様式１（用紙Ａ４）

公募型プロポーザル方式参加申込書
令和年月日

新発田地域広域事務組合
管理者 新発田市長 二階堂 馨 様
住所

商号又は名称代表者氏名
令和６年１月４日付けで公告のありました「高機能消防指令システム更新整備工事」に係る企画競争に参加を希望したく、様式 2、3 及び必要書類を添えて申請します。
なお、地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 第 1 項及び第 2 項の規定に該当しない者であること、及び、添付書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。

〔連絡先〕
担当者所属・役職
氏名
住所
電話番号
FAX
メールアドレス

様式２
令和年月日

新発田地域広域事務組合
管理者 新発田市長 二階堂 馨 様（参加申込者）
住所
商号又は名称代表者職氏名印○

参加資格に関する誓約書

令和６年１月４日付で公告のありました高機能消防指令システム更新整備工事（以下「本工事」という。）について、本工事のプロポーザルに参加するにあたり、本実施要領、当該発注仕様書等関係資料及び関係法令等について再度認識のうえ、企画提案書を指定部数提出するとともに、下記の全ての事項について誓約します。
なお、下記事項に違反する行為が認められた場合は契約違反と認め、契約書に基づく違約金の支払及び損害賠償請求等への異議申し立てはいたしません。
記
１ 本工事のプロポーザル実施要領に記載された参加資格の要件を全て満たしていること。
２ 独占禁止法（私的独占の禁止及び公正取引に関する法律）及び関係法令に抵触する行為をしないこと。
３ 第三者を介した新発田地域広域事務組合への営業、折衝、情報収集等の行為及び新発田地域広域事務組合の不利益となる行為をしないこと。
４ 工事請負契約締結後は、本工事の発注仕様書及び提案者が企画提案し契約交渉において決定した内容を遵守し、内容変更の申し出及び、提案者の一方的な解釈による施工は一切行わないこと。
５ 工事請負契約締結後は、新発田地域広域事務組合と協調した関係において、誠実に施工責任を全うすること。
以上

様式３・高機能消防指令システム等整備事業に係る実績調書
会社名：
高機能消防指令システム等更新整備事業（完工）実績について記入してください。
なお、最近の実績を優先し、記入してください。
１ 新潟県内発注者

契約期間

工事名（業務名）

契約金額

契約内容

（千万円）

２ 新潟県外発注者

契約期間

工事名（業務名）

契約金額
（千万円）

契約内容

様式４
令和年月日

新発田地域広域事務組合
管理者 新発田市長 二階堂 馨 様

住所

商号又は名称
代表者職氏名企画提案書提出届「高機能消防指令システム更新整備工事公募型プロポーザル」のプロポーザルについて、下記のとおり必要書類を提出します。
記

提出書類
１ 企画提案書（任意様式）
２ 工程表（任意様式）
３ 実施体制（任意様式）
４ 予定技術者調書（様式５）５ 工事費見積書（様式６）６ 工事費見積内訳書（任意様式とし、工事費内訳書を参照）
７ 維持管理費用見積書（様式７）８ 維持管理費用見積内訳書（任意様式）（連絡担当者）
所属氏名
電話
FAX
E-mail様式５－１
・予定技術者調書
会社名：＜監理技術者＞
ふりがな

１氏 名

２

３

所属・役職

４

実務経験年数

生年月日（才）年

５

保有資格○○○○○○○○○○○○○○○○○○（登録番号：（登録番号：（登録番号：取得年月日：取得年月日：取得年月日：）））※保有資格を証明する書類（資格者等の写し等）を添付すること。
６

同種又は類似工事経歴※コリンズに登録されていない実績を記した場合は、その工事を担当した事を証する契約書の写し及び施工（業務）計画書の該当部分の写しを添付すること。

