初問診表

診No1

ふりがな

氏名：

性別：

生年月日：

年

月日

男・女

年齢：

学校名：
□通常級

歳
年

□通級

□ことばの教室組

□支援級

〒
住所：
電話：

携帯番号：
〇今日相談したいことは何ですか？具体的にお書きください〇家族構成についてご記入ください
あなたとの関係名前

年齢(学年)

職業

同居例)兄太郎

14才(中2)

〇〇中学校

〇

体重kg

(いつ頃から、どのような症状があった…等)

父
母
兄・姉・弟・妹
兄・姉・弟・妹
兄・姉・弟・妹
兄・姉・弟・妹その他(祖父母等)

身長cm〇アレルギーと言われたことはありますか？
はい（）

いいえ
〇今までに大きな病気にかかったことはありますか？
はい（）

いいえ

〇現在の通園、登校状況を教えてください。

〇現在飲んでいる薬があれば教えてください
はい（）

いいえ

□ 毎日出席□ 遅刻・早退が多い□ 時々休む□ 保健室や適応教室へ登校□ 不登校（年の頃から）〇これまでに精神科、心療内科、療育機関、相談機関などにご相談されたことはありますか？
病院・機関名

年齢〇どのようにして当クリニックをお知りになりましたか？

相談内容〇受診することをお子さんにどのように説明しましたか？

〇当クリニックにどのようなことを希望されますか？
〇ご家族の中に精神科・心療内科にかかられたことのある方はいますか？
はい（いいえ□ 診断□ 検査□ 対応について□ 今後について）□ その他()

あおぞら訪問クリニック
No.2〇生まれてから、現在に至るまでのことを教えてください。現在の年齢のところまでご記入ください。
１）妊娠（週日）、出生体重（g）□ 自然分娩

□ 吸引分娩

□ 帝王切開２）出産時、または出産前後で何か気になることがありましたか？
□ なかった□ あった（具体的に：）出 ３）発達について
生時・健診での指摘はありましたか？
ひとり歩き(ヵ月)□ なし□ あり：(初めての言葉()歳児健診で()を指摘されたヵ月)

乳 ４）１～３歳くらいまでのお子さんの様子で当てはまるものにチェックをしてください。（複数回答可）
児期□ 夜泣きが強かった□ おとなしく、手がかからなかった□ かんしゃくをおこしやすかった□ 視線が合いにくかった□ 声かけへの反応が乏しかった□ 抱っこや手をつなぐのを嫌がった□ 外出先でよく迷子になった□ 興味のあるもの(オモチャなど)を人と一緒に共有する、遊ぶことが少なかった□ 大きな声や音を怖がった□ 人見知りが強かった・弱かった□ その他・気になったことなど（）１）幼稚園や保育園に通いましたか？

□ いいえ２）療育機関に通ったことがありますか？

□ はい：（□ いいえ

園名：）歳から□ はい：（機関名：）歳から

３）園や集団場面ではどのようなお子さんでしたか？
□ 母と離れにくかった□ 新しい環境に慣れづらかった□ お友達と積極的に遊んでいた□ 人見知りがあった□ 一人でいることが多かった□ 活動を飛び出すことがあった□ お友達に誘われたら遊んでいた

４）運動会や発表会など行事への参加の様子□ 問題なかった□ 参加できなかった□ 練習と本番とで様子が違った（具体的に：）

幼 ５）保育士の先生からはどんな子と言われていましたか？
児（）期６）どんな遊びが好きでしたか？
（）

７）３～６歳くらいまでのお子さんの様子で当てはまるものにチェックしてください。（複数回答可）□ 外出先でよく迷子になった□ パニックや癇癪がひどかった□ 物や場所、衣服、順番にこだわりがあった□ 音やにおいに敏感だった□ 興味のある事への知識量がすごく多い□ 食べ物の好き嫌いが激しかった□ 手先が不器用だった(ボタンやハサミ使い)□ 指示に従いにくかった□ 落ち着きがなかった□ 人見知りや場所見知りがあった□ その他・気になったことなど（）あおぞら訪問クリニック
No.3１）小学校について教えてください。

