強度行動障害者支援の到達点と課題
支援の質に効果をもたらす施策とその運用の可能性を考える

社会福祉法人 横浜やまびこの里
志賀 利一

合同会社ＡＢＣ研究所Webシンポジウム 2020年10月4日

今日の話題
1. はじめに（現在の課題）
2. 標準的支援の拡大・定着に向けて
3. 横浜市の現状と課題（広域で検討するには）

4. おわりに障害福祉分野では、全国規模で強度行動障害支援者養成研修が実施されるようになり５年が経過しています。今日は、「強度行動障害とは？」「強度行動障害者に関係する制度」など研修で触れている基本的な内容は省略し、各論からスタートします。

１．はじめに（現在の課題）

福祉・教育・医療の領域における政策課題
障害福祉における大きな課題① 受入拒否ゼロに向け：強度行動障害児者の利用希望に応じた施設等の受入れ体制の確保② 従事者の権利擁護確立：強度行動障害児者に対して施設等で提供するサービスの質の向上③ 地域格差の平準化：上記２つの取組みを全国規模で普及する
上記は国の問題意識。施策（研修・加算）と並行して地方でも新たな取組が特別支援教育における課題
文部科学省初等教育局特別支援教育課主催の「新しい時代の特別支援教育の在り方に関する有識者会議（2020年2月25日）」においてはじめて強度行動障害が検討事項として記される特別支援教育として、はじめて議題として登場した段階。地方の取り組み不明

精神科医療等における課題
1980年代後半からの長期入院精神障害者対策の一部として行動障害のある知的障害者が考えられてきたが、強度行動障害をキーワードとした施策検討は行われていない。
ある精神科医は「・・・コーナーポストに追い詰められる」と有志等が精神科医療の課題とすべきテーマのひとつであると声を集める段階？

障害福祉：現場の課題に下ろすともっとも優先順位が高い課題は、一定レベルの質で強度行動障害者支援を実施する事業所（直接支援の現場）を増やす！
相談調整しようにも「受け入れ先が無い」「受け入れ先で不十分（不適切）な支援が行われ、結果的に退所することも」相談調整
一人ひとりの充実した生活の実現には、相談調整の役割は欠かせない！

直接支援

行動障害が著しい人にどのように支援すればいいかわからない。
強度行動障害支援者養成研修等で支援の基本を学んできているが、それを事業所で実践できない。

今日のテーマは、「一定レベルの支援が提供できる事業所をいかに増やすか？」２．標準的支援の拡大・定着に向けて

標準的支援とは定義①②

プロセスと結果：
事前に支援のプロセスを明確にし、その結果を定期的に振り返り、支援のプロセスを調整し続ける

自閉症の理解：支援は自閉症としての様々な認知的特性を理解し続けようとすることからはじまる

個人的な学びの経過①

仮説→計画→実行→ふり返り→20歳代の学び（ABA）と実践：PDCAサイクルを経験的に学ぶ／理解し学びながら支援する② 「仮説→計画」の幅を広げる

30歳代の学び（TEACCH）と実践：障害をセグメント分けで理解、個人の特性を包括的に理解する → 理解のレパートリーが広がる
強度行動障害支援者養成研修の内容もこの中核標準的支援の誕生まで（思いつくまま）《日本の障害福祉》

60年代 動く重症児
1979年 養護学校義務性
1980年 自閉症児施設
1988年
強度行動障害児者研究会
1991年
厚生科学研究（石井班）
1993年
強度行動障害特別処遇事業
1998年
厚生科学研究（飯田班）

2003年
支援費制度（契約）《自閉症の理解》1960年 児童精神医学会
1978年 自閉症診断基準案
1979年 JADD(JACS)刊行

1950年 PDCA輸入（経営）1978年 自閉症研究
1983年 行動分析学会

1989年
TEACCHトレセミ
東やまた工房開設
TEACCHプログラム研究会
1994年 SECIモデル（経営）2001年
自閉症カンファレンス

2005年
発達障害者支援法 行動援護従業者
2006年
養成研修
自立支援法（認定調査）
2012年
障害者虐待防止法《プロセスと結果》

2013年 DSM-5

2000年前後から組織経営と行動分析
コーチング・リーダー
コンサルテーション

2007年 ヤバイ経済学
2011年 障害者の経済学

2013年 強度行動障害支援者養成研修（強度行動障害の標準的支援）

標準的支援の拡大は容易ではない？①

全国４７都道府県を対象に「現在の強度行動障害 支援者養成研修（基礎・実践研修）とは別にどのような研修が新たに必要と考えるか？」の自由記載の集計（国立のぞみの園 2019より）

