がん疾患の在宅医療人材育成事業（医療職用）

Module 5領域5

領域5QOLの最善化

5-1 からだのつらさへの対応

QOL（生命の質、生活の質、人生の質）の最善化

5-1-10 消化器症状

5-1 からだのつらさへの対応

5-1-10消化器症状

悪心・嘔吐

悪心・嘔吐

【症状の特徴（悪心・嘔吐）】
症状の原因
る
消化悪心・嘔吐る
かつに ける
消化悪心・嘔吐
消化悪心（吐）の原因 療がに行に応）療（悪心・嘔吐）悪心・嘔吐の症状の特徴を挙げる。
・原因としては腸閉塞と胃内容の停滞（胃がん等によの（ がん に）が、消化が るかかがる上部消化管通過障害など）が多い
・悪心・嘔吐の対応を考える場合には、消化管閉塞ありとなしで分けるとわかりやすい・悪心（吐き気）の刺激は病態として５つの経路があが るにる
つの、行がる（・原因を特定し治療を行いますが、原因治療が有効ではない場合には、（病態に応じた）効果的な薬物治療を行うことなどである。
【進行がんにおける嘔吐の原因】

進行がんにおける嘔吐の原因

・進行がんの嘔吐の原因として、実際には、腸閉塞、胃内容停滞（消化管麻痺、便秘）が半数を占めるので、消化管閉塞あり、無しで分け、アセスメントするとわかりやすくなる。

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【悪心・嘔吐の評価】
・悪心・嘔吐の評価として、原因を探る。

悪心・嘔吐の・そのための、問診、身体診察で原因の予測が立つこ
悪心・嘔吐の原因とが多くある。

・・薬剤の見直しも必要。関連する薬剤として、剤、、、

つNSAIDs、オピオイド、SSRI、抗うつ薬、 ジギタリスなどがある。

症、、消化、、、、・血液検査では、高カルシウム血症、腎障害などがな、いかチェックする。

、・腹部検索として、身体所見、X線、US、CTなどで、消、がん化管閉塞、便秘、腹水、胃潰瘍などがないかチェック

PEACEプロジェクト緩和ケア研修会資料（旧指針）「M-6b 消化器症状（悪心・嘔吐）」（悪心・嘔吐の評価）より一部改変して引用する。
・頭部検索として、CT、MRIで脳転移、がん性髄膜炎などがないかチェックする。
【問診、診察のポイント】、悪心（吐の（悪心・嘔吐）

・問診、診察のポイントとして吐き気（悪心）では、持続時間、強さをNRS段階で評価する、嘔吐では、1日の）の回数（エピソード回数）を評価する。

さ「1エピソード」とは1回嘔吐したことではなく、嘔吐嘔吐の（る嘔吐のが）嘔吐の嘔吐に嘔吐がの状（用））て、2、3回の嘔吐があったとしてもそれは｢1エピソー
ド｣として数える。

る事発作の一連の経過を指す｡すなわち短時間に連続し・量や性状では、内容物、色（出血で黒、赤）、におい（便臭）を評価するが、おおよその閉塞部位の予測に役立つ。
・上部消化管（食道、胃、十二指腸）の閉塞では、未消化、胃液、十二指腸液や胆汁が混ざり、黄色・緑色で、食後すぐに嘔吐、胸焼け、腹痛･腹満は少ないのが特徴。
・下部消化管（小腸、大腸）の閉塞では、便汁、便臭のある吐物、色は黒色・茶色、そして、腹痛･腹満を伴う。
【吐き気（悪心）・嘔吐の治療】

嘔(・嘔吐の療除外）

・腸閉塞の可能性がなければ、吐き気（悪心）の原因をアセスメントして、オピオイドや抗がん剤などの薬物、便秘、腸管運動麻痺、高カルシウム血症、脳障害原因のなど、原因の治療と並行して症状緩和を病態に合わ療せた制吐剤で検討する。にせ制吐剤の投与

