がん疾患の在宅医療人材育成事業（医療職用）

Module 5

領域5 QOLの最善化
5-1 からだのつらさへの対応
5-1-４ 食欲不振

領域5QOL（生命の質、生活の質、人生の質）の最善化
5-1 からだのつらさへの対応

5-1-４ 食欲不振

【食欲不振の症状の特徴】の・病状が進行するにしたがって食欲不振は高率に出現す（食欲不振）る。
食欲不振 食欲患のがん患、

疾ら
食欲不振のら栄養障害や悪液質となり、QOLが低下し、障害発生率化

食欲不振

食事、質、が、がん

かのの疾患のの食が、への・その原因や悪化要因は多様で、食事摂取量の減少かのの、生が・がんやほかの多くの慢性疾患の進行した状況では炎、の（食欲不振ががや致死率が上昇する。

、）、が症性サイトカインの発現が増加し、その結果、あるいは脳視床下部での摂食中枢へのホルモンの影響（レプチン、グレリンなど）により食欲不振が起こり．栄養摂取量が減がり、エネルギー消費が増え、体重減少が起こる。
食事が食べれないことは、死を予感させ、多くの場合家の（食欲不振）（族は不安となり、食べることを強いることが多いが、患者）にとってこの行為が心理的負担となることも少なくない。
食事が食、不）さ、食が、（食か、患の食欲不振への適切な対応は、患者の気力を改善し、家族さのの不安を減少させ、悪液質への進行を遅らせることがでがきる。
食欲不振へのの不対応

さ 、、患の質への善、ら【進行した病態における症状の出現頻度（食欲不振）】の（・進行した病態におけるおもな症状としては、痛みや全身）

倦怠感、息切れなどがあるが、食欲不振も、がんに限ら
がん疾患

疾疾患

患ず、様々な進行した慢性疾患で認められる。

つ不ん

（）

（（（不食欲不振（（（（）（（（（（（（（（（（（（（（）（（（（）（（（（（（）（（（（ver 2.0 20210624

【進行した病態における症状（食欲不振）の出現頻度】の（がん）・エドモントン症状評価システム（ESAS）による緩和医療の対象となる患者が頻繁に経験する9つの症状で見ても、進行した病態における食欲不振の出現頻度は死の食欲不振数週間前から急激に増加している。

【食欲不振の評価】
・食欲不振を評価するために、まず原因や悪化要因を検

食欲不振の評価■／ 化の検索■の評価（質か■索する。
・悪液質かどうかや予後などの病態の評価や栄養状態かの判定

後評価）

・さらに、患者・家族の不安や心配の程度を聞くことも、マの評価■の評価■患の不や栄養摂取量の評価を行う。
ネジメントのために必要である。

配の程【がんと体重減少】
・がんの患者さんでは、しばしば体重減少を認める。

がん

・その原因には、消化管の障害や治療や抑うつ気分など
がん

伴による食欲低下など、栄養療法によって改善可能なもの

がん誘

Cancer associated weight loss(CAWL)

Cancer induced weight loss

化管狭窄
治療
食不良
抑 つ 分
食不良

代謝異常(CIWL)と、がんによる代謝異常が原因で、栄養療法では改善が困難ながん誘発性体重減少がある。
・栄養療法によって改善が可能な体重減少かどうかを見極めることが大切。

善可能

善困難

【悪液質の区分と栄養療法】

質の分療

・代謝異常を伴っていても、前悪液質やある程度の悪液

不可質質

質質の状態では、積極的な栄養療法によってQOLの改善を図ることが可能である。

療

食・しかし、PSが低下し、生命予後が3か月を切るような不可逆的悪液質の段階に至ると積極的な栄養療法は、か常えってQOLを損ねることにつながるため、控える必要が食欲不振
代謝異常の
伴

がん
質の異化
かつ治療の生命 後 かが不良
伴
医療がん患用のあり、楽しくあるいは美味しく食べる工夫が必要である。
これは栄養療養のギアチェンジと言えるものである。

療

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【栄養評価ツール】
・在宅でよく利用される栄養評価ツールであるMNAショートフォーム。
・食事量の減少、体重減少、活動性、精神的ストレスや急性疾患の有無、うつ状態や認知症、BMIまたはふくらはぎの周囲長でスコアを付けて判定する。