標準的支援の拡大は容易ではない？②
トレーニングの成果 （参加者の成果ありの割合）
トレーニングの要素

知識スキル

現場で活用

理論と討議

１０％

５％

０％

トレーニング
施設で実演

３０％

２０％

０％

トレーニング
施設での練習とフィードバック

６０％

６０％

５％

９５％

９５％

９５％

現場でコーチング実施のサポートとフィードバック

Bruce Joyce and Beverly Showers. Student Achievement through Staff Development(3rd ed), 2002.

標準的支援の拡大は容易ではない？③
標準的支援のうち、「構造化された支援」は見学等により比較的容易にチームの支援力が見える

個別のスケジュール提示
ワークシステム
等の機能
見た目の構造化

日課の一部であるが自立的活動が機能し伝統的物理的構造化ている
ワークシステム
集団・一斉の日課 視覚支援等の支援者のキューで 形跡がある
（機能？）
動き出す

個別スケジュー
ルが組まれていて、今何の時間なのかチームで共有している自立的にスケジュール活用
視覚的なスケジュールが機能しており自立的に活動に移る

チームで構造化の見直し
チーム内のミーティング等で定期的に再構造化

この段階まで事業所等が到達していると、支援員の人事異動やコンサル（スーパーバイズ）が抜けても標準的支援は無くならない３．横浜市の現状と課題（広域で検討するには）

前提として：強度行動障害者数を推計
根拠ある推計は困難なので障害者支援区分の行動関連項目10点以上（加算対象等）
神奈川県調査（2017年）：人口10万人あたり37人○○○○調査（2016年）：人口10万人あたり85人 （非公開）→ （真ん中をとって）人口10万人あたり50人とする！

強度行動障害特別支援事業基準（旧基準20点以上）
現在の行動関連項目と同時に調査した大規模調査は見つけられない2019年の岡山県旭川荘調査では旧基準20点以上が10万人あたり10人→ （行政調査ではないが）人口10万人あたり10人とする！
障害者支援施設の多さ、サービス受給数の多さなども影響すると考えられる
障害福祉制度上の強度行動障害
人口10万人あたり50人

サービス調整が難しい強度行動障害
人口10万人あたり10人（例）
北九州市（人口94万）：強度行動障害者470人
サービス調整困難94人
福岡県（人口510万）：強度行動障害2,550人
サービス調整困難510人

事業所に所属していても、必ずしも十分な支援が提供できているとは限らない？

前提として：横浜市の実情を概数で推理
横浜市人口：370万人 ①強度行動障害：1,900人 ②支援困難：400人

障害者支援施設（市内）① 900人② 200人GH + 日中

家族同居＋日中① 800人
② 150人

① 200人② 50人
うち在宅・短期・精神科病院等① 100人② 80人

うち市外・県外① 300人② 80人②5人＋（②児童施設移行5人）②5人②20人＋（②支援学校の移行5人）

単年度でサービス調整が必要な件数②30人 ＋ 移行調整10人
毎年40人程度が強度行動障害を理由にサービス調整が困難になると想定（受け入れ事業所が見つからない、事業所が利用できていない、事業所で支援が難しい･･･)。→ この40人ならびに周辺の人たちに何らかの（専門的な）対応（サポート）ができないものか？

専門的な対応として何が考えられる？
案１：事業所に在籍する強度行動障害者の支援をサポートする事業所の支援員の人材養成・負担軽減等により利用者に対する支援の質の向上
【事業所】

支援員

利用者

事業所の支援の質が向上し、支援員が自信を持つようになれば、コンサル 新たな強度行動障害のある利用（サポート） タント 者の受け入れが可能になる！

案２：強度行動障害者の受け入れの条件として専門スタッフ派遣提案
受け入れ事業所の負担軽減を約束。計画的な新規利用プログラムの立案・実施
【事業所】
相談支援員
自治体職員

