サーモコントロール断熱改修推進事業
補助金申請書（1ページ/全4ページ） 申込書は組合員経由で事務局へご提出ください。
お申込時は本人確認書類を添付願います。
補助金申請は工事契約後から可能です

申込日

こちらの申込書に黒のボールペンで必要事項をもれなく記入してください。
太線内は建物主（申請者）、細線内は組合員がご記入・ご捺印ください。

年月日

フリガナ
建物
主
（申請者）の情報

申請者氏名
法人の場合は会社名と担当者名

個人
管理組合法人その他の法人
法人でない管理組合・自治会の代表者
その他（建物主（申請者）の区分該当するものに☑

〒（住所は離さずご記入ください）

－
都道
府県

申請者の住所）

市区町村

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）

断熱改修を実施す
る
建物の情報

フリガナ
建物の名称
〒

（住所は離さずご記入ください）

－

建物の住所

都道
府県

市区
町村

フリガナ
工事施工者
（工事契約者）の名称
田島ルーフィング株式会社内 関東防水管理事業協同組合 サーモコントロール断熱改修推進事業係

補助金申請に関するお問い合わせ先

TEL ０３-６８３７-８８８８ 9:00～17:00 （土・日・祝日・メーカー休日は除く）
下欄は組合員がご記入ください

予定工期

工事着手日

建物の構造および工事種別

年

月日

ＲＣ造 ・ Ｓ造 ・ ＳＲＣ造 ・ ＰＣａ造 ・ 木造設計事務所の名称

工事完了予定日

年月日

新築工事 ・ 改修工事 ・ 増築工事
担当者名

設計事務所の住所
関東防水管理事業協同組合
組合員名・社印

印

工事担当者名
組合員記入日年月日

補助申請内訳（仕様毎にまとめてご記入ください）
防水工法
①
②
③

ガムクール
ビュートップガムシステム
Ｌ＆Ｌ工法
ガムクール
ビュートップガムシステム
Ｌ＆Ｌ工法
ガムクール
ビュートップガムシステム
Ｌ＆Ｌ工法

断熱材種別・厚み
ギルフォーム ＶＴボード ＧＩボード
断熱材厚みmm

ポリマリットオルタック
シングル

ギルフォーム ＶＴボード ＧＩボード
断熱材厚みmm

ポリマリットオルタック
シングル

ギルフォーム ＶＴボード ＧＩボード
断熱材厚みmm

工事完了日
受付日

仕様名

ポリマリット
オルタック
シングル年
年

月月日

日

契約届提出

受付者名

高反射塗料種別
ＳＰファインカラー
ＳＰサーモコート
ＳＰミッドカラー
ＳＰクリーンカラー
ＳＰファインカラー
ＳＰサーモコート
ＳＰミッドカラー
ＳＰクリーンカラー
ＳＰファインカラー
ＳＰサーモコート
ＳＰミッドカラー
ＳＰクリーンカラー

ＶＴコートＣ
ＯＴコートシリコーンクール
ＯＴコートクール面積

小数点以下切上げ㎡

ＶＴコートＣ
ＯＴコートシリコーンクール
ＯＴコートクール㎡

ＶＴコートＣ
ＯＴコートシリコーンクール
ＯＴコートクール㎡

補助申請面積合計（平面部 断熱材施工面積）

㎡

完了届提出
受領番号

条件チェック

予約連絡サーモコントロール断熱改修推進事業
補助金申請書（2ページ/全4ページ）
申込書は組合員経由で事務局へご提出ください。

建物主（申請者）の氏名
建物の名称

補助金振込口座の記入
こちらの申込書に黒のボールペンで必要事項をもれなく記入してください
太線内を建物主（申請者）がご記入ください
原則、建物主（申請者）の氏名と同一名義の口座への振込みとなります
取扱可能金融機関は、ゆうちょ銀行を除く、銀行・信用金庫となります
金融機関コード
振込
口座の情報

振込金融機関名

支店コード

預金種別 （該当するものに○をつけてください）
１．普通

２．当座

３．その他 （本・支店名口座番号 （左詰めでご記入ください））
口座名義人（カナ表記）「口座名義人」を記入する際には、必ず通帳の表紙の裏に記載されているカタカナ表記部分の口座名義人をそのままご記入ください※口座名義人（カナ表記）の記入上の注意①スペース（空白）・ハイフン（ー）は１文字使って正しく記入してください。

ー フ ゜○カ ン ホ ゛ ウ キ ヨ ウ カ イ ク ゛ ル○
カフ゛ シ キ カ○゛イ シ ヤカ ン ホ○
゛ ウ キ ヨ ウ カ イ ク○゛ ル ー フ○゜○
カ フ゛ シ キ カ ゛ イ シ ヤ②濁音・半濁音は１文字として記入してください。

③小文字は大文字を記入してください。

ヨ ウカ イ ク゛ ル ー フ ゜○ カ ン ホ ゛ ウ キ○カ フ゛ シ キ カ ゛ イ シ ヤ④省略文字が使われている場合は、記載どおりに記入してください。

○カ ） カ ンホ ゛ ウキ ヨ ウカ イ ク゛ ル ー フ ゜

よく用いられる略語は下記のとおり
株式会社→カ 有限会社→ユ 合名会社→メ 合資会社→シ 財団法人→ザイ 社団法人→シヤ

注意！
口座情報の記入を間違えると、入金できませんのでご注意くださいサーモコントロール断熱改修推進事業
補助金申請書（3ページ/全4ページ）
申込書は組合員経由で事務局へご提出ください。

