のののの領域５ QOLの最善化
5－１ からだのつらさへの対応
5-1-6 発熱ののの【症状の特徴】
・在宅医療（特に進行したがん疾患）利用者ではしばし症状のば発熱が認められる。に者・進行がん患者に出現する発熱の原因は、主に感染症にる者にる症

るに者ののるのに症にα、TNFなど）による炎症反応（腫瘍熱）である。

症
る症

・がん患者の発熱の原因として“腫瘍熱”を念頭に置く必るのるよる炎症、あるいは炎症性サイトカイン（IL1、IL6、IFNにる要があり、最初に発熱の原因を考えることが重要である。

【臨終期における高齢者の症状】
臨終期における高齢者の症状

・これは、亡くなる高齢者の症状の頻度を調べたもので、発熱は呼吸困難に次いで頻度が高く、約半数に認められている。

S T A Seah, J A Low, Y H Chan Symptoms and care of dying elderly patients in an acutehospital Singapore Med J 2005; 46(5):210-214

【発熱と高体温】
・熱があるといっても、発熱と高体温を分けて考える必要高体温がある。
•高体温の鑑別 必•・発熱とは、視床下部での体温基準値の上昇に伴い体：視床下部 の体温基準値の上昇に伴 体温る状態

・高体温とは、視床下部での体温基準値は変わらない• 高体温：視床下部 の体温基準値 変わ。外部温があがる状態である。の高 に晒りが、外部からの高熱に晒されたり、熱喪失機構の障害に喪失機構の障害に り体温 上昇 る病態→NSAIDｓ 無効 クーリ グ

より体温が上昇する病態。熱中症や悪性症候群はこの状態になる。

う・患者が亡くなる前に高熱が出た経験がある医師・看護師が多いと思われるが、発熱ではなく高体温の可能性も検討する必要があると思う。
・高体温にはNSAIDｓは無効ですので、家族のつらさやご家族の心配があるようならクーリングを行うのがよいと思う。
【発熱の原因（進行がん）】
・発熱の患者を診たときに大事なことは、原因を考えるこの•症 細菌 ウ ルス 真菌・・
• 非症
血液腎細胞・・
薬剤
抗菌薬 分子標的薬・・
血栓症 DVT 肺塞栓・・
中枢髄膜
脳 血・・
偽痛風
輸血と。
・まず大きく感染症か非感染症かと考える。
感染症ならば、病原体は何か？ どこにいるか？
非感染症ならば、
腫瘍熱（血液がん、腎細胞がん・・）
薬剤熱（抗菌薬、分子標的薬・・）
血栓症（DVT、肺塞栓・・）
中枢熱（がん性髄膜炎、脳出血・・）
偽痛風
輸血の可能性を考えていく。

【発熱の評価】の評価•のの評価
症 非症 の診断

病歴の聴取
バ

onset

time characteristic

タルチェック(qSOFAスコア チェック)

診察(細菌フォー スの同定)

検査 採血 採尿 培養 超音波検査＊の診断 除外診断•症の予後の評価•の予後の評価• 治 に る 益 損失の評価

・発熱の原因の評価の最重要ポイントは感染症か非感染症かの診断である。
病歴の聴取（onset と time characteristic）
バイタルチェック(特にqSOFAスコアをチェック)
診察(細菌感染ならフォーカスの同定、局所の症状の有無を診る)
検査（採血、採尿、培養、超音波検査）
・腫瘍熱の診断は除外診断。
・その他
感染症としての予後の評価/ 原疾患としての予後の評
価/ 治療による利益と損失の評価
これらから総合的に医学的な治療適応の判断をしていく。

【qSOFA】
・ｑSOFAは敗血症の診断基準であり、感染症か否かをｑSOFA
Quick Sequential Organ Failure Assessment)

鑑別できるわけではない。しかしながら、重要なことは重ICU以外 の敗血症関連臓器障害の評価指標

症感染症であれば、呼吸が促迫するということ。

呼吸数≧22/分

・感染症であれば、SPO2が正常でも、代謝性アシドーシ

意識レベルの低下

スを代償するために呼吸が促迫する。呼吸が促迫してい収縮期血圧≦100ｍｍHGるのなら、重症感染症の可能性を考えることが重要。

症 疑わ以上の２項目以上満場合に敗血症 疑う・また、重症感染症の疑いで、入院治療の適応があると判断し、患者・家族がそれを望んだ場合に、在宅医が病院へ直接連絡することになる。その際に、ｑSOFAの項目を伝えることで、病院の救急医も速やかに判断をすることができる。病診連携の共通言語として確実に押さえておく必要がある。

