別記第三十号様式（第二十条関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 変 更 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR CHANGE OF STATUS OF RESIDENCE

法

務大臣

写 真殿

To the Minister of JusticePhoto

出入国管理及び難民認定法第２０条第２項の規定に基づき，次のとおり在留資格の変更を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 20 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act,I hereby apply for a change of status of residence.

1 国 籍・地 域
Nationality/Region

2 生年月日People's Republic of China

Date of birth年19XX月〇Year日△MonthDay

3 氏 名
Name

4 性 別Sex

Family name

男 ・ 女
Male/Female

Given name

5 出生地

7 職 業

PhD Student

9 住居地

Fill in your address in Japan

Occupation
Address in Japan

電話番号
10 旅券

Passport(1)番 号

Home town/city

携帯電話番号

11 現に有する在留資格
在留期間の満了日
Date of expiration

2015

12 在留カード番号

年
Year

13 希望する在留資格

Year

在留期間
月
Month31月△

Month日Day

1 year and 3 months

Period of stay

5〇

日
Day

Professor

Desired status of residence

2015.6.1-2015.12.31

Period of stay

年

2025

Date of expiration

AB56789103CD

Residence card number

在留期間(2)有効期限Student

Status of residence

090-×××1-△○34

Cellular phone No.

○○○○

NumberMarried / Single

Marital status

8 本国における居住地 Beijing, China

075-75○-×△13

Telephone No.

有 ・ 無

6 配偶者の有無

Shanghai, China

Place of birth

14 変更の理由
Reason for change of status of residence（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）( It may not be as desired after examination.)(ex）After obtaining a doctoral degree, I will become a researcher

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有 （具体的内容） ・ 無

Yes ( Detail:)/

No16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無

Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region

同居の有無
Residing withapplicant or not/No

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/ school

在留 カ ー ド 番 号
特別永住者証明書番号
Residence card numberSpecial Permanent Resident Certificate number有・無Yes / No有・無Yes / No有・無If you have any family members
in Japan, fill in this section.
Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No【16】

※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。

Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
16については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 16, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

申請人等作成用 ２

在留期間更新・在留資格変更用Ｉ （「高度専門職（1号イ）」・「高度専門職（2号）」・「教授」・「教育」）

For extension or change of status（変更申請の場合のみ）
For applicant, part 2 I ("Highly Skilled Professional(i)(a)" / "Highly Skilled Professional(ii)"（only in cases of change of status） /"Professor" / "Instructor")

17 稼働先※ 所在地及び電話番号については，主たる勤務場所の所在地及び電話番号を記載すること。

Place of work

For sub-items address and telephone number, give the address and telephone number of your principal place of work.

(1)名称

Graduate school of ○○, Kyoto UniversityName

所在地

電話番号

Kyotoshi Sakyo-ku ○○○Address075-753-○△○×Telephone No.

（(2)及び(3)は，稼働先が複数ある場合に記入）(Fill in (2) and (3) in cases of working a number of places.)

(2)名称
Name

所在地

電話番号

Address

Telephone No.

(3)名称
Name

所在地

電話番号

Address

Telephone No.

18 最終学歴 Education (last school or institution)(1) ■ 本邦

□ 外国

Japan

foreign country(2) ■ 大学院 （博士）Doctor□ 高等学校

Senior high school(3)学校名□ 大学院 （修士）

□ 大学

□ 中学校

□ その他（Master

Junior high school□ 専門学校Junior college

College of technology）

Others(4)卒業年月日 19ＸＸ 年○○ University

Name of school□ 短期大学Bachelor

Date of graduation〇Year月日△ Day

MonthMajor field of study

19 専攻・専門分野（18で大学院（博士）～短期大学の場合） (Check one of the followings when your answer to the question 18 is from doctor to junior college)□ 法学 ■ 経済学 □ 政治学 □ 商学
Law