【食欲不振の原因／悪化要因】
食欲不振(
【連子】

呼吸困難脱水

疲
【化連吐

【子】

【 腔内の連子】

臭 （ 臭の褥瘡/調の食 物の臭ぎ 食事味の食 物【連不肝不呼吸不機能不・食欲不振の原因や悪化要因には様々なものがある。

【治療連子】薬（薬の 作用剤服用）
がん治療（放射線治療 化 療 等）

がんの転移 髄膜転移
染生化異常
高シウム血ナウム血【臓器機能不)不【社

咽頭の歯の不具の進行や感染症、高カルシウム血症などの生化学的異などの治療に関したもの、においや食べ物に関したもの、ストレスや不安などの心理的な因子、孤食などの社会的子】

因子 など。

孤食活動 の【 の他の 子】認知子】の消化器症状、病状に関連した因子として、がんや病状常、様々な臓器不全や、口腔内の状況、薬や放射線治療

子】
精神 ス
ス
不抑 つ 睡子】係潰瘍）・症状に関連した因子として、痛みや呼吸困難、嘔吐など【食欲不振のマネジメント】

メ化補整•
補整

対整備、薬物療法といった、原因あるいは悪化要因に対し（食事指導 環境整備 薬物療•て補整できることを補整する。
・家族へ説明して協力を依頼すると同時に食事指導や栄）養指導を行う。

への説明• 食事指導／•・食欲不振のマネジメントでは、まずは食事指導や環境食欲不振のマ制・さらに、必要があれば、強制栄養補給法についても検討指導する。

補給 の検討・食欲不振に対して適切な対応を行うことで、患者の気力を改善し、家族の不安を減少させ、悪液質への進行を食欲不振への対応
食欲不振への対応、さの不、患、遅らせることができる。の善質へのら

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【マネジメントに際しての重要事項】
マメ

際の・マネジメントに際しての重要なのは、事項

最終目標をしっかり見据える、
①最 目標
②

か 見据
び 化

③

症状に適切に対応する

対応④患
不原因および悪化要因を補整するの補整への患者や家族へ病態、病状について説明し、患者や家族の、対説明 患

疑問、希望 意向の確認⑤ 制

不安や疑問を聞き取り、希望や意向を確認する、
強制栄養補給の適否について多様な視点で考慮するこ補給の 否 つ⑥ 職種協働の点 考慮

ケ がとであり、その際には、多職種協働によるケアが重要となる。
【マネジメントに際しての留意事項①】

マ①

メ

際

最 目標の留意事項

まず、最終目標をしっかり見据えることについて。

か 見据【マネジメントに際しての重要事項】
補給の最 目標

・通常、栄養補給の最終目標は、栄養状態の改善および延命だが、在宅医療における最終目標は異なっている。

•• 延命の 善・在宅医療では、生活の質（QOL）の改善を最優先する。
・そのためには、安楽に暮らすことや日常性をできるだけ「在宅医療」の最 目標

維持すること、食事を楽しむことが大切である。

• 生活の質（QOL）の 善暮ら常食事だ 維持む【マネジメントに際しての留意事項②③】
マメ

際の留意事項

・原因および悪化要因の補整と、症状に適切に対応する方法を見ていく。

②③

び 化の補整対応

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【食欲不振の原因とその対応】
食欲不振のの対応（・食欲不振の原因とその対応では、）食欲をなくすような食べ物に対しては、患者さんが食べた
食欲

食物

患

食

食事
味の化

ら

味の化の内不対応物の（）の食事（）））

食事（の食事（（）

盛り付けの量が多すぎるときには、少量に減らす

食事指導

味覚の変化に対しては、それに対する食事に変更する
早期の膨満感や倦怠感に対しては少量で頻回の食事と腔ケ化不良

制吐いものを聞き取る剤、薬、動促剤する。

制吐剤剤

こういった食事についての工夫は、管理栄養士による食剤事指導が有効である。
・口腔内の不快感に対しては口腔ケアで対応する。
・消化不良や吐き気、便秘、痛みに対しては、それぞれに対応する薬剤の投与を行う。

・乳がんなどによる悪臭のある皮膚潰瘍がある場合に食欲不振のは、悪臭対策を行う。の対応（２）・高カルシウム血症などの生化学的異常に対しては、そ• 臭の潰瘍
• 生化異常臭対策• 高シウム血•ナウム血高• 尿毒• 治療の異常をただす治療を行う。

