がん疾患の在宅医療人材育成事業（医療職用）

Module 5

領域5 QOLの最善化
領域5QOL（生命の質、生活の質、人生の質）の最善化
5-1

5-1 からだのつらさへの対応

からだのつらさへの対応

5-1-8 呼吸器症状

5-1-8 呼吸器症状

呼吸困難

呼吸困難

【呼吸困難とは】呼吸困難とは？

・呼吸困難は、呼吸困難感（呼吸時の不快な感覚で主観的な感覚）と、呼吸不全（低酸素血症で客観的な感• 呼吸不全・呼吸困難感「呼吸時の不快な感覚」• 主観的な感覚
本人が苦しいと感じたらそれで診断される

低酸素血症• 客観的な病態覚）の2つに分かれる。重複するが、同じではないことに注意する必要がある。息苦しいと言われてすぐに低酸素と考えてはいけない。

動脈血酸素分圧PaO2≦60torr
酸素飽和度
SpO2≦90%【呼吸困難の出現頻度】
呼吸困難の出現頻度

・呼吸困難の出現頻度はがん全体の50～60％、肺がんで70%くらいに見られる重要な症状。

• がん全体の50〜60％

・亡くなる前数日は3/4以上の患者に診られる症状で肺がんで70%前後あり、酸素量は取れていても呼吸困難が出現すると旅• 疼痛、食思不振、倦怠感などに次いで立ちが近いことを考える必要がある。

頻度は高い• 原発性・転移性肺腫瘍がなくとも生じる• 最期の数日では 3/4 以上の患者に出現
Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2003

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【呼吸困難が及ぼす影響】
・呼吸困難の重症度が高いと、QOLは低下する。

呼吸困難が及ぼす影響

・呼吸困難は抑うつ・不安と関連する。
・そして、呼吸困難は進行期がん患者の「生きる意欲」を阻害する。
・したがって、呼吸困難は、苦痛に、不安、抑うつが併発し、生きる意欲も低下させ、苦痛の中でも重要な症状であり、旅立ちの数日前には痛み以上に急に増悪する旅立ちのサインである。

・また、在宅療養患者が、救急外来受診・緊急入院を余儀無くさせられる主な要因であり、終末期がん患者の2/2

呼吸困難が及ぼす影響セデーション開始の主な理由でもある。
• 在宅療養患者が、救急外来受診・緊急入院を余儀無くさせられる主な要因である
Escalante CP,J PSM 2002

• 終末期がん患者のセデーション開始の主な理由である‐PCU入院患者１43名中持続的セデーションを行った69名の開始理
由：呼吸困難(49%)、疼痛(39%)、倦怠感(38%)、せん妄(23%)であった

Morita T, J PSM1996【呼吸困難の原因】
・呼吸困難の原因は１）腫瘍の直接の影響 ２）治療関

呼吸困難の原因
１）腫瘍のの影響
・原発性肺がん 肺 転移の・上 静脈症・気）治療
・外 的治療： 肺全 出など
・治療：性肺・抗がん剤治療：肺 性

副読本参照
・・がん性リン連 ３）全身状態の悪化に分類される。
・原因を正確にアセスメントすることが、治療選択に重管症要。
・特に３）全身状態の悪化による呼吸困難を見落とさなにる感

いようにしなければならない。

血）全 状態の 化・ 血・質低・肺・ 不全・・性アシドーシス
・ 理的要因（不安 ot to ）呼吸困難のマネジメント
呼吸困難の訴え副読本参照

原因病態の治療

鎮静

対症療法

薬物療法
モルヒネ
抗不安薬
コルチコステロイド
気管支拡張剤
その他

非薬物療法
酸素療法
呼吸リハビリ
看護ケア
NPPV
その他
ASCO Curriculum 2001

【マネジメント】
・呼吸困難の訴えがあれば、原因病態のアセスメントし、原因病態治療可能であればそれが最優先される。
・原因病態治療が難しい、または、原因治療が開始されるまでの症状緩和としての対症療法には、薬物療法、非薬物療法がある。
・薬物療法の第1選択は、モルヒネになる（近年ヒドロモルフォンが日本でも使えるようになり、欧州腫瘍学会のガン性呼吸困難雄のガイドラインでは、モルヒネとヒドロモルフォンの2つの有用性が認められている）。
・非薬物療法として酸素療法、呼吸リハビリ、ケアなどがある。
・それでもコントロールしがたい場合に鎮静を検討する。

