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乳幼児保健指導の手引

乳幼児保健指導の手引改訂の趣旨

平成元年３月の初版発行以降、「乳幼児身体発育値（平成２年）」の作成、「３歳児視聴覚検査」の導入、「離乳の基本」の改訂などを受け平成８年３月に改訂版を発行した｡
その後、「児童虐待の防止等に関する法律（平成12年）」の制定などを受け、内容の追加及び子育て支援をめざした対応の充実を図るため、全面的な見直しを行い、平成14年３月に改訂版を発行した。
今回は、近年の乳幼児虐待相談件数及び低出生体重児の増加、発達障害児など気になる子どもや養育者への支援などの重点ニーズに対応するとともに、法改正及び各種指針などによる変更点を改正した。

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乳幼児保健指導の手引の主な改訂内容(1）発育値は「乳幼児身体発育値（平成22年）」を用いた。
(2）新たに「０～２か月児の保健指導」を設け、産後うつや産後の身体的変化に伴う不快症状、低出生体重児への支援などのポイントを示した。
(3)「１歳６か月児、３歳児の保健指導」において、発達障害児への支援について内容の充実を図った。
(4)「Ⅵ よくある訴え・問題別保健指導」については、子育て相談の場で多く遭遇する訴えについて検討し、内容の見直しと追加を行った。
(5）「Ⅶ 児童虐待の予防と早期発見に向けて」では、法改正によって整備されて来た虐待への対応・予防の具体策を追加し、保健指導のあり方（基本姿勢）、早期発見のための観察事項、事例への対応、そのポイントを示した。

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乳幼児健康診査における保健指導

保健指導の目的

母子保健法で示すとおり、乳幼児は心身ともに健全な人に成長していくために、その健康が保持増進されなければならない。
乳幼児保健指導の目的は、発育・発達の経過や子どもの健康問題を把握し、生活習慣・栄養など子育てについての適切な情報を提供することにより、子どもの健全な発育・発達を促すとともに、養育者の子育て上の不安や悩みを軽減できるように、一緒に改善策を考え、安心して子育てできるように支援することである。
特に、乳幼児健康診査は受診率が約９割前後と高く、悩みを持つ養育者を把握できる貴重な機会であり、家庭訪問などその後の支援のきっかけとなることも多い。また、核家族化、少子化の中、子育てに関する体験も知識もないまま親になることが一般的となっていることから、乳幼児健康診査は子育てに関する情報や知識を伝授できる好機でもある｡
子どもの様子を観察し養育者の育児困難感などを敏感に受け止め、支援につなげることで、養育者が「受けてよかった」「相談してよかった」と思える健康診査にするとともに、児童虐待の予防・早期発見にも寄与していかなければならない。
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乳児保健指導の要点(1）乳児期は、身体発育、精神・運動発達が顕著である一方、健康面でも様態の急変など、疾病・異常を来しやすいことから、健全な発育・発達を促すために定期的な健康診査は必要である。そのことを養育者に理解してもらうとともに、特に愛着の形成に重点をおいて支援する。
(2）子どもが育つ環境として父親の育児参加は、自然の姿であり、積極的な参加を勧める｡(3）乳児期（特に第一子の場合）は、育児不安の強い時期なので、養育者の訴えを共感的に傾聴し、相談の場を活用しながら問題解決できるように働きかける。
(4）孤立した子育ての予防に向け養育者同士の交流の場をつくり、子育ての楽しさや大変さについて共感したり、情報交換するきっかけとなるように支援する。
(5）健康診査の結果、疾病や異常が疑われた場合、養育者の受け止め方に配慮しながら、早期受診・治療の時期を逸しないように働きかける。
(6）愛着形成の重要な時期であることから、愛着形成が促進されるように支援する。

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幼児保健指導の要点(1）幼児期の身体発育の変化はやや緩やかになるが、精神・運動発達は顕著である。この時期は個人差が大きいことを認識し、子どもの健全な発育・発達が保証されるように支援する。
(2）幼児の生活の中で遊びは最も重要な事柄であるため、生活の中で遊びが十分取り入れられるように働きかける。
(3）事故死が病死を上回る時期であり、事故防止に努める。
(4）言語・情緒・社会性の発達について問題が生じた場合、養育者の受け止めに配慮しながら対応について養育者とともに検討する。
(5）愛着形成がなされ「心の安全基地」が形成されているかを確認し、不安定なら支援する。

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コラム
【愛着（アタッチメント）とは】特定の養育者との間に形成される永続的な情緒的結びつきのことであるが、児童虐待増加の中でその重要性が再認識されてきている。
生得的に備わっているとされる愛着行動（泣く•微笑む•声を出す•しがみつくなど）は、空腹など生理的な欲求が生じた時だけでなく、不快•不安•恐怖など情緒的混乱を来した時にも活性化され、養育者からのケアと保護を効果的に引き出す。養
育者側も子どものサインには敏感なのである。
子どもの愛着行動（サイン）に適時に適切に応答することで、子どもは生理的にも情緒的にも安定するといった社会的相互作用が繰り返されていく中で、人に対する基本的な信頼感・自己肯定感が育まれていくこととなる。
安定した愛着形成には、安心感・安全感を保証する養育者との相互作用が不可欠である。子どもの愛着行動が弱かったり、養育者側の応答が鈍かったり不適切（虐待など）であれば、愛着は未形成又は不安定となり、後の心理社会的な発達に重大な影響を与えることとなる。

