関節リウマチ診療における超音波検査
近年、関節リウマチ（RA）治療に生物学的製剤が登場し、の有無をさまざまな角度から確認する（図1）。その評価とため、主観的判断が不要であり、検査者間の誤差がほとその治療体系は大きく変遷した。

しては、Grade0〜3の4段階評価が用いられるが、熟練んどない。すなわち、より正確に血流シグナルを捉えられる。

また、治療目標は、「寛解」を目指すことがした技術が必要である。当施設では、さらに関節腔厚をなお、血 流は、気 温 、体 温 、観 察 部 位の心 臓からの定量的に計測している（ 図1:C ）。滑膜の肥厚は、RAの位置、体位などの影響を強く受ける。そのため、検査は活動性を反映するとともに、骨破壊の進行との相関が同 一 条件下での施行が望まれる。当施設では、室温は示され、その評価は重要である。

25〜26℃に保ち、5〜10分の安静臥床の後、心拍数や国際的なコンセンサスとなっている。
このような状況下、RAの活動性の評価は重要と考えられ、その手段となる関節超音波検査の有用性はさらに高まってきている。

PDUSでは、組織の新生血管を観察する。その評価は、そこで、RA診療に関節超音波検査をGSUSと同様、Grade0〜3の4段階評価が一般的である以前より積極的に取り入れられている谷村一秀氏に、（図2：A）。当施設では、2001年よりPoint法を考案し、用い同検査の現状と今後の展望についてお話を伺った。
医療法人清仁会 北海道内科リウマチ科病院 谷村一秀 院長

また、炎症を反映する血流を評価できる唯一の手段でも関節超音波検査は、血流の評価が可能な唯一の画像検査にとっても医療者にとってもそのメリットは大きい。

PDUSは、同一条件下での測定が重要

MRIおよび超音波などが用いられているが、その特徴は異なる（表1）。単純X線検査は、骨びらん、骨棘などの観察が可能である一方で、滑膜肥厚、滑液貯留および軟部

関節超音波検査には、Bモード法（GSUS）およびパワー組織は評価できない。MRI検査は、これらの点をカバーし、ドプラ法（PDUS）がある。当施設では、特徴の異なるこれらさらに被爆を避けることができるものの、コストや操作性にを組み合わせて用い、最初にGSUS、次にPDUSを実施問題が残る。これに対して、超音波検査は、軟部組織のしている。

抽出に優れるとともに、リアルタイムな観察が可能である。

するBox法を用いている（図2：C）。Box法は、検査者が関心

RAの活動性評価には、ACRコアセットやDAS28が主に領域（ Box ）を決定した後、ソフトウェアが自動計算する用いられている。これらは、問診や触診による臨床情報に

図1

GSUSによる観察
Ａ：骨びらんの観察（中手骨骨皮質の不整）
関節エコー
（縦断面）

B：関節液貯留の観察
手指関節腔内に無エコ−の液貯留を認める。

Ｅｒｏｓｉｏｎ（＋）
中手骨基節骨GSUSでは、関節腔厚の計測、骨びらんと関節液貯留

各画像検査の特徴
超音波検査

診断

経過観察

その他

8

PDUSとX線像、DAS28は相関するものの、治療薬によっては乖離する場合もあるある。
さらに、侵襲がなく、簡便、低コストであり、患者さん

RA診療における関節画像検査としては、単純X線、表1てきた（図2：B）。そして現在では、画素数を定量的に算出発汗の安定を確認して開始している。

MRI検査

単純X線検査血流（血管新生）

○

滑液貯留

○

○

滑膜肥厚（関節腔開大）○○

軟骨破壊（関節裂隙狭小化）○○

軟部組織観察（腱・靭帯）○○

骨破壊（骨びらん）

○

○

○

骨棘形成

○

○

○

骨変形

○

○

○

コスト

○

○

操作時間

○

○

簡便性

○

精度・再現性

○

○

○

技術格差

△

△

○

○

○

Ｘ線（正面像）ＭＲＩ（Ｔ2強調 冠状断）

Ｌａｒ
ｓｅｎⅡＥｒｏｓｉｏｎ（＋）

C : 関節腔厚計測90°＊＊

手指関節を縦断面にて観察し、骨皮質と関節包が明瞭に描出される位置で、指骨骨皮質と中手骨骨皮質の延長線の交差点から90°の角度で関節包までを計測する。

9

基づいた指標であるため、検査者および患者さんの主観的PDUSとともにDAS28も改善し、また単純X線像でもいる。対象は、RA患者69例、炎症疾患は認められないが評価基準の選定および定量化（数値評価）
ソフトの開発判断に依存する。これに対して、PDUSは、臨床的に異常関節びらんの進行はみられなかった。

