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潜在リスク気付き支援研修における発想の転換を促すための工夫の検討
An…Examination…of…Measures…to…Promote…a…Change…in…Mindset……
for…Training…to…Support…Potential…Risk…Awareness作田博（Hiroshi…Sakuda）＊1

北村

正晴（Masaharu…Kitamura）＊2

要約
潜在リスク気付き支援研修を試行したときに，研修の主催者から研修対象者に対して発想の転換を促すための工夫があった方が良いとの意見があった．この背景には，研修の最初の質問として，「あなたが担当している業務において，起こってほしくない事象例を挙げてください．」と研修対象者に単に投げかけ，回答することを求めていることにある．このときに，研修対象者は新たな潜在リスクに気付くことよりも，既知のリスクにおいて十分な対策がとられていない，いわゆる残留リスクに意識を向けやすくなることを懸念した意見と考えられる．この意見への対応として，研修対象者が潜在リスクをより広くとらえることができるように，発想の転換を促すための研修プログラムにおける工夫・方策について検討したので報告する．
キーワード…潜在リスク，気付き，研修，発想の転換

Abstract
We… considered… the… training… organizer’s… opinion… that… it… is… better… to… devise… ways…
to… encourage… trainees…to… change… their… mindset… when…trying… training… to…support… potential… risk…
awareness.…Behind…this…thinking…were…the…replies…training…participants…gave…to…a…questionnaire…
request:…“Please…give…an…example…of…an…event…that…you…do…not…want…to…happen…in…the…work…you…are…
in…charge…of.”……From…the…answers…given,…we…considered…that…the…trainees…were…more…concerned…
that…they…would…be…more…likely…to…focus…on…the…so-called…residual…risk,…in…which…sufficient…measures…
are…not…taken…for…the…known…risk,…rather…than…in…being…aware…of…the…new…potential…risk.…In…this…
paper,…we…examined…ideas…and…measures…to…promote…a…change…of…mindset…in…training…programs…
so…that…the…potential…risk…can…be…understood…more…broadly…for…trainees.
Keywordsp… otential…risk,…awareness,…training,…change…in…mindset

1. は
 じめに

研修の最初の質問として，「あなたが担当している業務において，起こってほしくない事象例を挙げてレジリエンス・エンジニアリングで提唱されてください．
」と研修対象者に単に投げかけ，回答す

い る 質 問 群 RAG（Resilience… Assessment… Grid）

ることを求めていることにあると推測される．発想（E.Hollnagel ら，2014;…E.Hollnagel,…2019）をもとに，の支援をしないと，新たな潜在リスクに気付くこと

原子力発電所の職員へのインタビューなどを行い，より，既知のリスクにおいて十分な対策がとられて潜在リスクへの気付きを支援するための質問群をいない，いわゆる残留リスクに意識を向けやすくな開発した（作田ら，2019）．その後，電力会社原子ること，その結果として，本研修が目的としている

力部門の上位機関の職員を対象にした潜在リスク気

参加者の視野拡大や気づき能力向上が十分には進ま付き支援研修を 2019 年度に試行し，その有用性とないことを懸念しているものと考えられる．そこで研修に対する自由意見を確認した（作田ら，2020）．

本稿では，研修対象者が潜在リスクをより広くとら

自由意見の一つに「発想の視点の転換が必要．転換えることができるように，潜在リスクの発想の転換につながるような工夫があった方がよい．
」との声を促すための工夫・方策について検討したので報告

が研修の主催者からあがっていた．この背景には，する．

＊ 1 （株）…
原子力安全システム研究所＊ 2 （株）…
テムス研究所社会システム研究所

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2. 発
 想の転換を促すための工夫の検討

か．大津波襲来時には，標高の低い地盤に設置され

2.1 背 景となる認識

確実に想定できたはずである．その事態の延長線上ている海水ポンプ系が，機能を喪失することまではにある全電源が喪失する事態の想定は全くなされな

本研修では，「潜在リスクの気付き」に向けた活かったのであろうか．全電源喪失については，政府

動が従来も，これからも，原子力安全上重要な意味

事故調は「東京電力は，複数号機が同時に損壊故障を有するという考え方をとっている．その考え方のする事態を想定しておらず，
非常用電源についても，背景を以下のように整理した．

