領域３-1 包括的評価■LIFE REVIEW と 闘病体験

在宅がん患者さんは、在宅医療に繋がった時点で、がんとの長い闘病の歴史をもっています。患者さんのナラテ
ィブを理解する第一歩となるは、闘病の経過を、紹介状にある客観的な経過の理解のみならず、病の経過を患者さん自身の視点でどのようにとらえているのかをじっくり聞き、患者さんの病体験として理解することです。
病の体験を聞くことで、患者さんが病状をどのように理解してきたのか？重要なことをどう選択してきたのか？何が生きる力になったのか？重要な変化の時に誰が近くにいたのか？スピリチュアルな痛みや心残りがあるのか？何を生きる力にしてきたのか？望んでいる療養の場所はどこか？など多くのことを理解することができます。
ただし、医療者との関係性が構築されていない段階で患者さんが語りたくない場合もありえますし、患者さんに物語る準備ができていない場合もありますので、あくまでもコミュニケーションの自然の流れの中で聴取するようにします。
また、末期のがん患者さんでは、自分のことを語る体力がない場合もありえますので、多職種と十分な情報交換を行い、同じことを何度も聞くことは避けなくてはいけません。
このような話の流れの中で、自然に患者さんの人生史（ライフストーリー）まで傾聴できれば、さらに医療者側の理解が深まるでしょう。患者さんの幼少時代からの生育環境や青年期、壮年期、仕事や家族など、さらに宗教観や他の病体験や喪失体験、生きがいなど自由にかたっていただくことで、深く患者さんの人生観や価値観を理解する手がかりになります。
このような人生の振り返りが、御本人の dignity therapy のきっかけになったり、医師が自分の人生や生き方に関心をよせてくれていることで信頼の構築やラボールの形成にも役立つでしょう。
具体的な会話の始め方やコミュニケーションの方法については、副読本のコミュニケーションの章をご参照ください。

■医学的情報の書き換えと統合がん患者さんの多くは、病院からの紹介で在宅医療が開始される場合が多いと思います。初回訪問時には、必らず画像情報も含め、なるべくたくさん病院での医療情報を収集することが大切です。在宅医がまず行うことは、医学情報の書き換えと統合です。
病院の情報のほとんどは治療に必要な情報として収集されています。抗がん剤治療の評価のためにされるがんの進展の評価は、在宅医療では現在の苦痛、そして今後出現する苦痛を腫瘍学の観点から評価し、現在の症状緩和や予測的な緩和ケアに生かすことで緩和ケアの質を高めることに役立ちます。
また、抗がん剤の治療適応をみるための PS は、今後の予後や軌跡の予測に用いられます。
認知機能については、標準的治療に適さない Unfit な患者を抽出するために用いられますが、在宅ではどのように暮らしていきたいか、どのような治療やケアを望むかという意思決定の支援の方法に生かされます。
また、多疾患併存状態（Multimorbidity）にある高齢者では、フレイリティの状態にあり、薬剤は複数の科で其々にマネジメントされているため polypharmacy となりがちです。
終末期にむけて、すべての医学情報を統合し、治療やケア、薬剤をシンプルにする必要があります。
このように在宅医療の開始をきっかけに、既存の医療情報を書き換えたり、統合したりすること、そして不足している情報については効率よくチームで獲得することを心がけます■基本情報・社会的背景の把握

闘病経過や経済状況、家族状況、住居環境、介護保険などの社会的支援の状況といった基本情報は、チームの他職種、とりわけケアマネジャーや訪問看護師等と共通したツールを用い、重複する質問は避けるべきだと思います。
ここでは詳細はのべませんが、例えば、この副読本にある居宅介護支援事業所への実施指導マニュアルの課題分析標準項目などが参考になります。
また、現在利用している保健・医療・福祉・介護サービスなどの社会的支援についても把握しておきます。介護保険利用者では、介護度とケアマネジャー訪問介護、通所等の介護保険のサービスや訪問看護ステーションやリハビリ、訪問栄養、歯科、訪問薬剤など、全体像を把握しておく必要があります。また、後方支援病院など関連医療機関などの把握も重要です。
さらに、障害、難病など諸制度の利用状況や友人などのインフォーマルな支援の把握も大切です。
社会的複雑事例や複雑な社会的背景を持つ人はこの副読本にある Social Vital Sign やエコマップなどを積極的に活用して情報を整理しておくとよいでしょう。
患者の社会的背景については、患者の療養環境をアセスメントする上で、経済状態の把握、教育歴、学歴、職歴（ヘルスリテラシー）、趣味、社会活動、いきがい、住居環境、家族以外の人とのつながり、コミュニティーでの役割といった社会的背景の把握が重要になります■居宅介護支援事業所への実施指導マニュアルの課題分析標準項目■Social Vital Sigｎ アクションシート

