がん患の医（医用）領域５ QOLの最善化
5-1 からだのつらさへの対応（の、活のら、ののらさ）の

5-1-15 せん妄・意識障害のせん妄・意識障害

せん妄とはせん妄とは、身体的異常や薬物の使用を原因として急性に発症する意識障害（意識変容）を本態とし、失見当識などの認知機能障害や幻覚妄想、気分変動などのさまざまな精神状況を呈する病態である。
またせん妄はその精神運動性の程度により、過活動型と低活動型に分類することができる。過活動型とは、不穏など活動性が高く活発な精神運動興奮が前景となるものであり、低活動型とは、傾眠など意識の混濁による活動性の低下が前景にあるものをいう。
出典：日本サイコオンコロジー学会・日本がんサポーティブケア学会「がん患者におけるせん妄ガイドライン2019年版」【せん妄の定義】
・「せん妄」とは、身体的異常や薬物の使用を原因として急性に発症する意識障害（意識変容）を本態とし、失見当識などの認知機能障害や幻覚妄想、気分変動などのさまざまな精神状況を呈する病態である。
・また、「せん妄」はその精神運動性の程度により、「過活動型」と「低活動型」に分類することができる。
・「過活動型」とは、不穏など活動性が高く活発な精神運動興奮が前景となるものであり、「低活動型」とは、傾眠など意識の混濁による活動性の低下が前景にあるものをいう。

【せん妄 （譫 妄）】・『譫』は「たわ言やうわ（譫）言のようにとりとめもなくせん妄 （譫 妄）しゃべる言葉」のこと。
『譫』「たわ言やうわ（譫）言のようにとりとめもなくしゃべる言葉」のことです。

・『妄』は「われを忘れたふるまいをする様子」のこと。
・『譫妄』は「われを忘れて意味不明のことを言い出すこと」を意味する。

『妄』「われを忘れたふるまいをする様子」のことです。

『譫 妄』「われを忘れて意味不明のことを言い出すこと」を意味します。
出典：mojinavi.com【せん妄の診断基準】
せん妄の診断基準

・アメリカ精神医学会による診断基準、Diagnostic and Statistical Manual of Mental

アメリカ精神医学会による診断基準
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders ,5th Edition:DSM-5では「せん妄とは、身体的原因や薬剤原因によって急性に出現する意識・注意・知覚の障害でありDisorders ,5th Edition:DSM-5では「せん妄とは、身体的原因や薬剤原因によって急性に出現する意識・注意・知覚の障害でありその症状には変動性がある」とまとめられている。

その症状には変動性がある」とまとめられている。

出典：日本サイコオンコロジー学会・日本がんサポーティブケア学
会「がん患者におけるせん妄ガイドライン2019年版」

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【DSM-5によるせん妄の診断基準】
DSM-5によるせん妄の診断基準
A

注意の障害（すなわち、注意の方向づけ、集中、維持、転換する能力の低下）および意識の障害（環境に する見当識の低下）

B

その障害は短期間のうちに出現し（通常数時間～数日）、もととなる注意および意識水準 らの変 を示し、さらに1日の経過中で重症度が変動する傾向がある

C

さらに認知の障害を伴う（例：記憶欠損、失見当識、言語、視空間認知、知覚）D

基準AおよびCに示す障害は、他の既存の、確定した、または進行中の神経認知障害ではうまく説明されないし、昏睡のような覚醒水準の著しい低下という状況下で起こるものではない

E

病歴、身体診察、臨床検査所見 ら、その障害が他の医学的 患、物 中毒または離脱（すなわち乱用薬物や医薬品によるもの）、または毒物 の曝露、または複数の病因による直接的な 理学的結果により引き起こされたという証拠がある

副読本参照 ※上記A～Eのすべてを満たす場合にせん妄と診断する。
出典：日本サイコオンコロジー学会・日本がんサポーティブケア学会「がん患者におけるせん妄ガイドライン2019年版」