工事分類

工事名又は業務名

発注機関

履行期間

（契約金額合計

コリンズ登録番号：職務上契約金額の立場万円）

７【参考】手持ち工事の状況（公示日 令和 6 年 月 日現在）
（監理技術者又は現場代理人となっている契約金額 10,000 万円以上の工事）
工事名又は業務名

職務上の立場

発注機関

履行期間

契約金額

（契約金額合計※１ 工事分類の欄には、同種、類似の別を記載すること。
※２ 記入欄が不足する場合には、複写して作成すること。

万円）

様式５－２
・予定技術者調書
会社名：＜現場代理人＞
ふりがな

１

氏 名

２

３

所属・役職

４

実務経験年数

生年月日（才）年

５

保有資格○○○○○○○○○○○○○○○○○○（登録番号：（登録番号：（登録番号：取得年月日：取得年月日：取得年月日：）））※保有資格を証明する書類（資格者等の写し等）を添付すること。
６

同種又は類似工事経歴※コリンズに登録されていない実績を記した場合は、その工事を担当した事を証する契約書の写し及び施工（業務）計画書の該当部分の写しを添付すること。

工事分類

工事名又は業務名

発注機関

履行期間

コリンズ登録番号：７【参考】手持ち工事の状況（公示日 令和５年 月 日現在）
（監理技術者又は現場代理人となっている契約金額 10,000 万円以上の工事）
工事名又は業務名

職務上の立場

発注機関

履行期間

契約金額

（契約金額合計※１ 工事分類の欄には、同種、類似の別を記載すること。
※２ 記入欄が不足する場合には、複写して作成すること。

万円）

様式６

工
工事名事

費

見積

書

高機能消防指令システム更新整備工事

百万千円

金額

上記の件について、日本国の法令及び新発田地域広域事務組合財務規則を遵守し、発注仕様書等熟知のうえ、上記の金額とします。

令和年

新発田地域広域事務組合
管理者 新発田市長 二階堂 馨 様

住所

商号又は名称代表者職氏名印○※注意 （１）金額は訂正しないこと。
（２）記載する金額は、消費税及び地方消費税を除く金額とすること。
（３）上記記載の金額と見積内訳書の合計金額は必ず一致させること。

月日

様式７

維
名 称

持

管理費

用

見積

書

高機能消防指令システム維持管理費用

百万千円

金額

上記の件について、日本国の法令及び新発田地域広域事務組合財務規則を遵守し、発注仕様書等熟知のうえ、上記の金額とします。

令和年

新発田地域広域事務組合
管理者 新発田市長 二階堂 馨 様

住所

商号又は名称代表者職氏名印○※注意 （１）金額は訂正しないこと。
（２）記載する金額は、消費税及び地方消費税を除く金額とすること。
（３）上記記載の金額と見積内訳書の合計金額は必ず一致させること。

月日

様式８
令和年

月日

新発田地域広域事務組合
管理者 新発田市長 二階堂 馨 様
発注仕様書及び企画提案書等に関する質問書

住所

商号又は名称代表者氏名
担当者
連絡先

高機能消防指令システム更新整備工事発注仕様書及び企画提案書等について、次のとおり質問します。

質 問 内 容資料名・ページ数

条文あるいは章番号・項目

１２３注）質疑内容は、要点を簡潔にまとめてください。また、本実施要領及び発注仕様書等に対する意
見、要望、否定的な内容については、質疑と認めず受付は行いません。
※ＦＡＸ番号： （この様式のみ送信してください。）※E-mail （専用アドレス）【連絡事項】（１）送信後、電話により新発田地域広域事務組合までご連絡ください。
（２）電話による質問は、受け付けません。
（３）質問及び回答は、新発田地域広域事務組合ホームページに掲載します。

様式９令和年月日

新発田地域広域事務組合
管理者 新発田市長 二階堂 馨 様参加

辞退届

住所

商号又は名称
代表者氏名

印

担当者

「高機能消防指令システム更新整備工事公募型プロポーザル」の参加申込書を提出しましたが、都合により参加を辞退します。

辞退理由：