社会的問題を抱えている可能性のある人はソーシャルバイタルサイン（ＳＶＳ：Social Vital Sign）を活用します。
SVS は、社会的存在である人間の社会生活や社会的活動に関する情報であり、具体的には、①食生活（摂食は必要十分か）、②住居（健康に暮らすのに適切か）③ライフライン（水道、ガス、電気、下水道、新聞、テレビなどの情報）、④社会的基盤（医療、介護、自治体、ヘルパーなどの介護福祉）⑤人間関係（独居か否か、家族、隣近所、町内会、老人クラブとの関わり）などがあげられます。
スライドのようなアクションシートを埋めて、多職種チームで患者の社会的な問題を確認します。

■エコマップ
エコマップは、スミス・カレッジ（マサチューセッツ州）のアン・ハートマン（Ann Hartman）教授が、1978 年に発表した、アメリカの福祉介護の領域でよく使われているツールです。
要介護者を中心として、その周辺にある社会資源（家族、兄弟姉妹、友人、近隣住民、医師、各種介護関連機関など）との相関関係を、ネットワークとして表現した地図で、生態地図とも言われます。
エコマップの目的は、複雑な家族の人間関係をアセスメント（評価）し、そこに課題や可能性、解消したい不和などを見出すことです。家族とその外部にいる人々や組織との関わりを「見える化」するためのツールとも言えます。
実施にはトレーニングが必要ですが、複雑な事例の検討に有効です。

■高齢がん患者の痛みの軌跡
図は 754 名を 10 年以上前向きにフォローし、疾患に関わらず、亡くなる前の最期の 1 年間の軌跡を突然死から重度障害群までの５つのクラスターに分けて検討した研究です。
がん患者 73 名の解析では、「突然死」が 20.3％、がん患者で標準的な軌跡だと考えられている最期の 1～2 か月で急速に機能が低下する「急性増悪群」は 33.8％と 3 分の 1 に過ぎません。
一方、「加速増悪群」21.6％、「進行増悪群」20.3％、「重度障 害 群 」 4.1 ％ を 合 わ せ て 、46％が数か月以上前から徐々に機能が低下していく軌跡をたどっています。
つまり、高齢者のがん患者では、半分近くの人が数か月以上をかけて徐々に機能が低下する軌跡をたどるため、若いがん患者と異なり長いケアの期間が必要となる傾向があります。
図はこの研究の疾患毎の軌跡のパターンの頻度を示しています。
進行期認知症では、7割近い人が亡くなる 1 年前より重度の障害があり、長期の寝たきりの期間が存在します。また、臓器不全群やフレイル・老衰群は、その中間的な軌跡をたどることが分かります。
他疾患と比較すると、高齢末期癌患者では、急速に悪化する人の割合が多いことが分かります。

■加齢に伴う増加する併存疾患

加齢に伴い、高齢者は多疾患併存状態になっていきます。Multimorbidity はもともと、プライマリケアの領域で注目されてきた概念で、「1 人に対して 2 つ以上の慢性疾患が併存している状態」のことをいいますが、厳密な定義はありません。一方、中心となる健康問題があり、それに併存する健康問題がある状態を comorbidity と言い、Multimorbidity とは区別されています。
Multimorbidity は高齢者に多く、ポリファーマシー、服薬回数の増加、受診や検査頻度の増加、ライフスタイルの変化、患者の治療負担の増加を招くことや、死亡率が増加、QOL の低下、精神障害などの健康リスクとの関連が明らかになっています。
日本人の 3000 人を調査した研究では、65 歳以上の multimorbidity の有病率は 65 歳以上では 62.8％と報告されていますが、英国の研究では 50 歳以上（平均年齢 66 歳）の患者の約 80％、カナダの研究では 65歳以上の男性の 97％、女性の 99％が 2 つ以上の慢性疾患を患っていると報告されており、Multimorbidity は高 齢 者 で は 一 般 的 な 状 態 で あ る と 考 え ら れ ま す 。 ま た 、 英 国 の 研 究 で は 、 85 歳 の 患 者 の ほ と ん ど が
multimorbidity の状態にあり、約 90％が 3 つ以上の疾患を持っており、1 人あたり平均 6.7 処方薬が処方されていたと報告されています。
高齢の癌患者の場合は多疾患併存状態が当たり前であり、老年病とがんが併存していることが多いため、緩和的アプローチ、老年学的アプローチを総合したマネジメントが必要になります。