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【呼吸困難の原因病態に対する治療の例】
呼吸困難の原因病態に対する治療の例
副読本参照

原因病態
腫瘍に上

治療例

静脈症

感受性があれば化学療法

/

ドレナージ

がん性リン不全
肺管症

原因のアセスメントは正確に行う必要がある。
・特に在宅では、XP、CTなどはすぐに取れないことが状態に り治療
レーザー治療・ステント挿入

る気・原因病態により、第一選択処置が変わってくるので、多く、問診、視診、触診、聴診が重要。
療法

癒着術

・在宅で、非侵襲ですぐに使えるのがエコー。胸水、腹コルチコステロイド

水、心不全などには特に有用。

ドレナージ

利尿薬

・ここでは原因病態別の治療例を示す。

利尿薬

薬

強抗生剤
血輸血

発熱

解熱剤

【胸水の分類】

がん性・胸水は、検査上の特徴に基づき、漏出液または滲出液に分類される。

がん性は 出性であり、最も頻度が高いのは肺がん、 がん、 たはリン 腫であるが、に転移するあら る腫瘍で生じる性がある
症状の くは、呼吸困難、性 痛、 たはそのをす
性 痛は、吸気時に 化するとした不快感 たは い痛 であり、の症をする
がん性に る呼吸困難はに り 和されるが、呼吸困難が 発するは、持続的（的）ドレナージ たは癒着術が 応となる 無症状のと、で 和されない呼吸困難をす
は、は不要である・漏出性胸水は静水圧の上昇および血漿膠質浸透圧の低下がある程度組み合わさることで生じる。心不全が最も一般的な原因であり、次いで、腹水を伴う肝硬変および低アルブミン血症（通常ネフローゼ症候群に起因する）が多い。
・滲出性胸水は、毛細血管透過性の亢進を引き起こす
局所的変化により、体液、タンパク、細胞、およびその他の血清成分の滲出を来すことで生じるものである。
・原因は多数あり、最も一般的なものは、肺炎、悪性腫
瘍（がん）、肺塞栓症、ウイルス感染症、および結核である。

【がん性胸水】

がん性・がん性胸水は滲出性であり、最も頻度が高いのは肺がん、乳がん、またはリンパ腫ですが、胸膜に転移する

がん性は 出性であり、最も頻度が高いのは肺がん、 がん、 たはリン 腫であるが、に転移するあら る腫瘍で生じる性がある
症状の くは、呼吸困難、性 痛、 たはそのをす性 痛は、吸気時に 化するとした不快感 たは い痛 であり、の症をする
がん性に る呼吸困難はに り 和されるが、呼吸困難が 発するは、持続的（的）ドレナージ たは癒着術が 応となる 無症状のと、で 和されない呼吸困難をす
は、は不要である

あらゆる腫瘍で生じる可能性がある。
・症状の多くは、呼吸困難、胸膜性胸痛、またはその両方である。胸膜性胸痛は、吸気時に悪化する漠然とした不快感または鋭い痛みであり、壁側胸膜の炎症を示唆している。
・がん性胸水による呼吸困難は胸腔穿刺により緩和されるが、胸水および呼吸困難が再発する場合は、持続的（間欠的）ドレナージまたは胸膜癒着術が適応となる。
・無症状の胸水と、胸腔穿刺で緩和されない呼吸困難を引き起こす胸水は、追加処置は不要。

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【胸水排液】
在宅での：・ドレナージ

・在宅では、ＸＰなどすぐ撮れず、肺聴診、肺の胸郭の動きで胸水、気胸を疑い、エコーで胸水の有無を確認す• 在宅では、ＸＰなどすぐ撮れず、肺聴診、肺の郭の動 で、気 を疑う• エコーでの有無を確認する•
量が く、呼吸苦など症状が強い、はエコーで確認し 葉背 で廃 する 緊張性気 を疑うは、上葉で脱気する とが い、• 緊急性を要さないと は、ＸＰ ＣＴの撮れるので る 携病院への転送を 勧めし す※手技などは副読本を参照

