地域密着型通所介護 重要事項説明書
令和６年４月１日現在
社会福祉法人三郷市社会福祉協議会
三郷市立戸ヶ崎老人デイサービスセンター＜平成１８年４月１日認可 指定番号１１７１２００８０９＞
目 次
１.事業の目的と運営方針
２.事業者とサービスの内容
３.運営の特徴
４.利用料金５.サービス利用にあたっての留意事項
６.非常災害対策
７.緊急時の対応
８.事故発生時の対応
９.守秘義務に関する対策
１０.利用者の尊厳
１１.身体拘束の禁止
１２.苦情相談窓口
１３.緊急時の連絡先
１４.損害賠償について

地域密着型通所介護 重要事項説明書
１．事業の目的と運営方針
何らかの病気や障害により要介護状態にある方に対し、適正な地域密着型通所介護を提供することにより要介護状態の維持・改善を目的とし、目標を設定して計画的にサービスを提供します。
また、利用者が住みなれた地域や自宅で生活できるように、利用者やその家族に身体面・精神面における課題を関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスと連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
２．事業者とサービスの内容
開設者・代表者

社会福祉法人三郷市社会福祉協議会

会長 山﨑 利𠮷

所在地〒３４１－００４１ 埼玉県三郷市花和田 638 番地 1 三郷市健康福祉会館内

電話番号

０４８－９５３－４1９1

FAX 番号

０４８－９５３－４1９2

ホームページ

https://www.misato-syakyo.or.jp/

事業所・管理者

三郷市立戸ヶ崎老人デイサービスセンター 所長 浅野間 千恵

所在地〒３４１－００４４ 埼玉県三郷市戸ヶ崎３丁目５３０番地２（戸ヶ崎老人福祉センター併設）

電話番号

０４８－９５６－８０００

FAX 番号

０４８－９５６－８００２

事業所番号

１１７１２００８０９

認可日

平成１８年４月１日

サービス種類

地域密着型通所介護

送迎エリア

三郷市

開館日時

月曜日～土曜日

休館日

日曜日

サービス提供時間
定 員

５時間以上６時間未満

午前８時３０分～午後５時１５分

１２月２８日～１月４日

午前９時４５分～午後３時１５分 （５時間３０分）
１日１８名

デイルーム １室 ・ 食堂 １室 ・ 相談室 １室（２F）利用できる施設

トイレ ３室 ・ 特殊浴室（機械浴、一般浴）
送迎車（２台）1職員種別と員数

１日につき所長（管理者） １名

１名

生活相談員 ２名
【介護福祉士】
職員体制

介護職員 ５名

５名

看護師 ２名

１名

機能訓練指導員 ２名

１名

運転手 ２名

２名

介護サービス

日常生活動作全般の介護や動作の見守りを行います。

送迎サービス

自宅と事業所の間の送迎を行います。

健康チェック
入浴サービスサービス内容１名

食事サービス
レクリエーション
機能訓練
生活相談

一日を通じて様子を観察します。入浴前に体温や脈、血圧を測定します。
特殊浴室にて、入浴を提供します。
配食を利用し、利用者に合った食事を提供します。自助具を使用し、ご自分で食べていただく環境を整えます。
歌や体操、ゲーム等のレクリエーションを提供します。
敬老会やクリスマス会等季節の行事を実施します。
食事前にむせを予防する口腔体操を実施します。
事業者の職員や関係機関と連絡調整し、生活の向上を目指します。

※職員の員数は、市長の定める基準を下回らない範囲で変更することがあります。
３．運営の特徴
老人福祉センターと併設の広い館内は、清掃が行き届き、とても明るくいつも賑やかです。
家庭的な雰囲気の中、ゆったりと過ごしていただけるように、コミュニケーション重視のサービスを提供しています。また、安全で楽しいサービスを提供するために、会議や研修を行いながら、関係機関や職員間の申し送りを徹底させています。
季節の行事やゲーム大会を実施しています。プログラムには、ボランティア等地域の方が参加されています。
なお、戸ヶ崎老人デイサービスセンターは、社会福祉法人三郷市社会福祉協議会が三郷市より指定管理施設として委託を受けて運営しています。
４．利用料金厚生労働大臣が定める基準によるものであり、当該地域密着型通所介護が法定代理受領サービスであるときは、介護保険法による介護報酬の告示上の額として設定します。

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(1)介護報酬告示額
なお、市町村より給付制限を受けている場合は、利用者負担金額が変わります。
① 基本料金（１日当たり）地域密着型通所介護費 ５時間以上６時間未満
要介護度

単位数

要介護１

利用者負担金額
１割

２割

３割

６５７単位／日

６７５円

１，３５０円２，０２５円

要介護２

７７６単位／日

７９７円

１，５９４円

２，３９１円

要介護３

８９６単位／日

９２１円

１，８４１円２，７６１円

要介護４

１，０１３単位／日

１，０４１円

２，０８１円３，１２１円

要介護５１，１３４単位／日

１，１６５円

２，３３０円３，４９４円※利用者負担金額は地域区分別の単価（三郷市は6級地 1単位＝10.27円）を乗じて算出しています。計算過程において、小数点以下の端数処理の関係で差異が生じることがあります。
②加算料金等
加算内容
入浴介助加算(Ⅰ)
中重度者ケア
体制加算
サービス提供体制

