201807 LT 秋期

NDIS0605 漏れ試験 新規受験申請書の入力方法
入力にあたっての注意事項●本申請書は MS-Word 2003 で作成されています。バージョンの違いで正常に作動しない場合はご連絡下さい。
（認証事業本部 03-5609-4014）●受験申請書のグレー部分が入力項目です。入力項目はキーボードの TAB キーで移動します。必要箇所をすべて埋めて下さい。
●申請された内容の変更は出来ません。入力漏れ，間違いの無いよう入力し終わったら，もう一度間違い等ないか必ず確認して下さい。
この受験申請書は新規試験専用の受験申請書です。再試験，及び再認証試験には使用出来ませんのでご注意下さい。

６

２
1．レベル
希望するレベルのコードを入力して下さい。
種別コードＬＴレベル１
１
ＬＴレベル２
２

４

３

１

７５

2．受験申請日西暦年月日で入力して下さい。

10８

3．一次試験

一次試験の受験地区コードを選択 ９して下さい。受験地区コードは日程表に記載されております。
（受験地の変更は出来ません。）

121113151614

4．二次試験

二次試験の受験地区コードを選択して下さい。受験地区コードは日程表17に記載されております。
（受験地の変更は出来ません。）（※二次試験は当面の間，東京地区19のみとなります。ご了承ください。）

21

5．個人コード

20
一度でも当協会の資格試験を受験した事のある方には個人コードが与えられています。個人コードは以前受験した時の受験票等の書類等に記載されています。資格保持には資格証にも記載されています。
「P」で始まる 8 桁の数字です。
6．性別該当する方を選択して下さい。
7．生年月日西暦年月日で入力して下さい。
8．勤務先名・勤務先名ﾌﾘｶﾞﾅ

勤務先名は 20 文字以内とし，会社形態は（）で囲み一文字として入力して下さい。
例： 株式会社→㈱229．勤務先電話番号など

市外局番及び市内局番を「－」で繋いで入力して下さい。

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10．業種

下表から該当する業種のコードを選択して入力して下さい。

業 種
検 査
鉄 鋼
造 船
鉄構
ﾌｧﾌﾞﾘｹｰﾀｰ

コード01020304

業 種
電 力
ガ ス
石油化学
ﾌﾟﾗﾝﾄ･ｴﾝｼﾞﾆｱ

コード05060708

業 種
鉄 道
装置ﾒｰｶｰ
金 属
建築

コード09101112

業 種
学 校
官 庁
中立機関
航空/航空宇宙

コード131415

業 種自動車上下水道
道路

コード17181916

その他

20※該当するコードが見あたらない，ご不明な時は“その他”（コード 20）で入力して下さい。
11．受験者氏名など

受験者氏名，受験者氏名ﾌﾘｶﾞﾅ，ローマ字を入力して下さい。
12．受験者押印

受験者の押印欄です。
13．送付先指定

今後，協会より発送される受験票などの送付先を選択して下さい。（１．自宅本人 ２．勤務先本人 ３．担当者）
14．送付先名称

20 文字以内で入力して下さい。自宅を送付先に指定した場合は入力不要です。
15．所属部課名

30 文字以内で入力して下さい。自宅を送付先に指定した場合は入力不要です。
16．受験者名又は担当者名

10 文字以内で入力して下さい。
17．送付先住所など

送付先住所，電話番号，FAX 番号を入力して下さい。
18．E メールアドレス

アドレスをお持ちの方はＥメールアドレスを入力して下さい。
19．訓練開始日，訓練終了日

次の 20 項で入力した全ての訓練の一番最初（開始日）と訓練の最後（終了日）を入力して下さい。添付書類枚数は訓練実施記録の枚数を入力して下さい。（集計表は除く）
20．訓練実施一覧

レベル１，レベル２受験者は必ず入力して下さい。４行で入力しきれない場合，４行目は「その他」とし，まとめて入力して下さい。同じレベルの訓練を複数の訓練機関で受講するなど、訓練実施記録が２枚以上になる場合，訓練実施記録とは別に訓練実施記録集計表の添付が必要になります。集計表に時間の合計をまとめて下さい。
添付書類合計枚数は訓練実施記録集計表がある場合は□のチェックボックスに□を入れ，それも含めた合計枚数を入力して下さい。
21．受験申請した NDT 方法のレベル１の認証番号

ＬＴレベル２を受験申請している人で，ＬＴレベル１の有効な資格を保持し訓練時間の軽減を求める場合はＬＴレベル１の認証番号を入力し，資格証明書のコピーを末尾に添付して下さい。
22．雇用責任者の証明証明される方は下段の 《 雇用主の順守事項 》 をご一読頂き，順守事項に同意の上証明して下さい。受験者と雇用主が同一の場合，本人の証明で結構です。送付先指定が自宅本人の場合でもこの雇用責任者の欄には必ず，自宅住所，電話番号を入力して下さい。