・ DSM-5によるせん妄の診断基準では
A：注意の障害（すなわち、注意の方向づけ、集中、維持、転換する能力の低下）および意識の障害（環境に対する見当識の低下）がある。
B：その障害は短期間のうちに出現し（通常数時間～数日）、もととなる注意および意識水準からの変化を示し、さらに1日の経過中で重症度が変動する傾向がある。
C：さらに認知の障害を伴う（例：記憶欠損、失見当識、言語、視空間認知、知覚）
D：基準AおよびCに示す障害は、他の既存の、確定した、または進行中の神経認知障害ではうまく説明されないし、昏睡のような覚醒水準の著しい低下という状況下で起こるものではない。
E：病歴、身体診察、臨床検査所見から、その障害が他の医学的疾患、物質中毒または離脱（すなわち乱用薬物や医薬品によるもの）、または毒物への曝露、または複数の病因による直接的な生理学的結果により引き起こされたという証拠がある。
※上記A～Eのすべてを満たす場合にせん妄と診断する。
【せん妄の評価】

せん妄のConfusion Assessment Method(CAM)は一般の医療者でも実施できること、所要時間が5分程度と簡便なことから、日常臨床で広く利用されている診断ツーされるのはである。

ル。また、感度・特異度ともに高いため、せん妄評価に推奨されている。
① 急性発症で変化する経過② 注意力散漫③ 支離滅裂な思考

副読本参照④ 意識レベルの変化の4項目で構成され①②を必須とし、かつ③または④を満たせばせん妄と診断する。

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【せん妄のサブタイプ】

せん妄のサブタイプ
過活動型せん妄

せん妄には、大きく分けて過活動型せん妄と低活動型

24時間以内に以下のうち2項目以上の症状（せん妄発症前より認める症状ではない）が認められた場合
・ 運動活動性の量的増加
・ 活動性の制御喪失
・ 不穏・ 徘徊低活動型せん妄

24時間以内に以下のうち2項目以上の症状（せん妄発症前より認める症状ではない）が認められた場合（活動量の低下または行動速度の低下は必須）
・ 活動量の低下
・ 行動速度の低下
・ 状況認識の低下
・ 会話量の低下
・ 会話速度の低下
・ 無気力・ 覚醒の低下/引きこもり

混合型

24時間以内に、過活動型ならびに低活動型両方の症状が認められた場合

副読本参照
出典：日本サイコオンコロジー学会・日本がんサポーティブケア学会「がん患者におけるせん妄ガイドライン2019年版」

せん妄があり、表のような特徴がある。
〇過活動型せん妄
24時間以内に以下のうち2項目以上の症状が認められた場合（せん妄発症前より認める症状ではない）
・ 運動活動性の量的増加 ・ 活動性の制御喪失
・ 不穏 ・ 徘徊〇低活動型せん妄
24時間以内に以下のうち2項目以上の症状が認められた場合（せん妄発症前より認める症状ではない）（活動量の低下または行動速度の低下は必須）
・ 活動量の低下 ・ 行動速度の低下
・ 状況認識の低下 ・ 会話量の低下
・ 会話速度の低下 ・ 無気力
・ 覚醒の低下/引きこもり〇混合型
24時間以内に、過活動型ならびに低活動型両方の症状が認められた場合【せん妄の原因】

せん妄の原因・せん妄の原因は、「直接因子」「準備因子」「促進因直接因子、準備因子、促進因子を考えるのが臨床的に有用である。

・「直接因子」となるのは電解質異常、脱水、感染症な促進因子
・ 痛みなどの身体症状・断 眠・ 感覚遮断または過剰・ 不動・ 心理社会的ストレス

直接因子
・脳 患
・ 臓器不全どの身体的原因ならびに薬剤原因が挙げられ、それらの原因が必ず存在していると考えて検索することが・ 感染症

せん妄

・ 血液学的異常

準備因子
・高 齢・ 慢性脳 患の存（認知症など）離脱症状必要。
・「準備因子」としては加齢や認知症を含む認知機能・ 水・電解 異常、栄養障害
・ 薬剤の副作用または薬剤子」を考えるのが臨床的に有用。

