【様式１】第１号様式（第３条関係）
令和年月日（あて先）港区長

申請者

主たる事務所の所在地
法人等の名称
代表者の氏名印○

指定管理者指定申請書
港区立神応保育園の管理運営に関する業務を行いたいので、港区立保育園条例第７条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
記

添付書類
１ 定款、寄附行為又はこれらに類するもの
２ 法人の登記事項証明書（法人の場合に限ります。）
３ 事業計画書
４ 保育園又はこれに類する施設の管理運営に関する実績を記載した書類（実績がある場合に限ります。）
５ 貸借対照表及び損益計算書又はこれらに類するもの
６ 団体の組織、沿革その他事業の概要を記載した書類
７ その他区長が必要と認める書類

令和年

【様式２】
月日

（あて先）港区長
団体名
代表者名

宣誓㊞

書

下記の事項について虚偽の申請ではありません。
記
港区立神応保育園指定管理者公募要項「Ⅲ－１公募の手続・手順」の項目中（１）アからキの申請者の資格に該当し、同（１）クに該当する項目はありません。
１

令和４年４月現在、認可保育園、港区保育室または認証保育所(東京都認証保育所事業要綱に適合した施設)の運営実績を有する事業者
２ 保育園の運営に熱意を持ち、施設の効用を最大限に発揮するとともに効率的な管理運営が図れる者
３ 指定期間中、児童福祉法等関係法令、東京都保育設置認可基準等を遵守、安定して質の高い保育サービスを提供する能力を有する者
４ 区の児童福祉行政を理解し、積極的に協力する事業者であること。
５ 港区議会議員、区長、副区長、教育長並びに地方自治法第１８０条の５ 第１項に規定する委員会の委員及び委員が、無限責任社員、取締役、執行役若しくは監査役若しくはこれらに準ずべき者、支配人又は清算人となっていない法人や、その他の団体。また、区が資本金、基本金その他これらに準ずるものの二分の一以上を出資している法人その他の団体であって、区議会議員以外の者が役員等となっているものも可とします。
６ 本店、支店、事業者等のいずれかが、東京都、神奈川県、埼玉県、千葉県内のいずれかにある法人又はその他の団体であること。
７ 円滑な業務の引継ぎ業務を実施できること。
８ 団体又はその代表者が以下のいずれにも該当しないこと（選考期間中も含みます）。
（ア）地方自治法施行令第１６７条の４第２項及び第１６７条の５第１項（同項を準用する場合を含む。）の規定により港区における一般競争入札等の参加を制限されている者（イ）法律行為を行う能力を有しない者（ウ）破産法に基づく破産手続き開始の申立てをしている者（エ）会社更生法に基づく更生手続き開始の申立てをしている者（オ）民事再生法に基づく再生手続き開始の申立てをしている者（カ）国税又は地方税を滞納している者（キ）地方自治法第２４４条の２第１１項の規定により指定管理者の指定の取消し（法人格の変更に伴う指定の取消しを除く。）を受けてから２年間が経過していない者（ク）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条に掲げる暴力団、又は暴力団若し
くはその構成員若しくはその構成員でなくなった日から５年を経過していない者の統制下にある団体

【様式３】

法 人（団体） 等 の 概 要（令和年月日

年月日現在）

団体の名称
所在地
代表者

資本金等

設立年月日

年月日

ＦＡＸ

事業経歴

業務内容

法人運営に関する基本的な考え
方・理念
役員・評議員の構成（別紙添付可）
ＩＳＯ等の取得状況

9000s（品質ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ）取得状況

有・無年

月

取得

14000s（環境ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ）取得状況

有・無年

月

取得

プライバシーマーク取得状況

有・無年

月

取得

有・無年

月

取得

有・無年

月

取得

都道府県労働局長の次世代育成支援認定（マーク取得）
その他（）
名

正規職員名
（平均勤続年数

職員数
（内訳）

高齢者雇用

６５歳以上の職員数の状況

６１歳から６５歳の職員数

年）

名雇用名
名

％

非常勤職員名臨時職員名

障害者雇（法定雇用率を達成・未達成）

人材派遣

名

用率

※雇入れ計画を提出（済・未提出・非該当）

その他

名（雇用すべき人数名）※過去３年間に障害者雇用納付金を滞納したことが（ある・ない・非該当）項目に○公正採用選設置している（１年間の育児休業取得者数名（うち正規職員非常勤職員名、名）

