国際感染症とその対策

国立国際医療研究センター病院
大曲貴夫

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マスギャザリングでは感染が起こる

人の密度が高まることにより衛生状態が悪化

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マスギャザリングで起こる感染症
1. 糞口感染サルモネラ、シゲラ、キャンピロバクター、ノロウィルス
2. 呼吸器感染
インフルエンザ、レジオネラ、麻疹、ムンプス、髄膜炎菌
3. 病原媒介生物による疾患

デング熱、チクングニア、黄熱
4. 人獣共通感染症
腸管出血性大腸菌感染
5. 性感染症
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メッカ巡礼と感染症対策※毎年200万人を超える信者が183の国からサウジアラビアを訪れる
1. 髄膜炎菌感染対策• 過去にはNeisseria meningitides serogroup W135のアウトブレイ

クなど（2000年、2001年）• 2002年よりメッカ巡礼にはNeisseria meningitides serogroup
W135へのワクチンが必要になった
2. 中東呼吸器症候群対策•各国でサーベイランスを強化

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過去のオリンピックにおける感染症
 1996 年アトランタオリンピック大会および2000 年シドニーオリンピック• 大会期間中に，感染症は医療受診数の1％未満
 2002 年ソルトレーク冬季オリンピック大会• インフルエンザが流行
 2004年アテネオリンピック• 大会中、アテネが存在するギリシャのアッティカ地域のプライマリケア医を受診した患者の健康問題の中で最も多かったのが呼吸器感染（6.7％）と胃腸炎（3.7％）• 2004 年8 月には，食物または水を介した感染症について，14 個の小クラスター（2 ～ 4 人），8 個の大クラスター（6～ 38 人）が報告されたが、オリンピック会場から報告されたものはかった 2008 年北京オリンピック大会• 感染症（胃腸感染症）の症例数は，逆説的に前年よりも40％減少し，感染症のアウトブレイクの報告はなかった

Lancet Infect Dis 2012;12: 66–74

5オリンピックと感染症• 関心が高いため、政治家・行政者・一般市民を安心させるための安全を示すための対策が必要（「起こっていない」ことを示す）• 平時のサーベイランスよりも網羅的かつ迅速な対応が必要• サーベイランス体制の強化が必要

6http://www.city.shizuoka.jp/000_006660.html

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Emerg Infect Dis. 2015 Mar; 21(3): 517–520.
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IASR Vol. 36 p. 178-179: 2015年9月号

9マスギャザリングによるアウトブレイクの特徴

覚知に時間がかかる：
1. 曝露から発症までに時間がかかる
2. 曝露情報・渡航歴情報が必要
余波がある：
1. 二次感染が起こる

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H7N9インフルエンザ• 2013年4月上海で3例の重症呼吸器不全患者から検知• 2013年10月以降再び患者発生報告数が徐々に増加• 中国本土以外にも香港、台湾、マレーシアなどで発生

11http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/influenza_h7n9/18_reportwebh7n9number_20140714.pdf?ua=112

https://www.who.int/influenza/human_animal_interface/Influenza_Summary_IRA_HA_interface_09_04_2019.pdf

13感染源・感染経路
家禽との接触が原因
 30例のうち75％の症例に発症前14日以内に家禽との接触歴
Lancet 2013; 382: 129–37.

 14日以内の家禽との接触： 62%
N Eng J Med2013; 368:24 2277-2285

ヒト-ヒト感染は起こりうるが、まれ 複数の家族内クラスターで限定的なヒト-ヒト感染
N Engl J Med2013.

doi:10.1056/NEJMoa1304617
BMJ 2013; 347: f4752.

無症候・軽症の感染症がありそうだ 一般の健常人では血清HI抗体ほとんど陰性 家禽市場で働く人の6%(25/396)に抗体陽性者
J Infect Dis 2013. doi:10.1093/infdis/jit224.

