人がん疾患の事 （療療）領域５ QOLの最善化
5－１ からだのつらさへの対応（生の、生活のかの、人生の）の5-1-３ 全身倦怠感の全身症状（全身倦怠感）【全身倦怠感の定義】
・全身倦怠感は主観的症状の一つであり、「心身の疲定れによってだるく感じること」と大辞林では定義されて心身のによってるく感ること（大）身・・認知ののがある
・身全身が るくある活動を めることができない・す にてし い、活動をする
活 がない
・認知 （できないいる。言葉として、様々な表現のしかたがあり、地域特有の言葉がある。
・日常生活の中ではQOLの大事な要素となっている。
・身体面、情緒面、認知面の3つの側面があり、身体面
では全身がだるく活動ができない、情緒面ではすぐ疲れてしまい、活動を維持する活力がない、認知面では集中できないという状態。

【全身倦怠感の症状の特徴】

症状の特徴（全身倦怠感）■進行したがん疾患、慢性疾患ともに高率に出現し、病状が進行するほど、頻度が高くなり、程度も強くなる■発生には多くの場合多様な要因が関わっている事が多い。
■本人および家族のQOL（日常生活活動度、精神心理的状況、認知機能、生きがい等）・意思決定等に大きな影響を及ぼす。
■適切な評価（原因の検索、症状の日常生活に及ぼす影響、不可逆であるかどうか）の下に、原因治療あるいは症状軽減のための治療・ケアを計画し実施することが重要である。

・症状には以下の特徴がある。
・進行がんでは高率に出現する症状であり、進行とともに頻度が高くなり、程度も強くなる。
・症状の発生には様々な要因が関わっていると言われている。
・現在の生活や今後の意思決定大きな影響を及ぼす可能性が高い症状である。
・したがって、適切な評価、原因の検索、日常生活に及ぼす影響、症状を改善することができない状況なのか、が重要。
・しかしながら、病状に進行とともに不可逆的な状態となり、身体機能、精神機能を維持し続けることが困難となるのも大きな特徴である。

【症状の出現頻度（がん）】症状の出現頻度（がん）・亡くなるまでの各症状の出現頻度を示したものだが、がん症状の中でも割と早期から認め、最後まで続く症状である。

全身倦怠感

Trajectory of Performance Status and Symptom Scores for Patients With Cancer During
the Last Six Months of Life Hsien Seow, Lisa Barbera, Rinku Sutradhar, et al
J Clin Oncol. 2011 20;29(9):1151-1158.

【進行した病態における症状の出現頻度】
進行した病態における症状の出現頻度（％）

・これは、進行した病態における症状の出現頻度を示し

症状

がんAIDS

心疾患

慢性閉塞性肺疾患

腎疾患

痛み35-96（N=10379)

63-80（N=942)

41-77（N=882)

34-77（N=372)

47-50（N=370)

う3-77（N=4378)

10-82（N=616)

9-36（N=80)

37-71（N=150)

5-60（N=956)

不安

13-79（N=3274)

8-34（N=346)

49（N=80)

51-75（N=1008)

39-70（N=72)

せん妄

6-93（N=9154）

30-65（N ?）18-32（N=345)

18-33（N=309)-全身倦怠感32-90（N=2888)

54-85（N=1435)

69-82（N=409)

68-80（N=285)

73-87（N=116)

息切

10-70（N=10029)

11-62（N=504)

60-88（N=948)

90-95（N=372）

11-62（N=334)

不眠

9-69（N=5606)

74（N=504)

36-48（N=146)

55-65（N=150)

31-71（N=351)

嘔気6-68（N=9140)

43-49（N=689)

17-48（N=80)-30-43（N=362)

便秘23-65（N=7602)

34-35（N=689)

38-42（N=80)

27-44（N=150)

29-70（N=483）

下痢

3-29（N=3392)

30-90（N=504)

12（N=80)-21（N=19)

食欲不振

30-92（N=9113）

51（N=504)

21-41（N=146)

35-67（N=150)

26-64（N=395)

たものだが、がん疾患では約32～90％の出現率です
が、がん以外の慢性的疾患にも高頻度に認められる。

【全身倦怠感の原因】
全身倦怠感の原因＜症状に関連した原因＞
痛みなどの症状
食欲不振動の不足
貧血
低ナトリウム血症
副腎機能低下甲状腺機能低下
臓器機能不全腎不全／肝不全＜治療に関連した原因＞
大手術
がん 学療法（82-96％）
放射線治療（65-100％）薬 利尿剤（低カリウム血症）、降圧剤、経口糖尿病薬、オピオイド、制吐剤、抗不安薬、抗う 薬、「多剤服 」＜精神的な原因＞

・原因は様々である。
・痛み、食欲不振、貧血など症状に起因するもの、悪液質などがんの病態に起因するもの、抗がん剤の副作用など治療に起因するもの、精神的なものなどがあり、複数の原因が関わっていることも多い。