非常用 DG や電源盤の設置場所を多重化・多様化し

東 京 電 力 福 島 第 一 原 子 力 発 電 所（1F） 事 故てその独立性を確保するなどの措置は講じられてお（2011.3.11） は，日本 の「 原 子 力と社 会 」 の 関 係

らず，直流電源を喪失する事態への備えもなされてに最も影響を及ぼした事故であった．これらの事故かいなかったこと．また，このような場合を想定したらの教訓を考えると，そもそも原因事象について事前手順書の整備や社員教育もなされておらず，このよに想定していたのか否か，という課題がまず浮かびうな事態に対処するために必要な資機材の備蓄もな

上がる．以下，２つの場合に分けて課題を考察する．

されていなかった」と言及している（政府事故調，
2012）．全電源喪失が起きても 30 分以内に何らかの【ケース１】：想定がなされなかった場合

電源は復帰する，という安全解析の通例としてなさ

想定がなされなかったのはどうしてか，本当にれていた想定について，真剣に疑うことなく，結果予見不能であったのか，という問いについての答えとして「全電源喪失の想定はなかった」のではないが求められる．

かという推測が有力視される．
波高 10m を超える津波は想定しなくても，海水【ケース２】：想定がなされていた場合

ポンプ系が低い場所に設置されている実態を踏まえ想定はなされていたのに，どうして効果的な対処て，高潮＋台風による高波の複合作用で，海水ポン策が実装されなかったのか，という問いについてのプ系が障害を起こす懸念を感じた人はいなかったで回答の探究が必要になる．

あろうか．国会事故調は「2006 年には，福島第一原発の敷地高さを超える津波が来た場合に全電源喪

このような探究を徹底することなしに，企業が失に至ること，土木学会評価を上回る津波が到来し「安全を最優先にします」，「安全に終わりはない」

た場合，海水ポンプが機能喪失し，炉心損傷に至るなどと表明しても，実質的な成果は期待できない．

危険があることは，保安院と東電の間で認識が共有

2.2 課
 題の考察【ケース１】：想定がなされなかった場合されていた」と指摘しており（国会事故調，2012），2011 年３月 11 日以前でも，1F の設計について危惧を感じていた人はいたはずである．
2004 年のインド洋津波によるインド・マドラス

この状況設定に関しては，なぜ想定できなかった

原子力発電所の被害についても情報は入っていた．

のか，その想定力不足の背景要因は何か，という観2005 年に同国で開催されたワークショップには，点からの分析が考察の要点になる．以下では，1F

JNES，産業技術総合研究所，電力会社数社が参加事故の事例について，想定が全くされていなかった

したと報告されている（政府事故調，2012）．危惧という状況を前提として考察を進める．現実には，を想定した人はいたと思われるが，その後の津波対

一部の人間は想定していたと考えられるが，組織と策の検討状況を見るとその想定を我が事として実感しての想定はなかったという設定である．この場合した人は少なかったと推測される．

には，以下のような推論ができると思われる．

そこまで神経過敏になる必要はない，という認識

国の地震調査研究推進本部から津波襲来自体は警が東京電力内部でも，規制の側でも支配的であった

告されていたので，津波事象に関しては想定はなさように推測される．その背景として，「これまでな

れていた（これについては，次のケース２で論じる）．

んともなかったのだから，これからもまあ大丈夫だ

しかし警告はあったとしても，その警告が組織としろう」という正常性バイアスが影響した可能性もてどこまで真剣に受け止められていたのであろう

ある．

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またそのような危険性を表に出して対策を論じる

チェックを依頼した．そしてその結果を待っていることに対しては，「これまで地元に対して『安全でうちに津波が来てしまった．むろん，不確実性が大す』と言い続けてきたのに，その実績と矛盾を起こ

きい津波現象の長期評価である以上，また対策をとしてしまう」とか，「これまで想定していなかった

るとすれば防潮堤などの建設費用は莫大となると想津波を想定するということは，反原子力運動家らに定されることから，慎重な態度に傾いたことは理解よる各地の法廷闘争に悪影響を与える」などの反できる．