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中東呼吸器症候群(MERS)• コロナウィルス感染症• 2012年4月 ヨルダンでの2例の初症例(ともに死亡)

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MERS症例の疫学曲線 WHOよりサウジの病院でアウトブレイク韓国での流行

http://www.who.int/emergencies/mers-cov/epi-18-august-2017.png?ua=116

MERSの臨床像
 75％程度の患者でなんらかの基礎疾患（免疫不全、糖尿病、心疾患、呼吸器疾患など）
 潜伏期： 2－13日、平均値 5.2日
 98％の患者が成人、年齢分布： 1-94歳
 発症から入院までの期間： 中央値4日

 発症から人工呼吸管理までの時間： 平均7日間
 発生から死亡までの時間： 平均11.5日
Lancet. 2015: Middle East respiratory syndrome. PMID: 26049252
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MERSの臨床像

 呼吸器系の症状・所見が前面に出る
 1／3程度の事例では下痢などの消化器症状

 1週間程度で肺炎に進行
 免疫不全患者：悪寒と下痢で発症し、やがて肺炎になる例あり

Lancet. 2015: Middle East respiratory syndrome. PMID: 26049252

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MERSの主な感染経路

•飛沫感染
•接触感染
• 気道吸引、気管内挿管等では空気感染が起こるリスク

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中東呼吸器症候群(MERS)はなぜ脅威なのか?

1. 市中感染症としての側面
1. ラクダが媒介?

2. 医療関連感染症としての側面
1. サウジアラビア等では院内感染として拡大

3. 輸入感染症としての側面

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MERS・H7N9の疑似症、確定例に対する院内感染対策• 外来では呼吸器衛生/咳エチケットを含む標準予防策を徹底し、飛沫感染予防策を行う• 入院患者については、湿性生体物質への曝露があるため、接触感染予防策を追加し、さらにエアロゾル発生の可能性が考えられる場合（患者の気道吸引、気管内挿管の処置等）には、空気感染予防策を追加する*。
• 入院に際しては陰圧管理できる病室もしくは換気の良好な個室を使用する。
• 個室が確保できず複数の患者がいる場合は、同じ病室に集めて管理することを検討する。
• 患者の移動は医学的に必要な目的に限定し、移動させる場合には可能な限り患者にサージカルマスクを装着させる。

中東呼吸器症候群（MERS）・鳥インフルエンザ(H7N9)に対する院内感染対策(http://www.nih.go.jp/niid/ja/id/2186-disease-based/alphabet/hcov-emc /idsc /4853-mers-h7hi.html).
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MERS・H7N9の疑似症、確定例に対する院内感染対策• 目に見える環境汚染に対して清拭・消毒する。
• 手が頻繁に触れる部位については、目に見える汚染がなくても清拭・消毒を行う。使用する消毒剤は、消毒用エタノール、70ｖ／ｖ％イソプロパノール、0.05 ～0.5ｗ／ｖ％ （500～5,000ｐｐm） 次亜塩素酸ナトリウム等。
• 衣類やリネンの洗濯は通常の感染性リネンの取り扱いに準ずる。

• MERS・H7N9の疑似症患者または患者（確定例）と必要な感染防護策なしで接触した医療従事者は、健康観察の対象となるため、保健所の調査に協力する。
• MERSの健康観察期間は最終曝露から14日間、H7N9の健康観察期間は最終曝露から10日間である。
• なお、H7N9に関しては、必要な感染防護策なく接触した医療従事者には抗インフルエンザ薬の予防投与を考慮し、投与期間は最後の接触機会から10日間とする。
中東呼吸器症候群（MERS）・鳥インフルエンザ(H7N9)に対する院内感染対策(http://www.nih.go.jp/niid/ja/id/2186-disease-based/alphabet/hcov-emc /idsc /4853-mers-h7-hi.html).
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Emerg Infect Dis. 2015 Mar; 21(3): 517–520.
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デング熱は、世界中の熱帯及び亜熱帯地域でみられる

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厚生労働省健感発 1016第1号

令和元年10月16日 『デング熱の国内感染症例の発生について』25

デング熱 最初の数日は発熱だけこれに強い頭痛を伴うことあり26

デング熱 発疹が出るのは発症後4-7日目

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デング熱： 末梢血白血球数は発症後徐々に低下し5-6日目で最低にKutsuna, Emerg Infect Dis, 201428