障害の存在が挙げられる。
・「促進因子」とはより発症しやすくする要因のことで、

出典：日本サイコオンコロジー学会・日本がんサポーティブケア学会「がん患者におけるせん妄ガイドライン2019年版」

代表的なものに、ICUなどの環境因子や身体拘束などが挙げられる。
・最近では促進因子への働きかけを行うことで、せん妄が予防できるという比較的高いエビデンスが揃っている。
【鑑別診断】

鑑別診断

・せん妄診断の鑑別において最も臨床上問題となるのせん妄診断の鑑別において も臨床上問題となるのが認知症である。

が認知症。
・「せん妄」では、急性に発症し、意識の障害であるこせん妄

認知症

発 症

急性の発症

ゆるや な発症

病 態

意識の障害

記憶の障害

・一方、「認知症」では、ゆるやかな発症であり、記憶の経 過症状・重症度は変動性

ゆっくり進行性障害であり、ゆっくり進行性であること、そして非可逆可逆性

可逆性

非可逆性と、症状・重症度は変動性であり、可逆性なことが特徴。

性であることが特徴。

出典：日本サイコオンコロジー学会・日本がんサポーティブケア学会「がん患者におけるせん妄ガイドライン2019年版」

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【ケアのポイント】
ケアのポイント

せん妄のケアのポイントを示す。
・せん妄の状況の確認● せん妄の状況の確認● せん妄に いての説明

・せん妄についての説明● 睡眠誘導・睡眠誘導● 時間感覚の回復

・時間感覚の回復● 環境調整● コミュニケーションの工夫

・環境調整● さまざまな症状の緩和・コミュニケーションの工夫● 安全、 故、（転倒・転落・熱傷・切傷など） の配慮

・さまざまな症状の緩和● 口腔ケア・安全、事故、（転倒・転落・熱傷・切傷など）への配慮● 家族ケア
出典：森田達也・木澤義之・梅田恵・久原幸編集「3ステップ実践緩和ケア」

・口腔ケア
・家族ケア
以上のことが薬物療法の前に大切になる。
【在宅でのせん妄の薬物療法（不穏時頓服）】

でのせん妄の薬物 法(不穏時頓服）【前提】 家族 の説明・原因 の・環境調整・安全確保

抗精神病薬の不穏時頓用 (主に夜間）【頓用で内服】 ®
リスパダール ®液0.5㎎1包/回or セレネース® 0.75㎎1錠/回or セロクエル ® 25㎎1錠/回（糖尿病には禁忌）
or ジプレキサ 2.5㎎1錠/回（糖尿病には禁忌）
・投与約1時間後にし、効果の乏しい場合は、・徐々に初期投与量の4倍程度まで増量する。
・パーキンソン症候群、アカシジア、悪性症候群に注意する。
※

では点滴静注、ワンショットの筋注、皮下注は困難

・薬物療法の前に、家族への説明・原因への対応・環境調整・安全確保を行う。
・抗精神病薬の不穏時頓用（主に夜間）【頓用で内服】
・リスパダール®液0.5㎎1包/回
orセレネース®0.75㎎1錠/回orセロクエル®25㎎1錠/回（糖尿病には禁忌）
orジプレキサ®2.5㎎1錠/回（糖尿病には禁忌）
・投与約1時間後に評価し、効果の乏しい場合は、徐々に初期投与量の4倍程度まで増量します。
・パーキンソン症候群、アカシジア、悪性症候群に注意が必要。
※在宅では点滴静注、ワンショットの筋注、皮下注は困難である。
【在宅でのせん妄の薬物療法（定時投与）】でのせん妄の薬物 法（定時投与①）【前提】 家族 の説明・原因 の・環境調整・安全確保

