Dr.WARI の総合診療 Skill-Up 講座
2022 年 10 月 24 日～11 月 18 日
参加者：増田寛也、竹下恭平、永本郁宏、都築直矢、袴田陽『医者は現場でどう考えるか』（Jerome Groopman 著）を 15 年ぶりに再読した。
著者は N Engl Med J の編集者を歴任している。私は札幌医大在籍中に原著（How Doctors Think,2007 年）で読んで、内容の一部を学生講義に用いていたが、最近、翻訳がでたことを知り購入してみた。
全体を通読して感じたことは、どのようにして誤診が引き起こされるかを分析・著述していることである。医師の思考のメカニズム、医師の感情、バイアス等について事例を挙げて検討している。
講義では著者の受診エピソードを紹介することにしている（本書第７章）。10 年前よりタイプを打つと痛む。ドアに挟まれた既往がある。手の専門医 A を受診。XP、MRI 再検査で「bone cysts」があるが診断はわからないと言われ、シーネ固定で経過観察となる。次に手の専門医 B を受診。
「hyperreactive synovium」、嚢胞穿刺と骨移植を提案された。著名な手の専門医 C を受診。賞状だらけの部屋ではじめに研修医が診察し、「偽痛風」と診断された。最後に新進気鋭の手の専門医 D を受診。MRI ではわからないが、「手関節内の靱帯部分断裂と診断。手術を推奨（過去に１例経験あり）。このように同じ手の専門家でもそれぞれに見立てがことなり、結局、医師は自分の見たいものしかみていない（You see what you want to see.）のではないかと結論している。今回、この英文と翻訳を探したが見からなった。私が考えたとは思えないのであるが・・・ ここは医学生に一番受けるところである。
ページを追ってゆこう。過食症を伴う神経性食欲不振症と診断され長年にわたり苦しみ続けた 20代女性。幸運にもある医師に巡り合い、セリアック病の診断に辿り着き、症状が改善。
ウイリアム・オスラーの言葉を引用。患者の言葉をよく聞けば患者が診断そのものを教えてくれる。（実際にはそんな簡単ではないと思うが・・・）優れた臨床医になるためには、自分の間違いを認め、それを分析し、いつでもそれを思い出せるようにしなければならない。1995 年の調査で、全診断の 15％は不正確（誤診）だそうだ。最近、誤診に関する本をいくつか読んでいるが、時代を超えて（医療機器が発達しても）誤診率は 15％で一致している。我々は日常で日々7 人に 1 人は誤診していることになる。
医学教育について。医学部では診断の近道を教えてくれない。同時に近道思考（ヒョウーリスティック）の威力だけでなく落とし穴と危険性も教えられなければならない。千葉大学総合診療科の生坂正臣氏によると、まず 1 つだけ診断名を挙げる。その時、病歴・身体所見・検査所見にその病名で矛盾点がないかを複数名で検討する。病名が浮かばないときは（自分の蓄えた illness script にないとき）semantic qualifier を用いて、解剖学、病因論的（VINDECATE +P!!!）に分析的に検討して病名を考える。絶えず矛盾がないか振り返ることが診断名医への道であると述べている。
パット・クロスケリー医師（15 年前に原著を読んだときには氏が誤診学の大家とは知らなかった）の事例。何を検査しても異常の出ない健康そうな男性の胸痛。異常なしで帰したが、翌日に急性心筋梗塞で搬入された。代表性（representative）エラー。