る。
・胸水量が多く、呼吸苦など症状が強い場合、エコーで穿刺部位を確認し、下葉背側で穿刺排液する。
・緊張性気胸を疑う場合は、上葉で脱気することが多い。
・緊急性を要さないときで、胸腔穿刺に不慣れな場合は、ＸＰ、ＣＴの撮れる処置のできる連携病院への転送をお勧めする。
・緊張性気胸を疑う場合は、心圧迫など緊急を要する
ため、状況を患者家族に説明し在宅で脱気を行うこともある。

【薬物療法】
薬剤・モルヒネは、薬物療法の第一選択であり、一般に疼痛のKey Points！

に対する投与量より比較的少量で効果があります。
• モルヒネは、薬物療法の第一選択である・抗不安剤の併用は有用であることが多く、鎮静する量ASCO Curriculum 2001
一般に疼痛に対する投与量

り比較的少量で効果があるよりもかなり少ない量で呼吸苦に有用なことが多いようだ。

Bruera E, Ann Intern Med 1993
Allard P, JPSM 1999

・ステロイドの使用は、有用な症例も多いですが、エビデンスはないので、有用でなければ長期には使わない• 抗不安剤の併用は有用・・・

で中止することも大切。
• ステロイドの使用→エビデンスはない！

【呼吸困難に対するモルヒネの効果・使用方法（１）】
呼吸困難に対するモルヒネの効果・使用

法 1/2■労作時のみの息切れの場合よりも、安静時の息切れに大きな効果がある（労作時の息切れの場合には薬■作時の の息切れのな効果がある（ 作時の息切れの要）

りも、安静時の息切れにには薬以外の治療法が第一に重以外の治療法が第一に重要）■少量（2.5ｍｇ～5ｍｇ）で開始する■24時間以内に2回以上の投与が必要である場合に■少量（2.5ｍｇ～5ｍｇ）で開始する■24時 以 に2回以上の投与が必要であるには定時的に投与し、効果の程度、持続時 、副作用を評価しながら 量するは定時的に投与し、効果の程度、持続時間、副作用を■ くの比較的少ない量（20～60ｍｇ/24時
効果が得られる■多くの場合比較的少ない量（20～60ｍｇ/24時間）

武田文和 監修：トワイクロス先生のがん患者の症状
マネジメント（第2版） 医学書院 り 用）で評価しながら増量するで効果が得られる

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【呼吸困難に対するモルヒネの効果・使用方法（２）】
呼吸困難に対するモルヒネの効果・使用法 2/2■すでにモルヒネが痛 に対して投与されているには・呼吸困難に対するモルヒネの使用方法を示す。
・すでにモルヒネが痛みに対して投与されている場合には、高度の息切れに対しては4時間量かそれ以上の量

・高度の息切れに対しては4時 量かそれ以上の量がが、中等度の息切れに対しては4時間量の50～100％

・中等度の息切れに対しては4時相当量が、軽度の息切れに対しては4時間量の25～・軽度の息切れに対しては4時効果的である■経口投与ともある

量の50～100％相当量が量の25～50％相当量がとが い

りは持続皮 注の が効果があがる

武田文和 監修：トワイクロス先生のがん患者の症状マ
ネジメント（第2版） 医学書院 り 用

50％相当量が、効果的であることが多いとされている。
・経口投与よりは持続皮下注の方が効果があがることもあります。
・持続皮下注では血中濃度が安定し効果発現が早いので効果的ですが、中止すると血中濃度はすぐに落ちるので注意する。
【酸素療法】
・酸素療法にはメリット（低酸素血症の改善、安心感な酸素療法ど）、デメリット（口渇感、束縛感、ADLの制約、コストな
メリット

デメリット

低酸素血症の改善
安 感
空気の流入
呼吸を意識

口渇感
束縛感
ADLの 約コストど）があり、在宅においては、ＳｐＯ２などの数値ではな
く、患者の呼吸困難の症状から酸素療法の適応を考えていくことも必要。

ASCO Curriculum 2001

【ナーシングケア 1/2】
・呼吸困難に対するケアとして、病態治療、薬物療法に1/2

ナーシングケア

ASCO Curriculum 2001

環境の整備

並んで看護ケアが重要。
看護ケアには、環境の整備、リラクセーション、排痰の援• 窓をあけ換気を くする・空気の流れを作る・うちわの風を送る・前 部にメンソール塗布• 温度差・湿度差・喫煙などの 激は避ける• 低めの室温を保つ など助などがある。

