中間現場検査申請書（第一面）[適新工第３号書式]
申請日 令和年 6 【申請者】
月 20 日4

申請者は建築主に限らず第三者で中間現場検査申請書（新築住宅）もかまいません。

（フラット３５・財形住宅）連名による申請も可能です。申請（第一面）

１． 独立行政法人住宅金融支援機構の定める技術基準、手続及び申請書第二面の申請者確認事項を了承し、申請書第二面に記載された個人者欄に複数の住所が入りきらない場情報の取扱いについて同意の上、次のとおり中間現場検査を申請します。なお、この申請書及び添付図書等に記載された事項は、事実に相違ありません。記載された事項が万が一事実に相違していた場合は、この手続及び交付された中間現場検査に関する通知書を取り合は、連絡事項欄を使用するなど適消されても異議ありません。
２． 次表の代理者欄に記載された者にこの申請手続を委任します（代理者欄が記載された場合に限ります。）。

独立確認センター

検査機関名

申請者

代理者

建築確認申請上の代理者以外の方住宅 太郎

でも代理者になることができます。

0000 ) 住所：

ＴＥＬ (00) － ( 0000 ) － ( 0000 ) FAX (氏 名又は名 称

フリガナ

東京都西東京市○○町１-２-３５00

担当者名：) － ( 0000 ) － ( 0000 ) （事業者の場合）

プラットセッケイジムショ【建設の場所】

プラット設計事務所

正確な地名地番を記入してくださ

000 － 0000 ) 住所： 東京都世田谷区○○町１-２-４５

ＴＥＬ (手数料
請求先

ジュウタク タロウ〒（ 000 －（申請者以外が手続する場合に限 〒（り記入）

【代理者】

御中

フリガナ

氏 名
又は名 称宜ご対応ください。

00□ 申請者) － ( 0000 ) － ( 0000 ) FAX (□その他■ 代理者[00

会社名：い。間違っていると融資を受けられ担当者名： 機構一郎) － ( 0000 ) － ( 0000 ) （事業者の場合）ない場合があります。

所属/担当者名：

住所：〒（-連絡先：]

建築確認と一致させてください。

)

建設の場所（地名地番） 東京都西東京市○○町１-２-３５

住宅太郎邸

建物の名称

【設計検査合格日】

注文住宅・■ 1.注文住宅
分譲住宅の区分「設計検査に関する通知書」を参□ 2.分譲住宅
考に記入してください。

建築主 氏名又は名称(申請者と異なる場合のみ記入) 郵便番号・住所〒－（元号）■ 1.設計検査を実施
設計検査合格日・番号

令和4 年

4 月

（元号）

着工日

5 日 （第計画に関する変更の有無号）（元号）

令和 4 年4 月 20 日

竣工予定日

令和 4 年 10 月 20 日

（元号）

中間現場検査予定日

独確第20□ 2.設計検査を省略□ 長期優良住宅の技術的審査を実施 （適合証明の検査と同一機関の場合）□ 設計住宅性能評価の検査を実施 （適合証明の検査と同一機関の場合）

令和 4 年■ 1.無【計画に関する変更の有無】【連絡事7 月 15 日項】□ 2.有 （前回の検査時から申請内容に変更がある場合）

注：連絡事項欄に変更内容を記入してください。なお、再度設計検査が必要な場合があります。

前回の検査時から計画変更がある

場合は、「２．有」にチェックをし、連絡事項欄に変更内容を記入してく

連絡事項

ださい。
［記載例］

※検査機関受付欄

※検査者名

※決裁者名

※整理簿記録照合欄※判定欄 （合格年月日及び番号）

壁の断熱材の種類を変更

令和年月第日変更前：Ａ種硬質ウレタンフォーム号
保温板２種１号※備考欄

記載しないこと※フラット３５Ｓ（金利Ｂプラン）「省エネルギー性」確認の条件※フラット３５Ｓ（金利Ａプラン）「省エネルギー性」確認の条件※フラット３５Ｓ（金利Aプラン）「耐久性・可変性」及びフラット３５維持保全型（長期優良住宅）確認の条件

