国分寺市内のコンビニエンスストア及び中小事業者の皆さまへ（1）申込資格

国分寺市内に店舗、事業所等を有するコンビニエンスストア及び中小事業者。
ただし、次の①〜⑥に該当する事業者を除く。
① 国分寺市暴力団排除条例（平成24年条例第21号）第２条（定義）第１号に規定する暴力団又は同条第２号に規定する暴力団員若しくは同条第３号に規定する暴力団員等若しくはこれらの者と密接な関係を有する事業者② 風俗営業等の規則及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業を行っている事業者③ 特定の宗教団体又は政治団体に関わる事業者④ 業務の内容が公の秩序又は善良の風俗に反する事業者⑤ 下記（4）「対象外品目」に記載の取引又は商品のみを取り扱う事業者⑥ その他市長が適当でないと認める事業者（2）登録料無料（3）対象品目

ぶんじ地域応援商品券は、原則としてすべての商品・サービス等の支払に利用可能。
（下記（4）対象外品目を除く）（4）対象外品目①②③④⑤⑥⑦⑧①②③④⑤（6）換金方法①②

ぶんじ地域応援商品券の偽造等、不正の疑いがある場合は、ぶんじ地域応援商品券の取引を拒否するとともに、遅滞なく市へ報告すること。
①で掲げる場合を除き、ぶんじ地域応援商品券での取引を拒んではならないこと。
ぶんじ地域応援商品券を利用して「対象外品目」に規定する取引を行ってはならないこと。
誠実にぶんじ地域応援商品券での取引を行うとともに、関係法令を遵守すること。
市との連携体制を構築し、必要に応じて市からの指示に従うこと。
締め日ごとに自動集計され、金融機関の６営業日後に売上金を登録口座へ振込を行う。
締め日は、週２回を予定。
振込手続きを行う日が土日祝祭日、年末年始（12月28日〜１月５日）の場合は、翌営業日に振込手続きを行う。換金手数料は無料。

■取扱店舗登録の取消し等について

上記 募 集要項（1）申込 資 格の申込内容の虚偽や、（ 5）遵守事項に違 反する行為が 認められた場合、換金の拒否や取扱 店舗登録を取り消す場合があります。
また、当該 違 反により損害が発生した際は、損害にかかる費用を請求する場合があります。

下記誓約事項をご一読の上、P3 の「ぶんじ地域応援商品券取扱店舗登録申請書兼誓約書」下部の署名欄に必要事項をご記入ください。
〈誓約事項〉１．商品の販売又はサービスの提供なくぶんじ地域応援商品券の換金は行いません。

２．ぶんじ地域応援商品券が利用できない商品に対して、ぶんじ地域応援商品券での支払を受け付けません。
３．ぶんじ地域応援商品券の偽造・悪用・濫用はいたしません。
４．ぶんじ地域応援商品券の利用期間中は、真にやむを得ない事情がない限り、途中辞退はいたしません。
５．ぶんじ地域応援商品券の利用に際して、利用者からの苦情や紛争が生じ、取扱店舗側の貴に帰すると認められた場合、自ら解決に努めます。
６．募集要項等に記載されている内容に同意し、遵守します。
７．ぶんじ地域応援商品券の取扱いに関して国分寺市から改善要請があった場合には、それに従います。
８．ぶんじ地域応援商品券の取扱店舗として、店舗名・所在地・業種等の公表について同意します。
９．取扱店舗ポスターを店舗入口等利用者の目に留まる箇所に明示するよう努めます。
10. 上記募集要項（5）遵守事項に基づき、国分寺市が必要と判断した場合、関係機関に情報提供することに同意します。

P4

募集期間 令和6 年7月16 日 火 令和7年1月31日 金

お手持ちのモバイル端末でアプリをダウンロードするだけで参加可能！
モバイル端末のない方は無料で貸出します。※１店舗１台まで貸出しできるモバイル端末は、台数に限りがございますので、あらかじめご了承ください。
アプリは11月中旬頃にアップする予定です。公式サイトにてご案内いたします。
また、取扱店舗向けの操作説明会を今後実施予定です。
ご希望の方は現地でも直接サポートいたします。

