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愛知県理学療法学会誌

第 20 巻第4号

2009 年 3 月

研究報 告脛骨近位端開放骨折後創の感染症により創外固定のまま骨癒合を目指した一症例＊
早川征志，坂野喜明，服部順和【要旨】

創外固定は骨折部を強固に固定することが出来るが， 短所としてピン刺入部の感染や近接関節の可動域制限の可能性， また長期にわたる装用等がある．
今回耕運機に足を挟まれて受傷し， 開放創の感染症により創外固定のまま骨癒合を目指した症例の理学療法を経験した． 理学療法は受傷翌日より開始し， 膝蓋上嚢の癒着防止のための SLR （straight leg raising） 訓練，
長母趾屈筋 ・ 長趾屈筋の収縮性維持や腱の滑走維持のための足趾へのアウトリガーの装着， Hybrid 創外固定器に変更下での関節可動域訓練の開始や CKC （closed kinetic chain） 訓練， コラーゲン線維の持つ各種特性から効果的だと考えられる足関節背屈位装具による持続伸張， 筋節数増加に効果的だと考えられる筋力強化訓
練により， 耕運機に足を挟まれた High energy 損傷の受傷機転および受傷後 47 日からの本格的な可動域訓練にもかかわらず， 理学療法終了時には膝関節は伸展 0° ・ 屈曲 140°， 足関節は背屈 10° ・ 底屈 45° の可動域を得ることが出来た．

キーワード ： 脛骨近位端開放骨折 ・ Hybrid 創外固定器 ・ 関節可動域訓練

はじめに回開放創の感染症のため内固定が見送られ， Hybrid

開放骨折は High energy 損傷であり， ほかの重要臓器損傷 ・ 多発骨折を合併していることが多いた

創外固定器にて骨癒合を目指した症例の理学療法を経験したので報告する．

め， 致命的な合併症の有無を確かめながら骨折病態の診断 ・ 治療が行われる 1）． そして開放骨折にお症例

いてやむなく感染を起こした場合には， 感染と全40 代男性． 平成 18 年 6 月耕運機に左下肢を挟ま身状態を考えて骨折部 ・ 開放創に対する治療が適れ受傷． 骨折分類は AO 分類 A3-3（図 1）． 開放創は宜実施される 2）． 創外固定は緊急避難的にはもちろ脛骨前面中央に 4cm （Gustilo 分類 Type3-A）， 下腿ん， 骨折部を強固に固定しそのままでも骨癒合が近位後方内側に 5cm， 下腿中央後方に脛腓間を貫得られるため内固定が行えない場合には最終的治いた創が 10cm であった． 同日緊急手術となり骨折療法として使用されることもある． 但し短所とし部に k-wire4 本と， 大腿から脛骨遠位まで膝関節をて骨に固定されている螺子やピンと皮膚や筋肉がまたいで Hoffman 創外固定を施行． 受傷後 5 日目にすれて起こる炎症によりピン刺入部の感染の誘発

脛骨前面の開放創が感染し徐々に皮膚創縁が壊死．

3）

や， 近接関節の可動域制限の可能性等がある ． 今

感染による炎症反応が沈静化した受傷後 46 日に皮弁形成術と植皮術を施行． 同時に Hoffman 創外固定

＊A case of open tibia fracture with infection
treated by external fixation
名古屋掖済会病院リハビリテーション科
Department of Rehabilitation，Nagoya Ekisaikai
Hospital
Masashi HAYAKAWA，PT
Yoshiaki BANNO，PTYorikazu HATTORI，MD

器を膝下からの Hybrid 創外固定器に変更し骨幹部の k-wire を抜去． 受傷後 60 日より徐々に荷重開始
し， 101 日全荷重にて退院． 166 日に骨癒合良好なため Hybrid 創外固定器を抜釘． 受傷後 200 日にて理学療法終了し可動域は膝関節伸展 0° ・ 屈曲 140°．
足関節は背屈 10° ・ 底屈 45° であった．

早川征志：脛骨近位端開放骨折後創の感染症により創外固定のまま骨癒合を目指した一症例

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図 3 退院時に作成された夜間用装具考察
本症例では膝の他動的可動域訓練が受傷後 47 日より開始されたにもかかわらず最終的に良好な可動域を獲得する事が出来た． その主な理由としてまず
図 1 受傷時からリハ終了時までのレントゲン
a ・ b ： 受傷時 （正 ・ 側像）
c ： 緊急手術後 d ： リハ終了時

受傷直後より膝蓋上嚢や内側および外側膝蓋支帯の癒着を防止した事が考えられる． 大腿骨顆部と膝蓋骨をつなぐ滑液包の膝蓋上嚢は伸展位では 2 重膜構造， 屈曲位では単膜構造に変化する （図 4）． その為

理学療法アプローチ

この部位の癒着により屈曲に伴う膝蓋骨の長軸移動

受傷翌日より健側下肢の筋力強化訓練， 患肢のが制限されないように， 大腿直筋を弛緩させた SLR

膝蓋骨モビライゼーション， 足関節の自動運動開（straight leg raising） 訓練にて滑液の循環を促すと共始し， 受傷後 5 日目より夜間は足関節をギプスシに膝蓋骨を操作する事により癒着を防止したことがーネにて固定し足趾にはアウトリガーを作成した