変更後：Ａ種押出法ポリスチレンフ
□ 有
□ 有
□ 有

□ 無
□ 無
□ 無

ォーム保温板３種

2022年4月

令和４年４月１日

中間現場検査申請書（第二面）【構造】[適新工第３号書式]「2.木造（耐久性あり）」

中間現場検査申請書（新築住宅）（フラット３５・財形住宅）

耐火、準耐火構造以外の構造で、（第二面）［一戸建て等用］○建物の概要１戸当たりの床面積
構 造
建物の構造等戸建型式

1 2 5 ． 3 5 ㎡■ 2.木造（耐久性あり）※１□ 5.耐火■ 1.一戸建て□ 2.連続建て□ 3.重ね建て

階 数
工

地上2階

地下

敷地面積
□ 3.準耐火（併用住宅区分02． 3 4 ㎡
□ 3.省令準耐＊）■ 1.専用住宅□ 3.ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ（鉄骨系）□ 6.丸太組構法□ 4.ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ（ｺﾝｸﾘｰﾄ系)□ 7.鉄骨造・RC造等） 承認番号（省エネルギー基準適合仕様シートの有無

フラット３５Ｓ

■ 1.有

□ 2.無

フラット３５維持保全型

■ 1.有

□ 2.無

□

1.有□

2.無注） レッドゾーン内に含まれる場合はフラット３５Ｓ又はフラット３５維持保全型を利用できません。
□ 1.断熱等性能等級４以上及び一次エネルギー消費量等級４以上□ 1.省エネルギー性□ 2.建築物エネルギー消費性能基準□ 1.免震
金利B□ 2.耐震性プラン□ 2.免震以外(耐震等級(構造躯体の倒壊等防止)２以上）□ 6.耐震性

1.住宅事業建築主基準
2.認定低炭素住宅※３
3.一次エネルギー消費量等級５以上
4．性能向上計画認定住宅※４
耐震等級(構造躯体の倒壊等防止)３□ 7.バリアフリー性

高齢者等配慮対策等級４等※２■ 8.耐久性・可変性

長期優良住宅□金利Aプランフラット３５維持保全型適用基準

２戸以上申請の場合 ※５※１※２※３※４※５

劣化対策等級３以上等※２□□□□5.省エネルギー性）
維持保全型の基準の適用】「フラット３５Ｓ」又は「フラット３５Ｓ適用基準」欄又は「フラット３５維持保全型適用基準」欄の該当する項目にチェックをしてください。

高齢者等配慮対策等級３以上□ 4.耐久性・可変性【フラット３５Ｓ又はフラット３５「1．有」にチェックし、「フラット■ 申請住宅が土砂災害特別警戒区域（レッドゾーン）内に含まれないことを確認した。

フラット３５Ｓ
適用基準置を施したものです。
)

３５維持保全型」を利用する場合は、上記で「1.有」を選択した場合のみ以下を記入してください。

□ 3.バリアフリー性機構の定める一定の耐久性向上措□ 2.併用住宅階

会社名（機構承認住宅（設計登録タイプ）の場合

フラット３５Ｓ又はフラット３５維持保全型の適用の有無

6□ 2.ロ準耐＊機構承認住宅（省令準耐火構造タイプ）の場合：承認番号（■ 1.在来木造□ 2.ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ（木質系）□ 5.枠組壁工法（ﾂｰﾊﾞｲﾌｫｰ工法）

法

1□ 1.イ準耐

フラット３５Ｓ又はフラット３５維
持保全型を利用する場合は、必ずチェックが必要です。

■ 長期優良住宅戸

申請戸数

住宅番号

耐火、準耐火構造以外の構造で、機構の定める一定の耐久性向上措置を施したものです。
劣化対策等級３以上等：
評価方法基準による劣化対策等級３、維持管理対策等級２以上及び一定の更新対策（一戸建て以外の場合のみ。）が必要
高齢者等配慮対策等級４等：
評価方法基準による高齢者等配慮対策等級４以上（共同住宅の専用部分は、等級３で可）都市の低炭素化の促進に関する法律（平成24年法律第84号）の規定により集約都市開発事業計画が認定された住宅を含みます。
建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律(平成27年法律第53号)の規定により建築物エネルギー消費性能向上計画が認定された住宅をいいます。
申請住宅が２戸以上の場合は、申請戸数欄に戸数を記載した上で、第二面を申請戸数分提出してください。

【工法】＜申請者確認事項＞
1 独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます。）の証券化支援事業を活用した民間金融機関の住宅ローン（以下「フラット３５」といいます。）及び財形住宅融資の利用に際しては、機構の定める次の要件に該当する必要があることについて承知しており、これらの要件についてフラット３５のご案内等により確認しています。