1

「73 歳の元船員で長期のアルコール摂取と全身倦怠感とむくみ」と研修医が上級医に説明。アル
コール性肝硬変と考えていたが、患者は大酒家ではなく、ウイルソン病であった。属性エラー。「感情によるエラー」
唐突であるが、患者の治療（cure）の秘訣は、患者への思いやり(care)である、という文章が出てくる。それには医師の誰もが反論できない。でも、難しい。
爆発と呼ぶ発作（体中がかゆく、皮膚がムズムズ、蟻が這っている感じ、頭が割れるような頭痛）を 5 人の医師を受診したが信じてもらえなかった更年期女性。のちに左副腎に褐色細胞腫が見つかった。患者は医師と一緒に感情の海を泳いでいる。
背中の真ん中が痛く、第十胸椎に楔上圧迫骨折を認める 10 歳前後の男児。その他は正常。小児科医に尋ねると「それは時々認めます」で経過観察という返事が返ってきた。専門医にそういわれると何も言えない。数か月後、痛みで救急外来へ。急性リンパ球性白血病と診断された。
60 歳代女性。38 度の発熱。頻呼吸。アシドーシス。胸部 XP で肺炎像はなかったが、不顕性ウイル
ス性肺炎と診断したが、その後他の医師がアスピリン中毒と診断。過去に類似した事例に照らして判断する傾向を「有用性（abailability）エラーという。自分の予想通りの結果のために情報を受け入れたり無視したりする過ちを「確証バイアス」という。道端で転び、足首が痛いと言って高齢女性が受診。骨折を否定して帰宅させた。後に未診断の貧血で衰弱し、貧血の原因は大腸がんと判明。
右下腹部に刺すような痛みで受診し、過敏性腸症候群と診断された。痛みが悪化し受診して、診断は子宮外妊娠破裂となった。
医師の誤診を減らすのに有用な質問。著者は「私の病気は、最悪の場合は何ですか」、「症状が起きているこの患部の周りには他にどんな臓器があるのですか」を挙げている。医師が自問することも有用ではないか。
慌てて仕事をすると、最も初歩的な情報でさえ聞き逃す危険がある。「鼠径部がチクッとする」と帰りがけに言葉を漏らした患者。腫瘤を蝕知し、精査後リンパ腫であった。
エリック・J・カッセル医師（米国総合内科の名医。これまで英文でしか読んでいなかったので、翻訳された本を 2 冊購入した）。専門的レベルが高くなればなるほど、医学的問題の複雑さは減少する。医師として最も難しい領域は、プライマリケアではないか。深刻でないと思われるものが多い中で深刻なものを特定しなければならないからこそ、困難な度合いが大きい。プライマリケア医こそ、最も不確実性に悩まされる。
教育学者のドナルド・ショーン氏がこの点について『専門家の知恵』の中で次のように述べている。専門分化をしていくと、人は「技術的合理性」を求めてゆく。すなわち、複雑性、不確実性、不安定性、独自性、価値観の葛藤を避けがちであるという。どのような分野であれ、真のプロフェショナルには、即興的思考、状況的思考、多元的思考、文脈化された思考、枠組みの再構成が求められるという。専門医の集合している高度医療機関では、自分の専門分野の「技術的合理性」を追求する。
研修医もこの範囲内で研修が許容されるので、指導医の「技術的合理性」が及ばないところは他科に紹介するように指導医は研修医に言い渡す。これで問題は回避されるが、医師が集まる高度医療機関で研修する限り、研修医の主治医機能は涵養されない。資源やマンパワーの乏しい弱小医療機関でこそ磨かれる能力ではなかろうか。
利益相反の話。医療の内容が、医療機器や製薬メーカーの利益のためにエビデンスのない診療行為（男性更年期への男性ホルモン治療や脊椎固定術、等）をして、歪められているのではないかと警告2

している。多くの医師が製薬業者のお抱えで学会出張している（2007 年の米国）。現在、日本でもこの問題を深刻にとらえている。講演する際には、関連企業との関係を明示されなければならない。
まだ日本にも危惧する風潮は残存していないか。医局説明会で、企業からの差し入れ弁当を食べさせて、利益相反に鈍感な医学生を作り続ける風潮はやめてもらいたいものだ。

内容

病名/内容

出典

レクチャー１

Opening Statement

山本レクチャー資料10 月 25 日

レクチャー2

Semantic Qualifier

山本レクチャー資料10 月 25 日

レクチャー3

ＶＩＮＤＩＣＡＴＥ－Ｐ

山本レクチャー資料10 月 25 日

山本レクチャー資料10 月 25 日

レクチャー4

オッカムの剃刀、ヒッカムの格言、サットンの法則

Recognizing Clinical

症例１

副腎不全

症例２

感染性心内膜炎

症例３

SLE

症例４

肺塞栓症

症例５

高安動脈炎

症例 6

クロイツフェルト・ヤコブ病

レクチャー5副腎不全

レクチャー6動脈炎

レクチャー7両側性の急性視力低下

レクチャー8

痛みを伴う単眼視力低下

症例 7

血栓性静脈炎症例 8

セロトニン症候群

Patterns
Recognizing Clinical
Patterns
Recognizing Clinical
Patterns
Recognizing Clinical
Patterns
Recognizing Clinical
Patterns
Recognizing Clinical
Patterns
Frameworks for
INTERNAL MEDICINE
Frameworks for
INTERNAL MEDICINE
ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ
ジェネラリストのための
内科診断キーフレーズ
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断3

プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断

開催日

10 月 25 日
10 月 25 日

10 月 25 日
10 月 25 日
10 月 25 日
10 月 25 日
10 月 25 日
10 月 25 日
10 月 25 日
10 月 25 日
10 月 25 日
10 月 25 日

