様式第１号（第３条関係）年月日（宛先）金沢市公営企業管理者
申込者 住所 〒－フリガナ
氏

名

電話番号（自宅）（携帯）
雨水貯留施設等設置費補助金交付申請書
雨水貯留施設等の設置について、補助金の交付を受けたいので、金沢市補助金交付事務取扱規則第３条の規定により申請します。
１．補助年度年度

２．補助事業名

雨水貯留施設等設置費補助

３．補助金申請額￥

４．補助事業の目的・効果

雨水の流出を抑制し、浸水対策に資する。

５．補助事業の内容
施設種目

容量・規格

数量

□浄化槽転用□雨水貯留施設（人槽㎥□市販品（□雨水浸透ます
設 置 場 所

口

径（ℓ）

備考

基ℓ）

基㎜）

基

□上記住所と同じ□上記住所以外（金沢市）

６．経費の配分
項目

財源配分

事業費

雨水貯留施設等設置費

市補助金円

７．補助事業実施時期

年月

自己資金円

日～円
年月日

８．税関係調査の同意（宛先）金沢市公営企業管理者
年月日

金沢市雨水貯留施設等設置費補助金交付要綱による補助金の交付を受けるために、必要な税関係書類の調査をすることに同意します。
申請者 住所氏

名（署名又は記名押印）

様式第2号(第5条関係)年月日(宛先)金沢市公営企業管理者
住所又は所在地
氏名（名称及び代表者名）
変更
補助事業 中止

承認申請書

廃止
年月日付け第号により補助金交付決定の通知があった雨水貯留施設等設置を変更
下記のとおり中止

したいので、金沢市補助金交付事務取扱規則第5条第2項の規定により廃止申請します。
記変更
1

中止の理由

廃止
2

補助金申請額

差引

3

追加
減額

変更前の額

円

変更後の額円

申請額円

変更の内容
項目

変更前
変更後
差 引

《添付書類》
平面図、構造図見積書

事業費財源配分
市補助金

自己資金

様式第4号(第12条関係)年月日(宛先)金沢市公営企業管理者
住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者名
補助事業実績報告書
年

月日付け第号により補助金交付決定の通知があった雨水貯留施設等設置を下記のとおり実施したので、金沢市補助金交付事務取扱規則第12条の規定により、関係書類を添えて報告します
記
施工場所