★簡単操作！

★換金手続き不要！
決済完了！

ご利用方法
「ぶんじ地域応援商品券」★読取時に表示される残高をお客さまに伝えてください

300円
7894

5

6

100

230←

金額チェックかんたん！

（5）遵守事項

不動産及び金融商品
商品券、ビール券、図書券、切手、印紙、プリペイドカード等換金性の高いもの
風俗営業等の規則及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第２条（用語の意義）第５項に規定する性風俗関連特殊営業において提供される役務
国税及び地方税、使用料その他の公租公課
公共料金（日本国内において供給される電気、ガス、水道その他これらに準ずるものに係る料金をいう。）
コンビニエンスストアでの収納代行等、取扱店以外の事業者への支払が実質的に可能となるもの
商品の仕入れ等の事業上の取引
その他、市長が適当でないと認めるもの

取扱店舗募集 のご案内

Q
読 Rコ
み ー
取 ドり

■募集要項

決済する
キャンセルする

STEP.1

STEP.2

STEP.3

お店が金額を入力してお客さまが「ぶんじ地域応援商品券」 お客さまが提示した「ぶんじ地域応援商品券」
お互いに確認してから「決済する」を持ってお店に行くの二次元コードをお店が読取る◎換金は週2回指定口座に自動集計し振り込みます◎

取扱店舗登録後、順次公式サイトに掲載します。
長引く物価高騰により影響を受けている事業者を支援するため、市民の消費活動の活性化を図り、地域経済の喚 起・下支えを行うことを目的に、１人3,000円分の「ぶんじ地域応援商品券」を発行します。商品券は二次元コード付きのカード型です。
市では市内の店 舗（事 業 所）を対 象として、ぶんじ地 域 応 援商品券が使用できる店舗の募集を行います。多くの事業所からの申込みをお待ちしております。

「ぶんじ地域応援商品券」概要■発 行 元 : 国分寺市
■商品券名称 : ぶんじ地域応援商品券■発 行 金 額 : 3,000円／1人■発 行 総 額 : 3億9千万円（3,000円×130,000人（予定））■発 行 日 : 令和6年9月中旬より順次発送予定■発 行 方 法 : 国分寺市に住民登録のある方へ、世帯ごとに3,000円分の地域応援商品券を郵送します。
■利 用 期 間 : 令 和６年12月１日〜令 和７年２月28日■換 金 期 間 : 令 和６年12月2日〜令 和７年３月20日（予定）

国分寺市

申 請 から 登 録まで

約3週 間か かります！
登 録 はお早目に！

9月15日までにお申込みいただいた
事業者は、11月15日号市報に折込予定の取扱店舗一覧のチラシに掲載します！
9月15日以降にお申込みいただいた場合は、順次公式サイトへ掲載します！

P1

ぶんじ地域応援商品券取扱店舗登録申請書兼誓約書■ 取扱店舗申込資格

ぶんじ地域応援商品券事務局

国分寺市内に店舗、事業所等を有するコンビニエンスストア又は中小事業者。ただし、次の①〜⑥に該当する事業者を除く。

②
③
④
⑤
⑥

■事業者情報フ

国分寺市暴力団排除条例（平成 24 年条例第 21 号）第２条（定義）第１号に規定する暴力団又は同条第２号に規定する暴力団員若しくは同条第３号に規定する暴力団員等若しくはこれらの者と密接な関係を有する事業者
風俗営業等の規則及び業務の適正化等に関する法律（昭和 23 年法律第 122 号）第２条第５項に規定する性風
俗関連特殊営業を行っている事業者
特定の宗教団体又は政治団体に関わる事業者
業務の内容が公の秩序又は善良の風俗に反する事業者
募集要項（４）「対象外品目」に記載の取引又は商品のみを取り扱う事業者
その他市長が適当でないと認める事業者