利用者負担金額

単位数
１日につき４０単位
１日につき４５単位１割２割３割

４１円

８２円

１２３円

４７円

９３円

１３９円

２３円

４５円

６８円

１日につき２２単位

強化加算(Ⅰ)
介護職員処遇改善加算
（Ⅲ）

所定単位数
（※１）×２．３％ Ａ－（Ａ×０．９） Ａ－（Ａ×０．８） Ａ－（Ａ×０．７）
×地域区分加＝利用者負担額＝利用者負担額＝利用者負担額

算１０．２７円＝Ａ
介護職員等

所定単位数

特定処遇改善（※１）×１．２％ Ａ－（Ａ×０．９） Ａ－（Ａ×０．８） Ａ－（Ａ×０．７）

加算（Ⅰ）×地域区分加＝利用者負担額＝利用者負担額＝利用者負担額

算１０．２７円＝Ａ
介護職員等
ベースアップ
等支援加算

所定単位数（※１）×１．１％ Ａ－（Ａ×０．９） Ａ－（Ａ×０．８） Ａ－（Ａ×０．７）
×地域区分加＝利用者負担額＝利用者負担額＝利用者負担額

算１０．２７円＝Ａ※利用者負担額は地域区分別の単価（三郷市は6級地 1単位＝10.27円）を乗じて算出しています。計算過程において、小数点以下の端数処理の関係で差異が生じることがあります。
所定単位数は、基本報酬に各種加算を加えた総単位数3

(2)その他の費用①食事の提供に要する費用

１食あたり ６００円（おやつ代含む）②レクリエーション等材料費

１回あたり ５０円

③クリーニング代

１回あたり ５０円（希望者のみ）(3)キャンセル規定
利用者の都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。
①利用日前日午後２時までに連絡をいただいた場合･･･無料②利用日前日午後２時以降に連絡をいただいた場合･･･昼食代６００円③来所後、早退等でサービスが中止になった場合･･･昼食代６００円(4)その他
下記の場合は、いったんサービス利用料金の全額をお支払いいただき、サービス提供証明書を発行いたします。サービス提供証明書を後日市町村の介護保険担当窓口に提出し、差額の調整を行います。

区 分

内 容

①介護保険料の滞納等により保険給付金が国保 要介護認定に基づく利用料金
連より直接事業者へ支払われない場合②ご利用者が要介護認定を受けていない場合

・ご利用者が以前に要介護認定を受けていた場合は、直近の要介護認定に基づく利用
料金・ご利用者が要介護認定を受けていなかった場合は、要介護１に基づく利用料金

５．サービス利用にあたっての留意事項(1)送迎サービス○交通事情や当日の欠席者等により送迎時間が前後する場合がありますので、自宅内で支度をしてお待ちください。
○送迎時間は変更させていただくことがあります。変更の場合は、連絡帳にて連絡します。
○自宅の鍵を持参される場合は、送迎時に送迎担当職員へ伝えていただくか事前にセンターにご連絡願います。

(2)入浴○当日の健康チェックにより、入浴サービスを中止することがあります。

サービス○入浴の順番は、その日のご利用者の体調や人数により変更することがあります。
○バスタオル等の入浴セットを持参してください。
（入浴加算対象サービス）4(3)食事○提供された食事やおやつは、自宅に持ち帰ることはできません。

サービス○お弁当や飲み物の持込は、持ち込まれた弁当等の管理や衛生面およびこれに関わる事故（食中毒等）につきまして責任を負いかねますので、ご遠慮ください。

(4)服薬および ○昼食前後の服薬があるかたは薬の説明書を持参してください。また、服薬処置内容が変更になったときも薬の説明書を持参してください。
○処置があるかたは、貼り薬や塗り薬を持参し、処置の方法を職員へ伝えてください。

(5)機能訓練○12 時 15 分頃より、口腔体操を実施します。
○個別機能訓練プログラムを計画しているかたは、職員の指示に従い実施してください。実施の時間は、その日により変更することもあります。

(6)連絡帳およ ○利用時に持参してください。健康チェックの値やセンターで一日に行ったび連絡袋

サービス内容を記入します。
○サービス終了後は、センターからの連絡がある場合がありますので、必ず内容をご確認ください。
○ご利用者およびご家族からの連絡は、連絡欄を使用してください。

(7)ボランティ ○地域のボランティアの受け入れを行っています。
ア の 受 け 入 れ ○お楽しみ会や行事の際には、演芸披露のボランティアの受け入れを行ってについて(8)実習生のいます。
○資格取得のための実習生の受け入れを行っています。

受 け 入 れ に つ ○生活相談員の訪問や会議に同行させていただくことがあります。
いて(9)その他○サービスに先立ち、体調の変化があった際には職員へご連絡ください。