【腫瘍熱】
・非感染症の発熱として頻度が高いのが腫瘍熱だが、その明確な診断基準はない。の明確 診断基準
副読本参照

：

・フォー ス 同定 き。
・
定期的に り自然に解る 全身状態 良 。
・悪寒・戦慄 伴わ。
・CRP 慢 的に5～10る。
その他の：アレルギー機序
ナロキソ 有効 経験的に有効る抗 物
7日間以上使解起 りや
血液悪膵臓

・主な特徴として感染フォーカスが同定できない。
発熱が定期的にあり自然に解熱するが全身状態が良い。
悪寒・戦慄を伴わない。
CRPが慢性的に5～10である。

：腎細胞
副腎転移 肝骨肉大腸

肝細胞

その他の特徴としてスライドのような特徴がある。
また、この腫瘍熱が起こりやすいがんとして血液悪性腫
瘍などスライドのようながんがある。
【腫瘍熱の薬物療法】
・腫瘍熱の薬物療法としての薬物

NSAIDｓ（非ステロイド系抗炎症鎮痛剤）のナプロキセｓ非ス

ナロキナ

アア

フェス
経ロ抗症

キン（ナイキサンⓇ）がよく使われる。これは、先行研究が多痛剤～分くあることと、半減期が長いことによる。
・他のNSAIDｓが効かないということではない。
・アセトアミノフェン、ステロイドもNSAIDｓの効果が無け

ロベタタリロ～

れば、使ってもいいが、効果が無ければ中止する。

【薬剤熱の特徴】
・薬剤熱は不明熱を診断する際には、必ず疑う必要があ

薬剤 のる。よく言われる薬剤熱の特徴だが、比較的徐脈になる
薬剤 の比較的三 則のは、10％ほどという報告もあり、必ずしもこの３つの特徴を満たすわけではない。ただし、疑わなければ診断は• 比較的元気できないのが薬剤熱なので、必ず鑑別にあげる必要が• 比較的徐脈 39℃ 110以下 40℃ 130以下• 比較的ＣＲＰ 低意！！

ある。

軽度上昇 るの 注

Dr.岡田のアレルギー疾患大原則（２）/ケアネットDVD.ケアネット.2008

薬剤中止後48～72時間程度 解・薬剤熱のなかで、抗生物質はよくある原因とされてい薬剤る。

る薬剤
Med Clin North Am 2001;85:149-85

る

まにβラクタムアロ リ ール

ST合剤

ヨー

中枢神経作動薬
ルー

尿剤

・NSAIDｓが原因の薬剤熱もある。

るルバペネムバ コマ シSU剤

NSAIDs

抗不整脈薬

βブロッ ーチル パ

Caブロッ ー

麻薬ACE-I睡眠薬

ソニアジ【がん患者の血栓症】
・日本循環器学会はじめ11学会が合同で作成した「肺者の血栓症• 深部静脈血栓症お び肺塞栓症者に起 るも頻度 高 血栓り 血栓 静脈の初期症状
るも る• 深部静脈血栓症
15％近• 内臓ぶる者

肺塞栓症
る静脈血栓症の合併

血栓形 のリスク
術後安静 静脈抗症 る 者のTrousseau症候群 呼細胞に 関するガイドライン（2017年改訂版）」があるが、肺塞栓症患者さんの１０～20％に発熱があったと記載されている。
・がん患者の発熱には以下の理由で血栓症の鑑別が必要である。

るものー ル留

血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防の等剤に る血管内皮細胞傷害

深部静脈血栓症および肺塞栓症は、がん患者に起こる最も頻度が高い血栓性疾患であり、血栓性静脈炎ががハリソン内科学 第五版 P628

んの初期症状であることもある
深部静脈血栓症、あるいは肺塞栓症を発症する患者の15％近くはがん患者である。
・「悪性腫瘍に合併する凝固能亢進状態（hypercoagulable state）あるいは 汎発性血管内血液 凝 固 症 候 群 （ disseminated intravascularcoagulation: DIC）とそれに伴う遊走性血栓性静脈炎」をTrousseau症候群と呼ぶ。
・以下の状況は血栓形成のリスクと考えられている。
術後安静、静脈カテーテル留置、腫瘍細胞からのサイトカイン等、抗がん剤による血管内皮細胞傷害【偽痛風】
・偽痛風でも発熱が見られる。