シウム血 の治療

・尿毒症や放射線治療、抗がん剤治療に伴う吐気に対し制吐薬ては、制吐薬を投与する。の• 薬• 放射線治療•
がん剤治療

・また、食欲不振をきたす薬剤については、投与見直しを処方内容の修
制吐薬
制吐薬• がんの•不• 抑 つ行う。

食欲促 薬
不 薬
つ薬

・がんの進行に伴う食欲不振では、ステロイドや六君子湯などの食欲増進作用を持つ薬が有効なことがある。
・不安や抑うつに対しても抗不安薬や抗うつ薬を投与する。

【マネジメントに際しての留意事項④】
マメ

際の留意事項・患者や家族へ病態、病状について説明し、患者や家族の不安や疑問を聞き取り、希望や意向を確認することに④患への、対説明患の不疑問、希望 意向のついてみていく。

確認ver 2.0 20210624

【輸液/栄養に対する患者・家族の考え】/対•患の考•必が得ら•がま• 水分補給が非常 苦患の苦 がさら・輸液に対する患者・家族の考えとして、いくつかの報告がある。
・輸液が有効である（輸液をして欲しいという意見）と考えている患者家族の思いがある一方で、輸液はしない方がよいという人、自然にしたい、人工的なことはしたくないという人もいる。
まだまだ医師も含めて、多くの日本人は前者ですが、日本以外では後者が多いようだ。

Parkash R, et al. J Palliat Care 1997
Morita T, et al. Am J Hosp Palliat Care 1999

【患者、家族への説明の要点】
人、•患対• 何故食ら・このため、患者家族にはその思いを聴取するとともに、への説明 の 点十分な適切な説明が必要である。

確 情報の提供のか、善策のか、・何故食べられないのか、改善策はあるのか、改善の見善の見込のか、••・そのうえで、栄養補給の最終目標の共通理解を行う。

補給の最 目標の共通 解•患の希望／ 望の聴の不 （食込みはあるのかについて情報を提供する。

ん・患者や家族の希望や要望を聴取し、現実的対応の調
実 対応の調整ま ）の解整を行うと同時に、食べないと死んでしまうという家族の不安を解消することが大切。

【患者と家族の気持ちのすれ違い】

患の 持ちの違

家族：食べなければ死んでしまう！
→強制的に食べさせようとする（食べさせることが愛情表現）
葛藤！

・医療者と患者・家族の認識の違いがある一方で、患者と家族の気持ちのすれ違いもある。
・家族は、食べなければ死んでしまう！と強制的に食べさせようとすることが多いが、患者にとっては、食べることを強要されることが精神的負担となり、そこに葛藤が生じる。

患者：食べることを強要されることが精神的負担となる・この気持ちのすれ違いを橋渡しすることも医療者の役

患の 持ちの違

家族：食べなければ死んでしまう！
→強制的に食べさせようとすることが患者の負担になっていることを伝える

割。
・強制的に食べさせようとすることが患者の負担になっていることを伝えて、栄養素やカロリー等を気にせず、食べたいものを楽しく食べるよう促す。

栄養素やカロリー等を気にせず、食べたいものを楽しく食べるよう促す。

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・少しでも口にできれば、患者・家族ともに満足感が得られる。
・緩和ケア病床などで良く用いられている、さっぱりとして、患が得らさ

食

食べやすい食物の例：栄養剤ゼリー、プリン、ゼリー、杏仁豆腐、果物、果汁、かちわり氷、かき氷など。

食物のこういったもので、満足感が得られれば、不必要な輸液を剤、避けることもできる。

、物、（かち、か）【マネジメントに際しての留意事項⑤】
マメ

際・強制栄養補給の適否について多様な視点で考慮する。の留意事項

・利益不利益について「医療の視点」ではなく、「生活の⑤ 制補給の 否 つ点視点」で患者や家族と一緒に考えることが大切。

考慮利益不利益 つ「医療の 点」「生活の 点」 患、一緒 考【マネジメントに際しての留意事項⑥】
マメ

際の留意事項・こういった、食に関する事柄では、多職種協働によるケアが重要である。

⑥ 職種協働「食ケ が」

ム職種協働「食」【食支援」における多職種協働】「食支援」における多職種協働の例をあげる。
医師による病状説明・（在宅）栄養指導指示／看護師による看護指導・口腔ケア指導・嚥下指導／
管理栄養士による栄養指導・食事指導／薬剤師による薬剤指導（薬剤による副作用チェック）／歯科医による歯の治療等 咀嚼・嚥下機能の評価／歯科衛生士による口腔ケア・嚥下リハ／言語聴覚士による嚥下リハ／理学療法士・作業療法士によるリハビリ／ケアマネジャーによる栄養評価／ホームヘルパーによる栄養評価
・様々な職種が関わる必要があり、チームアプローチによる「食支援」が必要である。

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