不安／抑う ・慢性的ストレス状態
不眠
がん悪液 （サルコペニア等）＜その他の原因＞
脊髄圧迫
高カルシウム血症
性腺機能低下 加齢
腫瘍随伴症候群
感染・脱水
ニューロパチー
栄養不良
ミオパチー
飢え

＜がんに関連した原因＞

副読本再掲【全身倦怠感の評価】

全身倦怠感の評価

・症状の評価である。
・原因の評価、診断で治療しうるかどうか判断する。

• 原因の評価（診断）• 予後の評価（倦怠感が回復可能かどうか）・予後を評価して症状が回復可能な状況かを判断する。
・程度を評価して患者のつらさを知る。

• 症状の苦痛度の評価（重症度）

・そして、在宅療養においては、日常生活にどのように• 日常生活に及ぼす影響の評価影響しているかを評価することが大事である。

【全身倦怠感のマネージメント（治療・ケア）】
全身倦怠感のマネージメント（治療・ケア）
Textbook of palliative medicine andsupportive care (Bruera,Higginson, vonGunten, Morita) およびNCCNClinical practiceguidelines in oncologyより引用（著者改変）

全身倦怠感なしあり原因となる要因②症状に する治療・ケア③非薬物的ケア④薬物治療

カウンセリング運動療法
作 療法
運動マネージメントの手順
評価→①→②→③→④
副読本再掲①原因となる要因に する治療・ケア
痛み等の症状感 的な苦悩（う ・不安）貧血
薬剤（副作 ・多剤投与）
栄養不良（悪液 ）・電解 異常
活動性の低下（長期臥床等）
睡眠障害
合併疾患
感染臓器不全（心不全・腎不全・呼吸不全・肝不全）
神経系の障害代謝疾患
内分泌疾患（甲状腺機能低下、副腎機能低下）
性腺機能低下（加齢等）
その他

・複合的な原因が多いが、特定できる原因のうち改善の見込みがあるものであれば治療を行う。
・痛みなどの症状緩和、抑うつ、不安、不眠などの精神症状、抗がん剤などの薬物の副作用に拠るものなどは適切な治療や処置にて改善しうる可能性がある。
・要因が見当たらない場合には、可能であればカウンセリング、リハビリなどのケアを導入することを検討する。
・がんの病勢悪化による廃用の進行によるものであれ
ば、患者の希望を伺いつつ、ADL維持、筋力維持という目標よりも、気持ちに配慮したできうる生活行動（トイレに行くなど）の維持やリラクゼーションに重きを置く。
・また、倦怠感の症状緩和として薬物治療、主にステロイドの投薬を検討する。

【全身倦怠感のマネジメント】
全身倦怠感のマネジメント（ポイント）
・原因が特定でき可逆的なものであ ばこを改 （治療）する
・ 症療法として、ステロイド薬を いて治療を行う
・運動療法（リハビリテーション）に いては、病状にて生活の で工夫することに留意する
・無理せず人に頼 るところは頼り温存することも重要である

・マネジメントのポイントを示す。
・治療しうる原因であれば投薬などで治療を行う。
・対症治療としてはステロイドを用いることが多い。
・病状によっては運動療法が有効なこともあるが、進行に応じて筋力が低下していくのは止む得ないことと捉え、生活の中に病状に応じた運動療法を取り入れることも考慮する。
・なお、消費エネルギーを温存することで倦怠感を抑えることが有効なこともある。

【全身倦怠感に対する運動療法】
全身倦怠感に する運動療法（NCCNガイドラインにおける運動療法に関する記載）

活動の強 の重要性

治療の副作 と治療 の活動レベル低下が身 能 を低下せ日常生活活動において消費エネルギーが増大し倦怠感にながる
身 能 をする活動強 が必要である

運動の効果

・運動訓練→身 機能増大→活動時の労 軽減→倦怠感軽減
・がん治療 の運動→精神的苦悩が軽減しQOLが向上

運動開 時期治療 に開 するとより効果が高い

推奨

・有酸素運動（ウォーキング、自転車エルゴメーター）・レジスタンストレーニング
・ 大心拍数の60-80％で20-30分間を週 -５日
・年齢、性別、がんのタイプ、がん治療、運動能 に基づき個別にプログラム
・低レベルの強度と 続時間かめ、ゆっくり漸増る運動の内容禁忌、慎重事項

骨転移、免疫抑制（好 球減少）、血小板減少、貧血、発熱、その他治療合併症

・運動療法は、全身倦怠感への対応としてレジスタンストレーニングが有効であるというエビデンスがある。
・日本ではあまり知られていない事実であり、病状が軽いうちに、指導できる体制があるといいと思う。

【推奨される運動の内容】

推奨

・推奨されている運動療法の内容だが、有酸素運動やる運動の内容

・有酸素運動（ウォーキング、自転車エルゴメーター）レジスタンストレーニングがある。

・レジスタンストレーニング
・ 大心拍数の60-80％で20-30分間を週 -５日
・年齢、性別、がんのタイプ、がん治療、運動能 に基づき個別にプログラム
・低レベルの強度と 続時間かめ、ゆっくり漸増【全身倦怠感の薬物治療】
・精神症状が原因のときは抗不安薬や抗うつ剤を投与