承認
・
店舗登録

審査

フ

取扱店舗キットを送付

決済
テスト

利用開始

E-mail アドレス

又は キャッシュカードの写し※公式サイトからのお申込みの場合は、通帳の写し又はキャッシュカードの写しをスキャンしていただき、画像ファイルとして添付してください。（口座名義人、口座番号、支店名、支店コードが分かるように撮影した画像ファイルも可）

募集期間：令和6年7月16日（火）〜令和7年1月31日（金）９月１５日までにお申込みいただいた事業者は、11月15日号市報に折込予定の取扱 店舗一覧のチラシに掲載します！
9月15日以降にお申込みいただいた場合は、順次公式サイトへ掲載します！

【備 考】・国分寺市内に複数店舗がある場合は、店舗ごとに「ぶんじ地域応援商品券取扱店舗登録申請書兼誓約書」を作成又は取扱店舗登録フォームに入力してください。
・審査の結果、店舗登録ができない場合があります。

P2

ぶんじ地域応援商品券事業者専用コールセンター
フリーダイヤル
0120-247-999※開設期間 令和６年7月16日（火）から令和7年3月19日（水）平日 9：00〜17：00 ※土日祝日年末12月28日〜１月5日を除く ※12月7、8、14,15、21、22日は稼働−※ご登録完了通知を希望される方は、ご記入ください

1.スーパーマーケット★事 業 者 業 種

2.コンビニエンスストア

3.生鮮食料品（肉・魚・青果・豆腐・乳製品・惣菜・弁当等） 4.食料品（米・酒・茶等）

5.日用雑貨・燃料 6.パン・和菓子・洋菓 7.薬・化粧品・ドラッグストア 8.書籍・事務用品 9.衣料品・靴・雑貨・寝具 10.電気製品・時計・メガネ・写真

該当するもの1つに( 〇をつけてください。
)

11.趣味・花園芸・玩具・ペット関連 12.車・二輪車・自転車・ガソリンスタンド 13.飲食業（和食・中華・洋食・カフェ） 14.居酒屋・スナック
15.クリーニング 16.理容・美容 17.健康・医療 18.住まい・環境・冠婚葬祭 19.タクシー・交通 20.その他※ご記入ください

上記の事業者業種で〔20. その他〕をお選びの場合のみ業種名をご記入ください
営 業 時 間定

休日

★店 舗 U R L
日中の連絡先電話番号（事務局から問い合せをする時の連絡先）−−■レンタルモバイル希望情報※世界的な半導体不足の影響によりレンタルモバイルは旧式の再利用品になりますことをご了承ください。

□ レンタルモバイルを希望します。
配送先が上記と異なる場合レンタルモバイル等の参加店舗
販促物ツールの配送先

都道
府県

−

法人の方は、法人名・事業所名と口座名義が一致する口座を登録してください。
■振込口座登録 ※個人商店の方は、店舗名（屋号）または代表者名と口座名義が一致する口座を登録してください。

金融機関名（ゆうちょ銀行を除く）

支店名

1. 銀行 5. 農協
2. 信金 6. 漁協
3. 信組 7. 信漁連
4. 信連

銀行コード

分類

本・支店本・支所
出張所

支店コード
ゆうちょ銀行

口座番号（ 右詰めでお書きください）−

口座名義（ カタカナ）

1. 普通
2. 当座

通帳記号

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をお書きください。

□ 上記住所と同じ〒◆レンタルモバイルのご返却は、利用期間終了後、令和 7 年 3 月 17 日（月）までに送付時の箱に同封の返却用伝票を貼りご返却ください。
◆レンタルモバイル（付属品含む）の故意又は過失による破損または紛失等につきましては弁償金 50,000 円が発生します。