年

考人権啓発
設置していない推進員※ 事業経歴・業務内容・役員構成がわかるパンフレット等も添付してください。
※ ISO 等取得している場合はそれを証する書類の写しを１部提出してください。

月日届出）【様式４】
令和年

月日

法人等の名称：担 保 提 供 資 産 に つ い て質
１

問事

項

回

貴法人の資産に、借入金は(グループ法人・第三者を含む)い答

欄

・いいえの担保として提供してい ※ 「はい」の場合、提供資産、提供先、借入金の残高等る資産がありますかを記入してください。
①②③④⑤※記入欄が足りない場合は、必要に応じて、追加印刷の上、提出してください。

令和年

【様式５】
月日

法人等の名称：債 務 の 保 証 に つ い て質問事

項

１ 貴法人の借入金について、は回

答

欄

い・いいえ

理事長、役員、グループ法人、第三者が債務保証をしていま 「はい」の場合、保証先・形態〈単純保証、連帯保証、根保証等の別〉、保証金額、保証人名を記入してください。
すか①≪内容・形態≫≪保証金額≫≪保証人名≫
円②≪内容≫≪保証金額≫≪保証人名≫
円③≪内容≫≪保証金額≫≪保証人名≫円

２は い ・ いいえ
貴法人以外の債務に対し※「はい」の場合、保証先・保証形態〈単純保証、連帯保て保証していますか証、根保証等の別〉、保証金額、保証人名を記入してください。

①≪保証先・形態≫≪保証金額≫≪保証人名≫円②≪保証先≫≪保証金額≫≪保証人名≫

円※記入欄が足りない場合は、必要に応じて、追加印刷の上、提出してください。

令和年

【様式６】
月日

法人等の名称：類 似 施 設 の 管 理 運 営 実 績 に つ い て
代表的な類似施設の運営・管理実績
施設名
施設種別
形態

直営 ・ 委託 ・ 指定管理（該当するものに○印）

契約件名
契約金額

（直営以外の場合）委託元
契約期間・指定期間円 年間経費

建物所在地

建物規模

施設用途

施設定員円

運営・管理内容（業務内容等）

施設長の運営姿勢、組織運営の方針

地域社会への取組

特色あるサービス

その他（件目／件中）※認可保育園、港区保育室または認証保育所(東京都認証保育所事業要綱に適合した施設)の運営実績を記載してください。
※施設の実績が複数ある場合は、必要に応じて、追加印刷の上、提出してください。

【様式６-２】
団体名
施設運営に関する実績一覧
施設種別
NO

施設名

（認可保育園、港区保育室、認証保育所の別を記入）

所在地〈市区町村名〉

施設様態（複合/単独）施設面積(施設面積/施設全体面積）

定員

職員数

実施している
事業の内容

１２３４５６７８９10※認可保育園、港区保育室または認証保育所(東京都認証保育所事業要綱に適合した施設)の運営実績を記載してください。
※各施設のパンフレット（写で可）があれば添付してください。
※共同事業体の場合は、その構成員ごとに１枚ずつ使用し作成してください。