Economics

Commercialscience

Politics□ 経営学 □ 文学 □ 語学 □ 社会学 □ 歴史学
Business
administration

Literature

Linguistics

Sociology

History□ 心理学 □ 教育学 □ 芸術学 □ その他人文・社会科学 （Psychology

Education

□ 理学

□ 化学

Science

Science of art□ 工学

Chemistry

Agriculture

□ 医学

□ 歯学

Medicine

Dentistry

Pharmacy□ その他 （Sports science（18で専門学校の場合））

Others(Check one of the followings when your answer to the question 18 is college of technology)□ 農業

EngineeringFisheries） □ 体育学

Others(natural science)□ 工業□ 水産学 □ 薬学

□ 農学Engineering□ その他自然科学 （）Others(cultural / social science)□ 医療・衛生

Agriculture□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics

Education / Social welfare□ 商業実務□ 服飾・家政

Practical commercial business

Dress design / Home economics Culture / Education□ 文化・教養□ 法律
Law□ その他 （）Others20 職 歴 （外国におけるものを含む） Work experience (including those in a foreign country)
入社
退社
入社
退社
Date of joining the company Date of leaving the company
Date of joining the company Date of leaving the company
勤務先名称

勤務先名称

Place of employment

Place of employment

年Year月Month年Year月
Month年Year月
Month年Year月
Month（21から23までは「教育」での在留を希望する場合に記入）(Fill in 21 to 23 when you desire to stay by status of residence "Instructor")

21 教育に係る免許の有無
Teacher's certificate

有 ・ 無
Yes / No

22 教育しようとする科目に係る実務経験年数
Teaching experience of the subject that you teach【21-23】

You年do not have to fill in these sections
Year(s)23 外国語による教育をしようとする場合は当該外国語により教育を受けた期間
Total period of receiving the foreign language education when you teach the foreign language

年
Year(s)申請人等作成用 ３

Ｉ （「高度専門職（1号イ）」・「高度専門職（2号）」・「教授」・「教育」）

在留期間更新・在留資格変更用（変更申請の場合のみ）
For applicant, part 3 I ("Highly Skilled Professional(i)(a)" / "Highly Skilled Professional(ii)"（only in cases of change of status） /"Professor" / "Instructor")

24 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名Name(3)住 所For extension or change of status

Legal representative (in case of legal representative)(2)本人との関係【24 Legal Representative】
Relationship with the applicant
You do not have to fill in this section

Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以 上 の 記 載 内 容 は 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日

Signature of the applicant/Date of filling in this form

年月日

YearMonthDay

Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。

申請書作成年月日は申請人（法定代理人）が自署すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(legal representative) must correct the part concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (legal representative).

※ 取次者(1)氏 名Agent or other authorized person(2)住 所Name【Agent orAddress
other authorized person】(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
You do not have to fill in this section 電話番号
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)Telephone No.

所属機関等作成用 １

Ｉ （「高度専門職（1号イ）」・「高度専門職（2号）」・「教授」・「教育」）

在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status（変更申請の場合のみ）
For applicant, part 3 I ("Highly Skilled Professional(i)(a)" / "Highly Skilled Professional(ii)"（only in cases of change of status） /"Professor" / "Instructor")

1 契約又は招へいしている外国人の氏名及び在留カード番号
Name and residence card number of foreign national being offered a contract or an invitation(1)氏 名Applicant's Name in alphabet letters

Name(2)在留カード番号

Applicant's Residence card number

Residence card number

2 契約の形態■ 雇用

Form of contract□ 委任

Employment□ その他（□ 請負Delegation

Contract agreement

3 所属機関等契約先The contracting organization such as the organization of affiliation※大学等の研究室に所属する場合は，(1)名称Name)

Others(2)法人番号（13桁）

Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)

所属予定の研究室名まで記載願います。

3 1 3 0 0 0 5 0 0 5 5 3 2Graduate school of ○○, Kyoto University(3)雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略
Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.