偽痛風

・CPPD沈着症の有病率は65歳～75歳10～15％、85• ピロリ 酸 ルシウム結晶沈着症• 高齢 手術歳以上では30～50％で、CPPD沈着症の2５％の偽痛尿剤 脱水 引き金に りや風がみられる（内科学第10版 朝倉書店）
・意思疎通が難しい患者さんは、痛みを訴えられないか
ら、結構見逃されていて、発熱⇒よくわからんから抗生剤• 急 単関節•のパターンがあるのではないかと思われる。

膝 多後数日経っ

関節ち

感染症と発熱症【感染症による発熱】
・在宅のがん患者は易感染状態にあり感染症に罹る可症に る能性は高いが、発熱が感染症に起因しているか判断が・る・の者 易状態に り症に罹

高難しいところである。
・在宅でも、抗生剤治療は行われるが、その効果は感染症に起る 判断 難・の 場におも 抗 剤治
わる
そのその効果臓器に りまちまちる

臓器によりまちまちであり、抗生剤治療による症状改善の予測が難しいのが現状で、培養も取れないことが多く、使える抗生物質は限られている。

・抗 剤治 に る症状改 の予測 難【がん疾患在宅医療利用者の易感染性の要因】
者の易の• 基礎• 栄養状態不良• 治
抗剤治
放射線治に る免疫の低下•の使• 皮膚・粘膜バリアーの破綻 褥瘡・ 内• 各種ー ルの留• その他

・がん疾患在宅医療利用者の易感染性の要因としてスライドの項目があげられる。

【在宅のがん患者に起こりやすい感染症】の者に起 りや症

・在宅のがん患者に起こりやすい感染症として、圧倒的に細菌感染が多いと思うが、風邪もあるし、インフルエンザもあるし、新型コロナウイルスもある。

• 細菌

まずは病原体はなんだろうかと考える必要がある。

ウ ルス
真菌・細菌感染症の特徴としてはこのようにとらえるとよい。
細菌

局所の症状が強い症の治療しなければ増悪していく
病状悪化の進行が速い• 局所の症状 強•治

適正な治療をすれば治る

け増悪• 病状悪 の速• 適正 治治る

・正確には、病原体が細胞内寄生菌だったり、亜急性の細菌性心内膜炎や膿瘍形成、細菌性腸炎など、細かい症の時間経過ことを言うとこの図と異なる例外はいくつかあるが、原則細菌としてこう考えておくと理解しやすい。

細菌
悪良ウるる ！

ルス

“時間(hourly)〜日(daily)”の単位

・細菌感染症で重要なのは、どこにどんな細菌がいる細菌か？である。

症

・一通り以下の感染巣を考えるとよい。
呼吸器尿症

呼吸器感染症
尿路感染症

症

胆道系感染症

症
部創部感染症症
ール関連血症CRBSI（カテーテル関連血流感染症）
CDI（Clostridioides difficile infection）

・CRBSI（カテーテル関連血流感染症）は所謂カテ熱でCRBSIール関連血ある。

症【全体像】「 に中心静脈ー ルの血管内 バ ス 留る 者に呼吸器症状や尿 症状の臓器異的 症状 伴わず 突然の悪寒戦慄の敗血症の症状 き。刺入部の 赤脹
るも るのほう 多 」【】
・ きる限り バ ス抜去 検討
・毎日 刺入部の観察・診断
先培養 血液培養 一致・治抜去・Empiric therapy VCM
慮 CNS MRSA
起 菌の多・CVポートを含む中心静脈留置で在宅医療になる患者さんが増えているので、特徴をとらえておく必要がある。
・特徴として「主に中心静脈カテーテルなどの血管内デバイスが留置されている患者に呼吸器症状や尿路症状などの臓器特異的な症状を伴わず、突然の悪寒戦慄、発熱などの敗血症の症状をきたす。刺入部の発赤、腫脹を認めることもあるがないことのほうが多い」
・対応はできる限りデバイス抜去を検討。
・入院患者の感染症では必ず考えなければいけない所
謂偽膜性腸炎であるが、これも最近はギリギリまで、入院

CDI Clostridioides difficile infection• 入院中に抗 剤の影響 起 る• 抗 剤内服歴•っ り聞る

抗 剤 け リスク者の危険 下痢に 好中球減少 腸 も る• 検査 迅速キッ査• 培養 難2step

う抗 検査⇒ キシ 検difficile• 治

ロニダ ール内服ま• 芽胞形

糞•者も石鹸・ 水 手洗者もして、化学療法を行ったり、胆管炎治療をしてから在宅医療というケースが増えていると思われるので、病院から退院してきた患者の発熱、下痢では鑑別にあげる必要がある。介護施設への訪問診療であれば、素早い感染対策も必要になる。