【様式７】「指定管理業務における指定管理者の情報システム利用基準」に基づく
情報セキュリティ確認チェックシート（あて先）港区
法人等名称：
代表者氏名：

No

確認事項

はい いいえ1 セキュリティポリシー（社内規程等）を整備している。

2 情報セキュリティに関する事件・事故等が発生した場合に、組織的な対応を取る体制が整備されている。

3 実施している情報セキュリティ対策の運用状況を定期的に点検及び見直しを実施している。

4 第三者機関による認証（ISMS認証、プライバシーマーク等）の取得または同等のセキュリティマネジメントの運用を行っている。

5 過去に情報セキュリティに関する事件・事故等がない。または発生したが、再発防止策を講じ恒久対応をしている。

6 システム利用者（社員等）に対して、セキュリティ研修を定期的に実施している。

備考「いいえ」とした理由（必要があれば記入）

労働環境チェックシート【様式８】【労働基準法に関する事項】
チェック項目
就業規則
労働条件の明示労働時間確認事項

根拠条文
法89条

回答

1 就業規則の内容が最新の状態でかつ法令に準じて適正に作成されている

はい ・ いいえ

則49条 則第52条の2 2 事業所ごとに所轄労基準監督署(港区の場合は三田労働基準監督署）に届出をし、かつ、周知をしている
法15条 則5条

法32条

はい ・ いいえ

3 労働契約の締結に際し、労働者に労働条件を書面で明示している（就業規則の提示、労働条件通知書等）

はい ・ いいえ

4 所定労働時間は、適正に定められている

はい ・ いいえ

5 労働時間及び時間外労働勤務について客観的な記録をもとに管理している（タイムカード等の記録方法をご記載下さい：）

はい ・ いいえ

6 時間外労働時間数の算出は適正である（一日ごとに端数の切捨等を行っていないか）

はい ・ いいえ休憩

法34条

7 休憩は適正に付与している

はい ・ いいえ

休日法35条8 休日は適正に付与している

はい ・ いいえ

年次有給休暇法39条

9 年次有給休暇は、法定どおり継続勤務に応じた日数を付与し（上回る場合も含む）、原則として請求された時季に与えている

はい ・ いいえ

時間外・休日労働法36条

割増賃金

法37条
則19条～21条

10

いいえと回答した場合はその状況

時間外・休日労働に関する協定届（３６協定）は、事業場ごとに締結され、所轄労働基準監督署（港区の場合は三田労働基準監督署）に適正に届けられている

はい ・ いいえ

11 ３６協定の範囲内で時間外・休日労働をさせており、その時間を超えた時間外労働はさせていない

はい ・ いいえ

12 割増賃金の計算の基礎となる単価は適正である

はい ・ いいえ

13 法定労働時間を超えた時間外労働、休日労働、深夜労働について、適正に割増賃金を支払っている

はい ・ いいえ【労働安全衛生法に関する事項】
チェック項目根拠条文

安全衛生管理体制

安衛法第3章

健康診断

則44条

確認事項

回答

14 事業場の業種と規模(常時使用する労働者数)に応じた安全衛生管理体制を整備している (衛生推進者・産業医等)

はい ・ いいえ

15 毎年定期的に健康診断を実施している

はい ・ いいえ

いいえと回答した場合はその状況【労働者災害補償保険・雇用保険法に関する事項】
チェック項目
適用事業所
保険加入要件

確認事項

根拠条文

雇保法4条 6条

回答

16 設置届又は非該当申請を提出している

はい ・ いいえ

17 要件を満たす者は全員、雇用保険の被保険者資格を取得させている

はい ・ いいえ

いいえと回答した場合はその状況【健康保険・厚生年金保険法に関する事項】
チェック項目
適用事業所
保険加入要件

確認事項

根拠条文

健保法3条 35条
厚年法第9条 第12条

保険料

回答

18 社会保険の適用事業所である場合、適用を受けている

はい ・ いいえ

19 要件を満たす者は全員、健康・厚生年金保険の被保険者資格を取得させている

はい ・ いいえ

20 算定基礎届、月額変更届、賞与支払届は適正に届出が行われている

はい ・ いいえ

いいえと回答した場合はその状況【ワークライフバランスに関する事項】
チェック項目
ワークライフバランス

根拠条文

確認事項

回答

21 年次有給休暇の取得を促進させる措置を講じている（計画的付与制度の活用、年間の取得計画の作成等）

はい ・ いいえ

22 育児・介護休業等を利用しやすい環境を整備している（広報誌等を活用した諸制度の周知等）

はい ・ いいえ

はいと回答した場合はその具体的内容

令和

年

【様式９】
月日

（あて先）港区長
申請者

主たる事務所の所在地
法人等の名称
代表者の氏名印○指定管理者計画書類等提出書「港区立神応保育園指定管理者公募要項」に基づき、下記のとおり計画書類を提出します。
記
１ 添付書類（１）法人等の団体に関する書類① 資金・収支計画書（様式 10）② 給与・報酬・賃金等に関する規程（最新のもの）（２）管理運営計画に関する書類（様式 11～42）
２