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【悪心・嘔吐の病態生理】
悪心嘔吐の・病態を考え、病態にあった制吐剤を使う際には、吐き生気（悪心）・嘔吐刺激の５つ経路を理解することが大悪心（吐につの）のが嘔吐中枢る事。
・経路として、図のごとく①VC嘔吐中枢 ②CTZ化学

化学受（受容体 ③高位中枢（脳皮質） ④前庭神経 ⑤消化）神管の５つの経路がある。

質

ヒ

消化PEACEプロジェクト緩和ケア研修会資料（旧指針）「M-6b 消化器症状（悪心・嘔吐）」（悪心・嘔吐の病態生理）より一部改変して引用

・この図は、消化管閉塞がない場合の吐き気（悪心）
消化が原因
モのモデ

④前庭神

ヒネ①②⑤

③の刺激の経路と原因との関係を示したものである。
副読 参照

位中枢

がん剤②⑤、消化運動麻痺⑤②CTZ
化学受②⑤

消化管、肝、便秘、消化管運動麻痺は⑤消化管、高カ①VC

引金帯

D2

①～④

嘔吐中枢

5HT3

H1

ルシウム血症では消化管（肝臓）を介して②化学受

5HT2Achm

迷走神流（剤,毒 ,代謝の影響）

伸展受器Achmする必要がある。

CTZ:chemoreceptor trigger zone
VC:vomiting center⑤肝⑤伸展受

容体 、脳障害（転移など）脳浮腫により ①～④に関係してくるので、その病態に合わせて、治療薬を検討

D25HT3

H1: histamine type1 receptor
Achm: muscainic cholinergic receptor
D2: dopamine type2 receptor
5HT2,3: serotonin type 2 and 3

・モルヒネは、①嘔吐中枢 、②化学受容体 、⑤消化管、肝が関係する。抗がん剤は、②化学受容体 と⑤Achm

H1器（Oxford Textbook of Palliative Medicine 3rd 2004より改変）【症状・病態と制吐薬の選択】
症状・制吐・これが、臨床症状から病態をアセスメントし、それにの副読・動・・・に・・

症状
悪化 る嘔せに・ 動 が・原因が前庭神の・嘔吐
化学受中の悪悪る、参照

見合った薬剤の選択肢である。

剤のヒ（

消化動の消化動のの受

受
消化動

進進の受

PEACEプロジェクト緩和ケア研修会資料（旧指針）「M-6b 消化器症状（悪心・嘔吐）」（症状・病態と制吐薬の選択）より一部改変して引用

膨満感

腹部膨満感

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【腹部膨満感の原因】

膨満感の原因・腹部膨満感の原因は、１）小腸・大腸の通過障害：①がん性腹膜炎・がんによる狭窄 ②便秘（蠕動痛と１）小 ・大 の①がん・がんに る狭窄②）小 ・大 の動の（ 麻痺）３）貯留
がん・肝に る
肝硬変症
４）肝腫大原
お び肝臓がんに る） 腔 腫瘤して断続的なお腹の渋る感じを訴えることが多い）、
２）小腸・大腸の腸蠕動の低下（腸麻痺）、３）腹水貯留（がん性腹膜炎・肝転移などによる場合と肝硬変症）、４）肝腫大（原発性および転移性肝臓がんによる、肝の被膜痛として突っ張った痛みとして感じることが多い。特に肝腫大が急速な時に感じやすい）、５）腹腔内腫瘤、などである。

【悪性消化管閉塞の評価】

悪消化の・特にがんによる消化管閉塞では、閉塞部位の特定を含めた原因の検索、消化管閉塞による症状の評• 原因の（• 消化に る症状の•予位の価、そして予後の評価が大事。

含む）の【悪性消化管閉塞の原因】
悪消化・消化管閉塞の原因としてがん自体やがんの浸潤、の原因転移によるもの以外に治療（手術、放射線、化学療
・がん自 に る
消化器がん・周辺臓器のがんの浸潤に る
婦人科がん・がんのに る
がん、播・ 去の手術に る癒着・ 去の放射療に る消化・ 剤に る・宿 に る法、薬剤など）によるものも常に考える必要がある。の虚維化【悪性消化管閉塞の症状】
悪消化・症状として、痛み、腹部膨満感、吐き気（悪心）/嘔吐の症状
副読