●ぶんじ地域応援商品券取扱店舗登録申請書兼誓約書●口座確認用資料 ・通帳の写し（口座名義人、口座番号、支店名、支店コードがわかる部分）

−

電話番号

ぶんじ地域応援商品券取扱店舗登録申請書兼誓約書に必要事項を記入し、口座確認用資料とともに下記へお送りください。
郵便代はご負担ください。
宛先：〒100-0004 東京都千代田区大手町 1-7-2 東京サンケイビル 2F
株式会社サンケイ会館内 ぶんじ地域応援商品券事務局 取扱店舗登録デスク 宛

FAX 番号−

住所

ぶんじ地域応援商品券取扱店舗登録申請書兼誓約書に必要事項を記入し、口座確認用資料とともに下記番号へ送信してください。
FAX 番号：03-3516-7812−

宛名

ぶんじ地域応援商品券 取扱店舗登録《FAX でのお申込み》《郵送でのお申込み》

問合せ先

東京都国分寺市

電 話 番 号

︵キ リ ト リ︶

URL：https://reg-cloud.com/bunjiouen/Entry/RegTop.aspx

重 要ナ【記入例】※ご住所は A 町 1 丁目 2 番地 3 号と記載ください →×1−2−3 ※階層については 3階と記載ください →×3F
※地下の場合は地下2階と記載ください→×B2F※部屋番号の場合は 503号室と記載ください→×503 ×503 号

令和6年7月16日より募集開始

お 申 込 み 時 にご用意いただくものガ★店 の 住 所
(所 在 地)

公式サイトの取扱店舗登録フォームへアクセスし、必要事項を入力してください。
右の 二次元コードから取扱店舗登録フォームへアクセスできます。

3

リ〒 185−《ぶんじ地域応援商品券公式 WEB サイト上の申込フォームからのお申込み》

2 FAX

ナ

代 表 者 名※又は「ぶんじ地域応援商品券」公式 WEB サイト上右の「ぶんじ地域応援商品券取扱店舗登録申請書兼誓約書」の取扱店舗登録フォームに必要事項を記入または入力し、誓約事項に同意の上、下記のいずれかの方法で申請してください。
※「ぶんじ地域応援商品券取扱店舗登録申請書兼誓約書」はぶんじ地域応援商品券公式 WEB サイトからもダウンロードできます。

1

ガ★店の名称（屋号）・９月15日までにお申込みいただいた事業者は、11月15日号市報に折込予定の取扱店舗一覧のチラシに掲載します。
・利用開始日（12月１日）から商品券の利用店舗として参加いただくには、10月15日までにお申込みが必要です。
・10月15日以降にお申込みの場合、取扱店舗キットの送付は11月中旬以降となり、決済テストの時間が確保できないため、お早目にお申込みください。

■ お申込み方法リ※★はHP等で一般に公開されます。 ※掲載等ミスを防止するため、ハイフン・アンダーバー、ゼロ・オーなどを分かりやすくご記入ください。

取扱店舗一覧に掲載する名称■ お申込みから利用開始までの流れ
登録
申込宛

ぶんじ地域応援商品券取扱店舗募集のご案内の内容を理解し、取扱店舗として、下記のとおり取扱店舗登録の申込みをいたします。

登録できない店舗①

取扱店舗登録デスク

FAX：03-3516-7812

通帳番号（ 右詰めでお書きください）

口座名義（ カタカナ）

※

1

0

6桁目がある場合は※欄にご記入ください↑〈誓約事項署名欄〉
私は、裏面の P4 誓約事項について遵守することを誓約し、上記店舗が以下の内容に該当するため、取扱店舗に申し込みます。
・次の□にチェック () を入れてください。

□ 国分寺市内に店舗、事業所等を有するコンビニエンスストア又は中小事業者です。
□ P4 の募集要項（１）申込資格の①〜⑤に該当する事業者ではありません。
□ レンタルモバイルを必ず返却します。また、故意又は過失による破損・紛失等は弁償金50,000円お支払いいたします。
( レンタルモバイルを希望した方のみ )年

月日〈店の名称（屋号）〉〈代 表 者 名〉

P3