下記の 《同意事項》 の内容に同意し、申請内容に間違いが無いことを確認したうえで署名します
年月日

建物主（申請者）
署名・捺印

氏名印※建物主（申請者）本人が必ず署名捺印してください《 同意事項 》 ※必ずお読みください。
１．補助金の交付５．申請対象建物の調査等

サーモコントロール断熱改修推進事業の補助金交付対象は、関東防水管理事業協同組合事務局（以下、「事務局」という）の示す要件を満たした断熱防水改修工事とします。
サーモコントロール断熱改修推進事業（以下、「本事業」という）の申請者とは、補助金交付対象となる建物の所有者であり、かつ本事業の補助金の申請書に建物主として記載された者をいいます。
本事業の補助金交付は、申請者が申請書および添付書類により交付申請を行い、当該交付申請情報が事務局に到着し、事務局によって専用の登録システムに正しく入力・承認された後に、申請者により登録された口座に補助金が振り込まれることにより行われます。

事務局は、本事業の適正な実施を図るため、申請者に対して必要に応じ電話による問い合わせや追加書類の提出、申請対象建物への立ち入りを含めた現地調査に協力をお願いする場合があります。
上記調査等にご協力いただけない場合または上記調査等により本事業の補助金交付対象にならないことが確認された場合、事務局は当該申請者に対する補助金の交付を停止、または返還を要求することができるものとします。

２．交付された補助金の訂正等
申請者に補助金交付された場合、事務局は申請者に対して事務局が定める方法により補助対象となる面積と補助金額が記載された通知（以下、「補助金申込受領通知書」）を送付します。
交付内容に誤りがある場合は、申請者･事務局のいずれの責による場合でも、交付された補助金額を本来の適正な金額に訂正する権利を事務局は有します。
３．登録内容の変更届出
申請者が事務局に通知した交付申請情報の個人データに変更が生じた場合、申請者は速やかに変更内容を事務局に連絡するものとします。
申請者から上記連絡がない場合、事務局は当該申請者からの交付申請を無効とすることができるものとします。
４．交付申請の変更・キャンセル
申請者は既に行った交付申請の内容変更およびキャンセルはできません。万が一、交付申請の内容変更・キャンセルが生じた場合、事務局の故意または重過失に起因する場合を除き、事務局は申請者に対して補助金の返還に関する責任を負いません。

６．免責
事務局は、申請者の故意または過失に起因して第三者により使用された補助金に関して、申請者に生じた損害についての一切の責任を負いません。
７．個人情報の管理
事務局は事務局運営にあたり、申請者から提出された個人情報について、個人データへの不正アクセスや個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏洩等防止に関する適切な措置を行いまた、その見直しを継続して図ることにより、個人情報の保護に努めるものとします。
また、事務局は申請者に関する個人属性について統計的に処理したデータを公表することがあります。
８．事業の内容変更・終了
事務局は、本事業の終了またはその内容の変更を行うことができるものとします。この場合、事務局は、本事業の終了、停止、規約の変更などによって申請者に何らかの損害、不利益が生じた場合であっても、当該損害などが事務局の故意または重過失による債務不履行または不法行為に起因するものでない限り、一切責任を追わないものとします。申請者は本規約の変更については、事務局が自らのホームページ等で変更内容を公表した後は、変更の事実およびその内容を承認したものとみなします。
９．会計処理
補助金は消費税の課税取引の対象となります。

《 注意事項 》※事務局は、本事業の補助金交付申請等について、取消等を行なう場合を含め、原則として一度提出いただいた申請書を申請者に返却いたしません。
※最新の事務局のホームページまたは印刷物等に記載された本規約の内容や事務局からの告知等の内容は、すべて過去の規約や告知等の内容に優先するものとします。最新の規約や告知等の内容と相違する従来の規約や告知等の内容は、最新の事務局のホームページまたは印刷物等に記載された告知等の内容に改定されたものとみなします。
※申請に関して不明な点は申請の手引きをご参照ください。

注意！
申請される方は、本申請書のコピーをとり、お手元に大切に保管してくださいサーモコントロール断熱改修推進事業
補助金申請書（4ページ/全4ページ）
申込書は組合員経由で事務局へご提出ください。

お申込時に必要な下記の本人確認書類を添付願います。

○ 補助金申請時に必要な書類《個人の場合》
本人確認ができる書類のコピー ・・・・・ １部【対象となる書類】 いづれも申請時点で有効期間内のもの① 運転免許証（国際運転免許証は除く）② 日本国パスポート③ 住民基本台帳カード（顔写真が掲載されているもの）④ 外国人登録証明書⑤ 健康保険証＋住民票（同一氏名のもの）《管理組合法人・その他の法人の場合》
商業登記の現在事項証明書または履歴事項証明書のコピー ・・・・・ １部《法人でない管理組合・自治会の場合》
現在の理事長などの管理者の選任に関する決議のある総会等の議事録のコピーもしくはそれに準ずる書類のコピー ・・・・・ １部

注意！
申請される方は、本申請書のコピーをとり、お手元に大切に保管してください