リラクセーション• リラクセーション・• アロマセラピー• 音楽療法など

弛

法・イメージ療法

排痰の援助
⚫ 痰喀出
な⚫ 痰喀出困難な：排痰の援助：分泌の援助【ナーシングケア2/2】

ナーシングケア

2/2

・また、生活の援助（排便コントロール、口腔ケア、負担

ASCO Curriculum 2001

生活の援助をかけないような生活動作の工夫など）、不安の軽減のための理解、保証、リラクセーション、自己コントロー⚫排コントロール⚫口ケア（口渇感への対応・感⚫ 呼吸に負担をかけないル感を高めるなどが含まれている。

予防）

うな生活動作の工夫

不安の軽減⚫ 理解（傾聴・そばにいる・気持ちに寄り添う）⚫ 保証（全でサポートするとを伝える）⚫ リラクセーション（タッチング、マッサージ）⚫ 自己コントロール感を高める（薬をそばにでる

いてく、自分でとの尊重など）

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【環境ケア】
・これらのケアを視覚化した図。

呼吸困難の環境ケア
副読本参照
環境調整

酸素療法中の配慮•低温、気流（外気、うちわ、扇風機）•酸 素 を し な が ら 動
ける部屋の整備、•ナ ー ス コ ー ル ・ 薬を手元に•に いなどの不快感に対•乾燥しやすいので、いつでも 分を取れる うにする

不安への対応・ そばに付 添う・ 十分な説明

姿勢の工夫• 座位•患者の楽な姿勢

死前喘鳴

死前喘鳴

【死前喘鳴（デスラトル）】

死前喘鳴（デスラトル）

・死前喘鳴は、非常に衰弱し、死が切迫している患者に多くみられる。

死前喘鳴は、非 にし、死が切 している
患者に られるの時期には、喘鳴は患者にとって苦痛になっていない とが い しかしなどの人にとっては苦痛となる とが い
喘鳴は、の後 部分での、 感や腫瘍、 体での 分のなどが原因で、気での 体に り生 ずる「のケア」として対応する とが重要である

死前喘鳴への対応（１）への説明とケアのの説明）（死の備としての死前喘鳴はのが 出で ずのどのでるための部の音であり患者さんは苦しくないと われているなどしている（ 分）と終末期の時期には体が 分吸 で ず、痰が え、 く 、がた り、それに る
喘鳴は、患者さんは で ぼれた状態になり苦しめる とが い・この時期には、喘鳴は患者にとって苦痛になっていないことが多いものの、家族など周囲の人々にとっては苦痛となることが多い。
・喘鳴は、①咽頭の後方部分での唾液貯留、②感染や腫瘍、身体組織内での水分の過剰などが原因で、気道内での液体貯留により生じる。
・対応として「家族のケア」が重要。
【死前喘鳴への対応】
・真の死前喘鳴は唾液の嚥下ができず、のどの奥で溜まるための声帯部の音であり患者さんは苦しくないと言われている。点滴などしている（水分過多）と終末期の時期には体が水分吸収できず、痰が増え、むくみ、胸腹水がたまり、それによる喘鳴は、患者さんは水でおぼれた状態になり苦しめることが多いので、後述するように、このことを説明し輸液を中止する、あるいは減量することも説明する。
・死前教育の中の旅立つ過程であり、患者は苦しくないことを家族に十分に説明し、その次に下顎呼吸が来て旅立つことを説明することが、家族が安心して旅立ちに寄り添うために大切なことである。

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【死前喘鳴の家族に対する説明】
死前喘鳴の・具体的な説明の仕方を書いておく。

に対する説明「『旅立ちのと 』寄りそうあなたへのガイドブック（ホスピス財団）」

死の前、呼吸音が死を迎え出するとが難しくなる者さん本人

ぜいぜい うあえぎを通る音なのですの音は患の人 を苦しめる とが いので、患者さんは苦しくない
患者さんがでを飲 込んで分泌物を排があり すんだ

りも、用くなるのはなぜですか

うとしている人は、は、分泌物や空気がりとがい とを伝える とが 切です

る限り快 でいられる とは皆の願いであり、医療従事者はその うに努め す「死の直前、呼吸音が大きくなるのはなぜですか。」
死を迎えようとしている人は、唾液を飲み込んで分泌物を排出することが難しくなる場合がある。ぜいぜい言
うあえぎは、分泌物や空気が緩んだ声帯を通る音なのです。この音は患者さん本人よりも、周囲の人々を苦しめることが多いので、患者さんは苦しくないことが多いことを伝えることが大切。患者さんができる限り快適でいられることは皆の願いであり、医療従事者はそのように努める。
【死前喘鳴の家族に対する説明】