消化（る）のの膨満感
腫瘤
肝腫大参照があるが、腸閉そくによる痛みには、2種類の痛みが混在することが多い。
・拡張した腸管が閉塞部位を通過しようと蠕動が亢の動の進するための「蠕動痛=疝痛」、断続的渋り腹として・訴えられることが多い痛みと、もう一つは、拡張した腸ののの症応（続的鈍痛としての内臓痛」があり、鈍いズキズキした（腫・・の 生）

管の腸管粘膜上皮の損傷による炎症痛であり、「持痛みと訴えられることが多い痛みである。

膨満感・嘔嘔吐ver 3.0 20220316

【悪性消化管閉塞のマネジメント】
悪消化のマネ・がんによる腸閉塞のマネジメントとして、手術、ドレナ

メージや拡張術、そして水分・食事の制限や薬物療法
・手術
人工肛門造設・消化 吻・ レナ術
テ留置・バュ ブの留置・保存療・ 事の制限療法の保存的治療がある。

【悪性消化管閉塞のマネジメント】
悪手術,消化レナのマネ

メ・閉塞部位により手術、ドレナージ処置が違ってくるた
副読 参照の処置の使

け ・・・
道,十二
原因が期待

がん,膵臓がん,肝臓がん剤が期待

手術 PEG (ろから外に消化バ術（鼻テ剤効果が期待できないため、手術 ステント留置術、

テ留置術

バ術小排出）,大バルーン拡張術がある。の・胃、十二指腸での閉塞でも薬剤の効果があまり期

原因 大 がん,がん

PTEG

処置

道がん,肺がん剤
手術の・食道がん、肺がんなどによる食道での閉塞では、薬の原因剤サ
テ留置術）

中枢(=short tube,NG tube)

手術 消化制吐剤バ術

人工肛門造設術（処置テめ、その使い分けを示している。

留置術）

鼻待できないため、手術 PEG (胃ろうから外に内容物を排出）、 PTEG、 消化管バイパス術（ステント留置術）、処置 経鼻胃管(=short tube、NG tube)など

レ個々の患者様の状,処置の侵襲にる法が異るが選択される。
・小腸、大腸での閉塞では薬物療法（サンドスタチン、ステロイド、中枢性制吐剤）の他、手術や経鼻胃管、イレウス管などの処置が選択される。
【悪性消化管閉塞の薬物療法】

悪 消化の療法

薬物療法として、腹痛（持続痛、疝痛ともに）に対しての第一選択はオピオイドとなる（腸の蠕動を抑えるオピオイドが有効）。ステロイドは腸管浮腫に対して、オ・随 症状に対 る 療
療（・ テ・ ク レ

クトレオチドは腸液産生を抑える目的で使われる。
鎮痙剤・制吐剤）の投与の投与

・オクトレオチドは下部消化管（大腸）がん再発による腸閉塞に適応され、日本では皮下注で適応がある。
持続静注でも効果があり、海外では靜注でも使えるが、日本では適応外とされる可能性がある。また、高カロリー輸液に混注すると抗力が10～15％落ちると言われている。
・なお、オクトレオチドの添付文書では、「適応：進行・再発癌患者の緩和医療における消化管閉塞に伴う消化器症状の改善。通常、成人にはオクトレオチドとして1日量300μｇを24時間持続皮下投与する。なお、症状により適宜増減する。注意：本剤と高カロリー輸液との配合により、オクトレオチドの残存率が低下するとの報告がある。」となっている。

