tool

1539－43，

severe2001

Atwehvenousclinical
30

B，B．

AO，

CentralandsepticJ，

therapyshock．

1368－77．

9）川口陽子，此方哲也，北山眞任，廣田和美．大量出血を呈した肝切除に対し連続的中心静脈酸素飽和度測定が有用であった2症例一PreSep量があり，今回使用したVigileo⑭モニターはこのVenous2っ（APCO，2006

SW）を連続的にモニターでき，こH，Hartnett

patients．の指標として有用であることを示唆している。

2005

72．
7）

しているにもかかわらずSCVo2が65％以下である10症例は，Scvo2が65％以上である16症例よした肝切除での循環管理に有用であったとの報

Anesthesiology

during

第7回りフレシャーコーステキ

lversenPhillips

告9）もある。これらの結果は，SCVo2値が循環管理

pressure5）瀬尾勝弘．最近の循環器系モニター．社団法人日より成立しているが，術中は動脈血酸素飽和度・の低下は心拍出量・ヘモグロビンの低下が原因である可能性が高い。SCVo2は50。頭部挙上位での中心静脈血液量の減少をCVPより明確に反映し6），

arterial

419－28．

ン，動脈血酸素飽和度，酸素消費量のバランスに酸素消費量が一定であることが多く，術中SCVo2

in；

れらの変化に応じて麻酔薬投与量や輸液・輸血負荷量を決めることができた。本症例のような場合

Presented by Medical*OnlineO）dmetry55：

1502－5．

CentralCatheter⑭の使用経験一．麻酔

麻酔：2011年2月

一theABSTRACT
Anesthetic
RenalManagement

TumorofSurgery

fora

Hugewiththelnferior

Vena

Cava－Applicationof

Vigileoas

Hemodynamic

alnvasion

Monitor一

Takashi

HIRosAwA，TakashiMorito
Hironori

D吻吻zent

WADA＊，

KusHiKATA＊，

apparatusnaryarteryarrhythmia．
catheter

Kuroishi
036－0541＊D吻吻瀦OfAnesthesiology，Hirosalei

CeneralO63－8562

Hirosalei

Graduate

Hirosalei

Medicine，

Hosp伽1，Hirosalei伽”θ欝勿＊＊D吻吻繍ofAnesthesiology，

is

U二二砂

In

anesthetic
tumor

taining

eral

with

circulatory

hemodynamic

management

theinferior

state

is

of
vena

one

parameters

of

are

surgerycava
thefora’

required

centralvenouspressure．

isobtainthoseinvasivedamage，

relative

Vigileoandconsideredcause

astan－possible

penetration，pulmo－orseverearteryapplicationofpulmonarycontraindication

insomesystemThis

toobtainparameters．

basedpressure－based

oxygensaturation，

strokevolumeIn

thepresentcase，

thedevicetopulmonaryarterysoasparameters；however，may

cardiacTherefore，
a

used

to

cathetersystemcardiaccases．

similarprovided

output，

hemody－anarterial

centralvariation

venous（SW）

andon．

systemcatheterwasanalternative

system．

036’8562

invasion．
key

hemodynamic

namic

key

renal

is

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arteryvenousandlike

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addition

Pulmonary

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outputin

KITAyAMA“，

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KAwAGucHI’，

Kazuyoshi

state，（Scvo2），

Yoko

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Tetsuya

KuDo“，

circulatory

saturation

253

points．

towords：tumor

embolism

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Sev－

safetyandethcacy

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Presented by Medical*Online

inmonitoring，

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monitoring，

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