対もあった可能性がある．国会事故調は，「東電は，

ここで「完璧な，徹底した」対応が重要なのでは新たな知見に基づく規制が導入されると，既設炉のない．警告があった場合，災害は待ってはくれない

稼働率に深刻な影響が生ずるほか，安全性に関することは自明である以上，何らかの対策はなされるべ

過去の主張を維持できず，訴訟などで不利になるときであったと考える．そのような「小規模だがそれいった恐れを抱いており，それを回避したいというなりに実効性のある対策」さえも考えることをしな動機から，安全対策の規制化に強く反対し，電気事いという姿勢は，原子力技術を担当する組織として業連合会を介して規制当局に働きかけていた」と指疑問を持たざるを得ない．

摘している（国会事故調，2012）．また，民間事故

一番簡単だが実効性のある対策の例は，中央制御

調は，「原発反対運動に対抗するため，原災リスク室の近傍に，計装系を生かし続ける容量を持つ直流を封じ込めようとしてきた．リスクを露わにすると電源を配備することであろう．あるいは 1F の 5,6 号

それを除去するまで原発の運転停止を求められる機においてなされていたように，地下室ではなく高ことを彼らは恐れた．
」と述べている（民間事故調，

い位置に非常用の電源を配備することも，防潮堤の

2012）
．

建設などに比べればはるかに低いコストでの効果的

これら「想定を表に出して論じること」への消極対策であったと思量される．しかし周知のように，的姿勢が支配的であった結果として，一度は想定さそのような事前措置はいずれも実施されることはな

れかけた問題事象は想定外状態のままで推移したのかった．

ではないかと推測される．

以上の考察からは，「想定外だったか否か」「想定可能か否か」という問いかけは裁判官の判断材料と【ケース２】：想定がなされていた場合しては重要であろうが，安全工学的にはさほど重要

この状況では，なぜ想定がなされたのに事前に対性はないことがわかる．巨大津波に関する事前警告

策はなされなかったのか，ということが主要な論点

は間違いなく存在した．ただし，そのような事態のになる．以下のような推論ができると思われる．

生起可能性（生起確率）は，電力会社側としての認21 世紀初頭までは，福島県沿岸に巨大津波が襲

識ではごく小さいものであった．そのため，小規模

来する可能性は明確には予見されておらず，その意

でもそれなりに実効性が期待される事前措置さえ考

味では想定外だったかも知れない．しかし，2002

えようとしない，または考えても実施しないという

年に地震調査研究推進本部が公表した「長期評価」

組織のバイアスにつながったと考えることが合理的によれば，不確実性は大きいにしても巨大津波襲来であろう．

の警告はなされたと言える．

だとすれば，原子力発電所を運用する側で留意す

このような事情から，想定自体は一部の社員にはべきことは，技術に詳しい現場実務者らを対象とし間違いなく知られていたはずである．このことはいて，以下のような訓練を実施するとともに，その成わゆる東電刑事裁判の中でも明らかにされている．

果を組織としての意思決定行動に反映させていく方

例えば，NHK 記事 “ 詳報 東電刑事裁判「原発事故策も具体化することであろう．

の真相は」”（NHK 記事，2019）によれば，検察審①……生 起する可能性は小さいと思われても，起き査会の起訴対象となった経営幹部は 2008 年２月のたら困ることについては，あえて思考実験的

通称「御前会議」において，波高 15.7 メートルの大に想定する．

津波についての警告を受けていたことは確実と思わ②……そ の想定された事象について，組織は「今はれる．それゆえ，状況としては「想定はされていた」

何もしない」または「その可能性を慎重に見とすることが実態に沿っているであろう．

極めてから対策する」という選択をするバイ

し か し， 東 京 電 力 は 慎 重 を 期 し て 土 木 学 会 へ

アス傾向を有することを自覚する．

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181③……そ の上で，「何もしない」ではなく，「完璧で原子力とは関係ない（起こり得ない）」という反応なくても，事象シナリオの苛酷度を低減でき