■G8 スクリーニングツール

がん治療医が、高齢者の身体的・精神的・社会的な機能を客観的かつ 総合的に評価するために、JCOG 高齢者委員会が高齢者機能評価スクリーニングツール「G8」を作成しています。
これは、８項目の質問に対する回答を医療者が記入するもので、14 が異常（最良 17 点）と判断します。所要時間は３分程度と負担は少なく、目の前の患者を「frail」と「vulnerable」のどちらに分類すべきか判断に迷う場合の客観的評価に有用です。
G8 は、医療者が評価するものですが、簡便で、 多くの domain を網羅しており、 感度 80%、 特異度 60% で、精度が高く、予後とも比例することが分かっています。

■N 式老年者用精神状態尺度（NM スケール）
近年、高齢者のがん患者が増加する中で、がんに認知症を合併している患者が増加しています。また、化学療法や全脳照射などのがん治療に伴う認知機能の低下もしばしば認められます。
末期がん患者の認知機能の評価は、観察式であること、認知症の有無と程度を評価できること、今後の意思決定において重要となる認知機能障害のプロフィールが把握できること、非専門家でも取り扱えるものが望ましいと考えられます。
図に示した NM スケールは行動観察による所見を点数化し、非専門家でも短時間に、認知症の有無や程度を判断できるように設計されているため、拒否されることなく実施が可能です。
また、長谷川式簡易知能評価スケールとの相関も証明されており、精度の検証もされています。
さらに、ＮＭスケールのプロフィールをみれば、意思決定能力に重要な言語の機能や社会性などを推察でき、意思決定支援を行う際にも参考になります。

また、ADL が低下した対象者（寝たきり）も、会話、記銘・記憶、見当識の 3 項目を用いて、表右のような基準で評価が可能です。
項目としては、記憶と見当識の低下は、AD らしさを伺わせる所見となりますし、「家事・身辺整理」「関心・意欲・交流」の評価は、IADL や Advance ADL の評価となり、認知症による生活機能障害の評価となります。
「会話」の項目は、コミュニケーションや言語能力（失語の進行）の評価に、なり、意思決定能力を推し量ることが可能です。

■栄養スクリーニング

MNA はスクリーニング目的の簡易質問（NMA ショートフォーム）で 11 点以下の場合だけ、全部の項目を調査することになっていますが、在宅のがんの末期の方の場合、スライドのようなスクリーニング検査のみで評価をしてよいでしょう。
また、ＭＮＡのスクリーニングのＡ～Ｆの６項目であれば、一般医師はもちろん他の職種でもスクリーニングは可能だと思いますので、必ずしも医師が行わなくても、ケアマネジャーや訪問看護師が担うということも可能です。
尚、体重が測定できない場合、下腿周囲長が代用されますが、MNA ショートフォームの下腿周囲長のしきい値31cm は日本人では大きすぎる可能性が指摘されており、29Cm 程度が妥当という学会発表もあること、寝たきりになるとかえって下腿浮腫の患者が少なくないことなどには注意が必要である。
https://www.mna-elderly.com/forms/MNA_japanese.pdf
GLIM(Global Leadership Initiative on Malnutrition)基準は、2018 年世界の主要な臨床栄養学会により合同で発表された低栄養の世界的診断基準です。
MNA などの栄養スクリーニング法でスクリーニングした後、GLIM 基準の現症の 3 項目と病因の 2 項目を用いて低栄養の診断をし、重症度判定については現症で 2 段階に判定します。
また、低栄養を病因により、①慢性疾患で炎症を伴う低栄養、②急性疾患あるいは外傷による高度の炎症を伴う低栄養、③炎症はわずか、あるいは認めない慢性疾患による低栄養、④炎症はなく飢餓による低栄養（社会経済的や環境的要因による食糧不足に起因）の４つの病因に分類します。
がんの悪液質（カヘキシア）による低栄養やサルコペニアでは、通常①の慢性疾患で炎症を伴う低栄養になりますが、がんの進行度がそれほどでなく、むしろ老年病による低栄養やサルコペニアが目立つ場合では③、あるいは④に分類される場合があります。