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【悪性消化管閉塞のマネジメント】

悪消化のマネ外科

メ

・この図は、治療マネージメントを病態に合わせて一副読手術
バ術
人工肛門（の膨 腫（質の覧にしたもの。

剤肝腫大）

テ

化学参照の 腫生）

嘔嘔吐症）

中枢
鼻レ

レナ

メ

制吐剤

ク

腹水貯留

貯留

【腹水貯留】の滲出 （・腹水は原因と腹水の成分により2種類に区別される。

） 主に 症が原因滲出液（性腹水）は主に炎症が原因で、細菌性腹膜• 細菌• がん•急 膵炎、がん性腹膜炎、急性膵炎などで出現する。

漏出 （） 主にブ•肝• 肝硬変• 門脈圧•

漏出液（性腹水）は主に血管内圧の上昇やアルブミ
圧の 昇
不 が原因

ン不足が原因で、多発肝転移、肝硬変、門脈圧亢進症、うっ血性心不全、ネフローゼ、栄養失調なでど出現する。

・ネフ
ゼ・ 不・栄養失進心不【症状の特徴（腹水）】症状の・・ん1/2( 腔 の 剰)が少 のるが，大 に る 非常に不快のる

る

べの患者の10%ほ・症状の特徴
無症状るだが、大量になると非常に不快となる。の原因がが・腹水のあるすべての患者の10%ほどの原因ががんであり、原発腫瘍でもっとも多いのが卵巣がんであ原 腫のが卵巣がん．の初に 30％，進行に 60％の患者に認 ら る。
・がん以外の原因
心不 ， 疾患，膵・腹水(腹腔内の過剰な液体)が少量のときは無症状肝硬変().

り、その初診時には30％、進行した場合には60％の患者に認められる。
・がん以外の原因としては肝硬変(もっとも多い).心不全、腎疾患、膵炎など。

ver 3.0 20220316

・腹水を伴う場合は、予後不良で、とくにがん患者に症状の腹水が認められてからの平均生存期間は約５か月とされている。

・がん
がん患者にかが認る，予 不からのら生存期 が原 のがんのが原

不，に生存期・生存期間がもっとも短いのが原発不明がんや消化がん長い。

消化管原発のがんで、卵巣がんの生存期間はそれよりも・なお、腹水を伴う肝硬変患者の平均生存期間は約2

卵巣がんの生存期肝硬変患者の年。

生存期【腹水の評価】
・腹水の診断はCT、エコーで画像診断可能。CTで大の量腹水でも、エコーで腹水の性状が輝度が高く均一・の原因の・貯留に（でない場合、粘度の高いゼリー状の腹水もあり得る。

断）

ゼリー状では穿刺廃液も厳しいことがある。に・予る苦の程

常生活活動にかか・在宅では、触診で腹部の張り、打診、波動でガスがる影響多いか推察し、エコーでまず腹水の貯留を確認する。
臍部の膨隆（出臍）は、腹圧の亢進が考えられるので、「いつもより最近おへそ出ていますか」と確認してのいる。
・腹水の苦痛の程度の評価は、特に日常生活活動度にかかわる影響を評価し、影響があるときに治療を行う。
・がん性腹水は、腹水出現から予後5か月くらいと言われているので、治療法の選択を行う場合に、予後の評価も必要。なお、CART、デンバーシャントなどでタンパクを維持していくことで予後は変わってくるケースも見られる。衰弱がゆっくりになる、食べられることで、再度体調が戻り治療再開例も報告されている。

【腹水貯留による苦痛】
貯留にる苦膨満感
呼吸困難

・腹部膨満感：腹水貯留による腹満感強くなると仰臥位で寝ることもできなくなる
・呼吸困難：横隔膜が挙上され呼吸困難を生じることがあり、頭部挙上または側臥位にしないと寝られない

不眠ことがある欲症状（悪心嘔吐）
肢・腹水貯留による苦痛として以下の症状がある。

腫・不眠：息苦しくて睡眠出来ない・食欲低下：胃、腸管が圧迫され食べ物が入らなくなる。抜くとすぐに食べられることが多い
・腸閉塞症状（悪心・嘔吐）：同上・下肢浮腫：リンパの流れもうっ滞され両下肢浮腫になる。穿刺廃液後翌日には浮腫は減少する
これらの苦痛を認めたら、症状緩和としていくつかの処置が提案される。

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【悪性腹水に対するマネージメント】
悪に対るマネ・がんによる腹水への対応として表のような方法があメる。