転校経験：□ なし

学校名□ 公立小学校：（□ 通級 ・ □ 言葉の教室 ・ □ 支援学級）□ 特別支援学校

・□ あり□ 私立小学校

２）出席状況について教えてください。
□ 毎日出席□ 遅刻・早退が多い□ 時々休む□ 保健室・適応指導教室への登校□ 不登校(年生の頃)

３）学校生活について当てはまるものにチェックしてください。（複数回答可）□ 忘れ物が多い

小学校□ 片づけや整理整頓ができない□ ぼーっとしていることがある□ 一人でいることが多い□ 落ち着きがない□ 友達とのトラブルが多い□ 野球やマット運動など運動が苦手だ□ 授業中、無断で席を離れることがある□ 空気の読めない振る舞い、発言がある□ いじめられたことがある□ 不器用である□ 新学期など新しい場所や人に慣れるのに時間がかかる□ その他・気になったことなど（）４）学習面について教えてください。

成績は、□ 上位

□ 中位□ 下位：平均（約点）

学習の中で極端に苦手なものがあったらチェックをしてください。（複数回答可）
□ 計算

□ 音読

□ 書字

□ 作文

□ 漢字

□ 文章問題の理解□ その他：()

５）学校の先生からはどんな子と言われていますか？
（）

１）中学校について教えてください。

転校経験：□ なし

学校名□ 公立中学校：（□ 通級 ・ □ 支援学級）□ 特別支援学校

・□ あり□ 私立中学校

２）出席状況について教えてください。
□ 毎日出席□ 遅刻・早退が多い□ 時々休む□ 保健室・適応指導教室への登校□ 不登校(年生の頃)

３）学校生活について当てはまるものにチェックしてください。（複数回答可）□ 忘れ物が多い

中
学校□ よく物を失くしたり、物を探すことがある□ 運動が極端に苦手だ□ 集中力がない□ 一人でいることが多い□ 授業中、無断で席を離れることがある□ 空気の読めない振る舞いや発言をよくする□ 友達とのトラブルが多い□ 落ち着きがない□ 善悪の判断ができていない□ その他・気になったことなど（）

部活に入部している：□ いいえ・

□ はい（部）

４）学習面について教えてください。
成績は、□ 上位
得意な科目は（□ 中位□ 下位です。
）で、苦手な科目は（）です。

５）学校の先生からはどんな子と言われていますか？
（）あおぞら訪問クリニック
No.4

現在の様子

１）睡眠の問題□ 眠れない

□ ある・

□ ない

□ 寝すぎる□ 朝起きられない□ 夜中に目が覚める□ 昼夜逆転□ その他（２）食欲

□ ある）

・

□ ない

３）親子関係・兄弟・仲間関係で気になること□ 大いにある□ うまく協力できない□ うまく話せない□ 一人でいる事が多い□ 一人勝手な行動が多い

□ ある

□ ない

□ 乱暴をする□ 決まった友達がいない□ その他（）４）休日の過ごし方（できるだけ具体的にご記入ください）（）５）その他、気になること（）

６）現在の状況をご両親はどのように考えておられますか。またどのようなことを望んでおられますか。
（）

・ご本人の性格について、当てはまると思う項目にチェックしてください。
□ 内向的

□ 社交的

□ 大人しい□ 神経質□ 完璧主義□ いい加減□ 気が短い□ 怒りっぽい□ 気が長い□ 責任感が強い□ 頑張りすぎる□ 気を使いすぎる□ 飽きやすい□ 落ち着きがない□ 注意散漫□ こだわりが強い□ その他（・習い事：（））、趣味・好きなこと（）

・ご本人の長所（）※問診票はここまでです。記入漏れがないかご確認ください。