担当者連絡先所

属

フリガナ

電話氏名ＦＡＸ
Ｅ-mail【様式１０】
法人等の名称：

資金・収支計画書（事業計画）
収入

令和５年度

令和６年度

令和７年度

令和８年度

令和９年度

令和１０年度

令和１１年度

令和１２年度

令和１３年度

令和１４年度

令和５年度

令和６年度

令和７年度

令和８年度

令和９年度

令和１０年度

令和１１年度

令和１２年度

令和１３年度

令和１４年度区指定管理料
区指定管理料
収入合計
支出項目
職員人件費
園長
副園長
保育士
保育士
調理員
調理員
用務員
用務員
事務
事務

正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）

法定福利費
福利厚生費
光熱水費
電気ガス
水道修繕費
修繕費
事業運営費

施設管理経費
施設の保守
検査業務
清掃業務
廃棄物処理
通信費

その他
本部経費
事務管理費
運営費
租税公課

支出合計（税込み）

前年度との増減理由※

各項目の内訳については、区が定める経費区分に従い、適宜、行の追加、削除等して記入してください。

※

費用が生じない項目については「0円」としてください。

※「その他経費」は、一括計上は不可です。必ず内訳を記載し、算定根拠（別紙）を示してください。

※「人件費」については「指定管理施設雇用区分確認表」に基づき、必要な区分のみ記載してください。

※

人件費等についてはできる限り経常業務の範囲での提案としてください。

※

指定管理の選定にあたっては原則として経常業務の範疇での比較となります。

※

指定管理者に選定されても、事業提案に要するすべての経費が認められるとは限りません。

※項目、記載順、金額については、（様式39）と整合を図ってください。

【様式１１】
事業運営について④ 法人の保育理念、基本方針及び事業計画※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式１２】
事業運営について⑤ 保育目標、全体計画、個別計画及び指導計画の理念、考え方（保育所保育指針を踏まえた小学校への円滑な接続を含む）※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式１３】
事業運営について⑥ 食事の提供について（食育の推進、アレルギー対応）※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式１４】
事業運営について⑦ 特別保育事業に関する取組や考え方（a.延長保育事業 b.一時保育 c.休日保育d.年末保育）※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式１５】
事業運営について⑧ 独自の保育サービスへの取組や考え方（予算額も含めて記入してください）※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式１６】
事業運営について⑨ 保護者との関わりに関する取組や考え方※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式１７】
事業運営について⑩ 障害のある児童、外国籍家庭の児童等の受け入れに関する取組や考え方※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式１８】
事業運営について⑪ 地域全体の児童へのアプローチの考え方※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式１９】
事業運営について⑫ 地域特性を踏まえた児童の健全育成に対する取組※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式２０】
事業運営について⑬ 地元町会・自治会や近隣住民、関係機関等との連携・交流※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式２１】
事業運営について⑭ 地域の保育園、子育て支援施設等による園庭等の利用に関する提案※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式２２】
事業運営について⑮ 114 名の大規模な保育園の運営に対する取組や考え方※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式２３】
事業運営について⑯ 提案事業計画書・自主事業計画書（公募要項 P４（２）（３）について）※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式２４】
事業運営について⑰ 指定管理者変更時の業務引継について※ 引継ぎを受ける場合、引継ぎを行う場合の両方を記載してください。また、主な引継ぎ項目とその引継ぎに要する期間（目安）も記載してください。

※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください指定管理施設職員の職員配置表

様式２５

事業者名：
正規（正社員）
区分
常勤非常勤
＊

常勤

契約社員
非常勤
＊

非正規
パート、アルバイト等
非常勤
常勤＊

常勤

園長
副園長
0歳児
1歳児
2歳児
保育士 3歳児
4歳児

職種等

5歳児
その他
看護師
栄養士
調理員
事務員・用務員
計＊複数の施設に配置されている等、事業者での雇用形態が常勤の職員（内数）※ 数は、港区が定める「指定管理施設雇用区分確認表」に基づき、実際に採用する職員数を記入してください。
※ 「その他」に記入した場合は、その内訳を別紙（様式事由）に記入してください。
※ 職員ローテーション表（正規、正規以外、常勤、非常勤別 ①月～金 ②土 ③日・祝）、資格、賃金体系表、職員の経験年数に関する資料を添付してください。
※ 正規、正規以外、常勤、非常勤については、「指定管理施設雇用区分確認表」を参照してください。

委託派遣
非常勤
＊

シルバー人材その他

【様式２６①】
管理運営体制について⑲ 責任者（園長）及び副園長（２名）の経歴
区 分
氏 名
職種・資格等
施設名
12345678910年月 から年月 まで

年月 から

年月 まで

年月 から

年月 まで

年月 から年月 まで

年月 から

年月 まで

年月 から

年月 まで

年月 から

年月 まで

年月 から

年月 まで

年月 から年月 まで

年月 から年月 まで

施設の種類

職 種
役職等

特記すべきこと※区分には、園長又は副園長を記入してください。
※園長及び副園長別々に作成してください。また、記入欄が足りない場合は、必要に応じて欄を追加挿入の上、提出してください。