抗精神病薬の定時投与【眠前定時内服】・ リスパダール ® 液0.5～2㎎/回

抗精神病薬の定時投与としては、【眠前定時内服】・リスパダール®液0.5～2㎎/回
orセレネース®0.75～3㎎/回

or セレネース ® 0.75～3㎎/回orセロクエル®25㎎～100㎎/回（糖尿病には禁忌）

or セロクエル ® 25㎎～100㎎/回（糖尿病には禁忌）

orジプレキサ®2.5㎎～10㎎/回（糖尿病には禁忌）®

or ジプレキサ 2.5㎎～10㎎/回（糖尿病には禁忌）
・不穏時1時間空けて2回まで追加可

・パーキンソン症候群、アカシジア、悪性症候群に注意する。

・不穏時1時間空けて2回まで追加可、・パーキンソン症候群、アカシジア、悪性症候群に注意が必要。

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※在宅では抗精神病薬の点滴静注、ワンショットの筋でのせん妄の薬物法（定時投与②）注、皮下注は困難。
※コントロール不良の場合には以下を頓用で使用。

抗精神病薬の定時投与※

では抗精神病薬の点滴静注、ワンショットの筋注、皮下注は困難

・セニラン®坐薬（3㎎）1個
orダイアップ®坐薬（6㎎）1個※ コントロール不良の場合には以下を頓用で使用する。

orワコビタール®坐薬（100㎎）1個を使用する。

・ セニラン ® 坐薬（3㎎）1個※せん妄が治療抵抗性の場合は領域８「在宅医療に®

or ダイアップ 坐薬（6㎎）1個おける鎮静」を参照。

or ワコビタール ® 坐薬（100㎎）1個を使用する。
※ せん妄が治 抵抗性の場合は参照下さい。

８「医における鎮静」を

せん妄を治 抵抗性の苦痛と診断する前に行うべき治 のチェックリスト□ 原因を探索し、治 可能性を検討した（高血症、低血症、脱水、血糖異常、感染症など）□ 環境調整を行った（家族の付き添い、慣れた環境の整備など）□ 薬剤の調節をした（必須でない薬剤、神経毒性を有する薬剤の減量・中止・変更）□ 疼痛など緩和されていない苦痛を探索し、医 を行った
□ 残尿・便秘による不快の□ 抗精神病薬を 大量まで投与した
出典：森田達也・木澤義之・梅田恵・久原幸編集「3ステップ実践緩和ケア」【診断する前に行うべき治療のチェックリスト】
せん妄のために鎮静を行うべきか判断する時には以下の項目をチェックする。
□原因を探索し、治療可能性を検討した。（高カルシウム血症、低ナトリウム血症、脱水、血糖異常、感染症など）□環境調整を行った。（家族の付き添い、慣れた環境の整備など）□薬剤の調節をした。（必須でない薬剤、神経毒性を有する薬剤の減量・中止・変更）□疼痛など緩和されていない苦痛を探索し、医療を行った。
□残尿・便秘による不快の対応を行った。
□抗精神病薬を最大量まで投与した。
領域5－1－１５「せん妄」は日本サイコオンコロジー学会・日本がんサポーティブケア学会編集「がん患者におけるせん妄ガイドライン2019年版」金原出版株式会
社、並びに、森田達也、木澤義之、梅田恵、久原幸編集「３ステップ実践緩和ケア第2版」青海社を参考にしている。また、日本全国の在宅緩和ケア先駆者のアンケー
ト、並びに河原正典著「お迎え」体験：宝島社新書を参考にしている。

・終末期せん妄という言葉がある。終末期の死亡直前
終末期せん妄？
（終末期の死亡直前におこる患者の意識変容）
・終末期がん患者の30～40%に合併する– 死亡直前においては、患者の90%がせん妄の状態にある：誰もが経験する精神症状
Minagawa H. Cancer 1996 Lawlor PG. Arch Intern Med 2000