外来診療の Uncommon

症例 9

ALS

症例 10

PFAPA 症候群

症例 11

揺さぶられっ子症候群

ダ・ヴィンチのカルテ

10 月 25 日

症例 12

Wernicke 脳症

ダ・ヴィンチのカルテ

10 月 25 日

レクチャー9

耳鳴り

レクチャー10

巨舌

症例 13

敗血症性肺塞栓症例 14

薬剤乱用頭痛症例 15

ACTH 単独欠損症

症例 16
症例 17
症例 18

Disease Vol.2
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2

ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ
ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2

10 月 25 日
10 月 25 日

10 月 26 日
10 月 26 日
10 月 26 日
10 月 26 日
10 月 26 日

結節性紅斑を伴うサルコイドーシ

外来診療の Uncommon

スDisease Vol.2

Brugada 症候群

ダ・ヴィンチのカルテ

10 月 26 日

ダ・ヴィンチのカルテ

10 月 26 日

Clostridium difficile 関連下痢レクチャー11

台湾の緩和医療

レクチャー12

難治性吃逆レクチャー13片側性眼瞼下垂症例 19

眼部帯状疱疹

症例 20

自己免疫性肝炎

症例 21

高安動脈炎

症例 22

ツツガムシ病

Primary Care LectureSeries
ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ
ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2

4

10 月 26 日

10 月 27 日
10 月 27 日
10 月 27 日
10 月 27 日
10 月 27 日
10 月 27 日
10 月 27 日

症例 23
症例 24
研修医振り返りNon-episodic angioedemawith eosinophilia
きのこ中毒

10 月 27 日

ダ・ヴィンチのカルテ

10 月 27 日

医療のゲートキーパー機能と自分の診療をメタ認知する契機となる地域医療研修となった。

レクチャー14

高拍出性心不全

レクチャー15

治らないは肺炎

症例 25

ダ・ヴィンチのカルテ

ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ
ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ

高カリウム血症によるプライマリ・ケアの現場で役立つ

徐脈性不整脈もっと！一発診断
プライマリ・ケアの現場で役立つ

10 月 27 日
10 月 28 日
10 月 28 日
10 月 28 日

症例 26

Straight back syndrome

症例 27

家族性地中海熱症例 28

単純ヘルペス脳炎

症例 29

コリン作動性クリーゼダ・ヴィンチのカルテ

10 月 28 日

症例 30

鉛中毒

ダ・ヴィンチのカルテ

10 月 28 日

Platypnea orthodeoxia

ジェネラリストのためのsyndrome

内科診断キーフレーズ

レクチャー16

もっと！一発診断
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2

ジェネラリストのための10 月 28 日
10 月 28 日
10 月 28 日

11 月 1 日

レクチャー17

黒色胸水

症例 31

Torsades de Pointes

症例 32

横隔神経麻痺

症例 33

急性閉塞隅角緑内障

症例 34

消化性潰瘍

症例 35

急性多関節性痛風

ダ・ヴィンチのカルテ

11 月 1 日

症例 36

脂肪塞栓症候群

ダ・ヴィンチのカルテ

11 月 1 日

内科診断キーフレーズ
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2

5

11 月 1 日
11 月 1 日
11 月 1 日
11 月 1 日
11 月 1 日

レクチャー18

糖尿病治療の変遷

レクチャー19

家族歴を認める気胸

レクチャー20

重篤感を伴う急性下痢

症例 37

モンドール病

症例 38

縦郭気胸

症例 39

Wernicke-Korsakoff 症候群

症例 40オルメサルタン腸炎

症例 41

PMR

ダ・ヴィンチのカルテ

11 月 2 日

症例 42

破傷風

ダ・ヴィンチのカルテ

11 月 2 日

ダ・ヴィンチのカルテ

11 月 2 日

症例 43

山本講義資料
ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ
ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断

サルコイドーシスによる高カルシウム血症

外来診療の Uncommon
Disease Vol.2
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2