では，安全に責任を持つ人間として望ましくない．

る」事象緩和方策を策定する訓練を行う．

あえて共通要因を考えれば，この問題（例えば，特④……組 織は事象緩和方策にさえも消極的になるバ

定リスクの軽視，とか，集団同調圧力とか）は，我

イアスを有することを認識し，組織としてのが社（我が職場）でも起こり得る，という基本姿勢

行動を変容させる方策についても検討する．

が強く望まれる．そのような姿勢に立てば，他業種

3. 課
 題の整理以上述べたように，「懸念は感じても対応行為には踏み出さない」，「結果的に懸念はなかったことにしてしまう」という行動様式が，これらの事故の背の事例を題材にしても，それと通底する原因による事象が自社に起きることは想定できるはずである．
<例>
山陽新幹線博多駅発のぞみ 34 号の台車枠亀裂発生事故（2017 年 12 月 11 日）（JR 西日本，2017）：

後要因として存在すると思われる．組織が陥りやす

本件では博多駅発車直後から，客室乗務員らにいこれらの過誤を前提とすれば，「原子力安全の終よって異音，異臭が感知されていた．岡山駅から車わりなき向上」のために取り組むべき課題は，上記両保守担当社員が乗車したが，諸般の事情から意思の①〜④をより具体的に書き換えて次のように整理

決定に時間がかかり，結局停止したのは名古屋駅できると思われる．

においてであった．その結果，JR 西日本と JR 東海…

3.1 想 定する能力プラントになんらかの危険をもたらし得るが，これまでは想定されていないリスク事象を，まずは想定する能力の向上が必要である．
「そんなことは起きる可能性が極めて低い」と自分で主観的に判断して，想定から除外してはならない．ただ何もない条（特に前者）は安全を軽視したとの批判がなされた．
この事象に関して言えば，車両の移動は原子力発
電所ではむろん起きない．しかしながら早めに対応することが望ましい事象についての判断の先送りは十分に起こり得る．

3.2 想 定された事象について考える能力

件下で，この発電所で何が起きたら重大事故が懸念

本能力は，なぜ（我が社，我が職場では）未対策

されるか，と聞いても回答は困難かも知れない．そなのかを考える能力のことであり，次項との関連にの際に効果的な考察を進めるための補助指針としおいて，「問題の迅速な解決を妨げる要因」を考えて，以下のような問いかけについて考えたい．

るという意味を持つ．3-1 項で，それなりに厄介な
事象シナリオが想定されたとした場合，自然な展開（1）懸念される事象の想起として「そのような事象シナリオに対して我が社で「自分の職場で何が起きたら，自分としては深刻対応策が実装されていないのはなぜか」を明らかにに困りそうか」．この問いかけについて考察してもすることが重要である．理由の例として，例えば以らう．その際，抽象的に考えるのではなく，「我が下のようなことが考えられる．

事として」考えることで，地に足がついた発想が促進されよう．

• …社内に言い出しにくい雰囲気（例：… 同僚が業
務量の増大を嫌う，上司が現状維持指向型で問（2）他業種で経験された困難事象からの類推

題提起は一般に歓迎されない，言えばかえって「他業種で経験されたものと類似の事象が自社で

自分がネガティブな評価を受ける，他）がある．

起きるとしたら，どのようなシナリオか」．この問• …具体的な困難要因（例：この上カネのかかる

いかけについて考察してもらう．国内外で，また原提案など困る，業務量が日常的に多いため提示

子力産業だけでなく航空や鉄道，石油化学などの産された課題に対応する人の手配が到底できな業分野の事例を調べて，印象的な事象を対象としてい，他）がある．

取り上げる．
その際に，「他業種のことなので，そんな事例は「原子力安全の終わりなき向上」を目指すには，

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上記のような要因解消への継続的な努力が必要であ夫の検討」で述べたように，「かなり起きにくい事ることは言うまでもない．