• すでに亡くなった が目の前に現れる、話をする。
• 旅や出発の準備をする• 「家に帰る」準備をする• 「天国」、「美しいが場所」、「光」等を見る• 自分がい 死ぬ を告げるにおこる患者の意識変容を示すが、患者の約90％に見られ、誰もが経験する精神症状との説明がなされている。具体的にはすでに亡くなった人が目の前に現れる、話をする。
旅や出発の準備をする、「家に帰る」準備をする、「天国」、「美しいが場所」、「光」等を見る、 自分がいつ死ぬかを告げる 等の行動である。

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・これは、1986年にアメリカで作られた有名な看取り死を迎える時の兆候【死の2週間 ら1週間前の兆候】

から1週間前の兆候として、失見当識、混乱する、すで失見当識、混乱する
すでに亡くなった と話をする（幻視、幻覚、幻聴等）
寝具を引っ張る、服を脱ぐ（暑がる）
血圧が下がる
手足が冷たくなり、時々発熱がある

息づ【死の数日 ら数時間前の兆候】

くに亡くなった人と話をする（幻視、幻覚、幻聴等）、死の数日から数時間前の兆候として、じっとしていられな

興奮する

汗を多くのパンフレットであるが、このパンフレットに死の2週間・元気が出てくる（「仲良し時間」
いが不規則になる（無呼吸等）「仲直りの時間」）

い状態になる、お別れを言う、許しを乞う などの記述がある。

・じっとしていられない状態になったり、まったく動痰が増える

なくなったりする
眠っているが、呼び けに反 する・息づ いが不規則になり、無呼吸が多くなる
ら の るさを訴え、じっとしていられなくなる・のどの奥 らぜろぜろした音が聞こえる（喘鳴）
食 をせず、水分をわず にとるのみとなる

・・・・・

・お別れを言う・許しを乞う

Gone From My Sight：The DyingExperience”（1986年）
Barbara Karnes

・したがって、この状況は亡くなる過程の正常な生理的お迎え現象

death bed vision（終末期の死亡直前におこる患者の意識変容）
Near Death Awareness
文 的には世界各国で「終末期せん妄」を病気ではなく、現象ということができ、日本では、在宅ホスピスケアを実践していた岡部健氏が、この現象に関して大規模な調査を行い、「お迎え」体験として報告している。

亡くなる過程の正常な 理的現象、「あの世にむ っている現象」とも解釈され、故 が患者を迎えにくる体験を「お迎え(death bed visions)」として国際的にも共通してみられる。
日本では、ホスピスケアを実践していた岡部健（故）が、この現象に関して大規模な調査を行い、「お迎え」体験として報告している。

副読本参照【お迎え体験の有無】
・この調査は3回行われており、お迎え体験ありとの報お迎え体験の有無

告が、2007年は42.3％、2011年は42％、2015年「お迎え」体験の定義
終末期患者が自ら死に臨んで、すでに亡くなっている物や、通常見ることのできない 物を見る類の経験
調査年は32％で、かなりの数の家族が「お迎え体験」をしていることが分かる。

回答件数/調査件数 お迎え体験あり割合

2007年

366/682件

42.3％

2011年

575/1191件

42％

2015年

663/837件

32％
出典：岡部医院仙台院長河原正典「お迎え体験」

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・2015年の調査では「終末期体験」も調査に加えてい2015年の調査では「終末期体験」も調査に加えているる。「終末期体験」とは人が死期を迎えたときに現れる特徴的な体験の総称を指し、イギリスの医学者Ｐ・フェ「終末期体験」とは人が死期を迎えたときに現れる特徴的な体験の総称を指し、イギリスの医学者Ｐ・フェンウィックが唱えンウィックが唱えた概念。具体的には5項目を質問してた概念です。具体的には5項目を質問しています。