多発性関節痛を呈す患者70例とし、20手指関節についてなどである。

がみられない場合でも、異常な血流シグナルを感知することができる。
しかしながら、DASの評価部位である28関節すべてに対して超音波検査を施行するには、熟練した技術者でもただし、生物学的製剤使用例の一部には、関節超音波PDUSを施行し、PDUSスコア（血流シグナルの合計）をこれらを解決すべく、2009年末に日本リウマチ学会に所見とDAS28および炎症マーカーなどとの経過が一致算出した。その結果、ROC解析により、PDUSスコアにおいて、関節リウマチ超音波標準化委員会（ 小池隆夫

しない症例がみられる。これは課題のひとつであり、今後、よるRA診断のカットオフ値の算出を試みている。本カット委員長：北海道大学教授）が立ち上がった。本委員会では、データが集積され、評価方法を確立する必要がある。

オフ値の感度は92.3%、特異度は91.7％であったことから、① R Aの診 断および 疾 患 活 動 性 評 価における超 音 波

RA診断におけるPDUSスコアの有用性が示唆された。

検査を用いた撮像方法および評価方法の標準化を図る

これらの成績から、PDUSは診断ツールのひとつとして②標準化した超音波検査を用いた多施設共同研究に応用されるであろう。

より、リウマチ診療における超音波に関する新規エビデンス40分程度を要し、患者さんへの負担も大きい。そこで、PDUSはRA診断においても有用少ない関節数の評価とDAS28の相関性の検討が複数行われている。当施設では、20手指関節（所要時間15〜20分程度）を対象に実施している。その結果、関節超音波

超音波検査は、治療の経過、寛解評価のほか、診断検査は、滑膜炎の推移を反映し、有用な寛解の評価手段においても他 の 検 査に加えて用いられている。また、であることが 示 唆された。図 3 で 提 示した症 例 では、PDUSの診断での有用性を検討した試験が実施されて図2を構築する ③国内でのリウマチ診療における超音波検査

日本リウマチ学会による標準化への取り組みが進行中の普及および技術の向上を図り、リウマチ診療の質を向上させる、という3つの目的が掲げられ、2010年末までに成果

欧州では、RA診療における超音波検査は、基本的なPDUSスコアリングシステムをまとめる方針である。その後には、RA超音波検査の実際検査のひとつとなっている。一方、本邦における浸透度は
A：欧州リウマチ学会（EULAR）
関節腔
骨皮質

B：Point法
0ⅠⅡⅢⅣ

Grade

骨皮質

Grade 0 absence
血流シグナルなし

低い。この背景のひとつには、技術を習得する教育機会

関節超音波検査の有用性は明らかである一方で、検査が不十分であることがあげられている。また、関節超音波方法、評価方法などに課題があることも事実である。今後、検査に起因する課題もある。検査者間の走査・評価ならこれらを解決し、臨床評価とともに、超音波評価を加えたびに、機器間での抽出のバラツキ、検査関節ポイント、総合的な判断がRA診療に浸透することを期待する。

図3
血流シグナルPointなし

0スポット状1枝状火炎状（+）（++） （+）（++）
2345

各検査での経過観察

網目状（+）（++）
6

エタネルセプト+メトトレキサート
2008.47

血流シグナルが少量

C：Box法Grade 2 Moderate

2009.1

2008.9R-MP2

Grade 1 Mild

関節腔内の血流シグナルが50%以下を習得する教育研修事業の展開が予定されている。

0Ⅱ 44％

00Ⅱ 61％

0Ⅲ 50％Ⅲ 58％

0R-MP4R-MP2〜4L-MP2

Grade 3 Marked

関節腔内の血流シグナルが50%以上を占める

Tp＊1: 4
Ｔ-Vs＊2: 50%DAS28: 3.36

Tp: 19Ｔ-Vs: 163%
DAS28: 7.10

Tp: 0Ｔ-Vs: 0%
DAS28: 2.25

＊1 Tp: Total point（手指20関節のpointの合計）＊2 T-Vs: Total Vascularity（手指20関節の血流の定量値の合計）

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