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よく寄せられる質問
Ｑ１：雇用責任者証明は誰がするのでしょうか？
Ａ１：新規受験申請書の入力内容について証明できる方，例えば受験者の直属の上司等が証明（押印）して下さい。証明する方は下段 《 雇用主の順守事項 》 をご一読頂き，順守事項に同意の上，証明して下さい。
Ｑ２：22 項の雇用責任者証明に押印する印鑑は会社印ですか個人印ですか？
Ａ２：どちらでもかまいません。
Ｑ３：受験申請書のほかに講習会の申込書や，書籍注文書を送りたいのですが，まとめて送っても良いですか？
Ａ３：混在せずに別々に送付して下さい。漏れ試験の受験申請書関係書類のみでお願いします。
Ｑ４：簡易書留で送らなければいけませんか？
Ａ４：新規受験申請書は必ず送付した記録（控え）が残るようにお送り下さい。また，その記録（控え）は受験票が届くまで大切に保管して下さい。
※受験申請書が到着しているかどうかの問い合わせにはお答えしていません。簡易書留で受付締切日に間に合うように発送し，発送した記録（控え）は大切に保管して下さい。

《 雇用主の順守事項 》
雇用主（認証申請者が日常働いている組織体の責任者，又はその責任者により業務を委任されている代理者）は，以下のすべての事項を順守しなければなりません。
雇用主がこれらの事項を順守しない場合，認証機関は証明者としての資格停止，証明者としての資格の取消し，認証資格取消し，受験資格停止，事実の公表等の処置を講ずることがあります。
(1) 雇用主は，認証を希望する者を認証機関に認証申請させ，提出された個人情報が正しいものであることを文書で証明しなければなりません。雇用主は，当該の資格試験に直接係わることはできません。
(2) 雇用主は，ＬＴ結果の正当性を含めて，ＬＴ作業許可に関するすべての事柄に全面的な責任を持たなければなりません。
(3) 雇用主は，被雇用者が視力及び色覚の要求事項に毎年適合していることを保証しなければなりません。
(4) 申請者本人が雇用主であるか，単独で申請する場合は，申請者は雇用主に対して規定されているすべての責任を負わなければなりません。
(5) 雇用主は，次の証明に関する不正行為を行ってはなりません。
a) 受験申請に必要な各種証明b) 認証申請に必要な各種証明c) 資格更新申請に必要な各種証明d) 資格再認証申請に必要な各種証明e) 業務継続証明
f) その他，認証機関が要請した証明(6) 資格者が視力及び色覚の要求事項を満足しない場合，ＬＴ業務に１年を超える大幅な中断が生じた場合等，認証の無効となる条件が発生した場合は，認証機関へ報告しなければなりません。

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受験申請書の提出方法
受験申請書に必要箇所を入力したらプリントして，受験者押印、雇用責任者押印をしてから２枚コピーをとり，左上の○正 ，○副 ，○控 に赤ペンで丸をそれぞれつけてください。

ＢＡ
正 …入力，押印した原本○
副 …原本をコピーしたもの○
控 …原本をコピーしたもの○

Ａ･････○
正○
副 は訓練実施記録等添付書類と共にクリップで留める，又はクリアファイルに入れて提出してください。
Ｂ･････○
控 は受験者ご自身の控えとして各自保管してください。

受験申請書送付ラベルを必ず利用して下さい
5/5 頁にある受験申請書の送付ラベルを切り取り，角形２号(332 ㎜×240 ㎜)の封筒に宛名ラベルとして，のり又はセロテープでしっかり貼り付けて下さい。
提出物（受験申請書，訓練実施記録等）を入れて，必ず簡易書留で受付期間に間に合うように申し込んで下さい。
（受付締切厳守）※簡易書留は郵便局窓口で対応しています。

封筒を留める前に再度確認しましょう！
・申請内容に入力間違いはないですか？
・受験者押印・雇用責任者押印は忘れてないですか？
・提出書類の入れ忘れはないですか？
受験申請書／訓練実施記録／集計表（訓練実施記録が複数枚の場合）／
ﾚﾍﾞﾙ２を受験する際にﾚﾍﾞﾙ１を保有している場合はﾚﾍﾞﾙ１の資格証明書のｺﾋﾟｰ

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受験申請書，訓練実施記録等…

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受験申請書の送付ラベル●受験申請書は角形２号(332 ㎜×240 ㎜)の封筒にて折り曲げないようにして入れて下さい。
その際に下記ラベルを点線に沿って切り取り宛名ラベルとして封筒にのり，又はセロテープでしっかり貼り付けて必ず簡易書留で郵送して下さい。
●お願い
漏れ試験の受験申請書及び添付書類のみを入れて下さい。
他の郵便物は入れないで下さい。

〒１３６－００７１

東京都江東区亀戸 2 丁目２５－１４
立花アネックスビル１０Ｆ
一般社団法人 日 本 非 破 壊 検 査 協 会

認証事業本部行漏れ試験 受験申請書 在中

申請件数

簡易書留件

住所
勤務先名氏名

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