いる。
1）急に性格が穏やかになった。

1） 急に性格が穏やかになった。
2） 悪化していた体調が一時的に改善した。

2）悪化していた体調が一時的に改善した。

3） じっと自分の手をみつめていた。

3）じっと自分の手をみつめていた。

4） ぼんやりしていた意識が一時的に改善した。

4）ぼんやりしていた意識が一時的に改善した。

5） あらたまって周囲の人々にお別れの言葉を述べた。

5）あらたまって周囲の人々にお別れの言葉を述べた。

出典：岡部医院仙台院長河原正典「お迎え体験」

・この中で、本調査が特に着目したのが2)と4）、すなわち、死の直前における症状の一時的な寛解と意識状態の一時的な覚醒である。これは「終末期寛解」あるいは「終末期覚醒」と呼ばれ、民族伝承や歴史学では「中治り」とも呼ばれている。また、3）の自分の手を見つめる現象も、民族伝承などで古くから伝わっており、これは「手鏡」と呼ばれている。
【終末期体験】

終末期体験の有無（2015年）

・終末期体験があった割合は、1）「急に性格が穏やか
総回答者数

あったな った

1) 急に性格が穏や になった

３０％

７０％

６２７2) 悪 していた体調が一時的に改 した

２ ％

７ ％

６２８3) ぼんやりしていた意識が一時的にはっきりした

２４％

７６％

６２０4) じっと手をみ めていた

２１％

７９％

６３０5) あらたまって周囲の 々にお別れのことばを述べた

１９％

８１％

６３６（無回答除く）になった」30%、2）「悪化していた体調が一時的に改善した」25%、3）「ぼんやりしていた意識が一時的にはっきりした」24%、４）「じっと手をみつめていた」
21%、5）「あらたまって周囲の人々にお別れのことばを述べた」19%などであった。

出典：岡部医院仙台院長河原正典「お迎え体験」【「お迎え」体験とせん妄の区別】「お迎え」体験とせん妄の区別－2011年調査の報告書冒頭、岡部健先

記す－・2011年調査の報告書で岡部健氏は、【「お迎え」は単なる幻覚幻想ではなく、精神医学などでいう「せん「お迎え」は単なる幻覚幻想ではなく、精神医学などでいう妄」と片付けられないものである。従来の医療的な視「せん妄」と片付けられないものである 。従来の医療的な点では、それは患者や家族にとって辛いものであり、視点では、それは患者や家族にとって辛いものであり、治療の対象であった。しかし、看取りの現場で観察された事態の治療の対象であった。しかし、看取りの現場で観察さ推移は、そうではなかった。「お迎え」は辛さや恐れとは異なれた事態の推移は、そうではなかった。「お迎え」は辛る感情を、患者と家族に喚起していた。それは文化的なものさや恐れとは異なる感情を、患者と家族に喚起していに由来するが、患者と家族に対する影響は大きい。自宅での死の看取りを支える時、この点が重要な支えとなる。

た。それは文化的なものに由来するが、患者と家族に対する影響は大きい。自宅での死の看取りを支える

出典：岡部医院仙台院長河原正典「お迎え体験」

時、この点が重要な支えとなる。】と述べている。
・日本全国で在宅緩和ケアを長年実践する医療者の多くはお迎え体験を経験している。在宅医療は病院のエビデンス医療とは180度違い、患者と家族が中心、その家の物語の中で、人の気持ちに寄り添うナラティブ医療である。今後、在宅においてがん患者を看取っていく医療者は知っておくべき現象である。

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・この「お迎え現象」に対する基本的態度としては、このお迎え現象・Near Death Awarenessの• この現象があることを意識する現象があることを意識すること、その上で、家族に事前にこの現象について説明しておくことが肝要である。そ• 家族に 前にこの現象に いて説明しておくして、この現象が出現した時は、「おかしくなった」と驚• この現象を受け入れる（話をさせる、注意深く聴く）

かないこと、話をさえぎらないで、話をさせ、落ち着い• 死期が近いことを認めることて聴くように指導する。また、死期が近いことも付け加• 不適切なせん妄の治 を行わないえる。医療者は「せん妄」と判断して治療を行うことは■ このような現象を経験する は、そのような経験のないたちよりも落ち着いて平和的であることが多い（Lawrence M 2013) 。

慎むべきである。
・家族が、お迎えが来ることを知ることで、死を受け入れる覚悟ができることも多く、また、穏やかに死を迎えることができるとの報告もある。

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