死前喘鳴の「『旅立ちのと「この音はどうすれば改善されますか。」

に対する説明』寄りそうあなたへのガイドブック（ホスピス財団）」の音はどうすれば改善されり

用

喉の奥に分泌物が溜まっている場合、たとえば頭をベッドの上に持ち上げたり、体を横に向けたりなど、適切すか、たとえばをベッな姿勢を整えるようにする。また、分泌物の量を減らす

ドの上に持ち上げたり、体を横に向けたりなど、切な姿ための薬を用いることもありますが、逆に薬を使うこと

た、分泌物の量を減らすためで口渇が強くなり不快感が強くなることもあるので説

喉のに分泌物が勢を整える

うにしの薬を用いるっている

すともありすが、逆に薬を使うが強くなり不快感が強くなる
す

分泌物を吸とで口渇ともあるので説明が必要でするのは普通、効果がなく、患者さんをかえって苦しめるがあり明が必要。分泌物を吸引するのは普通、効果がなく、患者さんをかえって苦しめる場合がある。
音はあるが苦しくないことを家族に十分に説明し患す者にも確認することで家族も安心されれば、音を改善させる必要がないことを理解していただける。
・なお、原因が明らかで対応できる場合には原因に沿死前喘鳴への対応（■原因が明らかで対応で るた治療

輸 を行っているあるいは中止するった治療、例えば輸液を行っている場合には説明をした）には原因に沿っには輸 を少なくする、のちに、輸液を少なくする、あるいは中止する。
・薬物療法として抗コリン剤の舌下投与、皮下注等、耳下に貼布（適応外）などがあるが、患者のために必要な処置とは考えにくく、むしろ口渇が強くなり逆に苦痛になることも多いかもしれない。

■薬物療法
抗コリン剤の舌応外）投与、皮注等、耳に貼布（

咳嗽、喀痰

咳嗽、喀痰

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【咳嗽・喀痰】

咳嗽、喀痰 1/2

・咳嗽とは、気道内に貯留した分泌物や異物を気道外に排除するための生体防御反応である。

• 咳嗽とは、気にした分泌物や異物を気外に排除するための生体防御反応である• 咳嗽は喀痰の有無に って、喀痰を伴わないか少量の粘 性喀痰の を伴う乾性咳嗽と喀痰を伴い、その喀痰を喀出するために生じる湿性咳嗽とに分類される• 乾性咳嗽の治療対象が咳嗽そのものであるのに対して、湿性咳嗽の治療は気 の 分泌の減少である

・咳嗽は喀痰の有無によって、喀痰を伴わないか少量の粘液性喀痰のみを伴う乾性咳嗽と、喀痰を伴い、その喀痰を喀出するために生じる湿性咳嗽とに分類される。
・乾性咳嗽の治療対象が咳嗽そのものであるのに対して、湿性咳嗽の治療は気道の過分泌の減少である。

・がん患者の咳嗽には、がんそのもの（肺がんなど）に咳嗽、喀痰1/2よるものや、がんの治療による放射線肺臓炎、薬剤性肺障害によるものなどがある。

• がん患者の咳嗽には、がんそのもの（肺がんなど）に るものや、がんの治療に る肺、薬剤性肺障害に るものなどがある 風
邪や、誤 （ごえん）、持病（ 不全や気管支喘息など）に って症状が出ている ともある
• 咳の症状がつらいと には、必要に応じてコデインやモルヒネなどの医療用麻薬や、デキストロメトルファンなどの薬を使う とがある
坐位など安楽な姿勢、排痰ドレナージ、呼吸リハビリも有効な例がある

・風邪や、誤嚥（ごえん）、持病（心不全や気管支喘息など）によって症状が出ていることもある。
・咳の症状がつらいときには、必要に応じてコデインやモルヒネなどの医療用麻薬や、デキストロメトルファンなどの薬を使うことがある。
・起坐位など安楽な姿勢、排痰ドレナージ、呼吸リハビ
リも有効な例がある。

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