該当する番号の□欄をチェックし、機構承認住宅(設計登録タイプ)である場合は「機構承認住宅(設計登録タイ(1) 機構のフラット３５又は財形住宅融資に適用される技術的基準に適合していること。

プ)の場合」欄の「会社名」、「承認番号」および「省エネルギー基準適合仕様シートの有無」を記入してください。
※(2) 住宅の床面積 、建設費、購入価額、人の居住等についての要件に適合していること。
※住宅の床面積の要件は次表のとおりです。
一戸建て等
下限
上限
70㎡以上
なし
70㎡以上
280㎡以下【戸建型式】
フラット３５
財形住宅融資

2

共同建て
下限
30㎡以上
40㎡以上

上限
なし
280㎡以下3

申請住宅についての適合証明は、機構の定める物件検査方法により確認した範囲において、融資条件である技術基準への適合の可否を判断するために行うものであり、申請者に対して住宅の施工上の瑕疵がないこと及び住宅の性能を保証するものではないことを承知しています。
フラット３５Ｓ又はフラット３５維持保全型を利用する場合は、金融機関への申込期間が定められていますので、当該申込期間内に借入申込みを行う必要があることを承知しています。

4

フラット３５Ｓ又はフラット３５維持保全型を利用する場合は、それぞれの基準のうちいずれか１つ以上の基準に適合する必要があることを承知しています。

「2.連続建て」･･･共同建て以外で、２戸以上の住宅を横に連結する建て方のことです。
「3.重ね建て」…共同建て以外で、住宅の上に住宅を重ねて建てる建て方のことです。

＜個人情報の取扱い＞
１ 個人情報を利用する業務の内容及び目的
検査機関は、個人情報の保護に関する法令に基づき、申請者（以下「お客さま」といいます。）から提供を受けた個人情報を次の業務及び利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。
(1) 業務内容
ア 住宅に関する検査を行い、機構のフラット３５又は財形住宅融資に適用される技術的基準に適合することを証明する業務（以下「適合証明業務」といいます。）
イ その他これらに付随する業務(2) 利用目的
中間現場検査の申請に際して取得した個人情報は、次の目的で利用します。
ア 検査機関が行う適合証明業務の実施のため
イ お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため
ウ その他お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため
２ 機構等への個人情報の提供
検査機関は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第27条第１項各号に掲げる場合を除き、お客さまから提供を受けた個人情報を第三者に提供することはありません。
ただし、個人情報の保護に関する法令に基づくお客さまの同意を得た上で、次表に示すとおり利用目的の達成に必要な範囲内で個人情報を機構等に提供することがあります。

※構造が「2.木造（耐久性あり）」で戸建型式が「3.重ね建て」は、融資の対象となりません。
個人情報の提供先

提供先の利用目的
フラット３５及び財形住宅融資（新築住宅及び中古住宅）に関する次の利用目的を達成するため。
・適合証明業務の適切かつ円滑な実施のために必要な情報の収集等
・中古住宅における適合証明書の発行の省略その他適合証明業務の事務の簡素化・財形住宅融資、フラット３５に関する債権の譲受け又は保険・保証の対象となる住宅等の審査及びその他の事務・住宅ローンや住宅関連の情報提供・市場調査や分析・統計の実施
・アンケートの実施等による機構に関連する商品やサービスの研究・開発
申請住宅について融資の申込みを行う金 フラット３５及び財形住宅融資（新築住宅及び中古住宅）に関する次の事務を履行するため。
・フラット３５に関する債権の譲渡又は保険・保証に関する事務
融機関
・財形住宅融資に関する事務
機構提供する個人情報
中間現場検査申請書に記載されたお客さまの属性等（氏名、住所、電話番号等）、申請に関する住宅情報（所在地、構造、面積、仕様等）※住宅相互間や住宅以外との間を、耐火または１時間準耐火構造の床・界壁で区画すること（省令準耐火構造の場
合は機構監修仕様書や適合仕様シートによる仕様）が必要です。
2022年4月【１戸当たりの床面積】
フラット３５の場合は、住宅部分の面積で 70 ㎡以上必要です。
・一戸建ての場合は、建築基準法上の「延べ面積(住宅部分)」です。確認申請書第三面の【11.延べ面積】の【ﾙ．
住宅の部分】（申請部分）欄と同一の面積を記入してください。ただし、車庫や非住宅部分(店舗・事務所等)を除いた面積となります。
・連続建て・重ね建ての場合は、専有面積です。

令和４年４月１日