効果的であったと考えられた 4, 5）． 他には Hoffman 創（図 2）． Hybrid 創外固定器に変更された翌日の受傷外固定器が膝下からの Hybrid 創外固定器に変更され

後 47 日から膝関節 ・ 足関節の関節運動を伴う他動た事が挙げられる． 創外固定装着時には通常より治的な可動域訓練開始となった． 足関節の尖足予防療者 ・ 患者とも肢位をいろいろ工夫し理学療法を実には理学療法実施時間以外は足関節背屈位装具を施していく必要があるが， この創外固定器は膝関節装着し， 退院時にも自宅での夜間用装具を作成しをまたがずに固定できDynamizationも可能である（図た （図 3）．

5）． 今回この創外固定に変更したことにより他動での可動域訓練やいわゆる CKC （closed kinetic chain）訓練が可能になり理学療法をスムーズに実施していくことが出来た．
足関節は内果後方での長母趾屈筋 ・ 後脛骨筋 ・長趾屈筋の各腱の癒着を防止し腱の滑走 ・ 筋の収縮性維持のために， 足趾にはアウトリガーを作成し理学療法実施時にも腱の滑走を常に確認するようにした． 開放創の治癒後は理学療法開始時より足関節や足趾の IP 関節の自動運動が可能だったにもかかわらず， 開放創の皮膚と皮下組織の癒着は著明であった． 更に下腿全体の筋肉の伸張性が著

図 2 Hoffman 創外固定にアウトリガーを装着した状態

しく減少し筋膜の癒着も存在していた． そのため

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愛知県理学療法学会誌

第 20 巻第4号

2009 年 3 月

図 5 クロスバーを除去し Dynamization 実施中の Hybrid 創外固定

図 4 膝屈曲時の膝蓋上嚢 （文献 4 より引用）
ａ ： 正常な膝蓋上嚢
ｂ ： 膝蓋上嚢に癒着が起こった状態

理学療法中は常に皮膚 ・ 皮下組織 ・ 筋膜の癒着部位に対して徒手にて剥離操作を行った． また筋膜とはコラーゲン線維を主成分とした各方向に可動

図 6 Stress-strain curve （文献 6 より引用）性を持つ疎性結合組織である． そのコラーゲン線
維は弾性 （elasticity） ・ 粘弾性 （viscoelasticity） ・ 可塑性 （plasticity） という力学的特性や， 応力緩和 （force

続的な伸長刺激を入れ続けなければならない 6）． そRelaxation）・クリープ （creep）・履歴現象 （hysteresis）のため理学療法実施時間以外にも足関節背屈位装という物理学的特性を持っており， 伸張負荷とひ具を装着し常に背屈方向へのストレッチを実施しずみの関係 （stress-strain curve） において弾性変化た． また受傷ダメージや廃用から起こった筋萎縮が終了し塑性変化が始まる降伏点 （yield point） が存に対しては， 廃用性筋萎縮で起こると言われる筋在する （図 6）． そしてその様な被動特性を持つこ

節数減少を少しでも回復させるために， 筋収縮蛋とから， 筋膜の柔軟性を回復するには緩やかで持白の合成が最も盛んな筋腱移行部に筋張力が伝わ早川征志：脛骨近位端開放骨折後創の感染症により創外固定のまま骨癒合を目指した一症例
るように筋収縮を促した 7）． このような下腿への理学療法アプローチの結果， High energy 損傷や拘縮移行期からの可動域訓練にもかかわらず背屈 10° ・底屈 45° の可動域を得ることが出来たと考えた．

1732） 佐々木孝 ： 感染症を合併した骨折の治療． 整 ・災害 44 ： 331-336． 2001．
3） 井上四郎 ： 骨折に対する創外固定． 整 ・ 災害
32 ： 1195-1200． 1989．
4） 林典雄 ： 運動療法のための機能解剖学的触診

まとめ技術

1. 開放創の感染症により創外固定のまま骨癒合をpp168-172．

目指した症例の理学療法を経験した．
2. 膝蓋上嚢の癒着防止， 足趾へのアウトリガー，
Hybrid 創外固定器への変更， 足関節背屈位装具の装用などにより， High energy 損傷及び受傷後47 日からの本格的な可動域訓練にもかかわらず理学療法終了時には比較的良好な可動域を得た．

下肢 ・ 体幹， メジカルビュー社， 2006，5） 坂野喜明 ： Supra-patella tissue に由来する疼痛の解釈とその対策． 整形外科リハビリテーション
研究会誌 7 ： 9-11， 2004．
6） 細田多穂， 柳沢健編 ： 理学療法ハンドブック
第1巻

理学療法の基礎と評価， 改訂 3 版， 協同医書出版社， 2000， pp333-349．
7） 阪井康友 ： 筋腱移行部の微細構造と筋張力． 理【文献】

1） 塚原隆司， 大橋俊郎 ： 開放骨折の治療． 整 ・ 災
害 44 ： 325-330． 2001．

学療法科学 13 ： 51-57， 1994．