【愛着の形成】
愛着形成は乳幼児期（臨界期は６か月から１歳半頃とされる）に認知能力の発達と相まって次のような段階でなされる。
① 生後３か月頃まで：対人識別のない段階で、子どもが泣くと、抱いて授乳かおむつ交換かとケアをする（したくなる）、見つめる/微笑むと微笑み返す（あやしたくなる）、養育者も最優先で応ずることとなる。
② 生後６か月頃まで：特定の愛着対象者（養育者）を識別し始め、母親が抱くと一段と喜ぶ•泣き止む。見知らぬ人には真顔になるなど人見知りが始まってくる。
③ ２〜３歳頃まで：万能感を持って自由気ままに歩き回り、探索行動も旺盛な一方危険性も高まってくる。安心がそがれた時は、養育者に近接（側にいる）・接触（身体接触）を求め、何かあったらいつでもすぐに戻れる「心の安全基地」が形成される。不安な時は、養育者から離れることに抵抗し、後追いをする。
④ ３歳頃以後：養育者の意図を察し行動目標の修正と協調性が形成される段階で、「しつけ」ができる。必ず迎えに来てもらえるという信頼があるので離れて待てる。こうして形成された「心の安全基地」は生涯にわたり機能していくのである。

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乳幼児健康診査時の留意事項

健康診査会場の設営
健康診査が効果的に実施できるように順序を検討し、受診者が流れに沿ってスムーズに受けられるよう、会場を設営する。特に問診・診察場面でのプライバシーに配慮し、流れ作業的にならないよう留意する。
相談コーナーにおいては、養育者が安心して相談できるよう別に設営する。

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問診(1) 母子健康手帳、母子健康記録票や事前アンケートに記載されている情報をもとに、必要な情報を把握する。
(2) 疾病・異常の把握のみならず、養育者の不安や心配などの訴えを把握し、特に、精神面の訴えをよく聴く。問題によっては、養育環境や家族関係についても情報を把握する。
(3) 月年齢に応じたポイントや発達特性を見逃さないように、問診項目についてスタッフ間で共通意識を得ておく。

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診察場面
問診時に把握した問題点を診察医に伝えるとともに、養育者が直接医師に相談できるように配慮する。
医師や保健師などの一言の重みに十分配慮する。

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保健指導

(1) 基本的な姿勢として、養育者の考えを尊重することが大切である。
(2) 「よく育ってますね」などポジティブなことばかけを多くし、養育者が子育てに自信が持てるようにする。
(3) 発育・発達には個人差があるので、「標準」「正常」の枠にとらわれすぎないように注意する。
(4) 養育者が納得できるように、根拠を示しながら相談に応じる。
(5) 具体的な保健指導内容は、各家庭環境に合わせて実践できるよう養育者の意見を聞きながら提案する。
(6) その月齢に共通する健康問題や育児内容については、適宜、集団指導を取り入れたり、養育者同士が交流できるように運営を工夫する。
(7) 疾病や異常の疑い、子育て上の問題をもつ場合は、個別に相談に応じるが、養育者の心情に配慮し、不必要な不安を招かないよう留意する。
ア 精密な検査が必要な場合は、積極的に受診行動がとれるように受診の必要性を説明し、専門機関についての情報を提供し、養育者の受け止めを確認する。
イ 経過観察が必要な場合は、その時期と方法について養育者と相談する。

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アセスメントのポイント

・健康診査会場での子どもの様子を確認する（呼名での関わり、物の手渡し、指示理解、見立て遊びなど）。
・問診票は、１項目ずつをチェックする前に、まず全体像（発達・生活）を把握する。
・養育者の主訴を大切にする（子どもの成長発達に起因する問題を反映するため）。
・子どもの状態のアセスメント
子どもの状況（人見知り、機嫌、眠い）や子どもの様子がわかる養育者が付き添えず、情報不足でアセスメントに至らない場合でも、要観察である場合は、要精検、要医療を医師・歯科医師の診察を踏まえて判断する。
・養育者の育児能力や意思・育児環境についても評価する。
・総合的に判断することが、子どもや養育者に対して適切な支援につながる。

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カンファレンスと記録

健康診査終了後、従事スタッフによるカンファレンスを行い、気になる事例、事後措置が必要な事例について、問題を確認し、今後の支援方針をスタッフ間で検討し、共有する。
継続した支援が必要な事例については支援の時期と方法、担当者及び支援内容などについて母子健康記録票もしくは管理台帳などに記入する。なお、その管理には十分注意する。
また、健康診査が受診者にとって、より有意義で魅力的なものとなるよう運営についても検討する。

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