ジェネラリストのための

11 月 1 日
11 月 2 日
11 月 2 日
11 月 2 日
11 月 2 日
11 月 2 日
11 月 2 日

レクチャー22

慢性下痢

レクチャー23

全大腸炎

症例 37

剣状突起痛

症例 38

Slipping rib pain syndrome

症例 39

インスリノーマ

症例 40

ナルコレプシー

症例 41

毒素性ショック症候群

診断力強化トレーニング

11 月 7 日

症例 42

感染性心内膜炎

診断力強化トレーニング

11 月 7 日

レクチャー24

回腸末端炎

内科診断キーフレーズ
ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2

ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ6

11 月 7 日
11 月 7 日
11 月 7 日
11 月 7 日
11 月 7 日
11 月 7 日

11 月８日レクチャー25

ウイルス性ではない肝硬変

症例 43

Ｓ状結腸軸捻転症

症例 44

帯状疱疹後偽性腹壁ヘルニア

症例 45

麻疹＋神経性食指不振症

症例 46

花粉・食物アレルギー症候群

症例 47
症例 48

ランバート・イートン
筋無力症候群
悪性高血圧
科学的な診断法

レクチャー26（急性虫垂炎シナリオを用いて）ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2

11 月８日
11 月８日
11 月８日
11 月８日
11 月８日診断力強化トレーニング

11 月８日診断力強化トレーニング

11 月８日The Rational ClinicalExamination
ジェネラリストのための

11 月８日レクチャー27

胃切除後の合併（欠乏）症

レクチャー28

無石胆嚢炎

症例 49

上腸間膜動脈解離

症例 50

ACNES

症例 51

肺がんによる上大静脈症候群

症例 52

RA

症例 53

化膿性腸炎

診断力強化トレーニング

11 月 9 日

症例 54

偽膜性腸炎

診断力強化トレーニング

11 月 9 日

レクチャー29

巨大脾腫

レクチャー30

汎血球減少症

内科診断キーフレーズ
ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2

ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ
ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ7

11 月 9 日
11 月 9 日
11 月 9 日
11 月 9 日
11 月 9 日
11 月 9 日

11 月 15 日
11 月 15 日

プライマリ・ケアの現場で役立つ

症例 55

肝膿瘍

症例 56

好酸球性胃腸炎

症例 57

神経原性腫瘍

症例 58

化膿性椎間板炎症例 59

Lemierre 症候群

診断力強化トレーニング

11 月 15 日

症例 60

大動脈解離

診断力強化トレーニング

11 月 15 日

リンパ節腫脹が目立たない

ジェネラリストのための悪性リンパ腫

内科診断キーフレーズ

血小板数、出血傾向がジェネラリストのための正常の出血傾向

内科診断キーフレーズ

レクチャー31
レクチャー32

もっと！一発診断
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2

プライマリ・ケアの現場で役立つ

11 月 15 日
11 月 15 日
11 月 15 日
11 月 15 日

11 月 16 日
11 月 16 日

症例 61

バリウム腹膜炎症例 62

IgA 血管炎症例 63

SAPHO 症候群症例 64

膵癌症例 65

膿胸関連リンパ腫

診断力強化トレーニング

11 月 16 日

症例 66

腸管アニサキス症

診断力強化トレーニング

11 月 16 日

もっと！一発診断
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2

11 月 16 日
11 月 16 日
11 月 16 日
11 月 16 日

The Rational Clinical

レクチャー33

科学的な診断法

Examination（肺塞栓症シナリオを用いて）診断のゲシュタルトと11 月 16 日

デギュスタシオン
ジェネラリストのためのレクチャー34

好酸球増加

レクチャー35

多クーロン性ガンマグロブリン血症

症例 67

溶連菌による咽頭炎と腹痛

内科診断キーフレーズ

8

ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ
Primary Care Lecture

11 月 17 日
11 月 17 日
11 月 17 日

プライマリ・ケアの現場で役立つ

症例 68

感染後 IBS

症例 69

帯状疱疹

症例 70

ASD

症例 71

ビタミン B1 欠乏症

診断力強化トレーニング

11 月 17 日

症例 72

特発性コレステロール塞栓症

診断力強化トレーニング

11 月 17 日

レクチャー36

てんかん

研修医振り返り

もっと！一発診断
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2

Primary Care Lecture
series

地域医療と総合内科の診療を学ぶ機会となった。
95 歳女性の総胆管結石から急性胆管炎・敗血症を提示した。
ジェネラリストのための

11 月 17 日
11 月 17 日
11 月 17 日

11 月 17 日
11 月 17 日

レクチャー37

蛋白アルブミン逆解離

レクチャー38

M 蛋白関連疾患

症例 67

カンピロバクター腸炎

症例 68

上腸間膜動脈症候群

症例 69

バーキットリンパ腫

症例 70

右下葉肺炎

症例 71

三日熱マラリア

診断力強化トレーニング

11 月 18 日

症例 72

川崎病

診断力強化トレーニング

11 月 18 日

内科診断キーフレーズ
ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ
Primary Care Lecture
プライマリ・ケアの現場で役立つ
もっと！一発診断
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2
外来診療の Uncommon
Disease Vol.2

911 月 18 日
11 月 18 日
11 月 18 日
11 月 18 日
11 月 18 日
11 月 18 日