（サポート）（協力）（サポート）

支援員

コンサルタント
民間企業等の障害者雇用推進のためにジョブコーチを派遣しナチュラルサポート形成する方法に似ている？
利用候補者

横浜市の強度行動障害者支援の背景
政策的視点（現状）相談調整の限界●歴史ある相談支援●強度行動障害者数
人口370万人：強度行動 1973年に地域生活する重度障害者をサポートす
障害児者数1,900人。
サービス調整困難400人。 る在宅援護協会設置し、作業所・放課後活動・GH・相談調整を行う●サービス数
市内入所900人（市外・県外600人）さらに、短 ●各区に中核
21世紀に入り各区の中核期入所や精神科病院等100人？。GHは5,000人。 事業を社会福祉法人の活動ホームが行う（基幹相談・拠点事業に）。医●仮説
療・入所・障害特性によGHを毎年200人分ずつり広域の専門二次相談機増員しても、そこに1,850人強度行動障害児 関も誕生
者や370人のサービス調
整困難な人が入居できる ●相談調整ではないのか。家族支援に依存し 強度行動障害は直接支援た強度行動障害支援体制 で支える事業所が無くては相談調整できない！
が続いている。
●新しい視点が必要●新しい事業所増？

親の会等の願い人材開発●自閉症を理解する施設
自閉症児者親の会（現協会）は県連から独立すると同時に施設づくりを目
指し30年前に横浜やまびこの里が誕生●古くから研修実施
30年前よりTEACCHに学ぶ研修が県内・市内で実施され、現在もいくつか継続されている●TEACCHを前提に親の会を長年サポートしてきた小児療育相談セン
ターと佐々木正美先生からTEACCHに学ぶ施設運営の方向で●全員を受入れられない
横浜やまびこの里は250人程度（夜間120人）の自閉症支援が限界。強度
行動障害児者の13％に過ぎず、市内の他の事業所でも同等な支援を求める●市への新たな要望●標準的支援の実施は療育センターの通園部門
は法人を越えて標準的支援が伝播したが、成人の事業所は市外の伝播はあるが、市内には影響なし●強行研修がきっかけ
神奈川県で強行研修がスタートし、TEACCHを学んできた支援員等が中心にプログラムの検討・実施を行ない、もう一度標準的支援を広めようと考えはじめた●市で新しい取り組み

親の会役員、市内事業所の支援員、有識者、市の企画担当者等の想いで・・・転換点へ横浜市の強度行動障害者施策の転換点【2014年８月８日】
進路対策研究会／自閉症懇談会（横浜市社協事務局・学識経験者・親の会・福祉事業関係者・教育・市職員17人で構成／座長：神奈川県立大学名誉教授 谷口政隆）が第３期障害者プラン策定に向けての『基本と提言（自閉症とりわけ行動障害の方について）』をとりまとめる。

2015年からの「第３期障害者プラン」の「住まい」の施策の１番目に「行動障害のある方の住まいの検討」が明記される
2015年度「行動障害のある方の住まいの検討部会」開催（横浜市障害計画課事務局・学識経験者・親の会・福祉事業関係者９人で構成）。
【2016年３月】
報告書がまとめられ、方向性が提言される。

住まいの検討部会の報告（2016年3月）【人材育成に係る方向性】◼ 標準化された支援手法の浸透とオール横浜市で人材育成体系を構築◼ 現場で働く職員をフォローアップし、疲弊感・孤立感の軽減する仕組みの構築【拠点機能に係る方向性】◼ コンサルテーション等により質の基準を管理する拠点機能の整備◼ 地域生活継続にリスクが高い人に受け入れ生活の立て直しならびに生活継続の機会を提供①②