デング熱： 末梢血血小板数は発症後徐々に低下し7日目前後で最低にKutsuna, Emerg Infect Dis, 201429

デング熱は発症後3-7日目が危ない
Critical Phase
48-72hr

Recovery Phase 2448hr

30デング熱の重症化サイン
以下の症状や検査所見を１つでも認めた場合は陽性

1. 腹痛・腹部圧痛
2. 持続的な嘔吐
3. 腹水・胸水

4. 粘膜出血5. 無気力・不穏6. 肝腫大（2 cm以上）

7. ヘマトクリット値の増加（20％以上,同時に急速な血小板減少を伴う）

Dengue Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva. World Health Organization, 2009

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デング熱はそのほとんどが都市部、準都市部でみられる

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防蚊対策

DEET（ディート）• 一般の市販の虫除けは低濃度で（5-12%）持続時間が短い。
• 濃度20-30%の蚊除けだと6-8時間毎でよい。

• 粘膜に塗らない、水に濡れたら塗りなおし。

41よくある疾患への対応こそ重要である

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症例：30歳女性• 主訴：妊娠• 妊娠30週の在日ベトナム人女性。これまで特にかかりつけはなかったが、出産が近くなってきたので分娩目的で当院を受診。

• 特に自覚症状がなかったため、入院時の胸部レントゲンで異常を指摘されたため紹介となった。

外国人：10代～30代の若い世代の結核患者が多い

Data from The Tuberculosis Surveillance Center: http://www.jata.or.jp/rit/ekigaku/en/statistics-of-tb/

成人水痘－自験例からの考察(IASR Vol. 34 p. 292-293: 2013年10月号)

国立国際医療研究センター病院
総合診療科

國松淳和医師提供

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国際化に伴う新たな問題

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84歳男性X年4月にトルコ・エジプトへ15日間の旅行
カイロ滞在中に、発熱・嘔吐・下痢・黄疸出現
閉塞性黄疸・敗血症性ショックにて入院、ICUへ
Meropenem, ciprofloxacin, metronidazole で治療
速やかに改善し8日目に日本の医療機関に転送

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K. pneumoniaeimipenem のMIC： 4 μg/ml

Class A/D βラクタマーゼ遺伝子を複数検出
Class A: TEM-116, SHV-5, CTX-M

Class D: OXA-4855

医療機関における海外からの高度耐性菌の持ち込みのリスク
海外にて入院歴があり、耐性菌スクリーニングの対象になった症例の内訳とスクリーニング結果症例の内訳 （総数＝23例）
海外からの転院搬送

12 (52%)

帰国後外来受診を経て入院

4 (17%)

日本に短期旅行中の外国人

4 (17%)

日本に長期滞在中の外国人

2 (9%)

Medical touristの外国人

1 (4%)

MDROが陽性になったケース

13 (57%)

ESBL- Escherichia coli

6 (26.1%)

MRSA

2 (8.7%)

MDR- P. aeruginosa

2 (8.7%)

XDR/MDR- A. baumannii

2 (8.7%)

ESBL- K. pneumoniae

1 (4.3%)

OXA-48- K. pneumoniae

1 (4.3%)VRE

1 (4.3%)

MDR- Salmonella Paratyphi

1 (4.3%)https://doi.org/10.1016/j.ajic.2016.06.040

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海外型カルバペネマーゼ遺伝子検出例による感染報告数が年々増加

IASR Vol. 40 p158-159:2019年9月号
https://www.niid.go.jp/niid/ja/cre-m/cre-iasrd/9125-475d02.html

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http://jstah.umin.jp/03posttravel/index.htm#t08

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http://jstah.umin.jp/03posttravel/index.htm#t08

総括：医療機関等での感染対策

平時から患者を症状でスクリーニングする⁃ 呼吸器・消化器・皮膚⁃ フォーカス不明の発熱

暴露歴を把握する（渡航歴等）

積極的な情報共有

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