金沢市

補助事業の着手年月日

年

月日

完了年月日

年月日

種目
設置
施設

区分
数量

雨水貯留施設
浄化槽転用
単独・合併

雨水浸透施設市販

人槽

雨水浸透ます

容量㎥
基

ℓ
基

口径

口径

口径

口径

150mm

200mm

300mm

350mm以上

個

個

個

個

総事業費
補助金申請額
指定工事店名《添付書類》
設置写真
販売店又は施工業者の領収書の写し(注)と。

関係書類は、市長が別に定めるものを除き、補助金交付申請書の様式に準じて作成するこ雨水貯留施設等の設置に関する同意書

年月日（宛先）金沢市公営企業管理者

金沢市に所在する土地及び建物に

つ い て 、土 地 及 び 建 物 の 使 用 者 が 雨 水 貯 留 施 設 等 を 設 置 す る こ と に同意します。

（所有者）

住

所氏

名

（署名又は記名押印）

雨水貯留施設及び浸透施設の管理に関する協定書
金沢市企業局（以下「甲」という。
）と（以下「乙」という。）は雨水貯留施設及び浸透施設（以下「雨水貯留浸透施設」という。
）について、その機能を十分に発揮させることを目的とし、下記のとおり管理に関する協定を締結する。
第１条 本協定の対象とする施設は、金沢市雨水貯留施設等設置費補助金交付要綱に基づく補助金の交付を受け、設置された雨水貯留浸透施設とする。
第２条 乙は、雨水貯留浸透施設の設置目的にそった機能を発揮させるため、点検及び清掃の維持管理を行い、それに要する費用を負担するものとする。
第３条 甲は、必要に応じて雨水貯留浸透施設の状況調査を行い、指導・助言するものとし、乙はこれに協力するものとする。
第４条 工事完成後、施設自体の変形、破損及び浮き上がり等、あるいは施設の異常からその他のものに事故、問題等が生じても、甲はその責を負わないものとする。
第５条 乙は、当該施設を７年以上存続させ、施設が廃止されない限りにおいて、その保全に努めなければならない。
２ 乙が、雨水貯留浸透施設を廃止、若しくは変更しようとするときは、あらかじめ甲の承認を得なければならない。また、乙が転居等に伴い雨水貯留浸透施設を第三者に譲渡等しようとするときは、その旨を甲に届出るとともに、その第三者に対し、当該協定を遵守する必要があることを説明し、その理解を得るよう努めなければならない。
第６条 この協定に定めのない事項又は疑義が生じた事項については、甲、乙両者が協議し決定するものとする。
第７条 この協定の有効期限は、この協定の締結の日から乙が雨水貯留浸透施設を廃止した日までとする。
この協定の証として、本協定書２通を作成し、甲乙各１通を保有する。

年月日
甲 住所 金沢市広岡３丁目３番３０号
氏名 金沢市公営企業管理者

印乙 住所
氏名印

雨水貯留施設及び浸透施設の管理に関する協定書
金沢市企業局（以下「甲」という。
）と（以下「乙」という。）は雨水貯留施設及び浸透施設（以下「雨水貯留浸透施設」という。
）について、その機能を十分に発揮させることを目的とし、下記のとおり管理に関する協定を締結する。
第１条 本協定の対象とする施設は、金沢市雨水貯留施設等設置費補助金交付要綱に基づく補助金の交付を受け、設置された雨水貯留浸透施設とする。
第２条 乙は、雨水貯留浸透施設の設置目的にそった機能を発揮させるため、点検及び清掃の維持管理を行い、それに要する費用を負担するものとする。
第３条 甲は、必要に応じて雨水貯留浸透施設の状況調査を行い、指導・助言するものとし、乙はこれに協力するものとする。
第４条 工事完成後、施設自体の変形、破損及び浮き上がり等、あるいは施設の異常からその他のものに事故、問題等が生じても、甲はその責を負わないものとする。
第５条 乙は、当該施設を７年以上存続させ、施設が廃止されない限りにおいて、その保全に努めなければならない。
２ 乙が、雨水貯留浸透施設を廃止、若しくは変更しようとするときは、あらかじめ甲の承認を得なければならない。また、乙が転居等に伴い雨水貯留浸透施設を第三者に譲渡等しようとするときは、その旨を甲に届出るとともに、その第三者に対し、当該協定を遵守する必要があることを説明し、その理解を得るよう努めなければならない。
第６条 この協定に定めのない事項又は疑義が生じた事項については、甲、乙両者が協議し決定するものとする。
第７条 この協定の有効期限は、この協定の締結の日から乙が雨水貯留浸透施設を廃止した日までとする。
この協定の証として、本協定書２通を作成し、甲乙各１通を保有する。

年月日
甲 住所 金沢市広岡３丁目３番３０号
氏名 金沢市公営企業管理者

印

乙 住所氏名印

請
百金

求
十億千書
百十万千百十円

口座番号額

上記の金額を請求します。
上記の請求金額を次の口座に振込願います。

銀行支店預金口 座 名 義( カ ナ )
令和年）

－

月日

（宛先）金沢市公営企業管理者
住 所

氏 名
℡（

【担当者】

(上記と同一なら□にチェックしてください)

氏 名℡（内品番号1名規格）

－数

量 単位

訳等

単価

雨水貯留施設等
設置費補助

1金

額

式

2345678910

担当課(所)名
発議番号

消 費 税 額お客さまサービス課
合計（金沢市企業局提出用）