■日本語版 Oral Health Assessment Tool

口腔内の状況は、Oral Health Assessment Tool (OHAT₋J）を用いて、実際口の中を観察し、アセスメントします。OHAT₋J は非専門家でも評価しやすい口腔内の評価法で、スライドのような評価表を見ながら肉眼的に採点します。
2 点以上は専門的口腔ケアのニーズあると判断され、歯科医の治療や専門的口腔ケアに繋げるようにします。
嚥下については、食べる場面を見ることが第一ですが、直接見れない場合は、食事の時の状況を細かく聴取します。何らかの嚥下障害が疑われた場合のスクリーニングとしのは、空嚥下や RSST が有効です。ただし、頭頚部がんなどの進行や治療の経過の中で嚥下障害をきたした患者では、嚥下造影や嚥下内視鏡などより専門的評価が必要になる場合があります。

■がん悪液質の代謝栄養障害のメカニズム

がん悪液質（カヘキシア）では、炎症性サイトカインの分泌の亢進により、図のように骨格筋や脂肪の分解が亢進し、体重が減少します。また、炎症性サイトカインが直接脳に働きかけて、食欲を低下させます。
さらに、インスリン抵抗性や肝臓での糖新生を亢進させます。
このようながん悪液質（カヘキシア）によって、栄養が足りているにもかかわらず、筋肉が分解され、サルコペニアが進行し、やせが進行していきます。

■Karnofsky Performance Scale■日常生活活動度 Barthel Index

■臨床フレイル・スケール

■EPS（Edmonton Frail Scale）
ダリル・ロルフソン博士（アルバータ大学）によって開発、2000 年にカナダ老年医学会に発表されたフレイリテ
ィの評価スケールで、その妥当性と信頼性は検証されており、主に研究の場面で、世界各国で使用されています。

■主観的予後予測

主観的予後予測としては、2005 年に Joanne Lynn によって開発された驚きの質問（Surprise question;ＳＱ）が知られています。
ＳＱはもともと予後のツールとしてではなく、緩和的なアプローチの恩恵を受ける可能性のある患者を特定するためのスクリーニング検査として考案されたものです。
ＳＱは、楽観的に予測しがちな、医師の傾向を正すことが期待されてはいますが、予後予測ツールとしては精度が悪く、単独の予後予測ツールとしては用いるべきではないと考えられており、疾患特有の指標や全身状態の指標、治療の反応性などを含む予後評価の一部として使用されることが推奨されています。
具体的には、次にあげる PIG(英国の Gold Standard Framework という緩和ケアのプライマリケアモデルの中でのスクリーニング）のようなホスピスおよび緩和ケアの必要性を評価するためのフレームワークのツールとして採用されています。

■PIG
PIG は、家庭医が行う英国の緩和ケアのプライマリケアのシステムの中で用いられているスクリーニング法です。
主観的評価である驚きの質問（SQ）から始まるフローチャートにより、家庭医が緩和ケアの対象となる患者を拾い上げることができるようになっています。
この方法では、精度の低い主観的予後予測モデル（Subjective prognostic model）に、一般的予後予測モデル（Generic prognostic model）、疾患特異的予後予測モデル（disease-specific prognostic model）を組み合わせることによって、拾い上げの精度を高めることができます。
かかりつけ医が、緩和ケアの対象と考えれば、終末期に向けての話し合いを積極的にはじめ、GSF 緩和ケア登録を行い、チームで話し合う中でニーズが評価され、患者、介護者を交えてのアドバンスケアプランニングについての話し合いが始まり、その話し合いの内容が記録され、ケアの計画がつくられていきます。

■SPICT-JPSPICT は、疾患にかかわらず（進行がん、呼吸器疾患、心・血管疾患、神経疾患、認知症、肝疾患、腎疾患を持つ患者さん、虚弱状態 にある患者さん、在宅で医療依存度の高いケアを受けている患者さんを対象としている）
原疾患に対する治療を受けているが状態が悪化してきている人にも適用されます。
SPICT は、全身状態の悪化 を示す全般的な指標と、疾患や状態ごとに決められた進行した状態を示す臨床指標によって、緩和ケアのニーズを抽出します。

◆SPICT 疾患別基準

■PPI

PPI（Palliative Prognostic Index）は症状や身体所見のみで評価し、６週および 3 週後の生存を予測するツールです。
血液データが不要で、精度は若干おとるもののの、簡便で、在宅や緩和ケア病棟でも実施可能性が高いという特徴があります。
せん妄の項目は、低活動性せん妄が見落とされやすいので、『不明瞭でつじつまの合わない話しかできない』（コミュニケーションができるか）つまり、意識障害の有無に留意して予後予測を行うとよいでしょう。
PaP スコアは、血液検査が必要ですが、少し長めの予測を行う際に有効です■ＰａＰスコア
中期的な予後（月単位）を予測する代表的な指標です。臨床的な予後の予測が主に得点を決める要素で、これに加えて、Karnofsky Performance Scale(副読本参照）、食欲不振、呼吸困難感、白血球数、リンパ球の割合、の合計得点を算出します。
9 点以上では２１日以下（週単位）の予後の可能性が高く、5.5 点以下では３０日以上（月単位）の可能性が高いと判断します。
PaP スコアは、エビデンスレベルは低いが非がん疾患においても有効であるとされており、高齢でがん以外の併存症の要素が無視できない場合に利用するとよいでしょう。