剤腔静脈（） ャレャデ バャ
腔排 （排排静 法（がん剤の 腔療法
化学療法
がん剤 療

１）少量～中等量：利尿剤投与（肝硬変症ではサムス
カ投与もあり、導入は入院が原則だが・・・）
２）大量：①穿刺排液+アルブミン/②PVシャント（レビン/デンバーシャント） /③腹水濾過濃縮再静注法）（CART)、３）腹腔内抗がん剤注入、４）免疫療法
５）温熱療法、６）抗がん剤治療などがあるが、通常在宅で行われるのは、利尿剤の投与、穿刺排液、そしてCART。

【腹腔・静脈シャント（デンバーシャント）】
腔・静脈

ャ

（デバャ）

・デンバーシャントは、腹腔内に貯留する腹水をコントロールするために使用される。
・腹水中の栄養分を捨てることなく、圧較差を利用し、自動的に静脈へ灌流させる。
・デンバーシャントは、造設し初めの導入で、感染、心不全なく開始されれば、シャントトラブルがなければ、貯留することがなく定期的に外来通院で済むことが最大の利点。
・デンバーシャントのリスク（欠点）は、直接腹水原液を静脈へ灌流させる方法。そのため腹水に細菌感染が生じると、全身にばらまいてしまい敗血症を引き起こしたりする。
またＤＩＣ（播種性血管内凝固症候群）を伴うこともある。
・半年以上の長期予後が予測される場合、がんでは卵巣がんなどが適応となる。

在宅・からの（）

・る
位・認

圧変化に

【在宅での腹水穿刺】の・腹水の貯留は、触診で波動を確認し、エコーで診断のが十 に、る。

、、コー下で腹水貯留が十分な部位を確認し、印を付け排行穿刺排液を行う。血圧変化に注意し、1回での穿刺排の排

ほ が・在宅、留置

位行、れば（５ｃｍ＜）、穿刺可能である。穿刺する場合は、エ貯留が十け、がつく。腹壁から腸管までの腹水の溜まりが十分にあつ。
～液は2～3000ｍｌを超えないほうが安全である。

る。

・量が多いと推察される場合（3000ｍｌ以上）予後なテ

テ

ど検討し、衰弱促進を避けるため腹水中のタンパクをる戻す（濾過濃縮再靜注法ＣＡＲＴなど）処置を検討する必要がある。ＣＡＲＴ処置対応の病院と連携し短期入院で対応するほうが患者にとって有用。
在宅で頻回穿刺が必要な場合、CVカテーテルなどを留置し、隔日などで1000ml位ずつ持続排液することも可能。

ver 3.0 20220316

【穿刺手技】
・携帯用超音波装置で、腸管がなく安全に穿刺できる場所を探し、そこに印をつける。
・消毒等の清潔操作下で、穿刺予定部位に局所麻酔を行い、腹膜を穿刺して腹水が出てくることを確認する。
・穿刺用カニューラやカテーテルを留置して、大きめの注射器（50ｍｌ）と三方活栓と連結チューブを使い排液を繰り返すか、排尿バック等につなぎ持続排液とする。穿刺に使いカニューラあるいはカテーテルは側孔付きのものを使用すると排液がスムーズである。やや太めの中心静脈カテーテルに側孔をつけたり、側孔付きのカテーテル（メディカットカニューラ、ハッピーキャス等）を用いることもある。また、アスピレーションキット等を用いて持続排液を行うこともできる。
・数日間持続排液を行うためにカテーテル等を留置する場合には、体動や移動の際にはずれないようにしっかりテープ等で固定する。

静（化成ク

レメデ（）

法の引用（

【腹水濾過濃縮再靜注法CART】

法道 ）・CARTとは、Cell-free and Concentrated
Ascites Reinfusion Therapy: 腹水濾過濃縮再静注法の略で、肝硬変や癌などによって貯まった腹水を濾過濃縮して、癌細胞や細菌を除去し、アルブミンなどの有用なタンパク成分を回収する治療法。
1981年より保険認可されている。
・この治療により、自覚的苦痛の軽減、循環血漿量の増加、腹圧の軽減、血漿浸透圧の上昇などが期待できる。また、利尿剤効果の再発現、貯留間隔の延長、副読参照等の効果も報告されている。

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