う名前・アルコール製剤での消毒が無効、手洗いと手袋使用がVCM内服る大事。

【在宅がん患者における感染症への対応】
者における症 のの課題

・在宅がん患者における感染症への対応の課題を示す。
・進行したがん患者の感染症に対する抗生剤治療の症

・者の症に和に関 る効果 評価
・尿る抗 剤治 の症状緩ータ 少症や皮下膿 等 痛み治

症状緩和に有効・の 場る場合に抗 剤状緩和に関する効果を評価したデータは少ないのが現状。
・尿路感染症や皮下膿瘍等で痛みがある場合には、抗抗 剤治始 る前に十分 検生剤治療が症状緩和に有効。
・しかし、在宅医療の現場では、抗生剤治療を始める前討 必にその適応について十分な検討が必要。

臨床的 適治 に るの制限やQOLの低下

・在宅医療における感染症による発熱への対応の要点
症にるのは、感染症に対する抗菌薬治療は予後との兼ね合いで、の利益（感染症の治癒？苦痛の緩和？）と負担（治療によ症にる抗菌薬治

予後

益症の治

痛の緩和

治慮にる副作う。

治自体にのる合痛る副作用、治療自体による苦痛など）を考慮して行うことである。

・事例の提示。
予後予測の上治

Aさん. ADL自立で食事も3度摂れている方検討

A. ADL自立 食 も3度摂B. 寝 きり 傾眠傾向の方

Bさん. 寝たきりで傾眠傾向の方

る方

昨日から、39度の発熱、呼吸数30回/分
CVポート感染を疑う。
さあ、どうしましょうか？

昨日

39度のCVポー・極端な例であるが、在宅のがん患者さんでも、場合によ

呼吸数30回/分っては、救急車で病院に搬送するケース、敗血症でも自疑 ま 。
うま宅で診るというケースもあると思う。

ょう【在宅医療にをける感染症への対応】にける症

・重症感染症を自宅で診るということは、医療的には負けの戦かというとそういうことではない。
・感染症はいつでも治るものではないし、治らないからも症のの目標の症状緩和

治 に る
症状緩和の治に・の低下る。

う何もできないということではない。感染症への対応の目標のひとつは症状緩和である。

る・つらさをやわらげるための自宅でできる範囲の感染症治療というものがあると考えていただけるとよい。

【進行した病状における感染症治療】
病状における症治
抗 剤の留意 項（抗生剤投与）での留意事項
副読本参照

•症にる治

う

存期間 延びるう

その効果 症状 緩和

う 等 にる情報 提供る
上者 家族の希望 聞• 抗 剤治 の目的 症状緩和
• 尿症 抗 剤治 に り症状 緩和 る

• 呼吸器症・ 腔内症・皮膚症

高症状 緩和 る高• 敗血症 菌血症•る症

緩和される可能性、生存期間が延びるかどうか等）に対する情報を提供した上で、家族、家族の希望を聞く•抗生剤治療の目的は症状緩和•尿路感染症は抗生剤治療により症状が緩和する可能性が高い•呼吸器感染症・口腔内感染症・皮膚感染症などは症状症状 緩和

敗血症 臓器延びる•感染症に対する治療を行うかどうか、その効果（症状が抗 剤治 の効果存期間が緩和する可能性は高くない•敗血症、菌血症では症状は緩和されない•ただし、敗血症、臓器感染症では抗生剤治療の効果があれば生存期間は延びる可能性はある

・これは2017年に作られた成人肺炎診療ガイドライン
で、この中で医療・介護関連肺炎の項目に「個人の意思やQOLを考慮した治療・ケア」という選択肢が入った。

【まとめ】•発熱の鑑別を行う•感染症の鑑別を行う（どこに？何が？を考える）•治療効果と見通しを検討する

ま•の鑑別

•

症の鑑別

うう

• 治 効果 見通

る

治癒が難しくても症状緩和目的の治療を検討

症のそ ぞ

敢えて治療を行わない選択肢も示す

入院治 も検討

治難も症状緩和目的の治

敢治

わ

選択肢も示

予後の予測（原疾患と感染症のそれぞれ）治癒が可能ならば入院治療も検討

検討 る

予後の予測

治に 何検討