全身倦怠感の薬物治療する。
・倦怠感そのものにステロイドが有効なことがある。

• 精神的な原因に しては、抗不安薬や抗う 薬を投与する。

・ただし、効果のない場合もありますので、予後を考慮しながら、1～2週間で評価して、治療効果がなければ漫・ステロイドデカドロン、ベタメタゾンなど然と投与しない注意が必要です。

【全身倦怠感の生活指導（症状が軽度の場合）】
全身倦怠感の生活指導（症状が軽度の場合）

・重要な行事や・原因が特定できない場合、あるいは特定できた場合でも生活指導が重要である。

事が行えるようにを・軽度な倦怠感とは、症状はあるがADLが保たれてい温存するる状態である。

・旅行や仕事は無理しないようにする

・仕事や旅行など無理のないスケジュールを立てる、日・日中に休息をもうけるなどのメリハリをつける、心的にストに休息時間をもうける

・心的ストレス軽減にレスになることを控えるなど助言する。

いて考える・本人が積極的であれば運動療法を取り入れることも・運動療法を検討する検討する。

【全身倦怠感の生活指導（症状が中等度の場合）】
全身倦怠感の生活指導（症状が 等度の場合）

・中等度の倦怠感では、ADL低下を認めるため日常生活上、転倒防止など安全に気を配る必要がある。

・移動や行のための・トイレ、・家族のをの工夫、にサービスなど）

・サポートとして、他人の手を直接必要とする段階であする

して留意し、を検討する（するのためのる。
かの、・常に転倒に注意しなければならないなど家族の負担が大きくなるため、介護負担への配慮をすることも大事。
・また、在宅リハビリテーションを導入し、居住環境の整備、居住環境にあわせた移動の仕方の指導、介護指導などの助言をもらうことも有用。

【全身倦怠感の生活指導（症状が高度の場合）】
全身倦怠感の生活指導（症状が高度の場合）

・高度の倦怠感は、ほぼ寝たきりの状態であり食思不・患者の う重要なものはベッドサイドにおく・安 な 位に留意してや で工夫する
・ 食不良でも口 内の 生、ケアに留意する
・ベッド上の方法を検討する
・リハビリテーション いては、患者の気にし、リラーションをる
・（病状にて傾聴と りかけ、非的コミュニケーション）を続ける振を伴うこととなり、ベッド上の生活を支える工夫が重要となる。
・安楽な姿勢保持、寝具の工夫に留意する。
・食べられなくても口腔内のケアを続ける。
・リハビリの継続については患者の気持ちに配慮して、無理のないようなリラクゼーションを重視して行う。
・症状悪化で、コミュニケーションが取りづらくなっても、語りかけや非言語的コミュニケーションの継続が大事。

【全身倦怠感の共感的対応】
・全身倦怠感はよくある症状だが、主観的訴えのため

全身倦怠感 の共感的・進行がん患者では比較的早期か 、か高頻度に認める症状である
検査値や画像診断など客観的に評価できないこともある
・の訴えを傾聴して原因や症状の程度を評価しも、共感的をすることが大事である症状の悪 が「生活」や「生きがい」のQOLに関わることに留意する

客観的に測れないこともある。
・症状悪化にて生活のしづらさが増すだけでなく、生きがいの喪失に関わっていく。
・患者にとってはつらい症状であることに十分留意し、共感的な対応を行うことが大事。

【終末期倦怠感への他動運動】・予後週単位で自発的なリハビリが困難となった場合

終末期倦怠感 の他動運動に、他動運動が効果的との臨床研究がある。

・全身倦怠感に他動運動が効
果的・本人の希望次第だが、有害事象はなく家族もできる
ため、セラピストの訪問時以外でも実施できる。

予後週単位で自発的リハビリが困難になった時の方法

・有害事象がないため家族指導することも可能
セラピスト
できる

時以 にも継続①片方の下肢を両手で保 し、股関節・膝関節を屈伸する。
②左右各8呼間で4セットほど行う。
③他動運動を緩慢に行う。
提供：千葉県立保健医療大学

共感的安部能成としてのリハビリ■「できなくなっていく」の方策

・予後週単位以下になりベッド上の時間が長くなると筋、ADLのリハビリが困難になる・能動運動か 他動運動のリハビリることでリハビリ継続を図る

徐々に移行す■「なにかしてあげたい」とういう家族の思いを形にする・ 期 でリハビリを継続することでグリーフケアとなる・セラピストもその思いにえることができる【共感的対応としてのリハビリ継続】
・がん終末期、在宅療養におけるリハビリの目的は筋力維持、ADL維持だけではなく「できなくなっていくつらさ」への方策でもある。
・週単位、徐々にベッドの生活が長くなっていくときにリハビリを継続するかが問題となる。
・「なにかしてあげたい」という家族の思いを形にする方法として他動運動のリハビリを続ける意味がある。そして、そのこと自体が死後のグリーフケアになる可能性もある。また、患者が徐々に弱っていく中で、無力感を感じるセラピストも家族の思いに応えることができる。