■苦痛の評価：IPOS 患者版
苦痛の評価は、御本人の主観的評価がスタンダードです。しかし、がんの病状の進行とともに、全身状態が悪化するため、あるいは高齢で認知機能の低下を伴う場合などは、主観的評価が困難になります。
このような理由で主観的評価が困難な場合、家族や医療者による代理報告による「患者中心のアウトカム評価」である包括的評価が有効となります。
包括的評価のための代表的なツールの一つとして IPOS があります。
IPOS は日本語版が開発され、信頼性、妥当性が確認されています。
IPOS は医療従事者評価用、家族・ケア提供者評価用、患者評価用のバージョンがあります。スライドは患者版
IPOS から、一部を抽出したものです。
初期のアセスメントで IPOS を用いることで、苦痛の種類や傾向を把握することができます。

■不安・抑うつの測定尺度：HADSIPOS で抑うつや不安を認める場合は、HADS（Hospital Anxiety and Depression Scale）を用いて、抑うつと不安をアセスメントするとよいでしょう。
HADS は抑うつと不安のそれぞれが、２１点満点で得点が高いほど悪いと判断されます。
抑うつまたは不安の状態にある場合は、精神科への紹介や抗不安薬、抗うつ薬の処方、ストレスマネージメント、精神療法を検討します■痛みの客観的評価法：PAINAD

重度認知症では言語による苦痛の表現は困難で、観察による評価を中心にせざるを得ません。
海外では、苦痛の客観的指標は 30 程開発されていますが、その中で PAINAD は、評価項目が 5 項目（呼吸、ネガティブな発声、顔の表情、ボディ・ランゲージ、慰めやすさ）と少なく、簡便であることから、海外のケア現場で最も広く用いられています
PAINAD は、行動の客観的観察が項目の大半をしめるため、文化の違い等に影響されにくいという特徴がありますが、一方で、有用性についての検証は少なく、感度が高いが偽陽性率も高いこと、床効果つまり低レベルの痛みを検知するにはむかないという欠点があります。
PAINAD で、3 点以上は痛みがあるとして、原因のアセスメントなどに進みます。

■呼吸困難の客観的評価法：RDOS

重度認知症では、言語による表現は困難で、呼吸困難の評価についても、観察による評価を中心にせざるを得ません。
呼吸困難の客観的評価法としては、RDOS（Respiratory Distress Observation Scale)が知られています。
RDOS は、心拍数、呼吸数、落ち着きのなさ、奇異性呼吸パターン、呼吸補助筋の使用、呼気終末の呻吟、尾翼の拡張、恐怖の表情の８項目をそれぞれ０～２点で採点します。
計３点以上は中等度以上の呼吸困難感があり、呼吸困難の緩和ニーズありと判定します。
RDOS は、死に瀕している重度の呼吸不全患者においては、苦痛を過小評価することがありえるといわれており、呼吸困難の有無と程度についてはチームで総合的に判断することが重要です。

■スピリチュアルペインのスクリーニング：Spiritual Pain Assessment Sheet : SpiPas

SpiPas のスクリーニングでは、スピリチュアルな状態についてアセスメントし、患者がスピリチュアルな気がかりを感じているかについて尋ねます。
スクリーニング１でスピリチュアルペインがあるとアセスメントされた患者に対して、スクリーニング２では、どのようなスピリチュアルペインを感じているかについて尋ねます。そして、患者のスピリチュアルペインが村田理論モデルにおける関係性・自律性・時間性のどの次元から現出しているかについておよその見当をつけます。

■介護負担の評価：Zait8
介護者の介護負担が強いと感じる場合、介護負担をアセスメントするためのツールを用いて介護負担を評価します。
介護負担の評価スケールとしては、Zait 介護負担尺度（日本語版）が知られており、臨床場面では簡略版として Zait８がしばしば用いられます。
予後が短い末期がん患者の場合、一時的な介護負担が強くても、主治医は家族に後悔のないような関わりを促すほうが、悲嘆が少ない場合もあるため、予後や関係性などを踏まえた適切なアドバイスが必要です。