象であったとしても，それについて誰も全く考えた

3.3 リ
 スクを低減する行動力想定された事象に対して，「何もしない」すなわ

ことがない」という事態よりは，「そこまで神経過敏になる必要はない」という認識が支配的であるという事態が，日本の原子力組織では多いと推測されるからである．

ち「当該リスクは，そのまま保有する」という選択「起きにくいことを徹底して考える」よりも，ま肢は，もし当該事象が起きた場合の結果が深刻な影

ずは「想定はされたが，実質的に対処されていない響をもたらし得るなら避けたい．起きても我が社とままの事象について，何とか対策が実施される方向

して受け入れられる，という場合のみリスク保有は性を目指す」ということがここでの骨子である．

選択できる．この段階でリスク低減のための対策の発想法が重要な意味を持つ．
<例>

組織としてのこのようなプロアクティブな対処能力向上は，レジリエンス向上に直結する．
上 記 と は 異 な っ た 方 向 性 の 研 修 も あ り 得 る．

「巨大津波が来る懸念がある」というリスク指摘「想起しにくいことを考えることが，安全上はまずに対して：重要だ」という立場に立つならば，もっと別の補助「防潮堤を建造する」「建物を水密構造にする」「高指針を提示して，それに沿って考えを深める研修方

い場所に非常用大型電源装置を増設する」「配電盤式もあり得よう．具体的には，以下のような方向性を少なくとも１系統は地下階でなく上層階に設置すがある．

る」という完璧な（実際には完璧はあり得ないが）対処策発想法は，莫大な経費負担が見込まれるので，

方向性２：発想指向支援方式

現実に採用されにくい．結果として，想定された事「自分として困ることを考えてください」とか，

象シナリオは未対策のまま放置される恐れがある．

「他の事例から考えてください」という課題設定で

この「何もしない」という事態が起きることは回避

は，発想支援という観点から見ると支援不足である．

しなければならない．

より効果的な発想支援法としては，事前に適切な知

ここでは，完璧な対策に比べれば小規模・部分的見を付与し，考え方を習得してもらうことが考えらではあっても，相当な実効性が期待できる対策を考れる．ここでは，「どのような条件が満たされると，案する能力が望まれる．前述したように，「中央制

想定困難な事象が起きるか」という問いかけに対す

御室の近傍に，計装系を生かし続ける容量を持つ直るいくつかのヒントを提供する．

流電源を配備する」，「海抜の高い場所に非常用発電機を原子炉２基あたり１台設置する」，
あるいは「関<例>

連する配電盤類も高い位置に設置する」は，その例

A：極 低頻度だが起きると影響が大きい事象シナリオ

である．

4. 研
 修内容の構成

原子力の場合，1F 事故の反省もあって，自然災
害に関してはこのカテゴリーは相当稀な事象まで考慮されているように思う人が多いかもしれない．人によっては，「ここまで考えればもう十分であろう」

ここまでの考察に基づいて，「潜在リスクの発想と考える恐れもないわけではない．しかし，自然シの支援」を通じての潜在リスク気付き支援研修内容

ナリオについても想定規模が不測な事象は多々存在の構成について提案する．

するし，それ以外の事象もあり得る．

方向性１：対策指向支援方式< 参考例 >

「起こると困る事象例」について，比較的容易に• …巨大な太陽フレアの発生による広域停電は，す考えられる事象でもよいので，それに続けて，3.2,…

でに諸外国（カナダやスウェーデン）で経験され3.3 項のような設問について考察を深めていただきているが，同時に深刻な通信障害も生起し得る．

たい．その理由は，「2.… 発想の転換を促すための工• …異常高温や異常な降雨は各地ですでに経験され

INSS JOURNAL Vol . 28 2021 R-2ているが，経験をはるかに超えた大寒波や大量降
雪の襲来も当然想定すべきである．

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方向性１：対策指向支援方式
想定された懸念事象がなぜ対策困難であったの• …悪質なサイバー攻撃やバイオテロなどは，近未か，の要因を明らかにして，その要因解消を目指す

来にどのような形で生じるか予見さえ困難な例でことを骨子とする．この方式の方が，組織の中で，ある．それでもなお，これらの可能性や仮定的シ想定の自己限定やグループ浅慮を解消することにつナリオを想定しておくことは，ある程度の予備知ながるので，レジリエンス・エンジニアリングの本