（お願い）○サービス中は、職員の指示に従ってください。
○持ち物には、返却間違いを防ぐため、すべて名前を記入してください。
○紙パンツやパッド等は、必要な分を持参してください。
○現金や貴重品、食べ物は持参しないでください。また、事業所内でのご利用者同士の金銭および食物、物品等のやりとりは、ご遠慮願います。
○職員に対する贈物や飲食のもてなしは、お受けできません。
○騒音や他のご利用者および職員に対する暴言等、迷惑になる行為はご遠慮願います。
○センター内における宗教活動および政治活動はご遠慮願います。
○法人や事業所の広報紙やホームページに写真を掲載する場合があります
ので、あらかじめご了承願います。（社協だより、ボランティアみさと、センターだより、三郷市社会福祉協議会ホームページ）

5６．非常災害対策
感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定した上で、職員に対して周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に行います。
７．緊急時の対応
サービス提供時にご利用者の病状が急変した場合、その他必要な場合は、速やかに必要な措置を講じ、ご家族や関係機関へ連絡を行います。
８．事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合には、ご家族や市町村、関係機関等への連絡を行うなど必要な措置を講じ、事故の状況や事故に際してとった処置について記録し、賠償すべき事故の場合には、損害賠償を速やかに行います。

９．守秘義務に関する対策
事業者および職員は、業務上知り得たご利用者またはそのご家族の秘密を保守します。
また、退職後においてもこれらの秘密を保守するべき旨を、職員との雇用契約の内容としています。
10．利用者の尊厳ご利用者の人権・プライバシー保護のため業務マニュアルを作成し、職員教育を行います。
11．身体拘束の禁止原則として、ご利用者の自由を制限するような身体拘束を行わないことを約束します。
ただし、緊急やむを得ない理由により拘束せざるを得ない場合には、事前にご利用者およびそのご家族へ十分な説明を行い、同意を得るとともに、その態様および時間、その際のご利用者の心身の状況ならびに緊急の場合など、やむを得ない理由について記録します。
12．苦情相談窓口(1)サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応します。
①三郷市立戸ヶ崎老人デイサービスセンター 担当者：所長 浅野間 千恵
利用時間：月～土曜日 午前８時３０分～午後５時１５分
利用方法：電話（０４８－９５６－８０００）または来所②社会福祉法人三郷市社会福祉協議会
所在地 ：埼玉県三郷市花和田６３８番地１ 三郷市健康福祉会館内
電話番号：０４８－９５３－４１９１
受付時間：午前８時３０分～午後５時１５分（土、日、祝日を除く）

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(2)公的機関においても、次の機関において苦情申し出ができます。
①三郷市長寿いきがい課または介護保険課
所在地 ：埼玉県三郷市花和田６３８番地１ 三郷市健康福祉会館内
電話番号：０４８－９５３－１１１１
受付時間：午前８時３０分～午後５時１５分（土、日、祝日を除く）②埼玉県国民健康保険団体連合会介護福祉課苦情対応係
所在地 ：埼玉県さいたま市中央区大字下落合１７０４番（国保会館８階）
電話番号：０４８－８２４－２５６８
ＦＡＸ番号：０４８－８２４－２５６１
受付時間：午前８時３０分～正午、午後１時～午後５時（土、日、祝日を除く）③埼玉県運営適正化委員会
所在地 ：埼玉県さいたま市浦和区針ヶ谷４丁目２番地６５号
電話番号： ０４８－８２２－１２４３
ＦＡＸ番号：０４８－８２２－１４０６
受付時間：午前９時～午後４時（土、日、祝日を除く）(3)苦情処理第三者委員
公平中立な立場で、苦情を受け付け相談にのっていただける委員です。
氏 名

住 所

電話番号八塚 俊雄

埼玉県三郷市戸ヶ崎５丁目６６番地

０４８－９５５－２１７１

小島 英男

埼玉県三郷市早稲田６丁目７番地
1号棟４０３号室

０４８－９５７－６６０４

13.緊急時の連絡先
緊急の場合には、「利用申請書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。連絡先に変更があった場合は、その都度お知らせください。
14．損害賠償について
当事業所において、事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は、速やかにその損害を賠償します。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、損害の発生について、ご利用者に故意または過失が認められた場合やご利用者の置かれた心身の状況等を斟酌して減額するのが相当と認められた場合には、事業者の損害賠償責任を減じさせていただきます。

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指定地域密着型通所介護サービスを開始にあたり、ご利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明し交付しました。

令和年月日

＜事業所＞
所在地

埼玉県三郷市戸ヶ崎三丁目５３０番地２

事業所名

三郷市立戸ヶ崎老人デイサービスセンター（指定番号１１７１２００８０９）

管理者名

所長

説明者

生活相談員

浅 野 間

千 恵印
印

私は、契約書および本書面により、事業者から指定地域密着型通所介護サービスについて重要事項説明を受け同意しました。
令和年月日＜ご利用者＞
住 所
氏 名

印＜ご家族またはご利用者代理人（選任した場合）＞
住 所
氏 名

印

（続柄）

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