2 6 0 1 - 0 1 6 2 2 0 - 0(4)所在地Kyotoshi Sakyoku ○○○Address(5)電話番号(6)外国人職員数

０７５－７５３－○○ＸＸTelephone No.

Number of foreign employees〇〇名Business type(7)業種〇 主たる業種を別紙「業種一覧」から選択して番号を記入（１つのみ）

29

Select the main business type from the attached sheet "a list of business type " and write the corresponding number (select only one)〇 他に業種があれば，別紙「業種一覧」から選択して番号を記入（複数選択可）
If there are another other business types, select from the attached sheet "a list of business type " and write the corresponding number(注意）Attention

Please select from 29,36,37 and 47 on the attached "a list of Business Types."

別紙「業種一覧」の29,36,37,47から選択してください。

4 稼働先（3と異なる場合に記入） Place of work (to be filled in when different from 3)(1)名称(2)法人番号（13桁）

Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)

Name(3)雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略
Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.

--(4)所在地
Address(5)電話番号(6)外国人職員数

Telephone No.

Number of foreign employees

名Business type(7)業種
〇 主たる業種を別紙「業種一覧」から選択して番号を記入（１つのみ）
Select the main business type from the attached sheet "a list of business type " and write the corresponding number (select only one)〇 他に業種があれば，別紙「業種一覧」から選択して番号を記入（複数選択可）
If there are another other business types, select from the attached sheet "a list of business type " and write the corresponding number(注意）5Attention

Please select from 29,36,37 and 47 on the attached "a list of Business Types."

別紙「業種一覧」の29,36,37,47から選択してください。

職種○主たる職種を別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（１つのみ）

Occupation

Select the main type of work from the attached sheet "a list of occupation ", and fill in the number (select only one)42

○他に職種があれば別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（複数選択可）
If there is any other kind of work, select from "a list of occupation ", and fill in the number (more than one answer may be selected)(注意）Attention

・「教授」での在留を希望する場合は，別紙「職種一覧」の42～44,999から選択してください。
Those who wish to reside in Japan with "Professor" should select from 42 to 44 and 999 on the attached "a list of occupation".
・「教育」での在留を希望する場合は，別紙「職種一覧」の19～23,999から選択してください。
Those who wish to reside in Japan with "Instructor" should select from 19 to 23 and 999 on the attached "a list of occupation".
・「高度専門職」での在留を希望する場合は，別紙「職種一覧」の19～23, 42～44, 999から主たる職務内容として選択した上で，併せて関連する事業を自ら経営する活動を行う場合，他の職種として「1 経営」を選択してください。
Those who wish to reside in Japan as "Highly Skilled Professional" should select from 19 to 23, from 42 to 44 and 999 on the attached "a list of occupation" as the main contents of their duties and concurrently select "1 Business Management" as another occupation if
they carry out activities to operate a related business themselves.

6

活動内容詳細 Details of activities
Fill in the details of activities

7 就労予定期間（ ■ 常勤9 雇用形態Type of employment

Position(Title)□ 非常勤

Full-time employment

10 給与・報酬（税引き前の支払額）（ex）Specific Researcher）

Part-time service※ 各種手当（通勤・住宅・扶養等）・実費弁償の性格を有するものを除く。

Salary/Reward (amount of payment before taxes)○○○,ＸＸＸ

8 職務上の地位（役職名）

2015/06/01-2016/05/31

Period of work

円 （YenExcludes various types of allowances (commuting,housing,dependents,etc.) and personal expenses.

□ 年額

■ 月額

AnnualMonthly）

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
所属機関等契約先の名称，代表者氏名の記名／申請書作成年月日

Name of the contracting organization such as the organization of affiliation and representative of the organization ／ Date of filling in this form

【Name of the organization and representative/Date of filling in this form】

年月日YearMonthDayAttention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct the changed part.