識があれば可能である．

質に整合したアプローチである．

B：組み合わせ的に考えられてこなかったが，生起し得る事象シナリオ

方向性２：発想指向支援方式
視点を変えて，これまで発想の盲点になっていた

実際のトラブル事例などを見ると，「そのような

ような種類の事象を想定する能力向上を目指す．そ不幸な組み合わせが起きるのか」という事態が起きのためには，ただ「自由に発想してください」といてしまった例は少なくない．そのように，考えにくう従来のやり方ではなく，「どのような条件が満たい事象の組み合わせが大きなトラブルにつながるこ

されると，想定困難な事象が生じるか」という問いとを認識しておくことが，安全性向上のポイントでに関するいくつかのヒントを事前に提示する．このある．この観点からは，どのような事象の組み合わ方式であっても，従来は検討の範囲外であった事象

せが安全の脅威になり得るかを検討しておくことがが想定されたとするならば，結果的には組織のレジ必要と考える．

リエンス向上につながることが期待できる．

< 参考例 >

2019 年度の研修の試行では方向性１を指向した• …大量降雪後の異常低温による発電所構内の広範が，今後は方向性２についても指向することとした

囲な凍結と，それによる重機や電源車の移動困難

い．どちらの方向性の研修においても，気付きや発（一部配管の凍結を含む）

想を支援するための適切な事例（不適切な事例だけ
でなく，良好事例も含めて）の提供が重要と認識し

C：異種世界の干渉で起きる事象シナリオ
人間が考える因果関係は，機械の世界，電気の世
界，熱の世界，化学の世界，材料物性の世界，土木の世界，微生物の世界のように，特定の世界個々の中では相当に詳細に検討されている．その場合は，ている．今後，継続して事例の抽出，提供を行って
いきたい．

引
 用文献

対策も講じやすい．しかし異種の世界間の干渉が起C.P.Nemeth,…E.Hollnagel（編），北村正晴監訳（2017）．

きる場合には，考えが追いつかないことが少なくな

レジリエンスエンジニアリング応用への指い．電気ケーブル劣化を例とすると，誘導現象によ針，E.Hollnagel，第 12 章，レジリエントな組

る規格外高電圧の印加による劣化は同じ電気的世界織になるために，日科技連．

での事象なので想定しやすいが，調理場からの油脂

E.Hollnagel 他（編），北村正晴・小松原明哲監訳

雰囲気による化学的劣化などには注意が及びにく（2014）．実践レジリエンスエンジニアリング

い．このタイプの事例を示して考察を深めてもらう- 社会・技術システムおよび重安全システム

ことも，研修として意義が大きい．

への実装の手引き，E.Hollnagel，エピローグ，

5. ま
 とめ
2019 年度に試行した潜在リスク気付き支援研修

日科技連．
…
E.Hollnagel（著），
北村正晴・小松原明哲監訳（2019）．
Safety- Ⅱの実践… - レジリエンスポテンシャルを強化する，海文堂．

において得られた課題について検討し，研修プログ

ＪＲ西日本（2017）．新幹線車両の台車に亀裂など…

ラムの改良について提案した．研修の方向性の要点

が 発 見 さ れ た 重 大 イ ン シ デ ン ト に つ い て，…

をまとめると，以下の二点である．

https://www.westjr.co.jp/press/article/…
2017/12/page_11639.html

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NHK 記事（2019）．詳報 東電刑事裁判「原発事故
の真相は」
，
…

…

https://www3.nhk.or.jp/news/special/
toudensaiban/
作田博・北村正晴（2019）．RAG を活用した潜在
リ ス ク の 気 付 き 支 援 に 関 す る 試 行，INSS…
JOURNAL,…26,…194-201.
作田博・北村正晴（2020）．潜在リスク気付き支援 研 修 の 試 行 と 展 望，INSS… JOURNAL,… 27,…
237-241.
東京電力福島原子力発電所事故調査委員会（国会事故調）（2012）．国会事故調報告書．
東京電力福島原子力発電所における事故調査・検証委員会（政府事故調）（2012）．政府事故調最終報告書．
福島原発事故独立検証委員会（民間事故調）（2012）．
調査・検証報告書．