【様式２６②】
管理運営体制について⑲ 責任者（園長）及び副園長（２名）の役割分担※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式２７】
管理運営体制について⑳ 職員の募集に対する取組・考え方※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式２８】
管理運営体制について㉑ 職員の研修（接遇能力や専門知識の向上等）に対する取組・考え方※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式２９】
管理運営体制について㉒ 職員の定着率向上に向けた取組・考え方（キャリアアップ内容を含む）※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式３０】
管理運営体制について㉓ マニュアルの整備※ 様式には、マニュアルの一覧を記載し、マニュアル本文も別ファイルで提出してください。

※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式３１】
管理運営体制について㉔ 苦情解決及びサービス評価（自己評価）の取組※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式３２】
管理運営体制について㉕ 利用者満足度（CS）への具体的な取組※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式３３】
管理運営体制について㉖ 虐待の予防及び早期発見に対する取組※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式３４】
管理運営体制について㉗ 神応いきいきプラザ及び神応学童クラブとの効果的な連携・交流についての具体的提案※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式３５】

再委託を予定している業務
委託内容

委託を行う理由

１

委託予定金額
委託予定先
委託予定先の所在地
委託予定先の選定理由

委託内容

委託を行う理由２

委託予定金額
委託予定先
委託予定先の所在地
委託予定先の選定理由

委託内容

委託を行う理由３

委託予定金額
委託予定先
委託予定先の所在地
委託予定先の選定理由〔委託先の条件〕
港区の入札参加資格があること、港区における暴力団等の排除措置を受けていないこと。
区内中小企業や（公社）港区シルバー人材センターなどを積極的に活用すること。
※記入欄が不足する場合は適宜追加挿入し、番号が連番となるよう整えてください。

【様式３６】
安全対策・危機管理について㉙ 安全対策及び危機管理体制※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式３７】
安全対策・危機管理について㉚ 情報セキュリティ及び個人情報保護に関する考え方と具体的な取組※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式３８】
安全対策・危機管理について㉛ 健康・衛生管理（保健計画、児童の健康管理、疾病、感染症（新型コロナウイルス感染症を含む）等の対応、施設の衛生管理等）※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください【様式39】
法人等の名称：

令和５年度 受 託 経 費 見 積 書
支出項目
人件費
園長
副園長
保育士
保育士
調理員
調理員
用務員
用務員
事務
事務

金額(円)

備考(算出根拠等）
0

正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）

法定福利費
福利厚生費
光熱水費

0

電気ガス
水道修繕費

0修繕費
事業運営費

0

施設管理経費0

施設の保守検査業務
清掃業務
廃棄物処理
通信費

その他経費
本部経費
事務管理費
運営費
租税公課

0

支出合計（税込み）0※各項目の内訳については、区が定める経費区分に従い、適宜、行の追加、削除等して記入してください。
※費用が生じない項目については「0円」としてください。
※「人件費」については「指定管理施設雇用区分確認表」に基づき、必要な区分のみ記載してください。
※各項目ごとに内訳の算出根拠を必ず示してください（別紙可）。
※「その他経費」は、一括計上は不可です。必ず内訳を記載し、算定根拠（別紙）を示してください。
※項目、記載順、金額については、（様式10）資金・収支計画書と整合を図ってください。

【様式４０】
区内中小事業者の活用及び区民雇用の促進について㉝ 区内中小事業者の活用及び区民雇用の促進についての具体的な提案※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式４１】
円滑な開設準備㉞ 開設までの準備を円滑に行うための具体的な取組・職員配置※ 本様式は、Ａ４判、タテ両面１枚以内で記入してください。
文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

【様式４２】

開設準備に係る経費の積算
支出項目

令和４年10月

令和４年11月

令和４年12月

職員人件費
園長
副園長
保育士
保育士
看護師
看護師
調理員
調理員
用務員
用務員
事務
事務

正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）
正規（常勤・非常勤）・正規以外（常勤・非常勤）

法定福利費
福利厚生費
事業運営費

施設管理経費
保守
検査
清掃

その他

支出小計（税抜き）
消費税額
支出合計（税込み）※各項目の内訳については、区が定める経費区分に従い、適宜、行の追加、項目の追加、削除等して記入してください。
※ 科目ごとに算出根拠を添付してください。

令和５年１月

令和５年２月

令和５年３月合計