地域支援マネジャー：横浜市発達障害者支援センターに配置（2016年～）
支援力向上研修：オール横浜市で強度行動障害支援者養成研修実施（2016年～）

2016年度下半期からの新しい取り組み【拠点事業所（未整備）】
地域生活等の継続が困難、あるいはそのリスクが非常に高い強度行動障害者を有期限かつ24時間支援体制で受入れ、生活の立て直しと同時に、障害特性等のアセスメントを行なうことで、新たな生活へ向け、スムーズに移行支援を行う
現在未整備のため、既存の事業所等（例：障害者支援施設のショートステイ）の活用ないし、横浜市独自のミドルステイモデル事業活用し、地域支援マネジャーと基幹相談等の連携で運用【①地域支援マネジャー】
事業所コンサルテーション（現４人）①行動障害がある利用者の支援に難しさを抱えている機関・事業所を対象に、②アウトリーチで標準的な支援の実演やOJTの補助を行い（職員研修会開催、TTAP等の包括的アセスメントを活用した障害特性の理解、構造化を中心とした環境調整を一緒に行う、宿題提示と評価の繰り返すPDCAサイクル等）、③
必要に応じて統一した支援を目指し関係機関・家族等との調整を行う
３年半の実績：事業所訪問述べ件数1,500回、訪問事業所数160カ所、対応事例約200人【②オール横浜市研修】
横浜やまびこの里が神奈川県より強度行動障害支援者養成研修の事業所指定を受け、さらに「横浜市強度行動障害支援力向上研修」として独自のカリキュラムを加えた横浜市の委託研修の企画・開催。なお、委託に際しては、広く横浜市内の障害福祉関係法人・事業所の協力を得て『オール横浜市』で研修を行うことが前提（横浜やまびこの里職員の講師・演習ファシリテーターの割合は20％未満条件）
３年間の実績：基礎研修（10回）・実践研修（2回）で述べ修了者1,327人 フォローアップ研修（４回）開催、講師・ファシリテーター22法人より派遣

事業所コンサルテーションの内容
障害福祉サービス事業所等
依頼
コンサル内容承認
職員研修開催直接支援員等② 標準的支援の検討実施
支援手順書調整、モデル支援
実演、定期的な振り返りと再構造化（PDCAサイクル）① 包括的アセスメント支援
TTAP、感覚プロファイル、独自評価ツール等活用
事業所内のワークシステム・スケジュール等、構造化による支援の提案・環境調整
横浜市の地域支援マネジャー
事業のモデル図

作業・自立課題に参加

行動障害のある人

余暇・人との交流を楽しみ
他・・・

社会的活動に参加

自尊心を育み成長コンサルテーション・モデルの矛盾
支援の質向上に熱心・人材養成に資源の投入を惜しまない法人・事業所は、自ら良いコンサルタント（外部専門家）を活用している！
【法人・事業所】【コンサルタント】

社会的な課題に敏感な経営者がいる

相思相愛

強度行動障害者支援に熱心な支援員がいる

勉強熱心な法人・事業所は簡単に見分けられる

これまで外部の専門家等を活用し、支援の質向上に向けての取り組みや人材養成のあり方を検討してこなかった（不適切な支援を提供する可能性の高い）法人・事業所に対して、「コンサルタント（外部専門家）はどのような方法で接近すればよいのか？」「国や地方自治体の取り組みが後押しできるのか？」「公費１００％負担の事業で効果は期待できるのか？」「法人・事業所負担とするならどんな方法があるのか？」・・・また、「コンサルタントの専門性や方法論として重要なものは？」・・・

横浜の事業推進から見えてきた課題
ポジティブな側面（公費のコンサルテーションにも可能性が）①

短期間で変化する事業所：運営法人が事業方針と人材養成に対する考え方が適切で、単に強度行動障害者支援の知識と機会が不足している事業所が少なからず存在する。いったんモデル支援がスタートすれば変化は早い！ より専門的な学習（人材養成）の機会を求めてくる事業所も存在する② 強度行動障害支援者養成研修の下支え：強度行動障害支援者養成研修の受講者が増え、基本的知識に触れている人が事業所には存在し、支援内容への抵抗は少ない。ただし、事業所・利用者の実態にあった噛み砕いた標準的支援の学習機会は必須になる③ 事業所間での情報交換：変化した事業所の情報等が事業所同士あるいは基幹相談支援センター等を経由し伝達し、新たなサポートの対象者（利用者・事業所）が紹介される

ネガティブな側面（ゼロから相思相愛の関係を作るのは･･･）① リーダーシップの欠如：コンサルタントのカウンターパートナーが見つからない。毎回、「リーダーは誰だ？」状態② チームで学ぶ体制が組めない：チーム支援の文化が育っていない、一定期間同じチームで学べない（職員定着等）。支援現場の強度の疲弊（組織の雇用管理上の問題？）。こうなると利用者と事業所のマッチングミス③ シマを荒らすな：法人・事業所職員向けの研修開催は拒まないが、環境調整ならびに支援方法の変更の提案には強い不安を組織的に示す④ 有能なコンサルタントはどこに？：運営事業者側の大きな課題４．おわりに